Bilgi Bilek Büker Dahiliye Konu Kitabı [2020 ed.] 9786050670400

Table of contents :
1-Gastroenteroloji 7-42
2-Hepato-Biliyer Sistem 43-76
3-Nefroloji 77-126
4-Endokrinoloji 127-172
5-Hematoloji 173-224
6-Onkoloji 225-246
7-Kardiyoloji 247-294
8-Göğüs Hastalıkları 295-344
9-Romatoloji 345-393

Citation preview

BİLGİ BİLEK BÜKER

> "Hızlı oku bol tekrar et" prensibine uygun > Görsel hafızayı artıran 648 özgün şekil > Tanı ve tedaviye yönelik 60 algorit > En son textbook'lara uygun > Okuyucu dostu tasarım

tipakademisi.com

DR. H. SEFA Klll ÇKAP

' '

•

' ', , -

\

\

-

I

' ,

, \

-

' ,

,

, \

-

,

, \

\

-

I

\

'

-

'

'

'

, -,

, '' '

\

,

I

-

-

-- '

-

•

•

•

' ' ' ' ' ,

' I

\

I

'

-

I

-

' ,

' , -,

\

-

,

\

-

,

\

, \

-

, '

'

I

-

' ,

'

'

-

,

•

\

,

,

'

' ' -

'

•

-

-

,

• I

'

,

'

'

,

•

' ' ' •

-

I

\

\

-

,

-

, '

'

,

I

'

-

I

' -' ,

-

I

' ' ' ' ' ', , •

'

-

,

\

-

I

-

-

\

\

-

' ,

\

,

\

,

•

' ,

, -, ' - , , -, ' ' ' - , I

' '

•

\

-

,

'

,

' ,

-

\

-, \

'

-

,

\

-

,

•

• \

'

•

I

•

,

I

I \

,

'

' ,

-

\

-

,

-

'

-

I

-

I

\

\

,

\

-

,

\

\

,

,

-

,

\

' ,

-

'

\

,

,

, \

, -

-

\

,

'

, '

, \

-

\

, \

-,

,

-

\

'

-

I

-

, \

'

I

, , ' -' • •

I

\

'

' ' • , ' ' ' ' ' • • ' • • ' •

' , \

'

-

,-

,

-

\

'

\

' ,

I

,

I

'

•

•

-

'

•

•

\

\

•

TIPAKADEMISI YAYINCILIK EĞİTİM VE SAĞLIK HİZMETLERİ LTD. ŞTİ. Sertifika No: 47694

www.tipakademisi.com Kapak Tasarım: Dr. Hanefi Sefa KILIÇKAP Dizgi, Sayfa Tasarımı ve Düzen: Dr. Hanefi Sefa KILIÇKAP Baskı

: Kanyıltnaz Matbaası Kağıt ve Ambalaj San. Tic. Ltd. Şti. Sanat Cad. 5609 Sk. No:13 Çamdibi / İZMİR Tel: 0232 449 14 43 Baskı Tarihi : Haziran 20000

ISBN: 978-605-06704-0-0 ISTANBUL © Copyright 2020 Bu kitabın telif hakları Hanefi Sefa KILIÇKAP'e aittir. Tüm hakları saklıdır. Kaynak gösterilmeden kitaptan alıntı yapılamaz. Hanefi Sefa KILIÇKAP'in yazılı izni olmadan fotokopi ya da herhangi bir yöntemle çoğaltılamaz, yayınlanamaz, dağıtılamaz ve her ne surette olursa olsun sosyal' ortamda paylaşılamaz

UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarında değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ü ·· bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin ve editörler bu yayından meydana sorumluluğundadır. Yayıncı dolayı gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar ya da hasardan sorumlu değildir.

Öl,\.SÖz. Değerli meslektaşlarım,

Sizlerle sosyal medya aracılığıyla dahiliye konuşmaya başlayalı 2 yıl oldu. Bu süreçte sizlerin desteği, ilgisi, olumlu geri dönüşleri bu kitabın yaıılmasınd ilk basamağı oluşturdu. Bu yüzden beni sabırla yazmaya iten, masa başındaki saatlerimi kolaylaştıran sizlere çok teşekkür ederim. Bildiğiniz

üzere dahiliye TUS'un en temel derslerindendir ve teorik bilginin yorumlanması dahiliyede net artırmanın en önemli yoludur. Bu amaçla kitapta anlaşılır ve sade bir dil, G00'den fazla özgün şekil ile konuların anlaşılabilirliği ve kalıcığının artırılması amaçlandı. Tanı ve tedaviler algoritmalar haline getirilerek düz metnin sıkıcılığından kurtarıldı. Metin içeriğinde okumayı kolaylaştırmak v tekrar ederken verimi artırmak için soru değeri olmayan ifadelere yer verilrnedi. Bu süreçte tebessümüyle her an yanımda olan değerli eşim Dr Aylin KILIÇKAP'a ve kitabın tüm aşamalarında bana yol gösteren Dr Yavuz ŞAHİN'e teşekkürlerimi sunuyorum. Daha birkaç yıl öncesine kadar yolcusu olduğum TUS yolculuğunda dersini dinlediğim, bilgisiyle, anlatımıyla bana örnek olan tüm hocalarıma minnettarım. Elinizdeki dahiliye kitabıyla sadece TUS sürecinde değil hekimlik pratiğinde de size yardımcı olabilmeyi umuyorum. Düşlediğiniz uzmanlık dalını kazanmada sizi bir adım ileriye taşıyabilirsem ne mutlu bana. Her zaman dediğim gibi birlikte öğreniyoruz ve birlikte konuşacak daha çoook konumuz var.

Dr Hanefi Sefa KILIÇKAP İzmir, 2020

Bana kalem tutmayı öğreten merhum babam Mahmut Fehmi KILIÇKAP'a ithafen ...

.IEKILER ~~

1-

G°'s~roe\,\~erolojt

.

7 - 42

2- He p°'~obtlter Sts~eM

43 - 76

3- tJef rolojt

77 - 126

4- C"'d.okrt"'olojt

127 - 172

5- He M°'~olojt

173 - 224

6- 0\,\kolojt

225 - 246

7- K°'rd.t~olojt

247 - 2~4

~- Gö9ü.s

H °'s~°'lıkl°'rı

~- Rontı°'~olojt

295 - 344 345 - 3~3

instagram.com/bilgibilekbuker

a

•

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com

~,,., (Kitapla Karele Ders Videoları}

BölüM 1

GCAs~ro eJ,\~ero lojt

A- Gastrointestinal Semptomlar

B- Özefagus

Hastalıkları

C- Mide Hastalıkları

D- İntestinal Sistem Hastalıkları E- Geriyatrik Gastroentereloji

Bölüııı

8

Gastrocn!croloji,, Gastrointcstinal

1

Scıııptoınlar

Gastrointestinal Hastalıklarında Semptomlar Gıdanın farenskten mideye ulaşıncaya kadar herhangi bir lokalizayonda takılma hissi Özefagus lümeninin çapı 13 mm'in altına indiğinde disfaji başlar Organik patoloji olmaksızın disfaji---+ Globus histericus (diğer adı globus faringeus'tur) Disfaji varlığında ilk yapılması gereken---+ Baryumlu grafidir * Disfajiyi değerlendirmede en yararlı test--+ Endoskopi Disfaji + Ses kısıklığı ---+ Laringeal sinir tutulumu ---+ Trakea-özefagial fistül + Öksürük + Boyunda kitle ---+ Zenker's divertikülü

Disfaji:

Orofaringeal dlsfaji:

Esas patoloji yutmanın başlamamasıdır En sık nörolojik sebeplere bağlı gelişir (En sık SVO'/ara bağlı) Yutma disfonksiyonu---+ Enfeksiyon/ Aspirasyon riski t ---+ Pnömoni

Özefaglal disfaji:

Başlamış olan yutma fonksiyonunun devamında kusur vardır Özefagusun her türlü hastalığında gözlenebilir.

Dlsfaji

l

Özefaglal dlsfajl

Orofarlngeal dlsfaJI

ı Yapısal

• • • • • • • • • • •

!

Zenker dlvertlkülü Neoplazl Serv1kal web KrJJ 45 yaş/ Kilo kaybı / Disfaji * GİS kanama/ Sarılık/ Kusma/ Bulantı * Abdominal palpabl kitle/ Organomegali * Malabsorbsiyon bulguları Dispepsiye eşlik eden organik hastalık şüphesi varsa ön tanıya yönelik inceleme yapılır * Ülser öyküsü/ ailede ülser öyküsü/ Erkek cinsiyet * Uykudan uyandıran ağrı/ Bilier kolik Hiçbir etyoloji bulunamazsa *Alkol/ Aspirin/ NSAİİ / Sigara kullanımı antidepresan tedavi başlanabilir

Dlspepsl

---+-

"'> 60 yaş "'Kilo kaybı • Kusma • Anemi • Ailede kanser öyküsü

.... (+)

Endoskopl iyileşme varsa PPI keslllr

!(-)

Pozitif gellrse eradikasyon tedavisi verlllr

ilaç kullanımı veya ~ H.Pylorl için nonlnvazlv test yapılır diyet düzenslzllll

'\

Negatif gelirse diyet düzenlenlr ve yaşam tarzı dellşlkllll

Uygun tedavi

önerilir

ve takip edlllr; tekrarlarsa EGD veya PPI başlanır

iyileşme yoksa fonksiyonel dlspepsl düşünülür; kanser, ülser ve h.p dışlanması için EGD yapılır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

(iaslrrn:ııtcrolo.ıı · ()ıcl~ıgus l l 180 mmHg) Eğer ko n traks iyo nl a rı n şiddeti artm ı ş ancak< 180 mmHg-t Hfpeı t~ rı slf AÖS 'ı denir AÖS bas ı ncı art mış ancak relakmyonll normaldir

Skleroderma:

Skleroderemada en sık tutulan iç organ özefagustur Düz kas tutulumu--► Özefagus alt 2/3 tutulumu--► Aperistaltizm AÖS basıncında azalma--► Reflü Kesin tanı manometriyle konur Amiloidoz ve liken planus skleroderma benzeri özefagus tutulumu yaparlar

Polimiyozit:

Polimiyozit çizgili kası tutar Özefagus üst 1/3 çizgili kas tutulumu --► Disfaji / ÜÖS basıncında azalma

İnefektif Motilite:

Distal özefagusun kontraksiyon kusuru olup reflüyle ilişkilidir Hastalar reflü semptomları ve disfaji şikayetiyle gelir Kesin tanı manometriyle konur En etkin tedavisi reflü tedavisi dir--► Motilite kusuru tedavi ile geri dönmez

Non-spesifik Manometri:

Göğüs ağrısı ve disfajiyi değerlendirmek için yapılan testlerde saptanır

Klinik önemi yoktur--► Eşlik eden irritable barsak sendromu ve psikiyatrik tanılar vardır Tedavisi reflü tedavisi ve psikiyatrik şikayetlerin tedavisidi

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

(ia-.,ırocııtcrnlnıi ., ()ıcl~ıgus l Ja-.,talıkLırı

Özefagus Divertikülleri Tüm özefagus katmanlarının lümen dışına çıkması lümen dışına çıkması---+ Gerçek divertikül * Epibronşial divertikülü Sadece mukoza ve submukozanın lümen dışına çıkması---+ Pseudo-divertikül * Epifrenik divertikülü * Zenker divertikülü Diffüz intramural pseudodivertikül---+ Submukozal glandların anormal dilatasyonu ---+ En sık endoskopi bulgusu---+ Striktür ---+ En sık neden kronik özefagus inflamasyonudur

Faringo-Özefagial Divertikül: (Zenker's Divertikül)

Divertikülde semptomlar altta yatan özefagus hastalığına bağlıdır.

En sık izlenen divertiküldür Pulsiyon tipi (itme) divertiküldür---+ Tipik olarak sol tarafta yerleşiktir Krikofaringeal kasta p(ematür kontraksiyon---+ Özefagusun Kil/iani bölgesinden herniasyonu Özefagus herniasyonu---+ Kese oluşumu---+ Sindirilmemiş besin birikimi * Regürjitason, ağız kokusu, difaji * Bakteri kolonizasyonu j ---+ Enfeksiyon * Boyuna basınca ağızdan gıda gelmesi * Aspirasyon pnömonisi riski j j * Bronko-pulmoner fistül---+ Pnömoni * Squamoz hücreli özefagu·s kanseri riski j Tanı:

Baryumlu özefagus grafisi ile konur En iyi görüntü---+ Baryumlu grafi + Dinamikfloroskopi Perforasyon riski nedeniyle endoskopi yapmak çok risklidir Zenker divertikülünü tiroid ve boyun kitlesinden ayırmak için en iyi yöntem---+ USG

Tedavi: 1 cm'den küçük asemptomatik kese---+ Takip 1 cm'den büyük veya semptomatik ---+ Krikofaringeal myotomi + Kese rezeksiyonu Per-oral endoskopik miyotomi ---+ Cerrahiye eşde_ğer endoskopik teknik Epibronşial

Divertükül:

Özefagus çevresinde fibrozise sekonder gelişir---+ En sık sebep tüberküloz İnflame / granülomatöz lenf nodunun özefagusu dışardan çekmesi sonucu gelişir fraksiyon tipi divertiküldür Tipik olarak sağ tarafta yerleşik---+ En sık orta kesim karina bölgesinde (bifurkasyon) izlenir. Genellikle asemptomatiktirler Tanı:

Baryumlu özefagus grafisi ile konur Asemptomatik ise tedavi gerekmez

Tedavi: 2 cm'den küçük---+ Takip 2 cm'den büyük/ Semptomatik---+ Cerrahi (Divertikülopeksi)

Epifrenik Divertükül:

En nadir divertikül tipidir---+ Pulsiyon tipi divertiküldür Distal 1/3 özefagusta gözlenir Tipik olarak sağ tarafta yerleşiktir Özegafus motilite bozukluklarında sıklığı j ---+ En fazla akalazya ile birlikteliği vardır Reflü, hiatal herni, diffüz spazm varlığında epifrenik divertikül riski j Squamoz hücreli özefagus kanseri riski j Tanı:

Baryumlu özefagus grafisi ile konur Asemptomatik ise tedavi gerekmez

Özefagus Hernileri Sliding Herni:

Gastroözefagial bileşkenin ve gastrik kardiyanın mediastene kayması dır En sık görülen hiatal hernidir His açışı bozulur---+ Reflü sıklığı i i

Paraözefagial Herni:

Gastrik kardia dışında bir viseral organın mediastene yer değiştirmesi Strangülasyon riski i Boyutu ne olursa olsun mutlaka cerrahi gerekir

tipakademisi.com

j ,ı

l lı) 1l 1111

1

Özefajitler Kandlda Özefajiti:

En sık enfeksiyöz özefajit etkenidir En sık semptom odinofaji dir İmmünsupresiflerde risk j -+ (HIV'de en sık özefajit etkeni CMV) Kandida özefajit şüphesi -+ İlk yapılması gereken endoskopi * Hiperemik mukozada beyaz, frajil plak * Kesin tanı alınan sürüntüde blastospor ve psödöhif görülerek konur Tipik olarak ateş beklenmez Tedavi: İtrakonazol / Flukonazol-+ Refrakter vakalarda vorikonazol / posakonazol Oral alamayan ve diğer tedavilere yanıtsız-+ İntravenöz kaspafungin

Viral Özefajit:

En sık viral sebep HSV-1 'dir (Özefajitin 2.en sık nedeni) İmmünsupresiflerde risk j En sık semptom odinofajidir Özefagusta yaygın multiple vesiküler ve delinmiş, küçük ülser-+ HSV Biyopside intranükleer eozinofilik inklüzyon cismi-+ HSV -+ Asiklovir intranükleer/sitoplazmik inklüzyon cismi-+ CMV -+ Gansiklovir

İlaç İIIJklll Özefajit:

En sık doksisiklin; 2.sıklıkta tetrasikline bağlı gelişir NSAİİ / Kinidin / Fenitoin /Potasyum/ Demir preparatları/ Bisfosfonatlar Tipik klinik ani başlangıçlı göğüs ağrısı ve odinofajidir-+ Uykudan uyandırır Tanı: Endoskopi ile konur Özefagus orta 1/3'te sol iter derin ülser şeklinde izlenir (En sık tutulum yeri)

Eozlnofilik Özefajit:

Duyarlı kişilerde gıda alımının uyardığı antijenik yanıta bağlı gelişir PPI tedavisine yanıtsız retrosternal yanma karakteristiktir Atopik bireylerde sıklığı t Tedavisiz vakalarda özefagus striktür ve perforasyon riski j Tanıdan şüphelenildiğinde -+ İlk yapılması gereken endoskopi * Sirküler halkalar /Lineer çizgilenmeler *Biyopside> 15 eozinofil * Jrakea benzeri özefagus Tedevide disfajinin diğer sebeplerini dışlama amaçlı verilir En iyi tedavi Budesonid / Flutikazon Tedaviye dirençli vakalar-+ Sistemik steroid

Radyasyon Özefajiti:

En sık meme ve akciğer kanseri ne bağlı radyoterapi alımı sonrası gelişir Doksorubisin / bleomisin / sisplatin / siklofosfamid kullanımında risk t Özefajitin derecesi radyasyon dozuyla doğru orantılı Haftalar, aylar süren odinofaji ve disfaji gözlenir Radyasyon tedavisinde submukozal fibrozis yıllar sonra gelişebilir 5000 cGy üzeri radyasyon maruziyeti-+ Striktür gelişimi-+ Balon dilatasyon uygulanır Temal tedavi destek tedavisidir

Plummer-Vlnson Sendromu:

Demir eksikliği anemisi+ Post-krikoidal membran + Disfaji Demir eksikliği tedavi edilince Post-krikoidal membran geriler * Tedaviye yanıtsız durum-+ Mekanik dilatasyon Özefagus / Farinkste yassı hücreli kanser riski t Kadınlarda erkeklerden daha sık izlenir Çölyak ve romatoid artrit zemininde PVS gelişme riski j Tanı: Lateral baryumlu grafi

Schatzki Halkası:

Yassı

- kolumnar epitel bileşkesinde submukozal fibrozis

İnce mebran gelişimi vardır

Mekanik intermittan disfajinin en sık nedenidir * Özefagus lümeni < 13 mm -+ Disfaji * Disfaji gıda halkadan geçene kadardır Yalnızca katılara karşı gelişmiş disfaji vardır Genellikle konjenitaldir ancak 40 yaşından sonra tanı alır Refi üye karşı bir savunma mekanizması olduğu düşünülmekte

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

l{, ı lııı ıı

:ı 5

1

Korozif Özefagus Hasarı Klinik:

Korozif ve kostik maddelerin alımına bağlı özefagus hasarı En sık çocuklarda gözlenir-----+ Özellikle 4 yaş altında En sık özefagus orta 1/3'1ük kısmı etkilenir. Mide de ise en sık antrum etkilenir Alkali alımı-----+ Likefaksiyon nekrozu -----+ Mide asidiyle nötralize edilmeye çalışılır-----+ Hasar azaltılır -----+ Kolayca derin tabakalara invazyon-----+ Perforasyon, Mediastinit riski j Asit alımı-----+ Koagülasyon nekrozu-----+ Skar oluşumu-----+ Derin tabakalara ulaşım sınırlanır -----+ Perforasyon ve mediastinit riski alkaliye göre daha düşük Şiddetli retrosterna l ve s ı rta vuran ağrı---+ Özcfagus perforasyonu *ilk yapılması gereken göğüs ve batın grafisi çekmek Şiddetli karın ağrısı, karında hassasiyet, akut batın tablosu-----+ Gastrik perforasyon Perforasyon olmadığı gösterildikten sonra en kısa sürede hasarın derecesini belirlemek için-----+ Endoskopi * Mukozada yaygın eritem, ödem-----+ 1.derıce *Mukoza+ submukoza tutulumu mevcut---+ Ülser ve vezikül-----+ Skar dokusu-----+ 2.derece * Tam kat tutulum ve siyah nekrozla karakterize-----+ 3.derece (perforasyon riski j )

Tedavi:

İlk yapılması gereken nötralizan ajanlarla yanığı sınırlandırmak

* Asitle yanıkta alkali; alkaliyle yanıkta asidik ajanlar kullanılır * Sodyum bikarbonat C0 2 oluşumuna yol açar-----+ Perforasyon riski j Nazogatrik sonda perforasyon riski nedeniyle takılmamalı Emetik ajanlar sonucu kusma ile kostik maddedin özefagusa teması artar---+ Emetikler kontrendike Geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır Rutin kortlkosteroid tedavisinin yeri yoktur İlk 24 saatte endoskopl yapılmalı * 1.derece hasar---+ Takip * 2.veya 3.derece hasar---+ Eksploratif laparatomi -----+ Ciddi nekroz-----+ Cerrahi -----+ Şüpheli görünüm-----+ 36.saatte ikinci -----+ Canlı doku-----+ İntraluminal stend

Komplikasyon:

En önemli komplikasyon-----+ Striktür gelişimi-----+ 2.ayda belirgin-----+ Tedavide dilatasyon Fistül oluşumu-----+ Sıvı alımını takiben öksürük -----+ Tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar Skuamoz hücreli kanser riski j

bakı

uygulanır

Özefagus Perforasyonları En sık nedeni iyatrojeniktir-----+ 2. sıklıkta-----+ Boerhaave Perforasyon en sık krikofaringeal bölgeden olur (en zayıf bölge) Perforasyonde en öne çıkan semptom şiddetli ağrıdır

Mallory-Weis Sendormu:

Şiddetli

kusma-----+ Gastro-özefagial bileşkede lineer mukoza yırtığı En sık alkoliklerde ve gebelerde gözlenir Tanı endoskopiyle konur Yapılması gereken kaynak kontrolüdür * Masif kanama olursa endoskopik adrenalin enjeksiyonu * Sengs-Taken bleakemore faydasız-----+ Çünkü arteryel kanamadır

Boerhaave Sendormu:

Özefagus basıncında ani artış---+ Tüm özefagus katmanlarında yırtık Genellikle alkol alımını takiben veya şiddetli kusmaya bağlı gelişir En sık lokalizasyon gastro-özefagial bileşkede sol taraftı r * Sol omza, hipokondriuma, sırta yayılan ağrılar izlenir. Boyunda subkuıan amfı ze rn ve krep llasyon gel i şimi izlenir (Varlığında tan ıyı kesinleştiren FM bulgusu) ilk yapı l mas ı gereken_. Akciğer graflsi -+ Medlastende hava -+ Tanı kat perforasyon dü şü nü l ü r * Suda çözünen opak maddeyle çekilen oral grafi-----+ Kesin tanı koydurur Mediastende havayı göstermek için en sensitif yöntem_. BT Boerhaave şüphesi varlığında endoskopi kontrendikedir-----+ Perforasyon boyutunu artırır Acil cerrahi uygulanır. Prognostik morbidite ve mortaliteye yönelik hasarın şiddetini belirlemede-----+ Pittsburgh skorlama sistemi

tipakademisi.com

l~(ıltıııı

:H,

1

Özefagus Benign ve Malign Tümörleri Özefagus tümörlerinde en sık semptom disfajidir

Özefageal Leiyomyom:

Özefagusun en sık benign tümörü En sık orta 1/3 özefagusta (E>K) Submukozal yerleşimli -+ M.propia'dan kaynaklanır En iyi tanı yöntemi EUS (Biyopsi tanısal değil) Tedavisi eksizyondur * 5 cm'den büyük kitleler * Semptomatik olgu-+ Disfaji

Granüler Hücreli Tümör:

Gastrointestinal sistemde en sık özefagus distal 1/3'Iük kısımda Normal mukoza görünümünde, düzgün sınırlı kabarık lezyon Multiple olabilirler ve %98 benign tümörlerdir S·100 (+) boyanırlar Schwann hücresi kaynaklıdırlar

Squamoz Papillom:

En sık distal özefagusta gözlenir ve HPV ile ilişkilidir Renksiz ve ekzofitik lezyonlardır Karsinomla karışır-+ Mutlaka komplet rezeksiyon

Fibrovasküler Polip:

En sık servi kal özefagusta gözlenir Krikofaringeal kasa yakın heterojen yumuşak doku tümörü Silindirik ince uzun ve saplı görünümleri vardır Hipofarenkse prolapsus-+ Hava yolu obstrüksiyonu

Özefageal Lipom:

EUS'ta karakteristik homojen, hiperekoik ve pürüzsüz lezyon En iyi görüntüleme yöntemi endosonografidir

Özefageal Hemanjiom:

Submukozal yerleşimli kırmızı.mor renkli hipoekoik kitle En iyi görüntüleme yöntemi endosonografidir

Squamoz Hücreli / Adeno Kanser:

En sık özefagus alt 1/3 kısmında-+ Polipoid lümene uzanan formda izlenir En sık semptom progresif disfajidir-+ 2 . sıklıkta kilo kaybı izlenir * Önce katı gıdalara zamanla sıvı alımına karşı-+ İlerlemiş hastalık göstergesi En sık histolojik tip squamoz hücreli kanser (Orta 1/3 özefagus) * Sıcak içeçekler / Kostik yanıklar/ Kronik iritasyon /Nitratlar/ Fungal toksinler * Plummer-Vinson sendromu/ Mediastene radyoterapi öyküsü * Human papilloma virus /Sigara/ Alkol * Zenker's / Epifrenik divertikülü / Akalazya * Selenyum, çinko, Avitamini, molibden eksikliği * Tylozis (Varlığında özefagus kanser gelişme riski en yüksek hastalık) * Fanconi anemisi Barrett zemininde en sık gelişen-+ Adenokanser (Distal 1/3 özefagus) * Kronik reflü / Barret's özefagus / Safra reflüsü *Sigara/ obezite/ Erkek cinsiyet * Distal özefagusun displastik kolum nar epitel inde ortaya çıkar -Displastik epitelde p53 mutasyonu ve anöploidi izlenir * H.pylori enfeksiyonuyla ilişkili değildir * HER·2/neu gen ekspresyonu j Tanı: Endoskopi + Biyopsi-+ Kesin tanı Endoskopide ülsere•frajil kitle Evreleme için en iyi yöntem EUS'tur (Evrelemede Tve N'yi gösterir) Uzak organ metastazını göstermede en iyi yöntem BT'dir (M'yi gösterir) Tedavi: Özefagusu aşan tümör -+ İnoperable Özefagusa sınırlı tümör-+ Total özefajektomi (En sık komplikasyon mediastinit)

.

Oist.ıl özefagu!ila mallgrı O/ser

Özefagus kanserinde hiperkalseminin nedeni parathormon·rP salgısıdır

.

.

'

..

'

..'

'

..

'

... .. .. .

... ' ......... ......... ............ . '

Özefagusa en sık metastaz yapan tümör-+ Melanom -+ 2.sıklıkta meme ca

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

(ia,tıııl'lllcınlop

>

Mıdc

I la,lalıklaı

ı

l{ııl[ıııı

1

Gastrit Mide mukozasında diffüz hasara yol açan İnflamatuvar patoloji - Gastrit İnflamasyonsuz mukozal harabiyet - Gastropati Hastaların büyük bir kısmı asemptomatiktir

Akut gastrit:

Aktif H.pylorl gastriti

Kronik gastrit:

Ani başlangıçlı karın ağrısı, bnulantı ve kusmayla seyreder Nötrofil ağırlıklı inflamasyon vardır En sık sebep enfeksiyon - En sık enfeksiyöz etken H.pylori'dir Eroziv akut gastritte mukozal hasarın yanı sıra yüzeyel doku kaybı vardır * Esas patoloji gastrik mukozal kan akımının azalmasıdır * En sık sebep NSAİ İ kullanımı dır - Yaş/ Kadın cinsiyet - Uzun süreli veya Yüksek doz kullanımda - NSAİİ ile birlikte steroid kullanımda risk i i * Strese bağlı akut gastrit en sık mide korpus ve fundusunda izlenir - Yanık stresine bağlı - Curling ülseri - Cerrahi strese bağlı - Cushing ülseri - Profilaktik PPI verilir - Geniş derin ve büyük ülser Mide mukozasında lenfosit, makrofaj gibi mononükleer hücre infil. mevcut En sık sebep H.pylori'dir Tip Akronik gastrit: - Korpus tutulumu ön planda - Otoimmün (pernisiyöz anemi, gastrik ülser) - Derin bir inflamasyon vardır - Asit ! - Gastrik kanser riski j - Gastrin j - Nöroendokrin tümör riski j

Tip-6 kron!~ gastri • =l Arıtmm tota lomo ön planda -

Atroflk gastrit:

H.pylori sıklığı i Yüzeyel bir inflamasyon vardır Asit j - Duedonal ülser riski j Gastrin !

Fundus ve korpusta derin inflamasyon / Epitel hasarı Prekanseröz bir lezyondur

Atrofik gastrit- Multifokal atrifk gastrit- Gastrik atrofi - İntestinal metaplazi - Displazi - Kanser

Eozlnoflllk gastrit:

Kanda eozinofil ve antrumda eozinofil artışıyla gider Tedavide steroid kullanılır

Granülomatlz gastrit:

Granülomatöz inflamasyonla giden durumların özel adı Sarkoidoz / Chron /Tüberküloz/ Histoplazma j j

Lenfosltlk gastrit:

Gastrik yüzeyel epitelin lenfosit infiltrasyonu ile karakterize durum Çölyak varlığında görülme sıklığı j

Menetrler HastalıQı:

Midede dev gastrik kıvrımlar+ Aklorhidri + Protein kaybı TGF-alfa salınımı vardır (seboreik keratoz) Faveoler hiperplazi ve glandüler atrofi vardır * Gastrinoma / Lenfoma / Amiloidozda da gözlenir CMV enfeksiyonu varlığında görülme riski j Mide kanseri riski j Tedavide ilk seçenek- Cetuximab Aşırı

.

Lenfosltik Gastrit

Atroflk Gastrit

tlpakademlsl.com

:ı 7

11,ılııııı

1s

< ,.ı,ır,ıl·ııiL'ıol,ııı

1

· !\ lıdl·

11.ı,ı.ılıkl.ıı ı

Peptik Ülser Muscularis mukozayı aşan 5 mm'den Koruyucu faktörler * Mukoza kan akımı * HCO3 salgısı * Mukus tabakası * Endojen PG'ler * Nitrik oksit

Klinik/ Patogenez:

geniş

doku defekti---+ Peptik ülser Predispozan faktörler * H.pylori (en sık duedonal ülserle ilişkili) * NSAİİ / Aspirin (en sık midede) *Sigara * Aşırı asit salgısı * Stres

NSAII Ilı~ ---+ PG sentezi ! , Mukozal kan akımı ! , HC0 3 ve mukus sekresyonu !

NSAİİ ilişkili hasarı en aza indirmek için en iyi kombinasyon---+ PPl + COX-2 inhibitörü

* > 65 yaş * Geçirilmiş ülser kanaması (en önemli risk) * Peptik ülser öyküsü *Yüksel/ Multiple uzun süre kullanım * Aspirin veya steroidle birlikte kullanım * Antikoagülan ilaçlarla kullanım Tanıda

Tanı :

en değerli ve ilk tercih---+ Endoskopi ülser: En sık izlenen ülser tipi ( en sık bulbusta) Hiperasidite---+ Bazal ve simültane asit salınımı j Yemeklerden birkaç saat sonra başlayan ağrı Gece uykudan uyandıran ağrı Biyopsi ve izlem gerektirmez

Duedonıl

Gıstrlk ülser:

En sık küçük kurvatur çevresinde izlenir Mide mukozal bariyer hasarı Yemek yemeyi takiben başlayan epigastrik ağrı Mutlaka biyopsi alınmalı ve malignite ekarte edilmeli

En sık görülen komplikasyon kanama dır * En sık bulbus arka duvar ülserlerinden kanar * Üst GİS kanamasının en sık sebebi peptik ülserdir

Komplikasyonlar:

Şiddetli

ve generalize ağrı---+ Perforasyon * En sık duedonum ön duvar ülserlerinden kanar * 2.sıklıkta izlenen komplikasyondur * En sık acil cerrahi endikasyondur * Ayakta direkt batın grafide diyafram altında serbest hava patognomoniktir

Yemek ve anti-asitlere yanıtsız sırta yayılan ağrı---+ Penetrasyon * Duedoneal ülserler---+ Pankreasa * Gastrik ülserler---+ Karaciğer sol loba penetre olur Yemeklerle artan bulantı/ kusma---+ Obstrüksiyon * En sık pilor kanalı ülserlerinde olur * Oral stoplanır; intravenöz PPI verilir---+

Yanıt alınamazsa---+

Balon dilatasyon

Fistül ---+ Duedonal ülser---+ Safra yoluna Gastrik ülser---+ Kolona fistülize olur

Tedavi:

En önemli basamak h.pylori eradikasyonudur. H.pylori negatif---+ NSAİİ kullanımı varsa kesilir ve 4-6 hafta PPI veya H2 reseptör blokerleri kullanılır H.pylori pozitif ---+ HP eradikasyonu+ 4-6 hafta asit supresyonu + HP eradikasyon kontrolü Sukralfat ülser üzerinden tabaka oluşturarak PG sentezini j *Anti-asitlerle birlikte kullanılmaz

~

y ~,

Dııedona/ n/ser

ObstrOkslycııı

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM .

(i,hlll1l'lllcnıloıı ,

i\lidc ll Barsak lümen inde osmolarite t ------> Osrnotik diyare * K.hidrat alımı engellenirse -----. Açlıkta diyare düzelir * Dışkı pH'sı asidiktir Barsak lümenine sıvı ve elektrolit sekresyonu t ------> Sekretuvar diyare *Açlık/ tokluktan etkilenmez Osmotik ve sekretuvar diyare ayrımında fekal anyonik gap kullanılır 290 -2x (Fekal Na++ Fekal K+)

> 100 mOsm/kg------> Osmotik diyare < 50 müsm/kg------> Sekretuvar diyare

ince barsak tipi dlyıre:

Kılın bırsık tipi dlyıre:

Dışkı miktarı

fazla/ Dışkılama sayısı az Diyare ağrısız ve kansızdır Kişi tuvaletten rahatlamış olarak çıkar Dlşkı miktarı

az/ Dışkılama sayısı fazla

Ağrılı ve kanlı Kişi tuvaletten rahatlamış

Akut dlyıre:

C.dlff-+ Pseudoıııembran

Kronik dlyıre:

olarak çıkmaz (Tenezm)

2-3 haftadan kısa süren diyaredir İnce ya da kalın barsak tipi diyare kliniği gözlenir En sık sebebi enfeksiyonlardır * Hem erişkin hem de çocuklarda en sık etken virüs lerdir · Erişkinde en sık----> Norwalk · Çocukta en sık-+ Rotavirüs * Enfeksiyöz diyarede ilk yapılması gereken gayta mikroskopisidir -Boll'Ml + rı l'osı l ------> Slı ıge a/ n on-llfoınııf almonena -Sadece eritrosit------> E.histolytica / EHEC /Yersinia / Cjejuni -Antibiyotik öyküsü + Eritrosit------> C.difficili -Amip ve giardia------> E.histolitica + Giardia (gaytada lökosit olmaz) - Nan-spesifik bulgular------> Viral gastroenterit * Kesin tanı gayta kültürü dür Enfeksiyon dışı diayarenin en sık sebebi ilaç kullanımı dır Tedavi: İlk yapılması gereken sıvı elektrolit replasmanıdır Viral ve besin ilişkili toksine bağlı------> Semptomatik tedavi Ampirik antibiyotik başlanması gereken durumlar - İmmün yetmezlik - Günde 8'den fazla defekasyonu olanlar - Ateş, gaytada lökosit ve kanlı diyaresi olanlar - Mekanik kapak/ vasküler grefti / protezi olanlar - Derin hipovolemiyle gidenler -Genç veya çok yaşlı popülasyon - Konjenital hemolitik anemi - İlk tercih antibiyotik kinolondur 4 haftadan süren diyaredir Genellikle enfeksiyon dışı nedenlere bağlıdır İBH / Malabsorbsiyon / Divertikülit / İrritable barsak sendromu Etiyoloji fizik muayene ve öyküye göre spesifik testlerle belirlenir Şiddetli ve 1 yıldan uzun süren diyare------> Brainerd's diyaresi ------> Kolestiramin verilir Esas tedavi altta yatan nedene bağlıdır

Rota v/rOs gasmıenterlti

tlpakademisi.com

Kolerada pirin, suyu g6rünümü

21

l~lılllııı

22

1

(ı,ıslıoL'lllCrllhııı , lıııc~tııı.ıl Shktıı

I Lıst,ılıkl:ırı

Malabsorbsiyon K.hidrat Malabsorbsiyonu:

Major emilim yeri proksimal ve orta ince barsaktır Karbonhidratlar daima monosakkarit olarak emilir-+ Dissakarit halinde emilim gerçekleşmez Karbonhidrat emilim bozukluğunda kalori eksikliği---+ Kaşeksi/ Kilo kaybı ön planda Hastalar çok sık gaz ve şişkinlik hissi tarifler Protein kaybı olmadığı için ödem beklenmez H2 solunum testi: En sık laktoz intoleransın değerlendirmek için kullanılır Laktaz eksikliği (en sık)-+ Laktoz; glukoz ve galaktoza ayrılamaz -Disakkarit halinde kalır---+ Emilemez---+ Kolona geçer -Kolonda fermente olur-+ H1 oluşur-+ Solunum havasında H1 i

D-Xyloz testi:

Karbonhidrat malabsorbsiyonunda tarama testi olarak kullanılır İnce barsak mukoza! bütünlüğünü yansıtır 25 gram D-Xyloz oral alınır---+ 5 saat sona idrarda 5 gr'dan fazla D-Xyloz beklenir - < 5 gr ise ince barsak malabsorbsiyonu düşünülür Yağ hem pankreastan hem de ince barsaktan emilir - Yağ malabsorbsiyonunda D-Xyloz normal ---+ Kusur pankreasta D-Xyloz testi bozuk -+ Kusur ince barsakta

Serum karoten: Karaten ince barsaktan emilir-+ Karaciğerde Avitaminine dönüşür Serum karaten testi ince barsak emilim bozukluğunun göstergesidir - Malabsorbsiyon tarama testidir Yağ

Malabsorbsiyonu:

Esasemilim yeri ince barsaktır Uzun zinciri\ yağ asitleri parıkıeatik l ıpazla parça l anır -. Safra asitleriyle bl rleşır- ince barsakta miçel Trigliseritlerle esterleşir---+ Şilomikron oluşur-+ Lenfatik yolla karaciğere gelir * Bu kaskadın herhangi bir aşamasında bozukluk---+ Steatore / Kilo kaybı Orta zincirli yağ asitleri miçel oluşturmadan al bum ine bağlanarak partal sisteme taşınır Uzun zincirler emilimini etkileyen hiçbir durum orta zincirli yağ asidi emilimini etkilemez ADEK emilimi t -+ Kvitamin eksikliği---+ F2,7,9, 1Ot ---+ INR / PTZ uzar -+ Dvitamin eksikliği---+ Osteomalazi / Osteoporoz ---+ Ca emilimi l -+ Parestezi /Tetani ---+ Avitamin eksikliği---+ Gece körlüğü KalltatlfYa§ Tayini: En pratik testtir. Aynı zamanda malabsorbsiyon tarama testidir Gayta örneği Sudan 11\'le muamele edilir-+ Yağ damlacıklarına bakılır

Kantltatff Yal Tayini:

Yağ

malabsorbsiyonunu göstermeden en iyi testtir Serbest yağ diyeti altında 3 gün gayta toplanır 3 günlük ortalama yağ miktarı < 7 gr olmalı > 7 gr---+ Yağ malabsorbsiyonu

Protein Malabsorbsiyonu:

Mideden salınan pepsin ve pankreastan salınan tripsin protein sindirimini sağlar Pankreatik yetmezlik ve gastrik patolojilerde-+ Protein malabsorbsiyonu Protein eksikliği---+ Plazma onkotik basınç l -+ Ödem

Pankreatik Yetmezlik:

Protein ve yağ emiliminde kilit rol aynar En sık sebebi alkole bağlı kronik pankreatittir / Çocukta en sık sebep kistik fibrozistir Sekretln Testi: Pankreasın ekzokrin fonksiyonunu yansıtan en duyarlı test Kronik pankreas yetmezliği tanısında en sensitif test

Bentlromld Testi: Pankreas yetmezliği için yapılan en kolay ve en spesifik yesttir PABA + Peptit = Bentiromid - PABA ve peptik arası bağ pankreastan salınan kimotrpsin ile yıkılır - Oral bentiromid---+ İdrarda PABA l ---+ Ekzokrin pankreatik yetmezlik

B12 Emilimi:

Terminal ileumdan emilir B12 midede tükrükten salgı lana Rfaktöre bağlanır---+ Mide asidinden korunur---+ Duedonuma geçer-+ Pankreatik enzimlerle Rfaktörden ayrılır Mideden salınan IF'a bağlanır---+ İleuma gelir-+ İleumda IF'den ayrılır ve transkobalamin 2'ye bağlanarak endositozla emilir B12 emilim bozukluğunu değerlendirmek için Schilling testi kullanılır Fibronektin bir glikoproteindir ve beslenme desteği sonrası sonuçları değerlendirmek için kullanılır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

(,,1,11Pl'l11L·11ılo_ıı - İııll'-..1111.ıl Sı-..ll'l11 1Lı,ı.ılıkl:ırı

Çölyak Hastalığı Klinik:

sonucu oluşan gliadine karşı immünolojik reaksiyon oluşması -Gluten çavdar, arpa, buğday ve arpada var; mısır ve pirinçte yoktur En sık asemptomatik olarak izlenir. Etkilenen temel bölge duedonumdur Semptomlar en sık infantil dönemde başlar Bol köpüklü, yağlı, kokulu diyare en önemli klinik bulgudur Demir emilimi bozulur-+ Demir eksikliği anemisi (bazen ilk ve tek bulgudur) Jejunal ve ileal ülserlerle gidebilir Açıklanamayan transaminaz yüksekliğinde mutlaka akla çölyak gelmeli İnfertilite sebebidir-+ Diyet tedavisi-+ Fertilite ihtimali j Dermatitis herpetiformis en sık eşlik eden cilt bulgudur - Sırt, kalça ve dirseklerde eritemli simetrik papüller, büllerle karakterize leyon Tip 1 diyabet, otoimmün tiroidit varlığında görülme sıklığı j -Tip 1 diyabete en sık eşlik eden otoimmün hastalık çölyaktır Genetik hastalıklardan down ve turner sendromunda görülme sıklığı j Çocuk yaş grubunda hiposplenizm izlenir (çölyak splenomegali nedeni değildir) Uzun dönemde Thücreli lenfoma ve intestinal adenokanser riski j Çölyak enterokinaz enzim aktivitesi bozulmayan tek malabsorbsiyon hastalığıdır Gluten

metabolizması

Semptom

Histoloji

Seroloji / HLA

Klıılk çölyık

+

+

+

Ati pik çölyık

+

+

+

+

+

Stsılz çölyak

Latent çlUyık

+

Tanı:

Tanı

Tedavi:

Diyetten gluten içeren tüm gıdalar çıkarılır-+ %90 yanıt alınır -Tedavide en temel basamaktır Tedaviye yanıtsız vakalarda ilk olarak diyet uyumsuzluğu düşünülür -Diyet uyumundan eminsek-+ Thücreli lenfoma gelişimi akla gelmeli -+ Laktaz eksikliği-+ Süt diyetten çıkartılır -+ Refrakter sprue -+ Kollojenöz sprue (Bazal membran altında kol/ojen birikimi olması) Peptidaz -+ Gliadini midede inaktit hale çevirir Diyetten gluteni çıkarmak gerekmez

"seroloji +laboratuvar+ klinik" ile konur Anti-endomisyum lg Ave anti-doku transglutaminaz lg Aantikorları sensitif ve spesifik serolojik testlerdir * Bu testler çölyak olduğu düşünülen kişilerde tarama testi olarak da kullanılırlar * Anti-gliadin antikorları çok daha sensitif ve spesifik-+ (en sensitif / en spesifik seroloji testi) HLA DQ 2 / 8'in çölyak tanısında sensitivitesi %1OO'dür-+ Tüm testler içinde en sensitif * Negatif ise çölyak dışlanır İnce barsak biyop sısi spesifik değil ancak hastalık varlığında daima patolojik-+ Tanıda en değerli yöntem -Vi llüslerde atrofi -Kriptlerde hiperplazi - Lami na propriada mononükleer hücre infiltrasyonu - İntraepitelyal lenfosit artışı Tüm bunlara rağmen tanı konulamayan hastalar çölyak diye kabul edilip tedavi başlanır Tedavi sonrasında histolojik iyileşme-+ Çölyağı doğrular

Demıatitls herpetifomıis

Aıtmış lenfosit lnflltrasyonu

tipakademisi.com

l{uluııı

24

Cıa~lnıcıııcrnlu_ıı -· İıııc~tııwl Sı~ıcııı I la~lalıkl.ıı ı

1

Tropikal Sprue:

Tropikal bölgelerde kronik diyare, steatore, kilo kaybı ve malabsorbsiyonla giden çölyak benzeri klinik Etkenin kesin nedeni net değildir - Giardia, Y.enterocolitica, C.difficile, Cryptosporodium parvum, Cyclospora - En az 3 kez gayta testi yapılmadan tropical sprue tanısı konulmamalı Biyopsi çölyak hastalığına benzer ancak semptomlar diyetle düzelmez Anamnezde yurt dışı seyahati vardır B12 ve folat eksikliği ön plandadır - B12 eksikliği ---+ Nörolojik bulgular---+ Makrositer anemi -Folat eksikliği---+ Makrositer anemi ---+ B12 vitamin eksikliğinden daha önce görülür ---+ Folat replasmanı histolojik ve klinik iyileşme sağlar Dvitamin eksikliği---+ Osteomalazi / Osteoporoz ---+ Ca emilimi ! ---+ Parestezi /Tetani Tedavide tetrasiklin kullanılır

Giardlazis:

Giardia lamblia'nın duedonum ve proksimal ince barsağa yerleşerek yaptığı enflamasyon Hem akut hem de kronik diyare sebebidir Trofozoidler barsak epiteline yapışır---+ Ancak invazyon ve destrüksiyon gözlenmez Kronik vakalarda biyopside çölyağa benzer şekilde villüslar düzleşmişitir Sıklıkla asemptomatik izlenir---+ Semptomatik vakalarda karın ağrısı, şişlik, bulantı izlenir Semptomlar genelde 1 hafta sürer---+ Diyare ise uzun süre devam edebilir Kesin tanı gaytada kist ve trofozoidlerin görülmesi ile konur Tedavide ilk tercih metronidazoldür

Trolozold

Abetalipoproteinemi:

Şilomikron oluşum defekti vardır Serum kolesterol ve trigliserit düzeyi düşüktür Ataksi, retinitis pigmentosa, akantosit, spino-dorsal dejen erıısyon Kesin tanı ince barsak biyopsisi ile konur---+ İntestinal hücreler ya ğla doludur

Whipple Hastalığı:

Gram pozitif t.whipple'nin neden olduğu kronik bakteriyel enfeksiyondur Artrit, ateş, ishal, kilo kaybı, periferik LAP, göz ve nörolojik bulgularla gider - En sık semptom artrittir Sıklıkla orta yaş erkeklerde görülür Biyopside PAS (+) makrofaj infiltrasyonu ve çomak şeklinde basiller gözlenir -Etkenin makrofaj dışında görülmesi tedavi direnci ve erken nüks anlamına gelir En değerli tanı yöntemi basilin PCR ile gösterilmesidir Tedavide tetrasiklin /TMP-SMT kullanılır

PAS(+) makrof.i/

Lenfanjektazi:

İntestinal lenf kanallarının primer veya sekonder nedenlerle dilatasyonu Tanı

biyopside bu kanalların genişlediğini n gösterilmesiyle konur Lenfatik içerik üntestinal lümene sızar---+ Hipoproteinemi ---+ Ödem (en önemli klinik bulgu) * Protein kaybettiren enteropatidir Hipoproteinemi / Hipokolesterolemi / Lenfopeni / Hipokalsemi

Beyazlamış mııkozıı

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

(i:ıslroL'lllcınluıı _, İıılcslııı:ıl Sislcııı 11:ıstalıkları

Bakteriel aşırı çoğalma:

DlvertlkO/lte bag/ı bııkter/el over g:

Protein kaybettiren enteropati:

[{uluııı

1

Fizyolojik olarak distal ince barsak ve kolonda bakteri kolonozisyonu vardır Anatomik ve fonksiyonel nedenlerle bakterilerin proksimal ince barsakta lokalizasyonu - En sık çoğalan bakteri - E.coli'dir - Kör loop sendromu -Hipoasidite / Aklorhidri -Hipogamaglobulinemi -Gastrokolik / jejunokolik fistüller - Barsak motilitesinde azalma risk faktörleridir Yaşlılarda malabsorbsiyonun en sık sebebidir Bakteri kolonizisyonu - Safra asitleri dekonjuge olur- Yağ emilimi ı - B12 ve folat tüketilir- B12 ve folat eksikliği - Makrositer anemi Tanı için a ltın standart test jejunal aspiratta 105 ve üzeri bakteri üremesi görmektir Tedavide ilk tercih rifaksamin dir İntestinal protein kaybıyla karakterize patolojiler için kullanılan terimdir Karaciğer ve

böbrek patolojisi yokken serum albumin düşüklüğü ve periferik ödem gözlenir Hem albumin hem de globulin düşüktür- Siroz/ Nefrotik sendrom/ Myelomdan ayrılır Wihpple, lenfanjektazi, nan-tropikal sprue, lenfoma, kalp yetmezliği, menetrierde görülme sıklığı i Tanıda gaytada alfa-1 antitripsin klirensi bakılarak konur

Segmenter tutulum

Dlffilz tutulum

Chron Lenfoma / Lenfanjektazi Eozinofilik özefajit Am iloidoz Mastositoz

Çölyak Tropikal sprue Enfeksiyöz enterit Radyasyon enteriti Bakteriyel over growth

Biyopsinin daima tanı koydurucu olduğu 3 hastalık vardır: Abetallpoprotelnerni / Agarnaglobulirıernl / Wlıipple hastalıgı İnflamatuvar Barsak Hastalıkları

Ülseratif kolit ve Crohn olmak üzere 2'ye ayrılır- Etiyolojileri net değildir * Daima birbirlerinden net olarak ayrılamazlar- İndetermine kolit Chron hastalığında en önemli genetik mutasyon NOD2'dir. Ayrıca Sağlıklı

barsak

Crohn's hastalığı

Ülseratlf Kollt

i

Lipit

Kas hlpertroflsl

Parke taşı görünümü

Crohn Hastalığı Yaı

GIS tutulumu Ülserler Fistül / Strlktür / Perlanal Artropatl / Cilt bulguları CRP / Laktoferrln / Kalprotektln Prlmer sklerozan kolanjlt Kemik hastalığı / Nefrolltlyazls Tromboemboll (Arter + Venöz) Sigara Oral kontraseptlf Apendektoml Antibiyotik kullanımı

20-40 ve 70-90 Atlamalı-transmural

Özefagustan anüse kadar

+ + + + + + Risk i Risk i Koruyucu değil +

tipakademlsl.com

Mukozada ülserasyon

Ülseratif Kolit 20-40 ve 70-90 kat Kolon

Atlamasız ve tam

+ + + + + Risk t Riski artırmaz Koruyucu

25

;, ı;-,

l lul 11111

1

( ,.ıslnlL'lllL'ıtıl,ııı · İııkslııı,ıl SıslL'lll I l.ıst.ılıkl,ıı ı

Ülsentlf Kolit Sadece kolon tutulumu vardır Çekum tutulumuna backwash ileit denir Diffüz ve atlamasız tutulum izlenir

Crohn Hastılılı Tüm GİS tutulumu (en sık terminal ileum), segmenter ve atlamalı tutulum. Perianal bölge tutulumu da sıktır

Patolojik 6zelllkler

Mukoza ve submukozada inflamasyon, yüzeyel ülserler, kript morfolojisinde bozulma ve apseleşme, inflamatuvar pseudo-polip

En erken bulgu aftöz ülserasyon lardır, zamanla ülserler derinleşir. Transmural ve lenfosit ağırlıklı infiltrasyon, non-kazeiflye granülom, barsak duvarında kalınlaşma

A§ırlıklı semptomlar

Sık ve az miktarda kanlı diyare, demir eksikliği anemisi, tenezm, nadiren karın ağırısı izlenir ve sigara alımını takiben semptomlar azalır

Kansız diyare, karı ağrısı, malabsorbsiyon. Sigara kullanımı semptomları ve nüksü artırır

SeroloJI

p-ANCA (+) / ASCA (·) izlenir

p-ANCA (·) / ASCA (+) izlenir

Endoskopl

Diffüz vaskülarite kaybı, mukozal ödem, hiperemi, hemoraji, yüzeyel erozyon ve ülserler. Kronik dönemde mukoza! atrofi ve psuedopolipler ·

Aftöz ülserler, lineer derin ülserlerin etrafında normal görünümlü mukoza (atlamalı tutulum), yama tarzı inflamasyon, kaldırım taşı manzarası görünümü, lümende daralma

Küçük ülserasyonlar, pseudopolipler, kronik dönemde haustra kaybı, kurşun boru görünümü, kolonda kısalma

Segmenter değişiklikler, ülser, fistülleşme, daralma (ip belirtisi), kaldırım taşı görünümü

Ekstnlntestlnal bellrtller

Göz, cilt, eklem tutulumu ve sklerozan kolanjit

Göz, cilt, eklem tutulumu ve kolelitiyazis

Kompllkasyonlar

Toksik megakolon ve uzun dönemde artmış kolan kanseri riski ·

Obstrüksiyon, fistülizasyon, apseleşme, strlktür, perianal hastalık, nutrisyonel bozukluk, kanser riski (ÜK'dan daha fazla)

Anatomik 6zelllkler

Baıyumlu

ndyoloJI

Crohn Hastalığı Klinik:

Aftöz ülserler

Ağızdan anüse kadar GİS'i herhangi bir lokalizasyonda transmural I segmental tutan granülomatöz enflamasyon

Barsakta aşırı immünolojik yanıt söz konusudur * En önemlisi NOD2 (CARD15) gen mutasyonudur- (Anti-flagellin ab,Th 1 ve Th 17, ATG16LI ve IRGM) En sık tutulum şekli ileokolittir-t Distal ileum + proksimal kolon Uzun süre asemptomatik kalabilir-t Tutulan bölgeye göre klinik bulgular ortaya çıkar- En sık karın ağrısı Aktif Crohn hastalığından en tipik klinik kansız diyaredir-t Kolonu tutan vakalarda kanlı diyare de görülebilir En erken bulgu aftöz ülserler ve fokal kript apseleridir * Ülserler segmenter ilerler- Sağlam ve ülsere mukozalar bir arada görülür- Kaldırım taşı görünümü * Ülsere dokuya nötrofil infitrasyonu -t Kript apseleri Tutulum tam kattır yani transmura ldir Sadece Crohn'da izlenenler * Derin fissürler oluşur-t Fistül oluşumu *Safra taşı * Serozal tutulum sıklığı t -t Serözit-t Karın ağrısı * Fibrozisle iyileşme -t Striktür / Obstrüksiyon gelişimi *Ostemomalazi Kilo kaybı ülseratif kolite göre daha sık izlenir *Kalsiyum-oksalat taşı Remisyon ve relaplarla seyreder *Obstrüktif üropati Periferik artrit En sık izlenen ekstraintestinal semptomdur * Crohn'da ülseratif kolitten daha sık izlenir * İBH aktivitesiyle ilişkilidir * Üst ve alt ekstrem itenin büyük eklemlerini asimetrik, gezici, poliartiküler ve non-eroziv şekilde tutar *Tedavi İBH tedavisidir- ÜK'de kolektomi artritte klinik iyileşme sağlar Eritema nodosum Crohn'da ülseratif kolitten daha sık izlenir * Sıcak kırmızı 1-5 cm çapında hassas nodüllerdi r * İBH aktivitesiyle ilişkilidir * Lezyonlar barsak hastalığından sonra ortaya çıkar ve genellikle eşlik eden periferik artrit vardır * Tedavisi altta yatan hastalığın tedavisidir

Er/tema nodosum

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

( ,;ı,ııocııkıııloıı · İıııc-;ıııı.ıl \ı-.,ıcııı l l:1,ı:ılıkLıı-1

1\ıılııııı 1

:;>_ ı

Ankilozan spondilit Crohn'da ülseratif kolitten daha sık izlenir * AS'li hastaların 2/3'ünde HLA B27 (+) * İBH aktivitesiyle ilişkisi yoktur ve glukokortikoid ve kolektomiyle düzelmez * Progresif seyreder-.-► Kalıcı hasar ve deformiteye yol açar * Anti-TNF tedavi spinal inflamasyonu azaltır, fonksiyonları ve yaşam kalitesini arttırır Göz tutulumu hem ülseratif kolitte hem de Crohn'da izlenir * En sık konjonktivit, anterior üveit, episklerit ve iritis şeklinde tutulum yapar * Hastalık remisyondayken de izlenebilir ve bazen kolektomiyi, takiben gelişir * Episklerit Crohn'da daha sıktır ve topikal glukokortlkoidlerle tedavi edilir Hepatobilier tutulum hem Crohn hem de ÜK'de izlenir * Hepatomegalive hepatosteatoz sıktır * Safra taşı sadece Crohn'da izlenir ve ileit veya ileal rezeksiyon geçirenlerde görülme riski j Ürolojik tutulum Crohn hastalığında daha sık izlenir * Nefrolitiyazis ince barsak rezeksiyonu yapılmış Crohn hastalarında daha sık izlenir * Normalde diyetle alınan kalsiyum oksalatla birleşir-► Dışkıyla atılır - İleal disfonksiyon-► Yağ asitleri emilemez-► Ca+ 2'yi bağlar-.-► Oksalat serbest kalır - Kolayca absorbe olur-.-► Oksalat taşları gelişir Kanseri riski artmıştır. GİS'in herhangi bir lokalizasyonda görülebilir * İnce barsakta adenokanser riski j * Tarama programı ÜK için olan ile aynıdır * Kanser gelişme riski ÜK'den daha fazladır *Takipte yüksek grade displazi saptanırsa kolektomi ya da segmenter rezeksiyon yapılır * Crohn'da non-hodgkin lenfoma, myelodisplazi, lösemi riski j * Perianal hastalık-.-► Distal rektum ve anal kanal squamoz hücreli kanser riski j Metabolik kemik hastalığı hem ÜK'de hem de Crohn'da gözlenir * e.mik mineral dansitesi hem iki hastalıkta rla-ml ı r ÜK'de,daha fazla azal ı r * Kalça, vertebra, bilek kosta kırığı riski j -► En sık vertebra kırığı izlenir * Kırık için en riskli grup 60 yaş üzeri hastalardır * Osteosit ve aidpositylerin ölümü sonucu gelişen kemik kollapsı-► Osteonekroz - En sık kalça ekleminde izlenir -Tanı DEXA veya MR ile konur Amiloidoz Crohn hastalığında ÜK'den daha sık izlenir-.-► En sık sekonder (reaktif) amiloidoz izlenir

Tanı:

Klinik+ Laboratuvar+ Endoskopi ile konur CRP j -► Hastalık aktivasyonunu yansıtır Fekal kalprotektin ve laktoferrin hem tanıda yardımcıdır hem de tedavi izleminde kullanılır İnce barsak tutulumu-► B12, Folat, Demir eksikliği anemisi ADEK emilimi .ı, -.-► Kvitamin eksikliği-► F2,7,9, 10 .ı, -.-► INR / PTZ uzar-► Kanama riski i -► Dvitamin eksikliği-► Osteomalazi / Osteoporoz -► Ca++ emilimi ,j, -► Parestezi /Tetani -► Ca++ oksalat ile birleşir-.-► Ca++-oksalat taşı -► Avitamin eksikliği-► Gece körlüğü Kolonoskopi Crohn şüphesinde mutlaka yapılmalıdır -Tutulumun olduğu yerlerde hipermik ödemli mukoza-► Tutulum diffüz değildir Biyopside lenfoid agregatların tutulumu-► Non-kazeifiye granülomlar izlenir Radyolojik olarak BT / MR enterografi tanı koymada faydalı - Kapsül endoskopi ince barsak tutulumunu göstermede daha duyarlı Ayırıcı tanı -► Divertikülit / İskemik kolit/ Radyasyon koliti/ Soliter rektal ülser/ NSAİİ kullanımı

Tedavi:

Akut ldımı

S·ASA +

Stıroldlır

AzıtlopOrln

+

+

+

tipakademisi.com

Slkloıporln

Antl•TNF

+

+

+

+

H ,ı luııı

28

Tedavi:

1

Kortlkosterold:

TNF-alfa antagonlstl:

Hemen tüm vakalarda kullanılır Yan etki profili kullanımını sınırlar İdamede kullanılmazlar yalnızca remisyonda kullanılır İleum tutan vakalarda yan etkisi minimal olduğu için budesonid tercih edilir - Kolon tutulumunda etkinliği zayıftır ve önerilmez Hem remisyon hem de idamede kullanılır Steroid rezistan ve steroid altında nüks eden vakalarda kullanılır Orta-şiddeli vakalarda ilk tercih ilaçtır Fistül gelişen vakalarda TNF-alfa antagonistine geçilir Kullanımı öncesinden mutlaka PPD testi ile aktif tüberküloz dışlanmalıdır

Monoklonal antikor:

Bu anlamda natalizumab, ustekinumab ve vedolizumab kullanılır alfa-4 integrine karşı geliştirilmiş monoklonal antikordur

5-ASA:

İeal hastalıkta etkinlikleri sınırlıdır---+ Kolon tutulumunda etkilidir İdame tedavide kullanılır

Azotlopurfn / 6-MKP: Antlblyotlkler:

Yalnızca

Cerrahi:

remisyonun idamesinde kullanılırlar---+ Fistül tedavisinde de etkili

Aktif inflamasyonu baskılamada, perianal hastalıkta ve fistülizan vakalarda İleal rezeksiyon sonrası nüksleri azaltır En sık tercih edilen metronidazol ve siprofloksasindir Sıklıkla

komplikasyon gelişen vakalara uygulanır En sık cerrahi endikasyon obstrüksiyon dur

Ülseratif Kolit

Klinik:

Kolon mukozasını rektumdan başlayarak proksmale doğru tutan kronik mukoza! inflamasyondur En sık ve tipik klinik kanlı ishal şikayetidir Genetik zemin---+ HNF-a mutasyonu, IL-13 sekresyonunda t, HLA B27 (+ ), Th 2 ve Th 17, IL-23 polimorfizmi Şiddetin

bellrlenmesl (Truelove ve Wltts klaslflkasyonu)

Hafif: Orta:

Defekasyon sayısı< 4 ve kan az/yok, sistemik semptom yok, sedim normal

Şiddeti!:

Defekasyon sayısı> 6 ve kan var, tipik sistemik semptom, ateş ve taşikardi olabilir, sedim yüksek, anemi

Fulmlnant:

Defekasyon sayısı > 1O, tipik sistemik semptom +

Refrakter:

Mesalamin lavman+ Oral 5-ASA + Oral steroide dirençli vaka

Defekasyon sayısı> 4 ve kan var/yok, minimal sistemik semptom yok Batın bylguları

+ Ateş, sedim yüksek

Lokallzısyonun

Sadece rektum (en sık)

Proktlt: Sol kolit:

Splenik fleksuraya sınırlı

Pınkollt:

Çekum dahil tüm kolon

bellrlenmesl Dlstal kolh: Rektosigmoid veya 60 cm'ye kadar Transvers kolona uzanım Yaygın kollt:

GİS'te yalnızca kolonu tutar ---+ Çekumu tutan vakalarda 2-3 cm terminal ileum tutulabilir---+ Backwash ileit GİS'te yüzeye! tutulum olur-+ Transmural değildir---+ Seroza tutulmaz---+ Karın ağrısı beklenmez

Crohn gibi atlamalı değil; diffüz tutulum yapar Ülsere dokuya nötrofil infitrasyonu---+ Kript apseleri Ülsere doku iyileşince goblet hücre kaybı---+ Pseudopolip görünümü (ma/ign/eşmez) Haustra kaybı---+ Kurşun boru manzarası Kolon kanseri riski t ---+ Hastalığın süresi ve tutulum yaygınlığı ile ilişkilidir * Kanser riskinin en fazla pankolittedir * 8-1 Oyıl ve üzeri pankoliti ve 12-15 yıl ve üzeri proktosigmoidit---+ 1-2 yılda bir kolonoskopik biyopsi *Takipte yüksek ya da düşük grade displazi saptanırsa kolektomi uygulanır * Kanser gelişme riskini artıran durumlar - Uzun ve/veya ilerlemiş hastalık süresi -Ailede kolon kanser öyküsü - PSK varlığı, - Kolonun herhangi bir segmentinde striktür gelişmiş olması - Kolonoskopide post-inflamatuvar pseudopolip varlığı -Safra kanalı obstrüksiyonu varlığında endoskopik stentleme yapılır - Kolanjiosellüler kanser riski t ---+ Bu aşamadan sonra nakil yapılmaz - PSK varlığında kolorektal kanser riski t ---+ Yıllık kolonoskopik biyopsiyle takip

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

l{ııluııı ı

zq

Ekstraintestinal bulgular hastalık aktivitesi ile ilişkilidir. Ancak bazı bulgular bu kuralın dışındadır: * Sklerozan kolanjit -SK olan hastaların %60'ında ülseratif kolit vardır -Aktivite kriteri değildir-+ Kolektomi sonrasında dahi gelişebilir -SK tanısı alan her hasta inflamatuvar hastalık varlığı açısından taranmalı - Altın standart tanı yöntemi ERCP'dir - UDKA kullanımı AST/ ALT ve ALP düzeyüni azaltır-+ Kolorektal displazi ve kanser riski - PSK varlığında gelişen safra kesesi polibi prekanserözdür-+ Kolesistektomi önerilir - Safra kesesi bu nedenle yılllık USG ile takip edilir

t

* Üveit * Periferik artrit * Sakroileit

- Ülseratif kolit ve crohn'da eşit sıklıkta izlenir - Sıklıkla asemptomatiktir ve simetrik tutulum yapar - Barsak hastalığıyla ilişkisizdir ve AS'ye ilerlemesi beklenmez * Pyoderma gangrenosum - ÜK'da daha sık-+ Şiddetli hastalık varlığının göstergesi - Sıklıkla ayak ve bacakların dorsal yüzlerinde izlenir -Püstül-+ Eritem-+ Menekşe renkli sınırla çevrili ülser - Merkezinde nekrotik dokuyle birlikte kan ve eksudatif birikim vardır -Tedavide i.v antibiyotik/ glukokortikoid, infliksimab, adalimumab, dapson, talidomid, AZA İzlemde timpanizm, batın distansiyonu, ateş, taşikardi gelişmesi toksik megakolonu düşündürür * En mortal komplikasyondur * En sık transvers kolonda gözlenir * Direkt grafide transvers kolon çapında 6 cm'den fazla genişleme görmek tanı koydurur * Baryumlu grafi ve kolonoskopi kontendikedir fu l mın~n

k-Oht gidi~gö~erebllir

* Oral beslenme kesilir/ parenteral beslenmeye geçilir * İ.v steroid başlanır (i.vsik/osporin ve infliximab da denenebilir) * Toksik megakolon riski-+ Geniş spektrumlu antibiyotikler başlanarak takip edilir Tanı:

Tedavi:

En sık laboratuvar bulgusu demir eksikliği anemisidir p-ANCA pozitifliği izlenir Kolonoskopide kanayan, ödemli, frajil granüler mukoa tipiktir Çift kontrast kolon grafisi : - Ülserasyon kaybı ve psödopolipler - Haustra kaybı-+ Kurşun boru manzarası

Pseudopollp

5-amino-sallslllk asit:

Topikal (rekta/) veya oral yolla kullanılırlar Sülfasalazin sülfapiridin ve 5-ASA içerir -Azo-redüktaz enzimiyle 5-ASA'ya dönüşür Mesalamin ise 5-ASA içerir Hafif-orta şiddetli vakalarda en uygun ilaçtır Distal ve rektum tutulumu-+ Rektal uygulama Hem idame hem de remisyonda kullanılır Folat eksikliği ve kemik iliği supresyonu yapar

Kortikosteroldler:

5-ASA tedavisine yanıtsız orta-şiddetli vakalarda oral kullanılır İdamede kullanılmazlar yalnızca re misyonda kullanılır Distal kolit-+ Rektal budesonid uygulama Fulminant kolitte parenteral verilir

Azotlopurln / 6-MKP:

Sık nüks eden şiddetli

Slklosporln:

Hem idame hem de remisyonda kullanılır Steroide yanıtsız şiddetli kolit ve fulminant kolitte önce paranteral sonra oral verilir

Antl-TNF:

Steroid dirençli veya bağımlı ciddi kolit durumunda verilir Anti-TNF dirençli vakalarda verilir alfa-4 integrine karşı gelişmiş dirençli vakalarda kullanılır

Vedollzumab: Cerrahi:

ve yaygın kolitlerde steroid bağımlılığını azalmada verilir Remisyona sokmak için kullanılmaz-+ Yalnızca remisyonun idamesinde kullanılırlar Etkileri 2 ayda başlar ve ciddi myelosupresyon yapıcı etkileri vardır

Toksik megakolon, perforasyon, durdurulamayan GİS kanama, şiddetli displazi Medikal tedaviye yanıtsızlık durumunda proktokolektomi uygulanır * PSK ve Ankilozan spondilit gerilemez

tlpakademisl.com

::,o

l\,,lııııı

1

Mikroskopik Kolit Kronik sulu diyare ile seyreden ve makroskopik olarak kolon mukozasının normal olduğu hastalıktır Biyopside yoğun lenfosit infiltrasyonu saptanır NSAİİ kullanımı ile yakından ilişkilidir ve sıklıkla kadınlarda izlenir HlA DR3 / D02 pozitif izlenir * Proton pompa inhibitörleri Th 1aktivitesi t * H2 reseptör antagonistleri * Pembrolizumab Beraberinde otoimmün hastalık görülme riski artmıştır Kesin tanı biyopsi ile konur-+ Tedavi budesonid---+ Steroid dirençli vaka---+ Kolestiramin

* Lenfosltik kolh:

Her 100 yüzey epitel başına 20 lenfosit varlığı ile karakterize kol ittir Kriptlerin yapısı korunmuştur

* Kollogenöz kollt:

Lenfosit infiltrasyonuna ek olarak kriptler arasında subepitelyal kollojen bandı vardır Myeloperoksidaz / Triptaz ve Eozinofilik protein Xdüzeyi t

~

Kollojen/Jı kolit

Lenfosltlk kolit

Amebik Kolit Entemoeba histolitica tarafından kolonda oluşturulan inflamatuvar hastalıktır * Dokuya invazyon---+ Ülserasyon---+ Ülser erozyonu---+ Kanlı diyare - Dokuya invaze olan trofozoid formudur---+ Aktif hastalıktan sorumlu Hastalığın seyri kişinin immünitesine bağlıdır * 4-10 kez kanlı dışkılama * Karın ağrısı *Bulantı/ kusma *Ateş/ Kilo kaybı Tanıda ilk yapılacak---+ Gayta mikroskopisinde amip trofozoidini göstermektir * Eritrosit fagosite etmiş amip trofozoidi kesin tanı koydurur Tedavide hedef hem invaze olan trofozoidi hemde bulaştırıcılık/ taşıyıcılıktan sorumlu kistleri tedavi etmektir * Trofozoidler için---+ Metronidazol---+ Metronidazol yanıtsız---+ Emetin * Kist formu---+ Diloksanit furoat / İyodokinol / Paramomisin /Tetrasiklin

Pseudomembranöz Enterokolit Antibiyotik kullanımı sonrasında c.difficile'ye bağlı gelişen ağır kolit tablosudur * Semptomlar ilk dozdan itibaren görülebileceği gibi 8 hafta sonra bile görülebilir * Klindamisin / Amoksisilin / Ampisilin / 3.kuşak sefalosporinler Kötü kokulu kanlı/ sulu diyare ve kramp şeklinde karın ağrısı tipik kliniktir Kesin tanı gaitada toksin B'nin gösterilmesi ile konur Tedavide antibiyotik kesilir---+ * İlk tercih metronidazol ---+ Yanıt alınamazsa vankomisin

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

(ı,1,lıuc·ııil'ı()lıııı · İıılL'c- lııı,ıl "ıı,lcııı ll.1,l,ılıkl;ııı

ll,ılııııı 1

Divertikülozis

Ba'lu graffde g6rünüm

Kıılove5/ka/ flstDI

Kolon için basınç artışına bağlı barsak mukozasının dışarı çıkmasıdır * Perforan arter giriş bölgelerinde oluşur--+ Vasküler yapılarla yakın komşuluk---+ GİS kanama riski i Az posalı diyet gelişmesi için en iyi bilinen risk faktörüdür Herhangi bir barsak ansında olabilir---+ En sık inen kolon ve sigmoid kolonda görülür Sağ kolon divertikülleri kanamaya; sol kolon divertikülleri obstrükte olmaya meyillidir Tanıda en uygun metot baryumlu kolon grafisidir Konjenital olabilirler---+ Meckel divertikülü *Tekbir divertikül şeklide ve genellikle de sağa yerleşim gösterirler Akkiz olabilirler---+ 50 yaş üzeri erkeklerde risk i * Sıklıkla sol alt kadranda sigmoid kolonda yerleşim gösterirler Barsak mukozasının dışarı çıkması---+ Poşun içinde bakteriyel üreme---+ Enflamasyon---+ Divertikülit * Divertikülün en sık komplikasyon udur * Ateş, sol alt kad randa karın ağrısı şikayeti ve hemogramda lökositoz * En iyi görüntüleme yöntemi BT'dir * En sık komplikasyonu intraabdominal apsedir * Çevre dokular arasında fistül gelişme riski i ---+ En sık kolovesikal fistül gelişir -Pnömatüri / Fekalüri / Rekürren idrar yolu enfeksiyonu * Tedavide i.v sıvı+ geniş spektrumlu antibiyotikler verilir * İmmünsuprese hasta---+ İlk divertikülit atağında kolektomi yapılır * Divertikülit şiddetini belirlemek için Hinchey sınıflaması kullanılır - Hinchey 1: Perikolik / Mezenterik apse - Hinchey 2: Pelvik / Retroperitoneal apseler Hinchey 1 ve 2 için pertükan drenaj + antibiyotik yeterlidir - Hinchey 3: - Hinchey 4:

Yaygın Yaygın

pürülan peritonit (barsak lümeniyle ilişkisiz) fekal peritonit (barsak lümeniyle ilişkili)

Hlnchey 3 ve 4 cerrahı endikasyondur---+ Hartrnann prosedürü Divertikül boynundaki arterlerin erozyonu ---+ Divertikül kanaması * Ani, ağrısız, masif arteryel kanama kliniği tipiktir - Damlama şeklinde kanama divertiküler kanama değildir - Sıklıkla spontan durur * Masif alt gis kanamasının en sık nedenidir * Orta şiddette kanama ---+ Kolonoskopi (teşhis ve tedavisinde en iyi yöntem) * Abondan kanama ---+ Sintigrafi/ Anjiografi -Anjiografik vasopressin ile selektif embolizasyon en çok tercih edilen yöntem

Anjiodisplazi (Vasküler Ektazi) Tekrarlayan kolonik kontraksiyonlar sonucu submukozal venlerin dilastasyonu Konjenital değillerdir Kesin tanısı kolonoskopi ve angiografi ile konur * Anjiografide geniş ve yavaş boşalan damarlar izlenir Zamanla dilate olan damar duvarı zayıflar---+ Venöz kanama * En sık çekumda, 2 .sıklıkta çıkan kolonda izlenir GİS'in en sık görülen vasküler anomalisidir İnsidental izlendiğinde tedavi endikasyonu yoktur Aort stenozu ve böbrek yetmezliğinde görülme riski i * Aort kapak patolojisi düzeltilince anjiodisplazi geriler 70 yaş üstünde alt GİS kanamasının en sık sebebidir %85 minör/% 15 masif kanama gözlenir * Sıklıkla kanama spontan durur * Tedavide vasopressin / Endoskopik elektrokoagülasyon * Kanama devam ediyorsa---+ Sağ hemikolektomi

tipakıdemlsl . com

Kolonda anjlodlsp/aıl

:-:; .ı.

ırnHiııı

32

Gastrm:ııtcroloji > İntcstınal Sıstcm l lastalıkları

1

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları Treizt ligamanının üzerinde olan kanamalardır En sık sebebi peptik ülserdir Masif üst GİS kanamasının en sık sebebi özefagus varisleri dir Üst GİS kana nama hematemez, hematokezya ve melena şekliden prezente olabilirler Mide asidiyle birlikte kahve telvesi şeklinde kan kusmaya verilen isim Hematemez: Aktif kanama olursa taze kanama şeklinde de gelebilir Kaynak daima treizt ligamanının üzerindedir Treizt ligamanı üzerinde olmasına rağmen bulbus ve pilordan minor kanama---+ Melena

Klinik:

Hematokezya:

Tazen kanın rektal yolla atılmasıdır Kaynak kolon distalinden uzaklaştıkça kanın rengi viş ne ~ürüğü h~I al ı r Temelde alt GİS kanamil bulgusudur ---+ Masif üst G İ S kanamada da görülebilir

Melana:

Siyah, cıvık, yapışkan ve pis kokulu rektal kanamadır Üst GİS'ten kolon proksimaline kadar olan kalamalarda görülebilir Transvers kolon ve distal kolon kanamasında melena beklenmez Melena görülebilmesi için 60-70 cc kanın en az 6 saat barsakta beklemesi gerekir Kanama dursa bile melena 3-5 gün devam edebilir Cıvık ve sık melana şeklinde dışkılama devam eden kanama demektir

İlk yapılması gereken iyi bir anamnez ve alt/ üst GİS arasında ayrım yapmaktır Bilinen kronik karaciğer hastalığı varlığı---+ Varis kanaması NSAİİ / Aspirin kullanımı---+ Eroziv gastrit/ peptik ülse kanaması Şiddetli öğürtü ve alkol öyküsü---+ Mallory weis Aorta greft öyküsü---+ aorto-enterik fistül düşündürür İlk olarak nazogastrik sonda takılır * Aspiratta kan veya pıhtı görmek kesin olarak üst GİS kanamasını gösterir * AspitatTa kan ve pıhtı olmaması üst GİS kanama ihtimalini dışlatmaz * Kesin tanı endoskopi ile konur - Endoskopi / Kolonoskopiye rağmen odak belirlenemezde---+ Odağı belirsiz kanama - En sık odak bu durumda ince barsaklardır -Aktif kanama devam ediyorsa ---+ Anjiografi - Kanama devam etmiyorsa ---+ Kapsül endoskopi

Tanı:

Tedavi: Üst GIS kanamasına yaklaşım

T

T

Peptik ülser

♦

♦

Sızıntı şeklinde

Aktif kanama veya görünür damar veya

kanama

Mallory-Wels

♦ Düz noktalanma veya temiz tabanlı ülser, erozyon

Aktif kanama gözlenmezse

ı

pıhtı varlıiı

pıhtı varlıiı

Endoskopik tedavi

Hemoklips veya termal koagülasyonla hemostaz

Günde 1 kez oral PPI

ı

ı

Kontrol endoskopl

ı

Günde 2 kez oral PPI

Bolus PPI ve sonrasında 3 gün infüzyon şeklinde PPI

'

ı

Aktif kanama veya görünür damar veya

Bulantı

varsa antiemetlk tedavi verilir

Endoskoplk tedavi

sonrasında

taburcu Bulantı varsa antlemetlk tedavi verilir

Günde 2 kez oral PPl'yla taburcu

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

11,ılt'ıııı

1

İlk yapılması gereken vital bulguları belirlemek ve stabilizasyonunu sağlamaktır Kanamanın şiddeti ni

anlamak için acil değerlendirme yapılmalı:

* Aktif hematemez veya hematokezya

* NG yıkamayan rağmen kanın renginde açılmama * Hipotansiyon (sistolik kan basıncı< 100 mmHg) *Taşikardi/ Postural hipotansiyon * Artmış barsak sesleri * Melena sıklığının artması Kanama şiddetli olarak değerlendirilirse; * İ.v sıvılarla uygun hidrasyon * Parenteral PPI tedavisi * Nazal oksijen desteği * N/G ile sık yıkama * Kan grubu belirlenmesi/ yeterli kan rezervi sağlanması * Hg < 7 gr/dl veya semptonatik anemi varsa trasnfüzyon * Üst GİS kanamada her hastaya mutlaka endoskopi -Genel olarak ilk 24 saat içinde - Şiddetli kanama/ tekrar kanama için en yüksek risk ilk 12 saat içindedir - Kanama odağı Forest sınıflandırması na göre değerlendirilir - Bu sınıflandırma tekrar kanama riskini ve tedavi yönetimi belirler * Forest 1a: Fışkırır tarzda aktif kanama Sızıntı şekliden aktif kanama * Forest 1b: Aktif kanama yok, görünen damar var * Forest 2a: * Forest 2b: Aktif kanama yok, yapışkan taze pıhtı var Aktif kanama yok, ülser tabanında hem atin var * Forest 2c: Tabanı fibrin le kaplı ülser * Forest 3: Forest 1a / 1b / 2a ve 2c endoskopik tedavi edilir Forestit ve 3 ıçin lzJenryeterltd'

Üst GiS Kanaması Yapan Nedenler Peptik ülser:

Üst GİS kanamasının en sık sebebidir Mukozal yüzeyin asit ile erozyonu sonucu oluşur En sık bulbus arka duvar ülserlerinden kanar -Ülserin gastroduedonal arter veye sol gastrik artere penetrasyonu - Masif kanama -Peptik ülserde en sık cerrahi endikasyon - Kanama -Peptik ülserde mortalitenin en sık nedeni - Kanama

Stres gastriti:

Tüm midede özellikle de korpus kısmında çok sayıda yüzeye! erozyon varlığıdır Temel pa toloji lı ipoperfüzyona ba ğl ı iskenıl --+ Asit ve pepsin j Ön lemede teme l tedavi PPI veya HlA ile asit supresyonudur

Dieulafoy lezyonu:

En sık midenin küçük ku rtavurunda görülen submukozal yerleşimli damarlardır GİS'in başka bir yeri nde de lokalize olabilirler Genellikle minör kanamadır ancak lezyonların çapı büyükse nadiren masifte olabilir

Gastrik vasküler antral ektezi:

Midede antrumda birleşme eğiliminde olan lineer vasküler genişlemeler Görünüm karpuza benzediği için karpus mide olarak da bilinir Genellikle minör kanamalar izlenir ve inatçı demir eksikliği kliniği vardır Endoskopilk yaklaşık tedavi için yeterli - Başarısız olursa antrektomi

tlpakademisl.com

33

13 i ıliıın

34

Ga~trocntcrolojı ,,.. İntcstınal Sıstcm llastalıkları

1

Aorta-enterik fistül:

Aorta yönelik cerrahi girişim geçiren kişilerde görülür (aoıtik greft) Aortun barsağa rüptürü-----+ Masif kanama Aort anevrizması na yönelik cerrahi geçiren kişide GİS kanaması varlığında akla gelmeli - Başlangıçta minör bir kanama-----+ Masif kanamanın habercisi -Acil üst GİS endoskopi endikasyonudur - Distal duedonumda kanama odağı görmek tanısaldır - BT'de greft etrafında hava ve duedonumda kontrast madde görülür

Hemobili:

Tanısını

Hemosuccus pankreaticus:

Pankreatik kanal kaynaklı kanamadır Pankreatit-----+ Psödokist-----+ Splenik arterin erozyonu-----+ Hematokezya Öyküde geçirilmiş pankreatit öyküsü vardır Kesin tanı ve tedavisi angiografi ile konur -----+ Embolizasyon uygulanır Kesin tedavi distal pankreatektomidir

İyatrojenik kanama:

Girişimsel işlemler sonucu gelişebilen

koymak zordur Etyolojide safra yollarının girişimsel yolla travmatize olması vardır Kanama + Sağ üst kadran ağrısı + Sarılık en tipik kliniktir Endoskopide ampul lada kan görmek şüpheyi kuvvetlendirir Kesin tanı ve tedavisi angiografi ile konur -----+ Embolizasyon uygulanır

kanama (örneğin hemobili) Endoskopik sfinkterotomi iyatrojenik kanamanın yaygın bir nedenidir İşlemi takiben ortalama 48 saat içinde kanama başlar Endoskopiyle epinefrin enjeksiyonu tedavi için yeterlidir

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları Treizt ligamanının altından olan kanamalardır En sık sebebi hemoroid ve anal fissürdür Masif alt GİS kanamasının en sık sebebi divetiküler kanamadır > 70 yaş üzeri en sık masif alt GİS kanama nedeni anjiodisplazidir Melena genellikle üst GİS kanama bulgusudur - Kolonon proksimalini tutan yavaş kanama da melena ile gelir Alt GİS kanamasının en öneli bulgusu hematokezyadır Kaynak kolon distalinden uzaklaştıkça kanın rengi vişne çürüğü hal alır

Klinik:

Alt GIS kanamasına yaklaşım

T

T

Hemodinamlk instabllite

Hemodlnamik stabitite

Hazırlık

♦

f Eğer

üst GIS endoskopisi

.ı:40yaş

18 Maddrey skoru > 32 Hepatik ensefalopati varlığı Glaskow > 9

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Akut/ Kronik Hepatitler 6 aydan daha kısa süreli karaciğer enflamasyonu ---+ Akut hepatit 6 aydan uzun süren nekroz ve fibrozisle karaciğerin parankim hasarı---+ Kronik hepatit Hem akut hem de kronik hepatitin en sık sebebi hepatit virüsleridir---+ En sık HCV izlenir Klinikte spesifik bir bulgu yoktur/ Genellikle de asemptomatiktirler * Yorgunlıuk, karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı, kusma Akut hepatit şüphesinde ilk aşamada AST/ ALT/ Bilirubin / PTZ bakılır Akut hepatitte en önemli prognostik gösterge INR'dir *AST/ ALT genelde 500'ün üzerinde izlenir * PTZ normalin 3 sn üzeri * Hem direkt hem de indirekt bilirubin yükselir * Bilirubin > 20 mg/dL * Kolestatik hepatitte ALP/ GGTyükselir Erken dönemde albumin normaldir (yarı ömrü uzun olduğu için) Kesin tanısı biyop,5i ile konu ancak çoğu zaman seroloji yeterli olur * Knodell skorlama sistemi den alınan puana göre evreleme ve derecelendirme yapılır - İnflamasyon ve hücre hasarı histoloji aktivite indeksi değerlendirilir * Serolojik testlerden ilk bakılması gerekenler---+ HbsAg ve Anti-HCV bakılır En önemli komplikasyon akut karaciğer yetmezliğidir * Ensefalopati * Koagülopati gelişmesi uyarıcıdır Hepatiti tedavisinde temel hedef viral yükü baskılamak ve biyopsi bulgularını iyileştirmektir

Akut Hepatit A Klinik:

Fekal oral yolla bulaşır Ortalama inkübasyon süresi 15-50 gündür (ortalama 30) En sık asemptomatik---+ İkterik / Kolestatik / Fulminant / Rekürrens * Çocukluk çağında asemptomatik geçirilir ancak erişkinde fulminan riski j * En sık kolestatik hepatit etkeni HAV'dır * Nadiren rekürrens gösterir---+ Klinik ve biyokimyasal iyileşmeden sonra yeniden AST/ ALT j * En sık ekstrahepatik bulgusu döküntü ve artraljidir Semptomların ortaya çıkışıyla bulaştırıcılık biter---+ Kronikleşmez HAV RNA bulgular ortaya çıkmadan 1 hafta önce dışkıda (+)

Tanı :

Kanda ilk izlenen antikor anti-HAV lg M'dir * Semptomlardan 2-3 gün sonra pozitif olur ve 2-3 hafta içinde pik değerine ulaşır * 3 ay sonra anti-HAV lg M izlenmez---+ anti-HAV lg G(+)olur (geçirilmiş enfeksiyonu gösterir) Sarılık

--

lgG Anti-HAV

tALT

lgM Anti-HAV

I

/

~

/

ı_

1

o Tedavi:

4

8

12

Hıftılır

16

Destek tedavisidir İnaktif aşı 2 kez 6 ay arayla yapılır * Koruyuculuğu 15 gün sonra başlar ve 20 yıl sürer *Temastan hemen sonra riskli durum yoksa tek başına aşı yeterlidir IVIG temastan sonraki 2 hafta içinde yapılabilir---+ Koruyuculuğu 4 aydır * < 2 yaş * > 40 yaş * İmmünsupresif * Kronik karaciğer hastası

tipakademisi.com

1

20

so

ı;(ıluııı

1 kp.ıl(ıhılıL'I ~hiL'lll

2

ı,.ıı-,ıL'll'L'I I l.ı,ı.ılıkl,ıı 1

Hepatit BEnfeksiyonu Klinik:

DNA virüsüdür/ En sık genotip Dizlenir Ortalama inkübasyon süresi 30-180 gündür (orta/ama 80) Virüs ne kadar erken alınırsa kronikleşme riski o kadar artar * Yeni doğan döneminde - %95 (kronikleşme riski en yüksek durum) * HDV süperenfeksiyonu - %90 * HBVenfeksiyonu - %10 * HDV koenfeksiyonu - %5 Erişkinde en sık bulaş yolu cinsel ilişki ve intravenöz ilaç bağımlılığıdır Hücre dışında uzun süre canlı kalabilir - Diş fırçası, jilet gibi ev eşyalarıyla bulaşabilir Deri ve mükoz membranlardaki çatlaklar yoluyla da bulaş olabilir Transfüzyon ile de bulaştırıcılık mümkün ancak günümüzde çok nadir Subklinik seyirden fulminan yetmezliği kadar varan geniş bir klinik yelpazesi vardır İnkübasyon periyodu 1-6 aydır - Prodromal evrede serum hastalığı benzeri tablo vardır * Artrit, artralji, ateş, cilt döküntüsü En iyi prognostik gösterge PTZ / INR'dir AST/ ALT'nin normalde dönmesi 1-4 ay sürebilir * 6 aydan uzun süre ALT ve bilirubin yüksekliği kronik hepatiti lehinedir %95-99 oranında tam olarak iyileşir- HbsAg kaybolur- Anti-Hbs pozitifleşir %1-5 oranında kronik enfeksiyon gelişir- 3 faza ayrılır: - İmmüntoleran faz: Virüs aktiftir- HbsAg (+) Replikasyon devam eder-t HBV DNA (+) / HbeAg (+) Virüse karşı immün yanıt yoktur- Karaciğer hasarı olmaz - AST-ALT +-+ Tedavi endikasyonu yoktur - İmmün aktif faz:

İmmüntoleran fazdan aktif faza geçiştir Virüs aktiftir- HbsAg (+) Replikasyon devam eder-t HBV DNA(+)/ HbeAg (+) Virüse karşı immün yanıt oluşur - Karaciğerde hasarı - AST/ ALT j Tedavi endikasyonu vardır

- İn aktif taşıyıcı:

Karaciğer histolojik olarak normal - AST-ALT +-+ Aktivasyon bulgusu yok- HBV DNA (-) / HbeAg (-) Kronik hepatite dönme/ Akut alevlenme riski vardır Hepatit veya siroz gelişmeden de HCC gelişebilir Tedavi endikasyonu yoktur %0.1-1 oranında fulminan hepatit izlenir- Mortalitesi çok yüksektir HBV enfeksiyonunda ekstrahepatik bulgu lar da gözlenebilir * Poliarteritis nodosa - HBVtedavisinden fayda görür * Membranöz glomerüonefrit-t HBVtedavisinden fayda görmez * Gianotti Crosty sendromu (en sık nedeni EBV'dir) - Papüler akrodermatit -Simetrik, bilateral papüler erüpsiyon - Spontan remisyona uğrar * Artrit/ Kriyoglobulinemi / Aplastik anemi Tanı:

Sarılık

tALT ~I- - - ~ HBeAg 1 1 ::::=!l~===-----A_ nt_i-_ HB _ e_ _

---lı t=j

tJ

lgG Anti-HBc

------ L

----1~t::_

lgM Anti-H Hıftalır

--r---.----,---ı--...--,-----,----,--..-----,---ı ı---,,~""", ı

O

4

8

12

16

20

24

28

32

36

52

-r 100

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

ı kp , ıııılıılı'-'ı sı~ll'ııı

lluluııı ~

51

HbsAg:

İlk pozitif olan serolojik testtir ALT yüksekliği nden önce gözlenir lylle~en hastalarda 4-6 ay içinde ııegatifleşir---+ Anti-Hbs (+ )---+ Ömür boyu bağılıklık 6 aydan uzun süre pozitif ka l ınas ı kronik enfeksiyonu gösterir HbsAg viral aktivitenin, replikasyonu yansıtır

HbeAg:

Prekor proteinden kaynaklanır * Prekor mutasyonu---+ HbeAg sentezlenemez---+ Prekor mutant virüs * Replikasyona devem eder---+ HBV DNA(+)/ HbeAg negatif gelir Viral replikasyon ve enfektivitenin göstergesidir HbeAg'ye karşı gelişen Anti-Hbe enfektiviteyi ve replikasyonu baskılar.

HbcAg:

Yalnız enfekte

HBVDNA:

Viral replikasyonun en önemli göstergesidir Tedavi kararı ve tedavi cevabını yansıtan en önemli serolojik belirteçtir

HbsAg Akut enfeksiyon

K.ıı.ıL·ığL·r ı ı:ı~ı:ılıkl:ırı

hepatosit içinde bulunur---+ Kandaki karşılığı HbeAg'dir Anti-Hbc lg Makut hepatitin en güvenilir göstergesidir HbsAg'nin kaybolup Anti-Hbs oluşana kadar geçen akut dönemde pozitif olan tek belirteçtir

Anti-Hbs

Anti-Hbc lgM

Anti-Hbc lgG

+

·/+

+

-/+

+

Pencere dönemi

HbeAg

Anti-Hbe

ALT

HBVDNA

tt

tt

+

t

•it

+

N

-it

tt

ttt ttt

+

Sağlıklı taşıyıcı

+

+

Kronik aktif hepatit

+

+

Kronik aktif hepatit

+

+

+

tt

+

+

N

precor mutand

Doğal bağışıklık

+

Aşıyla bağışıklık

+

+

N

0.1 . ve 6.ayda deltoid kastan intramuskuler uygulanır Gebeler için güvenlidir Yenidoğan ve risk altındaki tüm erişkinlere uygulanmalıdır * %90 immünite sağlar * 1-2 ay sonra anti-Hbs titresi > 10 mlU/ml olması koruyuculuk için yeterlidir · Böyle bir kişi etkenle karşılaşırsa rapele, anti-Hbs testine ya da immünglobuline gerek yoktur • Bağışık olan birinde zamanla HbsAg < 10 mlU/ml gelirse rapel gerekmez (immünsupresifler hariç) * Aşı sonrası anti-Hbs titresi < 1OmlU/ml gelirse cevapsız olarak değerlendirilir---+ 2.defa aşı uygulanabilir · Bu esnada bir akut maruziyet olursa immünglobulin gerekir * Buna rağmen %5 hastada bağışıklık sağlanama z

Aşı :

Kaynak HbsAg (+) HBIG + Aşı

Aşısız

Kaynak Hbs Ag (·)

Kaynak belirsiz

Aşı

Aşı

Bağışık

HBIG + Aşı

Aşıya cevapsız

Bilinmiyor

Hepatitlg:

Aşı

Anti-Hbs Ag < 1O ➔ HBIG + Aşı

Anti-Hbs Ag < 1O ➔ Aşı

Aşısız veya aşıya cevapsız

bir yetişkinde riskli temas durumunda ilk 24 saat içinde Cinsel ilişkiyle oluşabilecek bulaş şüphesinde 14 gün içinde HBIG uygulanmalıdır

İmmünprofilaksi: Daha önce hepatit Bile karşılaşan birisinde immünsupresan altında virüs aktivasyonu olabilir En büyük risk---+ HbsAg (+) taşıyıcılardadır Anti Hbc (+)bireylerde kemik iliği nakli, stem celi nakli ve Bhücre inaktivasyonu yapıcı ilaç kullanımı---+ Antiviral profilaksi AntiHbs (+)'liğinde profilaksi endikasyonu yoktur

tipakademlsl.com

13oluın ~

52

Tedavi:

Akut HBV hepatitinde komplikasyon gelişmedikçe destek tedavisi uygulanır Sadece immün aktif fazda olan hastalar tedavi edilir Kombine ilaç tedavisi uygulanmaz Farmakolojik tedavi endikasyonları : * ALT yüksekliği * HBV DNA > 2000 IU/ml veya> 10.000 kopya /mi * Karaciğer biyopsisinde orta/ileri hepatit veya~ evre 2 fibrozis görmek

lmmünmodülatör ilaçlar Peg-lNF:

Haftada 1 kez subcutan 1 yıl boyunca kullanılır Precor mutant suşlarda ve genotip Dvirüslerde etkinliği düşük *Ülkemizde% 100 genotip Dve %80 prekor suş var--+ Kullanımı çok nadirdir Sirozlu hastalarda verilmez Kullanımı zor ve yan etkisi fazla ancak yanıt alınırsa uzun süre supresyon sağlanır

Anti-viral ilaçlar Lamivudin, adefovir ve telbivudine direnç gelişimi olduğu için tercih edilmezler - En fazla direnç lamivudine karşı gelişmiştir - En az direnç ise tenofovire karşıdır (neredeyse sıfır) Nükleotid yapılı revers transkriptaz inhibitörüdür Tenofovir: Renal yetmezlik ve osteoporoz yan etkisi vardır İntraselüler fosforilasyonla aktifleşerek hepatit BDNA polimerazı inhibe eder. Nükeozid analogudur

Entekavir:

Tedaviye yanıt -, HBV DNA'nın negatifleşmesi --+ Hbe-Ag'nin negatifleşip anti-Hbe'nin pozitifleşmesi Kronik hepatit B--+ Akut HBV reaktivasyonu * Delta süperenfeksiyonu * İmmünsupresif tedavi * Prekor mutant suşla enfeksiyon-. Tedavi ömür boyudur * Hbe Ag'nin anti-Hbe'ye serokonversiyonu * Hepatit Ave Cenfeksiyonu

Hepatit CEnfeksiyonu Siroz, hepatosellüler kanser ve kronik hepatitin en sık sebebidir İnkübasyon süresi 15-160 gündür (ortalama 50 gün) En sık geçiş yolu paranteraldir İntravenöz ilaç bağımlılarında en sık enfeksiyona neden olan virüstür * İ.V ilaç kullanımı HCV için en önemli risk faktörüdür Klinik sıklıkla asemptomatiktir-. Nadiren fulminan seyreder * En sık görülen semptom yorgunluktur En sık genotip 1b izlenir (HCVtanısında genotip bakılmalıdır) %85 oranında pozitifleşir İlk serolojik pozitiflik HCV RNA' dır *Akut/Kronik aktif hepatiti gösterir ALT yüksekliği--+ Ardından Anti-HCV pozitifliği izlenir -Viral replikasyonu veya virüse bağışık olup olmadığını göstermez - Virüse maruziyeti gösterir Ekstraintestinal bulgular - Esansiyel mix kriyoglobulinemı - Liken planus - Porfiria kutenea tarda - MPGN tip 1

Klinik:

ALT

Akut enfeksiyon (erlcen evre)

HCVRNA

+

tt _..

