Tusdata Kadın Doğum Hızlı Tekrar [2020 ed.]

Citation preview

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM JİNEKOLOJİ ve ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ 1. KADIN GENİTAL SİSTEM ANATOMİSİ • Labia minor histolojisi ile ilgili bilinmesi gereken... Kıl folikülü bulunmaz • Doğum sonrası hymen kalıntıları... Mirtiform karinküller • Vestibüle açılan oluşumlar... - Ostium vajina - Ostium üretra eksterna - Bartholin bezlerinin kanal ağızları (vestibülün posterioruna açılır) - Skene bezlerinin kanal ağızları (vestibülün anterioruna açılır) • Bulbus vestibulinin erkekteki karşılığı... Korpus spongiozum penis • Bartholin bezinin (glandula vestibularis majör) erkekteki karşılığı... Bulboüretral bez (Cowper bezi) • Skene bezinin (glandula vestibularis minör) erkekteki karşılığı...Prostat bezi • Perineal cismin yapısına katılan kaslar... - M. bulbokavernosus, - M. sfinkter ani eksternus, - M. transversus perinei superfisialis • Yüzeyel perineal kaslar... -

M. bulbokavernosus M. iskiokavernosus M. transversus perinei superfisialis M. sfinkter ani eksternus

• Ürogenital diyafram (Perineal membran) kasları... - M. transversus perinei profundus - M. sfinkter (konstriktör) üretra • Pelvik diyafram kasları... - M. levator ani - M. koksigeus • Levator ani‛yi oluşturan kaslar... - M.İliococcygeus - M. Pubococcygeus (pubovaginalis, puboperinealis, puboanalis) - M. puborectalis • Vulvanın kanlanması... A.pudenta interna ve eksterna • Dış genital organların sinir ve lenfatikleri - Sinirler; N. Pudendus (S2-4)

- Lenfatikler; a. Klitoris ve bartolin bezi hariç yüzeyel ve derin inguinal lenf nodları. b. Klitorisin ve bartolin bezinin lenfatik drenajı sıklıkla direkt pelvik lenf nodları. • Vajen, pelvis yan duvarına nasıl tutunur... Endopelvik fasia ile arkus tendineusa tutunur • Vajenin epiteli... Çok katlı, non-keratinize skuamöz epitel • Vajende olmayan yapılar... Bez yapısı ve submukozal tabaka • Koitus esnasında vajenin kayganlığını sağlayan yapı... Bartholin bezi • Vajenin sinir ve lenfatikleri - Sinirler; a. Üst 2:3 kısmı uterovajinal pleksus (Frankenhauser ganglionu); T11-L2 b. Alt 1:3 kısmı N Pudentus; S2-4 - Lenfatikler; 1. Üst 2:3 kısmı pelvik lenf nodları 2. Alt 1:3 kısmı inguinal lenf nodları • Ektropion (eversiyon) yapan durumar... - Adölesan dönem - Gebelik - Kombine oral kontraseptif kullanımı • Nabothi kisti... Endoservikal bezlerin ağızlarının tıkanması sonucu oluşan retansiyon kistleri • Uterusu yerinde tutan ve vajinal apikal desteği sağlayan en güçlü ligament... Kardinal ligament (Mackendrot lig= Lig. Transversus servikale) • Vajinal apikal desteği sağlayan ligamentler... - Kardinal ligament - Sakrouterin ligament • Uterusun otonomik ve duysal sinir liflerinin bulunduğu pelvik ligament... Sakrouterin ligament • LUNA (Laparoskopik uterin sinir ablasyonu) işlemi sırasında kesilen ligament... Sakrouterin ligament • İnguinal kanalda seyreden ve labium majusta sonlanan ligament... Round ligament (Lig. Rotundum = Lig. teres uteri) • Nuck kanal kisti oluşumuna neden olabilen ligament... Round ligament (Lig rotundum= Lig teres uteri) • Uterin arterin proksimalden distale doğru dallanması... Arkuat – Radial – Baziller – Spiral • Uterusun sinir ve lenfatikleri - Sinirler; Uterovajinal Pleksus (Frankenhauser ganglionu); T11-L2 - Lenfatikler; Pelvik lenf nodları

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

275

• Tuba uterina‛nın overden uterusa olan bölümlerinin sıralanışı... İnfindibulum – Ampulla – İstmus İntertisyel • Tuba uterina‛nın uterus içerisinde yer alan (intramural) ve en dar kısmı... İntertisyel • Tuba uterinanın uterusa en yakın kısmı... İstmus • Fertilizasyonun gerçekleştiği, ektopik gebeliğin en sık görüldüğü ve en geniş olan tubal kısım... Ampulla • Overi uterusa bağlayan ligament... Ligamentum ovari proprium • Overi pelvik yan duvara bağlayan ve içerisinden ovaryan arterin geçtiği ligament... Ligamentum ovari suspensorium (infindibulopelvik ligament) • Ovaryan arterin kaynağı... Abdominal aorta

Perineal kompartmanlar ve kaslar

• Ovaryan ven drenajı... - Sağ vena ovarica: Vena cava inferior - Sol vena ovarica: Sol vena renalis

SORULAR

• Overin sinir ve lenfatikleri - Sinirler; Uterovajinal ve ovaryan pleksus (T9-10) - Lenfatikler; Paraaortik lenf nodları • Mesane suspansiyon operasyonlarında kullanılan pelvik ligament... Cooper ligamenti (Pektineal ligament) • Vajinal kaf süspansiyon operasyonlarında kullanılan pelvik ligamentler... - Sakrospinöz ligament - Sakrotüberöz ligament • Sakrospinöz ligament fikasasyon ameliyatında zedelenme ihtimali olan arter... İnferior gluteal arter • İnternal iliak arterin arka grup dalları... - A. glutealis süperior - A. sakralis lateralis - A. iliolumbalis • İnternal iliak arterin ön grup dalları... -

A. uterina A. umbilikalis A. obturatoria A. pudenda interna A. vesikalis superior A. vesikalis inferior A. rektalis media A. vajinalis A. glutealis inferior

• Radikal histerektomi ve paravajinal onarımlarda en sık zedelenen sinir... N.obturatorius • Üreterin en sık yaralanabileceği bölge... İnfindibulopelvik ligament (a.ovarica) seviyesi • Mesane boynu süspansiyonu ameliyatlarında açılan retroperitoneal boşluk... Prevezikal boşluk (Retzius) • Sistoselin geliştiği retroperitoneal boşluk... Vezikovajinal boşluk • Rektoselin geliştiği retroperitoneal boşluk... Rektovajinal boşluk • Radikal Histerektomide açılması gereken boşluklar -

Vezikovajinal boşluk Rektovajinal boşluk Paravezikal boşluk Pararektal boşluk

1. Aşağıdaki perineal kaslardan hangisi dış yüzeye en yakın yerleşmiştir? A) M. pubococcygeus B) M.transversus perinealis profundus C) M. coccygeus D) M. bulbocavernosus E) M. levator ani Doğru cevap: D 2. Aşağıdaki kaslardan hangisi ürogenital diyaframın bir parçasıdır? A) M. iliococcygeus B) M. bulbocavernosus C) M. ischiocavernosus D) M. coccygeus E) M. transversus perinei profundus Doğru cevap: E 3. Fallop tüpünün kısımlarının, uterustan overe doğru sıralanışı aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir? A) İnterstisyel, isthmus, ampulla, infundibulum B) İnterstisyel, ampulla, isthmus, infundibulum C) İnterstisyel, infundibulum, isthmus, ampulla D) Ampulla, interstisyel, infundibulum, isthmus E) İsthmus, ampulla, infundibulum, interstisyel Doğru cevap: A 4. Aşağıdakilerden hangisi İnternal iliak arterin (hipogastrik arter) arka grup dallarından biridir? A) İliolumbar arter B) İnferior gluteal arter C) Uterin arter D) Obturator arter E) İnternal pudental arter Doğru cevap: A 5. Rektosel gelişimi aşağıdaki retroperitoneal boşluklardan hangisine doğru olmaktadır? A) Prevezikal C) Paravezikal Doğru cevap: E

B) Vezikovajinal D) Pararektal E) Rektovajinal

276

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

2. JİNEKOLOJİDE MUAYENE VE TANISAL İŞLEMLER • Servikal PAP Smear kullanım alanları... - Genital malignite taraması / takibi - Hormonal değerlendirme (Vajen yan duvarından) • Servikal smear tarama programı... - 65 yaş; Son 10 yılda ardışık 3 tane sitoloji veya 2 tane ko-test negatifse taramaya son verilir • Hormonal değerlendirmede vajen epiteli ve hormon ilişkisi... - Bazal tabaka; Rejenerasyonu sağlar - Parabazal tabaka; Androjen etkisinde ve östrojen eksikliğinde artar - İntermediate tabaka; Progesteron etkisinde artar - Süperfisiyal tabaka; Östrojen etkisinde artar • Anormal Pap smear sonucuna neden olan durumlar... - İnvazif serviks kanseri - Servikal intraepitelyal neoplazi - Atrofik değişiklikler - Düz kondilom - İnflamasyon (özellikle trikomoniazis ve kronik servisit) - Hasar sonrası rejeneratif değişiklikler (metaplazi) - Vajinal kanser - Vulvar kanser - Üst genital traktus kanseri (endometriyum, tuba ve over kanseri) - Daha önce alınmış radyoterapi • Vulva, vajen veya servikste makroskopik lezyonu olan hastada yapılması gerek en uygun yaklaşım… Biyopsi

• Anormal kolposkopik bulgular... -

Asetobeyaz epitel Lökoplaki (En sık nedeni HPV‛dir) Punktuasyon (LSIL) Mozaik görünüm (HSIL) Atipik damarlanma (İnvaziv kanser için en önemli bulgu)

• Konizasyonun komplikasyonları... -

Kanama (en sık) Septik Servikal stenoz 4. servikal yetmezlik Üreter yaralanması

• HSG için en uygun menstrüel dönem... Siklusun 7-12. günleri arası • Histerosalpingografideki tanısal amaçlar… - Endometrial kavite sınırlarının tespiti - Submuköz myom gibi uterin kaviteyi ilgilendiren lezyonların tespiti - Uterotubal tıkanıkların tespiti - Uterus anomalilerinin tespiti • HSG‛nin kontrendikasyonları... -

Akut pelvik enfeksiyon Aktif uterin kanama Gebelik İyot allerjisi

• HSG‛nin en sık komplikasyonu... Pelvik enfeksiyon • Uterus kavitesine ait patolojilerin saptanmasında altın standart tanı yöntemi... Histeroskopi • İç genital organların, peritonun, tubal pasajın değerlenmesinde altın standart tanı yöntemi... Laparoskopi • Laparoskopide umblikal porttan ana trokar girişi esnasında en sık zedelenen büyük damarlar... Sağ ana iliak arter ve Aort • Laparoskopide lateral trokarların girişi esnasında en sık zedelenen arter... A. epigastrika inferior (eksternal iliak arterin dalı) • Laparoskopide lateral trokarların girişi esnasında en sık zedelenen sinir... İliohipogastrik sinir

• Vajende lezyon olmayan ancak semptomu olan hastada kolposkopi sırasında kullanılması gereken solüsyon... Lugol solüsyonu • Kolposkopi endikasyonları... - Anormal servikal sitoloji veya yüksek riskli HPV pozitifliği - Klinik olarak şüpheli servikal görünüm - Açıklanamayan intermenstrüel veya postkoital kanamalar - Vulvar veya vajinal neoplazi - İnutero DES maruziyeti • Schiller testi... - Skuamoz hücreler lugol (İYOT) solusyonu ile muamele edilir. ▪ Boya tamamen tutulursa: Schiller (-), iyot (+) ▪ Boyayı tutmayan alanlar varsa: Schiller (+), iyot (-) olup biyopsi alınması gereklidir • Schiller testinde iyotla reaksiyona giren... Glikojenden zengin matür skuamoz hücreler

SORULAR 6. Aşağıdakilerden hangisi anormal Pap smear sonucuna neden olmaz? A) B) C) D) E)

İnvaziv serviks kanseri Servikal intraepitelyal neoplazi Kemoterapi öyküsü Vajina kanseri Endometriyum, fallop tüpü veya over kanseri gibi genital sistem kanserleri

Doğru cevap: C 7. Kolposkopide serviks kanserinin erken stromal invazyonunu en sık düşündüren bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) Lökoplaki B) Asetobeyaz epitel C) Atipik damarlanma D) Punktuasyon E) Mozaik yapı Doğru cevap: C

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

8. Aşağıdakilerden hangisi komplikasyonudur? A) Servikal stenoz C) Servikal yetmezlik

konizasyonun

E) Enfeksiyon

en

sık

B) İnfertilite D) Kanama

277

• Glikoprotein yapısındaki hormonlar... -

FSH LH TSH hCG

Doğru cevap: D

• Overde folliküler fazda östrojen sekresyonu yapan hücre... Granüloza hücresi

9. Submüköz miyomda aşağıdakilerden hangisi tanıya en az yardımcıdır?

• Overde androjen sekresyonu yapan hücre... Teka hücresi

A) Laparoskopi C) Histerosonografi

B) Histerosalpingografi D) Ultrasonografi E) Küretaj

Doğru cevap: A 10. Laparoskopik lateral trokar girişi sırasında en sık zedelenen damar aşağıdakilerden hangisidir? A) İnferior epigastrik arter B) Yüzeyel sirkümfleks iliak C) Derin inferior epigastrik D) Yüzeyel süperior epigastrik E) Derin sirkümfleks iliak Doğru cevap: A

3. ÜREME FİZYOLOJİSİ

• FSH‛nın fonksiyonları... - Folliküllerde granüloza hücre proliferasyon ve östrojen üretimi - Granüloza hücrelerinde FSH ve LH reseptör oluşumu - Aromataz ve 3 B-OHSDH enzim aktivasyonu - Folliküllerin uyarılması ve apoptozisden korunma • LH‛nın fonksiyonları... - Teka interna hücre proliferasyon ve androjen üretimi - Granüloza hücrelerinde LH reseptörü ortaya çıktığında lüteinizasyon ve progesteron üretimi - Ovulasyon sağlanması - Oogenezde I. mayozun tamamlanması (primer oositin, sekonder oosite dönüşmesi) • İnhibin... - Granüloza hücrelerinden salgılanır - FSH‛ı inhibe eder - Foliküler fazda inhibin B, luteal fazda inhibin A bulunur - İnhibin B; Over rezervini gösterir - İnhibin A; Down sendromu taramasında (dörtlü test) kullanılır • FSH‛ı aktive eden ovaryan peptid... Aktivin • FSH‛ı indirekt olarak inhibe eden... Follistatin (Aktivini bağlayarak nötralize eder) • IGF denilince akla gelmesi gereken... LH‛nın teka hücreleri üzerine olan etkilerini potansiyelize eder (Androjen sentezini arttırır) • FSH‛ı inhibe eden intraovaryan büyüme faktörü... Epidermal Büyüme Faktörü (EGF)

Üreme fizyoloji ve nöroendokrinoloji • GnRH‛nın sentez yeri... Hipotalamik arkuat nukleus • GnRH‛nın yarı ömrü... 2-4 dakika • GnRH salınımını uyaranlar... - Nöradrenalin - Kispeptin • GnRH salınımını inhibe edenler... -

Endojen opiadlar Dopamin Östrojen Progesteron CRH

• Devamlı verilen GnRH agonisti ile GnRH antagonistleri arasındaki fark... GnRH antagonistlerinde flaire-up etki (alevlenme etkisi) yokken, agonistlerde vardır. • Gonadotropinlerin sentez yeri... Adenohipofizin bazofilik hücreleri

• Overde streoidogenez enzimlerinden bulunmayanlar... - 21 Hidroksilaz - 11- Beta Hidroksilaz - 18- Hidroksilaz redüktaz • Aromataz anziminin kodlandığı gen... CYP19A1 • Streoidogenezde non-P450 enzimler... - 17- beta hidroksisteroid dehidrogenaz - 5 alfa redüktaz • SHBG ile en fazla taşınan steroid hormonlar... Estradiol ve testosteron • SHBG‛ye en az bağlanan seks steroidi... Progesteron • Dolaşımda progesteronun ana taşınma şekli... Albümine bağlı olarak • Transkortine bağlanarak dolaşımda taşınabilen tek seks steroidi... Progesteron • SHBG ile taşınmayan steroid hormon... Kortizol

278

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

• Serbest fraksiyonu en fazla olan seks steroidi... Androstenedion • SHBG düzeyini arttıranlar... -

Hipertiroidi ve tiroid hormonu Östrojen Gebelik Kombine oral kontraseptif Siroz Luteal faz

• SHBG düzeyini azaltanlar... -

Hipotiroidi Progesteron, androjen, kortikosteroidler Hiperprolaktinemi Hiperinsülinemi, IGF ve obezite

• Reprodüktif dönemde hakim olan östrojen... Estradiol (E2)

-

Memede östrojenik Kemikte östrojenik Lipid profili üzerine östrojenik Ovulasyon indüksiyonunda kullanılır

• Tamoksifen... - Memede antiöstrojenik (meme kanserinde kullanılır) - Endometriyumda östrojenik (Endometriyal polip, hiperplazi ve kanser riski) - Kemikte östrojenik - Lipid profili üzerine östrojenik • Raloksifen, Bazedoksifen... -

Osteoprozda kullanılır En sık yan etkisi vasomotor semptomlardır Meme ve genitalde antiöstrojenik Kemik ve lipid üzerine östrojenik

• Postmenopozal ve prepubertal dönemde hakim olan östrojen... Östron (E1)

• Menopozda genitoüriner semptomların (Vulvo-vajinal atrofi) tedavisinde kullanılan SERM... Ospemifen

• Östrojenlerin potenslerine göre sıralaması... E2 > E1 > E3

• Saf antiöstrojen... Fulvestrant

• E1 ve E2 nin periferik metaboliti (Direkt olarak overde sentezlenmeyen östrojen)... Östriol (E3) • Androstenedionun aromatizasyonu ile oluşan östrojen... Östron (E1) • Testosteronun aromatizasyonu ile oluşan östrojen... Estradiol (E2) • Östrojen metabolizması... Karaciğerde metabolize olur, safra ile atılır

Selektif östrojen reseptör modülatörlerinin dokular üzerindeki etkileri Meme

Genital

Kemik

Lipid

Klomifen

(+)

(-)

(+)

(+)

Tamoksifen

(-)

(+)

(+)

(+)

Raloksifen

(-)

(-)

(+)

(+)

Bazedoksifen

(-)

(-)

(+)

(+)

Parsiyel agonist

(+)

Nötral

• Vajinal epitel... - Östrojen süperfisiyal hücre hakimiyeti - Progesteron intermediate hücre hakimiyeti • Vajinal pH... - Östrojen azaltır - Progesteron arttırır • Servikal pH... - Östrojen arttırır - Progesteron azaltır • Servikal mukus; - Östrojen: Vizkozite azalır, elastikiyeti artar (SPINNBARKEIT testi), fern görüntüsü oluşur - Progesteron:Vizkozite artar, kalın mukus tıkacı oluşturur, fern görüntüsü kaybolur • Uterin kontraktilite; - Östrojen: Kontraktiliteyi arttırır - Progesteron: Kontraktiliteyi azaltır (Gebeliğin devamı için gereklidir) • Endometriyum... - Östrojen: Gland ve stromada proliferasyon - Progesteron: Gland ve stromada mitozun azalması • Tubal silier aktivite... - Östrojen: Silier aktiviteyi arttırır - Progesteron: Silier aktiviteyi azaltır • Meme... - Östrojen: Duktal sistemin uyarılması - Progesteron: Alveoler sistemin uyarılması • Klomifen... - Genitalde antiöstrojenik

Ospemifen

Nötral

• Progesteronun metabolizması... Karaciğerde metabolize olur, idrarla atılır • Progesteronun metaboliti... Pregnandiol • 17 hidroksi progesteronun metaboliti... Pregnantriol • Adrenal bezin majör androjenik ürünü... DHEA-S • Testosteronun üretim yerleri... % 25 over, % 25 adrenal, % 50 periferik dönüşüm • Tamamı periferde oluşan androjen... Dihidrotestosteron (DHT) • Overden sentezlenmeyen androjenler... - DHEA-S - Dihidrotestosteron (DHT) • Adrenal bezde sentezlenmeyen androjen... Dihidrotestosteron (DHT) • En potent androjen... Dihidrotestosteron (DHT) • Androjenlerin potenslerine göre sıralaması... DHT> Testosteron > Androstenedion > DHEA-S • Androjenlerin metabolik ürünü... 17 ketosteroid • Dihidrotestosteronun metabolik ürünü... 3 alfa androstenediol glukronid

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

Androjenler Androjenler

Potens

Over

Adrenal

Perifer

DHEA

-

% 25

% 50

% 25

DHEA-S

5

-

% 100

-

Androstenedion

10

%50

%50

-

Testosteron

100

% 25

% 25

% 50

DHT

300

-

-

% 100

Östrojen ve progesteron etkilerinin karşılaştırılması (devamı) Östrojen SHBG’yi arttırır

Karaciğer

Östrojen ve progesteron etkilerinin karşılaştırılması Östrojen Ürogenital epitel proliferasyonu

Genital Sistem

Progesteron

-

Vajende yüzeyel hücre hakimiyeti

Vajende intermediate hücre hakimiyeti

Vajinal pH’yı azaltır

Vajinal pH’ı arttırır

Servikal mukus pH’sını arttırır

Servikal mukus pH’nı azaltır

Servikal mukusun elastikiyetini arttırır

Servikal mukus tıkacı oluşturur

Endometriyal proliferasyon

Endometriyal sekresyon

Progesteron reseptörünü arttırır

Östrojen reseptörünü azaltır

Uterin kontraktiliteyi arttırır

Uterin relaksasyona neden olur

Tubal silier aktiviteyi arttırır

Tubal silier aktiviteyi azaltır

Overde follikül gelişimini kolaylaştırır.

