Tusdata 2020 Dahiliye Hızlı Tekrar

Citation preview

DAHİLİYE 2. ANEMİLER

HEMATOLOJİ

• Hedef hücre ayırıcı tanısı... En sık talasemilerde görülür.

1. HEMATOPOEZ

• Diğer: demir eksikliği anemisi, kronik karaciğer hastalığı

• Kök hücre yüzey markeri... CD 34

• Önce yolk sac,

• Anizositoz ve poiklositoz nedir... Eritrositlerde boyut farklılığı – şekil farklılığı, demir eksikliği anemisinde görülürken talasemilerin minör – trait formlarında beklenmez

• Sonra karaciğer – dalak ve en sonunda

• Polikromazik eritrosit nedir... Retikülosit

• Kemik iliği

• Retikülosit düzeylerinde artış yapan durumlar...

• Hematopoez embriyonik dönemde sırasıyla hangi organlarda gerçekleşir…

• Hematopoezde etki eden en geniş spektrumlu büyüme faktörü... IL-3

• Hemolitik anemi,

• Hematopoezde sadece miyeloid seri hücre gelişiminde etki eden büyüme faktörü… GM-CSF

• Vitamin B12 ve folik asit eksikliği tedavisinin 3-4. günü,

• Hematopoezde eozinofillerin diferansiyasyonunda etki eden büyüme faktörü… IL-5

• Akut kanama ve

• Hematopoezde trombosit diferansiyelsyonuna etki eden büyüme faktörü… IL-11 • Lenfoid kök hücrenin T ve B lenfosite ayrışmasında etkili büyüme faktörü… IL-7

Hematopoez

Hematopoetik büyüme faktörü

Kök hücre ve progenitör hücreler

Flt-2 /flk-3 ligand, SCF

Eritropoez

EPO, SCF, IL-3

Trombopoez

TPO, SCF, IL-6, IL-11

Granülopoez

IL-3, G-CSF, GM-CSF

Lenfopoez

Flt-2 /flk-3 ligand, SCF, IL-2, IL-6, IL-7

1. Aşağıdaki büyüme faktörlerinden hangisi nötrofilik serinin gelişiminde rol oynar? I. IL-3 II. IL-7 III. IL-11 IV. G-CSF V. GM-CSF

Doğru cevap: D

• Hipersplenizm • Retikülosit düzeylerinde azalmaya neden olan durumlar... • Aplastik anemi • Kemik iliğini infiltre eden hastalıklar • Demir eksikliği • B12 ve folik asit eksikliği • Hipokrom mikrositer anemi nedenleri... • Demir eksikliği, • Talasemi, • Kronik hastalık anemisi, • Sideroblastik anemi • Demir metabolizmasını düzenleyen hormon... Hepsidin, demirin negatif regülatörüdür • İnflamatuvar olaylarda hepsidin artarsa serum demiri... Azalır • Hepsidin eksikliğinde hangi hastalık gelişir... Hemokromatozis • Demir eksikliği anemisinde periferik yayma bulguları... Hipokrom, mikrositoz, anizositoz ve poikilositoz görülür.

SORULAR

A) Yalnız IV C) IV - V

• Demir eksikliği anemisinde tedavinin 7-10. günü,

• Yetişkin bir erkek hasta, anemi ve gaitada gizli kan testi pozitifliği ile başvurursa öncelikli yapılması gereken... Demir eksikliği anemisi düşünülmelidir ve öncelikle gastrointestinal sistem maligniteleri etiyolojide araştırılmalıdır. • Demir eksikliği anemisinde ilk ortaya çıkan bulgu... İlk azalan ve en son düzelen parametre ferritindir.

E) II – III - V

B) I - IV D) I – IV- V

• Demir eksikliği anemisinin kesin tanısı... Kesin tanı kemik iliği biyopsisi ile konulur. Kemik iliğinde prusya mavisiyle boyanma olmaması demir eksikliği için tipiktir. • Mikrositer anemi ve eritrosit protoporfirin düzeyi artmış ise… Demir eksikliği anemisi • Tayanç sendromu nedir... Pika, splenomegali, fiziksel ve cinsel gelişme geriliği, hipokrom mikrositer anemi, demir ve çinko eksikliği ile karakterize tablo

4

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Plummer Vinson sendromu… Disfaji + atrofik glossit + demir eksikliği triadı • Demir eksikliği yapan parazitler... N. americanus ve A. duedonale • Çölyak hastalığında hangi anemiler görülür... Demir ve folat eksikliği • Demir eksikliğinde ilk tercih oral demir preparatı hangisidir... Demir sülfat • Demir eksikliğinde tedavi ile ilk görülen ve en son düzelen laboratuar testi... İlk düzelen bulgu retikülosit sayısı, en son düzelen ferritin • Sideroblastik anemide tanı nasıl konur... Kemik iliğinde ring sideroblastların görülmesi ile • Zieve sendromu… Kronik karaciğer + Hiperlipidemi + Hemolitik anemi • Bakır eksikliğinde hangi anemi gelişir… Sideroblastik anemi • Bakır fazlalığında hangi anemi gelişir… İntravasküler hemoliz • Bazofilik noktalanma görülen durumlar... • Talasemiler,

• Makrositoz yapan nedenler... • • • • • •

• B12 vitamini eksikliğine yol açan durumlar... En sık sebep pernisiyöz anemidir. Diğer başlıca sebepler: • Atrofik gastrit, gastrektomi, Kronik pankreatit, Zollinger Ellison sendromu, Difillobotrium latum, aşırı bakteriyel çoğalma, Terminal ileumu tutan hastalık • Giderek artan unutkanlık, uzun süredir devam eden gastrik yakınmalar ve ekstremitelerinde uyuşma şikâyetleri olan bir hastada en olası tanı... B12 vitamini eksikliği • Kobalamin eksikliğinde görülen megaloblastozisin tipik bulguları... • • • •

• Kurşun zehirlenmesi ve • Sideroblastik anemi

B12 vitamin ve folik asit eksikliği, Kronik karaciğer hastalığı, Hipotiroidi, MDS, Hemolitik anemiler, Aplastik anemiler makrositoza neden olur.

Trombositopeni, Kemik iliğinde dev metamiyelositler, Nötrofillerde hipersegmentasyon, Makroovalositler

• Yetişkinde makrositer aneminin en sık nedeni nedir... B12 eksikliği

• Periferik yaymada lökositlerde bol hipersegmentasyon saptanmışsa en olası tanı... Megaloblastik anemilerde tipiktir. Nötrofillerde hiposegmentasyon varsa MDS akla gelmelidir.

• Retilükosit düşük ise ilk ne düşünülür... Aplastik anemi

• Anemisi olan bir hastada anemiye ek olarak glossit, nörolojik bulgular ve MCV yüksekliği verildiyse öncelikli düşünülmesi gereken patoloji... B12 vitamin eksikliği

• Retikülosit yüksek ise ilk ne düşünülür... Hemolitik anemi

• Hemoglobin düşüklüğü ile gelen hastada demir düşük ve demir bağlama kapasitesi düşük ise tanınız... Hem serum demiri düşük hem de demir bağlama kapasitesi düşük ise tek ihtimal kronik hastalık anemisidir. • Kronik hemodiyaliz hastasında anemi ayırıcı tanısında rutin olarak bakılması gereken incelemeler... • C-reaktif protein düzeyi,

• Pansitopeni, makrositer anemi, retikülositopeni, LDH ve indirek bilirubin düzeyleri yüksek ve kemik iliği hiperselüler hastada öncelikle düşünülmesi gereken hastalık… Megaloblastik anemi • B12 eksikliği yapan parazit hangisidir... Diphylobothrium latum

• B12 vitamini ve folik asit düzeyi,

• B12 eksikliğinin özgün serolojik bulgusu nedir... Metil malonik asit düzeyi yüksektir.

• Ferritin düzeyidir.

• B12 eksikliğinin tedavisinde ilk ve en son düzelen hangisidir... İlk düzelen kemik iliği, en son düzelen nörolojik bulgulardır.

• Parathormon düzeyi,

• EPO düzeyine rutin bakılması önerilmemektedir. • Anemi ile başvuran bir hastada serum demiri yüksek, demir bağlama kapasitesi normal, ferritin ve transferrin saturasyonu yüksek ise hangi patolojiler düşünülmelidir... Sideroblastik anemi ve talasemi • Alkolik ve tüberküloz tedavisi alan hastada mikrositer anemi varlığında en muhtemel etiyoloji… Sideroblastik anemi

• Folat eksikliği ile B12 eksikliğinin en önemli farkı nedir... Nörolojik bulgular hariç B12 eksikliği ile aynı bulgulara neden olur (B12 eksikliğinde metil malonik asit yükselir) • Hangi ilaçlar folat eksikliği yapar... • Metotreksat, • Trimetoprim

Demir eksikliğinde ayırıcı tanı Parametre/Hastalık

Serum Demiri

Demir bağlama kapasitesi

Ferritin

Transferrin Saturasyonu

İlik Depo Demiri

Demir eksikliği anemisi

Düşük

Yüksek

Düşük

Düşük (%0-15)

Negatif

Kronik hastalık anemisi

Düşük

Normal/ Düşük

Yüksek

Hafif düşük/normal (%5-15)

++

Talasemiler

Yüksek

Normal

Yüksek

Yüksek (%60-90)

+++

Sideroblastik anemi

Yüksek

Normal

Yüksek

Yüksek (%60-90)

Ring sideroblast

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Hem B12 hem de folik asit eksikliği yapan antimetabolit kemoterapi ajanı … Pemetrekset • Kronik pankreatit ve Zollinger Ellison sendromunda gelişen ortak vitamin emilim bozukluğu… B12 • Makrositer anemi, erken yaşta demans, tromboz ve kanama riskinde artışa neden olan olan etiyolojik faktör… B12 eksikliği • Pansitopeni, makrositer anemi, retikülositopeni, LDH ve indirek bilirubin düzeyleri düşük ve kemik iliği hiposelüler hastada öncelikle düşünülmesi gereken hastalık… Aplastik anemi

5

4. Aşağıdakilerden hangisi makrositer anemiye neden olmaz? A) Crohn hastalığı C) Kurşun intoksikasyonu E) Kolşisin

B) Pemetrekset D) Pernisyöz anemi

Doğru cevap: C 5. Sekonder sideroblastik anemi nedenlerinden olmayan aşağıdakilerden hangisidir? A) Bakır fazlalığı B) Alkol kullanımı C) Romatoid artrit D) Çinko intoksikasyonu E) Kurşun zehirlenmesi

• Aplastik anemide görülen klinik bulgular... Pansitopeni kliniği görülür. İdiyopatik tipte lenfadenopati ve splenomegali görülmez.

Doğru cevap: A

• Aplastik anemi tanısı konulan bir hasta için en uygun tedavi yaklaşımı... HLA uygun bir verici saptanırsa allojenik kök hücre nakli uygulanmalıdır.

6. B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemide hangisi/ hangileri beklenmez?

• Aplastik anemide en önemli kemik iliği bulgusu... Yağ hücre hakimiyeti • Aplastik anemide KİT sonrası hangi komplikasyon sık görülür... Graft versus host hastalığı • Aplastik anemiye en sık neden olan sekonder sebep (idiyopatik dışı)… non-A non-B non-C seronegatif hepatit • Aplastik anemi, caffeole lekeleri, kromozomal frajilite artışı ve akut lösemiye yatkınlıkla karakterize konjenital hastalık… Fanconi Aplastik anemisi • Blackfan diamond sendromunda gelişebilen hematolojik tablo… Saf eritroid aplazi

SORULAR 2. Kliniğe halsizlik ve solukluk şikayetiyle başvuran 25 yaşındaki kadın hastanın laboratuvar incelemesinde hemoglobin 9 g/dL, MCV 65 fL, MCH 32 pg, ferritin 290 ng/mL, serum demiri 190 µg/dL transferrin satürasyonu %50 ve düzeltilmiş retikülosit düzeyi %5,5 bulunuyor. Bu hasta için hangisidir?

en

olası

tanı

aşağıdakilerden

A) Demir eksikliği anemisi B) Kronik hastalık anemisi C) Folik asit eksikliği anemisi D) Beta talasemi intermedia E) Sideroblastik anemi Doğru cevap: D 3. Hâlsizlik yakınması ile başvuran bir hastada hemoglobin: 8 g/dL, ortalama eritrosit hacmi (MCV): 110 fl, lökosit: 3000/mm3 ve trombosit: 100.000/mm3 bulunuyor. Bu hastada ayırıcı tanıda aşağıdaki seçeneklerden hangisinin yeri yoktur? A) Aplastik anemi B) Miyelodisplastik sendrom C) Sideroblastik anemi D) Folat eksikliği E) Kronik karaciğer hastalığı Doğru cevap: C

I. II. III. IV. V.

Subikter Tromboza yatkınlık Trombositopeni Hipersellüler kemik iliği Nötrofillerde Pseudo Pelger Huet anomalisi

A) I ve III C) Yalnız II

B) III ve IV D) III ve V

E) Yalnız V

Doğru cevap: E 7. Elli yaşında bir erkek hasta halsizlik şikâyetiyle başvuruyor. Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin düzeyi 9 g/dL, MCV 105 fl, lökosit sayısı 2200/mm3, trombosit sayısı 28 000/mm3 olarak bulunuyor. Fizik muayenede lenfadenopati ve splenomegali saptanmıyor. Bu hasta için hangisidir?

en

olası

tanı

aşağıdakilerden

A) Kronik lenfositer lösemi B) Hipersplenizm C) Hairy cell lösemi D) Sideroblastik anemi E) Aplastik anemi Doğru cevap: E 8. Saf eritroid aplazi etiyolojisinde yer almayan seçenek aşağıdakilerden hangisidir? A) Eritropoetin tedavisi B) Imerslund-Grasbeck hastalığı C) Timoma D) Parvo B19 E) İzoniazid Doğru cevap: B

3. HEMOLİZ VE HEMOLİTİK ANEMİLER • Anemili bir hastada retikülositoz saptanmışsa en olası tanı... Hemolitik anemi • Hemolitik aneminin bulguları... • İndirekt bilirubin, • LDH ve retikülosit yüksekliği tipiktir, • Haptoglobulin, hemopeksin ve eritrosit yarı ömrü azalır.

6

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• İmmün hemolitik anemi nedenleri... • KLL, • SLE, • Alfa metil dopa, • Mycoplasma pnömonisi ve • Lenfoma • Bir hastada hepatosplenomegali, subikter, solukluk, retikülositoz ve hemoglobin düşük olarak bulunuyor. İlk düşünülmesi gereken patoloji... Hemoliz ve dalakta büyüme varsa öncelikle akla ekstravasküler hemoliz nedenleri gelmelidir. • İntravasküler hemoliz bulguları... Hemoglobinüri ve hemosiderinüri. • Ekstravasküler hemoliz yapan hastalıklar nelerdir... • Sıcak tip otoimmün hemolitik anemi, • Herediter sferositoz, • Orak hücreli anemi, • Talasemiler, • Piruvat kinaz enzim eksikliği, • Pirimidin 5 nükleotidaz eksikliği. • Alfa ve beta talasemiler içerisinde elktroforezin tanıda işe yaramadığı subtipler… Alfa talasemi minör ve trait, tanılarında gen analizi kullanılır • Talasemi minörde tanı nasıl konur... Elektroforezde HBA2 %3.5-7, HBA ve F normal ise tanı konur. • Alfa ve beta talasemilerin hafif formlarında hemoglobin düşmesine rağmen eritrosit sayısı… Genelde 5.5 milyon/ mm3 ‘ün üzerindedir • Beta talasemi major ve intermediada demir parametreleri nasıldır... Demir eksikliği anemisinin tam tersidir • Beta talasemi minörün özellikleri nelerdir... • Hipokrom mikrositer anemi, Hb: 10gr/dl, • Eritrosit sayısı milimetre küpte > 5.5 milyon, • RDW normal ve d • Demir parametreleri demir eksikliğinin tersi yönde • Periferik yaymada hipokrom-mikrositer, hedef hücre ve bazofilik noktalanma görülen hastada tanı için bakılması gereken... Talasemi düşünülmeli ve tanı için en güvenilir tanı yöntemi hemoglobin elektroforezidir. • Mikrositer anemi saptanan bir hastada hematokrit değeri %32, serum demir, transferrin satürasyonu ve ferritin düzeyi normal olarak bulunuyorsa öncelikli düşünülmesi gereken patoloji... Talasemi minor • Hemoglobin H hastalığında eritrositlerde inklüzyon cismi oluşturan subgruplar... Beta 4 tetramerler halinde presipite olarak HbH oluşur. • Beta talassemi majorda hemolitik aneminin sebebi... Globulin olmadığı için alfa4 Hb ‛ler oluşur ve eritrositler parçalanır. • Talasemi majorlu bir hastada splenektomi endikasyonu: Transfüzyon ihtiyacı bir önceki yıla göre iki kat artanlar, • Hemoglobin Barts… Gama 4 tetramer • Hemoglobin elektroforezinde HbA %20, HbF %65, HbA2 %15 ise tanı… Beta talasemi intermedia • Beta talasemi major ve intermedia tedavisinde ne yapılır... Eritrosit süspansiyonu verilir

• G6PDH eksikliğinde hemoliz yapan ilaçlar... • Yüksek doz aspirin, glibenklamid, metilen mavisi, kloramfenikol, • Dapson, nitrofurantion, primakin, klorokin, • Rasburikaz, siprofloksasin, kotrimaksazol • G6PDH eksikliğinde tedavi... • Hemoliz yapan ilaçlardan kaçınmak ve enfeksiyonların zamanında tedavisi en önemli yaklaşım. • Eritrosit süspansiyonu replasmanı yapılabilir. • Splenektomi endikasyonu yoktur. • Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliğinin önemli özellikleri nelerdir... • X‛e bağlı geçiş (sadece erkek), • İlaç, fava veya enfeksiyon sonrası intravenöz hemoliz bulguları, • Splenomegali beklenmez. • G6FD eksikliğinde periferik yayma bulguları...Heinz body ve güve yeniği tarzı ısırılmış eritrositler • Eritrositlerin osmotik frajilitesinin artığı durum... Herediter sferositoz. • Sarılık, splenomegali, safra taşı olan yetişkin bir hastada normositer anemi, retikülositoz ve indirek bilirubin düzeyinde artış varsa en olası tanı... Herediter sferositoz • Safra kesesinde taşa sebep olan anemiler... Kronik hemolizin olduğu hemolitik anemilerde görülür. Herediter sferositoz ve orak hücreli anemi için tipik bir bulgudur. • Herediter sferositozun tedavisi... Semptomatik hastalarda mutlak splenektomi yapılmalıdır. • Herediter sferositoz en sık hangi kalıtımla geçer, en sık eksik olan protein nedir... OD geçiş, ve en sık ankrin defekti vardır. • Hangi hastada herediter sferositoz düşünülür... Hemolitik anemi, splenomegali, safra kesesinde taş, MCHC>36 • Eozin-5-maleimide (EMA) testi hangi hastalıkta kullanılır... Herediter sferositoz • Kompleman aracılıklı eritrosit yıkımı (hemoliz) gelişen hastalıklar... • Paroksismal nokturnal hemoglobinüri • Soğuk tip otoimmün hemolitik anemi • İntravasküler hemolitik anemi, pansitopeni ve Bud Chiari varlığında düşünülmesi gereken hastalık... Paroksismal nokturnal hemoglobinüri • Paroksismal noktürnal hemoglobinüride görülen genetik mutasyon vardır... • PİG A Gen mutasyonu • Akkiz kök hücre hastalığıdır • PNH‛da hangi proteinler eksik ve tanıda hangi test kullanılır... • CD 55, CD 59 eksikliği vardır, • Tanıda akım sitometrisi (flow cytometry) kullanılır • PNH‛nın karakteristik klinik triadı... Pansitopeni + intravasküler hemoliz + tromboz • PNH da en önemli ölüm nedeni…Tromboz • PNH da en ciddi komplikasyon… Aplastik anemi (%33) ve akut lösemi gelişimi

7

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• PNH tedavisinde en etkili ilaç... Eculizimab (monoklonal anti C5 antikoru)

• TTP,

• Pansitopeni, retikülositoz, LDH ve indirek bilirubin düzeyleri yüksek, splenomegali ve kemik iliği hiperselüler hastada öncelikle düşünülmesi gereken hastalık… Hipersplenizm,

• HELLP,

• Eritrosit frajilitesinde artma, düşük O2 koşullarında izometrik konfigürasyon değişikliği oluşu, küçük damarları tıkaması ve anemi ile karakterize hastalık... Orak hücreli anemi • Yaygın kemik ağrısı, anemi ve enfarkt bulgularıyla başvuran genç hastada öncelikle düşünülmesi gereken patoloji... Orak hücreli anemi, tanısında hemoglobin elektroforezi yapılmalıdır. • Orak hücreli anemi hangi kalıtımla geçer, sorun nedir... OR, beta zincirinin 6. sırasında glutamik asit yerine valin geçer • Orak hücreli anemide dalak büyüyor, hemoglobin düşüyorsa... Splenik sekestrasyon krizi • Orak hücreli anemide hemoglobin düşüyor ve retikülositopeni gelişiyorsa ... Aplastik kriz (Parvo B19 virusu) • Orak hücreli anemide kesin tanı yöntemi... Hemoglobin elektroforezi, homozigot vakada HbS hakimiyeti olur, HbA %0 ‘dır. • Ağrılı kriz tedavisinde ilk ne yapılır, ne yapılmaz... İlk yapılması gereken hidrasyon • Orak hücreli anemi tedavisinde kullanılabilen alternatif yöntem... Eritrositoferez • Orak hücreli anemide ağrılı krizleri önlemeye yönelik monoclonal antikor... Crizanlizumab (P-selektin inhibitörü)

• DİK, • Malign hipertansiyon • Mikroanjiyopatik hemolitik aneminin en önemli bulgusu ... • Şistosit veya diğer adıyla fragmente eritrosittir. • Genelde ek olarak trombositopeni eşlik eder.

SORULAR 9. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? I. II. III. IV. V.

Kalıtsal bir kök hücre hastalığıdır. %33 aplastik anemi gelişme riski vardır Kompleman aracılıklı hemoliz yapar Pansitopeni beklenmez En önemli mortalite sebebi trombozlardır.

A) I ve II C) II, III ve V

E) Yalnız II

B) III, IV ve V D) I, III ve V

Doğru cevap: C 10. Aşağıdaki seçeneklerden hangisinde yaymada şistosit beklenmez?

periferik

A) Beta talasemi intermedia B) Sistemik lupus eritematozus C) Skleroderma D) Yaygın damar içi koagülasyon E) HELLP sendromu

• Sıcak tip otoimmün hemolitik aneminin patogenezi... Rh antijenine karşı IgG tipi antikor gelişimi

Doğru cevap: A

• İlaca bağlı hemolitik anemiyi en sık yapan ilaçlar...

11. Yirmi beş yaşındaki hastada hemolitik anemi tanısı konuyor, hastanın fizik muayenesinde hafif ikter ve splenomegali saptanıyor.

• Penisilin türevleri • Alfa metil dopa • Otoimmün hemolitik anemi tesbit edilen hastada ilk basamak tedavi... Steroid • Evans sendromu… Otoimmün hemolitik anemi + Otoimmün trombositopeni birlikte olması • Otoimmün hemolitik anemi tanısında kullanılan test… Direk coombs testi • Sıcak tip otoimmün hemolitik aneminin tedavisinde... Birinci tercih steroid, ikinci tercih ritüksimab, yanıtsız vakalarda splenektomi. • Soğuk tip otoimmün hemolitik aneminin patogenezi... İ antijenine karşı IgM tipi antikor • Soğuk tip otoimmün hemolitik aneminin en sık nedeni... Atipik pnömoni (Mikoplazma pnömonisi) • Soğuk tip otoimmün hemolitik anemini tedavisinde... • Steroid ve splenektominin yeri yoktur, • Altta yatan sebep düzeltilir • Plazmaferez ve ritüksimabverilir • Paroksismal soğuk hemoglobinüri patogenezi... P antijenine karşı IgG cinsi antikor (Donald Landstainer antikoru) • Mikroanjiopatik hemolitik anemi nedenleri... • Hemolitik üremik sendrom,

Aşağıdaki seçeneklerden beklenmez?

hangisi

bu

hastada

A) Beta talasemi intermedia B) Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği C) Piruvat kinaz enzim eksikliği D) Sıcak tip otoimmün hemolitik anemi E) Herediter sferositoz Doğru cevap: B 12. Sistemik lupus eritematozuslu hastada anemi ve sarılık gelişiyor. İndirekt bilirubini ve retikülosit düzeyi yüksek bulunuyor. Tanı için istenmesi gereken test aşağıdakilerden hangisidir? A) Hemoglobin elektroforezi B) Akım sitometrisi C) Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz düzeyi D) Coombs testi E) Eozin 5 melainid testi Doğru cevap: D

8

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

13. Plazmaferez aşağıdaki anemi tiplerinden hangisinin tedavisinde kullanılır? A) Beta talasemi majör B) Orak hücreli anemi C) Paroksizmal noktürnal hemoglobinüri D) G6PD enzim eksikliği E) Soğuk tip otoimmün hemoliz Doğru cevap: E 14. Anemi araştırması esnasında hemoglobin elektroforezinde yoğun beta 4 tetramer görülen hastada en muhtemel tanı hangisidir? A) Orak hücreli anemi B) Beta talasemi intermedia C) Alfa talasemi intermedia D) Hemoglobin E hastalığı E) Beta talasemi majör

Pseudo Pelger huet • MDS ‘nin sideroblastik anemi ile giden alt tipinde eritrositler… Mikrositerdir

Doğru cevap: B

• MDS tedavisinde 5q delesyonu pozitif olanlarda kullanılan ilaç... Lenalidomid

15. Ankilozan spondilit ve anemi nedeni ile değerlendirilen 19 yaşındaki erkek hastada hemoglobin 10 g/dl, MCV 70 fl, rbc: 5.7 milyon/ml, eritrosit dağılım aralığı %10, lökosit ve trombosit sayısı normal bulunuyor.

• Anemi ve trombositoz saptanan bir hastanın kemik iliği aspirasyonunda, mikromegakaryositler ve eritroid displazi gözleniyorsa en olası tanı... 5q sendromu (MDS‛nin trombositoz ile giden tek alt tipidir)

En muhtemel tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Kronik hastalık anemisi B) Demir eksikliği anemisi C) Beta talasemi minör D) Sideroblastik anemi E) Kurşun zehirlenmesi

• Kronik benzene maruz kalmada en belirgin değişiklik nerede olur... Kemik iliği, kronik benzen maruziyeti ile akut lösemi ve aplastik anemi gelişebilir. • Akut myeloid lösemi tanısı alan hastalarda iyi prognozu gösteren gen mutasyonları: NPM1 ve CEBPA mutasyonlarıdır

AML sitogenetik risk değerlendirilmesi

Doğru cevap: C

4. LÖKOSİT HASTALIKLARI • Myelodisplastik sendromun en önemli özelliği nedir... Makrositer anemi ile başlayıp pansitopeni ve sonunda AML gelişen premalign bir hastalıktır • MDS ‛de en sık görülen genetik mutasyon... 5q delesyonu • Döhle cismi nedir... MDS‛de nötrofil sitoplazmasında görülen mavi – gri renkli cisimcik (RNA içeren endoplazmik retikulum) • MDS hastalarında periferik yaymada görülen hiposegmente nötrofil… Pseudo Pelger Huet

İyi risk grubu İnv (16) veya t(16; 16) t(8;21) t(15;17) Normal sitogenetik olup FLT3-ITD mutasyonu olmadan NPM1 mutasyonu veya CEBPA mutasyonu olması Kötü risk grubu Normal sitogenetik olup NPM1 yokluğunda FLT3-ITD mutasyonu olması -5, 5q, -7 7q, 11q23, non t(9;11), inv (3), t(3; 3), t(6;9), t(9;22)

• Akut lösemilerde görülen önemli sitogenetik anomaliler nelerdir... • AML M2 t(8;21), • AML M3 t(15; 17), • AML M4 inv 16 • Kloroma nedir...Akut myeloid lösemide ilik dışı tutulum • Diş eti ve cilt tutulumu hangi AML‛de sıktır...M5 • En iyi prognozlu AML hangisidir...AML-M3 • Di guglielmo sendromu nedir...AML-M6 (eritrolösemi) • Akut lösemi kesin tanısı nasıl konur...Kemik iliğinde TEK BİR TİP blast sayısı >%20 • PAS boyası ve Tdt (terminal deoksinükleotidil transferaz) pozitifliği hangi lösemide görülür...ALL

Döle cisimciği

• Glikoforin A hangi lösemide pozitiftir... AML M6 • ALL‛de t(9:22) ‘nin prognostik değeri... kötü prognoz

9

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

Erişkin ALL hastalarında kötü prognostik faktörler

• KLL‛de 17p/p53 gen mutasyonu varsa verilen bruton tirozin kinaz inhibitörü… İbrutinib

Yaş

> 60 yaş

• Refrakter KLL‛de kullanılan oral fosfoinozitid-3 kinaz inhibitörüdür … İdelalisib, hücre içi sinyal yolağını inhibe eder

Başvurudaki lökosit sayısı

> 30.000/mm3 (B hücreli ALL) > 100.000/mm3 (T hücreli ALL)

• Refrakter KLL‛de kullanılan Bcl-2 inhibitörü … Venetoklaks, apoptozu indükler

İmmünfenotip

Pro-B hücre, Erken T hücre

• KLL‛de Ig VH gen mutasyonunun olmaması ve del 17p mutasyonunun olması… Kötü prognoz

Sitogenetik

T (4;11) ve diğer MLL mutasyonları T (9;22) - Philadelphia kromozomu Hidodiploidi (kromozom sayısı < 44) Kompleks (> 5 anormallik)

Tedavi yanıtı

Tam remisyona kadar geçen sürenin > 4 hafta olması

Minimal rezidüel hastalık

Tedaviden 3-6 ay sonraki değerlendirmede ≥% 0.01 olması

• ALL tedavisinde kullanılan, tromboz ve pankkreatite neden olan ajan... L-asparaginaz • Refrakter – relaps ALL (philadelphia negatif) tedavisinde kullanılan monoklonal ajan: Blinatumomab (CD3 / CD19 antikoru) • M3 dışında AML‛nin remisyon indüksiyonunda neler verilir... Sitozin arabinosid ve idarubisin • AML M3 tedavisinde ne verilir... ATRA ve arsenik • ATRA‛nın en önemli yan etkisi nedir... Kanda lökosit sayısını çok yükseltip lökostaz sendromu yapabilir • FLT-3 pozitif AML de kullanılan tirozin kinaz enzim inhibitörü… Midostaurin • FLT-3 pozitif refrakter AML de kullanılan monoklonal antikor… Gemtuzumab (anti CD 33) • Akut lösemilerde tedavi sonrası en önemli remisyon kriteri… Kemik iliğinde blast sayısı < %5 • Akut lösemi için kemoterapi alan hastalarda en sık görülen sekonder malignite… Non – Hodgkin lenfoma • Matür lenfositlerin kontrolsüz olarak klonal aşırı çoğalması ile gelişen lösemi… Kronik lenfositer lösemi • KLL de en sık sitogenetik anomali...13 q delesyonu

• Otoimmün hemolitik anemi ve otoimmün trombositopeniyi en sık yapan malignite...KLL • Altmış yaşın üzerinde yaygın lenfadenopati ve lenfositoz ile gelen hastada ilk akla gelmesi gereken hastalık... KLL • Pansitopeni + masif splenomegali ile kendini gösteren hematolojik malignite... Hairy cell lösemi • Hairy cell lösemide en sık mutasyon… BRAF mutasyonu • Hairy cell lösemide kesin tanı nasıl konur...Kemik iliği biyopsisinin TRAP pozitif boyanması • Hairy cell lösemide tedavide birinci tercih... Kladribin

SORULAR 16. Aşağıdaki patolojilerden hangisinde akut lösemi gelişim riski artmamıştır? A) Miyelodisplastik sendrom B) Polisitemia vera C) Paroksizmal soğuk hemoglobinüri D) Fanconi aplastik anemi E) Kombine immün yetmezlikler Doğru cevap: C 17. Erişkin ALL için aşağıdakilerden hangisi yüksek risk faktörü değildir? A) Pro-B hücreli ALL B) t(9:22) C) Olgun T hücreli ALL D) Yaş < 35 E) B hücreli ALL de lökosit sayısı > 30 bin/mm3

• KLL de en sık fizik muayene bulgusu...Yaygın lenfadenopati

Doğru cevap: D

• Yetişkinde en sık görülen lösemi...KLL

18. Romatoid faktör, antinükleer antikor, coombs pozitifliği, Glikoforin (+) ve CD71 (+) akut lösemi vakasında AML alt tipi aşağıdakilerden hangisidir?

• İyonize radyasyonun ilişkili olmadığı lösemi...KLL • Ciddi lökositoz ve lenfositoz olan kronik lenfositer lösemi şüphesi olan hastada tanı için… Periferik kan örneğinde akım sitometri yapılır

A) AML – M2 C) AML – M4

E) AML – M6

• KLL de akım sitometri bulguları… Pan B hücre antijenleri (CD 19, 20, 23 ve çoğunda 21) ve CD5 (pan-T hücre) antijenleri pozitiftir

Doğru cevap: E

• KLL‛de tedavi ne zaman tedavi verilir...

19. Aşağıdaki tedavi ajanlarından tedavisinde yeri yoktur?

• Evre 3 ve 4 hastalıkta • 10 cm‛yi geçen lenfadenopati • Masif splenomegali • KLL de en çok kullanılan ilaç kombinasyonu...Fludarabinsiklofosfamid-ritüksimab

A) Blinatumomab C) İbritunib Doğru cevap: A

E) İdelalisib

B) AML – M3 D) AML – M5

hangisinin

KLL

B) Venetoklaks D) Ofatumomab

10

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

20. Aşağıdaki hastalık ve ilik bulgusu eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)

Aplastik anemi – ilikte yağ hücre artışı Kronik lenfositer lösemi – İlikte lenfoblast artışı Multiple myelom – İlikte plazma hücre artışı AML-M3 – ilikte promiyelosit artışı Kronik miyeloid lösemi – ilikte matür ve immatür myeloid hücrelerin ciddi artışı

Doğru cevap: B 21. Kronik lenfositer lösemi evrelendirmesinde aşağıdaki parametrelerden hangisi kullanılmaz? A) Sitogenetik inceleme B) Hepatomegali C) Hemoglobin düzeyi D) Platelet düzeyi E) Lenfadenopati varlığı Doğru cevap: A

5. LENFOMALAR • Lenfoma tanısı nasıl konur... Lenf nodu ekzisyonel biyopsisi • Reed stenberg hücresi… Çift nükleuslu B lenfosit, Hodgkin hastalığında lenf nodunda görülen CD 30 pozitif hücre • En sık görülen Hodgkin lenfoma hangisidir... Nodüler sklerozan, • Nodüler lenfosit predominant Hodgkin hastalığının özelliği nedir... CD 20 antijeni pozitiftir ve prognozu en iyi olan Hodgkin lenfomadır

• Hodgkin lenfoma tedavisinde kullanılan alkilleyici ilaçlara bağlı en sık gelişen ikincil kanser... Sekonder lösemi • Kemoterapi uygulanan bir Hodgkin lenfoma hastasına kesinlikle önerilmemesi gereken aşı... Varicellazoster • Brentiksumab… Anti CD-30 monoklonal antikoru • En sık görülen Non Hodgkin lenfoma hangisidir... Diffüz büyük B hücreli lenfoma • Kronik HCV ilişkili lenfomalar… Splenik marjinal zon lenfoma ve lenfoplasmositer lenfoma • t(14:18) gen translokasyonu ile karakterize lenfoma… Folliküler B hücreli lenfoma • Ekstranodal yerleşimli, B lenfosit kökenli non-hodgkin lenfoma... En sık ekstranodal lenfoma MALT tipi lenfomadır. En sık midede görülür. • Etiyolojisinde 8. kromozom üzerinde yer alan MYC onkogeninin olduğu lenfoma tipi... Burkitt lenfoma • Kronik lenfositer lösemi ile benzer sitogenetik (CD 5, 19, 20 pozitifliği) nedeniyle ayırıcı tanıya giren lenfomalar… • Mantle hücreli lenfoma • Küçük lenfosittik lenfoma • Halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, sağ ile sol submandibular, preauriküler lenfadenopati ve karında paraaortik lenfadenopati tespit edilen non-hodgkin lenfoma tanısı konulan hastanın evresi... Evre 3B • Non-Hodgkin lenfomada prognostik faktörler... • Yaş

• EBV ile ilişki oranı en yüksek Hodgkin lenfoma subtipi… Mikst selüler

• Performans durumu

• Hodgkin lenfoma prognostik faktörler…

• LDH yüksekliği,

Uluslararası prognoz skoru (İleri evre Hodgkin lenfoma için) • • • • • • •

Yaş (≥ 45) Erkek cinsiyet Albumin < 4 gr/dl Hb < 10.5 g/dl Evre IV hastalık Lökosit sayısı ≥15.000/mm3 Lenfosit sayısı < 600/mm3 veya lökosit sayısının %8’inden az olması Not: Bu faktörlerin herbiri bir parametre olarak kabul edilir ve parametre sayısı arttıkça hastalarda hastalıksız sağkalım süresinin azaldığı görülmüştür. 0-3 parametre: 5 yıl hastalıksız yaşam: %70 4-7 parametre: 5 yıl hastalıksız yaşam: %47

• Evre 3 veya 4 olması, • Ekstranodal tutulumun birden fazla olması • HHV-8 virus ilişkili lenfoma… • Primer efüzyon lenfoması ve • Castelman hastalığı • Siklin D mutasyonu ve t(11,14) ün gözlendiği non Hodgkin lenfoma alt tipi: Mantle hücreli lenfoma • Antibiyotik tedavisi ile kür sağlanan lenfoma... MALT tipi mide lenfoma • Mikozis fungoides ve Sezary sendromu hangi hücrelerden köken alır... CD4+ T lenfositlerden • Tümör turnoveri en yüksek ve tümör lizisi en çok yapan tümör hangisidir... Burkitt lenfoma • Burkitt lenfomada en sık görülen sitogenetik anomali... t (8; 14)

• Lenf bezi biyopsisi ile Hodgkin lenfoma tanısı konulmuş bir hastada tedavi planlaması yapılırken, öncelikle yapılması gereken...

SORULAR

• Hodgkin lenfomada tedavi öncesi evreleme yapılır.

22. Aşağıdaki lenfoma alt tiplerinden hangisi agresif bir klinik seyir gösterir?

• Evrelemede Ann-Arborr evreleme sınıflaması kullanılır. • Lenfomalarda en güvenilir evreleme yöntemi nedir... PET-CT • Hodgkin lenfoma için kemoterapi alan bir hastanın el ve ayaklarda uyuşma, yanma ve karıncalanma meydana geliyor. Bu semptomlara yol açan ilaç... Vinkristin. Hodgkin lenfoma tedavisinde ABVD (adriamisin, bleomisin, vinkristin, deksametazon) protokolü uygulanır.

A) Ekstranodal marjinal zon lenfoma B) Splenik marjinal zon lenfoma C) Küçük lenfosittik lenfoma D) Foliküler lenfoma E) Diffüz büyük B hücreli hücreli lenfoma Doğru cevap: E

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

23. Aşağıdaki Non-Hodgkin lenfoma hangisi T hücreli lenfoma tipidir?

subtiplerinden

A) Burkitt lenfoması B) Splenik marjinal zon lenfoma C) Mycosis fungoides D) Mantle hücreli lenfoma E) Küçük lenfositik lenfoma

• Bcr-abl füzyon geni KML‛de ne yapar... P210 protein sentezini artırır, bu protein de tirozin kinaz aktivitesini artırır

24. Yirmi iki yaşında bir hastadan alınan servikal lenf nodu biyopsi sonucu nodüler sklerozan klasik Hodgkin lenfoma olarak geliyor. Çekilen PET- bilgisayarlı tomografide sol servikal ve mediastinal lenf nodlarında SUVmax 7 olan tutulum ve her iki akciğerde diffüz yaygın artmış FDG tutulumu olan lezyonlar saptanıyor. Hastanın kemik iliği biyopsisi normoselüler olarak rapor ediliyor. Kilo kaybı ya da ateş tarif etmiyor. Hastanın lenfoması hangi evrededir?

E) Evre IV

B) Evre II AE D) Evre III BE

Doğru cevap: E 25. Aşağıdaki eşleştirmelerden hangisi yanlıştır? A) HHV-8 – Primer efüzyon lenfoması B) Borrelia burgdorferri – Ciltin MALT lenfoması C) HCV – Splenik marjinal zon lenfoma D) t(14:18) – Küçük lenfositik lenfoma E) t(11:18) – Midenin MALT lenfoması Doğru cevap: D 26. Aşağıdaki Hodgkin lenfoma subtiplerinden hangisi CD 30 negatif beklenir? A) Nodüler sklerozan tip B) Lenfositten fakir tip C) Nodüler lenfosit predominant tip D) Mikst selüler tip E) Lenfositten zengin tip Doğru cevap: C

6. MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLAR • Tirozin kinaz mutasyonu, kronik, bir veya daha fazla myeloid hücre proliferasyonu ile karakterize hematolojik maliniteler… Myeloproliferatif neoplazmlar • Myeloproliferatif neoplazmlar içerisinde en sık görülen… Kronik myeloid lösemi (KML)

@

Myeloproliferatif neoplazmlar • • • • • • •

Kronik miyelositer lösemi Polisitemia vera Primer miyelofibrozis Esansiyel trombositozis Mastositoz Kronik nötrofilik lösemi Kronik eozinofilik lösemi

• Beyaz küre yüksekliği ile gelen bir hastada kronik miyelositer lösemiyi kuvvetle düşündüren bulgular... Philadelphia kromozomu pozitif ve nötrofil LAP skorunun düşük olması • KML ‘de görülen sitogenetik anomali... Philadelphia kromozomu, t(9; 22)

Doğru cevap: C

A) Evre II A C) Evre III B

11

• KML‛de tedavide birinci tercih nedir... İmatinib mesilat • KML‛de imatinibe dirençli olgularda ne verilir... Dasatinib, nilotinib veya bosutinib • KML‛de T315i direnci durumunda ... Ponatinib verilir • KML – Primer miyelofibroz ayırıcı ayırımında periferik yaymada… KML de dakrosit (göz yaşı hücresi) olmaz, miyelofibrozda olur. • Beyaz küre yüksekliği ve splenomegali bulunan, periferik kan yaymasında miyeloblastlardan olgun nötrofillere kadar değişen hücreler gözlenen hastada öncelikli tanı... KML • KML ile lökomoid reaksiyon ayırımında önemli parametre... • Lökosit alkalen fosfataz (LAP) düzeyi lökomoid reaksiyonda yüksektir. • KML ve PNH‛da düşüktür. • KML‛de Philadelphia kromozomu pozitiftir. • KML‛de iyi prognozu gösteren parametreler... Ph kromozomu pozitifliği, beyaz küre ve bazofil sayısı düşüklüğü • Anemi ve masif splenomegali saptanan yetişkin hastanın periferik yaymasında eritrositlerde poikilositoz, gözyaşı hücresi ve normoblastlar gözleniyorsa öncelikli tanı... Primer myelofibrozis • 60 yaş üstünde bir hastada halsizlik, solukluk, splenomegali, periferik yaymada göz yaşı hücreleri, miyelosit, metamiyelosit görülüyorsa öncelikli tanı... Primer myelofibroz • Primer ve sekonder polisitemi ayrımında öncelikle b a k ı l m a s ı g e r e k e n p a r a m e t r e . . . EPO düzeyi. Eritropoetin düzeyi, polisitemia verada düşüktür. Sekonder polisitemilerde yüksektir. • Polisitemi verada en sık görülen genetik mutasyon hangisidir... JAK - 2 kinaz • Pletorik yüze sahip bir hastada beyaz küre ve trombosit artışı ve polisitemi mevcutsa, parsiyel oksijen basıncı normalse öncelikle akla gelmesi gereken patoloji... Polisitemia vera • Polisitemia verada trombositoza rağmen epistaksis, GIS kanaması... trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı gelişebilir • P. Vera majör tanı kriterleri nelerdir... • • • •

1. Hemoglobin erkekte > 16.5, kadında > 16.0 g/dl 2. Kemik iliğinde eritroid hiperselülarite 3. JAK-2 pozitifliği. Eritropoetin düşük olması minör kriterdir.

• P. Veranın tedavisinde birinci tercih nedir... Flebotomi ve asprin • P. Veralı hastalarda kullanılan JAK-2 kinaz inhibitörleri... Ruksolitinib, lestaurtinib

12

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• İlikte megakaryositer progenitör hücrelerin anormal çoğalması sonucu periferik kanda matür trombositlerin aşırı çoğalması… Esansiyel trombositoz

7. PLAZMA HÜCRE DİSKRAZİLERİ

• Esansiyel trombositozda JAK-2 gen mutasyonu… %50 görülür

• Albumin globulin oranı tersine dönen hastada bundan sonraki aşamada ne yapılır... Protein elektroforezi istenir.

• Esansiyel trombositoz tanısını koyduran 4 majör tanı kriteri (tanı için hepsi olmalı)…

“Protein elektroforezinde monoklonal ve poliklonal gomopati” başlıklı şekile bakınız.

• Trombosit sayısının sürekli ≥450.000/mm3 olması • Büyük ve olgun morfolojideki megakaryositlerin proliferasyonu ile karakterize kemik iliği. • Diğer myeloproliferatif hastalıkların olmaması (KML, PV, PMF) • JAK2 v617F veya diğer klonal bir belirtecin (CALR veya MPL) gösterilmesi veya bunlar gösterilemezse reaktif trombositoz yapan hastalıkların olmaması gerekir. • Esansiyel trombositozda semptomatik hastada tedavi... Hidroksiüre veya anegrelid • İnatçı, mutlak monositozla karakterize hastalık… Kronik myelomonositer lösemi, Periferik kanda 1000/mm3 üzerinde monositoz • Hem miyelodisplastik hem de miyeloproliferatif özellikler taşıyan hastalık… Kronik myelomonositer lösemi • Bir veya birden fazla deri dışındaki organda anormal mast hücrelerinin klonal proliferasyonu ve histaminerjik bulgularla karakterize hastalık… Sistemik mastositoz • Major kriter olarak kabul edilen mastositoz tanı kriteri... Kemik iliğinde multifokal yoğun mast hücre infiltratları tek majör kriterdir.