Akut Chepatiti

Anti-HCV

•••••••••••••••••••UU .. •••·•••••••••••••••H-• ou ••••••••HH••••••••••••••---u•n• oo

•• .. •••••••••••••••~ •

tt

+

+

Kronik Chepatiti

t

+

+

Geçirilmiş Enfeksiyon

N

+

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

1lı.:p;ıtubılıcr

Shtcın

· l\.aracığı.:r l la~ı.ılıkLıı ı

l1uluııı ~

Tedavi:

53

Proı.oax lnhlblıMerl

IN53 ve NS4AJ - Te l eınrlt, ao ,eıırevlr - Sln:,e2!!l.'t!!:, Glesal!!!ll!IL 1- Paritaprevlr. Grazoprevlr 1

0

HCV

N55 8 lnhlbltartarj - Sofos Buvlr (n(l ldeozid) - Oasaiıw.r,_(non-nükleozid)

1 1

j

HCV RNA pozitif olan tüm vakaların tedavi endikasyonu vardır Temel tedavi - Pegile INF + Ribavirin - Pegile IFN + Ribavirin + Proteaz inhibitörü Telaprevir / Bosepnvir / Simeprevir: Serin proteaz enzimini (NS3/4A) in hibe eder CYP3A4 enzimleri tarafından metabolize edilir Gebelerde ve gebe kadınların eşlerinde kullanılmazlar

Sofosbuvir:

Nükleozid yapıdadır. Hepatit Cvirüs NS5B RNA-bağımlı RNA polimerazı in hibe eder Hepatit CNS5A inhibitörü ladipasvir (NSSA inh.) ile kombine edilir * Bu kombinasyon genotip 1biçin en uygun kombinasyondur * Kronik HCV tedavisinde en yaygın kombinasyondur Böbrek yetmezliğinde kullanılmaz

Hepatit DEnfeksiyonu Klinik:

Detektif RNA virüsüdür En önemli bulaş yolu parenteraldir lnkübasyon süresi 15-80 gündür Delta koenfeksiyonu - HBV ve delta virüsünün birlikte enfeksiyou Önce HBV'ye daha sonra da HDV'ye bağlı 2 kez transaminaz piki görülür HbsAg(+) Anti HBc lg M(+) Anti HBc lg G(-) Anti-HDV lg M(+) Delta superenfeksiyonu - HBsAg pozitif bireyde akut delta virüs enfeksiyonu %95 oranında kronikleşir Ful mi nan hepatit ve kronikleşme riski en yüksek durumdur Tek bir transa mi naz piki vardır HbsAg (+) Anti HBc lg M(-) Anti HBc lg G(+) Anti-HDV lg M(+)

Antl-HDV lg M: Akut enfeksiyonun göstergesidir Antl-HDV lg G: HDV ile karşılaşıldığını gösterir HDV RNA: Replikasyonu yansıtır. 6 aydan uzun süre pozitif olması kronik HDV enfe. düşündürür Anti LKM-3 ve anti-BCL antikoru pozitif izlenebilir Tedavi:

HDVenfeksiyonu olan herkes tedavi edilmelidir Yüksek doz pegile IFN tedavisi tek seçenektir

Hepatit EEnfeksivonu Klinik:

Fekal oral yolla bulaşır İnkübasyon süresi 15-60 gündür Gebelerde fulminan hepatitin en sık sebebidir Anti-HEV lg Maktif enfeksiyonu; lg Gise virüsle karşılaşıldığını gösterır Transplant hastalarında, sitotoksik kemoterapi alanlarda, ve HIV gibi immün supresif grupta kronikleşir

tipakademisi.com

ll()lııııı

54

-2

1kp.il()hılıc·ı \ı.~ll'ııı · !'...ıı · .ıLl!:'l'I" 1Lhl,ılıl;l,11"1

Akut Hepatik Yetmezlik Klinik:

Hepatosellüler disfonksiyona sekoncler 26 hafta içinde gelişen ensefalopa1'1 ve koagülopati durumu En sık sebep parosetamol k u l l an ımı d ı r- Ülkemizde erı s ı k sebep HBV En sık izlenen biyopsi bulgusu parankima! nekrozdur Hepatik ensefalopati gelişmesi akut yetmezliğin ana belirtisidir * Flapping tremor HES geliştiğinin en güvenilir bulgusudur Beyin ödemi eşlik eden önemli bir klinik durumdur Asetaminofen intoksikasyonunda daha belirgin olmak üzere hipofosfatemi sık izlenir

Tanı:

PTZ / INR hızla uzar- En iyi prognostik gösterge Hepatik rezerv tükenir- Glukoneogenez ı Hipoglisemi Karaciğer parankim hasarı AST/ ALT t Albuminin yarı ömrü uzun olduğu için akut yetmezlikte normaldir Serum amonyak düzeyinin prognozla ilişkisi yoktur Prognozu belirlemek ve transplant endikasyonları belirlemek için - King's College kriterleri Asetaminofen ilişkili akut karaciğer yetmezliği * Arteritel pH < 7.3 * PTZ > 100 sn * INR > 6,5 * Kreatinin > 3,4 mg/dl * Evre 3-4 ensefalopati

-

Asetaminofen ilişkisiz akut karaciğer yetmezliği * PTZ > 50 sn * INR > 3,5 *Yaş>

40

* Serum bilirubin > 17,4 * Sarılık ile ensefalopati arasında 7 günden fazla süre olması * Etiyoloji (Non-A / B/ Chepatiti)

Konfluent nekro,

Tedavi:

Heterojen paran kim

Sıvı elektrolit replasmanı, hipoglisemi tedavisi, geniş spektrumlu antibiyotik Spesifik etken bulunursa etkene yönelik tedavi esastır * Akut Bveya Chepatiti - Antiviral tedavi * Akut Ahepatiti - Destek tedavi N-asetil sistein glutamat rezervi sağlayarak antioksidan etki gösterir En etkin tedavi karaciğer naklidir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL OMİYORUM .

lkpalııhılıcı Sı,,lı..·ııı

ı,.ıı:ıL· ı~ı..· ı 11:ı,-,ı : ılıkl.ııı

l~iili'ıııı

2

İlaç İlişkili Karaciğer Hasarı

Klinik:

İlaç ilişkili karaciğer zedelenmesi ve enzim yüksekliğinin en sık nedeni antibiyotiktir * En sık amoksisilin / klavulanat ----+ İkinci sıklıkta trimetroprim / sulfametaksazol

Akut hepatik yetmezliğin batıda en sık nedeni asetaminofen kullanımıdır * Sentrilobüler nekroz yapar * Hasardan metaboliti N-asetil-benzokinon-imin sorumludur----+ Glutatyon bu metaboliti konjuge eder İlaç alımına bağlı risk faktörleri varsa toksik hepatit görülme oranı t * Kadın cinsiyet/ İleri yaş NSAİİ ve amiodaron hem toksik * Ailesel yatkınlık/ Alkol alımı/ Obezite hem de idiosenkratik * Daha önce ilaç ilişkili reaksiyon öyküsü toksisite yapar * Böbrek yetmezliği İlaç ilişkili hepatik hasar doz bağımlı veya idiyosenkratiktir DozbıOımlı

Tahmin edilebilmesi mümkün Tanısı kolay konulur İlaç sistemik zehirdir veya karaciğerde toksik hale geçer Kısa bir latent periyottan sonra gelişir Artralji, ateş, döküntü beklenmez Parasetamol / CCl 4 /Trikloretilen / Sarı fosfor

Spesifik Etkiler:

lzonlızld:

CC14 / Trlkloretllen: Amınltı phılloldes: Vılproıt:

Oral konstrıseptlf: Anıbollk steroldler:

Vlnll Klorld: AndroJen / Östrojen:

Tanı/ Tedavi:

ldlyosekrıtlk Tahmin edilebilmesi zor Tanısı zor konulur Kısa yada uzun latent periyottan sonra gelişir Artralji, ateş, döküntü, lökositoz, eozinofili beklenir Halotan / İzoniazid / Fenitoin / Klorpromazin /Valproat Nitrofurantoin / Amoksisilin-klavulanat / Statinler

İdiyosenkratik yolla he patik hasar yapar Vira! hepatit veya köprüleşme nekrozu Santrolobuler zona! nekroz Masif hepatosellüler nekroz Santrolobuler zonal nekroz Mikroveziküler yağlanma Mitokondriyel enzim eksikliğinde risk t DNA polimeraz 1 gamma mutasyonunda risk t Hepatik ven trombozu / Adenom /Kolestaz Peliozis hepatit/ Kolestaz Anjiosarkom Karsinom

GrınOlom

Kronik hepatit

Allopurinol / Kin idin Diltiazem / Fenitoin Karbamazepin / Sulfonamid

Metil dopa İzoniazid / Fenitoin Sülfonamid / Ketokonazol

Flbrozls Metotreksat Avitamini Arsenik

Anti-LKM 2 ilaç ilişkili hepatitte (+)gelir

Kolestatlk reaksiyon Oral kontraseptifler Eritromisin / Statinler Anabolik steroid /TPN'ler

İyi birfizik muayene ve anam nez ile öykü koymak mümkün

Mutlak bitkisel ilaç ve madde kullanımı sorgulanmalı Asetaminofen toksisitesi varsa----+ N-asetilsistein uygulanır

Alfa-1 Anti-tripsin Eksikliği Klinik:

Alfa-1 anti-trpisn karaciğerde sentez edilir---+ Proteolitik enzimleri in hibe eder * PiZZ fenotipi ----+ Sentezi tamamlanmamış a-1 AT----+ ER'de birikir alfa-1 anti-tripsin eksikliği----+ Akciğerde Panasincr amfizem ----+ Karaciğerde ER'de birikim----+ Hepatosit hasarı----+ Siroz riski t ----+ HCC * Birikim en çok zone 1'de gözlenir %1Ohastada yenidoğan kolestazı gözlenir----+ Neonatal hepatit (en sık)-+ Çocukluk çağı sirozu alfa-1 anti-tripsin düzeyi+ Biyopsi bulgusuyla tanı konur * PAS (+), diastaza rezistan eozinofilik inklüzyon cismi Kesin tanı ----+ Hücrelerde biriken alfa-1 anti-tripsinin immünhistokimyasal gösterimi

Tedavi:

Gen tedvisi veya enzim replasman tedavisi * Panasiner amfizem düzelir Siroz gelişimi----+ Karacaiğer nakli

uygulanır

tipakademisi.com

55

j{()lllııı

70

_:'

1kpaıobilıcr

sı~ıı:m

· S,ıfra

Kesı:si, ı.:

Sarra

Yolları

I lası.ılıkları

Safra Kesesi Polipleri: İnsidental olarak saptanır En sık görülen neoplastik polip--+ Adenom * En sık görülen safra kesesi benign tümörü * Safra yolu epiteine benzer En sık izlenen non-neoplasitk polip-+ Kolesterolizis * Mukozada trigliseritlerin ve kolesterol esterlerinin birikimi *Tipik histolojik görünümü uzun villus içinde yağ yüklü makrofajların varlığıdır * Makrofaj içinde lipit birikimine bağlı köpüksi görünüm vardır Adenomiyomatozis muscularis mukozanın aşırı büyümesine bağlı gelişir * En sık safra kesesi fundusunda izlenir * Adenomatöz değişiklik içermez

Safra Kesesi Kanseri Nadir görülen GİS kanserlerinden biridir Kadınlarda erkeklerden dah sık izlenir Hastaların %80'inde safra kesesi taşı var-+ Kesede taş--+ Kanser riski t En riskli durum porselen kese varlığı--+ Yoğun fibrozis ve kalsifikasyon 1Omm'den büyük safra kesesi adenomlarında--+ Kanser riski t En sık adenokanser gözlenir ve en sık fundustan başlar Tanıda ilk yapılması gereken USG'dir Porselen Kese

Koledokolltiyazis Ductus hepaticus dexter + Ductus hepaticus sinister • Duktur hepaticus communis Ductus hepaticus communis + Ductus cysticus • Ductus choledocus Duktus choledocus--+ Duedonum 2.kısmına açılır Safra kesesinden taşın koledoğa düşmesi--+ Koledokolitiyazis Parsiyel obstrüksiyon/ Postkolesistektomi--+ Koledokolitiyazis * Pigment taşlarıdır * Ampulla vateriyi kapatırlar--+ Tıkanma sarılığı *ALP/ GGT t * Total Biluribin / Direkt Biluribin t --+ Sarılık * Safra akımı ı --+ Staz gelişir-+ İHSY / EHSY / Koledok çapı t * USG'de genişlemiş safra yolu taşın indirekt göstergesidir * Kesin tanı MRCP / ERCP ile konur * Asemptomatik olsa dahi çıkarılmalı * ERCP'yle sfinkterotomi yapılarak çıkartılır

....

_

Kolanjit Koledokolitiyazis--+ Safra akımı ı --+ Staz gelişir-+ Bakteriyel enfekisyon--+ Kolanjit * En sık sebep safra ta ş ı dır/ En sık etken E.coli * Sağ üst kadran ağrısı+ Ateş+ Sarılık (Charcot triadı) * Safra barsa ğa akamaz--+ Sterkobilinojen oluşamaz--+ Akolik gayta * ALP /GGT t * Total Biluribin / Direkt Biluribin i --+ Sarılık *Taş pankreatik kanalı tıkar-+ Pankreatit--+ Amilaz/ Lipaz j * Tanıda ilk görüntüleme USG--+ İHSY / EHSY / Koledok çapı t * Esas tedavi ERCP ile taşın sfinkterotomi yapılarak çıkarılmasıdır * Tekrarlayan kolanjit atakları--+ Sekonder bilier siroz

Kolanjiosellüler Kanser Safra yollarının primer malign tümörüdür En sık adenokanser şeklindedir Tıkanma sarılığı ile gelir: • Bilier obstrüksiyonu göstermede en iyi yöntem MRCP / ERCP'dir -ALP /GGT t · Total Biluribin / Direkt Biluribin t --+ Sarılık · İHSY / EHSY / Koledok çapı i

Tlp1

Tlp2

Hilusbölgesiııltrnda

Hilusb ',

koledok ytıl~iınh tumôı

tunıôı.jJ ,tıı

Tlpl

Tlp4

yerleşen

•J

Hileılxıl9euzeıındl'anıı

Multisentıik;2htp~llk

sııfıayollaıınııuıantı.ınıo

kanalın

birlikte tutulumu

Değerli Mes lektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Primer Biliyer Kolanjit Klinik:

Duktopeni

Küçük ve orta boy safra kanalları nın lenfositik infiltrasyonuyla karakterize progresif otoimmün hastalık * Ana safra yolları etkilenmez--+ USG'de EHSY / İHSY normal izlenir * Granülomatöz yangısal infiltrasyondur * Hasardan dolayı safra yolları yavaş yavaş yok olur--+ Duktopeni (florid duct /esions) En sık orta yaş kadınları etkiler En sık asemptomatik olarak izlenir Safra akımı bozulmasına bağlı ilk ve en önemli semptom kaşıntı dır Yağ emilimi bozulur-+ ADEK eksikliği--+ Dvitamin eksikliği--+ Ca++ emilimi bozulur-+ Hipokalsemi --+ Kvitaminieksikliği--+ F2,7,9,10azalır--+ INRuzar İlerlemiş hastalıkta siroz riski j En sık eşlik eden hastalık sjögren sendromu dur Hiperkolesterolemi eşlik eder * VLDL ve LDL j * Lipoproetein (a) ! * HDL i AMA negatif+ Diğer otoantikorlar pozitif+ Biyopsi PBS'a benzer= Otoimmün kolanjiopati

Tanı:

Safra akımı bozulur--+ Kolestaz gelişir *ALP/ GGT j * USG'de safra yolları normaldir--+ (Ekstrahepatik kolestazdan ayıran nokta) * Total Biluribin / Direkt Biluribin i --+ Sarılık - En iyi prognostik gösterge biluribin düzeyidir En önemli serolojik gösterge AMA pozitifliği dir

Tedavi:

Dvitmiani / Kvitamini/ Kalsiyum verilir Diyetinde yağ alımı kısıtlanır--+ Orta zincirli yağ asitleri eklenir aşıntıya yöne ı o estiramin Ursadeoksikolik asit --+ Siroza ilerleyişi yavaşlatır--+ Ömür boyu kullanılır Obetikolik asit--+ Kenodeoksikolik asit türevidir--+ ALP, GGT ve ALT düzeyi !

Primer Sklerozan Kolanjit Klinik:

Soğan zarı görünümü

İntra ve/veya ekstrahepatik safra yollarında Progresif inflamasyon + Fibrozis + Obstrüksiyon İntrahepatik sekonder bilier sirozun en sık sebebi

Erkeklerde daha sık-+ En sık asemptomatik olarak izlenir En sık eşlik eden hastalık ülseratif kolit'tir * PSK varlığında mutlaka İBH açısından mutlaka araştırılır * Otoimmün pankreatit, retroperitoneal, peritoneal, mediastinal fibrozis, riedel tiroidit Kolanjiocellüler kanser ve safra kesesi kanseri riski artmıştır--+ Yıllık takip edilir lg G4 ilişkili olabilir--+ Her yeni tanı PSK'te lg G4 düzeyine bakılmalıdır * lg G4 ilişkili olanlar İBH ile ilişkili değildir

Tanı:

Safra akımı bozulur-+ Kolestaz gelişir *ALP/ GGT j * USG'de İHSY / EHSY genişlemiştir * Total Biluribin / Direkt Biluribin i --+ Sarılık p-ANCA pozitif ve lg Mdüzeyi i PSC tanısı ERCP'de multifokal striktür ve İHSY / EHSY safra kanallarının genişleyip daralması görülerek konur Küçük kanalları tutan PSK--+ Histolojik değişklikler (+) / Kolanjiografi rıurrmıl--+ İyi prognoz * Perikolanjit olarak da adlandırılır * Histolojik ve biyokimyasal olarak klasik PSK'ya benzer * Süreç içinde klasik PSK'ya dönebilir * Prognozu klasik PSK'dan çok daha iyidir En spesifik biyopsi bulgusu küçük safra kanallarının fibröz obliterasyon udur--+ Soğan zarı görünümü İleri yaş, serum biluribin düzeyi, histolojik değişikliklerin varlığı ve splenomegali kötü prognoz göstergesidir

Tedavi:

En etkili ilaç UDKA'dır lg G4 ilişkili olanlarda glukokortikoid Bili er obstrüksiyon--+ Balon dilatasyon ve stend yerleştirme

tipakademlsi.com

l~ııluııı:

72

Akut Pankreatit Klinik:

(-

-

~

f

'

!;e .... ,, y

- ,,,, '

Ödom8t6ı pankreatlt

Cullen bulgusu

Pankreatik enzimlerin prematür aktivasyonu - Pankreasta oto sindirim - Akut pankreatit En sı k sebep safra taş ı -+ 2.sıklıkta alkol ku ll an ı mıdır Sa fra taş ı -+ Koledoko litiyazis-> Pankreas ka n a lı tı kanır -, Pankreatik sa lgı aka nıaz __. Akut pankreatit Alkol alımı -+ Pankreatik salgı j , Oddi sfinkter basıncı j -+ Pankreas toksisitesi - Akut pankreatit ERCP'nin en sık komplikasyonu pankreatittir. * Engellemek için - Rektal indometazin - Pankreatik kanala stent -> Gabexate (serin proteaz ingibisyonu) 6-merkaptopürin / Azotiopürin / Valproat/ Furosemid / Pentamidin / Sulfonamidler /Tiazid Ascaris / CMV / Coxackie B/Kabakulak/ Candida / Histoplazmozis Hipertrigliseridemi / Hiperkalsemi / Apo Cil eksikliği Pankreatik kanal tıkanıklığı-> Pankreatik salgı akamaz-> Akut pankreatit * Tanı EUS ile konur * Çölyak hastalığında ve periampüller divertükülde risk j j PRSS-1 / CFTR / SPINK-1 nutasyonları varlığında->Akutpankreatit j Kuşak tarzında, öne eğilince azalan sırta vuran karın ağrısı/ Bulantı/ Kusma-> Tipik klinik Retroperitoneal bölgede hematom ve ekimozla karakterize Hemorajlk pankreatlt: Lomber bölgede ekimoz-> GreyTurner Umblikal bölgede ekimoz-> Cullen işareti

Ödemat6z pankreatlt:

Pankreas ve çevre dokuda akut inflamasyon var ancak nekroz yoktur Klinik hafif ve komplikasyon nadirdir Erken dönemde sıvı koleksiyonu/ Geç dönemde psödokist

Nekrotlzan pankreatlt:

Pankreatik / Peripankreatik nekroz vardır Nekroz akut inflamasyondan en az 72 saat sonra gelişir Tanıda en iyi yöntem BT'dir Erken dönemde sıvı koleksiyonu / Geç dönemde wall of necrosis

Tipik karın ağrısı+> 3 kat enzim yüksekliği+ Radyolojik bulgular (2 tanesinin varlığı yeterli) * Amllaz-, Pankreatit için en sık kullanılan testtir - 2 saatte yükselmeye başlar ve 24. saatte pik yapar -Amilazın esas kaynağı tükrük bezi ve pankreastır - İntestinal obstrüksiyon-> Barsaktan amilaz salgısı i - GİS perforasyonu / Mezenter enfarktı-> Barsaktan amilaz salgısı i - Diabetik ketoasidoz-> Asiner hücre hasarı-> Amilaz salgısı j - Meme/ Özefagus / Over malign tümörü-> Amilaz salgısı j - Yanık-> Pankreas asinus hasarı-> Amilaz salgısı j - Böbrek yetmezliği-> Amilazın klirensi ! -> Amilaz j -Polimer formda amilaz-> Amilaz böbrekten atılamaz-> Makroamilazemi > Serum amilazı j , idrar amilazı ! > Herhangi bir hastalığa veya organa spesifik değildir -Yüksekliğinin prognozla ilgisi yoktur - Uzun süreli amilaz yüksekliği-> Psödokist gelişimi * Upaz düzeyi pankreatitte j -Amilazdan daha spesifiktir -Daha uzun süre yüksek kalır/ Daha geç normale döner - Lipazın lg Aile kompleks yapması-> Makrolipazemi-> Siroz ya da non-hodgkin

Tanı:

Cıltt off işareti

Prognoz:

* Direkt grıfl bulguları tanıda yardımcıdır - Lokalize ince barsak obstrüksiyonu-> Sentinel up - Lokalize inen kolon obstrüksiyonu-> Cut-off -Bakteri kolonizasyonu-> Gaz üretimi-> Sabun köpüğü görünümü -Plevra! efüzyon-> Masif olursa pulmoner ödem - Kalsiyum çökmesi-> Kalsifikasyon

İlk 12 saatte mortaliteyi ve morbiditeyi tespit etmede en değerli skorlama sistemi BISAP skoru * a- BUN> 25 mg/dl * İ -> İmpaired mental status (bozulmuş mental durum) * S-, SIRS varlığı * A-, Age > 60 * P-> Plevral efüzyon İlk 48 saat içinde mortalite ve borbidiyeti tespit etmede-> APACHE 2 skoru Akut pankreatit şiddetini BT görüntüsüyle skorlayan sistem-> BALTHAZAR kriterleri

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Hıılııııı

Komplikasyon:

2

İlk 2 hafta içinde ge l işen -+ Erken kompl ikasyonlar * ARDS / ATN / DİC / Hipokalsemi / Hipermagnezemi / Hiperglisemi * G İ S kanama / Hipovolemi /H ipotansiyon/ Şok

2 haftadan sonra gelişenler-+ Geç komplikasyon * En sık geç komplikasyon psödokisttir (lokazie sıvı koleksiyonu) -+ 6 haftaya kadar kendiliğinden iyileşir -+ Gerçek bir epitel tabakası içermez -+ Tanıda en iyi yöntem USG'dir * 2 haftadan uzun süren ateş-+ Apse-+ Nekroz riski i * Pankreatik rezerv tükenir-+ Diyabetes mellitus -+ Steatore Tedavinin kilit basamağı i.v hidrasyondur-+ Mortalite ve morbiditeyi azaltan esas yaklaşım Antibiyotik tedavisi-+ Safra kesesine bağlı geliştiyse -+ Enfekte nekroz varsa (BT'de pankreas etrafında hava kabarcığı görmek)

Tedavi:

%100 nekroz varlığı antibiyotik endikasyonu değildir! Ağrı kesici olarak morfin oddi sfinkter spazmı yaptığı için verilmez-+ Meperidin verilebilir Drenaj gerektiren psödokist / Enfekte sıvı/ Apse/ Nekrotik koleksiyon-+ EUS ile tedavi edilir

Kronik Pankreatit Klinik:

Kalsifikasyon

Pankreasın irreversible fibrozis, endokrin ve egzokrin fonksiyon kaybı ve dilate pankreatik kanallar Kronik karın ağrısıyla giden progresif inflamatuvar bir süreçtir En sık sebep alkoldür En sık rastlanan formu kronik kalsifik pankreatittir En sık semptom ağrıdır-+ ilerleyen yıllarda ağrı kaybolur-+ Steatore / Malabsorbsiyon / DM -+ Glukagon eksik-+ Hipoglisemi Splenik von trombozu nun en sık sebeni kronik pankreatittir * Sıklıkla gastrik varisler ve pseudoanevrizmayla birliktedir -Gastirk varis varlığı-+ GİS kanama riski i -Anevrizma-+ Rüptür riski i -+ Tanı ve tedavisi angiografi ve embolizasyon * Karaciğer fonksiyon testleri ve portal basınçlar normaldir *Eniyi tedavi seçeneği-+ Splenektomidir Kronik pankreatitte pankreas kanser riski i

Tanı:

En sensitif test sekretin ve CCK provakasyon testidir Kronik pankreatit tanısı için ilk görüntüleme yöntemi-+ BT (alternatifi MRIMRCP) Görüntülemede pankreasta kalsifikasyon, dilate kanallar ve atrofi göülür Yağ emilimi azalır-+ ADEK eksikliği

Tedavi:

Alkol alımı yasaklanmalı En sık semptom ağrı-+ İlk tercih NSAİİ Steatore-+ Yağlı besinlerden kaçınma Pankreatik enzim deriveleri + PPI (duedonal pH'ı düşürmek için)

Otoimmün Pankreatit Klinik:

Lenfosltlk lnflltıasyon

Ağır lenfosit infiltrasyonu + Fibrozisle + Periduktal En sık pankreas baş kısmında-+ Kanser ile karışır

inflamasyon + Perifilebit

Tip 1 OIP-+ lg G4 (+)-+Serum globulin i -+ Total protein i Tip 2 OIP-+ lg G4 (-) Klinik kronik pankreatit ile aynıdır-+ OİP de bir kronik pankreatittir Birlikte otoimmün hastalık sıklığı i Alkol alımı/ kalsifikasyon / psödokist beklenmez İdiyopatik santral kanal pankreatit-+ Kanal duvarında granülositik infiltrasyon / lg G4 +-+ -+ Sistemik bulgular yok-+ Pankreasa sınırlı hastalık

Tanı:

lg G4 yüksekliği en önemli laboratuvar bulgusudur Lenfoplazmositik infiltrasyon, storiform fibrozis ön plandadır Pankreas kanserini taklit eden hipoekoik diffüz şişlik Ana pankreatik kanalda daralma veya genişlemeler izlenir

Tedavi:

Glukokortikoid-+ Yanıt yoksa kanser gelişimi veya kronik pankreatit gelişimi düşünülür -+ Kesildiğinde relaps riski safra yolu striktürü varlığında en yüksektir

tlpakademlsl.com

73

Bölüın

74

lkpaıobılıl'r Sı:-.IL'ııı

2

· Pankrl'as l la:-.ı,ılıkları

Rekürren Pankreatit Akut pankreatiti geçiren hastaların %25'inde pankreatit tekrarlar En sık neden al kol ve safra taşı dır Net bir etiyoloji yok-+ Mikrolitiyazis, hipertrigliseridemi, ilaçlar, malignite, kistik fibrozis ve pankreas divisium Herediter pankreatit ve KF'e ait gen mutasyonu-+ Rekürren pankreatit riski i

Klinik:

AİDS ve Pankreatit AİDS hastalarında pankreatit görülmesinin 2 nedeni vardır:

Klinik:

* CMV, cryptosporidyum ve m.avium komplex enfeksiyon sıklığı artışı * AİDS tedavisidne kullanılan didanozin, pentamidsin, trimeoprim-sulfametakszol, proteaz inhibitörleri

İlerleyen tedaviler neden iye bu risk günden güne azalmaktadır

Herediter Pankreatit Erken yaşlarda klinik veren kronik pankreatite benzeyen nadir hastalıktır Kromozom 7'de değişiklik -+ Herediter pankreatit riski i Katyonik tripsinojen geninin kodon 29 ve 122'deki mutasyonları OD geçişli pankreatit nedenidir Serum amilaz ve lipaz değerleri yükselebilir ancak genellikle normaldir Pankreatik kalsifikasyon, DM ve steatore gelişmi gözlenir En tipik klinik ağrıdır-+ Cerrahi duktal dekompresyon yapılır SPİNK 1 -+ Erken tripsinojenin erken aktivasyonunu önlemede ilk basamaktır * SPİNK 1 gen mutasyonu -+ Erken tripsinojen aktivasyonu-+ Pankreatit riski i

Klinik:

Anüler Pankreas Ventral ve dorsal pankreasın duodenum etrafında füzyona uğramasıdır * Barsak obstrüksiyonu, postprandial dolgunluk hissi, bulantı-kusma, epigastrik ağrı - Sağ anterior oblik pozisyonda ağrıların artması tipiktir * Duedonum poroksimalinde diffüz dilatasyon ve mukozal segmentte silinme Pankreatit ve peptik ülser riski i Ayırıcı tanı-+ Duedonal web, postbulber peptik ülser, pankreas ve duedonum tümörleri, enterit ve adezyonlar Tedavi: Retrokolik duodenojejenostomi

Klinik:

Yentralpırpı

Normııl pınkl'ffS

/

Anuı...

Dorsalpırpı

Dorsalpırpı

pınkl'ffS

-1

~--

Yentral pırpı Duodenum /

Pankreas Divisium Klinik:

En sık konjenital pankreas anomalisidir Ventral ve dorsal pankreasın yetersiz füzyonu Pankreatik drenaj aksesuar kanal yoluyla olmakta Pankreatit riski artmaz Eşlik eden dorsal kanal dilastasyonu varsa duktal dekompresyon uygulanır Ana MM kanalı

Akıeıuar

kanal

Anıı

MM kanalı

Donat ılcıeıuar

kanal

1 $,.__ _ _ Ana pıınkıHtlk kanal

,,

lwtrııınıl llııntral alııeıuar

kanal(~ Nonnııl pıınkrHS

Pıınkl'HS cltvlıum

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaş ılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

1

l kp

l~iiluııı .ı

78

Böbrek

Foııksıyoıı

Tcstlcn

Böbrek Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi Hematüri:

Dlsmorfik eritrosit

Her büyütme alanında 3'ten fazla eritrosit olması (3 örneğin en az 2'sinde) En az 3 idrar örneğinin 2'sinde tespit edilmiş olmalıdır Hematüri varlığını göstermek için en sık kullanılan yöntem dipstick yöntemidir - Hem eritrosit hem miyoglobin hem de hemoglobin ile reaksiyon verir - Dipstick (+)- İdrar mikroskopisi Toplumda hematürinin en sık sebebi idrar yolu enfeksiyonu dur < 20 yaş - Glomerülonefrit > 60 yaş - Erkeklerde prostat hipertrofisi 40 yaş üzeri gross hematüri nin en sık nedeni idrar yolu enfeksiyonudur * Bir kez gross hematüri görmek ileri inceleme endikasyonudur * Rekürren gross hematüri - lg Anefropati * Gross hematüri + Pıhtı - Ürolojik etyoloji (mesane kanseri) Kahverengi- çay renginde idrar gözlenir Glomerüler: Eritrositlerin şekli bozulmuş - Dismorfik / Silendir Akantosit görmek glomerüler hematüri için spesifiktir Eş zamanlı proteinüri varlığı hematürinin kaynağının glomerül olduğunu destekler -Her glomerüler hematüride mutlaka proteinüri olup olmadığı araştırılmalı > 3,5 gr/gün proteinüri - Biyopsi < 3,5 gr/gün proteinüri - Gereğinde biyopsi Örn : lg Anefropati / İnce bazal membran hastalığı/ Alport / Nefritik- nefrotik sendrom - İzole glomerüler hematürinin en sık sebebi - lg Anefropatisi Non-glomerüler: Eritrosit morfolojisi normaldir Glomerülden sonraki renal patolojilerde gözlenir İdrar rengi kırmızı ancak eritrosit yoksa - İntravasküler hemoliz / Miyloglobünüri / Rifampin Menstrüel siklusla eş zamanlı hematüri atakları - Endometriozis Anilin boyası/ Sigara/> 50 yaş/ Siklofosfamid / Mitotan maruziyeti - Mesane kanseri Aristolojik asit maruziyeti zemininde hematürl - Üretelyal karsinom Renal kolik+ Hematüri - Böbrek taşı Lomber kitle+ Hematüri - Renal hücreli kanser Herediter böbrek hastalığı + Hematüri - ODPKBH / Alport Non-glomerOler hematOrl iVE(+)

iVE(+)

ı

ı

iVE tedavisi

BT ~

Kitle yada lezyon

> 40 yaş veya Yüksek şüphe

Sitoloji/ Slstoskopi

Negatif < 40 yaş veya düşük şüphe

Tedavi

--+

idrar sltoloJlsl

(+) ➔ sıstoskopı

Glukozüri:

Glukoz proksimal tübülden SGLT-2 ile% 100 geri emilir Renal glukoz eşiği - 180 mg/dl * Kan glukozu > 180 mg/dL- İdrarda glukoz (+) (renal patoloji yoktur) * Açlık kan şekeri< 140 mg/dl iken idrarda glukoz olması - Renal glukozüri -Gebelik/ Fanconi / Myelom / Cvitamini fazlalığı

Lökositüri: (Piyüri)

Her sahada 3-5'ten fazla lökosit görmek ya da mililitrede 8-1 O'dan fazla lökosit olmasıdır

idrarda artmış l6kosit

Strerll plyürl

N6trofll

Tüberküloz

İdrar yolu enfeksiyonu

İnterstisyel nefrit Transplant rejeksiyonu Klamidya enfeksiyonu

İnterstisyel nefrit

Legionella/ Leptospira Üriner tüberküloz Ateroembolik hastalık Genital sekresyon kont.

(-) ➔ Slstoskopl

Eozlnofll Glomerülonefrit İnterstisyel nefrit Radyokontrast nefropati Vaskülit Kronik pyelonefrit Prostatit

Lenfosit Şiüri

Transplant rejeksiyonu Makrofıj

Aktif glomerülonefrit BK virüs nefropatisi

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Nclı·oluıı

Proteinüri:

;- l~öbrck

Fnııksı y oıı lcstlcrı

Normal 24 saat idrar protein oranı< 150 mg, albumin miktarı< 30 mg'dır • 30-300 mg/gün - Mikroalbuminüri - > 300 mg/gün - Aşikar proteinüri - > 3,5 gr/gün - Nefrotik sendrom Proteinüride ilk yapılması gereken dipstick yöntemidir -Yalnızca albumine duyarlı - Mikroalbuminüri - Dipstick ile ölçülmez - Esbach /Türbidometri -150-500 mg/gün proteinüri - Dipstick ile ölçülmez - Esbach /Türbidometri - Myelomda hafif zincir proteinürisi - Dipstick ile ölçülmez - Esbach /Türbidometri - Konsantre idrar/ ph > 7 / Kanla kontamine idrar- Yalancı pozitif - Dilüe idrar- Yalancı negatif Esas patoloji albumin filtrasyonunda artıştır Glomerüler protelnüri: En sık proteinüri tipi Nefrotik sendrom - > 3,5 gr/gün Non-nefrotik---+ < 3,5 gr/gün

Tübüler protelnürlsi:

Glomerül sağlam---+ Albumin geri emilir- Diğer proteinlerin geri emilimi ı İdrarda beta-2 mikroglobulin j , lg hafif zincir j -lg hafif zincire bağlıysa - Poliklonaldır ve re nal hasar yapmaz Albuminüri beklenmez (Glomerül sağlam) Tübülleri tutan hastalıklarda gözlenir - Fanconi sendromu - Dent hastalığı - Loewe sendromu -Tübülointerstisyel nefrit

Taıma

Overflow proteinüri olarak da bilinir Myelom - Plazma proteinleri artar---+ Tübüler geri emilim kapasitesi aşılır En sık sebebi myeloma bağlı hafif zincirlerin artmış üretimidir - Rabdomyoliz - idrar myoglobini j -AML- Lizozim j - İntravasküler hemoliz - Serbest hemoglobin t - Hemoglobinüri AL amiloidoz ve lenfomalarda da izlenir.

proteinürlsi:

Fonksiyonel proteinürl:

Protein miktarı< 2 gr/gün KKY / epilepsi /egzersiz/ uyku apne sendromu/ obezite/ ayakta durma

Ateş/

Ortostatik protelnüri:

Lipidüri:

Lipoprotein

bağlı

En sık genç erişkinlerde görülen 1 gr'ın altında proteinüridir Gece düz yattıktan sonra sabah alınan idrar örneğinde proteinüri izlenmez Glomerüler proteinüri nedenidir Hematüri / kreatinin yüksekliği/ hipertansiyon eşlik etmez Prognoz çok iyi - Biyopsi endikasyonu yoktur

kolesterolün aşırı filtrasyonu sonucu gelişir

İdrarda yağ damlası, oval yağ cisimleri, yağlı si lendir veye kolesterol kristali şeklinde izlenirler

Polarize ışık altında malta haçı görünümü verirler Nefrotik sedrom---+ Glomerüler geçirgenlik j - Lipoprotein filtrasyonu j - Lipidüri Hemen daima glomerüler bir hastalığa işaret eder ODPKBH 'nda hem idrarda hem de kist içinde lipit j ---+ Lipidüri Fabry ---+ Renal yetmezlik j - Glomerüler geçirgenlik j - Lipidüri

Kristalüri:

İdrarda görülen kristallerin morfolojileri etyoloji için yol göstericidir

Ürik asit kristalleri:

Sadece asidik idrarda bulunur Polarize ışık altında polikromatik Fazla ürik asit kristali---+ Tübüllerde obstrüksiyon - Ürat nefropati

Kalsiyum fosfat kristalleri: Alkali idrarda oluşur Polarize ışığı kırar Ürik asit kristali

Strüvlt kristalleri: Üreyi parçalayan bakterilere bağlı görülür (proteus vulgaris / k/ebsiella) Alkali idrarda bulunur ve polarize ışıkla kuvvetli reaksiyon verir

Sistin kristalleri: ilaç lll1klll kristal:

Altıgen şeklinde,

sistinüri için tanısal kristallerdir

İndinavir / Asiklovir / Felbamate / Primidone / Amoksisilin / Siprofloksasin İntravenöz Cvitamini/ orlistat

Etilen glikol intoksikasyonunda kalsiyum oksalat kristalleri izlenir

tipakademlsi.com

ll"lııııı '

so İdrar silendirleri:

Tübüler şekilli lümende oluşan silindirik yapılardır Tamm-horsfal proteini distal tübül ve toplayıcı tübülden köken alan granüler silendirdir - Görülmesi fizyolojiktir - Henlenin çıkan kalın kolundan sektrete edilir -Asiditesi ve konsantrasyonu artmış idrarda görülme sıklığı j

* Hlyalen sllendlr:

Şeffaf, sudan

* Gnnüler sllendlr:

Dejenere olmuş hücre döküntüsünü temsil eder Ön planda akut tübüler nekroz düşündürür

* Mumsu sllendlr:

Epitelin granüler silendir olduktan bir sonraki aşamasıdır ATN--+ Granüler silendir j --+ Zamanla mumsu silendir halini alır ATN--+ Kronik böbrek yetmezliği --+ Mumsu si lendir

* Ya§ sllendlrlerl:

Lipitfiltrasyonunun arttığı durumlarda izlenir Nefrotik sendromda yağ silendirleri j

* Eritrosit sllendlrl:

Glomerülonefritin göstergesidir Bazal memran / Endotel hasarı--+ Nefrotik / Nefritik sendrom--+ GN

* Uikoslt sllendlrlerl:

Akut interstisyel nefrit/ Akut pyelonefrit Pyelonefrit--+ Apse formasyonu--+ Renal pelvise drenaj--+ Lökositüri

* Epltelyal sllendlrler:

Genitoüriner sistem içinde herhangi bir yerde epitelin dökülmesi demektir ATI/ ATN / Nefrotik sendrom/ Proliferatif GN

Mumsu sl/andlr

• Epitel lıücresi

İdrar p~'sı:

daha hafif silendirdir Normal idrarda izlenebilir - İdrar konsantrasyonu j --+ Hyalen silendir Dehidratasyon Diüretik kullanımı Pre-renal ABH Kalp yetmezliği

idra r pH'sı 5-9 arası nda değişir pl-l 5 o l ması as i dlf i kasyonuıı yeterli olduğunun göstergesidir ph > 8 --. Tip 1 RTA / Vejeteryan diyet/ Proteus enfeksiyonu pH < 5,5--. Metabollk asi doz/ RTA2-3-4 / Proteindenze ngin beslenme/ Açlı k Sabah ilk idrarı asid1ktlr--+ Gü n içinde Ore amonyağa döner-. idrar bazikleşi r ATN ve prerenal ABH 'nda idrar pH'sı yol gösterici--+ ATN'da pH daha yüksektir

İdrar dansltesi:

Normal dansite 1003 - 1035 İdrar osmolaritesinin plazma osmolaritesine eşit olması--. İzostenürik idrar * Kronik böbrek yetmezliği * Akut parankim hasarı İdrar dansitesi < 1005 --+ Diabetes insipidus / Primer polidipsi * Su kısıtlama--+ İdrar dansitesi j -. Primer polidipsi -. İdrar dansitesi +-+ - . Diabetes insipidus İdrar dansitesi > 1035 -. Piyüri / Glukozüri / Proteinüri / Dehidratasyon İdrar dansitesi > 1040 --+ Radyokontrast nefropati / Mannitol kullanımı

Glomerüler Filtrasyon:

Glomerülden maddenin bowman boşluğuna süzülmesini ifade eder Erkekte 130, kadında 120 mUdk/1.73 m2'dir G lo nıerü l er filtrasyon hı zı n ı ölçmede e ıı iyi test inu l l ıı d l r (saf fnıktoz po/lmeridir) * Ancak pratikte ku l lanılmaz -+ Kreati nin kllrensi ku llanıl ı r (cockcroft-gault formiilü) * En iyi endojen test sistatin C'dir * GFR ölçümünde en sık kullanılan formül MDRD formülü dür - Yaş/ cinsiyet/ ırk/ serum kreatinin * GFR < 60 mi/dk-. En doğru sonuç veren formül CKD-EPI formülüdür

Serum sistatin C:

Düşük molekül ağırlıklı endojen bir maddedir GFR hesaplanmasında kreatininden daha erken yükselir * Filtre olduktan sonra %99 reabsorbe olur-. İdrara geçmez * GRF hesaplanmasında en iyi endojen test serum sistatin Cölçmektir Serum sistatin Ctiroid patolojileri dışında metabolik durumlardan etkilenmez--+ GFR hesabında çok hassas

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

\;clıııloıı

Üre:

· Hobıd I oıık~ıyoıı l",.:~tkn

Hııluııı

Protein yıkımı sonucu yalnızca karaciğerden sentez edilen bileşiktir - Kronik karaciğer hastalığında üre ! Üre filtrasyona uğrar/ geri emilir ancak sekrete edilemez Sadece hem renal hem de ekstrarenal patolojilerde de artar: -Su geri emilimi artarsa üre de geri emilir *Kusma/ ishal/ ağır kalp yetmezliği/ dehidratasyon - Proteinden zengin diyet -Gastrointestinal kanama -Travma/ Sepsis /Yanık gibi katabolik süreçler -Sistemik kortikosteroid kullanımı

,

Üre =BUNx2,14

Kreatinin:

Kreatinin kas metabolizması sonucu oluşan bileşiktir Kas kitlesinin de göstergesi-+ Kaşeksi/ Malnutrisyon / Amputasyonda kreatinin ! Kadınlarda erkeklere göre kas kitlesi ! -+ Erkek> Kadın Kas kitlesinde t -+ Kreatinin t Proteinden zengin beslenme-+ Kreatinin j Vejeteryan diyet-+ Yetersiz protein alımı-+ Kreatinin ! Obesitede serum kreatinin düzeyi değişmez Filtrasyona uğrar/ Sekrete edilir / Geri emilmez

Böbrek Biyopsisi:

Birçok böbrek patolojisinin kesin tanısı biyopsi ile konur Hızlı ilerleyen GN Kontrendlkasyonları: Multiple kist (basit/ ODPK) Endlkasyon: Nefrotik sendrom Soliter böbrek > 1 gr/ gün proteinüri Akut pyelonefrit Açıklanamayan KBY Perinefritik apse Ailesel böbrek hastalığı Böbrekte solid kitle Rejeksiyon tanısı Kanama diyatezi Kontro lsOı HT Et,Volojisl bellrslLABY Sistemik hastalık tutulumu Non-koopere hasta İzole mikroskopik hematüri Üremi/ Obezite (rölatif k.e) APSGN rutin biyopsi yapılmaz. 8 hafta içinde düzelme yok-+ Biyopsi Normalde diabetik nefropatide biyopsi ihtiyacı yoktur ancak bazı durumlarda biyopsi endikasyonu doğar: -Glomerüler hematüri varlığı (makroskopik hematüri) - Mikroskopide eritrosit silendirler ve akantositler görmek - Tanıdan 5 yıl geçmeden proteinüri izlenmesi -Akut başlangıçlı böbrek hastalığı - İmmünolojik belirteçlerde anormallik -Ati pik re nal fonksiyonlar (ani başlangıçlı proteinüri, evresiyle uyumsuz proteinüri, GFR'de hızlı azalma) - Retinopati ve nöropati olmadan böbrek yetmezliği gelişmesi Biyopsi sonrası en sık komplikasyon mikroskopik hematüridir * Biyopsi sonrası hemoglobinde 1 gr/dl azalma olur * Şiddetli yan ağrısı gelişmesi-+ Perirenal hematom - Perirenal hematoma bağlı gelişen hipertansiyon-+ Page böbreği * Kanamaya bağlı hipotansiyon, taşikardi gelişmesi-+ Selektif anjiografi yapılır * A-V fistül gelişimi-+ Hematüri + hipertansiyon

Böbrek ultrasonu:

Normal böbreğin vertikal boyutu 9-12 cm'dir Parankim kalınlığı, ekojenite ve boyutlar hakkında bilgi verir Paran kim hasarında korteks ekojenitesi artar Renal ven trombozu ve pyelonefritte ekojenite azalır Obstrüksiyon varlığında böbrek boyutlarında artış gözlenir-+ Bazı istisnaları vardır - Dehidratasyon -Retroperitoneal fibrozis - Erken dönem obstrüksiyon -Transplante böbrek Bu durumda retrograd piyelografi çekilir

tlpıkademlsl.com

81.

1 1\ ıl tı ı ıı

82

;

Akut Böbrek Hasarı Eski adı - Akut böbrek yetmezliği Böbrek fonksiyonlarının saatler ve günler içinde azalmasını ifade eder: -48 saat içinde bazal kreatininde 0,3 mg/dL'lik artış -Son 7 gün içinde kreatinin bazal değerinin> 1,5 katı olması -6 saat boyunca idrar volümünün < 0,5 mi/kg/saat olması ABH'nda kronik böbrek hastalığı riski j

Etiyoloji:

Renal arter patolojileri Renal arter stenozu Büyük ve orta damar vasküllti Pre-renol azotemi

Glomerüler patolojiler Renal arteriol patoloji/eri

Trombotlk anglopatl Renal ateroembollzm Küçük damar vasküllti

Hlpovolemi Kardiyak yetmezlik Hepatorenal sendrom

Good-Pasture sendromu Lupus nefriti APSGN / Enfektlf endokardlt MPGN tip 1 & 2 Krlyoglobullneml lg A nefropatl / Henoch Schonleln

Akut tübüler nekroz

lskeml Nefrotokslnler Rabdomlyollz Radyokontrast nefropatl

Post-renal obstrüksiyon Akut lnterstisyle nefrit

Tümörler Nefrolltiyazls Papiller nekroz Retroperltoneal flbrozls Üretral tıkanıklık

lntratubuler obstrüksiyon

Myelom nefropatlsl ilaçlar Krlstalürl

ilaçlar Enfeksiyonlar Slstemlk hastalıklar

Akut Böbrek Hasarı

Prerenal

Post-renal

Renal

Hlpovoleml kardiyak debi Azalmış efektif plazma volümü • KonJestlf kalp yetmezllll • Karacller yetmezllll Bozulmu1 renal otoregülasyon • NSAII kullanımı • ARB / ACE lnh. kullanımı • Slklosporln

Glomerüler

TübOler

Vasküler

AkutGN

ı

VaskOllt Mallgn hipertansiyon TTP/HÜS

Azalmış

lskeml

Prerenal ABH:

Sepsls Enfeksiyon

Oretra obstrüksiyonu Bllateral üretelyal obstrüksiyon

Nefrotokslnler: iyotlu kontrast kullanımı Amlnogllkozld / Slsplatln Amfoterlsln B/ PPI / NSAII Endojen sebepler: Hemollz / Rabdomlyollz Myelom / KrlstalOrl

En sık akut böbrek hasarı sebebi En sık nedeni dehidratasyondur - Kanama/ İshal/ Sıvı alımında azalma/ Kusma - Peritonit/ Pankreatit / İleus / Yanık- 3.boşluğa sıvı kaçışı - Dehidratasyon - Kalp yetmezliği/ Siroz/ Nefrotik sendrom - Efektif plazma volümü ! -Anaflaksi / Sepsis - Sistemik vasküler direnç ! (sepsis en sık renal ABH yapar) Prerenal böbrek hasarı tedavi edilmezse iskemik akut tübüler nekroz gelişir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Ncl'rnlo_ıı

RenalABH:

· Akut

ı' Krnııik

l~obrck

'ıı.'tıııcılığı

l{oltiııı ~

En sık sebebi akut tübüler nekrozdur Tübül epitel hücresi hasara bağlı dökülür ve lümeni tıkar Ultrafiltrat akamaz---+ Hatta geri kaçak olur-+ Oligüri / Anüri Başlangıç evresi: ABH'ının 1. ve 7.günleri arasında gelişir 12 hafta sürer Tübül lümeni tıkalı---+ Oligüri I anüri---+ Hipervolemik İdrar konsantre edilemez---+ İdrar Na miktarı En erken bozulan I en geç düzelen konsantrasyon yeteneğidir Bu aşamada en önemli durum hiperkalemidir İdrar mikroskopisinde tübül epiteli ve çamursu silendir görülür

r

idame evresi:

1-2 hafta süre ve renal parankim hasarıyla giden evredir

Oligürik fazla hipervolemiye bağlı somotik yük artışına bağlı Günlük 4-1 Olitre idrar çıkışı---+ Elektrolit im balansı Böbrek fonksiyonları normale döner En önemli elektrolit bozukluğu---+ Hipokalemidir 3 temel sebebi vardır-+ İskemi / Sepsis / Nefrotoksinler İskemi---+ Prerenal nedenlerin düzeltilmemesine bağlı gelişir Sepsis---+ Erken dönemde vazodilatasyon---+ GFR t ---+ Prerenal ABH ---+ Geç evrede RAAS aktive---+ Vazokonstrüksiyon---+ Re nal ABH Nefrotoksinler---+ İntrarenal vazokonstrüksiyon---+ Proksimal tübül hasarı Endojen: Rabdomiyoliz / Hemoliz / lg hafif zincir Rabdomiyoliz pigment nefropati sebebidir Ekzojen: Aminoglikozidler I Radyokontrast ajanlar /Takrolimus Aminoglikozid ve radyo kontrast nefropati non-oligürik ATN Renal vasküler hastalık---+ Renal ABH - Mikrovasküler: HÜS /TTP / pre-eklampsi / malign hipertansiyon I skleroderma • Makrovaksüler: Renal arter -ven trombozu / Renal arter diseksiyonu • embolisi hıtmtı-sye l uııoluı,1---+ ~ nal"A İlaçlar (penisilin, rifampisin) 1enfeksiyon (pye/onefrit, /egionella) 1sepsis / sjögren Poliürik faz:

Pre-renal / Renal ABH ayrımında en değerli parametre FeNa atılımı dır Ancak idrar çıkışı yoksa en değerli parametre---+ BUN/ Kreatinin

idrar dansltesl

Prerenal ABH >1020

idrar osmolarltesi

>500 mOsm/L

< 350 mOsm/L

idrar sodyumu

< 20 mEq/L

> 40 mEq/L

idrar/ plazma kreatinin

>40

< 20

BUN / Kreatinln

> 20

< 10

Frakslyone sodyum

%1

Renal failure indeks

< %1

> %1

frakslyone Üre

%35

Postrenal ABH:

Klinik:

Renal ABH %1 --> Renal yetmezlik Kontrast nefropati / GN'lerin erken dönemi/ Rabdomiyoliz / Erken sepsiste--> FeNa < %1 < %1 --> Pre-renal yetmezlik Altta yatan KBH ya da diüretik kullanımı--> FeNa > %1 Diüretik kullanımında--> FeNa > %1 --> FeÜre bakılır--> < %35 ise pre-renal

Tanı:

Akut Böbrek Hasarında idrar Sedimenti

İdrarda normal eritrosit veya

Anormal idrar lökosit veya eritrosit sayısı

birkaç eritrosit veya lökosit veya hyalen silendir görmek

Prerenal Postrenal Arteryel tromboz veya emboli Pre-glomerüler vaskülit HÜSveyaTTP Slderoderma renal kriz

Eritrosit veya eritrosit sllendirlerl görmek

Glomerülonefrit Vaskülit Malign hipertansiyon Trombotik mikroangiopati

lökosit veya lökosit silendirleri görmek

Glomerülonefrlt Pyelonefrit 1nterstisyel nefrit Malign renal infiltrasyon Allogreft rejeksiyonu

Eozinofllüri

Alerjik interstisyel nefrit Ateroembolik hastalık Sistit Glomerülonefrit

Kristalüri

Akut ürik asit nefropatisi Kalsiyum oksalat Asiklovir / lndinavir Sülfadiazin / Amoksisilin

r

Renal tübül epiteli Pigment silendir

Akut tObüler nekroz Tübülointerstisyel nefrit Akut Allogreft rejeksiyon Hemoglobinüri Myoglobinürt

Granüler silendir

Akut tübüler nekroz Glomerülonefrit VaskOlit TübOlointerstisyel nefrit

Tedavi:

Esas tedavi destek tedavisi ve nedenin ortadan kaldırılmasıdır Hipervolemi--> Tuz kısıtlama--> Gereğin d e dlüretik tedavi * İlk tercih edilecek diüretik--> fu ı oscmid D l l usyo ıı el gözlenir-> Sı v ı kısı tlaması Hiponatremi Metabollk asidoz pH> 7.2 ve HC03 > 15 ın Eq/L olacak şeki l d e bikarbonat repl asma nı yap ı lır Hiperkalemi--> İlk yapılması gereken kardiyak s1 abilizasyon için kalsiyum g l ukan.:ıttı r --> Beta agonist / İnsülin / HC0 3 ----> Potasyumun hücre içine girişini artırır --> Kayeksalat--> Potasyumu bağlar --> Tüm bunlara rağmen K+ > 6,5 mEq/L--> Diyaliz Hiperfosfatemi--> Fosfor alımı kısıtlanır/ Kalsiyum karbonat/ Sevelamer Rabdomiyolize bağlı ATN--> Bol hidrasyon + İdrar alkalizasyonu Üremik komplikasyonlar--> Diyaliz * Tedaviye dirençli hipervolemi - Kalp yetmezliği kliniği--> 5ı duymak, Perikardiyal efüzyon - Dinlemekle akciğerde ince raller--> Akciğer ödemi gelişmesi - Hipertansiyon varlığı . * Tedaviye dirençli hiperkalemi - EKG'de Tsivriliğinin devam etmesi * Tedaviye dirençli metabolik asi doz . - HC03 replasmanına rağ men pH < 7,2 ve HC03 < 15 * ilaç intoksikasyonunda ilaç diyaliz !le temizlen ebiliyorsa * Üre i, kreatinin j + Oligürik / Anü rik hasla--> Komplikasyon riski j --> Diyaliz

Prognoz:

İlk düzelen dilüsyon yeteneğidir En son düzelen konsantrasyon yeteneğidir

Oligüri----> Dilüsyon--> Asidifikasyon--> Konsantrasyon

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

\:c'lnıluıı

· ,\kut

l,ıtıııık l1uhı-ck Yctıııc z lıQ.ı

Kronik Böbrek Hasarı Etlyoloji:

3 aydan daha uzun süren böbreğin yapısal ya da fonksiyonel anormalliği olarak tanımlanır En sık sebep diyabetes mellitustur--► En sık tip 2 DM zemininde gelişir Hipertansiyon (2.en sık sebep) Glomerülonefrit Otozomal dominant polikisitik böbrek hastalığı Diğer kistik ve tübülo-interstisyel nefritler Kronik pyelonefrit Obstrüktif vezikoüreteral reflü (çocuklarda en sık sebep)

Kllnlk:

İlk semptom noktüridir İlk olarak idrarı konsantre etme yeteneği bozulur--► Poliüri gelişir İştahsızlık, halsizlik, yaşam kalitesinde düşüş hemen her hastada gözlenir

GFR fizyolojik olarak da yaşla azalır-► 40 yaşından sonra her yıl 1 mi/dk azalır GFR < 30 mUdk olunca anemi derinleşir ve progresif olarak fosfat artmaya başlar GFR 1000 pg/ml - Ca+ 2 yüksekliği sek. hiperpth'ya bağlı Diyaliz hastarında hedef PTH düzeyi 150-300 arasıdır

tlpakıdemisl.com

s ·ı

Dlyallz kistleri: Uzun süreli diyaliz tedavisi gören hastalarda gelişir · Diyaliz süresi/ Yaş/ Erkek cinsiyet/ Hipokalemi varlığında risk i Multiple korteks ve medülla yerleşim gösterir Aile öyküsü olmadığı için ODPKBH'nda ayrılır En önemli komplikasyonu RCC gelişim i dir--+ Diyaliz dışı RCC'ye göre daha az metastaz yapar --+ En sık papiller tip RCC gelişir

Osteomalazi: Proksimal tübülde 1 alfa hidroksilaz aktivitesi

ı

--+ Dvitamin sentezi

ı

--+ Osteomalazi

Osteoporoz: Hipoöstrojenemiye bağlı gelişir Düşük ya da yüksek döngülü olabilir Evre 1-3 postmenapozal hastalarda bisfosfanatlar, raloksifen ve teriparetid verilebilir Denosumab tedavisi--+ Kırık riski ı Bisfosfonatlar--+ Adinamik kemik hastalığı kötüleşir

Renal osteodistrofi: Osteoskleroz olarak da bilinir Kronik böbrek yetmezliğinin en kuvvetli bulgusudur

Kalsiflaksl: Kalsifik üremik arteriolopati olarak da bilinir Hiperfosfatemi sonucu fosfatın Ca++'a bağlanarak dokulara çökmesi sonucu gelişir İlk başlangıç bulgusu livedo retikülaristir Ciltte kalsifikasyon ve üre kristallerinin birikimi--+ Kaşıntı -Tedavisinde antihistaminikleri verilir Matriks GlA protein kalsifikasyonu l --+ Warfarin matriks GlA protein düzeyini ı --+ Kalsiflaksi Düşük kalsiyumlu diyalizat ile günlük hemodiyaliz, sodyum tiosülfat başlanıp Dvitamini kesilmeli

Adlnamik kemik hastalı§ı: Evre 5 KBY'de PTH düzeyinin< 100 pg/ml olması dinamik adinamik kemik hastalığına Kalsiyum bağlayıcı fosfor ajanları--+ PTH l --+ Kemik volüm ve mineralizasyonu l Serum ALP düzeyi ı Tanıda altın standart kemik biyopsisidir - Mineralizasyon normal - Düşük döngü -Azalmış kemik volümü (osteoid) Tedavide amaç PTH supresyonunu ortadan kaldırmaktır - Diyalizat kalsiyumu azaltılmalı -Dvitamini alımı varsa dozu düşürülmeli - Kalsiyum/ Aliminyum içermeyen fosfor bağlayıcılar reçete edilmeli

işaret

eder

Mineral kemik bozuklu§u: Tümör hücreleri tarafından FGF 23 sentezlenir Fosfat emilimi l --+ Hipofosfatemi En sık mezenkimal tümörlerin varlığında gözlenir - Hemanjioperistoma / Fibroma / Angiosarkoma KBY hastalarında protein

kısıtlamasının

prognoza olumlu

katkısı vardır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAIC11R. HAKKI MI HELAL ETMiYORUM.

Nclnıl()ıı

Sıvı

· \ı\ ı - 1 kktnılıl lkııg'"· ~ ı

11\ılııııı ~

8q

-Elektrolit Dengesi

Toplam vücut ağırlığının %60'ı sudur-. %40 İntrasellüler -. %20 extrasellüler-. Plazma+ İnterstisyum Plazma osmolarite = 2xNa+ [ ( Glukoz /18) +(BUN/ 2,8)) Normal değeri 280-295 mOsml/L'dir Hiperglisemi / Mannitol / Glisin-. Plazma osmolaritesi j -. Serum Na+ ! İdrar osmolaritesi: 300-350 mOsml/kg (50-1200 mOsm arasında değişir) İdrar dansitesi: 101 O- 1015 (1003-1035 arasında)

Hücre içine en fazla bulunan elektrolit: en az bulunan elektrolit:

K+ve Mg+2 Na+ve HC03

Hücre dışında en fazla bulunan elektrolit: Na+ve cı-

Hipovolemi: Efektif vasküler volümün azalmasını ifade eder En sık görülen sıvı bozukluğudur Sıvı kaybının en sık kaynağı GİS'dir Kanama yine en iyi bilinen hipovolemi nedenidir Kanamada kanama miktarına göre-. Şok gelişebilir Sınıf 1

Sınıf 2

Sınıf 3

Sınıf 4

Kan kaybı

< 750 CC

750-1500 CC

1500-2000 CC

> 2000 CC

Kan kaybı%

< %15

%15-30

%30-40

%>40

Nabız

< 100 atım/dk

> 100 atım/dk

> 120 atım/dk

> 140 atım/dk

Nabız basıncı

Normal

Azalmış

Azalmış

Azalmış

Kan basıncı

Normal

Normal

Azalmış

Azalmış

Solunum hızı

14-20 dk

20-30 dk

30-40 dk

> 35 dk

idrar miktarı

> 30 ml/h

20-30 ml/h

5-15 ml/h

< 5 ml/h

Replasman

Kristaloid

Kristaloid + Kan

Kristaloid + Kan

Kristaloid + Kan

Santral venöz basınç ! -. Ortostatik hipotansiyon /Taşikardi Periferik vazokonstrüksiyon-. Deri soğuk ve nemli Ancak hipovolemi sepsis kaynaklı-. Periferik dilatasyon-. Cilt nemli ve ılık MSS kan akımı ! -. Stupor / Koma Vücut ağırlığının %5'ine kadar olan kayıplar hafif hipovolemi %5-1 Oarası olan kayıplar orta derecede hipovolemi %1O'dan daha fazla olan kayıplar da şiddetli hipovolemi Acil olmayan hafif ve orta dereceli hipovolemide NaCI içeren sıvılar tedavi için yeterlidir Hiponatremi, hipokloremi ve metabolik alkaloz varlığında en iyi replasman sıvısıdır NaCI-. Kan cı- j -. HC03 ! -. Asidoz (NaC/ sonrası kan pH'sı !)

Hipervolemi: Efektif vasküler volümün artışı demektir En sık sebep iyatrojeniktir Çoğu zaman altta yatan bir hastalığa bağlıdır - Böbrek yetmezliği, siroz ve konjestif kalp yetmezliğine sekonder gelişir Tedavide ilk yapılması gereken oral ya da intravenöz yollarla alım azaltılmasıdır -Yeterli diürez sağlanmazsa -. Diüretik tedavi - Diüretiğe rağmen yanıt alınmazsa-. Diyaliz

tlpakademlsl.com

Volüm bozuklukları sıklıkla elektrolit imbalansıyla birlikte seyreder ve tedavide elektrolit dengesi mutlaka göz önünde bulundurulmalı dır

•ıo

11,ılııııı

_\

Hiponatremi Etiyoloji:

Hlponıtrıml {SoMıı

No'.,.,,< lJ! mfq/1/

! Plıımı osmolırltıı l (ilk ııo,ıı/maıı llffl••J Ytıksık

Normal

OU1Uk

ı H l pırllpldıml Mu ltlplı myılom

VolUm durumunu dı&ırlındlr

Hlpırıllııml Mınnlto l

------~- --, ÖVOlımlk

Hlpovolıml

Hlpırvolıml

Ödım

ödı myok

Ödım

1btıl vocuı ıuyu 4lbtıl VOcut Nı' 4, 4,

1' TDtıl vo,uı Nı• .+

1btıl VOcut ıuyu lbtıl vo,uı Nı•

TDtıl VOcut ıuyıı

1' 1'

1'

! ldrırNı'>20

ldrır Nı• •

ldrırNı'>20

20

Kuımı

DI0Nllk kullanımı Tuı kıybıttlrın nıfropıtl Sırıbrıl tuı Jııybı

M/ıul'"'1olO ll k ı l loı l o,l ı ııyrıdın blkırbonıtOrl

Kıton0rl

/

Dlyırı

uoıhıtıı ııvı kıpıı

• Vlnıklır • Pınkrııtlt • Trıvmı

ldrırNı•czo

!

!

Ekıtrırınıl kayıp:

Renıl kayıp:

ldrırNı'>20

Ekıtrırınıl kıyıp:

Glukokortlkold ılıılkllll Hlpotlroldlım

Akut bObrık yıtmııllll Kronik bObrık yıtmııllll

Nılrotlk ıındrom Slroı

Kılp v-tmııllll

sırııı

llıçlır Uyıunıuı ADH ıındromu

Oımotllt dl0rıı

En sık izlenen elektrolit bozukluğudur

Hlpovolemlk hlponıtreml: Volüm kaybıyla ilişkilidir---+ Na+; suya göre daha fazla kaybedilir---+ Plazma osmolaritesi ! * Pre-renal nedenler: Kusma/ İshal/ Yanık/ Peritonit/ Pankreatit / İleus - 3.boşluğa sıvı kaçışı olur---+ ADH salgısı j ---+ Su tutulur Böbrekler sağlam olduğu için idrar Na+< 20 mEq/L'dir * Renal nedenler: Böbrekten aşırı Na+ kaybıyla birlikte volüm kaybı---+ ADH salgısı j ---+ Su tutulur Diüretik alımı ---+ Na+ geri emilimi ! ---+ Diürez / Hiponatremi -Tiyazid türevi diüretiklerfurosemide göre daha derin hiponatremi yapar - Furosemid---+ Medüller hipertonisite ! ---+ Konsantrasyon ! ---+ Su klirensi j Addison ---+ Aldosteron salgısı ! ---+ Na+/ su tutulamaz---+ Hipovolemi / Hiponatremi Tuz kaybettiren nefropatiler ---+ Natriürez / hipovolemi - Fanconi / Proksimal RTA/Tip 4 RTA - Bartter sendromu/ Gitelman sendromu - Medüller sünger böbrek/ Medüller kistik böbrek/ İnterstisyel nefrit Mannitol / Hiperglisemi ---+ Plazma osmolaritesi j ---+ Damara su çekilir---+ Serum Na+ ! Serebral tuz kaybı ---+ Santral sempatik deşarj ! ---+ BNP j ---+ Natriürez---+ Hiponartemi - Hiponartemi---+ Plazma osmolaritesi ! - Natriürez---+ İdrar miktarı i ---+ Ekstrasellülervolüm ! ---+ İdrar sodyum ve osmolaritesi j Renal yolla Na+ kaybı---+ idrar Na+> 20 mEq/L'dir

Övolemlk hlponıtreml: Total vücut suyu ve intravaskülervolümde minimal artış ancak hipervolemi kliniği yoktur Minimal intravasküler volüm artışı---+ ANP salgısı j ---+ Natriürez En sık sebebi uygunsuzADH sendromu - En sık nedeni küçük hücreli akciğer kanseridir/ En sık neden olan ilaç SSRI - Bunun dışında her türlü pulmoner ve santral patolojilerde gözlenir -ADH aşırı salınır---+ Su tutulur---+ Ekstrasellüler volüm i ---+ ANP salgısı i ---+ Natriürez - İdrar sodyum ve osmolaritesi j / Kan sodyum ve osmolaritesi ! İdrar Na+> 40 mmol/L İdrar osmolaritesi > 100 mOsml/kg Plazma osmolaritesi < 275 mOsml/kg Böbrek/ tiroid / adrenal / karaciğer fonksiyonlar normal sınırlarda olmalı Tanı: Hipokalemi ve asit baz bozukluğu olmamalı Diüretik kullanım öyküsü olmamalı FeNa > %1 / FeÜre > %55 Ürik asit< 4 mg/dl (serebral tuz kaybında da düşer) Klinikte beyin ödemi bulguları ön plandadır Tedavide ilk yapılması gereklen sıvı kısıtlamas ı dır---+ Tolvaptan / Konivaptan /Lityum/ Demoklosiklin Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Nefroloji >

Sıvı

- Elektrolit Dengesi

lkıl1·1111 ı

q1-

Hlpervolemlk hlponatreml: Hem su hem de serum sodyum miktarı artmıştır Ancak sıvı artışı daha fazla olduğu için rölatif hiponatremi vardır Plazma osmolaritesi t * Prerenal nedenler: Konjestif kalp yetmezliği/ Siroz/ Nefrotik sendrom - Efektif plazma volümü t ----+ Böbreğe gelen kan t ----+ Sekonder Aldosteron i -Sodyum ve su tutulur----+ Su daha fazla tutulur----+ Hipervolemik hiponatremi Böbrekler sağlam olduğu için idrar Na+< 20 mEq/L'dir * Renal nedenler: ABH I KBY'nde su ve tuz atılamaz----+ Su daha fazla tutulur----+ Hipervolemik hiponatremi Klinik:

En sık bulgular bulantı I kusma ve halsizliktir En sık görülen belirtiler ise beyin ödemi ne bağlıdır * Serum Na+---+ Plazma osmolaritesi t ----+ Su hüce içine geçer---+ Beyin ödemi - Konfüzyon, letarji, stupor, yürüme bozukluğu, KİBAS, pupil ödem ve koma Genellikle semptom ve bulgular serum sodyumu 125 mEqlL'nin altına inmedikçe gelişmez Akut hiponatremide nadiren non-kardiyojenik hiperkapnik pulmoner ödem gel i şi r Kronik hiponatremi----+ Artmış osteoporoz ve kemik kırığı riski

Tedavi:

H ipervo l enıik

hiponatremi ...... Su k ı . ı tlamas ı / Gereğ i nd e diü retik tedavi----+ Ya ıı ıt yoksa tolvaptan * Su kıs ıtlamas ı = (idrar Na' + İdmr K· )/ (PlazmaNa•) > 1 ----+ Günlük sıvı alımı< 500 ml/gün < 1 ----+ Günlük sıvı alımı< 1 L/gün Akut semptomatik hiponatremi----+ 150 mi %3 hipertonik solüsyon (nörolojik bulgular düzelene kadar) Serum sodyumu ilk 24 saatte 8 mEq/L; 48 saatte ise 18 mmol'den fazla yükseltilmemeli * Hızlı yükseltilirse----+ Santral pontin miyelinozis gelişir (miyelinozisin 2.görüldüğü yer cerebellumdur) - Derin hipokalemi / Serum Na+ < 120 mEq/L/ Maln.utrisyon/ Alkoliım / Karaciğer hastalığında risk i - Tanı klinik ile konur---+ MRG bulguları 4 haftaya kadar gelişmeyebilir T1 'de hipointens / T2'de hiperintens lezyon görmek myelinozis göstergesidir - Parestezi I Quadriparezi I Disfaji / Dizartri I Disfoni I Diplopi Hipernatremi

Etiyoloji:

Hiponatremiden daha nadir ancak daha mortal seyreder Genellikle hiperosmolarite ile birliktedir Hlpernatreml /Serum Na' deaerı > 145 mEq/L)

Hlpervoleml

övoleml

Hlpovoleml

7 idrar Na+> 20

idrar Na•< 10

Renal kayıp: Dlllretlk kullanımı Gllkozllrl / Mannltol Renal yetmezlik

Ekstrarenal kayıp : Kusma Dlyare Aşırı terleme Resplratuvar kayıp

! idrar Na• > 20

idrar Na• < 10

ı

!

Tedavi lzotonlk solüsyon (gereOlnde hlpotonlk sol/Jsyon)

Renal kayıp : Nefrojenlk Dl Santral Dl

l

idrar Nı• > 20

~

Ekstrarenal kayıp: Hissedilmeyen kayıplar • Deri • Akcller

Hlpertonlk NaHC03 uygulama Nacı tablet kullanımı Prlmer hlperaldosteronlzm Cushlng hastalılı

t

l

ı Tedavi

Sıvı replasmanı

Santral Dl varlılında vasopressln

Tedavi Dlllretlk :1: Dlyallz

Klinik:

En sık sebebi iyatrojeniktir----+ En sık bulgu bilinç bulanıklığı dır En sık gastrointestinal sebep diyaredir Hipernatremi ----+ Plazına osmolaritesi i --+ Hücrelerden kana su çekilir----+ Hücrelerde membran hasarı ----+ Rabdomiyoliz

Tedavi :

Tedavide temel amaç sodyuınu dilüe etmektir Oral alımı açık ise musluk suyu verilir Oral alımı yok ise----+ Nazogastrik sondayla musluk suyu verilir Hızlı düzeltme yapılmamalıdır----+ Aksi takdirde beyin ödemi gelişi

tipakademisi.com

qz

l\kl'ıoloıı

l~ıılııııı ~

. Sı,

1-

1 lckııolıl

Dcııgc'>I

Hipokalemi Serum potasyum düzeyinin< 3,5 mEq/L olmasıdır En sık sebebi kusma ve diyaredir Kusma-+ Dehidratasyon-+ Sekonder hiperaldosteronizm-+ Hipokalemi * Pi lor stenozu-+ Hipokalemik / hipokloremik metaboilk alkaloz Hastanede yatan hastalarda en sık sebebi-+ Diüretik kullanımıdır Potasyumun %98'i intrasellülerdir-+ En fazla da kas dokusunda bulunur Diyetle birlikte aşırı potasyum alımını en etkili şekilde engelleyen transsellüler şifttir Potasyum %90 oranında proksimal tübül de geri emilir Ancak potasyum üzerine en etkili nefron segmenti distal tübüldür * Esas hücreler-+ ROMK kanalı -+ Potasyumu sekrete eder * İnterkale hücreler-+ W/K+değiştiricisiyle potasyum absorbsiyonu yapar

Etiyoloji:

Potasyum hücre içine sokanlar

Potasyumu hücre dııına atanlar

İnsülin

İnsülin eksikliği

Beta 2 agonistler Alkaloz Tiroid hormonları

Beta 2 bloker / Alfa afrenerjik yanıt Asidoz Kuwetli egzersiz

Hipomagnezemi refrakter hipokalemi nedenidir * Mg 1-+ Na+/ K+ ATP'az inhibe olur * Renal potasyum kaybı i L-tipi kalsiyum kanallarının alfa-subünitine karşı mutasyon-+ Hipokalemik periyodik paralizi Kasta buluna tiroid hormon duyarlı potasyum kanalı-+ Tirotoksik periyodik paralizi * Sabaha karşı paralizi atakları gözlenir * Hipomagnezemi ve hipofosfatemi eşlik eder * Beta adrenerjik aktivite artışı * Propranolol ile tüm klinik ve elektrolit im balansı düzelir SAME sendromu kortizolün mineralokortikoid etkisinin aldosteronunkine eşit olması durumudur * Kortizol böbrekte kortizona dönüşür * Tedavide spironolakton verilir * Aldosteron yüksekmiş gibi etki gösterir-+ Renin L Aldosteron ı - Hipertansiyon/ Hipernatremi / Hipokalemi / Metaboik alkaloz / Hiperkalsiüri idrar K• dOıeyl

> 20 mmol/ıon

< 20 mmol/ıOn

K• sekresyonu delerfendlrtllr

Aslt-Baı

durumu deAerlendlrlllr

Metabollk asldoz

ı Dlyare Laksatlf kullanımı

T Metıbollk

TTKG>4

alkıloı

TTKG 30-+ Primer hiperaldosteronizm Transtübüler potasyum gradienti = (İdrar K+ xSerum osmolaritesi) / (İdrar osmolaritesi xSerum K+) < 3-+ Hipokalemi Spot idrar K+ / Kreatinin oranı> 13-+ Renal potasyum kaybı

Tedavi:

Asemptomatik olgularda oral potasyum tablet Semptomatik ya da K+ düzeyi< 2,5 mEq/L olanlarda paranteral K+ verilir 24 saatte maksimum 160 mEq/L Litrede maksimum 40 mEq/L Saatte maksimum 20 mEq/L Daima izotonik içinde verilmeli Dekstroz içinde verilirse-+ İnsülin salgısı artar-+ Potasyum hücre içine girer-+ Hipokalemi derinleşir Replasmana yanıtsız hipokelemide akla hipomagnezemi gelmeli

Hiperkaleml Etiyoloji:

Serum potasyum değerinin 5 mEq/L üzeri olmasıdır en sık sebebi böbrek yetmezliği dir Kronik hiperkaleminin en sık sebebi ilaçlar ve renal tübüler patolojilerdir

Akut1ıiperl 20 -+ Tuz kaybettiren nefropati K+ geri emilimi ! -+ Hipokalemi-+ Metabolik alkaloz CI· geri emilimi ! -+ Hipokloremi ENaC defekti -+ Liddle sendromunun tam tersi oluşur

Tip 2 pseudohiperaldosteronizm:

Gordon sendromu olarak da bilinir WNK-1 ve 4 mutasyonu sonucu distal tübülde tiyazid duyarlı NCC kanal aktivitesi j Otozomal dominant geçişlidir Gitelman sendromunun tam tersidir - Hiperkalemi - Hipertansiyon - Hiperkloremik metabolik asidoz - Hiperkalsiüri -Aldosteron ve renin düzeyi baskı lanmıştır (gitelmanda da böyle)

Metabollk durumlar:

Asidoz / Rabdomiyoliz / İmmobilizasyon / Akut - Kronik BY /Tip 4 RTA Kalp yetmezliği/ Hipovolemi / Kan transfüzyonu

Hlperkalemlk periyodik parıllzl: GFR ile uyumsuz hlperlraleml: ilaçlar:

SCN4A gen mutasyonıu izlenir Amiloidoz / Obstrüktif nefropati / İnterstisyel nefrit/ Orak hücre nefropatisi ACE inh / ARB / Spironolakton / Eplerenon / Amilorid /Triamteren / Aliskiren Süksinil kolin/ Heparin / Digoksin / Beta bloker

tlpakademisi.com

Nı:frolo_ıi ,,. Sı, ı

-

1:kktrnlıt Dı:ngı:si

Hlperkaleml (S~rum IC' d~a~rı ıl s,s mmol/LJ

K• deleri ~ 6 mmol/L ya da EKG dellşlkllll mevcut

K• deleri 5,5-6 mmol/L EKG dellşlkllll yok

Acil tedavi

Azalmış idrar K• ( 12 mEq/L--+ Anyon GAP artmış Ketoasidoz /Üremi/ Salisilat intak/ Metanol intak/ Alkol/ Laktik asidoz 10-12 mEq/L--+Anyon GAP normal GI kanaldan HC03 kaybı/ Renal tübüler asidoz < 10 mEq/L--+Anyon GAP azalmış Multiple myelom Bazı

durumlarda idrarda anyon GAP hesaplamak gerekir: İdrar anyon GAP= Na++ K+ - cı-

2- Kompansatuvar yanıtı değerlendir: Metabolik asidoz / alkaloz durumunda beklenen pC0 2= HC03 + 15 pC02 = [(HC03 X 1,5) + 8] +/- 2 * Beklenen aralıkta ise kompanse edilebilmiş demektir * Beklenen aralığın üzerinde ise eşlik eden respiratuvar asidoz vardır * Beklenen aralığın altında ise eşlik eden respiratuvar alkaloz vardır Eşlik eden

respiratuvar asidoz ya da alkaloz kompanse

edilememiş

demektir

3- Anyon gap ve HC03 hesaplanır: Sadece yüksek anyon GAP ınelaboil k asidozda ku l la nı lır Anyon GAP> 12-+ E~lik eden baş ka bir asit-baz bozukluğu olup olmadığını anlamaya yarar Amaç anyon GAP'teki artışa kaş ı l ık HC03'teki azalışı yorumlamaktır Yüksek anyon GAP metabolik asidoz AG / HC03 = 1 AG / HC03 = < 1 Hiperkloremik metabolik asi doz AG / HC03 = > 1 Metabolik alkaloz pC02 ve HC03'teki değişim zıt yönlü ise mix asit baz bozukluğu vardır Bl ı kişide respıratuvar ,ısldoz un

primer asit baz bozukllı Qu o l ması için vakada pu lın oner p~tolojiden bahsedilmelidir Soruda astım, KOAH, bıonşıt, gögüs travması gibi ventilasyonu engelleyen bir patoloji aranmalıdır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Metabolik Asidoz Etiyoloji:

Anyon gap artmış ve normal metabolik asidoz olmak üzere 2'ye ayrılır: Anyon GAP artmış metabolik asidoz: Anyon GAP> 12-16 mEq/L Ketoasidoz: Laktik asidoz: Uremi:

* Akut ve kronik bbörek yetmezliği

Salisilat intoksikasyonu:

* Mitokondriyel oksidatif fosforilasyonda eşleşmeyi bozar * Oksijen tüketimi j , karbondioksit i --+ Kemoreptör uyarısı i --+ Ventilasyon i * Anyon GAP artmış metabolik asidoz + Respiratuvar alkaloz * Alkali diürez /Diyaliz--+ Salisilat atılımı i

Metanol intoksikasyonu:

* Formaldehit gormik aside döner--+ MSS toksisitesi * Etanol ve fomepizol verilir (alkol dehidrogenaz inh.)

Etanol intoksikasyonu:

* Asidozdan sorumlu esas metaboliti glikolik asittir * İdrarda

oksalat kristalleri görmek en kuvvetli delildir * Etanol ve fomepizol verilir (alkol dehidrogenaz inh.)

Propilen glikol:

Alkolik asidoz:

* Diazepam, lorezepam, fenobarbital, nitrogliserin, etomidat ve fenitoinde bulunur * Uzun süre bu ilaçlar alımı yüksek anyon GAP'li metabolik asidoz yapar * Tedavide fomepizol verilir * Kronik alkoliklerde alkolün aniden kesilmesini takiben ortaya çıkar

* En fazla artan keton beta-hidroksi bütirattır * Asetaminofen kullanımına bağlı gelişir * Asidozdan sorumlu olan 5-oksoprolin'dir Anyon GAP normal metabolik asidoz: Esasen klordaki artışa bağlı HC03 azalmasına bağlıdır Renal ya da GİS'ten HC0 3 azaltan her durum metaboik asidoz yapar Piroglutamik asit:

KUrılk :

Oerın ve

Tedavi:

pH < 7, 1 --+ Bikarbonat HC03 açığı = (24 - HC03) x 0,5 x Vücut ağırlığı HC0 3 --+ Fosfofruktokinazı aktive eder-+ Laktik asit j --+ Beyin ödemi riski j

·a ıpnell< solunum--+ usmarr so unumu Katekolaminlere yanıt ı --+ Periferik vazodilatasyon I Hipotansiyon/ Pulmoner ödem Kronik asidozda kemikteki HC03 harcanır--+ Adinamik kemik hastalığı j

Hipokalemi varsa önce hipokalemi sonra asidoz düzeltilmeli

Metabolik Alkaloz Etiyoloji:

Bikarbonat i --+ pH i --+ Kompansatuvar pC0 2 j (tanıda esas belirleyici pH düzeyidir) Sıklıkla hipokalemi, hipokloremi ve hipokalsemiyle birliktedir İlk olarak HC03 i Hipovolemi--+ Renin-Angiotensin j --+ Aldosteron i --+ K+ ve W atılır-+ Alkaloz Süt alkali sendromu Hipokalemi / Hipokloremi / Hipomagnezemi Primer / Sekonder hiperaldosteronizm * RAS / Renin sekrete eden tm I Östrojen Hipoparatiroidi Renal nedenli en sık kayıp klor geri emilimini azaltan diüretik kullanımıdır Riırtter / Gitelman sendromu

Klinik:

pH > 7.50 olana kadar asemptomatiktir ph > 7.55--+ Ensefalopati--+ Tetani /Kasılma/ Kon füzyon/ Nöbet/ KOAH hastalarında hipoksemi eşlik eder

Tanı:

İlk yapılacak olan klora yanıtlı mı yanıtsız mı olduğunu anlamaktır * Klor yanıtlı GİS ve diüretiği bağlı metabolik alkaloz GİS kaynaklı--+ İdrar kloru < 1O

Diüretik / Bartter / Gitemlan / Hipomagnezemi kaynaklı--+ İdrar kloru> 20

* Klor yanıtsız--+ Primer / Sekonder hiperaldosteronizm (idrar kloru normaldir) Tedavi:

Esas tedavi altta yatan nedenin tedavi sidir

tipakademlsi.com

Ndrokı,ıi " .'\ s i ı

- Haz Dengesi

Resplratuvar Asidoz Etiyoloji:

pC02 i -+ pH t -+ HC0 3 i HC0 3 akut dönemde her 1OmmHg pC0 1 artışına karşılık 1mEq/L Kronik dönemde her 1OmmHg pC01 artışına karşılık 4 mEq/L MSS depresyonu: Narkotik/ analjezik ilaçlar, stroke, enfeksiyon, obezite hiperventilasyon sednromu Hava yolu obstrüksiyonu: Astım, anaflaksi, inhalasyon yanıkları Parankima! akciğer hastalığı: KOAH, bronşit, ARDS, pnömoni, amfizem Kifoskolyoz: İyatrojenik: Mekanik ventilatörde ti dal volüm ve frekans ihtiyaçtan düşük tutulursa pC01 j Permisif hiperkapni: Nöroloji ve kardiyoloji hastalarında pH 7.25'in altına inmemelidir

Klinik:

pC0 1'de ani yükselme anksiyete, dispne ve konvülsiyonla ilişkilidir

Tedavi:

Esas tedavi altta yatan nedenin tedavisidir

Resplratuvar Alkaloz Etiyoloji:

pC02 t -+ pH i -+ HC03 t En sık sebep hiperventilasyonla C0 1 atılımında artıştı r En sık hiperventilasyon sebebi anksiyetedir İlaca bağlı respiratuvar alkalozun en sık sebebi salisilat kullanımıdır Metilksantinler / Progesteron-+ Solunum sayısı i -+ Respiratuvar alkaloz Hipoksemiye sekonder-+ Pnömoni / Pulmoner emboli / Dağ hastalığı/ Anemi/ Kalp yetmezliği

Klinik:

pC0 1'deki hızlı azalma-+ Serebral vazokonstrüksiyon, baş dönmesi, konfüzyon Serum iyonize kalsiyum t-+ Parestezi / Uyuşma /Tetani Sıklıkla hipokalemi ile birliktedir

Tanı:

pC01 genellikle 15-30 mmHg 'dır Alkaloza bağlı sodyum, fosfor ve potasyum hücre içine geçer-+ Hiponatremi / Hipofosfatemi / Hipokalemi

Tedavi:

Esas tedavi altta yatan nedenin tedavisidir Anksiyetede torbaya solutmak faydalıdır Aşırı adrenerjik aktivite artışı-+ Non selektif beta bloker

Arteryel kan gazı incelemesi

pH < 7.40

pH > 7.40

Asldoz

Alkaloz

PC0 > 40 mm/Hg

PCO2 < 40 mm/Hg

2

Metabollk asldoz

ıPC02 24 mEq/l

PCO2 > 40 mm/Hg

-

Resplratuvar alkaloz HCO3- < 24 mEq/l

ı

Renal Kompanzasyon

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL nMIYORUM.

lllıluııı

i

Glomerül Fizyoloji Renal fizyoloji renal cisimle başlar-+ Bowman kapsülü ve glomerülden oluşur

Bowman kapsülü: İki katlı epitel tabakasıdır Dıştan

saran epitel-+ Pariyetal epitel -Tek katlı yassı epiteldir -Proksimal tübül epiteli olarak devam eder

Glomerül kapillerlerini çevreleyen epitel-+ Visseral epitel -Tek katlı ayaksı çıkıntıları bulunan yassı epiteldir - Bu özelleşmiş epitele ''Podosit" denir -Podositlerin sekonder uzantılarına pedisel denir - İki pedisel arasında kalan yarığa filtrasyon bariyeri denir Podosltlerln

Podoslt hücre gövdesi

Paryetal epitel

ayaksı çıkıntıları

Eritrosit

Afferent arterlol

Proks/maf tübül hücreler/

1

Jukstraglomerüler hücreler

Makula densa hücreleri

GlomerOI kaplller lümenl

ı

Efferent arterlol

Glomerül kaplller endotell

Renal cisimcik

-Filtrasyon bıttiytri : Glomerüler endotel hücresi:

Glomeıill endotell

Glomerüler bazal mebran

Glomerül bazal membranı

Jukstra,ılomerater aparat

Pencereli diyaframsız kapil ler içerir Endotel hasarında kapillerin yapısı bozulur Yeni oluşan kapillerin çapı öncekinden daha dar Bowman boşluğuna filtrasyon ! GFR ! -+ Oligüri / Anüri-+ Nefritik sendrom * Filtrasyon ! GFR ! -+ Hipertansiyon * Eritrositler yeni oluşan fibrotik porlara çarpar-+ Hem ol iz-+ Hematüri * APSGN / lg Anefropati / Kresent glomerülonefrit / Lupus nefriti/ MPGN Akut nefritik sendromun en sık sebebi APSGN'dir Nefritik sendromun ve primer glomerülonefritlerin en sık sebebi-+ lg Anefropatisi

Glomerülün kesintisiz bazal membran ı vardır Temel olarak tip 4 kollojen, !aminin, nidegen/entaktin ve heparan sülfattan oluşur * Tip 4 kollojene antikor-+ Good pasture / Alport * Heparan sülfat elektriksel negativiteyi sağlar -Albumin gibi negatif yükleri iter-+ Bariyerden geçemez -Negatif yük dengesinin bozulması-+ Minimal Change hastalığı Glomerüler filtrasyonun en selektif bileşenidir Bazal mebran hasarı-+ Seçici geçirgenlik kaybı Proteinüri-+ Beraberinde su çeker-+ Poliüri-+ Nefrotik sP.nrlrom * Proteinüri-+ Hipoalbuminemi-+ Generalize ödem * Anti-trombin 3 gibi anti-koagülan protein kaybı-+ Hiperkoagülabilite * Hipoalbuminemi-+ Onkotik basıncı dengelemek için VLDL i , LDL i

.[ Podositler arası yarıklar:

Bu yarı kların arasında flltrasyon gerçekleşir--+ Bu yarı klara filtrasyon yarı ğı denir. Podosltlerin ayaks ı çı kı ntıla rında silinme - Minimal d e~ işiklik hasta lığı Slit diyafram ile kaplıdırl ar - Neftin ve podosin denilen 2 major protein sentezler * Kalıtsal nefrin gen mutasyonu-+ Konjenital nefrotik sendrom * Podosin gen mutasyonu-+ Steroid rezistan nefrotik sendrom

Padoslt

tlpakademlsl.com

:103

• l~ullıııı ~

1-04

Minimal Değişiklik Hastalığı:

Normal glomerül

~klı\ll\lll

· (İl\llllL'illluııclııllcı

Di~er adı llpoid nefroz / Nil hastal ığıdır -+ Podosi tl erln ayaksı uzantı larında s i lı n rney l e karakterizedlr * Bu bulgu ı şı k mikroskoplsiden gözlenmez-+ Biyopsi normal · Proksimal tübülde lipit birikimi izlenebilir * Elektron mikroskopisinde izlenir-+ Tanı için şart değildir * Bazal membranda negatif yük kaybı-+ Proteinüri En s ı k sebebi idiyopatı ir * NSA İ İ / l-lodgkin Lenfonıa / Lityum ku l lanımı/ Atop ik bünye/ IFN-a/ Mikozls fungoides Çocuklarda nefrotik sendromunun en sık sebebidir ÜSYE'yi takiben günler içinde gelişen proteinüri-+ Akut nefrotik sendrom kliniği-+ MDH Klinikte temel nefrotik sendrom bulguları izlenir Bazal mebranda negatif yük kaybı-+ Selektif proteinüri (yalnızca albumin kaybı vardır) * Kompleman proteinlerinin kaybı yok-+ Enfeksiyon riski artmaz Relaps ve remisyonlarla ilerler ancak böbrek yetmezliği gelişmesi beklenmez Tanı:

Çocuklarda nefrotik sendrom kliniği-+ İlk MDH düşünülür-+ Steroid başlanır Erişkinde nefrotik sendrom kliniği-+ Biyopsi-+ MDH-+ Steroid Serolojik testler ve kompleman düzeyi normal izlenir

Tedavi: Tedavide ilk tercih steroid tedavisidir Podo$ltlerde s11/nmıı

Membranöz Nefropati:

Baul nıembrıın kalııılaşmas,

GranOler lg Gbirikimi

* Steroid tedavisine rağmen devam eden proteinüri-+ Steroid rezistan · FSGS olasılığı t -+ Biyopsi * Steroid dozu alzaltılınca ya da kesilince başlayan proteinüri-+ Steroid bağımlı -Alternatif-+ Siklofosfamid / Kalsinörin inh. *Tam remisyondan 1 ay sonra proteinüri gelişmesi-+ Relaps • Re misyon pediatrik yaş gruba göre daha geç gelişir Steroid tedavisini tolere edemeyen veya kontrendike-+ Siklofosfamid / Kalsinörin inh. Rutin tedavide statin veya ARB / ACE inh. yeri yoktur. Minimal değişiklik hastalığında tedavi yanıtının belirleyicisi proteinüridir İmmünglobulin (lg G4) ve komplemanların subepitelyal birikimiyle karakterizedir

Bazal membranda diffüz kalınlaşma vardır ancak hücre proliferasyonu yoktur Glomerül kapiller duvarında homojen kalınlaşma gözlenir Işık mikroskopisi normal olabilir Elektron mikroskopisinde eletron-dense subepitelyal depozitler gözlenir İleri yaşta en sık nefrotik sendrom sebebidir (patolojiye göre FSGS) En sık primer membranöz GN izlenir (fosfolipaz A2 +) Solid tümörlerle birlikte görülme ihtimali en yüksek GN'dir * Bilinen malignite zemininde gelişir * Fosfolipaz A2 {+ )-+ Prim er MGN-+ Malignite riski genel popülasyona eşit Class 5 lupus nefriti/ HBV enfeksiyonu/ D-penisilamin / Altın tuzları-+ Membranöz GN sıklığı t RVT / pulmoner emboli / derin ven trombozu sıklığı t Trombospondin ve Fosfolipaz HlA D01 varlığında sıklığı artar podosit antijenidir (+)'\iği-+ Anti-trombospondin tip 1 Membranöz nefropati * Fosfolipaz A2 ve biyopsi negatifliğinde bakılır Nefrotik sendrom kliniği vardır Non-selektif proteinüri gözlenir-+ Kompleman proteinleri de kaybolur-+ Enfeksiyon riski t Serolojik testler ve kompleman düzeyi normal izlenir Tanı anıda GFR normal/ Böbrek fonksiyon bozukluğu yok/% 10 vakada hipertansiyon vardır Vakaların hemen yarısında mikroskopik hematüri vardır-+ Mesane kanseri için sistoskopi endikasyonudur Hastalaın 1/3'ü spontan remisyona uğrar * Başvuru anında proteinüri derecesi ile ters orantılı * Kadın cinsiyet ve subnefrotik proteinüri varlığında spontan remisyon şansı t Hastalığın prognozu ve SDBY gelişme riski kreatinin ve protenüri derecesine göre yapılır * GFR normal ve proteinüri < 4 gr/gün -+ Düşük risk * GRF normal ve proteinüri 4-8 gr/gün -+ Orta risk * GRF ! ve proteinüri > 8 gr/gün -+ Yüksek riks

Tedavi: Steroid + Siklofosfamid (ponticelli rejimi) (monoterapide mikofensolat mofetil ya da steroid X) *Tedavi 6 ay uygulan ır-Ard ından remisyon için 6 ay boyunca izlenir *Enfeksiyon/ İnfertili te / Orotelyal malignite / Sekonder malignite / K.İ supresyonu Membranöz nefropatinin hayvan modeli Heyman nefritidir

Değerli Meslekta ş larım . Bu eserin çoğaltılmas ı veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

NL·l"nılıııı

Fokal Segmental GS:

-(

ıluıııcnılııııclı ıtlcı

llult·ıııı -ı

10s

Yalnızca bazı

glomerüllerin segmental tutuluşu ile karakterizedir hasar gören yer podositlerdir Kortikomedüller bileşkedeki glomerüller daha sık tutulur-+ Biyopsi negatif gelebilir Tübül tutulumu yapabilir-+ Glukozüri / Aminoasitüri / Metabolik asidoz-+ Fanconi sendromu En sık sebebi idiyopatiktir-+ Sekonder nedenler de mevcut: - HIV / Orak hücre anemisi /VUR/ Eroin/ CMV / Sirolimus / Allograft ıı efropati / Kortikal nekroz -Sekonder FSGS primerden daha yavaş seyreder; Proteinüri < 3,5 gr/gün ve ödem beklenmez Genetik zemini çok güçlüdür: Nefrin 2 mutasyonu: Otozomal resesifFSGS nedenidir Steroid rezistan nefrotik sendromlu çocuklarda en sık mutasyon Erken başlangıçlı nefrotik sendrom nedenidir Nakil sonrasında nüks beklenmez Nefrin -1finn tipi konjenital nefrotik sendromla ilişkili Asıl

Normal glomerül

Alfa-aktinin 4:

Otozomal dominant FSGS nedenidir Renal yetmezlik riski en yüksek genetik mutasyon

INF 2 mutasyonu:

Otozomal dominant FSGS nedenidir Bulgular ileri yaşta ortya çıkar

Tipik FSGS tutulumu

CD2AP mutasyonu: Slit diyaframda üretilen glomerüler protein LMX1 Bmutasyonu:

Tırnak-patella

sendromunda izlenen mutasyondur / FSGS riski belirgin

t

Apolipopretein aleli: FSGS riski belirgin artar TRPC6:

Podositlerden eksprese edilir-+ Podosit yapı ve fonksiyonunu ayarlar Kalsiyum geçirgen katyon kanalları ailesinin bir üyesidir

Galaktozidaz eksik: Fabry-+ FSGS sıklığı 5 alt tipi vardır En sık izlenen tiptir * Klasik tip:

t

* Perlhller tip:

Glomerülomegali ve ayaksı çıkıntılarda silinme vardır-+ MDH ile ayırıcı tanıya girer

* Kollaps tip:

En az bir glomerülde global kollaps + viseral epitel hipertrofisi Mikro kist oluşturan dilate tübüller görülür Pseudokresent oluşumu-+ RPGN ile ayırıcı tanıya girer HIV ilişkili nefropati de en sık izlenen tiptir -Glomerül endotel hücrelerinde tübüloretiküler inklüzyonlar izlenir

* Tip varyant:

En iyi prognozlu tip-+ İmmünsupresif tedaviye çok iyi yanıt verir. Ani başlangıçlıdır ve şiddetli proteinüri ile seyreder

* Selllllertlp:

Endokapiller hipersellülarite ile ilişkilidir Diffüz podosit kaybı

Kollaps varyant

Klinikte temel olarak nefrotik sendom kiliniği vardır Non-selektif proteinüri gözlenir-+ Kompleman proteinleri de kaybolur-+ Enfeksiyon riski t Serolojik testler ve kompleman düzeyi normal izlenir Hastaların yarısı son dönem böbrek yetmezliğine ilerler * Şiddetli proteinüri * Başvuruda GFR düşüklüğü ve kreatinin yüksekliği * Kollaps histolojik varyant * Tübülointerstisyel nefrit varlığı * Medikal tedaviye yanıtsızlık Böbrek nakli sonrasında greft reddinin en sık sebebidir Soluble ürokinaz reseptör seviyeleri artmıştır Transplantasyon sonrasında tekrarlar (nefrin 2 mutasyonu olanlar hariç) Tedavi: İlk yapılması gereken primer / sekonder ayrımının yapıl m ası dı r * Primer FSGS-+ İmmünsupresif tedavi-+ ilk tercih steroid -+ Steroid verilemezse-+ Kalsinörin inhibitörleri Steroid rezistan vakalarda-+ Siklosporin-+ Tolere edilmezse-+ Mikofenolat mofetil + Steroid FSGS'de prognozu immünsupresif tedaviye verilen yanıt belirler

tipakademisl.com

1.oc&

l{ııluııı

,

Membranoproliferatif GN:

Nclıo luıı ,, (ıluıııcı uluıı,:!'ı ıtl,:ı

Hem mezengiumu tutarak diffüz proliferasyon -+ Hipersellülerdir / Mezengial hücre j Hem de bazal membranı tutarak bazal membran kalınlaşması ile karakterizedir * Gümüş boyama ile çift kontur görünümü vardır Kap iller damarda lg G, lg Mve Cl depolanması olur Elektron mikroskopisinde hem subednotelyal alanda hem de mezengiumda immün birikim olur Nefrotik ya da nefritik sendrom kliniği ile gelebilirler Prognozu kötüdür -+ 10-20 yıl içinde hastada %90'ı böbrek yetmezliği gelişir

MPGN tip 1:

Kronik antijenemi-+ İmmün kompleks aracılıdır Subendotelyal alanda ve mezengiumda birikim olur Bazal mebranda çift kontur /tramvay yolu görünümüm tipiktir Proliferasyonun en fazla görüldüğü tiptir Komplemanın klasik yol dan aktivasyonu ön plandadır * c3 1, (4 L CH50l, c,q 1

HCV riski/ HCV zemininde g elişm e riski j

MPGNtlp2:

Tanı:

Yeni adı dens deposit hastalığı dır Dolaşımda lg Gtipinde C3 nefritik faktör bulunur * Alternatif yol dan kompleman aktivasyonu yapar · C3 L C4 + ►, Properdin 1 * Nakil böbreğ e sal dırır -+ Nakil so nrası nüks riski en yüksek GN * Parsiyel lipodistrofi hastalarında da görülür-+ MPGN tip 2 Bazal membran kalınlaşmıştır ve kurdela görünümü vardır * Esas olarak lamina densa tutulur Kalıtsal faktör H mutasyonu veya Faktör Heksikliği gözlenir

Kesin tanı biyopsiyle konur Plazmada Cl nefritik faktör varlığı dens deposit hastalığı düşündürür

Tedavi: Nefritik ya da nefrotik sendromla prezente ilk tercih-+ Siklofosfamid / MMF + Steroid HCVya da mix kriyoglobulinemi ile ilişkili MPGN varsa * Böbrek fonksiyon testleri normal-+ HCVtedavisi için IFN-alfa * BFT bozuk/ Nefrotik sendrom-+ IFN-alfa 2b + Ribavirin

Hızlı İlerleyen Glomerülonefrit:

RPGN'de kresent görDnOmll

Özel bir glomerülonefrit tipi değildir-+ Hastalıkların seyri esnasında gelişebilir Sistemik hastalık varlığında ciddi renal fonskyion kaybı+ Oligüri-+ RPGN Bowman paryetal epitel inin proliferasyonu ile karakterizedir Bowman boşluğuna fibrin kaçısı-+ Nötofillerin kapiller duvarı yıkması-+ Diffüz kresent * Kresenti oluşturan paryetal hücre proliferasyonu * Kötü prognoz göstergesidir 3 tipi vardır : Tip 1: Antikora bağlı gelişen glomerülonefrittir Tipik örneği Good-pasture sendromudur * Tip 4 kollojenin a-3 zincirine karşı antikor gelişmiştir * Şüphesinde hemen biyopsi -+ Lineer lg birikimi/ Kresent > %50 kresent / Fibrozis / Kreatinin > 5 mg/dl/ Oligüri-+ Kötü prognoz * Anti-GBM antikoru mutlaka bakılmalıdır/% 1Ovakada ANCA (+)izlenir * Pulmoner hernoraji yapabilir-+ Pulmono-renal sendrom sebebi Hemoptizi / Hematüri-+ Hg 1---+ Hipotansiyon /Taşikardi/ Ateş/ Dispne *Tipik olarak 20'1i yaşlarda genç erkeklerde izlenir * Acil plazmaferez + Prednizolon + Oral siklofosfarnid

Tip 2:

İmmün kompleks depolanması ile karakterizedir

Granüler tarzda birikim ön planda Lupus nefriti/ APSGN / lg Anefropati / lg Avasküliti / MPGN

Tip 3:

İmmün depolanma yoktur/ İmmün boyanma gözlenmez ANCA (+) vaskülit tipik örneğidir Granülomatöz poliangitis / Churg Straus / Mikroskopik PAN

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

ı\cl'roloıi

..