-

Meme

Duktal gelişim

Lobül ve alveolar gelişim

Kemik

Osteoblastik aktiviteyi arttırır

Kemik yoğunluğunu arttırır

Deri Feed back etki

Vaskülarite ve kollajen artışı

-

FSH üzerine (-) FB

LH üzerine (-) FB

LH üzerine (+) FB (ovulasyon öncesi)

FSH üzerine (+) FB (ovulasyon öncesi) devamı→→

279

Progesteron SHBG’yi azaltır

Bağlayıcı globülin sentezini arttırır

-

Anjiyotensinojeni arttırır

-

Pıhtılaşma faktörlerini arttırır

-

Antitrombini azaltır

-

Trigliseridleri arttırır

-

Total kolesterolü arttırır (HDL artar, LDL azalır)

-

Safra tuzu konsantrasyonunu arttırır

-

Su ve tuz tutulumu

Su ve tuz tutulumu

Diğer

-

Natriüretik etkili (yüksek dozlarda)

-

Termojenik

SORULAR 11. Aşağıdaki ifadelerden hangisi Gonadotropin serbestleştirici hormon (GnRH) ile ilgili olarak doğru değildir? A) Hipotalamik arkuat nukleuslardan sentezlenmektedir. B) Hipotalamus ve hipofiz arasındaki portal dolaşıma pulsatil olarak salınmaktadır. C) Uzun, kısa veya ultra kısa feed back mekanizmalarla salgı kontrol edilir. D) GnRH’nin yarı ömrü 2-4 saattir. E) GnRH salgılayan nöronal hücrelerin olfaktör alandan göçünün olmaması durumunda Kallman Sendromu ortaya çıkar. Doğru cevap: D 12. Aşağıdakilerden hangisi, gonadotropin hormon salgılanmasını uyarır?

releasing

A) Endojen opioidler B) Kortikotropin releasing hormon C) Melatonin D) Noradrenalin E) Gama-aminobütirik asit Doğru cevap: D 13. Folliküler stimülan hormonun (FSH) olmayan aşağıdakilerden hangisidir?

fonksiyonu

A) Teka internanın uyarılması B) Follikül hücrelerinin uyarılması C) Androjenlerin östrojenlere dönüşümünün artırılması D) Aromataz enzimi aktivasyonu E) Granüloza hücrelerinde LH reseptörünün artırılması Doğru cevap: A

280

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

14. Steroid sentezindeki indirgenme sırası aşağıdakilerden hangisindeki gibidir? A) Kolesterol - androstenedion -pregnenolon - östron B) Kolesterol - pregnenolon- androstenedion - östron C) Kolesterol - estradiol - testosteron - pregnenolon D) Kolesterol - pregnenolon - kortizol - estradiol E) Kolesterol - pregnenolon- östron- androstenedion Doğru cevap: B 15. Aşağıdakilerden hangisi Seks hormonu bağlayıcı globülini (SHBG) arttırarak serbest testosteronu azaltır? A) Glukokortikoidler C) Prolaktin

E) İnsulin

B) Tiroid hormonları D) Büyüme hormonu

Doğru cevap: B 16. Premenopozal dönemde adrenal glandda yapımı olmayan androjen aşağıdakilerden hangisidir? A) Androstenedion B) Testosteron C) Dehidroepiandrosteron D) Dihidrotestosteron E) Dehidroepiandrosteron sülfat

• Cinsiyet gelişimde farklılaşmamış evre... Gebeliğin ilk 6 haftası • Primordial germ hücrelerinin kökeni... Primitif yolk sac‛a komşu endoderm

Doğru cevap: D

4.KADIN GENİTAL SİSTEM EMBRİYOLOJİSİ

Dişi

• Primitif gonadın testise farklışabilmesi için gerekli olan... Testis Determining Faktör (TDF); TDF sentezlenebilmesi için Y kromozomunun kısa kolu üzerinde SRY gen bölgesi işlev gösteriyor olmalı • Oogoniumların en fazla olduğu dönem... İntrauterin 20. hafta • Doğumda kız çocuğunda over korteksinde bulunan follikül... Primordial follikül

Embriyolojik farklılaşma Farklılaşmamış Dönem

Cinsiyet gelişimi

Erkek

• Primordial follikül içerisinde bulunan germ hücresi... Primer oosit • Primer oositin oogenezde durakladığı evre... 1. mayozun profazının diploten evresi

Primitif gonad

Over

Testis

Primordial germ hücreleri

Oogonia

Spermatogonia

Çölomikepitel

Granüloza hücreleri

Sertoli hücreleri

Ürogenital çıkıntı

Teka hücreleri

Leydig hücreleri

Wolf kanalı (mezonefrik kanal)

Epooforon, paraooforon, Gartner kisti

Epididim, duktus deferens vezikula seminalis

Müller kanalı (paramezonefrik kanal)

Tuba uterina, uterus, serviks, vajen 2/3 üst kısmı, Morgagni kisti

Testis appendiksi, prostatik utrikül

Ürogenital sinüs

Vajen 1/3 alt kısmı, vulva, üretra, mesane, paraüretral bezler, hymen

Üretra, prostat, bulboüretral bezler, mesane

Genital tüberkül

Klitoris

Glans penis

Ürogenital katlantı

Labia minora

Prepisyum

• Dişide iç genitallerin oluşumunu belirleyen... AMH ve testosteronun yokluğu

Labioskrotal şişkinlik

Labia majora

Skrotum

• Testiste Anti-Müllarian Hormon sentezi yapan hücre... Sertoli hücresi

Gubernakulum

Lig. ovarii proprium Lig. rotundum

Gubernakulum testis

• Sekonder oositin oogenezde durakladığı evre... 2. mayozun metafazı • Sekonder oosit oluşma zamanı... Ovulasyondan hemen önceki LH piki sayesinde 1. mayozun tamamlanması ile • Oogenez de 1. polar cisimciğin atılma zamanı... Ovulasyondan hemen önceki LH piki sayesinde 1. mayozun tamamlanması ile • Oogenez de 2. polar cisimciğin atılma zamanı... Fertilizasyon • Oogenezde 46 kromozomlu (diploid) olan yapılar... - Oogonia - Primer oosit • Oogenezde 23 kromozomlu (haploid) olan yapılar... - Sekonder oosit - I. polar cisimcik - II. polar cisimcik • Erkeklerde iç genitallerin oluşumunu belirleyen... AMH ile birlikte MUTLAKA testosteron varlığı

• Dişi iç genital sistemin geliştiği duktal yapı... Paramezonefrik kanal (MÜLLER Kanalı): Tuba, uterus, serviks, vajen 2/3 üst kısmı

281

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

• Erkek iç genital sistemin geliştiği duktal yapı... Mezonefrik kanal (WOLF Kanalı): D.Deferens, V.Seminalis, Epididimis • Mezonefrik (Wolf) kanal artıkları... - Paraovaryan Kistler a. Epoophoron (Rosenmüller Organı) b. Paraoophoron - Gardner Kanal Kisti: Vajen yan duvarında • Paramezonefrik (Müller) kanal artığı... Morgagni kisti • Dişide ürogenital sinüsten gelişen yapılar... -

Vajen 1/3 alt kısmı, Vulva, Üretra, Mesane, Paraüretral bezler Hymen

• Erkekte ürogenital sinüsten gelişen yapılar... - Üretra, - Prostat, - Bulboüretral bezler, - Mesane • Klitorisin kökeni... Genital tüberkül

SORULAR 17. Embriyonik yapılar ve kadın yetişkindeki karşılıkları ile ilgili aşağıdaki eşleştirmelerden hangisi yanlıştır? A) Mezonefrik kanal – Gartner kisti B) Ürogenital katlantı – Labia minor C) Gubernakulum - Round ligament D) Ürogenital sinüs – Paraüretral bezler E) Genital tüberkül – Labia major Doğru cevap: E 18. Genital sistemin embriyolojik gelişimiyle aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

ilgili

A) Wolf kanallarının gelişimi testosteron salgılanımına bağlıdır. B) Farklılaşmamış gonadın testis olmasını belirleyen faktör, Y kromozomundaki testis- determining faktördür. C) Dihidrotestosteron erkekte eksternal organların farklılaşmasında önemlidir. D) Kadında overler Müller kanallarından gelişir. E) Genital sistem ve üriner sistem anomalileri birlikte olabilirler.

• Labium minusun kökeni... Ürogenital katlantı

Doğru cevap: D

• Dış genital sistemin maskülinizasyonu için mutlak gerekli olan hormon... DHT (Dihidrotestosteron)

19. Ovülasyona kadar oositlerin bekledikleri mayoz evresi aşağıdakilerden hangisidir?

• DES‛e bağlı en sık görülen uterin anomali... Hipoplazik uterus (en sık) ve T şeklinde uterin kavite • Müller kanal anomalisi bulunan kadınlarda en sık eşlik eden anomali... Üriner sistem anomalisi • Uterin anomalilerden füzyon defektleri... Bikornu uterus, arcuat uterus , unicorn uterus, didelfis • Uterin anomalilerden tek rezorbsiyon defekti... Uterin septum • Obstetrik komplikasyonlarla en az ilişkisi olan uterin anomali... Arcuat uterus • Tekrarlayan gebelik kayıplarına en sık eşlik eden ve cerrahi onarımdan en fazla fayda gören uterin anomali... Septa Uterus • Uterin anomali tanısında ve müllerian yapıların olup olmadığını belirlemede en etkili yöntem... MRG • Septa uterus ile bikornu uterus ayırıcı tanısında yapılması gereken... MRG veya histereskopi ile birlikte laparoskopi

A) Leptoten C) Pakiten

E) Diploten

B) Zigoten D) Diakinezis

Doğru cevap: E 20. Ovulasyondan hemen önce I. mayozun tamamlanması ile aşağıdaki gametlerden hangileri atılır? A) Primer oosit ve 1. polar cisimcik B) Primer oosit ve 2. polar cisimcik C) Sekonder oosit ve 1. polar cisimcik D) Sekonder oosit ve 2. polar cisimcik E) Matür oosit ve 2. polar cisimcik Doğru cevap: C 21. Aşağıdaki konjenital uterin anomalilerden hangisine üriner sistem anomalisi eşlik etme ihtimali en azdır? A) Uterus didelfis C) Unikorn uuterusq

B) Bikorn uuterus D) Arkuat uterus E) Septa uterus

Doğru cevap: E

5.SEKSÜEL GELİŞİM BOZUKLUKLARI • Turner Sendromunun (45X0) olmazsa olmazları... -

Streak (Çizgi) gonad İç ve dış genitaller dişi Primer amenore (hipergonadotropik) Ekzojen hormon ile uterin kanama olur. Kısa boy Sekonder seks karakterleri infantil (meme gelişimi yok) Barr cisimciği yok Zeka gelişimi normal

• Saf gonadal disgenezinin olmazsa olmazları...

Üreme fizyoloji ve nöroendokrinoloji

- Streak (Çizgi) gonad - İç ve dış genitaller dişi - Primer amenore (hipergonadotropik)

282

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

- Ekzojen hormon ile uterin kanama olur. - Sekonder seks karakterleri infantil (meme yok) - Boy NORMAL • Seksüel gelişim patolojilerinde, Y kromozomu taşıyıp uterusu bulunan tek istisna... Swyer sendromu • Disgenetik gonad zemininden en sık gelişen gonadal tümör... Gonadoblastom (benign) • Disgenetik gonad zemininden en sık gelişen malign gonadal tümör... Disgerminom (malign) • Gonadektomi yapılması gereken cinsiyet gelişim bozuklukları... - 46 XY Saf gonadal disgenezi (Swyer Sendromu):Tanı konar koymaz - 45X0/46XY mozaik Turner: Tanı konar konmaz - 5 alfa Redüktaz Eksikliği: Tanı konar konmaz - Testiküler Feminizasyon: Pubertede • Dış genital yapıların gonadın tersi yönünde gelişmesi... Psödohermafroditizm • Dişi pseudohermafroditizm nedenleri denilince hatırlanması gerekenler... -

Konjenital adrenal hiperplazi (EN SIK) Gebelikte annenin androjenik ilaç kullanması Gebelikte androjen salgılayan tümör Plasental aromataz eksikliği

• Erkek pseudohermafroditizm nedenleri denilince hatırlanması gerekenler...

- Primer amenore (Normogonadotropik) - Pubik ve aksiller kıllanma yoktur - Meme gelişimi var • 5 alfa redüktaz enzim eksikiğinin olmazsa olmazları... -

Otozomal resesif geçiş Gonad testis İç genitaller erkek Dış genitaller yetersiz maskülinize (Dişi) Primer amenore (Hipogonadotropik) Testosteron/DHT oranı artmış Meme gelişimi yok, pubik ve aksiller kıllanma vardır

• Ekzojen östrojen + progesteron verilmesini takiben uterin kanaması olmayan cinsiyet gelişim anomalileri.. - Testiküler feminizasyon - 5 alfa redüktaz eksikliği - RKHM Sendromu (Müllerian agenezi) • Uterusun izlenmediği cinsiyet gelişim anomalileri... - Testiküler feminizasyon - 5 alfa redüktaz enzim eksikliği - Rokitansky- Küsthner - Hauser - Mayer Sendromu (Müllerian agenezi) - Klinifelter Sendromu • Kör vajen yapan hastalıklar... - Testiküler feminizasyon - 5 alfa redüktaz eksikliği - RKHM Sendromu (Müllerian agenezi)

- Testiküler Feminizasyon - 5 alfa Redüktaz Eksikliği • Konjenital adrenal hiperplazinin olmazsa olmazları (46 XX olanlar için)... -

Otozomal resesif Gonad over İç genitaller dişi Dış genitaller maskülinize Primer amenore (hipogonadotropik) Kısa boy Kortizol düşük, ACTH yüksek, androjenler yüksek

• Gebelik sırasında maternal kullanım sonucunda kız çocukta dişi pseudohermafrodizme yol açma potansiyeli olan ilaçlar... - Danazol - Noretindron

Seksüel gelişim bozuklukları

• Gebelik sırasında maternal kullanım sonucunda kız çocukta dişi pseudohermafrodizme yol açma potansiyeli olmayan ilaçlar... - Noretindrel - Medroksiprogesteron asetat • Gebelikte virilizasyona en sık yol açan tümör... Gebelik luteoması • Testiküler feminizasyonun olmazsa olmazları... -

Maternal X‛e bağlı resesif Androjen reseptör defekti Gonad testis İç genital sistemi gelişmemiş (İÇİ BOŞ) Dış genital sistem yetersiz maskülinize (Dişi) Kör vajen (ürogenital sinüsten oluşmuş 1/3‛lük alt vajen kısmı)

SORULAR 22. Primer amenoresi olan dişi fenotipli bir hastada östrojen ve progesteron vererek çekilme kanaması yapılabiliyor ise öncelikle hangisi düşünülmelidir? A) Reifenstein sendromu B) 5-alfa redüktaz eksikliği C) Rokitansky-Küstner-Hauser-Maier sendromu D) Swyer sendromu E) Komplet androjen insensitivitesi sendromu Doğru cevap: D

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

283

Seksüel gelişim bozukluklarının karşılaştırılması Turner Sendromu

46 XX Saf Gonadal Disgenezi

Swyer Sendromu

Komplet Androjen İnsensitivitesi

5-α redüktaz enzim defekti

RKMH Sendromu

Karyotip

45, X0

46, XX

46, XY

46, XY

46, XY

46, XX

Fenotip

Dişi

Dişi

Dişi

Dişi

Dişi

Dişi

Sporadik/ X’e bağlı resesif

X’e bağlı resesif

Otozomal resesif

Sporadik

Kalıtım Gonadotropin

Hiper

Hiper

Hiper

Normo

Hipo

Normo

Duktal Gelişim

Müller

Müller

Müller

Yok

Wolff

Yok

Meme Gelişimi

Yok

Yok

Yok

Var

Yok

Var

Pubik / Aksiller Kıllanma

Yok

Yok

Yok

Yok

Var (fazla)

Var (normal)

Boy

Kısa

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Hemen

Puberte sonunda

Hemen

Gonadektomi

23. Primer amenoresi olan 20 yaşındaki hastanın yapılan muayene ve tetkiklerinde; fenotipi dişi, pubik kıllanması mevcut, vajen, serviks ve uterusu normal, gonadları oldukça küçük ve gelişmemiş bulunuyor. Mental retardasyonu olmayan hastanın FSH düzeyi: 40 IU/L ve karyotipi: 46, XY olarak saptanıyor. Bu hasta için aşağıdaki tanılardan hangisi en olasıdır? A) Turner sendromu B) Swyer sendromu C) Otoimmün poliglandüler sendrom D) Frajil X sendromu E) Aromataz eksikliği

24. Yenidoğan bir bebeğin dış genital organlarına bakılarak erkek ya da kız olduğu kesin olarak belirlenememektedir. Bu durumda aşağıdakilerden hangisi olası tanılardan biri olamaz? A) Konjenital adrenal hiperplazi B) Plasental aromataz eksikliği C) 5α-redüktaz eksikliği D) Swyer sendromu E) Androjen insensitivite sendromu

en

olası

tanı

aşağıdakilerden

A) Testiküler feminizasyon B) Polikistik over sendromu C) Frajil X sendromu D) Asherman sendromu E) Turner sendromu

6. PUBERTE VE NORMALLİKLERİ • Normal puberte yaşı... Kızlarda 8-13, erkeklerde 9-14 yaşlar arası • Pubertenin başlamasında sorumlu tutulanlar... Kispeptin ve Nörokinin B • Puberte prekoks... Pubertal değişikliklerin 8 yaşından önce ortaya çıkması • Puberte tarda...

Doğru cevap: D

- 13 yaşında sekonder seks karakterlerinin oluşmaması veya hangisine

A) 46,XX Saf gonadal disgenezi B) Androjen insensitivitesi C) Konjenital adrenal hiperplazi D) Kallmann sendromu E) RKMH Sendromu Doğru cevap: B

Bu hasta için hangisidir?

Doğru cevap: A

Doğru cevap: B

25. Aşağıdaki olgulardan yapılmalıdır?

26. Hiç âdet görmeme şikâyetiyle başvuran 16 yaşındaki bir kız çocuğunun fizik muayenesinde; yaşıtlarına göre daha uzun olduğu, meme gelişiminin tamamlandığı, pubik ve aksiller kıllanmanın olmadığı ve vajenin kısa olarak sonlandığı saptanıyor.

gonadektomi

- 15 yaşında menarşın olmaması - Pubertal gelişimin başlamasından itibaren 5 yıl geçmesine rağmen menarşın olmaması • En sık puberte prekoks nedeni... İdiopatik • En sık GnRH bağımlı (Gerçek, santral) puberte prekoks nedeni... İdiopatik • Gerçek puberte prekoks nedeni olan en sık intrakranial tümör... Hamartom

284

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

• En sık GnRH bağımsız (Pseudo, periferik) puberte prekoks nedeni... Over kist veya tümörleri (En sık granuloza hücreli tm) • McCune Albright Sendromu... Kemikte polyostatik fibröz displazi + ciltte cafe-au-lait lekeleri + GnRH bağımsız puberte prekoks • Puberte prekoksun araştırılmasında ilk yapılması gereken... FSH ve LH • Puberte prekoksun araştırılmasında mutlaka ekarte edilmesi gereken... Hipotiroidi • Tüm puberte prekoksun tanısı alan olgularında yapılması gereken... Kemik yaşı • Kemik yaşında gerilikle birlikte olan puberte prekoksun tek nedeni... Primer hipotiroidi

30. Meme gelişiminin ve pubik kıllanmasının yaşıtlarından önce gerçekleştiği öğrenilen 15 yaşındaki kız hasta, vajinal kanama şikâyetiyle başvuruyor. Pelvik muayenede, tek taraflı bir adneksial kitlenin varlığından şüpheleniliyor. Ultrasonografide kistik yapıda bir kitle saptanıyor ve kitle ameliyatla çıkarılıyor. Bu kitlenin en olası aşağıdakilerden hangisidir?