SORULAR 27. Aşağıdaki seçeneklerden hangisi 2016 WHO polisitemia vera tanı kriterleri içerisinde yer almaz? A) Fizik muayenede pletore varlığı B) Eritropoetin düzeyi C) JAK-2 gen mutasyonu D) Hemoglobin erkekte > 16.5 g/dl E) Kemik iliği incelemesi Doğru cevap: A 28. Aşağıdaki hematolojik hastalıklardan hangisi miyeloproliferatif hastalık grubu içerisinde yer almaz? A) Sistemik mastositoz B) Akut miyelomonositer lösemi C) Primer miyelofibroz D) Kronik eozinofilik lösemi E) Esansiyel trombositoz Doğru cevap: B 29. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde tedavide anegrelid kullanılır? A) Kronik miyelomonositer lösemi B) Marjinal zon lenfomalar C) Esansiyel trombositoz D) Mantle hücreli non - Hodgkin lenfoma E) Küçük lenfositik lenfoma Doğru cevap: C

• Plazma hücre hastalıkları içerisinde en sık görülen hangisidir... MGUS (benin monoklonal gamopati) • Protein elektroforezinde poliklonal gamopati varsa neler olabilir… • Romatoid artrit, • Tüberküloz, • Kronik karaciğer hastalığı • Protein elektroforezinde monoklonal gamopati gelirse ne yapılır... İmmün elektroforez yapılır. • Multiple myelomda plazma hücre artışı ve apoptozun durmasından sorumlu faktör… IL-6 • Multiple miyelom bulguları olan bir hastada ilk aşamada istenmesi gereken inceleme... Protein elektroforezi • Multiple miyelom tanısı için yapılması gereken... Miyelom tanısı için kemik iliği + protein elektroforezi yapılmalıdır. • Multiple miyelomun en önemli klinik özellikleri... • Patolojik kırık, hiperkalsemi, litik kemik lezyonları • Anemi, • Böbrek yetmezliği, • Tekrarlayan enfeksiyonlardır. • Lenfadenopati ve splenomegali görülmez. • Serum viskozitesinde artışın olduğu durumlar... • Monoklonal gamopatiler, • Amiloidoz, • Polisitemia vera, • Lösemilerde ve • Dehidratasyona bağlı gelişebilir. • Plazma hücre diskrazilerinde gelişen semptomatik hiperviskozitenin acil tedavisi... Plazmaferez • Halsizlik, kilo kaybı, burun kanaması ve şiddetli bel ağrısı yakınması ile başvuran bir hastada kranial grafilerde zımba deliği şeklinde lezyonlar varsa olası tanı... Multiple miyelom • Myelom böbreğinin en önemli nedenleri nelerdir... Ig hafif zincirlerinin oluşturduğu tubuler hasar ve hiperkalsemi • Multipl miyelom tanısı olan bir hasta poliüri, mental konfüzyon ve konstipasyon şikayetleri ile acil servise geliyor, EKG‛de QT mesafesinde kısalma saptanıyorsa ne istenilmelidir... Kalsiyum • Myelomda evreleme ve prognostik en değerli parametre... Beta 2 mikroglobulin • Multiple myeloma hipervizkozite acil tedavisi… Plazmaferez • Hedefe yönelik tedavi olarak bortezomib kullanılan malignite... Multipl miyelom • Myelom tedavisinde en efektif ilaç kombinasyonu... Bortezomib-lenalidomid-deksametazon

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

13

Protein elektroforezinde monoklonal ve poliklonal gomopati

SORULAR

• Semptomatik multiple myelom tanı kriterleri… • Monoklonal gamopati (>3 gr/dl), • İlikte > %10 plazma hücre artışı, • Organ hasarı (litik lezyon, hiperkalsemi, anemi, böbrek yetmezliği…) • Tekrarlayan enfeksiyon öyküsü olan bir hastanın protein elektroforezinde 2.5 g/dl monoklonal band, kemik iliğinde %8 plazma hücresi tespit ediliyor, fakat anemi, böbrek fonksiyon bozukluğu, kemikte litik lezyon saptanmıyorsa en olası tanı... Benign monoklonal gamopati • Bel ağrısı, L2 vertebrada litik-destrüktif kitle, serum kreatinin ve kalsiyum seviyeleri ile tam kan sayımı sonuçları normal, kemik iliği biyopsisinde plazma hücre oranı %5 ve serum immünfiksasyon elektroforezinde M bandı saptanmıyorsa tanı... Soliter plazmasitom • Waldenstrom nelerdir...

makroglobulinemisinin özellikleri

• IgM tipi monoklonal gamopati, • İlikte lenfoplazmositer hücre artışı, • Lenfadenopati, splenomegali • Organ yetmezliği beklenmez • POEMS sendromu bulguları... • Polinöropati, • Organomegali, • Endokrinopati, • Monoklonal gamopati, • Cilt değişiklikleri • 60 yaşın üstünde sebebi bilinmeyen nefrotik sendrom ve bilateral göz çevresinde morluk (ekimoz) varlığında… Primer amiloidoz düşünülmelidir • Primer amiloidoz tanısında öncelikli biyopsi yeri… karın cildi yağ dokusu

30. Yetmiş dört yaşında bir erkek hasta bacaklarında ödem şikâyetiyle başvuruyor. Laboratuvar incelemelerinde serum albümin düzeyi 2.2 g/dL, serum protein düzeyi 12.0 g/dL, serum kreatinin düzeyi 2.5 g/dL, ve serum kalsiyum düzeyi 12.0 mg/dL olarak bulunuyor. Bu hastada tanıya yönelik olarak aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? A) Üriner ultrasonografi B) 24 saatlik idrarda protein düzeyi C) Böbrek biyopsisi D) Serum protein elektroforezi E) Kemik sintigrafisi Doğru cevap: D 31. Waldenstrom makroglobulinemisi olan bir hastada aşağıdakilerden hangisi beklenmez? A) Periferik yaymada rulo formasyonu B) Yaygın lenfadenopati C) Kemikte litik lezyon D) Kemik iliğinde plazma hücre artışı E) Monoklonal gamopati Doğru cevap: C 32. Rutin biyokimya testleri esnasında total protein düzeyi yüksek bulunan 65 yaşındaki erkek hastanın yapılan protein elektroforezinde 3.5 g/dl monoklonal gamopatisi tespit edilmesi üzerine alınan kemik iliğinde %12 plazma hücresi tespit ediliyor. Hastanın fizik muayenesi normal ve şikayeti yok, kan değerleri ve diğer biyokimyasal değerleri normal.

• Primer amiloidozda neden kanama diyatezi görülür... Amiloid fibrilleri faktör 9 ve 10‛u bağladığı için

Hastada en hangisidir?

• Bağırsak duvarında lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu, ciddi malabsorbsiyon ve kronik ishal... İnce bağırsağın immunproliferatif hastalığı (IPSID) (alfa ağır zincir hastalığı)

A) Benign monoklonal gamopati B) Soliter plazmositom C) Non-sekretuvar miyelom D) Multiple myelome E) Smoldering multiple myelom

• IPSID sonucu gelişen malinite... diffüz büyük B hücreli lenfoma (akdeniz lenfoması).

öncelikle

Doğru cevap: E

muhtemel

tanı

aşağıdakilerden

14

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

33. Multiple myeloma hastalarında seçeneklerden hangisi beklenmez?

aşağıdaki

A) Kanama B) Tromboz C) Renal glukozüri D) Normal anyon açıklı metabolik asidoz E) AA tipi amiloidoz Doğru cevap: E

• Hangi faktör eksikliğinde trombin time uzar... faktör 1 eksikliği • Lomber ponksiyonun kontrendike olduğu hematolojik durumlar... • Hemorajik diyatez • Trombositopeni, • Koagulasyon bozuklukları,

34. Aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisinin multiple miyeloma tedavisinde yeri yoktur? A) Karfilzomib C) Plazmaferez

• Yarı ömrü en uzun koagülasyon faktörü… Faktör 13

E) Zoledronik asit

B) L-asparaginaz D) Lenalidomid

Doğru cevap: B

8. KANAMA DİYATEZLERİ VE HİPERKOAGÜLABİLİTE

• Trombosit fonksiyon bozukluğu • Kan sayımında sadece trombositopeni saptanan ancak kanama tarif etmeyen bir hastada öncelikli istenmesi gereken test... Periferik yayma, psödotrombositopeni ekarte edilmelidir. • Hemofili C‛nin en önemli özelliği nedir... Otozomal resesif geçer, bayanlarda da olabilir. • Bernard solier periferik yayma bulgusu… Dev trombositler • Glanzman periferik yayma bulgusu… Trombosit sayısı bol ama tek tek dağılım olur, kümeleşme görülmez • Von Willebrand hastalığı laboratuvarı... Kanama zamanı, APTT uzun, PT normaldir • Kanamaya yatkınlığı olan, parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) uzamış, karışım testi sonucu (hastanın plazması ile normal plazmanın 1:1 karışımı) hala aPTT‛si uzun ise en olası tanı... Faktör inhibitörleri varlığı • Hemofili A hastasında faktör inhibitörü varsa kanama anında önerilen faktör 10 aktivatörü… Emisuzumab • Akut İTP tanısı nasıl konur... Ekartasyon tanısıdır

Koagülasyon şeması

• İTP tanısı konan hastada tedavide ilk olarak yapılması gereken... Kortikosteroid

• Primer hemostaz bozukluğunda hangi test uzar... Kanama zamanı

• Akut İTP ‘de trombosit kaçın altına düşerse steroid başlanır… < 30,000 /mm3

• Sekonder hemostaz bozukluğunda kullanılan testler... PT, aPTT • Hangi faktör eksikliğinde sadece protrombin zamanı (PT) uzar... Faktör-7 eksikliği • Hangi faktörlerin eksikliğinde sadece aPTT uzar... Faktör 8, 9, 11 ve 12 eksikliğinde • Hangi faktör eksikliklerinde hem PT hem de aPTT uzar... Faktör 1, 2, 5, 10 eksikliğinde • Faktör 1 eksikliğinde hangi testler uzar… PT, PTT ve KZ • K vitaminine bağımlı faktörler... Faktör-II, VII, IX, X, protein C, S • Faktör 13 eksikliğinde hangi laboratuar testi bozulur... Tüm laboratuar testleri normaldir • Subendotelyal trombosit adezyonunu sağlayan yapılar... Trombosit adezyonunda kollojen, glikoprotein Ib-IX ve von Willebrand faktör kompleksine ihtiyaç vardır. • Fibrin yıkımına neden olan faktör... Plazmin • Fibrin monomerleri arasında bağ oluşumunu katalizleyen... Faktör XIIIa, • Afibrinojenemide eksik olan faktör... Faktör 1 fibrinojendir. • Yarılanma süresi en kısa olan faktör: Faktör 7

• Steroide dirençli İTP‛de tedavi seçenekleri: Rituximab, splenektomi • Epistaksisi olan bir hastada parsiyel tromboplastin zamanı ve kanama zamanı uzamış, protrombin zamanı normalse öncelikle düşünülmesi gereken patoloji... Von Willebrand hastalığı • Şistosit hangi hastalığın özgün periferik yayma bulgusudur... Travmatik hemoliz • HÜS triadı... trombositopeni

İV hemolitik anemi + üremi +

• Hemoliz, böbrek yetmezliği ve ishal öyküsü olan hastada olası neden: HÜS • HUS ‘ün en sık nedeni… Shiga toksin üreten E. coli‛dir. O157:H7 veya EHEC: Enterohemorrhagic E. coli (kanlı ishal yapar). • Bazı ilaçlar: mitomisin C, gemsitabin, bleomisin • TTP‛nin özellikleri nelerdir... HÜS‛ün klinik bulguları + ateş ve nörolojik bulgular • TTP‛de en sık görülen genetik mutasyon... ADAMTS 13 enzim eksikliği • TTP tedavisinde birinci tercih nedir... Plazmaferez • TTP tedavisinde kullanılan, vWF ve trombosit etkileşimini önleyerek etki gösteren monoklonal antikor… Caplacizumab

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

15

• Ateş yüksekliği, ciltte peteşi, purpura saptanan bir hastada mikroanjiopatik hemolitik anemi bulguları, trombositopeni, böbrek fonksiyon bozukluğu ve bilinç değişikliği varsa tanı... Trombotik trombositopenik purpura

• Oral faktör Xa inhibitörleri… Rivaroksaban, Apiksaban

• TTP benzeri bulgulara sahip bir hastada ADMTS-13 enzimi normale yakın çıkarsa tanı…Atipik HUS

• Tiklopidin ve klopidogrelin etki mekanizması... ADP reseptörünün (P2Y12) irreversible blokeri

• DİC‛in en sık nedenleri...

• ADP (P2Y12) reversible inhibitörleri… Cangrelor, ticagrelor

• En sık gram negatif sepsis,

• Oral trombin inhibirörü… Dabigatran • Hem rivaroxaban hem de dabigatran antidotu… Ciraparantag

• AML M3, adenokanserler

SORULAR

• Ablasyo plesanta, amnion sıvı embolisi, intrauterin ölü fetüs • HELPP sendromu • Yanık, doku travması • Enfeksiyon öyküsü olan bir hastada mikroanjiopatik hemolitik anemi, koagülasyon faktörlerinde eksiklik ve trombositopeni varsa öncelikli akla gelmesi gereken patoloji... Dissemine intravasküler koagülasyon

35. Yirmi iki yaşındaki kadın hastanın tonsillektomi ameliyatı öncesi yapılan değerlendirmesinde trombosit sayısı ve aPTT si normal bulunuyor, PT 18 saniye olarak tespit ediliyor. Kanama öyküsü olmayan ve herhangi bir ilaç kullanmayan hastanın karışım (dilüsyon) testiyle protrombin zamanı 11 saniye ölçülüyor.

• En sık ailesel tromboz nedeni… Faktör 5 leiden hastalığı

Bu hastada, sonraki aşamada incelemelerden hangisi istenmelidir?

• Tromboz gelişme riskinin en yüksek olduğu ailesel hiperkoagülabilite sebebi… Antirombin III eksikliği

A) Faktör VII düzeyi B) Aktive protein C direnci C) Faktör XII düzeyi D) Lupus antikoagülanı E) Protein S düzeyi

• Otuz iki yaşında kadın hasta sağ bacağında şişme, ağrı ve kızarıklık, öyküsünden oral kontraseptif kullandığı ve babasının genç yaşta miyokard enfarktüsü nedeniyle öldüğü öğreniliyor, tanı için yapılması gerekenler… • • • •

Protein C tayini, Protein S tayini, Antitrombin tayini, Faktör V Leiden mutasyonu araştırılması (en sık)

Doğru cevap: A 36. Aşağıdaki faktörlerden hangisinin eksikliğinde protrombin zamanı ve/veya aktive parsiyel tromboplastin zamanında uzama gözlenmez?

• Antifosfolipit antikor sendromu edinilmiş mi yoksa ailesel midir?… Akkiz, edinilmiş tromboz nedenidir

A) Fibrinojen C) Faktör XI

• Heparin‛in antikoagülan etkisi... Antitrombin III‛ün aktivitesini arttırır.

Doğru cevap: E

• Heparin ile antikoagülasyonda doz ayarlanması için en uygun laboratuvar testi... aPTT • Düşük moleküler ağırlıklı heparin ile monütarizayon… yapmaya gerek yoktur • Warfarin kullanan bir hastada ilacın doz takibinde en uygun test... Protrombin zamanı • Terapötik aferez… Kandan plazma, eritrosit, trombosit ve lökosit uzaklaştırmak amacıyla yapılabilir. Orak hücreli anemide kullanılan yöntem eritrositoferezdir. • Heparin = aPTT, • Warfarin = PTZ/INR, • Aspirin = Kanama zamanı uzar • Miksing testi (plazma karışım testi) ile düzelme beklenmeyen durumlar… • Faktör inhibitör varlığı • Lupus antikoagülanı • Antifosfolipit antikor sendromu • aPTT uzamasına yol açan sebeplerden biride faktör inhibitör varlığı olup tespiti için yapılan test… Karışım testidir • Heparin kullanımı ilişkili trombositopeni tanısı… Tanısında anti platelet faktör 4 gösterilmesi veya serotonin salınım testi kullanılır. • Warfarin kullanan ve santral sinir sistemi kanaması olan hastada tedavide ilk tercih… Taze donmuş plazma

aşağıdaki

E) Faktör XIII

B) Faktör V D) Faktör XII

37. Aşağıdaki durumların hangisinde, hem arteryel hem de venöz tromboz gelişimine yatkınlık gözlenir? A) Protein S eksikliği B) Antitrombin III eksikliği C) Hiperhomosisteinemi D) Protein C eksikliği E) Faktör V Leiden mutasyonu varlığı Doğru cevap: C 38. Derin ven trombozu nedeni ile tedavi planlanan hastada aşağıdaki tedavi ajanlarından hangisi ile fayda beklenmez? A) Rivaroxaban C) Dabigatran

E) Deltaparin

B) Kangrelor D) Warfarin

Doğru cevap: B 39. Aşağıdaki seçeneklerden hangisinde splenomegali görülme ihtimali en düşüktür? A) Kronik miyeloid lösemi B) Kronik lenfositer lösemi C) Tüylü hücreli lösemi D) Polisitemia vera E) İTP Doğru cevap: E

16

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

40. Russel viper venom testi aşağıdaki hastalıklardan hangisinin tanısında kullanılır? A) Heparine bağlı trombositopeni ve tromboz B) Hemofili C C) TTP D) Lupus antikoagülanı E) Faktör V leiden mutasyon Doğru cevap: D

9-10. KAN TRANSFÜZYONU VE İLİK NAKLİ • Eritrosit transfüzyon endikasyonları: Hemoglobin < 7 g/dl ve semptomatik hastalar (anjina, kalp yetmezliği, akut miyokard infarktüsü, serebrovasküler olaylar ve senkop) • Uzun süre beklemiş kan kullanmanın en önemli komplikasyonu... Hiperkalemi • Sık transfüzyon sonrası kanamanın nedeni... Trombositopeni • Eritrosit transfüzyonunda donörlerde bakılması gereken testler... • Kan grubu antijenleri (ABO, Rh) ve • Cross-match testi. • İmmünolojik kan transfüzyonu reaksiyonu hangisidir... Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu

Transfüzyon komplikasyonları İmmünolojik • Febril reaksiyonlar • Allerjik reaksiyonlar • Hemolitik reaksiyonlar • Anaflaktik reaksiyonlar • Posttransfüzyon purpurası • Alloimmünizasyon • Graft-versus-host hastalığı • İmmunmodülasyon • Akut akciğer hasarı (en mortal)

Non-immünolojik • Hipotermi • Hipotansiyon

• Graft- Versus- Host hastalığı tanımlaması... Transplante edilen kemik iliği T hücrelerinin alıcıya karşı reaksiyonudur. • Graft versus host hastalığı tip kaç immün hasardır... Tip IV • En sık transfüzyon reaksiyonu... Febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu • Transfüzyonla en sık bulaşan hepatit virüsü... HepatitB • Transfüzyonla en sık bulaşan bakteriler... Yersinia ve Psödomonans • Kan nakli esnasında anaflaktik reaksiyon en sık kimlerde görülür... IgA eksikliği olanlarda • Transfüzyona bağlı allerjik reaksiyonları engellemek için...Yıkanmış rbc süsoansiyonu verilmelidir • A grubu hastaya yanlışlıkla B grubu kan verilirse… Akut İntravasküler hemoliz gelişir • Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu kliniği... Akut tübüler nekroza bağlı ABY ve DİK bulguları • Işınlanmış eritrosit neden kullanılır... GVHH ‛yi önlemede • Masif kan bankası kanı nakline bağlı elektrolit ve asit baz bozuklukları… Hiperkalemi, hipokalsemi, metabolik asidoz ve metabolik alkaloz • Transfüzyona bağlı febril reaksiyonların engellenmesi için.... Lökosit filtresi kullanılmalıdır. • Allogeneik ilik nakli için kullanılabilen kök hücre kaynakları… • HLA tam uyumlu verici • Umblikal kord kanı • Haploidentik (kısmi uyumlu) verici.

• Pulmoner mikroembolizasyon

SORULAR

• Hipokalsemi, hiperkalemi • Demir yüklenmesi • Hipervolemi • İnfeksiyöz komplikasyonlar • İmmunmodülasyon

• Kan grubu bilinmeyen bir hastaya acil bir durumda grup belirleninceye kadar verilebilecek eritrosit süspansiyonu: 0 Rh (-) verilmelidir. • Eritrosit transfüzyonu sonrası görülebilen geç komplikayonlar: • Geç hemolitik reaksiyon, • Graft versus host hastalığı, • Sekonder hemokromatozis, • Post-transfüzyon purpura. • Eritrosit antijenlerinden hangisine karşı doğal olarka antikor bulunur… A ve B antijenlerine karşı

41. Akut graft versus host hastalığında (GVHH) en sık ve genelde ilk etkilenen yapı aşağıdakilerden hangisidir? A) Kemik B) Beyin C) Cilt D) Kalp E) Böbrek Doğru cevap: C 42. Cross match testi ile aşağıdaki antijenlerinden hangisinin uyumu değerlendirilmez? A) Kell B) Lewis C) MNSI D) Duffy E) ABO Doğru cevap: E

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Kaposi sarkom gelişiminden sorumlu virüs... Human herpes virüs tip 8

ONKOLOJİ

• Mesane kanseri ile ilişkili enfeksiyöz etken... Schistosoma hematobium

11. GENEL BİLGİLER • K-ras, N-ras mutasyonunun görüldüğü ve tedavi için prediktif olduğu malignite... Kolon kanseri • APC gen mutasyonu sonucu gelişen patolojiler... Kolonda polipler, kolon kanseri • Li-Fraumeni ailevi kanser sendromundan sorumlu genetik değişiklik... p53 gen mutasyonu • BRAF mutasyonu ilişkili maliniteler… • Malin melanom, • Kolorektal, • Akciğer • BRCA 1 gen mutasyonunun görüldüğü maligniteler... Meme, over, prostat kanseri • DNA tamir genlerinde mutasyonun görüldüğü tablo... Herediter non-polipozis kolorektal kanser • RET mutasyonunun görüldüğü tiroid kanseri... Medüller tiroid karsinomu • PTEN mutasyonunun görüldüğü tablo... Cowden hastalığı • Cowden hastalığında görülen maligniteler... • Meme, • Tiroid ve • Endometriyum kanseri • Von Hippel-Lindau sendromunda görülen tümörler... • Renal hücreli kanser, • Serebellar hemanjioblastom, • Feokromasitoma. • Ailesel diffüz mide kanseri gelişiminden sorumlu gen mutasyonu… CDH1 mutasyonu “Kanser ile ilişkili sendromlar ve genler” başlıklı tabloya bakınız.

• Safra yolları kanseri ile ilişkili infeksiyöz etkenler... Clonorchis sinensis ve Opisthorchis viverrini • HPV ile ilişkili tümörler... Serviks kanseri, anal kanser, oral kavite, orofarengeal, vulvar, vajinal ve penil kanser • İnsan papilloma virusa (HPV) bağlı gelişen baş-boyun kanserlerinin özellikleri: • Genellikle genç yaşta ortaya çıkar • Primer tümör küçük, lenf nodu metastazı sıktır • Etken sıklıkla HPV-16‛dır,İyi prognoza sahiptir • Oral kavite ve orofarenks kanseri ile daha çok ilişkilidir. • Oral kavite kanserlerinin etiyolojisinde rol oynayan virüs... İnsan papilloma virüsüdür. • EBV‛nin de nazofarenks kanseri ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır. • EBV ile ilişkili maligniteler... • Burkitt lenfoma, • HIV‛li hastalarda SSS lenfoması, • Hodgkin lenfoma, • Nazofarenks kanseri • Alfa fetoprotein düzeyinde artışa neden olan tümör… Gonadal germ hücreli tümör (bir diğeri de hepatosellüler karsinom) • Mezotelyomanın en sık nedeni... Asbest maruziyeti • Asbest maruziyeti sonucu akciğerde en sık görülen kanser... Akciğer adenokarsinomu • Sigara ile ilişkili kanserlerde en sık gösterilen gen mutasyonları... K-Ras ve p53 genleri • Aflatoksin ve vinil klorid ile ilişkili malignite... Hepatosellüler kanser • Benzen maruziyetinin sebep olduğu malignite... Lösemi

Kanser ile ilişkili sendromlar ve genler Sendrom

1

Gen

Kalıtım

Kanserler

Ataksi telenjiektazi

ATM

OR

Meme kanseri

Otoimmün lenfoproliferatif sendrom

FAS, FASL

OD

Lenfoma

Cowden sendromu

PTEN

OD

Meme, tiroid, endometrium

Familyal adenomatöz polipozis

APC

OD

Kolorektal

Familyal melanom

CDKN2A

OD

Melanom, pankreas

Familyal Wilms tümörü

WT1

OD

Renal

Herediter meme / over kanseri

BRCA 1 ve 2

OD

Meme, over, prostat

Herediter diffüz gastrik kanser

CDH1

OD

Mide

Herediter nonpolipozis kolon kanseri sendromu

MSH2, MLH1, MSH6, PMS2

OD

Kolon, endometrium, over, mide, ince barsak, üreter karsinomu

Herediter papiller renal karsinom

MET

OD

Papiller renal karsinom

Li-Fraumeni sendromu

p53

OD

Sarkom, meme

Nörofibromatozis Tip1

NF1

OD

Nörofibroma, nörofibrosarkom, beyin

Nörofibromatozis Tip2

NF2

OD

Vestibüler schwannom, menenjiom

Von Hippel Lindau hastalığı

VHL

OD

RCC, serebellar hemajioblastom, feokromasitom

2

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Radon gazı maruziyetinin sebep olduğu malignite... Akciğer kanseri • Skuamöz hücreli cilt kanseri için predispozan faktörler... • Ultraviyole radyasyon, • Kronik skarlar, • İnsan Papilloma virusu, • İnce barsak kanseri ile ilişkisi gösterilemeyen risk faktörü… Alkol • Alkilleyici ajanların kullanımı sonucu gelişebilecek malignite... Lösemi • Metastatik meme kanseri tanısı alan bir hastanın takibinde kullanılan belirteçler... CA 15-3 ve CEA • Over kanser nüksünü gösteren en önemli tümör belirteci... CA 125 • Kolon kanseri cerrahisi sonrası nüks takibinde en değerli belirteç... CEA

• C-kit pozitif, metastatik gastrointestinal stromal tümör tanısı konulan bir hastanın tedavisinde ilk tercih... İmatinib • Kronik kanser ağrısının tedavisinde yer alan adjuvan ilaçlar: • Amitriptilin, • Prednizon, • Karbamazepin, • Gabapentin • Kardiyotoksik antineoplastik ilaçlar... • Siklofosfamid, • Antrasiklin grubu antibiyotikler (doksorubisin vb) • Trastuzumab, • 5-FU • Doksorubisinin sebep olduğu kardiyotoksisiteye yönelik antidot... Dekstraksazon • Kan beyin bariyerini geçerek glioblastom tedavisinde etkili olan ajan... Temozolamid

• Hepatit B taşıyıcısı olan bir hastada karaciğerde kitle saptanmışsa istenmesi gereken belirteç... AFP

• Bulantı – kusmaya en çok sebep olan ajan... Sisplatin

• Mamografi, kadınlarda hangi yaştan sonra çekilmesi önerilir... 40 yaş üstü

• Sisplatinin yan etkileri...

• Kolorektal kanser taramasında önerilen yaş... 50 yaş üstü • Akciğer kanseri erken tanısında önerilen tetkik... Düşük doz akciğer tomografisi • Hem taramada, hem tanıda hem de takipte kullanılan tümör belirteci... Prostat kanseri için PSA • Kemoterapi öncesi hastaların performansını değerlendirmek için bakılması gereken skalalar... ECOG veya Karnofsky • Tam cerrahi rezeksiyon sonrası uygulanan kemoterapi... Adjuvan kemoterapi • Cerrahi öncesi, kitleyi küçültmek amaçlı uygulanan kemoterapi veya radyoterapi... Neoadjuvan tedavi

12. KANSER TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR • Miyelosupresif özelliği en az olan ilaçlar... • Bleomisin, • Vinkristin, • L – asparajinaz, • Sisplatin • Metastatik meme kanseri tedavisinde kullanılan alkilleyici bir ajan... Siklofosfamid.

• Bulantı – kusmaya en az sebep olan ajan... Vinkristin • Bulantı – kusma, • Nefrotoksisite (ATN) • Ototoksisite • Serebellar olayların gelişimine sebep olan antineoplastik ajan... 5-FU • Karaciğerde fibrozise neden olan antimetabolit... Metotreksat • Akciğer fibrozisi yapan ajanlar... Belomisin, busulfan • Pulmoner toksisiteye sebep olan antimetabolit ajanlar... Metotreksat, sitosin arabinosid (sitarabin), gemsitabin, fludarabin • HÜS gelişimine sebep olan antineoplastik ajanlar... • Mitomisin C, • Bleomisin, • Sisplatin, • Gemsitabin, • VEGF Inhibitörleri • Malign hiperkalsemi tedavisinde antineoplastik... Mitramisin

kullanılan

• Mikrotübüller üzerine etki gösteren Mitoz inhibitörü antineoplastik ajanlar... • Paklitaksel, nab-paklitaksel, dosetaksel, kabazitaksel, • Vinkristin, vinblastin, vinorelbin, iksabepilon, eribulin • Hormon dirençli prostat kanseri tedavisinde kullanılan antitübül ajan... Kabazitaksel, Dosetaksel

• Siklofosfamidin hemorajik sistite neden olan metaboliti... Acrolein

• Vinkristin kullanımı sonucu gelişebilecek önemli yan etkiler... • Nöropati ve • Uygunsuz ADH sendromu • Düşük ayak gelişimine neden olan antineoplastik ajan... Vinkristin

• Siklofosfamid kullanımı sonucu gelişebilecek malignite... Mesane kanseri, lösemi

• Hepatosellüler kanser tedavisinde kullanılan, VEGFR‛nü etkileyen TKI... Sorafenib

• Sisplatin‛in en sık yan etkisi... Bulantı ve kusmadır

• BRAF mutasyonu saptanan malign melanom tedavisinde kullanılan TKI... Vemurafenib

• Hemorajik sistit yapan ajanlar... Siklofosfamid ve ifosfamid • Hemorajik sistite karşı verilen antidot... Mesna

• Kolon kanseri tedavisinde oral kullanılan kemoterapi ajanı… Kapesitabin • Uygunsuz ADH sendromuna sebep olan ajanlar... • Vinkristin, • Vinblastin, • Siklofosfamid

• Vemurafenib kullanımı sonucu gelişen önemli yan etki... Ciltte keratoakantom ve skuamöz hücreli kanser • EGFR mutasyonu olan akciğer adenokarsinom tanılı hastada kullanılabilecek tirozin kinaz inhibitörleri... • Erlotinib, • Gefitinib, • Afatinib, • Osimertinib

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• ALK mutasyonu olan akciğer adenokarsinom tanılı hastada kullanılan tirozin kinaz inhibitörleri... • Krizotinib, • Alektinib

@

KHD akciğer kanserinde mutasyonlar ve tedavi seçenekleri: • EGFR mutasyonu: Erlotinib, gefitinib, afatinib, osimertinib • ALK mutasyonu: Krizotinib, alektinib, seritinib, brigatinib • ROS1 mutasyonu: Krizotinib, seritinib

• Metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserinde hedefe yönelik ajan seçiminde bakılan parametreler… • EGFR, • ALK, • ROS-1 ve • PD-L1 • Met ast at i k kolon kan ser t ed av i si n d e t e d a v i planlanmasında bakılan parametreler… • KRAS, NRAS, • BRAF ve • Mikrosatellit insitabilite • HER 2 pozitif meme kanserinde kullanılan ajanlar... • Lapatinib, • Trastuzumab, trastuzumab emtansin, • Pertuzumab • m T O R i n hi b i t ö r ü o l an a j an l ar ... Everolimus, temsirolimus • Metastatik kolon kanseri tedavisinde kullanılan antiVEGF monoklonal antikor... Bevacizumab

3

• PARP (Poly ADP ribose polimeraz) inhibitörleri… DNA tamirinde görev alırlar • BRCA mutasyonu olan meme ve over kanserinde PARP inhibitörleri DNA tamirini engelleyerek etki göstermektedir. • Olaparip, • Veliparib • CDK 4/6 (Siklin bağımlı kinaz 4/6) inhibitörleri… hücre siklusunu engellerler (G1) • Hormon reseptörleri pozitif, HER 2 negatif metastatik meme kanseri hastalarında kullanılır • Palbosiklib, • Ribosiklib ve • Abemasiklib • PD1 hedefli immün kontrol nokta inhibitörü… Nivolumab ve pembrolizumab

@

İmmün kontrol noktalarını etkileyen immünoterapi ajanları:

Anti • • •

PD1 ajanlar: Nivolumab Pembrolizumab Pidilizumab

Anti • • •

PD-L1 ajanlar: Atezolizumab Avelumab Durvalumab

“Kanser tedavisinde kullanılan FDA tarafından onaylanmış bazı hedefe yönelik ajanlar” başlıklı tabloya bakınız.

• Metastatik kolon kanseri tedavisinde kullanılan antiEGFR monoklonal antikorlar...

13. PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

• Setuksimab, • Panitimumab • Anti-EGFR monoklonal antikor kullanımı sonucu en sık gelişen yan etki... Cilt döküntüsü

• Paraneoplastik hiperkalseminin en sık nedeni olan malignite... Akciğerin yassı hücreli kanseri

• Trastuzumab kullanımı sonucu gelişebilecek en önemli yan etki... Kalp yetmezliği

• Malign hiperkalseminin görülmesinin beklendiği durumlar... • Multiple myelom, • Skuamöz hücreli akciğer kanseri, • Meme kanseri, • Renal hücreli karsinom • Onkojenik osteomalaziye neden olan tümörler... Hemangioperistoma, osteoblastom, fibrom, sarkom, giant hücreli tümörler, prostat ve akciğer kanseri

• Lenfoma ve otoimmün olayların tedavisinde kullanılan anti-CD20 monoklonal antikor... Rituksimab • Malign melanom tedavisinde kullanılan anti-CTLA 4 inhibitörü... İpilimumab • Meme kanseri tedavisinde kullanılan östrojen reseptör blokörleri... Tamoksifen, fulvestrant • Postmenapozal meme kanseri tedavisinde kullanılan aromataz inhibitörleri... Anastrazol, letrozol, ekzemestan • Meme ve prostat kanserinde kullanılan LHRH analogları... Leuprolid asetat ve Goserelin asetat • Metastatik prostat kanseri tedavisinde kullanılan, adrenal yetmezlik yapabilen CYP17 inhibitörü... Abirateron asetat • Tamoksifen tedavisi alan meme kanserli hastalarda gelişme riski artan kanser... Endometrium kanseri • HER2 pozitif meme kanseri tedavisinde verilen monoklonal antikor... Trastuzumab • Triple negatif (ER, PR ve HER2 negatif) meme kanserinde yeri olmayan ajanlar… Hormonal tedavi (tamoksifen, aromataz inh, fulvestrant) ve trastuzumab

• Kalsitriol üretimine bağlı hiperkalseminin en sık nedeni olan malignite... Lenfoma

• Uygunsuz ADH sendromuna en sık neden olan malignite... Akciğerin küçük hücreli karsinomu • Uygunsuz ADH sendromunun özellikleri • Üre ve kreatinin yüksekliği yapmaz • Ödem görülmez (övolemi) • Hipo ozmolar hiponatremi • İdrar sodyumu artmıştır • Küçük hücreli akciğer kanseri tanısı olan bir hasta serum sodyum, osmolaritesi düşük, idrar osmolaritesi yüksek ve karaciğer, böbrek ve tiroid fonksiyonları normalse öncelikle düşünülmesi gereken... Uygunsuz ADH sendromu • Övolemik hiponatremisi olan bir hastanın akciğerde kitlesi var ise en olası sebep… Küçük hücreli akciğer kanseri

4

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

Kanser tedavisinde kullanılan FDA tarafından onaylanmış bazı hedefe yönelik ajanlar İlaç

Moleküker hedef

Hastalık

All-trans retinoik asit

PML-RAR alfa

AML-M3

İmatinib

Bcr-Abl, c-kit, PDGFR alfa-beta

KML, GİST

Dasatinib, nilotinib, ponatinib, bosutinib

Bcr-Abl

KML

Sunitinib

c-kit, VEGFR-2,PDGFR-beta

RCC, GİST, pNET

Sorafenib

RAF, VEGFR-2,PDGFR alfa-beta, c-kit

RCC, HCC, Tiroid kanseri

Regorafenib

VEGFR1-3, FGFR1,KIT, RET, PDGFR

Kolorektal kanser, GİST, HCC

Axitinib

VEGFR1-3

RCC

Erlotinib

EGFR

KHDAK, pankreas kanseri

Afatinib

EGFR

KHDAK

Osimertinib

EGFR (T790M)

KHDAK

Lapatinib

HER2/neu

Meme kanseri

Krizotinib, Alektinib, Seritinib

ALK, ROS1

KHDAK

Palbociclib, Ribociclib, Abemaciclib

CDK4/6

Meme kanseri

Bortezomid, Karfilzomib

Proteasom

Multipl myelom

Vemurafenib, dabrafenib

BRAF

Malign melanom

Trametinib, Cobimentinib

MEK

Malign melanom

Kabozantinib

RET, MET, VEGFR

Medüller tiroid kanseri, RCC

Vandetanib

RET, MET, EGFR

Medüller tiroid kanseri

Temsirolimus

mTOR

RCC

Everolimus

mTOR

RCC, pNET

Vorinostat

HDAC

Kutanöz T hücreli lenfoma

Lenvatinib

VEGR, FGFR, PGFR alfa

RCC, tiroid kanseri

Olaparib, rucaparib

PARP

BRCA mutant over ve meme kanseri

Trastuzumab

Her2/neu (ERBB2)

Meme ve mide kanseri

Trastuzumab emtansin

HER2

Meme kanseri

Pertuzumab

Her2/neu (ERBB2)

Meme kanseri

Setuksimab

EGFR

Kolon kanseri, yassı hücreli baş boyun kanserleri

Panitumumab

EGFR

Kolon kanseri

Bevasizumab

VEGF

Kolon, akciğer, RCC, glioblastom

Rituksimab

CD20

B hücreli lenfomalar

Alemtuzumab

CD52

KLL

İpilimumab

CTLA-4

Malign melanom

Denosumab

RANK ligand

Meme ve prostat kanseri

Pembrolizumab, Nivolumab

PD-1

Melanom, baş boyun, KHDAK, Hodgkin, ürotelyal, RCC, HCC, mide, MSI yüksek tümörler

Atezolizumab, Durvalumab

PDL1

KHDAK, ürotelyal kanser

Brentuximab

CD30

Hodgkin lenfoma, anaplastik lenfoma

5

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Uygunsuz ADH sendromuna ve ektopik ACTH salınımına en sık sebep olan malignite... Küçük hücreli akciğer kanseri

• Febril nötropeni ile acile ayaktan başvuran bir hastada MASCC skoru kaç ise ayaktan ampirik antibiyotik verilir… ≥21

• Ektopik Cushing sendromuna neden olabilecek tiroid kanseri … Tiroid medüller kanser

MASCC skorlaması

• Ektopik ACTH salınımına sebep olan maligniteler... • Akciğerin küçük hücreli karsinomu • Pankeas kanseri • Medüller tiroid kanser • Paraneoplastik bir sendrom olarak ortaya çıkabilen kollajen doku hastalığı... Dermatomiyozit • Ektopik hormon salgılanmasına bağlı eritrositoz beklenen tümörler: • Renal hücreli karsinom, • Hepatoaelüler kanser • Serebellar hemanjioblastom • Uterin miyom • Adrenal tümörler • Meningiom • Feokromasitoma • Sekonder polisitemiye en sık neden olan malignite... Hepatosellüler karsinom • Solid tümörlerle ilişkisi en fazla olan glomerülonefrit... Membranöz GN • Beta HCG salınımına bağlı olark jinekomasti gelişimine yol açan kanser… Germ hücreli tümörler • Paraneoplastik hipoglisemiye en sık neden olan tümörler... • Mezenkimal tümörler, • Sarkomlar, • Hepatoma • Akantozis nigricans ‘a neden olan en sık malignite... Mide adenokarsinomu • Leser – Trelat belirtisine neden olan en sık malignite... Mide adenokarsinomu

14. ONKOLOJİK ACİLLER • Lösemi tanısı olan ve kemoterapi verilen bir hastada kemoterapi sonrası bilinç bulanıklığı, konvülziyon, oligüri gelişiyorsa öncelikli düşünülmesi gereken patoloji... Tümör lizis sendromu • Tümör lizis sendromunda görülen bulgular… • Hiperürisemi • Hiperfosfatemi • Hipokalsemi (hiperkalsemi görülmez!) • Hiperkalemi • Metabolik asidoz • Tümör lizis sendromuna en sık neden olan maligniteler... Tümör turnover ‘i en hızlı olan lösemi (ALL) ve lenfomalarda (Burkitt lenfoma) görülür. • Tümör lizis sendromunda görülen böbrek yetmezliği... Akut tübüler nekroza bağlı renal ABY • Tümör lizis sendromu gelişmesini önlemek için yapılması gereken en önemli yaklaşım... Hidrasyon • Tümör lizis sendromunu önlemek amaçlı verilen ksantin oksidaz inhibitörü... Allopürinol • Tümör lizis sendromu tanısı alan hastada allopürinole dirençli ürik asit yüksekliğinde verilebilecek ajan... Rasburikaz • Febril nötropeni ampirik tedavisinde özellikle hangi bakteri kapsanmalıdır… Pseudomonas aeruginosa • Nötropenik ateş tedavisinde kullanılmayan karbapenem grubu ajan... Ertapenem

Kriter Yaş < 60 Hastanede yatmıyor olma Başvuru anında klinik durumu • Hipotansiyon olmaması • Parenteral destek gerektiren dehidratasyon olmaması • Hastalığa bağlı semptomlar ü Semptom yok veya hafif semptom var ü Orta derecede semptom var KOAH olmaması Hastanın altta yatan hastalığı • Solid tümör hastası olması • Hematolojik hastalığı olup öyküde invaziv pulmoner aspergilloz olmaması

Puan 2 3 5 3 5 3 4 4 4

• Febril nötropenik hastanın ayaktan tedavisinde en uygun antibiyotik … Amoksisilin klavulonik asit + siprofloksasin • Nötropenik hastalarda invaziv aspergilloza yönelik takipte kullanılan test… Galaktomannan antijen testi • Nötropenik hastalarda invaziv aspergilloz tedavisinde ilk tercih ajan… Vorikonazol • Amfoterisin B kullanımı sonucu gelişebilecek yan etkiler... Nefrotoksisite, nefrojenik Dİ, hipokalemi • Safra yolu obstrüksiyonuna neden olan en sık malignite... Metastatik karaciğer tümörleri • Beyin metastazına en sık neden olan malignite... Akciğer kanseri • Kemik metastazına bağlı ağrısı olan bir kanser hastasına verilebilecek ajanlar... • Bifosfanat (zolendronik asit, ibandronat, pamidronat), • Deksametazon, • NSAİ, • Opioid türevi (fentanyl, tramadol) ajanlar • Kronik kanser ağrısı tedavisinde kullanılan adjuvan ilaçlar... • Amitriptilin, • Prednizon, • Karbamazepin, • Gabapentin • Maligniteye bağlı spinal korda bası en sık hangi bölgede görülür... Torakal bölgede • Spinal kord kompresyonuna en sık neden olan malignite... Akciğer kanseri • Malign hastalığa bağlı spinal kord basısı olan hastalarda tedavide ilk tercih edilen ajan… Steroid • Vena kava superior sendromuna en sık sebep olan kitle... Küçük hücreli akciğer kanseri ve yassı hücreli kanserdir. • Vena kava superior sendromunun en tipik klinik ve fizik muayene bulguları... • Nefes darlığı, baş ve boyun bölgesinde venöz dolgunluk, • Ödem, • Yüzde siyanoz.

6

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Maligniteye bağlı hiperkalsemiye sık sebep olan kitleler... • Multipl Myelom, • Meme Kanseri, • Böbrek Kanseri, • Akciğer Kanseri, • Lenfoma • Maligniteye bağlı hiperkalsemisi olan bir hastaya ilk yaklaşım... Hidrasyon • Maligniteye bağlı hiperkalsemisi olan bir hastanın tedavisinde tercih edilen diüretik... Furosemid (loop diüretikleri tercih edilir, tiyazidler verilmez) • Maligniteye bağlı hiperkalsemisi olan bir hastada kullanılabilecek RANKL inhibitörü... Denosumab

6.

I. II. III. IV. V.

Methotreksat Doksorubisin 5 – Fluorourasil Trastuzumab Letrozol

Yukarıdaki ilaçlardan hangisinin kullanılması durumunda kardiyotoksisite beklenmez? A) I ve II

B) II, III, IV

C) APC

D) BRCA-1

E) WT1

A) Paklitaksel C) Vinkristin

Doğru cevap: D

E) Prostat

Bu hastada yatarak intravenöz yolla antibiyotik tedavisi veya ayaktan oral antibiyotik uygulama kararı için aşağıdaki durumlardan hangisi yol gösterici değildir?

B) Kolon D) Mide

3. Annesi 55 yaşında kolon kanseri tanısı almış sağlıklı, 32 yaşında bir kadın tarama testleri hakkında bilgi almak için başvuruyor. Aşağıdaki şıklardan hangisini önerilmez? A) Yılda bir dışkıda immün histokimya boyama B) Taramanın 40 yaşında başlaması önerilir C) 10 yılda bir kolonoskopi D) 5 yılda bir fekal DNA bakılması E) 5 yılda bir sigmoidoskopi yapılması Doğru cevap: B 4. Meme kanseri ile ilişkili olabilen gen hangisidir? A) CDH-1 C) PTEN Doğru cevap: C

E) MET

B) CDKN2A D) VHL

5. Aşağıdakilerden hangisinde bir antineoplastik ilaç kendisine ait olmayan yan etki ile birlikte verilmiştir? Antineoplastik ilaç A) Trastuzumab B) Dosetaksel C) Vinkristin D) Bleomisin E) Siklofosfamid

Yan etki Kalp Yetmezliği Nötropeni Uygunsuz ADH sendromu Myelosupresyon Mesane kanseri

Doğru cevap: D 7. Aşağıdaki seçeneklerden hangisi EGFR üzerinden etki göstermez? A) Vemurafenib C) Gefitinib Doğru cevap: A

E) Afatinib

B) Erlotinib D) Setüksimab

E) Abirateron

B) Vinblastin D) Eribulin

9. Adjuvan amaçla kemoterapi uygulanan 53 yaşındaki opere kolon kanserli erkek hasta acil servise febril nötropeni kliniğiyle başvurmuştur.

2. Tarama programı bulunmayan kanser aşağıdakilerden hangisidir? A) Serviks C) Akciğer

E) I ve V

8. Aşağıdaki antineoplastik ajanlardan hangisinin antimikrotübül etkinliği bulunmamaktadır?

Doğru cevap: E

A) K-RAS B) VHL Doğru cevap: A

D) II ve V

Doğru cevap: E

SORULAR 1. Aşağıdaki genlerden hangisi bir tümör süpressör gen değildir?