Akut Post Streptokoksik GN:

APSGN'te Nötroflllk lnfiltrasyon

APSGN'te Nötrofi/lk, nfll/filsyon

.· Cıloıııcniloııclntkı-

Hult·ıııı

,

Grup Abeta-hemolitik streptokokların nefritojenik Mtipleri ile oluşur Streptokokal farenjitten 1-3; cilt enfeksiyonundan 2-6 hafta sonra gelişir Strp. pirojenik egzotoksin Bve nefrit ilişkili plazmin reseptörü - Alternatif kompleman ak. Mezengial ve endotelyal hücre proliferasyonu olur Glomerüllerde bazal membran kalınlaşması izlenmez Subendotelyal &subepitetelyal (hörgüç birikimi) immün kompleks birikimi olur * En sık lg Gtipinde birikim (stafilokok aureus'a bağlı ise en sık /g Atipinde) Sonuçta diffüz proliferatif glomerülonefrit gelişir Akut nefritik sendromun en sık sebebidir * Hematüri / Eritrosit silendirleri /Ödem/ Hipertansiyon/ Oligüri En iyi prognozlu glomerülonefrittir İleri yaşla görülmesi çocuk yaşa göre daha kötü prognozludur En sık semptom kapsülün gerilmesine bağlı yan ağrısıdır Tanı için biyopsi şart değil dir- Klinik ve laboratuvar yeterlidir * Nefrotik sendrom/ Böbrek fonksiyonlarının bozulması/ C3 düşüklüğünün devamı - Biyopsi Başvuru anında C3 ve CH 50 düşük; C4 normaldir İyileştikten sonra 1 yıla kadar mikroskopik hematüri ve < 500 mg/gün proteinüri devam edebilir Anti-DNaz / ASO / anti-hyalurinidaz / ant-streptokinaz pozitifliği tanıda yardımcıdır Romatoid faktör/ Kriyoglobulin / ANCA ve dolaşımda immün komplex pozitifliği izlenebilir

Tedavi: Ödem ve hipertansiyon kontrolü - Gereğinde diyaliz uygulanır RPGN gelişse bile tedavi semptomatiktir lg ABaskın Postenfeksiyon GN: Erkeklerde ortalama 60 yaş bandında cilt enfeksiyonu sonrası En sık enfeksiyon kaynağı cilttir En sık etken metislin sensitif / rezistan s.aureus'tur Hastaların yarısı diabetiktir--t Diabetik glomerüloskleroz sıktır ( ~çmpleın, n Juçukliiou olur Renal biyopside endokapiller proliferatif gözlenir lg Anefritinin aksine C3 ile güçlü boyanırlar

Subakut Bakteriel Endokardit

Viridans streptokoklara bağlı gelişen subakut endokardit renal tutulum yapabilir Bakteriyel antijen içeren immün komplexlerin glomerülde depolanmasıdır * lg M, lg Gve C3 depolanması gözlenir En sık diffüz proliferatif glomerülonefrit izlenir Proliferasyon gösterenlerin yarısında kresent gelişir Hastaların yarısında tip 3 kriyoglobulinemi gözlenir * Ateş ,artralji, purpura, anemi izlenir Klasik yolda koın p l e ma n aktivasyonu _. C2 L, Cq l Yüksek roııı,ıtoid faktciı tltresl Tip 3 kriyoglobulinemi en sık izlenen laboratuvar bulgularıdır

Diğer Bakteriyel

Bakteriyel enfeksiyonlara bağlı g e lişen glomerülon efrit en sık nefrotik sendrom şeklinde prezente olur Biyopsi bulguları MPGN ya da d i Hiı qlonıenılonefı ite benzer * C.jejnuni / Meningococcus / Mycoplazma pneumonnia /Yersinia Kompleman seviyeleri normaldir Konjenital / Sekonder sifiliz: En sık mcmbrünöz glomerülonefrit yapar Lepra: En sık nefrotik sendrom kliniği ile gelir Pnömokok pnömonisi: Hematüri / proteinüri şeklinde renal tutulum yapar * Nöraminidaz - GlomerülerThomsen antijeni - Atpik HÜS

GN'ler:

Parazit Kaynaklı GN'ler:

En sık 2 etken Malarya ve Şistozomiazistir Malarya tüm dünyada enfeksiyöz glomerülonefritin en sık sebebidir * İmmün kompleks aracılı hastalık oluşturur * Hematüri ve proteinüri şeklinde prezente olur * Şiddetli falciparum sıtması - Karu su humması * Pnıalaria - t MPGN P.falcıparımı --> Diffüz prol iferatlf GN yapar Şıstozom ıaLıs kay na kl ı renal h asta l ı ğ ı n en sı k etkeni ,.111.ııısonl 'd lr

tipakademlsi.com

1.07

l\klnıhııı

( ıluııh:nılııııclı-ııkr

Viral enfeksiyonlara bağlı renal patolojiler görülebilir En sık membranöz glomerülonefrit izlenir HBV: Mezengiumda HbeAg pozitif izlenir/ C3 ve C4 Tedavi HBV'nin eradikasyonudur--+ IFN-alfa veya pegylated IFN-alfa verilir --+ IFN a-2a verilmez--+ Membranöz nefropati j

Viral Glomerülonefritler:

HCV:

En sık renal tutulum şekli MPGN'dir Renal transplant hastalarında membranöz nefropati varlığında--+ HCV

HIV:

En sık HIV ilişkili nefropati (HIVAN) gözlenir * En sık lezyon FSGS'dir--+ Kollaps varyant sıklığı j j * Viseral epitel hücresinde şişme /Tübüllerde mikrokistik dilatasyon ve inklüzyon cismi Nefrotik sendromla prezente olur ancak hipertansiyon/ ödem ve dislipidemi eşlik etmez Anti-viral tedaviden fayda görür-+ HIVAN varlığı--+ Tek başına tedavi başlama endikasyonu

CMV:

Özellikle proksimal tübülde latent kalarak intrastoplazmik inklüzyon cismi oluşturur Tübüllerde latent CMV--+ MPGN riski j , Transplant böbrekte rejeksiyon, CMV pnömonisi

Kızamık/ Denhue ateıl: Parvovlrus / Kabakulak: lnfluenza: EBV:

Endokapiller proliferatif GN Mezengioproliferatif GN Anti-GBM hastalığı lg Anefriti/ MPGN / Diffüz proliferatif GN

En sık izlenen glomerülonefrittir Glomerüler hematürinin en sık sebebi Mezengiumda lg Abirikimi ile karakterize mezengioproliferatif glomerülonefrittir * lgA'nın Og lı k,ıl izasyon delekti vard ı r * Serum lgAhastaların sadece %20-50'sinde yüksek olabilir * Cilt biyopsilerinde lg Abirikimi gözlenebilir ÜSYE'yi takiben gelişen epizodik makroskopik hematüri en tipik klinik prezentasyon şeklidir Henoch Schönlein purpurasına benzer--+ lg Anefropati yalnızca böbrekleri tutar --+ Henoch Schönlein purpurası böbrek ve cilt tutulumu

lg ANefropatlsl:

Geniş/emiş mezenglal matrix

Tanı

immünfloresan mikroskopide lg Abirikiminin gösterilmesi ile konur Mikroskopik hematüri + GFR - + Normotansif + < 500 mg/gün proteinüri--+ İ yi prognoz > 500 mg/gün proteinüri + GFR ı + Hipertansiyon --+ Orta prognoz Hızlı GRF düşüşü+ Kreatinin yükselmesi--+ Kötü prognoz

Tedavi: Tedavi öncesi ilk yapı l ması gereken p,ognoz laylııldir *Hipertansiyon/ Obesite /Sigara/ Persistan proteinüri /Yetişkin yaşta başlangıç * Kreati nln yüksek liği /Tipik epizodik makroskopik hematüri olmaması * Yaygın glomerüloskleroz ve fibrozis varlığı/ Hiperürisemi İzole mikroskopik hematüri--+ Takip edilir Hipertansiyon varlığında ilk tercih--+ ACE inhibitörü GRF > 50 ve> 1 gr/gün proteinüri--+ Steroid Eskiden verilen omega-3 ve balık yağının artık tedavide yeri yoktur Takipte RPGN gelişirse--+ Pulse steroid + Siklofosfamid

Mix Kriyoglobulinemi:

Kan proteinlerinin 37° Caltında çökelmesi kriyopresipitasyon Serum ve plazmada protein çökelmesi kriyoglobulin * İmmün globulinlerle olur * Birden fazla lg bileşeni içeriyorsa --+ Mix kriyoglobulinemi * Poliklonal lg G+ RF pozitifliği--+ Esansiyel mix kriyoglobulinemi Artralji, purpura, cilt ülseri, glomerülonefrit ve periferik nöropati--+ Kriyoglobulinemi

RF poıltlfllll Tip 1 ········•·••

Tlp2 Tlp3

..

Asla beklenmez '''

Var Var

........... .. , ....... ,......

.................................

Monoklonallte lg Gveya lg M ..... ' ..... lg Gtipi/ lg G+ lg M ······

'

IH1klll Hastalık Lenfoma

........ , ..........

HCV

......

Daima poliklonal

HCV

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAICTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Ncrrnıo.ıı, Cilomcrüloııcl'rıılcr

ırnıuııı

.l

Fibronektin Glomerülopati:

Glomerül içinde glomerüler yapı ve işlevi bozan proteinlerin birikmesi ile karakterize 20-40 yaşları arasında proteinüri--+ Ödem Otozomal dominant geçişlidir Işık mikroskobunda glomerülerde genişleme ve genellikle minimal hücresel proliferasyon izlenir * Bu açıdan MPGN ile karışır Glomerüller PAS (+) boyanırlar Elektron mikroskopisinde tipik olarak subendotelyal ve mezengiumda fibronektin birikimi gözlenir Son dönem böbrek yetmezliği gelişmedikçe tübül ve interstisyum tutulumu beklenmez

Liporotein Glomerülopati:

Herediter renal lipidozis olarak da bilinir Apo-E geninde mutasyonlardan kaynaklanan glomerülopatidir * Apo-E LDL reseptörüne bağlanamaz--+ Serum Apo-E j Anormal lipoproteinler glomerüler kapiller duvarlarda ve/ veya mezengium çevresinde birikir Lipoprotein zamanla trombüse dönüşür--+ Biyopside glomerül kapillerinde Apo-Eiçeren trombüs Hastaların çoğu asemptomatiktir ve rutin tarama muayenesinde proteinüri en sık prezentasyon şeklidir Zamanla nefrotik sendrom--+ Son dönem böbrek yetmezliği gelişir VLDL j , IDL j Trigliserit j --+ Lipit elektroforezi tip 111 hiperlipoproteinemi ile uyumludur

Glomerülde yağ damlacık/an

Tedavi: Fibrat verilerek trigliseridin düşürülmesi hedeflenir > 500 mg/gün protein--+ ACE inh / ARB İnce bazal membran hastalığı:

Benign familya! hematüri olarak da adlandırılır Adı gibi glomerül bazal membranı incedir Persistan mikroskopik hematüri ile karakterize Proteinüri X, hematüri X, GRF düşüşü X Renal yetmezlik beklenmez Tanı sadece elektron mikroskopi ile konur

Fabry Hastalığı:

Lizozomal alfa-galaktozidaz eksikliği ne bağlı gelişen X' bağlı geçiş gösteren hastalık Seramid hücre içinde birikir ve organ hasarı oluşturur 30'1u yaşlarda hafif proteinüri nadiren hematüri kliniği ile gelir Erkek çocukta akroparestezi, angiokeratoma, terlemede azalma--+ Fabry İdrar sedimentinde polarize ışık altında oval yağ tanecikleri ve glikolipit içerikleri vakuoller görülür Kesin tanı böbrek biyopsi si ile konur * Böbrekte seramid birikimi--+ Büyük viseral glomerül epitel hücreleri * Bu birikim EM 'nda paralel ışınlar (zebra body) olarak gözlenir * Görünüm FSGS ile aynıdır Tedavide rekombinant alfa-galaktozidaz enzim derivesi verilir --+ Birikmiş seram idi temizler

Alport Sendromu:

X'e bağlı geçiş gösterir (nadiren OR ya da OD) Tip 4 kollojenin alfa-5 zincirine karşı mutasyon mevcuttur * Bu mutasyon varlığında tanı için cilt biyopsisi yeterlidir * alfa 3 veya alfa 4'e karşı mutasyon gelişti ise tanı için böbrek biyopsisi yapılır - Renal biyopside erken evrede bazal membran incelmiş izlenir - Hastalık ilerledikçe bazal mebranda ayrışma gözlenir Hafif hematüri ve proteinüri başlangıç şeklidir Sensörinöral işitme kaybı, Lentikonus ve dot ve fleck retinopatisi, Mental retardasyon, Leiomiyomatozis Renal transplantasyon sonrasında nüks geliş i rse--+ anti-GBM hastalığı olarak gel i şir

İmmüntaktoid Glomerülopati:

Elektron mikroskopisinde mikrotubül şeklinde düzenli fibril birikimi ile karakterizedir Işık mikroskopi görünümü MPGN veya membranöz GN'e benzer İmmünotaktoid glomerülopati tanısı için dolaşımda kriyoglobulinlerin bulunmaması gerekir Tanıdan sonra ilk yapılma s ı gereken lenfoproliferatif hastalık araştırmaktır Prognozu fibriller tipten daha iyidir.

lmm/Jntlıktoid nofropatl

tipakademisi.com

1-oq

l{iiluııı

110

3

'\:ci'rolo_ıı

/

CıloıııL·ı uloııclrııkr

Monoklonal lg Hastalığı:

İmmünglobulinlerin hafif ve ağır zincirlerinin glomerüllerde depolanması durumudur En sık neden multiple myelomdur Re nal tutulum% 100---+ Proteinüri ve kronik böbrek yetmezliği riski yüksektir * En çok nefrotik sendrom kliniği gözlenir * Ancak tübülointerstisyel nefritle de başvurabilirler---+ < 1 gr/gün proteinüri En sık laboratuvar bulgusu ılımlı hepatomegali ve KCFTyüksekliği dir Kesin tanı biyopsi ile konuır: *Tübüler bazal membranın kurdela görünümünde PAS(+), eozinofilik depositler izlenir * En karakteristik bulgusu---+ Nodüler glomerülosklerozdur * anti-lambda ve anti-kappa antikorları pozitif boyanır * Mezengial nodüller PAS(+ )'tirler * Kongo kırmızısıyla boyanma---+ Negatif * Amiloid fibrilleri gözlenmez---+ Amiloidozdan bu sayede ayrılır Tedavi: Yüksek doz melfalan Gereğinde kemik iliği nakli düşünülebilir Hematolojik hastalık varsa ya da yanıt alınamazsa Bortezomib+ Deksametazon

Fibriller Glomerülopati:

Glomerüllerde fibril birikimiyle karakterize glomerülonefrittir Nefrotik sendrom/ Mikroskopik hematüri ve KBY kliniği ile prezente olur Amiloid fibrillerinden farkı kongo kırmızısıyla boyanmamalarıdır KLL ve Bhücreli lenfomayla ilişkilidir Işık mikroskobunda en sık mezengioproliferasyon gözlenir Elektron mikroskopisi, mesangium ve glomerüler kapiller duvarlarında rastgele fibril birikintileri gösterir * Fibriller amiloid fibrillerden daha büyük DNAJB9 ve Hsp 40 (+) boyanırlar Steroide kötü yanıt verir

DNAJB9 (+) Flbr/1/er nefropati

Konstrast Nefropati:

Kontrast madde uygulamasından 48-72 saat sonra bazal kreatinin değerinde %25'1ik ya da 0,5 mg/dl i Kontrast maddenin tübülotoksik etkisi ve yoğun vazokonstrüksiyon patofizyolojide temel 2 noktadır Hızlı düzelir bu yüzden diğer klinik nefritlerden ayrılır FeNa < %1 ve Non-oligürik ATN nedenidir Risk Faktörleri : Bilinen kronik böbrek hastalığı Diab etes mellitus / Hiperglisemi H ıperlansiyon risk faktörü deği ldir Multl ple nıyelom Hiperosmolar kontrast/ Yüksek doz arteriyel uygulama/ Perkütan girişim ACE inh / ARB / NSAİİ kullanımı İleri yaş

Kalp yetmezliği/ Renal hipoperfüzyon varlığı

Orak Hücre Nefropatisi:

Renal medulladaki vasa rektaların oraklaşan eritrositlerle tıkanması sonucu gelişir Ultrafiltrat akamaz---+ Glomerüllerde birikir--+ Büyük glomerül ler Papiller nekroz sık izlenir--+ İlerlemiş evrede FSGS gelişir--+ Kronik böbrek yetmezliği İdrar asidifikasyonu bozulur--+ Distal renal tübüler asidoz Vasa rekta kaybı---+ Konsantrasyon yeteneğinde kayıp Renal medullada enfarkt---+ Hematüri / Proteinüri / Hiperkalemi Renal medüller kanser riski i

Radyasyon Nefropati:

Böbrek son derece radyosensitiftir Radyoterapiyi takiben en az 6 ay sonra gelişen proteinüri / hematüri / böbrek yetmezliği Tipik bulgusu trombotik mikroangiopatik değişikliklerdir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

l~()lııııı ~

Renal Tübül Fizyolojisi

Glomerül

Proksima/ tübül hücreleri

Maküla densa Dista/ tübül hücreleri

Kortika/ tübül

tap/ayıcı

İnen kalın proksimal tübül Çıkan kalın

Korteks ----·--Medul/a

henle

tübül

Medüller tübül

toplayıcı

inen ince henle kulpu H,O

Papi/ler kanal

+

Glomerüler Flltrasyon: Gomeru e ıı erent arterfyol ile gelen kan bowman boş l uğuna süzülmesine glomerülerfiltrasyon denir Glomerülerfiltrasyonu belirleyen iki önemli etken vardı r * Net Filtrasyon basıncı (Starling kuvvetleri) Filt.ıt. ed ıl ücok nıu ddc ıııı ı büyuklüğıı

ve tılek ı ronegaııfllgl

GFR - 1 dakikada glomerüler kapillerden Bowman kapsülüne fi ltre olan sıvı hacmidir GFR s iste nı ik kan basıncı n dan çok az etkilenir * Afferent arteriolde myojenik refleks: * Renin-Anjiotensin-Aldosteron sistemi (en önemlisi)

Tübüler Reabsorbsiyon: Sıvı ve elektrolitlerin yeniden sistemik dolaşıma geçişini ifade eder Magnezyum hariç tüm elektrolitler en fazla proksimal tübülden emilir Magnezyum en fazla jenlenin çıkan kalın kolundan emilir Aminoasit ve glukozun %100'ü proksimal tübülden geri emilir HCO3----+ Proksimal tübülden emilir Emilim bozukluğu--+ Proksimal renal tübüler asidoz

Tübüler Sekreston: Peritübüler kapillerden tübüle madde geçişidir Geri emilimin tam tersidir Safra asiti, oksalat, ürat gibi organik asitler ve penisilin, pestisitler proksimal tübülden sektere edilir

tipakademisl.com

1.1.1.

11( ılliııı ,

1-1-2

\cfınlnıı

-,

uhulnııııcı-.,ıı-.)cl \ki'rıık-r

Tübüler Disfonksiyon Sonucu Gelişen Proksimal RTA:

Temel patoloji proksimal tübülden HC03'ün geri emilememesi dir Genellikle fanconi sendromu ile birlikte gözlenir HC03 geri emilemez --• Kan pH ı -> Asidoz HC0 3 geri emilemez-> Klor geri emilir-> Hiperkloremi Hipokalemlk • hlperkloremlk anyon gap normal nıetabolik asidoz gözlenir Na+ geri emilimi ! -> İdrar Na+> 20 -> Tuz kaybettiren nefropati Distal tübül sağlam olduğu için idrar asidifiye edilebilir-> İdrar pH < 5,5 Multiple myelom en sık prokmial RTA sebeplerinden biridir Asetozolamid / Topiramat-> Karbonik anhidraz inhibisyonu-> HC03 üretimi ! -+ Proksimal RTA SLC4A4 mutasyonu-> NBCE-1 (sodyum-bikarbonat taşıyıcısı) üretimi ! -+ Proksimal RTA(kısa boyla birlikte) Tanı:

Distal RTA:

Hastalıklar

HC0 3 yükleme testiyle konur HC03 intravenöz verilir-+ Proksmial tübülden geri emilemez-+ İdrar HC03 miktarı j , İdrar pH > 7,5

Distal tübülün esas görevi W sekresyonuyla idrarı asidifiye etmektir Distal tübülde W sekresyon bozukluğu-> Distal RTA * W sekrete edilemez -+ İdrar pH > 5,5 -+ Kan W i -+ Metabolik asidoz -+ (a+ 2 atılır-+ Hipokalsemi / Hiperkalsiüri-+ Nefrolitiyazis -+ K+ atılır-+ Hipokalemi En sık sebebi idiyopatiktir-+ En sık sekonder sebep Sjögren sendromu Tanı:

Metabolik asidoz + İdrar pH > 5,5 olması tanı koydurucudur Amonyum klorür verilmesine rağmen idrar pH'sının düşürülememesi tanıyı destekler

Tedavi: Sodyum bikarbonat ile alkali tedavi verilir

Tip 3 RTA:

Karbonik anhidraz 2 enzim eksikliği ne bağlı gelişir Hem proksimal hem de distal RTA özelliklerini gösterir * Serum HC03 geri emiliminde/ üretiminde sorun * İdrar asidikleştirilemez daha da önemlisi HC0 3'e rağmen idrar pH'sı yükselmez Osteoklastlarda da karbonik anhidraz 2 enzimi bulunur (osteopetrozis) * Osteoklastlar karbonik anhidraz 2'yle ortamı asidikleştirerek ve kemik rezorpsiyonu yapar * Eksikliğinde kemik rezopsiyonu olmaz-+ Ölü kemik uzaklaştırılamaz * Yeni oluşan kemikler sklerotiktir ve kolay kırılır * Non-fonksiyone kemik-> Pansitopeni-+ Ekstramedüller hematopeez-+ Hepatosplenomegali

Tip4 RTA:

Aldosteron normalde Na+ ve suyu tutar; K+ ve W'i atar Aldosteron eksikliği ya da aldosterona kaşı direnç-+ Tip 4 renal tübüler asidozdur * Su geri emilimi ! -+ Poliüri I Polidipsi-+ Dehidratasyon * Na+ geri emilimi ! -+ İdrar Na+> 20 -+ Tuz kaybettiren nefropati * K+ atılamaz-+ Hiperkalemi * Hiperkalemik, hiperkloremik metabolik asidoz gelişir Diyabet ve interstisyel nefrit-> Hiporeninemik hipoaldosteronizm -+ Tip 4 RTA Addison-+ Aldosteron sentezi ! -+ Tip 4 RTA 21-0H eksikliği-+ Konjenital adrenal hiperplazi -+ Adrenal yetmezlik-+ Aldosteron sentezi ! -+ Tip 4 RTA Spironolakton / Epleronon-+ Aldosteron reseptör antagonisti-> Aldosteron direnci-+ Tip 4 RTA ACE inh / NSAİİ kullanımı-+ Renin sentezi ! -> Aldosteron sentezi ! -+ Tip 4 RTA

Tedavi: Mineralokortikoid etkinliği olan fludrokortizon

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Nclıol()ıı

Fanconi sendromu:

· Tuhul()ııııcı~ııwcl

Nci'rıılcr

l{ulL'ıııı j

Proksimal tübülün total disfonksiyonudur * Su geri emilimi ! ---+ Poliüri / Polidipsi---+ Dehldratasyon * Na+ geri emilim i J.-+ İdrar Na+> 20 ---+ Tuz kaybettiren nefropati * HC03 geri emilemez---+ Kan pH ! ---+ Proksmial RTA ---+ Klor geri emilir-+ Hiperkloremi ---+ Hipokalemik -hiperkloremik anyon gap normal metabolik asidoz * Aminoasit geri emilimi ! ---+ Aminoasidüri * Glukoz geri emilimi ! ---+ Glukozüri (kan glukozu normaldir) * Aktif Dvitamini sentezi ! ---+ Raşitizm/ Osteomalazi * Ca+ 2 geri emilimi ! ---+ Hipokalsemi / Hiperkalsiüri ---+ Nefrolitiyazis * Hipofosfatemik rikets sıklığı i * Çocuklarda en sık sebep sistinozis iken yetişkinlerde en sık sebep multiple myelomdur -Wilson / Tirozinemi / Galaktozemi / Von-gierke / Tetrasiklin /Tenofovir / İfosfamid Tanı:

HCO3 yükleme testiyle konur HC0 3 intravenöz verilir--+ Proksmial tübülden geri emilemez---+ İdrar HC03 miktarı i , İdrar pH > 7,

Tedavi: Potasyum, HC03 ve Dvitamini verilir

ea ·

Bartter sendromu:

Hen lenin çı kan kolundaki N 20 ---+ Tuz kaybettiren nefropati * K+ geri emilimi ! ---+ Hipokalemi---+ Metabolik alkaloz * CI· geri emilimi ı ---+ Hipokloremi * Ca+ 2 geri emilimi ! ---+ Hipokalsemi / Hiperkalsiüri---+ Nefrolitiyazis * Mg+ 2 geri emilimi ! ---+ Hipomagnezemi (daima olmak zorıunda değil) NKCC / ROMK / CIC-kb / NKCC2 / KCNJ1 / CLCNKB / CASR gen mutasyonu * CASR gen mutasyonu ---+ Familya! hipokalsiürik hiperkalsemi Jul 1.7) En önemli komplikasyonu peritonittir * En sık semptom karın ağrısıdır --+ 2.sıklıkta periton sıvısının bulanıklığı izlenir * Bulanık periton çıkışı ve karın ağrısı varlığında hemen akla gelmeli * Diyalizat sıvısında> 100 WBC olması ve bunların %50'sinin PMNL olması tanısaldır * En sık etken koagülaz negatif stafilokok'lardır * Çıkış yeri enfeksiyonunda ise en sık etken s.aureus'tur *Tedavi hem gram(+) hem de gram (-)'leri kapsamalıdır · Mutlaka intraperitoneal tedavi uygulanmalı · Periton diyalizine 2 günden fazla ara verilmemelidir * Bazı durumlarda periton kateteri çekilmelidir -4 hafta sonra aynı ajanlar peritonit geçirmiş olmak (relaps) · Uygun antibiyoterapiye 5 günde yanıt vermeyen refrakter periton itte - Refrakter kateter enfeksiyonları - Fungal ya da mikobakteriyel peritonit • İntraabdominal patolojiyle birlikte peritonit

Diyalizle yeni gel ı ~erı durumlar Adinamik kemik hastalığı b-2 mikroglobulin amiloidozu Ateroskleroz Valvüler kalsifikasyon Disequilibrium sendromu Lökopeni Trombositopeni / Kanama diyatezi İdiyopatik asit

Diyalize ıağnıen d e ~ Büyüme gelişme geriliği Sexüel disfonksiyon

Diyalizle iyileşen durumlar Hipervolemi / Hiponatremi Hiperkalemi / Hiperfosfatemi

HDLazalması

İnsülin rezistansı

Liprotein (a) artışı Hipertrigliseridemi Uyku bozukluğu Baş ağrısı/ Kas krampları Lenfositopen i

Vit Deksikliği/ Osteomalazi Perikardit/ Akciğer ödemi Anemi Anoreksiya Solukluk/ Ekimoz / Pruritus

tlpakademlsi.com

:L2ıo

11llllllll 1

RenalAbse En tipik klinik ateş, titreme, yan ağrısı ve kostovertebral açı hassasiyetidir Kortikal, kortikomedüller ya da perirenal olmak üzere 3 başlıkta incelenir

KortHral ıbse

KortikomedOller ıbse

Perlrenıl ıbse

En sık etken S.aureus'tur Tedavide ilk tercih antibiyotiktir * Yanıt varsa takip yeterlidir

En sık etken E.coli 'dir * Asendan yolla gelir Patogenezde ultrafiltratın akış problemi vardır VUR, obstrüktif üropati birlikteliği sık Tedavide ilk tercih antibiyotiktir * Yanıt varsa takip yeterlidir

Etken sıklıkla polimikrobiyaldir Obstrüksiyon veya intrarenal abse rüptürü sonucu gelişebilir Tedavide ilk tercih drenaj dır Nadiren nefrektomi gerekebilir

Amfizematöz Pyelonefrit Gaz oluşturan E.coli, K.pneumonia, P.aeruginosa, ve P.mirabilis gibi etkenler sebep olur En sık ve en önemli risk faktörü diyabettir- Üriner sistem obstrüksiyonunda da risk j USG ve direkt grafide gaz görülür- Kesin tanı BT'yle konur Acil nefrektomi ve geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi edilir Mortilitesi yüksek bir nefrolojik acil dir

Paplller Nekroz Papiller nekroz patogenezinde hipoksi ve direkt toksisite vardır Renal papillanın tepe kısmında izlenir- Keskin sınırlı gri-beyaz-sarı nekroz alanları izlenir En sık sebep diyabettir- Tüm papillalarda nekroz aynı derecededir Analjezik kullanımında da risk j - Tüm papillalar etkilenir ancak nekroz derecesi her papillada farklıdır * Re nal pelvis transisyonel hücreli kanser riski j * COX inhibitörleri - Lökotrien sentezi j - Papiller nekroz * Sıklıkla kalsifikasyonla birliktedir (üriner obstrüksiyon da ka/sifikasyonla seyreder) Orak hücre anemisi, asetaminofen, tüberküloz, üriner obstrüksiyon diğer risk faktörleridir Papilla üretere prolabe olursa - Renal kolik, renal yetmezlik ve ürosepsis gelişebilir İlk yapılacak tetkik- Retrograd piyelogram 'dır * Papiller uçta ve kalikslerde dilatasyon * Kontrast maddenin parankime geçip kresent şeklinde papillayı sarması (halka işareti) Tedavi geniş spektrumlu antibiyotiktir

Ksantogranülomatöz Plyelonefrit Üriner obstrüksiyonla sonuçlanan kronik renal enfeksiyondur Renal parankimde lipit yüklü makrofaj infiltrasyonu vardır- Köpük hücre şeklinde görünürler BT'de büyümüş nonfonkslyone böbrekler şekli nde görünüm vardır Retroperitona ya da komşu organlara geçebilirler - > Malıgııileyle kdrıŞJrı yörürıunı ü vardır Geniş spekırumlu antyibiyotikler verilir - Tam kür için total ya da parsiyel nefrektoınl uygulanır

Renal malakoplaki Kronik granülomatöz bir hastalıktır- Sadece böbreği değil cilt, akciğer ve GİS'i de tutabilir Enfeksiyonlara karşı abartılı bir yanıtın sonucu gelişir Kalsifiye bakteriyel debris- Michaelis Gutmann cisimcikleri içerirler Histolojik oalrak köpüksü histiyositler- Von-Hansemann hücreleri izlenir Genitoüriner malakoplaki sıklıkla mesaneyi tutar ve en sık sebep E.col i'dir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

instagram.com/bilgibilekbuker

a

•

youtube.com/bilgibilekbuker tipakademisi.com

~

(Kitapla Korele Ders Video ları)

Bölü"" 4

lı\ 100 + MR'da adenom-+ Prolaktinoma Adenom boyutu ile prolaktin yüksekliği paraleldir. Adenom boyutu küçük+ Prolaktin orantısız yüksek-+ Saik basısı Atlenom boyutu lmyffK+ l'rölak ııı d u ş u k - rfool< effecı (famca cikısı) Prolaktinomalarda malignitenin tek kriteri metastazdır. Biyopsi-+ Stromada amiloid birikimi ve psammoma cisimcikleri

-+ erunı

dilüe edilir -+ Ptolaktin ı

Ayırıcı Tanı:

Gebelik prolaktini en sık yükselten fizyolojik nedendir Gebelik dışında en sık neden ilaçlar -+ Prolaktin < 100 ng/ml (en fazla yükselten metoklopramid I risperidon) Primer hipotiroidi -+ T3! , T4 ! ,TSH i ,TRH i , Prolaktin j Uyku, stres, tokluk, koitus, meme başı uyarısı (zona): Prolaktin j Böbrek yetmezliği-+ Renal klirens !, Prolaktin i Prolaktin yüksek+ Adenom yok-+ PEG ile çöktürme-+ Prolaktinde > %60 azalma-+ Makroprolaktinemi Prolıkttn + lg G= Makroprolaktin-+ Endotelden geçemez-+ Reseptöre bağlanamaz-+ İnaktif kalır -+ Böbrekten atılamaz-+ Prolaktin i

Tedavi:

Kıbergolln:

D2 agonist etkili, non-ergot türevi ilk tercih ilaçtır Gebelikte kontendikedir. En sık yan tesir bulantı/ ortostatik hipotansiyon Nonkalsifik, follikülerfibröz plak -+ Rutin EKO takibi

Bromokrlptln:

D2 agonist etkili ergot türevi ilaçtır. Gebelikte ilk tercih

Quınıgollde:

Non-ergot türevi D2 agonist Kardiyak yan etki beklenmez Bromokriptin dirençli olgularda ilk tercih

Pergolld:

Hem D1 hem de D2 agonistidir Tek doz uygulanır

Temozolımld:

Malign prolaktinomada kullanılır

Cerrahi Endikasyonlar:

Dopamin agonisti direnci-+ En az 3 ay bromokriptin, kabergolin ve kinagolid kullanımına rağmen PRL i -+ Makroprolaktinomanın 2:%50 küçülmemesi Hipofizer apopleksi gelişmesi Medikal tedaviyle görme alanının düzelmemesi Makroprolaktinoma cerrahi endikasyon değildir Gebelikte görme defekti gelişmesi ya da tümör büyümesi Semptomatik kistik prolaktinoma (Dopamin agonisti tedavisine yanıt vermez)

tlpakademlsi.com

1 nd()kıııı()loıı · llıpıılal;ııııus ,c llıpııJ'ıı lld'-lcılıkl;ırı

Growth Hormon Salgılayan Adenom: Klinik:

Epifiz hattı kapandıktan sonra GH j , Akromegali Epifiz hattı kapanmadan önce GH j , Gigantizm En sık semptom aşırı terleme; en sık bulgu akral büyüme Periostal yeni kemik oluşumu - Maloklüzyon Kartilaj büyümesi - Artrit, artralji, karpal tünel sendromu Yumuşak doku artışı - Uyku apne sendromu Vasküler ton us j - Hipertansiyon Glukozun hücre içine girişi ! - Sekonder diyabet Kolonda premalign polip sıklığı j , Kolon kanser riski j LDL j , KV mortalite i (En sık ölüm nedeni) Hipertrofik KMP sıklığı artar j , Diyastolik kalp yetmezliği - KV mortalite i Adenomla eş zamanlı prolaktin salgısı artarsa - Hiperprolaktinemi Visseromegali - En sık tiroid ve tükrük bezi büyür. (Tiroid ca riski i )

Laboratuvar:

Glukozun hücre içine girişi ! - Hiperglisemi - Sekonder diabet 1-a hidroksilaz aktivitesi j , Aktif Dvitamini i, İntestinal Ca++ emilimi 1 - Hiperkalsiüri Hiperfosfatemi I Hipermagnezemi

Tanı:

Tanıda

Tedavi:

Cerrahi:

İlk tercih

Ocreotld / Lanreotrld:

Medikal tedavide ilk tercih Somatostatin reseptör 2'ye bağlanırlar

Paslreotlt:

Ocreotit ve lanreotit dirençli olgularda kullanılır Somatostatin reseptör-S'e bağlanır

Pegvlsomant:

GH reseptör antagonisti - SSA dirençli olgularda verilir IGF-1 ! GH +---+ IGF-1 ! , Adenom üzerine IGF-1 'in inh. etkisi !, Adenom boyutu j Hepatotoksiktir- Rutin KCFT takibi gerekir

Kabergolln:

Eş zamanlı prolaktin yüksekliği varsa kullanılır Somatostatin analogu veya pegvisomant ile kombine kullanılır.

Radyoterapi:

Cerrahi ve medikal tedaviye yanıtsız vakalarda Optik kiazmaya yakın ve büyük tümörlerde - Konva nsiyone l RT Küçük tümörlerde - Stereotaktik RT (Normal nöral doku korunur)

en güvenilir test- Glukoz supresyon testi Glukoz verilince GH baskılanır; Baskılanma olmuyorsa hatta artıyorsa GH salgılayan adenom düşünülür. Bazal GH düzeyinin tanısal değeri yok Bazal IGF-1 yüksekliği - Tanı açısından anlamlı ancak kesin tanı koydurmaz

TSH Salgılayan Adenom: Klinik:

TSH j , T3 j , T4 j - Hipertiroidi TSH i - Guatr (TSH varlığında oluşur) Ekstratiroidal bulgu yoktur- (Örn. oftalmopati yoktur)

Tanı:

Kesin tanı - TSH-a subüııit ölçmektir SHBG i - TRH testine yanıt yoktur

Ayırıcı Tanı:

Hem TSH salgılayan adenomda hem de tiroid hormon direncinde: TSH i ,T3i , T4i

TSH Salgılayan Adenom Hipertiroidi MR'da adenorn ✓ Yüksek alfa subünit ✓ Yüksek SHBG ✓ TSH-beta gen mutasyonu X Aile öyküsü ✓ Somatostatin analoguna yanıt .ı Tedavi:

Tiroid Hormon Direnci Hipotiroidi MR'da adenom X Yüksek alfa subünit X Yüksek SHBG X TSH-beta gen mutasyonu ✓ Aile öyküsü X Somatostatin analoguna yanıt X

Cerrahi - İlk tercih Cerrahi yanıtsız vakalarda - Ocreotid

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMİYORUM.

Bölliın ...ı

:l.35

Kortikotrop Salgılayan Adenom (Cushing Hastalığı) : Toplumda kortizol yüksekliğinin en sık nedeni eksojen steroid alımı dır. 2.en sık sebep hipofiz adenomudur Hipofizden ACTH salgılayan adenoma bağlı kortizol j ----> Cushing hastalığı Sürrenal patolojilere bağlı kortizol j ----> Cushing Sendromu Klinik: Obezite, pleatore, kilo artış ı, aydede yüz (sıklık sırasına göre) Kollajen sentezi L Cilt incelir ----> Erguvani strialar (Cilt altı kapillerlerin görünür hale gelmesidir) ACTH bağımlı Cushing'de MSH sagısı j ----> Pigmentasyon j (ACTH bağımsız Cushing'de gözlenmez) Kaslarda protein yıkımı j ----> Proksimal myopati, güçsüzlük Karaciğerde protein sentezi j , Akut faz reaktan sentezi j Lipokortin sentezi j , Fosfolipaz in hibe----> Araşidonik asit sentezi t ----> Antiinflamatuar etki Hücrenin glukoz alımı L Kan glukoz j , Glukoz intoleransı j , İnsülin j , İn s ülin direnci j , Sekonder diabet IL-2 sentezi L Tlenfosit proliferasyonu L Hücresel immün yetmezlik----> Enfeksiyon riskinde j IL-1 sentezi L Anti-piretik etki Tip 1 kollagen sentezi ı , Osteoblast üretimi L Osteopeni / Osteoporoz riski j İ ntestinal Ca++ emilimi L Ca++ idrarla atılır--> Böbrek taşı riski j Kortizolün mineralokortikoid benzeri etkisi----> Na+/Su j , K+/ W ! ----> Hipertansiyon, hipernatremi, alkaloz Hemogramda Nötrofil, Eritrosit, Trombosist j Bazofil, Eozinofil, Lenfosit ı Trombosit j , Koagülopati i , Derin venöz tromboz / Pulmoner tromboemboli riski j Posterior subkapsüller katarakt riski i

AOH bağımlı Cushing: Hipofizer adenom----> ACTH j , Kortizol j , Adrenal hiperplazi Ektopik ACTH s a lgısı ----> Kortizol j , Adrenal hiperplazi (En sık küçük hüc. akciğer ca) ACTH her sürrenalin 3 tabakasını da uyarır: * Zona glomerüloza----> Na+/Su j , K+/ W L----> Hipertansiyon, hipernatremi, alkaloz * Zona fasikülata----> Kortizol i * Zona retikülaris----> Androjen j ----> Akne, hirsutismus (ACTH bağımsız Cushing'de gözlenmez) Ektopik ACTH bağımlı cushing----> Adenoma göre kortizol salgı sı j j j Hipokalemi, Hipertansiyon ve Alkaloz ----> Daha ş iddetli Biyopside ACTH üreten hücrelerde Crooke'un bazofil ik hyalin dejenerasyonu izlenir.

AOH bağımsız Cushing: Dışardan steroid alımı----> İyatrojenik Cushing (En s ık neden) Adrenal adenom/karsinom/hiperplazi----> Kortizol j , Negatif feedback----> ACTH L Tanı:

Cushing Şüphesi

1' 1'

ı mı dexametazon supresyon testi

24 saat idrar kortlzolO bakılması Gece kortlzol bakılması

1'

PlazmaACTH ı,{

ACTH

/

1'

ACTH ,l,

... ACTH

...

bağımlı

l

ACTH

bağımsız

Bilateral Hiperplazi

-►

Bilateral Adrenalektomi

Unilateral Hiperplazi

--►

Aktif tümör

Adrenal BT

HlpoflzMR CRH stlmOlasyon testi YOksek doz dex. supresyon testi

Pozitif gelirse Cushlng hast.

Negatif ektopik ACTH

IPSS

Cerrahi

tipakademisi.com

Unilateral Adrenalektomi

lfoluııı

:1.36

Tanı/ Tarama:

--l

Tarama testleri: * 1 mg dexametazon supresyon testi * 2 gün süreyle 2 mg dexametazon supresyon testi: * Gece tükrük kortizolü----+ Sensitivitesi ve spesifitesi en yüksek test * 24 saat idrar kortizolü En az 2 test sonucu pozitif ise tanı testlerine geçilir ----+ Amaç kortizol yüksekliğinin kaynağını bulmaktır Tanı testleri:

* Plazma ACTH bakılması----+ ACTH i ----+ ACTH bağımlı Cushing

* Yüksek doz dexametazon supresyon testi Cushingde baskılanma olur; ektopik ACTH'da baskılanma olmaz Abartılı ACTH artışı----+ Cushing hastalığı (Ektopik ACTH'da bu yanıt olmaz) * İnferior petrozal sinüs örneklemesi----+ Cushing hastalığı - EktopikACTH ayrımında altın standart ACTH

bağımlı

* CRH stimülasyon testi----+

Cerrahi:

Tedavi:

Ketokonaıol:

Metirapon:

Amlnoglutetimid: Mitotan:

Siproheptadin: Okreotid: Pasireotide:

Hem Cushing hastalığında hem de Cushing sendromunda ilk tercih Sitokrom p450 inhibisyonu l, Steroid sentezi ı 11-beta hidroksilaz inhibisyonu, Gebelikte kullanılır Kolesterol - pregnenolone dönüşümü in hibe olur Kimyasal adrenalektomi ACTH salınımı t Ektopik ACTH salgısında etkili Operasyon uygun olmayan vakalarda endike

Gebelik ve Cushlng Sendromu: En sık neden----+ Adrenal adenom 2. sıklıkta hipofizer adenom En sık klinik---+ Hipertansiyon Gebede Cushing'in en iyi tedavisi 2. trimesterde cerrahidir İlaç tedavisi kontrendikedir----+ Metirapon verilebilir Tanıda idrar serbest kortizolü ve tükrük kortizolü kullanılır

Nılson Sendromu

Bilateral adrenalektomi----+ ACTH salgılayan adenom * MSH i ----+ Pigmentasyon i Bu hastlalarda önceden hipofizer bir adenom vardır Adrenalektomi sonrasında büyür

Gonadotropin Salgılayan Adenom: Klinik:

GnRH j , FSH j , LH j ----+ Hipergonadizm (En sık FSH salgılayan adenom izlenir) Genellikle FSH ve LH yüsekliğine bağlı bulgular izlenmez En sık semptom bası bulgusuna bağlı gelişen bitemporal hemianopsidir. GnRH j , LH j , Östrojen i ----+ Endometrium hiperplazisi GnRH j , LH t ----+ Testosteron i GnRH i , FSH i ----+ Testis büyümesi

Tanı:

Tanıda

Tedavi:

Cerrahi ---+ İlk tercih Cerrahi yanıtsız vakalarda----+ Ocreotid

en güvenilir yöntem TRH stimülasyon testidir. GnRH, FSH, LH düzeyinin tanısal değeri yoktur.

Non-Fonksiyone Adenom: Klinik:

En sık görülen hipofiz adenomu ----+ Baş ağrısı, görme alanı de/ekti

Bası bulguları

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Lııdokı ııwlnıi

· Tırnıd l la-..ıalıkları

Bölüııı

4

l-37

Tiroid Hormonlarının Fizyolojisi Hipotalamustan TRH - TSH salgısını uyarır TSH; T4'ün T3'e dönüşümü dışında diğer tüm tiroid sentez basamaklarını uyarır -Tiroid bezinin büyümesini uyarır - Follikül epiteli kübikten - prizmatiğe doğru büyümesini sağlar - İyotun follikül hücresine alınmasını sağlayan Na+- ı · pompasını aktive eder -Tiroglobülinin iyotlanması i -Tiroid hormonlarının kana veriliş hızı i -Sonuçta bez büyür, sentez ve salgılanma artar, kolloid miktarı ı

\

-:N

■

-=--

_a_ .. _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

1

CI·

t ~

,# MiT

- @------ TG ...

ER

T3, rT3 T4

• 12

Golgi

TG

DiT

, \ '-. T3, rT3 T4

-'------------

....... .. ........................... ......................................... .......... .. .... .... ... .............................. . ,

Tiroglobulin sentezi:

,

-Tirozin aminoasitinden follikül epitel hücresi içinde sentezlenir • Yapım GER'da başlar - Golgide tamamlanır -Tiroglobülin ekzositoz ile lümene atılır.

. ···············

... •· ·• .............................. , ............................ ··········

iyodun kandan alımı:

- İyot Na+/ 1taşıyıcı (NIS) ile follikül hücresine alınır. (Sekonder aktif taşıma, TSH kontrolünde) * Düşük iyot ortamında aktive * Yüksek iyot alımında in hibe • İyot folikül içinde tiroid peroksidaz ile oksitlenir (I- okside I) - İyodür CI·/ !· değiştiricisi olan peııdrin ile follikül hücresinden lümeııe verilir

TG'nin lyotlanması:

-Okside 1 + Tiroglobulin= MiT (tiroid peroksidaz sayesinde olur) İyot tiroglobuliııin farklı bir bölgesini iyodinize ederse - rT3 ve rT4 Biyolojik olarak aktif değildirler Hasta ötroid sendromunda rT3 i - MiT + Okside 1 = DiT - MiT + DiT = T3 - DiT +DiT = T4 -Oluşan MiT, DiT, T3 ve T4 yeniden folikül hücresine geri alınır - MiT ve DiT - Deiyonidaz - ı · + Tiroglobulin - İyot yeniden hormon yapımında kullanılır -T3 ve T4 kana verilir * Kana salındıktan sonra %99'u plazma proteinlerine bağlanır * T4' e afiııitesi en yüksek/ Bağlaıınıa kapa~ile~i erı uü~ük- TBG T3, T4 ve rT3 bağlar Plazmada T4'ü en çokTBG'e bağlanır Östrojen /Metadan/ Eroin/ Klofibrat- TBG düzeyini i Danazol / Androjenler / Kortizol / L-asparaginaz - TBG düzeyini ı Salisilat/ Fenitoin / Mitotan / 5-FU - TBG'ne bağlanma i * T4 bağlama kapasitesi en yüksek- Albumin T3 ve T4

.................. . .

'

.... .. ............... .... .. .. ........ ............. ... .. , ..............

tipakademisi.com

,

,

,

•• ·

ffolt"ıııı-+

1-38

Tiroid Hastalıkları T3--+ Hipertiroidi Tiroid hastalıklarında tarama testi --+ TSH T4--+ Hipotiroidi PeriferikT4--+ T3 dönüşümü bozulduğunda--+ rT3 j (Örn. Hasta ötroid sendromu) Tiroid fonksiyon testini değerlendirmek için istenecek ilk testler--+ TSH + T4 Tiroglobulin--+ Tiroidin kitlesini gösterir --+ Tiroidektomi--+ Tirglobulin "O"--+ Postop malignite takibi Tiroidit ile eksojen iyot alımı ayrımında tiroglobulin kullanılır Eksojen iyot alımı--+ Tiroglobulin ı Tiroidit--+ Tiroglobulin i Radyoaktif iyot uptake testi tiroidin iyot tutulumunu gösterir:

RAI Uptake i * Graves * Toksik adenom * Toksik multinodüler guatr *TSH salgılayan adenom * Endemik guatr * Trofoblastik hastalık * Foliküler karsinom

TRH: Sekonder /Tersiyer hipotiroidi ayrımında Sekonder--+ TRH i Tersiyer--+ TRH ı TRH--+ Prolaktin t, GH i

A. Normal

1, OrHH' dlU 8H

RAI Uptake J * Ti roiditler * Hashimato tirotoksikoz dönemi * Eksojen iyot alımı * Ektopik tiroid metastazı * Struma ovarii * Fazla iyot alımı--+ Job-Basedow

C.

Toxıc

mng

D. To•(c adanoma

Hipotiroidi Klinik:

En sık neden iyot eksikliğidir--+ En sık otoimmün neden hashimoto'dur En sık semptom halsizlik, en sık bulgu kuru ve soluk cilttir. Solunum sayısı i --+ C0 1 i , 02 ı ADH duyarlılığı i --+ GFR J, Na J En sık normokrom-normositer anemi görülür ancak makrositer anemi sıklığı i Yorgunluk, kilo kaybı, cilt kuruluğu, kabızlık, saçlarda dökülme, üşüme Prolaktin i --+ Amenore / Oligomenore Kalp atım sayısı J, Nabız basıncı t --+ Diyastolik hipertansiyon 3.boşluğa sıvı kaçışı--+ Plevral efüzyon / Perikardiyal efüzyon (Nadiren tamponada kadar ilerler)/ İleti tipi işitme kaybı Tip 2a hiperlipidemi riski j , LDL i --+ Koroner arter hastalığı riski i Myopati --+ CK i , LDH i , AST i

Tanı:

Primer hipotiroidi: T3 L T4 L TSH j --+ Bu aşamadan sonra--+ Otoantikor bakılır (Anti-TPO bakılır) Sekonder hipotiroidi: T3 L T4 t , TSH ı --+ Bu aşamadan sonra--+ Hipofiz MR inceleme Tersiyer hipotiroidi: T3 t , T4 L TSH ı --+ Bu aşamadan sonra--+ TRH stimülasyon testi Subklinik hipotiroidi: T3 .... , T4 .... , TSH i --+ TSH > 1O--+ Tedavi verilir

Tedavi

Levotiroksin 1,6 mcg/kg başlanır Sekonder hipotiroidi varlığında T4'e mutlaka steroid eklenir. Takip TSH düzeyiyle yapılır--+ HedefTSH 0,5 -2,5 mlU/I arasıdır.

Gebelikte Hipotiroidi

Gebelerde hipotiroidinin en sık nedeni--+ Hashimoto'dur Annede hipotiroidi--+ Bebekte T4 ı --+ Hipotiroidi--+ Mental retardasyon Gebede hedefTSH 1.tm'de < 2,5 mlU/I 2. ve 3. tm'da < 3 mlU/I

Subklinik Hipotiroidi

Subklinik hipotiroidi: T3 .... , T4 .... , TSH i * TSH > 10--+ Düşük doz levotiroksin * TSH < 10 + Hipotiroidi semptomları + Anti-TPO pozitifliği + Gebelik/ Gebelik isteği

Mixödem Koması

Tedavisiz hipotiroidi + Araya giren Enfeksiyon/ İlaç kullanımı /Travma--+ Hipotiroidi semptomları t i i Hipotermi +Hipotansiyon+ Bradikardi--+ Miksödem komasını akla getirmeli Su intoksikasyonu--+ Hiponatremi--+ Hipotonik solüsyon verilmez (Verilirse hiponatremi derinleşir--+ Koma) Tedavi: İntravenöz levotiroksin (İlk tercih) + Glukokortikoid (Adrenal yetmezlik ihtimaline karşı)

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

1 11 BT'dir) Aldosteron 1 ------> Na+ ve su tutulur------> Hipertansiyon/ Hipernatremi ------> K+ atılır------> Hipokalemi ve buna bağlı poliüri gelişir. (Poliüri------> ödem gözlenmez) Spot idrar K+ 1 Baroreseptör duyarlılığı ! , Refleks taşikardi ve postural hipotansiyon olmaz Kan glukozu yükselir------> Sekonder diabet ------> Watılır------> Alkaloz gelişir-----> Latent tetani sıklığı 1 Aldosteron 1 ------> Renin ! (Sekonder hiperaldosteronizmde renin IJ

Tanı:

Plazma aldosteron / Plazma renin oranı:------> İlk yapılması gereken Eğer> 20 ng/ml/h ------> Primer hiperaldosteronizm Tuz yükleme testi:------> Normalde aldosteron baskılanır; baskılanma yoksa------> Prim er hiperaldosteronizm Ayakta durma testi:------> Normalde renin artar; artmıyorsa------> Primer hiperaldosteronizm Kaptoprll testi:------> Normalde ACE inhibe olur------> Aldosteron ! azalmıyorsa------> Primer hiperaldosteronizm

Tedavi:

Cerrahi------> İlk tercih Cerrahiye hazırlık------> Spiranolakton ve eplerenonla yapılır------> İntolerans varsa------> Amilorid

Familya! Hiperaldosteronizm Tip 1 Klinik:

Otozomal dominant geçiş Ailede erken yaşta hipertansiyon------> Hemorajik SVO Antihipertansiflere dirençli hipertansiyon !! Aldosteron j ------> Renin ! 11 beta hidroksilaz ve aldosteron sentaz genleri çapraz etkileşir------> Şimerik bir gen oluşur Normalde aldosteron sentezi AT-2 bağımlı dır------> Bu yeni gen sonucu aldosterin sentezi ACTH kontrolüne girer Bu durumda aldosteron artık ACTH kontrolünde z.fasikülatadan salgılanır. İdrarda bu genin ürünü olan 18-oksokortizol ve 18-hidrokortizol 1 En sensitif ve spesifik------> Southern blot ya da PCR ile GRA mutasyonu bakmaktır

Tanı:

İdrarda şimerik genin ürünü olan 18-oksokortizol ve 18-hidrokortizol j

Tedavi:

Glukortikoid------> ACTH ! ------> ACTH kontrolünde aldosteron ! , Tansiyon !

Adrenal Kitlelere Yaklaşım Adrenal kitlenin en sık nedeni adrenokortikal ad enom dur. Sıklıkla benign ve non-fonksiyoneldir

En nadir olanlar: Ganglionörinom Hemanjiom Nöroblastom Adrenal Bezde Kitle

Metanefrin veya 24 saat idrar metanefrin Cushlng tarama testi Plazma aldosteron / plazma renin oranı 17-0H progesteron ve DHEAS bakılması Testler negatif

Testler pozitif

Boyut 4cm

BT dansite < 10 HU

BT dansite > 10 HU

ı Takip

ı Unilateral Adrenalektomi

Testlerden biri(+)

ı

Doğrulama

'

Pozitif gelirse adrenalektomi

Testi

\ Negatif gelirse takip

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılma s ı KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

1 ııdııkı

111 Ataklarla gelen HT Muayene esnasında/ İntraoperatif / Miksiyon-defekasyon sonrası tansiyon it ---+ Feokromasitoma Noradrenalin ve adrenalin i , Glukoneogenez i , Kan şekeri i ---+ Sekonderdiabet Feo'da intravasküler volüm! , İskemi riski i ---+ Angina pektoris, Myokard enfarktüsü riski i Postural hipotansiyon, Refleks taşikardi Eritropoetin i ---+ Polisitemi (Feo sekonder polisitemi nedenidir) Parathormon benzeri peptit salgısı i ---+ Hiperkalsemi Feo kitlesinden en çok noradrenalin salınır (Normalde de sürrenal medulladan en çok---+ noradrenalin) Sürrenal dışında yerleşim---+ Paraganglioma---+ En sık aortik bifurkasyonda Zunker Kandell ganglionunda

Feo'nun makıoskopik göıünümü

12 sııkıınsta pıırlaklık

riskinin arttığı durumlar: MEN 2A ve 2B /Von Hippel Lindau /Von Recklin Hausen (NF -1 )/ Carney komplexl / Sük. dehidrogenaz B-D nat öeli arogenız Mutasyonu: Otozomal dominant geçer En sık SDH-Dfenotipi; 2.sıklıkta SDH-B fenotipi gözlenir Malignite I metastaz riski en fazla olan SDH-8 fenotipidir Paraganglioma varlığında mutasyon bakmak şart - Baş boyun paraganglioma---+ SDH-C ve SDH-D -Boyun altı paraganglioma---+ SDH-B bakılmalı

Ftokromısltomı

Sfis

Cımty Kompltlrıl: Atrial

VHL:

Nlroflbromıtoıls •1: Plexiform nörofibrom

MEN ZA: Tiroid medüller ca

miksoma 0steokondrom Pulmoner kondrom Gastrik stromal tümör Feokromasitoma Aksiller çillenme > 6 Cafe-au lait lekesi Optikglioma İrish nodülü (iris hamartomu)

Retinal angiomlar Hemanjioblastom Renal kistler Feokromasitoma Feokromasitoma Paratiroid adenomu

MEN 21: Feokromasitoma Tiroid medüller kanser Mukozal nörinomlar

Tarımı ındlkııyonlın:

* Feokromasitoma düşündürecek semtom ve bulgu * Dirençli hipertansiyon (1'i diüretik olmak şartıyla en az 3 antihipertansif kullanımı) A

Ailede Feo, MEN 2, VHL, NF ·ı, paraganglioma varlığı

* Adrenal insidentaloma varlığı * Anestezi, cerrahi, gebelik esnasında açıklanamayan şok veya hipertansif atak * İdiyopatik dilate kardiyomiyopati * Gastrik stromal tümör veya pulmoner kondrom varlığı (Carney sendromu)

* 20 yaş altı hipertansiyon varlığı %10 Çocukta %10 Bilateral %10 Multiple

%10 Extramedüller %25 Familya! %20 Malign

tlpalcademlsi.com

14 6 puan - Malign

Yüksek Klinik Şüphe

24 saat idrar metanefrln Plazma metanefrln düzeyi Normal

Atak sırasında ölçüm

Kan katekolamin ve metanefrin düzeyini arttıran ilaçlar: * Klonidin * Rezerpin * Etanol * Asetaminofen * Adrenerjik agonistler

Fenokslbenzamln: Metll Tlrozln: lldokaln / Esmolol: Hldrasyon: Cerrahi:

(+)

--.

Lokallzasyon için MR/ BT

I

\

Adrenal/

Negatif

Paraaortlk kitle

l•MIBG Tarama: ► 10 cm kitle ► Paraganglloma

* Trisiklik anti-depresanlar * Levodopa * Amfetamin * Buspiron * Proklorperazin

Tedavi:

Yllksek

1-MIBG Tarama PET tarama Tüm vücut MR

\

/ t+) Cerrahi

En sık kullanılan anti-hipertansif ilaç (Kalsiyum KB ve ACE inh de verilebilir) Nan-spesifik alfa blokeridir Tirozin hidroksilazı bloke eder---* Noradrenalin I Adrenalin sentezi i Artimilerin tedavisinde kullanılır Feo'da intravasküler volüm ! - Sıvı verilir--+ Volüm i Laparoskopi cerrahi Kitle çıkarılınca sempatik deşarj ! ---* Hipotansiyon Hipertansif krizde -

a1 ve a2 blokerfentolamin Sodyum nitroprussidd Nikardipin

Asla beta bloker tek başına verilmez --+ Verilise a reseptör baskınlığı İ---* Atak sıklığı iti Takip·

Cerrahiden 1-2 hafta sonra 24 saatlik idrarda / plazmada metanefrin - Normal- Tam rezeksiyon - Yüksek- Metastaz/ 2.tm varlığı 24 saatlik idrarda / plazmada metanefrin bakılsın---* Ömür boyu ---* İdrar I Kan metanefrin i - MRG / BT görüntüleme

Gebelik ve Feokromasitoma Klinik:

Uterus tümöre basar- Yatınca tümör üzerinden baskı kalkar- Tansiyon i i görüntüleme için BTve sintigrafi kontendikedir. Görüntüleme için ilk tercih MRG'dir. Hipertansiyon için nitroprussid kontrendike - En güvenilir ajan - Fenoksibenzamin En uygun tedavi - 1. ve 2. trimesterde cerrahi 3. trimesterde---* Doğum mutlak sezaryen - Vaginal doğum XX - Doğumda aynı seansta feokromasitomaya yol açan kitle de çıkartılır

Tanıda

Değerli Mes l ektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

lııdtıkriııolojı

Diabclı.:s

f\kllilfö

Bölüm 4

Pankreas Hormonlarının Fizyolojisi Pankreas endokrin ve ekzokrin olmak üzere 2 grup bezden oluşur Endokrin pankreas langerhans ada c ıkl a rı ndan olu ş ur -Alfa Hücreler; Glukagon s algılar(%20-25) Glukagon insülin salgısı uyarır -Beta Hücreler; İnsülin ve beraberinde amilin salgılar (%60-70) Glukagon salgısını baskılar (GABA üzerinden) İnsülinaz enzimi ile esas olarak karaciğerde yıkılır - Delta Hücreler; Somatostatin salgılar(% 1O) SSTRS reseptörü üzerinden insülin salgısını inhibe eder - PP Hücreleri (F hücreleri); Pankreatik Polipeptit salgılar (%5) Besin emilimini azaltır Ekzokrin pankreasa asinuslardan olu şan sindirim bezidir

Glukoz

Glukoz Ca ,,. -_ Cı

-.,........

,.._ ~

1

__ ı

Qı ......

Pankreas langerhans adacık hücresi

Kandaki glikoz GLUT-2 ile pankreas beta hücre içerisine girer GLUT 2 gen defekti - MODY-2 Hücre içerisinde glukoz, glikol iz ile yıkılır ve ATP elde edilir Üretilen ATP; ATP bağıml ı potasyum kanalı nı kapatır Sülfonilüre / Meglitin - K+ kanallarını kapatır Hücre içerisinde pozitif yük j - Depolarizasyon oluşur Vo ltaj bağ ı ml ı ka lsiyum kanalları açılır Kalsiyum kanal blokeri - İnsülin salgıs ı t İnsülin veziküllerden ekzositozla dışarı atılır

Glikoliz - Krebs siklusu - Glutamat j Glutaıııat iıı ) üliıı )dlııııııııııı uydııı ()t:AuııJı::ı iıı:,ü/iıı odlyı:,ı)

GLUT-1 GLUT-2

İnsülinden bağımsız dokuların bazal glukoz alımıdır Beyin, eritrosit ve plasentada bulunur

Pankreas beta hücresine glukoz girişini sağlar İnsülin salınması mutlaka GLUT-2 olmalıdır

Ek olarak karaciğerde bulunur

GLUT- 3

Glikoza afinitesi en yüksek GLUT'tur Beyin, plasenta ve böbreklerde bulıunur

GLUT-4

Hücrelere in sülin bağımlı glu koz girişi sağlar İskelet kası ve yağ dokusunda bulunur

GLUT-5

Fruktoz barsa k lümeninden enterositlere geçisinde görev alır Enterositten kana geçisinde GLUT -2 görev alır Spermlerde bol miktarda bulunur

GLUT- 7

Endoplazmik retikulum duvarında bulunur ER'den serbest glikoz çıkışı sağlar

GLUT-9

Üre geri emiliminde rol oynar GLUT'lar- Kolaylaştırılmış difüzyon

SGLT -1

Böbrek ve ince barsakta (en fazla) bulunur Na+ bağımlı geri emilim yapar

SGLT-2

Böbrek (en fazla) ve ince barsakta bulunur Na+ bağımlı geri emilim yapar SGLT - Sekonder aktif transport

tipakademisi.com

:ı.s:ı.

:ı.s2

l3oli'ıııı

-l

Diabetes Mellitus Tip 1 Diabetes Mellitus:

Temel patoloji insülin yokluğu dur---+ Bu yüzden tedavide insülin mutlaktır %90 otolmmün: Anti-GAD antikorları---+ Diabet gelişimi ile en fazla ilişkili olan Adacık hücre antikoru---+ Tanıdan 2 yıl sonra negatifleşir İnsülin antikorları pre-diabet esnasında(+) o/o 1oİdlopatik: Koksaki B4, Kabakulak, Rubella, Toksik ajanlar En yüksek risk 1.derece yakını diabet olup en az 2 antikor pozitif kimselerdir (%90) HLA DR 2---+ Koruyucu HLA DR 3 ve DR4---+ Tip 1 DM riski i i En sık eşlik eden otoimmün hastalık ---+ Otoimmün tiroidittir (Hashimoto &Graves)

Tip 2 Diabetes Mellitus:

Temel patoloji insülin etkisine karşı direnç gelişmiş olmasıdır En s ı k görülen diabet tipidir İlk ortaya çıkan patoloji---+ İnsülin salınımının birinci faz kaybıdır İnsülinitis yoktur--+ (Tip 1DM bulgusudur)

MODY:

Otozomal dominant geçişli Gençlerde görülen erişkin başlangıçlı diabet gibi (Zayıf tip 2 DM fenotipi) Glukoz ile uyarılan insülin salgısı yetersizdir Artmış sülfonilüre duyarlılığı mevcut İnsülin direnci yoktur/ Obezite görülmez (Tip 2'den farkı) Otoantikorlar negatiftir (Tip 1'den farkı)

MODYTip 1: HNF 4Agen mutasyonu vardır MODYTip 2: Glukokinaz gen defekti var Glukoz fosfatla namaz---+ Hücreden dışarı çıkar--+ ATP üretimi ı MODYTip 3: HNF 4A gen mutasyonu vardır En sık görülen MOOY Varlığı şühesinde hsCRP bakılır MODYTip 4: İnsülin promoter faktör mutasyonu MODYTip 5: Renal kistik hastalık riski i i MODYTip6: NEURO-D1 mutasyonu MODYTip 7: KLF 11 mutasyonu izlenir Sekonder Diabetes Mellitus:

GH salgılayan adenom / Cushing Glukagonoma / Somatostatinoma Hiperaldosteronizm / Feokromasitoma

LADA(Tip 1,5)

Tip 1 DM'a çok benzer ve tanısı çok zor Erişkinlerde görülen latent otoimmün diabet

Mitokondrial Diabet

En sık moleküler değişiklik tRNALeu sentez defektidir---+ (Bu mutasyon MELAS'tan da sorumlu) Sensörinöral işitme kaybı i i

İnsülin Sentez Defekti:

İnsülini kodlayan genlerde mutasyon Tip Ainsülin rezistansı Leprechaunizm Rabson Mendenhall Sendromu Lipodistrofi sendromu

Diabet Eşlik Eden Sendromlar:

Down sendromu/ Kleinfelter sendromu /Turner sendromu Friedreich ataksi / Huntington korea Wo lfram sendromu PraderWilli sendromu/ Porfiria

Hipertiroidizm / Alkolizm Kistik fibrozis / Hemokromatozis Steroid / Diazoksit /Tiyazit / b agonist / Fenitoin

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

1 ııdtıkııııoll>II

J)ı,ıhc· k , :\,kJlıııı ,

l~olııın ---1

1-53

Klinik:

Polidipsi - Poliüri Polifaji - Kilo artışı (Kilo kaybı tip 1diabet kliniğidir) Sık vulvovaginit Periferik nöropati Enurezis nokturna (tip1 diabet kliniğidir) Açlık kan şekeri> 180 mg/dL- Glukozüri lnsülin eksikl iğ i - Lipoliz j , Ketoje ııez 1(en fazla b-lıidroksl bütirat)-+ Metabolik asidoz Nefropali-+ idrar albumini 30-300 mg/gürı - Mikroalbuminüri (nefropatinin ilk bulgusu)- Tedavi : ACE i nlı i bltö r ü

Tanı:

* Açlık kan ıekerl > 126 mg/dl * OGn'nln 2.saatlnde > 200 mg/dl OGTT 75 gr ile yapılır. O. 1. 2. ve 3. saat kan şekerine bakılır 2.saat kan şekeri 126-140 mg/dL- Bozulmuş açlık glukozu (prediabet) 140-199 mg/dL- Bozulmuş glukoz intoleransı (prediabet) > 200 mg/dl - Diyabet 3.saat kan şekeri < 60 mg/dL- Reaktif hipoglisemi

om endlkasyonlan: * Kan şekeri 100-125 mg/dl * Ailede diabet öyküsü

* Reaktif hipoglisemi şüphesi * Gestasyonel diabet taraması/ tanısı * Spontan abort, ölü doğum, prematür / makrozomik doğum * < 50 yaşta nöropati, retinopati, nefropati varlığı * Dlabet semptomları+ Random glukoz >200 mg/dl * HbA1c > %6,5- Şeker regülasyonunun en iyi gösteresi

Metabollk Sendrom Tanı

Kriterleri:

Santral obezite - Göbek çevresinin erkekte> 94 cm, kadında> 80 cm Trigliserid > 150 mg/dl veya TG yüksekliği için tedavi alıyor olmak HDL kolesterolün kadında< 50 mg/dl; erkekte> 40 mg/dl veya HDL düşüklüğü için tedavi alıyor olmak Kan basıncının 130/85 mmHg üzerinden olması veya HTtedavisi almak Açlık kan şeker> 100 mg/dl veya kan şeker yüksekliği için tedavi alıyor olmak Tanı için en az 3 kriteri karşılıyor olması gerekir Tanı

kriterlerinde total kolesterol ve LDL yoktur.

Esas sorun insülin direncidir

Metabolik sendrom - Diabetes mellitus j -+ Hiperlipidemi i ( TG i, HOL ! ) - Hipertansiyon i - Koroner arter hastalığı i -+ Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı i - Polikistik over sendromu i - Uyku apne sendromu i

. Tedavi:

'

'

....

'

.

'

....

'

. .. ···················· .......... ..

Diyabetin de metabolik sendromunda tedavisinde en temelde "eğitim" vardır Egzersiz, kilo verme gibi yaşam tarzı değişiklikleri LDL kolesterol> 100 mg/dl-+ Yaşam tarzı değişikliği gereğinde statin tedavisi Artmış insülin direnci için -+ Tiazolidinedion (pioglitazon&rosiglitazon) veya metformin İlk tercih anti-hipertansif- ACE inhibitörü / ARB

tipakademlsi.com

,

1 ııd!lkllll!ll,ııı

l)ı , ıhc'lc·, \kllılth

Diabetes Mellitus Tedavisi -1 İnsülin sekresyonunu artıranlar:

SIHfonllüreler: Gliburid Glipizide Gliklazid Glibenklamid

Meglltlnler: Repaglinid Nateglinid Mitiglidin

ATP bağımlı K+ kanallarını kapatırlar---+ İnsülin salgısı i (hipoglisemi) İnsülin salgısı i ---+ Belirgin kilo artışı Tip 2 diabette oral kullanılır; Tip 1'de kullanımı kontrendike (İnsülin yok ki) Periferik glukoz kullanımı i Karaciğerden glukoz salınmasını ı Dokuların Laktat kullanımı i (Metforminde ı ---+ Laktik asidoz) Antilipolitik etkilidirler (Metformin lipolitiktir) Gebede kullanılan sülfonilüre ---+ Gliburid Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde X ATP bağımlı K+ kanallarını kapatırlar---+ İnsülin salgısı j (hipoglisemi) Nateglinid---+ CYP2C9 tarafından metabolize ---+ KC yetmezliğinde ---+ En fazla ilaç etkileşimine giren meglitin Post-prandial etkili---+ Hipoglisemi riski sülfonilüreye göre ı •

Alfa-glukozidaz İnhibitörleri: Akarboz Miglitol Vogliboz

0

0

,

,

•

,

•

o o•

0

0

,

•,

0

•

0

,

0

•

•

,

o

, o

•o•

• • •,

o o, 1 •,

I

1, ••

o

1 ••••••

•

•

o• • • • o .

o O O o •••••••••• • •••• 1

alfa-glukozidaz oligo-disakkaritleri monosakkarite çevirir. İnhibe edilince sakkaritler emilemez ---+ GLP-1 i ---+ Kan glukozu ı Post-prandial kan glukozu ı ---+ Kilo açısından nötr Hem tip 1 hem de tip 2 tedavisinde kullanılırlar GİS intoleransı yaparlar---+ İnflamatuar barsak hastalığında X Pre-diabetik hastalarda KV hastalık riskini azaltan en etkili ajan Reaktif hipoglisemide kullanılır Tip 2 diabet oluşumunu engeller---+ Prediabette yeri var

İnsülin Rezistansınız Azaltan:

Metformln:

AM Pbağım lı protein kinaz aktlvasyonu---+ Tip 2 DM tedavisinde ilk tercih Karaciğerde glukoneogenez 1, İskelet kasında glikojen deposu j İnsülin duyarlılığı i (İnsülin olması şart) (GLUT 4 sayısı i i J Barsaktan glukoz emilimi ı Hipoglisemi yapmaz/ Kilo kaybı Hem mikro hem de makro komplikasyonları azaltan tek ilaç Tip 2 diabet oluşumunu engeller---+ Prediabette ilk tercih En sık gastrointestinal intolerans görülür--+ Doz yavaş yavaş arttırılır Dokuların Laktat kullanımı ı ---+ Laktik asidoz B12 vitmain eksikliği---+ Megaloblastik anemi Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde kontrendikedir

Glltazonlar:

PPAR-gama aktivasyonu i ---+ İnsülin duyarlılığı i (İnsülin olması şart) Etkileri nükleus üzerinden---+ En geç etki başlangıçlı antidiabetik Sıvı retansiyonu ---+ Ödem---+ Kilo artışı, Kalp yetmezliği i Osteoporotik kırık riskinde i Graves oftalmopatisini alevlendir Hepatotoksiktir---+ Karaciğer yetmezliğinde X Renal yetmezlikte güvenle kullanılırlar

Pioglitazon Rosiglitazon

Amilin Analogları: Pramlintid

SGLT lnhibitörleri:

Dapagliflozin Kanagliflozin Empagliflozin

Bu grupta sadece pramlintid bulunur. Hem tip 1 hem de tip 2 tedavisinde subkutan kullanılırlar Gastrik boşalma yavaşlar---+ Doygunluk hissi---+ Kilo kaybı Glukagon sekresyonu azalır İştahı baskılar---+ Kilo kaybı SGLT 2 inhibisyonu---+ Renal glukoz el imini ı, Glukozüri i ---+ İYE riski Kilo kaybı yapar ---+ Renal yetmezlikte doz ayarı gerekir Ürik asit düzeyini ı Kan basıncı ı ---+ Kardiyoprotektif etkili---+ Kardiyovasküler mortalite ı Öglisemik ketoasidoz riski i i Dapaglifozin---+ Artmış kırık riski (PTH ve Dvitamini met. bozukluğu) ---+ Meme ve pankreas kanser riski i Kanagliflozin ve empagliflozin, LDL-kolesterolü artırır

i

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMİYORUM.

l ·. ııdokrııııılojı

l~ulLilll 4

Dı : ıhı:ıı.:-. Mı.:lliıııs

1-55

Diabetes Mellitus Tedavisi -2 İnkretinler:

GLP -1 Analogları: Exenatid Liraglutid Albiglutid Dulaglutid

DPP-4 lnhlbltirlerl: Vildagliptin Saksagliptin Linagliptin Sitagliptin

Barsak mukozasındaki Lhücrelerinden salınırlar Etkileri glukoz bağımlı d ır-> Hipoglisemi X (Posı-prandial hiperglisemi) GLP-1 uyarıl ı r- Pankreası n glukoza duyarlı lı ğ ı T, İ nsü lin sa lgısı 1', İ nsü l iıı duyarl ı l ığı T Glukago n sa l gısı (lrısiilin salgısı ve glukagon baskısı glukoz baffımlı dır) Mide-boşalması yavaşlar, santral etkiyle işta h ı - Ki lo kayb ı En sık yantesi r bu l a n tı Subkutan ku ll an ı lır Akut pankıeatit ıiskinde 1_. Pankreatit geçirenlerde X Liraglutid kullanımı_. Akut kolesistit i ---+ Chücre hiperplazisi---+ Medüller Ca / MEN sendromunda XX DDP-4; GİP ve GLP'yi yı ka r - İn lı ibe edilince---+ GLP-1 ve GIP i lnsü lin salg ıs ı t, İ ns ü li n d uyarlı l ı ğı l, Glu kagon salg ısı l Oral yolda n hem açlık hemde tokluk kan şekeri üzeri neetkilidir Kilo üzerine etkileri nötr İnsuli n artışı ve glukagon bask ıs ı glukoz bağ ı m l ı_,. Hipog lisemi X Urıayllplin renal yetmezlikte doz aya rı gerekmeyentek DDP-4 inh'dir

İnsülin: Hızlı Etldll

Orta Etklll

Uzun Etklll

Ultn Uzun Etklll

* Lispro * Aspart * Glulusin

*NPH

*Glargine * Detemir

*Deglutec

Endlkasyonları:

*Tip 1 DM * Orai antidiabetiktere yanıtsız tip 2 DM * Gestasyonel diabet * Diabetik ketoasidoz / Hiperosmolar koma * Kontrolsüz kilo kaybı (İnsülin kilo aldırır) * Ağır enfeksiyon

Yan etkllerl: * En sık yan etki ---+ Hipoglisemi

* İ nsüli n dozu fazla - Gece hipogliseml _. Kontrinsüliner sistem 1 _. Glukoz t

* lnsü l i ıı dozu az _. Gece hipergliseml

--+

Sornogy

Glukoz T- Şa fak fenomeııı

Bu 2 durum birbirinden gece 3'te kan şekeri bakılarak ayrılır * İnsülin alerjisi en fazla sığır insülini; en az insan insülini ile olur *Lipodistrofi immün bir reaksiyondur ve subkutan doku atrofisidir * llpohipertrofi farmakolojik etkidir. Farklı yerlere enjeksiyon ile önlenir * lnsülin rezista nsı lg Ganti korl arı na bağlı insülin i htiyacının> 200 ünite/gün olmasıdır * 2-4 kg civarı kilo a l ımı olur. İ n sü lin kilo aldıran anti-diabetiktir.

lnsOlln Pompası: * Sürekli subkutan infüzyon uygulanmasıdır * Sı k hipoglisemik ataklar, bazal-bol us uygulamaya rağmen yeterli yan ıt yoksa endlke it Pompa için lispro, aspaı t, gl ulıı sın gibi hızl ı etkililer ku l lan ı lır * Pompa tedavisi sonrasında en iyi HbA1c düşüşü_. Lispro

Dlabette Hedef Deterler HbA1c Preprandial glukoz Postprandial glukoz Kan basıncı LDL kolesterol Trigliserit HDL kolesterol

-. 40 mg/dl

tipakademisi.com

lhıllllll ➔

150

1 ııd(\k\lll(ll,qı

J)ı.ılıL·ll' ,

1\kll1111 ,

Diabetln Akut Komplikasyonları Diabetik Ketoasidoz:

Kan ıekerl > 250 mg/dL + pH < 7.3 +Bikarbonat< 15 mEq/L Serum ve idrar ketonu (+)-+(en güvenilir keton--+ beta hidroksi bütirat) En sık neden enfeksiyondur--+ 2 . sıklıkta insülin yetersizliği Enfeksiyon--+ İnsülin ihtiyacı j --+ İnsülin / glukagon ı --+ Glukoneogenez j --+ Keton sentezi j , Kullanımı ı --+ Periferik glukoz kullanımı ı, Kan glukozu j Kardiyak output ı, Vasküler ton us j , Kardiyovasküler kollaps--+ Laktik asi doz Glukoz i, Osmotik diürez i, Dehidratasyon --+ Metabolik asidoz Glukoz j , Osmolarite j , Kompansasyon için Na+ hücre içine girer-+ Hiponatremi --+ K+ hücre dışına--+ K+ j Tedavi: 1- İlk yapılması gereken--+ İntravenöz hidrasyon 2- O, 15 IU/kg'dan regüler insülin bol us uygulanır 3- O, 1 IU/kg'dan regüler insülinle infüzyonu açılır Takipte kan şeker< 250 mg/dL--+ İnfüzyona devam + %5 dektroz Eğer K+ > 5.2 mEq/L ise potasyum verilmez K+ < 5.2 mEq/L--+ 20-30 mEq/L K+ < 3.3 mEq/L--+ Potasyum normale gelmede insülin başlanmaz (Esas olan volüm replasmanı) pH > 7.1 ise bikarbonat verilmez--+ Verilirse fosfofruktokinaz j , Laktik asi doz--+ KV kollaps pH > 7 --+ Bikarbonat verilir--+ Proksimal tübülden keton atılımı i, Klor geri emilir --+ Cl·j

Hiperosmolar Koma:

Kan pkerl > 500 mg/dl + Serum oımolarltesl > 300 mOsm/kg + Asldoz (·) Keton(·)--+ Eğer hastanın açlık süresi çok uzunsa+ 1 pozitif gelebilir Tip 2 DM'de daha sık izlenir--+ En mortal akut komplikasyondur Kısmi insülin eksikliği kas/ yağ/ karaciğerde glukoz kullanımı ı, Glukagon j Glukoz j --+ Masif glukozüri--+ Masif osmotik diürez--+ Dehidratasyon En sık neden enfeksiyondur Tedavi diabetik ketoasidoz gibidir

laktik Asidoz:

pH < 7.3 +Bikarbonat< 15 mEq/L+ Serum ketonu (·) Anyon gap artmış metabolik asidoz Re nal yetmezlik olmaksızın hiperfosfatemi laktik asidoz için tipiktir. Hiperventilasyon--+ Kussmal solunumu--+ Koma Normal şartlarda laktik asit böbrek ve karaciğerde glikoza çevrilir Karaciğer yetmezliği --+ Laktik asidoz riski j j Böbrek yetmezliği --+ Laktik asidoz riski j j

Tip ALaktik Asldoz: Doku hipoperfüzyonu temel patolojidir En sık neden septik şoktur. Karbonmonoksit intoksu--+ Hb-0, eğrisi sola kayar--+ Dokuya 02 sunumu Hipovolemik / Kardiyojenik şok-+ Dokuya 02 sunumu ı --+ Laktik asi doz Anemi/ Hipoksemi--+ Dokuya 02 sunumu ı --+ Laktik asidoz

ı --+

Laktik asidoz

Tip BLa ktlkAıldoz: Doku perfü.:yonu yoktur --+ Enzim eksikliği/ Sistemik hastalıklar/ İlaçlar

Tedavi: Altta yatan nedenin düzeltilmesi

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

1 ııd,,Lı

ıııııl,ı_ıı

l lı,ıhl'lc' ,

f\kllıııı,

l{iılııııı

--1

Diyabetin Kronik Komplikasyonları Mikrovasküler komplikasyonlar-+ Retinopati -+ Nefropati -+ Nöropati (En sık kronik komp.)

Retinopatl:

Mikrovasküler komplikasyonlar-+ Ateroskleroz -+ Myokart enfarktüsü -+ Serebro vasküler olay -+ Nefropati Glukoz j , Bazal membran kalınlaşır-+ Perisitler azalır-+ Mikroanevrizmalar Non-prollferatlf Retlnopatl: Tip 2'de görme bozukluğunun en sık nedeni Mikroanevrizmalar, mum alevi kanamalar-+ Hafif derece NPRP Retinal ven dilatasyonu, sert ve yumuşak eksudalar-+ Orta derece NPRP Hemorajilerin ve eksudaların tüm kadranda gözlenir-+ Şiddetli NPRP

Mum alev/ kanamalar San lipit eksudalar

Ven dllastasyonu

bulgularına ek olarak damar oluşumu+ Fibröz proliferasyon Tedavi lazer koagülasyondur / Gereğinde anti-VEGF Maküla ödeminde standart tedavi anti-VEGF + Lazer koagülasyon

Prollferatlf Retlnopatl: Non-proliferatif retinopati

Nııovaskülarlzasyon

flbr/Jz proliferasyon

Glokom: En sık kapalı açılı glokom görülür -+ Açık açılı glokom sıklığı da j Katarakt: Sorbitol birikimi j , Lensin glikolizasyonu j , Sen il katarakt

Nefropati:

Tip 1 DM'de mortalite ve morbiditenin en sık sebebi Kronik böbrek yetmezliğinin en sık sebebi diyabettir.

Evre -1:

Aşikar semtomlardan

hemen sonra başlar Glomerüler ve tübüler hipertrofi izlenir GFR %50'den fazla i Hipertansiyon tip 1 diyabetin evre 1'inde beklenmez; tip 2'de ise vardır Sıkı kan şekeri ve kan basıncı kontrolü önerilir (Hedef kan basıncı < 140/90 mmHg)

Evre •2: Mikroalbuminüri %100 izlenir-+ ACE inhibitörü / ARB Bazal membran

Evre -3:

-+ Tarama mikroalbuminüri ile yapılır (Geri döndürülebilir son evre) ve mezengial matriks genişlemesi

kalınlaşması

Aşikar nefropati evresidir

Proteinüri (> 500 mg/gün) ve makroalbuminüri gözlenir Tip 1 diabetlilerde bu aşamada hipertansiyon başlar; Tip 2'de HT prognozu kötüleşir Diffüz (En sık)/ Nodüler glomerüloskleroz (Patognomonik) Hem afferent hem de efferent arteriolde hiyalinizasyon (HT'da sadece afferent art. hiyalinizasyon) GFR düşmüş-+ Kreatinin normal/ yüksek seyredebilir

Evre-4: Nefrotik düzeyde proteinüri (3,5 gr/gün) Jukstraglomerüler aparat disregüle-+ Renin salgısı l -+ Hiporeninemik hipoaldosteronizm En karakteristik re nal tutulum-+ Nodüler glomerüloskleroz -+ Hem afferent hem de efferent arteriollerden hiyalinizasyon

Tedavi: Mikroalbuminürik fazda-+ ACE inhibitörü I ARB-+ Progresyon hızı l Evre 4'te erken evrede EPO kullanımı anemi ve buna bağlı komplikasyon riskini H

Takip:

GFR ve serum kreatini normal olanlarda albuminüri veya 24 saat idrar proteini ile yapılır. Bilinen kreatin yüksekliği olanlar ise GFR ve serum kreatinin ile takip edilirler

tipakademisi.com

'.L57

Holuııı

1.58

Nöropati:

1

l>ı.ıh~· k , \ kllııu ,

1 ııd"kıııı"l,,ıı

En sık kronik komplikasyon dur * Glukoz j , Poliol yolağı j - Glukoz al doz redüktazla sorbitole döner- Sinirlerde myo-inozitol ! - Na+-K+ ATPaz ! * Glukoz j , DAG j - Protein ki naz j - Damar permeabilitesi j -Angiogenez j - MAPK aktive olur-Apoptozis j * Oksidatif stres ve poliol yolak aktivasyonu sonucu ileri glikasyon j - Sensorimotor iletim hızı ! , Sinir kan akımı ! * Heksozamin yolağı aktivasyonu

En sık görülen nöropati simetrik periferik nöropatidir En sık bulgu alt ekstremitede tendon refleksleri kayıptır En sık tutulan kranial sinir 3.CN'dir- (Sırasıyla 4. 5. ve 6. CN tutulur) En sık tutulan periferik sinir femoral sinirdir (Tüm sinirler içinde en sık tutulan) Uyluk kası sinirlerinde tutulum j -Amyotropi (İrreversıble bulgudur) Mononoritis multipleksin en sık sebebi diyabettir- 2.en sık neden PAN

~----..,

Otonom n6ropatl: Diabetik gastroparezi - Bulantı, kusma, erken doyma, şişkinlik hissi - Bir gece önce yediğini sabah kusma öyküsü tipiktir - Tanıda altın standart mide boşaltım sintigrafisidir - Tedavi: 02 reseptör antagonisti - Metoklopramid / Domperidon / Levosulfid Atonik mesane - İYE ve idrar retansiyonu - Fenoksibenzamin / Betanekol /Distigmin Erektil disfonksiyon - Tedavi için sildenafil / Penil protezler kullanılır İstirahat taşikardisi - Parasempatik tutulumu Postural / Ortostatik hipotansiyon - Sempatik sistem tutulumu Parestezi - Periferik som atik sinir tutulumuna bağlı - Gabapentin I Pregabalin / alfa lipoik asit Diare- Tedavisinde loperamid / Okreotid / Metronidazol / Kolestiramin / Klonidin Kabızlık- Uyarıcı laksatif ajanlar Aşırı terleme - Tedavisinde glikopirolat / Propantenil ,

Deri / Kas/ İskelet:

Charcot Eklemi

Kardiyovasküler Sistem:

o

1

4

o•

o I

t

o

o•

• ,

• ,

o 1 1 1

O• O

1

• •

o • • • • • •

e

... •

o • • • • o•

t • • • • • • • • • • • • • • •

1 •

1


IGF-2 i , insülin sa l gıs ı T - Hipoglisemi Otoimmün hipoglisemi İnsülin otoantikorları / İnsülin aşırı sensitivitesi • •

•

• • • o o o o o • 1 o

1

,

o

o

,

o

o

Hipoinsülinizm + Hipoglisemi:

Karaciğer yetmezliği/ Kronik böbrek yetmezliği Ad re nal yetmezlik/ Sepsis Alkol alımı Pankreas dışı tümörler

Faktisiyöz Hipoglisemi:

Dışardan

insülin alımına

bağlı gelişen

t

•

O o o • • O • 11 •

, I.

