Hacettepe Dahiliye Ders Kitabı [1] 9789754915020

Table of contents :
KISIM I Sık Görülen Belirti ve Bulgularda Ayrıcı Tanı
Bölüm 1: Halsizlik3 Dr. Şerife Gül Öz
Bölüm 2: İstem Dışı Kilo Kaybı 7 Dr. Nursel Çalık Başaran
Bölüm 3: Ateş 11 Dr. Şehnaz Alp
Bölüm 4: Dispne (Nefes Darlığı) 15 Dr. Z. Toros Selçuk
Bölüm 5: Göğüs Ağrısı 21 Dr. Gülay Sain Güven
Bölüm 6: Siyanoz39 Dr. Giray Kabakçı
Bölüm 7: Karın Ağrısı 41 Dr. Erkan Parlak
Bölüm 8: Sarılık 49 Dr. Yasemin H. Balaban
Bölüm 9: Dispepsi51 Dr. Taylan Kav
Bölüm 10: Diyare 57 Dr. Tuğrul Pürnak
Bölüm 11: Kabızlık63 Dr. Bülent Sivri
Bölüm 12: Ödem67 Dr. Mustafa Arıcı
Bölüm 13: Hematüri 75 Dr. Yunus Erdem
Bölüm 14: Lenfadenopati 79 Dr. Lale Özışık
Bölüm 15: Hepatosplenomegali 89 Dr. Mine Durusu Tanrıöver
Bölüm 16: Yaygın Vücut Ağrısına Yaklaşım 95 Dr. Levent Kılıç
Bölüm 17: Artritli Hastaya Yaklaşım 101 Dr. Sedat Kiraz
KISIM II Sık Kullanılan Tanı Yöntemleri
Bölüm 18: Karaciğerin Biyokimyasal Testlerine Yaklaşım 107 Dr. Onur Keskin, Dr. Taylan Kav
Bölüm 19: Böbrek Fonksiyon Testleri ve İdrar Tetkiki 115 Dr. Mustafa Arıcı
Bölüm 20: Tiroid Fonksiyon Testleri 125 Dr. Uğur Ünlütürk
Bölüm 21: Gastrointestinal Hastalık Tanısında Tanısal İşlemler 129 Dr. Erkan Parlak
Bölüm 22: Romatolojide Laboratuvar Tetkiklerinin Kullanımı 143 Dr. A. Dr. Levent Kılıç, Dr. A. İhsan Ertenli
Bölüm 23: İnfeksiyon Hastalıklarında Laboratuvar: Temel Bilgiler ve Pratik Uygulamalar 155 Dr. I. Pınar Zarakolu
Bölüm 24: Tümor Belirleyicileri 167 Dr. Saadettin Kılıçkap
Bölüm 25: Klinik Elektrokardiyografi (EKG)171 Dr. Kenan Övünç
Bölüm 26: Akciğer Grafisi. 193 Dr. Gamze Durhan, Dr. O. Macit Arıyürek
KISIM III Akut Organ Yetmezliklerine Yaklaşım
Bölüm 27: Akut Kalp Yetersizliği ve Kalp Tamponadı 215 Dr. Ergün Barış Kaya
Bölüm 28: Akut Böbrek Hasarı227 Dr. Rahmi Yılmaz
Bölüm 29: Akut Karaciğer Yetmezliği 237 Dr. Yasemin H. Balaban, Dr. Halis Şimşek
Bölüm 30: Solunum Yetmezliği245 Dr. Serpil Öcal
Bölüm 31: Şok 257 Dr. Arzu Topeli İskit
Bölüm 32: Kardiyopulmoner Resusitasyon 263 Dr. Ebru Ortaç Ersoy
Bölüm 33: Kritik Hastaya Yaklaşım 269 Dr. Arzu Topeli İskit
KISIM IVHastalıklarda Tanı ve TedaviEndokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları
Bölüm 34: Diabetes Mellitus: Kliniği ve Komplikasyonları 277 Dr. Uğur Ünlütürk
Bölüm 35: Diyabet Tedavisi 293 Dr. Miyase Bayraktar
Bölüm 36: Tiroid Hastalıkları 307 Dr. Tomris Erbaş
Bölüm 37: Hipofiz Hastalıkları 315 Dr. Tomris Erbaş
Bölüm 38: Adrenal Bez Hastalıkları 323 Dr. Selçuk Dağdelen
Bölüm 39: Metabolik Kemik Hastalıkları 333 Dr. Alper Gürlek
Bölüm 40: Hiperkalsemi 345 Dr. Selçuk Dağdelen
Bölüm 41: Gebelik ve Endokrin Hastalıklar.351 Dr. Okan Bülent Yıldız
Bölüm 42: Endokrin Aciller 359 Dr. Okan Bülent Yıldızİnfeksiyon Hastalıkları
Bölüm 43: Antibiyotikler, Antimikrobiyal Direnç ve Uygun Antibiyotik Kullanımı 375 Dr. Gülçin Telli Dizman, Dr. Murat Akova
Bölüm 44 : Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları 405 Dr. Şehnaz Alp
Bölüm 45: Pnömoniler 411 Dr. Meliha Çağla Sönmezer, Dr. Serhat Ünal
Bölüm 46: Üriner Sistem İnfeksiyonları 419 Dr. Gökhan Metan
Bölüm 47: İnfeksiyöz İshaller ve Enterik Ateş 425 Dr. Gökhan Metan
Bölüm 48: Akut Bakteriyel Menenjit 433 Dr. Ömrüm Uzun
Bölüm 49: İnfektif Endokardit 441 Dr. Ahmet Çağkan İnkaya
Bölüm 50: Ateşli Nötropenik Hastalarda İnfeksiyonların Yönetimi 451 Dr. Murat Akova, Dr. Gökhan Metan
Bölüm 51: Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar 457 Dr. I. Pınar Zarakolu
Bölüm 52: İnsan İmmün Yetmezlik Virüs (HIV) İnfeksiyonu 465 Dr. Ahmet Çağkan İnkaya, Dr. Serhat Ünal Genel Dahiliye
Bölüm 53: Erişkinlerde Periyodik Sağlık Kontrolü 479 Dr. Gülay Sain Güven
Bölüm 54: Erişkin Bağışıklama 487 Dr. Lale ÖzışıkGastroenteroloji
Bölüm 55: Özofagus ve Mide Hastalıkları 499 Dr. Taylan Kav
Bölüm 56: Varis Dışı Gastrointestinal Sistem Kanamaları 507 Dr. Bülent Sivri
Bölüm 57: Safra Kesesi ve Safra Yollarının Hastalıkları 515 Dr. Erkan Parlak
Bölüm 58: Viral Hepatitler 531 Dr. Yasemin H. Balaban, Dr. Halis Şimşek
Bölüm 59: Kronik Karaciğer Hastalıklarının Komplikasyonları 541 Dr. Yasemin H. Balaban
Bölüm 60: Pankreatitler 551 Dr. Yasemin H. Balaban, Dr. Halis Şimşek
Bölüm 61: Malabsorbsiyon. 557 Dr. Tuğrul Pürnak
Bölüm 62: İnflamatuar Bağırsak Hastalığı 565 Dr. Taylan KavGeriatri
Bölüm 63: Yaşlılıkta Fizyolojik Değişiklikler 575 Dr. Meltem Gülhan Halil
Bölüm 64: Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme 581 Dr. Burcu Balam Doğu
Bölüm 65: Malnütrisyon ve Sarkopeni 589 Dr. Meltem Gülhan Halil
Bölüm 66: Geriatrik Sendromlar 597 Dr. Cafer Balcı, Dr. Mustafa Cankurtaran
Bölüm 67: Polifarmasi ve Akılcı İlaç Kullanımı 611 Dr. Cafer Balcı, Dr. Mustafa Cankurtaran
Bölüm 68: Alzheimer Hastalığı ve Diğer Demanslar 617 Dr. Burcu Balam Doğu

Citation preview

HACETTEPE DAHİLİYE DERS KİTABI

1

Editörler Dr. Selçuk DAĞDELEN Dr. Burcu Balam DOĞU Dr. Nursel ÇALIK BAŞARAN HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI ANKARA 2020

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ YAYINLARI 2020

Hacettepe Dahiliye Ders Kitabı Editörler Dr. Selçuk DAĞDELEN Dr. Burcu Balam DOĞU Dr. Nursel ÇALIK BAŞARAN

Yazıların düşünsel ve akademik sorumluluğu ile yazım tercihleri yazarlarına aittir. Yayın Hakları©, 2020, Hacettepe Üniversitesi Copyright©, 2020 by Hacettepe University ISBN: ?????????????? Baskı Hacettepe Üniversitesi Basımevi Sıhhiye Yerleşkesi, Altındağ / Ankara Tel: (0312) 310 97 90 Sertifika No: 44073 Basım Tarihi: ??.?? 2020 Kitap İsteme Adresi Hacettepe Üniversitesi Kitap Satış Ofisi Sıhhiye 06100, Ankara Tel: (0 312) 305 14 87 Hacettepe Üniversitesi tarafından Hacettepe Üniversitesi Basımevi’ne 2000 adet bastırılmıştır.

Önemli uyarı Yazarlar olası çıkar çakışmalarının olmadığını, yazılarda yer alan bilgi ve görsel unsurlarla ilgili bilimsel ve hukuki sorumluluğun yazar veya yazarlarına ait olduğunu beyan etmişlerdir.

Bu kitap, bizleri yetiştiren hocalarımızın aziz hatıralarına ve yetiştirmekte olduğumuz öğrencilerin hekimlik hünerine ithaf olunmuştur. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Öğretim Üyeleri

Önsöz Ondokuzuncu yüzyılın tıp literatürü, korku filmi gibidir. Hekimlerin, ellerine geçirdikleri her şeyi, akıllarına gelen her yöntemi tedavi için kullandıkları görülür. Bilgiye değil, kulaktan dolma duyumlara dayanan, “içten doğma” uydurma fikirlerle hastaların yelken kürek tedavi edilmeye çalışıldığı bir dönemdir. Litrelerce kan alınır, barsaklar yüksek basınçlı lavmanlarla delik deşik edilir, hastalar buzlu sulara yatırılıp uzuvlar gangren olana dek dondurulur, dondurmak işe yaramazsa kaynar kazanlara sokulur, deriyi kabartan bitkisel merhemlerle epidermis eritilir, terkibi ikinci kez asla tutturulamayan envai çeşit bitkisel karışımlarla organlar iflas ettirilirdi. Yirminci yüzyılın başında, modern tıbbın kurucusu sayılan Dr. William Osler öncelikle bu “palavra tıbba” rest çekmiş, yeni bir çağı aralamıştır. Çağdaşı olan bazı hünerli hekimlerle birlikte, önümüze gelen her hastayı, elimize geçirdiğimiz her şeyle, bu şekilde rastgele tedavi edemeyiz, öncelikle hastalıkları tanımamız gerekir diyerek, tıbbın önceliğini tanıya yöneltmişler, kendilerine kadar olan eski devirlerden miras iki ilaç (digoksin ve morfin) dışındaki tüm o ilkel tedavi yöntemlerini reddetmişlerdir. Akıldışı eski tedavileri reddederek, yerine henüz yeni bir tedavi seçenekleri de olmadığından; yalnızca (doğru) tanı koymaya çalışan ve hastanın prognozunu tayin etmeye odaklanmış, tepkisel ve aslında bir bakıma muhafazakar yeni bir tıbbı başlatmışlardır. Tıp eğitimini de bu doğrultuda değiştirip, çalakalem ilaç ve tedavi veren hekimler yerine; hastanın hastalığını kavramaya çalışan, doğru tanı koyan hekimler yetiştirmeye yönelmişlerdir. Tıp eğitimindeki “ hasta başı vizitler” bizzat Dr. William Osler tarafından başlatılmıştır. Bu ekol, 1900’ların başında cesur bir kararla, neyi tedavi ettiğini bilmeyen eski hekimlik pratiğini kapatıp, öncelikle hastalıkları kavramaya, hastalarına titizlikle isabetli bir tanı koymaya odaklanmıştır. Bu devir, tıbbın rönesansı sayılır. Kuruluşundan itibaren çağdaşı modern tıp dünyasının bir takipçisi ve aktörü olan Hacettepe Tıp Fakültesi; hünerli hekimler, iyi klinisyenler yetiştirmeyi amaçlamıştır. Prof. Dr. Şeref Zileli’nin kurucusu olduğu İç Hastalıkları Anabilim Dalımız, mezuniyet öncesi tıp eğitiminde yatay ve dikey entegrasyon modeliyle klinik eğitim aşamasında, öğrencilerimize “ dahiliye nosyonu” kazandırmayı hedeflemiştir. Dahiliye nosyonu, hastaya saçından tırnağına bir bütün olarak bakabilmeyi; hastanın sorunlarını rasyonel bir klinik denklem haline getirebilmeyi; semptomlarından başlayıp, fizik muayene ve isabetli tetkik seçimiyle en doğru tanıyı koyabilmeyi ve hastaya en az zarar verecek en uygun tedaviyi planlayabilmeyi gerektirir. Mezuniyet öncesi İç Hastalıkları Klinik Eğitim programımızın öğrenim hedefleriyle, içeriği ve ulusal çekirdek müfredatımız gözetilerek hazırlanan bu kitap; İç Hastalıkları, Kardiyoloji, Göğüs Hastalıkları, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji anabilim dallarımız öğretim üyelerinin ortaklaşa titiz bir çalışmasıdır. Türk Tıbbına yararlı olması dileklerimizle… 

Editörler Prof. Dr. Selçuk Dağdelen Prof. Dr. Burcu Balam Doğu Dr. Öğr. Üyesi Nursel Çalık Başaran 05.12.2019, Hacettepe, Ankara

İçindekiler KISIM I Sık Görülen Belirti ve Bulgularda Ayrıcı Tanı Bölüm 1: Halsizlik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Dr. Şerife Gül Öz Bölüm 2: İstem Dışı Kilo Kaybı Dr. Nursel Çalık Başaran

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Bölüm 3: Ateş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Dr. Şehnaz Alp Bölüm 4: Dispne (Nefes Darlığı) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Dr. Z. Toros Selçuk Bölüm 5: Göğüs Ağrısı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Dr. Gülay Sain Güven Bölüm 6: Siyanoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Dr. Giray Kabakçı Bölüm 7: Karın Ağrısı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Dr. Erkan Parlak Bölüm 8: Sarılık . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Dr. Yasemin H. Balaban Bölüm 9: Dispepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Dr. Taylan Kav Bölüm 10: Diyare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Dr. Tuğrul Pürnak Bölüm 11: Kabızlık . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Dr. Bülent Sivri Bölüm 12: Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Dr. Mustafa Arıcı Bölüm 13: Hematüri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Dr. Yunus Erdem Bölüm 14: Lenfadenopati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Dr. Lale Özışık Bölüm 15: Hepatosplenomegali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Dr. Mine Durusu Tanrıöver

Bölüm 16: Yaygın Vücut Ağrısına Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Dr. Levent Kılıç Bölüm 17: Artritli Hastaya Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Dr. Sedat Kiraz

KISIM II Sık Kullanılan Tanı Yöntemleri Bölüm 18: Karaciğerin Biyokimyasal Testlerine Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Dr. Onur Keskin, Dr. Taylan Kav Bölüm 19: Böbrek Fonksiyon Testleri ve İdrar Tetkiki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 Dr. Mustafa Arıcı Bölüm 20: Tiroid Fonksiyon Testleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125 Dr. Uğur Ünlütürk Bölüm 21: Gastrointestinal Hastalık Tanısında Tanısal İşlemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 Dr. Erkan Parlak Bölüm 22: Romatolojide Laboratuvar Tetkiklerinin Kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 Dr. A. Dr. Levent Kılıç, Dr. A. İhsan Ertenli Bölüm 23: İnfeksiyon Hastalıklarında Laboratuvar: Temel Bilgiler ve Pratik Uygulamalar . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Dr. I. Pınar Zarakolu Bölüm 24: Tümor Belirleyicileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 Dr. Saadettin Kılıçkap Bölüm 25: Klinik Elektrokardiyografi (EKG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Dr. Kenan Övünç Bölüm 26: Akciğer Grafisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Dr. Gamze Durhan, Dr. O. Macit Arıyürek

KISIM III Akut Organ Yetmezliklerine Yaklaşım Bölüm 27: Akut Kalp Yetersizliği ve Kalp Tamponadı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215 Dr. Ergün Barış Kaya Bölüm 28: Akut Böbrek Hasarı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Dr. Rahmi Yılmaz Bölüm 29: Akut Karaciğer Yetmezliği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237 Dr. Yasemin H. Balaban, Dr. Halis Şimşek Bölüm 30: Solunum Yetmezliği . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Dr. Serpil Öcal Bölüm 31: Şok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257 Dr. Arzu Topeli İskit Bölüm 32: Kardiyopulmoner Resusitasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 Dr. Ebru Ortaç Ersoy Bölüm 33: Kritik Hastaya Yaklaşım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Dr. Arzu Topeli İskit

KISIM IV Hastalıklarda Tanı ve Tedavi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bölüm 34: Diabetes Mellitus: Kliniği ve Komplikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Dr. Uğur Ünlütürk Bölüm 35: Diyabet Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Dr. Miyase Bayraktar Bölüm 36: Tiroid Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Dr. Tomris Erbaş Bölüm 37: Hipofiz Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Dr. Tomris Erbaş Bölüm 38: Adrenal Bez Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Dr. Selçuk Dağdelen Bölüm 39: Metabolik Kemik Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Dr. Alper Gürlek Bölüm 40: Hiperkalsemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Dr. Selçuk Dağdelen Bölüm 41: Gebelik ve Endokrin Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351 Dr. Okan Bülent Yıldız Bölüm 42: Endokrin Aciller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Dr. Okan Bülent Yıldız

İnfeksiyon Hastalıkları Bölüm 43: Antibiyotikler, Antimikrobiyal Direnç ve Uygun Antibiyotik Kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Dr. Gülçin Telli Dizman, Dr. Murat Akova Bölüm 44 : Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Dr. Şehnaz Alp Bölüm 45: Pnömoniler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Dr. Meliha Çağla Sönmezer, Dr. Serhat Ünal Bölüm 46: Üriner Sistem İnfeksiyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Dr. Gökhan Metan Bölüm 47: İnfeksiyöz İshaller ve Enterik Ateş . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 Dr. Gökhan Metan Bölüm 48: Akut Bakteriyel Menenjit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Dr. Ömrüm Uzun Bölüm 49: İnfektif Endokardit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Dr. Ahmet Çağkan İnkaya Bölüm 50: Ateşli Nötropenik Hastalarda İnfeksiyonların Yönetimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Dr. Murat Akova, Dr. Gökhan Metan Bölüm 51: Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .457 Dr. I. Pınar Zarakolu Bölüm 52: İnsan İmmün Yetmezlik Virüs (HIV) İnfeksiyonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465 Dr. Ahmet Çağkan İnkaya, Dr. Serhat Ünal

Genel Dahiliye Bölüm 53: Erişkinlerde Periyodik Sağlık Kontrolü . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .479 Dr. Gülay Sain Güven Bölüm 54: Erişkin Bağışıklama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .487 Dr. Lale Özışık

Gastroenteroloji Bölüm 55: Özofagus ve Mide Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499 Dr. Taylan Kav Bölüm 56: Varis Dışı Gastrointestinal Sistem Kanamaları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .507 Dr. Bülent Sivri Bölüm 57: Safra Kesesi ve Safra Yollarının Hastalıkları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .515 Dr. Erkan Parlak Bölüm 58: Viral Hepatitler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .531 Dr. Yasemin H. Balaban, Dr. Halis Şimşek Bölüm 59: Kronik Karaciğer Hastalıklarının Komplikasyonları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .541 Dr. Yasemin H. Balaban Bölüm 60: Pankreatitler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .551 Dr. Yasemin H. Balaban, Dr. Halis Şimşek Bölüm 61: Malabsorbsiyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 Dr. Tuğrul Pürnak Bölüm 62: İnflamatuar Bağırsak Hastalığı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .565 Dr. Taylan Kav

Geriatri Bölüm 63: Yaşlılıkta Fizyolojik Değişiklikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 Dr. Meltem Gülhan Halil Bölüm 64: Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .581 Dr. Burcu Balam Doğu Bölüm 65: Malnütrisyon ve Sarkopeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .589 Dr. Meltem Gülhan Halil Bölüm 66: Geriatrik Sendromlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .597 Dr. Cafer Balcı, Dr. Mustafa Cankurtaran Bölüm 67: Polifarmasi ve Akılcı İlaç Kullanımı . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611 Dr. Cafer Balcı, Dr. Mustafa Cankurtaran Bölüm 68: Alzheimer Hastalığı ve Diğer Demanslar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 Dr. Burcu Balam Doğu

YAZARLAR Dr. Ahmet Çağkan İnkaya

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Ahmet Uğur Demir

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Ali Akdoğan

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Alper Gürlek

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Arzu Topeli İskit

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı

Dr. Ayşe Kars

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Ergün Barış Kaya

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Berrin Er

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı

Dr. Burcu Balam Doğu

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

Dr. Bülent Altun

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Bülent Sivri

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Cafer Balcı

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

Dr. Deniz Köksal

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Ebru Çelebioğlu

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Ebru Ortaç Ersoy

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı

Dr. Engin Kelkitli

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Erkan Parlak

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Fuat Kalyoncu

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Gamze Durhan

Radyoloji Anabilim Dalı

Dr. Giray Kabakçı

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Gökhan Metan

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Gül Karakaya

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Gülay Sain Güven

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Dr. Gülçin Telli Dizman

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Hakan Göker

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Halis Şimşek

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Haluk Demiroğlu

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. I. Pınar Zarakolu

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. İ. Osman Özcebe

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. İbrahim Barışta

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. İbrahim C. Haznedaroğlu

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. İbrahim Güllü

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. İhsan Ertenli

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Kenan Övünç

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Lale Özışık

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Dr. Lale Tokgözoğlu

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Levent Şahiner

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Lütfü Çöplü

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Meliha Çağla Sönmezer

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Meltem Gülhan Halil

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

Dr. Mine Durusu Tanrıöver

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Dr. Miyase Bayraktar

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Murat Akova

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Mustafa Arıcı

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Mustafa Cankurtaran

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı

Dr. Mustafa Erman

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Müfide Okay

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Necla Özer

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Nilgün Sayınalp

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Nursel Çalık Başaran

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Dr. O. Macit Arıyürek

Radyoloji Anabilim Dalı

Dr. Okan Bülent Yıldız

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Onur Keskin

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Ömer Dizdar

Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Ömer Karadağ

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Ömrüm Uzun

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr Rafiye Çiftçiler

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Rahmi Yılmaz

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Saadettin Kılıçkap

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Salih Aksu

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Sedat Kiraz

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Selçuk Dağdelen

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Serhat Ünal

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Serpil Öcal

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı

Dr. Sevinç Sarınç Ulaşlı

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Dr. Şehnaz Özyavuz Alp

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Şerife Gül Öz

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Bilim Dalı

Dr. Şuayib Yalçın

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Şule Apraş Bilgen

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Taylan Kav

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Tolga Yıldırım

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Tomris Erbaş

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Tuğrul Pürnak

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Uğur Canpolat

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Uğur N. Karakulak

Kardiyoloji Anabilim Dalı

Dr. Uğur Ünlütürk

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve



Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı







Dr. Umut Kalyoncu

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı

Dr. Yahya Büyükaşık

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı

Dr. Yasemin H. Balaban

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı

Dr. Yavuz Özışık

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal Onkoloji Bilim Dalı

Dr. Yunus Erdem

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı

Dr. Z. Toros Selçuk

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

KISIM I Sık Görülen Belirti ve Bulgularda Ayrıcı Tanı

BÖLÜM 1 HALSİZLİK Dr. Şerife Gül Öz

Tanım ve Epidemiyoloji

Halsizlik, fiziksel ve/veya mental enerji ve motivasyon eksikliği olarak tanımlanabilir. Bazen yorgunluk, cansızlık, keyifsizlik, uyuşukluk olarak da ifade edilebilir. Nedeninin %20-60 fiziksel, % 40-80 duygusal ve mental olduğu tahmin edilir. Halsizlik, aşırı fiziksel ve/veya zihinsel aktivite gösteren normal bireylerde de görülür, ama bu durum hastalık belirtisi olan halsizlikten farklı olarak dinlenmeyle düzelir. Birinci basamak tedavi kurumlarına başvuran hastalarda en sık görülen nedeni belirsiz belirtilerden biridir (%11-33). İngiltere ve ABD’de yapılan toplumsal anketlerde prevalansı %6-7.5 olarak bulunmuştur. Kadınlarda daha sık görülür.

Halsizlik Nedenleri

Halsizliğe yol açan nedenler oldukça fazladır. Bilinen hastalıkların çoğunluğunda halsizlik ve keyifsizlik eşlik eden semptomlardır. Tabloda sık görülen halsizlik nedenleri özetlenmiştir. Tablo: Sık görülen halsizlik nedenleri Uyku Bozuklukları: İnsomnia, obstrüktif uyku apnesi, huzursuz bacak sendromu, narkolepsi, gebelik, GÖRH

İnfeksiyonlar: EBV, influenza, HIV, tüberküloz, CMV, Lyme hastalığı, brusella, toksoplazma, hepatit, parazit infeksiyonları

Psikiyatrik: Depresyon, anksiete, somatizasyon, yas

Farmakolojik/toksikolojik: Hipnotik, anksiolitik, sedatif, steroid, opioid, myorelaksan, antihistaminik, antihipertansif, alkol ve ilaç bağımlılığı, ağır metal toksisitesi

Hematolojik/onkolojik: Anemi, kanser, kemoterapi, radyoterapi

Gastrointestinal/renal: Çölyak hastalığı, karaciğer hastalığı, inflamatuar barsak hastalığı, böbrek hastalığı

Kardiyopulmoner: KKY, KAH, valvüler kalp hastalığı, KOAH, astım, aritmi, pnömoni

Romatolojik: Romatoid artrit, SLE, fibromyalji

Klinik Değerlendirme ve Tanı

Halsizliğin klinik değerlendirmesinde en önemli bölüm hastadan ayrıntılı bir öykünün alınmasıdır. Fizik muayene ve laboratuvar çalışmaları destekleyici verileri sağlar. Bu amaçla atılacak adımlar aşağıda ve Şekilde özetlenmiştir: 3

Halsizlik

Halsizlik yakınması ile gelen hasta

Öykü

Fizik İnceleme

- Halsizlik tanımı

- Vital bulgular, ağırlık

- Fonksiyonlara etkisi

- Solukluk, sarılık, pigmentasyon

- Başlangıç, süre, ağırlık

- Tiroid muayenesi

- Eşlik eden semptomlar – somatik ve fizyolojik

- Hepatosplenomegali/lenfadenopati

- Yaşam tarzı, uyku, alkol, ilaç

- Kardiyopulmoner inceleme

- Çalışma koşulları

- Mental durum değerlendirmesi

- Reçetesiz ve alternatif ilaç Tanı Testleri - Tam kan sayımı, periferik yayma - Sedimentasyon hızı - Elektrolitler, glukoz, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri - TSH, kreatin kinaz - Tam idrar tetkiki - Gebelik testi - Akciğer grafisi ve EKG Altta yatan neden bulundu

Nedene yönelik tetkik ve tedavi

Açıklanamayan halsizlik

Semptom ve/veya

Semptom ve/veya

bulgu mevcut

bulgu yok

Ayrıntılı tanı çalışmaları

Yaşam tarzına ilişkin değişiklikler

Şekil: Halsizlik algoritması Şekil: Halsizlik algoritması

20

4

Dr. Şerife Gül Öz

•• Halsizlik tanımlanmalı: Halsizlik devamlı mı, gün içinde giderek artıyor mu, ne kadar süredir var, vb •• Halsizlikle beraber organik bir hastalık olasılığını düşündüren yakınmaların varlığı sorgulanmalı: Ağrı, ateş, bulantı-kusma, ishal, hematemez, melena, hemoptizi, hematüri, hematokezya, nefes darlığı, göğüs ağrısı, kabızlık, kas krampları, kolay morarma, öksürük, polidipsi, poliüri, ortopne, efor dispnesi, iştah bozukluğu, ağırlık artışı/azalması, menstruel düzensizlik, bacaklarda şişlik, memede kitle, vb •• Kullanılan ilaçlar ve/veya madde bağımlılığı sorgulanmalı •• Psikiyatrik değerlendirme yapılmalı •• Uyku miktarı ve/veya kalitesi sorgulanmalı •• Yaşam tarzı sorgulanmalı: Aktivite düzeyi, yemek alışkanlığı, çay-kahve-şeker tüketimi •• Ayrıntılı bir fizik inceleme yapılmalı: Genel görünüm, lenf nodu, tiroid bezi, kardiyopulmoner ve abdominal ve nörolojik muayeneler •• Laboratuar ve görüntüleme çalışmaları yapılmalı: Öykü ve fizik incelemede patolojik bir durumu gösteren bulgu yoksa geniş kapsamlı tetkik yapmanın tanıya yönelik yararı azdır ve bu nedenle gereksizdir. Bu hastalarda tam kan sayımı ve periferik yayma, sedimentasyon hızı, biyokimyasal analizler (elektrolitler, glukoz, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri), TSH, kas ağrısı ve/veya zayıflığı varsa kreatin kinaz, tam idrar tetkiki, gebelik testi, akciğer radyografisi ve EKG bakılması uygundur. Öykü, fizik muayene ve tetkik sonuçlarının değerlendirilmesiyle organik bir nedenden kuşku duyulması durumunda inceleme o yönde derinleştirilebilir.

Tedavi

Altta yatan nedenin tedavisi esastır. Örneğin: Anemi için demir veya B12 vitamini, uyku apnesi için ilaç ve cihazlar, kan şekeri kontrolü veya tiroid fonksiyonunu düzenlemek için gerekli ilaçlar, infeksiyon tedavisi için antibiyotiklerin verilmesi, vb Altta yatan nedenin tedavisinin yanı sıra •• Yeme alışkanlığını değiştirme, vitamin preparatları •• Uygun egzersiz programları •• Sigara ve alkolün bırakılması ve kafein tüketiminin azaltılması •• Stres kontrolü ve gevşeme teknikleri önerilebilir.

Kaynaklar

1. Hickie IB, Hooker AW, Hadzi-Pavlovic D, et al. Fatigue in selected primary care settings: sociodemographic and psychiatric correlates. Med J Aust 1996; 164(10): 585-8. 2. Lawrie SM, Manders DN, Geddes JR, et al. A population-based incidence study of chronic fatigue. Psychol Med 1997; 27(2): 343-53. 3. Cornuz J, Guessous I, Favrat B. Fatigue: a practical approach to diagnosis in primary care. CMAJ 2006;174(6):7657. 4. Hamilton W, Watson J, Round A. Investigating fatigue in primary care. BMJ 2010; 341:c4259. 5. Wilson J, Morgan S, Magin PJ, et al. Fatigue--a rational approach to investigation. Aust Fam Physician 2014; 43(7): 457-61.

5

BÖLÜM 2 İSTEM DIŞI KİLO KAYBI Dr. Nursel Çalık Başaran

Tanım ve Epidemiyoloji

İstem dışı ve ilerleyici kilo kaybı ciddi tıbbi hastalıkların veya psikiyatrik bozuklukların bir göstergesi olabilir. Klinik olarak önemli kilo kaybı son 6-12 ay içerişinde istem dışı ve verilen bir tedavinin beklenen sonucu olmadan mevcut kilonun %5’inin kaybı olarak tanımlanmaktadır. Toplumun %8’inde istem dışı kilo kaybı görülürken 65 yaş üzeri bireylerin %20’sinde, bakım evinde kalanların %50 kadarında istem dışı kilo kaybı görülebilmektedir. İstem dışı kilo kaybı varlığında kardiyovasküler kaynaklı mortalitenin de arttığı bildirilmiştir.

İstem Dışı Kilo Kaybı Nedenleri Kilo kaybına en sık yol açan hastalıklar kanser hastalıkları, kanser dışı gastrointestinal hastalıklar, endokrinopatiler ve psikiyatrik hastalıklardır. İstem dışı kilo kaybına yol açabilecek hastalıklar Tablo'da listelenmiştir.

Klinik Değerlendirme ve Ayrıcı Tanı

Kilo kaybına yol açacak çok sayıda hastalık ve durum mevcuttur. Ayrıcı tanı için kılavuzlar mevcut değildir. Bu nedenle kilo kaybı ile başvuran hastanın önce kilo kaybı dökümente edilmeli, detaylı bir öykü ve fizik muayene ile hastalar bireysel olarak ele alınmalıdır. Elde edilecek ek belirti ve bulgular doğrultusunda tanıya yönelik testler istenmelidir. Kilo kaybı ile başvuran bir hastada aşağıdaki soruların cevapları aranmalıdır: •• Kilo kaybı tanımlanmalı: Ne kadar süre içerisinde kaç kilo kaybedilmiş? Eğer daha önceden kilo kaydı varsa bakılmalı, ölçüm yoksa aile bireylerinden veya yakınlarından kilo değişikliği konusunda bilgileri sorulmalı. •• Kilo kaybının paterni nasıl? Kilo kaybı devam ediyor mu sabit mi kalmış? Önceden kilosunda olan dalgalanmalar öğrenilmeli.Uzun süre aynı kiloda iken son zamanlarda hızlı kilo veren veya ilerleyici kilo kaybı olan kişilerde daha ağır bir medikal durum olabilir. •• İştah değişikliği var mı? İştahın iyi veya artmış olduğu durumlarda hipertiroidizm veya diabetes mellitus gibi endokrinolojik hastalıklar akla gelir. Kronik inflamasyon veya kanser varlığında iştahsızlık ve kilo kaybı birlikte görülür. •• Kalori alımında değişiklik var mı? Fiziksel aktivitede değişiklik olmuş mu? •• İstemli kilo kaybı veya yeme bozukluğu gibi bir durum olabilir mi? Hastalar bu açılardan sorgulanmalı. Kilo alma ile ilgili korkularının olması veya çok aşırı yiyip sonra kusma öyküsü veya vücut şekli ile ilgili endişelerinin olması yeme bozukluklarını akla getirmelidir. •• Eşlik eden belirtiler neler? Ateş, gece terlemesi ve halsizlik eşlik ediyor mu? Steatore, ishal, kas kaybı var mı? Depresyon düşündüren bozuklukları var mı? Hastalar olası malign hastalıklar, malabsorbsiyon sendromları, inflamatuar hastalıkların belirti ve bulguları açısından ayrıntılı şekilde sorgulanmalıdır. 7

İstem Dışı Kilo Kaybı

•• İlaç veya madde kullanımı var mı? Kiloyu etkileyebilecek çok sayıda ilaç mevcuttur. Hastaların ilaç (reçeteli veya reçetesiz ilaçlar, bitkisel ürünler) kullanımları ve kilo kaybı ile zamansal ilişkisi sorulmalıdır. Madde kötüye kullanımları da öğrenilmelidir. •• Fonksiyonel bozukluğu var mı? Disfaji, ağız hijyeni ve diş/dişeti bozuklukları gibi yemek yemeyi zorlaştıracak sorunlar var mı? Kognitif fonksiyon bozukluğu veya demans gibi problemleri var mı? •• Sosyal durumu nasıl? Kişinin yemeğe ulaşma problemi var mı? Yemeğini pişirebiliyor, yemeğe ulaşabiliyor, yemeğini yiyebiliyor mu ya da bu konularda destek alacağı bir ortamı var mı? Ayrıca kronik infeksiyonlar açısından da cinsel yaşam öyküsü ve seyahat öyküsü öğrenilmelidir. Tablo: İstem dışı kilo kaybının nedenleri Maligniteler

Gastrointestinal sistem kanserleri Akciğer kanseri Lenfoma Renal hücreli kanser Prostat kanseri

Malign olmayan gastrointestinal sistem hastalıkları

Peptik ülser Malabsorbsiyon sendromları (Çölyak vs) İnflamatuar bağırsak hastalıkları

Psikiyatrik hastalıklar

Depresyon Yeme bozuklukları (blumia/anoreksiya nervoza vs) Psikoz, bipolar hastalar

Endokrinopatiler

Hipertiroidizm Diabetes mellitus Adrenal yetmezlik Feokromositoma

İnfeksiyonlar

HIV Tüberküloz Hepatit C Helmint infeksiyonları

Kronik hastalıklar

Konjestif kalp yetmezliği (kardiyak kaşeksi) Kronik akciğer hastalığı (pulmoner kaşeksi sendromu) Ağır böbrek yetmezliği

Nörolojik bozukluklar

İnme Demans Parkinson hastalığı Amyotropik lateral skleroz

İlaç/madde kullanımı

Alkol Kokain Amfetamin türevi ilaçlar Esrar Ağır tütün kullanımı İlaç yan etkisi (tiroid, antikonvüzan, antidiyabetik vs) Bitkisel veya reçetelenmeyen ilaçlar (5-hidroksitriptofan, aloe, kafein, kitosan, krom, garcinia, guar gum, herbal diüretikler, nikotin vs)

Romatolojik hastalıklar

Romatoid artrit Dev hücreli arterit

Ayrıntılı öykü alındıktan sonra, kognitif ve nörolojik muayene ile lenf nodu muayenesini de kapsayacak şekilde ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır. Tanıya yönelik istenecek testler, öykü ve fizik muayenede elde edilen bulgularla ön planda hangi hastalık düşünülüyorsa ona göre belirlenir. Eğer herhangi bir ipucu elde edilemezse tam kan sayımı, periferik yayma, elektrolitler, kan şekeri, hemoglobin A1c, kalsiyum, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, idrar tetkiki, tiroid stimüle edici hormon, LDH, anti HIV, Anti HCV, akciğer grafisi 8

Dr. Nursel Çalık Başaran

ve yaşa uygun kanser taramaları yapılmalıdır. Burada çıkan anormal sonuçlara göre ileri tetkikler planlanır. Şekilde kilo kaybı ile başvuran bir hastaya yaklaşım algoritması verilmiştir.

Tedavi ve İzlem

Kilo kaybı ile gelen hastaya tespit edilen hastalığa uygun bir tedavi başlanır. Altta yatan hastalığın tedavisi esastır. Kilo alımını sağlamak için nutrisyonel destek ürünleri kullanılabilir. Ancak bir grup hastada tetkiklere rağmen altta yatan bir neden saptanamayabilir. Bu hastalar 1-6 ay hem kilo kaybı hem de yeni ortaya çıkacak belirti ve bulgular açısından takip edilir. 1-6 ay içerisinde %5 ve üzerinde kilo kaybı dökümente edildi mi? Evet 

Hayır

Ayrıntılı öykü

Yeme bozukluğu var mı? Kilo kaybı istemli mi?

Kilo Kaybı 38.3°C Süre >3 hafta İnfeksiyon, malignite, konnektif doku hastalığı En az 3 poliklinik viziti veya hastanede 3 günlük yatış sürecinde yapılan değerlendirme ile tanı konulamamış

Nozokomiyal NBA

Vücut sıcaklığı birden fazla ölçümde ≥38.3°C Hastaneye kabul sırasında olmayan/hastaneye kabul Clostridium difficile enterokoliti, pulmoner sırasında inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye emboli, septik tromboflebit, sinüzit, ilaç ateşi kabulden ≥24 saat sonra gelişen En az 3 günlük değerlendirme ile tanı konulamamış

Nötropenik NBA

Vücut sıcaklığı birden fazla ölçümde ≥38.3°C Nötrofil sayısı 3 gün En az 3 günlük değerlendirme ile tanı konulamamış HIV infeksiyonu doğrulanmış

Sitomegalovirüs, Mycobacterium aviumintracellulare kompleks, Pneumocystis jiroveci, Kaposi sarkomu, lenfoma, ilaç ateşi

*Kaynak 5 ve 7’den değiştirilerek alınmıştır. #

HIV: Human immunodeficiency virus

11

Ateş

Tablo 2: Erişkinde nedeni bilinmeyen ateş tablosundan sorumlu olabilen başlıca infeksiyonlar* Lokalize piyojenik infeksiyonlar

Sistemik bakteriyel infeksiyonlar

Riketsiyal infeksiyonlar

Viral infeksiyonlar

Apendisit

Bartonelloz

Anaplazmoz

Chikungunya ateşi

Diş absesi

Bruselloz

Endemik tifüs

Colorado kene ateşi

Divertikülit / divertiküler abse

Campylobacter infeksiyonu

Epidemik tifüs

Coxsackie virus grup B infeksiyonu

Karaciğer absesi / subhepatik abse

Dönek ateş

Erlihyoz

Cytomegalovirus infeksiyonu

Kedi tırmığı hastalığı

Enterik ateş

Kayalık dağlar benekli ateşi

Deng ateşi

Kolanjit

Fare ısırığı hastalığı

Q ateşi

Epstein-Barr virus infeksiyonu

Kolesistit

Gonokoksemi

Veziküler riketsiyoz (Riketsiya çiçeği)

Hepatit A, B, C, D, E

Mezenterik lenfadenit

Kedi tırmığı hastalığı / basiller anjiyomatoz

Mikoplazma infeksiyonları

HIV♯ infeksiyonu

Osteomiyelit

Lejyoner hastalığı

Klamidya (Chlamydia) infeksiyonları

Human herpes virus 6 infeksiyonu

Pankreatik abse

Leptospiroz

Lenfogranüloma venereum

Lenfositik koryomenenjit

Pelvik inflamatuar hastalık

Listeryoz

Psittakoz

Parvovirus B19 infeksiyonu

Perinefrik / intrarenal abse

Lyme hastalığı

TWAR (C.pneumoniae) infeksiyonu

Picornavirus infeksiyonu

Prostatik abse

Melioidoz

Fungal infeksiyonlar

Paraziter infeksiyonlar

Renal malakoplaki

Meningokoksemi

Aspergilloz

Amibiyaz

Sinüzit

Salmonelloz

Blastomikoz

Babesiyoz

Subfrenik abse

Sifiliz

Kandidiyaz

Chagas hastalığı

Süpüratif tromboflebit

Tularemi

Koksidioidomikoz

Leyişmanyoz

Tuboovaryan abse

Vibriyoz

Kriptokokkoz

Sıtma

İntravasküler infeksiyonlar

Yersinia infeksiyonu

Histoplazmoz

Strongiloidiyaz

Bakteriyel aortit

Diğer bakteriyel infeksiyonlar

Mukormikoz

Toksokariyaz

Bakteriyel endokardit

Aktinomikoz

Parakoksidioidomikoz

Toksoplazmoz

Vasküler kateter infeksiyonu

Nokardiyoz

Pneumocystis infeksiyonu

Trişinelloz

Mikobakteriyel infeksiyonlar

Whipple hastalığı

Sporotrikoz

Etkeni belirsiz (infeksiyon varsayılan)

Tüberküloz

Çalılık ateşi

M.avium / M.intracellulare infeksiyonları Diğer atipik mikobakteriyel infeksiyonlar

*Kaynak 5’ten değiştirilerek alınmıştır. # HIV: Human immunodeficiency virus 12

Kawasaki hastalığı Kikuchi hastalığı

Dr. Şehnaz Alp

Tablo 3: Erişkinde nedeni bilinmeyen ateş tablosundan sorumlu olabilen infeksiyon dışı nedenler* Neoplastik hastalıklar

Konnektif doku / hipersensitivite hastalıkları

Granülomatöz hastalıklar

Termoregülatuvar bozukluklar

Malign neoplazmlar

Behçet hastalığı

Crohn hastalığı

Beyin tümörü

Hepatoma

Dev hücreli arterit / polimiyaljia romatika

Granülomatöz hepatit

Ensefalit

Hodgkin lenfoma

Erişkin Still hastalığı

Orta hat granülomu

Feokromositoma

İmmünoblastik T-hücreli lenfoma

Eritema multiforme

Sarkoidoz

Hipertiroidizm

Kolon kanseri

Eritema nodosum

Kalıtsal ve metabolik hastalıklar

Hipotalamik disfonksiyon

Lenfomatoid granülomatoz

Granülomatoz polianjitis

Adrenal yetmezlik

Serebrovasküler olay

Lösemi

Hipersensitivite pnömoniti

Ailesel Akdeniz ateşi

Sınıflandırılmayan durumlar

Malign histiyositoz

Hipersensitivite vasküliti

Ailesel soğuk ürtiker

Aort diseksiyonu

Non-Hodgkin lenfoma

Mikst konnektif doku hastalığı

Fabry hastalığı

Doku enfarktı / nekrozu

Pankreas kanseri

Poliarteritis nodosa

Hiperimmünglobulin D ve periyodik ateş

Gut

Renal hücreli karsinom

Romatizmal ateş

Muckle-Wells sendromu

Hematom

Safra kesesi karsinomu

Romatoid artrit

Siklik nötropeni

Hemoglobinopatiler

Sarkom

Schnitzler sendromu

Tip V hipertrigliseridemi

İlaç ateşi

Benign neoplazmlar

Sistemik lupus eritematozus

TNF# reseptör ilişkili periyodik sendrom

Laennec sirozu

Atrial miksoma

Takayasu arteriti

Yapay ‘factitious’ ateş

PFAPA¤ sendromu

Castleman hastalığı

Tekrarlayıcı polikondrit

Habitüel hipertermi

Postmiyokardiyal enfarktüs sendromu

Renal anjiyomiyolipoma

Weber-Christian hastalığı

Rekürren pulmoner emboli Subakut tiroidit

*Kaynak 5’ten değiştirilerek alınmıştır. #TNF: Tümör nekroz faktör

¤PFAPA: Periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenitis

13

Ateş

Kaynaklar

1. Bor DH. Approach to the adult with fever of unknown origin. https://www.uptodate.com/contents/approachto-the-adult-with-fever-of-unknown-origin. (Erişim Ekim 2018). 2. Bor DH. Etiologies of fever of unknown origin in adults. https://www.uptodate.com/contents/etiologies-offever-of-unknown-origin-in-adults. (Erişim Ekim 2018). 3. Dinarello CA, Porat R. Fever and hyperthermia. Eds: Kasper DL, Fauci AS. Harrison’s Infectious Diseases. 2nd ed. China, 2013, McGraw-Hill Education, China Translation & Printing Services Ltd. 4. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin–reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis 1991; 11: 35–51. 5. Gelfand JA, Callahan MV. Fever of unknown origin. Eds: Kasper DL, Fauci AS. Harrison’s Infectious Diseases. 2nd ed. China, 2013, McGraw-Hill Education, China Translation & Printing Services Ltd. 6. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40: 1-30. 7. Roth AR, Basello GM. Approach to the Adult Patient with Fever of Unknown Origin. American Family Physician 2003; 68: 2223-8. 8. Unger M,  Karanikas G,  Kerschbaumer A,  et al. Fever of unknown origin (FUO) revised. Wien Klin Wochenschr 2016; 128: 796-01.

14

BÖLÜM 4 DİSPNE (NEFES DARLIĞI) Dr. Z. Toros Selçuk Dispne kişinin solunum sıkıntısı olduğunu belirten subjektif bir belirtidir. Sıklıkla hastanın nefes alma güçlüğü olduğunu ya da zor nefes aldığını anlatması için kullanılır. Kimi zaman nefes almak için fazladan gayret sarfetme, rahat nefes alamama, nefes açlığı, derin nefes alma ihtiyacı veya nefesinin yetmemesi şeklinde ifade edilebilir. Bazı hastalar bu durumu göğüste daralma veya sıkışıklık olarak da anlatabilir. Dispne kişinin fiziksel ve psikolojik durumuna, sosyal ve çevresel ortamına bağlı olarak farklı şekilde ifade edilebilir. Nefes darlığı hastaların en sık hekime ve acil servise başvurma nedenlerinden biridir. Nefes darlığı beklenmedik derecede hafif bir egzersiz ile ortaya çıktığında veya hasta nefes darlığını önlemek için yaşam şeklini değiştirdiğinde klinik olarak anlamlı kabul edilir. KOAH, interstisyel akciğer hastalığı, kalp yetmezliği gibi birçok hastalıkta hem prognoz tayini hem de tedavi yanıtının değerlendirilmesinde önemli bir parametredir. Dispne KOAH, kalp yetmezliği ve yaşlılıkta mortalite için güçlü ve bağımsız bir göstergedir. Ortopne nefes darlığının yatar konumda iken ortaya çıkması veya şiddetlenmesidir. Hasta tekrar oturur veya ayakta konuma geldiğinde nefes darlığı azalır. Böyle hastalar genellikle daha yüksekte, 2-3 yastıkta yatmayı tercih ederler. Ortopne sıklıkla kalp yetmezliğinin bir belirtisidir. Ortopnesi olan hastalarda yine yatar konumdayken hastanın arteryel oksijen basıncının düşmesi ortodeoksi olarak adlandırılır. Ortopnenin tam tersi, yani hastanın oturur pozisyonda daha fazla nefes darlığı hissetmesine platipne denir. Platipne pulmoner arterio-venöz şantlar, pnömonektomi sonrası, masif plevral effüzyonlar, karaciğer hastalıkları ve karın kasları zayıflığında görülebilir. Paroksismal nokturnal dispne (PND) genellikle geceleri olup hastanın uykudan uyanmasına yol açan nefes darlığıdır. Öykü alırken dikkat edilmesi gereken konu hastanın başka bir neden veya belirtiyle değil, nefes darlığı ile uyanmasıdır. PND kalp yetmezliği ya da kontrol altında olmayan bronş astımı hastalarında görülen bir belirtidir. Hastanın dispneyi tarif ederken kullandığı tanımlar nedene yönelik kimi ipuçları sağlayabilir. Göğüste sıkışıklık ya da baskı hissi sıklıkla akut bronkokonstriksiyon varlığında kullanılır. Diğer yandan nefes açlığı ya da daha fazla nefes alma ihtiyacı santral solunum uyarısının artması (hipoksemi, hiperkapni, metabolik asidoz, vs) veya tidal hacmin azaldığı durumlarda (interstisyel fibrozis, restriktif akciğer hastalıkları, vs.) ile pulmoner embolide ortaya çıkar. Kalp yetmezliğinde boğulma hissi olabilir. Solunum iş yükünün artması (hava yolu direncinin artması, göğüs duvarı hastalıkları, miyopatiler, pulmoner fibrozis, vs.) durumlarında hastalar nefes almanın zorlaştığını belirtirler. Dispneyi sorgularken nasıl başladığı, ne zamandır fark edildiği, hangi durumlarda (egzersiz, pozisyon, yemek yeme, vs.) ortaya çıktığı, yer ve zaman ilişkisi, mesleksel ve çevresel maruziyetler göz önüne alınmalıdır. Mesleksel astımda dispne ve diğer solunum yakınmaları işyerindeki maruziyet ile zaman ve yer ilişkisi gösterirler. Hastanın aldığı ilaçlar da mutlaka sorgulanmalıdır, progesteron veya yüksek dozda alınan aspirin solunum merkezi uyarısını arttırarak dispneye neden olabilir. Nefes darlığı gün içinde veya mevsimlerle değişkenlik gösterebilir. Yine nefes darlığının hem hangi ağırlıkta aktivite ile ortaya çıktığı (hızlı yürüme, 15

Dispne (Nefes Darlığı)

merdiven çıkma, ev içinde dolaşma, konuşma, vs.) ve egzersiz kapasitesinin ne kadar kısıtladığı araştırılmalıdır. Nefes darlığının şiddetini belirlemek üzere hastanın kullanacağı sayısal veya görsel ölçekler tasarlanmıştır. Dispneye başka belirtiler de eşlik edebilir ve ayrıcı tanı için ipucu olabilirler. Ayrıca nefes darlığı olduğunda bunu nasıl atlattığı da hastaya sorulmalıdır. Hasta nefes darlığını geçirmek için dinlenebilir, pozisyon değiştirebilir veya ilaç kullanabilir, bunların etkili olup olmadığı da sorgulanmalıdır. Dispne saatler ve günler içinde ortaya çıktığında akut, 4-8 haftadan daha uzun süredir var olduğunda ise kronik olarak kabul edilir. Kronik nefes darlığı olan hastalarda yeni bir nedenin veya durumun ortaya çıkması veya nefes darlığı yapan hastalıktaki alevlenmeler ile hastanın solunum sıkıntısı artabilir. Solunum işlevinin düzgün ve etkin çalışır olması birden çok etkene bağlıdır. Solunum merkezinin normal çalışıp periferik sinir sistemi ile uyarılarını iletmesi, solunum kasları, göğüs kafesi, plevra ve hava yollarının birbiriyle uyumlu olup solunum pompasının düzgün çalışması, gaz alışverişinin etkin gerçekleşmesi, oksijenin kanda hemoglobine bağlanması ve iyi çalışan bir kalp pompası ve damar sistemi ile dokulara ulaştırılması gerekir. Dispne nedenleri yukarıda anlatılan şema gözetilerek kabaca solunum sistemi ve kardiovasküler sistem kökenli olarak ikiye ayrılabilir. Solunum sistemi kaynaklı olanlar santral solunum merkezi ve sinir sistemi hastalıklarını, solunum pompasının hastalıklarını ve gaz alışveriş bozukluklarını kapsar. Kardiovasküler sistem kökenliler ise kalp ve vasküler hastalıkları, anemi ya da hemoglobin bozukluklarını, ayrıca kondisyon eksikliğini içerir. Kalp yetmezliğinde kardiak atımın azalması halsizlik ve güçsüzlüğe, pulmoner veya sistemik venöz basınçların yükselmesi ve sıvı birikimi ise dispne, ödem, asit ve karaciğerde konjesyona yol açar. Ventrikül sistolik veya diastolik fonksiyon bozukluğu, kalp kapak hastalıkları kalp yetmezliği nedenleri arasındadır. Perikardial tamponat yine pulmoner venöz basınçları yükselterek dispneyi ortaya çıkarabilir. Aynı hastada solunum ve kardiovasküler kökenli birden fazla durum ortak olarak dispneye neden olabilir. Yukarıda anlatılanlar ışığında santral sinir sistemi hastalıklarından diafram işlevini etkileyen karın içi hastalıklara ya da perikardial tamponattan göğüs deformitelerine kadar çok çeşitli durumlar nefes darlığına sebep olabilir. Ancak kronik dispne en sık aşağıdaki beş nedene bağlıdır: •• Kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) •• Astım •• Kalp yetmezliği •• İnterstisyel akciğer hastalığı •• Obezite ve/veya kondisyon eksikliği Hastadan alınan öykü ile ancak hastaların üçte ikisinde doğru tanıya ulaşılabilmektedir. Öyküyü ayrıntılı ve tam bir fizik muayene ve klinik duruma göre istenecek testlerle desteklemek gerekir. Fizik incelemede wheezing (hırıltılı solunum) veya stridor, ral ve ronkuslar, aritmi, galo ritmi, kardiak üfürümler, periferik ödem, kas güçsüzlüğü, romatolojik eklem bulguları, parmaklarda çomaklaşma, boyunda venöz distansiyon dikkat çekebilir. Çomak parmak ile birlikte dispne pulmoner fibrozis, akciğer kanseri, konjenital kalp hastalıkları ve bronşektazide görülebilir. Juguler venöz distansiyon sol kalp yetmezliği ve kor pulmonale durumlarında karşımıza çıkar. Egzersiz ve soğuk hava solunması dispneyi kötüleştirebilir. Kalp diastolik fonksiyon bozukluğunda hasta düz zeminde 50 m kadar yürüyünce dispne ortaya çıkarken bronşial astımda daha ağır egzersizle ilk birkaç dakika içinde başlar, 10-15. dakikalarda en yüksek noktasına ulaşır ve 60 dakika içinde düzelir. Dispne egzersiz ile olmuyor veya kötüleşmiyorsa genellikle kardiopulmoner hastalıklara bağlı değildir. Kronik dispne için istenecek tanı testleri hastanın yaşına, öyküsüne, eşlik eden diğer belirtilere ve altta yatan hastalıklara göre istenmelidir. Ayrıcı tanıda düşünülen durumlara göre testler seçilmelidir. Anemi, hipotiroidi veya hipertiroidi dispneyi ortaya çıkarabilir, tam kan sayımı ve TSH ölçümü bu yönden yardımcı olabilir. Kan kaybının hızına ve hastanın egzersiz kapasitesine göre anemi akut veya kronik dispne yapabilir. Metabolik nedenler ve komorbid hastalıklar için kan glikozu, kreatinin, üre, kalsiyum, fosfor ve elektrolitler yararlı olabilir. Akciğer grafisi özellikle 40 yaşın üzerindeki hastalarda akciğer ve kalp hastalıkları için 16

Dr. Z. Toros Selçuk

yararlı bilgi sağlar. Kalp yetmezliğinde kardiomegali yanında pulmoner kan akımının kranial yönlenmesi (sefalizasyon), interstisyel ödem, vasküler konjesyon ve plevral effüzyon görülebilir. KOAH ve astım düşünülüyorsa solunum fonksiyon testleri (SFT) istenebilir, astım için bronkodilatörlü test yapılabilir. 40 yaşın altında ve 20 paket.yıl’dan daha az sigara içmiş kişilerde KOAH düşünülmemelidir. Sigara KOAH için en büyük risk faktörüdür, ancak sigara içmemiş hastalarda da, özellikle kırsal kesimden gelenlerde katı organik yakıt (biomass) kullanımına veya çalışan kişilerde mesleksel maruziyetlere bağlı olarak KOAH gelişebilir. SFT’de obstrüksüyon olup uyumlu öyküsü olan hastalarda ampirik olarak astım veya KOAH tedavileri verilip hasta izlenebilir. SFT’de geri dönüşmeyen obstrüksüyon varsa KOAH dışında diğer hava yolu hastalıklarının da (bronşektazi, bronşiolit, ana hava yollarında tümör, yabancı cisim, dıştan bası, vb.) olabileceği unutulmamalıdır. İnterstisyel ve restriktif akciğer hastalıkları olanlarda solunum fonksiyon testinden sonra klinik ve radyolojik bulgular da gözetilerek karbon monoksit difüzyon testi ve akciğer hacim ölçümleri uygulanabilir. Toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ancak akciğer grafisinde anormallik olan hastalarda lezyonu daha iyi değerlendirebilmek için istenmelidir. Yüksek çözünürlüklü BT interstisyel akciğer hastalığı olanlarda ve pulmoner anjiografik BT pulmoner tromboemboli şüphesi varsa yararlı olmaktadır. Nefes darlığı olan hastalarda pulse oksimetre ile kandaki oksijen saturasyonu hem hasta dinlenirken hem de egzersiz yaptıktan sonra (yürüme ya da 2 veya 3 kat merdiven çıkıp inme öncesinde ve sonrasında) ölçülmelidir. Satürasyon değerinin % 90 ve altında olması durumunda hipokseminin nedeninin ayrıntılı araştırılması gerekir. Hipoksemi varsa öyküyle klinik bulgular gözetilerek hiperkapni varlığı ve olayın akut veya kronik olup olmadığını anlamak için arter kan gazı analizi yapmak uygun olabilir. Aritmisi olan, kalp yetmezliğinden kuşkulanılan hastalarda EKG incelenmesi, plazma BNP (beyin natriüretik peptid) veya NT-pro BNP bakılması, gerekirse ekokardiografi ile değerlendirilmesi gerekir. Sol ventrikül disfonksiyonuO ekokardiografi ile ortaya konabilir. Eğer sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve diastol sonu hacmi normal ise yine de hastada diastolik fonksiyon bozukluğu (ejeksiyon fraksiyonu korunmuş kalp yetmezliği) olabilir, ekokardiografide sol ventrikül hipertrofisi, konsantrik remodelling, sol atrial genişleme, yüksek pulmoner arter sistolik basıncı, ventrikül relaksasyon bozukluğu (E/A 50

Alarm semptomlarını sorgula

Yaş < 50

“Pozitif Tanı” Çoğunlukla “Fonksiyonel Dispepsi” Dispepsi hakkında genel bilgi Diyet modifikasyonu

H. pylori test et

PPI tedavisi (4 -8 Hafta) Yanıt var, Tedaviyi kes Trisiklik antidepresan SSRI lar Prokinetik Probiyotik

“Organik Dispepsi” Uygun tedavi ver

Diğer hastalıkları araştır USG, Abd BT, MRG

Üst GI endoskopi

Şekil. Dispepsi hastasına pratik yaklaşım

Kaynaklar

Şekil. Dispepsi hastasına pratik yaklaşım.

1. Kav T. Fonksiyonel dispepside kombinasyon tedaviler. Güncel Gastroenteroloji 2016; 20: 4; 421-27. 2. Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, et al. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am 89 J Gastroenterol 2017; 112: 988–13. 3. Carmona-Sánchez R, Gómez-Escudero O, Zavala-Solares M, et al. Mexican consensus on dyspepsia. Revista de Gastroenterología de México 2017; 82(4): 309-27. 4. Corsetti M, Fox M. The management of functional dyspepsia in clinical practice: what lessons can be learnt from recent literature? F1000Res 2017; 6: 1778. 5. Jung HK, Talley NJ. Role of the Duodenum in the Pathogenesis of Functional Dyspepsia: A Paradigm Shift J Neurogastroenterol Motil 2018; 24: 345-54. 6. Enck P, Azpiroz F, Boeckxstaens G, et al. Functional dyspepsia. Nature Reviews Dis Prim 2017; 3: 17081. 7. Koduru P, Irani M, Quigley EMM. Definition, Pathogenesis, and Management of That Cursed Dyspepsia. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018;16: 467-79.

56

BÖLÜM 10 DİYARE Dr. Tuğrul Pürnak Tanım ve Giriş : Diyare tanımı gayta miktarı ve günlük dışkılama sayısı dikkate alınarak tanımlanmaya çalışılmıştır. Burada dikkate edilmesi gereken, diyarenin bir hastalık olmadığı, bir semptom olduğudur. Gayta miktarının günlük 200-gr üzerinde olması veya günlük dışkılama sayısının hastanın normal alışık olduğu sayıdan fazla olması veya gaytanın kıvamının normalden daha sulu ve gevşek olması şeklinde de tanımlanmaktadır. Bazı hastalarda lif tüketimi fazla olabilmektedir ve gayta miktarı bu hastalarda 200 gr üzerinde olmasına ragmen gaytanın kıvamı, şekli normal olmaktadır ve bu hastalarda sadece bu sebepten dolayı diyare olduğunu söylemek doğru değildir. Bazı hastalarda da gayta miktarı normal olmasına rağmen barsak alışkanlığı ve gayta şeklinde değişiklik olmakta ve bu hastalar diyare nedeniyle tıbbi yardım aramaktadırlar. Bazı durumlar yanıltıcı olarak hastalarda diyare düşündürebilir. Örneğin yaşlı ve yatağa bağımlı hastalarda fekal taşlaşma sonucu obstrüksiyon ve bunun hemen yanından gaytanın süzülmesi sonucu oluşan sulu gaytayı hastalar ve yakınları diyare olarak algılayabilir. Aynı zamanda inkontinans da yanıltıcı olarak hastalar tarafından diyare zannedilebilir. Diyare olan hastaların çoğunda inkontinans olabilir ancak inkontinans olan hastalarda diyare olmayabilir. Burada dikkat edilmesi gereken inkontinans olan hastalarda genellikle gayta kıvamı sulu değildir ve defekasyon ihtiyacı ve zamanı (acil dışkılama genelde olmaz) normal alışkanlıklarından farklı değildir. Diyare aynı zamanda akut (2 haftadan kısa) ve kronik diyare (4 haftadan uzun) olarak da ikiye ayrılır. Patofizyolojik mekanizmalar gözönüne alınarak da diyareler osmotik diyare, sekretuvar diyare ve kompleks diyareler (multipl mekanizmaların birlikte rol aldığı) olarak sınıflandırılmaktadır. Akut diyarelerin %90’ı infeksiyöz sebeplerden oluşmaktadır ve bu konu başka bir bölümde zaten anlatıldığı için, burada akut diyarelerin %10’luk non-infeksiyöz nedenleri ve kronik diyarelerin ayrıcı tanıları üzerinde durulacaktır.

Akut Diyare

Non-infeksiyöz nedenlerin en sık nedeni hastaların kullandığı ilaçlara sekonder gelişen diyarelerdir. Burada öyküde sebep-sonuç ilişkisinin ortaya konması önemlidir. Hangi ilacın hangi hastada diyare yaptığını bilmek her zaman mümkün olmasa da, bazı diyare yaptığı çok iyi bilinen ve sık kullanılan ilaçların öyküde sorgulanması önemlidir. En sık suçlanan ilaç grupları antibiyotikler (intestinal floranın bozulması, artmış motilite), non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, beta blokerler, kemoterapötikler, kolşisin, metformin, proton pompası inhibitörleri, H2 reseptör antagonistleri, antidepresan ilaçlar, antiaritmik ilaçlar, magnezyum içeren antasitler, teofilin, bitkisel ilaçlar ve vitamin-mineral içeren ilaçlardır. İskemik kolit vakaları da akut kanlı diyare olarak prezente olabilmektedir. Özellikle yaşı ileri ve ateroskleroz risk faktörleri olan hastalarda akılda tutulmalıdır. Bazı toksik etkileri olan gıdalar özellikle zehirli mantarlar, gıda allerjileri, bazı besinlerde bulunan toksinler (özellikle deniz ürünleri), organofosfat zehirlenmeleri akut diyare kliniği ile karşımıza 57

Diyare

çıkabilir. Kronik diyarelerin ilk başlangıcı da akut diyare ile karışabilmektedir. Özellikle inflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolit özellikle olmak üzere) genelde bu şekilde başlar. Bazen sistemik hastalıkların ilk bulguları akut diyare olarak görülebilir. Graft versus hastalığının özellikle bu durumda akılda tutulması gerekir. Yine ileri yaş hastalarda sıklıkla izlenen divertikülit vakalarında akut diyare olabilmektedir.

Kronik Diyare

Daha önce de belirtildiği gibi 4 haftadan uzun süren diyareler bu grupta toplanmaktadır. Kronik diyarelerin sebepleri pek çok vakada, akut diyareden farklı olarak non-infeksiyöz nedenlerdir ve bazı vakalarda detaylıca araştırmak gereklidir. Kronik diyareye yol açan sebepler tabloda özetlenmiştir. Bunların detaylı olarak nasıl oluştuğunun mekanizmasının tek tek tartışılması yerine, pratik yaklaşımın nasıl olması gerektiği üzerinde durulması bu bölümün amacını daha iyi yansıtacaktır. Diğer tüm semptom ve hastalıkların tanısında olduğu gibi iyi bir hikaye, fizik muayene ve amaca yönelik testlerin planlanması diyare yaklaşımında da çok önemlidir. Bunun aksi yaklaşımlar, elde bir çok laboratuvar ve tetkik sonucu olması ancak hiç bir doğru dürüst tanı olmamasıyla sonuçlanmaktadır.

Hikaye

Diyarenin akut veya kronik olup olmadığının belirlenmesi ilk sorulması gereken sorudur. Diyarenin şiddeti de hemen belirlenmelidir. Hastanın idrar çıkışının az olması, ağızda kuruluk, bol sulu dışkılama, oral alımının bozuk olması (eşlik eden bulantı-kusma nedeniyle veya oral yoldan alımın fazla kayıp ve emilim bozukluğu nedeniyle yetersiz olması), yoğun kanlı ishal olması, akut olarak hastanın kilosunda belirgin azalma (objektif bir bulgu olması nedeniyle önemli), kronik diyarelerde yine kilo kaybı olması (malabsorbsiyon ve maligniteyi gösterebilir) hastanın ayaktan değil daha çok yatırılarak izlenmesini gerektireceğinden önemlidir. Diyarenin gece de olması hastada organik bir patoloji olduğunu göstermesi açısından önemlidir. Gayta karakteristikleri (gaytada kan olması, gaytanın yoğun sıvı-sulu olması, gaytanın yağlı olması ve tuvalet taşından zor temizlenmesi) detaylı olarak sorgulanmalıdır. Kanlı ishal iskemik kolit ve ülseratif kolit gibi bir organik hastalığı düşündürebileceği gibi, yağlı dışkılama egzokrin pankreas yetersizliği veya Giardia infeksiyonunu düşündürebilir. Benzer şekilde çok miktarda gayta olması ve çok sulu olması sekretuvar diyare sebeplerini örneğin kolera infeksiyonunu işaret edebilir. Hastanın eşlik eden sistemik bir hastalığının olması (Hipertirodi, vaskülit, immün yetmezlikler), kullandığı ilaçlar (detaylı liste için akut diyarenin anlatıldığı bölüme bakınız), iatrojenik nedenler (radyoterapi, geçirilmiş cerrahiler), hastanın diyet alışkanlıkları dikkatle sorgulanmalıdır. Özellikle süt ve süt ürünleri tüketimi sonrası hastada gelişen şişkinlik ve diyare durumlarında laktaz eksikliği akla gelmelidir. Yine aşırı derecede sorbitol ve mannitol içeren sakızların, bu tür maddeleri içeren meşrubatların tüketimi hastalarda ozmotik diyareye sebep olabilir. Yine yoğun fruktoz/fruktoz şurubu içeren gıdaların tüketimi ve yoğun kahve tüketimi de diyareye (kahve, teofilin gibi hücre içerisinde cAMP artışını stimüle ederek ) yol açar. Bu durum popular kültürün de etkisiyle ‘Starbucks diyaresi’ olarak da isimlendirilmektedir. İritabl barsak sendromunda (IBS) olan diyare fonksiyonel bir diyaredir ve genellikle stres, emosyonel durum ile tetiklenir ve hastalarda organik bir patoloji olmadığından diyare hastayı uykudan uyandırmaz, gece dışkılama olmaz. Aynı zamanda tanımı gereği IBS’da mutlaka semptomlar arasında abdominal ağrı diyareye eşlik etmelidir ve her türlü organik patolojiyi düşündüren durum (kanlı ishal, kilo kaybı, anemi vb gibi laboratuvar anormalliklerinin olması) dışlanmalıdır. Hastanın psikiyatrik durumu ve bu semptomdan sekonder fayda kazanıp kazanmayacağı da hikayede değerlendirilebilir. Bu durum faktitiyus diyare (Munchausen sendromu) gibi bir durumun olup olmadığı konusunda hekime bir fikir verebilir. Hastanın son 3 hafta içerisinde yapmış olduğu seyahatlerin varsa listesi yapılmalı ve infeksiyöz etkenler de endemik bir bölgeye seyahat var ise mutlaka düşünülmelidir. 58

Dr. Tuğrul Pürnak

Fizik Muayene

Fizik muayenede diyare nedenine yönelik ipuçları aranması, hikayede elde edilen verilere uygun olarak odaklanmış bir muayene yapılması uygun olacaktır. Muayene daha ziyade diyarenin şiddetini belirlemek açısından daha faydalıdır. Hastanın ateşinin olması, düşkün, toksik bir görüntüsünün olup olmadığı dikkatle incelenmelidir. Hastanın dehidrate olup olmadığı (ortostatik hipotansiyon bulguları, taşikardi, oral mukozaların kuruluğu, ciltte turgor ve tonusun azalmış olması) değerlendirilmelidir. Hastanın kaşektik bir görüntüsü olması, kas atrofisi olması, ödem olması malnütrisyonun eşlik ettiği klinik durumları düşündürür. Ciltte döküntü, ürtiker olması diyare ile birlikte mastositozu, cillte dermatitis herpetiformis varlığı Çölyak hastalığını, nekrolitik migratuvar eritem olması glukagonomayı düşündürür. Hastanın flushinginin olması, sağ kalp kaynaklı üfürüm olması, wheezing olması karsinoid sendrom ve buna bağlı diyareyi telkin edebilir. Makroglossi ve hepatomegali olması amiloidozu akla getirir. Yine tiroidde bir nodül varlığı, lid-lag olması, egzoftalmus varlığı, taşikardi olması tiroid hastalığına sekonder diyareyi düşündürmelidir. Hastalarda İBH’nın ekstra intestinal bulguları (artrit, eritema nodosum, üveit, iridosiklit, konjonktivit, pyoderma gangrenozum) da aranmalıdır. Artrit aynı zamanda diyare ile birlikte Whipple hastalığının da bir bulgusudur. Abdominal üfürüm varlığı hastalarda mezenterik iskemi ve buna bağlı iskemik kolit açısından bir ipucu olarak değerlendirilebilir.

Diyarede Yaklaşım

Akut diyare hastalarında dikkat edilmesi gereken en önemli şey hastanın genel klinik durumudur. Hastanın toksik görünümde olması, oral alımının yeterli olmaması, dehidratasyon bulgularının olması, ateşinin olması gibi eşlik eden bulgularının olması hastaların hastaneye kabul edilerek tetkik ve tedavi olmasını gerektirir. Aynı zamanda immunsupresif olduğu bilinen veya sonradan anlaşılan hastalarda da diyare hızlı ve detaylı bir şekilde araştırılarak derhal gerekli tedavi edilmeyi gerektirir. Bu hastalar kemoterapi alan kanser hastaları, kalıtsal veya edinsel immünyetmezlik sendromu hastaları veya kemoterapi dışında immunsupresif tedavi alan hastalar olabilir. Akut diyare hastalarında eğer ateş, gaytada kan, endemik infeksiyon bölgelerine seyahat öyküsü var ise hastada öncelikle gaytada mikrobiyolojik testlerin yapılması gereklidir. Bu kısım infeksiyon hastalıkları bölümünün ilgili kısmında daha detaylı olarak anlatılacaktır. Hastadaki non-infeksiyöz sebepler öykü ve fizik muayene ile öncelikli olarak aranmalıdır. İnflamatuar barsak hastalıklarının ekstraintestinal semptomları ve fizik muayene bulguları aranmalı, bu hastalarda kolonoskopik değerlendirme ve biyopsi düşünülmelidir. Kronik diyare hastalarına nasıl yaklaşılması gerektiği ile ilgili temel bir algoritma şekilde anlatılmıştır. Burada bazı noktaların pratik olarak açıklanmasında fayda olduğunu düşünmekteyim. İnce barsak görüntülemede öncelikli olarak magnetik rezonans (MR) enterografi veya bilgisayarlı tomografi (BT ) enterografiyi tercih etmekteyiz. Eğer burada yapısal bir anormallik varsa (kitle, duvar kalınlaşması vb) o zaman biyopsi-aspirat yapmak üzere tek balon enteroskopi veya çift balon enteroskopi denen ve normalde üst ve alt endoskopi yaptığımız cihazların ulaşamadığı ince barsak bölümlerinin incelenmesini sağlayan cihazları kullanmaktayız. İnce barsak görüntülemenin bir diğer yöntemi de kapsül endoskopidir. Hastalara üzerinde kamera sistemiyle donatılmış ve saniyede multipl resim çekme imkanı olan elektronik kapsüller yutturularak elde edilen fotografik veriyi transmitter yardımıyla kaydedip, sonrasında bunları hareketli görüntü şeklinde (özel yazılımlar sayesinde) incelemeye olanak sağlar. Biyopsi alma imkanı yoktur ve bu tetkik (kapsül pahalı bir elektronik cihazdır) henüz sosyal güvenlik kurumu tarafından geri ödenmemektedir. Dolayısıyla tercih edilmesi önündeki en önemli engel budur. Gayta osmolaritesi tayini eğer hikaye detaylı olarak alınmışşsa çok gerekli olmayabilir. Osmotik diyareye yol açan etken, hikaye güvenilir ve düzgün alınmışsa çoğu zaman dökümente edilebilir. Ancak laksatif kötü 59

Diyare

kullanmı veya faktitiyus diyare vakalarında bu durum dökümente edilemeyebilir ve objektif olarak osmotik yük varlığı gayta osmolaritesinin hesaplanmasıyla ortaya çıkarılmaya çalışılır. Gayta osmolaritesi serum osmolaritesiyle aynıdır ve yaklaşık 290 mOsm/kg’dır. Tahmini gayta osmolaritesi 2x(Na+ + K+) formülüyle hesaplanır. Ozmotik fark (Ozmotik gap), 290-2x(Na+ + K+) formülüyle hesaplanır. Normalde 50 mOsm/kg’dan azdır, 75 mOsm/kg’dan fazla olması diyare sebebinin emilmeyen veya fazladan alınmış ozmotik olarak aktif bir maddeden kaynaklandığını gösterir. Laktoz, fruktoz, sorbitol veya laksatif kötü kullanımı bu farkı oluşturabilir. Ozmotik diyarelerin açlık ile yatışacağını da akılda tutmak tanısal açıdan önemlidir. Tablo: Kronik diyarenin patofizyolojik mekanizmalarına göre nedenleri Sekretuvar diyare

Ozmotik diyare

İnflamatuar/infeksiyöz

Bakteriyel egzotoksinler

Ozmotik laksatifler

Ülseratif kolit, Crohn hastalığı

Safra asit malabsorbsiyonu

Laktaz eksikliği

Radyasyon koliti

Kronik alkol kullanımı

Çölyak Hastalığı

Lenfositik ve kollajenöz kolit

Hormon salgılayan tümörler: VIPoma,meduller tiroid kanseri, villöz adenoma,gastrinoma, mastositoz

Sorbitol, mannitol, fruktoz aşırı tüketimi

Eozinofilik gastroenterit Gıda allerjileri Divertikülit Bakteriyel ve viral etkenler

İdiyopatik sekretuvar diyare

Gaytada yağ ile karakterize diyareler

Kolon kanseri

Addison hastalığı

Çölyak hastalığı

Lenfoma

Hipertiroidi

Whipple hastalığı

İlaçlar

Abetalipoproteinemi

Fonksiyonel diyare

Lenfatik obstrüksiyon

İrritabl barsak sendromu

Kronik pankreatit Bakteriyel aşırı çoğalma Bariatrik cerrahi öyküsü Amiloidoz Orlistat (intestinal lipaz bloke olur)

60

Dr. Tuğrul Pürnak

Şekil: Kronik diyare tanı algoritması

Kaynaklar

Şekil: KronikMalabsorption, diyare tanı algoritması. 1. Diarrhea, and Constipation. Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson J, Loscalzo J. Kasper

D.L., Fauci A.S., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J, Loscalzo J Eds. Dennis L. Kasper, et al.Harrison’s Manual of Medicine. 19th ed. New York, 2015, McGraw-Hill.

