ProspekTUS Konu Kitapları Genel Cerrahi 2.Cilt [5 ed.] 978605366379

Table of contents :
İçindekiler......Page 3
TUS Soruları......Page 6
Konu Anlatımı......Page 10
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 18
Değerlendirme Soruları......Page 23
TUS Soruları......Page 24
Özofagus Fizyolojisi......Page 35
Gastroözofageal Reflü......Page 37
Hiyatus Hernileri......Page 43
Diğer Benign Özofagus Hastalıkları......Page 45
Özofagusun Motilite Bozuklukları......Page 46
Özofagus Divertikülleri......Page 51
Özofagus Tümörleri......Page 53
Özofagus Perforasyonları......Page 57
Özofagus Korozif Madde Travması......Page 60
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 62
Değerlendirme Soruları......Page 68
TUS Soruları......Page 70
Mide Anatomisi......Page 79
Mide Histolojisi ve Fizyolojisi......Page 82
Peptik Ülser......Page 85
Helicobakter Pylori......Page 86
Duodenum Ülseri......Page 88
Gastrik Ülser......Page 95
Midenin Benign Tümörleri......Page 97
Midenin Malign Tümörleri......Page 98
Malign Gastrointestinal Stromal Tümör (GİST)......Page 107
Mide Karsinoid Tümörleri......Page 108
Diğer Mide Lezyonları......Page 109
Mide Cerrahisinden Sonra Görülen Komplikasyonlar......Page 111
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 118
Değerlendirme Soruları......Page 125
TUS Soruları......Page 128
Duodenum-Jejunum-İleum......Page 139
İnce Barsak Fizyolojisi......Page 140
Crohn Hastalığı......Page 141
İnce Barsak Neoplazmları......Page 149
İnce Barsak Divertikülleri......Page 156
Diğer İnce Barsak Hastalıkları......Page 158
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 162
Değerlendirme Soruları......Page 168
TUS Soruları......Page 170
Kolon ve Rektum Anatomisi......Page 184
Divertikülosis......Page 186
Volvulus......Page 191
Kolon ve Rektumun İnflamatuar Barsak Hastalıkları......Page 193
Ülseratif Kolit......Page 194
Psödomembranöz Kolit......Page 201
Amebik Kolit......Page 202
Radyasyon Proktokoliti......Page 203
Kolonun Neoplastik Hastalıkları......Page 204
Non-Neoplastik Polipler......Page 205
Hamartomatöz Polipozis Sendromları......Page 206
Neoplastik Polipler......Page 207
Adenomatöz Polipozisler......Page 208
Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser......Page 210
Kolon ve Rektum Kanserleri......Page 212
Korunma/Tarama Testleri......Page 214
Tanı ve Preoperatif Değerlendirme......Page 219
Cerrahi Tedavi......Page 220
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 223
Değerlendirme Soruları......Page 234
TUS Soruları......Page 238
Konu Anlatımı......Page 259
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 272
Değerlendirme Soruları......Page 274
TUS Soruları......Page 275
Konu Anlatımı......Page 279
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 293
Değerlendirme Soruları......Page 296
TUS Soruları......Page 297
Konu Anlatımı......Page 299
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 308
Değerlendirme Soruları......Page 310
TUS Soruları......Page 311
Konu Anlatımı......Page 313
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 322
Değerlendirme Soruları......Page 327
TUS Soruları......Page 329
Konu Anlatımı......Page 331
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 334
Değerlendirme Soruları......Page 337
TUS Soruları......Page 338
Konu Anlatımı......Page 351
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 367
Değerlendirme Soruları......Page 374
TUS Soruları......Page 377
Konu Anlatımı......Page 380
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 391
Değerlendirme Soruları......Page 395
TUS Soruları......Page 396
Konu Anlatımı......Page 410
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 438
Değerlendirme Soruları......Page 449
TUS Soruları......Page 454
Pankreas Anatomisi......Page 468
Pankreas Fizyolojisi......Page 469
Pankreatit......Page 471
Ekzokrin Pankreas Tümörleri......Page 492
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 505
Değerlendirme Soruları......Page 516
TUS Soruları......Page 520
Konu Anlatımı......Page 523
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 530
Değerlendirme Soruları......Page 534
TUS Soruları......Page 535
Konu Anlatımı......Page 538
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 544
Değerlendirme Soruları......Page 548
TUS Soruları......Page 549
Konu Anlatımı......Page 552
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 565
Değerlendirme Soruları......Page 571
TUS Soruları......Page 574
Konu Anlatımı......Page 579
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 593
Değerlendirme Soruları......Page 597
TUS Soruları......Page 600
Konu Anlatımı......Page 603
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 610
Değerlendirme Soruları......Page 612

Citation preview

1 ' 1

"Hepsi Birarada" mantığında

5 YILDIZLI . SERI

n ll OS+ nNO>I

(J.ll~ ·z) •

IH\flllll:> 11Nl!> •

uı:Sı

::;- ::;- ::f ::;- ::;-

..!.ıas •rz ı pr•A

snaA aA sn.L

san..

snı ){gdsoıd

•

IÇINDEKILER 2. ClLT AKUTKARlN

INCE BARSAK HASTALIKLARI

Akut Karın lı e ligili Çı• mıt Tu s Soruları ......................508 A~ ut Karın Haııtalıları

...................................................509

Ince Barsa~ Hasta lı~ ları ve Cerrahisi lle ligili Çıkmıt Tus Soruları .........................................................627

Akut Karında Hikaye ......................................................509 Akut KarındaFizik Muayene .......................................... 513 Akut Karında Laboratuar Telkikieri ............................... 514 Akut Karı nda Görüntülema Yöntemleri ......................... 514

Ince Sağırsak Hastalıkları ve Cerrahisi .......................638

Akut Karında Karar Süreci ............................................51 5

Ince BaQırsak Divertlküllerl ...........................................655

A~ ut Karın lle ligili Çalıtma Soruları ............................517

DiQer Ince BaQ ı rsak Hasta l ıkl arı ....................................657

Akut Karın lle liglll Değerlendirme Soruları ................522

Crohn Hasta l ıQı .......................................... .....................640 DiQer Ince BaQırsak Hasta l ıkl a rı ...................................648 Ince BaQırsak N eoplazm l a rı ..........................................648

Kısa BaQ ı rsak

Sendromu ...............................................658

Ince Barsak Hastalıkları lle liglll Çalıtma Soruları .....661 Ince Barsak Hastalıkları lle liglll Değerlendirme Soruları ..................................................667

ÖZEFAGUS HASTALIKLARI Ozefagu. Hastalıkları v .. Cerrahuılllellglli Çıkmıt

Tu s Soruları .........................................................523

Oıefagu~ HTrakea bifurkasyonuna denk gelen bölge ... Çap ortalama 1,6 cm ...

•

3. darlık > Özofagusun diyafragmayı geçtiği noktada görülen darlık... Çap 1,6-1,9 cm ... AÖS (altözefagus sfınkteri) mekanizması nedeni ile oluşan darlık ...

---=- Kesici dişler 15 cm d' 14cmı

neden

aşağıdakilerden

A) Akalazya

hangisidir? B) Tilozis D) Barrett özefagus

C) HPV E) Özefagus divertikülü

Sorudaki hastada özefagus kanseri tanımlanmaktadır. Özefagus kanserl erinin büyük bölümü skuamöz karsinomdur. Adenokarsino m genellikle reflü komplikasyonu o lan Barret ö zefagusuna bağl ı gelişir.

Barrett özefagus: Özefagusun normal skuamöz epitelinin kolumnar epitel ile yer değiştirmesidir. Gastroösefagial reflü olan hastatann %7~10'nunda gelişir. Bu hastalığın doğal seyrindeki sonaşamayı oluşturur. Premalign bir lezyondur. Komplikasyonları:

- Ülserasyon - Kanama ~ Striktür - Malignensi gelişimi Diğer şıklardaki hastalıklarda Doğru

özefagus kanserine neden olabilir, fakat onlarda yassı hücreli kanserler gelişir.

cevap: D

Diğer

komplikasyonlar

../ Demir eksikl iği anemisi ../ Progresif pulmoner fibrozis ../ Aspirasyon pnömonisi ../ Larenjit1 subglottik stenoz, larinks karsinomu, otit, sinüzit, astım, paroksismal öksürük, uyku apnesi, halitozis

TANI Üst GiS endoskopisi ../ Özofageal yakınması olan tüm hastalara ve ilaç tedavisine ı ayda yanıt vermeyen yanması olan hastalara tanı için mutlaka endoskopi yapılmalıdır. ../ Reflü özofajit

tanısı

için altın

standarttı r.

24 saat pH monitorizasyonu ../ Ölçülen özofagus pH'sı 4'den az ise reflü tanımlanır.

540 • GENEL CERRAHi ~

DeMeester Skoru •

24 saat pH monitorizasyonu sonucunda

•

Reflü tanısı için en güvenilir test...

hesaplanır

lntralüminal empedans ölçümü ./ Reflü tanısında oldukça duyarlıdır. Asit veya non- asit reflüyü gösterir.

Hanometri ./ GER'li hastalara preoperatif dönemde mutlaka yapılmalıdır. Hem AÖS basıncın ı ölçmede hem de altta yatan olası motor fonksiyon bozukluluğunu göstermek için gerekli bir işlemdir.

TEDAVi •

Gastroözofageal reflülü hastalarda tedavi

s başlık altında incelenebilir.

Reflüyü azaltmak için mekanik önlemler ./ Yatağın başını yükseltmek ve yatmadan 3 saat öncesine kadar bir şey yememek gerekir. ./ Sıkı giysi giyme, ağırlık kald ırma, eğilme ve karın içi basıncını arttıran her türlü manevra engellenmelidir. ./ Şişman ise zayıflaması önerilir.

Sosyal ve diyet

ahşkanhklarınm

düzenlenmesi

./ Reflüyü arttıran çikolata, alkol, gaz yapıcı maddeler ve karbonatlı içeceklerin alınması kısıtlanır: ./ Sigara bırakılmalıdır. Çünkü alt özofagus sfınkter basıncını düşürür ve reflüyü artırır.

Gastrik asit veya asit reflüsünün

azaltdması

./ Antiasit yeterli olabilir. ./ H2 reseptör blokerieri ve proton pompa inhibitörleri gastrik asit salgısını düşürür:

./ Aljinik asit mide

içeriği

ile özofagus epitelinin temasını engelleyen bir balon oluşturur:

AÖS basıncın• arttıran ajanlar ./ Ürokolin, metoklopramid ve domperidon AÖS kasılmalarını stimüle eder: ./ Sisaprid özofagus kontraksiyanlarını stimüle eder. Ancak tek başlarına yeterli değillerdir.

Antireflü ameliyatlan ./ Ameliyatın amacı yeni bir gastroözofageal bariyer oluşturarak semptomların tedavisini sağlamaktır.

Ameliyat endikasyanları • Medikal tedaviye

yanıt alınamaması

• Yapısal AÖS bozukluğu • Genç hasta •

Darlık gelişimi

• Barrett özofagusu

gelişmesi

• Asemptomatik bir hastada ciddi endoskopik özofajit

ÖZEFAGUS CERRAHi HASTALIKLARt ıı.- 54 1

Ameliyattan önce yaplimasi gerekenler •

Özofagus manometrisi

•

Özofagusun boyunun ölçülmesi

•

Ambulatuar pH monitorizasyonu 1 Empedans ölçümü

• üst GİS endoskopisi Nissen fundoplikasyonu (360 derece fundoplikasyon) •

ideali laparoskopik yapılmasıdır. En

sık

uygulanan antireflü ameliyat Nissen fundoplikasyonudur.

Rekürrens < %10

kadardır.

•

Çok sıkı veya uzun fundoplikasyon disfajiye neden olabilir.

•

Diğer komplikasyonları; geğ irme

•

Barrett özofagus varlığ ı nda ağır displazi veya in situ kanser yoksa uygulanır. Aksi halde rezeksiyon gerekir.

ve kusmada yetersizlik, şişkinlik ve artmış gaz çı kartmadır.

,J

1151481 Nissen fundoplikasyonu

Fundoptikasyon tipleri Tam fundoplikasyon 0

Nissen fundoptikasyon total (360' ),

Parsiyel fundoplikasyonlar 0

Thal (270' anterior),

&'ı

Belsey (270 anterior transtorasik),

&'ı

Oor (anterior 180-200' ),

&'ı

lind (300' posterior),

&'ı

Toupet fundoplikasyon (posterior 270' )

542 ~ G ENEL CERRAHi

HiYATUS HERNiLERi ./ Dört tiptir.

TiP 1 - SUDING (KAYICI) HERNi ./ Frenoözofageal membran ın zayıflaması neticesinde gelişir.

./ Kardiya

yuka rıya,

posterior mediastene

doğru

ka yar ./ Diğer tiplerden çok daha sık görülür. ./ Median yaş 48'dir. ./ Semptom lar genellikle GER'e bağ lı fo nksiyonel anormallikler sonucunda gel işir.

./ Retroste rnal ya nma hissi, regürjitasyon ve disfaji görülebilir. ./ Bununla birlikte sliding hernisi olan insan ların pek çoğu tamamen asemptomatiktir. ./ Bu durumda tedavi gerekmez. Aseptomatik sliding herni düzeltilmesi gereken bir patoloji değildir. ./ Sliding hernide cerrahi tedavi kararı, gastroözofageal reflüye bağlı semptom ve komplikasyonların şiddetine bağlıdır.

TiP ll - PARAÖZOFAGEAL (ROLLING) HERNi (PEH) ./ Dev hiatal herni de denir. ./ Kardiya normal pozisyonunu korurken mide fundusu hiyatusdan yukarıya fıtıklaşır.

./

Kadınla rda

4 kat

sıktır.

./ Median yaş 6l'dir. ./ PEH'de disfaji ve postprandial dolgunluk daha yüksek oranda gözlenir. ./ Yaklaşık üçte birinde anemi vard ı r. İskemik mukozadan peteşiyel kanamalara bağlı veya mekanik mide mukoza erozyon l arından (Cameron ülseri) kanamalara bağlıdır. Anemi ameliyattan sonra %90'ı n üzerinde iyileşir.

./ Solunum komplikasyonlar• (dispne ve tekrarlayan pnömoni) ~ Eskiden aspirasyona bağlı geliştiği düşünülürdü. Oysa daha yeni çalışmalar sol atrium basısı neticesinde kalp debisinin düşmesi nedeniyle geliştiğini gösteriyor.

./ Zaman içinde herniye olan mide kısmı arttıkça mide döner ve ön bağırsak obstruksiyonu gelişir. ./ Ne var ki birçok hasta asemptomatik kalabilir. ./ Ancak PEH aşırı ka nama, veya akut gastrik obstruksiyon veya infarktla seyreden mide volvulusu gibi katastrofik olaylara da yol açabilir. ./ Son çalışmalara göre yaşam boyu şiddetli ka nama, volvulus, perforasyon, nekroz gibi hayatı tehdit eden komplikasyonların gelişme olasılığı < %5'tir.

ÖZEFAGUS CERRAHi HASTALIKLARI .1

1)>

543

Ameliyat endikasyonlan •

Semptomatik olma

•

Demir eksikliği anemisi

./ Acil durumlarda

yapılan ameliyatların

mortalitesi, elektif

şartlarda yapılana

göre yüksektir.

./ Yukarıda bahsedilen hayatı tehdit eden komplikasyonların görülme olasılığın ı n düşük olması ve bu komplikasyonların küçük asemptomatik hernilerde hemen hemen hiç gelişmemesi, asemptomatik küçük paraözofageal hernilerin ameliyat yapı l madan yakın olarak izlenmesini kabul edilir bir seçenek kılmaktadır.

11s1482

Paraözofageal herni

TiP lll - MiKST HiYATUS HERNiSi (SLIDING + PARAÖZOFAGEAL) ./ Hem kardiya hem de fundusun yukarı doğru yer değiştirmesidir. ./ Çok nadir görülür. ./ Çoğu vaka tip I sliding heminin tip III herniye dönüşmesi ile oluşur.

TiP IV ./ Mide ile birlikte intraabdominal organ veya organların fıtıklaştığı hiyatus hernileridir. ./ En sık kolon fıtıklaşır. Dalak, pankreas, ince bağırsaklar da fıtıklaşabilir. ./ Tip II ve Tip IV hiyatus hernileri paraözofageal herniler olarak da adlandırılır. Tanı

•

Hasta ayakta iken çekilen akciğer grafisinde kalp gölgesi arkasında hava-sıvı seviyesi görülmesi paraözofageal hiyatus hernisi düşündürür.

•

Baryumlu grafi ile paraözofageal hernileri tanımak daha

kolaydır;

redükte olur.

•

Sliding herni

tanısında

en

yararlı

metod endoskopidir.

çünkü sliding herniler spontan

544 ~ GENEL CERRAHi

Tedavi •

Klasik yaklaşım paraözofageal herninin klinik ve boyut ne olursa olsun her zaman ameliyat edilmesidir.

•

Bu

yaklaşımın dayanakları

./ Şiddetli kanama, volvulus, strangulasyon ve nekroz gibi katastrofik komplikasyonların gelişebilmesi

./ Bu komplikasyonlar geliştiği zaman yapılması gereken acil ameliyatların mortalitesinin yüksek olması ( elektif ameliyatın mertalitesi < %1) çalışmalar

katastrofik

komplikasyonların

eskiden

düşünüldüğü

Ancak yeni gösteriyor.

•

Bu nedenle küçük, asemptomatik PEH ameliyat edilmeden izlenebilir.

•

Akut gastrik volvulusu ve gastrik strangülasyonu engellemek için büyük bir herni asemptomatik veya minimal semptomatik olsa bile ameliyat edilebilir. Fakat bu durumda bile kamplikasyon riski yaklaşık olarak yılda %1 olduğu için tamamen asemptomatik büyük paraözofageal hernilerde sadece genç ( < 60 yaş) ve sağlıklı hastalarda ameliyat önerilir.

•

Hastada semptomatik hiyatus hernisine ek olarak reflü özofajit de varsa primer onarıma fundoplikasyon da eklenir.

•

Herni nedeni ile onarım gerektiren hiyatuslarda primer desteklemek gerekir.

onarım

kadar yüksek

olmadığını

•

genellikle yeterli olmaz ve protez ile

DiGER BENiGN ÖZOFAGUS HASTALIKLARI SCHATZKi HALKASI •

Alt özofagus skuamokolumnar bileşkede yerleşen ince bir submukozal banttır.

•

Genellikle kayıcı tipte hiyatus hernisi ile birliktedir.

•

Premalign değildir.

Schatzki

halkası

ÖZEFAGUS CERRAHi HASTALIKLARI •

545

EOZiNOFiLIK ÖZOFA]IT (EE) •

İlk kez 1977'de tanımlanmıştır.

•

Etiyoloji kesin belli değildir. Astı ma immünolojik olarak benzerliği nedeniyle "allerjik özofajit" olabileceği yönünde düşünceler vardır.

Semptomlar ./

Göğüs ağrısı

./ GER ile

(genellikle postprandiyal) ve disfaji

karışır.

EE PPI tedavisine cevap vermez .

./ özofagografı ve endoskopi ile tanı konur. •

Baryumlu grafıde özofagusda çizgili" görüntü vardır.

•

Endoskopide de özofagusda

"halkalı"

halkalı

görüntü, ya da kedi

kuyruğuna

benzer "yuvarlak

görüntü görülür.

Tam ./ Patolojik kesitlerde yüksek büyütme sahası

başına

en az ıs eozinofil görülmelidir. (genellikle epitelin

tabanında)

Tedavi ./ Büyük oranda semptomatiktir. ./

Gıda

allerji testleri

./ Kortikosteroid

yapılır

ve allerjik gıdalar diyetten ayıklanır.

başlanır.

./ Disfaji düzelmezse dilatasyon

yapılır.

ÖZOFAGUSUN MOTiLİTE BOZUKLUKLARI •

Özofagus motilite bozukluklannda en önemli ve ortak semptom disfajidir (yutma güçlüğü) .

•

Duruma göre göğüs

•

Özofagus motilite bozuklukları, üst özofagus sfinkteri (ÜÖS) ve alt özofagus sfinkteri (AÖS) bozuklukları olarak iki ana başlık altında incelenir.

ağrısı eşlik

edebilir.

ÖZOFAGUS GÖVDESi VE ALT ÖZOFAGUS SFiNKTERi MOTiLiTE BOZUKLUKLARI •

Temel patolojik durum özofagusun pompa fonksiyonunun bozulması veya AÖS relaksasyon bozukluğudur.

Primer Özofagus Motilite Bozukluğu •

Akalazya, diffüz ve segmenter spazm, fındıkkıran özofagus, hipertansif AÖS, nonspesifik bozukluklar olarak sayılabilir.

Sekonder özofagus motilite •

bozukluğu

Kollajen vasküler hastalıklar, nöromusküler hastalıklar, endokrin ve metabolik nedenlere bağlı motilite bozukluklarıdır.

gelişen

546 ~ GENEL CERRAHi

AKALAZYA Mekanizması

•

en iyi anlaşılmış distal özofagus motilite bozukluğudur.

•

Primer AÖS hastalığıdır.

•

AÖS relaksasyon bozukluğu barındıran

../

+ aperistaltizm

(sıklıkla özofagusun tümünde, nadiren, düz kas

2/3 distalde) vardır.

Hastaların

%5'inde peristaltik kontraksiyonlar olabilir.

Erkek ve kadında eşit görülür. Her yaşta görülebilir; en sı k 30-50 yaş arasındadır. İnsidans 6 100.000

•

1

Patogeneı

•

İdiyopatik veya enfeksiyona bağlı nörojenik dejenerasyon suçlanır.

•

Hastalarda vagus sinirinde veya özofagusun myenterik pleksus ganglionlarında dejenerasyon bulunmuştur.

•

Bu dejenerasyon sonucunda AÖS'de hipertansiyon, yutma ile AÖS relaksasyonunun olmaması, özofagus lumen içi basıncında artış, özofagusda dilatasyon ve en sonunda özofagus gövdesinde peristalsisin kaybolması söz konusu olur.

•

Bir grup akalazya hastasında simultane kontraksiyonlar gözlenir. Şiddetli göğüs ağrısı yakınması olabilir. Vigoroz (Şikago Tip III) akalazya adı verilir.

Semptomlar •

Disfaji ../

Başlangıçta

intermittan olabilir; zamanla sürekli bir hal alır.

../ Kural olarak başlangıçta özellikle soğuk ve sulu gıdalar ile disfaji daha fazladır. (paradoksal

disfaji) •

Göğüs ağrısı sık

•

Ağrı hastalığın başlangıcında

•

Klasik akalazya triadı > Disfaji, regürjitasyon, kilo

görülür. daha fazladır, dilatasyon arttıkça azalır. Hasta pnömoni ile gelebilir. kaybı

Tanı

•

•

Baryumlu grafide kuş gagası görünümü veya kolon halini almış tortüöz görünüm tipiktir.

•

Kronik belirgin bir hastalık olmasına rağmen, akalazya gastroözofageal bileşkeyi tutan bir malignitenin ilk belirtisi de olabilir. Akciğer grafisi (diIate olmuş özofagus ile mediastende genişleme),

özofagus sineradyografisi (aperistaltizm, AÖS'de relaksasyon eksikliği), özofagus manometrik çalışmaları (özofagus gövdesinde ve AÖS'de basıncın normale göre artması) ve endoskopi (özellikle dar segmentteki mukozanın normal olması) tanıda yardımcı yöntemlerdir. •

Kanser ile karışma olasılığı nedeni ile endoskopi Endoskopik bulgu mukozanın normal, darlığın proksimalinin dilate olm asıdır. yapılmalıdır.

•

Vigorous akalazyada ise özofagusta yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar vardır.

•

Klinikte göğüs ağrısı eşlik eder.

•

Kesin

tanı

manometrik çalışmalarla konur.

ÖZEFAGUS CERRAHi HASTALlKLARI .. 547 Akalazyada Manometrik Bulgular • • • •

AÖS relaksasyonu tam olmaz ( 6 sn

geçişsiz

Yok

Normal

Yok

Hipertansit

Anormal

>5mmHg Azalmış

50-120 mmHg

< 40mmHg

Progresit

Simultane

Normal

Yok

Simultane

Simultane

Normal

ı

Azalmış ı %30

Normal

Yetersiz Rezidü basınç >5mmHg Azalmış

%30 geçişsiz

ı

Anormal

550 ~ GENEL CERRAHi

ÖZOFAGUS DiVERTiKÜLLERi •

Motor bozukluktarla birlikte olanlar pulsiyon; diğerleri traksiyon divertikülleridir.

•

Pulsiyon divertikülleri tüm primer motilite bozuklukl arı ile birlikte görülebilir; ama en sı k non spesifik motilite bozuklukları ile birliktedir.

FARiNGOÖZOFAGEAL (ZENKER) DiVERTiKÜL •

Krikofaringeus kasının hemen üzerinde transvers lifler ile inferior konstriktör kasların obi ik lifleri arasından (Killian üçgeni olarak adlandırılan alan) çıkar.

•

Arkada, genellikle sola d~ru uzanır.

•

Erkekte ve SO yaş üzerinde daha sıktır.

•

Pulsiyon divertikülü; sadece mukoza

•

Faringoözofageal anatomi

•

Yapılan çalışmalarda krikofaringeus kasında motor inkoordinasyon olduğu ve bu kasın yutma sırasında

tabakasını

içerir.

prematür kontraksiyona uğradığı belirtilmektedir.

Orta konstriktör kas

KILUAN

Inferi or konstriktör kas

ÜÇGENI -~ Krikofaringeus kas ı

Zenker Divertikülü

Zenker divertikülü

•

Süreç içinde mukoza dışarı d~ru uzar; poş halini alır.

•

En sık görülen semptom yiyeceklerin üst özofagusta takılma (yüksek servikal obstrüksiyon) hissidir.

•

Divertikül büyüdükçe sindirilmemiş gıdalar poşta birikir ve aspirasyon, akciğer komplikasyonları, halitozis, su içme sırasında çalkantı sesi, boyunda şişlik ve g ıdaların ağıza regürjitasyonu görülür.

Tam ./ Radyoloji ---+ Baryumlu yan

grafı ler

en iyi

tanı

yöntemidir.

ÖZEFAGUS CERRAHi HASTALIKLARI .. 551

Tedavi ./ Divertikülektomi ve krikofarengeal miyotomi yapılır. ./ Divertikül küçük ise (1-2 cm) sadece miyotomi yeterli olabilir.

./ Endoskopik staplerle krikofaringotomi •

~

Yeni bir tekniktir.

Büyük(> 2 cm) divertiküllerde etkin bir yöntem olarak

kullanılmaktadır.

Zenker divertikülü

MiDÖZOFAGEAL DiVERTiKÜLLER •

Tüberküloz vb. mediastinal inflamatuvar hastalıklar ile ilişkilidir.

•

Bir LAP dışarıdan özofagus duvarına yapışıp çeker.

•

Traksiyon (çekilme) divertikülüdür. Gerçek divertiküldür.

•

Tesadüfen saptanır.

•

Asemptomatiktir.

•

Tedavi nedene yöneliktir. 2 cm' den küçük divertiküller izlenir... Büyük veya semptomatikse cerrahi gerekir.

~

~ ...__ınflamed

1"'-'

nodes

'

Traction dıve 2 L olmalı)

./ Kardiyak açıdan ejeksiyon fraksiyonu %40'ın altında olan hastalarda küratif tedavi uygulanmaz. BMienme durumu ./ Postoperatif komplikasyon

açısından

en belirleyici olan beslenme durumudur.

./ Belirgin kilo kaybı (>lO kg) ve hipoalbuminemi ( 8 cm

•

Baryumlu grafıde özofagus aksının anormal olması

•

BT'de büyümüş lenf düğümü sayısı >4

•

Kilo kaybı >%20

•

iştah kaybı

Preoperatif evreleme ./ EUS kanser invazyonu derinliğini saptamada en güvenilir yöntemdir.

•

Sadece mukozaya sınırlı küçük bir özofagus kanseri odağı ~ Endoskopik mukoza! rezeksiyon

•

Tümör submukozayı invaze etmiş; görünür LN met yok ~ Özofajektomi

•

Özofagus duvarında ilerlemiş veya büyük LN -> Kemoradyasyon (neoadjuvan)

•

Trakea,

bronş,

aort, vertebra invazyonu

~

+ LN disseksiyonu

Ameliyat endikasyonu yok

./ PET sean •

Genellikle aksiyal BT ile birlikte yapılır.

•

Lokal ileri tümörlerde veya BT'de

şüpheli

bulgular olduğu zaman kullanılır.

lntraoperatif değerlendirme ./ Küratif rezeksiyon

şansını

ortadan

kaldıran

•

Nonrezektabl tümör

•

Uzak metastaz

•

Mediastinal duvara direkt invazyon

•

Multipl büyük LN metastazı

ameliyat

bulguları

BENiGN TÜMÖRLER Leiyomiyom ./ Özofagusun benign tümörleri arasında en sık görülenidir. (>%50).

556 .._ GENELCERRAHi

../ Tüm GİS leiyomiyomlarının % lO'una denk gelir. ../ Ortalama

tanı yaşı

../ Erkeklerde 2 kat

38'dir.

sık

olduğu

../ Düz kas orijinli 2/3'dedir. ../ Disfaji ve

ağrı

en

görülür. 90'ı

için %

alt

sık semptomlardır.

../ Nadiren ülserasyon ve buna

bağlı

kanama olur.

../ Baryumlu grafi -? En iyi tanı yöntemidir. Düzgün sınırlı yarım ay şeklinde, yutkunmakla hareketli kitle vardır. ../ Endoskopide lumene doğru büyüyen, submukozal hareketli bir kitle görülür. ../ Endoskopik biyopsi ameliyat sırasında mukozal perforasyon riskini arttıracağı için yapılmamalı dır. ../ Cerrahi yöntem

-?

Enükleasyondur.

Lelyomiyom

ÖZOFAGUS PERFORASYONLARI •

% 40-60 servikal,% 40-50 torakal ve% 10 abdominal özofagusda olur.

•

Perforasyonun anatomik yeri, enfeksiyonun erkenden etkendir.

•

Gastroözofageal reflü mevcudiyeti ve distal

sınırlı kalmasında

tıkanıklığın olması

veya

yayılmasında başlıca

prognozu kötü etkiler.

ETiYOLO]i sık

•

En

neden iyatrojeniktir.

•

Bundan sonra

sırasıyla

spontan perforasyon,

yabancı

cisimler ve travma gelir.

iyatrojenik Perforasyon ../ Özofagus perforasyonlarının % 60-75'ini oluşturur. ../ Çoğu endoskopi ya da dilatasyon gibi enstrümental girişimler sırasında olur. ../ Krikofaringeal kas bölgesi özofagusun en dar yeridir; bu perforasyonların çoğu bu bölgededir.

Spontan Perforasyon ../ Özofagus perforasyonlarının % lS'ine denk gelir. ../ Çoğu postemetiktir. (Barojenik perforasyon) İlk kez Boerhaave tarafından tanımlanmıştır. ../ Spontan özofagus perforasyonu Boerhaave sendromu olarak bilinir. ../ Boerhaave sendromunda perforasyon genellikle gastroözofageal bileşkenin hemen proksimalinde torakal özofagusta, distal özofagusun sol posterolateral duvarında oluşur ve longitüdinaldir.

ÖZEFAGUS CERRAHi HASTALIKLARI Il' 557 ./ Yırtı k sadece mukoza ve submukozada ise Mallory-Weiss sendromu adı verilir. Mallory Weiss sendromu'ndaki yırtıklar longitudinaldir ve gastroözofageal bileşkenin küçük kurvatur tarafındaki mukoza ve submukoza seviyesindedir. Üst GİS kanaması nedenidir. Hastaların çoğunda kanama kendiliğinden durur. ./ Spontan perforasyonların bir kısmı malign hastalıklar veya distaldeki benign nitelikteki ülserlerin kendiliğinden perforasyonu sonucu oluşabilir (Non-barojenik).

-

VAKA

Kırk sekiz yaşında bir kadın hasta şiddetli bir kusma sonucunda retrostemal ağrı ve solunum sıkıntısı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Yapılan fizik muayenede taşikardi, hipotansiyon ve sol akciğerde havalanma azlığı saptanıyor.

Bu hasta için

M..Qla-·>ntalise perforasyonu

Midenin en sık görülen benign lezyonları polipler, en sık görülen polip tipi ise hiperplastik poliptir. Diğer polip tipleri ise adenomatoz ve hamartomatöz poliplerdir.

Peptik ülser midenin veya duodenumun bir duvarını penetre ederek çevredeki sınırlı alana (omentum mınus) veya organa (pankreas karaciğer) girebilir.

574 ~ GENEL CERRAHi Serbest perforasyonda hasta aniden şiddetli bir epigastrium ağrısı hisseder, ağrı hızla tüm karına yayılır. Derin soluk alma ağrıyı artırdığı için hasta mümkün olduğunca kıpırdamadan yatmayı tercih eder. Abdomen gergindır ve perilan irritasyon bulguları vardır. Karın kasları tahta gibi serttir. Sağırsak sesleri azalmış veya yoktur Karacığer malılesi kaybolmuştur. Tanı ayakta ve yatarak dıreki karın grafisi çekilerek diyafragma altında serbest havanın gösterilmesiyle konulur, ancak hava bazen görülmeyebilir.

Küçük omentum içine perforasyon ve aralıklı olarak karın içine yayılma seyrektir. Bu durumun karakteristik bir klinik tablosu olmadığı için tanı koymak zordur. Çoğunlukla baryumlu filmle tanısı konulur fakat ayakta karın grafisinde çift gaz gölgesi görülmesiyle kuşkulanı labilir. Doğru

ile

karşılaştırıldığında

CA' nın

özelliklerinden

intestinal değildir?

A) Epidemik ol ması B) Helıkobakter pılorı ıle ilı şkıli ol mas ı C) Daha iyi prognoza sahip olması D) Daha sık görülmesı E) D: ı ha a n• Y• >la ao iilmpsı Lauren sınıflamasına göre mide kanseri intestinal ve diffüz tıpiere ayrılır lntestinal tip3 epidemik tip te denir ve daha iyi dıfferansiye, daha iyi prognozlu ve daha geç yaşlarda izlenır. Mide Ca insidansının yüksek olduğu ülkelerde daha çok görülür. Kolon Ca'ya benzeyen glandüler yapı , yaygın inflamatuar hücre infıltrasyonu ve intestinal metaplazi izlenir. Dıyet, aşırı tuz alımı , nitrat, taze sebze tükeliminde azalma, intestinal metaplazi göstern kronik gastrıt , H pylori enfeksiyonu ve pernisiyöz anemi risk faktörleridir. "Lauren sınıflandırması" başlıklı tabloya bakınız. Doğru

hangisi mide kanseri inaperabilite kriteri değildir? (Eyllll2004)

için

A) Virchow noduiO saptanması B) Rektal tuşedo rcktal rafın saptanması C) Karında asit D) TümOrun palpasyonla ele gclmesı E) Karaı Q !rdı mult pl m .t 'lzl;ır Mide Kanseri için inaperabilite kriterleri, servikal, varlığı , plevra supraklaviküler veya aksiller LAP effüzyonu, umbilikal kitle. malign asit . rektal tuşede kitle ve uzak metastaz varlığıdır. Doğru

cevap: D

32.Erken mide kanseriyle ilgili aşagıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? (Nisıı n 2005)

cevap: E

30.Diffüz tip tip mide (Nisan 2004)

31.Aşağıdakilerden

cevap: E

Lauren

sınıflandırması

instestinal tip

Diffüz tip

• lntestinal metaplazi • Glandüler yapılardan zengin • Ciddi displazi mide kanserinin habercisidir • Epidemik bölgelerde ve erkeklerde daha sık görülür • Distal yerleşimli • Çevresel faktörlerle

• Glandüler yapılardan fakirdir. Çevresel faktörlerle daha az ilişkili mide kanseridir. • Endemik bölgelerde, • Kadınlarda ve gençlerde daha sık • Daha çok Borman tip 2, 3 ve 4 lezyonlardır. • ilerlemiş mide kanserinin duvar içinde diffüz yayılımı sonucu linitis plastika (matara mide) oluşur.

ilişkili

• Daha çok Borman tip 1 ve 2 lezyonlardır.