1 0

t

1 0 o

t '

1 Ot • O

~ • •

O • ._ 0 O O. 0 O I O O O• • O O•

hipoglisemidir

İnsülinomadan ayırmak için C-peptit bakılır- İnsülinoma - C-peptit t

- Faktisiyöz hipoglisemi - C-peptit ! Sülfonilüre kullanımında C-peptit t - Eksojen insülin alımı şüphesi - Proinsülin t İnsülinoma:

En sık en benign pankreas adacık hücre tümörü Hem açlık hem de tokluk hipoglisemisi yapar İnsülin t, İştah t - Kilo artışı Açlık kan şekeri< 40 gr/dl + İnsülin >6 En iyi tanı testi uzamış açlık testi - Açlık sonrası glukoz ! , Glukagon verilince insülin > 130 En iyi görüntüleme yöntemi - Endoskopik USG En iyi tedavi - Cerrahi (İs/et karsinomu - Streptozisin)

Postprandial Hipoglisemi:

Yemeklerden 2 -4 saat sonra gelişen hipoglisemi Glukoz alımına aşırı insülin yanıtı - Adrenerjik sistem t Açken semptomlar X Tanı:

-

Besin alımı - Adrenerjik sistem !

OGTT - 3.saat kan şekeri< 60 mg/dl Mix-meal test

Tedavi: 3 ana+ 3 ara öğün - Glisemik indexi düşük, yüksek lifli beslenem Diyete rağmen yanıt yok- Akarboz (ilk tercih) veya Metformin ev

İnsülinoma

Oral hipoglisemik ajan Ekzojen insülin Otoimmün insülin salgısı

lnsülln

C-peptlt

Glikoz

ProlnsOlln

Antikor

t t tt tt

t t

ı

Negatif

ı

t t

ı

ı

ı

Negatif

tt

ı

tt

Pozitif

Negatif

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN VASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

l

ııLlukıııHıln_iı

· ~lı.:ı.ıhulık

1,ı..·ıııık 11.ı,ı.ılıkLııı

Kalsiyum Metabolizması ve Etkileyen Hormonlar Parathormon:

Esas düzenleyicisi kan Ca++ düzeyinin düşüklüğüdür. Ca ' 1- Esas hücrelerdeki Ca' sensörleri uyarılır _. cAMP f - t Ca-+ •ı ekzositozla kanasalınır,_. Ca tt j Paıathorn1onun etki gösterebi lmesi için Mg+••'a ihtiyaç vardır -> Mg M ! - t Hipoparatiroidl Kemik: Paraıhornıon osteoblası la rı direkt; osteokl ası l arı indirekt yolla uyarır. Parathorrnon lıem kemik yapım ı nda hem de yıkım ın d a etkilidir. Kalsiyum ve fosfatı kemikten kana salar Böbrek: Ca++'un distal tübülden geri emilimini j Fosfatın proksimal tübülden atılımı j Mg++, W geri emilimi j , bikarbonat geri emilimi ! _. Metabolik asidoz Barsak: 1-a hidroksilazı uyarır --+ Dvitamini j --+ Barsaklardan Ca++,Mg++, P0 4 geri emilimi (a+l

..J ...

Paratlroid bezler

Kemik

Barsaklar

Kan Ca++ i , PTH i Primer hiperparatiroidi Tersiyer hiperparatiroidi Lityum kullanımı Familya! benign hiperkalsemi

DVitamini:

Kan Ca++ !, Fosfor +-+, i Dvitamini eksikliği Malabsorbsiyon Pankreatit Osteoblastik metastaz

Kan Ca++ !, PTH i Dvitamini eksikliği Kronik böbrek yetmezliği Dvit. bağımlı /dirençli rikets Sekonder hiperparatiroidi

Dvitamini düzeyini en iyi yansıtan 25(0H Jı vitamin D'dir. Kalsiyum ve fosfatı normal tutmaya çalışır--+ Farmakolojik dozda kalsiyum ve fosfatı kemikten kana salar. Dvitamini--+ Barsaklardan Ca++,Mg++, PQ 4• geri emilimi i Dvitamini kemik minera l ızasyonu sağlayac.ık kador serum ka lsiyumve fosfat seviyesi sağlar Dvitamini PTH salg ı sı nı ! Fosfat artışı--+ Ca ++ ve Dvitamin ! --+ PTH salgısı i

Barsaklar

Karacller 2S(OH)D

tlpakademisi.com

'

ll,ıltıııı --1-

1-b2

Kalsitonin:

1 ııd,,Lııııııl,ııı

\kı.ıı,,ılıL 1'.c·ıııık 11.ı,ı.ıiıLl.ııı

Osteoklast inhibisyonu ve osteoblast aktivasyonu-+ Ca+ 1 ve P0 4· rezorpsiyonu Böbreklerden Ca+ 1 ve P0 4 reabsorbsiyonu azalır Net etki: Kan kalsiyumu Ca++ ı

azalır

Renal ea•• geri

Tlrold bezi

emlllmlaıahr

Kemiklerde

kalsiyum birikimini uyanr Kan ea•2 dllıeyl

dOJer lntestınal

ea••emlllml azalır

Paratiroid Hastalıkları Primer Hiperparatiroidi:

En sık neden paratiroid adenomudur (En sık inferiorlojda) Adenom varlığını göstrmek için en güvenilir tanı yöntemi-+ Sintigrafi En sık bulgu asemptomatik hiperkalsemidir. Kan Ca++ i -+ Dokulara çöker-+ Kondrokalsinozis (En sık dizde) -+ Reseptör doygunluğuna ulaşılır ve idrar Ca++ i -+ Ren al taş, Poliüri, Polidipsi -+ Peptik ülser, bulantı, kusma, konstipasyon, pankreatit (Pankreatit ise hipokalsemi yapar) -+ Digital duyarlılığı i , hipertaniyon (irreversible) -+ Kalp-+ OT kısalığı (Aritmi), 1.derece AV blok, bradikardi -+ Kas-iskelet-+ Proksimal miyopati, kas güçsüzlüğü, yaygın kemik ağrısı -+ Kemikten kana Ca++ geçişi i -+ Osteopeni (en sık kemik bulgusu) / osteoporoz -+ Subperiostal kemik rezorpsiyonu (En özgün bulgu) -+ Osteotis fibroza sistika (Atılmış tuz biber görünümü) -+ Brown tümör ve kemik kistleri Mg++, W geri emilimi i , bikarbonat geri emilimi ı -+ Metabolik asidoz Tanı:

PTH i -+ Kan Ca++ i , Fosfor ı (Ca x Pdeğeri artmıştır) ALP (yapım), hidroxiprolin (yıkım), ve İdrar cAMP i -+ Kemik turnoverinin göstergesi

Takip:

Serum kalsiyum, kreatinin, GFR-+ Yıllık takip Eğer taş şüphesi varsa-+ 24 saat idrar tahlili+ Re nal görüntüleme (grafi, BT, USG) Boy kısalığı veya sırt ağrısı varsa-+ 1-2 yıllık aralarla grafi veya vertebra kırık değerlendirmesi

Tedavi: Primer /Tersiyer hiper paratiroidi-+ Cerrahi Asemptoatill primer PIH f'nde cerrahi endikasyonlar * Serum kalsiyumu normalin 1 mg/dl i * Hayatı tehdit eden hiperkalsemi varlığı * Herhangi bir hiperparatiroidi komplikasyonunun yaşanmış olması * Kreatini klirensi < 60 mi/dk veya %30 azalması *Yaş< 50 * Nefrolitiyazis veya nefrokalsinozis varlığı * 24 saat idrar kalsiyumu > 400 mg/gün ve artmış renal taş oluşum riski * KMD'nde lomber vertebra, kalça, femur boynu veya radius 1/3'te Tskoru< 2,5 * Geçirilmiş vertebral kırık hikayesi * Düzenli takiplere gelemeyecek hastalarda cerrahi uygulanır

Lityum:

Hem parathormon hem de kalsiyum düzeyi artmış olarak izlenir Parathomon adenomu gelişme riski i -+ İlaç bırakıldığında geriler Pratiroidektomi rutin önerilmez-+ İlaç kesilmesine rağmen hiperkalsemi devam ederse önerilir

Familya! Benign Hiperkalsemi:

Hem parathormon hem de kalsiyum düzeyinin yüksekliğiyle karakterize OD kalıtı lan hastalıktır CaSR gen mutasyonu -+ Aşırı parathormon salgısı

Jansen's Hastalığı:

PTH / PTHrP reseptör gen mutasyonu sonucu OD kalıtılan hastalıktır Büyüme plaklarında anormal kondrosit olgunlaşması-+ Kısa bacaklı tipik fenotip laboratuvarda hiperkalsemi ve hipofosfatemi tipiktir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

11, )llllll -ı

l-03

Hiperparatiroidi-Çene Tümör: Sendromu

Paratiroid tümörü + Maksilla veya çenede kemikleşen fibrom larla karakterize OD kalıtılan hastalıktır Paratiroid tümörü %15 karsinom şeklinde izlenir Wilms tünıörü, ren al kö kenli adenom, haniartom, kist, papiller karsi nome~lik edebllir Pankreasadenokarsinom, semi nom komponent içeren mix germ lı ücre l i testis tm, lı urt l e hücreli karsinoın ı CDC 73 geıı mutasyonu ---t Parafibrominsen tezi 1 - HPT-JTsendromu ge lişim i Paratiroid tümörleri lıo l e olarak ve herhangi bir çene tümörü kanı h olmadan ortaya çı kabilir MEN 1 sendromuyla ay ı rıcı tan ıya girer

Primer Hipoparatiroldi:

En sık neden iyatrojenik---t Tiroit cerrahisinin komplikasyonu En sık komplikasyonu posterior subkapsüler katarakttır. Kan Ca++ ı ---t Nörona Na+ geçirgenliği t Fosfat t (PTH fosfatı proksimal tübü/den atar) ---t Tetani -----+ Chvostek - Trousseau - Karpopedal spazm ---t Ebe eli ---t Nöronlarda uyarılabilirlik artar- Konvülsiyon ---t Solunum nöronları uyarılır ---t Hiperventilasyon ---t Hipokapni ---t Alkaloz Tanı: Kesin tanı kan PTH düşüklüğü ile konur. Dvitamini ı ---+ (PTl-1; 1-a hidroksilazı uyarır - Dvitamini t J İdrar cAMP ı (PTI-/ etkisini cAMPüzerinde gösterir) Proksimal tübülden fosfat reabsorbsiyonu %100 artar. (PTH fosfatı proksimal tübü/den atar) Tedavi: Kalsiyum+ Dvitamini

Pseudohipoparatiroldi:

Parathormon rezistansıyla giden ailevi bir sendromdur. Kısa boy, yuvarlak yüz, metakarp ve metatars kısalığı P-TH I Ancak reseptöre bağlanamaz -+ a..... J;-Fosfat ı PTH cAMP üzerinden etki gösteremez ---t idrar cAMP ı Gprotein a-subunit ı Primer hipoparatioidi kliniği vardır ancak kan PTH t

Pseudopseudohipopth:

Pseudohipoparatiroidi kliniği vardır ancak biyokimya normaldir PTH +--->, Ca++ +--->,Fosfat

AHO manifestasyonları

Hayı r

PHPTip1a Evet

Hayır

PHPTip1c Evet

Hayır

PHPJH Evet

Serum Ca+2

ı

ı

ı

ı

ı

Normal

Serum P04

t ı

t t

t t

t t

Normal

Serum PTH düzeyi PTH'ya yanıt

t t

* İdrarcAMP * İdrar P04

t t

ı

ı

ı

t

ı

ı Normal

ı

Normal

ı Normal

OD

OD

Sporadik

OD

Hipoparatlroidizm

PHPTip1b

PHPTip2

Normal

t t

Gsa aktivitesi

Normal

Genetik geçiş

OD/OR/X

ı OD

Moleküler defekt

PTH / CaSR / GATA 3 / Gcın2

GNAS 1

GNAS 1

Aden ilat si ki.

cAMP

GNAS 1

Diğer hormonlara direnç

Yok

Var

Yok

Var

Yok

Yok

tipakademlsi.com

Normal

Metabolik Kemik Hastalıkları Osteomalazi:

En sık sebep Dvitamini eksikliğidir. Dvitamini kemiğin mineralizasyonunu sağlar Dvitamini eksikliği/ direnci__. Mineralizasyon defekti Tanıda en önemli histopatolojik kriter osteoid artış ıdır (Biyopsi bulgusudur) * Osteoid kemiğin "protein matriks" kısmıdır -- Kalsiyum çökemez__. Mineralize olamaz - Osteoid i - Kemik yumuşak ve kırılgan Kitlesel bir azalma yoktur- Kalsiyum çökemedi için mineralize olamayan kemik vardır- ı Sadece kırık riski artar. Dvitamini ı, PTH i ve Kan Ca++ ı - Sekonder hiperparatirodizm İdrar Ca++ ı, Fosfat i ALP i Radyoloji: Kemik dansitesinde azalma Arter pulsasyonuna bağlı milk-man fraktürü __. (En özgün bulgu)

Tedavi: Dvitamini + Kalsiyum/ Fosfor replasmanı Paget Hastalığı:

Etlyoloji tam bilinmemekle birlikte genetik bir ya lk ı n lı k olduğu kesin gösteril miştir: * En s ı k genetik değişikl i k sekuostozom 1 (SOSTM1) gen mutasyonudur * 2.sıklıkta RANKL/ OPG mutasyonu izlenmiştir Osteoporozdan sonra en sık görülen kemik hatalığıdır Osttoblıstik aktivite i , ALP i - (> 1000 ; GGTnormal __. paget'tir) * ALP yüksekliği ilk bulgudur ve hastalığın takibinde kullanılır. * CI Nterminal tip 1 prokollagen proteptit i * Osteokalsin i Osteoklıstik aktivite i * Hidroksiprolin f / Hidroksilizin i * Deoksipiridinolin i / Piridinolin i * Tip 1 kollagen karboksi terminal i * Ürik asit i , Gut riski i * Asit fosfataz i * Katepsin i Fraktürler ve immotiliteye bağlı idrarda ve kanda (a++ j / Mineralizasyon i Sıklıkla asemptomatiktir- Semptomatik olanlarda en sık kemik ağrısı/ kırıkları gözlenir (En sık femur) En çok tutulan kemikler pelvis, femur, vertebra, kafatası Yaygın kranial tutulum - Sağırlık vertigo, tinnutus Blastik lezyon içinde A-Vfistül gelişimi - Yüksek debili kalp yetmezliği Kemikler rastgele mozaik paternde büyür- En patognomonik bulgu 3 evreden oluşur: Litik Faz: Yanlızca osteolitik lezyonlar vardır- Osteoporosis cicrcumscripta Mlx Faz: Hem !itik hem de sklerotik aktivite i - Atılmış pamuk manzarası Sklerotik: Uzun kemiklerin büyümesi, kortikal kalınlaşma - Mozaik patern

Tedavi:

Yanlızca

semptomatik olanlar tedavi edilir. Asemptomatik olanlarda tedavi endikasyonları: * Kırık gelişimi riskini artıran !itik lezyon varlığı * Sekonder osteoartrit riskini artıran proksimal eklem tutulumu * Spinal stenoz varlığı riskinde artış * Sağırlık veya kranial sinir tutulumu yapmış kranial tutulum Blfosfanadar: İlk tercih tedavi

Kalsitonin:

2.tercih tedavi

Fraktür durumunda En sık elektif cerrahi endikasyon kalça tutulumuna bağlı artrozdur Tedavi sonrası yanıtın değerlendirilmesinde sintigrafi tercih edilmez Ancak tanıda sintigrafi direkt grafiden daha sensitiftir.

Cerrahi:

Paget hastalıjında: Osteojenik sarkom/ Retikülosarkom Fibrosarkom / Kondrosarkom / Dev hücreli tümör riski i i

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılmas ı KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

1 ııdukı ııııılıııı

\kt.ıhıılık 1,,·ıııık

l I.P,ıalıkl .ırı

Hlıltıııı ➔

En sık metabolik kemik hastalığıdır (2.sıklıkta paget) mineral yoğunluğu ı, matriks kitlesi ı ---+ Kırık riskinde j olmayana kadar asemptomatik---+ İlk semptom minör travmayla oluşan vertebral kırık Kırık ---+ Varlığından mortalite ve morbiditenin en fazla arttığı kırık kalça En sık fizik muayene bulgusu dorsal kifoz ve boy kısalığıdır Hastalar osteomalazinin aksine yaygın kemik ağrısı tariflemezler Erkeklerde primer osteoporozun en sık sebebi androjen eksikliği dir. Obezite ve fiziksel egzersiz risk faktörü değildir; aksine koruyucudur

Osteoporoz:

J.ıo5

Kemiğin

kırığı dır.

Osteoporotik hastada trabeküllerin daha ince, bağlantısız ve birbirinden uzaktır·

Primer • 2'ye ayrılır: Postmenapozal:

Senll osteoporoz:

55-65 yaş arasında östrojen eksikliğine bağlı görülür Temel patoloji rezorpsiyon artışıdır. Trabeküler kayıp çok belirgindir En sık kırık orta/ alt torakal ve üst lomber vertebrada Parathormon ı

Sekonder osteoporoz:

Radyolojl:

Prolaktin i ---+ GnRH ı , LH ı , Östrojen ı - Osteoporoz Cushing---+ Tip 1 kollagen ı , Osteoblast üretimi ı , Osteopeni / Osteoporoz Kortizol---+ Ca++ geri emilimi ı , PTH duyarlılığı j ---+ Osteopeni / Osteoporoz mkoT u anımı---+ KemifnıgTTilirozisi---+ Osteoporoz Hiperparatiroidi---+ Kemikten kana Ca++ geçişi j ---+ Osteopeni / Osteoporoz Hipertiroidi---+ Kemik turnoverı j ---+ Kana Ca++ geçişi j ---+ Osteopeni / Osteoporoz

Bulguların direkt grafide görülebilmesi için en az %30 kayıp olması gerekir. En ideal çekim lateral torako-lomberden bölge Vertabrada kalsiyum ı - Periost belirginleşir---+ Çerçeve görünümü ---+ Kemik yumuşar---+ İçe çökme j ---+ İntervertebral mesafe j ---+ Balık ağzı görünümü ---+ Yükseklik kaybı i ---+ Balık ağzı görünümü Vertebrada kompresyon fraktürleri j Horizontal trabekülasyon kaybolur; vertikal trabekülasyon belirginleşir İntervertebral disk vertebra içine invajine olur---+ Schmorl nodülü

Schmorl Tanı:

75 yaşında sonra gözlenir/ Kadın> Erkek Temel patoloji yapım azalmasıdır Hem kortikal hem de trabeküler kayıp var Vertebra ve uzun kemiklerde kırık riski j İntestinal Ca++ emilimi ı ---+ Parathomon j

Balık ajzı veıtebra

Tanı

DEXA ile konulur ---+ Femur boynu, L1-4 vertebra ve ön kol ölçümü yapılır * Postmenapozal kadınlar ve 50 yaş üstü erkekler için - Tskonı * Premenapozal kadınlar ve 50 yaş altı erkekler için---+ Zskonı T skonı: -1 ve-2,5 arası ---+ Osteopeni < -2,5---+ Osteoporoz < 2,5 + kırık---+ Yerleşik osteoporoz DEXA endikasyonları : * > 65 yaş kadın/> 70 yaş erkek * 50-69 yaş arasında olup kırık için risk faktörleri olan * 50 yaş sonrasında patolojik kırığı olanlar * 50 yaş altı olup hipogonadizm veya erken menapoz olması * Romatoid artrit varlığında> Smg/gün prednizolon kullanımı

tipakademisi.com

:H,ıc,

lluluııı

Tedavi:

-1

1 ııd\lkl

ıııııl,ııı

\kı,ıh,ılık '"~·ıııık 11.ı ,l, ılıkLıı

1

Tedavide ilk yapılması gereken yaşam tarzı değişikliği ve sekonderfaktörlerin ortadan kaldırılmasıdır Farmakolojik tedavi: * Femur boynu, total kalça ya da lomber vertebralardaki Tskorun ~-2.5 olması * FRAX skorlamasıyla 10 yıllık kalça kırığı riski ~%3 olması Majör osteoporotik kırık riski ~%20 Frax skoru major kırık riskini ve fraktür riskini gösteren skorlamadır. * Hastanın yaşı/ cinsiyeti * Vücut ağırlığı/ boyu * Geçirilmiş kırık * Ebeveynlerden birinde kırık varlığı * Romatoid arttir * Glukokortikoid kullanımı * Sekonder osteoporoz varlığı * Sigara içimi/ Alkol kullanımı * Femur boynu Tskoru

Blfosfanatlar:

İlk tercih tedavi ajanı/ Glukokortikoid kullanımı--+ ilk tercih Biyoyararlanımları çok düşük/ Dokuda kalma süresi ise yıllar boyudur Mutlaka aç karna alınmalıdır Böbreklerden atılır-+ Renal yetmezlikte doz ayarı yapılır Osteoklastik aktiviteyi baskılar--+ Kemik rezorpsiyonu l (Bunu en güçlü yapan zolendronattır) Kemik mineralizasyonu etkilemeden sadece rezopsiyonu l Hem vertebra hem de vertebra dışı kırık riskini ! En sık yan etksi GİS intoleransıdır--+ Peptk ülser, reflüde kontendike

Bifosfanatlar osteoporoz dışında * Malign hiperkalsemi * Paget hastalıığı * Kemik metastazlarında da kullanılır

Terlparatld:

Düşük doz parathormondur (Sadece osteoporozda kullanılır) Osteoblast sayısı j --+ Yeni kemik oluşumunu i --+ Artmış kemik kütlesi Paget'te kullanımı kontendikedir--+ Artmış osteosarkom riski Benzer etkili diğer PTH analogu--+ Abaloparatit'tir

Denosumab:

RANK-L reseptör blokeri --+ Osteoklastik aktivite baskılanır Hiperkalsemi / Hiperkalsiüri yapabilir Uygulama öncesi mutlaka kalsiyum bakılmalı--+ Hipokalsemide kontrendike

Strontlum Rın:

Kemik rezorpsiyonunu inhide eder-+ Yeni kemik oluşumunu i --+

Slnakalset:

Paratiroid bezinde bulunan CaSR aktivasyonu--+ PTH salgısı l Kalsiyum-sensör-mimetik etkilidir

Ralokslfen:

Selektif östrojen reseptör modülatörüdür Kemik ve karaciğer üzerine östrojenik Meme ve endometrium üzerine anti-östrojenik--+ Meme/ Endometirum ca riski artmaz Diğer SERM'ler gibi venöz tromboz riski j , Vazomotor semptomlar i Sadece vertebral kırık riskini azaltırlar

Odanasatlb:

Katepsi-K inhibe--+ Osteoklastik aktivite baskılanır Osteoporoz ve kemik metastazlarına bağlı hiperkalsemide kullanılır

Romosozumab:

Sklerostin inhibitörü monoklonal antikor Kemik yapımını j , Kemik yıkımını 1

Dvltamlnl:

Osteoporozda hedef Dvitamini 30 mg/dL'dir Günlük 1000 IU Dvitamini önerilmektedir En hızlı en güçlü Dvitamini kalsitrioldur. Kalsipotriol psöriaziste kullanılan lokal Dvitaminidir Kalsifediol karaciğerde hidroksilasyona uğramaz--+ Karaciğer yetmezliğinde güvenilir Doksakalsiferol / Parikalsitol renal yetmezliğe bağlı sekonder hiperparatiroidide kullanılır Eldecalsitrirol osteoprozda kullanılan Dvitaminidir.

Kılsltonln:

Osteoklast inhibisyonu--+ Osteoklastik aktivite baskılanır Salkatonin kalsitonin türevidir--+ Kan Ca++ l, Fosfat l

Artmış

kemik kütlesi

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Dislipidemller Total kolesterol= HDL + VLDL + LDL LDL kolesterol = Total kolesterol -(HDL + Trigliserit / 5)

En sık hiperlipidemi tip 4 hiperlipidemidir. En sık herediter hiperlipidemi tip 3b'dir.

Familya! Hiperkolesterolemi (Tip il):

Temel patoloji LDL resptör yokluğ u dur. (Fibrob/astlarda gösterilmesi kesin tanıdır) LDL'nin temel işlevi dokulara kolesteol sağlamaktır Dokular Apo B-100 / Apo E'yi tanıyan reseptörler sayesinde LDL'yi hücre içine alır. LDL reseptör yokluğu--+ Apo B-100 / Apo Etanınmaz--+ LDL hücreye giremez--+ Kan LDL i Apo B-100 eksik-+ Reseptörler LDL'yi tanıyamaz --+ LDL hücreye giremez--+ Kan LDL i Kan LDL i --+ Dokulara kolesterol çöker-+ Ateroskleroz riski i (Riskin en fazla arttığı durum) En çok aşil tendonu ve el ekstansörlerinde kolesterol birikimi--+ Ksantom Gözde kolesterol birikimi--+ Ksantelezma Laboratuvar: LDL i , Total kolesterol i , Trigliserid - , HDL l

Primer hipertrigliseridemi:

Lipoprotein lipaz ve Apo C-11 eksikliği ne bağlı gelişir. Lipoprotein lipaz trigliseritleri monoaçil gliserol ve SYA'lerine parçalar Apo C-11; lipoprotein lipazı aktive eder Lipoprotein lipaz ve Apo C-11 eksik-+ Trigliserid yıkılamaz--+ Kan TG i i Ekstremitelerin extansöryüzlerinde erüptif ksantomlar izlenir. Ateroskleroz riski artmaz/ Kardiyovasküler hastalık riski artmaz Tekrarlayan pankreatit riski i i Alkol ve steroid alımı--+ Trigliseritd i

Familya! Dlsliporoteinemi (Tip 111):

Apolipoprotein Egen defekti (özellikle Apo E2)--+ Şilomikron ve IDL reseptörlere bağlanamaz IDL i VLDL'nin LDL'ye dönüşümü bozulur --+ b-VLDL i , LDL l LDL 1--+ Elektroforezde beta bandı VLDL ile dolar-+ Tek vr. gP.ni~ hP.t~ h~nrlı Palmar ve tüberöz ksantomlar gözlenir Artmış KAH riski/ Femoral ve tibial arterlerde ateroskleroz riski i

~ Tip 4 Hiperllpoproteinemi:

Şilomikron ve

En sık görülen hiperlipidemi tipidir/ Otozomal dominant geçer Aşırı VLDL üretimi vardır.

Elektroforezde tek ve geniş pre-beta bandı gözlenir Glukoz intoleransı i --+ Diyabet riski i Kan ürik asit i --+ Gut riski i

·ı

Mix hlpertrigliseridemi (Tip V):

Lipoprotein lipaz aktivitesi düşük-+ En nadir görülen tiptir Tekrarlayan pankreatit riski i i

Ailevi Kombine Hiperlipidemi:

Hepatik lipaz ve Apo Edefekti --+ VLDL i , LDL i Hepatik lipaz eksikliğinde triaçilgliserolden zengin HDL ve VLDL birikimi olur

Famllyal a-llpoprotein eksikliği:

ABCA 1 gen mutasyonu --+ Diskoidal HDL ve pre-beta HDL dokulardan kolesteol toplayamaz Diskoid HDL klirensi artar ve çok hızlı plazmadan uzaklaştırılır. HDL l l ve Apo C-11 eksik-+ Trigliserid yıkılamaz--+ Kan TG i i Portakal renkli hipertrofik tonsiller ve farinks çok tipiktir.

Familya! a-lipoprotein eksikliği:

SAR1 Bgen ıııuldsyurıu vardır LDL l ,Total kolesterol 1, Trigliserid - , HDL l

Abetalipoproteinemi:

Mikrozomal trigliserid transfer protein eksikliği vardır MTTP şilomikron sentezinde Apo B48'e TAG ekler * VLDL sentezinde TAG'lerin Apo B100 ile birleşmesini sağlar VLDL l , şilomikron l , Kolesterol 1, Trigliserid l Periferik yaymada akantosit izlenir Yağda eriyen vitaminler l --+ Özellikle Evitamini t --+ Tedavide yüksek doz Evitamini

Sekonder Hlperlipldemller:

Diabet: Kolesterol i , VLDL i , Trigliserid i , HDL l Hipotiroidi: LDL katabolizması l , LDL i KBY: Trigliserid i , şilomikron i , VLDL i , Lipoprotein lipaz L Apo Cil Oral kontraseptif kullanımı: VLDL i , HDL L LDL i

tlpakademisl.com

Şilomikron

ve VLDL i

l

:ı.eo&

lfolüııı "1-

l

ııdukı ııı()lıııı

l)ı~lıpıdı.·ıııı

Dislipidemi Tedavisi Dislipidemi tedavisinde ilk hedef daima LDL düzeyidir. Ancak açlık trigeliserid > 500 mg/dL ise ilk hedefTG'i düşürmektir.

Statlnler:

HMG-KoA redüktaz enzim inhibisyonu yaparlar--+ Mevalonat oluşumu 1 Karaciğerde LDL reseptör sayısı j --+ LDL düzeyi 1 1 LDL düzeyini en fazla azaltan ilaç statinlerdir. Diyabet gelişme riskini minimal artırlar Lovastln / Simvastatin: Ön ilaçtır ve MSS'ye geçebilir

Atorvastatin: Fluvastatln:

Anti-oksidan etkili statindir En

kı s a

etkili statindir en yüksek statindir

Biyoyararlanımı

Flbrlk Asit Türevi:

Rosuvastatin:

En uzun etkili statin En potent statin HOL en çok yükselten statindir CYP3A4 tarafından metabolize olmaz

Pravastatln:

CYP enzimleri ile metabolize olmaz İlaç etkileşimine girmez

Pltavastatln:

Metabolizma düzeyinde ilaç etkileşimi çok düşüktür CYP2C9 tarafından metabolize olur

Yan etki:

En sık yan etki GİS into leransıdır. Teratojenik etkilidir--+ Gebelikte kontendikedir Kreatin ki naz i --+ Aylık CK takibi Hepatit riski i --+ Aylık AST/ALT takibi Miyozit yaparlarj --+ Bu etki fibratlarla birlikte alındığında daha da

belirginleşir

PPAR-a'ya bağlanırlar--+ Lipoprotein lipaz sentezi j , Hormon duyarlı lipaz 1 Hipertrigliseridemilerde ilk tercihtir Safra kesesi taşı i VLDL l, LDL 1, Total kolesterol 1, Trigliserid l , HDL i En kısa etkili fibrattır Gemflbrozll:

Fenoflbrat:

En uzun etkili fibrattır Lipoprotein lipaz sentezi j , Apo AVaktivasyonu t

Antiagregan ve antikoagülan etkili fibrat Kloflbrat: Bezaflbrat / Clpraftbrat / Slmftbrat

Nlkotlnlk Asit:

Hormon duyarlı lipaz l , diaçilgliserol transferaz 2 in hibe--+ VLDL l, LDL 1 Lipoprotein (a) dü.zeyini düşürür-+ Ateroskleroz riski l En geniş spektrumlu hipolipidemik ilaçtır HDL düzeyini artırmak için tercih edilebilecek en etkili ajandır En sık yan etkisi flushing'dir--+ (Bu etki için asetilsalisilik asitle verilir) Lapropiprant (prostoglandin 02 antagonisti) + Nikotinik asit-+ Flushing 1 Karbonhidrat toleransı 1 --+ Hiperglisemi Hiperürisemi riski j --+ Gut atakları provake olur

Ezetlnlb:

Kolesterol transport protein NPC1 L1'i in hibe eder--+ Kolesterol absorbsiyonu l Kolesterol absorbsiyonu l, Karaciğerde kolesterol sentezi t LDL reseptör sayısı ve LDL klirensi i --+ Statinlerin yetersiz kaldığı durumlarda ilk tercih ezetinibdir HbA 1cdüzeyini yükselten tek hipolipidemik ilaç

Safra Asidi Ba§layıcılar:

Bu grupta Kolestiramin / Kolestipol / Kolesevelam / Kolestilan vardır. Safra asitlerinin enterohepatik dolaşımını 1 --+ Safra asidi feçesle atılır-+ Kolesterolün safra asidine dönüşü LDL reseptör sayısı i --+ LDL düzeyi l Gebelik ve çocuklarda kullanılabilecek tek hipolipidemik ilaçtır Trigliserid düzeyi i

Mlpomersen:

i

Apo B100 sentezini baskılayan antisense oligonükleonukleotittir VLDL L LDL 1, Lipoprotein (a) l

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKI MI HELAL ETMiYORUM.

1 ııd,ıkt

ııı,,!,ııı

1)hlııııtlc·ıııı

ls,,lııııı --1-

Pndigastıt:

Diaçilgliserol açiltransferaz 1 inhibisyonu Trigliserid !

PCSK-9 inhlblsyonu:

PCSK 9 LDL resptörlerini yıkarak LDL'nin hücre içine girmesini sınırlandırır LDL i -+ PCSK 9 inhibisyonu-+ LDL reseptör sayısı j -+ LDL ! (%70 azalma) Bu grupta alirocumab / evolocumab / becocizumab bulunur Kardiyoprotektif etkili ve subcutan uygulanırlar

Omega3:

Trigliserit düzeyini!, LDL düzeyini 1 İcosapent etil omega-3'ün etil esteri türevidir.

Sebelipaz Alfa:

Kolesterol esterlerini hidroliz ederek LDL !, HDL j

CEPT lnhlbltirleri:

HDL kolesterolü LDL ve VLDL'ye çeviren kolesterol ester transfer proteini inhibe ederler Bu grupta torseprapit / Anasetrapit / Dalsetrapit vardır HDL düzeyini en fazla arttıran ilaç grubudur ancak KVH riski i

Lomltapld:

Mikrozomal trigliserit transfer protein inhibisyonu-+ VLDL ! LDL ve Lipoprotein (a) düzeyini düşürür

Ayrıca

LDLAferez:

Plazmadan LDL'nin temizlenmesidir. LDL!, Lipoprotein (a) !, HDL +-+ Aferez endikasyonları: * Ailevi hiperkolesterolemi * Maksimum tıbbi tedaviye rağmen ağır kolesterolemi * Lipoprotein (a) > 60 + ilerleyici KV hastalık varlığı * LDL > 500 mg/dl olan homozigot ailesel hiperkolesterolemi • to l-::> 30Oıngld l olan heterozlgot irtlesel hlp~ rlwl esteıo1e n * LDL > 200 mg/dl ve KV hastalığı olan heterozigot ailesel hiperkolesterolemi

Trlgllserid Aferez:

Plazmadan trigliserid temizlenmesidir. Aferez endikasyonları-+ Hedef düzeyi 500 mgldlaltına indirmektir * Trigliserid düzeyi> 1000 mg/dl-+ Akut pankreatit riski * Maksimum tıbbi tedaviye rağmen ağırtrigliseridemi

i

LDL resept6r sayısı t

Upoproteln Sentezi !

Upoproteln Kıtıbollzması i

Statinler Kolestiramin Dekstrotiroksin

Statinler Fibratlar Nikotinik asit Probukol

Kolestiramin Neomisin Östrojen

Primer hiperkolesterolemi -+ İlk tercih Statinler Kombine hiperlipidemi-+ İlk tercih Niasin Primer hipertrigliseridemi-+ İlk tercih Gemfibrozil / Fenofibrat HDL düzeyini tek azaltan hipolipidemik ilaç probukoldur

tlpakademisi.com

1-1oq

:ı. 70

H,ıluııı

--1

1 ııd,ıkı

ıı1ııl,ııı

( lbc·ı

ıı,·

Obezite Vücüt kilosunun standartların üzerinde olmasıdır. Obeziteyi değerlendirmek için vücut kitle indexi kullanılır ( Kilo I Boy2) * < 18.5 = Düşük kilolu Obeziteye yol apn endokrin hıstılıklar: * 18.5 -24.9 = Normal * Hipotiroidi * 25- 29.9 = Fazla kilolu * Cushing hastalığı * 30- 34.9 = 1° Obez * Diabetes mellitus * 35 - 39.9 = 2° obez * İnsülinoma / İnsülin kullanımı * > 40 = Mobid obez * Hipogonadizm

Obezitenin yol a~jı mıllgnlttlır:

* Özefagus *Kolon/ Rektum * Pankreas/ Karaciğer/ Safra kesesi * Endometrium / Serviks / Over * Prostat

Obezite Cemhlsl Endlkasyonlan: * BMI > 40 kg/m 2 * BMI 35-40 kg/m 2 + Komorbid durumların varlığı * Medikal tedavinin başarısız olması

Sleeve Gastrektomi:

Laparoskopik Roux-en-Y:

Obezitede en sık genetik mutasyon MCR 4 mutasyonudur Leptin gen mutasyonları - Obezite

En popüler bariatrik cerrahidir (En sık uygulanan Roux-en-Y) Midenin büyük kurtavuru çıkartılır- Tübüler mide oluşur. Ghrelin !, İştah ! GLP-1 salgısı i , Polipeptip YY i - İştah ! İnsülin direnci ! - Kan şeker regülasyonu sağlanır Mide fundusu ortadan kaldırılır Beslenmeye sekonder mide gerilmesi oluşmaz Gastrik rekonstrüksiyon prosedürü dür * Laparoskopik vertikal bantlı gastroplasti * Laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant

llalınııılılı

..........

Proksimal mide distal mideden ayrılmıştır. Bu operasyonlarla hiperlipidemi %100 düzelir Reflü ve venöz staz ülserlerin remisyon sağlar Ghrelin !, İştah ! GLP-1 salgısı i , Polipeptip YY i - İştah ! Tip 2 diyabetlilerde insülin / OAD ihtiyacı ! En sık emilim bozukluğu demir emilimi üzerinedir Onarılamamış internal hemi - İnce barsak obstrüksiyonu * Acil cerrahi endikasyonudur Marjinal ülser sıklığı PPI tedavisi

r-

.... Bypıss

duodınum

___,,ı, Gıdılır

_,_.. Sindirim sıvıları

Laparoskopi Ayarlanabilir Silikon bir bant proksimal mide etrafına sarılır Gastrik Bant Bu bandın sıkılığı dışardan ayarlanabilir şekildedir Mortalitesi en düşük bariatrik cerrahidir Kilo kaybının en düşük olduğu bariatrik cerrahi dir En sık re-cerrahi endikasyonu prolapsustur.

Biliopankreatik Diversiyon:Midenin kısmi rezeksiyonu yapılır ardından ileum distaliyle anastomoz yapılır Biliopankreatik kanal ileoçekal va ivin 100 cm proksimaline anastomoz edilir + Post-op marjinal ülser gelişme riski en yüksek bariatrik cerrahi Duedonal Switch: En mortal komplikasyon protein-enerji malnutrisyonudur Hem biliopankreatik diversiyon hem de duedonal switch malabsorbsiyon prosedürü

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

H"luııı

--1

Obezite Tedavisi Eğitim obezite tedavisinin ilk basamağıdır Farmakolojik Tedavi Endikasyonları : * VKİ > 30 kg/m 2 olup diyete rağmen kilo kontrolü sağlanamayanlar * VKİ > 27 -29.9 kg/m 2 olup komorbiditesi olanlar

Orllstıt:

Unglutld:

Selektif pankreatik lipaz inhibitörüdür İntestinal yağ emilimini azaltır Yağ emilimi azalır---+ A, D, E, Kvitamin düzeyi

ı

GLP-1 analoğudur Barsak mukozasındaki Lhücrelerinden salınırlar Etkileri glukoz bağımlıdır---t Hipoglisemi X (Post-prandia/ hiperglisemi) POMC ve CART stimülasyonu---+ İştah baskılanır Nöropeptit Yve aguti-ilişkili peptit inhibisyonu---+ İştah baskılanır Gl P-1 u yarıl ı r---+ Pankreası n glukoza d uya rl ı lığı , İ ns üli n sa l g ısı lnsülin d uyarl ıl ığı t Glukagon sa l gısı ı (İnsülin salgısı ve glukagon baskısı glukoz bağımlıdır) Mide boşalması yavaşlar, santral etkiyle iştah ı- Kilo kaybı Subkutan kullanılır En sık yan tesir bulantı Akut pankreatit riskinde t ---+ Pankreatit geçirenlerde X Liraglutid kullanımı---+ Akut kolesistit t ---t Chücre hiperplazisi---+ Medüller Ca / MEN sendromunda XX

r,

Lorkaserln:

Selektif serotonin tip 2c reseptör agonistidir Seratonin reseptör 2c agonisti---+ İştah azalır

Fentermln:

Santral sinir sisteminde noradrenali salgısı t ---+ İştah baskılanır Amfetamin türevidir

Dletllproplon:

Noradrenalin ve dopamin salgısı t ---+ Kilo kaybı Noradrenalin ve dopamin geri alımı ı- Kilo kaybı Amfetamin türevidir

Dletllproplon:

Santral etkili serotonin-noradrenalin re-uptake inhibitörüdür Serotinin / Noradrenalin t ---+ İştah azalır t ---+ Kilo kaybı

Naltrekson:

POMC ve a-MSH stimülasyonu---+ İştah !---+ Kilo kaybı

Bupraplon:

Noradrenalin ve dopamin geri alımı ı - Kilo kaybı Dopamin re-uptake'ni noradrenalin re-uptake'ine göre daha güçlü inhibe eden tek antidepresandır. 5-HT geri alımını etkilemez. iştahı baskılama etkisi dopamin ve noradrenalin üzerindendir

Rlmonobant:

Kannabinoid CB1 reseptörlerine antagonist (invers agonist) etki yapar İştahı baskılar.

tipakademisi.com

1- 71-

:ı 72

llllluııı ---1

1 11 el\

1

l"

1 111 \ ıl \ 'I I

I ) 1~· ~· 1

1 11 d \

l"

1 111 11.1'ı.11 1" 1. 11

Multiple Endokrin Neoplaziler MEN - 1 Sendromu (Wermer Sendromu)

En sık görülen MEN sendromudur 11q13 mutasyonu - Menin gen mutasyonu 3 P - Pankreas, Pituiter, Parathormon En sık ve en erken görülen paratiroid adenomudur 2.sıklıkta görülen - Pankreas adacık hücre tümörü - En sık gastrinomadır En sık görülen pituiter tümör prolaktinomadır - 2 . sıklıkta GH adenomu Nan-endokrin tümör - Anjiofibrom, kollogenom, lipom, leiomyom, menengiom Nöroendokrin tümör GHRH salgılıyorsa - MEN -1 akla gelmeli

Tarama endlkasyonlan: * Aile öyküsü

* < 30 yaş altı paratiroid hiperplazisi

Hiperparatiroidi ve pituiter adenom varlığı tarama endikasyonu değildir!

* Zolliger ellison sendromu varlığı * Timik nöroendokrin tümör varlığı MEN - 2A Sendromu (Sipple Sendromu)

1O.kromozomun uzun kolunda RET mutasyonu En sık görülen medüller tiroid kanseridir (Görülme sıklığı% 100) 2.sıklıkta feokromasitoma 3.sıklıkta paratiroid adenomu izlenir. Kütanöz liken amiloidoz ve hirschprung

hastalığı nın ilişkili olduğu

MEN sendromu

MEN-2A'dır

MEN - 2B Sendromu (MEN 3)

RET mutasyonu (+) En sık görülen medüller tiroid kanseridir- (MEN 2A'dan daha agresif) 2.sıklıkta feokromasitoma MEN 2A'dan farklı olarak mukoza! nörinomlar ve marfanoid görünüm ve megakolon vardır. MEN 2B'de instestinal ganglionöromatosis sıklığı fi

MEN - 4 Sendromu

CDKN1 Bgen mutasyonu gözlenir Paratiroid adenomu Pituiter adenom Reprodüktif sistem tümörü (Örn. testis ca, nöroendokrin serviks ca) Adrenal tümör+ Renal tümör sıklığı j

Otoimmün Poliglandüler Sendrom

OPG Sendrom Tip 1

OPG Sendrom Tip 2

APECED mutasyonu OR geçişli Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta Çocuklarda daha sık

Poligenetik kalıtım HlA DR3 ve 4, CTlA, PTNPR2 Kadınlarda daha sık Yetişkinlerde daha sık

Adrenal yetmezlik Hipoparatiroidizm (en sık) Mukokütanöz kandidiyazis (Sadece tip 1'de) Dental enema hipoplazisi Hipogonadizm Vitilogo / Alopesi Hipotiroidizm Pernisiyöz anemi

Adrenal yetmezlik (en sık) Graves hastalığı Tip 1 diabetes mellitus Hipofizit Hipogonadizm Vitilogo / Alopesi Hipotiroidizm Pernisiyöz anemi

Mukokütanöz kandidiyazis sadece tip 1'de görülür! Tip 1 DM yalnızca OPGS 2'de görülür. Çölyak - OPGS 2 Kronik aktif hepatit - OPGS 1

Vitiligo Alopesi Hipogonadizm Hipotiroidizm Pernisiyöz anemi

Hem OPGS tip 1 hem de OPGS itp 2'de gözlenir

OPG sendrom en sık İPEX sendromu ile ayırıcı tanıya girer iPEX sendromunda jmmün disregülasyon v ardır * FOXP3 X kromozomu üzerinde bulunan regülatuar gendir * FOXP3 mutasyonu - IPEX sendromu - Poliendokrinopati - Enteropati - Otoimmün tiroidit / Tip 1 DM

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

instagram.com/bilgibilekbuker

a

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com O,,u ,!___)

(Kitapla Korele Ders Videoları)

Bölü.M 5 HeM 1kııı.ıı(ııııı (_ ;

Hematopoez

KemiklllOI

Hemmı,ıtik ■ ■ ■• CD 14 (+) l Transfüzyon bağıml ıd ı r -+ Demir şelasyonu gerekir MDS zemin inde gel işen slderoblastik anemi-+ Akut myeloid lösemi riski j Pıpenheimer clslmcl

tlpakademlsl.com

:ı

80

l · lcııı:ıtol, ı_ı ı

ll,ıltıııı.;

>

ı\ ııL'ıııı kr

1

812 Vitamin Eksikliği 812 Vitamini Emilimi/ Etiyolojisi:

/ B12~

Diyet • ,.. . _

--( SJOgren sendromu )

I

llllııGlı ....

Protein Pernlslyöz anemi Paryetal veya total gastrektoml Barlyatrlk cerrahiye ballı gastrlk by-pass Atroflk gastrit Proton pompa lnhlbltörO Kronik pankreatlt Zolllger-Elllson sendromu

--... ,

'

lleal rezeksiyon Crohn hastalılı Bakteriyel aşırı çoAalma Çölyak / Tbc / Fistül

lmmerslurıd-Grasbeck sendromu

Cbl-lF h ası-ahlı

Transkobalamln eksikli 1

Hayvansal besin lerle 812 a lınır * Vejeteryan diyette 812 alınamaz-+ Alım azlığına bağlı eksikliği gözlenir * Atroflk gastrit, hipoklorhidri, PPI ve H2 RB kullanımı-+ 812 besinlerden ayrılamaz-+ 812 eksikliği Tükrükten salgı l anan Rfaktöre bağlanır -+ Rfakıor + Koba la nıın -> Bu sayede mide asidinden korunur * Sjögren sendromu - Tükrük sa l g ıs ı ! -+ Rfaktör J -+ B,2 eksi kl i ği Duedonuma geçer-+ Pankreatik e ıızımler (özellikle tripsin) sayesinde Rfaktörden ayrılır * Zolllger Elllson sendromu -+ Pankreatik enzimler inaktive-> Rfaktörden ayrılma olmaz-+ 811 eksikliği •· Kron ik pankreatit -+ Pankreatlk proteazlar salg ısı ! -+ Rfaktörden ayrılma olmaz-+ 812 eksikliği Duedonumda mideden salgılanan IF'e bağ l an ı r * Pariyetal hücre ya da lf'ye karşı antikor gelişimi -+ Pernisiyöz anemi -+ En s ı k B1z eksiklıg i nedenı * Gaslrektornl, atrofik gastrit, hipoklorlıidri, PPI, H,~B ku l lan ı mı-+ IFsa l gısı ! -+ B,11 eksi~llği * Konjenital pernisiyöz anemi: IF sentez defekti vardır Pariyetal hücre ya da IF'ye karşı antikor gelişimi yoktur Mide asit salınımı ve histolojisi normaldir * Juvenil pernisiyöz anemi: %90 IF'ye karşı,% 1Opariyetal hücreye karşı anlikor gelişimi vardır Başka otoimmün hastalıklarla birl ikted ir-+ Addison, Çölyak, Tiroidit Mide histolojisinde atrofik gastrit ve aklohidri izlenir Mide kanseri riski j Terminal ileumagelir-+ IF parçalanır---+ Transkobalamin 2 ve cubilin reseptörleriyle birlikte karaciğere emilir * Diyabet, skleroderma, ileri yaş-+ Bakteriyel aşırı çoğalma-+ B11 emilimi ! * Crohn, çölyak, tüberküloz, ileal by-pass, fistül-+ İleum tutulumu---+ 811 emilimi ! * Tropikal sprue-+ Duedonum, jejenum ve ileum etkilenir-+ 811 , Demir ve Folat emilimi birlikte etkilenir * Diphyllobothrium latum -+ Parazitin kendisi barsaklardan B1/yi emer-+ B11 emilimi ! *Transkobalamin eksikliği -+ Çocukluk çağı h astalığ ıdır Progresif pansitopeııl 1 gelişme geriliği, ishal, kusma ve nörolojik tutulumla seyreder Kan fo lat ve B11 düzeyi normalken megaloblastik anemi varlığında akla gelmeli lmmerslund-Grasbeck sendromu olarak bilinir Cubilin gen defekti Cubilin hem B12 geri emiliminde hem de protein geri emiliminde görev alır (amnionless) Protein geri emilimi ! -+ Proteinüri B11 geri emilimi ! -+ 811 eksikliği PAS, metformin, nitröz oksit, kolşisin, etanol, zidavudin, omeprazol-+ 812 eksikliği Akut megaloblastik aneminin en sık sebebi nitröz oksittir

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Hematoloji > Ancmıler

Klinik:

Anemiye

bağlı

yorgunluk ve halsizlik

İnefektif eritropoez-+ Hemoliz-+ LDH j , İndirekt biluribin j -+ Subikter sarılık

Lökopeni, trombositopeni-+ Pansitopeni Spinal kordlarda myelin kaybı -+ Dorsal ve lateral kolonda myelin kaybı (en sık nörolojik bulgu) Bilateral periferik nöropati, atrofik glossit Derin duyu, vibrasyon, pozisyon duyusunda kayıp-+ Romberg (+) Nörolojik bulgular aneminin Parezi / paresteziler şiddetiyle karele değildir Unutkanlık

Homosistein j -+ Ateroskleroz, tromboz riski j Tanı:

Kesin tanı serum B12 düşüklüğünün gösterilmesidir Makrositer anemi tipiktir-+ MCV > 120 fl -+ Sebep hemen daima B12 eksikliğidir Hatalı üretilen hücreler yıkılır ve ılımlı hemoliz gelişir-+ LDH 1, İndirekt biluribin i Lökopeni, trombositopeni-+ Pansitopeni-+Ancak kemik iliği hipersellülerdir Serumda metil-malonik asit ve homosistein yüksektir Periferik yaymada hipersegmente nötrofiller, makrositoz izlenir Hipersegmente nötrofil Normoblastların retikülosite dönüşü ! -+ Retikülosit ! Anti-intrensek faktör antikorları %60 olguda (+)gelir. Eritrositler içinde DNA kalıntıları izlenir-+ Howel-Jolly cisimcikleri * En önemli nedeni hiposplenizmdir-+ OHA, ağır hemolitik anemi, Megaloblastik anemi, MDS Schilling tanısı

konulmuş B11 vitamin eksikliğinde

-

etyolojiyi anlamak için yapılan eski bir testtir

Yalancı B 11 yüksekliği-+ Miyeloproliferatif hastalık/ Yalancı B11 düşüklüğü-+ OKS kullanımı, gebelik Ayırıcı tanı:

En sık folat eksikliği ile karışır-+ Pansitopeni olmasıyla da aplastik anemiyle de ayırıcı tanıya girer Folat eksikliğinde nörolojik bulgu beklenmez ve sadece homosistein yükselir; metil-malonik asit normaldir

Tedavi:

lntramüskuler B12 vitamini (siyanokobalamin I hidroksikobalamin) verilir * İlk doz mutlaka hastanede yapılmalı-+ Hipokalemi -+ Malign aritmi-+ VF / VT Pernisiyöz anemide tedavi ömür boyudur Tedavi sonrası ilk düzelen kemik iliği bulgularıdır 3. veya 4. günlerde retikülositoz gözlenir En son nörolojik bulgular düzelir-+ Belki de hiç düzelmez (812 eksikliğinde fol at verilmesi nörolojik bulguları ağırlaştırır)

Folat Eksikliği Klinik:

Folat en sık yeşil sebze ve meyvelerde bulunur-+ En sık duedonum ve proksimal jejenumdan emilir Eksikliğinde B12 eksikliği gibi megaloblastik anemi gözlenir ancak nörolojik bulgular beklenmez * Huzursuz bacak sendromu * Nöral tüp defekti riski i -> Her gebelikte folat re plasmanı Hem 811 hem folat eksik hem de -Gebelik öncesi ve ilk trlmesterda -+ 0,4 ıng demir eksikll~i yapan lar: - Daha önce NTD öyküsü - 4 ıııg verilir * Tropikal sprue Folat eksikliğinin en sık sebebi yetersiz alım dır * Çölyak * Gebelik, lohusalık * Crohn * Hemoliz, lösemi, lenfoma, hipertirodi, miyeloproliferatif hastalıklar * Ülseratif kolit * Periton diyalizi, keçi sütü ile beslenme * Çölyak ve tropikal sprue Dlhidropteroat sentaz

PABA

Dlhldrofolat redüktaı

Follk asit Trlmetoprlm

PAS

Tanı:

TetrahldroFolat

Sülfonamld

Prlmetamln

Sülfonlar

Metotreksat Amlnopterln

Serum folat düzeyi düşük-+ < 2 mcg/L Histidin verilince idrarda FİGLU artışı olur Hlstidln

~

FIGLU

____.

Glutamat

I I I

THF

Tedavi:

6-9 ay boyunca günde 5-15 mg folik asit tableti oral olarak verilir

tipakademisi.com

N5-Formimlno THF

l3iıliiııı

1-82

ı lcııwtoloıi

5

- Alll'lllikı

Aplastik Anemi Klinik:

Lipit Lipit

~

Hematopoetik kök hücre rezervi ı, Kök hücre faktörü l SitotoksikT lenfosit i ----+ CD 34 kök hücreye saldırır----+ Hematopoez l Kemik iliği hipoplazisi + Pansitopeni + Kemik iliğinde yağ infiltrasyonunda artış *Anemi----+ Halsizlik, yorgunluk * Trombositopeni (ilk bulgudur) ----+ Kanama, peteşi, purpura * Nötropeni----+ Nötropenik ateş riski i Lenfadenomegali ve splenomegali beklenmez Kemik iliği fibrotik değil; hipoplaziktir----+ Primer miyelofibrozisten ayrımını sağlayan nokta Malign hücre proliferasyonu yok-+ Lösemiden ayrımını sağlayan nokta En sık sebep idiyopatik /T hücre bağımlı otoimmünitedir En sık enfeksiyöz etken sero-negatif hepatit virüsleridir En sık sitogenetik anomali 6p delesyonudur En sık kimyasal etiyoloji benzen dir İlaçlar----+ Kloramfenikol, NSAİİ, propiltiurasil, metimazol, antikonvülzanlar, ağır metaller SLE, scwachman-diamond sendromu, PNH, gebelik---+ Aplastik anemi i Tanı:

Artmış yağlı infiltrasyon

Basket I Sepet görünümü

Kesin tanı : Kemik iliği hücreselliğinin %25'ten az olması ve yağ hücre artışının gösterilmesi Kemik iliği aplazik: Hb < 1Ogr/dl Trombosit < 50 bin/mm 3 Nötrofil < 1500/mm3 Retikülosit l Genellikle makrositer anemi izlenir Aplastik anemi şüphesinde: * Kemik iliği aspirasyonu biyopsisi * Tam kan sayımı----+ Pansitopeni * Retikülosit sayımı----+ Retikülosit l * Periferik yayma----+ Makrositer anemi * PNH----+ CD 55-59 ekspresyonuna yönelik akım sitometri * B12, folat düzeyi * Viral seroloji / KCFT /ANA/ Anti-dsDNA * Batın USG / Akciğer grafisi * Bazal ferritin ve demir düzeyi * Çocuklarda Hb Fdüzeyi----+ Fanconi anemisi için * < 40 yaş----+ Sitogenetik inceleme

Ağır/ çok ağır aplastik anemi

Nötrofil < 200 / mm 3

Nötrofil < 500 / mm 3 Trombosit < 20 bin/ mm

Alır olmayan aplastlk anemi:

Çok aıır aplastlk anemi:

Ajır aplıstlk anemi:

3

Retikülosit < %1 ya da< 40 bin/ mm Kemik iliği----+ Hücresellik < %25

Trombosit < 20 bin/ mm 3

Retikülosit < %1 ya da< 40 bin/ mm

bulgular yok

Kemik iliğinde artmış yağ dokusu vardır

3 3

Kemik iliği----+ Hücresellik < %25

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

l lcııı,ıtoloı ı · . \ı ı cııııkı

Tedavi:

Ağır olmayan

ll ı ılııııı ,

aplastik anemi: Asemptomatik sitopeni tedavi gerektirmez Semptomatik durumlarda Anti-timosit globulin + Siklosporin

Ağır aplastik anemi:

Kortikosteroid:

< 40 yaş altında HlA uyumlu verici varsa AKIT ilk tercihtir > 60 yaş-+ Kök hücre nakli endikasyonu yoktur GVH hastalığı en sık aplastik anemi zemininde yapılan AKİT'te gözlenir İmmünsupresif tedavi: ATG ve siklosporinin birlikte kullanılması dır ATG sonrası ilk yanıt ortalama 120 gün sonra elde edilir * En sık tavşan kaynaklı timoglobulin kullanılır * Ateş, ürtiker, anaflaksi, raş, artralji, ödem, trombositopeni * Akciğer infiltrasyonu riski j Rutinde kullanım endikasyonu yoktur Yalnızca ATG tedavisi sırasında alerjik etkileri önlemek için kullanılır Kök hücre nakli:

Transfüzyon:

Gerekmedikçe transfüzyon yapılmamalı * Aile bireylerinden transfüzyon X -+ Alloimmünizasyon-+ Nakil sonrası GVH riski j j * Sık transfüzyon-+ Alloimmünizasyon-+ Nakil sonrası GVH riski j j *Transfüzyon ihtiyacı-+ GVH riskinden dolayı kan ürünü ışınlanmalı Alloimmünizasyonu engellemek için lökosit filtresinden geçirilmeli Trombosit için sınır 10 bin/ mm 3'tür-+ İlk tercih aferez trombosit vermektir

Eltrombopag:

Oral trombopoetin reseptör agonistidir. Trombositopeni için kullanılır

Aplastik anemide en sık ölüm nedeni bakteriyel ve mantar enfeksiyonla rı dır Rutin antibiyotik profilaksisi gerek yok İmmünsupresif tedavi-+ 6 ay boyunca pneumosistis jiroveci profilaksisi -+ Trimetoprim sulfametaksazol

Fan koni Aplastik Anemi Klinik:

Multiple konjenital anomalilerle seyreden otozomal resesif geçişli aplastik anemi tipidir En tipik bulgu 4-12 yaş arasıda gelişen pansitopeni dir En sık cilt bulgusu anormal pigmentasyon dur-+ Cafe-au-lait lekesi 2. en sık bulgu iskelet anomalileridir-+ En sık baş parmak yokluğu -+ Boy kısalığı, mikrosefali Üriner ve kardiyak anomaliler, sağırlık, mental gerilik, özefagus atrezisi riski j Yassı hücreli kanser riski j

Tanı:

En tanısal test diepoksibutan (DEB) ve mitomisin Cile artmış kromozoma! kırıklarının genetik incelemeyle gösterilmesidir Kemik iliği hipoplazik olup yağlı hücre infiltrasyonu j Makrositik anemi vardır Hemoglobin FT MDS ve AML riski belirgin şekilde artmıştır Serum EPO i

Baş parmak yokltıgu

Artmış plgmentasyon

Dlskeratozis Konjenita Klinik:

Somatik anomalilerle karakterize kalıtsal hastalıktır Anormal cilt pigmentasyonu, tırnak distrofisi ve oral lökoplaki (sıklık sırasına göre) Aplastik anemi gibi kemik iliği hipoplazisi, makrositoz izlenir DKC-1 (diskerin) gen mutasyonu X'e bağlı geçiş gösteren formunda izlenir TERT gen mutasyonu otozomal dominant geçişli formunda görülür Miyelodisplastik sendrom, baş-boyun yassı hücreli karsinomu, deri ve GİS kanserleri j

Pigmentasyon

Oral lökoplaki

tipakademisi.com

DC bulgularına ek olarak bilateral eksudatif retinopati varlığı Revesz sendromu

Eksüdatif retina! telanjiektaziler, intrakra niyal kalsifikasyonlar, serebellar hareket bozukluğu, osteopeni, lökodistrofi, büyüme geriliği ve kemik iliği anormal likleri ile karakterize otozomal resesif bir bozukluk-+ Coast plus sendromu

1- 8.5

Saf Eritrosit Aplazisi Klinik:

Kemik iliğinde eritrsoiter seride azalma--+ Makrositer anemi+ Retikülositopeni * Hb < 4 gr/dL--+ Hematokrit < %1O * Kemik iliğinde proeritroblastlar aşamasından beri eritrosit öncülü yoktur Lökosit ve trombosit sayıları normaldir En sık sebep otoimmünitedir--+ Primer saf eritrosit aplazisi En sık viral etyoloji--+ Parvovirüs--+ Kemik iliğinde dev pro-eritroblastlar izlenir--+ Blok bu aşamadan sonra * Parvovirüs kan grubunda Pantijenine (globosid) bağlanır--+ Proeritroblastlara saldırır * Kesin tanı parvovirüs DNA'sının PCR ile tanımlanması ile konur En sık hematolojik neden--+ KLL Büyük granüler lenfositik lösemi--+ En sık hematolojik sebeplerden biri En sık romatolojik neden--+ Sistemik lupus eritematozus (RA'de risk j) Timoma varlığında risk j --+ Saf eritrosit aplazisinde toraks görüntüleme yapılmalı İzoniazid ,fenitoin, azatiopürin, kloramfenikol, prokainamid riski artırır EPO kullanımında anti-EPO antikorları gelişmesi de riski artırır

Tedavi:

Küratif tek tedavi allojenik Kiftir Parvovirüse bağlı--+ İVİG verilir Otoimmüniteye bağlı--+ Steroid Gereğinde immünsupresif tedavi--+ En etkili olanı siklosporin

Scwachman Dlamond Sendromu Klinik:

Kemik iliği yetmezliği + Ekzokrin pankreas yetmezliği ile karakterizedir * Pansitopeni--+ Nötropeni, lökopeni, trombositopeni * Yağ malabsorbsiyonu--+ Steatore Kısa boy, metafizyel displazi, kısa kosta, torasik distrofi, iki uçlu başparmak, hepatomegali En sık izlenen sitogenetik anomali 7q11 delesyonudur Lösemi ve aplastik anemi riski j

Diamond Blackfan Anemisi Klinik:

Pür red celi anemi+ Retikülositopeni + Makrositozla karakterizedir * Yalnızca eritrositer seri etkilenir--+ Lökosit ve trombosit normal beklenir * Saf eritrosit aplazisinin konjenital halidir En sık çocukluk çağında görülür-+ Doğumdan 6 ay sonra tanı alırlar Kısa boy, hipertelorizm, kalkık uçlu burun ve en önemli trifalangeal baş parmak anomalisi izlenir Makrositik anemi yapar-+ Megaloblastik değişiklik yoktur Serum adenozin deaminaz düzeyi j Hb Fekspresyonu j, "i" antijen ekspresyonu j Serum Demir i, B, 2 j , Folat düzeyi i Tedavinin temel basamağını kortikostreoid oluşturur Kortikosteroid yanıtsız--+ Transfüzyon Akut lösemi (miyeloid), miyelodisplazi ve osteosarkom riski j

rrtfaliıngeaT bıı§ b;ıJ parmak

Pearson Sendromu Klinik:

Sideroblastik anemi varyantıdır Mitokondrial DNA delesyonu ön plandadır Pankreas fibrozisi--+ İnsülin bağımlı diabetes mellitus Ekzokrin pankreas yetmezliği İntestinal villüslerde atrofi--+ Kronik ishal Proksimal tübül tutulumu--+ Fanconi sendormu, Laktik asidoz Makrositik anemi, ilikte vakuollü eritroblast ve miyeloblastlar izlenir Hb Fekspresyonu i

(ilkte v.ıkuol artışı/ Slderoblast

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAICTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

1

kııı,1\1)l1ı11

l~,ılııııı,

. \llL'llllk\'

1-85

Hemolitik Anemiler Eritrositlerin artmış yıkımıyla karakterize hastalık grubudur En sık sebep idiyopati ktir-+ En sık sekonder sebepler SLE, KLL, lenfoma Hemolize bağlı solukluk ve sarılık ön p landadır Kronik hemoliz-+ İndirekt bilirubin j -+ Safra kesesi taşı gelişimi Folat kullanımı j -+ Folat eksikliği anemisi-+ Megaloblastik kriz -+ MCV > 100 fL + Hb ! Hemoliz + Retikülosit < %2-+ Aplastik kriz -+ En sık sebep parvo virüs enfeksiyonu Hemoliz + Retikülosit > % 2-+ Hemolitik kriz -+ En sık sebep enfeksiyonlar/ Hastalık aktivasyonunu gösterir En karakteristik laboratuvar bulgusu retikülositozdur Eritrosit yarı ömrü ! -+ Cr51 testiyle gösterilir lnttııvıslı.Gltr Hımollz

Ebtrıvıslı.Gltr Hımollz

* Haptoglobulin ! (hemoglobini bağlar)

* Hemoliz en sık dalakta izlenir

* Hemopeksin ! (hemosiderini bağlar) * Hemoglobinüri-+ Demir eksikliği anemisi riski j

* Splenomegali en sık FM bulgusudur

* Hemosiderinüri

* Sebepler: - Protez kalp kapağı -ASD I VSD / Aort stenozu / Vasküler greft - HÜS /TTIP/ DİC / HELLP / PNH sendromu - Soğuk antikorlara bağlı hemoliz -ABO uyumsuz kan nakli I G6PD eksikliği -Kemoterapi (Mitomisin C) -Solid organ ya da kemik iliği nakli - Yanık I Zehirlenme/ Sepsis / Bakır intoksu

* Sebepler:

-Herediter sferositoz -Orak hücre anemisi -Talasemi - Sıcak tip hemolitik anemi

Herediter Sferositoz

KHnlk:

Eritrosit mem hran hastalı ğ ın a bağ lı en sık gelişen hemolitik anemidir Büyük oranda otozomal dominant kalıtılır En sık eksik olan eritrosit membran protein ankrin -+ 2.sıklıkta ise spektrin (en ağır form) Ankrin / Spektrin eksikliği -+ Membran permeabilitesi j -+ Su çeker-+ Eritrosit sfer halini alır Sferositler dalaktan geçerken yıkılır-+ Splenomegali / Ekstravasküler hemoliz Membran deforme olur-+ Dayanıklılık ! -+ Kolayca hemoliz gelişir Hipotonik ortamda kolay parçalanabilme-+ Osmotik frajilite j Hemoliz-+ İndirekt biluribin j -+ Sarılık Pigment j -+ Safra kesesi taşı Dokuya 02 sunumu ! -+ İskemi-+ Bacak ülserleri

Tanı:

Kesin tanı membran elektroforezinde eksik proteinlerin gösterilmesi ile konur Hemoliz-+ Retikülositoz, RDW j MCHC>%36 Makrositer / Normositer anemi vardır Periferik yaymada sferosit izlenir * Otoimmün hemolitik anemi/ Mikroanjiopatik hemolitik anemi * Yanıklar I Clostridial sepsis * Karaciğer hastalıkları

Hipotonik ortamda hemoliz j -+ Osmotik frajilite * Ortama glukoz eklenince frajilite ! -+ Otohemoliz testi denir Eozin 5-maleimide testi -+ Herediter sferositoz tarama testidir

Tedavi:

Küratif tedavi-+ Splenektomidir-+ Öncesinde mutlaka pnömokok aşısı yapılmalı Splenektorni 5 yaşından önce yapılmamalı Splenektomi endikasyonları : * Sernptomatik tüm vakalar * Büyüme gelişme geriliği * Transfüzyona sekonder kemik deformiteleri * Bacak ülserleri/ Ekstramedüller hematopoez Gereği halinde transfüzyon uygulanır * Ağır anemi: Hb< 10 gr/dl, anemi semptomlarının varlığı * Aplastik kriz * Hipersplenizm * Büyüme gelişme geriliği

tlpakademlsl.com

Sferoslt

200 . - - - - - - - , - - - - - - ,

180

120

ı

80

o.....,_.,,a" • ~ ., 1 ıoO

10

12

EMAtestl

101

-·

10'

1

Hııltıııı ~

:1s0

1 kııı,ıllılll_ll

> :\llL'llllkl'

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Klinik:

PIG Apnl '\

CD 55 ~ C3 konvertaz ı C3

ı

CD 59

C3b

ı

C5 konvertaz

ı

C5

I \C5b

C5a

ı ---ııı----t CSb-6-7-8-9

(MAC)

Kronik intravasküler hemoliz + Pansitopeni + Tromboz Patofizyolojide en önemli faktör PIG-A geninde oluşan somatik mutasyondur(herediterdeğildir) PIG-A mutasyonu - CD 55 ve CD 59 hücre yüzeyine bağlanamaz * Kronik kompleman aktivasyonu * Hem ol iz - Anemi Hemoglobünüri - Renal parankimde birikim - Hemosiderozis Geceleri daha fazla olduğu için gün içinde idrar rengi açılır * Endotel ve trombosit aktivasyonu - Tromboz - En sık venöz trombozlar gözlenir -Ani gelişen sağ üst kadran ağrısı+ Asit- Hepatik ven trombozuna bağlı Budd ehiari - Mikrovasküler tromboz - Renal tübüler hasar- Böbrek yetmezliği - En önemli morbidite ve mortalite sebebi tromboz gelişimidir * Nitrik oksit düzeyi ! - Vasküler kontraksiyon - Pulmoner / Sistemik hipertansiyon Dispne, halsizlik, angina Erektil disfonksiyon lAP skoru ! Düz kas distonileri AMLriski j GİS kasılmalar- Abdominal kramp, disfaji Trombosit agregasyonu j

KlaslkPNH:

K.I yıtmtıllldl: Subkllnlk PNH:

Sadece intravasküler hemoliz vardır- Kemik iliği yetmezliği yoktur Kemik iliği yetmezliğiyle seyreder Hemoilitik anemi yanı sıra aplastik anemi veya düşük riskli MDS birlikteliği vardır Hemoliz yoktur %1'in altında PNH kolonu vardır

Tanı:

Akım

Tedavi:

Tek küratif tedavi allogenik kemik iliği naklidir Eculizumab es monoklonal antikordur- En etkili ilaçtır İntravasküler hemolizi önler Meningokok enfeksiyonu riski j (tedaviden 2 hafta önce mutlaka meningokok aşısı) Ravulizumab es•e bağlanarak eS'in es konvertaz tarafından yıkılmasını engeller CSb-9 kompleks oluşumunu bloke eder - İntravasküler hemolizi önler Meningokok enfeksiyonu riski j (tedaviden 2 hafta önce mutlaka meningokok aşısı)

sitometride CD 55 ve 59'un eksikliğinin gösterilmesi ile konur FlAER - PNH tanısını koymak için kullanılan yeni madde Aeromonas hydrophilianın virülans faktörü aerolysin GPİ'ye selektif bağlanır Bu sayede% 1'den küçük kolonlar bile tespit edilebilir Eskiden asit-ham testi kullanılırdı

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Hematoloji> Anemiler

Böliiın

5

1-87

Glukoz - 6 - Fosfat Dehidrogenaz Eksikliği Klinik: G/ukoz 6 - Fosfat Dehidrogenaz

G6PD enzimi en önemli antioksidan enzim dir

Glukoz - 6 Fosfat

___.

6-Fosfo glukonat

G6PD eksikliğinde redükte glutatyon l NADP'

NADPH+H'

Eritrositler oksidan strese açık hale gelir Oksidan stres--+ Hemoglobin denatürasyonu--+ Heinz body Makrofajlarca ısırılır--+ Bite celi

Glutatyon redüktaz

Glutatyon + NADPH+H+

--+

Redükte glutatyon + NADP'

G6PD enzim eksikliği eritrositlerin en sık enzim eksikliği dir * Enfeksiyonlar --+ Hemolizin en sık sebebidir * Fava, soyafasülyesi, bakla * ilaçlar--+ Asetanilid, yüksek doz aspirin, kloramfenikol, dapson, nalidiksik asit, naftadin, nitrofurantoin, primakin, klorokin Sülfametaksazol, sulfanilamid, silfapiridin, ko-trimaksazol, siprofloksasin, rasburicase, metilen mavisi X'e bağlı geçer-+ Erkeklerde gözlenir Genellikle asemptomatik seyreder--+ Atak esnasında bel ve karın ağrısı--+ Ardından sarılık ve hematüri gelişir intravasküler hemoliz --+ Hemoglobünüri İndirekt bilirubin j Ağır hemoliz--+ Hemoglobin renal tübülleri tıkar--+ Akut tübüler nekroz LDH j Retikülosit j Haptoglobulin l Tanı:

G6PD enzim düzeyi nin düşüklüğünün gösterilmesi ile konur--+ Kriz esnasında değil; krizden 10 gün sonra bakılm al ı Perlferlk yaymada anizosıtoz, poıkılosıtoz, normosıter/makrositer anemi gözlenir Hemoglobin Denatürasyonu--+ Heinz body Makrofajlarca ısırılır--+ Bite celi

Tedavi: Temel tedavi tetikleyici ajandan uzak durmaktır Splenektominin tedavi rejiminde yeri yoktur

t,)

P.falciparum G6PD eksikliğinde eritrositleri enfekte edemez

.

·•Bitece/1

Piruvat Kinaz Eksikliği Klinik:

Glikol itik yolun enzimidir (2.en sık enzim eksikliği) Neonatal sarılık ve retükülositozla karakterizedir Nadiren ileri yaşlarda--+ Özellikle gebelik döneminde de ortaya çıkabilir ATP üretimi 1--+ Eritrosit metabolizması 1--+ Dalakta yıkımı--+ Splenomegali * Kronik hemolitik anemi vardır * Ağır hemoliz--+ Splenektomi Hemoliz ilaç kullanımından ve oskidatif stresten etkilenmez

Fosfoenol piruvat ADP ,

'

ı

I I

ATP Jı.

ı Piruvat

5' Nükleotidaz Eksikliği Klinik:

3.sıklıkta

izlenen eritrosit enzim eksikliğidir S'nükleotidaz pürin nükleotidlerinin yıkıımından sorumludur Eksikliğinde nükleotidler yıkımına bağlı mRNA ve rRNA birikir * mRNA ve rRNA birikimi--+ Bazofilik noktalanma Kurşun intoksikasyonu--+ S'nükleotidaz inhibe--+ Bazofilik noktalanma Bazofilik noktalanma

tipakademlsi.com

l~iiluııı

1-8 8

:-

1kııı.ıtn\11_11 · .-\11-:ıııılcı

Orak Hücre Anemisi Klinik:

Dünyada en sık izlenen hemoglobinopatidir Otozomal resesif geçer Hemoglobin A'nın beta zincirinde 6.sırada glutamin asit yerine valin gelmesi---+ Hb S Hb SS: Homozigot form---+ Klasi k orak hücre anemisi Hb AS: Heterozigot formdur PaO 2 < 80---+ Oraklaşma f PaO 2 < 40---+ Oraklaşma i Doğumda Hb Fkonsatrasyonu j ---+ 10-12 hafta sonra Hb FJ---+ Semptomlar başlar Hb S'in deoksijenize formda çözünürlüğü J---+ Polimerize olur---+ Eritrosit membranı sertleşir Eritrosit orak halini alır---+ Oksijenazsyon sağlanırsa eritrosit bikonkav haline geri gelir---+ Reversible f -o .v~

1),0

ı

ob o

c o 000 :ı

•c

o• ooo• ._o ~ 0 0 ,,_p,_,,:.

Normal periferik yayma Oraklaşmış

.

,o

~

~

oO

ı

o'"f' ·

-~ " .,ıı o o ~

• ~l O

1

(.)

Orak/aşmış eritrositler

sert eritrositler damarları tıkar---+ Vazo-oklüziv olay gelişir (Asidoz, dehidratasyon ve soğuk)

* MSS damarlarını tıkar---+ Serebral istekmik atak/ Stroke * Retina! damarları tıkar---+ Kanama/ Proliferatif retinopati * Penil ve gonadal damarları tıkar---+ Priapizm / Hipogonadizm

* İskelet kası damarlarını tıkar---+ Bacak ülserleri * Renal papillayı tıkar---+ Renal papiller / kortikal nekroz/ İzostenüri / Akut böbrek yetmezliği/ FSGS * Koklear damarları tıkar---+ Tüysü hücre hasarı---+ Sensorinoral işitme kaybı * Kemik enfarktları---+ Aseptik nekroz/Vertebralarda düzleşme---+ En sık humerus ve femurda * Mezenter damarları tıkar---+ Abdominal ağrılı krizler * Damar tıkanıklığı---+ Staz---+ Trombüs riski j Ainlı

krizler:

El-ayak sendromu

Klinik bulguların en sık sebebidir En sık sebebi enfeksiyonlardır Oraklaşmış eritrositler---+ Vazo-oklüzyon---+ İskemi---+ Ağrı En sık ağrılı kriz şekli el-ayak sendromudur---+ Daktilitis Ağrılı krizde ilk yapılması gereken maruziyeti ortadan kaldırmaktır Tüm hastalar hidrate edilmeli ve yatak istirahatine alınmalı Non-narkotik analjeziklerle kontrol altına alınamayan ağrılarda narkotik ajanlar tercih edilebilir - İlk tercih edilmesi gereken narkotik ajan---+ Morfin - Bu amaçla meperidin verilmez Crizanlizumab OHA'sinde ağrılı krizleri önleyen P-selektin inhibitörüdür

Aplastik krizler: Parvovirüs B19 enfeksiyonuna bağlı geçici kemik iliği supresyonudur * Pansitopeni / Retikülositopeni gelişir * Ağır anemi---+ Kan transfüzyonu

Enfeksiyon sonrası bağışıklık gelişir---+ Sadece bir kez gözlenir

Splenlk sekestrasyon krizi: Çocukluk çağında gözlenir---+ Çünkü yıllar ilerledikçe dalak enfarktlar sonucu otosplenektomiye uğrar Dalakta yıkım j ---+ Pansitopeni, Retikülositoz Ağrılı splenomegali Derin anemi gelişirse---+ Kan transfüzyonu ve splenektomi yapılır

Hemolltik kriz:

Tipik ekstravasküler hem ol iz bulguları İndirekt bilirubin j ---+ Pigment şeklinde safra kesesi taşı Anemi---+ koroner kan akımı J---+ İskemik KY / Myokart infarktüsü / AV tam blok

Megaloblastlk kriz: Kronik anemi---+ Fol at tüketiminde j ---+ Folat eksikliği---+ MCV > 100 fl + Hb ı ---+ Megaloblastik kriz

Enfeksiyonlar:

Otosplenektomi---+ Kapsüllü bakteriyel enfeksiyon riski j * S.pneumonia, Neisseria, Haemophilus, Salmonella * Salmonella osteomiyeliti riski i * Her hasta aşılanmalıdır En sı k h;ısta n eye başvunı sebebi e ı ıfeksıyoıı ve aleşfü * Enfeksiyon d ış l a n a 11a kadar---+ 3. ku~a k sefa l os porııı (seftriakson) OHA tanısı konulan her hastaya penisilin profilaksisi başlanmalıdır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

1krnalnll)_II ·-

,\ııcıııılcı-

Akut glOOs sendromu: Pulmoner kapillerin tıkanması sonucu gelişir 2.sıklıkta hastaneye başvuru sebebidir Ani gelişen dispne, takipne, pulmoner infiltrasyon karakterizedir Yüksek mortaliteye sahiptir Uzun dönemde-+ Pulmoner wedge basıncı j -+ Pulmoner HT Tedavide intravenöz hidrasyon + Analjezik temel tedavidir Hedef oksijen saturasyonu > %94-+ Oksijen desteği Geni~ sµektrumlu antibiyotik-+ Sefalosporln + Makrolid Hipoksi, solunum sıkıntısı, derin anemi-+ Transfüzyon

Akut g6#üs sendromu

Dalak boyutlarında j , Hemoblobin ı , Retikülositoz-+ Splenik sekestrasyon Hemoglobin ı , Retikülosit ı -+ Aplastik kriz Tanı:

Hemoglobin elektroforezi ile konur -Hb S> %85, Hb A%0 -+ Orak hücre anemisi - Hb S%35, Hb A%65-+ Orak hücre anemisi taşıyıcısı Hemoglobin düzeyi 6-1Og/dl bandında seyreder Sodyum metabisülfit testi tarama testi olarak kullanılır -Sodyum metabisülfit-+ Oraklaşma j -2.tarama testi-+ Ditiyonit sıvısı

Tedavi:

Transfüzyon:

Hedef hemoglobin düzeyi 7 g/dl Hiperviskositesi engellemek için hemoglobin 1Og/dl'nin üzerine çıkarılmamalı 3 durumda ekschange trasnfüzyon uygulanır : * Splenik sekestrasyon krizi * Akut göğüs sendromu ~ Serebrovasküler filay(fritrositafurezi de ııygufamtbilir)

HldrolcslOrt:

Hb Fyapımını arttırır-+ Hemoglobin-Oksijen eğrisi sağa kayar-+ Doku oksijenizasyonu i En önemli tedavi ajanıdır ve sürviyi uzatır * 5-azasitidin / Desitabin * Eritropoetin / Arjinin bütirat En önemli yan etkisi kemik iliği süpresyonudur

Ştlısyon:

Düzenli transfüzyonun birinci yılı dolduğunda 12-15 transfüzyon sonrasında Serum ferritin > 1000 ng/ml olduğunda başlanır

llllc nıkll:

İnme veya 24 saat süren nörolojik bulgu Anormal beyin MR ve anjiografisine ek olarak nöropsikiyatrik bozukluk Tekrarlayan akut göğüs sendromu Evre 1 veye 2 orak hücre akciğeri Tekrarlayan damar tıkayıcı krizler ve tekrarlayan priapizm Orak hücre nefropatisi

Gebelik ve orak hücre anemisi:

Spontan düşük, büyüme ve gelişme geriliği, erken doğum riski i OHA'sinde tromboz riski i -+ Oral kontraseptiflerden kaçınılmalı

tipakademisi.com

:ı

qo

l{,ıluııı

.;;

1kııı,ııoloıı

> , \ııL·ınıkr

Talasemiler Klinik:

Globin zincirinin üretilme defektidir Alfa zincir eksikliği-+ Alfa talasemi Beta zincir eksikliği-+ Beta talasemi

Alfa talaseml:

Normalde 4 alfa zinciri vardır-+ 16.kromozomda kodlanır

a-/aa:

Sessiz taşıyıcı-+ Tek gen eksiktir Anemi beklenmez, asemptomatiktir Hemoglobin elektroforezi normaldir Tanı genetik inceleme ile konur

--/aa:

Ağır taşıyıcı

Hafif mikrositer hipokrom anemi vardır Anemiye rağmen eritrosit sayısı yüksek olabilir Hb A2 düşük veya normaldir Hemoglobin elektroforezi normaldir Tanı genetik inceleme ile konur

--/-a:

Alfa talasemi intermedia

4 beta zinciri tetramer oluşturur-+ Hemoglobin H hastalığı olarak da bilinir Sadece tek bir alfa zinciri üretilir Hemoglobin 8-1 Og/dl arasında seyreder Periferik yaymada hipokrom mikrositer anemi vardır Beta zinciri çöker-+ Heinz body Ekstravasküler hemoliz-+ İkter / Splenomegali Elektroforezde beta 4 tetramer görmek tanı koydurucudur 4 gama globulini birleşir -+ Hb Barts oluşur --/--:

Beta talaseml:

Alfa talasemi major Hiçbir alfa geni sentez edilemez-+ Hb A%G'dır Gama globulini birleşir -+ Hb Barts oluşur Hb Barts -+ Oksijen afinitesi çok yüksek-+ Dokuya 02 su~umu ! Dokuya 02 sunumu ! -+ Fetal hipoksi, hidrops fetalis-+ lntrauterin ex Amniyosentez ile tanısı konabilir

Normalde 2 beta zinciri bulunur-+ 11.kromozomda kodlanır

Sessiz taşıyıcı:

b+/b Globin zincirinde orta derecede azalma vardır Hb A2 düzeyleri ve periferik yayma genellikle normaldir

Beta talasemi taşıyıcılığı:

Diğer adı beta talasemi trait / beta talasemi minör Genellikle asemptomatiktir Hb 10-11 g/dl, MCV ! Eritrosit sayısı> 5,5 milyon Periferik yayma-+ Hipokrom mi kros iter anemi, target hücreler Elektroforezde Hb A2-+ %3-8 arasındadır-+ Tanısaldır 3 farklı şekilde meydana gelebilir Yüksek Hb A2-+ En sık görülen tiptir HbA2: %3-8, Hb F: %1-5 Yüksek Hb A2, Yüksek Hb F-+ Hb F%5-20 arasında Alfa ve gama genleri sağlamdır Normal Hb A2-+ PY'da hipokrom mikrositer anemi Hem beta hem de gama geni defektiftir

Demik eksikliği anemisinde eritrosit ! ; RDW t Beta talasemi taşıyıcısında eritrosit t; RDW +-+

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMİYORUM.

1kıll:\l\11011 -,. ,\11L'llllk'ı

l{,ılııııı ~

:1 q:1-

Beta talasemi intermedia:

Talasemi major ile minör arası heterojen gruptur Hemoglobin düzeyi 7-1 Og/dl arasındadır Transfüzyon bağımlısı değillerdir ancak enfeksiyon halinde gerekebilir Hb F: %70-80, Hb A2 t

Beta talasemi major:

Hiçbir beta zinciri üretilemez Doğumdan 6 ay sonra bulgular ortaya çıkmaya başlar Hemoglobin< 6 gr/dL - Transfüzyon bağımlıdırlar * Demir dokulara çöker- Hipogonadizm, diyabet, kalp yetmezliği, hipotiroidi, perikardit Hemoliz - İndirekt bilirubin j , LDH t Elektroforezde Hb A: %0, Hb A2 : %10-30, Hb F: %70-95 arasındadır Tedavinin temelini transfüzyon ve bunun dengesi oluşturmaktadır: *Hemoglobin< 7gr/dl * Hemoglobin seviyesinden bağımsız büyüme-gelişme geriliği * Talasemik yüz değişikliği * İlerleyici splenomegali varsa - Transfüzyon Demir şelasyonu: Bu amaçla Desferroksamin, Deferasiroks, ve Deferipone ku l lanıl ı r * ilk tercilı defe ras ı roks 'tu r * Deferipone gibi oral uygulanır * 1 yıldan uzun süre transfüzyon/ 12-15 transfüzyon yapıldığında/ Ferritin > 1000 ng/ml Splenektomi: Yıllık transfüzyon ihtiyacı bir önceki yıla göre 2 kat artış Yıllık 200 mi/kg üzeri transfüzyon ihtiyacı geliştiğinde yapılır Karaciğerde demir birikiminin

en iyi göstergesi - Biyopsi Kalpte demir birikiminin en sensitif göstergesi - MR

Talasemi majorde en sık mortalite nedeni - Kalp yetmezliği

Tanı:

Alfa talasemilerde sessiz taşıyıcı ve ağır taşıyıcıların tanısı genetik analizle konur Diğer tüm talasemi alt tiplerinin kesin tanısı elektroforezle konur

Ayırıcı Tanı:

Serum demiri

SFeBK

Ferritln

Tnnsfenln sat.

Depo demiri

Demir eksi kliği anemisi

Düş ü k

Yüksek

Düşük

Düşük

Negatif

Kronik hastalık anemisi

D ü şü k

Normal/ Düşük

Yüksek

Hafif ! / Normal

++

Talasemller

Yüksek

Normal

Yüksek

Yüksek

++

Sideroblastlk anemi

Yüksek

Normal

Yüksek

Yüksek

Sideroblast

tipakademisl.com

\k

111, 11 ı ı \, ı_ı 1 • : \ 11 c' 111 İ Ic' ı ·

Otoimmün Hemolitik Anemiler

Direkt coombs testi: Hasta kanı anti-human globulin ile muamele edilir Anti-human globulin eritrosit membranındaki antikora bağlanır Çökelme olur---+ Direkt coombs (+) Direkt coombs testi eritrosit membranına bağlı antikorları gösterir Tüm otoimmün hemolitik anemilerde (+)izlenir Yalancı direkt coombs testi (+ )'liği---+ Multiple myelom Tüm otoimmün hemolitik anemilerde (+) izlenir

İndirekt coombs testi:

Kan eritrositlerden arındırılır Eritrosit anti-human globulin ile muamele edilir Hasta serumu tekrar birleştirilir Çökelme olur---+ İndirekt coombs (+) İndirekt coombs serumda bulunan antikorları gösterir Rh uyumsuzluğu ve yanlış kan transfüzyonunda izlenir Eritrosit yüzeyindeki antijenlere karşı antikor gelişimi---+ Otoimmün hemolitik anemi Antikorun Fc kısmı makrofajlarca tanınır---+ Hemoliz * Makrofajlar en fazla dalak ve karaciğerde---+ Yıkım da buralarda olur---+ Ekstravasküler hemoliz Sıcak Tip Otoimmün

HemolitikAnemi

Klinik:

En sık OİHA tipidir---+ Rh antijenlerine karşı gelişmiş lg Gtipi antikorlar 37°C'de aktive olduklarından sıcak tip OİHA denir Antikorlar kaplı eritrositler dalakta fagosite edilir---+ Ekstravasküler hemoliz En sık sebep idiyopatiktir * KLL/ SLE / Metil dopa / Piperasilin / Sefalosporin / HİV An i ge lişe n anemi, sardık ve dalakta yıkıma bağlı splenomegall ile karakterize * Retlkü losit l, LDH l, indirekt bilirubiıı 1 Tanı :

Coombs tesU tanıda en önemli tesltir ----+ lg Garacı l ı dırekı coornbs te~li (+) gelir Otoimmün hemolltik anemi+ Otoinımün trombositopeni = Evans sendromu {ITP + Sıcak tip OİHA demek)

Tedavi:

İlk tercih steroid Steroid rezistan---+ Splenektomi / Rituksimab * Rituksimab dalakta antikorun Fc kısmını tanıyan reseptörlerini kapatır İVIG ---+ Nötralizasyon sağlar---+ Hemoglobinin hızlı yükselmesinde---+ Pre-operatif aşamada Siklosporin, azatiopürin, vinkristin, siklofosfamid kullanılabilecek diğer ajanlardır Derin anemi---+ Kan transfüzyonu * Mümkün olduğunca transfüzyondan kaçınılmalı---+ İmmünizasyon j ---+ Yıkım i

Viral nedenler sıklıkla soğuk tip OİHAyapar HIV ---+ Sıcak tip OİHA

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

I kıııatolop ~ ,\lll'.llllkı Soğuk tip

Klinik:

otoimmün hemolitik anemi

Eritrosit membranındaki "i" antijenine karşı lg Mtipi antikor gelişimi ile karakterizedir * lg Mtipi antikor---+ Kompleman aktivasyonu----+ İntravasküler hemoliz 32°C'de aktive olduklarında soğuk tip OİHA denir Akut soğuk tip OİHA nedeni sıklıkla M.pneumonia ve EBV bağımlıdır * Poliklonal lg Mile karakterizedir Kronik soğuk tip OİHA ise sıklıkla Bhücreli lösemi, KLL, WM ile ilişkilidir * Monoklonal lg M ile karakterizedir En sık semptom Reynauld benzeri tablo, akrosiyanoz ve livedi retükolaris gelişmesidir Kompleman aracılı direkt coombs testi pozitif izlenir (C3 coombs pozitif)

Tanı:

Kanın pıhtılaşma hızı

Soğuk aglutinin

Tedavi:

j

İlaçlar sıklıkla sıcak tip OİHAyapar.

