Gastrokamera- und Röntgendiagnostik: Ein Atlas der kombinierten Magenuntersuchung mit histologischer Dokumentation 9783110823943, 9783110016871

Table of contents :
Geleitworte
Vorwort
Inhaltsverzeichnis
I. Einführung
A. Allgemeines zur Gastrokamera-Diagnostik
B. Allgemeines zur Röntgendiagnostik des Magens
II. Bildserie kombiniert untersuchter Fälle
Einzeldarstellung von Gastrokamera-Bildern
Literaturverzeichnis zur Gastrokamera-Diagnostik
Literaturverzeichnis zur Röntgendiagnostik des Magens
Sachverzeichnis

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w DE

G

Gastrokamera- und Röntgendiagnostik Ein Atlas der kombinierten Magenuntersuchung mit histologischer Dokumentation Von

a. o. Professor Dr. H I R O S H I

OSHIMA

(Nippon-Ika-Universität, Tokyo, Japan) z. Z. G a s t p r o f e s s o r an der Freien U n i v e r s i t ä t Berlin, Chirurgische K l i n i k u n d Poliklinik ( D i r e k t o r : P r o f . D r . H . FRANKE) im K l i n i k u m S t e g l i t z P r ä s i d e n t der E u r o p e a n Association f o r G a s t r o c a m e r a

Diagnosis

und

Privatdozent Dr. H E L M U T W l T T Dirigierender

A r z t des R ö n t g e n d i a g n o s t i s c h e n

des S t ä d t i s c h e n R u d o l f - V i r c h o w - K r a n k e n h a u s e s ,

Zentralinstituts Berlin

und

Dr. H E R T A B Ü R G E R O b e r ä r z t i n des Röntgendiagnostischen Zentralinstituts des Städtischen R u d o l f - V i r c h o w - K r a n k e n h a u s e s , Berlin

Unter M i t a r b e i t v o n Professor Dr. F R I E D R I C H D i r e k t o r des Pathologischen

STEIN Instituts

des Städtischen R u d o l f - V i r c h o w - K r a n k e n h a u s e s ,

Berlin

und Professor Dr. E C K A R D G E R S T E N B E R G Strahlenklinik u n d -Institut ( D i r e k t o r : P r o f . D r . H . OESER) im K l i n i k u m Steglitz der Freien U n i v e r s i t ä t Berlin und Dr. REINHARD KNÖCHELMANN Chirurgisch-Urologische Abteilung ( C h e f a r z t : P r o f . D r . W. HEIM)

ehemals

des Städtischen R u d o l f - V i r c h o w - K r a n k e n h a u s e s ,

Berlin

und Dr. PETER

SEMLER

O b e r a r z t der 1. Inneren A b t e i l u n g ( C h e f a r z t : P r o f . D r . F . GRÄMLICH) des Städtischen R u d o l f - V i r c h o w - K r a n k e n h a u s e s ,

Berlin

W A L T E R D E G R U Y T E R • B E R L I N • N E W Y O R K • 1972

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, daß solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. ISBN 3 11 001687 7 ©

C o p y r i g h t 1972 by W a k e r de G r u y t e r & C o . , v o r m a l s G . J . Göschen'sche

Verlagshandlung,

J.

Guttentag

Verlagsbuchhandlung,

Georg

Reimer,

Karl

J . T r ü b n e r , V e i t & C o m p . , D 1 B e r l i n 30. Alle Rechte, i n s b e s o n d e r e die d e r U b e r s e t z u n g in f r e m d e S p r a c h e n ,

vorbehal-

t e n . K e i n T e i l des Buches d a r f o h n e schriftliche G e n e h m i g u n g des Verlages in irgendeiner F o r m - durch Photokopie, Mikrofilm oder irgendein anderes Verf a h r e n - r e p r o d u z i e r t o d e r in eine v o n M a s c h i n e n , i n s b e s o n d e r e v o n D a t e n v e r a r b e i t u n g s m a s c h i n e n , v e r w e n d b a r e Sprache ü b e r t r a g e n o d e r ü b e r s e t z t P r i n t e d in G e r m a n y . S a t z u n d D r u d e : H . H e e n e m a n n K G , D 1 Berlin 42. Einbandgestaltung: U. Hanisch, D 1 Berlin-Zehlendorf.

werden.

Geleitworte

Über die Gastrokamera wurde 1950 erstmals in Japan publiziert. In ihrer über 20jährigen Geschichte erfolgten ständige instrumenteile Verbesserungen und Weiterentwicklung der Aufnahmetechnik. 1964 wurde das fiberoptische Beobachtungssystem mit dem Fotografiesystem der Gastrokamera kombiniert. Dadurch konnte die intragastrale Fotografie auch unter Sichtkontrolle ermöglicht werden. Andererseits ist fast zur gleichen Zeit in der MagenRöntgenuntersuchung das Doppelkontrastverfahren von S H I R A K A B E U. a. hinzugekommen. Hiermit ist die röntgenologische Erkennbarkeit feiner Veränderungen des Magens wesentlich verbessert worden. Zur engen Zusammenarbeit zwischen Endoskopie und Röntgendiagnostik, gleichnishaft wie die beiden Räder einer Rikscha, konnte die freundliche Unterstützung der Pathologen hinzugewonnen werden. Besonders die Untersuchung des Magenresektums durch die Pathologen gab den makroskopischen Diagnostikern wertvolle Informationen über die Pathohistologie der Magenerkrankungen. Auf diese Weise ist die Magendiagnostik in Japan sehr exakt geworden. Dies läßt sich z. B. dadurch beweisen, daß ein nur auf die Mukosa beschränktes Magenkarzinom

oder ein Magenkarzinom mit einer Größe von unter 1 cm heute präoperativ zu diagnostizieren ist. In genauer Kenntnis dieses geschilderten Entwicklungsganges hat Herr Prof. Dr. H. O S H I M A zum Fortschritt der Gastrokamera-Diagnostik sehr viel beigetragen. Er hat in diesem Werk eine der Eigenschaften der Gastrokamera ausgenutzt, scharfe Bilder des Mageninneren als Anschauungsobjekt lange aufbewahren zu können. Ich freue mich sehr, daß die Autoren einen ausgezeichneten Atlas zusammengestellt haben, der konkret zeigt, wie wichtig die enge Zusammenarbeit zwischen Endoskopikern und Röntgenologen für die Magendiagnostik ist.

Auf dem 2. internationalen Gastroenterologenkongreß in Paris 1937 berichteten unabhängig voneinander B E R T R A N D und K O N J E T Z N Y zum ersten Mal über Fälle von oberflächlichem Schleimhautkrebs auf dem Boden einer atrophischen Gastritis. B E R T R A N D schilderte seine Befunde als ganz oberflächliche Geschwürsbildungen von etwa Fünfmarkstückgröße mit unregelmäßigem serpiginösem Rand, während KONJ E T Z N Y sie als flache, unregelmäßige, oft in der Fläche sehr ausgebreitete Erosionen bezeichnete, die bioptisch oft sehr schwer festzustellen sind. Die Verdachtsdiagnose „Magenkrebs" war klinisch und röntgenologisch bereits von G U T M A N N bzw. B E R G und P R É V Ô T gestellt worden. Die Röntgensymptomatologie wich allerdings weitgehend von den bisher bekannten Formen ab. Sie war charakterisiert durch flache beetartige bzw. höckerige Infiltrate und flache, oft exentrisch liegende Wanddefekte. Während im Laufe der folgenden Jahre in Paris und Hamburg weitere ähnliche Befunde registriert werden

konnten, war das Echo aus den übrigen gastroenterologischen Zentren mit Ausnahme weniger Einzelbeobachtungen, so z. B. von G O L D E N (1948), A B E L (1952), S C H L O T T E R (1955) und M A S S A (1961) sehr enttäuschend. Auch von unseren eigenen, bis zum Jahre 1944 von K O N J E T Z N Y operierten und histologisch bis ins letzte untersuchten 42 Fällen existieren leider nur die Röntgenbild-Analysen von B Ü C K E R (1941/44), eine klinisch-anatomische Studie von P R I N Z (1947) sowie eine katamnestische Betrachtung von K U H L E N C O R D T (1963). Die mehrfach von K O N J E T Z N Y angekündigte, einem seiner Schüler übertragene monographische Darstellung der Anatomie und Histologie der von uns beobachteten Schleimhautkrebse des Magens wurde nie veröffentlicht. Da erschienen in den Jahren 1966/67 die Monographien

Tokyo, im Januar 1972 em. Prof. Dr. med. Sadataka T A S A K A Ehrenpräsident der Internationalen Gesellschaft für gastrointestinale Endoskopie Vorstandsvorsitzender der Japanischen Gesellschaft für Endoskopie Beirat der Europäischen Gesellschaft für Gastrokamera-Diagnostik

von

HIKOO

SHIRAKABE,

MASARU

KURU

und

TOSHIO

et al. (Japan). Sie schlugen geradezu wie eine Bombe ein, aktivierten aber durch die erdrückende Fülle des Materials sowie die vorbildlich-didaktische Form des Vergleichs zwischen Röntgensymptomatologie und AnaKUROKAWA

VI

Geleitworte

tomie erneut die ins Stocken geratene Diskussion um diese wichtige Thematik. Inzwischen war ebenfalls in Japan die intragastrale Fotografie zu einer routinereifen Methode entwickelt worden. Sie setzte uns endlich in die Lage, die gastroskopisch gewonnenen Eindrücke nunmehr auch objektiv zu registrieren. Sinn und Zweck des vorliegenden Atlas soll es nun sein, dem Interessenten Grundkenntnisse aus der kombinierten

Anwendung von Röntgen-Diagnostik und GastrokameraUntersuchung zu vermitteln und damit die Voraussetzung für eine noch bessere Erfassung der Früh- bzw. Oberflächenkarzinome des Magens zu schaffen. Möge ihm ein glücklicher Start beschieden sein.

Hamburg, im Februar 1972

R. PRÉVÔT

Vorwort

In der morphologischen Diagnostik des Magens nahm die Radiologie lange Zeit eine führende Stellung ein. Endoskopische Untersuchungsmethoden erwiesen sich in den letzten Jahren in zunehmendem Maße als Ergänzung und Erweiterung. Eine wesentliche methodische Bereicherung stellt die Gastrokamera-Untersuchung dar. Auf der ganzen Welt findet diese relativ neue Methode immer mehr Interesse und Beachtung. Mit Hilfe der intensivierten Röntgendiagnostik und der Gastrokamera-Untersuchung lassen sich morphologische Veränderungen des Magens mit sehr hoher Treffsicherheit makroskopisch diagnostizieren. Voraussetzung ist allerdings eine eingehende Beschäftigung mit dieser Methode, wobei anfängliche Schwierigkeiten durch zunehmende Erfahrung überwunden werden. In der letzten Zeit konzentriert sich das Interesse der Gastroenterologen in steigendem Maße auf die Diagnostik des Früh- bzw. Oberflächenkarzinoms des Magens (early gastric cancer). Um auf diesem Gebiet erfolgreich tätig werden zu können, muß ein großer Fundus von differential-diagnostischen Kenntnissen der Morphologie des Magens zur Verfügung stehen. Der vorliegende Atlas soll hierfür die Voraussetzungen schaffen, indem er zunächst typische morphologische Veränderungen des Magens mittels kombinierter Röntgenund Gastrokamera-Untersuchung zeigt. Sinn des Buches soll es sein, Grundlagenkenntnisse der kombinierten Untersuchung zu vermitteln. Bei der Auswahl der Fälle und der Röntgenbilder sowie der Reihenfolge waren didaktische Gesichtspunkte der Gastrokameradiagnostik entscheidend. Aus dem großen Spektrum der Magenerkrankungen mußten wir uns aus äußeren Gründen unter Verzicht auf Vollständigkeit auf die wichtigsten Erkrankungsgruppen beschränken. Es werden aber ganz bewußt die häufig in der Praxis vorkommenden ausgedehnten Magenkarzinome gezeigt. Die operative und histologische Bestätigung der Röntgen- und Gastrokamera-Befunde stellt eine wesentliche Ergänzung dar. In die Literatur über die Gastrokameradiagnostik wurden ausschließlich deutsch- und englischsprachige Arbeiten aufgenommen.

Der Atlas ist das Ergebnis einer engen Zusammenarbeit zwischen dem Gastrokamera-Diagnostiker und den Radiologen einerseits sowie Internisten, Chirurgen und dem Pathologen andererseits. Das Bildmaterial der gemeinsam dargestellten Fälle des vorliegenden Atlasses stammt vorwiegend aus dem Städtischen Rudolf-Virchow-Krankenhaus Berlin, zum Teil aus dem Klinikum Steglitz der Freien Universität Berlin, die Einzeldarstellungen überwiegend aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin. Einige Bilder dieser Serie betreffen Patienten der Medizinischen Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin und der Chirurgischen Universitäts-Poliklinik München. Für die freundliche Unterstützung danken wir unserem engeren Mitarbeiterkreis sowie Herrn Professor Dr. H. F R A N K E , Direktor der Chirurgischen Klinik und Poliklinik im Klinikum Steglitz der Freien Universität Berlin, Herrn Professor Dr. M. S C H W A B , Direktor der Medizinischen Klinik und Poliklinik im Klinikum Steglitz der Freien Universität Berlin, Herrn Professor Dr. W . MASSHOFF, Direktor des Pathologischen Institutes des Klinikum Steglitz der Freien Universität Berlin, Herrn Professor Dr. F. H O L L E , Direktor der Chirurgischen Universitäts-Poliklinik München sowie Frau Professor Dr. S. GROHME, Oberärztin am Pathologischen Institut im Klinikum Steglitz. Herrn Professor Dr. S. T A S A K A , Tokyo, und Herrn Professor Dr. S. A S H I Z A W A , Tokyo, danken wir für die erwiesene Freundlichkeit. Fräulein

HANSEL und Herrn Dipl.-Ing. danken wir für die Anfertigung der fotografischen Reproduktionen der abgebildeten Röntgenbilder. HANS

WALTRAUD

KÖLLING

Die Skizzen zu den Gastrokamera-Bildern und grafischen Darstellungen wurden von den Grafikern Herrn STÄDTLER, Herrn W E L Z und Herrn G I E R I N S - J Ä N S C H angefertigt. Auch ihnen möchten wir für ihre Sorgfalt bei der Ausführung danken.

Bei der Zusammenstellung der radiologischen Literatur haben wir uns mit Ausnahme einiger grundsätzlicher Arbeiten auf Hinweise zur Doppelkontrasttechnik beschränkt.

Dem leider zu früh verstorbenen Verlagsdirektor Herrn und seinem Nachfolger Herrn Professor D R . CLEMENS vom de Gruyter-Verlag danken wir für das große Verständnis und die Aufgeschlossenheit, die sie unserer Arbeit entgegenbrachten.

Berlin, im Dezember 1971

H.

KÖNIG

OSHIMA

H.

WITT

H.

BÜRGER

Inhaltsverzeichnis

Geleitworte

V

Vorwort

VII

Inhaltsverzeichnis

IX

I. Einführung

1

A. Allgemeines zur Gastrokamera-Diagnostik

1

1. Charakteristika der Gastrokamera-Diagnostik

1

a) Historischer Überblick über die Entwicklung der Gastrokamera

1

b) Beziehung zwischen Röntgen- und Gastrokamera-Untersuchung

1

c) Beziehung zwischen Gastrokamera-Untersuchung und Fiberskopie

1

2. Gastrokamera-Modelle und ihre Verwendungsindikation

2

3. Topografie bei der Gastrokamera-Diagnostik

3

4. Untersuchungsmethode

3

5. Projektion des Filmes zur Beurteilung

6

6. Allgemeine Regeln bei der Beurteilung von Gastrokamera-Bildern

6

7. Bei der Bild-Beurteilung zu berücksichtigende Faktoren

8

a) Farbveränderung des Filmes

8

b) Filmbeschädigung durch Magensaft

8

c) Kratzlinien auf dem Film

8

d) Überschneidung der Bilder

8

e) Weißes Bild

8

f) Uberbelichtetes Bild bei Lagekontrolle

8

g) Rotes Bild

8

h) Bildstörung durch Auflagerung auf der Linsenoberfläche

....

8

i) Bildstörung durch einen Fremdkörper im fotografischen System

10

j) Auflagerungen auf der Schleimhaut

10

8. Normaler Magen

11

9. Orientierung auf dem Gastrokamera-Bild

11

10. Magenulkus a) Stadien des Ulkus

14 14

b) Multiple Ulzera

15

c) Lokalisationsabhängige Eigenschaften

15

d) Heilbarkeit

16

X

Inhaltsverzeichnis e) Rezidiv und Exazerbation

16

f) Differentialdiagnose

17

11. Magenpolypen und intramural wachsende benigne Tumoren

....

17

a) Magenpolypen

17

b) Intramural wachsende benigne Tumoren und Ähnliches

19

c) Polypöse Veränderung mit atypischem Epithel

19

12. Fortgeschrittenes Magenkarzinom

19

a) Makroskopische Einteilung nach BORRMANN

19

b) Charakteristika der einzelnen Erscheinungsformen im Gastrokamera-Bild

20

c) Erkennung der Ausdehnung der Infiltration

20

d) Multiple Karzinome

21

e) Diagnostische Probleme und Differentialdiagnose

21

13. Magen-Frühkarzinom

21

a) Definition des Magen-Frühkarzinoms

21

b) Häufigkeit und Klinik des Frühkarzinoms

22

c) Makroskopische Einteilung der Frühkarzinome

22

d) Voraussetzungen für die Frühkarzinom-Diagnostik Gastrokamera

mit der 22

e) Charakteristika des Typs I

22

f) Charakteristika des Typs I I a

23

g) Charakteristika des Typs I l a + I I c

23

h) Charakteristika des Typs I I b

23

i) Charakteristika des Typs I I c

23

j) Charakteristika des Typs I I c + I I I

24

k) Charakteristika des Typs III und des Typs I I I + I I c 1) Verlauf des Frühkarzinoms der vertieften Typen

24 24

m) Erkennung der Infiltrationstiefe des Karzinoms

24

n) Multiple Magen-Frühkarzinome

25

o) Kombination eines Frühkarzinoms mit benignen oder malignen Veränderungen

25

p) Differentialdiagnose

25

q) Probleme und Grenzen der Frühkarzinom-Diagnostik

26

B. Allgemeines zur Röntgendiagnostik des Magens II. Bildserie kombiniert untersuchter Fälle

27 29

Magen ohne pathomorphologische Veränderungen (Fall 1—4)

30—39

Ulcus ventriculi (Fall 5 — 1 3 )

40—61

Polyp (Fall 14 und 15)

62—65

Intramural wachsender T u m o r (Neurinom) (Fall 16)

66

Fortgeschrittenes Karzinom (Fall 17—24)

68—83

Frühkarzinom (Fall 2 5 — 3 1 )

84—99

Sarkom (Fall 32) Operierter Magen (Fall 3 3 — 3 6 )

100 102—109

Grobe Schleimhautfalten (Fall 37)

110

Fornixvarizen (Fall 38)

112

Hiatushernie (Fall 39)

114

Inhaltsverzeichnis III. Einzeldarstellung von Gastrokamera-Bildern

XI 117

Literaturverzeichnis zur Gastrokamera-Diagnostik

129

Literaturverzeichnis zur Röntgendiagnostik des Magens

131

Sachverzeichnis

133

I. Einführung A. Allgemeines zur Gastrokamera-Diagnostik v o n H . OSHIMA

1. Charakteristika der Gastrokamera-Diagnostik Die Gastrokamera besteht aus dem Kamerateil, dem Verbindungsschlauch und dem Kontrollteil. Eine Kleinstkamera samt Lichtquelle liegt in der Spitze des Gerätes. Die Gastrokamera, in deren Kamerateil der Film eingelegt wurde, ermöglicht durch ihre Einführung in den Magen die direkte, intragastrale Fotografie. Der schmale, lange Filmstreifen, der sich aufgerollt in einer Mikropatrone befindet, wird in der dunklen, mit Luft gefüllten Magenhöhle durch Aufleuchten der Lichtquelle belichtet. Der belichtete Filmabschnitt wird Aufnahme für Aufnahme stückweise in den flexiblen Verbindungsschiaudi hochtransportiert. Mit der Optik der Gastrokamera, die einen Fixfokus hat, läßt sich das Mageninnere von 1 cm bis unendlich weitwinklig fotografieren. Die Auflösung der Bilddetails ist groß. Durch die Beurteilung aller gewonnenen Bilder auf dem Filmstreifen wird die Diagnose gestellt [59], So dienen die Gastrokamera-Bilder in erster Linie der Diagnostik und nicht der Dokumentation. a) Historischer Überblick Gastrokamera

über

die Entwicklung

der

Die Gastrokamera wurde 1950 von UJI, Tokyo, in Zusammenarbeit mit zwei Ingenieuren konstruiert. Seitdem bemühte man sich ständig, das Instrumentarium zu verbessern. Anfänglich verwendete Schwarz-Weiß-Filme wurden schon bald von Farbfilmen abgelöst. Neben der Verbesserung der Bildqualität versuchte man die Kamera so klein und den Verbindungsschlauch so dünn und flexibel wie möglich zu bauen, um die Untersuchung leicht, schnell, beschwerdearm und risikolos durchführen zu können [54]. Andererseits wurde versucht, die Krümmbarkeit des Kamerateils zu verbessern, um jeden Magenabschnitt durch Steuerung der Kameralage über den Kontrollteil, der außerhalb des Patientenkörpers liegt, gut und zweckmäßig aufnehmen zu können. Nach der Entwicklung der Gastrokamera „Modell GT-V" im Jahre 1960 wurden weitere Varianten für unterschiedliche Zwecke und Fragestellungen der Magenfotografie gebaut [84]. Auf der Basis der Gastrokamera wurde 1963 ein Kombinationsgerät „Gastrokamera mit Fiberskop" entwickelt. Damit kann das Mageninnere unter Sichtkontrolle durch die Optik gezielt aufgenommen werden. Auch bei diesem Gerät spielt die Beurteilung der gewonnenen Bilder diagno2

G a s t r o k a m e r a und R ö n t g e n d i a g n o s t i k

stisch eine entscheidende Rolle. Deshalb gehört nicht nur die „blinde", sondern auch die Magenfotografie unter Sicht zur Gastrokamera-Untersuchungsmethode. b) Beziehung zwischen Röntgen- und Untersuchung

Gastrokamera-

Die Röntgen- und die Gastrokamera-Diagnostik gelten heute als Grundmethoden der morphologischen Magendiagnostik. In Japan, dem Mutterland der GastrokameraDiagnostik, stellt man den Zusammenhang zwischen der Röntgen- und der Gastrokamera-Untersuchungsmethode in einem Gleichnis als die beiden Räder einer Rikscha dar. Die Eigenschaften der Gastrokamera- und der konventionellen Röntgen-Untersuchungsmethode sind auf der Tab. 1 ganz grob aus der Sicht eines Gastrokamera-Diagnostikers dargestellt [59]. Durch den Fortschritt der Röntgenologie, z. B. durch das Doppelkontrastverfahren, haben sich ihre diagnostischen Möglichkeiten in der letzten Zeit erweitert. Die beiden Untersuchungsverfahren besitzen jeweils unterschiedliche Vorzüge, die ausgenutzt werden sollten. Im allgemeinen wird zunächst die Röntgenuntersuchung, dann die Gastrokamera-Untersuchung durchgeführt. Die letztgenannte Methode kann zwar unter gleichzeitiger Röntgen-Durchleuchtung erfolgen; jedoch ist diese etwas aufwendige Art der Untersuchung gewöhnlich nicht erforderlich. c) Beziehung zwischen Gastrokamera-Untersuchung und Fiberskopie Da die Diagnose mit der Gastrokamera nach der Entwicklung des aufgenommenen Filmes durch die Beurteilung aller Bilder (bei den meisten Modellen 32) gestellt wird, unterscheiden sich Gastrokamera-Untersuchung und Gastroskopie im Prinzip und in der Methodik wesentlich. Heute wird die Gastroskopie vorwiegend mit einem faseroptischen Gastroskop vorgenommen. Deshalb werden hier die Eigenschaften der Gastrokamera mit der fibergastroskopischen Untersuchung verglichen (Tab. 2) [50, 59]. Die beiden Untersuchungsverfahren haben jeweils ihre Vorteile. Die Vorzüge der Gastrokamera und des Fiberskops sind in dem Kombinationsgerät „Gastrokamera mit Fiberskop" vereinigt. Mit diesem Instrument läßt sich die fiberskopische Beurteilung während der Untersuchung durch den entwickelten Gastrokamera-Film später genau

2

Einführung

T a b . 1. V e r g l e i c h zwischen R ö n t g e n - u n d G a s t r o k a m e r a -

kontrollieren,

Untersuchung

korrigieren

oder

ergänzen.

Bei

der

s k o p i s c h e n B e o b a c h t u n g k o n z e n t r i e r t m a n sich auf

eine g e f u n d e n e umschriebene

Veränderung.

werden weitere Veränderungen möglicherweise

endo-

manchmal Deshalb

übersehen.

Röntgen-Untersuchung

Gastrokamera-Untersuchung

D i a g n o s t i k a u f g r u n d eines

D i a g n o s t i k a n h a n d v o n direkt

des

„Schattenbildes"

intragastral aufgenommenen

k a n n die M e t h o d i k a u c h zur A u f f i n d u n g v o n v o r h e r

D a die G a s t r o k a m e r a - B i l d e r dagegen alle

Bildern E i n g a b e eines K o n t r a s t m i t t e l s

gesamten

bekannten,

L u f t i n s u f f l a t i o n in

den

leeren

Mageninneren

unerwarteten

objektiv

Veränderungen

aufzeigen

pathologischen

sollen, un-

Veränderungen

beitragen [50, 59],

Magen geeignet z u r Beurteilung v o n

geeignet zur Beurteilung

L a g e , F o r m , W a n d e l a s t i z i t ä t u.

sehr feiner V e r ä n d e r u n g e n

M o t i l i t ä t des M a g e n s b z w .

den einzelnen M a g e n -

Form

abschnitten

u. R e l i e f

umschriebener

auch an

Die

Partien Schwarz-Weiß-Aufnahmen

für

Farbaufnahmen, Farbveränderungen

genau

erkennbar B l u t u n g e n nicht feststellbar

Blutungen gut sichtbar, des-

(abgesehen von speziellen

h a l b Suche der B l u t u n g s -

angiologischen Methoden)

quelle möglich

Größenangabe

G r ö ß e umschriebener V e r ä n d e -

umschriebener

2. Gastrokamera-Modelle und ihre Verwendungsindikation

V e r ä n d e r u n g insbes. im V e r -

rungen mitunter nicht g a n z

gleich z u V o r a u f n a h m e n

genau anzugeben, aber gut

leichter möglich

vergleichbar

Gastrokamera-Geräte,

diesen A t l a s

benutzt

die

wurden,

bei

den

Aufnahmen

sind nach der

Unter-

s u c h u n g s w e i s e , d . h. s o g . b l i n d o d e r u n t e r S i c h t , u n d n a c h dem Entwicklungsgang auf den Abb. 1 und 2

dargestellt.

A b b . 1. S o g .

inne

Übersicht auch bei ausgedehnten bei ausgedehnten V e r ä n d e r u n gen Ü b e r s i d i t erschwert, aber V e r ä n d e r u n g e n leicht zu durch Beurteilung mehrerer Bil-

erhalten

der zu erreichen V e r ä n d e r u n g e n an d e r

V e r ä n d e r u n g e n im gesamten

V o r d e r w a n d m a n c h m a l schwer

M a g e n i n n e r n darstellbar

darstellbar S t r a h l e n b e l a s t u n g bei w i e d e r -

keine Strahlenbelastung

blinde

Gastrokamera-Modelle

(von

nach

außen: G T - V , G T - V a , G T - P i i , G T - P A , G T - W ) .

holten Untersuchungen

T a b . 2. Vergleich zwischen der s o g . b l i n d e n G a s t r o k a m e r a U n t e r s u c h u n g u n d der F i b e r s k o p i e

Gastrokamera-Untersuchung

Fiberskopie

direkte i n t r a g a s t r a l e F o t o g r a f i e i n d i r e k t e F o t o g r a f i e nur mit A u f s a t z k a m e r a möglich rasterfreie, scharfe u n d k l a r e

R a s t e r , Helligkeitsverlust,

Farbbilder

Farbverfälschung

keine Sichtkontrolle, jedoch Kameralage

bestimmbar

weiter Ö f f n u n g s w i n k e l , leichte Orientierung kurze Untersuchungszeit besonders g e r i n g f ü g i g e B e l ä s t i g u n g f ü r den Patienten D i a g n o s e nach der

endoskopische

möglich

Beobachtung

enger Ö f f n u n g s w i n k e l A b b . 2. „ G a s t r o k a m e r a mit F i b e r s k o p " (von innen nach a u ß e n : längere

GTF, GTF-A, GTF-S, GTF-C).

Untersuchungszeit

geringfügige Belästigung

für

den Patienten

D e r Verbindungsschlauch der „blinden" Gastrokamera

Diagnosestellung während

wesentlich dünner und flexibler als der der

ist

„Gastrokamera

U n t e r s u c h u n g jederzeit u n d in der U n t e r s u c h u n g durch

m i t F i b e r s k o p " . M i t d e r „ b l i n d e n " G a s t r o k a m e r a l ä ß t sich

R u h e v o n j e d e m zu stellen und

der M a g e n besonders einfach, schnell, b e s c h w e r d e a r m u n d

Untersuchenden

vergleichbar objektive

Beurteilungsgrund-

lage genaue möglich

umfassend aufnehmen. Beurteilung subjektiven Gegebenheiten

Verlaufskontrolle

unterworfen

F ü r die a m b u l a n t e R o u t i n e u n t e r s u c h u n g s o w i e die R e i henuntersuchung

wird

im

allgemeinen

die

Vergleich durch schriftliche

G a s t r o k a m e r a v e r w e n d e t [54], W e n n keine

Unterlagen

Veränderung

im

Röntgenbild

gesehen

sog.

blinde

pathologische

wurde

oder

eine

Allgemeines

zur

röntgenologisch erkannte umschriebene Veränderung in einem mit der „blinden" Gastrokamera gut und sicher erfaßbaren Bereich, z. B. in der Angulusregion, liegt, wird die Untersuchung mit diesem Gerät durchgeführt. Für die genaue Untersuchung von Fällen, die röntgenologisch bzw. mit den „blinden" Modellen nicht vollständig geklärt werden konnten, verwendet man ein unter optischer Sichtkontrolle fotografierendes Instrument „ G a s t r o k a m e r a mit Fiberskop" [59]. Eine Verlaufskontrolle, z. B. beim Ulcus vcntriculi, die Untersuchung beim operierten Magen sowie die Suche nach einer Blutungsquelle werden meist mit einem Modell der „ G a s t r o k a m e r a mit Fiberskop" durchgeführt. D a die mit der „blinden" Gastrokamera aufgenommenen Bilder manchmal eine vorher unbekannte, unerwartete feine pathologische Veränderung objektiv aufzeigen können, kombiniert man, besonders in J a p a n , die beiden Untersuchungsweisen.

3. Topografie bei der Gastrokamera-Diagnostik D a der Magen bei der Gastrokamera-Untersuchung meist in Rückenlage mit Luft reichlich aufgeblasen wird, weicht seine F o r m von den Röntgenaufnahmen bei Prallfüllung, besonders im Stehen p.-a., wesentlich ab. Der gesunde Magen ist elastisch und gut beweglich. Seine L a g e wird durch die Atmung verändert. Bei starker Exspiration liegt er mehrere Zentimeter höher als bei der Inspiration, wobei er dazu neigt, leicht stierhornförmig zu werden. Der Magen wird bei der Gastrokamera-Diagnostik üblicherweise nach dem Schema der Abb. 3 eingeteilt. Der gesamte U m f a n g der Magenhöhle wird in 4 Teilen erfaßt: kleine K u r v a t u r , Hinterwand, große K u r v a t u r und Vorderwand (Abb. 4). Außerdem wird die Aufnahmerichtung im Magen uhrzeigerartig angegeben (Abb. 4). Wenn die Optik zur rechten Seite des Patientenkörpers gerichtet wird, wäre dies 12 Uhr, zur linken Seite 6 U h r . Dabei wird der U m f a n g der Magenhöhle von oralwärts her betrachtet. Diese A n g a b e zur R i c h t u n g s t i m m t in der T a t m i t der vorher genannten Wand- u n d K u r v a t u r - E i n teilung nicht ganz überein, z. B. ist die Mittellinie der kleinen K u r v a t u r im K o r p u s etwa bei 11 Uhr. Dabei spielen die Magenhöhe, individuelle Varianten u. a. eine Rolle. Die Abb. 4 sollte deshalb nur zur schematischen Orientierung dienen.

4. Untersuchungsmethode D i e Gastrokamera-Untersuchung sollte möglichst in einer bestimmten schematischen Reihenfolge v o r g e n o m m e n werden, soweit eine spezielle Fragestellung nicht vorhanden ist [51]. D a d u r c h läßt sich vermeiden, daß einige Magenabschnitte in der Darstellung fehlen. Es besteht sonst die Gefahr, eine umschriebene Veränderung in einem nicht abgebildeten Bezirk zu übersehen. Die systematische Aufnahmeserie ist deshalb besonders bei der „blinden" Gastrokamera-Untersuchung wichtig. Außerdem ist die Orientierung im Bild bei einem nach gleichbleibendem Untersuchungsgang aufgenommenen Film sehr leicht. H i e r wird ein Untersuchungsschema mit der „blinden" Gastrokamera Modell G T - P A gezeigt (Abb. 5). Die Linsenrichtung ist in dieser Abbildung auf die Frontalebene projiziert. Die Abb. 6 stellt die aus jeder Kameraposition aufgenommenen Gastrokamera-Bilder schematisch dar. Der ganze Untersuchungsvorgang unterscheidet sich im Prinzip von der Methode mit dem Modell G T - V a nicht wesentlich. M a n führt die K a m e r a zweimal tief in den Magen ein und zieht sie dann langsam wieder bis fast zur K a r d i a zurück. D i e K a m e r a soll dabei um ihre Längsachse in verschiedene Richtungen gedreht werden. Bei der A u f nahmeserie I ist die O p t i k hauptsächlich zur kleinen K u r vatur, bei der Serie II zur großen K u r v a t u r gerichtet. D i e Serie I I I sind Inversionsaufnahmen. Bei der Aufnahmeserie I wird das Mageninnere im „ H i n - und Zurücksystem" abgebildet, was von der A u f nahmereihenfolge mit dem Modell G T - V a abweicht [2, 5, 51], Dies hat technische Gründe, nämlich den kürzeren Abwinklungsradius beim Modell G T - P A , der bei einer starken K r ü m m u n g während der ersten 6 — 7 Aufnahmen den Filmtransport beeinträchtigen kann. Andererseits ist die Angulusregion ohne K r ü m m u n g des Gelenkteils gut darzustellen. Bei der Fotografie im Antrum ist die starke K r ü m m u n g der Instrumentenspitze eigentlich auch nicht erforderlich. Es ist für die Gastrokamera-Diagnostik von Bedeutung, den Angulus- und minorseitigen Antrumbereich, der diagnostisch sehr wichtig ist, mehrmals aufzunehmen. D i e Kamerainversion kann auf zwei Arten erfolgen. Findet die Spitze des Instrumentes an der großen K u r v a tur einen Drehpunkt, so wird das Gerät in die Fornixhöhle hoch geführt (Serie l i l a ) . Ist dies nicht der Fall,

Kardiaregion

Vorderwand 9 Uhr

Fornix

Pylorusring praepylorische, Region Antrum

Oberes Drittel Mittleres Drittel Unteres Drittel

Angulusregion Abb. 3. Einteilung der Magenabschnitte. 2»

3

Gastrokamera-Diagnostik

Korpus

6 Uhr Majorseite

1 2 Uhr Minorseite

3 Uhr Hinterwand Abb. 4. Erläuterungen zur Aufnahmerichtung im Magen (schematisch).

• mm mm

4

Einführung

" Cpcpcp Abb. 5. Untersuchungsschema mit der Gastrokamera (Modell GT-PA).

besonders in einem ptotischen Angelhakenmagen, rutscht

skopisch zu kontrollieren. D a s hat den zusätzlichen V o r -

die K a m e r a leicht in eine zu tiefe Lage. D a n n sollte man

teil, daß die Orientierung auf dem entwickelten Film er-

den

leichtert wird

invertierten

Instrumentenkopf

stark

zurückziehen.

Dieser mit dem Modell G T - P A nicht selten vorkommende Untersuchungsgang bei der Inversion w i r d als A u f n a h m e serie M b a u f der A b b . 5 gezeigt.

[55].

U m das gesamte Mageninnere mit dieser G a s t r o k a m e r a gut darstellen zu können, m u ß man unter Berücksichtigung der M a g e n f o r m und der K a m e r a l a g e die K r ü m m u n g der

F ü r die Aufnahmeserie I braucht man gewöhnlich ohne

Instrumentenspitze in ihrer R i c h t u n g und S t ä r k e geschickt

spezielle Fragestellung etwa 2 0 Bilder [ 5 5 ] . D a die M a j o r -

manipulieren

seite des Korpus auch in den Positionen I, 7 und 8 aufzu-

Diaphanoskopie an der Bauchdecke w ä h r e n d der U n t e r -

nehmen ist, allerdings ziemlich tangential, sind für

suchung können dabei behilflich sein. D i e

die

[55], Vorhandene R ö n t g e n - B i l d e r

und

die

Einführungs-

Serie I I nicht viele Bilder erforderlich. Außerdem ist die

tiefe der G a s t r o k a m e r a muß je nach M a g e n f o r m variiert

Aufnahmeserie I I I wichtiger als die I I . Es ist empfehlens-

werden. F ü h r t man z. B . bei einem Stierhornmagen

wert, v o r der A u f n a h m e in der Position I, 3 und zwischen

K a m e r a zu tief ein, so wird die kleine K u r v a t u r des A n -

den einzelnen Aufnahmeserien die K a m e r a l a g e diaphano-

trums zu o f t aufgenommen. W e n n die K a m e r a s p i t z e bei

die

Allgemeines zur

Gastrokamera-Diagnostik Angulusbogen

präpylorische Region

3 /

\

5 gr. Kurvatur

/

Angulusbogen Vorderwand

'

kl. Kurvatur I d. Antrum

i peristaltische Welle Angulusbogen Pylorusring

peristaltische Welle Angulusbogen

zum Pylorus

Instrumentenschlauch

gr. Kurvatur

zum Pylorus

zur K

5 f ~ \ Vorderwand

\

zum Pylorus

7 A

/

Pylorusring zum Pylorus

t

Vorderwand j KurvatuTyT d. Korpus^j|^ Q y

/

/ —Hinterwand ;/

/ Hinterwand

kl. Kurvatur d. Antrum

1

Angulusfalte

Angulusbogen

Hinterwand d. Antrum

kl. Kurvatur

\

i

yx

kl. Kurvatur d. Korpus

peristaltische Welle Vorderwand

I gr. Kurvatur d. Korpus Antrum

Angulusbogen

Schleimsee

gr. Kurvatur d. ob. Korpus

Instrumentenschjauch

Angulusbogen

Ea Kardia

Angulusbogen

sog. Schleimsee

sog. Schleimsee

zur Kardia

Instrumentenschlauch

3

üb

r1

I 1

Vorderwand

Kardia

/ /

/

;

Hinterwand kl. Kurvatur d. Korpus

Schleimsee

sog. Schleimsee

sog. Schleimsee

A b b . 6. Schematische D a r s t e l l u n g d e r G a s t r o k a m e r a - B i l d e r in d e n e i n z e l n e n P o s i t i o n e n d e r A b b . 5.

einem Stierhornmagen in den Positionen I, 7 und 8 zu stark zur Rückseite gekrümmt wird, läßt sich die Minorseite des Korpus manchmal nicht abbilden, während die von oben nach unten aufgenommene Übersicht des übrigen Korpus, insbesondere die Majorseite, genügend dargestellt

abschnitte, an denen eine verdächtige Veränderung vermutet wird, besonders oft und aus verschiedenen Richtungen und Abständen aufnehmen. Jedoch sollte man sich immer bemühen, auch bei der Untersuchung mit einem Gerät für die gezielte Gastrofotografie die gesamte Magenhöhle aufzunehmen [56],

Der Untersuchungsgang mit anderen GastrokameraModellen, einschließlich der „Gastrokamera mit Fiberskop", ist im Prinzip sehr ähnlich wie bei dem oben dargestellten Untersuchungsschema mit dem Modell GT-PA. Bei der Untersuchung mit Sichtkontrolle muß man Magen-

Für einen guten Untersuchungsablauf ist ein persönlicher Kontakt zwischen Untersucher und Patienten wichtig. Bei der Untersuchung sollte in dem Raum Ruhe herrschen. Den gemeinsam untersuchten 39 Patienten in diesem Atlas wurden etwa 40 mg eines Entschäumers (Dimethyl-

6

Einführung

polysiloxan) ca. 30 Minuten vor der Gastrokamera-Untersuchung verabreicht. Dadurch läßt sich die Schaumbildung auf der Schleimhaut weitgehend aufheben und die Detailbeurteilung wird wesentlich verbessert. (Bei den früher ohne Entschäumer untersuchten Fällen wird in der Einzeldarstellung von Gastrokamera-Bildern auf diesen Umstand hingewiesen).

5. P r o j e k t i o n des F i l m e s zur B e u r t e i l u n g Die entwickelten Gastrokamera-Bilder werden durch Vergrößerung mit dem Spezialprojektor oder der Speziallupe beurteilt. Man verwendet gerne den Spezialprojektor, mit dem eine gute Vergrößerung, Diskussion durch mehrere Ärzte, gemeinsame Diagnosestellung und auch eine Demonstration ermöglicht werden. In der Regel wird das Gastrokamera-Bild so projiziert, daß die Vorderwand des Magens auf dem Bild oben und die Hinterwand unten liegt. Für diesen Zweck muß man je nach der Linsenrichtung bei der Aufnahme unterschiedlich projizieren. Bei der Beurteilung der mit der Serie I aufgenommenen Bilder, bei der sich die Optik zur kleinen Kurvatur richtet, wird der Anfang des Filmstreifens (mit der Öse) auf die rechte Seite in den Spezialprojektor eingelegt. (Abb. 7) [51, 57]. Wenn man die R ü c k seite des Filmes richtig mit der Nummer und dem Namen beschriftet hat, sind sie bei der Filmprojektion in Normstellung leserlich [ 4 5 ] , Dabei liegt die Kardiaseite auf dem projizierten Bild rechts, die Pylorusseite links. Bei der Aufnahmeserie II, bei der sich die Linse zur großen Kurvatur richtet, und bei der Aufnahmeserie III, d. h. den Inversionsaufnahmen, wird der Anfangsteil des Filmstreifens im Projektor auf die linke Seite gelegt. Bei diesen beiden Serien muß man nämlich den Filmteil im Gegensatz zu der Aufnahmeserie I um 180 ° gedreht betrachten, da die Kamera in einer um 180 ° gedrehten Richtung in den Magen eingeführt wurde. Bei der Aufnahmeserie I I wird die Pylorusseite auf dem Bild rechts,

Aufnahmeserie 1 Vorderwand

Angulus

M

M

Hinterwand

M

Bei der Filmbetrachtung durch die Speziallupe verhält es sich in allen Aufnahmeserien genau umgekehrt. In jedem Fall muß die Rückseite des Films (nicht die Emulsionsfläche) bei der Projektion dem Betrachter zugewandt sein. Der entwickelte Filmstreifen ist normalerweise leicht gebogen, wobei auf der Innenseite dieser Biegung die Emulsionsfläche liegt. Bei der Inversion verläuft der Instrumentenschlauch im allgemeinen auf der kleinen Kurvatur. Jedoch kann eine davon abweichende, ungewöhnliche Inversionslage bei einem Kaskadenmagen beobachtet werden, was sehr selten vorkommt. Bei dem Kaskadenmagen, bei dem die Hinterwand des oberen Korpus wallartig stark ins Magenlumen vorspringt und die große Fornixhöhle eindeutig dorsal liegt, wird der Intsrumentenschlauch im Fornixraum invertiert. Dabei sieht das projizierte Bild so aus, wie die Abb. 8 schematisch zeigt (vgl. Abb. 8 u. 9, S. 121). Der wallartig vorspringende Teil entspricht nicht der Angulusregion in einem üblichen Magen.