2. McQuaid KR. McQuaid K.R. McQuaid, Kenneth R.Gastrointestinal Disorders. Eds: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. Papadakis M.A., McPhee S.J., Rabow M.W. Eds. Maxine A. Papadakis, et al.Current Medical Diagnosis & Treatment 2019. New York, 2019, McGraw-Hill. 3. Schiller LR, Sellin JL. Diarrhea. Eds: Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia, 2016, Elsevier Saunders. 4. Juckett G, Trivedi R. Evaluation of chronic diarrhea. Am Fam Physician  2011; 84(10): 1119-26.

61

BÖLÜM 11 KABIZLIK Dr. Bülent Sivri Yetişkin bir bireyde haftada 3 kez ile günde 3 kez arası görülen dışkılama sıklığı normal kabul edilir. Defekasyon sıklığı ve hacmi bireyden bireye değişmektedir. Defekasyonun gecikmesi, dışkının sert, kuru olması ve zor dışkılama konstipasyon yani kabızlık olarak tanımlanır. Gün içerisinde öğlen oluncaya kadar normal bir dışkılamanın yaşanabilmesi en ideal olanıdır. Hastaların defekasyon sıklığı ile ilgili olarak, üçler kuralı vardır. Eğer bir hastada günde 3’ten daha fazla ve cıvık kıvamda ise ishal (diare) denilmektedir. Eğer hastamız haftada 3’ten daha az ve sert kıvamda gayta çıkartıyor ise (konstipasyon) olarak kabul edilir. Kabızlığın komponentleri şunlardır: kuru ve sert gayta ve zorlanak gayta çıkarmaktır. Kabızlıkta intestinal transit yavaşlar ve daha az sıklıkta dışkılama söz konusudur.

Konstipasyon Nedenleri:

Konstipasyonun birçok nedeni olabilir. Ancak başlıca nedenleri olarak: •• Kalın bağırsakta gözlemlenen daralmalar ve tıkanıklıklar ( Kolorektal Neoplazmlar, Crohn Hastalığı, Ülseratif Kolit vb.) •• Bazı sinir sistemi hastalıkları ( MS, Spinal kord lezyonları, Skleroderma vb.) •• Bazı kas sistemi hastalıkları •• Metabolik hastalıklar ve hormonal bozukluklar •• Diyabet •• Gebelik •• Hiperkalsemi (Kandaki kalsiyum miktarının fazla olması) •• Hipotiriodizm (Tiroid hormonlarının eksikliği) •• Hipokalemi (Kanda potasyum miktarının düşük olması) Bazı ilaçlar ve suplementler, bazı analjezikler, alüminyum içeren antiasitler, spazmolikler, antidepresanlar, sedatifler, demir preperatları, antiepileptikler, antihipertansifler ve kalsiyum kanal blokerleri gibi ilaçların kabızlık yapıcı etkileri de akılda tutulmalıdır. Tüm bunlardan hariç sağlıklı bireylerde de diyet posasının azlığına, hareketsizliğe, yetersiz sıvı alımına ve uzun süreli müshil kullanımına bağlı olarak da konstipasyon gelişebilir. Gastrointestinal sistem sorgularken ALARM BULGULARI’nın olup olmaması çok önemlidir. Bu bulgular arasında: kontrol edilemeyen kilo kaybı, bulantı, kusma, ailede gastrointestinal malignensi öyküsü, ailede ve/veya kendinde inflamatuar barsak hastalığı, sarılık, palpe edilen abdominal kitle, demir eksikliği anemisi 63

Kabızlık

ve gece olan semptomlar ve bulgular varlığında hasta endoskopik tetkikler de dahil olacak şekilde detaylı incelenmelidir. Vakaların yaklaşık %5’inde semptomlar ağır şiddette, tedaviye cevabı düşük, tedavi direnci fazla olan hastalardır. Bu vakalar değerlendirildiğinde, bu hastaların arasında laksatif alışkanlığı, boşalma bozuklukları, psikiyatrik bozuklukların görülme sıklığı fazladır. Kolonik ve pelvik taban fizyolojik testlerinde anormallikler söz konusudur. Yine bu hasta grubunun altta yatan bir neden varlığı vakaların %31’inde vardır. Şiddetli konstipasyonu olan hastaları değerlendirmede kullanılan tetkikler ve yaklaşım algoritması Şekil’de özetlenmiştir. Kolonik transiti değerlendirmek için radyo-opak markırların kullanıldığı test sonuçları yardımcıdır. Radiosintigrafik yöntemlerle yapılan testlerle; mide, ince barsaklar ve kolonik transiti değerlendirmek mümkündür. Pelvik taban bozukluğu olan hastalarda karın ağrısı vardır. Mesane pelvik taban içindedir. Karın içi basıncı arttıran manevralar etkileri arttırmaktadır. Konstipasyon tanısı ile izlenen hastalar öncelikle bol su içmelidir. Sabahları uyandıktan sonra bir bardak ılık su içmelidir. Günlük su alımı yaklaşık 2 – 2,5 litre (10-12 su bardağı) civarında olmalıdır. Kahvaltı sonrasındaki postprandial refleks etkisi için biraz uzun oturmalı, zorlanarak ya da ıkınarak defekasyon için zorlanmamalıdır. Eğer hastanın defekasyon ihtiyacı olur ise, bu his durdurulmalıdır, defekasyon hissi ertelenmemelidir. Defekasyonu sağlamak amaçlı Sumo güreşçisi tarzında oturma, bir de özellikle sabahları egzersizler önerilmektedir. Öğle ve akşam yemeklerinde salata tüketilmelidir. Lif (posa) genel olarak kolondan sıvı sekresyonunu arttırarak, mikrobiyal kütleyi, gayta sıklığını ve gayta miktarını arttırarak gaitanın kalın bağırsaktan geçiş hızını arttırır. Ayrıca dışkının yumuşamasını sağlayarak geçişi kolaylaştırır. Öğünler ve öğün aralarının düzenli olmasına gayret gösterilir. Kepek, tahıl, taze sebze ve meyve tüketilmelidir. Düzenli egzersiz yapılmalıdır. Doktor önermedi ise laksatifler uzun süreli kullanılmamalıdır. Bakliyat ve kabuklu meyveler liften zengin olduğu için kabukları ile tüketilmelidir. İlk değerlendirmeden sonra, altta yatan nedenlerin (tablo) değerlendirilmesini takiben ek olarak neler yapılması gerekliliği düşünülmelidir. Yapılan tetkik sonuçlarından sonra yavaş transit varlığı saptanır ise medikal yaklaşım; anismus ve pelvik taban bozukluğu saptandığında ise cerrahi yaklaşımlar gündeme gelir. Hastalara psikolojik destek te önemlidir. Medikal olarak, kütle oluşturan, psilium, osmotik laksatifler, lif, süt, magnezyum içeren laksatifler, laktuloz, bisakodil, polietilen glukol kullanılabilir. Eğer düzelme olmaz ise bu defa 2-3 aylık tedavi sonucunda halen düzelme yok ise kolostomi ve ileokolostomi uygulanır. Yararlı olarak bildiğimiz bakteriler yani “probiotikler” bizleri daha sağlıklı yaparlar. Probiotik “yaşam için” anlamına gelmektedir. Bağışıklık sistemini güçlendirmenin yanı sıra, ishal, kabızlık, şişkinlik gibi gastrointestinal semptomları da kontrol eder. Bazı sistemik hastalıklarda da iyileşmeye yardımcı olur. Kalp hastalığı, Tip 1 diyabette iyileşmeye katkı sağlar. Barsaklarımızın bakteri florasındaki probiotik bakteriler, barsak duvarının daha sıkı olmasını sağlayarak, barsaklardan kana toksik maddelerin geçmesine izin vermezler. Zira, barsak florası bozulmuş bir kişide geçirgen barsak sendromu yaşandığı için, toksik maddeler kan dolaşımına geçiş yaparak iltihap ve inflamasyonlara sebep olmaktadır. Bu nedenle de, probiotik dediğimiz yararlı bakterilerin barsaktaki sayısı sağlığımız için çok önemlidir. Barsaklarımızdaki bakteri florasının çeşitliliğini ve miktarını beslenmemiz %57, genetik %12 ve yaş, cinsiyet, coğrafya gibi diğer etkenler ise %31 oranında etkilemektedir. Probiotik besinlerin yanısıra “prebiotik besin” kavramını da öğrenmeliyiz. Prebiotik besinler ise, barsaktaki probiotik bakterileri besleyip, çoğalmasını sağlayan besinlerdir.

64

Dr. Bülent Sivri

Tablo: Konstipasyonun yaygın olarak görüldüğü durumlar Konstipasyona neden olan ya da katkıda bulunan durumlar • Barsak tıkanıklığı • İrritable barsak sendromu • Kanser • Divertikular hastalık • Dehidratasyon • Başka bir nedenle hastaneye başvuranlar • Hipotroidizm • Nöromusküler hastalıklar • Stimulan laksatif kullanımı • Anoreksia • Hiperkalsemi • Gebelik

Doktorların yaygın olarak konstipasyona neden olan ilaçlar reçete etmesi • Opioid analjezikler ve bileşenlerini içeren ürünler Örn. cocodamol, co-dydramol • Antimuskaranik ilaçlar– Trisiklik/ SSRI/SNRI antidepresanlar; antipsikotikler; antimuskarinik antiparkinsonian ilaçlar Örn. orfenadrin, benzatropin, trihexifenidil, prosiklidin; antihistaminikler – özellikle eski sedatizan antihistaminikler Örn. klorfenamin, promethazin ve siklizin; antispamodikler Örn. propantelin, hiyosin • Kalsiyum tuzları (bazı antasidler ve fosfat bileşenler) • Aluminyum tuzları (antasidler) • Demir tuzları • Kalsiyum kanal blokörleri (Verapamil) • Fenotiyazinler • NSAİİ (sıklıkla ishale de neden olur) • 5HT3 antagonistler Örn. Ondansetron

Şekil: Konstipasyonu değerlendirmek için kullanılan algoritma 65

Kabızlık

Kaynaklar

1. Camilleri, M, Lembo, A, Katzka, DA. Opioids in gastroenterology: treating adverse effects and creating therapeutic benefits. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 1338–49. 2. Yang H, Ma T. Luminally Acting Agents for Constipation Treatment: A Review Based on Literatures and Patents. Front Pharmacol 2017; 8: 418. 3. Andromanakos NP, Pinis SI, Kostakis AI. Chronic severe constipation: current pathophysiological aspects, new diagnostic approaches, and therapeutic options. Eur J Gastroenterol Hepatol 2015; 27(3): 204–14. 4. Knowles CH, Farrugia G. Gastrointestinal neuromuscular pathology in chronic constipation. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 25: 43-57. 5. Ahliquist DA, Camilleri M. Diarrhea ve Constipation. Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson J, Loscalzo J. Kasper D.L., Fauci A.S., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J, Loscalzo J Eds. Dennis L. Kasper, et al.Harrison’s Manual of Medicine. 19th ed. New York, 2015, McGraw-Hill. 5. www.who.int/foodsafety/fs_management/en/probiotic_guidelines.pdf . Joint FAO/WHO Working Group Report on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food London, Ontario, Canada, April 30 and May 1,2002. 6. www.worldgastroenterology.org/.../probiotics-and-prebiotics. The WGO Global Guideline on  Probiotics and Prebiotics is available in English, French, Mandarin, Portuguese, Russian, and Spanish.

66

BÖLÜM 12 ÖDEM Dr. Mustafa ARICI

Tanım ve Patofizyoloji

Ödem, interstisyel bölgede klinik olarak saptanabilecek düzeyde fazla sıvı birikmesidir. İnterstisyel bölgede biriken sıvı yaklaşık 2.5-3.0 litre olmadıkça ödem klinik olarak farkedilmez. Yaşa ve cinsiyete göre değişmekle birlikte vücudun % 60’ı sudur. Bu suyun yaklaşık 2/3’ü intraselüler, 1/3’ü ise ekstraselüler bölgededir. Ekstraselüler sıvının da yaklaşık % 75’i interstisyel bölgede; geri kalanı ise plazma olarak intravasküler bölgededir (Şekil 1). İntravasküler sıvı ile interstisyel bölge arasında sıvı değişimi kapiller yatakta olmakta ve klasik olarak Starling güçleri tarafından kontrol edilmektedir. Kapiller yatak içindeki hidrostatik basınç, sıvıyı dışarı doğru iterken; kapiller içinde plazma proteinlerinin oluşturduğu onkotik basınç, sıvıyı içeri çekmeye çalışmaktadır. Benzer şekilde, interstisyel bölgedeki hidrostatik basınç sıvıyı kapiller yatağa doğru itmekte, interstisyel onkotik basınç ise sıvıyı kapillerden çekmektedir. Fizyolojik koşullarda bu güçlerin arasındaki denge ile kapillerlerin arteriyoler kısmından dokuya sıvı ve kapiller pencerelerinden geçebilecek boyutta solüt çıkışı gerçekleşmektedir. İnterstisyel bölgedeki sıvı ve solütler kapillerlerin venöz kısmından içeri girerek dolaşıma geri dönmektedir. İnterstisyel mesafede kalan az miktardaki sıvı ise lenfatikler aracılığı ile dolaşıma taşınmaktadır. Bu dengenin bozulması durumunda interstisyel bölgede sıvı birikmekte ve ödem gelişmektedir (Şekil 2). Bu dengenin bozulması ile gelişen ödemin giderek artmasında çoğu zaman rol oynayan temel mekanizma ise böbreklerin anormal düzeyde tuz ve su tutmasının patofizyolojik sürece eklenmesidir.

Ödemin Değerlendirilmesi

Hikaye: Ödemli bir hastanın hikayesi, ödemin zamanı, yeri, tek taraflı veya çift taraflı oluşu, pozisyonla değişip değişmemesi, hastanın ilaç öyküsü ve sistemik hastalıklarını içermelidir. Alt ekstremitede akut gelişen ödemlerde derin ven trombozu, selülit, kompartman sendromu veya ilaç tedavisi (örn. Kalsiyum kanal blokeri kullanımı) akla gelmelidir. Daha yavaş gelişen kronik ödemler ise sistemik hastalıkları (örn. kalp yetmezliği, siroz gibi) düşündürmelidir. Tek taraflı ödemler venöz veya lenfatik olayları düşündürürken, bilateral ödemlerde mutlaka sistemik nedenler düşünülmelidir. Ödemin bazı ilaçlara veya sistemik hastalıklara da bağlı olabileceği unutulmamalı (Tablo 1 ve 2) ve hikayede mutlaka bunlar sorgulanmalıdır. Hastalık sorgulamasında kalp, böbrek ve karaciğer hastalıkları yanında, tiroid hastalıkları ve obstrüktif uyku apnesi gibi ödeme yol açan diğer hastalıklar da sorgulanmalıdır. Fizik Muayene: Ödemli bir hastanın muayenesinde bir yandan ödemin özellikleri (yeri, tek taraflı mı çift taraflı mı olduğu, üstüne basınca çukurcuk oluşup oluşmaması, ödemli derinin ısısı ve renk değişiklikleri gibi), öte yandan ödeme yol açabilecek lokal veya sistemik hastalıkların klinik bulguları değerlendirilmelidir. 67

Ödem

Ödem muayenesi, genellikle deri ile kemik arasında çok az interstisyel doku bulunan bölgelerde yapılmalıdır. Bu açıdan klasik olarak çoğunlukla ayakta duran hastada ayak sırtı, malleolar bölge ve pretibial bölge; yatan hastada ise sakral bölge ödem için muayene edilmelidir. Bu bölgelere işaret parmağı ile hafif basınç uygulandığında çukurcuk (pitting) oluşması, hem ödemin derecelendirilmesi hem de ayrıcı tanısı için kullanılır (Şekil 3). Alt ekstremite ödemlerinde ödemin ayaktan başlayarak yukarıya doğru ne kadar uzadığını saptamak da ödemin şiddetini anlamak açısından önemlidir. Bütün vücutta yaygın olarak bulunan şiddetli ödem tablosuna anasarka ödem adı verilmektedir. Anasarka ödemin en sık nedenleri siroz, böbrek yetmezliği, sağ kalp yetmezliği veya ciddi malnutrisyondur. Asit periton boşluğunda, hidrotoraks ise plevra boşluğunda sıvı birikmesidir ve ödemin özel formları olarak ayrı adlarla anılmaktadır. Ödemi olan bir hastada ödeme yol açması muhtemel olan sistemik hastalıkların bulguları da fizik muayene sırasında dikkatle aranmalıdır.

Ödem Nedenleri ve Ayrıcı Tanı

Ödem ayrıcı tanısı, klasik olarak yaygın (generalize) ve lokal ödem olarak ikiye ayrılarak yapılır. Bunun dışında fizik muayenede çukurcuk (pitting) oluşup oluşmamasına göre de ödem ayrıcı tanısı yapılabilir. Ancak ödeme yol açan hastalıkların (Tablo 1) her birinde hastanın başvuru özellikleri, hikayesi, fizik muayene özellikleri ve temel laboratuvar incelemeleri ayrıcı tanıya yardımcı olacaktır. Bazı ilaçların da lokal veya yaygın ödeme yol açtıkları hatırda tutulmalıdır (Tablo 2). Bunlar dışında nadir görülmekle birlikte lenfödem, miksödem (çukurcuk oluşturmayan, non-pitting ödem), hamilelik ödemi, premenstrüel ödem ve idiyopatik ödem de ayrıcı tanıda düşünülmelidir. Klinikte yaygın veya lokal ödeme yol açan sorunların ödem mekanizmaları aşağıda özetlenmektedir: a) Kalp Yetmezliği: Ventriküllerin sistolik kasılma gücünün azalması veya diyastolik gevşemelerinin bozulması sonucunda kan venöz yatakta birikir. Bu durum artan kapiller hidrostatik basınçla ödemi başlatır. Efektif arteriyal hacimde azalma ile birlikte olan kalp yetmezliği, vücutta değişik nörohormonal sistemleri aktive ederek (Şekil 4-A) böbreklerden tuz artışına, dolayısıyla ödemin devamına ve giderek artmasına yol açar. b) Konstriktif Perikardit/Restriktif Kardiyomyopati: Konstriktif perikardit, perikardiyumun inflamasyonu, fibrozisi veya kalsifikasyonunun sonucudur. Kalbin diyastolik doluşu bozulur ve diyastolik yetersizlik gelişir. Restriktif kardiyomyopatide ise kalp kası katılaşmıştır ve kasın kompliyansı azalmıştır. Her iki durumda, “efektif arteriyal hacim” azalmasına yol açarak ödem mekanizmalarını uyarırlar. c) Pulmoner Hipertansiyon: Pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül fonksiyonlarını bozarak venöz yatakta kanın birikmesine yol açarak ödeme neden olur. d) Siroz: Karaciğerde sirotik süreç ilerleyip fibrozis arttıkça portal hipertansiyon gelişmektedir. Özellikle splanknik bölgede olan yaygın vazodilatasyon da arteriyal sistemin yeterince dolu algılanmaması durumunu yaratarak nörohormonal sistem aktivasyonuna yol açmaktadır (Şekil 4B). Bu değişikliklerin sonucunda ödem çok proksimalde, peritonda asit olarak birikir. Sirozun ilerlemesi ile gelişen hipoalbuminemi, kapiller onkotik basıncın düşmesine yol açarak hem asitin artışına hem de ödemin perifere yayılmasına neden olur. e) Nefrotik Sendrom: Nefrotik sendromda ödemin 2 farklı mekanizma ile geliştiği düşünülmektedir. Bunlardan ilki aşırı miktarda proteinüriye sekonder gelişen hipoalbumineminin yarattığı kapiller onkotik basınç azalmasıdır. Bunun yanında arterial yatağın doluşunun azlığı da nörohormonal aktivasyon ile böbreklerden tuz tutulumunun artması yolu ile ödeme katkıda bulunmaktadır. f) Venöz Yetersizlik/Oklüzyon: Alt ekstremitede unilateral veya bilateral ödemin sık nedeni olan bu durum, venöz dönüşün bozulması sonucu oluşan venöz hipertansiyon sonucu gelişmektedir. 68

Dr. Mustafa ARICI

g) Miksödem: Miksödem çoğunlukla hipotiroidizme bağlı gelişmekle birlikte hipertiroidizmde de görülebilir. Miksödemin mekanizması kesin bilinmemekle birlikte interstisyel bölgelerde mukopolisakkaridlerin birikmesine bağlı çukurcuk oluşturmayan (non-pitting) ödem gelişmektedir. İlerleyen süreçte bu hastalarda da toplam sodyum ve su miktarı artmaktadır. h) Lenfödem: Lenfödem, yukarıda özetlenen birçok hastalıktan daha farklı bir mekanizma ile ödeme yol açmaktadır. İnterstisyel bölgedeki fazla sıvıyı taşıyan lenf damarlarının disfonksiyonu/obstruksiyonu sonucu, proteinden zengin lenf sıvısının ödem olarak birikmesi durumudur. Çoğunlukla ekstremitelerde olan lenfödem primer olabileceği gibi kanser tedavisine (lenf nodu diseksiyonu ve/ veya radyoterapi) bağlı sekonder de olabilir. i) Premenstrüel/Hamilelik Ödemi: Premenstrüel ödem çoğunlukla estrojen fazlalığına sekonder gelişen geçici bir ödem durumudur. Hamilelerin büyük çoğunluğunda artmış venöz basınç nedeniyle özellikle alt ekstremite ödemi sık görülür. Hamilelikte meydana gelen fizyolojik değişikliklerin bir çoğu (artmış progesteron seviyeleri, artmış plazma hazmi, sodyum retansiyonu, plazma protein konsantrasyonlarının azalması, gebeliğin geç dönemlerinde artmış kapiller hidrostatik basınç gibi) ödemi kolaylaştırmaktadır. Bunun dışında preeklampsiye bağlı olarak çok yaygın ödem de görülebilir. j) İdiyopatik Ödem: İdiyopatik ödemin kesin oranı bilinmemekle birlikte özellikle premenstrüel dönemdeki kadınlarda giderek daha fazla oranlarda görülmektedir. Bu hastalarda kardiyak, hepatik, renal hastalığın hiçbir bulgusu bulunmamaktadır. Bu hastalarda kesin neden bilinmemekle birlikte artmış kapiller geçirgenliğe, diüretik kullanımına veya uzun süre açlık dönemlerinin arkasından yeniden beslenmeye (refeeding) bağlı ödem geliştiği düşünülmektedir.

Ödem Tedavisi: Temel Prensipler

Ödemli bir hastanın tedavisi, altta yatan hastalığın bulunup nedene yönelik tedavi girişimlerinin başlatılması şeklinde olmalıdır. Ancak, özellikle ödeme bağlı pulmoner ve hemodinamik sorun yaşayan hastalarda, diüretik tedavisi gecikmeden başlanarak hastanın stabil hale getirilmesi sağlanmalıdır. Akut sorunu olmayan hastalarda ödemin nedenine yönelik incelemeler yapılırken hastaya yatak istirahati, tuz ve sıvı kısıtlaması, gerektiğinde diüretik tedavi başlanması önerilir. Ödem tedavisinde standart olarak kullanılması önerilen ilk diüretik grubu kulp (loop) diüretikleridir. Diüretik tedavisi sırasında hastanın vücut ağırlığı, elektrolit düzeyleri ve böbrek fonksiyonları yakın izlenmelidir. Kulp diüretikleri ile tedaviye direnç gelişmesi durumunda potasyum tutan diüretikler ve/veya tiyazid diüretikler eklenebilir. Ödem tedavisinde ödemli bölgeden sıvının doğrudan uzaklaştırılması (parasentez veya torasentez ile) da uygulanabilir. Bunun yanında alt ekstremite ödemlerinde elevasyon, varis çorapları vb yöntemler de kullanılabilir.

Şekil 1: Vücut suyunun dağılım oranları 69

Ödem

Şekil 2: Ödem gelişiminde temel mekanizmalar ve bu mekanizmalarla ilgili hastalıklar (italik yazılanlar)

0+ : Basınca hiç çukurlaşma olmayan ödem 1+ : Basınca 2 mm kadar çukurlaşma olan ve hızla düzelen hafif derecede ödem 2+ : Basınca 4 mm kadar çukurlaşma olan ve düzelmesi 10-15 saniye alan orta derecede ödem 3+ : Basınca 6 mm kadar çukurlaşma olan ve düzelmesi 30 saniyeyi bulan orta-şiddetli derecede ödem 4+ : Basınca 8 mm kadar çukurlaşma olan ve düzelmesi 1 dakikayı geçen şiddetli derecede ödem Şekil 3: Ödemin derecelendirilmesi (http://book-med.info/edema/55785’den alınmıştır) 70

Dr. Mustafa ARICI

(A)

(B)

Şekil 4: Kardiyak outputun azalması (A) veya sistemik vasküler dilatasyon (B) sonucu efektif arteryal hacmin azalmasını önlemek için vücutta devreye giren mekanizmalar ödemin devamlılığını sağlayan böbrekten su ve tuz tutulmasını artırırlar. (Harrison’s Principle of Internal Medicine, 19th edition, McGraw-Hill, 2015’den uyarlanmıştır) 71

Ödem

Tablo 1: Ödeme yol açan temel sorunlar YAYGIN ÖDEM

LOKAL ÖDEM

Kardiyak Nedenler • Akut/Kronik Kalp Yetmezliği • Konstriktif Perikardit • Restriktif Kardiyomyopati

Selülit Kronik venöz yetersizlik Derin ven trombozu Kompartman sendromu Lenfödem

Pulmoner Nedenler • Pulmoner hipertansiyon • Obstruktif uyku apnesi Hepatik Nedenler • Siroz • Hepatik ven obstruksiyonu Renal Nedenler • Nefrotik sendrom • Böbrek yetmezliği (akut/kronik) Malnutrisyon/malabsorbsiyon Allerjik reaksiyonlar/Anafilaksi* İnflamasyon/Yanık/Sepsis* Gebelik*

* Lokal ödem de yapabilirler Tablo 2: Ödem yapabilen ilaçlar Steroid olmayan antiinflamatuarlar (NSAİİ) Antihipertansif ilaçlar • Arteriyal vazodilatörler (Hidralazin, klonidin, minoksidil) • Kalsiyum kanal blokerleri (özl. Dihidropiridinler) • Alfa-adrenerjik antagonistler Tiyazolidindiyonlar Hormonlar • Glukokortikoidler • Anabolik steroidler • Östrojenler • Progestinler Antidepresanlar • Monoamin oksidaz inhibitörleri Kemoterapötikler • Siklofosfamid • Siklosporin Sitokinler • Granülosit CSF* • Granülosit-makrofaj CSF • İnterferon-alfa

* Colony stimulating factor

72

Dr. Mustafa ARICI

Kaynaklar

1. Eugene Braunwald, Joseph Loscalzo. Edema. Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson J, Loscalzo J. Kasper D.L., Fauci A.S., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J, Loscalzo J Eds. Dennis L. Kasper, et al.Harrison’s Manual of Medicine. 19th ed. New York, 2015, McGraw-Hill. 2. Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, et al. Edema: diagnosis and management. Am Fam Physician 2013; 88:10210. 3. Ely JW, Osheroff JA, Chambliss ML, et al. Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med 2006; 19(2): 148-60. 4. Cho S, Atwood E. Peripheral edema. Am J Med 2002; 113: 580-86.

73

BÖLÜM 13 HEMATÜRİ Dr. Yunus Erdem Hematüri idrarda eritrositlerin bulunmasıdır. Sağlıklı insanda günde yaklaşık bir milyona kadar eritrositin idrara geçebildiği bilinmektedir. Bu nedenle klinikte hematüri tanısı uygun koşullarda alınmış idrar örneğinde mikroskopik incelemede her büyük büyütme sahasında üçün üstünde eritrosit görülmesi ile konulmaktadır. İdrarda renk değişimine yola açmıyorsa mikroskopik, açık pembeden koyu kırmızıya ya da beklemiş idrarda koyu kahverengine kadar renk değişimine yol açıyorsa makroskopik hematüri olarak tanımlanır. İdrarda bu şekilde renk değişimine hematüri dışında da nedenler yol açabilir. Bunlar arasında myoglobin, hemoglobin ve bilirubin gibi endojen maddeler ya da rifampin gibi bazı ilaçlar vardır. Bu nedenle hematüri tanısı için mutlaka mikroskopik inceleme gereklidir. Asemptomatik hematüri sıklığı değişik çalışmalarda farklılıklar olsa da yaklaşık % 1 ile % 15 arasında değişmektedir. Ancak bazı gruplarda, örneğin 60 yaş üzeri erkeklerde bu oran % 20’lerin üstündedir. Bu nedenle rutin olarak istenen idrar tetkikleri hematüri ve diğer patolojiler yönünden dikkatle izlenmelidir.

Klinik Değerlendirme

Mikrohematüri ya da makrohematüri saptandığında detaylı bir inceleme başlatmadan önce bu duruma yol açacak bazı nedenlerin hızlıca gözden geçirilmesi yerinde olacaktır. En sık nedenler üriner infeksiyonlar ve doğurma çağındaki kadınlarda idrar örneğinin menstrüasyon sırasında ya da hemen sonrasında alınmasıdır. Tablo 1’de bu nedenler verilmiştir. Tablo 1: Benign hematüri nedenleri Üriner infeksiyonlar Menstrüasyon sırası/sonrası idrar örneği alınması Ağır egzersiz sonrası hematüri Travma Ürolojik girişimler (üriner kateterizasyon)

Oral antikoagülan alan ya da kanama diyatezi olan hastalarda da hematüri saptandığında mutlaka altta yatan neden araştırılmalıdır. Klinik değerlendirmede temel başlangıç etiyolojideki nedenin glomerüler ya da ekstraglomerüler olduğunun araştırılmasıdır (Tablo 2). Genellikle ürolojik nedenlerin ekarte edilmesi ile klinik değerlendirmeye başlanır. Sık nedenler taş hastalığı, ürolojik malignansiler ve belli yaşın üstündeki erkeklerde prostat ile ilgili sorunlardır. Klinikte idrarda pıhtı varlığı, dizüri, piyüri gibi semptomlar ya da erkekte prostatizm yakınmaları ekstraglomerüler bir patolojiye işaret eder. Taş düşürme öyküsü, kolik tarzında ağrılar taş hastalığına işaret edebilir. Bu durumda uygun görüntüleme yöntemleri ile tanı konabilir. Direk grafiler ve ultrasonografi yararlı olmakla birlikte tümör ve küçük taşların saptanmasında kontrastlı ya da kontrastsız bilgisayarlı 75

Hematüri

tomografi yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle mesane kanseri açısından risk taşıyan hastaların sistoskopik inceleme için üroloji uzmanına sevki gereklidir. Bu risk faktörleri Tablo 3’de verilmiştir. Tablo 2: Hematüri nedenleri Ürolojik

Nefrolojik

Üriner infeksiyonlar Taş hastalığı Mesane, böbrek, prostat kanserleri Benign tümörler Travma

Primer ve sekonder glomerüler hastalıklar Tübülointerstisyel nefritler Kistik böbrek hastalıkları Genetik hastalıklar İnce membran hastalığı

Tablo 3: Üriner traktüs malignansileri için risk faktörleri Erkekler Yaş > 35 Sigara Kimyasal ya da boya maruziyeti Karsinojenik kemoterapötik maruziyeti (ör. Siklofosfamid) Yoğun analjezik kullanımı

Tam olarak ürolojik ve nefrolojik bir patoloji saptanamayan asemptomatik hematürili hastalarda yıllık kontroller yapılmalıdır. Devam etmesi durumunda her 3 ila 5 yılda bir tekrar görüntüleme yöntemi ve sistoskopi dahil değerlendirme yapılması uygun olacaktır. İki yıl üst üste normal idrar mikroskopi sonuçları alındığında izlemin bırakılabileceği önerilmektedir. Nefrolojik kökenli hematüriler genel olarak başta glomerül olmak üzere tübüler sistemden ve interstisyumdan kaynaklanan hastalıklarla ortaya çıkarlar. Eritrositlerin dismorfik olması, birlikte proteinüri ve renal fonksiyon bozukluğunun olması glomerüler kökenli hematüriye işaret eder. Özellikle eritrosit silendiri glomerüler köken için anlamlıdır. Bu nedenler Tablo 4’de verilmiştir. Tablo 4: Renal hematüri nedenleri Glomerüler Genetik Alport sendromu İnce bazal membran hastalığı Fabry hastalığı

Non-glomerüler

Primer ve sekonder glomerüler hastalıklar

Genetik Orak hücreli anemi

İnterstisyel Pyelonefrit Akut interstisyel nefrit Kronik interstisyel nefrit

Kistik böbrek hastalıkları

Renal kökenli hematürilerde de görüntüleme yöntemleri gereklidir. Başta ultrasonografi olmak üzere kontrastlı ya da kontrastsız tomografi ile böbreğin kistik hastalıklarının tanısı kolaylıkla konabilir. Sol yan ağrısı ile beraber egzersizle artan hematüride “nut cracker” (fındıkkıran) sendromu düşünülebilir. Bu duruma sol renal venin süperiyor mezenter arter ile aorta arasında sıkışması yol açar ve bilgisayarlı tomografi ile tanı konabilir. Yüksek ateş, yan ağrısı olan hastada hematüri ve yoğun piyürinin olması ve lökosit silendirleri pyelonefrite işaret eder. Ailede böbrek hastalığı öyküsünün olması durumunda hastaların Alport sendromu, Fabry hastalığı ya da otozomal dominan polikistik böbrek hastalığı gibi genetik hastalıklar yönünden değerlendirilmesi gereklidir. Hematüri ile beraber hafif ya da ağır renal fonksiyon bozukluğu, günde 2 gramın altında proteinüri, idrarda steril piyüri ve eozinofillerin saptanması interstisyel nefritleri düşündürmelidir. 76

Dr. Yunus Erdem

Birlikte proteinüri, renal fonksiyon bozukluğu ya da glomerüler tutuluma yol açabilecek sistemik hastalığın olmadığı hematüriler asemptomatik izole hematüri olarak değerlendirilmektedir. Bu durumdaki hastalarda biz kliniğimizde çoğu kere renal biyopsi yapmadan yıllık kontrollerle konservatif olarak izlem öneriyoruz. Bu gibi hematürilerde çoğu zaman neden, tedavi gerektirmeyen hafif glomerüler hastalık, ince bazal membran hastalığı ya da klasik görüntüleme yöntemleri ile yakalanamayan üriner taşlardır.

Glomerüler Hematüri

Glomerüler hematüri tanısında ileri değerlendirme için nefroloji sevki gereklidir. Glomerüler kökenli hematüri asemptomatik izole mikroskopik tarzda olsa da düzenli olarak izlenmesi önerilmektedir. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar bu durumdaki popülasyonda az da olsa artmış bir son dönem böbrek yetmezliği riski bulunduğunu göstermektedir. Glomerülden kaynaklanan hematüri yapısal bir bozukluk olduğunu gösterir, yanı sıra tübüler sisteme geçen eritrositler de toksik olabilmektedir. Makroskopik hematüri atakları ile seyreden Ig A nefropatili hastalarda akut renal fonksiyon bozukluğu gelişebilmektedir. Bu hastaların biyopsilerinde akut tubuler nekroz ile birlikte lümeni tıkayan eritrosit silendirleri saptanmıştır. Bu hasardan silendirlerin mekanik olarak tübüler akımı engellemesinin yanı sıra, eritositlerin parçalanması ile ortaya çıkan hemoglobin, hem ya da demirin doğrudan toksik etkisinin rolü olduğu düşünülmektedir.

Patogenez

Glomerüler hematüri patogenezine bakıldığında glomerüler filtrasyon bariyerinin herhangi bir tabakasında oluşan hasarın eritrositlerin Bowman boşluğuna geçmesine yol açtığı görülmektedir. Bu hasar immünolojik, metabolik ya da genetik hastalıklarla ortaya çıkabilir. Pratikte sınıflama histopatolojik bulgulardan çok kliniğe göre yapılmaktadır. Primer glomerüler hastalık sadece glomerülle sınırlı bir klinik durumdur. Buradaki hasarın sonucu gelişen böbrek yetmezliği birçok organ sistemini etkileyebilir. Sekonder glomerüler hastalıkta ise var olan bir sistemik hastalığın glomerülleri de tuttuğu anlaşılır (Tablo 5). Tablo 5: Glomerüler hastalıklar Primer glomerüler hastalıklar Sekonder glomerüler hastalıklar • Multisistemik hastalıklar • Disproteinemi ve paraproteinemi • Karaciğer hastalıkları • İlaçlar • İnfeksiyon hastalıkları • Heredofamilyal hastalıklar • Neoplaziler • Post transplant glomerülonefrit

Hematüri her ne kadar nefritik sendromlu hastalarda beklenir bir bulgu olsa da nefrotik sendromla başvuran hastalarda da nadir olmayarak saptanmaktadır (Tablo 6). Minimal değişiklik hastalığı çocukluk çağının en sık nefrotik sendrom nedeni olup, erişkin popülasyonunda da en sık ilk üç nefrotik sendrom nedeni arasında yer almaktadır. Erişkinlerde hastaların yaklaşık olarak % 40'ında mikroskopik hematüri görülebilmektedir. Membranöz glomerülonefritte de % 50'ye varan oranlarda hematüri saptanmaktadır. Glomerüler hematürinin en belirgin klinik örneği olan IgA nefropatisinde ise yaklaşık % 10 civarı hastada biyopsi yapılmadan önce herhangi bir hematüri bulunmamaktadır. Bu nedenle hematürinin varlığı ya da yokluğu proteinüri ya da renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda tanı açısında yol gösterici olabilir, ancak kesin tanı mutlaka renal biyopsi ile konulmalıdır. 77

Hematüri

Tablo 6. Klinik prezentasyona göre hastalıklar Nefrotik tablo • Minimal değişiklik hastalığı • Fokal segmental glomerüloskleroz • Membranöz glomerülonefrit • Membranoproliferatif glomerülonefrit Akut nefritik tablo • Akut proliferatif glomerülonefrit • Kresentik glomerülonefrit • Anti-GBM Hastalığı Primer hematüri • IgA Nefropatisi

GBM: glomerüler bazal membran

Hematüri klinik pratikte sıklıkla karşılaşılabilen bir bulgudur ve ciddi olarak değerlendirilmelidir. Tablo 1'de verilmiş olan nedenler ekarte edildikten sonra, hastanın klinik tablosuna göre ileri inceleme için üroloji ya da nefroloji kliniklerine sevki gereklidir.

Kaynaklar

1. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. http:// www.auanet.org/guidelines/asymptomatic-microhematuria-(2012-reviewed-and-validity-confirmed-2016) 2. Godela M. Brosnahan. The Patient with Hematuria, Proteinuria, or Both, and Abnormal Findings on Urinary Microscopy. Ed: Schrier RW. Manual of Nephrology. 8th ed. USA, 2015, Wolters Kluwer. 3. Yuste C, Rivera F, Moreno JA, et al. Haematuria on the Spanish Registry of Glomerulonephritis. Sci Rep 2016; 6: 19732. 4. Yuste C, Gutierrez E, Sevillano AM, et al. Pathogenesis of glomerular haematuria. World J Nephrol 2015; 4(2): 185-95.

78

BÖLÜM 14 LENFADENOPATİ Dr. Lale Özışık Primer lenfoid organlar timus ve kemik iliği; sekonder lenfoid organlar, lenf nodları, dalak ve tonsiller, Payer plakları adenoidler gibi mukoza ilişkili lenfoid dokulardan oluşmaktadır. Lenf nodları, lenfatik damarlar boyunca lokalize olan organize lenfoid doku topluluğundan oluşur. Tipik olarak grimsi beyaz, ovoid veya bezelye şeklindedir, çapları 1 mm ila 1-2 cm arasındadır. Bir fibrokapsül ve ışınsal uzanan trabekül, destekleyici yapıyı sağlar, hassas retiküler ağ ise iç desteği sağlar. Vücudumuzda yaklaşık 600 adet lenf nodu bulunmaktadır. Sağlıklı insanlarda normalde sadece submandibüler ve inguinal lenf nodları yumuşak ve düzgün sınırlı olarak palpe edilebilir. Çapı> 1 cm olan aksiller ve servikal, çapı> 1,5 cm olan inguinal, çapı> 0,5 cm olan epitroklear lenf nodları anormal olarak kabul edilir. Lenf nodlarının boyut, sayı ve kıvamında olan değişikliğe lenfadenopati (LAP) denilmektedir. Lenfadenit, infeksiyon veya diğer inflamatuar olaylar sonucu olan lenfadenopati olarak tanımlanır. Birden çok bölgede görülen lenfadenopatiye yaygın (jeneralize) lenfadenopati, tek bir bölgede görülen lenfadenopatiyse lokalize lenfadenopati denir. Lenfadenopatilerin %25’ i yaygın, %75’ i lokalizedir. Lenf nodaları dört şekilde büyümektedir: •• Antijenlere yanıt olarak lenfosit ve makrofaj sayısında artış, •• İnfeksiyonda inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu, •• Malign lenfositler veya makrofajların in-situ proliferasyonu, •• Metastatik malign hücrelerle infiltrasyon veya lenf nodlarının lipid yüklü makrofajlarla, diğer metabolitlerle infiltrasyonu. Birinci basamakta LAP olan hastaların %1’ den azında kanser bulunur. Üçüncü basamakta ise prevelans %17'lere kadar çıkmaktadır. Benign lenfadenopati saptanan hastaların yaklaşık % 63'ünde non-spesifik veya reaktif bir etiyoloji vardır, geri kalan sadece %37 hastada sebep gösterilebilmektedir (örn. Enfeksiyöz mononükleoz, toksoplazmoz veya tüberküloz). Lenfadenopati; iki haftadan az sebat ederse veya bir yıl büyümeden kalırsa kanser olasılığı çok azdır. Lenfadenopati diğer sebeplerden dolayı başvuran hastada muayenede ortaya çıkan bir bulgu veya bir hastanın direk başvuru şikâyeti olabilir (Tablo 1). Öykü ve fizik muayene sonrasında olası nedeni belli olmayan lenfadenopati tanısal güçlüğe sahiptir. Biyopsi, tanıya ulaşmak için en iyi yol olsa da doğru bir şekilde karar vermek gerekir. LAP sebeplerinin birçoğu hem lokalize hem yaygın lenfadenopatiye yol açsa da lokalize/yaygın olarak sınıflandırmak ayrıcı tanı için kullanışlıdır. Lokalize LAP beraberinde olan presipite edici lezyonların araştırılmasını gerektirir. Yaygın LAP ise her zaman ileri klinik araştırma gerektirir.

79

Lenfadenopati

Lokalize Lenfadenopati (Tablo 2):

Servikal Lenfadenopati: Anterior servikal lenf nodları, sternokleidomastoid kasının önünde ve kasın yüzeyinde veya derinindedir, posteriyor servikal lenf nodları, sternokleidomastoid kasın arkasında ve trapez kaslarının önündedir. Anterior servikal lenf nodları genellikle baş ve boyun infeksiyonları veya Ebstein Barr virüs (EBV), sitomegalovirüs infeksiyonu veya toksoplazmoz gibi bazı sistemik infeksiyonlar sebebiyle büyürler. Posterior servikal lenfadenopati, EBV infeksiyonu, tüberküloz, lenfoma veya baş ve boyun malignansileriyle (lenfomalar veya metastatik skuamöz hücre karsinoması) ortaya çıkabilir. Mycobacterium tuberculosis veya atipik mikobakteriler ile olan infeksiyonlar, haftalar, aylar süresince gelişen ve belirgin inflamasyon, hassasiyet olmadan fluktuasyon veren, sertleşen ve ateşle birlikte olan birden fazla büyümüş servikal nodu varlığında düşünülür. İnflamasyon, hassasiyet ve bazen ateş ile ilişkilidir. Tüberküloz adeniti genellikle bölgesel (miliyer tüberküloz vakaları hariç) olup esas olarak baş ve boyun lenf nodlarını etkilemektedir. Kedi tırmığı hastalığının etkeni olan Bartonella henselae ile infeksiyon, aynı zamanda birden çok servikal lenf nodu büyümesi şeklinde de görülebilir. Sert servikal lenf nodları, özellikle yaşlı hastalarda ve sigara içenlerde, metastatik baş ve boyun kanserlerini (örneğin; orofarinks, nazofarenks, larinks, tiroid veya özofagus) düşündürür. Preauriküler ve Postauriküler Lenfadenopati: Preauriküler nodlar, konjonktiva, kulak yolu, anterior ve temporal saçlı deriyi direne eder. Genelde konjonktivit sebebiyle büyürler. “Parinaud Oküloglandüler Sendrom” nadir görülen tek taraflı granülamatöz bir konjonktivittir. Kedi tırmığı hastalığında görülebilir ancak bakteriyel ve fungal sebeplere bağlı da olabilir. Postauriküler LAP kızamıkçık infeksiyonunda ve parietotemporal saçlı deri infeksiyonlarında görülür. Suboksipital lenf nodları posterior saçlı deriyi direne eder ve bakteriyel ve fungal infeksiyonlarda büyürler. Supraklaviküler Lenfadenopati: Yüksek kanser riski ile ilişkilidir. Sağ supraklaviküler LAP, mediastendeki kanserler, akciğer ve özefagus kanserleri; sol supraklaviküler LAP («Virchow nodu»), abdominal kanserler (mide, safra kesesi, pankreas, böbrekler, testis, over, lenfoma, prostat gibi) ile ilişkilidir. Aksiller Lenfadenopati: Aksiller lenf nodları kol, torasik duvar ve memeyi direne ederler. Kedi tırmığı hastalığı gibi infeksiyonlar aksiller LAP’nin sık görülen sebeplerindendir. Üst ekstremite lezyonları yoksa, sıklıkla bir kansere işaret ederler. Silikon meme implantları supraklaviküler ve aksiller LAP yapabilmektedir. Epitroklear Lenfadenopati: Epitroklear lenf nodları, palpe edildiğinde hemen daima patolojiktir.

İnguinal Lenfadenopati: Sağlıklı insanlarda inguinal lenf nodları sıklıkla palpe edilebilir, çünkü alt ekstremitelerde travma ve infeksiyon çok sık görülür. İnguinal LAP genellikle alt ekstremite infeksiyonları, cinsel yolla bulaşan hastalıklar (şankroid, lenfogranüloma venorum, genital herpes ve sifiliz) ve kanserler sebebiyle görülür.

Yaygın Lenfadenopati:

Yaygın lenfadenopati birçok sistemik hastalığın belirtisi olabilir. Çoğu zaman diğer klinik bulgularla ayırt edilir. En sık görülen yaygın lenfadenopati sebepleri; HIV infeksiyonu, mikobakteriyel infeksiyonlar, infeksiyoz mononükleoz, Sistemik Lupus Eritematozis, otoimmün hastalıklar, ilaçlar, sarkoidoz ve lenfomadır.

80

Dr. Lale Özışık

Tablo 1: Lenfadenopati etiyolojisi Sebepler

Örnekler

İNFEKSİYONLAR Bakteriyel Lokalize

Streptokokkal infeksiyonlar, stafilokokkal infeksiyonlar, deri infeksiyonları, tularemi, kedi tırmığı hastalığı, veba, difteri, şankroid, melioidoz, ruam, fare ısırığı ateşi

Yaygın

Brusella, leptospiroz, lenfagranüloma venerum, tifo ateşi

Viral

HIV, EBV, HSV, CMV, HHV-6, varisella zoster, adenovirus, herpesvirus-8, kabakulak, kızamık, kızamıkçık, HBV, deng

Mikobakteriyel

Tüberküloz, atipik mikobakteriyel infeksiyonlar

Fungal

Histoplazmoz, koksidioidomikoz, para koksidioidomikoz, kriptokokkoz

Protozoal

Toksoplazmoz, leşmaniyazis, filaryazis, trypanosoma

Spiroket

Sekonder sifiliz, Lyme hastalığı

KANSER

Hematolojik; Hodgkin lenfoma, non-Hodgkin lenfoma, akut ve kronik lenfositik lösemi, hairy cell lösemi, histiyositoz, amiloidoz Metastatik; Baş boyun skuamoz hücreli kanserler ve diğer bölgelerden

LENFOPROLİFERATİF

Disproteinemiyle anjioimmünoblastik lenfadenopati, otoimmün lenfoproliferatif hastalıklar, Rosai Dofman Hastalığı, hemofagositoz

İMMÜNOLOJİK

Romatoid artrit, mikst bağ dokusu hastalığı, sistemik lupus eritematozis, serum hastalığı, ilaç reaksiyonları, sjögren, dermatomiyozit, primer biliyer siroz, graft versus host hastalığı, silikon ilişkili, IgG4 ilişkili hastalık

ENDOKRİNOLOJİK

Addison hastalığı, hashimato tiroiditi, hipertiroidi

BİLİNMEYEN

Sarkoidoz, lipid depo hastalıkları, amiloidoz, histiyositoz, kronik granülomatöz hastalıklar, Castleman hastalığı, Kikuchi hastalığı, Kawasaki, inflamatuar psödotümör, Erişkin Still hastalığı, Churg-Strauss

İLAÇLAR

Allopurinol, atenolol, kaptopril, karbamezapin, sefalosporinler, altın, hidralazin, penisilin, fenitoin, primidon, primetamin, kinidin, sulfonamidler, sulindak

Tanısal Yaklaşım

Lenfadenopati etiyolojilerine baktığımızda (Tablo 1) ayrıcı tanı yaklaşımı açısından oldukça geniş bir tanı dağılımı söz konusudur. Hikaye ve odaklanmış fizik muayene çoğunlukla lenfadenopati ayrıcı tanısı için yeterli olur ve daha sonraki ileri değerlendirme için yol gösterir (Şekil 1). Lenfadenopatili hastaların büyük bir bölümünde histopatolojik değerlendirme gereksizdir. Ancak bu bakış açısı ile tüm lenfadenopatili hastalara bekle gör ya da geniş etkinlikli antibiyotik ile izle yaklaşımı da doğru olmayacaktır. Bazı ipuçları bize etiyolojiyi bulmada yardımcı olur. Bunlar: •• Lenfadenopatinin lokalize mi sitemik mi olduğu, •• Eşlik eden yakınma ve bulgular, •• Lenfadenopati fizik muayene bulguları

81

Lenfadenopati

Tablo 2: Lenfatik direnaj bölgeleri ve lokalizasyonuna göre lenfadenopati sebepleri Bölge

Lenfatik Direnaj

Ayrıcı Tanı

Submandibular

Dil, submaksiller bezler, dudaklar ve ağız, konjonktiva

Baş boyun, sinüs, kulak, göz, skalp, farinks infeksiyonları

Submental

Alt dudak, ağız tabanı, dil kökü, deri ve yanak

Mononükleosis sendromları, EBV, CMV, toksoplazmoz

Juguler

Dil, tonsil, parotid, kulak kepçesi

Farenjit, rubella

Posterior Servikal

Saçlı deri ve boğaz, kol ve pektoral bölge derisi, torakal, servikal ve aksiller nodlar

Tüberküloz, lenfoma, baş ve boyun kanserleri

Suboksipital

Saçlı deri ve baş

Lokal infeksiyon

Postauriküler

Dış kulak yolu, kulak kepçesi, saçlı deri

Lokal infeksiyon

Preauriküler

Göz kapakları ve konjonktiva, temporal bölge, kulak kepçesi

Dış kulak yolu infeksiyonu

Sol supraklaviküler

Toraks, abdomen ve torasik kanal

Lenfoma, torasik veya retroperitoneal kanser, bakteriyel veya fungal infeksiyon

Sağ supraklaviküler

Mediasten, akciğer ve özefagus

Akciğer, retroperitoneal, GIS kanser

Aksiller

Kol, torasik kanal ve meme

İnfeksiyonlar, kedi tırmığı hastalığı, lenfoma, meme kanseri, silikon implant, bruselloz, melanom

Epitroklear

Önkol ve elin ulnar kısmı

İnguinal

Penis, skrotum, vulva, vajina, perine, gluteal bölge, abdominal duvarın distali ve anal kanal distali

İnfeksiyonlar, lenfoma, sarkoidoz, tularemi, sekonder sifiliz Ayak ve bacak infeksiyonları, Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ( HSV, gonokok, sifiliz, şankroid, granuloma inguinale, lenfogranuloma venorum), lenfoma, pelvik kanserler, bubonik veba

Hikaye

Hikaye, lenfadenopatinin oluştuğu ortamı iyi yansıtmalıdır. Hastanın yaşı, cinsiyeti, yaşadığı yer önemli noktalardır. Örneğin, çocuklar ve genç yetişkinlerde görülen lenfadenopatinin sebebi, genellikle viral veya bakteriyel üst solunum yolu infeksiyonları gibi benign hastalıklar iken; 50 yaş üzerindeki kişilerde görülen lenfadenopati sebepleri arasında malign hastalıkların görülme sıklığı artar ve benign hastalıklar azalır. Boğaz ağrısı, öksürük, ateş, gece terlemesi, yorulma, kilo kaybı veya lenf nodundaki ağrı gibi belirtiler araştırılmalıdır. Lokalize eden, infeksiyon veya kanser düşündüren semptomlar sorgulanmalıdır. İnfeksiyonla ilişkili temaslar (örn., Kedi tırmığı [Kedi tırmığı hastalığı], az pişmiş et [toksoplazmoz], kene ısırığı [Lyme hastalığı]), yüksek oranda endemik infeksiyon oranı olan bölgelere seyahat, yüksek riskli davranış (örn., riskli cinsel davranış, uyuşturucu bağımlılığı) sorgulanmalıdır. Lenfadenopati yapan ilaçların kullanımı, seyahat öyküsü ve lenfadenopatinin gelişim süreci sorgulanmalıdır.

82

Dr. Lale Özışık

Tablo 3: Lenfadenopati ayrıcı tanısında ipuçları Maruziyet

Tanı

Genel Kedi

Kedi-tırmığı hastalığı, toksoplazmoz

Az pişmiş et

Toksoplazmoz

Kene Isırığı

Lyme hastalığı, tularemi

Tüberküloz

Tüberküloz adeniti

Kan transfüzyonu, organ nakli

CMV, HIV, HBV, HCV

Yüksek riskli seksüel davranış

HIV, Sifiliz, HSV, CMV, HBV

İntravenöz ilaç kullanımı

HIV, endokardit, HBV

Mesleki Avcılar

Tularemi

Balıkçılar, mezbaha çalışanları

Erizipel

Fizik Muayene

Fizik muayene, lenfadenopatinin yaygınlığı (lokalize veya yaygın), lenf nodu boyutları, kıvamı, hareketli olup olmadığı, lenf nodu hassasiyetinin olup olmadığı, lenf nodu inflamasyonu, cilt lezyonları ve splenomegali gibi yararlı ipuçları sağlayabilir. Lokalize LAP direne ettiği bölgelerdeki patolojiler için araştırılmalıdır, yaygın LAP genellikle sistemik bir hastalığın bulgusudur. Direne ettiği bölgeler deri lezyonu açısından muayene edilmelidir. Deri lezyonlarının ayrıcı tanısı hastanın ortamına göre yapılmalıdır (örn. kedi teması; Kedi Tırmığı Hastalığı, bahçe işleri; spiroketler). Anormal lenf nodları genelde 1cm. den büyüktür. Çapı 1 cm’den büyük olan aksiller ve servikal LAP ve çapı 1,5 cm’den büyük olan inguinal LAP anormaldir. Sert kıvamlı LAP, fibrozise sebep olan kanserlerde, lastik kıvamlı LAP lenfoma ve kronik lösemide görülür. Normal lenf nodları subkutan alanda serbestçe hareket ederler. Anormal nodlar etrafındaki dokulara yapışır (kanser veya inflamasyon sebebiyle). Etraf dokuya infiltre ve hareketliliği kısıtlı lenf nodları metastatik hastalığı akla getirir. Lenf nodundaki hassasiyet yakın zamanda gelişen, hızlı büyümeyi gösterir. İnflamatuar durumlar, lenf nodu içine kanama, immünolojik stimulasyon ve kanserde hassasiyete neden olabilir. LAP’nin beraberinde splenomegali görülmesi, infeksiyöz mononükleoz, lenfoma, akut veya kronik lösemi, SLE, sarkoidoz, toksoplazmoz, kedi-tırmığı hastalığı veya diğer daha nadir hematolojik bozukluklar gibi sistemik bir hastalık olduğunu düşündürür. Hastanın hikayesi, altta yatan sistemik hastalık hakkında yararlı ipuçları sağlamalıdır. Yetişkin hastalarda kapsamlı bir kulak-burun-boğaz muayenesi yapılmalıdır.

83

Lenfadenopati

Laboratuvar İnceleme

Laboratuvar incelemeleri, hastaların hikayesinden ve fizik muayene bulgularından şüphelenilen etiyolojiyi aydınlatmak için planlanmalıdır. Tam kan sayımı, serolojik testler (infeksiyona özgü, HIV, ANA, RF), tüberkülin deri testi (PPD), kültürler (boğaz, balgam, idrar, deri, kan ve diğer), karaciğer, böbrek, tiroid fonksiyon testleri, akciğer fonksiyon testleri ayrıcı tanıda faydalı olabilmektedir. Ancak şunu unutmamak gerekir: hiçbir laboratuvar inceleme, iyi bir öykü ve fizik muayenenin önüne geçemez.

Görüntüleme

Görüntüleme yöntemleri, lenfadenopati olup olmadığı net olmadığında veya LAP etrafındaki dokuları değerlendirmek için yardımcıdır. Malign/benign ayırımı yapabilmek için, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR), ultrasonografi, renkli doppler ultrasonografi, pozitron emisyon tomografi ipuçları verebilir ancak hiçbir zaman biyopsinin yerini tutmaz. Servikal lenfadenopatilerde ultrasonografi ile uzun eksenin, kısa eksene oranı (U / K) malign benign ayrımı yapmak için kullanılmaktadır. Baş, boyun kanseri olan hastalarda benign ve malign nodları ayırt etmek için bu oran 2’nin altı olarak belirlendiğinde % 95 duyarlılığa ve özgünlüğe sahiptir. Bu oran, tek başına uzun veya kısa eksenin palpasyon veya ölçümünden daha yüksek özgünlük ve duyarlığa sahiptir. Servikal lenf nodlarına metastaz varlığının gösterilmesinde BT ve MR karşılaştırılabilir derecede duyarlıdır.

Biyopsi

Lenf nodu biyopsi endikasyonları kesin değildir, ancak değerli bir tanı aracıdır. Biyopsi kararı, en fazla 2-4 hafta süreyle izlendikten sonra veya daha erken yapılabilir. Hastanın öyküsü ve fizik muayene bulguları malignite düşündürüyorsa hemen biyopsi yapılmalıdır. Soliter, sert servikal LAP etiyolojisi olarak birincil başboyun kanserinden şüpheleniliyorsa dikkatli bir KBB muayenesi yapılmalıdır. Birincil bir neoplazi şüphesi olan herhangi bir mukozal lezyon varlığında ilk önce bu lezyondan biyopsi alınmalıdır. Mukozal lezyon saptanmazsa, en büyük lenf nodundan eksizyonel biopsisi yapılmalıdır. Açık Biyopsi: İntakt dokunun histolojik değerlendirmesine olanak sağlar ve hem anormal hücre varlığını hem de lenfomada önemli olan anormal lenf nodu yapısını gösterebilir. Birden fazla lenf nodu grubu etkilendiyse en anormal lenf nodu seçilmelidir, eğer hepsi aynı derecede anormalse en proksimaldeki lenf nodu tercih edilmelidir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (sitoloji için): Tanısal olarak ince iğne aspirasyonu kullanılmamalıdır. Çoğu tanıda bu tür aspirasyonun sağlayabileceğinden daha fazla doku gerekir ve çoğu zaman kesin bir tanıyı geciktirir. İnce iğne aspirasyon biyopsisi, primer tanıları bilinen hastalarda nüks düşünüldüğünde ve tiroid nodüllerinde kullanılmalıdır. Bu yöntemle yanlış negatif sonuçlar görülebilmektedir. İğne kor biyopsi: İğne kor biyopsisi özel çalışmalar için ve lenf nodu yapısı için doku sağlamaktadır. Morbiditesi daha düşüktür ve lenfoma düşünülüp sağlam lenf noduna erişim kolay olmadığında bir alternatif olabilir. Ancak kor biyopsi sonucu lenfoma düşündürdüğünde açık biyopsi gerekmektedir.

Lokalize Lenfadenopatide Tanısal Yaklaşım:

Hikaye ve fizik muayene malign durum düşündürmüyorsa, tam kan sayımı ve hastanın yaş, risk faktörleri ve maruziyetlerine göre tanısal testler yapılmalıdır. Örneğin; LAP, ateş, kilo kaybı ve gece terlemesi ile başvuranlarda, tam kan sayımı, akciğer grafisi ve tüberkülin deri testi uygun olacaktır. Deride ülserle birlikte aynı bölgede LAP olanlarda duruma göre özel testler yapılmalıdır (Bahçıvan; sporotrikozis, avcı; tularemi, balıkçı; M. marinum). Eğer etiyoloji tanısal testlerle saptanamazsa 2-4 hafta izlenmeli ve yeni semptom olursa veya yeni LAP oluşursa tekrar başvurmaları önerilmelidir, 4 hafta sonundaki kontrolde LAP gerilemezse biyopsi önerilmelidir. 84

bakılmalı ve yapılan tetkikler tanısal değilse en anormal olan lenf nodundan biyopsi yapılmalıdır.

Dr. Lale Özışık

Lenfadenopati tanısal yaklaşımında yardımcı olabilecek kanser için alarm bulgular: Yaygın Lenfadenopatide Tanısal Yaklaşım:  40 yaş üstü hasta olması

Hikaye ve fizik muayene bir tanı düşündürmüyorsa, öncelikle tam kan sayımı, akciğer grafisi, HIV testi yapılmalıdır. Eğer tanı konulamazsa tüberküloz, sifiliz, ANA ve heterofil antikorlar bakılmalı ve yapılan tet Supraklaviküler lenf nodu bulunması kikler tanısal değilse en anormal olan lenf nodundan biyopsi yapılmalıdır.

 Sert tanısal veya lastik kıvamlıyardımcı LAP olabilecek kanser için alarm bulgular: Lenfadenopati yaklaşımında •• 40yaş Baş üstü boyun hasta olması infeksiyonu

olmaması

•• Supraklaviküler lenf nodu bulunması



1 haftadan uzun süren açıklanamayan ateş varlığı

•• Sert veya lastik kıvamlı LAP

 boyun Geceinfeksiyonu terlemesi,olmaması kilo kaybı •• Baş

olması

•• 1 haftadan uzun süren açıklanamayan  Hepatosplenomegali varlığıateş varlığı •• Gece terlemesi, kilo kaybı olması



Tedaviye rağmen 2- 4 hafta içinde gerilemeyen lokalize LAP

•• Hepatosplenomegali varlığı

 Anormal bulgularıdır lösemi, •• Tedaviye rağmen laboratuvar 2- 4 hafta içinde gerilemeyen(Özellikle lokalize LAP

lenfoma düşündüren).

Tüm bunların yanında, unutulmaması iki nokta da antibiyotikleri sadece bakteriyel •• Anormal laboratuvar bulgularıdır (Özellikle gereken lösemi, lenfoma düşündüren). Tüm bunlarınkanıtı yanında, unutulmaması gereken gerektiği iki nokta dave antibiyotikleri sadeceglukokortikoid bakteriyel infeksiyon kanıtı infeksiyon olduğunda vermemiz tanı koymadan tedavisinden olduğunda vermemiz gerektiği ve tanı koymadan glukokortikoid tedavisinden kaçınmamız gerektiğidir. Glukokortikoid tedavisi altta yatan hastalığı maskeleyebilmekte (lenfolitik etki) ve hastalığı tedaviyi geciktirebilmektedir. kaçınmamız gerektiğidir. Glukokortikoid tedavisi altta yatan maskeleyebilmekte

(lenfolitik etki) ve tedaviyi geciktirebilmektedir. UNUTMAYALIM! 

Antibiyotikleri sadece bakteriyel infeksiyon kanıtı olduğunda vermeliyiz



Glukokortikoid tedavisi vermemeliyiz, altta yatan hastalığı maskeleyebilir (lenfolitik etki) ve tedaviyi geciktirebilir

Şekil 1: Önemli noktalar

Başka sebeplerden dolayı istenilen göğüs radyografisinde veya yüzeysel adenopati için çalışma sırasında torakal LAP tespit edilebilir. Tekrarlayan laringeal sinir tutulumundan ses kısıklığı; özefagus kompresyonundan disfaji; veya üst vena kava veya subklavyan venin 85

132

Lenfadenopati

Başka sebeplerden dolayı istenilen göğüs radyografisinde veya yüzeysel adenopati için çalışma sırasında torakal LAP tespit edilebilir. Tekrarlayan laringeal sinir tutulumundan ses kısıklığı; özefagus kompresyonundan disfaji; veya üst vena kava veya subklavyan venin kompresyonuna bağlı olarak boyun, yüz veya kollar şişebilir. Mediastinal ve hiler adenopatinin ayrıcı tanısı primer akciğer hastalıkları ve karakteristik olarak mediastinal veya hiler nodları tutan sistemik hastalıkları içerir. Genç bir hastada mediastinal lenfadenopati infeksiyöz mononükleoz veya sarkoidoz ile ilişkili olabilir. Endemik bölgelerde, histoplasmoz, lenfomayla karışan, tek taraflı paratrakeal lenf nodu tutulumuna neden olabilir. Tüberküloz aynı zamanda tek taraflı lenfadenopatiye neden olabilir. Daha yaşlı hastalarda ayrıcı tanı, primer akciğer kanseri (özellikle sigara içenler arasında), lenfoma, metastatik karsinom (genellikle akciğer), tüberküloz, fungal infeksiyon ve sarkoidozu içerir. İntraabdominal veya retroperitoneal lenfadenopatiler genellikle maligndir. Tüberküloz mezenterik lenfadenit olarak görülebilmesine rağmen, lenfoma veya genç erkeklerde germ hücreli tümörler intraabdominal LAP ile bulgu verebilir.

Şekil 1: Lenfadenopatiye yaklaşım

Şekil 2: Lenfadenopatiye yaklaşım

86

Dr. Lale Özışık

Kaynaklar

1. Enlargement of Lymph Nodes and Spleen, Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson J, Loscalzo J. Kasper D.L., Fauci A.S., Hauser S.L., Longo D.L., Jameson J, Loscalzo J Eds. Dennis L. Kasper, et al.Harrison’s Manual of Medicine. 19th ed. New York, 2015, McGraw-Hill. 2. Carol P, R.N., M.S.N. Beyaz Kan Hücreleri ve Lenfoid Doku Hastalıkları. Çeviri ed.: Tanrıöver MD, Sarı A. Patofizyolojinin Temelleri. Ankara, 2018,Palme yayıncılık. 3. Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, et al. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993; 20: 570. 4. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998; 58:1313. 5. Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000; 75:723. 6. Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, et al. Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br J Cancer 2003; 88:354-61. 7. Amador-Ortiz C, Chen L, Hassan A, et al. Combined core needle biopsy and fineneedle aspiration with ancillary studies correlate highly with traditional techniques in the diagnosis of nodalbased lymphoma. Am J Clin Pathol 2011; 135: 516-24.

87

BÖLÜM 15 HEPATOSPLENOMEGALİ Dr. Mine Durusu Tanrıöver Hepatomegali ve splenomegali, iç hastalıkları pratiğinde sıklıkla karşılaşılan fizik muayene bulguları arasında yer alır. Bazı hastalarda sadece hepatomegali ya da sadece splenomegali saptanırken, bazı hastalarda da bu iki klinik bulgu bir arada görülür. İzole bir hepatomegali ile izole bir splenomegalinin ayrıcı tanısında izlenecek olan algoritma, hepatosplenomegalinin beraber görülmesinden oldukça farklı olabilir. Örneğin, başka bir nedenle yapılan bir fizik muayenede saptanan izole bir hepatomegalide ilk akla gelecek olan klinik sendrom yağlı karaciğer olabilirken, ateşi olan bir hastada saptanan hepatosplenomegalide ayrıcı tanıda Kala-azardan lenfoproliferatif hastalıklara uzanan bir yelpazede hastalıklar akla gelir. Hepatomegali, basit olarak karaciğerin normalden büyük olması olarak tanımlanabilir. Hepatomegali tanısını fizik muayene ile koyarken, karaciğerin total vertikal uzunluğunun normalin üstünde olduğunu saptamak ve hepatomegaliyi ptotik karaciğerden ayırmak gerekir. Karaciğer, anatomik olarak sağ midklaviküler hatta, 5. interkostal aralıktan göğüs kafesinin alt kenarına kadar uzanır. Üst sınır perküsyon ile, alt sınır ise perküsyon ya da palpasyon ile saptanır. Erişkin bir kişide karaciğerin normal boyutu 10-12 cm arasındadır. Zaman zaman, sağ lobun dil benzeri bir uzantısı (Riedel lobu) ya da sol lobun uzun olması ya da kaudat lobdan papiller bir uzantı çıkması gibi anatomik varyasyonlar hepatomegali ile karışabilir (Şekil 1). Fizik muayenede karaciğerin özellikleri ayrıcı tanı için yol gösterici olabilir. Örneğin, akut hepatitli bir hastada karaciğer büyümüş, düzgün ve ağrılı bir şekilde ele gelirken; kronik hepatitte özellikle sol lob büyümüş olarak ele gelir ve karaciğerin kenarları serttir. Akut sağ kalp yetmezliğinde, konjesyondan dolayı Glisson kapsülünün gerilmesine bağlı olarak palpasyonda oldukça ağrılı bir karaciğer ele gelir. Diğer yandan büyük bir karaciğerde büyük nodüllerin ele gelmesi metastatik bir kanseri telkin edebilir. Hem anatomik varyasyonların hem de gerçekten büyük bir karaciğere eşlik eden, ayrıcı tanıda ipucu verecek diğer bulguların değerlendirilmesinde yol göstericidir. Örneğin, triküspid yetmezliğinin eşlik ettiği sağ kalp yetmezliğinde büyümüş olan karaciğer pulsatil olabilir. Hepatomegali saptandıktan sonra ayrıcı tanıyı (Tablo 1) yapmak için aşağıdaki basamaklarda ilerlenilir:

Karaciğer büyümüş olarak ele geliyor

Anatomik varyasyon olabilir mi? (Riedel lobu gibi)

Normal karaciğer büyük olarak hissediliyor olabilir mi?

(çok zayıf kişiler, derin inspirasyon, sağ plevral efüzyon, amfizem, subdiyafragmatik abse, obstrüksiyona ikincil olarak genişlemiş safra kesesi gibi)

Patolojik durumlar olabilir mi?