A) Muskularis p ropria'yı geçmez. B) Cerrahi sonras ı nüks yükscktır. C) Lenf du(lümü m etastazı y 4-6U transfüzyona

rağmen

hemodinamik instabilite

•

Görunen damar (visible vessel)

•

Kanamayı durdurmanın

endoskopik olarak

başarısız olması

1 veya daha fazla endoskopik girişim sonrası tekrarlayan kanama •

Ülserin boyutu ve lokalizasyonu

•

Terapötik endoskopist yokluğu

•

Kanamalı ülser nedeniyle tekrarlayan yatışlar

•

Transfüzyon için kan bulunamaması

•

Perforasyon veya obstruksiyon gibi eşlik eden komplikasyonların varlığı

rHHastaneye başvuru ......_ -

-....... ~lmamalı peptıt..tilser

~

Evet l Şok l Hayır ----+----------------------+---Evet Transfüzyon? ı

ı Hayır

----+----------------------~---Evet ı ÖGO'de aktif ka nama? i Hayır ----~----------------------~---Evet l ÖGD'de görünür damar? i Hayır

----+----------------------+---Evet lAnormal PT, PTI veya trombosit?i Hayır ı

ı

Yaşam boyu PPI H. pylori testi + tedavi Mümkünse NSAI/ASA:den kaçın

Inatçı kanama >4 ES transfüzyonu/24 saat Büyük damar erode eden derin ülser Hemodinamik instabilite Hemostatik tedavi uygun değil

ı

rAmeliyathane

~i

~

Kanamalı peptik ülser tedavi algoritması . ASA= aset ilsalisilik asit; ÖGD= özofagogastroduodenoskopi; PPI= proton pompa ı nhıbitoru; ES= eritrosit suspansiyonu; PT= protrombin zamanı; PTT= parsıyel tromboplastin za manı ; tdv= tedavi.

MiDE HASTALIKLARI 1). 589

Erken ameliyat düşünülmesi gereken hasta grupları

i-s. • 60 •

yaşından

Şok

ile

büyük hastalarda,

başvuranlarda,

• 24 saatte 4 üniteden veya 48 saatte 8 üniteden fazla kan gerektirenlerde • Tekrar

kanaması

olanlarda

• >2 cm ülseri bulunanlarda erken operasyon

düşünülm e lidir.

Perforasyon ve penetrasyon ./ Perforasyon ikinci sık peptik ülser komplikasyonudur; ancak kanamadan daha fazla ameliyat gerektirir. ./ Ülser mide veya duodenum duvarının tüm katlarını erode ederse perforasyon veya çevre yapılara penetrasyon gelişir. ./ En sık penetre olduğu organ pankreastır. ./ Perforasyon peptik ülserlilerin %5-lO'unda gelişir. ./ Perforasyonda asidik içeriğin peritonu irrite etmesine bağlı ani başlangıçlı kan n ağnsı, "tahta karın" bulgusu olarak ifade edilen akut karın bulguları ve paralitik ileus gelişir. ./ Perforasyona bağlı pnömoperiton hastaların %80'inde bulunur. Ayakta direkt karın grafıleri ve akciğer grafılerinde sağ diyafram altında serbest hava görülür. ./ Perforasyon için cerrahi tedavi hemen her zaman gerekir. Ancak nadiren peritonit bulguları olmayan stabil hastalarda ve perforasyonun kendiliğinden kapandığının radyolojik olarak gösterildiği hastalarda cerrahi dışı tedaviler kullanılabilir. ./ Martalitesi en yüksek peptik ülser komplikasyonu (Sabiston's}

~

Perforasyon ••• (%15}

./ Mide perforasyonlarının prognozu duodenum ülser perforasyonlarına göre daha kötüdür. Bunun sebebi bu hastaların daha yaşlı ve komorbiditenin daha fazla olmasıdır. ./ Peptik ülser perforasyonlarında prognoza etki eden diğer faktörler ••. o

Semptomların başlaması

o

Hastanın

o

Vücut kütle indeksinin < 21

o

İleri yaşta olması

ile acil servise

başvurunun arasının

>24 saat olması

hemodinamik olarak non-stabil olması olması

./ Akut perforasyon ve kanaması olan hastalarda hem ön hem arka duvarda "kissing (öpüşen}" ülser varlığından şüphelenilmelidir.

590 ~ GENEL CERRAHi

--

VAKA

Ani başlayan karın ağnsı ile acil servise başvuran otuz yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde kannda yaygın olarak hassasiyet ve rijidite saptanıyor. Bu hıtc;tanın tanı.,.ında öncelikle yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Abdominal ultrasonografi

B) Abdominal tomografi D) Akciğer grafisi E) Laparotomi Orta yaş grubu erkek hastada ani başlayan karın ağrısı ve yaygın hassasiyet ve rijidite peptik ülser perforasyonunu düşündürmelidir. Peptik ülser perforasyonu tanısı da en iyi akciğer ve ayakta direkt karın grafisinde diafragma altında serbest havanın saptanması ile konulur. C) Anjiografi

Doğru

cevap : D

Obstrüksiyon ./ Kronik ülsere bağl ı gelişen ödem (akut) ve skar dokusu (kronik) sonucu lumen daralması ile %5 olguda mide çıkışı obstrüksiyonu gözlenir. ./

Bulantı,

kusma ve

karında

distansiyon ile başvururlar.

./ Kusmaya bağlı dehidratasyon ve hipopotasemik hipokloremik metabolik alkaloz gelişir. ./ En az cerrahi endikasyon oluşturan komplikasyondur. ~

Hipokloremik Hipopotasemik Metabolik Alkaloz • Alkalozu kompanse etmek için HC03·atılır; H' iyonu absorbe edilir •

Bu

sırada

K' iyonu da atılır.

• Sıvı kaybına bağlı volum kaybı arttıkça aldosteron salgısı artar; Na' reabsorbsiyonu artar. • Bu da K'

atımını arttırır.

• Sonuçta hipopotasemi öyle bir hale gelir ki K' atımı yerine H' iyonu atılmaya başlar. •

Paradoksik asidüri ile

sonuçlanır.

Duodenal Ülserde Tanı •

-

Tanı

yöntemi üst gastrointestinal sistemin radyolojik incelenmesi ve endoskopi (özofagogastrod uodenoskopi)

Endoskopi ./ Bir veya daha fazla şüpheli semptomu olan hastalara üst GİS endoskopisi yapılır.

VAKA

Altmış yaşında yıllardır duodenal ülseri olan bir kadın hastada son 6 ayda tekrarlayan kusmalar, bulantı, kilo kaybı ve anoreksi gelişiyor. Hasta kusma materyalinde sindirilmemiş besinler olduğunu fark ediyor. Hastada

dehidratasyon. hipokalemi ve hipokloremik alkaloz olduğu tespit ediliyor. Bır hac;ıada en olası tanı a~ğıdakilerden hangisidir?

A) Remnant mide karsinomu C) Ülsere bağlı duodenal stenoz

B) Penetre olmuş ülser D) Zollinger-Ellison sendromu E) Anoreksia nervoza

Kronik duodenal ülser duodenumda skar ve stenoz oluşturarak pylorik dostrüksiyona neden olur. Günde 1 veya 2 defa ağnsız, sindirilmemiş gıdalar içeren kusma olur. Sıvı-elektrolit dengesi ve nutrisyon düzeltildikten sonra cerrahi ile tedavi edilmelidir. Doğru

cevap: C

MiDE HASTALIKLARI _, 591 Özofagogastroduodenoskopi gerektiren şüpheli semptomlar -

Kilo kaybı Tekrarlayan kusma Disfaji Kanama Anemi Palpabl kitle > 45 yaş epigastrik ağrı (ilk kez bile olsa) ...

Duodenal Ülserde Tedavi Medikal tedavi -." Antiasitler asidi nötralize eder. -." H2 reseptör antagonistler asit sa lgısın ı inhibe eder. -."

Antikolineıjikler

asit salg ı sını inhibe eder.

-." Proton pompa inhibitörleri asit salgısını inhibe eder. -." Prostaglandinler mukozal

korunmayı arttırır.

-." Sukralfat mukoza üzerinde koruyucu bir örtü

oluşturur.

-." Kolloid bizmuth koruyucu bir örtü oluşturur, H. pyloriyi eradike eder. -." Antibiyotikler H. pylori eradike eder (Metronidazol, amoksisilin, tetrasiklin içeren protokoller var).

de~işik

Cerrahi tedavi Ameliyat

endikasyanları

o intraktabilite (tedaviye yanıtsızlık) ... 8-12 haftalık medikal tedavi ile ülserin iyileşmemesi veya tekrarlaması. o Ülser komplikasyonları ~ Kanama (en sık komplikasyon}, perforasyon (en sık endikasyon), obstrüksiyon

Eğer mümkünse çok zayıf ve yüksek riskli hastalarda peptik ülser için mide r ezeksiyonundan kaçınılması gerekir.

Duodenal Ülserde Cerrahi yöntemler -." Günümüzde kanayan ülserlerde öncelikle tercih edilen yöntem; kanayan ülsere basit bir dikiş konması.

-." Perfore ülserlerde ( < 1 cm ise) tercih edilen yöntem basit şekilde kapatılmasıdır. (primer tamir 1 Graham yaması) -." Stabil ve perforasyonun üzerinden 24 saatten daha az zaman geçmiş, eksudatif peritoniti olmayan hastalarda perforasyon a l anın kapatılmasına yüksek selektif vagotomi de (asiti azaltmak amacı ile) eklenebilir. -." Ancak günümüzde azaltmaktadır.

yaşam

boyu PPI

kullanımı

bu

ameliyatın gerekliliğini

592 ~ GENEL CERRAHi

./ Duodenal ülserin cerrahi tedavisi genellikle vagotomidir. Çünkü sekresyonunu azaltmaktır.

DÜ tedavisinin amacı asit

./ İki farklı vagotomi yapılabilir: Trunkal, yüksek selektif. •

Geleneksel olarak, peptik ülserlerin (DÜ) büyük kısmı 3 temel ameliyattan birinin varyantı ile tedavi edilir.

t • Bilateral trunkal vagotomi (BTV) ./ En basit ve en sık

kullanılan

yöntemdir.

./ özefagus distalinde ön ve arka vagus kesilir. ./ BlV'den sonra pilorun innervasyonu ortadan gıdaların) . ./ Bu nedenle BlV'ye bir drenaj

ameliyatı

kalktığı

için mide

boşalımı

gecikir (özellikle

katı

mutlaka eklenir.

./ Drenaj ameliyatı olarak iki seçenek vardır. Piloroplasti ve gastrojejunostomi ... Çoğu zaman tercih edilen piloroplastidir. Şayet mide çıkışı obstrüksiyonu varsa dreaj yöntemi olarak gastrojejunostomi uygun olur.

2 . Yüksek selektif vagotomi ./ Proksimal gastrik vagotomi (PGV) süperselektif vagotomi veya pariyetal hücre vagotomisi de denir. ./ Latarjet sinirinin antruma giden 'kaz giden tüm dalları kesilir. ./

Katı gıdaların

mideyi

geçiş

ayağı' şeklindeki dalı

süresi yüksek selektif vagotomiden sonra

hariç fundus ve korpusa değişmez;

drenaj

ihtiyacı

yoktur. ./ Morbiditesi ve martalitesi en düşük, nüksü en yüksek duodenal ülser ameliyatıdır.

1

1'

11

1

j

l.--71"!'1_,

11$1485

Yüksek selektif vagotomi (Proksimal Gastrik Vagotomi - PGV)

l. BTV + Antrektomi ./ Günümüzde ülser tedavisi için en az •

yapılan ameliyattır.

Mide rezeksiyanlarından sonrasında gastrointestinal sistemin devamlılığı Billroth rekonstrüksiyon teknikleri ile sağlanır.

MiDE HASTALIKLARI .. 593

Billroth rekonstrüksiyon tipleri -~'

Subtotal gastrektomi uygulanan vakalarda devamlılık gastroduodenostomi ile sağlanırsa bu Billroth ı, gastrojejunostomi ile sağlanırsa Billroth 2 rekonstrüksiyon denir.

./ Billroth 2 rekonstrüksiyonda duodenal güdük ve mideye duodenumdan gelen ans (afferent ans) ve mideden giden ans (efferent ans) mevcuttur.

-

./ Billroth l'de ise sadece mideden giden ans (efferent ans)

vardır.

VAKA

Elli beş yaşındaki bir erkek hasta kronik intermitan epigastrik ağrıdan yakınmaktadır. Gastroskopide küçük kurvaturda 2 cm çapında bir ülser saptanıyor. Biyopsi herhangi bir malignite bulgusu vermiyor. 6 haftalık tıbbi tedavi sonrasında ülserde herhangi bir değişiklik gözlenmiyor. Bu noktada en uyayn tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Tı bbi tedavinin bir kez daha den enınesi C) Billroth ı parsiyel gastrektomi

B) Ülserin lokal olarak çıkarılması D) Billroth ll parsiyel gastrektomi E ) Vagotomi + piloroplasti

6

haftalık tedavi sonrasında ülserde gerileme görülmezse cerrahi uygulanmalıdır.

Tip ı (küçük kurvatur- korpus) mide ülserlerinde Billroth ı parsiyel gastrektomi Doğru

yapılır.

cevap: C

Billroth 1

Billroth 2

Rekonstrüksiyon tipleri

Duodenal üdük g !'

J

L --

(c--Y2

Afferent Loop

Billroth 2 gastrojejunostomi

Roux en Y Gastrojejunostomi

594 ~ GENEL CERRAHi

D uodenum Ülseri Amel iyatları

"'-. intraktab ilite Kanama

> Yuksek selektif vagatomi ± antrektomi (antrektomi bu endikasyon ile çok nadiren yapılır)

> Kanayan damara dikiş ve ameliyat sonrası H.pylori tedavisi

Pe rforasyo n --) Primer tamir ve ameliyat sonrası H.pylori tedavisi Obstruksiyon -> Kanserin ekartasyonu ve gastrojejunostomi ve ameliyat sonrası H.pylori tedavisi Komplikasyonla r nedeniyle yapılan ameliyatlarda hasta şok tablosunda değilse, perforasyonun üzerinden 24 saatten daha az zaman geçmişse, ameliyat sonrasında uzun süreli PPI kullanımını engellemek amacı ile ameliyata yüksek selektif vagatomi eklenebilir. Bu durumda hastanın ameliyat sonrasında H.pylori tedavisi almasına gerek kalmaz.

GASTRiK ÜLSER •

Mide ülserinin patogenezinde, hiperasidite yerine, mukozal savunmanın bozulması ön planda ...

Tipleri ./ ./

Tip 1 > Mide korpus küçük kurvaturda ... Asit salgısı düşük 1 normal ... En sık görülen tip... Tip 2 > Korpus yerleşimli mide ülseri + duodenal ülser. .. Hiperasidite mevcut...

Tip 3 -> Prepilorik 1 pilor yerleşimli mide ülseri... Hiperasidite mevcut... Tip4 > Mide küçük kurvatur kardiya civarında yerleşen ülser... Asit salgısı düşük 1 normal. .. ./ Tip 5 > İlaçların neden olduğu ülser... ./ ./

Klinik ./ ./ ./ ./ ./ ./

En sık semptom epigastrik ağrıdır. Ağrı genellikle yemekten sonra ortaya çıkar.

Hasta bazen yemek yemekle, ağrısının geçtiğini de ifade eder. Diğer semptomlar --) Dispepsi, bulantı, kusma, kilo kaybı ... Perforasyon ve kanama duodenal ülsere göre daha seyrek görülür. Mide ülserinin en sık komplikasyonu perforasyondur (duodenum ülserinin kanama)

Tanı

./ Endoskopi ./ Mutlaka ülserden çok sayıda biyopsi almak gerekir (mide kanserinden ayırt edebilmek için).

Tedavi ./ ./ ./ ./

Medikal tedavinin amacı, duodenal ülser ile aynıdır. Kullanılan ilaçlar da aynıdır. Tip 2 ve 3 ülserler duodenum ülseri gibi tedavi edilir. Helicobacter pylori eradikasyonu tedavinin önemli bir kısmını oluşturur.

Cerrahi tedavi ./ Amaç ülser komplikasyonlarını önlemek ve kanser olasılığını ortadan kaldırmaktır. ./ Hemodinamik olarak stabil ve genel durumu iyi hastalarda en uygun yöntem parsiyel gastrektomidir.

Ameliyat endlbsyonlan ./ Kanserin ekarte edilernemesi

./ 8-12 hafta medikal tedavi ile ülserde

iyileşme olmaması

./ Yeterli tedaviye rağmen rekürren ülser gelişmesi ./ Komplikasyonların gelişmesi ./ Ülserin > 2 cm olması

MiDE HASTALIKLARI . 595

-

VAKA

Günde iki paket sigara içen. 20 yaşındaki erkek tıp fakü ltesi öğrencisi nde, şiddetli epigastrik ağrı mevcuttur. Ouodenal ülserden hangi'>idlr?

şüphetenilen

hastaya

en

uvguo

Ilk

yalda~ım

c~şa.ııdakilerden

A) Bazal gastrik asit düzeylerinin ölçümüdür B) Üst gastrointestinal endoskopi yapılmalıdır C) Üst gastrointestinal radyografik araştırmala rd ır. D) Sigarayı bıra kmasını önermek ve bir H2 bloker ilaç reçete etmektir. E) Ultrasanografi Semptomatik genç hastalarda, diagnostik çalışmalar yapılmadan, ampirik tedavinin başlanması uygun olur. Ancak hasta sigara içmeye devam ettiği sürece bu tedavi başarılı olamaz. Hasta bu tedaviye yanıt vermezse endoskopik ya da radyolojik çalışmalar% 90'ın üzerinde teşhis koydurucudur. Duodenal ülserli hastalarda sıklıkla karşılaşılan H. pilori enfeksiyonunun tespitinde, bakterinin ürettiği üreazı saptayan solunum testi faydalıdı r ancak teşhiste ilk adı m değildi r. Bazal gastrik asit üretiminin ölçümü geçmişte yaygın olmakla birlikte günümüzde yerini başka teknikiere bırakmıştır. Doğru cevap: D

-

VAKA

Antral gastrik ülseri olan altmışbeş yaşındaki bir hastaya 12 hafta boyunca ilaç tedavisi uygulanıyor. Yinelenen üst gastrointestinal sistem grafilerinde ülserde %50 küçülme saptanıyor. Bu hastaya en uygun

yaklaşım aşağıdakılerden

hangisidir?

A) 8~ 12 hafta daha tedaviye devam edilir ve grafiler yinelenir B) 12 hafta tedaviye devam edilir ve grafiler yinelenir C) Üst endoskopi ve biyopsi D) Total gastrektomi E) Sınırlı ülser eksizyonu ameliyatı Doğru

cevap: C

Obstrüksiyon

Perforasyon·

Kanama

Ülseri de içerecek şeki lde Antrektomi (tip 2 ve 3 için vagotomi eklenir)

Stabil olmayan hasta veya rezeksiyon için medikal olarak uygun değ i l

Cerrahi bypass, ülser biyopsisi

Graham yaması ile kapatma, ülser biyopsisi Komplike Gastrik Ülser Algoritması

.~ "l"l"":,....~.,..Yfk rr~~s ;: ,9.-b~=~ ~;'

596 ~ GENEL CERRAHi

ı

Duodenum ülseri

ı

Mide ülseri

Patofizyoloji

Hiperasidite

Mukoza defans bozukluğu (iskemi)

Kanserle karışma riski

Yok

Var

Ortalama görülme yaşı

Duodenum ülseri 2 cm)

Adenomatöz polip o Hiperplastik pelipierden daha seyrektir. Mide peliplerinin % 10-30'u... o Atrofik gastrit ve intestinal metaplazi zemininde daha o

Atipi, metaplazi ve karsinoma in situ

odakları

o

Daha çok antrumda yerleşir.

o

Çap büyüdükçe malignite olasılığı artar.

sık gelişir.

olabilir.

o Özellikle 2 cm'nin üzerindeki adenomatöz polipte malignite olasılığı çok yüksektir (% 20). o Malignite riski en fazla olan mide polipleridir.

Hamartomatöz, inflamatuar ve beterotopik polipler o

Malignite riski yok 1 çok az...

MiDE HASTALIKLARI ,_ 597

MiDENiN MALiGN TÜMÖRLER bunların

•

Mide tümörlerinin % 90-95'i malign;

% 95'i karsinom •.•

•

Lenfoma (%4), malign GİST (%1), karsinoid tümörler midenin diğerleri. ..

ADENOKARSiNOM ../ Kostarika, Rusya, Çin ve Japonya dünyada en yüksek insidansa sahip ülkeler... ../ Erkeklerde 2 kat sık... ../ İnsidans 60-70 yaşlarda zirveye ulaşır. ../ Mide kanseri

gelişiminde

çevresel faktörler ailesel faktörlere göre daha önemlidir.

../ insidansı düşük sosyoekonomik bölgelerde daha yüksektir. ../ A kan grubu olanlarda daha

sık

görülür.

Etiyoloji o

Mide kanseri gelişme riskini arttıran faktörler Aile hikayesi Diyet (yüksek nitrit, tuz, yağ) Familial poliposis -

Gastrik adenamlar Herediter non-polipozis kanser sendromu, Li-Fraumeni sendromu Helicobacter pylori enfeksiyonu (atrofik gastrit, intestinal metaplazi, displazi) Pernisyöz anemi

-

Geçirilmiş

gastrektomi veya gastrojejunostomi (en az 10 yıl sonra)

-

Sigara (alkol muhtemelen risk faktörü değil) Menetrier hastalığı Epstein-Barr Virüs enfeksiyonu

-

Genetik faktörler: P53, cox-2 (en sık 2 faktör), APC, ras, CDHl.

CDHl geni E-kadherin proteinini kodlar. CDH1 mutasyonu herediter diffüz mide kanserine neden olur. Bu durum profilaktik total gastrektomi endikasyonudur. -

Artmış

IL - ı ekspresyonu

../ Alkol muhtemelen mide kanseri için risk faktörü değildir.

598 ~ GENEL CERRAHi

Mide Kanserindeki Genetik Bozukluklar ve Bozukluk

Delesyon 1 süpresyon

(%)

p53

60-70

FHIT

60

APC

50

DCC

50

E-kaderin

Amplifikasyon 1 fazla ekspresyon

Sıklığı Sıklık

Gen


2a eleve; 2b düz; 2c deprese

./ Tip Ilc en sık rastlanan makroskopik tiptir. ./ %10 lenf nodu metastazı vardır. ./ %70'i iyi diferansiyedir.

./ Yeterli gastrik rezeksiyon ve yeterli lenfadenektomi ile %95 kür sağlanır.

Tip 1

Tip Ilc

~JJdJPifJ/ffJll$1ff/Jff}Jff}JllJJh ,

Deprese

Çukur

Erken evre mide kanseri tipleri

•

Tip I ve II genellikle iyi differansiye ...

• •

Tip III ve IV daha az differansiye... Özellikle tip IV mide duvarını diffüz olarak tutma eğilimindedir ve rijiditeye yol açar: İleriemiş mide kanserinde duvar içinde diffüz yayılım sonucu "linitis plastika" (matara mide) oluşur:

Lauren

Sınıflaması

./ Lauren mide kanserlerini histogenetik olarak intestinal ve diffüz tipiere

ayırır.

intestinal tip -

Erkeklerde daha

-

Daha çok Borrman tip I ve II •.•

-

Daha çok yaşlı erkeklerde, hastalığın yaygın (epidemik) görüldüğü Uzak Doğu gibi bölgelerde ...

sıktır.

MiDE HASTALIKLARI ~ 601

-

Çevresel faktörlerle daha fazla ilişkil id ir.

-

H. pylori ile yakından i lişkilidi r.

-

Gastrik atrofi ve intestinal metaplazi ile beraberdir.

-

Gland formasyonu görülür.

-

Hematojen yolla metastaz daha sıktır.

-

Prognozu daha iyidir.

-

APC gen mutasyonu, Mikrosatellit instabilite, p53 ve p16 inaktivasyonu görülür.

Diffüz tipler -

Familya! tiptir.

-

A kan grubu ile ilişkilidir. Kadınlarda

daha sıktır.

-

Daha çok taşlı yüzük hücreli tümörler...

-

İnfıl tratif yayılım daha sıktı r.

-

Daha genç yaşlarda görülür.

-

Lenfatik yolla metastaz daha sıktır.

-

E-kadherin düzeyi düşüktür.

-

Prognozu daha kötüdür.

-

Daha çok tip Borrman II, III ya da I V lezyonlar.

Ming S1mflamas1 ./

Genişleyen

(% 67),

infıltratif

(% 33)

MiDE KANSERiNDE KLiNiK BELiRTi VE BULGULAR ./ Oldukça geç belirti verir; belirtiler hastalığa özgü değild i r. ./ Epigastrik bölgede rahatsızlık hissi en sık başlangıç belirtisidir. ./ İleri evrelerde kilo kaybı ve kann ağnsı olabilir. ./ Anoreksi ve kilo ./ Halsizlik, disfaji,

kaybı

bulantı

en

sık

görülen

ve kusma

şikayetler

(ileri evrelerde) ...

gelişebi lir.

./ Ağrı geç dönemde görülür; nadir bir bulgudur. ./ Gizli kanama sıktır; ileri aşamalarda masif kanama olabilir. ./ Fizik muayene tipik olarak normaldir.

MiDE KANSERiNDE YAYILIM ./ Direkt, implantasyon, hematojen ve lenfatik... ./ Direkt -4 Omentum, karaciğer, pankreas ve kolon ... ./ İmplantasyon açarlar.

-4

Krukenberg tümörü (over), Blummer rafı (rektovezikal/ rektouterin fossa) yol

./ Lenfatik yol -4 Perigastrik, iliak, splenik, pankreatik lenf nodlarına, ileri evrede duktus torasikus yolu ile sol supraklaviküler lenf nodu metastazı (Virchow nodu)... Sol aksiller lenf nodu metastazı (lrish nodule) ./ Hematojen

-4

En sık kara ciğer •. • Akciğer, kemik, adrenal ve deri metastazları da görülür.

./ Bazen umbilikusta metastatik kitle (Sister Mary Joseph nodülü).

602 ~ GENEL CERRAHi

Paraneoplastik sendrom

'(s..

• Trousseau sendromu: tromboflebit • Akantozis nigrikans: aksilla ve inguinal bölgede hiperpigmentasyon • Periferal nöropati (:sı.

Mide kanseri inoperabilite kriterleri • Servikal, supraklaviküler veya aksiller lenf düğümleri. .. • Metastatik plevral efüzyon • Umblikal kitle (Sister Mary joseph nodülü) • Malign asit •

Rektal muayenede kitle

MiDE KANSERiNDE TANI ./ Endoskopi ~ Altın standart tanı yöntemidir. ./ Endoskopik biyopsi, patolojik ve sitolajik inceleme yapılır. ./ Mide kanserli hastalarda preoperatif evrelernede ve hastalığın yaygınlığının gösterilmesinde BT, endosonografi, laparoskopi yardımcıdır. ./ Erken mide kanseri tanısı için en yararlı görüntüleme endosonografidir. (:sı.

Mide Kanserinde TNM Evrelemesi

T ./ Tis

~

Karsinoma in situ

./ T 1 ~ Submukoza invazyonu ( submukozayı aşmamış) ./ T2

~

Muskularis propia invazyonu (muskularis

propriayı aşmamış)

./ T3 ~ Subserozal bağ dokusunu invazyonu (serozayı aşmamış) ./ T4 ~ Serozayı (visseral periton) aşmış - T 4a

~ Serozayı aşmış

- T4b

~Komşu yapıları

invaze

etmiş

N ./ NO ~ Bölgesel lenf nodu tutulumu yok ./ N 1 ~ Metastatik lenf nodu sayısı 1-2 ./ N2 ~ Metastatik lenf nodu sayısı 3-6 ./ N3

~

Metastatik lenf nodu

sayısı

%7

M ./ MO ~ Uzak metastaz yok ./ M 1 ~ Uzak metastaz var •

Evre 4 uzak metastazı olan veya direkt komşu organ invazyonu ve lenf nodu tutulumu olan hastalar.. .

•

Evre 4 tümörlerde küratif cerrahi

şansı

yoktur.

MiDE HASTALIKLARI Ill> 603

NO NO N1 NO N1 N2 NO N1 N2 N3 N1 N2 N3 NO N1 N2 N3 N2 N3 N3 Her N

T1

Evre lA

T2

Evre lB

T1

T3 T2

Evre IlA

T1 T4a T3 T2

Evre IIB

T1 T4a T3

Evre IllA

T2

T4b T4b T4a

Evre IIIB

T3

T4b T4b T4a HerT

Evre IIIC Evre IV

MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO M1

Tx + Ny =evre E 1A, 1B, 2A, 2B, 3A, 3B, 3C

MiDE KANSERiNDE TEDAVi o Mide kanserlerinin tedavisi cerrahidir. o Küratif amaçlı olarak en

sık

uygulanan cerrahi tedavi radikal subtotal gastrektomidir.

o Kemoterapi ve radyoterapi küratif tedavi o

En

sık

açısından

çok etkili

değildir.

görülen distal 1/3 yerleşimli mide karsinomlarında subtotal, orta ve üst 1/3 mide kanserleri için ise total gastrektomi uygundur.

yerleşimli

o Orta ve üst 1/3 lezyonlarda için radikal cerrahi için splenektomi eklenmelidir. o Gastrektomi ile beraber lenfatik diseksiyon yapılmalıdır. o

Lenfadenektomi, diseksiyonun boyutuna göre Dl, D2 olarak adlandırılır.

o

Midenin 3 cm'lik sınırının ötesindeki lenf nodu gruplannın (perigastrik, sol gastrik, çölyak, hepatik, splenik gruplar) çıkarılması ise 02 diseksiyon olarak tanımlanır ve günümüzde radikal mide kanseri cerrahisinde rutin olarak uygulanır.

604 2 cm ~ Cerrahi... Tümör büyüklüğüne bağlı olarak geniş lokal eksizyon, enükleasyon, sleeve gastrektomi veya total gastrektomi ± çevre organların en bloc rezeksiyonu ... o Tümör < 2 cm ~ Tartışmalı ... Yüksek riskli (ülserasyon, heterojenite, irregular sın ır) ise cerrahi önerilirken; düşük risklilerde EUS ile 6-12 ay aralıklarla takip önerilir.

MiDE HASTALIKLARI ~ 607

o

Prognoz tümör lokalizasyonu, tümör boyutu ve mitoz sayısına bağlıdır.

./ Ki-67 indeksi de prognozla

ilişkilidir .

./ Prognoz adenokanserden daha iyidir. ./ Düşük grade tümörler küredilebilir (S yıllık sağkalım %80), yüksek grade tümörlerin prognozu kötü (S yılık sağka lım %30) . ./ GİST'Ierde c-kit (CD 117) protoonkogeni genellikle bulunur. Bu genin tirezin kinaz ürününün aktivitesini bloke eden kemoterapötik ajan imatinib metastatik veya cerrahi olarak çıkarılamayan GİST'Ierde kullanılır. ./ Imatinib dirençli vakalarda sunitinib verilir. ~

Carney triadı

•

Mide GiST

•

Paraganglionoma

•

Pulmoner kondroma

MiDE KARSiNOiD TÜMÖRLERi ./ Midedeki enterokromaffin hücrelerden (ECL) köken alan tümörlerdir.

Üç tipi vardır ...

o Tip 1 -} Kronik hipergastrinemi ile ilişkilidir. En sık görülen tiptir. Tümörler küçük ve multipldır. Prognozu iyidir.

Atrofık

gastrit veya pernisiyöz anemi zemininde

o Tip 2 > MEN! ve Zellinger- Ellison sendromu ile

ilişkilidir.

gelişir.

Multipl ve küçük tümörlerdir.

o Tip 3 -} Sporadik form ... Lezyon genellikle tek ve 2 cm'den büyüktür. Prognozu en kötü tiptir. ./ Plazma kromogranin A düzeyi mide karsinoid tümörlerinde yüksektir. ./ Mide karsinoid tümörleri genellikle endoskopik veya cerrahi olarak çıkarı lmalıdır. Hipergastrinemi (tip III) olmayan malign karsineidier cerrahi tedavi gerekir.

•Ma:+•

•m;:tb'

ltıl§:f):l

Multipl Endokrin Neoplaziler

608 ~ GENEL CERRAHi

DiGER MiDE LEZYONLARI METASTATiK MiDE TÜMÖRLERi ./ Mideye en sık metastaz yapan malign tümörler meme karsinomu, malign melanom, lenfoma ve lösemi...

HiPERTROFiK GASTRiT (MENETRiER HASTALIC:il) ./ Özellikle proksimal midede hipertrofık gastrik katiantıların varlığı ile karakterize intlamatuar bir hastalık ... ./ Otoimmün etiyoloji

düşünü l ür.

./ Mukus salgılayan hücreler hiperplaziktir, ama parieatal hücreler azalmıştı r. ./

Hastahğın oluşumundan artmış

TGF-alfa sorumlu tutulur.

./ TGF-alfa epidermal growth faktör reseptörü aktive eder. Bu da mukus salgı l ayan hücrelerin hiperplazisine neden olur. ./ Mukoza! iskemiye

bağlı

kanama olabilir.

./ Ciddi hipoproteinemi yapabilir. ./ Epidermal growth faktör reseptörüne kull anı lır.

ka rşı gelişti rilen

monoklonal antikor cetuksimab tedavide

./ Cerrahi tedavi gerektiği nde total gastrektomi ya pılı r.

BEZOAR ./ Trikobezoar ve ./

Tanı

fıtobezoa r

genelde radyoloji ile konur.

./ Tedavide öncelikle proteolitik enzimler, endoskopik

girişimler

denenir, gerekirse laparotomi

yapılır.

KARPUZ MiDE (GASTRIK ANTRAL VASKÜLER EKTAZI) ./

Adı midenin distalindeki mukozal katlantılarının tepesinde görülen paralel kırmızı çizgilerden gelir.

./ Histolojik olarak gastrik antral vaskuler ektazi lamina propriadaki dilate mukozal kan damarları ve sıklıkla içerdikleri minik pıhtılarla karakterizedir. ./

Sıklıkla

mukoza! fibromusküler hiperplazi ve hiyalinizasyon mevcuttur.

./ Portal hipertansiyona bağlı gastropatiye benzer ancak bu durum proksimal mideyi, karpuz mide distal mideyi tutar. ./ Tipik hastalar

sı klıkla

transfüzyon gerektiren kronik gastrointestinal sistem

ka na malı kadınlardır.

./ Çoğunluğunda eşlik eden otoimmün konnektif doku hasta lıkl arı var; en az %25'inde kronik karaciğer hastalığı. .. ./ Tedavide östrojen ve progesteron ./ Kan

kaybını

kullanılabilir.

önlemek için antrektomi gerekebilir.