6. A l l g e m e i n e R e g e l n bei der B e u r t e i l u n g Gastrokamera-Bildern

Aufnahmeserie III Vorderwand

sog./ Schleimsee

Hinterwand

AH4KfiA[

von

Bei der Bildbeurteilung sollte man zunächst den ganzen Filmstreifen im Projektor langsam durchziehen, um einen Überblick aller Bilder zu gewinnen. Dabei kann man bereits erkennen, ob der Film richtig belichtet und entwickelt wurde, alle Magenbereiche gut dargestellt und eventuell Artefakte vorhanden sind u. a. Dann sollte Bild für Bild genau beurteilt werden. Die Diagnose soll aufgrund von guten Bildern gestellt werden (Tab. 3) [ 5 7 ] . Bei der Beurteilung muß man stets versuchen, jede Magenregion dreidimensional zu verstehen und die Bewegung des Magens durch den Vergleich mehrerer Bilder zu erkennen [44, 57]. Dies ist gewöhnlich ohne weiteres möglich.

Aufnahmeserie II

Fornix

( o

die Kardiaseite links projiziert (Abb. 7). Bei der Aufnahmeserie III liegt die Pylorusseite links auf dem projizierten Bild und die Kardiaseite rechts.

)[

Angulus

)(

)'

Abb. 7. Projektionsweise des Gastrokamerafilms.

( o

Hinterwand

MUM.

[

)(

?rdia

sog.

Schleimsee

)(

)'

Allgemeines zur

Gastrokamera-Diagnostik

7

Vorderwand des Korpus Hinterwand des Korpus Kaskadenteil

—Kardia Fornix

sog. Schleimsee

Abb. 8. Kaskadenmagen und Gastrokamera-Bild.

Tab. 3. Voraussetzungen für ein gutes Gastrokamera-Bild 1. 2. 3. 4. 5.

einwandfreie Bildschärfe genügende Kontraste möglichst naturgetreuer Farbton kein Beschlag der Objektivoberfläche keine Fremdkörper im fotografischen System

Die Aufnahmen sollten ohne Vorurteil betrachtet werden. Wenn man eine pathologische Veränderung findet, sollte man die Partie auf mehreren Bildern aus verschiedenen Richtungen und Entfernungen genau ansehen. Sind unterschiedlich belichtete Aufnahmen vorhanden, so ist die Beurteilbarkeit noch besser. Aus einem einzigen verdächtigen Gastrokamera-Bild allein läßt sich keine endgültige Diagnose stellen. Bei der Beurteilung der Größe einer im Bild dargestellten umschriebenen Veränderung ist etwas Vorsicht geboten, da die Größe durch den Wechsel der Objekt-Objektiv-Abstände ziemlich unterschiedlich erscheinen kann. Die Eigenschaft des Objektivs, das Bild bei sehr kleinem Abstand auffallend zu vergrößern und bei größerer Entfernung bedeutend zu verkleinern, muß man immer im Auge behalten [44, 57]. Die Einschätzung der Größe einer Partie im Verhältnis zu dem Magenbereich, in dem sie sich befindet, wird mit zunehmender Erfahrung immer besser werden. Als Maßstab im Magen kann z. B. die Breite einer nicht pathologisch veränderten Schleimhautfalte in der Nähe der zu schätzenden Stelle dienen. Die Breite der normalen Schleimhautfalten beträgt im Durchschnitt etwa 5 mm, wobei der Unterschied je nach den Magenbezirken, der Luftmenge, dem Tonus des Magens u. a. berücksichtigt werden muß. Bei den Inversionsbildern läßt sich auch der Durchmesser des Verbindungsschlauches des Instrumentes als Maßstab verwenden. Die Angulusregion liegt an der kleinen Kurvatur normalerweise 4 bis 6 cm, durchschnittlich 5 cm, von der Pylorusregion enfernt.

Da die Farbe der Schleimhaut im Gastrokamera-Bild nicht nur von ihrer Beschaffenheit abhängt, sondern von mehreren Faktoren, z. B. von der Art des Films, der Lichtstärke, der Luftmenge, dem Aufnahmeabstand, der Entwicklungstechnik usw. beeinflußt werden kann, muß man bei der Beurteilung der Farbe besonders vorsichtig sein. Eine Anämie z. B. läßt sich mit dem gebräuchlichen Gastrokamera-Film erst bei fortgeschrittenem Zustand erkennen. Der aufgenommene Magenabschnitt ist desto dunkler rot, je größer die Entfernung von der Lichtquelle und dem Objektiv ist, bei Annäherung dagegen grauweiß. Deshalb sieht man auf einem Gastrokamera-Bild verschiedene Farbtöne, die nicht auf untersdiiedlichen Farben der Magenschleimhaut beruhen, sondern den Abstand der Lichtquelle von den einzelnen Magenabschnitten angeben. Auf diese Weise kann man eine grobe Schätzung von Entfernungen vornehmen. Wird die feuchte Schleimhautoberfläche von einem stärkeren Lichteinfall getroffen, so entstehen Reflexe als weiße Fleckchen auf dem Gastrokamera-Bild, z. B. auf dem Kamm einer peristaltischen Welle oder einer Schleimhautfalte. Da die Lichtquelle bei den heute gebräuchlichen Gastrokamera-Modellen näher an der Instrumentenspitze liegt als die Optik, ist die Richtung des einstrahlenden Lichtes im Bild unterschiedlich. Auf den bei der Aufnahmeserie I aufgenommenen Bildern kommt das Licht von links herein, bei der Serie II von rechts, bei der Serie III ebenfalls von rechts, wenn der Filmstreifen wie in Abb. 7 projiziert wird. Der Schatten fällt in der entgegengesetzten Richtung auf das Bild. Das Gastrokamera-Bild hat je nach dem benutzten Modell verschiedene Größen und Formate: 4 X 5 mm (GT-PA, GT-Pn, GTF-S, GTF-A), 5 X 5 mm (GTF-C), 5 X 6 mm (GT-Va, GTV, GT-W).

8

Einführung

7. Bei der Bild-Beurteilung zu berücksichtigende Faktoren Für die Beurteilung von Gastrokamera-Aufnahmen ist die Darstellung aller Magenabschnitte, insbesondere einer umschriebenen Veränderung, auf Bildern mit guter Qualität Voraussetzung. Ein Gastrokamera-Film enthält aber neben guten Bildern gelegentlich schlechte Bilder, die zur Diagnosestellung nicht verwendet werden können und dürfen, und Bilder mit artifiziellen Produkten. Eine für die Beurteilung nicht optimale Aufnahme, die aus verschiedenen Gründen entstehen kann, muß als solche erkannt werden [48, 57],

schneiden sich die Bilder (Abb. 18 auf S. 123, und Fall 37, Abb. 5 auf S. 111). Diese Erscheinung kann jedoch auch mit einer einwandfreien Gastrokamera durch eine starke Schlauchkrümmung bei der Inversion entstehen. e) Weißes Bild Wenn die Kamera bei der Aufnahme in einen weißlichen Sucus, z. B. den sog. Schleimsee, eintaucht, wird das entwickelte Bild weißlich. Wird der Film in einer galligen Flüssigkeit in gleicher Weise belichtet, so wird das Bild z. B. gelb, braun, grün. Eine solche Erscheinung läßt sich bei einem Magen mit einem reichlichen Sucus, einer Pylorusstenose oder nach dem Essen beobachten.

a) Farbveränderung des Filmes

f) Überbelichtetes Bild bei Lagekontrolle (Abb. 1)

Wenn ein Filmstreifen durch eine Störung an der Lichtquelle oder an der Stromleitung oder aber durch einen gestörten Transportmechanismus unbelichtet, jedoch entwickelt ist, ist er völlig schwarz. Bei der Verwendung eines zu alten oder schlecht, z. B. besonders warm, aufbewahrten Gastrokamerafilms ist die Farbe nach der Entwicklung meist blaßrot und das Bild trüb. Führt man eine Gastrokamerauntersuchung unter langdauernder Röntgendurchleuchtung durch, so wird der entwickelte Farbfilm je nach der Strahlendosis violett bis blaß. Wenn der Film in einem nicht ganz verdunkelten Raum oder Wechselsack aus der Gastrokamera herausgezogen worden ist oder nach der Entfernung aus der Kamera nicht ausreichend vor Lidit geschützt wurde, ist der gesamte Streifen belichtet und wird nach der Entwicklung hell. Wenn ein entwickelter Filmstreifen die verschiedenen oben angegebenen Farbveränderungen zeigt, ist auch der Raum zwischen den Bildern in seiner Farbe beeinträchtigt.

Bei der Untersuchung mit einer sog. blinden Gastrokamera wird die Kameraposition im verdunkelten Raum an der Bauchwand diaphanoskopisch kontrolliert. Dabei wird ein Bild mehrfach belichtet. Der überbelichtete Bildteil ist hell. Durch die Doppelbelichtung sind einige parallel laufende Bildkonturen an beiden Rändern zu sehen. Ein ähnlicher Bildteil läßt sich bei einer Untersuchung mit der unter Sicht fotografierenden Gastrokamera, z. B. Modell G T F - A , beobachten. Es entsteht bei der fiberskopischen Betrachtung. Ein solcher Bildverlust ist bei den Modellen G T F - S und G T F - C vermieden, die eine Lichtschutzvorrichtung besitzen (Abb. 1 aufgenommen mit GT-V).

Bei einem Entwicklungsfehler im Labor ist eine Farbänderung auf dem ganzen Film oder einem Teil des Streifens zu sehen. Bei Gebrauch einer oft benutzten Birne oder bei niedriger Stromspannung sind alle Bilder dunkler. Wenn überbelichtet wurde, sind die Bilder zu hell. In den letzteren zwei Fällen ist der Raum zwischen den Bildern auf dem Filmstreifen, wie bei anderen optimalen Gastrokamera-Filmen, ganz schwarz. b) Filmbeschädigung durch Magensaft Wird der Filmstreifen durch Magensaft, der in den Kamerateil eingedrungen ist, naß, so wird seine Emulsionsfläche in verschiedener Form und Größe abgelöst. Dabei ist der entwickelte Film bunt. c) Kratzlinien auf dem Film Auf dem Filmstreifen sieht man manchmal einige quer laufende Kratzlinien. Sie können z. B. sowohl durch einen Fehler der Filmpatrone oder des Filmtransportsystems, wie auch durch einen nicht glatten Filmhalter des Projektors entstehen (s. Fall 9, Abb. 5 u. 6 auf S. 49 und Fall 11, Abb. 4 u. 5 auf S. 55). d) Überschneidung der Bilder Bei ungenügender Betätigung des Filmtransportknopfes durch den Untersucher oder durch eine instrumenteile Störung beim Transportsystem des Filmstreifens über-

g) Rotes Bild (Abb. 2) Wenn der Farbfilm bei zu geringem Optik-SchleimhautAbstand belichtet wird, kann ein gleichmäßig rotes Bild entstehen. Das ist bei einem Eindringen der Kamera in die Magenwand, bei einem starken Spasmus, durch zu geringe Luftmenge im Magen sowie bei einem szirrös veränderten, undehnbaren Magen zu beobachten. Es kann auch bei der Aufnahme des Korpus in einem nicht pathologisch veränderten Magen mit einem sog. blinden Instrument vorkommen. Wenn ein Bild gleichmäßig rot ist, wurde der Film dicht an der Mageninnenwand belichtet. Wenn der Abstand zwischen Optik und Schleimhaut nicht ganz so gering ist, sieht man, wie die Abb. 2 zeigt, einen etwas helleren Teil auf dem Bild. An der hellen Seite liegt die Lichtquelle. Da sie sich bei den derzeit gebräuchlichen Gastrokamera-Modellen näher an der Spitze als an der Linse befindet, kommt das Licht bei der Serie I, bei der die Abb. 2 aufgenommen wurde, von links hinein (Abb. 2 aufgenommen mit GT-Pn). h) Bildstörung durch Auflagerungen auf der Linsenoberfläche (Abb. 3 und 4) Auf dem Gastrokamera-Bild sieht man manchmal ein rundes Gebilde, das wie ein Polyp aussieht. Diese Kunstprodukte, die durch einen auf der Oberfläche des Optikschutzglases aufliegenden Tropfen entstehen, bleiben fast an der gleichen Stelle bei den nebeneinander aufgenommenen Bildern. Es ist differentialdiagnostisch wichtig, daß ein derartiger Artefakt unabhängig von den aufgenommenen Magenabschnitten gesehen wird. Auf der Abb. 3 sitzt das einen Polypen vortäuschende Gebilde gerade auf dem Angulusbogen (vgl. Abb. 1 auf S. 119). Die Abb. 4

Allgemeines

Lichtreflexe auf d. Schleimhaut

überbelichteter Teil

3

G a s t r o k a m c r a - und R ö n t g e n d i a g n o s t i k

zur

Fremdkörper im fotografischen S y s t e m

etwas heller Teil

9

Gastrokamera-Diagnostik

Kunstprodukt

weißliche Ablagerungen

10

Einführung

zeigt auf den drei nebeneinander aufgenommenen Bildern ein ähnliches, rundes, fast immer an der gleichen Stelle sichtbares Gebilde. Auf dem mittleren Bild liegt es gerade auf dem weißlich belegten, großen Ulkus. Solche Kunstprodukte lassen sich manchmal auf einem Bild an mehreren Stellen erkennen. Bei größeren Auflagerungen auf der Linsenoberfläche sieht das Bild je nach ihrer Ausdehnung und Stärke im ganzen oder zum Teil neblig getrübt aus. Wenn die Optikoberfläche durch Blut beschmutzt ist, so ist das Bild rötlich trüb (Abb. 3 und 4 aufgenommen mit G T F - A ) . i) Bildstörung durch einen Fremdkörper im fotografischen System (Abb. 5) Die Abb. 5 zeigt eine sehr unregelmäßig verlaufende Linie, die bei den nebeneinander aufgenommenen Bildern konstant an derselben Stelle erscheint. Sie ist wesentlich schärfer als das eben erwähnte polypartige Kunstprodukt. Eine solche Störung entsteht durch einen Fremdkörper im fotografischen System der Gastrokamera, z. B. durch einen zwischen Optik und Film liegenden Filmpartikel oder einen Dichtungsanteil des Patroneneinganges. Wenn ein Teilstück des Filmes, manchmal der Anfangsteil des Filmes, als Fremdkörper dort bleibt, ist das Bild teilweise bedeckt. Auch wenn die Linsenschutzdecke einen Riß bekommt, findet sich eine ähnliche Erscheinung auf dem Bild (Abb. 16 auf S. 123), (Abb. 5 aufgenommen mit G T F ) .

j) Auflagerungen auf der Schleimhaut (Abb. 6) In Abb. 6 ist eine weißliche, diffuse Auflagerung auf der Schleimhaut sichtbar. Sie enthält gewöhnlich zahlreiche Luftbläschen und ist leicht erhaben. Die Auflagerung sitzt im Gegensatz zum festen weißlichen Ulkus-Belag locker und unscharf begrenzt auf der Oberfläche der Schleimhaut. Dieser Unterschied kann auf der Abb. 6 deutlich erkannt werden, auf der ein scharf begrenztes Ulkus fast in der Mitte liegt, obwohl der weißliche Ulkusgrund auch durch die Auflagerung etwas beschmutzt ist. Bei Unterscheidungsschwierigkeiten zwischen Ulkus und Auflagerung sollte die weißliche Partie mit Bildern verglichen und beurteilt werden, bei denen die Stelle von verschiedenen Richtungen aufgenommen wurde. Ein solcher Fall kommt nicht oft vor. Auf der Abb. 3 auf S. 9 sieht man auch eine weißliche Auflagerung an der minorseitigen Hinterwand des Antrum. Der Ursprung der weißlichen Auflagerung ist extragastral, z. B. Speichel, Sekret aus der Trachea. In den letzten Jahren, in denen ein Entschäumer routinemäßig verwendet wird, läßt sich eine Auflagerung auf der Schleimhaut wesentlich seltener als früher beobachten (s. auch S. 5), (Abb. 6 aufgenommen mit G T F , ohne Entschäumer). (Bei der Bildwiedergabe in diesem Atlas wurde die unterschiedliche Filmbreite nicht berücksichtigt und die Bildhöhe einheitlich gewählt.)

Allgemeines Abb. 4

zur

Castrokamera-Diagnostik Abb. 5

Ulkus

Fremdkörper im f o t o g r a f i s c h e n System

Artefakt

Abb. 6

A u f l a g e r u n g e n mit L u f t b l a s c h e n

galliger R ü c k f l u ß

Lichtreflexe

beniges Ulkus

8. Normaler Magen

9. Orientierung auf dem Gastrokamera-Bild

Der normale Magen ist nicht einfach zu definieren. Im allgemeinen bezeichnet man deshalb in der GastrokameraDiagnostik als normalen Befund einen Magen, bei dem aufgrund des Bildes eine pathologische Veränderung im Mageninnern ausgeschlossen werden kann. Dabei ist Voraussetzung, daß alle Magenabschnitte gut dargestellt sind. Die Aufnahmebedingungen sowie die Charakteristika der Magenschleimhaut, die z. T. optisch bedingt sind, müssen dabei berücksichtigt werden. Als Grundfarbton der Magenschleimhaut erscheint beim zur Zeit gebräuchlichen Gastrokamera-Film ein glänzendes Orangerot.

Es ist die Grundvoraussetzung für die Beurteilung der Gastrokamerabilder, sich auf jeder dargestellten Magenpartie orientieren zu können. Ein Vergleich zwischen Kameraposition und -richtung auf dem Untersuchungsschema (Abb. 5 auf S. 4) und den Schemata der dabei gewonnenen Gastrokamera-Bilder (Abb. 6 auf S. 5) ermöglicht eine grundsätzliche Orientierung. Auf einem Bild geben die Angulusregion, der Pylorusring, der sog. Schleimsee im Fornix und die Beschaffenheit der Schleimhautfalten Anhaltspunkte [6, 44, 57]. Auf dem Inversionsbild sind die Kardia und der Verlauf des Instrumentenschlauches zusätzlich wichtig. Wenn die Orientierung auf einem einzelnen Bild nicht klar ist, kann der Zusammenhang mit den unmittelbar davor oder danach aufgenommenen Bildern weiterhelfen.

Bei der Diagnose „normaler Magen" müssen die Normvarianten, die jeder Bereich zeigt, bekannt sein. Die Pylorus- und die Kardiaregion zeigen sehr unterschiedliche Normvarianten. Die Schleimhautfalten spielen bei der Beurteilung auch eine Rolle. Bei der Luftinsufflation in den Magen verschwinden die Schleimhautfalten an der kleinen Kurvatur und der Vorderwand ziemlich schnell. Dagegen bleiben die Schleimhautfalten an der Hinterwand und der großen Kurvatur in verschiedener Stärke bestehen. An der Majorseite erscheinen die Schleimhautfalten dick und oft geschlängelt. Die Schleimhaut des Magens zeigt einen etwas unterschiedlichen Charakter abhängig vom Alter des Untersuchten. Mit der Zunahme des Lebensalters hat die Schleimhaut im allgemeinen die Neigung, leicht atrophisch zu wirken. Dies sollte auch bei der Beurteilung eines normalen Magens berücksichtigt werden.

Die Angulusregion, die auf dem Gastrokamera-Bild den wichtigsten Anhaltspunkt für die Orientierung gibt, erscheint je nach der Aufnahmeposition und -richtung in unterschiedlicher Gestalt. Sie ist bei nicht pathologisch veränderten Mägen z. B. bogenförmig, stabförmig oder selten korkenzieherförmig. Die Angulusregion liegt nicht an einer genau festgelegten Stelle, obwohl sie in einem bestimmten unteren Magenanteil minorseitig sichtbar ist. Sie sollte nicht als eine Linie, sondern als ein kleiner Bezirk, der eine gewisse Breite besitzt, betrachtet werden [54]. Die Angulusregion auf dem Gastrokamera-Bild, das in dem mit viel Luft angefüllten, leeren Magen aufgenommen wird, könnte mit der auf der Röntgen-Aufnahme in Rückenlage beim Doppelkontrastverfahren übereinstimmen. Die Pylorus- und die Kardiaregion, die für die Orientierung ebenfalls wichtig sind, zeigen sehr verschiedenartige Formen. Die Normvarianten dieser Regionen sollten, ebenso wie die der Angulusregion, bei der Beurteilung berücksichtigt werden.

3»

12

Einführung

Abb. 1. Antrumübersicht (Kameraposition etwa I, 2). Der Angulusbogen, der ein leicht korkenzieherförmiges Faltengebilde zeigt, läuft schräg über die rechte Seite des Bildes. Die Kamera liegt etwa in der Position I, 2 in Abb. 5 auf S. 4, aber die Achse ist etwas gedreht. Dadurch ist die Vorderwand mehr als die Hinterwand dargestellt. Durch den Antrumeingang sieht man fast das gesamte Antrum. Da die Optik dem Angulusbogen naheliegt, ist die kleine Kurvatur des Antrum nur tangential getroffen, die Majorseite dagegen ziemlich übersichtlich zu sehen. Die peristaltischen Wellen laufen im Antrum parallel. Weit entfernt befindet sich die etwas gerötet erscheinende, präpylorische Region, die oval aussieht (S. 34). Der Pylorus selbst liegt noch weiter aboral, hier nicht sichtbar. (Aufgenommen mit G T - P A ) . Abb. 2 Minorseite des Antrum und Majorseite des Korpus (Kameraposition etwa I, 4). In der Bildmitte stellt sich die Angulusregion als ein nach rechts konkaver, parabolischer Bogen dar. Links davon im Bild sieht man die Minorseite des Antrum, wegen des kurzen Abstandes von der Lichtquelle überbelichtet. Auf diesem Bild, das von einer Stelle, die mit der schematischen Kameraposition I, 4 in der Abb. 5 auf S. 4 nicht ganz übereinstimmt, von distal aus zurückblickend aufgenommen wurde, ist die präpylorische Region nicht im ganzen abgebildet. Rechts im Bild ist die Majorseite des Korpus in einem breiten Bereich zu sehen. Der schwarze Instrumentenschlauch läuft an der großen Kurvatur entlang. Die Farbe der Korpusschleimhaut ist wesentlich dunkler als die des Antrum, da sie von der Lichtquelle weit entfernt liegt. Auch vom Schatten des Angulusbogens her läßt sich die Lage der Lichtquelle vermuten. (Aufgenommen mit G T - P A ) .

Abb. 3. Übersichtsbild von aboralwärts (Kamerapostion etwa I, 5). Auf dem Bild, das von der etwa gegenüber dem Angulus an der großen Kurvatur liegenden Kamera frontal aufgenommen wurde, stellt sich die Angulusfalte stabförmig, dem Betrachter entgegenspringend dar. Links davon ist eine ablaufende peristaltische Welle im distalen Antrum zu sehen. Rechts in der Abbildung sind das Korpus und der Fornix ziemlich übersichtlich abgebildet. Die Minorseite des Korpus ist tangential getroffen. Die Kardia selbst kommt nicht zur Darstellung. Die Kamera ist gedreht, was bereits durch die schräge Angulusfalte allein ersichtlich ist. Der Instrumentenschlauch liegt an der Hinterwand des Korpus. (Aufgenommen mit G T - P A bei derselben Untersuchung wie Abb. 2). Abb. 4. Unterer Korpus und Majorseite des Antrum (Kameraposition I, 7). Der parabolische Angulusbogen stellt sich konkav nach links auf dem Bild dar, das von der Kameraposition I, 7 in der Abb. 5 auf S. 4 von oral nach aboralwärts aufgenommen wurde. Die Gestalt der Angulusregion erscheint durch die Aufnahmerichtungen ganz unterschiedlich (vgl.

Abb. 2—4). Es ist jetzt wohl klar, daß für die Beurteilung einer sehr kleinen Veränderung an diesem Bereich Bilder aus drei Richtungen, d. h. von aboral, frontal und oral, benötigt werden. Wenn man mit den nur von zwei Richtungen fotografierten Bildern die Angulusregion beurteilt, besteht das Risiko, daß eine kleine Veränderung auf einer nicht abgebildeten Seite des Angulus übersehen wird. Durch den runden Antrumeingang ist auf dieser Abbildung die Majorseite des Antrum gut zu sehen. Im Gegensatz zur faltenlosen Minorseite zeigt die Majorseite des unteren Korpus einige längsverlaufende Schleimhautfalten, die im Antrum nicht sichtbar sind. (Aufgenommen mit G T - P A bei derselben Untersuchung wie Abb. 2 und 3). Abb. 5. Aufnahme bei hoher Inversion (Kameraposition l i l a , 1). Der Schlauch des Instrumentes, das durch die Kardia, an der rechten Seite im Bild, in die Magenhöhle hineinkommt, läuft nicht an der kleinen Kurvatur entlang, sondern liegt auf der Hinterwand und krümmt sich großbogig. Dieses Bild wurde von der Fornixkuppel aus, mehr vorderwandseitig, etwa in der hoch invertierten Kameraposition lila, 1 in Abb. 5 auf S. 4 nach aboralwärts aufgenommen. An der Hinterwand des Fornix befindet sich der gelbbräunliche sog. Schleimsee. Bei der Aufnahme lag der Untersuchte auf dem Rücken. Der Verlauf der Schleimhautfalten ist besonders an der Hinterwand gut erkennbar. In der Bildmitte stellt sich die Angulusregion an der Minorseite von weitem in nach links konkavem, parabolischem Bogen dar. Die Majorseite ist vom oberen Korpus, allerdings dunkel, bis zum Antrum zu sehen. (Aufgenommen mit GT-PA). Abb. 6. Aufnahme bei tiefer Inversion (Kameraposition M b , 1—2). Auf dem Bild, das von einer Kameraposition zwischen I l l b , 1 und 2 aufgenommen wurde, ist die Minorseite des Korpus von der Kardia bis zur Angulusregion gut dargestellt. Der Instrumentenschlauch verläuft auf der Mittellinie der kleinen Kurvatur. Ein Teil der Fornixkuppel und des sog. Schleimsees läßt sich von weitem dunkel erkennen. Der Angulusbogen ist nach links konkav. Die Majorseite des Antrum ist sichtbar, aber die präpylorische Region, die hinter der Angulusregion liegt, kommt nicht zur Darstellung. Am linken Bildrand läßt sich der weißlich glänzende Metallring erkennen, der etwa 8 cm von der Instrumentenspitze des Modells G T - P A liegt. Er ermöglicht zu vermuten, wie weit und in welcher Richtung der Instrumentenschlauch von der Optik der in den Magen tief eingeführten, invertierten Kamera entfernt ist. (Aufgenommen mit G T - P A ) . Die hier dargestellten 6 Abbildungen wurden jeweils aus einer Lage aufgenommen, die der Kameraposition und -richtung auf dem Schema (Abb. 5) etwa entspricht. Es ist anzuraten, sich zunächst den Zusammenhang zwischen der Abb. 5 auf S. 4 und Abb. 6 auf S. 5 schematisch zu vergegenwärtigen. Mit zunehmender Übung in der Beurteilung von Gastrokamera-Bildern wird die Orientierung auch bei einer Abweichung von den im Grundschema (Abb. 5) gezeigten Kamerapositionen und -richtungen möglich sein.

Allgemeines

präpylorische R e g i o n

Angulusbereich

Gastrokamera-Diagnostik

präpylorische R e g i o n

Minorseite d. A n t r u m

peristaltische W e l l e n im A n t r u m

Majorseite d. K o r p u s

Angulusbogen

13

Angulusbereich

peristaltische Welle

Falten im unt. Korpus, majorseitig

Majorseite d. A n t r u m

Angulusregion

Angulusregion

H i n t e r w a n d d. ob. K o r p u s

Fornix

Minorseite d. K o r p u s

Abb. 6

Abb. 5

Abb. 4

Majorseite d. A n t r u m

zur

sog. Schleimsee

Angulusregion

M i n o r s e i t e d. K o r p u s

Metallring d. Instrumentes

Kardia

14

Einführung

10. Magenulkus Die Magenulzera lassen sich danach einteilen, wie tief der Defekt in die Magenwand reicht (Abb. 9). Auf der Einteilung von M U R A K A M I ist die Ulzeration bei U1 I nur auf die Mukosa beschränkt. Sie wird als „Erosion" bezeichnet und vom eigentlichen Ulkus abgetrennt. Bei U1 II reicht der Defekt bis in die Submukosa und bei U1 I I I bis in die Muskularis propria. Bei U1 I V hat der Defekt die Muscularis propria durchbrochen. Die Ulzerationstiefe in dieser Einteilung wird nach der histologischen Untersuchung am resezierten Magenpräparat bestimmt. Die Tiefe des Defekts auf dem Gastrokamera-Bild entspricht nicht immer ganz der histologisch bestimmten Tiefe.

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Abb. 9. Einteilung der M a genulzera nach der Tiefe des Defektes (nach MURAKAMI, 1966).

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Bei der Ulkus-Diagnostik muß man stets Zeichen für Malignität differentialdiagnostisch berücksichtigen. Voraussetzung ist dabei die genaue Kenntnis der verschiedenen Charakteristica eines benignen Ulkus. a) Stadien des Ulkus Das einzelne Ulkus, das sehr unterschiedliche Erscheinungen zeigt, muß zunächst nach seinem Stadium erfaßt werden (Abb. 10). Das Ulkus im floriden Stadium I findet man kurz nach der Entstehung oder dem Rezidiv oder aber der Exazerbation. Es erscheint in der Regel ausgestanzt und rund oder oval, manchmal sehr groß und tief. Bei den letzteren ist der Defektgrund oft schmutzig und blutig. Sonst ist er dick weißlich bis grauweißlich belegt. Die Defektkontur ist glatt. Der Randwall ist geschwollen. Ein solches Ulkus kann nicht übersehen werden, wenn es mit der Gastrokamera aufgenommen wird. Bei einem sehr frischen Ulkus lassen sich konvergierende Schleimhautfalten nicht erkennen. Beim floriden Stadium II sieht man einen noch dick belegten, ziemlich sauberen Ulkusboden und eine ihn umgebende Rötung, die langsam in die Schleimhautfarbe übergeht. Die Randschwellung nimmt ab. Erst bei diesem Stadium treten Faltenraffungen auf. Beim Abheilungsstadium I verschwindet die Schwellung, dadurch wird der Befund klarer übersehbar. Das Ulkus wird kleiner. Es zeigt verschiedene Deformierungen, z. B. bohnenförmig, spindelförmig. Die unmittelbare Nachbarschaft des weißlich und dünn belegten Ulkusgrundes liegt etwas tiefer als die Ebene der umgebenden Schleimhaut. Dabei sind eine R ö t u n g um den Ulkusboden herum und einstrahlende Schleimhautfalten vorhanden. Beim Abheilungsstadium II ist das Ulkus sehr klein, aber der Boden ist noch dünn weißlich belegt. Eine die Ulkuskontur umgebende R ö t u n g ist deutlich. Nach weiterer Verkleinerung des Ulkus wird der Schleimhautdefekt durch ein regeneriertes Epithel bedeckt. Dabei verschwindet der weißliche Belag. Damit ist

Allgemeines zur

Gastrokamera-Diagnostik

das Narbenstadium erreicht. Ein Ulkus in diesem Stadium läßt sich durch konvergierende, aber schmal gewordene Falten und die Deformierung der Magenhöhlenrundung, z. B. eine spitzwinklige Ausziehung, erkennen. Direkt nach dem Wegfall des weißen Belages ist die Oberfläche der Partie rötlich. Dieses Stadium (I) nennt man gerötete Narbe. Nach dem Rückgang der Rötung spricht man von ( I I ) „entfärbter Narbe". Es wäre ideal, wenn man das einzelne Ulkus immer exakt in ein Stadium einordnen könnte. Wegen der Varianten im Erscheinungsbild eines Ulkus ist dies aber nicht immer einfach. Trotzdem sollte man bei einem UlkusFall bestrebt sein, das Ulkus mindestens in eine der 3 Hauptgruppen, d. h. florides Stadium, Abheilungsstadium oder Narbenstadium, einzuordnen. Das Ulkus, das man klinisch zu sehen bekommt, befindet sich oft im Abheilungsstadium. Es gibt einige Einteilungen der Ulkusstadien, die von der hier angegebenen abweichen, jedoch sind ihre Prinzipien ähnlich. b) Multiple Ulzera Wenn zwei oder mehr Ulzera einschließlich Ulkusnarben im Magen vorhanden sind, spricht man von multiplen Ulzera. Sie sind öfter zu finden, als man bisher dachte. Ihre Häufigkeit beträgt im Verhältnis zur Gesamtzahl der Magenulkus-Patienten etwa 20 bis 35 °/o. Wird ein Ulkus festgestellt, muß man darum stets beachten, ob weitere Ulzera im Magen existieren. In etwa 90 °/o der multiplen Ulzera bestehen 2 oder 3 Ulzera in einem Magen. Die multiplen Ulzera treten mit einer gewissen Regelmäßigkeit der Anordnung auf (Abb. 11). "Kissing ulcer", bei denen sich das Ulkus jeweils symmetrisch an der Vorder- und Hinterwandseite befindet, sind eine häufig zu beobachtende Form. Sie sind oft im Korpus und in der Angulusregion zu sehen. Dabei findet man gewöhnlich eine Deformierung der Magenhöhlenrundung oder manchmal eine Einziehung der großen Kurvatur. Bei den "kissing ulcer" ist das Ulkus an der Hinterwand häufig größer und tiefer als das an der Vorderwand. Außer

15

den "kissing ulcer" gibt es in gleicher Magenhöhe asymmetrisch querliegende Ulzera. Außerdem lassen sich die Längsachsenform, bei der die Ulzera auf der kleinen Kurvatur angeordnet sind (Abb. 11 auf S. 121), die in einem Bereich lokalisierte Form und selten die unregelmäßige Verteilungsform angeben. Die multiplen Ulzera können auch ziemlich weit entfernt voneinander liegen. Sie treten nicht nur jeweils im gleichen Stadium, sondern auch in verschiedenen Stadien auf. Ein lineares Ulkus ist gewöhnlich auch unter die multiplen Ulzera zu rechnen. Es verläuft im allgemeinen quer, d.h. rechtwinklig zur Längsachse des Magens, häufig in der Angulusregion. Das lineare Ulkus stellt sich meist leicht geschlängelt als eine feine Furche oder eine weißlich belegte Linie dar, die länger als etwa 3 cm ist (Abb. 11). Oft befinden sich an einem Ende, manchmal an den beiden Enden, der linearen Furche oder innerhalb der Linie eine Ulzeration bzw. Ulzerationen. Der übrige Teil ist narbig. Beim linearen Ulkus besteht eine starke Schrumpfungstendenz rechtwinklig zur Richtung des Ulkusverlaufes, deshalb meist in der Längsachse des Magens. Dadurch entsteht eine Verkürzung der kleinen Kurvatur, die sich auf dem Gastrokamera-Bild als eine breite Angulusregion und deren Annäherung an der Pylorus erkennen läßt. Dabei ist die große Kurvatur oft stark eingezogen. Beim linearen Ulkus ist häufig eine trapezartige Verformung im Querschnitt der Magenhöhle zu sehen.

c) Lokalisationsabhängige Eigenschaften Das Ulkus hat gewisse von der Lokalisation abhängige Charakteristika (Tab. 4). Es ist nicht ganz richtig, z. B. ein großes Ulkus im oberen Korpus, das oft bei älteren Patienten beobachtet wird, und ein kleines flaches Ulkus in der präpylorischen Region in gleicher Weise zu beurteilen und die Heilungstendenz miteinander zu vergleichen. Die Eigenschaften je nach der Lokalisation des Ulkus sollten nicht nur bei der Differenzierung von einer malignen Ulzeration, sondern auch bei der Verlaufsbeobachtung genau beachtet werden.

(1) (1) kissing ulcer, minorseitig (2) kissing ulcer, majorseitig (3) quer angeordnete multiple Ulzera (4) in Längsrichtung angeordnete multiple Ulzera ( 5 ) - ( 8 ) verschiedene Formen des linearen Ulkus

(5)

0 /

\

A b b . 11. Verschiedene Formen der multiplen U l z e r a .

offene Ulzeration

16

Einführung

T a b . 4. Eigenschaften des Ulkus in Abhängigkeit v o n der

T a b . 5. Anhaltspunkte im G a s t r o k a m e r a - B i l d zur

Lokalisation A. Ulkus in der oberen Korpushälfte 1. häufig an der H i n t e r wand, auch an der kleinen K u r v a t u r , 2. oft als "kissing ulcer" auftretend, 3. größer als in anderen Magenanteilen, aber

Heilbarkeit

des Ulkus

verhältnismäßig

flach, 4. große Blutung möglich, 5. verursacht Einziehung der Majorseite,

leicht heilbar

schwer heilbar

rundliches Ulkus,

lineares Ulkus,

glatter R a n d o h n e F a l t e n -

dick erhabener R a n d w a l l

raffungen,

mit deutlichen F a l t e n r a f f u n g e n ,

Ulkus im floriden Stadium I,

Ulkus im Abheilungsstadium mit ausgeprägter F a l t e n k o n v e r -

6. relativ leicht heilbar, aber leicht rezidivierend, 7. manchmal bei der Abheilung starke D e f o r m i e r u n g des Magens; B . Ulkus in der Angulusregion (minorseitig) 1. häufiges A u f t r e t e n , 2. manchmal tief, 3. lineares U l k u s am häufigsten hier a u f t r e t e n d ,

genz, Ulkus im K o r p u s ,

Ulkus im Angulus,

Ulkus an der V o r d e r w a n d ,

Ulkus an der H i n t e r w a n d ,

flaches Ulkus,

tiefes Ulkus,

glatte Rundung der M a g e n -

spitzwinklige Ausziehung an

höhle.

der Ulkusstelle.

4. manchmal "kissing u l c e r " , 5. spitzwinklige Ausziehung, trapezförmige D e f o r m i e r u n g des Angulusbogens oft sichtbar, 6. nicht selten schlechte H e i l u n g s t e n d e n z ; C . Ulkus in der praepylorischen Region 1. gewöhnlich k l e i n , 2. m a n d i m a l flach, 3. eindeutige Faltenraffungen s e l t e n ; D . Ulkus an der V o r d e r w a n d und großen K u r v a t u r 1. dicke Schwellung des Randwalles, 2. ü b e r m ä ß i g e Ausprägung der u m g e b e n d e n

Schleimhaut-

falten.

d) Heilbarkeit Sieht man ein Ulkus in Gastrokamera-Bildern, so läßt sich seine Heilbarkeit mit einiger Wahrscheinlichkeit voraussagen. Auf der Tab. 5 sind grobe Anhaltspunkte zur Heilungstendenz dargestellt. Eine Rötung in der Umgebung des weißlich belegten Defekts spricht für eine Neigung zum Abheilen. Fehlt die Rötung, so handelt es sich entweder um ein frisches oder um ein Ulkus mit sehr langsamen Heilungsvorgängen. Das Ulcus callosum und das lineare Ulkus heilen schlecht. Das GastrokameraBild des Ulcus callosum zeigt den dick erhabenen Rand, der den tiefen Defekt wallartig umgibt, und die konvergierenden Schleimhautfalten, die über den Randwall hinüberlaufen und ununterbrochen bis zum Defekt hineinziehen (Fall 8, S. 43). Dabei erscheint der Rand des Ulkus gleichmäßig erhaben. Wenn man das wichtigste Merkmal eines schwer heilbaren Ulkus ganz einfach beschreiben sollte, handelt es sich um ein jetzt oder früher tiefes Ulkus. H a t ein im Abheilungsstadium befindliches Ulkus stark konvergierende Schleimhautfalten, oder ist eine eindeutige spitzwinklige Ausziehung an einem klein erscheinenden Ulkus sichtbar, dann war das Ulkus ehemals tief (s. auch S. 120). Der Durchmesser eines Ulkus besitzt für die Heilbarkeit keine direkte Bedeutung. Ein großflächiges Ulkus zeigt häufig eine gute Heilungstendenz. Die Abheilungsdauer hängt eher vom Zeitraum ab, in dem ein verkleinertes Ulkus, das früher groß war, bis zum Narbenstadium gebracht wird. D a ein großes Ulkus manchmal auch tief ist, erscheint es gelegtentlich schwer heilbar. In diesem Fall kommt es auf die Tiefe des Ulkus an.