Şekil 1. Karaciğer büyümüş olarak ele geldiğinde izlenmesi gereken yol Şekil 1. Karaciğer büyümüş olarak ele geldiğinde izlenmesi gereken yol

Ultrasonografi ile boyutu ve yapıyı değerlendir

89

Hepatosplenomegali

•• Karaciğer hastalığı için risk faktörleri sorgulanır •• Kronik karaciğer hastalığı gibi klinik durumları gösteren muayene bulguları aranır •• Laboratuvar tetkikleri planlanır (karaciğer enzimleri ve protrombin zamanı, albumin gibi fonksiyon testleri, tam kan sayımı ve hematolojik parametreler, hepatit belirteçleri, sedimentasyon hızı, vb) •• İlk basamaktaki laboratuvar tetkiklerine ek laboratuvar tetkikleri planlanır •• Asit varlığında parasentez yapılır (serum-asit albümin gradiyenti, sitoloji, kültür gibi tetkikler gönderilir) •• Ek görüntüleme tetkikleri istenebilir (BT, MRG gibi) •• Üst gastrointestinal endoskopi planlanabilir •• Özellikli tetkikler ve karaciğer biyopsisi yapılabilir Splenomegali, basit olarak dalağın normalden büyük olması olarak tanımlanabilir. Dalak fonksiyonları etkilenmeden hipertrofi olabildiği gibi, hipersplenizm (dalağın normalden fazla işlev görmesi) de ortaya çıkabilir. Hipersplenizm durumunda sitopeni ortaya çıkarken, dalağın normalden az işlev görmesi ya da olmaması durumunda ise kırmızı kan hücrelerinin içinde Howell-Jolly cisimcikleri görülür. Splenomegali esas olarak bir fizik muayene bulgusudur, muayenede ele gelmeyen ancak görüntüleme tetkiklerinde saptanan dalak büyüklüğünün klinik önemi bilinmemektedir. Dalak, karın boşluğunun sol tarafında, 9. ve 11. kaburgalar arasında yer alır. Çok zayıf kişilerde ele gelebilir. Minimal splenomegali durumunda ise, palpasyonda inspirasyonun sonunda alt kutbu ele gelebilir. Masif splenomegali durumunda ise, dalak pelvise inecek kadar büyüyebilir. Palpasyona inguinal bölgeden başlanmazsa dalağın büyümüş olduğu fark edilmeyebilir ya da palpasyonda dalağın alt kutbu ele gelmeyebilir. Böyle bir durumda, dalak medialindeki çentik büyüyen organın dalak olduğunu anlamak için yardımcı olur. Esasen bir lenfoid doku olmasından dolayı, akut bir infeksiyon ya da inflamasyon durumunda hızla büyüyebilir. İnfeksiyoz mononükleoz gibi bir durumda dalak çok hassas olabilir ve çok sert ve derin bir muayene yapmak dalağa hasar verebilir. Traube aralığının perküsyonda mat olması -midenin dolu olması gibi nedenlerin yanında- splenomegalinin de bir bulgusu olabilir. Ultrasonografide dalak boyutunun 13 cm ve üzerinde olması splenomegali olarak kabul edilir. Genel olarak, eğer fizik muayenede dalak ele geliyorsa, splenomegali var demektir. Splenomegalinin ayrıcı tanısında birçok klinik durum yer alır (Tablo 2). Tablodaki örnekler bahsi geçen hastalık gruplarının içindeki tüm hastalık ya da klinik durumları içermeyebilir, en sık görülen durumlar örnek olarak verilmiştir. Splenomegali saptandıktan sonra ayrıcı tanıyı yapmak için aşağıdaki basamaklarda ilerlenilir: •• Dalağı tutan hastalıklar için risk faktörleri sorgulanır •• Kronik karaciğer hastalığı gibi klinik durumları gösteren muayene bulguları aranır •• Tam kan sayımı ve periferik yayma yapılarak hipersplenizm bulguları (anemi, lökopeni, trombositopeni) olup olmadığı araştırılır •• Diğer laboratuvar tetkikleri planlanır (karaciğer enzimleri ve protrombin zamanı gibi fonksiyon testleri, hepatit belirteçleri, eritrosit sedimentasyon hızı vb) •• İlk basamaktaki laboratuvar tetkiklerine ek laboratuvar tetkikleri planlanır •• Bilgisayarlı tomografi ile aksesuar dalak, dalak absesi ve dalakta yer tutan lezyonlar gibi bulgular görülebilir; inflamatuar değişiklikler saptanabilir •• Splenik anjiyografi ve radyonüklid tarama (galyum veya teknesyum taraması gibi) tetkikleri gibi özellikli tetkikler planlanabilir •• İğne biyopsisi, kanama riski çok yüksek olduğu için tercih edilmez ve sadece özelleşmiş merkezlerde nadiren uygulanır 90

Dr. Mine Durusu Tanrıöver

Tablo 1: Hepatomegalinin ayrıcı tanısı Hepatit (etiyolojiye göre) Akut kronik viral hepatit İnfeksiyonlar

Bakteriyel karaciğer absesi Parazitik infeksiyon (sıtma gibi) Granulomatöz hepatit

İskemi

İskemik hepatit (dolaşımsal şoka bağlı)

Toksinler

Alkolik hepatit

Karaciğer yağlanması

Alkolik yağlı karaciğer hastalığı Alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı

İlaçlar

İlaca bağlı karaciğer hasarı

İmmün mekanizmalar

Otoimmün hepatit

Depo hastalıkları (depolanan maddeye göre) Glikojen Lipid

Glikojen depo hastalıkları Diabetes mellitus Gaucher hastalığı Alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı

Protein

Alfa 1 antitripsin eksiklği

Demir

Hemokromatozis

Bakır

Wilson hastalığı

Bozulmuş venöz akım (etkilenen yere göre) Kalbe geri dönüşte bozulma Hepatik ven ya da inferior vena kavada tıkanıklık İntrahepatik venlerde tıkanıklık

Sağ kalp yetmezliği Konstriktif perikardit Hepatik ven trombozu (Budd Chiari sendromu) İnferior vena kava’da perde Sinüs obstrüksiyon sendromu Peliosis hepatis

Karaciğeri etkileyen infiltratif hastalıklar Hemanjiyom Benign primer karaciğer tümörleri

Adenom Fokal nodüler hiperplazi Hepatosellüler karsinom

Malign primer karaciğer tümörleri

Kolanjiokarsinom Fibrolamellar karsinom Hemanjioendoteliom Multipl myelom

Metastatik/ yaygın tümörler

Lenfoma Lösemi Metastatik solid tümörler

Safra yollarında tıkanıklıklar / kolestatik hastalıklar Primer biliyer siroz Primer sklerozan kolanjit Biliyer atrezi Diğer nedenler Kistik karaciğer hastalığı

Polikistik karaciğer hastalığı, Caroli hastalığı 91

Hepatosplenomegali

Tablo 2: Splenomegalinin ayrıcı tanısı Konjesyon Kalp yetmezliği Siroz Portal, hepatik ya da splenik venlerin trombozu Malignite Lenfoma Akut ve kronik lösemiler Polisitemia vera Multipl myelom ve variantları Esansiyal trombositemi Primer myelofibroz Primer splenik tümörler Metastatik solid tümörler İnfeksiyonlar Viral: Hepatit, infeksiyoz mononükleoz, sitomegalovirüs infeksiyonu Bakteriyel: Salmonella, brusella, tüberküloz Parazitik: Malaria, şistozomiyasis, leişmaniasis, sifiliz İnfektif endokardit Mantarlar: Histoplazma, toksoplazma Riketsial: Kayalık Dağlar benekli ateşi İnflamasyon Sarkoidoz Serum hastalığı Sistemik lupus eritematozus Romatoid artrit (Felty sendromu) İnfiltratif (malign olmayan) Gaucher hastalığı Niemann-Pick hastalığı Amiloidoz Glikojen depo hastalığı Langerhans hücreli histiositoz Hemofagositik lenfohistiositoz Hematolojik (hipersplenik) durumlar Akut ve kronik hemolitik anemiler (tüm sebeplerden) Orak hücreli anemi (çocuklarda) İlaç ilişkili durumlar Rekombinan insan granülosit koloni stimülan faktör kullanımından (rhGCSF) sonra Fenitoine bağlı ilaç reaksiyonu 92

Dr. Mine Durusu Tanrıöver

•• Bazı hastalarda tanı amaçlı splenektomi planlanabilir; ancak bu cerrahi işlem aspleninin oluşturacağı riskler göz önüne alınarak planlanmalıdır Yukarıdaki basamaklar ayrıcı tanıya ulaşmak için genellikle aşağıdaki algoritma dahilinde yapılır (Şekil 2).

Şekil 2: Splenomegali ayrıcı tanı algoritması

Masif splenomegali (çok büyümüş dalak) saptanması durumunda ayrıcı tanı daralmaktadır: •• Kronik myelositer lösemi •• Myelofibrozis •• Lenfoma •• Kala-azar (viseral Leishmaniasis) •• Depo hastalıkları (Niemann-Pick ve Gaucher hastalığı, mukopolisakkaridoz) •• Beta talasemi majör veya ağır beta talasemi intermedia •• Herediter sferositoz •• AIDS- MAC (Mycobacterium avium complex) •• Sıtma •• Portal ven obstrüksiyonu •• Histiositoz X Splenomegaliye eşlik eden belirti veya fizik muayene bulguları saptanması da ayrıcı tanıyı yönlendirebilir (Şekil 3). Karaciğer ve dalağın beraber büyümüş olması hepatosplenomegali olarak adlandırılır ve bu durumda ayrıcı tanıda düşünülmesi gereken klinik durumlar ana başlıklar halinde aşağıda yer almaktadır: •• İnfeksiyon •• Portal hipertansiyona yol açan karaciğer hastalığı •• Ekstramedüller hematopoez •• İnfiltratif lenfo-, myeloproliferatif hastalıklar •• İnfiltratif metastatik solid tümör 93

Hepatosplenomegali

•• Granülomatöz hastalıklar •• Amiloidoz •• Lizozomal depo hastalıkları (Gaucher hastalığı en sık) •• Glikojen depo hastalıkları Sonuç olarak izole hepatomegali ya da splenomegali saptanması ya da hepatosplenomegalinin birlikte görülmesi durumunda ayrıcı tanı ve yaklaşım algoritmalarında değişiklikler olabilmektedir. Yukarıda da görüleceği gibi iyi bir fizik muayene ve detaylı, amaca yönelik bir hikaye sonrasında yapılacak olan laboratuvar ve görüntüleme tetkiklerini yönlendirerek zamanında ve doğru tanıya ulaşmakta yardımcı olacaktır.

Şekil 3: Splenomegaliye eşlik eden belirti ve/veya klinik bulgular göz önüne alınarak ayrıcı tanı algoritması. * ile işaretli hastalıklar hepatosplenomegalinin beraber ortaya çıktığı durumları göstermektedir.

EBV, Ebstein-Barr virüsü; CMV, sitomegalovirüs; HIV/AIDS, human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome; SLE, sistemik lupus eritamatozus; DİK, dissemine intravasküler koagulasyon

Kaynaklar

1. Longmore JM. Oxford handbook of clinical medicine. Oxford, 2010, Oxford University Press.

2. Cecil RL, In Goldman, L., & In Schafer AI. Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012.

3. Wolf DC. Evaluation of the Size Shape, and Consistency of the Liver . In Clinical methods: the history physical, and laboratory examinations. 3rd edition Boston: Bookshelf; 1990.

4. Thipphavong S, Duigenan S, Schindera ST, Gee MS, Philips S. Nonneoplastic, benign, and malignant splenic diseases: cross-sectional imaging findings and rare disease entities. AJR Am J Roentgenol 2014; 203:315. 5. Wolf, A.D., Lavine, J.E. Hepatomegaly in neonates and children. Pediatr Rev 2010; 21:303-10. 94

BÖLÜM 16 YAYGIN VÜCUT AĞRISINA YAKLAŞIM Dr. Levent Kılıç Ağrı vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanabilen, organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişteki deneyimleri, duyusal ve afektif durumundan etkilenen, hoş olmayan bir duygudur. Ağrı kişiye özneldir ve bireyler arasında büyük farklılıklar gösterir. Birçok faktör (cinsiyet, din, dil, ırk, sosyokültürel çevre gibi) ağrı eşiğini, dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler. Ağrı, endişe yaratması ve aktiviteyi kısıtlamasının yanı sıra koruyucu ve uyarıcı olma özelliklerine de sahiptir. Altta yatan hastalığın veya organ hasarının belirtisi olması ise tanı koymada uyarıcı olmasını sağlar. Ağrı hekimler tarafından ciddi ve gerçek bir şikayet olarak ele alınmalı, objektif bir bulgu tespit edilemese bile hemen psikolojik olarak değerlendirilmemelidir. Hekimin hastayı değerlendirmesi birkaç evreye ayrılabilir; öykü, fizik muayene, laboratuvar, görüntüleme testleri ve yorum. Öykü ve fizik muayene, problemi tanımlamak açısından bu sürecin en önemli iki parçasıdır. Hekim öykü alırken hastanın şikayetini, kaygı ve beklentilerini tam olarak dinlemelidir. Hastanın genel görünümünü, hareketlerini ve ne şekilde davrandığını dikkatlice gözlemlemelidir. Olguların çoğunda, görünüşte basit bir lokal sorun daha genel bir durumun belirtisi olabilir ya da belirtilerin olduğu bölge, asıl problemin olduğu bölgenin uzak bir yansıması olabilir. Bunun yanında hastanın tıbbi geçmişi, yaşam tarzı veya mesleği ile ilgili risk faktörleri ve sosyoekonomik çevresi de araştırılmalıdır. Her hastaya tam bir değerlendirme yapmak gerekir (Tablo 1). Ağrı farklı şekillerde sınıflandırılabilir. Süresine göre akut veya kronik, lokalizasyonuna göre genel veya bölgesel olabilir (Tablo 2). Oluş mekanizmasına göre de nosiseptif, nöropatik veya psikojenik olabilir (Tablo 3). Tablo 1: Hastanın şikayetinin belirlenmesi • Hastanın semptomlarını (Ağrı,…) tanımlanması • Ağrının şiddeti, yeri ve dağılımı
(Lokalize mi, yaygın mı?) • Ağrının gün içi seyri
 • Ağrıya eşlik eden ya da ilişkili diğer semptomlar
 • Önceki hastalıklar, travmalar, cerrahiler, kullandığı ilaçlar ve diğer ilişkili ipuçları • Daha önceki tedavilere yanıt
 • Ağrının günlük yaşam aktiviteleri ve kalitesi üzerine etkisi

Tablo 2: Ağrının süresine göre sınıflandırılması Akut Ağrı

Kronik Ağrı

• • • •

• • • •

Fizyolojik ağrı Doku hasarını gösterir Yararlı bir biyolojik amaca hizmet eder Lokalize

Patofizyolojik ağrı Doku hasarına nöral cevap Yararlı bir biyolojik amaca hizmet etmez Yaygın

95

Yaygın Vücut Ağrısına Yaklaşım

Tablo 3: Ağrının oluş mekanizmasına göre sınıflandırılması Nosiseptif Ağrı: Sinir sistemi dışında tüm doku ve organlara yayılmış bulunan özelleşmiş ağrı reseptörleri (nosiseptörler) tarafından algılanıp, santral sinir sistemi (SSS)’ne iletildikten sonra hissedilen ağrı tipidir. Alt tipleri: • Somatik: Sabit, genellikle iyi lokalize edilebilen, daha yoğun ızdırap verici bir ağrıdır. • Visseral: Derinden gelen, iyi lokalize edilemeyen, künt ağrılardır. Nörojenik Ağrı: Nörojenik dokulardaki histopatolojik veya fonksiyonel bir değişim nedeniyle hissedilen ağrıdır. Yanıcı ve şok şeklindeki şiddetli ağrılardır. Alt tipleri: • Santral nöropatik ağrı: Santral sinir sistemindeki bir lezyona bağlı olarak gelişen ağrılardır. • Periferik nöropatik ağrı: Periferik sinir sisteminde oluşan bir bozukluk sonucunda ortaya çıkan ağrılardır. Psikojenik Ağrı: Ağrıya neden olabilecek yapısal veya fonksiyonel bir neden olmaksızın ortaya çıkan veya ağrı kaynağının oluşturabileceği ağrının çok ötesinde bir şiddette hissedilen ağrı duyusudur.

Kronik Yaygın Ağrı

Kronik yaygın ağrı (KYA), aksiyel iskeletin bir kısmı da dahil olmak üzere, vücudun belden yukarı ve aşağı, her iki tarafını da etkileyen üç aydan uzun süren ağrı olarak tanımlanır. KYA ve fibromiyalji sendromu (FMS) sıklıkla birbirinin yerine kullanılsa da KYA aslında FMS’nin temel semptomudur. FMS’li hastalar KYA’lı hastaların alt gruplarından birini temsil eder ve KYA diğer hastalıkların belirtilerinden birisi olarak da görülebilir. Benzer şekilde, bazı KYA’lı hastalara başka bir hastalık teşhisi konabilir ancak gerçek teşhis FMS olabilir. Bu nedenle, hekimlerin KYA ile başvuran bir hastanın değerlendirilmesinde dikkatli olmaları ve derhal bir FMS tanısı koymadan önce özenli bir ayrıcı tanı yapması önemlidir. KYA ve FMS, gelişmiş ülkelerde yetişkin nüfusun sırasıyla %10 ve %2’sini etkiler. KYA hastaneye başvuru nedenleri arasında üst sıralarda yer almaktadır. KYA nedeniyle hastalara ciddi maliyetli tetkikler yapılmakta ve istenmeyen olaylara neden olabilecek pek çok ilaç kullanılabilmektedir. Hastaların yaşadığı iş gücü kaybı, kullanılan ilaçlar ve ağrı nedenlerini ortaya koymak amacıyla yapılan incelemeler sağlık sistemi üzerinde önemli bir maliyet oluşturmaktadır. Klinik pratikte, KYA ile gelen hastanın ayrıcı tanısının özenle yapılması; hastanın gereksiz laboratuvar testleri yapılmasını ve gereksiz tedavilerin uygulanmasını engeller. FMS’li hastalarda KYA’ya ek olarak; hassas tetik noktaları, ağrı eşiğinin azalması, yorgunluk, depresyon, anksiyete, uyku bozukluğu, hafıza kaybı ve biliş problemleri, baş ağrısı, migren, yaygın karın ağrısı ve barsak alışkanlıklarında değişiklik (huzursuz bağırsak sendromu) ve sık idrara çıkma gibi diğer semptomlar da bildirilir. Bu sendromların patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, santral ve periferik sinir sistemlerinin hipereksitabilitesi, ağrı reseptörlerinin fonksiyonlarındaki değişiklikler, ağrı algılamasında değişme ve somatizasyon öne sürülmüştür. Yaygın ağrının oluş nedenlerine göre incelemesi yapılırsa, aşağıdaki kategorilere ayırılabilir. 1. İnflamatuar olmayan kas-iskelet sistemi hastalıkları 2. Sistemik inflamatuar romatizmal hastalıklar 3. Romatizmal olmayan tıbbi hastalıklar 4. Nörolojik hastalıklar 5. Ruhsal bozukluklar 6. İlaca bağlı ağrı

96

Dr. Levent Kılıç

Kronik Yaygın Ağrıda Tanı

KYA ile başvuran bir hastanın değerlendirilmesinde ilk basamaklar; ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene, sonrasında düşünülen ayrıcı tanılar doğrultusunda ileri testlerdir (Tablo-4). Tablo 4: Kronik yaygın ağrı ile başvuran hastanın değerlendirilmesi 1- Ağrının Özellikleri • Ağrının başlangıcı (akut, kronik) • Süresi • Sıklığı ve yoğunluğu • Lokalizasyonu • Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler • Ağrının tipi Ağrı subjektif ve kişiye özgü bir histir. Bu nedenle ağrının saptanmasında altın standart hastanın kendi değerlendirmesidir, ağrı ölçekleri kullanılır (Şekil-1). 2- İlişkili ve Diğer Semptomlar • Yorgunluk ve uyku problemi • Diğer organ ve sistem semptomları • Sistemik Semptomlar (Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi) 3- Tıbbi ve psikososyal öykü 4- Aile tıbbi ve psikososyal öyküsü 5- Fizik muayene • Tam fizik muayene (bazı spesifik noktalara odaklanarak) • Vücut duyarlılığı, dizestezi ve allodini değerlendirilmesi • Eklem şişliği, spinal sertlik ve eklem duyarlılığının değerlendirilmesi • Nörolojik muayene 6- FMS düşünülüyorsa kısıtlı laboratuvar istemi Tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı, c- reaktif protein, kreatin kinaz, Tiroid uyarıcı (TSH), NA, K, Ca, P, parathormon FMS: fibromiyalji sendromu

Şekil 1: Faklı Ağrı Ölçekleri (Skalaları) Örnekleri

Şekil 1: Faklı Ağrı Ölçekleri (Skalaları) Örnekleri

KYA ile başvuran hastanın ayırıcı tanısında bulunan hastalıklar Tablo 5 ve yaklaşım algoritması Şekil 2’de gösterilmiştir. 97

Yaygın Vücut Ağrısına Yaklaşım

KYA ile başvuran hastanın ayrıcı tanısında bulunan hastalıklar Tablo 5 ve yaklaşım algoritması Şekil 2’de gösterilmiştir. Tablo 5: Kronik yaygın ağrıya yol açan başlıca klinik nedenler Romatolojik nedenler

Nörolojik nedenler

Fibromiyalji sendromu

Ağrılı periferik nöropatiler

Miyofasiyal Ağrı

Endokrin nedenler

Kronik yorgunluk sendromu

Hipotiroidi

Osteoartrit

Metabolik miyopati/nöropati

Ağrılı miyopatiler

Adrenal yetmezlik

Sistemik lupus eritematozus

Osteomalazi

Romatoid artrit

Hiperparatiroidizm

Polimiyaljiya romatika

Maliniteler

İnfeksiyonlar

Metastaz

İnfluenza, Trişinozis, Brusella, HIV infeksiyonu

Multiple miyeloma

İlaçlar • Statinler • Klofibrat • Diüretikler • Simetidin • Lityum • Sitotoksikler • Alkol • Amfetamin

Paraneoplastik sendromlar Psikiyatrik nedenler Depresyon, Anksiyete bozukluğu vs.

Yaygın Ağrı Tedavisi

Altta yatan sebebin aydınlatıp, uygun olan spesifik tedavi (inflamatuar romatizmal hastalıklar, malinite, infeksiyonlara) veya gerekli olan replasman tedavisi (vitamin eksikliği, endokrin ya da metabolik durumlar) yapılmalıdır. Bu nedenler dışındaki yaygın ağrı durumunda; •• Altta yatan sebebe yönelik farmakolojik ve replasman •• İmmobilizasyondan kaçınılmalı •• Davranışsal yaklaşımlar •• Farmakolojik tedavi – Analjezikler (Parasetamol, Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar) – Miyorelaksanlar – Opiyatlar – Antidepresanlar (Trisiklik antidepresanlar, Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI), serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörleri (SSNRI)

– Antikonvülzanlar – Diğer ilaçlar (sedatifler, dopamin agonistleri, kannabinoidler) •• Fizik tedavi •• İnvaziv girişimler: Sinir blokları ve ganglion blokajı 98

Dr. Levent Kılıç

Yaygın vücut ağrısı

 

Ayrıntılı Öykü ve Fizik Muayene Tam kan sayımı, eritrosit sedimantasyon hızı, C- reaktif protein, kreatinin kinaz, Tirioid uyarıcı hormon, paratiroid hormon

Sistemik İnflamasyon Yakınma ve Bulguları var mı? Konstitüsyonel bulgular var mı? Akut faz yanıtları yüksek mi?

Hayır Evet

Sistemik İnfeksiyonlar

Endokrin ve metabolik sorunlar

Malinite ve paraneoplastik sendromlar

Fibromiyalji Sendromu

Sistemik İnflamatuar Romatizmal Hastalıklar

Miyofasiyal ağrı sendromu

• • • • • • •

Ayrıntılı biyokimya Serum proteinleri, protein elektroforezi Romatoloji serolojisi PA akciğer grafisi Tüm karın USG Brusella grup aglütinasyonu Gerekli malignite taramaları

Artroz Psikolojik problemler - ALP, Ca, P, Na, K, TSH, PTH -Vitamin D, B12 düzeyi

Şekil 2: Yaygın vücut ağrısı ile gelen hastaya yaklaşım algoritması

Şekil 2: Yaygın vücut ağrısı ile gelen hastaya yaklaşım algoritması

152

99

Yaygın Vücut Ağrısına Yaklaşım

Kaynaklar

1. Hauser W, Perrot S, Sommer C, et al. Diagnostic confounders of chronic widespread pain: not always fibromyalgia. Pain Rep 2017; 2(3): e598. 2. Özkan N. Fibromiyalji sendromuna bütüncül yaklaşım. Bilimsel Tamamlayıcı Tıp, Regülasyon ve Nöralterapi Dergisi 2017; 11(1): 12-19. 3. Bliddal H, Danneskiold-Samsøe B. Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21(3): 391-02. 4. Cush JJ. Approach to Articular and Musculoskeletal Disorders. Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo, DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. New york, 2015, McGraw-Hill Education. 5. Shipley M. Chronic widespread pain and fibromyalgia syndrome. Medicine 2010; 38 (4): 202-4 6. Kılıç L. Romatolojik Hastalıklarda Ağrıyı Tanımlamada Anamnez ve Fizik Muayenenin Yeri. Eds. Ertenli İ, Kalyoncu U. Ağrı Kliniği: Romatolojide Ağrı. Ankara, 2011, Bilimsel tıp Yayınevi. 7. Kaşifoğlu T. Yaygın ve Bölgesel Ağrı Nedenleri. Eds. Ertenli İ, Kalyoncu U. Ağrı Kliniği: Romatolojide Ağrı. Ankara, 2011, Bilimsel Tıp Yayınevi . 8. Cayea D, Perera S, Weiner DK. Chronic low back pain in older adults: What physicians know, what they think they know, and what they should be taught. J Am Geriatr Soc 2006; 54(11): 1772-7. 9. Butler S, Landmark T, Glette M, et al. Chronic widespread pain-the need for a standard definition. Pain 2016 ; 157(3): 541-3.

10. Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Mease PJ. Chronic widespread pain: from peripheral to central evolution. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25(2): 133-9.

100

BÖLÜM 17 ARTRİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Sedat Kiraz Romatolojik hastalıklar; yumuşak doku hastalıkları (% 60), dejeneratif hastalıklar (%30), inflamatuar romatizmal (%10) hastalıklardan oluşmaktadır. Tanı koyma aşamasında hastaların öyküsü çok yönlendirici olabilmektedir; yakınmaların başlangıç zamanı, başlangıç şekli (tek eklem, birden fazla eklem), seyri (gelip geçici olması, kalıcı özellik göstermesi), süresi, etkilediği eklemler, arttıran ve azaltan faktörler, istirahat ile değişimi (gece ağrısı), hareketle ilgisi, önceki tedavilerin etkisi, eşlik eden sistemik semptomlar (kilo kaybı, ateş) ve eşlik eden lokal semptomlar (kilitlenme gibi) hastaların öyküleri alınırken dikkatle sorgulanmalıdır. Genel fizik muayenede; genel sistemik inceleme, yürüyüş ve duruş şekli, eklemlerin muayenesi (şişlik, kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet, hareket kısıtlılığı) değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede artralji (eklemde ağrı) ve artrit (eklemin inflamasyonu: şişliği, kızarıklığı, ısı artışı, hareket kısıtlılığı) ayırımı yapılmaya çalışılmaktadır. Bir eklemin ağrısı eklemin kendisini ilgilendirebildiği gibi çevre dokuların (kemik, ligament, tendon, bursa, yumuşak doku) zedelenmesine bağlı da oluşabilir. Eğer hastada artrit saptanmış ise tipi (tek eklem, 2-4 eklem ve 4’den fazla eklemi ilgilendiren), seyri (akut, kronik, tekrar eden) ve tutulum şekli (simetrik, asimetrik, aksiyel sistem, periferik sistem) belirlenmelidir. 6 haftadan daha kısa süren artritler akut, uzun süreli olanlar ise kronik olarak sınıflanmaktadır. Tek eklemi ilgilendiren artritler (monoartritler): septik artrit, kristal artriti, akut romatizmal ateş, spondiloartropati grubu, palindromik romatizma, Behçet hastalığı, ailesel Akdeniz ateşi ve endokardite bağlı artritlerdir. Monoartrit saptandığında septik artrit olmadığını göstermek amacıyla mutlaka eklem sıvısından örnekleme ve gerekli infeksiyon incelemeleri yapılmalıdır. Birden fazla eklemi ilgilendiren (poliartrit) akut artritin de birçok nedeni vardır: viral artritler (Parvovirüs B 19, Rubella, Hepatit B, C), Kristal artriti (Psödogut, Gut), akut romatizmal ateş, spondiloartritler, akut sarkoid artriti, Still hastalığı, sistemik lupus eritematosus (SLE) ve romatoid artrit (RA) bunlardan bazılarıdır. Bu hastalıkların ayrıcı tanısında bazı ipuçları vardır. Örneğin Still hastalığında ateş ve döküntü, Rubella için döküntü, ateş, IgM pozitifliği, HBV için ürtikeryal döküntü, büyük/küçük eklem tutulumu, HCV için akut infeksiyonda akut poliartrit, kronik infeksiyonda kryoglobulinemi pozitifliği, reaktif artrit için genital akıntı ve döküntü, sedef artriti için tırnak değişiklikleri, deri döküntüleri, sarkoidoz için bacak ön yüzünde döküntüler (eritema nodosum), akciğer grafisinde hiler bölgede lenfadenopatiler, ve Gut için kulakta kristal birikimiyle giden tofüsler önemlidir. Semptom süresi 6 haftadan uzunsa sistemik romatizmal hastalıklar (örneğin RA), 6 haftadan az ise viral artritler, akut romatizmal ateş ve erken romatizmal hastalıklar düşünülmelidir. Bazı sistemik hastalıklar yaygın artrit nedeni olabilmektedir: Fibromyalji, polimyaljia romatika, hipotiroidi, hiperparatirodi, osteomalazi, malign hastalıklar ve infeksiyonlar yaygın ağrı nedeni olabilirler. İnflamatuar artritlerin ayrıcı tanısında aksiyel tutulum var ise spondiloartropatiler (ankilozan spondilit, sedef hastalığına bağlı artrit, reaktif artrit, enteropatik artrit), aksiyel tutulum olmadan asimetrik, 2-4 eklem tutulumu var ise yine spondiloartropatiler ayrıca Behçet hastalığı, sarkoidoz, Gut, amiloidoz, Lyme hastalığı, simetrik tutulumda ise RA, sedef hastalığına bağlı artrit, SLE, sjögren sendromu ve infektif endokardit akla gelmektedir. İnflamatuar olmayan poliartrit nedenleri ise hemofililer, kondromalazi, akromegali, 101

Artritli Hastaya Yaklaşım

hemakromatosis ve hiperparatiroididir. Bu hastalıkların ayrıcı tanısında tam kan sayımı, tam idrar tetkiki, eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein, romatoid faktör, antinükleer antikor, HLA-B27 ve radyolojik tetkikler kullanılmaktadır. Tablo 1: Monoartritlerde ayrıcı tanı İnfeksiyöz Artritler • Bakteriyel • Viral • Fungal •  Lyme hastalığı

Kemik ve Kıkırdak Hastalıkları •  Osteoartrit •  Loose Body •  Ostenekroz •  Tümör

İnflamatuar Artritler

Travma

•  Kristal artrit •  Palindromik romatizma •  Romatid artrit/ Juvenil İdiopatik artrit •  Paraneoplastik artropati • Spondiloartritler •  İntermitant Hidrartroz

•  Kırık •  Hemartroz

Şekil 1: Monoartrite yaklaşım algoritması

102

Dr. Sedat Kiraz

Tablo 2: Poliartritlerde ayrıcı tanı İnflamatuar Artritler

İnflamatuar Olmayan Artritler

Aksiyel tutulum var Ankilozan spondilit Psoriatik artrit Reaktif artrit Enteropatik artrit

Sekonder Obezite Kondromalazi Hemofili

Aksiyel tutulum yok Asimetrik Oligoartiküler Ankilozan spondilit

Metabolik Hemakromatoz Hiperparatiroidi

Psoriatik artrit Akut romatizmal ateş Behçet Hastalığı Sarkoidoz Reiter Sendromu Enteropatik Artrit Gut/kalsiyum pirofosfat artriti Amiloidoz Lyme Hastalığı Simetrik Romatoid artrit Psoriatik artirt SBE SLE Miks bağ doku hastalığı PSS

Akromegali

Herediter

Şekil 2: Poliartrite yaklaşım algoritması 103

Artritli Hastaya Yaklaşım

Kaynaklar

1. Cush JJ. Approach to Articular and Musculoskeletal Disorders. Eds: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo, DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal medicine. 19th ed. USA, 2015, McGraw-Hill Education. 2. Arend PW, Lawry VG. Approach to The Patients With Rheumatic Disease. Eds: Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine, 23th ed. Philadelphia, 2018, Saunders Elsevier. 3. Davis III JM, Moder KG, Hunder GG. History and Physical Examination of the Musculoskeletal System. Eds: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, 2013, Saunders Elsevier. 4. Field M. Acute Monoarthritis. Eds: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbook of Rheumatology, Philadelphia, 2013, Saunders Elsevier. 5. Cush JJ. Polyarticular arthritis. Eds: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbook of Rheumatology, Philadelphia, 2013, Saunders Elsevier. 6. Woolf AD. History and physical examination. Section 2:Clinical Basis of Rheumatic Disease. Eds: Hochberg MC, Silman AJ, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology. 6th Ed. Philadelphia, 2015, Elsevier Mosby. 7. Fremont AJ, Abdellatif E. Synovial fluid analysis. Section 2:Clinical Basis of Rheumatic Disease. Eds: Hochberg MC, Silman AJ, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology. 6th Ed. Philadelphia, 2015, Elsevier Mosby.

104

KISIM II SIK KULLANILAN TANI YÖNTEMLERİ

BÖLÜM 18 KARACİĞERİN BİYOKİMYASAL TESTLERİNE YAKLAŞIM Dr. Onur Keskin, Dr. Taylan Kav Karaciğerin biyokimyasal testleri, klinik pratikte sıklıkla istenmekte ve yorumlanmaktadır. Bu testler için ‘karaciğer fonksiyon testleri’, ‘karaciğer hasar testleri’ gibi isimlendirmeler de kullanılmaktadır. Her ne kadar bu ifadelerle belirtilmek istenen, herkes tarafından anlaşılsa da bu testleri, ‘karaciğerin biyokimyasal testleri’ şeklinde tanımlamak daha doğru bir kullanım olacaktır. Karaciğer hastalıklarını değerlendirmede sık kullanılan bu testler: alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), gama glutamiltransferaz (GGT), alkalen fosfataz (ALP), total ve direkt bilirubin düzeyleri, albümin ve protrombin zamanıdır. Karaciğer testlerinde bozuklukla başvuran hastalarda öncelikle alkol kullanımı, viral hepatit risk faktörleri (damar içi illegal ilaç kullanımı, homoseksüel ilişki varlığı, kan ürünleri kullanımı, dövme ve piercing varlığı vs), ilaç ve herbal kullanımı, aile öyküsü (Wilson, hemokromatozis vs), diyabet ve hiperlipidemi gibi eşlik eden hastalıklar sorgulanmalıdır. Bahsedilen biyokimyasal testler, hasta öyküsü ve fizik muayene bulgularıyla birlikte değerlendirildiğinde, karaciğer hasarının özellikleri konusunda faydalı olabilmektedir.

1. Aminotransferazlar Transaminazlar olarak da adlandırılan ALT ve AST, hepatoselüler hasarı gösteren belli başlı testlerdir. AST karaciğer, kalp-iskelet kasları, böbrek, beyin, pankreas, akciğer ve kan hücrelerinde bulunmaktadır. ALT ise, çok büyük oranda karaciğerde bulunmakta olup karaciğer dışı organlarda konsantrasyonu çok düşüktür. Bu nedenle ALT, AST’ye göre karaciğer hasarının daha duyarlı bir belirleyicisi olarak kabul edilmektedir. Laboratuvarlar arasında farklılıklar görülmekle birlikte bu testler için kabul gören normal değerler erkeklerde 29-33 U/L ve kadınlarda 19-25 U/L’dur. Hafif derecede transaminaz yüksekliği (1 ve trombositopeni birlikteliği fizik inceleme bulgularıyla birleştirildiğinde, siroz varlığı açısından doktoru şüphelendirmelidir. AST/ALT oranının tanıda faydalı olduğu diğer bir hastalık ise alkol ilişkili karaciğer hastalığıdır. AST/ALT >2 ve AST değeri AST)

Karaciğer ilişkili hasar (AST>ALT)

Karaciğer dışı nedenlere bağlı transaminaz yüksekliği

Kronik viral hepatitler

Alkolik karaciğer hastalığı

Hipertiroidi ve hipotiroidi

Akut viral hepatitler

Siroz (etiyolojiden bağımsız)

Miyopati (iskelet kas hasarı, rabdomyoliz)

Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NASH)

İskemik hepatit

Aşırı egzersiz

İlaç ilişkili karaciğer hasarı Reçete edilen ilaçlar Herbal ürünler OTC (Over the Counter) ürünler

Konjestif hepatopati

Diğer: Adrenal yetmezlik, makro AST, aşırı ve zorlayıcı egzersiz, hemoliz vs

Genetik-metabolik nedenler Wilson hastalığı Hemokromatozis α-1 antitripsin eksikliği Otoimmün karaciğer hastalıkları (otoimmün hepatit, primer biliyer kolanjit, primer sklerozan kolanjit vs) Alkol ilişkili karaciğer hasarı Siroz Toksik hepatit (ör mantar zehirlenmesi) Akut safra yolu problemleri Otoimmün hepatit Çölyak hastalığı Karaciğer travması HELLP sendromu Gebeliğin akut karaciğeri Hemofagositik lenfohistiositoz Karaciğerde malign infiltrasyon

108

Akut Budd-Chiari sendromu

Dr. Onur Keskin, Dr. Taylan Kav

Testlerle ilgili ilk değerlendirmemizi yaptıktan sonra, karaciğer testlerinde yükseklik yaptığı bilinen ve sık görülen nedenlere yönelik ileri tetkikler planlanmalıdır. Özellikle, transaminazların hafif arttığı olgularda (80 yaş • Vücut kitlesi farklılığı: Morbid obezler, aşırı kas kitlesi olanlar, kas kitlesinde kaybı olan malnutrisyonlu hastalar • Ödemli hastalar • Çeşitli etnik gruplar • Diyette aşırılıklar (vegan/vejeteryan olanlar veya aşırı miktarda et tüketenler) • Gebeler • Akut böbrek yetmezliği durumu

Tablo 2: BUN düzeyini etkileyen faktörler BUN Düzeyinde Artış

BUN Düzeyinde Azalma

Gastrointestinal kanama Doku katabolizması İlaçlar: Steroid, tetrasiklin Hiperalimentasyon Prerenal akut böbrek yetmezliği (hipovolemi, konjestif kalp yetmezliği) Aşırı protein / aminoasit alımı

Protein eksikliği (malnütrisyon, çölyak hastalığı, nefrotik sendrom gibi) Siroz Uygunsuz ADH sendromu Hipervolemi Gebelik

ADH: Antidiüretik hormon 119

Böbrek Fonksiyon Testleri ve İdrar Tetkiki

Tablo 3: İdrar çubuğu ile ölçülen parametrelerin klinik açıdan yorumlanması İdrar Parametresi

Normal Bulgular

Yanlış Sonuçlar

Klinik Yorum

Bazı ilaç ve gıdalar idrar renginde değişikliğe yol açabilirler.

• Aşikar hematüri, hemoglobinüri, miyoglobinüri (pembeden kırmızı, kahverengi veya siyaha), bilirubinüri (çok koyu sarıdan kahverengiye) ve yoğun ürik asit kristallürisi (pembe) idrarda renk değişikliğinin en sık nedenleridir. • İdrar yolu infeksiyonu, alkaptonüri, porfiri ve şilüri idrar renk değişikliğinin daha az görülen nedenleridir. • İdrarın bulanıklaşması idrarda fazla miktarda bulunan herhangi bir maddeye bağlı olabilir.

Uzun süre idarın bekletilmesi yanlış sonuç verir.

• Düşük idrar ph’sı (< 5,0) çoğunlukla metabolik asidozda görülür. • Asidoz varlığında yüksek bir değer renal tübüler asidoz varlığına işaret edebilir. • Çok alkali bir idrar (pH > 7,0) üre-parçalayan bir mikroorganizma ile infeksiyon işareti olabilir.

1003 ile 1030 arasında değişir.

Glukoz ve alkali idrar (pH > 6,5) varlığında düşük, protein, ketoasit veya kontrast madde varlığında yüksek değerler olabilir.

• Böbreklerin idrarı konsantre etme yeteneğini gösterir. • 1000 ile 1003 arasında bir dansite değeri idrarın çok belirgin dilüsyonunu (diyabet insipidus veya su zehirlenmesi gibi) göstermektedir. • Dansite değerinin 1.010 civarında sabit olması izostenüri (plazma ile eş değer ozmolalite) ve çoğunlukla idrarın konsantrasyon yeteneğinin bozulduğunun (örneğin ATN veya KBH gibi) bir işaretidir.

Glukoz

Negatif

Askorbik asit veya bakteri varlığında yanlış negatif; oksitleyici deterjanların varlığında yanlış pozitif sonuç olabilir.

• Glukozüri çoğunlukla yüksek serum glukoz düzeylerini gösterir. • Serum glukozu normalken idrarda glukoz varlığı proksimal tübül disfonksiyonunu gösterebilir. • SGLT2 (sodium-glukoz eş taşıyıcısı-2) inhibitorü kullanan hastalarda idrarda glukoz görülebilir.

Ketonlar

Negatif

Askorbik asit yanlış pozitif reaksiyon verebilir.

• Diyabetik ketoasidoz, alkolik ketoasidoz veya ileri derecede uzamış açlık durumunda görülebilir.

Bilirubin ve urobilinojen 
 Negatif

İdrarın uzun süre bekletilmesi yanlış sonuç verebilir.

• Obstrüktif sarılık veya hepatoselüler hasarda bilirubin pozitiftir. • Hemolizde urobilinojen pozitiftir.

Lökosit esteraz

Negatif

Yüksek glukoz, yüksek protein ve bazı antibiyotikler

• Pozitif lökosit esteraz, genellikle piyüri ve idrar yolu infeksiyonu varlığına işaret eder. 


Nitrit

Negatif

Diyette hiç sebze olmaması, idrarın mesanede az beklemesi

• Nitratı nitrite çeviren bakteri varlığında veya nitrattan zengin beslenenlerde (sebzeler) pozitif sonuç verebilir.

Renk ve görünüm

pH

Dansite (Spesifik gravite)

120

Berrak, renk idrarın konsantrasyon derecesine göre açık sarıdan koyu sarıya kadar değişebilir.

4,5 ile 8,0 arasında değişmektedir.

Dr. Mustafa Arıcı

Tablo 4: İdrar Test çubuğu ile proteinürinin derecelendirilmesi Sonuç

Miktar (mg/dl)

negatif eser 1+ 2+ 3+ 4+

15-30 30-100 100-300 300-1000 >1000

Tablo 5: Protein atılımını geçici olarak artıran durumlar Gebelik Ateş Egzersiz Ortostatik proteinüri Konjestif kalp yetmezliği Dehidratasyon Emosyonel stres Konvülziyon/nöbet Albümin infüzyonu Anjiotensin II, norepinefrin infüzyonu

Resim 1: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Merkez Laboratuvarının serum kreatinin raporu Resim 1: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Merkez Laboratuvarının serum kreatinin raporu

121

Böbrek Fonksiyon Testleri ve İdrar Tetkiki

Tablo 6: İdrar sediment bulguları ve hastalıklarla ilişkileri İdrar sedimentinde görülen

Bulgu

Eritrositler

Her bir büyük büyütme alanında 2-3 eritrositten daha fazlasının görülmesi patolojik

• Dismorfik eritrositler glomerüler hematüri ile ilişkilidir • Glomerüler kaynaklı olmayan hematüride monomorfik eritrositler görülür

Lökositler

Her bir büyük büyütme alanında 2-3 eritrositten daha fazlasının görülmesi patolojik

• Lökositler idrar yolu infeksiyonu, tübülointerstisyel hastalık veya glomerülonefritle ilişkili olabilir • İdrarın kontaminasyonu lökositürinin önemli bir nedenidir

Silendirler

Distal renal tübül lümeninde oluşan ve matriksini uromodülinin (TammHorsfall glikoproteini) oluşturduğu silindire benzeyen yapılar. Silendirin içine hapsolmuş maddelerin adı ile adlandırılırlar. İçlerinde ne bulunursa bulunsun bütün silendirler böbrek parankimi kaynaklıdır

• Hiyalin silendirler: Spesifik değil, normal olabilecekleri gibi birçok böbrek hastalığı ile de ilişkili olabilerler • Granüler silendirler: Spesifik değil, fakat başta ATN olmak üzere birçok böbrek hastalığı ile ilişkili olabilir. Çamurkahverengisi granüler silendirler genellikle ATN için tanı koydurucu olabilir. • Eritrosit silendirleri: Glomerülonefrit için karakteristiktir ama tübülointerstisyel hastalıklarda da görülebilir. • Lökosit silendirleri: Pyelonefrit için karakteristiktir; interstisyel hastalıklarda da görülebilir. • Epitelyal silendirler: Renal epiteldeki hasarı gösterirler, ATN ile ilişkilidir ama interstisyel hastalıklarda ve glomerülonefritte de görülebilir. • Yağlı silendirler: Nefrotik sendrom için karakteristiktir. • Mumsu ve geniş silendirler: Genellikle ilerlemiş böbrek hastalığının işaretçisidirler.

Kristaller

İdrar pH, idrarı saklama koşulları ve kristal morfolojisi değerlendirme açısından önemlidir. Böbrek taş hastalığında veya bazı kalıtsal hastalıklarda yardımcı olurlar.

• Kalsiyum-okzalat: Zarf-şekilli, spesifik değil, hiperkalsiüri,hiperokzalüri ve etilen glikol zehirlenmesi ile ilişkilidir. • Üçlü fosfat (struvit) veya magnezyum amonyum fosfat: Tabut kapağı şekilli, üre-yıkan bakterilerin yol açtığı idrar yolu infeksiyonu ile ilişkili. • Ürik asit: Elmas veya fıçı şekilli, spesifik değil, hiperürikozüri ile ilişkili olabilir. • Sistin: Hekzagonal şekilli, sistinüri ile ilişkili.

ATN = akut tübüler nekroz

122

Hastalık ilişkileri

Dr. Mustafa Arıcı

Resim 2: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Merkez Laboratuvarının tam idrar analizi raporu

123

Böbrek Fonksiyon Testleri ve İdrar Tetkiki

Şekil 1: İdrar sedimentinde görülebilecek bazı hücresel elemanlar, silendirler ve kristaller (Referans 1’den uyarlanarak alınmıştır).

Kaynaklar 1. Arıcı M. Approach to the patient with kidney disease. Scientific American Nephrology, Dialysis and Transplantation, pp.1-29. DOI 10.2310/7900.12011 (online published 15 May 2018). 2. Arıcı M. Clinical assessment of a patient with chronic kidney disease. Ed: Arıcı M. Management of Chronic Kidney Disease. Berlin Heidelberg, 2014, Springer-Verlag. 3. Aybal A, Arıcı M. İdrar Analizi ve Böbrek Fonksiyonlarının İncelenmesi. Eds: İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S. İç Hastalıkları, Cilt 1 (Nefroloji). 3.Baskı. Ankara, 2012, Güneş Tıp Kitabevleri. 4. Perazella MA. The Urine Sediment as a Biomarker of Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2015; 66(5):748-55.

124

BÖLÜM 20 TİROİD FONKSİYON TESTLERİ Dr. Uğur Ünlütürk Tiroid hastalığı varlığında veya şüphesinde hastadan laboratuvar testleri istenirken hem fonksiyonel hem de uygun durumlarda anatomik bir teşhise varmaya çalışılır.

Tiroid Stimule Edici Hormon (TSH) TSH düzeyi tiroid hormon düzeyinin dolaylı bir göstergesi olarak tiroid hastalığının teşhisinde kritik role sahiptir. Bunun başlıca nedeni, TSH sekresyon hızı, serbest tiroid hormonlarının plazma konsantrasyonlarına duyarlı olmasıdır. Bu yolla, TSH düzeyi, hastanın tiroid durumunun kesin ve spesifik bir barometresi gibidir. Tiroid hormon düzeylerindeki en küçük değişim TSH düzeyinde ters logaritmik bir yanıta neden olur. Bu logaritmik cevap, tiroid hormonları normal referans değerleri arasında kalsa bile TSH sekresyonunda belirgin yanıta neden olacak düzeydedir. Bu durum TSH ölçümünü tiroid fonksiyonlarını değerlendirmede en hassas test konumuna getirmektedir (Şekil 1). Serum TSH konsantrasyonunun normal değeri, genel olarak immünometrik yöntemlerle yapılan ölçümler sonucunda, 0.4 ila 4.2 mU/L arasındadır (0.4’lük alt limit, hCG’ye bağlı hipertiroidizm nedeniyle hamilelik için yüksektir). TSH sekresyonu diurnaldir. Sabah erken saatlerde en yüksek, öğleden sonra en düşük değerlere sahip bir TSH sekresyonu olur. Bu değişimler TSH değeri yorumlanırken akılda tutulmalıdır. Örneğin, sınırda anormal bir TSH değeri, diürnal sekresyon özelliği nedeni ile her zaman tekrar edilerek doğrulanmalıdır. TSH, FSH, LH ve hCG için ortak olan serbest α-subunit, normal şartlarda serumda 1 ile 5 ug / L’lik aralıkta saptanabilir. Postmenapozal kadınlarda olduğu gibi FSH ve LH üretimi artırıldığında veya primer hipotiroidide TSH üretimi artması nedeni ile düzeyi yüksek olabilir. Glikoprotein salgılayan ön hipofiz tümörlü hastalarda da düzeyi yüksek çıkabilir. Hipertiroidizmi ve normal veya yükselmiş TSH’si olan hastalarda α-subunit ölçümü TSH fazlalığının neoplastik (thyrotropinoma) ve non-neoplastik nedenlerini ayırt etmek için yararlı olabilmektedir. Hipertiroidi (tiroid hormonu aşırı sekresyonu) veya tirotoksikoz (herhangi bir nedenden dolayı tiroid hormonu fazlalığı) olan hastalar büyük olasılıkla anormal bir TSH düzeyine sahip olurlar. TSH düzeyi normalin alt sınırı ile 0.1mU/L arasında veya 0.1mU/L’nin altındaki değerlerde olabilir. Normalin alt sınırı ile 0.1mU/L arasında düzeye sahip bireyler genellikle asemptomatik olabilirken (serbest T4 düzeyi de normal ise subklinik hipertiroidizm olarak tanımlanır), 0.1mU/L’nin altındaki değerlere sahip olanlar semptomatik tirotoksikoz ve genellikle serbest T4’te belirgin yükselme gösterirler. Primer hipotiroidide hastaların serum TSH konsantrasyonları hafif yükseklikten 1000 mU/L’ye kadar değerlere ulaşabilir. Genel olarak, TSH yükselmesi derecesi hipotiroidinin klinik şiddeti ile korelasyon gösterir. Serum TSH değerleri 5-15 mU/L olan hastalarda semptomlar azdır ve serum serbest T4 veya serbest T4 125

Tiroid Fonksiyon Testleri

indeksi (FT4I) normal veya normal aralığın alt sınırına yakınken, serum serbest T3 konsantrasyonu normaldir. Hafif TSH yükselmesi olan bu kişilerin serum serbest T4 normal aralıkta olması durumu subklinik hipotiroidizmdir. Hipotalamik ya da hipofiz kaynaklı hipotiroidili hastalarda sıklıkla normal veya hatta biraz yüksek serum TSH düzeyi görülebilir. Hem serum TSH hem de serbest T4’teki yükselme uygunsuz bir durumdur. TSH salgılayan bir hipofiz tümörü, tiroid hormonuna direnç (RTH) veya TSH ölçüm yöntemi kaynaklı artefakt nedenli olabilir.

T3 ve T4 Dolaşımdaki tiroid hormon konsantrasyonları ölçümü, anormal bir TSH ölçümünün önerdiği tiroid fonksiyonu bozukluğunun doğruluğu ve şiddetini gösterir. Tiroid fonksiyonlarının durumu, toplam hormon konsantrasyonundan ziyade serbest hormon düzeyleri ile koreledir. T4’ün yaklaşık %0,02’si ve T3’ün %0,3’ü serbest formudur. Serbest T4 için normal aralık 9-30 pmol/L (0.7 -2.5ng / dL) ve serbest T3 için aralık 3-8 pmol/L (0.2 - 0.5ng/dL) arasındadır. T4, tiroid bezinde sekrete edilen ana üründür. Dolayısı ile serum TSH ile en yüksek korelasyon gösterir. Çoğu durumda serbest T4 ölçümü, tiroid hormon sekresyonu durumunu tahmin edebilir (Şekil 1). Serum serbest T3 düzeyi ölçümü, T3 toksikozu gibi bazen T4 düzeyinin normal sınırlarda kaldığı tirotoksikoz durumlarının tanınması, hipertiroidizmin şiddetinin tam olarak anlaşılması, hipertiroidizmin ayırıcı tanısında kullanmak (Graves hastalığı veya toksik nodüler guvatrlı bazı vakalarda T3’ün T4’e oranı 20 kattan fazla olabilir) ve hipertiroidi tedavisine yanıtı monitörize etmek için serbest T4’ün yanısıra ölçülür. Tiroid hormonları ölçümünde kullanılan yöntemlerinin hepsi, endojen antikorlar, anormal bağlayıcı proteinler veya eşlik eden tiroid dışı hastalık hali nedenlerinden dolayı yanlış sonuç verebilirler. Bu nedenle, herhangi bir yöntemle ölçülen serbest T4 sonucunun klinik durum ve TSH düzeyi ile uyuşmaması durumunda klinisyen dikkatli olmalıdır. Bu gibi durumlarda, serbest T4’ü tahmin etmek için başka bir yöntem kullanılmalı veya sonuç göz ardı edilmelidir. Hamile veya kritik hastalar için, otomatik yöntemlerden özellikle tek adımlı prosedürler kullanılır ise genellikle hatalı düşük sonuçlar bulunur.

Tiroglobulin Tiroid hormonları prekürsörü olan tiroglobulin (Tg), yalnızca tiroid foliküler hücreleri tarafından sentez edilen bir glikoproteindir. Çoğu, hücre içinde T4 ve T3 ortaya çıkarmak için yıkılsa da küçük bir miktarı dolaşıma salınır. Plazma Tg düzeyi tüm tiroid hastalıklarında düzeyi artarken, tiroid dokusu tamamen ortadan kaldırılır ise dolaşımda saptanmaz. Bu nedenle plazma Tg düzeyleri, papiller ve foliküler tiroid kanserli hastalarda total tiroidektomi operasyonu sonrasında persistan veya reküren hastalığı tespit etmek için kullanılır. Anti-tiroglobulin antikoru varlığında plazma Tg ölçümleri olanaksız hale geleceğinden Tg ölçümü ile birlikte mutlaka anti-tiroglobulin antikoru da ölçülür.

Antitiroid Antikorlar Otoimmün tiroid hastalığı (Hashimoto tiroiditi, ağrısız tiroidit ve Graves hastalığı) olanlarda sıklıkla tiroid peroksidaz ve/veya tiroglobuline karşı otoantikorlar saptanır. Primer hipotiroidi veya Hashimoto tiroiditine bağlı ötiroid guvatr tanısında kullanılırlar.

TSH-Stimüle Edici İmmünglobulinler Tiroid-stimüle edici immünglobulinler (TSI) TSH reseptörüne karşı gelişen antikorlardır (tiroid reseptör antikorları (TRAB olarak da isimlendirilir) ve TSH’nın tiroid bezi büyümesi ve hormon üretimi etkilerini 126

Dr. Uğur Ünlütürk

taklit ederek Graves hastalığında hipertiroidi oluşumuna neden olurlar. Hem uyarıcı hem de bloke edici antikorlar TSI içinde bulunurlar. Gebelikte pozitif olması halinde plasentadan geçerek neonatal hipertiroidi yapabilirler. Bu nedenle Graves hastalığı ya da hastalık öyküsü olan gebede üçüncü trimesterda TSI ölçümü yapılması bu komplikasyonu ön görmesi nedeni ile önemlidir.

Heterofil Antikorlar Heterofil antikorlar, hayvan immünglobulinlerine karşı insanda gelişmiş olan antikorlardır. Hayvanlarla uğraşan veya çeşitli nedenlerle monoklonal antikorların parenteral verildiği insanlarda heterofil antikorlar gelişebilir. Ölçüm yöntemlerinden immünometrik ölçümler kullanıldığında antijeni yakalayan ve işaretleyen antikorlar kullanılır. Heterofil antikorlar, yakalayan ve işaretleyen bu antikorlarla reaksiyona girerek antijen olmadığı halde varmış gibi yanlış sonuçlar çıkmasına neden olur. TSH, serbest T4, tiroiglobulin yüksek bulunmasına yol açabilirler. Heterofil antikorları bloke edici yöntemler kullanılarak doğru sonuçlar elde edilebilir.

Kalsitonin Kalsitonin tiroid parafoliküler veya C hücreleri sekretuar ürünüdür. Medüller tiroid kanseri takibinde tümör belirteci olarak kullanılır.

Radyoaktif İyot Uptake Radyoaktif iyot uptake (RAIU), düşük miktarda oral yoldan verilen iyot-131’in tiroid bezi tarafından tutulumunu yüzde oran üzerinden yansıtan testtir. Numerik olarak sonuç alınır. Bir görüntüleme yöntemi değildir. Hipertiroidinin ayırıcı tanısında yardımcıdır. Aynı zamanda radyoaktif iyot tedavi dozu hesabında kullanılır. Yüksek miktardan dışardan iyot alımı (iyotlu kontrast madde kullanımı veya iyot içeren ilaç kullanımı gibi) halinde test sonucu süprese olarak çıkar.

Tiroid Ultrasonografi Primer olarak tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde ve tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi işleminde kullanılmaktadır. Hiper-hipotiroidi ve guvatr nedenlerinin ayırıcı tanısında da yardımcı yöntem olarak kullanılmaktadır.

Tiroid Sintigrafisi (Radyoizotop Tiroid Görüntüleme) Radyoizotop tiroid görüntüleme, tiroid hücresi sodyum-iyot simporter tarafından alınan teknesyum-99m perteknetat kullanılarak yapılır. Bu görüntüleme tiroid nodüllerinin fonksiyonel aktvitesini (hipofonksiyone ise soğuk, hiperfonksiyone ise sıcak nodül) gösterir.

İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi Tiroid nodüllerinin malign olup olmadığını değerlendirmede kullanılan yöntemdir. Hastaların büyük çoğunluğunda kesin tanıyı koydurur. Yetersiz örnek alınması halinde işlem tekrar edilmelidir.

127

Tiroid Fonksiyon Testleri

38

Kaynaklar 1. Eds: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams Textbook of Endocrinology. 13e. Philedelphia, 2016, Elsevier. 2. Eds:Jameson JL, DeGroot LJ. Endocrinology: Adult and Pediatric. Philedelphia, 2015, Elsevier Saunders. 3. Gregory A. Brent. Thyroid Function Testing. Boston, 2010, Springer Science. 4. Alptekin Gürsoy, Murat Faik Erdoğan. A’dan Z’ye Klinik Tiroidoloji. Ankara, 2012, Pelikan Tıp.

128

BÖLÜM 21 GASTROİNTESTİNAL HASTALIK TANISINDA TANISAL İŞLEMLER Dr. Erkan Parlak Gastrointestinal sistem denilince gastrointestinal trakt (özofagus, mide, ince ve kalın barsaklar) ve onunla ilişkili glandlar (karaciğer, safra ağacı ve pankreas) anlaşılır. Bu organ sisteminin hastalıklarını teşhis etmek için kullanılan tanısal yöntemler şöyle gruplandırılabilir (Tablo 1). Bu yazıda radyolojik yöntemler dışındaki işlemlerden söz edilecektir.

Strüktürel Testler Endoskopi Endoskopik işlemlerin tarihi 200 yıldan ötesine uzanmakla beraber, son zamanlarda kullanılan modern cihazlarla optik ve elektronik video imajlar elde edilmekte, endoskopist endoskopun uç kısmını hareket ettirebilmekte, yıkama, aspirasyon yapıp, endoskopik tanı ve tedavide kullanılan kateterleri çalışma kanalından ilerletebilmektedir. Böylece gastrointestinal trakt, safra yolları ve pankreas kanalı lümeni ve mukozası incelenebilir, tanı için biyopsi alınabilir ve tedavi edici işlemler yapılabilir hale gelmiştir. Kullanılan endoskopların kalınlıkları, uzunlukları ve çalışma kanal genişlik ve sayıları bakılacak yere, yapılacak işe ve giriş yerine (ağız, burun, anal kanal, endoskop kanalı vb) göre değişebilmektedir.

Üst endoskopi (özofagogastroduodenoskopi) Ağızdan girilen bir endoskopla özofagus, mide, bulbus ve duodenum 2. kıtasının incelenmesidir. Üst gastrointestinal mukozayı en iyi inceleyen yöntemdir (Resim 1). Üst gastrointestinal endoskopi endikasyon, kontrendikasyon ve komplikasyonları Tablo 2’de özetlenmiştir.

129

Gastrointestinal Hastalık Tanısında Tanısal İşlemler

Resim 1. Gastroskopide mide angulusunda gastrik ülser

Kolonoskopi Anal kanaldan girilerek fleksibl bir kolonoskopla rektum, tüm kolon segmentleri ve hastaların çoğunda terminal ileumun incelenmesidir. Kolon mukozal hastalıklarının değerlendirilmesinde altın standarttır. İşlemden önce barsak temizliği gerekmektedir. Bazı özel durumlarda splenik fleksuraya kadar yapılan incelemeye sol kolonoskopi, rektumun incelenmesine rektoskopi, anal kanala bakılmasına ise anoskopi denmektedir. Kolonoskopi endikasyon, kontrendikasyon ve komplikasyonları Tablo 3’de özetlenmiştir

Resim 2. Kolonoskopik incelemede ülseratif kolitli bir hastada damar ağının silindiği, üzeri eksüda ile kaplı yüzeyel ülserlerin varlığı izleniyor 130

Dr. Erkan Parlak

Derin enteroskopi ve kapsül endoskopi Yakın geçmişe kadar ince barsakların endoskopik olarak görüntülenmesi mümkün değilken derin (‘deep’) enteroskopi ve video kapsül endoskopinin gelişmesiyle ince barsak hastalıklarının tanı ve tedavisinde günümüzde belirgin ilerlemeler sağlanmıştır. Enteroskopi üretimindeki gelişmelerle bugün için tüm ince barsağın endoskopik olarak görüntülenmesi mümkündür. Çift balonlu, tek balonlu veya spiral enteroskop denilen endoskoplarla oral ve/veya anal yolla girilerek tüm ince barsak segmentlerine ulaşılabilmektedir. Video kapsül endoskopi oral yoldan alınan kapsülün gastrointestinal trakt boyunca ilerlerken aldığı görüntülerin kablosuz olarak aktarılmasına, depolanmasına ve incelenmesine dayanır. Özofagustan kolona kadar tüm gastrointestinal trakt incelenebilir (Resim 3A, B). Kapsül endoskopi sadece görüntü alırken, enteroskopi biyopsi alabilme ve tedavi potansiyeline sahiptir (Resim 4A-C, 5).

Resim 3A. Videokapsül endoskop Resim 3B. Blue rubber bleb nevus sendromlu hastada jejenumda kapsül endoskopla elde edilen vasküler malformasyon

131

Gastrointestinal Hastalık Tanısında Tanısal İşlemler

Resim 4A-C. İnce barsak pasaj grafisinde ince barsakta darlıklar (oklar), enteroskopla görünümü ve sırasıyla balon dilatasyonu

132

Dr. Erkan Parlak

Resim 5. Midgastrointestinal kanamalı olguda balonlu endoskopla gösterilenince barsakta ‘carcinoid’ tümör

Bu tekniklerin ana endikasyonu midgastrointestinal-üst endoskopi ve kolonoskopi ile sebebi gösterilemeyen- kanamadır. İnce barsak tümörleri ve poliplerinin saptanması, Crohn hastalığı, Çöliak hastalığı, gastrointestinal lenfoma gibi hastalıkların tespiti ve komplikasyonlarının tedavisinde de kullanılmaktadır. Sebebi bilinmeyen karın ağrısı ve ishalde de kullanılmaktadır. Derin enteroskoplar aynı zamanda cerrahi ile anatomisi değişmiş hastalarda biliopankreatik müdahaleye imkan sağlamaktadır.

Kolanjioskopi, Pankreatoskopi Safra ve pankreas kanallarının endoskopik olarak görüntülenip değerlendirilmesini ve terapötik işlemlere de imkan veren yöntemlerdir. Endoskopların çalışma kanalından ilerletilerek yapılabileceği gibi (‘motherbabycholangioscope’), ultraslim gastroskoplarla peroral girilerek de (‘direct cholangioscope’) yapılabilmektedir. Biliyer ve safra kanallarının darlıklarının benign-malign ayrımında, intraduktal tümörlerin tanısında, sebebi belli olmayan biliyer patolojileri incelemede ve intraduktal taşların tedavisinde kullanılmaktadır.

Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatoskopi (ERCP) Duodenoskopla papilla vateri önüne gidilip, kateterle safra yolları ve/veya pankreas kanalı kanülize edilerek kolanjiopankreatografi alınmak suretiyle yapılır. Biliyopankreatik ağacın görüntülenmesini sağlar. ERCP’nin endikasyonları, kontrendikasyonları ve komplikasyonları Tablo 4’de özetlenmiştir. Magnetik rezonans görüntüleme ve endoskopik ultrasonografideki gelişmelerle ve potansiyel yan etkileri nedeniyle artık tanısal işlem olmaktan çıkmıştır, neredeyse sadece tedavi edici işlem olarak kullanılmaktadır. ERCP sırasında biliyer ve pankreatik sfinkterotomi, her iki kanaldaki taşların çıkartılması (Resim 6A-C), benign ve malign darlıkların dilatasyonu ve stent takılarak küratif veya palyatif tedavisi mümkün olmaktadır.

133

Gastrointestinal Hastalık Tanısında Tanısal İşlemler

Resim 6A-C. Billroth II gastroenterostomili hastada kolanjiografide koledok taşı, papillanın balonla dilatasyonu ve taş ekstraksiyonu

134

Dr. Erkan Parlak

Perkütan Transhepatik Kolanjiografi (PTK) Cilt, cilt altı ve karaciğer parankimi özel bir iğne ile geçilip safra yollarına girilir. Radyoopak madde verilek kolanjiografi alınır. Obstrüksiyonun varlığını, seviyesini ve sebebini saptar. Duyarlılığı ve özgüllüğü ERCP kadardır. Palyatif ve küratif amaçla tedavide de kullanılır. Proksimal biliyer hastalıklarda ERCP’den daha üstün olduğu kabul edilmektedir. Papilla vateriye ulaşmayı zorlaştıran ameliyatı olup ERCP yapılamayanlarda da kullanılır. ERCP’den daha invaziv olması, komplikasyonları daha fazla olması (kanama, perforasyon ve kolanjit daha sıktır), safra yolları dilate olmayanlarda daha az başarılı olması dezavantajlarıdır.

Endoskopik Ultrasonografi (EUS) Endoskop ucuna ultrasonografi probu inplante edilmiş cihazlardır. Gastrointestinal kanal duvarını ve kanala yakın organları yakından inceleme imkanı verir (Resim 7). Yağ doku ve havanın yarattığı artefaktı ortadan kaldırır. Kullanıldığı alanlar Tablo 5’de verilmiştir.

Resim 7. Hipoglisemili hastada EUS ile gösterilen pankreatik insülinoma

135

Gastrointestinal Hastalık Tanısında Tanısal İşlemler

Resim 8A, B. ‘High resolution’ manometri ile normal peristaltik kontraksiyon (A) ve hiperkontraktil (Jackhammer) özofaguslu hasta trasesi (B)

Zamanla endoskopun çalışma kanalından sokularak pankreas ve safra kanalına girebilen yaklaşık 2-3 mm çapında intraduktal ultrasonografi (IDUS) miniprobları geliştirildi. IDUS aynı zamanda gastrointestinal traktın diğer parçalarında da kullanıldı. Bu miniprobe’lar rezolüsyonu yüksek görüntüler sağlar ve traktta küçük ve yüzeyel lezyonların görüntülenmesine imkan verir.

Karaciğer Biyopsisi Fokal karaciğer kitlelerinde ve diffüz karaciğer hastalıklarında karaciğerden (kitleden veya parankimden) doku alınarak incelenmesi tanı koydurucu olduğu kadar tedaviyi planlamakta kullanılmaktadır (Tablo 6). Perkütan, transjuguler (kanama riskli hastada), cerrahi yolla alınabilir.

Fonksiyonel Testler Motilite Testleri

Özofagus manometrisi Üst özofagus sfinkteri, özofagus gövdesi ve alt özofagus sfinkterinin basıncını, motilitesini ve fonksiyonunu ölçen bir tekniktir. Üzerinde basınç sensörleri olan yüksek rezolüsyonlu manometri kateteri ve manometri 136

Dr. Erkan Parlak

yazılımından oluşur. Nazal yolla manometri katateri yutturulur. Hastaya oral yolla su verilerek ölçümler yapılır. Özofagus sfinkter istirahat basınçları ve relaksasyonları, özofagus gövde kontraksiyonunun peristaltik olup olmadığı tespit edilir. Kalp dışı göğüs ağrısının değerlendirilmesinde, akalazya ve diğer özofagus motilite bozukluklarında (Resim 8A, B) tanı ve tedaviye cevabın takibinde, sistemik hastalıklarda motiliteyi bozan özofagus tutulumunun saptanmasında (skleroderma gibi), reflü hastalığında cerrahi öncesi motilite bozukluğunun tespitinde, pH monitorizasyonundan önce alt özofagus sfinkterinin yerinin saptanmasında endikedir.

Antroduodenal manometri Mide ve duodenum motilitesini değerlendirmek için kullanılır. İnce barsak proksimaline nazal yolla ilerletilen manometri kateteri ile açlıkta ve postprandial mide ve duodenum motilitesi saptanır. Şüpheli ince barsak psödoobstrüksiyonunda, gastroparezi değerlendirilmesinde, mide cerrahisi sonrasında staz şüphesi varlığında, refrakter reflü, refrakter dispepsi, açıklanamayan karın ağrısı ve bulantı/kusmada, diffüz motilite bozukluğu olan hastada antroduodenal motiliteyi test etmek için yapılmaktadır. İnce barsak ve kolon manometrisi ile bu organların motilite bozuklukları incelenebilse de rutin uygulamalar arasında değildirler.

Anorektal manometri Anal sfinkteri, rektal basıncı ve fonksiyonunu ölçer. Anal sfinkter basıncı, rektal komplians ve ‘sensation’ (dışkılama hissi doğuran basınç), rektoanal inhibitör refleks ölçülür. Fekal inkontinansta, obstrüktif defekasyonun mekanik olmayan sebeplerinin saptanmasında, biofeedback tedavisi sırasında kullanılır.

Ambulatuvar pH monitorizasyonu Transnasal yerleştirilen kateterle veya özofagus distaline endoskopik olarak yerleştirilen pH ölçerle ‘wireless’ olarak yapılabilen özofagusa asit reflüsünün ölçülmesidir. Geleneksel olarak 24 saat ölçüm yapılır. Hasta reflü semptomları olduğu zamanı işaretler ve daha sonra bu semptomlarla ölçülen pH arasında korelasyon aranır. Reflü semptomları olan ama endoskopi normal saptanan olgularda reflü varlığını göstermek için, PPI tedavisine refrakter reflü semptomları olan hastalarda reflüyü göstermek için, verilen antiasit tedavisinin özellikle Barret özofagusu gibi yüksek riskli hastalarda yeterliğini saptamak için kullanılmaktadır.

İmpedans Özofagus lümenindeki bolus hareketlerini tesbit etmede kullanılır. Manometri veya pH ölçümü ile kombine edilebilir. pH ölçümünde sadece asit reflüsü ölçüldüğü halde impedansta reflü olan materyelin niteliği (gaz, asit-non asit reflü) anlaşılabilir. İmpedans ve pH kombinasyonu normal endoskopik bulguları olan ama PPI tedavisine rağmen reflü semptomları olan hastada reflü semptomları sırasında non-asit reflü olduğunu göstermede ve atipik reflü semptomları olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.

137

Gastrointestinal Hastalık Tanısında Tanısal İşlemler

Tablo 1: Gastrointestinal hastalıklarda tanısal işlemler

Strüktürel testler

Radyografi Ultrasonografi Bilgisayarlı tomografi Magnetik rezonans görüntüleme Endoskopik görüntülemeler Üst endoksopi Kolonoskopi Derin enteroskopi ve kapsül endoskopi Kolanjioskopi Pankreatoskopi ERCP, PTK Endosonografi Karaciğer biyopsisi

Fonksiyonel testler

Motilite testleri Özofagus manometrisi Antroduodenal manometri Anorektal manometri Ambulatuvar pH monitorizasyonu İmpedans

138

Dr. Erkan Parlak

Tablo 2: Üst endoskopinin endikasyon, kontrendikasyon ve komplikasyonları Diagnostik endikasyonları

Terapötik endikasyonları

Dispepsi Nonkardiak göğüs ağrısı Tedaviye rağmen gerilemeyen üst karın semptomları Disfaji, odinofaji Gastroözofageal reflü semptomları Persistan kusma Radyolojik olarak gösterilen lezyonlarda histolojik tanı koymak için Gastrointestinal kanama varlığında Portal hipertansiyon düşünülen hastada özofagogastrik varisi göstermek için Kostik yaralanması olan hastada yaralanma derecesini göstermek için Sebebi bilinmeyen kilo kaybı Yüksek riskli hastada takip (Barret özofagusu, bazı polipozis sendromları)

Kanayan lezyonların tedavisi (ülser, vasküler anormallikler gibi) Özofagus ve fundal varislerde bant ve enjeksiyon tedavisi Yabancı cisim çıkartılması Poliplerin çıkartılması Beslenme tüpü yerleştirilmesi (PEG, PEJ, nazoenteral tüp gibi) Darlık dilatasyonu (balon, buji ile) Malign darlıkların palyatif tedavisi (stent takma, laser, elektrokoagülasyon gibi) Erken tümörlerin endoskopik çıkartılması (EMR, ESD) Akalazya tedavisi (balon, botulinum toksin enjeksiyonu, POEM gibi) Cerrahi yan etkilerin (kaçak, darlık, kanama vb) endoskopik tedavisi

Kontrendikasyonları

Komplikasyonları

Mutlak Muhtemel perforasyon Medikal olarak ‘unstable’ hasta İstemeyen veya koopere olmayan hasta Relatif Antikoagülasyon Faringeal divertikül Baş boyun cerrahisi Atlantoaksial subluksasyon Özofagusa basan servikal vertebra osteofiti

Kardiyovasküler Hafif oksijen satürasyonu düşüklüğünden, miyokard infarktüsüne kadar Pulmoner Aspirasyon pnömonisi İnfeksiyöz Geçici bakteriyemi İnfeksiyon ajanı bulaşı (uygun temizlik yapmama) Perforasyon Diagnostik endoskopi sırasında: Zenker divertikülü, darlık, divertikül vb varlığı Terapötik endoskopi sırasında: Darlık, kanama, tümör tedavilerinin komplikasyonu olarak veya yabancı cisim çıkartırken Kanama Nadiren klinik problem yaratan Mallory-Weiss yırtığı Terapötik işlemler sırasında kanama

139

Gastrointestinal Hastalık Tanısında Tanısal İşlemler

Tablo 3: Kolonoskopinin endikasyon, kontrendikasyon ve komplikasyonları Diagnostik endikasyonları

Terapötik endikasyonları

Diğer görüntüleme yöntemlerinde gösterilen önemli olabilecek lezyonların (darlık, kitle gibi) değerlendirilmesi (kanama yoksa divertikülde gerekli değil) Sebebi bilinmeyen kanama (hematokezya, üst endoskopide lezyon olmayan melena, gizli kan varlığı, demir eksikliği anemisi) Kolorektal kanser tarama ve takibi Toplum taraması Kolorektal kanser cerrahisi yapılmış hastanın takibi Ailesinde kolorektal kanser hikayesi olan birey (sporadik, ailevi veya polipozis sendromlu) Ülseratif kolit ve Crohn hastalığında kanser takibi İnflamatuar barsak hastalığı tanı ve tedavi etkinliğinin takibinde Sebebi bilinmeyen ishal araştırılmasında

Kanayan lezyonların tedavisi (ülser, vasküler anormallikler, polipektomi yeri gibi) Yabancı cisim çıkartılması Poliplerin çıkartılması Darlık dilatasyonu (balon, buji ile) Malign darlıkların palyatif tedavisi (stent takma, laser, elektrokoagülasyon gibi) Erken tümörlerin endoskopik çıkartılması (EMR, ESD) Cerrahi yan etkilerin (kaçak, darlık, kanama vb) endoskopik tedavisi Akut megakolon veya sigmoid volvulusun dekompresyonu Neoplazi lokasyonu için işaretleme (laparoskopik cerrahi öncesi)

Kontrendikasyonları

Komplikasyonları

Mutlak Muhtemel perforasyon Medikal olarak ‘unstable’ hasta İstemeyen veya koopere olmayan hasta Relatif Antikoagülasyon Gebelik (yaşamı tehdit eden durumlar ve güçlü kolon kanseri şüphesi varsa) Toksikmegakolon Fulminan kolitli şiddetli İBH

Kardiyovasküler Hafif oksijen satürasyonu düşüklüğünden, miyokard infarktüsüne kadar İnfeksiyöz Geçici bakteriyemi İnfeksiyon ajanı bulaşı (uygun temizlik yapmama) Perforasyon Diagnostik kolonoskopi sırasında: Endoskop travması veya barotravma ile Terapötik endoskopi sırasında: Darlık, kanama, polipektomi sonucunda, tümör tedavilerinin komplikasyonu olarak veya yabancı cisim çıkartırken Kanama Polipektomi gibi terapötik işlemler sırasında kanama Postpolipektomi elektrokoagülasyon sendromu (transmural yanık ve lokalize peritonit) Gas ‘explosion’: Metan veya hidrojen birikmiş (iyi temizlenmemiş barsak) kolonda elektrocerrahi akımın kullanılması ile

140

Dr. Erkan Parlak

Tablo 4: ERCP’nin endikasyon, kontrendikasyon ve komplikasyonları Diagnostik endikasyonları

Terapötik endikasyonları

MRCP ve EUS gibi görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle diagnostik ERCP kullanımı çok sınırlanmıştır.