C) III ve V

A) Başvuru sırasındaki semptomların şiddetli oluşu B) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü C) Dehidrasyon bulunması D) Adjuvan meme ışınlama öyküsü E) Hipotansiyon varlığı Doğru cevap: D 10.

I. II. III. IV.

Vinblastin Temozolamid İfosfamid Epirubisin

Yukarıda verilen antineoplastiklerden hangisi veya hangilerinin kullanımı sonucunda uygunsuz ADH sendromu gelişimi görülebilir? A) II ve IV B) I ve IV C) Yalnız II D) I ve III E) II ve III Doğru cevap: D 11. HER2 negatif metastatik meme kanseri tedavisinde kullanılan siklin bağımlı kinaz 4/6 (CDK 4/6) inhibitörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Olaparib C) Everolimus

E) Nivolumab

B) Trastuzumab D) Palbosiklib

Doğru cevap: D 12. Testis tümörü tanısı ile takip edilen hasta 3 yıl önce sol testiste seminom tanısı ile 3 kür kemoterapi almış ve son kontrollerinde karaciğerde metastaz ile uyumlu lezyonlar saptanıyor. I. Laktat dehidrogenaz II. Alfa fetoprotein III. Beta HCG Bu hastada yukarıda verilen belirteçlerden hangisinde veya hangilerinde artış beklenmez? A) Yalnız II C) I ve III Doğru cevap: B

E) II ve III

B) Yalnız I D) Yalnız III

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Glukoz ve aminoasitlerin en yoğun geri emildiği tübül… Proksimal tübül

NEFROLOJİ

• Proksimal tübüle gelen ultrafiltratın ozmolaritesi nasıldır...İzo-ozmotik

15. RENAL FİZYOLOJİ • Glomerüler tabakalar...

filtrasyon

bariyerini

7

oluşturan

• Afferent arter endotel gözenekleri • Bazal membran • Podositlerin ayakları (glikosialoprotein membran) • GFR ‘yi etkileyen faktörler nelerdir... • Glomerül içi hidrostatik basınç, • Bowman hidrostatik basıncı • Permeabilite yüzey alanı,

• Renal hücreli kanser en sık nereden köken alır... Proksimal tüp hücreleri • Proksimal tübül hücrelerinde bikarbonat geri emiliminin bozulması ile… Tip 2 RTA gelişir • RTA tip 2‛de Tip 1 RTA dan farklı olarak idrar pH ‘sı... < 5.5 olabilir • RTA tip 2‛de görülen asit baz bozukluğu... Hipokalemik normal anyon gap‛li metabolik asidoz • Fanconi sendromu tanısı nasıl konulur...Bikarbonat yükleme testi, idrar pH ‘sı hızla yükselir • Glukozüri, aminoasidüri, raşitizm, hipokalemik metabolik asidoz ile karakterize hastalık… Fanconi sendromu

• Plazma onkotik basıncı. • Beta agonistler renin salınımını… artırır • Distal tübülde maküla densaya gelen sodyum miktarı artarsa renin düzeyi… azalır • Hiperkalsemide renin düzeyi… azalır • Aşağıdakilerden hangisi plazma renin salınımını azaltır... NSAID‛ler böbrekte prostaglandin/prostasiklin sentezini inhibe eder. Renin salınımını azaltırlar. • Aşağıdakilerden hangisi renin salınımını artırır... Hipokalemi renin salınımını artırır. • Primer hiperaldosteronizmde renin... düşüktür • Ayakta pozisyon ile renin salınımı... düşer

Renin sekresyonunu etkileyen faktörler Renin sekresyonunu arttıran faktörler

Renin sekresyonunu azaltan faktörler

• Renal perfüzyonda azalma • Renal arter darlığı • Kalp yetmezliği, siroz • Dehidratasyon: kusma, ishal • Hipotansiyon • Pankreatit, ileus • Beta agonistler • Prostaglandinler (özellikle PGI2) • ACE İnhibitörleri (AG-II azalır) • Makula densaya ulaşan soyum miktarında azalma olması • Ayakta Durmak

• Renal kan akımının artması • Alfa agonistler • Anjiyotensin II • Hiperkalsemi (jukstaglomerüler hücre inhibe olur) • Hiperkalemi: aldosteronu uyarır, aldosteron da renini baskılar • NSAİİ (prostaglandin inhibisyonu) • Atriyal natriüretik peptit • Vazopressin (ADH) • Hipertansiyon • Yatar pozisyon

• Aşağıdakilerden hangisi Bartter sendromunda görülmez... Hipertansiyon • Metabolik asidoz, idrar pH ‘sı 6.5 ve nefrokalsinozis mevcut olan bir hastada tanınız aşağıdakilerden hangisidir... Distal tubuler asidoz. • Aşağıdakilerden hangisi over flow tipi (taşma) proteinüriye neden olur... Multipl myelom • En fazla sıvı ve elktrolitin geri emildiği tübül… proksimal tübül

• Fanconi sendromunun en sık nedeni nedir... Çocukta: Sistinozis erişkinde: Multipl miyelom • Ozmotik diüretikler ve karbonik anhidraz inhibitörlerinin etki yeri neresidir... Proksimal tübülü • Proksimal tübüler Asetazolamid

asidoz

yapan

diğretik…

• Diabetus mellitus‛a özgü Armani Ebstein lezyonları nerede görülür...Proksimal tübül • Aşağıdakilerden hangisinde aminoasidüri görülmez... Fanconi aplastik anemisi • İdrar pH ‘sı 7,1 ve raşitizm, aminoasidüri olan bir hastada tanınız aşağıdakilerden hangisidir...Fanconi sendromu • Magnezyumun en fazla geri emildiği tübül… Henle çıkan kulbu • Henle kulpunun çıkan kolunda su geri emilimi… yoktur • Furosemidin etki ettiği tübül… henle çıkan kulbu • Furosemide bağlı gelişebilen 5 elektrolit bozukluğu… • Hiponatremi • Hipokalemi • Hipokloremi • Hipomagnezemi • Hipokalsemi • Bartter sendromu nedir... Henle çıkan kolda yer alan Na/K/2Cl kanalının doğuştan bozuk olmasıdır. • Bartter sendromunda renin-anjiyotensin aldosteron sistemi nasıldır... Sıvı kaybı ve hipotansiyona yatkınlık nedeni ile Hiperreninemik hiperaldosteronizm olur. • Bartter sendromunda böbrekte prostaglandin sentezi nasıl değişir... PG E2 ve I2 sentezi artar • Bartter sendromunda hipertansiyon ... beklenmez • Bartter‛de görülen asit baz bozukluğu nasıldır... Hipokalemik metabolik alkaloz görülür • Tiazid diüretikler hangi tübülde etki eder… Distal tübül • Tiazid diüretik kullanımı esnasında gelişebilen muhtemel elektrolit bozuklukları… • Hiponatremi • Hipopotasemi • Hipokloremi • Hipomagnezemi • Hiperkalsemi

8

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Gitelman sendromu disfonksiyonudur.

nedir...

Distal

tübül

• Liddle sendromu ile Bartter sendromu arasındaki farklar nelerdir...

• Gitelman sendromunda görülen asit baz bozukluğu nedir...Hipokalemik metabolik alkaloz

• Liddle sendromunda Hipertansiyon olur, renin ve aldosteron düşük beklenir

• Gitelman sendromunda hipertansiyon... beklenmez • Gitelman sendromu ile Bartter sendromu arasındaki farklar nelerdir... • Bartter sendromunda hiperkalsüri ve normal – haff hipomagnezemi olurken • Gitelmanda hipokalsiüri ve ciddi hipomagnezemi olur

• Bartter sendromunda hipertansiyon beklenmez, renin ve aldosterone yüksektir. • Tip 4 RTA ‘nın patofizyolojisi nedir...Aldosteron eksikliği ya da direnci • RTA tip 4 ‘de asit baz bozukluğu nasıldır...Hiperkalemik normal anyon gap‛li metabolik asidoz

• RTA tip 1 in patofizyolojisi nedir...Distal tübül hücrelerinden H+ sekresyonu bozulmuştur.

• Tip 4 RTA tedavisinde ne kullanılır... Mineralokortikoid ilaçlar (fludrokortizon)

• RTA tip1 in en sık sekonder nedeni nedir... Sjögren sendromu

Renal tübüler asidozlar

• RTA tip1 de idrar ph ‘sı nasıldır...pH > 5.5, idrarı asidifiye edemez • RTA Tip1 de görülen asit baz bozukluğu nedir...Hipokalemik normal anyon gap‛li metabolik asidoz • Aldosteron ve ADH etki yeri neresidir...Distal tübül ikinci kısmı ve toplayıcı tübüller • K/H antiportu ve ENaC kanalları çoğunlukla hangi tübülde yerleşiktir… Toplayıcı tübüller

Hastalık RTA tip I Klasik distal tübüler

Renal defekt

Serum idrar Anyon K pH gap

Distal H iyon Düşük sekresyonu

RTA tip II Bikarbonat Proksimal Düşük kaybı tübüler Aldosteron RTA tip IV eksik veya direnç var

Tedavi

> 5.5 Normal Bikarbonat

< 5.5 Normal

Bikarbonat, Vitamin D

Fludrokortizon, Yüksek < 5.5 Normal K kısıtlaması, Bikarbonat

• Tuz kaybı yapan nefropatiler nelerdir... • Bartter sendromu, • Gitelman sendromu, • Fanconi sendromu, • Medüller kistik böbrek, medüller sünger böbrek, polikistik böbrek

SORULAR

İntercalated hücre • ENaC inhibitörü diüretikler nelerdir… • Amilorid • Triamteren • L i d d l e s e n d r o m u n e d i r . . . ENaC kanallarının hiperfonksiyonu veya psödohiperaldosteronizm

1. Aşağıdaki tübül hastalıklarından hangisi proksimal tübül kökenli değildir? A) İzole renalglukozüri B) Dent hastalığı C) İzole hipomagnezemi D) Hartnup hastalığı E) Herediter hipofosfatemik rikets

• Liddle sendromunda renin - aldosteron düzeyi nasıldır...Renin ve aldosteron düzeyi düşüktür

Doğru cevap: C

• Liddle sendromunda kan basıncı nasıldır...Aşırı sodyum tutulumuna bağlı hipertansiyon gelişir

2. Aşağıdakilerden hangisi furosemidin yan etkilerinden biri değildir?

• Liddle sendromunda görülen asit baz bozukluğu nedir...Hipokalemik metabolik alkaloz olur

A) Hipokalemi C) Hiperürisemi

• Conn sendromu nedir... • Adrenal aldosteron salgılayan adenoma bağlı tablo, Aldosterone yüksek, renin düşüktür: Primer hiperaldosteronizm • Conn sendromu ile liddle sendromunda renin aldosterone düzeyleri... • Conn sendromunda renin düşük aldosteron düzeyi yüksektir, • Liddle sendromunda her ikisi de düşüktür.

B) Hiperkalsemi D) Ototoksisite E) Metabolik alkaloz

Doğru cevap: B 3. Akciğer yassı hücreli karsinom tanısı ve malign hiperkalsemisi saptanan bir hastada aşağıdaki ajanlardan hangisi kontrendikedir? A) Furosemid B) Zolendronik asit C) %0.9 NaCl infüzyonu D) Tiyazid diüretikler E) Glukokortikoidler Doğru cevap: D

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

4. Fanconi sendromu için hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)

Hipokalemi Yüksek idrar sodyumu Hipoürisemi Hiperkloremi Bikarbonat kaybı nedeni ile idrar ph ‘sı < 5.5 yapılamaz

Doğru cevap: E

• Uygunsuz ADH tedavisinde ne yapılır... • Sıvı kısıtlaması (ilk yapılması gereken) • Tolvaptan • Kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği ve oligürik böbrek yetmezliğinde vücut sodyum dengesi nasıl değişir...Hipervolemik hiponatremi görülür • Hiperozmolar hipovolemik hiponatremi sebepleri… • Mannitol

5. Aşağıdaki seçeneklerden hangisi ile serum renin düzeyinde artış beklenmez? A) ACE inhibitörü B) Maküla densaya gelen sodyumun azalması C) Hiperkalemi D) Hipokalsemi E) Beta 1 agonist uyarı Doğru cevap: C

16. SIVI VE ELEKTROLİT DENGESİ VE BOZUKLUKLARI

• Hiperglisemi • Serebral tuz kaybını uygunsuz ADH ‘dan ayıran en belirgin kriterler… • Yoğun diürez • Hipovolemi • Serum üre ve kreatinin düzeyleri yükselebilir • Hipervolemik hipernatremi tedavisi nasıl yapılır... • Altta yatan hastalığın tedavisi ile birlikte loop diüretikler kullanılır • Hangi hiponatremi vakalarında aynı zamanda bakılan idrar sodyum düzeyi normalin üzerinde çıkar…

• Serum ozmolarite formülü… 2Na + [(Glukoz/18) + (BUN/ 2.8)] (Normali: 280-295 mOsm)

• Uygunsuz ADH

• Plazma Na düzeyi 150 mEq/L, K düzeyi 5 mEq/L, kan şekeri düzeyi 90 mg/dL, BUN düzeyi 28 mg/dL olan bir hastanın plazma ozmolalitesi mOsm/L olarak aşağıdakilerden hangisidir... • Osm= 2 (Na) + glukoz / 18 + BUN / 2.8

• Diüretikler

+

+

• 2 x (150) + (90 /18) + 28 /2.8 = 315 • Serum sodyumunun normal değeri kaçtır... 135-145 mEq/L • Hiponatremisi olan bir kişide ilk değerlendirilmesi gereken durum nedir... Ekstraselüler volüm durumu • Psödohiponatremi sebebleri nelerdir... • Hiperlipidemi, • Hipergilisemi, • Paraproteinemi • Övolemik hiponatremi sebebleri nelerdir... • Uygunsuz ADH sendromu, • Sekonder adrenal yetmezlik, • Hipotiroidizm

SIADH Tanı Kriterleri

Tanısal Kriterler

Destekleyici kriterler

9

• Ölçülmüş serum osmolaritesi 100 mOsm/kg • İdrar sodyumu >40 mmol/L (diyetle normal tuz alırken) • Normal tiroid ve adrenal fonksiyonlar • Normal böbrek fonksiyonu • Değerlendirme öncesi haftada diüretik kullanmamış olmak • Hipokalemi, asit-baz bozukluğu olmaması • • • •

Serum ürik asit %55 İzotonik mayi infüzyonu ile hiponatremide değişme olmaması ya da kötüleşme olması • Sıvı kısıtlaması ile hiponatremide düzelme

• Addison (hipoaldesteronizm) • Renal köken: Akut tübüler nekroz, kronik böbrek yetmezliği, tuz kaybettiren nefropatiler • Serebral tuz kaybı • Serebral tuz kaybında uygunsuz ADH sendromundan farklı olarak beklenen önemli bulgular… Hipovolemiye yatkınlık BUN değerinde yükselme • Hiponatremide sodyum açığı nasıl hesaplanır… • Toplam açık = (140 – Hasta sodyumu) x 0.6 (kadınlarda 0.5) x Vücut Ağırlığı • Hiponatremide klinik bulguların altında yatan ana neden nedir...Beyin ödemi • Hipertonik hiponatremi tanısı koyabilmek için hangisinin serum düzeyi ölçülmelidir... Glukoz • (Kan glukozundaki her 100 mg/dl lik artış serum sodyum konsantrasyonunu 1.6 meq/lt azaltır. • Tuzsuz diyete rağmen asiti düzelmeyen sirozlu hastada tedavide aşağıdakilerden hangisini kullanırsınız... Spironolakton • Hipertansiyon tanısıyla izlenen Ramipril ve tiyazid tedavisi kullanan hastanın asemptomatik hiponatremisi mevcut olup en uygun yaklaşım... Hidroklorotiazid kesilmeli ve hasta takip edilmelidir. • Diabetes inspitus vakası çıkardığı idrar kadar su içmezse hangi elektrolit bozukluğu gelişir… Hipernatremi • Ozmotik ishal ile hangi elektrolit bozukluğu gelişir… • Aşırı sıvı kaybına bağlı hipernatremi gelişir • Oysa sekretuvar tip ishalde hiponatremi gelişir • Hipernatremi hızlı düzeltilirse ne olur... Beyin ödemi • Hipernatremi tedavisinde su açığı formülü… Sıvı açığı = [(Plazma Na-140)/140] x Vücut ağırlığı x 0.6, kadınlarda 0.5 ile çarpılır • Hipernatremi tedavisinde genelde hipotonik sıvı replasmanı tercih edilir, hangi durumda öncelikle izotonik sıvı ile tedaviye başlanmalıdır… Ciddi hipotansiyon ve hipovolemi varlığında

10

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Hipernatremi tedavisinde sodyum saatte maksimum kaç meq/l düşürülmelidir... 0.5 mEq/ L/saat

• Hipofosfateminin akut ve kronik klinik bulguları nelerdir…

• Hipokalemi yapan en önemli etiyolojik sebepler… • İshal • Kusma • Primer ve sekonder hiperaldosteronizm • Liddle sendromu • Potasyum tutturucu diüretikler dışında kalan diğer diüretikler • Bartter ve Gitelman sendromları • Tip 1 ve Tip 2 renal tübüler asidoz • Magnezyum eksikliği

• Akut: hemoliz, lökosit – trombosit fonksiyon bozukluğu, kalp yetmezliği, ensefalopati

• Asendan paraliz durumunda hangi elektrolit bozukluğu düşünülmelidir... Ağır Hipokalemi • Gastrointestinal sistemde paraliz, kaslarda rabdomiyoliz ve nefrojenik diabetes insipidus yapan elektrolit bozukluğu nedir...Hipokalemi • Hipokalemi aşağıdaki hastalıkların görülür... Bartter sendromu

hangisinde

• Hipokaleminin EKG bulguları nelerdir... T düzleşmesi (ilk bulgu), U dalgası, ST çökmesi, QT uzaması, PR uzaması • Saatte, litrede ve 24 saatte verilebilecek maksimum potasyum miktarları nedir...Saatte 40 meq, litrede 40 meq. • Hipokalemik hastada potasyum replasmanına rağmen düzelme olmuyorsa akla gelmesi gereken ek elektrolit bozukluğu… Hipomagnezemi • İdrar potasyum atılımını aşağıdakilerden hangisi arttırır... Hiperaldosteronizmde su ve sodyum tutulur, potasyum atılır. • Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisi hipokalemide görülmez... Tetani görülmez. Tetani, hipokalsemi ve hipomagnezemide gözlenebilir.

• Kronik: kırık • Hiperfosfateminin en sık nedeni nedir... Kronik böbrek yetmezliği • Hipermagnezeminin en sık nedeni nedir... Kronik böbrek yetmezliği • Hipermagnezemi tedavisinde ilk verilen ajan… • Kalsiyum klorür • Esas tedavisi diyalizdir • Hipomagnezemide gelişen ek elektrolit bozuklukları… • Hipokalemi • Hipokalsemi • Hipomagnezeminin en önemli EKG bulgusu… QT uzaması • Hipomagnezemiye yol açan sebepler… (Adisona bağlı gelişmez), geliştiği durumlar: • İlaçlar (amfoterisin B, aminoglikozidler, setüksimab, panitumumab, sisplatin), • Alkolizm • Bartter sendromu, • Gitelman sendromu, • Akut pankreatit. • Konvülsiyon geçiren kronik alkolik bir hasta acil servise getiriliyor. Serum kalsiyumu düşük ve fosforu yüksek olan hastada nistagmus ve atetoid hareketler vardır. Bu hastada ilk olarak aşağıdakilerden hangisini düşünürsünüz... • Alkoliklerde hipomagnezemi çok sık görülür.

• Hiperpotaseminin en korkulan etkisi nedir...Diyastolde kalp durması • Hiperpotaseminin EKG bulguları nelerdir...Sivri T dalgası, PR uzaması ve P düzleşmesi, QRS genişlemesi, sine dalgası, ventriküler fibrillasyon ve kardiyak arrest, • EKG bulguları olan hiperpotasemi tedavisinde ilk verilmesi gereken ilaç hangisidir... Kalsiyum glukonat • Hiperpotasemi tedavisinde en etkili yöntem hangisidir...Hemodiyaliz • Ekstrasellüler potasyumu hücre içine geçiren ajanlar nelerdir... • İnsülin, • Beta adrenerjik uyarı, • Alkaloz • Hiperkalemi tedvisinde ilk tercih... kalsiyum glukonattır. • Hiperkalemi tedavisinde aşağıdakilerden hangisi kullanılmaz... Beta blokerlerin tedavide yeri yoktur. • Meme CA öyküsü ve sırt ağrısı olan bir hasta kabızlık ve uykuya eğilim şikyeti ile başvuruyor. En olası neden... Hiperkalsemi • Toplumda hipofosfateminin en sık nedeni nedir... Alkolizm, diğer nedenler: • Primer hiperparatiroidizm • Fanconi sendromu • D vitamini eksikliği

SORULAR 6. Altmış beş yaşında erkek hasta, uykuya eğilim ve bulantıkusma şikayeti ile acil servise geliyor. Özgeçmişinde 50 paket /yıl sigara içtiği biliniyor. Fizik muayene bulgularında önemli bir patoloji saptanmıyor. Yapılan laboratuvar incelemelerinde plazma Na+ düzeyi 118 mEq/lt, plazma K+ düzeyi 3.8 mEq/lt, plazma osmolaritesi 246 mOsm/kg, idrar sodyumu 65 mEq/lt bulunuyor. Bu hastada hiponatreminin en olası sebebi ne olabilir? A) Konjestif kalp yetmezliği B) Kusma C) Uygunsuz ADH sendromu D) Nefrojenik diyabetes insipidus E) Addison hastalığı Doğru cevap: C 7. Aşağıdakilerden hangisinde hiperkalemi gözlenmez? A) Kusma B) Nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanımı C) İnsülin eksikliği D) Primer adrenal yetersizlik E) Tip IV renal tubler asidoz Doğru cevap: A

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

8. Hipomagnezemili bir hastada bozukluklardan hangisi beklenmez? A) Metabolik alkaloz C) Hipokalsemi

E) QT uzaması

aşağıdaki

B) Hipokalemi D) Hipofosfatemi

11

• Metabolik asidozda erişkin hastada bikarbonat replasmanı pH kaçın altına düşünce başlanır… pH < 7.1 • Spironolakton, ACE inhibitörleri ve Addison hastalığında görülen asit baz bozukluğu… Normal anyon açıklı metabolik asidoz.

Doğru cevap: D

• Aşağıdaki metabolik asidoz durumlarının hangisinde, anyon açığı normal düzeydedir... Renal tubuler asidoz

9. Hiperkalemi, hiponatremi ve hiperkalsemi birlikteliği aşağıdaki seçeneklerden hangisinde beklenir?

• Normal anyon açıklı metabolik asidozu aşağıdakilerden hangisidir...

A) Bartter B) Liddle sendromu C) Adison hastalığı D) Spironolakton kullanımı E) Fanconi sendromu

• Klor fazlalığı ve HCO 3 kaybı normal anyon gapli metabolik asidoz yapar. • pH: 7, 24, PaO 2: 61 mmHg, PaCO 2: 64 mmHg, bikarbonat: 18 mEq/L. Serum Na+: 142 mEq/L ve Cldüzeyi: 104 mEq/L ise tanı...

Doğru cevap: C

17. ASİT-BAZ DENGESİ VE BOZUKLUKLARI • Arteriyel kan gazındaki normal değerler nelerdir... • pH: 7.35 - 7.45,

• Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz ve solunumsal asidoz • Üç önemli metabolik alkaloz nedeni… • Kusma • Furosemid ve tiazid (Bartter – Gitelman) • Primer ve sekonder hiperaldosteronizm

• HCO3: 22-26 mEq/L,

• pCO2: 37-45 mmHg

• Tampon sisteminde yer alan organlar hangileridir... • Metabolik asit baz bozukluklarında akciğerler • Respiratuvar asit baz bozukluklarında böbrekler

pH

HCO3

pCO2

Metabolik asidoz

↓

↓

↓

Metabolik alkaloz

↑

↑

↑

Respiratuvar asidoz

↓

↑

↑

Respiratuvar alkaloz

↑

↓

↓

• Hipokloremik - hipokalemik metabolik alkaloz aşağıdakilerden hangi diüretiğin yan etkisi olarak ortaya çıkar... Tiyazid diüretik. • Na: 139 mg/dl, K+ 2,9 mg/dl, HCO3: 38 mg/dl ve pH:7,51 idrar Na:10 Cl-:15 K+:60 idrar dansitesi 1017 bulunan bir hastada aşağıdakilerden hangisini düşünürsünüz... Kusmaya bağlı metabolik alkaloz. • Aşırı bulantı ve kusma olan bir hastada hangi asit baz bozukluğu beklenir... • Kusmaya bağlı böbreklerden potasyum ve klor kaybedilir, aisdüri olur • Buna bağlı hipokloremik ve hipokalemik metabolik alkaloz meydana gelir. • Respiratuvar asidozun en sık nedeni nedir... Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) • pCO2 > 60 mmHg olursa ne olur... Karbondioksit narkozu

• Metabolik asidozu olan bir hastada beklenen karbondioksit oranı nasıl hesaplanır... Beklenen pCO2: (1.5 x HCO3) +8 ± 2

• Respiratuvar alkalozun en sık nedeni nedir... Anksiyete

• Metabolik asidozda anyon açığı nasıl hesaplanır...Na(CI+HCO3)

• Arteryal kan gazı incelemesinde respiratuvar alkaloz beklenen durumlar...

• Normal anyon gap değeri nedir...10-12 meq • Serum sodyum düzeyi 140 mg/L klor: 103 mEq/L ve serum bikarbonat değeri 13 mEq/L olan bir hastanın anyon açığı (Anyon gap) mEq/L olarak aşağıdakilerden hangisidir... Anyon gap= Na-(HCO3+Cl) = Anyon gap = 140 - (103+13) = 24 • Yüksek anyon gap‛li metabolik asidoza yol açan durumlar nelerdir...KUSMAL: • Ketoasidoz • KBH-ABH

• Aspirin zehirlenmesi, • Hiperventilasyon sendromu, • Pulmoner emboli, • Kalp yetmezliği • Akut alkaloz durumunda ortaya çıkan parastezi, dudak çevresinde uyuşma ve tetani nedeni nedir... İyonize kalsiyum seviyesinin düşmesi • Dağcılarda dağa çıkmadan önce proflaktik olarak alınan ilaç nedir...Asetozolamid

• Metanol

• Respiratuar alkalozda böbreklerden atılımı artan hangisidir... HCO3

• Etilen glikol (antifriz) intoksikasyonu, Alkolik ketoasidoz

• Artmış anyon açıklı asidozun en sık nedeni… Laktik asidoz

• Salisilat intoksikasyonu

• Laktik asidoz

12

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

SORULAR 10. Arteryel kan gazı değerleri pH: 7.28, PCO2: 31 mmHg, HCO3: 16 mEq/L, serum sodyumu 140 mEq/L, kloru 100 mEq/L olan hastada en olası tanınız aşağıdakilerden hangisidir? A) Kompanze metabolik asidoz B) Kronik solunumsal asidoz C) Kompanze metabolik alkaloz D) Metabolik asidoz + respiratuvar asidoz E) Respiratuvar asidoz Doğru cevap: A 11. Arteryel kan gazında pH: 7.50, HCO3: 19, PCO2: 30 olan hastada en olası tanı hangisidir? A) Akut solunumsal alkaloz B) Kronik solunumsal alkaloz C) Metabolik alkaloz D) Metabolik asidoz + respiratuvar asidoz E) Respiratuvar asidoz Doğru cevap: B 12. Aşağıdaki seçeneklerden hangisinde normal anyon açıklı asidoz beklenir? A) Kusma B) Asprin intoksikasyonu C) Furosemid kullanımı D) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı E) İshal

• Hyalen silendir: dehidratasyon veya pre-renal böbrek yetmezliği • Çamur rengi veya kahverengi silendir: akut tübüler nekroz • Lökosit silendiri: akut interstisyel nefrit • Eritrosit silendiri: akut glomerülonefrit • İdrarda eritrosit silendirlerinin bulunması öncelikle neyi düşündürür...Glomerülonefrit • Akut renal fonksiyon kaybı olan hastalarda aşağıdakilerden hangisi etiyolojide glomerüler bir patolojinin rol oynadığını düşündürür... Eritrosit silendirleri • Glomerüler filtrasyon hızı normal değeri: 90-130 ml/ dk • 24 saatlik idrarda kreatin klirensi nasıl hesaplanır... (24 saatik İdrar volumü / 1440) x (idrar kreatini /plazma kreatini) • Cockcroft-Gault: (140-yaş) x kilosu / 72 x serum kreatinin • GFR hesaplamasında kullanılabilecek en güvenilir endojen madde nedir... Serum sistatin C düzeyi • Serum sistatin C düzeyleri hangi metabolik durumdan etkilenir...Tiroid fonksiyon bozuklukları • Böbrek yetmezliği olmadığı halde (kreatinin normalken) üre yüksekliği görülebilen durumlar… • Aşırı proteinli diyet • Dehidratasyon

Doğru cevap: E 13. Solunumsal alkalozda, hipokalemi dışında hangi elektrolit bozukluğu görülebilir? A) Hiponatremi C) Hipokalsemi

• Dört önemli silendir ve görüldüğü hastalıklar:

B) Hipermagnezemi D) Hipernatremi E) Hiperkalsemi

Doğru cevap: C

18. BÖBREK FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ • Hematüri tanımı nedir... Her alanda 3 den fazla eritrosit olmasıdır • İdrarda şekli bozulmuş eritrosit bulunması durumunda ne düşünülür...Glomerüler hasar • Mikroalbuminüri tanımı nedir...24 saatlik idrarda 30 – 300 mg/gün albumin bulunması • Normal bir insanda 24 saatlik idrar bulunabilecek protein miktarı nedir... protein < 150 mg/gün, albumin < 30 mg/ gün • En sık görülen proteinüri tipi hangisidir...Glomerüler proteinüri • Tübüler hasarda idrarda görülen tipik protein nedir...Beta 2 mikroglobulin • İdrarda eozinofilüri varsa ne düşünülür...Akut intertisiyel nefrit • Silendir tanımı nedir...İdrardaki şekilli elemanların henle kulpu çıkan kolunda sentezlenen Tom Horsfall proteini ile birleşmesi sonucunda ortaya çıkan yapıya silendir denilir

• Aşırı protein yıkımı: Mide kanaması, stres, steroid kullanımı, yanıklar, enfeksiyonlar • Aşağıdakilerden hangisi prerenal üreyi artıran nedendir... Steroidler • Kreatin tübüllerden geri emilir mi… hayır • Prerenal - renal böbrek yetmezliğini birbirinden ayırmada kullanılan en değerli parametre... Fraksiyone sodyum eksresyonu • Fraksiyone sodyum eksresyonu nasıl hesaplanır... (İdrar Na X plazma kreatini)/(plazma Na X idrar kreatini) • Aşağıdakilerden hangisinde BUN artmaz... Karaciğer yetmezliklerinde NH3 üreye dönüştürülemez • Aktif yakınması olmayan sadece hematüri ve 600mg/ gün proteinürisi olan bir hasta için en uygun yaklaşım hangisidir... Asemptomatik hematüri ve proteinüri (> 0,5 gr/gün) var, böbrek biyopsisi yapılır. • Glomerüler filtrasyon hızını gösteren ekzojen madde aşağıdakilerden hangisidir... İnülin • İdrarda serbest su klirensi nasıl hesaplanır... (24 saatlik idrar volümü / 1440) x ( 1 – idrar osmolaritesi / plazma osmolaritesi) • Günlük idrar volümü 4 lt. plazma ozmolalitesi 270 mOsmL, idrar ozmolalitesi 100 mOsml olan bir hastanın serbest su klirensi ml/dk olarak aşağıdakilerden hangisidir... Serbest su klirensi = (24 saatlik idrar volum/ 1440) x (1-idrar osm / serum osm) = (4000 / 1440) x (1-100/270) = 1,7

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

19. AKUT BÖBREK HASARI (ABH) + 20. KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH) • ABH‛nin en sık nedeni nedir... Prerenal nedenler • Renal kökenli akut böbrek yetmezliği sebeplerinden en sık görüleni... Akut tübüler nekroz • ABH‛nin en sık klinik bulgusu... Oligüri • ABH‛da kan elektrolitleri nasıldır... • Na, HCO3 ve Ca düşük, • K, Mg ve PO4 yüksektir • Aşağıdakilerden hangisi prerenal azotemi bulgusudur... Fraksiyone sodyum ekskreksiyonu 20 kat olması pre-renal yetmezlik lehinedir • Kontrast nefropatisinin en önemli 2 özelliği… • Non-oligürik ABY yapar • Renal ABY yapmasına ragmen FeNa < %1 ‘dir • ABH‛li bir hastanın diyeti nasıl olmalıdır... • Protein 0.6 gr/kg/gün olarak kısıtlanır. • Fosfor, potasyum, sodyum ve magnezyum kısıtlanır. • Esansiyel amino asitler kısıtlanmaz

13

• Altta yatan böbrek hastalığı olanlarda nefrotoksisite riski daha fazladır, • Genellikle tedavinin başlangıcından 5-10 gün sonra ortaya çıkar, • Hipomagnezemiye yol açabilir • Prerenal akut böbrek yetmezliğinde spot idrar sodyumu... İdrar sodyumu düşüktür. • Otuz yaşındaki erkek hastaya hipertansiyon tedavisi olarak kaptopril veriliyor bir müddet sonra hastada böbrek yetmezliği gelişiyor. Bu hastada olası tanı aşağıdakilerden hangisidir... Bilateral renal arter stenozu • Akut böbrek yetmezliğinde en son düzelen böbrek fonksiyonu aşağıdakilerden hangisidir... • İlk düzelen renal fonksiyon dilüsyon yeteneği • En son düzelen ise konsantrasyon yeteneğidir. • Akut böbrek yetmezliğinde gelişen hiperkaleminin en etkin tedavisi aşağıdakilerden hangisidir... • En etkin tedavi yöntemi diyalizdir. • İlk verilmesi gereken ajan ise genellikle kalsiyum glukonattır. • Aşağıdakilerden hangisi diyaliz endikasyonu değildir... Hipoalbuminemi

• Aşağıdakilerden hangisi prerenal akut böbrek yetmezliği yapar... • Hipovolemi, • Kalp yetmezliği, • Hipervizkosite sendromları, • ACE inhibitörü • Hipoalbüminemi • Bilateral renal arter stenozu, • Siroz

• Prerenal böbrek hasarında bulgular… • idrar ozmolaritesi >500 mosm/l, • idrar sodyumu 20, • raksiyone üre atılımı 55 olması durumunda • KBY de hipertansiyon tedavisinde hedef kaçın altıdır… < 140 / 90 mmHg • > 1g/gün proteinürisi olan diyabetik KBY hastasında < 130 / 80 mmHg • Renal osteodistrofi gelişiminde yer alan faktörler nelerdir... • Hiperfosfatemi, • Hiperparatroidi, • Hipokalsemi, • Alüminyum toksitesi, • Aktif vitamin D eksikliği, • Metabolik asidoz ve • KBH‛de artan toksinler ile sitokinler • Renal osteodistrofinin patognomonik kemik lezyonu nedir...Osteotis fbroza sistika • Renal osteodistrofi tedavisinde kullanılan şelatlar... • Kalsiyum karbonat, • Sevelamer, • Lantanum krbonat. • KBY‛de renal osteodistrofiye asıl neden aşağıdakilerden hangisidir... • Hiperfosfatemi • Bu da hipokalsemi ve sekonder PTH yüksekliği yapar • Renal osteodistrofide aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisi olmaz... Hipoparatiroidi yapmaz. • Diyalize rağmen düzelmeyen aşağıdakilerden hangisidir... Renal osteodistrofi • Renal osteodistrofide görülmeyen aşağıdakilerden hangisidir... Hipomagnezemi görülmez. • Parestezisi olan, fizik muaynede trousseau pozitif olan hastanın labratuvarında, serum kalsiyum düzeyi 7.1 mg/dL, serum fosfor düzeyi 5.6 mg/dL ve serum paratiroid hormonu düzeyi 140 pg/ml (normal: 10-65 pg/ml) olarak saptanmıştır. Bu hasta için en uygun tanısal yaklaşım nedir... Serum kreatinin düzeyi tayini • Kronik böbrek yetmezliğinde karbonhidrat intoleransının nedeni aşağıdakilerden hangisidir... İnsülin rezistansı • KBH olmasına rağmen böbrek boyutlarının küçülmediği hastalıklar nelerdir... • Diyabetik Nefropati, • Amiloidoz, • Multiple Myelom, • Polikistik Böbrek, • Börek Tümörleri, • Hidronefroz • KBH de en sık rastlanan kronik komplikasyon nedir... Periferik nöropati

• Bir hastada bulunması halinde öncelikli olarak KBH düşündüren bulgular nelerdir... • Böbrek Boyutunda Küçülme, • Geçmişe Ait Bilinen Üre – Kreatin Yüksekliği, • Renal Osteodistrofi • Gözde Band Keratopati • Periferik Nöropati • Renal fonksiyon bozukluğu saptanan bir hastada aşağıdakilerden hangisinin bulunması kronik böbrek yetmezliği tanısı için kuvvetli bir kanıt olarak değerlendirilir... Subperiostal resobsiyon, ve osteitis fibroza sistika. • KBH‛de anemi tedavisinde neler kullanılır... • Eritropoetin, • Demir, • Folik Asit • Vitamin B12 Replasmanı

• Son dönem KBH ‘da anemi tedavisi için sınır hemoglobin… Hb < 10 ise eritropoetin verilir • Eritropoetin tedavisine direncin en önemli sebebi: • Demir eksikliği anemisi (ferritin >100 mg/dl olmalı), diğerleri • B12 ve folik asit eksikliği • Sekonder hiperparatiroidizme bağlı kemik iliği fibrozu

Eritropoetin tedavisi direnci sebepleri • Demir eksikliği (en sık) • Enfeksiyon ve inflamasyon • Yetersiz diyaliz dozu • Kan kaybı • Hiperparatiroidizm • Alüminum toksisitesi • Hemoliz • Vitamin B12 ve Folat eksikliği • Primer kemik iliği bozuklukları (myelodisplastik sendrom vs.) • Hemoglobinopati • Karnitin eksikliği • ACEI/ARB tedavisi • Anti-EPO antikor gelişimi (Pure red cell aplazisi)

• Hangi durumlarda öncelikli olarak hemodiyaliz tercih edilir... • Hipoalbuminemi, • Obezite, • Abdominal Herni, • Intraabdominal Adezyonlar, • Abdominal Cerrahi • Son dönem KBY hastalarında GFR kaçın altına düşünce diyaliz başlanır… GFR < 10 ml/dk olunca • Hemodiyalizin en sık rastlanılan komplikasyonu nedir... Hipotansiyon • Hemodiyaliz ile ateroskleroz… hızlanır • Diyalize bağlı akkiz renal kistlerin en önemli komplikasyonu... renal hüreli kanser riskini artırır • Diyaliz amiloidozu… Beta 2 mikroglobulin • Periton diyalizinin en sık komplikasyonu nedir... Peritonit, 1mm3 sıvı örneğinde > 100 lökosit olmalıdır • Periton diyalizinde trigliseridemi düzeyi ve ateroskleroz gelişime riski… Artar • Renal transplantasyon yapılabilmesi için bakılması gereken parametreler nelerdir... • ABO uyumu, • Cross match test negatifliği

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Renal transplantasyon hastalarında en sık olarak görülen kanser...Cilt kanseri • Transplant sonrası gelişen hiperakut rejeksiyonun sebebi nedir... HLA antikor uyumsuzluğu • Akselere rejeksiyon ne zaman görülür sebebi nedir... Transtan sonraki ilk bir hafta içinde görülür ve hücresel immüniteye bağlı olarak gelişir.

16. Aşağıdaki akut böbrek yetersizliği durumlarının hangisinde anüri gelişme olasılığı en düşüktür? A) Septik şoka bağlı akut tübüler nekroz B) Bilateral akut kortikal nekroz C) Hızlı ilerleyen glomerülonefrit D) Bilateral renal arter oklüzyonu E) Siklosporin nefrotoksisitesi

• Akut rejeksiyonun sebebi nedir... T-helper lenfositler aracılığı ile görülür.

Doğru cevap: E

• Trans sonrası en sık nüks eden glomerülonefrit tipi hangisidir... MPGN tip 2

17. Kronik böbrel yetmezlikli aşağıdaki hormonlardan beklenmez?

• Nakil sonrası en sık greft kaybına neden olan glomerülonefrit… FSGS • Renal transplantasyon sonrasında en az nüks ve en az greft kaybına sebep olan hastalık: SLE nefriti • Renal transplant hastalarında BK virus nefropatisinde idrarda beklenen bulgu…Decoy hücreleri • Renal transpant hastasında rejeksiyon durumunda verilen anti IL-2Ra antagonisti ajan… Basiliksimab • Sırt ve bel ağrısı olan yetmiş yaşındaki hastada anemi, hiperkalsemi, üre-kreatinin yüksekliği, kemiklerde litik lezyonlar paraproteinemi saptanıyor. Bu hastadaki renal hasarın en olası nedeni... Hafif zincire bağlı tübülointerstisyel hasar

15

A) Kalsitriol C) Glukagon

bir hastada serumda hangisinin azalması

E) Eritropoetin

B) Östrojen D) Renin

Doğru cevap: C 18. Aşağıdaki seçeneklerden hangisinde renal kökenli akut böbrek yetmezliği gelişir? A) Kalp yetmezliği B) Hepatorenal sendrom C) İleus D) Hemoliz E) Hiperparaproteinemi Doğru cevap: D

• Hipertansiyon, hematüri, proteinüri ve akut böbrek yetmezliği olan bir hastanın aşağıdaki antihipertansif ilaçlardan hangisini kullanılması sakıncalıdır... Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (Glomerüler kanlanmayı azaltır, hiperkalemi riskini artırır)

• Dünyada enfeksiyöz glomerülonefritin en sık nedeni olan ajan… Malarya

• Kronik böbrek yetmezliği tanısıyla 4 yıldır hemodiyaliz tedavisi uygulanan kadın hasta yeni gelişen nefes darlığı, sol bacakta şişlik ve D dimer yüksekliği saptanıyor ayırıcı tanı için tercih edilmesi gereken nükleer tıp görüntüleme yöntemi... Ventilasyonperfüzyon sintigrafisi.

• Nefrotik sendromun klinik özellikleri nelerdir... • Proteinüri, • Hipoalbuminemi, • Ödem, • Hiperlipidemi, Lipidüri, • Tromboza Yatkınlık Artışı

SORULAR 14. Yoğun bakıma yatırılan 68 yaşında bir kadın hasta akut oligürik böbrek yetmezliği nedeniyle izleniyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 92/dakika, solunumu 26/dakika, her iki akciğerde yaygın ince raller saptanıyor. Laboratuvar tetkiklerinde serum kreatinin düzeyi 4.8 mg/dL, BUN 52 mg/dl, serum potasyum düzeyi 5.3 mEq/L, pH 7.22, ve serum bikarbonat düzeyi 19 mEq/L olarak bulunuyor. Bu hastanın tedavisinde öncelikle seçeneklerden hangisi yapılmalıdır?

aşağıdaki

A) İntravenöz bikarbonat replasmanı B) Acil hemodiyaliz C) Yüksek doz furosemid D) Kalsiyum glukonat E) Protein kısıtlaması

A) Hiperglisemi C) Hipoproteinemi Doğru cevap: D

• Primer nefrotik sendrom sebepleri... • Minimal Lezyon Hastalığı, • Membranöz GN, • Fokal Segmental glomerüloskleroz, • Membranoproliferatif GN • Sekonder nefrotik sendrom sebepleri nelerdir… • Amiloidoz • Diyabet • SLE • Esansiyel – mikst kriyoglobulinemi • Enfeksiyonlar: HBV, HCV, HIV, malarya, sifiliz • Maliniteler • Nefrotik sendromda tromboza eğilim olmasının sebebi nedir... • Antitrombin III, Protein S kaybı, • Koagülasyon faktörlerinin düzeyinde artış • Fibrinojen artışı • Alfa 2 makroglobulin artışı • Nefrotik sendromda artan aşağıdakilerden hangisidir... Alfa 2 proteinler

Doğru cevap: C 15. Aşağıdakilerden hangisi periton komplikasyonlarından değildir?

21. GLOMERÜLERÜLONEFRİTLER

diyalizinin

B) Kilo alımı D) Trigliserit düzeyinde azalma E) Peritonit

• Nefrotik sendromlu hastada tromboembolik olay gelişimini belirleyen en önemli belirteç: Serum albümin düzeyi • Nefritik sendromun kilinik özellikleri nelerdir... • Hematüri, • Ödem, • Hipertansiyon

16

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Nefritik sendrom kliniği ile seyreden hastalıklar hangileridir... • Akut Post-Stretokokal Glomerülonefrit, Vaskülitler, • Rapidly Progressif Glomerülonefrit, • Hemolitik Üremik Sendrom, • IgA nefropatisi • Berger Hastalığı • Kriyoglobulinemi (mikst olabilir) • Nefrotik sendroma yol açmayan böbrek hastalığı aşağıdakilerden hangisidir... Poststreptokokal glomerülonefritler nefritik sendromların prototipidir. Diğer nefritik sendrom yapan patolojiler: • IgA nefropatisi, • Kresentrik GN (RPGN), • Subakut bakteriyel endokardit, • Googpasture sendromu, • H. Schönlein purpurası, • Alport sendromu • Lenfoma seyrinde en sık görülen nefrotik sendrom nedir... Minimal lezyon hastalığı • Steroide dramatik bir şekilde hızlı cevap veren böbrek hastalığı aşağıdakilerden hangisidir... Minimal değişiklik hastalığı • Alınan böbrek biyopsisinde elektron mikroskobunda yapılan incelemede, podosit ayaksı çıkıntılarında silinmeden başka bulgu saptanmamıştır. Buradaki patoloji aşağıdakilerden hangisinde olabilir... Minimal change hastalığı • Erişkinde en sık nefrotik sendrom nedeni nedir... FSGS

MPGN tipleri • Glomerüllerde subepitelyal hörgüç benzeri nodüler immün depolanma... Akut post-streptokokokal glomerülonefrit. • Akut post-streptokoksik glomerülonefrit‘in en önemli laboratuvar bulgusu nedir... Kompleman düşüklüğü (C3 düşük, C4 normal) • Akut post-streptokokal glomerülonefrit tedavisinde ne verilir ... Destek tevdisi, gerekirse diyaliz • Bir hafta önce üst solunum yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü olan bir hasta nefritik sendrom kliniği ile başvuruyor. Bu hastanın tanısında aşağıdakilerden hangisinin yapılması diğerlerine göre öncelikli değildir... Akut poststreptokokal GN şüphesinde öncelikle kompleman istenir, başlangıçta tanı için böbrek biyopsisi gerekmez. • ÜSYE ile ilişkili hematüri, proteinüri, C3‛de düşme, göz kapaklarında şişlik görülen hastada ilk akla gelecek tanı aşağıdakilerden hangisidir... APSGN

• Yaşlılarda nefrotik sendromun en sık nedeni... Membranöz glomerülonefrit

• Aşağıdaki hangi hastalığın takibinde kompleman düzeyi takibi önem arzeder... APSGN

• Solid tümörler ile birlikteliği sık olan glomerülonefri hangisidir... Membranöz glomerülonefrit

• Akut poststreptokokal GN‛de aşağıdakilerden hangisi görülmez... APSG‛de kompleman normal olmaz, düşük beklenir.