Als allgemeine Eigenschaften eines schwer heilbaren, tiefen Ulkus im Gastrokamera-Bild lassen sich folgende Punkte angeben: Der Defekt fällt von seiner Kontur aus steil in den Grund hinab. Ein solches Ulkus hat meist einen wallartig erhabenen Rand und einen schwarzbräunlichen Boden, letzteres durch Blutungen. Wenn ein Ulkus unterminiert ist, ist es besonders tief und entspricht histologisch U 1 I V in der Abb. 9 auf S. 14. Die hier angegebenen Eigenschaften decken sich zum großen Teil mit denjenigen eines Ulcus callosum. Manchmal wird angenommen, daß die multiplen Ulzera im Gegensatz zu einem solitären Ulkus schwer heilbar sind. Jedoch hat das einzelne Ulkus bei multiplen Ulzera gewöhnlich eine gute Heilungstendenz. Es gibt aber häufig Rezidive. Deshalb scheint die Dauer bis zur Abheilung lang zu sein. Es ist wichtig, bei der Feststellung eines solitären Ulkus im übrigen Magenbereich eine Narbe zu suchen. Bei der Erkennung einer oder mehrerer zusätzlicher Narben kann man eine Neigung zu Rezidiven des Ulkus vorhersehen. Die Heilungstendenz eines Ulkus läßt sich durch den Vergleich von Gastrokamera-Bildern, die mit einigem zeitlichen Abstand aufgenommen wurden, sicherer und genauer beurteilen, als die Voraussage bei seiner ersten Erkennung es gestattet. e) Rezidiv und Exazerbation Das Magenulkus heilt relativ leicht, aber nicht selten exazerbiert oder rezidiviert es. Man sieht nämlich oft, daß ein z. B. im Abheilungsstadium befindliches Ulkus oder ein bereits vernarbtes Ulkus zum floriden Stadium I zurückkehrt. Mehrere Autoren, die endoskopisch untersuchen, berichten von einer 10 bis 40prozentigen Häufigkeit des Ulkus-Rezidivs. Dabei ist es erforderlich, genau zu definieren, was eine Ulkus-Abheilung ist. Erst wenn der weißliche Belag auf der Ulkuspartie völlig verschwindet, spricht man in der Gastrokamera-Diagnostik von Abheilung. Voraussetzung für die Beurteilung sind optimal aufgenommene Bilder dieser Stelle. Außerdem spielen der zeitliche Untersuchungsabstand, die Dauer und die Regelmäßigkeit der Verlaufsbeobachtung eine große Rolle. In je kürzeren Abständen man ein vernarbtes Ulkus beobachtet, desto größer ist die Chance, ein Rezidiv

Allgemeines

zur

festzustellen. Bei einer längeren Beobachtungszeit zeigt sich eine steigende Tendenz in bezug auf die Häufigkeit des Rezidivs. HARA Z. B. hat bei einer über 8jährigen Verlaufsbeobachtung nach der Ulkus-Abheilung ein Rezidiv in 68,9 o/o der Fälle festgestellt. Das Ulkus rezidiviert am O r t einer vernarbten Partie, benachbart oder davon entfernt. Das Ulkusrezidiv am gleichen O r t ist selten zu beobachten (S. 52). Die meisten Rezidive sind der vernarbten Partie benachbart (ASHIZAWA, NAKANO). Dabei ist der Rand eines rezidivierenden Ulkus meist in seinem an die Narbe angrenzenden Teil nicht rund, sondern etwas ediig. N u r an der Narbenseite eines rezidivierenden Ulkus lassen sich deutliche Faltenraffungen erkennen. Je länger der Verlauf eines Ulkus nach der Abheilung verfolgt wird, desto stärker nimmt die Anzahl der in Nachbarschaft der Narbe und besonders der entfernt entstehenden Rezidive zu (NAKANO). Durch wiederholte Rezidive vermehrt sich die Zahl der Ulzera und der Narben. Ein Ulkus, das zur Abheilung längere Zeit benötigt hat, neigt zu Rückfällen. Ein rezividierendes Ulkus braucht eine längere Zeit zur Abheilung als ein erstmalig festgestelltes. Nach HARA erfolgten unter den beobachteten Ulkusrezidiven 51,6 °/o im ersten Jahr und 75,2 °/o in zwei Jahren nach der Ulkusabheilung. Bei einem vernarbten Ulkus ist eine weitere Verlaufskontrolle erforderlich, um ein eventuelles Ulkusrezidiv rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Es ist anzuraten, innerhalb von 6 Monaten nach der Ulkusvernarbung im Abstand von 3 Monaten und danach einmal in 6 Monaten zu kontrollieren. f) Differentialdiagnose Je nach dem Stadium eines Ulkus sind die differentialdiagnostisch zu beobachtenden Punkte unterschiedlich. Zeigt eine Ulzeration einen vom typischen Bild der Ulkusstadien abweichenden Befund, dann ist besondere Vorsicht geboten. Beim floriden Stadium sollte man ein Frühkarzinom vom Typ III + IIc, III oder IIc + III ausschließen. Bei einem im Abheilungsstadium befindlichen Ulkus ist die Differentialdiagnose leichter als bei dem im floriden Stadium zu stellen. Beim Narbenstadium eines Ulkus sollte man besonders die Differenzierung vom Frühkarzinom der Form IIc beachten. Die Differenzierung zwischen dem benignen Ulkus und dem fortgeschrittenen Karzinom der Typen Borrmann II und I I I betrifft besonders Ulzera mit einem tiefen und schmutzigen Boden im floriden Stadium I. Sie ist aber durch verschiedene Merkmale ,die das Karzinom zeigt, gewöhnlich nicht schwierig (S. 20) [44, 57], Beim Ulkus, das an der Vorderwand oder der großen Kurvatur sitzt, sollte man wissen, daß es einen dick geschwollenen, wallartigen Rand haben kann (s. auch Tab. 4, S. 16). Ein benignes Ulkus zeigt bei der Verlaufsbeobachtung in der Regel eine Verkleinerungstendenz. Sie kann dagegen bei einem fortgeschrittenen Karzinom nur sehr selten beobachtet werden.

4

Gastrokamera und Röntgendiagnostik

Gastrokamera-Diagnostik

17

11. Magenpolypen und intramural wachsende benigne Tumoren In das Magenlumen vorgewölbte benigne Veränderungen des Magens entstehen in der Schleimhaut oder intramural oder aber extragastral. Aus der Schleimhaut stammende benigne Vorwölbungen sind im allgemeinen an der Basis von der umgebenden Schleimhaut eindeutig abgegrenzt und steigen steil auf. Ihre Oberfläche unterscheidet sich mehr oder weniger von der angrenzenden Schleimhaut. Dagegen erhebt sich ein intramural wachsender benigner Tumor gewöhnlich aus seiner Umgebung allmählich in einem flacheren Winkel. Die Schleimhaut, die den Tumor bekleidet, zeigt meist keinen Unterschied gegenüber der umgebenden Schleimhaut. Bei einer Vorwölbung durch eine extragastrale Impression ist die Grenze noch unschärfer als bei einem intramural wachsenden Tumor, obwohl manchmal auf dem Gastrokamera-Bild mit dem letzteren eine ziemliche Ähnlichkeit besteht. Eine extragastrale Vorwölbung ist glatt und hat eine relativ große Ausdehnung. Dabei ist die Schleimhaut dieses Bezirkes von der Umgebung nicht zu unterscheiden. Die oben angegebenen prinzipiellen Merkmale werden durch die Tab. 6 und die folgenden Darstellungen ergänzt. a) Magenpolypen Bislang hat man als Polypen meist den adenomatösen Polypen angesehen. Die Definition des lange gebräuchlichen Begriffs „Magenpolyp" ist aber besonders durch die Fortschritte der Diagnostik nicht mehr ganz einheitlich. In der Gastrokamera- Diagnostik bezeichnet man im allgemeinen eine in die Magenhöhle vorspringende, aus der Schleimhaut stammende, benigne, umschriebene Veränderung als einen Polypen. Wegen der Beschwerdelosigkeit des Patienten mit Polypen läßt sich diese Veränderung oft erst bei einer Durchuntersuchung oder Reihenuntersuchung, besonders im Antrum, auffinden. Die Polypen treten solitär oder multipel auf. Die Häufigkeit der Patienten mit mehr als 2 Polypen beträgt etwa die H ä l f t e aller Polypenträger. Multiple Polypen können in allen Magenbereichen diffus oder in einem Bereich lokalisiert entstehen. Polypen sind im Antrum durch die Peristaltik und, besonders wenn sie gestielt sind, durch Umlagerung des Patienten gut beweglich und erscheinen in veränderlicher Gestalt. Die Schleimhaut in der Umgebung eines Polypen wirkt oft atrophisch. Bei der Beurteilung eines Polypen muß stets die Differenzierung zwischen gutartigen Polypen und malignen polypösen Veränderungen im Auge behalten werden. Die Magenpolypen zeigen verschiedene Größe. Je größer eine erhabene Veränderung ist, desto häufiger ist sie maligne. Ein Durchmesser von etwa 2 cm läßt sich dabei als grobe Grenze angeben [58]. Die Polypen haben unterschiedliche Formen. In der letzten Zeit rechnet man oft auch eine umschriebene flache Verdickung der Schleimhaut, die man als flachen Polypen bezeichnet, wegen der pathohistologischen Ähnlichkeit zu den Polypen. Deshalb können die Magenpolypen nach ihrer Profilansicht in 4 Gruppen eingeteilt werden: flach, ungestielt, andeutungsweise gestielt (an der Basis eingekerbt) und gestielt

18

Einführung Tab. 6. Differentialdiagnose der deutlich vorgewölbten Veränderungen im Magen

Polyp

intramural wachsender Tumor

Frühkarzinom (Typ I)

fortgeschrittenes Karzinom (Borrmann I)

Leiomyosarkom

Beständigkeit

konstant

konstant

konstant

konstant

konstant

meist inkonstant

Größe

oft unter 2 cm

verschieden

meist über 2 cm

oft über 3 cm

meist über 3 cm, manchmal sehr groß

groß

Begrenzung

scharf

gewöhnlich unscharf

scharf

scharf

gewöhnlich unscharf

sehr unscharf

Ansteigen der Vorwölbung

steil

meist allmählich

steil, oft an der steil, oft an der meist allmählich Basis eingekerbt Basis eingekerbt

Stiel

häufig gestielt

nicht gestielt, ausgenommen Hämangiom

manchmal gestielt

nicht gestielt

gewöhnlich ungestielt

Oberfläche

häufig glatt und oft glatt, wie die umgebende hyperämisch, manchmal uneben Schleimhaut und lädiert

manchmal uneben, weißliche Beläge, Blutungen

uneben, dicke weißliche Beläge, Blutungen, oft bunt

uneben, aber wie glatt, wie die die umgebende umgebende Schleimhaut Schleimhaut, manchmal Erosionen

zentrale Delle

bei der flachen Form gelegentlich, leicht vertieft

häufig vorhanden manchmal vorhanden, aber flach

manchmal vorhanden, leicht vertieft

häufig, tief ausgestanzt

nicht vorhanden

Brückenfalten

fehlen

häufig

fehlen

manchmal

kaum vorhanden

bevorzugte Lokalisation

oft im Antrum

Leiomyom im mehr im Antrum mehr im Antrum oft im oberen Magenabschnitt oberen Magenabschnitt, Neurinom u. Fibrom im Korpus

fehlen

(Abb. 12). D i e meisten gestielten polypösen Vorwölbungen sind benigne. Dagegen sind an der Basis eingekerbte Vorwölbungen häufig und ungestielte manchmal maligne. Deshalb ist es wichtig, daß man auf dem seitlich aufgenommenen Gastrokamera-Bild genau beurteilt, ob eine polypöse Vorwölbung einen Stiel hat.

sehr allmählich nicht gestielt

oft im Antrum, majorseitig

flach

ungestielt

Benigne Polypen zeigen oft eine kugel-, ei- oder birnenförmige Gestalt des Kopfteils oder im ganzen. D i e Polypen sind an ihrem Kopfteil meist hyperämischer als die Schleimhaut, die sie umgibt, mit Ausnahme der flachen Polypen [44], Bei einem gestielten, großen oder beide Eigenschaften aufweisenden Polypen kann die Oberfläche seines Kopfteils infolge Reibung durch Speisen oder Kontakt mit der Innenfläche des Magens lädiert werden Die Oberfläche, die manchmal uneben ist, kann weißliche Beläge, Erosionen sowie Blutungen aufweisen. D i e Differenzierung zwischen benignen Polypen und einer malignen polypösen Vorwölbung sollte unter Berücksichtigung der oben angegebenen Punkte zusammenfassend vorgenommen werden. D a ein benigner Polyp, vor allem ein gestielter, an seinem Kopf bunt, wie bei einem Frühkarzinom, erscheinen kann, ist der Befund seiner Oberfläche differentialdiagnostisch kaum verwendbar.

extragastrale Impression

n IV

a n d e u t u n g s w e i s e gestielt (an der Basis eingekerbt)

gestielt

Abb. 12. Verschiedene Formen der Polypen (nach YAMADA und FUKUTOMI).

Allgemeines

zur

Der wichtigste Anhaltspunkt für die Differentialdiagnose scheint doch die geschätzte Größe zu sein, die aber allein als Kriterium nicht genügt. Nach YAMADA u n d FUKUTOMI sind alle gestielten, polypösen Vorwölbungen von einer Größe unter 2 cm benigne. Dagegen sind alle an der Basis eingekerbten, polypösen Vorwölbungen erst unter 1 cm Größe benigne. Ungestielte, polypöse Vorwölbungen sind bei einer Größe unter 0,5 cm sämtlich benigne. Bei bestimmten Formen sind also, wenngleich selten, Frühkarzinome (aber keine fortgeschrittenen Karzinome) auch bei einer Größe unter 2 cm zu finden. Außerdem sind multiple, in allen Magenabschnitten auftretende, polypöse Vorwölbungen meist benigne. Dagegen sollen polypöse Veränderungen, die in einem kleinen Magenbezirk multipel entstehen, häufig maligne sein. Es ist auch zu erwähnen, daß benigne Polypen zusammen mit einem Karzinom der vorgewölbten Form, z. B. Typ I oder IIa des Frühkarzinoms, in einem Magen vorliegen können.

b) Intramural wachsende benigne Tumoren und Ähnliches Als intramural wachsende benigne Tumoren sind Leiomyom, Neurinom, Fibrom, Neurofibrom, Lipom, Angiom u. a. anzuführen. Brückenfalten ("bridging folds" nach SCHINDLER) sind ein wichtiger Hinweis auf einen solchen Tumor (Fall 16, S. 67). Von Brückenfalten spricht man, wenn sich eine oder mehrere Schleimhautfalten von der umgebenden Schleimhaut zur Tumoroberfläche hin erstrecken und den Raum zwischen dem Tumorgipfel und der ihn umgebenden Schleimhautebene zu überbrücken scheinen [75], Dieses Phänomen ist aber bei kleinen intramural wachsenden Tumoren oft nicht eindeutig sichtbar (Abb. 15, S. 123). Bei einem großen intramural wachsenden Tumor ist eine zentral gelegene Delle häufig vorhanden. Wenn der Tumor groß ist, läßt sich gelegentlich eine Einkerbung an seiner Basis trotz des intramuralen Wachstums erkennen. Ein Leiomyom, das am häufigsten auftritt, stellt sich meist im oberen Magenabschnitt halbkugelig dar. Wenn ein solcher Tumor über 3 cm groß ist und einen großen zentralen Defekt besitzt, sollte man differentialdiagnostisch an ein Leiomyosarkom denken. Ein Nebenpankreas, das ein heterotopes Wachstum von Pankreasgewebe ist, tritt in Form eines intramural wachsenden Tumors in Erscheinung. Es ist relativ klein und liegt oft in der präpylorischen Region oder im Antrum, besonders majorseitig. Ein eosinophiles oder parasitäres Granulom oder eine Zyste können auch Befunde eines Tumors zeigen, obwohl sie kein echter intramural wachsender Tumor sind (Abb. 16, S. 123). Außerdem muß man beachten, daß ein Karzinom oder ein malignes Lymphom, das in die submuköse Schicht unterkriechend infiltriert und dann von unten die Mukosa anhebt, an einem mit Schleimhaut überdeckten Teil ähnliche Charakteristika wie ein intramural wachsender benigner Tumor zeigen kann.

19

Gastrokamera-Diagnostik

wird sie an dieser Stelle beschrieben. Eine Vorwölbung mit atypischem Epithel tritt oft im Antrum bei relativ älteren Patienten auf. Ihre Oberfläche ist leicht uneben und oft etwas blaß-entfärbt. Sie ist meist unter 2 cm groß. Diese Veränderung ist wegen ihrer Ähnlichkeit mit dem Frühkarzinom des Typs IIa von Bedeutung.

12. Fortgeschrittenes Magenkamnom Wenn die Karzinominfiltration in der Magenwand histologisch in die Muscularis propria oder noch tiefer in die Subserosa oder aber die Serosa reicht bzw. sie durchbricht, bezeichnet man dies in der letzten Zeit gewöhnlich als „fortgeschrittenes Karzinom". Heute kann man das Frühkarzinom, bei dem die Infiltrationstiefe nur auf die Mukosa oder Submukosa beschränkt bleibt, präoperativ feststellen. Jedoch macht bei den derzeit diagnostizierten Magenkarzinomen das fortgeschrittene Karzinom den größten Teil aus. Seine Häufigkeit beträgt in der eigenen Untersuchungsserie in Deutschland rund 85 °/o aller resezierten und histologisch gesicherten Magenkarzinom-Fälle [60], Deshalb ist die Kenntnis des fortgeschrittenen Karzinoms immer noch sehr wichtig, obwohl das besondere Interesse heute der Diagnostik des Frühkarzinoms gilt.

a) Makroskopische Einteilung nach BORRMANN Die fortgeschrittenen Magenkarzinome zeigen sehr verschiedene makroskopische Erscheinungsformen. Sie werden in der Gastrokamera-Diagnostik nach der BoRRMANNschen makroskopischen Einteilung (nicht dem histologischen Bau) in 4 Hauptgruppen eingeordnet. In seiner Originaleinteilung stand im Vordergrund „die Möglichkeit, bei der Operation schon makroskopisch durch den Gesichts- und Tastsinn die Grenzen des Karzinoms festzustellen, um die Gewähr zu haben, im Gesunden zu resezieren" [12]. Ein

Borrmann Typ I

Vi

Borrmann Typ II

• W M «

Borrmann Typ

c) Polypöse Veränderung mit atypischem Epithel Diese Veränderung liegt pathohistologisch im Grenzgebiet zwischen Benignität und Malignität [36]. Da sie makroskopisch gewöhnlich wie ein flacher Polyp aussieht, 4.1

Borrmann Typ IV A b b . 13. Schema

der

makroskopischen

Einteilung

schrittenen Magenkarzinoms.

des

fortge-

Einführung

20

Schema mit Schnittansichten des K a r z i n o m s , die heute zu dieser Einteilung berücksichtigt w e r d e n , zeigt A b b . 13. I m folgenden w i r d die makroskopische Einteilung des f o r t g e schrittenen M a g e n k a r z i n o m s nach der O r i g i n a l a n g a b e v o n BORRMANN im J a h r e 1926 geschildert [12]: T y p I. Z i r k u m s k r i p t e , solitäre, polypöse K a r z i n o m e ohne erhebliche U l z e r a t i o n : S t a r k p r o m i n e n t e , scharf gegen die U m g e b u n g

abge-

setzte, breitbasig aufsitzende, polypöse K a r z i n o m e mit geringer U l z e r a t i o n . T y p II. Ulzerierte K a r z i n o m e mit wallartigen u n d scharfer G r e n z e :

Rändern

Ausgedehnt ulzerierte K a r z i n o m e mit a u f g e w o r f e n e n R ä n d e r n , bei denen m a n durch den Tastsinn erkennen k a n n , d a ß der w a l l a r t i g e R a n d wirklich die G r e n z e des K a r z i n o m s ist, i n d e m die M a g e n w a n d jenseits dieses scharfen R a n d e s plötzlich steil a b f ä l l t u n d ganz d ü n n wird. T y p I I I . Ulzerierte K a r z i n o m e mit teils wallartiger Begrenzung, teils d i f f u s e r A u s b r e i t u n g : Ebenfalls ulzerierte K a r z i n o m e , bei denen m a n aber diesen steilen A b f a l l der M a g e n w a n d zu fast g e w ö h n licher Dicke v e r m i ß t , bei denen vielmehr die Infiltration der M a g e n w a n d über den U l k u s r a n d hinausgeht u n d erst allmählich nachläßt. I n diesen Fällen geht das K a r z i n o m meist in der Submukosa weiter, als seine makroskopische G r e n z e v e r m u t e n läßt. Typ IV. Diffuse Karzinome: M e h r oder weniger d i f f u s e K a r z i n o m e , die wenig ulzeriert sind, d e m Tastsinn gar keinen A n h a l t s p u n k t bezüglich ihrer G r e n z e n bieten. D a s fortgeschrittene M a g e n k a r z i n o m , das a m Resektat gesichert w u r d e , ist nach der oben dargestellten Einteilungsweise v o n verschiedenen Untersuchern in folgender H ä u f i g k e i t angegeben w o r d e n : T y p I 3 — 7 Vo, T y p I I 30—40 o/o, T y p I I I 4 0 — 6 0 Vo u n d T y p I V 10—20 °/o. D i e H ä u f i g k e i t des T y p s I liegt aber in der eigenen U n t e r suchungsserie in Deutschland höher. D i e Prognose des P a t i e n t e n mit einem fortgeschrittenen M a g e n k a r z i n o m ist nach der Magenresektion bei den T y p e n I u n d I I relativ gut u n d bei den T y p e n I I I u n d besonders I V schlecht. Ein Szirrhus entspricht e t w a dem T y p I V v o n BORRMANN.

b) Charakteristika der einzelnen Erscheinungsformen im Gastrokamera-Bild D i e Eigenschaften des T y p s I, bei dem der T u m o r stark in die M a g e n h ö h l e vorspringt, sind in der T a b . 6 (S. 18) im Vergleich zu a n d e r e n v o r g e w ö l b t e n V e r ä n d e r u n g e n dargestellt. D a s K a r z i n o m des T y p s I I , das schüsseiförmig ulzer i e r t e K a r z i n o m , h a t a u f g e w o r f e n e R ä n d e r , die den D e f e k t ganz umgeben. Dieser scharf begrenzte R a n d w a l l verliert sich nicht allmählich in der U m g e b u n g , wie beim T y p I I I . Jedoch haben die T y p e n I I u n d I I I , die eine U l z e r a t i o n besitzen, einige Ähnlichkeiten. Die U l z e r a t i o n der T y p e n I I u n d I I I ist unregelmäßig k o n turiert u n d sieht häufig im Verhältnis zur G r ö ß e relativ

flach aus. D e r D e f e k t g r u n d ist uneben u n d schmutzigb u n t . D o r t sieht m a n einen mit Nekrosenmasse vermischten Belag sowie altes oder frisches Blut. D e r R a n d w a l l ist besonders beim T y p I I höckerig. Blutungen u n d E r o sionen sind manchmal a m R a n d w a l l bei beiden T y p e n zu erkennen. Bei dem T y p I I I ist die Oberfläche der umgebenden Schleimhaut uneben. K o n v e r g i e r e n d e Schleimh a u t f a l t e n brechen ab oder laufen manchmal bis z u m R a n d w a l l oder aber über ihn hinüber weiter z u r U l z e r a tionskontur. Beim fortgeschrittenen M a g e n k a r z i n o m des T y p s I V steht die d i f f u s e Infiltration im V o r d e r g r u n d . Deshalb ist der so v e r ä n d e r t e Bezirk starr. Diesen T y p k a n n m a n nach seinem Erscheinungsbild in die p l a t t e F o r m u n d die faltige F o r m unterteilen. Bei der p l a t t e n F o r m ist die Oberfläche flach u n d e n t f ä r b t . Sie h a t gelegentlich kleine polypöse V o r w ö l b u n g e n . Erosionen mit weißlichem Belag sind o f t sichtbar, aber Blutungen selten (Abb. 18, S. 123). Die R u n d u n g der M a g e n h ö h l e ist o f t d e f o r m i e r t . Diese F o r m des T y p s BORRMANN I V t r i t t gewöhnlich an der Minorseite des Magens a u f . Die Angulusregion erscheint dabei verdickt. Bei der faltigen F o r m sind die Schleimh a u t f a l t e n dick, derb u n d geschlängelt. D e r Zwischenr a u m der Falten ist o f t eng, seltener breit. Die Falten laufen häufig parallel. D i e Oberfläche der Falten ist u n eben u n d knotig. Gleichzeitig sind manchmal flache U l z e rationen v o r h a n d e n . Diese F o r m des T y p s I V ist meist an der Majorseite zu finden. Ein fortgeschrittenes K a r z i n o m zeigt gelegentlich ein f r ü h k a r z i n o m ä h n l i c h e s Bild, wobei die BoRRMANNsche Einteilung schwer v e r w e n d b a r ist (Fall 24, S. 83). Bei einem solchen Fall ist das K a r z i n o m gewöhnlich nicht so tief infiltriert, der Schritt v o m F r ü h k a r z i n o m zum fortgeschrittenen K a r z i n o m ist aber bereits durch I n filtration der Muscularis p r o p r i a vollzogen. c) Erkennung der Ausdehnung der Infiltration D i e Infiltration des fortgeschrittenen M a g e n k a r z i n o m s in die submuköse Schicht ist häufig ausgedehnter als der v e r ä n d e r t e Bezirk der Schleimhautoberfläche, auf der z. B. Erosionen, Blutungen, U l z e r a t i o n e n sichtbar sind. Auf dem G a s t r o k a m e r a - B i l d , das n u r die Oberfläche der Schleimhaut darstellt, ist es wichtig u n d möglich, die Ausd e h n u n g der tiefen K a r z i n o m i n f i l t r a t i o n zu erkennen. Dies k a n n z u r Bestimmung der Resektionslinie bei der O p e r a t i o n beitragen. Dabei spielen die S t a r r e der M a g e n w a n d u n d die V o r w ö l b u n g der Schleimhaut, die dadurch entsteht, d a ß sie durch die I n f i l t r a t i o n v o n unten angehoben w i r d , eine wichtige Rolle. Die letztgenannte Erscheinung w u r d e bereits im K a p i t e l über i n t r a m u r a l wachsende T u m o r e n erläutert. Die Starrheit, die m a n eigentlich durch das Tasten feststellen k a n n , läßt sich auf dem G a s t r o k a m e r a - B i l d in F o r m einer E i n e b n u n g der M a g e n h ö h l e n r u n d u n g , fehlender Beweglichkeit u n d fehlenden Dehnungsvermögens, erkennen. Dabei ist der Vergleich mehrerer A u f n a h m e n u n d die Beurteilung der mehr tangential g e t r o f f e n e n Bilder erforderlich. D i e Feststellung der submukösen Ausd e h n u n g der K a r z i n o m i n f i l t r a t i o n ist besonders bei den T y p e n I V u n d I I I wesentlich.

Allgemeines

zur

Gastrokamera-Diagnostik

21

d) Multiple Karzinome

a) Definition des Magen-Frühkarzinoms

2—5 o/o der Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom haben mehrere isolierte Karzinome in einem Magen. Sie treten o f t bei älteren Patienten und als Doppelkarzinom auf. Es gibt auch eine Kombination zwischen fortgeschrittenem Karzinom und Frühkarzinom.

Die bisher von verschiedenen Standpunkten aus beschriebene sogenannte Früherkennung des Magenkarzinoms ist mehrdeutig. Es war notwendig, eine einheitliche Definition f ü r das „Frühkarzinom" auszuarbeiten, die nach Möglichkeit zugleich eine postoperative Prognose für den Patienten enthalten sollte ( M U R A K A M I , S A K I T A u. a.). Für die postoperative Prognose des Magenkarzinom-Patienten ist nicht die Größenausdehnung des Tumors, sondern die Infiltrationstiefe in der Magenwand von wesentlicher Bedeutung. Die Japanische Gesellschaft für Endoskopie hat 1962 eine Definition des Frühkarzinoms publiziert. Maßgebend für die Einordnung ist dabei die Infiltrationstiefe des Karzinoms. Nach dieser Nomenklatur wird ein Oberflächenkarzinom, bei dem sich die histologisch bestätigte Infiltration auf die Mukosa oder die Mukosa und Submukosa beschränkt, als Magen-Frühkarzinom ("early gastric cancer") bezeichnet (TASAKA) [58]. In jedem Falle muß die Magenwandmuskulatur (Muscularis propria) von Infiltration frei sein. Für die Begriffsbestimmung spielt die flächenmäßige Ausdehnung der Karzinompartie keine Rolle.

e) Diagnostische Probleme und Differentialdiagnose D a das fortgeschrittene Karzinom oft als ein großer Defekt oder ein großer Tumor in Erscheinung tritt, ist die Diagnose meist leicht zu stellen. Die Differenzierung zwischen fortgeschrittenem Karzinom und Frühkarzinom ist ziemlich gut möglich, weil die Frühkarzinome auch ihrerseits charakteristische Befunde zeigen. Vom Pyloruskarzinom läßt sich nur der orale Anteil abbilden. Deshalb ist bei der Beurteilung eines Falles, bei dem ein solcher Verdacht vorliegt, Vorsicht geboten. Ein kleines fortgeschrittenes Karzinom bietet manchmal diagnostische Schwierigkeiten. Die Tab. 7 stellt die differentialdiagnostisch wichtigen Erkrankungen den Erscheinungstypen des fortgeschrittenen Karzinoms gegenüber.

Tab. 7. Differentialdiagnose des fortgeschrittenen Magenkarzinoms BORRMANN T y p I

Frühkarzinom

( T y p I)

Leiomyosarkom Intramural wachsender benigner Tumor Polyp BORRMANN T y p I I u n d I I I

benignes

Ulkus

Frühkarzinom (Typ III + IIc, IIc + III, IIa + IIc, III) Sarkom BORRMANN T y p

IV

a) platte Form

atrophische Gastritis ausgedehntes Frühkarzinom des Typs IIc Ulkusnarbe Erosion

b) faltige Form

grobe benigne Sarkom

Schleimhautfalten

13. Magen-Frühkarzinom Die Frühkarzinom-Diagnostik wurde besonders durch die Entwicklung und routinemäßige Anwendung der Gastrokamera gefördert. Die Erkennung des Frühkarzinoms des Magens gilt als der wichtigste Schwerpunkt der Gastrokamera-Diagnostik. Über die erstaunlich hohe postoperative Fünfjahres-Überlebensrate von über 90 "In beim Magen-Frühkarzinom wurde bereits berichtet [20, 49, 58], Im Vergleich zu den bisherigen sehr unbefriedigenden Resultaten bei Magenkarzinom-Kranken ist die Wichtigkeit der Feststellung von Frühkarzinomen hervorzuheben. So ist das Interesse an der Frühkarzinom-Diagnostik in letzter Zeit stark gewachsen.

Diese Definition, die pathologisch-anatomisch, röntgenologisch und endoskopisch auf einer gemeinsamen Basis anwendbar ist, hat in der letzten Zeit in wachsendem Maße in der Welt Anerkennung gefunden. „Früh" im eben definierten Begriff „Magen-Frühkarzinom" meint nicht eine Angabe über den vermutlich vergangenen Zeitraum seit der Karzinom-Entstehung, sondern ein „heilbares" Magenkarzinom. Das Magen-Frühkarzinom, das ein klinisch und im Umgang mit Laien leicht verständliches Wort ist, gilt heute als Synonym des Oberflächenkarzinoms des Magens [35], Die Benennung als Magen-Frühkarzinom wurde 1963 nur auf Fälle ohne Lymphknotenmetastasen beschränkt. Jedoch ist der präoperative sichere Ausschluß kleinster, z. T. nur mikroskopisch darstellbarer, regionärer Lymphknotenmetastasen gegenwärtig noch nicht möglich. Daher wurde die Definition nach langjähriger Diskussion durch die Streichung des Zusatzes „ohne Lymphknotenmetastasen" vereinfacht (Japanese Research Society for Gastric Cancer) [58]. Ausschlaggebend ist heute lediglich der entsprechende Magenbefund über die Infiltrationstiefe. Die makroskopische Diagnose „Magen-Frühkarzinom" ist erst nach der postoperativen, systematischen histologischen Untersuchung des Resektionspräparates hinsichtlich der Infiltrationstiefe als gesichert zu bezeichnen [54]. Das Magenresektat wird im allgemeinen an der Majorseite eröffnet und in verdünnter Formalinlösung fixiert, wobei es flach aufgeklappt auf einer Holz- oder Korkplatte mittels Stecknadeln befestigt sein sollte. Durch das fixierte Resektat werden vom Pathologen Serienschnitte in 3—5 mm Abstand, parallel zur kleinen Kurvatur des Magens verlaufend, gelegt. Dabei sollen die Serienschnitte die gesamte Ausdehnung eines pathologisch veränderten Bezirkes sowie seine Umgebung enthalten. Es wird gewöhnlich ausreichend sein, jeweils ein Präparat der mit dem oben angegebenen Abstand gelegten Schnitte in seiner ganzen Länge mikroskopisch genau zu untersuchen.

Einführung

22 b) Häufigkeit und Klinik des Frühkarzinoms

unterteilt: T y p I I a (leicht erhabene Form), T y p I I b (flache

Das Magen-Frühkarzinom trat in der eigenen U n t e r suchungsserie in Deutschland bei überwiegend

ambulan-

ten und teilweise stationären Patienten in einer Häufigkeit von rund 15 °/o aller resezierten und histologisch gesicherten Magenkarzinomfälle auf [60], Diese Häufigkeit liegt fast in der gleichen Höhe wie die bisherigen An-

Form), T y p I I c (leicht vertiefte Form) (Abb. 14). Zu dieser makroskopischen Einteilung wurden erklärende Angaben von der obengenannten Gesellschaft

veröffentlicht.

D a v o n werden 4 wichtig erscheinende Punkte in Tab. 8 gezeigt. Bei der Einteilung ist die mikroskopisch bestimmbare Abstammung des Karzinoms nicht berücksichtigt.

gaben in der japanischen Literatur. Unter den bei MagenReihenuntersuchungen gefundenen und daraufhin resezierten Magenkarzinomen wird dagegen ein Anteil von etwa 40 o/o oder mehr Frühkarzinomen angegeben [61]. Die Magen-Frühkarzinome finden sich öfter bei Män-

Tab. 8. Erklärende Angaben zur makroskopischen Einteilung von Magen-Frühkarzinomen 1.

bei fortgesrchittenen

Magenkarzino-

2.

einer vertieften Form des Frühkarzinoms haben oft ähnliche Beschwerden wie Magenulkusträger und die Patienten mit einer vorgewölbten Form des Frühkarzinoms wie Polypträger. Generell gesagt, gilt der Oberbauchschmerz als das häufigste Symptom beim Frühkarzinom. Wichtig

für die die

fortgeschrittenen

Magenkar-

Makroskopische

Einteilung

•—• ohne

Berücksichtigung

der

mikroskopisch zuzuordnenden A b s t a m m u n g

men fast überein. Die Kranken zeigen keine charakteristischen subjektiven Symptome [47, 6 1 ] . Die Patienten mit

der

zinome schwer a n w e n d b a r ist

gliederung der Frühkarzinom-Patienten stimmt mit dem Manifestationsalter

Spezielle Einteilung der M a g e n - F r ü h k a r z i n o m e , BoKRMANNsche Einteilung

nern als bei Frauen. Die Relation ist etwa 2 : 1 . Die Alters-

3.

B e s t i m m u n g nach E r h e b u n g b z w . Vertiefung

4.

Bei ausgedehnten K a r z i n o m e n mit verschiedenen F o r m e n der Oberfläche kann das F r ü h k a r z i n o m nach dem H a u p t b e f u n d bzw. — w o dies nicht möglidi ist — nach beiden Befunden bezeichnet werden (nach: Japanische Gesellschaft für Endoskopie,

ist aber, daß die Kranken mit einem Frühkarzinom teil-

1962)

weise keine Beschwerden aufweisen. D i e Magen-Frühkarzinome

finden

sich meist im An-

gulus- und Antrumbereich, vorwiegend minorseitig. Die Lokalisation der Frühkarzinome ist nämlich von der der fortgeschrittenen

Magenkarzinome

Die Frühkarzinome

kaum

unterscheidbar.

zeigen verschiedene

Flächenausdeh-

nungen, von weniger als 1 cm bis über mehr als 10 cm im größten Durchmesser. Es ist bereits bekannt, daß manche Frühkarzinome

jahrelang

bestehen

sie auf den Gastrokamera-Bildern

können,

wobei

fast unverändert

in

Erscheinung treten einige dagegen ziemlich rasch in die Tiefe fortschreiten.

Diese Einteilung, die einfach nur nach der Erhebung oder der Vertiefung der Partie bestimmt wird, gilt sowohl für die makroskopische Beurteilung des Magenresektates wie für die Röntgen- und Gastrokamera-Diagnostik. K o m binationsformen

der einzelnen Typen

sind häufig.

Bei

ihrer Bezeichnung soll der überwiegende T y p an erster Stelle genannt werden. Es ist als ein Vorteil dieser Einteilung zu erwähnen, verschiedene Erscheinungsbilder des Magen-Frühkarzinoms mit den Numerierungen oder ihrer Kombination einfach beschreiben zu können. Die Magen-Frühkarzinome treten oft in der Form I I c

Regionäre Lymphknotenmetastasen des Frühkarzinoms werden in der bisherigen Literatur bei 8 bis 19 °/o angegeben. Bei dem auf die Mukosa beschränkten Frühkarzinom ist die Lymphknotenmetastasierung wesentlich seltener als bei Infiltration bis zur Submukosa. In der Sammelstatistik der Frühkarzinome von HAYASHIDA waren keine

und der Mischform I I c + I I I

auf. Die Häufigkeit

des

Typs I I c , der entweder allein oder als Bestandteil einer Mischform

angetroffen

wird,

beträgt

etwa

6 0 — 7 0 °/o

aller Frühkarzinomfälle. T y p I oder T y p I I a folgen als nächst häufige Formen. T y p I I b und der reine T y p

III

sind sehr selten.

Patienten mit Leber- oder Peritonealmetastasen [20, 61]. Bei Frühkarzinom-Patienten wird im allgemeinen eine Magensresektion

nach

üblicher

Methode

durchgeführt.

Als Sicherheitsabstand vom oralen Ende der Frühkarzinompartie bis zum proximalen etwa

2 — 3 cm von

diesbezüglich

Resektionsrand erfahrenen

werden

Chirurgen

als ausreichend angegeben. Die Frühkarzinom-Partie ist manchmal bei der Operation palpatorisch nicht feststell-

d) Voraussetzungen für die FrUhkarzinom-Diagnostik mit der Gastrokamera Bei

der

Frühkarzinom-Diagnostik

mit

der

Gastro-

kamera sind gute Bilder unentbehrlich. Man braucht nämlich scharfe und gut belichtete Bilder, auf denen die verdächtige Partie aus verschiedenen Richtungen und Entfernungen optimal aufgenommen wurde.

bar [47], e) Charakteristika des Typs I Wenn ein erhabenes Frühkarzinom mehr als 2 bis 3mal

c) Makroskopische Einteilung der Frühkarzinome

so hoch wie die normalen oder die karzinomfreien um-

Die Magen-Frühkarzinome werden nach ihrer Gestalt

gebenden Schleimhautfalten ist, gehört es zum Typ I. Das

von der Japanischen Gesellschaft für Endoskopie (1962)

Frühkarzinom dieser Form ist meist 2 bis 5 cm groß. Es

I

ist gewöhnlich an der Basis eingekerbt oder ungestielt.

(vorgewölbte Form), T y p I I (Oberflächenform), T y p I I I

Die gestielte Form tritt selten auf. Das Frühkarzinom des

(exkavierte Form). Der Typ I I wird weiter in 3 Formen

Typs I zeigt manchmal eine charakteristische Gestalt, z. B.

makroskopisch

in drei Grundformen

eingeteilt:

Typ

Allgemeines zur

Gastrokamera-Diagnostik

23

Vorgewölbte Form (Protruded)

Typ I

leicht erhabene Form (Elevated) flache Form (Fiat)

T y p II

leicht vertiefte Form (Depressed)

Oberflächenform (Superficial)

Exkavierte Form (Excavated)

Typ T y p lie + III T y p III + Ile

Schwarz: Karzinompartie

Abb. 14. Schematische Darstellung der makroskopischen Einteilung des Magen-Frühkarzinoms (nach: Japanische Gesellschaft für Endoskopie).

wurstförmig, zigarrenförmig, himbeerförmig, nicht selten eine unregelmäßige Form. Die Tumoroberfläche weist meist Unebenheiten, Rötungen, Erosionen, Blutungen verschiedenen Ausmaßes auf. Die Buntheit der Oberfläche darf für die Diagnosestellung nicht als allein maßgebender Faktor angesehen werden (S. 18).

f) Charakteristika des Typs IIa Ist ein Frühkarzinom unter 2 bis 3mal so hoch wie die normalen oder karzinomfreien umgebenden Schleimhautfalten, so wird es zum Typ IIa eingeordnet. Das Frühkarzinom dieses Typs ist an der Basis scharf begrenzt und gewöhnlich relativ klein. Sein Profil ist meist ungestielt; seine Flächenformen sind verschieden. Seine Gestalt erscheint etwas weniger unregelmäßig als die des Typs I. Die Tumoroberfläche ist leicht entfärbt oder graugelblich und zeigt meist keinen Glanz sowie kaum Buntheit. Sie ist leicht uneben und körnig. An der Oberfläche des Typs IIa sieht man häufig eine zentral gelegene flache Delle. g) Charakteristika des Typs IIa+ IIc Bei diesem Typ des Frühkarzinoms gibt es zwei unterschiedliche Formen, obwohl die beiden ähnlidi aussehen können. Bei der ersten hat die leicht vorgewölbte Frühkarzinompartie eine flache zentrale Delle. Dabei sind ein weißlicher Belag an der zentralen Vertiefung und konvergierende Schleimhautfalten nicht zu sehen. Dagegen entsteht die zweite Form dadurch, daß die umgebende Schleimhaut durch das in die Submukosa stärker infiltrierte Karzinomgewebe von unten angehoben wird. Der wallartige Teil der letztgenannten Form steigt wie bei einem intramural wachsenden Tumor aus der Umgebung allmählich auf. Dieser Teil ist oft knollig und etwas starr. Die zentrale Ulzeration ist von einem weißlichen Belag bedeckt. Während einige Fälle der zweiten Form des Typs Ila + IIc Faltenraffungen aufweisen, gibt es daneben andere Fälle ohne Faltenkonvergenz. Bei dieser zweiten Form des Typs Ila + IIc neigt das Karzinom zur tiefen Infiltration.

h) Charakteristika des Typs IIb Die Frühkarzinompartie dieser Form ist flach. Deshalb könnte lediglich ein Farbunterschied, z. B. eine Entfärbung und das Verschwinden des Glanzes, einen Anhaltspunkt für die Diagnose geben. Dazu sind die optimalen Aufnahmebedingungen, die unter Kapitel d) bereits beschrieben wurden, unbedingt erforderlich. Die Feststellung dieser flachen Form ist aber heute noch sehr schwierig. Das Frühkarzinom des Typs IIb läßt sich z. Z. meist als ein Bestandteil der Mischformen, z. B. Typ Ilb + IIc, Ilc + IIb, Ila + IIb, erkennen. i) Charakteristika des Typs IIc Der Typ IIc, gegenüber der umgebenden Schleimhaut leicht vertieft, ist die häufigste Erscheinungsform des Magen-Frühkarzinoms. Deshalb ist die Kenntnis dieser Form für die Frühkarzinom-Diagnostik sehr wichtig. Das Frühkarzinom des Typs IIc zeigt sehr unterschiedliche Flächenausdehnung, von unter 1 cm bis über 10 cm. Die Tab. 9 zeigt charakteristische Befunde des Typs IIc. Eine von der Umgebung scharf abgesetzte flache Vertiefung ist für den Typ IIc bezeichnend. Die Grenzkontur ist auf den Gastrokamera-Bildern gewöhnlich an der Vorder- und Hinterwandseite der Vertiefung eindeutig zu sehen. Sie ist aber an der kleinen Kurvatur oft undeutlich erkennbar. Eine fein und unregelmäßig gezähnte Unterbrechung der Schleimhautfalten an der Begrenzung ist ein eigentümliches Karzinomzeichen. Die Ilc-Partie neigt zur Blutung, auch während der Untersuchung. Wenn man eine Blutung findet, sollte die betreffende Partie sorgfältig betrachtet werden, da eine Blutung gelegentlich zur Auffindung des Frühkarzinoms des Typs IIc Veranlassung geben kann. Die bunte Oberfläche der Vertiefung ist für die Diagnose des Typs IIc wichtig. Es gibt aber auch einen Typ IIc, bei dem diese Buntheit der Oberfläche fehlt, z. B. bei einer nur kleinen Karzinompartie. Bei einem kleinen Frühkarzinom des Typs IIc erscheint der Rand oft etwas vorgewölbt. Inselartige Vorwölbungen innerhalb der vertieften Partie des Typs IIc sind gewöhnlich karzinomfrei. Wird die Typ IIcPartie tangential fotografiert, so läßt sich oft eine Defor-

Einführung

24 mierung

der

Magenhöhlenrundung,

z. B .

trapezförmig,

als T y p

I I I + I I c , wobei die groß ulzerierte

Iii-Partie

sehen.

auffälliger als die schmale, sie umkreisende I l c - Z o n e ist

Tab. 9. Charakteristische Gastrokamera-Befunde beim Typ IIc des Magen-Frühkarzinoms

l ä ß t sich durch die C h a r a k t e r i s t i k a

1. Begrenzung der Vertiefung a) stufenartiges flaches Absetzen Schleimhaut b) scharfe Begrenzung c) unregelmäßige Kontur

tungen, die von einem dünnen, schmalen, weißlichen Belag

(Abb. 14, S. 2 3 ) . D a s F r ü h k a r z i n o m

von

der

umgebenden

Ulzeration. Wenn entspricht,

manchmal

der tiefe D e f e k t ,

gegenüber

der

eine

tiefe

der der

HI-Partie

nicht

überwiegt,

Ilc-Partie

nennt man das den T y p I I c + I I I . Also ist die Ausdehnung der I l c - P a r t i e größer als ein darin sitzendes tiefes Ulkus, das sich als H I - P a r t i e bezeichnen l ä ß t . Dieses Verhältnis ist aus der A b b . 14, S. 2 3 , im Vergleich zum T y p I I I + I I c schematisch zu entnehmen. Dieses Ulkus kann verschiedene T i e f e haben. D a s F r ü h k a r z i n o m selbst bleibt unabhängig davon

als

Ilc-Partie

definitionsgemäß

in

der

Mukosa

oder in der Mukosa und Submukosa. Beim T y p I I c + I I I

aufzufinden

Es ist bereits bekannt, d a ß das F r ü h k a r z i n o m der vertieften T y p e n in kurzer Zeit seine Erscheinung verändern k a n n (SAKITA, OKABE) [40, 69, 70], E i n D e f e k t der v e r tieften T y p e n des Frühkarzinoms verändert sich entsprechend dem V e r l a u f eines benignen Magenulkus ( F a l l 30, S. 97).