Biliyer Safra yolu taşları Safra kaçakları Safra yolu benign darlıkları Safra yolu malign darlıkları Diğer endikasyonlar (konjenital kistik hastalıklar vb) Pankreatik Pankreas kanal taşları Pankreas kanal kaçakları Pankreas kanal benign darlıkları Rekürren akut pankreatit ve Oddi sfinkter disfonksiyonu Pankreas divisum vb kanal anomalileri Semptomatik pankreatik psödokist

Kontrendikasyonları

Komplikasyonları (ortalama sıklıkları)

Mutlak Muhtemel perforasyon Medikal olarak ‘unstable’ hasta İstemeyen veya koopere olmayan hasta Relatif Antikoagülasyon

Pankreatit (%5) Perforasyon (%0,5) Kanama (%1-2) İnfeksiyöz komplikasyonlar (kolanjit, kolesistit) Diğerleri

Tablo 5: Endoskopik ultrasonografinin endikasyonları Diagnostik endikasyonları Gastrointestinal trakt, pankreas, safra kanalları ve mediasten tümörlerinin evrelendirilmesi Gastrointestinal trakt duvarı anormalliklerinin (subepitelyal tümör, kalınlaşmış mide foldları gibi) değerlendirilmesi Gastrointestinal trakt duvarı ve komşu organlarındaki anormalliklerden doku, sıvı vb örnek alınması Pankreas tümörü, kistik maligniteleri, psödokistleri ve kronik pankreatitin değerlendirilmesi Biliyer ağaç anormalliklerinin değerlendirilmesi Perianal ve perirektal hastalıkların değerlendirilmesi

Terapötik endikasyonları Çöliak pleksus blokajı (ağrı palyasyonu) Drenaj prosedürleri Psödokist drenajı Safra kesesi drenajı Subfrenik abse drenajı Bilioma drenajı EUS-guided biliyer ve pankreatik drenaj EUS-guided enjeksiyon Brakiterapi, Antitümörterapi, Radyoaktif madde enjeksiyonu, Radyoopak marker (fiducial) enjeksiyonu, Varislere sklerozan madde enjeksiyonu Alkol enjeksiyonu Akalazyada botilinum toksin enjeksiyonu EUS-guided gastroenterostomi

141

Gastrointestinal Hastalık Tanısında Tanısal İşlemler

Tablo 6: Karaciğer biyopsisi Endikasyonları

Görüntülemede fokal ya da diffüz karaciğer lezyonunun tanısı Parankimal karaciğer hastalıklarının değerlendirilmesi Kronik (>6 ay) anormal karaciğer fonksiyon testinin değerlendirilmesi Bilinen karaciğer hastalığının evrelendirilmesi Sebebi bilinmeyen ateşin değerlendirilmesi Transplante karaciğerin değerlendirilmesi

Kontrendikasyonları Mutlak Koopere olmayan hasta Trombositopeni (1,5 Ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon Karaciğer yatağında infeksiyon Relatif Asit varlığı Morbid obezite Amiloidozis (kanama riski) Hidatik kist (perforasyon ve disseminasyon riski) Rezeksiyon yapılacak hastada tümör biyopsisi (‘tümör ekme’ riski)

Komplikasyonları Kanama Peritona Karaciğer içine Safra yollarına (hemobili) Toraksa (hemotoraks) Bakteriyemi, sepsis Pnömotoraks Ağrı

Kaynaklar 1. Ben-Menachem T, Decker GA, Early DS, et al; ASGE Standards of Practice Committee. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2012; 76: 707-18.  2. Park WG, Shaheen NJ, Cohen J, et al. Quality indicators for EGD. Gastrointest Endosc 2015; 81: 17-30.  3. Rex DK, Schoenfeld PS, Cohen J, et al. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015; 81: 31-53.  4. Tringali A, Lemmers A, Meves V, et al. Intraductal biliopancreatic imaging: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) technology review. Endoscopy 2015; 47: 1-46. 5. Pennazio M, Spada C, Eliakim R, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Clinical Guideline Endoscopy 2015; 47: 352-76. 6. Bruno MJ. Interventional endoscopic ultrasonography: Where are we headed? Dig Endosc 2017; 29(4): 503-11.  7. Fox MR, Kahrilas PJ, et al; International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Clinical measurement of gastrointestinal motility and function: who, when and which test? International Working Group for Disorders of Gastrointestinal Motility and Function. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2018; 15(9): 568-79.

142

BÖLÜM 22 ROMATOLOJİDE LABORATUVAR TETKİKLERİNİN KULLANIMI Dr. Levent Kılıç, Dr. A. İhsan Ertenli Romatizmal hastalıklar genetik, çevresel ve hala net olarak tanımlanmamış birçok faktörün kompleks ilişkisi sonrası ortaya çıkan immün bozukluğun oluşturduğu lokal ve sistemik inflamasyonla karakterizedir. Romatoloji pratiğinde kullanılan testler, hastanın kliniğinin inflamasyon ve otoimmünite ile ilişkisini, hastalık aktivitesini, organ fonksiyon bozukluğunu ve kullanılan tedavilerin etki ve yan etkilerini değerlendirmeyi amaçlar.

Akut Faz Cevabı Akut faz cevabı; homeostazın lokal veya sistemik olarak infeksiyon, doku hasarı, travma, neoplastik süreçler ve immünolojik hastalıklar sonucunda bozulmasına karşı organizmanın gösterdiği belirgin sistemik cevaptır. Proinflamatuar sitokinlerin vasküler sistem ve inflamatuar hücreleri uyarması sonucunda salınan inflamatuar mediatörler sistemik reaksiyona neden olurlar. Aynı zamanda hipotalamus-hipofiz-adrenal aksının aktifleşmesine, büyüme hormonu salınımının baskılanmasına da yol açarlar (Şekil 1). Akut faz cevabı sırasında ortaya çıkan sistemik cevap sonucunda ateş, anoreksi, negatif nitrojen dengesi ve kas hücrelerinde katabolizma meydana gelir. İnflamasyon durumunda plazma düzeylerinde en az %25 değişiklik görülen proteinler akut faz proteinleri olarak adlandırılır. Akut faz proteinleri karaciğerde sitokinlerin etkisi altında sentezlenir. Hepatositlerdeki bu sentezden temel sorumlu sitokin interlökin (IL)-6’dır. Daha az oranda IL-1 ve Tümör nekroz faktör (TNF)-alfa bu değişimde rol oynarlar. Akut faz proteinleri fonksiyonlarına göre birkaç gruba ayrılabilir; konağın savunma proteinleri, proteinaz inhibitörleri, antioksidanlar ve fonksiyonu bilinmeyen proteinler (Tablo 1). Akut faz cevabı sırasında proteinlerin düzeyindeki değişimler proteinin özelliklerine göre farklılık gösterir: Seruloplazmin ve çeşitli kompleman komponentlerinde %50, haptoglobulin ve alfa-1 antitripsinde birkaç kat, CRP ve serum amiloid A (SA A)’da ise birkaç bin kat artış görülürken; albumin, prealbumin gibi bazı proteinlerde ise azalma olur. Bunlar pozitif akut faz proteinleri ve negatif akut faz proteinleri olarak sınıflandırılır (Tablo 2).

143

Romatolojide Laboratuvar Tetkiklerinin Kullanımı

Proinflamatuar sitokinler

Vasküler sistem

İnflamatuar hücreler

İnflamatuar mediatörlerin salınımı

SİSTEMİK REAKSİYON Hipotalamus-hipofiz-adrenal aks

Büyüme hormonu Şekil 1: Akut faz cevabının oluşumu

Şekil 1: Akut faz cevabının oluşumu.

Tablo 1: Akut faz proteinlerinin fonksiyonlarına göre gruplandırılması Konağın savunma proteinleri Proteinaz inhibitörleri Tablo 1: Akut

C-reaktif protein (CRP), Mannan binding lektin (MBL), Lipopolisakkarid binding protein (LBP), Kompleman proteinleri (C3, C4, C5), Faktör B-C9, Faktör H-C4bp alfa-1 proteinaz inhibitörü, alfa-1 antikimotripsin, alfa-2 antiplazmin, C1

faz proteinlerinininhibitörü fonksiyonlarına göre gruplandırılması

Antioksidanlar

Seruloplazmin, Hemopeksin, Haptoglobin

Fonksiyonu Bilinmeyen

Serum amiloid A (SAA), alfa-1 asit glikoprotein

Konağın savunma proteinleri

C-reaktif protein (CRP), Mannan binding lektin (MBL), Lipopolisakkarid binding protein (LBP), Kompleman proteinleri (C3, C4, C5), Faktör B-C9, Faktör H-C4bp

Proteinaz inhibitörleri

-1 proteinaz inhibitörü, -1 antikimotripsin, -2 antiplazmin, C1 inhibitörü

144

Antioksidanlar

Seruloplazmin, Hemopeksin, Haptoglobin

Fonksiyonu Bilinmeyen

Serum amiloid A (SAA), -1 asit glikoprotein

Dr. Levent Kılıç, Dr. A. İhsan Ertenli

Tablo 2: Pozitif ve negatif akut faz proteinleri Pozitif Akut Faz Proteinleri

Negatif Akut Faz Proteinleri

• C-reaktif protein • Fibrinojen • Ferritin • Serum amiloid A protein • Seruloplazmin • Haptoglobin • alfa-1 antitripsin • C1-inhibitör • Kompleman

• Albumin • Prealbümin • Retinol bağlayıcı protein • Transferrin • Transtretin

C-Reaktif Protein: C- reaktif protein (C-RP) majör akut faz reaktanıdır. Kompleman aktivasyonu ve kemotaksisde görev alır. Akut inflamatuar uyarıyı takiben birkaç saat içinde yükselir, 2-3 günde içinde pik yapar ve sonra hızla düzeyi azalır. Yarı ömrü 18 saat kadardır. CRP düzeyindeki artış ile inflamatuar uyaranın şiddeti doğru orantılıdır. Diğer akut faz reaktanlarının CRP’ye üstünlüğü yoktur. CRP düzeyinin bazı hastalıklarda değişimi Tablo 3’de gösterilmiştir. CRP yüksekliği hiçbir hastalığa spesifik değildir. Çok yüksek CRP değerleri öncelikli olarak bakteriyel infeksiyon düşündürmelidir. Tablo 3: C-RP yüksekliği ile seyreden bazı hastalıklar Normal (< 1 mg/dl) • Ağır egzersiz • Gebelik • SVO • Angina • Grip

Orta derecede yükseklik (1-10 mg/dl) • • • • •

AMI Malignite Pankreatit Mukozal infeksiyonlar Çoğu KDH

Belirgin yükselme (>10 mg/dl) • Akut bakteriyel infeksiyon • Majör travma • Sistemik vaskülitler

SVO: Serebrovasküler olay, AMI: Akut miyokard infarktüsü, KDH: Kollajen doku hastalıkları

Eritrosit Sedimentasyon Hızı: Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) eritrositlerin Westergreen tüpü içinde 1 saat içinde çökmesini ölçer. Temel olarak fibrinojen düzeyinin artmasının, daha az olarak da diğer akut faz proteinleri düzeyinin indirekt göstergesidir. Yaş, cinsiyet ve eritrositlerdeki şekil değişikliklerinden etkilenir. Monoklonal immunoglobulin düzeylerindeki artma ile akut faz cevabından bağımsız olarak yükselir. Kadında 20 mm/saat, erkekte ise 15 mm/saat altındaki değerler normal kabul edilir. Ayrıca yaşa göre de normal değerlerin sınırları belirlenebilir (kadın=(yaş+10/2), erkek=yaş/2). ESHI'nı artıran ve azaltan nedenler Tablo 4’de gösterilmiştir. Aslında kavram olarak düşük ESH demek doğru değildir. ESH azaltan bir sebep varsa bu durumda inflamasyon varlığında ESH olması gerektiği kadar yükselmeyeceğini düşünmemiz gerekir. Örneğin KOAH’lı bir hastada pnömoni ortaya çıktığında ESH 15-20 mm/saat gibi değerlerde olabilir. Romatizmal Haslıklarda ESH/CRP: ESH ve CRP hiçbir romatolojik hastalık için spesifik veya tanısal değildir. Romatizmal hastalıkların tanısında değil hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde önemlidirler. Hastalık aktivitesini değerlendirmede eşit değere sahiplerdir ancak aktif hastalıkta CRP hızlı yükselir ve daha duyarlı olabilir. Özellikle yaşlı hastalarda ESH’nın değeri tartışmalıdır. CRP daha hızlı yükselip daha çabuk normale döndüğü için gerçek durumu daha iyi yansıtır. SLE bir istisnai durumdur. Aktif SLE hastalarının çoğunda CRP normaldir. Serozit ve sinovit varlığında ise CRP yükselir. SLE’li bir hastada CRP negatif iken pozitifleşirse aksi ispatlanana kadar infeksiyon düşünülmelidir. ESH, SLE’de aktivite takibinde daha değerlidir. RA’da CRP ve ESH hastalık aktivasyonunun monitorizasyonunda kullanılır. Polimyaljia romatika (PMR) ve dev hücreli arteritte (DHA), ESR 100 mm/saatin üzerine çıkabilir. Hastaların %7-20’sinde normal olabilir. 145

Romatolojide Laboratuvar Tetkiklerinin Kullanımı

Tablo 4: ESH arttıran ve azaltan nedenler ESH Arttıran Nedenler • Anemi • İnflamatuar hastalıklar • Doku hasarı (Miyokard infarktüsü) • KBY • Gebelik • Cinsiyet • Obezite • Yüksek oda sıcaklığı • Heparin

ESH Azaltan Nedenler • Polistemi • Eritrosit şekil değişiklikleri (Orak hücre, sferositoz, akantositoz) • Kalp yetmezliği • Hipofibrinojenemi (DİK, ağır karaciğer yetmezliği) • Kaşeksi • Düşük oda sıcaklığı • 2 saat içinde çalışılmaması

DİK: Dissemine intaravasküler koagülasyon

Anti Streptolizin Antikorları Anti streptolizin antikorları (ASO) ülkemizde gereksiz yere en çok istenen ve en yanlış yorumlanan testlerden birisidir. Geçirilmiş streptokok infeksiyonu sonrasında 2-4 haftada yükselir ve normale dönmesi 6 ay-1 yılı bulabilir. Akut romatizmal ateş (ARA) için minör tanı kriterlerindendir. 2-4 hafta ile bakılan değerlerde titre artışı varsa infeksiyonun yakın zamanda geçirilmiş olduğu söylenebilir. Klinik olarak ARA düşündürecek artriti (gezici artrit) olmayan hastalarda ASO istemenin ve penisilin tedavisi önermenin bir anlamı yoktur.

Romatoid Faktör Romatoid faktör (RF) immunoglobulin G (IgG) Fc kısmına karşı oluşan otoantikorlardır. IgM, IgG, IgA ve IgE türünde olabilir. Rutin olarak ölçülen IgM türündeki RF’dir. Normal popülasyonda %3-5 oranında pozitiftir. Yaş ile pozitiflik oranı ve titresi artış gösterir, 70 yaş üzerinde %9-14 oranında pozitif olabilir. B hücrelerinin normal repertuarında bulunur. Herhangi bir sebeple B hücreleri uyarıldığında RF (+) bulunur. RA hastalarının yaklaşık %70-80’inde pozitiftir. Bu hastalar sero (+) RA olarak sınıflandırılır ve bunlarda hem eklem hastalığı daha hızlı ilerler hem de ekstra artiküler bulgular çoğunlukla bu hastalarda görülür. RF titresi ile hastalık aktivitesi arasında korelasyon yoktur bu nedenle tanı aşamasında önemli olmasına karşın izlemde yeri yoktur. Normal popülasyondaki RF pozitif bireylerde RA gelişim riski mevcuttur. RF, RA için spesifik değildir, sağlıklı popülasyon dışında, diğer birçok romatizmal hastalık, non-romatizmal hastalık ve infeksiyonlarda pozitifleşebilir (Tablo 5).

Anti-CCP Antikorları Anti-siklik sitrüline peptid antikorları (anti-CCP), sitrülinlenmiş peptidlere karşı gelişmiş olan antikorlardır. RA hastalarında %70, sağlıklı popülasyonda ise %2 oranında pozitif bulunabilir. RA için sensitivitesi %50-75, spesifitesi ise %95-98’dir. RA için en spesifik tanı testidir ve yeni tanı kriterlerinin içinde yer almaktadır. Erken artritli hastalarda anti-CCP pozitifliği RA gelişimi için yüksek risk göstergesidir ve kötü prognoz kriteridir. RF ve anti-CCP’nin birlikte pozitif olması şiddetli RA seyrinin habercisi olabilir. RA klinik olarak gelişmeden önce anti-CCP pozitifliği tespit edilebilir.

146

Dr. Levent Kılıç, Dr. A. İhsan Ertenli

Tablo 5: Romatolojik ve non-romatolojik hastalıklarda RF pozitifliği Prevalans % Yaşlanma (> 60 yaş)

5-25

Kollajen doku hastalıkları Romatoid artrit Sjögren sendromu Mikst bağ dokusu hastalığı Sistemik lupus eritrematozus Polimiyozit/Dermatomiyozit Mikst krioglobulinemi (Tip II ve III)

70-80 75-95 50-60 15-35 5-10 40-100

İnfeksiyonlar

Bakteriyel endokardit Hepatit B/hepatit C Tüberküloz Sifiliz Parazitik hastalıklar Lepra Viral infeksiyonlar

25-50 20-75 8 13 20-90 5-58 15-65

Pulmoner Hastalık

Sarkoidoz İnterstisyel akciğer hastalığı Silikosis Asbestosis

3-33 10-50 30-50 30

Diğer

Primer biliyer siroz Malignite

45-70 5-25

Tekrarlayan immunizasyonlar

10-15

Anti Nükleer Antikorlar İndirekt Immünfloresan (İFA) Mikroskopik Yöntemle HEp-2 (human carcinoma cell line) hücreler kullanılarak saptanan nükleus içindeki DNA, RNA, sentromer, nükleus kılıfı ve diğer nükleoproteinlere karşı gelişen tüm antikorlara verilen genel isimdir. İFA yöntemleri kullanılarak yapılan ANA testleri daha güvenilirdir. Nükleer, nükleolar ve sitoplazmik antikorlar olarak üç temel gruba ayrılır. Boyanma paternleri hangi antikorun pozitif olabileceği konusunda fikir verir: Örneğin homojen paternde dsDNA, ssDNA, histon gibi (Resim 1). ANA pozitifliğinin hangi titrede olduğu mutlaka belirtilmelidir. ANA titresinin >1/640 olması kuvvetle bir kollajen doku hastalığını (KDH) düşündürür. Düşük titrelerdeki pozitiflik hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilmelidir. Sağlıklı popülasyonda; 1/40 titrede %31,7 1/80 titrede %13,3 1/160 titrede %5,0 1/320 titrede %3,3 oranında ANA pozitifliği görülebilir. Yaşlı bireylerde ve SLE’li hastaların yakınlarında bu oran daha yüksektir. ANA, SLE için spesifik değildir ve diğer otoimmün hastalıklarda, infeksiyonlarda, lenfoproliferatif hastalıklarda ve ilaçlara bağlı olarak pozitifleşebilir (Tablo 6). Romatolojik hastalık otoantikor ilişkileri Tablo 7’de gösterilmiştir.

147

otoimmün hastalıklarda, infeksiyonlarda, lenfoproliferatif hastalıklarda ve ilaçlara bağlı olarak pozitifleşebilir (Tablo 6). Romatolojik hastalık otoantikor ilişkileri Tablo 7’de gösterilmiştir. Romatolojide Laboratuvar Tetkiklerinin Kullanımı

Homojen

Benekli

ds, ssDNA,histon, nukleozom, Ku SLE, DIL, ds DNA SLE

Periferal

SS-A, SS-B, Sm, Scl-70 SS, SLE, DM, Scl

66

Nükleolar

Resim 1: Anti- nükleer antikor indirekt immünfloresan boyanma paternleri

direkt immünfloresan boyanma

RNAP, PM-Scl Tablo 6: Romatizmal ve non-romatizmal hastalıklarda ANA pozitifliği PSS Romatizmal otoimmün hastalıklarda (%) Sistemik lupus eritrematozus

Sistemik skleroz atizmal hastalıklarda ana pozitifliği Mikst bağ dokusu hastalığı

klarda (%)

100 61 52

95-100

Graves hastalığı

50

60-80

Otoimmün hepatit

100

100

Primer otoimmün kolanjit

100

Diğer otoimmün hastalıklarda (%)

95-100 60-80

Diğer otoimmün hastalıklarda (%)

Polimiyozit/Dermatomiyozit

50

61

Romatoid artrit

52 100

Graves hastalığı

Otoimmün hepatit

Romatoid vaskülit Primer otoimmün

kolanjit

30-50 100

Sjögren sendromu

40-70

İlaca bağlı lupus

100

DiskoidANA lupus pozitif

diğer durumlar

Pausi artiküler JCA

ANA pozitif diğer durumlar

15

Enfeksiyöz mononükleoz Subakut bakteriyel endokardit Tüberküloz Lenfoproliferatif hastalıklar İlaçlar (prokainamid, hidralazin, Tümör nekrozis faktör alfa inhibitörleri (TNFi))

71

67

Anti Fosfolipid Antikorlar Negatif yüklü fosfolipidlere, fosfolipid bağlayan proteinlere ve fosfolipid-protein komplekslerine bağlanabilen, Ig G, M, A yapısında olabilen, heterojen bir grup otoantikordur. Lupus antikoagülanı (LAK), 148

Dr. Levent Kılıç, Dr. A. İhsan Ertenli

antikardiyolipin antikorlar (AKA), spesifik anyonik fosfolipid antikorları (antifosfatidil serin, antifosfatidik asit, antifosfatidil inozitol) ve spesifik nötral fosfolipid antikorları (antifosfatidil etanolamin), antifosfolipid antikorlara örnek olarak verilebilir. Bu antikorları olan hastalar, arteriyel veya venöz tromboz, trombositopeni ve birinci trimester spontan abortuslarla karakterize edilen antifosfolipid antikor sendromu olarak adlandırılan klinik bir durum sergilerler. Özellikle IgG tipi antikorlar trombozla daha kuvvetli ilişkilidir. Bu antikor seviyeleri infeksiyon ve ilaçlardan etkilenebilir, zaman içinde dalgalanabilir. Tanısal açıdan anlamlı olabilmeleri için 12 hafta arayla bakılan 2 testin pozitifliği gerekir. Tablo 7: ANA alt tipleri ve romatizmal hastalık ilişkisi Sistemik lupus eritrematozus

ds anti DNA, anti-Sm

İlaca bağlı lupus

Anti-histon

Limitli skleroderma (CREST)

Anti sentromer

Difüz skleroderma

Anti topoizomeraz-1(scl 70)

Sjögren sendromu

Anti Ro/La (SS-A/SS-B)

Mikst bağ dokusu hastalığı

U1-RNP

Dermatomiyozit/polimiyozit (anti tRNA sentetazlar)

Sitoplazmik antikorlar (Jo-1, Ku, Mi)

Antifosfolipid antikor sendromu

Antikardiolipin, lupus antikoagülan

Granülomatöz polianjitis

c-ANCA

Mikroskopik polianjitis, Eozinofilik granülomatöz polianjitis

p-ANCA

Anti Nötrofil Sitoplazmik Antikorlar Nötrofil sitoplazmasında bulunan azurofilik granüllerin içindeki proteinlere karşı reaksiyon gösteren otoantikorlardır. IFA inceleme ile 3 tip boyanma özelliği gösterirler; a-c-ANCA: Sitoplazmik boyanma, antijen: proteinaz 3 b. p-ANCA: Perinükleer boyanma, antijen: miyeloperoksidaz c-Atipik ANCA: Atipik boyanma, antijenler: elastaz, katepsin, lizozim, laktoferrin (Resim 2). IFA ile pozitiflik saptanır ise, antijene spesifik ELİSA testi yapılır. ANCA paterni, spesifik antijen ve hastalık ilişkisi Tablo 8’de gösterilmiştir. Aktif ve yaygın granülomatöz polianjitisde (GPA) %84-90, aktif ve limitli GPA’da %70-80, remisyonda limitli veya yaygın GPA’da ise %30-40 oranında ANCA pozitifliği bulunabilir. ANCA titresi ile aktivite arasındaki ilişki tartışmalıdır ve %60 oranında bir korelasyona sahiptir. ANCA ile ilişkili diğer sistemik hastalıklar GPA’yı taklit edebilir. ANCA negatifliği GPA tanısının ekarte edilmesi için yeterli değildir. Klinik yoksa pozitif ANCA serolojisi tanısal değildir.

149

Romatolojide Laboratuvar Tetkiklerinin Kullanımı

c-ANCA

p-ANCA

Resim 2: IFA’da ANCA boyanma paternleri

69

Tablo 8: ANCA paterni, spesifik antijen ve hastalık ilişkisi Tip

Antijen

İlişkili Hastalık

c-ANCA

Proteinaz 3 (PR-3)

Granülomatöz polianjitis (GPA), Mikroskopik polianjitis (MPA), Eozinofilik granülomatöz polianjitis (EGPA)

p-ANCA

Myeloperoksidaz (MPO)

Renal vaskülitler, Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN), Mikroskopik polianjiitis (MPA), Kollajen doku hastalıkları (KDH)

atipik-ANCA

Laktoferrin, lizozim, katepsin G, beta glukuronidaz

Ülseratif kolit, Otoimmün hepatitler, Sklerozan kolanjit

Eklem Sıvısı Analizi Eklem sıvısı incelemeleri, eklem hastalıklarının değerlendirilmesinde ve özellikle monoartritlerin ayırıcı tanısında kullanılan önemli bir yöntemdir. Gut, psödogut, septik artrit ve tüberküloz artritinde kesin tanı, sinovyal sıvı incelemeleri ile süratli bir şekilde konulabilir. Eklem sıvısının değerlendirmesinde; makroskopik inceleme (renk, şeffaflık, viskozite, müsin pıhtısı, pıhtılaşma), mikroskopik inceleme (hücre sayımı, kristal inceleme), mikrobiyolojik çalışmalar (Gram ve Zielh Nielsen boyama), biyokimyasal (glukoz) incelemeler yapılır (Tablo 9). Eklem sıvısı analizi için algoritma Şekil 2’de gösterilmiştir. Tablo 9: Eklem Sıvısı Analizi Normal

Non-inflamatuar

İnflamatuar

Pürülan

Miktar (ml) Renk Şeffaflık Viskozite Müsin pıhtısı Pıhtılaşma

4 renksiz-açık sarı şeffaf çok yüksek iyi yok

4 ksantokromik-beyaz opağa yakın düşük orta-kötü sıklıkla (+)

>4 beyaz opak çok düşük kötü sıklıkla (+)

Lökosit/mm3 PMNL %

150 90

PMNL: Polimorfonükleer lökosit

150

Dr. Levent Kılıç, Dr. A. İhsan Ertenli

Sinovyal sıvı

Hücre sayımı Kristal değerlendirmesi Gram boyama ve kültür

Noninflamatuar (2000 hücre/mm3) Tümör Tüberküloz Travma

Kristal (+)

Gut Psödogut Şekil 2: Eklem sıvısı analizi için algoritma

Kristal (-)

Gram boyama (+)

Romatoid artrit

Septik artrit

Sistemik lupus eritematozus Ankilozan spondilit

Şekil 2: Eklem sıvısı analizi için algoritma

Psöriatik artrit 72

151

Romatolojide Laboratuvar Tetkiklerinin Kullanımı

Human Lökosit Antijenleri İnsanlarda 6. kromozomun kısa kolu üzerinde majör histokompatibilite kompleksi (MHC) tanımlanmıştır. Bu bölgenin kodladığı antijenler human lökosit antijenleri (HLA) olarak adlandırılır. Her birey, hücre yüzeylerinde genetik olarak farklı HLA antijenleri taşır. HLA antijen sunumunda görevli olduğu için ayrı bir HLA özel bir antijeni immün sisteme sunarak immün cevabı başlatabilir. HLA antijenleri-hastalık ilişkisi Tablo 10’da gösterilmiştir. Tablo 10: HLA-Romatizmal hastalıklar ilişkisi HLA

Pozitiflik %

Kontrol %

Relatif risk

Ankilozan spondilit

B27

90

9

87

Reiter sendromu

B27

79

9

37

Psöriyatik artrit

B27

48

9

10

Enteropatik artritler

B27

52

9

10

70-75

30

6-7

30-50

5-20

4,5-5

Romatoid artrit Sistemik lupus eritematozus

DR4, DR1 DR2,DR3

Sjögren sendromu

DR3

50

25

3

Behçet sendromu

B51

70

25

6

Komplemanlar Kompleman sisteminin değerlendirilmesi, immün kompleks birikiminin inflamasyonu ve doku hasarını tetikleyebileceği hastalıkların aktivitesi hakkında değerli bilgiler sağlayabilir. Kompleman sistemi, yabancı organizmaların ve hasar görmüş hücrelerin yok edilmesini veya uzaklaştırılmasını sağlayan immünolojik reaksiyonlarını aktive eden ve hızlandıran enzimatik kaskat içinde yer alan çok sayıda protein içerir. Bu aktivasyon sırasında, tüketime bağlı olarak kompleman proteinlerinin (C3, C4 gibi) seviyesi düşer. Kompleman sentezinde eksiklik ya da yıkımında fazlalığa yol açan durumlar da kompleman düşüklüğüne neden olabilir (Tablo 11). Tablo 11: Kompleman düşüklüğü ile seyreden romatizmal hastalıklar Sentez eksikliği

• Konjenital eksiklikler • Ağır karaciğer yetmezliği • Ağır malnütrisyon • Glomerülonefritler • SLE

Yıkım Fazlalığı • Kontrol proteinleri eksikliği C1 inhibitör eksikliği: herediter anjio ödem, C3b inaktivatör eksikliği • İmmün kompleks ile seyreden romatizmal hastalıklar SLE, RA (ekstra artiküler hastalık), sistemik vaskülitler, esansiyel mikst kriyoglobulinemi) • İnfeksiyon hastalıkları SBE, atrioventriküler shunt infeksiyonu, pnömokokkal sepsis,gram (-) sepsis, viremiler (Hb S, kızamık), parazitemi • Glomerülonefritler (GN) APSGN, membranoproliferatif GN, idiyopatik fokal veya sklerozan GN

SLE:Sistemik lupus eritrematozus, RA: Romatoid artrit, SBE: Subakut bakteriyel endokardit, APSGN: Akut post-streptokokal glomerülonefrit 152

Dr. Levent Kılıç, Dr. A. İhsan Ertenli

Kaynaklar 1. Pisetsky DS. Laboratory testing in the rheumatic diseases. Eds: Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine. 23th ed. Philadelphia, 2008, Saunders Elsevier. 2. Peng SL, Craft JE. Antinuclear antibodies. Eds: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, 2013, Saunders Elsevier. 3. Andrade F, Darrah E, Rosen A. Autoantibodies in rheumatoid arthritis. Eds: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, 2013, Saunders Elsevier. 4. Saxena A, Cronstein BN. Acute phase reactants and the concept of inflammation. Eds: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Mclnnes BI. Kelly’s Textbook of Rheumatology. Philadelphia, 2013, Saunders Elsevier. 5. Tan EM, Feltkamp TE, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies in “healthy” individuals. Arthritis Rheum 1997; 40(9): 1601-11. 6. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4(2): 295-06.

153

BÖLÜM 23 İNFEKSİYON HASTALIKLARINDA LABORATUVAR: TEMEL BİLGİLER VE PRATİK UYGULAMALAR Dr. I. Pınar Zarakolu

Örnek Alımı ve Dikkat Edilmesi Gereken Unsurlar Klinik mikrobiyolojide, hastalık etkeni bakterinin izole edilebilmesi için uygun şekilde örnek alınması, uygun ortamda taşınması ve uygun besiyerlerine ekim yapılması son derece önemlidir. •• Örnek antimikrobiyal tedavinin başlanmasından önce alınmalıdır. Laboratuvara bu konuda bilgi verilmelidir. •• Örnek, patojen mikroorganizmanın bulunma olasılığı en yüksek olan yerden alınmalıdır. •• Kan kültürü alınacağı zaman cilt %70’lik alkolle silinip, kuruması beklenmeli ve ardından %2’lik iyot solüsyonu ile temizlenlenmeli, sonra tekrar alkol ile silinmeli ve kuruması beklenmelidir. •• Üretilen mikroorganizmanın belli miktar örnekteki sayısının saptanması önemlidir. Örneğin: idrar kültürlerinde belli bir koloni sayısının üstü infeksiyon yönünden anlamlı kabul edilir. •• Florası olan örneklerde etken olma olasılığı olan bakterinin miktarının belirtilmesi önemlidir. Örneğin: DTA (derin trakeal aspirat) ve BAL (bronkoalveoler lavaj) örneklerinde üreyen mikroroganizmanın koloni sayısının belirtilmesi gereklidir. •• Hastalığın seyri sırasında patojenin belli bir yerde bulunma olasılığının en yüksek olduğu zaman örnek alınmalıdır. Örneklerin laboratuvara en kısa zamanda ulaştırılması önemlidir. İdrar, gaita ve balgam örnekleri birkaç saat buzdolabında bekleyebilir; BOS bekleyecek ise 37˚C’de bekletilmelidir. •• Normalde steril olan, vücudun kapalı derin bölgeleri yani kan, plevral, perikardiyal, peritoneal sıvı, eklem sıvısı, transtrakeal aspirat, derin yaralar veya kapalı alanların açık cerrahisi sırasında alınan örneklerin anaerobik koşullarda da kültürleri yapılmalıdır. •• Vücut yüzeyinden, yani deri, ağız, burun, boğaz, üretra ve vajinadan alınan örneklerin veya normal flora ile kolayca kontamine olabilen (idrar, balgam gibi) örneklerin anaerobik koşullarda kültürünün yapılmasına gerek yoktur. •• Anaerob koşullarda kültürü yapılacak örneğin toplanması ve taşınmasında özel teknikler kullanılır. Anerob ekim için en iyi örnek aspirasyon örneğidir. Örneğin eküvyonla alınması anaerob ekimler için uygun değildir. Kan: Kanda etkenin saptanma olasılığını arttırmak için ateş yükselmeden hemen önce titreme sırasında kan kültürü alınmalıdır. İnfektif endokardit ve süpüratif tromboflebit gibi endovasküler ateşsiz infeksiyonlarda ateşsiz dönemde de kan alınabilir. Kan kültürü sonuçlarının yalancı pozitif çıkmasını engelleyecek 155

İnfeksiyon Hastalıklarında Laboratuvar: Temel Bilgiler ve Pratik Uygulamalar

koşullara uyulması önem taşımaktadır. Bu koşullar kan örneğinin alınacağı bölgenin seçimi, aseptik tekniğe uyulması, yeterli miktarda kan örneği alınması ve yeterli sayıda kültür yollanması olarak sıralanabilir. Bakteremi ya da fungemiye neden olan etkenlerin saptanması için birer saat arayla alınan 2 veya 3 kültür yeterli olmaktadır. 24 saat içinde 2’den fazla kan kültürüne gerek olmadığı belirtilmektedir. Bununla birlikte tek kan kültürü bakteremiyi göstermede yetersiz kalabilir. •• Kan örneğini alacak olan sağlık personeli eldiven kullanmalıdır. •• Antekübital veya üst ektremite venlerinden alınan kan örneğine göre femoral damarlardan ya da dermatolojik lezyonu olan bölgelerden alınan kan örneğinde kontaminasyon olasılığı daha yüksektir. •• Santral venöz kateterden kan örneği alındığında, periferden alınan bir kan örneği de ayrıca gereklidir. •• Erişkinde kan örneği en az 10 ml olmalıdır. Kültür şişesinde kan/ sıvı besiyeri oranının 1/5 veya 1/10 olması optimal orandır. •• Çocuklarda 1-5 ml.’lik kan örneği kültür için yeterlidir. Yenidoğanda sepsis tanısı koymak için genellikle 2 kan kültürü yeterli olmaktadır. •• Kan kültüründe 5 gün içerisinde üremeler beklenir. Bartonella, Legionella, Brucella, bazı mantarlar ve HACEK grubu bakteriler için bu süre daha uzun olabilir. Mikobakteriler için 4 hafta süre gerekir. Farklı zamanlarda veya farklı anatomik bölgelerden alınan kültürlerde aynı bakteri üretildiğinde etken olduğu düşünülmelidir. Kan kültürü sonuçlarının değerlendirilmesinde S.aureus, S.pneumoniae, E.coli ve diğer Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, C.albicans hemen her zaman (>%90) gerçek infeksiyonu gösterir. Corynebacterium türleri ve Propionibacterium acnes nadiren (140 mmHg). Hastaların yaklaşık %5-8’inde sistolik kan basıncı düşüktür (< 90 mmHg). Bu hastalarda prognoz kötüdür. Tablo 2: Akut kalp yetersizliğinin klinik profili

Konjesyon YOK

Konjesyon VAR Pulmoner ödem Ortopne/paroksismal noktürnal dispne Periferal (bilateral ödem) Jugüler venöz distansiyon Konjestif hepatomegali İntestinal konjesyon, asit Hepatojugüler reflü

Hipoperfüzyon YOK

SICAK - KURU

SICAK – YAŞ

Hiperfüzyon VAR Soğuk terli ekstremiteler Oligüri Mental konfüzyon Baş dönmesi Daralmış nabız basıncı

SOĞUK - KURU

SOĞUK - YAŞ

Akut miyokard enfaktüsü geçiren ve kalp yetersizliği kliniği gelişen hastalar Killip ve Kimball sınıflandırmasına göre gruplandırılmaktadır. Sınıf 1’de KY klinik bulguları yoktur. Sınıf 2’de raller ve S3 galo duyulmaktadır. Sınıf 3’de belirgin akut pulmoner ödem söz konusudur. Sınıf 4’de ise kardiyojenik şok (hipotansiyon < 90 mmHg ve periferik vazokonstriksiyon bulguları-oligüri, siyanoz ve diyaforez) tablosu bulunmaktadır.

Tanı Akut kalp yetersizliği gelişen hastalarda hızlıca tanı konmalı ve süratlice tedavi başlatılmalıdır. Özellikle akut koroner sendrom hastalarında bu durum oldukça önemlidir. Hızlıca tedavinin başlanması ile daha fazla fayda sağlanmaktadır. Bununla birlikte, hayatı tehdit eden klinik durumlarla, acil tedavi veya düzeltme gerektiren kolaylaştırıcı faktörler de erken dönemde ortaya konmalı ve tedavi edilmelidir. Tipik olarak tanı algoritmasında ilk adım, hastanın semptom ve bulgularına neden olabilecek alternatif diğer sebeplerin (pulmoner infeksiyon, anemi veya akut böbrek yetmezliği) dışlanmasıdır. Semptomlara odaklanmış detaylı bir öykü, daha önceden bilinen kardiyovasküler hastalık öyküsü, potansiyel kardiyak veya kalp dışı kolaylaştırıcı faktörlerin sorgulanması, özellikle konjesyon ve/veya hipoperfüzyonun fizik muayene bulgularının değerlendirilmesi ve sonrasında uygun testlerle (EKG, göğüs filmi, laboratuvar testleri ve ekokardiyografi vb) tanıya gidilmelidir. AKY ile başvuran hastalarda uygun tedavinin hızlıca başlanması (ilişkili testlerle) anahtar noktadır (Şekil 1). Tipik olarak, AKY semptom ve bulguları çoğunlukla sıvı yüklenmesine (pulmoner konjesyon, periferal ödem) ve daha az olarak da kardiyak debide azalmaya (periferal hioperfüzyon) bağlıdır (Tablo 3). Yorgunluk, halsizlik, nefes darlığı, göğüs ağrısı, güçsüzlük, egzersiz intoleransı, vücudunda şişlikler, kilo alımı gibi semptomlar izlenebilmektedir. Klinik prezantasyon KY’de hafif derecede kötüleşmeden belirgin kardiyojenik şoka kadar değişim gösterebilmektedir. Acilde hastaların yaklaşık %14-29’u yanlış tanı alabilmektedir (Tablo 4).

216

Dr. Ergün Barış Kaya

Şekil 1: Akut kalp yetersizliğine (AKY) yaklaşım algoritması

Semptom ve bulguların duyarlılığı ve özgüllüğü düşük olduğundan ek testlere ihtiyaç duyulmaktadır. Göğüs filmi: Pulmoner venöz konjesyon, plevral efüzyon, interstisyel veya alveolar ödem ve kardiyomegali izlenebilir. Hastaların yaklaşık beşte birinde normal olabilir. Göğüs filmi ayrıca alternatif tanılarda da faydalı olabilir (pnömoni, diğer pulmoner infeksiyonlar ve hastalıklar) EKG: AKY’de nadiren normaldir. Altta yatan kalp hastalığı veya kolaylaştırıcı faktörler hakkında bilgi verebilir (hızlı atriyal fibrilasyon, akut miyokard iskemisi). Ekokardiyografi: Hemodinamisi bozuk hastalarda acil ekokardiyografi endikedir (özellikle kardiyojenik şok var ise). Akut hayatı tehdit eden yapısal veya fonksiyonel kardiyak anormalliklerde de (mekanik komplikasyonlar, akut kapak kaçakları veya aort diseksiyonu) acil ekokardiyografi yapılmalıdır. Ayrıca daha önceden kalp fonksiyonlarının bilinmediği ve ilk kez AKY kliniği ile gelen hastalarda da erken ekokardiyografi yapılmalıdır. Laboratuvar testleri: Natriüretik peptidler; akut dispne ile başvuran hastalarda kalp dışı nedenlerin dışlanması için natriüretik peptidler (NP) istenebilir. NP’lerin duyarlılığı yüksektir. Bu nedenle normal değerler AKY tanısından uzaklaştırır (eşik değerler; BNP < 100 pg/ml, NT-proBNP < 300 pg/ml, MR-proANP < 120 pg/ml). NP’ler KY dışında çeşitli kardiyak (AKS, pulmoner emboli, miyokardit, kardiyomiyopatiler, atriyal-ventriküler aritmiler ve pulmoner hipertansiyon) veya kalp dışı hastalıklarda da (ileri yaş, iskemik inme, sub-araknoid kanama, böbrek yetmezliği, karaciğer disfonksiyonu, ciddi infeksiyonlar, yanıklar ve ciddi metabolik bozukluklarda da) yüksek saptanabilmektedir. 217

Akut Kalp Yetersizliği ve Kalp Tamponadı

Tablo 3: Akut kalp yetersizliğinde tanımlamalar Tanım Konjesyon semptom ve bulguları (sol taraflı)

Ortopne, paroksismal nokturnal dispne, pulmoner raller (bilateral), S3 galo, periferal ödem (bilateral)

Konjesyon semptom ve bulguları (sağ taraflı)

Jugüler venöz distansiyon, periferal ödem (bilateral), konjestif hepatomegali, hepatojugüler reflü, asit, bağırsak konjesyonuna ait semptomlar

Klinik: Soğuk terli ekstremiteler, oligüri, mental konfüzyon, baş dönmesi, dar nabız basıncı Hipoperfüzyona bağlı semptom ve bulgular Laboratuvar: Metabolik asidoz, serum llaktat artışı, serum kreatinin de artma. Hipoperfüzyonla hipotansiyon aynı durum değildir, ama sıklıkla hipoperfüzyona hipotansiyon eşlik etmektedir Hipotansiyon

Sistoik kan basıncı < 90 mmHg

Düşük O2 satürasyonu

SaO2 < %90 puls oksimetrede, normal SaO2 hipoksemiyi veya doku hipoksisini dışlamamaktadır

Hipoksemi

O2 parsiyel basıncı (PaO2) < 80 mmHg arteriyal kan gazında

Hipoksemik solunum yetmezliği (tip 1)

PaO2 < 60 mmHg ( 45 mmHg (>6 kPa)

Hiperkapnik solunum yetmezliği (tip 2)

PaCO2 > 50 mmHg (> 6.65 kPa)

Asidoz

pH < 7.35

Kan laktat artışı

> 2 mmol / L

Oligüri

İdrar çıkışı < 0.5 mL/kg/saat

Tablo 4: Dispne ve akut kalp yetersizliği ayırıcı tanısı Pulmoner

Kardiyak

Diğer

KOAH

Anjina

Metabolik asidoz

Astım

Atriyal fibrilasyon

Anafilaksi

Pnömoni

Aritmiler

Mediastinit

Plevral efüzyon

Perikardiyal efüzyon

Pnömomediastinum

Pulmoner emboli

Toksinler

Pnömotoraks

Panik atak

Pulmoner enfarkt

Böbrek yetmezliği

Aspirasyon

Anemi

Yabancı cisim Pulmoner hipertansiyon Kanser

218

Dr. Ergün Barış Kaya

Natriüretik peptidlerin yanında, AKY ile başvuran hastalarda başvuru anında, kardiyak troponinlere, kan üresine (BUN), kreatinine, elektrolitlere (sodyum, potasyum), karaciğer fonksiyon testlerine, tiroid fonksiyon testlerine (TSH), kan glukozuna ve tam kan sayımına bakılmalıdır. Akut pulmoner emboli şüphesi varsa D-dimer de istenmelidir. Rutin arteriyel kan gazı gerekmeyebilir. Ancak nabız (puls) oksimetresi ile değerlendirilemeyen hastalarda yapılmalıdır. Böbrek fonksiyon testleri ve serum elektrolitleri 1-2 gün ara ile takip edilmelidir. İnfeksiyondan şüphe duyuluyor ise prokalsitonin seviyelerine de bakılabilir.

Tedavi AKY hayatı tehdit eden medikal bir durumdur ve hızlıca tedavisinin başlanması gerekmektedir. Erken tanı oldukça önemlidir. Hızlıca tanısal algoritma uygulanmalı ve buna paralel olarak da uygun farmakolojik ve ilaç-dışı tedaviler hızlıca başlanmalıdır. Hastanın kardiyopulmoner fonksiyonları yakından takip edilmelidir. Nabız oksimetresi, kan basıncı, solunum hızı ve devamlı EKG monitörizasyonu yapılmalıdır. Hastaların idrar çıkışı da monitörize edilmelidir (Şekil 2).

Dekompanzasyona Yol Açan Kolaylaştırıcı Faktörlerin Tedavisi Akut Koroner Sendrom: AKS ve AKY birlikteliği oldukça yüksek riskli hastalık grubuna işaret etmektedir. Bu nedenle ister ST elevasyonu olsun isterse olmasın acil müdahale-revaskülarizasyon endikasyonu bulunmaktadır (< 2 saat içinde). Hipertansif Acil: Kan basıncında hızlı ve aşırı derecedeki artışa bağlı olarak ortaya çıkan akut pulmoner ödem söz konusudur. Kan basıncı hızlıca kontrol altına alınmalıdır. Agresif kan basıncı kontrolü (ilk saatlerde %25’lik düşüş) Henle kulbu üzerine etkili diüretiklerle kombine iv vazodilatör tedavi ile sağlanabilir. Hızlı Aritmiler veya Ciddi Bradikardi/İleti Bozuklukları: AKY gelişen hastalardaki ritim bozuklukları uygun medikal veya elektriksel kardiyoversiyon veya geçici kalp pili ile düzeltilmelidir. Hemodinamiyi bozan her türlü atriyal veya ventriküler aritmi için elektriksel kardiyoversiyon yapılmalıdır. İskemiye bağlı ritim bozukluklarında revaskülarizasyon yapılabilir. Bazı seçilmiş olgulara elektrofizyolojik çalışma ve radyofrekans ablasyonu uygulanabilmektedir. Akut Mekanik Nedenler: AKS sırasında gelişebilen serbest duvar rüptürü, ventriküler septal defekt, akut mitral yetmezliği, göğüs travması veya endokardite bağlı ciddi kapak bozuklukları, aort diseksiyonu veya kardiyak tümörlere bağlı tıkanıklıklar sayılabilir. Tanıda ekokardiyografinin rolü büyüktür. Tedavi genellikle dolaşım desteği ile birlikte cerrahi veya perkütan girişimlerdir. Akut Pulmoner Emboli: Şok ve hipotansiyonun nedeni olarak pulmoner emboli tanısı konduğu anda, primer reperfüzyon tedavisi (fibrinoliz veya kateter bazlı yaklaşım veya cerrahi embolektomi) başlanmalıdır. Akut etyolojiler veya kolaylaştırıcı faktörlerin tedavisi AKY tedavisinin erken döneminde (erken 60-120 dk) başlanmalıdır. Entübasyon ihtiyacı olan veya entübe olan, hipoperfüzyon semptom ve bulguları olan hastalar ve O2 tedavisine rağmen oksijen satürasyonu < %90, bradikardik veya taşikardik veya hipotansif olan hastalar yoğun bakım şartlarında tedavi edilmelidir. AKY hastalarına hipoksemisi yoksa rutin oksijen tedavisi uygulanmamalıdır. Oksijen vazokonstriksiyona ve takiben de kardiyak debide düşüşe neden olabilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalarında (KOAH) hiperoksijenizasyon, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunda artışa neden olabilir. Ventilasyonu baskılayarak hiperkapniye yol açabilir. Oksijen tedavisi sırasında asit-baz dengesi ve transkütan SpO2 izlenmelidir. İnvazif olmayan pozitif basınçlı ventilasyon (CPAP, BiPAP) bazı hastalara uygulanabilir.

219

Akut Kalp Yetersizliği ve Kalp Tamponadı

Şekil 2. Akut kalp yetersizliği tedavi yaklaşımı

Diüretikler: AKY olup sıvı yüklenmesi ve konjesyonu olan hastalarda en temel tedavi şeklidir. Diüretikler primer olarak böbrekten tuz ve su atılımını artırırken az miktarda vazodilatör etkileri de bulunmaktadır. Ancak hipoperfüzyonu olan hastalarda bu ilaçlardan sakınılmalıdır. Konjesyon tedavisinde ilk adım iv diüretik tedavisidir. Buna ek olarak kan basıncı tolere ettiği sürece dispnenin giderilmesi için vazodilatör tedavi de başlanabilir. Diürezi arttırmak veya diüretik rezistansını aşmak için dual nefron blokajı (Henle kulpuna etkili ilaçlarla-furosemid veya torasemid + tiyazid diüretikler) uygulanabilir. Fakat hipokalemi böbrek fonksiyonları ve hipovolemi açısında hasta yakından takip edilmelidir. Hastaya göre değişmekle birlikte iv 20 – 40 mg lık bolus dozları (furosemid) ile başlanabilir. 220

Dr. Ergün Barış Kaya

Vazodilatörler: AKY’nin semptomatik tedavisinde iv vazodilatörler en sık kullanılan ikinci ajanlardır. Bu ilaçlar venöz dönüşü (ön yük) ve arteriyel tonusu (ard yük) azaltmaktadır. Sonuç olarak kardiyak debide artışa neden olurlar. Vazodilatörler genellikle hipertansif AKY’de kullanılırken, sistolik kan basıncı < 90 mmHg olan hastalarda kullanımı sakıncalıdır. Ciddi mitral veya aort darlığı olan hastalarda da oldukça dikkatli olunmalıdır. Nitrogliserin, isosorbid dinitrat, nitroprussid ve nesiritid en bilinen vazodilatör ilaçlardır. İnotroplar: İnotropik ilaçlar çoğunlukla hipotansif AKY’de, vital organ perfüzyonunun bozulmasına yol açan ciddi olarak kardiyak debinin azaldığı hastalar için kullanılabilir. Altta yatan nedeninin hipovolemi veya düzeltilebilir bir neden olduğu hipotansif olgularda inotropik ilaç kullanımı önerilmemektedir. Adrenerjik mekanizmalar üzerinden etkili inotropik ilaçlar sinüs taşikardisine ve takiben de miyokard iskemisi ve aritmilere yol açabilmektedir. Bu nedenle bu ilaçları alan hastalar yakından takip edilmelidir (EKG monitörizasyonu). Bu ilaçlar oldukça düşük dozlarda başlanmalı, yakın monitörizasyonla doz ayarlaması yapılmalıdır. Dobutamin, dopamin, milrinon, enoksimon, levosimendan inotropik ilaçlara örnektir. Vazopressörler: Aşikar hipotansiyonu olan hastalara belirgin periferal vazokonstriktör etkisi ön planda olan vazopressör (norepinefrin veya yüksek doz dopamin) ilaçlar verilmelidir. Bu ajanlar kan basıncını artırarak vital organlara kan akımının sağlanması için verilmektedir. Ancak bu durum sol ventrikül ard yükünde artışa neden olmaktadır. Tromboemboli Profilaksisi: Heparin veya diğer antikoagülanlar kontraendikasyon olmadıkça verilmelidir.

Digoksin: Digoksin yüksek ventrikül hızlı (>110/dk) atriyal fibrilasyonu olan hastalara iv 0.25 veya 0.5 mg dozlarında verilebilir. Vazopressin Antagonistleri: Tolvaptan böbrek tübüllerindeki anjinin vazopressinin (AVP) V2 reseptörlerine bağlanmasını engellemektedir. Sonuçta su atılımı daha fazla olmaktadır. Bu ilaç özellikle rezistan hiponatremisi olan hipervolemik hastalarda tercih edilmektedir. Opiyatlar: Opiyatlar dispneyi ve anksiyeteyi düzeltmektedir. AKY’de rutin kullanımları önerilmemekle birlikte, pulmoner ödem gelişmiş ciddi dispnesi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Anksiyolitikler ve Sedatifler: Ajitasyonu veya deliriyumu olan hastalarda kullanılabilir. Benzodiyazepinler (diazepam veya lorazepam) dikkatlice kullanılmalıdır. Renal Replasman Tedavisi: Ultrafiltrasyon (UF) transmembran gradiyetine bağlı olarak yarı-geçirgen membrandan plazma suyunun daha fazla çekilmesidir. Rutin kullanım önerilmemektedir. Diüretik bazlı tedavilere yanıt alınamayan durumlarda düşünülmelidir. Refraktör sıvı yüklenmesinde (sıvı resüsitasyonuna yanıtsız oligüri, ciddi hiperkalemi->6.5 mmol/L, ciddi asidemi-pH150 mg/dl, serum kreatinin>3.4 mg/dl) renal replasman tedavisi yapılmalıdır.

Mekanik Yardımcı Cihazlar İntra-Aortik Balon Pompası (İABP): Genellikle spesifik akut mekanik komplikasyonun (ventriküler septal defekt, akut mitral yetmezliği) cerrahi tedavisi öncesinde, akut fulminan miyokarditte veya ciddi olarak hemodinaminin bozulduğu akut miyokard iskemisi veya enfaktı sırasında dolaşıma destek amacıyla uygulanmaktadır. Ventriküler Yardımcı Cihazlar: Bazı hastalarda kesin tedaviye kadar köprüleme veya uzun dönem tedavi için uygulanabilmektedir. Diğer Girişimler: Belirgin plevral efüzyonu olan hastalarda torasentez, asidi olan hastalarda parasentez yapılabilir.

221

Akut Kalp Yetersizliği ve Kalp Tamponadı

KALP TAMPONADI Kalp tamponadı perikardiyal kavitede sıvı birikimi sonucunda kalbin fonksiyonlarının bozulması ile karakterize hayatı tehdit eden bir durumdur. Kardiyak kompresyona bağlı olarak kalp dolumu bozulmaktadır. Bunun sonucunda kardiyak debi ve kan basıncında düşüş izlenmekte ve kardiyojenik şoka doğru gidiş ortaya çıkmaktadır. Kardiyak tamponad çok çeşitli durumlarda ortaya çıkmaktadır. Malignensi, tip A aortik diseksiyon, miyokard enfarktüsü sonrası serbest duvar rüptürü, kalp cerrahisi sonrası kanama, koroner veya ventriküler anevrizma rüptürü, antikoagülan kullanımına bağlı kanama ve koroner girişime, sternal biyopsi, kalp pili implantasyonu, perikardiyosentez veya santral kateter yerleşimine bağlı iyatrojenik olarak da izlenebilmektedir. Ayrıca, perikardiyal efüzyon veya perikardite neden olabilen endokardit, böbrek yetmezliği, Dressler sendromu, romatoid artirit, infeksiyon hastalıkları (pürülan, viral), kalp yetmezliği, akut romatizmal ateş ve sistemik lupus eritamatozis gibi durumlarda da ortaya çıkabilmektedir. Yaklaşık olarak penetran yaralanmaların %2’sinde, künt travmaların %10’unda kalp tamponadı gelişebilmektedir. Malign hastalıklar perikardiyal tamponadın en sık sebeplerindendir. Olguların yaklaşık %30-60’ından malignensi sorumludur. Üremi %10-15, idiyopatik perikardit %5-10, infeksiyon hastalıkları %5-10, antikoagülasyon %5-10, bağ dokusu hastalıkları %2-6 ve Dressler veya postperikardiyotomi sendromu olguların %1-2’sinden sorumludur. Perikard 2 tabakalı fibroblastik zarftan oluşmaktadır ve kalbi çepeçevre sarmaktadır. Pariyetal ve viseral tabakalar bulunmaktadır. Bu kavitede kalbin mekanik hareketlerine olanak sağlayan yaklaşık 15-50 mL sıvı bulunmaktadır. Tamponad kliniğinden, kavitede biriken sıvı miktarından çok birikme hızı önemlidir. Uzun dönemde oluşan 1000-1500 mL tamponada neden olmayabilirken, kısa sürede hızlıca toplanan 200-300 mL sıvı tamponada yol açabilmektedir (Şekil 3). Perikard içerisindeki basınç arttıkça, kardiyak boşluklar komprese olmakta ve venöz dönüş azalmaktadır. Ortalama diyastolik perikardiyal ve kardiyak boşluk basınçları eşitlenmektedir. Erken dönemde, intrakardiyak basınçların artmasına rağmen transmural basınçlar pratik olarak 0’dır ve hatta negatifdir. Bu durum ön yükde daha da azalmaya neden olmaktadır. Bu durumu kompanze etmek için, sempatik tonüs artmakta ve sonuçda sinüs taşikardisi ve vazokonstriksiyon izlenmektedir.

Şekil 3: Perikardiyal basınç-volum eğrisi 222

Dr. Ergün Barış Kaya

Tamponad tipleri 1. Akut Tamponad: Akut tamponad ani hayatı tehdit eden bir durumdur. Genellikle invazif tanısal veya girişimsel işlemler sırasında kalp veya intraperikardiyal aort yırtılmasına bağlı olarak gelişebilir. 2. Subakut Tamponad: Bu durum yavaş olarak gelişmektedir. Hastalar belirli bir miktar sıvı birikime kadar sıkıntı hissetmezler. Hafif derecede dispne, periferal ödem ve halsizlik olabilir. Ciddi tamponada ilerleyebilir. Birçok hastalık bu duruma neden olabilir (neoplastik hastalıklar, üremi, viral, bağ dokusu hastalıkları, hipotiroidi veya idiyopatik). 3. Düşük Basınçlı Tamponad: Hastalar yeterli sıvı resisütasyonuna kadar tipik tamponad bulgularını göstermezler. Tipik olarak hastalar hipovolemiktir ve travmatik kanamaya, fazla diüreze veya agresif hemodiyalize bağlı hipotansifdir. 4. Bölgesel Tamponad: Genellikle kalp cerrahisi veya miyokard enfarktüsü sonrası izlenmektedir. Lokalize sıvı birikimi kalbe baskı uygulamaktadır.

Tanı

Kardiyak tamponad kolay tanı konan bir durum değildir. Çoğu tamponad hastasında, dispne, göğüs ağrısı, taşikardi, takipne, jugüler ven basıncında artış ve jugüler ven distansiyonu veya göğüs filminde kardiyomegali saptanmaktadır. Göğüs Ağrısı: Göğüs ağrısı genellikle ani başlangıçlıdır. Retrosternal bir ağrı olabilir ve boyna, kollara ve omuza yayılım gösterebilir. Ağrı genellikle derin nefes alma sırasında artmaktadır ve pozisyonla da değişebilmektedir. Frenik sinir irritasyonuna bağlı bir veya her iki trapezius kasına yayılım gösterebilir. Sinüs Taşikardisi: Genellikle bütün hastalarda sinüs taşikardisi izlenmektedir.

Jugüler Ven Basıncında Artma: Tamponadda sağ atriyal basınç artışına bağlı olarak izlenmektedir. Santral venöz basınç dalgaları değerlendirildiğinde, erken “x” inişi derindir fakat “y” inişi azalmıştır veya kaybolmuştur (geç diyastolde kalbin doluşu bozulmuştur) (Şekil 4).

Şekil 4: Santral venöz basınç trasesi, ortalama basınçda-15 mmHg artma, x inişinin belirginleşmesi ve y inişinin kaybolması.

Pulsus paradoksus: Normalde spontan ventilasyon sırasında, sistolik kan basıncı (SKB) inspirasyon sırasında intratorasik basınçda düşüşe paralel olarak ekspiriyuma kıyasla bir miktar düşmektedir. İnspirasyonla ekspirasyon arasındaki SKB farkının > 10 mmHg olması pulsus paradoksus olarak adlandırılmaktadır. İnspirasyon sırasında, kalbin sağ tarafına doğru kan akımı artmaktadır. Tamponad nedeniyle ekspande olamayan sağ ventrikül sol ventriküle doğru baskı oluşturmaktadır ve sonuçta atım volümü ve kardiyak debi azalmakta ve buna bağlı olarak da SKB düşmektedir (Şekil 5). 223

Akut Kalp Yetersizliği ve Kalp Tamponadı

Şekil 5: Pulsus paradoksus

Düşük veya daralmış nabız basıncı (Sistolik KB - Diyastolik KB) önemli bulgulardan bir tanesidir (normalde nabız basıncı 30-40 mmHg’dir) Perikard Sürtünme Sesi: Akut perikardit sırasında duyulan bu ses tamponad geliştiğinde duyulmamaktadır.

Kardiyovasküler Kollaps Bulguları: Tamponad sırasında kardiyak debide düşüşe bağlı olarak hipotansiyon, soğuk ekstremiteler, periferal siyanoz ve düşük idrar atımı (oligüri) izlenebilmektedir. Zayıf periferal perfüzyona bağlı puls oksimetre ile ölçüm yapmak zorlaşabilir. Klinik Bulguların Kombinasyonu: Beck’s triadı, kalp seslerinin derinden gelmesi, arteriyal hipotansiyon ve venöz hipertansiyon-jugüler venöz distansiyon bulgularının birlikte olması olarak tanımlanmıştır. Fakat bu birliktelik hastaların çoğunda bulunmayabilir.

Kardiyak Tamponad Klinik Bir Tanıdır. Görüntüleme: Perikardiyal tamponad klinik tanı olmasına rağmen bazı görüntüleme yöntemleri önemli bilgiler sunmaktadır. Elektrokardiyografi: Başlangıçda perikardite bağlı tipik bulgular izlenebilir (aVR hariç, yaygın konvex ST segment elevasyonu, PR segment depresyonu). Perikardiyal efüzyon veya tamponadda elektriksel alternans (QRS kompleks amplitüdünde veya ekseninde atımdan atıma değişikliğin olması) izlenmektedir. Tipik olarak tamponadda sinüs taşikardisi ve düşük QRS voltajı (1,5 >1020 30,5 nakil için eşik değer olmasını önermektedir. AKY hastalarında karaciğer biyopsisi kanama riski yüksek olmakla birlikte ayırıcı tanı ve prognoz belirlemede yardımcıdır. Hepatosit nekrozu >%50 olan hastalarda mortalite diğerlerinden 3 kat fazladır. Ancak AGA, AKY’de rutin olarak karaciğer biyopsisi yapılmasına karşıdır. Tablo 2: Akut karaciğer yetmezliği hastalarının ilk başvuru öyküsü Sekonder/Ekstrahepatik AKY Etiyoloji yönünden • 50 mmHg olmalıdır. İntrakraniyal hipertansiyonun tedavisi için orta dereceli hipotermi, hipertonik NaCl, LOLA, intravenöz mannitol ve hiperventilasyon kullanılır. Ancak AGA, bu tedavilerin ICP azaltmak için ampirik olarak kullanılmasını önermez. Tablo 5: Akut karaciğer yetmezliği hastalarının başlangıçtaki standart takip ve tedavisi Rutin takipler • Oksijen saturasyonu, kan basıncı, nabız, solunum hızı, saatlik idrar çıkışı • Glukoz infüzyonu (%10-20 dekstroz) kan şekeri 140 g/dl olacak şekilde • Na 140-150 mEq/dl arasında tutulmalı (serum Na 30° yükseklikte, baş nötr pozisyonda, eğer evre 3 koma varsa entübasyon, ventilasyon ve sedasyon • Volüm ve uygun inotrop ilaç (vasopressin, noradrenalin, dopamin) desteği • Biyokimyasal değerlerin normalleştirilmesi (Na, K, Mg, PO4) • Eğer intrakraniyal hipertansiyon gelişirse 2 ml/kg %20 mannitol serum osmolalite 320 mOsm/L olacak şekilde başlanmalı ve orta derecede hipotermi (32-33 °C) uygulanmalı • İnfeksiyonların önlenmesi ve erken dönem tedavisi • Gerekirse laktik asidoz, hiperamonemi ve renal fonksiyonları düzeltmek için diyaliz (mümkünse sürekli diyaliz) veya plazma değişimi yapılmalı.

Diğer Tedaviler İntraportal veya intraperitoneyal hepatosit nakli, yenidoğanlarda metabolik hastalıkların tedavisinde başarı ile uygulanmaktadır. Ancak nakledilebilen hepatosit miktarı karaciğeri hacminin %5’inden az olduğu için massif hepatik nekroz ile giden AKY’nin tedavisinde yetersiz kalmaktadır. Ekstra-korporal karaciğer destek cihazları, sistemik detoksifikasyon ve metabolik parametreleri düzeltmeyi hedefleyen biyolojik olmayan diyaliz üniteleridir. Biyoartifisyal cihazlarda ise ekstra-korporal karaciğer destek ünitelerine insan veya domuz hepatositleri eklenmiştir ve bunların karaciğerin sentez fonksiyonunu da gerçekleştirmesi amaçlanmıştır. Ancak bu cihazların yüksek hacimli plazma değişimine üstünlüğü gösterilememiştir. AGA, karaciğer destek cihazlarının ancak klinik çalışmalar çerçevesinde kullanılmasını önerir.

Karaciğer Nakli AKY hastalarında ölüm nedenleri HE bağlı beyin ölümü, çoklu organ yetmezliği (MOF) ve sepsistir. AKY’de sağ kalım, komplikasyonların uygun biçimde tedavi edilmesi ve hastanın infeksiyon veya organ yetmezlikleri 242

Dr. Yasemin H Balaban, Dr. Halis Şimşek

gelişmeden önce karaciğer nakli yapmasına bağlıdır. AKY hastaları, organ dağılımında önceliklidirler. Bu nedenle siroz hastalarından daha dezavantajli şartlarda karaciğer nakli yapılır. Genellikle acil olarak suboptimal şartlarda (çoklu organ yetmezliği, sepsis tablosundaki hastalara) ve ABO uyumsuz, yaşlı donör, kalp atımı olmayan donör veya nakil için sınırda organlar nakledilir. Bu nedenle AKY hastalarında 1 ve 5 yıllık sağ kalım %80 ve %70 oranındadır. Nakil sonrası ölümlerin çoğu ilk 3 ayda infeksiyonlara bağlıdır.

Kaynaklar 1. Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. N Engl J Med 2013; 369: 2525-34. 2. AGA Clinical Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Liver Failure. http://www.gastro.org/guidelines/acute-liver-failure (Erişim Ekim 2018). 3. European Association for the Study of the Liver. Clinical practice guidelines panel, Wendon, J; Panel members, Cordoba J, Dhawan A, Larsen FS, et al. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol 2017; 66(5): 1047-81.

243

BÖLÜM 30 SOLUNUM YETMEZLİĞİ Dr. Serpil Öcal Solunum işinin yapılabilmesi için solunum merkezinden uyarı çıkışı, bu uyarıları solunum kaslarına iletebilecek sinirlerin anatomik ve fonksiyonel bütünlüğü, yeterli bir nöromusküler ileti, solunum kas gücü, anatomik ve fonksiyonel olarak bütüncül bir üst ve alt solunum yolu ve akciğer parankimi olmalıdır. Bu sistemin bütünlüğünün herhangi bir kısmında hastalığa bağlı bozulma olursa solunum yetmezliği (SY) gelişebilmektedir. Tanım olarak SY, solunum sisteminin oksijen ve/veya karbondioksit gaz alış-verişini sağlayamayacak şekilde bozulması ile karakterize bir sendromdur. Yeni bir hastalık başlangıcı ile saatler ya da günler içinde gelişirse akut SY, altta yatan hastalığın ilerlemesine bağlı olarak aylar veya yıllar içinde gelişirse kronik SY olarak tanımlanabilir. Kronik solunum yetmezliği hastalarında akut kötüleşmeler görülebilir. Pulmoner ya da non-pulmoner hastalıklar solunum mekaniğini etkileyerek solunum yetmezliğine neden olmaktadır. Burada altta yatan hastalık tedavi edilirken oksijen destek tedavisi verilerek doku oksijenizasyonu sağlanmalıdır. Oksijen destek tedavinin yetersiz olduğu düşünülen solunum sıkıntısı olan hastalarda mekanik ventilasyon maske yardımı ile non-invazif ya da endotrakeal tüp/trakeostomi kanülü ile invazif olarak uygulanabilir. Hastanın solunum yetmezliğinin monitörizasyonu iyi yapılmalıdır, özellikle kritik hasta hızla kötüleşerek solunum arresti olabilir. •• Hipoksemik SY’de arter kan gazında parsiyel oksijen basıncı (PaO2)%30 olduğunda verilen oksijen tedavisine dirençli, >%50 olduğunda ise oksijen destek tedavisine cevap alınamadığı gibi hiperkapni de görülebilir. •• Hipoventilasyon: Hem hipoksemi hem de hiperkapniye neden olmaktadır. Santral sinir sistemi hastalıkları, motor nöron hastalıklar, kifoskolyoz gibi göğüs deformiteleri, obezite-hipoventilasyon ve KOAH gibi alt solunum yolu obstrüksiyonunda görülmektedir. •• Difüzyon Bozukluğu: Alveol duvarındaki kalınlaşma sonrasında alveol ve pulmoner kapiller kan arasındaki PaO2 geçişini sağlayacak mesafe artmaktadır. İnterstisiyel akciğer hastalıklarında görülmektedir. •• Mikst Venöz Oksijenin Düşüklüğü: Mikst venöz kanda yani pulmoner arterden alınan kanda oksijen (SvO2) ölçülmesi tüm dokuların oksijenlenmesi hakkında bilgi vermektedir. SvO2< %50 olması doku oksijenizasyonun bozulduğunu göstermektedir. Düşük kalp debisi, periferde oksijen tüketiminin artması, anemi, hipoksemi SvO2 azalmaktadır. •• Solunan Havadaki Oksijen Konsantrasyonunda Azalma veya PAO2’de Düşme: Yüksek rakımlarda genellikle 1500-2000 m üzerine çıkıldığında inspirasyon havasındaki oksijen basıncında düşme (PIO2) olmaktadır. Ayrıca CO zehirlenmesi gibi toksik gaz inhalasyonunda görülmektedir. Akciğerler normal ve PA-a normaldir.

2.Tip II Hiperkapnik Solunum Yetmezliği: Hipoventilasyon, fizyolojik ölü boşluk solunumunda artma, V/Q dengesizliği ve karbondioksit üretiminde artmaya bağlı gelişebilir. Buradaki en önemli mekanizma yukarıda da bahsedildiği gibi hipoventilasyondur. Hiperkapnik solunum yetmezliği nedenleri tabloda sunulmuştur (Tablo 1). 3. Perioperatif Solunum Yetmezliği: Hipoksemik solunum yetmezliğidir, ancak ana mekanizma atelektazi olduğu için farklı sınıflandırılmıştır. Cerrahi yapılan hastalarda vital kapasite azalmaktadır. Bu hastalarda perioperatif alınacak basit önlemlerle bu komplikasyondan kaçınılabilir. Sigara içen hastada sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi, postoperatif dönemde 1-2 saatte bir pozisyon değiştirilmesi, fizyoterapi uygulanması, hastanın yatak baş açısınım 30-45o tutulması, hastanın nefes almasını engelleyecek karın ağrısının giderilmesi ve karın içi basıncın azaltılması, atelektazik alanların açılması için tri-flow üfleme ya da pozitif basınçlı ventilasyon uygulanması yapılabilir. 246

Dr. Serpil Öcal

Tablo 1: Hiperkapnik yani Tip II solunum yetmezliği nedenleri Sistem

Hastalıklar

Merkezi sinir sistemi

İlaçlar (opioid, benzodiyazepin, barbitürat, genel anestezi) Metabolik ( hipotroidi, alkalozis, hipokalsemi, hiponatremi) İnfeksiyonlar Kafa içi basınç artışı Santral alveolar hipoventilasyon

Periferik sinir sistemi ve nöromusküler kavşak

Spinal kord hastalıkları, tetanoz, striknin zehirlenmesi, ön boynuz hastalıkları, polinöropati, bilateral frenik sinir paralizisi, myastania gravis, organik fosfat zehirlenmeleri, kritik hastalık nöropatisi

Solunum kasları

Distrofiler, hipotiroidi, elektrolit bozuklukları, kritik hastalık myopatisi

Göğüs duvarı, plevra

Kifoskolyoz, obezite-hipoventilasyon, fibrotoraks, travma, kot kırıkları, yelken göğüs, ankilozan spondilit

Üst solunum yolu

Uyku-apne sendromu, vokal kord paralizisi

Alt solunum yolu

KOAH, astım, bronşektazi, kistik fibrozis

4. Şoka Bağlı Solunum Yetmezliği: Şokta gelişebilen hipoksemi, hiperkapni, anemi, asidoz, beslenme ve elektrolit bozukluğu gibi nedenlerle solunum kaslarında doku oksijenizasyonu bozulmakta ve solunum kas disfonksiyonu gelişebilmektedir. Solunum yetmezliğinde olan bir hastada birden fazla mekanizma olabilir. Örneğin; KOAH nedeniyle V/Q dengesizliği olan hastada yüksek solunum iş yüküne bağlı solunum kaslarında yorgunluk gelişmekte ve ekstra-pulmoner nedenle yani diyafram yorgunluğuna bağlı hipoventilasyon sonucu hiperkapni gelişmektedir. Bir başka örnekte ise KOAH hastasında pnömoni geliştiğinde hem V/Q dengesizliği hem de pulmoner parankimal şant nedeniyle hipoksemi görülmektedir. Post-operatif hastada kardiyak rezervi düşük olması nedeniyle verilen intravenöz sıvı tedavisine bağlı gelişen pulmoner ödem yani şant ve atelektaziye bağlı hipoksemi gelişebilir.