• Heteroseksuel pubertenin en sık nedeni... PKOS • Asenkronize pubertal gelişim yapan... Testiküler feminizasyon • Puberte tardanın en sık sebebi... Konstitüsyonel geçikme

SORULAR 27. Aşağıdakilerden hangisi gerçek puberte prekoksun en sık rastlanan nedenidir? A) Over tümörü B) McCune – Albright Sendromu C) Pineal tümör D) İdiopatik E) Hipotiroidizm Doğru cevap: D 28. Sekiz yaşından önce pubertal gelişimin en sık nedeni hangisidir? A) Hipertiroidizm B) Ovaryen veya adrenal tümörlerden aşırı estrojen salgılanması C) Hipotalamik-hipofizer-ovaryen aksın prematür matürasyonu D) Serebral bozukluklar E) Estrojenlerin ağızdan alınımı Doğru cevap: C 29. Kız çocuğunda GnRH bağımsız puberte prekoksun en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Over kist ve tümörleri B) McCune Albright Sendromu C) Santral sinir sistemi lezyonu D) Feminizan adrenal tümör E) Ektopik GnRH üretimi Doğru cevap: A

tanısı

A) Sertoli hücreli tümör B) Juvenil granüloza hücreli tümör C) Leydig hücreli tümör D) Tekoma E) Fibroma Doğru cevap: B

7.MENSTRUEL SİKLUS VE ANORMALLİKLERİ

• Periferik puberte prekoksta tedavide yeri olmayan... GnRH agonisti • Heteroseksüel puberte prekoksun en sık nedeni... Konjenital adrenal hiperplazi

histopatolojik

• Menstrüel siklusta ovaryan folliküler faza eş zamanlı olarak endometriyumda gerçekleşen dönem... Proliferatif faz • Menstrüel siklusta ovaryan luteal faza eş zamanlı olarak endometriyumda gerçekleşen dönem... Sekretuar faz • Follikül gelişme basamakları... -

Primordial follikül Preantral follikül (çok katlı primer follikül) Antral follikül (sekonder follikül) Preovulatuvar follikül (Graff follikülü)

• Doğumda over korteksinde bulunan follikül... Primordial follikül • Primordial follikül içerisinde bulunan gamet... Primer oosit (1. mayozun profazının diploten evresinde duraklamış) • Gonadotropinlerden bağımsız olan follikül... Primordial follikül • Preantral follikülün yapısı... - Çok katlı granuloza hücreleri - Teka hücreleri - Zona Pellucida; İlk preantral folikülde ortaya çıkar - Granuloza hücrelerinde FSH reseptörü; İlk preantral folikülde ortaya çıkar • Antral follikülün (Sekonder follikül) yapısı... -

Antrum (Kavite) Follikül sıvısı Çok katlı granüloza Tek katlı teka interna Teka eksterna

• Dominant follikülün seçildiği evre... Antral follikül aşamasında (sikusun 5-7.günleri arasında) • Dominant follikülü diğer folliküllerden ayıran iki önemli özellik... - Daha fazla FSH reseptörü içermesi - Aromataz kapasitesinin daha yüksek olması

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

• Antimüllerian hormon (AMH)... - Transforme edici büyüme faktörü-beta ailesine ait bir glikoproteindir - Preantral ve küçük antral foliküllerdeki granüloza hücrelerinden salgılanır. - AMH salgılanması, sikluslar arasında küçük değişiklikler gösterir. - AMH salgılanması gonadotropik hormonlardan bağımsızdır. - Over rezervinin belirlenmesinde kullanılır • Midsiklus LH pikinin etkileri... - Granuloza hücrelerinin luteinizasyonu ve progesteron sentezi; Kollajenaz aktivasyonu - Ovulasyon için gerekli prostaglandinlerin sentezi - Oositte 1. mayozun tamamlanması (Sekonder oosit) • Ovulasyon zamanı... - LH artışının başladığı andan 24 - 36 saat sonra - LH pik yaptığı andan 10 - 12 saat sonra • Ovulasyonun göstergeleri... - Bazal vücut ısısının (BBT) artması - Servikal mukusun kalın olması, Spinnbarkeit ve Ferning (-) olması - LH artışının gösterilmesi - Endometriyal biyopside sekretuvar endometriyumun gösterilmesi - Midluteal serum progesteron ölçümünün >3 ng/mL olması - USG‛de var olan follikülün kaybolması - Ovulasyonun en kesin göstergesi gebeliktir • Korpus luteumun oluşumunda görevi olan... VEGF • Menstrüel siklusta progesteron salgısının en fazla olduğu dönem... Midluteal Dönem (Siklusun 21. günü); implantasyona denk gelen gündür. • Luteal fazdan folliküler faza geçiş... - Korpus luteumun regrese olmasına bağlı östrojen, progesteron ve inhibin A azalır - Böylelikle FSH ve LH inhibisyondan kurtulur • Korpus luteum regresyonunda rol oynayan... Pg F2 alfa • Ovulasyonun ilk histolojik işareti... Endometriyal glandüler epitelde subnükleer glikojen vakuollerinin görülmesi (17-18.gün) • Menstrüel kanama Progesteron Çekilme kanamasıdır... - Progesteron azalması ile Prostaglandin sentezi üzerindeki inhibisyon kalkar - Artan PG‛ ler (özellikle PGF2-alfa) spiral arterlerde vazokonstriksiyona neden olur - İskemik nekroz sonucu fonksiyonel tabaka dökülür • Primer amenore tanımı... Sekonder seks karakterleri gelişenlerde 15 yaşında, gelişmeyenlerde 13 yaşında halen adet görememe durumudur. • Primer amenorenin en sık nedeni... - Gonadal Disgenezi (EN SIK); En sık Turner Sendromu - Müllerian agenezi - Testiküler Feminizasyon

285

• Sekonder amenore... Önceden adet gören bir kadında en az 3 siklus adet görememe durumu • Sekonder amenorenin en sık nedeni... - Gebelik - Kronik anovulasyon (ikinci) • Hipergonadotropik amenore nedenleri... - Gonadal Disgeneziler (en sık) a. Turner sendromu b. 46, XX saf gonadal disgenezi c. 46, XY saf gonadal disgenezi (Swyer sendromu) -

X kromozomunun parsiyel delesyonu Seks kromozomlarında mozaik yapı (45X/46XX en sık) Frajil X Sendromu Gonadotropin Reseptör Mutasyonları Rezistan Over Sendromu (Savage Sendromu) Otoimmün Ooforit (Blizzard Sendromu) Galaktozemi

- Enzim defektleri a. 17α - Hidroksilaz ve 17 - 20 Desmolaz eksikliği b. Aromataz eksikliği c. Konjenital lipoid adrenal hiperplazi - Radyasyon ve Kemoterapi - Enfeksiyonlar • Hipogonadotropik amenore nedenleri... - Fizyolojik (Konstitüsyonel) gecikme (EN SIK) - Kallmann sendromu - SSS tümörleri (kraniofarinjioma) - Hipofizer Lezyonlar a. Boş Sella Sendromu b. Sheehan Sendromu (hipofizer apopleksi) c. Enfeksiyonlar (tüberküloz, sarkoidoz) d. Hand Schüller Christian hastalığı - Hipotalamik GnRH Salınımının Bozulması a. Anoreksia nervosa, blumia, malnutrisyon b. Stress, aşırı egzersiz c. Hiperprolaktinemi d. Hipotiroidi e. Cushing sendromu f. Kronik Hastalıklar - GnRH Reseptör Mutasyonu • Normogonadotropik amenore nedenleri... - Müllerian Anomaliler a. İmperfore Hymen b. Transvers Vajinal Septa c. RKMH Sendromu - Asherman sendromu - Endometrium Yokluğu - Komplet androjen insensitivite sendromu (testiküler feminizasyon) • Savage Sendromu (Rezistan over sendromu)... Overde primordial follikül var ancak folliküllerde FSH reseptörü yoktur. • Primer ovaryan yetmezlik tanı kriterleri... - 4 aydan fazla süredir amenore - İki ayrı ölçümde serum FSH düzeyinin menopoz seviyesinde olması - 40 yaşın altında olması • Primer ovaryan yetmezliğin ayırıcı tanısında yapılması gereken testler... - FMR1 premutasyonu, - Karyotip analizi (30 yaşın altında) - 21 hidroksilaz antikorları

286

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

• Primer ovaryan yetmezliğe eşlik edebilen otoimmun hastalıklar... -

Hipotiroidi (EN SIK) Hipoparatiroidi Adrenal yetmezlik Myastenia gravis Diyabet Otoimmun hemolitik anemi ITP Romatoid artrit Vitiligo

• RKHM sendromu ile ilgili bilinmesi gerekenler... - Karyotip 46 XX - Gonad over - Müllerian yapılar gelişmemiştir (Tuba, uterus ve vajenin üst kısmı gelişmemiştir) - Kör vajen

• Primer ovaryan yetmezlikte semptomatik olmaları durumunda otoimmunite için yapılması gereken bazı tetkikler...

- 21 hidroksilaza karşı gelişen antikorlar, - TSH, serbest T4, tiroid antikorları (tiroid için), - ACTH (adrenal için), - Tam kan (hemolitik/pernisiyöz anemi için) ve trombositler • Hipertansiyon ve primer amenoreye neden olabilen durum... 17alfa hidroksilaz ve 17,20 desmolaz eksikliği • Konjenital lipoid adrenal hiperplazide görülen mutasyon... Kolesterolün dış mitokondrial membrandan içtekine taşınmasını sağlayan StAR proteininde (steriodogenik akut regülatuvar protein ) • Overin radyoterapi ve kemoterapiye en duyarsız olduğu evre... Prepubertal Dönem • Ovarian aktiviteyi tamamen sonlandıran radyasyon dozu... 800 rad • Overe en toksik kemoterapotik ajan... Alkilleyici ajanlar (Siklofosfamid) yol

açabilen

- Kabakulak - HIV • Kallmann Sendromu ile ilgili bilinmesi gerekenler... - Konjenital olarak GnRH yoktur - Koku alma defekti (anosmi) eşlik eder • En sık primer amenoreye yol açan SSS tümörü... Kraniofarinjioma • Hipovolemik şok sonucu gelişen akut hipofizer nekroz... Sheehan Sendromu • Sheehan sendromunda ilk görülen bulgu... Laktasyonun kaybı • Anoreksia Nervoza ile ilgili bilinmesi gerekenler... -

Hipogonadropik amenore Hipotansiyon Bradikardi Hipotiroidi Osteopeni Hiperkarotenizm ve ciltte sararma Kortizol yüksek Diabetes insipitus Sıcak soğuk intoleransı Lanugo tüylenme Hiperkolesterolemi

- Pubik kıllanma var - Hormonal profil normal • Bazal endometriumun haraplanması sonucu gelişen amenore... Asherman Sendromu

- AKŞ, HbA1C (pankreas için),

yetmezliğe

- Meme gelişmi var

- En sık eşlik eden anomali çift toplayıcı kanal

- Kalsiyum, fosfor, albümin (paratiroid için),

• Prematür ovaryan infeksiyonlar...

• En sık karşılaşılan akkiz hipogonadotropik amenore nedeni... Stress

• Asherman Sendromunun tanısında en hassas yöntem... Histereskopi • Primer amenoresi olan ve gonadotropinleri yüksek olan hastada ilk yapılması gereken... Karyotip analizi • Sekonder amenoresi olanda ilk yapılması gereken tetkik... Beta hCG • Sekonder amenorede istenmesi gereken primer testler… Beta hCG, TSH, Prolaktin, FSH, Östradiol • Sekonder amenoresi olan ve gebelik testi negatif olan hastada progesteron challenge testi (+) ise düşünülmesi gereken... Anovulasyon • Sekonder amenoresi ve gebelik testi negatif olan hastada progesteron challenge testi (-) ve östrojen challenge testi de (-) ise düşünülmesi gereken... Akış yolu ile ilgili patolojiler (Asherman Sendromu gibi) • Sekonder amenoresi ve gebelik testi negatif olan hastada progesteron challenge testi (-) ve östrojen challenge testi de (+) ise ilk yapılması gereken... FSH • Prolaktin düzeyini azaltanlar... - Dopamin - Dopamin agonistleri (bromokriptin, pergolid, kabergolin, metergolin, lisurid) - GABA - Diketopiperazin - Piroglutamik asid - Somatostatin • Prolaktin releasing faktörler... - TRH - VIP - GnRH • Prolaktin ölçülmesi gereken durumlar... -

İnfertil kadın ve hipogonadotropik infertil erkek Amenore Galaktore Amenore ile birlikte olan hirsutizm Anovulatuvar kanama Puberte tarda

• Hiperprolaktinemi tespitedilen hastada ayırıcı tanıya yönelik ilk yapılması gereken... TSH • Hipofiz adenomu olan gebelerin takibinde kullanılan tetkik... Görme alanı ölçümü

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

• 35 günden uzun aralıklarla adet görme... Oligomenore • 24 günden kısa aralıklarla adet görme... Polimenore

• Anormal uterin kanamalardaki PALM-COEIN sınıflaması.... Yapısal nedenler (PALM); -

• Miktarı fazla, süresi uzun ve düzenli kanamalar... Menoraji • Kanama aralıkları düzensiz ancak miktarı normal olan kanamalar... Metroraji • Düzenli ancak miktarı az kanamalar... Hipomenore • Düzenli ancak Hipermenore

miktarı

fazla

- Polimenore - Oligomenore • Yenidoğan dönemde en sık anormal uterin kanama nedeni... Östrojen çekilme kanaması • Prepubertal dönemde en sık anormal uterin kanama nedeni... Vulvovajinit • Adelosan dönemde en sık anormal uterin kanama nedeni... Anovulasyon • Reprodüktif dönemde en sık anormal uterin kanama nedeni... Ekzojen östrojen kullanımı • Perimenopozal dönemde en sık anormal uterin kanama nedeni... Anovulasyon • Postmenopozal dönemde en sık anormal uterin kanama nedeni... Atrofik endometrium • Anormal uterin kanama yapabilen sistemik hastalıklar... -

Diabetes Mellitus Hipotiroidi-miksödem Hipertiroidi Prolaktinoma Kanama diyatezleri Kronik hastalıklar (Karaciğer hastalıkları, böbrek hastalıkları, obezite)

P = Polip A = Adenomyozis, L = Leiomyom M = Malignansi ve hiperplazi

Yapısal olmayan nedenler (COEIN); -

kanamalar...

• Kanama miktarı ile ilşkisi olmayan, sadece süre ile ilgili olan menstruel siklus düzensizlikleri...

287

C = Koagülopati O = Ovulatuvar disfonksiyon E = Endometrial nedenler I = İyatrojenik N = Henüz sınıflandırılmamış nedenler

Not: Bu sınıflamada gebeliğe ait nedenler ise yer almamaktadır. • Anormal uterin kanamada medikal tedavi seçenekleri -

Progesteron Östrojen KOK LNG- RIA GnRH Analogları; Akut kanamalarda etkisizdir. Danazol Desmopressin

- Antifibrinolitik tedavi (traneksamik asit) • İdiopatik menorajide ilk tercih... PG sentez inhibitörü • Antikoagülan kullanan ve anormal uterin kanaması olan kadınlarda ilk tercih edilen... LNG- RIA • Endometrial ablasyonun kesin kontrendikasyonları... -

Endometriyal hiperplazi, Endometriyum kanseri, Fertilite beklentisi olanlar Postmenopozal kadınlar Endometrim kanseri açısından yüksek riskli olan kadınlar (obezite, kronik anovulasyon, tamoksifen, karşılanmamış östrojen kullanımı, DM)

• Hematolojik nedenlere bağlı anormal uterin kanamanın en sık nedeni... ITP • En sık görülen DUK tipi... Östrojen kırılma kanaması • Östrojen kırılma kanaması yapan... Anovulasyon ve PCOS • Ovulasyon kanaması... Östrojen çekilme kanaması • Progesteron çekilme kanaması... - Progesteron çekilme testi - Korpus luteum yetmezliği - Eksojen progesteron tedavisinin aniden kesilmesi • Progesteron kırılma kanaması... - Persiste korpus luteum (Halban Sendromu) - KOK kullanırken ortaya çıkan kanamalar - Uzun etkili progesteron içeren kontraseptif kullanırken ortaya çıkan kanamalar (minipill, MPA, implant, LNG-RİA) • Anormal uterin kanama ile başvuran 45 yaş üzerideki kadınlar, kronik anovulasyonu olanlar ve tamoksifen kullananlarda yapılması gereken... Endometriyal örnekleme

Folliküler Faz “Yaş ve sıklıklarına göre kanama” nedenleri başlıklı tabloya bakınız.

288

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

Yaş ve sıklıklarına göre kanama nedenleri Yenidoğan Maternal östrojenin çekilmesi

Prepubertal

Adölesan

Reproduktif

Perimenapozal

Postmenapozal

Vulvovajinitler

Anovulasyon

Ekzojen hormon kullanımı

Anovulasyon

Endometriyal atrofi

Vajende yabancı cisim

Ekzojen hormon kullanımı

Gebelik

Fibroidler

Endometriyal polip

Puberte prekoks

Gebelik

Anovulasyon

Servikal ve endometriyal polipler

Endometriyum kanseri

Tümörler (Rabdomiyosarkom, ovaryan tümörler)

Koagülopati - Hematolojik sebepler

Fibroidler

iroid disfonksiyonu

Hormon terapisi

Diğer; Üretral prolapsus, liken sklerozis, travma, ekzojen hormon kullanımı

Servikal ve endometriyal polipler

Endometriyal hiperplazi

Tiroid disfonksiyonu

Diğer tümörler; vulvar, vajinal, servikal

SORULAR 31. Aşağıdaki folliküler yapılardan hangisi gonadotropinlerden bağımsız gelişim gösterebilir? A) Primordiyal follikül B) Antral Follikül C) Sekonder follikül D) Preovulatuar follikül E) Tersiyer follikül Doğru cevap: A

Primer amenore algoritması

32. Aşağıdakilerden hangisi hipogonadizm sebebidir?

bir

hipergonadotropik

A) Kallmann sendromu B) Anoreksiya nevroza C) Kraniyofarangioma D) Insensible overler E) Hipofizer apopleksi Doğru cevap: D 33. Aşağıdakilerden hangisi, hipogonadotropik hipogonadizm nedenlerinden biri değildir? A) Saf gonadal disgenezi B) Anoreksia nervoza C) Hipofizer apopleksi D) Hipotalamik kraniofarangioma E) Kallmann sendromu Doğru cevap: A 34. Aşağıdakilerden hangisi amenore nedenidir?

normogonadotropik

A) Frajil X sendromu B) Galaktozemi C) Swyer sendromu D) Kallmann sendromu E) Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser sendromu

Sekonder amenore algoritması

Doğru cevap: E

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

289

hiperprolaktinemi

• Hirsutizmde kıllanmanın skorlama sistemi... FerrimanGallway

A) Primer prolaktin salgılayan hipofiz tümörleri B) Amfetamin, benzodiazepin, metoklopramid, metildopa, rezerpin gibi dopamin aktivasyonunu baskılayan ilaçlar C) Kronik östrojenik anovülasyon D) Primer hipertiroidizm E) Meme veya göğüs duvarı cerrahisi

• Hormonal supresyon yaparak antiandrojenik etkisi olan ilaçlar...