MiDE HASTALIKLARI ~ 609

DIEULAFOY LEZYONU ../ Bir konjenital arteriyovenöz malformasyondur. ../ Anormal büyük

kıvrımlı

bir submukozal arter söz konusudur.

../ Bu arter kanarsa masif, pulsatil kanama olabilir. ../

Tanı

ve tedavide endoskopi

kullanılır.

VOLVULUS ../ Organoaksiyel veya mezenteroaksiyel olabilir. ../ Özellikle paraözofageal herni varlığında gelişir. Sıklıkla organoaksiyel tip görülür. ../ Semptomlar genellikle akut başlangıçlı karın ağrısı, distansiyon kusma veya üst GİS kanamasıdır.

../ Borchardt triadı tanımlanmıştır; ani başlayan şiddetli üst karın ağrısı, tekrarlayan öğürme ancak kusamama ve nazogastrik tüpün

takıl amaması ...

../ Cerrahi tedavi genellikle gastropeksi ve tüp gastrostomidir.

PORTAL HiPERTANSIF GASTROPATi ../ Portal hipertansiyon ile ilişkili gastrik mukoza! değişiklikler portal hipertansit gastropati olarak adlandırılır. ../ Portal hipertansif gastropati aşikar veya kronik minör kanamaya neden olabilir.

iZOLE GASTRiK VARiSLER ../ Özefagus varisi yokluğunda midede görülen varislerdir. ../ Tip I (fundus varisleri) ... Tip II (proksimal duodenum dahil olmak üzere fundus distalinde) . ../ Genellikle portal hipertansiyon ve splenik ven trombozuna bağ l ıdır. ../ Üst GIS kanamasına neden olduğunda yüksek riskli olarak kabul edilir. ../ Gastrik varisler portal hipertansiyonu olan hastaların %20'sinde görülür. ../ Non-sirotik portal hipertansiyonda daha

sık gelişir.

../ Özefagus varisierine göre daha nadiren kanar. Fakat kanamanın şiddeti, martalitesi ve tekrar kanama riski daha yüksektir.

WILKE SENDROMU (SUPERiOR MElENTER ARTER SENDROMU) ../ Duodenum 3. kısmının superior mezenterik artertarafından kampresyonu sonucu duodenal obstrüksiyon bulgularının ortaya çıkması . ../ Aort ile SMA arasındaki açı 25°'den azdır.

../

Hızlı kilo kaybı (retroperitoneal yağ yastıkçıklarının kaybı) ve vertebranın hiperekstansiyonu (skolyoz operasyonu ve gövde alçıları) sonucunda ortaya çıkar.

../ Klinik bulgular; yemeklerden sonra epigastriumda dolgunluk hissi, bulantı, kusma ve kusmakla yakınmaların geçmesi. Tanı

../ Baryumlu grafiler ve anjiyografı

61 O ~ GENEL CERRAHi

Tedavi ./ Akut semptomlar varlığında NGT, sıvı elektrolit tedavisi. Süpin (sırtüstü) pozisyondan kaçınmalı. ./ Medikal tedavi

başarısıısa

duodenojejunostomi

yapılır.

MiDE CERRAHiSiNDEN SONRA GÖRÜLEN KOMPLiKASYONLAR bağlıdır.

•

Vagotomi ya da gastrektomiye

•

Mide rezervuar fonksiyonunun ortadan ka l kması, pilor sfinkter mekanizmasın ı n ortadan sinirin kesilmesi sonucu postgastrektomi sendromları görülebilir.

kalkması

ve vagal

VAGOTOMIYE BAGLI KOMPLiKASYONLAR •

Vagotomiye ait komplikasyonlar, intraoperatif, erken ve geç postoperatif komplikasyonlar olmak üzere üç gruptur.

intraoperatif komplikasyonlar ./ Komşu organ ve damar yaralanmaları

Erken postoperatif komplikasyonlar ./ Gastrik staz ./ Disfaji

Geç postoperalif komplikasyonlar ./ Diyare o

Trunkal vagatomi sonrası hasta l arın %5-lO'unda klinik olarak anlamlı diyare gelişir.

o

En

o

Olası

o

sık

vagatomi + drenaj

işlemi nden

sonra ... Nedeni tam bilinmiyor.

mekanizmalar

-

İntestinal motilite bozukluğu ve hızlana n transit

-

Denerve biliyer sistemden konj uge

-

Bakteriyel aşırı çoğalma

olmam ı ş

safra

tuzlarının

kolona

hızlı geçişi

Uzun süren vakalarda uzun süreli oral kolestiramin kullanılır. Kodein, lomotil gibi ilaçlar yararlıdır.

o

Cevap alınmazsa cerrahi tedavi ~ Treitz'den 100 cm distale 10 cm'lik ters bir jejunum ansı transpoze edilir.

./ Kolelitiyazis ~ Trunkal vagotomi ./ Reflü özofajit

sonrasında

görülür.

MiDE HASTA LIKLARI IJı- 611

Postgastrektomi

Komplikasyon l arı

Erken komplikasyonlar • Kanama • Pankreatit • Duodenal güdük sızdırması • Stomal obstrüksiyon • Mide kalıntısı (gastrik remnant) nekrozu Geç • • • • • • • • •

komplikasyonlar Dumping sendromu Afferent ans sendromu Alkalen gastrit Marjinal ülser Malnı.itrisyon - malabsorbsiyon Karsinom Anemi Bezoar Erken doyma

GASTREKTOMiYE BAGLI ERKEN KOMPLiKASYONLAR Duodenal güdük

v-

Sıkl ıkla

kaçağı

2. ve 7. p ostoperalif günler

arasında

görülür.

v' Ani gelişen ağrı, ateş ve taşikardi, hastanın genel durumunun bozulması ile karakterizedir.

v-

-

Acil cerrahi drenaj uygulanmalı, sıvı elektrolit dengesi iyi monitorize edilmeli ve TPN başlanmalıdır.

v' Neden sıklıkla teknik hata ve duodenal sütür hattının açılmasıdır.

v-

Uygun tedaviye rağmen mort.alitesi çok yüksektir.

VAKA

Antrum kanseri nedeniyle subtotal gastrektomi + gastrojejunostomi yapılan 50 yaşındaki erkek hastada postoperatif 4. Gündekann ağrısı ve ateş ortaya çıkıyor. Batındaki drenden safralı sıvının geldiği görülüyor.

Bu hastada

~ tanı aşağıdakilerd en

A) Stomal obstrüksiyon C) Duodenal güdük kaçağı Doğru

hangis idir? B) Alkalen reflü gastrit D) Arferent loop sendromu E) Erken dumping

cevap: C

GASTREKTOMiYE BAGLI GEÇ KOMPLiKASYONLAR Dumping Sendromu

vv-

Erken postprandial Geç veya hipoglisemik

Erken Dumping: HiPOVOLEMi G eç Dumping: HiPOGLiSEMi

612 ı m ise safra tuzları kaybı daha belirgin olur ve kolestraminin faydası olmaz.

•

Miçel oluşumuna gerek duymadan emilen orta zincirli trigliseridler verilir.

•

Normal diyeti tolere edemeyen hastalarda elementer dietler kullanılır.

•

Enteral beslenmede karbohidratlar ile başlanmalı ve daha sonra sırası ile proteinler ve yağlar verilmelidir.

3. Evre: •

3-12 ay sonra 3. evreye geçilir.

•

Normal diyete ek olarak demir, 812 vitamini, folat, magnezyum ve D vitamini verilir.

CERRAHi TEDAVi •

İnce bağırsak transplantasyonu

•

Alternatif cerrahi girişimler

~

ÇALIŞMA

AÇIKLAMALl 1.

hangisi

Aşağıdakilerden

intestinal

motiliteyi

uyarır?

A)Korku C) Sekretin

B) Gastrin D) Asetilkelin E) Kolesistekinin

Ilaçlar, hormonlar, emosyonel durum (korku gibi) sempatik aktivite benzeri etki ile veya doğrudan sempatik aktivıteyi uyararak intestinal motiliteyi baskılar. Parasempatik aktiviteyi (asetilkolin) arttıran faktörler motiliteyi de arttırır. Gastrin mide boşalmasını geciktirir. Sekretin ve kolesistekinin barsak fonksiyonlarında önemli etkilere sahipken muhtemelen motilite üzerine etkileri yoktur. Doğru

cevap: D

2. Meckel divertikülü içinde heterotropik hangi doku bulunur? A) Pankreas C) Kolon

olarak~

B) Mide D) lleum

661

SORULARI

lleoçekal valvin 100-150 cm proksimaline kadar herhangi bir yerde olabilmekle birlikte genellikle ileoçekal valvin 60 cm proksimalinde, ileumun antimezenterik kenarında yerleşir. Doğru

5.

ince

cevap: D barsakta adenokarsinomların en bölge aşağıdakilerden hangisidir?

sık

bulunduğu

A) Duodenum C) Distal jejunum

B) Proksımal jejunum D) Proksımal ileum E) Distal ileum

Adenokarsinomlar ince barsakla yerleşen malign tümörterin yaklaşık %50'sini oluşturur. Adenokarsinomlar duodenum ve proksimal jejunumdan daha sık gelişir Duodenal adenokarsinomların da yaklaşık yarısı ampulla vateriden gelişir Doğru

cevap: B

E) Mesane Meckel divertikülünün içinde heterotropik olarak daha çok gastrik ve daha az olarak da pankreatik doku bulunur. Meckel divertikülünü döşeyen esas doku ise, çoğunlukla ileumda yerleştiği için, ileum mukozasıdır. Doğru

A) Tüberküloz enierit C) Regional enierit

cevap: B

3. lntestinal fistül tedavisinde nin rolü yoktur?

aşağıdakilerden

hangisi-

A) Sıvı elektrolit tedavisi B) Total parenteral nütrisyon C) Sornatostalin D) Antibiyotik E) Fistültraktüsünün kısaltılması Intesiinat fistüllerin tedavisinde oral beslenme durdurulur, total parenteral beslenme başlanır. lntestinal içeriğin karın içine dağılmadan dışarıya alınması yani fistoiOn kontrollü hale gelmesi sepsisin kontrolünü sağlar. Sistemik antibiyotikler de sepsisin kontrol altına alınmasına yardım eder. Somatostatin, intesiinat motiliteyi ve sakresyonları inhibe ettiği için kullanılabilir. 3-6 haftalık medikal tedavi sonrası fistül kendiliğinden kapanmamışsa ve bu sürede sepsis kontrol altına alınmış ve yeterli beslenme desteği sağlanmışsa fistülün cerrahi tedavisine geçilir. Fistül traktı ve fistüle dahil olan barsak segmenti rezeke edilerek çıkarılır. Fistül traklOsünün kısaltılması fistülün tedavisine katkı sağlamaz, aksine özellikle traktüs 2.5 cm'nin altına indiğınde kendiliğinden kapanmasını zorlaştırıcı bir faktör olur. Doğru

6. ince barsak pasaj grafisinde nodülasyon, derin ülserler, kaldırım taşı manzarası, lümenin daralması ve ip bulgusu, hastalıksız alaniann görülmesi hangi hastalığın göstergesidir?

Uzun süreli, ataklar halinde karın ağrısı ve diaresi olan hastalarda Crohn hastalığından şüphelenilmeli ve endoskopik ve radyolojik yöntemlerle doğrulanmalıdır Endoskopide linear ülser ve transvers sinüsterin oluşturdu!)u karakteristik "kaldırım taşı " görünümü , endoskopik biopsi ile kronik inflamasyon ve granülomlar saptanır. Baryumlu grafilerde segmenter tutulum, duvar kalınlaşması, lümen daralması (ip belirtisi), duvar rijiditesi ve fistüller gözlenebilir. Doğru

7.

cevap: C

Aşağıdaki lokalizasyonlardan hangisinde karsinold tümör iD...W metastaz yapar?

A)Apendiks C) lleum

cevap: E

4. Meckel divertikülü lunur?

~

A) Proksimal jejunum C) Praksırnal ileum

B) Tifo enterili D) Behçet hastalığı E) Lenfoma

hangi lokalizasyonda bu-

B) Distal jejunum D) Distal ileum E) Çekum Doğru

cevap: E

B) Jejunum D) Rektum E) Kolon

662 • GENEL CERRAHi 8. Jejunumda aşağıdaki besin maddelerinden hangisinin absorbsiyonu 2l..ın.iz? A) Kalsiyum C) Vitamin B 12

11. Terminal ileumun rezeksiyonundan sonra kilerden hangisi görülmez?

B) Yağlar D) Proteinler

A) Megaiablastik anemi B) Kolereik diare C) Serum Fe dOzeylerinde azalma D) Safra havuzunda azalma E) Vit B12 eksikliği

E) Safra tuzları Jeıunal fıstüller en proksimal yerleşimli ve yüksek debili fistüller olduğu için kendiliğinden kapanma olasılığı düşüktür.

Proksimal

Doğru

1

Distal

cevap: A

Normalde safra tuzlarını %80'ni terminal ileumdan emilmektedir. lleum çıkarıldıktan sonra bu emilimin bozulması sonucu safra tuzu miktarı azalır. Safrada kolesterol, fosfolipidler ve safra tuzları arasındaki dengenin kolesterol lehine bozulması kolesterolün kristalleşmesi sonucu kolesterol taşı görülme sı klığını arttırır. Safra tuzu emilimin bozulması sonucu fazla miktarda safra tuzu kolona ulaşarak, kimyasal enterile neden olacaktır. Bu şekilde oluşacak diareye kolereik diare denir. lleum çıkarıldıktan sonra yine terminal ileumda emilen vitamin 812 emilimi de bozulur. Demir ise duodenumdan emildiği için demir düzeylerinde azalma olmaz. Doğru

9. ince barsağın ne kadarının çıkarılmasından sonra ciddi malabsorbsiyon görülme olasılığı artar?

hastalığında

cerrahi tedavi endikasyanları hangisi bulunmaz?

arasında aşağıdakilerden

A) lntestinal obstruksiyon B) Enterovezikal fıstül C) lıeum asendan kolon arasında fıstül D) Enterovajinal fıstül E) Serbest perforasyon

Terminal ileum ve ileoçekal valfın korunduğu durumlarda, ince barsakların % 70'ıne kadar rezeksiyonu tolere edilebilir cevap: D

10. Proksimal jejunumun 10-15 cm'lik kısmı hariç masif ince barsak rezeksiyonu ve transvers kolonun ortasına kadar kalın barsak rezeksiyonu yapılan hastada aşağıdaki metabolik komplikasyonlardan hangisi görülmez? A) Gastrik asit hipersekresyonu B) Hiperoksalüri C) Hipermetabolik cevap D) Yağda eriyen vitamin eksikliği E) Dehidratasyon Ince barsakların büyük kısmı ve transvers kolonun ortasına kadar kalın barsak rezeksiyon u kısa barsak sendromunun gelişmesine neden olur. Elektrolit, su, karbonhidrat, protein, yağ, eser elementler ve vitaminler dahil tüm besinierin absorbsiyonu bozulur; diare, dehidratasyon ve malnütrisyon gözlenir.Dıstal ileumun 2/3'0 ve ileoçekal valv rezeke edilirse safra tuzları ve Vit B12 absorbsiyonu bozulur. Konıuge safra tuzları yağ absorbsiyonu için gereklidirler. Yağ emılimi bozulunca yağda eriyen vitamin emilimi de bozulur. Lümende kalan yağ kalsiyumu bağlayarak, kalsiyumun oksalatı bağlamasını engeller. Kalsiyum tarafından bağlanmayan aksalatın absorbsiyonun ve idrarta atılımın artması hıperoksalüriye neden olur. Incebarsak rezeksıyonunu takiben başta sekretin olmak üzere gastrin salınımını inhibe eden peptid salgısının azalması hipergastrinemiye ve gastrik hipersekresyona yol açmaktadır. Doğru

cevap: C

12. Crohn

A) % 25 B) % 40 C) % 55 D) % 75 E) % 95

Doğru

aşağıda­

cevap: C

Internal fıstüller sadece semptomatık ise cerrahi tedavi gerektirir. Enterakütan fıstuller ı se genellikle kendiliğinden kapanmayacağı için mutlaka cerrahi tedavi endikasyonu oluşturur.

'

Crohn hastalığında cerrahi tedavi endikasyon ları 1 . Obstruksiyon 2. Apse 3. Fistül 4. Serbest perforasyon 5. Ürolojik komplikasyonlar 6. Hemoraji 7. Kanser gelişimi 8. Perianal

hastalıklar

9. Büyüme geriliği

Doğru

cevap: C

13. Aşağıdaki barsak fistüllerinden hangisininkapanma olasılığı daha nWJ:? A) Jejunokutanöz C) Kolokutanöz

B) lleokutanöz D) Kolokolik E) Rektovajinal

iNCE BARSAK HASTALIK LAR I IJı> 663

Fistülün kendiliğinden kapanmasını engelleyen faktörler • Yüksek debili f istüller • Proksimal fistüller • Fistüle

barsağın

çevresinin % SO'sinden

fazlasının

katılması

• Aktif granülomatöz barsak hastalığı , kanser veya radyasyon enteriti olan olan bir segmentten kaynaklanan fistüller

Ince barsak rezeksiyonunu takiben, barsaklar adaptasyon kapasitelerini kullanarak bu eksikliğ i kompanse etmeye çalışırlar. Kalan enterasitler hiperplazi gösterirler, villusların boyu uzar, hücre yenilenmesi ve lüminal uca göçlerı h ı zla nd ırılır. Barsak lümenin çapı artar, barsak duvarında hipertrofi gelişir, enterasit sayı sı arttırı lı r. Bu adaptasyon süreci haftalar ve aylar alır ve sonucunda tek bır hücrenin absorbsiyon kapasitesi değişmez ama toplam absorbsiyon fonksiyonu a rtt ı rılır. Nörotensin bu süreçte rol alan en kuvvetli enterotropik faktör olarak kabul edilmektedir. Doğru

cevap: B

• Fistülün distalinde obstruksiyon varsa • Fistülle ilişkili drene

edilmemiş

apse kavitesi varsa

• Fistül traktüsünde yabancı cisim varsa • Fistül traktüsü 2.5 cm den kısa ise

A) Osefagus C) Duodenum

• Fistül traktüsü epitelize olmuşsa

Doğru

cevap: E

14. Kör loop sendromu olan bir hastada aşağıdaki sal testlerden hangisi genellikle normaldir?

tanı­

A) 24 saatlik gaytada yağ ölçümü B) Evre ll Schilling testi (Vi! 8 12 ile birlikte intrinsik faktör verilmesi) C) Laktüloz solunum testi D) D-Xylose absorbsiyon testi E) Jejunum içeriğ i aspirasyonundan kantitatif kültür Proksimal jejunumda bakıreriler tarafından safra tuzları n ın dekonjuge edilmesi ve alınan vitaminierin ku llan ıl ması malabsorbsiyona neden olur. Dekonjuge safra tuzları miçel oluşturamaz ve uzun zincirli yağasitleri absarbe edilemez. Bakteriler a lınan vitamin 81 2'nin intrinsik faktörd en ayrılması na neden o ld uklarından ileumdan vitamin 8 12 absorbsiyonunuda bozarlar. Bunların sonucunda steatore ve Schilling testinin (intrinsik faktör verildıkten sonra bile) bozulduğu görülür. Basit karbonhidratların absorbsiyonu genellikle değişm ezken, k ompleks karbonhidratlar bakteriler tarafından metabolize edilirler. Bu nedenle absorbable

karbo nhidratla rın

(laktüloz gibi) meta bolizmas ının arttı ğı sapta n ı r. Ayrı ca aspire edilen jejunum içeriğinde bakteri konsantrasyonunu arttığı da görülür. Doğru

15.

16. Enterokromafin hücreler aşağıdaki gastrointestinal organlardan hangisinde bulunmaz? B) Mide D) Jejunum E) Terminal ileum

Karsinoid tümörlerinen nadir görüldüğü organlar ösefagus ve pankreastır. Karsineidier enterokromafın (Kulchitsky hücreleri, Argentaffin hücreler) hücrelerden ge l işen tümörlerdir. 371 8 olgudan oluşan bir karsinoid serisinde sadece 1 ösefagus karsinoıdi ve 2 pankreas karsinoidı bildirilmişti r. Doğru

cevap: A

17. Karsinoid sendrom gelişen hastalarda den hangisi bulunmaz?

aşağıdakiler­

A) Karaciğer metastazları B) Malabsorbsiyon C) Sol kalp kapak hastalığı D) Astım E) Pellegra Karsinoid sendrom. malign karsinoıdli hastaların % 5-1O'unda görülen, epizodik flushıng, bronkospazm, diare ve vazarn otor kollaps ata k ları ile karakterize bir sendromdur. Hepatomegali, dıare ve flushing %80, sağ kalp kapak h astalıkl arı %50, astım %25 olguda gelişebili r. Malabsorbsiyon ve pellegra (demans, dermatit, diare) da bazen gözlenebilir Doğru

cevap: C

cevap: D

Aşağıdakile rden

hangisi masif ince barsak rezeksiyonundan sonra gözlenen kompansetuar değişik­ liklerdendir? A) Villus sayısı artar B) Vill usla rı n boyu uzar C) Absortif hücrelerin yaşam süresi uzar D) Absortif hücrelerde sindirim enzimlerinin sentezi artar E) Absortif hücrelerin absorbsiyon kapasitesiartar

18. ileoçekal valvin korunması koş ulu ile normal veya normale yakın absorbsiyon fonksiyonunu sürdü· rebilmek için ince barsakların yaklaşık ne kadarına ihtiyaç duyulur? A) %20 B) %30 C) %50 D) %70 E) %80 Terminal ileum ve ileoçekal valfın korunduğu durumlarda, ince barsaklann % 70'ine ka dar rezeksiyon u telere edilebilir, Doğru

cevap: B

664 ~ GENEL CERRAHi 19. Crohn

hastalığının ~

ğıdakilerden

rastlanan semptomu

B) Oiare D) Kilo kaybı

Karın ağrısı

E) Fistül Crohn

hastalığının

en

sık

rastlanan semptomu

karın

ağrısıdır. Ikinci en sık rastlanan semptom diaredir. Ağrı ve

diare atakları arasında düzelme dönemleri görülür. Zaman içinde semptomların sıklığı ve şiddeti giderek artar ve daha uzun sürer. Bunların sonucu kilo kaybı ortaya çıkar. Doğru

cevap: C

20. HOmoral immün sistemin antijenik uyarımı sonucunda barsaktan esas olarak aşağıdakilerden hangisi salgılanır? A) lgA

B) lg G

C) IL-4

23.

Aşağıdakilerden

D) IL-5

E) IL-6

21.

cevap: A

Kısa barsak sendromuna en hangisidir?

sık

yol açan patoloji

A) Mezenterik iskemik olaylar B) Midgut volvulus C) Süperior mezenterik damarların travmatik yaralanmaları

D) Nekrotizan enterokolit E) Radyasyon enterilis Mezenterik tıkanıklar, midgut volvulus ve süperior mezenterik damartarın travmatik yaralanmaları kısa barsak sendromunun en sık nedenleridir. Crohn hastalığında da tekrarlayan rezeksiyenlar sonucunda kısa barsak sendromu gelişebilir. Doğru

cevap: A

22. intestinal fistüllerin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Crohn hastalığı B) Ülseratif kol it D) Radyasyon enterili C) Divertikülit E) Anastomoz kaçağı Fistüllerin büyük ÇOunluğu cerrahiye ikincil gelişir. % 2'den granülomatöz barsak hastalıkianna veya travmaya bağlı olarak gelişebilir. Cerrahi sonrası fistül gelişme

azı

mekanizmaları:

• Anastomoz kaçağı , • Barsağın ya da barsak kan akımının zedelenmesi, • Retansiyon sütUrleri ile barsağın laserasyonu, içinde unutulan tamponlar,

•

Karın

•

Drenlerin veya apselerin erozyonu sonucu

Doğru

cevap: E

~

A) Safra sskresyonun inhibisyonu B) Gastrin salınımının inhibisyonu C) Gastrointestinal matilitenin inhibisyonu D) Pankreasın duktal hücrelerinden bikarbonat salını­ mının stimülasyonu E) Pankreasın duktal hücrelerinden su salınımının stimülasyonu Sekretin ince barsak mukozasının asidifikasyonu veya safra ve yağ ile teması sonucu salgılanır. Pankreastan su ve bikarbonattan zengin sıvı salınmasını stimule eder. Ayrıca safra akımını arttırır. Gastrin salınımını, gastrik asit sskresyonunu ve gastrointestinal motiliteyi inhibe eder. Fakat gastrinomalı hastalarda gastrin salınmasını arttırdığı için Zollinger-EIIison sendromunda diagnostik test olarak kullanılır. Doğru

Ince barsaklar immünglobulin A'nın (lg A) temel kaynağıdır. Ince barsağın lamina propriasında yer alan plazma hücreleri lg A üretirler. Mukoza! bariyefi geçen barsak lümenindeki antijenler lenfoid nodüllerin üzerinde bulunan M hücreleri ile temas ederler. Bu hücreler, antijeni alan ve lgA'yı sentezlayecek alltaki ıenfoblastlara taşıyan özelleşmiş hücrelerdir. Doğru

hangisi sakretinin fonksiyonu

ğiliür?

A)Ateş

C)

aşa­

hangisidir?

cevap: A

24. Safra

taşı

ileusunda intestinal obstruksiyonun en yer aşağıdakilerden hangisidir?

~görüldüğü

A) Ouodenum, C) Terminal ileum

B) Jejunum D) Sigmoid kolon E) Transvers kolon

FistOI yolu ile barsağa geçen safra taşlan ince barsakların en dar yeri olan terminal ileumda obstruksiyona neden olabilmektedir. Doğru

cevap: C

25. Apendektomi sonrası patoloji raporu apendiks venmifonmisin uç kısmında, serozaya ulaşmayan, lenfatik ve mesoapendiks invazyonu göstermeyen 1.5 cm çaplı karsinold tümör olarak rapor edilen hastanın bundan sonraki tedavi yaklaşımı aşağıda­ kilerden hangisi olmalıdır? A) Reoperasyon-sağ hemikolektomi B) Reoperasyon-lenfatik diseksiyon C) Radyoterapi D) Kemoterapi E) Takip Apendikste 1 cm'den küçük karsinoid var ve metastaz bulgusu yoksa sadece apendektomi küratiftir. Karsinoid tOmörün boyutu 2 cm'den büyük ise sağ hemikolektomi yapılmalıdır. Tümör boyutu 2 cm'den küçük olduğunda intramural lenfatik invazyon, serozal tutulum ve mezoapendiks içinde mikroskobik tutulum olsa bile apendektomi yeterlidir, geniş rezeksiyana gerek yoktur. Lenf bezi tutulumu olan olgularda ise sağ hemıkolektomi gerekir. Doğru

cevap: E

iNCE BARSAK HASTALIKLARI .,_ 665 26.

Yağ

absorbsiyonu ile ilgili olarak lerden hangisi yanhstır?

aşağıdaki

cümle-

A) Pankreatik lipaz ve safran ın yokluğunda nötral yağın %50'si emilebilir. B) TOm safra tuzu havuzunun %10-15'i gayta ile kaybedilir. Karaciğerde senteztenerek bu kayıp

28. Karsinoid tümörün gastrointestinal sistemde, ıuu.ık bulunduğu bölgelerin sıralaması aşağıdaki seçeneklerden hangisinde doğru olarak verilmiştir? A) Apendiks-ileum-rektum B) Apendiks-rektum-ileum C) lleum-apendiks-rektum D) lleum-rektum apendiks E) Rektum-ileum-apendiks

karşılanır.

C) Gliserol, kısa zincirli yağ asitleri ve orta zincırli trigliseritler mukozal hücrelerden şilomikronlar içinde taşınır.

D) Konjuge safra tuzları distal ileumdan aktif olarak absarbe edilirler ve porta ı ven ile karaciğere geri gelirler. E) Safra kesesinden gelen konjuge safra tuzları duadenurndaki emülsiyon halindeki lipitlerle karışarak suda çözünebilir miçeller oluşturur. Normalde suda erimeyen lipidler pankreatik ve intesiinat lipaz ve safra ile karışarak çözünebilen miçellere dönüştürülür. Pankreatik sekresyon ve safra yokluğunda intestinal lipaz diyelle alınan lipidterin %50 oranında emitimini sağlar. Kompleks yağlar, gliserol, kısa zıncirli yağ asitleri ve orta zincırli trigliseridler gibi yıkım ürünlerine ayrılır. On veya daha az karbon içeren yağ asitleri direk olarak emitir ve porta ı ve ne karışır1ar. Daha fazla karbon içeren yağ asıtleri ise safra tuzları ile miçel oluşturarak absarbe edilirler ve lenfatik akıma geçerler. Vücuttaki toplam safra tuzu havuzu yaklaşık 5 gr'dır ve enierehepatik geri emilim sayesinde günde 6-8 kez resirkOie eder. Günde sadece 0.5 gr safra tuzu gayta ile kaybedilir. Doğru

27.

hangisi Littre

fıtığını doğru

Doğru

29. Aşağıdakilerden hangisi enterokUtan fıstüllerin kendiliğinden kapanmasını önleyebilen faktörlerden ~?

A) Distal obstruksiyonun bulunması B) FistOitraktının 2.5 cm'den uzun olması C) FistOI debisinin > 500 ml olması D) FistOI Iraklında epitelizasyon olması E) Fistülin granülomatoz hastalığa bağlı olması

Fistillün spontan fakton er •

Aynı

Yüksek debili fıstüller Proksimal fistoller

•

Fistüle

barsağın

çevresinin % 50'sinden

kasıkta

direk

+

indirek

fıtık

•

Fistülün distalinde obstruksıyon varsa

•

Fistülle

olarak

•

Fistoı

bulun-

•

FistültraktOsü epitelize olmuşsa

B) Linea semilunaristen gelişen fıtık C) Fıtık kesesi duvarlarından birini karın içi organ veya mezosunun oluşturduğu fıtık D) Fıtık kesesi içinde Meckel divertikülünün bulunması

duvarının

bir

kısmının

fazlasının

katılması

ilişkili

drene edilmemiş apse kavitesi varsa

traktüsOnde yabancı cisim varsa

Fistoltraktüsü 2.5 cm'den

taraf

engelleyen

Aktif granülomatoz barsak hastalığı, kanser veya radyasyon enterili olan olan bir segmentten kaynaklanan fıstüller

ması

E) Barsak

kapanmasını

•

tanımlar?

A)

cevap: A

•

cevap: C

Aşağıdakilerden

Karsinoidlerin% 90'dan fazlası gastroıntestinal sistemde 3 yerde bulunur: en sık bulundukları yer % 46 ile apendiks, %28 ile ileum ve %17 ile rektum'dur

fıtıklaşmasısonucu

oluşan fıtık

kesesi içinde Meckel dıvertıküiOnün bulunması Littre olarak isimlendirilir. Aynı taraf kasıkta direk + indirek fıtık bulunması pantolon fıtığıdır. Linea semilunaristen gelişen fıtık Spigelian fıtığıdır. Fıtık kesesi duvarlarından birini karın içi organ veya mezosunun oluşturduğu fıtıklar sliding fıtıklardır. Barsak IOmenin tam çevresinden daha az bir kısmı fıtık kesesi içerisinde ise buna Richter fıtığı denir.

Doğru

kısa

ise

cevap: B

30. Gastrointestinal sistemde tüberküloz en bölgeyi tutar?

sık

hangi

A) Rektosigmoid bileşke B) lıeoçekal bölge C) Transvers kolon D) Inen kolon E) Jejunum

Fıtık

fıtığı

Doğru

cevap: D

Gastrointestinal tüberküloz aktif pulmoner tüberkülozu olan hastalarda basilin yutulması sonucu görülebilir. Pulmoner tüberkOiozlu hastaların yaklaşık %1 'inde görülür. Olguların %85'inde ileoçekal bölge tutulur. Doğru

cevap: B

31. Aşağıdakilerden hangisi artmış karsinom riski ile ilişkilidir?

duodenal adeno-

A) Duodenal divertikül B) Heterotropik pankreas C) Villöz adenam O) Brunner adenomu E) Peutz-Jeghers sendromu

666 ~ GENEL CERRAHi Duodenum adenokarsinomıarı adenomatöz polip, villöz adenom, familya! polipozis koli. Gardner sendromu ve von Recklinghausen hastalığı ile ilişkilidir. Brunner adenomu benign bir lezyondur. Heterotropik pankreas neoplastik bir lezyon olmayıp, submukozal duodenal nodul olarak saptanır. Duodenum dıvertıkülü de premalign bir lezyon değildir

Doğru

35.

A) Sıcak C) Kesilme

A) Crohn hastalığı B) Ülseratif kolit C) Tüberküloz enterili D) Çekum karsinomu E) Tıfo enterili Sorudaki hastanın yakınmalan tüberkülozu düşündürüyor. Tüberküloz enterit olguların %85'inde ileoçekal bölgeyi tutar. Hipertrofik, ülseratif ve ülserohipertrofik formlar olabilir Nadir görülen obstruksiyon, perforasyon ve kanama gibi komplikasyonlar dışında cerrahi tedavi kontrendikedir.

Doğru

36.

en erken makroskopik patolojik hangisidir?

aşağıdakilerden

A) Mukozal ödem B) Konglamere kitle C) Yüzeyel aftöz ülserler D) Kaldırım taşı manzarası E) Serozada kalınıaşma , eksuda ve fibrozis

Aşağıdakilerden hangisi ince barsak fistülünün barsak istirahati ve total parenteral beslenme tedavisi ile kapanmasını engelieyebilecek faktörlerden

A) Aktif Crohn hastalığı B) Drene edilmemiş apse D) Traktüsün epitelizasyonu C) Distal fıstüller E) Radyasyon enterili Doğru

Doğru

cevap: C

34. Gastrokolik fistillde görülen diare esas olarak aşağı­ dakilerden hangisine bağlı gelişir? A) Kolon mukozasını mide asidinin irrite etmesi B) Kolon mukoza hücrelerini pepsinın sindirmesi C) Kör loop sendromu D) Mıdeye kolon bakterilerınin girmesi E) Koloreık dıare

cevap: C

37. Oral olarak verilen glukoz, intravenöz olarak verilen aynı miktar glukoza göre daha fazla insülin salın­ masına neden olur. Bu olaya neden olan hormon aşağıdakilerden hangisidir? A) Somatostotin B) Pankreotik polipeptid (PP) C) Sekretin D) Gastrik inhibitör polipeptıd (GIP) E) Vazoaktif intesiina ı peptid (VIP) Gastrik inhibitör polipeptid (GIP) salın ımı, glukoz ve yağlar tarafından stimule edilir. Glukoz seviyesi yükseldiğinde insülin sa lınımını arttırır. Aynı miktar glukozun oral alımından sonra. intravenöz alımına göre daha fazla insülin salgılanmasından sorumlu olduğu kabul edilir. Doğru

Crohn hastalığında makroskopik değişiklikler gözleomeden önce mikroskopik olarak yoğun mukoza! ve submukozal ödem gözlenir. En erken patolojik bulgu süperfısyel aftöz ülserlerdir. Hastalık ilerledikçe ülserler birleşerek ve derinleşerek 'linear ülser' haline gelir.

cevap: D

2Wlıfu?

cevap: C hastalığında

38.

cevap: D

Aşağıdaki

cevap: D

radyolojik bulgulardan hangisi Crohn

hastalığını düşündürür?