Solunum Yetmezliğinin Klinik Bulguları 1.Takipne veya Bradipne: İster hipoksemik ister hiperkapnik olsun, solunum yetmezliğinde ilk bulgu takipnedir. Normal solunum sayısı kaynaklarda 12-16/dak ve 12-18/dak arasında farklı verilmektedir. Klinik olarak 16-20/dak veya 18-20/dak’nın klinik önemi ise bilinmemektedir. Solunum sayısı > 20/dak olduğunda takipne denilmektedir. Solunum sayısı 1 ay ise kronik olarak tanımlanmaktadır. Kronik solunum yetmezliğinde akut kötüleşme olabileceği unutulmamalıdır. Hastalığın seyri, hastanın risk faktörleri ve komorbid hastalıkları düşünülerek hızla altta yatan hastalık tedavi edilmelidir. Tedaviye yanıtı değerlendirmek için hastaya solunum monitörizasyonu sağlanmalıdır. Hastanın solunum sayısı ve paterni dikkatle değerlendirilmelidir. Yardımcı solunum kaslarını kullanıp kullanmadığı ve abdominal paradoks solunumu olup olamadığına dikkat edilmelidir. Hastanın oksijen satürasyonu parmak probu takılarak pulse oksimetre ile noninvazif SpO2 olarak hızlıca değerlendirilebilir. Parmak probunun doğru ölçüm yapması için 1-2 dak beklenmelidir. Pulse oksimetre ölçümü %95 olduğunda duyarlılığı azalmaktadır. Karboksihemeoglobinemi, methemoglobinemi, sarılık, yoğun ışık, perfüzyon azalması ve hiperpigmentasyon varsa pulse oksimetri ölçümlerine güvenilmemeli ve arter kan gazı alınmalıdır. Hastanın invazif olarak arter kan gazı radial arterden alınıp değerlendirilmelidir. Kan gazı enjektöründe hava kalmamasına dikkat edilmelidir çünkü kalan hava kabarcıkları oksijen değerlerinin yanlışlıkla yüksek ölçülmesine neden olmaktadır. Oksijen destek tedavisinde yüksek ve düşük akımlı sistemler (Tablo 2), invazif ve noninvazif mekanik ventilasyon kullanılmaktadır. Yüksek ve düşük akımlı sistemler hastane oksijenini akım sağlayan hazneli bir sistemle (içinde mutlaka su olmalı, hastaya kuru hava verilmemeli) alırken mekanik ventilatörler direkt jakı ile hastanenin merkezi oksijen sistemine bağlanmaktadır. Normalde oda havasında FiO2 %21 dir. Hastaya sunulan FiO2 hastanın pik inspiratuvar akım hızı, oksijeni sunan sistem (oksijen konsantratörü, tüp ya da merkezi hastane oksijeni), maske özellikleri ve hastanın solunum paternine göre değişmektedir. Tablo 2: Oksijen veren sistemler OKSİJEN VEREN SİSTEMLER

KANÜL VE MASKELER

Düşük akımlı oksijen veren sistemler

Nazal kanül Basit yüz maskesi Rezervuarlı maske Parsiyel geri solumalı Tekrar geri solumasız

Yüksek akımlı oksijen veren sistemler

Ventüri Oksimaske Yüz çadırı Aerosol maske Trakeostomi collar T-tüp Nazal yüksek akım tedavisi

248

Dr. Serpil Öcal

Nazal Kanül: Hastanelerde en sık uygulanan oksijen verme yöntemi nazal kanüldür (Resim 1). Öncelikle nazal açıklığa doğru yerleştirilmeli ve nazal pasajın açık olup olmadığı hastaya sorulmalıdır. Hastanın nazal obstrüksiyonu varsa hastaya oksijen sunumu sağlanamayacaktır. Burada sunulan FiO2 değişkendir (Tablo 3) ve flow ayarı en fazla 6 L/dak yapılabilir. Özellikle KOAH’ta 0,5-2 L/dak kontrollü oksijen desteği verilebilir. Flow içine su konulmadığında kuru hava ile nazal kuruluk ve epistaksis gelişebilir.

Resim 1: Nazal kanül

Basit Yüz Maskesi: Nazal pasajı tıkalı olan ve >4L/dak üzerinde flowda akım ihtiyacı olan (Tablo 3) hastalarda basit yüz maskesi kullanılabilir (Resim 2). Hasta konforu azdır, özellikle klostrofobisi olan hastalarda uygulanması zor olmaktadır. KOAH hastalarında kontrolsüz yüksek oksijen sunumu yapabileceğinden kullanılmamalıdır.

Resim 2: Basit yüz maskesi

Rezervuarlı Maske: Bir basit maske ve ona bağlı şeffaf torbadan (rezervuar) oluşmaktadır. Maske ile torba arasında iki yönlü hava geçiren bağlantı tüpü vardır. Bu maske hastanın yüzüne doğru yerleştirildiği  zaman işe yarar. Önce, oksijen torbaya bağlanır ve flow açılarak torba şişirilir, sonra maske hastanın yüzüne takılır. Kısmi tekrar solumalı (akım hızı 6-15 L/dak, FiO2 %55-70) ise CO2 geri soluma riski bulunmakta, valvi olup geri solumasız olanlarda (10-15 L/dak, %80-100) bulunmaktadır. CO2 retansiyon riski olduğundan KOAH dışı hipoksemik solunum yetmezliğinde tercih edilmektedir (Resim 3).

249

Solunum Yetmezliği

Resim 3: Rezervuarlı maske

Oksimaske: Oksijen sunumu için yeni geliştirilen bir yüksek akımlı maskedir. Maske değiştirmeksizin tek bir maske ile geniş aralıkta (%24-90) oksijen sunabilen, hiperkapnik hastalarda da uygulanabilen çevresinde büyük açıklıklar nedeniyle klostrofobik hastada takılabilen, oldukça hafif yüksek akımlı oksijen veren bir sistemdir (Resim 4).

Resim 4: Oksimaske

Ventüri Maske: KOAH’lılar da uygulanabilen sabit oksijen sunabilen yüksek akımlı bir sistemdir. Ancak hasta için kapalı sistem ve ağır olması nedeniyle çok komforlu değil, maksimum %50 oksijen uygulayabilmekte ve her FiO2 değişikliği için orta kısımdaki parçaları değiştirmek gerekmektedir (Resim 5).

250

Dr. Serpil Öcal

Resim 5: Ventüri maske

Diğer yüksek akımlı maskeler yüz çadırı ve aerosol maske ülkemizde bulunmamaktadır. Trakeostomisi olan hastalarda kullanılabilen trakestomi collar oksimaskenin özellikleri benzerdir. T-tüp ise mekanik ventilasyondaki hastaları ayırmak için kullanılan yüksek akımlı bir ara parçadır. Yüksek Akımlı Nazal Kanül: Standart nazal kanülden daha büyük ve yumuşak nazal kanülü bulunmaktadır. Cihazla hastanın vücut ısısına uygun ısıtma ve nemlendirilme yapılabilmektedir. Normalde merkezi flow maksimum 15 L/dak açılırken yüksek akımlı sistemde 5-60 L/dak akım hızı ayarlanabiliyor ve FiO2 %21-100 sunulabiliyor (Resim 6)(4).

251

Solunum Yetmezliği

Tablo 3: Düşük ve yüksek akımlı sistemlerin flow ayarı ile tahmini sunduğu %FiO2 Düşük akımlı oksijen destek sistemleri Nazal kanül

Flow ayarı (L/dak)

Sunulan FiO2(%)

1

24

2

28

3

32

4

36

5

40

6

44

Flow ayarı (L/dak)

Sunulan FiO2(%)

5-6

40

6-7

50

7-8

60

Rezervuarlı maske

Flow ayarı (L/dak)

Sunulan FiO2(%)

Kısmi tekrar solumalı

6-15

55-70

Tekrar solumasız

10-15

100

Basit yüz maskesi

Yüksek akımlı oksijen destek sistemleri Oksimaske

Flow ayarı(L/dak)

Sunulan FiO2(%)

1

24-27

2

27-32

3

30-60

4

33-65

5

36-69

7

48-80

10

53-85

12

57-89

≥15

60-90

Ventüri maske

Flow ayarı(L/dak)

Sunulan FiO2(%)

Mavi

4

24

Sarı

4

28

Beyaz

6

31

Yeşil

8

35

Kırmızı

8

40

Turuncu

12

50

252

bulunmaktadır.

Cihazla hastanın vücut ısısına uygun ısıtma ve nemlendirilm

yapılabilmektedir. Normalde merkezi flow maksimum 15 L/dak açılırken yüksek akıml Dr. Serpil Öcal

sistemde 5-60 L/dak akım hızı ayarlanabiliyor ve FiO2 %21-100 sunulabiliyor (Resim 6)(4). Flowmetre

Hava oksijen bilendırı

Nazal kanül

kananaa z Isıtılmış nemlendirilmiş devre

Aktif nemlendirici

Resim 6: Yüksek akımlı nazal kanül

Solunum yetmezliği olan hastalarda altta yatan hastalıklar tedavi edilirken yukarıda bahsedilen oksijen destek sistemleri kullanılmasına rağmen hastalar kötüleşebilir. Bu durumda mekanik ventilasyon uygulanmaktadır. Endotrakeal tüp ya da trakeostomi ile pozitif basınçlı mekanik ventilasyon uygulanırsa invazif mekanik ventilasyon denilmektedir. Spontan solunum hastada maske gibi noninvazif arayüzle pozitif basınç Resim 6: Yüksek akımlı nazalolan kanül uygulanmasına noninvazif mekanik ventilasyon (NIV) denilmektedir. Hastalara oksijen ve solunum destek tedavi uygulanırken bir taraftan da altta yatan hastalık bulunup tedavi edilmeye çalışılmalıdır (Tablo 4). NIV endotrakeal tüp ve trakeostomi kanülü gibi invazif arayüz kullanılmadan noninvazif arayüzle yani maske ile pozitif basınçlı ventilasyonun uygulanmasına denilmektedir. NİV’in faydaları tanımlandıktan sonra akut solunum yetmezliğinde kullanımı artmıştır. İMV’ye göre hasta tarafından oldukça iyi tolere edilmekte ve endotrakeal entübasyonun olası komplikasyonlarından kaçınmayı sağlamaktadır. NİV uygulamalarında İMV ile karşılaştırıldığında nozokomiyal infeksiyon riski ve ventilatör ilişkili pnömoni riski azalmaktadır. NİV ve İMV arasındaki farklılıklar Tablo 5’de sunulmuştur. NİV’den beklenen faydalar; KOAH gibi obstrüktif akciğer hastalıklarında alveolar ventilasyonun devamını sağlayarak akciğerdeki gaz alış-verişini iyileştirmek, küçük havayolu kollapsından doğan oto-PEEP yani interensek PEEP azaltmak, kollabe olmuş alveolleri yeniden havalandırmak, diyafram başta olmak üzere solunum iş yükünü azaltarak solunum kaslarını dinlendirmektir. Ancak venöz geri dönüşün azalması kardiyak output’un azalması ve sistemik hipoperfüzyon, gastrik distansiyon ve aspirasyon gibi dezavantajları da beraberinde getirmektedir. Solunum yetmezliğinde hastanın kritik olup olmaması, solunum yetmezliğinin nedeni ve komorbiditeleri göz önünde bulundurularak NİV uygulanmasına karar verilmelidir. NİV endikasyonları; •• Solunum işinin artmasının solunum yetmezliğine eğilim yaratması − Solunum sayısı >35/dak − Servikal yardımcı solunum kasının kullanılması − Paradoksal solunum •• Arter kan gazı ile solunum yetmezliği bulguları − PaO2/FiO2 < 200 mmHg − PaCO2 < 45 mmHg − pH < 7.35

253

5

Solunum Yetmezliği

Tablo 4: Akut solunum yetmezliği nedenlerine tanısal yaklaşım AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ NEDENLERİ

RİSK FAKTÖRLERİ VE BULGULAR

TANISAL TESTLER

• Yaş, sigara, ASKH, aritmi, MI, hipertansiyon, obezite, DM ve kapak hastalıkları gibi kardiyak risk faktörleri olan hastada • Çarpıntı, dispne, ortopne, PND, beyaz köpüklü balgam, karında ve bacaklarda şişlik

• EKG • EKO • P-A akciğer grafi • Arter kan gazı

• Geçirilmiş cerrahi, immobilizasyon, obezite, kanser ve oral kontraseptif kullanımı gibi risk faktörleri olan hastada • Dispne, takipne, plevral ağrı, hemoptizi ve bacakta DVT bulguları

• Klinik skorlama • D-dimer • P-A akciğer grafi • Arter kan gazı • Alt ekstremite doppler USG • BT anjiyografi • Ekokardiyografi • EKG • Arter kan gazı • Akciğer sintigrafisi

Pnömoni

• Yüksek ateş, öksürük, balgam, göğüs ve yan ağrısı

• Lökosit, CRP, PCT • P-A akciğer grafi • Arter kan gazı • Balgam kültürü • Nazofaringeal sürüntüde PZR ile solunum viral paneli

Akut üst solunum yolu obstrüksiyonu

• Viral ya da bakteriyel infeksiyonlara bağlı tonsillit, farenjit, apse, epiglottit • Yabancı cisim aspirasyonu • Alerjik ödem atopik kişilerde böcek sokması ya da gıda ile tetiklenebilir • Dispne, stridor, öksürük ve hemoptizi

• Solunum fonksiyon testi • P-A akciğer grafi • Bilgisayarlı tomografi/MR • Bronkoskopi

Pnömotoraks

• Genç, sigara içen ve ince-uzun boylu kişiler • İleri yaş ve akciğer hastalığı olan kişiler • Ani başlangıçlı plöretik göğüs ağrısı ve nefes darlığı

• Ayakta çekilen P-A akciğer grafi • Lateral ya da lateral dekübit grafi

ARDS (Adult respiratory distress syndrome)

• Pulmoner ve non-pulmoner nedenlere bağlı gelişebilen bir sendrom • Siyanoz, yardımcı solunum kası kullanımı, takipne, raller

• Akciğer grafi • Bilgisayarlı tomografi • Bronkoalveolar lavaj • Arter kan gazı

Kardiyojenik pulmoner ödem

Pulmoner tromboemboli

EKG: Elektrokardiyogram, EKO: Ekokardiyografi, P-A: Posteroanterior, ASKH: Aterosklerotik hastalık, MI: Miyokard infarktüsü, PND: Paroksismal nokturnal dispne, SG: Ultrasonografi, CRP: C-reaktif protein, PCT: Prokalsitonin, DVT: Derin ven trombozu, BT: Blgisayarlı tomografi, MR: Magnetik rezonans, PZR: Polimeraz zincir reaksiyonu

Ancak buradaki en önemli nokta hastanın acil invazif mekanik ventilasyona ihtiyacı olup olmayacağına karar vermektir. Özellikle NİV için kontrendike bir durum varsa beklenmeden entübe edilmelidir ve entübasyondan kaçınmak gibi bir düşünceye kapılmamak gerekir. NİV için kontrendike durumlar; •• Havayolunu koruyamayacak ve sekresyonlarını temizleyemeyecek kadar bozulmuş kooperasyon •• Hiperkapni dışında bir nedenle gelişen ciddi bilinç kaybı •• Nörolojik bozulma ya da miyopati/nöropatiye bağlı yutma disfonksiyonu olan hastalarda yüksek aspirasyon riskinin bulunması 254

Dr. Serpil Öcal

•• Akut ve hayatı tehdit edecek şekilde solunum dışında çoklu organ yetmezliği •• Yüz cerrahisi, travması ve deformitesinin bulunması •• Uzun süreli ve 24 saat boyunca NİV uygulanan bu sürecin uzayacağının öngörülmesi •• Kardiyak ve solunumsal arrest durumu Tablo 5: NIMV ve IMV arasındaki farklar Özellikler

NİV

İMV

Kullanılan arayüz

Maske

Endotrakeal tüp Trakeostomi kanülü

Uygulama yeri

Acil, akut bakım üniteleri, yatan hasta servisi ve yoğun bakım üniteleri

Yoğun bakım üniteleri

Sedasyon gereksinimi

Nadiren

Sıklıkla

Sekresyon temizliği

Hasta kendi çıkarır

Aspirasyon gerekir

Beslenme

Oral alabilir

Feeding tüp takılarak beslenebilir

Çevre ile iletişim

Konuşabilir

İletişim kuramaz

Pnömoni riski

Az

Yüksek

Sonuç olarak; akut solunum yetmezliğinde solunum sıkıntısı olan hastanın tanınması, yakın monitörizasyonu ve gerekli oksijen ve solunum destek tedavilerinin verilmesi hayat kurtarıcıdır. Destek tedaviler altta yatan hastalık tedavi olana kadar bize zaman kazandırmaktadır. Bu nedenle altta yatan hastalığa odaklanıp tedavi edilmeye çalışılması çok önemlidir. Doku oksijenizasyonun sağlanması hastaya zarar vermeden en az invazif yöntemden en invazif yönteme kadar geniş bir yelpazede kişinin uzmanları tarafından yapılabilir.

Kaynaklar 1. Rodríguez-Roisin R, Roca J. Mechanisms of hypoxemia. Intensive Care Med 2005; 31:1017. 2. David JF, Richard MS. The evaluation, diagnosis, and treatment of the adult patient with acute hypercapnic respiratory failure. In: UpToDate, Post, KJS (Ed), www.uptodate.com (Erişim Tarihi Ekim 2017). 3. Ersoy EO, Topeli A. Solunum Yetmezliğinde Oksijen Uygulama Sistemleri. Yoğun Bakım Derg 2016; 7: 99-105. 4. Yıldırım F, Öcal S, Ersoy EO, et al. High Flow Nasal Oxygen Therapy: Physiology to Clinic.Eurasian J Pulmonol 2017; 19: 54-64. 5. Robert CH. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure in adults. In: UpToDate, Post, PEP (Ed), www. uptodate.com (Erişim Tarihi Ekim 2017).

255

BÖLÜM 31 ŞOK Dr. Arzu Topeli İskit Şok, doku perfüzyon bozukluğu ve/veya doku hipoksisi nedeniyle organ disfonksiyonu gelişmesi olarak tanımlanmaktadır. Dokulara oksijen sunumunda azalma, oksijen tüketiminde artma veya yetersiz oksijen kullanımı nedeniyle hücre metabolizması bozukluğuna da yol açan şok, çoklu organ yetmezliğine neden olan ve mortalite riski yüksek olan bir acil tablodur. Bu nedenle süratli ve uygun yönetimi çok önemlidir. Mortalite oranı, şok tipi ve altta yatan diğer faktörlere göre değişkenlik göstermekle birlikte, %50’yi aşabilmektedir. Hastalarda mortalite riskini belirleyen en önemli faktörler başlangıç resüsitasyon (canlandırma, geri döndürme) hızı ile hastanın mevcut organ rezervi ve disfonksiyon derecesidir.

Şok Tipleri Şok 4 grupta tanımlanabilmektedir. Ancak birçok hastada birden fazla şok tipi bir arada görülebilir: 1. Hipovolemik şok: Kan kaybı veya etkili plazma kaybına bağlı olarak gelişir. En sık nedenleri travmaya bağlı kanama, diğer majör kanama nedenleri (örneğin; gastrointestinal, vs.), masif kusma ve ishaldir. Kayıpların yerine konulamaması durumunda gelişir. Bu nedenle poliüri veya aşırı ultrafiltrasyon gibi durumlarda da görülebilmektedir. Volüm azalması nedeniyle önyük azalır, kalp debisi azalır, hipotansiyon gelişebilir. Kompansasyon amaçlı taşikardi, sistemik vazokonstrüksiyona bağlı sistemik vasküler dirençte artış olur. Hemorajik yani kanamaya bağlı ve non-hemorajik olmak üzere iki alt grubu vardır. Non-hemorajik şok gastrointestinal kayıplar, ciltten olan kayıplar (örneğin; yanık, vs.), renal kayıplar veya üçüncü boşluk yani ekstravasküler alana olan kayıplar (örneğin; intestinal obstrüksiyon, pankreatit, vs.) nedeniyle gerçekleşir. 2. Kardiyojenik Şok: Genellikle miyokard disfonksiyonu nedeniyle olur. En önemli nedeni miyokard enfarktüsüdür. Daha nadiren miyokarditler, kardiyomiyopatiler, kapak hastalıkları, diğer mekanik problemler ve ciddi aritmiler nedeniyle de olabilir. Akut miyokard enfarktüsü kardiyojenik şokun en sık nedenidir ve genellikle sol ventrikülün %40’ından geniş alanda iskemi olması sonucunda gelişir. Sepsis gibi miyokard depresyonu durumlarında da görülebilir. Yani bir hastada hem septik, hem kardiyojenik şok görülebilir. Diğer taraftan ventriküler duvar rüptürü gibi mekanik bir komplikasyon, kardiyojenik şok yanında perikard tamponadı nedeniyle obstrüktif tip şoka da neden olabilir. Pompa disfonksiyonu nedeniyle kardiyak debi azalır. Önyük artmıştır. Hipotansiyon gelişebilir ve kompansasyon amaçlı taşikardi, sistemik vazokonstrüksiyona bağlı sistemik vasküler dirençte artış olur. 3. Obstrüktif (ekstrakardiyak) Şok: En temel nedenleri masif pulmoner tromboemboli, perikard tamponadı ve tansiyon pnömotorakstır. Sağ ventrikül disfonksiyonu belirgindir. Vasküler ve mekanik nedenler olmak üzere iki kategoride toplanır. Vasküler tip obstrüktif şok masif pulmoner tromboemboli veya ciddi pulmoner hipertansiyon nedeniyle görülür. Pulmoner vasküler direnç artışı 257

Şok

nedeniyle sağ ventrükül ardyükü artar ve sağ ventrikül yetmezliği nedeniyle kardiyak debi azalır. Tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad veya restriktif kardiyomiyopati gibi durumlar mekanik tipte obstrüktif şoka neden olur. Tansiyon pnömotoraksta pozitif intratorasik basınç kalbin doluşunu engeller. Diğerlerinde de kalbin doluşu engellenerek kardiyak debi azalır. Sistemik vazokonstrüksiyona bağlı sistemik vasküler dirençte artış vardır. 4. Dağılımsal (vazoplejik veya vazodilatör) Şok: Bu şok tipini diğerlerinden ayıran en önemli nokta vazodilatasyona bağlı sistemik vasküler direncin azalmasıdır. Volüm durumu korunduğu ve miyokard depresyonu olmadığı sürece kardiyak debi normal veya artmış olabilir. Bu nedenle hiperdinamik durum da denilebilir. En önemli nedeni infeksiyona bağlı sepsistir. İnfeksiyon dışında pankreatit, yanık, majör travma, majör cerrahi, amniyon sıvı, yağ veya hava embolisi ve iskemi-reperfüzyon sendromu sistemik inflamasyon nedeniyle dağılımsal şoka neden olurlar. Kapiller-kaçış sendromu ve son dönem karaciğer yetmezliği de dağılımsal şoka neden olabilir. Septik şok dışında dağılımsal şokun diğer nedenleri nörojenik şok, anafilaktik şok, ilaç veya zehir ilişkili şok ve endokrin şoktur. Nörojenik şok ağır travmatik beyin veya spinal kord hasarı sonrası görülür. Otonom sinir sistemi harabiyeti nedeniyle gelişir. İlaçlardan narkotikler, zehirlenmelerden böcek veya yılan ısırmaları, arsenik, demir ve talyum gibi maddelerle zehirlenmeler, özellikle gram pozitif infeksiyonlara bağlı toksik şok sendromu ve kan transfüzyonları da dağılımsal şoka neden olabilir. Endokrin nedenlerden gerek adrenal yetmezlik, gerekse miksödem ve tirotoksikoz vasküler tonusu etkileyerek şoka neden olurlar. Bu bölümde dağılımsal şok tiplerinden sadece en sık görülen septik şoka yer verilecektir.

Sepsis ve Septik Şok 2016 yılında sepsis ve septik şok tanımları yeniden yapılmıştır. Buna göre sepsis infeksiyona bağlı disregüle konakçı nedeniyle akut organ yetmezliği gelişmesidir. Akut organ yetmezliği sepsis ilişkili organ yetmezlik skoru (SOFA) ile değerlendirilmektedir. Sepsis diyebilmek için infeksiyon varlığında SOFA skorunda bazalden iki puanlık artış olmalıdır. Bunun yanında önemli bir toplum sağlığı sorunu olarak yüksek mortalite ile seyreden sepsisin erken tanınması için, bir tarama skoru olarak hızlı SOFA skorunın (qSOFA) kullanılması önerilmektedir. Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması, solunum sayısının 22’nin üzerinde olması ve bilinç bulanıklığı şeklinde üç kriter içinden en az iki kriterin olması durumunda, infeksiyonu olan bir hastanın sepsis gelişmesi ve yüksek mortalite açısından yakın izlenmesi ve müdahale edilmesi gerekmektedir. Sepsisten şüphelenmek için taşikardi, lökositoz veya lökopeni, ateş veya hipotermi gibi bulgular da değerlendirilmelidir. Sepsisin yüksek mortalite ile seyreden bir alt grubu olan septik şokta sıvı tedavisine rağmen ortalama arteryel basınç 65 mmHg’nin altında olup vazopresör tedavi gereksinimi bulunmaktadır ve laktat düzeyi 2 mmol/litre’nin üzerindedir. Sonuç olarak, infeksiyonu olan bir hastada qSOFA pozitif ise (en az 2/3 kriter), SOFA skoruna bakılır. Sofa skorunda ≥ 2 puanlık yükselme varsa hastada sepsis düşünülür. Vazopresör tedavi gerektiren hipotansiyon ve laktat yüksekliği de varsa septik şok tanısı alır.

Şokun Belirti ve Bulguları Şoku başlatan olaydan sonra genellikle taşikardi gibi kompansatuar değişiklikler başlar. Müdahale edilmez ise zamanla hipotansiyon, hiperlaktatemi, metabolik asidoz, oligüri, soğuk-nemli cilt, bilinç değişikliği, dispne, takipne, siyanoz gibi belirti ve bulgular eklenir. Çoklu organ yetmezliğine neden olması nedeni ile tüm organ sistemlerinin disfonksiyonuna yönelik belirti ve bulgular görülür. Şok tanısı için belirti ve bulguların hepsinin mutlak bulunma zorunluluğu yoktur. Bu nedenle tanısı güçtür. Örneğin şokta hipotansiyon olmak zorunda değildir. Öte yandan her hipotansif hastada da şok olmayabilir. Bunun yanında özellikle hemorajik şokta kan kaybı %20-30’u aşana kadar hipotansiyon belirgin olmayabilmekte, sadece ortostatik hipotansiyon olabilmektedir. Genellikle kan kaybı %40’ı aşan durumlarda hipotansiyon aşikardır. Cilt 258

Dr. Arzu Topeli İskit

perfüzyon bozukluğuna bağlı dizlerden ve alt ekstremitelerden başlamak üzere lekelenme/beneklenme tarzı (mottling) lezyonlar görülür ise ve tırnak yatağından bakılan kapiller geri dönüş zamanı 3 saniyeyi aşıyor ise şok düşünülmelidir. Ancak, özellikle dağılımsal şokun erken dönemlerinde (hiperdinamik faz) sıcak, kuru ve kırmızı cilt bulgusu olabilir. Bunun dışında bazı hastalarda taşikardi de olmayabilir. Örneğin, beta bloker kullanan hastalarda, nörojenik şok durumunda, bradikardi veya bloklarla seyreden aritmilere bağı kardiyojenik şokta taşikardi olmayabilir ve hatta bradikardi olabilir. Şoka özgül belirti veya bulgu yoktur. Tablo 1’de görülen bulgular şok ve çoklu organ yetmezliğinin bulguları olup, birkaçının bulunması durumunda şoktan şüphelenilmelidir. Bunun yanında şok tiplerine özgül belirti ve bulgular da dikkate alınmalıdır. Örneğin, boyunda venöz dolgunluk kardiyojenik ve obstrüktif şokta görülmekle birlikte, gözlendiğinde ilk dışlanması gereken durum kardiyak tamponata bağlı obstrüktif şoktur.

Şok Yönetimi Her klinik tabloda olduğu gibi şok tablosunda da hikaye, fizik muayene ve laboratuvar ile görüntüleme testleri çok önemlidir. Bir aciliyet olduğundan şok tablosunda, tanı ve ayırıcı tanı ile eş zamanlı olarak stabilizasyon ve tedavi de başlanmalıdır. Stabilizasyon sonrası en kısa zamanda hastalar deneyimli bir yoğun bakım ünitesine nakledilmelidirler. Hasta ve hasta yakınlarından süratle hikaye alınarak ve fizik muayene yapılarak ayırıcı tanı yapılmaya çalışılmalıdır. Bu arada A, B, C sırası ile ilk müdahale ve stabilizasyon başlanmalı, oksijen saturasyonu > %92 olacak şekilde oksijen desteği verilmelidir. Derin asidoz, vazoaktif ilaç gerektiren hipotansiyon ve çoklu organ yetmezliği durumunda solunum iş yükü artacağından mekanik ventilasyon gündeme gelmelidir. Yeterli kalınlıktaki bir intravasküler katater ile en az iki periferik venöz damar yolu açılmalıdır. Damar yolu açılır açılmaz venöz kan tetkikleri istenir. Şok tablosundaki hastada hem ayırıcı tanı, hem de organ yetmezliklerinin tanısı için tam kan sayımı, biyokimya testleri, kanama-koagülasyon parametreleri, kardiyak enzimler, kardiyak ve infeksiyon biyobelirteçleri istenmelidir. Asidoz ve hipokseminin takibi yanında laktat düzeyi tespiti için arter kan gazı alınması uygundur. Elektrokardiyografi, akciğer filmi, hastabaşı ekokardiyografi ve ultrasonografi istenilmelidir. Günümüzde acil tıp ve yoğun bakım hekimleri tarafından yapılabilen hastabaşı temel kardiyopulmoner ultrasonografi ile şok, hipoksemi, dispne ayırıcı tanısı yapılabilmektedir. Kalbin global kasılması; perikardiyal efüzyon ve tamponad varlığı; sağ kalp, pulmoner arter ve alt ekstremite değerlendirilmesi; akciğer ultrasonografisi ile pnömotoraks ve akciğer ödemi değerlendirmesi ile kabaca ayırıcı tanı yapılabilmektedir. Hatta buna abdominal inceleme de eklenerek intraabdominal kanama da değerlendirilebilmektedir. Hasta hemen monitorize edilmeli, vital bulgular ve pals oksimetre ile oksijen saturasyonu (SpO2) sürekli olarak izlenmelidir. Şok tablosundaki bir hastada ekstremite perfüzyonu bozulduğu için non-invazif kan basıncı izlemi uygun değildir ve yanıltıcı olabilir. Bu hastalarda arteryel bir katater ile sürekli invazif kan basıncı izlenmelidir. En uygunu ortalama arteryel kan basıncı izlemidir (Sistolik kan basıncı + [2 x diastolik kan basıncı] / 3). Monitörler ortalama arteryel basıncı otomatik olarak sürekli bir şekilde ölçerler. Bunun yanında idrar takibinin sürekli yapılabilmesi için üriner sonda takılmalı ve saatlik idrar izlemi yapılmalıdır. Saatte kilogram başına 0.5 mL idrar oligüri sınırıdır. Hastanın sıvı ihtiyacı fazla ise veya vazopresör tedavi gerektiriyor ise santral venöz katater takılabilir. Sıklıkla boyun bölgesi venleri (internal jügüler veya subklaviyen ven) tercih edilir. Bu işlemden sonra santral venöz basınç izlemi ve santral venöz oksijen saturasyonu (SvO2) izlemi yapılabilir. Santral venöz basınç kalbin önyükünün göstergesidir. SvO2 ise dokulara oksijen sunumu ve oksijen tüketimi ilişkisini gösterir. Kardiyak debinin azaldığı durumlarda dokulara oksijen sunumu azalır iken, oksijen tüketimi göreceli artar ve SvO2 azalır. Bunun yanında hiperdinamik durumlarda yani kardiyak debinin ve oksijen sunumunun korunduğu ve oksijen ekstraksiyonunun azaldığı durumlarda SvO2 normal veya yüksektir. Eskiden daha sık kullanılan Swan-Ganz katateri ile pulmoner arter kataterizasyonu invazif bir işlem olması nedeniyle daha seyrek 259

Şok

kullanılmakla birlikte hala gerek ayırıcı tanı, gerekse tedavi yönlendirilmesinde kullanılabilir. Özellikle sağ kalp basınçları ve fonksiyonu, pulmoner kapiller kama basıncı ile sol ventrikül fonksiyonu ve kalp debisi tayini mümkündür. Ancak günümüzde sıvı ihtiyacını belirlemede santral venöz basınç yerine nabız basınç veya kalp atım hacmi varyasyonu gibi farklı ölçümler kullanılabilmekte, kardiyak debinin hasta başında farklı yöntemlerle ölçümü mümkün olabilmektedir. Şokta kan basıncı hedefi ortalama arteryel kan basıncı değerinin > 65 mmHg tutulmasıdır. Sıvı tedavisinde serum fizyolojik ve diğer kristalloid solüsyonlar (örneğin; dengeli elektrolit solüsyonları) ilk tercih olmakla birlikte, tecrübeli ekipler tarafından kolloidler doğal (örneğin; albümin) veya sentetik (örneğin; dekstran, jelatin, vs.) ürünler de kullanılabilir. Sıvı tedavisi infüzyon yerine, 15-30 dakikalık 200-500 mL’lik boluslar şeklinde uygulanmalı ve klinik ve hemodinamik yanıt (örneğin; santral venöz basınç, kardiyak debi, vs.) takip edilmelidir. Şok tablosunda santral venöz basınç değerinin 8-12 mmHg arası tutulması istenir. SvO2’nin normal değeri %65-70 civarıdır. Kardiyak debi 5.0-6.5 L/dakika olup, standardizasyon açısından kardiyak indeks yani kardiyak debi/vücut yüzey alanı değerinin kullanılması daha uygundur. Kardiyak indeks 3.0-4.5 L/dk/m2’dir. Sıvıya dirençli şok tablosunda noradrenalin, dopamin, adrenalin gibi vazopresör ajanlar kullanılmalıdır. Noradrenalin, dopamine tercih edilmelidir. Gerekirse birden fazla ilaç aynı anda kullanılabilir. Kardiyak debi veya SvO2 düşüşü ile seyreden miyokard depresyonu durumunda dobutamin gibi inotropik ajanlar eklenebilir. Hipovolemik şokta kanama var ise kanama durumu ve hemoglobin değerlerine göre kan transfüzyonu yapılır. Kanamaya eşlik eden koagülopati durumunda taze donmuş plazma verilebilir. Kanamaya eşlik eden trombositopeni varlığında trombosit transfüzyonu yapılır. Ancak kanama kontrolü sağlanana kadar hipovolemik resüsitasyon uygulanması önerilmektedir. Yani masif sıvı ve kan transfüzyonlarından kaçınılmalıdır. Ayrıca koagülopati düzeltilmeli, ısı kontrolü sağlanmalıdır. En kısa zamanda kaynak kontrolü sağlanmalıdır. Kardiyojenik şok tablosunda altta yatan sorunun giderilmesi esastır. Çoğunlukla akut miyokard enfarktüsü nedeniyle olduğundan trombolitik tedavi veya girişimsel revaskülarizasyon yapılmalıdır. Önerilen, hastanın hastaneye girişinden sonraki ilk iki saat içinde uygun olgu ise anjiografi yapılmasıdır. Destek tedavisi olarak vazoaktif ilaçlar yanında ciddi pulmoner ödem tablosunda diürez veya ultrafiltrasyon ile volüm uzaklaştırılması yapılır. İntraaortik balon pompası, ventriküler asist cihazları, ekstrakorporeal tedaviler ve gerekirse kardiyomiyopati gibi bir durumda kalp nakli gündeme gelmelidir. Obstrüktif tipte şokta da altta yatan sorun giderilmelidir. Tamponad varlığında acil perikardiyosentez, tansiyon pnömotoraks tablosunda acil toraks tüpü takılması gündeme gelmelidir. Şoka neden olan pulmoner tromboemboli masif pulmoner tromboemboli olarak adlandırılır ve tedavide kontrendikasyon olmadığı sürece trombolitik tedavi ve antikoagülasyon uygulanmalıdır. Septik şokta tüm infeksiyon odaklarına yönelik kültürler ve mikrobiyolojik tetkikler yapıldıktan sonra ilk bir saat içinde geniş spektrumlu ampirik antimikrobiyal tedavi başlanmalıdır. Cerrahi infeksiyon odakları kontrol altına alınmalıdır. Bunun yanında ilk 1 saat içinde yaklaşık kilogram başına 30 mL kristalloid solüsyon (örneğin; serum fizyolojik, ringer laktat, vs.) önerilir. Hastanın kan basıncı hala düşük ise vazoaktif ilaçlar başlanır. Sonuç olarak, şok acil bir durum olup, süratli ve uygun müdahale gerektirir. Bazı hastalarda kesin olarak hangi şok tipi olduğu tam anlaşılamaz. Birçok hastada ise birden fazla şok tipi aynı anda görülebilir. Tanısı çoğunlukla klinik olarak şüphelenilen hastada hemodinamik, laboratuvar ve görüntüleme testlerinin bir arada kullanılması ile konulur.

260

Dr. Arzu Topeli İskit

Tablo 1: Şok bulguları Kardiyovasküler Hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mmHg; ortalama arteryel kan basıncı < 65 mmHg; sistolik kan basıncında > 40 mmHg düşüş; ayakta sistolik kan basıncında > 20, diastolik kan basıncında > 10 mmHg düşüş [ortostatik hipotansiyon]) Taşikardi

Solunumsal Takipne Dispne Hipoksemi (Şok tip 4 solunum yetmezliği nedenidir.) Metabolik Asidoz Hiperlaktatemi Hiperglisemi

Renal Akut böbrek hasarı Oligüri – anüri Böbrek fonksiyon testlerinde bozulma

Cilt - ekstremite Beneklenme Soğuk, nemli cilt Siyanoz

Nörolojik Bilinç değişiklikleri

Karaciğer Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma

Koagülasyon Yaygın damariçi koagülasyon

Gastrointestinal İleus

Kaynaklar 1. Gaieski DF, Mikkelsen ME. Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults. Parsons PE (Ed). www.uptodate.com (Erişim 1.12.2017). 2. Gaieski DF, Mikkelsen ME. Evaluation and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. Parsons PE (Ed). www.uptodate.com (Erişim Tarihi 1.12.2017). 3. Maier RV. Approach to the patient with shock (324. Bölüm). Eds:Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalso J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. USA, 2015, McGraw Hill. 4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315: 801–10. 5. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43: 304-77.

261

BÖLÜM 32 KARDİYOPULMONER RESUSİTASYON Dr. Ebru Ortaç Ersoy Kalp durması (Kalbin pompa fonksiyonunu yapamaması, büyük arterlerde nabız alınamamasıdır. Asistol, Ventriküler Fibrilasyon, Nabızsız Ventriküler Taşikardi, Nabızsız elektriksel aktivite ile beraber olabilir) saptanan bir hastada, oksijenlenmiş kanın yaşamsal organlardaki dolaşımını sağlamak; kararlı bir kalp ritmini ve hemodinamik durumu yeniden oluşturmak için, acil olarak uygulanan tedavi girişimlerinin tümü kardiyopulmoner resusitasyon (kalp akciğer canlandırması) olarak adlandırılır. Amaç, kalbin normal olarak çalışmaya başlamasına kadar geçen sürede miyokard ve beynin metabolik gereksinimlerini karşılamak üzere bu organlara gerekli kanın ve oksijenin ulaştırılmasını sağlamaktır. Uzun vadede hedef beynin korunması olduğundan kardiyopulmoner serebral resüsitasyon (KPSR) olarak da adlandırılabilir. Kardiyopulmoner resüsitasyon Temel Yaşam Desteği (TYD), ileri yaşam desteği (İYD) ve resusitasyon sonrası bakım olarak üç aşamada gerçekleştirilir. Bu aşamaların sağlanması yaşam zincirinin sağlanması için önemlidir. Yaşam zinciri başarılı resüsitasyon için gereken yaşamsal bağlantıları özetler(Şekil 1).

Şekil 1: Yaşam zinciri

1. Temel Yaşam Desteği: •• Değerlendirme: Kişinin bilinç durumunun değerlendirilmesi ve kardiyak arrestin tanınması •• Acil yardım sisteminin aktivasyonu: 112 Acil yardım veya Mavi kod (2222) •• A-B-C-D 263

Kardiyopulmoner Resusitasyon

A. Hava yolları açıklığının sağlanması ( Yabancı cisimlerle solunum yolları tıkanmış olan hastaları tanıyıp, yabancı cismi çıkarmak için Sırta vurma veya Abdominal bastırma (Heimlich Manevrası) uygulanması B. Suni solunum uygulaması

C. Göğüs kompresyonlarının (eksternal kalp masajı) uygulanması

D. Defibrilasyon: Defibrilatör kullanarak ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabız alınamayan ventriküler taşikardi (nVT) saptandığında defibrilasyon uygulanması Temel yaşam desteğine başlanmadan önce güvenlik sağlanması önemlidir. Özellikle hastane dışında bilinçsiz bir kişiye girişimde bulunmadan önce çevrede bir tehlike durumunun olup olmadığından emin olmalı, tehlike varsa öncelikle ortamın güvenliğini sağlanmalıdır. Bunlar elektrik, gaz kaçağı, trafik ve suda boğulma durumları olabilir. KPR uygulamaları için uygun ve erken değerlendirmenin yapılması çok önemlidir. Ayrıca KPR’nin ABCD basamaklarının her biri bir değerlendirme fazı ile başlar. Bunlar; yanıtın değerlendirilmesi, solunumun değerlendirilmesi ve dolaşımın değerlendirilmesidir. Kardiak arrest geliştiği düşünülen kişi her iki omzundan kuvvetlice tutulup, boyun ve başa aşırı hareket vermekten kaçınarak sarsılır ve duyabileceği kadar yüksek sesle “Nasılsın?” diye sorulur.

Yanıt Vermezse; •• Önce yardım çağrılır. Eğer kurtarıcının yanında birileri varsa bu kişiler, yalnız ise kendisi yardım çağırmalıdır. Yaşam kurtarma zincirinin ilk halkası resüsitasyon ekibine ulaşmak ve durumdan haberdar etmek olduğundan yardım çağırma konusu KPR kılavuzlarında çok açık belirtilmektedir. Kurtarıcı kişinin bilincinin açık olmadığını anlar anlamaz derhal yardım çağırmalıdır (call first-phone first) . İnfant ve çocuklarda ise arrest nedeni sıklıkla solunumsal olduğundan önce 1 dk KPR uygulanıp, sonra yardım çağrılmalıdır (call fast, phone fast) . •• Sonra kişi dikkatli bir biçimde sırtüstü yatar pozisyona çevrilir. Havayolu açıklığı sağlanır ( A-Airway). Bilinci kapalı olan kişinin kas tonusu azaldığı için dil ve/veya epiglot geriye doğru düşerek havayolunun tıkanmasına yol açar. Dilin bağlı olduğu alt çenenin öne doğru kaldırılması ve başın arkaya doğru itilmesi ile dil farinks arka duvarından uzaklaşır ve havayolu açılır.

Havayolu Açıklığı İki Şekilde Sağlanır: •• Başı geriye, çeneyi öne ve yukarıya alma (head tilt-chin lift) manevrası: Eğer baş boyun travması yok ise, kurtarıcı bir elini kazazedenin alnına yerleştirerek başı nazikçe geriye doğru iterken, öbür elinin parmak uçlarını mandibula altına yerleştirerek çeneyi ön-yukarıya doğru iter . Bu arada suni solunumun gerekli olabileceğini de düşünerek alındaki elin baş ve işaret parmakları gerektiğinde hastanın burun deliklerini kapatabilecek şekilde serbest bırakılır. •• Çeneyi asma (jaw-thrust) manevrası: Eğer şüpheli ve/veya kesin baş boyun travması var ise kurtarıcı kazazedenin baş ucuna geçer ve başparmak dışındaki iki elin parmaklarını alt çene köşelerine yerleştirip çene yukarı doğru alınırken, serbest kalan başparmaklar alt dudağın altına yerleştirilerek öne doğru çekilir . Havayolu açıklığı sağlandıktan sonra kişi solumuyorsa (gör-hisset-duy) 2 adet en az 1 saniye süreli kurtarıcı soluk verilmelidir (B-Breathing). Bu soluklar ağızdan ağza, ağızdan buruna veya yardımcı cihazlar (maskeler) aracılığı ile yapılabilir. Üçüncü olarak kalp masajına başlanmalıdır (C-Circulation). KPR’un erken başlaması kardiyak arrest sonrasında sağ kalımı üç dört kat artırır. Eğer olası ise KPR uygulayıcıları göğüs kompresyonları ventilasyon ile birlikte yapılmalıdır. 264

Dr. Ebru Ortaç Ersoy

Eğer yardımcı kimse yok veya soluk vermekten çekiniliyorsa zaman kaybetmeden direkt kalp masajına başlanması kalp ve solunum durması olan kişinin resusitasyonu için önemlidir. Tüm kardiyak arrest olgularında göğüs kompresyonu uygulamalıdır. Yüksek kalitede KPR uygulaması sağ kalımı artırmada önemlidir. Göğüs kompresyonları yeterli derinlikte (erişkinlerde en az 5 cm) ve dakikada 100- 120 kompresyon hızında olmalıdır. Her kompresyondan sonra göğsün tamamen geri gelmesine izin verilmeli ve kompresyonlar arası gecikme en aza indirilmelidir. Kurtarıcı soluk / ventilasyon 1 saniye sürede uygulanmalı ve göğsün yükseldiği gözle görülmelidir. Göğüs kompresyonları solunum oranı 30/2 olmalıdır. Solunum için göğüs kompresyonlarına 10 saniyeden daha uzun ara verilmemelidir.

2. İleri Yaşam Desteği: İleri yaşam desteği temel yaşam desteğine (TYD) ek olarak, etkili ventilasyon ve perfüzyonu sağlamak için gelişmiş araç-gereç ve tekniklerin kullanılmasını, EKG monitörizasyonuyla ritm analizini, intravenöz yol açıklığının sağlanması, ilaç ve defibrilasyon (D-Defibrilasyon/Drug) uygulanmasıdır. Tüm bunları gerçekleştirecek bilgi, eğitim ve deneyim gerektirir. İleri yaşam desteği hastane dışı veya içinde başlatılmış olan temel yaşam desteği (TYD) uygulamalarını takiben ve olabildiğince erken başlatılmalıdır. Defibrilatör temin edilinceye kadar TYD uygulanmalı, havayolu ve ventilasyon kontrol altına alınmalıdır. Defibrilatör temin edilir edilmez, kardiyak ritm monitörize edilmelidir. İlk şok uygulamasını geciktirmemek için başlangıçtaki kardiyak ritm, defibrilatör elektrotları ile ve bir elektrod sternumun üst kısmının sağ tarafına klavikulanın altına, diğeri ise sol 5. interkostal aralık seviyesinde orta aksiller hat üzerine gelecek şekilde hastaya temas ettirilerek monitörize edilmelidir. Monitörde bir ritm görülüyorsa karotis nabzı kontrol edilmeli, ancak bu işlem için en fazla 10 sn zaman harcanmalıdır. Kardiyak arrest ritmleri iki başlık altında toplanmaktadır (Şekil 2):

ŞOKLANABİLİR RİTİMLER (Defibrilasyon uygulanan ritmler): •• Ventriküler fibrilasyon (VF) •• Nabızsız ventriküler taşikardi (nVT)

ŞOKLANAMAZ RİTİMLER (Defibrilasyon uygulanmayan ritmler): •• Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) (elektromekanik disosiasyon) •• Asistoli

Şok verilen ritimler

Şok verilmeyen ritimler

ASİSTOL

VF VT

NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE (NEA)

Şekil 2: Şoklanabilir ve şoklanamaz ritmler 265

Kardiyopulmoner Resusitasyon

Defibrilasyon(D): Ventriküler fibrilasyon ve nabızsız ventriküler taşikardide tüm miyokard liflerini aynı zamanda uyararak koordine kalp kasılması sağlamak ve hastayı sinüs ritmine döndürmek için cilt üzerinden iki elektrot aracılığı ile kalbe direkt akım verilmesi işlemidir. Defibrilasyon işleminde kalpten geçecek uygun akımı yaratacak en uygun enerjiyi seçmek çok önemlidir. Defibrilasyonda kullanılan enerjinin birimi joule (watt/saniye) ile belirtilir. Bu enerji çok düşük olduğunda aritmiyi ortadan kaldıramazken, çok yüksek enerji seviyelerinde ise kalpte morfolojik ve fonksiyonel bir hasar oluşturabilir. Monofazik ve bifazik akım veren defibrilatörler kullanılmaktadır. Monofazik defibrilatörlerin verdiği akım unipolar (akımın iletimi tek yönlü) dır. Bifazik defibrilatörler ise, belirlenmiş sürede pozitif yönde sonra negatif yönde olmak üzere iki yönlü akım verirler. Monofazik defibrilatörlerde 360 joule, bifazik defibrilatörlerde 200 joule akım verilmelidir. Defibrilasyon sırasında yaklaşık 10 kg kuvvetinde basınç uygulanması ve ventilasyonun ekspiryum fazında yapılması gerekir. Standart yerleşimde bir elektrot sternumun üst kısmının sağ tarafına klavikulanın altına, diğeri ise sol 5. interkostal aralık seviyesinde ön aksiller hat üzerine gelecek şekilde yerleştirilir. Defibrilasyon uygulaması sırasında kullanılan yüksek enerji normal insanlarda fibrilasyona yol açabileceğinden defibrilatörü kullanan kişi KPR ekibinin tamamını enerji temasından korumalıdır. Bu amaçla uygulayıcı, çevre ve giysilerin kuruluğundan ve hastaya temas olmadığından kesin emin olmalıdır. Şok verilmesi sırasında iv infüzyon ekipmanları ile hastanın sedye veya yatağına dokunulmamalı, defibrilatörü kullanan kişi “hastadan ayrılın ” diye yüksek sesle tüm KPR ekibini uyarmalı ve etrafına dikkatlice bakarak temas olmadığından emin olduktan sonra şok uygulamalıdır. Defibrilasyon sırasında ventilasyona ara verilmelidir. Hasta oksijen tedavisi alıyorsa defibrilasyon sırasında oksijenden ayrılmalı ve oksijen en az 1 metre uzağa alınmalıdır. Asistoli ve NEA’da önce 2 dk (5 siklus) KPR uygulanmalı, sonrasında nabız kontrolü yapmadan ritm değerlendirilmelidir (Şekil 3). KPR sırasında arreste yol açtığı düşünülen ve spesifik tedavileri bulunan nedenlerin tanınıp tedavi edilmesi önemlidir. Anımsanmalarını kolaylaştırmak için bu nedenler baş harflerine göre “H” ve “T” olarak iki gruba ayrılmışlardır. “H” ler: Hipoksi, Hipovolemi, Hipo-hiperkalemi ve metabolik bozukluklar, Hipotermi; “T” ler: Tansiyon pnömotoraks, Tamponat, Toksik-terapötik bozukluklar, Tromboembolik ve mekanik obstrüksiyon gibi nedenlerdir.

İlaçlar (D): KPR’de İlaçların Verilme Nedenleri Şunlardır: •• Organ perfüzyonunu sağlamak (beyin ve kalp) •• Defibrilasyonu kolaylaştırmak •• nVT/VF tekrarlamasını önlemek •• Metabolik bozuklukları düzeltmek •• Beyin ve kalbi uzamış hipoksinin olumsuz etkilerine karşı korumak En önemli ilaçlar vazopressörler ve anti aritmiklerdir. Adrenalin etyolojisi ne olursa olsun KPR’de ilk kullanılacak ilaç olup, dozu 1 mg’dır ve 3-5 dk’da bir tekrarlanmalıdır. NEA ve asistolde damar yolu açılır açılmaz, nabızsız VT ve VF’de 2. şoktan sonra verilmelidir. Alfa adrenerjik (vazokonstriktif) etkisiyle sistemik vazokonstriksiyon sonucu koroner ve serebral perfüzyon basıncını artırır. Beta adrenerjik etkisiyle ise hem koroner hem de serebral kan akımını artırır. Vazopressin adrenalin yerine 40Unite dozda verilebilir. Anti aritmik olarak en sık kullanılan ilaç amiodarondur. İlk 3 şoktan sonra devam eden, inatçı VT/VF’de amiodaron iv 300 mg 20 mL % 5 dekstroz içinde sulandırılarak ve eğer varsa santral venöz yoldan, yoksa da periferik venden bol sıvı ile birlikte kullanılır. Hipotansif etkisi olabilir. Lidokain Amiodaronun bulunmadığı durumlarda dirençli VF/nVTde 100 mg (1-1,5 mg/ kg) iv verilir. Genel olarak ilk 1 saat içinde 3 mg /kg lidokain dozunun geçilmemesi güvenli kabul edilir (Şekil 3) . 266

Dr. Ebru Ortaç Ersoy

Resüsitasyonun sonlandırılması konusunda kesin bir görüş birliği olmamasına karşın bazı faktörler sonlandırma kararını vermeyi hızlandırabilmektedir. Arrest sonrası TYD başlaması gecikmişse, TYD ile İYD arasında 30 dk’dan fazla bir süre geçmişse prognoz çok kötüdür. İnatçı ventriküler fibrilasyon varlığında, ritm NEA veya asistoliye dönene dek KPR’a devam edilmelidir. Adrenaline yanıt alınamayan asistoli olgularında, hipotermi veya aşırı ilaç alımı gibi nedenler olmadıkça KPR’a yarım saatten fazla devam etmek yararsız olacaktır. Terminal evredeki malignite olan olgularda resüsitasyon uzatılmamalıdır. Resüsitasyon sonrası kalpte stabil ritm ve yeterli kardiyak debi sağlandıktan sonra hastanın prognozunu belirleyen en önemli organ beyindir. Etkili kalp masajı yapılmadığı durumlarda 4. dakikadan itibaren beyinde hipoksik etkilenme başlamakta ve 10 dakikada kalıcı hipoksik etkilenme meydana gelmektedir. Resusitasyonun başarısı iyi nörolojik sonuç ile olur. Bu nedenle post resusitasyon bakım önemlidir. Hipertermiden koruma gerekirse terapötik hipotermi uygulanması gerekir. Vücut ısısı, 34-36 0C de tutulmalıdır. Hiperglisemiyi engellemek için dekstroz içeren sıvılar verilmemelidir. Hastalara uygun sedasyon sağlanması, miyoklonik aktivitelerin ve nöbetlerin etkin tedavisi iyi bir nörolojik sonuç için önemlidir. Hastanın nörolojik durumunun değerlendirilmesi amacıyla resusitasyonun 72. saatinde görüntüleme yöntemleri ile beyin değerlendirilmelidir. İyi nörolojik sonuç kardiyopulmoner resusitasyonun başarısının göstergesidir.

Şekil 3 : İleri yaşam desteği algoritması (2015 American Heart Association ‘dan uyarlanmıştır)

267

Kardiyopulmoner Resusitasyon

Kaynaklar 1. Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, et al. Part 1: Executive Summary: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015; 132: S315-67. 2. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015; 132[suppl 2]: S414–35. 3. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation. 2015; 132[suppl 2]: S444–64.

268

BÖLÜM 33 KRİTİK HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Arzu Topeli İskit Kritik hasta akut gelişen veya kronik hastalık üzerine akut gelişen bir veya çoğunlukla birden fazla sorun nedeniyle yaşamsal bulguları bozulmuş, fizyolojik olarak stabil olmayan hastadır. Yoğun bakım bilim dalı bu hastalarla ilgilenen bilim dalıdır. Bu hastaların ideal izlem yerleri yoğun bakım üniteleri olup, yoğun bakım üniteleri kritik hastaların, bu hastalar üzerinde uzmanlaşmış nitelikte çok sayıda personel ile 7/24 yüksek standartta ve süratli olarak izlendikleri ve tedavi edildikleri hastanelerin özel birimleridir. Günümüz tıbbında mortalite hızı %15-25 arası olan yoğun bakım ünitelerinde hastanın resüsitasyonu (geri döndürme, canlandırma) yanında, hasta ve yakınlarının konforu ve yaşam kalitesinin de korunması ve iyileştirilmesi önemlidir. Geniş bir sağlık çalışan grubu ile takım çalışması şeklinde yürütülen yoğun bakım hizmetinde süratli ve nitelikli müdahale önemlidir. Yoğun bakım ekibinde tercihen yoğun bakım uzmanından oluşan hekimler yanında hemşireler, özellikle kardiyopulmoner fizyoterapi konusunda uzmanlaşmış fizyoterapistler, klinik eczacılar, enteral-parenteral beslenme konusunda uzmanlaşmış diyetisyenler, psikologlar, sosyal hizmet uzmanları, biyomedikal teknisyenler vs. olmalıdır. Genellikle 8-15 hastaya bir hekim, 7/24 çalışma esası dikkate alınarak belirlenmeli, hemşire sayısı iki hastaya bir hemşireden daha seyrek olmamalı, 5-9 hastaya bir fizyoterapist olmalı ve diğer çalışanlar da yeterli sayıda olmalıdır. Yoğun bakım üniteleri mutlaka bir yoğun bakım uzmanı başkanlığında kapalı sistem ile yönetilmelidir. Kapalı sistemde yoğun bakım hastasının triajından itibaren, yatış, çıkış kararları ve hastanın primer sorumluluğu yoğun bakım uzmanına geçer. Yoğun bakım üniteleri genel veya özelleşmiş yoğun bakım üniteleri olarak tasarlanabilirler. Genel yoğun bakım ünitelerinde dahili ile cerrahi ve hatta nörolojik ve erişkin yanında çocuk hastalar tek bir ünitede izlenirler. Genellikle küçük hastanelerde tercih edilebilir. Büyük çaplı hastanelerde, üniversite ve eğitim-araştırma hastanelerinde hasta gruplarına özgül (örneğin; dahili, cerrahi, nöro-bilimler, pediatrik, vs.) yoğun bakım üniteleri oluşturulabilir. Ancak bu bölünme anabilim dallarına göre değil, hasta gruplarına, kurum ve ülke ihtiyaçlarına göre yapılmalıdır. Yoğun bakım ünitelerinin özel bir mimari ve mühendislik uygulaması vardır. Tasarım ve inşaat öncesi konunun uzmanı hekimler yanında yoğun bakım ünitesi çalışanlarından temsilciler ve hastane mimar ve mühendisleri birlikte çalışmalıdırlar. Bir ünitede toplam alana göre kaç yatak sığdırılabileceği, depolama ve çalışanlara yönelik odalar, ünitenin iklimlendirmesi ve havalandırması, elektrik, su donanımı gibi pek çok detaya çok dikkat edilmeli, uluslararası geçerli, güvenilir kaynaklardan yararlanılmalıdır. Ancak, genel kurallar olarak yoğun bakım üniteleri hastane poliklinik trafiğinden uzak, ancak acil servis, ameliyathane, girişimsel uygulama alanları, radyoloji bölümlerine yakın, ayrı geniş asansörleri olan, odaları tek oda ve gün ışığı alacak şekilde tasarlanmış olmalıdır. Yine genel bir kural olarak kritik hastalar için ayrılan yatak sayısı hastane yatak sayısının ortalama %10’u olmalıdır. Bunun yanında yoğun bakım yatakları akılcı kullanılmalıdır, çünkü her zaman arz talep dengesizliği söz konusu olabilir. Yoğun bakım ünitelerine durumu ağır ancak makul bir yaşam beklentisi olan hastalar yatırılmalıdır. Diğer bir deyişle serviste izlenebilecek kadar iyi durumda olan hastalar ile yaşamın son döneminde olan ve artık yapılacak bir tedavi kalmamış olan hastalar durumları ağır dahi olsalar yatırılmamalıdırlar. 269

Kritik Hastaya Yaklaşım

Kritik hastaların her ortamda süratli tanınması ve stabilizasyon sonrası en kısa zamanda hastane dışı ortamdan veya polikliniklerden acil servise, servislerden ise yoğun bakım ünitelerine nakledilmeleri gerekmektedir. Hastaların kötüleşmesini erken farketmek için çeşitli skorlama sistemleri kullanılabilir. Bu skorlama sistemlerine erken uyarı skorları adı verilir. Genellikle vital bulgular ve bilinç değişikliği değerlendirmesine dayalı bu skorlara bazen hipoksemi (oksijen saturasyon düşüklüğü) ve oligüri değişkenleri de eklenebilir. Servislerde yatan veya acil servise başvuran hastalarda bu skorların hemşireler veya elektronik ortamda sürekli takibi ve belli bir kritik değerin üzerine çıktığı zaman hastanelerde genellikle yoğun bakım hekimlerinden oluşturulan hızlı yanıt ekiplerinin hastayı değerlendirerek en kısa sürede hastayı stabilize edip gerekirse yoğun bakım ünitesine naklini sağlamaları, hasta sonuçlarını olumlu yönde etkiler. Kritik hastaların öncelikle bulundukları ortamda stabilize edilmeleri gerekir. Bir kritik hastanın stabilizasyonu ve yol haritasının çizilmesi için altın saatler ilk 4-8 saatlik süredir. Bunun yanında yoğun bakım ünitelerinde de kullanılan skorlama sistemleri vardır. APACHE, SAPS, SOFA, TISS gibi kısaltmalarla anılan pek çok skor bulunmaktadır. Bu skorlar hasta bazında prognoz tahmini ve karar vermek için uygun olmamakla birlikte, kritik hasta popülasyonunun prognozunu değerlendirmek için uygundurlar. Bu nedenle araştırmalarda hastaların karşılaştırılabilmesi veya ekip ve ekipman planlamasında değerlidirler. Kritik hastanın da alt yatan probleminin ortaya çıkarılması aynı stabil bir hastada olduğu gibi hikaye, fizik muayene ve laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri sırası ile gerçekleşir. Ancak stabil hastadan farklı en önemli iki unsurdan biri stabilizasyon ile tanının eş zamanlı yürütülmesi, diğeri ise süratli olunmasıdır. Tüm kritik hastalarda stabilizasyon ABCD basamakları ile yürütülür. Diğer bir deyişle havayolu, solunum, dolaşım ile ilaçlar ve ayırıcı tanı sırası ile yapılır. Kritik hastanın izlem ve tedavisinde beş temel ilke vardır: 1. Hızlı stabilizasyon ve yatış kararı 2. Uygun ve süratli nakil 3. Uygun monitorizasyon 4. Hızlı ve hedefe yönelik tanı ile tedavi 5. En uygun zamanda çıkış Hastanın yoğun bakım ünitesine yatış kararı triaj ilkeleri doğrultusunda yoğun bakımcı tarafından verilmelidir. Yoğu bakıma yoğun bakımdan fayda görecek, yoğun bakımdan başka bir yerde tedavi alması mümkün olmayan anstabil ve ağır hastalar en öncelikli olarak yatırılırlar. Yoğun bakım yataklarının her an ihtiyaç çıktıkça hastaların gecikmeden yatırılabilmesi için %75 civarı dolu olması gerekir. Yatışta gecikme olacak ise uygun tedavi hastanın bulunduğu serviste başlamalı veya hasta başka bir yoğun bakım ünitesine nakledilmelidir. Kritik hasta mümkün olduğunca hiç veya çok nadir nakledilmelidir. Özellikle organ destek tedavisi altında olan hastaların nakilleri çok zor ve risklidir. Bu nedenle mümkün olduğunca tanısal ve tedavi işlemleri hasta başında uygulanmalıdır. Kurum içi, kurum dışı kara yolu veya hava yolu ile olabilen zorunlu nakillerde hastanın izlemi boyunca yapılan izlem ve tedavi nakil sırasında da uygulanmalı, kritik malzeme, cihaz, ilaç ve personel eşliğinde yapılmalıdır. Nakil öncesi hastanın stabil olduğundan emin olunmalıdır. Monitorizasyon aslında hasta izlemi demektir. Çeşitli şekillerde yapılır. Fizik muayene, testler, skorlar da monitorizasyonda kullanılır. Ancak günümüzde monitör denildiğinde vital bulgular başta olmak üzere bazı başka ölçümlerin de sürekli (anlık) izlenebildiği, sağlık çalışanına yardımcı cihazlar anlaşılmaktadır. Günümüzde gelişmiş monitörler ile pek çok değişken sürekli ölçülebilmekte, alarmlar ile de çalışanların uyarılması sağlanmaktadır. Monitörler ile vital bulgular ve pals oksimetre ile oksijen saturasyonu sürekli ölçülebilmektedir. Şok tablosundaki hastada sürekli invazif intra-arteryel kan basıncı ve saatlik idrar çıkışı izlemi yapılmalıdır. Yoğun bakım ünitesinde arteryel kan gazı ve laktat düzeyi de sık izlenir. Bunun yanında boyun bölgesi santral venlerinden (internal jügüler veya subklavyen ven) santral venöz basınç gibi ölçümler de 270

Dr. Arzu Topeli İskit

yapılabilir. Günümüzde özel monitörler ile nabız basınç veya kalp atım hacmi varyasyonu ile kardiyak debi ölçümleri de izlenebilmektedir. Bunun yanında pulmoner arter katateri (Swan-Ganz katateri) ile sağ kalp kataterizasyonu ve sol ventrikül end-diastolik basıncı yansıtan pulmoner kapiller kama basıncı ile kardiyak debi monitörize edilebilir. Bu işlemin invazif olmasından dolayı non-invazif temel kardiyo-pulmoner ultrasonografi sıklıkla uygulanmaya başlanmıştır. Özellikle mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda solunum mekaniklerinin monitörizasyonu da yapılmalıdır. Kritik hastada hızlı ve eş zamanlı yürütülen tanı ve tedavide tanısal test ve monitörizasyon değişkenleri için belli hedeflere göre tedavi titrasyonu yapılır. Örneğin vazoaktif ilaçlar ortalama kan basıncı hedefine göre titre edilebilir. Yoğun bakımda en sık ve en önemli organ destek tedavileri mekanik ventilasyon, vazoaktif ilaçlarla kardiyovasküler destek ve renal replasman tedavileridir. Bunun yanında hastanenin tam teşekküllü olması ve diğer branşlara 7/24 ulaşım gereklidir. Yoğun bakım destek tedavileri tamamlandıktan sonra hasta iyileşir ise veya bakım hastası durumuna dahi gelse hastanın yoğun bakım ünitesinden çıkarılması gerekir. Bir kritik hastanın yoğun bakım ünitesinden doğrudan taburcu edilmesi çok uygun değildir. Hatta normal servis yerine bir ara-bakım ünitesine devri ve bir süre stabil gittiğinden emin olunması daha uygundur. Bakım hastası durumuna gelen hastaların bakımevi veya ev ortamına çıkarılması gereklidir. Bazen hastaların ev tipi ventilatör ile, trakeostomi ve gastrostomi açılarak, yakını veya bakıcısına eğitim verilerek eve gönderilebilmesi mümkündür. Hastanın tam iyileşmeden önce çıkarılması kadar gereğinden uzun yoğun bakım yatışlarının da nozokomiyal infeksiyon başta olmak üzere deliryum, miyopati, bilişsel ve psikolojik bozukluklar gibi komplikasyonlara yol açtığı unutulmamalıdır.

Yoğun Bakımda Uygulanan Standart Destek Tedavileri ve Koruyucu Yaklaşımlar Her bir kritik hasta farklı olmakla birlikte tümünde dikkat edilmesi gereken unsurlar vardır. Öncelikle sıvıelektrolit dengesine ve aldığı ve çıkardığı sıvı miktarına dikkat edilmelidir. Hipovolemi kadar hipervolemi de sakıncalıdır ve morbidite ve mortaliteyi arttırır. Bunun yanında hasta stabilize edilir edilmez beslenme desteğine başlanması gerekmektedir, çünkü kritik hastalar malnütrisyon riski altındadır. Fizyolojik olan oral beslenmedir ancak yoğun bakım hastaları çoğunlukla entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirdiğinden veya oral alıma engel iştah, yutma, çiğneme gibi sorunlar olduğundan en sık enteral beslenme uygulanması gerekmektedir. Enteral beslenme burun veya ağızdan takılan nazogastrik veya orogastrik beslenme tüpleriyle uygulanır. Tüp mide veya duodenuma yerleştirilir ve hazır ürünlerle hastanın ihtiyacı olan kalori ve protein desteği ile mikrobesin takviyesi yapılır. Gereksinimlere çok hızlı ulaşılması önerilmez, çünkü kritik hastalık katabolik bir süreçtir ve beslenmenin süratle yüksek miktarlara çıkarılmasının katabolizmayı engelleyici etkisi olmadığı gibi zararlı dahi olabilir. Bu nedenle, hastanın toleransına göre bir hafta içerisinde tam hedeflere ulaşılması uygundur. Parenteral beslenme enteral beslenmenin kesin kontrendike olduğu durumlarda tek başına veya bir hafta geçmesine rağmen enteral beslenme ile hedeflere ulaşılamadığı durumlarda enteral beslenmeye ek olarak uygulanabilir. Ancak komplikasyonları daha fazladır. Parenteral beslenme boyun bölgesi santral venlerinden uygulanmalıdır çünkü parenteral beslenme solüsyonlarının ozmolaritesi yüksektir. Bir hafta – 10 güne kadar kısa süreli parenteral beslenme, ozmolariteye dikkat edilerek periferik bir venden de verilebilir. Kritik hastalıkta gelişen stres hiperglisemide, glukoz düzeyi 180 mg/dl’yi aşınca glukoz kontrolü sürekli kristalize insülin infüzyonu ile sağlanmalıdır. Kritik hastalar yatmaya veya girişimlere bağlı ağrı ve anksiyete hissederler ancak bunu ifade edemezler. Bu nedenle ağrı ve sedasyon skorları ile titre edilerek farmakolojik sedoanaljezi uygulanmalıdır. Analjezide çoğunlukla opiatlar, sedasyonda ise benzodiazepinler kullanılır. Hastaların tam uyumayacak şekilde rahat ve koopere olmaları istenir. Bazı durumlarda daha derin sedasyon uygulanması gerekebilir. Kritik hastalarda görülebilen diğer bir komplikasyon deliryumdur. Deliryum sıklıkla ağır bir tıbbi hastalık nedeniyle hastanede 271

Kritik Hastaya Yaklaşım

yatmakta olan hastalarda ortaya çıkan, dikkat ve hafıza gibi bilişsel işlevler ve davranışlarda bozulma ile karakterize, hızlı ve dalgalı seyirli nöropsikiyatrik bir tablodur. Çoğunlukla geri dönüşümlüdür ancak kronik kritik hastalıklarda kalıcı olabilir. Ağrı, uykusuzluk da deliryum nedenlerindendir. Bu nedenle kritik hastalarda uyku düzenine dikkat edilmelidir. Uyku düzeninin korunması, iyi bir iletişim kurulması, iş-uğraş tedavileri gibi non-farmakolojik yöntemlere yanıt alınamaz ise nöroleptik ilaçlar kullanılabilir. Yoğun bakım ünitelerinde deliryumun önlenmesi için hasta yakınları sık ziyarete çağrılabilir, hastaların telefon kullanmaları, televizyon izlemeleri, yakınlarının fotoğraflarına bakmaları, bilgisayar kullanmaları, kitap-gazete okumaları ve müzik dinlemeleri sağlanmalıdır. Özellikle geceleri ışık ve alarmlar dahil gürültü azaltılmalıdır. Özellikle en az bir hafta yoğun bakım ünitesinde yatan ve mekanik ventilasyon uygulanan veya sepsis tablosundaki hastalarda miyopati ve/veya polinöropati ile karakterize yoğun bakımda kazanılmış güçsüzlük sendromu görülebilmektedir. Bu tablonun önlenmesi ve tedavisinde solunumsal ve kas-iskelet fizyoterapisi uygulanmalı ve hastalar sık sık mobilize edilmelidirler. Gerek bası yaralarının önlenmesi, gerekse de mobilizasyon amaçlı iki saatte bir pozisyon değiştirilmelidir. Yoğun bakımda infeksiyon kontrolü için el hijyeni başta olmak üzere genel infeksiyon kontrol önlemleri yanında katater bakımlarının sağlanması, gerekmeyen invazif uygulamaların çıkarılması gerekmektedir. Gerektiği zaman izolasyon önlemlerine uyulmalıdır. Kritik hastalarda immobilizasyon nedeni ile venöz tromboemboli riski fazladır. Bu nedenle günde 10.000 – 15.000 ünite subkütan heparin ile profilaksi yapılmalıdır. Ortopedik cerrahi gibi yüksek riskli hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparin de kullanılabilir. Trombositopeni, yeni geçirilmiş özellikle beyin cerrahisi başta olmak üzere cerrahi veya kanama nedeniyle heparin verilemeyen hastalarda tek başına veya yüksek riskli hastalarda heparine ek olarak alt ekstremite kompresyon cihazları da kullanılabilir. Kritik hastalarda stres ülser ve buna bağlı gastrointestinal kanama riski de yüksektir. Bu nedenle özellikle şok, hipotansiyon, kanama diyatezi ve mekanik ventilasyon gibi gastrointestinal kanama riski yüksek hastalarda H2 reseptör blokeri gibi ajanlarla profilaksi uygulanabilir. Enteral beslenme de gastrointestinal kanama için koruyucudur. Kanama ve/veya anemi tablosunda masif kanama veya aktif koroner iskemi olmadığı takdirde hemoglobin 7-8 g/dl’nin altına düşmediği sürece transfüzyondan kaçınılmalıdır. Yoğun bakımda çok sık görülen akut böbrek hasarı daha çok sepsis gibi hipoperfüzyon nedeniyle olmakla birlikte kullanılan ilaçlar da riski arttırır. Bu nedenle renal koruyucu yaklaşımlar önemlidir. Gereksiz nefrotoksik ilaç ve kontrast madde kullanımından kaçınılması uygundur. Yoğun bakımda çoklu organ sorunları nedeniyle çok sayıda ilaç kullanımı da söz konusu olduğundan ilaçilaç ve ilaç-besin veya beslenme etkileşimlerine ve ilaç dozlarına da dikkat edilmesi gerekir. Herhangi bir tedavi şansı kalmamış hastaların yoğun bakım ünitelerine yatırılmaları uygun olmamakla birlikte yoğun bakımda uygulanan tedavilerden yarar görmeyen hastalara palyatif bakım uygulanabilir. Bakım hastası durumuna gelen hastaları da uygun merkezlere nakletmek gerekmektedir. Sonuç olarak, kritik hastanın erken tanınması ve yoğun bakım ünitelerinde izlenmesi gereklidir. Bu hastaların titiz bir bakımla hem altta yatan akut sorunlarının tedavisi, hem de gelişebilecek komplikasyonlardan korunmaları sağlanmalıdır.