Lenalidomid ----+ Soğuk tip OİHA

testi yüksek titrede pozitif izlenir

Temel tedavi altta yatan nedenin düzeltilmesidir Ciddi,vakalarda plazmaferez ve rituksimab verilebilir----+ Steroid ve splenektominin yeri yoktur Derin anemi----+ Transfüzyon----+ Mutlaka sıcak ortamda transfüzyon yapılmalı

Paroksismal Soğuk Hemoglobinürlsi Klinik:

Sıklıkla

çocoukluk yaş grubunda izlenen nadir bir hastalıktır Eritrositlerin "P" antijenine karşı----+ lg Gtipinde soğuk antikorlar (Donath-Lansteiner) En sık sebep viral sebeplerdir----+ EBV Tanı DL antikorlarının gösterilmesi ile konur. Soğuk maruziyetinden sonra 37°C'ye dönüldüğünde hemoliz gerçekleşir Spesifik bir tedavi gerekmez. En geç 1 ay içinde kendiliğinden düzelir İlaca Bağlı Hemolitik Anemi

Gerçek tip:

En sık sebep metil dopa kullanımıdıır lg Gbağımlı hemolitik anemi gerçekleşir Hem direkt hem de indirekt coombs (+}

Hapten tip:

En sık sebep penisilin İlaç+ Eritrosit membran antijenitesi i ----+ Antikor gelişimi Direkt coombs testi (+)

İmmün komplex tip:

İlaç+ Plazma proteinlerinin ilaca özgü antikor oluşturmasıdır İndirekt coombs (+)

Hapten tipte ilaç kesilince hemoliz geçer ancak gerçek tipte devam eder

Travmatik Hemoliz Ertirositlerin makro/ mikrotravmalarla intravasküler parçalanması sonucu gelişir Eritrosit parçalanır----+ Fragmente eritrosit----+ Şi ştosit MakroanJlopatlk: Büyük damarlarda gelişen hemolizdir Aort stenozu (en sık sebep), march hemoglobinürisi, protez kalp kapağı

MlkroanJlopatlk: Küçük damarlarda fibrin ya da trombosit tıkaç oluşumuna bağlı eritrosit hasarıdır Ek olarak lroınbositopeııı eş l ik eder HÜS, TTP, DIC, SLE, HELLP sendromu, preek lanıpsi/ekl ampsl, mallgn hipertansiyon, skleroderma Kavernöz hemangiom, yanık, yıl an ve akrep sokmas ı, malaria, bartonella, clostrid lum

Methemoglobinemi Ertirosit içindeki demirin +3 değerlikli olması dır Otozomal resefif / dominant ----+ Hb M hastalığı Edinilmiş ----+ Asetaminofen, dapson, nitroprussid, amil nitrit, metoklopramid, benzokain, sülfametaksozol Anilin boyaları, nitritler, nitratlar, nitrik oksit Tipik klinik nefes darlığı, çarpıntı ve kardiyovasküler kollapstır Anemi ve hipoksemi olmadan siyanoz görülmesi tipiktir Oksijen desteğ i ne rağmen kanın rengi değişmez----+ Çikolata/ vişne çürüğü kan rengi Tanıda spektrofotomeı re ku llanılır

Tedavi Oksijen desteği+ Metilen mavisidir

tipakademlsi.com

1kııı.ıtııl,ııı . 1 ,ıkıhll I ı.,,ı.ılıkl.ıı 1

Miyelodisplastik Sendrom Klinik:

Kemik iliğinde displazi ve artmış AML riski ile karakterize hastalıktır En sık 60 yaş üzeri yaşlı popülasyonda görülür En sı k sebep ıdiyopati ktir * En sı k sitogeneti k anomali Sq delesyonudur ---+ İyi prognoz göstergesi * Alkilleyici ajanlar----+ Radyasyon benzeri etki mekanizması----+ MDS----+ AML (en sık AML-M5) * ONA topoizomeraz inhibitörü kullanımı * Nokta mutasyonlar----+ RAS, p53 * Down sendromu, Trizomi 8, Fanconi aplastik anemisi Ana klinik ilerleyici sitopenidir----+ 6 aydan uzun süren sitopeni----+ MDS akla gelmeli * Hafif makrositer anemiyi takiben lökopeni, trombositopeni----+ Pansitopeni {Sq varlığında trombositoz izlenir) * Splenomegali * Cilt bulguları----+ Sweet sendromu (febril nötrofilik dermatoz)

MDSTiplert Refrakter anemi ve blast artışı tip 1

Pırtferlk Yayma

Kemiklllii

Sitopeni / < %5 blast

Tek seri ya da tüm serilerde displazi / %5-9 blast

Sitopeni / %5-19 blast Auer rod (+)

Tek seri ya da tüm serilerde displazi / %10-19 blast / Auer rod

Refrakter anemi

Anemi/ %15 ring sideroblast / < %5 blast

Sq delesyonu

Anemi /Trombositoz

Anemi/ Hipolobule megakaryosit / < %5 blast

Refrakter anemi ve blast artışı tip 2 (AML riski en fazla olan tip)

Kesin tanı kemik iliği biyopsisi ile konur * Myeloid serinin en az birinde>% 1Odisplastik hücre ve/veya eritrositer seride% 15 ring sideroblast * %5-19 arasında blast yüzdesi----+ > %20 olursa AML'ye dönmüş demektir * Tipik sitogenetik anomali/ mutasyonların varlığı

Tanı:

Çok iyi prognoz * 11 q delesyonu * Ykromozom delesyonu

iyi prognoz

Kitii prognoz

* Sq delesyonu

* 3q delesyonu

* 12p delesyonu * 20q delesyonu * SF3B1 (Ringed sidero)

* TP53 (ilaç direnci/ Nüks) * RUNX1 / ASXL 1 * NRAS / EZH2

3'den fazla sitogenetik anomali----+ En kötü prognozlu sitogenetik anomali Periferik yaymada en sık makrositoz gözlenir----+ Sideroblastik anemi zemininde geliştiyse mikrositerdir * Trombositler normalden büyük ve granülsüzdür----+ Non-fonksiyone olduğu için kanama riski j * Granülsüz hiposegmente nötrofil varlığı en önemli periferik yayma bulgusudur -Anormal segmente hipogranüle lökosit----+ Döhle cisimciği - Dumble şeklinde çekirdekli nötrofiller----+ Psödo-Pelger-Huet

Tedavi:

Temel tedavi destek tedavisidir----+ Asemptomatikse izlem yeterlidir Düşük ve orta riskli hastalarda EPO, talidomid ve transfüzyon Anemi tedavisi----+ Eritropoetin Nötropeni tedavisi----+ G-CSF Sq delesyonu varlığı ----+ Lenalidomid (en etkili tedavi) 60 yaşından küçük ve kötü prognostik göstergelerde en etkili tedavi----+ Kemik iliği nakli * Nakil için uygun değilse----+ 5-azasitidin ve desitabin - Hipo-metile edici ajanlardır - Lösemiye transforma olma süresini uzatırlar -Tedavi edici ajanlar değillerdir Dirençli vakalar----+ İmmünsupresif tedavi (ATG, siklosporin, takrolimus)

Displastik Nötrofil

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

ll,ılııııı ~

Lösemiler Kemlltlllll Prekürsör T lenfoblastlk lenfoma/ lösemi

Prekürsör B lenfoblastik lenfoma/ lösemi Küçük lenfosltik ienfoma Kronik lenfosltlk lösemi Multiple myelom

Mantle hücreli lenfoma PeriferikT hücreli lenfoma

Foliküler lenfoma Burkltt lenfoma Diffüz büyük B hücrell lenfoma Hodgkln's lenfoma Diffüz büyük B hücreli lenfoma Marjinal zon lenfoması Küçük lenfosltik lenfoma Kronik lenfositik lösemi

Patogenez: lenfoi 45 Tedavi: Tedavide en önemli kriter evredir Hastalığın her evresinde ABVD (adriamisin-doksorubisin, bleomisin, vinblastin dakarbazin) verilir Evre 1Ave 2A - 4 kür ABVD + Radyoterapi Evre 1Bve 2B, 3, 4 ---. 6-8 kür ABVD Dirençli olgu - ARA-C + Sisplatin / İfosfamid + Carboplatin + Etoposid / Gemsitabin + Sisplatin - Remisyona girince OKİT - Ardından Brentuximab (CD30 monoklonal antikor) - OKİT ve Brentuximab'a rağmen relaps-refrakter vakalar - Nivolumab / Pembrolizumab

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Hematoloji > Lcnfornalar

Non-Hodgkin Lenfoma:

lfoluın

5

20:ı.

En sık diffüz büyük Bhücreli lenfoma görülür %90 Blenfositlerden köken alır Klinik: En sık prezentasyon ağrısız servikal lAP'tır Yaygın lenfadenopati, hepatosplenomegali izlenebilir Ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı çok sık izlenir Ekstranodal tutulum Hodgkin'e göre çok sıktır En sık extranodal tutulum ----+ MALToma----+ En sık midede

Diffüz büyük Bhücreli lenfoma: En sık izlenen NHL subtipidir En sık semptom servikal lAP'tır Genellikle tanı anında evre-4'tür----+ Kötü prognoz Kemik iliği tutulumu sıktır • c-myc gen mutasyonuna ek olarak bcl-2 veya 6 (+ )----+ Double hit c-myc gen mutasyonuna ek olarak hem bcl-2 hem 6 (+ )----+ Triple hit HHV-8----+ Primer efüzyon lenfoması (DBBHL tipidir)

Folliküler lenfoma:

2.sıklıkta

bc/-6 (+) DBBHL

görülen NHL subtipi (En sık görülen düşük dereceli lenfoma)

Ağrısız yaygın lenfadenopati

t(14;18)----+ bcl-2 üretimi j %100 vakada bcl-6 aşırı ekspresyonu vardır %90 vakada MLL gen mutasyonu CD10, 19ve20(+)----+ CDS(·) Foliküler lenfomada sentrosit Kemik iliği tutulumu----+ Paratrabeküler lenfoid agregasyon Lenf nodu biyopsisi ----+ Sentrosit / Sentroblast oranı artmıştır ----+ En sık folliküler reaktif hiperplazi ile karışır * Tingible makrofaj /Polarizasyon----+ Reaktif nodüler hiperplazi fJataktrbB,ıaz

putp-a nmıtumu ~ fO-ıtrtmtırrtenfo ma

Portal triaddan yapılan biyopsi----+ Folliküler lenfoma Küçük lenfositik lenfoma:

Kronik lenfositik lösemiyle aynı morfoloji ve immünolojiye sahip lenfoma İleri yaş erkek hastalarda asemptomatik olarak prezente olur Hipogamaglobulinemi----+ Sık enfeksiyon Kemik iliği tutulumunun en sık görüldüğü lenfomadır Biyopside proliferasyon merkezleri görmek KLL/ lenfoma için tanısaldır Yayma yapılırsa tümör hücreleri ezilir----+ Smudge celi (puslu görünüm) CD 19 ve 20 (+ )----+ Bhücre lenfoması olduğunu destekler CD 5 (+ )----+ Folliküler lenfomadan ayırır

MALT lenfoma

Kronik inflamasyon zemininden gelişen düşük gradeli Bhücreli lenfoma En sık mide de görülür----+ Deri, tiroid, göz, barsak, tükrük bezi En sık h.pylori gastriti zemininde gelişir H.pylori eradikasyonu----+ Tümör geriler t(11; 18), t(14;18) ve t (1 ;14) pozitif----+ Antibiyotik tedavisine yanıt vermez

Mantle cell lenfoma:

Lenf nodunun germinal merkezleri çevreleyen zonundan köken alır İleri yaşta erkeklerde gözlenir (erkeklerde kadınlardan daha sık izlenir) Siki in Dmutasyonu (CCDN1) ve t (11; 14) görülür * Daha yüksek mitotik indeks * MSS tutulum riski j , GİS tutulum riski i

·I

* Sağ kalım oranı ı

* Orbital tutulum riski ı CD Sve 20 (+) SOX 11 pozitifliği tanıyı destekler----+ Siklin Dnegatifse ilk bakılacak----+ SOX 11 CD 23 ve 200 (-)----+ KLL'den ayıran özellik Proliferasyon merkezleri izlenmez----+ KLL'den ayıran özellik En sık ekstranodal tutulum----+ GİS----+ Lenfomatozis polipozis

SOX 11 negatif MCL'da splenomegali ve lösemik tutulum ön plandadır

tipakademisi.com

Smudgece/1

1 kın.ıtıllnjı ·

lh,lııııı,

202

Burkitt's lenfoma:

LL·ııl,ıııı.ıbı

Küçük çentiksiz lenfoma olarak da bilinir çocukluk çağı hastalığıdır Son derece agresiftif Tümör lizis sendromu riskinin en fazla olduğu lenfomadır Turnoveri en hızlı olan tümördür t(8;14) karakteristiktir-+ Prognoza katkısı yoktur Endemik tip: Orta Afrika'da yaygındır En sık çene kemiklerini tutar EBV'ye karşı antikor gelişimi vardır Sıklıkla

Sporadik tip:

İlioçekal bölgenin tutulumu-+ Masif abdominal kitle EBV'ye karşı antikor gelişimi vardır

İmmün ilişkili tip:

İmmün yetmezliklilerde gözlenir AIDS zemininde gelişme riski j Patolojide tipik yıldızlı gökyüzü manzarası vardır

Mycosis fungoides:

Castleman's Hastalığı ·

Bazofiflk vakuoller

Kütanöz Thücreli cilt lenfoması dır Cildin en sık primer lenfomasıdır Yama• Plak- Nodül aşaması vardır CD 4Tlenfosit lerden köken alır Lösemik form-+ Sezary sendromu * Eritrodermi ve dolaşımda tipik serebriform hücreler izlenir Epidermis neoplastik hücrelerle infiltrasyonu-+ Pautrier mikroabsesi

Sezary hücresi

Anjiofolliküler lenf nodu hiperplazisi olarak da bilinir HHV 8' bağlı gelişir Lokalize LAP izlenir IL-6 salgısı j -+ Akut faz reaktanlarında j Lenfoma ile ayırıcı tanı ya girer · Rosai-Dorfman · Kikuchi Fujimato -lg G4 ilişkili hastalık Tedavide Anti-lL-6 reseptör blokeri (toci/izumab) kullanılır HHV-8 negatif Castleman's-+ Siltuximab

Anaplastik lenfoma

Son derece agresif, kötü prognozlu lenfomadır Biyopside at nalı şeklinde nukleus varlığı çok tipiktir CD 30 (+)-+ Tedavide brentuximab verilebilir ALK (+ )-+ 2p23 kromozunda yeniden yapılanma-+ t (2;5) Krizotinib / Seritinib verilir ALK (·)-+ DUSP22 gen mutasyonu-+ t (6;7)

Yetişkin Thücreli

HTLVtip 1'e bağlı gelişir TAX proteini-+ IL-2 salgısı j Generalize LAP, hepatosplenomegali ve hiperkalsemi en tipik prezentasyon şeklidir

lenfoma:

Tını:

Non-hodgkin lenfomanın tanısı biyopsi ile konur Evreleme hodgkin hastalığı gibi-+ Ann-Arbor evreleme kullanılır

Prognoı: Prognozun ve tedavinin esas belirleyicisi grade'dir En sık IPS skoru kullanılır

-> 60 yaş -Serum LDH yüksekliği • ECOG ~ 2 olması veya Karnofsky · Ann-Arbor evre 3 ve 4 • Birden fazla ekstranodal tutulum Ttdıvl:

:5

%70 olması

En çok tercih edilen rejim CHOP + Ritu ximab kombinasyonudur CHOP: Siklofosfamid + Doksorubisin + Vinkristin + Prednizon

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Kronik Myeloslter Lösemi Klinik:

Miyeloid kökenli hücrelerin kontrolsüz çoğalmasıyla karakterize hastalıktır Olgunlaşma ve farklılaşma kusuru yok--+ Blast izlenmez Temelde proliferasyon kusuru vardır--+ Matür-immatür granülositlerin klonal çoğalması t (9;22) ---+ Bcl-abl füzyon geni oluşturur---+ Bu gen P190, P21 Ove P230 proteinlerini sentezler---+ Tirozin ki naz aktivitesi j Myeloid serinin anormal klonalizasyonu---+ Kronik granülositik lösemi · Hastalar 40-50 yaşlarda konstitusyonel semptomlarla başvurur Masıf sp lenoınegalı - Trombosit yıkımı T ---+ Ka nama, peteşi, purpura Tromboz sı klığı i --+ Vaso•okluziv olay, SVO Bazofil i ---+ Histamin j ---+ Ürtiker, kaşıntı, ülser Myeloid seride olgunlaşma kusuru olmadığı için enfeksiyon riski artmaz Kronik, akselere ve blastik faz olmak üzere 3 fazla ilerleme gösterir Alrseltrı fıı

Blıstlkfıı

Tedaviye rağmen dalak boyutunda artış Lökosit sayısı > 10.000 Tedaviye dirençli trombositoz (> 1 milyon) Tedaviden bağımsız trombositopeni (< 100 bin) Periferik kanda bazofil >%20 olması PYveya kemik iliğinde blast sayısının% 1-19 arası Ph + hücrelerde klona! anomali gelişmesi Takipte sitogenetik olarak klona! dönüşüm olması

Kemik iliğinde blast sayısı> %20 Kemik iliği dışında da blast proliferasyonu En sık AML'ye---+ 2.sıklıkta ALL'ye döner Bazofili blastik faza gidişin habercisidir Kötü prog noz göstergesi

Tanı:

Kesin tanı Philadelphia kromozomunun ve nötrofil LAP skorunun düşük olduğunun gösterilmesi ile konur Kesin tanı için kemik iliği aspirasyon/biyopsisi şart değildir Hemogramda en önemli bulgu lökositozdur * Enfeksiyon durumunda da lökositoz olur--+ Lökomoid reaksiyon * Enfeksiyonda LAP skoru i Periferik yaymada hem matür hem de immatür granülositler artmıştır * Olgun nötrofilden miyeloblasta kadar tüm seride artış vardır * PY kemik iliği gibidir ---+ Lökoeritroblastik kan tablosu Kemik iliği hipersellüler olup miyeloid seride artış vardır--+ Miyeloid / Eritroid oranı j

Tedavi:

Ph (+)---+ İmatinib mesilat verilir * Sitogenetik ve klinik remisyon sağlar * En önemli yan etkisi sitopeni ve periferik ödemdir İmatinib dirençli vaka---+ Dasatinib ---+ Foliküler lenf nodu hiperplazisi / QT süresi i / Plevra! ve perikardiyal efüzyon Pulmoner hipertansiyon ---+ Nilotinib ---+ Periferik arteryel tromboz / Periferik arter hastalığında kontrendike / Amilaz-lipaz i İntersitisyel akcier hastalığı/ OT süresi i / Bilirubin j / Hiperglisemi ---+ Bosutinib T3151 mutasyonu---+ İmatinib / Nilotinib / Dasatinib direnci Hipotiroidi ve hipertansiyon TKİ ortak yan etkisidir * Ponatinib verilir--+ Arteryel ve venöz tromboz i * Ponatinib yanıtsız---+ Allojenik KİT Tirozin ki naz inhibitör etkisiz/ direnç varsa---+ Omacetaxine ---+ Yanıtsızsa allojenik KİT Prognozun en önemli belirleyicisi tirozin ki naz inhibitörlerine yanıttır Ph (·)---+ Hidroksiüre, Busu ifan, INF-alfa Ciddi lökositoz varlığında ---+ Lökosit aferez

KML'dt tıdıvtyı yınıt dtitrltndlrmısl: HtınıtoloJllt krlttrltr

Sltopnttllt krfttrltr Ph (+) metafaz %0: Tam sitogenetik yanıt Ph (+) metafaz %1·35: Kısmi sitogenetik yanıt Ph (+) metafaz %36-65: Minör sitogenetik yanıt Ph (+) metafaz %66·95: Minimal sitogenetik yanıt Ph (+) metafaz > %95: Yanıt yok

Lökosit< 10.000 / mm 3 Trombosit < 450 bin Periferik kanda bazofil < %5, miyeloblast, promiyelosit, myelosit görülmemesi Ekstramedüller tutulum olmaması Splenomegali olmaması

tlpakademlsi.com

llııltıııı ...,

204

Primer Myelofıbrozis

Klinik:

Kronik miyeloproliferasyon + Ati pik megakaryositik hiperplazi + Kemik iliği fibrozisi TGF-beta ve Trombopoetin---+ Kemik iliği fibrozisi---+ Ekstrameduller hematopoez-+ Hepatomegali, Splenomegali Splenomegali en önemli fizik muayene bulgusudur Periferik lAP beklenmez

Tanı :

Tanı

için 3 major, 2 minör tanı kriteri gerekir Mıjor krlttrler

Minör krlttrltr

Kemik iliğinde megakaryosit proliferasyonu Diğer myeloproliferatif hastalıkların ve MDS'nin olmaması JAK 2-V617F pozitifliği

Lökoeritroblastozis LDH yüksekliği Anemi/ Splenomegali

Lökosit artmıştır---+ Zamanla anemi ve trombositopeni olur Kemik iliğinde fibrozis---+ hücreler dışarı çıkar-+ Lökoeritroblastik kan tablosu Göz yaşı şeklinde eritrositler Dry tap ve biyopside retikülerfiber artışı izlenir

Giiz yaşı hücresi

Dry tap'ın en sık nedeni metastazdır

Tedavi:

Kesin tedavi seçeneği AKİT'tir Orta derece splenomegali Dınızol: Eritropoezi stimüle eder-+ Anemiyi düzeltir

Kortlkosterold:

Hemoliz varlığında kullanılır

Erltropoıtln:

Splenomegalisi olmayan anemik hastalara verilir

Splenektoml: Hldrokslüre:

İlaca bağlı dirençli splenomegali ve transfüzyon bağımlı anemide kullanılır

Tılldomld:

Danazol ve EPO'ya yanıtsız vakalarda kullanılır

Dıl•I•

KİT yapılacak hastalarda masif splenomegali varlığında uygulanır

Dalak boyutlarında regresyon, löksoitoz ve trombositozu düzeltir

RT: Ruxolltlnlb:

JAK 1 ve 2 inhibitörüdür. Dalak boyutlarında küçülme sağlar. Oral kullanılır

Pıcrltlnlb:

JAK 2 ve FMS-like tirozin kinaz 3 (FLT-3) inhibisyonu yapar

Lestıurtlnlb:

JAK 2, FMS-like tirozin kinaz 3 (FLT-3), tropomyozin reseptör kinaz inhibisyonu yapar

Esanslyel Trombositoz

Klinik:

Megakaryositer serinin proliferasyonuna bağlı artmış trombosit sayısıyla karakterizedir En önemli fizik muayene bulgusu eritromelaljidir. Sıklıkla asemptomatiktir---+ Arteryel ve venöz tromboz riski i Mikrosirkülatuvar dolaşım bozukluğu---+ El ve ayaklarda ağrı---+ Asprin le düzelir Trombosit fonksiyon bozukluğu---+ Kanama, peteşi, purpura Endotel hasarı---+ Edinilmiş vWF eksikliği---+ Kanama zamanı i , aPTT i Splenomegali izlenir AML ve miyelofibrozise dönüşebilir

Tanı:

MıJor krlttrler

Megakaryoslt proliferasyonu

Trombosit sayısı> 450 bin Megakaryosit proliferasyonuyla karakterize kemik iliği Diğer miyeloproliferatif hastalıklar olmamalı JAK V617F pozitifliği veya CALR ve MPL pozitifliğinin gösterilmesi Reaktif trombositoz yapan diğer nedenlerle ayırıcı tanıya girer: - Demir eksikliği anemisi - Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı -Aspleni / Hipospleni / Splenektomi -Akut enfeksiyonlarda akut faz reaktanı olarak - Romatoid artrit ve tüberküloz gibi kronik enfeksiyonlar

Tedavi:

Asemptomatik vakalarda tedavi gerekmez Yüksek riskli hastalar(> 60 yaş, kanama veya tromboz öyküsü,> 1,5 milyon plt)---+ Hidroksiüre / Anagrelid + Aspirin Anıgrelld: Fosfodiesteraz 3 inhibisyonu yapar. Yalnızca trombosit üzerine etkilidir INF-ılfı / Lenılldomld /Tılldomld: Trombopoezi inhibe eder

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

1 kııı.ıt,ılıııı · l\lvclııpılllıll:1 · .1tıl" 1 l.ı~ı:ılıkl:ır

llult"ıııı

zos

.:;

Polisitemia Vera Klinik:

En sık görülen miyeloproliferatif hastalıktır (Bazı hematoloji textbook'larına göre KML'dir) EPO'dan bağımsız aşırı eritrosit üretimi ile karakterizedir * Eş zamanlı lökosit ve trombosit artışı da izlenir Patogenezde JAK 2 mutasyonu rol oynar--+ JAK 2 mutasyonun en fazla görüldüğü miyeloproliferatif hastalık En önemli fizik muayene bulgusu pleatoredir Eritrosit j --+ Kan viskozitesi j --+ Baş ağrısı, kulak çınlaması, vertigo, geçici iskemik atak, görme kusuru Trombosit fonksiyon bozukluğu--+ K;ın;ıma, peteşi, purpura, epistaksis Özellikle sıcak banyo sonrası histamin deşarjı j --+ Generalize kaşıntı Kan kitlesinde j --+ Sistolik hipertansiyon Splenomegali izlenir Akut lösemi ve miyelofibrozise dönüşebilir

Tanı:

Tanı

için 3 major kriterin tamamı ya da ilk 2 major kritere ek olarak minör kriterin olması ile konur

Mıjor kriterler

Hg erkekte> 16,5 gr/dl, kadında 16 gr/dl olması veya hematokritin erkekte> %49, kadında> %48 olması Myeloid, megakaryositik ve eritrositik seri proliferasyonun kemik iliğinden gösterilmesi (Tanı için KİAB şart) JAK 2 mutasyonunun olması

Mlnlr kriterler Eritropoetin düzeyinin düşük olması Hemogramda hemoglobin, hematokrit ve eritrosit düzeyi yüksek, MCV tipik olarak düşüktür * Lökosit ve trombosit sayısında artış beklenir Serum transkobalamin düzeyi j --+ B12 emilimi j --+ B12 seviyesi j Zeta potansiyeli j --+ Sedimentasyon ı Kan gazında paO, basıncı normaldir Eritrosit üretimi için demir kullanımı j --+ Demir eksikliği anemisi--+ MCV ı Hb, Hct, ERT yüksek

+

Serum EPO sııvı-ıesı balııhtt; DQşDk

Yüksek

Pollsltemla vera

paO;ı Ölçillilr

pa0z>'l692

Renal cell ca Hepatoma Serebral hemanjloma EPO tedavisi Böbrek kisti

Tedavi:

pa0z 2000 / dl- Plazma hücreli lösemi Myelom tanımlayıcı kriterler:

CRAB

C: Kalsiyum artışı R: Renal yetmezlik A: Amiloidoz B: Kemikte !itik lezyon/ Osteoporoz / Kırık

Evreleme:

En değerli parametre b1 mikroglobulindir * Yüksekliği kötü prognoz kriteridir Albumin yüksekliği iyi prognozla ilişkilidir t(4;14) t (14;16)- Re nal yetmezlik insidansı j t (14;20) 17q delesyonu CRP / LDH yüksekliği Plazma hücresinin labeling index artışı

SUM S: Kemik iliği klona! plazma hücre oranı> %60 LI: Serum serbest hafif zincir oranı> 100 M: MR'da birden fazla 5 mm veya daha büyük lezyon

Evre 1: b2 mikroglobulin < 3,5 mg/dl ve albumin .? 3,5 mg/dl Evre 1: Evre 1 ve 2'yle uyumlu değil Evre 3: b2 mikroglobulin .? 5,5 mg/dl

tipakademlsi.com

207

i)oltıııı 'i

208

Tedavi:

l lcıııatoloıı

-: J>J;ııııı:ı

I IL·ıcrc l

lasıalıkl:ıı ı

< 65 yaş-> KT + Otolog kenıik iliği ııaklı * En s ı k klı llaıı ı laıı kemoterapi rejimi --> Bortezomid + Leııa l i d omid + Deksametazon OKİTyapıl amayacak hastalara hangi tedavinin seçileceği eşlik eden diğer patolojilere bağlıdır * Böbrek yetmezliği varsa-+ Bortezomid * KVH öyküsü, trombo-emboli varsa-+ Bortezomid * 13q delesyonu varlığında-+ Bortezomib * Periferik nöropati varlığında--► Lenalidomid Proteozom inhibitörüdür Bortezomlb: NF-kb aktivasyonunu inhibe eder En önemli yan etkisi periferik nöropatidir Trombositopeni tedavi seyrinde sık gelişir Zona sıklığı j -+ Asiklovir profilaksisi Yeni nesil proteozom inhibitörüdür Karfllzomib: lxazomib:

Oral kullanılan proteozom inhibitörüdür Nüks ve refrakter myelomda kullanılır

Oprozomib:

Oral

Talldomid:

Angiogenez inhibitörü immünmodülatör ilaçtır En önemli yan etkisi fokoıııel i dir Tromboemboli riski j -• An likoagülan profilaksisi yapılmalı

Lenalldomid:

Angiogenez inhibitörü immünmodülatör ilaçtır Tromboem boli riski i -+ Antikoagülan profilaksisi yapılmalı

Pomalldomld:

Yeni nesil immünmodülatör ilaç Lenalidomid refrakter vakalarda kullanılır

kullanılan

proteozom inhibitörüdür

Smolderlng Myelom Sessiz myelom olarak bilinir Serum M proteini> 3 gr/dl İdrar M proteini > 500 mg/gün Kemik iliği plazma hücresi>% 1O Kemik iliği klonal plazma hücre oranı>% 10-60 Amiloidoz eşlik etmez Myelom tanımlayıcı kriterler (CRAB, SUM) bulunmaz Yıllar içinde myelom gelişme riski j --► Lenalidomid bu gidişi geciktirir

Benign Monoklonal Gamopati Klinik:

En sık görülen monoklonal gamopatidir Kemik iliği ve dokuda Semptomatik vakalar-+ Fludarabin + 2-deoksiadenozin

Dutcher body

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Hcııı:ııolo_ıı

-/

Pl:ııırnı

l lücrc l lastalıkları

lfol[ıııı ~

Soliter Plazmositom Klinik:

Plazma hücrelerinin kemikte solid tümör oluşturmasıdır En sık başvuru şekli bel ağrısı ve spinal korda bası En sık tora kal vertebra lar tutulur En sık eşlik eden plazma hücre hastalığı multiple myelomdur Takipte en sık gelişen-----+ Multiple myelomdur

Tanı:

Biyopsi ile tanı konur

Tedavi:

Yumuşak

doku plazmositomları için radyoterapi yeterlidir Ancak bu kemik plazmositomu için geçerli değildir Kemik plazmositomunun esas tedavisi myelom tedavisi dir

POEMS Sendromu P: Polinöropati (demiyelizan polinöropati)

* Ayaklarda karıncalanma ve parestezilerle başlar * Önce motor-----+ Ardından duysal nöronlar tutulur

* Otonom nöropati beklenmez O: Organomegali * En sık hepatomegali-----+ 2 . sıklıkta splenomegali gözlenir E: Endokrinopati (diabet, hipotiroidi, addison) * En yaygın endokrin anomali hipogonadizmdir

Vertebra, radlus ve ulnada ostooklerotlk görünüm

M: Monoklonal gamopati (lg M tipi) * En sık artan hafif zincir lambda 'dır * Tedavinin belirleyicisi monoklonal tutulumdur

-ı

POEMS sendromunun diğer adı osteosklerotik myelomdur VEGF i, IL-1

S: {:!it değişiklikleri * En sık hiperpigmentasyon ve hemanjiomdur

i, IL-6 i,TNF-alfa i

TGF-beta t Ağır Zincir Hastalığı

Antikorların ağır zincirlerinin aşırı salınımı

ile karakterize hastalıktır

Alfa ağır zincir hastalığı: En sık görülen ağır zincir hastalığıdır Yaygın

mezenterik ve paraaortik LAP vardır

İnce barsağın akdeniz lenfoması ya da immünproliferatif hastalığı olarak da bilinir (İPSİD)

Barsak duvarında lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu-----+ Ciddi malabsorbsiyon ve kronik ishal lenfoplazmositer infiltrasyon kemik iliğinde de vardır Serum elektroforezinde yayvan alfa bandı izlenir Tedavide tetrasiklin verilir En sık ve önemli komplikasyon diffüz büyük Bhücreli lenfoma dır Aynı

Gama ağır zincir hastalıjı: En önemli karakteristik bulgusu palatal ödemdir Waldeyer halkası tutulumu -----+ Disfaji / Dispne Serum ve idrarda M proteininde artış vardır En sık gama 1 bandı nda pik izlenir

Mü ajır zincir hastalıjı:

KLL zemininde gelişir Spesifik tedavisi yoktur---+ KLL tedavisi verilir

,tlpakademisi.com

Palata/ ödem

2oq

2ıo

Biill'ıııı ~

l lcıııatuillJI

;.. K:ırıc1ııı,1 l)ıy:ııcı:ı

Hemostaz Primer hemostaz Damar endotel hasarı-+ Tromboxan A2 / Endotelin t -+ Vazokonstrüksiyon (ilk oluşan) Damar endotel hasarı-+ Kollagen açığa çıkar-+ Primer hemostaz * Saniyeler içinde trombositlerde tıkaç oluşmasıdır * Travmadan hemen sonra başlar * Primer hemostaz bozukluklarında kanama hemen başlar - Peteşi, purpura, ekimoz şeklinde yüzeyel kanama - Kanama zamanı t 0 - -....... Adezyon, sekresyon ve agregasyon aşaması vardır ""* ... ~ ~'"'"""'1°""'""' Adezyon -+ Kollagen + Gp 1a/2a vWF + Kollagen vWF + Gp 1b/9

Y.ıınlı.aNUlbıttM Urı 11ı)1ırıı

Sekresyon

-+

Agregasyon -+

TX A2, ADP, seratonin salgısı

t

Fibrinojen + Gp 2b/3a

0-.... Film

lpHkı;lldal. ~

bi,pılmo...,._

•

Von-Wlllebrand sendromu: En sık konjenital primer hemostaz bozukluğudur Kanama zamanı uzun+ aPTT uzun= Von-Willebrand sendromu vWF-+ Gp 1b/9'a bağlanır-+ Trombosit endotele yapışır-+ Primer hemostaz vWF eksikliği-+ Trombosit endotele yapışamaz-+ Primer hemostaz bozukluğu Kanama zamanı t -+ Peteşi, purpura, ekimoz, mukoza! kanama vWF-+ FB ile birleşir-+ FB'in dolaşımda kalma süresi l vWF eksikliği-+ FB dolaşımdan hızla temizlenir-+ Sekonder hemostaz bozukluğu aPTT t -+ Ağır kanamalar Ristosetinle agregasyon için vWF gerekli-+ vWF eksikliği-+ Ristosetinle agregasyon l Tip 1: En sık görülen tiptir Otozomal dominant geçer Rölatif vWF eksikliği vardır Tip 2:

Kendi içinde 2A, 2B, 2M, 2N olarak ayrılır Tip 2B 'da vWF-trombosit kompleksi ADAMTS13 tarafından oluşturulan proteolitiklere duyarlı Hamilelik, cerrahi, stres-+ Trombosit l

Tip 3:

vWF'ün komplet yokluğuyla karakterizedir En nadir görülen tiptir Çok düşük FB düzeyi-+ Hemofili Agibidir

Tedavi: Desmopressin-+ vWF düzeyi t F8 + vWF multimerlerini içeren preparatlar Mukoza! kanama-+ Aminokaprolik asit /Traneksamik asit Glanzman Sendromu:

Glikoprotein 2b/3a eksikliğ i ne bağlı gelişir ADP, kollagen ve epinefrinle trombositlerde kümeleşme X Kanama zamanı uzundur Ristosetin ile agregasyon vardır Polisitemia vera ve trombositopeni gibi pıhtı retraksiyon kusuru vardır

Bernanl Soulier:

vWF için reseptör görevi gören Gp 1b/9 eksikliği vardır Periferik yaymada dev trombositlerle karakterizedir Hafif trombositopeni izlenir-+ Kanama zamanı uzundur Trombositlerde kümeleşme kusuru yoktur Ristosetin ile agregasyon X-+ Çünkü vWF ve Gp 1b/9'ye ihtiyaç vardır

Depo havuzu hastalığı:

Otozomal dominant geçer ADP salınımı azalmış -+ Trombosit kümeleşmesi bozuk Trombosit yoğun granül sayısı l Kadınlarda erkeklerden daha sık gözlenir

Gri tromboslt sendromu:

Alfa granül eksikliği ne bağlı gelişir vWF eksiktir ve FB / PF 4 azalmıştır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

1lcınatolojı

,., Kanaıııa Dıyatı:;ıı

lhiltiın-;

2:ı.:ı.

Sekonder hemostaz: lıııııııaUal

K•l~I:: ~vı1:ı]•III 11

·r

11•

7

-

l {.

cı, l

r '!.J 3-Tr

9•

re.

J

8a

ıo- r,o.

l

!lı!ık.Yal

_

Sı

,

2

frornlı

l FlbrlnoJen

Ca Fibrin

C.

- .r

-

* Heparin kullanımı * AFA sendromu (tromboz riski i J

bulunmayan tek faktör doku faktörüdür En uzun ömürlü faktör: Faktör 13 En kısa ömürlü faktör: Faktör 7

PlaımlnoJen

n) lo

~A

Fibrin ı,a · -

u

1

Plaımln

r

Fibrin

Yıkım

Ürünü (D-Dlmer)

--------'-

Sadece aPTT uzun (Normali 25-40 sn)

* F8,9,11,12 eksikliği

Sadece PlZ uzun (Normali 12-15 sn) * F7 eksikliği * Kvitamin eksikliği * Karaciğer hastalıkları * Oral antikoagülan kullanımı

Hem PTZ hem aPTTuzun (Normali 12-15 sn) * F10, 5,2, 1 eksikliği * DİK sendromu (trombozriski t ) * Kvitamini ve karaciğer hastalıkları

* Lupus antikoagülanı

Kanama zarnaoı ıızu ll-* Trombositopeni * Trombosit disfonksiyonu * Damar duvarı hastalıkları * Von-Willebrand hastalığı * Kronik karaciğer hastalığı * Antiagregan kullanımı

F8 eksikliği:

mış-ffOOI onH-aınımt--

* Heparin kullanımı * Hipofibrinojenemi * Fibrin yıkım ürünleri *Trombin antikorları * Monoklonal gamopatiler * Amiloidoz

Hemofili Aolarak da bilinir-+En sık görülen konjenital faktör eksikliği X'e bağlı geçer-+ Erkeklerde gözlenir Ağır Hemofili A -+ Faktör düzeyi < %1 Orta Hemofili A -+ Faktör düzeyi > %2-5 Hafif Hemofili A -+ Faktör düzeyi> %5-30 En sık klinik hemartrozdur F8 düzeyi düşük-+ aPTT uzun En sık mortalite sebebi kanamadır 2.en sık mortalite sebebi-+ HCV

Tedavi: Taze donmuş plazma ve kriyopresipitat verilir Vasopressin: F8-vWF salımını artırarak etki gösterir Faktör 8: Bir ünite F8 plazma faktör düzeyini %7 artırır F8 alan hastaların bir kısmında inhibitör gelişir * IVIG, plazmafez, domuz F8, F7a veya yüksek doz F8 verilir * Emisuzumab -+ F1 Oaktivatörü monoklonal antikor Basit kanamalarda faktör düzeyi hedefi-+ >%30 Orta kanamalarda faktör düzeyi hedefi-+ >%50 Ciddi kanamalarda faktör düzeyi hedefi-+ >% 100

F9 ekslkllğl:

başlar

Dolaşımda 5

2•

(Pı'oıroınbln)

* F8 inhibitörü

Primer hemostazdan sonra oluşur Sekonder hemostazda kanama travmadan 30 dk sonra Hematom, hemartroz, GİS, MSS gibi ciddi kanamalar En sık hemartroz izlenir İntrensek yolda eksiklik-+ aPTT uzar Ekstrensek yol eksikliği-+ INR (PTZ) uzar

J

r J

9

"

Sekonder hemostaz Koagülasyon kaskadı + Fibrin oluşumu

Hemofili Bolarak bilinir X'e bağlı geçer-+ Erkeklerde gözlenir Tüm klinik ve laboratuvar bulguları Hemofili Agibidir Tedavide taze donmuş plazma verilir

tipakademisi.com

Hemartroz

2:ı..2

l{iıliıın

:'i

1kıııatolnıı ,

Kaııaıııa Dıyatcıı

F11 eksikliği:

Hemofili Colarak bilinir OR geçer--> Hem erkek hem de kadınlarda izlenir Tüm klinik ve laboratuvar bulguları Hemofili A gibidir

F13 eksikliği:

F13 fibrin stabilizan faktör olarak da bilinir aPTTve INR düzeyi normaldir Kanama ve daha da önemlisi geç düşen göbek kordonu en tipik prezentasyondur Düşük riski i , Yara iyileşmesi gecikir Tarama testi -----> 5 M üre fibrin stabilizasyon testi dir Tedavide kriyopresipitat verilir

F12 eksikliği:

Teorik olarak kanama riskini artırmasının aksine tromboz riski i aPTT uzun+ Kanama yok+ Artmış tromboz riski= F12 eksikliği

Fibrinoliz: Oro/dnaz Stırpto/dnaz

o2 ont/p/ozmln o2 mokroglobu//n

Altep/az

PlazmlnoJen

io PAi 1

-

--+

Fibrinolizi sağlayan-----> Plazml n alfa 2 antiplazmin vt! a2 makroglobulin tarafından in hibe edilir

Plazmln

tPA

Fibrin yıkımı

--o

Plazminojen aktivatör inhibitörü 1-----> Plazminojen ! -----> Fibrinoliz sınırlanır TAFI

Trombinle aktive fibrinoliz inhibitörü -----> Plazmin direncine yol açar

D-dimer

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

1kın,ıloloıı >

l 150 bin' ulaşana kadar LDH normal sınıra gelene kadar Fokal olamayan nörolojik bulgular gerileyene kadar yapılabilir Anemi trombositopeniden daha geç düzelir En geç düzelen böbrek yetmezliği dir Kortikosteroid:

Klinik tablosu ciddi olan olgularda prednizolon 1 gr 3 gün verilir Renal yetmezlik varlığında ve E.coli ilişkili TTP'de önerilmez

Aspirin:

Trombosit sayısı 50 bin üzeri olgularda tromboz gelişimini önlemek için verilebilir

Trombosit:

Hayatı tehdit eden

Rituksimab:

Rekfarkter ve nüks olgularda verilebilir

Vinkristin:

Rekfarkter ve nüks olgularda verilebili r

Caplacizumab:

vWF-trombosit etkileşimini engeller Kazanılmış TTP'de endikedir

kanama olmadıkça trombosit replasmanı kontrendikedir

Hızlı iyileşme sağlar

Kanama riski i

Splenomegali:

Plazmaferez ve immünsupresif tedaviye dirençli hastalarda

tipakademisi.com

kullanılır

----- -------------~

HcmatoloJİ

Bölüm .'i

21.ıo

> Kanama

Diyaıczı

Hlperkoagülabilite Artmış

venöz ve arteryel tromboz riskinin en temel ifadesidir trombofili taranması önerillen hasta grubu : * İlk idiyopatik tromboz atağı 40 yaşından önce geçirildiyse * Tekrarlayıcı idiyopatik/minör tetikleyici etkene bağlı VTE öyküsü varsa * Tromboza eğilimli aile bireyi olmak * Purpura fulminans ile başvuran çocuklar * Venöz tromboz riski taşıyan gebe kadınlar

Testi istema için en ideal zaman *Tromboembolik olaydan 1 ay sonra * Hamilelik veya abortustan 45 gün sonra * Antikoagülan tedavi kesildikten 1 ay sonra

Kalıtsal

Venöz Tromboembolide Klinik Risk Faktörleri Orta derece ri sk faktörleri * Artroskopik diz cerrahisi * SVK takılması * Kemoterapi * Konjestik KY * Solunum yetmezliği * Malignite * OKS kullanımı * Gebelik (doğum sonrası) * Geçirilmiş VTE * Hormon tedavisi

Major risk faktörleri * Kalça ve bacakta kırık * Kalça ve diz cerrahisi * Majör cerrahi girişim * Major travma * Spinal kord hasarı

Minör risk faktörleri * > 3 gün yatak istirahati * Hareketsiz oturma * İleri yaş(> 60 yaş) * Laparoskopik cerrahi * Obezite * Gebelik (doğum öncesi) * Variköz venler * Medikal hastalık varlığı

Tromboza Eğilim Yapan Sebepler Venöz

Venöz + Arteryel

Kazanılmış

Kazanılmış

Yaş

Malignensi AFAS Hormon replasman tedavisi Polisitemia vera Esansiyel trombositopeni PNH TTP

Daha önce tromboz öyküsü İmmobilizasyon

Major cerrahi Gebelik ve lohusa dönemi Hastanede yatış öyküsü Obezite İnfeksiyon

DIC

Sigara Edinsel aktive protein Crezistansı

Heparinin indüklediği trombositopeni

Kalıtsal

Kalıtsal

FS leiden mutasyonu (En sık kalıtsal neden) Protrombin G20210A Antitrombin eksikliği (Riskin en fazla arttığı neden) Protein Ceksikliği Protein Seksikliği Artmış FB düzeyi Artmış F2 / 9 / 11 düzeyi Düşük doku faktör inh. düzeyi

Hiperhomosisteinemi Disfibrinojenemi

Akut trombozda protein S, Cve antitrombin 111 kullanılır ---+ Normalden düşük gelir Heparin kullanımı---+ Anti-trombin 111 kullanılır ---+ Normalden düşük gelir Warfarin kullanımı---+ Protein Sve Ckullanılır ---+ Normalden düşük gelir Gebelik ---+ Protein Sve Anti-trombin 111 kullanılır ---+ Normalden düşük gelir

Antitrombln III ekslkliğl:

Trombin, F9a ve F1Oa gibi serin proteazların inhibitörüdür AT-3 1.kromozomun uzun kolunda lokalizedir Tip 1 AT-3 eksikliği: AT-3 sentezinde azalma sonucu ortaya çıkar Tip 2 AT-3 eksikliği: AT-3 düzeyi normal ancak fonksiyonu azalmıştır Akut venöz tromboemboli, DİK, sepsis---+ AT-3 tüketimi i Nefrotik sendrom---+ AT-3 atılımı i Karaciğer hastalığı---+ AT-3 sentezi l

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Bölüm 5

Hematoloji > Kanama Diyatezi

Aktif Protein Ceksikliği:

r eo 10---+

J

~

~

1

z

ı------,.,.___,. Aktlve Protein C

-

Sa

-s Za

(Prtıtrombln)

CTrıtmhlnl

1 Flbrlnojen cıı

C.

-r

1a

Fibrin

a.

13

Flbrln

Protein Seksikliği:

2:1. 7

FS Leiden mutasyonu en sık kalıtsal trombofili sebebidir Trombin FS'i FSa haline getirir FSa protrombini trombine çevirir * Aktive protein Caracılığıyla inaktif hale çevrilir FS geninde 1691 . nüleotidteki guanin yerine adenin geçmesi- APC direnci * 506. pozisyonda arjinin yerine glutamin geçmesi - APC direnci APC direnci - Protein C'nin FSa üzerine inhibitör etkisi kaybolur - FS leiden demek * Protrombinden trombin oluşumu j - Tromboz i * FSa'nın Protien Ctarafından oluşturulan parçaları F8'i yıkar * APC direnci - FSa inhibe edilemez - F8 yıkılamaz - F8 i Homozigot FS leiden mutasyonu heterozigot mutasyondan daha fazla risk taşır En sık derin ven trombozu gözlenir Gebelerde açıklanamayan düşüklere sebep olabilmekte Aktif protein Cdirenci/ eksikliğinden en sık FS leiden heterozigot mutasyonu sorumludur Edinse! en sık sebep- F8 düzeyi artışı - Gebelik/ OKS kullanımı - Sistemik lupus eritematosus / AFAS - Multiple myelom / Malignite Tarama için APC direnç testi kullanılır

Kvitamini bağımlı karaciğerde üretilen glikoprotein Protein C'nin kofaktörüdür Otozomal dominant geçişlidir Heterozigot mutasyonlarda VTE riski i Warfarin alımı - Deri nekrozu riski i

Protein S [ Aktlve Protein C ]~

Protein Ceksikliği:

Kvitamini bağımlı karaciğerde sentez edilen glikoproteindir Trombin-trombomodülin kompleksi - Protein Caktif hale gelir Aktive protein CFS ve 8'i inaktif hale getirir Heterozigot eksiklik- Otozomal dominant kalıtılır 10---+ l'oı 4 temel kliniğe yol açar: Ortak Vol S,t * Venöz tromboemboli Z 21 (Protromblnlffrombln) * Yenidoğan döneminde purpura fulminans '4~ * Warfarin alımını takiben deri nekrozu * Spontan düşükler

Protrombin gen mutasyonu:

Kvitamini bağımlı karaciğerde sentez edilir Protrombin (F2) trombin prekürsörüdür Otozomal dominant geçişlidir Venöz tromboz ve gebelikte artmış tromboz riski ile ilişkilidir

MTHF gen mutasyonu:

Hiperhomosisteinemi nin en sık sebebidir Plazma homosistein > 1000 mmol/L Hem arteryel hem de venöz tromboz riski i Ateroskleroz riski belirgin j

Disfibrinojenemi:

Fibrinojenden fibrin oluşumundaki bozukluklara denir En sık fibrinopeptiklerin oluşum kusuru izlenir Etkilenen hastaların yarısı asemptomatiktir En sık semptomlar- Kanama /Tromboz

Homoslstein ] - - [

'il·~ -,,;

-~~~:

I

_J

-->

Meti onin

[;•ır_.~;i,oroıoı ı

20 !Tronıbtn)

ı FlbrlnoJın

e.ı

ıa

l

C,

rt

Fibrin - -,...__

tipakademlsi.com

*

Fibrin

u.ı ı -

13

13ölüııı

21-s

Tedavi:

5

Hematoloji > Kanama Diyatczi

İlk VTE atağında en az 3 ay süreli antikoagülan tedavi Bu süre homozigot hastalarda daha uzundur Birden çok atak- Ömür boyu antikoagülasyon Herediter trombofili hastalarında cerrahi öncesi mutlaka profilaktik antikoagülasyon önerilir * Oral kontraseptif ajanlar kontrendikedir

Akut VTE atağı tedavisi trombofilisi olmayan hastalardan farklı değil dir

Profil aksi:

Asemptomatik kalıtsal trombofili tek başına düzenli profilaksi gerektirmez Profilaksi klinik risk faktörlerinin varlığına göre yapılır * Tekrarlayan VTE * OAK kesilmesini takiben 1.ayda D-dimer yüksekliği * Aktif kanser varlığı * AFAS'na bağlı tromboz * Pulmoner emboli * Sebat eden pulmoner hipertansiyon * Erkek cinsiyet * Yerleşik posttrombotik sendrom * Dopplerde rezidü trombüs varlığı

Anti-Koagülan Ajanlar

ntrensekVol

~

- Direkt Xa lnh. (AplXlban, RlvaroXlban, EdoXıban) Mlltıambliıl -­

-pılı-rJCalıılı,

AıııllıoııılılnlD.......,._ ,.ı.toıu

.. ...,o,xa

ı.ıı .

-LWMH (Enoksıpırln)

• Fonda trlnuks Hapırln

• Dlnıkt Trombln lnh. (Arptroban, Dıblptrın, Blvallrudln, Hlnıdln)

Heparln:

GAG yapılı asidik madde> zehirlenmesinde bazik protamin verilir. Zehirlenme takibi aPTT ile yapılır Yarı ömrü doz bağımlı - O.derece kinetikle metabolize olur Antitrombin 111 (AT3) etkisini j - Trombin (lla) ve Xa inhibe eder * Pulmoner emboli / Derin venöz trombozu * Gebede kullanılabilir - Plasentayı geçemez Yan Etkileri: En sık yan etkisi hematüridir- Kanama, trombositopeni Heparinle İlişkili Trombositopeni Tip 1 (HIT-1) * İlk 3 günde hafif trombositopeniyle karakterize * Heparin tedavisini kesmeye gerek yok - Takip yeterlidir Heparinle İlişkili Trombositopeni Tip 2 (HİT-2) * Heparin-platelet faktör 4 antikor ilişkili * En özgün tanı testi serotonin salınım testi dir * Ciddi trombositopeni ve tromboz izlenir * Heparin kesilir - Dabigatran/Argatroban başlanır Lipoproteiıı lipaz etkisini i - Şilomikron ve VLDLyıkılır- Plazma SYA miktarı iii Dvit inaktivasyonu - Osteoporoz Aldesteron baskılanması - Hiperkalemi

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

1 kıııc1llllllJI > Kc111,ıııı,1 l)ı y .ıt,:ıı

LMWH:

Enoksaparin, Fraksaparin, Dalteparin, Fondaparinuks Antitrombin 111 üzerinden daha çok Xa ve birazda trombin (lla) inhibe eder. Fondaparinuks Antitmmbin 111 üzerinden sadece Xa inhibe eder Takibi Anti-Xa aktivitesi ile yapılır, zehirlenmede TDP ve protamin verilir. Heparin'e göre üstünlüğü: Uzun ömürlü Yüksek biyoyararlanım Supkutan uygulanma Heparin, karaciğerde yıkılır. LMWH böbrekten atılır (KBY doz ayarlanmalı) Gebede kullanılabilir- Plasentayı geçemez

Direkt Faktor Xa

RivaroXa ban, ApiXa ban ve EdoXa ban - Oral kullanılır Direkta Xa inhibe ederler. Böbrekten atılırlar (KBY doz ayarlanmalı) Atrial fibrilasyonlu hastalarda strok proflaksisinde kullanılırlar Monitörize edilmesine ihtiyaç yok Zehirlenmesinde; AndeXanet verilir

Direkt Trombln lnhlbldrü:

DirektTrombin (lla) in hibe ederler Takibi aPTT ile yapılır Teratojendir- Gebelerde kullanılmaz Venöz tromboemboli, atrial fibrilasyon ve HİT 2 tedavisinde verilir iV: Hirudin, Bivalirudin, Argatroban Oral: Dabigatran Monitörizasyon gerekmez. Yan etki; kanama. Etkisini geri çevirmek için idarucizumab verilir

Oanapa,old:

GAG türevi, Faktör Xa inhibitörüdür

lnhlbldrlırl:

lllılııııı"

Varfırln:

~

~

Reci(= vtt )

ok it R

dUktaı

Olcıılde

l(vlt

lnıktlf 2; 7, 9, 10, c, s

C

Aktif

kırlıokılllenmlf

(lnıktff)

KoagUlasyon

Antl•KoagOlasyon

Kvitamini bağımlı pıhtılaşma faktörlerini inhibe eder Kvitamini bağımlı epoksid redüktaz enzimini bloke eder Kvit rejenerasyonu ı Warfarin doz belirlemek için bakılan gen; VKORC1 İlk azalan Faktör 7; takipte PT bakılır. Toksikasyonda TDP ver Kronik antikoagülasyon tedavisinde endikedir (PTE,Atria/ fibrilasyon strok engelleme) - Kanama, doku nekrozu Yın Etkllır: -Sit p450 ile metabolize edilir> pek çok ilaç ile etkileşime girer -Kemik osteokalsin yapısındaki GKG yapımı ı Osteoporoz -Gebeye verilirse bebekte kemik anormallikleri, nazal hipoplazi > dikumarol sendromu - Teratojen - Gebeye verilmez Kolestiramin barsakta warfarin'i bağlar> Warfarin etkisi ı Hlpırkoıgülısyon riski - Protein Ckısa yarı ömre sahip Warfarin başlangıçta protein Cseviyesini pıhtılaşma faktörlerinden daha hızlı azaltır Pıhtılaşma eğilimi i - Cilt nekrozu Önlemek için önce heparin verilir sonra warfarin

-

tipakademlsl.com

2 l."/

Biılüııı

220

Hcıııatolo_jı

:i

> Kanama Diyakzı

Trombolitik / Fibrinolitik / Anti-fibrinolitik ilaçlar ını-.ıı.x.ı

~ u ---+ J2A ıı

ı

....., il• 9

Ca

7

---+

c.

Protein s

. ~

7a 3-TF

1

r.. l ı~ve ProtelnC )~ Q ? ~

10--+

T' Qa ./

~

1

J

(lıon,!ıın)

-1..

Flbrlnojen

C. Fibrin

s

,.

1

...v;:.

-

Sa

-

{Proıromlılıı)

Trombolltik / Fibrlnolitik ilaçlar:

- - ~ -~ -

I

la Fibrin

)"> ua, - -

u

-

Amaç oluşmuş fibrin, trombüs yıkımıdır Lizin ve Glutamin arası çapraz bağlar ile stabil fibrin oluşur tPA plazminojen yapısındaki arginin-valin arası bağı koparır ve Pi azmin oluşur Plazmin, stabil fibrin yapısındaki lizin'e bağlanıp fibrin parçalar PTj, PTTj, Trombosit sayısı değişmez Pulmoner emboli, ST eleve MI (ilk 12 saat) (non-STMI ve USAP kontrendike) Derin venöz trombozu / Erken stroke (ilk 3 saat) Streptokinaz: Ürokinaz: Streptokok enzimi. Yan etki allerjik rx Alteplaz: Tenekteplaz: Yarı ömrü uzun. Dirençli Hızlı etkili Retreplaz: Anistreplaz: Plazminojen + Streptokinaz FaktörV Leiden mutasyonu nda üretilen FaktörV, protein (tarafından yıkıma dirençli-+ FaktörV i -+ Tromboz, Abortus i

Anti-Flbrinolltlk ilaçlar:

Lizin aminoasitleri arası çapraz bağlar ile stabil fibrin oluşur. Plazmin, stabil fibrin yapısındaki lizin'e bağlanıp fibrin parçalar Kan akışkanlığı L Bu grup ilaçlar fibrin yapısındaki lizin'i kapatır-+ Plazmin'in etkisini L Kan akışkanlığı j -+ Kanama L Fibrinolitik ilaçlara bağlı kanamalarda kullanılır Aminokaproik asit: En uzun etkili Traneksamik asit: Aynı zamanda kallikrein inhibitörüdür Aprotinin : Akut pankreatit, karsinoid sendrom tedavisi Fibrinolitiklere bağlı kanama tedavisinde kullanılır

Drotrekogln:

Rekombinant aktive protein Ctürevi Sepsis ve septik şoktaki koagülopati tedavisinde kullanılır

Damoktocog:

Rekombinant fakto r VIil türevi Hemofili tedavisi

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

11,:ınatnloji

,__

Kaııaıııa Dıy,ıtczı

Htilliııı

:'i

Anti-Platelet ilaçlar Klopldoırel, Prasuırel Tlldopldln, Tlkaırelor

• Sllastıızol (PDE-3 lnh.)

t---=--...---- i:::J--i • Dlplrtdımol (non-speslflk PDE lnh.) ADP Rese Asplrtn Ekılkllk:

Glanzman

Ekslkllk: Bemard Sollar Send.

Eksiklik: Von Wlllebrand Hast.

Subendotelyal KollaJen

ADP reseptör blokerleri:

ADP, reseptörü (P2Y12) ile etkileşince agregasyon yapan glikoprotein llb/llla ekspresyonu j Bu grup ilaçlar ADP reseptörünü irriversibl inhibe ede rl er Böbrek yetmezliğinde doz ayarı gerekmez Akut koroner sendrom ve perkütan koroner girişimlerde yeri vardır Bu grup ilaçların hepsi trombotik stroke triskini 1 Tiklopidin : Nötropeni (ateş+ ağız ülserleri) yapabilir Klopidogrel: Ön ilaçtır. PPl'lar klopidogrel'in aktif metabolitine dönüşümünü 1 Pantoıı_razol:.da bu...dlilllm olma1 İlaç etkileşimine girmez Prasugrel: Tikagrelor: ADP reseptörünü reversibl inhibe eder Yapısı adenozin'e benzer=> bronkokonstrüksiyon, bradikardi Kangrelor: ADP reseptörünü reversibl inhibe eder. iV kullanılır

Gp llb/llla lnhibitörleri:

Agregasyon yapan glikoprotein llb/llla (fibrinojen reseptörü) inhibitörleri USAP ve perkütan koroner girişimlerde yeri vardır Absiximab: Monoklonal antikor, irriversbl inhibe eder Tirofiban, Eptifibatid:

Glikoprotein llb/llla reversibl inhibitörleri

PAR-1 Antagonistleri:

PAR-1 , trombin reseptörüdür. PAR-1 antagonistleri; Atopaksar ve Vorapaksar Myokard infarktüsü tedavisinde kullanılırlar

FDE İnhibitörlerl:

ATP > cAMP (enzim; fosfodiesteraz). Fosfodiesteraz-3 inhibitörü; silastazol >cAMP j - Platelet agregasyonu t -vazodilatasyon i - Periferik arter hastalığında kullanılır Non spesifik Fosfodiesteraz inhibitörü; dipiridamol - cAMP j - Platelet agregasyonu 1 - Platelet adenosin reupta ke 1- Ekstrasellüler adenosin j -vazodilatasyon j - Trans iskemik atak tedavisi, kardiyak stres testi - Koroner stent restenozun önlenmesi

Dazoksiben / Nlktlndol

Tromboksan A2; Vazokonstrüksiyon, trombositlerin adezyon ve agregasyonunu yapar. Tromboksan senta1 inhibisyonu yaparlar

Aspirin

İrriversbl non-selektif COX enzimi inhibitörü. Düşük

Doz> TxA2

azaldığı

için=> Anti-agregan etki

tlpakademisi.com

22'.L

lıulııııı

222

1kın AML'de ve Hodgkin's hastalığı nda ilk remisyon sonrası Kemik i l ıği nakil öncesinde hastalara radyoterapi ve kemoterapi verilir-. Buna lıaıırlama rejimı denir * Bu amaçla en s ık si kl ofôsfoınıd ve total vüwl ışın l ama ku ll ,ını l ır

Singeneik KIT. Allogenik KİT:

Komplikasyonlar: Erken komplikasyonlar: * Bulantı-kusma, mukozit, diyare, alopesi, parotit, interstisyel pnömoni, kardiyomiyopati * Hemorajik sistit-> Siklofosfamid kullanımına bağlı

* Kemik iliği aplazisi-> Enfeksiyon, kanama, enfeksiyon, nötropenik ateş * Veno-okluziv hastalık-> Bilirubin j , Kilo artışı, Asit gelişimi durumunda akla gelmeli

Geç komplikasyonlar: * Gonadal yetmezlik, çocuklarda büyüme-gelişme geriliği, katarakt, sekonder malignite, hipotiroidi

Graft-Versus Host Hastalı§ı: * Don ör Tlenfositleri hastanın histokompatibilite antijenlerini tanıması sonucu gelişir

* Tip 4 aşırı duyarlılık reaksiyonudur * Vericinin alıcıyı reddetmesi durumudur -> HLA antijen uyumsuzluğu arttıkça risk j * Ana tedavi şekli steroiddir-. Metotreksat, siklosporin alternatif tedavidir * Gelişimini engellemek için ışınlanmış kan ürünü kullanılır Akut GVHH: Nakilden sonraki ilk 100 gün içinde gelişir Ateş, ishal, KCFT'nde bozukluk, cilt dökünsü Kronik GVHH: Skleroderma benzeri klinikle karakterizedir 100.günden sonra gelişen reaksiyondur

Klinik evre

Cilt evresi

Karıd§er-Billrubln

12

3

< %25 raş %25-50 raş Generalize eritrodermi

4

Desquamasyon ve bül

2-3 mg/dl(13-51 umol/L) Diyare (500-1000 mUd) 3-6 mg/dl(51-103 umol/L) Diyare (1000-1500 mUd) 6-15 mg/dl(103-257 umol/L) Diyare (> 1500 mUd) > 15 mg/dl(>257 umol/L) İleus

Barsak

Klinik grade Cilt evresi

Karıd§er evresi

Barsak evresi

1

o

o

1 2-3 2-4

1 2-3

1-2 1-3 1-3 2-4

il 111

iV

2-4

Grade 1 durumunda takip yeterlidir-> Tedavi endikasyonu yoktur, surviyi etkilemez Grade 2-3 ve 4 durumunda agresif tedavi gerekir-> Kötü surviyle ilfşkilidir

Enfeksiyon profllakslsl:

Bakteriyel

Levofloksasin

Fungal

Flukonazol CD 4Tlenfosit< 200-> P.carinii sıklığı

P.carlnll

Trimetoprim-Sulfametaksazol

Herpes slmpleks

Asiklovir

Varlcellas-zoster

Asiklovir

Sltomegalovlrüs

Gansiklovir

CD 4Tlenfosit< 100-> Toksoplazmozis sıklığı CD 4Tlenfosit< 50-> M.avium kompleks sıklığı

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

instagram.com/bilgibilekbuker

a

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com

fk. (Kitapla Korele Ders Videoları)

6ölüM 6 -c,"'-kOloJt ~

A- Kanser

Gelişimi

B- Kanser Tanısı ve Etiyolojisi C- Onkolojik Aciller

O- Paraneoplastik Sendromlar E- Anti-neoplastik İlaçlar

Kanser Gelişimi Fizyolojik hücre siklusu siklin denilen proteinler tarafından kontrol edilir Siklinler oluşur-+ Mitoz başlar/ biter-+ Siklinler yıkılır Siklin D-+ G1 -Sgeçişini sağlar p53 -> p21 üretimi t Siklus durur Rb defosforile olur -+ Akti f hale geçer-. Sikius durur

• L ıı.J

■

Siklin E-+ G1 -Sgeçişini sağlar Siklin A-+ Sfazında üretilir Siklin B-+ G2 -M geçişini sağlar Siklinlerin oluşma sırası D-E-A-B

1

Hücre b61ünmesl

/ \ (j)

@

/ \

/ \

~ . @ (i)

1 1 l

Tolonıeraz

kıul.-

İnsan kromozumu 3' ucunda Tve G'den zengin dizeler-+ Telomer

Fizyolojik olarak hücre her bölündüğünde telomerlerin boyu

kısalır

Telomeraz kısalan telomerlerin yerine yenisini koyar -Enzimin kapasitesi zaman içinde azalır -Yeni telomer oluşumu t -+ Fizyolojik yaşlanma Hücre tam diferansiye olduğunda telomeraz aktivitesi sıfırdır - Eğer telomeraz aktivitesi j -+ Neoplazi

r-=n:-:-:ACGG'.'::·==n:-:-:AGG~G=TTM=ç===ı:-::n:--:,Allllll==-, 3'

MfO::CMTCCCMT'C>JC

························•············· . -·.·········· ........................................... ................................... ··········•···· ···•······-·········· ,

Metilasyon bir metil grubunun DNA'ya kovalent bağlanmasıdır Metil-transferaz tarafından gerçekleştirilir Sadece sitozini etkiler DNA replikasyonu sırasında oluşan hatalar sonucu gelişir Metilasyon ile bu hataların aktarımı engellenir

---

Hipometilasyon -+ Hatalar durdurulamaz-+ Mutasyon-+ Neoplazi

Kanser DNA hasarı ile normal hücrenin neoplastik hücreye transformasyonudur * Protoonkogen aktivasyonu * Tümör supresör gen inhibisyonu (p53, Rb) * Apoptotik genlerde mutasyonel değişimler En sık izlenen genetik mutasyon p53 mutasyonudur * Li-fraumeni sendromu gelişir (kanser sendromu) Hücre malign bir dönüşüme yıllar içinde girer * Premalign dönemde mikroskopik değişiklikler başlar - Hücre bölünme sayısı j - Nükleer ve hücresel anlamda boyut ve şekil değişikliği - Normal doku organizasyonunda kayıp - Özelleşmiş hücre özelliklerinde kayıp Displazi anormal hücre proliferasyonu-+ Pre-malign - Bir adım ileri-+ Karsinoma in stu

Normal bölünme

Klonalite

Neoplazi

kaybı

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Kanser Tanısı Altın

standart tanı histopatolojidir

İmmünhistokimyasa l tetkikler tanıyı modifiye etmek ve ayırıcı tanı yapmak için kullanılır * Epitel ---+ Keratin (karsinom)

* Bağ dokusu

---+

* Kas

---+

* Nöral doku * Melanom

* Germ hücre * Hematopoetik * Ki 67

Vimentin, vWF, CD 31, PECAM (sarkom) Desmin, SMA (sarkom) ---+ GFAP, NeuN, f480/Mac-1, NSE ---+ S100 ---+ AFP, b-HCG ---+ CD 45, CD 41, CD3 (lenfoma) ---+ Proliferasyon göstergesi

Monok/onal antikor boyalı Ki-67 pro/iferasyonu

Primeri bilinmeyen karsinom tanısında immünhistokimyasal boyalar kaynağı göstermede yol göstericidir Östrojen ve progesteron reseptörü/ mammaglobin / Her-2 neu Meme Over

Östrojen reseptörü/ WT-1 / CK7 / PAX 8 / PAX 2

Germ hücre

beta-HCG /AFP/ CD 30

Prostat

PSA/ PSMA

İntestinal

CK 7 / CK 20 / CDX-2 / CEA

Nöroendokrin

Kromogranin / Sinaptofizin / CD 56

Akci~er

TTF-1 / Napsi A/ SP-A 1

~arkom

Desmin / CD 31 / Düz kas antikoru/ Myo D1

Üretelyal

CK 7 / CK 20 /Trombomudülin

Melanom

S100/HMB45

HCC

Heppar 1/ Arginaz 1 /TTF 1

Mezotelyoma

Calretikülin / WT 1

Lenfoma

LCA/ CD 3 / CD 19 / CD 20 / CD 23 / CD 45

Squamoz kanser

p63 / p40 / CK 5-6

Lenfoma

CD 10 / PAX 8

CK 7(+ l / CK 20 (+ l Uretelyal tümör Over müsinöz adenokarsinomu Pankreas adenokarsinomu Kolanjiosellüler kanser CK7(+)/CK20(-) Akciğer adenokarsinomu

Meme karsinomu Tiroid karsinomu Endometrium karsinom Servisk kanseri Tükrüz bezi tümörleri

CK 7 (-)/ CK 20 (+) Kolorektal kanser Merkel hücreli kanser

CK7(-)/CK20(-) Hepatosellüler kanser Renal hücreli kanser Prostat kanseri Akciğer squamoz kanser Baş-boyun kanserleri

Tümör Belirteçleri: beta-HCG

Gestasyonel trofoblastik hastalık/ Gonadal germ hücreli tümörler

Katekolaminler

Feokromasitoma

CEA

Kolon/ Pankreas/ Akciğer/ Meme/ Over adenokarsinomları

PSA/ PAF

Prostat

,. Kromogranin (+) NET

NSE / Kromogranin

Küçük hücreli akciğer kanseri/ Nöroblastoma

CA 125

Seröz over kanseri

CA 15-3

Meme kanseri

CA 19-9

Kolon/ Pankreas/ Safra yolları/ Meme

b2 mikroglobulin

Myelom / Lenfoma

5 100 (+) Malign melanom

tlpakademlsl.com

~

''

ı·.

--

-

--=~

,- -

-

'ı

Bölüm6

2~

Febril Nötropeni

Tanım:

Oııknloıı

Uııkolo_ıık '\ulkı

Mutlak nötrofil sayısı< 500 / mm3

+ 1 saati aşan 38° Cateş ya da 1 kez> 38.3 8° Cateş olması En sık enfeksiyon kaynağı oral ve intestinal mu kozadır Nötropenik hastaya yaklaşım: * İki ayrı koldan kan kültürü alınması * İdrar kültürü, ishal varsa gayta kültürü * Cilt lezyonu----► Yara yeri kültürü * Kültür sonucu beklenmeden ampirik antibiyoterapi * Düşük ve yüksek risk skorlaması yapmak Yüksek risk: - MASCC skoru < 21 Düşük risk: - MASCC skoru> 21 - Hastane kaynaklı ateş - Hastane dışında ateş olması - Nötropeni beklentisi> 7 gün - Komorbid hastalık olmaması -CrCI < 30 - KCFT / BFT bozukluğu olmaması -Transa mi naz> 5 kat -Stabil hemodinami varlığı - Kontrolsüz malignite - Ateş< 39° C - Hemodinamik instabilite - Nötropeni beklentisi< 7 gün - Enfeksiyon odağı varlığlı - İnfeksiyon odağı olmaması -Allojenik kemik iliği nakli * MASCC risk skorlama sistem ine göre risk grubunu belirlemek ----► 2 puan -60 yaşından küçük olmak ----► 3 puan - Hastanede yatmıyor olmak ----► 5 puan - Hipotansif olmaması ----► 3 puan - İ.v tedavi gerektirmeyen dehidratasyon ----► 5 puan - Hastalığı bağlı semptom yok/ hafif semptom - Hastalığa bağlı orta derece semptom var ----► 3 puan ----► 4 puan - Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı olmaması -Solid tümör hastası olmak ----► 4 puan - İnvaziv aspergiliozis olmayan hematolojik hastalık ----► 4 puan MASCC skoru < 21

----►

Yüksek risk Hastaneye yatırılmalı ----► i.v antibiyotik verilmeli

----►

Tedavi:

Düşük riskli ----► Hastane yatışına gerek yok ----► Amoksisilin-Klavulonik asit+ Siprofloksasin başlanır ----► 2. ve 4. günlerde ateş yanıtı alındı----► Nötropeniden çıkana kadar antibiyotiğe devam edilir ----► Ateş yanıtı alınamadı----► Yüksek riskli kabul et---► Hastanaye yatır ve i.v antibiyotik ver

Yüksek risk

----►

Mutlaka hastane yatışı yapılmalıdır Piperasilin-Tazobactam veya Sefepim veya Seftazidim veya Karbapenem ----► 2. ve 4. günlerde ateş yanıtı alındı----► Nötropeniden çıkana kadar antibiyotiğe devam edilir ----► Ateş yanıtı alınamadı----► Enfeksiyon odağı araştır/ Antibiyotiği değiştir ----►

Her iki grup içinde eğer ateş > 4 gün ----► ----►

----► ----►

Ateş odağı bulunamadıysa----►

Toraks ve sinüs tomografisi Fungal enfeksiyon şüphesi-+ Antifungal eklenir Galaktomannaz (+ )----► İlk tercih Vorikonazol ----► 2.tercih Amfoterisin B Klinik kötüleşti----► Antibiyoterapi genişletilir Ateş yanıtı alınmasına rağmen yeniden ateş----► Karbapenem

Van kom isin ekleme koşulları: * Kateter enfeksiyonu veya kateter enfeksiyonu varlığı şüphesi * Önceden bilinen MRSA kolonizasyonu * Ağır mukozit varlığı * Gram (+)üremesi * Hipotansiyon * Ciprofloksasin profilaksisi alıyor olmak Gram(·) üreme----► Aminoglikozit ekle İshal/ C.difficili----► Metronidazol HSV enfeksiyonu şüphesi----► Asiklovir CMV pnömonisi----► Gansiklovir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Paraneoplastik Sendromlar Tümörün salgıladığı faktörlere bağlı olarak ortaya çıkan; tümör tedavisi ile düzelen bulgulara denir * Hormon ve prekürsör sentezlemesi Ateşe en sık neden olan tümör-+ Lenfoma * Steroidlerin metabolize edilmesi * Aşırı sitokin deşarjı En sık klinik paraneoplastik sendrom kaşeksi dir * Antikor yapımının artması

Endokrin paraneoplastlk sendromlar: PTHrp üretimine bağlı hiperkalsemi :

Maligniteye bağlı en sık görülen hormona! paraneoplastik sendrom hiperkalsemidir En sık akciğerin squamoz hücreli kanserinde izlenir * 2.sıklıkta meme kanserinde gözlenir PTH salgısını stimüle ederek hiperkalsemi-+ Over, akciğer

Kalsitriol üretimine bağlı hiperkalsemi : En sık lenfomalarda izlenir 1-alfa hidroksilaz i -+ Dvitamini i -+ Kalsiyum geri emilimi i -+ Hiperkalsemi PG E2 üretimine bağlı hiperkalsemi :

Böbrek ve akciğer malignitelerinde gözlenir

Ektopik ACTH salınımı :

POMC üretimi i -+ ACTH i En sık küçük hücreli akciğer kanserinden gözlenir * Daha az sıklıkla da medüllertiroid ca, timüs, adacık hücreli pankreas ca'da izlenir Akciğer ve prostat CRH üretimine bağlı ACTH artışı da yapabilirler

Ektopik b-HCG salınımı :

En çok koryokarsimom, embriyonel karsinom ve seminom tarafından salınır Klinikte puberte prekoks, jinekomasti ve hipertiroidi izlenir

Hipoglisemi:

İnsülin üretimine bağlı-+ Küçük hücreli servisk kanseri

IGF -2 üretimine bağlı-+ En sık mezenkimal tümörlerde izlenir (fibrosarkom) * Adrenal, sarkom, hepatik, prostat, böbrek ve GİS tümörleri Uygunsuz ADH.

En sık küçük hücreli akciğer kanserinde görülür * GlS. GÜS, over vesquamoz..akciğe r ..c.a'dada iıle nehillr Siklofosfamid, ifosfamid, vinblastin, vinkrsitin, bortezomib, karboplatin ve sisplatin

Onkokejenik osteomalazi:

FGF 23 artışına bağlı gelişir FGF (Fosfatonin) t -+ Fosfat geri emilimi ! -+ Hipofosfatemi! -+ Kaslarda güçsüzlük Serum kalsiyum ve PTH normaldir-+ 1,25 (OH) 2 Dvitamini ! Hemanjioperistom, fibrom, büyük hücreli tümör gibi benign mezenkimal tümörlerde izlenir

Kalsitonin salınımına VIP salınımına

bağlı

bağlı

diyare:

diyare:

Akciğer,

meme, kolon, medüller tiroid ca

Pankreas, feokromasitoma, özefagus

Hematolojlk paraneoplastlk sendromlar: Anemi :

En sık görülen hematolojik paraneoplastik sendromdur Spesifik olmayıp neredeyse tüm tümörlerde izlenir

Polisitemi

En sık hepatocellüler karsinom zemininde geli~r-+ 2 .sırada RCC gelir EPO salgısındaki artışa bağlıdır Renal celi ca Hepatoma Serebellar hemanjioblastoma Uterin myoma Menengioma Feokromasitoma Adrenal tümörler

Nörolojlk paraneoplastlk sendromlar: Lambert-Eaton Sendromu :

En sık görülen nörolojik paraneoplastik sendromudur En sık küçük hücreli akciğer kanserinde izlenir-+ Meme ve over ca'da da izlenir Ptipi kalsiyum kanallarına karşı antikor gelişimi ile karakterizedir Tedavi: IVIG + Plazmaferez

Timoma:

Timik epitel hücrelerinden köken alan tümördür Ön mediasten kitlesi şeklinde prezente olur Myastenia gravis hastalığında sıklığı i MG'de en sık timik hiperplazi izlenir Benign-malign timoma ayrımı-+ Kapsül invazyonu Tlmoma

tipakademlsl.com

Böltiın

6

Dermatolojlk paraneoplastlk sendromlar: Cilt lezyonları:

Eritema multiforme, edinse! iktiyoz, pyoderma gangrenozum, Sweet sendromu - Bunların varlığında malignite araştırılması gerekir

Akantozis Nigrikans

Deride koyulaşma ve kalınlaşma ile karakterize iyi seyirli dermatozdur En sık gastrointestinal adenokorsinomlarla birliktelik gösterir Eşlik eden sık GİS malignitesi mide adenokarsinomudur Familya/ akantozis nigrikans--+ FGFR-3 mutasyonu -Akondroplazi ve tanatoforik cücelikle bilikte izlenir

Lesser-Trelat Bulgusu:

Seboreik keratoz en sık benign deri tümörüdür - En önemli mikroskopik bulgusu akantoz ve keratin kistleridir - En sık görülen mutasyonu FGFR-3 gen mutasyonudur TGF-alfa aşırı üretimi t --+ Mu/tiple seboreik keratoz--+ Lesser-Trelat En sık mide adenokarsinomunda gözlenir

Paraneoplastik pemfigus:

En sık eşlik ettiği malignite non-hodgkin lenfomadır (2.sıklıkta KLL ve Castleman hastalığı) Desmoglein 1 ve 3'e karşı gelişmiş antikorlar vardır

Akanıozls nlgrlkans

Lesser-Tralet

Romatolojlk paraneoplastlk sendromlar: Dermatomiyozit:

En sık adenokarsinomla ilişkilidir - En sık nazofarenks, meme, akciğer, kolon ve over kanseri ile ilişkilidir -Tı p ik elit bulgusu üst göz kapakl arında lıclrntrorık rrış ve periorbital ödemdir - El eklemler!, dirsek ve dizde ya ma ta rzı n da kı rm ızı e rüpsiyo ııl a r (gottron papıilü) - Proksimal kaslarda bilateral simetrik güçsüzlük en tipik kliniktir

Polimiyozit:

En sık non-hodgkin lenfoma ile ilişkilidir CD 8Thücre aracılı gelişir Tip 4 hipersensitivite reaksiyonudur

Helloı rop raş

Gottron papD/ü

Blbrek lllıklll paraneoplastlk sendromlar: Membranöz GN: Minimal Lezyon

Hastalığı:

En sık böbrek ilişkili paraneoplastik sendromdur - En sık akciğer kanserinden gözlenir En sık lenfoproliferatif hastalık zeminde izlenir - En sık eşlik eden lenfoproliferatif hastalık Hodgkin lenfomadır

Glzle 1111km paraneoplastlk sendromlar: Paraneoplastik Retinopati:

En sık visüyel paraneoplastik sendromdur - En sık anti-enolaz antikor pozitifliği izlenir - Recoverin antikorları--+ Küçük hücreli akciğer kanseri(% 100) Tedavi glukokortikoiddir -Altta yatan hastalığın tedavisi prognozu etkilemez

Paraneoplastik optik nöropati

Ağrısız görme kaybı+ Papil ödemle karakterize En sık küçük hücreli akciğer kanseri zemininde gelişir

-Anti-CRMP-5 antikoru (+ )--+ Küçük hücre dışı akciğer kanseri

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

< >ııkııluıı

.\ıııı '.\kııpl.,~ı,k 11.ı,· l , ıı

Antineoplastik İlaçlar Temelde 9 grup ilaç vardır:

Hücre Slklusuna Spesifik Olan İlaçlar Etoposid Tenoposid Bleomlsln

5-FU Gemsltabin Kapesitabin Merkaptopürln Azatiopürin Tloguanln Hldrokslüre Slteradln Fludarabin Gemsltabin Kladrlbln

,.. -ı •t.. • ..ı

Vinkrlstin Vinblastln Vinorelbin Paklltaksel Dosetaksel lksabepilon

Hücre Siklusuna Spesifik Olmayan İlaçlar

Alldlltylcller Busu ifan

..llotepa Bendamustin Karmustin Lomustin Uramustin Streptozosin Siklofosfamid Klorambusil lfosfamid Mekloretamin Melfalan Temozolomid Mitozolomid Altretamin Prokarbazin Dakarbazin

Antrıslldlnler

Danurobisin in Epirubisin Valrubisin

M.sowm İdarubisin

Mitoksantron

Antlblyotlkltr Daktinomisin Blwffiisin Plikamisin Mitomisin Mitotan Trabektedin

tlpakademisl.com

Kımptottslnler

Plıtlnyum

İ rinotekan

Karboplatin

fer,etekan- - -

Sisplatirı

Oksa platin

Alkilleyiciler:

Hücre siklusuna spesifik olmayan ilaçlardır Bütün alkilleyiciler ön ilaçtır Karbonyum türevi ne dönüşür-+ Pozitif yüküyle negatif yüklü nükleik asitlere irreversible ve kovalent bağlanır * İki DNA zinciri arasında çapraz bağla bağlanma olur-+ Alkillenme -Guanin alkillenir-+ Guanin adenin gibi davranır -Sitozin yerine timin ile çapraz bağ yapılır -Guanin parçalanır-+ DNA zinciri kırılmış olur - Oluşan metabolit her iki zincire bağlanır-+ Replikasyon engellenir Bu etki radyasyonun yaptığı etkinin ay n ıs ı dır - Bu grup ilaçlara rcıdyo mimetik ilaçlar da denir - Radyoterapi ile kombine edilmezler -Tümör ne kadar radyomimetik ise alkilleyici ilaçlar da o kadar etkili Slklofosfamld: Hem intravenöz hem de oral kullanılabilen ajandır CYP enzimleriyle aktif fosforamid mustard ve akrolein meta bol itlerine dönüşür Hodgkin, non-hodgkin, KLL, meme, over testis, akciğer kanseri tedavisinde kullanılır En önemli yan tesiri miyelosupresyondur - Uygunsuz ADH -Sekonder lösemi i - Mesana kanseri i - Hemorajik sistit i Hemorajik sistit yapan metaboliti akrolein'dir Bunu engellemek için mesna verilir Melfalın:

En sık multiple myelomda kullanılır

Klorambusll:

KLL, Hodgkin, non-hodgkin, Walderström makroglobulinemisinde kullanılır En önemli 3 yan etkisi: Myelosupresyon / Pulmonertoksisite / Azospermi

Dakırbazln:

Hodgkin lenfoma, sarkom ve melanoma tedavisinde kullanılır

Temozolomld:

En önemli özelliği kan beyin bariyerini geçebilmesidir-+ Gliom tedavisinde yeri var Hem oral hem de intravenöz uygulanabilir Malign prolaktinomada ve malign melanomda da kullanılır Metilguanin metil transferaz metilasyonu-+ İlacın etki gücü i

Lomustln:

Kan beyin bariyerini geçebildikleri için MSS tümörleri nin tedavisinde kullanılır Karmustin ve semustin de benzer etkiyi gösterir

Bendımustln:

KLL, Hodkgin ve non-Hodkgin lenfoma, multipl myelom ve meme kanserinde kullanılır

Streptozosln:

Pankreas beta hücrelerine afinite gösterir-+ İnsülinoma tedavisinde verilir

Busulfan:

En fazla miyelosupresyon yapan anti-neoplastik ajandır KML, polistemia vera ve myelofibrozis tedavisinde kullanılır Pulmoner fibrozis, ciltte pigmentasyon, veno-oklüziv hastalık ve adrenal yetmezlik yapar

Prokırbızln:

MSS'ye geçer-+ Beyin tümörleri tedavisinde verilir Bunun dışında Hodgkin ve Non-hodgkin lenfomada da yeri vardır Sekonder malignite riski diğer alkilleyicilerden daha fazla Alkol ve tiraminden zengin besinlerle alındığında yan etki riski i

Slsplatln:

Aslında

alkilleyici bir ajan değil-+ DNA üzerinde N7 pozisyonundaki guanine kovalent bağlanır

İntravenöz yoldan uygulanır Akciğer kanseri,

meme, mesane, baş-boyun, over ve germ hücreli kanser tedavisinde kullanılır MSS'ye geçmezler-+ Santral sinir sistemi tümörlerinde yeri yok Kemik iliği supresyonu minimaldir (beklenmez) En fazla emezis yapan ilaçtır Doz ilişkili yan etkisi nefrotoksisite (en nefrotoksik ajan)-+ Bu amaçla amifostin kullanılır

Kırboplatln:

Sisplatin ile benzer etkiyi gösterir-+ Ancak periferik nöropati riski sisplatine göre ı

Altretımln:

Over kanserinde kullanılır

Mekloretamln:

Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomada kullanılır

Tlotepa:

Meme, over ve yüzeyel mesane kanserinde intravezikal kullanılır Malign plevral efüzyon tedavisinde kullanılır

Kemik iliği supresyonu minimal olanlar -+ Vinkristin / Siplatin / Bleomisin / L-asparaginaz

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAICTIR. HAKKIMI HElAL ETMiYORUM.

Antrasiklinler:

Antibiyotikler:

Dau rı orobusin, doksoru bisin ayn ı DNA zinciri ndeki guan i ıı ve sitozlnln yerini değ işti rir DNA topoizoıneıaı il inhibisyonu yaparlar Daunorobusln: DNA topoizomeraz il inhibisyonu yapar Fe++ varlığında-+ Serbest oksijen radikali j -+ DNA kırıkları AML(en etkilisi),ALL, meme, özefagus ve sarkomların tedavisinde kullanılır En önemli yan etkisi kardiyotoksisitedir-+ Deksrazoksane verilir Akut-+ Elektrolit bozukluğu Kronik-+ Kardiyomiyopati (digitale yanıtsızdır) mekanizması

Doksorublsln:

Etki

ldarublsln:

AML, ALL ve KLL tedavisinde kullanılır

Mitıksantron:

Hormon refrakter prostat kanserinde ve ilerlemiş multipl skleroz tedavisinde kullanılır

Eplrublsln:

İlerlemiş meme kanseri tedavisinde kullanılır

Bazı

ve endikasyonu daunorobusin gibidir

antibiyotiklerin antitümöral etkinlikleri vardır: Döneme spesifik (S fazı) etki gösteren tek antibiyotiktir Fe++ varlığında-+ Serbest oksijen radikali j -+ DNA kırıkları Etki gösterebilmesi için mutlaka demir gerekli Demir eksikliği anemisiden etkinliği ! MSS'ye geçmezler-+ Santral sinir sistemi tümörlerinde yeri yok llidrolaı enzimi ile inaktive olur-+ Bu enzim akciğer de deride çok az bulunur * Pulmoner fibrozis * İlaç trasesi boyunca pigmentasyon

Bleomlsln:

Kamptotesinler:

Mltramlsln:

Plikamisin olarak da bilinir DNA baz çiftleri arasına bağlanarak anti-kanser etki yapar DNA bağımlı RNA sentezini inhihP. P.rlP.r Osteoklast inhibisyonu -+ Hiperkalsemi tedavisinde de kullanılır

Mltomisln:

DNA'yı çapraz bağ yaparak alkiller Hipoksik ortamda etkinliği j Doz kısıtlayan yan etkisi miyelosupresyondur

Bu grupta irinotekan ve topotekan vardır lronltekan: DNA topoizomeraz I enzimini inhibe eder Ön i l açtı r- Karaciğerde karlıoksle5teraı la aktif llaç haline geçer Ko lorektal ka nser tedavisinde kul l ~nı l ır Asetilkolinesteraz inhibisyonu ı- Kolinerjik sendrom -Diyare -Bradikardi -Hipotansiyon - Hipersalivasyon -Abdominal kramp UDP glukronll transfeıc11 akt.ivitesl rny ıf alanlarda toksisite riski 1 Gilbert ve Cri gler-Najjar sendromunda dikkatli ku llanı l mal ı

Topotekan:

G1

Fazına Spesifik:

DNA topoizomeraz I enzimini in hibe eder Böbrekler yoluyla atılır- Re nal yetmezlikte doz ayarı gerekir Over ve küçük hücreli akciğer kanserinde kullanılır

Bu grupta sadece L-asparaginaz Asparajini aspartik aside çeviren enzimdir -Asparajin ı - Tümör hücresinde protein sentezi ! -Aspartik ol uş u mu esnas ı nda amonyak 1-. Hepatotoksisite Sadece ALL tedavisinde kullaıı ı l ı r- En dar spe ktrunı l u anti neoplastik ajan Protein yapıda olduğu için en sık yan etkisi Alerjik reaksiyondur -Steroidle kombine verilir Kemik iliği supresyonu yapmazlar Pankreatotoksik etki - Hiperglisemi - İnsülin direnci j - Sekonder diyabet Pıhtılaşma faktör sentezi ı- PT / INR uzar

L-asparaglnaz:

tipakademisl.com

Bölüm 6

2.38

S Fazına Spesifik:

< )ııkııl,ııı

. \ıılı - 'kııpl.ı-,ıık 11.ıı, l.ıı

Antimetabolitler olarak bilinirler Dihidrofolat redüktaz enzimini in hibe---+ DNA, RNA ve ATP sentezi için pürin üretimi ı Metotreksat: En sık ALL ve koriyokarsinoma tedavisinde kullanılır MSS'ye geçemez---+ Menengial tümörlerde intratekal verilir Böbreklerden elimine edilir ---+ Renal yetmezlikte doz ayarı gerekir En sık yan etkisi oral ülserasyon ve stomatittir Doz aşımı olursa---+ Miyelosupresyon * Yüksek doz kullanımında ---+ Glukarpidaz (plazma yıkımını artırır) Kronik kullanım---+ Karaciğerfibrozisi Toksik etkilerini önlemek için---+ Lökoverin Pemetreksat ve pralatreksat DHF redüktazı inhibe ederek Sfazına etkili MTX benzeri ajanlardır * Küçük hücreli akciğer kanseri ve mezotelyomada kullanılır *Tedavi esnasında B12 ve folat replasmanı yapılmalıdır Dlhldropteroot sentetaz

Dihldropteroat redüktaz

t PABA

-.

Follk asit

Sulfonamld

t

_.

Tetrahldrofolat

Trlmetoprlm Prlmetamln

SOlfonlar

PAS

Metotreksat Amlnopterln

6-Merkaptopürln: Ön ilaçtır---+ HGPRT enzimi tarafından aktif metabolit olan 6-thioinosinic aside çevrilir İnozinattan adenin ve guanin sentezi bloke olur Ksantin oksidaz tarafından ürik aside çevrilir ve vücuttan atılır * Allopürinol; ksantin oksidazı inhibe eder * 6-thioinosinic asidin yıkılması engellenir * 6-MP toksisitesi j Lesch-Nyhan'da HGPRT eksik-+ 6-MP aktif şekline dönüşemez---+ Etki

t

HGPRT

t 6-MP

AllopOrlnol

-•

6-thlolnoslnlc asld I

M / lnozlnat

---+

Adenin Guanln

Orlkaslt

5 Flurourasll:

Pirimidin antimetabolitidir Timidilat sentezini inhide eder---+ Timin sentezi ı Meme, kolon, pankreas, mide kanserinde kullanılır Toksisitesini azaltmak için lökoverin ile birlikte uygulanır Dihidroprimidin dehidrogenaz enzimi ile metabolize edilir DHP dehidrogenaz yetersiz---+ Miyelosupresyon, mukozit, nörotoksisite, el ayak send.

Kapesltabln:

5-FU'e dönüşerek gösteren oral fluropirimidindir Timidilat sentezini inhide eder-+ Timin sentezi ı Meme, kolon, pankreas, mide kanserinde kullanılır Dihidroprimidin dehidrogenaz enzimi ile metabolize edilir DHP dehidrogenaz yetersiz---+ Miyelosupresyon, mukozit, nörotoksisite, el ayak send.

Gemsltabln:

Ribonükleotid redüktaz inhibisyonu yapar DNA polimeraz-a-b'yı in hibe eder Pankreas, mesane, meme, over, yumuşak doku sarkomu, non-Hodkgin lenfomada kullanılır En sık yan etkisi miyelosupresyon, flu-like sendromu, pnömonit ve HÜS'tür

Sltarabln:

ONA polimeraz-a-b'yı in hibe eder AML, hairy celi lösemi, ALL ve non-Hodkgin lenfoma tedavisinde verilir Solid tümörlere etkisizdir

Kladrlbln:

DNA polimerazı inhibe eder Non-Hodgkin lenfoma ve KLL ve Hairy celi lösemi tedavisinde kullanılır Hücresel immünite ı ---+ Fırsatçı enfeksiyon riski j

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

G2 Fazına Spesifik:

r 1

MlazmaTpesıflli:

Fludarabln:

ONA polimeraz ı inhibe eder Non-Hodkgin lenfoma ve kronik lenfosit lösemi tedavisinde kullanılır * Fludarabine yanıtsız KLL-+ Alemtuzumab ve ofatumumab kullanılır Doz kısıtlayan yan etkisi miyelosupresyondur Fludarabin tedavisinde pnömosistis jiroveciye karşı 1 yıl boyunca ko-trimoksazol profilaksisi

6-Tiogunanln:

Pürin antimetaboliti ön ilaçtır Hipoksantin guanin fosforibozil transferaz ile aktif hale gelir * Lesch-Nyhan'da HGPRT eksik-+ Aktif şekline dönüşemez-+ [tki ! Tiopurin metiltransferaz enzimi ile metabolize olur * Enzim yetersizse-+ Miyelosupresyon, hepatotoksisite, immün supresyon

Hldrosklüre:

Ribonükleotid redüktaz enziminde inhibisyon Miyeloid seriden köken alan tümörlerin tedavisinde kullanılır Hb Foluşumu i -+ OHA'sinda ağrılı krizlerin tedavisinde kullanılır -Polistemia vera • Kronik miyeloid lösemi • Esansiyel trombositoz • Sistemik mastositoz

Bu grubu temel 2 ilacı etoposid ve Bleomisin'dir

Bleomlsln:

Üst başlıkta anlatıldı

Etoposld:

ONA topoizomeraz ll'yi inhibe eder Oral ve intravenöz yoldan kullanılır Akciğer kanseri, non-Hodkgin lenfoma ve mide kanserinde kullanılır En önemli yan etkisi 11q23 translokasyonlu akut nonlenfositik lösemi yapmasıdır

Mikrotubııl ııı ıııbıiörlcri

Viııkristin /Vlnbl astin I Vinorelbin / İksa bepilon / Eribulin

Tübül depolarizasyon inh.