In

der A b b . 15

wird

dieses V e r h a l t e n

bei

den

vertieften T y p e n des Frühkarzinoms schematisch gezeigt. Vergleicht man diesen V e r l a u f mit dem des benignen Ulkus (Abb. 10, S. 14), so ergibt sich, d a ß (1), das dem floriden Typ

III

Stadium

Stadium

I des benignen

des Frühkarzinoms II

des

benignen

Ulkus entspricht,

ist, (2), Ulkus

das dem

entspricht,

der

floriden der

Typ

I I I + I I c , (3) sowie (4), die jeweils dem Abheilungsstadium I und I I entsprechen, der T y p I I c + I I I sind und (5) sowie (6), die jeweils dem N a r b e n s t a d i u m I und I I entsprechen, der T y p I I c des Frühkarzinoms sind. E i n e solche verlaufsder vertieften

Formen

des

Früh-

cycle")

MURAKAMI,

1966).

Bei

einem

Ulkus

in

dieser

F r ü h k a r z i n o m p a r t i e ist unter konservativer Ulkustherapie eine Heilungstendenz zu beobachten. J e weniger tief die Karzinominfiltration

ist, desto leichter geht

das

Ulkus

bei vertieften T y p e n des Frühkarzinoms zurück. In den meisten Fällen ließ sich eine Stadienveränderung innerhalb von 10 Wochen erkennen (OHMORI U. MIWA). W e n n sich ein von dem benignen Ulkus schwer differenzierbares F r ü h k a r z i n o m des T y p s I I I in seinem V e r l a u f zum T y p I I I + I I c und dann zum T y p I I c + I I I und weiter zum T y p I I c hin verändert, so ist die Differentialdiagnose zwischen F r ü h k a r z i n o m und benignem Ulkus besser mög-

sind konvergierende

Schleimhaut-

falten gut sichtbar. Sie laufen manchmal nach einer plötzlichen Verschmälerung an der Begrenzung der

lich. H i e r sieht man die Wichtigkeit der Verlaufskontrolle eines ulzerösen Prozesses.

Ilc-Zone

weiter durch die I l c - P a r t i e zum tiefen D e f e k t , d. h. zur H I - P a r t i e , hindurch. D i e K o n t u r der P a r t i e I I I , die mit einem dicken weißlichen Belag bedeckt ist, ist meist unscharf.

m ) E r k e n n u n g der Infiltrationstiefe des K a r z i n o m s Die Tiefe

der

Karzinominfiltration

ist je nach

dem

T y p des Frühkarzinoms durch unterschiedliche M e r k m a l e auf dem G a s t r o k a m e r a - B i l d erkennbar. D i e Methode, die Infiltrationstiefe zu erkennen, ist auch bei der D i f f e r e n -

k) Charakteristika des Typs III und des Typs I I I + I I c Ein

umgeben sind, meist 1 — 2 , in der I l c - Z o n e

karzinoms nennt man einen malignen Zyklus ( " m a l i g n a n t

I n der flach vertieften Partie, die als T y p I I c des Frühliegt

Rö-

mäßige Veränderung

j) Charakteristika des Typs IIc + III wird,

dia-

gnostizieren. D a b e i ist es auch wichtig, inselartige

1) Verlauf des F r ü h k a r z i n o m s der vertieften T y p e n

3. Oberfläche der vertieften Partie a) unregelmäßige Unebenheiten b) Verfärbung, Glanzverlust c) ungleichmäßiger weißlicher Belag, dünn oder dick d) teilweise Blutungen oder Hyperämie e) insgesamt sehr bunt f) manchmal inselartige Vorwölbungen innerhalb der vertieften Partie

bezeichnet

III + IIc

(MTWA U. KUMAGAI).

2. Veränderungen der Schleimhautfalten a) Unterbrechung oder Verschmälerung der Schleimhautfalten an der Begrenzung b) oft keulenförmige Verdickung der Falten kurz vor der Unterbrechung oder Verschmälerung c) Unterbrechungsstelle der Falten häufig fein und unregelmäßig gezähnt d) Schleimhautfalten liegen kurz vor der Vertiefung manchmal dicht beieinander

karzinoms

des T y p s

der I l c - P a r t i e

tief

erscheinendes

Frühkarzinom

bezeichnet

zierung v o m man

fortgeschrittenen

Karzinom

wichtig.

Beim

T y p I des Frühkarzinoms mit einem Stiel bleibt die I n -

als T y p I I I . D a s K a r z i n o m selbst befindet sich jedoch als

filtration

T y p I I b in einem sehr kleinen Teil des Ulkusrandes, wie

traldelle erreicht das K a r z i n o m die Submukosa (OKUDA).

nur in der Mukosa. Beim T y p I mit einer Zen-

das Schema der A b b . 14 (S. 2 3 ) zeigt. D a die Feststellung

Gewöhnlich ist die Infiltration beim T y p I nicht so tief,

des T y p s I I b heute noch k a u m möglich ist, l ä ß t sich ein

wie es den Anschein haben könnte. W e n n das F r ü h k a r z i -

erkennen.

n o m des T y p s I I a kleiner als 2 cm ist, bleibt die K a r z i -

Erst wenn sich eine I l c - P a r t i e in einem R a n d t e i l des Ulkus

nompartie meist in der Mukosa. B e i m T y p I I b soll das

gebildet hat, erst dann k a n n das F r ü h k a r z i n o m gewöhn-

K a r z i n o m fast immer auf die Mukosa beschränkt bleiben.

solcher echter T y p I I I z. Z. äußerst schwierig

lich als T y p I I I + I I c festgestellt werden.

Bei einem F r ü h k a r z i n o m des T y p s I I c , bei dem eine umgibt,

Unterbrechung oder Verschmälerung der Schleimhautfalten

klar sichtbar, so bezeichnet man ein solches F r ü h k a r z i n o m

sichtbar ist, bleibt das K a r z i n o m in der Mukosa. Dagegen

Ist eine I l c - Z o n e , die den D e f e k t ( I i i - P a r t i e )

Allgemeines

zur

25

Gastrokamera-Diagnostik ( 1 ) Typ III dicker Belag Randschwellung ( 2 ) Typ III + llc einseitige Hyperämie ( 3 ) Typ llc + III Ilc-Partie wird gut sichtbar inselartige Vorwölbung Verschmälerung der Schleimhautfalten stellenweise Blutungen

( 4 ) Typ llc + III dünne Beläge auf der Ilc-Partie dicker Belag auf der Ill-Partie stellenweise Hyperämie stellenweise Blutungen Unterbrechung oder Verschmälerung der Schleimhautfalten ( 5 ) Typ llc Hyperämie im Zentrum unebene Oberfläche dünne weißliche Beläge stellenweise Blutungen ( 6 ) Typ llc unebene Oberfläche zentral gelegene Hyperämie entfärbt A b b . 15. Zyklischer Verlauf des M a g e n - F r ü h k a r z i n o m s der v e r t i e f t e n T y p e n (nach OHMORI u n d MIWA).

reicht die I n f i l t r a t i o n o f t in die Submukosa, w e n n der Endteil der Falten an der Begrenzung der V e r t i e f u n g verdickt ist oder die Falten dicht beieinander liegen. Dicke weißliche Beläge, Buntheit sowie inselartige V o r w ö l b u n g e n in der V e r t i e f u n g des T y p s l l c lassen sich manchmal feststellen, w e n n das K a r z i n o m bis zur Submukosa infiltriert ist. Sind die Endteile der Schleimhautfalten a m V e r t i e f u n g s r a n d verschmolzen oder bilden sie d o r t eine wallartige V o r w ö l b u n g , so k a n n ein ulzeriertes K a r z i n o m gewöhnlich nicht m e h r als F r ü h k a r z i n o m bezeichnet w e r d e n , also geht die Infiltration in der M a g e n w a n d tiefer als bis in die Submukosa. n) Multiple Magen-Frühkarzinome F r ü h k a r z i n o m e treten manchmal an mehreren Stellen eines Magens a u f . Verschiedene A u t o r e n berichten über eine H ä u f i g k e i t v o n 7 bis 11 °/o. Diese H ä u f i g k e i t bei F r ü h k a r z i n o m e n ist höher als die bei fortgeschrittenen K a r z i n o m e n . Multiple F r ü h k a r z i n o m e sitzen häufig im A n t r u m und d a n n im Angulusbereich. Sie sind o f t D o p p e l k a r z i n o m e . Bei v o r g e w ö l b t e n F r ü h k a r z i n o m e n , T y p I I a oder I, ist multiples A u f t r e t e n häufiger als bei vertieften F r ü h k a r z i n o m e n . N e b e n einem v o r g e w ö l b t e n F r ü h k a r z i nom, das als H a u p t b e f u n d e r k a n n t w o r d e n ist, findet sich nicht selten ein anderes vorgewölbtes F r ü h k a r z i n o m . Bei v e r t i e f t g e f o r m t e n F r ü h k a r z i n o m e n ist keine spezielle K o m b i n a t i o n s t e n d e n z festzustellen. M u l t i p l e F r ü h k a r z i n o m e w e r d e n in der letzten Zeit häufiger g e f u n d e n , als m a n bisher dachte. Deshalb ist es erforderlich, d a ß m a n sich bemüht, bei der G a s t r o k a m e r a Untersuchung das gesamte M a g e n i n n e r e a u f z u n e h m e n , um weitere eventuell v o r h a n d e n e F r ü h k a r z i n o m e nicht zu übersehen. 5

Gastrokamera und Röntgendiagnostik

o) Kombination eines Frühkarzinoms m i t benignen oder malignen Veränderungen Ein F r ü h k a r z i n o m besteht manchmal in einem Magen gemeinsam mit benignen V e r ä n d e r u n g e n oder mit einem fortgeschrittenen K a r z i n o m . Als benigne V e r ä n d e r u n g e n lassen sich z. B. U l k u s n a r b e oder Ulkus, P o l y p , Erosion, Leiomyom, flache V o r w ö l b u n g mit atypischem Epithel, angeben. Zwischen einem v o r g e w ö l b t e n F r ü h k a r z i n o m u n d einer v o r g e w ö l b t e n benignen V e r ä n d e r u n g sowie zwischen einem v e r t i e f t e n F r ü h k a r z i n o m u n d einer v e r tieften benignen V e r ä n d e r u n g liegt eine gewisse K o m b i n a tionstendenz vor. N e b e n dem F r ü h k a r z i n o m des T y p s I z. B. findet sich manchmal ein benigner P o l y p . Eine K o m bination zwischen F r ü h k a r z i n o m u n d fortgeschrittenem K a r z i n o m ist nicht selten zu beobachten. p ) Differentialdiagnose D i e differentialdiagnostisch wichtigen E r k r a n k u n g e n oder V e r ä n d e r u n g e n sind in der T a b . 10 den jeweiligen T y p e n des M a g e n - F r ü h k a r z i n o m s gegenübergestellt. D e r T y p I ist in der Tab. 6 mit den differentialdiagnostisch wichtigen v o r g e w ö l b t e n V e r ä n d e r u n g e n verglichen. Eine v o r g e w ö l b t e V e r ä n d e r u n g mit atypischem Epithel, die mit dem T y p I I a starke Ähnlichkeit zeigt, h a t meist eine G r ö ß e u n t e r 2 cm. Bei der sog. erosiven Gastritis, v o n welcher der T y p I l a + I I c d i f f e r e n z i e r t w e r d e n soll, treten die V o r w ö l b u n g e n , die wie ein Saugnapf des T i n tenfisches aussehen, multipel auf, o f t im A n t r u m (s. Abb. 4 bis 6, S. 119). Diese V o r w ö l b u n g macht einen weichen Eindruck u n d bewegt sich mit der Peristaltik gut. Differentialdiagnostisch sind gegenüber dem T y p

llc

oder dem T y p I I c + I I I eine lokalisierte Schleimhautatro-

Einführung

26 Tab. 10. Differentialdiagnose des Magen-Frühkarzinoms Typ I

fortgeschrittenes M a g e n k a r z i n o m (BORRMANN I)

adenomatöser P o l y p intramural wachsender Tumor S a r k o m (bes. L e i o m y o s a r k o m ) Varizen lokalisierte Verdickung von Schleimhautfalten T y p IIa

vorgewölbte Veränderung mit atypischem Epithel adenomatöser Polyp hyperplastisch v e r ä n d e r t e atrophische Gastritis vorgewölbte U l k u s n a r b e oder erhabene Schleimhaut zwischen U l k u s n a r b e n Nebenpankreas Xanthom

T y p IIa + IIc

sog. erosive Gastritis benignes U l k u s fortgeschrittenes Magenkarzinom (BORRMANN

II)

Intramural wachsender Tumor T y p IIb

lokalisierte Schleimhautatrophie ungleichmäßig beleuchtete P a r t i e

T y p IIc, IIc + III

lokalisierte Schleimhautatrophie Ulkusnarbe Erosion T e i l p a r t i e des f o r t g e s c h r i t t e n e n Karzinoms des T y p s IV malignes L y m p h o m

T y p III, III + IIc

benignes U l k u s fortgeschrittenes Karzinom (BORRMANN I I I ,

II)

phie, die meist neben einer Ulkusnarbe liegt, und die Narbe eines benignen Ulkus besonders zu berücksichtigen. Im Unterschied zum Typ IIc des Frühkarzinoms besitzen diese beiden Veränderungen keine scharfe, einstufig abgesetzte Begrenzung. Die Differenzierung einer Erosion von einem kleinen Frühkarzinom des Typs IIc ist von Bedeutung. Die Differentialdiagnose zwischen einem Frühkarzinom des Typs III und einem benignen Ulkus im floriden Stadium ist schwierig. Eine fein gezähnte Randkontur des Ulkus, die stellenweise Ausbreitung eines weißlichen Be-

lages über die Ulkuskontur hinaus sowie eine scharfe Unterbrechung der Schleimhautfalten am Rand könnten aber einen Anhaltspunkt für einen Verdacht auf den Typ III liefern. Die Ulzeration, die in dem vertieft geformten Frühkarzinom liegt, verändert sich, wie oben beschrieben, entsprechend dem Verlauf eines benignen Ulkus. Dagegen verkleinert sich der Defekt des fortgeschrittenen Karzinoms nicht, mit Ausnahme der Fälle, bei denen das Karzinom noch nicht tief in die Magenwand infiltriert ist. Dies stellt den großen Unterschied zwischen Frühkarzinom und fortgeschrittenem Karzinom dar. Die Betrachtung der Motilität und der Aufweitbarkeit der Magenwand kann für die Differenzierung eines Frühkarzinoms von einem ausgedehnt tief infiltriertem fortgeschrittenen Karzinom nützlich sein. Diese Kriterien sind aber gewöhnlich bei einem Grenzfall nicht bedeutsam. q) Probleme und Grenzen der Frühkarzinom-Diagnostik Anhand von charakteristischen Befunden, die ein Frühkarzinom zeigt, ist seine Feststellung heute mit einer großen Sicherheit möglich. Ganz allgemein gesagt, neigt man etwas bei der Beurteilung eines Frühkarzinoms der vorgewölbten Formen eher dazu schon ein fortgeschrittenes Karzinom anzunehmen, dagegen bei einem Frühkarzinom der vertieften Formen eher zur Verwechslung mit einem benignen Ulkus. Heute werden kleine Frühkarzinome des Typs IIa und des Typs IIc in steigendem Ausmaße diagnostiziert. Eine Größe von 0,5 cm wird aber z. Z. als untere makroskopisch-diagnostische Grenze bei einem Frühkarzinom der vorgewölbten Formen und eine Größe von 1,0 cm bei einem Frühkarzinom der vertieften Formen angenommen. Die Feststellung des Typs IIb und des echten Typs III ist derzeit immer noch schwierig. Ermöglicht wird die Frühkarzinom-Diagnostik mit der Gastrokamera durch die technische Beherrschung der Untersuchungsmethodik und gründliche Kenntnisse über die Auswertungsweise der Bilder sowie über das Erscheinungsbild verschiedener Erkrankungen. Zunehmende Erfahrung erhöht die Sicherheit der Diagnose „Frühkarzinom". Der heutige Stand der Frühkarzinom-Diagnostik konnte besonders durch den Vergleich der präoperativ gewonnenen Gastrokamera-Bilder mit dem Resektionspräparat erreicht werden. Zur Steigerung der diagnostischen Genauigkeit sollte deshalb auf diesem Weg fortgeschritten werden.

Allgemeines

zur

27

Röntgen-Diagnostik

B. Allgemeines zur Röntgendiagnostik des Magens v o n H . WITT u n d H . BÜRGER

Der Schwerpunkt radiologischer und endoskopischer Untersuchungsmethoden lag in den letzten Jahren bei der Früherkennung des Magenkarzinoms. Man bemühte sich besonders um eine Verfeinerung der Reliefdarstellung des Magens. Durch die Einführung der BildverstärkerFernsehtechnik wurden Qualität und Aussagefähigkeit der Durchleuchtung ganz erheblich verbessert. Feine Veränderungen der Schleimhautzeichnung sind mit dieser Methode schon im Durchleuchtungsbild zu erkennen, so daß auch der Informationsgehalt der gezielten Aufnahmen hierdurch erweitert wird. In diesem Zusammenhang ist auch die Fixierung von Durchleuchtungsbefunden durch Bandspeicheraufnahmen und Röntgen-Kinematografie zu erwähnen. Neben verbesserten Bariumsulfataufschwemmungen ist die motorische Funktionsdiagnostik des Magens durch die Pharmako-Radiografie erheblich gefördert worden. PORCHER führte unter anderem das Morphin zur Peristaltikanregung des Antrums ein. In der letzten Zeit wird unter der gleichen Indikation das Metoclopramid (Paspertin, Fa. Kali-Chemie A G Hannover) mit Erfolg eingesetzt. Zur Erweiterung der üblichen Relieftechnik haben verschiedene Forschergruppen die Doppelkontrastmethode angegeben und entwickelt. Von japanischer Seite wird diesem Verfahren eine erhebliche Bedeutung beigemessen. Die Doppelkontrastuntersuchung des Magens ist nun aber keineswegs neu. 1911 veröffentlichte von ELISCHER eine Arbeit über eine neue Methode zur Röntgenuntersuchung des Magens. Er benutzte damals Circonoxyd, welches mit Gummi arabicum vermischt wurde und insufflierte anschließend Luft. Auch BAASTRUP schlug schon 1924 eine Aufblähung des Magens mit Luft vor. In verschiedenen Veröffentlichungen wird von FRIK der hohe Wert der Doppelkontrastuntersuchung für die Röntgendiagnostik des Magens herausgestellt. Uber gezielte Doppelkontrastuntersuchungen BÜCHNER.

Die

berichteten

Schule v o n

1960

SHIRAKABE

FOTI

in T o k y o

und geht

1966 bei

der Suche nach einem Frühkarzinom in Form einer sogenannten intensivierten Röntgenuntersuchung vor. Hierunter versteht er die Anwendung der üblichen Schleimhaut- und Prallfüllungstechnik mit Kompressionsaufnahmen und die Ausweitung der Untersuchung durch die Doppelkontrastmethode. Das Doppelkontrastverfahren wird also stets als Zweituntersuchung eingesetzt. Die Methode ist anzuwenden, wenn bei der radiologischen oder 5*

endoskopischen Erstuntersuchung ein suspekter, aber unsicherer Befund erhoben wurde. Hervorzuheben ist die bessere Darstellbarkeit umschriebener Schleimhautveränderungen in der Fornixregion, die der dosierten Kompression nicht zugänglich ist. Besondere Bedeutung hat die Doppelkontrastuntersuchung für die Erfassung der oberflächlich eingesenkten Form (Typ IIc) und die exkavierte Form (Typ III) des Frühkarzinoms. Die technischen Einzelheiten der Methode werden je nach Autor unterschiedlich angegeben. Nach der Standardmethode von SHIRAKABE erhält der Patient 4 Tage lang neutralisierende Mittel. Am 5. Tag werden 15 Minuten vor der Untersuchung 20 bis 40 mg Scopolamin-butylbromid (Buscopan, Fa. Boehringer) intramuskulär injiziert. Der Magen wird dann über eine Sonde mit 300 ml Luft und 200 ml Bariumbrei angefüllt. YAMADA

und

KINURA

berichten

über

eine

Abwandlung

des Verfahrens durch Einnahme eines chemischen Präparates zur Doppelkontrastuntersuchung. Es handelt sich hierbei um die sogenannten Zoru-Granulae oder Pillen der Firma Maruishi (Osaka). Das Präparat besteht aus Weinsteinsäure 1,05 g Bicarbonat 1,05 g Dimethylpolysiloxan 0,15 g* YAMADA empfiehlt dieses Doppelkontrastmittel mit 5 ml H a O einnehmen zu lassen. Danach erfolgt die Bariumgabe. Der Bariumbrei soll eine normale Konsistenz haben. YAMADA macht allerdings auch den Einwand, daß bei besonders diskreten oberflächlichen Schleimhautprozessen besser die Einführung einer Magensonde erfolgt. Der Vorteil soll in einer besseren Dosierbarkeit der Luft bestehen. Da die Originalarbeiten, in denen die Technik des Doppelkontrastverfahrens ausführlich dargelegt wird, vorwiegend in japanischer Sprache abgefaßt sind, soll die Methode hier im einzelnen erläutert werden. Es handelt sich dabei um die Technik nach KIMURA. ES werden insgesamt 300 ml Bariumbrei verwendet. 1. Der stehende Patient erhält 2 Schluck Bariumbrei (60 ml). Es werden Aufnahmen der Kardiaregion angefertigt. Falls ein Kaskadenmagen vorliegt, muß mehrmals tief eingeatmet werden, um ein weiteres Vorrücken des Kontrastmittels in die unteren Magenabschnitte zu gewährleisten. Weitere Aufnahmen von *

Deutsches

Präparat:

„ A H 160"

G r a n u l a t — noch nicht i m H a n d e l ) .

(Asche

Röntgen-Lefax-

28

Einführung posterior-ante-

im Anschluß an die übliche Routineuntersuchung nach der

riore Aufnahmen mit 4 Zielaufnahmen der Angulus-

Magenentleerung versucht werden. Voraussetzung ist aller-

und der Pylorusregion folgen.

dings, daß keine erhebliche Hypersekretion vorliegt.

der

2.

Hinterwand

des Magens

sowie

Der Patient erhält danach weitere 100 ml Barium. Es werden nunmehr Aufnahmen in Bauchlage sowie im ersten und zweiten schrägen Durchmesser angefertigt. Danach folgen Zielaufnahmen der Major- und Minorseite.

3.

dem

chemischen

Doppelkontrastmittel,

teils

mit

Hilfe

einer Magensonde vorgenommen. Wegen der geringeren Belästigung des Patienten geben wir der diemischen Doppelkontrastmethode im allgemeinen den Vorzug. Bei sehr

Nun erfolgt die eigentliche

Dopppelkontrastuntersu-

chung. Der Patient hat bisher 160 ml Barium bekommen. Er erhält nun noch einmal 140 ml Barium mit dem Doppelkontrastmittel. Danach werden men in rechter

Bei den in diesem Atlas abgebildeten Doppel kontrastaufnahmen wurde die Aufblähung des Magens teils mit

Seitenlage, in linker

Aufnah-

Seitenlage,

in

Bauchlage und in Rückenlage angefertigt. Falls inzwischen eine Überlagerung mit dem Dünndarm aufgetreten ist, wird der Vasalvasche Versuch durchgeführt. Die Untersuchung wird mit weiteren Aufnahmen im Stehen beendet. Das chemische Doppelkontrastmittel enthält einen sogenannten Entschäumer, das Dimethylpolysiloxan. Ein Vorteil dieser medikamentösen

Doppelkontrastmittelmethode

ist zweifellos darin zu sehen, daß dem Patienten die Einführung einer Magensonde erspart wird. Die Aufblähung des Magens mit dem bisher üblichen Brausepulver, bestehend aus Natrium-Bicarbonicum und Acidum tartaricum ohne Entschäumer durchzuführen, hat sich keinesfalls bewährt und ist abzulehnen. Die Indikation, mit diesem Mittel zu arbeiten, besteht lediglich in der Überprüfung einer Aufweitbarkeit bestimmter Magenabschnitte, besonders der Fornixregion. Es wird gegen die Doppelkontrastmethode eingewendet, daß die geforderte dreitägige Vorbereitung zu aufwendig sei. Zweifellos werden auch mehr Aufnahmen benötigt als bei der üblichen Standarduntersuchung. SHIRAKABE weist aber ausdrücklich darauf hin, daß bei der Suche nach einem Magenfrühkarzinom und dem Einsatz des Doppelkontrastverfahrens nicht mit Zielaufnahmen gespart werden sollte. Wir haben uns davon überzeugt, daß die mehrtägige Vorbereitung nicht immer erforderlich ist. Unter Umständen kann das Doppelkontrastverfahren am gleichen Tage

diskreten Veränderungen empfiehlt sich aber auch nach unseren Erfahrungen die Anwendung einer Magensonde. Der Wert und die Bedeutung des Doppelkontrastverfahrens sind unumstritten. Neben der Aufdeckung des Magenfrühkarzinoms hat sich die Methode aber auch in der Diagnostik anderer Magenerkrankungen bewährt. So ist z. B. der Nachweis der Gastritis erosiva nicht nur mit der dosierten Kompression, sondern auch im Doppelkontrastverfahren möglich. Die Detailbeurteilung von polypösen Veränderungen im Magen mit Darstellung der Basis und des Stiels von Polypen ist mit dieser Methode gefördert worden. Die Bedeutung des Verfahrens für die Magendiagnostik ist vergleichbar mit der Bereicherung, welche die Kolonuntersuchung durch die von WELIN entwickelte Doppelkontrasttechnik erfahren hat. Es braucht wohl kaum betont zu werden, daß nach wie vor die Grundlage jeder radiologischen Magendiagnostik die Untersuchung in Relieftechnik mit dosierter Kompression sowie die Prallfüllung bleibt. In letzter Zeit wird auch die Angiografie in der Magendiagnostik, insbesondere beim blutenden Ulkus, eingesetzt. Optimale Ergebnisse werden hierbei durch die sogenannte superselektive Darstellung der Magengefäße erzielt. Die röntgenologische Untersuchung des Magens und die Endoskopie im weiteren Sinne sind keine konkurrierenden, sondern sich ergänzende Untersuchungsverfahren. Die eine Methode läßt sich nicht durch die andere ersetzen. Die Entwicklung der Radiologie des Magens ist auch heute noch keineswegs abgeschlossen. Neue Erkenntnisse und diagnostische Fortschritte sind durch eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Gastroenterologen und dem Radiologen zu erwarten.

II. Bildserie kombiniert untersuchter Fälle

Gastrokamera-Untersuchungen: H . OSHIMA.

Röntgenuntersuchungen: H . W I T T , H . BÜRGER u n d E . GERSTENBERG.

Histologie: F . STEIN.

Klinische Daten und Biopsien: R . KNÖCHELMANN u n d P . SEMLER.

30

Fall 1

Magen ohne pathomorphologische Veränderungen

Anamnese und klinische Daten Sch. J., 17 J., weiblich — 18 815/69 Vor 2 Jahren erstmalig Magenschmerzen mit Bluterbrechen, stationäre Behandlung mit röntgenologischem Nachweis eines „Geschwürs am Magenausgang". Anschließend psycho-therapeutische Behandlung und etwa sechsmonatige Beschwerdefreiheit. Später wieder rezidivierende Magenschmerzen und Erbrechen von Schleim, der teilweise mit Blut durchsetzt war. Die Beschwerden traten unabhängig von der Nahrungsaufnahme, jedoch besonders nach Aufregung auf. Jetzt fast täglich Magenschmerzen am Morgen und vier Tage vor Beginn der jetzigen stat. Behandlung einmal blutiges Erbrechen. Raucherin: 20 Zigaretten täglich. 6 bis 7 Tassen Kaffee täglich. Alkohol gelegentlich. Stuhlgang regelmäßig und unauffällig. 2 kg Gewichtsabnahme in den letzten 4 Wochen. Laboruntersuchung: Magensaft: Hyperazidität, Hypersekretion (trotz Antihistaminikum, ausgeprägte Reaktion auf Betazol-Gabe mit Hautrötung und Kältegefühl in den Extremitäten). Sonst keine pathologischen Werte (u. a. B S G 6/10 mm n. W., Blutbild unauffällig). Stuhlproben auf occultes Blut stets negativ. Klinische Diagnose: ( D D : Ulcus duodeni).

Verdacht

Abb. 1

auf

Ulcus

ventriculi

Röntgendiagnostik (Abb. 1 u. 2) Nach glatter Ösophagus- und Kardiapassage füllt sich ein angelhakenförmiger Magen auf, der im unteren Korpusdrittel auffallend tiefe peristaltische Wellen erkennen läßt. Die Magenwandkonturen sind an der kleinen Kurvatur glatt, an der großen Kurvatur regelrecht gezähnelt. Reichliche Schleimbeimengungen im Magen erschweren die Beurteilung des Schleimhautreliefs. Der Bulbus duodeni weitet ausreichend auf. Während das obere Duodenalknie und die Pars descendencs duodeni hinsichtlich der Schleimhautfiederung keine Auffälligkeiten zeigen, findet sich ein weitgestelltes Duodenum in der Pars horizontalis caudalis. Diagnose: denums.

Motilitätsstörung

des Magens

und des

Duo-

Gastrokamerabefund (Abb. 3—5) Die Einführung des Instrumentes ins Antrum kann selten bei einem spastischen Magen etwas erschwert sein. Wenn die Instrumentenspitze sich in der großen Kurvatur verfangen hat, dort hängengeblieben ist und nicht weiter in das Antrum vorgeschoben werden kann, reagiert der Magen noch spastischer. Es könnte auch eine Rolle spielen, daß der Magen beim Untersuchungsbeginn noch wenig Luft enthält. Bei einem solchen Fall liegen die Vorder- und die Hinterwand des Magens nah beisammen (vgl. Abb. 1, S. 119). Auf der Abb. 3, die bei festem Anliegen der Kamera an der hinterwandseitigen großen Kurvatur des unteren Korpus aufgenommen wurde, sieht man einen geringeren Abstand zwischen Vorder- und Hinterwand sowie die kurze Angulusfalte. Die tangential getroffene Hinterwand ist überbelichtet und erscheint deshalb hell. Nur die ganz in der Nähe der Optik liegende Hinterwand rechts unten im Bild ist dunkel dargestellt.

Abb. 2

Fall 1 Abb. 4

Abb. 3

Vorderwand

Majorseite d. Antrum

31

Angulusregion

Hinterwand

peristaltische Welle im Antrum

Abb. 5

Angulusbogen

gallige Auflagerungen

W e n n d a s I n s t r u m e n t tiefer e i n g e f ü h r t w i r d , l ä u f t d i e P e r i s t a l t i k g l a t t a b ( A b b . 4 u. 5). D a b e i erscheint die v o r her v e r k ü r z t e A n g u l u s r e g i o n l ä n g e r , u n d m a n sieht g e n u g A b s t a n d zwischen der V o r d e r - u n d d e r H i n t e r w a n d . A u f den A b b . 4 u n d 5 sind eine gering fleckig v e r ä n d e r t e

Lichtreflexe

Angulusfalte

peristaltische Welle im distalen Antrum

Schleimhautoberfläche u n d eine gelbliche, wahrscheinlich g a l l i g e V e r f ä r b u n g an der H i n t e r w a n d zu e r k e n n e n . A u f den hier gezeigten 3 A b b i l d u n g e n k a n n eine umschriebene pathologische V e r ä n d e r u n g nicht festgestellt w e r d e n . ( A u f genommen mit GTF-A.)

Histologie

Abb. 6. Biopsie der Magenschleimhaut: regelrechte Struktur, keine Tumorbildung, keine Entzündung. Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, Obj. 4.

Fall 2

32

Magen ohne pathomorphologische Veränderungen Anamnese und klinische Daten W. D., 30 J., männlich — 165/70 Seit vier Jahren — angeblich röntgenologisch cherte — rezidivierende „Magengeschwüre".

Röntgendiagnostik (Abb. 1—5) Auffällig breite, jedoch nicht destruierte Schleimhautzeichnung in allen Magenabschnitten. Glatte Konturen an der kleinen K u r v a t u r bei sehr grober Zähnelung der großen K u r v a t u r . Unbehindert ablaufende Peristaltik. Keine Zeichen einer Starre einzelner Wandabschnitte.

gesi-

In den letzten Wochen keine Magenbeschwerden. Am Tag der stationären A u f n a h m e wurde morgens kalte Milch getrunken, woraufhin es zu heftigem Erbrechen kam. Dabei Entleerung „etwa einer halben Tasse roten Blutes".

Die leicht schummerige Zeichnung der Magenschleimhaut im mittleren Korpusabschnitt ist durch erhebliche Sucusbeimengungen bedingt. Diagnose: am Magen Schleimhaut.

Für ulzeröse oder tumoröse Veränderungen kein Anhalt. Verstärkte Autoplastik der

Keine Gewichtsabnahme. Keine Unverträglichkeit von Nahrungsmitteln. Täglich etwa 15 Zigaretten, 2—3 Tassen Kaffee. Stuhlfarbe- und -konsistenz unauffällig. Laboruntersuchung: Magensaft: Hyperazidität, H b 12,2 g°/o, Ery 4,2 Mill., Leuko 9000. Keine weiteren pathologischen Werte. — In den ersten zwei Tagen subfebrile Temperaturen. Klinische Diagnose: Blutendes Ulcus duodeni seu ventriculi ( D D : erosive Gastritis).

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 1

Fall 2

Abb. 5

Histologie

rs Abb. 6. Biopsiepräparat des Magens: Histologisch regelhafte Drüsenstruktur und gehörige Schichtbreite. Keine Entzündung, keine Tumorbildung. Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, Vergr. Obj. 4.

6

G a s c r o k a m e r a und R ö n t g e n d i a g n o s t i k

33

Fall 2

34

Gastrokamerabefund (Abb. 7—9)

falten können durch Luftinsufflation in den Magen

I m unteren Magenanteil, der auf der Abb. 7 dargestellt wird, ist eine umschriebene Veränderung nicht zu erkennen. Der sog. Pylorusring, der mit dem dahinter liegenden,

echten

Pylorus

selbst

nicht

immer

identisch

ist,

erscheint an seinem oberen Teil nicht rund, sondern etwas

ent-

faltet werden, besonders auf der Abb. 9. (Dies ist auch bei der Beurteilung anderer Bilder desselben Filmstreifens in verschiedenen Magenbereichen

erkennbar.)

Die

Schleim-

hautoberfläche ist aber etwas uneben. A u f der Abb. 8 sieht man auf der Hinterwand

des

eckig. Diese Erscheinung entsteht durch eine tangential

Fornix einen großen sog. Schleimsee mit weißlichen, auf

getroffene, bogenförmige Falte an der kleinen Kurvatur-

dem Sucus schwimmenden Schleimflocken. U m den von

seite. Bei einem solchen weder frontal noch nah aufgenom-

dem Schleimsee bedeckten Magenteil beurteilen zu kön-

menen Bild der Pylorusregion darf man eine pathologische

nen, ist eine Kopfhochlage oder Rechtsseitenlage des P a -

Veränderung nicht annehmen. Zur korrekten

tienten empfehlenswert. So ist der Sucus bei diesem Fall

Diagnose-

stellung ist grundsätzlich ein frontal und in einem opti-

durch eine Rechtsseitenlagerung ins Antrum

malen Abstand fotografiertes Bild erforderlich.

(Abb. 9). Dabei ist eine kleine Blutungsstelle, die auf der

An der Angulusregion sind zwei Falten, eine lange und eine kurze, sichtbar. Diese Erscheinung sollte nicht als eine pathologische

Form, sondern als eine Normvariante

verstanden werden (Abb. 7). A u f den Bildern bei der Instrumenteninversion stellen sich die Schleimhautfalten nicht grob dar (Abb. 8 und 9). Die röntgenologisch dargestellten, sehr breiten Schleimhaut-

Abb. 8 nicht

zur Darstellung

kommt,

auf

abgeflossen der Abb. 9

sichtbar. Jedoch kann die Quelle einer frischen massiven Blutung zum Zeitpunkt der Untersuchung im Magen nicht festgestellt werden. (Aufgenommen mit G T F - A ) .

Beurteilung: Kein Anhalt für eine umschriebene logische Veränderung im Magen.

patho-

35

Fall 2

Abb. 7

sog. Pylorusring

Majorseite d. Antrum

Abb. 9

Abb. 8

Angulusregion

Minorseite d Antrum

Instrumentenschlauch

Kardia

reichlicher Sucus im Fornix

Sucus im Antrum

Blutung

36

Fallì

Magen ohne grobe Veränderungen

pathomorphologische

Anamnese und klinische Daten M. P., 75 J., männlich — 15 655/69 Seit 6 Jahren leidet der Patient an einer Arthritis urica, welche unter anderem mit Pyrazolidin-Präparaten behandelt wurde. Ein radiologisch bestätigtes Magenulkus im Antrum war zum Zeitpunkt der Untersuchung bereits abgeheilt. Laboruntersuchung: Unauffällige Befunde. Klinische Diagnose: Zustand nach abgeheiltem

Ulcus

ventriculi.

Röntgendiagnostik (Abb. 1 u. 2) Etwas hypertoner Magen mit großer, nach dorsal gerichteter Fornixkaskade. Deutlich vergröbertes Schleimhautreliefbild in allen Magenabschnitten und im Duodenum. Ein Faltenabbruch ist an keiner Stelle erkennbar. Bei nur mäßiger Aufweitung läuft die Peristaltik unbehindert ab. Keine Wandstarre. Keine Nischenbildungen. Diagnose: Hypertoner Kaskadenmagen.

Gastrokamerabefund (Abb. 3—5) Die beim Einführen des Instrumentes sichtbare grobe Schleimhautfältelung glich sich während der Luftinsufflation in den Magen zusehends aus. Auf der Abb. 3 sind die etwas unebene Schleimhautoberfläche und der unauffällige, tangential getroffene, ovale Antrumeingang dargestellt.

Abb. 1

An der Minorseite des präpylorischen Antrum scheinen Schleimhautfalten an einer durch eine peristaltische Welle überdeckte Stelle einzustrahlen (Abb. 4). Dies ließe sich als eine narbige Veränderung des anamnestisch bekannten Ulkus an dieser Stelle erklären. Jedoch kann z. B. auch ein im abheilenden Stadium befindliches Ulkus mit einer Faltenkonvergenz allein anhand der Abb. 4 nicht ausgeschlossen werden. Der peristaltische Ablauf vermittelt den Eindruck, daß die kleine Kurvatur im aboralen Antrum weniger beweglich ist als die Majorseite. Eine große Schattenbildung hinter der peristaltischen Welle an der Majorseite unterstützt diesen Eindruck. Wenn die Peristaltik bis zum Pylorus abläuft, wölbt sich die präpylorische Region faltenreich und pilzförmig in das Magenlumen hineinragend vor (Abb. 5). Diese Erscheinung kann als „Antiprolapsus pylori" bezeichnet und darf nicht mit einem Tumor verwechselt werden. Bei diesem Fall ist es außerdem auffallend, daß sich die vorspringende Faltenmasse nicht zur Antrumachse, sondern zur Minorseite hin richtet. Dabei spielt die vermutlich narbig bedingte Fixation an der Minorseite des präpylorischen Antrum im Gegensatz zur freien Beweglichkeit an seiner Majorseite wahrscheinlich eine Rolle. Die Erscheinung eines „Antiprolapsus pylori" selbst ist gewöhnlich ohne pathologische Bedeutung. Seine Richtung entspricht normalerweise der Antrumachse. (Auf die gleichzeitig vorhandene Gastritis wird hier nicht eingegangen). (Aufgenommen mit G T F - A ) . Beurteilung: Darstellung der entfalteten Schleimhautoberfläche durch Luftinsufflation. „Antiprolapsus pylori", der zur Minorseite hin gerichtet ist, wahrscheinlich narbig bedingt.