A) Ip belirtisi B) Kolonik haustralann kaybolması C) Difüz ülserler D) Polipoid görünüm E) Kurşun boru manzarası

Chron

hastalığında

baryumlu grafi

bulguları:

• Segmenler t utulum, • Duvar

Gastrokolik fıstülde sinidirilmemiş besinierin kolona hızlıca geçmesine veya kolon bakterilerinin mideye geçmesi sonucu ciddi bakteriyel gastrite bağlı malabsorbiyon ve diare gelişebilir. Doğru

B) Ezilme D) Distansiyon E) Soğuk

Bu hasta için eo yygyn ön tanı aşağıdakilerden hangisidir?

33. Crohn lezyon

uyaranlardan hangisi ince barsaklarda neden olur?

Barsaklar genel olarak ağnlı uyaranlara duyarlı değildir. Ince barsakların dıstansiyonu paraumblikal bölgede rahatsızlık hissi yaratır.

cevap: C

32. Otuzdört yaşındaki kadın hastada son 6 aydır karın ağrı­ sı. iştahsızlık, kilo kaybı, aralıklı ateş ve gece terlemeleri şikayetleriyle birlikte yapılan FM de sağ alt kadranda ele gelen kitle palpe ediliyor. Yapılan baryumlu kolon grafisinde çekumda dolma defekti ve proksimalinde dilatasyon, çıkan kolonda kısalma, terminal ieum ve distal kolonun normal dolması na karşın çekum ve çıkan kolona baryum dolmuyor.

Doğru

Aşağıdaki ağrıya

kalınlaşması ,

• Lümen

daralması

• Duvar rijiditesi,

Doğru

cevap: A

(ip belirtisi),

.,. 667

DEGERLENDiRME SORULARI 1. Meckel divertikülünün erişkinlerde ~rastlanan komplikasyonu aşagıdakilerden hangisidir? A) Intesiinat obstruksiyon C) Perforasyon E) Kanama

9. Karsinold sendrom gelişen olgularda tümörun en tipik özelliği aşağıdakilerden hangisidir? A) Tümör çapının 5 cm'den fazla olması B) Karaciğere metastaz yapmış olması C) ince bağırsaktan köken alması D) Pankreastan köken alması E) Nöron spesifik enolazla beyanması

B) Divertikülit D) Neoptazi

2. Akut apendisit ön tanısı ile ameliyata alınan ve ameliyatta apendiks uç kısmında 3 cm çapta kitle saptanan hastanın en uygun tedavisi aşağıdakilerden hangisi olmalıdır?

10.

A) Apendektomi B) Apendektomi+radyoterapi C) Apendektomi+kemoterapi D) Kitle çıkarılmalıdır E) Sağ hemikolektomi

A) Aktif Crohn hastalığı B) Drene edilmemiş apse C) Distal fıstüller D) TraktOsUn epitelizasyonu E) Radyasyon enterili

A) Siliding fırık C) Petit fıtığı

11. Ani başlayan

ve kusma yakın mn ları ıle 32 yaşında erkek hastan ı n 3 yıl önce pcrfore apandısıt nedeniyle apendektomi ameliyatı olduğu , o :zamandan beri de ara ara kolik tarzda karın agrı ların ı n old uğu öğ renılıyor. Fizık muayenede hastan ı n karnının dı standü , barsak seslerinin ise metalık tı nlnmalar i çerdiği sa p tanıyor Palpasyonda hafif hassasıyet gözleniyor; defans saptanmıyor. Nazogastrik tüpten bol miktarda fekaloid vasıfta mayi geliyor. Kan lökosit düzeyi 11 .000/mm' saptanıyor.

B) Richter fıtığı D) Spigelian fıtığı

4. Karsinold sendrom gelişen hastalarda hemen her zaman saptanan bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) Karaciğer metastazları B) Malabsorbsiyon C) Astım D) Sağ kalp kapak E) Pellegra

Bu hastada bu

hastalığı

radyolojik bulgulardan hangisi Crohn ile uyumlu~?

Aşağıdaki lokalizasyonların

hangisindeki karsinold

~?

A) B) C) D) E)

E) Rektum 7. Gastrointestinal sistemde divertikül hangisidir?

~

A) Kolon C) Meckel

görülen gerçek

B) Duodenum D) Zenker

Oral ülserler Rektaı kanama Endoskopide devamlı kolonik tutulurnun Non- kazeöz granülomlar Kript abseleri

saptanmsı

13. ince barsaklarda en sık görülen sarkom aşağıdakilerden hangisidir?

E) Mide

A) Anjiosarkom C) Kaposi sarkomu

8. Kolovezikal fistüllerin ~ rastlanan nedeni aşagıdakilerden hangisidir? A) Crohn hastalığı B) Ülseratif kolit C) Peptik iliser cerrahisi D) Divertikülit hastalık E) Çok doğum yapmış olma

yakla şımı

12. Crohn hastalığı ile Ol seratifkolitayrımında en önemli farklılık hangisidir?

B) Jejunum D)Apendiks

A) Kolon C) lteum

en uygun tedavi hangisidir?

A) Nazogastrik dekompresyon ve ıntravenöz sıvı B) lv sıvı ile sıvı-elektrolit dengesi sağlandıktan sonra acil ameliyat C) IV Presligmin tedavisi D) Rektosigmoidoskopi E) Sulu tavman

A şagıdaki

tümörlerin metastaz oranı

aşamada

aşağıdakilerden

A) Segmenter tutulum B) Lümen daralması C) Duvar rijidıtesi D) Fistüller E) Kurşun boru manzarası 6.

karın ağrısı , bulantı

acıl polıkl iniğe başvuran

E) Littre fıtığı

hastalığı

hangisi ince barsak fistülünün barsak istirahati ve total parentera ı beslenme tedavisi ile kapanmasını engelieyebilecek faktörlerden

~?

3. Meckel divertikUiünün fıtık kesesi içinde olmasına ne ad verilir?

5.

Aşağıdakilerden

14.

B) Fibrosarkom D) Leıomyosarkom E) Liposarkom

Erişkinde Meckel divertikülünun klinikte en görulen semptomu aşağıdakilerden hangisidir?

A) Karın ağrısı C) Melena

sık

B) Hematemez D) Ateş E) Diare

668 ~ GENEL CERRAHi 15.

Aşağıdakilerden hangisi bütün yaş grupları göz önüne alındığında , ince barsaklarda görülenintestinal obstruksiyonun ~rastlanılan sebebidir?

21.

A) Ösefagus C) Ince barsaklar

terimlerden hangisi Meckel divertikülü ile

ilişkili değildir?

A) Littre hemisi B) Gerçek divertikül C) Omfalomezenterik kanal D) Richter hemisi E) Helerotapik mide mukozası

A) Kanser B) lntussepsiyon C) Enflamatuar barsak hastalığı D) Adezyon E) Inkarsere herniler 16.Karsinoid sendrom gelişimine en çok neden olan karsinold tümörler gastrointestinal sistemin hangi bölgesinden l 50 yaş ~

yıllık

GGK... Pozitif gelenlere ~ Kolonoskopi

./ Kolonoskopi kolorektal kanser tarama testi olarak en

yararlı

ancak en invaziv tarama testidir.

./ Çift contrast baryumlu kolon grafisi ve rektosigmoidoskopi tararnada kullanılan diğer tetkiklerdir.

714 ~ GENEL CERRAHi

Tarama tekniklerinin avantaj ve Avantaj

Gaitada gizli kan

Dezavantaj Birçok potipi atiayabilir.

Kolay, ucuz Sık yapılırsa

dezavantajları

Spesifitesi düşük Pozitif sonuç kolonoskopi ister

sensitivitesi iyi

Slgmoidoskopi

Sol kolon potipleri için çok duyarlı Hazırlık gerektirmez (sadece lavman) Polip varsa kolonoskopi gerekir

Kolonoskopi

Bütün kolonu inceler Çok Terapötiktir

duyarlı

ve özgül

invazif Proksimal tezyonlan atlayabilir.

lnvazif Sedasyon gerektirir Sağırsak hazırlığı gerektirir.

Pahalıdır

Sağırsak hazırlığı gerektirir.

Çift kontrast baryumlu grafi

Bütün kolonu inceler çok hassas >1 cm polip

BT kolonografi (sanal kolonoskopi)

Tüm kolonu inceler

1 cm'den küçük potipleri atıayabilir Sigmoiddeki tezyonları atiayabilir Pozitif sonuçlar kolonoskopi gerektirir. Sağırsak hazırlığı

Non-invazif Duyarlılığı kolonoskopiye yakındır

Küçük potipleri

gerektirir

atıayabilir

Henüz veriler ve tecrübeler yetersizdir + sonuçlar kolonoskopi gerektirir. Pahalıdır.

Kolorektal kanserler tarama rehberi Popülasyon

Başlangıç Yaşı

Önerilen tarama testi Yıllık

Ortalama risk

Adenomatöz polipler

Kolorektal kanser Ülseratif kolit 1 Crohn koliti

50

yaş

50 yaş

Tanı anında

GGK Fleksibl sigmoidoskopi 5 yılda bir veya Yıllık GGK ve 5 yılda bir fleksibl sigmoidoskopi Çift kontrast baryumlu kolon grafisi 5 yılda bir Kolonoskopi 1O yılda bir ilk tespitte kolonoskopi, 3 yıl sonra kolonoskopi Başka polip yoksa 5 yılda bir kolonoskopi Polip varsa 3 yılda bir kolonoskopi > 5 adenom varsa yıllık kolonoskopi Ameliyattan önce kolonoskopi, ameliyattan 12 ay sonra kolonoskopi; yeni tezyon yoksa 3 yıl sonra kolonoskopi; yeni tezyon yoksa 5 yılda bir kolonoskopi

Tanı anında,

daha pankolit varsa 8, sol kolit varsa 15 yıl sonra sonrasında

Her 1· 2 yılda bir kolonoskopi ve multipl biyopsiler

KOLON HASTALIKLARI _, 7 15 Kolorektal kanserler tarama rehberi

(Devamı)

Popülasyon

Başlangıç Yaşı

Önerilen tarama t~ti

FAP

10-12 yaş

Yıllık fleksibl sigmoidoskopi Polipler görüldükten sonra 1-3 yılda bir üst GiS endoskopi

Atenüye FAP

20 yaş

Yıllık fleksibl sigmoidoskopi Polipler görüldükten sonra 1-3 yılda bir üst GiS endoskopi

20-25

HNPKK Ailesel kolorektal kanser 1. derece akrabada

Kolonoskopi 1-2 yılda bir Endometriyum ca için 25-35 yaşından itibaren pelvik muayene, transvajinal USG, endometrial aspirasyon biyopsisi 1-2 yılda bir idrar yollan kanseri için 30-35 yaşından itibaren ultrasonografi ve tam idrar tahlili 1-2 yılda bir

yaş

40 yaşında veya en genç kanserli akrabanın yaşından 10 önce

Kolonoskopi 5 yılda bir Eğer birden fazla kolon kanserli akraba varsa (özellikle 50 yaşından genç) daha sık kolonoskopi

YAYILIM YOLLARI komşuluk ~ Lezyonun S cm distal, S cm'de proksimalinde, sağlam gözlenen bağırsak segmentinde tümör hücrelerinin var olabileceği düşü nül ür.

./ Direkt

- t Kolorektal kanserierin en sık yayılma yoludur. Tümör çapının büyük olması, kötu diferansiasyon, lenfovaskü ler invazyon ve invazyon derinliği lenf nodu metastazını etkileyen faktörler... Metastatik lenf nodu sayısı uzak metastaz olasılığını arttırır ve kötü prognozu gösterir.

./ Lenfatik

~ Hematojen olarak portal sistemle yayılır. En sık karaciğere, 2. sıklıkla akciğere metastaz yapar. Ayrı ca kemiklerde de metastazlar tespit edilebilir. Hematojen metastaz için tümörün ven duvarını işgal etmesi gerekir.

./ Hematojen

~ Yerçekimi ile tümör dokusundan kopan hücreler, düştüğü yerde bu rektovezikal (Biumer rafı ), ovaryen (Krukenberg tümörü) veya peritoneal karsinomatozis şeklinde olur.

./ Graviteye

bağlı

(seeding}

çoğalır. Çoğun l ukla

./ Ameliyat anında olan im plantasyon

~ Ameliyat sırasında

manipülasyon ve tümörden düşen hücreler,

düştükleri yerlere implante olabilirler. Bu nedenle ameliyatta, tümör kitlesi olabildiği kadar az manipüle

edilmelidir.

KLiNiK ./ Klinik bulgular lokalizasyona göre

farklılı klar

gösterir.

./ Kolorektal kanserierin klasik ilk belirtisi dışkılama düzeni değişiklikleri ve rektal kanamadır. özellikle distal kolon kanserlerinde... ./ Karın ağrısı, gaz ve diğer obstruksiyon bulguları daha büyük tümörler ve daha ileri bir hastalık düşündürür. ./ Sol kolonun çapı daha dar ve bu bölgede bağırsak içeriği daha kıvamlıd ı r. Bu nedenle sol kolon kanseri -t Obstrüksiyon daha sık... ./ Obstrüksiyona bağlı perforasyon (daha çok çekumdan olur) ve peritonit gelişebilir. ./ Kolon kanseri hastaları asemptomatik olabilir. Açıklanamayan anemi, güçsüzlük, kilo kaybı, vb. non spesifik semptomlar olabilir.

716 .. GENEL CERRAHi ./ Rektum kanserinde obstrüksiyon daha seyrek ve geç dönemde... Genellikle kanlı mukuslu gaita ve tenezm görülür.

-

sık

./ Rektum kanserinde en

görülen bulgu

hematokezyadır.

VAKA

Halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleriyle başvuran altmışdört yaşındaki bir erkek hastada fizik muayenede patolojik bulgu saptanmıyor. Laboratuvar incelemelerinde serum demir düzeyi düşük. transferi n düzeyi yüksek, gaytada gizli kan pozitif olarak bulunuyor. Bu hasta için

~ tanı aşağıdakilerden

hangisidir?

A) Crohn hastalığı

B) Divertikülozis

C) Sağ kolon tümörü

D) Sol kolon tümörü

E) inflamatuar bağırsak hastalığı Sağ kolon tümörleri daha çok okült kanama sonucunda demir eksikliği anemisi ve bununla ilişkili halslzlik, yorgunluk gibi semptomlara neden oluırlar. Doğru

cevap: C

EVRELEME ./ Kolorektal kanser evrelernesi tümör bulunmamasına göre yapılır.

derinliği,

lenf

düğümü

tutulumu ve uzak

metastazın

bulunup

./ Eski evreleme sistemleri Dukes sınıflaması ve onun Astler~Coller modifikasyonu yerini TNM evrelenme sistemine bırakmıştır.

S

KOLON KANSERi TNM EVRELEMESi T ./ Tx ~ Tümör ./ TO

~

değerlendirilemiyor

Tümör yok

./ Tis ~ Tümör mukozada

• T

ı ~

Tümör submukozada

./ T2

~

Tümör muskularis propriada

./ Tl

~

Tümör mukularis

propriayı aşmış;

subserozada

./ T4a ~Tümör visseral peritonu (serozayı) aşmış • T4b

~Tümör

çevre organiara invaze

N

NO

~

Lenf nodu

./ N ı

~

1-3 lenf nodunda metastaz var

metastazı

yok

o N ıa

~

1 lenf nodunda metastaz var

o Nıb

~

2-3 lenf nodunda metastaz var

o N ı c ~ Bölgesel lenf nodu metastazı olmadan subserozada, mezenterde veya peritenize olmayan perikelik veya perirektal dokularda tumor deposit(ler)i olması

./ N2 ~ 4 ve daha fazla lenf nodunda metastaz var ./ N2a: 4-6 lenf nodunda metastaz var ./ N2b: 7 ve daha fazla lenf nodunda metastaz var ./ N3 ~ Ana vasküler yapıların çevresindeki lenf nodlarına metastaz

KOLON HASTALIKLARI ._ 717 ~

KOLON KANSERi TNM EVRELEMESi (Devamı) M ~ Metastaz yok M 1 ~ Uzak organ

./ MO ..1

metastazı

o M 1 a ~ Tek bir organ 1 bölgede metastaz o M 1b ~ > 1 organ 1 bölgede metastaz

T4a

NO

MO

B

T4b

NO

MO

B

T1-T2

N1/N1c

MO

T1

N2a

MO

T3-T4a

N1/N1c

MO

T2-T3

N2a

MO

T1 -T2

N2b

MO

T4a

N2a

MO

T3-T4a

N2b

MO

T4b

N1-N2

MO

c c c c c c c c

IVA

AnyT

Any N

M1a

IVB

Any T

Any N

M1b

118

IlC IllA

1118

ıııc

Nodal tutulum, uzak metastaz yokken kolorektal kanserlerde tek olarak en önemli prognostik faktördür. Bununla birlikte diferansiyasyon derecesi, müsinöz veya taşlı yüzük hücreli histoloji, vasküler invazyon ve DNA aneuploidi gibi tümör karakteristikleri de prognozu etkiler.

- - L-.

VAKA

Kolon kanserinde TNM sınıflanmasına göre duvarı tamamen invaze etmiş , parakoli k lenf nodu tutulumu olan, uzak metastaz olmayan evre aşağıdakilerden hangisidir? A) Evre O

B) Evre I D) Evre lll

C) Evre ll E) Evre IV Doğru

cevap: D

7 18 ... GENEL CERRAHi

TANI VE PREOPERATiF DEGERLENDiRME ./ Endoskopi ve baryumlu kolon

grafıleri

ile tanı konur.

Baryumlu kolon grafisi ./ Dolum defekti veya elma yeniği manzarası tipiktir.

Kolonoskopi ./ Kolonun en

doğru

./ Senkron tümör

ve tam

araştırılır

değerlendirilmesini sağlar.

(% S)

~

Senkron Nüks Metakron Tanımları Senkron •

Tanı anında

•

Kolorektal kanserlerde % S

2 kanser odağı

•

Senkron polip %30

Nüks •

Ameliyat bölgesinde 1 yıldan sonra 2. bir kitle oluşumu

Metakron (ikinci prime r odak) •

Diğer

o

Ameliyat bölgesinden farklı bir kolon segmentinde 1 yıldan sonra 2. bir kitle oluşumu (%40-50)

tetkikler Tanı

konduktan sonra, tetkikler:

hastalığın yaygınlığını değerlendirmek

ve

metastazl arı araştırmak

için gerekli

di ğer

o

Akciğer

o

Abdominal BT tümör invazyonunun derecesini ve evrelernede tercih edilen yöntemdir.

o

Abdominal ultrasonografinin kolorektal kanser

o

Endorektal USG v e MRI rektum kanserinde T ve N evresini (lokal yayı lımı) belirlemede kullanılır. Perirektal yayı lım ı değerl endirmede en güvenilir tetkik endorektal USG'dir.

o

Mümkünse tüm kolonun değerlendiri l mesi için kolonoskopi yapılmal ı dı r. Kolonoskopi yapılamıyor ise BT kolonografı veya baryumlu kolon grafisi yapılabilir.

grafisi ve BT pulmoner

metastazları

ekarte etmek için rutin. karın

içi

tanısında

metastazları

görmek için ... Klinik

yeri yoktur.

Karsinoembriyonik antijen ( CEA) o

CEA embriyonik ve fetal dokularda bulunan bir glikoproteindir. Normal yetişkinlerin kolon mukozasında bulunmaz.

o

Sağırsak duvarını tamamen penetre etmeyen, erken karsinam olg ula rı nda serum CEA seviyesi genellikle normaldir.

o

Yükselmiş

serum CEA seviyesi

~

Nüks veya metastaz lehinedir.

o

CEA akciğer, meme, mide veya pankreas tümörlerinde de yükselebilir.

o

Ayrıca sigara içe nlerde, sirozlularda, pankreatitli hastalarda, böbrek yetmezliği veya

o

Bir diğer tümör belirteci de CA 19-9.

ülseratif kolitli hastalarda da yükselir. Non-spesifiktir.

-

KOLON HASTALIKLARI _, 719

VAKA

Nedeni bilinmeyen ateş etyolojisi nedeni ile araştınlmakta olan hastanın alınan kan kültüründe Streptococcus bovis bakterisinin ürediği saptanıyor. Bu hastaya bundan sonra

aşağıdaki

tetkiklerden hangisi öncelikli olarak

yapılmalıdır?

B) Akciğer filmi D) Abdominal USG

A) Boğaz kültürü C) Kolonoskopi

E) idrar kültürü kan kültüründe Streptococus bovis bakterisinin üremesi kolon karsinomu olabileceğini düşündürmeli, kolonoskopi ile bu olasılık araştırılmalıdır. Ateş

etyolojisi

Doğnı

araştırılan kişilerde

cevap: C

CERRAHi TEDAVi ./ Palyatif ve küratif olmak üzere iki amaçla

yapılır.

.1

Küratif cerrahide tümör dokusu ile birlikte en az S cm distal (rektum hariç), S cm proksimal ba~ırsak segmenti çıkartı !ır. Bu bölgenin lenfatik drenaj ı ve arterleri de alınır. Toplam 12 lenf nodunun diseksiyon u yeterli evreleme için gereklidir. Yerine göre sağ hemikolektomi, transvers kolektomi, sol hemikolektomi yapılabilir.

.t

Sigmoid kolon tümörlerinde sigmoid rezeksiyon, rektosigmoid lezyonlarda ise anterior rezeksiyon uygulanmalıdır.

Ce~~~ {f~

Sağ

.1

Kolektomi tipleri Hemikolektomi, Transvers Kolektomi, Sol Hemikolektomi

Rektum kanserlerinde ise üst rektumda olan tümörlerde anterior rezeksiyon, sfinktere yakın olanlarda ise abdominoperineal rezeksiyon uygulanır. Ancak stapler kullanımı ile bu sınırların çok daha aşa~ısına inilerek aşağı anteri or rezeksiyon uygulanabilir. Küratif cerahi için 2 cm distal cerrahi sınıra uyulmaya çalışılmaktadır.

./ Günümüzde rektum tümörlerinde radikal rezeksiyon "total mezorektal eksizyon(TME)" şeklinde yapılmaktadır. Daha az kanamalı bir ameliyattır. Bu metotla hem lokal rekürrens oranları azalmıştır hem de pelvik sinirler ve presakral pleksus daha az zarar görmektedir. .; TME

sırasında

sorunları

hipogastrik pleksusun zedelenmesi sonucunda retrograd ejakülasyon ve mesane görülebilir.

./ TME sırasında parasempatik sinirlerin zarar görmesi ile de impotans ve atonik mesane görülebilir.

720 $

I~ (/)

iii Q) .S c .... o

~.~ om

.s~

§~

Lower third

-o '.0 65) sık görülür.

APPENDiKS VERMiFORMiS HASTALlKLARI .., 765 •

Yetişkinlerde omentum oluşur)

(plastron

vb. çevre dokular, bağlar, parietal periton gelip inflame appediksi sınırlar ve perforasyonu önler.

•

Bu mekanizma, çocukta yetersizdir.

•

HiV pozitif hastalarda da perforasyon süreci hızlıd ır.

•

Perforasyon genellikle antimezenterik yüzde, obstrüksiyonun hemen üzerinden olur.

)eneralize peritonit •

Perfore çeriğin tüm

•

Geç dönemde ise yapışıklıkla ra

batın

içine yayıl ması durumunda ortaya bağlı

mekanik obstrüksiyon

çı kar

ve adinamik ileusa neden olur.

gelişebilir.

Plastron (phlegmon) •

Akut apandisit şüphesi olan hastada sağ alt kadranda kitle/dolgunluk varsa plastron/ periappendiküler abse düşünülür.

•

BT en güvenilir görüntülemedir.

•

Komplikasyonsuz plastron gözlem + intravenöz sıvı + antibiyotik ile tedavi edilebilir.

•

6 hafta sonra interval apendektomi yapılır. İnterval apendektomiye karşı olanlar da vardır.

Abse formasyonu •

Plastron formasyonu, bazen akut apandisit perforasyonu ve ilerlemesini önler; fakat, enfeksiyon abse veya yaygın peritonit gelişebilir.

sını rla namazsa

sıklıkla

•

Abse

periappendikülerdir.

•

Plastron abse

•

Ayıncı tanıda

•

Diffüz peritonit bulguları olamayan gecikmiş apseli akut apandisit olgularında öncelikle drenaj antibiyotik tedavisi sonrasında interval apendektomi planlanabilir.

ayıncı tanısında

da en

yararlı

ilk yapılması gerekli görüntüleme yöntemi BT'dir.

tetkik ise BT'dir.

Pilefdebit (pyeloflebit) •

Portal venin septik trombofilebitidir.

•

Nadir görülen ama çok ciddi bir komplikasyondur.

•

Ağrı sağ üst kadrana yerleşir; ateş daha yükselir ve sarılık ortaya çıkar.

Komplikasyonlann tan1s1 •

Hasta nın

•

Ateş>

•

Taşikardi

•

Beyaz küre

•

Septik

•

Ayıncı tanı yapılamazsa, akut apandisit olasılığı nedeniyle hasta opere edilmelidir.

genel durumu kötüdür.

39°C

şok

sayısı

> 18,000/mm3

ve şiddetli

ağrı vard ı r.

+

-

766 .. GENEL CERRAHi VAKA

Altmış yaşında erkek hastada perfore apandisit nedeniyle yapı lan operasyondan 5 gün sonra tit reme, yüksek ateş ve sarılık saptanıyor. Batın radyografisinde porta! sistemde hava görülüyor.

Bu vakanın ~tanısı aşağıdakilerden hangisi olabilir? A) Safra taşı ileusu C) Assendan kolanijt

B) Amfizematöz kolesistit D) Pylephlebitis E) Mekanik ileus

Pylephlebitisin en sık nedeni perfore apandisit nedeniyle yapı lan apendektomidir. Porta! venin septik tromboflebitidir. Yüksek ateş. titreme. sa nlık görülür. Multipl karaciğer abselerine de yol açabilir. Doğru

cevap: D

TEDAVi •

Kampiike olmayan akut apandisit tedavisi acil apendektomidir.

•

Laparoskopik apendektomi az bir oranla

•

Abseve plastron gibi komplikasyonlarda (yaygın peritonit 1 sepsis yoksa) iv sıvı tedavisi+ antibiyotik + gerekirse perkütan drenaj + 6 hafta sonra interval apendektomi (tartışmalı) uygun bir

açık

apendektomiye üstündür.

yaklaşı mdı r.

•

Yaşlılarda

•

Postoperatif en sık kamplikasyon cerrahi alan enfeksiyonudur.

•

Laparoskopi özellikle tanının şüpheli olduğu genç kadınlarda ve ma ligniteden şüphe edilen yaşlı larda hem tanı hem de tedavide değerlidir. Ayrıca obez hastalarda da küçük insizyondan apendektomi yapılamayacağı için laparoskopi düşünü l ebilir.

mortalite daha yüksektir.

v' Laparoskopik apendektomi az bir oranla açık apendektomiye üstündür.

v' Laparoskopik apendektomide açık cerrahiye kıyasla daha az yara yeri enfeksiyonu görülür. v' Daha az ağrı, daha kısa yatış ve günlük hayata daha çabuk dönmek diğer avantajlarıdır. v' Açık cerrahiye göre d ezavantajı ise daha fazla karın içi apse görülmesidir.

GEBELiKTE AKUT APANDiSiT •

Hamilelerde en sık görülen obstetrik dışı acil akut apandisittir.

•

1/766 doğumda görülür. Her dönem olabilir; 3. trimesterde nadirdir.

•

Apendektomi sonrasında fetal kayıp %4; erken doğum %10 kadardır.

•

Perforasyon olursa bu oranlar daha da yükselir.

•

Gebe grupta negatif apendektomi oranı %25 kadardır.

•

Gebede yeni başlayan karın ağrı sı akla akut apandisit getirmelidir.

•

Lökositoz gebelerde güvenilir değildir.

Bu nedenle preoperatif doğ ru tanı bu grupta çok önemlidir.

APPENDiKS VERMiFORMiS HASTALlKLARI _. 767

-

Görüntüleme rutin yapılmalıdır. (USG ± MRI) Şüpheli vakalarda diyagnostik laparoskopi yapılabilir. Laparoskopik apendektomi mi yapılacağı yoksa açık apendektomi mi yapılacağı tartışmalıdır.

VAKA

Akut apendisit tanıs ı ile ameliyat edilen hastada eksplorasyonda apendiksin normal bulunuyor. Bu hastada a~agıdaki durumların hangisinin varlığında apendektoml yapı l mamalıdır?

A ) Sağ salpenjit B) Mezenterik adenit C) Aşın çekum tutulumu olan Crohn hastalığı D ) Retroçekal apendiks E) Karın içi patoloji olmayışı Akut apandisit şuphesiyle opere edilen bir hastada eğer appendiks normal olarak değerlendirilirse operasyona devam edilip apendektomi işlemi yapılır. Yaln ız Crohn hasta lığı gibi inflamatuar bağırsak hastalığı olan birinde aşırı çekum tutulumu da varsa apandisit şüphesiyle yapı lan

operasyon son landırılmalıdır. Çünkü apendektomi sonrası komplikasyonların artmasına neden

olacaktır. Doğru cevap:

C

YAYGIN PERITONIT ~

/ Evet

t Resüsitasyon, antibiyotik, kaynak kontrolü için ameliyat

l Farklı tanı l

t

Uygun tedavi

l

-.USG (-)

Apandlslt

t @-i!.i,N§'

MRI

J l MR; (-)

f

~ A Taburcu

Olyagnoatlk lııparoskopl

11a1,.31

Apandisit şüphesi olan hamile hastaya yaklaşım

768 ~ GENEL CERRAHi

iNSiDENTAL APENDEKTOMi •

Başka endikasyonlar ile laparotomi veya laparoskopi yapıldığı zaman apendektomi yapılması gereken hasta grupları

o

Kemoterapi alan çocuklar

o

Semptomları

veya ağrıyı söyleyemeyecek olan hastalar

o Çekum tutulumu olmayan Crohn o

hastaları

Uzun süre sağlık merkezinden uzakta olacak hastalar

o Ayrıca malratasyon için yapılan Ladd ameliyatında da rutin apendektomi yapılır. Çünkü bu ameliyatın sonunda çekum sol üst kadrana yerleşir. Akut apandisit kliniği çok farklı gelişir.

iNTERVAL APEN DEKTOM i •

Komplike apandisitli hastalarda (perforasyon, plastron) erken apendektomi yüksek kamplikasyon sahiptir.

oranlarına

•

Bu hastalarda önce iv sıvı tedavisi + antibiyotik + gerekiyor ise perkütan drenaj yapılıp apendektominin 4-6 hafta sonra yapılmasıdır.

NON-OPERATiF TEDAVi Tedavi Protokolü Kuşak

Sefalosporin

+

Metronidazol ve takiben 8-10 gün Florokinolon +

•

1. ve 2. gün III. Metronidazol

•

Yüksek başarısızlık oranlarından dolayı (% 40) nonoperatif tedavi operasyon riski yüksek akut komplike olmayan apandisitlerde öncelikle planlanır.

APENDiKS TÜMÖRLERi •

Apendektomi spesimenlerinin yaklaşık olarak %1'inde türnöral kitleler saptanır.

•

Apendiks karsinoidleri ve adenom ları en sık görülen apendiks tümörleridir.

KARSiNOlD •

Karsinoidin GIS'de en sık yerleştiği organ apendiksdir (daha sonra sırası ile ince bağırsak ve rektum).

• • • •

Genelde apendiksin ucunda yerleşir. Malign dejenerasyon 2 cm'yi aşmadığı sürece nadirdir. Apendiks karsinoidinde karsinoid sendrom çok nadir görülür. Tedavisi apendiks karsinoid tedavi algoritmasına göre yapılır.

APPENDiKS VERMiFORMiS HASTALIKLARI ~ 769

Apendiks Karsinoid Tümörü s 1 cm

lcm-

~

2 cm

ı

f

Uçta ..yo orta wı­

__

...t

t oto ırc yu olon

,_..,..

yu olon tamtsr

2 cm
Qunlukla konstipasyon sorumludur.

düşük pasalı

yiyecekler ve

Genelde hastalarda anal kanalın islirahat basıncı yüksektir ve kan dolaşım yetersizli{li nedeniyle iyileşme olmaz ve kronik hale geçerler. Kronik anal fissürlerde buna ilaveten hipertrafik anal papilla ve ödem li deri çıkıniısı görülür. Eksternal sfinkteri görmek olası de{lildir, çünkü sadece anodermde yırtık vardır. Doğru

cevap: C, E

778

~

PERiANAL BÖLGE HASTALIKLARI VE CERRAHiSi PERiANAL BÖLGE ANATOMiSi •

Anal kanal gastrointestinal sistemin en distal parçasıdır.

•

Pelvik diyaframda başlar, anüs kenarında biter.

•

Cerrahi ve anatomik olarak farklı tanımlanmıştır.

CERRAHi ANAL KANAL •

Anorektal ringden başlar. Bu ring (puborektalis) rektal tuşede palpe edilebilir.

•

Cerrahi anal kanal 4 cm uzunluğundadır.

ANATOMiK ANAL KANAL •

Pektinat (dentat) çizgiden başlar, anal çıkışta sonlanır.

•

Uzunluğu

2 cm'dir.

_.,ı:..:,----::::-'-'-:-'--

Morgagni

kolonları

l'l~....,..;...:~---..,-...ı...;_- Dentat çizgi ·~.,......::,.:,.:::::=--~"'-'-- Anal kriptler

Anal kanal

\..::::---~- Anal bezler

Anal kanal

iNTERNAL SFiNKTER • •

Rektumun iç sirküler kasının devamı olup otonom innervasyonlu, istemsiz düz kastır. Sempatik ve parasempatik innervasyonu vardır, her ikisi de inhibitör etkiye sahiptir.

EKSTERNAL SFiNKTER •

Somatik innervasyonlu, istemli kontrolü olan çizgili kastır.

•

Eksternal sfınkter de subkutan, süperfisiyel ve derin komponent olmak üzere 3 kısma ayrılır.

Anal Sfinkter Mekanizmasi •

Anal sfinkterin derin komponenti simfısis pubisden başlar ve rektumu sarıp tekrar simfısis pubise yapışır.

PERiANAL BÖLGE HASTALIKLARI ~ 779 başlayıp,

•

Orta komponent ise, koksiksten

•

En alt halka ise, perineal deriye yapışıktır.

•

anüsü sarar ve tekrar koksikse

yapışır.

En üst ve en alt internal pudental sinir tarafından, orta halka 4. sakral sinir tarafından innerve edilir.

•

Anüsün istirahat halindeki basıncının %20'sinden eksternal sfınkter, %80'inden internal sfınkter sorumludur.

•

Sıkma basıncın dan

•

Eksternal sfınkter sıvı, katı ve gazların ince kontrolünü sağlar.

% 100 sorumlu olan eksternal sfınkterdir.

•

internal sfınkter gazın ince kontrolünden sorumludur.

ANAL KANAL YÜZEY EPITELi •

Anal kanal anoderm ile örtülüdür.

•

Pektinat {dentat) çizginin üst kısmı mukoza, alt kısmı ise, modifiye deri ile örtülüdür.

•

Pektinat çizgi transizyonel zonu

•

Pektinat çizginin üst kısmında mukoza! kıvrımlar (8-14 adet) vardır. Bunlara Morgagni kolonları denir ve internal hemoroidal pleksusu örter.

•

Pektinat çizginin hemen üstündeki 0.5-1.2 cm'lik bölge, transizyonel bölgedir.

•

Pektinat çizgi üzerine, anal glandlar açılır. Bunlar 6-10 tanedir ve buralarda apse ve fıstüller gelişebilir.

ol uştu rur.

ARTERLER •

Anorektumu besleyen 3 temel arter vardır.