• Membranöz glomerülonefrit etiyolojisinde neler vardır... • En sık idiyopatik • Hepatit B, malaria, sifiliz • Sistemik lupus eritamatozus, • İlaçlar: kaptopril, penisillamin • Malinite ilişkili paraneoplastik • Metastatik meme kanseri olan bir hastada yaygın ödem, hipoalbüminemi ve proteinüri saptanırsa en olası tanı... Membranöz glomerülonefrit • İdyopatik membranöz nefropatili hastaların serumda tespit edilebilen özel antikor... M tipi fosfolipaz A2 reseptörü • M tipi fosfolipaz A2 reseptörlerine karşı oluşan antikorlar... İdyopatik membranöz glomerülonefrite özgüdüdür • Seyri sırasında tübüler anomalilere en sık yol açan glomerülonefrit tipi hangisidir... FSGS • Nakil sonrası en sık greft kaybına yol açan glomerülonefrit... FSGS • Tip 2 Membranoproliferatif glomerülonefrit için spesifik olan otoantikor nedir... C3 konvertaz antikoru • İmmünfloresan boyanmada ‘ribbon like‛ kurdela görünümü olan glomerülonefrit… Tip 2 MPGN • Böbrek nakli sonrası greftte en sık nüks eden glomerülonefrit... Membranoproliferatif glomerülonefrit tip II • Glomerüler bazal mebranda çift konturlu görünüm aşağıdakilerden hangisi için karakteristiktir... Membranoproliferatif glomerulonefritte tip I‛de görülür.

• Viral ÜSYE sonrası 24-48 saat içinde gross hematüri gelişirse ne düşünülür... Berger hastalığı • En sık idiyopatik glomerülonefrit tipi hangisidir... Berger hastalığı (IgA nefropatisi) • Mezengial IgA depolanması aşağıdakilerden hangisinde görülür... Berger hastalığında (IgA nefropatisi) görülür. • IgA nefropatisinin prognozu için kötü göstergeler... • İleri yaş, • Persistan proteinüri • Erkek cinsiyet, • Hipertansiyon, • Hematüri ataklarıyla gitmemesi • Bir gün önce üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren ve nefritik sendrom kliniği ile başvuran hastada en olası tanı hangisidir... IgA nefropatisi • Mikroskopik olarak bowman kapsülünde kresent görülmesi hangi glomerülonefrit için tipiktir... Rapidly progressif glomerülonefrit • Anti glomerüler bazal membran antikorları hangi glomerülonefrit tipinde görülür... Rapidly progressif glomerülonefrit tip 1 (Goodpasture) • ANCA pozitifiği hangi tip glomerülonefritte görülür...Tip 3 Rapidly progressif glomerülonefrit granülomatozda en sık görülen • Wegener böbrek patolojileri... Fokal segmental nekrotizan glomerülonefrit ve Tip 3 kresentrik glomerülonefrit

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Hızlı gelişen glomerülonefrit ve pulmoner hemosideroz aşağıdakilerden hangisinde görülür... Good Pasture sendromu • Hematüri nedeniyle başvuran hastanın idrar analizinde dismorfik eritrosit saptanıyor. Bu hastada böbreğin aşağıdaki yapılarından hangisinde patoloji olduğu düşünülür... Glomerül • Akut glomerulonefritte hastaneye yatırma endikasyonu olmayan aşağıdakilerden hangisidir... Mikroskopik hematüri ve proteinüri yatış endikasyonu değildir. • Ondokuz yaşında bayan 2 günde 250 cc idrar çıkarmış. BUN 98 mg/dl. Kreatin 5.8 mg/dl, Akciğer‛de raller ve kalpte gallop duyuluyor. İdrar sedimentinde eritrosit ve eritrosit silendirleri mevcut ve son 4 saatte furosemid verilmiştir. Bu hastada teşhisiniz aşağıdakilerden hangisidir... Akut böbrek yetmezliği bulguları + eritrosit silendiri = akut glomerülonefrit • Otuz yaşında bir kadın hastada gebeliğin 28. haftasında ortaya çıkan nefrotik sendromun en olası nedeni hangisidir... Ağır preeklampsi. • Kompleman düşüklüğü beklenen böbrek patolojileri... • MPGN • Poststreptokoksik glomerülonefrit, • Subakut bakteriyel endokardit, • Şant nefriti • Kriyoglobulinemi, • Sistemik lupus eritematozus • İdiyopatik nefrotik sendromda aşağıdakilerden hangisi yoktur... C3 azalması görülmez. • İmmun kompleks depolanmasıyla beraber olmayan nefrit türü aşağıdakilerden hangisidir... • Glomerülosklerozlar, • Minimal change hastalığı, • Herediter nefritlerde immun kompleks yoktur. • Alport sendromunda gözlenen bulgular... • Hematüri, • Proteinüri, • İşitme kaybı, • Anterior lentikonus

SORULAR 19. Aşağıdakilerden hangisi nefrotik sendromlu hastalarda trombo-embolik komplikasyonların gelişimine katkıda bulunan faktörlerden birisi değildir? A) Fibrinojen artışı B) Hipoalbuminemi C) Alfa2-makroglobulin artışı D) Anti-trombin III azalması E) Protein S azalması Doğru cevap: B 20. Aşağıdaki seçeneklerden hangisi ile nefrotik sendrom gelişme ihtimali en düşüktür? A) Membranoproliferatif glomerülonefrit B) Goodpasture sendromu C) Diabetes mellitus D) Sistemik lupus eritematozus E) Amiloidoz Doğru cevap: B

17

21. Membranöz glomerülonefrite bağlı nefrotik sendromda aşağıdakilerden hangisi yoktur? A) Tromboza yatkınlık B) C3 eksikliği C) Enfeksiyonlara yatkınlık D) Hiperlipidemi E) Demir eksikliği anemisine yatkınlık Doğru cevap: B 22. Hızlı gelişen glomerülonefrit (RPGN) aşağıdakilerden hangisinde beklenmez? A) Alport sendromu B) Goodpasture sendromu C) Sistemik lupus eritematozus D) Akut poststreptokokal glomerülonefrit E) IgA nefropatisi Doğru cevap: A 23. Hyalen arterioskleroz ve kronik glomerülosklerozla karakterize hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) Membranöz glomerülonefrit B) Minimal change hastalığı C) Polikistik böbrek hastalığı D) Hipertansif nefropati E) Kolesterol embolisi Doğru cevap: D 24. Glomerüllerde fibrinoid nekroz, trombotik mikroanjiyopati ve akut böbrek yetmezliği ile karakterize böbrek hastalığı aşağıdakilerden hangisidir? A) Bilateral renal erter embolisi B) Diyabetik nefropati C) Malign hipertansiyon D) MPGN E) Subakut bakteriyel endokardit Doğru cevap: C 25. Hematüri gelişme ihtimali hastalıklarından hangisinde beklenir?

aşağıdaki glomerül en düşük oranada

A) FSGS B) Akut post streptokokal glomerülonefrit C) Alport sendromu D) IgAnefropatisi E) Amiloidoz Doğru cevap: E

22. SİSTEMİK HASTALIKLARIN BÖBREK TUTULUMU + 23. İNTERSTİSYEL NEFRİTLER + 24. DİĞER RENAL PATOLOJİLER • Diyabetik nefropatinin evreleri nelerdir… • Hiperfiltrasyon • “Sessiz evre” fazı • Mikroalbüminürik faz (30 – 300 mg/gün albüminüri) • Aşikar proteinüri fazı (> 300 mg/gün albüminüri) • İleri diyabetik glomerülopati: glomerüloskleroz • Diyabetik nefropati ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır... Nefropati ile glikozüri arasında ilişki yoktur. Kan şekeri 180 mg‛ın üzerine çıkınca görülür. • Diyabetik nefropatite beklenmeyen bulgu... Makroskopik hematüri

18

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Tip 1 diyabette diyabetik nefropatinin karakteristik bulgusu aşağıdakilerden hangisidir... Nodüler glomerüloskleroz

• Aşağıdakilerden hangisi hepatorenal sendromun tanısında en önemlidir... Oligüri ve düşük idrar sodyumu, hiperozmolar idrar

• Nodüler glomerülosklerozun (Kimmelsteil Wilson) görülebildiği durumlar… • En sık Tip 1 diyabet, daha nadiren • Hafif zincir neefropatisi • MPGN Tip 2

• Hiperoksalüri tedavisinde yapılması gereken en önemli işlem aşağıdakilerden hangisidir... Oksalatı az, kalsiyumdan zengin diyet verilmelidir.

• Diyabetik nefropatinin en erken bulgusu aşağıdakilerden hangisidir... Hiperfiltrasyon fazı. • Diabetes mellitus tanısı olan bir hastada nefropatiyi düşündüren bulgular... • Retinopati veya Nöropati sık eşlik eder • Mikroalbuminüri, • Diffüz Glomerüloskleroz, Nodüler Glomeruloskleroz Bulguları • Diyabetik nefropatinin engellenmesi veya tedavisinde en önemli 5 madde nelerdir… • Sıkı kan şekeri regülasyonu: HbA1c < %7 • Hipertansiyon kontrolü: - Proteinüri 1 gr/gün altında ise kan basıncı < 140/90 mmHg, - 1 gr/gün üzerinde ise < 130/80 olacak şekilde ayarlanmalıdır • Mikroalbuminürik fazda ACE inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör bloköri başlanmalıdır • Protein kısıtlaması • Dislipideminin düzeltilmesi (statinler), LDL < 100 mg/dl olmalı. • Üriner enfeksiyon görülme sıklığı artan hastalık aşağıdakilerden hangisidir... Diabetes mellitus • Hemoptizi ile birlikte akut nefritik sendromu kliniği olan bir hastanın İmmünofloresan çalışmada glomerül bazal membranlarında lineer tutulum gözleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir... Goodpasture sendromu • Önceki soruda sözü edilen hastanın tedavisinde öncelikle yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir... Good Pasture sendromu tedavisinde kortikosteroid, immünsüpresif tedavi, plazmaferez yapılabilir. • Goodpasture sendromunun tanısında aşağıdaki testlerden hangisi kullanılır... Anti glomerüler bazal membran antikorlaru • Kronik tübülointerstisyel nefrit nedenleri... • • • • • • •

Analjezik nefropatisi Sarkoidoz, Sjögren sendromu, Kurşun nefropatisi, Kronik hiperkalsemi, hiperürisemi Balkan nefropatisi Radyasyon nefriti

• Kriyoglobulineminin en sık nedeni nedir... Hepatit C enfeksiyonu • Böbrek lezyonu yapmayan hastalık aşağıdakilerden hangisidir... Multiple skleroz • Hepatorenal sendromun en tipik bulgusu aşağıdakilerden hangisidir... Prerenal azotemi bulguları olur, Spot idrar sodyumu düşüktür, FENa < %1 beklenir

• Kronik pyelonefritin radyolojik bulgusu olmayan aşağıdakilerden hangisidir... Böbreklerde büyüme değil, küçülme olur. • Hipertansiyonu olan bir hastada yapılan IVP‛de sağ böbrek küçük, toplayıcı sistem minimal deforme, korteks incelmiş ve düzensiz sınırlıdır. Bu hastada aşağıdakilerden hangisi düşünülür... Kronik pyelonefrit • Uzun süreli fenasetin kullanımı sonucu aşağıdakilerden hangisi görülür... en sık papiller nekroz. • Normal BUN değerleri olan hastada, ADH yüksek, hipernatremi, idrarda Na düşük ve idrar osmolaritesi düşük, kan osmolaritesinde artma vardır. Bu hastada tanınız aşağıdakilerden hangisidir... Nefrojenik diabetes insipidus • FMF‛de komplikasyon olarak aşağıdakilerden hangisi gelişebilir... AA tipi amilodoz • Renal AA amiloidoza yol açanlar... • Romatoid artrit, • Ailevi Akdeniz ateşi, • İnflamatuvar bağırsak hastalığı, • Tüberküloz • Alkali idrarda hangi tip taş oluşur... Amonyum magnezyum fosfat taşı • Aşağıdakilerden hangisinde renal papiller nekroz görülmez... Akut glomerülonefrit. Renal papiller nekroz görülebilen durumlar şunlardır: • Orak hücre anemisi • Diyabetin hiperozmolar koması • Ağır hipokalemi • NSAİİ aşırı dozu • Akut piyelonefrit • Hidronefroz • Böbreğe toksik olduğu için böbrek hastalığında kullanılmayan genel anestezik madde aşağıdakilerden hangisidir... Metoksifluran böbrek yetmezliği yapar. Nefrojenik diabetes insipitusa neden olabilir. • Hastane dışı alt üriner sistem enfeksiyonlarında en sık rastlanılan etken aşağıdakilerden hangisidir... E.coli • Akut intertisiyel nefritin en sık nedeni nedir... İlaçlar (metsilin) • Penisiline bağlı akut intersitisyel nefritin en belirgin özelliği: Steril Piyüri • Fare idrarından bulaşan ve akut interstisyel nefrit yapan virus… Hanta virus • NSAİİ nedenli akut intersitisyel nefritin en belirgin özelliği: Nefrotik proteinüri • Akut interstisyel nefrite neden olarak akut böbrek yetmezliğine yol açabilir... Omeprazol • Üst solunum yolu enfeksiyonu nedeni ile antibiyotik tedavisi alan bir hastada vücudunda maküler döküntü, akut böbrek yetmezliği ve eozinofili saptanıyor. Bu klinik tabloya yol açabilecek en olası hastalık... Akut tübülointersitisyel nefrit • Aşağıdaki ilaçlardan hangisi inosin monofosfat dehidrogenaz enzimini inhibe ederek immüno supresif etki gösterir... Mikofelonat mofetil

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Böbrek nakli sonrası gelişen dinamik renal sintigrafi ile gösterilebilen komplikasyonlar... • • • •

İdrar kaçağı, Hidronefroz, Üreteryal obstrüksiyon gösterilebilir Akut tübüler nekroz - Siklosporin toksisitesi gösterilemez • Genç hasta, kanlı ishal, ateş, oligüri, gaita kültüründe Escherichia coli O157:H7, kreatinin: 4,8 mg/dL, LDH: yüksek KCFT de hafif- orta bozulma, hemoglobin: 8,5g/dL, trombosit: 19.000/mm3, periferik yaymada şistositler, ADAMTS13 enzim aktivitesi: %80 ve ANA negatif ise tanı... Hemolitik üremik sendrom • Renal arter stenozunun en sık nedeni nedir... Gençlerde fibromusküler displazi, yaşlılarda ateroskleroz • Renal arter stenozunun kesin tanısı nasıl konulur... Renal arter anjiyosu • Renovasküler hipertansiyonun teşhisinde aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisi yararsızdır... Renovasküler hipertansiyonun en sık sebebi renal arter stenozudur. Tanıda böbrek biyopsisinin yeri yoktur. • Bir hastada renal arter stenozunu düşündüren durum...

• Ailede böbrek yetmezliği öyküsü olan, fizik muayenede böbreklerde kitle saptanan, hipertansiyon, hematüri ve böbrek yetmezliği olan bir hastada en olası tanı… Polikistik böbrek hastalığı • Kronik böbrek yetmezliği gelişme riski en yüksek olan böbreğin kistik hastalığı… Medüller kistik hastalık • Medüller toplayıcı kanalların kistik dilatasyonu sonucu tuz kaybettiren nefropati ile seyreden hastalık hangisidir... Medüller sünger böbrek • Renal hücreli kanser gelişme ihtimali en yüksek olan hastalık hangisdir... Von hippel lindau sendromu • RCC zemininde gelişen paraneoplastik tablolar… • Anemi • Ateş • Hipertansiyon • Polisitemi • 25 yaşında erkek hasta vertigo, dizartri, baş ağrısı, el ve ayakda uyuşma, bel ve kalçada anjiyokeratom, kretinin 2.3, proteinüri, hematüri var ise tanı... Fabry hastalığı.

SORULAR

• Renin-anjiyotensin-aldosteron blokörleriyle böbrek fonksiyonlarının hızla bozulması, • Ayrıca üçlü antihipertansif kombinasyona rağmen hipertansiyonda gerileme olmuyorsa, • Eşlik eden kipokalemi ve metabolik alkaloz • Renal arter bölgesinde üfürüm varsa renal arter stenozu düşünülmelidir. • Tip 2 DM tanısı olan, diabetik nefropati ve hipertansiyon öyküsü olan bir hastaya anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü başlandıktan sonra kreatinin düzeylerinde artış saptanıyor. Bu hastada tanı koymak için aşağıdakilerden hangisi öncelikle yapılmalıdır... Bileteral renal arter stenozu düşünülür. Kesin ilk test doplerli USG‛dir. Kesin tanı renal arter anjiografisi ile konur. • Tek taraflı renal arter darlığında... Dar olan böbrek tarafında renin – aldosteron artar, diğer böbrekte ise renin ve aldosteron baskılanır, ANP artar. • Gebeliğin ilk trimesterinde tansiyon ve GFR değişiklikleri… • Tansiyon düşer, • GFR artar. • Renal arter embolisinin en sık nedeni… künt travmadır • Yetişkin polikistik böbrek hastalığının özellikleri nelerdir... • OD geçer, • Böbrek ve karaciğerde kistler, • Aort koarktasyonu, mitral valv prolapsusu, • Berry anevrizması, • Polistemi, • Hipertansiyon olur, • RCC riski artmaz • Polkistik böbrek hastalığının en sık ektrarenal bulgusu… Karaciğer kistleri • Toplumda kronik böbrek yetmezliğine en sık eden olan böbreğin kistik hastalığı… Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı

19

26. Aşağıdakilerden hangisi mikroalbüminürili diabetes mellitus hastalarında, aşikar nefropatiye ilerlemeyi engelleyen yaklaşımlardan biri değildir? A) HbA1c < 7 tutulması B) Tansiyonun < 140/90 mmHg hedeflenmesi C) Anjiyotensin II blokajı yapan ilaçların verilmesi D) Dislipideminin tedavisi E) Tedaviye aspirin eklenmesi Doğru cevap: E 27. Aşağıdaki antimikrobiyal ajanlardan hangisi intratübüler çökmeye bağlı obstrüksiyon yaparak renal kökenli akut böbrek yetmezliği yapar? A) Sidofovir B) Asiklovir C) Aminoglikozitler D) Vankomisin E) Penisilin ve sefalosporinler Doğru cevap: B 28. Non-steroidal anti inflamatuvar kullanımına bağlı aşağıdaki bulgulardan hangisi beklenmez? A) Su ve tuz retansiyonu B) Akut tübüler nekroz C) İnterstisyel nefrit D) Kresentik glomerülonefrit E) Membranöz nefropatiye bağlı nefrotik sendrom Doğru cevap: D 29. Aşağıdakilerden hangisinde renal papiller nekroz gelişmesi beklenmez? A) Diyabetin hiperozmolar koması B) Hipokalemi C) Orak hücreli anemi D) Amiloidoz E) Piyelonefrit Doğru cevap: D

20

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

KARDİYOLOJİ 26. KALBİN ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ 27. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM MUAYENESİ • Aort kapağın dinleme odağı... Sağ 2. İnterkostal aralık sternum ile birleşim yeri • Pulmoner kapağın dinleme odağı... Sol 2. İnterkostal aralık sternum ile birleşim yeri • Triküspit kapağın dinleme odağı... Sol 4. İnterkostal aralık sternum ile birleşim yeri • Mitral kapağın dinleme yeri... Apeks • Mezokardiyak odak (Erb odağı)... Sol 3. İnterkostal aralık sternum ile birleşim yeri (VSD üfürümü)

• Kalp seslerinden sistolde duyulan... Ejeksiyon kliği (sesi) sistolik bir sestir. Ejeksiyon sesi dışındaki tüm ek sesler (S3, S4, tümör plop, perikardiyal vuru, opening snap) diyastolde duyulur. • Mitral darlığında mitral kapak açılma sesi...Opening snap • Konstriktif perikardite özgü duyulan ses...Perikardiyal knock • Erken sistolik üfürüm yapan nedenler...Akut mitral yetersizliğine neden olan durumlar (infektif endokardit, korda tendinea kopması, papiller adele kopması) • Midsistolik üfürüm yapan nedenler...Aort darlığı, pulmoner darlık, fonksiyonel üfürümler (gebelik, hipertiroidi, anemi) • Geç sistolik üfürüm yapan nedenler...Mitral kapak prolapsusu (MVP) • Pansistolik üfürüm yapan nedenler...Kronik mitral yetersizliği, kronik triküspit yetersizliği, VSD • Erken diyastolik üfürüm yapan nedenler... Aort yetersizliği, pulmoner yetersizlik • Middiyastolik üfürüm yapan nedenler...Mitral darlığı, triküspit darlığı

Kalbin odakları • S1 sesini oluşturan komponentler... Sistol sırasında mitral ve triküspit kapakların kapanması ile S1 oluşur ve sistol başlar. • 2.kalp sesinin oluşturan... Semilunar kapakların (Aort ve Pulmoner kapağın) kapanması • S4‛ün görüldüğü durumlar... 1. Sistemik hipertansiyon 2. Aort stenozu 3. Pulmoner stenoz, pulmoner hipertansiyon • S2‛de geniş çiftleşme yapan nedenler...Sağ taraflı patolojiler, sağ dal bloğu, sol tarafa yerleştirilmiş pace, mitral kapak hastalıkları • Paradoksal çiftleşme nedenleri... Sol ventrikül patolojileri (mitral kapak hastalıkları hariç), patent duktus arteriosus ve sağ taraflı pacemaker paradoksal çiftleşme yapar • İkinci kalp sesinde sabit çiftleşme... Sabit S2 çiftleşmesi=ASD • S3‛ün en sık nedeni...Kalp yetmezliği • S4‛ün en sık nedeni...Hipertansiyon • Atriyal fibrilasyonda görülmeyen bulgu… Dördüncü kalp sesi

Kalp üfürümlerinin zamanlama ve şekilleri • Carvello belirtisi...Triküspit yetersizliği üfürümünün inspiryum ile şiddetlenmesi • Lezyon üzerine bastırınca kan basıncında artma nabızda azalma oluyor ise tanı... Fistülü besleyen artere bası yapılırsa, düşük dirençli devrede şant önlenir ve nabız hızında ani düşme olur (Branham belirtisi). • Austin filint üfürümü...Aort yetersizliğine bağlı olarak mitral kapak erken kapanır. Buna bağlı olarak gelişen rölatif mitral darlığı üfürümü • Graham stell üfürümü...Pulmoner hipertansiyona bağlı gelişen pulmoner yetmezlik üfürümü

21

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Devamlı üfürümlerin sebepleri... 1. PDA 2. AV fistüller

• Boyunda venöz dolgunluk saptanan bir hastada, boyun ven dalgasına ait pulsasyonların görülmemesi durumunda en olası tanı... Vena kava süperior sendromu

3. Memeye ait sufl 4. Servikal venöz hum • Spesifik kalp hastalığı belirtisi (üfürüm)... Diyastolik üfürüm, kapakların açılma sesi ve S4 duyulması kalbe ait hastalığın kesin bulgularıdır. • Kalp seslerine solunumun etkisi...İnspirasyon ile sağ taraflı üfürümler, ekspirasyon ile sol taraflı üfürümler şiddetlenir. • Venöz dönüşü (preload) azaltan durumlar...Valsalva manevrası, ayakta durma • Venöz dönüşü arttıran durumlar... Çömelme, bacağı kaldırma • Venöz dönüş azalması ile hangi üfürümler şiddetlenir...İHSS ve mitral valv prolapsusu üfürümü • Nabız basıncında artışın en sık nedeni...Aort yetersizliği • Nabız basıncında daralmaya neden olan durumlar... Kardiyak tamponad ve hipotiroididir. • Hipertansif bir hastada sternum arkasında başlayan, sırta ve kollara yayılan şiddetli göğüs ağrısı ile birlikte sol brakial ve radial arter nabzı alınamıyorsa olası tanı... Aort diseksiyonu…Özellikle sırta yayılan yırtıcı vasıfta göğüs ağrısı olan bir hastada nabız tansiyon farkı diseksiyonu düşündürmelidir. • Eforla çabuk yorulma, çarpıntı ve göğsünde baskı hissi şikayetleri olan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı 180/ 100mmHg, femoral nabızları zorlukla palpe ediliyor ve sırtında sistolik üfürüm duyuluyor... Aort koarktasyonu • Aort darlığında nabız tipi...Pulsus parvus et tardus • Kalp yetmezliğinde en sık görülen nabız tipi...Pulsus alternans • Pulsus paradoksus... Sistolik arteriyel basınçta inspiryum ile 10 mmHg‛dan daha fazla düşüş olması • Paradoks nabız görülen hastalıklar... 1. Perikart tamponadı 2. Tansiyon pnömotoraks, Pulmoner emboli KOAH 3. Hemorajik şok • Boyun venöz dalgalarından a dalgasının belirgin olduğu durumlar...Triküspit darlığı, pulmoner darlık, pulmoner hipertansiyon, AV dissosiyasyon • Boyun venöz dalgalarından a dalgasının kaybolduğu durumlar...Atriyal fibrilasyon, ebstein anomalisi • Jugular vende “a” dalgasının görülmediği durum... Atrial fibrilasyonda kaybolur. • Atriyal fibrilasyonda kaybolan durumlar…Boyun ven dalgalarından a dalgası, S4, EKG‛ de p dalgası, mitral darlığında presistolik şiddetlenme • Boyun ven dalgalarından dev v dalgası yapan durum… Triküspit yetmezliği,ASD • Boyun ven dalgalarından belirgin x dalgası yapan durum… Perkard tamponad

Şekilde sistol ve diyastol ile juguler venöz basınç dalgaları arasındaki ilişki görülmektedir.

28.KALP HASTALIKLARINDA BELİRTİLER • Senkopun en sık nedeni...Vazovagal • Kapak patolojileri içinde en sık senkop nedeni...Aort darlığı • Aritmiler içinde en sık senkop nedeni...Hasta sinüs sendromu

SORULAR 1. Aşağıdakilerden hangisi birinci kalp sesine(S1) ait bir bulgu değildir? A) Mitral kapağın kapanması ile oluşur B) Triküspit kapağın kapanması ile oluşur C) En iyi apekste duyulur D) Birinci kalp sesi fizyoloji bir sestir. E) Aort kapağın kapanması ile oluşur Doğru cevap: E 2. Aşağıdakilerden hangisi geniş nedenler arasında yer almaz?

çiftleşme

yapan

A) Atriyal septal defekt(ASD) B) Sağ kalp yetmezliği C) Sol kalp pacemaker D) Patent duktus arteriyosus(PDA) E) Sağ dal bloğu Doğru cevap: D 3. Aşağıdaki kalp seslerinden hangisi sistol fazında duyulur? A) Üçüncü kalp sesi B) Dördüncü kalp sesi C) Mitral açılma sesi D) Ejeksiyon sesi E) Perikardiyal vuru (knock) Doğru cevap: D

22

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

4. Otuz altı yaşındaki erkek hastanın ekokardiyografisinde konjenital biküspit aort kapağı saptanıyor. Son 10 yıldır ciddi hipertansiyonu olan hastanın fizik muayenesinde femoral nabızların radyal nabızlara göre zayıf olduğu belirleniyor.

• EKG‛de QRS kompleksinin normal süresi...0.100.11saniye

Buna göre, bu hastada biküspit aort kapağına ek olarak aşağıdaki anomalilerden hangisi düşünülmelidir?

• EKG‛ de Geniş QRS var ve kalp hızı dakikada 150‛ nin üzerinde ise öncelikle ... Ventriküler taşikardi

A) Aort koarktasyonu B) Subaortik darlık C) Mitral valv prolapsusu D) Aort yetmezliği E) Ebstein anomalisi

• EKG‛ de sol dal bloğu kriterleri...Geniş QRS, V1-2-3‛de derin S dalagası, V5-V6 da rR‛ paterni

• Geniş QRS yapan durumlar...Dal blokları, Wolf Parkinson White, ventriküler taşiaritmiler, elektrolit bozuklukları (hiperpotasemi)

Doğru cevap: A 5. Aşağıdakilerden hangisi kalp yetmezliğinde görülen bir nabız bulgusudur? A) Pulsus parvus et tardus B) Pulsus paradoksus C) Pulsus bigeminus D) Pulsus alternans E) Pulsus defisit Doğru cevap: D

29. KALP HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ • EKG‛de her bir küçük karenin süresi... 0.04 saniye • EKG‛de her bir küçük karenin amplitüdü... 0,1mV • EKG‛de her bir küçük kare... 1 mm

Sol dal bloğu • EKG‛ de sağ dal bloğu kriterleri...Geniş QRS, V1-2-3‛de rR‛ paterni, DI-AVL, V5-V6 geniş derin S dalgası

EKG • EKG‛de P dalgasının görülmediği durumlar...Atriyal fibrilasyon, sinoatriyal blok, ileri derecede hiperpotasemi, kavşak ritimleri (nodal ritim) • Elektrokardiyografide p dalgaları görülmüyor, R-R mesafeleri düzenli, hız 60/dakika ise en olası tanı... nodal ritim (Eğer R-R düzensiz ve P dalgası görülmüyor şeklinde sorulsaydı cevap atriyal fibrilasyon) • EKG‛de PR mesafesinin normal süresi...0.12-0.20 saniye • EKG‛de kısa PR mesafesi yapan durum...Wolf-parkinsonwhite sendromu

Sağ dal bloğu • Sol ventrikül hipertrofisi kriterleri... Sol aks, V1‛de derin S dalgası,V5-6‛da belirgin R hakimiyeti • Sağ ventrikül hipertrofisi kriterleri...Sağ aks, V1-2‛de belirgin R hakimiyeti, p pulmonale, V5-V6 S>7mm • Sağ ventrikül hipertrofisi bulgusu olmayan.... V1‛deki S dalgası ile V5‛teki R dalgasının toplamının 35 mm‛den büyük olması

23

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Efor testinde iskemi kriteri...ST segmentindeki 1mm‛ den fazla çökme • Efor testinin kontrendike olduğu durumlar...Yüksek riskli anstabil anjina pektoris, dekompanse kalp yetersizliği, ciddi semptomatik aort stenozu /Akut miyokart infarktüsü sonrası ilk 2 gün, akut pulmoner emboli, perikardit-miyokardit- endokardit, kontrol edilemeyen aritmiler • Telekardiogramda kalbin sağında çift kontür görünümü yapan patoloji... Mitral stenoz • Kalp fonksiyonlarını Ekokardiyografi

en

iyi

saptayan...

• Kapak hareket ve fonksiyonlarını en iyi saptayan...Ek okardiyografi • Valvüler aort stenozunun obstrüksiyon derecesini saptamak için en iyi yöntem... Kapak patolojilerini değerlendirmede en güvenilir tanı yöntemi doppler ekokardiografisidir. • Koroner anjiyografinin en sık komplikasyonu... Kanama

Sol - Sağ ventrikül hipertrofisi • EKG‛de T dalgası neyi gösterir... T dalgası; ventrikül repolarizasyonunu gösterir. • Atriyumların repolarizasyon dalgası görülmez... QRS dalgası dalgası içinde kaybolur; QRS dalgasını oluşturan Ventriküllerin depolarizasyonu ve atriumların repolarizasyonu • EKG‛de ST segment elevasyonu nedenleri...Akut miyokart infarktüsü, perikardit, varyant anjina, hiperpotasemi, hiperkalsemi, hipotermi, sol dal bloğu, sol ventrikül anevrizması, serebrovasküler olay, erken repolarizasyon • EKG‛de ST segment elevasyonu gözlenen özel durumlar… Brugada sendromu (Doğumsal Na kanal defekti), Takatsubo kardiyomiyopati (Apikal balonlaşma sendromu) • Elektrokardiyografide ST segment elevasyonu olmayan hastalık…Konstrüktif perikardit • EKG‛de QT mesafesinin normal süresi...0.39-0.45 saniye • Hiperkaleminin ensık EKG bulgusu... En sık ve en önemli EKG bulgusu T sivrileşmesidir. • Hipokalemide EKG değişiklikleri... U dalgası belirginleşir (hipokaleminin özgün bulgusu) • Hiperkalsemide EKG bulgusu... Q-T intervali kısalır. • Hipokalsemide EKG bulgusu... Q-T intervali uzar

SORULAR 6. Kalbin ileti sisteminde iletinin en hzlı olduğu yer aşağıdakilerden hangisidir? A) Sinoatriyal düğüm B) Atriyoventriküler düğüm C) His demeti D) Purkinje lifleri E) Sol ve sağ dal Doğru cevap: D 7. Aşağıdakilerden yanlıştır?

hangisi

elektrokardiyografi

için

A) Q dalgası septum depolarizasyonu gösterir. B) U dalgası atriyal repolarizasyonu gösterir. C) P dalgası atriyal depolarizasyonu gösterir. D) QRS kompleksi ventriküler depolarizasyonu gösterir. E) T dalgası ventriküler repolarizasyonu gösterir. Doğru cevap: B 8. Aşağıdakilerden hangisi bulgularından biri değildir?

hiperkaleminin

EKG

A) Sivri T dalgası B) U dalgasının belirginleşmesi C) P dalgasının silinmesi D) QRS genişler E) Ventriküler fibrilasyon görülür Doğru cevap: B 9. Beşinci interkostal aralıkla ön aksiller çizginin kesiştiği noktaya yerleştirilen elektrot aşağıdaki elektrokardiyografi derivasyonlarından hangisini gösterir?

Sağda hipokalsemi, solda ise hiperkalsemiye ait (QT kısalması ve uzaması) elektrokardiyografik bulgular

A) DIII C) V4 Doğru cevap: D

E) V6

B) aVR D) V5

24

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

30. KALP YETMEZLİĞİ • Kalbin atım sonrası yükünü (afterload‛ını) artıran bir hastalıklar... Sistemik hipertansiyon, Aort darlığı, Aort koarktasyonu, Hipertrofik KMP • Kalbin diyastol sonu hacmini (preloadu) artıran bir hastalıklar... Mitral yetmezliği, aort yetmezliği • Kalp yetmezliğinde kompansatuvar mekanizmalar... Sempatik hiperaktivite, kalp kasında hipertrofi, reninanjiyotensin-aldesteron sistem aktivasyonu, atriyal natriüretik faktör salınımında artma, frank starling mekanizması, prostoglandinler • Kompanse kalp yetmezliğini presipite eden en sık neden...Tedaviye uyumsuzluk • Kalp yetmezliğinin (sol kalp yetmezliğinin) en sık sebebi...Koroner arter hastalığı (AMI geçirmek) • Sağ kalp yetmezliğinin en sık sebebi...Sol kalp yetmezliği • İzole sağ kalp yetmezliğinin en sık sebebi...Kronik obstrüktif akciğer hastalığı • Düşük debili kalp yetmezliği=Sistolik kalp yetmezliği… Ejeksiyon fraksiyonunun %50) • Diyastolik kalp yetmezliği yapan durumlar...Hipertrofi yapan durumlar (Aort darlığı, Hipertansiyon, Hipertrofik KMP) ve gevşemeyi kısıtlayan durumlar (Tamponat, Konstrıktif perikardit, Restriktif KMP) • Yüksek debili kalp yetmezliği nedenleri...(Taşikardi yapan durumlar) 1. Anemi 2. Ateş 3. Beriberi 4. Kemiğin paget hastalığı 5. Arteriovenöz fistüller 6. Tirotoksikoz • Sol kalp yetmezliğinin en sık görülen semptom... Dispne (Akciğer ödemine bağlı) • Sol kalp yetmezliğinde en sık görülen nabız… Pulsus alternans • Sol kalp yetmezliğinde fizik muayene bulguları...Krepitan raller, S3, S4, pulsus alternans • Sağ kalp yetmezliğinde fizik muayene bulguları...Boyun venöz dolgunluğu (BVD), hepatomegali, assit, pretibial ödem • Kalp yetmezliğinde en sık görülen aritmi ...Ventriküler ekstrasistol (VES) • Akciğer ödemi olan bir hastanın ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normal olarak saptanıyor. Bu hastada erişkin tipi respiratuvar distress endromunu diyastolik kalp yetmezliğinden kesin olarak ayırmak için kullanılması gereken... B tip natriüretik peptid • Kalp yetmezliğinde ayırıcı tanıda kullanılan biyomarker… BNP ve NT pro BNP • Kalp yetmezliğinin asemptomatik olduğu erken döneminden itibaren verilebilecek ajan...Kronik kalp yetmezliği tedavisinde ilk tercih ACE inhibitörleridir. Asemptomatik kalp yetmezliğinde (Evre B) verilmesi gereken bir diğer ilaç beta blokörlerdir.

• Kalp yetmezliğinin tedavisinde kullanılan reninanjiyotensin-aldosteron sistem antagonist iilaçların etki mekanizmaları... 1. Sağ atriyum basıncının azaltılması, 2. Sistemik vasküler rezistansın azaltılması, 3. Pulmoner kapiller kama basıncının azaltılması, 4. Nörohormonal aktivasyonun azaltılması • Kalp yetmezliğinde kullanılan ilaçlardan nörohormonal aktivasyonu arttıran... Furosemid • Tiyazid diüretiklerinin kalp yetmezliğinde kullanım nedenleri… Furosemitin etkisini arttırmak, hipertansiyonu olan kalp yetmezliği hastasında kan basıncını düşürmek • Kronik Kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltan diüretik...Spiranolakton • Semptomatik kalp yetmezliği hastası, beta bloker, ACEİ ve furosemide rağmen toparlamıyor, bu aşamada ne eklenmeli..... Aldosteron antagonisti (Spironolakton veya Eplerenon) • Digoksin intoksikasyonunun ilk semptomu...İştahsızlık (GİS semptomları) • Digital zehirlenmesi şüphesinde ilk yaklaşım... İlaç intoksikasyonunda öncelikle ilaç kesilir. Digital zehirlenmesinin en etkin tedavisi digital antikorları verilmesidir. • Digoksin intoksikasyonunda ventriküler aritmi varlığında...IV lidokain ya da fenitoin • Kronik kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltan ilaçlar...ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokörleri, sacubtril, potasyum tutucu diüretikler, beta blokörle, hidralazin-isosorbid dinitrat kombinasyonu, omega-3 yağ asitleri • Kalp yetmezliğinde kontrendike olan ilaç grupları...Kalsiyum kanal blokörleri, antiaritmikler (grup Ia-Ic ve III) ve NSAİİ, Tiazolidinedionlar • MI geçirmiş sol ventrikül EF 140/90 mmHg olması • İzole sistolik hipertansiyon… Sistolik tansiyon > 140 mmHg ve diyastolik tansiyon 120mmHg veya sistolik kan basıncı >180mmHg) ile beraber hayatı tehdit eden end-organ hasarı • Hipertansif krizle gelen aort diseksiyonu tedavisinde ilk tercih…metoprolol ile beraber Na nitroprussid • Hipertansif krizle gelen beyin kanamasında ve hipertansif ensefalopatide ilk tercih… Labetalol • Hipertansif krizle gelen akut miyokart infarktüsünde tedavide ilk tercih… Nitrogliserin

SORULAR

• Renovasküler hipertansiyon...Gençlerde en sık neden fibromusküler displazi, yaşlılarda ateroskleroz • Sekonder hipertansiyon nedenlerinden feokromasitomada... Tansiyon yüksekliği ataklar halinde ve her atakta çarpıntı, terleme, yüzde kızarma • Sekonder hipertansiyon nedenlerinden cushing sendromunda...Tansiyon yüksekliği ile beraber hastada ay dede yüz, santral obezite, proksimal kaslarda güçsüzlük, sekonder diyabet • Sekonder hipertansiyon nedenlerinden primer hiperaldosteronizmde...Tansiyon yüksekliği ile beraber hipopotasemi, aldosteron yüksekliği ve renin düşüklüğü

14. Hipertansiyonun en sık aşağıdakilerden hangisidir? A) Hipertiroidi B) Hipotiroidi C) Böbrek hastalıkları D) Feokromositoma E) Cushing hastalığı Doğru cevap: C

sekonder

nedeni

26

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

15. Aşağıdaki bulgulardan hangisi hipertansiyon olduğunu göstermez?

sekonder

• Anstabil anjina pektorisi tedavisinin stabil anjina pektoristen farkı...Hastaneye yatırılır, 2. Antiagregan ilaç (p2y12 inhibitörlerinden) ve antikoagülan (heparin) verilir.

A) Dördüncü kalp sesi(S4) B) Tansiyon nabız farkı C) Renal arter trasesinde sistolik üfürüm D) Böbreklerde büyüme E) Aydede yüzü Doğru cevap: A 16. Otuz iki yaşında kadın hastada renal kaynaklı hipertansiyon olması durumunda, neden olan hastalıkla ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Fibromusküler displaziye bağlıdır. B) Bayanlarda erkeklerden daha sık görülür. C) Renal arterin proksimal 1/3 ünü tutar. D) Erken yaşta daha sıktır. E) Aterosklerotik risk faktörleri ile ilişkisizdir. Doğru cevap: C 17. Hipertansif ensefalopatide aşağıdaki hangisinin kullanılması uygun değildir? A) Nitroprussid C) Labetolol

E) Nikardipin

• Stabil anjina pektoris tedavisinde...Antiagregan (asprin), Antianginal tedavi (ilk tercih beta blokör)

ilaçlardan

B) Nitrogliserin D) Esmolol

Doğru cevap: B 18. Yirmi sekiz yaşında erkek hasta kan basıncı yüksekliği nedeniyle başvuruyor. Herhangi bir semptom tanımlamıyor. Fizik muayenede kan basıncı 160/95 mmHg ve nabzı 53/dk düzenli olarak saptanıyor. Kalp sesleri normal, bazalde 3/6. dereceden sistolik ejeksiyon üfürümü alınıyor. Ekokardiyogramda sol ventrikül hipertrofisi ve darlık yapmayan biküspit aort kapağı mevcut. Hipokalemi, kreatinin yüksekliği, renal arter darlığı, vanil mandelik asit yüksekliği, trunkal obezitesi saptanmıyor. Bu hastada hipertansiyon nedeni olarak aşağıdaki patolojilerden hangisi düşünülmelidir? A) Primer aldosteronizm B) Cushing Sendromu C) Kronik böbrek yetmezliği D) Feokromasitoma E) Aort koarktasyonu

• Varyant anjina (prinzmental anjina)...Genç hasta, sabaha karşı uyandıktan sonra göğüs ağrısı, EKG‛de ST elevasyonu, kardiyak enzim normal, koroner anjiyografi normal • Varyant anjinada tedavide ilk tercih... Kalsiyum kanal blokörleri • Miyokart infarktüsünde fizyopatoloji...Aterosklerotik plağın rüptüre olması ile koroner lümeni tıkayan trombüs oluşması • Akut miyokart infarktüsünde göğüs ağrısı...30 dakikadan uzun sürelidir, baskı / sıkışma / yanma tarzında olabilir, sol kola / çene / boyuna yayılır, vagal stimülasyona bağlı olarak beraberinde bulantı / kusma / soğuk terleme / öksürük vardır • Anterior miyokart infarktüsünde ST elevasyonu hangi derivasyonlarda...V1-6 • Yaygın anterior miyokart infarktüsünde ST elevasyonu hangi derivasyonlarda ...V1-6 ve D1-aVL • İnferior miyokart infarktüsünde ST elevasyonu hangi derivasyonlarda... D2-D3-aVF • Lateral miyokart infarktüsünde ST elevasyonu hangi derivasyonlarda… V5-V6 ve D1-aVL • Yüksek lateral miyokart infarktüsünde ST elevasyonu hangi derivasyonlarda...D1-aVL • Posterior miyokart infarktüsünün EKG kriteri...V1-2 de R/S >1 ve V1‛de ST çökmesi(Posterior Mı tanısı posterior EKG ile kesinleştirilir) • V1 derivasyonlarında R yüksekliğinin görüldüğü durumlar... Sağ dal bloğu, sağ ventrikül hipertrofisi ve posterior Mİ‛da görülür. • Bir hastada epigastrumdan başlayıp göğüs ve sırta vuran bulantı ve kusmanın eşlik ettiği ağrı ve V1-5 derivasyonlarda 2-4 mm ST segment yükselmesi saptanırsa en olası... Akut anterior miyokart infarktüsü

Miyokart infarktüsünün EKG lokalizasyonu

Doğru cevap: E

32. İSKEMİK KALP HASTALIKLARI • İskemik kalp hastalığı etiyolojisinde en sık... Ateroskleroz • Aterosklerozun en sık tuttuğu yer... Abdominal aorta • Stabil anjina pektoris kliniği...Ağrı eforla ortaya çıkar / istirahat ve dil altı ile geçer, ağrı 1 aydan uzun süredir vardır, 5 dakikadan az sürer • Anstabil anjina kliniği...Ağrı istirahatte olur / istirahat ve dil altına yanıt vermeyebilir, ağrı yeni başlangıçlıdır (1 ay içinde), 5-20 dakika arasında sürer • Elli yaşında, sigara kullanan, hiperlipidemisi olan bir erkek hasta eforla gelen ve 5 dakika süren substernal ağrı tanımlıyor. Bu hastada tanı amacıyla öncelikle hangi tetkik yapılmalıdır... Eforlu elektrokardiyografi

İnfarkt alanı

Primer EKG değişiklikleri olan derivasyonlar

Katılan olası damar*

İnferior

II, III, AVF

RCA

Anterior

V1-v6

LAD

Anteroseptal

V1- V4

LAD

Yaygın anterior

I, AVL- V1-V6

LAD

Lateral

I, AVL, V5-V6

CIRC

Yüksek lateral

I, AVL

CIRC

Posterior

Belirgin R. V1

RCA veya CIRC

Sağ ventrikül

ST yükselmesi ve daha spesifik olarak inferior infarktüste V4R

RCA

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Akut miyokart infarktüsünde ilk yükselen kardiyak marker...Miyoglobin • Akut miyokart infarktüsünde ilk yükselen kardiyak enzim...Kreatin kinaz (CK) • Akut miyokart infarktüsünde en geç yükselen enzim...LDH

27

• Akut miyokart infarktüsünde trombolitik tedavinin verilme zamanı... Göğüs ağrısının başlangıcından itibaren ilk 12 saatte • Akut miyokart infarktüsünde trombolitik tedavinin mutlak kontrendikasyonları... Herhangi bir zamanda intrakraniyal hemoraji, yapısal serebral vasküler lezyon (arteriyovenöz malformasyon), intrakraniyal kitle (primer ya da metastatik), 3 ay içerisindeki iskemik stroke (ilk 4.5 saat hariç), aort diseksiyonu şüphesi, aktif kanama (mens dışında) ya da kanama diyatezi, 3 ay içerisindeki önemli kafa ya da yüz travması, son bir ay içerisinde GIS kanama, son bir gün içerisinde ponksiyon yapılması(LP gibi) • Akut miyokart infarktüsünde mortaliteyi azaltan ilaçlar... Aspirin, ACE inhibitörleri / Anjiyotensin reseptör blokörleri, beta blokörler, statinler, P2Y12 inhibitörleri, trombolitik tedavi, aldosterone antagonistleri

İnfarkt sonrası saatler • Akut anterior miyokart infarktüsünde hangi koroner damar tıkalı...Sol ön inen arter (LAD) • Akut inferior miyokart infarktüsünde hangi koroner damar tıkalı...Sağ koroner arter (RCA) • Akut lateral miyokart infarktüsünde hangi koroner damar tıkalı...Circumflex (Cx) • Posterior interventriküler septumu besleyen koroner arter… Posterior desending arter (PDA) • Posterior desending arteri (PDA)… Toplumun%90‛ ında RCA, toplumun%10‛unda Cx verir. • Sol ana koroner arter(LMCA) tıkanıklığını düşündüren elektrokardiyofrafi bulgusu… aVR de STsegment yükselmesi

Akut miyokart infarktüsünde mortaliteyi azaltan tedaviler • • • • • • • •

Aspirin Trombolitik tedavi P2Y12 inhibitörleri ACE inhibitörleri, ARB Beta blokörler Erken antilipidemik tedavi Perkütan koroner girişim Aldosteron antagonistleri

• Akut miyokart infarktüsünün en sık görülen erken komplikasyonu... Aritmiler (en sık VES) • Akut miyokart infarktüsünde en sık görülen aritmi... Ventriküler ekstrasistol (VES) • Akut miyokart infarktüsünde en sık ölüm nedeni... Ventriküler fibrilasyon • Akut miyokart infarktüsünün apikal odakta yeni başlangıçlı sistolik üfürüm ve akut akciğer ödemi tablosu ile giden geç komplikasyonu...Papiller kas rüptürü • Akut miyokart infarktüsü hastasında genel durum bozuluyor mezokardiyak odakta pansistolik üfürüm...Septum rüptürü • Akut miyokart infarktüsünün tamponad tablosu ile giden mekanik komplikasyonu...Serbest duvar rüptürü • Akut miyokart infarktüsünden 2 hafta sonra EKG‛de ST elevasyonunun devam etmesi ile giden geç komplikasyonu...Sol ventrikül anevrizması

Kalbin arterleri • Akut miyokart infarktüsünde ilk verilmesi gereken ilaç... Aspirin • Akut miyokart infarktüsünde tıkalı koroner damarı açmak için 2 yöntem… Primer PCI (koroner damarı stent ile açma) ya da trombolitik tedavi • Akut miyokart infarktüsünde tıkalı koroner damarı açmak için ilk tercih… Primer PCI (koroner damarı stent ile açma) • T r o m b o l i t i k t e d a v i … ST elevasyonlu miyokart infarktüsünde verilir. ST elevasyonsuz MI‛ da verilmez. Kontrendikedir.