Kaynaklar 1. Ferrada P. Approach to the critically ill patient. Ed: Eachempati SR. Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 19th ed. USA, 2017, Merck Co. 2. Kress JP, Hall JB. Approach to the patient with critical illness. Eds: Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, Loscalso J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19. Baskı. USA, 2015, McGraw Hill. 272

KISIM IV HASTALIKLARDA TANI VE TEDAVİ

ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA HASTALIKLARI

BÖLÜM 34 DİABETES MELLİTUS: KLİNİĞİ VE KOMPLİKASYONLARI Dr. Uğur Ünlütürk

DİABETES MELLİTUS KLİNİĞİ

Diabetes mellitus (DM), çoğunluğu tip 2 formunun oluşturduğu heterojen bir grup hastalıktır ve önemli bir halk sağlığı sorunudur. Özellikle tip 2 DM tüm dünyada görülme sıklığı hızla artmaktadır. Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) 2014 yılı rakamlarına göre dünya çapında 400 milyona yakın insan diyabetlidir. Bu rakamların 2035 yılı itibariyle 1.5 katına ulaşması beklenmektedir. Diyabet, aşağıdaki genel kategorilere göre sınıflandırılabilir: •• Tip 1 diyabet (Tip 1 DM) •• Tip 2 diyabet •• Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) •• Diğer nedenlere bağlı spesifik tipler: − Monogenik diyabet sendromları (örn. neonatal diyabet, maturity-onset diabetes of the young [MODY]) − Egzokrin pankreasın hastalıkları (kistik fibroz ve pankreatit gibi) − İlaç veya kimyasal kaynaklı diyabet (Glukokortikoid kullanımı gibi, HIV tedavisinde veya organ nakli sonrası) − Diğer sekonder nedenler (Akromegali, Cushing sendromu, Tirotoksikoz, Feokromositoma, Kanser...)

Diyabet Tanı Kriterleri

Diyabet tanısı glisemik ölçümlere göre konulmaktadır (Tablo 1). Temel olarak diyabet komplikasyonlarının ortaya çıktığı glisemik değer tahminine göre tanı kriterleri geliştirilmiştir. Diyabet tanı kriterleri: (i) açlık plazma glukozu ≥126 mg/dL (birden fazla zamanda doğrulanmalı; açlık: en az 8 saat kalori alınmaması ve gece açlığını takiben olması) veya (ii) herhangi bir zamanda venöz plazma glukoz ≥ 200 mg/dL olması ve hipergliseminin klasik semptomları olması veya (iii) 75gr oral glukoz tolerans testi (OGTT) 2. saatinde plazma glukozu ≥ 200 mg/dL olması veya (iv) glikolize hemoglobin (A1C) ≥ % 6.5 olması (A1c, genelde tip 2 DM tanısında kullanılır ve hiperglisemi varlığı doğrulanmalıdır). Primer olarak tanısal glisemik düzeyler (açlık plazma glukozu, ikinci saat plazma glukozu ve HbA1c), retinopati gelişimini öngörmektedir.

277

Diabetes Mellitus: Kliniği ve Komplikasyonları

Sabah açlık plazma glukoz düzeyinin 100-125 mg/dL arasında çıkması (bozulmuş açlık glukozu (BAG) olarak isimlendirilir), 75 gr OGTT’de 2. saat glukoz 140-199 mg/dL arasında çıkması (bozulmuş glukoz toleransı [BGT] olarak isimlendirilir) ve A1C %5.7-6.4 aralığında olması diyabet gelişimi için yüksek riski gösterir ve prediyabet olarak kabul edilir (Tablo 1). Tablo 1: Diyabet tanı kriterleri Test

Normal

Açlık plazma glukozu (mg/dL)

65 yaş Gebeler Bakım evinde yaşayanlar Sağlık çalışanları Riskli grupta tanımlanan kişilere bakım verenler, aynı evdekiler Kronik sağlık sorunu olanlar:    Kronik pulmoner hastalık (astım dahil)    Kardiyovasküler, böbrek, karaciğer hastalığı    Kan hastalıkları (orak hücreli anemi dahil)    Endokrin hastalık ve metabolik hastalık    Nörolojik veya nöro-gelişimsel bozukluk    Bağışıklık sistemi

DSÖ’ nün pandemilerde grip aşısı için öncelikli hedef gruplar belirlemiştir (Tablo 2): Tablo 2: DSÖ influenza aşısı hedef grup önerileri DSÖ influenza aşısı hedef grup önerileri 1. En öncelikli       Gebeler 2. Öncelikli gruplar       Sağlık çalışanları       6-59 aylık çocuklar       Yaşlılar (65 yaş üstü)       Yüksek risk grubundakiler

Mevsimsel influenza aşılarının içeriği, 82 ülkede bulunan 110 Ulusal İnfluenza Merkezi’ ndeki ulusal laboratuvarların surveyans verilerine göre bir önceki grip sezonunda dolaşan suşlar incelenerek DSÖ tarafından belirlenir. Dünyada inaktive, canlı, yüksek doz içerikli ve yumurta proteini içermeyen rekombinan aşılar olmak üzere farklı özellikte grip aşıları kullanımdadır. Ülkemizde şu an mevcut olan grip aşıları trivalan ve kuadrivalan inaktive aşılardır ve çoklu doz içeren flakonlar kullanılmamaktadır, bu nedenle adjuvan içermemektedirler. Son yıllarda ülkemizde mevsimsel grip salgınının genellikle aralık sonunda başladığı, ocak sonu şubat ortası arasında tepe yaptığı ve nisan ayı ortalarına kadar olguların görülmeye devam ettiği surveyans raporlarında belirtilmektedir. Coğrafi bölgeye göre de aşılanma zamanı değişebilir. Aşının koruyucu 489

Erişkin Bağışıklama

etkisi, uygulamadan 2 hafta sonra başlar. Bu yüzden, aşının en uygun zamanı, gribin en sık görüldüğü ayların hemen öncesi, yani Ülkemiz için sonbahar aylarıdır ancak sezon sonuna kadar aşı yapılabilir.

Pnömokok

Streptococcus pneumoniae, tüm dünyada çocuklar ve erişkinler için en önemli bakteriyel patojenlerden biridir. Toplum kaynaklı pnömoninin en sık etkenidir. Çocuklarda bakteriyel menenjitin en sık etkenidir ve özellikle altta yatan hastalığı olan yaşlılarda çok sık infeksiyon ve ölüm nedenidir. Bakteremi ve menenjit gibi invaziv pnömokokal hastalıklar son derece ciddi olup, ölüme yol açabilmektedir. Risk grubu kişilerde, sağlıklı kişilere oranla invaziv pnömokokal hastalıklar daha sık ve ciddi bir tablo oluşturmaktadır. Pnömokokların virülansından kapsülleri sorumludur ve mevcut olan aşıların içerikleridir. Polisakkarit kapsülün yapısındaki farklılıklara bağlı olarak yaklaşık 90 farklı pnömokok serotipi tanımlanmıştır. Konjuge pnömokok aşısı (PCV13) ve polisakkarit pnömokok aşısı (PPSV23) olarak iki çeşit aşı vardır. Polisakkarit aşının içeriğinde, invaziv pnömokok infeksiyonlarından sorumlu serotiplerin %90’dan fazlasını kapsayan 23 farklı serotip yer almaktadır. Konjuge aşı ise toksik olmayan difteri toksinine bağlı 13 serotip içermektedir. Bu aşı T lenfosite bağımlı bağışık hafıza oluşturabilir, ancak bu etki, yalnızca B lenfositleri uyaran polisakkarit aşı ile sağlanamaz. Antikor yanıtının daha geniş olmasını sağlamak amacı ile konjuge aşıyı takiben polisakkarit aşı kullanılması en etkin yöntemdir. ACIP ve Ulusal Aşı Kılavuzuna göre 65 yaş üzeri tüm erişkinlerin ve 65 yaş altı risk faktörlerine sahip olanların aşılanması önerilmektedir (Tablo 3, Tablo 4). Tablo 3: İnvaziv pnömokokal hastalık için risk faktörleri İnvaziv pnömokokal hastalık için risk faktörleri: • 65 yaş üstü • Kronik kalp hastalığı (konjestif kalp yetmezliği, kardiyomiyopati gibi), kronik akciğer hastalığı (kronik obstruktif akciğer hastalığı, amfizem ve astım), diabetes mellitus, alkolizm, kronik karaciğer hastalığı, siroz, sigara içiciliği ve bakımevinde kalmak • Konjenital ya da kazanılmış immün yetmezlik (B, T hücre defekti, kompleman eksiklikleri, HIV infeksiyonu, kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom, lösemi, lenfoma, Hodgkin hastalığı, Multipl myelom, yaygın malignite, solid organ transplantasyonu)

Pnömokok Aşı Önerileri ve Anahtar Noktalar: •• PCV13 ve PPSV23 aynı vizitte verilmemelidir. Eğer ikisine de ihtiyaç varsa, PCV13 önce verilmelidir. •• 65 yaş üzerinde, daha önce olmadıysa PCV13 ve 1 yıl sonra PPSV23 yapılmalıdır. •• 19- 64 yaş arası immünsupresyon, aspleni, kohlear implant, BOS kaçağı olanlarda önce PCV13, 8 hafta sonra PPSV23 yapılmalıdır. •• İmmünsupresyon ve asplenisi olan hastalarda her 5 yılda bir PPSV23 tekrarlanmalıdır (en fazla 3 kez). •• Polisakkarit aşı algoritmalar dahilinde en az 5 yıl ara ile en fazla 3 kez tekrarlanabilir. Konjuge aşı erişkin yaş grubunda genel olarak bir doz olarak önerilir.

490

Dr. Lale Özışık

Tablo 4: Pnömokok aşısı endikasyonları Tıbbi Endikasyon

İmmün kompetan Kişiler

Altta Yatan Tıbbi Durum

PCV13 ≥ 19y

PPSV23 19-64y

PCV13 ≥ 65y

PPSV23≥65y

Önerilir

Önerilir

Önerilir

Önerilir

+

+ PCV13 den 1 yıl sonra

Tekrar

Alkolizm, Sigara Kronik kalp, karaciğer, akciğer hastalığı Diabetes Mellitus

+

+

+ PCV13 den 1 yıl sonra 65 yaşından önce yapılan PPSV23 den 5 yıl sonra

Kohlear implant Bos kaçağı

+

+ PCV13 ten 8 hafta sonra

+ Daha önce PCV13 yapılmadıysa

+ PCV13 ten 8 hft sonra 65 yaşından önce yapılan PPSV23 den 5 yıl sonra

+

+ PCV13 ten 8 hafta sonra

+ PPSV23 den 5 yıl sonra

+ Daha önce PCV13 yapılmadıysa

+ PCV13 ten 8 hft sonra 65 yaşından önce yapılan PPSV23 den 5 yıl sonra

+

+ PCV13 ten 8 hafta sonra

+ PPSV23 den 5 yıl sonra

+ Daha önce PCV13 yapılmadıysa

+ PCV13 ten 8 hft sonra, 65 yaşından önce yapılan PPSV23 den 5 yıl sonra

Fonksiyonel veya Anatomik Aspleni

Aspleni Orak Hücreli Anemi/ hemoglobinopatiler

İmmün yetmezlik

Kronik böbrek hastalığı Konjenital, kazanılmış immun yetmezlikler, yaygın malignansi Hodgkin Hastalığı iatrojenik immün yetmezlikler, lösemi, lenfoma, Multipl Myelom nefrotik sendrom solid organ nakli

Kızamık/Kabakulak/Kızamıkçık (KKK)

1980’den sonra doğanlar için güvenilir öyküsü olmayan veya bağışık olduğunu gösteren laboratuvar kanıt yoksa ve eğer bir kontraendikasyon yoksa, bir veya daha fazla dozda KKK aşısı yapılmalıdır. İkinci doz (28 gün ara ile) KKK aşısı şu durumlarda ve kişilerde önerilmektedir: •• Yakın zamanda kızamık, kızamıkçık veya kabakulağa maruz kalma ya da salgın durumu •• Sağlık kurumu personeli •• Uluslararası seyahat planı olanlar •• Yükseköğrenim kurumlarında eğitim görme Rubella için, doğurganlık yaşındaki kadınlarda doğum yılına bakılmaksızın bağışıklık kesinleştirilmelidir. Eğer bağışıklık kanıtı yoksa tek doz KKK aşısı önerilmektedir. Hamile kadınlar doğumdan sonra aşılanmalıdırlar. Sağlık personeli gösterilmiş bağışıklık kanıtı yoksa kızamık ve kabakulak için 2 doz, kızamıkçık için tek doz olarak aşılanmalıdır. 491

Erişkin Bağışıklama

KKK aşısı attenüe canlı aşıdır. Gebelerde ve ağır immün yetmezliği olan kişilerde (kanser hastaları, organ nakli yapılanlar, uzun süre kortikosteroid kullananlar, kemoterapi veya radyoterapi alanlar, ağır immün yetmezliği olan HIV pozitif hastalar vb.) canlı aşı olması sebebiyle KKK aşısı kontrendikedir. Aşı sonrası en sık ortaya çıkan yan etkiler enjeksiyon yerinde ağrı, eritem ve şişliktir. KKK aşısı yapıldıktan sonra ateş, geçici döküntü, geçici lenfadenopati, kabakulak aşısına bağlı parotit, allerjik reaksiyonlar, trombositopeni, kızamıkçık aşısına bağlı artralji ve geçici artrit gibi yan etkiler görülebilir. Kızamık aşısı Subakut Sklerozan Panensefalit hızını artırmaz, tersine bu komplikasyona karşı koruyucudur. Günümüz literatürü incelendiğinde KKK aşılarının otizmle de ilişkisi olmadığı birçok çalışma ile gösterilmiştir.

Tetanoz Difteri Boğmaca (Tdab)

Difteri ve tetanoz toksoid, boğmaca inaktive aşıdır. Erişkinler için, tek başına tetanoz toksoidi içeren preparatı; tetanoz ile difterinin kombine erişkin Td formu; tetanoz-difteri ve asellüler boğmaca aşısı içeren Tdab formu mevcuttur. Lokal ve sistemik yan etkileri daha az olduğundan aselüler boğmaca aşısı tercih edilmelidir. Td içeren 3 doz primer aşı serisini tamamlamayan veya bilinmeyen erişkinlere bir dozu Tdab (özellikle ilk doz olması önerilir) içerecek şekilde seri tamamlanmalıdır. Hiç aşılanmayanlara, ikinci doz ilkinden en az 4 hafta sonra yapılmalı ve 3. doz ikincisinden 6-12 ay sonra yapılmalıdır. Primer aşı serisi tamamlanmış erişkinlere her on yılda bir Td rapeli tekrarlanmalıdır, bu rapellerden birinin Tdab olması önerilir. Gebelere her gebelikte (tercihen 27-36. haftalar arasında) bir doz Tdab önerilir (Önceki Td veya Tdab sonrasında geçen süreye bakılmaksızın).

Tetanoz temas sonrası tetanoz profilaksi: Yaralanma sonrası, yaranın durumu ve hastanın bağışıklığına göre aktif ve pasif immünizasyon önerilmektedir (Tablo 5). Profilakside, insan tetanoz immünglobulini 250 IU IM yoldan uygulanır. İnsan tetanoz immünglobulini bulunamaz ise heterolog antiserum 3000-5000 IU IM yapılabilir. Tablo 5: Tetanoz Profilaksisi Tetanoz Aşı Öyküsü

Temiz Minör Yara

Diğer Bütün Yaralanmalar *

Tetanoz Aşısı Td

TIG

Tetanoz Aşısı Td

TIG

Bilinmiyor veya 3 doz

Evet (10 yıl geçmişse)

Hayır

Evet (5 yıl geçmişse)

Hayır

Td= Tetanoz ve erişkin tip difteri toksoidi TIG= Tetanoz İmmünglobulin

* Kirli, dışkı, toprak ve salya teması olan yaralanmalar, kesi yaraları, yanıklar, yabancı cisim batmaları, avülsüyon, ısırıklar, donma, kurşun yaralanmaları

Meningokok

Neisseria meningitidis’in en sık hastalık oluşturan serogrupları, A, B, C, Y, W135 ve X’tir. Ülkemizde en sık serogrup B ve W135 ile ilişkili hastalık görülmekte olup, serogrup A ve Y nadiren görülmekte, serogrup C 492

Dr. Lale Özışık

ile ilişkili hastalık ise görülmemektedir. W135 ilişkili hastalık sıklığındaki artış 2000’li yıllarda gözlemlenmiştir ve Hac ilişkili olduğu düşünülmektedir. Polisakkarit Aşı: MPSV4 (A/C/Y/W-135 serogruplarına karşı) pürifiye meningokok kapsüler polisakkarit aşılardır. İki yaşın altında etkisi yoktur. Üç yıl boyunca %85 koruyuculuğu vardır. Aşı uygulamayı takiben 7-10 gün sonra yeterli antikor yanıtı oluşturabilmektedir. MPSV4, 56 yaşında veya büyük olanlarda daha önce MCV4 aşısı olmamış ve tek doz aşı gerekenlerde tercih edilir. Polisakkarit aşı ABD’ nde artık piyasadan kalktığı için, ACIP 2018 erişkin bağışıklama kılavuzundan kaldırılmıştır (Tablo 6). Günümüzde ülkemizde de sadece konjuge aşı bulunmaktadır. Konjuge Aşı: MCV4 (MenACWY-DT, MenACWY-CRM, MenACWY-TT) kapsül polisakkaritleri (A, C, W, Y) ile difteri (DT), tetanoz toksoidi (TT) veya CRM 197 proteini ile konjuge edilmiştir. Konjuge aşı ile polisakkarit aşının aksine hafıza bağışıklık yüksektir ve meningokok taşıyıcılığı önlenebilmektedir. Konjuge meningokokal B aşısı ülkemizde kullanıma girmiştir. İki farklı B tipi meningokok aşısı vardır. MenB-4C bir ay ara ile 2 doz, MenB-FHbp 0, 1–2, 6 aylarda olmak üzere 3 doz uygulanmaktadır. MCV4, 55 yaş ve altındaki erişkinlerde endikasyonlar varlığında ve 56 yaşından büyük: a) daha önce MCV4 ile aşılanıp tekrar aşılanması gerekenlerde b) birden fazla doz gerekenlerde tercih edilir. MCV4 ile veya MPSV4 ile daha önce aşılanmış ve hala infeksiyonu için risk taşıyanlarda, her 5 yılda bir MCV4 ile aşılanma önerilmektedir. Tablo 6: ACIP 2018 Meningokok Aşısı Önerileri Meningokok aşısının önerildiği durum ve kişiler 2 ay ara ile 2 doz MCV4, risk devam ediyorsa 5 yılda bir tekrar

Anatomik veya fonksiyonel aspleni, HIV infeksiyonu, ekulizumab kullanımı, geç kompleman komponent yetmezlikleri Bakımevlerinde yaşayan kişiler, yurtta kalan öğrenciler, askeri personel

Tek doz MCV4, risk devam ederse 5 yılda bir tekrar N.meningitis suşları ile çalışan laboratuvar çalışanları Meningokokal hastalığın hiperendemik / epidemik olduğu ülkelerde yaşayan veya seyahat edecek kişilere

Ülkemizde rutin olarak hac ziyareti yapacak olan bireylere seyahatten yaklaşık bir ay önce meningokok aşısı yapılmaktadır.

Hepatit A (HAV)

Günümüzde ülkemizde inaktif Hepatit B ile kombine olmak üzere iki farklı tip Hepatit A aşısı mevcuttur. Risk altındaki kişiler ve HAV infeksiyonundan korunmak için aşılanmak isteyen bireylere uygulanmalıdır (Tablo 7). Tek antijenli aşılar 2 doz olarak 0. ve 6-12. ay veya 0. ve 6-18. ayda uygulanmalıdır. Eğer hepatit A ve hepatit B aşısı birlikte yapılacaksa 3 doz olarak 0., 1. ve 6. aylarda yapılmalıdır. Alternatif olarak 0, 7, 21 veya 30. günlerde ve 12. ayda rapel olarak dört doz şeması da kullanılabilir. Aşılama öncesinde erişkin yaş grubunda test yapılması ülkemiz koşullarında maliyet etkin olduğu için önerilmektedir. Aşılananların hemen hepsinde koruyucu antikorlar geliştiği için aşı sonrası antikor kontrolü yapılmasına gerek yoktur. Hepatit A aşısı ülkemizde seronegatif olan tüm erişkinlere önerilmekle beraber bazı risk gruplarının aşılanması önceliklidir:

493

Erişkin Bağışıklama

Tablo 7: Hepatit A aşısı endikasyonları Hepatit A Aşısı Endikasyonları • Kronik karaciğer hastalığı (HBV, HCV), siroz, yağlı karaciğer hastalığı, alkolik karaciğer hastalığı, otoimmün hepatit, alanin aminotransferaz veya aspartat aminotransferaz enzim düzeylerinin üst limitin 2 katından fazla olması olan seronegatif kişiler • Solid organ ve kemik iliği nakli adayları ve alıcıları ile pıhtılaşma faktör konsantreleri alan kişiler • Hepatit A’nın yüksek ya da orta derecede endemik olduğu yerlere seyahat eden kişiler • Uyuşturucu bağımlıları, erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler, HIV ile yaşayan bireyler • Mesleki olarak infeksiyon riski artmış kişiler (Çocuk kliniklerinde, yuva ve kreşlerde çalışan, bakımevinde çalışan seronegatif personel,sağlık çalışanları ve stajyer öğrenciler, seronegatif temizlik ve kanalizasyon işçileri ve gıda hazırlama işinde çalışanlar • HAV ile infekte primatlarla veya araştırma laboratuvarı şartlarında çalışan kişiler

Hepatit B (HBV):

Türkiye HBV açısından orta endemik bir ülkedir, bu nedenle herkesin HBV açısından taranması uygun olacaktır. 1998 yılından beri çocukluk çağı aşı takviminde bulunmaktadır. Yüksek risk grubundakilerin öncelikli olarak taranması ve bağışıklığı olmayanların aşılanması önerilmektedir (Tablo 8): Tablo 8: Hepatit B aşısı endikasyonları Hepatit B Aşısı Endikasyonları • Hepatit B dışı kronik karaciğer hastalığı olanlar, hemodiyaliz hastaları, son dönem böbrek hastaları, HIV hastaları, sık kan ve kan ürünü kullananlar, diyabetli 60 yaş altı bireyler hemen tanı sonrasında, diyabetli 60 yaş üzerinde bulaş riski yüksek olanlar, solid organ nakli ve kemik iliği nakli adayları ve alıcılar • Kan ve enfekte vücut sıvılarına temas potansiyeli olan sağlık çalışanları veya güvenlik görevlileri (İtfaiye personeli, askerler, polis memurları, kazalarda ve afetlerde ilk yardım uygulayan kişiler), berberler-kuaförler, manikürpedikürcüler. • Zihinsel özürlü bakımevlerinde, yetiştirme yurtlarında, cezaevlerinde veya ıslahevlerinde kalanlar. • Çok sayıda cinsel eşi olanlar ve para karşılığı cinsel ilişkide bulunanlar, cinsel yolla bulaşan hastalık tedavisi görenler, homoseksüeller damardan ilaç bağımlılığı, eşcinsel erkekler, piercing ve dövme yaptıran kişiler, HBsAg pozitif annelerin çocukları. • HBV taşıyıcısı ile aynı evde yaşayanlar ve cinsel partneri olanlar • Endemik bölgelere seyahat edenler.

Günümüzde ülkemizde kullanımda olan hepatit B aşıları, hepatit B virüsünün rekombinant DNA teknolojisi ile üretilmiş majör yüzey antijenini içerirler. 0., 1. ve 6. aylarda olmak üzere 3 doz olarak uygulanır. Hepatit B’nin 1. ve 2. dozu arasında en az 4 hafta, 2. ve 3. dozu arasında en az 8 hafta olmalı, ayrıca 3. doz 1. dozdan en az 16 hafta sonra uygulanmalıdır. HBV için bulaş riski olanlarda uygun aşılama ile etkin antikor düzeyi oluşup, oluşmadığı kontrol edilmelidir. Aşı sonrası koruyucu antikor düzeyi saptananlarda (>10 IU/ml) ilave hatırlatma dozlarına gerek yoktur. Antikor düzeyi yetersiz olanlara bir seri daha aşı önerilmektedir. Kasım 2017’ de Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi tarafından yeni bir Hepatit B aşısı (HepB-CpG) onaylandı. Bu aşı rekombinant bir aşı olup adjuvan içermekte ve bir ay ara ile 2 doz olarak uygulanmaktadır. Ancak henüz ülkemizde bulunmamaktadır. 494

Dr. Lale Özışık

Haemophilus İnfluenzae Tip B (Hib)

Fonksiyonel ya da anatomik aspleni, immünglobülin yetmezlikleri, kompleman eksikliği, kök hücre transplantasyonu durumlarında ve malignite nedeniyle kemoterapi ve/veya radyoterapi alanlara Hib aşısı önerilmektedir. Orak hücre anemili veya anatomik veya fonksiyonel asplenili hastalarda veya splenektomi planlanan hastalarda (en az 14 gün önce) bir doz olarak önerilmektedir. Kök hücre nakli hastalarında, nakilden 6-12 ay sonra yapılmak üzere ve en az 4 hafta arayla 3 doz olarak önerilmektedir.

Varisella Zoster (Suçiçeği)

Suçiçeği aşısı canlı attenüe aşıdır. Daha önce aşılanmamış ya da tek doz aşılanmış, bağışıklığı olmayan tüm erişkinlere kontraendikasyon olmadığı sürece bir ay arayla 2 doz varisella aşısı önerilmektedir. Özellikle iki grup üzerinde durulmalıdır: ciddi hastalık riski olanlarla yakın temaslılar (sağlık çalışanları veya immün yetmezliği olanlarla yakın temaslılar) veya temas ve bulaştırma riski yüksek olanlar (öğretmenler çocuk bakıcıları, kurumsal çalışanlar, öğrenciler, askeri personel, çocuklarla yaşayan adelosan ve erişkinler, hamile olmayan doğurgan kadınlar, uluslarası yolcular). Gebe kadınlar varisella bağışıklığı açısından değerlendirilmelidir. Varisella bağışıklığı olmayan kadınlar gebelik sonlandıktan hemen sonra aşılanmalıdırlar. İkinci doz ilk dozdan 4-8 hafta sonra uygulanmalıdır. Konjenital immün yetmezlik, bazı kan hastalıkları, lösemi, lenfoma gibi hastalıklarda, immünsupresif tedavi alan hastalarda (yüksek doz steroid dahil), CD4 50

1.32

Sigara

1.26

Alkol

1.11

NSAİİ veya aspirin kullanımı

1.44

Vücut kitle indeksi

1.73

Düşük sosyoekonomik düzey

1.58

Düşük eğitim seviyesi

1.47

Tanı

GÖRH klinik bir tanıdır, iki önemli semptomu vardır; pirizos ve regürjitasyon. Bu semptomlar olmadan GÖRH tanısı uygun değildir. Hastaların alarm semptomu yoksa (Bkz. Dispepsi bölümü) ampirik PPİ tedavisi başlanması uygundur. Eğer PPİ tedavisine yanıt alırsanız GÖRH tanısını kesinleştirmiş olursunuz, PPİ testi adı verilen bu testi uygulamak kolay ve maliyet etkin bir yaklaşımdır, testin duyarlılığı %80, özgüllüğü 500

Dr. Taylan Kav

ise %57 civarındadır. Yanıt alınamayan hastalarda ise GÖRH şüphesi devam ettiği için üst GIS endoskopisi yapılabilir. Endoskopi ile özofagus hasar bulgularını saptamak mümkündür. Asid maruziyetine bağlı olarak özofajit gelişir, uzun süreli özofajit sonucunda ise peptik striktürler, Barrett özofagusu(BÖ) ve özofagus adenokanseri gelişebilir. BÖ veya malignansi şüphesi dışında rutin biyopsi almaya gerek yoktur, GÖRH tanısı için baryumlu grafi veya sintigrafik tetkiklerin yeri yoktur. Endoskopi sonucunda hastaların %70’inde herhangi bir bulgu bulunamaz, bu grup Non Eroziv Reflü Hastalığı (NERH) olarak sınıflandırılır. Reflü veya eroziv özofajit saptanan hastaların %80’i grade A ve B olarak sınıflanan hafif özofajitli vakalardır. Normal toplumda %5 civarında Grade A özofajit saptanması nedeniyle yakın zamanlı Lyon uzlaşı toplantısında Grade A ve B özofajit hafif şiddetli – GÖRH için şüpheli form olarak kabul edilmiş olup uzun süre tedavi gerektirmez. NERH hastalarının biyopsileri incelendiğinde %65’inde dilate intraselüler alanlar, bazal hücre hiperplazisi ve papiller uzama gibi özofageal inflamasyonu bulguları görülebilir. Ancak şikâyeti olmayan normal popülasyonda bu bulgular %15 civarında görülmektedir. Tablo 2 de GÖRH e benzeyen durumlar özetlenmiştir. Refrakter şikâyetleri olan hastalarda ambulatuvar pH monitörizasyonu yapılmalıdır. Anormal reflü yükü saptanırsa NERH tanısı kesinleşir, normal reflü yükü olan hastalar ise fonksiyonel orijinli olabilir. Aynı zamanda özofageal manometri yapılması motilite bozukluklarının tanısında faydalı olur. Cerrahi düşünülen hastalarda (Tablo 3) kesinlikle manometri incelemesi yapılması önerilmektedir. Şekil 2'de tipik reflü şikayeti olan hastaya yaklaşımı görmektesiniz. Endoskopi GÖRH tanısında önemli yer tutmakla birlikte şikayetin karakteri değişmediği veya alarm semptomları eklenmediği sürece tekrar endoskopi yapmanın veya endoskopik takip yapmanın bir faydası yoktur, tek istisna BÖ dür. Tablo 2: GÖRH’a benzeyen durumlar ve klinik bulguları Durum

Klinik

Akalazya

Disfaji, sindirilmemiş gıda regürjitasyonu, göğüs ağrısı, kilo kaybı

Ruminasyon sendromu

Postprandiyal gastrik içeriğin regürjitasyonu, semptom olmaması

Supragastrik geğirme

Hava yutma sonrasında hemen geğirme

İnfeksiyöz özofajit

Disfaji

Eozinofilik özofajit

Disfaji, bolus impaksiyonu, regürjitasyon

Özofagus divertikülü

Yemek sonrası sindirilmemiş gıda regürjitasyonu

Tablo 3: Cerrahi tedavi gerektirebilecek durumlar Tıbbi tedavinin yan etkileri olması Tıbbi tedaviye uyumsuzluk Büyük hiatus hernisi olan semptomatik hastalar İlaç tedavisi istemeyen Maksimum PPİ almasına rağmen anormal pH testi Nonasid reflü ve semptomların birlikte olması

501

İlaç tedavisi istemeyen Maksimum PPI almasına rağmen anormal pH testi Nonasid reflü ve semptomların birlikte olması Özofagus ve Mide Hastalıkları

Şekil 2: GÖRH tanısal yaklaşım

Şekil 2: GÖRH tanısal yaklaşım

Tedavi

Tedavinin en önemli ayağı hayat tarzı değişiklikleridir ki, sıklıkla hastalar ve doktorlar tarafından atlanır veya uygulanmaz. Uzun süre PPİ kullanmanın getireceği bir takım sorunlar nedeniyle ilaçları kesebilmek için hastanın bu önerilere uyması çok önemlidir. Yiyeceklerin etkisinin araştırıldığı çalışmalarda özofagus pH'sında veya AÖS basıncını düşürdüğüne dair güçlü bulgular saptanamamıştır ancak, alkol ve sigaranın bırakılması, çikolata, kafein içeren içecekler veya kahve, narenciye meyveler, nane veya baharatları kesildiğinde klinik parametrelerde düzelme görülmektedir. Bu nedenle sayılan yiyeceklerden uzak durmak gereklidir. Obezitenin önemli bir risk faktörü olduğunu belirtmiştik, kilo vermek reflü ataklarını azaltmaktadır. En etkili yaşam tarzı değişikliği kilo vermektir. Hastaların uyku alışkanlıklarında olumlu değişiklikler yapması geçici AÖS gevşemesini azaltarak reflü ataklarını azaltabilir. Eğer yaşam tarzı değişikliklerine uyumu artırmak istiyorsanız hazır liste vermekten çok alışkanlıklarını sorgulayarak gerekli önerileri yapın. Bazı hastalar ise size zaten nelerin rahatsız ettiğini anlatacaktır. Etkin ve uzun süreli asid baskılayıcı etkileri nedeniyle PPİ'lar en etkin tedavi yöntemidir. Uzun dönem tedavide H2RA veya aljinatlardan üstündür (Tablo 4). Kullanılmakta olan PPİ'ların etkinlikleri arasında çok belirgin bir farklılık yoktur, her birinin farklı olduğu alanlar olmakla birlikte klinik olarak fark yaratacak düzeyde değildir. PPİ tedavisine hastaların %80‘i yanıt verir. Ortalama 8 haftalık tedavi komplike olmayan GÖRH için yeterlidir. Tedavi sonunda ilaç kesilebilir. PPİ idame tedavisi şiddetli özofajiti (Grade c ve d özofajit varlığında), BÖ saptanan veya şikayeti refrakter olan hastalarda düşünülmelidir. İlk tedaviye yanıt verip sonradan şikayetleri tekrarlayan hastalarda ise aralıklı veya istem üzerine tedavi verilebilir. Bu yaklaşımda hasta şikayeti olduğunda kısa süreli tedavi almakta ve şikayetleri geçince bırakmaktadır. Bu sayede gereksiz PPİ maruziyeti azaltılır. Reflü ataklarını azaltan Baklofenin uzun dönem etkinliği gösterilemediği ve yan etkileri sık olduğu için kullanım alanı kısıtlıdır. Özofagus duyarlılığı olan olgularda ağrıyı azaltmak için düşük doz trisiklik antidepresanlar verilebilir. Dental erozyonlar, larenjit, kronik öksürük ve astım GÖRH ile ilişkilendirilmekle birlikte bu süreçlerin multifaktöriyel olduğu unutulmamalıdır. Özofagus dışı bulgularla gelen hastalarda cevaplayacağımız soru “hastanın reflüsü var mı?” değil “reflü hastalığının semptomlara katkısı ne kadar?” 502

319

Dr. Taylan Kav

olmalıdır. Farinks muayenesinde saptanabilen reflü ile ilişkili bulguların normal popülasyonda %80 civarında bulunabileceği akılda tutulmalı, GÖRH tanısına hemen yapışılmamalıdır. Hastalarda yukarıda belirttiğimiz iki kardinal semptom olmadan GÖRH olma olasılığı çok düşüktür. Ancak şüpheli vakalarda çift doz PPİ, 3 ay kullanmaktayız, şikayetler düzelmemişse, GÖRH düşünülüyorsa diğer tanısal tetkikler yapılmalıdır. PPİ ile şikayeti geçmeyen özofagus dışı bulgularla gelen hastalarda cerrahiden kaçınılmalıdır. GÖRH genel tedavi ilkeleri kutu 1'de özetlenmiştir. Reflü hastalığının en sık görülen komplikasyonu özofajittir, aslında PPİ tedavisine en iyi yanıt verenler eroziv özofajiti olanlardır. Şiddetli özofajitli vakalarda BÖ taraması yetersiz olabileceği için uygun tedavi sonrası kontrol endoskopi yapılarak BÖ araştırılmalıdır. Uzun süreli özofajit sonucunda skuamokolumnar bileşkede darlıklar ortaya çıkar, bazen lümeni çok daraltarak (Schatzki halkası – mukozal ring geliştiğinde) disfaji ve gıda takılması gibi şikayetlerle karşımıza gelebilir. Ciddi darlıklar dilatasyonlarla veya geçici stent yerleştirerek tedavi edilir. Uzun süreli asid maruziyeti sonucunda BÖ gelişebilir, genel olarak risk faktörleri GÖRH ile aynıdır: obezite, yaş >50, sigara, hiatus hernisi ve erkek cinsiyeti sayılabilir. Sebze meyve tüketimi, H pylori infeksiyonu ve NSAİİ kullanımı ise gelişimini azaltır. BÖ tanısı için histopatolojik olarak intestinal metaplazi saptanmalıdır, beraberinde displazi varlığı araştırılmalıdır. Nondisplastik BÖ'den bir yıl içinde displastik BÖ ve özofagus adenokanseri (ÖAK) gelişim riski oldukça düşüktür (displazi için % 80 olduğu bizmutlu dörtlü tedaviler kullanılmalıdır. Bu tedavinin alternatifi üç antibiyotik (Non bizmut dörtlü tedavi: amoksisilin, klaritromisin ve metronidazol) içeren şemalardır. Tedavi süresi 14 gün olmalıdır, literatürde daha kısa vererek tedavi oranlarının yüksek olduğunu bildiren yayınlar olmakla birlikte Hp infeksiyon sorunu olan ülkemizde 2 haftalık tedavi verilmelidir. Ardışık tedavinin eş zamanlı tedaviden üstün olduğu gösterilememiş ve kullanım şemaları karışık olduğu için hastalar tam olarak kullanamamaktadırlar, bu nedenlerle 4’lü şemalar eş zamanlı verilmelidir. Hp eradike edilememişse ikinci sıra tedavilere geçmek gerekir, genellikle levofloksasinli 3’lü tedaviler verilir. Bu tedavi ile ortalama %75 civarında eradikasyon oranları elde edilmektedir. İkinci basamak tedaviler ile hala eradike edilememişse iki farklı yaklaşım uygulanabilir. Eğer yapabiliyorsanız 504

Dr. Taylan Kav

moleküler genotip direnç testi veya kültür temelli antibiyotik direnci belirlenip sonuca göre tedavi planlanmalıdır. Bu testler için endoskopi gereksinimi, Hp üretmenin zorlukları gibi nedenlerle uygulamak zordur. Diğer yaklaşımda ise tedaviyi optimize etmek faydalıdır. Bu aşamada hasta ile görüşülerek yanlış kullanım açısından gözden geçirilmeli, ilaçlar optimize edilmelidir. PPİ'lar doğrudan Hp üreazını inhibe ettiği ve ortamı daha alkali hale getirerek bakteriyi daha duyarlı hale getirir. Bu nedenle Hp üreazını iyi baskılayan ikinci jenerasyon PPİ'lardan rabeprazol veya esomeprazol seçilerek tedavi uygulanmalıdır. Metronidazol dozunu qid 500 mg çıkmak ve bizmutu uygun vermek gereklidir. Başarısız olunan vakalarda rifabutin uygulanabilir ancak yan etkilerin fazla olabileceği akılda tutulmalı ve uygun bir merkezde tedavinin yapılması gereklidir. Şekil 3’de uygulamakta olduğumuz eradikasyon şemaları ve tedavi yaklaşımı görülmektedir. Eradikasyon şemalarının her aşamasında en önemli nokta asid inhibisyonunun iyi yapılmasıdır, bu antibiyotikçalışmalarda ilişkili yan etkileri azaltabileceği daha önce eradikasyonun antibiyotik kullanımı sırasında nedenle yakın zamanlı nedir bakılacakiçin şemalarda daha iyi olduğu bildirilmiştir. Şemaya probiyotik eklemenin eradikasyon oranlarını artırdığı düşünülmektedir ancak daha çok antibisorunu olan hastalara eklemek faydalıdır. yotik ilişkili yan etkileri azaltabileceği için daha önce antibiyotik kullanımı sırasında sorunu olan hastalara eklemek faydalıdır.

Şekil 3: H. pylori infeksiyon tedavisi

Şekil 3: H. pylori infeksiyon tedavisi

324

505

Özofagus ve Mide Hastalıkları

Kaynaklar

1. Akyüz F, Mutluay Soyer Ö. How is gastroesophageal reflux disease classifİEd? Turk J Gastroenterol 2017; 28(Suppl 1): S10-S11. 2. Kav T. To whom and when the upper gastrointestinal endoscopy is indicated in gastroesophageal reflux disease? What is the role of routine esophageal biopsy? Which endoscopic esophagitis classification should be used? Turk J Gastroenterol 2017; 28(Suppl 1): S22-S25. 3. Kellerman R, Kintanar T. Gastroesophageal Reflux Disease. Prim Care 2017; 44: 561-73. 4. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut 2018; 67(7): 1351-62. 5. Bor S, Kalkan İH. Medical treatment of gastroesophageal reflux disease. Turk J Gastroenterol 2017; 28(Suppl 1): S48-S52. 6. Bor S, Sarıtaş Yüksel E. How is the gastroesophageal reflux disease prevalence, incidence, and frequency of complications (stricture/esophagitis/Barrett’sesophagus/carcinoma) in Turkey compared to other geographical regions globally? Turk J Gastroenterol 2017; 28(Suppl 1): S4-S9. 7. Sandhu DS, Fass R. Currenttrends in the management of gastroesophageal reflux disease. Gut and Liver 2018; 12:7-16. 8. Fallone CA, Chiba N, Van Zanten SV, et al. The Toronto Consensus for theTreatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Gastroenterology 2016; 151: 51–69. 9. Zagari RM, Rabitti S, Eusebi LH, et al. Treatment of Helicobacter pylori infection: A clinical practice update. Eur J Clin Invest 2018 ;48(1).

506

BÖLÜM 56 VARİS DIŞI GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI Dr. Bülent Sivri Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları acil servislere başvurular arasında önemli bir yer tutar; ya da bir başka deyişle acil servislere en sık başvuru nedenlerinden birisidir. GİS kanamaları kaynaklandığı bölgeye göre; farklı yakınmalar ile sağlık merkezlerine başvururlar. Aslında bir hastalık olarak düşünülmemeli, daha çok kanamaya yol açan bir yelpazede, pek çok hastalığın bir semptomu olarak düşünülmelidir. Günümüzde endoskopik tedavi yöntemlerindeki ilerlemeler ve yaygın kullanılan medikal tedavi alternatifleri, ne yazık ki bu önemli sağlık sorununda mortalite rakamlarında ciddi bir düzelmeye neden olamamıştır ve yaklaşık %10 civarındadır. Genel olarak gastrointestinal kanamalar mortalitesi yüksek olan, hastanelerde ve yoğun bakım ünitelerinde tedavi gerektiren, tanı ve tedavi masrafları yüksek ve multidisipliner yaklaşım gerektiren bir tıbbi sorundur (Tablo 1, Tablo 2). Tablo 1: Varis dışı üst Gastrointestinal kanama nedenleri Tanı

Görülme sıklığı (%)

Peptik ülser, (gastrik ve duodenal)

35 – 50

Gastroduodenal hemorajik lezyonlar

8 – 15

Özofajit

5 – 15

Mallory Weiss yırtığı

15

Vasküler malformasyonlar

5

Tümörler (iyi huylu veya kötü huylu)

1

Nadir sebepler

5

Tablo 2: Alt Gastrointestinal sistem kanama nedenleri Diveritküler hastalık AV malformasyon Neoplaziler İnflamatuar barsak hastalığı Kolit • İskemik • Radyasyon • Non-sepesifik

Hemoroid İnce barsak kökenli lezyon • Ülser • AV malformasyon • Leiomyoma • Polip Hızlı proksimal gastrointestinal kanama Kolon ülserleri Rektal varisler 507

Varis Dışı Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Gastrointestinal sistem kanamaları, gizli veya aşikar kanamalar şeklinde olabilir. Aşikar kanamalar, hematemez, melena veya hematokezya şeklinde görülür. Hematemez, kahve telvesi gibi görünümden (Kan asid ile temas edince rengi koyulaşır), bol miktarda kırmızı renkli kanamaya kadar değişik şekillerde olabilir. Melena (siyah zift gibi) genellikle üst gastrointestinal kanamalarda görülür, bununla birlikte sağ kolon kanamalarında da görülür. Hematokezya; taze kanamalarda dışkı koyu renkten açık parlak kırmızıya doğru bir renk değişikliği izlenebilir. Ortostatik, hipotansif veya senkopla birlikte olmayan, rektumdan olan parlak kırmızılı kanama muhtemelen üst gastrointestinal sistemden kaynaklanmadığına işaret eder. Melena mide içeriğinde 50-100 mL gibi çok az miktarda kan ile oluşabilir. Deneysel olarak üst GİS lümenine verilen 1 litre kan, 3-5 gün süreyle melenanın devam etmesine yol açar. Kanamadan sonra gaitanın karakterindeki değişimler de, zamanla gelişir. GİS’in makroskopik olarak görülen kanamalarının durmasından sonra da görülebilir. Üst GİS kanamanın durmasından sonra, gizli kanamaların 5-10 gün devam ettiği ve bu sürecin 3 haftaya kadar uzayabileceği gösterilmiştir. Gastrointestinal sistem kanamaları konunun daha anlaşılır olması açısından, aşağıdaki gibi kabaca 2 grupta incelenir ve sınıflandırılırlar. GİS kanamalarında üst ve alt sınırını Treitz ligamenti belirler. •• Üst gastrointestinal sistem kanamaları - Varis dışı gastrointestinal sistem kanamaları - Varis kanamaları ve portal hipertasiyona bağlı diğer kanamalar •• Alt gastrointestinal sistem kanamaları

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları 

Üst GİS kanama– (Mide kanaması, Özefageal kanamaları v.b.) Treitz ligamentinin proksimalinden (Kabaca duedonumun alt ucu) kaynaklanan kanamalar ve Alt gastrointestinal sistem kanamaları —alt GİS kanama–  Treitz ligamentinin distalinden kaynaklanan kanamalardır (Tablo 3). Tablo 3: Klinikte üst ve alt GİS kanama ayrımı Bulgular

Üst Kanama

Alt Kanama

Hematemez

Var

Yok

Melena

Var

Yok (nadiren var)

Hematokezya

Yok (nadiren var)

Var

Nazogastrik aspirasyon

Kanlı

Temiz

Barsak sesleri

Artmış

Normal

BUN / Kreatinin oranı

Artmış

Normal

Üst Gastrointestinal sistem kanamalarında tanıya yardımcı faktörler nelerdir? Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları hızlı tanı koymayı, yoğun resüsitasyonu, hastanın riskini belirlemeyi ve mümkün olan en uygun zamanda endoskopik girişimi yapmayı gerektiren bir durumdur. Aspirin, diğer Nonsteroid Anti İnflamatuar ilaç (NSAİİ) kullanımı, alkol, sigara kullanımı, mide ve duodenum mukozasında zedelenmelere yol açar. Travma, santral sinir sistemi ameliyat ve zedelenmeleri, yanıklar ile birlikte üst gastrointestinal kanamalar görülür. Karaciğer hastalıklarında varis kanamaları akla getirilmelidir. Şiddetli bulantıları takiben görülen kanamalarda da Mallory Weiss yırtığı akla gelmelidir. 508

Dr. Bülent Sivri

Tanısal Amaçlı Testler

Öykü, Fizik Muayene: Gastrointestinal sistem kanaması ile gelen hastada detaylı bir öykü alınması son derece önemlidir. Gastrointestinal sistem kanamalarının gidişatını ve mortalitesini etkileyen pek çok faktör vardır. Özellikle yaş, kanama odağı, ek hastalıklar, daha önceden GİS kanama öyküsü, NSAİİ ve/veya antikoagülan ilaç kullanımı, karaciğer yetmezliği gibi hastalıkların bulunması gastrointestinal kanamaların seyrini ve klinik tabloyu direk etkileyen faktörlerdir. Üst gastrointestinal sistem kanamalarında, ilk yakınma hematemez (kanlı kusma)’dir. Alt gastrointestinal sistem kanamalarında ise ilk yakınma melena ve hemotekezyadır. Üst GİS kanamalarında görülen hematemezin rengi değişiklik gösterir. Özefagus varis kanamalarında açık renkli hematemez görülürken, daha alt kısımların kanamalarında (mide kanaması ve duedonum kanaması) daha koyu renkte hematemez görülebilir. Yukarıdaki en önemli bulguların dışında aşağıdaki belirti ve bulgular da gastrointestinal kanamalarda görülebilir. Bulgular arasında karın ağrısı, soluk ve nemli cilt, hipotansiyon, hemorajik şok bulguları, taşikardi, halsizlik, bilinç bulanıklığı yer alır. 500 mL’lik kanın akut olarak kaybında, saptanabilen fizyolojik değişiklikler ortaya çıkmaz. Ancak 1.000 mL’lik bir kayıp, sistolik kan basıncında 10 - 20 mmHg’lık ortostatik değişiklik yapar, nabız da 20/dk artar. 2.000 mL’ nin üzerindeki kayıplar ise şoka neden olur. Laboratuvar Tetkikleri: Gastrointestinal kanamalı hastalarda düzeltilmesi gereken parametreler açısından hekime yardımcı olur. a. Kan grubu, cross match (en az 2 ünite) b. Hgb, Htc, BUN ve kreatinin, trombosit sayımı c. Koagülasyon testleri (PTZ, INR, vb) d. Karaciğer fonksiyon testleri ve transaminaz düzeyleri e. Üst GİS kanamalarında BUN/Kreatinin oranı (genellikle artar) f. Enzim takibi Akut gastrointestinal kanamalı bir hastada hematokrit değerlendirilirken şunlara dikkat edilir: Kaybedilen hacmin yerine damar dışında bulunan sıvının damar içine geçmesiyle Hct değeri zaman içinde düşer. 2 saat içinde %25; 8. saatte ise %50 oranında düşer. Hct değeri kanamadan 72 saat sonra en son haline ulaşır. Bu süreç hastaya IV sıvı verildiğinde hızlanmaktadır (Şekil 1).

Endoskopik İnceleme, Tanı ve Tedavi Varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarında uygulanan endoskopik tedaviler etkili ve başarılı yöntemlerdir. Endoskopik tedaviler denince akla gelenler arasında endoskopik skleroterapi, termal koagülasyon metodları, argon plazma koagülasyonu ve endoskopik klip uygulaması yer alır. Mortalite sıklıkla, kanamanın durdurulamadığı ya da tedavi alırken kanamanın devam ettiği, %20’lik hasta grubunda ortaya çıkmaktadır. Bu yüksek riskli hastaları saptamak oldukça önemlidir (Tablo 4). Tüm bu tetkiklere rağmen kanama odağının bulunamadığı hastalarda, Selektif Anjiografi (kanama hızı 0,5-2ml/dk), ya da Tc99 ile işaretli eritrositler kullanılarak uygulanan nükleer sintigrafik yöntemler de kullanılabilir.

509

1)

Varis Dışı Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Dol aşı md aki ka n vol üm ü (L) Kanamadan önce

Kanamadan hemen sonra

Kanamadan 24 – 72 saat sonra

Şekil 1: Akut üst gastrointestinal sistem kanamalarında plazma ve eritrosit kaybı Şekil 1: Akut üst gastrointestinal sistem kanamalarında plazma ve eritrosit kaybı. Tablo 4: Blatchford Risk Skorlama sistemi ve parametreler

330

Şiddetli kanaması olan vakalarda mide içinde göllenen aşırı kanlı materyal nedeniyle endoskopik inceleme mümkün olamayabilir. Bu durumda nazogastrik tüp ile lavaj uygulanır ve mide içinde biriken kanlı içerik boşaltılır. Konservatif tedavi sonrasında kanama şiddeti azalınca da endoskopi yapılabilir. Nazogastrik tüp uygulamanın mortaliteye pozitif katkısı gösterilmemiş olması nedeniyle; halen tartışmalı bir konudur. Kanlı mide içeriği üst GİS kanamaya işaret eder, ancak negatif olması kesinlikle ekarte etmez (Tablo 5).

510

Dr. Bülent Sivri

Tablo 5: Nazogastrik aspiratın klinik sonuçları SONUÇ Aktif Kanama

Ölüm

Berrak

% 10

%6

Kahve telvesi

% 13

% 10

Kırmızı Kan

% 23

% 18

Alt Gastrointestinal Kanamalar

Alt GİS kanamaları epidemiyoloji, prognoz, tedavi ve sonuçları açısından üst GİS kanamalarından farklılıklar gösterebilir. Yıllık insidans 20-27/yüz bin kişi civarındadır. Alt GİS kanamalarının da çoğu kez kendi kendine durma özelliğinde olup hastaneye yatırmak gerektirmez. Alt GİS kanamalarında hospitalizasyon oranı üst GİS kanaması ile ortaya çıkan hospitalizasyon sıklığının 1/3’ü kadardır, alt GİS kanamalarında mortalite %5’in altında olup üst GİS kanamalarındakinden düşüktür. Alt GİS kanamalı hastaya ilk yaklaşım; üst GİS kanamalı vakalardakinden farklı değildir. Bunları takiben kanama odağının spesifik lokalizasyonu, kanayan lezyonun  belirlenmesi ve özgün tedavi alternatiflerinin kullanılması önemlidir. Detaylı bir öykü ve fizik muayene hekimi sıklıkla doğru tanıya yaklaştırır. Alt gastrointestinal  sistem  kanamaları  genellikle kolonda ya da rektumdaki lezyonlardan kaynaklanır. Hemoroidler sıklıkla  alt gastrointestinal  sistem kanamasına yol açan nedenlerden biridir (Tablo 2). Gastrointestinal sistem kanamalarının gidişatını ve mortalitesini etkileyen pek çok faktör vardır. Özellikle yaş, kanama odağı, ek hastalıklar, daha önceden GİS kanama öyküsü, karaciğer yetmezliği gibi hastalıkların bulunması, gastrointestinal kanamaların seyrini ve klinik tabloyu direk etkileyen faktörlerdir. Detaylı bir tıbbi öykü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır (Tablo 6). Tablo 6: Rockall skoru, preendoskopik Rockall skorlama sistemi BAŞVURUDAKİ KRİTERLER

SKOR

Yaş < 60 60 - 79 >80

0 1 2

Şok Nabız>100 Sistolik kan basıncı < 100 mm Hg

1 2

Komorbidite Kardiak ve diğer sebebler Böbrek/ Karaciğer yetmezliği, kanser

2 3

Endoskopik tanı Normal, Mallory Weis Ülser, erozyon, özofajit Kanser

0 1 2

Endoskopik SRH Temiz tabanlı ülser, düz pigmente leke Aktif kanama, pıhtı, damar, kan

0 2

511

Varis Dışı Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Radyonüklid sintigrafinin sensitivitesi ise %80’dir ve 0,1 cc/dakika kanamayı saptayabilir. Tc99m ile işaretli eritrosit sintigrafisi uygulanır. Devam eden kanamaları saptamada mezenterik anjiyografiden 10 kat daha duyarlıdır. Başlangıçta görülemeyen üst GİS lezyonlarının %29’u, alt GİS lezyonlarının da %6’sı ikinci endoskopide saptanabilmektedir. Kanamanın aktif olduğu hastalarda sintigrafi veya mezenterik anjiyografi uygulanabilir. Noninvaziv tekniklerden kapsül endoskopi kullanımı tanısal açıdan önemli katkılar sağlamaktadır. Üst veya alt gastrointestinal sistem kanaması olup olmadığına bakılmaksızın Gastro-intestinal sistem kanamalı hastalarda tedaviye yaklaşım aynıdır (Tablo 7): •• Acil servislere başvuran hastalarda ABC yaklaşımı ile hastanın temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği ihtiyacı olup olmadığı değerlendirilir. •• Hastaların SpO2, kardiyak ve kan basıncı monitörizasyonu yapılmalıdır. •• Oral alım kesilir.

•• 500 cc izotonik ½ saatte iv verilir (Yüklenmeye dikkat edilir). •• Mümkünse iki IV erişim sağlanmalıdır (14-16 Gauge kateterler). •• Bu amaçla Ringer Laktat veya %0,9 İzotonik NaCl tercih edilmelidir. •• Üst GIS kanamalarında pulmoner aspirasyon riskine karşı dikkatli olunmalıdır. •• Hastalarda hipoksemi yahut hipoksi bulguları varlığında %100 oksijen başlanmalıdır. •• Hastanın durumuna göre acil ya da ilk 24 saatte endoskopik inceleme yapılmalıdır. •• PPİ (Pantoprazol veya Esomeprazol 80 mg IV blous) + 8 mg/saat infüzyon verilir. Ayrıca varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarındaki hastalarımızda transfüzyon ihtiyacı gerektiren durumlar aşağıdadır: •• Hemoglobin < 9 g/dL (90 g/L)

- Yaşlılar ve koroner arter hastalığı olanlar •• Hemoglobin < 7 g/dL (70 g/dL)



- Genç ek problemi olmayan •• Trombositler < 50.000 /micL ise transfüzyon •• Aktif kanaması olanlarda Hgb normal olsa bile transfüzyon başlanır •• Varis kanamasında hedef Htc değeri 27’dir. Gençlerde Htc değeri 25 de düşünülebilir.

Endoskopik Tedavi Gastrointestinal sistem kanamalarında endoskopik yöntemler de kullanılır. Bu yöntemlerden hangisinin uygulanacağı, kanamaya neden olan patolojiye ve eldeki olanaklara göre belirlenir. Başlıca yöntemler şunlardır: Band ligasyonu İnjeksiyon skleroterapisi Heater prob Bipolar elektrokoagülasyon Argon plazma koagülasyon

512

Dr. Bülent Sivri

Tablo 7: Varis dışı Gastrointestinal sistem kanaması olan hastaya yaklaşım prensipleri Kanama olup olmadığına bakılır

Hematemez Melena Hematokezya

Kanama şiddeti belirlenir

Ortostatik taşikardi = % 20’den az kayıp Ortostatik hipotansiyon = % 20-25 kayıp Yatar pozisyonda hipotansiyon = %25-35 Kardiovasküler kollaps = %35’den fazla kayıp

Volüm açığı hesaplanır

a. Normal kan volümü tahmini *Erkek = 70ml//kg veya 3,2 L/m2 *Kadın = 60ml/kg veya 2,9 L/m2 b. Volüm kaybı yüzdesi = X % kayıp c.Replasman ihtiyacı = Normal volüm X % kayıp

Volüm kaybı kapatılır

Tam kan = 1,0 X volüm açığı Kolloid = 1,0 X volüm açığı Kristaloid = 3,0 X Volüm açığı

Cerrahi Tedavi Bazen gastrointestinal sistem kanamalarının kontrolü ve iyileşmenin hızlandırılması için cerrahi durumlar söz konusu olur. Bu durumlar: (1) Nazogastrik tüp takıldığında 1 Litre kan gelmesi; (2) 1500 cc ile yıkanmasına rağmen rengin açılmaması; (3) Standart tedaviye rağmen kanamanın devam etmesi; (4) Nadir kan grubu; (5) Tedavi altındayken tekrarlayan kanamalar; (6) Koagülopatiler; (7) Volüm replasmanına cevap olmaması; (8) İlk 4 – 6 saatte 5 Ünite’den fazla kan ihtiyacı; (9) Hemodinamik anstabilite olmasıdır. Tüm bu endikasyonların yanı sıra kanama odağının yerinin tespit edilemediği vakalarda cerrahi uygulanabilir.

Kaynaklar

1. Adnan Giray, Cemkalaycıoğlu. Üst gastro intestinal sistem kanamaları. Ed: Yüceyar H. Gastrointestinal Sistem Acil Hastalıkları. İstanbul, 1994, Mart Matbaacılık. 2. Galip Ersz. Alt gastro intestinal sistem kanamaları. Ed: Yüceyar H. Gastrointestinal Sistem Acil Hastalıkları. İstanbul, 1994, Mart Matbaacılık. 3. Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermittent vs Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy for High-Risk Bleeding Ulcers: A Systematic RevİEw and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2014; 174(11): 1755-62. 4. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategİEs for acute upper gastrointestinal bleeding.N Engl J Med 2013; 368(1): 11-21. 5. Karayalçın S. Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalı Hastaya Yaklaşım ve Etiyoloji. Turkiye Klinikleri Journal of Gastroenterohepatology Special Topics 2008; 1.2: 35-38. 6. Siau K, Chapman W, Sharma N, et al. Management of acute upper gastrointestinal bleeding: an update for general phusician. JR Coll Physicians Edinb (2017): 47: 218-30. 7. Coskun F, Topeli A, Sivri B. PatİEnts admiddet to the emergency room with upper gastrointestinal bleeding: Factors influensing re-currence or death. Adv Ther 2005; 22: 453-61. 8. Arslan R, Aslan M. Gastrointestinal sistem kanamaları. Ed: Cender B. Acil Dahiliye. Istanbul Tıp Kitabevi, 2017; 577-86. 9. Palmer K. Acute Upper nonvariceal gastrointestinal hemorrhage. Gastrointestinal EmergencİEs. 2009, Weill Blackwell.

513

BÖLÜM 57 SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARININ HASTALIKLARI Dr.Erkan Parlak

Safra Kesesi Taşları

Safra kesesi taşı toplumda sık görülür. Herhangi bir anda toplumun %10’unda safra kesesi taşı vardır. Kadınlarda erkeklerden yaklaşık 2 kat fazladır ve yaş ilerledikçe sıklık artmaktadır. 20 yaşında kadınlarda yaklaşık %5 iken, 50 yaşından sonra %25-30’a kadar çıkmaktadır. Safra taşları başlıca kolesterol taşları, siyah pigment taşları ve kahverengi pigment taşlarından oluşur. En sık kolesterol taşlarına rastlanır. Kolesterol taşlarının oluşmasında 3 ana faktör vardır. Safranın kolesterolle süpersatürasyonu, safranın safra kesesinde stazı ve safrada kolesterol presipitasyonunu kolaylaştıran “nucleation” faktörleri. Kolesterol suda insolübldür. Safra asitleri ve başta fostatidil kolin olmak üzere fosfolipitlerle uygun oranda bir araya geldiğinde solübl hale gelir. Kolesterol aşırılığında (kolesterol artışı veya diğerlerinin oransal olarak azalması ile) kolesterol taş süreci gelişir. Kolesterol safra taşlarının sıklığını artıran faktörler Tablo 1’de özetlenmiştir. Tablo 1: Kolesterol safra taşlarınn sıklığını artıran durumlar Kadın cinsiyet: Kolesterol sekresyonu ve intestinal transit zamanı artar İleri yaş: Kolesterol sekresyonu artar, safra asit sekresyonu azalır, safra asit havuzu azalır Obezite ve metabolik sendrom: Kolesterol sentez ve sekresyonu artar Hızlı kilo kaybı: Doku kolesterolünün mobilizasyonu ile kolesterol sekresyonu artar, safra asitlerinin enterohepatik sirkülasyonu azalır, safra kesesi hipomotilitesi olur Uzamış açlık: Safra kesesi hipomotilitesi TPN: Safra kesesi hipomotilitesi Primer biliyer siroz: safra asit sekresyonu azalır Batı cinsi (yüksek kolesterollü ve yüksek lipidli) diyetle beslenme Egzersiz azlığı Gebelik: 3. trimestrde kolesterol sekresyonu artar, safra kesesi hipomotilitesi (progesteron etkisi ile) vardır. Irk (Bazı Native Amerikan Grupları) : Kolesterol sentez ve sekresyonu artar Genetik faktörler: hepatik kolesterol transporter’ı kodlayan gende polimorfizm Apo E genotipi Terminal ileum hastalıkları veya rezeksiyonu: Safra asit havuzu ve safra asit sekresyonu azalır Diabetes Mellitus: Safra kesesi hipomotilitesi Spinal kord hasarı: Safra kesesi hipomotilitesi Vagotomi: Safra kesesi hipomotilitesi İlaçlar Östrojen: Diyet kolesterol uptake’i ve kolesterol sekresyonu artar, safra asit sentezi azalır Progesteron: Kolesterol sekresyonu artar, safra kesesi hipomotilitesi olur Oktreotide: Safra kesesi motilitesi azalır Seftriakson: İnsolübl kalsiyum-seftriakson tuzları oluşur Klofibrat: Kolesterol sekresyonu artar

TPN: total parenteral nutrisyon 515

Safra Kesesi ve Safra Yollarının Hastalıkları

Siyah pigment taşları unkonjuge bilirubinin safrada artması ile oluşur. Kahverengi pigment taşları ise safra yolunun kronik bakteriyel infeksiyonu ile ortaya çıkar (Tablo 2). Tablo 2: Safra taşlarının çeşitleri Kolesterol

Siyah pigment

Kahverengi pigment

Oluştuğu yer

Safra kese ve yolları

Safra kese ve yolları

Safra yolları

Major bileşik

Kolesterol

Bilirubin pigment polimeri

Kalsiyum bilirubinat

Kıvamı

“Crystalline with nucleus”

Sert

Friabl, yumuşak

% Radyoopak

%15

%60

%0

İnfeksiyon

Nadir

Nadir

Sık

Tablo 1’de gösterilmiştir

Hemoliz Siroz Terminal ileum hastalıkları veya rezeksiyonu Kistik fibrozis

Kronik parsiyel biliyer obstrüksiyon

Eşlik eden hastalıklar

Asemptomatik (sessiz) Safra Taşları

Taş(lar)ın safra kesesinde yüzdüğü, herhangi bir semptom veya komplikasyona yol açmadığı durumu ifade eder. Sessiz safra taşlarının çok önemli bir kısmının hayat boyu semptomatik hale geçmediği gösterilmiştir. Tanıdan sonraki ilk 5 yılda %1-2 oranında semptomatik oldukları, daha sonraki yıllarda bu oranın azaldığı bilinmektedir. Semptomatik olan hastalarda da komplikasyon gelişmeden önce biliyer ağrı oluşmaktadır. Bu nedenle bugün için semptomatik olmayan hastalarda kolesistektomi önerilmemektedir. Safra kesesi kanseri riski yüksek olan toplumlarda, porselen safra kesesinde (%3-7 kanser riski) ve tek büyük taş (>3 cm) olanlarda malignite riski arttığı için profilaktik kolesistektomi önerilir. Orak hücreli anemili ve herediter sferositozlu hasta başka nedenle cerrahi geçiriyorsa, gastrik bypass cerrahisi ve solid organ transplantasyonu sırasında taş asemptomatik bile olsa kolesistektomi (insidental kolesistektomi) önerenler vardır.

Semptomatik Safra Taşları

Safra kesesi taşının semptomu biliyer ağrıdır (Tablo 3). Biliyer ağrı duktus sistikusun taş ile tıkanması sonucu oluşur. Safra taşı bir kere semptomatik oldu mu daha agresif seyreder. Biliyer ağrı olan bir hastada bir daha hiç atak geçirmeme şansı %30 iken, daha sonraki ilk yılda atak %50 tekrarlamakta, komplikasyonlar da artmaktadır (yılda %1-3, sesiz taşta %0.1-0.3). O nedenle biliyer ağrı atağı geçiren bireye kolesistektomi önerilmelidir. Komplike olmayan biliyer ağrıda laboratuvar normaldir. Tanı ultrasonografi (US) ile konmalıdır. Komplikasyonsuz biliyer ağrıda hastanın ağrısı giderilerek (nonsteroid anti-inflamatuarlar ile N-butylscopolamine kombinasyonu veya gerekirse opiatlarla) kolesistektomi planlanmalıdır. Tablo 3: Biliyer ağrının özellikleri Lokalizasyon: sağ üst – orta hat Yayılım: sırta, omuzlara Şiddeti: sıklıkla kolik değil, sabit, rahatsız edici Süresi: 1 saate kadar pik, saatler içinde söner Nöbetler arası süre: saatler – yıllar olabilir Birlikte olan semptomlar: terleme, bulantı, kusma 516

Dr.Erkan Parlak

Safra Çamuru

Kolesterol monohidrat kristalleri, kalsiyum biluribinat granülleri ve diğer kalsiyum tuzlarının mukus jel içinde dağılımından oluşur. Total parenteral nutrisyon alanlarda, uzamış açlıkta, hızlı kilo kaybı olanlarda, oktreotid tedavisinde, kemik iliği transplantasyonu yapılanlarda, gebelerde, oral kontraseptif kullananlarda, seftriakson kullananlarda ortaya çıkar. Ultrasonografide seviye vermesi ve pozisyonla yer değiştirmesi ile karakterizedir. Patogenezi safra taşı patogenezi ile aynıdır. Oluşumuna sebep olan durum ortadan kalktığında genellikle çözülür ve kaybolur ancak bazı hastalarda taş da gelişebilmektedir.

Akut Taşlı Kolesistit

Duktus sistikusun taşla tıkanması ve safra kesesi mukozasının irritasyonu sonucu ortaya çıkan inflamatuar durumdur. Başlangıçta safra kesesi lüminal basıncı artar ve mukozal iskemi ortaya çıkar. Lisolesitin gibi inflamatuar ajanlar ortaya çıkar. Bakteriyel infalamasyon (Escherichia coli, klebsiella, streptokok, clostridium gibi) geç dönemlerdedir ve hastaların %50-85’inde gelişir. Genellikle saatlerce süren sağ üst kadran ağrısı ve ateşle ortaya çıkar. Lökositoz vardır, hafif transaminaz ve bilirubin yüksekliği eşlik edebilir. Transabdominal ultrasonografi ideal tanı yöntemidir. Safra kesesi duvarı kalındır (>4 mm), safra kesesi gergindir, perikolesistik sıvı olabilir, ultrasonografik Murphy bulgusu (sağ üst kadranda hassasiyet) olabilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) benzer bulguları vermekle beraber, komplikasyonların değerlendirilmesinde ve gerekli ise başka hastalıkların ekartasyonunda kullanılmalıdır. Hasta aç bırakılmalı, sıvı ve elektrolit resüsitasyonu yapılmalı ve ağrısı giderilmelidir. Antibiyotik, komplike değilse, gerekli değildir diyenler olsa da son yıllarda sekonder infeksiyonu engellemek için geniş spektrumlu antibiyotiklerin erken dönemde verilmesi önerilmektedir. Kusma belirginse nazogastrik sonda takılabilir. Standart tedavi laparoskopik kolesistektomidir. Atak sırasında yapılan kolesistektominin cerrahi riski artırmadığına inanılmaktadır. Ancak ülkemizde genel uygulama inflamasyon yatıştırıldıktan sonra cerrahi yapılması şeklindedir. Cerrahiye engel yandaş hastalığı olan hastalarda perkütan veya endoskopik kolesistostomi ve drenaj uygulanabilir. Küçük (2-2,5 cm) taşların safra duvarını erode edip, sıklıkla duodenum olmak üzere bazen ince barsağa geçerek genellikle ileoçekal valvde takılması ve ileus tablosuna yol açmasıdır. Taş bazen duodenumda takılır (Bouveret Sendromu) veya kolon darlığında takılabilir. Ayakta direk batın grafisi (ADBG)’nde pnömobili, ileus tablosu ve tıkalı barsakların önünde taş saptanması ile tanı konabilir. Aynı bulguları ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi de verebilir. Tedavisi cerrahidir.

Amfizematöz Kolesistit

Sistik arterin trombozu veya tıkanması ile safra kesesi duvarının iskemik nekrozu sonucu oluşan kolesistittir. Diyabetik yaşlı erkeklerde, akalküloz kolesistitle beraber oluşabilir. Clostridium gibi gaz üreten mikroorganizmalarla enfekte olur. Grafilerde safra kesesi lojunda hava izlenir. Geniş spektrumlu antibiyotik ve kolesistektomi gerekir.

Porselen Safra Kesesi

Safra kesesi duvarının intramural kalsifikasyonudur. Asemptomatik olabilir veya sağ üst kadran ağrısı nedeni olabilir. Direkt grafide görülebileceği gibi, US veya BT ile de teşhis edilebilir. Bu hastalarda malignite riskinin yüksek olması önemlidir. Bu nedenle asemptomatik bile olsa kolesistektomi yapılmalıdır.

Akalküloz Biliyer Ağrı

Safra kesesi taşının ultrasonografik olarak olmadığı halde biliyer kolik olmasıdır. Hastaların çoğu genç kadınlardır. Fonksiyonel gastrointestinal hastalıkların arasında sayılmaktadır. Duodenum safrasında kristal bulunan ve safra kesesi ejeksiyon fraksiyonu düşük olan hastalarda kolesistektomiden fayda sağlanabilir.

Akut Akalkülöz Kolesistit

Yaygın travmalı, geniş yanıklı, büyük cerrahi geçirmiş, immün yetmezlikli, sistemik vaskülitli veya hemodinamik instabilitesi olan hastalarda safra taşı olmadan da kolesistit gelişebilmektedir. Yandaş kritik başka hastalığı olan hastalarda sebebi bilinemeyen ateş, hiperamilazemi gibi tablolarda şüphe edilmelidir. Ultrasonografide safra taşının varlığı dışındaki bulgular taşlı kolesistitle aynıdır. Uzamış açlıkta konsantre safranın toksik etkilerinden oluşmaktadır. Azalmış kan akımı ile oluşan iskeminin de katkısı vardır. Mikroorganizmaların eklenmesi ile oluşan hasar komplike olabilir. Hemodinamik instabilite sağlanarak, geniş spektrumlu antibiyotikler verilmelidir. İdeal tedavi laparoskopik kolesistektomidir. Genellikle uygun şartlar sağlanana kadar perkütan kolesistostomi gerekebilmektedir.

Safra Kesesi Kolesterolozisi

Kolesterol esterleri ve trigliseritlerin epitelyal makrofajlarda toplanması ile ortaya çıkan bir histolojik anormalliktir. Sebebi bilinmemektedir. Genellikle semptoma yol açmaz. Bazen kopup safra yoluna geçerek, oddi sfinkterinden geçerken de rekürren pankreatit ataklarına yol açtıklarına inananılmaktadır. Polip formundakiler ultrasonografi ile görüntülenebilir. Hasta semptomatikse kolesistektomi yapılmalıdır. 520

Dr.Erkan Parlak

Safra Kesesi Adenomyomatozisi

Kalınlaşmış müsküler tabaka veya daha derinine prolifere yüzey epitelyumunun invajinasyonudur. Patogenezi bilinmemektedir. Genellikle semptoma yol açmaz. Oral kolesintigrafide mural divertikül gösterilebilir. Fundusta ise dolma defekti, segmental ise çepeçevre darlık oluşabilir. US’de diffüz veya segmental duvar kalınlaşması vardır. Asemptomatikse izlenmeli, semptomatik olanlarda ise kolesitektomi yapılmalıdır. Genellikle cerrahi öncesi tanı konulamadığı için sıklıkla postoperatif tanı almaktadır.

Safra Kesesi Polipleri

Safra kesesi polipleri mukozadan lümene herhangi bir yapının projeksiyonudur ve genellikle başka nedenle yapılan ultrasonografide insidental olarak saptanır. Toplumda sık rastlanan bir durumdur. Kolesistektomi materyalinde %0,04-13,8, başka nedenle yapılan US’de %1,5-4,5 bildirilmiştir. Sıklıkla primerdirler. Primer sklerozan kolanjit, Peutz Jegers sendromu ve pankreatobiliyer birleşim anomalisi’ne eşlik edebilir (sekonder polipler). Birkaç milimetreden 2 cm. ye kadar olabilir. Çoğu kolesterol polibidir ve malign potansiyeli yoktur. Bu durum kollesterolozisin bir varyantıdır. İnflamatuar polipler granülasyon ve fibrozis dokusu içeren, lenfosit ve plazma hücrelerini infiltre ettiği yapılardır. Adenomanın malign potansiyeli de vardır. Bir cm’den daha büyük polipler malign potansiyel taşırlar. Bir cm’den büyük polipler, safra taşı ile beraber olan polipler, sekonder polipler ve semptomatik olanlarda kolesistektomi yapılmalıdır.

Oddi Sfinkter Disfonksiyonu

Çoklukla kolesistektomi sonrasında ortaya çıkan bir klinik tablo olmakla beraber, safra kesesi duran bireylerde de ortaya çıkabilir. Oddi sfinkterinin strüktürel (örneğin taş pasajı sırasında travması) veya fonksiyonel (oddi diskinezisi veya ampüller spazm) anormallikleri ile sfinkterin biliyer ve/veya pankreas sıvısının akımına engel olması durumudur. Biliyer manometride basınç yüksekliği gösterilir. Biliyer tip ağrı veya biliyer pankreatit olabilmektedir. Beraberinde safra yollarında veya pankreas kanalında genişlik ve/veya karaciğer veya pankreas enzimlerinde yükseklik vardır. Tedavisi endoskopik sfinkterotomidir.