35. Aşağıdakilerden hangisi nedenlerinden biri değildir?

Doğru cevap: D 36. Endometriyal polibi olan kadınlarda en sık görülen semptom aşağıdakllerden hangisidir? A) Premenstrüel kanama B) Pelvik ağrı C) Postmenstrüel kanama D) Metroraji E) Dismenore Doğru cevap: D

8. KRONİK ANOVULASYON VE HİPERANDROJENİZM • Hirsutizm... Androjenlere bağımlı terminal kıllarda artma • Hirsutizmin en sık nedeni... PKOS • Hipertrikozis... Androjene bağımlı olmayan terminal kıllarında artma • Virilizasyon... Hirsutizme ek olarak kas kitle artışı, ses kalınlaşması, klitoromegali, defeminizasyon bulguları (meme atrofisi, kadınsı obezitenin kaybı) • Virilizmin en olası nedenleri... - Over tm (Sertoli - Leydig hücreli tümör) - Adrenal tümörler - Cushing sendromu • Hirsutizmin nedenleri... - Ovaryan nedenler (%80) a. Non-neoplazik (PKOS) b. Neoplastik c. Gebelikle ilişkili nedenler (Gebelik luteoması) - Adrenal nedenler (%1-3) a. Geç başlangıçlı adrenal hiperplazi b. Adrenal tümörler c. Cushing - İdiopatik (periferik) (%15-20) - İatrojenik nedenler (ilaçlar); Danazol, Noretindron - Diğer nedenler a. Hiperprolaktinemi b. Hipotiroidi c. Akromegali • İdiopatik hirsutizm... - Artmış 5α redüktaz aktivitesi vardır (kıl follikülünde artmış dihidrotestosteron aktivitesi) - Serumda DHEAS ve testosteron düzeyi NORMALDİR - Serumda 3α androstenediol glukronid seviyesi artmıştır. - Menstrüel sikluslar düzenlidir. • Üreme çağında en sık görülen virilizan over tümörü... Sertoli Leydig hücreli tümör

-

KOK Medroksiprogesteron asetat GnRH analogları Glukokortikoidler

• Reseptör düzeyinde olanilaçlar...

antiandrojenik

etkisi

- Spiranolakton - Siproteron asetat - Flutamid • Steroidogenez enzim (17-20 liyaz) inhibisyonu yaparak antiandrojenik etkisi olan ilaç... Ketokonazol • 5 alfa redüktaz inhibisyonu yaparak antiandrojenik etkisi olan ilaçlar... - Finasterid - Spiranolakton - KOK • Sadece ovaryan androjen yapımını azaltan ilaç... GnRH analogları • Sadece adrenal androjen yapımını azaltan ilaç... Glukokortikoidler • Hiperandrojenizm ve hirsutizm tedavisinde kullanılan aldosteron antagonisti... Spironolakton • Hiperandrojenizm ve hirsutizm tedavisinde kullanılan saf non-steroidal antiandrojen... Flutamid • Eflornitin hidroklorid... Ornitin dekarboksilaz enzim inhibisyonu ile kıl büyümesini inhibe eder. • Kronik anovulasyonunun komplikasyonları... -

uzun

dönem

İnfertilite Menstrüel düzensizlikler (oligomenore - amenore - DUK) Hirsutizm, alopesi, akne Endometriyum kanseri riskinde artış Kardiovasküler hastalık riskinde artış İnsülin rezistansı ve diyabet riskinde artış

• Üreme çağındaki kadınlarda anovulatuvar infertilitenin, hirsutizmin ve hiperandrojenizmin en sık nedeni... PKOS • PKOS‛ta genetik zemini olan hastalarda... - İnsülin rezistansı; Hiperinsülinemi - cyp 17 enzimlerinde hiperaktivite; Hem over hem de adrenal bezde androjen yapımı artar • İnsülin rezistansı tanısında kullanılan tetkikler... - Açlık glukoz/ insülin oranının < 4,5 olması - İki saatlik 75 gram oral glukoz tolerans testi - HOMA-IR (Homeostasis Model of Assessment Insulin Resistance) - Açlık serum insülin düzeyi - QUICKI (The quantitative insulin sensitivity check index) - Hiperinsülinemik öglisemik klemp testi; Altın standart yöntemdir. • Kronik anovulasyon ve hiperandrojenemide izlenen cilt lezyonu... Akantozis Nigrikans

290

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

• HAIR - AN sendromu...

- SHBG azalır.

- Hiperanrojenizm - İnsulin rezistansı - Akantozis Nigrikans

- Plazminojen aktivatör inhibitörü artar; fibrinolizis bozulur.

• Polikistik over sendromunda kısa dönem sınuçları... -

Obezite İnfertilite Adet düzensizlikleri Anormal lipid düzeyleri Hirsutizm / akne / androjenik alopesi Glukoz intoleransı / akantozis nigrikans Uyku apne Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı Depresyon

• Gebelik isteyen PKOS‛lu ve HAİR sendromlu hastada tedavi... Ovulasyon indüksiyonu • Anovulatuvar infertilitede ovulasyon indüksiyonu için ilk tedavi seçenekleri... Klomifen sitrat veya letrozol • Anormal uterin kanaması olan PKOS‛lu hastlarda tedavi... Siklik progesteron veya KOK

• Polikistik over sendromunda uzun dönem sonuçları... -

- Antimüllerian hormon düzeyi artar. • Gebelik istemeyen PKOS‛lu hastada tedavide ilk seçenek... KOK

Diabetes mellitus Dislipidemi (hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi) Koroner kalp hastalıkları Hipertansiyon Endometriyum kanseri Over kanseri Hasta gebe kalırsa abortus ve İUGG

• PKOS‛un cilt bulgularının tedavisi... Kombine oral kontraseptif + antiandrojen (spironolakton, finasterid) veya GnRH agonistleri

• PKOS‛un tanısı için kullanılan iki farklı yöntem... - Aşağıdaki iki kriterden ikisinin de bulunması; a. Hiperandrojenizm; Klinik (hirşutizm) ve/veya biyokimyasal (hiperandrojenemi) b. Ovaryan disfonksiyon; Oligoanovulasyon ve/veya polikistik over görüntüsü - Aşağıdaki üç kriterden en az iki tanesinin bulunması; a. Hiperandrojenizm; Klinik (hirşutizm) ve/veya biyokimyasal (hiperandrojenemi) b. Oligoanovulasyon c. Polikistik over görüntüsü • PKOS‛un labaratuvar bulguları... -

LH / FSH oranı artar (3/1) LH artar, FSH ARTMAZ Androstenedion ve testosteron artar E1: E2 oranı artar Progesteron azalır İnsülin rezistansı eşlik edebilir.

Konjenital polikistik over sendromunun mekanizması

- Total kolesterol, trigliserid ve LDL artar; HDL ve apoprotein A1 azalır (en karakteristik değişiklik HDL2alfa azalmasıdır).

“Hiperandrojenemide kullanılan ajanlar” başlıklı tabloya baıkınız.

Hiperandrojenemide kullanılan ajanlar Overde Yapımın Azaltılması

Adrenalde Yapımın Azaltılması

Androjen Yıkımının Arttırılması

Androjen Reseptör Blokajı

5α redüktaz inhibisyonu

KOK

Glukokortikoid

Spironolakton

Spironolakton

KOK

MPA

Spironolakton

Siproteron

Siproteron

Spironolakton

GnRH analogu

Siproteron

Flutamid

Finasterid

Spironolakton

Ketokonazol

Siproteron Ketokonazol

SHBG Arttırılması KOK

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

9. İNFERTİLİTE

SORULAR 37. Aşağıda verilen hirsutizm nedenlerinden hangisinde sebep 5 alfa redüktaz enziminin aşırı aktivitesidir? A) HAIR-AN Sendromu B) Non-klasik adrenal hiperplazi C) Androjen salgılayan tümörler D) İdiopatik hirsutizm E) Polikistik over sendromu

aşağıdakilerden

• İnfertilite... Korunmasız, düzenli cinsel ilişki olmasına karşın 1 yıl içerisinde gebelik oluşmaması • Primer infertil... Hiç gebelik elde edemeyen çiftler • Sekonder infertilite... Daha önceden gebelik elde edebilmiş ancak son 1 yıldır gebelik elde edemeyen çiftler. • Fekundabilite... Korunmasız, bir menstrüel siklusta gebeliğin oluşma ihtimali

Doğru cevap: D 38. Hirsutizm tedavisinde kullanılmaz?

hangisi

A) Noretindron asetat B) Siproteron asetat C) Flutamid D) Finasterid E) Simetidin Doğru cevap: A 39. Obezite, oligomenore ve hirsutism şikayetleri ile başburan 25 yaşındaki hastaya yapılan tetkiler sonucunda polikistik over sendromu tanısı konuluyor. I. Over kanseri II. Serviks kanseri III. Endometriyum kanseri Bu hasta uzun dönemde yukarıdaki verilen malignitelerden hangisi/hangileri açısından artmış risk altındadır? A) Yalnız I B) Yalnız II C) Yalnız III D) I ve II E) I ve III Doğru cevap: E 40. Aşağıdakilerden hangisi polikistik over sendromunun laboratuvar bulgularından birisidir? A) Seks hormon bağlayıcı globulin artışı B) LH/FSH oranı azalışı C) Östron/estradiol oranı azalışı D) Prolaktin artışı E) Androstenedion azalışı

• Fekundite... Korunmasız, bir menstrüel siklusta canlı doğumun oluşma ihtimali • İnfertilite nedenleri... -

Ovulatuvar Faktör (% 27) Erkek Faktörü (% 25) Tubal / Uterin Faktör (% 22) Açıklanamayan infertilite (% 17) Diğer faktörler (% 9)

• İnfertilite araştırmasında temel testler... - Semen analizi - Over rezervi ve ovulasyonun araştırılması - Tubal açıklığın araştırılması (Histerosalpingografi) • Günümüzde infertilite araştırmasında yeri olmayan... Post-koital test • Normal spermiogram parametreleri... -

Volüm ≥ 1,5 ml Sperm sayısı ≥ 15 milyon/ml Motilite ≥ % 32 progresif, %40 total motilite Morfoloji (strick kriteri) ≥ % 4 normal morfoloji Lökosit < 1 milyon/ml pH ≥ 7,2 Yuvarlak hücre < 5 milyon/ml

• Aspermi... Ejakulatın olmaması • Azoospermi... Ejakulatta sperm olmaması • Oligozoospermi... Sperm sayısının az olmasıdır. • Astenozoospermi... Sperm motilitesinin az olmasıdır • Teratozoospermi... Anormal morfolojideki spermlerin artmasıdır • Bilinen en sık erkek infertilite nedenleri... - İdiopatik anormal semen - Varikosel • Ovaryan rezerv testleri...

Doğru cevap: D

- Bazal FSH

41. Gebe kalmak isteyen, hiperandrojenizm, kronik anovulasyon ve infertilitesi olan bir kadında ilk tercih edilmesi gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

- Klomfen sitrat testi

A) Ovaryan driling B) Gonadotropin enjeksiyonu C) Metformin D) Deksametazon E) Klomifen sitrat Doğru cevap: E

291

- Bazal östradiol - AMH (anti müllerian hormon): Gonadotropinlerden ve menstrüel siklusun gününden bağımsızdır - İnhibin B - Antral follikül sayısı ve over hacmi • Ovulasyonun saptanmasında kullanılan testler... -

Serum veya idrarda LH düzeyi Bazal vücut ısısı Servikal mukusun değerlendirilmesi Midluteal serum progesteron düzeyi Ultrasonda dominant follikülün rüptüre olduğunun saptanması

292

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

• İnfertiliteye sebep olabilen uterin faktörler... -

Endometriyal polip Endometriyal hiperplazi Submuköz miyomlar İntrauterin sineşiler Konjenital uterin anomaliler

45. Aşağıdakilerden hangisi polikistik over sendromlu infertil bir hastanın ovulasyon indüksiyonunda kullanılmaz? A) Metformin C) FSH

• Klomifen sitrat ile ovulasyon indüksiyonunun uygun olduğu olgular... Hipotalamus- Hipofiz-Over aksının intakt olduğu anovulatuvar hastalar (tipik olarak PKOS) • Hipogonadotropik anovulasyonda öncelikli yaklaşım... Gonadotropinlerle ovulasyon indüksiyonu • Açıklanamayan infertilitede en başarılı tedavi yöntemi...IVF • İnvitrovertilizasyonda canlı doğum ihtimali en yüksek olan... Ovulatuvar disfonksiyon • İnvitrovertilizasyonda canlı doğum ihtimali en düşük olan...Ovaryan rezervin azalması

Doğru cevap: B 46. İnvitro fertilizasyon uygulanan çiftlerde sikluş başına en fazla canlı doğum oranı elde edilebilen durum aşağıdakilerden hangisidir? A) Ovulatuar disfonksiyon B) Erkek faktörü C) Tubal faktör D) Uterin faktör E) Over rezerv azalması Doğru cevap: A

• O v ar yan hi p er stimülasyon sen d r omu (O H S S ) fizyopatolojisinde sorumlu tutulan faktör... VEGF salınmasındaki artışı • OHSS risk faktörleri... - OHSS öyküsü - Polikistik over morfolojisi ile birlikte yüksek AMH düzeyi - Çok sayıda stimule edilmiş follikül, - Polikistik over sendromu, - Yüksek östrojen düzeyi - Zayıf ve genç hasta

en

sık

görüleni

A) Erkek faktörü B) Ovulatuar faktörler C) Tubal faktörler D) Uterin faktörler E) Açıklanamayan sebepler Doğru cevap: B

A) Pelvik muayene B) Midluteal serum progesterone düzeyi ölçümü C) Histerosalpingografi D) Semen analizi E) Diagnostik laparoskopi Doğru cevap: E

• Bariyer yöntemlerinin avantajları... - Cinsel yolla bulaşıcı hastalıklardan koruma - Servikal displazi ve malignitelerden korunma - Tubal infertiliteden koruma • Sistit riskini arttıran ve toksik şok sendromu ile ilişkisi olabilen kontraseptif metot... Diyafram

- Servikal başlık - Sünger • Vajende E-coli kolonizasyonunu arttıran kontraseptif metot... Spermisid • Genital lezyonlara yol açarak cinsel yolla bulaşıcı hastalık ve HIV enfeksiyonunu arttıran bariyer yöntemi... Spermisid - Biyolojik köpük oluşturmak - Uterusta prostaglandin salınımını arttırarak kontraksiyona neden olmak - Endometriyal kavitede spermisidal ve implantasyonu engelleyecek steril inflamasyona yol açmak • Bakırlı RİA da bakıra bağlı oluşan etkiler... - Sperm motilitesini azaltır - Spermin akrozomal reaksiyonunu engeller • LNG –RİA da progesterona bağlı oluşan etkiler...

44. İnfertil bir hastanın menstruasyonlarının düzenli olduğu ve siklus boyunca bifazik vucut ısısına sahip olduğu saptanıyor. Luteal fazdaki ısı artışı 9 gün boyunca sürüyor. Bu hastada bundan sonra ilk yapılması gereken test aşağıdakilerden hangisidir?

Doğru cevap: E

• Bariyer yöntemleri... Kondom, femidom, diyafram, servikal başlık, spermisid, sünger

• RİA‛ların temel etki mekanizmaları...

43. İnfertilite nedeniyle başvuran bir çifte yönelik olarak ilk planda aşağıdaki incelemelerden hangisinin yapılmasına gerek yoktur?

A) Serum LH C) Serum estradiol

10. KONTRASEPSİYON

• Pariteye göre etkinliği değişen ve nulliparlarda etkinliği daha yüksek olan yöntemler...

SORULAR 42. İnfertilite sebepleri arasında aşağıdakilerden hangisidir?

B) Raloksifen D) Aromotaz inhibitörleri E) Klomifen sitrat

B) Serum testosteron D) Serum FSH E) Serum Prolaktin

- Servikal mukusu koyulaştırarak sperm geçişini engeller - Endometriyumu baskılayarak nidasyonu önler - Anovulasyon oluşturabilir (%15) • LNG-RİA‛nın kontrasepsiyon dışındaki avantajları... -

Endometrium kanserine karşı korur Endometriozis ve admomiyozis semptomlarını azaltır Menoraji ve dismenoreyi azaltır Miyomların boyutlarını küçültür Ektopik gebeliğin insidansını azaltır Pelvik inflamatuar hastalıktan korur

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

• RİA‛lı kadınlarda servikste kolonizasyonu artabilen mikroorganizma... Aktinomyces • Bakırlı RİA‛a bağlı kanamalara yaklaşım... Prostaglandin sentez inhibitörleri (mefenamik asit vb.) ya da traneksamik asit kullanmak • RİA ve intrauterin gebelikte artmayan komplikasyon.... Konjenital malformasyon • Bakırlı RİA‛nın bazı kontrendikasyonları... - Uterin kaviteyi bozan durumlar a.Konjenital anomaliler (bikornu, septa, vb.) b.Submüköz myom - Genital enfeksiyonlar - Pelvik enfeksiyon riski yüksek olan durumlar (multipl partner, lösemi, AIDS ve İV madde bağımlılığı) - Bilinen veya şüphelenilen endometriyum kanseri veya serviks kanseri - Bakır alerjisi ve Wilson hastalığı - Gestasyonel trofoblastik hastalık nedeniyle hCG takibinde bulunan hastalar • LNG RİA‛nın bazı kontrendikasyonları... - Uterin kaviteyi bozan durumlar a. Konjenital anomaliler (bikornu, septa, vb.) b. Submüköz myom

- Transdermal yama - Vajinal halka • Östrojen içeriğini en düşük hormonal kontraseptif yöntemler... - 10 µg östrojen içeren KOK‛lar - 15 µg östrojen içeren vajinal halka • Drospirenonun diğer progesteronlara avantajları... -

Spironolakton analoğu Mineralokortikoid etkisi yok Glukokortikoid etkisi yok Direkt antiandrojenik etkili

• Drospirenonun özellikle tercih edilmesi gereken kadınlar... - Premenstrüel sendromu olanlar - Hiperandrojenemik yakınmaları olanlar (akne, hirsutizm) • KOK içerisinde yer almayan progesteron... Medroksiprogesteron asetat • KOK‛ların etki mekanizmaları... - İçerdiği östrojene bağlı olarak FSH‛yı inhibe eder ve folliküler gelişimi duraklatır - İçerdiği progesterona bağlı olarak a. LH‛ yi inhibe ederek ovulasyonu engeller b. Servikal mukusu koyulaştırarak sperm geçişini engeller

- Genital enfeksiyonlar

c. Endometriumu baskılayarak nidasyonu önler

- Pelvik enfeksiyon riski yüksek olan durumlar (multipl partner, lösemi, AIDS ve İV madde bağımlılığı)

d. Tubal motiliteyi azaltır

- Bilinen veya şüphelenilen endometriyum kanseri veya serviks kanseri - Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri - Akut karaciğer hastalığı ve karaciğer tümörü (benign veya malign)

293

• KOK ve venöz tromboemboli ilişkisi... Derin ven trombozu ve pulmoner emboli riskini arttırır. • KOK ve Arteryel tromboemboli (MI, İnme) ilşkisi... Düşük doz KOK kullanan ve risk faktörü (ileri yaş, sigara, HT) bulunmayan hastalarda risk artışı yoktur.

- Postkoital kontrasepsiyon amacı ile kullanmak

• KOK ve Kan basıncı ilişkisi... Hipertansiyona neden olabilir.

- Gestasyonel trofoblastik hastalık nedeniyle hCG takibinde bulunan hastalar

• KOK ve karaciğer... Benign karaciğer adenomu ve fokal noduler hiperplaziye neden olabilir.