Abb. 2

Fallì

Antrum

Hinterwand d. Korpusmitte

37

Angulus

Angulusregion

Angulusbogen

f

peristaltische Welle im distalen Antrum

sog. Antiprolapsus pylori

Histologie

Abb. 6. Das kleine Fragment einer Magenschleimhaut, durch Saugbiopsie gewonnen, zeigt histologisch lediglich eine erhebliche entzündlich-zellige Schleimhau tinfiltration mit deutlicher Dissoziation der Drüsen, offenbar auch Schleimhautverschmalerung und oberflächlicher Läsion. Ein Ulkus oder eine Tumorbildung lassen sich aus diesem Substrat nicht nachweisen. Diagnose:

sehr floride Gastritis, wahrscheinlich

rezidivierter

Schleimh autatrophie. Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, O b j . 4.

Natur,

da

38

Fall 4

Magen ohne pathomorphologische Veränderungen Anamnese und klinische Daten

Impression des Magens nachgewiesen werden.

durch die Herzbasis

Diagnose: Extragastrale Impression durch die Herzbasis bei Linksdilatation

der des

Fornixregion Herzens.

K. F., 63 J . , weiblich — 11 914/71 Die Patientin kam wegen einer genuinen Epilepsie in stationäre Behandlung. Während des Krankenhausaufenthaltes trat ein Herzinfarkt mit kardio-vaskulärer Dekompensation bei Lateralwand-Aneurysma auf. Es bestanden eine relative Mitralinsuffizienz und eine tachycarde Herzrhythmusstörung. Aus der Anamnese waren keine Magenerkrankungen bekannt, doch wurde wegen einer mäßiggradigen Eisenmangel-Anämie und Gewichtsabnahme u. a. auch eine Röntgenuntersuchung des Magens durchgeführt. Der Magensaft war anazide. Klinische Diagnose: Magentumor klinisch nicht ausgeschlossen. Im weiteren Verlauf war die Patientin neun Monate später von Seiten des Magens beschwerdefrei.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—4)

Abb. 2

Bei der Prallfüllung des angelhakenförmigen Magens fällt eine Deformierung des Fornixabschnittes mit erheblich vergrößerter Distanz zum Zwerchfell auf. Die Fornixkuppel erscheint abgeflacht und zum Magenlumen hin flach eingedellt. Wegen des Verdachtes eines Fornixtumors wird eine Doppelkontrastuntersuchung vorgenommen, welche wiederum die Abflachung der oberen Fornixwölbung bestätigt. Bei rotierender Durchleuchtung findet sich eine erhebliche Linksverbreiterung des Herzens. Im Seitenbild kann eine

Abb. 3

Abb. 1

eindeutig

Abb. 4

Fall 4

große Kurvatur d. Antrum

Angulusbogen

Schleimhautfalten an der gr. Kurvatur des Korpus

Kardia

39

Fornixkuppe!

sog. Schleimsee

Gastrokamerabefund (Abb. 5—7) Aus dem Übersichtsbild, das von oben, d. h. von der Kardiaseite aus, nach unten zum Antrum aufgenommen wurde, ist ersichtlich, daß das Magenlumen durch Luftinsufflation gut aufgeweitet und die Schleimhautfalten z. T. entfaltet sind (Abb. 5). Auf der Abb. 5 lassen sich lediglich 3 parallel laufende, unauffällige Schleimhautfalten an der großen Kurvaturseite sehen. Auf den Abb. 6 und 7, die bei der Kamerainversion aufgenommen wurden, sieht man den oberen Magenanteil in weiterer Übersicht. Die Kardia ist nicht auffällig. Die Fornixkuppel, die auf der Abb. 6 rechts von der Kardia liegt, scheint etwas uneben und in das Magenlumen leicht vorgewölbt, wobei die Vorwölbung nicht scharf begrenzt ist. Diese Konfiguration ist auch auf der Abb. 7 zu erkennen. Wenn man die Abb. 6 und 7 vergleicht, ist der Verlauf der Schleimhautfalten an der Fornixkuppel etwas unterschiedlich. Diese Region scheint beweglich zu sein. (Bei der fiberskopischen Beobachtung war die Fornixkuppel pulsierend beweglich.)

Fornixkuppel

Majorseite

sog. Schleimsee

Falten an d. Majorseite

Die Schleimhautoberfläche der Majorseite stellt sich uneben dar. Dabei muß berücksichtigt werden, daß grundsätzlich Unebenheiten auf den tangential getroffenen Bildern stark betont werden. Die parallel laufenden, unauffälligen Schleimhautfalten, die als die Fortsetzung der in Abb. 5 sichtbaren Falten angenommen werden können, lassen sich an der großen Kurvaturseite des Fornix gut erkennen (Abb. 6 und 7). Die Abb. 7 wurde von unten nach oben zur Fornixkuppel von einer Position aus aufgenommen, die näher an der Majorseite liegt, als in Abb. 6. Der kleine sog. Schleimsee zeigt auf Abb. 6 und 7 eine unterschiedliche Farbe. Obwohl der Schleimsee auf der Abb. 7 dunkel erscheint, ist er in diesem Fall nicht blutig. Der sog. Schleimsee kann durch verschiedene Aufnahmerichtung und -entfernung ziemlich variable Farbe zeigen. (Aufgenommen mit GTF-S.) Beurteilung: Kein Anhalt für einen tumorösen oder ulzerösen Prozeß im oberen Magenanteil. Extragastrale Impression an der Fornixkuppel.

40

Falli culi besteht ein mäßig ausgeprägter Randwall. Keine typischen Malignitätszeichen.

Ulcus ventriculi Anamnese und klinische Daten O. B., 64 J., weiblich — 13 118/69 V o r 6 Wochen krampfartige Oberbauchschmerzen im epigastrischen Winkel. Leberzirrhose vom Hausarzt diagnostiziert und später histologisch bestätigt. Wegen Fortbestehens der Oberbauchbeschwerden wurden eine Röntgenuntersuchung des Magens und eine Gastrokamera-Untersuchung notwendig. Laboruntersuchung: B S G 35/58; G O T 36 IE/1, G P T 27 IE/1; Elektrophorese: Gammaglobulinämie mit 27 rel. %>; pathologischer Bromthaleintest mit 1,9 mg°/o Retention. Magensaft: Normazidität. Klinische Diagnose: Ulcus ventriculi bei Leberzirrhose. Während der stat. Therapie rezidivierende Hämatemesis. Deshalb vier Wochen später Laparotomie, wobei als Blutungsquelle ein Ulcus ventriculi der kleinen Kurvatur gesichert wurde, welches in die freie Bauchhöhle perforiert war. Therapie:

2 /ä-Resektion

nach Billroth I I .

Röntgendiagnostik (Abb. 1 u. 2) Im mittleren Korpusdrittel besteht an der kleinen Kurvatur eine das Magenniveau stumpf konisch überragende, etwa 3 cm lange Nischenbildung mit je einem Krater an der kranialen und kaudalen Begrenzung. Oralwärts ist der Geschwürsgrund unregelmäßig, aboral dagegen glatt konturiert. Die Schleimhautfalten in der Umgebung sind wenig prominent. An der Basis des Ulcus ventri-

Abb. 1

Diagnose:

Benignes

Ulkus

an

der

kleinen

Kurvatur

Gastrokamerabefund (Abb. 3—5) An der kleinen Kurvatur des mittleren Korpus ist ein scharf begrenzter, etwa zweimarkstückgroßer, annähernd runder, tiefer Defekt mit einem ziemlich glatten, dicken Randwall zu sehen (Abb. 3 u. 4). Die Abb. 4 zeigt eine Nahaufnahme vom distalen Anteil des Ulkus. Am größtenteils grau-weißlichen belegten Geschwürsgrund lassen sich dunkelbräunlich gefärbte Blutungsstellen erkennen. In den Defekt einstrahlende Schleimhautfalten sind sichtbar. Diese Ulzeration ist bei der Inversion auch eindeutig feststellbar (Abb. 5). Ein Zeichen für Malignität ist auf den Gastrokamera-Bildern nicht zu erkennen. (Aufgenommen mit G T F - A . ) Beurteilung: Großes Kurvatur des mittleren

Ulcus ventriculi Korpus.

an

der

kleinen

Histologie Operationspräparat (Abb. 6): Rand eines flächenhaft ausgedehnten (perforierten) Geschwürs mit rechts im Bilde erkennbarer nekrotischer Oberfläche und links angrenzender, etwas wallartig aufgeworfener Schleimhaut. Nur schwache randständige Epithelregeneration, stärkere begrenzende entzündliche Reaktion. Kein Anhalt für maligne Entartung. Die Ulkustiefe entspricht U1 IV. (Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, Obj. 2,5.) Operationspräparat (Ab. 7): Etwa in der Mitte des Ulkus findet sich eine kleine, von Blutschorf bedeckte Erhabenheit, die sich auch im Bilde der Gastrokamera darstellt (vgl. Gastrokamera-Abb. 3—5). Es handelt sich um eine kleine arterielle Aneurysmabildung, die sich auch histologisch verifizieren ließ. Man erkennt die unmittelbar unter der Geschwürsoberfläche gelegene muskelkräftige Arterie, ihre aneurysmatische Ausweitung und den Oberflächenblutschorf. (Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, Obj. 2,5.)

Abb. 2

41

Fall 5 Abb. 4

Abb. 3

Ulkusboden

Randwall des Ulkus

Abb. 5

Randwall des Ulkus

Gastrokamera-Schlauch

A n g u l u s ventriculi

Lichtreflex

A'jr-'

Blutungsstellen

A n g u l u s ventriculi

Ulkusbcden

Histologie

Abb. 6

Abb. 7 7

Gastrokamera- und Röntgendiagnostik

J L.P. ™

konvergierende Falten

Blutung am Ulkusboden

Kardia

42

Fall 6

Ulcus ventriculi Anamnese und klinische Daten R. I., 53 J., weiblich — 15 139/69 Vor einem J a h r Ulcus ventriculi an der kleinen K u r v a tur röntgenologisch festgestellt. Nach ambulanter Therapie Beschwerdefreiheit. Erneute Beschwerden und Gewichtsverlust von 3 kg in 6 Wochen sowie Persistieren des Befundes bei wiederholter Röntgenuntersuchung des Magens f ü h r ten zur stationären A u f n a h m e . Magensaft: N o r m a z i d i t ä t . Laboruntersuchung: Keine pathologischen Werte. Klinische Diagnose: Chronisches Ulcus ventriculi. Therapie: Magenresektion.

Korpus, mehr zur H i n t e r w a n d , erkennen (Abb. 4). Das läßt eine umschriebene Veränderung dahinter vermuten. Durch tiefes Einführen der K a m e r a w u r d e ein weißlich belegter, etwa kleinbohnengroßer, tiefer D e f e k t mit vorgewölbter Umgebung genau an der verdächtigen Stelle dargestellt (Abb. 5 u. 6). Verdickte Schleimhautfalten strahlen sternförmig und ohne Unterbrechung auf die Ulzeration ein. Flammende Rötung des Defektrandes ist sowohl auf dem tangential getroffenen Bild (Abb. 5) als auch auf dem mehr von vorne aufgenommenen Bild (Abb. 6) deutlich sichtbar. Auf den Abbildungen 5 und 6, die bei linker Seitenlage des Patienten aufgenommen wurden, sieht man vermehrt grau-gelblichen Sucus. (Aufgenommen mit GTF-A). Beurteilung: Im Abheilungsstadium I befindliches Ulcus callosum an der kleinen Kurvatur im unteren Korpus.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—3)

Histologie

E t w a kirschkerngroßer, trichterförmiger Geschwürskrater an der kleinen K u r v a t u r , hinterwandnahe, im unteren Korpusdrittel. Die Schleimhautfalten ziehen sternförmig bis zum Ulkusrand.

Gezielte gastroskopische Biopsie: 2 kleine bröcklige P a r tikel einer Nekrose, offenbar einer Ulkusoberfläche entstammend. Unterhalb des Nekrosesaumes sieht man bei schwacher Vergrößerung nur ein granulierendes mesenchymales Reaktionsgewebe. Das aus dem Geschwürsgrund entnommene Material bietet z w a r keinen Anhalt f ü r Maligni-

Diagnose: Benignes Ulkus an der kleinen

Kurvatur.

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6) Auf dem Ubersichtsbild der Magenhöhle, das mit der zur Rückseite stark abgewinkelten Kamera von oben aus nach unten aufgenommen wurde, läßt sich eine trapezförmige Veränderung der K o n t u r der Magenhöhle mit Falteneinstrahlung an der kleinen K u r v a t u r des unteren

Abb. 1

Abb. 3

43

Fall 6 Abb. 4

Abb. 5

Majorseite

Ulkusgrund

Abb. 6

einstrahlende Schleimhautfalten

l

trapezförmig erscheinende Stelle

Sucus

konvergierende Schleimhautfalten

tat, läßt jedoch eine solche f ü r das Randgebiet des Geschwürs nicht mit Sicherheit auszuschließen. Im vorliegenden Falle bestätigte das später untersuchte Operationsprä-

parat die Gutartigkeit des Magenulkus. Die Ulkustiefe entspricht U1 IV. (Mikrophotogramm, Biopsie, LeitzO r t h o m a t , Obj. 4).

Abb. 7

7*

Ulkus

Fall 7

44

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6)

Ulcus ventriculi Anamnese und klinische Daten B. R., 63 J., männlich — 13928/70 Etwa drei Monate vor der stationären Aufnahme traten bei dem Patienten starke Magenbeschwerden auf. Sie äußerten sich vor allem in Form von Nüchternschmerz und konnten durch Nahrungsaufnahme gebessert werden. Mit ähnlichen Beschwerden war der Patient erstmals vor 2S Jahren erkrankt. Später kam es mehrmals zu Rezidiven. Es fand sich kein Gewichts- oder Appetitverlust. Laboruntersuchung: B S G 4,7 Mill., Leuko 6000.

46/63,

Hb

13,6 g °/o,

Ery

Magensaft: starke Hypoazidität und Hyposekretion auch nach Betazol-Stimulation.

An der Hinterwand des mittleren Korpus sieht man tangential eine weißlich belegte, große Ulzeration mit einem wallartig erscheinenden dicken Rand (Abb. 4). Unter Berücksichtigung der Breite der gegenüberliegenden Majorfalten können etwa 2 cm als Defektlänge angenommen werden, wobei in diesem Fall die Schleimhautfalten etwas distal von der Ulzeration und von der Optik entfernter liegen. Eine weißliche, unscharf begrenzte, ganz leicht vorgewölbte Partie mit kleinen Luftblasen, die proximal vom Defekt liegt, ist eine Schleimauflagerung (Abb. 4). Auf der Nahaufnahme ist eine scharfe Begrenzung der Ulzeration eindeutig und die Rötung an der Kontur stellenweise erkennbar (Abb. 5). Der sehr tief erscheinende Defektgrund ist auf der Abb. 5 im Gegensatz zur Abb. 4 besonders in seiner Mitte gelbbräunlich verfärbt — wahr-

Klinische Diagnose: Ulcus ventriculi rezidivans. Therapie: 2 /s-Magenresektion nach Billroth I.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—3) Im mittleren Korpusdrittel füllt sich an der kleinen Kurvatur eine gut daumenkuppengroße „gestielte Nischenbildung" auf (Abb. 1). Bei Drehung in den ersten schrägen Durchmesser zeigt sich, daß der Defekt an der Hinterwand gelegen ist (Abb. 2). Eine schmale Aufhellungslinie kreuzt den Nischenhals an der Basis (Hampton's Line). Sie stellt den unterminierten Schleimhautrand dar und spricht für die Gutartigkeit des Ulkus (Abb. 3). Der Randwall erscheint glatt. Der Nischengrund ist nicht ganz regelmäßig begrenzt. Keine Wandstarre in der Umgebung der Ulzeration. Diagnose:

Benignes

großes

Ulkus

an der

Hinterwand.

Abb. 2

Abb. 1

Abb. 3

Ulkusgrund mit galligem Sucus

leimhautfalten an d. Majorseite

Ulkus

Schleimaüflagerung

iite

Schleimhautfalten an d. Maji

scheinlich durch einen von der Umgebung hineinfließenden, galligen Sucus beschmutzt. Der dicke Randwall zeigt weder Höckerbildung, noch Blutung. An seinem majorseitigen Anteil, auf der Abb. 5 rechts unten, an dem die gallige Flüssigkeit herunterzufließen scheint, läßt sich eine furchenartige, leichte Vertiefung erkennen. An der Majorseite stülpt sich die Magenwand auf der Abb. 5 stark ins Magenlumen ein, was auf der Abb. 4 nicht zu sehen ist. Das könnte auf den Röntgenbildern als sog. Ulkusfinger sichtbar werden.

Instrumentenschlauch

Randwall d. Ulkus

Antrum

Ulkus

Dieses durch die tief invertierte Kamera von distal oralwärts erfaßte Bild zeigt, daß der Defekt ziemlich nah an der Minorseite liegt. Die zum Defekt ununterbrochen konvergierenden Schleimhautfalten sind zu erkennen. Neben der wallartigen Erhebung liegt viel galliger Sucus (Abb. 6). Dadurch läßt sich die auf der Abb. 5 gesehene gallige Beschmutzung des Ulzerationsgrundes gut erklären. Außerdem kommen das Antrum links unten auf der Abb. 6 und der Instrumentenschlauch oberhalb der Angulusregion zur Darstellung. (Abb. 4 u. 5 aufgenommen mit G T F - A , Abb. 6 mit G T - P A ) .

Der oben beschriebene Defektteil mit dem Randwall ist ganz tangential mit der Umgebung auf der Abb. 6 dargestellt, die am gleichen Untersuchungstag wie Abb. 4 und 5 mit der sog. blinden Gastrokamera aufgenommen wurde.

Beurteilung: Großes, norseitigen Hinterwand Stadium II.

tiefes Ulcus ventriculi des mittleren Korpus

Histologie

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galliger Sucus

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Abb. 7. Magenexcisat intra operationem: Findet man, wie hier, fibrinoide Nekrosen mit allmählichem Übergang in Granulationsgewebe und anschließende Narbenzüge, so spricht diese Tatsache für ein Ulcus chron. ventriculi. — Die begrenzende, in dieser Abbildung nicht sichtbare Schleimhaut zeigte eine chron. Gastritis mit lymphonodulärer Hyperplasie. Die Ulkustiefe entspricht U1 IV. Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, Obj. 4.

an der tniim floriden

46

Fall 8

Ulcus ventriculi Anamnese und klinische Daten H . E., 76 J., männlich — 19 856/70 Drei Jahre zuvor medikamentöse Behandlung wegen eines Ulcus ventriculi. Jetzt erfolgte die stationäre Aufnahme aufgrund einer Haematemesis, deren Ursache ein großer Ulkuskrater im Antrum war. In der notfallmäßig durchgeführten Gastroskopie imponierte der Ulkus-Krater zunächst als maligne. Auch die entnommenen Biopsien erweckten den Verdacht auf malignes Wachstum, vorwiegend lymphosarkomatösen Typs. Laboruntersuchung: 4,2 Mio, Leuko 8000.

BSG

19/70,

Hb

13,4 g°/o,

Ery

Elektrophorese: leichte Hypalbuminaemie. Klinische Diagnose: Verdacht auf Neoplasma ventriculi. Therapie: Magenresektion nach Billroth I.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—3) Angelhakenförmiger Magen. An der kleinen Kurvatur stellt sich in Höhe des Angulus eine typische Ulkusnische mit glatten Konturen dar. Die sternförmig verlaufenden Schleimhautfalten der Umgebung lassen sich bis zum Ulkusrand verfolgen. Diagnose: Gut markstückgroßes Angulusgebiet an der Minorkontur Malignitätskriterien.

des Defektgrundes ist stellenweise dunkel und schmutzig, was einen suspekten Eindruck macht. Ein tiefes, großes, benignes Ulkus, besonders wenn es sich im floriden Stadium befindet, kann aber manchmal einen schmutzig bunten Boden haben. Dabei spielen Blutungen, alt oder frisch, als Ursache eine wichtige Rolle. Wenn ein Boden einer flachen Ulzeration schmutzig belegt ist, ist sie meist maligne. Deshalb ist die Schätzung der Tiefe bei einem solchen Fall sehr wichtig. Die Kontur der Ulzeration ist etwas unregelmäßig. Sie ist jedoch scharf begrenzt. Das ist für die Benignität des Defektes diagnostisch wichtig. Der nicht aufgeworfene Randwall weist weder malignitätsverdächtige Höckerbildungen, noch Blutungen auf, obwohl die Oberfläche der umgebenden Schleimhaut etwas uneben erscheint. Bei der Inversion des Instrumentes ist die oben beschriebene Charakteristik der Benignität noch deutlicher zu erkennen (Abb. 6). Bei dem Vergleich mit dem Schlauchdurchmesser (bei Modell G T F - S 10,6 mm) lassen sich mindestens 2 cm als Durchmesser der Ulzerationsgröße annehmen. (Aufgenommen mit G T F - S ) . Beurteilung: Großes region trotz Kenntnis des.

Ulcus ventriculi in der des bioptisch-histologischen

Ulcus ventriculi im ohne radiologische

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6) Die Abb. 4 und 5 zeigen eine große, fast ovale, ziemlich tiefe Ulzeration im Angulusbereich, minorseitig. Der Defekt wurde auf der Abb. 4 vom Antrum oralwärts und auf der Abb. 5 ziemlich frontal aufgenommen. Der Belag

Abb. 1

Abb. 3

AngulusBefun-

F all 8 Abb. 5

Abb. 4

Schatten

47

scharfe Ulkuskontur

Instrumentenschlauch

bunter Ulkusgrund

Minorseite des Antrum

Abb. 6

Antrum

Ulkusgrund

Histologie

Abb. 7. Operationspräparat des Magens: Querschnitt durch ein chronisches, weitgehend von Narbengewebe mit Fettgewebseinlagerungen begrenztes Ulcus ventriculi. Keine maligne Entartung nachweisbar. Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, Obj. 4.

Instrumentenschlauch

Ulkusrand

48

Fall 9

Gastrokamerabefund (Abb. 5—7)

U l c u s ventriculi Anamnese und klinische Daten K . L., 67 J., weiblich — 106 920/69 Seit 12 J a h r e n wechselnde Magenschmerzen, besonders im F r ü h j a h r und im H e r b s t . Röntgenologisch sei v o r J a h r e n ein „ U l k u s " festgestellt w o r d e n . 2 M o n a t e vor der stationären A u f n a h m e wieder Schmerzen u n d Schwindelgefühl, Beobachtung v o n Teerstuhl. Weitere V e r s t ä r k u n g der epigastrischen Schmerzen v o n k r a m p f a r t i g e m C h a r a k ter u n d besonders nachts a u f t r e t e n d , d a r a u f h i n R ö n t g e n untersuchung u n d anschließende stationäre A u f n a h m e . Laboruntersuchung: 3.39 Mill.

BSG

17/35,

Hb

12.12 g°/o,

A n der kleinen K u r v a t u r des unteren K o r p u s befindet sich ein scharf begrenzter, tiefer D e f e k t (Abb. 5). A m w e i ß lich belegten D e f e k t b o d e n sind geringe Blutungen zu sehen. Der R a n d w a l l ist uneben u n d knollig, jedoch nicht aufgew o r f e n u n d zeigt keine Blutungen. D i e Abb. 6 w u r d e 2 Wochen später, nach k o n s e r v a t i v e r Behandlung, aufgen o m m e n . Dabei ist eine V e r k l e i n e r u n g des weißlichen Defektes ersichtlich, o b w o h l dessen G r ö ß e durch die A u f n a h m e e n t f e r n u n g sowie -richtung unterschiedlich erscheinen k a n n . Die Schleimhautfalten strahlen nicht alle direkt in

Ery

Klinische Diagnose: Ulcus ventriculi. Bioptisch-histologische Diagnose: t u m o r f r e i . T h e r a p i e : Eine intensive k o n s e r v a t i v e B e h a n d l u n g erfolgte zunächst stationär und nach deutlicher Besserung des Befundes a m b u l a n t .

Röntgendiagnostik (Abb. 1—4) D i e Erstuntersuchung weist eine glattbegrenzte, tiefe Nische dicht oberhalb des Angulus nach. A n der unteren Ulkusgrenze w ö l b t sich ein flacher R a n d w a l l v o r . Malignitätszeichen fehlen (Abb. 1 u. 2). 3 Wochen später ist die Nische flacher u n d kleiner gew o r d e n (Abb. 3). N a c h 1 Vs J a h r e n ist auch bei D o p p e l k o n t r a s t u n t e r s u chung kein U l k u s mehr nachweisbar, m a n e r k e n n t lediglich eine leicht wellige K o n t u r oberhalb des Angulus (Abb. 4). Diagnose: benignes sehr flacher Narbe.

Ulkus,

Verlauf

Abb. 1

bis zur Abheilung

mit

Abb. 4

49

F all 9

Bildüberschneidung

Randwall

Blutungen am Ulkusgrund

konvergierende Schleimhautfalten

Angulus

die Ulzeration selbst, sondern teilweise in die umgebende unebene Partie ein. Dies läßt sich dadurch erklären, daß das Ulkus früher sehr groß war oder Ulzera in diesem Bereich rezidivierend oder exazerbatorisch aufgetreten sind. Bei der Untersuchung l'/a J a h r e später ist das Ulkus vern a r b t (Abb. 7). Wenn der weißlich festsitzende Belag auf dem G r u n d eines stark verkleinerten Ulkus nicht mehr zu erkennen ist, bezeichnet man es endoskopisch als „vernarbt". In der Umgebung der leicht unebenen, vernarbten

8

G a s t r o k a m e r a - und R ö n t g e n d i a g n o s t i k

Ulkusqrund

vernarbte Partie

Angulusbogen

Zone können bei diesem Fall einstrahlende Schleimhautfalten andeutungsweise erkannt werden. An der vernarbten Partie auf der Abb. 7, die etwas überbelichtet ist, läßt sich eine kleine gerötete Stelle sehen, die an einem vernarbten Bezirk nicht selten vorhanden ist (Abb. 5 u. 6) aufgenommen mit GTF-A, Abb. 7 mit GTF-S). Beurteilung: Ulcus ventriculi im unteren Korpus, seitig, mit Verlaufsbeobachtung.

minor-

50

Fall 10

Ulcus ventriculi Anamnese und klinische Daten Sch. G., 34 J., männlich — 19 247/69 Vor einem Jahr erstmalig „Magenbeschwerden", röntgenologische Feststellung eines Ulcus ventriculi. Daraufhin zweimonatige ambulante Behandlung bis zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Zwei Monate vor der jetzigen stationären Aufnahme erneute Schmerzen in Abhängigkeit von den Mahlzeiten mit anschließendem Völlegefühl. Achtwöchige ambulante Behandlung, u. a. mit Rollkuren und Spasmolytika brachten keine Besserung. Körpergewicht anscheinend gleichbleibend, guter AZ. Unverträglichkeit gegenüber Röstprodukten und Alkohol, der dennoch „in Maßen" genossen wird. Raucher: 20 Zigaretten täglich. Kein Koffein. Leichte Obstipation. Stuhlkonsistenz unauffällig. Gelegentlich Blutbeimengungen, die auf bekannte Haemorrhoiden zurückgeführt werden. Laboruntersuchung: Magensaft: Hyperazidität, Hb 12,6 g°/o, Ery 3,85 Mill., Leuko 4800. Im Verlauf der Behandlung gebesserte Werte mit H b 14,4 g %>, Ery 4,4 Mill. Leuko 6700. S G O T anfangs 12, später 7 mU/ml, S G P T anfangs 16, später 7 mU/ml. Sonst keine pathologischen Werte. Klinische Diagnose: Ulcus ventriculi.

Oberflächliche Peristaltik. Das Schleimhautreliefbild ist im einzelnen wegen der Verschummerung nicht exakt zu beurteilen. Auf der Zielaufnahme ist ein glatter Randwall am Ulkusgrund zu erkennen. Diagnose: Fingerkuppengroßes Ulcus ventriculi an der kleinen Kurvatur des Magens. Zeichen für Hypersekretion und vermehrte Schleimbildung. Malignitätskriterien

sind nicht erkennbar

1 u. 2).

2. Untersuchung: (14V2 Monate später) (Abb. 3) Eine Zielaufnahme aus dem Gebiet der kleinen Kurvatur oberhalb des Angulus zeigt ein deutlich kleineres Ulkus. Keine Schleimhautdestruktion in der unmittelbaren Umgebung. Das Ulkus ist gut reiskorngroß und läßt die typische Trichterform erkennen. 3. Untersuchung: chung) (Abb. 4)

(18 Monate nach der

Erstuntersu-

Bei der Untersuchung in Doppelkontrasttechnik ist eine Nischenbildung an der kleinen Kurvatur nicht mehr eindeutig nachweisbar. Die Schleimhautfalten verlaufen strahlig in Richtung auf die ehemalige Ulzeration. Diagnose: Verlaufskontrolle eines fingerkuppengroßen benignen Ulcus ventriculi an der kleinen Kurvatur des Magens oberhalb des Angulus; nach zirka l'/s Jahren fast vollständige Rückbildung.

Röntgendiagnostik (Abb. 1 — 4 ) Bei der Erstuntersuchung angelhakenförmiger, reichlich Sucus und Schleim enthaltender Magen mit hinterer Fornixkaskade, der im Korpus und Antrum enggestellt ist. Oberhalb des Angulus füllt sich an der kleinen Kurvatur eine fingerkuppengroße Nischenbildung mit Lufthaube auf.

Abb. 1

(Abb.

Abb. 2

Fall 10

Abb. 4

51

Tall 10

52

Gastrokamerabefund (Abb. 5—10) In der Angulusregion befindet sich ein etwa bohnengroßer, ganz scharf begrenzter, oval erscheinender Defekt mit einem dicken glatten Randwall (Abb. 5). Ein Schatten an der aboralen Defektkontur zeigt, daß die Ulzeration tief ist (Abb. 5). Der Grund ist fast glatt, aber nicht ganz einfarbig weiß, sondern teilweise bräunlich verfärbt. Im Gegensatz zur Abb. 5, auf der die Ulzeration annähernd frontal dargestellt ist, ist der Defekt auf der Abb. 6 von der oralen Seite her ziemlich tangential getroffen. Der dicke Randwall an der oralen Seite des Defektes ist deutlich sichtbar (Abb. 6). E r zeigt keine Blutungen. Besonders an der Vorderwand, aber auch an der Hinterwand sind mehrere Schleimhautfalten zu erkennen, die ohne Unterbrechung in den Randwall einstrahlen (Abb. 5 u. 6). Es findet sich kein Anhalt für Malignität (Florides Stadium). Die Abb. 7 und 8 wurden etwa 16 Monate später bei demselben Patienten aufgenommen. Auf der Abb. 7, bei der das untere Korpus von der oralen Seite her fotografiert wurde, läßt sich ein kleines, flaches, weißlich belegtes Ulkus an der Minorseite erkennen. Das große, tiefe Ulkus, das auf den Abb. 5 und 6 in der Angulusregion eindeutig zu sehen war, ist bereits vernarbt (Abb. 8). Auf der Abb. 8, die den Angulusbereich und das untere Korpus, minorseitig, von aboral nach oralwärts aufgenommen zeigt, sind einige konvergierende Schleimhautfalten an der Vorderwand sichtbar. Das neue Ulkus liegt von dem Angulus-

bogen etwas entfernt oralwärts und oberhalb der vernarbten, leicht vertieften Partie (Abb. 7 u. 8). Bei der fortgesetzten Verlaufsbeobachtung dieses Patienten sieht man ein weiteres kleines Ulkus, das rötlich umrandet ist, etwa 2 Monate später am Angulusbogen entstehen (Abb. 9 und 10). Zu diesem Zeitpunkt ist das auf den Abb. 7 und 8 erkennbare Ulkus bereits vernarbt (tangential getroffen auf Abb. 10 in der rechten Bildhälfte angedeutet zu sehen, nicht besonders abgebildet). Mehrere einstrahlende Schleimhautfalten laufen nicht in einem Punkt, sondern in einer breiten Partie zusammen (Abb. 10). Das zeigt die weite Ausdehnung der vernarbten Stelle. Das dritte Ulkus, das auf den Abb. 9 und 10 sichtbar ist, liegt aboralwärts von dem Zentrum der vernarbten, leicht vertieften Partie (Abheilungsstadium). Es kann angenommen werden, daß ein Ulkusrezidiv etwa 16 Monate nach der ersten Untersuchung am oralen Randgebiet der vernarbten Partie und etwa 18 Monate später an ihrem aboralen Randgebiet entstanden ist. Die meisten Ulkusrezidive sind der vernarbten Partie benachbart, wie bei diesem Fall. Das Ulkus rezidiviert im allgemeinen sehr selten an der gleichen Stelle wie das vernarbte Ulkus (s. S. 17). (Abb.5 u. 6 aufgenommen mit G T F - A , Abb. 7—10 mit GTF-S). Beurteilung: Angulusregion

Großes, tiefes Ulcus ventriculi mit rezidivierendem Verlauf.

Histologie

A b b . 11. Biopsie der Magenschleimhaut: deutlich starke entzündliche R u n d zelleninfiltration des S t r o m a . Dissoziation der Drüsenschläuche. D i a g n o s e : Floride Gastritis. E n t n a h m e v. Ulkusrand? M i k r o p h o t o g r a m m , L e i t z - O r t h o m a t , O b j . 4.

in

der

Fall 10

Lichtreflexe

Majorseite d. Antrum

dicker Randwall

dicker Randwall

Schatten

Abb. 9

konvergierende Falten

vernarbte Partie

Antrum

Ulkusgrund

Ulkusgrund

Abb. 8

Lichtreflex

53

neues Ulkus

Blutungen

Angulusregion

konvergierende Falten

neues Ulkus

Abb. 10

neues Ulkus

konvergierende Falten

Instrumentenschlauch an der Majorseite

vernarbte Partie

neues Ulkus

54

Fall 11

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6)

Ulcus ventriculi Anamnese und klinische Daten Sp. M., 46 J., weiblich — 13 092/71 Magenbeschwerden seit drei Jahren, vorwiegend in Dauerschmerz und häufigem Erbrechen bestehend. Zweimalige konservative stationäre Behandlungen wegen Magenblutung. Anhalten der Beschwerden und starker Gewichtsverlust von 10 kg in drei Monaten gaben 12 Monate später Veranlassung zur chirurgischen Intervention ohne erneute Röntgenuntersuchung. Laboruntersuchung: B S G 2/4, H b 14,0 g°/o, Ery 4,6 Mil., Leuko 9.500 keine weiteren pathologischen Befunde. Magensaft: Hyperazidität Betazolstimulation.

und

Hypersekretion

nach

Klinische Diagnose: Präpylorisches Ulcus ventriculi. Therapie: Magenresektion nach Billroth I.

Röntgendiagnostik anläßlich der 1. stationären Behandlung (Abb. 1—3) Im präpylorischen Magenabschnitt an der großen Kurvatur Auffüllung einer pflaumensteingroßen Nische, die nicht ganz glatt konturiert ist. Oralwärts dieses Defektes, majorseitig, Darstellung einer strichförmigen Narbenbildung. Die Peristaltik läuft über das Antrum unbehindert ab. Der Bulbus entfaltet sich gut und füllt sich zeitgerecht.

Die Abb. 4 zeigt eine Phase der Peristaltik, bei der durch die starke Faltenbildung im Antrum die Pylorusregion nicht direkt zur Darstellung kommt. Auf diesem Bild fällt eine prominente dicke Schleimhautfalte an der majorseitigen Hinterwand im A.ntrumeingang auf, die distalwärts zieht. In einer anderen Phase der Peristaltik, bei der der präpylorische Bereich durch das weit geöffnete Antrum zu sehen ist, zeigen sich ganz andere topographische Verhältnisse (Abb. 5). Im proximalen Antrum sieht man mehrere von verschiedenen Richtungen sternförmig an die majorseitige Hinterwand einstrahlende Schleimhautfaltcn (Abb. 5). Das Zentrum ist aber kein Punkt, sondern eine längsverlaufende, vorgewölbte Partie, die eine glatte Oberfläche und keine Farbdifferenz gegenüber der umgebenden Schleimhaut zeigt. Diese entspricht einem Teil der Längsfalte auf Abb. 4. Man kann bei einem solchen Fall eine Narbe eines früheren großen Ulkus bzw. mehrerer Ulzera oder aber eine zeltartig gespannte Schleimhautfalte, die ziemlich benachbart liegende Ulzera oder Narben verbindet, annehmen. Zwischen diesem sternförmigen Gebilde und der präpylorischen Öffnung, die als ein schwarzes Loch auf der Abb. 5 erscheint, ist eine grauweißlich verfärbte, fast

Diagnose: Pflaumensteingroßes Ulcus ventriculi an der großen Kurvatur des präpylorischen Antrums mit oral davon gelegener strichförmiger Narbenbildung. Wegen der eingezogenen Narbe wird zum Ausschluß einer malignen Umwandlung eine Gastrokamerauntersuchung für erforderlich gehalten.

Abb. 1

Abb. 3

Fall 11 Abb. 4

55

Abb. 5

starke Faitenbifdung im Antrumm

Angulus

Ulkus

vernarbte Partie

runde, stark vertiefte Partie zu erkennen. Sie ist aus großer Entfernung und nicht ganz vollständig übersehbar aufgenommen. Trotzdem läßt sich diese Vertiefung als ein Ulkus deuten. Die Angulusregion ist unauffällig. Die Abb. 6, die bei derselben Patientin etwa 11 Monate später aufgenommen wurde, zeigt eindeutiger als die Abb. 5 das eigenartige Gebilde an der Hinterwand des Antrums mit Faltenkonvergenz. Seine zentral liegende Falte scheint teilweise eine weißliche, schaumhaltige, lockere Auflagerung zu tragen. An dieser Partie ist keine Ulze-

Abb. 6

präpylonische Öffnung

konvergierende Schleimhautfaiten

Angulus

vernarbte Partie

ration erkennbar. Auf den hier gezeigten drei Bildern sind weder Anhaltspunkte für Malignität noch Blutungen zu finden (Abb. 4 und 5 drei Tage nach der Röntgen-Untersuchung aufgenommen mit G T F - A und Abb. 6 mit G T F - S ) . (Die zweite Gastrokamera-Untersuchung wurde 1 Monat vor der Magenresektion durchgeführt.) Beurteilung: Vorgewölbte vernarbte Partie mit Faltenkonvergenz an der majorseitigen Hinterwand des Antrums sowie benignes Ulkus an der Hinterwand der präpylorischen Region.

Histologie

E x c i s a t intra operationem. D a s entnommene Gewebsbröckchen zeigt

histol.

den U b e r g a n g einer e n t z ü n d l . i n f i l t r i e r t e n M a g e n s c h l e i m h a u t

Ulkus

In ein

u n d e r l a u b t die Aussage, d a ß k e i n e m a l i g n e U m w a n d l u n g v o r l i e g t . I n V e r n a r b u n g b e g r i f f e n e s altes U l k u s , U1 I V . M i k r o p h o t o g r a m m , L e i t z - O r t h o m a t , O b j . 4.

56

Fall 12

Ulcus ventriculi

Nach V» J a h r ist die Einziehung weniger breit, sie zeigt dagegen unveränderte Tiefe. Eine Ulzeration ist nicht mehr darstellbar (Abb. 4).

Anamnese und klinische Daten

Diagnose: Ulcus centriculi (lineare Form) mit erheblicbcr Narbenbildung und sekundärer Magendeformierung.

K. E., 61 J., weiblich — 105 765/69 Vor 40 Jahren zum erstenmal röntgenologischer Nachweis eines „Geschwürs" nach einer Magenblutung. Seitdem in mehrjährigen Abständen mindestens viermal Magenulzera durch Röntgenuntersuchung festgestellt. Seit 5 Monaten „bitterer Geschmack im M u n d " , außerdem leichte abdominelle Beschwerden 1 Stunde nach dem Essen. Keine Gewichtsabnahme. Die auswärtige Röntgenuntersuchung ergab einen „zirkulär wachsenden Magentumor"; daraufhin erfolgte die Einweisung zur Operation. Palpatorisch w a r keine Resistenz im Abdomen nachweisbar. I m Rahmen der präoperativen Diagnostik wurde die Gastrokamera-Untersuchung durchgeführt, anschließend die erneute Röntgenkontrolle. Laboruntersuchung: 4.08 Mill.

BSG

11/27,

Hb

13.0 g°/o,

Ery

Klinische Diagnose: Ulcus ventriculi mit starker N a r benbildung. Therapie: A u f g r u n d der stationär vorgenommenen Untersuchungen und der operations-ablehnenden Einstellung der Pat. wurde von der geplanten Operation Abstand genommen und eine konservative Behandlung eingeleitet.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—4) Die Erstuntersuchung zeigt eine sehr kleine Nische von 2 m m Tiefe unterhalb der Mitte der kleinen K u r v a t u r ; von der Majorseite zieht eine exzentrische Einschnürung herüber. Der Gehalt an Nüchternsekret ist deutlich erhöht (Abb. 1). 4 Wochen später erscheint die Einziehung noch etwas tiefer (Abb. 2). Nach weiteren 3 Wochen lassen Schleimh a u t a u f n a h m e n eine starke Faltenkonvergenz erkennen; im Zentrum des Faltensterns ist ein schmales, langgestrecktes Kontrastmitteldepot nachzuweisen (Abb. 3).

Abb. 1

Abb. 4

Fall 12 Abb. 5

Abb. 6

Einengung des Antrum

lineare F u r c h e

lineare F u r c h e

dilatierte M a j o r s e i t e

Gastrokamerabefund (Abb. 5—7) An der Minorseite des Korpus sieht man am rechten Bildrand der Abb. 5 einen Teil einer ziemlich langen, weißlichen, teilweise geröteten, feinen Furche und eine Engstellung am Obergang zum aboralen Magenteil. Auf der Abb. 6, die knapp zwei Monate später aufgenommen wurde, stellt sich die weißliche, schmale, leicht geschlängelte, flache Furche übersichtlich dar. Sie verläuft rechtwinkelig zur Längsachse des Magens, wie es für ein „lineares" Ulkus typisch ist. D a ein solches Ulkus rechtwinkelig zur Furche — in der Längsachse des Magens — eine starke Schrumpfung zeigt, verkürzt sich die kleine Kurvatur oft

9

G a s t r o k a m e r a - und R ö n t g e n d i a g n o s t i k

Abb. 7

verkürzte Minorseite

Einengung des Antrum

stark. Auch auf der Abb. 6 läßt sich dieser Befund erkennen, hier liegt die Magenenge dicht unterhalb des Ulkus. Über der Enge ist die Majorseite leicht sackförmig dilatiert. Die Abb. 7, die nach weiteren 2 Monaten von der großen Kurvatur aus oralwärts aufgenommen wurde, zeigt die verkürzte Minorseite und den engen Eingang zum distalen Magenabschnitt (Bei der weiteren einjährigen Verlaufsbeobachtung ist die Furche nicht mehr klar erkennbar, während die Deformierung des Magens erhalten bleibt). (Aufgenommen mit G T F - A ) . Beurteilung: Lineares Ulcus ventriculi an der kleinen Kurvatur des Korpus mit Deformierung des Magens.