./ Superior rektal arter {süperior hemoroidal arter) ~ İnferior mezenterik arterin dalıdır. ./ Middle rektal arter ) Her iki tarafda internal iliak arterin

dalı ...

Rektuma, levator ani hizasından

girer.

./ İnferior rektal arter ) internal iliak arterden çıkan internal pudental arterin dalıdır. İskiorektal fossadan geçerek sfınkter kası seviyesinde rektuma girer. ./ Bir de middle sakral arter vardır, ama anorektum beslenmesindeki payı önemsizdir.

YENLER •

Superior rektal ven {superior hemoroidal ven)

•

Middle rektal ven

•

İnferior rektal ven

./ Superior rektal ven, inferior mezenterik ven

aracılığıyla

portal sisteme, diğer iki ven ise, kaval

sisteme dökülür (internal pudental ven ile). ./ Bu iki sistem (porto-kaval) arasında , internal hemoroidal pleksusta anastomozlar vardır ve portal hipertansiyonda bu anastomozlar açılıp, rektum varisierine yol açar.

LENFATiK DRENAJ • •

Arter ve venlere paralel seyreder. Superior rektal lenfatikler daha çok rektumun üst ve orta kısmını drene eder ve paraaortik lenf

nodlanna

boşalır.

•

Middle rektal lenfatikler internal iliak lenf nodlarına boşalır.

•

Pektinat çizginin

altında

ise, paraaortik ve inguinallenf nodlarına drene olur.

780 ~ GENEL CERRAHi

ANOREKTAL BÖLGE FOSSALARI Perianal Fossa •

Sağda ve solda transvers septumun hemen altındadır. Bu iki fossa süperfısiyel posterior anal fossa ile birbirleriyle ilişkidedir.

•

Anorektal apseler en sık perianal fossada yerleşir.

lntersfinkterik Fossa •

Anal kanalı boylu boyunca sarar. İki sfinkterin arasındadır.

iskiorektal Fossa •

Üstte levator ani, yanlarda lateral pelvik duvarlar ve medialde eksternal sfinkter kası ile sınırlıdır.

•

Altında

•

Yağ

•

İkisi birleştiğinde at nalı apse gelişir.

iskiorektal fossanın transvers septumu vardır. Bu fossa rektumun her iki yanındadır ve derin posterior anal fossa ile ilişkisi vardır. ve bağ dokusundan oluşup, inferior rektal ven lenfatikleri de içerir.

Supralevator Fossa •

Altta levator ani, yanda pelvik duvarlarla sınırlı, yağ ve bağ dokusu içeren bir alandır.

•

Arkada bu iki fossa retrorektal fossa ile ilişkidedir.

Retrorektal Fossa •

Pelvik diyafram ile levator ani arasındadır.

•

Yanda pelvik duvar, medialde ise, rektum ile sınırlıdır.

Derin Posterior Anal Fossa •

Her iki tarafta iskiorektal fossayı birbirine bağlar. Altta süperfisiyel eksternal sfinkter kası ile sınırlanır.

ANOREKTAL BÖLGE BENiGN HASTALIKLARI ANAL iNKONTiNANS Etiyoloj i bağlı

(en

sık

•

Mekanik nedenler, genelde travmaya

obstetrik yaralanma).

•

Hemoroidektomi, sfınkterotomi, apse drenajı veya fıstü lotomi sonucunda da oluşabilmektedir.

•

Nörojenik nedenler, pudental sinir yaralanmaları da anal inkontinansa neden olur.

•

Şiddetli

ishal, fekal impaksiyon, radyasyon proktiti ve distal tümörler de inkontinans yapabilir.

Tanı

•

Tanı için anal manometri ve sfınkter için EMG faydal ıdır. Endosonografıde eksternal sfınkterleri görmek amacıyla yapılabilir.

•

Tanıya

göre sfınkter mekanizması cerrahi olarak onarılır.

PERiANAL BÖLGE HASTALIKLARI ., 781

REKTAL PROLAPSUS (PROSIDENTA)

Rektal prolapsus

• • •

Rektumun bir kısmının ya da tamamının tüm katlarıyla çepeçevre anüsten dışarı çıkmasıdır. En sık görüldüğü yaşlar < 2 ve > 60... Kadınlarda daha sıktır.

Rektal prolapsus risk faktörleri ../ Kronik ../ ../ ../ ../ ../ ../ ../ ../

kabızlık

Uzun rektosigmoid kolon Derin rektouterin veya rektovezikal fossa Gevşek rektal sfinkterler Pelvik taban gevşekliği ve levator ani diastazı Rektumun sakruma fiksasyonundaki eksiklik Nörolojik hastalık {tabes dorsalis, MS) Geçirilmiş anorektal ameliyat Histerektomi

•

Hastaların

•

Prolapsus soliter rektal ülserle de birlikte olabilir.

•

Teşhisinde prolabe inkarsere internal hemoroidler ile karışma potansiyeli vard ı r. Prolapsusta tipik olarak

mukoza

•

%35'i

nullipardır.

katiantıları

Zamanla ve

olayın

sirkülerdir.

ilerlemesi ile rektum ancak elle yerine itilebilir hale gelir.

Semptomlar 1 Tam • • •

Anorektal ağrı, kanama, mukuslu akıntı, inkontinans görülebilir. Tanı ve tiplendirme inspeksiyon ile yapılır. Anal manometri, EMG, kolon transit çalışmaları, defakografi ... ../ Sfinkter fonksiyonlarını değerlendirmek ve uygun cerrahi prosedürü seçmek için yapılmalıdır.

Tedavi • • •

Prolapsusta primer tedavi cerrahidir. Ameliyatlar abdominal ve perineal olarak sınıflanır. Abdominal rektopeksi (sigmoid rezeksiyonlu veya rezeksiyonsuz) en dayanıklı onarımdır.

782 ~ GENEL CERRAHi

HEMOROiDAL HASTALIK •

Üst anal kanalda vasküler dokulardan zengin, elastik lifler içeren yastıkçıklar vardır.

•

Defekasyonda, ıkınma ile bu damarlı yapılar şişer ve anal kanal epitelinin travmaya uğramasını önlerler.

•

Bu yapılara hemoroidal yastıkçıklar denir.

•

Bu damarlı yapılar üç tane olup, saat 3, 7 ve 11 hizasındadır.

Patogenez • •

Yastıkçıklara

mekanizmadır.

Travmanın nedeni sert gaita, uzun süreli ıkınma, artmış abdominal basınç ve pelvik tabanın desteğinin

yetersiz •

travma en önemli

olmasıdır.

Az posalı ve sert kıvamlı yiyeceklerle beslenmenin sonucunda konstipasyon ve sert kıvamlı gaita oluşur.

•

Bunu atabilmek için hastanın her defasında şiddetli ıkınması gerekir.

•

Bu da vasküler yapıların aşırı dolmasına neden olur.

•

Sert kıvamdaki gaita pasaj sırasında mukozayı travmatize eder.

•

Lamina propriada kanama olur ve kan gaita üzerinde görülebilir.

•

Ayrıca bölgede hematomlar da meydana gelir.

•

Bu durum sürekli olarak tekrarlarsa, hemoroidal yastıkçıklar hasara uğrar. Anal kanaldan prolabe olur.

internal Hemoroidler •

internal hemoroidler pektinat çizginin üzerinde ve mukoza ile örtülü ...

•

En önemli semptomu dışkılamayı takiben görülen ağrısız kanama ...

internal hemoroid sımHaması ı.

Derece ~

Ağrısız

2.

Derece ~ Ağrısız kanar, prolabe olur,

spontan redükte olur.

3.

Derece ~ Ağrısız kanar, prolabe olur,

elle redükte olur.

kanar.

4. Derece ~ Kanar, prolabe olur, redükte olmaz. Kesin cerrahi endikasyondur.

Eksternal Hemoroidler •

İnferior rektal venlerin dilatasyonu sonucunda gelişir.

•

Genellikle asemptomatiktir.

•

Tromboze olunca meydana gelen ağrı ile farkına varılır.

•

Ülserasyon ve strangülasyon olabilir.

•

Eksternal hemoroidler pektinat çizginin

altında

ve anoderm ile örtülüdür.

Mikst Hemoroidler bulunmasıdır.

•

Bu iki tipin bir arada

•

Büyük, semptomatik mikst hemoroidler için genellikle hemoroidektomi gerekmektedir.

PERiANAL BÖLGE HASTALIKLARI ~ 783

r. '.;

Internal anal sfınkter

Ekstemal anal sfinkter

•

Internal hemoroid Pekiinat çizgi

-;;

'd

Anoderm _ _ _____c Perianal damarlar

Prolabe internal hemoroid

Ekstemal hemoroid

internal ve eksternal hemoroidler

Tedavi •

Konzervatif tedavi ../ Posalı yiyecekler, laksatifler ve sıcak oturma banyoları önerilir. ../ Acılı, baharatlı yiyecekler vazodilatasyon yaptığ ından diyetten çıkarılır.

•

Lastik bant ligasyonu

../ Kanamakta israr eden •

2. ve

seçilmiş

3. derece hemoroidlerde

kullanılır

Fotokoagülasyon

../ •

ı.,

ı.,

2. Derece küçük hemoroidlerde

kullanılır

Skleroz

../

En dikasyanları

bant ligasyon ile aynıdır.

•

Kriyocerrahi ve koterleme

•

Eksizyonel hemoroidektomi

../ 3. ve 4. derece internal hemoroidler ve mikst hemoroidler için •

Trombose eksternal hemoroidlerde trombektomi

../ Tromboze eksternal hemoroidler ilk 24-72 saat içinde ../ Bu dönemde trombektomi ../ Hasta geç

kolaylıkla

şiddetli ağrıya

uygulanabilen etkin tedavidir.

başvurursa

(72 saat sonra) trombüs ve başladığından trombektomiye gerek kalmaz .

ağrı kendiliğinden

../ Oturma banyosu ve analjezikler yeterli. .. •

Stapler ile hemoroidektomi

../ Daha az postoperatif ağrının

Hemoroid

hastaliğinda

yol açar.

görüldüğü

bir prosedür.

ameliyat endikasyonlan

../ internal hemoroid prolapsusu ../ Ağrı ../ Trombus ve kanama ../ Diğer anal malformasyonlarla birlikte görülen büyük hemoroidler

gerilemeye

784 ~ GENEL CERRAHi

Hemoroidektomi komplikasyonlan ./ Üriner retansiyon: En sık kamplikasyon ( %10-50) ./ Fekal inkontinans ./ Enfeksiyon :

Şiddetli ağrı, ateş

ve üriner retansiyon erken belirtileri olabilmektedir.

./ Masif kanama: Postoperatif erken dönemde ./

Gecikmiş

(sıklıkla

uyanma salonunda)

kanama: 7-10 gün sonra

./ Striktür ve ektropion: Uzun dönemde görülen komplikasyonlar...

Hemoroid •

Tedavi

Algoritması

Eksternal Hemoroid •

•

•

Hastalığı

Tromboze < 72 saat ~ Trombektomi > 72 saat ~ Diyet düzenlemesi, ağrı kesici tedaviler, oturma banyosu Non-tromboze Diyet düzenlemesi - Büyük, kötü hijyen, ağrılı ~ Eksizyon düşün

internal Hemoroid

•

ı.

• • •

2. Derece ~ Diyet düzenlemesi. Bant. Eksizyon. 3. Derece ~ Eksizyon. Prolapsus ve hemoroid ameliyatı. Bant. 4 . Derece ~ Eksizyon. Prolapsus ve hemoroid ameliyatı .

--

Derece

~

Diyet düzenlemesi. Bant.

VAKA

Kırk beş yaşındaki bir hasta aşın aitfılı ve şiş hemoroid yakınmasıyla başvuruyor. Yapılan fizik muaycncde, hcmoroidlerinin prolabe olduğu ve buna ikindi gangrenöz d~ikhklcr oluştuğu saptanıyor.

Ru rlunıml. ll;:.:lll olnr:ı.lc cıc:a~ıdaki ifadelerden hangic;i doi:rudur? A ) Ameliyat etmeden önce bir hafta süreyle konservatif tedavi uygulamak gereklidir.

B) İlk 24 saatte yapılacak ameliyat sonrası anal strikt ür gelişme sıklığı çok yüksektir. C) İlk 24 saatte yapılacak ameliyat sonrasında sept ik filebit gelişme riski yüksektir.

D) İlk 24 saatte yapı lacak ameliyatla ağrı ve morbidite azaltılmış olur. E) Hasta elektif olarak değil de ilk 24 saat içinde ameliyat edilirse, ameliyat sonrası kanama sıklığı 5 kat artar. • Sorudaki hastada strangulasyona giden 4. derece internal hemoroidler tanım lanıyor. • Yapılması gereken acil hemoroidektomidir. Aksi halde perianal sepsis ve morbidite olasıl ığı çok yükselir. Doğrıı cevap: D

ANAL FiSSÜR • •

Anodermde

oluşan yırtıklar.

Genellikle arka orta hatta ... (litotomi pozisyonunda saat 6 yerleşir.

Atipik yerle$imli fissür görülebilen hastahklar • •

Crohn hastalığı Epidermoid Ca

• • •

Tüberküloz Sifiliz Lösemik infiltrasyon

hizası).

Geri kalan da önde ortada

PERiANAL BÖLGE HASTALIKLARI ._ 785 •

HİV

./ Kadın/erkek oranı 1/1... ./ Düşük pasalı yiyecekler ve konstipasyon sorumludur.

\1

ı

~''11 12

't ,

1

2"

10

•

9

3 4 .........

J8 1

7

6 ı

5

'

Perianal bölge (Litotomi pozisyonunda)

Anal fissür ./ Akut ve kronik

formları

var...

./ Akut formda yüzeyel bir yırtık vardır, ama çok ağrılıdır. ./ Endürasyon ve ödem var. .. Ülser küçüktür. ./ Dışkılamayı takiben damlama tarzında kanama görülür. ./ Medikal tedaviye iyi cevap verir.

Kronik anal fissürün l

bile~eni

•

Hipertrofıye

•

Sentinel skin tag (deri çıkıntısı )

•

Ülser (fıssür).

anal polip

var:

786 ~ GENEL CERRAHi

/Fissü•~

Deri bekçi

____. çokonloso(SklnTag)

~

)

Hipertrofiye anal papilla

Internal sflnkter

Anal fissür komponentleri ./ Defekasyon

sırasında ağrı

olur•

./ Hasta defekasyon yapmak istemez. Spazmın da sonucu ile konstipasyon olur ve sert dışkı daha çok travmaya neden olur. Böylece kısır bir döngüye girilir ve hastalık ilerler. ./ Klinik

tanı kolaydır.

Glutealar

ayrılınca

fissür görülüp

tanı

konur.

./ Anal fissürler aynı zamanda bazı diğer sistemik hastalıklarla birlikte görülebilir. Bu açıdan dikkatli olunmalıdır. ./ Çünkü bu hastalıklar, oldukça önemlidir. Bize bu konuda yardımcı olan en önemli bulgu, hastanın genel kliniği ve fissürün atipik lokalizasyonudur (orta hatta olmayıp, multipl oluşu ).

Tedavi •

Önce medikal tedavi uygulanır.

•

Akut fissürlerde etkilidir.

•

Akut fissürlerin %50'si medikal tedavi ile iyileşir. ..

•

Fissür oluşumundaki kısır döngüyü ortadan kaldırmak, temel prensiptir.

•

Lokal anestezik pomad + posalı yiyecekler + laksatifler ve sıcak oturma banyosu ...

•

Topikal nitrogliserin, topikal betanekol ve botulinum toksini de tedavide

•

Medikal tedavi

•

lateral internal sfinkterotomi ..•

başarılı

olmazsa ve kronik fissür mevcutsa, ameliyat

kullanılabilmektedir.

yapılı r.

./ Litotomi pozisyonunda saat 3 hizasından internal sfinkter kesilir. Fissüre dokunulmaz, böylece dışkı pasajı kolaylaşır ve travmatik etkisi ortadan kalkar. Fissür 10-15 günde kendiliğinden iyileşir. Hipertrofıye

sfınkter -

internal .....__••

lateral internal sfinkterotomi (LiS)

PERiANAL BÖLGE HASTALIKLARI _, 787 •

Sistemik hastalıklarla birlikte olan anal fissürlerde ise, öncelikle altta yatan patolojiye yönelik tedavi uygulanmalıdır.

ANOREKTAL APSELER •

Anorektal apseler, sık görülürler.

•

Sebep genellikle anal bezlerdeki enfeksiyon •••

•

intersfinkterik planda yayılır.

•

En

•

Bartolin bezi apsesi, enfekte sebase kist, pilonidal apse, prostatit gibi enfeksiyonlar da anorektal boşluklara ilerleyebilir.

•

Anorektal apselerde en sık belirti ciddi anal ağrıdır.

•

Sebebi bilinmeyen

sık

perianal fossada

ateş

yerleşir.

olur.

•

İskiorektal ve perianal apselerde dışarıdan kırmızılık görülür.

•

Rektal tuşede fluktuasyon veren ağrılı kitle palpe edilebilir.

•

Ayrıca hapşırma, öksürme ve oturma ile artan ağrı vardır.

Tedavi •

Drenajdır.

Antibiyotik sadece selülit, immünsüpresyon, diyabet veya kalp hastalığı söz konusu olduğunda endikedir.

Peria~YI

•

Abse

Cilt insizyonu ile drene edilir.

lskiorektal Abse •

Cilt insizyonu ile drene edilir.

lntersfinkterik Abse •

Rektum çevresinde künt bir ağrı vardır. Şişlik ve endürasyon tespit edilemez. Rektal tuşede ve hassas bir kitle tespit edilebilir.

yumuşak

•

internal sfinkterotomi ile drene edilir.

At Nah Apsesi •

Enfeksiyon posterior orta hattaki bir anal bezden yayılır.

•

İskiorektal fossaya geçer ve her iki tarafta, bilateral perianal şikayetlere neden olur.

Supralev.11tor Apse •

Tanısı

zor olduğundan, önem arzeder.

•

Hastadaki tek bulgu, sebebi bilinmeyen

•

Vajinal ve rektal tuşede hassasiyet ve fluktuasyon veren bir kitle tespit edilebilir.

•

İntersfinkterik bir absenin yukarı yayılımından kaynaklanıyor ise, rektumdan drene edilmelidir.

•

Eğer

ateştir.

iskiorektal bir absenin yukarı yayılımından kaynaklanıyor ise iskiorektal abse gibi drene edilmelidir.

788 ~ GENEL CERRAHi

•'

•' Hayır n

'•

'• ı '•'• '•'• ''•'•• '• '•'ı'• ı,

Perianal apseler ve

hatalı

drenaj lar

Eksternal drenaj

Perianal apseler ve fistüller

PERiANAL FiSTÜL •

Perianal fistülün en sık nedeni anorektal apselerdir.

•

Anorektal apselerin tedavisinden sonra %50 perianal fistül

•

Perianal fıstül travma, Crohn hastalığı, kanser, radyasyon, veya bazı enfeksiyonlar (tüberküloz, aktinomikoz ve klamidya) sonucunda da gelişebilir.

•

Apsenin başladığı anal kriptten, drene olduğu yere kadar uzanan trakt fıstülü oluşturur.

•

Bu nedenle uzun fıstül traktı oluşumundan sakınabiirnek için apsenin anüse mümkün olan en yakın yerden drene edilmesi gerekir.

•

En sık görülen perianal fistül intersfinkterik fistüldür.

•

Tüm anal fistüllerin %45'ini intersfınkterik fistüller oluştur, transsfınkterik fistüller %30'unu, suprasfınkterik fistüller %20'sini, ekstrasfınkterik fistüller %5'ini oluşturur.

•

Fistülün iç ve dış ağızlarından sürekli pürülan drenaj olur.

•

Endüre trakt genellikle palpe edilebilir.

•

iç ağzı çoğunlukla anoskopik muayene ile saptanabilir.

gelişir.

PERiANAL BÖLGE HASTALIKLARI _, 789 kuralı dış ağzın bazı

özelliklerini dikkate alarak iç ağzın belirlenmesinde

yardımcıdır.

•

Goodsall

•

Goodsall kuralına göre anüs, tam ortasından geçen yatay bir çizgi ile ikiye bölünürse, anteriorunda kalan fistüller direkt ve kısa bir trakt ile lümene ulaşırlar.

•

Dış ağzı bu çizginin posteriorunda kalan fistüller bir eğri oluşturarak arka orta hatta açılırlar.

•

Bu kuralın bir istisnası eğer fistülün dış ağzı çizginin anteriorunda ama anüsün 3 cm'den daha uzağında ise bu fistüller de bir eğri yaparak arka orta hatta açılırlar. Çoklu fistüller arka-orta hatta

•

Anal fistüllerin tedavisinde esas unsur, anorektal eradikasyonudur.

•

Basit fıstüller fistülotomi, ile tedavi edilir. Fistül

traktının

tamamen

bunun

açılır.

•

•

dış ağzı

fıstül traktının küretajı

çıkarılması esasına

fonksiyonların korunmasıyla

beraber sepsisin

veya koterlenmesi ve sekonder iyileşmeye

bırakılması

dayanan fistülektomi, özellikle de çıkarılan doku

miktarı

arttıkça, sfinkter fonksiyonlarının kaybı riskini arttırdığı için daha az uygulanır.

•

Ekstrasfinkterik, suprasfinkterik ve iç ağzı yüksek transsfinkterik fistüllere seton Bazen kolostomi ile fekal diversiyon dahi gerekebilir.

Posterior

Trans~ı

----------·· zK · çizgi

Goodsall kanunu

lnter-sfinkterık

Supra-.tınkterik

Ekstra-.finkterık

Perianal fistüller

uygulanır.

790 ~ GENEL CERRAHi

ANOREKTAL BÖLGE MALiGN HASTALIKLARI •

Anal kanal kanserleri nadir. Tüm kolorektal kanserierin yaklaşık %2'sine denk gelir.

•

Anal kanal tümörleri anal marjini ( dentat çizginin distali) etkileyenler ve anal kana lı ( dentat çizginin proksimali) etkileyenler olarak ayrılabilir.

•

Dentat çizginin proksimalinden anal kanaldan gelen lenfatik akım yukarıya doğru superior rektal lenfatikler yoluyla inferior mezenterik lenf düğümlerine ve lateralde hem middle rektal hem de inferior rektal damarlar boyunca iskiorektal alandan geçerek internal iliak lenf düğümlerine drene olur.

•

Dentat çizginin distalinden gelen lenfatik akım genellikle inguinal lenf düğümlerine drene olur.

ANAL iNTRAEPiTELYAL NEOPLAZI (BOWEN HASTALIGI) •

Anüsün skuamöz karsinoma in situsu ...

•

Patolojik olarak karsinoma in situ ve yüksek gradeli skuamöz intraepitelyal displazi eş anlamlı terimlerdir.

•

Anal intraepitelyal neoplazi (AIN) bu lezyonları tanımlamak için kullanılmıştır.

•

AIN invaziv skuamöz hücreli karsinarnun (epidermoid karsinom) öncüsüdür.

•

AIN human papiloma virüs {HPV) enfeksiyonu ile, özellikle de HPV tip 16 ve 18 ilişkili...

•

Hem AIN hem de anüsün epidermoid karsinam insidansı HIV-pozitif, homoseksüel erkeklerde dramatik yüksek.

•

Hastalar

•

Kaşıntıdan

•

Geniş

sıklıkla

perianal

yanma veya kanamadan

kaşıntı,

şikayet

eder.

kaynaklanan kronik irritasyon veya ekzema görüntüsüne sahiptirler.

lokal eksizyon ile tedavi edilirler.

EPiDERMOID KARSiNOM •

Anüsün epidermoid

karsinamları

karsinom ve bazoloid

skuamöz hücreli karsinomlar, kloajenik karsinom, transizyonel

karsinomları

kapsar.

•

Bu tümörlerin klinik davranışı ve seyri benzer.

•

Yavaş

•

Genellikle anal veya perianal kitle

•

Ağrı

•

büyüyen bir tümördür. şeklinde

bulgu verir.

ve kanama bulunabilir.

Perianal bölgedeki kronik,

iyileşmeyen

ülserler skuamöz karsinomu ekarte etmek

amacı

ile biyopsi ile

değerlendirilmelidir.

•

Perianal (dışarda ki) epidermoid karsinomlar, derinin diğer bölgelerindeki skuamöz hücreli kanserlerle aynı şekilde tedavi edilir. Çünkü genellikle anal sfınkterleri çıkarmaksızın yeterli cerrahi sınır sağlanabilir.

•

Anal kanalda veya sfinkterleri invaze eden epidermoid karsinomlar lokal olarak eksize edilemezler ve ilk aşamada tedavi kemoterapi ve radyoterapiye {5- fluorouracil, mitomisin C ve 3000cGy eksternal radyoterapi) dayanır.

•

Bu tümörlerin %80'den fazlası bu tedavi ile kür edilebilir.

•

Nüks gelişirse genellikle radikal rezeksiyon (abdominoperineal rezeksiyon [APR]) gerekir.

•

İnguinal lenf düğümlerine metastaz kötü prognostik işarettir.

PERiANAL BÖLGE HASTALIKLARI ._ 79 t

VERRÜKÖZ KARSiNOM (BUSCHKE·LOWENSTEiN TÜMÖRÜ, DEV KONDiLOMA AKÜMiNATA) •

Verriköz kanserler kondiloma aküminatanın lokal agresif bir formudur.

•

Metastaz yapmazlar.

•

Geniş

lokal eksizyon ile tedavi edilir. Çok büyük leıyonlarda radyoterapi uygulanabilir.

~

• • •

HPV ve Anal Kanal Skuamöz hücreli karsinom Kondiloma aküminata Dev kondilom, Verrüköz kanser veya Buschke-Lowenstein tümörü

BAZAL HÜCRELi KARSiNOM •

Anüsün bazal hücreli karsinomu nadir bir lezyon ...

•

Yavaş gelişir;

•

Geniş

•

Büyük lezyonlarda radikal rezeksiyon ve/veya radyoterapi gerekebilir.

nadiren metastaz yapar.

lokal eksiıyon tedavi seçeneğidir fakat hastaların %30'una varan oranlarda tekrar gelişebilir.

ADENOKARSiNOM •

Anüs adenokarsinomu çok nadir. .. Genellikle aşağı rektal adenokarsinomların dışarıya doğru yayılı mıdır.

•

Adenokarsinomlar bazen anal bezlerden köken alabilir veya kronik bir fistülde gelişebilir.

ANÜSÜN PAGET HASTALIGI •

Meme dışı perianal Paget hastalığı, perianal bölgedeki apokrin bezlerden kaynaklanan adenokarsinoma in situ ...

•

Bu leıyon tipik olarak plak şeklinde olup, Bowen hastalığı ndan ayırt edilemeyebilir.

•

Histolojik olarak karakteristik Paget hücreleri görülür.

•

Bu tümör sı klıkla eş zamanlı gastrointestinal kanserlerle ilişkili olduğu için gastrointestinal sistem tam olarak değerlendirilmelidir.

•

Geniş

lokal eksiıyon genellikle yeterli tedavidir.

MELANOM azını

tüm

melanomların

•

Anorektal melanom nadir. .. Anorektal kanserierin %1'den

%1-2'sini

•

Deri ve gözden sonra melanomun en sık görüldüğü üçüncü yerdir.

•

Hastalar genellikle ağrı, kanama, kitle yakınmaları ile başvurur.

•

Anorektal melanomların prognozu kötü olup, S yıllık sağkalım oranları %10'dan azdır.

•

Yaklaşık

oluşturur.

%40 hastanın tanı konulduğunda akciğer, karaciğer ve kemik başta olmak üzere uzak

metastazları vardır.

•

Az sayıda anorektal melanomlu hasta, potansiyel olarak küratif rezeksiyon un yapılabileceği lokal hastalık

•

Hem radikal rezeksiyon (abdominoperineal rezeksiyon) hem de geniş lokal eksizyon yapılabilir; aralarında sağkalım açısından fark yoktur.

•

APR ile ilişkili morbidite nedeniyle lokalize anal melanomun ilk tedavisi olarak geniş lokal eksizyon önerilmektedir.

aşamasında başvurur.

792

~

AÇIKLAMALl

ÇALIŞMA

1. Defakasyon sırasında ciddi rektal ağrısı olan hastada gaytaya bulaşmış olarak taze kan olduğu görülüyor. Bu hastada en dir?

olası tanı aşağıdakilerden

hangisi-

Bir taraftaki tüm dört sakral sinir kökünün harabiyeti inkontinans yapmaz, fakat her iki üçüncü sakral sinir köklerinin kesilmesi inkontinansa neden olur. Doğru

A) Internal hemoroid B) Anal fissür C) Eksternal hemoroid D) Soliter rektal ülser E) Rektum karsinomu Anal fissür dentat çizginin hemen distalinde, anterior veya posterior orta hatta, anodermdeki yarıklardır (çatlak). %90 posteriorda, %10 anteriarda bulunurlar, %1'den daha az olarak da hem anterior hem de posteriarda bulunabilir. Defakasyon sırasında ağrı. kanama ve kaşıntı olur.

SORULARI

cevap: C

5. Ağrısız anorektal kanamanın ~sebebi aşağıda­ kilerden hangisidir? B) Divertiküloz D) Crohn hastalığı

A) Anal fissor C) Hemoroid E) Rektosel Ağrısız

Doğru

cevap: B

2. Hemoreidektomiden sonra J!lUll!s gözlenen kamplikasyon aşağıdakilerden hangisidir? A) Rektal kanama B) üriner retansiyon C) lnkontinans D) Yara infeksiyonu E) Whitehead deformitesi Hemoroidektomiden sonra en sık görülen kamplikasyon üriner retansiyondur. Anal stenoz uzun dönemde görülen bir komplikasyondur. Anoderm ve dentat çizginin çevresel olarak çıkarılmasına bağlı olarak yeni mukokutaneal bileşkede skar dokusu oluşur. Bu da rektal mukozanın eversiyonuna ve stenoza neden olur. Buna "white head deformitesi" denir.

3.

Aşağıdakilerden oluşturdukları

hangisi internal hemorroidlerin tipik belirtilerden biri~?

A) Dışkılama olmadan kanama B) Parlak kırmızı rektal kanama C) Mukus yapımı D) Ağrı E) Prolapsus Parlak kırmızı rektal kanama internal hemoroidlerin karakteristik belirtisidir, fakat gaita ile karışık kan daha yukarıda yerleşmiş bir lezyonu akla getirmelidir. Mukus oluşması internal hemoroidlerle birlikte sıktır. Mukoza ile kaplı ve cilt hassasiyetine sahip olmayan bu hemoroidler Doğru

cevap: D

4. Anat inkontinans aşağıdakilerden hangilerinin kesilmesi ile oluşur? A) B) C) D) E)

Rektosel; rektovaginal septumun gevşemesi sonucu rektum duvarının vagene prolabe olmasıdır. Anal fıssür; konstipasyon, katı feçes ve kriptit hemoroid sonucu oluşur. - Defekasyondan sonra gelişen ağrı en sık bulgusudur - Anal hijyen, sıcak oturma banyoları ve gaita yumuşatıcılar ile tedavi edilir - Cerrahi eksizyon en sık kullanılan metoddur. Doğru

cevap: B

Doğru

anorektal kanamanın en sık sebebi hemoroiddir. Hemoroidlerin en sık sebebi heredile ve kabızlıktır. Submukozal venlerin varisleridir. Operalif tedavi genel olarak gross hemoroidal protrüzyonu olan ve aynı zamanda anal mukozanın kalıcı desensusu varsa uygulanır.

Bilateral olarak ilk sakral sinir köklerinin Bilateral olarak ikinci sakral sinir köklerinin Bilateral olarak üçüncü sakral sinir köklerinin Bilateral olarak dördüncü sakral sinir köklerinin Bir tarafta tüm dört sakral sinir köklerinin

cevap: C

6. Akut tromboze hemoroidlerle ilgili olarak aşağıdaki­ lerden hangisi yan!ıst1r? A) Ani, ağrı lı bir şişlik olarak ortaya çıkarlar. B) Ülsere olup kanayabilirler C) Kendiğinden geçmezler D) lnsizyon ve pıhtının enükleasyonu hızlı bir iyileşme sağlar. ma~inde

E) Anal

ortaya

çıkarlar

Tromboze eksternal hemoroidler anal ma rj in kenarında ani, ağrılı bir şişlik şeklinde ortaya çıkarlar. üstündeki derinin nekrozuna, Olsarasyonuna ve kanamaya yolaçabilirler. Tabii seyrine bırakıldığında ilk 48 saat şiddetli ağrı duyulur, daha sonra 2 hafta içinde geçer. lnsizyona ve pıhtının çıkarılmasına hızlı yanıt verir. Doğru

cevap: C

7. Enfeksiyonun aksternal sfinkterden horizontal olarak geçişi hangi tip anorektal apseye neden olur? A) lskiorektal C) Supralevatör

B) Perianal D) lntersfinterik E) lntermüsküler

PERiANAL BÖLGE HASTALIKLARI _., 793 Anore ktal apseler internal ve eksternal sfinkterler arasında yer alan ve dentat çizgisinde rektuma açılan anal bezlerde başlar. Primer lokalizasyonda kalan apse, intersfinkterik apse olarak isimlendirilir. Proksimal vertikal bir geçiş intermusküler veya supralevatör apse oluşumuna neden olur. internal ve eksirenal sfinkterlerden horizontal bir geçiş iskiorektal fossaya ulaşarak iskiorektal apseye neden olur. Doğru

cevap: A

8. Anal fissür ile ilişkili olarak aşağıdakilerden hangisi

11. Anü sün ~ malignesisi dir? A) Epidermoid karsinom B) Kloakojenik transizyonel C) Leiomyosarkom D) Melanom E) Lenfoma

aşağıdakilerden

hücrelı

hangisi-

karsinom

Anal kanserierin en sık çeşitleri epıdermoid (skuamöz) karsinom ve tranzisyonel hücreli karsinomdur. En sık epidermoid karsinom g örülür. Anal kanal (deri ve gözden sonra) melanomun en çok görüldü~O 3. bölgedir.

ya nlıstır?

A) B) C) D) E)

Sı klıkla

konstipasyon ile ilişkilidirler. Defekasyon sırasında ve sonrasında a~rı tipiktir Fissür genellikle anteriordadır. Crohn hastalı~ında sık görülür. Internal sfinkterin alt yarısının kesilmesi genellikle tedavi edicidir.

Anal fissürler ço~unlukla posteri or lokal izasyondad ı rlar. Konstipasyon ile ilişki li olup, defakasyon sonrasında a~rı tipiktir. Kanama taze kan şeklinde az miktarda görülür. Crohn hastalı~ına ba~lı olarak gelişen fissürler lateral ve anterior konumda olabilir. Medikal tedaviye (diyet, laksalif, anesiezik pomad) yanıt vermeyen vakalarda cerrahi olarak lateral internal sfinkterotomi oldukça etkilidir. Internal sfinkterin linea pektinea altındaki yarısı kesilir Doğru

cevap: C

9 . imperfore anüs teşhisinde kullanılan en uygun y ö ntem

aşağıdak ilerden

hangisi perianal apseler için

doğ­

rudur? A) Genellikle levator ani kasına kadar uzanırlar. B) Crohn hastalı ~ ı nda görüldü~ünde ek tedavi gerektirir. C) Nispeten a~rısızdır. D) Kadınlarda daha sık görülür. E) Genellikle sistemik bir hastalığa ba~lı de~ildirler. Anorektaı

apseler bulundu kları anatomik bölgelere göre sınıflandırılırlar. Pe rianal apse deri ile perianal fasya arasında ya~ dokusunu tutar. lskiorektal apse ise bu fasya ile levatör kası arasındaki fossayı içerir. Daha derinde olan iskiorektal apsenin aksine, yüzeyel perianal apseler oldukça a~rılıdı r. Tüm anorektal apseler erkeklerde daha sık görülür ve Crohn hastalı~ın d ı şı nda görülmesi halinde ek sistemik tedavi gerektirmez. Perianal apse sıklıkla tek başına görülür. Doğru

cevap: E

Otuzbeş yaşında yo~un şekilde ça lı şan

En

olası tanı

şiddetli

rektal

erkek hasta. ile acil ser-

a~rı

hangisidir?