• RİA‛nın kesin kontrendike OLMADIĞI durumlar... -

HIV enfeksiyonu, Vasküler komplikasyonlu diyabet, Mitral kapak prolapsusu Subakut bakteriyel endokardit SLE Nullipar kadınlar Adelösanlar

• RİA‛nın komplikasyonları... -

Uterus perforasyonu (takılma anında) Ektopik gebelik riskinde artış Dismenore (bakırlı RİA) Menoraji (bakırlı RİA) Demir eksikliği anemisi (bakırlı RİA) Metal alerjisi (bakırlı RİA) Oligomenore, amenore (LNG-RİA) Fonksiyonel over kisit (LNG-RİA)

• İçerisinde hem östrojen hem de progesteron içeren yöntemler... - KOK - Transdermal yama - Vajinal halka • Laktasyonda tercih edilmemesi gereken yöntemler... - KOK

• KOK ve karbonhidrat metabolizması arasındaki ilişki... - Periferik insülin rezistansı ve glukoz intoleransına neden olur (Progesterona bağlıdır) - KOK kullananlarda plazma glukoz ve insülin düzeyi artar • KOK kullanan kadınlarda bazı markerların kan düzeyi... - Koagülasyon faktörleri artar - Antitrombin azalır - Total kolesterol artar, HDL artar, LDL azalır - Trigliserid artar - Glukoz ve insülin artar - TBG artar, total tiroksin artar, serbest tiroksin değişmez, T3 resin alımı azalır - Kortizol artar - Sedimentasyon artar - Total bilirubin ve ALP azalır - Kreatin ve globülin değişmez - A vitamini artar - C vitamini ve B6 vitamini azalır

294

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

• KOK ve kanser... - Riskini azalanlar; a. Epitelyal over kanseri b. Endometrium kanseri c. Kolorektal kanserler - Riski artanlar; a. Servikal adenokarsinom b. Parsiyel mol hidatiform c. Meme kanseri • KOK ve üreme sağlığı ilişkisi... -

Konjenital anomali riski ARTMAZ Abortus riski azalır Dizigotik ikizlik riski artar Bırakıldığında fertilite kısa sürede döner

• KOK ve bazı hastalıkların ilişkisi... -

Dismenoreyi ve mittelschmerz‛i azaltır Menstruel kanamayı ve demir eksikliği anemisini azaltır Benign meme hastalıklarını azaltır Fonksiyonel over kistlerini azaltır (doz bağımlı etkidir) Vajinit riski artar Pelvik inflamatuvar hastalıkları azaltır Kemik dansitesini artırır Aterosklerozu önler Akne ve hirsutizmi azaltır Romatoid artriti azaltır Premenstrüel semptomları azaltır Ektopik gebeliği azaltır Orak hücreli anemide oraklaşma artar SLE‛de atak riski artar Depresyon artar

• KOK kullanımı sırasında oluşan disfonksiyonel uterin kanamaya yaklaşım seçenekleri... - Östrojen içeriği fazla olan KOK kullanmak - Farklı progesteron içeren preparata geçmek (örneğin levonorgestrel) • KOK kullananlarda doz arttırılması gereken ilaçlar... -

Salisilik asit Asetaminofen Morfin Siklofentiazid Lamotrijin Temazepam

• KOK‛lerin bazı kesin kontrendikasyonları. - Akut veya geçirilmiş tromboflebit ya da tromboembolik hastalıklar - Şiddetli ve labil hipertansiyon (sistolik 160 mmHg, diastolik 100 mmHg) - Vasküler tutulumlu diyabet - 35 yaş ve üzerinde sigara içmek - Kanserler - Akut karaciğer hastalıkları (veya KCFT bozukluğu yapan diğer KC hastalıkları) - Uzun süreli immobilizasyona sebebiyet verebilecek majör operasyon veya ciddi travma - Gebelikte geçirilmiş kolestatik sarılık veya ilaç kullanımına bağlı gelişen sarılık hikayesi • Mini pili‛nin endikasyonları... - Emziren kadınlar - 40 yaş üstü kadınları

• Sadece progesteron (noretindron) içeren mini hapların etki mekanizması... -

LH‛ yı inhibe ederek ovulasyonu engeller (% 60) Servikal mukusu koyulaştırarak sperm geçişini engeller Endometriumu baskılayarak nidasyonu önler Tubal motiliteyi azaltır

• Mini pili‛nin avantajları... -

Karbonhidrat metabolizması üzerine minimal etkili Ciddi hipertansiyon yapmaz Kardiyovasküler hastalık riski olanlarda kullanılabilir. Emzirenler için EN İDEAL yöntem Venöz tromboemboli riskini artırmaz Fertilitenin dönüşü hızlıdır

• Enjektabl depo MPA kullanım şekli... 3 ayda bir intramuskuler • Enjektabl depo MPA‛nın KOK‛lara tercih edilmesi gereken durumlar... -

Östrojen kullanımının kontrendike olduğu olgular Emzirme Orak hücre hastalığı à Oraklaşmayı azaltır Epilepsi à Epilepsi eşiğini yükseltir Demir eksikliği anemisi

• Enjektabl depo MPA‛nın kontraseptif etkileri... - Santral GnRH inhibisyonu yapar a. FSH baskılanır; Follikül gelişimi duraklar b. LH şiddetli baskılanır; Ovulasyonolmaz - Servikal mukusu koyulaştırarak sperm geçişini engeller - Endometriyumu baskılayarak nidasyonu önler • Enjektabl depo MPA‛nın kontrasepsiyon dışındaki bazı avantajları... -

Endometrium ve over kanserini azaltır Demir eksikliği anemisini azaltır Ektopik gebelik insidansını azaltır Dismenoreyi azaltır Premenstrual semptomları azaltır Epilepside konvuzyon ataklarını azaltır Orak hücreli anemide oraklaşmayı azaltır Laktasyonda süt miktarını arttırır Fonksiyonel over kistlerini azaltır

• Depo MPA içeren entektable kontraseptiflerin dezavantajları... -

İrregüler kanama (Progesteron kırılma kanaması) Meme kanseri görülme riskini hafif arttırırlar Kemik mineral dansitesini azaltır Glukoz intoleransına neden olur Bırakılınca fertilite geç geri döner

• Yalnız progesteron içeren kontraseptif yöntemlerin kesin kontrendikasyonları... - Bilinen veya şüphelenilen gebelik - Mevcut meme kanseri • Postkoital kontraseptif yöntemler... - Östrojen + progesteron hap (YUZPE Yöntemi) - Tek başına progesteron (levonorgestrel) hap - Mifepriston (RU 486) ve Ullipristal (En etkili hormone) - Bakırlı RİA (EN ETKİLİ) • Tüp ligasyonunun azalttığı kanser... Over kanseri • En sık, en basit laparatomik tüp ligasyonu yöntemi... Pomeroy

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

• En başarısız laparoskopik tüp ligasyonu yöntemi... Yaylı klipsler • En başarılı laparoskopik tüp ligasyonu yöntemi... Unipolar elektrokoagülasyon • Pearl indeksi... Bir yöntemi kullanırken oluşan bir yıldaki gebelik oranı (100 kadın başına) • En etkili kontraseptif yöntem sırasıyla... - İmplantlar - Erkek sterilizasyonu - LNG-RİA

52. Acil kontrasepsiyon amacıyla kullanılabilen ve başarı oranı en yüksek olan yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A) Progesteron içeren üç aylık enjeksiyonlar B) Diyafram C) Tüp ligasyonu D) Vajinal ring E) Bakırlı rahim içi araç Doğru cevap: E 53. Aşağıdaki kontraseptif yöntemlerden hangisinin başarısızlığı durumunda oluşan gebeliğin ektopik yerleşimli olma olasılığı en düşüktür?

SORULAR 47. Rahim içi araç kullanmasına rağmen gebe kalıp gebeliği devam ettiren kadınlarda aşağıdakilerden hangisinin sıklığında artma görülmez? A) Fetal malformasyon B) 2.trimester abortusları C) Sepsis D) Preterm doğum E) Düşük doğum ağırlığı

A) Diyafram B) Progestinli intrauterin araç C) Tek başına progestinli oral kontraseptif hap D) Bakırlı rahim içi araç E) Tüp ligasyonu Doğru cevap: A

11. MENOPOZ

Doğru cevap: A 48. Aşağıdakilerden hangisi oral kontraseptif kullanımının kontrasepsiyon dışı olumlu etkilerinden birisi değildir? A) Molar gebelik riskini azaltırlar B) Aterosklerozu önler C) Fibrokistik meme hastalıklarını azaltır D) Osteoporozdan korur E) Romatoid artrit ataklarını azaltır Doğru cevap: A

E) Morfin

B) Diazepam D) Aspirin

Doğru cevap: B 50. Aşağıdaki özelliklerden hangisi tek başına progestinli kontraseptif hap kullanımı için en uygundur? A) Düzensiz sikluslar B) Sık folikül kistleri C) 40 yaş üzerinde olmak D) Depresyona eğilim E) Gestasyonel diabetes mellitus öyküsü Doğru cevap: C 51. I. Meme kanseri II. Endometriyum kanseri III. Pelvik inflamatuvar hastalık Depo medroksiprogesteron asetat kullanan kadınlarda yukarıdaki hastalıklardan hangilerinin görülme olasılığı azalır? A) Yalnız I C) Yalnız III Doğru cevap: D

• Perimenopozal dönemde sırasıyla gerçekleşen menstrüel değişiklikler... Polimenore, oligomenore, amenore • Menopoz yaşını belirleyen faktör... Genetik • Perimenopozal geçiş dönemindeki hormonal profil... -

İnhibin B azalır FSH artar LH ve progesteron normal Östradiol artar Antimüllerian hormon azalır

• Postmenopozal dönemde hormonal profil...

49. Kombine oral kontraseptif kullanılması düşünülen bir hastada aşağıdakilerden hangisinin dozunun azaltılması gerekebilir? A) Asetaminofen C) Siklofentiyazid

295

E) I, II ve III

B) Yalnız II D) II ve III

-

İnhibin B azalır FSH artar LH artar Östradiol azalır Progesteron azalır

• Postmenopozal dönemde östrojenler... - Üretim azalır - Temel östrojen E1 (Östron) - Temel üretim şekli periferik aromatizasyon (Androstenediondan) - E1/E2 oranı artar • Postmenopozal dönemde androjenler... - Testosteron hafif azalır - Androstenedion %50 azalır - DHEA ve DHEA-S %60-80 azalır • Postmenopozal kanama nedenleri... -

Atrofik endometrium (EN SIK NEDEN) Ekzojen östrojenler Endometrial / servikal polip Endometrial hiperplazi Endometrial kanser

• Postmenopozal vazomotor semptomların tedavisinde kullanılan ajanlar... -

Östrojen; En etkili ajan Östrojen + bazedoksifen Progesteron (MPA, megestrol asetat) Klonidin SSRI (paroksetin, fluoksetin, escitalopram) SNRI (Venlafaksin, desvenlafaksin) GABA analogları (Gabapentin, pregabalin) Veraliprid (dopamin antagonisti)

296

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

-

İsoflavonoid (fitoöstrojenler) Black cohosh Soya proteini Dong quai, yoga, akapunktur

• Yalnız östrojen ile hormon replasman tedavisi verilen kadınlarda riski azalan... Kalça kırığı

SORULAR

• Postmenopozal osteoporozda ilk kayıp ve spontan fraktür... Vertebra ve çökme kırığı • Osteoporoza neden olabilen bazı ilaçlar... Heparin, antikonvülzanlar, korikosteroidler, tiroksin, SSRI ve tiazolidindionlar. • Postmenopozal osteoporoz PROFLAKSİSİSİNDE kullanılan ajanlar -

Östrojen Bifosfonatlar; Kemik rezorbsiyonunu azaltır Raloksifen Bazedoksifen + östrojen

Bifosfonatlar; Kemik rezorbsiyonunu azaltır Raloksifen Kalsitonin Paratiroid hormon; Kemik yapımını stimüle eder Denosumab ( monoklonal antikor)

• Hormon replasman tedavisinin endikasyonları... -

Vazomotor semptomlar Üriner sistem atrofisi Genital sistem atrofisi Osteoporoz proflaksisi

• Hormon replasman kontrendikasyonları...

A) Östrojen düzeyinde azalma B) Progesteron düzeyinde azalma C) FSH düzeyinde artma D) Androjen düzeyinde azalma E) Antimüllerian hormon düzeyinde artma Doğru cevap: E

• Postmenopozal osteoporoz TEDAVİSİNDE tedavisinde kullanılan ajanlar -

54. Postmenopozal dönemdeki hormonal değişikliklerden olmayan aşağıdakilerden hangisidir?

55. Aşağıdakilerden hangisi postmenopozal basmalarının tedavisinde etkili değildir? A) Raloksifen C) Vitamin E

E) Gabapentin

sıcak

B) Fluoksetin D) Klonidin

Doğru cevap: A 56. Aşağıdaki durumların hangisinde postmenopozal bir hastada östrojen kesinlikle kullanılmamalıdır?

tedavisinin

bazı

kesin

- Tanı konmamış uterin kanama

A) Derin ven trombozu öyküsü B) Hipotiroidi C) Demans D) Hepatik hemanjiyom E) Geçirilmiş endometriozis

- Bilinen veya şüphelenilen meme kanseri ya da meme kanseri geçirmiş olmak

Doğru cevap: A

- Aktif veya geçirilmiş DVT, pulmoner emboli

57. Aşağıdakilerden hangisi postmenopozal hormon replasman tedavisi endikasyonlarından biri değildir?

- Aktif veya geçirilmiş (SON 1 YIL İÇERİSİNDE) arteryal tromboembolik hastalıklar (İnme veya MI) - Karaciğer hastalıkları veya karaciğer fonksiyon bozuklukları • Histerektomize olmasına veya endometriumun olmamasına rağmen östrojen tedavisine progesteronunda eklenmesi gereken kadınlar... -

Endometriyum kanseri nedeniyle opere olan olgular Endometriozisli olgular Overlerde endometrioid tümör anamnezi Supraservikal histerektomi geçirenler Endometriyal ablasyon yapılan olgular

• HRT‛nin komplikasyonları... - Endometrium kanseri riskini arttırır; tek başına östrojen alanlarda - Meme kanser riskini arttırır; östrojen ve progesteronu birlikte alanlarda - Koroner kalp hastalığı ve MI riskini arttırır; östrojen ve progesteronu birlikte alanlarda - İnme riskini arttırır - Venöz tromboemboli riskini arttırır - Alzheimer ve demansv üzerine olumsuz etkilidir - Kolelitiazis • Kombine hormon replasman tedavisi verilen kadınlarda riski azalanlar... - Kolorektal kanser - Kalça kırığı

A) Vazomotor semptomların giderilmesi B) Üriner system atrofisi C) Genital system atrofisi D) Osteoporoz tedavisi E) Artmış kardiovasküler riskin önlenmesi Doğru cevap: E 58. Postmenopozal kadınlarda, aşağıdaki endikasyonların hangisinde, östrojen replasman tedavisine progestin eklenmesi gerekli değildir? A) Opere endometrioid over tümörü öyküsü B) Pelvik endometriozis öyküsü C) Osteoporoz riski yüksek kadınlar D) Hipertrigliseridemi E) Meme kanseri profilaksisi Doğru cevap: E 59. Prospektif randomize kontrollü klinik çalışmalara göre, postmenopozal kadınlara verilen tek başına östrojen tedavisi, aşağıdaki hastalıklardan hangisinin görülme sıklığını önemli oranda azaltır? A) Koroner arter hastalığı B) Kalça kırığı C) Kolorektal kanser D) İnme E) İnvaziv meme kanseri Doğru cevap: B

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

12. PELVİK AĞRILAR

• Endometriozisin en sık görüldüğü ekstrapelvik yer... Kolon ve rektum

• Non jinekolojik AKUT pelvik ağrının en sık nedeni... Akut Appandisit • En sık kronik pelvik ağrı nedeni... Jinekolojik nedenlerdir • Kronik pelvik ağrının en sık jinekolojik nedeni... Endometriozis ve adezyonlar • Kronik pelvik ağrının en sık non-jinekolojik nedeni... İrritable Bağırsak sendromu • Siklik pelvik ağrılar... - Dismenore (Primer ve sekonder) - Mittelschmerz (ovulasyon ağrısı) • Primer dismenore... - Pelvik patoloji yok - Mensten birkaç saat önce veya mensle başlar, 48- 72 saat sürer • Primer dismenorenin nedeni... - Endometriyal PGF2α artışı ve buna bağlı uterin kontraksiyonlar • Primer dismenore tedavisi... NSAID ve KOK • Sekonder dismenore... Pelvik patoloji var • Sekonder dismenorenin Endometriozis

en

sık

297

nedeni...

• Presakral nörektomide kesilen sinir lifleri... Süperior hipogastrik pleksus • LUNA (Laparoskopik uterin sinir ablasyonu) işleminde kesilen sinir lifleri... İnferior hipogastrik pleksus • LUNA işleminde kesilen uterin ligament... Uterosakral ligament • Premenstrual sendromun görüldüğü dönemi... Luteal faz • Premenstrual sendromun görülmediği durumlar... - Prepubertal - Postmenopozal - Gebelik - KOK kullanımı • Premenstrual sendromun medikal tedavisinde en etkili... SSRI • Premenstrual sendrom tedavisinde kullanılmayanlar... - Östrojen - Kortikosteroid • Adenomiyoziste klinik triad... - Global olarak büyümüş, yumuşak ve hassas uterus - Menoraji - Dismenore • Adenomiyozisin kesin tanısı... Uterus spesmeninin patolojik incelenmesi

• Endometriozisin klinik triadı... - Kronik pelvik ağrı - Dismenore - İnfertilite • Endometrioziste en sık semptom... Pelvik ağrı (dismenore, kronik pelvik ağrı, disparoni) • Endometrioziste infertilite nedenleri... - Pelvik adezyonlar - Anovulasyon - Lüteinize rüptüre olmamaış follikül insidansında artış - Luteal faz defekti - Periton sıvısında artmış PG F2 alfa ve PG E2 - İmmunolojik • Endometriozisin tanısında altın standart... Laparoskopi • Endometriozisin kesin tanısı... Kesin tanı, laparoskopi veya laparotomide implant ve lezyonların direkt vizualizasyonu ve alınan biyopsilerin histopatolojik incelenmesi • Endometriozis evrelemesinde tek başına bulgu... Duglasın komplet obliterasyonu

en

kötü

• Endometrioziste medikal tedavinin etkisinin olmadığı durum... İnfertilite • Endometrioziste yakınma ağrı ise öncelikli yaklaşım... Medikal tedavi • Endometrioziste yakınma infertilite ise öncelikli yaklaşım... Cerrahi • Endometrioma nüks ihtimalinin en az olduğu cerrahi yöntem... Kistektomi • Endometriozis tedavisinde kullanılan ilaçlar... -

Progesteron Kombine oral kontraseptif Antiprogestinler (Danazol, Gestrinon) GnRH analoğu Progesteron antagonistleri (Mifepriston, Onapriston) Aromataz inhibitörleri (Anastrazol)

• Serum otoantikor düzeyini azaltan ve endometriozis tedavisinde kullanılabilen ajan... Danazol • Gestrinon... Androjenik, antiöstrojenik, antigonadotropik

antiprogestajenik,

• Endometrioziste cerrahi tedavi endikasyonları... - İnfertilite - Endometrioma - Medikal tedavinin etkisiz olduğu pelvik ağrı • Endometriozisi olanlarda riski artan maligniteler… Endometirioid ve berrak hücreli over kanseri, melanom ve non-Hodgkin lenfoma

• Adenomyozisin ultrasonda bulgusu… Endometrium ile myometrium sınırında kaybolma, myometriyumda anekoik avasküler kistler

SORULAR

• Adedomyozisin MRG bulgusu… Endometriyum ve myometriyumun birleşme alanı olan junctional zonun kalınlaşması (> 12 mm)

60. Primer dismenore ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

• Endometriozis riskini azaltanlar… Multiparite, obezite • Endometrioziste ağrı oluşumunda etkili olan ve aromataz aktivitesini stimüle eden... PGE2 • Endometriozisin en sık görüldüğü yer... Pelvik organlar (En sık over) ve periton

A) B) C) D) E)

Menarş sonrası gelişir. Ovulatuvar sikluslar söz konusudur. Prostanoidlerin sentezindeki artış sorumlu tutulmaktadır. Endometriozis sık görülür. Prostaglandin sentez inhibitörleri tedavide etkilidir.

Doğru cevap: D

298

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

61. Premenstruel sendromun tanı kriterlerinden olmayan aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)

Organik bir neden olmamalıdır Siklusun ikinci yarısında ortaya çıkmalıdır Foliküler fazda en az 7 gün tamamen asemptomatik olmalı Anovulasyonda semptomlar daha şiddetlidir. Arka arkaya en az 2 siklus semptomlar izlenmeli

Doğru cevap: D

Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Adenomiyozis B) Korpus kanseri C) Premenstrüel sendrom D) Myoma uteri E) Endometriyal polip Doğru cevap: A 63. Endometriozis için risk aşağıdakilerden hangisidir?

faktörü

olmayan

A) Uzun boy B) Multiparite C) Düşük vucut kitle indeksi D) Hipermenore E) Erken menarş

• Submukoz myomlar... Tip 0, I ve II • Subseröz myomlar... Tip V, VI ve VII • Saplı submüköz myomlar... Tip 0 • Saplı subseröz myomlar... Tip VII • İntraligamenter myom, servikal myom ve parazitik myom... Tip VIII • En sık görülen ve klinik olarak en hafif olan myom dejenerasyonu... Hyalen dejenerasyon • Gebelerde en sık görülen myom dejenerasyonu... Kırmızı (karneöz) dejenerasyon • En hızlı gelişen dejenerasyon tipi... Kırmızı (karneöz) dejenerasyon • En nadir görülen myom dejenerasyonu... Malign (Sarkomatöz) dejenerasyon • M.uteride en sık görülen semptomlar... - Anormal uterin kanama (en sık menoraji) - Pelvik ağrı (dismenore gibi) - Pelvik bası hissidir

Doğru cevap: B 64. I. Prostaglandin E2 üretimi II. 17b-hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2 aktivitesi III.STAR protein ekspresyonu Endometriozisli olguların ektopik endometriotik dokularında yukarıdakilerden hangileri artmıştır?