58

Fall 13

Röntgendiagnostik (Abb. 1—4)

Ulcus ventriculi Anamnese und klinische Daten K . G., 55 J., weiblich — 104 078/69 Seit 11 Jahren wiederholt epigastrische Schmerzen von mehrtägiger Dauer. Seit 2 Jahren Zunahme der Schmerzen an Häufigkeit und Intensität. Kein Teerstuhl oder Bluterbrechen. In mehrjährigem Abstand zweimalige stationäre Behandlung, wobei röntgenologisch ein Ulcus ventriculi festgestellt wurde. Auch zwischenzeitlich Durchführung mehrerer Rollkuren. Pat. stand dann über eine Zeit von fast IV2 Jahren in unserer ambulanten Beobachtung, es erfolgte während dieses Zeitraums eine konservative und zeitweilig intensive Therapie. Aber auch eine stationäre Aufnahme 2 Monate vor der Operation für 4 Wochen brachte keine länger dauernde Besserung. Schmerzen, Erbrechen und Appetitlosigkeit nahmen nach kurzer Zeit wieder so stark zu, daß die Pat. ihre Zustimmung zu der vorgesehenen Operation gab.

Bei der Erstuntersuchung besteht ein nahezu eckiges, glatt begrenztes, tiefes Ulkus in der distalen Hälfte der kleinen Kurvatur; Malignitätszeichen fehlen (Abb. 1). 3 Wochen später ist die Nische wesentlich kleiner und auch flacher geworden und zeigt einen abgerundeten Grund (Abb. 2). Nach weiteren 7 Wochen ist es zu einem deutlichen Formwandel der Nische gekommen: es stellt sich eine noch flachere, aber viel ausgedehntere Ulzeration dar, deren Längsdurchmesser über 3 cm beträgt (Abb. 3). Der Verlauf läßt dann zunächst eine Rückbildung erkennen. Nach 12 Monaten haben Ulkusgröße und -tiefe jedoch wieder stark zugenommen, wobei nun ein breiter Randwall nachweisbar wird. Malignitätszeichen fehlen auch zu diesem Zeitpunkt (Abb. 4). Diagnose: rezidivierendes Ulcus ventriculi; wechselnder Verlauf bis zur Entwicklung eines kailösen Ulkus sowie gleichzeitiger Penetration.

Laboruntersuchung: BSG 11/25; übrige Befunde einschließlich Magensaft im Normbereich. Klinische Diagnose:

rezidivierendes

Ulcus

ventriculi.

Bei der Laparotomie fand sich ein großes, kallöses Ulkus an der kleinen Kurvatur mit Penetration in das Mesojejunum. Therapie: 2/.-rResektion nach Billroth I.

Abb. 1

Abb. 2

Fall 13

Abb. 3

Abb. 4

59

60

Fall 13

Gastrokamerabefund (Abb. 5—10) Im minorseitigen Korpus sieht man eine weißlich belegte, fast runde Ulzeration (Abb. 5). In ihrer Umgebung sind mehrere durchlaufend konvergierende Schleimhautfalten zu erkennen. Diese strahlen allerdings nicht allein in die Ulzeration ein, sondern in ein querliegendes breites Areal, das in gleicher Höhe semizirkulär rechtwinklig zur kleinen Kurvatur liegt und keine weitere floride Ulzeration aufweist. Daraus kann man schließen, daß die breite, unebene Ulkuszone zum größten Teil vernarbt ist und es sich bei dem floriden Ulkus um ein Rezidiv oder eine Exazerbation in dieser Zone handelt. Etwa 2 Monate später hat sich eine annähernd hanteiförmige, große, flache Ulzeration gebildet, die fast den gesamten vorher erwähnten Narbenbezirk einnimmt (Abb. 6). Nach weiteren 7 Wochen ist keine weißlich fest belegte Ulzeration mehr nachweisbar (Abb. 7). Mehrere Schleimhautfalten strahlen aus verschiedenen Richtungen in die breite vernarbte Partie ohne Unterbrechung ein. Erst auf der Abb. 7 ist eine peristaltische Bewegung im Antrum von weitem dargestellt. Die Abb. 8, die etwa 47s Monate später aufgenommen wurde, zeigt wiederum ein großes, weißlich belegtes, florides Ulkus, weiter zur Vorderwand hin gelegen. Dabei sieht

man gleichzeitig dorsal von dieser Ulzeration eine querliegende, linienförmige, weißlich belegte Partie. Insgesamt kann man den Befund als eine Form des linearen Ulkus bezeichnen. Auf der Abb. 8 ist der distale Magenanteil in einer Kontraktionsphase dargestellt, so daß im Gegensatz zur Abb. 7 das Antrum nicht einsehbar ist. Weitere 572 Monate später läßt sich die vorderwandseitige, große, floride Ulzeration nicht mehr erkennen (Abb. 9). Dagegen ist jetzt eine weißlich belegte, scharf begrenzte Ulzeration in einem Bereich der linienförmigen Furche auf der Abb. 8 neu aufgetreten. Die letzte Abbildung (10) — wiederum etwa 2 Monate später — zeigt trotz zwischenzeitlicher stationärer konservativer Behandlung eine tiefe, unterminierte, scharf begrenzte, große, weißlich belegte Ulzeration — wahrscheinlich penetrierend — an derselben Zone. Das Magenlumen erscheint in dieser Höhe stark eingeengt. Zeichen für Malignität waren während des gesamten Verlaufs bei dieser Patientin auf den Gastrokamera-Bildern nicht zu beobachten (Abb. 5—8 aufgenommen mit G T F - A , Abb. 9 u. 10 mit G T F - S ) . Beurteilung: Therapieresistentes, rezidivierendes ventriculi im mittleren Korpus, minorseitig, mit beobachtung.

Ulcus Verlaufs-

Histologie

Abb.

11.

typischem, Bildseite.

Tiefgreifendes überhängendem Kein

Karzinom,

rezidiviertes

Ulkus

Schleimhautrand Gefäße

in

ventriculi an

der

mit

rechten

Geschwürsgrund,

z. T .

histolog.

Präparat

verdanken

wir

dem

MASSHOFF).

Magenlichtung

eröffnete

des Man

Arterie,

Magens: erkennt

Histolog.

Institut

Schnitt

eine große,

die eine schwere

für

in

die

Magenblu-

Granulations-

mit anschließendem N a r b e n g e w e b e gebildet. M i k r . kein.

Pathologie des K l i n i k u m Steglitz der Freien U n i v e r s i t ä t Berlin (Prof. Dr. W .

Operationspräparat

durch den Geschwürsgrund.

tung vermuten läßt. D e r Ulkusgrund wird von

eröffnet. V g l . nachfolgende Abbildung. M i k r o p h o t o g r a m m , L e i t z - O r t h o m a t , O b j . 4. Das

A b b . 12.

zinom. U l I V M i k r o p h o t o g r a m m , L e i t z - O r t h o m a t , O b j . 2,5.

Kar-

Fall 13 Abb. 5

Abb. 6

Ulkusgrund

vernarbte Partie

Abb. 8

linienförmige Furche

Schatten

61

Ulzeration

einstrahlende Schleimhautfalten

Majorseite des Antrum

Abb. 7

peristaltische Bewegung im Antrum

Ulzerationen

Abb. 9

vernarbte Partie

Ulzeration

breite vernarbte Partie

konvergierende Schleimhautfalten

Abb. 10

unterminiertes Ulkus

62

Fall 14

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6)

Polyp Anamnese und klinische Daten B. W., 57 J., männlich — 12 634/70 Seit 4 Jahren ist eine Leberzirrhose, seit 2 Jahren eine schwere Zerebralsklerose bekannt. Vor einem J a h r wurde ambulant angeblich ein Ulcus ventriculi bei Anazidität festgestellt. Jetzt Hustenreiz mit schleimig-blutigem Auswurf, Brechreiz mit gelegentlichem Erbrechen ohne Blutbeimengungen, Widerwillen gegen Fleisch, Gewichtsabnahme von ca. 3 kg in 4 Wochen. Kein Alkohol, kein Nikotin, Stuhlfarbe und -konsistenz unauffällig. Bei der klinischen Untersuchung 3 Q F unterhalb des Nabels tastbare derbe, gering druckempfindliche Leber; sonst keine pathologischen Resistenzen. Laboruntersuchung: BSG: 55/82 m m n. W., Leuko: 8.800, alk. Phosphatase: 124 mU/ml, S G O T : 33,5, S G P T : 18 mU/ml, Elektrophorese: Gamma-Globuline erhöht auf 23 o/o.

An der minorseitigen H i n t e r w a n d des distalen A n t r u m läßt sich eine kleine, leicht gerötete Vorwölbung im Übersichtsbild erkennen (Abb. 4). Auf den N a h a u f n a h men, die etwas überbelichtet sind (deshalb ist die linke H ä l f t e des Bildes besonders weißlich, S. 7), sieht man eindeutig die auf der Abb. 4 erkannte, etwa kirschkerngroße, kugelige Vorwölbung (Abb. 5 u. 6). Ihre Oberfläche ist ganz glatt und weist weder Blut noch Belag auf. Beim Vergleich der Bilder ist eine gute Beweglichkeit der Region durch Peristaltik festzustellen. Diese Veränderung wird auf der Abb. 5 fast frontal und auf der Abb. 6 seitlich dargestellt. Eine angedeutete Begrenzung ist zwischen dem kugeligen Kopfteil der Vorwölbung und ihrem Basalanteil, der in die Schleimhautfalte übergeht, sichtbar. (Aufgenommen mit GTF-A). Beurteilung: Kleiner, benigner trum, hinterwandseitig.

Magensaft: Anazidität. Klinische Diagnose: Leberzirrhose.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—3) Auf dem Schleimhautübersichtsbild des angelhakenförmigen Magens stellt sich im A n t r u m ein rundlicher, etwa kirschkerngroßer, glatt konturierter Füllungsdefekt dar. Die Zielaufnahme dieser Region zeigt, daß er aus der K u p p e einer Schleimhautfalte hervorgeht. Im Doppelkontrastverfahren stellt sich die Aussparung wiederum ganz glatt berandet dar. Diagnose: Etwa ohne radiologische

kirschkerngroßer Polyp Malignitätskriterien.

Abb. 1

im

Antrum

Abb. 3

Polyp

im distalen

An-

63

Fall 14 Abb. 4

Abb. 5

Angulusbogen

Majorseite des A n t r u m

Abb. 6

Minorseite d e s A n t r u m

Polyp

Histologie

Abb. 7. Schleimhautbiopsie des Magens: Teilstück eines kleinen, aus weiträumig angeordneten, regelhaft differenzierten Drüsen aufgebauten Schleimhautpolypen mit entzündlicher Stromareaktion. Für Malignität besteht kein Anhalt. Mikrophotographie, Leitz-Orthomat, Obj. 4.

peristaltische B e w e g u n g

Polyp

64

Fall

Polyp Anamnese und klinische Daten K . W., 71 J., männlich — 4034/69 Bei subjektiver Beschwerdefreiheit hinsichtlich des Magens ergibt sich als Zufallsbefund einer ambulanten Thorax-Durchleuchtung ein rundlicher subphrenischer Weichteilschatten, der bei den nun folgenden Röntgen-Aufnahmen des Magens als Kardiatumor angesprochen wurde. Laboruntersuchung: B S G : 14/27, keine weiteren patholog. Befunde. Klinische Diagnose: Benigner subkardialer Tumor. Wegen der subjektiven Beschwerdefreiheit lehnte der Patient eine Operation ab. Mehrmalige endoskopische Verlaufskontrollen (insgesamt betrug die Beobachtungszeit fast 3 Jahre) zeigten immer einen unveränderten Befund.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—3) In Höhe der Kardia stellt sich, der Magenvorderwand breitbasig aufsitzend, ein in das Lumen des Magens sich konvexbogig vorwölbender, annähernd rundlicher Tumor von über Pflaumengröße dar. Die Oberfläche, die besonders deutlich im Doppelkontrastverfahren zur Darstellung kommt, ist weitgehend glatt konturiert. Die übrigen Magenanteile einschließlich des Fornixabschnittes zeigen keinerlei Wandverdickungen. Es findet sich ein parallelstreifiges Schleimhautreliefbild und eine unbehinderte Peristaltik.

Ii Verlauf: D a der Patient eine Operation ablehnte, wurde eine Röntgenkontrolle nach IV2 Jahren durchgeführt, die einen unveränderten Befund zeigte. Eine Größen zunähme des Tumors oder eine Änderung seiner Konfiguration war nicht eingetreten. Es wurde daraus auf Benignität geschlossen.

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6) In der Kardiaregion sieht man auf der Abb. 4 einen ovalen, scharf begrenzten, in das Magenlumen vorspringenden Tumor. Die scharfe Begrenzung an der Tumorbasis spricht für einen polypösen Schleimhauttumor. Die Kardia selbst kommt wegen der Überdeckung durch den Tumor nicht zur Darstellung. Der Tumor ist auf der Abb. 4 durch die Inversion des Instrumentes von unten übersichtlich dargestellt. Auf den Abb. 5 und 6 ist der Tumor etwa 1 Jahr später bei der Inversion von oben, d. h. von der Fornixkuppel her, aufgenommen. Auf den beiden Bildern läßt sich eine leichte Vertiefung auf dem Tumorzentrum sehen. Sie ist auch auf der frontal und ziemlich weit entfernt aufgenommenen Abb. 4 bereits andeutungsweise zu erkennen. Die Abb. 5 zeigt an der Basis des Tumors eine Einkerbung. Auf der Nahaufnahme stört der reichliche, gallehaltige, gelbbräunliche sog. Schleimsee mit weißlichen Schleimflocken

Diagnose: Uber pflaumengroßer, der Magenvorderwand im Kardiabereich aufsitzender, intragastral entwickelter Tumor. Eine radiologische Aussage über die Art des Tumors ist nicht möglich.

Abb. 1

Abb. 3

65

Fall 15 Abb. 4

Abb. 5

polypöse Verwölbung

Instrumentenschlauch

zentrale Delle

Fornix

polypöse Verwölbung

zentrale Delle

s o g . S c h l e i m s e e im Fornix

die Beurteilung eines Basisteils (Abb. 6). Eine den i n t r a m u r a l wachsenden T u m o r charakterisierende Brückenfalte ist nicht sichtbar. Die Tumoroberfläche scheint sich k a u m v o n der Schleimhaut, die den T u m o r umgibt, zu u n t e r scheiden. D i e Oberfläche des T u m o r s weist weder Blutungen noch feste Beläge auf. V o n dem auf Abb. 6 reichlich v o r h a n d e n e n Sucus im F o r n i x ist auf der nachher a u f g e n o m m e n e n Abb. 5 bei derselben Untersuchung nur noch wenig zu sehen, da er

s o g . S c h l e i m s e e mit S c h l e i m f l o c k e n

durch einen zwischen den beiden A u f n a h m e n durchgef ü h r t e n Lagewechsel des Patienten weitgehend abgeflossen ist (S. 34). Beim Vergleich der mit etwa einem J a h r A b s t a n d a u f genommenen A b b i l d u n g e n läßt sich keine wesentliche Ä n d e r u n g des Befundes erkennen. ( A u f g e n o m m e n mit GTF-A). Beurteilung: region.

Benigner,

polypöser

Histologie

Abb. 7. Bioptisch sieht man im histolog. Bilde eine oberflächlich-exophytische Drüsenwucherung mit Stiel und gelegentlich leicht ausgeweiteten Drüsen. Die Zelldifferenzierung entspricht noch der Norm, es besteht eine leichte Entzündung im Stroma. Diagnose: Magenschleimhautpolyp. Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, Obj. 4.

10

Gastrokamera- und Röntgendiagnostik

Tumor

in der

Kardia-

66

Fall 16

Intramural wachsender Tumor (Neurinom") S. O., 70 J., männlich — 13 808/70 Seit mehreren Jahren bestehen geringgradige Magenbeschwerden. Erst in letzter Zeit traten immer häufiger Aufstoßen und Druckschmerz im epigastrischen Winkel auf. Kein Gewichtsverlust. Guter Appetit. Blutchemische Befunde: B S G : 5/14, G O T : 23 IE/1, G P T : 26 IE/1; keine weiteren pathologischen Befunde. Magensaft: Hypoazidität. Laparoskopisch wurde eine Leberzirrhose gesichert. Klinische Diagnose: Benigner Tumor der Magenvorderwand bei Leberzirrhose. Therapie: Gastrotomie und Tumorexzision.

Röntgendiagnostik (Abb. 1 u. 2) Im oberen Magenkorpusdrittel etwa in Höhe der Einmündung der intraabdominellen Kardia findet sich ein rundlicher, etwa 6 X 4 cm großer Füllungsdefekt, der zur kleinen Kurvatur und zum Magenkorpus hin eine angedeutet höckrige bzw. wellige Konturierung erkennen läßt. Der Fornix weitet ausreichend auf, ist glatt konturiert und zeigt ein unauffälliges Schleimhautreliefbild. Auch die distal des rundlichen Tumors dargestellten Magenabschnitte zeigen keine pathologischen Veränderungen. Die Peristaltik läuft über dieses Gebiet unbehindert ab. Diagnose: Wahrscheinlich gutartiger Tumor im oberen Magenkorpusdrittel. Für die Gutartigkeit sprechen die verhältnismäßig glatte Oberfläche und die jehlenden infiltrativen Wandveränderungen in der Umgebung.

Abb. 1

Gastrokamerabefund (Abb. 3—5) Auf den Bildern bei der Instrumenteninversion ist ein ins Magenlumen vorspringender, breitbasiger Tumor an der Vorderwand der Subkardia und des oberen Korpus sichtbar (Abb. 3 u. 4). Am übersehbaren, frontal dargestellten, vorderwandseitigen Anteil steigt der Tumor nicht ganz steil, sondern ziemlich allmählich auf. Der Tumor ist ohne Unterbrechung von Schleimhaut überzogen, die sich nicht von der Umgebung unterscheidet. Eine Brückenfalte, die für die Diagnose eines intramural wachsenden Tumors sehr wichtig ist, läßt sich besonders an der Basis der Vorwölbung erkennen (S. 19). Die Oberfläche des Tumors ist nicht ganz glatt. Am vorderwandseitigen Anteil des Tumors liegt eine zweite kleine, glatte Vorwölbung. Sie kann jedoch nicht als eine stark malignitätsverdächtige Höckerigkeit bezeichnet werden. Die Tumoroberfläche weist auch keine Blutungen, Ulzerationen und festsitzende Schleimbeläge auf. Im Vergleich zum Schlauchdurchmesser des Instrumentes läßt sich mindestens eine Tumorbreite von 4 cm angeben. Der Tumor wird auf Abb. 3 mit dem Modell G T - P A ziemlich weit von unten und von einer zur majorseitigen Vorderwand gedrehten Kameraposition her und auf Abb. 4 mit dem Modell G T F - A relativ nah und von einer nicht gedrehten Kameralage oralwärts aufgenommen. Dies ist auch durch die unterschiedliche Ebene des sog. Schleimsees an der Hinterwand des Fornix ersichtlich. (Bei beiden Untersuchungen lag der Patient auf dem Rücken.) Auf der Abb. 4 sind zusätzlich dilatierte Gefäßnetze an der Fornixkuppel erkennbar. Die Abb. 5, die von einer nicht invertierten Position, dicht unterhalb der Kardia, nach abwärts aufgenommen

Abb. 2

Fall 16 Abb. 4

Abb. 3

intramural wachsender Tumor

sog. Schleimsse

wurde, (Abb.

Brückenfalten

Brückenfalte

zeigt die Begrenzung 3 aufgenommen

67

mit

Abb. 5

zweite Vorwöfbung

sog. Schleimsee

der Tumorbasis zum GT-PA,

Abb. 4 und

Teil. 5 mit

Gefäßnetze

Beurteilung: Tumor

Großer,

an der Vorderwand

Tumor

intramural

GTF-A).

Histologie

Abb. 6. Histologisches P r ä p a r a t des i n t r a m u r a l e n M a g e n t u m o r s : D e r derbelastische T u m o r zeigt im histolog. Schnellschnitt eine faszikuläre Wucherung spindelförmiger Zellen mit schmalen, stäbchenförmigen K e r n e n . Gelegentlich rhytJw»is; Ery4,4 Mill. Therapie: 2 / 3 -Resektion nach Billroth II. Bei der Laparotomie findet sich ein kleines, eben palpables Karzinom an der Minorseite des Antrums; makroskopisch metastasenverdächtige Lymphknoten neben der A. gastrica sinistra sind histologisch tumorfrei.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—4) Unterhalb des Angulus zeigt sich ein fragliches PlateauPhänomen (Abb. 1). Eine Nische von 4 mm Tiefe erscheint gegenüber der Umgebung leicht „versenkt" (Abb. 2; zum Zeitpunkt der 2. Gastrokamera-Untersuchung, s. Abb. 6—8). 2 Wochen später ist die Nische vollständig zurückgebildet, mehrere Schleimhautfalten strahlen sternförmig ein, man erkennt eine zarte wellige, unregelmäßige Doppelkontur (Abb. 3 und 4; zum Zeitpunkt der 3. Gastrokamera-Untersuchung, s. Abb. 9).

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 1

Abb. 4

Fall 30

95

Histologie

A b b . 7.*

Operationspräparat

karzinom:

Enterale

des

Metaplasie

Magens

der

mit

Drüsen,

charakteristischem

bisweilen

mit

follikelartiger M i k r o c y s t e n . D a n e b e n irreguläre Anordnung, fehlende Schleimhautdrüsengliederung. „rauhe"

Oberfläche

(makroskopisch),

Insgesamt

Früh-

Entwicklung Verwilderung,

Schleimhautverbreiterung,

flächenhafte

Veränderung.

Indessen:

hier kein T i e f e n w a d i s t u m ! M i k r o p h o t o g r a m m , L e i t z - O r t h o m a t , O b j . 4. Das

histol. P r ä p a r a t

Klinikum

Steglitz

der

verdanken Freien W.

wir

dem

Universität

Institut Berlin

für

Pathologie

(Direktor:

Prof.

am Dr.

MASSHOFF)

A b b . 8. In einem weiteren Schnitt zahlreicher Stufen an verschiedenen Stellen der Veränderung der Magenschleimhaut sieht man „ a b t r o p f e n d e " , d. h. in Einzelinfiltraten

in die T i e f e der Submukosa vordringende Ausläufer

der

wuchernden Tumorzellen. H i e r kann sich der U b e r g a n g der Präkanzerose in ein echtes K a r z i n o m verwirklichen!

96

Fall 30

Gastrokamerabefund (Abb. 5—10) In der Angulusregion sieht man an der Vorderwandseite eine weißlich belegte, kleine, ovale Ulzeration und an der gegenüberliegenden Hinterwandseite eine große weißliche Schleimauflagerung mit einem längs gerichteten Ausläufer (Abb. 5). Auf den ersten Blick könnte angenommen werden, daß ein „kissing ulcer" vorliegt, obwohl die Beurteilung dessen, was unter einer Auflagerung liegt, eigentlich nicht möglich ist. Jedoch widerspricht der Benignität die Unterbrechung der am Ende keulenförmig verdickten Schleimhautfalten, die von der Vorderwand zu der kleinen Ulzeration einstrahlen. Die Abb. 6 — 8 wurden 14 Tage später aufgenommen, und zwar Abb. 6 u. 7 frontal, Abb. 8 dagegen tangential von oral. D a die vorher sichtbare, hinterwandseitig liegende, weißliche Auflagerung dabei nicht vorhanden ist, läßt sich die Veränderung jetzt eindeutig überblicken. Der mittlere Teil der Angulusregion liegt insgesamt vertieft und ist von der Umgebung scharf abgegrenzt zu erkennen. Die vorderwandseitige Ulzeration, die sich in der vertieften Partie auf der Abb. 5 oval darstellte, erscheint pfeilförmig (Abb. 6 u. 7). Außerdem sieht man eine weitere flache Ulzeration am hinterwandseitigen Anteil der vertieften Partie, der vorher durch eine Schleimauflagerung bedeckt war. Die von der Hinterwand konvergierenden Schleimhautfalten senken sich an der Grenze der Vertiefung in ihrem weißlich belegten, stumpfen Teil steil ein und verschmälern sich (Abb. 6 u. 7). Diese Falten strahlen in der vertieften Partie in die hinterwandseitige Ulzeration ein. Aus der Art der eben beschriebenen Veränderungen ist der Befund als Frühkarzinom des Typs I I c + I I I zu beurteilen. Die insgesamt vertiefte, flache Partie, welche die ausgedehnte Form I I c darstellt, macht den Eindruck, daß sie den Glanz der umgebenden Schleimhaut verloren hat. Beim Vergleich von Abb. 6 u. 7 ist eine gute Beweglichkeit des distalen Antrum zu sehen. Auf Abb. 8 ist die deformierte Angulusregion, insbesondere die Einsenkung der Frühkarzinompartie im Verhältnis zu ihrer Umgebung, ersichtlich. Die Abb. 9, die etwas überbelichtet ist, wurde weitere 14 Tage später aufgenommen. Dabei sind die beiden Ulzerationen in der flach vertieften Frühkarzinom-Partie

(Form IIc) bereits vernarbt. In die vernarbten Stellen strahlen die Schleimhautfalten jeweils von der Vorderund Hinterwandseite ein. Der Zentralteil der Frühkarzinom-Partie (Form I I c ) erscheint leicht vorgewölbt. Eine fast ovale scharfe Begrenzung ist zu sehen. 4 Wochen nach der Abb. 9 wurde die Abb. 10 fotografiert. Dabei sieht man ganz neu eine weißlich belegte, unscharf begrenzte Ulzeration an einem aboralen Anteil der Frühkarzinom-Partie. Eine Blutungsstelle, die vorderwandseitig im IIc-Bezirk liegt, entspricht der vernarbten Partie der Ulzeration, die auf den Abb. 5—8 zu sehen war. Die vernarbte Stelle der auf den Abb. 6 u. 7 hinterwandseitig gelegenen Ulzeration in der Frühkarzinom-Partie stellt sich neben der neuen Ulzeration etwas gerötet dar. Dieser Fall zeigt, wie stark die vertiefte Form des Frühkarzinoms innerhalb von 8 Wochen ihre Erscheinung verändert. Eine Ulzeration in der vertieften Zone des Frühkarzinoms verändert sich wie ein benignes Ulkus im Gegensatz zu einem fortgeschrittenen Karzinom. D a die vertiefte Form des Frühkarzinoms nicht immer fixiert bleibt, sondern zwischen Typ I I I , T y p I I I + IIc, T y p I I c + I I I und Typ I I c wechseln kann, sollte man bei ihrer Beurteilung diese Veränderungen als verschiedene Phasen eines Frühkarzinoms verstehen, das sein Erscheinungsbild wandeln kann. Eine solche zyklische Veränderung einer vertieften Form des Frühkarzinoms nennt man einen malignen Zyklus ("malignant cycle") (S. 24). Ein Frühkarzinom mit einer tiefen Ulzeration, die einem floriden Stadium des benignen Ulkus entspricht, bezeichnet man als Typ I I I , dabei ist eine Zone des Typs I I c nicht erkennbar. Wenn eine benigne Ulzeration groß und auffallend und die umgebende Ilc-Zone schmal ist, bezeichnet man es als Typ I I I + I I c ; wenn dagegen die Ilc-Zone groß und eine darin liegende Ulzeration klein ist, als Typ I I c + I I I . Der Typ I I c des Frühkarzinoms, der dem Narbenstadium des benignen Ulkus entspricht, besitzt keine Ulzeration in der vertieften Karzinompartie. Bei diesem Fall ließ sich der Wechsel zwischen dem Typ I I c + I I I und dem Typ I I c durch die Veränderung der Ulzerationen beobachten (Abb. 5 — 9 aufgenommen mit G T F - A , Abb. 10 mit G T F - S ) . Beurteilung: Frühkarzinom des Typs IIc+III und seine Veränderung während kurzfristiger Verlaufsbeobachtung.

Fall 30 Abb. 6

Abb. 5

verdickte Falte

llc-Partie

konvergierende Falten

Abb. 7

llc-Partie

neue Ulzerationen (III-Partie)

Lichtreflexe

V Ulzeration (III-Partie)

weißliche Auflagerung

Abb. 8

Ulzeration (Ill-Partie)

llc-Partie

14

Ulzerationen (III-Partie)

konvergierende Falten

Abb. 9

Gastrokamera- und Röntgendiagnostik

Abb. 10

neue Ulzeration (Ill-Partie)

Auflagerung

konvergierende Falten

llc-Partie

galliger Sucus

llc-Partie

gerötete Partie

Blutung

llc-Partie

98

Fall 31

Frühkarzinom Anamnese und klinische Daten A. L., 61 J., weiblich — 111 269/71 Vor 3Va Jahren Druckgefühl im Oberbauch, 3 Monate später stationäre Aufnahme wegen Bluterbrechens. Seit 2 Monaten Übelkeit, leichte stechende Oberbauchschmerzen, Erbrechen, Schwindelgefühl, kein Gewichtsverlust, jedoch Abneigung gegen Fleisch. Laboruntersuchung: B S G 8/22; H b 11,6 g°/o, Ery 4,08 Mill. Klinische

Diagnose:

Ulcus ventriculi,

der Umgebung „versenkt", zusätzlich stellt sich in einem Umkreis von 1—2 cm eine zarte Doppelkontur der Oberfläche dar, die unveränderlich, starr und leicht wellig erscheint (Abb. 2—4). Diagnose: hochgradiger Verdacht auf oberflächlich infiltrierend wachsendes Karzinom mit zentraler Ulzeration

Gastrokamerabefund (Abb. 5—7) An der Minorseite der Angulusregion liegt eine ausgedehnte, leicht unebene, gerötete, teilweise blutende Partie, die sich von der umgebenden Schleimhaut eindeutig unterscheidet (Abb. 5 u. 6). Durch die Unterbrechung einiger einstrahlender Schleimhautfalten wird ihre Begrenzung

Rezidiv.

Obwohl die Beschwerden unter ambulanter Therapie zurückgingen, war nach Kontrolluntersuchungen ein oberflächliches Karzinom anzunehmen. Die Laparotomie bestätigte diesen Befund. Therapie: 2 /3-Resektion nach Billroth I I

Röntgendiagnostik (Abb. 1—4) Dicht oberhalb des Angulus erkennt man eine abgerundete, glatt begrenzte Nische von 4 mm Tiefe (Abb. 1). Die Schleimhautdarstellung zeigt einstrahlende Falten. Insgesamt gewinnt man den Eindruck eines benignen RezidivUlkus in einem Narbenstern. 5 Wochen später — einen Tag vor der GastrokameraUntersuchung — ergibt die Doppelkontrastuntersuchung ein grundlegend verändertes Bild: die kleine Restnische füllt sich nur flüchtig und inkonstant, sie liegt gegenüber

Abb. 1

Abb. 2

Abb. 4

Fall 31

Blutungen

aborale Begrenzung d. II c - P a r t i e

Ilc-Partie

Begrenzung d. II c - P a r t i e

Ulzeration (Ill-Partie)

Ilc-Partie

deutlich, besonders an der V o r d e r w a n d s e i t e ( A b b . 5). H i e r sieht

man

Blutungen.

Der

ganze

99

ausgedehnte

Bezirk

vernarbt erscheinende Partie

Blutung

Ulzeration (III-Partie)

Die

Abb.

7,

Antrum

die

bei

dieser

Patientin

vor

mehr

als

3 J a h r e n a u f g e n o m m e n wurde, zeigt an gleicher Stelle eine

liegt im V e r h ä l t n i s zu seiner U m g e b u n g v e r t i e f t , was be-

P a r t i e m i t einstrahlenden Schleimhautfalten. D e r

sonders auf der A b b . 6 gut zu sehen ist. E t w a s

w u r d e damals als ein v e r n a r b t e s U l k u s angesehen. R e t r o -

dorsal

Befund

v o n seiner M i t t e befindet sich eine weißlich belegte, kleine,

spektiv k ö n n t e es sich schon um ein sehr kleines

o v a l e U l z e r a t i o n . D e r B e f u n d entspricht einem F r ü h k a r z i -

k a r z i n o m des T y p s I I c gehandelt haben (S. 2 2 ) .

nom des T y p s I I c + I I I .

Beurteilung: Frühkarzinom des Typs IIc + III mit einer Voraufnahme 3 Jahre früher.

Histologie

Früh-

a)

b)

Abb. 8a) u. b).* Zwei weitere histolog. Abbildungen des gleichen Falles von Früh- bzw. Oberflächenkarzinom, die die verschiedenen Varianten der morphologischen Präsentation dieses noch weithin unbekannten Karzinomstadiums dokumentieren sollen. Mikrophotogramme, Leitz-Orthomat, Obj. 4.

* Das histologische Präparat verdanken wir dem Institut für Pathologie am Klinikum Steglitz der Freien Universität Berlin. Histolog. Diagnose: Prof. Dr. S. GROHME (Direktor: Prof D r . W . MASSHOFF).

Abb. 9. Operationspräparat eines Magens mit typischem Frühbzw. Oberflächenkarzinom! Enterale Metaplasie der Drüsen bei gleichzeitig mehr oder weniger ausgeprägter Kern- und Zellatypie und struktureller Verwilderung. Kein Tiefenwachstum, oberflächliche Erosionsbildung („rauhe" Oberfläche des Magens!). Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, Obj. 10. 14!

100

Fall 32

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6)

Sarkom Anamnese und klinische Daten P. E., 67 J., männlich — 13 397/70 Seit zwei Monaten Oberbauchschmerzen, die unabhängig vom Essen auftraten. Seit einiger Zeit nicht genau kontrollierter Gewichtsverlust bei nachlassendem Appetit. Ausgesprochene Fleischaversion. Blutchemische Befunde: BSG: pathologischen Werte.

13/27, keine weiteren

Magensaft: Anazidität. Klinische Diagnose: Magen-Neoplasma. Therapie: 2 / 3 -Resektion nach Billroth II. Postoperativ Tod an Pneumonie.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—3) Das Antrum zeigt eine zum Bulbus hin zunehmende konische Engstellung, wobei sowohl in der Schleimhauttechnik als auch im Prallfüllungsbild (Abb. 1 Bauchlage) unregelmäßige Wandkonturierungen mit Doppelkonturen auffallen.

Im mittleren und distalen Antrum ist eine zirkulär verlaufende, leicht erhabene, breite Zone mit einer scharfen weißlichen oberen Begrenzung zu sehen (Abb. 4). Die Abb. 5 zeigt hauptsächlich die Vorderwandseite dieses ausgedehnten Bezirkes und die Abb. 6 die Hinterwandseite aus der Nähe. Die Oberfläche dieses trichterförmigen, wenig strukturiert erscheinenden Bezirkes zeigt nicht die übliche Faltenbildung und ist leicht uneben. Sie weicht von der umgebenden, oralwärts gelegenen Schleimhaut, die eine eindeutig weiß-bräunliche Fleckigkeit aufweist, wesentlich ab. Besonders an der minorseitigen Vorderwand wölbt sich die Oberfläche vor. Die oben beschriebene, weißliche, streifenförmige leichte Vorwölbung trennt die beiden Teile scharf. Man erkennt weißlich belegte, unregelmäßig geformte, flache kleine Ulzerationen sowie eine Blutung in der obengenannten nicht fleckig veränderten Partie bzw. am Grenzgebiet (Abb. 5 u. 6). Der Gesamtbefund dieses Bezirkes mit einer scharfen Begrenzung entspricht nicht der platten Form eines Typs IV des fortgeschrittenen Karzinoms (S. 20). Beurteilung: Infiltrativer, aber scharf begrenzter ner Prozeß im mittleren bis distalen Antrum.

Das Schleimhautreliefbild ist vollständing dissoziiert und erscheint grob-polypös gezeichnet. Eine Parallelstreifigkeit ist hier nicht mehr zu erkennen. Die Peristaltik geht nur sehr oberflächlich über das Antrum hinweg. Die Wandabschnitte sind bei der Untersuchung mit dosierter Kompression unregelmäßig strukturiert. Diagnose: Infiltrativ wachsendes Antrum-Karzinom mit Durchsetzung aller Wandabschnitte der Minor- und Majorseite sowie der Vorder- und Hinterwand des Magens.

Abb. 2

Abb. 1

Abb. 3

malig-

101

Fall 32 Abb. 4

weißliche B e g r e n z u n g

Blutung

ausgedehnter maligner Bezirk

Abb. 5

fleckige S c h l e i m h a u t

Blutung

Abb. 6

Vorwölbungen

weißliche G r e n z z o n e

Ulzeration im m a l i g n e n Bezirk

Blutung

Histologie

Abb. 7. Operationspräparat des Magens: Fast diagonal durch die Schleimhaut des aufgeschnittenen Magens zieht ein eigenartiger Schleimhautwulst, der zunächst am ehesten an eine alte G-ENarbe erinnert. Der Wulst umgrenzt einen flachen, handtellergroßen Bereich, der keinem Geschwür entspricht, da er von Schleimhaut deutlich sichtbar bedeckt ist. Histologisch handelt es sich — vgl. nächstfolgende Abb. — um eine submuköse Wucherung lymphoretikulärer Zellen. Der spätere Autopsiebefund ergab ein auf den Magen beschränktes, flädienhaft manifestiertes Lymphoretikulosarkom. Keine Systembeteiligung, keine Bluteiweißveränderungen in der Elektrophorese!

Abb. 8. Das histolog. Bild des in der vorangehenden Abbildung dargestellten Wulstes im Magen zeigt eine ganz diffuse Wucherung kleiner lymphoretikulärer Zellen, durch welche die Eigenstruktur der Mukosa weitgehend ersetzt, ja aufgehoben erscheint. Nur wie kleine Inseln imponieren stehengebliebene Reste der Drüsen innerhalb der lymphzelligen Wucherung. Der Befund ist ungewöhnlich, da er ein flächenhaft ausgebreitetes lymphatisches Gewächs (oder „nur" eine Hyperplasie?) repräsentiert. Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, Obj. 4.

i

Abb. 9. Der gleiche Fall in stärkerer Vergrößerung. Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, Obj. 10.

Fall 33

102

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6)

Operierter Magen Anamnese und klinische Daten G. I., 69 J., weiblich — 2136/70 Vor 18 Jahren angeblich Herzinfarkt. Vor drei Jahren nach rezidivierendem Ikterus Cholezystektomie wegen Cholelithiasis und Vä-Magenresektion nach Billroth I I wegen zwei Jahre lang anhaltender Ulkus-Beschwerden, die vor vier Jahren bereits zu einer Magen-Perforation mit Operation geführt hatten. Jetzt stationäre Aufnahme wegen Nasenblutung bei langjährig bekannter Hypertonie, Herzinsuffizienz und chronisch rezidivierender Pyelonephritis. Magen-Diagnostik wurde lediglich aufgrund der Anamnese durchgeführt.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—3) Auffüllung eines etwas atypisch langen, nach Billroth I I resezierten Magens, der ausreichend aufweitet und glatte Wandkonturen zeigt. Zeitgerechte Kontrastmittelpassage über die breite Anastomose. Regelrechte Auffüllung der ab- und auch der zuführenden Schlinge (Abb. 1). Keine Sturzentleerung. Zielaufnahmen aus dem Anastomosengebiet zeigen eine regelrecht gefiederte Dünndarmschleimhaut. Auch die distal der Anastomose gelegenen Dünndarmschlingen lassen keine ulkusverdächtigen Veränderungen erkennen.

Die beinahe runde weitgeöffnete Anastomose ist auf der Abb. 4 von oral nach aboral frontal dargestellt. Durch die Anastomose sieht man die Schleimhautfalten des angrenzenden Dünndarmes. Ihre aktive Bewegungsphase läßt sich an der ab- und der zuführenden Schlinge erkennen, während die mittleren Falten zwischen der ab- und der zuführenden Darmschlinge fast parallel laufen. Der Anastomosenrand weist in einem relativ regelmäßigen Abstand Einkerbungen auf, die durch die Naht bei der Operation bedingt und keine pathologische Veränderung sind. Die Abb. 5 zeigt die Anastomose, die von der Hinterwand des Restmagens hier tangential aufgenommen wurde. An der Hinterwand des Magenstumpfes, die nahe an der Anastomose liegt, ist ein gelb-bräunlicher Rückfluß sichtbar. An der Vorderwand der Anastomose ist eine scharfe Begrenzung zwischen der etwas rötlichen Magenschleimhaut und der mehr weißlichen Dünndarmschleimhaut auf einer glatten Fläche eindeutig dargestellt. Ein Restfaden ist an der minorseitigen Vorderwand von weitem zu erkennen (Abb. 5). Der eben genannte Farbunterschied und der Faden lassen sich auf der aus der Nähe aufgenommenen Abb. 6 noch klarer sehen. Bei einem frisch operierten Magen ist der Übergang zwischen der Magen- und der Darmschleimhaut

Diagnose: Nach Billroth II resezierter Magen mit regelrechter Anastomosenfunktion. Kein Anhalt für ulzeröse oder tumoröse Veränderungen.

Abb. 1

Abb. 3

103

Fall 33

Seite d. abführenden Schenkels

Einkerbungen

Anastomosenrand

Seite d. zuführenden Schenkels

Anastomosenrand

galliger Rückfluß

gewöhnlich nicht so glatt. Der polypös wirkende Teil, der zum D ü n n d a r m gehört und auf der Abb. 6 im mittleren unteren Anteil dargestellt ist, entsteht durch die Operation. Mitunter ist ein Teil der Dünndarmschleimhaut im A n a stomosenbereich etwas geschwollen und dabei manchmal von weißlicherer Farbe als die übrige Darmschlinge (aufgenommen mit GTF-A).

Restfaden

Dünndarmschleimhaut

Magenschleimhaut

Grenzlinie

Restfaden

Dünndarmschleimhaut

Beurteilung: Zustand nach Magenresektion nach Billroth II. Kein pathologischer Befund im auf den Bildern dargestellten Restmagen- und Dünndarmanteil. Ein Restfaden an der Anastomose.

Fall 34

104

Operierter M a g e n

sternförmig einstrahlen. Die eigentliche Anastomose zeigt keine Auffälligkeiten. Die Passage im Anastomosenbereich erfolgt unbehindert. Keine Sturzentleerung. Keine Stenoseerscheinung (Abb. 1 u. 2).

Anamnese und klinische Daten Sch. E., 60 J., weiblich — 9174/70 Acht J a h r e zuvor Magenresektion nach Billroth II wegen eines Ulcus ventriculi. Seit zwei Jahren erneute Beschwerden mit zum Teil starken, ziehenden Schmerzen im Oberbauch, Appetitverlust sowie Gewichtsabnahme. Vor drei Monaten stationäre Einweisung und Diagnostik mit nachfolgender dreiwöchiger, konservativer, klinischer Behandlung mit Carbenoxolon (Biogastrone), worunter die Pat. auch zunächst beschwerdefrei wurde. Nach kurzer Zeit jedoch traten die Beschwerden in gleicher Intensität auf, so daß jetzt die Operation unumgänglich wurde. Laboruntersuchung: BSG: 10/23, Blutbild: H b : 12,2 g°/o, Ery.: 3,9 Mill., Leuko.:6200. Magensaft: N o r m a z i d i t ä t bei Hyposekretion auch nach Betazol-Stimulation. Klinische roth II.