Paklitaksel / Dosetaksel / Kabazitaksel

Vlnkrlstln:

Miktotübül inhibisyonu yaparlar

Vlnblastln:

ALL ve lenfomalarda kullanılırlar Periferik nöropati ve uygunsuz ADH yaparlar İlacı kesme endikasyonu-+ Düşük ayak gelişmesi Vinkristin miyelosupresyon yapmaz/ Bulantı kusma yapmazlar

Vlnorelbln:

Tübül polimerizasyon inhibitörüdür En sık küçük hücre dışı akciğer kanserinde kullanılır Miyelosupresyon ve bronkospazm yapar

llrsıbepllon:

Miktotübül inhibisyonu yapar Antrasiklin ve taksan kullanmış meme kanserli hastalarda kullanılır Metastatik mem kanserinde kullanılır

Erlbulln: Paklitıksel:

OT uzaması yapabilir Mikrotübül oluşumunu aşırı stimüler derek mitozu Mfazında durdurur Tubül depolarizasyonunu engeller Over, meme, akciğer kanserinde kullanılır En sık yan etkisi myelosupresyon, nıukozit, perifeıik ııörupcıti, alo pesi, bradikardldlr

Nab-Paldltıksel:

Al bu mine bağlı paklitakseldir

Dosıtaksel:

Meme, akciğer, prostat, mide, over ve baş boyun kanserlerinde kullanılır Hipersensitivite reaksiyonu nedeniyle mutlaka steroid kombinasyonu gerekir

Radyoterapiyle birlikte verilebilen ilaçlar: * Sisplatin * 5-FU * Gemsitabin * Hidroksiüre *Temozolamid * Taksanlar * Mitomisin C

lmmünsupresan etkili-+ Azotiopürin -+ Siklofosfamid -+ Metotreksat -+ Klorambusil -+ Pro ka rbazi n Alopesi yapanlar-+ Bleomisin, Daktinomisin Metotreksat, Siklofosfamid

tipakademisi.com

1

Oııklllnıı

Cetuxlmab Panltumumab Necltumumab

Transtuzumab Partuzumab

-·

,\ıılı - N,:upl Kardiyo,askülcr Sistem Muayenesi -~

-~-

---

-

Kardiyovasküler Sistem Muayenesi İnspeksiyon:

Hastanın

genel gözlemi altta yatan

hastalık hakkında

lnspekslyon bulgusu

önemli bilgiler verir

Efllk Eden Bulgu

IH1klll Durum

Telenjektazi

Osler-Weber-Rendu sendromu

Peteşi

Trombositopeni

Purpura

Endokardit / Lökositoklastik vaskülit

Ekimoz

Aspirin /Varfarin /Tienopiridin kulllanımı

Ksantom

Hiperlipidemi

Yaygın

LEOPARD sendromu/ Carney sendromu

ASD / Miksoma / HOKMP / Kapak hastalığı

Hipertelorizm / Düşük kulak/ Küçük çene

Noonan /Turner / Down sendromu

Pulmoner darlık/ Aort koarktasyonu

Çomak parmak

Santral şant

Schamroth belirtisi

Baş

Halt-Oram sendromu

ASD / 1.derece AV blok

Araknodaktili

Marfan sendromu

Aort kökü dilatasyonu / Lens dislokasyonu

Alt ekstremitede ödem

Kalp yetmezliği/ Ven öz yetmezlik

Tek taraflı alt ekstremitede şişlik

Derin ven trombozu

Pektus ekskavatum

Marfan sendromu

Pektus karinatum

Marfan sendromu

lentigolar

parmak hipoplazisi

Santral siyanoz

Homan's bulgusu

Palpasyon:

Solda 5.interkostalin midklavikular hatla kesişim noktası---+ Apeks * Sol ventrikül sistolü apekste palpe edilir Sistolde sol parasternal kenarın yukarı yer değiştirmesi---+ Parasternal lift * Sağ kalp yetmezliği için karakteristiktir

Oskültasyon:

Kalp kapaklarının sesleri belli noktalarda en iyi duyulur 3.irrte rkosuıl ~ ral ı k ııı ezokaıdiyak * Aort odak: Sağ 2.lnterkostal aralık odak olarak bilinir * Pulmoner odak: Solda 2.interkostal ara l ık * Triküspit odak: Solda 4.interkostal aralık * Mitral odak: Sol orta klavikuler çizginin 5.interkostal aralığı kestiği nokta

Blrlnd kalp sesi---+ Mitral ve triküspit kapağın kapanması sonucu oluşur S1 'in şiddetli duyulduğu durumlar: - PR kısalması---+ Wolf-Parkinson-White Sendromu -Taşikardi---+ Diyastol süresi kısaldığı için - Mitral darlık -Triküspit darlık S1 'in yumuşak duyulduğu durumlar: - Kalsifiye mitral kapak---+ Hareketler kısıtlanır---+ Tüm sesler yumuşar - Mitral yetmezlik -Triküspit yetmezlik - PR uzaması - Bradikardi---+ Diyastol süresi uzadığı için - Miyokardit - Myokard enfarktüsü

Slstol -ı

: Dlyasto,I

Slstol

Kardiyak sik/us

Dlyestal

Kardiyak sik/us

-U0~-0~ 2-~ 0.4--0~ .B -~08,----~l~-,~ 2-1 .◄--1.~ 8 - -1~8-

Saniye

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Kardiyolo_ıı,,. Kardıym

askükr

Sıstcrn Muaycrıcsı

I~,ıltiııı -;

ikinci kalp sesi---+ Aort ve pulmoner kapağın kapanması sonucu oluşur

LJ Normal

Patolojik Çiftlenme

Paradoks Çiftlenme

Normal

Ekspiryumda tek ses gibi duyulur İnspiryumda sağ kalbe kan dolar-+ P2 gecikir--+ Çift ses olarak duyulur---+ Fizyolojik çiftlenme Sağ ventrikül sistolünde gecikme---+ Patolojik geniş çiftlenme * Sağ dal bloğu * Pulmoner emboli * Pulmoner hipertansiyon * Pulmoner stenoz * Soldan sağa şant * Sol pace-maker * Sol ventrikül kaynaklı ekstrasistol, mitral yetmezlik, mitral stenoz Sol ventrikül sistol ünün gecikmesi---+ Pulmoner kapağın aorttan önce kapanması---+ Paradoks çift * Sol dal bloğu * Aort stenozu * Sistemik hipertansiyon * Koroner arter hastalığı * Patent duktus arteriosus * Hipetrofik kardiyomiyopati * Sağ pace-maker * Mitral kapak patolojileri hariç sol kalp patolojileri Hem inspiryum hem de ekspiryumda sağ kalbin sistolü uzarsa P2 sürekli gecikir--+ Sabit çiftlenme * ASD---+ Kan sol atriyumdan sağ atriyuma ordan sağ ventriküle geçer Sağ kalbin volüm yükü j ---+ P2 kapanması gecikir * Total pulmoner venöz dönüş anomalisi Aort ve pulmoner kapağın şiddetli darlıklarında sesler tek duyulur * En tipik prototipi Fallot tetralojlsldlr * Ağır pulmoner stenoz * Ağır aort stenozu S2'nin şiddetli duyulduğu durumlar: -Sistemik hipertansiyon -Aort koa rktasyon u - Fallot tetralojisi - Büyük arter transpozisyonu -Aort yetmezliği - Pulmoner hipertansiyon - Pulmoner yetmezlik S2'nin yumuşak duyulduğu durumlar: -Aort darlığı - Pulmoner darlık

Üçüncü kalp sesi ---+ Kanın ventriküle hızlı doluşu sırasında erken diyastol fazında duyulur Kanın

papiller kas ve kana çarpması sonucu oluşur

Görüldüğü

durumlar:

* Çocuk ve genç adölesanlarda fizyolojiktir * Gebelik--+ İlk 12 hafta - > Volüm yüklenmesine bağlı

* Konjestif kalp yetmezliğ i (En sık neden) * Mitral yetmezlik

* Triküspit yetmezlik * Miyokardit D6rdüncü kalp sesi ---+ Atriyum sistolü sonucu geç diyastol fazında oluşur Sol kalp S4---+ En sık neden sistemik hipertansiyon Sağ kalp S4---+ Pulmoner stenoz / Pulmoner hipertansiyon S4 duyulmadığı durum---+ Atriyal fibrilasyon S3 ve S4'ün birlikte duyulmasına sumasyon galo denir-+ En sık konjestif kalp yetmezliğinde duyulur

tipakademisi.com

241

248

Huluııı

-

Üfürümler --+

Kardıyoloji

> Kardiyovasküler Sistem Muayenesi

Kan akışı esnasında oluşan türbülan akıma bağlı oluşan seslerdir Şiddetine göre 1'den 6'ya kadar derecelendirilir--+ Şiddeti> 4--+ Trill Mitral ve aort kapak patolojilerine bağlı üfürümler ekspiryumda şiddetlenir * Akciğerler küçülür ve içindeki rezidü kan sol atriyuma gelir--+ Sol kalpte volüm yükü j Aort ve pulmoner kapak patolojilerine bağlı üfürümler inspiryumda şiddetlenir * İnspiryumda toraks içi negatif basınç j --+ VCS / VCİ'dan sağ kalbe gelen kan j Venöz dönüşün azaldığı durumla rd a HOKMP ve MVP üfürümü j , Diğer üfürümler ı Venöz dönüşün arttığı durumlarda HOKMPve MVP üfürümü ı , Diğer üfürümler j Amil nitrit uygulama--+ Hipotansiyon--+ Aort darlığı üfürümü j , Diğer üfürümler ı İzometrik egzersiz tansiyonu yükselterek mitral ve aort yetmezliği üfürümü j , HOKM P ı Sistolik üfürümler --+ S1 ve S2 arasında oluşan üfürmlerdir * Erken sistolik üfürüm --+ Akut mitral yetmezliği Akut triküspit yetmezliği Muskuler ventriküler septal defekt * Mid-sistolik üfürüm

--+

Slstollkejeks/yon üfürümü

Pon-slstol/k üfürüm

Hipertrofik kardiyomiyopati Aort darlığı (En sık sebebi) AV tam blok Pulmoner darlık Büyük ASD Aort dilatasyonu / Pulmoner dilatasyon

* Geç sistolik üfürüm --+

Mitral valv prolapsusu Triküspit kapak prolapsusu Akut iskemi

* Pan-sistolik üfürüm --+

Kronik mitral yetmezlik (En iyi apekste) Kronik triküspit yetmezlik (En iyi alt sternal kenarda) Membranöz ventriküler septal defekt

Diyastolik üfürümler - S1 ve S2 dışında duyulan üfürümlerdir * Erken diyastolik üfürüm --+ Aort yetmezliği (Sağ-sol sternal kenar boyunca) Pulmoner yetmezlik (Pulmoner HT'a bağlı)

* Mid-diyastolik üfürüm --+ Mitral darlığı (En iyi apekste duyulur)

D/yastollk üfürüm

VSD / PDA / Hiperdinamik durumlar Triküspit darlığı Anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi Triküspityetmezliğine bağlı inspiryumda şiddetlenen üfürüm-+ Carvallo üfürümü

A-V fistüle bastırılınca nabız hızının düşmesi ve tansiyonun yükselmesi--+ Branham belirtisi Aort yetmezliğine bağlı gelişen rölatif mitral darlık üfürümü--+ Austin Flint üfürümü Pulmoner hipertasniyona bağlı gelişen pulmoner yetmezlik üfürümü - Graham-Steel üfürümü AV tam blokta duyulan diyastolik üfürüm--+ Rytand üfürümü Sol anterior desendan arter darlığına bağlı diyastolik üfürüm--+ Dock üfürümü Sistolde başlayıp diyastolde devam eden devamlı üfürm--+ Gibson üfürümü * Patent duktus arteriosus (Sol klavikula altına yayılır) * Arteriovenöz fistüller * Sinüs valsalva anevrizma rüptürü * Servi kal venöz hum * Memeye ait sufl

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

ı:"lııııı ~

Nabız tipleri

-

Nabız sol

ventrikül sistolü nün arterlerde oluşturduğu dalgalanmadır Sistol ve diyastol arasındaki farkın > 50 mmHg olmasıdır Aort yetmezliği PDA /Ateş/ Hipertiroidi /Beriberi/ Paget / AV fistül

* Nabız basıncında artış:

* Nabız basıncında azalma: Sistol ve diyastol arasındaki farkın < 20 mmHg olmasıdır Kardiyak tamponad / Hipotiroidi

* Pulsus Parvus etTardus:

Amplitüdü azalmış ve gecikmiş nabız tipidir Aort stenozunda görülür Karotis arter muayenesinde tespit edilebilir

* Pulsus Alternans:

Nabız amplitüdünde atımdan atıma değişlik izlenen Ciddi kalp yetmezliği bulgusudur

* Pulsus bisferiens:

Sistol sırasında 2 zirve vuru görülen nabız tipidir Ateş ya da egzersize bağlı gelişebilir HOKMP'de de görülebilir

* Dikrotik nabız:

Hem sistol hem de diyastolde çift vuru olmasıdır Dilate KMP / İntraaortik balon uygulama/ Sepsis

* Pulsus Celer etAltus:

Ani oluşan, hızlı çıkış ve inişle karakterize nabız tipidir En tipik örneği kronik aort yetmezliğidir Corrigan nabzı ya da Water Hammer nabzı olarak da bilinir Artmış nabız basıncı olan durumlarda izlenir

* Pulsus Paradoksus:

Sistolik tansiyonun inspiryumda 1OmmHg'dan fazla düşmesidir Gebelik ve obezitede görülür PerJkardlyal tampooadlPı.ı.lmoner emboli JKOAH JTaosfyon p.nö.ınotor.aks Tansiyon aletiyle ölçülür- Basınç farkı > 15-20 mmHg - Palpe edilebilir

* Ters Pulsus Paradoksus:

Sistolik tansiyonun inspiryumda yükselmesidir HOKMP'de görülür

* Pulsus Defisit:

Kalp atımının tamanının perifere yansımaması sonucu gelişir Karakteristik örnek atriyal fibrilasyondur

* Pulsus Filiformis: * Pulsus Bigeminus:

Şokta

nabız tipidir

görülen zayıf amplitüdlü nabızdır

Nabız basıncı

amplitüdünde düzenli değişim vardır VES'te görülür

Hlpoklnetlk

Normal Nabız

nabız

Hlperklnetlk nabız

Pulsus Celer et Tardus

Pulsus 8/gemlne

Pu/sus 8/sferlens

tipakıdemlsi.com

21 'I

250

l{iıllllll 1

Kardıyolo_ıi,, Kardı)u,· askükr Sıslcııı Muaycııcsı

Boyun venlerl ---+ > 5 cm olması patolojiktir * Sağ kalp yetmezliği * Konstrüktif perikardit * Kalp tamponadı * Artmış dolaşım hacmi * VCS tıkanıklığı Kussmal bulgusu:

İnspiryum sırasında juguler venöz basınçta azalma yerine artma olmasıdır Tipik olarak konstrüktif perikarditte görülür Sağ ventikül enfarktüsünün de önemli bulgusudur

Abdominojuguler reflü:

Venöz basınçta artışı yansıtan fizik muayane bulgusudur Sağ üst kadrana en az 10 saniye basınç uygulanır---+ Venöz basınçta 3 cm'lik artış Sağ kalp yetmezliği bulgusudur

Boyun venöz dalgaları :

a, x, v, y, c dalgalarından oluşur

y

* a dalgası: Atriyal

kasılma

sonucu gelişir

· adalgasın ın be l lrgjn l eşnıesj ---+

• a d a lg ası nın ka~ bo l mas ı

Triküspit darlığı Pulmoner darlık Pulmoner hipertansiyon AV tam blok (Cannon a dalgası) ---+ Atriyal fibrilasyon Ebstein anomalisi VCS sendromu---+ Tüm dalgalar kaybolur

* x dalgası: Atriyum gevşerken basınç düşmesine bağlı oluşur Kardiyak tamponatta belirginleşir ventrikül dilatasyonunda küçülür

Sağ

* c dalgası: Ventrikül sistolü sırasında triküspit kapağın sağ atriyuma doğru bombeleşmesiyle oluşur Klinik önemi yoktur

* v dalgası: Ventrikül sistolü esnasında atriyumlara kan dolumuna bağlı basınç artışını yansıtır Triküspit yetmezliği ve ASD'de belirginleşir Özellikle de ASD'de a ve v dalga boyları eşitlenir

* y dalgası: Triküs~it kapağın açılmasıyla kan sağ atriyumdan ventriküle boşalır--+ Basınç düşer Basınç düşüşüne bağlı y dalgası oluşur Tamponad ve triküspit darlığında kan ventriküle akamaz---+ y dalgası oluşmaz Konstriktif perikardit ve triküspit yetmezliğinde hızlı, dik ve belirgin y inişi görülür

Kan basıncı ölçümü ---+ İdeal bir tansiyon ölçümü için tansiyon aletinin manşon uzunluğu kol çevresinin en az %80'i ve eni ise kol çevresinin en az %40'ı olmalıdır Birinci Korotkoff sesi sistolik kan basıncını yansıtır Beşinci Korotkoff sesi diyastolik kan basıncını yansıtır Üst ekstrem iteler arasında tansiyon farlı 1OmmHg'yı geçmemelidir Bacaktan ölçülen kan basıncı üst ekstremite kan basıncından en az 20 mmHg daha fazladır * Aort yetmezliğinde bu fark daha da artrar---+ Hill belirtisi Ortostatik hipotansiyon sırt üstü yatar pozisyondan dik oturur pozisyona geçince 3 dakika içinde sistolik kan basıncının> 20 mmHg veya diyastolik tasniyonun > 1OmmHg düşmesi Parkinson ve diabetes mellitusda otonom cevap yetersizliğine bağlı gelişir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

=t.

o 3

~

~:

:1

1D

ı:ı.

•rr

~

o

20

40

60

a

-~

E E

50

90

:,130

-

.ı

ın

--r

E E

00 •:c 180

-

120

kapa nır

~~

Sistol

' , .......

\

Ejeksiyon

~,

Mitral kapak

... ,_

açılır

kapağı

Aort

kontraksiyon

İzovolümetrik

--.

Diyastol

'

Sistol

,---~~----

C

Atrial sistol

-- r-- -- -----

kapanır

1 Aort kapağı

Diyastaz

Hızlı doluş

izovolümetrik gev1eme

I' ı

- -

Fonokardlyoıram

Elektrokardiyogram

Ventrlküler volOm

Ventriküler basınç

Atrial basınç

Aort basına

-~ -

- -

~--------.-

1

Hıılııııı

? S2

7

LJ.. Kardı to,· a ~l l'_t ' Sı ~~~:1 Mu(ı!_'.::_'!' sı

Kardiyovasküler Radyoloji Telekardiyogram:

En ideal çekim derin inspiryumda postero-anterior çekimdir Kardiyak radyografide sağ kenarını yukardan aşağıya doğru: * Vena cava sü perior * Sağ atriyum * Vena cava inferior Kardiyak radyografide sol kenarını yukardan aşağıya doğru: * Arkus aorta * Pulmoner trunkus * Sol atriyum * Sol ventrikül Kalp çapının diyafragma seviyesinden maksimum toraks çapına oranı - Kardiyotorasik oran * Normali < 0,S'tir * > 0,5 kardiyomegali anlamına gelir - Perikardiyal efüzyon Konstriktif ve restriktif - Sol atriyal genişleme - Sternum sağ kenarında çift kardiyak silüete yol açar perikarditte - Sağ atriyal genişleme kardiyomegali izlenmez - Sol ventrikül hipertrofisi - Apeks aşağı dışa yer değiştirir - Sağ ventrikül hipertrofisi---+ Apeks yukarı dışa yer değiştirir

Ekokardiyogram:

Transtorasik ve transözefagial EKO olmak üzere 2 şekilde yapılabilir Transtorasik EKO: Kalbin 2 boyutlu kesitle görüntülenmesidir * Kalp yetmezliği de kapak hastalıklarının kesin tanısı konur Transözefagial EKO: Endoskop yardımıyla özefagus veya mide içerisinde kalbin net görüntülenmesi * Endokarditte normal EKO'da izlenmeyecek küçük vejetasyonların tespiti * Prostetik kapak disfonksiyonu * Konjenital anomaliler * İntrakardiyak trombüsün görüntülenmesi

Kardiyak kateterizasyon: İntrakardiyak basınç ölçümü, kalp boşluklarından biyopsi alma ve oksimetrik inceleme olanağı sağlar En sık koroner arter hastalığı için kulanılır İnvaziv bir yöntem olduğu için komplikasyon riski vardır En sık komplikasyonu kanamadır - Kanamaya bağlı perikard tamponadı gelişebilir - 2.sıklıkta ortostatik hipotansiyon En önemli komplikasyonu koroner arter rüptürü dür Myokard enfarktüsü ve ani ölüm de izlenebilir O Koroner Angiografi:

Koroner angiografiye göre tanı değeri düşüktür Non invaziv olması nedeniyle tarama amaçlı kullanılır

Myokard perfüzyon sin:

PET---+ 18-FDG kullanılarak myokard canlılığı değerlendirilir

Kardiyak MR:

Mediastinal kitlelerin kalp ve perikard invazyonunu en iyi gösteren tetkiktir Miyokarditi en iyi gösteren tanı yöntemidir Kontrast madde kullanılmadan büyük damarların görüntülenmesi sağlanır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

l(ardıyolnıı > K,ılp Yctıııcı:lığı

Kalp Yetmezliği Tanım:

Azalmış

kardiyak debi ve/veya artmış intrakardiyak basınçla karakterize hastalıktır Klinikte nefes darlığı, yorgunluk ve sıvı retansiyonuna bağlı pulmoner / sistemik konjesyon Tanıda ve sınıflamada kullanılan en önemli yöntem sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur * EF'de düşüklük (%35-40) ve sol ventrikül hipertrofisi---+ Sistolik kalp yetmezliği - Düşük debili kalp yetmezliği olarak da bilinir - EF'nin < %40 olması kesin tanı koydurur - Kardiyak kontraktilitenin bozulması sonucu vücuda gönderilen kan miktarının azalması tipiktir - En sık neden koroner arter hastalığıdır - Sol ventrikül hipertrofisi---+ Dilatasyon---+ Dilate KMP * EF ve sol ventrikül boyutları normal---+ Diyastolik kalp yetmezliği -Temel patoloji periferik dolaşım ihtiyacının artmış olmasıdır Tirotoksikoz /Gebelik/ Anemi/ Ateş/ Paget / AV fistül gelişimi - İnefektif periferik kanlanma---+ Sempatik aktivite j ---+Taşikardi---+ Kardiyak debi j -Yüksek debili kalp yetmezliği olarak da bilinir -Ventrikül içi basıncın artmasına bağlı doluşun bozulmasıdır - EF %S0'nin üzerindedir ve sol ventrikül fonskiyonları normaldir -Temel tedavi altta yatan hastalığın tedavisidir---+ Volüm yükü varsa diüretik tedavi verilir 5/stollk kalp yetmezi/~/

V,ntrfkOldtn

Zayıflamıı kalp

ılstemlk dolaııma

Normal kardiyak flzyo/o}I

D/yastollk kalp yetmezi/~/

Kardiyak

atılan kan miktarı azalmııtır

Kalp kaıı aıın kasılmaya baOlı

kaıı

hlpertrof( olmuıtur

* Lokalizasyonuna göre sol kalp yetmezliği ve sağ kalp yetmezliği olmak üzere 2'ye ayrılır

Sol kalp yetmezliği ---+ En sık neden koroner arter hastalığı dır Kliniğe pulmoner konjesyon bulguları hakimdir Sağ kalp yetmezliği ---+ En sık neden sol kalp yetmezliği dir Akut sağ kalp yetmezliğinin en sık nedeni pulmoner embolidir Kliniğe pulmoner konjesyon bulguları hakimdir Sağ

Sa6 ventrlkül

ve sol kalp yetmezliğinin birlikte olmasına konjestif kalp yetmezliği denir

Sol ventrlkül Septum

Etiyoloji:

ı-

En sık sebep koroner arter hastalığı na bağlı sol ventrikül bozulmasıdır Sol kalp yetmezliğinin en sık sebebi koroner arter hastalığı dır Sağ kalp yetmezliğinin en sık sebebi sol kalp yetmezliği dir Akut sağ kalp yetmezliğinin en sık sebebi pulmoner emboli dir İzole sağ kalp yetmezliğinin en sık sebebi KOAH 'tır

tlpakademlsl.com

Genlslemıs

ventrlkül

- =---

-

-

= 1

IWl[iııı

254

7

"- Kardıyoloji > Kalp ~etı12czliği

.

1

Kompansasyon: Kalp yetmezliğinde kliniği kompanse etmek için kompansatuvar mekanizmalar gelişir Eğer

bu mekanizmalarla kalp yeterli kanı pompalayabiliyorsa buna kompanse kalp yetmezliği denir * Kalp kasında hipertrofi * Frank starling mekanizması * Sempatik hiperaktivite * Renin-angiotensin aldosteron sistemi * ANP salınımında artma * Prostaglandin sentezinde artış

Kompansatuvar mekanizların olumsuz etkileri: * RAAS aktivasyonu - Sıvı retansiyonu * Sempatik uyarı artışı - Taşikardi * Hipertrofi - Rölatif iskemi ve artirmi

Tedaviye uyumsuzluk

Kalp yetmezllğlnde artan nörohormonlar Vazo pressin/ Nöropeptit Y/ VİP

Aritmiler

Epinefrin / Norepinefrin

Enfeksiyonlar

Endotelin / Endorfin

Kompanse - Dekompanse

Klinik:

Anemi/ Ateş /Tirotoksikoz

CGRP / Kortizol

NSAİİ / Grup 1a-c ve 111 antiaritmikler

GH

Myokard enfarktüsü

Nörokinin A

Pulmoner emboli

Substans P

Sol kalp yetmezliği ne ait bulgular- Pulmoner konjesyon bulguları * Efor dispnesi - İlk ve en sık izlenen, en sensitif bulgudur * Dispne * Ortopne * Paroksismal nokturnal dispne - En spesifik bulgudur * Hemoptizi * Öksürük * Bazalde krepitan raller - Bazallerinde kanın göllenmesi sonucu * Sol ventrikül hipertrofisi - Apikal vuru sola ve aşağıya kayar * S3 - Prediktif değeri en yüksek bulgudur * S3'e S4 eklenirse - Sumasyon galo * EKG'de sinüs taşikardisi izlenir - Kompansatuvar yanıt olarak * Nabız tipi pulsus alternanstır Sağ

kalp yetmezliği ne ait bulgular- Sistemik konjesyon bulguları * Juguler venöz dolgunluk * Hepatomagali * Transuda tarzında asit * Alt ektremitede gode bırakan ödem * Barsak ödemi - Malabsorbsiyon Protein kaybettiren enteropatinin en sık sebebi kalp yetmezliğidir

Tanı:

Major tanı krlterlerl

Minör tanı krlterlerl

Paroksismal nokturnal dispne

Ödem

Boyun venöz dolgunluğu

Gece öksürüğü

Baza ilerde krepitan raller

Efor dispnesi

Akut akciğer ödemi

Hepatomegali

S3 galo

Plevra! efüzyon

Venöz basınçta artış(> 16 cm-su)

Vital kapasitede azalma

Hepatojuguler reflü (+ )'liği

Taşikardi

EKG:

En sık bulgu sinüs taşikardis i dir En sık izlenen aritmi ise ventriküler ekstrasistollerdir

EKO:

Kalp yetmezliğinin kesin tanısı EKO'yla konur

1 major ve 2 minör kriter koymak için yeterlidir

tanı

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Kardıyoloji

Telekardiyogram:

> Kalp

Yetmezliği

Buluııı

7

Kardiyomegali - Kardiyotorasik oran > 0,5 Üst zanlarda geyik boynuzu manzarası - Pulmoner konjesyon göstergesidir Hiler dolgunluk ve akciğer fissu içlerinde ödem Kerley Ave Bçizgileri Fissürlerde diüretik tedaviyle kaybolan kitle - Fantom tümörü Plevral efüzyon - Yetişkinlerde plevral efüzyonun en sık sebebi kalp yetmezliğidir

kasının gerilmesi sonucu ventriküllerden salınır kriterleri arasında yer almaz ancak kalp yetmezliğinde prognostik değeri vardır Akut dispnenin ayrıcı tanısında kullanılır * Yüksekse kardiyak etiyoloji * Düşükse respiratuvar etiyoloji düşünülür

B-tlpi Natrlüretik Peptid: Kalp Tanı

ACC / AHA Kalp Yetersizliği Evreleri Evre A: Kalp yetersizliği riski yüksek gruptur. Yapısal ya da işlevsel anormallik yoktur. Semptom veya bulgu yoktur

NYHA İşlevsel Sınıflandırması Sınıf 1: Fiziksel hareket kısıtlılığı yok ve günlük fiziksel aktivitelerle semptom yoktur

Evre B: Kalp yetmezliğine yol açabilecek yapısal kardiyak anormallik var ancak semptom ya da bulgu yoktur

Sınıf 2:

Evre C: Semptomatik kalp yak anormallik vardır

hastalığı

ve altta yatan yapısal kardi-

Hafif hareket kısıtlaması vardır. Dinlenme halinde rahat ancak fiziksel aktivitelerle provoke olan dispne, çarpıntı, halsizlik Sınıf 3:

Belirgin hareket kısıtlaması vardır. Dinlenme halinde rahat ancak minimal egzersizle bile dispne, çarpıntı, halsizlik

gelişmekte

Evre D: Maksimum tıbbı tedaviye rağmen yapısal kardiyak anormalliği devam eden ve dinlenme halinde bile kalp yetmezliği semptom ve bulguları vardır

Sınıf 4:

Tüm fiziksel aktivitelerden rahatsızlık duyulur. Dinlenme esnasında bile semptomlar mevcut.

AkutKalp ~etmezi iği Klinik:

Kalp yetmezliği semptom ve bulgularının ani başladığı ya da var olan kalp yetmezliğinin klinik alevlenmesi demektir akut akciğer ödemiyle birlikte olur ve tanısı klinikle konur * İleri derecede Dispne / Ortopne /Taşipne / Taşikardi BNP > 100 ise tanı dışlanır * Siyanoz /Öksürük/ Köpüklü balgam

Sıklıkla

Tedavi:

Oksijen tedavisi İntravenöz loop diüretikleri - İlk tercih İntravenöz morfin - Özellikle de ajite hastalarda İntravenöz vazodilatatörler- Semptomatik hipotansiyonun olmadığı durumlarda ilk tercihtir * Nesiritide - Vazodilatatör ilaçtır- Natriürez ve diürez sağlar İntraaortik balon pompası Diyaliz - Diüretik tedaviye yanıtsız vakalarda Akut ka lp yetrnezl i ğlııde Vazop ressin analogu - Hipervolemik / öv oleın i k lıipo n atremide beta blokerler kantrendlkedir * Bu amaçla conivaptan ve tolvaptan verilebilir Levosimendan - Kalsiyum duyarlaştırıcı olur pozitif inotrop etkilidir Pozitif inotrop - hipotansiyon/ şok varsa - İlk tercih dopamin ve dobutamindir * Yanıt alınmazsa noradrenalin ve fenilefrin

tipakademlsl.com

25S

H Kalp

Yetmezliği

Tedavi altta yatan ve presipite eden nedenlerin tedavisi ve ilaç tedavisinden

ACE lnhlbltörleri:

Angiotensin Reseptör Blokerleri:

oluşmaktadır

Kalp yetmezliğinde ilk tercih ilaçtır- Mortaliteyi azaltır Angiotensin l'in angiotensin ll'ye dönüşümünü engeller - Aldosteron salgısı t * Su ve tuz tutulumu 1, Susama isteği 1, Vazokonstrüksiyon 1 * Hem ön yükü hem de ard yükü azaltırlar En önemli yan etkileri postural hipotansiyon ve öksürüktür * Öksürük ilaca başladıktan bir hafta sonra gelişir - İlacı kesince 1 hafta içinde geriler * Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür * İlaç dozuyla ilişkili değildir - Doz azaltılmasına yanıt alınamaz * İkatibant bradikinin blokeridir- ACE inh öksürük ve hipotansif etkisini ı Hiperpotasemi yaparlar- Potasyum atılımını artıran tiyazidlerle kombine verilebilir Bradikinin birikimine bağlı anjioödem - En ciddi komplikasyon Gebelik, bilateral renal arter stenozu, hiperkalemi, kreatinin > 3 mg/dL- Kontrendike Fetüste GFR'yi azaltırlar - Oligohidramniyoz gelişir Kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltan ACE inhibitörü benzeri ilaçlardır ACE inh kullanımı sonrası öksürük gelişirse ARB'lere geçilebilir Bir ARB olan valsartan ın sakubutril le kombinasyonu mortaliteyi azaltır * Sakubutril-neprisilin inhibitörü dür ve BNP yıkımını engeller * ACE inh + Beta bloker + Aldosteron RA'ne rağmen semptomlar devam ediyorsa başlanır * Sakubutirl ve ACE inhibitörlerinin birlikte kullanımı kontrendike dir

Öksürüğe yol açmazlar -

Beta Blokerler:

Kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltan ilaç grubudur * Karvedilol / Bisoprolol / Metoprolol / Nebivolol

Diüretikler:

Artmış

volüm yüküne bağlı semptomları olan hastalarda endikedir Loop diüretikleri: Kronik kalp yetmezliğinde semptomatik hastada ilk tercih tir Bu grubun en iyi bilinen ilacı furosemiddir

Tiyazid diüretikleri: Loop diüretiklerine göre daha zayıf etkilidir Antihipertansif etkileri ise loop diüretiklerinden daha fazla dır Hipertansif kalp yetmezliğinde iyi tercihtir Loop diüretiklerle birlikte verilirse loop diüretiklerinin etkinliğini artırırlar Potasyum tutucu:

Aldosteron reseptör antagonisti ilaçlardır EF < %35 olduğunda mortaliteyi azaltmak için eklenir (akut Ml'da da marta/ite t ) * Spironolakton / Epleronon - Mortalite ı

lvabradin:

lf Na kanal blokajıdır -

Beta bloker tedavisine rağmen şikayetleri devam eden hastalarda endikedir

Hidralazin + İsosorbid:

Kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltır ACE inhibitörü ve ARB verilemeyen hastalarda endikedir -

Mortalite ı

Omega 3:

Kronik kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltmak ve hastaneye yatışı engellemek için verilebilir

Kalp nakli:

Medikal ve cihaz tedavisine yanıtsız vakalarda endikedir Evre D kalp yetmezliğinde düşünülür

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Kardiyoloji > Kalp Yetmezliği

Dlgoksln:

IMliıııı

7

257

Kronik kalp yetmezliğinde primer tedaviye yanıtsız vakalarda tedaviye eklenir Kalp yetmezliğine eşlik eden AF varlığında iyi tercihtir Digoksinin mortalite üzerine olumlu etkisi yoktur---+ Mortalite j Terapotik aralığı çok dar---+ Digital toksikasyonunu kolaylaştıran nedenler * İleri yaş/ Kaşektik vücut yapısı * Böbrek yetmezliği * Hipokalemi * Hiperkalsemi * Hipomagnezemi * Kinidin kullanımı * Hipotiroidizm Digital toksikasyonu k l iniği * En sık iştahsızlık, bulantı-kusma izlenir * En sık EKG bulgusu PR uzaması dır - En sık aritmi bigemine VES'tir - İkinci sıklıkta bloklu atriyoventrikülertaşikardi izlenir -Asla sinüs taşikardisi ve mobitz tip 2 gözlenmez Digital toksikasyonunda tedavi * İlk yapılması gereken ilacı kes mektir * Potasyum düşükse replase edilmelidir---+ K+ > 4 mEq/L olması hedeflenir * VES gelişmişse---+ Lidokain ve fenitoin * En etkin tedavi Fab (digibind) tedavisidir * Digital intoksikasyonunda diyalizin yeri yoktur Digital tedavisinin kontrendike olduğu durumlar * Wolf-Parkinson-White sendromu * Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati * Konstrüktif perikardit * Akut miyokardit * Elektif kardiyoversiyon tedavisi öncesi * Hasta sinüs sendromu * 2. ve 3. derece AV blok

Kalp yetmezliğinde önerilmeyen ilaçlar: * Tiazolidinedionlar * Kalsiyum kanal blokerleri * NSAİİ * Grup la-c ve 111 antiaritmikler

Pozitif inotrop ajan:

Evre D kalp yetmezliğinde kullanılır Akut alevlenme düzelene kadar kalp nakline köprü amaçlı, şok durumunda dolaşım desteği amaçlı Dopamin, dobutamin ve milrinon gibi ajanlar tercih edilir

Cihaz tedavisi:

2 önemli kardiyak cihaz im plantasyonu vardır---+ Mortaliteyi azaltırlar ICD : İmplantable Cardiyoverter Defibrillator demektir Malign aritmileri engellemek için implante edilir EF'si < %35 veya asemptomatik < %30 olup beklenen yaşam süresi 1 yıldan uzunsa takılır Akut miyokard enfarktüsünden en az 40 gün sonra takılmalıdır CRT:

Cardiyac Resencronizasion Treatment demektir Her iki ventrikülün eş zamanlı kasılmasını sağlayarak etkin bir pompa görevi görür EF'si < %35 olup ritim sinüsken eşlik eden sol dal bloğu ve geniş ORS---+ CRT EF'si < %35 ise ICD endikasyonu da vardır-+ ICD özelliği olan CRT

CRT

implantasyonu

Koroner sinüs

Kalp yetmezliğinde mortalitenin en sık sebebi malign aritmilerdir

tipakademisi.com

l{ ,ı luııı

2 58

-

Kaıdı y oln_ıı

::-- l lıpı:rtaıı,ı::,oıı

Hipertansiyon Tanım:

Sistol / Diyastol

Kategori Optimal

< 120 mmHg ve < 80 mmHg

Normal

120-129 mmHg ve/veya 80-84 mmHg

Yüksek normal

130-139 mmHg ve/veya 85-89 mmHg

1.derece hipertansiyon

140-159 mmHg ve/veya 90-99 mmHg

2.derece hipertansiyon

160-179 mmHg ve/veya 100-109 mmHg

3.derece hipertansiyon

> 180 mmHg ve/veya> 110 mmHg

İzole sistolik hipertansiyon

> 140 mmHg ve< 90 mmHg

En sık neden primer hipertansiyondur-+ Sekonder nedenler ikinci sırada izlenir Sekonder nedenler arasında en sık görülen böbrek hastalıkları dır-+ Renal ve renovasküler olmak üzere iki grupta incelenir * Renal: Glomerülonefrit, renin salgılayan tümörler, piyelonefrit, herediter nefrit, renal tbc, polikistik böbrek hastalığı * Renovasküler: Gençlerde en sık neden fibrovasküler displazi, yaşlılarda ise en sık neden aterosklerozdur D9ppler USG da tanıya yardımcıdır Kesin tanı renal angiografiyle konur 1

* Feokromasitoma: * Cushing: * Hipertiroidi: * Hipotiroidi: * Hiperpara1 iroidi: * Aldosteronizm: * Akromegali: * KAH: *KİBAS : * İlaçlar:

Katekolamin salınımına bağlı gelişir Kortikosteroidlerin mineralokortikoid etkisi sonucu gelişir. Diyastolik hipertansiyon görülür Slstol ik hipertansiyon Diyastolik hipertansiyon yapar Hiperta nsiyon paratiroidektomiyle düzelmez Aldosteronun Na+ve su tutucu etkisi sonucu gelişir Vasküler ton us artışına bağlı gelişir 11 beta hidroksilaz ve 17 alfa hidroksilaz eksikliğine bağlı DOCA artışı sonucu gelişir Kalbin artmış BOS basıncına rağmen beyne kan göndermek istemesi sonucu gelişir Eritropoetin, siklosporin, IL-2, sempatomimetikler, OKS, NSAİİ, TAD, alkol, MAO inh, amfetamin

Hipertansiyon için risk faktörleri tanımlanmıştır * Ailede hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık öyküsü * Ailede ve kişinin kendisinde hiperlipidemi öyküsü * Ailede ve kişinin kendisinde diyabet öyküsü * Sigara kullanımı * Beslenme alışkanlıkları/ Obezite/ Fiziksel egzersiz düzeyi * Uyku apnesi / Kişisel özellikler

Klinik:

Etiyolojik neden araştırılması gereken grup: * Spesifik hastalığıa ait klinik ve laboratuvar * 30 yaşından küçük hastalar *Tedaviye yanıtısız hastalar * Hızlı gelişen ve ivmelenmiş hipertansiyon

Komplikasyon gelişmeyene kadar asemptomatik seyreder En sık semptom baş ağrısı dır

Fizik muayene: S2 sertleşmiştir S4 duyulabilir Aort koarktasyonu na bağlıysa radyo-femoral uyumsuzluk Renal arter stenozu -+ Abdominal üfürüm

Dlrençll hipertansiyon:

Biri diüretik olmak üzere en az 3 antihipertansife rağmen kan

basıncı yüksekliğidir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Kardıyoluıı --..

l lıpı.:rt.ııı~ıy,ııı

Komplikasyon: Hipertansiyon multi-sistemik bir hastalıktır- Hedef organlar damarlar, kalp, MSS,göz ve böbreklerdir Kan damarlan: Hipertansiyona bağlı anevrizma ve ateroskleroz gelişir Santral sinir sistemi:

Hipertansiyon sonucu iskemik veya hemorajik inme gelişebilir Hemorajik inme: En sık neden hipertansiyondur Kanama en sık putamen de görülür - 2.sıklıkta talamus Baş ağrısı, epileptik nöbet, lateralizan bulgular gözlenir Tanı BTya da MR'la konur Epileptik nöbet, kan basıncı kontrol edilmeye çalışılır İskemik inmeden daha şiddetlidir Ensefalopati:

Tedavi:

Hipertansiyona bağlı beyin fonksiyonlarının aniden bozulması Baş ağrısı, epileptik nöbet, bilinç bulanıklığı ön plandadır Malign retinopati - Papil ödem sık görülür Agresif kan basıncı düşüşünden kaçınılmalıdır Kan basıncının en fazla% 25'i kadar düşüş hedeflenir Antihipertansif tedaviyle semptomlar hızla düzelir Tedavide ilktercih labeto lol ➔ N lkaıdipin / Nitroprussid Nitratlar Kİ BAS yaptığ ı için önerilmez

Kalp-damar sistemi:

Sol atriyum ve sol ventrlkül hipertrofisi g eli şir Konjestlf ka lp yetmezliğ i olanlarda% 75 hipertansiyon vardır Hipertansiyon k;ı l p ye l nıezllği için risk fa ktörüdür * Diyastolik disfonksiyon * Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu * Sol ventrikül dilatasyonu ~ redavitl-e--tlrnrclh ın 111 1ııt.ıilor u dür Diyastollk kan basıncı > 95 mmHg olanlarda KAH riski artm ı ştı r * Tedavide ilk tercih beta bloker 'dir Hipertansiyon zemininde gelişen en sık artimi atriyal fibrilasyon dur * VES ve ani ölüm riski de artmıştır

Göz:

Hipertansif retinopati en önemli oküler patolojilerdendir Grade 1: Arteriyollerde daralma ve ışık refleksinde artma Grade 2: Arter-ven çaprazlaşmasında belirginleşme Grade 3: Yumuşak ve sert eksudalar Grade 4: Papil ödemi

Böbrek:

Böbrek fonksiyonlarında azalma ve eşlik den albuminüri hipertansif nefropati düşündürür En sık arcuat arter ve interlobuler arter tutulur En sık hyalen arterioler skleroz izlenir Son evrede hiyalen nefroskleroz izlenir Kesin tanı biyopsiyle konur Tedavide ilk tercih ACE inhibitörüdür

Tedavide ilk yapılması gereken yaşam tarzı değişikliği dir * Sigara b ırakılması, kilo verilmesi, alkol ve yağ tüketiminin azaltılması , fiziksel egzersiz, tuz kısıtlama Farmakolojik tedaviye başlama kararı kardiyovasküler risk faktörlerine bağlıdır Yüksek riskl ı kabul edilen hastalara hemen farmakolojik tedavi başlanmalıdır * Hipertansiyona eşlik eden diyabet * End organ hasarı - Damarlar/ Kalp/ MSS /Göz/ Böbrek * Evre 2 hipertansiyon olup en az 3 risk faktörü varlığı * Evre 3 hipertansiyon Tedavinin esas amacı kardiyak mortalite ve morbidlteyl aza l tm a ktı r Hedef tansiyon d eğe ri< 140 / 90 ın rnH g 'd ı r (Dlyabetiklerde dlyastollk kan basıncının< 85 mmHg olması hedeflenir) 80 yaş üzerinde anti lıipe rtanslf tedavi sisto lik ka n bas ı ncı > 160 mrı, H g o l duğund a başlanır

tipakademisi.com

: .:.-o

l,,,lı ıı ıı

-

Uygun AntlhlpertınsH

Hastalık

Konjestif kalp yetmezliği

ACE inhibitörü

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Kalsiyum kanal blokeri

Benign prostat hiperplazisi

Alfa blokerler

Yaşlı

Diüretikler / Kalsiyum kanal blokeri

hasta popülasyonu

Genç hasta popülasyonu

Beta bloker

Diabetes mellitus

ACE inhibitörü

Gebelik

Alfa metil dopa / Hidralazin / Magnezyum sülfat

Reynoud fenomeni

Angiotensin antagonisti / Kalsiyum kanal blokeri

Angina pektoris

Beta bloker/ Kalsiyum kanal blokeri

Kronik böbrek yetmezliği

Kalsiyum kanal blokeri / Alfa bloker / Metil dopa

Antlhlpenanslflerln mutlak kontrendlke oldutu durumlar Tiyazid diüretikleri

Gut hastalığı

Beta blokerler

Astım, AV blok

Kalsiyum kanal blokerleri

AV blok, kalp yetmezliği

ACE inhibitörleri

Gebelik, angioödem, hiperkalemi, bilateral RAS

Angiotensin reseptör blokerleri

Gebelik, hiperkalemi, bilateral RAS

Diüretikler

Böbrek yetmezliği, hiperkalemi

Hipertansif Acil Durumlar basıncının

180/100 - 220/130 arasında olmasıdır

Ciddi hipertansiyon:

Kan

Hlpertınslf adi:

Kan basıncının> 220/130 mmHg + End organ hasarı yok

Hlpertınslf kriz:

Kan basıncının > 220/130 mmHg + End organ hasarı var

Hipertansif krizde acil parenteral tedavi başlanmalıdır Etkisi 5 dakikada başlar - Uzun etkilidir Labetolol:, Oral veya parenteral verilebilir Alfa bloker özelliği de olan beta blokerdir ABY, akut iskemik/hemorajik SVO, ensefalopati, preeklampsi/eklampsiye durumlarında ilk tercih Akut kalp yetmezli ğinde beta bloker etkisinden dolayı verilmez

Nltroprussid:

NO salarak etki gösterir - Hızlı etkil idir ve sedasyon yapmaz Hem arteriyel hem de venöz dilatasyon yapar - Hem preload hem de afterload azal ı r Akut aort diseksiyonuna yol açan hipertansif krizde ilk tercih nitroprussid +beta blokerdlr Siyanür zehirlenmesine ve methemoglobinemiye yol açabilir

Nhrogllserln:

NO salarak etki gösterir En önemli yan etkisi baş ağrısı dır- Uzun süreli kullanımda tolerans gelişir Refleks taşikardi ve methemoglobinemi gelişebilir Akut koroner sendromda ilk tercihtir

Fentolamln:

Non-selektif alfa adrenerjik blokerdir- Alfa 1 blokajıyla vazodilatasyon gelişir Feokromasitomaya bağlı gelişen hipertansif krizde ilk tercihtir

Değerli Meslektaşlarım , Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL OMIYORUM.

Kardıyoloji -> İskı:rnik Kalp Hastalıkları

l\ııltıııı

-

2 İskcmik Kalp Hastalıkları

Unstabil Angina Pektoris Aterosklerotik plağın yırtılarak koroner arterleri tıkanması sonucu gelişir * Koroner kan akımı azalır---+ Semptomlar gelişir---+ Anti-fibrinolitik sistem aktive olur---+ Pıhtı eriyince şikayetler geriler - İstirahatte 20 dakikadan uzun süre göğüs ağrısı - Ağrı dinlenmekle ve dil altı nitratlarla gerilemez - Genellikle öykü bir aylıktır---+ Erken başvuru tipiktir * Myokard enfarktüsü sonrası tekrarlayan anginalar da unstabil angina olarak kabul edilir

* EKG'de iskemi bulgusu olarak ST depresyonu ve Tnegatifliği ---+ Tamamen normal de olabilir - ST negatifliği kötü prognozla ilişkilidir * Kopan parçanın koroner arteri tam tıkayarak miyokard enfarktüsü gelişebilir - Mutlaka hastaneye yatırılmalı---+ Troponin ve kardiyak enzim takibi yapılmalıdır *Tanı için en uygun yöntem angiografidir - Kesinlikle efor testi ya da farmakolojik stres testi yapılamaz---+ Kontrendikedir - Tıkalı damara stent implantasyonu ya da by-pass cerrahisi uygulanır Tedavi: Antiplatelet tedavi ---+ 2'Ii antiplatelet tedavi uygulanır -Antiagregan tedavi * Aspirin ---+ 300 mg yükleme---+ 100 mg idame - P2Y12 inhibitörleri---+ 1 yıl aspirinle birlikte kullanılır * Klopidogrel ---+ Karaciğerde aktif metabolitine dönüşür 300-600 mg yükleme ardından 75 mg idame şeklinde kullanılır * Prasugrel ---+ Çok hızlı şekilde aktif metabolitine dönüşür Kanama riski fazladır---+ Angiografi öncesi ve SVO'larda verilmemelidir * Tikagrelor ---+ Direkt etkilidir aktif meta bol itine dönüşmez Dispne gelişebilir/ Ürik asit düzeyini artırır---+ Gutta dikkatli verilmeli Antikoagülan tedavi - Standart heparin---+ 60-70 U/kg bol us ardından 12-15 U/kg/h idame verilir - DMAH---+ 1 mg/kg şeklinde günde 2 kez verilir - Bivaluridin / Fondaparinux Antianginal tedavi - Nitrat ve türevleri Beta bloker Kalsiyum kanal blokeri Absiksimab /Tirofiban Angiografi ve by-pass cerrahisi - Refrakter göğüs ağrısı,> 2 mm ST depresyonu, kalp yetmezliği, malign aritmi varsa endikedir GöiOs atrısı

r Nen-kardiyak

Etlyolojlye uygun tedavi

Tipik angına

Atlplk anglna

Tanı

Olası

ve risk için

akut koroner sendrom

sınıflama yapılması

ı

ı • Egzersiz testi • Sol ventrlkülde fonksiyonel bozukluk

! Yüksek risk

Aşikar akut koroner sendrom

Ne,arl/ ◄-

- - -

• Troponin T, ı • ST-T değişiklikleri • Tekrarlayan ağrı

'Pozlrl/

------+

Koroner anglografi

ST yüksekliği

! Reperfüzyon tedavisi

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Kardiyoloji > İskemik Kalp Hastalıkları

Bıilünı 7

Varyant Angina (Prinzmetal Angina) Etiyolojisi bilinmemektedir-+ Ani başlangıçlı koroner spazm izlenir * İstirahatte ve sıklıkla sabaha karşı göğüs ağrısı karakteristiktir * Ağrı sırasında inferior derivasyonlarda geçisi STyükselmeleri izlenir * Ağrı atakları ventriküler aritmilerle komplike hal alabilirler Tanı:

Nitrat ve kalsiyum kanal blokerleri Aspirin kullanımı-+ Prostasiklin sentezi ı -+ İskemik atak sıklığı j

koroner arter

Akut Koroner Sendromlar

* Kararsız angina pektoris * ST elevasyonuyla seyreden miyokard enfarktüsü * ST elevasyonu eşlik etmeyen miyokard enfarktüsü Akut koroner sendroma yııkı.ıtm

♦

♦

Olası

akut koroner sendrom

•

l

Tanısal

Kesin akut koroner sendrom

♦

♦

ST elevasyonu yok

ST elevasyonu var

olmaya EKG

• • • •

• Serum kardiyak belirteçlerin normal olması

ST-T dalga değişikliği Devam eden ağrı (+) kardiyak testler Hemodlnamik insta

12 saat boyunca EKG ve kardiyak belirteçlerle gözlemle

♦

♦

Tekrarlayan ağrı yok ve takipte kardiyak testler negatif

Tekrarlayan ağrı var veya takipte kardiyak testler pozitif

+

• lskemi provakasyon testi • lskemi esnasında LV fonksiyonlarını değerlendir

! Negatif Non-iskemik AKS riski düşün ve hasta taburcu edilebilir

rahatsızlık.

Pozitif

Hastaneye yatır hastayı ve lskeml tedavisi başla

l

AKS tanısı doğrulanır

tipakademisi.com

ı

Reperfüzyon tl'rl.ıvl~i için değerlendirip AKS tedavisi yap

2~3

llulııııı ~

2 tö 4

Kardıyolojı ,,, İskcmik Kalp Hastalıkları

Myokard Enfarktüsü Tanım:

Miyokard enfarktüsü koroner trombüs le koro ner ka n a k ım ını n kesilmesi sonLıc.tı gelişe n miyokard nekrozudu r Kardiyak belirteçlerin tipik artış ı ve/veya azalışına ek olarak aşağıdakilerden en az birinin varlığı * İskemik semptomlar * İskemi düşündüren EKG bulguları--* ST değişikliği, sol dal bloğu, patolojik Odalgaları * İskemiyi kanıtlayan görüntüleme- EKO, miyokard sintigrafisi * Anjiografik ya da otopside koroner arterde trombüsün gösterilmesi İlk olarak koroner perfüzyon azalır - İskemi -Transmural iskemi varlığında ST elevasyonu - Subendokardiyal iskemi varlığında ST depresyonu izlenir Subendokardlyal MI

Transmural MI

ST

Subendokardlyal MI

Transmural MI

Endokard

< %50

>%50

Patolojik Q

Yok

Var

Erken komplikasyon

Az

Sık

Etkisiz

Etkin

Sık

Az

Aynı

Aynı

Trombolitik Geç komplikasyon

.

Survey

Mlyokard EnfarktOsOndı Kllnlk Sınıflama

Klinik:

Tip 1

İskemiyle ilişkili spontan miyokard enfarktüsü -

Tip 2

Oksijen

Tip 3

İskemi semptomlarıyla birlikte olan ani kardiyak ölüm

Tip 4a

PCI ilişkili miyokard enfarktüsü - Troponinde en az 5 kat artış/ Bazal değerin %20'sinden fazlası

Tip 4b

Stent trombozuyla ilişkili miyokard enfarktüsü

Tip 5

Koroner by-pass ilişkili miyokard enfarktüsü - Troponin bazal değerinden 1Okattan fazla artar

ihtiyacında artış

Koroner plak rüptürü

veya sunum yetersizlikle ilişkili miyokard enfarktüsü

En önemli semptom 30 dakikadan uzun süren göğüs ağrısı dır * Sol kola, çeneye ve boyna yayılır İnferior miyokard enfarktüsünde epigastrik ağrı görülür- Peptik ülserle karışır Vagal stimü lasyon-+ Bu l antı - kusma, soğ u k terleme Sağ ventrikül enfarktüsünde ileti sistemi etkilenir - Bradikardi, hipota nsiyon Flzik muayenede S3 ve S4 birlikte duyulabilir-t Sumasyon gala Patolojik incelemede ilk 6 saat herhangi bir makroskopik değişiklik gözlenmez * 6-12 saat içinde LDH aktivitesinin kaybolmasına bağlı solukluk gelişir * 18-24 saat içinde gri kahverengi renk * 2-4 günde koagülasyon nekrozu * 4-1 Ogünde nekrotik kısım yumuşar ve hemorajik hal alır--* Mekanik komplikasyonlar * 1O.günden sonra skar dokusu oluşur

· -1110

11110

·IIIJO

JIIIJO

· 111111

·IIIJO

,ı_ 111100

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HEIAL ETMiYORUM.

l ~ii lı ıııı 7

Elektrokardiyogram:

ST eleve MI ve non-ST eleve miyokard enfarktüsü olarak 2 şekilde prezente olur

ST eleve MI --+ Birbirini destekleyen en az 2 komşu derivasyonda en az 1 mm STyükselmesi * ST yükselmesine eş değer bulgular: -Yeni gelişmiş sol dal blok-+ ORS yönünün pozitif olduğu derivasyonlarda ST i varsa -Yeni gelişmiş patolojik 0--+ Resiprokal ST çökmesi varsa - Sağ ventrikül kaynaklı Ml'dan şüpheleniliyorsa sağ taraflı EKG çekilmeli--+ V3R ve V4R'de ST i - Posterior Ml'da V1 ve V2'de yüksek Rveya V1 ve V2'de ST çökmesiyle birlikte Tpozitifliği -aVR derivasyonunda STyükselmesi sol ana koroner tıkanıklığını gösterir

5T Eltvısyonlu MIFızlırı Hiperakut faz

6-24 saat--+--+ ST yükselir, Tdalgası sivrileşir

Akut faz

1-7.günler--+ STyukarı konvekstir--+ Tdalgası düzleşmiştir

Subakutfaz

1-8.hafta--+ Odalgası belirir-+ Tdalgası negatiftir

Kronik faz

8.haftadan sonra--+ Sadece patolojik Odalgası

Non-ST eleve MI --+ ST çökmesi ya da Tnegatifliği gözlenebilir. EKG tamamen normal de olabilir Enfırkt Alını

Laboratuvar:

EKG Dıtltlldlll

Etkllının Aıttr

İnferior

D2, D3,AVF

RCA

Anterior

V1-6

LAD

Anteroseptal

V1-4

LAD

Yayg ı n

D1 , AVL Vl -6

lAD

Lateral

D1, AVL, VS-6

CIRC

Yüksek lateral

D1,AVL

CIRC

Posterior

V1 'de belirgin R

RCA veya CIRC

Sağ ventrikül

V4R

RCA

anterior

Kreatin kinaz --+ Enfarktüsten 4-6 saat sonra yükselmeye başlar-+ 48-72 saatte normale döner Aspartat transaminaz --+ 12 saat son ra yükselir--+ 72-96 saat sonra normale gelir Laktat dehidrogenaz --+ 24 saat sonra yükselir--+ 7 gün sonra normale gelir Troponin - 2-4 saat sonrayükselir --+ 7-1Ogünde normale gelir En sensHif ve spesifik olan Tropon in l 'dır Miyoglobin --+ En hızlı yükselen kardiyak belirteçtir--+ 1 saatte yükselir * Sensitiftir anca spesifik değildir

5

3 2

20

40

60

80

100

tipakıdemisl.com

120

140

160

;, ,,., ',

21o ıo

Kardı> olo_ıı :- i~k,:ıııık K.ılp I Lı~ı,tlıkLıı ı

ll,,luııı --:

Tedavi:

İlk yapılması gereken hastaya aspirin vermektir

* 165-325 mg aspirin çiğneme şeklinde hastaya verilir kontrolü için * İntravenöz morfin - Başlangıçta 4-8 mg sonrasında her 15 dakikada bir 2-8 mg olacak şekilde Hipotansiyon - Sağ ventriküler Ml'da tercih edilmez Solunum depresyonu ve kusma yapabilir *Dil altı nitratlar - Koroner vazodilatasyon - Koroner kan akımı j - İskemi azalır Sağ ventriküler Ml'da ve sistolik kan basıncı 90 mmHg'dan düşükse verilmez

Göğüs ağrısı

Tıkalı

koroner damarı açıcı tedaviler * Trombolitik - Sadece ST eleve Ml'da verilir - Non-ST eleve Ml'da kontrendike Bu amaçla streptokinaz, alteplaz, tenekteplaz ve reteplaz kullanılır Göğüs ağrısı başlangıcından itibaren 12 saat içinde verilebilir İlk 1-2 saat içinde uygulanırsa mortaliteyi belirgin şekilde azaltırlar Tedavi etkinliği aPTTve plazminojen takibiyle yapılır Fibrinolitik tedavinin etkinliğini gösteren bulgular: * Enzim pikinin erken olması * Kliniğin hızlı düzelmesi * EKG değişikliklerinin hızlı olması * Reperfüzyon aritmilerinin gelişmesi Fibrinolitik tedavi kontrendikasyonları * Herhangi bir zamanda intrakranial hemoraji varlığı * Bilinen yapısal serebrovasküler lezyon * Bilinen intrakranial kitle * 3 ay içinde iskemik stroke geçirmiş olmak * 3 ay içinde önemli kafa ve yüz travması geçirmiş olmak * Aort diseksiyonu şüphesi * Aktif kanama ya da kanama diyatezi * Son 1 ay içinde geçirilmiş GİS kanama * Son 1 gün içinde ponksiyon yapılması * Primer PCI - Tıkalı koroner damarın trombolitik tedaviye gerek duyulmaksızın açılmasıdır Akut Ml'da tıkalı koron eri açmak için ilk tercih yöntem primer PCl'dır Eğer hasta PCI yapılan bir hastaneye başvurursa derhal PCI yapılmalı Eğer PCI olan merkeze gönderilecekse ve süre> 120 dakika - Trombolitik

Anti-koagülan tedavi -

Hemen başlanmalıdır yeniden tıkanmasını engeller En önemli yan etkisi kanamadır Öncelikle standart heparin tercih edilir- 70-100 U/kg bol us yapılır Trombolitik tedavi alacaksa DMAH tercih edilir Açılan damarın

Beta bloker

-

Miyokardın

oksijen tüketimini azaltır ve enfarkt alanını küçültür Mortaliteyi azaltır Tanıdan ilk 24 saat içinde tedaviye eklenmelidir

ACE inhibitörleri

-

Enfarkt sonrası remodellingi önler -

Aldosteron ant

-

EF < %40 veya diyabet eşlik ediyorsa eklenir- Mortaliteyi azaltır

P2Y12 inh

- Aspirin tedavisine ek ikinci antiagregan olarak eklenir

Statin

-

Gp 2b3a

- Akut miyokard enfarktüsünde yer vardır

Mortaliteyi azaltır

İlk 24 saat içinde kolesterol düzeyi ne olursa olsun 80 mg başlanmalıdır

Ml'da Mortalite Azaltan İlaçlar Aspirin P2Y12 inhibitörleri Beta bloker Aldosteron antagonistleri

Trombolitik tedavi ACE inhibitörleri / ARB Erken antilipidemik tedavi Perkütan koroner girişim

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Kardıyolo_11? İ~kcmık Kalp Hastalıkları

Komplikasyonlar:

ll()llllll 7

MI sonrası gelişen komplikasyonlar erken ve geç dönem olmak üzere 2'ye ayrılır Erken dönem komplikasyonları aritmilerdir- En sık görülen VES - En mortal VF'dir Ventiküler erken vuruların tedavi endikasyonu yoktur - Takip edilir

Akut Mlyokarcl Enfarktüsünün Mekanik Komplikasyonları (4-10.günlerde görülür) Patoloji Klinik fizik muayene/ Tanı / Tedavi illıklll Tutulum Serbest duvar rüptürü Sol koroner arter Söl ventrü kül serbest d uvarında s ı k, Akut sağ kalp yetmezligi, boyun venöz doltamponad belirtileri ön pl a nd ad ı r. Morta lite yl'ıkse ktir

hipotansiyon, pulsus paradoksu sı derinden gelen kalp sesleri, EKG'de vo ltaj kaybı . Tanısı EKO'yla konur ve tedavisi acil cerrahidir Sağ kalp yetmezliği , venöz dolgunluk, asit, ödem, konjestif hepatomegali. Tanısı EKO'yla konur ve tedavisi acil cerrahi

Septum rüptürü

Sağ

ve sol koroner arter

Mezokardiyak odakta pansistolik üfürüm

Papiller kas rüptürii

Sağ

koroner arter

Yeni başlayan apekste erken sistolik üfürüm

gun lu ğu,

Akciğer Tanısı

ödemi bulguları ön plandadır EKO'yla konur ve tedavisi cerrahidir

Sol ventrlkül anevrizması

Sol koroner arter

Sol ventrikül serbest duvarında sık izlenir. Duvarda paradoks hareket izlenir ve 2 haftadan uzun süren ST elevasyonu vardır

Artimi, emboli ve kalp yetmezliği ön plandadır. Fibrozise bağlı eglişir

Dressler sendromu

Perikard

En geç komplikasyondur Otoimmün perikardittir Plevra! ve perikardiyal efüzyon

Ateş, göğüs ağrısı

ve plevral ağrı ön planPlevral tutulumuna bağlı frotman duyulur. Sedim artmış ve lökositoz gözlenir. Tedavide ilk tercih aspirindir. Aspirin dirençli vakalarda kolşisin verilir. Anitkoagülan verilmez. Verilirse tamponad riski j dadır.

Tromboembollzm

Kalp

Kaynak intrakardiyaktır En sık anterior miyokard infarktüsü sonrası apekste gelişir. İlk 1Ogün içinde gelişir. Venöz emboliler için en sık kaynak ilio-femoral sistemdir. Mobilizasyon ve antikoagülasyonla önlenebilir

Kalpten çıkan emboliler MSS'de orta serebral artere atar. Alt ekstremitede ise SMA'e atarak akut mezenter iskemi gelişebilir.

Kardlyojenlk fok

Kalp

En sık sebebi Ml'dır Yeterli intravasküler volüme hipotansiyon olmasıdır

Hipotansiyon, kardiyak debide ve kardiyak indekste azalma Pulmoner arter kama basıncı j

Sai ventlkül MI

Papiller Kas Rüptürü

Kalp

rağmen

En sık inferior Ml'yla birlikte izlenir. EKG'de V3R ve V4R'de STyükselmesi görülür.

Serbest Duvar RiTptOrü

tlpakademisl.com

Hipotansiyon, bradikardi ve sağ kalp yetmezliği bulguları vardır. Sol kalp ve akciğer muayenesi normaldir. Tedavide intravenöz sıvı ile kan basıncı kontrolü sağlanır. Nitrat gibi vazodilatatör ajanlar kontrendikedir

Septal RDptür

207

l Kn!p K:ıpak I l,ısııılıkl:ırı

Kalp Kapak Hastalıkları Kalp kapak hastalıkları en sık romatizma! ateşe bağlı gelişir * En sık mitral kapak tutulur--+ Erken dönemde mitral yetmezlik Geç dönemde mitral darlık izlenir ( En sık) RA'ya bağlı en sık kapak lezyonu--+ MVP * Mitral kapaktan sonra sırasıyla aort, tirküspid ve pulmoner kapak tutulur Tüm kalp kapak hastalıklarının en iyi tanı yöntemi ekokardiyografi dir

Mitral Yetmezlik Etiyoloji:

En sık neden mitral valv prolapsusu dur * Romatizma! ateş--+ Erken dönemde en sık görülen kalp kapak hastalığıdır * İnfektif endokardit * Papiller kas disfonksiyonu / Korda tendinea rüptürü * İskemik / Sol ventrikül disfonksiyonu * Romatoid artrit/ Ankilozan spondilit * Primer ASD / Hipertrofik kardiyomiyopati * Konjenital

Klinik:

Sol ventikülden sistolde atriyuma kan kaçar-+ Atriyumda volüm j --+ Sol atriyum dilatasyonu * Atriyal fibrilasyon gelişir --+ EKG'de sol atriyal genişleme, p dalgası kaybı --+ Boyun venöz diyagramında a dalga kaybı * Sol atriyumu en fazla ve en sık büyüten kalp kapak hastalığıdır Atriyuma kaçan kan sol ventriküle geri döner - Sol ventrlkül votümu l "'Sol ventrikü l hipertrofısi - Sol ventrikü l dilatasyonu - Sol kv lp yetmez l iğ i - Sağ ka lp yetmezliği - EKG'de biventriküler hipertrofi * Kardiyak debi ! --+ Yorgunluk (en sık semptom) Fizik muıyını: En iyi apekste duyulan pansistolik üfürüm duyulur * Sol koltuk altına yayılması karakteristiktir * Üfürüm ekspiryumda j S1 yumuşar-----► S3 ve S4 duyulabilir

Sol ıtrlyum Mltrıl kıpık

Sol vıntrlk Onkotik basınç - Alveoler sıvı geçisi - Pulmoner konjesyon - Pulmoner konjesyon Efor dispnesi - En sık ve ilk görülen semptom Paroksismal nokturnal dispne Ortopne Hemoptizi - Dilate bronşial ven rüptürüne bağlı gelişir Öksürük

.1

Taşipne

* Pulmoner arter basıncı i -

Sağ

kalp yetmezliği (Sol ventrikül fonksiyonları normaldir) -+ Pulmoner HT - Pulmoher yetmezlik- Erken diyastolik üfürüm - Pulmoner HT-+ Kronik iskemi-+ Kapiller dilatasyon - Facies mitrale

Mitral darlık zemininde gelişen pulmoner yetmezlik üfürümüne Graham-Steel üfürümü denir * Atriyal dilatasyon-+ Atriyal fibrilasyon (En sık komplikasyon)

- Sol laringeal sinire bası-+ Ses kısıklığı (Ortner sendromu) Normal m/tro/ /ı.opak

Sol vıntrlkOI Normo/

şiddetlenir Kanın sol ventriküle

Dı19lmış

mltl91

kıpık

Mltrol darlık

Fizik muayene: S1

geçerken mitral yaprakları titreştirmesi -

Mid-diyastolik üfürüm

* Diyastol sonunda atriyum kasılmasıyla üfürüm şiddetlenir- Presistolik şiddetlenme -AF gelişirse--+ Atriyum kasılamaz -+ Preslstollk ş i ddetlenme kaybolur Ventrlkül sistol ünde mitral kapaklar açıl maya zorlanır -+ Openlng snap (darlıkla ters orantılı) Bu 4 bulguya Durozie's belirtisi denir

Radyoloji:

Tedavi:

Kalbin sol kenarında düzleşme Pulmoner konusta belirgenleşme Sağ kalp kenarı boyunca çift kontur Pulmoner vasküler gölgelenmede artış Kerley çizgileri Sağ ventrikül hipertrofisi Sol ana bronşta elevasyon Ba'lu grafide özefagusun posteriore bombeliği

Kapak açıklığı> 1,5 cm 2 ve hasta asemptomatikse yıllık EKO ile takip yeterlidir Kapak alanı< 1,5 cm2 * Semptomatik hasta - Balon valvüloplasti-+ Uygun değilse cerrahi * Asemptomatik hasta-+ Pulmoner arter basıncı > 50 mmHg -+ Egzersizle pulmoner arter basıncı> 60 mmHg -+ Yeni başlangıçlı AF varlığı-+ Balon valvüloplasti Balon valvüloplastinin kontrendike olduğu durumlar * Sol atriyumda trombüs * 3-4.derece mitral yetmezlik * İleri derece kalsifik kapaklar Gebelerde, yaşlılarda ve anti-koagülan kullanımının uygun olmadığı durumda biyo-protez kapak tercih edilir Diğer tüm durumlarda mekanik kapaklar tercih edilir

tlpakıdemisl.com

IJuluııı

270

2

KardıyoloJı-> -

Kalp Kapak

-

-

Hastalıkları

-

Aort Darlığı Konjenital-----► Biküspit aort kapağı Romatizma! kapak hastalığı Dejeneratif kalsifik kapak hastalığı

Etiyoloji:

30 yaş: 30-70 yaş: > 70 yaş:

Klinik:

Aort kapak alanı 3-4 cm 2'dir Normalde aort sistolik basıncı sol ventrikül sistolik basıncına eşittir * Aort kapak alanı < 1,5 cm 2 -----► Sol ventrikül basıncı j -----► Sol ventrikül hipertrofisi Uzun süre asemptomatik seyreder Koronerler beslenemez-----► Angina -----► Hastaların% 50'si 5 yıl içinde kaybedilir (En sık semptom) Serebral perfüzyon azalır j -----► Senkop -----► Hastaların %50'si 3 yıl içinde kaybedilir Sistemik dolaşıma atılamayan kan sol atrium-----► Pulmoner ven/ Kapiller-----► Pulmoner konjeyon-----► Dispne -----► Sol atriyal dilatasyon-----► AF-----► Survi 6 ay Sağ kolonda anjiodisplazi gelişimi-----► GİS kanama riski j -----► Kapak replasmanı sonrası geriler

Fizik muayene: En iyi aort odağında sistolik ejeksiyon üfürümü (Boyna yayılır) S2 yumuşaktır ve paradoksik S2 çiftleşmesi Pulsus parvus et tardus Kuvvetli ama uzamış apeks vurusu

Tedavi:

Asla digital, diüretikler ve vazodilatatörler verilmez Bretilyum kontrendikedir Semptomatik AD-----► Cerrrahi Asemptomatik olsa bile EF < %50-----► Cerrahi Cerrahi riski yüksek ciddi aort darlı§ında beklenen yaşam süresi 1 yı l dan uzun ise mınsaort lk v:ılvu l er imr l arılasyon (TAVİ) uygulanır

Aort Yetmezliği Etiyoloji:

Aort kökü

d i lata syonu -----►

Pür aort yetmezliğinin en

sık sebebidir

* En sık neden idiyopatiktir

- Dejeneratif aort dilatasyonu -Aortik kistik medial nekroz -Sistemik hipertansiyon -Aort diseksiyonu - Sifilitik aortit / Ankilozan spondilit / Behçet hastalığı Primer aort kapak tutulumu-----► En sık neden biküspit aortik kapaktır

Klinik:

En sık semptom çarpıntıdır Kan aorta atılır---► Aort kapağı yetemediği için sol ventriküle geri kaçar-----► Sol ventrikül hipertrofisi Telede kardiyomegali ve proksimal aorta dilate görünür----► Kalbi en çok büyüten kapak hastalığı (Cor bovinum)

Fizik muayene: Erb odağında erken diyastolik üfürüm Geri kaçan kanın rölatif mitral darlık yapması-----► Austin Flint üfürümü Hızlı yükselen, çabuk kaybolan nabız-----► Pulsus altus et celer Sistol-diyastol arası basınç farkı> 50-----► Geniş nabız basıncı Popliteal arter basıncı brakial arter basıncından 40 mmHg büyük--► Hill Her sistolde femoral arterde tabanca sesi-----► Piston shot Femoral artere basmakla duyulan sistolik / diyastolik üfürüm-----► Durozies Her sistolde başın sallanması-----► De musset belirtisi Her sistolde tırnak kapiller pulsasyonu-----► Ouinke nabzı Boyun damarlarının kuvvetli pulsasyonu-----► Dans des arter Her sistolde uvulanın sallanması-----► Müller belirtisi

Tedavi:

Aort

kapağının

yetersiz ve kanın sol ventrlküle geri kaçışı

kapanması

Digital, diüretik ve vazodilatatörler endikedir (Aort stenozunda kontrendike) Akut aort yetmezliği-----► Acil cerrahi Kronik aort yetersizliği-----► Semptomatikse ilk tercih cerrahidir Asemptomatik-----► EF < %50 ve sol ventrikül diyastolik çapı > 70 mm-----► Cerrahi

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

K,ııdıyolo_ıı .,. l(,ılp K,ıpak l · hı~tc1lıkl,ırı

l~\lillll1 7

Triküspit Darlığı Etiyoloji:

En sık neden akut romatizma! ateştir Karsinoid sendrom varlığında görülme riski artar

Klinik:

En az subjektif şikayetlere neden olan kapak lezyonudur Kan sağ ventriküle darlıktan dolayı akamaz - Juguler vene yansır * Boyun venöz dolgunluğu Sağ kalp yetmezliğine neden olmaz * Juguler vene kan kaçısı sağ kalp yetmezliği bulgularını taklit eder Fizik muayene: En iyi sağ veya alt sol sternumda duyulan middiyastolik üfürüm Üfürüm inspirasyonla şiddetlenir S1 serttir Nadiren triküspit kapağın açılma sesi duyulur- Opening snap

Triküspit Yetmezliği Etiyoloji:

En sık neden fonksiyoneldir * PL1lmoner HT - Sağ ventrikül dilatasyonu - • Fonksiyonel yetmezlik Akuttriküspit yetmez l iğin en s ı k nedeni ınfektıf endokaıdı ir * En sık etken S.aureus'tur * En sık i.v ilaç kullananlarda görülür Karsinoid sendrom varlığında görülme riski artar Pace marker leadleri riski artırır

Klinik:

S1 yumuşak Pansistolik üfürüm du ulur lnspiryumda üfürüm şiddeti artar - Carvallo bulgusu Boyun venöz diyagramında dev v dalgası izlenir

llllıfi.

K:ırdiyoıııiyopatıkr

l~iı\11111..,

275

1

Hipertroflk Kardlyom iyopati Etlyoloji:

En sık görülen genetik kardiyovaskü ler hastalıktı r-> Genetik geçişi en yüksek KMP'dir Kardiyak sarkomer proteinlerini kod layan gen lerde mutasyon sonucu gelişir * En s ı k beta nıiyozın ağır zincir mutasyonu izlenir * 2 . sıkl ı kta mıyozin bağlayıcı ağır zincır pro1elni nde mutasyon izlenir * En ağır mutasyon troponin Tmutasyonudur

Klinik:

En karakteristik bulgu sol ventrikül kalınlaşmasıdır * Sol ventrikül hipertrofisl -> Diyastolik disfonkslyon -+ Dispne (En sık semptom) - Diğer semptomlar ang ina ve sen koptur Slstolde mitra l kapağ ı n aııterior parçası kal ın septuma doğru hareket eder-> Sol ventrikül çıkışı daralır * Bu darlık aortun a ltı na denk geldiği için subaoıtik darlık ad ı da verlllr - Beta bloker -> Ventrikül kontraktilitesi l - t Subaortlk ı Üfü rqm l - Çömelme, yumruk s ı k m a - Venöz dönüş r -> Arter kan basıncı ı· -> Subaortik l l Üfürüm ! -Va lsalva, nitratlar, kan kaybı -> Ventrikü l konlraktilitesi 1-> Subaortlk i / Üfürüm i Gençatlet ve sporcularda aııı kardiyak ö l urn O ıı en s ı k nede ııld i r * Bazı durumlarda bu risk artar-> Kardiyak arrest gelişmiş olması Spontan devamlı ventriküler taşikardi öyküsü Senkop varlığı Ailede ani ölüm Sol ventrikül duvar kalınlığı> 30 mm Egzersize anormal kan basıncı yanıtı En karakteristik nabız tipi pulsus bisferiens'tir Palpable S4 duyulur Subaortik darl ı k varl ığında sistollk ejcksiyon üfürümü duyul ur -+ * En s ı k sol alt sternal ke narda * Üfürümün şiddeti subaortik darlığın derecesiyle ilişkilidir

/

Tanı:

İlk yapılması gereken EKO'dur

* Sol ventrikülde en az bir segmentte duvar kalınlığı > 15 mm olması hipertrofik KMP düşündürür EKG'de sol ventrükül hipertrofisi, negatifT dalgası ve patolojik Q dalgası izlenir Olası mutasyonlara yönelik genetik inceleme yapılmalı-> Pozitif gelirse aile bireyleri taranmalıdır Tedavi:

İlk yapılması gereken subaortik darlığı azaltmak için beta-bloker vermektir * Beta bloker kontrendike ya da verilemiyorsa-> Verapamil

* Nitrat, FDE inhibitörleri ya da digoksin kontrendike Beta bloker ya da verapamil tedavisine disopramid eklenebilir Dispnesi olan ancak subaortik darlığı olmayanlara volüm yükünü azaltmak için diüretik * Subaortik darlıkta diüretik tedavisi verilirken çok dikkat edilmelidir ICD tedavisi-> VF /VT'ye bağlı ani ölüm riskinden dönmüş hastalar Sen kopa neden olan VT atak varlığında Maksimal tedaviye yanıtız-> Septal miyomektomi ve septal alkol ablasyon düşünülür

Takotsubo Kardiyomiyopatisi Klinik:

Stres kardiyomiyopatisi olarak da bilinir Orta yaş kadınlarda strese bağlı apekste balonlaşmayla seyreden KMP'dir Aşırı katekolamin salınımı na bağlı miyosit hasarı söz konusudur Akut göğüs ağrısıyla beraber EKG'de prekordiyal ST yükselmesi tipiktir Kardiyak enzim ılımlı artmıştır ancak angiografi normaldir Tedavi: Aspirin / ACE inhibitörü / Beta bloker verilir

Aritmojenik Sağ Ventrlkül Kardiyomlyopatlsl Klinik:

Sağ ventrikül miyokardının fibro-lipomatöz infiltrasyonuyla karakterizedir Tekrarlayan sol dal blok paternli VT ve ani ölüm en tipik kliniktir EKG'de V2-3'te Tnegatifliği ve geniş ORS izlenir V1-2-3'de ORS'te gecikmiş sağ ventrikül aktivasyonu-> Epsilon dalgası Tedavi: ICD takılarak ani ölüm engellenir

tlpakademlsi.com

VJ

l-

n P luııı

274

7

Kardı) oltıjı

.,

Fııdokartl

/

i\lı) oLıı-J

/

J>crıkard

Enfektif Endokardit Etlyolojl:

Toplum kökenli doğal kapak endokarditinin en sık nedeni Hastane kökenli doğal kapak endokarditinin en sık nedeni

S.aureus

Protez kapak endokarditinin erken dönemde en sık nedeni

S.epidermidis

S.viridans

Protez kapak endokarditinin geç dönemde en sık nedeni

S.viridans İntravenöz ilaç kullananlarda sağ kapak endokarditinin en sık nedeni S.aureus İntravenöz ilaç kullananlarda sol kapak endokarditinin en sık nedeni

P.aeruginosa ve Enterokoklar

İntravenöz hiperalimentasyon hastalarında en sık sebep

Candida

Genitoüriner hastalığı ve prostatiti olanlarda en sık sebep

Enterokoklar

Malignite zemininde en sık gelişen endokardit tipi Alt GİS malignitesi varlığında en sık etken

Non-bakteriyel trombotik endokardit S.bovis (S.gallotycus)

SLE zemininde gelişen endokardit

Libman-Sack endokarditi

En sık mitral kapak tutulur-> 2.sıklıkta aort kapağı tutulur-> En nadir pulmoner kapak tutulur Protez kapak varlığında en sık aort tutulur İntravenöz ilaç kullanımında en sık triküspit kapak tutulur Endokarditin en sık eşlik ettiği konjenital kalp hastalığı VSD'dir Endokardit gelişme riski en yüksek siyanotik kalp hastalığı Fallot tetralojisidir Endokardit gelişme riski en düşük konjenital kalp hastalığı sekundum tip ASD'dir Haemophilus türleri/ A.actinomyces / C.hominis / E.corrodens / Kingella HACEK endokarditi: Kültür negatif endokardittir Orofarenks yerleşimli etkenlerle meydana gelir-> Diş çekimi sonrası gelişir Frajil büyük vejetasyonlarla karakterizedir-> Emboli riski j Kötü prognozludur

Klinik:

En sık semptom ve fizik muayene bulgusu ateştir İkinci sıklıkta görülen bulgu üfürümdür-> Nörolojik, embolik olaylar, splenomegali, periferik bulgular

Deriden kabarık 1-1 Omm kızıl mor ağrılı lezyonlar-> üsler nodülleri * En sık ekstremitelerde görülür * İmmünolojik nedenlerle gelişir-> Lezyondan etken üretilemez Optik disk çevresinde küçük nodülasyonlar-> Roth lekeleri * İmmünolojik nedenlerle gelişir-> Lezyondan etken üretilemez Septik embolizasyona bağlı 1-4 mm irregüler eritematoz lezyonlar-> Janeway lezyonları * En sık avuç içi ve ayak tabanlarında izlenir * Stafilokok endokarditine özgüdür Septik embolizasyona bağlı tırnak yatağında çizgisel kanama odakları-> Splinter hemorajiler

Sp/lnler lıemora)I

Janeway lezyonlan

Roth lekeleri

üsler nodülü / Romatoid artrit/ Glomerülonefrit / Roth lekesi immünolojik kökenli durumlardır Pnömokok endokarditi-> Endokardit + Menenjit+ Pnömoni

Laboratuvar:

Enfektif endokardit şüphesinde ilk yapılması gereken transtorasik ekokardiyografidir *Eniyi tanı yöntemi transözefagial ekokardiyografidir - Küçük vejetasyonlar varlığında - Protez kapak ya da kalp pili endokarditi şüphesinde Eritrosit sedimentasyon hızı yüksektir-> En sık laboratuvar bulgusu Normokrom normositer anemi/ Lökositoz Mikroskopik hematüri / Romatoid artrit pozitifliği

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Kardıyoloıi: Lııdok,ırd

Tanı:

Tanı

için Duke kriterleri

/ l'vliyokard /

Pı.:rıkard

IS\lltıııı

.,

kullanılır

Major kriterler: Pozitif kan kültürleri: * 2 ayrı kan kültüründe endokarditle uyumlu tipik mikroorganizmalardan birinin üretilmesi - En az 12 saat arayla alınmış 2 veya daha fazla kan kültüründe pozitiflik -3 ayrı kan kültürünün hepsinde pozitiflik - İlki ile sonuncusu arasında en az 1 saat olmak üzere 4 kan kültürünün çoğunda pozitiflik * Coxiella burnetti için tek kan kültüründe pozitiflik olması (veya lg Gtitresin in> 1/800) Endokardit bulgusu: * EKO'da vejetasyon, psödoanevrizma, apse, intrakardiyak fistül, valvüler perforasyon * Protez kapakta ayrışma * Yeni ortaya çıkmış valvüler yetmezlik

Minör kriterler: * İ.V ilaç kullanımı, altta yatan kalp hastalığı *Ateş> 38° * Vasküler patoloji - Septik emboli, septik pulmoner enfarkt, mikotik anevrizma, intrakranial kanama, Janeway * İmmünolojik bulgular- Glomerülonefrit, üsler nodülleri, Roth lekeleri, Romatoid faktör pozitifliği * Major kriterlere uymayan kan kültürleri 2 Majorveya 1 Major + 3 Minör veya 5 minör- Kesin tanı 1 major + 1 Minör veya 3 Minör- Olası tanı

Tedavi:

Enfektif endokardit kardiyak acildir

Ampirik tedavi Doğal

kapak: * Vankomisin + Gentamisin / Seftriakson * Daptomisin + Gentamisin / Seftriakson Protez kapak: * Vankomisin + Gentamisin + Rifampin

Penisiline duyarlı stafilokok - Nafsilin + Gentamisin Penisilin dirençli stafilokok - Vankomisin + Gentamisin Viridans streptokok - Penisilin G+ Gentamisin Enterokok - Penisilin G/ Ampisilin / Vankomisin + Gentamisin Fungal - Amfoterisin B

Profilaksl Profilaksi gerektiren ana işlem oral/dental işlemlerdir * Protez kapağı olan * Enfektif endokardit geçirmiş olanlar * Konjenital kalp hastalığı - Düzeltilmemiş siyanotik kalp hastalığı -Düzeltme sonrası rezidü defekti kalan KKH Standart profilaksi işlem öncesi 2 gr peroral Amoksisilin'dir. Oral tedavi alamayanlara Penisilin alerjisi -

İşlemden 30 dk önce 2 gr i.v Ampisilin / Sefazolin İşlemden 30 dk önce 2 gr i.v/i.m Seftriakson İşlemden 1 saat önce 600 mg peroral Klindamisin / Sefaleksin

İşlemden 1 saat önce 2 gr peroral Azltromlsln İşlemden 1 saat önce 500 mg i.v Klindamisin

Cerrahi endlkasyonlar: * Kapak disfonksiyonuna bağlı kontrol edilemeyen kalp yetmezliği * Unstabil protez kapak * Optimal antibiyoterapiye rağmen kontrol edilemeyen enfeksiyon * Antibiyoterapiye yanıtsız ajanlarla enfeksiyon - Fungal / Pseudomonas / Brucella * Optimal tedavi sonrası tekrarlayan prostetik kapak endokarditi * İntrakardiyak komplikasyon geliştirmiş protez kapak * Fistülizasyon / Perikardiyal apse/ Rekürren emboli

Prognoz: ..,

PrognQzt(en kötü olan fııng~ I enrtokardi ttir * Protez kapak sonrası As perg fl lus'a ba ğ l ı endoka rd iıte mortalite %100'dür Kötü progno1göstergeleri - ileri yaş I Aort tutu lu mu/ Büyük veya multiple vejetasyonlar / Protez kapak endokarditi Apse/ Mikotik anevrizma/ Kültürlerin negatifliği

tlpakademisl.com

2 7S

l\,ıluııı -:

210

l\.aıdıyolıııı

> 1 ııdok,ııd /

ı\:lıyokard

/ l\:ıık:ırd

Akut Romatizma! Ateş Tanım:

Akut romatizma! ateş grup A hemolitik streptokok faranjitinden 2-3 hafta sonra gelişen multisistemik hastalıktır - GABHS'un M serotipleri -> 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, 27, 29 M proteinlerine karşı oluşan antikor-> Çapraz reaksiyon-> Eklem ve kalp dokusunda immün hasar - Cilt enfeksiyonundan sonra gelişmesi beklenmez - İlk atak 5-14 yaşları arasında görülür-> 30 yaşından sonra son derece nadirdir -ARA her iki cinsiyette eşit sıklıkta izlenir ARA'yla ilişkili genetik faktörler HLA DR7 HLA DR4 TNF alfa gen polimorfizmi Artmış mannoz bağlayıcı /ektin Artmış tool-like reseptör

ARA'dan koruyucu faktörler HLA DR5 HLADR6 HLA DR51 HLA DR52 HLADO

Akut romatizma/ ateşin tüm bulguları geriler-> Romatizma! kalp hastalığı irreversible patolojidir -25-40 yaş arasında pik yapar - Kadınlarda erkeklere göre daha sık izlenir

Klinik:

Streptokok enfeksiyonuyla ARA gelişmesi arasındaki süre yaklaşık 3 haftadır-> 6 aya kadar ulaşabilir Hastalık sıklıkla subklinik seyreder-> Bu durumda enfeksiyon varlığı streptokok antikorları gösterilmesiyle konur En sık klinik bulgudur-> Tipik olarak migratuvar artrit / aditif artrit görülür Artrit: Asimetrik poliartrit-> Diz, ayak bileği, el bileği, dirsekler Tutulan eklemler genellikle ağrılı, şiş ve kızarıktır NSAİİ 'lara ve salisilata dramatik yanıt verir-> İlaca yanıtsızlık ARA'dan uzaklaştırır Sekel bırakmaz-> Jaccoud artropatisi

Kardlt:

En ciddi tutulumdur En sık endokard ı tutar-> En az perikard ı tutar En mortal tutulum-> Miyokardit (Morta/itenin en sık sebebi) En sık tutulan kapak-> Mitral kapak-> Erken dönemde mitral yetmezlik -► Geç dönemde mitral darlık izlenir

Sydenham Kore:

ARA'nın

en geç ortaya çıkan bulgusudur Uzun dönemde gelişir -> Tek başına tanı koyduran major bulgudur Kadınlarda erkeklerden daha sık izlenir Koreiform hareketler sıklıkla baş ve üst ektremitedir - İstemli hareketlerde ve stresle artar-> Uykuda kaybolur

Subkutan nodQI: Sert mobil ağrısız < 2 cm çaplı nodüllerdir Hastalığın başlangıcından

Erltema marg:

Tanı:

2-3 hafta sonra belirir ve geliştikten 3 hafta sonra kaybolur

AR/ı'n ı n

en az görli len major bulgusud ur Merkezi soluk, çevresi eritemli halkalar şeklinde deri lezyonudur Gövde ve ekstrem ite proksimalinde görü lür- Yüzde görülmez

Akut faz reaktanları yüksektir Sydenham karesi ve yavaş gelişen kardit dışında tanı için mutlaka streptokok delili aranmalıdır * Boğaz kültürü * Boğaz sürüntüsünde antijen testi * ASO - Geçirilmiş streptokok enfeksiyonunu gösterir -ASO titresi farenjitten 4-5 hafta sonra pik yapar-> Bu dönem kardit ve artritin geliştiği dönemdir - Normale gelmesi 1 yılı bulabilir - Düzeyi normal ancak ARA'dan şüpheleniliyorsa antiDNAaz-B, anti-streptokinaz ve anti-hiyaluronidaz bakılır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

11 , ılııııı

'

Major Bulgular Düşük riskli~

Yüksek riskli toplumlar

Karôit Artri.t (sadece poliartrit) Kore Subkutan nodüller Eritema marginatum

Kardit Artrit Kore Subkutan nodüller Eritema marginatum

Minör Bulgular

Dü§ük riskli toplumlar

Yüksek riskli toplumlar

Poliartralji Ateş(> 38,5°) Sedimentasyon > 60 mm/h CRP > 3 mg/dl EKG'de PR uzaması

Kardit Ateş(>

38°) Sedimentasyon > 30 mm/h CRP > 3 mg/dl EKG'de PR uzaması

Tüm hastalarda geçirilmiş Agrubu streptokok enfeksiyon kanıtı olmalı Tanı

- 2 Majorveya 1 Major + 2 Minör

Tekrarlayan atakta tanı - 2 Major veya 1 Major + 2 Minör veya 3 minör

Tedavi:

lstırıhıt:

Sadece eklem tutulumu ve kalp yetmezliği olan hastalara önerilir

Antibiyotik:

1.200.000 ünite benzatin penisilin tek doz intramuskuler veya 1Ogün oral penilisin

Antl-lnf. ted:

Eklem tutulumu var ancak kardit yok-1-2 ay aspirin l 17

-

27 8

l\llllll /

l,,ıı ·tlı y ultı_ıı

>

l: nduk,ııd

/ Mıyuk:ııd / l\:nL.ıı·tl

Akut Miyokardit Etiyoloji:

Myokardın inflamatuvar patolojisidir En sık etken Trypanosoma cruzi'dir Viral nedenler içinde en sık neden HHV-6 ve Parvovirüs'tür En sık bakteriyel etken C.diphteria'dır İlaçlar hipersensitive reaksiyonuyla miyokardit yapar * Klozapin, sefalosporinler, diüretikler, lityum Toksik ajanlar- Alkol, antrasiklinler, kokain, arsenik Hiv- Lenfositik miyokardit - Kötü prognoz göstergesi

Klinik:

Genellikle asemptomatik seyreder * En sık semptom halsizliktir * Klinikte sol kalp yetmezliği - Dispne Ateş, döküntü miyalji

..ııı.

ı

İlk yapılması gereken EKO'dur

Tanı:

-· ·- .

•~

-~ •.

.

'

~

Jt,"~

..,

* Ventrikül dilatasyonu ve azalmış EF MR myokardit hakkında bilgi verebilir

* lskcmik nonlskem ik uyrııııı n ı sa~lar

* En sensitif tanı yöntemidir - 2.en sensitif- İ ndi um 111 anti-miyozin sintigrafisi Kesin tanı miyokard biyopsisiyle konur {sağ kalp kateterizasyonuyla birlikte altın standart testtir) * En spesifik tanı yöntemidir - 2.en spesifik tanı yöntemi troponin yüksekliğidir Myokard nekrozu -+ CK l, CK-MB r, Troponin ! (troponin daha sensitif ve spesifiktir) * Ml'dan farkı mlyokardltte enzim yüksekliği belli sürede pik yapmaz * Uzun süre yüksek seyreder

Tedavi:

Kalp yetmezliği tedavisi verilir İmmünsupresif tedavi akut miyokarditte önerilmez

Akut Perikardit Etiyoloji:

En sık neden idiyopatiktir Viral nedenler: Koksaki B, İnfluenza, Herpes, Echovirüs, Kabakulak Bakteri: Tüberküloz, Sifiliz

~--rF-rı

·

Klinik:

:,L~~~ En sık bulgu göğüs ağrısıdır- Retrosternaldir * Omuzlardan boyna yayılır ~ * Derin nefes ve pozisyonla ağrı artar * Öne eğilmekle azalır En önemli fizik muayene bulgusu perikardiyal frotman dır (En iyi ekspiryumda hasta oturup öne eğilirken duyulur)

Tanı:

İlk yapılması gereken EKO'dur Kesin tanı perikard biyopsisiyle konur Diffüz STyükselmesi vardır- V1 ve AVR'de STçökmesi

Tedavi:

llk tercilı ;ısplıııı ya da NSAIİ 'tır * Aspirine tamamlayıc ı tedavi olarak kolşlsin eklenir Aspirin ve kol şisln l e kontrol a ltına alınamazsa - Düşlik doz steroid Tedavi takibi CRP ile yapılır Şikayetler geçene kadar egzersiz yapılmaması önerilir

Perikardlyal Efüzyon Kllnlk:

Perikard yaprakları arasında sıvı birikmesidir Perikardit yapan tüm nedenler perikardiyal efüzyon da yapabilirler Erken dönemde en önemli semptom ağrıdır Efüzyon artıkça dispne ön plana geçer Tekrarlayan efüzyonlarda kol isin endikedlr Vlsköz, !oküler, tekrarlayan efüzyon ----ı- Cerralı ı

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKiiMi HEW ETMiYORUM.

Kardı:ıolojı ::

LndoLml /

!vlıyokard

l\:rıkard

/

!l,ıluııı ..,

21 q

Perlkardlyal Tamponad Klinik:

Perikardiyal efüzyonun artmış halidir * Yavaş biriken 2-3 litre sıvı tamponada yol açmazken akut biriken 150 mi tamponada yol açabilir * Efüzyondan farkı diyastolik doluşun engellenmiş olmalıdır En sık nedeni malignite lerdir---+ En sık meme ve akciğer maligniteleri yol açar Kalbin diyasto lde do l uşu engellenir ---+ Kan ve nöz sistemde kal ı r - Venöz basın ç Arteryel bas ı nç 1--t Tansiyon ! Boyun venöz dolgunluk / Ağ rı l ı hepatomegall /Ödem/Asit ---+ Kalp sesleri perikard arasındaki sıvıdan dolayı derinden gelir - EKG'ye düşük voltaj---+ Elektriksel alternans olarak yansır

r/

Jugulervenöz dolgunluk+ Hipotansiyon+ Kalp seslerinin derinden gelmesi---+ Beck triadı Hastada dispne olmasına rağmen akciğerler dinlemekle normaldir Pulsus paradoksus Boyun venöz diyagramında Xdalgası belirgin leşir, Yinişi azalır Telekardiyogramda çadır kalp görünümü vardır Nabız basıncı daralmıştır---+

İlk yapılması gereken EKO'dur

Tanı:

* Diyastolik doluş bozukluğu görülür

Tedavi:

Esas tedavi perikardiyosentezdir

Konstrüktif Perikardit Klinik:

En sık neden idiyopatiktir---+ Gelişmekte olan ülkelerde en sık sebep tüberkülozdur Perikartta fibrozis ve kalsifikasyon---+ Progresif kalınlaşma---+ Kalp katı bir zırha hapsedilmiş olur Kalbin diyastolde do l uşu engellenir---+ Kan venöz sistemde ka l ır-+ Venöz basınç Arteryel bas ın ç l -► Tansıyon L -+ Rnyı ın vPııii, rlnlaıınlur / A~rılı hepatomegali /Ödem / /\sit ---+ Kalp sesleri perikard arasındaki sıvıdan dolayı derinden gelir - EKG'ye düşük voltaj---+ Elektriksel alternans olarak yansır Fizik muayenede karakteristik dinleme bulgusu perikardiyal vuru (knock) Boyun venöz diyagramında Xve Ydalgası belirgenleşir---+ Karakök işareti

r/

· Açiklanamayan sağ kalp yetmezliği ve kalp boyutlarında küçük---+ Konstrüktif perikardit İlk yapılması gereken EKO'dur * Diyastolik doluş bozukluğu görülür

Tanı:

* Perikard kalınlığı değerlendirilir * Ekspiryumda sol ventrikül doluşu> %25 Mutlaka kardiyak kateterizasyon yapılmalı * Sol ve sağ ventrikül diyastol basıncı eşittir

Tedavi:

Esas tedavi perikardiyosentezdir

Tımponad

Konstüktlf pertkardlt

Pulsus paradoksus

+

+/·

Xlnlıl bellrglnleımesl

+

+

Parametreler

Y lnifl bellrglnleımesl

+

Kussmıl

+

belirtisi

Restriktlf KMP

+

S3

+

S4

+

Dlitlik voltaj

+

Kardlyomegıll

+

Tanı

Perikardiyosentez

tipakademisi.com

+

+

CT / MR

Biyopsi

2x o

l\ı,lııııı

7

l(aıdıyuloıı

>

1,ardıJ:ık l\ıınrnkr

Kardiyak Tümörler Primer tümörler:

Sekonder tümörler:

Kalbin primer tümörleri sıklıkla benigndir- En sık miksoma izlenir * Kalbin en sık benign tümörüdür * En sık sol atriyuma yerleşir - Mitral darlık kliniğiyle prezente olur * Ayakta nefes darlığı çok tipiktir (platipne) * Mitral kapağın üzerine oturur- Mitral kapak prolabe olur- Diyastolik üfürüm (tümör plop) * Ateş ve sedimentasyon yüksekliği beklenen durumlardır * Nadiren tümörden kopan parça emboliye yol açabilir *Tanı EKO'yla konur * Tedavisi cerrahidir Kalbin en sık tümörü metastatik tümörlerdir * Erkeklerde en sık akiğer kadınlarda ise meme kanseridir Metastatik tümörler en sık perikard ı tutar Miyokardı tutma eğilimi en yüksek olan tümör malign melanomdur

Periferik Arter Hastalıkları En sık neden aterosklerozdur Arteriosklerozis Obliterans: Sadece arterleri tutar- En sık orta ve küçük çaplı arterleri tutar * En sık tutulan arter süperfisiyal femoral arterdir Kesin tanı biyopsiyle konur Tedavi: Altta yatan neden düzeltilir Sigara yasaklanır Vazodilatatör ilaçlar- Pentoksifilin / Prostaglandinler Kesin tedavi lomber sempatektomi dir

Tromboangitis Obliterans:

Erkeklerde görülür ve sigarayla ilişkildir Küçük ve orta çaplı arter, ven ve sinirleri tutar Geceleri artan ağrı, reynaud, parmak ülserleri sıktır Kladikasyo intermitttans ve yüzeyel trombofilebit görülür Tutulan arterde nabız alınamaz Kesin tanı biyopsiyle konur Tedavi: Sigara yasaklanır Vazodilatatör ilaçlar- Pentoksifilin / Prostoglandinler Kesin tedavi sempatektomidir

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Kardiyoloji > EKG ve Arıtmilcr

Hiili'ıııı

7

28:1-

Elektrokardiyogram RR lnterv

R

R

T

-. ....