E) I, II ve III

B) Yalnız II D) I ve III

Doğru cevap: D 65. İnfertilite ve progresif şiddetli dismenore şikayetleriyle başvuran otuz sekiz yaşındaki bir kadında bilateral uterosakral ligamentlerde küçük nodüller palpe ediliyor. Hastanın ileri tetkiklerinde pelvik malignensiden uzaklaşılıyor. Şu an cerrahi bir müdahaleye izin vermeyen hasta özellikle ağrılarının azaltılmasını istiyor.

• Myomlarda medikal tedavi endikasyonları... - Perimenopozal dönemde menopoza girene kadar semptomları azaltmak - Operasyon öncesi myomu küçültmek • Medikal tedavide kullanılan ajanlar... -

NSAİD; Dismenore tedavisi KOK; Dismenore ve menoraji tedavisi Depo MPA; Dismenore ve menoraji tedavisi LNG-RİA; Dismenore ve menoraji tedavisi Mifepriston ve ulipristal; Dismenore, menoraji,pelvik bası tedavisi - GnRH agonistleri; Dismenore, menoraji, pelvik bası ve infertilite tedavisi - GnRH antagonistleri • Myomlarda cerrahi tedavi endikasyonları...

Aşağıdakilerden hangisi bu hastada kullanılabilecek ajanlardan biri değildir?

- Medikal tedaviye dirençli, anemi yapacak düzeyde anormal uterin kanamalar

A) Oral kontraseptifler B) Prostaglandinler C) Progesteron D) Danazol E) GnRH agonisti

- Şiddetli dismenore, disparoni veya şiddetli kasık ağrıları

Doğru cevap: B

13. PELVİK KİTLELER • • • •

- Egzersiz, - Multiparite, - Sigara - Geç menarş - Postmenopozal dönem • En sık görülen myom tipi... İntramural • İntramural myomlar... Tip III ve IV

62. Kırk üç yaşında 3 doğum yapmış hastanın öyküsünden son yıllarda dismenore ve menorajı varlığı öğreniliyor. Yapılan pelvik muayenesinde uterus, yumuşak ve normalden iri alınıyor.

A) Yalnız I C) I ve II

• M. uteri riskini azaltan faktörler...

Kadınlarda en sık rastlanan solid pelvik tümör... M.uteri Kadınlarda en sık laparatomi endikasyonu... M.uteri M.uteride en sık görülen kromozomal anomali... t(12-14) M. Uteri için risk faktörleri... - Yaş - Erken menarş - Aile hikayesi - Etnik köken: Siyah ırk - Obezite - Kırmızı etten zengin diyet - Polikistik over sendromu

- Saplı (pediküllü) miyomların torsiyone olması sonucu ortaya çıkan akut ağrılar - Vajene doğmuş ve bası hissi yapan myom - Üreteral obstruksiyon ve hidronefroz oluşması - Sadece miyoma bağlı infertilite - Endometriyal kavitenin bozukluğu sonucu tekrarlayan gebelik kayıpları oluşması - Bası bulgularına neden olacak düzeyde büyük boyutlara ulaşması - Postmenapozal dönemde uterus boyutlarındaki hızlı artış • Myomlarda cerrahi tedavi seçenekleri... - Fertilite isteği yoksa histerektomi - Fertilite isteği varsa myomektomi • Gebelikte myom dejenerasyonuna yaklaşım... İstirahat ve nonnarkotik analjezik

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

299

• Yenidoğan, prepubertal, adelosan ve reprodüktif dönemdeki kadınlarda en sık görülen adneksiyal kitle... Fonksiyonel kist

68. Otuz yaşında, yeni evli ve çocuksuz hasta; dismenore, menoraji ve pelvik basınç hissiyle başvuruyor. Hastaya miyoma uteri tanısı konuluyor.

• Perimenopozal kadınlarda en sık adneksiyal kitle... Leiomyomlar (fibroid)

Bu hastada aşağıdaki tedavi seçeneklerinden hangisinin kullanılması diğerlerine göre daha uygundur?

• Postmenopozal kadınlarda en sık adneksiyal kitle... Ovaryan neoplaziler

A) Oral kontraseptif B) Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç C) Levonorgestrel salan rahim içi araç D) GnRH analogu E) Depo medroksiprogesteron asetat

• Fonksiyonel over kistleri... - Folikül kisti; En sık görülen fonksiyonel kist - Korpus luteum kisti; En fazla hemoperitoneum yapan kist olup ektopik gebelikle karışabilir. - Teka lutein kisti; En az görülen fonksiyonel kist olup yüksek hCG risk faktörüdür. • Teka lutein kistine neden olabilen durumlar... -

Çoğul gebelik Molar gebelik Diyabet Rh izoimmunizasyonu Hipertiroidi

• En sık görülen benign ovaryan neoplazi... Matür kistik teratom (dermoid kist) • En sık görülen solid ovarian kitleler... Fibroma ve fibrotekoma • Ultrasonografide maligniteyi düşündüren bulgular... -

Solid komponent Mural nodül Papiller uzantı Asit

Doğru cevap: D 69. Otuz bir yaşında, 28 haftalık primipar gebe hafif ateş, pelvik ağrı ve karında hassasiyet yakınması ile başvurmuş, yapılan ultrasonografi sonucu daha önceden varlığı bilinen 6 cm çaplı subseröz leiomyomda dejeneratif değişiklikler saptanmıştır. Bu olguda en olası dejenerasyon tipi aşağıdakilerden hangisidir? A) Atrofik C) Kalsifik

E) Karneöz

B) Septik D) Hyalen

Doğru cevap: E 70. Aşağıdaki over kitlelerinden hangisinin rüptüre olma olasılığı en yüksektir? A) Fonksiyonel kist B) Endometrioma C) İyi huylu neoplastik over kisti D) Tuba-ovaryen apse E) Kötü huylu neoplastik over kisti

• Prepubertal multiloküler kistlerde bakılması gereken... Karyotip

Doğru cevap: A

• Prepubertal dönemde cerrahi eksplorasyon gerektiren kitleler... Solid, 8 cm‛den büyük kistik kitleler

71. Ellibeş yaşında postmenopozal asemptomatik bir bayan hastanın yapılan fizik muayene ve ultrasonunda unilateral, uniloküler 4 cm çapında kistik ovarian kitle lezyonu saptamış olup CA-125 değeri 20 IU/ml ise en uygun yaklaşım hangisidir?

• Elektif yapılacak olan cerrahiler için tercih edilmesi gereken gebelik haftası... 16-20. hafta • Ovaryan torsiyonda nekrotik bile görüntüsü olsa öncelikli yaklaşım... Detorsiyon

SORULAR 66. Leiomyomlar ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Multiparite ile risk azalır B) Obezite riski artırır C) Siyah ırkta risk artar D) Erken menarş riski arttırır E) Estradiol östron dönüşümü artmıştır Doğru cevap: E 67. FİGO sınıflamasına göre Tip II myom aşağıdakilerden hangisidir? A) Saplı submuköz myom B) 4.5 - Clue cell; Tanıda en güvenilir kriter - Pozitif whiff testi - NOT: KÜLTÜRÜN TANIDA YERİ YOKTUR • Trichomonas vajinitinin tipik klinik özellikleri... - Kötü kokulu, aşırı köpüklü pürülan akıntı - Vajinal pH >5.0 - Servikste çilek görüntüsü • Vajinal pH+nın normal ( 38,3°C - Başarısız ayaktan tedavi - Yakın zamanda intrauterin müdahale öyküsü - Lökosit > 15.000 /mm3 - Oral alımı engelleyen bulantı-kusma • Ayaktan PID tedavisi... [Sefoksitin (İM) veya Seftriakson (İM)]+ [Doksisiklin (oral) veya Azitromisin(oral)]

• Şankroid ülserinin özellikleri... - Endüre olmayan, frajil, çok ağrılı ülserlerdir. - Hassas fluktuasyonlu lenfadenopati

• Lenfogranüloma venerum ülserinin özellikleri... - Ağrısız ülser - Ağrılı lenfadenopati (oluk belirtisi) - Rektal striktür ve fistül formasyonu • Donovaniozis (Granüloma İnguinale) etkeni... Calymatobacterium (Klebsiella) granülomatozis • Donovaniozis (Granüloma İnguinale) ülserinin özelliği... - Ağrısız kolayca kanayan ülserlerdir - Genellikle LAP eşlik etmez. • Kondyloma acuminata etkeni... HPV tip 6 ve 11 • Kondiloma akuminata tedavisinde kullanılabilecek yöntemler... - Podofilin - 5-fluorourasil - İmikimod (immünmodülatör) - Triklor asetik asit - Elektrokoter - Kryoterapi - Laser - İnterferon - Cerrahi eksizyon • Gebelikte kondilom tedavisinde kullanılabilecek yöntemler... - Triklor asetik asit - Elektrokoter - Kryoterapi - Laser - Cerrahi eksizyon • Kondiloma acuminata tedavisinde etkinliği en yüksek olan yöntem... Elektrokoter • Kondiloma acuminata tedavisinde rekürrensi en fazla azaltan yöntem.. İmikimod • Molloskum kontagiozum... - Etkeni Pox virüs - Ortası çukurlaşmış papüler lezyonlardır.

“Genital ülserlerde ayırıcı kriterler” başlıklı tabloya bakınız.

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

301

Sık görülen vajinal enfeksiyonların özellikleri Kategori

Şikayet

Akıntı

KOH “Whiff test”

Vajinal pH 3,8-4,2

Normal

Yok

Beyaz, saydam

Bakteriyel Vajinozis

İlişki ve mensle artan koku

Kalın, gri-beyaz, yapışkan, artmış

Candidiazis

Kaşıntı, yanma, akıntı

Beyaz, pürtüklü (süt kesiği)

Trikomoniazis

köpüklü akıntı, koku, dizüri, kaşıntı, lekelenme

Yeşil-sarı, köpüklü, yapışkan, artmış

+ ±

Bakteriyel Vajinit

Kalın, sulu kıvamda akıntı, kaşıntı

Pürülan

-

SORULAR

Mikroskobi Özellik yok

> 4,5

Clue hücreleri

< 4.5

Hif ve Tomurcuk

> 4,5

Hareketli parazit

> 4,5

Bol lökosit

76. Genital organlarda aşağıdakilerden hangisinin görülmesi durumunda şankroid düşünülmelidir?

72. Yirmi sekiz yaşındaki bir hasta özellikle koitusu takiben ortaya çıkan kötü kokulu (balık kokusu) akıntıdan şikayet etmektedir. Hastanın yapılan muayenesinde akıntının gri-beyaz renkte olduğu ve vajen pH’nın da 5 olduğu saptanıyor.

A) Ağrısız ve endüre ülser B) Vezikül ve küçük ülser grupları C) Ağrılı ülserler ve hassas inguinal lenfadenopati D) Ülser olmaksızın lenfadenopati E) Ağrısız siğil benzeri yapılar

Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Doğru cevap: C

A) Candida albicans B) Bakterial vaginozis C) Trikomonas vaginalis D) Enflamatuar vaginit E) Atrofik vajinit

77. Aşağıdaki “infeksiyon adı–infeksiyon eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır?

Doğru cevap: B 73. Vajinal akıntı ve kaşıntı şikayeti ile başvuran 31 yaşında multipar olguda çok miktarda, pürülan ve kötü kokulu vajinal akıntı belirleniyor. Servikste peteşiyal kanama ve yama tarzında eritem alanları tespit edilen olgunun yapılan akıntı incelemede pH=6.0 bulunuyor. Bu hasta için en hangisidir?

Doğru cevap: D 74. Komplike olmayan pelvik inflamatuvar hastalığın ayaktan tedavisinde önerilen en uygun antibiyotik kombinasyonu aşağıdakilerden hangisidir? A) Metronidazol + Klindamisin B) Metronidazol + Doksisiklin C) Ornidazol + Ofloksasin D) Seftriakson + Doksisiklin E) Ornidazol + Klindamisin Doğru cevap: D 75. Cinsel olarak aktif olan 33 yaşındaki kadın, genital bölgede yara nedeniyle başvuruyor. Muayenede her iki labium minusta birer adet olmak üzere 1-2 cm çapında, kenarları ciltten kabarık, tabanında eksuda bulunmayan, ağrısız ülsere lezyonlar görülüyor. Bu klinik tablodan sorumlu aşağıdakilerden hangisidir?

en

olası

patojen

A) Chlamydia trachomatis B) Haemophilus ducreyi C) Herpes simpleks virus tip 2 D) Treponema pallidum E) Klebsiella granulomatis Doğru cevap: D

A) Granulama inguinale – Calymmatobacterium granulomatis B) Bakteriyel vaginosis – Trichomonas vaginalis C) Condylomata lata – Trepanoma pallidum D) Lenfogranüloma venerum – Chlamydia trachomatis E) Condyloma acuminata – Human papilloma virus Doğru cevap: B

uygun tedavi aşağıdakilerden

A) Doksisiklin B) Flukonazoll C) Penisilin D) Metronidazol ve partner tedavisi E) Tetrasiklin ve partner tedavisi

etkeni”

15. ÜROJİNEKOLOJİ • Mesane dolumunu sağlayan... - Sempatik sistem - Alfa adrenerjik; Üretra kapanma tonusunu arttırır - Beta adrenerjik; Detrusör tonusu azalır • Mesane boşalmasını (detrüsör kasılmasını) sağlayan... Parasempatik sistem (kolinerjik) • Üriner inkontinans risk faktörleri... -

Yaş (ileri yaşla risk artar) Gebelik Doğum (genç yaşta doğum yapma) Forceps ile müdahaleli doğum Obezite Fonksiyonel bozukluk Kognitif yetersizlik Medikal hastalıklar; İnme, diyabet, medullaspinalis zedelenmeleri, parkinson Menopoz Histerektomi öyküsü Sigara Kronik karın içi basınç artışı; Kronik öksürük,, konstipasyon, mesleki nedenler

- İlaçlar (benzodiazepin, alkol, antikolinerjik, alfa bloker, alfa agonit, antikolinerjik, kalsiyum kanal blokeri, ACE inhibitörü, diüretik, COX-2 inhibitörleri, tiazolidindion, narkotik analjezik) • Doğum travmasına bağlı harabiyetinde inkontinans riski artan en önemli kas... Levator ani (Pubokoksigeus kısmı)

302

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

Genital ülserlerde ayırıcı kriterler Herpes Etken Primer lezyon

HSV Tip II

Vezikül

Syphilis (sert şanr)

Şankroid (yumuşak şankr)

Treponema Pallidum

Hemophilus ducrei

Papül

Papül veya püstül

Lenfogranüloma Venerum

Donovanosis

Klamidya trachomatisin L1,2,3 serotipleri Papül, püstül veya vezikül

Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis Papül

Lezyon sayısı

Yaygın, çok sayıda birleşebilir.

Sıklıkla bir adet

1-3 adet, birleşebilir

Sıklıkla bir adet

Değişken

Ülser sınırı

Eritamatöz

Keskin kenarlı, yükselmiş, yuvarlak veya oval

Düzensiz, girintili çıkıntılı

Kenarları yükelmiş, dairesel veya oval

Kenarları yükselmiş, düzensiz

Yüzeyel

Yüzeyel veya derin

Yüzeyel veya derin

Yükselmiş

Seröz, eritamatöz Yok Ağrılı

Düz, non-pürülan Sert Beklenmez Ağrısız, sert, bilateral pseudoadenopati Not: Bir kaynağımızda LAP eşlik etmez yazmakta.

Değişken Bazen sert Değişken

Kırmızı ve kaba Sert Beklenmez

Ağrılı, süpüre olabilien, loküle, sıklıkla unilateral LAP

LAP eşilik etmez.

Ülser derinliği Ülser tabanı Endürasyon Ağrı varlığı

LAP

Ağrılı, sert, sıklıkla bilateral LAP var

Derin, çukur şeklinde Pürülan Yumuşak Çok ağrılı Ağrılı, sıklıkla unilateral LAP, süpüratif olabilir.

SORULAR

• İnkontinans tipleri... - Stres inkontinans; Tedavisi cerrahi - Urge inkontinans; Tedavi antikolinerjikler - Mikst inkontinans • Detrusör kontraksiyonu olmaksızın, karın içi basınçta artış (öksürme, gülme, ıkınma, egzersiz vb.) ile ortaya çıkan üriner inkontinans... Gerçek stres inkontinans • İstemsiz detrüsör kontraksiyonuna bağlı olarak ortaya çıkan üriner inkontinans... Urge inkontinans (Aşırı aktif mesane) • Stres inkontinansta cerrahi tedaviler... - Kolposüspansiyon (retropubiküretropeksi); MarshallMarchetti-Krantz, BURCH (Kolposüspansiyon) - Pubovajinal sling (üretropeksi) - Midüretral askı; Transobturator tape (TOT), Tensionfree vaginal tape (TVT) - Periüretral ve transüretral enjeksiyonlar - Yapay sfinkterler • Urge inkontinans (aşırı aktif mesane) tedavisinde kullanılan…. Antikolinerjikler • Urge inkontinans (aşırı aktif mesane) tedavisinde kullanılan beta 3 adrenerjik reseptör agonisti... Mirabegron • Pelvik relaksasyon risk faktörleri... -

Gebelik (parite) Vajinal doğum Yaş Menopoz; Yaşlanma ve hipoöstrojenizme bağlı Kronik karın içi basınç artışı; KOAH, konstipasyon, obezite, irritable barsak sendromu, kronik öksürük - Pelvik taban travması; Önceden geçirilmiş onarımlar, epizyotomi ve histerektomi - Genetik; Irk (beyaz) ve bağ dokusu hastalıları - Spina bifida - Düşük eğitim düzeyi • Vajen ön duvar defektleri... Sistosel ve üretrosel • Gerçek herni olan pelvik relaksasyon tipi... Enterosel • Pelvik organ prolapsusunun derecesinin klinik değerlendirilmesinde referans olarak kullanılan bölge... Himen

78. Gerçek stres üriner inkontinansı olan bir kadında idrar inkontinansı aşağıdaki durumların hangisinde gerçekleşmektedir? A) B) C) D) E)

Üretrovezikal açı obliterasyonunda Üretra epitelindeki proliferasyon azaldığında İntravezikal basınç, intraüretral basıncın üzerine çıktığında Üretral sfinkter tonusu arttığında Mesanede detrusör kası istemsiz olarak kasıldığında

Doğru cevap: C 79. Kadınlarda en sık izlenen aşağıdakilerden hangisidir?

üriner

inkontinans

A) Urgein inkontinans B) Stres inkontinans C) Mikst inkontinans D) Over flow inkontinans E) Geçici inkontinans Doğru cevap: B 80. Kırk iki yaşında, 2 kez sezaryen geçirmiş 3 çocuklu hasta; öksürmekle idrar kaçırma şikayeti ile başvuruyor. Bu hasta için aşağıdaki tanı-tedavi eşleşmelerinden hangisi en uygundur? A) Gerçek stres üriner inkontinans – antikolinerjikler B) Urge inkontinans - anti kolinerjikler C) Over flow inkontinans – self kateterizasyon D) Urge inkontinans – cerrahi tedavi E) Gerçek stres üriner inkontinans – cerrahi tedavi Doğru cevap: E 81. Altmış yaşında multipar olan hasta 2 yıldır devam eden şiddetli idrar inkontinansı ile başvurduğunda yapılan ürodinamik çalışmada detrusor kasında istemsiz kontraksiyonlar saptanmıştır. Bu hastada hangisidir?

en

uygun

tedavi

aşağıdakilerden

A) Kolporafi anterior B) Antikolinerjik ilaçlar C) Topikal östrojen D) Alfa adrenerjik agonistler E) BURCH kolposüspansiyon cerrahisi Doğru cevap: B

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ

303

• Vulvar Paget hastalığının tedavisi… - Geniş eksizyon yapılarak çıkartılmalıdır. - Lazer tedavide YETERSİZDİR

yeterli

dermiş

16. VULVA VE VAJENİN PREMALİGN MALİGN HASTALIKLARI

• En sık görülen vulva kanseri...Skuamöz hücreli (epidermoid) karsinom

• Vulvanın nonneoplastik epitelyal bozuklukları (distrofiler)...