• Sol ventrikül anevrizmasına en sık neden olan miyokart infarktüsü...Akut anterior miyokart infarktüsü • Akut miyokart infarktüsünün en geç komplikasyonu... Dressler sendromu (post-miyokart infarktüsü perikardit) “AMİ’nün mekanik komplikasyonlan (4-10. günlerde görülür)” başlıklı tabloya bakınız. • Akut anteroseptal miyokart infartüsü geçirmekte olan bir hastada, Mobitz tipII artrioventriküler blok gelişmesi ve kalp yetmezliği bulguları saptanması durumunda, öncelikli tedavi yöntemi... Mobitz tip II blok ve AV tam blokta pacemakerdır.

28

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

AMİ’nün mekanik komplikasyonlan (4-10. günlerde görülür) İlişkili koroner damar

Klinik

Serbest duvar rüptürü

Sol koroner arter

Sol ventrikül serbest duvarında sık. Tamponad belirtileri ve ölüm

Ciddi durum, akut sağ kalp yetmezliği (boyun venöz dolgunluğu). hipotansiyon venöz dolgunluk, pulsus paradoksus, kalp sesleri derinden gelir. EKG’de voltaj kaybı.

EKO

Acil cerrahi

Septum rüptürü

Sağ ve sol koroner arter eşit

Mezokardiyak odakta pansistolik üfürüm

Sağ kalp yetmezliği bulgusu, venöz dolgunluk, asit, ödem, hepatomegali

EKO

Cerrahi

Papiller kas rüptürü

Sağ koroner arter

Yeni başlayan erken sistolik üfürüm, apekste

Akciğer ödemi bulguları

EKO

Cerrahi

Sol koroner arter

Sol ventrikül serbest duvarında sıktır. Duvarda parodoks hareket 2 haftadan daha uzun süren ST yüksekliği

Aritmi, emboli, kalp yetmezliği

EKO

Cerrahi

Patoloji

Sol ventrikül anevrizması

Eşlik eden bulgu

Tanı

Tedavi

Dressler, mekanik komplikasyonlar vaka sorusu olarak sorulabilir.

• Daha önce anterior MI geçiren hastada nefes darlığı gelişmesi durumunda EKO‛da görülmesi beklenen bulgular... 1. Düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, 2. Duvar hareket bozukluğu, 3. Artmış sol ventrikül diyastolik çapı, 4. Artmış sol ventrikül sistolik çapı • Akut inferior miyokart infarktüsü tanısıyla koroner yoğun bakım ünitesinde yatmakta olan hastanın takibinde hipotansif ve Kussmaul belirtisi var akciğer sahalarında ise ral duyulmuyor hastanın santral venöz basıncı 10 cmH2O ise en olası tanı... Sağ ventrikül infarktüsü

SORULAR 19. Geç sodyum kanalını bloke edip antianjinal olarak stabil anjina pektoriste tedaviye girmiş ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) Ivabradin B) Trimetazidin C) Ranolazin D) Nikorandil E) Metoprolol Doğru cevap: C 20. Aşağıdakilerden hangisi akut koroner sendromu grubunda yer almaz? A) ST elevasyonsuz miyokart infarktüsü B) ST elevasyonlu miyokart infarktüsü C) Kararsız anjina D) Ani kardiyak ölüm E) Kararlı anjina Doğru cevap: E

21. Miyokart infarktüsünde en aşağıdakilerden hangisidir?

geç

düşen

enzim

A) Miyoglobin B) Kreatin fosfokinaz(CPK-MB) C) Laktik asit dehidrogenaz(LDH1) D) Troponin I E) Troponin T Doğru cevap: C 22. Torakal derivasyonlardan V1-V4’e kadar ST elevasyonu var ise aşağıdaki miyokart infarktüsü tiplerinden hangisi gelişmiştir? A) Anteroseptal miyokart infarktüsü B) Inferior miyokart infarktüsü C) Anterior miyokart infarktüsü D) Posterior miyokart infarktüsü E) Sağ ventrikül miyokart infarktüsü Doğru cevap: A 23. Elli dokuz yaşında diabetes mellitus nedeniyle takip edilen erkek hasta acil servise son üç saattir istirahatte olan aralıklı olarak gelen göğüs ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Hastanın ağrısı sorgulandığında ağrısı sırasında bulantısı ve nefes darlığı olduğunu ifade ediyor. Hastanın tansiyonu, saturasyonu ve solunumu normal saptanıyor. Hastanın fizik muaynesinde S4 duyuluyor, elektrokardiyografisinde V1-V3 ST depresyonu ve akciğer sesleri normal izleniyor. Troponin değerleri de normal olan hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Stabil anjina pektoris(SAP) B) Unstabil anjina pektoris(USAP) C) NonSTE miyokart infaktüsü(NonSTEMI) D) Pulmoner emboli E) ST segment yükselmeli miyokart infarktüsü(STEMI) Doğru cevap: B

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

33. KAPAK HASTALIKLARI • ARA‛nın en sık tuttuğu kapak...Mitral kapak • Mitral darlığının en erken bulgusu...Efor dispnesi • Mitral darlığının tipi üfürümü...Middiyastolik • Gebelerde en sık görülen kapak hastalığı...Mitral darlığı • Mitral darlığında en önemli komplikasyon… Atriyal fibrilasyon • Mitral darlığında atriyal fibrilasyon gelişmesi ile kaybolan bulgular...Presistolik şiddetlenme, S4, EKG‛ de p dalgası, boyun venöz dalgalarından a dalgası • Telekardiyografide hiler dolgunluk, pulmoner konuşta belirginleşme ve sol atriumda dilatasyon varsa olası tanı... Mitral darlık. Mitral darlıkta sol atriyum büyür. Bu durumda kalbin sağ kenarında çift kontur görüntüsüne neden olur. • Sistemik emboli, pulmoner hipertansiyon ve atrial fibrilasyonun bir arada bulunduğu bir hastada primer... Hastada hem sistemik emboli hem de pulmoner hipertansiyon = Mitral darlık • Mitral darlığında girişimsel tedavide öncelikle...Mitral balon valvüloplasti • Mitral darlığında balon valvüloplasti yapılamayan durumlar… Sol atriyumda trombüs olması, eşlik eden 34. Derece mitral yetmezliği, kapakta ciddi kalsifikasyon

29

• A o r t d a r l ı ğ ı n ı n t i p i k ü f ü r ü m ü . . . Midsistolik üfürüm=sistolik ejeksiyon üfürümü (Karotislere yayılım gösterir) • Aort darlığında kontrendike olan ilaçlar...Digoksin, diüretikler, vazodilatörler • Cerrahi işlem riski yüksek ciddi aort darlığı hastalarında eğer beklenen yaşam süresi 1 yılın üzerinde ise… Perkutan transaortik kapak implantasyonu (TAVI) işlemi düşünülmelidir. • Aort yetersizliğinin en sık nedeni... Aort kökü dilatasyonu • Aort yetersizliğinin en sık primer kapak nedeni... Biküspit aorta • Aort yetersizliğinin en sık rastlanan semptomu... Çarpıntı • Aort yetersizliğinde tipik üfürüm...Erken Diyastolik üfürüm (Üfürüm mezokardiyak odağa yani sol sternal kenara yayılır) • Kalbi en fazla büyüten kapak hastalığı...Aort yetersizliği • Aort yetersizliğinde popliteal arter nabzının brakiyal arter nabzından >40 mmHg olması...Hill belirtisi • Aort yetersizliğinde her sistolde başın sallanması...De musset belirtisi • A or t ye t e r si z lği n d e her si st old e olan uv ula hareketi...Müller belirtisi

• Mitral yetersizliğinin en sık nedeni...Mitral valv prolapsusu (MVP)

• Aort yetersizliğinde her sistolde tırnak kalpiller pulsasyonu... Quinke nabzı

• Sol atriyumu en fazla büyüten hastalık...Mitral yetersizliği

• Eforla gelen dispnesi olan hastanın 3.-4.derece mezokardiyak odakta erken diastolik üfürüm duyuluyor. Daha once akut romatizmal ateş geçirdiği ve çekilen EKG‘sinde sol ventrikül hipertrofisi saptanıyor…Aort yetersizliği

• Mitral yetersizliğinin en sık semptomu...Yorgunluk • Kronik mitral yetersizliğinin tipik üfürümü...Apikal odakta pansistolik üfürüm (Aksillaya yayılım) • Akut mitral yetersizliği nedenleri...İnfektif endokardit, papiller kas rüptürü, korda tendinea rüptürü • Mitral yetmezliğin bulguları... 1. Sol atriyumu en fazla büyüten mitral yetmezliktir. 2. Atriyal fibrilasyon, pulmoner konjesyon ve sağ kalp yetmezliği 3. Pansistolik üfürüm • Mitral valv proplasusunun en sık nedeni...İdiyopatik • Mitral valv proplapsusunun tipik bulgusu...Midsistolik klik, geç sistolik üfürüm • Aort darlığının 30 yaş altında en sık nedeni...Konjenital (en sık biküspit aorta) • Aort darlığının 30-70 yaş grubunda en sık nedeni...Akut romatizmal ateş • Aort darlığının 70 yaş üstü en sık nedeni...Yaşa bağlı dejenerasyon • Aort darlığının en sık semptomu...Anjina • Aort darlığının en kötü prognostik bulgusu...Dispne • Aort darlığı komplikasyonları...Atriyoventriküler tam blok, atriyal fibrilasyon, ani ölüm • Ciddi kalsifik aort darlığı olan bir hastada kliniğin aniden bozulmasına neden olan durum... Atrial fbrilasyon (yani komplikasyon düşündürür)

• Tansiyon 150/50 mmHg olan, sternum solunda 2-3 interkostal aralıkta erken diastolik üfürümü duyulan hastada en olası tanı... Aort yetersizliği • Triküspit darlığının en sık nedeni...Akut romatizmal ateş • Kronik triküspit yetersizliğinin en sık nedeni ...Fonksiyonel (Pulmoner hipertansiyona bağlı annulus genişlemesi) • Akut triküspit yetersizliğinin en sık nedeni...İnfektif endokardit • İnspirasyonla TY üfürümünün belirginleşmesi...Carvello belirtisi • Triküspit kapak yetersizliğinde görülen fizik muayene bulguları... 1. Parasternal bölgede sağ ventrikül aktivitesinin artması, 2. Sağ ventrikül kaynaklı 3. kalp sesi duyulması, 3. Juguler vende sistolik dalganın (v dalgası) belirginleşmesi, 4. Subksifoid bölgede ve 4. interkostal aralıkta inspirasyon sırasında şiddetlenen pansistolik üfürüm duyulması • Pulmoner darlığın en sık nedeni...Fallot tetralojisi • Pulmoner darlıkta en sık semptom...Dispne • Puguler vende a dalgası ve sistolik ejeksiyon üfürümü olan hastada tanı... Pulmoner stenoz

30

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Pulmoner yetersizliğin en sık nedeni...Pulmoner hipertansiyon

• Genitoüriner hastalık ve prostatitli hastalarda en sık infektif endokardit etkeni...Enterococcus faecalis

• Erken diastolik üfürüm nedenleri... Aort yetmezliği ve pulmoner yetmezlik (Bu iki kapak patolojisinin üfürümü sol sternal kenara yayılır)

• Alt GİS malignitesi olan hastalarda en sık infektif endokardit etkeni...S bovis

• G r a h a m - S t e e l ü f ü r ü m ü s e b e b i . . . Pulmoner hipertansiyona bağlı pulmoner yetmezlik üfürümüdür.

SORULAR 24. Aşağıdakilerden hangisi mitral darlığın bulgularından biri değildir? A) Efor dispnesi B) S1şiddetlenmesi C) Ses kısıklığı D) Yutma güçlüğü E) Sistolik ejeksiyon üfürüm

• TPN alan hastalarda sıklığı artan infektif endokardit etkeni... Candida • Sistemik lupus eritematozus da görülen endokardit... Libman Sacks endokarditi • İnfektif endokarditin en sık tuttuğu kapak...Mitral kapak • İnfektif endokarditin en sık tuttuğu protez kapak... Aort konumundaki protez kapak • İntravenöz ilaç bağımlılarında en sık tutulan kapak... Triküspit kapak

Doğru cevap: E

• İnfektif endokarditin en sık görüldüğü konjenital kalp hastalığı... Ventriküler septal defekt (VSD)

25. Aşağıdakilerden hangisi mitral darlığındaki durozies bulgularından biri değildir?

• Konjenital kalp hastalıklarından en fazla endokardit riski olan... Siyanotik kalp hastalıkları (fallot)

A) S1 şiddetlenmesi B) Opening snap C) Ses kısıklığı D) Presistolik şidetlenme E) Middiyastolik üfürüm

• Dispne ve ateşi olan ve uyuşturucu kullanan hastada yeni sistolik üfürüm, akciğer grafisinde multiple bilateral infiltrasyon saptanıyor, kan kültürlerinde S.aureus üremiştir. Bu hastada en olası tanı... Triküspit kapak endokarditi

Doğru cevap: C 26. Yirmi sekiz yaşında kadın hasta göğüs ağrısı ve çarpıntı şikayetleri ile doktora başvuruyor.Yapılan fizik muayenesinde midsistolik klik ve geç sistolik üfürüm duyuluyor. Öyküsünde panik atak olan hastanın elektrokardiyografisinde bir özellik saptanmıyor. Bu vakada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

• İnfektif endokarditte en sık laboratuvar bulgusu... Sedimentasyon yüksekliği • İnfektif endokarditte immünolojik periferik bulgular... Osler nodülleri, roth lekeleri, glomerülonefrit, RF pozitifliği(İGOR) • İnfektif endokarditte tanıda en iyi yöntem... Transözefageal ekokardiyografi

A) Mitral stenoz B) Aort stenozu C) Mitral kapak prolapsusu D) Triküspit yetmezliği E) Triküspit darlığı

• Aort yetmezliği tanısı olan hasta ateş, iştahsızlık ve kilo kaybı şikayetleri var. Splenomegali, subkonjunktival kanamalar ve peteşileri olduğu belirleniyor. Sedimantasyon yüksekliği olan bu hastada kesin tanı için test... Ekokardiyografi ve kan kültürü

Doğru cevap: C 27. Aşağıdakilerden hangisi bulgulardan biri değildir?

• İnfektif endokarditte en sık semptom ve bulgu... Ateş ve Üfürüm

aort

yetmezliğine

ait

A) Hill belirtisi B) Austin flint üfürümü C) Quinke nabzı D) De müller belirtisi E) Pulsus parvus et tardus Doğru cevap: E

34. ENFEKTİF ENDOKARDİT • Toplum kökenli doğal kapak endokarditinin en sık nedeni… S. viridans • Hastane kökenli doğal kapak endokarditinin en sık nedeni… S. aureus • Protez kapak operasyonun sonraki ilk 1 yıl en sık endokardit nedeni… S. epidermidis • Protez kapak operasyonundan 1 yıl sonrasında en sık endokardit nedeni… S. viridans • Tüm endokarditler değerlendirildiğinde en sık infeksiyöz etken... S. aureus

• Duke kriterlerine göre major kriterler... 1. Pozitif kan kültürü: - Endokardit için spesifik mikroorganizmaların (S. aureus, S. viridans, S epidermidis, Enterokoklar) en az 2 kan kültüründe üretilmesi veya - 12 saat ara ile alınan 2 kan kültüründe, aynı anda alınan 3 kan kültürünün tümünde, farklı zamanlarda alınan 4 kan kültüründe en az 3 üreme 2. Anormal görüntüleme bulguları: - Vejetasyon, - Abse, - Kapak perforasyonu, - Prostatik kapakta yeni ortaya çıkan hasar - Yeni ortaya çıkmış valvuler yetmezlik • Enfektif endokardit tanısında kullanılan Duke kriterleri içerisinde minör kriterler... Yüksek ateş (≥38°C), kolaylaştırıcı durum (siyanotik kalp hastalığı öyküsü, IV madde bağımlılığı), immünolojik bulgular, vasküler patolojiler, majör kriterlere uymayan kan kültürü pozitifliği

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• İnfektif endokardit profilaksisi gerektiren durumlar: 1. Protez kapağı olanlar

35. KARDİYOMİYOPATİLER • En sık görülen kardiyomiyopati

2. İnfektif endokardit geçirmiş olanlar 3. Konjenital kalp hastalıkları ü Düzeltilmemiş siyanotik kalp hastalıkları (Palyatif şantı olanlarda dahil) ü Konjenital kalp hastalıklarında prostetik materyal ile komplet düzeltme sonrası ilk 6 ay ü Düzeltme sonrası rezidü defekti kalan konjenital kalp hastalıkları 4. Kalp kapak patolojisi geliştirmiş kalp transplantasyon alıcıları • İnfektif endokarditte en sık komplikasyon... Kalp yetmezliği

31

k a r d i y o m i y o p a t i . . . Dilate

• Dilate kardiyomiyopatinin en sık nedeni... İdiyopatik • Dilate kardiyomiyopatide en sık görülen mutasyon… Titin proteininde mutasyon • Dilate kardiyomiyopati…Doğumsal ya da sonradan kazanılmış nedenlere bağlı sistolik kalp yetmezliği. • Genetik geçiş olasılığı en yüksek kardiyomiyopati... Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati (IHSS) • Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide görülen en sık mutasyon...Beta miyozin ağır zincirinde

• İnfektif endokarditte en sık embolizasyon... Dalak

• Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide en sık görülen semptom...Dispne

• İnfektif endokarditte proflakside sadece... İşlemden 1 saat önce 2 gram amoksisilin tek doz

• Genç atletlerde ani ölümün en sık nedeni...Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati

İnfektif endokardit proflaksisi

• S4 ile beraber boyuna yayılmayan ancak valsalva manevrasıyla şiddetlenen, çömelmekle ve ayakları kaldırmakla şiddeti azalan sistolik üfürüm duyulan hastada... Hipertrofik kardiyomiyopati

Klinik

Antibiyotik

Doz

Standart profilaksi

Amoksisilin

İşlemden önce 2 gr PO

Oral medikasyon alamayanlar

Ampisilin Sefazolin ya da seftriakson

İşlemden 30 dk önce 2 gr IV İşlemden 30 dk önce 1 gr IV/IM

Penisilin alerjisi

Klindamisin Sefaleksin Azitromisin / klindamisin

İşlemden 1 saat önce 600 mg PO İşlemden 1 saat önce 2 gr PO İşlemden 1 saat önce 500 mg

B) Aort kapak D) Pulmoner kapak

Doğru cevap: B

E) Tomografi

B) Ekokardiyografi D) Kan gazı

Doğru cevap: B 30. Diş işlemi yaptıracak 82 yaşında erkek hastada aşağıdakilerden hangisinin olması endokardit profilaksisini gerektirir? A) Mitral yetmezliği B) Koroner arter hastalığı C) Transaortik kapak implantasyonu(TAVİ) öyküsü D) Kalp pili öyküsü E) Mitral darlığı Doğru cevap: C

36. AKUT MİYOKARDİT

• Viral enfeksiyon geçirdikten 10 gün sonra çabuk yorulma, nefes darlığı, çarpıntı yakınmaları, 37.5 °C ateş, taşikardi, S3 gallop, apekste sistolik üfürüm ve yüksek kreatin fosfokinaz düzeyi saptanıyorsa olası tanı... Akut miyokardit • Akut miyokarditin en sensitif tanı yöntemi... Kardiyak MR • Akut miyokarditin en spesifik tanı yöntemi... Biyopsi

29. İnfektif endokardit şüphesi olan bir hastada tanı için ilk yapılacak tetkik aşağıdakilerden hangisidir? A) Elektrokardiyografi C) Akciğer grafisi

• Sekonder restriktif kardiyomiyopatinin en sık nedeni...Amiloidoz

• Akut miyokarditin en sık bakteriyel nedeni... C. diphtheriae

28. Protez kalp kapağı olan bir hastada infektif endokardit gelişir ise en sık tutulan kapak aşağıdakilerden hangisi olur?

E) Hiçbiri

• Restriktif kardiyomiyopatide fizyopatoloji...Kalbin diyastolik fonksiyonları bozuk, sistolik fonksiyonları normal

• Akut miyokarditin en sık nedenleri...Parvovirus B19, HHV tip 6, Coxsachi virüsler

SORULAR

A) Mitral kapak C) Triküspit kapak

• Hipertrofik KMP (IHSS) tedavisinde kontrendike ajan... Dijitaller kontrendikedir.

37. PERİKARD HASTALIKLARI • Akut perikarditte en sık etiyolojik neden... İnfeksiyonlar (en sık koksaki B) • Akut Perikarditte en sık semptom... Pozisyonla değişen göğüs ağrısı • Akut perikarditte göğüs ağrısı… Öne eğilmekle azalır. Omuzdan boyuna yayılım gösterir. • Akut Perikarditte EKG… aVR hariç tüm derivasyonlarda ST eleveasyonu • Erişkinlerde tamponadın en sık sebebi... Malignitedir. • Tamponaddaki nabız tipi...Pulsus pardoksus • Perikardiyal efüzyonu, boyun venöz dolgunluğu EKG‛de voltaj azalması olan ve kalp sesleri derinden gelen bir hastada en olası tanı... Tamponad

32

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Tamponadın kesin tanısı...Perikardiyosentez • Kronik konstriktif perikarditin gelişmekte olan ülkelerde en sık nedeni... Tüberküloz • Kronik konstruktif perikarditte… Sağ kalp yetmezliği bulguları, kussmaul bulgusu ve perikardiyal knock.

39. PERİFERİK ARTER HASTALIKLARI 40. KARDİYAK ARİTMİLER • Taşiaritmilerin en sık nedeni...Re-entry

38. KARDİYAK TÜMÖRLER

• Atriyal taşikardilerin en önemli klinik özelliği...Ani başlayıp ani sonlanması

• Kalbin en sık görülen tümörleri...Metastatik tümörler

• Atriyal taşikardilerde EKG… Kalp hızı dakikada >150, normal QRS ve beraberinde anormal p dalgası

• Kalbin en sık görülen primer tümörü… Miksoma • Miksomaların en sık yerleştiği yer...Sol atriyum • Miksomada klinik…Mitral darlığı • Kalbin en sık görülen primer malign tümörü… Angiosarkom • Metastazların kalpte en sık tuttuğu yer...Perikart • Kalbe en sık metastaz yapan tümörler...Erkeklerde akciğer Ca, kadınlarda meme Ca

Atriyal taşikardi

• Ateşi ve kilo kaybı olan 50 yaşındaki hastanın apeksinde 2/6 derece, pozisyonla değişen üfürümü ve ayakta nefes darlığı varsa olası tanı...Miksoma

• Atriyal taşikardilerin (supraventriküler taşikardilerin) tedavisinde ilk tercih...Adenozin

SORULAR 31. Hipertrofik kardiyomiyopatide en sık görülen genetik mutasyon aşağıdakilerden hangisidir? A) Troponin T B) Troponin I C) Beta miyozin D) Miyozin bağlayıcı protein C E) Alfa miyozin Doğru cevap: C 32. On dokuz yaşında erkek hasta daha önceden bilinen kardiyak öyküsü bilinmiyor ve top oynarken bayılması olmuş. Hastanın aort odakta boyuna yayılmayan 2/6 sistolik üfürüm duyulduğu ve çömelmekle üfürümün şiddetinde azalma oduğu tespit ediliyor. Elektrokardiyografisinde V2 deki S ve V6 daki R toplamı 38 mm ölçülüyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Aort darlığı B) Hipertrofik obstruktif kardiyomiyopati C) Aort koarktasyonu D) Mitral stenoz E) Dilate kardiyomiyopati

• Supraventriküler taşikardide (Atriyal taşikardilerde) tedavi... - İlk yapılması gereken vagal manevraları (karotis masajı, göze masaj, valsalva gibi) - İlaç tedavisi: Birinci tercih ilaç adenozindir. İkinci tercih kalsiyum kanal blokeleri(verapamil) ve beta blokörler. • Taşikardisi olan bir hastada, karotid masajı ile nabız hızı birden normale dönüyorsa en olası tanı... Paroksismal atrial taşikardi (supraventriküler taşikardi) • En sık rastlanan kronik aritmi...Atriyal fibrilasyon • Atriyal fibrilasyonun en sık nedeni...Hipertansiyon • Atriyal fibrilasyonda nabız tipi...Pulsus defisit • Kalp atımı ile nabız arasında uyum yoksa en olası tanı... Atrial fibrilasyon (pulsus defisit) • Atriyal fibrilasyonda görülmeyen bulgu… Dördüncü kalp sesi • Atriyal fibrilasyonun en sık ve en önemli komplikasyonu... Arteriyel embolizm • Atriyal fibrilasyonda EKG… p dalgası yok ve ritim düzensiz.

Doğru cevap: B 33. Aşağidakilerden hangisi takotsubo kardiyomiyopaitisi için doğru değildir? A) B) C) D)

Orta yaş kadın hastalarında özellikle görülür. Klinik olarak akut miyokart infarktüsünü taklit eder. Yapılan koroner anjiyografisi normaldir. Ekokardiyografisinde apikal bölgede balonlaşma vardır. E) Elektokardiyografisinde u dalgası belirginleşir. Doğru cevap: E

Atriyal fibrilasyon • Atriyal fibrilasyonda hasta hemodinamik olarak anstabil ise tedavide ilk tercih...Senkronize kardiyoversiyon • Atriyal fibrilasyonda tromboemboli riski nedeniyle tedaviye eklenmesi gereken ajan...Oral antikoagülan • Bir oral antikoagülan olan warfarin takibi…INR değeri ile

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Atriyal fibrilasyonda kullanılan yeni oral antikoagülanlar… Dabigatran, apiksaban, rivoraksaban ve edoksaban • Yeni oral antikoagülanların özelliği… INR takibi gerektirmezler

33

• AV tam blokta EKG özelliği... P dalgaları kendi arasında, QRS dalgaları kendi arasında düzenlidir. PR mesafesi atımdan atıma değişiyor (düzensiz)

• Atriyal fibrilasyonda emboli riskini belirlemek için… CHADSVASc skoruna bakılır • CHADSVASc skorunun kriterleri… Kalp yetmezliği, hipertansiyon, yaşın >75 olması, Diyabet, SVO öyküsü, Vasküler hastalık, Kadın cinsiyet (>75 yaş ve SVO öyküsü 2 puan alır, diğer kriterler 1 puan alır) • CHA2DS2-VASc skorlama kriterlerinden olmayan.... kanama öyküsü

CHA2DS2-VASc skoru Congestive Heart Failure (Konjestif kalp yetmezliği)

1 puan

Hipertansiyon

1 puan

Age (yaş>75 )

2 puan

Diabetes mellitus

1 puan

Stroke/TIA öyküsü

2 puan

Vasküler hastalık (geçirilmiş MI, periferik arter hast)

1 puan

Age (yaş:65-74 arasında olması)

1 puan

Sex (cinsiyet: Kadın)

1 puan

• EKG‛de klasik testere dişi görünümü...Atriyal flutter

3. derece AV blok = AV tam blok • Cannon a dalgası...AV tam blokta boyun venlerinde görülen dev a dalgası (AV disosiasyona bağlı olarak) • Ventriküler ekstrasistol (VES)...Akut miyokart infarktüsünde, kalp yetmezliğinde ve digoksin intoksikasyonunda en sık görülen aritmi • En kötü prognozlu ventriküler ekstrasistol...T‛ nin üzerinde VES gelmesi (R on T) • Ventriküler taşikardinin en sık nedeni...Akut miyokart infarktüsü (AMI) • Ventriküler taşikardinin EKG özelliği… Geniş QRS ve nabız hızı >150/dakika

Ventriküler taşikardi • Ventriküler taşikardide hemodinami bozuksa tedavide ilk tercih… Acil senkronize kardiyoversiyon • Torsade pointes özelliği… QRS boyunun atımdan atıma değiştiği bir VT çeşidi (polimorfik VT)

Atriyal flutter • Wolf-Parkinson-White (WPW) sendromunda EKG özellikleri...Kısa PR (< 0.12 saniye), delta dalgası, geniş QRS

Torsades de pointes • Ani kardiyak ölüme en sık eşlik eden ritim bozukluğu... Ventriküler fibrilasyon

Wolf-Parkinson-White sendromu • Wolf-Parkinson-White (WPW) sendromunda aritm… Reentry halkasına bağlı gelişir. • WPW sendromunda kesin kontrendike olan ajanlar... Digoksin, verapamil • Birinci derece AV blokta EKG‛de PR mesafesi... > 0.20 saniye • İkinci derece tip II bloğun ve AV tam bloğun en sık sebebi...İskemi

Ventriküler fibrilasyon

34

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

SORULAR 34. Supraventriküler taşikardinin aşağıdakilerden hangisinin yeri yoktur?

38. Aşağıdaki elektrokardiyografi trasesinde aşağıdakilerden hangi hastalığı göstermektedir? tedavisinde

A) Amiodaron B) Adenozin C) Diltizem D) Metoprolol E) Lidokain Doğru cevap: E 35. Aşağıdakilerden hangisi atriyal fibrilasyon için doğru değildir? A) En sık nedeni hipertansiyondur. B) En sık semptomu çarpıntıdır. C) Elektrokardiyografisinde QRS geniş R-R mesafeleri eşittir. D) Tedavide ablasyon yapılabilir. E) Nabız tipi olarak defisit nabız alınır. Doğru cevap: C 36. Aşağıdakilerden hangisi atriyal fibrilasyonda kullanılan CHA2DS2-VASc skorlamasında yer almaz? A) Konjesif kalp yetmezliği B) Hipotansiyon C) Diyabetes mellitus D) Inme öyküsü E) Kadın cinsiyet

A) 1. Derece AV blok B) 2.derece mobitz tip I blok C) 2.derece mobitz tip II blok D) AV tam blok E) Hasta sinus sendromu Doğru cevap: D 39. Yetmiş altı yaşında kadın hasta çarpıntı şikayeti ile geliyor. Hastaya çekilen elektrokardiyografide atriyal fibrilasyon ile uyumlu görünüm saptanıyor. Hastanın öyküsünden iki yıl önce miyokardiyal infarktüs geçirdiği öğreniliyor ve ekokardiyografide EF %35 tespit ediliyor. Başka bulgusu olmayan hastanın CHA2DS2-VASc skoru aşağıdakilerden hangisidir? A) 3

B) 4

C) 5

D) 6

E) 7

Doğru cevap: C 40. Aşağıda verilen elektrokardiyografi trasesi aşağıdaki tanılardan hangisi doğrudur?

Doğru cevap: B 37. Aşağıdaki elektrokardiyografi(EKG) trasesinde aşağıdakilerden hangi hastalığı göstermektedir?

A) Atriyal flutter B) Bigemine ventriküler ekstrasistol C) Polimorfik ventriküler taşikardi D) Atriyal fibrilasyon E) Supraventriküler taşikardi Doğru cevap: C

41.YAŞLILARDA KALP HASTALIKLARI A) Atriyal fibrilasyon B) Atriyal flutter C) Ventriküler taşikardi D) Ventriküler fibrilasyon E) Hasta sinus sendromu Doğru cevap: B

için

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

GÖĞÜS HASTALIKLARI 42. AKCİĞER HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR

35

• Hemoptizinin en sık sebebi... Kronik bronşit • Masif hemoptizinin en sık sebebi... Tüberküloz • Akut dispne nedenleri... Astım bronşiyale, pulmoner tromboemboli, pnömotoraks • Paroksismal nokturnal dispne… Kalp yetmezliği

• Akut öksürüğün en sık nedeni... Üst solunum yolu enfeksiyonları

• Platipne...Sol atriyal miksoma, hepatopulmoner sendrom

• Kronik öksürüğün en sık nedeni... Sigara içenlerde KOAH, sigara içmeyenlerde postnazal akıntı

43. AKCİĞER HASTALIKLARINDA FİZİK MUAYENE

• En sık öksürük yapan ilaç... ACE inhibitörleri • Bronşektazide balgam özelliği... Sabahları bol miktarda pürülan balgam • Astımda balgam özelliği... Curschman spiralleri, charkot leyden kristalleri, creola cisimciği

• Cheyne-stokes sendromu... Serobravasküler olay, ilaç zehirlenmeleri, kalp yetmezliği • Kusmaull solunumu… Metabolik asidoz • Biot solunumu… Menenjit

• Rüptüre kist hidatikte balgam... Yumurta akı gibi berrak bir renkte içinde soğan zarına benzeyen partiküller • Bronkorea... Bol miktarda seröz vasıfta balgam çıkarma (Bronkoalveolar karsinom)

Balgam ve olası hastalıklar Görünüm

Olası nedenler

Mukoid

Astım, tümör, tüberküloz, amfizem

Mukopürülan

Astım, tümör, tüberküloz, amfizem ve pnömoni

Sarı-yeşil pürülan

Bronşektazi, kronik bronşit

Pembe köpüklü

Pulmoner ödem (kalp yetmezliği)

Paslı pürülan

Pnömokokal pnömoni

Kırmızı kiremit rengi, jelimsi

Klebsiella pneumoniae

Pembe, kan bulaşmış

Streptokokal veya stafilokokal pnömoni

Renksiz

Bronkoalveoler kanser

Kanlı

Pulmoner emboli, bronşektazi, apse, tüberküloz, tümör, kardiyak nedenler, kanama bozuklukları

Melanofitizis

Kömür işçisi pnömokonyozu

Bilifitizis

Bronş-safra fistülü

Bronkolitiyazis

Balgamda küçük taş parçaları; akciğer tüberkülozunda kalsifiye lenf nodlarının dışarı atılması

Balgamda lastik kıvamında katı materyal

Bronkopulmoner aspergillozis

Balgamda ipliksi materyal

Astım bronşiyale

Balgamda soğan zarı veya yumurta beyazı materyal

Rüptüre kist hidatik

• Ses kısıklığının en sık nedeni... İyatrojenik (tiroid cerrahisi) • Horner Sendromu... Pitozis, miyozis, enoftalmus, anhidrozis (stellat gangliyona bası yapan pancoast tm) • Vena kava superior sendromunun en sık nedeni... Küçük hücreli akciğer kanseri • Çomak parmağa en sık yol açan akciğer kanseri... Adenokanser • Çomak parmak görülmeyen durumlar... Küçük hücreli akciğer kanseri, Raynoud fenomeni, KOAH, astım bronşiale, primer pulmoner hipertansiyon, akut enfeksiyonlar (Larenjit, pnömoni vs) ve non-komplike tüberküloz (KAPORTA)

Çomak parmak Çomak parmak yapan akciğer hastalıkları

Çomak parmağa yol açmayan nedenler

• Akciğer apsesi, ampiyem • Bronkojenik akciğer kanserleri (en sık adenokanser) • İnterstisyel akciğer hastalıkları • Bronşektazi • Sarkoidoz • Kistik fibroz

• KOAH • Astım • Primer Pulmoner Hipertansiyon • Oat cell Ca (küçük hücreli akciğer kanseri) • Raynoud Sendromu • Tüberküloz (Akciğer tüberkülozu) • Akut enfeksiyonlar (Akut larenjit, pnömoni)

36

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Hipertrofik osteoartropati... Uzun kemiklerin uç kısmında yeni kemik oluşumu, artrit (sinoviyal sıvı) ve çomak parmağın bir arada olduğu durum

44. SOLUNUM HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ

• Vibrasyon torasiğin arttığı durumlar... Akut respiratuvar distress sendromu, pnömoni, akciğer kanseri, atelektazi (Akciğerde konsalidasyon yapan durumlar)

• Plevral effüzyonun en iyi değerlendirildiği akciğer grafisi... Lateral dekübitis

• Toraks muayenesinde vibrasyon torasik azalmış ve hipersonorite olan bir hastada olası tanı... Amfizem, astım atağı veya pnömotoraks • Toraks muayenesinde vibrasyon torasik azalmış ve matite olan bir hastada olası tanı... Plevral effüzyon • Perküsyonda hipersonarite... Anfizem, astım atağı, pnomotoraks • Wheezing... Küçük havayollarındaki tıkanıklığa bağlı olarak, özellikle ekspiryumda, dışarıdan da duyulabilen ıslık sesi (astım) • Ronküs... Sekresyonlara bağlı olarak daralmış hava yollarında, hava akımının hızlanması sonucunda (kronik bronşit, bronşektazi) • Tuber sufl mekanizması... Konsolidasyona bağlı solunum seslerinin daha şiddetli iletilmesi • İnce rallerin duyulduğu durumlar... Pnömoni, kalp yetmezliği, interstisyel akciğer hastalığı • İnterstisyel akciğer hastalıklarında... İnspiryum sonu ral (velcro ralleri) • Kaba rallerin duyulduğu durumlar... Hava yollarının sekresyonlara bağlı tıkanması (kronik bronşit, bronşiektazi)

SORULAR 1. Aşağıda verilen balgam bulgusu – ilişkili hastalık eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) Bol miktarda seröz vasıflı balgam – Bronkoalveolar karsinom B) Pembe köpüklü balgam – Akut pulmoner ödem C) Çilek jölesi şeklinde balgam – Akciğer amebiyazisi D) Pas renkli balgam – Pnömokoksik pnömoni E) Kırmızı frenk üzümü renkli balgam – Klebsiella pnömonisi Doğru cevap: C 2. Aşağıdakilerden hangisi nedenlerden biri değildir? A) Kronik bronşit C) Bronşiektazi

hemoptiziye

E) Pnömoni

yol

• Pnömotoraksın en iyi değerlendirildiği akciğer grafisi... Ekspiryum grafisi • Hilusu oluşturan en önemli yapı... Pulmoner arter • Akciğer grafisinde soliter nodülün en sık nedeni... Tüberküloz • Soliter pulmoner nodülde malignite kriteri… ekzantrik kalsifikasyon, çapı>8mm, sigara içimi, ileri yaş, kenar düzensizliği,çap artışı • Akciğer grafisinde kavitasyonun en sık nedeni... Tüberküloz • Akciğer grafisinde kitlenin en sık nedeni... Malign tümörler • Kompresyon atelektazisinin en sık nedeni... Plevral effüzyon • Obstrüksiyon (rezorpsiyon) atelektazisinin en sık nedeni... Çocukluk çağında yabancı cisim / erişkinlerde maligniteler veya postop mukus tıkacı • Akciğer grafisinde bilateral saydamlık artışının en önemli nedeni... Amfizem • Akciğer grafisinde diffüz büyük opasiteler... ARDS • Akciğer grafisinde lobar büyük opasiteler... labar pnomoni, bronş obstrüksiyonu (tümör, yabancı cisim) • Akciğer grafisinde perihiler büyük opasiteler... Sol kalp yetmezliği ya da böbrek yetmezliğine bağlı volüm fazlalığı (akciğer ödemi) • Akciğer grafisinde küçük nodüler opasiteler... Granumatöz hastalıklar (miliyer tüberküloz, mantar hastalıkları), pnomokonyozlar • Akciğer grafisinde küçük lineer opasiteler (kerley çizgileri)… Sol kalp yetmezliği, intertisyel akciğer hastalıkları • Akciğer grafisinde küçük retiküler opasiteler... İntertisyel akciğer hastalıkları • Akciğer grafisinde yumurta kabuğu şeklinde kalsifikasyonlar... Slikozis • Akciğer grafîsinde tek tarafta homojen opasite görülüyor, diafragma yükselmesi, mediasten lezyon tarafına çekilmiş ise en olası tanı... Atelektazi

açan

B) Tüberküloz D) Astım

Doğru cevap: D 3. Aşağıdakilerden hangisi akut dispne nedenlerinden biri değildir? A) Astım ataği B) Pulmoner emboli C) Pnömotoraks D) Pnömoni E) Intertisyel akciğer hastalıkları Doğru cevap: E

10s1746

Pa Akciğer grafisi

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Akciğerde kavitasyon yapan hastalıklar... Tüberküloz, sarkoidoz, epidermoid karsinom, hipersensitivite pnomonisi • Obstrüktif akciğer hastalıklarında azalan dinamik akciğer volümü... FEV1 • Restriktif akciğer hastalıklarında azalan dinamik akciğer volümü... FVC • FEV1/FVC oranının azalması…Kesin obstruktif akciğer hastalığı tanısı koydurur • Fonksiyonel solunum testlerinde obstrüktif tipte bulgu veren hastalıklar... Bronş astımı, KOAH, bronşektazi, kistik fibrozis ve küçük hava yolu hastalıkları • Restriktif akciğer hastalılarında FEV1/FVC oranı… Çoğu durumda değişmez • Akciğerlerin rezidüel volümün artığı durum... Obstrüktif akciğer hastalıklarında artar (Amfizem)

37

SORULAR 4. Bronşektazi tanısında en çok kullanılan tanı testi aşağıdakilerden hangisidir? A) Akciğer grafisi B) Akcğer ultrasonogrofisi C) Yüksek rezolusyonlu BT D) Toraks MR E) Pulmoner anjiografi Doğru cevap: C 5. Aşağıdakilerden hangisi havayolu obstrüksiyonunun şiddetinin değerlendirlmesinde kullanılır? A) FVC C) FEV1/FVC

E) Rezidüel volüm

B) FEV1 D) PEF

• Akciğerlerin rezidüel volümün azaldığı durum... Restriktif akciğer hastalıkları (Akciğer volümleri azalıyor)

Doğru cevap: B

• Restriktif akciğer hastalıklarında ilk bozulan parametre... Karbonmonosit diffüzyon testi

6. Restriktif patern ile giden akciğer hastalıklarında spirometride aşağıdakilerden hangisi beklenmez?

• Üst hava yolu obstrüksiyonunun tanısında spirometride en iyi parametre... Akım hacim eğrisi • Akım hacim eğrisinde ekspirasyonun akım hızı azalıyorsa (PEF azalması)... Astım • Akım hacim eğrisinde inspirasyonun akım hızı azalıyorsa (PİF azalması)... Üst hava yollarında obstruksiyon • Karbonmonoksit diffüzyon testinin azaldığı durumlar... - Amfizem - interstisyel akciğer hastalıkları - pulmoner HT - anemi - sigara - volüm azaltıcı cerrahi

DLCO (Karbonmonoksit diffüzyon testi) Karbonmonoksit diffüzyonunun azaldığı durumlar • Amfizem • İntestisyel akciğer hastalıkları (pulmoner fibrozis) • Pnömonektomi, lobektomi • Pulmoner hipertansiyon • Anemi

Karbonmonoksit diffüzyonunun arttığı durumlar • • • • •

Egzersiz Polisitemi Obezite Astım Akut Kalp Yetmezliği • Alveoler kanama

• Bronşektazinin en iyi tanı yöntemi... Yüksek rezolüsyonlu BT • İnterstisyel akciğer hastalıklarının en iyi non invaziv tanı yöntemi... Yüksek rezolüsyonlu BT • Oral kontraseptif kullanan bir kadında immobilizasyon öyküsü sonrası dispne, göğüs ağrısı, hemoptizi ortaya çıkıyor. Bu hastada tanıya en az yardımcı olan... Pulmoner emboli tanısında testler içerisinde en az bilgi veren PA akciğer grafisidir. En iyi non-invaziv tanı yöntemi Toraks-anjiyo BT‛ dir. • Pulmoner tromboembolinin kesin tanı yöntemi... Pulmoner anjiyografi

A) Rezidüel volüm artışı B) FEV1’ de azalma C) FVC’ de azalma D) FEV1/FVC normal E) Total akciğer kapasitesinde azalma Doğru cevap: A

45. OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI • Tanım olarak KOAH...Kronik bronşit ve amfizeme bağlı olarak irreversibl hava akım kısıtlılığı ile karakterize hastalıktır • Kronik bronşit...En az 2 yıl, yılda en az 3 ay öksürük ve balgam olması • Amfizem...Terminal bronşiyollerin distalindeki hava boşluklarının kalıcı destrüktif değişiklikler sonucu genişlemesi • En sık görülen amfizem tipi...Sentrasiner amfizem • Panasiner amfizemde en sık etiyoloji...Alfa-1 antitripsin eksikliği • Spontan primer pnömotoraksın en sık nedeni...Distal asiner amfizem • KOAH alevlenmesinde en önemli etiyolojik ajan...H. influenza • KOAH tanısı…spirometri ile konur. En karakteristik bulgu FEV1 ve FEV1/FVC değerlerindeki azalma • Kronik bronşit… Respiratuar bronşiolite neden olarak amfizeme ilerleyebilir. Amfizemin gelişmesi hava hapsine neden olur. • KOAH tedavisinde ilk yapılacak...Sigaranın bırakılması (Sigaranın bırakılması hastalığın ilerlemesini yavaşlatır ve mortaliteyi azaltır) • Sigara bırakma tedavisinde kullanılan ilaçlar… Bupropion ve Vareniklin • KOAH tedavisinde en sık kullanılan ajanlar...Uzun etkili bronkodilatörler

38

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• KOAH da mortaliteyi azaltan tedavi...Sigaranın bırakılması, volüm azaltıcı cerrahi ve Oksijen tedavisi

• Astımda mast hücre stabilizatörü ajan... Sodyum kromalin

• 24 saat etkili uzun etkili bir beta agonisttir… İndakaterol

• Akut astım atağında ilk tercih edilmesi gereken ajan... Kısa etkili beta agonistler

• 24 saat etkili bir antikolinerjiktir… Tiotropium

• Astım krizi ile gelen hastada inhale kısa etkili β2agonist, sistemik steroid ve kısa etkili antikolinerjiklere yanıtsızlık durumunda... intravenöz magnezyum eklenir.