'°•••u

p

r . ...........,,, .................

time QT

.. ,,,,•

)_

lnterval

lzoelektrlksel hat

5 mm = 200m•

,,.. -

'

L

.. '

'

\

6 1 o. 5 mV

1

Kı llbruyon

'

"-

- •

.•

.

~

ınm ■

I /

j

'

,'1 mm ■ 40mı 1 mm•

- - -- o,1mv

Pdalgası:

Sinüs nodundan çıkan uyarı önce sa ğ atriyu mu uyarır - p dalgasının çıkan kısmını sağ atriyum yapar bachman dalıyla sol atriyumu uya rır- p dalgasının inen kolunu sol atriyum yapar Uyarı aşağıd a n y ukarı gelerek AV noda iletilir D2'de p dalgası daima pozitiftir Negatif p dalgası - Dekstrokardi /Yanlış bağlama p dalgası kaybı - AF / Hiperpotasemi / SA blok Sağ atriyum hipertrofisi - Sivri p dalgası - Ppulmonale Sol atriyum hipertrofisi - Çift tepeli p dalgası - Pmitrale

Ardın dan

SaO atrlyum

Sol atrlyum

, ;-\ı/

SaO atr/yu'

NormalP dalgası

(\

;

Sol rlyum

sao atr/ya/ hlpertro/1

atrlY"~ SaO

;:v,m Sol

So/atrlyal hlpertrofl

PR lntervall:

P dalgasının başından Rdalgasının başına kadar ~eçen süreyi tanımlar Normal süresi O, 12 - 0,20 saniye dir < O, 12 sn - Kısa PR - Wolf Parkinson White > 0,20 sn - Uzun PR - 1.derece AV blok/ Mobitz tip 1

Qdalgası:

ilk negatif dalga dır - Süresi < 0,03 saniyedir Amplitüdü < R/4 kadardır- > R/4 - Patolojik O demektir Patolojik O- Akut miyokard enfarktüsü/ Kardiyomiyopati / Dal bloğu / Wolf-Parkinson-White / Pulmoner emboli

--- -------

tipakademisi.com

,• ·

···.

lfoltiııı

282

7

Kardiyoloji > EKG ve Aritmiler

QRS dalgası:

Ventrikül depolarizasyonu nu yansıtır Süresi 0,07 · O, 1Osaniyedir Geniş ORS - Sağ/ sol dal blok Ventrikül hipertrofsi Preeksitasyon sendromu Ventikül hipertrofisi

Tdalgası:

Ventrikül repolarizasyonunu yansıtır Göğüs derivasyonların < 8 mm; standart derivasyonlarda < 3 mm'dir Tnegatifliği - Myokard iskemisi / Kardiyomiyopati / Subaraknodi kanama/ Kardiyoversiyon sonrası Tsivriliği - Hiperpotasemi / İskemi

Twave Zaman

STyükselmesl:

QT lntervall:

STsegmentinin izoelektrik hattın üzerine çıkmasıdır * İskemi / Enfarktüs · Akut miyokard enfarktüsü (İlk bulgu) -Ventrikül anevrizması · Varyant angina /Takotsubo * Akut perikardit * Erken repolarizasyon / DC kardiyoversiyon * Sol ventrikül hipertrofisi / Sol dal bloğu * Akut pulmoner emboli * Brugada / Sınıf 1Cantiaritmikler * Hiperkalsemi / Hiperkalemi / Hipotermi

il

111

AVF

O dalgasının başından Tdalgasının bitimine kadar geçen süredir Hem ventrikül depolarizasyonunu hem de repolarizasyonu yansıtır - Ventrikül aksiyon potansiyel süresini yansıtır OT süresi her derivasyonda farklılık gösterir - En ideal olan V2 veya V3'te ölçmektir * Kalp hızına göre düzeltilmiş OT süresi : OT/ R-R mesafesinin karekökü * OT kısalması - Hiperkalsemi / Digital intoksikasyonu / Asidoz * OT uzaması - Hipokalsemi / Kinidin / Eritromisin /Terfenadin / Astemizol / Kinolon · Ventriküler aritmi ve ani ölümle ilişkilidir

A

R

4 V.ntrlkOI k.ıst ıkslyon potınslyıll

Udalgası:

Tdalgasından sonraki pozitif dalgadır Hipopotasemi, digital kullanımı ve antiaritmik ilaçlara bağlı gelişir

Değerli Meslektaşlarım Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Kardiyoloji > EKG ve Aritmiler

lliili'ıııı

7

Kalbin elektriksel aksı: EINTHOVliN

Aks hesaplamada D1 ve AVF derivasyonları kullanılır * D1 ve AVF'de Rve Sdalgalarının toplamı alınır * Vektöre! olarak toplanarak aks hesaplanır Kardiyak aksı sola kaydıran nedenler * Sol ventrikül hipertrofisi * İnferior MI * Sol anterior dal bloğu * PrimumASD Kardiyak aksı sağa kaydıran nedenler * Sağ ventrikül hipertrofisi * Lateral MI * Sol posterior dal bloğu * Sol pnömotoraks * Destroka rd i * Sekendum tip ASD

GOLDBliAGliA

Kalbin elektriksel aksı +90 ile -30 arasındadır-----+ Normal aks -30 ve -90 arası-----+ Sol aks +90 ve -180 arası -----+ Sağ aks -180 ve -90 arası-----+ Kuzey-batı aks (daima patolojiktir)

Sol ve Sağ Dal Bloğu: Sol dal

bloğu tını

kriterleri : QRS süresi ::, O, 12 saniye V1 'de rS veya QS D1, AVL, VS ve V6'da çentikli R

Sdy Jdl oluğu lanı kriterleri : ORS suresı > u,·i "l. saniye V1-2'de rSR, rsR formu D1, AVL, VS ve V6'da derin Sdalgası

Sol ve Sağ Ventrikül Hipertrofisi: Sol ventrikül hipetrofisi tanı kritlerleri: * V1 S+ VSR > 35 MM * ST segment çökmesi ve Tnegatifliği

tipakademisi.com

Sağ

ventrikül hipetrofisi tanı kritlerleri : * V1 'de R/ S> 1 * Sağ aks deviasyonu

283

l{iılııııı

284

Kardiyoloji> EKG ve Aritmiler

7

Kardiyak Aritmiler Aritmi kalbin elektriksel dağılımındaki bozukluğu ifade eder * Supraventriküler * Nodal * Ventriküler aritmiler olmak üzere 3'e ayrılır

Normal Sinüs Ritmi :

Normal ka lp at ı m hızı 60-100 11tım/d k'd ı r EKG'de normal p, ORS, Tda l gas ı va rd ır ve P-R ara l ığ ı normaldir

Sinüs Bradikardisi:

Kalp hızının < 60 atım/dk olmasıdır Sporcularda fizyolojik olarak görülür-> Uyku, hipotermi, hipotiroidi, beta bloker, organofosfat intoksikasyonu İnferior miyokard enfarktüsünde bradikardi izlenmesi çok önemlidir < 35 atı m/dk olduğunda semptomatik hale gelir Tedavi: Atropin/ Efedrin / İsoproterenol Medikal tedaviye yanıtsız-, Pace-makertakılır

Sinüs Taşikardisi:

Kalp hızının > 100 atım/dk olmasıdır tirotoksikoz, anksiyete, hipovolemi, egzersiz, gebelik, konjenital kalp yetmezliği, KAH İlaçlar-> Adrenalin/ Dopamin Tedavi: Esas tedavi altta yatan nedeni düzeltmektir Semptomatik tedavide beta bloker veya kalsiyum kanal blokerleri verilir Kalp yetmezliğine bağlı taşikardi-> Digital

Ateş,

L.U......LJ.,.r •

r T ~.., 1

1

', ,

i,....ı,. . . ~ ... ı,_1,-.J,..J_.J__L.L_L.........,., ..... ....,,,.__, "'

Hasta Sinüs Sendromu:

"

Vagal sinir ve flaçlardan bağımsız olarak ka lp hızının sürekli olarak< 50 atım/dk o l ması dır EKG'de erken vurulan izleyen uzurı süre li duraklamalar mevcuttur Birbirini izleyen taşikardi - bradikardl a takları n a bağ l ı yorgun luk, senkop, baş dönmesi görülür * Bu yüzden taşikurdl- brndlkardl sendromu olarak da bi linir Tanı 24 saat holter EKG'yle konur Tedavi: Kalıcı pace-makerdir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Kardiyoloji > EKG ve Aritmiler

Htiliiııı

7

Supraventriküler Aritmiler Atriyal ektopik atım:

Genellikle asemptomatiktir Sıklıkla ekstra kardiyak nedenlere bağlı gelişir EKG'de anormal Pdalgası, normal ORS ve Tdalgası izlenir Tedavi: Dirençli olgularda vagal manevralar, beta bloker ve dihidropiridin KKB

d"' ,ıctj• ı~ ~

·11;

,ı'"': r1ır·· .Jı· .r f

Atriyal taşikardi:

, H.

-'Vll-'-ı.'' -!."'r''l'-'--,-..ı--rı•~-----..ıı,.,--r-;--.,.,..ı,.

·1',. l : 1 ı-: r ··ı .

. ,- ~

En tipik örneği paroksismal atriyal taşikard i dir otomatisite sonucu gelişir * Çocuk ve gençlerde, digital kullanımı, KOAH, hipertiroidi, elektrolit im balansı En önemli özelliği ani başlayıp ani sonlanma sıdır * Ani başlayan çarpıntı en önemli semptomdur * Hastaların genel durumu iyi ve tansiyon normaldir Ektopik odaktan çı ka n uya rı slni\s nodu bask ı lar - Ektoplk odak baskın ha le geçer Ka lp atım h ı z ı 150-250 aıım/dk'd ı r EKG'de anormal Pdalgası, normal ORS ve Tdalgası izlenir Tedavi: Esas tedavi altta yatan nedeni düzeltmektir Semptomatik tedavide vagal manevralar, beta bloker, CaKB, adenozin, digoksin Artmış

lullL

~_t_ t J--"--__.._ _

_I

Atriyal flatter:

Atriyal hız 240-400 atım/dk'dır EKG'de klasik testere dişi görünümü vardır ORS aralıkları düzenlidir Tedavi: Atriyal fibrilasyon gibi tedavi edilir

+

+

~ı~ , , ,

1

'"" Wolf-Parkinson White:

Temel patoloji atriyum ve ventrikül arasında AV nodu pas geçen bir yolak olmasıdır Hem ektopik odak hem de AV nod ileti çıkartır Ektopik bu odaktan ileti daha hızlıdır - EKG'ye PR kısalığı olarak yansır * Bu hız farkından dolayı refrakter zamanları farklıdır - Reentry - Taşikardi ORS kompleksinin başında delta dalgası oluşur Bu hastalarda AF gelişirse AV nod by-pass edilir - Ventrikül hızı i - VF / VT riski i Tedavi: Sadece semptomu olan hastalara ilaç tedavis i verilir

Tedavi amacı ektopikyolun hızını kırarak refrakter süresini uzatmakur * Flekainid / Propafenon / Amiodaron Digoksin, diltiazem ve verapamil AV nodu baskıladığı için çok tehl ikelidir En temel tedavi ektopik odağı ortadan kaldırmaktır - Ablasyon

Levine-Ganon-Logan:

Oluş mekanizması, klinik ve tedavisi wolf-parkinson-white sednromuna benzer Av nodu by-pass eden ektopik yol Mahaim hüzmesidir PR mesafesi wolf-parkinson white sendromundaki gibi < 0.12 sn'dir ORS kompleksi normaldir

tlpakademisi.com

285

ırnliıııı

281o

7

Atriyal Fibrilasyon:

1

Kardiyoloji> EKG ve Aritmiler

En sık izlenen kronik aritmi dir En s·ık neden hipertansiyon - Ge l işmiş ülkelerde en s ı k neden mitral stenozdur * Ateroskleroz, tirotoksikoz, perikardit, KAH, MI, pul moner emboll Sıklıkla asemptomatiktir-+ En sık semptom çarpıntıdır Emboli riski j -+ En sık beyin En sık izlenen nabız tipi pulsus defisittir Boyun venöz diyagramında "a" dalgası izlenmez Mitral stenozda presistolik şiddetlenme ve S4 kaybolur EKG'de "p" dalgası izlenmez ve R-R mesafeleri eşit değil dir

Tedavi: Etiyolojide yer alan sebep tedavi edilmelidir Hız

kontrolü için-+ Digoksin / Beta-bloker / Non-dihidropiridin CaKB Hemodinamisi instabil-+ Senkron ize kardiyoversiyon Emboli için antikoagü lan profi laksisl başlanmasınd a CHA2DS2-VASc skoru kullanılır * > 2 puan olmas ı durumunda a ntl-koag ü l aıı tedavi verilir * Yeni nesil OAK'lar -. Non -va lvü ler ve protez kapak dışı AF'de verilir * Anti-koagülan kullanımı-+ Kanama riski j • Kanama riski HAS-BLED skorlamasıyla belirlenir - > 3 olması yüksek risk anlamına gelir HAS-BLED Skorlaması 1 puan

CHA2DS2-VASc Congestive heart failure 1 puan

Hipertansiyon

Hipertansiyon

1 puan

Anormal renal ya da hepatik fonksiyon

1 puan (her biri için)

Age (> 75 yaş)

2 puan

Stroke /TİA

1 puan

Diabetes mellitus

1 puan

Bleeding (Kanama öyküsü)

1 puan

Stroke /TİA

2 puan

Labil INR

1 puan

Vasküler hastalık

1 puan

Elderly (> 65 yaş)

1 puan

Age (65-74 yaş arası)

1 puan

Drug ya da alkol

Sex (Kadın cinsiyet)

1 puan

Opuan-+ Düşük stroke riski 1 puan -+ Orta stroke riski > 2 puan-+ Yüksek stroke riski

kullanımı

1 puan (her biri için)

Skorun 3 puan ve üzeri olması kanama riskinin yüksek olduğuna işaret eder

Akut AF'de sinüs ritmine çevirmede kardiyoversiyon düşünülebilir Kardiyoversiyon elektriksel ya da farmakolojik yöntemle yapılabilir Farmakolojik yöntemle yapılacaksa-+ İbutilid en iyi ajandır 48 saatten daha erken başlangıçlı AF -+ Kardiyoversiyon yapılıp antikoagülan başlanır 48 saatten daha geç başlangıçlı AF -+ 2 yol vardır: * Transözefagial EKO-+ Tromboz görülmezse-+ Kardiyoversiyon * 3 hafta antikoagülan-+ Kardiyoversiyon-+ 4 hafta daha antikoagülan

Değerli Mes le ktaşlarım . Bu eserin çoğaltılmas ı veya izin alınmadan paylaşılma s ı KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Kardiyolojı

> EKG ve Aritınılcr

l{ııitiııı

7

28 7

Nodal Aritmiler Birinci derece AV blok:

Etiyolojide konjenital, akut romatizma! ateş, inferior miyokad enfarktüsü, digital intoksikasyonu vardır Esas patoloji AV nodda iletinin yavaşlamasıdır Sıklıkla asemptomatiktir EKG'de sabit olarak PR mesafesi > 0.20 sn'dir p, ORS ve Tdalgası normaldir

Tedavi: Altta yatan hastalığın tedavisi yeterlidir

İkinci derece AV blok:

AV noddan bazı uyarılar iletilir bazı uyarılar iletilmez İki alt kategoride incelenir * Mobitz tip 1 ikinci derece blok: - His demetinin proksimal bölgesindeki iletim bozukluğundan kaynaklanır - Nadiren sporcularda uyku esnasında görülebilir - PR mesafesi her atımda uzar ve sonuçta bir Pdalgasına ORS yanıtı yoktur -Wenckebach fenomeni denir

* Mobitz tip 2 ikinci derece blok: - His demetinin altından kaynaklanan patolojidir - PR aralığı sabittir ancak bazı p dalgalarına ORS yanıtı yoktur - ~ Mobitz tip- 110 göre-daha-BOtittttr

Tedavi: Pace-maker

Üçüncü derece AV blok:

Sinüs nodundan çıkan uyarı AV nodu geçemez - t His-purkinje hücreleri uyarı çıkarmaya Atriyumlar ve ventriküller ayrı ayrı çalışırlar - t AV disosiasyon Hastaların genel durumu bozuktur, tansiyon düşük ve kalp atım hızı 20-40 atım/dk'dır Baş dönmesi ve sen kop sık eşlik eder Boyun venöz diyagramında cannon "a" dalgaları izlenir EKG'de "p" dalgaları kendi aralarında ORS dalgaları kendi aralarında sabit hızla iletilir

-- - , -

Tedavi: Pace-maker

·-

,--ı-

1

1 A

.

Adams-Stokes Sendromu:

il

,.

ı

,

A

---

-

1A

·-

-

ı-

1 ?1

--

Sen kop + AV tam blok / Mobitztip 2 Ani bilinç kaybı ve düşme erı karakteristik kliniktir Asistoli süresi uzarsa serebral iskemiye bağlı konvülsiyonlar görülebilir Hasta exitus gibidir - t Kalp atmaya başlayınca yeniden eski haline döner

H + ~ ,t J~ l

ı. J.

ı

ı-

tipakademisi.com

hı-

başlar

288

Hiili"ıın

7

Kardiyoloji > EKG ve Aritmiler Ventriküler Aritmiler

Ventriküler ektopik atımlar:

EKG 'cle prernatur gari p şekilll ORS kompleksleri şekl i nd e görü lü r Tek bir ektopik odak varsa unifokal, birden ço k ektoplk odak va rsa multlfokal olarak adlandırıl ır Bir sinüs ritmi bir ektopik atım varsa bigemine atım denir Sıklıkla asemptomatik seyrederler - Sık tekrarlarsa kardiyak debi ! Sağlıklı insanlarda da görülebilir * Dinlenme esnasında gelişir ve egzersizle kaybolurlar * Asemptomatiktirler ve tedavi endikasyonları sıklıkla yoktur - Düşük doz beta bloker Akut MI sırasında VES'ler sık görülür * Prognoza etkileri yoktur ve tedavi gerektirmezler KKY'nde sık görülür * Bu grup hastalar için anti-aritmik tedavi genellikle sonuç vermez * Kalp yetmezliği tedavisi ektopik odakları baskılayabilir * Gereğinde beta-bloker tedavisi verilebilir Diyoksin iııloks lk;ısyonu nda VES izlenebilir MVP ve bmdikardi yine VES gellşirni lÇlh rlsk faktörüdür Tedavi: T'nin üzerine Rbinmesi (R on T) Multifokal / Bigemine /İkili/ Üçlü

Ventriküler taşikardi:

Son derece kötü prognozlu aritmidir Hemen daima altta yatan ciddi kalp hastalığı vardır * En sık neden ;ıkut rnyoka rd enfarklüslidiir * Miyokardit / KMP / Uzun OT sendromu / Hlpokalemi / Ventrlküle r anevrizma/ İlaçlar Klinikte düşük debili ka lp yetmezl i ği, dü şük tansiyon ve heın odinamik instablllte vardır EKG'de peşpeşe gelen 3 VES - VT gel i şeceğini n en karakteristik EKG bu lgusudur * ORS süresi > O, 12 sn * Kalp atım hızı 150-220 atım/dk'dır Tedavi: Stabil hastalarda - Lidokain / Meksiletin / Flekainid / Amiodaron Anstabil hastalarda - Kardiyoversiyon - CVyapılamıyorsa i.v lidokain bolus uygulanır Elektrolit im balansı düzeltilmeli Kalp pili/ Gereğinde ablasyon tedavisi

Torsades De Pointes:

Ventriküler taşikardinin bir çeşididir Kalp atım hızı 200-250 atım/dk'dır İzoelektriksel hat üzerinde disorganize iniş-çıkışlı ORS kompleksiyle karakterizedir Sıklıkla elektrolik imbalansına bağlı gelişir * Hipomagnezemi / Hipokalemi *İlaçlar-En sık neden kinidin kullanımıdır Tedavi: ilk yapılması gereken ı.v magnezyum vermektir QT mesafesi kısalm ış ve kalp atım hız ı yüksek seyreden hastalara kalp plll takılır

Ventriküler Fibrilasyon:

Ani ölümün en yaygın nedeni dir En sık sebep myokard enfarktüsü dür Ani, inefektif ventrikül hareketleri * Nabız oluşamaz /Tansiyon ölçülemez Tedavi: Acil defibrilasyon

Değerli Mes lekta ş larım. Bu eserin ço ğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Kardıyoloji

Brugada Sendromu:

> EKG ve Aritmiler

l~iıluııı

7

EKG'de V1 -3'te sağ dal bloğu + konkav ST elevasyonu + Tnegatifliğiyle karakterizedir Genetik geçişli aritmi sendromudur * Otoıo rn a l dominant geçi şlid ir ve en s ı k SCNSA gen mutasyonu izlenir -SCNSA ka rdiyak sodyum kana l ları nı kodlar - Şüphe varl ı 91 n da Na+kanal blokerleriyle provokasyon testi uygulanı r - Nır• ka nal b l o kaj ı sonra sı V1 -2 'de en az 2 mm STyüksel mesi tan ı sal dır Polimorfik VT ve buna bağl ı ani ölüm riski a rtmıştır ( Ani ölüm sıklıkla uykuda gerçekleşir) Erkeklerde kadınl ara göre daha s ı k izlenir

1

Uzun QT Sendromu:

Konjenital uzun QT'de yapısal kalp hastal ı ğı o l maksız ı n miyokard repolarlzasyon zama nı uzamıştır * Otozomal dominant-+ Romano-ward sendromu * Otozomal resesif olan-+ Jervell and Lange-Nielsen sendromu (sağırlıkla birliktedir) OTc > 480 msn'dir-+ İstirahat EKG'sinde OT normal olabilir-+ Egzersizle indüklenir Uzun OT sendromuyla ilgili en sık görülen mutasyon KCNQ1 mutasyonudur * KCNQ1 potasyum kanallarını kodlayan alfa subunitini kodlar * KCNQ2 tip 2 uzun OT sendromudur-+ İşitsel uyarılarla tetiklenen OT uzaması görülür ...... Düşük amplitüdlü Tdalgaları vardır * SCNSA tip 3 uzun OT sendromudur Ani ölüm riski artmıştır ve sıklıkla uykuda görülür

tipakademlsi.com

28 q

Kardiyoloji> EKG ve Aritmiler

Anti-Aritmik İlaçlar Ventrikül

' 1

........

1

20

& o

~ .§.

o

Qİ

·20

...o

-'40 -

> ·;;;

kanalları tarafından oluşturulur.

Az miktar K• dışarı ca•2 girişi ile K çıkışı arasında denge vardır.

1

C

ro -

~

Faz 3: K• dışarı çıkışı olur. Yavaş repolarizasyon fazıdır

o

'....

a.

Faz O: Hızlı depolarizasyon fazıdır. Voltaj kapılı Na• kanalları rol oynar.

.o Eı1 sık nan-ka rdiyak ya n etki -+ İlacı kesmeyi gerektirir Korneada mikroopasiteler gelişir. Ciltte mavi diskolorasyon Güçlü şekilde sitokrom p450 enzim inhibisyonu sağlar - Kinidin ve digoksin düzeyi j Plazma proteinlerine en fazla oranda bağlana antiaritmiktir Hepatit ve optik nörite yol açar

Amlodaron:

Dronedaron:

İyodin grubundan arındırılmış amiodaron analoğudur Tiroid toksisitesi ve pulmoner toksisite beklenmez

Selivaron:

İyot grubu yoktur-+ Dronedaron analogudur

lbutllld:

K+ kanal blokajı ve Na+ kanal aktivasyonu yapar Atriyal flatter / fibrilasyon tedavisinde medikal kardiyoversiyon amaçlı Kalp yetmezliğinde güvenle kullanılır

Dofetilid:

Pür K+ kanal blokeridir. Atriyal flatter / fibrilasyon tedavisinde kullanılır

Sotalol:

K+kanal blokajı yapan beta blokerdir-+ Aksiyon potansiyeli süresi ve OT mesafesini uzatır Ventriküler malign aritmilerin tedavisinde kullanılır

ımf 4 Anti-adtmlk lıa,ıar :

Bu grupta kalsiyum kanal blokerleri vardır * En sık verapamil kullanılır-+ SVT tedavisinde verilir

Diğer antlaritmJk.1.n;_

Adenozln:

En k ısa e1kili antiaritmik ajandır K+ ka n a l l a rı n ı aktive edip (a+ 2 kanallarını in hibe eder-+ Hiperpolarizasyon gelişir Supraventriküler taşikardilerde ilk tercihtir ve en etkilisidir AV nod iletkenliğini en fazla azaltan En fazla PR uzaması yapan ilaçtır Non-iskemik alanlarda kan akımı j -+ Koroner çalma sendromu Adenozin bronkokonstriktördür-+ Astım da kontrendike Tra nspla nte kal pte adenozin d uyarl ı lı ğ ı ı Aslstol l Teofilırı gibi metilksantinler adenozin reseptörlerini baskı l a r -+ An tiarftmik e1ki ı Dipiridamol - Adenozin uptake blokajı-+ Antiaritmik etki j

-•

Vernakalant:

Atriyal fibrilasyon ve flatter tedavisinin erken döneminde kullanılır Torsades de pointese yol açması beklenmez

Digoksln:

Atriyal fibrilasyon ve flattertedavisinde kullanılır Ektopik pace maker otomatisitesi T-+ WpW sendromunda kontrendike

Magnezyum:

Torsades de pointes tedavisinde kullanılır

Potasyum:

Ektopik pace maker aktivitesini baskılar

Pace maker aktlvlteslnl etkilemeyen antlarltmlkler: Adenozin / Dofetilid /Vernekalant/ lbutilid

Slnoatrlal nod hızını etkllemeyenler: Flekainid / Lidokain / Meksiletin / Morisizin

AV nod refrakter perlyodunu etkllemeyenler: Lidokain / Meksiletin / Morisizin

TRec süresi: ilacın bajlandıjı iyon kanalından ayrılma süresini ifade eder TRec süresi en kısa olan Lidokain TRec süresi en uzun olan Flekainid / Fenitoin Değerl i Meslekta ş larım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

instagram.com/bilgibilekbuker

a

•

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com (Kitapla Korele Ders Videoları)

Bölü.n-1 ~· Gö9ü.s HCA.sf O: ık---ı 1 cm---+ Konsolidasyon - Homojen opasite artışı ---+ ARDS, diffüz bronkopnömoni, bronkoalveoler karsinom - Lobar opasite artışı ---+ Atelektazi ile birlikte değilse lober pnömoni için tipiktir ---+ Atelektazi varsa bronş obstrüksiyonu - Perihiler opasite artışı ---+ Pulmoner ödem *Çapı
%81--+ Normal %66-80 --+ Hafif %51-65---+ Orta < %51---+Ağır Rezidüel volüm içeren değerler spirometriyle ölçülemez--+ Helyum dilüsyon yöntemi

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

,i,,~u~

1 l.bt.ılıkl.ıı ı

S,·111111,ııııl.11

\ ,· 1

ııık '\lıı . ı :ı ,·ıı,·

1~,ıluııı

:-.;

Dinamik testler:

~

LL.

O.Saniye

1.Sanlye

2.Sanlye

3.Sanlye

FEV 1:

Zorunlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan volümdür 1.saniyede volümün %80'i atılır Obstrüktif hastalıklarda belirg in şekilde azalır * Obstrüktif hastalıkların hem şiddeti hem de prognozunu gösteren parametredir - FEV 1: %60-69 arasında - Hafif %50-59 arasında - Orta %35-49 arasında -Ağır < %35 - Çok ağ ı r Restriktif hastalıklarda FVC azaldığı için FEV 1 de azalır

FVC:

Zorlu vital kapasite demektir Maksimum inspirasyon sonrası zorlu ve hızlı şekilde dışarı atılabilen hava miktarıdır Total akciğer kapasitesinden rezidüel volüm kalana kadar çıkartılan hava miktarıdır Hem obstrüktif hem de restriktif akciğer hastalıklarında azalır

FEV1 / FVC:

Bu orana Tiffeneau oranı den ir Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarının ayırıcı tanısında Obstrüktif - FEV 1, FVC'ye göre daha fazla azalır FEV 1 / FVq

kullanılır

Restriktif - FEV 1, FVC'yle aynı oranda azalır FEV 1 / FVC normal

FEF 25-75:

Ekspirasyon ortasında çıkartılan havanın ortalama h ı z ı dır Küçük l ıa va yolu obstrüksiyonunu en iyi gösteren parametredir Obstrüktl f a kciğer hasta l ı k lar ın ın erken döneminde aza l ı r

PEF:

Zorlu ekspirasyonda elde edilen en yükse k akım Obstrüktif akciğer hastalıklarında azalır Restriktif akciğer hastalıklarında normaldir Astımın tanı ve takibi nde PEF kullanımı

MW:

Maksimum sollınum kapasitesidir - Solunum kapasitesini yansı tı r Arnpl!tü di.1 ve frekans ı yüksek solun um la bi r dr1 ki kıı d a atı la n vo lümdür 12 saniye boyunca h astah ı n yapa b i l d iği maksimum solunum sayı sı üzerinden yap ıl ır MVV aza l ması so l umıın kasları ııd a ıııyıfl ı k ya da inspiratuvar obstrüksiyon d üşünd ürür Postoperati-f solunum ko m p l i kasyon l a rını öngörmek içi n kul l a n ı l a bi l ir

DLCO:

hızıdır

Karbonmonoksit difüzyon testidir difüzyon kapasitesini ölçmek için en çok kullanılan yöntemdir

Akciğerin

DLCO ! Amfizem

DLCO i Egzersiz/ Polisitemi / Obezite

İnterstisyel akciğer hastalığı

Astım

Pnömonektomi / Lobektomi Pulmoner hipertansiyon Anemi

Akut kalp yetmezliği Alveoler kanama lntrakardiyak sol-sağ şant

tipakademisi.com

30:t

Akım-Volüm Eğrisi: PEF

10

Akırn-volürn eğrisi

7,5

Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarının tanısında kullanılır İntra/ekstratorasik obstrüksiyon yapan nedenlerin ayırıcı tanısında kullanılır Ayrıca solunum kaslarının etkinliği hakkında da fikir verir

5

i' ~

statik ve dinamik testler arasındaki korelasyon u yansıtır

2,5

e o

RV

.ı;

Zamana

,q:

bağlı

bir eğri olmadığı için FEV 1 ölçülemez

2,5 5

7,5

lnsplrasyon

-----------------o 6

5

4

3

2

Ekspirasyonda FVC'nin %25'i, %50'si ve %75'i çıkarıldığındaki hava akımını belirler. Ekspirasyonun en yüksek hıza ulaştığı nokta PEF'tir PEF büyük hava yollarındaki akım ı yansıtır

1

Hadm (L)

10

Akım-volürn eğrisi

7,5 F.f.r.Oh

5

i

PEF belirgin şekilde azalmış ve hava hapsi nedeniyle RV artmış tır

'l,¾I)

Ekspirasyon akım hızı azalır. Özellikle periferik hava yolu hastalıklarında FEF 25-75 azalır

2,5

~

e

.ı;

o

RV

,q:

-------·

Total

2,5

MIF "SO FVC

5

5

6

akciğer

kapasitesi yine hava hapsinden

dolayı artmıştır

Obstrüktlf akciğer hasta l ığ ı SFT veya ak ı m -volüm eğrisiyle gösterlldiğinde bundan sonra ilk yapı l ması gereken inlıaler bronkoclllatalörle reversible olup olmadığına bakmaktır

lnspirasyon

7,5

obstrüktif akciğer hastalığı na aittir (Kepçe)

4

2

3

o

1

Hadm (L)

10 7,5

Akım-volüm eğrisi 5

RV ve total

2.S

akciğer

restriktif akciğer hastalığı na aittir (Cadı şapkası) kapasitesi

azalmıştır

Akım-volüm eğrisi sağa doğru

yer değiştirir

o

PEF değeri de azalmıştır--+ Obstrüktifte daha fazla

2,5

Restriktif akciğer hastalığı tanısında mutlaka DLCO yapılmalıdır DLCO düşükse parankima!; normalse ekstraparankimal etiyoloji düşünülür

MIF

5

lnspirasyon

7.S 6

5

4

%SOFVC

3

azalır

2

1

o

Hacim (L)

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAICTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

(ioğu-.

1Lı-.,ı.ılıkl.ırı ·

S,:ıııpıuıııl.ır

\L

1-ı ı ık r\lu.ı ) l.'llL

H(ılLllll

S

10 7,5 5

Ekspirasyon hızı plato şeklinde azalmışken inspirasyon hızı normalse üst hava yollarının intratorasik obstrüksiyonun u yansıtır

=---ı

Buna en güzel örnek malignite lerdir

2,5 5

lnspirasyon

7,5 5

6

4

3

2

o

1

Hacim (L)

10 7,5 5

c:

2,5

E

O

~ .;;

Eksplrasyon h ı zı normalken lnspirasyon h ızı plato şekl i nd e azalmışsa üst hava yol l arın ı n ekstratorasik obslrüksıyoııun u ya n s ıtır

'(

Buna en güzel örnek vokal kord paralizisi dir

2,5 5

lnspirasyon 7,5 6

5

4

3

2

1

o

Hacim (L)

10 7,5 5

Hem ekspirasyon hızı hem de inspirasyon hızı plato şeklinde azalmışsa üst hava yollarının sabit obstrüksiyonun u yansıt ı r Buna en güzel örnek trakeal obstrüksiyon dur

2,5

- PEF değeri ile PIF değeri birbirine eşittir 5

--- -

. . .. -----

lnspirasyon 7,5 6

5

4

3

2

1

o

Hacim (L}

tlpakademisl.com

303

l{ulııııı

304

Tomografi:

S

Akciğer

parankimi ve mediasteni düz grafiye göre çok daha iyi değerlendirir çekimlerde hiler ve mediasten lenf nodlarının vasküler yapılardan çok kolay ayrımını sağlar HRCT: Normal tomografiye göre daha ince kesitler alınır Bronşektazi ve interstisyel akciğer hastalıkları için en iyi non-invaziv tanı yöntemidir Kontrast madde kullanılmaz - Renal yetmezlikte konstrast nefropati riski yok

Kontrastlı

Anjio BT:

Pulmoner emboli tanısında kullanılan en iyi non-invaziv tanı yöntemidir

Virtual BT:

Çok sayıda kesit alınarak hava yollarının 3 boyutlu görüntülenmesini sağlar Non-invaziv bir yöntemdir Distal hava yolları nın değerlendirilmesinde çok iyidir * Trakeadan 4.dallanmaya kadar hava yolu çapı ve stenozunu değerlendirebilir Volüm azaltıcı cerrahide rezeksiyon segmentinin belirlenmesinde de kullanılır

V/P Sintigrafisi:

Akciğer

segmentlerinin ventilasyon ve perfüzyonunu değerlendirir Pulmoner em bol ide perfüzyon bozulur, ventilasyon ise normaldir * Normal perfüzyon - Pulmoner emboli tanısını dışlatır Ancak günümüzde pulmoner emboli tanısı için yaygın kullanılmaz Akciğer rezeksiyonu planlanan hastada kalan dokunun yetip yetmeyeceğini değerlendirmede kullanılır

PET:

Pozitron emisyon to mografi demektir floro . deoksig l Lıko, (FDG)' ıı in mııllgrı hücre tara ('ıııd an a l ınıp metabolize edilmesi esas ın a dayanır Mallgniteleri, metastazları göstermede ve akci ğer kanser evrele mesinde kul l an ıl ır Sol iter pulmoner nodülde artmış FDG tutulumu - Malignite riski j

Pulmoner anjiografi:

Pulmoner emboli ve masif hemoptizi tanısında kullanılır Pulmoner embolinin kesin tanısı pulmoner anjiografi ile konur

Manyetik Rezonans:

Akciğer Bazı

Bronkoskopi:

parankimini BT kadar iyi değerlendiremese de vasküler / non-vasküler yapıları ayırt etmede üstündür durumlarda BT'ye üstündür * Superior sulcus tümörü * Göğüs duvar invazyonu * Vasküler invazyon * Mediastinal invazyon

Hem tanı hem de tedavi amacıyla kullanılır Subsegmental bronşiollere kadar ilerleyerek endobronşial patolojilerin değerlendirilmesinde kullanılır Bronş kanseri tanısında * Endobronşial biyopsi: * Transbronşial biyopsi: Parankim hastalıkları tanısında Paratrakeal, subkarinal ve hiler lenf nodlarından biyopsi imkanı sağlar * Transbronşial İİAB: * Bu lenf nodlarına ulaşım mediastenokopi kadar etkili * EBUS denilen yöntemdir Bronkoskopiyle 150-200 cc izotonik akciğer periferine verilip yeniden aspire edilirse BAL yapılmış olunur BAL hem distal akciğer paran kimi nde hem de diffüz akciğer tutulumunda tanısal amaçlı kullanılır Normal BAL sıvısınd %85 makrofaj, %1Olenfosit, %3 nötrofil, T4/T8 oranı 1, 1-3,5 arasındadır Makrofaj hakimiyeti: Diffüz alveoler hemoraji %5'ten fazla CD 1 (+) - Langerhans hücreli histiyositoz Lınfosltlk alveollt

Nltroflllk alveollt İdiyopatik pulmoner fibrozis

Eozlnoflllk alveollt

Sarkoidoz Tüberküloz Radyasyon pnömonisi SLE / Romatoid artrit Ekstrensek alerjik alveol it

ARDS Asbestozis / Sigara kullanımı Aspirasyon pnömonisi Bakteriyel pnömoni

Astım

T4f18 Oranı

T4tr8 Oranı

T4f18 Oranı ~

Sarkoidoz Berilyozis Asbestozis Crohn hastalığı

ı

Ekstrensek alerjik alveol it HİV

Eozinofilik pnömoni Alerjik pulmoner aspergillozis İlaç ilişkili akciğer hasarı

Churg-Straus sendromu

Lenfanjiomiyomatozis Tüberküloz

Silikozis Bronşiolitis

obliterans

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılma s ı veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

hslı

tikli!

i\kcığcı-

l la s talıklaı ı

111>luııı X

Obstrüktif Akciğer Hastalıkları Akciğerin

obstrüktif hastalıkları 4 başlıkta incelenir * KOAH -Amfizem/ Kronik bronşit

* Astım * Bronşektazi

* Bronşiolitis obliterans Kronik Obstrüktif Akciğ er Hastalığı Amfizem ve kronik bronşit olmak üzere 2'ye ayrılır- Sıklıkla da bir arada bulunurlar İ rreversible hava akımı kısıtlılığı ile karakterize hastalıklardır En önemli bulgu küçük hava yollarında daralma ve amfizeme bağlı hava akımı kısıtlılığı dır Çevresel Faktörler: Sigara, biomass, mesleki maruziyet, hava kirliliği, alkol, adenovirüs enfeksiyonu, Cvitamin eksikliği * Sigara --t iL 8 ve TNF alfa j --t Nötrofil j --t Proteaz salgısı j --t Makrofaj j --t Matriks metalloproteinaz 12 salgısı j --t IFN inducible protein 1Oj --t CD 8 i --t Proteaz i * Proteaz salgısı j --t Ekstrasellüler matriksle beraber parankim hücreleri yıkılır Elastik lifler yıkıldığı için alveollerin kapanması gerçekleşmez Patogenezde ye alan en önemli sitokinler iL 6 ve 8; hücreler nötrofil, CD 8 ve

makrofajlardır

Alfa-1 antitripsin eksikliği, enfeksiyonlar, atopi, aile öyküsü, Akan grubu, genetik yatkınlık Kişisel faktörler: Tipik klinik öksııruk nefes darlığı ve elor rlispnesidir Obstrüksiyon --t Eksplratuvar wheezlng Yardımcı solunum kasları kullanılır --t Tripod pozisyonunda oturur hastalar, inspiryumda kostalar içe çöker (Hoover's işareti)

Amfizem:

Terminal

bronşiolün

distalindeki hava yollarının

kalıcı genişlemesiyle

karakterizedir

* Respiratuvar bronşiol, alveol kanalı ve alveol kesesi

* Terminal

bronşiol

distalinde !:JdL dlı~-veıi~i ydµılır

* Kalıcı genişlemesi --t Akciğer difüzyonu bozulur, Hava yolu direnci l --t PEF korunur Elastik lifler yıkılır- Elastik çekme basıncı kaybolur --t Ekspirasyonda hava alveollerden atmosfere iletilemez Hava hapsi --t Rezidüel volüm j , Göğüs ön arka çapı artar --t Fıçı göğüs - Kalp akciğere dolan havadan dolayı sıkışır- Damla kalp --t Diyafragma düzleşir ve kot aralıkları genişler Fizik muayene: * Palpasyonda vokal fremitus azalır * Perküsyonda hipersonorite * Oskültasyonda solunum seslerinde azalma ve ekspiryumda uzama

Sentriaslner amfizem:

En sık görülen tiptir Respiratuvar bronşio ll erde destrüksiyon ve genişlemeyle karakterizedir En sık nedeni sigara kullanımıdır Üst lobları ve alt lob superior segmentleri tutar

Panaslner amfizem:

Tüm asin üste destrüksiyon ve genişleme yapar Alfa-1 antitripsin eksikliğinde görülür Sigara kullanımında risk j Alt lobları tutar

Paraseptal amfizem:

Distal amfizem olarak da bilinir KOAH ile ilişkili değildir Plevra ve plevraya yakın distal hava yolları nı tutan amfizem tipidir * Distal hava yollarını tuttuğu için obstrüksiyon yapmaz Gençlerde spontan pnömotoraksın en sık sebebidir

Destrükte akciğer

Paraseptal amfizem

tipakademlsi.com

Panasiner amfizem

305

i{ııltıııı ~

30to

Kronik bronşit:

Sigara maruziyeti sonras ı büyük hava yol l arı nda hava ak ı m k ıs ıt l ı lı ğı ile kafakterlze hasta l ıktı r * Sıgara -+ Mli köz bezlerde aktivasyon j - Öksürük+ Balgam Müköz bezin duvar kalınl ı ğına oranı i -> Reld indeksi Tanı klinik olarak konur-+ 2 yıldan uzun süredir ve yılda en az 3 ay devam eden öksürük+ balgam Büyük hava yollarında skuamoz metaplazi -+ Premaligndir

Reld indeksinde artış

Kronik bronşlolit:

Küçük hava yolları n ın obstrüksiyonudur -+ Bu yüzden en önemli FM bulgusu wheezıng'dir KOAH'ta hava akı mı kı s ıtlı l ığının en önemli sebebi küçü k hava yol l arındaki tıkan ık l ıkt ı r Etiyolojide sigara vardır Düz kas hipertrofisi, goblet hücre metaplazisi-+ Mukus birikimi, fibrozis-+ Obstrüksiyon İlerleyen dönemde distal hava yollarında elastik lif destrüksiyonu-+ Amfizem

KOAH Tedavisi:

Tedavide ilk yapılması gereken sigaranın bırakılmasıdır * FEV 1 düşüş hızını ve mortaliteyi azaltır * Bu amaçla Nikotin bantları/ Buprapioıı /Vareniklin kullanılır - Buprapion noradrenerjik ve dopaminerjik reseptörlere agonist etkilidir - Buprapion epilepsi ve anoreksiya nervozada kontrendikedir -Vareniklin a4b2 nikotinik asetilkolin reseptörlerine agonist etkilidir Medikal tedavide ilk tercih uzun etkili bronkodilatatör ilaçlardır * Semptomatik iyileşme sağlar ve dinamik hava hapsini azaltırlar * 2 major bronkodilatatör ilaç vardır: İnhaler kısa-uzun etkili beta 2 agonist / Antikolinerjikler - Uzun etkili inhaler beta 2 agonistler: Formoterol / Salmetrerol / İndakaterol - Kısa etkili inhaler beta 2 agonistler: Salbutamol / Albuterol /Terbutalin - Kısa etkili inhaler antikolinerjik: İpratropium bromid -Uzun etkili inhaler antikolinerjik: Aclidinium /Tiotropium bromid Uzun etkili beta 2 agonistve uzun etkili antikolinerjiklerin kombine kullanım ı daha etkilidir Teofilin fosfodiesteraz 3 ve 4 inhibisyonu üzerinden etki gösterir * Fosfodiesteraz 4 inhibisyonu -+ cAMP j -> Bronkodilatasyon * Ekspirasyon hızında ve vital kapasitede iyileşme sağlar Roflumilast fosfodiesteraz 4 enzimini inhibe eder * KOAH'ta akut alevlenme sıklığını azaltır * Antiinflamatuvar etkilidir ve mortaliteyi azaltır İnhaler glukokortikoidler atak sıklığını azaltır ve bu yüzden sık KOAH alevlenmasi yaşayanlara verilir

* Yılda 2 veya daha fazla alevlenme yaşayan hastalara önerilir * FEV 1 < %60-+ İnhaler glukokortikoid tedaviye eklenir * Bronkodilatatör sonrası reversibilite gösteren hastalara da önerilir * En önemli yan etkisi ses kısıklığı ve oral kandidiyazistir Uzun süreli oksijen tedavisi KOAH'ta mortaliteyi azaltır * Oksijen saturasyonu < 88 mmHg-+ Oksijen tedavisi * PaO 2 < 55 mmHg -+ Oksijen tedavisi * Oksijen saturasyonu < 90 mmHg olup eşlik eden sağ kalp yetmezliği-+ Oksijen tedavisi Cerrahi tedavi belirgin üst lob amfizemi olan hastalarda endikedir * Hem semptomatik iyileşme sağlar hem de mortalite azalır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

10

mMRC: 0-1 mMRC: >2

KOAH Kategorisi A

Kısa

GrupA

Az semptom -Az alevlenme ya da düşük risk

GrupB

Sık semptom

GrupC

Az semptom - Sık alevlenme ya da yüksek risk

GrupD

Sık semptom - Sık

-Az alevlenme ya da düşük risk

alevlenme ya da yüksek risk

Önerilen İlk Seçenek Tedavi Alternatif Tedavi etkili antikolinerjik ilaçlar veya Kısa etkili beta 2 agonist Uzun etkili antikolinerjik veya Uzun etkili beta 2 agonist

B

Uzun etkili antikolinerjik veya Uzun etkili beta 2 agonist

Uzun etkili antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist

C

Uzun etkili antikolinerjik

Uzun etkili antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist

D

Uzun etkili antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist

Uzun etkili antikolinerjik + Uzun etkili beta 2 agonist + İKS

Astım

+ KOAH varlığında ilk tercih Uzun etkili beta 2 agonist + İnhaler kortikosteroiddir

Yanıt alınamazsa Uzun etkili antikolinerjikler eklenir

3'Iü tedaviye rağmen sık alevlenme varsa--+ Makrolid profilaksisi + FEV 1 < %50 ise Roflumilast Önemli Notlar: * Asemptomatik KOAH hastalarına spirometre yapma endikasyonu yoktur * FEV 1 %60-80--+ İnhaler bronkodilatatör verilebilir * FEV 1 < %60--+ Mutlaka inhaler bronkodilatatör verilmelidir * FEV 1 < %50--+ Mutlaka solunum rehabilitasyon programına alınmalıdır * Pa0 2 < 55 mmHg ya da 02 saturasyonu < 88 olanlarda devamlı oksijen tedavisi başlanmalıdır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaş ı lması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

( il

1:·11 '

1 1. 1 , I, 111 k 1, 11

1

\ , 1,, ı 1 1ıl , 111

\

k ' . 1:' '. 1

1 1.1 ', 1. 111k1.11

1

l ( ,ılııııı

\

Astım

Patogenez:

Astım

reversible hava yolu obstrüksiyonuyla karakterize kliniktir Alt hava yolunun kronik inflamasyonu söz konusudur İyileşme süreci başlar-+ Subepitelyal bazal membran kalınlaşması -+ Epitel frajilitesi j -+ Epitel lümene dökülür Thelper 2 -+ IL-5 -+ Eozinofil sayısı j -+ IL-4 ve IL-9 -+ Mast hücre sayısı j -+ IL-4 ve IL-13 -+ Blenfositlerden lg Esalgısı j -+ lg Emast hücrelerine bağlanarak alerjene duyarlı hale getirir -+ Alerjenle kaşılaşma-+ Mast hücresinde Histamin j , LTC4-D4 j , TNF-alfa i , Proteaz i -+ Reversible bronkokonstrüksiyon Havayollarında düz kas hipertrofisi ve mukus sekresyonu j Aıtım

l(ıılııllllflllolycınu

t,M~ı lnllımırıon

-Hl~~

lu~ı ı,ı

Nonnıllıftınlıııı

Her yaşta görülebilir. 3 yaşında pik yapar. Çocukluk döneminde erkekleıde kddıııldıddıı ddha sık lzleni ı * Adölesan döııem de asemptomatik olur-+ Erişkin dönemde ciddi astım olarak yeniden başlar Astımda progresyon sı k görül mez. Hafif başlayanlar yaşam boyu hafif seyreder

Risk fıktlrlırl: Atopi:

Alerjene karşı spesifik lg Esentezleyebilme kapasitesi dir En önemli risk faktörüdür Genetik zemini vardır Diğer atopik hastalıklarla birliktelik gözlenir (alerjik rinit, atopik dermatit)

Enfeksiyonlar:

Çocuklarda erken dönem RSV enfeksiyonu direkt astımla ilişkilidir Erişkinde ise en sık vira! tetikleyici Rhino virüstür Vira! enfeksiyon varlığında atak sıklığı j

Alerjenler:

Hava yolu inflamasyonu başlatarak aşırı duyarlılığa yol açar Erken çocukluk döneminde ev tozu akarları na maruziyet en önemli risk faktörüdür

• 1

Mesleki maruziyet: Tolu en dilzosiyanatve metilltik gibi kimyasallar atoplden bağımsız aş ırı d uya rlı l ığa yol açar En sık nedeni cila yapımında ku ll a nılan toluen diizosiyaııal 'tır Etkenden uzak kalmayla şikayetler tamamen kaybolur Diğer nedenler:

Obezite, etnik köken, diyet, parasetamol alımı, hava kirliliği, egzersiz, soğuk hava, aspirin

Non-atopik astım:

intrinsik astım olarak da bilinir Atopi olmadan hava yolu aşırı duyarlılığı vardır Klinik tipik alerjik astımla aynıdır Alerjen testler negatif ve serum lg Edüzeyi normal dir Orta-ileri yaş kadınlarda görülür

Alerjik astım:

Özellikle çocukluk çağında görülür Atopi zemininde artmış hava yolu duyarlılığı ile karakterizedir Alerjen testler pozitif ve serum lg Edüzeyi yüksektir Diğer atopik hastalıklarla birliktelik vardır

Aspirin ilişkili astım:

Samter triadı olarak bilinir Aspirin kullanımı COX inhibisyonu yapar-+ LT 4 j , PG E2 t -+ Bronkokonstrüksiyon Ayrıca hastalarda naza! polip vardır

tlpakademlsl.com

::. , o· ı

( ıll g tı~ 1Lı ~ t:ılıkl , ırı

< >h~tı-uktıl' ·\ku g cı I l,hi.ılıkl.ıı-ı

Klinik:

En karakteristik semptomlar dispne, wheezing ve öksürüktür * En önemli FM bulgusu wheezing 'dir Semptomlar sıklıkla sabaha karşı uykudan uyandırır ve gece daha şiddetli seyreder Artmış mukus üretimi-+ Atılması zor mukoid balgam-+ Artmış sekresyon-+ Ronküs Akut atak dışında fizik muayene normaldir Akut atakta taşipne ve taşikardi beklenir Bronkokonstrüksiyon-+ Ekspirasyon süresi uzar-+ Hava çıkışı ! , Hava hapsi j -+ Göğüs ön-arka çapı j Hava hapsi j -+ Perküsyonda hipersonorite, vibrasyon torasik azalır

Tanı:

Tipik semptomların varlığıyla birlikte SFT değişiklikleriyle tanı konur Akut atak anında hava akımı azalması en önemli bulgudur * PEF !(ekspirasyon zirve hızı)-+ Sabah düşüşü astım için tipiktir * FEV1 ! * MMEFR ! (ekspirasyon ortası maksimal akım hızı) Reversibiliteyi göstermek astımda tanıyı kesinleştirir * Erken reversibilite testi: • Beta2 agonist inhalasyonundan 15-20 dk sonra FEV1 'in% 12, mutlak değerinin 200 mi artmasıdır * Geç reversibilite testi: • 2-4 hafta oral steroid tedavisi sonrası başlangıca göre FEV 1'de% 12'1ik düzelme olmasıdır Astım ta1ısın da ilk yapılması gereken PEF bakmak ve erken reversibilite testi yapmaktır Histamin-metakolin p rfvokasyoıı testi hava yolu aşırı duyarlılığını değerlendirir * FEV1 değexi ni %20 düşüren metakolin dozu hesaplanır * Diğer testi rln normal olduğu durumlarda tanıda ~üphe varsa kullanılır Balgam inceleme astı için önemli ipuçları verir: Yapışkan balga mın bronşiollerin yapısını alması-+ Curschmann spiralleri Eozinofilleri n parçalanması-+ Charcot-Leiden kristelleri Solunum epitelinin dökülüp toplanması-+ Creola cisimcikleri 1

Chaıcot-Leydeıı Krlsnıf/eri

Creola Oslmclklerl

Curşhmann Sp/rallerl

Total veya alerjen spesifik lg Eta n ıda yardımcıdır Alerjik astı mda prlck testi pozitif geli r-+ Alerjen etkenin tespit edilmesin! sağ lar Hava yolu in flamasyonunu belirlemede ekspirasyoıı havası nda NO düzeyı ölçü lür * Astımda eozinofil infiltrasyonuna bağlı NO artar * İnflamasyonun tanısında ve izlenmesinde kullanılır * Non-invaziv testtir * Steroidler i nflanıasyontı aza l tır-+ lnlı~le ı sıero i d lere yan ı tın değerlendiri l mesinde kullanı l ır * Ast ı m olmayan hastayla kontrol altındaki astım h astası aynmında yeri vardır Kan gazında akut astım atağı esnasında hipoksi ve hipokapni izlenir Mesleki astım tanı kriterleri: * Klinik olarak astım tanısı konulması * Astım yakınmalarının iş yeriyle ilişkili bulunması * Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı • Mesleki astıma yol açtığı bilinen bir ajanla iş yerinde temas öyküsü · İş yerinde FEV-1 'de veya PEF'de anl amlı düşüş o lmas ı · İş yerinde uygu lanan nonspesifik provokasyon testinde farklılık olması · İş yerinde maruz kalınan bir ajanla pozitif provokasyon testi

Lung VOIUl!MI (L)

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HElAL ETMiYORUM.

l{lıliıııı ~

Tedavi:

Akut atak tedavisi-----+ İlk olarak maskeyle oksijen desteği sağlanmalıdır - Kısa etkili beta agonistler:

Albuterol /Te rbutalio / Salbutamol / Fenoterol Akut astım atağında i..l.k.1lliilı inhaler beta-2 agonist tedavisi dir Şiddetli atakta i.v beta-2 agonist verilir Düz kas relaksasyonu sağlanır Mortalite ile ilişkilidir Hipokalemi, tremor, aritmi yapabilirler

-Antikolinerjikler:

Bu grupta ipratropium ve Tiotropjum yer alır. İnhaler olarak kullanılır Muskarinik kolinerjik reseptör blokajı yapar Vagal kaynaklı bronkokonstrüksiyon engellenir Beta-2 agonistlerle birlikte yada beta-2 yanıtsız vakalarda kullanılır En sık görülen yan etki---+ Ağız kuruluğu

-Teofilin:

Bu grupta i.v kullanılan amjnofilin bulunur Beta 2 agonistlere dirençli ciddi akut astımda tedaviye eklenir Fosfodiesteraz 4 inhibisyonu -----+ cAMP i -----+ Bronkodilatasyon -----+ Peptik ülser/ Bulantı (En sık) Adenozin 1 reseptör blokajı -----+ Diürezis / Konvülsan etki Fosfodiesteraz 3 inhibisyonu -----+ Pozitif inotrop ve kronotrop etki Prostoglandin inhibisyonu -----+ Antiinflamatuvar etki Histon deasetilaz -----+ Antiinflamatuvar etki IL-1 Oaktivasyonu -----+ Antiinflamatuvar etki İntrasellüler Ca+ 2 artışı -----+ Solunum kaslarının kasılma gücü i

- Magnezyum:

İntravenöz ya da nebulizerle verilebilir

-Steroid:

Akut atakta 1 mg/kg prednisolon (maksimum 50 mg) 5-7 gün verilebilir

pC0 2 normal ya da yüksek olanlarda profilaktik entübasyon düşünülebilir

En.tobasyon gerekllllğlnd.e.t.eccih edile.c~k.en lyianestezik.ıjan .h:ılot;ın 'dır Kontrol edici tedavi-----+ Tek başlarına kullanılmaz-----+ İnhaler steroidlerle birlikte kullanılır - İnhaler kortikosteroidler:

Flulikazon I Budesonid Astımın tüm evrelerinde ilk kullanılacak ve en efektif kontrol edici ajan dır Antiinflamatuvar etkileriyle hava yolu hipersensitivitesini azaltır lar

Hücre göçü engellenir Beta reseptör sayısı i Semptomlar ve akciğer fonksiyonları hızlı düzelir Hafif astım hariç günde 2 kez kullanımları önerilir - Sistemik kortikosteroidler:

Ağır astım hastalarında

nadiren kullanılır

- Uzun etkili beta agonistler: Salmeterol / Formoterol f indakatetQ.l Düz kas relaksasyonu sağlayarak bronkodilatatör etki gösterir Mast hücre inhibisyonu sağlar Hava yolu hipersensitivitesi üzerine etkileri yoktur Etki süresi 12 saattir (İndakaterol 24 saat etki süresine sahiptir) - LT reseptör antagonistleri:

Zafirlukast / Montelukast Lökotrienlerin bronkokonstrüktör etkilerini engeller (CysLT1) Kapiller geçirgenlik ve eozinofilik infiltrasyon ! Düşük doz inhale steroidlerle kontrol edilemeyen hastalarda tedaviye eklenir Samter triadı nda kullanılır Churg Strauss benZP.ri vaskülit yapabilirler

- Mast hücre stabilizasyonu:

KromoHn sodyum/ Ketotifen I Nedokromil Mast hücre degradasyonunu inhibe eder Spesifik tetikleyicilerle indüklenen astım da endikedir Çocukluk çağı astımda inhaler steroidlerin yerine kullanılabilir

-Teofilin:

Esas olarak akut atakta verilir İnhaler steroid ve LT reseptör antagonistleriyle yeterli yanıt sağlanamazsa verilir

-Zileuton:

5-Lipoksijenaz enzim inhibitörü

-Omalizumab :

Serumdaki bağlı olmayan lg Ebağlar---+ lgE'nin FceERI bağlanmasını bloke eder Ayda bir subcutan kullanılır

- IL-5 reseptör antikoru:

Mepolizumab / ResHzumab / Benralizumab Eozinofilik astım tedavisinde kullanılır

Şiddetli

- Lebrikizumab:

iL 13 monoklonal antikorudur

tlpakademisl.com

31-1-

( iııµt ·ı,

lllııııı ~

31.2

1 l.ı , ı.ılıkl.ıı 1

Astımın Şiddetine

Parametreler Gece semptomu

etkili beta-2 agonist kullanımı

Günlük aktivite Akciğer

llı,ıı ııkıı 1

Fonksiyonu

-\kL ı:'L'I

I l.ı , ı,ılıkl.ıı 1

Göre Sınıflandırılması ve Tedavisi

............ l~t~~m_l_~ n. .