• En iyi prognozlu vulva kanseri…Bazal hücreli karsinom

- Liken sklerozis (en sık) - Skuamöz hiperplazi - Liken planus • Liken skleroziste lezyonların özelliği…Vajinal tutulum olmaz ve simetrik olma eğilimindedir. • Liken sklerozis tedavisi…Klobetazol veya halobetazol gibi ultrapotent topikal steroid • Skuamöz hücre hiperplazisinde lezyonların özelliği… - Labiumlarda çekilme görülmez - Tek olma eğilimindedir. • Skuamöz hücre hiperplazisi tedavisi…Orta potentli topikal steroid • Liken planus lezyonlarının özelliği…Oral ve genital beyaz ülserasyonlarla seyreder. • Liken planus tedavisi…Ultrapotent topikal veya sistemik steroidler • Vulvanın skuamöz intraepitelyal neoplazileri...Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN) • Vulvanın Non-skuamöz intraepitelyal neoplazileri.. - Paget hastalığı - Noninvaziv melanositik tümörler • HPV pozitif VIN olgularında en sık görülen HPV tipi...HPV-16 • Olağan (usual) tip VIN‛lerin özellikleri… -

Daha sık görülür Genç ve premenopozal hastalarda görülür HPV, sigara CYBH ve immünsupresyon ile ilişkili Genellikle multifokal ve multisentrik Maligniteye dönme potansiyeli daha düşüktür

• Diferansiye tip VIN‛lerin özellikleri… -

Daha az görülür Yaşlı ve postmenopozal hastalarda görülür HPV ile ilişkili değildir Liken skleroz ve skuamöz hiperplazi ile ilişkilidir Genellikle unifokal ve lokalize Maligniteye dönme potansiyeli daha yüksektir

• Paget hastalığı… - Ekrin-apokrin ter bezlerin adenomatöz intraepitelyal neoplazisi - Egzematoid ve kadifemsi bir lezyona neden olur - Vulvanın kıllı bölgelerinden başlar. - Sitokeratin ve epitelyal membran antijeni ile pozitif boyanma göstermektedir.

• En kötü prognozlu vulva kanseri...Malign melanom • HPV ile ilişkili vulvar karsinomlarda en sık görülen HPV tipleri... HPV-16 (EN SIK), HPV-33 ve HPV 18 -

Vulva kanserinin risk faktörleri... Vulvar intraepitelyal neoplazi (VIN) Servikal intraepitelal neoplazi (CİN) Liken sklerozis Skuamoz hiperplazi Sigara Alkol İmmünsupresyon Daha önce servikal kanser geçirme hikayesi İleri yaş Kuzey Avrupa kökenli olmak HSV infeksiyonu

• Skuamöz hücreli vulva kanserlerinin etyolojiye göre tipleri… - Bazaloid veya warty (siğilimsi) tip - Keratinize, farklılaşmış (diferansiye) veya basit (simpleks) tip • Bazaloid tip (siğilimsi tip) skuamöz hücreli karsinom… - Daha az görülür (%40) - Genç hastalarda görülür. - HPV, sigara, olağan (usual) VIN ve immünsupresyon ile ilişkili - Genellikle multifokal • Keratinize tip (faklılaşmış veya basit tip) skuamöz hücreli karsinom… -

Daha sık görülür (%60) Yaşlı hastalarda görülür. HPV ile ilişkili değildir. Liken sklerozis, kronik dermatozlar ve diferansiye VIN ile ilişkili - Genellikle unifokal • Vulvanın skuamoz hücreli karsinomunun en sık görüldüğü yer... Labium majus ve minus • Vulva kanserinde primer tutulan lenf nodu...İnguinal lenf nodu • Vulva kanserinde sentinel lenf nodu.. - Cloquet (Rosenmüller) lenf nodu; Femoral lenf nodu grubunun en üst seviyesinde yer alır • Vulva kanserinde evreleme...Cerrahi • Vulvada sınırlı ve lenf nodları (-) kanserde evre...Evre I • Alt üretra, alt vajen veya anüs tulumu olan ancak lenfnodları (-) kanserde evre... Evre II

304

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

• Lenfnodlarının tutulumu durumunda evre… - 1 adet ≥ 5 mm inguinal LN metastazı ya da 1-2 adet < 5 mm ingüinal LN metastazı; IIIA - ≥ 2 adet ≥ 5 mm ingüinal LN metastazı ya da ≥ 3 adet < 5 mm ingüinal LN metastazı; IIIB - Ekstrakapsüler yayılımı olan ingüinal lenf nodu tutulumu; IIIC - Pelvik lenf nodu tutulumu; IVB (uzak organ metastazı kabul edilir) • Üst üretra, üst vajen, mesane, rektum mukozası veya pelvik kemik tutulumu olan kanserde evre...Evre IVA • Vulva kanserinin evrelemesinde yeri olmayan - Lenf nodu tutulumunun bilateral olması • Mikroinvaziv (Evre IA) skuamöz karsinom… - Lezyon çapı ≤ 2 cm ve stromal invazyon ≤ 1mm. - Lenf nodu diseksiyonuna gerek yoktur - Geniş lokal eksizyon yeterlidir. • Vulva kanserinde en önemli prognostik kriter...Lenf nodlarının durumu ve pozitif lenf nodlarının sayısı • Vulva kanserinde ana tedavi şekli…Cerrahi tedavi; Radikal lokal eksizyon veya radikal vulvektomi + bilateral lenf nodu disseksiyonu • Vulva kanserinde lenf nodu diseksiyonu…Evre IA (mikroinvaziv kanser, T1a) hariç tüm evrelerde komplet inguino-femoral lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. • Radikal cerrahinin en erken komplikasyonları… - İngüinal bölgedeki insizyonda yara yeri enfeksiyonu - Lenfokist oluşumu • Radikal cerrahinin en önemli geç komplikasyonu…Bacak ödemi (lenfödem) • En sık görülen non-epidermoid vulva kanseri…Malign melanom • Vulvanın malign melanomunun en sık görüldüğü bölgeler... Labium minus, labium majus veya klitoris • Vulva malign melanomun evrelemesi… - Mikroevreleme sistemleri kullanılmakta olup FİGO evreleme sistemi KULLANILMAZ - İnvazyon derinliğini ölçen Breslow veya tümör kalınlığını ölçen Chung evreleme sistemleri kullanılır. - Vulvada papiller dermis olmadığı için Clark evreleme sistemi uygun değildir. • Malign melanomda en önemli prognostik faktör... Mikroevreleme • Malign melanomda primer tedavi… - Radikal lokal eksizyon - Radyoterapiye ise rezistandır. • Vulvar adenokarsinomların en sık görüldüğü bölge... Bartholin bezi • Bazal hücreli vulva kanseri… - Yavaş büyüyen ve lokal invazyon yapan tümörlerdir - Lenf nodlarına metastaz çok nadirdirdir. • Verrüköz karsinom… - Yavaş büyürler fakat lokal destrüksiyon gösterirler (kemiğe kadar invaze olabilirler). - Nadiren metastaz yaptıklarından prognozları çok iyidir • HPV 6-11 ile ilişkili vulva kanseri... Verrüköz karsinom • Buske-Loewnstein dev kondilomuna benzeyen vulva kanseri...Verrüköz karsinom

• Radyoterapinin kontrendike olduğu vulva kanseri… Verrüköz karsinom (Anaplastik transformasyon ve buna bağlı metastazlara sebebiyet verebileceğinden dolayı) • Vulvanın en sık görülen sarkomu...Leiomiyosarkom • Vulvaya en sık metastaz yapan kanser...Serviks kanseri • Cildin primer küçük hücreli karsinomu...Merkel hücreli karsinom • VAİN‛in en sık görüldüğü bölge... Vajen üst 1/3 kısmı • Vajenin en sık görülen kanseri...Metastaz (En sık serviks kanseri metastazı) • Vajenin en sık görülen primer kanseri...Skuamöz hücreli (epidermoid) kanser • Skuamöz hücreli vajen kanserinde en önemli predispozan faktörler... -

HPV Pelvik radyoterapi öyküsü VaIN lezyonları Uzun süreli pesser kullanımı

• Vajenin skuamöz hücreli kanserinin en sık görüldüğü bölge...Vajen üst 1/3 posterior kısmı • Vajinal biyopsi için biyopsi alınacak yerin tespitinde kullanılan boya... Lugol solusyonu • Vajen kanserinin en sık ve en erken yayılım şekli...Direkt yayılım • Primer vajen kanserinin evrelemesi..Klinik • Subvajinal yayılım olan ancak kemik pelvik duvara ulaşmamış vajen kanser evresi…Evre II • Kemik pelvik duvara yayılmış vajen kanseri…Evre III • Mesane/rektum mukozasına yayılmış vajen kanseri...Evre IVa • Vajen kanserinde… Mikroinvaziv evre yoktur • Vajen kanserinin evrelemesinde kullanılmayan parametreler… - Lenf nodu metastazı - Lenfovasküler alan tutulumu • Vajen kanserinde temel tedavi…Radyoterapi • En sık görülen vajen adenokanseri…Metastaz (En sık endometrium metastazı) • Primer vajen adenokanserlerinin en sık geliştiği bölge… Vajinal adenozis alanları • İntrauterin DES maruziyeti ile ilişkili vajinal lezyonlar… - Vajinal adenozis - Berrak hücreli adenokanser • Genital melanomların sıklık sırasına göre en sık görüldüğü bölgeler… - Vulva (en sık) - Vajen - Serviks • Vajenin en sık görülen sarkomları… - Erişkinlerde; Leiomiyosarkom veya fibrosarkom - Yenidoğan ve çocukluk çağında; Rabdomyosarkom (Botryoid sarkom) • Botroid sarkomun genital bölgede en sık görüldüğü yerler… - Bebeklik ve çocukluk döneminde en sık vajen - Üreme çağında en sık serviks - Postmenopozal dönemde en sık uterin korpus • Erken çocukluk evresinde en sık görülen vajinal tümör...Endodermal sinüs tümörü

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

SORULAR

VULVA CA FIGO evrelemesi (Cerrahi) Tümör vulva veya perinede sınırlı, lenf nodları negatif

Evre 1 IA

T1a No Mo

Stromal invazyon ≤ 1 mm, lezyon çapı ≤ 2 cm, lenf nodu negatif (MİKROİNVAZİV EVRE)

IB

T1b No Mo

Stromal invazyon >1 mm veya lezyon çapı >2 cm, lenf nodu negatif

Evre II

T2 No Mo

Tümör herhangi bir boyutta, komşu perineal yapılarda (1/3 alt üretra, 1/3 alt vajen veya anüs) tutulum var,ancak lent nodlan negatif Tümör herhangi bir boyutta, komşu perineal yapılarda (1/3 alt üretra, 1/3 alt vajen veya anüs) tutulumu var veya yok; ancak ingüinofemoral lent nodları pozitif

Evre III

IIIAi

T1-2 N1b Mo

1 adet LN metastazı (≥ 5 mm)

IIIAii

T1-2 N1a Mo

1-2 adet LN metastazı (< 5 mm)

IIIBi

T1-2 N2b Mo

≥ 2 adet LN metastazı (≥ 5 mm)

T1-2 N2a Mo

≥ 3 LN metastazı (< 5 mm)

T1-2 N2c Mo

Ekstrakapsüler yayılımı olan lenf nodu tutulumu

IIIBii IIIC

Tümör herhangi bir boyutta ve beraberinde diğer bölgesel veya uzak yapılara yayılım var

Evre IV

T3 N1-2-3 Mo

Üst 2/3 üretra, üst 2/3 vajen, mesane mukozası, rektum mukozası veya pelvik kemik tutulumu

IVAii

T1-2-3 N3

Fikse veya ülsere inguinofemoral lenf nodları (+)

IVB

T1-2-3 N1-2-3 M1

IVAi

Pelvik lenf nodları da dahil uzak metastaz

VAJEN CA FIGO evrelemesi (Klinik) Evre I

Kanser vajen duvarına sınırlı

Evre II

Subvajinal doku tutulmuş ancak pelvis duvarına ulaşmamış

Evre III

Pelvis duvarı tutulmuş

Evre IV

Gerçek pelvisi aşmış tümör veya mesane/ rektum mukozasına yayılmış tümörler

IVa

Mesane ve/veya rektum mukoza tutulumu ve/veya doğrudan gerçek pelvisi aşmış tümör

IVb

Uzak organlara metastaz

305

82. I. II. III. IV. V.

Kansere dönüşme HPV enfeksiyonuyla ilişkili olma Lezyonların multifokal olması Sigara içimiyle ilişkili olma Genellikle yaşlı kadınlarda görülme

Vulvar intraepitelyal neoplaziler (VIN), “usual” VIN ve diferansiye VIN olarak sınıflandırıldığında, yukarıdaki klinik özelliklerden hangileri diferansiye VIN olgularıyla daha çok ilişkilidir? A) I ve III C) II ve III

E) IV ve V

B) I ve V D) II ve IV

Doğru cevap: B 83. Vulva kanseri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) İleri yaşlarda görülen vulva kanserleri daha çok multifokal olma eğilimindedir. B) Kronik vulvar inflamasyon bir risk faktörüdür. C) Vulva kanserleri HPV ile ilişkili olabilirler. D) Servikal veya vajinal displazi öyküsü vulva kanseri riskini artırır. E) İmmünsüpresyon vulva kanseri için bir risk faktörüdür. Doğru cevap: A 84. Aşağıdakilerden hangisi, vulva kanserinde prognozu etkileyen faktörlerden değildir? A) Tutulan lenf nodu sayısı B) Lenf nodunda ekstrakapsüler yayılım C) Lenf nodundaki tümör hücre yüzdesi D) Lenf nodu tutulumunun unilateral veya bilateral olması E) Lenf nodlarının boyutu Doğru cevap: D 85. Pelvik lenf nodu tutulumunun uzak metastaz olarak kabul edildigi genital kanser tipi aşağıdakilerden hangisidir? A) Vajina C) Serviks

E) Vulva

B) Over D) Endometriyum

Doğru cevap: E 86. Primer vajina kanseri ile ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Evrelemede mikroinvaziv evre yoktur B) Klinik olarak evrelenir C) Genç hastalarda sıklıkla etken HPV’dir D) En sık 1/3 üst anterior duvarı tutar. E) En sık ağrısız vajinal kanama ve akıntı şikayeti mevcuttur Doğru cevap: D

306

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

87. Kırk yaşındaki kadın hasta, vajinal kanama nedeniyle polikliniğe başvuruyor. Fizik muayenesinde vajende tespit edilen kitleden biyopsi alınıyor. Biyopsi sonucunun epidermoid karsinom gelmesi üzerine ameliyat edilen hastanın sonuçları değerlendirildiğinde; tümörün subvajinal dokuya ilerlediği ancak pelvik duvar, komşu organ, lenf nodu ve uzak organ yayılımının olmadığı bulunuyor. Bu hasta için FIGO evresi aşağıdakilerden hangisidir? A) I B) II C) III D) IVA E) IVB Doğru cevap: B

17. SERVİKSİN PREMALİGN- MALİGN HASTALIKLARI • Servikal intraepitelyal lezyonların (CIN) neredeyse tamamının köken aldığı bölge… Transformasyon zonu • Serviks premalign ve malign hastalıklarının risk faktörleri… -

Yüksek riskli HPV enfeksiyonları (özellikle HPV-16 ve 18 ) İleri yaş Erken yaşta ilk koitus (< 16 yaş), Düşük sosyoekonomik düzey ve düşük eğitim düzeyi Multipl seksüel partner veya partneri çok eşli kadınlar Yüksek parite sayısı (multiparite) Ekzojen hormon maruziyeti (KOK kullanımı ve İntrauterin DES maruziyeti) Sigara Obezite HSV tip 2 ve Klamidya gibi diğer cinsel yolla bulaşıcı hastalıklar Kronik İmmünosupresyon (AIDS, transplantasyon hastaları, immunsupresif kullananlar) Beslenme bozuklukları (Vitamin A,C,E, beta karoten ve folik asid eksiklikleri) Pelvik radyasyon Irk (siyah ırk, Latin Amerika ülkeleri) Yetersiz servikal taramanın yapılması

• Düşük riskli HPV tipleri...Tip 6, 11, 26, 42, 43, 44, 54, 55, 70, 73 • Yüksek riskli HPV tipleri... Tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 • HPV‛nin kodladığı E6 onkoproteinin inaktive ettiği tümör supressör gen… P53 • HPV‛nin kodladığı E7 onkoproteinin inaktive ettiği tümör supressör gen… pRB (retinoblastom) • HPV enfeksiyonunun vücuttaki seyri... - Bir çok HPV enfeksiyonu 9-15. ay içinde kendiliğinden kaybolur. - Sadece persiste HPV enfeksiyonları neoplastik süreçleri tetikler. • Serviks kanseri olanlarda en sık görülen HPV tipi… HPV -16 • İnvaziv serviks kanseri için en spesifik HPV tipi... HPV -18 • Servikal kanserlerde en sık tespit edilen HPV tipleri… HPV -16,18 ve 45 • Proflaktik HPV aşılarının oluşturulduğu viral protein… Kapsid proteinleri (özellikle L1)

• Bivalan HPV aşısında bulunan virüs benzeri partiküller… Tip 16 ve 18 • Kuadrivalan HPV aşısında bulunan virüs benzeri partiküller... Tip 6, 11, 16 ve 18 • Nonavalan HPV aşısında bulunan virüs benzeri partiküller... Tip 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 • Proflaktik HPV aşıları… - Viral DNA içermeyen boş kapsidlerdir ( virüs benzeri partikül) - Humoral immüniteyi tetikler. - Rutin olarak 9-45 yaş arasında önerilmektedir. - Laktasyon sırasında uygulanabilir ancak gebelerde kullanılması önerilmemektedir. - Aşılamayı takiben servikal kanser taramasına devam edilmelidir. • Bethesda sitopatolojik sınıflamasına göre HPV enfeksiyonunun karşılığı... LSIL • Bethesda sitopatolojik sınıflamasına göre CIN1‛in karşılığı... LSIL • Bethesda sitopatolojik sınıflamasına göre CIN2 ve CIN3‛ün karşılığı... HSIL • Smear sonucu ASCUS olan 25 yaş ve üzeri hastalarda yaklaşım… - HPV DNA testi (refleks test) bakılmalıdır; - HPV DNA negatif ise; 3 yıl sonra ko-test (HPV + smear) - HPV DNA pozitif ise; Kolposkopi - HPV DNA testi bakılamıyor veya bilinmiyorsa; 1 yıl sonra smear takibi • Smear sonucu LSIL olan 25 yaş ve üzeri hastalarda yaklaşım… - HPV DNA testi (co-test) sonucuna göre yaklaşım belirlenir. - Negatif ise; 1 yıl sonra ko-test (HPV + smear) tercih edilir veya Kolposkopi yapılabilir. - Pozitif ise; Kolposkopi - HPV DNA testi bakılmamış (ko test yapılmamışsa) veya bilinmiyorsa; Kolposkopi • Smear sonucu ASC-H olan 25 yaş ve üzeri hastalarda yaklaşım… Kolposkopi • Smear sonucu HSIL olan 25 yaş ve üzeri hastalarda yaklaşım… Kolposkopi (endoservikal değerlendirme ile birlikle) • Smear sonucu ASCUS veya LSIL olan 21-24 yaş arası hastalarda yaklaşım… 1 yıl sonra sitoloji tekrarı • Smear sonucu ASC-H veya HSIL olan 21-24 yaş arası hastalarda yaklaşım… Kolposkopi • Smear sonucu AGC olan 35 yaş ve üzeri hastalarda yaklaşım… Kolposkopi + endoservikal kanal kuretajı + endometriyal biyopsi • Smear sonucu AGC olan 35 yaş altı hastalarda yaklaşım… - Kolposkopi + endoservikal kanal kuretajı - Endometriyal kanser riski olan olgularda (anormal uterin kanama, kronik anovulasyon) ek olarak endometriyal biyopsi • Adelosanlar dışında, H-SIL‛de, ECC (-) ise öncelikle tercih edilmesi gereken tedavi yöntemi… LEEP • Konizasyon endikasyonları… - H-SIL