A) Internal hemoroid B) Dizanteri C) Rektal karsinom D) Proktalgia fugaks E) Anal fissü r Proktalgia fugaks birkaç dakikada son bulan şiddetli spazmik rektal ağrıdır. Sebebi bilinmemesine rağmen özellikle çok yoğun çalışan ve stresli hastalarda görülür. Sigmoidoskopide tanı konur. Analjezik pornallar ve sı cak su banyoları öneri lir. Diazepamda faydalı olabilir.

cevap: D fıstüllerle

ilg ili o larak

aşağ ıdakilerden

hangisi

yanlıstır?

cevap: A

Aşağıdakilerd e n

cevap: A

gece uykudan uyandıran vise başvuruyor.

13. Anal

lnvert (ters, alt üst) pozisyonda çekilen batın röntgeninde hava ile dolu kolonik poşu n görülmesi imperfore anüs tanısını koydurur. Ayrıca üriner ya da üreme organ larına uzanan fistüller görülebilir.

10.

12.

Doğru

hangisidir?

A ) lnvert pozisyonda batın grafisi B) üst GlS endoskopi C)USG D) Splenoportografi E) Baryumlu grafi

Doğru

Doğru

A) En sık görülen tipi intersfinkterik fıstüldür. B) Anteriorda bulunan fıstüller anal kanala düz bir hat ile girerler. C) Anorektal apse drenajı sık rastlanan bir sebeptir. D) Tedavi fistülektomi gerektirir. E) At nalı fistülünün tedavisinde internal sfınkterotomi ve drenaj yeterlidir Anal fıstüller anal kanalda ve perianal deride olmak üzere iki açıklı~ ı bulunan içi boş yollardı r. En sı k intersfınkterik, daha sonra trans-, supra- ve nadiren ekstra- sfinkterik olarak görülür. Goodsall kuralına göre deri açıklı~ı anteriorda ise düz bir hat ile doğrudan anal kanala girer, posteriorda ise eğri bir yay çizer ve arka orta noktadan anal kanala girer. Tek i stisnası uzun anterior fistulün arka orta hatta gelmesidir. Tekrarlayan anorektal apse ve drenaj öyküsü bulunabilir. Tedavisinde fi stülotomi yeterlidir. Al nalı fistül nadir bir form olup, fistülotomi tamamen gerekmeyebilir, internal sfınkterotomi ve drenaj yeterlidir. Doğru

cevap: D

14. Defekasyonla ortaya ç ıkan şiddetli rektal ağ rısı o lan bir hasta geliyo r. Gaita parlak kırmızı kan la kaplı bulunuyor. Fizik muayenesinde n öbetçi papilla dikkati çekiyor. Hastanın en olasılıkla neyi vardır? A) Internal hemoroid C) Anal fıssür

B) Eksternal hemoroid D) Soliter rektal ülser E) Tümör

794 ~ GENEL CERRAHi anal fissürO mevcuttur. Anal fissür, defekasyonla şiddetli rektal ağrı, kanama ve anal hassasiyet yapar. Fissürün altında ·sentinel deri kıvrımı" (sentinel pile) üstünde de "Nöbetçı papilla" (hipertrofık papilla) bulunur. Anal fissürün medikaltedavisinde laksatifler kullanılır. Su alımının artırılması ve topikal hidrokortizonlu kremler faydalıdır. Eğer medıkal tedavi başarılı olmazsa internal sfinkterotomi endikasyonu vadır. Hastanın

Doğru

cevap: C

15. Rektal yabancı cisim komplikasyonlarından en görüleni aşağıdakilerden hangisidir?

sık

A) Kanama B) Sfinkter yetmezliği C) Perforasyon D) Vasküler yetmezlik E) Perianal apse

16.

Otuzbeş yaşında kadın hasta defakasyon süresince ve birkaç saat sonrasına kadar süren şiddetli ağrıdan şi­ kayet ediyor AnOsün inspeksiyonunda tek orta anterior hemoroid mevcuttur. Hasta daha ileri muayeneyi kabul etmiyor.

A) B) C) D) E)

iş aşağıdakilerden

hangisidir?

Eğer hasta muayeneyi kabul etmezse herhangi bir tedavi veremeyeceğinizi açıklamak Analjezik merhemler ve hidrokortizon kremlerle tedavi Neoplazm, Crohn hastalığı, sifiliz ve tüberkülozis açısından sorgulamak Cerrahi eksizyon önermek Oturma banyosu ve laksatif önermek

Defekasyonda şiddetli ağn, rektal muayeneyi reddetme ve midline pile (genellikle posteriordadır, kadınlarda anteriorda olabilir) anal fıssür için diagnostiktir. Nonmidline fıssürler Crohn hastalığı gibi diğer durumlara işaret eder. Analjezik merhemler ve steroid kremler iyileşmeyi geciktirebilir. Dışkının yumuşatılması tedavinin en önemli amacıdır ve oturma banyoları fayda sağlar. Eğer başarısız olunursa cerrahi eksizyon gereklidir. Fakat hastanın yaşı ne olursa olsun, rektal muayene ya da proktoskopi yapmadan tedavi verrnek uygun değildir. Doğru

cevap: E

A) Akuttromboze internal hemoroid B) Rektal prolapsus C) Perirektal apse D) Anal fistül E) Pilonidal sinus Akut tromboze eksternal hemoroidlerin tersine, tromboze internal hemoroidler acil olarak pıhtının alınması için insize edilmemelidir. Konservatif terapi daha iyidir. 48 saat sonra insizyon ve pıhtının aksternal tromboze hemoroidden uzaklaştırılması zor olabilir. Bu durumda semptomatik terapi önerilir. cevap: A

18. Rektal prolapsusu olan hastada anal inkontinans primer olarak hangisinin sonucudur?

cevap: C

Buna göre en yygyn

Yetişkin anorektal hastalıklardan hangisinde acil cerrahi yygylanmaz?

Doğru

Rektal yabancı cisimle perforasyon intraperitoneal yada ekstraperitoneal olabilir. Alınan yabancı cisme bağlı olarak, sigmoidoskopi yada radiografik çalışmalar gizli yada iatrojenik perforasyonları ortaya çıkarmak için gereklidir. Hasta perforasyon bulguları açısından en az 12 saat izlenmelidir. Doğru

17.

A) Anal rektal açının kaybı B) Endopelvik fasyanın zayıf olması C) Pudendal sinirio gerilmesi D) Anol sfınkter esnekl iği E) Proktit Rektal prolapsusu olan hastalarda üriner ve anal inkontinans nöromuskOier disfonksiyona yol açan pudendal sinir gerilimine bağlıdır. Anorektal açının kaybı, zayıf endopelvik fasya ve anal sfinkterin esnekliği rektal prolapsusa eşlik eden bulgulardır. Ancak inkontinansa neden olmazlar.Rektal prolapsus pudendal sinirio gerilmesini ve inkontinansı önlemek için tamir edilmelidir. Doğru

cevap: C

~

795

DEGERLENDiRME SORULARI 1.

Aşagıdaki

lokal anal hastalıklardan hangisinde uzun geçtikten sonra artmış anal karsinom riski söz konusudur?

sı.ire

A) Anal fissür B) Internal hemoroid C) Eksternal hemoroid D) Re tal prolapsus E) Anal fıstül

2. Lateral internal sfinkterotomi aşağıdaki hastalıkların hangisinde en uygun tedavi olarak uygulanır? A) Internal hemoroid B) Anal fıssür C) lntersfınkterik fıstül D) lntersfınkterik abse E) Anal inkontinans

3. Hemoroidektomiden sonra ~ gözlenen komplikasyon aşagıdakilerden hangisidir? A) Rektal kanama B) Üriner retansiyon C) lnkontinans D) Yara infeksiyonu E) Whitehead deformitesi

4. Defakasyon sırasında ciddi rektal ağrısı olan hastada gaytaya bulaşmış olarak taze kan olduğu görülüyor. Bu hastada ~ tanı nedir? A) Internal hemoroid B) Anal fissür C) Eksternal hemoroid D) Soliter rektal ülser E) Rektum karsinomu

1. E

2.8

3. B

4. B

796

~

iNTESTiNAL TlKANlKLlKLAR VE CERRAHiSi ÇlKMlŞ 1. Paralitik ileus (Eylül - 88)

hangisinde

daha

sık

TUS SORULARI görülür?

4.

Yukarıdaki

A) Pelvis fmktürü B) Üreter koliği C) Ka rı n ıçı amelı yatı D) Retropcritoneal hematom E) lnferior mesenterık arter iskemısi

2.

5.

cevap: C

Obstrüksiyon geli şmesi ile birlikte barsak lümeni içinde sıvı toplanmaya başlar. Absorbsiyon azalacağı gibi sakretuar olarak da sıvı kaybedilir. Kusma ve nasogastrik drenaj da sıvı kaybına katkıda bulunur. S ı vı replasmanı yapı l maz ise hipovolemi, böbrek yetmezliği, şok ve ölüme kadar giden bir tablo oluşur. Erken dönemde intestinal obstrüksiyonda ölümün en önemli nedenidir. Geç dönemde ise strangülasyona bağlı perforasyon ve septik komplikasyonlar nedeni ile ölüm gerçekleşir. cevap: B

Kırksekiz yaşında

4 yıl önce over kisti rüptürüne bagh operasyon geçiren hast41da aralık larla arı..n ağrı, kusma, ara s ıra gaz çıkaramama ve hafif defans bulunu yarsa tanınız nedir? (N is;ın - 89) A) Meckel dıvertıkOiu B) Volvulus C) lnvajirıasyon D) Adınamik ilcııs E) Par" ...1o~ .truksıyon

Doğru

cevap: E

cevap: E

Yukarıdaki

hast41da

olası

etyoloji

nedir?

A) Mezenter arter tıkanıklı{lı B) Fıtık C) MekMık obstruksiyon D) Kapalı volvulus E) lntr~r"' ·ıtoıı 30 mg/dl iseüst GİS kanaması

olasıdır.

Hematokezya şikayeti olan hastalarda alt GİS kanamalarını, üst GİS kanaması ile ayırt edebilmek için (üst GİS kanamala rınd a da rektal taze kırmızı kan olabilir) NGT'den aspirasyon ilk yapılması gerekli işlemdir. •

NG aspirasyondan kansız ve safralı içerik gelmesi durumunda alt GİS kanaması tanısı konulur ve ilk olarak rektosigmoidoskopi {proktosigmoidoskopi) yapılır.

Proktosigmoidoskopi veya anoskopi •

Mutlaka yapılmalıdır.

•

Kanama odağı bulunamıyorsa ve kanama kadar hafifse kolonoskopi yapılmalıdır.

•

Genç sağlıklı hastada kanayan hemoroid veya anal fissür gibi bir lezyon görülürse anoskopi ve sigmoidoskopi yeterli sayılabilir.

hızı

kolonoskopi

yapılmasına

izin verecek

Kanama tekrarlarsa kolonoskopi mutlaka yapılmalıdır.

Kolonoskopi •

Alt GİS kanamasında kanama hafıfse veya durmuşsa kolonoskopi endikasyonu vardır.

•

Kolonoskopi ile kanayan lezyona müdahale de edilebilir.

l~aretli eritrosit sintigrafiSi Masif olmayan aktif kanamalarda kolonoskopiden sonra eritrosit sintigrafisi •

Sintigrafı

•

99mTc ile

ile 0,1 ml/ dk veya daha

işaretli

hızlı

yapı labilir.

kanamalar saptanabilir.

eritrosit sintigrafilerinde sensitivite% 97,

spesifıte%

85

civarındadır.

GASTROiNTESTiNAL SiSTEM KANAMALARI .. 819 Arteriyografı

Aktif ve masif kanamalarda proktosigmoidoskopiden sonra tetkiktir. Kanama

hızı nı n

yapılması

gereken ilk

en az 0,5 ml/dk olması gerekir.

Alt GİS kanamalarında % 85 oranında arteriyog rafı ile tanı konabilir. Ayrıca intraarteriyel vazopressin infüzyonu veya kanayan arterin embolizasyonu gibi yöntemler ile arteriyografı tedavi amaçlı da kullanılabilir.

Enterokliıis

Duodenum ya da jejunuma nazointestinal tüp yerleştirilerek direkt olarak ince bağırsağa kontrast madde verilir. Elektif şartlarda baryumla

yapılır.

İnce bağırsak kitle lezyonlarını ve mukozal paternini en iyi gösteren tetkiktir.

Kolonoskopi, arteriyografı, kanama sintig rafısi, kontrastl ı kolon ve ince endoskopilerin (-) olması halinde enterokiizis yapılmal ı dır.

bağı rsak

grafileri ve

lntraoperatif enterokolonoskopi •

Tekrarlayan, masif kanamalarda neden intraoperatif endoskopiden faydalanılır.

bulunarnıyer

ve cerrahi eksplorasyon

Hematokezya ile gelen hasta

ı N/G aspirasyon

~ Temiz (Safralı}

Kanlı

1

Rektaı

Endoskopi

1

muayene, Anoskopı .

Proktosigmoidoskopı

ı

Rektosigmoid lezyon tanımlanamadı

Masif olmayan veya duran kanama

Devam eden masif kanama

ı

ı

Anjiyografi Tanısal

1

Gi rişimsel

veya cerrahi tedavi

------l Kolonoskopi

/~ Tanısal değil

Tanısal değil

(Artıkmasiloım~

/

Si ntigrafı

Alt gastrointestinal kanamalarda

Tan ı sal

Girişimsel veya cerrahi tedavi

tanı algoritması

yapılıyor

ise

820 ~ GENEL CERRAHi Alt GiS Kanamalarında Kullanılan Tetkikler Avantaj

Dezavantaj

Kolonoskopi

Kanamayı

Anjiyografi > 0,5 ml/dk

Minör kanamaları gösterebilir Tam lokalizasyonu gösterir Tedavi edebilir

invaziv

Sintigrafi > O, 1 ml/dk

En duyarlı En az invaziv

Tedavi edemez Lokalizasyon tam değil

durdurabilir

Minör kanamalarda ve aktif kanarnada yetersiz olabilir. invaziv

CERRAHi TEDAVi Alt GİS kanaması olanların % 75-90'ında kanama spontan durur. İlk 24 saatte kan transfüzyonu gereksinimi 4 üniteden yüksek ise % SO oranında cerrahiye ihtiyaç duyulur.

Neden

belirlenebilmişse

nedene yönelik tedavi

yapılır.

GiS Kanamalarında Ameliyat Endikasyanları Agresif resüsitasyona

rağmen

Endoskopik yöntemlerle Duran

hemodinamik instabilite

kanamanın durmaması

kanamanın tekrarlaması

(en az 2 kez denenen endoskopik tedavinin

başarısız olması

Tekrarlayan kanama ile birlikte şok Günde 3 üniteden fazla transfüzyon gerektiren devam eden yavaş kanama

Üst ve alt GiS kanamalarının ayıncı tanıdaki özellikleri Üst GIS kanaması

Ayıncı özellik

Alt GIS kanaması

BUN

Artmış

Normal

Başvuru yakınması

Hematemez ve/veya melena

Hematokezya

Gastrik aspirasyon

Kanlı

Temiz

Sağırsak sesleri

Hiperaktif

Normal

~

AÇIKLAMALl 1.

Yoğun

bakım

kanama

stres belirgin olarak hangisidir? hastalarında

insidansını

aşagıdakilerden

ÇALIŞMA

ülserlerinden faktör

arttıran

A) Glukokortikoid verilmesi B) Transplanıasyon C) KoagOiopati D) Kalp yetmezliği E) Antiasit tedavi

Doğru

2.

arttıran

hangisi stres ülseri görülme riskini faktörlerden değildir?

A) lntestinal obstruksiyon B) Solunum yetmezliği C) Böbrek yetmezliği D) Geçirilmiş cerrahi E) Sarılık

3.

cevap: A

olarak bilinen sağ üst kadran ve melana aşağıdaki hastalıklardan hangisinin bulgusudur? Quincke

triadı

ağrısı, sarılık

A) Kolanjit B) Ampulla vateri tümörü C) Safra yollarına açılan kist hidatik D) Hemobilia E) Duodenum divertikülü Doğru

~

Üst karına kUnt travmadan 2 hafta sonra melena ve kolik tarzda ağrı mevcut ise~ tanı nedir?

Doğru

cevap: D

Yukarıdaki

hastada tanı için ne istersiniz?

A) Düz karın grafisi B) Bilgisayarlı tomografi C) Sintigrafi D) Anjiografi E) Endoskopi Doğru

7.

cevap: D

Hemobilianın

i.!.ls

tedavisi

aşağıdakilerden

hangisidir? A) Endoskopik skiereterapi B) Artericgrafik embolizasyon C) PTK ile absorba olabilen köpük (Gelfoam) uygulaması

D) Cerrahi E) Tedavıye gerek yok, Doğru

kendiliğinden

durur

cevap: B

8. Stres

cevap: D

4. Dieulafoy

cevap: A

A) Akut pankreatit B) Gecikmiş dalak rUptürü C) Erozif gastrit D) Hematobilia E) Peptik ülser kanaması

6.

Stres ülserleri genellikle moskularis mukozayı aşmadıkları için ülser olmaktan ziyade erozyondurlar. Kronik benign gastrik Olserler sıklıkla antrum ve küçük kurvaturda bulunurken, akut mukozal lazyonlar korpus ve fundusta yerleşirler. Her iki kurvatur üzerinde de olabilirler. Şok, sepsis, cerrahi, travma. yanıkiarda ve intrakraniyal cerrahi veya patolojilerde gelişen akut gastroduodenallezyonları tanımlamak için, aslında yanlış olarak "stres ülseri" terimi kullanılmaktadır. Steroid, NSAI, aspirin, kokain, alkol ve oral potasyum gibi maddelerin enteral yoldan almak da stres Olsarasyon riskini arttırır. Doğru

5.

cevap: C

Aşağıdakilerden

SORULARI

Dieulafoy vasküler matformasyonu mukoza ı uç arter dalının üzerindeki epiteli basınç nekrozuna uğratması sonucu lümene doğru rUptüre olması sonucu gelişen patolojidir. Daha çok midede görülür. Masif ve raküren kanamalar gelişebilir. Nadiren cerrahi tedavi gerekmekle birlikte genellikle endoskopik olarak tedavi edilir. Doğru

Histamin reseptör antagonistleri ve antiasit gibi profılaktik yöntemler kanama riskini azalımakla birlikte pahalı ve yan etkileri olan yöntemlerdir. Yüksek risk faktörlerine sahip hastalarda seçici olarak kulanılmalıdır. Yoğun bakım hastalarında stres ülserlerinden kanama riski ile ilişkili faktörler içinde solunum yetmezliği ve koagülopati bağımsız risk faktörleri olarak saptanmıştır.

821

ülserlerinden kanama riskini azaltmada hangisinin rolü~?

aşağıdakilerden

vasküler malformasyonunun .ıın lokalizasyon aşağıdakilerden

bulunduğu

hangisidir? A) Mide C) lıeum

B) Duodenum D) Çekum E) Rektum

A) Hipovolemik veya septik şoku tedavi ederek sistemik dolaşımı desteklemek B) Asit baz bozukluklarını düzeltmek C) Yeterli besienmeyi sağlamak D) Gastrik asit sakresyonunu inhibe etmek E) Mümkün olduğunca nazogastrik takmaktan kaçınmak

822 ~ GENEL CERRAHi Stres ülserleri şok, sepsis, cerrahi, travma, yanık ve intrakraniyal patoloji veya cerrahi sonrası gelişen akut gastroduodenal lazyonlar olup, muhtemelen splanknik vasokonstriksiyona sekonder gastrik kan akımının azalmasına ba!)lı olarak gelişir. Fakat sepsis ve koagülopatiler ile de ilişkilidir. Stres ülseri kanaması için tanımlanan risk faktörleri: Multiple sistem travması, hipotansiyon, solunum yetmezli!)i, böbrek yetmezliği, sepsis, sarılık, geçirilmiş cerrahi, yanık ve koagülopatidir. Risk faktörü sayısı atııkça stres ülserasyon ve kanama olasılığı da artmaktadır. Uygun ve yeterli sıvı tedavisi ile gastroduodenal kan akımının sağlanması ülser riskini azaltır. Stres ülserlerinden gelişen kanamaların önlenmesinde hem antiasitler hem de histarnin reseptör antagonistleri ve proton pompa inhibitörleri etkilidir. Nazogastrik ile stres Olseri kanama riski arasında ilişki yoktur. Doğru

cevap: E

Portal hipertansıyon hastalarında oluşan üst gastrointestinal sistem kanamalarının yaklaşık olarak yarısı varis, %30'u gastrit, %10'u duodenal Olsere ba!)lı gelişir. cevap: A

Yoğun bakırnda yatmakta olan bir hastada üst gastrointestinal sistem kanamasının ~ nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

A) Gastrik Olser B) Duodenal ülser C) Gastrit O) Mide kanseri E) Hiatal herni Yoğun bakırnda

yatan ve de!) işik nedenlerle stres altındaki hastalarda erozif gastrit ve buna bağlı kanama sıklığında artış olur. Doğru

hastaya, duodenal ülser nedeni ile başvurduğu hastanede nazogastrik irigasyon ve transfüzyon uygulanıyor. Buna rağmen aktif kanaması devam eden hastaya ilk 24 saat içinde 1OU kan vermek gerekiyor. Altmışsekiz yaşındaki kadın

Hastanın

11. Elli yaşında erkek hasta, makattan partak kırmızı renkte kanama ile hastaneye yatırılıyor. Yakın zamanda çekilmiş baryumlu kolon grafisinde divertikül veya yer işgal eden lezyon saptanmamış. Nazogastrik dekomprosyonda kan bulunmayıp safra tespit edilmiştir. Hasta abandan olarak kanamaya devam etmektedir. yaklaşım

uygun tedavisi

aşağıdakilerden

hangisi

A) Sistemik vazopressin infüzyonu B) PGV C) BTV+antrektomi+gastrojejunostomi O) Kanayan ülsere sOtOr+BTV+piloroplasti E) Gastroduodenal arterin anjiografik kateterizasyonu Üst gastrointestinal sistem kanamalarında resUsitasyon ve stabilizasyondan sonra ilk yapılacak işlem ösefago gastroduodenoskopi ile kanama yeri lokalizasyonudur. Ayrıca teropatik işlemler de endoskopik olarak yapılabilir. üst gastrointestinal sistem kanamalarında acil cerrahi müdahale nadiren gerekir. lik 24 saat içinde 4 ünite ve daha fazla transfüzyon gereksinimi oluyor ve kanama devam ediyorsa acil cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Cerrahi müdahaledeki amaç, öncelikle kanamanın kontrol edilmesidir. Bunun için kanayan Olser sütüre edilerek kanama durdurulabilir. Bu yöntem başarısız olursa gastroduodenal arterin bağlanması kanamayı çoğu zaman durdurur. Daha sonra, hastanın durumu uygunsa, altta yatan hastalığın tedavi edilmesi için Olsere yönelik cerrahi tedavilerden birisi uygulanabilir. Doğru

cevap: C

Bundan sonraki

12.

cevap: D

olmalıdır?

A) Gastrit B) Duodenal ülser C) Gastrik Olser O) Mallory-Weiss yırtıkları E) Duodenal anıiom

10.

Doğru

kanaması

9. Varisi olduğu bilinen sirotik hastalarda, ösefagus varisierinden sonra, üst GiS kanamasının ikinci ~ ~ nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Doğru

Alt gastrointestinal sistem kanamalarında kanama yerinin kanama nedeninin saptanmasından daha önemlidir. Kanamanın yerinin saptanması için mezenterik arteriografi, kolonoskopi ve sintigrafi yapılabilir. Akut kanama sırasında kolonoskopinin kanama yerini saptaması zordur. Sintigrafi daha duyarlı olup, en az 0.5 mUdakika hızında olan kanamaları ; mezenterik anjiografi ise en az 1 mUdakika hızında olan kanamaları saptayabilir. Anjiografi ile kanama odağı saptanırsa vazopressin infüzyonu ya da embolizasyon yapılabilir. saptanması,

ne olmalıdır?

A) Baryumlu kolon grafisi B) Kolonoskopı C) üst GIS endoskopisi O) Mezenterik anjiografi E) Baryumlu ince barsak seri grafileri

cevap: D

13. Mallory-Weiss aşağıdakilerden

sendromu ile hangisi yanltstır?

ilişkili

olarak

A) Aşırı kusmaya ba!)lı gelişebılece!)i gibi başka nedenlerle de gelişebılir. B) Yırtık tek, lineer ve distal ösefagusta lokalizedir. C) ösefagoskopi tanıda yardımcıdır. D) Baryumlu ösefagografi tanı için en iyi tetkiktir. E) Intra-arteriyel vasopressın infüzyonu kanama kontrolüne yardım eder.

GASTROiNTESTiNAL SiSTEM KANAMALARI .. 823 Tüm gastrointestinal sistem kanamalarının %5-10'nundan sorumlu olan Mallory-Weiss( sendromu spon tan ösefagus perforasyonlarına benzer bir mekanizma ile gelişir. Kusma sırasında intragastrik basıncın ani artışına bağlı ösefagogastrik bölgede tam kat yırtık oluşursa spontan perforasyon (Boerhaave sendromu), mukoza ve submukozayı tutan yırtıklar oluşursa Mallory-Weiss sendromu gelişmektedir. Genellikle kusma sonrası gelişmesine rağmen kusma zorunlu değ i ldir. Kronik öksürük, konvülzyon ve öğürlü gibi akut intraabdominal basınç artışına neden durumlarda da gelişebilir. üst gastrointestinal sistem endoskopisi kanama kaynağı olarak mukozada bir veya çok sayıda longtidünal fissürleri gösterir. Baryumlu ösefagografi nadiren tanı sald ır ama olası diğer kanama nedenlerini ekarte edebilir. Mallory-Weiss yırtıkları arteriyel kanamaya yol açtıkları için ciddi kanamaya neden olabilir. Olguların çoğu cerrahi dışı tedavi yöntemleri ile kendiliğinden durur. Sıvı tedavisi, mıdenin dekompresyonu ve antiemietik tedavı de ayrıca verilmelidir. Vazopressin vazokonstriksiyon ile kanamanın kontrol edilmesine katkı sağlayabili r. Ancak Sengstaken-Biakemore tüpü, balonun basıncı arteriyel basıncı geçemeyeceği için tedavide başarısız olacaktır. Nadiren cerrahi tedavi gerekebilir. Doğru

Kanamanın yerinin saptanması için mezenterik anjiografi, kolonoskopi ve sintigrafi yap ıl abilir. Ancak masif aıt gastrointestinal sistem kanamalarında, kanama devam ederken kolonoskopi ile kanama yerini saptamak zordur. Bu nedenle lokalizasyon yöntemi olarak sintigrafi veya anjiografi tercih edilir. Baryumlu kolon grafisi kanama yerini göstermeyip, kanama durduktan sonra kanama nedeni araştırılırken kullan ı labilir. Nazogastrik sonda ve rektoskopi masif alt gastrointestinal sistem kanamalarının nadir nedenlerinin (masif üst sistem kanaması. hemoroid) ekarte edilmesi amacı ile en başta yapılması gereken tetkiklerdir. Doğru

cevap: D

16. Akut gastrointestinal sistem kanamasında ~tedavi aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A) H2 reseptör antagonistı B) Gastrointestinal endoskopi C) Agresif volüm resüsitasyonu D) Sükralfat E) Antibiyotik

cevap: D

14. Trafik kazasına bağlı çoklu organ travması ile yoğun bakırnda yatmakta olan 35 yaşında erkek hastada erozif gastrit ile ilişkili kanama olduğu saptanıyor. Gastrik lavaj ve antiasit tedaviye rağmen kanama sürüyor. Hastanın tedavisinde bundan sonraki aşama aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A) Total gastrektomi B) Gastrotomi ve erozyonun sütüre edilmesi C) Anlrektomi D) Distal subtotal gastrektomi E) Endoskopik fotokoagülasyon Konservatif yöntemlerle durdurulamayan ve hastanın hemodinamik dengesini sürdürmek için 24 saat içinde 4 ünite ve daha fazla kan transfüzyonu gereken üst gastrointestinal sistem kanamaları nda cerrahi tedavi gerekir. Sorudaki hastada kanamanın nedeni stres ülserleri olduğu için cerrahi tedavide yapılması gereken total gastrektomidir. Çünkü bu lezyonlar korpus ve fundusta ve her iki kurvaturda da yaygın olarak bulunmaktadırlar Doğru

cevap: A

15. Masif alt gastrointestinal kanama hangisi ile en ivi lokalize edilir? A) Baryumlu kolon grafisi B) Kolonoskopi C) Nazogastrik sonda D) Anjiografi E) Rektoskopi

aşağıdakierden

Gastrointestinal kanarnada ilk tedavi agresif volüm resü sitasyonu ile h astan ı n stabilize ed ilmesidir. Endoskopi, kanama nedeninin saptanması ve direk kanama alanına yönelik tedavinin yapı lmasını sağlamakla beraber hemodinamik yönden stabil olmayan hastada yapılmamalıdır. Asit sekresyonunu azailacak ilaç tedavisi ülserin iyileşme sürecinde ve stres ülserlerinin profilaksisinde faydalı olmakla bereber akut kanamanın durdurulmasında çok etkili değildir. Doğru

cevap: C

17. Alt gastrointestinal aşağıdaki ilişkilerden

sistem kanaması hangisi yanlıstır?

ilişkili

A) Proktosigmoidoskopi - Erken dönemde yapılmalıdır B) Kolonoskopi - Massir kanama yoksa yapılmalıdır C) Sinligrafik çalışmalar- Yavaş kanamalar için (< 1 ml/dk) D) Anjiografi - Hızlı kanamalarda en doğrudur(> 1 ml/dk) E) Baryumlu çalı şmalar - Akut kanamalar için(karsinom ve polipler)

Akut masif kanama sırasında kolonoskopi yapılabilir ama kolonoskopi ile kanam a nedenin saptanması zordur. Sintigrafi en az 0.5 ml/dakika hızında olan kanamaları, anjiografı ise en az 1 ml/dakika hızında olan kanamaları saptayabilir. Akut kanama sırasında baryumlu tetkikler kanama yeri ile ilgili bilgi vermez. Ancak kanama durduktan sonra kanamaya neden olan bazı lezyonları gösterebilir. Doğru

cevap: E

824 ~ GENEL CERRAHi 18.

Hemobilianın

~

nedeni

aşagıdakilerden

hangisidir? A) Antikoagülasyona bağlı spontan kanama B) Safra taşları C) Neoplastik lazyonlar D) Travma E) latrojenik Hemobilia billyersistem ile vaskülersistem arasında kurulan patolojik ilişkiye bağlı gelişen safra yollan kanamasıdır. PerkUtan transhepatik kolanjiografi ve perkUtan karaciğer bıopsisi gibi işlemeler sonrası , karaciğer travması sonucu ve daha nadiren infeksiyon ve tümöre bağlı gelişebilir. KUnt karın travması sonrası geliştiğinde genellikle travma ile hemobilia arasında birkaç haftalık latent periyot vardır. Klinik bulgular kolik tarzı sağ üst kadran ağrısı, sarılık ve hematemez-melana ile karakterizedir. Melana hematemeze göre daha sıktır. En doğru ve yardımcı tanı yöntemi anjiografidir. Tedavide de öncelikle anjiografi - ile selektif embolizasyon denenir. Kanamanın devam etmesi durumunda cerrahi tedavi uygulanır. Doğru

cevap: D

19. Akut erozif gastrit ile hangisi yanlıştır?

ilişkili

olarak

aşağıdakilerden

A) Bazı ilaçlara bağlı gelişebilir B) Endoskopi en duyarlı tanı yöntemidir C) En sık komplikasyonu kanamadır D) Lazyonlar ağırlıklı olarak antrumda yerleşir E) Antiasit ve H2 reseptör blokörleri ile tedavi nasokomiyal pnömoni riskini arttırır

Akut erozif gastrit 3 ayrı mekanizma ile gelişebilir: ilaçla ilişkili hasarlar, asit ve pepsin hipersekresyonu ve mide mukoza savunma faktörlerinin bozulması. Endoskopi en duyarlı tanı yöntemidir. En sık gözlenen komplikasyonu kanama olmasına rağmen perforasyon da gelişebilir. Lezyonlar daha çok mide fundusu ve korpusta yerleşir. Antrum ve duodenumda genellikle bulunmaz. Antiasit ve histarnin reseptör antagonistleri kanama komplikasyonunu azaltmada etkili olmakla beraber, mide asit salgısını azalttığı için bakteriyel kolonizasyona neden olarak, nazokomiyal pnömoni riskini arttırırlar. Doğru

cevap: D

20. Gastrointestinal sistem kanaması olan bir hastada selektif mezenterik anjiografi ile kanamanın saptanabilmesi için kanamanın hızı ~ ne kadar

Mezenterik anjiografi ile kanamanın saptanabilmesi için kanamanın en az 1 mlldk olması gerekir. Bazı kaynaklarda 0.5 mlldk ve daha hızlı kanamaların anjiografik olarak saplanabildiği belirtilmektedir. Doğru

cevap: B

21. Alt gastrointestinal sistemde masif hemarajinin ~nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

~

A) Karsinom B) DivertikOiozis C) DivertikOiit D) Polip E) Ülseratif kolit Masif alt gastrointestinal sistem kanamasının en sık nedeni divertikOiozis'tir. Genellikle yaşlı insanlarda görülür. Angiodisplazi özellikle 60 yaş üzerinde masif alt gastrointestinal sistem kanamasının en sık nedenidir. lnflamatuar barsak hastalıkları, iskemik kolit ve tOmörler diğer nedenlerdir. Karsinamlarda kan kaybı hızlı ve abondan olmayıp okOit kan kayıpları söz konusudur. Ülseratif koli! %95 olguda kanlı diyare ile ilişkilidir ancak hastaların sadece %1-2'sinde aşırı kanama görülür. Polipler, çekal Olserasyonlar, sarkomlar, lenfomalar, lösemiler, hematolojik hastalıklar, CMV infeksiyanları ve iskemik sendromlar diğer nadir nedenlerdir. Ayrıca hemoroid, fissor gibi anorektal nedenler de kanamaya yol açabilir. Doğru

cevap: B

22. Masif melana ve hipotansiyon ile başvuran 65 yaşındaki kadın hastanın sıvı tedavisi ve kan transfüzyonu sonrası yapılan üst gastrointestinal endoskopisinde ve proktoskopisinde patoloji saptanmıyor. Kanama kaynağını bulmak üzere bundan sonra yapılması gereken il.!!. tetkik aşağıdakilerden hangisidir? A) Kolonoskopi B) Sigmoidoskopi C) Selektif arteriografi D) Sintigrafi E) Baryumlu ince barsak grafisi Doğru

cevap: C

23. Altmış beş yaşında kadın hasta masif alt Gl S kanaması ile yatırılıyor, kolonoskopide çıkan kolonda şiddetli kanama saptanıyor.

olmalıdır?