• Sık alevlenmeleri olan ağır veya çok ağır KOAH‛lı hastalarda kullanılan fosfodiesteraz-4 enzim inhibitörü… Roflümilast • KOAH‛ ta alevlenmeleri azaltabilen ilaçlar… Roflümilast, inhale kortikosteroidler, uzun etkili beta 2 agonistler, uzun etkili antikolinerjik (tiotropium), grip aşısı, makrolid proflaksisi

KOAH’da akut alevlenmeleri azalttığı gösterilmiş tedaviler • • • • • •

İnhale glukokortikoidler Antikolinerjik ajanlar (Tiotropium) Uzun etkili beta 2 agonistler Roflümilast İnfluenza (grip aşısı) Makrolid proflaksisi (Azitromisin)

• Akut alevlenmede tedaviyi belirleyen en önemli parametre… kan gazında hiperkapni (PCO2 >45mmHg) saptanmasıdır. • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı tedavisinde uzun süreli oksijen tedavisi için kesin endikasyon... PaO2≤ 55 mmHg • Orta evre kronik obstrüktif akciğer hastalığında beklenen FEV1 değeri... %50 ≤ FEV1< % 80 • Santral siyanozun en sık nedeni... Kronik obstrüktif akciğer hastalığı • İzole sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni... Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

• Akut astım krizindeki bir hastayı acil serviste izlerken havayolu obstrüksiyonunu değerlendirmede kullanılabilecek en uygun yöntem... PEF • Akut astım benzeri atak yapan bağ doku hastalığı... Sklerodermada akciğer tutulumuna bağlı astım benzeri tablo yapabilir. • Tanım olarak bronşektazi... Bronş ve bronşiollerde anormal ve kalıcı yıkım ve genişleme • Bronşektazi gelişme ihtimali en yüksek hastalık... Kistik fibrozis • Bronşektazinin en sık nedeni... Geçirilmiş nekrotizan pnomoni • Bronşektazide ana semptom... Sabahları öksürük ve bol miktarda kusar tarzda balgam • Bronşektazide en güvenilir tanı yöntemi… Yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografi(HRCT) • Bronşektazinin komplikasyonları... Solunum yetmezliği, sağ kalp yetmezliği, amiloidoz, metastatik abse

SORULAR 7. Aşağıdakilerden hangisi hastalığı değildir?

obstrüktif

bir

akciğer

A) Bronşiektazi B) Kronik bronşit C) Astım D) Bronşiyolitis obliterans E) Distal asiner amfizem

• Tanım olarak astım... Aşırı duyarlı havayollarında, geri dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize hastalık

Doğru cevap: E

• Astımda en önemli risk faktörü… Atopidir… Spesifik alerjene karşı IgE sentezleme kapasitesi

8. Aşağıdakilerden hangisi KOAH’ta hastalığın progresyonunu yavaşlatan bir tedavi yöntemidir?

• Allerjik (ekstrensek) astımın özellikleri... Çocukluk çağında, alerji ve aile öyküsü olan, rinit-dermatitin eşlik ettiği, ıgE yüksek, eozinofili ve deri testleri pozitif olan astımdır. • Astımda klinik bulgular... Ataklar şeklinde dispne, hırıltılı solunum, göğüsde sıkıntı hissi ve öksürük • Astımda hava yolu akım hızı azalmasını gösteren bulgular… PEF (Ekspirasyonun zirve akım hızı) FEV1 ve MMEFR (Ekspirasyon ortası maksimal akım hızı=FEF2575) azalmasıdır. • Astımda tanıyı kesinleştiren… Reversibilitenin gösterilmesidir. (Erken-geç reversibilite) • Astımda kontrol edici tedavide ilk tercih edilmesi gereken ajan... İnhale steroidler • Astımda mortaliteyi azalttığı ispatlanmış tek ajan... İnhale kortikosteroidler

A) Oksijen tedavisi B) Sigaranın bırakılması C) İnhale steroidler D) Uzun etkili beta 2 agonistler E) Roflimülast Doğru cevap: B 9. Aşağıdaki hangisi KOAH’ta akut alevlenmeleri azalttığı gösterilmiş bir tedavi değildir? A) İnhale glukokortikoidler B) Roflimülast C) Tiotropium D) Pnömokok aşısı E) Uzun etkili beta 2 agonistler Doğru cevap: D

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

10. Aşağıdakilerden hangisi KOAH’lı hastalarda akut alevlenmenin en sık nedenidir?

• Hipersenitivite pnomonisi… Allerjenlere bağlı gelişen Ig G tipi aracılı akciğerin inflamatuar hastalığı • Hipersenitivite pnomonisinde en sık karşılaşılan allerjen… Termofilik aktinomiçes

A) Bakteriyel enfeksiyon B) Hava kirliliği C) Sigara D) Kalp yetmezliği E) Viral enfeksiyon

• Sarkoidozda en sık tutulan organ... Akciğerler • Sarkoidozun en sık akciğer tutulumi... Hiler lenf nodu

Doğru cevap: A 11. Astımda kontrol edici aşağıdakilerden hangisidir?

39

• Sarkoidozda tanı… transbronşial biyopsi tedevide

ilk

tercih

A) Kısa etkili inhale beta-2 agonsit B) İnhale kortikosteroid C) Uzun etkili inhale beta-2 agonist D) Teofilin E) Lökotrien antagonsiti Doğru cevap: B

46. RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI • Restriktif tip akciğer hastalıklarında… Zorlu vital kapsite(FVC) ile beraber FEV 1 azalır • Restriktif tipte ventilasyon bozukluğu yapan hastalıklarda beklenen bulgulardan diğeri... Rezidüel volümde azalma • Restriktif tip ventilasyon bozukluğu yapan patoloji... Kifoskolyoz... Restriktif tipte ventilasyon bozukluğunun diğer sebepleri; interstisyel akciğer hastalıkları, plevra hastalıkları, obezite, volüm azaltıcı cerrahi. • ARDS‛nin en sık nedeni...Gram (- ) sepsis • ARDS tanı kriterleri...Akut başlangıçlı ( 0.5

< 0.5

> 200 IU/L

< 200 IU/L

> 0.6

FSH-LH > Prolaktin ve büyüme hormonu • Hipofiz bezinde kanamı neticesinde gelişen başağrısı, bilinç bulanıklığı, kraniyal nöropati ile karakterize akut pitüiter yetmezlik tablosu… Hipofizer apopleksi • Hipofizer apopleksi tablosunda tedavide ilk verilmesi gerekn… Kortikosteroid • Ön hipofiz yetmezliğini değerlendirmede kullanılan provokatif test… İnsülin hipoglisemi testi (insülin tolerans testi) • Hipofiz yetmezliğinde Glukokortikoidler

ilk

tercih

tedavi…

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Fonksiyonel adenomlar içerisinde en sık görülen… Prolaktinoma • En sık görülen hipofiz tümörü... - Nonfonksiyonel adenom - Fonsiyoneller içerisinde ise prolaktinomadır • Hipofiz adenomunda klinik bulgular… - Hormon fazlalığına bağlı bulgular (tümör hangi hormonu salgılıyorsa) - Hipofiz yetmezliği, - Bası bulguları (baş ağrısı, görme bozukluğu). • Hipofiz adenomlarında öncelikli tedavi… - Prolaktinomada medikal, - Diğerler pitüiter adenomlarda ise öncelikle cerrahi tercih edilir. • Hipofiz cerrahisi sonucu en sık gelişen komplikasyon… Geçici santral diabetes insipitus • Akromegali tanısıyla izlenen ve cerrahi tedaviyi Kabul etmemiş hasta ani başlayan baş ağrısı, görme bulanıklığı ve bilinç değişikliği gelişiyor. Bu hastada en muhtemel tanı ve acil tedavisinde en uygun yaklaşım... - Tümör içi kanamaya bağlı hipofizer apopleksi - Prednizolon • Prolaktinomanın en önemli bulguları… - Kadınlarda galaktore, amenore, oligomenore, - Erkeklerde libido azalması ve impotans görülür. • Prolaktin yüksekliği ile karşılaşıldığında değerlendirilmesi gerekenler… - Gebelik, - İlaç kullanımı,

47

Akromegali Nedenleri Hipofizer GH salgısı (%98) • Hipofiz adenomu (en sık) • Ailesel sendromlar (hipofiz adenomu gelişimi) - MEN 1 - McCune-Albright sendromu - Familyal akromegali - Carney komplexi • Ektopik sfenoid veya parafaringeal sinüs pituiter adenomlar

Ekstrahipofizer GH salgısı ( 1 mg/dl üzerine çıkması

• Renal

• Kreatinin klirensinin < 60 mL/ min • 24 saatlik idrarda kalsiyum >400 mg/gün ve biyokimyasal taş risk azalizinde artmış taş riski • CT, USG veya X-ray’de saptanan nefrolitiazis veya nefrokalsinozis varlığı

• İskelet

• Kemik dansitometresinde T skor < - 2.5 • Vertebral fraktür varlığı

• Yaş

• < 50

• Hastanın yakın medikal takibi yapılamayacak olması

SORULAR 14. Aşağıdaki patolojilerden beklenmez?

hangisinde

hipokalsemi

A) Tirotoksikoz B) Prostat kanseri C) Cushing hastalığı D) Akut pankreatit E) Hipoparatiroidi Doğru cevap: A

15. Aşağıdaki ‘paratiroid ve metabolik kemik hastalıkları - laboratuvar bulguları’ eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) Ostemalazi: Kalsiyum düşük, fosfor düşük, parathormon yüksek B) Psödohipoparatiroidi: Kalsiyum düşük, fosfor yüksek, parathormon yüksek C) Tersiyer hiperparatiroidi: Kalsiyum yüksek, fosfor yüksek, parathormon yüksek D) Primer hipoparatiroidi: Kalsiyum düşük, fosfor yüksek, parathormon düşük E) Sekonder hiperparatiroidi: Kalsiyum yüksek, fosfor düşük, parathormon düşük Doğru cevap: E

54

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

16. Kronik yorgunluk, el ve ayaklarda kramp yakınmalarıyla başvuran kırk beş yaşında kadın hastanın öyküsünden 4 yıl önce total tiroidektomi operasyonu olduğu ve levotiroksin tedavisi aldığı öğreniliyor. Laboratuvar testlerinde ötiroid olduğu saptanan hastanın yapılan fizik muayenede chvostek belirtisi gözleniyor. Bu hastada aşağıdakilerden hangisinin gözlenmesi beklenmez? A) QT uzaması B) Respiratuvar asidoz C) Trousseau belirtisi D) Parestezi E) Subkapsüler katarakt Doğru cevap: B

61. DIABETES MELLITUS • Obez omayan 18 yaşında insulin bağımsız diyabet tanısı konulan hastanın babası ve dedesinde de genç yaşta diyabet öyküsü var, bakılan pankreatik otoantikorları negatif… - MODY (Maturity Onset Diabetes of Young) sendromu • Otuz üç yaşındaki hastaya diyabet tanısı konuyor, insulin ihtiyacı yok, bakılan dört pankreas oto antikorunun biri pozitif bulunuyor, en muhtemel tanı… - LADA (Late Autoimmune Diabetes of Adult) - %50 sinde 6 yılda insulin ihtiyacı gelişir. • Sekonder hiperglisemiye neden olan önemli ilaçlar… - Glukokortikoidler, - Nikotinik asit, - Tiazidler • Diyabetik bir hastanın glisemik kontrolünü bozabilen hiperlipidemi tedavisinde kullanılmakta olan ilaç... Nikotinik asit • Hipergliseminin görüldüğü endokrinopatiler... - Cushing sendromu, - Feokromasitoma, - Glukagonoma, - Akromegali, - Somatostatinoma, - Hipertiroidi, - Aldosteronoma - Hemokromatoz • Diabetes mellitus tanı kriterleri… Aşağıdaki 4 kriterden her hangi biri ile konur - Açlık plazma glukozu ≥ 126 mg/dl ise (en az iki ölçümde) - Günün herhangi bir saatinde ölçülen kan şekeri ≥ 200 mg/dl olması + semptom olması - Oral glukoz tolerans testinde 2. saat değerinin ≥ 200 mg/dl olması - HbA1c ≥ % 6,5 olması • Metabolik sendrom tanı kriterleri… - Abdominal obezite, - Trigliserit > 150 mg/dl,

- HDL 130/85), - Açlık kan glukoz düzeyinin > 100 mg/dl olması veya diyabet gelişmiş olması. • Metabolik sendromun sebebi… İnsülin direnci • Metabolik sendrom tedavisinde kullanılan antidiyabetik ajanlar… - Piaglitazon ve - Metformin • OGTT‛de ikinci saat 140-199 mg/dl arasında ise tanı… Bozulmuş glukoz toleransı (glukoz intoleransı) • Poliüri, polidipsi ve ellerde uyuşma yakınması olan hastanın açlık plazma glukozu 185 mg/dl, tokluk plazma glukozu 280 mg/dl olarak ölçülüyor. Bu hastada OGTT endikasyonu varmıdır?... - Tanı DM: bir tane 200 mg/dl ve üzeri değer ile semptom varlığı hastada tanı için yeterli - OGTT gerekmez. • Açlık kan şekeri 130 mg/dL olarak bulunan bir hastada diabetes mellitus tanısını doğrulamak için öncelikle yapılması gereken... İkinci kez kan şekerine bakmak gerekir. • Oral glikoz tolerans testinde postprandiyal glikoz tayini zamanlaması... ikinci saat kan şekeri postprandiyal kan şekeridir. • OGTT‛de 2. saat değer kaçın üzerinde olursa tanı diyabettir… ≥ 200 ise DM tanısı konulur • Sülfonilüre grubu ajanların esas etkisi… Pankreastan insülin salgılanmasında artış • Sülfonilüre grubu ajanların kullanımı sonucu en sık gelişen yan etki… Hipoglisemi • Barsaktan glukoz absorbsiyonunu azaltan alfa glukozidaz inhibitörü… Akarboz • Gastrointestinal sistemde α-glukozidaz enzimini inhibe ederek etki gösteren anti-diyabetik... Akarboz • Tip 2 DM tedavisinde ilk tercih… Metformin (herhangi bir kontrendikasyon yoksa) • Metforminin en önemli etki mekanizması… Karaciğerde glukoneogenez inhibisyonu • Metformin kullanımı sonucu en sık görülen yan etki… Dispeptik yakınmalar • Metformin kullanımı sonucu gelişebilen en ciddi yan etki… Laktik asidoz • Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan karaciğerde glukoz yapımını azaltarak etki gösteren ajan... • Biguanidler: metformin - Karaciğerde glukoneogenezi inhibe eder, - Ayrıca insulin duyarlılığını artırır. • Tip 2 diabetes mellitus tanısı konulmuş, vücut kitle indeksi 35 kg/m2 olan, obez ve 50 yaşında bir hastada öncelikle tercih edilmesi gereken oral antidiyabetik ilaç... Metformin • Metformin kullanımının önerilmediği durumlar… - Böbrek yetmezliği - Asidoz - Dekompanze kalp yetmezliği - Akut miyokart infarktüsü - Hepatik yetmezlik

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

- Ciddi hipoksi

• İnkretin etkili ajanların esas etki mekanizması…

- İntravenöz radyokontrast ilaç kullanımı

- Glikoza glukoza bağımlı olarak barsaklardan GLP-1 salınımını ve insülin sentezini arttırır,

- Cerrahi girişim

- Glukagon sentezini azaltırlar.

- İleri yaş (bazı otörlere göre >80 yaş) • İnsülin duyarlılığını artıran PPARγ reseptör agonisti… Rosiglitazon, pioglitazon • Glitazonların kullanımı kime önerilmez…

• GLP-1 agonistleri… - Exenatid - Liraglutid

- Kalp yetmezliği,

• DPP-IV enzim inhibitörleri (vildagliptin, sitagliptin)‛nin etkisi…

- Osteoporozu olanlar.

- Endojen inkretinlerin yıkımını azaltarak etkinliğini arttırırlar.

• Glitazonların yan etkileri… - Karaciğer fonksiyon bozukluğu, - Su ve tuz tutulumu, - Kemik mineral dansitesinde azalma, - Kilo artışı yapabilir, - Mesane kanseri öyküsü olanlarda kaçınılmalıdır.

• Tip 2 diyabet hastası obez, kilo almaktan endişe ediyor, hangi oral ilacı tercih edersiniz... - Exenatid • Pankreatit yapabilen anti diyabetik ajan… GLP-1 analogları (ekzenatid, liraglutid)

• Kilo artışına neden olan antidiyabetik ajanlar…

• Hem Tip 1 hem de Tip 2 DM de kullanılabilen, mide boşalmasını yavaşlatan subkütan ajan…

- Sülfonilüre, - Glitazonlar (Thiazonlidinedionlar),

- Pramlintid

- Insülin

• Böbrek proksimal tübülünde SGLT-2 (sodyum glukoz ko-transporter 2) inhibisyonu yaparak glukoz geri emilimini azaltan anti diyabetikler…

Kilo Artışına Neden Olan Antidiyabetik Ajanlar

- Canagliflozin, - Dapagliflozin,

• Sülfonilüre • Thiazonlidinedionlar • İnsülin

- Empagliflozin. • SGLT-2 inhibitörlerinin dezavantajları… • Genitoüriner infeksiyon riskinin artırması,

Kilo Kaybı

• Poliüri, sıvı kaybı, hipotansiyon,

• • • •

GLP 1 analogları Amilin agonistleri (pramlintid) SGLT2 inhibitörleri Metformin kilo üzerine etkisi nötrdür. Bazı hastalarda bulantı yaptığından ve insülin direncinde insülin duyarlılığını artırdığından dolayı bir miktar kilo kaybı sağlayabilir) • Yaşam tarzı değişiklikleri

• Osteoporotik kemik fraktür riskini artırır, • Dapagliflozin ile mesane kanseri gelişme riskinde artış olabilir. • En uzun etki süresine sahip insülin preparatı… İnsülin degludec • Etki süresi en kısa olan insülin preparatları… - Aspart,

• Postprandiyal kan glukoz düzeyine daha fazla etkili ajanlar…

- Glulizin - Lispro insulin.

- Akarboz ve - Meglitinidler

İnsülin Preparatları Sınıf

Kısa etkili

Uzun etkili

55

İnsülin Preparatları

Etki başlangıcı (saat)

Pik (saat)

Etki süresi (saat)

Aspart

< 0.25

0.5 – 1.5

2–4

Glulizin

< 0.25

0.5 – 1.5

2–4

Lispro

< 0.25

0.5 – 1.5

2–4

Regüler

0.5 – 1

2–3

3–6

İnhaler human insülin

0.5 – 1

2–3

3

Degludec

1–9

-

42

Detemir

1–4

-

12 – 24

Glargin

2–4

-

20 – 24

NPH

2–4

4 – 10

10 – 16

56

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Şafak fenomeni nedir...Akşam yapılan uzun etkili insulin dozunun yeterli olmaması nedeni ile görülen sabah hiperglisemidir. • Somogy etkisi nedir... - Akşam yapılan uzun etkili insulin dozunun fazla olmasına bağlı hasta gece 02-03 civarında hipoglisemiye girer. - Anti-insüliner hormonların devreye girmesiyle sabah hiperglisemisi gelişir. - Yaklaşım olarak akşamki insulin dozunu azaltmak gereklidir. • İnsülin alan bir kişide şuur bulanıklığı görüldüğünde ilk yapılması gereken... kan şekeri. • Insulin kullanan bir diyabetik hastada insulin ihtiyacını azaltan durum… Böbrek yetmezliği • Diyabetik bir hastada hedef tansiyon arteriyel değeri… < 140/90 mmHg • Diyabetik bir hastada hedef LDL düzeyi… < 100 mg/dl (kardiyovasküler hastalık eşlik ediyorsa 7.1‛nin üzerinde ise bikarbonat verilmez.

• Diabetes mellitusta katarakt ve nöropati yapan madde… Sorbitol

- Verilirse laktik asidoz, kardiovasküler kollaps, beyin ödemi ve hipokalemiye neden olur. • Diyabetik ketoasidozun tedavisinde hidrasyonda kullanılacak sıvı... - İzotonik (%0.9‛luk) serum fizyolojik kullanılır. - %0.45‛lik sodium klorür hipotoniktir ve beyin ödemi yapar. • Hiperglisemi, tam idrar tetkikinde keton pozitifliği ve kan gazında metabolik asidozu olan bir hastanın tedavisinde ilk olarak uygulanması gereken... 1000 cc/st %0.9 NaCl intravenöz tedavi • Hiperosmolar nonketotik komada beklenen bulgular… Hiperglisemi, hiperosmolarite, dehidratasyon • Hiperosmolar nonketotik komada beklenmeyen bulgular… Keton pozitifliği, metabolik asidoz, • Hiperosmolar nonketotik diabetik koma tablosu... - Kan şekeri 600-2200 mg/dl arasında, - Ph normal, - Kan osmolaritesi armış,

• DM‛de en sık tutulan kraniyal sinir... 3. kraniyal sinir • Diyabette izole 3. motor sinir tutulumu ile anevrizmanın ayırımında en önemli faktör... - Pupilla reflekslerinin korunmasıdır. • Diyabetik periferik nöropati tedavisinde tercih edilen ajanlar… - Gabapentin, - Pregabalin, - Alfa lipoik asit. • Mononöritis multipleksin en sık nedeni… Diyabet • Diyabetik gastroparezide tercih edilen tedavi ajanları… • Metoklopramid: D2 reseptör antagonisti - Domperidon: D2 reseptör antagonisti • Eritromisin: Motilin reseptör agonisti - Levosulfid: D2 reseptör antagonisti • Diyabetin kardiyak otonom nöropoatileri…

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

- İstirahat taşikardisi - Postürel hipotansiyon • Yirmi yıldır tip 1 diyabete tanısı ile izlenen ve hipertansiyonu olan bir hastada istirahat halinde taşikardi ve QT mesafesinde uzama ile karakterize kardiyak otonom nöropati ortaya çıkmıştır. Bu hastada antihipertansif ilaçlardan hangisinin kullanılması uygun değildir... • Postural hipotansiyon ve refleks taşikardide alfa blokerler verilmez. • Fludrokortizon • Klonidin (alfa 2 agonist) • Kronik böbrek yetmezliğinin en sık nedeni… Diyabet • Tip 2 DM‛de en sık ölüm sebebi… Kardiyovasküler sistem komplikasyonları

57

bulanıklığı yakınmalarıyla acil servise getirilen ve fizik incelemede her iki burun deliğinde siyah, kurutlu nekrotik lezyon saptanan hastada en olası tanı... Mukormikoz • Elli yaşında diabetes mellitus‛lu bir hastanın tenar kaslarında atrofi mevcut, 1-2-3. parmaklarda hipoestezi ve oppozisyon hareketini yapamıyor. Bu hastada öncelikle düşünülmesi gereken... Karpal Tünel sendromu • 2011 ADA kriterlerine göre gebede açlık kan şekeri kaç ve üzeri olursa gestasyonel diyabet tanısı alır… ≥ 92 mg/dl • Gebelik döneminde diyabet taraması hangi haftalarda yapılmalı… 24-28. gebelik haftası • Gestasyonel DM‛de öncelikli yaklaşım… Diyet

• Diyabetik ayak enfeksiyonu olan hastada

• İnsülinoma ile faktitious hipoglisemiyi ayırt etmek için bakılması gereken tetkik... C peptid

• Diyabetik ayak yarası varlığında IDSA-PEDIS sınıflama kriterlerinde hangi parametreler önem arz eder?…..

• İnsülinoma tanısında kullanılan endokrinolojik tanı testi… Açlık hipoglisemi testi (72 saat uzamış açlık testi)

- Lokal enfeksiyon bulgularının varlığı (eritem, hassasiyet, endürasyon, ödem, pürülan akıntı)

• İnsülin benzeri büyüme faktörü 2 salgılayıp hipoglisemi yapan pankreas dışı tümörler

- Yara etrafındaki eitem çapı (2 cm sınır rakam)

- Retroperitoneal fibrosarkom - Hepatoselüler kanser

Diyabetik ayak enfeksiyonları sınıflaması (IDSA / IWGDF) IDSA Enfekte olmayan

Hafif enfeksiyon

Orta derece enfeksiyon

Ciddi enfeksiyon

PEDIS

Tanım

1

Enfeksiyon belirti ve bulgusu olmayan yüzeyel ülser

2

Lokal enfeksiyon, ≥2 inflamasyon bulgusu vardır (pürülans, eritem, ağrı veya hassasiyet, ısı artışı, endurasyon veya ödem). Ülser etrafındaki selülit/ eritem çapı ≤ 2 cm

3

4

Lokal enfeksiyon bulguları ile birlikte ülser etrafındaki selülit yada eritem çapı > 2 cm Daha derin dokularda tutulmuştur (fasya, tendon, osteomiyelit, septik artrit) Aşağıdaki sistemik enfeksiyon bulguları yoktur Lokal enfeksiyon bulguları ile birlikte ≥ 2 sistemik inflamatuvar yanıt bulgusu olması: (ateş veya hipotermi, >90/d kalp hızı, taşipne (>20/ d soluma, PCO24cm ise cerrahi • Feokromasitomada plazmada artan medyatör... Noradrenalin • Feokromasitomanın en sık yerleştiği bölge… Adrenal medulla • Feokromasitomada tipik bulgu… Ataklar halinde gelen hipertansiyon, baş ağrısı, çarpıntı • Feokromasitomada kardiyovasküler system dışı bulgular… - Sekonder Diyabet, - Polisitemi, - Hiperkalsemi

Feokromasitoma ile ilişkili klinik bulgular ve görülme sıklıklarının listesi (Azalan sırada) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Baş ağrısı Aşırı terleme Çarpıntı ve taşikardi Hipertansiyon, devamlı veya paroksismal Anksiyete ve panik atak Solgunluk Bulantı Karın ağrısı Güçsüzlük Kilo kaybı Antihipertansif ilaçlara paradoksik yanıt Poliüri ve polidipsi 13.Konstipasyon 14.Ortostatik hipotansiyon 15.Dilate kardiyomiyopati 16.Eritrositoz 17.Hiperglisemi 18.Hiperkalsemi

• Ailesel feokromasitomata malign olma ihtimali… %26-35 (spordik formlarda %10) • Feokromasitomanın görülebildiği tablolar… - MEN 2 - Von Hippel Lindau - Nörofibromatozis Tip 1 - Süksinat dehidrogenaz mutasyonları (SDH) - Carney kompleksi veya sendromu • Feokromasitoma tanısında en sensitif test… İdrarda ve/veya kanda bakılan metanefrin düzeyi • Nöroendokrin tümörlerin belirteci… Kromogranin A • Feokromasitoma görüntülemesinde önemli noktalar… - CT ve MR adrenal kitlelerde öncelikli tercih - Adrenal bez dışı tutulumlarda MIBG sintigrafisi ve Dopa PET daha çok tercih edilir.

60

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Bilateral feokromasitoması olan bir hastada RET mutasyonu saptanmışsa eşlik etmesi olası patolojiler… - MEN 2 tipleri düşünülür

• MEN 1‛de en sık görülen patoloji… Paratiroid adenomu

- Primer hiperparatiroidi, - Medüller tiroid kanseri görülebilir. • Hipertansiyon, çarpıntı ve terleme atakları olan hasta için en olası tanı... Feokromasitoma • Operasyon esnasında hipertansiyon atakları olan bir hastada tanı amaçlı yapılması gereken en uygun tetkik… • Anestezi indüksiyonu ve cerrahi feokromasitomayı alevlendirebilir,

işlemler

- Plazma fraksiyone metanefrin düzeyi istenir.

• MEN 1‛de en sık görülen enteropankreatik tümör… Gastrinoma • MEN 1‛de en sık gör ülen hipofiz ad en omu… Prolaktinoma • Erişkinlerdeki multipl endokrin neoplazi tip 1 tablosunda yer alanlar... - Paratiroid adenomu, - İnsülinoma, - Deri anjiyofibromları,

• Feokromasitomanın preoperatif dönemde uygulanacak öncelikli antihipertansif tedavi… - Alfa bloker (fenoksibenzamin) • Feokromasitomalı bir hastanın hipertansiyonunun tedavisinde hangi ilacın tek başına kullanılması kan basıncının daha fazla yükselmesine yol açar... Beta blokörler

- Prolaktinoma. (Medüller tiroid karsinomu ve feokromasitoma görülmez) • Prolaktinoma öyküsü, böbrek taşı, hipertansiyon ve kolelitiyazis öyküsü olan hastada olası neoplazi için araştırılması gereken organlar... • Paratiroidler ve pankreas (MEN I: paratiroid, pitiuter, pankreas ile ilişkilidir) • MEN 2A ve 2B gelişiminden sorumlu gen mutasyonu… RET onkogen mutasyonu

SORULAR 23. Aşağıda verilen “adrenal bez hastalığı – tanısal yaklaşım” ikililerinden hangisi doğrudur? A) Feokromasitoma – Sodyum infüzyon testi B) Adrenal yetmezlik – Synacten testi C) Primer hiperaldosteronizm – Glukagon provakasyon testi D) Adrenal insidentoloma – İnsülin hipoglisemi testi E) Ektopik Cushing sendromu – Plazma aldosteron/renin oranı Doğru cevap: B

• MEN 2A ve 2B‛de en sık görülen patoloji… Medüller tiroid kanseri • MEN 2A‛nın kompanentleri… - Medüller tiroid kanseri, - Feokromasitoma, - Paratiroid adenomu • Poliglandüler otoimmün sendrom tip 1‛in en önemli bulguları… - Kandidiyazis, - Hipoparatiroidi, - Adrenal yetmezlik

24. Tüberküloz nedeniyle 3 yıl önce tedavi edilen 36 yaşındaki kadın hasta son 6 aydır devam eden halsizlik, kilo kaybı ve bulantı şikâyetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede arteryal kan basıncı 90/60 mmHg, aksiller ve pubik kıllanmada azalma ve ağız mukozasında pigmentasyon artışı saptanıyor. Bu hastanın laboratuvarında hangisinin görülmesi beklenmez? A) Hiperkalsemi C) Hipoglisemi

63. DİĞER ENDOKRİN HASTALIKLAR

aşağıdakilerden

B) Hiponatremi D) Lenfopeni E) Hiperkalemi

• Poliglandüler otoimmün sendrom tip 2‛in en önemli bulguları… - Otoimmün tiroid hastalığı, - Tip 1 diyabet, - Adrenal yetmezlik • Ailesel hiperkolesteroleminin (Tip 2a) nedeni… LDL reseptör yokluğu • LDL yüksekliğine bağlı görülen bulgular (ailesel h i p e r k o l e s t e r o l e m i ) … Tendon ksantomları ve ksantolezma • Primer hipertrigliserideminin önemli klinik bulguları… - Ekstremitelerin ekstansör yüzeylerinde erüptif ksantomlar,

Doğru cevap: D

- Tekrarlayan pankreatit atakları 25. Feokromasitomada beklenmez? A) Panik atak B) Dilate kardiyomiyopati C) Eritrositoz D) Ortostatik hipotansiyon E) Hipokalsemi Doğru cevap: E

aşağıdakilerden

hangisi

• LDL yüksekliğinde ilk tercih… HMG CoA redüktaz inhibitörleri (statinler) • Trigliserid yüksekliğinde ilk tercih… Fibrik asit deriveleri (gemfibrozil, fenofibrat) • Kan glukoz dengesini olumsuz etkileyen antihiperlipidemik ajan… Niasin • Niasinin en sık görülen yan etkisi… Flushing • Niasinin hangi yan etkisi aspirin tedavisi ile geçer… Flushing

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

SORULAR

• Lomitapid - Mikrozomal inhibitörüdür.

trigliserid

transfer

protein

- VLDL, LDL ve lipoprotein a düzeylerinde azalma sağlar. • Kolesterilester transfer protein (CETP) inhibitörleri - Torcetrapib, evacetrapib

dalcetrapib,

anacetrapib

ve

- LDL kolesterol düzeyini azaltır, HDL düzeyini artırır. • HDL düzeyini en fazla artıran ajan grubudur.

• Alirocumab, Evolocumab - LDL kolesterol ve lipoprotein a düzeyini azaltırlar • Mipomersen: ApoB inhibitörüdür. - VLDL, LDL ve lipoptotein a düzeylerinde azalma sağlar

Hiperlipidemilerde ilaç tedavisi endikasyonu LDLkolesterol

Hedef düzey

Koroner arter hastalığı var ve diğer aterosklerotik hastalıklar var

> 100

< 70

Koroner arter hastalığı yok ancak 2 majör risk faktörü* var

> 130

< 100

Koroner arter hastalığı yok ve risk faktörü 2’den az

> 160

< 130

Parametre

* Sigara, HT, HDL 45, Kadın > 55)

Ailesel hiperkolesterolemi tedavisi... - İlaç tedavisi olarak niasin, statin, kolestiramin verilebilir. - Karaciğer transplantasyonun yeri yoktur. - Medikal tedaviyle LDL düzeyinde gerileme yoksa LDL aferez (lipid aferez) de uygulanabilir.

•

Yaşlanmayla uyumlu hormonal değişiklikler... - Bazal aldosteron düzeyinin azalması, - Bazal ADH düzeyinin artması, - Plazma renin aktivitesinin değişmesi, - ADH‛ya renal cevabın azalması

Yaşla birlikte değişen hormonlar Azalan

Değişmeyen

• Büyüme hormonu • LH (erkekte) • IGF-1 • Testosterone • Östradiol • Pregnenelone • 25-OH vitamin D • DHEA ve DHEA-S • Aldosterone • Melatonin • VIP

• Prolaktin • Tirotropin • Tiroid hormonları • Epinefrin • Glukagon bezen peptid-1 • Gastrik Inhibitör polipeptid

Artan • • • • • • • •

26. Aşağıdakilerden hangisi tip 1 otoimmun poliglandüler hastalığın komponentlerinden değildir? A) Mukokutanöz kandidiaszis B) Tip 2 Diabetes mellitus C) Addison hastalığı D) Hipoparatiroidi E) Hipotiroidi Doğru cevap: B

• PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) inhibitörleri

•

61

Insülin Parathormon FSH LH (kadında) Prolaktin Norepinefrin Kortizol Kolesistokinin

27. Hiperkolesterolemi nedeniyle lipid düşürücü ilaç kullanan 56 yaşındaki erkek hastada miyopati ve miyoglobinüri tespit edilmiştir. Bu etkiyi yapması muhtemel lipid düşürücü ilaçlar aşağıdakilerden hangisidir? A) Nikotinik asit – Atorvastatin B) Ezetimib – Kolestiramin C) Gemfibrozil – Rosuvastatin D) Neomisin – Nikotinik asit E) Kolestiramin – Lovastatin Doğru cevap: C 28. Aşağıdakilerden hangisi multiple endokrin neoplazi- 1 tanısı almış hastalarda görülmesi beklenmez? A) Hiperkalsemi B) Amenore C) Hipoglisemi D) Kalsitonin yüksekliği E) Peptik ülser Doğru cevap: D

62

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

ROMATOLOJİ 64. ROMATOLOJİDE KULLANILAN AKUT FAZ REAKTANLARI

• Glomerulonefrit ve akciğer tutulumu (hemoptizi) olan bir hastada P-ANCA pozitif ise... Mikroskobik polianjitis • Mikroskopik polianjitiste Wegener granülomatozundan farklı olarak… - Üst solunum yollatını tutması beklenmez - Akciğerde nodüler-kaviter lezyonlar görülmez

65. VASKÜLİTLER • Negatif akut faz reaktanları... - Albumin, - Prealbumin, - Retinol bağlayıcı globülin ve - Transferrin

- Lezyondan alınan biyopside granülom yoktur • Allerjik rinit, sinüzit ve astım öyküsü olan bir hastada nöropati veya hematüri eklendiğinde... Churge-Strauss sendromu düşün • ÜSYE sonrası ortaya çıkan palpabl purpura ile başvuran bir hastanın lezyonlarında IgA yüksek ise... HenochSchönlein purpurası • Purpura olmasına rağmen trombosit sayısı ve fonksiyonları normal olan vaskülit... Henoch – Schönlein purpurası • Serumda IgA yüksekliği yapan patolojiler... - Berger nefriti, - Henoch-Schönlein purpurası, - Çölyak hastalığı ve - Dermatitis herpetiformis • Otit, sinüzit ve nazal septumda perforasyon gelişen bir hastada hemoptizi ve hematüri saptanırsa… Granülomatöz polianjitis (Wegener granülomatozu) • Wegener granülomatozis tanısı koyduran en spesifik serolojik test... c-ANC A (anti-proteinaz 3 antikoru)

Vaskülitlerde damar tutulumu • Büyük boy damar vaskülitlerin klinik bulguları... - Ekstremitelerde kladikasyo, - Nabızsızlık, - Iki kol arası tansiyon farkı, • Küçük boy damar vaskülitlerinin klinik bulguları... - Palpe edilen purpura, - Glomerülonefrit, - Alveolar kanama, • Hepatit B ile işkili vaskülit... Klasik PAN • Koroner vaskülitin yetişkinlerde en sık sebebi... Poliarteritis nodosa • PAN ile en sık sistemik tutulum... Kas iskelet sistemi • Klasik PAN hastasında özellikle beklenmeyen… - Akciğerlerde pulmoner arterleri tutmaz (nadiren bronşiyal arterleri tutabilir) - Glomerülonefrit beklenmez • Klasik PAN tanısı… - Etkilenen organdan biyopsi ya da - Anjiyografide mikroanevrizmaların gösterilmesi (tesbih tanesi) • p-ANCA‛nın pozitif olduğu patolojiler...

• Granülomatöz polianjitisde (Wegener) en sık biyopsi bulgusu... Fokal segmental nekrotizan glomerülonefrit • Üst solunum yolu relapslarının önlenmesinde granülomatöz polianjitisli hastalarda kullanılan antibiyotik... Trimetoprim-sulfometakszol • Granülomatöz polianjitis vaskülitinin en tipik radyolojik akciğer bulgusu... Akciğer nodülü ve kavite • Granülomatöz polianjitis tedavisi… - Steroid + siklofosfamid - Rituksimab - Plazmaferez • Allerjik rinit, astım öyküsü, eozinofil yüksekliği, hematüri ile ilişkili vaskülit... Churg – Strauss Sendromu • Granülamatöz tutulum yapan vaskülitler... - Buerger hastalığı, - Churge-Strauss sendromu, - Cogan sendromu, - Granülomatöz polianjitis, - Takayasu hastalığı, - Temporal arterit • Pulmono – renal sendromlar… - Granülomatöz polianjitis - Goodpasture sendromu

- Ülseratif kolit,

- Mikroskopik polianjitis

- Mikroskobik poliarteritis nodosa,

- Eozinofilik granülomatöz polianjitis (Churg-Strauss sendromu)

- Churg-Strauss, - Primer sklerozan kolanjit

- Sistemik Lupus Eritematozus

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Takayasu hastalığında en sık tutulan arter... Subklavian arter • Takayasu hastalığı kesin tanısı için ne yapılmalıdır... Anjiyografi • Ateş, kilo kaybı ve halsizlik ile başvuran genç kadın hastanın kollar arası basınç farkı varsa en olası tanı... Takayasu arteriti • Temporal arteritin en korkulan komplikasyonu... Görme kaybı • Temporal arterit tedavisinde steroiddışında verilebilecek ajanlar… Tocilizumab ve abatacept • Polimiyaljia romatika ile en fazla birlikteliği görülen vaskülit... Temporal arterit • Polimiyaljiya romatika öyküsü ve temporal bölgede hasasiyeti olan ani görme kaybı ile başvuran hasta... Temporal arterit • Proksimal kas kuşağında sadece ağrı ve eritrosit sedimentasyon hızı 85 mm/saat saptanan 60 yaşında bir hastada ilk düşünülecek vaskülit... Polimiyaljiya romatika • Elli yaş üstü, omuz ve kalça eklemlerinde ağrı ve sedimentasyon hızı artışı olan bir hastada olası tanı... Polimyaljia romatika.

SORULAR

63

4. Renal anjiyografik incelemede mikroanevrizma oluşumu aşağıdaki vaskülit tiplerinden özellikle hangisinde beklenir? A) B) C) D) E)

Takayasu hastalığı Behçet hastalığı Granülomatöz polianjitis Klasik poliarteritis nodosa Henoch Schonlein

Doğru cevap: D 5. Aşağıdaki vaskülit tiplerinden hangisinde glomerüler kapiller tutuluma bağlı glomerülonefrit beklenmez? A) Mikroskopik polianjitis B) Churge Strauss sendromu C) Hench Schonlein D) Kriyoglobulinemi E) Klasik poliarteritis nodosa Doğru cevap: E

66. SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS • Sistemik lupus eritematozus‛da eklem tutulumu nasıldır... Elin küçük eklemleri sıklıkla tutulur - Poliartiküler, - Simetrik, - Gezici karakterde, - Deformite gelişmesi beklenmez

1. Kırk iki yaşında bir erkek hasta hâlsizlik, yorgunluk, eklemlerde ağrı, kas ağrısı, artrit ve testislerde şişlik ile geliyor. Yapılan laboratuvar incelemesinde pANCA negative ve HBsAg pozitif olarak tespit ediliyor.

• Sistemik lupus eritematozus‛de görülen iz bırakabilen cilt lezyonu... Diskoid raş

Bu hastada aşağıdaki bulgulardan hangisinin görülme olasılığı en düşüktür?

• Sistemik lupus eritematozus‛de en sık kalp tutulumu... Perikardit

A) B) C) D) E)

• Sistemik lupus eritematozus‛da en sık tutulan kalp kapağı... Mitral kapak

Hipertansiyon Mononöritis multipleks Koroner vaskülit Alveoler hemoraji Livedo retikülaris

• Uzun süredir kortikosteroid kullanan bir SLE hastası kalça ağrısıyla başvurursa... Aseptik nekroz

• Sistemik lupus eritematozuslu annede çocuğun sağlığı açısından bakılması gereken otoantikor... Anti Ro (neonatal kalp blokları ile ilişkili)

Doğru cevap: D

• Libmann-Sacks endokarditinin görüldüğü hastalık... SLE

2. Aşağıdakilerden hangisi Henoch Schönlein purpurasında tipik olarak tutulan organlardan biri değildir?

• Sistemik lupus eritematozusda en sık görülen renal tutulum... Diffüz proliferatif glomerülonefrit (en sık ve tedavi edilmezse en kötü prognozlu)

A) Cilt B) Karaciğer C) Böbrekler D) Eklemler E) Gastrointestinal system

• Sistemik lupus eritematozusda en sık görülen pulmoner tutulum... Plörit • Sistemik lupus eritematozus‛de hematolojik tutulum nasıldır... Anemi, lökopeni, trombositopeni

Doğru cevap: B

• Otoimmün hemolitik aneminin en sık görüldüğü kollajen doku hastalığı... SLE

3. Aşağıdakilerden hangisi granülomatöz polianjitisde gözlenen bulgulardan biri değildir?

• SLE de en sık görülen anemi tipi... Kronik hastalık anemisi

A) Purpura B) Akciğerde nodüller C) Sakroileit D) Gözde psödotümör görünümü E) Deri altı noduller Doğru cevap: C

• SLE 2012 tanı kriterlerinde eski kriterlere eklenen önemli bulgular… - Serum kompleman düşüklüğü - Alopesi

64

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

SLE’daki otoantikorların sıklığı ve klinik ilişkileri (devamı)

İmmunolojik değişiklikler

Klinik değişiklikler 1. Akut, subakut rash 2. Kronik kutanöz rash 3. Oral veya nazal ülser 4. Alopesi (skar bırakmayan) 5. Sinovit 6. Serözit 7. Renal tutulum Protein/kreatinin ≥0.5 Eritrosit silendirleri Biyopsi 8 Nörolojik tutulum 9 Hemolitik anemi 10Lökopeni ( ALT olan durumlar… - Alkolik hepatit, - Wilson, - Toksik ve iskemik hepatitler • Toplumda aminotransferaz yüksekliğinin en sık nedeni nedir... Yağlı karaciğer hastalığı • AST/ALT > 2 ve GGT yüksekliği de varsa tanınız nedir... Alkolik hepatit • Özellikle alkolik karaciğer zedelenmesinde tanıda yardımcı olan enzim... Gama glutamil transpeptidaz (GGT) • Kolestaz tanısında kullanılabilen enzimler... - Alkalen fosfataz, - Gama glutamil transpeptidaz, - Lösin amino peptidaz ve - 5‛ nükleotidaz. • Alkalen fosfatazı (ALP) yüksek, diğer tüm testleri normal olan 40 yaş bayan hastada yapılması gereken... 3 ay sonar ALP tekrarı • Wilson hastalığında ALP artışı…. beklenmez • Karaciğerin sentez kapasitesini ölçen testler hangileridir... Albumin ve protrombin zamanı • Akut karaciğer yetmezliğinde prognostik değeri en yüksek olan test hangisidir... Protrombin zamanı • Karaciğer yetmezliğinden etkilenmeyen faktör... Faktör 8 • Karaciğerle ilgili bir fonksiyon bozukluğunu göstermeyen test... Serumda asit fosfataz artışı • Karaciğer sentez bozukluğunu en iyi ve erken gösteren... Protrombin zamanı

- Fibrotest • İndirekt bilirubini yüksek bir hastada retikülosit normal ise ne düşünülür... - Gilbert veya - Crigler-Najjar • Hem direkt hem indirekt bilirubin yüksekliğinde ne düşünülür... Karaciğer parankim hasarı • İzole direkt bilirubin yüksekliği olan bir hastada ne düşünülür... - Erken dönem tıkanma sarılığı, - Dubin-Johnson, - Rotor sendromu • Gilbert sendromunda defekt... - UDP-glukuronil transferaz aktivitesinde ve bilirubin konjugasyonda hafif azalma, - İndirekt bilirubinde artma • Crigler-Najjar tip II hastalığındaki patoloji... - UDP-glukuronil transferaz aktivitesi belirgin ya da orta derecede azalmıştır. - Buna bağlı indirek bilirubin konjugasyon bozukluğu vardır. • UDP glukronil transferaz aktivitesinin tam yokluğu hangi hastalıkta görülür... Crigler-Najjar tip 1 • Fenobarbitalin etki mekanizması nedir... - UDP glukronil enzim aktivitesini artırır • Dubin Johnson sendromunda patoloji nedir... - ATP bağımlı kanaliküllerden safraya sekresyonu bozuktur

bilirubin

• Dubin Jonhson‛da karaciğer biyopsisinin makroskopik görünümü nasıldır... - Siyah koyu yeşil renkte karaciğer dokusu • Dubin Jonhson‛un Rotor‛dan farkları nelerdir... - Oral kolesistografide kese görülmez, - Biyopside karaciğerde pigmentasyon, - Bromsülfoftalein testi bozuktur.