Diagnose:

Anastomosen-Ulkus

nach

Bill-

Therapie: Relaparotomie, trunkuläre Vagektomie.

Diagnose: Zitronenkerngroßes Ulkus an der tur eines nach Billroth II resezierten Restmagens bar in Anastomosenhöhe.

Kontrolle 9 Monate nach der Operation (Abb. 3). An der gleichen Stelle ist jetzt ein Ulkus nicht mehr nachweisbar.

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6) Durch die Anastomose k o m m t eine weißlich belegte Ulzeration neben der vorgewölbt erscheinenden D a r m schleimhaut etwas tangential zur Darstellung (Abb. 4). (Dieser hier vorgewölbte Bereich ist gut beweglich und ist auf anderen, hier nicht gezeigten Bildern desselben Filmstreifens vertieft.) Dicke, aber nicht pathologische Schleimhautfalten sind in der N ä h e der Anastomose besonders an der H i n t e r w a n d des Restmagens sichtbar (Abb. 4). Auf der N a h a u f n a h m e ist die beinahe runde, scharf begrenzte, ziemlich tiefe Ulzeration in ihrer vollen Gestalt fast frontal dargestellt (Abb. 5). Der mindestens erbsen-

Röntgendiagnostik (Abb. 1—3) A u f f ü l l u n g eines nach Billroth II resezierten Magenstumpfes. Unmittelbar in H ö h e der Anastomose an der kleinen K u r v a t u r findet sich eine nasenförmige, etwa zitronenkerngroße Ulkusnische, in die die Schleimhautfalten

Abb. 1

Minorkonunmittel-

Abb. 3

105

Fall 34

Anastomosenrand

Ulkus

dicke Schleimhautfalten des Magens

Anasromosenrand

Ulkus

abführender Schenkel

Schleimhaut des Dünndarmes

zum zuführenden Schenkel

Anastomosenrand

Dünndarmfalten

große Defekt zeigt einen weißlich belegten, glatten, sauberen Boden. Ein wallartig vorgewölbter D e f e k t r a n d läßt sich nicht erkennen. In der Umgebung der Ulzeration ist weder Blutung, noch Höckerbildung sichtbar. Dicke Schleimhautfalten ziehen sich zur Ulzeration hin zusammen.

schließenden Jejunalschlinge, wie sie gewöhnlich nach der

Die Abb. 6, die etwa 9 Monate später bei derselben Patientin aufgenommen wurde, zeigt keine Ulzeration mehr und im Vergleich zu den Abb. 4 u. 5 ein ganz unterschiedliches topographisches Bild eines nach Billroth II resezierten Magens. Auf diesem Bild sieht man durch die ovale, relativ enge Anastomose mehrere zur Längsachse im Winkel von 90° verlaufende Schleimhautfalten der an-

aufgenommenen Abb. 6 nicht mehr zu sehen. Das schwarze

15

Gastrokamera- und Röntgendiagnostik

Magenresektion nach Billroth II auftreten. Diese Schleimhautfalten ließen sich bei der ersten Untersuchung, bei der die Abb. 4 und 5 aufgenommen wurden, nicht sehen. Die groben Schleimhautfalten des Restmagens, die auf den Abb. 4 und 5 erkennbar waren, sind auf der später Loch auf der linken H ä l f t e der Abb. 6 zeigt die Ö f f n u n g des

abführenden

Jejunalschenkels.

(Aufgenommen

mit

GTF-A). Beurteilung:

Benignes

resektion mit seinem

Ulkus

nach

Abheilungsbild.

Billroth-II-Magen-

106

Fall

Operierter Magen Anamnese und klinische Daten F. E., 61 J . , männlich — 15 921/70 Vor 37 Jahren wegen eines blutenden Magengeschwürs Operation mit Anlegen einer Gastroenteroanastomose. Seit 28 Jahren Asthma bronchiale, das seit 1967 ständig mit Prednisolon behandelt wurde, zuletzt mit täglich 30 mg. Vor einem Yz Jahr erstmalig Teerstuhl und Hämatemesis mit Kreislaufkollaps. Damals H b 7,5 g°/o, Ery 2,4 Mill., Serum-Eisen 52 y°/o. Als Ursache der Blutung wurde röntgenologisch und gastroskopisch ein linsengroßes Anastomosen-Ulkus diagnostiziert. Jetzt erfolgt die stationäre Aufnahme wegen erneut aufgetretenen Teerstuhls. Appetitlosigkeit, sonst keine Beschwerden außer der nach wie vor bestehenden und steroidbedürftigen Asthma-Symptomatik. Laboruntersuchung: H b 9,0 g°/o, Ery 2,9 Mill., B S G 6/14 mm n. W. Keine weiteren auffälligen Befunde. Magensaft: Hypoazidität.

3} den Bulbus als auch über die GE. Keine Sturzentleerung. Unauffällige Schleimhautzeichnung im Magen. Geringgradig vergröberte Fiederung der zur Anastomose verwendeten Dünndarmsdllinge. Weder im Anastomosenbereich noch im Magen bzw. im anschließenden Dünndarm kommen Ulzerationen zur Darstellung. Diagnose: unauffälliger

Magen mit morphologisch Gastroenterostomie.

und

funktionell

Gastrokamerabefund (Abb. 3—5) An der Hinterwand des unteren Korpus liegt eine große Anastomose (Abb. 3). Durch sie sieht man die Schleimhaut des angeschlossenen Dünndarmes mit einigen parallel laufenden Falten. Das voll geöffnete Antrum ist auf der Abb. 3 aboralwärts von der Anastomose dargestellt. Die Anastomose wird auf Abb. 4 mehr frontal aufgenommen, während sie auf Abb. 3 ziemlich tangential getroffen ist. Der Rand der weit geöffneten Anastomose ist ganz glatt und der Rest einer rosenkranzartigen Veränderung, die kurz nach der Operation an ihrem Rand im allgemeinen deutlich zu sehen ist, fehlt hier (Abb. 3 u. 4). Das spricht dafür, daß die Operation lange zurückliegt.

Angelhakenförmiger Magen, der im unteren Korpusdrittel an der Majorseite eine breite Enteroanastomose mit dem Jejunum aufweist. Die Kontrastmittel-Passage erfolgt sowohl über das etwas enggestellte Antrum und

Die durch die Anastomosenöffnung sichtbaren, parallel laufenden Schleimhautfalten der Darmschlinge verlaufen in einem Winkel von 90° gegen die Längsachse der Anastomose (Abb. 3 u. 4). Auf der Abb. 4 läßt sich der bräunlich verfärbte, gallige Sucus mit weißgelblichen Flocken im Dünndarm erkennen. Manchmal fließt der gallige Sucus von der Dünndarmschlinge in den Magen stoßweise massiv zurück. So wird vorübergehend ein sog. See im Antrum gebildet (Abb. 5). Dieser gallige Rückfluß entleert sich meist durch die Anastomose und zum Teil über den Pylorus.

Abb. 1

Abb. 2

Klinische Diagnose: Asthma bronchiale. reiidiv. Anastomosen-Ulkus bei GE.

Verdacht

auf

Röntgendiagnostik (Abb. 1 u. 2)

Fall 35 Abb. 4

Abb. 3

Lichtrefiexe

Dünndarmfalten

107

Speisereste

Anastomosenrand

Anastomosenrand

Die weiß-bräunlichen Erscheinungen im präpylorischen A n t r u m auf der Abb. 3 können als Rest des Rückflußes verstanden werden. Andererseits kann man sagen, daß das Mageninnere trotz des Rückflusses nicht stark beschmutzt, sondern ziemlich sauber geblieben ist (Abb. 3 u. 4). Auf der Abb. 5 läßt sich die offen stehende Pylorusregion im H i n t e r g r u n d erkennen. Auf allen 3 Abbildungen ist keine Blutung sichtbar. Die Schleimhautoberfläche ist fleckig verändert. (Aufgenommen mit GTF-A).

Abb. 5

Antrum

galtiger S u c u s

Speiserest

galliger S u c u s

Angulus

präpylorische Region

Beurteilung: Zustand nach hinterer Gastroenterostomie. Kein Anhalt für Ulkus oder Tumor im hier dargestellten Magen- und Dünndarmabschnitt. Z. 2. keine Blutung im überschaubaren Bereich.

108

Fall 36

Operierter Magen

Es erfolgte eine Resektion nach Billroth II in einem auswärtigen Krankenhaus.

Anamnese und klinische Daten H . F., 66. J., männlich — 1 465/70 43jährige Magen-Anamnese mit erster Feststellung eines Ulcus ventriculi im Jahre 1927. Vor 39 Jahren angeblich Magenausgangsstenose bei vorhandenem Geschwür. Vor 26 Jahren „Magenteilresektion" wegen Pylorusstenose. Nach längerer Beschwerdefreiheit seit ca. 9 Monaten „brennendes Gefühl im Magen" ca. 1 Stunde nach dem Essen. Brechreiz, Appetitlosigkeit, Abneigung gegen Fleisch und Wurst, zuletzt auch gegen Süßspeisen. H ä u fig Aufstoßen. Stuhlfarbe und -konsistenz unauffällig. Gewichtsverlust: 5 kg in 9 Monaten.

Histologisch f a n d sich ein benignes Ulkus im Magen oberhalb der Anastomose.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—3) Auf der Ubersichtsaufnahme in Doppelkontrasttechnik füllt sich ein angelhakenförmiger Magen, der im unteren Korpusabschnitt zur H i n t e r w a n d zu gelegen eine kirschkerngroße, relativ glatt berandete Nischenbildung mit einem Bariumdepot erkennen läßt (Abb. 1 u. 3).

40 Jahre lang 30 Zigaretten täglich, seit einem Jahr 6 Zigaretten täglich. 30 Jahre lang täglich 5 Flaschen Bier, seit 17 Jahren nur noch bei Gelegenheit.

Majorseitig findet sich eine Entero-Anastomose. Das Kontrastmittel entleert sich rasch und vorwiegend über die Anastomose. Die Peristaltik läuft in allen Abschnitten unbehindert ab. Malignitätskriterien sind im Bereich des beschriebenen Defektes nicht erkennbar. Oberhalb der Nische, zur Minorkontur hin gelegen, stellt sich auf den Übersichts- und Zielaufnahmen konstant eine ausgespannte isolierte Falte dar.

Bei der Palpation des Abdomens starke reflektorische Rektusspannung, kein umschriebener Druckschmerz, keine pathologischen Resistenzen.

Diagnose: Ulkus im unteren Magenkorpus an der Hinterwand, etwa in der Mitte zwischen der großen und kleinen Kurvatur gelegen.

Laboruntersuchung: Befunde sämtlich im Normbereich. Magensaft: hochgradige H y p o a z i d i t ä t . Klinische Diagnose: Verdacht auf chronische Gastritis, chronisches Ulcus ventriculi mit möglicher maligner Entartung. Verlauf: T r o t z intensiver konzentrierter Therapie rezidivierte das Ulkus in kurzer Zeit mehrfach. Es traten starke Schmerzen und Teerstühle auf, so daß ein J a h r nach der ersten Untersuchung eine Operation erforderlich wurde.

Abb. 1

Abb. 3

Fall 36 Abb. 4

Schatten

109 Abb. 6

Abb. 5

Defekt

Ulzerationsrand

einstrahlende Falte

Defektgrund

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6) Im unteren Korpus weist das Bild, das von oraler Seite her aboralwärts aufgenommen wurde, eine rechteckige Konfiguration auf (Abb. 4). An der Hinterwand dieser Ecke läßt sich eine kahnförmige Figur, die als die Öffnung eines Defektes angenommen werden kann, auf der Abb. 4 tangential erkennen. Auf der ziemlich frontal getroffenen Aufnahme kommt eine fast weißlich belegte, relativ scharf und rund konturierte Ulzeration an der auf der Abb. 4 angenommenen Stelle zur Darstellung (Abb. 5). Der Defektgrund ist glatt. Der Randwall ist im Gegensatz zur Größe des Bodens breit und dick und zeigt eine höckerige Vorwölbung. Der Ulzerationsrand, an dem kleine Blutungen zu sehen sind, macht insgesamt einen derben Eindruck (Abb. 5). Alle eben angegebenen Charaktere des Randwalles sprechen in einem gewissen Grad für Malignität. Jedoch verläuft eine Schleimhautfalte, die an der rechten oberen Bildhälfte auf der Abb. 5 erkennbar ist, ohne Unterbrechung glatt in den Randwall. Dies läßt sich ebenfalls an der von links auf den Defekt hinlaufenden, tangential getroffenen Falte sehen. Wenn man hinsichtlich der oben beschriebenen Unebenheiten des dicken Randwalles nochmals die Abb. 4 betrachtet, weist diese Partie keine für Malignität verdächtige Höckerigkeit auf. Außerdem sollte man grundsätzlich bei einer Ulzeration im operierten Magen die veränderten topographischen Verhältnisse berücksichtigen.

Randwafl d. Ulzeration

polypöse Vorwölbung

Artefakt

Anastomosenrand

Falten d. Dünndarmes

Bei der weiteren Einführung des Kamerateils kommt die weit geöffnete Anastomose dicht unterhalb der Ulzeration, die auf den Abb. 4 und 5 gezeigt wurde, an der Hinterwand zur Darstellung. Durch die Anastomose wird ein Schenkel mit mehreren fast parallel laufenden, halbringförmigen, feinen Schleimhautfalten des Dünndarmes an der linken Seite auf der Abb. 6 gesehen. Ein anderer Schenkel wird an der rechten Ecke des Bildes vermutet. Der Anastomosenrand ist glatt. Nur eine kleine polypöse, glatte Vorwölbung läßt sich dicht distal der Anastomose erkennen. Auf der rechten Seite der Abb. 6 ist ein der eben beschriebenen polypösen Vorwölbung etwas ähnlich erscheinendes, rundliches, unscharfes Gebilde auf einem halbdunklen Hintergrund zu sehen. Das ist aber keine polypöse Vorwölbung, sondern ein sog. Kunstprodukt, das durch einen auf der Optikoberfläche liegenden tropfenförmigen Belag entstanden ist (S. 8). Betrachtet man die Abb. 4 genau, so ist dieses Gebilde auch an derselben Bildstelle erkennbar. Die praepylorische Region ist durch das Antrum weit entfernt und dunkel auf der Abb. 6 dargestellt. (Aufgenommen mit GTF-A.) Beurteilung: Wahrscheinlich benignes Ulkus an der Hinterwand des unteren Korpus, das dicht oberhalb der Gastroenterostomie-Anastomose liegt. Kleine polypöse benigne Vorwölbung am Anastomosenrand.

Fall 37

110

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6)

Grobe Schleimhautfalten Anamnese und klinische Daten M. J., 51 J., weiblich — ambulant — 71/9769 Seit etwa einem Jahr klagt die Patientin über Oberbauchbeschwerden, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme von etwa 5 kg. Erhebliche psychische Belastung durch häusliche Verhältnisse. Laboruntersuchung eiweiß 7,2 g o/o.

unauffällig,

BSG

8/14.

Gesamt-

Magensaft: Hyperazidität. Klinische Diagnose: Verdacht auf Gastritis. Ulcus ventriculi sive duodeni?

Röntgendiagnostik (Abb. 1—3) Grobwulstiges, aber nicht destruiertes Schleimhautrelief im Magenkorpus, andeutungsweise auch im Bulbus duodeni. Regelrechter Ablauf der Peristaltik. Keine Krateroder Nischenbildung. Bei der Palpation fällt eine gewisse Rigidität der Schleimhaut auf. Diagnose: Nach auf vergröbertes

röntgenologischen Kriterien Schleimhautfaltenrelief.

Verdacht

Auf der Abb. 4, die von oral her antrumwärts aufgenommen wurde, sind grobe Schleimhautfalten besonders an der Majorseite und der Vorderwand des Korpus sichtbar, welche sich bis in das proximale Antrum erstrecken. Bei den nicht pathologischen Fällen können die meisten Schleimhautfalten durch Luftinsufflation leicht entfaltet werden, besonders an der kleinen Kurvatur und der Vorderwand. D a ein genügender Abstand zwischen den Magenwänden auf der Abb. 4 erkennbar ist, läßt sich bei diesem Fall annehmen, daß Luft in den Magen bereits ausreichend insuffliert worden ist. Trotzdem bleiben dicke Falten im Korpus. Dies ist auffallend. Die aus der Nähe aufgenommene Abb. 5 zeigt stark geschlängelt verlaufende, dicke Schleimhautfalten, die keinen derben Eindruck machen (bei der endoskopischen Beobachtung mit dem Fiberskop des Modells G T F - S sind die Falten sogar beweglich). Die Faltentäler sind tief, und die Kämme der Schleimhautfalten wölben sich stark vor. Dieser scharfe Kontrast zwischen den Tälern und den Kämmen der dicken weichen Falten ist als ein benignes Zeichen anzusehen. Maligne dicke, starre Schleimhautfalten zeigen dagegen eine unscharfe Begrenzung zwischen Kämmen und breiten Tälern oder aber liegen dicht aneinander und sind undehnbar. Auf der Abb. 5 sieht man eine muzinöse Schleimauflagerung mit einem weißlichen Schleimfaden, die häufig bei benignen groben Schleimhautfalten gefunden wird. Außerdem lassen sich auf den Abb. 4 und 5 weder Erosionen noch Blutungen erkennen. Auf dem Inversionsbild sind die groben Schleimhautfalten diffus auch im oberen Magenabschnitt zu sehen (Abb. 6). (Aufgenommen mit G T F - S ) . Beurteilung: Grobe halt für Malignität.

Abb. 1

Magenschleimhaut

Abb. 2 u. 3

falten.

Kein

An-

Fall 37

dicke Schleimhautfalten

Antrum, majorseitig

Angulus

sog. Schleimfaden

111

Bildüberschneidung

dicke geschlängelte Schleimhautfalten

Instrumentenschlauch

Sucus

Histologie

Abb. 7. Das Biopsiepräparat zeigt eine in den unteren Schichten leicht aufgelockerte, sonst regelhaft aufgebaute Magenschleimhaut, die bei Fehlen auch entzündlich-zelliger Infiltrate am ehesten der „groben Faltenbildung" der Röntgen- und Gastrokameradiagnostik entsprechen könnte. Mikrophotogramm, Leitz-Orthomat, Obj. 4.

grobe Falten im Fornix

Fall 38

112

Gastrokamerabefund (Abb. 4—6)

Fornixvarizen Anamnese und klinische Daten H . F., 68 J., männlich — 104 265/71 1 Woche vor der stationären Aufnahrae zum erstenmal Bluterbrechen („V2 Tasse"), in den folgenden Tagen noch zweimal Hämatemesis, Teerstuhl, Schwindelgefühl und Übelkeit. Laboruntersuchung: BSG 20/41; H b 12,8 g Vo, Ery 3,45 Mill. Bromthaleintest: mit 20,5 mg/1 deutlich pathologisch erhöht, Bilirubin i. S.: normal, S G O T : 23,5 IE/1, S G P T : 13 IE/1, Quicktest: mit 81 °/o noch im Normbereich. (Familienanamnese: Vater an Pankreas-Karzinom, ein Großvater an Magenkarzinom gestorben.) Klinische Diagnose: Verdacht auf polypöses Fornixkarzinom, Differentialdiagnose Fornixvarizen. Bei der Probelaparotomie findet sich palpatorisch ein unauffälliger Magen und auch sonst kein Hinweis auf einen Tumor, dagegen sind im Fornix ausgeprägte Varizen sichtbar; die Leber ist kleinknotig umgebaut (histologisch: postnekrotische Zirrhose), die Milz zeigt mehrere große Infarkte.

Röntgendiagnostik (Abb. 1—3) Oberhalb der Kardia besteht ein raumfordernder Prozeß in Form von multiplen, polypös wirkenden Füllungsdefekten bis zu 3 cm Durchmesser, deren Kontur glatt erscheint. Die Ausschnittsaufnahmen zeigen darüber hinaus mehrere kleinere, halbrunde, kuppenförmige Vorbuckelungen der Magenwand am oberen Fornixpol (Abb. 1—3). Der Fornix-Zwerchfell-Abstand ist nicht vergrößert. Ösophagusvarizen sind auch auf den Speiseröhrenaufnahmen nicht eindeutig nachzuweisen. Diagnose: Fornixvarizen

Abb. 1

Die dicht unterhalb der Kardia aufgenommene Abb. 4 zeigt die getrennt erscheinenden Vorwölbungen mit einer prall gespannten, glatten Oberfläche, die durch eine wegen eines zu kurzen Abstandes entstandene Uberbelichtung hell aussieht. Bei der Inversion des Instrumentes kommt das Gesamtbild der Vorwölbung im Fornixbereich oberhalb der Kardia zur Darstellung (Abb. 5). Diese vorgewölbte Region scheint traubenförmig und macht keinen derben Eindruck. Ein Teil der einzelnen Vorwölbungen ist scharf begrenzt. An der Basis der Vorwölbung läßt sich eine Brückenfalte, die bei intramural wachsenden Tumoren aufritt, erkennen. An der Oberfläche dieser Region, deren Farbe von der umgebenden Schleimhaut nicht zu unterscheiden ist, sieht man keine weißlichen Beläge, Blutungen oder Erosionen. Die Abb. 6, die gegenüber der Abb. 5 mehr zur Fornixkuppel gerichtet aufgenommen wurde, weist diktierte, geschlängelte Gefäßnetze neben dem obengenannten traubenförmigen Bezirk im Fornix nach. Für die Diagnose von Varizen ist eine blaue Farbe nicht unbedingt notwendig. Den Grund dafür könnte man darin sehen, daß die Magenvarizen hauptsächlich in der Subserosa liegen. (Aufgenommen mit G T F - C ) . Beurteilung: Fornixvarizen.

Abb. 3

113

Fall 38 Abb. 4

Abb. 5

Kardia

16

Gastrokamera- und Röntgendiagnostik

Abb. 6

dilatierte Gefäßnetze

114

Fall 39

Gastrokamerabefund (Abb. 3—5)

Hiatushernie Anamnese und klinische Daten K . L., 78 J., weiblich — 19 400/71 Seit längerer Zeit ständiger Druck im Oberbauch. In den letzten Wochen stärkere Oberbauchbeschwerden, mitunter Erbrechen. Außerdem war vom Hausarzt eine Anaemie unklarer Genese festgestellt worden. Laboruntersuchungen: Magensaftuntersuchung wurde von der Patientin abgelehnt. Benzidinreaktion im Stuhl positiv. H b 10,2 gfl/o, Ery 3,9 Mill. Klinische Diagnose: Blutungsquelle im Magen, wobei aufgrund der Röntgenuntersuchung des Thorax vielleicht eine hierbei nachgewiesene Hiatushernie als Ursache angenommen werden kann.

Röntgendiagnostik (Abb. 1 u. 2) Bei tiefsitzender Kyphoskoliose befindet sich etwa ein Drittel des Magens einschließlich der Kardia in der linken Thoraxhälfte. Einschnürung des Magens im Hiatusbereich. Der ausgestülpte Anteil des Magens ist fixiert. Ulzeröse oder tumoröse Veränderungen sind weder in diesem noch im übrigen Bereich des Magens nachzuweisen. Sehr grobe Schleimhautzeichnung im Fornix.

Alle 3 Abbildungen, die durch Inversion des Instrumentes aus verschiedenen Richtungen und Entfernungen aufgenommen wurden, zeigen die Öffnung der Hiatushernie. Vergleicht man die 3 Abbildungen, so erscheint die Weite der Öffnung unterschiedlich und ist besonders auf den Abb. 3 und 4 groß. Diese Stelle ist nämlich gut beweglich. Die unauffälligen Schleimhautfalten strahlen in diese Öffnung radiär glatt ein, was besonders an der Hinterwand gut sichtbar ist. Bei diesem Fall kommt die Kardia im Gegensatz zur Abb. 27 auf S. 127 nicht zur Darstellung. Deshalb läßt sich mit diesen von aboral nach oralwärts aufgenommenen 3 Abbildungen allein nicht feststellen, wie tief die Kardia sitzt, d. h. wie weit sich die Magenschleimhaut oralwärts fortsetzt und ob eine paraösophageal liegende Hernie hinter dieser Öffnung vorhanden ist. So kann man nicht entscheiden, ob es sich bei diesem Fall um eine Gleithernie oder um eine Mischform der Gleithernie und der paraösophagealen Hernie handelt (24). Beurteilung:

Hiatushernie.

Nebenbefund: Etwa pflaumengroßes Divertikel an der Flexura duodeno-jejunalis. Diagnose: Paraösophageale Hiatushernie phragmatischem Ostium cardiacum.

Abb. 1

mit

supradia-

Abb. 2

Fall 39

Ö f f n u n g der Hernie

Instrumentenschlauch

16*

Ö f f n u n g der Hernie

115

Ö f f n u n g der Hernie

Einzeldarstellung von

Gastrokamera-Bildern H . OSHIMA

Einzeldarstellungen

118 Abb. 1. Keine pathologische Deformierung. (48 J., weibl., röntgenologisch Ulcus duodeni).

Im Antrumeingang liegen die Vorder- und Hinterwand nahe beisammen. Der Angulusbogen ist verkürzt. Jedoch unterscheidet sich diese Veränderung von der spitzwinkligen Ausziehung bei einem Ulkus wesentlich (vgl. Abb. 11, S. 121). Durch den eingeengten Antrumeingang sieht man in der Ferne die schlitzartig verformte praepylorische Region. Bei einem solchen stark spastischen Zustand lassen sich oft auch längslaufende Schleimhautfalten an der Korpus- und Angulusregion erkennen. Dieses Bild wurde bei Untersuchungsbeginn aufgenommen, als das Mageninnere noch wenig L u f t enthielt (vgl. Fall 1, S. 31). (Auf der Abb. 3 auf S. 9, die einige Minuten später bei derselben Untersuchung nach ausreichender Luftinsufflation in einem entspannten Zustand aufgenommen wurde, erweitert sich das Antrum eindeutig.) Man sieht in der Mitte der oberen Bildhälfte auf der Schleimhaut eine kuppeiförmig erscheinende Schaumblase mit Lichtreflexen. (Aufgenommen mit G T F - A , ohne Entschäumer). Abb. 2. Atrophische Gastritis. (40 J., weibl., Anazidität, Gastritis).

saugbioptisch

atrophische

Verzweigte Gefäßnetze in der Submukosa schimmern im oberen Magenteil deutlich durch. Einige Forscher meinen, daß die durchschimmernden Gefäßnetze auch beim normalen Magen bei reichlicher Luftinsufflation im Fornix, z. B. an der Hinterwand, und der Umgebung der Kardia sichtbar sind, während es in dem mittleren und unteren Magenteil nicht der Fall ist. Aber in einem so großen Bereich wie bei dieser Patientin sind Gefäßnetze in einem normalen Magen nicht zu beobachten. Die Gefäßchen in der Mukosa lassen sich gewöhnlich nicht erkennen. Dicke Gefäße sind dunkelrötlich und wölben sich manchmal aus der Schleimhautebene leicht vor. Die Verfärbung der Schleimhaut, in diesem Fall graugelblich, ist auch wichtig für die Diagnose. Hier ist eine oberflächliche oder hyperplastische oder aber darmepithelmetaplastische Veränderung an der Schleim hautober fläche nicht ersichtlich. Deshalb bezeichnet man solche Veränderung in der Gastrokamera-Diagnostik als atrophische Gastritis im engeren Sinne. Die Bildmitte ist durch eine diffuse, sehr dünne Auflagerung auf der Oberfläche des Optikschutzes beschmutzt, darum etwas unscharf. Durchschimmernde Gefäßnetze der atrophischen G a stritis sind im allgemeinen im Korpus, besonders an der Minorseite und Vorderwand, leicht zu erkennen (bei diesem Fall ebenfalls dort eindeutig festgestellt, aber hier nicht abgebildet). (Aufgenommen mit G T F - S ) . Abb. 3. Sog. hypertrophische Gastritis (61 J., weibl., Hyperazidität, Ulkusnarbe im Pylorus operativ gesichert). Kleine, flache, dicht nebeneinander liegende Vorwölbungen, die kopfsteinpflasterartig durch eine schmale Furche begrenzt sind, stellen sich an der Vorderwand des unteren Korpus dar.

Die fast glatte Oberfläche der einzelnen Vorwölbungen macht einen weichen und etwas ödematösen Eindruck. Man sieht weder eine Verfärbung der Schleimhaut noch Erosionen. Seit der gastroskopischen Beschreibung der hypertrophischen Gastritis durch SCHINDLER [75, 76] wurde diese Veränderung viel diskutiert. D a man eine so charakteristische Erscheinung auf Gastrokamera-Bildern sehen kann und sie oft bei einem hyperaziden Magen, besonders bei Ulcus duodeni, auftritt, wollten einige Autoren diese Veränderung als eine nur endoskopischdiagnostische Einheit gelten lassen, die „hypertrophische Gastritis im Sinne der Gastrokamera-Diagnostik" genannt wird. Die diesbezüglichen Forschungen sind noch keineswegs abgeschlossen. Audi bei Nahaufnahmen der Arae gastricae, besonders bei der hyperplastisch veränderten Schleimhaut, kann ein ähnliches Bild Zustandekommen. (Aufgenommen mit G T F , ohne Entschäumer). Abb. 4. Sog. erosive Gastritis. (55 J., weibl., Normazidität, röntgenologisch verdickte und unregelmäßige Schleimhaut). Multiple kleine Vorwölbungen mit einer weißlich belegten, flachen, großen Delle befinden sich im distalen Antrum. Die Begrenzung der Vorwölbung, die wie ein Saugnapf des Tintenfisches aussieht, ist unscharf. Die leicht geschwollenen Vorwölbungen erscheinen nicht derb und teilweise durch Peristaltik gut beweglich. Auf einer Vorwölbung ist eine Blutung zu sehen. Im allgemeinen tritt die sog. erosive Gastritis im Antrum und dann in der Angulusregion auf. (Aufgenommen mit GTF-A). Abb. 5. Sog. erosive Gastritis. (70 J., weibl., Anazidität, bioptisch kein Anhalt für Malignität). An der Hinterwand und Majorseite des Korpus und des proximalen Antrum sieht man multiple, fest halbkugelige Vorwölbungen mit einer kleinen zentralen Delle. Auf diesem Bild fällt die Rötung an der zentralen Delle auf. Die einzelnen Vorwölbungen der sog. erosiven Gastritis zeigen meist runde oder manchmal ovale Form und haben gewöhnlich eine Größe unter 1 cm, wie auch in diesem Fall. Die Erscheinungen der sog. erosiven Gastritis können manchmal in kurzer Zeit verschwinden. Bei solchen Fällen ist die Vorwölbung nicht hoch und die zentrale Delle flach und groß. Hier aber ist der Befund bei vier Untersuchungen in knapp 2 % Jahren fast unverändert geblieben. (Aufgenommen mit G T F - A ) . Abb. 6. Sog. erosive Gastritis. (57 J., männl., ein Tag vor der Untersuchung Teerstuhl, keine Oberbauchschmerzen). Multiple kleine Vorwölbungen, die wie geschwollene Teile der Schleimhautfalten aussehen, sind im Antrum zu erkennen. Die Erhebungen haben eine kleine, ganz flache Delle im Zentrum. O f t liegen die Vorwölbungen der sog. erosiven Gastritis auf einer Schleimhautfalte nebeneinander, wie die Abbildung zeigt. Außerdem fallen petechiale Blutungen bei diesem Fall auf. (Aufgenommen mit G T F - A ) .

119

Einzeldarstellungen Abb. 1

präpylorische Region

Abb. 2

Abb. 3

Schaumblase

Angulusregion

Abb. 4

Zentrale Delle

Kardia

vorgewölbte Teile

Abb. 5

zum Pylorus

unebene Schleimhautoberfläche

Gefäßnetze

vorgewölbter Rand

Abb. 6

Angulusbogen

Vorwölbungen mit zentralen Dellen

zentrale Delle

peristaltische Welle

Vorwölbungen auf der Falte

Einzeldarstellungen

120 A b b . 7. Ulcus ventriculi im floriden Stadium.

großes,

gastrium,

keine

die K o n t u r

bemerkt,

histaminresistente

der

des

Teerstuhl

5

nicht mehr

Angulusbereiches

ausgestanzt

wurde

Achlorhydie,

röntgenologisch

Minorseite

ovales,

Hämatemesis,

erscheinendes

und glatte K o n t u r des D e f e k t e s

feststellbar).

befindet

Ulkus.

ist für die

nicht

Wochen sich

Die

ein

scharfe

Diagnosestellung

glatt. Bei einem so tiefen und großen Ulkus k a n n der Grund schmutzig-bunt

sein, meist durch Blutung. Gewöhnlich

spricht

die Buntheit für M a l i g n i t ä t , in diesem F a l l ist sie jedoch aus dem oben angegebenen G r u n d nicht anzunehmen (vgl. S. 4 7 , 89). Dieses Ulkus

läßt

sich

in das

floride

Stadium

I

einordnen,

(Aufgenommen mit G T F - A ) .

bekannt.

Vor

7

Wochen

in

einem

K r a n k e n h a u s laparotomiert. D a b e i ein großes penachweisbar. im

Ulkus

festgestellt,

Wegen

Oberbauch

ein

ausgedehnter

wurde

auf

eine

Tumor

nicht

Abszeßbildung Magenresektion

verzichtet). großes, tiefes,

unterminiertes,

scharf

begrenztes

Ulkus

mit einem dicken R a n d w a l l ist in der B i l d m i t t e der A b b . 8 zu sehen. D a s Ulkus ist im floriden Stadium. D e r

Instrumenten-

schlauch liegt quer im F o r n i x r a u m des kaskadenartig stark deformierten Magens später

(S. 6, 7). D i e A b b . 9 wurde 4 %

aufgenommen.

Dabei

ist

die

Schwellung

Monate

des

Rand-

walls, die auf der A b b . 8 sichtbar war, wesentlich abgeklungen und der tiefe, schmutzige Boden

ist j e t z t flach und

weißlich

sauber geworden. Gleichzeitig ist eine bessere Übersicht

über

gen H i n t e r w a n d des oberen Korpus. ( A b b . 8 aufgenommen mit G T F - A , A b b . 9 mit G T F - S ) .

Magenhöhlenrundung

durch

das

(50 J . , männl., seit etwa 30 J a h r e n ein Ulcus ventriculi bekannt).

Partie

deformiert. tangential

glatt Nur

bereichen

aufgenommen

und

eine

schnell

spitzwinklige

abheilenden

kennen. hung,

Sieht so

Ulkus

man

ist

kallöses

des A n t r u m

mit

läßt

sie

Bei

einem

Magen-

sich

dagegen

spitzwinklige

gewöhnlich

anzunehmen,

daß

es

tangential

Ecke

Beläge,

sich

um

ein

dabei

aufgenommenen

Aufnahme

Rötungen,

er-

Auszie-

handelt. Es ist aber

getroffenen

der D e f o r m i e r u n g

oder

kaum

symmetrische

der

deut-

fladien

eine

und die F a l t e n r a f f u n g e n , der

an

sichtbar.

Ulkus verursacht o f t

Ausziehung.

benignes Ulkus oder seine N a r b e

an

ist

am häufigsten

auftreten.

E i n therapieresistentes, lich

er-

wenn

gut zur Darstellung. Deshalb

der Angulusregion

vergleicht

Blutungen

genau betrachtet.

In

u.

a.

diesem

F a l l ist ein abheilendes Ulkus am W i n k e l sichtbar, jedoch nicht e x t r a abgebildet. A u ß e r d e m ist ein Angulusbogen bei

diesem

deformierten Magen am üblichen O r t nicht vorhanden. Eine der

Deformierung

spitzwinkligen

der

Magenhöhlenrundung

Ausziehung

verschiedene

kann

außer

Formen

haben,

z. B . trapezförmig, stumpfwinklig, asymmetrisch. Bei der B e urteilung der D e f o r m i e r u n g der Magenhöhlenkontur muß man differentialdiagnostisch gastrale Adhaesion, dung

der

eine

Deformierung

eine Vortäuschung

peristaltischen

Frühkarzinoms,

u. a.

Wellen,

durch

eine

durch die

unterschiedliche

berücksichtigen.

peri-

ÜberschneiFormen

(Aufgenommen

des mit

G T F - A , ohne Entschäumer). A b b . 11. Multiple U l c e r a ventriculi. (52

J.,

männl.,

seit

röntgenologisch

4

Jahren

hochgradig

Oberbauchschmerzen,

vermehrtes

Nüchtern-

sekret, U l z e r a nicht beschrieben). J e ein fast rundes, weißlich belegtes U l k u s liegt im unteren

A n der kleinen K u r v a t u r des A n t r u m sieht man eine spitz-

kleinem Abstand. D i e beiden U l z e r a , die sich noch im floriden Stadium befinden, sind schätzungsweise e t w a erbsengroß. Lokalisation multipler U l z e r a angeordnet

sind,

Magenhöhe

querliegend

teilweise

rung. D a s ist ein wichtiger B e f u n d , der die E x i s t e n z eines ul-

Optikoberfläche

zerösen Prozesses am W i n k e l indirekt zeigt. Hauptsächlich nach

Bildes

der narbigen

schäumer).

einer

ulzerösen

Veränderung,

die

zeigt eine gewisse

in

den

sichtbar

werden

seltener

auftretende

weißlichen beschmutzt, ist.

gefunden

Sucus was

(Aufgenommen

Ulzera.

als Da

eingetaucht auf

der

mit

Die

Regelmäßig-

keit (S. 15). U l z e r a , die a u f der kleinen K u r v a t u r l i n i e

winklige, ähnlich einem gotischen Bogen ausgezogene Verände-

Schrumpfung

normalerweise

K o r p u s und in der Angulusregion, auf der Minorlinie, mit einem

Ulkus. röntgenologisch

die

Jedoch kann diese Veränderung audi in den übrigen

nahmeentfernung abhängt. D a s Ulkus sitzt an der minorseiti-

der

der deformierten

der Minorseite

das Mageninnere möglich, obwohl das teilweise v o n der A u f -

Abb. 10. D e f o r m i e r u n g

ist

Magenhöhle

erforderlich, d a ß man die f r o n t a l und nahe

(57 J . , männl., seit 7 J a h r e n ein Magenulkus rönt-

netrierendes

hat,

der

die D e f o r m i e r u n g der Magenhöhlenrundung

Bilder

A b b . 8 u. 9. D e f o r m i e r t e r Magen mit Ulcus ventriculi. genologisch

Rundung

wird, k o m m t dieses Zeichen

des benignen Ulkus sehr wichtig. A u d i der R a n d w a l l ist ganz

Ein

Abheilungstendenz

scheinende

später Ulkus An

eine

(47 J . , weibl., seit 4 Wochen starke Schmerzen im E p i -

in die

ist,

linken

GTF-A,

längs

gleicher Kamera wird

die

Seite

des

ohne

Ent-

Einzeldarstellungen Abb. 7

scharfe Defektkontur

präpylorische Region

Ulkusgrund

Abb. 10

Majorseite d. Antrum

17

Abb. 9

Abb. 8

Gastrokamera- und Röntgendiagnostik

Hinterwand d. oberen Korpus

dicker Randwall

Instrumentenschtauch im Fornix

Uikusgrund

Abb. 11

Ulzera auf der Minorlinie

Ulkusgrund

Hinterwand d. Fornix

Abb. 12

Stiel d. Polypen

Einzeldarstellungen

122

A b b . 12—14. Pendelartig beweglicher Polyp. (72 J., männl., seit 14 Tagen D r u c k g e f ü h l im Oberbauch rechts, o p e r a t i v u n d histologisch gutartiges polypöses A d e n o m gesichert, 45 X 25 X 10 m m groß).

A b b . 16. Magenzyste.

Ein großer, gestielter Polyp, der im distalen A n t r u m von d e r V o r d e r w a n d vorspringt, w i r d auf den 3 A b b i l d u n g e n , die bei einer Untersuchung a u f g e n o m m e n w u r d e n , in seinen v e r schiedenen Bewegungsphasen gezeigt. D e r K o p f t e i l des P o l y pen drückt sich auf der A b b . 12 in die H i n t e r w a n d stark hinein. Auf diesem Bild ist die scharfe Begrenzung zwischen dem dicken K o p f t e i l u n d dem relativ schmalen, langen Stiel des P o l y p e n klar ersichtlich. D e r K o p f t e i l erscheint etwas rötlicher als die glatte u n d v o n der umgebenden Schleimhaut nicht u n terscheidbare Oberfläche des Stiels.

A n der minorseitigen H i n t e r w a n d des unteren K o r p u s befindet sich eine große, p r a l l gespannte, zur aboralen Seite heru n t e r h ä n g e n d erscheinende, ovale V o r w ö l b u n g . Brückenfalten lassen sich a n ihrer oralen Seite erkennen. D i e Oberfläche der V o r w ö l b u n g ist glatt, aber etwas fleckig. Eine Zyste, die eigentlich kein echter T u m o r ist, zeigt auf dem G a s t r o k a m e r a Bild einen B e f u n d wie bei einem i n t r a m u r a l wachsenden T u m o r (S. 19). Ein schräg laufender, unscharfer Streifen über der unteren B i l d h ä l f t e ist durch einen R i ß auf dem damaligen breiten Optikschutzglas entstanden, das v o r der O p t i k liegt. (S. 10, i). ( A u f g e n o m m e n mit G T F - A , ohne Entschäumer).

Auf der Abb. 13 ist n u r der basale Teil des Stiels erkennbar. D e r K o p f t e i l des P o l y p e n bewegt sich durch die Peristaltik nach a b o r a l u n d k l e m m t sich dabei möglicherweise im D u o d e n u m ein. Auf der Abb. 14 stößt der ins M a g e n l u m e n hineinragende K o p f t e i l mit einer peristaltischen Welle zusammen. M a n sieht an der Basis des Stiels bei einem so pendelartig beweglichen großen P o l y p e n eine Blutung. Es ist auch nicht schwer verständlich, d a ß der große Kopf eines gestielten P o l y p e n durch eine mechanische R e i b u n g allein lädiert w i r d u n d b u n t erscheinen k a n n . Die Buntheit der Oberfläche am K o p f t e i l , die eigentlich ein wichtiges Malignitätszeichen sein k a n n , gilt deshalb bei einer gestielten p o l y pösen V e r ä n d e r u n g im allgemeinen nicht als ein d i f f e r e n t i a l diagnostisch wesentliches Unterscheidungsmerkmal zwischen Benignität u n d M a l i g n i t ä t . ( A u f g e n o m m e n mit G T F - A , ohne Entschäumer) (s. auch S. 18). A b b . 15. Intramural wachsender T u m o r (Lipoangiom). (61 J., weibl., o p e r a t i v u n d histologisch gutartiges submuköses Lipoangiom gesichert, 20 X 15 X 12 m m groß). A n der V o r d e r w a n d der präpylorischen Region sieht m a n eine a n n ä h e r n d halbkugelige, aber nicht ganz r u n d e V o r w ö l bung. Ihre Oberfläche ist glatt u n d w i r d durch Schleimhaut bekleidet, die sich v o n der umgebenden Schleimhaut nicht unterscheiden l ä ß t . Auf dieser A u f n a h m e ist eine Brückenfalte ( " b r i d g i n g f o l d " ) nicht -eindeutig zu sehen. Allerdings w u r d e dieses Bild aus weiter E n t f e r n u n g a u f g e n o m m e n , u n d ein Teil der Basis liegt im Schatten. Eine Brückenfalte, die f ü r die Diagnosestellung eines i n t r a m u r a l wachsenden T u m o r s wichtig ist, läßt sich erst klar erkennen, w e n n der T u m o r eine gewisse G r ö ß e hat (S. 19). Die Brückenfalte ist gewöhnlich in einem faltenreichen Magenbereich gut feststellbar. ( A u f g e n o m men mit GTF-A, ohne Entschäumer).