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

-

AGC ve Adenomakarsinoma insitu Kolposkopi ile lezyon sınırlarının görülememesi Kolposkopide skuamokolumnar bileşkenin görülememesi Endoservikal kanal küretajının (ECC) histolojik olarak pozitif (CIN II-III) olması Sitoloji, kolposkopi ve biyopsi arasında belirgin uyumsuzlukların olması Sitoloji, kolpokopi ve biyopside mikroinvaziv kanser şüphesinin olması Kolposkopi ile invaziv kanserin ekarte edilememesi Önceki smear sonucu ASCUS veya LSIL olup CIN I tanısı alan hastalarda yaklaşım… TAKİP; 21-24 yaş arasında bir yıl sonra smear, 25 yaş ve üzerinde ise bir yıl sonra kotest

• Önceki smear sonucu ASC-H veya HLSIL olup CIN I tanısı alan hastalarda yönetim… Eksizyonel prosedür • CIN II-III yönetimi… Eksizyonel veya ablatif prosedürlerle mutlaka tedavi edilmelidir. • Gebelerde anormal servikal sitolojiye ve CIN‛e yaklaşım… - Anormal smear varlığında genel popülasyon gibi değerlendirilmelidir ancak ASCUS ve LSIL sitolojilerinin değerlendirilmesi postpartum en az 6 hafta sonrasına ertelenmesi kabul edilebilir. - Servikal intraepitelyal lezyonlar (CIN-I-II-III), hangi evre olursa, invaziv kanser olmadığı saptandıktan sonra tedavi gebelik sonuna kadar ertelenebilir. - Gebelikte endoservikal kanal küretajı uygulanmaz. • En sık görülen jinekolojik kanser… Serviks kanseri • Serviks kanseri etiyolojisinde en önemli faktör... HPV • Serviks kanserinde en sık semptom... Anormal vajinal kanama; En sık postkoital kanama • Serviks kanserinde ilk tutulan lenf nodları... - Paraservikal ve parametrial - Takiben obturator • Serviks kanserinde primer olarak tutulmayan lenf nodu...İngüinal

• Serviks kanserinin klinik evrelemesinde yeri olmayan... - Lenfovasküler alan invazyonu - Endometrium yayılımı - Sitoloji pozitifliği - Lezyonun servikste laterale doğru horizontal yayılımı • Mikroinvaziv (Evre IA) serviks kanseri... - Stromal invazyon derinliği 10 mm

III A2

Retroperitoneal lenf nodu metastazı ile birlikte veya tek başına mikroskobik ekstrapelvik peritoneal tutulumu

III B

Retroperitoneal lenf nodu metastazı ile birlikte veya tek başına ≤ 2 cm boyutunda makroskopik ekstrapelvik peritoneal metastaz

III C

Retroperitoneal lenf nodu metastazı ile birlikte veya tek başına > 2 cm boyutunda makroskopik ekstrapelvik peritoneal metastaz (Karaciğer/dalak kapsül tutulumunu içerir)

EVRE IV

Peritoneal metastazlar dışındaki uzak metastazlar

IV A

Sitoloji pozitifliği olan plevral efüzyon

IV B

Abdominal kavite dışındaki lenf nodları ve inguinal lenf nodaları tutulumu da dahil olmak üzere ekstraabdominal organ metastazları. (Karaciğer/dalak parankimal metastazını içerir)

Gebelikte over tümörleri Bening over tümörleri (% 95) • Matür kistik teratom (dermoid) (en sık) • Seröz kistadenom • Müsinöz kistadenom

Malign over tümöreri (% 5) • Malign epitelyal tümörler (en sık) • Disgerminom (tek başına en sık) • Malign sex-kord stromal tümörler

SORULAR

105. I. Kistik teratom II. Şeffaf hücreli karsinom III. Brenner tümörü IV. Endometrioid tip adenokarsinom V. Transizyonel hücreli karsinom Yukarıdaki over tümör tiplerinden hangisi ikisi endometriozis ile diğerlerine göre daha sık ilişkilidir? A) I ve III C) II ve IV

E) III ve V

B) I ve IV D) II ve V

Doğru cevap: C 106.Serum alfa-fetoprotein (AFP) ve insan koryonik gonadotropin yüksekliği bulunan germ hücreli over tümörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Disgerminom B) Koryokarsinom C) Embriyonal karsinom D) Endodermal sinüs tümörü E) İmmatür teratom Doğru cevap: C 107.Aşağıdakilerin hangisinde bir over tümörü tipik mikroskopik özelliği ile birlikte verilmemiştir? A) Primer ovaryen karsinoid tümör – Respiratuvar epitel B) Granüloza hücreli tümör – Call Exner cisimciği C) Krukenberg tümörü – Taşlı yüzük hücresi D) Seröz karsinoma – Psammoma cisimciği E) Mezonefroid tümör – Reinke kristalleri Doğru cevap: E 108.Aşağıdaki özelliklerden uyumlu değildir?

hangisi

disgerminomla

A) Serum laktik dehidrogenaz düzeyi yüksektir. B) Serum α-fetoprotein düzeyi yüksektir. C) Histolojisi testiküler seminoma benzer. D) Radyasyona hassastır. E) Kemoterapiye hassastır Doğru cevap: B 109.Germ hücreli over tümörleri içerinde yer almayan aşağıdakilerden hangisidir? A) Disgerminom B) Gonodoblastom C) Gynadroblastom D) Embriyonel karsinom E) İmmatür teratom Doğru cevap: C

20.GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR • Gestasyonel trofoblastik hastalıklar

104.Aşağıdakilerden hangisi, over kanseri için koruyucu faktörlerden biri değildir? A) Oral kontraseptif kullanımı B) Tüp ligasyonu C) Multiparite D) Emzirme E) Rahim içi araç kullanımı Doğru cevap: E

- Molar gebelikler a. Mol hidatiform (parsiyel veya komplet mol hidatiform) b. İnvaziv mol hidatiform - Trofoblastik Tümörler a. Koryokarsinom b. Plasental bölgeden gelişen trofoblastik tümör c. Epiteloid trofoblastik tümör

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

• Benign olarak tanımlanan gestasyonel trofoblastik hastalıklar… Parsiyel ve komplet mol • Ekstravillöz intermediate (ara) trofoblastlardan kaynaklanan gestasyonel trofoblastik hastalıklar - Plasental site trofoblastik tümor - Epiteloid trofoblastik tümör • Kemoterapötik ilaçların en fazla etkili olduğu jinekolojik kanser... Koryokarsinom • Gestasyonel trofoblastik hastalıkların karakteristik b e l i r t e c i … β-hCG; Plasental site trofoblastik tümörler ve epiteloid trofoblastik tümörler hariç gestasyonel trofoblastik hastalıklar aşırı miktarda hCG üretmektedirler. • Son adet tarihine gore beklenenden büyük uterus olan bir gebede düşünülmesi gerekenler... Mol hidatiform, çoğul gebelik • En sık görülen gestasyonel trofoblastik hastalık… Mol Hidatiform • Komplet mol hidatiformda en sık görülen karyotip... 46 XX • Komplet mol hidatiformun histopatolojik bulguları... - Yaygın trofoblastik hiperplazi/proliferasyon - Koryonik villuslarda yaygın hidropik (hidatiform) şişlik - Hidropik villuslar avaskülerdir - Embriyonik veya fetal dokular izlenmez - İmmunohistokimyasal olarak p57 negatiftir • Gestasyonel trofoblastik hastalıkta takip sırasında tercih edilmeyen kontraseptif... RİA

• Metastatik gestasyonel trofoblastik neoplazilerin en sık geliştiği önceki gebelik formu… NON – molar gebelikler • İnvaziv molün en sık geliştiği önceki gebelik formu… Molar gebelik • Plasental site trofoblastik tümörlerin en sık geliştiği önceki gebelik formu… Term gebelik • Koryokarsinomun en sık geliştiği önceki gebelik formu… - Olguların çoğu molar gebelikten sonra görülür - NON- molar gebeliklerden sonra görülen olguların 2/3‛ü term gebeliklerdir. • Plasental site trofoblastik tümörlerde tümör belirteçleri… - Kitelelerin, boyutuna kıyasla β-hCG üretimi düşüktür (genellikle normal ile 1000 mIU/L arasındadır). - hPL düzeylerinin belirgin yüksekliği ise önemli bir belirteçtir • Histerektominin primer tedavi yöntemi olduğu gestasyonel trofoblastik hastalıklar... - Plasental site trofoblastik tumor - Epiteloid trofoblastik tümör • Gestasyonel trofoblastik neoplazilerin en fazla metastaz yaptığı organ... - Akciğer (En sık) - Vajen (İkinci en sık) • Koriokarsinomda en sık ölüm nedeni... Kanama • Koryokarsinoma‛yı invaziv molden ayıran histolojik özellik... Villusun görülmemesi

Gestasyonel trofoblastik neoplazilerde FIGO (2000) klinik evrelemesi

• Molhidatiformda küretaja bağlı en sık görülen komplikasyon... İnfeksiyon ve perforasyon • Mol hidatiformlarda küretajı takiben yapılması gereken... hCG takibi ve kontrasepsiyon • Komplet mol evakuasyonu sonrasında… - Lokal uterin invazyon gelişme riski %15 - Metastaz riski %4 • Molar gebeliklerde invazyon için yüksek risk kriterleri... - β-hCG > 100.000 mIU/mL, - Aşırı büyümüş uterus, - 6 cm‛den büyük bilateral teka lutein kistlerinin bulunması, - Yaşın 40 üzerinde olması • Parsiyel mol hidatiformda en sık görülen karyotip... - 69 XXY (en sık), - 69 XXX (ikinci en sık) • Parsiyel mol hidatiformun histopatolojik bulguları... - Fokal trofoblastik hiperplazi/proliferasyon (atipili veya atipisiz) - Koryonik villuslarda fokal hidropik (hidatiform) şişme ve kavitasyon - Hidropik villuslar vaskülerdir - Embriyonik veya fetal dokular mevcuttur - Trofoblastik stromal inklüzyon ve belirgin villöz kümeleşme - İmmunohistokimyasal olarak p57 pozitiftir • Parsiyel mol sonrası… Metastatik olmayan persistan tümör gelişme riski %2-4 • Gestasyonel trofoblastik neoplazilerin en sık geliştiği gebelik formu… Molar gebelik

317

Evre I

Tümör uterin korpusta sınırlı ve persiste hCG yüksekliği olan hastalar

Evre II

Tümör uterusun dışında ancak genital organlarda sınırlı (adneksler, vajen, lig.latum)

Evre III

Akciğer metastazı (genital tutulum var veya yok)

Evre IV

Beyin, karaciğer, böbrek, gastrointestinal sistem gibi diğer tüm metastazlar

• Gestasyonel trofoblastik neoplazilerde WHO‛nün prognostik skorlama sisteminde yer alan kriterler… -

Yaş Önceki gebelik Son gebelikten itibaren geçen süre hCG düzeyi En büyük tümörün boyutu (uterus dahil) Metastaz yeri Metastaz sayısı Daha önce başarısız kemoterapi öyküsü

• Gestasyonel trofoblastik neoplazilerde WHO‛nün prognostik skorlama sisteminde yer almayan bazı kriterler… - İnvazyon derinliği - Kan grubu • Gestasyonel trofoblastik neoplazilerde WHO sınıflamasında tek başına en yüksek puanı (4 puan) alan kötü prognostik kriterler... - Son gebelikten sonra geçen sürenin>12 ay olması - Beta hCG seviyesi >100.000 mIU/ml olması - Beyin veya karaciğer metastazının olması

318

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

- Metastaz sayısının 8 ve üzerinde olması - 2 veya daha fazla ilaçla alınmış başarısız kemoterapinin olması • Gestasyonel trofoblastik neoplazilerde kötü prognostik kriterler içerisinde yer almayan durumlar... -

Son gebelikten sonra geçen sürenin < 4 ay olması Beta hCG seviyesi < 1000 mIU/ml olması Akciğer veya vajen metastazının olması Molar gebeliği takiben oluşması

• Non-metastatik (Evre I) hastalık tedavisi... Tek ajan metotreksat veya akdinomisin D • Düşük riskli evre II ve III gestasyonel trofoblastik neoplazide tercih edilmesi gereken başlangıç tedavisi… Tek ajan metotreksat veya akdinomisin D • Yüksek riskli evre II ve III gestasyonel trofoblastik neoplazide tercih edilmesi gereken başlangıç tedavisi… Kombine kemoterapi; EMA-CO (Etoposit + Metotreksat + Aktinomisin D + Siklofosfamit + Vinkristin) • Evre IV gestasyonel trofoblastik neoplazide tercih edilmesi gereken tedavi... Kombine kemoterapi ile birlikte selektif radyoterapi ve cerrahi tedaviden oluşan uygun kombinasyon tercih edilmelidir

Gestasyonel Trofoblastik Neoplazilerde Tedavi Özeti • Evre I • Evre II-III düşük riskli hastalık

Tek ajan KT (Metotreksat, Aktinomisin D)

• Evre II-III yüksek riskli hastalık

Kombine KT EMA-CO: Etoposid, metotreksat, aktinomisind-D, siklofosfamid, vinkristin

• Evre IV

Kombinasyon Tedavisi (Kombine KT + RT ±, Cerrahi ±)

• Mol hidatidiform nedeni ile tedavi olan kadınlarda takip eden gebeliğin en sık sonlanma şekli... Term canlı doğum

GTN için risk skorlaması (WHO) Skor Parametre

0

1

Yaş

≤ 39

> 39

-

Önceki gebelik

Mol

Abortus

Term gebelik

Süre (ay)*

12

hCG düzeyi

< 10 3

103-104

104-105

> 105

En büyük tümör boyutu (uterus dahil)

8

Tek ilaçla

≥2 ilaçla

* Süre: Son gebelik ile KT arasında geçen zaman Toplam skor: 100 mmHg ise antihipertansif tedavi • Şiddetli preeklampsi ve eklampside tedavi... - Acil vajinal doğum - Konvulsiyon proflaksisi (Magnezyum sülfat) - Antihipertansif tedavi • Şiddetli preeklampside antihipertansif tedavisinde kullanılan ilaçlar... - Oral Nifedipin - Hidralazin

344

TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ

-

Labetalol Nitroprussid veya Nitrogliserin Verapamil, Nimodipin Ketanserin

• Preeklampside antihipertansif olarak kullanılması önerilmeyen... - ACE inhibitörleri - Diüretikler NOT: Diüretikler sadece antepartum pulmoner ödem için kullanılırlar. • Preeklampside konvülziyon proflaksisi için kullanılan... Magnezyum • Magnezyum intoksikasyonunun antidotu... Kalsiyum glukonat • Eklamptik konvülziyonların en sık görüldüğü dönem... 3. trimester • Eklampsinin en sık görülen komplikasyonu... Ablasyo plasenta • Gestasyonel diabet taramasının önerildiği hafta... 2428. gebelik haftası • Pregestasyonel diyabetik gebede sık karşılaşılan komplikasyonlar... -

Makrozomi (%45), Gestasyonel hipertansiyon ve preeklampsi (%28), Preterm doğum (%28), Fetal gelişme geriliği (%5), Perinatal ölüm (%1.7), Ölü doğum (%1)

• Pregestasyonel diyabetik gebelerin fetuslarında en sık görülen konjenital malformasyon... Kardiyak anomaliler • Diabetik gebeler ve kromozomal anomali ilişkisi... Fetal kromozomal anomali insidansı ARTMAZ • Gebeliğin, diyabetin uzun dönem komplikasyonları üzerine olumsuz etki yapabileceği yer... Retinopati kötüleşebilir • Pregestasyonel diabetik kadınlarda gebelik sırasında hedef değerler... -

Açlık ≤ 95 mg/dl Postprandial 1. saat ≤ 140 mg/dl Postprandial 2. saat ≤ 120 mg/dl HbA1c ≤ % 6

• İnsülin ihtiyacının en fazla olduğu dönem... Gebeliğin ikinci yarısı • İnsülin ihtiyacının en düşük olduğu dönem... Postpartum ilk 24 saat • Makrozomi ile ilişkisi olanlar.... -

İnsülin benzeri büyüme faktörü-I (IGF- I) Leptin ve adiponektin, C peptid ve insülin, Epidermal büyüme faktörü

• Gestasyonel diyabet ve konjenital anomali ilişkisi... Fetal anomali insidansı ARTMAZ. • Gestasyonel diabette insülin başlama düzyleri.. - AKŞ > 95 mg/dl - Postprandial 1. saat > 140 mg/dl - Postprandial 2. saat saat> 120 mg/dl

• Gestasyonel diyabette insülinin yerine kullanılabilecek olan oral antidiyabetikler... Glibürid veya metformin • Diyabetik gebelerde doğum şekli... Tahmini doğum ağırlığı ≥ 4500 g ise sezaryen doğum tercih edilmeli. • Gebelikte en sık hipertiroidi nedeni... Graves hastalığı • Gebelikte en sık hipotiroidi nedeni... Hashimato tiroiditi • Hipo veya hipertiroidisi olan gebede en sık görülen maternal komplikasyon... Preeklampsi • Gebelikte hipertiroidi tedavisi... İlk tirmesterde propiltiyourasil, ikinci trimesterden itibaren metimazol kullanılması önerilmektedir. • Gebelikte en sık izlenen kalp hastalığı... Konjenital kalp hastalığı (En sık bikuspit aorta) • Gebelikte en sık izlenen romatizmal kalp hastalığı... Mitral darlık • Gebelikte en fazla maternal mortaliteye sahip kardiyak hastalıklar... Primer pulmoner hipertansiyon, Eisenmenger Sendromu • Gebelikte gebe olmayanlara göre mortalitesinde artış olmayan kardiyak hastalıklar... - Komplike olmayan, hafif veya orta derecede; pulmoner darlık, VSD, PDA, mitral valv prolapsusu - Başarılı şekilde onarılmış; sekundum ASD, VSD, PDA, total pulmoner venöz dönüş anomalisi • Gebelikte tromboemboli riskini en fazla arttıran obstetrik neden... Sezaryen • En trombojenik trombofili... Antitrombin III eksikliği • Gebede derin ven trombozunun en sık görüldüğü yer... Sol alt ekstremite • Gebelikte pulmoner emboli ekartasyonunda en değerli tanı yöntemi... CT pulmoner anjiografi • Trombofili durumunda,serebrovasküler olay görülme sıklığının en yüksek olduğu gebelik dönemi... Postpartum dönem • Gebelik sırasında en sık görülen nörolojik yakınma... Baş ağrısı • Multiple skleroz ve gebelik... - Gebelik sırasında relaps oranı %70 azalır. - Genellikle gebelik üzerine olumsuz etkisi yoktur. • Myastenia gravis ve gebelik... - Gebelikte hastalığın seyri öngörülememektedir ancak stabil hastalığı olan kadınların çoğunda gebelikte de stabil kalmaktadır. - Genellikle gebelik üzerine olumsuz etkisi yoktur • Gebelerde en sık görülen akciğer hastalığı... Astım • Astımı olan gebede kontrendike olan ilaçlar... - PGF2 alfa, - Ergonovin • Gebelerde en sık bakteriyel pnömoni etkeni... S.Pneumonia • Gebelerde en sık viral pnömoni etkeni... İnfluenza A • Gebelik ve sarkoidoz... - Sarkoidoz gebelikte genellikle olumsuz seyretmez. - Gebelikte sarkoidoz çoğunlukla olumsuz perinatal sonuçlara yol açmaz ancak preeklampsi, preterm eylem ve tromboembolizm riski artar.

KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM HIZLI TEKRAR

• Hiperemezis gravidarum bulguları... -

Kilo kaybı Dehidratasyon Açlık ketozuna bağlı asidoz HCl kaybına bağlı alkaloz Hipokalemi

• Hiperemezis gravidarumda eksik olan vitaminler... B1 vitamini (eksikliği Wernicke ensefalopatisine yol açar) ve K vitamini (eksikliği koagülopatiye neden olur) • Hiperemezis gravidarumdaki bulantıların tedavisinde kullanılan rejim... Pridoksin (vitamin B6) + Doksilamin gibi antiemetikler • İnflamatuvar barsak hastalıkları... Gebelik alevlenme olasılığını arttırmaz. • Gebelikte en sık intestinal obstrüksiyon nedeni... Adezyonlar • Gebelikte en sık akut batın nedeni olan ve akut abdominal cerrahi gerektiren patoloji... Akut appandisit • Gebelikte intrahepatik kolestaz... - Hastaların çoğunda ilerleyen gebelik haftalarında kaşıntı şikayeti başlar. - Tanıda açlık serum safra asit düzeyinin ölçümü kullanılmaktadır (normal düzeyi