Safra Yolunun Konjenital Anomalileri Biliyer Atrezi

Ekstrahepatik safra kanallarının konjenital atrezisi en sık rastlanan konjenital anomalidir. Yaşamın ilk ayı içinde obstrüktif sarılıkla ortaya çıkar. Tedavisi cerrahidir (Kasai operasyonu = hepatik portoenterostomi).

Koledok Kistleri Pediatrik ya da erişkin yaş grubunda tanı alabilen safra yollarının çeşitli seviyelerinin diffüz veya fusiform genişlemesidir. Todani sınıflamasına göre Tip I kistlerde koledokta diffüz ya da fusiform dilatasyon varken (Resim 4), Tip II’de koledokta divertiküler kist vardır. Koledoğun intraduodenal parçasının kistik dilatasyonuna Tip III koledok kist (koledokosel) denir (Resim 5). Tip IV koledok kistinde hem intrahepatik hem de ekstrahetik safra kanalları kistiktir. Tip V koledok kisti sadece intrahepatik safra kanallarının kistik dilatasyonudur. Bu duruma Caroli hastalığı denmektedir. Eğer aynı zamanda portal hipertansiyonla giden konjenital hepatik fibrozis de eşlik ediyorsa Caroli sendromu adını alır.

521

Safra Kesesi ve Safra Yollarının Hastalıkları

Resim 4: Tip I koledok kisti

Resim 5: Tip III koledok kist (koledokosel)

Koledok kistleri şu klinik tablolarla görülebilmektedir: Siroz, hepatik fibroz, portal hipertansiyon, malignite, pankreatit atakları, koledok taşı, safra kesesi taşı, intrahepatik taşlar, kist rüptürü. Bu hastalar karın ağrısı, sarılık, kolanjit, rekürren pankreatit atakları ile gelebilir. Pediatrik hastada kitle şeklinde ele gelebilir. Kolanjiosellüler karsinoma ve safra kesesi kanseri riski belirgin artmaktadır (en sık Tip I ve IV, en az Tip III’te). Tanı US, BT ve MR/MRCP ile konulabilir. 522

Dr.Erkan Parlak

Tedavisi komplet kist eksizyonu + kolesistektomi + roux-en-Y hepatikojejunostomi şeklindeki cerrahidir. Hastalık segmenterse Caroli hastalığında rezeksiyon endikasyonu vardır. Siroza ilerleyen hastalarda transplantasyon yapılabilir. Malignite riski düşük olduğu için Tip III kistte endoskopik tedavi yeterli olmaktadır.

Primer Sklerozan Kolanjit (PSK)

İnflamasyon, fibrozis ve striktür oluşumu ile karakterize safra duktus hasarına sklerozan kolanjit ismi verilir. Sklerozan kolanjit çeşitli durumlarla birlikte olabilir (Tablo 4). PSK, kronik, intrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarında darlıklara yol açan, progressif inflamasyon, safra yolları destrüksiyonu ve fibrozis ile karakterli bir hastalıktır. Hastaların %60’ı erkektir, tanıda median yaş 41 yıldır. PSK’li hastaların %60-80’inde inflamatuar barsak hastalığı (İBH) vardır. İBH’nda PSK prevalansı şöyledir: Ülseratif Kolit % 0.8 – 5.6 ve Crohn Hastalığı % 0,4 – 6,4. İBH, PSK’in herhangi bir zamanında teşhis edilebilir; çoğunda İBH daha önce –yıllarca- tesbit edilir. Bazen aynı anda teşhis edilir. Bazen PSK’den yıllarca sonra İBH teşhis edilmektedir. Hatta karaciğer transplantasyonundan yıllarca sonra bile ortaya çıkabilmektedir. Tablo 4: Sklerozan kolanjit sınıflandırılması

A

Primer sklerozan kolanjitin birlikte olduğu durumlar İnflamatuar barsak hastalıkları Ülseratif kolit Crohn Hastalığı Otoimmün hastalıklar Sistemik Lupus Eritematozus Sistemik sklerozis İmmün yetmezlikle birlikte gidenler AİDS Selektif IgA eksikliği Familyal immün yetmezlik sendromları Sistemik idiopatik fibrosisle giden hastalıklar Retroperitoneal fibrosis Mediastinal fibrosis

B

Sekonder sklerozan kolanjitler Cerrahi darlıklar Biliyer parazitler Kistik fibrozis Toksik Kist hidatik için intraduktal solüsyonların verilmesi İntraarteriyel floxuridine İskemik Vasküler travma Hepatik artere kemoterapi infüzyonu Hepatik arter, portal ven trombozu

PSK’li hastalarda kolanjiokarsinoma (%15’e kadar), safra kesesi kanseri (%7’ye kadar) riski artar. PSK’i olan hastalarda kolorektal kanser riski de, olmayan İBH’lı hastalara göre yüksektir (%7’ye kadar). Doğal gidişi asemptomatik hastalıktan karaciğer sirozuna kadar değişen bir tabloda olabilir. Tanıdan itibaren karaciğer nakli veya ölüme kadar geçen süre 15-20 yıldır. PSK’in patogenezi tam olarak bilinmemekle beraber bazı faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Genetik faktörler: Risk kardeşte 11 kat artar. Prevalans 1. derece akrabada %0,7, kardeşte %1,5. ‘NonmendelİEn pattern’’li, kompleks genetik hastalıklar içinde sayılmaktadır. 523

Safra Kesesi ve Safra Yollarının Hastalıkları

‘’Leaky-gut’’ hipotezi: Barsak permeabilitesi bozulduğu için –muhtemelen MO kaynaklı- antijenler portal dolaşımla gelir ve antijenik stimülasyonla safra yollarında immün reaksiyona yol açar. Gut-lenfosit homing hipotezi: Barsakta başlayan inflamasyon, barsak kökenli reaktif immün hücrelerin (özellikle T hücrelerin) portal dolaşımla karaciğere gelmesi ile olayı başlatır. Safra asit toksisitesi: Kolestazda normal safra akımı bozulmuştur ve potansiyel toksik SA’lerinin hepatositte birikimine yol açar. Barsak mikrobiata değişiklikleri: PSC’de mikrobiata disbiozisi vardır (Mikrobiyatanın kompozisyonunda ve fonksiyonunda meydana gelen değişiklikler). PSK’de mikrobiata enzimatik aktivitesi azaldığı gösterilmiştir. Hayvan çalışmalarında bazı MO’ların biliyer hasara yol açtığı, bazı ‘commensal’ MO’ların biliyer hasarı önlediği gösterildi. Kolestazda bakteriyel overgrowth ve translokasyon olur. Hastalar kaşıntı, yorgunluk, sağ üst karın ağrısı, letarji, febril epizodlar ve portal hipertansiyon belirtileri ile gelebilirler. Hastaların %25’i ise sadece laboratuvar anormallikleri ile tanı alabilir. Kolestaza ait malabsorbsiyon bozuklukları dışında, safra yolu darlığına ait kolanjit, safra yolu taşları gelişmesi, sekonder biliyer siroz gelişmesi söz konusu olabilir. Bazen bir “dominant” darlık karaciğer testlerinde ve klinikte bozulmaya neden olabilmektedir. Bu durumda balon dilatasyonu ve geçici stent takılması endikedir. PSK kolestatik karaciğer hastalıkları içinde yer alır. PSK sekonder sklerozan kolanjitin dışlandığı radyolojik bir tanıdır. Kronik kolestazlı bir hastada –özellikle inflamatuar barsak hastalığı varsa- PSK düşünülmelidir. Tanısal değer taşıyan en önemli muayene kolanjiografidir. MRCP, bu amaçla kulanılan non invaziv bir yöntemdir. Bununla elde edilen bulgular endoskopik bir tedaviyi gerektiriyorsa invaziv işlemler düşünülmelidir (Resim 6). Kolanjiografide multifokal intrahepatik ve/veya ekstrahepatik darlıklar, hafif biliyer dilatasyon, duvar düzensizliği (divertikül vb. ) ve kronik aşamada budanma saptanır (Resim 3). Karaciğer fonksiyon testleri nonspesifiktir. Özellikle ALP olmak üzere kolestatik kan parametrelerinde belirgin artış olur. GGT ve bilirubin artar. Aminotransferazlar orta derecede artar. Albümin, PTZ kronik karaciğer hastalığı ya da malnutrisyon yoksa normaldir. ANA, SMA düşük titrede olabilir. AMA, Anti-kolon Ab, pANCA, Anti Endotelial Cell Ab pozitif olabilir. Otoantikorların patogenetik değil epifenomen olduğu bilinmektedir. Serumda serüloplazmin, bakır, idrarda bakır artar. Bir grup hastada klinik ve laboratuvar PSK ile uyumlu olduğu halde kolanjiografi normal bulunmaktadır. Biyopsi PSK ile uyumlu ise bu hastalara ‘small duct’ PSK denmektedir. Tüm PSK’lerin içinde %5’tir. Klasik PSK’in erken aşaması ve daha iyi prognozlu formu olduğuna inanılmaktadır. Hastaların bir kısmında yıllar içinde büyük duktus PSK’ine ilerlemektedir. Özellikle çocuklarda daha sık (%30-35) olan ve erişkinlerde daha az rastlanan ( HBV Thorotrast enjeksiyonu (radyokontrast madde) Hepatolitiasis Lynch sendromu Biliyer papillamatozis Alkol tüketimi

Hastalar sıklıkla 7-8. dekadda olsa da PSK’li hastalarda 3-4. dekadda gelişebilir. Sarılık ve hepatomegali, daha az oranda portal hipertansiyon bulguları fizik bulgulardır. Distal safra duktus kanserleri belirgin olarak dilate safra kesesi ile (Courvousier safra kesesi) sonuçlanabilir. Tek bir hepatik duktusu tutan veya periferik tip kolanjiokarsinoma olan hastalarda sarılık olmayabilir. Hastaların çoğunda bilirubin ve alkalen fosfataz yüksekliği, orta düzeyde aminotransferaz yüksekliği ve hipoalbuminemi olabilir. Tek bir hepatik duktusu tutan veya periferik tip kolanjiokarsinoma olan hastalarda bilirubin düzeyi normal olabilirken, alkalen fosfataz düzeyleri yüksektir. Birçok tümör belirteci çalışılmış olmasına rağmen günümüzde kolanjiokanser için spesifik olmasa da en çok kullanılanı CA 19-9’dur. US safra yollarında dilatasyonu ve safra yolu obstrüksiyon düzeyini gösterir. BT etyolojiyi ve rezektabiliteyi göstermede daha başarılıdır. Unrezektabilite bulguları lenfadenopati, perivasküler yağ plan invazyonu, major vasküler tutulum, asit, periton metastazı, komşu organların tutulumudur. Hastaların %75-80’i başvuruda unrezektabl’dır. Anjiografi vasküler tutulumu göstermek için kullanılabilir. Doppler US de bu amaçla kulanılabilir. MRCP safra yollarının tutulumunun yaygınlığını göstermede (Resim 7) invaziv yöntemler olan PTK ve ERCP kadar değerli bilgiler veren noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. Endoskopik ultrasonografi özellikle distal safra yollarına ait patolojilerde hem patolojiyi göstermede hem de lokalize yaygınlığı göstermede çok değerli bir yöntemdir. Non invaziv görüntüleme yöntemlerini takiben yapılacak kolanjiografi (PTK ve ERCP) tutulumun yaygınlığını gösterdiği gibi, aynı seansta palyatif tedaviye yönelik girişimlerin yapılmasını da sağlayabilmektedir. Tanı zamanında hastaların ancak %20-25’i rezektabl aşamadadır. Distal tümörlerde Whipple operasyonu, proksimal tümörlerde karaciğer rezeksiyonu yapılmakta biliyer devamlılık hepatikojejunostomi ile sağlanmaktadır. Tümör büyüklüğü 3 cm’den küçükse ve karaciğere sınırlı ise, neoadjuvan kemoradyoterapi yaptıktan sonra transplantasyon yapılabilmektedir. Radyoterapi’nin sınırlı bir katkısı olabilir. Kemoterapiye duyarlı bir tümör değildir. 5 yıllık sağkalım %5’den azdır. Genç, distal tümörlü ve radikal cerrahi yapılabilenlerde daha iyi olabilir.

527

Safra Kesesi ve Safra Yollarının Hastalıkları

Resim 7: Klatskin tümörü

Ampülla Vateri Tümörü

Periampüller tümörlerin %6-12’sini ampüller tümör oluşturur ve bu tümörler içinde en iyi prognoza sahiptir. Ampüller epitelden kaynaklanırlar (Resim 4). Başlangıçta epitel neoplastik değişim geçirir ve adenomatöz hal alır, daha sonra displazi ve tümör gelişir. Sıklıkla sporadiktir, ya da familyal adenomatöz poliposis’e sekonder gelişebilir. Bu hastaların %90-100’ünde periampüller adenoma vardır ve adeno Ca riski 100200 kat artar. Sıklıkla adenokanserdir. Yaşamın 7. dekadı civarında en sıktır. En sık klinik bulgu sarılıktır. İntermittan sarılık tümörün santral parçasının zaman zaman nekrozla dökülmesine bağlıdır. Kaşıntı, kilo kaybı, intermittan kolanjit ve palpabl safra kesesi gelişebilir. Anemi ve gaytada gizli kan ülsere ampüller tümörlerde daha sıktır. Akut pankreatit atağı ile de gelebilirler. ALP, bilirubin düzeylerinde belirgin yükseklik ve aminotransferazlarda hafif yükseklik olabilir. US ilk yapılacak muayene olmalıdır. Safra yollarında bir dilatasyon ve bazen distalde kitle görülebilir. Bu hastalarda pankreas kanalı da dilate olmaktadır. BT, US ile aynı bulguları verir. ERCP ampüllanın endoskopik görülmesine imkan sağlar (Resim 8) ayrıca pankreas kanalının görülmesini sağlayabilir. İnkürabl bir tümör ise palyasyonu bu yolla sağlanabilir. Endoskopik ultrasonografi (EUS) preoperatif değerlendirmede değerlidir.

528

Dr.Erkan Parlak

Resim 8: Ampülla vateri (oddi) tümörü

Rezeksiyon bu hastalarda %75 oranda mümkün olabilmektedir. Whipple prosedürü ilk seçenek olmalıdır. Küçük tümörlü, lenf nodu metastazı olmayan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranları %60 olabilmektedir. Adenoma aşamasında saptanırsa endoskopik veya cerrahi ampüllektomi ile tedavi edilebilir.

Kaynaklar

1. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology 2016; 65: 146–81. 2. Karlsen TH, Folseraas T, Thorburn D, et al. Primary sclerosing cholangitis – a comprehensive revİEw. J Hepatol 2017; 67(6): 1298-323. 3. Martin RF. Biliary cysts: a revİEw and simplifİEd classification scheme. Surg Clin North Am 2014; 94(2): 21932. 4. Goetze TO. Gallbladder carcinoma: Prognostic factors and therapeutic options. World J Gastroenterol 2015; 21(43): 12211-17 5. Kakaei F, Beheshtirouy S, Nejatollahi SM, et al. Surgical treatment of gallbladder carcinoma: a critical revİEw. Updates Surg 2015; 67(4): 339-51. 6. Razumilava N, Gores GJ. Cholangiocarcinoma. Lancet 2014; 383(9935):2168-79. 7. Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic revİEw. Langenbecks Arch Surg 2015; 400(4): 455-62.

529

BÖLÜM 58 VİRAL HEPATİTLER Dr. Yasemin H Balaban, Dr. Halis Şimşek Viral hepatitler insanlık için en büyük salgınları oluşturmuşlardır. Hepatit A salgınlarına bağlı 19. yüzyılda şehirler yok olmuştur. Yakın tarihe kadar gebelerdeki gizemli ölümcül epidemilerin nedeninin hepatit E olduğu bilinmiyordu. Bugün dünyadaki insanlardan 2 milyarının hepatit B, 180 milyonun ise Hepatit C serolojilerinin pozitif olduğu dolaysıyla bu virüslerle karşılaştığı öngörülmektedir. Dünyada her yıl 1,5 milyon insan viral hepatitler nedeniyle hayatını kaybetmektedir ve bunun %96’sı hepatit B ve C ile ilişkilidir. Mortalite sıralamasında viral hepatitler HIV, trafik kazaları ve diyabet ilişkili ölümlerin önündedir. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü (WHO), viral hepatitleri önemli bir halk sağlığı tehditi olarak kabul etmiş ve özel bir program geliştirmiştir (Sustainable Development Agenda 2030 WHO; first “Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis, 2016-2021”). Buna göre 2030 yılına kadar tüm dünyada hepatit B ve C insidansının %90 ve kronik infeksiyonlara bağlı ölümlerin %65 azaltılması hedeflenmiştir. WHO, viral hepatit farkındalık ve bilgi düzeyini artırmak için 28 Temmuz’da Viral Hepatit Günü organizasyonları yapmaktadır. Karaciğeri infekte eden hepatit virüsleri A, B, C, D, E, G ve TT’dir. Burada klinik önemi olan HAV, HBV, HDV, HCV ve HEV infeksiyonları özetlenmiştir.

Hepatit A

Sarılık epidemileri antik çağlardan beri bilinmektedir, ancak HAV ilk kez 1973 yılında izole edilmiş ve 1980 yılında serolojik testleri geliştirilmiştir. HAV 28nm çaplı, ikozahedral, zarfsız, pozitif -tek zincirli- linear RNA’si olan, Picornaviridae ailesinden bir enterovirüstür. Sadece hepatositleri enfekte eder ve hücresel mekanizmaları kullanılarak çoğalır. Virüs reseptörler aracılığı ile hepatosite girdikten sonra viral RNA soyunur (uncoated) ve ribozoma bağlanarak polizomları oluşturur. Viral proteinler sentezlenir ve viral RNA polimeraz viral genomu kopyalar. Virüs partikülü hücre içinde birleşir ve safra kanalikülleri yoluyla dışkıya geçer. HAV doğada yıllarca kalabilir. Asit (ph 3.0) ve -20°C ile 56°C arasında denature olmaz, ama kaynatma, klor ve iyod ile enfektivitesi kaybolur. HAV, tüm dünyada akut viral hepatitin en sık nedenidir. Temel olarak hijyen koşulları bozuk ortamlarda oral-fekal yolla bulaşır, ama nadiren parenteral bulaş da bildirilmiştir. İnkubasyon süresi 2-6 haftadır. Anikterik prodromal dönem 2-3 haftadır ve en yüksek bulaştırıcılık bu dönemdedir (Şekil 1). Semptomlar ateş, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, ishal, bulantı, karın ağrısı, anoreksi, myalji, artralji, başağrısı, idrar renginde koyulaşma ve sarılıktır. Klinik seyir ve semptomların şiddeti hastanın yaşı ile değişir; 2 yaş altında %90 subklinik iken yaş ile birlikte fulminant hepatit sıklığı artar ve %1 ölümcüldür. Toplumlarda hijyen koşulları düzeldikçe ve temiz suya ulaşım sağlandıkça HAV ile ilk karşılaşma daha ileri yaş aralığına (5-17 yaş) kaymaktadır. Bu nedenle gelişmişlik düzeyi ile toplumun hepatit A’ya duyarlılığı ters orantılıdır. Böyle toplumlar peryodik HAV epidemilerine açıktır. Bu nedenle duyarlı kişiler ve temas sonrası (post-exposure prophylaxis, PEP) çift doz HAV aşı ile aktif immunizasyon yapılması gereklidir. 531

Viral Hepatitler

Şekil 1: Akut Hepatit A infeksiyonunun seyri

Akut hepatite özel bir tedavi yoktur ve genellikle hastaneye yatış gerektirmez. Tedavinin hedefi, kusma ve isali olan hastalarda beslenme desteği ve sıvı-elektrolit dengesinin sağlanmasıdır. Uzamış kolestaz (3 ay) genelde kendiliğinden düzelir, ama steroidler ve ursodeoksikolik asit (UDKA) kolestazı kısaltabilir. HBV ve HCV’nin aksine HAV, kronik hepatit oluşturmaz. Tekrarlayıcı (relapsing) HAV infeksiyonu %3-20 oranındadır, 3-9 ay süresince 3-6 haftada bir semptomlar tekrarlar. HAV ile ilişkili akut renal yetmezlik, interstisyal nefrit, pankreatit, agranülositoz, aplastik anemi, geçici kalp bloğu, Guillain-Barré sendromu, akut artrit, Still hastalığı, lupus benzeri sendrom, Sjögren sendromu ve otoimmüne hepatit bildirilmiştir.

Hepatit B

Dünyada HBV prevalansı bölgesel farklılıklar gösterir. Türkiye orta endemik (%2-8) bir ülkedir. Tüm dünyada 350 milyon kişide HBV ile infektedir. Her yıl 4 milyon akut hepatit B gelişmekte ve 1 milyon kişi kronik hepatit B nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bulaş yolu kan ve vücut sıvılarıdır. Akut infeksiyon asemptomatik, semptomatik veya fulminant seyredebilir. Ayrıca akut infeksiyon bağışıklık ile sonlanabileceği gibi okult veya kronik infeksiyon da gelişebilir. İnfeksiyonun seyrini, konağın immun sistemi ile virüsün virulansı arasındaki denge ve konağın yaşı belirler. Neonatal HBV infeksiyonu asemptomatik bir seyirle HBV %90 kronikleşirken, erişkin hastalarda gürültülü semptomatik dönemin sonunda %95 bağışıklık oluşur. Kronik infeksiyonu olanların %15-40’ında siroz, karaciğer yetmezliği ve hepatoselüler kanser (HCC) gelişir. HBV kısmi 42nm capli, çift zincirli, sirküler DNA’si olan, zarflı, Hepadnaviridae ailesinden küçük ve atipik bir retrovirüstür (Şekil 2). Sadece hepatositleri enfekte eder ve hücreye sodium-taurate kotransport proteini (NTCP) reseptör olarak kullanarak girer. Hepatosit sitoplazmasında ara RNA üzerinden çoğalır, ancak nükleusta sirküler DNA (cccDNA) veya kromozomlara entegre olarak bulunur (Şekil 3). HBV virion (Dane particle) içinde surface antijen (HBsAg), core antijen (HBcAg), e antijen (HBeAg) ve X protein (HBxAg) mevcuttur. HBV’nin A’dan Z’ye kadar 8 genotipi vardır ve coğrafik dağılımı çeşitlilik gösterir. Türkiye’de genotip D hakimdir.

532

NIH-PA Author Manuscript

Dr. Yasemin H Balaban, Dr. Halis Şimşek

NIH-PA Author Manuscript

Fig. 1. Şekil 2: İnfekte HBV viron (Dane partikülü) yapısı. (Kaynak; Hepatology. 2009; 49(Suppl5): S13–S21) Electron micrograph of circulating forms of HBV particles in the blood is shown at the top and

a schematic drawing of Dane particle, the infectious HBV particle, is shown at the bottom with various structural features.

Hepatology. Author manuscript; available in PMC 2010 January 20.

Şekil 3: HBV virüsünün hepatosit içindeki çoğalma döngüsü. (Kaynak; Hepatology. 2009; 49(Suppl5): S13–S21)

533

Viral Hepatitler

Tanı Akut Hepatit B HBV inkübasyon süresi 60-90 gündür. Akut hepatit A (AHB) tanısı için karakteristik olan HBsAg ve antiHBc (immunoglobulin M) pozitifliğinin 3 aydan daha kısa süreli olmasıdır. Eğer HBsAg pozitifliği >6 ay devam ederse kronik infeksiyon oluşmuş demektir. Ağır AHB hastalarında semptomlar uzar (>4 hafta), koagulopati (INR>1.5) veya akut karaciğer yetmezliği bulguları (ensefalopati, asid) gelişir. Bu hastalarda anti-viral tedavi ile fulminant seyir, karaciğer yetmezliği ve mortalite önlenebilir. AHB ayırıcı tanısının iyi yapılması gereklidir. Kronik hepatit B hastalarındaki HAV, HDV ve/veya HCV süper infeksiyonları akut hepatit kliniği oluşturur. İnterferon tedavisinin kendisi veya nükleozid analogu tevavisinin bırakılması/kesilmesi akut hepatit oluşturabilir. Ayrıca immunosupresif tedavi, kemoterapi veya rituximab ile okult/kronik hepatit B hastalarında akut hepatit alevlenmesi gelişebilir. Bu alevlenmelerde antiHBc IgM yeniden pozitifleştiği için, eğer hastadaki hepatit B infeksiyonu önceden bilinmiyorsa akut hepatit B ile karışabilir.

Kronik Hepatit B Kronik Hepatit B (KHB) tanısı için 6 aydan uzun süreyle HBs Ag pozitif ve anti-HBs negatif olmalıdır. Bu hastalarda anti-HBc total pozitiftir; HBe Ag, anti-HBe ve HBV DNA pozitif veya negatif; serum ALT düzeyi normal (kadın normalin üst sınırında. •• Karaciğer biyopsisinde orta-ağır nekroinflamasyon veya ileri fibrozis (≥F2). Optimum tedavi süresi belli değildir. Ancak relaps oranı yüksek olduğu için eğer anti-Hbs oluşmazsa NA tedavisine hayat boyu devam edilmesi önerilir. Bu nedenle direnç bariyeri yüksek NA kullanılması önerilir. Viral kırılma dışında, eğer 24. haftada HBV DNA hala ≥2000IU/mL ise NA değiştirilmasi uygun olur. PEGIFN ile tedavi süresi 48 haftadır ve eğer 12. haftada HBs Ag azalmasıyla beraber HBV DNA’da 200.000 IU/mL (>1 milyon kopya/mL) olan gebelerde yine de vertikal bulaş riski yüksektir. Bu nedenle gebeye 28-32 haftasından başlayarak post-partum 3. aya kadar NA (LAM,TV, TDV) tedavisi verilmesi önerilir. Eğer annede anti-viral tedavi endikasyonu varsa NA’a devam edilmeli, kesilirse de 3-6 ay boyunda KHB alevlenmesi yönünden izlenmelidir.

Önleme ve Bulaş Sonrası Korunma (PEP) İnfekte kişinin vücut sıvıları veya kanı ile temas (parenteral veya seksüel) sonrası infeksiyon gelişmemesi için yapılması gerekenleri içerir: •• Kaynağın (yüksek endemik bölgelerde maruz kalan kişinin de) HBs Ag ve anti-HBs durumu değerlendirilmelidir. •• Daha önceden aşılanmamışsa 24 saat Içinde HBIg ve HBV aşısı değişik bölgelerden yapılmalıdır. Aşı serisi önceden tamamlanmış kişilerde temas devam etmiyorsa anti-HBs düzeyi bakılması veya buster doz yapılması gerekli değildir. HBIg, geçici (3-6 ay) passif immunizasyon sağlar. Standart dozu erişkinde 0,06mL/kg, infantlarda 200 IU’dir. Evrensel olarak yenidoğanlar 24 saat içinde HBV aşı ile aktif immunizasyon yapılması duyarlı populasyonu azaltarak KHB, siroz ve HCC sıklığını azaltmaktadır. Singapur ve Tayvan’da yenidogan aşılama programı sonrası taşıyıcılık %9,1’den %2,7’ye, HCC %27’den %17’ye düşmüştür. HBV aşısı 3 doz yapıldığında >%90 hayat boyu devam eden kalıcı bağışıklık oluştur. Aşı şeması standart (0, 1, 6. aylarda) veya PEP için hızlandırılmış (0, 1, 2. aylarda; 0, 1, 4. aylarda; 0, 2, 4. aylarda) olabilir. Üremi gibi bağışıklık sistemi anerjik hastalarda çift doz aşı yapılabilir veya şema tekrarlanabilir. İdeal olarak anti-HBs titresi >10 IU/ml olmalıdır.

HCC Taraması

Tüm sirotik hastaların HCC yönünden hepatobiliyer ultrasonografi ± AFP ile taranması konusunda görüş birliği mevcuttur. Genotip C ve preS1 mutant HBV ile enfekte hastalarda risk artmıştır. AASLD, CHB hastaları aşağıdaki gruplarında HCC taraması önerir: •• Asya kökenli >40 yaş kadın ve >50 yaş erkek hastalar, •• Yaştan bağımsız olarak tüm sirotik hastalar, •• Yaştan bağımsız olarak ailede HCC öyküsü bulunanlar, •• Asya kökenli >20 yaş hastalar, •• HBV/HIV ko-infeksiyonu bulunanlar.

Hepatit D

Hepatit D, HBV infeksiyonu olanların %5’inde ko-infeksiyon veya super infeksiyon olarak bulunur. Endemik bölgeler Afrika, Doğu Avrupa ve Amazon bölgesidir. HDV 36nm çapında, küresel, zarflı, negatif-tek zincirli-sirkuler RNA’sı olan defektif bir virüstür. HDV hayvanları enfekte edebilinen en küçük virüstür ve 8 genotipi vardır. HBV gibi HDV de hepatositleri NTCP’e bağlanarak enfekte eder. Viral genom tek bir protein; HDV Ag sentezler, hepatositin mekanizmalarını kullanarak çoğalır ve HBs Ag’yi zarf protein olarak kullanır. Evrensel HBV aşılama programı, HDV infeksiyonunu da engellediği için çok önemlidir. HDV inkübasyon süresi 21-60 gündür. HBV-HDV ko-infeksiyonu fulminant seyredebilir ancak kronikleşme oranı sadece %2’dir. HDV super infeksiyonu ise %80 kronik seyirlidir ve hızla siroz gelişir. Tanı için HBV infeksiyonu olanlarda HDV taranmalıdır. Hepatit D antijen (anti-HDV), IgG ve IgM yapısında olabilir, fakat aktif infeksiyon tanısı HDV RNA ile konur. Tedavide PEG-IFN 48 hafta önerilir, ancak cevap oranı düşük ve relaps sıktır. Eğer HBV DNA negatifse tedaviye NA eklenmesi ek fayda sağlamaz. 537

Viral Hepatitler

Hepatit C

HCV 55-65 nm çapında, zarflı, pozitif-tek zincirli RNA’sı olan Flaviviridae ailesinden bir virüstür. Diğer hepatotrofik virüslerin aksine hepatositler dışında periferik kandaki mononükleer hücreleri de infekte eder. Hücreye girişi CD81, LDL reseptörü, SR-BI, DC-SIGN, claudin-1 ve occludin gibi farklı reseptörlere bağlanarak olur. Hücresel mekanizmaları kullanarak sentezlenen tek bir poliprotein, proteinazlar ile 3 yapısal (C, E1,E2) ve 7 yapısal olmayan (NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B) proteine parçalanır. RNA polimeraz üzerinden çok hızlı çoğaldığı için (her enfekte hepatosit 50 virion sentezlediği ve günde ortalama 1 trilyon viral partikül oluşur) pekçok varyant oluşur ve “quadrispecİEs” olarak adlandırılır. HCV’nin 6 genotipi (1-6) ve pekçok subgenotipi vardır. Tüm dünyadaki HCV infeksiyonlarının %60’ını genotip 1a ve 1b oluşturur. Türkiye genotip 1b bölgesidir. HCV parenteral yolla bulaşır ve inkübasyon süresi 14-180 gündür. Akut hepatit C %70-80 oranında asemptomatik seyreder. Akut ve kronik zeminde akut alevlenmenin ayırıcı tanısı ancak bulaş öyküsünün olmasıyla mümkündür, serolojik testlerle yapılamaz. Anti-HCV pozitifliği konağın HCV ile karşılaştığını gösterir ancak akut, kronik veya bağışıklığın oluştuğu infeksiyonu ayırt edemez. Akut infeksiyonun pencere döneminde veya bağışıklık sistemi bozuk hastalarda anti-HCV negatif olabileceği için kuvvetli şüphe olan hastalarda tanı için HCV RNA bakılmalıdır. Akut semptomatik infeksiyonlarda tedavisiz %15-50 bağışıklık gelişebilir, ancak anti-viral tedavi ile komplikasyonlar ve KHC gelişimi azalır. Asemptomatik akut hepatit C infeksiyonları %80 kronikleşme eğilimindedir. Fakat hepatik fibrozis gelişimi KHB’den daha yavaştır (2530 yılda %5-25). Sirozu bulunan kronik hepatit C (KHC) hastalarında yıllık %4-9 dekompanzasyon ve %1-4 HCC gelişir. HCV infeksiyonlarında ekstra-hepatik tutulumlar sıktır; miks krayoglobulinemi, artrit, sicca sendromu, porfiria kutania tarda, tiroidit, nöropati ve santral sinir sistemi tutulumu, glomerulonefrit, iskemik kalp hastaliği ve yetmezliği, non-Hodgkin B lenfoma, kronik yorgunluk. Bu hastalarda HCV RNA pozitif ise anti-viral tedavi verilmelidir.

Tedavi

Bugün KHC, oral ajanlar ile eradikasyonun mümkün olduğu tek viral hastalıktır. Kalıcı viral cevap (SVR), 1 yıllık tedavi sonrası standart IFN ile %16, PEG-IFN ile %40, PEG-IFN ve ribavirin ile %60 iken direk etkili anti-viral ajanlar ile 3-6 ayda >%90 yükselmiştir. Bu nedenle WHO 2030 hedeflerine ulaşabilmek için tüm KHC hastalarının –eğer beklenen sağ kalım süresi çok kısa değil veya ağır ko-morbid durumlar yoksa- tedavi edilmesini önermektedir. KHC tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçlar mevcuttur (Şekil 4), ancak hiçbirisi ideal DAA değildir. İdeal DAA’nın özellikleri ucuz olması, günde tek doz kullanılması, kısa sürede SVR oluşturabilmesi, pangenomik etkili olması, viral direnç gelişmemesi, ilaç etkileşimine girmemesi, renal ve karaciğer yetmezliklerinde kullanılabilmesi, teratojen olmaması ve süte geçmemesidir. HCV tedavisi için Türkiye’de ruhsatlı ilaçlar IFN, PEG-IFN, ribavirin, telaprevir, boceprevir, ofosbuvir (SOF), ribavirin (RBV), ledipasvir ve 3D (paritaprevir + dasabuvir/ombitasvir + ritonavir)’dir. Hangi kombinasyon ile tedavi verileceğini belirleyen önemli faktörler; •• HCV genotipi, •• Öncen uygulanan HCV tedavileri, •• Kompanze veya dekompanze siroz bulunması, •• Özellikle transplantasyon yapılmış hastalarda ilaç etkileşimleri, •• Kronik böbrek yetmezliği, •• HIV ko-infeksiyonun bulunmasıdır.

538

Dr. Yasemin H Balaban, Dr. Halis Şimşek

5’NTR

Kapsid C

Yapısal Proteinler

Metalloproteaz Serin Proteaz RNA helikaz

Zarf Glikoproteinleri E1

E2

Proteaz İnhibitörleri (-previr) Telaprevir Boceprevir Simeprevir Faldaprevir Asunaprevir ABT450 MK-5172 Sovaprevir ACH-2684

Yapısal Olmayan Proteinler

NS1

NS2

NS3

RNA Polimeraz

Kofaktörler NS4A NS4B

NS5A İnhibitörleri (-asvir) Daclatasvir Ledipasvir ABT-267(Ombitasvir) GS-5816 (Valpatasvir) ACH-3102 PPI-668 GSK-2336805 Samatasvir MK-8742

3’NTR

NS5A

NS5B

Polimeraz İnhibitörleri (-buvir) Nuc Sofosbuvir VX-135 IDX-20963 ACH-3422

Non-Nuc ABT-333(Dasabuvir) Deleobuvir BMS-791325 PPI-383 GS-9669 TMC-647055

Şekil 4: HCV tedavisinde kullanılan direkt etkili ajanların (DAA) etki bölgeleri ve

Şekil 4: HCV tedavisinde kullanılan direkt etkili ajanların (DAA) etki bölgeleri ve sınıflaması. (Kaynak; Liver Internasınıflaması. (Kaynak; Liver International 2014 ; 34 (Suppl 1):69-78). tional 2014 ; 34 (Suppl 1):69-78)

Eşlik eden KHB veya okult hepatit B infeksiyonu olan hastalarda eş zamanlı HBV tedavisi yapılmazsa HBV infeksiyonu alevlenir. Sirozu olan KHC hastalarında 12. hafta SVR oluşması HCC riskini ortadan kaldırmadığı için HCC taramasına devam edilmelidir. DAA’in gebelerde ve emziren annelerde kullanımının güvenEşlik eden KHB okult hepatit infeksiyonu olan hastalarda eş zamanlı HBV tedavisi liği konusunda yeterli veri veya mevcut değildir. BuBnedenle premenapozal kadınlarda DAA başlamadan önce gebelik testi yapılmalı ve tedavi boyunca gebelikten korunmalıdır. yapılmazsa HBV infeksiyonu alevlenir. Sirozu olan KHC hastalarında 12. hafta SVR oluşması

HCC riskini ortadan kaldırmadığı için HCC taramasına devam edilmelidir. DAA’in gebelerde

Hepatit E

ve emziren annelerde kullanımının güvenliği konusunda yeterli veri mevcut değildir. Bu İlk kez 1978 yılındaki akut hepatit salgını sırasında “non-A, non-B hepatit” olarak tanımlanmış, 1990 yılında dışkıdannedenle cDNA’sıpremenapozal izole edilerek HEV adı verilmiş 2008 yılında ise gebelik immunetesti suprese hastaların dışkıların kadınlarda DAA ve başlamadan önce yapılmalı ve tedavi >6 süreyle HEV RNA saptanarak kronik infeksiyona yol açabileceği gösterilmiştir. WHO 2015 verilerine boyunca gebelikten korunmalıdır. göre dünyada yılda 20 milyon kişi HEV ile infekte olmakta, 3.3 milyon semptomatik infeksiyon ve 44000 ölüm (hepatit ilişkili mortalitenin %3,3) oluşmaktadır. Hepatit E 35nm, zarfsiz tek sincirli RNA’sı olan Hepeviridae ailesinden bir virüstür. Farklı 7 genotip bildirilmiş olmakla HEV1-2 epidemik ve HEV 3-4 sporadik infeksiyonlardan sorumlu major genotiplerHepatitbirlikre E dir (Tablo 2). HEV zoonotik bir virüstür ve geyik, domuz, yaban domuzu, sıçan, kemirgenler ve kabuklu deniz hayvanlarından edilmiştir. Su ve etsalgını tüketimi ile oral-fekal gibiolarak kan vetanımlanmış, doku nakli ile de İlk kez 1978izole yılındaki akut hepatit sırasında “non-A,bulaşabildiği non-B hepatit” bulaş bildirilmiştir. İnkübasyon süresi 2-10 haftadır. Akut hepatit E’nin klinik seyri asemptomatik, 4-6 haf1990 yılında dışkıdan cDNA’sı izole edilerekhepatite HEV adı verilmiş ve 2008Gebelerde yılında iseveimmune tada kendiliğinden düzelen şikayetler veya fulminant kadar değişkendir. trajik ölümlere neden olabilir. Akut HEV bağlı mortalite sağlıklı kişilerde %1-2 iken gebelerde %20’dir. HEV3 özelliksuprese hastaların dışkıların >6 sürele HEV RNA saptanarak kronik infeksiyona yol açabileceği le organ nakli hastalarında, hematolojik malignitesi olanlarda ve HIV hastalarında kronik hepatit E (KHE) gösterilmiştir. WHO 2015 verilerine dünyada yıldaile20 milyon HEV dışı ile enfekte oluşturarak hızlı seyreden karaciğer fibrozisinegöre neden olur. HEV ilişkili ağır kişi karaciğer tutulumlar; Guillain–Barré sendromu, peripheral nöropati/nörit/palsi, transvers myelit, amiyotrofi, epilepsi, psödotüolmakta, 3.3 milyon semptomatik infeksiyon ve 44000 ölüm (hepatit ilişkili mortalitenin %3,3) mör serebri, pankreatit, trombositopeni, hemoliz, Henoch–Schönlein purpura ve KHB hastalarında memboluşmaktadır. bildirilmiştir. ranöz glomerulonefrit

Hepatit E 35nm, zarfsiz tek sincirli RNA’sı olan Hepeviridae ailesinden bir virüstür. Farklı 7 539

371

Viral Hepatitler

Tablo 2: HEV genotiplerinin özellikleri HEV1

HEV2

HEV3

HEV4

Enfekte ettiği cins

İnsan

İnsan

İnsan, domuz ve diğer memeliler

İnsan, domuz ve diğer memeliler

Bulaş yolu

İnsandan insana, su ve oral-fekal yolla

İnsandan insana, su ve oral-fekal yolla

Zoonotik, başlıca enfekte et yoluyla

Zoonotik, başlıca enfekte et yoluyla

İnfeksiyon bölgesi

Özellikle Asya

Afrika, Meksika

Tüm Dünya

Hindistan ve Doğu Asya

İnfeksiyon tipi

Epidemik

Epidemik

Sporadik

Sporadik

HEV infeksiyonunun tanı ve takibinde kanda anti-HEV IgG ve IgM ile kan ve dışkıda ise HEV RNA ve immune elekron mikroskopi kullanılabilir. Fulminan seyirli akut hepatit E, ribavirin ile tedavi edilmelidir. KHE gelişiminde adaptif immunite ve T hücre cevabı önemli rol oynar. Bu nedenle organ nakli hastalarında sadece takrolimus gibi immun supresif ilaçların azaltılması bile %30 oranında HEV’in temizlenmesini sağlar. Eğer hala HEV RNA pozitif ise IFN alfa, ribavirin veya bunların kombinasyonu ile tedavi verilmelidir. Organ nakli hastalarında IFN, hemolitik anemi hastalarında ribavirin kullanılmamalıdır. HEV1’e karşı %95 etkili bir aşısı geliştirilmiştir, ancak sadece Çin’de ruhsatlanmıştır.

Kaynaklar

1. Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. 2. Rosen HR, Ghany MG, Chung RT, et al. NAM 2017 report: A national plan to eliminate hepatitis B and C in the United States by 2030 and the AASLD’s response. Hepatology 2017; 66(4): 1020-22. 3. Lemon SM1, Ott JJ2, Van Damme P3, Shouval D4. Type A viral hepatitis: A summary and update on the molecular virology, epidemiology, pathogenesis and prevention. J Hepatol 2017; S0168-8278(17)32278-X 4. Gilroy RK. Hepatitis A: article/177484-overvİEw

Background,

Pathophysiology,

Etiology.

https://emedicine.medscape.com/

5. Feld J1, Janssen HL, Abbas Z, et al; RevİEw Team. World Gastroenterology Organisation Global Guideline Hepatitis B: September 2015. J Clin Gastroenterol 2016; 50(9): 691-703. 6. Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, et al; American Association for the Study of Liver Diseases. AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B. Hepatology 2016; 63(1): 261-83. 7. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol 2017; 67(2): 370-98. 8. Umar M, Khan AG, Abbas Z, et al; World Gastroenterology Organisation. Diagnosis, Management, and Prevention of Hepatitis C. J Clin Gastroenterol 2014; 48(3): 204-17. 9. Kanwal F, Bacon BR, Beste LA, et al. Hepatitis C Virus Infection Care Pathway-A Report From the American Gastroenterological Association Institute HCV Care Pathway Work Group. Gastroenterology 2017; 152(6): 1588-1598.

10. European Association for the Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016. J Hepatol 2017; 66(1): 153–94.

11. S. Fujiwara, Y. Yokokawa, K. Morino, et al. Chronic Hepatitis E: A RevİEw of the Literature. J Viral Hepat 2014; 21(2): 78-89.

540

BÖLÜM 59 KRONİK KARACİĞER HASTALIKLARININ KOMPLİKASYONLARI Dr. Yasemin H. Balaban Kronik karaciğer hastalıklarının seyri sırasında gelişen fibrozis, sinüzoidal kan dolaşımını bozarak portal ven (PV) basıncında artışa neden olur. Bu nedenle ileri evre fibrozis (Metavir sınıflamasında 4 üzerinden F2, İshak sınıflamasında 6 üzerinden F3) portal hipertansiyon (PH) ile ilişkilidir. PV basıncının >10mmHg olması “portal hipertansiyon” olarak adlandırılır. PH ile birlikte karaciğerin işlevlerindeki azalma olur ve kalp, akciğer, böbrekler, beyin ve immun sistem gibi diğer organlarda komlikasyonlar gelişir. Genel olarak PV basıncı>12mmHg olduğunda siroz komplikasyonlarının klinik bulguları oluşur. Kronik karaciğer hastalıklarının başlıca komplikasyonları asid, spontan bakteriyel peritonit (SBP), ösefagus ve gastrik varis kanamaları, hepatik ensefalopati (HE), hepato-renal sendrom (HRS), hepato-pulmoner sendrom (HPS) ile porto-pulmoner hipertansiyon (PPH) ve hepatoselüler karsinoma (HCC)’dır. Bu komplikasyonların önlenmesi için altta yatan hepatik hasar durdurulmalı -mümkünse geriletilmeli- ve sınırda olan karaciğer işlevlerine ek yük oluşturacak tetikleyici faktörlerden uzak durulmalıdır. Komplikasyonların kesin tedavisi ise ancak karaciğer nakli (KN) ile mümkündür.

Asid

Yeni gelişen asid hastalarının %80’den fazlasında altta yatan neden sirozdur. Sirozun en sık komplikasyonu asiddir. Komplikasyonların henüz oluşmadığı siroz hastaları “kompanze siroz” olarak adlandırılır. Bu hastalarının %50’sinde 10 yıl içinde asid gelişir. Asid gelişimi kötü prognoz ile ilişkilidir; 1 ve 5 yıllık mortalite %15 ve %50’dir. Asid oluşumunun genel mekanizmaları hidrostatik basıncın artması, onkotik basıncın azalması ve periton geçirgenliğinin artmasıdır. Sirozda ise temel asid oluşum mekanizması sinüzoidal hidrostatik basıncın artmasıdır; sinüzoidal vasküler direncin artmasına bağlı sistemik dolaşıma vazodilatörler salınır, buna bağlı splanknik alanda gelişen vazodilatasyon renin-anjiyotensin sistemini (RAAS) aktive eder, sonuçta gelişen hipervolemi ve hiperdinamik dolaşıma bağlı lenf oluşumu artar. Normal şartlarda karaciğerde günlük 1025 L lenf oluşur ve yaklaşık 500 ml lenf periton boşluğuna geçer. Asid oluşum sıklığı post-sinuzoidal PH’da (Budd-Chiari Sendromu), pre-sinuzoidal PH’dan (PV trombozu) daha fazladır. Eğer asid sadece ultrasonografide saptanabiliyorsa Grade 1, muayenede saptanabiliyorsa Grade 2, muayenede batın distandu ve tens ise Grade 3 olarak derecelendirilir. Asidi yeni saptanan her hastada ve genel durumu bozulan siroz hastalarında tanısal parasentez yapılmalı ve de karaciğer, böbrek testleri ile idrar sodyum atılımı rutin olarak bakılmalıdır. Genel olarak parasentez güvenlidir; hematom riski %1, mortalite %0,5’tir. Eğer disemine intravasküler koagulopati veya hiperfibrinoliz yoksa tanısal parasentez öncesi koagulopati veya trombositopeniye yönelik tranfüzyon yapılmasına gerek yoktur. Parasentez sıvısında total protein, albumin, hücre sayısı ve tipi, gram boyama ve kültür rutin olarak yapılmalıdır. Asid etiyolojisinin siroz dışı nedenlere bağlı olduğu düşünülen hastalarda amilaz (pankreatik), bilirubin (safra kaçağı), trigliserid (şiloz 541

Kronik Karaciğer Hastalıklarının Komplikasyonları

asid), LDH ve glukoz (sekonder peritonit), sitoloji (peritoneal karsinomatozis) ve ARB (tüberküloz peritonit) istenmelidir. Serum-asid albümin gradiyenti (SAAG)’nin >1,1 g/dl olması öncelikle karaciğer hastalıklarına bağlı (akut karaciğer yetmezliği, siroz, yaygın karaciğer metastazı, vasküler karaciğer hastalıkları) düşündürse de kalp yetmezliğinde de görülebilir. Asid albümini 250/ml ise SBP dışlanmalıdır. Asid tedavisinde amaç asidin kaybolmasının sağlanması, peritonit veya böbrek yetmezliği gelişiminin önlenmesidir. Orta derecede asid tuz kısıtlaması ve diüretik tedavisine iyi cevap verir. Aldakton, siroz hastalarında aktifleşmiş olan RAAS sistemini aldosteron üzerinden baskıladığı için ilk tercih edilecek diüretik olmalıdır. Eğer aldakton ile 500 g/gün kilo kaybı sağlanamazsa tedaviye furosemid eklenmelidir. Refrakter asid tanımı diuretik yan etkileri nedeniyle (hiponatremi, hipo/hiperkalemi, asidoz/alkaloz, prerenal azotemi, HRS, HE) maksimum diüretik dozlarına çıkılamayan (aldakton 400mg/gün ve furosemid 160 mg/gün) veya maksimum dozlara rağmen yeterli asid kontrolü sağlanamayan hastalar için kullanılır. Refrakter asidli hastalar için tedavi seçenekleri periyodik geniş hacimli parasentezler (>5 L asid boşaltılırken eş zamanlı 5-8g/L albümin verilmeli) yapılması, Le Veen peritono-venöz şantı –artık pek kullanılmıyor- ve transjuguler porto-sistemik şant (TIPS)’dir. Ağır karaciğer yetmezliği (bilirubin>3 g/dl, kreatin >2g/dl, PTZ >20s.), ağır HE, kalp yetmezliği veya PPH’nu olanlarda TIPS kontra-endikedir. Fulminan hepatit veya siroza bağlı karaciğer yetmezliğinde asidin kesin tedavisi KN ile mümkündür.

Spontan Bakteriyel Peritonit

Siroza bağlı asidi olan hastada herhangi bir girişim yapılmaksızın gelişen asid infeksiyonu SBP olarak adlandırılır. Poliklinikten izlenen siroz hastalarının %1,5-3,5’unda, hastanede yatanların ise %10’nunda SBP gelişir. SBP sonrası 1 yıllık sağ kalım %30-50’dir. Varis kanamaları SBP riskini artırırken, SBP gelişimi ise HE ve HRS’u tetikleyebilir. Sirozlu bir hastada genel durum bozukluğu, asid miktarında artma, karın ağrısı, ateş, hipotermi, hipotansiyon, paralitik ileus, bilinç değişikliği, metabolik asidoz veya renal fonksiyonlarda bozulma saptanırsa SBP araştırılmalıdır. Asid sıvısında >250 /ml PMN olması SBP için tanısaldır. Asid sıvısının bakteri yükü düşük olduğu için kültür ekimi, yatak başında ve kan kültürü vasatına yapılmalıdır. Asemptomatik kişilerde asid sıvısının direkt mikroskopisinde PMN olmaksızın bakteri saptanması “non-nötrositik asid” olarak tanımlanır ve bu hastalar tedavi verilmeden SBP gelişimi yönünden takip edilmelidir. Eğer asid sıvısı polimikrobiyal (mantar dahil) ise sekonder bakteriyel peritonit düşünülmelidir. Sekonder peritonit tanısı için şu kriterlerden 2 tanesinin bulunması yeterlidir; asid sıvısında protein >1g/dl, LDH düzeyinin serumdan yüksek ve glukozun 1 mg/dl, BUN >30 mg/dl, bilirubin >4 mg/dl olan hastalarda önerilir. SBP, 1 yıl içinde %70 oranında tekrarladığı için ilk ataktan sonra sekonder profilaksi yapılmalıdır. Ayrıca yüksek riskli hastalarda (asid total protein 1,5 mg/dl çıkması veya 48 sa. içinde bazal kreatinin değerinde 0,3mg/dl artış olması • Diruretikler 2 gün kesildikten ve albumin tedavisi (1g/kg, maksimum 100g/gün) yapıldıktan sonra serum kreatininin düzelmemesi, • Şok bulunmaması • Nefrotoksik ilaç kullanımının bulunmaması, • İntrinsik renal parankimal hastalığın bulunmaması (proteinüri >500 mg/gün veya idrarda >50 RBC/hpf ve/veya renal ultrasonografinin anormal olması).

546

Dr. Yasemin H. Balaban

Tablo 2: Hepato-renal sendromun ayırıcı tanısı HRS

Prerenal Azotemi

Akut Tubuler Nekroz

İdrar sodyumu (mEq/L)

30

>30

1

>1

1

İdrar sediment

Normal

Normal

Kast, hücresel debrit

Sıvı desteğine cevap

Yok

Var

Yok

*HRS: Hepatorenal sendrom

Hepato-Pulmoner Sendrom ve Porto-pulmoner Hipertansiyon

HPS ve PPH siroza bağlı gelişen ve akciğerin diffüzyon kapasitesinde bozulma ile karakterize siroz komplikasyonlarıdır. HPS ve PPH için tanı kriterleri Tablo 3’de özetlenmiştir. HPS klinikte platipne (hasta oturunca artan nefes darlığı) ile karakterizedir. Patogenezde siroza bağlı olarak oluşan ve/veya açılan peri-alveolar, arterio-venöz şantların rol oynadığı düşünülmektedir. Şantlar nedeniyle kan akciğerde oksijenlenmeden sistemik dolaşıma döner. Sonuçta ventilasyon perfüzyon bozukluğu, alveolar-arteriyal oksijen aralığında artma ve arteriyal oksijen saturasyonunda azalma olur. Tanı için yatarken ve otururken arteriyal kan gazı bakılmalı ve ekokardiyografi ile intrakardiyak şantın olmadığı gösterilmelidir. HPS’un etkin bir medikal tedavisi yoktur ve acil KN sonrası prognozu iyidir. PPH olan siroz hastalarında tipik semptomlar ilerleyici halsizlik, efor dispnesi, ödem ve senkoptur. Patogenezden vazoproliferasyon, genetik yatkınlık ve artmış fagositoz ile giden inflamasyonun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Tanı için pulmoner arter basıncı ve resistansının artmış ve de sol altrium basıncının normal olduğu gösterilmelidir. PPH hastalarında ortalama sağ kalım 6 ay olup idiyopatik pulmoner hipertansiyondan daha kötüdür. PPH, KN için bir kontraendikasyon oluşturur. PPH tedavisinde TIPS etkili değildir, ancak medikal tedaviler denenebilir. Bu amaçla epoprostenol (dolaşım düzenleyici bir prostoglandin derivesi), bosentan (endotelin antagonisti) veya sildenafil (fosfodiesteraz-5 inhibitörü) kullanılmaktadır. Tablo 3: Hepato-renal sendrom ve porto-pulmoner hipertansiyon için tanı kriterleri Hepato-Renal Sendrom Kriterleri • Siroz bulunması, • Alveolar – arteriyal oksijen aralığı (PA-a,O2)>15 mmHg (>2 kPa), • Ekonun normal olması; mikrobaloncukların 3 yada daha fazla atımdan sonra son ventrikülde görüntülenmesi. Porto-pulmoner Hipertansiyon Kriterleri • Siroz ve portal hipertansiyonun bulunması, • Sol atrium basıncı 25 mmHg, • Pulmoner vasküler direnç >250dyn/cm2.

Hepatoselüler Karsinoma

HCC karaciğer tümörlerinin %70-85’ini oluşturur. Tüm dünyadaki kanserler arasında HCC sıklık yönünden 5. ve mortalite yönünden 2. sıradadır. HCC %95 oranında siroz zemininde gelişir ve %92’sinde HBV veya 547

Kronik Karaciğer Hastalıklarının Komplikasyonları

HCV hepatit eşlik eder. Çeşitli etiyolojilere bağlı oluşan sirozlarda yıllık HCC gelişim riski %2-4’dir. Bu nedenle altta yatan etiyoloji ne olursa olsun tüm siroz hastaları HCC yönünden taranmalıdır. Tarama programlarının amacı HCC’nin erken evrede saptanarak küratif tedavisinin yapılmasıdır. Amerika (AASLD), Avrupa (EASL) ve de Asya (APASL) klavuzları kompanze ve dekompanze siroz hastalarının 6 ayda bir ultrasonografi ±AFP ile HCC yönünden taranması konusunda fikirbirliği içindedirler. KN için bekleme listesindeki siroz hastaları da HCC için taranmalı, ancak KN adayı olmayan CTP skoru C olan hastalarda HCC taraması durdurulmalıdır. Siroz dışında yüksek risk gruplarındaki HBV taşıyıcılarında da (≥40 yaşında erkekler ve≥50 yaşında kadınlar, ailede HCC öyküsü olanlar, Afrika/Kuzey Amerika kökenli zenciler) HCC taraması yapılması önerilir. Diğer yandan AFP, taramadan daha çok tanı amaçlı kullanılan bir HCC biyobelirteçidir. Fakat erken evre HCC hastalarının %80-90’ında ve tüm HCC hastaların 1/3’ünde AFP normal sınırlardadır. Yine de sirozlu hastalarda AFP değerinde ilerleyici artış saptanması HCC gelişimi yönünden uyarıcı olmalıdır. HCC tanısında tomografi ve magnetik rezonans, ultrasonografiden daha üstündür. Sirotik bir karaciğerde saptanan bir lezyonun arteryal fazda santraldan perifere enhancement, portal fazda erken boşalma ve geç fazda kapsülde kontrastlanma göstermesi HCC açısından tanısaldır. Atipik lezyonlarda biyopsi gerekebilir, ancak KN adaylarında tümör ekilme riski nedeniyle biyopsiden kaçınılmalıdır. Diğer kanserlerde olduğu gibi HCC hastalarında da prognozun öngörülmesi ve seçilecek tedavinin belirlenmesi için hastalığın evresi önemlidir. Ancak HCC evrelendirmesinde diğer kanserlerdeki gibi sadece tümörün yaygınlığı değil, altta yatan karaciğer hastalığının durumu ve hastanın performans değerlendirmesi de önemlidir. Bu nedenle Barcelona Klinik Karaciğer Kanseri (BCLC) evreleme sistemi geliştirilmiştir (Tablo 4). Evre 0 HCC, performansı tam olan ve karaciğeri normal veya Child A siroz olan hastalarda saptanan soliter lezyonu tanımlar. HCC evreleri A’dan D’ye ilerledikçe erken evre, ara evre, ileri evre ve terminal evre olarak tanımlanır. HCC evrelemesi için dinamik BT veya MRI, toraks BT, kemik sintigrafisi rutin olarak yapılmalıdır. Tablo 4: Barcelona klinik karaciğer kanseri (BCLC) evreleme sistemi BCLC 0 Evre 0 (Çok erken)

BCLC A Evre A (Erken evre)

BCLC B Evre B (Ara evre)

BCLC C Evre C (İleri evre)

BCLC D Evre D (Terminal)

ECOG PST

0

1-2

1-2

1-2

3-4

CTP

A

A-B

A-B

A-B

C

Lezyon

Tek Karsinoma insitu

Tek veya, 1. hafta) faz olarak ikiye ayırılabilir. İlk 2 haftadaki ölümler sistemik inflamatuar cevap sendromu (SIRS) ve çoklu organ yetmezliği (MOF) nedeniyle oluşurken daha sonrakiler nekrotizan pankreatitin lokal komplikasyonlarına bağlıdır. Lokal komplikasyonlar peripankreatik kolleksiyon, pankreatik ve peripankreatik nekroz (steril veya infekte), psödokist, cidarlı nekroz/’walled-off necrosis” (steril veya infekte)’dir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ile intersitiyal vs. nekrotizan AP ayırıcı tanısı yapılır. İntersitiyal AP’de hasar hafif ve pankreas dokusu ödemlidir. Pankreas nekrozu >3cm veya %30 pankreas parankiminin canlılığını kaybetmesi olarak tanımlanır. AP’in şiddeti 2013 yılında yeniden gözden geçirilen Atlanta kriterlerine göre hafif, orta ve ağır AP olarak sınıflanır (Tablo 1). Tablo 1: Yeniden Gözden Geçirilen Atlanta Kriterlerine Göre akut pankreatit şiddetinin sınıflaması Hafif AP

Lokal komplikasyon veya organ yetmezliği yok.

Orta AP

Lokal komplikasyon ve/veya geçici (48 sa.) organ yetmezliği var.

551

Pankreatitler

Tanı:

AP tanısı şu 3 kriterden 2’sinin sağlanmasıyla konur; •• AP ile uyumlu akut başlangıçlı, devam eden, şiddetli epigastrik ağrı, •• Lipaz/amilaz düzeylerinin normalden >3 kat yükselmesi, •• Kontrastlı BT, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) veya ultrasonografide (US) karakteristik özelliklerin bulunması. AP’de ağrı karakteristik olarak epigastrik veya sol üst kadran yerleşimlidir. Sürekli sırt, göğüs veya yanlara yayılan bir ağrıdır. Değişken olabilmekle birlikte genelde şiddetlidir, ancak doku hasarı ile orantılı değildir. Ayrıca sebebi bulunamayan SIRS ve MOF hastalarında AP araştırılmalıdır. Kliniği AP ile uyumlu ve renal fonksiyonları normal hastada ilk 48 saat içinde amilaz/lipaz değerlerinin yüksek saptanması AP tanısını doğrular. Ancak 3 katın altındaki yükseklikler tanısal olmayabilir. Amilaz, birkaç saat içinde yükselir ve 3-5 gün yüksek kalır. AP hastalarının 1/5’inde ve alkol veya hipertrigliseridemi ile ilişkili AP’de amilaz düzeyi normal olabilir. Aksine makroamilazemi (amilaz ile normal globulinler kompleks oluşturur), siliadenit, peritoneal inflamasyon (apandisit, peptik ülser, intestinal iskemi, jinekolojik hastalıklar) gibi AP dışı durumlarda da amilaz yükselebilir. Lipaz düzeyi daha geç ve uzun süre yüksek seyreder ve AP için daha özgül bir testtir. Ancak serum düzeyleri renal yetmezlik, diyabet, apandisit, kolesistit gibi nedenlerle de yükselebilir. Hastalarından safra taşı, alkol, ilaç, travma, otoimmün hastalık öyküsü alındığında ¾ oranında AP etiyolojisi saptanabilir. İlk başvuru sırasında tüm hastalardan tam kan sayımı, CRP, amilaz, lipaz, karaciğer enzimleri, bilirubin, BUN, kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum ve trigliserid istenmelidir. Abdominal USG tüm AP hastalarında yapılmalıdır ve kolelitiazis ile kolodokolitiazis saptanabilir. Biliyer AP şüphesi kuvvetli ama USG ile koledokolitiazis gösterilemezse, >40 yaş ve malignite şüphesi varsa ya da AP etiyolojisi saptanamamışsa endosonografi (EUS), BT veya MRCP yapılmalıdır. AP tanısı için kontrastlı BT’nin duyarlılığı ve özgünlüğü >%90’dir. Ancak AP tanısı için rutin kullanılması önerilmez ve de AP’in erken döneminde (semptom başlangıcından 150 mg/L kullanılabilir. Ayrıca yaş, eşlik eden hastalıklar, vücut kitle indeksi gibi kişiye özel risk faktörleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Mental değişiklik, taşikardi, hipovolemi, BUN ve hematokrit artışı, plevral infiltrasyon veya effüzyon ağır AP yönünden uyarıcı olmalıdır.

Tedavi:

AP ataklarının çoğu hafif ve kendini sınırlayıcı olduğu için kısa süreli hastaneye yatış gerektirir. Ağır AP hastaları acile başvurduklarında organ yetmezliği yada pankreas nekrozu bulunmayabilir. Ancak bu hastaların erken dönemde yoğun bakım ünitesine alınarak yeterli hidrasyon, kolanjit tedavisi yapılması ve organ yetmezliklerinin erken dönemde tanınıp tedavi edilmesi çok önemlidir.

i.Hidrasyon Tüm hastalara genel destek tedaviler verilmelidir; yoğun sıvı resüsitasyonu, gerekiyorsa oksijen desteği, elektrolit ile metabolik bozuklukların düzeltilmesi ve ağrının kontrolü. Hipotansiyon ve taşikardi ciddi hacim açığının olduğunu gösterir. Özellikle yüksek riskli AP hastalarında ilk 24-48 saat boyunca her 6 saatte bir hasta yeniden değerlendirilerek, hemodinamik duruma uygun yoğun hidrasyon (250-500cc/sa.) yapılması gereklidir. Kardiyovasküler, renal veya diğer komorbid hastalıklar varlığında yoğun hidrasyon daha dikkatli yapılmalıdır. Yoğun hidrasyon amacı BUN düşmesidir ve hedef doku perfüzyonunun sağlanarak 552

Dr. Yasemin H. Balaban, Dr. Halis Şimşek

pankreatik nekroz ve organ hasarının önlenmesidir. Hidrasyonun salin (%0,9 NaCl) yerine ringer laktat ile yapılması SIRS gelişimini azaltır.

ii. Endoskopik Retrograde Kolanjiyopankreatografi (ERCP) Biliyer AP patogenezi net değildir. Safranın pankreatik kanala reflüsü, pankreatik kanalda basıncın artması veya asiner hücrelerin aberan salgıları pankreatik kanalda yaralanmaya, pankreatik enzimlerin glanduler interstisyal aralığa geçerek otosindirimi başlatmasının AP’e neden olduğu düşünülmektedir. Akut kolanjitin eşlik ettiği AP hastalarına 24 saat içinde acil ERCP yapılmalıdır. Safra taşları kendiliğinden de düşebildiği için, eğer hastada kolanjit ve/veya sarılık gibi biliyer tıkanmanın laboratuvar ve klinik bulguları yoksa ERCP gerekli değildir. Koledokolitiazisin dışlanması için MRCP veya EUS tercih edilmeli, tanısal amaçlı ERCP yapılmamalıdır. ERCP yapılacak hastada INR75 000/ml olmalı, tıkanma sarılığı olanlara kinolon veya sefalosporin ile profilaksi yapılmalı ve hastalar işlem sonrası 6-8 saat orali kapalı izlenmelidir. Post-ERCP pankreatit %2-8 oranında görülür ve riskini azaltmak için pankreatik kanal stentleri ve/veya rektal suppozituvar olarak non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar (NSAII) kullanılmalıdır. ERCP’nin diğer komplikasyonları kanama, duktal veya intestinal perforasyon, infeksiyon, kardiyopulmoner olaylardır. Cerrahi yapılamayan hastalarda ERCP ile sfinkterotomi ± stent konulması uzun dönem tedavi sağlayabilir.

iii. Antibiyotik Nekrozun infekte olduğu hastalarda mortalite, steril nekrozu olanlardan yüksektir (ortalama %30, aralık %24-69). Bu nedenle infeksiyonların önlenmesi önemlidir ve infekte nekrozlar erken dönemde debride edilmelidir. Kolanjit, kateter infeksiyonu, bakteremi, üriner infeksiyon veya pnömoni gibi pankreas dışı infeksiyonlar varsa antibiyotik verilmelidir. Ancak ağır AP varlığında rutin olarak veya steril nekrozun infekte olmasını önlemek için antibiyotik profilaksisi yapılması önerilmez. İnfeksiyonların yarısı hastaneye yatıştan sonra 7 gün içinde gelişir. Genel durumu bozulan veya 7-10 gün içinde iyileşme olmayan hastalarda pankreatik veya ekstra-pankreatik nekrozda infeksiyon aranmalıdır. Bunun için ya BT kılavuzluğunda ince iğne aspirasyonu (FNA) ile alınan örnekte gram boyama ve kültür yapılmalı veya FNA yapılmadan, kültürler alındıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. İnfekte nekrozu olan hastalarda pankreasa penetre olan karbapenemler, kinolonlar ve metranidazol morbidite ve mortaliteyi azaltır. Profilaktik veya terapotik antibiyotiklerle birlikte rutin olarak anti-fungallerin kullanılması önerilmez.

iv. Beslenme Hafif AP’te bulantı-kusma ve ağrı geçtikten hemen sonra oral beslenmeye geçilebilir. Orta AP hastalarında düşük yağ içerikli solid beslenme, berrak sıvı beslenme kadar güvenlidir. Bir haftadan uzun süre ağızdan beslenemeyecek olan hastalara beslenme desteği verilmelidir. Ağır AP varlığında infektif komplikasyonların önlenmesi için enteral beslenme tercih edilmelidir. Ancak enteral yol kullanılamıyor, tolere edilemiyor veya kaloriyi karşılayamıyorsa parenteral beslenme uygulanmalıdır. Enteral beslenmede naso-jejunal ve naso-gastrik yolun etkinlik ve güvenliği benzerdir.

v. Kolesistektomi ve Cerrahi Rekuren AP’i önlemek için mümkünse kolesistektomi aynı yatış sırasında yapılmalı, aksi durumlarda 2-4 haftadan daha fazla beklenmemelidir. Nekrotizan, biliyer AP hastalarında infeksiyondan kaçınmak için kolesistektomi için akut inflamasyon ve sıvı koleksiyonları kayboluncaya veya hasta stabil oluncaya kadar beklenmelidir. Hafif-orta AP veya steril nekrozu olan ağır pankreatit tevavisinde cerrahinin yeri yoktur. İnfekte nekrozu olan hastalarda diğer tedavi seçenekleri ve nekrotik materyalin içeriği değerlendirildikten sonra cerrahi tedavi düşünülebilir. 553

Pankreatitler

vi. Psödokist Asemptomatik psödokistler ve pankreatik ve/veya ekstra-pankreatik nekroz büyüklük, lokalizasyon ve uzanımına bakılmaksızın müdahale gerektirmez. İnfekte nekrozu olan ve stabil hastada cerrahi, endoskopik ve/ veya endoskopik drenaj için 4 haftadan uzun süre beklenerek içeriğin likufiye olması ve nekroz çevresinde fibrozis ile cidarlı nekroz oluşması beklenmelidir. Stabil olmayan infekte nekrozlu hastada ise minimal invazif nekrozektomi açık nekrozektomiye tercih edilmelidir. Cidarlı nekroz, basit psödokist ile karıştırılmamalı ve ayırıcı tanısı için EUS veya MRI ile kist içeriği değerlendirilmelidir.

Kronik Pankreatitler

Kronik pankreatit (KP), tekrarlayıcı inflamasyon ataklarına bağlı asiner, duktal ve adacık hücrelerin yıkıldığı ve pankreas dokusunda ilerleyici fibrozisin geliştiği bir bozukluktur. Tüm dünyada sıklığı artmaktadır; insidansı 2-23:100000 ve prevalansı 100–200:100000’dir. KP için risk faktörleri uzun süreli ve yoğun alkol kullanımı, sigara içiciliği, hiperlipidemi, otoimmünite ve genetik faktörlerdir. Alkol dozu ile KP riski arasında logaritmik bir ilişki vardır ve 6 yıldan uzun süre, 80 g/ gün alkol tüketimi sonucunda KP gelişir. Alkolün çeşidinden ziyade hastada malnutrisyonun, sigara tüketimi, pankreatik divisum ve KP için genetik mutasyonların olması KP gelişim riskini belirlemede önemlidir. Sigara kendi başına bir risk faktörüdür ve tüm KP hastaları sigarayı bırakmalıdır. Kolelitiazis ve/veya koledokolitiazis KP için risk faktörü değildir. Kalıtsal KP karakteristik olarak erken yaşta (%90 azalmadan ağır EPI gelişmez. Hafif ve orta EPI’de pankreas fonksiyonları kompanze olsa da mikro-nutriyentlerin eksikliğine bağlı bazı durumlar görülür; vitamin K eksikliğine bağlı ekimozlar, vitamin E eksikliğine bağlı ataksi ve nöropati, vitamin A eksikliğine bağlı kseroftalmi ve gece görüşünde azalma, vitamin D eksikliğine bağlı kas spazmları ve osteomalazi. Görüntüleme yöntemleri morfolojik olarak KP tanısı koymada yetersiz kaldığında foksiyonel testlerle EPI’in gösterilmesi gereklidir. Malnutrisyon veya steatoresi bulunmayan KP hastaları, yıllık testlerle EPI gelişimi yönünden izlenmelidir. Benzer biçimde pankreatik enzim yerine koyma tedavisi (PERT) alan hastalarda tedavinin etkinliği bu testlerle değerlendirilmelidir. Bu amaçla dışkıda kantitatif yağ tayini, fekal elastaz-1 testi (FE-1), miks-trigliserid nefes testi (13C-MTG-BT) ve sekretin ile uyarılan MRCP (s-MRCP) kullanılır. Ayrıca malnutrisyonu tanımlayan oturmuş kan testleri kullanılabilir; prealbumin, retinol bağlayıcı protein, 25OH kolekalsiferol (vitamin D) ve mineraller/eser elementler (demir, çinko, magnezyum). PEI için altın standart test dışkıda kantitatif yağ tayinidır. Ancak hastanın 5 gün boyunca katı biçimde, 100g yağlı diyet uygulaması ve son 3 gündeki dışkısını toplaması gerekir. 13C-MTG-BT buna alternatif bir testtir ve PERT alan hastalara da uygulanabilir. FE-1 çok basit ve invazif olmayan bir testtir. Ancak hafif-orta EPI’i saptayamayabilir ve eşik değerin ne olması gerektiği ( 1 olmaması 3–5 6 – 10 11 – 12

Klinik remisyon Hafif aktivite Orta aktivite Şiddetli aktivite

566

Dr. Taylan Kav

Crohn hastalığı bütün gastrointestinal sistemi tutabildiği için çok değişik semptomlar ortaya çıkabilir, hastalığın fenotipi– davranışı inflamatuar aktivite (inflamatuar hastalık), fistül (fistülizan hastalık) veya darlık gelişimi (striktüran hastalık) ile ilişkilidir. Hastalar sıklıkla karın ağrısı, kansız ishal ve kilo kaybı şikâyetleriyle başvururlar. Karın ağrısı önemli bulgudur, genellikle sürekli, çoğunlukla sağ alt kadran yerleşimli ve yemekle artan şekildedir. Bazen hastalar sağ alt kadranda ağrılı kitle fark edebilirler ki, bu durumda inflamatuar ileal hastalık düşünülmelidir. Fistülizan hastalık etkilenen bölgeye ait semptomlarla gelebilir, enteroenterik, enterokütan, rektovajinal veya enterovezikal tutulum; fekalüri, pnömatüri, vajenden dışkı gelmesi veya akıntılı cilt fistülleri gibi semptomlarla karşımıza gelir. Sık görülen perianal fistüller klinik aktiviteye bağlı olarak rahatsızlık verici düzeyde olabilir. Kolon tutulumu ile seyreden CH’nı UK’den ayırt etmek çok zor olabilir. Kronik inflamasyon ve fibrozis sonucunda gelişen darlıklar nedeniyle hastalar obstrüktif bulgularla başvurabilirler. Üst Gİ tutulum varlığında hastalar kilo kaybı, erken doyma ve disfaji gibi nonspesifik semptomlarla gelirler. CH aktivitesini değerlendirmek için Crohn Hastalık aktivite indeksi (CDAİ) geliştirilmiştir, klinik çalışmalarda yoğun kullanılmaktadır. Biz kliniğimizde daha basit bir skorlama sistemi olan Harvey Bradshaw indeksini kullanmaktayız (Tablo 3). Tablo 3: Crohn hastalık aktivitesini değerlendirmede kullanılan Harvey Bradshaw indeksi Skor 1. Hastanın genel durumu (bir önceki gün için) (Çok iyi = 0, Ortalamanın Hafif altı = 1, Kötü = 2, Çok kötü = 3, Korkunç = 4 2. Karın ağrısı (bir önceki gün için) (Yok = 0, Hafif 1, Orta = 2, şiddetli = 3) 3. Günlük sulu dışkılama sayısı (bir önceki gün için) (Her biri 1 puan) 4. Karında kitle (Yok = 0, Şüpheli = 1, Kesin = 2, Kesin ve ağrılı = 3) 5. Komplikasyonlar (Her biri için 1 puan) Artralji Üveit Eritema nodosum Aftöz ülserler Pyoderma gangrenosum Anal fissür Yeni fistül Abse Remisyon ≤5 Hafif hastalık = 6 – 7 Orta şiddette hastalık = 8 – 16 Şiddetli hastalık ≥ 16

Toplam

Kolestatik karaciğer hastalıkları, yağlı karaciğer, kronik hepatitler, amiloidoz, primer sklerozan kolanjit, eritema nodozum, pyoderma gangrenozum, üveit, göz ağrısı, fotofobi, episklerit, iritis, tromboz, nefrolitiasis, oksalat taşları ve seronegatif artrit (Mono, pauciartiküler, asimetrik, büyük eklemleri tutan) sık görülen bağırsak dışı belirtilerdir. Bağırsak dışı belirtiler İBH hastalarının yaklaşık %30’unda görülmekte ve CH’da (Primer sklerozan kolanjit dışında) daha sık görülür. İBH alevlenme ve remisyon dönemleriyle seyreder, fakat stabil hastalarda atak daha nadirdir (remisyondaki hasta %80-90 olasılıkla takip eden yılda da remisyonda kalacaktır), sık relaps olanlar ise daha sık hastalık alevlenmeleriyle karşı karşıya kalırlar (aktif hastalarda %70–80 olasılıkla takip eden yılda relaps görülür). Bu nedenle hastalığın uygun şekilde tedavi edilerek hastaların remisyona girmeleri sağlanmalıdır. Bu amaçla elimizde inflamasyon yolağını farklı düzeylerde baskılayan ilaçlar bulunmaktadır. Ancak, uygun 567

İnflamatuar Bağırsak Hastalığı

tedaviye rağmen seyir sırasında UK hastalarının %20-30’u, CH ise yarısı 10 yıl içinde cerrahi gerektirecek komplikasyonlar geliştirebilirler.