A) 0.1 mlldk B) 1 mlldk C) 5 mlldk D) 10 mlldk E) 20 mlldk

Bu hastadaki GIS kanamasına en büvük olasıklıkla neden olan lezyon hangisidir? A) B) C) C) E)

Karsinom DivertikOiozis Polip Ülseratif kolit Anjiodisplazi

Doğru

cevap: E

GASTROiNTESTiNAL SiSTEM KANAMALARI ~ 825 Alt Gastrointestinal Sistem Kanamalarının ve Sıklık Sıralamasına Göre Nedenleri

Yaşa

infant ve çocuklarda

Adolösan

60 ya$

Meckel divertikülü

Meckel divertikülü

Divertikülozis

Anjiodisplazi

Polipler

lnflamatuar barsak

inflamatuar barsak

hastalığı

hastalığı

yet;şkinler

Divertikülozis

Ülseratif kolit

Malignensi

Duplikasyonlar

Polipler

Polipler

Polipler

Alt gastrointestinal kanaması olan hasta

!

Nasogastrik lrlgasyon

!

Proktoskopi

! !

Anjiyografi

Sintigrafi

.---------- -------/~ /~ Kanama yeri

saptanamadı

Kanama yeri saptandı Selektif vat opressin

Kanama devam ediyor

! Acil subtotal kolektomi

Kanama durdu

!

Kolonoskopi

Kanama devam ediyor

!

Segmenter kolektomi 11s197

ALT GASTROiNTESTiNAL KANAMASI OLAN HASTA

826

DEGERLENDiRME SORULARI 1. Üst gas trointes ti nal sis tem kanamalarının ~ gl'ırülen nlt(ieni aşağıdakilerde n hangisidir?

5.

A) Mide kanseri B) ösefagus kanseri C) ösefagus varisi D) Duodenum ülseri E) Mide oıseri

Yirmı yaşındakı bayan hasta mctena yakınması ile acil servıse başvuruyor. ilk değerlendirmede ortastatik hipotansiyon dışında başka bulgu saptanmıyor. Yapılan üst gastroıntestınal sistem endoskopısı normal olarak bulunuyor.

Bu hastada bundan sonraki aşamada yapılması gereken en yygun test aşağıdakilerden hangidir? A) üst gastrointestinal sistem endoskopisi B) Sintigrafi C) üst gastrointestinal sistem ve ince barsak kontrastik çalışma la r

D) Mezenterik anjiografi E) Kolonoskopi

2. Alt gastrointestinal sistemde masif kanamanın ~ ned eni acı ıtğıd:1kilarden hangisidir? A) Karsinem B) Divertiküloz C) Divertikulit D)Polip E) Ülseratıf koli!

6.

Altmış beş yaşındııkı bır

erkek alkolik hasta kan l ı ile başvuruyor. Tansıyonu 105/60. fizik muayenesınde splenomegali ve asıt. hematokrıt düzeyi % 24 hemoglobin düzeyi 8 ıngldl bulunuyor. Nazogastrik sondadan 320 milale kan aspire edilıyor. kusma

şıkayetı

Bu hastaya ilk müdahale ve sonrasında aşağıdakilerden hangisi sıra sıyla yapılmalıdır?

3. Duodenal ülscre haOiı üst gastroin testinal sistem kanaması geçiren bır hastaya endoskopi yap ıl ıyor. kannmanın durmuş olduğu saptan ı yor

A) B) C) D) E)

özefagus balonu takılınası - lntravenöz vazopressin Baryumlu özefagografi -Acil portakaval şant Selektif anjiyografi- lntravenöz vazopressin Özefagogastroskopi - Endoskopik skiereterapi Tanısallaparotomi -Acil özefagus transeksiyon u

Bu ülserin tekrar kanama riski aşağıdaki endoskopik özelliklerden hangisinin s aptanması halinde en yük~ektir?

A) Ülser boyutunun 1.5 cm'den büyük olması B) Ülserin pilor kanalınd a tokatize olması C) üıser tabanında "görülen damar·· olması D) Duodenumun 2. kısmında tokatize olması E) üzerinde pıhtı saptanması

4. Masif alt g astrointestinal kanama lnngioıl ile en ivi lohliı:e edilir?

A) Baryumlu kolon grafisi B) Kolonoskopi C) Nazogastrik sonda D) Anjiografi E) Rektoskopi

aşağıdakilerden

7. Ellisekiz yaş ında bir erkek akut alt gastrointestinal sistem kanaması tarif ediyorsa eo olası neden aşağıdakilarden hangisidir? A) Anjiyodisplazi B) Kanser C) invajinasyon D) Divertiküloz E) Akut mezenter iskemi

GASTROiNTESTiNAL SiSTEM KANAMALARI .,_ 827 8. Quincke triadı olarak bilinen sag üst kadran ağrısı , sarılık ve melena aşagıdaki hastalıklardan hangisinin bulgusudur? A) Kolanjit B) Ampulla vateri tümörü C) Safra yollarına açılan kist hidatik O) Hemobilia E) Duodenum divertikOIO

A) Mide B) Duodenum C) Jejunoileum D) Kolon E) Rektum

9. Raktumdan fazla mıktarda kırmıLı renkte kanama şikayetı ilc acil servise başvuran 70 yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde patolojik bulgular olarak solukluk, nabı z 11 O/dakika, kan basın cı 90/60 mmHg, rcktaltuşede masif taze kan saptanıyor. Bu hastanın değerlendirilmesinde yöntemlerden hangisi lll.B yararlıdır?

a ş ağıdaki

A) Kolonoskopi B) Nazogastrik aspirasyon C) Sintigrafi D) Proktoskopi E) Mezenterik anjiografi

10.Akut eroziv gastrit ile hangisi yanlıst1r? A) B) C) O) E)

ilişkili

13.Yetişkinlerde yeri belirlenemeyen g astrointestin al kanamaların e o sık kaynakl a ndı ğ ı bölge aşağıdakilerden hangisidir?

1-4 .Kırkikı yaşında

erkek hasta koyu renkli, kötü ıkokulu , cıvık, meydana gelen baş dönmesi şi kayeliyle acile yelı yor. Daha öneesrnde antıasid iaıle geçen epigastrık a~rı larınırı olduğunu, alkol veya NSAil kullanrnadığını ve günde 2 paket sigara tuketli!)ini belirtiyor Fizik rnuayenede, kan basıncr 95/50, nabzı: 105, abdeminal dislansiyon, hassasiyet yok, Hernalokrıl : 24 olarak saptan ı yor. kanlı

gayta

sonrasında

Bu hastada ~tanı ve bu inc eleme hangisidir?

tanı

için

yapılacak nQ

~

olarak

aşağıdakilerden

Lazyonlar ağırlıklı olarak antrumda yerleşir Bazı ilaçlara bağlı gelişebilir Endoskopi en duyarlı lanı yöntemidir En sık komplikasyonu kanamadır En önem li nedeni mide mukoza defans ını n bozulmasıdır

11 .Bir önceki sorudaki hastada kanamaya neden olma olasılığı en düsük olan patoloji aşağıdakılerden hangisidir?

A) Gaslrik ülser - üst Gl S endoskopisi B) Duodenal ülser - üst GlS radyografisi C) Divertikülozis - kolonoskopi D) Duodenal ülser - Ost Gl S endoskopisi E) Divertikülozis - Baryumlu grafı

15.EIIi altı yaşında 30 yıldır alkol aldığı öğ reni len bir hasta hematemez ile geliyor. Hasta, bu olayı n kusma sooras ı olmadığını belirtiyor. Sıvı ve kan replasmanına rağmen stabilize olmayan hastad a öncelikle dü şünül mesi gereken tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Özefagus varis kanaması B) Mallory-Weiss sendromu C) Boerhave's özefagus D) Kronik gastrit E) Gastrik lenfoma

A) Divertikülozis B) Hemoroid C) Anjiodisplazi D) Iskemik koli! E) Malignensi

CEVAP ANAHTARI 12. Yetişkinlerde yeri belirlenemeyen gastrointestinal kanamaların ~ görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Peptik Olser B) Ince barsak neoplazmları C) Ince barsak anjiodisplazileri O) Crohn hastalı ğ ı E) Meckel divertikülü

c

1. D

7. D

13.

2. B

S. D

14. D

c

9. A

15. A

4. D

10.A

3.

5. D

11 . B

6. D

12. C

828

~

ÇlKMlŞ 1.

TUS SORULARI

Otuzbeş yaşında

bir erkek hastada, sag alt kadran diyare, halsizlik ve deriye açılan fistüller varsa en muhtemel tanı nedir? (Eylül-96)

Aşagıdakilerden

3.

ağrısı,

ı!h

Doğru

Enterakütan fistüllerin en sık nedeni karın ameliyatıand ır. Kendiliğinden açılan fistüllerde ise akla başta Crohn hastalığı gelir. Doğru

Aşagıdakilerden

hangisi enterokolik fistillün spontan olarak kapanmasını kolaylaştıran durumlardan biri degildir? (EyiOI-97) A) Distalınin açık ve pasajın mevcut olması B) Outputun az otmnsı C) 2 cm'den uzun fıstul D) Fistüle komşu ve fıstüle drene abse E) ırıı,..,.,'lt. -ı · h-ı -ıl : na s.oJ. · "'

% 30'u kendiliğinden kapanır. Crohn hasta l ığı, radyoterapi a lmış barsak, kanser, yabancı cisim, enfeksiyon, distal obstrüksiyon, barsak bütün lüğünün kapsamlı bozukluğu, 2.5 cm'den kısa fistül traktı varlığında fıstül ün kendiliğinden kapanması beklenmez.

Fistüllerin

Doğru

• •

•lmm'"lası

• • • • •

cevap: D

Fistülün spontan kapanmasını engelleyen faktörler • • • • • • •

Proksimal fistüller Yüksek debili fistüller Fistül distalinde obstruksiyon Fistül traktında yabancı elsim Epitelize fistül traktı Fistülle ilişkili drene olmamış abse Aktif granülomatöz barsak hastalığı, kanser veya radyasyon anteritine bağlı oluşan fistüller • Fistül traktının 2,5 cm' den kısa olması • Fistüle barsak çevresinin% 50' den fazlasının katılmış olması

cevap: A

Gastrointestinal fistüller

cevap: D

• 2.

.en

A) Cerrahi girişim B) Crohn hastalığı C) Radyoterapi D) Iskemik bağırsak hastalıgı E) 1\ ınser

A) Ülseratıf kolıt B) Kistik fibrosıs C) Akut appandısit Ol Crohn hastalı~ı E T tw>, 'lZ Soruda belirtilen bulgular Crohn hastalı~ına uymaktadır. Crohn hastalığında en sık semptom karın ağrısı sonra diyaredir. Ağrı akut appandisitle karışabilir. En sık terminal ileumu tutar. En sık komplikasyonu obstrüksiyondur. Deriye fistülizasyon sıktır.

hangisi enterakütan fistüllerin nedenidir? (Nisan 2006)

• • • • •

En sık sebep geçirilmiş ameliyattır. Kolon ameliyatlanndan sonra daha sıktır. Günlük debisi 500 ml üzerinde ise yüksek debi li, 200 ml altında ise düşük debili fistüller denir. Düşük debili ve distal barsak segmentine ait fistüller daha kolay kapanma gösterirken, yüksek debili ve proksimal segmente ait fistüller daha zor kapanı rlar. Tanıda fistülografi veya kontrasth BTyapılabilir En önemli komplikasyonları sepsis, malnütrisyondur Tedavide kayıpların karşılanması, sepsisin tedavisi ve nütrisyonel destek önemlidir. Pelvise radyoterapi alanlarda vajene fistül sık görülür. Konjenital fistüllerden en sık görüleni distal trakeaösefageal fistüldür. Baryumlu grafi akut vakada kontrendikedir. Gastrojejunokolik fistülün en sık sebebi marjinal ülserdir. Kolovezikal fistülün en sık sebebi divertikülittir. Anorektal fistüllerin en sık sebebi anorektal kriplerdeki abse ve enfeksiyonlardır. Vezikovajinal fistüllerin en sık sebebi geçirilmiş ame!iyatlardır.

• • •

Biliyo-enterik fistüllerin en sık sebebi kolelitiasistir. Gastrokütenöz fistülün en sık sebebi cerrahidir. Entero-enterik fistüllerin en sık sebebi Crohn hastahğıdır.

• Enterovekizal ve ileosigmoid fistüllerin en sık sebebi Crohn hastahğıdır. • Aorta enterik fistüllerin en sık sebebi geçirilmiş aort ameliyatıdır.

GiS FiSTÜLLERi ., 829 4. Kolovezikal fi stülün

tn...iJ..1s sebebi nedir? (Eylül-96)

A) Divertıkülıt B) Crohn hastalı{lı C) Mesane karsınomu O) Kolon korsinomu E) Ülseralif ko' ıl Kolovasikal listOlOn en sık sebebi divertikülittir.

-

Doğru

yapılır.

5. idrarında gaita görülen 50 yaşındakı hastan ı n kolonoskopisinde koloveı.ı kal fistül tespıt edıl miştir. olası teş his

nedir?

(Nısan

2001)

A) Crohn B) Divcrtıkül il C) Anjiodisplazi D) Kolon Ca E) Ülseratı f kolıt Divertiküller; kolon duvarının kese benzeri protrüzyonudur. En çok arterierin kolona girdikleri yerlerde görülürler. En sık sigmoid kolonda, en az rektumda görülür, en s ık eşlik ettiği hastalık spastik kolondur. Sigmoid divertiküler hastalığın komplikasyonları kanama ve divertikOiıttir. Divertıkülit genellikle lokal inflamasyon ya da mikroabse formasyonuyla ilişkilidir. Sık klinik bulguları ; abdeminal ağrı , hassasiyet, konstipasyon, diare, abdeminal distansiyon, ateş ve lökositozdur. Tanıda;

BT yararlıdır.

Fistül oluşumu daha çok sigmoid kolonda görülür. Kolovezikal fistüller erkeklerde sıktır. GIS ile mesane arasında en sık listüldür. Kolovezikal fistülün en sık sebebi divertikülittir. Pnömatüri ve fekalüri patognomonik bulgulardır. Kolovezikal fistül şüphesinde öncelikle BT istenir; tanı konmazsa sistoskopi yapılır. Doğru

cevap: B

Aşağıdakilerde n

han gisi kol ..ılfezikal olur? (Eylül 2003)

fı ıotül

oluşmasına ~ n eden

A) Divertikülit B) intraabdominal abse C) Travma O) Kolon kanseri E) Radyas>.•or ~-..re•;li Kolovezikal listül divertikülitin nad ır bir komplikasyonudur. Kolovezikal listolon en sık nedeni ise divert.ikülittir. Doğru cevap: A

cevap: A

Kolovezikal fistOl şüphesinde ilk istenecek ve en iyi görüntüleme BT'dir. BT görüntüleyemezse sistoskopi

En

6.

830

~

GASTROiNTESTiNAL SiSTEM FiSTÜLLERi GİS fistülleri, içi boş organlardan herhangi birinin lümeninin kendi normal anatomik gidiş ve

•

sonlanışının dışında,

anormal bir lokalizasyonda bir organ veya deri yüzeyine açılmasıdır.

internal fıstül (organa açılanlar, enterokolonik fistüller, kolovezikal fistüller) ya da eksternal fistül (enterokütan fistüller, mukokütan fistüller,rektovajinal fistüller) şeklinde olabilir.

•

NEDENLERi Geçirilmiş

./ Fistül

ameliyatlar gelişme

riski en yüksek olan ameliyatlar kolon

ameliyatları,

sonra safra

yolları

ameliyatlarıdı r.

./

Karın boşluğunda unutulan tamponlar, yabancı cisimler, intestinal damarların yaralanması ve uygun olmayan sütür materyali ya da cerrahi teknik fistül oluşumuna yol açabilir.

Travmalar intraabdominal enfeksiyonlar Graniilomatöz

bağarsak

hastaliklan

./ GİS fıstülleri, debilerine göre yüksek ve düşük debili olarak sınıflanır. ./ Günde 200 ml'den daha az debiye sahip enterokutan fistüller düşük debili fıstüller olarak bilinirken günde SOO ml'den daha fazla debiye sahip fıstüller yüksek debili fıstüllerdir.

-intP~tinal

VAKA fistüllerin en sık nedeni a şağıdakilerden hangisidir? B) Crohn hastalığı D ) Divertikülit

A) Geçirilmiş cerrahi operasyon

C) Ülseratif kolit

E) Radyasyon enteriti Fistüllerin büyük çoğunluğu cerrahiye ikincil gelişir;% 2'den azı granülomatöz barsak hastalıkianna veya travmaya bağlı olarak gelişebilir. Cerrııhl "onrası

fistül

gelişme

mekanizmalan:

• Anastomoz kaçağı • Barsağın ya da barsak kan a kımının zcdelenmesi • Retansiyon sütürleri ile ba rsa~n laserasyonu • Karın içinde unutulan tamponlar • Drenlerin veya abselerin erozyonu

w

GiS FiSTÜLLERi _., 83 ı

TANI ./ Genellikle, dren ya da kesi yerinden gelen intestinal içeriğin görülmesi ile tanı konur. ./ Fistül varlığının gösterilmesi için metilen mavisi kullanılabi lir. ./ Fistül

tanısı

en iyi kontrastil grafiler ile konur (fistülografi, BT). BT en

yararlı

görüntülemedir.

./ BT yetersiz olursa ince bağırsak düz grafi serileri veya enterokliz yapılabilir. fıstül traktusuna yerleştirtilen kateter aracılığıyla kentrast madde enjeksiyonunu içeren fistülogram daha yüksek sensitiviteye sahiptir.

./ Fistül orjinini lokalize etmede perkutan olarak basınç altında

./ Fistül ne kadar proksimaldeve debisi ne kadaryüksekseve morbidite ve mortalite o kadar yüksektir. ./ GİS fistüllerinin en önemli komplikasyonları, sepsis, malnütrisyon ve koroziv intestinal içeriğin yaptığı deri lezyonlarıdır.

TEDAVi Tedavinin

aşamaları

Stabitizasyon o

Sıvı elektrolit resüsiyasyonu, başlangıçta parenteral olmak üzere nütrisyonel destek, uygun antibiyotik ve abse drenajı ile sepsisin kontrolü, stoma aparatları veya fıstül drenleri ile cildin korunması

Araştıma

o

Fistülün anatomisinin ortaya konulması

Karar verme o

Tedavi seçeneklerinin ve zamanlamasının değerlendirilmesi

Problem çözücü cerrahi o

Fistülün uygun cerrahi tedavisinin

yapılması

Rehabilitasyon ./

Sıvı-elektrolit tedavisi ~ Kayıplar karşılanır. Kaybedilen sıvılar, idrar volümü, kan elektrolit ölçümü, kan pH'ı dikkate alınarak sıvı-elektrolit tedavisi düzenlenmelidir.

./ Sepsis tedavisi

~

Antibiyotikler

başlanır.

Hasta ( +) nitrojen dengesinde tutulur. Sıvı-elektrolit ve beslenme desteği mümkün olduğunca fizyolojik (oral veya enteral), mümkün olduğunca proksimalden ve non-invaziv olarak uygulanmalıdır. Ciddi komplikasyonları nedeni ile TPN sadece kesin endikasyon olan hastalarda düşünülür. ince bağırsak fıstüllerinin kapatılmasında enteral ve parenteral beslenmenin başarıları aynıdır, parenteral beslenmenin komplikasyonları daha fazladır.

./ Nütrisyonel destek

~

./ Enteral beslenme kolokütan fıstüller, düşük debi li ileal fistülle~ enteral yolla distaline ulaşılabilen düşük

debili proksimal jejunal veya mide, özefagus

fıstüllerinde

tercih edilmelidir.

./ Parenteral beslenme enteral beslenmeye intolerans halinde, duodenal ve jejunal

fıstüller,

yüksek debili ileal fıstülle~ pankreas fıstüllerinde uygulanır. ~ Somatostatin, pankreas ve bağırsak salgılarını inhibe eder, bu nedenle fistüllerin debisini azaltarak çabuk kapanmasına yardımcı olur. Somatostatin analoğu olan oktreotid yüksek debili proksimal fistüllerde ve pankreas fıstüllerinde standart olarak uygulanır.

./ Somatostatin tedavisi

832 ~ GENEL CERRAHi ~

Cerrahi --4 Medikal tedaviyle 4-6 hafta içinde iyileşmeyen fıstüllerde ameliyat endikasyonu vardır. Cerrahi tedavi fıstülün spontan iyileşmesini olumsuz yönde etkileyen faktörlerin varlığında daha erken uygulanmalıdır. Fistül bu periyoda kadar ortadan kalkmazsa fistül traktıyla birlikte köken aldığı bağırsak segmentinin rezeksiyon unu içeren cerrahi gerekebilir. Fistülün köken aldığı bağırsağa açılm a yerinden basit kapama yüksek rekürrens oranlarına sahiptir. Enterik fistül kapanmasını olumsuz yönde etkileyen faktörler H~gıdakilerden hangisi olabilir?

A) Schistosoma B) Konjenital hepatık fibröz C) Viral hepatil D) Wilson hastalıOı E) Veno-okluzif hastalık 2.

Aşagıdakilerden

hangisi porta! hipertansiyona sekonder gastrointestinal kanamaların profılaksi ya da tcdavi!lıinde kullan ılmaz?

3. Portal hlpertansiyona bağlı gelişen özefagus varisieri olan ve önceden kanama geçirmemiş hastalarda kanama profilaksisi ıçın en uygun yaklaşım a!l>~•ııda~ilerden hangisidir? A) Vazopressın B) Endoskopik skleroterapi C) Endoskopik bant ligasyonu D) Distal splenorenal şant E) Propranolol

baskılanması

9. Sirotik porta! hipertansiyonda en önemli etyolojik faktör aşagıdakilerden hangisidir? A) Hepatik hücre nekrozu B) lntrahepatik şantlar C) Rejenerasyon nodülleri D) Hepatik mikrodolaşım hacmınin E) Fibröz septalar

azalması

10.Asit ve porta! hipertansiyonu olan hastalarda görülen asit baz bozuklugu hangısıdir?

Aşagıdakilerdcn hangisi porta! hipertansi-yanda gon.ilen koliatMa llerden biri~?

A) Koroner ven B) Süperior hemoroidal ven C) Paraumblikal venler D) Retzius venleri E) Hepatik venler

ı:.ıı..:iJ.k

A) Respiratuar asidoz B) Respiratuar alkaloz C) Metabolik alkaloz D) Respiratuar asidoz E) Miks asit baz bozukluğu 11. Rekürren varls kanamasını önleyen ve asit kontrolünü saglayan tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

hangisinde

hepatik

A) Yan-yan portakaval şant B) Uç-yan portokaval şant C) Uç-yan splenorenal şant D) Distal splenorenal şant E) lnterpozisyon mezokavaı şant 6. Porta! hipertansiyonun ~ nedeni h ..ng'""dir? A) B) C) D) E)

8. Hepatik ensefalopatili bir hastanın tedavisinde serum amonyak düzeyini düşürmede aşağıdaki yöntemlerden hangisi en etkilidir? A) Laktuloz B) Antibiyotik ile barsak florasının C) Protein alımın ın kısıtlanması D) DiOretikler E) N/G dekompresyon

A) Transjuguler intrahepatik porto-sistemik şant B) Peritoneovenöz şant C) Skleroterapi D) Vazopressin E) Bela bloker

5. Portai-sistemik şantlardan en KCFT'de bozulma ~ Sklerozan kolanjit akla gelmelidir. Tanı

Görüntüleme ve sfinkterotomi + drenaj amacı ile ERCP yapılır. Safra

yollarında yaygın darlıklar vardır.

Bu görüntüye " tespih

dizilişi"

denir.

Kesin tanı karaciğer biyopsisi ile konur. Patolojik incelemede safra yollarında mukoza salim; submukozada yoğun fibrozis vardır.

Tedavi Komplikasyonsuz hastalar steroid verilerek izlenir. Stenoz ve obstrüksiyon için biliyer diversiyon ameliyatları yapılır.

-

Yaygın

tutulumda son şans t ransplantasyondur

VAKA

ileri derece solunum yetmezliği nedeniyle dahiliye yoğun bakım ünitesinde yatan altmış yaşındaki bir erkek hastada kann ağrısı nedeniyle yapılan karın ultrasonografisinde perikolesistik sıvı. safra kesesi duvar kalınlığında artış ve hidropik safra kesesi saptanıyor. Bu hasta için en uyeun tedavi yöntemi

aşağıdakilerden

hangisidir?

Al Laparoskopik kolesistektomi B) Kolesistektomi C) Perkütan kolesistostomi ve lntravenöz antibiyotik D) lntravenöz antibiyotik ve izlem E) ERCP ve sfinkterotomi Hastada var olan akut akalkülöz kolesistit için cerrahi olarak (laparoskopik ya da açık kolesistekto mi) yapılması eşlik eden ileri solunum problemi yüzünden mortalite sebebi olabileceğinden, böyle hastalara perkütan kolesistostomi ve IV antibiyotik tedavi kombinasyonu çok daha uygun bir yöntemdir. Doğrıı

-

cevap: C

VAKA

Koroner by-pass ameliyatı sonrası solunum yetmezliği nedeni ile respiratöre bağlanan yetmiş beş yaşındaki erkek hastada bir süre sonra sağ üst kadranda ağn gelişiyor. Beyaz küresi 16800/mm3 ve ateşi olan hastanın abdeminal ultrasonografisinde safra kesesinin hidropik olduğu ama içinde taş bulunmadığı saptanıyor. Bu

hı.stada

en

olası tanı aşaiıdakllerden

hangisidir?

A) Pnömoni C) Akut taşsız kolesistit

B) Akut pankreatit D) Pankreas başı kanseri E) Subhepatik apse

Sağ üst kadran hassasiyeti, Ateş, hidropik safra kesesi bize akut kolesistit tanısını düşündürür. Lökositozun bulunmasıda

bunu destekleyen

diğer

bir bulgudur.

Ultrasonografide taş bulunmaması ise akut taşsız kolesistili düşündürür. Al%

•

4 tiptir. ./ Nodüler (en

95) adenokarsinom sık)

./ Skiröz ./ Yayg ın infı ltratif ./ Papiller

932 ~ GENEL CERRAHi

Tıp 1 Duktus hepaticus communis'e

Tip2 Sekonder lntrahepatik kanallara

sınırlı

Tip3A

S.g lntrahepatlk kanala uzanım gösteren bifurkasyon

uzarımayarı

tümörler

bilurkasyon tümörleri

tümörü

Tıp

Tip Illa

Ti p ll

Tipi

38

Tıp4

Sol intrahepatik kanala u za nı m gösteren bifurkasyon tümörü

H•r ik ı intrahepatik kanala uzanan bifurkasyon tümörü

Tiplllb

Bismuth

Tip IV sın ıflaması

./ Bismuth-Corlette tarafından anatomik lokalizasyonlarına göre de bir sınıflandırma mevcuttur. o Tip I: Ana hepatik kanalda o Tip II: Bifurkasyonda (en o Tip Illa ve Illb: o

Sağ

sık)

ve sol intrahepatik kanallara

yayı la n

Tip IV: Hem sağ hem de sol intrahepatik kanalları tutmuş.

Klinik Ağrısız sarılık

en

sık

görülen belirtidir.

İştahsızhk, kilo kaybı, kaşıntı ve sağ üst kadran ağrısı görülür.

Courvoisier bulgusu

eşlik

edebilir.

Tanı

USG, PTK ve ERCP

kulla nılır.

Tümör belirteci CA 19.9'dur. Tanıda da değerli dir. Genelde safra verirler.

yollarının

Adenokarsinom

bir segmentini tutan kitle şeklinde ortaya

yapısında

olup kolanjiyokarsinom olarak

Tümör distal koledoğu, ortak hepatik kanal veya sistik olarak tutabilir.

çı kar, tuttuğu

segmente göre bulgu

adlandırılırlar.

kanalı, sağ

veya sol hepatik

kanalları ayrı

Hepatik kanalların konfluensine yerleşi rse Klatskin tümörü denilir. Öncelikle lenfatik metastaz yaparlar, yavaş büyür, ka raciğere direkt ve metastatik yayılım gösterirler.

Tedavi Tek tedavi

şansı

cerrahidir.

Tanı konduğunda

re.z ektabilite oranı % 10-20 kadardır.

SAFRA KESESi VE SAFRA YOLLARI ~ 933 şansı

•

Distal tümörlerde tedavi

•

Polipoid

•

Distal koledok tümörlerinde pankreatikoduodenektomi

yapılabilir.

•

Daha proksimalde (hepatikojejunostomi).

rekonstrüksiyon

•

Küratif rezeksiyon yapılamayan hastalarda palyasyon olarak intrahepatik hepatikojejunostomi, kolesistojejunostomi, cerrahi veya radyolojik olarak stent uygulaması denenebilir.

•

Hiçbir girişim

•

Stent ile

•

Ölüm nedeni genelde tümöre bağlı değildir. ilerleyici biliyer siroz, tekrarlayan kolanjit ve abse oluşumu, sepsis daha önce ölüme yol açar.

yapıdaki

daha yüksektir.

tümörlerin prognozu daha iyidir. rezeksiyon

yapılmazsa sağkalım

ı- 1.5 yıl,

rezeksiyon

6

sonrası

ayı

ve

biliyer

uygulanır

geçmez.

ise ortalama 23 ay

sağkah m sağlanabilir.

TlKANMA SARILIKLARI •

Bilirubin yaklaşık 2.5 mg/dl'yi aşarsa skleralarda sarımsı renk değişikliği gelişir.

•

Sarılık

serum bilirubin düzeylerinin S mg/dl'nin üzerine çıkmasıyla beraber deride

gelişen

benzer renk

değişikliğidir. sarılığı

Tikanma

•

Etiyoloji sıklık sırasına göre ~ Koledokolityazis, periampüller bölge kanserleri, koledok striktürleri, kist hidatik, dış basılar ve diğer nedenler...

KOLEDOK •

cerrahiyi ilgilendiren

kısımdır.

•

TAŞLARI

Daha önce

anlatı ldı.

PERiAMPULLER BÖLGE TÜMÖRLERi (PANKREATIKO·DUODENAL BÖLGE TÜMÖRLERi) başı

kanseri

dışında diğerlerinde

•

Pankreas

•

Kolanjit ve sepsis görülebilir.

•

Sarılığın açılması

•

Siroz ve

gaitada gizli kan görülebilir.

ampulla tümörleri haricinde pek görülmez.

karaciğer

abseleri tümörlerde nadirdir. Çünkü, hasta genellikle o kadar

t • Pankreas baş• tümörleri sık

pankreas

başı

•

En

tümörleri görülür.(% 60-75)

•

Prognozu en kötü olanlar da pankreas kanserleridir.

•

Hepsi adenokarsinomdur.

2. Ekstrahepatik safra yollan tümörleri l. Ampulla Vateri kanserleri •

Periampuller kanserierin % lO'unu

•

Duodenum

•

Erken dönemde açılıp kapanan

•

Gaitada gizli kan pozitif olabilir.

oluşturur.

mukozasından gelişir. sarılıkla

bulgu verirler.

yaşayamaz.

934 ~ GENEL CERRAHi •

Çoğunun rezeksiyon şansı olur.

•

Beş yıll ı k sağkalım

•

Periampüller bölge kanserleri içinde prognozu en iyi olan ve rezeksiyon şansı en fazla olan kanserdi ı:

%

35-40'tır.

4. Duodenum tümörleri

KOLEDOK STRiKTÜRLERi Postoperatif •

Genellikle postoperatif gelişir. Kolesistektomi sonrasında görülür. İyatrojeniktir.

•

Benign biliyer darlıkların en

sık

nedeni iyatrojenik darhklardır.

inflamatuar •

inflamasyon sonucunda fibrozis gelişir ve striktürler ortaya çıkabilir. (Kronik pankreatite bağlı gelişen fibrozis, koledok taşları, akut kolanjit, kolelitiyazise bağlı biliyer obstrüksiyon, sklerozan kolanjit, kolanjiyohepatit)

•

Ayrıca

T-tüpün irritatif etkisiyle de fibrozis ve striktürler gelişebilir.

KOLEDOK KiSTLERi PARAZiTLER •

Özellikle Askariazis

•

Kist hidatik

LENFADENOPATi VE METASTATiK TÜMÖRLER TlKANMA SARlLlGlNDA TANI VE AYIRICI TANI •

Tanı

•

Klinikie intrahepatik ve ekstrahepatik kolestaz ayırt edilmez.

laboratuvar yöntemleri ile konabilir.

Ultrasonografl (USG) ./ Tıkanma sarılıkil hastalarda ilk olarak yapılması gerekli görüntüleme yöntemidir.

./ % 90 güvenilir...

Koledoğun

***

alt ucuna gidildikçe % 60'a iner.

./ USG'de intrahepatik safra yollarının dilate olarak izlenmesi, ekstrahepatik kolestaz tanısı koydurur. ./ Bazı durumlarda tıkanmanın ne olduğunu da gösterebilir. ./ Koledok taşı, pankreas başı tümörünü gösterebilir.

iv kolanjiyografl ./ Bilirubin 3 mg/dl'nin üzerinde ise, yardımcı olamaz.

Perkütan transhepatik kolanjiyografl ./ İntrahepatik safra yolları genişlemişse ekstrahepatik kolestaz nedenini bulmak için kullanılır. ./ Özellikle koledok proksimali ve hepatik duktal lezyonların tanılarında başarılıdır. ./ Biliyer stent

şansı

da verir.

SAFRA KESESi VE SAFRA YOLLARI .., 935

ERCP ../

Tıkanma

yeri ve nedenini gösterebilir.

../ Distallezyonlarda daha

ll

ERCPnin en

Bilgisayaralı

../ Kitle

Kinetik

başarılıdır.

sık komplikasyonu işlem sonrasında pankreatit gelişmesidir.

tomografi (BT)

lezyonlarında

en

başarılı

yöntem ...

sintigrafık çah~malar

../ Safrayla süzülen radyoaktif işaretli maddelerle yapılır. ../ Statik sintigrafik metodlardan daha iyidir ve daha az hata

payına

sahiptir.

TlKANMA SARILIGINA YAKLAŞlM

San hk Öykü Fizik Muayene Laboratuvar Direkt hiperbilirübinemi

~

/

K•r·'"''

Kanser (FM veya ultrasonografik Courvoisier bulgusu)

ı

BT

USG

ı~

Normal koledok

ı

ı

MRCP

/~

ERCP,

\ ; ••••••Iyon"

Koledok

ı

Kitle ve/veya dilate kanal

Dilale koledok

taşı

Sarılıkil

hastaya

Proksimal

Distal

MRCP/PTK

ERCP

·····rY•• ····r·'Y•• yaklaşım algoritması

Tedavi ../

Tıkanma

ortadan

../ Koledokta

taş

kaldırılır.

varsa

çıkartılır

ve kolesistektomi

yapılır.

../ Oddi sfinkterinde fibroz varsa, sfinkteroplasti veya koledoko-duodenostomi ya da koledoko-jejunostomi yapılır. ../ Koledokta striktür varsa, rekonstriksiyon veya by-pass yapılır. ../ Tümör varsa

çıkartılır.

../ Pankreatiko-duodenal bölge tümörlerinde

sıklıkla başvurulan

metod Whipple

ameliyatıdır.

936 ... GENEL CERRAHi ../ Sonunda gastro-jejunostomi, koledoko-jejunostomi ve pankreatikojejunostomi yapı lır. ../ % 10'a yakın mortaHtesi vardır. ../ Postoperatif 5 yıllık yaşama % 25-30'dur.