Semptom

Kısa

(

H_a~~ pe_ r s!~~ ....... _Orta_p~~s~~~_.......

~~~r-~~~-~i~~

< 2 gün/hafta

< 2 gün/hafta

Hergün

Gün boyu

< 2 defa/ay

3-4 defa/ay

> 1 defa/hafta

Sık sık

< 2 gün/ hafta

> 2 gün/ hafta

Hergün

Günde birkaç kez

Normal

Hafif kısıtlı

Orta kısıtlı

FEV1 > %80

FEV 1 > %80

FEV 1 %60-80

Önerilen tedavi

Ciddi

kısıtlı

FEV 1 < %60

Alternatif tedavi

Step1

İntermittan

Step2

Hafif persistan

Step3

Orta persistan Düşük doz inhaler steroid + Uzun etkili beta 2 agonist Orta doz inhaler steroid

Düşük doz inhaler steroid Düşük doz inhaler steroid

Step4

Orta persistan Orta doz inhaler steroid + Uzun etkili beta 2 agonist

Orta doz inhaler steroid + LT antagonisti Orta doz inhaler steroid + Teofilin

StepS

Ağır

Step6

Ağır

Kısa

etkili beta 2 agonist / Kontrol edilemezse kromolin

Düşük

doz inhaler steroid

Kromolin / LT antagonisti / Teofilin

persistan Yüksek doz inhaler steroid + Uzun etkili beta 2 agonist Omalizumab / Mepolizumab / Reslizumab / Benralizumab persistan Yüksek doz inhaler steroid + Uzun etkili beta 2 agonist + Oral S. Omalizumab / Mepolizumab / Reslizumab / Benralizumab Astımda

Parametreler Semptom Gece semptomu Kısa

etkili beta-2 agonist kullanımı

Günlük aktivite ~kciğer F_ o_nk~iyon_u

+ LT antagonisti + Teofilin

En az 3 ay boyunca astım iyi kontrol edilmişse bir alt basamağa geçilir

Kontrol Skalası

Kontrol Altında

Parslyel Kontrol

0-2 gün/hafta

> 2 gün/hafta

Yok

Var

< 2 hafta/gün

> 2 gün/hafta

Normal

Kısıtlı

FEV1 Normal

FEV1 < %80

Kontrolsüz Parsiyel kontrolü gösteren kriterlerden an az 3 tanesi varsa

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

< iıı ,"tt~ 1 ı.1 ~ 1 . ılıkl.11 ı

< >lı~ıı ııl ,ı ıl

\kl·t,cl' I

I l."ı,ılıkl.ıı ı

l\ıılııııı ~

Bronşektazi Akciğer bronş

veya bronşiyolerinde irreversible dilatasyonla karakterize hastalıktır. Sistemik / Enfeksiyöz hastalıklar---+ Diffüz bronşektazi Tümör /Yabancı cisim---+ Hava yolu obstrüksiyonu---+ Fokal bronşektazi Mutlaka bronkoskopik değerlendirme gerektirir

Obstrüktif akciğer hastalığıdır---+ Obstrüksiyon---+ Silier aktivite engellenir---+ Staz---+ Sekonder enfeksiyon riski i Tekrarlayan sekonder enfeksiyon ---+ Bro nş/ B ronş i o l duvarında incelme ---+ Dilatasyon Sol ana bronş daha uzun, dar ııe horizontal ---+ İ lk sol alt lobda izlenir

Etiyoloji:

En sık sebep geçirilmiş nekrotizan enfeksiyonlardır Viral / Klebsiella / S.aureus / M.tuberculosis Non-tüberküloz mikobakteriyel etkenlerde bronşektazi riski daha yüksektir - En sık sağ orta lob tutulur--+ Tomurcuklanan ağaç görünümü Alerjik bronkopulmoner aspergilloziste santral hava yolları tutulur--+ Parmak eldiven görünümü İmmün sebepler:

Romatoid artrit, sjögren sendromu, crohn hastalığı Hipogamaglobulinemi, lg G, Aeksikliği

İdiyopatik fibrozis: Traksiyon bronşektazisi

Genetik sebepler:

Kistik fibrozis---+ Bronşektazi riski en yüksek hastalık (En sık üst /oblartutulur) Alfa-1 antitripsin eksikliği Kartagener sendromu---+ Bronşektazi + Kronik sinüzit+ Dekstrokardi

Anatomik sebepler: Doğumsal kıkırdak eksikliği---+ Trakeobronkomegali Kronik rekürren aspirasyonlar Yabancı cisim /Tümör-+ Hava yoluna dışardan bası-+

Klinik:

Bronşektazi

Persistan öksürük+ Sabahları bol pürülan balgam Kronik enflamasyon---+ Bronşial arter hipertrofisi---+ Hemoptizi ---+ AA tipi amiloidoz ---+ Metastatik apseler Kronik hipoksi---+ Çomak parmak ---+ Solunum yetmezliği Akciğer yetmezliğine bağlı kalp yetmezliği---+ Kor pulmonale (Sağ kalp yetmezliği) Fizik muayenede inspiryumdan başlayan kaba ralle r duyulur Kuru bronşektazi ---+ Epizodik hemoptizi ile karakterize balgamsız bronşektazi Genellikle tüberküloz sekelidir---+ Üst lob apikal segment

Tanı:

En güvenilir non-invaziv tanı yöntemi HRCT'dir Genişlemiş alveoller taşlı yüzük görünümündedir SFT obstrüktif patern ile uyumludur FEV 1 ve FEV1/FVC azalmıştır (FEV 1düşüklüğü kötü prognostik göstergedir)

Tedavi:

Tedavide hedef enfeksiyon ataklarının azaltılması ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır Antibiyotik:

En sık etkenler H.influenza, P.aeruginosa H.influenza ---+ Düşük doz makrolid P.aeruginosa ---+ İnhaler gentamisin

Mukolitikler:

Sekresyonların uzaklaştırılmasında

Steroidler:

İnhaler kortikosteroid kullanımı beta-2 agonistlerin etki süresini artırır ABPA ve otoimmün bronşektazide oral ya da sistemik steroid verilebilir Fokal bronşektazide veya kontrol edilemeyen hemoptizide endikedir

Cerrahi:

etkilidir Postural drenaj, bronkodilatatör kullanımı , göğüs terapisi sekresyon atılımını i

- - - - --------------

tlpakademlsl.com

.:, J .',

Kronik İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Etiyoloji:

Alt hava yollarını ve çevre akciğer parankimini etkileyen akut- kronik bir grup hastalığı tanımlar Değişik derecelerde fibrozis veya granülom izlenir Granülomla karakterize: Sarkoidoz Fibrozisle karakterize: Asbestozis Wegener granülomatozu Radyasyon Eozinofilik granülomatoz Sigara ilişkili pnömoni Hipersensitivite pnömonisi Aspirasyon pnömonisi Berilyozis / Silikozis ARDS Etiyolojisi belirsiz grup içinde en sık neden idiyopatik pulmonerfibrozis'tir Etiyolojisi belirli grup içinde en sık neden meslek hastalıkları dır Oksijen

Klinik:

Karbondioksit

Dispne ve öksürük en sık görülen semptomdur Hastalığın erken döneminde hipoksi vardır Bibaziller inspiryum sonu raller (velcro ral/er) karakteristiktir * Bu raller akciğer grafisi normalken bile duyulabilir Hastalığın ilerleyen döneminde siyanoz ve çomak parmak görülür Pulmoner hipertansiyon - Kor pulmonale en önemli komplikasyondur

Tanı:

Biyopsi :

İnterstisyel akciğer hastalıklarının kesin tanısı akciğer biyopsisiyle konur

- Transbronşial biyopsi tercih edilir - Yetersiz gelirse açık akciğer biyopsisi Direkt grafi :

En sık görülen bulgu bibaziler retiküler patern di r Alveol tutulumu - Nodüler opasite * Üst zanlarda nodüler opasite - Sarkoidoz, silikozis, ankilozan spondilit, hipersen pnömonisi Progresif fibrozis - Küçük kistik alanlar- Bal peteği akciğer

Bazal/erde retlkülasyon artışı

HRCT:

Nodüler patem

İnterstisyel akciğer hastalıklarında en iyi non-invaziv tanı yöntemi dir Tanı

ve hastalık tipinin berlirlenmesinde akciğer grafisiden daha üstün

Buzlu cam alanlan

-

lntemisyal flbrozls

SFT:

Restriktif paternle karakterize - Hem FEV1 hem de FVC azalır ancak oran normal ya da artmştır Total akciğer kapasitesi ! , Rezidüel volüm !

DLCO:

lnterstisyel akciğer hasta l ıkların ı n çoğun.da DLCO aza l mıştır Hastalığa spesifik değil - !nterstisyum tutulumunu yansıtır DLCO azalma miktarı hastalığın evresiyle ilişkili değilir

BAL:

Tanısal

parametreler içerir: - Sarkoidoz / H.pnömonisi: - Diffüz alveoler hasar: -Asbestozis: - Berilyozis: - Silikozis:

Lenfositoz, CD 4/8 oranında artış Ati pik tip 1 alveol hücresi Toz partikülleri, ferriginöz cisimcikler Lenfosit berilyum transformasyon testi (+ )'liği Toz partikülleri (polarize ışıkta)

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

(ıiiğus I l;ı..,ıalıkları

·

Rcslı-ıktıt'i\kciğL'I

l laslalıkl,ıı-ı

Hiiliiııı

X

ldlyopatik Pulmoner Fibrozis Klinik:

İdiyopatik interstisyel pnömoninin en sık sebebidir Orta ve ileri yaş erkek hastalarda gözlenir Otozomal dominant da kalıtılabilir-+ Mucin-5B (MUCSB) gen mutasyonu En tipik klinik ilerleyici dispne ve öksürüktür Fizik muayenede inspiryum sonu ral duyulur Egzersizle şiddetlenen hipoksi önemli bir kliniktir

Tanı:

Kesin tanı açık akciğer biyopsisi ile konur-+ Bal peteği görünüm karakteristiktir HRCT'de bazallerde tutulum-+ Retiküler opasiteler, traksiyon bronşektazisi, bal peteği akciğer SFT'de restriktif patern vardır. Difüzyon kapasitesi azalmıştır

Retiküler opashe /Tralcslyon bronşelctazlsi

Retiküler opaslte / Hava kistleri

Tedavi:

Etkin bir tedavisi yoktur ve prognozu kötüdür Patogenezde reflüye bağlı mikroaspirasyonlar olduğu için reflü tedavisi ile semptomatik iyileşme sağlanır Pirfenidon TGF-beta'yı ihhibe ederek fibrozis önlemede kullanılır * Sağ kalımı artırır

Nintedanib IPF'de kullanılabilen tirozin kinaz inhibitörüdür * Progresyonu yavaşlatır SilJeııdfil FDE lnhlblsyonu üzerınden dıspneyi azaltır ve oksijenizasyonu iyileştirir * Fonksiyonel solunum kapasitesini etkilemez Siklofosfamid, kortikosteroid ve IFN'lar etkisizdir

Hamman Rich Sendromu Klinik:

Diğer adı akut interstisyel pnömonidir Etiyolojisi belirli değildir Histolojik olarak nötrofil aracılı diffüz alveoler hasarla karakterizedir Klinik ARDS gibidir-+ Alveol er infiltrasyon, subplevral yerleşimli yaygın büyük opasiteler Öncesinde sağlıklı olduğu bilinen kişilerde 7-14 günde ortaya çıkan ARDS kliniği vardır Mortalitesi %60 civarıdır

tipakademisl.com

31.5

11, ılııııı :;

··, .u,

Sarkoidoz Klinik:

Non-kazeifiye granülom larla karakterize inflamatuar hastalık---+ Granülom oluşumunda TNF-alfa rol oynar Multisistemik hastalıktır---+ En az 2 organ tutulumu Kadınlarda erkeklerden daha sık izlenir 2 yaş grubunda pik yapar---+ 18 yaş/ 60 yaş Granülomlar tedavi ile ya da tedavisiz iyileşirler---+ Hastaların %20'si kronik forma ilerler Klinik asemptomatik klinikten organ yetmezliğine kadar ilerleyebilir En sık başvuru şekli 2-4 haftadır devam eden öksürük ve nefes darlığıdır En sık non-spesifik semptom yorgunluk---+ Gece terlemesi, kilo kaybı En sık tutulan organ akciğer ---+ Karaciğer/ Göz/ Deri - En sık üst lobi ar tutulur -Akciğer tutulu mu en sık direkt grafiyle gösterilir---+ Bilateral hiler LAP -Toraks BT---+ Subplevral peribronşial kalınlaşma ve retikülonodüler dansite - En spesifik gösterge difüzyon kapasitesinin bozulmasıdır

lkınci sıklı kta tutu lan organ dendir - En sık cilt bulgusu göz çevresi ve peroral bölgede makülopapüller döküntülerdir

• Spesifik deri bulgusu yan~klarda mavi renkl i lezyon- lupus pcrnio'dur * Kron ik forma i l erlediğinln göstergesidir - Eritema noduzum görülem sıklığı da artmıştır

LııpusPerıı/9

Crltomu Niıı/O$um

En sık göz bulgusu üveittir---+ Retinit ve göz yaşı tutulumu---+ Kuru göz Karaciğerde granülomatöz hepatit yapar-+ ALP yüksekliği karakteristiktir Kemik iliği tutulumu---+ En sık lenfopeni ile seyreder 1a hidroksilaz aktivitesi i ---+ Dvitamini sentezi i ---+ Hiperkalsemi Santral ve periferik sinir sistemi tutulumu---+ MR'da granülomatöz lezyonlar - Bazal beyin tutulumu karakteristiktir---+ CN, baziler menenjit, miyelopati, hipofizer tutulum - En sık tutulan 7.kranial sinirdir---+ Yüz felci ile prezente - Optik nörit sıklığı artmıştır Özel sarkoidoz tipleri: * löfgren sendromu:

* Heerfordt Sendromu:

Artralji + Eritema nodosum + Bilateral hiler LAP -Prognozu iyidir - Spontan remisyon gözlenir • Biyopsi gerektirmeden tanı konabilir Ateş+ Üveit + Parotis tutulumu+ Fasiyal sinir paralizisi

Evreleme:

* Evre O: Normal akciğer grafisi * Evre 1: Bilateral hiler LAP * Evre 2: Evre 1 + Akciğer parankim tutulumu * Evre 3: Diffüz paran ki mal infiltrasyon * Evre 4: Büllöz değişiklikler ve ileri evre fibrozis HLA DR 1 pozitifliği nde sarkoidoz gelişme riski yüksektir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

ı 111"11,

I Lı,ı.ılıLl.ıı

ı

1{,·•,ıı ıLııl

\L, · ı : ·,·ı 11.ı,ı.ılıkl.ıı ı

Tanı:

Klinik+ Laboratuvar+ Patolojik veriler degerlendirllerek konur * Klinik sarkoidozla uyumlu ve herhangi bir organdan yapılan biyopside granülom varsa * Klinik sarkoidozla uyumlu ve tutulan organdan biyopsi sonucu granülom varsa * Mediastinal LAP varlığında EBUS ile İİAB * Sarkoidoz kliniği var ancak biyopsi negatif-+ ACE düzeyi ve CD 4/8 oranı bakılır En sık akciğer grafisi kullanılır Granülomları göstermek için PET kullanılabilir-+ 2.tercih Galyum-67 sintigrafisi Ekstrapulmoner sarkoidoz-+ Manyetik rezonans ACE düzeyi akut hastalıkta artmıştır Bronkoalveoler lavajda CD 4/8 oranı artmıştır-+ > 3,5 Akciğer fonksiyon l arın ı değerlendirmek için -+ SFT * İl k bozulan ve en son düzelen difuzyon kapas ı tesi d i r * En sık restriktif patern izlenir

Tedavi:

Tedavi semptom ya da tutulan organa göre düzenlenir Asemptomatik hiler LAP veya asemptomatik KCFTyüksekliğinde tedavi endikasyonu yoktur PETya da MR sonucu granülom varlığı tek başına tedavi endikasyonu değildir Akciğer grafisi bulguları olan ve solunum fonksiyonları azalan hastalar tedavi edilmelidir Sistemik steroid endikasyonu -+ Göz tutulumu -+ Kalp tutulumu -+ Nörosarkoidoz -+ Hiperkalsemi -+ Multi organ tutulumu Uzun süre steroid kullanımında yan etkiler j -+ Farklı immünsupresif gereksinimi - En sık metotreksat verilir Kronik forma ilerleyen vakalar sistemik steroidle tedavi edilir -Tol ere edilemezse-+ Metotreksat / Azatio,oürin / Lefüınomitl Bu ajanlara yanıtsız-+ Anti-TNF (İnfliximab) Tip 1 IFN'larla tedavi edilmiş vakalarda sarkoidoz gelişme riski artar

Hipersensitivite Pnömonisi Etiyoloji:

Klinik:

Diğer adı ekstrinsik alerjik alveolittir Alveol ve küçük hava yolları nın organik tozlara bağlı Thelper 1 aracılı inflamasyonudur İnhale edilen antijenlere karşı gelişen spesifik lg Gantikorları rol oynar Risk altındaki en önemli kişiler çiftçiler, kuş besleyicileri, fabrika çalışanları ve klima temizleyicileridir

Çiftçi akciğeri:

Tahıl

ve küflü saman kökenli antijenlere bağlı gelişir Potansiyel maruz kalınan antijen termofilik aktinomiçes veya aspergillus antijenidir

Bagassosis:

Şeker kamışından kaynaklı

Peynirci akciğeri:

Peynir yapanlarda Penisilium casei ve Aspergillus clavitusa bağlı antijen gelişir

Kuşçu akciğeri:

Kuşların

termofilik aktinomiçes antijenlerine bağlı gelişir

tüyleri ve sekresyonlarına

karşı

antijen gelişimi

Maruz kalınan antijen tipi, yoğunluğu ve süresi kliniği etkiler Kliniğin antijen le karşılaştıktan 4-8 saat sonra gelişmesidir Akut form: Doğada bulunan antijenler sorumldur-+ Spontan düzelir Kronik form :

İlerleyici dispne, öksürük, çomak parmak gözlenir Hasar irreversibledir-+ Antijcndcn uzaklaşmak düzelme sağlamaz Akciğer fibrozisiyle ilişkilidir Kuş antijenlerine ve çiftçilerin maruz kaldığı antijenlerine bağlı gelişir Hem klinik hem de radyolojik olarak idiyopatik pulmoner fibrozise benzer

Tanı:

En önemli tanısal bulgu antijen le maruziyet sonrasında solunumsal semptomların gelişmesidir Mutlaka antijen kaynağını bulabilmek için meslek sorgulanmalıdır Bronkoalveoler lavaj da lenfositoz karakteristiktir ve CD 4/8 oranı 1'in altındadır Akciğer biyopsisi yapılırsa norı-kazeifiye granülom izlenir

Tedavi:

Tedavide en önemli yaklaşım antijen le teması kesmektir Akut kendiliğinden düzeldiği için tedavi gerekmez Kronik formda ise kortikosteroid kullanılır

tlpakademlsi.com

l{oluııı ~

3:1-8

Sigara İlişkili Pnömoniler Klinik:

Adındaki

gibi öyküde yoğun sigara

kullanımı vardır

* Deskuamatlf Pnömonl: Nadiren klinik veren oma her sıyaıa içicislndc bulunarı pato l oJ ı dlr 40-50 yaşlarda ortaya ç ı kan öksürük ve nefes d arl ı ğ ı en s ı k başvuru şeklidir Hlstoloji - ln traalveo ler aralığa aşırı makrofaj göçü ve fibrozis Makrofajlar siyah ve kahverengi pigment şeklindedir SFT'de restriktif patern ve azalmış difüzyon kapasitesi izlenir

* Resplratuvar bronşlollt:

Oeskuamitif pnömoııin i ıı alt tipidir Perlb ronş i a l rılveo l de aşır ı mcıkrofaj

lnfillrasyonu vardır

40-50 yaşlarda ortaya ç ı kabild i ğ i gibi genç erişkin l erde de görülebilir Akciğer grafisinde bro nş l a !

duvarda ka l ınlaşma ve buzlu canı alanları izlenir HRCT'de üst zanlarda sentrilobüler nodüller, yama tarzı buzlu cam görünümü BAL'da siyah ve kahverengi pigment şeklinde makrofajlarlarla karakteristiktir

* L:angerhans hücreli his: Sigara içiçilerinde nadir görülen diffüz akciğer h asta l ığıdır 20-40 yaş a , as ında görülür En s ı k başvuru şekl i nefes darlığı , öksürük, ki lo kaybı, ateştir HRCT'de nodüllerle birlikte ust zonlardJ kıstık oluşurnl,ır tanısal bulgulardır Grafide vertebra plana görmek güçlü bir radyolojik bulgudur

1(/stlk olu;ıım/ar

Pulmoner Lenfanjiomiyomatozis Klinik:

S ı kl ı k l a preınenapoıal kadın l ar ı etkileyen patolojidi r Genç kadınlarda rekürrerı pnömotoraks, amfizem veya şılöz plevıal efuıyon varl ı ğ ı nda şüphe l enilir En sık astım ve KOAH ile karışır Gebelikte semptomlar progrese olur-+ Ooferektomi sonrası kaybolur En sık başvuru şikayeti öksürük ve nefes darlığı-+ Nadiran masif hemoptizi Tubero sklerozu olanlarda görülme sıklığı

t

Hlstolojide ;ıtipl~ pu l nıoııer oiiz kas lıucre proliferasyoııu ve kistik formasyon izlenir HRCT'de norma l akciğer dokusuyla çevrili ince duvarlı kistler gözlenir Progresif bir hastalıktır-+ Ortalama yaşam süresi 8-1Oyıl Sirolimus grubu ajanlar klinik anlamda ve yaşam kalitesinde artış sağlar * Progesteron, LHRH analoğu ilaçlar da verilebilir

J"":

Şllotoraksa baglı efOzyon

ıı...

..ıd

Safda şllotoraks ve solda muhlple kistler

Pulmoner Alveoler Proteinozis Klinik:

Klinik ve radyolojik olarak benzese de asl ı nda bir interstisyel akciğer hastalığı değildir C,M csr•e karş ı gnl ı şmb lg Gtıpiııcle .ıntikoı l ı1 ıla karakterize Makrofaj infiltrasyonu nedeniyle surfaktanın klirens yeteneği bozulur Öksürük, nefes darlığı ve jelatinöz balgamla karakteristiktir Düz grafide bazallerde yarasa kanadı şeklinde alveoler opasite izlenir Patolojide PAS (+) lipoproteinöz materyal izlenir

PAS(+) llpoprotelrıöz matııryal

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

l~ıılLiııı

S

Meslek H;ıstalıkları Organik veya inorganik tozlara maruziyet--+ İnterstisyel akciğer hastalığı * Restriktif akciğer hastalığı-+ Azalmış difüzyon kapasitesi

Asbestozis:

Asbest yalıtım malzemesidir ve birçok mineralin genel adıdır Asbest maruziyetine bağlı en sık lokal ize fibröz plak izlenir * Sıklıkla akciğerin bazalleri tutulur * Eksudatif karakterde plevra! sıvıya sebep olur *Eniyi tanı yöntemi--+ HRCT * En önemli radyolojik bulgu--+ Fibrozise bağlı bazalde retiküler dansite artışıdır Akciğer

malignite sıklığı i --+ En sık akciğer adenokanseri gelişir Eş zamanlı sigara içiminde risk katlanarak artar

Malign mezotelyoma gelişiminde en önemli nedenlerden biri asbesttir (Özellikle erionit) Sigara mezotelyoma riskini artırmaz SFT--+ FEV1 ve FVC azalır (FEV1/FVC oranı normaldir) Difüzyon kapasitesi ı

Plevra/ kalınlaşma

Silikozls:

En sık meslek hastalığıdır İnhaler kristal si lika grup 1 karsinojendir Fibröz yapıcı etkisi en yüksek ınorganık tozdur--+ Uzun süre maruziyet--+ Fibrozis Sil ika partikülleri makrofajlara toksiktir--+ Tüberküloz, ati pik mycobakteriel ve mantar enf i Silikozis varlığında kollajen doku hastalığı riski i --+ Romatoid artrit, SLE, skleroderma Asbest ve sil ika karışımı materyal-+ Talk/ Verm jculite-+ Akciğer ca ve mezotelyoma riski 1 yıllık maruziyet-+ Akut silikozis * Son derece mortal ve progresiftir * Geliştikten sonra etkenden kaçınma progresyonu yavaşlatmaz * Akciğer grafisinde milier (mikronodül şeklinde) diffüz infiltrasyonlar * HRCT'de buzlu cam alanları * Mikronodüller + Buzlu cam birlikteliği--+ "Çılgın kaldırım" görünümü * Total akciğer lavajı semptomları hafifletir ve progresyonu önler

i

15-20 yıllık maruziyet--+ Kınnik sil,lkoın_ * Akciğe r fonksiyonları normal--+ Basit silikozis * Üst loblarda nodüler opasitelerle karakterize Nodül geliştikten sonra etkenden kaçınma progresyonu yavaşlatmaz > 1 cm'den büyük nodül--+ Komplike silikozis Nodül--+ Kitle--+ Masif fibrozis--+ Pulmoner fonksiyonlar bozuktur * Hiler lenf nodlarında yumurta kabuğu kalsifikasyon

~ ' Akut sl/lkozls

Berilyozis:

Komplike sl/lkozls

Hafif bir metaldir ve nükleer reaktör yapımında kullanılır Sarkoidoz benzeri non kaze!llye gran(ilonı ile karakterize-+ Ayırıcı tanıya girer * Bilateral hiler LAP sarkoldoz kadar sık değildir Kronik berilyozisde HLA DPB1 pozitifliği izlenir Tanıda berilyum-lenfosit proliferasyon testi kullanılır ancak kesin tanı--+ Transbronşial biyopsi

tlpakademlsi.com

3:1'1

( rı• :~ ıı , ll.ı , 1.ılıl , l.111

Pnömokonyoz:

l{L , lııkııl

:\kL' l"L'I 11.ı , ı.ılıkl.ııı

Kömür madeninde çalışanlarda gelişen meslek hastalığıdır KOAH gelişme riski r - Sigara içimi bu riski artırır Pnömokonyoz varlı ğı nda kollajen doku hastalığı riski i - Romatoid artritle birliktelik- Kaplan sendromu Basit pnömokonyoz:

Akciğer fonksiyon

Komplike pnömokonyoz:

> 1 cm nodül gözlenir Nodül - Kitle - Masif fibrozis - Pulmoner fonksiyonlar bozuktur

testleri normal Grafide diffüz nodüler opasiteyle karakterize

Dlffüz opasiteler

Büyük opasltoler

Stannosis:

Porselen, cam ve özellikle de lehim kalaylayanlarda görülen meslek hastalığıdır

Siderozis:

Gümüş işçilerinde görülür Gümüş cilasından kaynaklanan

Bissinozis:

demir veya demir oksitle ilgilidir

Pamuk, keten, kenevir tozuna maruz kalanlarda gözlenir benzeri kliniğe yol açan organize bir toz hastalıg ı dır En tipik öze ll iği semptom l arın panırlesı ~ıkınası ve pazartesi yapılan FEV1 ölçümünün düşük çıkması dır Semptomlar en sık pazatesl günü -+ Nadiren diğer günler de görülebilir Astım

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

( ,iıgu" 1l,ı-..ı,ılıkl-ıı

ı

l 5-7 günde gelişen VİP- MDR ajanlar - P.aeruginosa / MRSA / Acinetobacter / VRE / L. pneumophila / B.cepacia / Aspergillus Yoğun bakım dışı hastane kaynaklı pnömonilerin en sık sebebi anaerob lardır - Diğer etkenler___.. non-MDR ajanlar -Anaerob enfeksiyon riskini artıran en önemli durum aspirasyondur Mutlaka antibiyotik tedavisi başlanmalıdır MDR ajanlar ___.. Seftazidim / Sefepim / İmipenem + Aminoglikozid / Florokinolon + Linezolid /Vankomisin Non-MDR ajanlar ___.. Monoterapi ___.. Seftriakson / Beta laktamaz inhibitörlü beta laktam / Florokinolon

P.carinii pnömonisi

Sağlık Bakımı lllşklll:

Pnömonl:

lmmün Yetmezlik: lllşklll Pnömonl:

Hipoalbuminemi

VZV pnömonisl

lnfluenıa pnömonlsi

Toplum kökenli pnömoniyle hastane kaynaklı pnömoni arasında bir patolojidir En önemli risk grubu evde hemşire aracılı sağlık hizmeti alıyor olmaktır En sık etken MRSA'dır ___.. Diğer MOR ajanlarla da enfeksiyon gelişebilir Öncesinde antibiyotik kullanım öyküsü ve 90 gün içinde hastane yatışında MDR ajan riski j Sebep olan enfeksiyöz etkenler ani başlangıçlı, subakut ve yavaş seyirli olmak üzere 3'e ayrılır Ani başlangıçlı etkenler: * P.carinii / S.aureus / Legionella / CMV /Gram(-) Subakut seyirli etkenler: * CMV / Aspergillus / C.neoformans Yavaş seyirli: * Nocardia / M.tuberculosis / C.neoformans

tipakademisi.com

322

l iiılııııı

:--;

Ciiıgü-, l lastalıkları

:\knğ,.:rııı l:ııkksıyıız

l lastalıkları

Bakteriyel Pulmoner Enfeksiyonlar Streptokokkus.pneumonia:

Toplumsal kökenli pnömoninin en sık nedeni---+ Alkoliklerde risk j Tipik pnömoni etkenidir Lober pnömoniye yol açar: * Tüm lobu tutan büyük konsolidasyona yol açabilir * Perküsyonda matite ve artmış vibrasyon torasik gözlenir Plevra! tutulum - Göğüs ağrısı - En sık göğüs ağrısı yapan pnömoni etkeni Varlığında herpes labialis sıklığı j Pas renkli balgam karakteristiktir Balgamda gram (+) diplokokların gösterilmesi ile konur Tanı: İdrarda pnömokok antijeni görmek yüksek sensitivite ile tanı koydurur Tedavi: İlk tercih penisilindir * Orta dereceli penisilin direnci - Sefotaksim / Seftriakson * Yüksek dereceli penisilin direnci - Van kom isin/ Teikoplanin

Stafilokokus aureus:

Tipik pnömoni etkenidir Ventilasyon ilişkili pnömoni yapan - MRSA * Ventilasyon tedavisinde risk i Özellikle İnfluenza'ya bağlı viral enfeksiyon sonrası nda görülür Kavite, apse, pnömatosel, hemoptizi ve bronkopnömoniye yol açar * Metastatik apse gelişiminde mortalite riski i Altın sarısı şeklinde balgam varlığında akla gelmelidir Gram pozitif, koagülaz ve katalaz (+)kok görmek tanı koydurur Tanı: Tedavi: Metisilin duyarlı - Metisilin / Nafsilin / Dikloksasilin Metisilin dirençli - Daptomisin / Streptograminler /Vankomisin / Linezolid /Teikoplanin

Klebsiella pneumonia:

Friedlander basili olarak da bilinir Alkoliklerde, immünsupresiflerde ve malnutre çocuklarda sıklığı i Tipik pnömoni etkenidir Lober pnömoniye yol açar Ventilasyon ilişkili pnömoni yapabilir Büyük konsolidasyon oluşumu - Akciğer fissürlerinde yer değişimi Kiremit renkli balgam rengi ile karakterizedir Gram negatif, kapsüllü basil görülmesiyle tanı konur Tını: Tedavi: 2 veya 3. kuşak sefalosporinler kullanılır

Haemophilus influenza:

Tipik pnömoni etkenidir Hem toplum kökenli hem de hastane kökenli pnömoni etkenidir KOAH varlığında risk i i Komorbid hastalık varlığında risk i Gram negatif, kokobasil görülmesiyle tanı konur Tanı: Tedavi: 2 veya 3. kuşak sefalosporinler / Beta laktamlı kombinasyonlar verilir

Mycoplazma pneumonia:

Hücre duvarı olmayan serbest yaşayan en küçük mikroorganizmadır En sık ati pik pnömoni etkenidir ÜSYE bulguları hakimdir Kulakta büllöz mirinjit görmek M.pneumonia akla getirmelidir Servi kal LAP, konjonktivit, nörolojik bulgular ve KCFT bozukluk Rölatif bradikardi varlığı - M.pneumonia En karakteristik cilt bulgusu eritema multiformedir Tanı: İnterstisyel infiltrasyon izlenir- Konsolidasyon beklenmez En sensitif tanı yöntemi kültürdür Akut enfeksiyon tanısında PCR kullanılır Soğuk aglutinasyon geç pozitifleşir- Akut enfeksiyon tanısında kullanılmaz En sensitif ve en hızlı tanı -

Tedavi:

PCR + Seroloji

İlk tercih eritromisindir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

( iiigih

Leglonella pneumophila:

........ ,,

11:ı sta lıkl arı

ı\kl·iğnııı t · ııkksiyiıı

I la s talıkları

Gram negatif intrasellüler aerop bakteridir Lejyoner hastalığı olarak da bilinir. Otelde kalma öyküsü çok karakteristiktir Sularda yaşar---+ Klima ve durgun sulardan bulaş olur Ati pik pnömoni etkenidir Alveol tutulumu yapan tek pnömoni etkenidir Ventilasyon ilişkili pnömoni yapabilir Klinikte bulantı, kusma, ishal gibi GİS bulguları ön plandadır Konfüzyon sık görülen nörolojik bulgudur Rölatif bradikardi, hepatit, hiponatremi, LDH yüksekliği eşlik edebilir En güvenilir test idrarda antijen bakmaktır Tanı: Balgam ve sekresyonlarda direkt floresan testiyle (DFA) antikor tespiti yapılabilir BYCE agar L.pneumonia tanısında kullanılan besi yeridir İlk Tedavi: tercih azitromisindir .,,

•• •

•

••• ,

ıt

I

I,

•

••••

o

I

t ••· ·· .• , ... ... ...•..

.. ....•

·····························-········· ..•

Klamidya pneumonia:

2 tip etken vardır: C.pneumonia * Yatılı okullar ve askerlerde epidemi yapar C.psittaci * Kuş lardan bulaşan etkendir * Kardiyak tutulum-+ Aritmi * Rölatif bradikardi ÜSYE bulgularını takiben pnömoni ve hepatosplenomegali ile karakterizedir Tanı: En güvenilir tanı yöntemi kompleman fiksasyon testidir Kültür ya da PCR tanıda yardımcıdır Akciğer grafisinde hilustan perifere uzanan infiltrasyon Tedavi: Tetrasiklin ya da makrolid verilir

Pneumocystis carlnii:

HIV enfeksiyonlarında en sık pulmoner enfeksiyon sebebidir CD4 < 200 olanlarda risk i Genellikle hayatı n ilk y ıll arında alın ı r -. İmmün supresyon halinde hastalık yapar Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı yapar-+ Tüberküloz ve lösemi/lenfomayla ayırıcı tanıya girer Bilateral diffüz lnfl ltrasyon---+ Hlpoksi Apekste pnömatosel ve kaviter lezyonlar sık izlenir Tanı: Transbro nşial biyopsi ya da provoke balgamda metanamin gümüş boyasıyla tanı konur Bro ıı koa lveoler lavaj veya indirekt immünfloresan boya da tanıda yardımcıdır Tedavi: Profilakside trimetoprim-sülfametaksazol---+ Tolere edilemezse pentamidin Posttransplant dönemde 1 yıl boyunca HIV(+)vakalarda CD4 < 200 Hipoksi varlığında--. Kortikosteroid eklenir

..

,, ,....

(

...-....-.

.

•·

t,

{'

"· ,,.,.1 . t~ '

,.· l ~

- .·,

.

·- .

'

. ,: \

.....

... ' ............... ··········· ...................... ······· ................................................. Nocardia:

Aerob, katalaz (+)aside dirençli gram pozitif bakteridir İnhalasayon yoluyla bulaş olur N.asteroides immünsupresif kişilerde beyin apsesi ve pnömoniye yol açar Tedavisi trimetoprim-sülfametaksazol 'dur

tlpakademlsi.com

'

............................ .

Hiılııııı

33 0

:-;

(iiiğiıs

l lastalıkl:ırı

. \k.:iğ~rııı hıkksıyıiı

l lastalıkları

Tüberküloz Mikrobiyoloji:

Tüberküloz basili Mycobacterium tuberculosis complex grubundan basildir * M.tuberculosis / M.bovis / M.africanum / M.microti Tüberküloz basili zorunlu aerop sporsuz, hareketsiz basil dir *Eniyi apekslere yerleşir Hücre duvarı lipitten zengin - Aside rezistan---+ Ziehl-Neelsen boyası kullanılır Yavaş ürer- 3-6 haftada koloni oluşturur Kord faktör varlığı---+ Granülom oluşumunda etkilidir Damlacık yoluyla bulaşır - Kaviter lezyonu olanlar, larenks tüberkülozu olanlar ve balgamda basil yükü fazla olanlarda risk j - Bulaştırıcılık riski en fazla olan---+ Larenks tüberkülozu -Organ nakli yapılmış ve jejunoileal by-pass cerrahisinde temas halinde hastalık riski çok yüksektir PPD testi: Pürifiye protein derivesi olarak bilinir Kişinin tüberküloz basiliyle karşılaşıp karşılaşmadığını gösterir Tanıda kullanılmaz

-0-Smm: - 6-10 mm: -11-15mm: -> 15 mm:

Negatif Şüpheli

Hasta veya aşılı Hasta Bağışıklığı baskılanmış kişilerde > 5 mm - Pozitif kabul edilir * HİV (+) / KBV varlığı/ Steroid kullanımı/ Anti-TNF tedavisi PPD negatifliği çok iyi yorumlanmalıdır * Kişi hiç basille karşılaşmamışsa * Ağır milier tüberküloz veya tüberküloz menenjitli olgular * İmmünsupresif tedavi * Ağır böbrek yetmezliği * Kızamık gibi viral enfeksiyon varlığı * Sarkoidoz gibi hücresel immün yetmezlik varlığı *Testin yanlış uygulanması * Malnutrisyon * Kistik fibrozis

Primer tüberküloz:

Tüberküloz basili alınınca inhalasyon yoluyla sağ akciğer alt ve orta loba yerleşir - En sık sağ alt lob superiora yerleşir Basilin parankimde yaptığı lezyon---+ Ghon odağı Paran kim lezyonu + Lenf nodu tutulumu - Ghon kompleksi Ghon kompleksi kalsifiye olursa - Ranke kompleksi Akciğer apeksinde yeterli inflamatuvar yanıt olmadığında basiller sessiz kalır---+ Simon o d ağı - Reaktivasyon tüberkülozu apeksten yani Simon odağından kaynaklanır Sağlıklı bireylerin %95'inde herhangi bir belirti ortaya çıkmaz---+ Latent tüberküloz enfeksiyonu * %90'ında hastalık gözlenmez * %S'inde aktif tüberküloz gelişir Çocuklarda ve immün yetmezliklilerde primertüberküloz kliniği progrese olursa---+ Progresif prim er tüberküloz * Primer odak hızla büyür ve klinik çok hızlı progrese olur Kompllkısyonlır:

- Mediastinal lenf nodu basısına bağlı -Atelektazi - Bronşektazi - Eritema noduzum - Fluktenli konjonktivit - Hematojen yayılım - Milier tüberküloz: * Pulmoner ven ier yoluyla basilin sistemik dolaşıma çıkması * Pulmoner arter yoluyla basilin akciğerin diğer kısımlarına yayılması * Akciğere düffüz mikronodüler yayılım - Darı tanesi şeklinde yayılım * Düşmeyen ateş ve multiorgan yetmezliği ile karakterizedir * Göz muayenesinde koroid pleksusta tüberkül görmek patognomoniktir

G6lda lıiberlı/J/

Men/hkş geoljlcm~rl

- Tüberküloz menenjit: * Basil MSS'de ilk olarak serebral kortekse yerleşir---+ Rich odağı * Meninks tutulumu - Baş ağrısı/ Bilinç kaybı/ Ense sertliği/ Papil ödem * Tanı - Lomber ponksiyon---+ Klor ı , Glukoz ı, Protein j , Lenfosit j * Tanıda ilk yapılması gereken BOS PCR * Kesin tanı - BOS kültürü

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Ciiiğlı-..

Sekonder tüberküloz:

l la-..1,ılıkbrı

:\kcığnin

1·111cbi> i\ı I Lıst;ılıkbı ı

l~iili'ıın

X

Reaktivasyon tüberkülozu ya da post-prim er tüberküloz da denir En sık akciğer apiko-posteriora yerleşir Sekonder tüberküloz gelişmesinde en önemli risk faktörü AIDS'tir - 2.büyük risk immünsupresif tedavi * Diyabet I Silikozis I Alkolizm varlığında risk j Radyolojik yelpaze küçük infiltrasyondan kavitasyona varabilecek kadar değişkendir Kavitenin hava yollarına açılması - Bronkojenik yayılım - Uydu lezyonlar ı nın oluşumu Tedavi edilmeyen vakaların %30'u birkaç ay içinde ciddi prim er tüberküloza ilerler Diğer hastalar kendiliğinden remisyona girer ya da kronik sürece ilerler * Kronik süreçte fibrozis gelişebilir ya da kalsifikasyon görülebilir * Bu süreçte hastalar çevreye tüberküloz basilini yayarlar En sık görülen semptom öksürüktür Gece terlemesi, ateş ve kilo kaybı çok sık izlenir Kavite içindeki dilate damarlardan kanama - Masif hemoptizi (Rasmussen anevrizmaları) Yaygın akciğer tutulumu - Dispne Subplevral tutulum - Plöretik ağrı Çomak parmak riski i Tanı: İlk yapılması gereken balgam incelemesidir *ARB(+)gelir Balgamda ARB (+)gelince tanıyı doğrulamak için PCR yapılır * HIV (+)hastalar ve MDR varlığını göstermek için öncelikle tercih edilir Kesin tanı basilin kültürde üretilmesiyle konur Akciğerin üst lob apiko-posteriorunda infiltrasyon, kavitasyon ve fibrozis görülür PPDtesti > 15 mm'dir Multi drug rezistan basilin tespiti için Bactec besiyeri kullanılır IFN-gama M.tuberculosis'teki ESAT-6 nedeniyle salınır Kilo kaybı, gece terlemesi, hemoptizi + Grafide üst loblarda infiltrasyon ya da kavite = Tüberküloz

Akclger apeblnde yerleşmiş sekondertüberkOloz odağı

Ekstrapulmoner tbc:

Tüberküloz diğer sistemleri de tutabilir Gastrointestinal sistem : En sık terminal ileum ve çekum tutulur Karın ağrısı, hematokezya ve karında kitle ile prezente olur Periton:

Tüberküloz peritonitinde klinik bulgu karın ağrısı, ateş ve asittir Kesin tanı periton biyopsisi ile konur Biyopside dama taşı görünümü izlenir

Perikard:

Konstriktif perikardit en önemli perikard komplikasyonudur Fizik muayenede frotman duyulması karakteristiktir

Genitoüriner sistem:

En sık böbreklerin korteksi tutulur Dizüri, poliüri ve hematüri gibi semptomlar ön plandadır TİT'te steril pyüri varlığında şüphelenilmelidir Erkeklerde genital sistemde en sık epididim Kadında genital sistemde en sık fallop tüpü tutulur TBC infertilitenin önemli bir nedenidir

Lenf nodu :

Ekstrapulmoner tüberkülozun en sık nedeni lenf nodu tutulum udur En sık servikal lenf nodu tutulumu gözlenir Ağrısız LAP karakteristiktir Kazeifikasyon I Likefaksiyon nekrozu - Fistülize - Skrofuloderma

İskelet sistemi :

Kemik tutulumu sıktır - En sık torakal vertebra tutulur - Pott hastalığı

Adrenal bez:

Addison hastalığının 2.en sık sebebidir Adrenal bezler bilateral büyük ve kalsifiye izlenir

Cilt:

Cilt tutulumunun - Lupus vulgaris

Plevra :

Plevral efüzyon - Protein i , Glukoz L ADA i (ADA düzeyi taramada kullanılır)

tipakademisi.com

331.

t ıı , 1.'.ıi-. ı ı .ı-.. ı . ı ı ıkl ;ıı ı

llıılııııı ~

332

Tedavi:

\l,.·ırı.: ı

111 ı ·ıı kk," iiı ı ı.1-,ı.1 ı ık l.ıı ı

Tüberküloz tedavisinde 2 grup ilaç vardır Mu iti ilaç dirençli tbc: İzoniazid ve rifampisin direnci varlığıdır Yaygın ilaç dirençli tbc: İzoniazid ve rifampisin direncine ek olarak bir kinolon ve bir parenteral ilaç direnci varlığı Yeni tanı tüberküloz--+ İzoniazid + Rifampisin + Pirazinamid + Etambutol--+ 2 ay verilir --+ Ardından 4 ay boyunca--+ İzoniazid + Rifampisin Gebelerde pirazinamid verilemezse tedavi 9 aya uzatılır Çoklu ilaç direnci olan vakalarda tedavi 20 aya uzatılır Kemik eklem tüberkülozu nda tedavi 9 aydır Tüberkü 1oz menenjitte tedavi 12 aydır 1.Sıra Anti•tüberküloz İlaçlar:

lzonlızld:

Aktif çoğalan basile en etkili ilaçtır--+ 2.en etkili ilaç Streptomisin'dir Mikolik asit sentezini in hibe eder-+ Bakterisid etkilidir Profilakside monoterapi olarak verilir MAO inhibisyonu--+ Katekolamin birikimi--+ Nöbet riski i BOS'a kolay geçer (BOS'a geçişi en iyi antitüberküloz ilaçtır) Mikrozomal enzim inhibisyon u--+ Fenitoinin yan etkisi i Hepatotoksiktir G6PD eksikliğinde hemoliz riski i Sistemik lupus eritematozus benzeri tablo yapar Piridoksin eksikliği yapar--+ Periferik nöropati

Rlfımplsln:

Nötr ortamda hücre dışı en etkili antitüberküloz ilacıdır Kazeöz ve nekrotik alanlarda en etkili ilaçtır Bakterisid etkilidir DNA bağımlı RNA polimeraz üzerinden etki gösterir Mikrozomal enzim indüksiyonu--+ OKS, warfarin, digitoksin, ketokonazol etkisi Mutlaka aç karnına alınmalıdır Hepatotoksiktir Sıklıkla grip benzeri semptomlar yapar Cilt döküntüsü, trombositopeni ve ilaç ateşine neden olabilir * Trombositopeni--+ Tekrar rifampisin verilmez

Plrızlnımld:

Güçlü bakterisidal etkili ilaçtır Hücre içinde ve asit ortamda en etkili ilaçtır Hepatotoksiktir Hiperürisemi-+ Akut gut atağı riski T --+ Ürik asit nefropatisi riski i --+ İlacı kesmeye gerekyoktur-+ NSAİİ ve allopürinol verilir

Etambutol:

Bakteriyostatik etkilidir Hepatotoksik değildir En önemli yan etkisi optik nörit --+ Kırmızı-yeşil renk körlüğü --+ Santral skotom ve görme keskinliği azalır Hiperürisemi-+ Akut gut atağı riski i --+ Ürik asit nefropatisi riski i Çocuklarda verilmez Bakır ve çinko şelasyonu yaparak vücuttan atılımını engeller

Streptomisin:

Alkali ortamdaki basillere bakterisidal etkili ilaçtır Kaviter lezyon lara en etkili ilaçtır 8. kraniyal sinir tutulumu--+ Ototoksik etki /Vestibüleryan tesir Oral emilimi olmadığı için intramuskuler verilir BOS'a geçişi en kötü antitüberküloz ilaçtır Gebelik ve myastenia graviste kontrendikedir

i

Semptomsuz transaminazlar 5 kat yükselirse tedavi kesilir Semptomlu transaminaz yüksekliği 3 katı bulursa tedavi kesilir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

l "' :-·ıı, 11:ı,ı.ılıkl.ıı ı

. \k,· ı ::,· ı ııı

I

ııkk,ı, ıı ı 11,ı,t.ılıkl.ıı ı

l lııl I il 11

~

2.Sıra Anti-tüberküloz İlaçlar: Kıprıomlsln:

Antimikobakteriyel siklik-peptit yapılı ilaçtır Peptit protein sentez inhibisyonu yapar MDR tüberküloz tedavisinde verilir Etki mekanizması aminoglikozidlere benzer 8. kraniyal sinir tutulumu-+ Ototoksik etki Eozinofili çok sık bir etkisizdir Renal yetmezlikte doz ayarı gerekir rrs, eis, ya da tlyA gen mutasyonu-+ Kapreomisin direnci

Kınımlsln:

MDR tüberküloz tedavisinde verilir Monoterapide yeri yoktur-+ Mutlaka kombine verilmelidir Ototoksik ve nefrotoksiktir

Slkloserln:

D-alanin'in yapısal analoğudur Hücre duvar sentezini in hibe eder Oral absorbsiyonu %1OO'e yakındır En önemli yan etkisi periferal nöropati, depresyon ve psikozdur Depresyonu olanlarda yakın takip gerektirir Nöbet geçirme öyküsü bulunanlarda kontrendikedir

Etlonımld:

İzoniazid gibi mikolik asit sentezi ni inhibe ederek etki gösterir Oral absorbsiyonu %1OO'e yakındır GİS iritasyonu yapar ve hepatotoksiktir Nörolojik yan tesir-+ Piridoksin verilir

Amlnosıllsllıt:

PAS diye bilinir FQlat sentrun tag_onisUdi Sadece M.tuberculosise etkilidir GİS iritasyonu yapar ve hepatotoksiktir Hipersensitvite reaksiyonu-+ Ateş, eklem ağrısı, raş, hepatosplenomegali, hepatit

Bedıqulllne:

ATP sentez inhibitörüdür (subunit c) Çok yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır BOS'a geçişi zayıftır

Gebelerde tüberküloz tedavisi Tanı

konulur konulmaz tedavi Streptomisin kontendikedir

başlanmalıdır

Steroid tedavisi: Tüberküloz menenjitte nörolojik sekeli azaltmak için TBC perikarditte kontrüksiyona gidişi önlemede Çocukluk çağı tüberkülozunda bronş çevresi basıyı azaltmak için Tbc ilaçlarına aşırı duyarlılık hali varlığında Tüberküloz menenjit ve perikarditte steroid mortaliteyi azaltır

Tüberkülozdan korunma: BCG aşısı:

Koruyuculuğu

%0-80 arasında değişir

İntramuskuler uygulanır

2. ayda ve ilkokul birinci sınıfta toplam 2 kez uygulanır İzoniazid:

Riskli hastalarda profilaksi de yeri vardır 6 ay süreyle kullanılır TNF-alfa blokeri alan latent tüberküloz hastalarında profilaksi süresi 9 aydır

tipakademlsl.com

:-;

'> 5

l~()ltıııı

334

S

Fungal Pulmoner Enfeksiyonlar Fungal enfeksiyonlar için en önemli risk faktörü immünsupresyondur * Nötropeni, HİV enfeksiyonu, lösemi/lenfoma ve steroid kullanımında risk t

Alerjik aspergillozis:

A.fumigatus'a

karşı gelişen

Astım varlığında

hipersensitivite reaksiyonudur

risk i

Atak sıklığında artış, sık acil başvurularında akla gelmeli Mukus tıkacı--+ Bronş obstrüksiyonu--+ Öksürük/ Nefes darlığı Lastik kıvamında balgam en karakteristik bulgudur Santral bronşektazi varlığında akla gelmelidir Tanı:

Aspergilloma:

En önemli bulgu yüksek lg E(1000 Ulml) düzeyidir A.fumigatus'a karşı cilt testi (+)gelir Periferik yaymada eozinofili izlenir

Tek bir lezyon şeklinde akciğerde kavite yapan fungal hastalıktır Kavite ile seyreden hastalıklarda görülme sıklığı t Tüberküloz ve sarkoidoz--+ Kavite oluşumu--+ Aspergilloma riski Tanı:

t

Akciğer

grafisinde hilal şeklinde hava kitlesi gözlenir Kavite içinde hareketle yer değiştiren kitle en karakteristik görünümdür

Tedavi: Komplike aspergilloma cerrahiyle çıkartılır * Hemoptizi ve invaziv forma geçiş--+ Major cerrahi endikasyon Asemptomatik olgular takip edilir-+% 1Ospontan rezolüsyon izlenir

İnvaziv aspergillozis:

Aspergillus--+ Öksürük, nefes darlığı ve ateşle karakterize pulmoner enfeksiyon --+ Nekrotik nazal ülserasyon ile karakterize sinüzit şeklinde prezente olur Lösemi ve KİTyapılmış immünsüpresif kişiler en önemli risk faktörüdür Tanı:

Şüphe varlığında

ilk yapılması gereken acil toraks tomografisi dir

* Halo görünümü en önemli bulgulardan biridir Galaktomannan test klinik asemptomatikken (+)izlenir

Tedavi: İlk tercih vorikonazoldur. İsavukonazol etkinliği gösterilmiş bir diğer-azol grubu antifungaldir

Trakeobronşit:

Etken sıklıkla Aspergillus 'tur Bronkoskopide akut veya kronik bronşit-+ Ülseratif veya psödomembranöz trakeobronşit Akciğer nakli veventilasyon altındaki hastalarda görülme riski i

İnvaziv sinüzit:

Özellikle lösemi ve hematopoetik kök hücre alıcılarında izlenir burun ve yüzde rahatsızlık hissi, burun akıntısı/ tıkanıklığı Endoskopik bakıda soluk, esmer veya nekrotik doku izlenir Tanıda ilk yapılması gereken paranazal BT' dir--+ MR'da çekilebilir Aspergillus sinüziti hastalık başlangıcında önceden var olan alerjik veya bakteriyel sinüzitten ayrılamaz Ateş+

Aspergillus bronşiti:

Belirgin nefes darlığı, kalın balgam ve tekrarlayan enfeksiyonla karakterizedir İmmünsupresyondan ziyade altta yatan bronşektazi ve kistik fibrozis valrığında gelişir Eş zamanlı

bakteriyel bronşit vardır Antibiyotik tedavisine belli belirsiz yanıt vardır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Hlilüııı

Akciğer Apsesi

Akciğer

parankiminin nekroz ve kavitasyon uyla karakterize enfeksiyonudur * Genellikle sol iter ve 2 cm'den büyüktür * En sık anaerob etken----+ Peptostreptokok'tur * En sık aerob etken----+ S.aureus'tur

Etiyoloji:

Primer ve sekonder akciğer apsesi olmak üzere 2'ye ayrılır: En sık risk faktörü aspirasyondur * Primer akciğer apsesi: En sık etken anaerop bakterilerdir Pis kokulu balgamla karakteristiktir Sağ akciğerde üst lob posteriortutulur * Sekonder akciğer apsesi:

Altta yatan hastalığa bağlı gelişir En sık etken pseudomonas aurigenosa'dır Bronş obstrüksiyonu yapan yabancı cisim/ tümör HİV, transplantasyon hastalarında risk j

Klinik:

Tipik pnömoni kliniği vardır--+ Ateş, balgam, genel durum bozukluğu * Yüksek ateş+ Hızlı progresyon----+ Stafilokokus aureus Kronik süreçte çomak parmak ve hipertrofik osteoartropati izlenir

Tanı:

Radyolojide kalın duvarlı kavite içinde hava-sıvı seviyesi şeklinde gözlenir * En iyi bilgisayarlı tomografi ile gösterilir Polimikrobiyal olma ihtimali fazla----+ Gram boyama ve kültür çoğu zaman yetersizdir İnvaziv testler ancak belli durumlarda endikedir * Sekonder akciğer apsesi * Ampirik tedaviye yanıtsızlık * Fırsatçı enfeksiyon şüphesi

Tedavi:

Primer akciğer apsesinde öncelikle medikal tedavi tercih edilir * İlk tercih klindamisindir----+ 2.sırada amoksisilin + klavulanat * Kontrol altına alınamazsa----+ Cerrahi

Aspirasyon Pnömonisi Bilinç bulanıklığına yol açan durumlarda yutma refleksi bozulur----+ Aspirasyon riski i S ı k l ı k la yata r pozisy oıı d a izle nir -+ Sağ ~ k ciğer üst lob posterior veya alt lob su perior etkilenir En s ı k etken a n ae rob l a rı da içeren pollmikrob1yaldier Aspirasyonu izleyen 2-7 gün içinde ateş, kötü kokulu balgam, lökositoz izlenir Mikroapseler----+ Nekrotizan pnömoni Tedavi anaerobları da kapsayacak şekilde klindamisin veya metronidazol dür

tipakademlsi.com

:-;

335

llııllllll :-;

3:50

( ıı ı '! l l ~ 11. ı ~ ı ,ll ı k 1. l l ı

Akciğerin

\ k,· ı "l' . ı ı ı ı I k ı ı ı c'. ı ı ,

l' \

1, ı I ı ".

ıı

I u ı ıı ıı r iL- ı

ı

Benign ve Malign Tümörleri

En sık tanı konulan kanserdir---+ Kanserden ölümlerin en sık nedeni akciğer kanseridir En önemli risk faktörü---+ Sigara . . Hem lenfatık hem de hematoJen metastaz yapar * E d" t • ı t ki n us rıye a ı ar E k d ı dl * M ı k' · t Rd n sı a re nal g an ara metastaz yapar * K 'ğ ese ı maruzıye ---+ a on gazı aracı er *Ab t s es * B ·1 * Hava kirliliği---+ Radon gazı * * Skar varlığı---+ Adenokarsinom riski i emı En sık semptom---+ Öksürüktür ---+ Kilo kaybı/ Dispne / Göğüs ağrısı

/Y ~k

Akciğer tümörleri

en sık bronşial epitel den köken alır

İn-stu sitolojik ati pi olarak başlar * Diffüz idiyopatik pulmoner nöroendokrin hücre hiperplazisi---+ Küçük hücreli karsinom

* Skuamöz displazi ve karsinoma in-stu---+ Skuamoz hücreli karsinom * Ati pik adenomatöz hiperplazi---+ Adenokarsinom Santral tilm6rler -Ana bronşun ilk 3 dalının tutulumu - Bronkoskopiyle ulaşılabilir - Sigara ile ilişkisi mevcut Akciğer

Perlferfk tilm6rler -Ana bronşun distalinin tutulumu -Transtorasik iğne aspirasyonla tanı konur - Sigarayla ilişkisi santral tümörlere göre zayıftır

kanserinin genetik zemini güçlüdür Skuamoz hücreli kanser: TP53 (del 1lp), RAS, RB, FGFR1, CDKN2A (del9p), 3p del * p53 mutasyonu en sık skuamoz hücreli kanserde izlenir " p53 mutasyo nu kemoterapi rezistansı ile ili şki l idi r 3p·delesyönu erke ı ı genetik değlşiklll 3 gr/dl

< 3 gr/dl

Protein (plevra/serum)

> 0, 5

< 0,5

LDH (plevra)

> 200 IU/L

< 200 IU/L

LDH (plevra/serum)

> 0,6

< 0,6

Eksuda kriterlerinden biri bile karşılanırsa plevra sıvı karakterinin eksuda olduğu kabul edilir En sık sebep gençlerde pnömoni; yaşlılarda ise malignitedir *Asbest/ Sarkoidoz /Üremi/ Radyoterapi/ Meigs Sendromu/ Hemo-şilotoraks * İlaçlar-+ Nitrofurantoin / Metiserjit / Dantrolen / Amiodaron / Dasatinib / Bromokriptin * Eksuda -+ İleri tetkik ve inceleme gerektirir - Glukoz ölçümü-+ < 60 gr/dl-+ Malignite / Ampiyem / Romatoid artrit/ Tbc -Sitolojik inceleme-+ Malign hücre olup olmadığı anlaşılır - Hücre sayımı/ Gram boyama/ Kültür İleri incemeleye rağmen etiyoloji belirlenemezse-+ Pulmoner emboli-+ Toraks BT anjio * Tanı konulmamış plevral efüzyonun en sık sebebi pulmoner embolidir Pulmoner emboli izlenmezse-+ Tüberküloz düşünülür-+ ARB testi/ IGRA Tüberküloz negatif-+ Torakoskopi / Plevra! biyopsi yapılır Transuda vasfı nda asidin en sık sebebi konjestif kalp yetmezliği dir * Nefrotik sendrom/ Periton diyalizi/ Ürinertraktüs obstrüksiyonu /VCS sendromu/ Miksödem Plevral aralıkta trigliseridden (> 11 Omg/dl) zengin sıvı-+ Şilotoraks * En sık sebep toraks cerrahisine bağlı duktus torasikus travmasıdır * Toraks tüpü takılır+ Okreotit verilir Plevra! sıvıda amilaz artışı-+ Özefagus rüptürü Plevra! sıvıda hyalüronik asit artışı-+ Mezotelyoma Plevra! efüzyon + pro-BNP > 1500-+ Kalp yetmezliği Ancak bazı durumlarda tanısal torasentez gerekir - Bilateral olmaması - Bilateral olup miktar açısından fazla fark olması -Ateş yüksekliği ve göğüs ağrısı varlığı Pnömoni / Akciğer apsesi/ Bronşektazi varlığında gelişen plevra! sıvı-+ Parapnömonik efüzyon * Glukoz normal, pH > 7.3, LDH düşük-+ Non-komp!ike efüzyon * Bu aşamada enfeksiyon kontrol edilemezse bakteri plevra! aralığa geçer -Glukoz ! , pH ! , LDH i ,-+ Kompl ike efuzyon * Komplike efüzyon kontrol edilemezse -+ Ampiyem * Lateral dekübit grafide göğüs duvarıyla akciğeri ayıran en az 1Omm'lik sıvı-+ Torasentez * Torasentez sonrası tekrarlarsa/ pH 140 pg/ml * Unilateraldir Romatoid artritin en sık akciğer tutulum şekli plevral efüzyon dur * Tek taraflı olup aı miktarda sıvı birikimiyle karakterizedir * Spontan regresyon beklenmez

Ampiyem:

Plevral aralıkta püy karakterinde sıvı toplanması - Ampiyem Komplike efüzyon kontrol edilemezse - Ampiyem Bakteri sayısı > 25.000/mm 3 Uygun antibiyoterapiye rağmen devam eden ya da nüks eden ateş varlığında akla gelmelidir Kesin tanı püy aspirasyonu ile konur

Pnömotoraks:

Plevral yapraklar arasında hava bulunmasıdır S_e~nta~, travnı_a_tik ve iy~~r~le~ik olnıak üzere 3 tip~!

Hidropnömotoraks

Sporadik:

Var olan apikal bül lerin abontan patlaması sonucu gelişir Genellikle altta yatan bir akciğer hastalığı yoktur En sık KOAH olmak üzere nadiren altta yatan akciğer hastalığına bağlı da gelişebilir Uzun boylu, sigara içen, ince yapılı erkeklerde görülür Tedavi: İlk ince iğne aspirasyon Yanıt alınmazsa torakoskopiyle büller geriletip plörodez yapılır

Travmatik:

En sık pnömotoraks tipidir Penetran ya da non-penetran göğüs travmasına bağlı gelişebilir Penetran yaralanma - Travma bölgesinden hava girişi - Açık pnömotoraks Künt travma - Kot fraktürü - Amfizematöz cilt bulgusu - Basit pnömotoraks Travma bölgesinde yırtık valv gibi çalışırsa hava içeri girer ancak geri çıkamaz * Buna tansiyon pnömotoraks denir * Hava içerde hapsolur- Mediasten karşı tarafa kayar * Aynı tarafta diyafragma aşağı iner * Tek taraflı saydamlık artışı gerçekleşir * Acil tedavi gerektirir

Tıdıvl: İnterkostal tüp drenajı

Sigara bırakılmalı Spontan pnömotoraks geçirenlerde en az 3 ay uçak yolculuğu yapılmamalı Rekürren pnömotoraks - Plöredezis

-

tipakademisi.com

341-

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

instagram.com/bilgibilekbuker

a

youtube.com/bilgibilekbuker

tipakademisi.com

•

(Kitapla Karele Ders Videoları )

~ or'l\ol:oloJı.

Bölü""

A- İnflamasyon Belirteçleri/ Akut Faz Yanıtı 8- Romatoid Artrit

C- Sistemik Lupus Eritematozus

D- Sjögren Sendromu E- İnfiamatuvar Miyopatiler F- Sistemik / Lokalize Skleroz

G- Vaskülitler H- Seronegatif Artropatiler

1- Septik artrit

i- Osteoartrit j- Kristal Artropatiler K- Periyodik Ateş Sendromları

L- Diğer Romatolojik Hastalıklar

t

Böliiın

344

Romatolojı _,, İ11flaınasyo11 \ c ı\kuı Faz Rc,ıktaııları

9

İnflamasyon ve Akut faz Reaktanları İnflamasyon nedeninden bağımsız olarak plazmada seviyesi değişen proteinlere akut faz reaktanları denir Hiçbir hastalık için tanısal değil - İnflamasyonun varlığını - Şiddetini gösterir - Hastalık aktivitesi takibinde kullanılır - Pozitif akut faz reaktanı * İnflamasyonda seviyesi artan * İnflamasyonda seviyesi azalan - Negatif akut faz reaktanı

Negatif Akut Faz Reaktanları

Pozitif Akut Faz Reaktınları

Prealbumin Albumin Retinol bağlayıcı ptotein Transferrin

Serum Amiloid A Fibrinojen C-Reaktif Protein Ferritin Hepsidin / Haptoglobulin Serüloplazmin Alfa-1 antitripsin

Akut faz yanıtından sorumlu esas sitokin

IL-6 'dır

Sedimentasyon:

Eritrositler membranlarındaki negatif yükler nedeniyle birbirlerini iter Tüp içine konulduğunda belli bir hızda çökelir- Sedimentasyon hızı (ESH) * Dinamik değişiklik göstermez - Geç yükselir, geç düşer * < 40 yaş erkek- < 10-15 mm/saat kadın - 15-20 mm/saat * > 40 yaş erkek - < Yaş/ 2 kadın-< (Yaş/ 2) + 2 Fibrinojen i - Eritrositlerdeki negatif yükle etkileşir - ESH i Polisitemi Düşük ESH Yüksek ESH - Anemi Paraproteinemiler Orak hücre anemisi Hipofibrinojenemi / DİK Gebelik Hiperkolesterolemi Karaciğer yetmezliği

C-Reaktif Protein:

Sedimentasyon hızından farklı olarak dinamik değişiklik gösterir En erken yükselen akut faz reaktanıdır- En geç yükselen serüloplazmin SLE, Sjögren, Skleroderma - Yoğun inflamasyona rağmen CRP normaldir

Antinükleer Antikor:

Ateş, halsizlik, kas-iskelet sistemi semptomları, döküntü gibi bağ doku hastalığı kliniği İmmünfloresan yöntem le ölçülür

Periferik

l

ds-DNA

ANCA:

Homojen

l

Anti-histon

Granüler

Sentromerik

l

Anti-sentromer

Anti-Ro Anti-La Ul-RNP Anti-Smith Anti-scl 70

l

İlk olarak ANA bakılır

Nükleoler

Sitoplazmik

l

l

RNAP PM-Scl Anti-scl 70

Antl-Jo Ribozomal P AMA

Proteinaz 3 ve miyeloperoksidaz nötrofil ve monosit sitoplazmasında bulunur * Normalde hücre içinde bulunur - ANCA'larla etkileşmez * TNF-alfa ve IL-1 uyarısı - Hücre membranına eksprese olur- ANCA'yla etkileşirler - Proteinaz 3'Ie etkileşirse- c-ANCA - Miyeloperoksidazla etkileşirse - p-ANCA * ANCA'yla aktive edilen nötrofiller doku hasarını başlatır

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Roınatoloıı

· Rnınatoıd

ı\rtrıt

l3iilüııı

()

Romatoid Artrit Tanım:

Kronik inflamatuvar eklem hastalığıdır----+ Kronik inflamatuvar artritin en sık sebebidir * Esas olarak eklem sinovyası tutulur----+ Sinovit Kadın larde erkeklere göre daha sık izlenir----+ Gebelikte ve OKS kullanımında RA riski ı 25-55 yaş aralığında görülme sıklığı j HLA DR-1 ve DR 4 (+ )----+ Romatoid artritle ilişkilidir PTPN 22 ve PADI 4 gen mutasyonu ----+ Anti CCP (+) romatoid artritle ilişkilidir

Klinik:

Genellikle subfebril ateş, halsizlik, kilo kaybına ek olarak hafif eklem ağrısı ve sabah tutukluğu izlenir * Tutulan eklemde ağrı, şişlik ve ısı artışı * 30 dakikadan fazla süren sabah tutukluğu----+ Egzersizle azalır * Ateş >38°----+ Enfeksiyon veya vaskülit düşünülür Eklem: Sinovyal eklemleri simetrik, poliartiküler olarak tutar * Elin ve ayağın küçük eklemleri tutulur----+ PIF ve MKF ve MTF - MKF tutulumuna bağlı inflamasyon----+ Karpal tünel sendromu * Büyük eklem tutulumu daha geç safhalarda ortaya çıkar * Servikal tutulum sık değil----+ C1-2 tutulumu----+ Alla ntoaksiyal subluksasyon -Ani kord basısı----+ Solunum felci---+ Öl üm Distal interfalangeal eklemler, İntervertebral eklemler ve Sakroiliak eklem tutulumu beklenmez Sinovya tutulumu----+ Sinovyal hipertrofi----+ Pannus oluşumu----+ Eklem ve kıkırdak deformitesi Erken dönemde eklemde efüzyon ve inflamasyon varken geç dönemde fibröz ve ankiloz izlenir

Normal el grıflsl

Romatold NodOI:

Periaıtlküler osteopenl

Romatoid artritin en sık ekstraartiküler bulgusudur Subcutan yerleşim gösterir----+ Doku ve organlarda da izlenebilir En sık dirsekte sert ve ağrısız lezyon olarak izlenir Biyopsi----+ Ortasında fibrinoid nekroz içeren granülom RA hastalarının% 35 civarında izlenir Subcutan görülme sıklığı nın arttığı durumlar: -Yüksek hastalık aktivitesi varlığında - Ortak pozitif epizot - RF (+ )'liği----+ RF (-)'liğinde subcutan nodül----+ Tofüs olabileceği akla gelmeli - Radyolojik eklem tutulumu Metotreksat kullanımında romatoid nodül görülme riski t

VaskOllt:

Tipik olarak RF (+)ve yıllar önce tanı almış hastalarda görülür Küçük ve orta boy damarla rı tutan immünkompleks vaskülitidir * PAN ile ayırıcı tanıya girer Kompleman düzeyi düşüktür Peteşi, purpura, livedo retikülaris en önemli fizik muayene bulgularındandır İskemiye sekonder enfarkt,, ülserasyon ve gang ren gelişebilir Mononöritis multipleks görülme sıklığı Agresif immünsupresif tedavi gerektirir

NöroloJlk Tutulum:

En sık nörolojik bulgu tuzak nöropatidir * En sık median sinir tutulumuna bağlı karpal tünel sendromu görülür * Posterior tibial sinir sıklışması----+ Tarsal tünel sendromu Vaskülit----+ Mononöritis multipleks Atlantoaksiyal subluksasyon----+ Myelopati

tipakademlsl.com

345

346:>

l~iıluııı

lJ

l Yaşla birlikte erkeklerde görülme sıklığı j * Horm on al faktörler --+ Horm on replasman tedavisi veya OKS ku l lcın ımında risk j * Gebelikte alevlenir - Romatoid artrit remisyona girer -Ankilozan spondilitin prognozu değişmez XXY (klinefelter sendromu) karyotipinde lupus riski j Sigara ve silika maruziyeti lupus riski j

Klinik:

Genellikle sufebril Kas-İskelet:

ateş,

halsizlik, anoreksi, kilo kaybı hastaların hemen hepsinde görülür En sık artrit / artralji gözlenir Elin küçük eklemleri simetrik ve poliartiküler şekilde tutulur Artrit şiddetli olsa dahi deformite beklenmez Yumuşak doku tutulumuna bağlı artropati--+ Jaccoud artropatisi Beraberinde romatoid artrit varsa--+ Rhupus Steroid kullanımı--+ Femur başında avasküler nekroz --+ Osteoporoz Miyalji / miyopati izlenebilir--+ Gerçek inflamatuar miyozit nadir de olsa görülebilir

Jaccoud Aıtropatls/

Cilt:

Kugu boynu deformltesl

%80 hastada cilt tutulumu vardır--+ En sık fotosensitivite Akut kutanoz lupus: En s ı k foıoseıısitı f eritem şeklinde izlenir G ün eşe maruz ka lan yerl erde kabarıkl ı k, k ıza rı klık, kaş ıntı olur En tipik form--+ Malar raştır--+ Yanaklar ve burun tutulur * Nazolabial oluk tutulmaz Subakut kutanoz lupus:

Kronik kutanoz lupus:

Psöriazise benzer, yuvarlak-yassı, kırmızı kenarlı lezyonlardır Hastalar ileri derecede fotosensitiftirler Anti-Ro (SS-A) antikoru pozitiftir Hem akut hem de subakut kutanoz lezyonlar skarsız iyileşir En sık formu diskoid lupus eritematozustur maruz kalan bölgelerde izlenir Papül veya plak olarak başlar--+ Skar ve santral atrofiye ilerler Saçı tutabilir--+ Total alo pesi

Güneşe

Akut kutan6z lupus

Subakut kutan6z lupus

Lupusta oral aftöz ülser, alopesi, pannikülit, vaskülitik lezyonlar, ürtikeryal lezyonlar sık görülür

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Rnıııa!olıııı

r

· Sıs!cıııık L.upus l·ı-ı!cııı 40 mg/gün steroid a lı m ı n ı takiben ilk bi r haftada çıkar * ilaç kesi lmesi ve doz aza l tılmasıyl a geri döner

Pulmoner:

En sık plevrit / plevral efüzyon şeklinde tutulum gözlenir Pulmoner emboli - Pulmoner hipertansiyon Lupus pnömonisi *Ateş+ Öksürük (hemoptizi eşlik edebilir)+ Dispne * Akut interstisyel pnömoni /ARDS'ye benzer *Yaygın alveoler hasar, alveoler ödem ve hyalen membran oluşumu vardır * ANA ve anti-DNA antikorları yüksek titrede_l+ )_.9.eHr_ lnterstisyel fibrozis: Tipik restriktif patern izlenir Diffüz alveoler hemoraji: * Anti-fosfolipid antikor (+ )'liğiyle ilişkilidir * Eş zamanlı lupus nefriti riski j * BAL'da hemosiderin yüklü makrofajlar izlenir * DLCO artmıştır

Akut Lupus Pnömonftl

Kalp/ Damar:

Libman Sac/es Endokardltl

Göz:

En sı k bulgu perikardittlr-. Antiinflamatuvar tedaviyle geriler Llbman Sacks endoka rd iti: * SLE'ye özgü nan-bakteriyel verrüköz endokardittir * En sık mitral ve aort kapağı tutulur-. Kapağın her 2 yüzünü de tutar * Kapaklarde yetmezlik ve emboli gelişir * Steroid ve immünsupresif tedaviden fayda görmez /'.FA (+)- Hiperkoagülabillte 1, Akut vaskü ler tromboz t Antl-fosfollpid antikor (+)' l iğinden bağıms ız sı~tcıııık Lupu~ [

1 IIL'lllillll/.ll~

Lupusun hayatı tehdit eden en sık tutulum şeklidir Hastalığın ilk 1Oyılı içinde en sık ölüm nedenidir ( Geç dönemde Anti-ds DNA (+) ---+Yüksek risk

KV hastalıklar)

Anti-Ro ve Anti-La ---+ Düşük risk

En sık glomernl tutulur---+ Her kompartman tutulabilir---+ En sık proteinüri şeklinde prezente olur Hastalığ ı n patogenezinde immün kompleks birikimi vardır Anti-fosfolipid antikor---+ Trombotik mikroangiopati Sıklıkla asemptomatiktir---+ Her muayenede tam idrar analizi yapılmalıdır Lupus nefriti düşünülen her va kaya mutlak biyopsi yapılmalıdır * Amaç tutulum tipini belirlemek ve diğer nedenleri ekarte etmektir Sınıf 1: Minimal mezengial lupus nefriti Glomerüler tutulumun en iyi prognozlu halidir İdrar analizi normal/ Serum kreatinin normaldir Işık mikroskopisi normaldir---+ İF boyamada mezengiumda immün birikim gözlenir

,.

Sınıf 2:

Mezengial proliferatif lupus nefriti Mikroskopik hematüri ve/ veya proteinüriyle kendini gösterir Işık mikroskopisinde mezengial proliferasyon izlenir Subepitelyal ya da subendotelyal birikim ---+ İF ve elektron mikroskopide görülür

Sınıf 3:

Fokal lupus nefriti Glomerülün %S0'sinden daha azı tutulur Hematüri ve proteinüri vardır Fokal subendotelyal immün birikimle karakterizedir

Sınıf 4:

Diffüz proliferatif lupus nefriti Glomerülün %S0'sinden fazlası tutulur En sık görülen ve en kötü prognozlu tiptir Diffüz subendotelyal immün birikimle karakterizedir

Sınıf 5:

Membranöz lupus nefriti Subepitelyal alanda immün kompleks birikimiyle karakterize Nefrotik sendrom düzeyinde proteinüri izlenir Proliferatif nefritlere eşlik edebilir---+ Kompleman düşük izlenir İleri sklerotik lezyonlar görülebilir

~.

Mezengial prollferasyon

Sınıf 4 (Tel halka g6rünümü)

.

.

Membran6z glomerülonefrlt

Sınıf 6: İleri sklerozan lupus nefriti

Glomerüllerin %90'dan fazlasının sklerozuyla karakterize İmmün supresif tedavinin faydası yoktur Tübuloretiküler inklüzyon cismi veya İF'da C1q birikimi lupus nefritini destekler

Gebelik:

Lupus gebelıkte agreve olur -. Ha stal ı k remisyondayken gebe kalınmalı Fertilite lu pus olmayan birlyle ayn ı dır -• Feta l dlstress, neonatal lupus ve prematürlte ı * Bu riskler /ıffı~ olanlarde ve hıpııs nııfıitı buluııanlarda daha sıktır -AFAS fetal ve maternal mortalite i Gebede hipertansiyon, preeklampsi riski i * Preeklampsi kötü prognoz göstergesidir

Neonatal lupus: Doğumdan 6 ay son ra düzelen ra~ ve ka l ıcı kor ır•nilal kalp Llogıı görülür Konjenltal kalp b l oğuna annedeki ıııli - RO ve/ veya Aı tı tA aııllkorları yol açar • Anll-RO ve LA kardiyak myosillere bağ l anır -+ AV ıı od fibıo ·is ı * Lupusu olan gebe 16.haftadan ltibaıeh let,ıl EKO'yla takip 1. ve 2. derece AV blok varlığında ı ı.ıt rıı;ıl .le! ,,ıı ıLI ı7on verilir * 3.derede AV blok varlığında fetüse kalıcı kalp pili takılır

Neonatal raş

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Roıııc1tnln_ıı

Tanı:

-· Sı',tcıııık 1.upu-, Eı ıtcırnıtnzus

Holüııı

lJ

Güncel lupus tanı kriterleri:

Klinik

lmmünolojik

Akut kutanöz lupus Kronik kutanöz lupus Oral veya nazal ülserler Alopesi Si novit / Artrit Serözit Renal tutulum Nörolojik tutulum Hemolitik anemi Lökopeni / Lenfopeni Trombositoponi

ANA pozitifliği Anti ds DNA pozitifliği Anti Smith pozitifliği AFA pozitifliği Düşük kompleman düzeyi Düşük coombs testi pozitifliği > 4 kriter (En az 1 klinik + En az 1 immünolojik kriter olmak şartıyla)

yada Biyopsiyle kanıtlanmış lupus nefriti + ANA veya Anti ds DNA (+ )'liği

Sıklık

Antikor ANA

Klinik korelesyon

%98

En sensitif testtir Tarama testi için kullanılır Tekrarlayan negatiflikler SLE ihtimalini azaltır

Antl ds-DNA

%70

Spesifiktir (En spesifik değil) Hastalık aktivitesiyle koreledir (Nefrit/ Vaskülit)

AntiSmith

%25

En spesifik testtir

Or.g_anveya şlstenı l k tuııı lum lako re lasyaııu yakt Antl RNP

%40

Lupusta lg M tipi izlenir Spesifik değildir- litresi düşüktür Miks konnektif bağ doku hastalığında da (+)gelir- lg Gtipinde

Antl Ro (SS-A)

%30

Lupusa spesifik değil - Sjögren sendromunda da (+)gelir Düşük nefrit riskiyle ilişkilidir

Anti La (SS-8)

%10

Anti-RO ile birliktedir Düşük nefrit riskiyle ilişkilidir Subakut kutanöz lupusta (+)

Antl-histon

%70

ilaca bağlı lupusta (+)gelir

Antl-fosfollpld

%50

AFAS va rl ı ğ ı nd a (+ )gelir

Antl-eritroslt

%60

Coombs (+) hemolitik anemiyle ilişkilidir

Antl-platelet

%30

Trombositopeniyle ilişkilidir

Antl-nöronal

%60

Anti-glutamat reseptör 2 içerir BOS'ta (+)olması MSS lupusuyla ilişkilidir

Antl-rlbozomal P

%20

Serumda (+)'liği nöropsikiyatrik lupusla ilişkilidir

Hastalık aktivitesini değerlendirmek için

ESH kullanılır

CRP (+ )'liği - Serozit / Sinovit / Enfeksiyon göstergesidir

tipakademlsl.com

353

1

Roıııd!oluı

l3lıluııı C)

354

Tedavi:

1 /

Sı~tcıııık

1.upu~ 1 1 ıtcııı,ıtoıu~

Genel yaklaıımlar:

* Hastalar güneşten ve oral kontraseptiflerden kaçınmalıdır * Artm ı ş kardiyovasküler haml ı k riski yak ın dan takip edilmelidir * Uzu n süre steroid ku l lanım ı --+ Osteoporoz riski l _, Bilosfanat / De nosumab

* Canlı virüs aşılarından kaçınılmalı-, İnfluenza ve pnömokok aşıları güvenle yapılabilir * Kontrendikasyon olmayan her hastaya hidroksiklorokin verilmelidir Hayatı

tehdit etmeyen hastalık:

* Cilt tutulumu, artrit/ artralji ve serözit bu kategoridedir - Hidroksiklorokin - Düşük doz steroid -NSAİİ

- Metotreksat Dirençli vakalarda B lenfosit stimülatörü belimumab verilir Hayatı

tehdit eden hastalık: * Lupus nefriti, MSS lupus, akciğer tutulumu, vaskülit, hematolojik tutulum bu kategoridedir

- En sık proliferatif lupus nefriti görülür

* İndüksiyon ve idame tedavisi uygulanır İndüksiyon tedavisi

idame tedavisi

Yüksek doz steroid

Düşük doz steroid

+

+

Siklofosfamid / Mikofenolat mofetil

Azatiopürin / Mikofenolat mofetil

Dirençli vakalarda Rituksimab / IVIG / Plazmaferez ve Kalsinörin inhibitörleri verilebilir

Membranöz lupus nefriti

* İndüksiyon ve idame tedavisi uygulanır * İzole membranöz değişklikler ve non-nefrotik proteinüri --+ ACE inh / ARB verilir * Nefrotik proteinüri --+ Gün aşırı glukokortikoid + MFM / Siklofosfamid / Siklosporin verilir Gebelik ve lupus * Aktif lupus--+ Hidroksiklorokin + Steroid + Azatiopürin

* Anti-fosfolipid antikor varlığında--+

Düşük molekül ağrılıklı heparin ve aspirin * Anti-RO (+ )'liğine bağlı konjenital kalp bloğu--+ Hidroksiklorokin

Anti-fosfollpid antikorsendromu * Trom boz gelişen hastalara uzun süreli antikoagülan tedavi başlanır *Venöztrombozda hedef INR 2-2,5 arası tutulmalıdır -Tekrarlayan tromboz veya arteryel trombozda hedef INR 3-3,5 arasıdır

Trombotlk anjlopati

* Plazmaferez + Steroid verilir lmmünsupreslf tedavi * Siklofosfamld: Alkilleyici kemoterapotik ajandır Akrolein metabolitine bağlı hemorajik sistit yapar-+ Bunu önlemek için mesna verilir Gebelik kategorisi D'dir--+ Gebelik ve laktasyonda kullanımı önerilmez

Takip:

* Azatlopürin:

Pürin anti-metabolitidir--+ Pürin sentezini engeller Gebelik kategorisi D'dir--+ Gebelik ve laktasyonda kullanımı güvenlidir

* Mlkofenolat:

İnozin monofosfat dehidrogenaz inhibisyonu yapar Gebelik kategorisi D'dir--+ Gebelik ve laktasyonda kullanımı önerilmez

SLE hastalarında her kontolde yapılması gerekenler: * Klinik bulgular ve iyi bir fizik muayene * Akut faz takibi * Tam kan sayımı, rutin biyokimya ve idrar tetkiki * Anti ds-DNA litresi ve kompleman düzeyi Anti- ds DNA dışında diğer otoantikorların bakılmasına gerek yoktur Anti- ds ONA hastalık aktivitesiyle yakından ilişkilidir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin a lınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

RomatoloJ i > S istcını k Lupus Prognoz:

Erıtcnıatozus

l-3ü1Cıııı

9

Kötü prognostik göstergeler: * Erkek cinsiyet * Tanı anında serum kreatinin değerinin> 1,4 mg/dl olması * Hipertansiyon * Nefrotik sendrom * Anemi * Hipoalbuminemi * Antifosfolipid antikor sendromu * Düşük sosyoekonomik durum İlaca Bağlı Lupus

Adı

gibi ilaç kullanımına bağlı lupus benzeri klinik gelişmesidir * En sık prokainamid ve hidralazin - İzoniazid / alfa metil dopa / Dizopiramid / Propafenon - Propiltiourasil / Klorpromazin -Karbamazepin / Fenitoin lnterferon ve anti TNF ilaçlar antj-ds DNA(+)'liği yapar - Minosiklin / Nitrofurantoin - Lovastatin / Simvastatin - Hidroklortiyazid / Sülfasalazin

ilaca ba§lı lupus HLA 4 ilişkilidir Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta izlenir Renal, hematolojik ve nörolojik tutulum beklenmez Renal tutulum yok-+ Kompleman normaldir Anti-histon (+)/ Anti ds DNA(-) izlenir İlaç bırakılınca düzelir En sık artrit görülür Akciğer tutulumu görülebilir

Slstemlk lupus HLA DR 2 ve 3 ilişkilidir Kadınlarda daha sık izlenir Tüm sistemleri etkileyebilir Kompleman düşüklüğü yapar Anti-histon (+/-)/ Anti ds DNA(+)/ ANA(+) izlenir ilaç ilişkili değildir

Antifosfolipid Antikor Sendromu Giriş:

Kazanılmış bir trombofili nedenidir Tekrarlayan venöz ve/veya arteryel tromboz ve/veya gebelik komplikasyonları ile karakterizedir Primer olabileceği gibi en sık lupus olmak üzere bağ doku hastalıkları zemininde de gelişebilir Sorumlu 3 antikor vardır-+ AFAS; antikor (+)hastaların% 5-1 0'unda görülür * Antikardiyolipin antikor * Anti b2 glikoprotein * Lupus antikoagülanı Bu antikorlar lg M yapısında düşük titrelidir ve nadiren tromboz sebebi olurlar Tanıda kullanılırlar ancak tek pozitiflik yetmez -+ 12 hafta sonra test tekrarlanır

Normalde toplumda% 1-5 oranında görülür-+ Lupus varlığında %30 Platelet

l

ds-DNA

Koagülasyon

l

Antikoagülasyon ,!, Fibrlnolitik sistem ,!,

Katastrofik AFAS:

Endotel

l

Doku faktörü 1' Adezyon molekülleri 1' lnflamatuvar Sitoklnler 1' Nitrik oksit ,!,

Plasenta

l

Trofoblastlk hücreler ,!, Apoptoz 1'

Kompleman

l

Aktivasyon

1'

En az 3 vasküler yatakta aynı anda ya da birkaç hafta içinde tutulum olması Multiple trombozlarla birlikte trombotik mikroangiopati ve multiorgan yetmezliğiyle seyreder %50 mortaldir

tlpakademisi.com

355

l{ııllllll lJ

5 5/o

Klinik:

R,ıııı,ıııılıı_ıı

\hic'ıııık l . uııu~ l · rılL·ııı.ııııı. lh

En sık derin venöz tromboz izlenir * Livedo retikülaris * Pulmoner emboli * Yüzeye! tromboflebit

* İnme * Kalp kapağı tutulumu

* Geçici iskemik atak * Miyokardiyal iskemi

Livedo retikülarls

En sık nörolojik tutulum-+ Migren (epilepsi, kore, serebel/ar ataksi, transvers miyopati) En sık osteoartiküler tutulum-+ Artralji (Artrit) En sık hematolojik tutulum-+ Trombositopeni (otoimmün hemolitik anemi) En sık obstetrik tutulum preeklampsi (eklampsi) En sık fetal bulgu-+ Erken fetal kayıp (geç fetal kayp, prematürite) AFA sendromunda her klinik bulgu trombozla açıklanamaz:

* Livedo retikülaris / Migren tipi baş ağrısı/ Kardiyak vejetasyonlar * Nefropati / Erken gebelik kayıpları

AFA varlığında VDRL testinde yalancı pozitiflik görülür

* Trombositopeni / İmmün hemolitik anemi Tanı:

Klinik Kriterler Vaskü ler tromboz * Herhangi bir doku veya organda arteryel, ven öz veya küçük damar trombozu Gebelik morbiditesi * 1Ohaftadan sonra en az 1 fetal kayp veya * 1Ohaftadan önce en az 3 ardışık spontan abortus veya * 34.haftadan önce en az 1 prematür doğum Laboratuvar kriterleri (En az 12 hafta arayla en az 2 kez pozitifliğin gösterilmesi gerekir) * Antikardiyolipin veya (ELİSA) * Anti b2 glikoprotein veya (ELİSA) * Lupus antikoagülanı (Miksing testi)

Tedavi:

Tanı

için 1 klinik ve 1 laboratuvar pozitifliği yeterlidir

Prfmer profllaksl:

* Herhangi bir trombotik olay geçirmeyen, 3 antikorun da pozitif olduğu hastalar * Tromboz riski yüksek SLE hastaları için primer profilaksi uygulanır 80 mg Aspirin + 200 mg Hidroksiklorokin

Sekonder profllaksl:

* İlk trombotik ataktan sonra INR 2,5-3,5 olacak şekilde Warfarin +/-Aspirin * Antikoagülan tedavi altında tekrarlayan tromboz-+ Daha yüksek INR hedeflenir+ IVIG

Gebelik: * Gebelikte AFAS varlığında Heparin + Aspirin tedavisi verilir

* IVIG tedavisi de verilebilir * Steroid tedavisi faydasızdır Katastroflk AFAS: * Tetikleyici faktör ortadan kaldırılmalıdır

* lntravenöz heparin le antikoagülasyon sağlanır * Pulse steroid verilir

* IVIG ve/ veya plazmaferez yapılmalıdır

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

l iıı ltıı ıı 1)

Sjögren Sendromu Tanım:

Ekzokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonuyla karakterize otoimmün hastalıktır * CD 4 infiltrasyonu--+ Duktal epitel hiperplazisi ve lüminal obstrüksiyon Kadınlarda erkeklere göre daha sık izlenir--+ En sık 5.dekatta kadınlarda görülür Diğer otoimmün hastalıklarla da birlikte olabilirler * En sık romatoid artritle bilirktelik vardır * SLE / Skleroderma / PBS / Otoimmün tiroidit / İnflamatuvar miyopatiler / Mİks konnektif doku hastalığı Patogenezde suçlanan ana faktör doğal immünite, genetik ve 8 hücre aktivasyonudur * Hastalık gelişiminde rol oynayan en önemli sitokin IFN-alfa'dır * HlA DR3 ve HlA DOA1 etkisiyle IFN yolağı aktive olur - Blenfosit aktive edici faktör t --+ Bve Tlenfosit t Hafif lezyonlar--+ Tlenfosit Şiddetli lezyonlar--+ Blenfosit -Oligoklonal B hücre aktivasyonu--+ Apoptoz inhibisyonu -Otoantikor salgısı t --+ Romatoid artrit --+ Antinükleer antikor --+ Anti-RO ve Anti-lA

Klinik:

GlandOler tutulum: Kliniğin

en büyük kısmını azalmış lakrimal ve tükrüz bezi fonksiyonları oluşturur -Yutma güçlüğü, diş çürükleri, kandida enfeksiyonu - Gözde kaşınma, yanma, batma, kızarma, keratit, konjonktivit En sık bulgular ağız kuruluğudur ve bunu göz kuruluğu izler En sık tutulan tükrük bezi parotistir

Normal tükrOı bezi

Foka/ lenfositik adenit

EkıtrıglındOler tutulum: En sık ekstraglandüler tutulum şekli

artralji / artrittir * Noneroziv tutulum olur * Küçük eklemler simetrik ve poliartiküler şekilde tutululur Reynaud fenomeni sicca bulgularından önce görülebilir Miyalji / Fibromiyalji sıklığı Sjögren sendromunda artmıştır En sık renal tutulum şekli tip 1 RTA'dır * Nefrokalsinozis ve diabetes insipidus riski t * Glomerül tutulumu beklenmez (MPGN) *Tübülertutulum ön plandadır Primer biliyer siroza en sık eşilik eden hastalık sjögren sendromudur Küçük damar vasküliti--+ En sık palpabl purpura şeklinde prezente olur * Kriyoglobulinemik vaskülit--+ Hipokomplemanemi * Vaskülit zemininde mononöritis multipleks Nöropati--+ En sık duyusal/ miks polinöropati * Aquaporin 4 antikorları--+ Miyelit Lenfoma riski t --+ En sık MALToma görülür * Etkilenen her organdan lenfoma gelişebilir * Etkilenen lenf nodları genellikle periferik lenf nodlarıdır Lınfomı / GlomırGlonıfrlt / Mortılhı Riskinin Arttılı

Persistan parotis büyümesi Splenomegali Palpabl purpura Lenfadenopati / Lökopeni Kriyoglobulinemi

Durumlar

RF pozitifliği C4 kompleman düşüklüğü İdrar veya serumda monoklonal protein BAFF düzeylerinde artış Minör tükrük bezlerinde ektopik germinal merkez

tf pakademlsl.com

.5S 1

Hııluııı

358

')

Rıııııdtoln_ıı

· Sıogı.__·ıı

Sı:ııdınıııu

Uluslar Arası Tanı Kriterleri 1- Oküler lezyonlar 2- Oral semptomlar 3- Göz tutulum bulguları * Schirmertesti (5 dakika içinde s 5 mm olması) * Rose-bengal skoru ( :2: 4) 4- Histopatoloji * En değerli tanı yöntemi minör tükrük bezi biyopsisidir * Minör tükrük bezlerinde fokal lenfositik siyaloadenit 5- Tükrük bezi tutulumu * Stimüle edilmemiş tükrük akım hızı (15 dakikada s 1,5 ml) * Parotis sintigrafisi * Tükrük bezi sintigrafisi 6- Otoantikor pozitifliği * Anti-RO / Anti- lA

Tanı:

A) Primer sj6gren sendromu tanısı - Mutlaka 4. veya 6.kriter olmak şartıyla en az 4 pozitiflik -3, 4,5 ve 6.kriterden 3'ünün pozitifliği B) Sekonder sjigren sendromu tanısı - Kriter 1 veya 2'ye ek olarak 3,4, ve 5. kriterden en az 2'sinin

pozitifliği

Pimer SS'nda en sık izlenen serolojik bulgu hipergamaglobulinemidir Normokrom-normositer anemi izlenir Lenfopeni ve nötropeni temelli lökopeni sıktır Eritrosit sedimentasyon hızı artmıştır- CRP normaldir %20 hastada kriyoglobulinemi - Hipokomplemanemi - C4 ! Monoklonal lg idrar ve serumda yüksek izlenebilir Ağız-göz kuruluğu yapan diğer nedenler ekarte edilmelidir * Baş ve boyna radyasyon öyküsü * HİV ve HCVenfeksiyonu * Sarkoidoz / Amiloidoz * Diyabetes mellitus * Lenfoma * Graft versus host hastalığı *lg G4 ilişkili hastalık * Antikolinerjik ilaçlar

Tedavi:

Ağız-göz kuruluğu

- Lokal uygulamalar- Suni damlalar, nemlendiriciler, ağız hijyeni - Muskarinik agonistler- Pilokarpin / Sevi melin Renal tübüler asidoz - Bikarbonat Artrit- Steroid + Hidroksiklorokin / Metotreksat Vaskülit- Steroid / İmmünsupresifler Lenfoma - CHOP + Rituksimab Dirençli vaka - Rituksimab / Belimumab

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

i{l)lll,llııl()ıı .., İııll.ıııı.ılıl\ : ıı- Mı :, ııp:ılıkı

Hııluııı

')

inflamatuvar Miyopatiler Tanım:

Çizgili kas ların kronik inflamasyonuyla karakterize otoimmün hastalıktır Edinilmiş ve tedavi edilebilir kas güçsüzlüğü nün en sık sebebidir Kas güçsüzlüğüyle gelen hastada ayırıcı tanı çok iyi yapılmalıdır * Atrofi ve fasikülasyon varlığı--+ Nörolojik --+ ALS * Egzersizle artan kas güçsüzlüğü--+ Nöromuskuler kavşak -+ Myastenia gravis * Duyusal kusur-+ Spinal tutulum/ Polinöropati * Baldır kaslarında hipertrofi, skapular kanatlanma--+ Muskuler distrofi * Cushingoid görünüm--+ Endokrinolojik * Subjektif kas güçsüzlüğü, AFR yüksekliği, kas ağrısı--+ Polimiyaljia romatika * İ laç kullanımı--+ Fibrat, statin, hidroksiklorokin, kortikosteroid, kolşisin, alkol, zidovudin, D-penisilamin Dermıtomlyozlt:

* Hem kas hem de cilttutulumu vardır

Hellotrop raş

-Proksimal kas tutulumu--+ Kalça, omuz Sandalyeden kalkmada, merdiven çıkmada, saç taramada yataktan kalkmada güçlük Düğme ilikleme, örgü örme, yazı yazma gibi distal kas gücü gerektiren hareketler korunmuş Mimik ve okuler kaslar da korunmuştur - Cilt tutulumu kas tutulumundan önce ya da sonra olabilir Göz kapağı çevresinde mavi-mor leke ve ödem --+ Heliotrop raş Elin dorsal yüzünde pembe-mor plaklar--+ Gottron papülü Boynun ön kısmında göğüse yayılan eritem--+ Vbelirtisi Enseden omuz arkasına yayılan eritem--+ Şal belirtisi Dilate kapiller looplar--+ Kapilleroskopiyle gösterilir Subcutan kalsifikasyon lar * Miyozit olmaksızın sadece cilt bulgularının varlığı--+ Amiyopatik dermatomiyozit * Derin tendon refleksleri kontraktürler gelişene kadar korunmuştur * Dermatomiyoı.it varl ı ğı n da erişkin lerde nıull:ık.ı m 11-gnıl t.ır m ~ı ya pı lma lıdır -Anti TIF 1 ve Anti NXP2 pozitifliği paraneoplasik dermatomiyozitle ilişkilidir * Diğer antikorlar Anti-MDA 5 --+ Amiyopatik DM ile ilişkilidir --+ Ağır palmar döküntü, digital ülser, interstisyel akciğer hastalığıyla ilişkilidir Anti Mi2 --+ Benign dermatomiyozit--+ Tedaviye çok iyi yanıt verir * Biyopside perifasiküler atrofi izlenir * Kötü prognoz kriterleri - Malignite varlığı - İleri yaş - İnterstisyel akciğer hastalığı - Kalp tutulumu - Gecikmiş tedavi Ciottron'spap0/0 -Yetersiz tedavi

Pollmlyozlt:

* Bilateral, simetrik ve proksimal kas ları tutar * Dermatomiyozit kadar olmasa da paraneoplastik olarak da izlenebilir * Diğer bağ doku hastalıklarıyla birlikte görülebilir--+ Overlap sendromu * Dermatomiyozitteki kötü prognostik kriterler burda da geçerlidir

CD 146 (+) po/lmlyozlt

fnterst/sye/•lnf/amasyon

tlpıkıdemisi .com

35q

3ıo0

l3nliim ')

Roııı:ılPl0_11

İııltıınatu,ar /\lıynp,ıtık'ı

lmmün aracılı nekrotizan mlyopati:

* Proksimal kasların simetrik tutulumu-+ Akut ve ağır seyirlidir * Overlap sendromu, kanser veya ilaç ilişkili olabilir

* Biyopside inflamatuvar hücrelerden fakir nekrotik kas lifleri görülür - Nekrotik kas liflerini fagosite eden makrofajlar Ağır kalp ve kas tulumuyla seyreder -+ Kötü prognozla ilişkilidir -+ Tedaviye yanıt kötüdür * Anti HMGCR -+ Statin kullanımıyla tetiklenmektedir -+ Statin kullanımı yokken (+)gelirse malignite taraması yapılmalıdır

* Anti SRP -+

Antl sentetaz sendromu: * Eritematöz cilt bulguları ve DM benzeri biyopsi görüntüsüyle karakterizedir

* Miyozit, non-eroziv artrit, interstisyel akciğer hastalığı, reynaud fenomeni görülebilir - İnterstisyel akciğer hastalığı tedaviye dirençlidir

* Anti-Jo-1 (histidin t-RNA sentetaz / anti-sentetaz) pozitif gelir Makinlsteligörünümü

-Aminoaçil t-RNA sentetaz'a karşı antikor gelişimi vardır - En sık görülen miyozit spesifik otoantikorudur * Maligniteyle ilişkili değil dir

lnklDzyon clslmclkll mlyozlt: * Kas güçsüzlüğü yıllar içinde gelişir * 50 yaş üzeri erkeklerde daha sık izlenir

* Diğer miyozitlerden farklı olarak asimetrik tutulur - Erken dönemde medial ve lateral anterior uyluk ve ventral ön kol tutulur -Ouadriceps tutulumu-+ Sık sık düşme şikayeti - En iyi muayene tek tek parmakların distal kas güçlerini değerlendirmektir * Disfaji diğer kas hastalıklarından daha sıktır * Anti cN1 Apozitifliği inflamatuvar cisimcikli miyozitle ilişkilidir * Flow sitometride CD 4/8 oranı azalmış ve büyük granüler lenfositler artmıştır * EMG'de hem nöropatik hem de miyopatik değişiklikler gözlenir * Biyopside - Kongo kırmızısıyla pozitif amiloid içeren vakuoller - Sitokrom oksidaz negatif anormal mitokondriler görülür * Maligniteyle ilişkilisi yoktur * İmmünsupresif tedaviye yanıtları kötüdür

lnk/üzyon cisimcik// mlyozlt

Laboratuvar:

BDCA 1(+) mlyozlt

Kas enzlmlerl:

En sensitif kas enzimi kreatin ki nazdır Hastalık aktivitesiyle paralellik gösterir PM ve DM'de 50 kata kadar yüksek olabileceği gibi normal de görülebilir PM ve DM'de CK normalse aldolaz bakılır

EMG:

Miyopatileri nöropatiden ayırt etmekte kullanılır-+ İBM hariç Etiyoloji hakkında fikir vermez

Kas biyopsisi:

En sensitif ve en spesifik tanı yöntemidir Daima tanısal değildir-+ EMG ve MRG nereden biyopsi yapılması gerektiği bilgisi verir Tipik DM var ve antikor (+ )-+ Biyopsi yapılmasına gerek yoktur

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

RoınatoloJİ > İnl1amatu\ ar Miyopntilcr

Tedavi:

Bölüm 9

Genellikle tedavide oral steroid ilk tercihtir kas tutulumu olanlarda ve komorbiditesi olanlarda----+ 3 gün 1000 mg pulse steroid * Steroid etkinliği kas gücünde artış ve günlük yaşam aktivitelerine bakılarak değerlendirilir * Kas gücü arttığında CK düşer * Klinik düzelme olmaksızın sadece CK düşüşü tedaviye iyi yanıt olarak değerlendirilemez Miyozit relapsı steroid kullanımına bağlı miyopatiden ayırt edilmeli dir

Ağır

Miyoılt mlyopatlsl

Sterold mlyopatlsl Cushingoid görünüm vardır Öyküde yüksek doz steroid kullanımı vardır Proksimal kas tutulumu ön plandadır Serum CK düzeyi normaldir EMG'de kas iritabilitesi yoktur

Steroid dozu azaltılmasıyla ortaya çıkar Serum CK düzeyi yüksektir EMG'de spontan anormal dalgalar görülür

İkinci basamak tedavi

- Metotreksat -Azatiopürin - Mlkofenolat mofetil -İVİG

ikinci basamak tedavinin amacı * Daha hızlı ve güçlü yanıt elde etmek * Steroid tedavisi yetersiz geldiğinde verilir * Steroidin yan etkisinden kaçınmak

- Rituksimab

tipakademisi.com

361-

Huluııı

3ro2

l{ııın,ıtuloıı

')

,

Sı,IL'llllk Skknıı

Sistemik Skleroz Cilt ve/ veya viseral organları tutarak progresif fibrozis le seyreden bağ doku hastalığıdır Kadınlarda erkeklerden daha sık ve sıklıkla 30-50 yaş arasında izlenir

Tanım:

Slstemlk skleroderma Limitli sistemik skleroderma Diffüz sistemik skleroderma Sistemik skleroderma sine skleroderma

Lokallze skleroderma Lineer skleroderma Morphea

Patogenezde genetikten daha çok çevresel faktörler ön plandadır * Enfeksiyonlar: EBV, CMV, Parvovirüs B19 * Meslek: Silika, polivinil klorid, aromatik hidrokarbonlar * İlaçlar: Bleomisin, pentazosin, kokain, iştah baskılayıcılar Eozinofili miyalji sendromu, toksik yağ sendromu * Sendromlar:

Etiyolojide sigara nın yeri yoktur

İlk yapılması gereken diffüz sistemik sklerodermayla sınırlı sistemik skleroderma ayrımıdır

Klinik: Cilt

Sınırlı slstemlk skleroderma Sinsi başlar - Yavaş ilerler Distal ekstremite ve yüz tutulur

ilerler En sık bulgudur- Tüm vücudu tutar

Reynaud fenomeni

Cilttutulumundan yıllar önce gelişir En sık ve en erken bulgudur

Cilt tutulumuyla eş zamanlı gelişir En erken bulgudur

Kas iskelet

Hafif artralji

Şiddetli

Akcl§er hastalıiı

Genellikle hafiftir ve yavaş seyirlidir

Genellikle erken

Pulmoner hipertansiyon

Sık görülür ve geç ortaya çıkar, izole de olabilir

İnterstisyel akciğer hastalığıyla birlikte görülür

Skleroderma renal kriz

Çok nadirdir

%15 hastada görülür ve ilk 4 yıl içinde görülür

Kalslnozls kutls

Sık

Daha az görülür ve hafif seyirlidir

Spesifik antikorlar

Anti-sentromer

Özellikler

görülür ve belirgindir

DlffOz slstemlk skleroderma Hızlı başlar- Hızlı

artralji, karpal tünel sendromu, kontraktür başlar ve hızla

progrese olur

Anti-topoizomeraz (Scl-70), Anti RNA polimeraz 111

Cilt tutulumu: Sklerodermanın

Kondrokalslnoz/s kutls

en belirgin bulgu sudur. - Ödematöz faz - Endüratif faz/ Fibrotik faz -Atrofik faz - Bu fazda telenjektazi ler gözlenebilir Cilt tutulumunun yaygınlığı hastalığın prognozu hakkında bilgi verir Tutulum parmaklardan başlar- Proksimale doğru simetrik ilerler Kıl folikülü, ter bezi, deri eklerinde fibrozis - Terlemede azalma, kıl dökülmesi ve kuru cilt Diğer cilt bulguları: - Hipo / hiperpigmentasyon - Maske yüz/ Mikrostomi - Ellerin dorsal yüzlerinde transvers çizgilerde kayıp

Kardiyak tutulum: Kalbin her 3 tabakası da tutulur Diffüz sklerodermada daha sıktır- İlk 3-4 yıl içinde gelişir Kötü prognoz göstergesidir Koroner arter hastalığı riski artmıştır İleti sisteminde fibrozis - Aritmi Sistolik / Diyastolik kalp yetmezliği ve kapak yetmezlikleri Perikardit / Perikardiyal efüzyon Pulmoner / Sistemik hipertansiyon Tekrarlayan vazospazm - İntramyokardiyal reynaud

Perlkard/yal efazyon

Değerli Meslektaşlarım . Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

Roıııatoloji

__,

SıstcıniJ...

Skkroz

Bölüm 9

Raynaud fenomeni: Hem sınırlı hem de diffüz sistemik sklerodermada ilk bulgu dur Distal kısımlarda soğuğa maruziyet emosyonel stresle ortaya çıkar Otonom ve periferik sinir sisteminde reversible değişiklikler görülür - CGRP üretiminde bozukluk -Vasküler düz kasta artmış a2 adrenerjik reseptör hassasiyeti Birbirini takip eden 3 fazı vardır: -Vazokonstrüksiyon----+ Soğukluk/ Solukluk - İskemi----+ Siyanoz - Reperfüzyon----+ Hiperemi İzole Raynaud fenomeni progresif değildir ve benign bir durumdur Sistemik sklerodermayla ilişkili Rayanud fenomeni progresiftir----+ Digital ülser ve parmak kayıplarıyla seyreder Anti-sentromer antikor pozitifliğinde daha ağır seyreder Tedavi: Soğuktan kaçınılır ve beta-bloker gibi vazokonstrüktör ajanlardan kaçınılır Vazodilatatör ilaçlar---+ Kalsiyum kanal blokerleri / ARB / Alfa blokerler / FDE inhibitörleri / PG'ler Antiagregan ajanlar---+ Aspirin ve dipiradamol İskemik digital ülser-+ Bosentan ----+ Yeni ülser gelişimini önler

Akciğer tutulumu:

İktn~vtına11ITTütITTffşelmaır

Sklerodermada mortalitenin en önemli nedenidir Diffüz skleroderma----+ interstisyel fi brozis ön planda * En sık non-spesifik interstisyel pnömoni şeklinde izlenir * Erkeklerde daha sık izlenir * Beraberinde reflü varlığında prognoz kötüdür * Tanıdan sonra ilk 4 yıl içinde görülür ve diffüz tipte daha sıktır * En iyi HRCT ile gösterilir * Erken dönemde buzlu cam; geç dönemde bal peteği akciğer görünümü * Anti-topoizomeraz 1( + )'liğinde görülme sıklığı artar Sınırlı skleroderma----+ İzole pulmoner arteryel hipertansiyon * Anti-fibrillarin antikor (+ )'liğinde görülme sıklığı artar

* Pulmoner arterde vaskülit olmaksızın intimal kalınlaşmaya bağlı daralma gözlenir * Kutanöz telenjektazi sayısı ne kadar fazlaysa PAH prognozu o kadar kötüdür * BNP düzeyi PAH ciddiyetiyle ilişkilidir

* Anti-sentromer, U1-RNP, U3-RNP (+)'liğinde görülme sıklığı artar * İdiyopatik pulmoner hipertansiyondan daha kötü prognozludur

* Raynaud fenomeni varlığı gelişmesi için risk faktörüdür FVC/ DLCO oranı pulmoner hipertansiyonun nedenini gösterir - İnterstisyel akciğer hastalığı : Hem FVC hem de DLCO azalmış FVC / DLCO < 1.4'tür----+ Diffüz skleroderma - Pulmoner hipertansiyon:

tlpakademisi.com

FVC normalken DLCO azalmıştır FVC / DLCO > 1.8'tür----+ Limitli skleroderma

3 15 olması normal < 15 olması anormal ---+ Modifiye schober testi ---+ Hasta ayakta topukları birleşik şekilde durur Post. sup. iliak çıkıntılardan geçen hayali çizginin omurgayı kestiği yer işaretlenir Ayrıca bu çizgiğinin 1Ocm üzeri ve 5 cm altı işaretlenir Hasta öne eğdirilir---+ Aradaki 15 cm'lik mesafe> 20 olması normal < 20 olması anormal

~

Göğüs

ekspansiyonunun değerlendirilmesi---+ Maksimum inspirasyon ve ekspirasyon sonrası > 5 olması normal; < 5 cm olması anormal

göğüs

çevresi ölçülür

Tanı

için ASAS klasifikasyon kriterleri kullanılır Ankilozan spondilit terimi ankiloz gelişmiş hastalar için kullanılır Non-radyolojik evrede ankiloz gelişmemiştir/ Bazı hastalarda ise hiç ankiloz gelişmez * Ankiloz gelişmeyen AS formunun da tanımlanması için aksiyal spondiloartropati kavramı kullanılır * Aksiyel spondiloartropati hastalığın erken evresi ve ankiloz aşaması dahil tüm evreleri kapsar * Aşağıdaki sınıflamayla tanısı konulur

Tanı:

3 aydan uzun süre bel Görüntülemede sakroileit + > 1 SpA özelliği SpA Özellikler! İnflamatuvar bel ağrısı Artrit Entesit üvelt Daktilit Psöriazis Crohn hastalığı ya da 0.K NSAll'lara iyi yanıt Ailede SpA öyküsü HLA B27 (+)'liği YüksekCRP Laboratuvar:

Ayırıcı tanı :

Ayırıcı tanıda

DISH:

ağrısı

ya da

olan < 45

yaş

hasta

HLA 827 (+)'liği + > 2 SpA özelliği Görüntülemede Sakrollelt MRG'da SpA ilişkili sakroileit düşündüren aktif inflamasyon

va•

Tek taraflı grade > 3 sakroileit veya Bilateral grade > 2 sakroileit

Kronik hastalık anemisi, artmış akut faz yanıtı %90 hastada HLA B27 pozitif gelir Şiddetli hastalık---+ Alkalen fosfataz RF, anti-CCP ve ANA negatif gelir---+ Anti-TNF tedavisi sonrasında ANA pozitifleşebilir Serum matriks meta lloproteinaz 3 ---+ Hastalık aktivitesiyle koreledir SFT'de vital kapasite azalır ancak ventilatuvarfonksiyonlar korunmuştur

3 önemli hastalık vardır Diffüz idiyopatik skeletal lıiperostozis olarak da bilinir Vertebral ligament kalsifikasyonu, sindesmofit oluşumuna neden olur İntervertebral disk aralığı normaldir; sakroiliak ve epifizyal eklemleri tutmaz

SAPHO: Sinovit + Akne + Püstülozis + Hiperostozis + Osteitis sendromudur Okronozis: Hem klinik hem de radyografik olarak ankilozan spondiliti taklit eder

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin a l ınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

Roııı:ıtoloı ı

· Spoııd ı loartrnpatı kr

Hiilüııı

()

Radyografi: Non-radyografik spondiloartrit

Radyolojik aksiyal spondiloartrit

------,>

rn.ı .___ Bel ağrısı MR'da sakroileit

Bel ağrısı Grafide sakroileit

Bel ağrısı Sindesmofit

Erken hastalıkta radyografik bulgular yoktur- İlk radyolojik bulgu sakroileittir * Subkondral kemiğin kortikal sınırlarında belirsizlik ve erozyon * Eklem aralığında yalancı genişleme * Yeni kemik oluşumu - Reaktif skleroz - Ankiloz Vertebralarda sırasıyla oluşan değişiklikler * Vertebralarda kareleşme * Vertebra köşelerinde reaktif skleroz - (Shiny corner / Romanus işareti) * Sindesmofit oluşumu * Bambu kamışı görünümü Sindesmofitlerin görünümü SpA'lar için ayırıcı tanı yapma imkanı sağlar * Ankilozan spondilit ve enteropatik artritte simetrik ve ince görünümlü - Marjinal * Psöriatik artrit ve reaktif artritte asimetrik, kaba görünümlü - Nan-marjinal Spinal tutulum AS ve EpA'da aşağıdan yukarıya ardışık şekilde PsA ve ReA'da ise atlamalı şekilde spinal tutulum yapar Femur boynu ve vertebralarda DEXA ile kemik mineral dansitometresinde azalma gözlenir * Spinal ossifikasyon - Yanlışlıkla KMD'si normal gelebilir Erken radyolojik tanıda en hassas tetkik MR'dır * Erken inflamasyon, kıkırdak değişiklikleri ve kemik iliği ödemi gösterilebilir * Akut ve kronik değişiklikleri çok hassas şekilde gösterir

Tedavi:

Tüm hastalara günlük postür ve nefes egzersizleri önerilmelidir Yüzme önerilen ideal bir spordur İlk tercih ilaçtır NSAII: Radyografik progresyonu yavaşlatır

Sulfasalazln:

Periferik eklem tutulumunda etkilidir - Aksiyal eklem tutulumu için etkisi tartışmalıdır Anti-TNF öncesinde mutlaka denenmelidir

Steroid:

Periferik artritte intraartiküler olarak kullanılır Sistemik steroidlerin etkisi yoktur - Üveit varlığında verilebilir

Antl-TNF:

Hastalık aktivitesini klinik anlamda baskılar ve Laboratuvar parametrelerinde hızlı ve uzun süreli iyileşme sağlar Radyolojik iyileşme sağlar- Sindesmofit oluşumunu engeller Hem aksiyel hem de periferik eklem tutulumunda etkilidir Uveit sıklığı ve şiddetini azaltır - Etanercept paradoksik üveite yol açabilir Anti-TNF tedavi endikasyon ları: * Kesin AS tanılı hastalar * Hastalık aktivitesi olan - BASDAI skoru > 4 olan * En az iki NSAİİ kullanımına yanıt vermemiş olanlar Anti TNF tedavisi için kontrendike durumlar: * Aktif enfeksiyon ya da yüksek enfeksiyon riski * Malignite ya da premalign durum * SLE öyküsü * Multiple skleroz öyküsü Anti TNF tedavisinin yan etkileri: * Enfeksiyon riskinde artış - Tüberküloz reaktivasyonu * İnfüzyon reaksiyonları - Hipersensitivite * Psöriazis / SLE * Demiyelinizasyon * Pansitopeni - Hemotolojik malignite riskinde artış * Kalp ve karaciğer yetmezliği gelişimi

Anti TNF tedaviye iyi yanıt Genç yaş Kısa hastalık süresi Başlangıçta düşük fonksiyon kaybı

Akut faz yanıtının yüksek olması

Gebelikte anti-TNF ajanlar kontrendike değil dir Bebeklere ilk 6 ay canlı aşı X

tipakademisi.com

377

f3ölliııı

378

9

Roıııatoloı ı

- Spoııd ı lo:ırtrnpat ı lı.:ı

Secuklnumab:

1L-17 monoklonal antikordur Anti-TNF ilaçlar kadar etkilidir-+ Üveitte anti-TNF kadar etkili değildir Anti-TNF ilaçları tolere edemeyen veya yetersiz kaldığı durumlarda verilir Altta yatan inflamatuvar barsak hastalığı nın alevlenme riskini artırır

Talidomld: Cerrahi:

Etkinliği gösterilmiştir-+

Fokomeli yan etkisi vardır

En sık cerrahi endikasyon şiddetli kalça artriti dir AS'de mortalite sebepleri:

Spinal travmalar ve fraktürler Aort yetmezliği Amiloid nefropatisi Solunum yetmezliği Tedavi komplikasyonları

Enteropatik Artrit Tanım:

Altta yatan inflamatuvar barsak hastalığı zemininde gelişen artrittir İnflamatuvar barsak hastalığından önce tanı alınabilir Periferik tutulum aksiyal tutulumdan daha sıktır * Aksiyal tutulum ülseratif kolit ve crohn hastalığında eşit sıklıkta görülebilir * Periferik tutulum ise crohn hastalığında ülseratif kolitten daha sık izlenir 16.kromozomda NOD2/CARD15 geni İBH ' nda artmış sakroileit eklem tutulumuyla ilişkilidir Daima aşikar inflamatuvar barsak hastalığı zemininde gelişmez-+ Subklinik inflamatuvar barsak lezyonu * Lami na propriada nötrofilik inflitrasyon var ancak kolonoskopide mukoza normaldir * Klinik bakteriyel enterite benzer * Spondiloartropati görülme riski artmıştır

Klinik:

Eklem tutulumu:

Aksiyal ve periferik tutulum şeklinde prezente olur

Akslyal tutulum

Perlferlk tutulum

İdiyopatik AS'den ayırt edilemez

Genellikle non-erozivdir ve deformite gelişmesi nadirdir

İBH aktivitesinden bağımsızdır

HLA 827( +)'liği düşüktür

HLA B27 (+)'liğiyle yakından ilişkilidir

İki tip periferik eklem tutulumu vardır

-Akut, oligoartiküler tutulum-+ İBH aktivitesiyle ilişkili - Kronik simetrik, poliartiküler tutulum-+ İBH aktiviyesiyle ilişkisiz

Eklem dışı tutulum: Tedavi:

Üveit, eritema nodosum, piyoderma gangrenosum, çomak parmak

Hem barsak hem de eklem hastalığında anti -TNF tedavi oldukça etkilidir * Etanercept ile tedavi-+ De novo psöriazis riski j Periferik tutulumda sulfasalazin çok etkilidir NSAİİ 'lar artritte etkilidir ancak İBH'nı alevlendirebilir

Değerli Meslektaşlarım. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMiYORUM.

RonıatnloJ ı

_,, Spoııclı loartropatı ı~r

Blilliııı

9

Reaktif Artrit Tanım:

Reaktif artrit genellikle gastrointestinal ve genitoüriner bir enfeksiyondan 1-3 hafta sonra gelişen spondiloartrit

Gastrointestinal sistem Shigella Salmonella Yersinia Campylobacter Kadın ve erkerklerde eşit

GenltoDriner sistem Clamidya

Erkeklerde daha sık

Genç erişkinlerde daha sık izlenir Enfeksiyondan sonra hastaların% 2-7'sinde gelişir---+ HLA 827 (+)ise% 20'1ere yükselir * HLA 827 (+) ---+ Aksiyal iskelet tutulumu ve kronikleşme riski artar Bazen enfeksiyon kanıtı olmaksızın gelişebilir ---+ Özellikle asemptomatik Clamidya enfeksiyonu Reaktif artrit aseptik artrittir---+ Eklem sıvısından etken üretilemez---+ Bakterilere ait antijen saptanabilir

Klinik:

Eklem bulguları:

İzole geçici monoartrit şeklinde prezente olur---+ Şiddetli multisistemik hastalık

En sık alt ekstrem ite eklemleri asimetrik, oligoartiküler ve aditif şekilde tutulur * Artrit 3-5 ay devam der---+ Kronikleşebilir Sıklıkla daktilit ve entezit eşlik eder Aksiyal tutulum periferik tutulumdan daha nadirdir

Eklem dışı bulgular:

Reiter sendromu ---+ Reaktif artrit+ Konjonktivit+ Üretrit Glans penis tutulumu---+ Sirsinat balan it Avuç içi tutulumu---+ Keratoderma blenorajika Göz tutulumu---+ Anterior üveit, konjonktivit, keratit Psöriatik tırnak

Kerataderma blan. Tanı:

Tanı

Ayırıcı Tanı:

Ayırıcı tanıda

Subungal kerataz

Slrslııat b~lanlt

için klinik yeterlidir Eklem sıvısında etken izole edilemez---+ İnflamatuvar karakterde sinovyal sıvı Esas olarak periferik eklemler etkilenir: * Akut dönem---+ Yumuşak doku şişliği ve periartiküler osteopeni * Geç dönem---+ Eklem aralığında daralma, erozyon, reaktif kemik oluşumu, tendon kalsifikasyonu Nadiren aksiyal eklem tutulumu * Asimetrik sakroileit * Atlamalı vertebral tutulum * Kaba ve non-marjinal sindesmofitler yer alan en önemli hastalık septik artrittir---+ Mutlaka sinovyal sıvı kültürü gereklidir Gonokokıl artrit

Psirlatlk artrit

Tedavi·

Başlangıç

genellikle sessizdir Genellikle üst ekstrem ite tutulur

Hem üst hem de alt ekstremiteyi eşit sıklıkta tutar Aksiye! iskelet tutulumu beklenmez

Peri artrit daha nadirdir Oral ülser, üretrit ve barsak şikayetleri bulunmaz

Karakteristik olarak cilt lezyonları vardır

Erken dönemde NSAİİ verilir---+ İlk tercih indomatazin'dir Kronik hastalık---+ Sulfasalazin Aktif mikrobiyal hastalık---+ Uygun antibiyoterapi * Clamidya tedavisi ---+ 6 ay süreyle Rifampin + Azitromisin Rifampin + Doksisiklin

tlpakademlsl.com

37q

380

Roın.ıtoloıi

Hlllt"ıın l)

Spom\ılllmlrnpalıkr

Psöriatik Artrit Tanım:

Psöriazisi olan hastalarda görülen otoimmün ve otoinflamatuvar hastalıktır Psöriazisin şiddeti ve süresi psöriatik artrit gelişme riskini artırır Obezite varlığında riski artar Patogenezde yer alan en önemli sitokinler---+ TNF-alfa / IL-23 / IL-17'dir

Klinik:

Eklem bulguları:

Artrit en sık psöriazis tanısı aldıktan sonra gelişir 5 farklı eklem tutulumu görülür * DIF eklemi: Sadece DİF tutulur Tırnaklarda psöriatik değişikliklerle birliktedir * Simetrik poliart: Romatoid artrite benzer RF ve anti-CCP (+) olabilir En sık görülen tutulum şeklidir * Psöriatik spon: Spinal tutulum ve sakroileit ön plandadır HLA B27 (+ )' liğinin en sık görüldüğü tiptir

* Artritis mutilans: En ağır eklem tutulumudur

Artritis mutllans

* Teleskopik par:

Eklem dııı bulguları:

Tanı:

Psöriazis kanıtı

Psöriatik tırnak distrofisi

Erozyon ve destrüksiyonla seyreder Parmakta kısalma gözlenir

Daktilit:

Tüm parmaklarda şişlik ve kızarıklık tanımlayan entezit / tenosinovittir En sık reaktif artrit ve psöriatik artritte gözlenir Ayak parmaklarında daha sık izlenir

HIV (+)artrit:

Daha ağır ve agresif izlenir Aksiyal tutulum nadirdir Anti-retroviral tedaviyle geriler

Psöriaziste tırnak değişiklikleri% 40 hastada izlenir - PsA varlığında %90 izlenir Püstüler psöriazis---+ Şiddetli artrit riskiyle karakterizedir Göz tutulumu---+ Ankilozan spondilitin aksine üveit bilateral, posterior ve kroniktir Cilt ya da saçlı deride psöriazis lezyonları

2 puan

Hastada psöriazis öyküsü

1 puan

Ailede psöriazis öyküsü

1 puan

Onikoliz / Pitting / Hiperkeratoz varlığı

1 puan

RF negatif olması

1 puan

Daktilit

Jukstraartiküler kemik oluşumu

Muayenede tüm tırnakların şiş olması

1 puan

Öyküde daktilit varlığı

1 puan

El ve ayak grafisinde eklem kenarlarında iyi seçilemeyen ossifikasyon

1 puan

İnflamatuvar eklem hastalığı+> 3 kriter psöriazis tanısı koydurur

Radyolojik bulgular: Periferik ve aksiyal tutulum olarak 2 kategoride incelenir

Akslyal tutulum Perlferlk tutulum

Asimetrik sakroileit Atlamalı

vertebral tutulum

DİF tutulumu---+ kalem-hokka deformitesi

Kaba non-marjinal sindesmofitler

Komşu

Daha az zigoapofizyal eklem tutulumu

Falangeal ve matakarpal kemikte osteoliz * Teleskopik parmak

Vertebra ön yüzünde hiperostoz

kemik proliferasyon---+ Marjinal lezyonlar

Atlantoaksiyel subluksasyon

Tedavi:

İlk tedavi yaklaşımı - NSAİİ + Lokal glukokortikoid enjeksiyon Ustekinumab - IL-12 / 23 monoklonal antikor Brodalumab / Secukinumab---+ iL 17 A monoklonal antikoru

Değerl i Meslektaşlar ı m. Bu eserin çoğaltılması veya izin alınmadan paylaşılması KUL HAKKIDIR, KANUNEN YASAKTIR. HAKKIMI HELAL ETMİYORUM.

R\rnıalolop

Scplık .\ı-lı ıl

HiılLiııı

9

Septik Artrit Tanım:

En sık etken S.aureus'tur Cinsel aktif 30 yaş altındaki popülasyonda en sık etken --. Gonokokal enfeksiyonlardır İmmünsupresif hastalar ve İ.V ilaç kullanımında-----+ Gram ( ) Artroskopik işlemler veya prostetik eklem cerrahisi sonrası-----+ S.epidermidis Ayakkabıya keskin bir cisim batması sonucu-----+ P.aerug inosa İnsan ısırığı, dekübit ülser ve intraabdominal enfeksiyonlar-----+ Anaerop etkenler Komplike travmatik yaralar-+ Polimikrobiyal En sık hematojen yolla ekleme ulaşır Enfekte ciltten veya kemikten komşuluk yoluyla da yayılabilir Nadiren travma, artrosentez, eklem içi enjeksiyon sonrası im plantasyon sonucu da gelişebilir

Non-gonokokslk septik artrit: En sık etken S.aureus 'tur Erkeklerde kadınlara göre daha sık izlenir Sıklıkla önceden hasar görmüş eklemlerde gelişir----+ En sık romatoid artritli hasta grubunda izlenir Genellikle altta yatan komorbid faktörler bulunur

Kllnlk: En sık akut başlangıçlı monoartrit şeklinde prezente olur *Tutulan eklem ağrılı, şiş ve kızarıktır Romatoid artrit zemininde geliştiyse poliartiküler olabilir En sık diz eklemi tutulur İntravenöz ilaç kullanımı---+ Ati pik tutulum-----+ Kalça, el bileği, omuz, ayak bileği Tanı:

Tam kan sayımında lökositoz, periferik yaymada sola kayma ve AFR'larında artış Hem eklem sıvısından hem de kandan etken izole edilebilir Eklem sıvı analizi * Renk: Beyaz * Görünüm: Opak * Viskozite: Çok düşük (Müsin testi bozuktur) * Hücre sayısı : > 75.000 / mm 3 > %85 (Baskın hücre nötrofillerdir) * PMNL Oranı : * Glukoz: Çok düşük Radyolojide erken dönemde yumuşak doku şişliği ve eklem aralığında genişleme Eklemde daralma ve erozyonların varlığı geç dönem bulgusudur

Tedavi:

Tıbbi bir acil dir----+ Tanı konulur konulmaz drenaj yapılmalı+ Uygun antibiyotik verilmeli

Gonokokslk septik artrit: Sağlıklı

genç erişkinlerde görülür----+ Kadınlarda görülme sıklığı daha fazladır Prognozu non-gonokoksik septik artritten daha iyidir İki farklı klinik tablo görülür * Dissemine gonokoksik infeksiyon - Dolaşımdaki gonokoklara karşı gelişen immünkompleks birikimi sonucu gelişir - Etken kandan izole edilebilirken eklem sıvısından edilemez -Asimetrik, migratuvar, poliartralji , tenosinovit ve döküntü yle karakterizedir -Eklem sıvısında beyaz küre sayısı 10.000 - 20.000 arasındadır -Daha sık izlenir * Gerçek gonokoksik artrit:

-Genellikle dissemine enfeksiyonun devamıdır -Tek eklem etkilenir -Eklem bakteriler tarafından tutulur-----+ Eklem sıvısından etken izole edilebilir - Eklem sıvısında beyaz küre sayısı > 50.000'dir

Tedavi: İlk tercih seftriakson +/· azitromisindir

-t- - - -

tipakademlsi.com

381.

1 Ko.~lı\o.lo.htli.~e. 1. Ho.rrı.solı\1s 'Prtlı\ctple.s of llı\f:e.rlı\o.L Me.d..tctlı\e. (2of:k) 2. Gold.n,,o.lı\-Ce.ctl Me.d.tctlı\e. (2Eıf:k) a CURRENT Me.d..i.co.L t>to.91ı\osts o.lı\d. Tre.o.f:n,,e.lı\f: 201 ~

G-o.shoe.lı\f:e.roloji.

/ He.r,a.f:olqjt 1, 5le.i.se.n9e.r o.na Ford.ho.lı\1s Go.shotlı\f:e.sHlı\o.L o.lı\d. Li.ve.r 1>tse.o.se.- 2 (1of:k) 2. Yo..rw~.d..o.'s Texf:book of G-o.sf:roe.lı\f:e.ro lo9~ (Eıf:k)

Ne.frolojt

ı. Bre.lı\lı\e.r o.lı\d.. Re.dor's Tke. Ktd..lı\e.~ (ıoH,.) 2. Con,,pre.ke.lı\stve. Cli.lı\i.co.L Ne.r.kro[o9'j (6l:k) a. 5ckrte.r~ 1>i.se.o.se.s of f:ke. Ki.d.lı\e.~ (9l:'h)

Elı\d..oli.se.o.se. Re.vte.ıı,,) o.lı\d. Asse.ssn-ıe.lı\f: (11 f:k) 2. Te.xl:bool< of llı\f:e.rve.lı\f:i.olı\o.L Co.rd..i.olo9~ (7f:k)

Gö9ü.s

Ho.sb:>.Lıklo.rı

ı. Ftskf'lı\o.lı\1s 'Pu.ln,,olı\o.r'j 'Di.se.o.se.s o.lı\d. 1>tsord.e.rs (Sf:k)

2. Mu.rro.~ o..lı\d.. No.d..e.L's ie.xf:bool< of Re.sptro.f:or~ Me.d..tctlı\e. (6f:k)

....

tipakademisi.com