Tanı

İBH tanısı için tek bir test yoktur; klinik, laboratuvar, görüntüleme, histopatoloji ve endoskopik bulgulara dayanır. Hiçbir testin tam anlamıyla tanısal diyeceğimiz bir bulgusu olmadığı için her biri birlikte değerlendirilerek tanıya ulaşılır. İlk atak sırasında tanı çok zordur, özellikle infeksiyöz veya spesifik kolitleri dışlamak gereklidir (Tablo 4). Endoskopik bulgularla birlikte laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri değerlendirilerek UK veya CH ayırımı yapmak mümkündür ancak, %10 kadar hastada ayırım yapmak mümkün olmayabilir, bu grup hastalara indetermine kolit denir. Her iki hastalığın ayırt edici özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. Tablo 4: İnflamatuar Bağırsak Hastalığı ile karışabilen hastalıklar Ülseratif Kolit • İnfeksiyöz kolit • Antibiyotik ilişkili kolit • Amiloidoz • Soliter rektal ülser sendromu • Psödomembranöz enterokolit

Crohn Hastalığı • Apendisit • Bakteriyel aşırı çoğalma • İntestinal tüberküloz • İnce bağırsak kanserleri • Nonsteroid enteropatisi • Divertikülit • Çölyak hastalığı • Lenfoma • Adezyonlar • Behçet hastalığı • İskemik kolit • Radyasyon koliti

Hematolojik bozukluklar, mikrositik anemi, lökositoz ve trombositoz sık görülür, ayrıca CRP düzeyleri özellikle aktif hastalık sırasında artar. Arada kalınan vakalarda, her ne kadar özgüllük ve duyarlılıkları düşük olmakla birlikte, serolojik testler kullanılabilir, "perinuclear antineutrophilic cytoplasmic antikor" (pANCA) UK hastalarında, anti– Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anti-porin (OmpC) ve anti-flagellin (CBir1) antikorları CH için daha spesifiktir. İBH hastalarında kan tablosunda hipoalbuminemi saptanması beslenmenin bozuk olduğunu göstermesi yanında ilaç yanıtının düşük olacağını göstermesi itibariyle kötü prognoz göstergesidir. Cerrahi planlanan hastalarda öncesinde total parenteral nutrisyon yapılması gerekebilir, dışarıdan albumin verilmesinin faydası yoktur. Görüntüleme yöntemleri (BT ve MRG) bağırsak duvarı ve karın içi hakkında değerli bilgiler verdiği için sık kullanılmaktadır. Özellikle darlıkların stenotik veya inflamatuar karakterini iyi gösterdiği için CH’da kullanmaktayız. Uzmanlaşmış merkezlerde ise abdominal US ile hasta takipleri yapılabilmektedir. Diğer tetkiklere oranla kullanımı daha kolay ve yaygın olduğu için tedaviye yanıtı değerlendirmede faydalıdır. Endoskopi ise tanı için en güvenilir yöntemdir, aynı zamanda histopatolojik inceleme için örnek alınabilmektedir. UK’de kolon rektumdan itibaren diffüz tutulmuştur, yüzeyel ülserasyonlar, frajilite ve mukozal damar paterninde değişim sık görülen bulgulardır. Şiddetli aktif hastalarda derin ülserler ve spontan kanama ile birlikte psödopolipler izlenebilir. CH’da ise derin lineer ülserler, atlama alanları ve segmental tutulum önemli endoskopik bulgulardır. Crohn hastalığı şüphesi olan kişilerde üst GİS görüntüleme yapılmalıdır, gerekli durumlarda balonlu enteroskopiler ve kapsül endoskopi ile ince bağırsak tutulumu değerlendirilebilir. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde endoskopiler sık kullanılmakta, ancak, hastalar için rahatsızlık verici bir tetkiktir, bu nedenle noninvaziv inflamatuar belirteçler araştırılmıştır. Hastaların takibinde dışkı kalprotektin düzeylerini kullanmaktayız, yapılan çalışmalarda da hastalık aktivitesi ile ilişkisi gösterilmiştir.

568

Dr. Taylan Kav

Tedavi

İBH tam olarak tedavi edilebilen bir hastalık değildir. İBH tedavisi, tanı sonrasında hastalık aktivite, yerleşim hastalıkta kullandığımızHer ilaçları başladık. Buve sayede İBH ve şiddetine göre planlanmalıdır. ne daha kadarerken tanıdönemde için aynıkullanmaya yolu izlesek de ÜK CH tedavisinde kullanılan seyrinin için değiştirilebildiğinin ortaya çıkmış olması çok önemlidir. Tedavide amacımızgöre hastalığın ilaçlar farklı olduğu ayırım yapıldıktan sonra tedavisi verilmelidir. Geçmişe inflamasyonu daha iyi baskılamaktayız, daha girmesi öncedenveçok şiddetli kalmasını hastalıkta kullandığımız ilaçları daha erken dönemde kullanremisyona remisyonda sağlamak, steroid maruziyetini azaltmak, maya başladık. Bu sayede İBH seyrinin değiştirilebildiğinin ortaya çıkmış olması çok önemlidir. Tedavide cerrahiden kaçınmak, tedavi ilişkili komplikasyonları azaltmak ve sonuç olarak hastanın yaşam amacımız hastalığın remisyona girmesi ve remisyonda kalmasını sağlamak, steroid maruziyetini azaltmak, kalitesini mümkün olduğunca normal düzeyine yaklaştırmaktır. Şekil 1’de İBH tedavisinde sık cerrahiden kaçınmak, tedavi ilişkili komplikasyonları azaltmak ve sonuç olarak hastanın yaşam kalitesini kullanılan ilaçların etkinlik başlangıç ve optimum etki süreleri özetlenmiştir. mümkün olduğunca normal düzeyine yaklaştırmaktır. Şekil 1’de İBH tedavisinde sık kullanılan ilaçların etkinlik başlangıç ve optimum etki süreleri özetlenmiştir.

Cevap Başlangıcı

0

3. Gün 7. Gün

5 –ASA +

İV

Tam Cevap

14. Gün

21. Gün

28. Gün

2 Ay

3 Ay

Prednizolon

CS

Anti TNF ler

Thiopurinler

Şekil 1: İBH tedavisinde kullanılan ilaçlardan ortalama yanıt alma süreleri

Şekil 1: İBH tedavisinde kullanılan ilaçlardan ortalama yanıt alma süreleri

Ülseratif Kolit Tedavisi: Ülseratifhastalık kolit tedavisi: Hafif ve orta şiddetli için 5–aminosalisilatlar (5-ASA) en uygun seçenektir. Sol taraflı kolitte topikal tedavi daha etkindir. Proktit için suppozituvarlar kullanılmalıdır. tutulumda oral formlar tedaviHafif ve orta şiddetli hastalık için 5–aminosalisilatlar (5-ASA) enProksimal uygun seçenektir. Sol taraflı ye eklenmelidir. 5-ASA’lerin etkinliği ve mukozada birikimi doz bağımlıdır, bu nedenle uygun dozda verilkolitte topikal tedavi daha etkindir. Proktit için suppozituvarlar kullanılmalıdır. Proksimal melidir. Şiddetli hastalıkta ise yüksek doz oral steroid tedavisi başlanmalıdır (Metil prednisone 40 mg/gün). Ortalama 4 gün içinde yanıt alınır, 7 gün içinde maksimum etkiye ulaşılır, semptomların azalması ile birlikte doz azaltılmaya başlanır. Klasik olarak haftada 5 mg/gün azaltarak kesmekteyiz. Şiddetli veya fulminan 414 vakalarda steroid intravenöz yoldan verilmeli ve destekleyici tedavi yapılmalıdır. Steroid ve 5-ASA tedavisine yanıtsızlık %16 civarında görülmekte, bu durumda ise anti TNF tedavisi etkindir. Siklosporin bazı seçilmiş vakalarda etkin olabilir ancak yan etkilerine dikkat edilmelidir. JAK inhibitörü Tofacitinib ve anti integrin antikoru vedoluzimab, anti TNF refrakter vakalarda başarıyla kullanılmaktadır. Remisyona giren vakalarda 5 – ASA tedavisine devam gereklidir, ilaç kesilmemelidir. Hasta uyumunu artırmak için günlük tek 569

İnflamatuar Bağırsak Hastalığı

doz şeklinde verilebilir. Hafif alevlenmelerde steroid tedavisi gerekebilir, ancak steroid bağımlı veya refrakter vakalarda Azathioprine başlanmalıdır. UK hastaları kolon kanseri açısından taranmalıdır, ilk tanıdan 8 yıl sonra tarama kolonoskopisi yapılmalıdır, sonrasında duruma göre 1-2 yıllık aralıklarla devam edilmelidir. UK tedavi yaklaşımımız Şekil 2’de özetlenmiştir.

CH Tedavisi:

CH tedavisinde 5-ASA kullanımı tartışmalıdır. Genel olarak remisyon indüksiyonu ve remisyon idamesini sağlamadığı düşünülmektedir, ancak hafif şiddetli ileoçekal hastalık ve kolonik tutulumlu CH’da verilmektedir. Sentetik bir glukokortikoid olan budesonide belirtilen endikasyonlarda 5-ASA lardan daha etkin ve yan etkileri daha azdır. Antibiyotikler sıklıkla kullanılmakla birlikte hastalık seyri üzerine etkisi yoktur sadece infeksiyöz komplikasyonların varlığında verilmelidir. Mikroabseleri olan perianal fistüllü CH gibi benzer durumlarda antibiyotik tedavisi uzun süre verilmektedir. Orta ve şiddetli hastalıkta remisyon indüksiyonu için steroidleri kullanmaktayız, genelde 10-14 günde semptomatik iyileşme görülür, ancak uzun dönem steroid tedavisi ile devam etmek yan etkileri nedeniyle mümkün değildir. Bu amaçla steroidle birlikte Azathioprine tedavisini başlamaktayız, yukarıda anlatıldığı gibi steroid tedavisi azaltarak kesilmelidir. Pankreatit, kemik iliği baskılanması ve lökopeni açısından dikkatli olunmalıdır. Azathioprine intoleransı durumunda metotreksat verilebilir. Azathioprine altında yanıt kaybı geliştiğinde Anti TNF tedavilere geçilmelidir, hastaların %80’inde yanıt alınabilir ancak bir yıl içinde remisyonda kalan hasta oranı %50 civarındadır. Cevap kaybı durumunda diğer anti TNF moleküller daha az oranda başarılı olmak üzere kullanılabilir. Biyolojik tedaviye başlamadan önce latent tüberküloz araştırılmak üzere tüberkülin deri testi veya Quantiferon testi yapılmalı, pozitif hastalarda İNH ile koruyucu tedavi başlanmalıdır. İdeal olarak 1 aylık tedavi sonrasında anti TNF tedavi verilmesi uygun olmakla birlikte gereken hastalarda birlikte başlanabilir. Şiddetli vakalar özellikle obstrüktif bulgular açısından yakın takip edilmeli, iv steroid ve sıvı tedavisi uygulanmalıdır, bu aşamada cerrahi görüş alınarak hazırlıklı olunmalıdır, hastaların bir kısmı 1-2 hafta içinde yanıt vermeyeceği için cerrahi gerekliliği olacaktır. CH idame tedavisi Azathioprine ve biyolojik ilaçlarla yapılmaktadır, 5-ASA veya antibiyotiklerin yeri yoktur. Uzun süreli steroid tedavisi idame tedavisinde etkin değildir. CH tedavi yaklaşımımız Şekil 3’de özetlenmiştir.

Özel Durumlar İBH doğurganlık çağındaki bireyleri etkilediği için fertilite önemli bir sorundur. Remisyonda İBH hastalarında fertilitede azalma olmaz. Seyir sırasında alevlenmeler olabileceği için hastalar (eğer istiyorlarsa) remisyona girdiklerinde gebelik açısından bilgilendirilmeli, uygun bir dönemde oldukları belirtilmelidir. Bu dönemde ilaç etkileri, komplikasyonlar konuşulmalı ve yüksek doz folat başlanmalıdır. Oral kontraseptifler relapsa yol açmaz ancak venöz tromboemboli riskini artırabilirler. Gebelik sırasında hastalık aktivasyonu yaklaşık 1/3 hastada görülür, sıklıkla erken doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi komplikasyonlarla karşılaşılır. Hastalık aktivasyonundaki önemli nedenlerden biri ilaçların fetÜSİ zarar verebileceği düşüncesiyle alınmamasıdır. Ancak 5-ASA ve Azathioprine kullanımı güvenli olarak kabul edilmektedir, 5-ASA preparatlarından Asacol' de kullanılan kaplama malzemesi farelerde ürogenital sorunlara yol açtığı için gebelik planlayan hastalarda değişiklik yapmak uygun olacaktır. Gebelik sırasında Metronidazol ve siprofloksasinden kaçınılmalıdır. Steroid ve yarık damak –dudak arasında güçlü bir ilişki bulunamamıştır, kullanımı güvenlidir ancak, gestasyonel diyabet açısından dikkatli olunmalıdır. Erkek İBH hastasının bu ilaçları kullanıyor olması erkek fertilitesine etki etmez. Anti TNF ilaçlar güvenli ilaçlardır, son trimesterde kesmek yeterlidir (Certoluzimab için böyle bir kısıtlama yoktur). Vajinal doğumun artmış komplikasyona yol açmadığı bildirilmiştir, mümkünse öncelikli denenmelidir. Perianal aktif hastalık veya geçirilmiş cerrahi olan vakalarda sezaryen öne alınabilir. İBH tedavisinde kullanılan ilaçların çoğu anne sütüne geçmez, rahatlıkla anne sütü önerilir. Metotreksat, siklosporin ve talidomid ise gebelik sırasında kontrendike ve anne sütüne geçtikleri için verilmemelidir. Hastaların belirli aralarla mikrobesinler ve vitamin eksikliği açısından tetkik edilmesi gereklidir, osteoporoz açısından dikkatli 570

Dr. Taylan Kav

olunmalıdır. Genç hastalarda Azathioprine başlamadan önce EBV durumu gözden geçirilmeli, immün olmayanlara başlanmamalıdır. Özellikle anti TNF tedavisi öncesinde HBV durumunun kontrol edilmesi, immün olmayanlara aşılama, HBV (+) olanlara ise antiviral tedavi verilmelidir. Geriatrik İBH hastaları özel bir önem gerektirmektedirler, genel olarak yaşlılarda İBH seyrinin hafif olduğu belirtilmektedir ancak, hastaların çoğunun yeterli tedavi almadığı görülmektedir. Azathioprine kullanan hastalarda melanom dışı deri kanseri ve Anti2:TNF kullananlarda ise lenfoma hafif artmaktadır. Hastaların yaşDistal grubuna uygun aşılama şemalaŞekil Ülseratif kolit tedavisi; hastalık şiddetineriski ve yerleşimine göre tedavi seçimi yapılmalıdır. yerleşimde topikal tedaviler düşünülmelidir, proktitle başvuran gibi vakalar topikal ilaçlar ileher tedavi edilebilir, idame tedavileriİBH aynı hastalarında şekilde yapılır. Steroid başlandığı rına uyması,sedace sigarayı bırakması genel öneriler hastaya yapılmalıdır. depresyon ve durumda steroidin keisilmesibu ve nedenle idameye 5-ASA larlasağlık devam açısından edilmelidir. Azathioprine veya İnfliximab ile sağlanmış remisyon durumlarında anksiyete sık görülür, mental değerlendirmeler yapılmalıdır. aynı ilaçlarla idame tedavisi verilir, 5-ASA eklenebilir.

Aktif Ülseratif Kolit Hafif – orta şiddetli Proktit

Sol taraflı kolit

Şiddetli Yaygın Kolit

Hastane yatışı, CMV ve diğer etkenleri araştır Metilprednizon 50 – 60 mg/gün + 5ASA

Topikal 5-ASA (lavman, suppozituvar)

Topikal ve oral 5-ASA

+ topikal steroid

Cevap alındıysa aynı tedavi ile idame iv İnfliximab (5 mg/kg) veya iv Siklosporin (2 – 4 mg/kg)

Oral ve topikal 5-ASA + oral kortikosteroid (predinizon 30-40 mg/gün)

Azathioprine (1,0 – 2,5 mg/kg) veya 6-Merkaptopurin (0,75 – 1,5 mg/kg) Kolektomi Cevap alındıysa aynı tedavi ile idame

417

Şekil 2: Ülseratif kolit tedavisi; hastalık şiddetine ve yerleşimine göre tedavi seçimi yapılmalıdır. Distal yerleşimde topikal tedaviler düşünülmelidir, sedece proktitle başvuran vakalar topikal ilaçlar ile tedavi edilebilir, idame tedavileri aynı şekilde yapılır. Steroid başlandığı durumda steroidin kesilmesi ve idameye 5-ASA'larla devam edilmelidir. Azathioprine veya İnfliximab ile sağlanmış remisyon durumlarında aynı ilaçlarla idame tedavisi verilir, 5-ASA eklenebilir

571

İnflamatuar Bağırsak Hastalığı

Tanı konfirmasyonu, Tutulum bölgesi

Steroid + İmmünmodülatörler (Azathioprine, Mtx vb)

Yanıt alındı

Yanıt alınamadı

Aynı tedavi ile idame tedavisi

Anti TNF tedavisi +Azathioprine

Yanıt kaybı varsa Diğer anti TNF’ler Vedoluzimab Sıkı kontrol Şekil 3: Crohn hastalığının tedavisi

Şekil 3: Crohn hastalığının tedavisi

Kaynaklar

1. Kav T, Arslan S. İnflamatuar Bağırsak Hastalıklarında Tanı ve Ayırıcı Tanı. Tur Klin J Gastroenterohepatol 2002;13(1):34-47 2. Kav T, Arslan S. İnflamatuar Barsak Hastalıkları. İç Hastalıkları. Ed.: G. İliçin, K. Biberoğlu, G. Süleymanlar, S. Ünal. Ankara, 2012, Güneş Tıp Kitabevleri. 3. Prabhakar P, Swaroop MD. “Inflammatory Bowel Disease: Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. Eds: Kellerman RD, Bope ET. Conn’s Current Therapy. Philadelphia, 2018, ElsevİEr. 4. Sands BE, SİEgel CA. Crohn’sdisease. Eds: Feldman M, FrİEdman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia, 2016, Saunders. 5. Osterman MT, Lichtenstein GR. Ulcerativecolitis. Eds: Feldman M, FrİEdman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 2016, Saunders 6. Ungaro R, Mehandru S, Allen PB, Peyrin-Biroulet L, Colombel JF. Ulcerative colitis. Lancet 2017;389:1756-70. 7. Gajendran M, Loganathan P, Catinella AP, et al. A comprehensive revİEw and update on Crohn’s disease. Disease-a-Month 2018; 64: 20–57. 8. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. Journal of Crohn’s and Colitis 2017;11: 649–70. 9. Gomollón F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. Journal of Crohn’s and Colitis 2017;11: 3–25. 10. Matsuoka K, Kobayashi T, Ueno F, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for inflammatory bowel disease. J Gastroenterol 2018; 53: 305-53.

572

GERİATRİ

BÖLÜM 63 YAŞLILIKTA FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Dr. Meltem Gülhan Halil Yaşlanmayla birlikte hemen her sistemde önemli değişiklikler meydana gelmektedir. Bu değişikliklerin bilinmesi yaşlı bir hastayı değerlendirirken hangi fizik muayene ve laboratuvar bulgularının patolojik, hangilerinin yaşa bağlı fizyolojik bir değişiklik olduğunu anlamak açısından önem taşımaktadır. Bu bölümde her sistemde meydana gelen değişiklikler ayrı başlıklar halinde tartışılacaktır.

Kardiyovasküler Sistemin Yaşlanması Arteryel Yapı ve Fonksiyonunda Yaşa Bağlı Değişimler

Yaşlanmayla birlikte aorta ve büyük dallarında damar duvarı sertleşir. Bu değişiklikler ‘arteriyoskleroz’ olarak adlandırılır. Arteriyoskleroz gelişmesi sırasında damar duvarında görülen değişiklikler şu şekildedir; elastin fragmante olur, media tabakasında kalsifikasyon olur, kollajen çapraz bağları artar. Yaşlanmayla birlikte aortik lümen çapı, damar uzunluğu ve duvar kalınlığı artar. Bu nedenle grafilerde aorta tortüyöz, ektatik ve sağa kaymış görülebilir. Bu değişikliklerin net sonucu kompliyansta azalma ve impedansta artıştır. Arteriyoskleroz nedeniyle nabız dalga hızı artar. Bu değişiklikler sonucu yaşlanma süreciyle birlikte sistolik kan basıncı artar. Diyastolik kan basıncı yaşlanmayla birlikte azalma eğilimindedir. Bu nedenlerle nabız basıncında genişleme olur. Büyük arterlerdeki yaşa bağlı değişiklikler aterosklerozdan farklıdır. Ateroskleroz yaşa bağlı normal bir değişiklik değildir. Büyük arterlerde oluşan yapısal ve fonksiyonel değişiklikler yaşlı kişilerde artmış ateroskleroz riskine sebep olur.

Kalpte Yaşa Bağlı Değişimler

Yaşlanma süreciyle birlikte kalpte görülen yapısal ve fonksiyonel değişiklikler şu şekilde özetlenebilir: 1. Yaşlanmayla birlikte sol ventrikül kütlesi ve duvar kalınlığı artar. Sol ventrikül kavite boyutu azalır. Diyastolik relaksasyon azalır. 75 yaş üstü bireylerde atriyal gallop (S4) duyulabilir. 2. Miyokardda fibrozis ve kollajen akümülasyonu olur. 3. Anülüste ve kapaklarda kalsifikasyon ve yağlı dejenerasyon olur. 4. Koroner arterlerde dilatasyon ve kalsifikasyon olur. 5. İleti sisteminde; özelleşmiş hücre ve liflerde fibrozis ve kayıp olur, sinoatriyal noddaki pacemaker hücrelerde %75 kayıp olur, A-V nodda ve sol ön fasikülde fibrozis olur. 575

Yaşlılıkta Fizyolojik Değişiklikler

6. İstirahatte atım volümü, kalp hızı ve ejeksiyon fraksiyonu değişmez. 7. Egzersiz veya herhangi bir stres durumuna yanıt olarak pik kardiyak atım volümü azalır, pik kalp hızı azalır, pik ejeksiyon fraksiyonu azalır. 8. EKG’de; PR, QRS ve QT’de uzama, sol aks deviasyonu görülebilir.

Respiratuar Sistemin Yaşlanması

Yaşlanma sürecinde respiratuar sistemde oluşan değişiklikler akciğer hacimlerindeki değişiklikler, spirometri testlerindeki değişiklikler ve arteriyel kan gazı ölçümlerindeki değişiklikler olmak üzere 3 grupta incelenebilir: Akciğer Hacimlerindeki Değişiklikler: Total akciğer kapasitesi (TAK) ; vital kapasitenin (VK) ve rezidüel volümün (RV) toplamıdır. Yaşlanmayla birlikte temel değişiklik akciğer dokusunun elastik ‘recoil‘ sisteminde bozulmadır. •• Bu nedenle yaşlanmayla birlikte RV artar. •• TAK değişmediği için VK azalır. Spirometri Testlerindeki Değişiklikler: Yaşlanma birlikte birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacmi gösteren FEV1’de azalma olur. Aynı zamanda FEV1/FVC oranı azalır. Arteriyel Kan Gazı Ölçümlerindeki Değişiklikler: Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu nedeniyle yaşlanmayla birlikte parsiyel oksijen basıncı (PaO2) azalır. Fakat pH ve parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2) değişmez.

Gastrointestinal Sistemin Yaşlanması

Yaşlanma süreciyle birlikte gastrointestinal sistemde olan değişiklikler alt başlıklar halinde tartışılacaktır: Yutma Fonksiyonu: Yaşlanmayla oluşan yutma değişiklikleri ‘Presbifaji’ olarak adlandırılmaktadır. Bu değişiklikler 4 grupta toplanabilir: 1. Daha yavaş yutma: Laringeal vestibül kapanması, maksimum hyolaringeal ayrılma ve üst ösefagial sfinkter açılması daha yavaş olur. Oral olaylar faringeal yanıtla eşleşemezse hava yoluna penetrasyon olur. 2. Yaşa bağlı dil basıncında değişiklikler: Gıdaların ağız içinde ve farinkse doğru itilmesinde dil basıncı önemlidir. Dil basıncı oluşumunda yaşa bağlı değişikler presbifaji oluşumunda etkilidir. İzometrik (statik) dil basıncı yaşlılarda belirgin azalır. Yaşlılıkta yutma yavaşladığı için bolusun orofarinkse iletilmesi için motor ünitelere gerekli basıncı oluşturmak için zaman sağlanmış olur. Viskozitesi düşük sıvılar (su, çay) arkaya doğru hızlı hareket ettiği için aspirasyon riski artar. 3. Daha çabuk yorulma: Özellikle çok sayıda (>3) yutma yapıldığında endurans değişikliği veya yorulma sonucu hava yolu penetrasyonu ve aspirasyon olur. 4. Kompansasyon mekanizmalarında bozulma: Özellikle nazogastrik tüp takılması gibi durumlarda kompansasyon mekanizmalarında bozulma sonucu sıvı havayoluna kaçar. 5. Presbifaji sonucu normal yaşlanma sürecinde kişilerde genellikle disfaji ve aspirasyon görülmez. Özellikle altta yatan nörodejeneratif hastalık varlığında, deliryum tablosunda, santral sinir sistemi etkili ilaçlar kullananlarda, mekanik etkenler varlığında, sarkopenik ve kırılgan yaşlılarda bu risk artar. Ösefagus: Gastroözefageal reflü semptomları yaşlanmayla birlikte artar. Temel mekanizma reflü asidi için önemli bir klerens mekanizması olan sekonder peristaltizm sıklığının azalmasıdır.

576

Dr. Meltem Gülhan Halil

Mide: Gastrik mukozal defans mekanizması bozulur (mukozal sitoprotektif faktörler olan mukozal prostaglandin düzeyi azalır, gastrik bikarbonat sekresyonu azalır, mukozal tabaka incelir). Yaşlanmayla atrofik gastrit sıklığı artar. Yaşlanmayla Helicobacter Pylori taşıyıcılığı prevalansı artar. Mide boşalma zamanı yavaşlar, bu durum yaşlanma anoreksisine katkıda bulunur. İnce barsak: Yaşlanmayla birlikte makronutrİEntlerin (yağ, protein, karbonhidrat) emilimi değişmez. Bu nedenle malabsorbsiyon yaşlılıkta da her zaman patolojiktir. Yaşlanmayla birlikte D vitamin, folik asit, B12 vitamini ve kalsiyum emilimi azalabilir, demir emilimi bozulmaz. Bu nedenle yaşlılıkta görülen demir eksikliği anemisinde mutlaka altta yatan hastalık araştırılmalı, mutlaka gastrointestinal sistem taraması yapılmalıdır. Kolon: Yaşlanmayla kolon motilitesi değişmez. Yaşlanmayla prevalansı artan semptom ve hastalıklar arasında konstipasyon, divertikülozis sayılabilir. Fekal inkontinans da her zaman patolojiktir. Karaciğer: Yaşlanmayla birlikte karaciğerde olan önemli değişiklikler şunlardır: 1. Karaciğer kan akımı ve kütlesinde %35-40’lara varan azalma olur. 2. Fakat buna rağmen karaciğerin sentez ve ekskresyon fonksiyonları korunur. Bu nedenle yaşlanmayla birlikte albumin, INR, bilirubin düzeyleri değişmez. 3. Transaminaz düzeyleri de (ALT, AST, GGT) yaşlanmayla birlikte değişmez. 4. Faz 1 ilaç metabolizması (oksidasyon, redüksiyon, demetilasyon ve hidroliz) yaşlanmayla birlikte belirgin olarak azalır. 5. Faz 2 ilaç metabolizması (konjügasyon) ise değişmez, bu nedenle yaşlılıkta mümkünse Faz 2 ile metabolize edilen ilaçları kullanmak daha uygun olacaktır. Safra kesesi: Yaşlanmayla birlikte safra daha litojenik hale gelir, kolelitiyazis prevalansı artar.

Pankreas: Pankreasta yağlanma, fibrosis gibi değişiklikler olsa da ekzokrin pankreas fonksiyonları ve sindirim kapasitesi korunur.

Renal Yaşlanma

Yapısal Değişiklikler: Yaşlanmayla birlikte nefron sayısı azalır ve bu azalma 4. dekattan itibaren başlar. Işık miksoskopisi ile incelendiğinde glomerüllerde fokal sklerozan değişiklikler ve glomerül bazal membranda kalınlaşma görülür. Glomerül kaybıyla birlikte tübüllerde dejenerasyon olur ve yerini bağ dokusu alır. Kalan nefronlarda, temel olarak proksimal kıvrımlı tübüllerde hipertrofi ve hiperplazi olur. Korteksin incelmesiyle birlikte distal kıvrımlı tübüllerin uzunluğu azalır. Fakat yaşlanmayla birlikte distal tübüllerin yapısı belirgin olarak değişmez. Nefron kaybıyla birlikte jeneralize tübüler interstisiyel fibrosis görülür. Renal kan akımı: Yaşlanmayla birlikte renal kan akımı her dekatta %10 azalır. Buna afferent ve efferent arteriyollerdeki rezistans artışı eşlik eder.

Glomerül filtrasyon hızı (GFH):

1. Yaşlanmayla birlikte popülasyonun %30’unda renal fonksiyonlarda belirgin değişiklik olmaz. Popülasyonun büyük kısmında 4. dekattan sonra renal kan akımı ve GFH her dekatta %10 azalır. Popülasyonun %5-10’luk kısmında ise başka bir nedenle açıklanamamasına rağmen GFH daha hızlı azalır. 2. Yaşlanma süreciyle birlikte kas kütlesi de azaldığı için kreatinin üretimi de azalmaktadır. Buna bağlı olarak serum kreatinin düzeyleri genellikle artmaz ve sabit kalır. Bu nedenle serum kreatinin düzeyindeki artışlar dikkatle ve normal yaşlanmaya bağlı olarak değerlendirilmemelidir. 3. Yaşa bağlı sarkopeni nedeniyle renal fonksiyonların değerlendirilmesinde tek başına serum kreatinin düzeyleri yeterli olmaz, mutlaka GFH değerlendirilmelidir. 577

Yaşlılıkta Fizyolojik Değişiklikler

4. Proteinüri her zaman patolojiktir, normal yaşlanma sürecinde proteinüri gelişmez. Su ve Sodyum Dengesi: Yaşlanmayla birlikte total vücut suyu azalır. Aynı zamanda susama hissi de azalır. Dehidratasyon daha kolay gelişir. Yaşlanma süreciyle birlikte renal fonksiyonlarda, su ve sodyum dengesinde olan değişiklikler Tablo 1’de özetlenmiştir.

Vücut kompozisyonundaki Değişiklikler ve İlaç Metabolizmasına Etkisi: •• Yaşlanmayla kas kütlesi azalır, yağ dokusunda artış olur → Yağda eriyen ilaçların dağılım hacmi artar→ Yağda eriyen ilaçların etki süresi uzar. •• Total vücut suyu azalır → Suda eriyen ilaçların dağılım hacmi azalır → Suda eriyen ilaçların doz ayarlaması yapılmazsa toksikasyon riski oluşur (GFH’daki azalmanın da katkısı olur).

Endokrin Sistemin Yaşlanması

Yaşlanmayla birlikte hipotalamik-pitüiter-adrenal (HPA) aksta aktivite artışı olur, plazma kortizolü hafif artabilir veya değişmez, plazma ACTH düzeyleri değişmez. Sirkadiyen ritmde değişiklik olabilir, ACTH ve kortizolün tepe değerlerinin görülme saati daha erkene kayabilir. Yaşlanma ile HPA aksın glukokortikoidler ile feedback inhibisyonu azalır. CRH stimülasyonuna ACTH yanıtı değişmez. Dehidroepiandosteron sülfat (DHEAS) düzeyleri yaşlanmayla birlikte azalır. Yaşlanma süreciyle birlikte büyüme hormonu (GH) düzeylerinde progresif azalma olur, her dekatta yaklaşık %14 azalma olur. Bu azalmanın nedeni hipotalamustan GHRH sekresyonunun azalmasıdır. GH düzeylerindeki azalmaya bağlı olarak plazma insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) düzeyleri de azalır. GH’nun pitüiter sekresyonundaki azalma ve dolaşımdaki IGF-1 düzeylerinin azalması ‘somatopoz’ olarak da adlandırılmaktadır. GH düzeyindeki azalmanın yaşlanmayla birlikte kas kütlesindeki azalmaya katkısı olduğu düşünülmektedir. Seks hormonu düzeyleri yaşlanmayla birlikte azalır. Erkeklerde total ve serbest testosteron düzeyleri azalır, yaşlanmayla birlikte seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG) yapımı arttığı için serbest testosteron düzeyindeki azalmalar daha belirgindir. Kadınlarda total ve serbest estradiol düzeyleri azalır. LH veya FSH düzeyleri hafif artmakla birlikte genellikle normal sınırlarda kalır. Tiroid fonksiyonları: Total T4 ve sT4 düzeyleri değişmez. Total T3 ve sT3 hafif azalmakla birlikte genellikle normal sınırlarda kalır. TSH’da hafif yükselme olabilir. Özellikle iyot eksikliği olan bölgelerde yaşayan yaşlılarda TSH düzeylerinde artış olur. İnsülin direnci: Yaşlanmayla birlikte vücut yağında rölatif artış olur, özellikle santral adipozitede artış olur. İnsülinin metabolik etkisine duyarlılık azalır. Azalan fiziksel aktivite de insülin direncine katkıda bulunur. İnsülin direncine pankreatik beta hücre adaptasyonu bozulur.

Hematolojik Sistemde Yaşlanma

Yaşlanmayla birlikte bazal hematopoez değişmez. Fakat artmış ihtiyaç durumunda hematopoetik sistemin kompanse etme yeteneği azalmıştır. Yaşlılarda anemi için kullanılan sınır değerler değişmez, kadınlarda 12g/dl, erkeklerde 13g/dl’dir. Yaşlanmayla birlikte lökosit ve trombosit sayıları değişmez.

İmmünolojik Sistemde Yaşlanma Yaşlanmayla birlikte immun sistemde birçok seviyede değişiklik oluşur. Bu durum ‘immünsenesens’ olarak adlandırılmaktadır. 578

Dr. Meltem Gülhan Halil

•• Yaşlanma sürecinde inflamatuar yanıtın arttığı görülmüştür. Yapılan birçok çalışmada yaşlılardaki Creaktif protein (CRP), interlökin-6 (IL-6) ve TNF- α gibi inflamatuar belirteçlerin düzeyinin gençlere göre daha yüksek olduğu, normal aralıkta kalmakla birllikte normal aralığın üst sınırında olduğu saptanmıştır. Yaşlanmayla birlikte inflamatuar sitokin düzeyindeki artışların yaşlanmayla birlikte prevalansı artan ve etyolojisinde inflamasyonun olduğu birçok hastalıkla (demans, osteoporoz, sarkopeni, ateroskleroz gibi) ilişkisi olduğu düşünülmektedir. •• Yaşlanmayla birlikte innate (doğal) immun fonksiyonlarda azalma olur. - Natural killer (NK) hücrelerinin sitotoksik aktivitesi ve proinflamatuar sitokin üretimi azalır. - Polimorfonükleer lökositlerin (PMNL) fagositoz ve öldürme yetenekleri azalır. - Makrofajların fagositoz ve MHC-II ekspresyonu azalır. •• Yaşlılık sürecindeki en belirgin immun defisit adaptif immun yanıtta olur. - Timus küçülür. Naif T hücre sayısı azalır. T hücre yanıtı suprese olur. - Naif B hücre sayısı azalır. Spesifik antikor üretimi ve antikor afinitesi azalır. Otoantikor üretimi artar. •• Yaşlılıkta infeksiyonlara ateş yanıtı azalmıştır: İnfeksiyon sırasında IL-1, IL-6 ve TNF- α gibi endojen pirojenlere ateş yanıtı azalmıştır. Özellikle kırılgan yaşlılarda hiç ateş olmayabilir. İnfeksiyonun tek belirtisi deliryum tablosu olabilir. Yaşlılarda bazal inflamatuar sitokin düzeyleri yüksek olduğu için bunların ateş yanıtı oluşturan reseptörlerde down regülasyona sebep olduğu, bu nedenle de infeksiyon sırasında ateş görülmediği düşünülmektedir. Yaşlanma sürecindeki önemli noktalar Tablo 2’de özetlenmiştir. Tablo 1: Yaşlanmanın renal fonksiyonlar, su ve sodyum dengesine etkileri Vücut kompozisyonu • Total vücut suyu • Intraselüler kompartmanda sıvı Sıvı alımı • Susama hissi

Renal fonksiyonlar • Böbrek kütlesi • Renal kan akımı • Glomerül Filtrasyon Hızı • Distal tübülde dilüsyon kapasitesi bozulur • Renal konsantrasyon kapasitesi bozulur • Sodyum konservasyonu bozulur • Vazopressine renal yanıt bozulur

Hormonal değişiklikler Vazopressin • Bazal sekresyonu değişmez veya • Ozmotik stimülayona yanıt • Volüm/basınç stimülasyonuna yanıt • Noktürnal sekresyonu Atrial natriüretik peptid (ANP) • Bazal sekresyonu • Stimülasyona yanıt • ANP’ye renal yanıt • Plazma renin aktivitesi (PRA) ( ANP↑→PRA↓) • Aldosteron üretimi ( ANP↑→Aldosteron↓) Renin–Anjiotensin–Aldosteron • Plazma renin aktivitesi (PRA) • Aldosteron konsantrasyonu (bazal, Na deplesyonu sonrası, postural değişim sonrası)

579

Yaşlılıkta Fizyolojik Değişiklikler

Tablo 2: Yaşlanma sürecindeki önemli noktalar Kardiyovasküler sistem

• Arteriyoskleroz • Sistolik kan basıncı ve nabız basıncı • Sol ventrikül kütlesi • İstirahat kalp hızı, atım volümü, ejeksiyon fraksiyonu değişmez

Respiratuar sistem

• Akciğerlerin recoil sistemi bozulur • Rezidüel volüm • Vital kapasite • Total akciğer kapasitesi değişmez • PaO2, PaCO2 ve pH değişmez

Gastrointestinal sistem

• Presbifaji gelişir • Mide boşalması yavaşlar • Sindirim ve emilim kapasitesi değişmez • Karaciğer kütlesi ve kan akımı • Karaciğer fonksiyonları değişmez

Endokrin sistem

• Bazal ACTH, kortizol düzeyleri değişmez • Total ve serbest testosterone düzeyleri • Total ve serbest estradiol düzeyleri • GH ve IGF-1 düzeyleri • TSH değişmez veya hafif artabilir

Hematolojik sistem

• Bazal hematopoez değişmez

İmmün sistem

• İnflamatuar sitokin düzeyleri • İmmün fonksiyonlar • İnfeksiyona ateş yanıtı olmayabilir • Otoantikor görülme sıklığı

Kaynaklar

1. Beck LH. Changes in renal function with aging. Clin Geriatr Med 1998;14(2): 199-209. 2. Hall KE. Effect of Aging on Gastrointestinal Function. Eds: Halter JB, Ouslander JG, Tintti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.USA, 2009, McGraw Hill. 3. Jones CM, Boelaert K. The Endocrinology of Ageing: A Mini-RevİEw. Gerontology 2015; 61(4): 291-300. 4. Masoro EJ. Physiology of Ageing. Eds: Fillit H, Rockwood K, Woodhouse K. Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 7th Ed. New York, 2010, Saunders. 5. Miller M. Disorders of Fluid Balance. Ed:Halter JB, Ouslander JG, Tintti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York, 2009, McGraw Hill. 6. Veldhuis JD, Sharma A, Roelfsema F. Age-dependent and gender-dependent regulation of hypothalamic-adrenocorticotropic-adrenal axis. Endocrinol Metab Clin North Am 2013; 42(2): 201-25.

580

BÖLÜM 64 KAPSAMLI GERİATRİK DEĞERLENDİRME Dr. Burcu Balam Doğu

Geriatri Nedir, Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme Nedir, Amaçları Nelerdir?

Yaşlı nüfus tüm dünyada olduğu ülkemizde de giderek artmaktadır. Türkiye İstatistik Kurumu 2018 yılı verilerine göre ülkemizde 65 yaş ve üzeri nüfusun oranı %8,5’tir. Bundan 20 yıl sonra yaşlı nüfusun 2 katına çıkacağı düşünülmektedir. Yaşlı nüfusun artması ve özellikli bir yaş grubu olması sebebiyle sorunlarının tek merkezde yeterli zaman ayırarak çözme ihtiyacı geriatri bilim dalının doğmasına neden olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü tanımlamasına göre 65 yaş ve üzeri geriatrik yaş grubu olarak kabul edilmektedir. 65-74 yaş genç yaşlı, 75-84 orta yaşlı yaşı, 85 yaş ve üzeri ileri yaşlı yaşlı olarak tanımlanmaktadır. Geriatri, 65 yaş ve üzeri kişilerin sağlık sorunları, hastalıkları, duygu durumları, bilişsel sorunları, sosyal hayatları, sosyoekonomik durumları, çevresel faktörleri, fonksiyonellikleri, yaşam kaliteleri, koruyucu hekimlik uygulamaları ve toplum yaşlanması ile ilgilenen bilim dalıdır. Yaşla beraber gelişen fizyolojik değişiklikler, fonksiyonel kapasitede gelişen kayıplar, hastalıkların etkenleri ortaya çıkış şekli ve seyrindeki farklılıklar, kronik hastalıkların sıklığında artış, ilaç kullanımının sık olması, ilaçların etki ve yan etkilerinin farklılık göstermesi ve yaşa özel gelişen bazı hastalıkların yani geriatrik sendromların görülmesi gibi sebeplerden dolayı geriatrik yaş grubu özel bir yaş grubunu temsil eder ve özel ilgi gerektirir. Bu nedenlerle bu yaş grubundaki sorunları farklı uzmanlıklar yerine tek bir merkezde çözme gayreti ve ihtiyacı doğmuştur. Yaşlılarda yeni çıkan semptomlar silik olsa da önemli bir hastalığın habercisi olabilir, yeni gelişen semptomlar yaşlılığa bağlanmamalı dikkatle değerlendirilmelidir. Yaşlıların hastalıklarının ve geriatik sendromların etiyolojisinde genellikle çoklu patolojiler yer alır ve polifarmasi sıktır. Yaşlının bu karmaşık ve birbiriyle etkileşen sorunları nedeniyle kapsamlı bir değerlendirme ve bakım planı yapmak gerekir. Bu yüzden her yaşlıya kapsamlı geriatrik değerlendirme (KGD) uygulanmalıdır. KGD dikkat, sabır ve bilgi birikimi gerektirir. KGD’nin amacı yaşlının tüm sorunlarının mümkün olduğunca tek merkezde çözülmesi, bakım planı yapılması, yaşam kalitesinin arttırılması, fonksiyonel bağımsızlığın korunması ve geliştirilmesi, gerektiğinde çevresel ve sosyal destek için danışmanlık verilmesi, koruyucu hekimlik uygulamaları ve taranmazsa gizli kalacak problemlerin, özellikle de geriatrik sendromların tanınması ve erken dönemde tedavilerinin başlanmasıdır. KGD’de hastanın başvuru şikayeti ve tıbbi sorunlarına yönelik değerlendirmeye ek olarak hasta bir bütün olarak ele alınmalı ve hastayı etkileyen fiziksel, psikolojik, sosyal, ekonomik ve çevresel faktörler de değerlendirilmelidir. Bu sebeplerden dolayı geriatrik değerlendirme dahiliye değerlendirmesinden daha farklıdır ve önemlidir. KGD sonucunda yaşlı bireylerin tüm problemleri her yönüyle ortaya konulur, çözüm yolları belirlenir, tedavi ve bakım planı geliştirilir, yaşlının hayat kalitesinin arttırılması, sağlığının korunması ve geri kazandırılması için plan yapılır, gerektiğinde çevresel ve sosyal destek için danışmanlık verilir, fonksiyonelliğin korunması ve geliştirilmesi amaçlanır. KGD’de interdisipliner ekip anlayışı ön plandadır. İnterdisipliner ekibin üyeleri arasında doktor (geriatrist/ iç hastalıkları uzmanı), hemşire, sosyal hizmet uzmanı, psikolog, diyetisyen, fizyoterapist, ergoterapist yer 581

Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme

almaktadır. İnterdisipliner ekip üyeleri hastayı birlikte değerlendirir, hastanın tedavi ve bakım planı ekip üyelerinin ortak görüşüyle belirlenir. Multidisipliner değerlendirme ise hastanın interdisipliner ekipçe değerlendirilmesi sonucunda saptanmış olan ve diğer uzmanlık alanlarınca konsültasyon istenmesi gereken durumlarda, ilgili uzmanlık dalından yaşlı hasta ile ağırlıklı olarak ilgilenen bir uzmanın değerlendirmesi ile ortaya çıkan tamamlayıcı bir değerlendirmedir. KGD’nin yararları çeşitli çalışmalarda ortaya konmuştur. Bunlar hastane yatışlarında ve mortalitede azalma, fonksiyonel bozulmada azalma, enstrümental günlük yaşam aktivitelerinde (EGYA) bağımlı olmada azalma, ev içi ve ev dışı kazalarda azalma, hayat kalitesinde düzelme, hastane ve hasta bakımevlerine müracaatta azalma, hospitalizasyonda azalma, medikal bakım masraflarında azalma, hasta memnuniyetinde artış ve yaşam süresinde uzamadır. Kapsamlı geriatrik değerlendirme akut bakım, hastanede bakım, ara bakım, evde bakım, poliklinik hizmetleri, psikiyatri veya rehabilitasyon hastaneleri, geriatri gündüz hastaneleri, bakımevi, huzurevinde, kısaca yaşlının olduğu her yerde yapılabilir, yapılmalıdır.

Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme Neleri Kapsar?

KGD’nin bileşenlerini Tablo 1’de verilmiştir. Aile görüşmesi de bu değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Çeşitli tarama testleri ve ölçekler kullanılarak değerlendirmelerin objektif verilere dönüştürülmesi sağlanır. KGD’de kullanılan ölçekler Tablo 2’de verilmiştir.Değerlendirmenin bileşenleri aşağıda tek tek incelenmiştir. Tablo 1: Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin bileşenleri Sağlık durumunun değerlendirilmesi Kognitif değerlendirme Duygu durum değerlendirilmesi Fonksiyonel değerlendirme Beslenme durumunun değerlendirilmesi Kontinansın değerlendirilmesi Sosyoekonomik değerlendirme Akılcı ilaç kullanımı ve polifarmasi açısından değerlendirme Geriatrik sendromların değerlendirilmesi Koruyucu hekimlik uygulamaları

582

Dr. Burcu Balam Doğu

Tablo 2: Kapsamlı geriatrik değerlendirmede kullanılan ölçekler Değerlendirilen alan

Ölçek

Fonksiyonellik

Katz Temel Günlük Yaşam Aktiviteleri (GYA) banyo, giyinme, transfer, tuvalet, kontinans, kişisel hijyen ölçülür Lawton Brody Enstrumental Günlük Yaşam Aktiviteleri (EGYA) telefon kullanma, alışveriş, yemek hazırlama, ev temizliği, çamaşır, seyahat, ilaç kullanımı ve mali işler ölçülür

Mobilite

Kalk ve yürü testi

Kognitif durum

Mini Mental Durum Değerlendirme testi (MMSE) oryantasyon, hafıza, dikkat, hesaplama, hatırlama, lisan, motor fonksiyon ve algılama, görsel-uzaysal yetenekleri ölçer Saat çizdirme testi

Duygu durum

Yesevage Geriatrik Depresyon Ölçeği Cornell Demansta Depresyon Ölçeği

Nutrisyonel durum

Mini Nutrisyonel Değerlendirme (MNA)

Sağlık Durumunun Değerlendirmesi

KGD detaylı ve titiz bir şekilde öykü alınması ile başlar. Geleneksel öykü almanın yanında yaşlılığa özel sorgulamalar da bu kapsamda yer almalıdır. Hikaye iyi aydınlatılmış, rahatlatıcı bir ortamda yeterli zaman ayırarak, yavaş ve sakin bir şekilde alınmalıdır. Tıbbi ve sosyal öyküsü, eğitim durumu, medeni hali, kiminle ve hangi şartlarda yaşadığı, iletişim bilgileri, sosyal güvencesi, aile öyküsü, sistem sorgulamaları, geriatrik sendromlara yönelik sorgulama, beslenme durumu, seksüel öykü, fonksiyonel durumu etkileyen parametrelere yönelik ve koruyucu hekimlik uygulamalarına yönelik sorgulama detaylı yapılmalıdır. Geçmiş hospitalizasyonların, tedavilerin ve ilaçların hikayesi detaylı bir şekilde alınmalıdır. Öykü öncelikle hastanın kendisinden alınmalı, gerekli durumlarda hasta yakınına doğrulatılmalıdır. Kognitif bozukluktan şüphelenilen hastalarda hasta yakınından da mutlaka hikaye alınmalıdır. Yaşlıdan öykü alınmasını azalmış görme ve işitme, depresyon, kognitif fonksiyonlarda bozulma, yaşlı hastalarda birçok kronik sorunun birlikte olması ve semptomların çeşitliliği gibi faktörler zorlaştırmaktadır. Hastalar şikayetlerini net bir şekilde ifade edemeyebilir, ilgisiz şikayetler anlatabilir, önemli olabilecek semptomları saklayabilirler. Bu nedenlerle öykü alırken hastayı yönlendirmek, dikkatini toplamasını sağlamaya çalışmak gerekebilir. Kullandığı ilaçların öyküsüne ayrı bir zaman ayrılmalı hastanın reçeteli veya reçetesiz kullandığı tüm ilaçlar gözden geçirilmeli, ilaçların kutuları, hatta ilaç torbaları görülmeli, hastalar polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımı açısından değerlendirilmelidir. Fizik muayenede tüm hastalarda uygulanan genel kurallar geçerli olmakla birlikte bazı konulara özellikle dikkat etmek gerekir. Özellikle kardiyovasküler, nörolojik ve mental durum muayeneleri başta olmak üzere detaylı sistemik muayene yapılmalıdır. Karotis arterler üzerinde üfürüm, buşon varlığı, ağız ve diş muayenesi, prostat muayenesi, meme muayenesi, bası yarası ve Parkinson muayenesi yaşlılarda önemlidir. Kronik hastalıklarının ve geriatrik sendromlarının yanı sıra genel durumu, boy-kilo-VKI gibi antropometrik ölçümler, görme işitme bozuklukları, ağız ve diş sağlığı, ayak bakımı değerlendirilmelidir. Görme taraması için uzak görmede Snellen görme kartı, yakın görmede Jaeger kartı kullanılabilir. İşitme muayenesinde tarama testi fısıltı testidir. Hekim hastanın göremeyeceği bir yerden, 30cm uzaklıktan kelimeler fısıldar ve bunlardan en az yarısını tekrarlaması beklenir.

583

Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme

Sosyoekonomik Değerlendirme, Sosyal Destek, Ailenin Rolü

Hastanın çevresel, sosyal ve ekonomik şartlarının belirlenmesi tedavi planının yapılmasında ve yaşlının uzun dönemde bakımındaki ihtiyaçlarının belirlenmesinde yol göstericidir. Bu nedenle kapsamlı bir tedavi ve bakım planı için yaşlının sosyal özellikleri ve ekonomik durumu da ortaya konmalıdır. Hasta, hasta yakınları, sosyal hizmet uzmanı ve doktor işbirliği ile tedavi, bakım ve gelecek planı yapılmalıdır. Sosyal şartları kendisine ve ihtiyaçlarına uygun olmayan, bakım ve destek ihtiyacı olan yaşlıların belirlenmesi için aile görüşmeleri yapılması, yaşlıya yardım edebilecek kurum ve kuruluşlarla irtibata geçilmesi, yaşlının uzun dönemli bakım planının yapılması, sosyal destek ağının incelenmesi, potansiyel bakıcıların ve bu bakıcıların istek ve yeteneğinin saptanması, bakıcı yükünün belirlenmesi sosyal değerlendirme ile mümkündür. Yaşlı bireylerin ekonomik kaynaklarının incelenmesi de bakımın planlanmasında önemlidir. Bu nedenlerden dolayı sosyal hizmet uzmanı değerlendirmesi KGD’nin vazgeçilmez bir unsurudur. Hastanın fiziksel çevresinin de incelenmesi gereklidir. Ev ziyaretleri veya evle ilgili sorgulamalar evin güvenliğinin, fiziksel engellerin, tehlikelerin saptanması, sağlık hizmetlerine ulaşım kolaylığının anlaşılması ve yaşlının fiziksel aktivitelerini en rahat ve bağımsız bir şekilde idame ettirebilmesi için çevresel düzenlemelerin planlanması açısından önemlidir. Bu konuda ekip üyelerinden ergoterapistler devreye girmektedir. Geriatrik hastanın değerlendirilmesinde ailenin önemi büyüktür. Yaşlının ekonomik ve sosyal destekçisinin kim olduğu öğrenilmelidir. Hastanın yakınmalarıyla ve bakımıyla ilgili konularda ailenin görüşünün alınması ve yaşlının tedavi ve bakımında ailenin aktif olarak rol almasının sağlanması, bakıcı tükenmesi durumunda bakım verenlerin de desteklenmesi gerekir.

Fonksiyonelliğin ve Günlük Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi

Fonksiyonel durum yaşlı hastanın günlük fiziksel, mental ve sosyal aktivitelerini bağımsız olarak yapabilme kabiliyetidir. Fonksiyonel durumu etkileyen parametreler günlük yaşam aktiviteleri, mobilite, düşmeler, kognitif fonksiyonlar, inkontinans, görme-işitme sorunları ve psikiyatrik sorunlardır. Fonksiyonel durumun değerlendirilmesinde sık kullanılan ölçekler Tablo 2’de gösterilmiştir. Her hastanın bazal seviyesinin saptanması takipte gelişecek değişikliklere uyanık olunması açısından önemlidir. GYA veya EGYA’de saptanan bozulmalar yeni gelişen hastalıkların habercisi olabilir. Bu testlerden alınan puanlardaki bozulmaya neden olan medikal bir sebep bulunamazsa destekleyici yaklaşımlar önerilmelidir. Bu değerlendirmelerin sadece ilk poliklinik vizitinde değil, monitorizasyon için her kontrolde uygulanması önemlidir.

Mobilite ve Düşmelerin Değerlendirilmesi

Yürüme bozuklukları ve düşmeler mortalite ve morbiditeyi arttıran, önlenebilir ölüm nedenleri arasında sayılan önemli geriatrik sendromlardandır. Geriatrik yaş grubundaki hastaların üçte birinden fazlası her yıl düşmektedir ve bunların yarısında düşmeler tekrarlayıcıdır. Yaşlılarda düşmelerin sebebi çoğunlukla multifaktöryeldir. Bu nedenle tüm yaşlıların yürüme bozukluğu ve düşmeler açısından sorgulanması, KGD ile sebep olan faktörlerin bulunması ve düzeltilmesi morbidite ve mortalitenin önlemesi için gereklidir. Yaşlı hastalar genellikle sorulmadıkça düştüklerini belirtmedikleri için her yaşlı hastaya en az yılda bir kez düşme sorulmalı, hasta denge ve yürüme problemleri açısından değerlendirilmelidir. Daha önceki düşmenin ilaç öyküsünün görmenin değerlendirilmesi, postural kan basıncı ölçümü, denge, yürüme ve postürün değerlendirilmesi, nörolojik değerlendirme, kas-iskelet sistemi değerlendirilmesi, medikal problemlerin tespiti, kardiyovasküler değerlendirme, çevresel risk faktörlerinin ve ev içi tehlikelerin değerlendirilmesi yapılmalıdır. Yürümenin değerlendirilmesinde postür, adım uzunluğu, taban genişliği, hareketin hızı ve akıcılığı, kol hareketleri, motor hareketlerin bilateral ve simetrik oluşu ve diğer nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Kalk ve yürü testi uygulaması kolay, pratik bir tarama testidir. Bu testte hastadan kollarını kullanmadan oturduğu yerden kalkması, 3 metre yürüyerek geri dönmesi, tekrar oturması istenir. ‘Zamanlı kalk ve yürü’ 584

Dr. Burcu Balam Doğu

testinde ise bu işlem yapılırken zaman tutularak değerlendirme yapılır. Son bir yıl içinde rekürren düşmesi olanlar veya denge ve postür bozukluğu olanlar fizyoterapistlerle işbirliği içinde değerlendirilmelidir.

Bilişsel Fonksiyonlar ve Duygu Durumun Değerlendirilmesi

Unutkanlıktaki ilerlemenin yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak görülmesi demansın erken evrede teşhis edilmesini güçleştirmektedir. Demansın erken dönemde tanınması ve gözden kaçırılmaması için tüm yaşlılara başvuru şikayeti ne olursa olsun kognitif değerlendirme yapılmalıdır. Kognitif değerlendirmenin en önemli bileşeni hasta ve yakınından alınan öyküdür. Hastanın yakın ve uzak hafıza fonksiyonları, unutkanlığın seyrinin progresif olup olmadığı, günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlık düzeyi ve eşlik eden davranış bozuklukları değerlendirilmelidir. Kognitif değerlendirme testleri; kısa tarama testleri, test grupları, hafıza testleri ve global evrelendirme skalaları olarak gruplandırılabilir. Pratik kullanımda kısa tarama testleri ve global evrelendirme skalaları güvenilir bir şekilde kullanılmaktadır. Mini mental durum değerlendirme testi (MMSE) demans taraması için en sık kullanılan, kolay ve hızlı uygulanabilir birtarama testtir. MMSE 30 puan üzerinden değerlendirilir ve 24 puanın altı kognitif bozukluğa işaret eder ve ileri değerlendirme yapılması gerektiğini gösterir. Yalancı pozitif ve negatifliği mevcuttur; eğitim durumu, görme ve işitme problemlerinden etkilenmektedir. MMSE’nin, Türk toplumunda ideal eşik değer 23/24 seçilerek hafif demans tanısında geçerli ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. Saat çizme testi demansın erken evrelerinde ilk bozulan testlerden biridir ve pratik bir testtir. Hastadan saat çizmesi, içine sayıları yerleştirmesi ve söylenen zamanı işaretlemesi istenir. Kontrüksiyonel praksi, anlama ve planlama yeteneğini test eder, negatif prediktif değeri yüksektir. Yaşlılarda depresyon yaşam kalitesini bozar, fiziksel hastalıklarda özellikle kardiyovasküler hastalıklarda prognozu kötüleştirir, intihar riski yüksektir, kognitif fonksiyonları bozar ve atipik şekilde prezente olur. Bu nedenlerle her yaşlıya depresyon taraması ve duygu durum değerlendirmesi yapmak gerekir. Depresyon taramasında Yesevage Geriatrik Depresyon Skalası kullanılabilir.Türkçe geçerlik ve güvenirliği gösterilmiştir. Kısa formu hızlı ve kolay uygulanabilir bir tarama testidir, 5 puan üzeri depresyonla uyumlu olabilir, hastanın kliniği ile değerlendirilmesi gerekir. Demanslı hastalarda depresyon değerlendirilmesi için Cornell Demansta Depresyon Ölçeği kullanılabilir. Bu testler tarama ve takip amaçlı kullanılmaktadır. Tek başına tanı koymak için yeterli değildir. Tanı için klinik değerlendirme esastır. Deliryumu gözden kaçırmamak için de hastanın oryantasyonu, dikkati, kognitif fonksiyonları, bilinç ve duygu durumu değerlendirilmeli, deliryum saptandığında mutlaka altta yatan sebep araştırılmalıdır.

Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi

Yaşlıda sık görülen malnütrisyon immunitede zayıflama, infeksiyonlara yatkınlık, yara iyileşmesinde gecikme ve çeşitli komorbiditelere neden olmaktadır. Bu nedenlerle tüm yaşlı hastalarda nutrisyonel durum değerlendirilmelidir. Hastalar kilo kaybı veya artışı açısından sorgulanmalı, belirli aralıklarla vücut ağırlığı ölçümü ve antropometrik ölçümler yapılmalıdır. Kısa tarama testi olarak Mini Nutrisyonel Değerlendirme Testi (MNA) kullanılabilir. Bu test antropometrik değerlendirme, son 3 aydaki kilo kaybı, genel değerlendirme, kişisel değerlendirme (son üç ay içinde geçirilen psikolojik veya medikal sorunlar), diyet ve iştah değerlendirmesinden oluşmaktadır. Malnutrisyonu veya riski olan hastaların tespiti için önerilen bir tarama testidir. Malnutrisyonu, D vitamini eksikliği, immobilitesi olan hastalar sarkopeni açısından risk altındadır. Sarkopeninin de tüm yaşlılarda değerlendirilmesi gerekir.

585

Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme

Kontinans Durumunun Değerlendirmesi

Üriner inkontinans geriatrik yaş grubundaki hastalarda sık görülmekle birlikte genellikle sorulmadıkça dile getirilmeyen, önemli morbiditeye, fonksiyonel bağımsızlığın bozulmasına ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olan bir geriatrik sendromdur. Üriner inkontinans her yaşta patolojiktir ve tedavi edilebilir. Üriner inkontinans hijyen kaybına, üriner infeksiyona, cilt problemlerine, bası yaralarına, uyku bozukluklarına, psikolojik sorunlara, sosyal izolasyona, kendine güven ve saygı yitimine, düşme riskinde artışa, yaşam kalitesinin düşmesine, bakımevine yerleştirilme riskinde artışa, bakıcıda tükenmişlik ve depresyona neden olur. Fekal inkontinans da daha az sıklıkta görülmekle birlikte yaşam kalitesinde ciddi bozukluklara neden olmaktadır. KGD içinde üriner inkontinans sorgulaması mutlaka yapılmalıdır. Üriner inkontinansın mevcut olup olmadığı, sıklığı, özellikleri, eşlik eden semptomlar sorularak ciddiyeti ve tipi (urge, stres, taşma, miks) belirlenmelidir. Eşlik eden hastalıklar ve kullanılan ilaçlar değerlendirilmelidir. Üriner inkontinans tespit edilen hastalarda geri dönüşümlü üriner inkontinans nedenleri değerlendirilmelidir. İdrar günlüğü, stress testi, post-voidal rezidü tayini ve erkek hastalarda benign prostat hipertrofisi açısından değerlendirilme yapılması gerekir.

Geriatride Koruyucu Hekimlik Uygulamaları

Geriatrik yaş grubunda koruyucu hekimlik uygulamaları kapsamında yaşam tarzı değişiklikleri, kazalardan korunma, ağız ve diş sağlığı, vasküler hastalıkların önlenmesi, mental sağlık ile ilgili değişiklerin takibi, tarama testleri ve yaşlı immünizasyonu yer alır ve geriatrik değerlendirmenin önemli bir bölümünü oluşturur. Yaşlı hastalarda sık görülen bazı hastalıkların erken tanı ve tedavisi için bazı laboratuvar tarama testleri her yaşlıya uygulanmalıdır. Bunlar tiroid fonksiyon testleri, vitamin B12 düzeyi, D vitamini düzeyi ve kemik mineral dansitometresi (KMD) ile osteoporoz taramasıdır. Kanser taraması olarak kolon kanseri, meme kanseri, serviks kanseri, prostat kanseri taranmalıdır. Bu amaçla mamografi, gaytada gizli kan, rektosigmoidoskopi, kolonoskopi, Pap smear ve dijital rektal muayene ve önerilmektedir. PSA ve serbest PSA prostat Ca için spesifik olmadığından her hastaya yapılması tartışmalıdır. Yaşlıların aşılanması da koruyucu hekimliğin önemli bir parçasıdır. Pnömokok aşılaması, influenza aşısı, tetanoz toksoidi rapeli ve varisella zoster aşısı 65 yaş ve üzeri herkese yapılmalıdır.

Sonuç

Yaşlı hastanın değerlendirilmesi zor, uzun zaman alan ancak detaylı ve kapsamlı bir şekilde ekip anlayışı içerisinde yapılması gereken bir değerlendirmedir. KGD yaşlı hastayı tüm yönleriyle bütüncül bir bakış açısıyla ele almalı, geriatrik sendromları tanımaya yönelik, hastanın fonksiyonelliğini ve yaşam kalitesini korumayı ve geliştirmeyi amaçlayan bir şekilde yapılmalıdır.

Kaynaklar

1. Ellis G, Gardner M, Tsiachristas A, et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev 2017; 9:CD006211.  2. Tran HT, Leonard SD. Geriatric Assessment for Primary Care Providers. Prim Care 2017; 44(3): 399-411. 3. Morley JE. Rapid Geriatric Assessment: Secondary Prevention to Stop Age-Associated Disability. Clin Geriatr Med 2017; 33(3):431-40. 4. Gladman JR, Conroy SP, Ranhoff AH, et al. New horizons in the implementation and research of comprehensive geriatric assessment: knowing, doing and the ‘know-do’ gap. Age Ageing 2016; 45(2):194-200. 586

Dr. Burcu Balam Doğu

5. Eds: Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, High KP, Asthana S, Supiano MA, RitchİE C. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. New York, 2017, McGrawHill. 6. Reuben Db. Çev: Yavuz BB, Cankurtaran M. Geriatrik Değerlendirme. Goldman’s Cecil Medicine- Türkçe 24. Baskı, Çev ed: Ünal S. Ankara, 2015, Güneş Tıp Kitabevleri. 7. Comprehensive Geriatric assessment. Uptodate (Erişim Temmuz 2017). 8. Mustafa Cankurtaran, Servet Arıoğul. Yaşlı hastanın değerlendirilmesi. Modern Tıp Seminerleri, Geriatri 2004; 20-33. 9. Döventaş A. Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme: Pratik Yaklaşımlar. Akademik Geriatri Dergisi 2009;1:12531.

10. Halil M, Cankurtaran M. İnter ve multidisipliner Geriatri ekip kavramları. Ed:Arıoğul S. Geriatri ve Gerontoloji. Ankara, 2006, Nobel Kitapevi. 11. Stuck AE, Siu AL, WİEland GD, et al. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993; 342(8878):1032-36. 12. Halil M. Geriatrik Medikal Değerlendirme. Ed: Arıoğul S. Geriatri ve Gerontoloji. Ankara, 2006, Nobel Kitapevi. 13. Karan MA. Yaşlı hastayı değerlendirme ilkeleri. Aktüel Tıp Dergisi 2004; 2: 4-9.

14. Landefeld CS, Palmer RM, Johnson MA, et al. Approach to geriatric patİEnt. Current Geriatric Diagnosis & Treatment. New York, 2004, McGraw Hill.

15. Overcash AC, Beckstead J, Externannn NM. Adherence to recommedations of community-based comprehensive geriatric assessment programmes. Age and ageing 2000; 29:201-7. 16. Halil M, Cankurtaran M, Dağlı N, et al. Geriatrik Sendromlar. 2. Ulusal Geriatri Kongresi, 2003, Antalya.

17. Smeeth L, Iliffe S. Community screening for visual impairment in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001054. 18. Gill MT. Approach to the elderly patİEnt. Common geriatric diseases, disorders and health concepts. Eds: Cobby EI, Duthic EH, Murphy JB. Geriatric RevİEw Syllabus, a core curriculum in Geriatric medicine. Malden, 2002, Blackwell Publishing in Geriatric Medicine. 19. Scalan BC. The value of comprehensive geriatric assessment. Care Manag J 2005; 6(1): 2-8.

20. Devons CA. Comprehensive Geriatric assessment; making the most of the aging years. Nutr Metab Care 2002; 5: 19-24. 21. Persson MD, Brismar KE, Katzarski KS, et al. Nutritional status using mini nutritional assessment and subjective global assessment predict mortality in geriatric patİEnts. J Am Geriatr Soc 2002; 50(12):1996-02. 22. Bree Johnston. Geriatric Assesment. Current Geriatrics 2005:16-20.

23. Cankurtaran M, Halil M, Yavuz BB, et al. Depression and concomitant diseases in a Turkish geriatric out patİEnt setting. Arch Gerontol Geriatr 2005; 40(3): 307-15. 24. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patİEnts. Nutrition 1999; 15:116-22. 25. Lawton MP, Broody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activitİEs of Daily living. Gerontologist 1969; 9: 179-86.

26. Arik G, Varan HD, Yavuz BB. Validation of Katz index of independence in activitİEs of Daily living in Turkish older adults. Archives of Gerontology and Geriatrics 2015; 61:344–50.

27. Folstein MF, Folstein JE, McHugh PR. “Mini Mental State” A practical method for grading the cognitive state of patİEnts for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-98. 28. Güngen C, Ertan T, Eker E, et al. Standardize Mini Mental Test’in Türk toplumunda hafif demans tanısında geçerlik ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13(4): 273-81. 29. Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003;348: 42-9.

587

Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme

30. Stahelin HB, Monsch AU, SpİEgel R. Early diagnosis of dementia via a two-step screening and diagnostic procedure. Int Psychogeriatry 1997; 9: 123-30. 31. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale. A preliminary report. J Psychiatr Res 1983; 17: 37-49.

32. Burke WJ, Roccaforte WH, Wengel SP. The short form of the Geriatric depression scale: a comparision with the 30-item form. J Geriatr Psychiatry Neurol 1991; 4:173-78. 33. Ertan T, Eker E. Reliability, validity, and factor structure of the geriatric depression scale in Turkish elderly: are there different factor structures for different cultures? Int Psychogeriatr 2000; 12(2): 163-72.

34. Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, et al. Cornell scale for depression in dementia. Biol Psychiatry 1988; 23: 271-84.

588

BÖLÜM 65 MALNÜTRİSYON VE SARKOPENİ Dr. Meltem Gülhan Halil Avrupa Nütrisyon Derneği (ESPEN)’in yeni rehberinde nütrisyonel bozukluklar ve nütrisyon ilişkili durumlar şu alt başlıklarda sınıflandırılmıştır: 1. Malnütrisyon 2. Sarkopeni ve kırılganlık 3. Fazla kiloluluk ve obezite 4. Mikronütrient anomalileri 5. Re-feeding sendromu Bu bölümde malnütrisyon ve sarkopeni konuları tartışılacaktır. Malnütrisyon her hasta grubunda görülebilirken özellikle yaşlı hastalar, yoğun bakım hastaları, majör cerrahiye gidecek hastalar ve kanser hastaları malnütrisyon açısından daha büyük risk altındadır. Malnütrisyon yaşlılarda çok sık karşılaşılan önemli geriatrik sendromlardan biridir. Yaşlı hastalar yaşlanmayla oluşan fizyolojik değişiklikler, yaşlanma anoreksisi, eşlik eden hastalık sayısının ve ilaç kullanımının artması ve psikososyal faktörlerin etkisiyle yetersiz beslenme açısından artmış riske sahiptir. Yaşlı bireylerde malnütrisyon hem daha sık görülür hem de mortalite, morbidite, fiziksel fonksiyon ve sağlık hizmeti kullanımı sonuçları üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Yaşlılarda malnütrisyon prevalansı, hasta popülasyonuna, yaş dağılımına, komorbid durumlara, hastanede yatış durumuna, yaşanılan yere ve malnütrisyon tanımında kullanılan kriterlere bağlı olarak değişmektedir. Malnütrisyon prevalansı toplumda yaşayan yaşlılarda %5-15, hastanede yatan yaşlılarda %20-65 ve kurumlarda kalan yaşlılarda %25-85’dir. Türkiye’de yapılan çalışmalar polikliniklerde görülen veya toplumda yaşayan yaşlıların %13-28’inin, hastaneye başvuran yaşlıların %2545’inin, hastanede yatan yaşlıların %20-60’ının ve kurumlarda kalan yaşlıların %30-70’inin malnütrisyon veya malnütrisyon riskinde olduğunu göstermektedir. Yaşlı bireylerde, kilo kaybı ve yetersiz nutrisyonun istenmeyen sonuçları arasında; hastanede kalış süresinde uzama, hastaneye daha fazla bağımlı olma ya da tekrar başvurularda artış, infeksiyonlar, yürüyüş bozuklukları, düşmeler, kırıklar, kötü yara iyileşmesi, bağımlı olma riskinde artış ve mortalite artışı sayılabilir.

Malnütrisyon Tanım ve Sınıflaması

ESPEN’in yeni malnütrisyon tanı ve sınıflama rehberinde malnütrisyon beslenme yetersizliği olarak tanımlanmaktadır. Besin öğelerinin alımındaki azalmaya bağlı olarak vücut kompozisyonunda değişme (özellikle yağsız vücut kütlesinde azalma) ve vücut kütlesinde azalma sonucu fiziksel ve mental fonksiyonlarda ve klinik sonuçlarda bozulmayı ifade eder. Malnütrisyon açlık ve/veya hastalık ve/veya yaşlanma sonucu olabilir. 589

ESPEN’ e göre malnütrisyon tanısı konulması için ya düşük vücut kütle indeksi (VKI) varlığı gerekmektedir, ya da kilo kaybı beraberinde VKI’de azalma veya düşük yağsız vücut kütlesi varlığı gerekmektedir. Malnütrisyon için resmi Dünya Sağlık Örgütü (WHO) VKI eşik

Malnütrisyon ve Sarkopeni

değeri halen 18.5 kg/m² olsa da, uzmanlar yaşlılar için daha yüksek eşik değerlerin (22 kg/m²)

ESPEN’ e göreuygulanmasını malnütrisyon tanısı konulması içingeniş ya düşük vücut kütle indeksi (VKI)vevarlığı gerekmektedir, önermektedir. Yapılan oldukça kapsamlı çalışmalarda düşük mortalite ya da kilo kaybı beraberinde VKI’de azalma veya düşük yağsız vücut kütlesi varlığı gerekmektedir. Malnütdüşük bağımlılık oranları için yaşlılarda optimal VKI değerinin (24 kg/m²≤ BMI