(33 J., männl., seit 3 J a h r e n zeitweise Sodbrennen u n d A u f s t o ß e n , o p e r a t i v u n d histologisch knotige H e t e r o t o p i e v o n P a n k r e a s g e w e b e mit submuköser ductagener Zyste gesichert, 40 X 30 X 25 mm groß).

A b b . 17. Fortgeschrittenes Karzinom (Typ Borrmann II). (51 J., männl., o p e r a t i v u n d histologisch gesichert). An der V o r d e r w a n d des distalen A n t r u m läßt sich ein w e i ß lich belegter D e f e k t mit einem dicken, steilen, hohen, d e r b erscheinenden R a n d w a l l sehen. Dieser ist im Vergleich zum Boden zu dick u n d breit, was f ü r M a l i g n i t ä t spricht. Ein f o r t geschrittenes K a r z i n o m k a n n in seltenen Fällen einen so sauberen, weißlichen G r u n d u n d einen glatten R a n d w a l l haben. In diesem Fall ist auch keine B l u t u n g zu erkennen. ( A u f g e n o m m e n mit G T F - S ) . A b b . 18. Fortgeschrittenes Karzinom (Typ Borrmann IV). (56 J., männl., o p e r a t i v u n d histologisch gesichert, totale G a s t r e k t o m i e u n d Splenektomie). Die Minorseite des Korpus, einschließlich der V o r d e r - u n d H i n t e r w a n d , zeigt eine unebene Oberfläche, die mit einem weißlichen Belag d i f f u s u n d fest belegt ist. Dieser ausgedehnte Bezirk macht einen sehr starren, nicht beweglichen Eindruck. D e r minorseitige Anteil, der in Bildmitte sichtbar ist, w i r k t h a l b k r e i s f ö r m i g stark zusammengezogen. D e r d e m Angulusbogen entsprechende Bereich ist eng u n d eckig d e f o r m i e r t . P l a t t e F o r m des T y p s I V nach BORRMANN (S. 20). (Am rechten R a n d überschneidet sich das Bild mit dem nachfolgend a u f g e n o m menen.) ( A u f g e n o m m e n mit G T - V , ohne Entschäumer).

Einzeldarstellungen Abb. 14

Abb. 13

basaler Teil d. Stiels

Stiel

Hinterwand d. distalen Antrum

Abb. 16

Zyste

Streifen durch Riß d. Deckglases

17'

Blutung

Auflagerungen mit Schaum

Kopfteil d. Polypen

Abb. 17

Brückenfalten

dicker Randwall

Ulzeration

123 Abb. 15

benigner Tumor

sog. Pylosusring

Angulusregion

Abb. 18

ausgedehnt infiltrierte Karzinompartie

Bildüberschneidung

124

Einzeldarstellungen

Abb. 19. Doppelkarzinom. (66 J., weibl., operativ gesichert, nicht resezierbar). Auf dem Inversionsbild sieht man zwei große, kraterförmige, maligne Ulzerationen mit einem steil aufgeworfenen Randwall, der besonders auf dem vorderwandseitigen Defekt deutlich ist, dicht unterhalb der Kardia. Der Grund ist uneben, insbesondere an der hinterwandseitigen Ulzeration. Jede Ulzeration ist einem fortgeschrittenen Karzinom Typ II nach Borrmann zuzuordnen. Der Instrumentenschlauch liegt zwischen den beiden ulzerierten Karzinomen. (Aufgenommen mit GTF-A).

Abb. 20 u. 21. Frühkarzinom (Typ IIc). (46 J., männl., seit etwa einem Jahr zeitweise Oberbauchschmerzen, bei der Operation am Magen kein Tumor tastbar, am Resektat reicht die Karzinominfiltration histologisch stellenweise bis in die Muscularis mucosae). An der kleinen Kurvatur der Angulusregion, übergreifend auf die Vorder- und Hinterwand, ist eine unregelmäßig begrenzte, flache Vertiefung zu sehen. Am Boden der Vertiefung befinden sich einige inselartige Schleimhautreste. Auf der Abb. 20 bricht eine Schleimhautfalte am vorderwandseitigen Rand der Vertiefung plötzlich mit einer Verdickung ab, was für die Karzinominfiltration charakteristisch ist. Die Abb. 21, die bei der gleichen Aufnahmeserie fotografiert wurde, zeigt eine gute Beweglichkeit dieses Bezirks in einer peristaltischen Phase, die im Vergleich zwischen beiden Abbildungen deutlich wird. (Aufgenommen mit GTF, ohne Entschäumer).

Abb. 22. Frühkarzinom (Form IIc + I I I ) . (61 J., männl., seit 5 Jahren zeitweise Oberbauchschmerzen links, z. Z. keine Beschwerden, Gewichtsabnahme von 14 kg in 2 Jahren, H b 13,1 g°/o, am Resektat reicht die Karzinominfiltration histologisch bis zur Submukosa). In der Angulusregion, minorseitig, liegt eine flach vertiefte Partie, die als eine Frühkarzinom Ilc-Zone bezeichnet werden kann. In der Mitte dieser breiten Ilc-Zone läßt sich eine weißlich unscharf begrenzte, tiefere Stelle (HI-Partie) erkennen. Die einstrahlenden Schleimhautfalten brechen am verdickten Rand der Ilc-Partie scharf ab, was besonders an der Hinterwandseite eindeutig zu sehen ist. Die Minorseite des Antrum ist verkürzt. Die Schleimhaut des Antrum ist fleckig verändert. (Aufgenommen mit GTF-A, ohne Entschäumer).

Abb. 23.

Sarkom. (67 J., weibl., vor IV2 Jahren Hämatemesis, Völle- und Druckgefühl im Oberbauch, am Resektat histologisch Rundzellensarkom in Mukosa und Submukosa in der Umgebung des kallösen Ulkus bestätigt).

Zwei ziemlich unregelmäßig konturierte Ulzerationen sind in der eingeengten präpylorischen Region sichtbar, eine an der Vorderwand und eine an der Minorseite. Sie sind jedoch zu groß, um in diesem Bereich noch als benigne Ulzera gelten zu können. Der eigenartig dicke, teilweise wurstförmig vorgewölbte, fast glatte Randwall macht keinen derben Eindruck. Er steigt von der umgebenden Schleimhaut nicht scharf begrenzt auf. Die Schleimhautoberfläche erscheint ziemlich glänzend. Der Hintergrund am oralen Anteil der Ulzera zeigt eine unebene Oberfläche. (Aufgenommen mit GTF-A). Abb. 24. Lymphosarkom. (25 J., weibl., seit 14 Tagen krampfartige Oberbauchschmerzen rechts, seit 2 Tagen zweimal kaffeesatzartige Hämatemesis, H b l l , 8 g ° / o , bioptisch-histologisch Lymphosarkom gesichert, wegen eines vorher festgestellten Mediastinaltumors unter Bestrahlung, keine Magenoperation, Obduktion 9 Monate später: Metastasen der Leber und des Gastrointestinaltrakts). Im Vordergrund des Bildes liegt eine sehr große, kraterförmige Ulzeration, die sich an der Hinterwand des oberen Korpus befindet, aber überbelichtet ist. Am Hintergrund erkennt man an der Vorderwand des unteren Korpus, mehr majorseitig, eine zweite, große, brillenförmige Ulzeration. Es sieht auf dieser Abbildung aus, als ob es sich um zwei nebeneinander liegende Defekte handelt. Jedoch ist die Ulzeration am aboralen, hier nicht klar sichtbaren Anteil verbunden. Die beiden großen Ulzerationen sind scharf begrenzt und von einem hohen, steilen und nicht derb erscheinenden Randwall umgeben. Der leicht unebene Defektgrund ist nicht schmutzig bunt und wahrscheinlich durch einen dicken wachsartigen Belag fest bedeckt. D a ein Sarkom von einem submukös liegenden Gewebe ausgeht, könnte man theoretisch erwarten, daß die veränderte Partie mindestens zum Teil durch Schleimhaut überdeckt ist. Bei einem malignen lymphatischen Tumor steht aber gewöhnlich eine deutliche Veränderung der Schleimhaut im Vordergrund. Eine multizentrische Entstehung der unregelmäßig geformten Ulzeration ist bei einem Magensarkom im Vergleich zum Karzinom häufig zu beobachten. Dies ist vor allem bei einem malignen lymphatischen Tumor (in der ulzerierten Form) charakteristisch. (Aufgenommen mit GTF-S).

125

Einzeldarstellungen Abb. 19

Abb. 20

Minorseite d. Korpus

große maligne Ulzerationen

verdicktes Faltenende

Kardia

peristaltische Welle im Antrum

Abb. 22

Auflagerung

Frühkarzinom-Partie

Antrum

Artefakt

Ilc-Partie

vorgewölbter Randwall

Ulzerationen

inselartige Vorwölbungen

scharfe Kontur d. Frühkarzinom-Partie

Abb. 24

Abb. 23

Ill-Partie

Begrenzung d. Frühkarzinoms

Abb. 21

Schatten

Defektkontur

Randwall

Defektgrund

126

Einzeldarstellungen

A b b . 25. Lymphogranulomatose. (55 J., weibl., v o r IV2 J a h r e n u n d vor 3 M o n a t e n stechende, mehrwöchige Oberbauchschmerzen. Blutbild, blutchem. W e r t e u n a u f f ä l l i g . A n a z i d i t ä t . A m Resektat Diagnose histologisch gesichert, V e r ä n d e r u n g v o r w i e gend in der M u k o s a entwickelt, Muskelschicht i n t a k t , gleichartige V e r ä n d e r u n g in einzelnen regionären L y m p h k n o t e n festgestellt). A n der H i n t e r w a n d des K o r p u s befindet sich eine große, scharf konturierte, unregelmäßig geformte, weißlich belegte, relativ flache U l z e r a t i o n . Diese U l z e r a t i o n liegt an der m i n o r seitigen H i n t e r w a n d , rechts von der Mitte der u n t e r e n Bildh ä l f t e . Sie ist mit einer am Boden dunkelbräunlich tingierten U l z e r a t i o n mit einem dicken R a n d w a l l , an der majorseitigen H i n t e r w a n d , am linken R a n d der u n t e r e n Bildhälfte, durch eine flache U l z e r a t i o n v e r b u n d e n . Letztere ist auf dieser tangential g e t r o f f e n e n A u f n a h m e nicht zu sehen. A n der Minorseite u n d V o r d e r w a n d in fast gleicher b z w . etwas tieferer M a g e n h ö h e k o m m e n kleine, ebenfalls unregelmäßig, aber scharf begrenzte, flache U l z e r a t i o n e n sowie Stellen ähnlich wie bei einem v e r n a r b t e n Ulkus u n d Erosionen zur Darstellung. Die P a r t i e n sind durch eine querliegende Schleimh a u t f a l t e v e r b u n d e n . D e r leicht erhabene R a n d u n d die u m gebende Schleimhaut erscheinen etwas glänzend. A m R a n d der U l z e r a t i o n , die rechts in der oberen B i l d h ä l f t e sichtbar ist, lassen sich Blutungen erkennen. P o l y m o r p h i e u n d Buntheit sind ein wichtiger B e f u n d bei einem malignen L y m p h o m . I n diesem M a g e n sind ebenfalls scharf berandete, große, relativ flache U l z e r a t i o n e n im Angulusbereich zu sehen, hier nicht abgebildet. ( A u f g e n o m m e n mit G T F - A , ohne Entschäumer). Abb. 26. Karzinom im Magenstumpf. (69 J., weibl., v o r 8 % M o n a t e n wegen eines Magenk a r z i n o m s mit ausgedehnter L y m p h k n o t e n m e t a s t a s i e r u n g subtotale Magenresektion nach Billroth II, antekolische Gastroenterostomie, dabei Lebermetastase nicht nachweisbar, nach der O p e r a t i o n keine Beschwerden, röntgenologisch K a r z i n o m r e z i d i v ) . Auf d e m Bild ist ein Teil des stark ins L u m e n des M a g e n stumpfes v o r g e w ö l b t e n T u m o r s dargestellt, der die A n a s t o mose umgibt. Blutungen a n d e r unebenen Tumoroberfläche u n d in der U m g e b u n g sind v o r h a n d e n . A n der rechten Seite des Bildes ist eine große U l z e r a t i o n sichtbar. Durch den tumorös v e r ä n d e r t e n A n a s t o m o s e n r a n d hindurch stellen sich die parallel l a u f e n d e n , u n a u f f ä l l i g e n Schleimhautfalten der angrenzenden Darmschlinge eindeutig d a r . Bei diesem Fall ist die M a l i g n o m diagnose ohne Schwierigkeiten zu stellen.

D a ein K a r z i n o m r e z i d i v im Restmagen aber im Gegensatz zu einem p r ä o p e r a t i v e n K a r z i n o m manchmal v o n der Subm u k o s a aus infiltrativ wächst, sieht die Rezidivstelle nicht selten nur wie eine verdickte, starre Falte aus. In einem relativ f r ü h e n S t a d i u m des Rezidivs ist eine U l z e r i e r u n g oder eindeutige T u m o r b i l d u n g selten. D a b e i sollte m a n d i f f e r e n t i a l d i a g n o stisch knotige, weich erscheinende, gewöhnlich in einem fast regelmäßigen A b s t a n d nebeneinander liegende V o r w ö l b u n g e n , die durch die N a h t bei der O p e r a t i o n bedingt sind, u n d evtl. ein F a d e n g r a n u l o m berücksichtigen. W e n n ein K a r z i n o m im Restmagen rezidiviert, tritt es o f t zunächst a n d e r Minorseite der Anastomose a u f , d a n n o b e r h a l b der Anastomose, ebenfalls minorseitig. ( A u f g e n o m m e n mit G T F - A , ohne Entschäumer).

A b b . 27. Paraösophageale

Hiatushernie.

(67 J., weibl., vor 3 J a h r e n H ä m a t e m e s i s in geringer Menge, danach keine Beschwerden, röntgenologisch paraösophageale H i a t u s h e r n i e ) . Auf dem Bild, das bei Inversion der K a m e r a a u f g e n o m m e n w u r d e , sieht m a n die K a r d i a u n d den schwarzen I n s t r u m e n t e n schlauch, der durch sie in die M a g e n h ö h l e h i n e i n g e f ü h r t w o r d e n ist. D a n e b e n rechts auf dem Inversionsbild, d. h. an der linken Seite des P a t i e n t e n k ö r p e r s , ist die P f o r t e eines Bruches zu erkennen. Durch den E i n g a n g ist die Magenschleimhaut des H e r niensackes sichtbar (vgl. Fall 39 auf S. 115). ( A u f g e n o m m e n mit G T F - A ) .

Meine M i t a u t o r e n , H e r r P r i v . - D o z . D r . H . WITT u n d F r a u D r . H . BÜRGER, h a b e n die Wichtigkeit d e r v e r h ä l t n i s m ä ß i g jungen G a s t r o k a m e r a - D i a g n o s t i k e r k a n n t . Sie w a r e n deshalb einverstanden, die ursprünglich geplante A n z a h l der D a r s t e l lungen unserer gemeinsamen Fälle zu reduzieren u n d mir s t a t t dessen f ü r die Einzeldarstellung v o n G a s t r o k a m e r a - B i l d e r n allein P l a t z einzuräumen. F ü r die Freundlichkeit der beiden Röntgenologen b e d a n k e ich mich herzlich. D i e hier gezeigten G a s t r o k a m e r a - B i l d e r stammen v o n meiner Untersuchungsserie in Deutschland, die z u m g r ö ß t e n Teil vor unserer Z u s a m m e n arbeit d u r c h g e f ü h r t w u r d e . H.

OSHIMA

Einzeldarstellungen

Antrum

querverlaufende Falte

große Ulzerationen

Blutungen

vorgewölbter Tumor

ulzerierte Partie

Dünndarmfalten

12 7

Kardia

Literaturverzeichnis

129

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Sachverzeichnis

133

Sachverzeichnis

Abheilung, Ulkus 16, 52, 53 Abheilungsstadium, Ulkus 14, 52, 53 Abheilungsstadium I, Ulkus 14, 42, 43 Abheilungsstadium II, Ulkus 14 Allgemeine Regeln, GastrokamerabildBeurteilung 6,7 Angulusregion 7, 11—13, 30, 31 „Antiprolapsus pylori" 36, 37 Antrumübersicht 12, 13 A r t e f a k t , Gastrokamerabild 6, 8—11, 119 Atrophische Gastritis Atypisches Epithel,

Karzinominfiltration

3

79, 86, 87 Bild-Beurteilung, zu berücksichtigende Faktoren 8—11 Bildformat, Gastrokamera 7 Bildgröße, Gastrokamera 7 Bildstörung, Gastrokamera 8—11 —, durch Auflagerungen auf der Linsenoberfläche 8—11 —, durch einen Fremdkörper im fotografischen System 10, 11 —, durch einen Riß, Optikschutzglas 122, 123 Billroth II, Magenresektion 102—105 , Ulkus 104, 105 „Blinde" GastrokameraUntersuchung 1—5 Blutung, Ulzerationsgrund 14, 40, 41, 46, 47, 120, 121 BoRRMANNsche makroskopische Einteilung, fortgeschrittenes Magenkarzinom 19, 20 BORRMANN T y p I 18—20, 68—73 19, 2 0 , 74, 75,

BORRMANN T y p I I I

19, 2 0 ,

76—81

23—25, 89

1

102—109

Magen-Frühkarzinoms 21 Deformierter Magen, Ulkus 120, 121 Deformierung der Magenhöhlenrundung,

20

122—125

123

, platte Form 20, 122, 123 Brückenfalten („bridging folds") 18, 19, 66, 67, 122 Bunter Ulzerationsgrund 46, 47, 120, 121

Darmschleimhaut Definition des

Beurteilung der Größe 7 Beurteilung von GastrokameraBildern 6—8 Beweglichkeit, Tumor 70, 71, 78,

BORRMANN T y p I I

19, 20, 122,

20

Charakteristika der Gastrokamera-Diagnostik

19

Schleimhaut 10, 11 Aufnahmerichtung, Erläuterungen Aufnahmeserie I 3—6 Aufnahmeserie II 3—6 Aufnahmeserie I I I 3—6 Ausdehnung der

IV

— —, faltige Form

Buntheit, F r ü h k a r z i n o m

118, 119

polypöse Vorwölbung Auflagerung, Ulkusbelag, Unterschied 10, 11 Auflagerungen auf der

BORRMANN T y p

Ulkus 120, 121 Differentialdiagnose, fortgeschrittenes Karzinom 21 —, Frühkarzinom 25 —, Polypöse Vorwölbungen 17, 18 —, Ulkus 17 Doppelkarzinom 124, 125 Doppelkontrastverfahren 27 —, Entschäumer 28 —, Indikation 27 —, Methodik 28 Einstrahlende Schleimhautfalten, Ulkus 14, 15, 40—43, 48, 49, 52—55, 60, 61, 109 Einziehung der Majorseite 16, 45 Entschäumer, Gastrokamerauntersuchung 5, 6, 10 Entwicklung der Gastrokamera Eosinophiles G r a n u l o m 19 Erkennung, Ausdehnung der Karzinominfiltration „Erosive Gastritis" 25, Exazerbation, Ulkus 16, Extragastrale Impression Extragastrale Vorwölbung

1

20 118, 119 17 38, 39 17, 18, 39

Filmprojektion, zur Beurteilung 6 Faltenkonvergenz, Ulkus 14—16, 40—43, 48, 49, 52—55, 60, 61, 109 Farbe der Schleimhaut 7 Farbton, normale Schleimhaut 11 Farbveränderung des Gastrokamerafilmes 8 Fiberskopie und GastrokameraUntersuchung, Beziehung 1, 2 Filmbeschädigung durch Magensaft 8 Florides Stadium, Ulkus 14, 52, 53, 120, 121

Florides Stadium I, Ulkus 14, 120, 121 Florides Stadium II, Ulkus 14, 44, 45 Fornixvarizen 112, 113 Fortgeschrittenes Magenkarzinom 19—21, 68—83, 122—125 , Häufigkeit 19 — —, Makroskopische Einteilung, Borrmann 19, 20 Frühkarzinom des Magens 21—26, 84—99, 124, 125 Frühkarzinom-Diagnostik, Voraussetzungen 22 Frühkarzinom, T y p I 18, 22, 23, 26, 84—87 —, T y p —,Typ —, T y p —, T y p 124,

IIa 22, 23, 25, 26 I l a + IIc 23,25,26 IIb 22, 23, 26 Ile 22—26, 88, 89, 96, 97, 125

—, T y p IIc + I I I 22—26, 90—99, 124, 125 —, T y p I I I 22—26 — , T y p I I I + IIc 23—26 Frühkarzinomähnliches fortgeschrittenes Karzinom 82, 83

20,

Gastritis 118, 119 Gastroenterostomie 106—109 Gastroenterostomie, Ulkus 108, 109 Gastrokamera, Entwicklung 1 —, Modelle 1, 2 —, Untersuchungsmethode 3—6 —, Verwendungsindikation 1,2 Gastrokamera-Diagnostik, Charakteristika 1 —, Topografie 3 Gastrokamera mit Fiberskop 1—3, 5 Gastrokamera- und Röntgenuntersuchung, Beziehung 1, 2 Gastrokamera-Untersuchung, „blind" 1—5 —, unter Sichtkontrolle 1—3 Gastrokamera-Untersuchung und Fiberskopie, Beziehung 1, 2 Granulom — eosinophiles, parasitäres 19 Grobe Schleimhautfalten 110, Größe, Einschätzung, Gastrokamerabild 7 —, vorgewölbte Veränderungen 17—19, 84 GT-PA 2—4 Gutes Gastrokamera-Bild 7

111

Sachverzeichnis

134 Hampton'sche Linie 44 Heilbarkeit, Magenulkus 16 Heilungstendenz, Magenulkus 16 Hiatushernie 114, 115, 126, 127 Historischer Überblick, Entwicklung der Gastrokamera 1 H o h e Inversion 12, 13 „Hypertrophische Gastritis" 118, 119 Infiltrationstiefe, Karzinom 24, 25 Inselartige Vorwölbungen in Karzinompartie 124, 125 .

23, 24, 82, 83, 89,

—, Kombination mit benignen oder malignen Veränderungen 25 —, Lokalisation 22 —, Lymphknotenmetastasen 21, 22 —, Makroskopische Einteilung 22, 23 —, „malignant cycle" 24, 25, 96, 97 —, Multiple Frühkarzinome 25 —, O p e r a t i o n 22 —, Symptom 22 —, Typ I

18, 2 2 , 2 3 , 2 6 , 8 4 — 8 7

—, T y p IIa 22, 23, 25, 26 —, T y p I I a + IIc 23, 25, 26 —, T y p IIb 22, 23, 26

I n t r a m u r a l wachsender Tumor 17—19, 66, 67, 122, 123 Inversion, hohe und tiefe 12, 13 Inversionsaufnahmen 3, 4, 12, 13

—, T y p IIc

2 2 — 2 6 , 88, 89, 96, 97,

Kardia 5, 11—13 Kardia, Karzinom 80, 81 Kaskadenmagen 6, 7, 120, 121 Kaskadenmagen, Ulkus 120, 121 K a r z i n o m im Magenstumpf 126, 127 Karzinominfiltration, Ausdehnung 20 „kissing ulcer" 15 Konvergierende Falten, Ulkus 14, 15,

—, T y p III + IIc

124, 125 —, T y p IIc + III

2 2 — 2 6 , 9 0 — 9 9 , 124,

125 —, T y p III

22—26 23—26

24, 25, 9 4 — 9 7

Magenkarzinom, fortgeschrittenes 19—21, 68—83,

122—125

, BoRRMANNsche makroskopische Einteilung 19, 20 , BORRMANN T y p I

18—20, 68—73

, BORRMANN T y p I I

19, 2 0 , 7 4 ,

75, 122—125 , BORRMANN T y p I I I , BORRMANN T y p I V

—, Doppelkarzinom

124,125

, Erkennung, Ausdehnung der Infiltration 20 — —, Frühkarzinomähnliches 20, 82, 83

, Häufigkeit 19 — —, Multiple Karzinome

110, 111, 118, 119 Lymphknotenmetastasen, Frühkarzinom 21,22 Lymphogranulomatose 126, 127 Lymphosarkom 124, 125

Magenpolypen

21

17—19, 62—65,

121—123

—, Einkerbung —, Einteilung —.Größe

3

untersuchung 3—5 Magen-Frühkarzinom 21—26,84—99, 124, 125 —, Definition 21 —, Diagnostische Grenzen 26 —, Diagnostische Probleme 26 —, Differentialdiagnose 25, 26 —, Erkennung der Infiltrationstiefe

17, 18 17, 18 18, 62, 1 2 1 — 1 2 3

17,18,121—123

Magen, resezierter, Billroth II 102—105 Magenstumpf, Karzinom 126, 127 Magenulkus

—, —, —, —, —, —, —, —, —, —, —, —,

Paraösophageale Hiatushernie 126, 127 Parasitäres Granulom 19 Pendelartig beweglicher Polyp 121—123 Penetrierendes Ulkus 58—61 Peristaltische Welle, den T u m o r verdeckend 78, 79 Pharmakoradiografie 27 Polypen 17—19, 62—65, 121—123 Polypöse Veränderung mit atypischem Epithel 19, 26 Präpylorische Region 118, 119

3, 5, 12, 13,

Projektion des Gastrokamerafilmes Pylorusring 3, 5, 34

6

17—19,62

—, Oberfläche — , Stiel

11—13

IV,

platte Form 20, 122, 123 21 — —, Diagnostische Probleme , Differentialdiagnose 21 —

Oberflädienkarzinom 21 Operierter Magen 102—109 Orientierung, Anhaltspunkte 11 Orientierung auf dem Gastrokamera-Bild

20

, BORRMANN T y p

Lineares Ulkus 15, 16, 56, 57 Lipoangiom 122, 123 Luftinsufflation 2, 11, 30, 34, 36, 37,

24, 25, 90, 91 —, Flächenausdehnung 22 —, Fünfjahres-Uberlebensrate 21 —, Häufigkeit 22 —, Histologische Sicherung 21 —, Klinik 22

— , BORRMANN T y p I V ,

faltige Form

7—9

Magen, Lageänderung 3 —, W a n d - und Kurvatur-Einteilung Magenabschnitte, Einteilung 3 Magenform, Gastrokamera-

19, 2 0 ,

122, 123 —

N a r b e , vorgewölbt 26, 54, 55 Narbenbezirk 60, 61 Narbenstadium 14, 15 Narbenstadium I 14, 15 N a r b e n s t a d i u m II 14, 15 Nebenpankreas 19 Neurinom 18, 19, 66, 67 N o r m a l e r Magen 11

19, 2 0 ,

76—81

Gastrokamerabild Lichtquelle 1, 7 Lichtreflex 7

fortgeschrittenes Karzinom 19, 20 22, 23 — —, Frühkarzinome „malignant cycle" 24, 96, 97 Modell G T - P A 2—4 Multiple Frühkarzinome 25 Multiple Karzinome 21, 124, 125 Multiple Ulzera 15, 16, 120, 121 , Häufigkeit 15

—, Verlauf der vertieften Typen

45, 48, 49, 52—55, 60, 61 Kratzlinien auf dem Gastrokamerafilm 8 Lageänderung des Magens, durch A t m u n g 3 Lagekontrolle, Gastrokamera 4, 8, 9 Lagewechsel des Patienten 34, 65 Leiomyom 18, 19 Leiomyomsarkom 18, 19 Licht, einstrahlendes,

Eigenschaften 15, 16 —, multiple Ulzera 15, 120, 121 —, Narbenstadium I 14,15 —, Narbenstadium II 14,15 —, Rezidiv 16, 17, 49, 50—53, 58—61 —, Stadien 14, 15 —, Tiefe 14, 16 —, Ulcus callosum 16, 42, 43 —, Verlaufsbeobachtung 14,16,17 Magenzyste 19, 122, 123 Makroskopische Einteilung,

1 4 — 1 7 , 4 0 — 6 1 , 120, 121

Abheilungsstadium I 14, 42, 43 Abheilungsstadium I I 14 Einteilung nach der Tiefe 14 Differentialdiagnose 17 entfärbte N a r b e 15 florides Stadium I 14, 120, 121 florides Stadium II 14, 44, 45 gerötete N a r b e 15 Heilungstendenz 16 „kissing ulcer" 15 lineares Ulkus 15 lokalisationsabhängige

Rezidiv, Ulkus 16, 17, 49, 52, 53, 58—61 Restfaden 102, 103 Richtung des einstrahlenden Lichtes, Gastrokamerabild 7—9 Röntgen- und Gastrokamerauntersuchung, Beziehung 1, 2 Rötung, Ulkuskontur 14, 16, 42, 43, 52, 53 Rotes Bild

8, 9

Sarkom 100, 101, 124—127 Schematische Darstellung, Gastrokamera-Bilder 5 Schleimhaut —, altersabhängiger C h a r a k t e r —.Farbe 11

11

135

Sachverzeichnis Schleimhautfalten, Breite —, normale 11

7

—, Verschwinden durch Luftinsufflation 11, 34 Schleimsee 5, 8, 11, 12, 34, 35, 39, 65, 67, 80, 81 Serienschnitt 21 Spastischer Zustand des Magens 16, 118, 119 Spitzwinklige Ausziehung 120, 121 Stadien des Magenulkus 14 Stiel, Magenpolyp 17—19 —, Frühkarzinom 84—87 Sucus, vermehrt 42—45, 65, 106, 107, 120, 121 Tiefe Inversion 12, 13 Tiefe, Ulzeration 14, 16, 46 Topografie, GastrokameraDiagnostik 3

Überbelichtetes Bild 8, 9 Überschneidung der Bilder Ulcus callosum 16, 42, 43 Ulkus, Billroth I I —

8, 111, 123

Magenresektion 104, 105 Ulkus-Abheilung 16 Ulkusnarbe 49, 54, 55, 60, 61 Ulkusrezidiv 16, 17, 49, 53, 58—61 Ulkusstadien 14, 15 Ulkustiefe 14, 16 Ulkusverlauf 14, 16, 17, 48—53,

Varizen 112, 113 Verlaufsbeobachtung, Frühkarzinom 24, 25, 94—97 —, Ulkus 14, 16, 17, 48—53, 58—61 Vernarbung, Ulkus 49, 50—55, 60, 61 Verschmälerung der Falten, Frühkarzinom 24, 25, 96, 97 Vorgewölbte Narbe 26, 54, 55 Vorgewölbte Veränderungen, Größe 17—19, 84

58—61 Unterbrechung der Falten, Frühkarzinom 23—25, 89—93, 96—99

Weißes Bild

Untersuchungsmethode, Gastrokamera 3—6 Untersuchungsschema mit der Gastrokamera 4

Zyste

8

Zentrale Delle 18, 19, 23, 24, 64, 65, 70, 71, 118, 119 .Karzinom 18,24,70,71 19, 122, 123

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k ä l t e r de Gruyter Berlin • New^fôrk Gastrokamera-Untersuchung Grundlagen Untersuchungstechnik, Bildbeurteilung, Ergebnisse mit den Referaten des 1. Gastrokamera-Seminars, 13.— 15. Juni 1 9 6 9 , Berlin. Herausgegeben von Doz. Dr. H . Oshima, Gastprofessor an der Freien Universität Berlin, Nippon-Ika-Universität, Tokyo. Unter Mitarbeit von Dr. W . Bergemann. M i t 33 Abbildungen und 4 8 Tabellen. Okt. V I I I , 146 Seiten. 1 9 7 1 . Plastik flexibel D M 2 0 , 0 0 I S B N 3 11 0 0 2 1 1 6 1 Die Gastrokamera-Untersuchung, ein schnelles, einfaches und beschwerdearmes Verfahren zur intragastralen farbigen Fotografie für die Magen-Diagnostik, hat in Europa in den letzten Jahren eine zunehmende Bedeutung erlangt.

Fehlerquellen medizinischer Begutachtung Fälle und Probleme Herausgegeben von Hans March Oktav. XII, 3 5 6 Seiten. 1 9 6 9 . Plastik flexibel D M 2 8 , 0 0 I S B N 3 11 0 0 0 8 2 3 8 Dr. M a r c h bringt in seiner Arbeit nur die umfassende Einleitung und eine lange Reihe von Eigenbeiträgen als Autor, läßt aber dankenswerterweise Fachautoren anderer Disziplinen ausgiebig in ihrem Spezialgebiet zu W o r t e kommen.

Das Hauptgewicht liegt im Bereich der Psychiatrie. Die sehr fundierte Dokumentation der Fehlbegutachtung bei irriger Bewertung der psychischen Faktoren muß ungemein nachdenklich stimmen. Die unzureichende oder fehlerhafte Bewertung der Folgen jahrelanger Die verschiedenen Gastrokamera-Modelle, die Kriegsgefangenschaft werden ebenso deutlich Untersuchungstechnik und besonders die herausgearbeitet, wie jener M erlebnisreiche Beurteilungsmethode sowie -kriterien wurden Persönlichkeitswandel durch Verfolgungsals Schwerpunkte behandelt. erlebnisse in der Kindheit.« So erhält die Durch die Berichte der verschiedenen Unter»Kausalitätsfrage« einen leider weithin nicht sucher aus 6 europäischen Ländern wurde der immer erreichten Bedeutungsgrad. Im Anhang derzeitige Stand der Gastrokamera-Diagnostik finden sich einige der wichtigsten gerichtlichen in Europa dargelegt. Grundsatzentscheidungen. euromed, München Die etwa 3 0 0 Teilnehmer aus 9 europäischen Ländern bewiesen reges Interesse an dieser Untersuchungsart.

An einer zunehmenden Bedeutung dieses diagnostischen Verfahrens ist bei der Häufigkeit von Magenerkrankungen, insbesondere des Magenkrebses, nicht zu zweifeln. Dazu soll die Herausgabe dieser Verhandlungsberichte als Leitfaden der Gastrokamera-Untersuchung beitragen.

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Walter de Gruyter Berlin • New^brk Gitsch-Palmrich Gynäkologisch-operative Anatomie Einfache und erweiterte Hysterektomie Ein Atlas Anhang: Die Radioisotopen-Radikaloperation von Prof. Dr. med. Eduard Gitsch und Prof. Dr. Adolf-Hans Palmrich. M i t Geleitworten von J. Amreich und H . Husslein. Bildteil von Hans L a n g . 2 1 x 3 0 cm. 1 7 6 Seiten. M i t 2 0 0 , z. Teil mehrfarbigen Abbildungen. 1 9 7 2 . Gebunden D M 1 6 0 , 0 0 I S B N 3 11 0 0 3 4 8 0 8 Der Atlas schließt eine immer spürbar gewesene Lücke zwischen anatomischen Lehrbüchern und den Darstellungen gynäkologischer Operationen. Anhand zahlreicher Illustrationen werden die durch die Operationstechnik bedingten Veränderungen der topographischen Anatomie des Genitales und seiner Nachbarorgane bei der vaginalen und abdominalen Hysterektomie beschrieben. In der Darstellung der W e r t heim'sehen Radikaloperation wird besonders der Anteil der Wiener gynäkologischen Schule an der Weiterentwicklung dieser Methode hervorgehoben. Im Anhang wird die Radioisotopen-Radikaloperation beim Kollumkarzinom, die an der I. Universitäts-Frauenklinik W i e n entwickelt wurde, beschrieben und illustriert ( T y p 1: radioaktives Goldkolloid; T y p 2 : radioaktiver Phosphor). Sie zeigt die Möglichkeiten auf, wie man die Resultate der Hysterektomie durch Zusatzmaßnahmen verbessern kann.

Beuren Die angiokardiographische Darstellung kongenitaler Herzfehler Ein Atlas von Prof. Dr. med. Alois J. Beuren. M i t Geleitworten von H . B . Taussig und G. Joppich. 2 2 , 5 x 31 cm. M i t 2 8 5 Abbildungen in 4 5 9 Einzeldarstellungen. X V I , 312 Seiten. 1 9 6 6 . Ganzleinen D M 1 7 5 , 0 0 I S B N 3 11 0 0 0 8 0 7 6 Das Buch ist nicht ausschließlich ein Atlas hervorragend produzierter Angiokardiogramme, vielmehr werden in einem sehr präzisen Textteil systematisch von allen angeborenen Angiokardiopathien die pathologische Anatomie, die Haemodynamik und die Angiokardiographie abgehandelt. Da alle angeborenen Angiokardiopathien nach dem neuesten Stand des Wissens besprochen und durch Angiokardiogramme belegt sind, ist dieses Buch ein sehr aktuelles StandardwerkAllen Disziplinen der klinischen Medizin, insbesondere Pathologen, Kinderärzten, Internisten, Kardiologen, Radiologen, Herzchirurgen und interessierten praktischen Ärzten w i r d dieses Buch grundlegende Ergebnisse vermitteln und ein gründlicher Ratgeber in Diagnostik und Therapie der angeborenen Herzfehler sein. Zeitschrift für Kreislaufforschung

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W a l t e r de G r u y t e r Berlin •N e w \ & r k Oeser-Schumacher Ernst-Frost Atlas der Szintigraphie

Witt-Bürger Mamma-Diagnostik im Röntgenbild

Einführung, Technik und Praxis von Prof. Dr. med. H e i n z Oeser, Priv.-Doz. Dr. med. Werner Schumacher, Prof. Dr. med. Helmut Ernst, Prof. Dr.-Ing. Dietrich Frost. 19,5 x 2 7 , 5 cm. Grundwerk: X, 3 4 2 Seiten. M i t 394, z. Teil farbigen Abbildungen. 1 9 7 0 . In Plastikordner D M 2 2 8 , 0 0 I S B N 3 11 0 0 0 8 1 3 0

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Das wissenschaftliche Standardwerk, bietet vollständige Ubersicht einschließlich von Spezialund Detailfragen der szintigraphischen Untersuchungsmethodik, ihrer diagnostischen und differentialdiagnostischen Bewertung und Leistung. Krebsarzt Der Atlas kann bei seiner Form der LoseBlatt-Ausgabe durch Ergänzungslieferungen immer auf dem neuesten Stand gehalten werden. Er ist sowohl für den Studenten und jungen Arzt, der eine Einführung in die Nuclearmedizin benötigt, als auch für den in der Nuclearmedizin Tätigen sehr empfehlenswert. Zentralblatt für die gesamte Radiologie

Die röntgenologische Weichteiluntersuchung der weiblichen Brust hat sich als wertvolle Ergänzung in der praeoperativen Diagnostik bewährt. Obwohl die M a m m a wie wenige Organe des menschlichen Körpers der Inspektion und Palpation zugänglich ist, bestehen bei ihrer Beurteilung erhebliche diagnostische Schwierigkeiten. Die Autoren konnten sich an einem umfangreichen Krankengut von den Vorteilen der zusätzlichen radiologischen Mamma-Untersuchung überzeugen. Während dieses einfache und die Patientin in keiner Weise belästigende Verfahren bisher in überwiegendem M a ß e in den klinischen radiologischen Abteilungen angewendet wird, erscheint es angebracht, die Methode auch für die Praxis zu empfehlen. Ohne großen technischen und finanziellen Aufwand kann diese Untersuchung in jedem radiologischen Institut durchgeführt werden. Es erscheint wesentlich, Mamma-Aufnahmen zum Vergleich in der Originalgröße zur Verfügung zu haben. Die Abbildungen sind Positive der Röntgenaufnahmen in Originalgröße. Die Reproduktion erfolgte ohne Anwendung kontrastverstärkender Verfahren (Logetronik). Bei den pathologischen Fällen ist der histologische Befund angegeben. In zahlreichen Fällen wurde das Bild des mikroskopischen Schnittes mit in den Atlas aufgenommen. Das Bildmaterial stellt einen Querschnitt aus dem täglichen Krankengut dar. Der Atlas soll die an manchen Orten noch bestehenden Vorbehalte gegenüber der Methode abbauen.

\^älter de Gruyter Berlin • Newibrk Bartelheimer-Maur erSchreiber Magenoperation und Magenoperierter

Maurer-Otto Die Hiatushernie

Physiologie, Pathophysiologic, Klinik, Röntgendiagnostik. Von Prof. Dr. Hans-Joachim Maurer und Dr. med. Wilhelm Otto. Geleitworte von Prof. Dr. A. Gütgemann Herausgegeben von Prof. Dr. Heinrich Bartelheimer, Prof. Dr. Hans-Joachim Maurer, und Prof. Dr. H. Bartelheimer. Gr.-Okt. M i t 6 1 Abbildungen und 18 Tab. XII, 188 S. Prof. Dr. Hans W . Schreiber. Unter Mit1972. Plastik flexibel D M 6 0 , 0 0 wirkung von Priv.-Doz. Dr. Kurt MüllerISBN 3 11 0 0 3 8 0 2 1 Wieland. Gr.-Okt. XVI, 4 8 9 Seiten. Mit zahlreichen Abbildungen. 1968. Ganzleinen D M 88,00 In der vorliegenden Monographie werden ISBN 3 11 0 0 0 8 1 9 X Physiologie und Pathophysiologic des terminalen Ösophagus dargestellt. Besondere Aufmerksamkeit wird dabei der Funktion des In Zusammenarbeit von 22 Chirurgen, InterVestibulum gastro-oesophagiale als physiolonisten und Röntgenologen werden alle Progischem Sphinkter gewidmet. Es werden dann bleme, die mit der Magenuntersuchung, der die verschiedenen Möglichkeiten der EntFunktion, der Physiologie, Pathologie in stehung einer Hiatushernie beschrieben und disZusammenhang stehen, besprochen. Die kutiert. Es wird auf ihre klinische Bedeutung Literatur und das Sachregister sind sehr umfangreich und übersichtlich. Für den Chirurgen, hingewiesen. Weiter wird die Häufigkeit der Hiatushernien unter Berücksichtigung von Internisten und auch praktischen Arzt enthält Geschlecht und Alter dargelegt. Die Röntgendas Buch außerordentlich viel Wissenswertes zum Nachschlagen, so daß man das Buch sehr diagnostik wird unter Berücksichtigung von Physiologie und Pathophysiologic des empfehlen kann. terminalen Ösophagus sowie der anatomischen Ein ausführlicher Prospekt mit InhaltsverGegebenheiten im Bereich des Hiatus zeichnis und den Namen aller Mitarbeiter steht oesophagus dargestellt. zur Verfügung. Abschließend wird kurz auf die therapeutischen Möglichkeiten eingegangen.