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Konjuge hiperbilirübinemiye neden olan ve karaciğerde pigmentasyon yapmayan patoloji...

3. Aşağıdakilerden hangisinin ön planda indirekt bilirubin yüksekliği ile seyretmesi beklenir?

- Rotor sendromu • Kanda direkt bilirübin artışı, diğer karaciğer fonksiyon testleri ve safra yolları normal, öncelikli tanı... - Dubin-Johnson sendromu • Kronik, tekrarlayan sarılık, bilirübinüri ve hiperbilirübinemi. Karaciğer fonksiyon testleri normal. Karaciğer biyopsisinde alınan örnek koyu yeşil renkte ve histolojik incelemede pigmentasyon... - Dubin-Johnson sendromu • Prognozu en kötü olan bilirübin konjugasyonundaki genetik bozukluk... Crigler-Najjar sendromu tip I • Hangisi ekstrahepatik kolestaza yol açar... - Pankreas kanseri

A) Akut viral hepatit C) Rotor sendromu

B) Sarkoidoz D) Toksik hepatit E) Hipersplenizm

Doğru cevap: E 4.

İdrarda bilirubin artışı olan ancak ürobilinojen saptanamayan bir hastada aşağıdakilereden hangisi düşünülmelidir? A) Böbrek yetmezliği B) Tübülopati C) Hemolitik anemi D) Hepatosellüler yetmezlik E) Tıkanma ikteri

Doğru cevap: E 5. Aşağıdakilerden hangisi intrahepatik kolestaza yol açan bir durum değildir?

- Mirizzi sendromu - Koledok taşı • Ekstrahepatik kolestazın ve sekonder biliyer sirozun en sık nedeni nedir... Koledok taşı • Kolestaz bulguları… - Kaşıntı

A) Mirizzi sendromu B) Toksik hepatit C) Primer biliyer siroz D) Viral hepatit E) Paraneoplastik sendrom Doğru cevap: A

- Sarılık - Gayta renginde açılma - İdrarda ürobilinojen kaybolur - Kanda ve idrarda belirgin direct bilirubin artışı olur. • Kolestatik hastalıklarda eksikliği görülebilen vitaminler… ADEK • Kolestatik hastalıkların tedavisinde kullanılabilen ilaç… Ursodeoksikolik asit • Hangisinde tek başına indirek hiperbilirübinemi beklenmez... Toksik hepatit • Hangisi karaciğerin primer fonksiyonlarından değildir... Vücutta asit-baz dengesinin düzenlenmesi

SORULAR 1. Sarılık ile başvuran ve etiyoloji araştırılan bir hastada yapılacak karaciğer testleri içerisinde aşağıdakilerden hangisi öncelikli bir test değildir? A) Alkalen fosfataz B) Aspartat transferaz C) Protorombin zamanı D) Laktat dehidrogenaz E) Serum total bilirubin Doğru cevap: D 2. Alkalen fosfataz ve direkt bilirubin düzeyi normal ancak gamaglutamil transferaz (GGT) düzeyi yüksek bulunan bir hasta için aşağıda yapılan değerlendirmelerden hangisi beklenmez? A) Bu hasta düzenli alkol alıyor olabilir. B) Kalp yetmezliği olabilir C) Bu hastada kolestaz olabilir D) Bu hastada diyabet olabilir E) Antiepileptik ilaç kullanıyor olabilir Doğru cevap: C

71

72. AKUT VE KRONİK VİRAL HEPATİTLER • Viral hepatit A geçirmekte olan bir hastanın virüsü çevresine en fazla yaydığı evre... - İnkübasyonun ortalarında başlayan bulaştırıcılık inkübasyonun sonuna doğru maksimum olur - Fekal bulaştırıcılık genelde sarılık ortaya çıktıktan kısa süre sonra kaybolur • Kolestaza en sık sebep olan hepatit virüsü... HAV • Kronik hepatite sebep olmayan virüsler... - HAV, - HEV (immünsüpresifler hariç) • Akut hepatit gelişen gebe bir kadında fulminan hepatit görülme olasılığı en yüksek olan etken... Hepatit E • En çok kronikleşme potansiyeli taşıyan viral hepatit… - Delta süperenfeksiyonu, - HCV • HBV‛de en yüksek kronikleşme hangi dönemde görülür… Yenidoğan • HBV‛de viral replikasyonu gösteren belirteçler nelerdir... - HBeAg, HBV-DNA, DNA polimerazdır. - En güvenilir olanı HBV DNA‛dır. • Kronik hepatit B hastalarında viral replikasyon ve dolayısıyla bulaştırıcılık oranının yüksek olduğunu gösteren parametreler... - HbeAg, HBV DNA ve RNA polimeraz • Bir toplumda HBV‛ye maruziyeti en iyi hangi test yansıtır…Anti-HBc IgG • Serumda bulunmayıp hücre içerisinde saptanan hepatit antijeni hangisidir…HBc Ag • Akut viral hepatit şüphesinde ilk istenecek testler… - Anti-HAV IgM, - HBs Ag, Anti HBc IgM, - Anti-HCV

72

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Prekor mutant HBV nasıl anlaşılır…HBV DNA yüksek iken, Hbe Ag‛nin negatif olması ile

• Anti-LKM-3 antikor pozitifliği görülebilen hastalık...

• HBV sağlıklı taşıyıcılığında viral belirteçler ve karaciğer enzimleri nasıldır...

• Rituksimab verilecek veya ilik/kök hücre nakli yapılacak anti-HBc pozitif bir bireye yapılması gereken en uygun yaklaşım…

- HBs Ag pozitif, - HBe Ag negatif,

- Delta hepatit

- Tedavi öncesi antiviral başlamak.

- HBV DNA negatif veya düşük titrede pozitif, - AST ve ALT normal • HBV ile en yakından ilişkili vaskülit… PAN • HBV taşıyıcısı olduğu bilinen biri akut reaktivasyonla geliyor… - Delta, hepatit süperenfeksiyonu - İmünsüpresif tedavi, - Hepatit A ve C, - Prekor mutant HBV enfeksiyonu. • Hepatit B riski olan kişilerde hangi serolojik durum aşılama endikasyonudur... - HBs Ag (-), anti HBs (-) • Serolojisi HBsAg (+), Anti-HBs (-), Anti-HBe (-), HBeAg (+), Anti-HBc IgM (+) olan bir hastada en olası tanı... - Akut hepatit B. • Serum transaminaz düzeyleri normal olan bir hastada sadece Anti-HBc IgG ve Anti-HBe pozitif, diğer belirleyiciler negatif ise muhtemel durum... - Daha önce HBV ile karşılaşmıştır. • Daha önceden 3 doz hepatit B aşısı olan ve anti HBs antikor titresi 5 mlU/ml olan sağlık personeline hepatit B‛li hastadan iğne batiyor. Yapılması gereken... - Tek doz hepatit B aşısı ve beraberinde hepatit B hiperimmünoglobulin • Akut hepatit B enfeksiyonunun pencere döneminde pozitif olan... Anti-HBc IgM antikoru • HBs Ag + olan birine inaktif taşıyıcı diyebilmek için serum testleri nasıl olmalıdır... - HBe Ag -, Anti HBe +, - Karaciğer enzimleri normal, - HBV DNA – veya düşük titrede pozitif

Klinikte kullanılan HBV serolojik belirleyicilerinin anlamı HBsAg: Enfeksiyon (akut, kronik aktif veya taşıyıcı)

Anti-HBs: İmmünite

Anti-HBc IgM: Akut enfeksiyon

Anti-HBc IgG: Daha önce virüse maruz kalma

HBeAg, HBVDNA: Replikasyon

Anti HBe: Replikasyonun baskılanması

• Kan bankalarında sağlıklı vericilerden güvenli kan temini için yapılması gerekmeyen test... - Hepatit delta antijeni • Hepatit B virüsünün “precore” mutasyonu hangisine yol açar… Genellikle daha agresif seyreden ve uzun süreli tedaviye ihtiyaç duyan HBe Ag (-) kronik B hepatitlerinin oluşmasına yol açar

• HBs Ag +, Anti-HBc IgG +, Anti HCV +, HCV RNA +, ALT ve AST hafif yüksek hastada tanı… - Kronik hepatit B ve kronik hepatit C. • İntravenöz ilaç kullananlarda en sık hepatit etkeni... HCV • HCV‛de viral replikasyonu gösteren belirteç... HCV RNA

Hepatit C Virüsü Serolojik Paterni ve İlişkili Durumlar Anti HCV

HCV RNA

ALT

Yorum

-

+

Belirgin yüksek

Akut C hepatiti (erken dönem)

+

+

Belirgin yüksek

Akut C hepatiti

+

+

Hafif-orta yüksek

Kronik C hepatiti

+

-

Normal

Spontan veya tedavi ile geçirilmiş enfeksiyon, kronik inaktif hepatit (?)

• HCV hepatiti seyri sırasında hangi cilt patolojisi tipik olarak görülebilir…Liken planus • Esansiyel kryoglubulinemi ile en sık birliktelik gösteren… HCV • Hepatit C virüsü taşıyıcısına paranteral maruziyet durumunda ne yapılmalıdır… - Bulaş riski düşüktür, - Aşı veya immünglobulini yoktur, - Sadece HCV RNA izlemi yeterlidir. • Delta ko-enfeksiyonu süperenfeksiyondan ayıran laboratuvar bulgusu... - Koenfeksiyonda 2 kez AST ve ALT piki görülür. - Koenfeksiyonda Anti HBc süperenfeksiyonda negatifdir.

HbsAg

IgM

pozitif,

Anti- AntiAntiHBs HBc-IgM HDV IgM

+

-

+

+

B+D koenfeksiyon

+

-

-

+

B+D süperenfeksiyon

• Fulminant hepatite en sık yol açan ilaç…Parasetamol • Özellikle ilaca bağlı fulminant hepatit spesifik tedavisi için kullanılan…N-asetil sistein

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Fulminant hepatit gelişimini gösteren ve prognostik değeri en yüksek laboratuvar testi... PTZ • Fulminant hepatitte plazma albümin konsantrasyonu genelde… normaldir • Kronik viral hepatitlerin en sık nedeni... HCV • Kronik viral hepatitlerin derecelendirilmesinde ve evrelemesinde hangisi kullanılır… - Histolojik aktive indeksi ve Knodell evreleme skoru • Kronik HBV hepatitinde tedavide ne kullanılır... - Entekavir - Tenofovir - Pegile interferon • Kronik HBV tedavisinde kullanılan direnç riski sıfır olan antiviral…Tenefovir • Kronik hepatit B tedavisinde kullanılmayan ilaç... Ribavirin • Kronik HCV hepatitinde günümüzde yaygın kullanılan kombinasyon... Sofosbuvir + Ladipasvir • Kronik delta hepatitinde tedavi nedir…Yüksek doz interferon

Etki mekanizmasına göre HCV tedavisinde kullanılan oral antiviral ilaçlar Etki mekanizması

Oral antiviral ilaç

RNA polimeraz inhibisyonu

Ribavarin

NS3/4A proteaz inhibitörleri (ilk jenerasyon)

PREVIR (boseprevir, teleprevir) (kullanımdan kalkmıştır)

NS3/4A proteaz inhibitörleri (ikinci jenerasyon)

PREVİR (asunaprevir, grazoprevir, pariraprevir, simeprevir)

NS5A inhibitörleri

ASVİR (daclatasvir, ledipasvir, elbasvir, ombitasvir, velpatasvir)

NS5B inhibitörleri

BUVİR (sofosbuvir, dasabuvir)

73

7. Akut viral hepatit geçiren bir hastada fulminant yetmezlik gelişiyor ve hastada burun kanaması ile mukozal kanamalar başlıyor. Bu hastada gelişen koagülapatiye aşağıdaki faktörlerden hangisinin eksikliği katkıda bulunmaz? A) Faktör VII C) Faktör IX

B) Faktör VIII D) Faktör X E) Protrombin

Doğru cevap: B 8. Otuz yedi yaşında kadın hasta halsizlik, bulantı ve sarılık yakınması ile başvuruyor. Tetkiklerinde serum alanin transaminaz 635 IU/L, aspartat transaminaz 475 IU/L, serum total bilirubini 4.8 mg/dl bulunuyor. Hepatit testlerinde HBsAg (+), anti-HBc IgM (-) bulunuyor. Hastanın bu açıklamaz? A) B) C) D) E)

tablosunu

aşağıdakilerden

hangisi

Delta süperenfeksiyonu Hepatit B ve delta koenfeksiyonu HBV taşıyıcısında hepatit C enfeksiyonu HBV taşıyıcısında hepatit A enfeskiyonu HBV taşıyıcısında toksik hepatit

Doğru cevap: B 9. Halsizlik ve bulantı yakınmaları ile gelen bir hastada bakılan serolojik testlerde anti HAV IgM (-), anti HAV IgG(+), anti-HCV (+), HCV-RNA (-), HBsAg (+), Anti-HBs (-), Anti-HBe (-), HBeAg (+), Anti-HBc IgM (+) olarak bulunuyor. Bu hastada aşağıdaki değerlendirmelerden hangisi doğrudur? A) Akut A, kronik C, inaktif B hepatiti B) Kronik A, kronik C, inaktif B hepatiti C) Geçirilmiş A, aku C, akut B hepatiti D) Geçirilmiş A, geçirilmiş C, akut B hepatiti E) Geçirilmiş A, inaktif C, inaktif B hepatitis Doğru cevap: D

SORULAR

73. METABOLİK, TOKSİK VE İMMÜNOLOJİK KARACİĞER HASTALIKLARI

6. Sarılık, bulantı ve kusma şikayetleri ile başvuran 24 yaşındaki kadın hastanın laboratuvar testlerinde ALT 1275 IU/L, AST 1080 IU/L, ALP 850 IU/L, GGT 750 IU/L, total bilirubin 16 mg/dl, direkt bilirubin 11 mg/dl, INR 1.9 olarak bulunuyor.

• Karaciğer yağlanmasında majör etkili lipid fraksiyonu hangisidir... Trigliserid

Bu hastada etiyolojiye yönelik yapılacak araştırmada aşağıdakilerden hangisi öncelikli bir test değildir? A) HBsAg B) Anti-HAV-IgM C) HBV DNA D) Anti-HBc IgM E) Anti-HCV Doğru cevap: C

• Toplumda karaciğerde makroveziküler yağlanmanın en sık nedenler... İnsülin direnci ve Alkol • Mikroveziküler yağlanma nedenleri nelerdir... - Gebeliğin akut yağlı karaciğeri, - Reye sendronu, - İlaçlar (volproik asit, tetrasiklin ve aspirin) • Karaciğer yağlanmasında USG de ne beklenir... Parankim ekojenitesinde artış • Mikroskopide karaciğer yağlanmasının en çok görüldüğü bölge neresidir... Zon 3 • Hepatosteatoz tedavisindede kullanılabilen oral antidiyabetikler hangileridir... - Tiazolidindionlar (glitazonlar) ve - Metformin

74

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Hangisinde karaciğerde yağlanma beklenmez... Kurşun intoksikasyonu • Hepatosteatoz eritematozus

yapmayan...

Sistemik lupus

• Doz bağımlı karaciğer toksisitesi yapan ancak nonalkolik steatohepatit (NASH) tablosu ile ilişkili olmayan ilaç... Asetaminofen • Histopatolojik bulguları bakımından non-alkolik steatohepatit ile benzerlik gösteren ilaç... Amiodaron • Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığıyla beraber görülme sıklığı artmış olan hastalıklar... - Tip 2 diyabet, - Hipertansiyon, - Obezite, - Dislipidemi. • Karaciğer üzerine toksik etki yapan alkol metaboliti nedir... Asetaldehit • ALP normal, GGT yüksek, AST / ALT > 2 olan bir kişide ne düşünürsünüz... Alkol kullanımı • Şiddetli alkolik hepatit tedavisinde kullanılabilen ilaçlar nelerdir... - Kortikosteroid ve - Pentoksifilin • İlaca bağlı karaciğer zedelenme riskini artıran faktörler… - Yaş, - Kadın cinsiyet, - Ailesel yatkınlık, - Alkol, obezite, - Böbrek yetmezliği, - Daha önce benzer öykü, - Irk • Toplumda karaciğer enzim yüksekliğine en sık yol açan ilaç… Amoksisilin-klavulunat • Antitüberküloz ilaçlardan hepatotoksik etkisi en az olan... Etambutol • Kolestatik tipte hepatite sık yol açan ilaç... Oral kontraseptifler • Kronik hepatit tablosu yapabilen ilaçlar… - İzoniazid - Alfa metal dopa - Propil tiyoürasil - Diklofenak. • Karaciğerde granülomatöz tutulum yapabilen ilaçlar… - Allopurinol - Sülfonamid • Safraya bakır atılımında bozukluk sonucunda gelişen hastalık nedir... Wilson hastalığı • Wilson hastalığı fizyopatolojisindeki bozukluk... Bakırın safra yollarına atılım defekti • Wilson hastalığı beyinde en çok nereyi tutar... Bazal gangliyonlar

• Wilson‛da bakır parametreleri nasıldır... - Seruloplazmin düşük, - Serum bakırı düşük (serüloplazmine bağlı olan) - Serum serbest bakırı artmış, - İdrar bakırı artmıştır. • Wilson taramasında ne kullanılır... Seruloplazmin düzeyi • Wilsonlu hastanın kardeşlerinde tarama amaçlı kullanılabilecek gen testi… ATP7B mutasyonu • Wilson hastalığında karaciğer dışı bulgular nelerdir… - Nörolojik bulgular, özellikle bazal ganglia tutulur - Psikolojik bulgular - Kayser-Fleischer halkası - Hemoliitk anemi - Fankoni sendromu - İskelet sistemi hastalığı: En sık omurga ve dizler tutulur. Osteoporoz, osteomalazi, osteoartrit - Kardiyomiyopati • Wilson hastalığı kesin tanısı nasıl konulur... Karaciğer biyopsisinde kuru bakır çalışılarak • Karaciğerde siroz, beyinde dejenerasyon ve göz muayenesinde Kayser-Flascher halkası ile seyreden hastalık... Wilson hastalığı • Wilson hastalığı tedavisinde ne kullanılır... Çinko ilk tercihtir, alternative olarak trientin. • D-penisilaminin en sık görülen yan etkisi nedir... Membranöz glomerülonefrite bağlı proteinüri • Wilson hastalığının kesin tedavisi nedir... Karaciğer transplantasyonu • C282Y homozigot kişide gelişen karaciğer hastalığı… Primer hemokromatozis • Primer hemokromatoziste en iyi tarama yöntemi… Ferritin + transferrin saturasyonu kombinasyonu • Karaciğer testlerindeki bozukluk ve hepatomegali ile birlikte; giderek artan halsizlik yorgunluk, diyabet, artrit, impotans varsa hangisi düşünülmeli ve hangi test istenmelidir… - Hemokromatozis düşünülür - Ferritin ve transferin satürasyonu istenir. • Hemokromatoziste kesin tanıda en çok yardımcı olan parametre... - Karaciğer biyopsisi, ancak - Günümüzde en güvenilir yöntem genetik mutasyonun gösterilmesi. • Hemokromatozisli hastada hangi bulgu flebotomiye iyi yanıt vermez... - Artropati - Hipogonadizm • Otoimmün hepatit tanısında kullanılan otontikorlar… - Düz kas antikoru (ASMA), Tip I - Anti LKM, Tip II • Otoimmün hepatit tedavisinde tercih edilen tedavi.... Kortikosteroid + Azatioprin • Medikal tedaviye dirençli otoimmün hepatit vakalarında siroz gelişme durumunda tedavi... - Karaciğer transplantasyonu

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Genç-orta yaş kadın hasta ALT ve AST yüksekliği, ANA ve anti-LKM pozitifliği var ise tanı…Otoimmün hepatit

12. I. Sistemik lupus eritematozus II. Hepatit C III. Kurşun intoksikasyonu IV. Protein-kalori malnutrisyonu V. Wilson hastalığı

• Genç bayan hasta kaşıntı, ALP ve GGT yüksekliği ile gelirse tanı nedir... Primer biliyer kolanjit • Primer bilayer kolanjit (siroz) için en anlamlı laboratuvar bulgusu... Antimitokondrial antikor • Primer biliyer kolanjit ile en sık birliktelik gösterebilen otoimmün hastalık... Sjögren

Yukarıdakilerden hangisi/hangilerinde yağlanma beklenir?

• Primer biliyer kolanjitte beklenmeyen bulgu... Hiperkalsemi

A) I, II, IV C) III

• Primer biliyer kolanjitin takibinde prognostik değeri olan... Bilirübin

Doğru cevap: B

• Orta yaş bayan hasta, kaşıntı, yorgunluk, hepatosplenomegali, göz kapaklarında ksantelazma, serumda kolestaz bulguları ile başvuruyor, muhtemel tanı... Primer biliyer kolanjit • Primer bilier kolanjitte kesin tanı… - Karaciğer biyopsisinde küçük ve orta boy safra yolu hasarının gösterilmesi,

- Ursodeoksikolik asit - Yanıt vermeyen önerilmektedir.

hastalarda

obetikolik

asit

• İntrahepatik sekonder biliyer sirozun en sık nedeni nedir... Sklerozan kolanjit • Primer sklerozan kolanjitin en sık birliktelik gösterdiği hastalık... Ülseratif kolit • Primer sklerozan kolanjitte pozitif olabilen otoantikor nedir... p-ANCA • Primer sklerozan kolanjitte MRCP… Safra yollarında karakteristik tesbih tanesi görünümü olur. • Primer sklerozan kolanjitte… Safra kesesi kanseri ve kolanjiyokanser riski artar.

SORULAR 10. Wilson hastalığında saptanan laboratuvar bulguları ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E)

Seruloplazmin düzeyi azalmıştır. İdrarla bakır atılımı azalmıştır. ATP7B gen mutasyonu görülebilir Serum bakır düzeyi düşüktür. Karaciğer bakır miktarı artmıştır.

Doğru cevap: B 11. Aşağıdakilerden hangisi makroveziküler karaciğer yağlanmasına yol açan nedenlerden biri değildir? A) İntravenöz hiperalimentasyon B) Obezite C) Amiodaron tedavisi D) Gebelik E) Diabetes mellitus Doğru cevap: D

E) I, III, V

karaciğerde

B) II, IV, V D) II, V

13. Aşağıdakilerden hangisi primer biliyer kolanjit ile ilişkili bir durum değildir? A) Ksantomalar B) Hiperlipidemi C) Sjogren sendromu D) Gastroparezi E) Osteomalazi Doğru cevap: D

- Unutmayın, karaciğer görüntülemesinde (MRCP ve USG) safra yolları normaldir. • Primer bilayer kolanjitte ilk aşama tedavide kullanılan ilaç...

75

74. KARACİĞER SİROZU VE KOMPLİKASYONLARI • Palmar eritem ve spider nevüsün görüldüğü hastalıklar... Kronik karaciğer yetmezliği • Sirozda portal hipertansiyona bağlı gelişen bulgular nelerdir... - Splenomegali, - Varisler, - Asit, - Hipersplenizm, - Hepatik ensefalopati • Dekompanse sirozun belirtileri hangileridir… - Varis kanaması, - Sarılık, - Asit ve - Hepatik ensefalopati • Karaciğer sirozunda ödem oluşumuna katkıda bulunmayan faktör... Hiperbilirübinemi • Sirozlu hastalar hangi komplikasyonlar için tarama programına alınır… - Özefagus varisi ve - HCC • Karaciğer transplantasyon önceliğini belirlemede hangi skorlama sistemi kullanılır...MELD • MELD skorlamasında hangi parametrelere bakılır... - Serum kreatin, - INR, - Serum bilirubin, - Diyaliz ihtiyacı • Child-Pugh klasifikasyonunda hangi parametrelere bakılır... - Serum albumin, -

Serum bilirubin, Asit varlığı, Ensefalopati, Protrombin zamanı

76

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Sinuzoidal portal hiertansiyonun (PoHT) en sık nedeni nedir... Siroz

• Tüberküloz peritonit tanısında destekleyici asit bulgusu… Adenozin deaminaz artışı

• Postsinüzoidal portal hipertansiyon nedenleri nelerdir…

• SAAG‛i 1.1‛den küçük olan asit varlığında lenfosit hakimiyeti varsa…

- Venooklüzif hastalık, - Budd-Chiari, - Kardiyak nedenler • Presinüzoidal portal hipertansiyon nedenleri nelerdir… - Konjenital fibroz, - Şiztozomiyazis, - Portal ven ve splenik ven tıknıklığı • Ekstrahepatik presinuzoidal portal hipertansiyon yapan... - Vena porta trombozu - Splenik ven trombozu • Post-hepatik tip portal hipertansiyon oluşturan durum... Budd-Chiari sendromu • Asit nedeni olmayan... Vena kava superior sendromu • Portal hipertansiyon tanımı nedir… - Portal basıncın 12 mmHg veya 15 cm su, veya - Hepatik venöz gradiyentin 5 mmHg‛yı geçmesi • Budd-Chiariye yol açabilen nedenler nelerdir... - Behçet, - Oral kontraseptif kullanımı, - Hierkoagubilite, - Polisitemi • Peliozis hepatis nedir… Karaciğer içerisinde multipl içi kan dolu keseciklerle giden ve nadir görülen bir vasküler malformasyondur • Budd-Chiari tanısı için öncelikle yapılması gereken… Doppler ultrasonografi • Venooklüzif Hastalık (sinüzoidal obstrüksiyon sendromu) nedir… - Karaciğer içi küçük ve orta boy hepatik venüllerin trombotik olmayan oklüzyonudur - İntrahepatik postsinüzoidal portal hipertansyona yol açar • Özefagus varis kanaması primer profilaksisinde kullanılan yöntem… - Propranalol veya - Endoskopik ligasyon • Özefagus varis kanamasında portal basıncı düşürdüğü için verilen ilaçlar… - Somatostatin, - Oktreotid, - Terlipressin. • Özefagus kanaması geçiren birinde tekrar kanamayı önlemek için… Propranalol + endoskopik ligasyon kombine uygulanır

- Tüberküloz peritonit gibi portal HT dışı sebepler akla gelmelidir. • Portal hipertansif bir asitte total protein < 2.5 g/dl… Öncelikle siroz düşünülür. • Asitte tedavi sıralaması… - Tuzsuz diyet - Spiranolakton, - Furasemid, - Boşaltıcı parasentez, • Tuzsuz diyete rağmen asiti düzelmeyen sirozlu hastada tedavi... Spironolakton • Refrakter asit nedir... 160 mg furosemid+400 mg spirinolakton+tuz kısıtlama tedavisine cevapsızlık • Spontan bakteriyel peritonit tanısı nasıl konulur... Parasentezde nötrofil > 250 mm3 veya kültür • Kronik karaciğer yetmezliğinde ve asiti olan bir hastada genel durum bozukluğu, böbrek yetmezliği belirtileri ve karın bulguları varsa… - Öncelikle spontan düşünülmelidir.

peritoniti

- Tanı için parasentez sıvısında polimorfonükleer lökosit sayısında artış yeterlidir. • Spontan bakteriyel peritonitin en sık nedeni nedir... E. coli • Spontan bakteriyel peritonit tedavisinde ilk tercih nedir... Sefotaksim • Belirgin asiti olan sirotik hasta genel durum bozulması, asit sıvısında polimorf nüveli lökositlerin sayısı 500/ mm3. Asit sıvısı kültüründe Escherichia coli ürüyor, muhtemel tanı... - Spontan bakteriyal peritonit • Kontrolsüz kronik karaciğer yetmezliği olan hastada halsizlik ateş ve asit sıvısında 400/mm3 PMNL saptanırsa en uygun yaklaşım... - İntravenöz sefotaksim. • Karın ağrısı ve karında şişlik, geceleri artan ateş, karında asit, parasentezde %90 lenfosit, muhtemel tanı... - Tüberküloz peritonit • Hepatorenal sendrom tanısı… - Serum kreatinin > 1.5 mg/dl, - Birlikte başka bir renal veya prerenal böbrek yetmezliği olmaması (FENa < %1) • Hepatik ensefelopatiyi presipite eden faktörler nelerdir... - Azot yükünde artma, - GİS kanaması,

• Asit tanısında en güvenilir yöntem…Ultrasonografi

- Proteinden zengin diyet,

• Asit sıvısında ayırıcı tanı için en yararlı olan…

- Enfeksiyonlar,

- Serum-asit albumin farkı (SAAG)

- Böbrek yetmezliği,

- 1.1 den büyük olması portal HT lehinedir

- Kabızlık, ilaçlar,

• Lenfosit hakimiyeti ile giden bir asitte öncelikli tanı… Tüberküloz peritonit

bakteriyel

- Hipokalemi,

77

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

- Hipomagnezemi

15.

- Hiponatremi,

I. Alkolik siroz II. Tüberküloz peritonit III. Budd-Chiari sendromu IV. Sistemik lupus eritematozus V. Portal ven trombozu

- Alkaloz, asidoz, - Hipoksi, - Cerrahi • Hangisi hepatik ensefalopati gelişimini provake etmez... - Hiperkalemi, - Düşük proteinli diyet, - Oral çinko alımı • Hepatik ensefalopati riskini arttıran metabolik değişiklikler... - Hiponatremi ve - Hipokalemi • Sirotik bir hastada hepatik koma gelişimi riskini artıran medikal ajanlar... - Narkotikler,

Belirtilen durumların hangilerinde asit sıvısından yapılan incelemede serum-asit albümin gradienti 1,1 g/dL’nin altında beklenir? A) II, IV C) I, II, III, V

B) III, V D) III, IV E) I, III, V

Doğru cevap: A 16. Hepatit C’ye bağlı siroz nedeniyle takip edilen bir hasta karında şişlik nedeniyle başvuruyor. Hastanın yapılan ultrasonografsinde batında yaygın asit saptanıyor. Bakılan kan değerlerinde elektrolit düzeyleri ve böbrek fonksiyon testleri normal olarak bulunuyor.

- Trankilizanlar, Bu hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisinin yeri yoktur?

- Sedatifer, - Diüretikler. • Hepatik ensefelopatide öncelikli tedavi… Presipite edici nedenlerin düzeltilmesi • Hepatik ensefelopatide kullanılacak ilk ilaç… - Laktuloz, sonra - Antibiyotik (rifaksimin, metronidazol) • Karaciğer nakli endikasyonu oluşturan ileri dönem karaciğer siroz bulguarı nelerdir… - MELD skoru > 15 - Dekompanzasyon bulgusu - Child C veya seçilmiş Child B siroz.

SORULAR 14. Karaciğer sirozlu bir hastanın takip ve tedavisi ile ilgili ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Klinik olarak siroz düşünülen tüm hastalara varis araştırmak için endoskopi yapılmalıdır. B) Klinik olarak siroz düşünülen tüm hastalar nakil için listelenmelidir. C) Hepatit B sirozu olan dekompanse hastalara da antiviral tedavi verilmelidir. D) Tüm sirotik hastalar hepatoselüler kanser için 6 ay arayla ultrasonla taranmalıdır. E) Wilson hastasında siroz da gelişse farmakolojik tedaviye devam edilmelidir. Doğru cevap: B

A) Tuz kısıtlaması B) Sıvı kısıtlaması C) Spironolakton 100mg D) Furosemid 40mg E) Tedaviye refrakter ise boşaltıcı parasentez Doğru cevap: B 17. Aşağıdaki durumların hangisi hepatik ensefalopati oluşumuna katkıda bulunmaz? A) Metabolik alkaloz C) Üriner enfeksiyon

B) Hipokalemi D) Sedatifler E) Antibiyotikler

Doğru cevap: E 18. Aşağıdakilerden hangisi hepatorenal tedavisinde en çok önerilen yaklaşımdır?

sendrom

A) Terlipressin ve albümin infüzyonu B) Yüksek volümlü parasentez + volüm genişletici C) Yüksek doz spiranolakton + furosemid D) TIPS E) Yüksek doz beta bloker Doğru cevap: A

75. DİĞER KARACİĞER HASTALIKLARI • Pyojenik karaciğer apselerinde en sık odak ve etken… Ana safra yolları - E. coli • MultipI pyojenik karaciğer apsesinin en sık nedeni... Kolanjit • Amip apse tedavisinde tercih edilen ilaç… Metronidazol • Echinococcus granulosus‛a bağlı karaciğer kistik hastalığın tedavisinde kullanılan ilaç... Albendazol • Kist hidatiğin en sık görülen komplikasyonu…Safra yollarına açılım • Safra yollarında çogalan ve tıkanma yapan parazit… Fasciola hepatica • Fasciola hepatica tedavisinde etkili olan ajan… Triclabendazol

78

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

SORULAR

• Karaciğerin en sık benign tümörü…Hemanjiyom • Hemanjiyom için tanısal radyolojik bulgu… - Kontrastlı BT‛de arteriyel fazda ortası hipodens, - Periferinde kontrastlanma gösteren lezyon • Oral kontraseptiflerin etiyolojide rol oynayabildiği tümörler… - Hepatik adenoma, - Hepatoselüler kanser. • Ortasında tipik sentral skar görünümü olan benign karaciğer tümörü…Fokal nodüler hiperplazi • HCC riski en yüksek olan ve düşük olan siroz… - Hemokromatozis en yüksek - Primer biliyer siroz en düşük • HCC için en önemli tarama testi…Abdominal USG • HCC için tipik olan BT bulgusu… - Erken arteriyel fazda kontrast tutulumu, - Geç fazda ise “wash-out” (temizlenme) fenomeni • HCC için siroz dışı risk faktörleri… - HBV ve HCV, - NASH, obezite, - Aflatoksin, - Alkol, - Androjen, östrojen, anabolik steroidler, - Herediter metabolizma hastalıkları • Hepatit B ‘ye bağlı karaciğer sirozu, karaciğer sağ lobda kitle ve kanda yüksek alfa-fetoprotein düzeyi olan hastada öncelikli tanı... - Hepatosellüler karsinom • Child B ve C karaciğer sirozu veya karaciğer yetmezliği bulgusu (trombositopeni, özofagus varisi, bilirubin artışı) durumunda 5 cm‛den küçük tek HCC lezyonlarında tedavi… - Tüm algoritmalara göre tedavi karaciğer naklidir • Tekrarlama riski en yüksek olan gebeliğe özgü karaciğer hastalığı… - Gebeliğin intrahepatik kolestazı • Gebe kadın 3. trimesterde kaşıntı, kolestaz testleri yüksek, ALT/AST normal, öncelikli tanı... - Gebeliğin intrahepatik kolestazı • Prognozu en kötü olan gebelik karaciğer hastalığı… Gebeliğin akut yağlı karaciğeri • Preeklampsi ile birlikte olan gebeliğe özgü karaciğer hastalığı…HELLP sendromu • HELLP sendromunun en sık görüldüğü dönem… 27-37 inci hafta arası.

19. Aşağıdakilerden hangisi hepatoselüler kanser için risk faktörlerinden biri değildir? A) Sağlıklı hepatit B taşıyıcılığı B) Tylozis C) Hemokromaroz D) Alfa 1 antitripsin eksikliği E) Alkol dışı steatohepatit Doğru cevap: B 20. Aşağıdaki paraneoplastik sendromlardan hepatoselüler kanser seyrinde beklenmez? A) Polisitemi C) Hiperkalsemi

hangisi

B) Hiperglisemi D) Osteoporoz E) Jinekomasti

Doğru cevap: B 21. Hamileliğe özgü karaciğer hastalıkları ile ilgili olarak verilen ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Akut yağlı karaciğer genellikle hamileligin baslangıç dönemlerinde ortaya çıkar B) İntrahepatit kolestaz sıklıkla benign seyirlidir C) Gebeliğe bağlı hipertansiyon primipar’larda daha sıktır D) İntrahepatik kolestaz en sık 3. trimesterde görülür E) HELLP sendromu sıklıkla preeklampsi ile birliktedir. Doğru cevap: A

GASTROENTEROLOJI 76. ÖZOFAGUS HASTALIKLARI • Yutma güçlüğü hisseden ancak disfajiye yönelik yapılan tüm testleri normal bir kadın hastada tanı... - Globus histerikus • Mekanik disfajinin özellikleri nedir... - Öncelikle katı gıdalara karşı gelişen tekrarlayıcı progressif disfajidir • Dil kökü ve farinks hastalıkları ne tip bir disfajiye yol açar... - Transfer disfajisi

Disfajiye yol açan nedenler Orofaringiyal Disfaji (transfer)

Özofagiyal Disfaji

Nörolojik hastalıklar • Serebrovasküler olay (en sık) • Beyin sapı travma veya tümörleri • Poliomyelit, Multipl skleroz • Myastenia Gravis

Yapısal hastalıklar • Şatzki halkası (en sık) • Peptik striktür • Eozinofilik özofajitis • Özofagus tümörleri • Ekstrensek bası

Kas hastalıkları • Miyopatiler, Polimiyozit • Tiroid fonksiyon bozukluğu

Motilite hastalıkları • Akalazya, • Diffüz spazm, • Skleroderma • Gastro-özofagiyal reflü

Dil kökü hastalıkları Zenker divertikülü

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Farinks kaslarının koordinasyon bozukluğu sonucunda krikofaringeus kasında ortaya çıkan özofagus divertükülü... - Zenker divertikülü

- Benzodiazepin, - Progesteron. • Barret epiteli nedir... - GÖR sonucunda özofagus yassı epitelinin intestinal metaplazisidir.

• Orofarengeal disfaji nedeni... - Zenker divertikülü.

- Goblet hücresi içerir.

- Myastenia gravis,

• Barrett‛s özofagusun endoskopik görünümü nasıldır… Endoskopide yassı epitel içerisine doğru intestinal tip mukozanın yürümesi şeklinde görülür.

- Polimiyozit, - Hipotiroidi. • Üst özefagus sfinkter disfonksiyonu hangisine yol açabilir... Zenker divertikülü • Toplumda non-kardiyak göğüs ağrısının en sık nedeni nedir... Özofagus hastalıkları (GÖR en sık) • Disfaji ile birlikte odinofaji… Mukozal harabiyet: - Reflü özofajit,

• Barret özefagus gelişiminde esas rol oynayan bozukluk... Gastro özefagiyal reflü • Baret ‘s özefagusunda yaklaşım… - Barrett‛s metaplazisi gelişen hastalar periyodik olarak endoskopik izleme alınır ve her endoskopide biyopsi alınır - Displazi saptanmayan hastalarda 3 yıl ara ile endoskopik izleme ve biyopsi almaya devam edilir.

- Enfeksiyon özofajit, - Hap özofajiti. • Baryumlu özofagus üstünlükleri...

79

grafisinin

endoskopiye

- Özofagusun darlığı, - Motilite bozuklukları, - Dış bası ve - Fistül değerlendirmesi.

- Düşük derece displazi gelişen hastalar yıllık endoskopik izleme alınır veya seçilmiş vakalarda lokal ablasyon tedavisi (radyofrekans ablasyon, kryoterapi, fototerapi, argon lazer gibi) uygulanabilir - Yüksek derecede displazi saptanan vakalar lokal ablasyon tedavileri, endoskopik mukozektomi, veya cerrahi rezeksiyon yöntemlerinden biri ile tedavi edilmeldir

• Disfajili hastada motilite bozukluğu veya darlık şüphesi varsa seçilecek ilk test...Baryumlu grafi

• Reflüsü olan bir hastada endoskopi endikasyonu olmayan... Tedaviye yanıt veren retrosternal yanma

• Endoskopinin ilk seçenek olması gereken durumlar...

• Erozif özefajitte kesin tanı yöntemi... Endoskopi ± biyopsi

- Odinofaji, - Malignite şüphesi, - Barrett araştırılması, - Kanamalar. • Özofagusun submukozal lezyonlarını ve tümör yayılımını değerlendirmede en iyi... Endoskopik ultrasonografi • Özofagus motilite bozukluğu şüphesinde kesin tanı... Manometri • Gastro özofagiyal reflü (GÖR) oluşumunda sırayla en önemli 3 neden... - Alt özofagiyal sfinkter (AÖS) geçici gevşemesi, - AOS basıncı azalması, - Hiatus hernisi • Reflüyü artıran nedenler... - Yağlı gıdalar, - Sigara, - Alkol. • GÖR yakınması ile gelenlerde endoskopi endikasyonu… İkaz edici veya uzun süreli semptomu olanlarda • Gastroözefagiyal reflü tanısında en değerli olan yöntem... 24 saat pH monitorizasyonu

• Hangisi reflü özefajit komplikasyonlarından biri değildir... Duodenum ülseri, ishal • Reflü özefajit tedavisinde kullanılmayan ilaç... Antikolinerjikler • Alt özofagus sfinkterinde yer alan Auerbach pleksusunda meydana gelen hasar sonucu hangi hastalık ortaya çıkar... Akalazya • Akalazyanın klinik özelliği... • Hem katı hem sıvı yutma güçlüğü, - Regurjitasyon, - Kilo kaybı. • Özofagus distalinde belirgin genişleme ve PA AC grafisinde gastrik hava odacığının kaybı... Akalazya • Üç yıldır disfaji, ara sıra substernal göğüs ağrısı ve özellikle gece olan öksürük nöbetleri, endoskopi özefagus alt ucu normal, özefagus genişlemiş ve içerisinde gıda artıkları saptanmış hastada öncelikli tanı... Akalazya • Akalazyada başlangıç tedavisinde hangi ilaçlar verilebilir... Nitratlar ve kalsiyum kanal blokerleri

@

Akalazya Tedavi Basamakları

• Reflü özofajit tanısında en değerli yöntem... Endoskopi

1. Medikal tedavi; Nifedipin veya nitrogliserin

• GÖR‛de kaçınılacak ilaçlar...

2. Dilatasyon; Mekanik (buji veya balon ile)

- Antikolinerjik,

3. Endoskopik myotomi; Peroral endoskopik myotomi

- Teofilin,

4. Enjeksiyon tedavisi; Botulismus toksini

- Beta mimetik,

5. Cerrahi myotomi; Laparoskopik veya açık Heller myotomi

- Kalsiyum kanal blokerleri,

80

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Akalazya hastalığının tedavisinde yeri olmayan... Totale yakın özofajektomi ve özofagogastrostomi

• Özofagus adeno ca için en önemli risk faktörü nedir... Barret epiteli

• Baryumlu özofagus grafisinde tipik tirbuşon görünümüne yol açan hastalık nedir... Diffüz özafagial spazm

• Özofagus tümörünün T evresini değerlendirmede en başarılı görüntüleme yöntemi... Endosonografi

• Epizodik disfaji, göğüs ağrısı ve anksiete atakları olan genç kadında öncelikli tanı... Diffüz özafagial spazm

Özofagus yassı hücreli kanseri risk faktörleri

• Skleroderma özofagusta en çok hangi bölgeyi tutar... Alt 2/3 özofagus düz kaslarını tutar • Diffüz sistemik skleroz hastası şiddetli pirozis, regürjitasyon ve son bir yıldır devam eden disfaji, endoskopide distal özefagusta ülserler var. Nedeni... Özefagus düz kaslarında hipokontraktilite • Dermatomyozit ve polimiyozit özofagusta hangi bölgeyi tutar... Üst 1/3 çizgli kasları tutar • Özefagus 1/3 proksimal kısmında peristaltizm bozukluğu... Dermatomyozit • Korazif madde alımı ile gelen hastada öncelikli testler... - PA AC grafisi ve - Ayakta direk batın grafisi, • Korazif madde alımı sonrası tanı, hasarı belirleme, tedavi ve prognoz tayini için en yararlı test... Endoskopi

• • • • •

İleri yaş (> 50) Zenci ırk Alkol ve sigara Aile öyküsü Sıcak içecekler ve kostik yanıklar • Human papilloma virüsü • Selenyum, çinko, VitA’dan yoksun beslenme

Özofagus adenokanseri risk faktörleri • Erkek cinsiyeti • Kronik reflü • Sigara

• İmmünsüpresif hasta, ağrılı yutma güçlüğü, endoskopide yaygın beyaz plaklar, ön tanı... Kandida özofajiti • Ağrılı yutma güçlüğü ile gelen renal transplant öykülü hastada öncelikli tanı yöntemi... Endoskopi • İlaca bağlı özafajite en sık yol açan... Doksisiklin • İlaca bağlı özefajite en sık neden olan antibiyotik türevleri... - Doksisiklin,

• Erkek cinsiyet • Düşük sosyoekonomik statü • Kronik akalazya • Mediastene radyoterapi • Plummer-Vinson sendromu • Tylozis (palmar keratoz) • Nitritler, turşu mantarı, afyon

• Obezite • Barret Özofagus • Safra reflüsü

SORULAR 1. Kırk dokuz yaşında bir kadın hasta katı ve büyük bir lokmayı yutarken hissetiği sternumun arkasında takılma hissi ve göğüs ağrısı nedeni ile başvuruyor. Öyküsünden son 2 yıl içerisinde aralıklı olarak 5-6 defa daha yine yemek yerken benzer şikayetlerinin olduğu öğreniliyor. Sıvı ve yarı katı gıdaları yutmada sorun tariflemiyor.

- Klindamisin ve - Tetrasiklin. • Demir eksikliği anemisi + disfaji olan bir hastada ne düşünülür... Plummer-Vinson sendromu • Plummer Vinson sendromu hangi tip özofagus CA için risk faktörüdür... Özofagus yassı hücreli kanser • Mallory Weis sendromunun en sık nedeni nedir... Alkol kullanımı • Mallory-Weis sendromunda yırtık nereye lokalize olur... Özefagogastrik bileşke • Kronik alkol kullanımı olan hasta tekraralayan öğürtü ve kusma sonrası hematemez ve melena ile başvuruyor. Öncelikli tanı... Mallory-Weiss yırtığı • Mallory-Weiss yaklaşım...

yırtıklarına

bağlı

kanamaya

- Genellikle spesifik tedavi yapılmasına gerekmez, sponton durur. - Aktif kanıyorsa endoskopik tedavi. • Boarhaaves sendromunda ilk yapılması gereken tetkik nedir...PA akciğer grafisi • Özofagus divertikülerinin tanısında en iyi yöntem nedir...Baryumlu özofagus grafisi • Özofagusun en sık rastlanılan bening tümörü nedir... Leiyomiyoma • Özofagusun en sık malign tümörü nedir... Yassı hücreli kanser

Bu hastada öncelikle yapılması gereken tanısal yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A) Telekardiyografi B) Posteroanterior akciğer grafisi C) İlaçlı özofagus grafisi D) Endoskopi E) Endoskopik ultrasonografi Doğru cevap: C 2. Aşağıdakilerden hangisi özofagiyal disfajiye en sık yol açan nedendir? A) Diffüz spazm B) Alt özofagus halkası C) Zenker divertikülü D) Hiatus hernisi E) Üst özofagus halkası Doğru cevap: B 3. Barrett özofagusunun gelişim süreci aşağıdakilerin hangisinde doğru sırayla verilmiştir? A) İntestinal metaplazi – gastroözofagiyal reflü – displazi – adenokanser B) Gastroözofagiyal reflü – displazi – intestinal metaplazi – adenokanser C) Gastroözofagiyal reflü – gastrik metaplazi – displazi – adenokanser D) Gastrik metaplazi – displazi – gastroözofagiyal reflü – adenokanser E) Gastroözofagiyal reflü – intestinal metaplazi – displazi – adenokanser Doğru cevap: E

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

4. Akalazya ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Gastroözofagiyal bileşkedeki tümör sekonder akalazyaya neden olabilir. B) Disfaji, göğüs ağrısı ve regürjitasyon en belirgin semptomlardır. C) Alt özofagiyal sfinkter basıncı normal veya artmış olabilir. D) Hastaların çoğunda nifedipin uzun dönemde semptomların kontrolünde etkili değildir. E) Akciğer grafisinde geniş mide fundus gazı saptanır. Doğru cevap: E

81

Dispepside ikaz edici Organik hastalık risk bulgular faktörleri • • • • • • • • •

Kilo kaybı Yutma güçlüğü Solukluk Kanama Sarılık Kusma Abdominal kitle Organomegali Malabsorbsiyon bulguları

• • • • • • • • •

45 yaş üstü Aktif sigara içimi Ülser öyküsü Ailede ülser öyküsü Uykuyu bölen ağrı Erkek cinsiyet Biliyer kolik öyküsü Alkol öyküsü Aspirin veya NSAİİ kullanımı

5. I. II. III. IV. V.

Erkek cinsiyet Akalazya Gastroözofagiyal reflü Sigara Tylozis

• Akut eroziv hemorajik gastritin en sık nedeni nedir... NSAİİ kullanımı • Akut erozif gastritin etyopatogenezinde rol almayan... Hidrojen iyonu geri emiliminin azalması

Hangileri özofagusun hem squamöz, adenokanserleri için risk faktörüdür? A) I, II, IV C) I, IV

E) III, V

hem

• Kronik gastritlerin en sık nedeni nedir... Helicobacter pylori enfeksiyonu

B) II, III, V D) IV, V

Doğru cevap: C

77. MİDE VE DUODENUM HASTALIKLARI 78. ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI • En az 6 aydır dispeptik yakınma, son 3 aydır devamlı, rutin testler, endoskopi ve USG normal, tanı... Fonksiyonel dispepsi • Fonksiyonel dispepsi tanısında Roma IV kriterleri…

Kronik gastritlerin özellikleri Özellik

Tip A

Tip B

Lokalizasyon

Korpus dominant

Antrum dominant

Etiyoloji

İdiyopatik, otoimmün, H. pylori

H. pylori

Sıklığı

Yaklaşık %5

Yaklaşık %40

İnflamasyon

Derin

Yüzeyel

Asidite

Azalmış

Artmış

Gastrin

Artmış

Azalmış

İlişkili olabilen durumlar

Pernisiyöz anemi, otoimmün hastalıklar, gastrik ülser, gastrik CA

Dispepsi, duodenal ülser

- En az 6 ay önce başlayan ve en az 3 aydır devam eden; - Postprandial şişkinlik, erken doyma, epigastrik ağrı, epigastrik yanma semptomlarından en az birinin olması ve - Semptomları açıklayacak organik bir nedenin ekarte edilmiş olması (endoskopi dahil) • Üst gastrointestinal sistem endoskopisinin riskli olduğu durum... Akut miyokard enfarktüsü • Dispepsili hastada üst gastrointestinal sistem endoskopisi endikasyonları... - İkaz edici belirtiler ve - 45 yaş üzeri şikayetleri yeni başlayan hasta • Kırk beş yaş üstü yeni başlayan dispeptik yakınmalarda yapılması gereken… İkaz edici belirtilere bakılmaksızın üst GİS endoskopisi.

• HP ile en yakından ilişkili patoloji nedir... Kronik antral superfisiyel tip B gastrit • HP ile en yakından ilişkili klinik hastalık nedir... Duodenal ülser, • HP hangi tümörlerin etyolojisinde daha belirgin rol oynar... Mide lenfoması (maltoma) • Hp için toplum taramalarında kullanılabilecek en uygun test hangisidir... Seroloji • Hp eradikasyon kontrolünde kullanılacak en uygun test hangisidir... Üre nefes testi

82

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

H. pylori tanısında kullanılan testler İnvazif testler (endoskopik) • • • •

Non-invazif testler (endoskopi gerektirmeyen)

• Seroloji (tarama) Üreaz testi (hızlı (eradikasyon kontrolünde sonuç) kullanılmaz) Histopatoloji (histolojik • Solunum testi (doğruluk oranı bilgi de sağlar) en yüksek) (eradikasyonun Kültür (en spesifik, kontrolü) antibiyotik direnci) • Gaita testleri (eradikasyonun Direkt yayma kontrolü) • İdrar H. pylori antijeni

• Epigastriumda ani başlayan, karına yayılan, bıçakla saplanır gibi ağrı, karında defans ve rebound. Muhtemel tanı ve ilk yapılacak test... - Peptik ülser perforasyonu - Ayakta posteroanterior akciğer grafisi • Pis kokulu, yediklerini içerir tarzda postprandiyal kusma hikayesi olan bir hastada öncelikli tanı... Pilor obstrüksiyonu • Ülser riskini artıran agresif faktörler • H. pylori (duodenal ülserlerin %70‛i, gastrik ülserlerin %50‛si ile ilişkilidir) • NSAİİ ve aspirin (H. pyloriden sonra ülser oluşumunun en önemli nedenidir) - Sigara (özellikle duodenal ülserde)

• Gastritli hastada mideden yapılan biyopside elektron mikroskopda görülen üreaz (+) küçük pilili mikroorganizma... Helikobakter pylori • H. pylori ile ilişkili olmayan gastrik patoloji... Gastrit hiperplastik polip • Helikobakter pilori tanı testlerinden duyarlılığı en düşük, özgüllüğü en yüksek olan... Endoskopik biyopsi materyalinde kültür incelemesi • H. pylori eradikasyonunun kontrolünde kullanılmayan… - Serolojik olarak H. pyloriye karşı oluşan antikorlar eradikasyona rağmen uzun süre kanda bulunabilir. - Bu nedenle serolojik testler kullanılmaz. • H.pylori infeksiyonu için test yapılması gereken durumlar… - Aktif peptik ülser hastalığı - Geçirilmiş peptik ülser hastalığı - Endoskopik gastrik kanser rezeksiyonu

- Stres - Asit salgısında artış (Zollinger-Ellison sendromu, mastositoz, bazofili, mide boşalmasının gecikmesi, hiperparatroidi) • Diğer: KOAH, KBY, siroz, nefrolitiyazis, koroner arter hastalıkları, obezite, alkol, diyabet, sıfır kan grubu ve ileri yaş ülser riskini artıran diğer faktörlerdir. • Diyetin ülser patogenezinde rolü gösterilememiştir. • Sigaranın ülserojenik etki mekanizması nedir... - Mide asit ve pepsin artırır, - Mide boşalmasını yavaşlatır, - Savunmada rol alan faktörleri olumsuz etkiler • Sigara-ülser ilişkisi için yanlış olan... Gastrik boşalmayı hızlandırır • NSAİİ kullananlarda ülser ve kanama riskinin en önemli belirleyicisi... Geçirilmiş ülser kanaması öyküsü

- MALT lenfoma

• NSAİİ kullananlarda ülser-kanama profilaksisi için önerilen... PPI veya misoprostol

- NSAII başlanacak hasta

• Peptik ülser tanısında en değerli yöntem... Endoskopi

• HP eradikasyonunda etkili ve ilk basamak antibiyotikler... - Klaritromisin, - Amoksisilin, - Metronidazole, - Tetrasiklin - Bizmut subsitrat (yüksek antibiyotik direnci olan toplumlarda veya ikinci basamak tedavide) • Gastrik mukozal devamlılığı sağlayan faktörler nelerdir... - Mukus tabakası, - HCO3, - Mukozal kan akımı, - Hücre yenilenmesi, - Prostaglandinler • Hangisi midede bazal asit sekresyonunu artırmaz... Atrofik gastrit • Yoğun bakım ünitesinde yatan hastada, stres ülser gelişimi için risk faktörü olmayan durum... İleus • Mide perforasyonu düşünülen hastada öncelikli tetkik... Ayakta direkt batın grafisi

• Gastrit tanısında kullanılan en değerli yöntem... Endoskopi + biyopsi • Mutlak biyopsi endikasyonu olan ülserler... Gastrik yerleşimli tüm ülserler • Biyopsi sonucu negatif gelen mide ülserli hastada yapılması gereken... En geç 2 ay sonra kontrol endoskopi • Gastrik ülser izleminde en uygun yaklaşım... - Ülser etrafından mutlaka biyopsi, - 2 aylık tedavi sonrası tekrar endoskopik kontrol • Duodenal ülserler en sık nereden perfore olurlar... Ön duvar • Kimlerde Zollinger Ellison sendromu düşünülür... - Atipik lokalizasyonlu, - Multipl, - Tedaviye dirençli ülser, - Diyaresi olanlarda, • Zollinger Ellison en sık lokalizasyonu... Duodenum ve pankreas

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• Zollinger Ellison hangi tip multipl endokrin neoplaziler içinde yer alabilir... MEN1 • Zollinger Ellison da tarama testi... - Serum gastrin düzeyi en sensitif testtir, - Serum gastrin > 1000 pg/mL olması tanı için oldukça anlamlıdır. • Gastrinoma düşünülen bir hastada tümör lokalizasyonu için en etkili radyolojik yöntem nedir... Endoskopik USG • Kanayan duenodal ülser nedeniyle cerrahi geçirmiş hasta, marjinal ülser, tekrarlayan diyare, bazal asit salınımı artmış... Zollinger-Ellison sendromu

İntestinal ve diffüz tip gastrik kanserlerin özellikleri Özellik

İntestinal

Diffüz

Görülme sıklığı

%80-90

%10-20

Görülme yaşı ve cinsiyet

İleri, erkeklerde daha sık

Genç, kadin erkek aynı

Lokalizasyon

Distal mide

Proksimal mide

• Zollinger-Ellison sendromunda yanlış olan... Beta hücre adenomudur

Lezyonun makroskopisi Ülsere kitle

• Zollinger-Ellison sendromunda beklenmeyen semptom... Konstipasyon

Lezyonun mikroskopisi

İyi differensiye, yavaş büyüyen hücreler, gland formasyonu

Kötü differensiye, yaygın, gland formasyonu yok

H. pylori

Sıklıkla pozitif

Genelde negatif

Prognoz

Daha iyi

Daha kötü, erken metastaz

• Zollinger-Ellison sendromunda artan esas hormon... Gastrin • Mide adeno CA için riski artıran gıdalar... - Tütsülenmiş, tuzlanmış, kurutulmuş gıdalar,

83

Diffüz infiltratif (linitis plastica)

- Nitrozaminler, sebze ve meyveden yoksun beslenme - Vit A ve Vit C‛ den yoksun beslenme - Helicobacter Pylori - Düşük sosyoekonomik statü, - Adenomatöz polip ve herediter polipozis/non-polipozis sendromları - İntestinal metaplazi (inkomplet tip) - Sigara, - Alkol (ağır içicilerde), - Plastik ve kömür madeni çalışanı, - A kan grubu (genetik eğilim), - Genetik: E-cadherin gen (CDH1), p53 gen mutasyonu, APC gen heterojenitesi - Pernisiyöz anemi, atrofik gastrit, aklorhidri, - Postgastrektomi (Bilroth II operasyonundan 15-20 yıl sonra) • Gastrik adeno CA en sık hangi lokalizasyona yerleşir... En sık küçük kurvatura tarafında mide antrumuna

• Erken mide kanseri tanımı nedir... Lenf nodu metaztazına bakılmaksızın mukoza ve submukozaya sınırlı mide CA • Tekrarlayıcı tromboflebit, akantozis nigrikans, hemolitik anemi varlığında düşünülmesi gereken... Mide adeno CA • Mide tümörü şüphesi veya taraması için öncelikli yöntem... Endoskopi • Mide tümörlerinin metastaz paternleri… • Mide tümörleri hematojen yolla en sık karaciğere metastaz yapar - Lenfoid sistemle sol supraklaviküler lenf noduna yayılabilir (Wirchow nodülü) - Periton yoluyla; peritoneal karsinomatozis ve malign asit oluşur - Periumblikal bölge (Sister Mary Joseph node) - Overe metastaz yaparlar (Krukenberg), - Rektum duvarı metastazına (Blummer Shelf) yol açabilirler. • Mide kanserinde CEA, CA-19-9 ve CA 72-4… - Yükselebilir ama tanısal değerleri sınırlıdır. - Daha çok tedaviye cevabı izlemede kullanılırlar. • Ekstranodal non-Hodgin lenfomaların en sık yerleşim yeri neresidir... Mide • Gastrointestinal sistemde lenfomanın en sık yerleştiği bölge... Mide • Gastrointestinal stromal tümör tanısında en değerli... Endoskopik USG • Gastrointestinal stromal tümörlerde en sık görülen, CD-117 ile ilişkili mutasyon... C-kit • Gastrointestinal stromal tümörü ve karaciğerde multipl metastazı olan hastada en uygun tedavi... İmatinip mesilat • Üst gastrointestinal kanamaların en sık görülen nedeni... Duodenum ülseri

84

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Acil servise gastrointestinal kanama ile gelen ve hemodinamisi bozuk hastada ilk yapılması gereken... Damar yolu açılarak sıvı tedavisi ve kan hazırlanması

GİS kanamasında acil yaklaşım basamakları • IV kateter, %0.9 NaCl veya Ringer laktat • Kan örneği (kan bankası, tetkikler) • Nazal Oksijen • Gerekirse N/G irrigasyon • Parenteral PPI ile asit süpresyonu (omeprazol, pantoprazol) (üst GİS kanaması düşünülen her hastaya) • Kan transfüzyonu (Hb 7g/dl’nin altında veya semptomatik ise) • Üst GİS kanama şüphesinde endoskopi

• Üst GİS kanamalı bir hastaya yaklaşımda acil resüsitasyon basamakları sonrası yapılması gereken ilk ve en önemli medikal tedavi... PPI infüzyonu • Gastrointestinal kanama ile gelen ve acil üst endoskopide kanayan lezyon saptanan hastada endoskopik tedavi... - Aktif kanayan lezyon, görünen damar, ülser üzeri taze pıhtı varsa uygulanır. - Eksüda gelişmiş ve tabanı temiz ülsere uygulanmaz • Üst gastrointestinal kanama ile gelen hastada morbidite ve mortaliteyi artırmayan... - Peptik ülser öyküsü, - 40 yaşında olmak. • Melena şikayeti ile acile gelen yaşlı hastada yararı en sınırlı olan test... Kontrastlı kolon grafisi.

SORULAR 6. Elli iki yaşında kadın hasta son 3 aydır olan karın ağrısı, midede yanma ve bulantı şikayetleri ile başvuruyor. Antiasitlerle ve yemek yemekle semptomları azalıyor. Sigara, alkol ve ağrı kesici kullanmıyor. Daha önce benzer yakınmaları olmadığını söylüyor. Ailede kanser öyküsü tanımlamıyor. Bu hastada aşağıdakilerden hangisi öncelikli yaklaşım olmalıdır? A) Ampirik proton pompa inhibitörü başlamak B) Ampirik histamin 2 reseptör antagonisti başlamak C) Helikobakter test et tedavi et stratejisini uygulamak D) Baryumlu özofagus mide duodenum grafisi çekmek E) Üst gastrointestinal endoskopi yapmak Doğru cevap: E

7. Elli altı yaşındaki kadın hasta 8 haftadır devam eden karın ağrısı, bulantı, şişkinlik yakınmaları ile başvuruyor. Yapılan üst gastrointestinal endoskopide kardiyada 1 cm çapında etrafı düzgün, üzeri eksuda ile kaplı tek ülser saptanıyor. Non-steroid antiinflamatuvar kullanmıyor. Ülser etrafından 6 adet biyopsi alınıyor. Hastaya 2x40 mg pantoprazol tedavisi başlanıyor. On gün sonra hasta non-spesifik inflamasyon tanılı patoloji sonucu ile geliyor ve şikayetlerinde önemli azalma olduğunu belirtiyor. Bu hastada bir sonraki aşamada yapılması gereken en doğru yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Altı hafta sonra endoskopi yapılarak ülser yeniden değerlendirilir. B) Altı hafta sonra baryumlu grafi yapılarak ülser yeniden değerlendirilir. C) Bir yıl sonra endoskopi yapılarak ülser yeniden değerlendirilir. D) İlave bir şey gerekmez 6 ay sonra kontrole çağrılır. E) İlave bir şey gerekmez şikayeti olursa kontrole gelmesi önerilir. Doğru cevap: A 8. Kırk altı yaşında erkek hasta 12 saat önce başlayan aktif melana ve hematemez yakınması ile acil ünitesine başvuruyor. Öyküsünden duodenal ülser nedeniyle 4 yıl önce de kanama geçirdiği öğreniliyor. Kan basıncı 100/ 70 mmHg, Nabız 110/dk, hemoglobin:11 mg/dl olarak bulunuyor. Parenteral sıvı ve pantoprazol infüzyonu başlanıyor. Bu hastada bir sonraki aşamada yapılması gereken en uygun işlem aşağıdakilerden hangisidir? A) Önceki öyküsü de dikkate alınarak hastanın direkt olarak cerrahiye verilmesi, B) Endoskopi ile kanamanın tespit edilip endoskopik hemostaz uygulanması, C) Endoskopi ile kanama yerinin lokalize edilip cerrahiye verilmesi, D) Anjiyo yapılıp kanayan damara embolizasyon yapılması E) Anjiyo ile kanama yerinin lokalize edilip cerrahiye verilmesi Doğru cevap: B 9. Romatoid artrit nedeniyle izlenen elli dokuz yaşında bir hastaya uygulanacak kronik NSAİİ tedavisi öncesi endoskopi planlanıyor. Aşağıdakilerden hangisi bu hastada endoskopi sırasında Helicobacter pylori enfeksiyonu testi için bir endikasyon değildir? A) Endoskopik duodenal ülser B) Endoskopik gastrik ülser C) Kronik NSAİİ tedavisi başlama planı D) Birinci derece yakınında peptik ülser öyküsü E) Endoskopide MALT lenfoma şüphesi Doğru cevap: D

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

79. İNTESTİNAL HASTALIKLAR 80. ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI • Akut diyare ile gelen hastada öncelikli tetkik... Gaita mikroskopik incelemesi • Akut diyareli bir hastada hangisi ampirik antibiyotik tedavisi kriteridir... Gaitada lökosit saptanması • Turist diyaresine en sık neden olan mikroorganizma... Enterotoksijenik E. coli (ETEC) • Bol eritrosit olup, lökosit saptanmayan gaita yayması... E. histolytica • Asemptomatik amebiazis tedavisinde kullanılan ilaç... Paramomisin • Akut kanlı enfeksiyöz diyare nedenleri… - Shigella, - C. jejuni, - EIEC (enteroinvazif), - EHEC (enterohemorajik), - Entamoeba histolytica, - Yersinia. • Süresine göre diyarelerin sınıflaması… • 2 haftadan kısa süreli diyareler akut, • 2-4 hafta arası persistan, • 4 haftadan uzun süreli olanlar ise kronik diyare. • Ozmotik diyare nedenleri... - Laktoz intoleransı, - Laktuloz, - Gluten enteropati, - Magnezyum, fosfor, sulfat içeren ilaçlar. • Hangisinde sekretuvar tipte diyare görülmesi beklenmez... - Laktuloz alımı, - Ağızdan Mg+2 içeren laksatif kullanımı. • Ozmotik diyare ile sekretuvar diyare ayırımında… - Fekal ozmotik gap kullanılabilir. - Eğer gap 100‛ü geçerse ozmotik, 50‛nin altına düşerse sekretuvar diyareyi düşündürür. - Ayrıca, Açlık ile ozmatik diyarelerde azalma beklenir. • Hangi akut ishalde antibiyotik verilmesi gerekmez... Stafilokokal besin zehirlenmesi • Akut ishal ile gelen ve öyküden besin intoksikasyonu düşünülen, bol sulu kansız ishali olan ateşi olmayan genç bayan hastada ilk yapılacak... Oral rehidratasyon tedavisi • İki aydır devam eden, günde 7-8 kez az miktarda tenezmle birlikte, gaytada bol lökosit olan ishalin tipi... - Kronik, - Kolon tipi, - İnflamatuvar.

85

• Steatoreyi göstermede en değerli test... Kantitatif yağ absorbsiyon testi (7gr/gün üzeri yağ) • C14- xyloz solunum testi… Aşırı bakteri çoğalması tanısı için kullanılır. • Fekal alfa-1 antitiripsin klirensi ve kimotripsin… Protein kaybını değerlendirmede kullanılırlar. • H2 solunum testi ne amaçla kullanılır… - Karbonhidrat emilim bozukluğu, - En sık laktoz intoleransını değerlendirmek için kullanılır. • Protein kaybettiren enteropatilerin tanısında… Gaitada alfa-1 antitripsin klirensi bakılır • Uzamış ishalde faktör II, VII, IX, X eksikliğinin nedeni... K vitamini eksikliği • Pankreas yetmezliğine bağlı malabsorbsiyonu olan bir hastada en spesifik test nedir... Bentromid testi • Pankreas ekzokrin fonksiyonlarını göstermede en sensitif test... Sekretin stimülasyon testi • Hangi hastaya pürgatif verilmesi uygun değildir... Bağırsak sesleri alınmayanlarda • Schilling testinde bütün basamaklar normal olarak bulunursa tanı... Vejeteryan diyet (yetersiz alım) • D-ksiloz testi bozuk çıkan bir hastada patoloji nerdedir... İnce bağırsak mukozasında • Kronik pankreatit hastalarında ekzokrin pankreas fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan testler... - Fekal elastaz, - Fekal kimotripsin, - Fekal yağ analizi ve - Sekretin stimülasyon testi. • Hangi tahıllar gluten içerir... Buğday – arpa – yulaf – çavdar • Çölyak hastalığında nasıl bir diyet önerilir... - Buğday, çavdar, yulaf, arpa mamullerinden ve süt ürünlerinden kısıtlı diyet. - Mısır ve prinç ürünleri önerilir. • Çölyak hastalığı bozuk beklenen testler… Serum karoten ve D-Xyloz testleri • Çölyakda ekstremitelerin ekstensör yüzlerinde ve sırtta kaşıntılı lezyonlar... Dermatitis herpetiformis • Çölyak Hastalığına glutensiz diyet başlandıktan sonra... D-ksiloz‛un absorbsiyonu ve atılımı düzelir. • Çölyak hastalığında hangisi olmaz... Serum karoteni artar • Gluten enteropatisi tanısı için en değerli yöntem... İnce barsak biyopsisi • Çolyak hastalığı serolojisi pozitif ancak asemptomatik birinde kanda hangi madde öncelikle azalır... Demir • Çölyak tanısında en değerli serolojik testler… - Anti-doku transglutaminaz (%90-95 sensitif ve spesifik) - Anti-endomisyum antikoru (%90-95 sensitif ve spesifik) - Serum IgA anti-gliadin antikor seviyeleri artmıştır - HLA-DQ2 veya HLA-DQ8‛in birlikte sensitivitesi %95100‛dür ama spesifiteleri yoktur.

86

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Çölyak hastasında ince barsak biyopsisi… - Biyopsi, patolojiyi kesin olarak gösterir, ANCAK

• Retinitis pigmentoza, ataksi ve periferik yaymada akantositler varsa tanı...

- Bunun gluten-sensitif enteropati ile ilişkisini spesifik olarak göstermez.

• Şilomikron oluşum defekti vardır

• Kronik ishali olan hastada dermatitis herpetiformis saptanırsa tanıya varmada hangisi yardımcı olur... Çolyak hastalığı ile ilgili testler (anti endomisyum antikor testi) • Çölyak tanısı alan hastada glutensiz diyete rağmen diyare devam etmektedir. Hastanın diyetinde hangi modifikasyon önerilir... Laktozsuz diyet • Çölyak hastalığı hangi maligniteler için risk faktörüdür...

• Abetalipoproteinemi - İtestinal hücrelerde apoprotein B yoktur - İntestinal biyopside epitel hücreleri karakteristik olarak yağla doludur ve bu bulgu tanı koydurucudur. • Ülseratif kolit (ÜK) ve Crohn hastalığının bağırsak tutulum özellikleri nasıldır... - ÜK: sadece kolonda diffüz mukozal, - Chron: Tüm GİS de segmental transmural. • ÜK ve Crohn en sık nereleri tutar...

- İnce bağırsak T hücreli lenfoma ve

- ÜK: rektum,

- Adenokanser

- Crohn: terminal ileum. • ÜK‛nın en sık klinik bulgusu nedir... Rektal kanama

Çölyak tiplerinin özellikleri Çölyak tipleri

Semptom

Histoloji

Seroloji ve HLA

Klasik

Var, tipik

Pozitif

Pozitif

Atipik

Var, atipik

Pozitif

Pozitif

Sessiz

Yok

Pozitif

Pozitif

Latent

Yok

Negatif

Pozitif

• Crohn hastalığının en sık klinik bulgusu nedir... İshal ve karın ağrısı • ÜK‛ ye özgü patolojik bulgular nelerdir... - Psödopolip, - Kurşun boru, - Kript absesi. • Crohn hastalığına özgü potolojik bulgular nelerdir... - Aftöz ülser, - Anal fisür, - Fistül,

• Tedaviye cevap vermeyen gluten enteropatide düşünülmesi gerekenler… - Diyete uyumsuzluk - Laktaz eksikliği - Refrakter sprue - Lenfoma • Kollajenöz sprue • İnce barsak görüntülemesinde en değerli yöntem... Çift balon enteroskopi • İnce barsak biyopsisinin her zaman tanısal olduğu patolojiler... - Abetalipoproteinemi, - Agamaglubulinemi, - Whipple hastalığı. • Hangi intestinal hastalık etyopatogenezinden bakteriyel bir enfeksiyon sorumludur... Whipple hastalığı • Malabsorbsiyona neden olan hastalıklardan ince bağırsak biyopsisi ile kesin tanı konabilen... Whipple hastalığı

- Sitriktür, - Non kazefiye granülomatoz inflamasyon. • Sklerozan kolanjit en sık hangi hastalık ile birliktelik gösterir... ÜK • ÜK‛de hangi tip böbrek taşı riski artar... Ürik asit • Crohn hastalığında hangi tip böbrek taşı riski artar... Kalsiyum oksalat • Crohn hastalığında sıklıkla pozitif beklenen serolojik marker nedir... ASCA • ÜK‛de sıklıkla pozitif beklenen serolojik marker nedir... p-ANCA • Pyoderma gangrenosum hangi intestinal hastalık ile birlikte görülebilir... Ülseratif kolit • Ülseratif kolitin radyolojik bulgusu olarak hangisi en az görülür... Fistül • Kronik ishal, rektal kanama, subfebril ateş, hafif kilo kaybı, kolon grafisinde psödopolip ve haustralarda silinme olan hastada öncelikli tanı... Ülseratif kolit • Hangisi kolitis ülserozanın bir komplikasyonu değildir... Gastrit

• İnce bağırsak biyopsisinde lamina propriada PAS ile boyanmış makrofaj görülen hastalık... Whipple hastalığı

• Ülseratif kolitde en değerli tanı yöntemi... Sigmoidoskopi ve mukozal biyopsi

• Ateş, artrit, diyare, periferik LAP, nörolojik bulgular ve hiperpigmentasyon ile seyreden hastalık... Whipple hastalığı

• İntra- ve ekstrahepatik safra yollarında genişlemeler ve kolestaz bulguları ve birlikte inflamatuvar bağırsak hastalığı olan bir hastada... Primer sklerozan kolanjit

• Whipple hastalığının tedavisinde kullanılan...

• Crohn hastalığının karakteristik özelliklerinden olmayan... Psödopolipler,

- Trimetoprim-sulfametoksazol, - Tetrasiklin.

• Ülseratif kolitin komplikasyonu olmayan... Alopesi

• İnflamatuvar bağırsak hastalıkları bulgularından Crohn hastalığında daha sık görülen... Perianal hastalık

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

• İdrarında gaita görülen hastanın kolonoskopisinde kolovezikal fistül var, öncelikli tanı... Crohn hastalığı • Kanlı ishali olan hastada kolonoskopide yer yer aftöz ve yer yer lineer derin ülserler ile ülserlerin arasında normal mukoza alanları var ise tanı…. Crohn hastalığı • İnflamatuvar barsak hastalıklarında intestinal inflamasyon, ayırıcı tanı, hastalık aktivitesinin belirlenmesinde ve izlemde yardımcı fekal testler… - Fekal laktoferin • Fekal kalprotektin • İnflamatuvar barsak hastalarında mukozal inflamasyonu değerlendirmekte kullanılan fekal test…

87

• Yemekten sonra epigastrik bölgede ağrı olan yaşlı hasta, abdominal USG normal, epigastriumda üfürüm, en olası tanı... - Mezenter iskemisi - İntestinal anjina • Karsinoid tümör en sık nerede yerleşir... İleum ve apendiks • En sık karsinoid sendroma yol açanlar... Midgut karsinoidleri (duodenum, ince barsak, sağ kolon) • Diyare, flushing ve kalpte üfürüm duyulan bir hastada tanı... Karsinoid sendrom

• Fekal kalprotektin

• Karsinoid tümör lokalizasyonunu göstermede en etkili yöntem nedir... Somatostatin reseptör sintigrafisi

• ÜK ve Chronda hangisi idame tedavide kullanılmaz... Kortikosteroidler

• Karsinoid tümörde idrarda artan ve tanıda en değerli olan... 5-hidroksi indol asetik asit

• ÜK ve Chronda hangisi remisyonu sağlamada kullanılmaz... Azatioprin

• İnce bağırsak kanseri riskini artırmayan... Alkol

Akut veya idame tedavide kullanılmalarına göre ülseratif kolit ilaçları 5-ASA Steroidler Azatioprin Siklosporin Anti-TNF Akut

+

+

-

+

+

İdame

+

-

+

+

+

• İncebarsak tutulumlu Chron ‘da özellikle tercih edilen steroid... Budesonid • Orta – ciddi şiddette Chron tedavisinde son yıllarda önerilen ilk tercih ajan… anti-TNF ‘ler (infliksimab, adalimumab, certolizumab) • Chron tedavisinde kullanılan alfa-4 integrinlere karşı monoklonal antikorlar… - Natalizumab, - Ustekinumab - Vedolizumab • Chron tedavisinde kullanılıp ÜK‛da etkisi olamayan tedaviler...

• İnce bağırsaklarda en sık görülen malign tümör... Adenokarsinom

İnce bağırsak lenfomalarının özellikleri Özellikleri

Proksimal

Distal

Sıklık

Nadir

Sık

Hücre tipi

B hücreli (İPSİD)

T hücreli

Tutulum

Diffüz tutulum

Fokal kitle

Klinik

Malabsorbsiyon

İntestinal obstrüksiyon

• En sık görülen kolon polipleri hangisidir... Hiperplastik polip • Non-neoplastik polipler… malignleşmez - Hiperplastik, - Inflamatuvar, - Hamartomatöz (malignleşmez, ancak multipl hamartomatöz poliplerle seyreden bazı ailevi sendromlarda malignleşme bildirilmektedir).

- Antibiyotikler ve

• Kolon polipinde malignitenin en önemli belirleyicileri... Çap ve displazi

- Elemental diyet

• Adenomlarda malignite riskini belirleyen faktörler…

• Ülseratif kolit tedavisinde kullanılan ilaç... Sulfasalazin

- Histoloji (villöz>tübülovillöz>tübüler),

• Ağır seyirli ülseratif kolitin en uygun başlangıç tedavisi... Prednizolon

- Boyut (saplı),

- Sayı (adenom sayısı arttıkça risk artar), - Displazi (düşük grade kanser riski %6, yüksek grade %35). • Kolorektal poliplerden malign potansiyeli en yüksek olan histolojik tip... Villöz adenoma • Familyal adenomatoz polipozis (FAP) ‘ın özellikleri nelerdir... - OD geçiş, - APC gen mutasyonu, - En sık rektosigmoid bölgede görülür, - % 100 malignleşir.

88

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

• Kolon ve ince bağırsakta polipler ile birlikte kemiklerde osteom bulunursa tanı nedir... Gardner sendromu • Kolonda multipl polip ile birlikte beyin tümörü varsa tanı nedir... Turcot sendromu • GIS ‘de multipl hamartamoz polipler ile birlikte dudaklarda hiperpigmentasyon ve artmış meme CA riski... Peutz-Jeghers sendromu • Peutz-Jeghers sendromundaki polipler için yanlış olan... Polipler adenom yapısındadır • Rektum kanserinde hastayı kliniğe en sık getiren semptom... Hematokezya • Kolorektal kanserlerin en sık görüldüğü bölge... Rektosigmoid kolon • Hangisi sol taraf kolon kanserlerinde görülmez... Melena • Herediter non-polipozis sendrom tanımı... - En az 3 akrabada kolon kanseri (bir vaka 50 yaş altı, 2 vaka ardışık jenerasyon) • Kolon kanseri riskini artıran gıda ve beslenme...

Kolon kanserlerinin evrelemesi (dukes evrelemesi) Dukes

Nümerik

Patolojik tanım

5 Yıl survi

A

I

Mukoza ve submukozaya sınırlı

>90

B1

IIa

Musküler tabakada

85

B2

Ilb

Serozada

70-80

C

III

Rejional lenf nodları

35-65

D

IV

Uzak metastaz

5

• Belirgin hipoalbuminemi, serum lipidlerinde azalma, lenfositopeni, gaytada yağ asidi ve kas lifleri olan, kolonoskopi normal kronik ishalli hastada muhtemel tanı... İntestinal lenfanjiektazi • Endoskopik ultrasonografi nerede kullanılmaz... Distal jejunal segmentlerin değerlendirlmesinde

- Hayvansal yağlardan ve kırmızı etten zengin, - Posasız. • Kolon kanseri riskini azaltan gıda ve beslenme... - Sebze-meyve, - Kalsiyum, - Folat, - Metionin - Bol posalı. • Kolon kanserine karşı koruyucu etkinliği gösterilmiş olan ilaç grubu nedir... NSAİİ • Kolon kanseri cerrahi sonrası erken nüksü belirlemede kullanılan... Karsino-embryojenik antijen • Kolorektal kanser taramasında en güvenilir yöntem... Kolonoskopi

• Kısa barsak sendromu olup metabolik asidoz gelişen bir hastada laktik asit düzeyi normal bulunursa düşünülmesi gereken tanı nedir… - D-laktik asidozis, - Tanı için yapılması gereken: kanda D-laktat düzeyi. • Erişkinde masif alt GİS kanamasının en sık nedeni nedir... Divertikül • 70 yaş üstü hastalarda en sık alt GİS kanama nedeni nedir... Anjiyodisplazi • Altmış yaşında hastada şiddetli alt gastrointestinal kanamaya en sık yol açan... Kolonik divertikülozis.

• Serozayı atake etmiş, lenf nodları negatif kolon kanseri evresi... IIb (B2)

İntestinal polipozis sendromları Sendrom

Poliplerin dağılımı

Histoloji

Malignite

İlişkili lezyon

Familyal adenomatoz polipozis

Kolon

Adenom

%100

Yok

Gardner’s sendromu

Kolon ve ince bağırsak

Adenom

Yüksek

Osteom, fibrom, lipom, epidermoid kist, ampullar CA, retina pigment epiteli hipertrofisi

Turcot’s sendromu

Kolon

Adenom

Yüksek

Beyin tümörleri

MUTHY (MYH) polipozis

Kolon

Adenom

Yüksek

İnce bağırsak kolon, mide

Hamartom

Düşük

Mukokutaneoz pigm., over, meme, endometrium ve pankreas tümörü

Peutz-Jeghers sendromu Juvenil polipozis

İnce bağırsak kolon, mide

Hamartom

Düşük

Çeşitli konjenital anomaliler

Cowden sendromu

Kolon

Hamartom

Nadir

El ve ayakta keratoz, meme ve tiroid CA

Cronkite-Kanada sendromu

Kolon

Hamartom

Nadir

Alopesi, tırnak distrofisi, deride pigmentasyon

89

BİYOKİMYA’DA DAHİLİYE HIZLI ÖNEMLİ TEKRAR BİLGİLER

Alt GİS kanamalarında etiyoloji • Divertiküler hastalık (en sık ciddi kanama nedeni) • Hemoroid ve anal fissür (en sık hafif kanama) • Rektal ülser • Kolitis (inf bağır. hast., enfeksiyon) • Kolon kanserleri

• Anjiyodisplazi (>70 yaş en sık ciddi kanama nedeni) • Kolon polipleri • İskemik kolit • İnce bağırsak hastalıkları • Diğerleri

SORULAR 10. Yirmi yedi yaşında erkek hasta halsizlik, çabuk yorulma ve 3 aydan beri devam eden günde 4-5 defa olan pis kokulu ve yağlı ishal yakınması ile başvuruyor. Hastada doku transglütaminaz Ig A düzeyi belirgin artmış bulunuyor. Aşağıdaki hematolojik bulgulardan hangisi bu hastada düşünülen tanıyı desteklemez? A) Cilt lezyonları B) Mikrositer anemi C) Folat eksikliği D) INR’de kısalma E) Hiposplenizm

13. I. Bakteriyel toksinler II. Laktuloz III. VİPoma IV. Karbonhidrat malabsorbsiyonu İshale yol açabilen ve yukarıda sıralanan nedenlerden hangisi/hangilerinin patofizyolojik olarak ozmotik bir diyare ile seyretmeleri beklenir? A) I, II ve III C) I ve IV

B) II ve IV D) Sadece II E) I ve III

Doğru cevap: B 14. Kronik karın ağrısı, gaz ve ishal yakınması olan ve malabsorbsiyon için araştırılan bir hastada enteroskopi ve ince bağırsak biyopsisi planlanıyor. Aşağıdaki patolojilerden hangisinde bu hastada enteroskopi ve biyopsinin normal olması beklenmez? A) Kronik pankreatit B) Ülseratif kolit C) Abetalipoproteinemi D) Hipertiroidi E) Maltaz eksikliği Doğru cevap: C

Doğru cevap: D 11. Yirmi dokuz yaşında kadın hasta 4 yıldır Crohn hastalığı nedeniyle izleniyor ve azatioprin idame tedavisi altında iken karın ağrısı, ishal ve kilo kaybı nedeniyle başvuruyor. Kolonoskopide kolonda segmenter ülserler, terminal ileum ödemli ve ülsere olarak saptanıyor. Hastaya 48 mg/gün prednizolon başlanarak, 10 gün içerisinde semptomları kısmen kontrol altına alınıyor. Aşağıdakilerden hangisi bu hastanın tedavisinde önerilen yaklaşımlardan biri değildir? A) Cerrahi rezeksiyon B) Elementer diyet C) Sertolizumab D) Infliksimab E) Metronidazol Doğru cevap: A 12. Altmış iki yaşındaki kadın hastada yapılan kolonoskopide 4 adet en büyüğü 0.8 cm olan saplı polipler saptanıyor ve polipektomi uygulanarak hepsi tam olarak rezekte ediliyor. Poliplerin üçü tübüler adenoma, biri villöz komponent içeren adenoma olarak rapor ediliyor ve bu polipte yüksek dereceli displazi saptanıyor. Hastanın öyküsünden babasında ve bir kuzeninde kolon kanseri olduğu öğreniliyor. Bu hastada kolorektal kanser gelişimi açısından hangisi diğerlerine göre daha düşük bir risk faktörüdür? A) Poliplerin saplı ve çapının 0.8 cm olması B) Birinci ve ikinci derece akrabada kolorektal kanser olması C) Multipl (>3) polip olması D) Adenomun villöz kompenenti olması E) Polipde yüksek derecede displazi olması Doğru cevap: A

14. Otuz dokuz yaşındaki erkek hasta 6 haftadır devam eden ishal şikayetiyle başvuruyor. Günde 3-4 kez bol miktarda ve tenezmin eşlik etmediği bir defekasyon tanımlıyor. Gaitada ozmotik gap 150 olarak bulunuyor. Gaita mikroskobik incelemesinde lökosit ve eritrosit saptanmıyor. Bu hastanın diyaresi için aşağıda tanımlamalardan hangisi uygun değildir?

yapılan

A) Kronik diyare B) Ozmotik diyare C) Kolon tipi diyare D) İnflamatuvar olmayan diyare E) İnvazif olmayan diyare Doğru cevap: C

81. PANKREAS HASTALIKLARI 82. SAFRA KESESİ HASTALIKLARI 83. YAŞLILARDA GÖRÜLEN GASTROİNTESTİNAL DEĞİŞİKLİKLER • Akut pankreatit etiyolojisinde en sık nedenler...Safra taşı ve alkol • Akut pankreatit yapabilen önemli ilaçlar… - Azotioprine, - Sulfanamid, - Valproik asit, - Tiazidler, - Furosemid, - Östrojen,

90

TUSDATA TUS BİLİMSEL HAZIRLIK TOPLANTI MERKEZLERİ MERKEZLERİ

- Tetrasiklin. • Akut pankreatit tanısında serumda ilk yükselen enzim… Amilaz • Akut pankreatitin sistemik bir komplikasyonu olmayan... Hipoglisemi • Akut pankreatitin en sık görülen geç komplikasyonu… Psödokist • Pankreas psödokistleri ile ilgili yanlış olan... Histolojik olarak kistin iç yüzü epitel tabakası içerir.

Akut pankratitte morfolojik sınıflama ve özellikleri Morfoloji/ Özellikler

İnterstisiyel (ödematöz)

Nekrotizan

• Nekrolitik migratuvar eritem ile giden endokrin pankreas tümörü... Glukagonoma • Diyare, hipokalemi, hipoklorhidri ile giden pankreas endokrin tümörü…VIPoma • İki haftadır süren ağrısız sarılık, 70 yaşında hasta, USG‛de safra kesesi ileri derecede gergin, muhtemel neden... Pankreas başı kanseri • Pankreas kanseri tanısında ilk seçilecek olan-en değerli olan görüntüleme yöntemleri…Abdominal USGEndosonografi • Tekrarlayan pankreatit atakları, tomografide ana pankreatik kanalda genişleme ve pankreasın baş kısmında ana kanal ile ilişkili 4 cm‛lik kistik lezyonda ön tanı... İntraduktal papiller müsinöz neoplazi • Safra taşı oluşumu için risk faktörleri… - Östrojen, - Obezite,

Klinik

Hafif, hafiforta

Orta-şiddetli, şiddetli

Komplikasyon

Nadir

Sık

Erken dönem (‹ 4 hf)

Peripankreatik sıvı

Akut nekrotik kolleksiyon

Geç dönem (› 4 hf)

Psödokist

Duvarlı nekroz

• Safra kesesi taşı tanıda en değerli… Abdominal USG

Prognoz

İyi

Kötü

• Ağır ve yağlı yemek sonrası 30-60 dk. süren, sağ hipokondriuma lokalize ağrı, bulantı, ateş, lökositoz... Akut kolesistit

• Akut pankratit geçiren hastada hızla gelişen sağ üst kadran ağrısı, ateş, lökositoz, epigastriumda sağda ele gelen kitle var, muhtemel tanı... Apseleşen psödokist • Akut pankreatitli bir hastanın hastaneye başvuru anında kullanılan “RANSON” kriterleri... - Beyaz küre sayısı, - Serum LDH düzeyi, - Plazma glukoz düzeyi, - AST, - Yaş. • Akut pankreatitli hastada ağrı palyasyonunda oddi basıncını artırdığı için kullanılmayan ilaç.. Morfin • Akut pankreatitli hastada antibiyotik endikasyonları… Nekroz, kolanjit, abse • Akut pankreatitde erken dönemde endike olmayan... Endosonografi • Karın ağrısı, kilo kaybı, diyabet, steatore olan hasta… Kronik pankreatit • Kronik sulu ishal, diabetes mellitus, karın ağrısı, kilo kaybı, kesede taş, karaciğerde multipl nodül var, muhtemel tümör... Somatostatinoma

- İlaçlar, - Terminal ileum hastalıkları. • En sık görülen benign biliyer obstrüksiyon nedeni... Koledokolitiazis • Akut kolesistitin en sık etkeni… E. coli

• Karın ağrısı, bulantı, kusma, sarılık, Murphy noktasında hassasiyet var, ilk yapılacak test... Ultrasonografi • Tıkanma sarılığı düşünülen bir hastada öncelikli görüntüleme yöntemi... Ultrasonografi • Taşsız kolesistit riskini artıran... Diyabet • Safra kesesi kanseri riskini en çok artıran…Porselen kese • Sağ üst kadran ağrısı, ateş, sarılık… Kolanjit • Kolanjit şüphesi olan hastaya öncelikli yaklaşım… ERCP + biliyer sfinkterotomi • Yetmiş yaşında erkek hastada sarılık, kilo kaybı, ultrasonografide intrahepatik safra kanalları genişlemiş, koledok normal, alkalen fosfatazı yüksek ise ön tanı... Kolanjiokarsinom • Sağ-sol hepatik bilayer kanalda hiler bölgeyi tutan tümör… Klatskin tümörü.