şansı

da pankreas başı kanserlerinde% 15-20, ampulla kanserinde ise,

../ Ameliyat sonucu hastada diabetes mellitus gel işebilir ve kontrolü oldukça zor ve !abii olur. ../ Koledok

-

tıkalı

ve

hastanın

kür

şansı

yoksa, safra

akımını sağlamak amacıyla

by-pass operasyon ları

yapılmalıd ır.

VAKA

Elli beş yaşında bir erkek hasta sanlık ve kilo kaybı yakınmalarıyla başvuruyor. Karın ağrısı olmayan hastanın öyküsünden son birkaç yıldır aralıklı kanlı diyaresi olduğu öğreniliyor. Çekilen karın tomografisinde koledok içinde bir kitle saptanıyor. Endoskopik retrograd kolanjiopa nkreati kografı ile yapılan biyopside bu kitlenin kolanjiyokarsinom olduğu belirleniyor. Bu hastadaki

kanlı

diyarenln

lll.2!nı

nedeni

aşağıdakilerden

A) Kronik duodenum ülseri

hangisidir?

B) Hemoroid D ) Tümör kanaması

C) Shigella enteriti

E) Ülseratif kolit

Sorunun

kısaltılmış

hali

·aşağıdakil erden

düşünülebilir.

Kolanjiyokar.inom sebepleri;

• • • • • • • • • •

Ülseratif kolit Primer sklerozan kolanjit Koledok kisti Hepatolitiazis Biliyoenterik anastomoz Chlonorchis Kronik tifo taşıyıcılığı Nitrozaminler Torotrast Dioksin

Doğru

cevap: E

hangisi

kolanjiyokarsinom

sebeplerindendir"

olarak

., 937

AÇIKLAMALl ÇALIŞMA SORULARI 1. Koagülopatisi ve sarılığı olan hastanın ultrasonografisinde lntrahepatik ve ekstrahepatik safra kanalları dilate görülmüştür. Bundan sonra tanı için aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? A) Direk batı n grafisi B) Kolesistografi C)ERKP D) Tomografi E)PTK

Doğru

cevap: C

2. Benign

biliyer darlıkların hangisidir?

en

sık

sebebi

aşağ ıdakilerden

A) Sklerozan kolanjit B) Koledok taşları C) Akut pankreatit D) Papillitis E) Safra yollarına cerrahi travma Benign biliyer striktOrlerin %90'dan fazlasının nedeni operalif safra yolları travmalarıdır. Operasyonlardan en sık kolesistektomi, sonra safra yolları cerrahisi ve mide cerrahisine bağlı gelişir. Doğru

cevap: E

3. Safra yollan operasyonlarından sonra postoperalif olarak ~ rastlanan kamplikasyon aşağıdakilerden hangisidir? A) Safra yollan yaralanması B) Pankreatit C) Safra yollarında taş kalması D) intrahepatik apse E) Subhepatik kolieksiyon

cevap: E

4. Safra yollan operasyonlarından sonra görülen sarı­ lığın en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Perkotan transhepatik kolanjiografi (PTK) ve endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERKP) safra yollarındaki tıkanıklığın nedenini sapiayacak tanı yöntemleridir. PTK özellikle intrahepatik safra kanalları genişlemiş, ekstrahepatik safra yolları normal hastalarda tercih edilir. Teknik olarak yapılabilmesi için intrahepatik safra yollarının geniş olması zorunlu olmamakla beraber dilale safrayolları varlığında başarı oranı daha yüksektir. lnvazif bir tanısal işlem olup hastaneye yalınlarak ve öncesinde PTZ düzeyleri kontrol edilerek yapılır. Kanama, kolanjit, safra kaçağı ve kateter ile ilişkili diğer komplikasyonlar gözlenebilir. Hematobilia sıklıkla gelişir, ancak kendi kendini sınırlar. ERKP yandan görOşiO bir endoskop ile duodenum ve ampulla direk olarak, safra yolları ve pankreatik kanal kateterize edilerek, opak madde enjeksiyonu ile görüntülenir. Koledeok veya safra kesesi dilatasyonu olan tıkanma sarılıkil hastalarda tercih edilir PTK'ya kıyasla daha az invazif bir yöntem olup, hastaneye yatmadan yapılabilir. Bu nedenle de safra yollarındaki tıkanıklığın düzeyi bilinmeyen olgularda ERKP tercih edilir. Doğru

Subhepatik kolieksiyon safra yolları cerrahisinden sonra en sık görülen komplikasyondur. Bu kolieksiyanda kan, safra. lenfatik sıvı ve peritoneal sıvı bulunabilir. Kolieksiyanda en önemli sorun bunun apseye dönüşme riskidir

A) Safra yolları yaralanması B) Pankreatit C) Safra yollarında taş kalması D) Toksik hepatil E) Subhepatik kolieksiyon Safrayolları operasyonlarından

sonra görülen sarılığın en nedeni, safra yollarında taş bırakılmasıdır. Rezidüel koledok taşları %5-9 olguda görDIOr sık

Doğru

cevap: C

5. Laparoskopik aşağ ıdakilerden

kolesistektomi ile hangisi yanlıstır?

ilgili

olarak

A) Postoperalif ağrı daha azdır B) Oral beslenmeye daha erken başlanır C) Sosyal aktivitelere dönüş daha erkendir D) Safra yollarında yaralanma ınsidansı daha yüksektir E) Safra yollarının değerlendirilememesı olumsuz yönüdür Laparaskopik kolesistektomiden sonra , açık kolesistektomiye kıyasla, postoperalif ağrı daha azdır. Solunum fonksiyonları daha az bozulur. Kozmetik sonuç daha iyidir. lnsizyonlar küçük olduğu için yara yeri sorunları daha az olur. Oral beslenmeye daha erken başlanabilir. Sistemik travma etkisinin daha az olduğu ileri sürülmektedir. Hastanede kalış süresi, sosyal ve iş hayatına dönüş süresi kısalır. Ancak iatrojenik safra yolları yaralanma olasılığı, artan tecrübe ile azalmakla beraber, daha yüksektir. Laparaskopik kolesistektominın maliyeti açık ko lesistektomiye göre daha fazladır Safra yolları her iki ameliyat tipinde de değerlendirilebılir. Doğru

cevap: E

6. Safra taşlarının oluşumunda hangisinin önemi )lQktw:?

aşağıdaki

A) Safradaki kolesterol saturasyonu B) Safra kesesi motilite bozukluğu C) Nidus oluşumu D) Obezite E) Miçellerin boyutu

faktörlerden

938 ~ GENEL CERRAHi Kolesterol safra taşlarının oluşumundaki kritik nokta kolesterolün çözünürlü~üdür. Kolesterolün di~er lipid elemanlara (safra tuzları ve fosfolipid) göre konsantrasyonunun artması , kolesterole doymuş safra oluşumuna yol açarak fazla kolesterolün presipite olmasına ve kolesterol taşlarının oluşumuna neden olacaktır. Yapısal elemanlar. bakteriler (E coli, S. fyphi ve Streptokok), mantarlar. reflü olmuş intestinal ve pankreas sıvısı, hormonlar ve safra stazı gıbi faktörler, nidus fonksiyonu görerek, presipitasyonu kolaylaştırarak taş oluşumunda rol oynamaktadırlar. Obezlerde ve bila teral trunkal vagotomi sonrası nda oldu~ u gibi safra kesesinin motilitesi bozu ldu~unda safra taşı görülme sıklı~ ı nda artış olur. Doğru

cevap: E

7. Kolanjitin primer tedavisinde gisinin yeri ~?

aşağıdakilerden

han-

A) Koledok dekompresyonu B) Kolesistektomi C) lntra venöz antibiyotik D) Altta ya tan nedenin düzeltilmesi E) PTK Kolanjit safra yollarındaki obstruksiyona infeksiyenun eklenmesi sonucu gelişir. Safra yollarında tıkanmaya neden olan tüm olaylarda kolanjit gelişebilir: • Koledok taşları • Benign billyer striktür1er • Anasıomatık striktürler • Kist hidatık • Tümörler ( biliyer, ampulla, pankreas) Tedavi tanısal işlemler ile aynı anda başla m alı d ır. lntravenöz hidrasyon ve en sık etken olan gram negatif bakterilere yönelik, uygun antibiyotik tedavisi hemen verilmelidir. Hastaların ço~u başlang ı çta tek başına bu iki yöntem ile tedavi edilebilir. Bu tedaviye raQmen durumu düzelmeyen, hipotansiyon ve bilinç deQ işiklikleri gözlenen hastalara acil billyer drenaj gerekir. Kolanjitli hasta nın tedavisindeki anahtar nokta billyer dekompresyonun ve drenajın sağlanmasıdır. Bu da cerrahi, endoskopik veya perkütan olarak yapılabili r. Kolesistektominin yeri koledok taşına kaynaklık eden safra kesesi taşının tedavisi ile sı nı rlıdı r. Direk kolanjit tedavisine katkısı yoktur. Doğru

cevap: B

8. Akut kolesistil tanı sını koymak için en co k kullanılan tanı yöntemi aşağ ıdakilerden hangisidir? A) Abdomınal tomografi B) Safra kesesı sıntıgrafisı C) Oral kolesistografi D) Safra kesesi ultrasonografisi E) ERKP Akut kolesıstit tanısı ıçin en spesifik test hepatobiiiyer sintigrafi olmasına rağmen abdeminal ultrasonografi en çok tercih edilen yöntemdir. Doğru

cevap: D

9. Safra

taşı

aşagıdakilerden

ileusunun klinik hangisi bulunmaz?

tablosunda

A) Safra yollarında hava B) Ince barsak obstruksıyonu C) Obstruksiyon yerinde taş D) Akolik gayta E) Tekrarlayan kolanjit atakları lntestinal obstruksiyon yapacak kadar büyük taşlar genellikle kolesisteenterik fistülden barsağa geçen taşla rdır. Fistül yolu ile barsağa geçen taşlar, genellikle ince barsakların en dar yeri olan terminal ileumda, pasajı tıkayarak intestinal obstruksiyonlara neden olmaktadir. Kolesisteenterik fistü ller safra taş ı ileusuna neden olmaziarsa asemptomatik olabilecekleri gibi, tekrarlayan kol esistil ve kolanjite neden olabilirler. Ayrı ca fistüllü hasta la rın yaklaşık %15'inde safra kesesi kanseri geliştiği bildirilmektedir. Doğru

10.

cevap: D

Aşagıdakilerden gelişimi

ile

hangisi safra kesesi karsinomu faktörlerden

ilşkili olduğuna inanılan

değildir?

A) Kronik kolesistil B) Safra taşı C) Biliyeenterik fistül D) Poselen safra kesesi E) Ksantogranülomatöz kolesistil Safra kesesi karsinomu olan hastaların yaklaşık %90'ında taş bulunmaktadır. Özellikle de 2.5 cm'den büyük taşların çevresindeki mukozada ve adenemlarda displastik değişiklikler saptanmaktadır. Safra kesesinde klinikte. polipoid lezyonlar olarak görülen adenemlar prekanseröz lezyonlar olarak kabul edilir. özellikle 10 mm'yi aşan adenom olduğunda da malignensi riskinin a rttı ğ ı saptan m ıştır. Porselen safra kesesi %20'1ik kanser insidan sı ile premalign bir lezyondur. Biliyeenterik fistülü olan hastalarda safra kesesi kanseri prevelansın ın %15 olduğ una i n anılm aktad ır. Kronik kolesisiitin nadir görülen bir form u olan ksantogranülomatöz kol esisiitin daha yüksek kanser in sida n s ı ile ilişkili old uğuna ina nılı r. Kronik kolesisiitin bu özel formu önemlidir, çünkü morfolojik olarak da safra kesesi kanserini taklit edebilir. Doğru

cevap: A

11 . Laparoskopik işlemler sırasında pnömoperitoneum oluşturmak üzere tercih edilen gaz aşagıdakilerden hangisidir? A) Hava B) Oksijen C) Hidrojen D) Karbondioksit E) Helyum

SAFRA KESESi VE SAFRA YOLLARI ., 939 Laparoskopik iş l em ler sı ras ın da karın içi orga n la rı görebilmek için pnömoperitoneum yaratılması zorunludur. Bazı özellikleri karbondioksili pnömoperitoneumu yaratmak için insüflasyonda tercih edilen gaz haline getirmiştir. Yanabilir bir gaz olmaması nedeni ile elktrokoter ve lazer kullanımı güvenli bir şekilde mümkün ol maktadır. Difüzyon katsayısı nın yüksek olması gaz embolisi riskini azaltmakta dı r. Laparoskopik işlemler sı ras ı nda sitemik dolaşıma hızlı ca absorbe olup PC02 'yi yükseltmesi ve pH'yı azalıması kardiyak aritmilere neden olabilir. Bu nedenle PC02 ve pH yakından meniterize edilmelidir. Doğru

cevap: D

12. Safra kesesinin horm on

boşalmasından

aşagıda kilerden

primer sorumlu hangis idir?

14. Safra taşlarını gösterm ede en etkili v e güvenilir yöntem aşağıdakilerden hangis idir? A ) Sintigrafi B)PTK C)ERKP D) Ultrasonografi E) Abdeminal tomografi Abdeminal ullrasonografi safra taşlarını göstermede en etkili ve gOvenilir yöntemdir Doğruluk oranı %95'in üzerindedir. Abdeminal tomografi safra yolu d ila tasyonları ve safra taşlarının tanısında rutı n olarak kullanılmaz. Ultrasonografi hem daha kolay hem de safra taşlarının saptan masında daha duyarl ıdır. Abdem inal tomografi ekstrahepatik safra yo ll arının ve çevre yapılar ı n değerlendirilmesinde kullanılabilir.

Safra yolları sintigrafisi özellikle akut kolesistil tanısında güvenilir bir yöntemdir. PTK komplike olmayan safra taşı tanı sında minör öneme sahiptir. Bilier striktür, tümör gibi kampiike safra yolları sorun l arında tanı yöntemi olarak ku ll an ı lır. ERKP koledok veya safra kesesi dılatasyonu olan tıkanma sarılıkil hastalarda tercih edilir.

A) Sekretin B) Motilin C) Gastrin D) Kolesistekinin E) Somatostatin Safra kesesinin dolması ve boşalmasını hormonal, nöral ve mekanik faktörler belirler. Yemek yenmesini takiben salgılanan kolesistekinin safra kesesi boşalm ası için temel uyarıdır. Yemekten 90-120dakika sonra maksimum boşalma sağlanır Primer hormonal uyarı kolesistekinin olması na rağmen motilin, sekretin, histarnin ve prostoglandin de safra kesesi kontraksiyonunda değişik etkiler gösterirler. Safra kesesinin motor aktivitesini düzenleyen temel nöral faktörvagus yolu ile gelen koline~ik uyarı lardır. Safrayolları içindeki basınç safra kesesi içindeki basınçtan büyük olursa kese delmaya başlar. Safranın duodenurna akımı, kese kontraksiyonu ve oddi relaksasyonu ile sağlanır. Oddi sfinkterinirı relaksasyonu yemek arası dönemde motilin, yemek sonrası kolesistekinin tarafından sağlanır.

Doğru

15.

cev ap : D

Aşağıda kilerden hangisi ko les istekto mi sıras ında safra yollannın değerl endirilmes ini gerektiren endikasy o n lardan ~?

A) Koledok d ilatasyonu B) Çok sayıda milimetrık taş bulunması C) Geçi ril miş pankreatit öyküsü D) Kolesisteenterik fistül bu l unması E) Bilirubin ve alkalen fosfataz yüksekliğininbu l unması

Kolesistektomi

sırasında

safra

yollarının

araştırıtma endikasyonları: Doğru

cevap: D

Ameliyat öncesi biokimyasal incelemede alkalen fosfataz ve bilirubin değerlerin i n yüksek olması

yaşlarında d aha ö nce hiç hasta ney e yatırılmamış bir hasta ince barak o bst.ruksiyon bulgu ve belirtileri ile başvurdu . Bu hastada, aşağıda ki klinik bulgulardan hangisi obstruks iyon nedeninin saptanmasına ~yardım eder?

13. 80

A) B) C) D) E)

Hematemez Aerobilia Lökositoz Pelviste palpe edilen kitle ADKG'de hava-sı vı seviyelerinin

cevap: B

Koledoğun

kalıniaşması

ve

bulunması

ve

genışlemesi

(> 10 mm) Safra kesesi içinde fasetli, tek Hastada

sarılık

veya

taş bulunması

pankreatit

öyküsünün

bulunması

saptanması

Direk karın grafisinde hava-s ı vı seviyelerinin saptanması hastada obstruksiyon olduğunu gösterir. Ama obstruksiyonun nedeni konusunda bilgi vermez. Daha önce hastaneye yatmamış olduğuna göre hastanın obstruksiyonunun nedeni adezyo n olamaz. Lökositoz obstru ksi yo n un nedeni kon us u nda b ilgi vermez. StrangOiasyon gelişmekte ol d uğunu dOşündürebilir. Pelviste kitle saptanması , bu kitlenin obstruksiyon nedeni olduğunu göstermez. Bu hastada aerobilia saptanması safra taşı ileusu tanısını büyük ölçüde koydurur. Çünkü hastada aerobi lianın diğer olası nedeni olan biliyeenterik anastomoz da, ameliyat geçi rmemiş olduğu için olamaz. Doğru

• Safra kesesi içinde birçok küçük taşın sislik kanalın genişlemesi (> 3 mm)

Doğru

cevap: D

16. Safra kesesi duvarında (intramural) gaz gö rülen bir hastada aşağıdak i lerd e n hangisinin olma olasılığ ı en fazladır? A ) Amfizamatöz kolesistil B) AkalkOiöz kolesistil C) Kolanjiohepatit D) Sklerozan kolanjit E) Safra taşı ileusu

940 ... GENEL CERRAHi Amfizematöz kolesistil safra kesesi lümeni ve duvarı içinde gaz varlıQııle karakterize, daha çok yaşlı (>60 yaş), diabetik erkek hastalarda görülen, tOm kolesisiillerin yaklaşık %1'ini oluşturan . özel bır kolesistil formudur. Etken olarak başta Clostridium olmak üzere E.coli, Klebsiella'yı da içeren çok sayıda bakteri saptanır. Anaerobik metabolizma sonucunda hava duvarda oluşmaktadır. Bu nedenle de duvardaki havayı gösterebilen tomografi en doğru tanı yöntemidir. Dırek karın grafilerinde hava görülmesi tanıda yardımcıdır. Ancak direk grafide hava safra taşı ileusu. biliyeenterik fistol , biliyeenterik anastomoz, sfinkterotomi veya inkompetan oddi sfinkterine bağlı olarak da gelişebilir. Bunlardaki hava barsak romeninden safra kesesi ve yollarına geçen havadır. Hava lümen içindedir, duvarda hava yoktur. Doğru

Safra taşlarının çoğunun oluşumundaki temel unsur kolesterol çözünüriOğüdOr. Kolesterol çözünürlüğü safradaki konjuge safra tuzları. fosfolipid ve kolesterol arasındaki oransal ilişkiye bağlıdır. Kolesterol suda çözünür olmamasına rağmen safra tuzlan ve lesitinle birlikte miçeller oluşturarak ÇÖZünür hale gelir. Kolesterol, safra tuzları ve lesilin arasında oransal dengenin kolesterol lehine bozulması kolesterolün daha az çözün ür olmasına ve taş oluşumuna neden olur. Doğru

19.

Aşağ ıdaki durumlardan hangisinde kolesistektomi önerj!mez?

A) Porselen safra kesesi B) Daha önce biliyer kolik nedeni ile 4 kez hastaneye yatırı lan hasta C) Akut kolesisitil atağı nedeni ile hastaneye yalınlan hasta D) Tesadüfen saptanan asemptomatik safra taşları E) Pankreatit atağı geçirmiş ve safra kesesindetaş saptanan hasta

cevap: A

17. Total bilirubin düzeyi 2.4 mg/dl, direk bilirubin düzeyi 1.8 mg/dl olan sarılıkil bir hastada aşağ ıdaki yöntemlerinden hangisi ta nıyı koymada ~ yard ı mc ıd ı r?

A) Oral kolesistografi B) Abdeminal uıtrasonografi C)PTK D)ERKP E) HI DA sınligrafisi

Asemptomatik safra kesesi taşlarında kolesistektomi endikasyonu yoktur. Semptomatik ve komplikasyona neden olan safra kesesi taşları için kolesistektomi önerilmektedir. Doğru

Oral kolesıstografı karaciğer fonksiyanlarına ihtiyaç gösteren bır tetkiktır Safra kesesinin radyolojik görOntolenmesı boyanın safra yollarına ekskresyonu ve safra kesesı ıçınde konsantre olması ile mümkündür. Oral kolesistografide kullanılan boya hepatositler içinde aynı metabolik yolda bilirubin ile yarışmakta olduğu için total serum bilirubın düzeyi 1.8-2 mg/dL'nin üzerinde olan hastalarda tanısal değeri azalmaktadır. Diğer yöntemler ise karaciQer fonksiyonundan bağımsız olarak safra kesesi ve safra yollarını görüntOieyebildikleri için bilirubin düzeyinden etkilenmezler. Ultrasonografi duktal dilatasyonu tanımlar. PTK'da kontrası maddenin direk safra yollarına verilmesi tanıda avantajdır. HIDA sintigrafisinde de radyoaktif bi leşi k hızlı ca sekrete edilir ve safra yollarında değişmem iş bir formda bulunur. ERKP de faydalıdır çünkü ampulla vateride koledoğun kanülize edilmesi esasına dayan ı r. Doğru

18.

cevap: A

Litojenik aşağıdak i

(taş

oluşumuna

oranlardan hangisi

cevap: D

yatkın)

azalır?

A) Kolesterol / Lesıtin B) Kolesterol / Safra tuzları C) Kolesterol / Safra tuzları ve Lesilin D) Lesilin ve Safra tuzları 1 Kolesterol E) Bilirubın 1 Kolesterol

20.

cevap: D

Aşağıdakilerden

hangisi

kolesterol

safra

taşı

oluşma insidansın arttırmaz?

A) Ekzojen östrojen B) Crohn hastalığı C) Klofibrat tedavisi D) Obezite E) Ülseratif kol it

kullanımı

Safra taşı etyolojisi birden çok faktöre bağlıdır. Safradaki kolesterol saturasyonunun artması , kese içindeki safranı n stazı önemlidir. Obezite, klofibrat tedavisi, oral kontraseptif tedavi, eksojen östrojen kullanımı safraya kolesterol ekskresyonunu arttırarak safrataşı oluşumunu kolaylaştırır. Crohn hastalığında terminal ileumdaki inflamasyona bağlı safra tuzu emiliminin azalması safra taşı insidansını arttırır. Ülseratif kolitte ise safra taşı görülme sıklığında artış olmaz.

safrada Doğru

cevap: E

21. Laparoskopik işlemler sırasında kullanılan C02 pnömoperitoneumun hemodinamik etkisi olmayan aşağıdakilerden hangisidir? A) Kalp hızı azalır B) Kardiak debi azalır C) Santral venöz basınç artar D) Sistemik vasküler direnç artar E) Hiperkarbi

SAFRA KESESi VE SAFRA YOLLARI ~ 941 Karbondioksit pnömoperitoneum kalp hı zın ı , ortal ama arteriyel kan basıncı n ı , sistemi vasküler direnci, santral venöz basıncı arttırırken: venöz dönüşü , kalp debisini ve kardiyak indeksi azaltır. Sistemik karbondioksit absorbsiyonu hiperkarbiye neden olabilir. Hiperkarbı pulmoner fonksiyonları normal olan çoğu hastada ventilasyon arttırı larak önlenebilir veya düzeltilebilir. Doğru

A) Sırtayayılan ciddi üst karın B) Asit C) Duodenum obstruksiyonu D) Sarılık E) Kolanjit

kolesistil için karakteristik olmayan ultrasonografı bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?

ağrısı

Safra kesesinde taş veya taşlar duvar kalı nlığ ı Sonagrafik Murphy bulgusu Perikolesistik serbest sıvı lntrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarının dilatasyon u

Ekstrahepatik safra yolları karsinomlarının %90'dan fazlasında sarılık bulunur. Daha az saptanan klinik özellikler kaşıntı , ateş, hafif karın ağrısı. halsizlik, iştahsızhk ve kilo kaybıd ı r. Kolanjit sık rastlanan bir bulgu değildir fakat biliyer girişimlerden sonra sı klıkla gel işi r.

Artmış

Doğru

25.

cevap: D

Aşağıdaki

kanseri şüp h esi olan hasta la rı n tan ı sında en çok yöntem ultrasonografidir. Taş olup ol madığı bilinmeyen ama kolesistil kliniği olan hastalarda taş veya taşları saptayabii ir. Ultrasonografide kolesistili düşündüren diğer bulgular arasında sislik kanalın tıkanması na bağlı kesenin hidropik olması, kese duvar ka lı nlığı nın a rtması (>4 mm), perikolesistik s ıvı koleksiyonu sapta nması, ultrasonografik muayene sı rası nda safra kesesi üzerinde lokal hassasiyet saptanması ( sonagrafik Murphy bulgusu) bulunur

Kolesistil

Doğru

cevap: E

Aşağ ıdakilerden

ile uyumlu

hangisi primer sklerozan kolanjit

değildir?

A) Sağ üst kadran ağrısı B) Sarılık C) Koledok dilatasyonu D) Koagülopati E) Alkalen fosfataz yüksekliği

patolojilerden hangisinde safra

yolları

insidansı mın.u?

A) Ülseratif koli! B) Sfilis C) Koledok kistleri D) Hepatolitiasis E) Primer sklerozan kolanjit

ku ll anılan

23.

~

cevap: A

22. Akut A) B) C) D) E)

24. Ekstrahepatik safra yollan karsinamunun semptomu aşağıdakilerden hangisidir?

Primer sklerozan kolanjit, koledok kistleri ve Karoli hastalığı, hepatolitiasis, Clonorschis sinensis infestasyonu, thorotrast, gıdalarla alınan nitrozaminler ve dioksin teması kolajiokarsinom için risk faktörlerini oluşturur. Ülseratif kol it safra yolları kanseri ile sıklıkla bir arada bulunur. Safra yolları ndaki papillom ve papillomatosis prekanseröz lezyon olarak kabul edilmektedir. Kronik tifo taşıyıcılarında da safra yolları kanseri insidansının arttığı belirtilmektedir Doğru

26.

cevap: B

Sarılıkil

bir hastada tomografide safra yolla rı dilate tam için en yard ım cı test aşağ ıdakilerden hangisidir?

değilse

Primer sklerozan kolanjit intrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarının tamamını veya bir kı sm ı n ı tutan progresif, inflamasyon ve fibrozis ile sonuçlanan kolestatik bir karaciğer hastalı ğ ıdır. Kesin nedeni bilinmemekle beraber viral infeksiyonlar ve immün sistemdeki bir bozukluktan kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Başta ülseratif koli! olmak üzere granülomatöz barsak hastalıkları ile retroperitoneal fibrozis ve mediastinel fibrozis ile birlikte sklerozan kolanjit görülebilmektedir. Hastalardaki klinik seyir çok değiş ken d i r. Baz ıl a rı yı lla rca asemptomatik kahrken bir grup hastada kısa sürede sekonder biliyer siroza ve karaciğer yetmezliğine ilerler. Semptomatik hastalarda klinik tablo tıkanma sarılığına benzer. Ancak ultrasonografıde safra yollarında dilatasyon görülmez. Doğru

cevap: C

A) ERKP B)PTK C) Ultrasonografl D) Karaciğer biopsisi E) Karaciğer fonksiyon

testıeri

Klinik ve laboratuvar olarak tıkanma sarıl ı ğ ı düşünü len bir hastada tomog rafi veya ultrasonog rafide safra yollarında dilatasyon görülmezse sklerozan kolanjitten şüphelenilmelidir. Tanı klinik bulgularla birlikte, ERKP ile tipik kolanjiografik görünümün saptanması ve kesın olarak da karaciğer biopsisi ile konur. Doğru

cevap: D

942 ._ GENEL CERRAHi 27. Safra kesesinin opak madde ile (iopanoik asitTelepaque) başarılı bir şekilde görüntülenebilmesi için aşağıdakilerden hangisi gerekli~? A) Safra kesesinin motor aktivitesi B) Hepatosıt fonksiyonu C) Karaciğer kan akımı

D) Sistık

kanalın açık olması

E) Safra kesesının su absorbsiyonu lyot içeren bir radyoopak madde ile safra kesesinin başarılı bir şekilde görüntülenebilmesi barsaktan opak maddenin yeterli absorbsiyonuna; opak maddeyi karaciğere ulaştıracak normal karaciğer kan akımına; boyayı absorbe edecek ve safraya sekrete edecek karaciğer hücresi fonksiyonuna; boyanın safra kesesine ulaşmasını sağlayacak açık bir sislik kanal ve safra yollarına; boyayı konsantre etmek için safra kesesinin su absorbe etme kapasitesine bağlıdır. Safra kesesinin motor aktivitesinin bozulmuş olması safra kesesinin görüntOienmesinde bir faktör değildir. Doğru

Safra kesesinin akut inflamasyonu sislik kanalın, genellikle bir taş ile obstruksiyonu ile ihşkihdir. Sislik kanalın tıkanması akut kolesistıtteki ilk olaydır. Daha sonra kese ödematöz ve inflama hale gelır. Komplike olmayan akut kolesistil olgularının yaklaşık %50-60'ında pozitif safra kOltürleri saptanır. Safrada genellikle gram negatifler, en çok da E.coli ve Klebsiella ürmektedir. Doğru

31. Safra koliğinde refleks ağrı ~ aşağıdaki bölgelerden hangisine yayılır? A)Bele C) Karın içine

Biliyer kolik sağ skapula epigastriuma yansıyabilir. Doğru

32.

altına, sağ

omuza veya

cevap: E

Ultrasonografi ile koledok dilatasyonu saptandıktan sonra bunun nedenıni saptamak üzere ERKP veya PTK yapılabılir. Tomografi de safra yolları dilatasyonunu göstermeda duyarlı bir yöntemdir ve ekstrahepatik biliyer obstruksiyonun nedenini de saptayabiiir. Safra yollarındaki tıkanıklıkların en sık nedeni taştır. Taşın saptanması ve tedavisi için tercih edilecek yöntem ERKP'dir. Çünkü ERKP daha az invazif bir yöntem olup, hastaneye yatmadan yapılabilir.

cevap: C

29. Safra

taşı

ileusu gelişen bir hastada obstruksiyon bölgededir?

~hangi

A) Duodenum C) Proksimal ileum

B) Jejunum D) Sigmoid kolon E) Terminal ileum

Safra taşı ileusunda obstruksiyon yeri genellikle ince barsakların en dar yeri olan terminal ileum daha az olarak da kolonun en dar yeri olan sigmoid kolondur. cevap: E

30. Akut kolesistitin ~ nedeni hangisidir? A) Sistik kanal obstruksiyonu B) E. coli ınfeksiyonu C) Klebsiella infeksiyonu D) Çok sayıda safra taşı E) Salmonella infeksiyonu

Aşağıdakilerden

kolesistektomi

için

hangisi relatif

laparoskopik kontrendikasyon

~?

A) Siroz B) Geçirilmiş Ust karın cerrahisi C) Safra kesesi karsinomu şOphesi D) Morbid obezıte E) Koagülopatı

A) Abdominal tomografi B) Biliyer sintigrafi C)ERKP D) lntravenöz kolanjiografi E)PTK

Doğru

B) Sol omuza D) Sağ lomber bölgeye E) Sağ omuza

cevap: A

28. Abdominal ultrasonografl ile koledokta dilatasyon olduğu saptanan sarılıkil bir hastada sonraki tanısal test hangisi olmalıdır?

Doğru

cevap: A

Laparoskopinin ilk dönemlerinde relatif kontrendikasyon olduğuna inanılan çoğu durumda, bugün artık açık kolesistektominin zorunlu olduğuna inanılmamaktadır. Kontrolsüz koagUiopati, laparoskopik kolesistektominin günOmUzdeki birkaç kontrendikasyonundan birini oluşturur. Bunun dışında ciddi kronik obstruktif akciğer hastalığı veya konjestif kalp yetmezliği olan hastalar da laparoskopik cerrahiler için gerekli olan pnömoperitoneumu tolere edemeyebilir. Morbid obezite, bir zamanlar laparoskopik işlemler için relatif kontrendikas yon olduğuna inanılmasına rağmen, bugOn bir kontrendikasyon olarak, kabul edilmemektedir. Laparoskopik aletler karın içine ulaşabiliyorsa, morbidite ve mortalitede artış olmadan yapılabilir. Geçirilmiş üst karın cerrahisi, neden olduğu yapışıkilklar sonucu, laparoskopik kolesistektomiyi güçleştirebilir ya da önleyebilir. Safra kesesinde karsinom şüphesi de relatif kontrendikasyondur. Ancak deneyim ve teknik olanaklar geliştikçe kontrendikasyonlar ortadan kalkmaktadır. Doğru

33.

cevap: D

Tıkanma sarılığında

ilk istenecek tetkik hangisidir?

A) Abdominal ultrasonografi B)PTK C)ERCP D) Sintigrafi E) Kolesistografi

SAFRA KESESi VE SAFRA YOLLARI _, 943 Sarıl ı kil hastada ilk yapı l ması gereken tanısal yöntem ultrasonografidir. Obstruktif patolojileri non-obstruktif patolojilerden ayırt eder. Duktusların dilale olup olmadığı ve dilatasyonun seviyesı belirlenir. Doğru

34.

ceva p: A

Sa rılık

ve hidrops safra kesesi saptanan ancak olmayan hastada ~tanı nedir?

ateşi

A) Kolanjit B) Kolelitiazis C) Periampüller tümör D) Koledokolitiazis E) Akut kolesistil Sarılıkil

bir hastada distandü safra kesesi palpe ediliyorsa {Courvoisier's safra kesesi) öncelikle pankreas başı kanseri olmak üzere periampüller bölge kanserlerini düşünmek gerekir. Koledokolitiazis ve buna bağlı gelişen kolanjitte safra kesesi genellikle hidropik değildir. Çünkü koledoktaki taş çok bOyilk olası lıkla safra kesesinde gelen sekonder koledok taşıdır. Safra kesesinde taş olunca da tekrarlayan kolesistil atakları na bağlı duvarda fibrozis olmakta, bu da tıkanma olduğunda safra kesesinin genişlemesine izin vermemektedir. Akut kolesıstitte ise tıkanma sislik kanal da olduğu için sarılık genellikle yoktur. Hafif bir yükselme olursa da 4mg/dl'yi aşmaz. Hem kolanjitte hem de akut kolesistitte ateş genellikle vardır. Doğru

Sağ

üst kadranda ağrı ve hassasiyeti olan hastada en akut taşlı kolesistittir. Abdominal ultrasonografi akut kolesistil tanısı doğrulamada ve taşı göstermede çok duyarlıdır. Kolesintigrafi de akut kolesislll tanısında çok duyarlı olmasına rağmen pratik olmaması , zaman gerektirmesi, ultrasonografiye göre daha az anatomik detay sağlaması ve safra taşı varlığın ı gösteremernesi olası tanı

ku llanım ı n ı sınırlamaktadır.

Doğru

37.

ceva p: B

Aşağıda ki lerden

hangisi saf ra keses i polipler i için ameliyat e ndikasyonudu r?

A) B) C) D) E)

Hastanın 30 yaşından büyük olması Polip boyutunun 5 mm'den büyük olması Çok sayıda polip olması Klinık semptomların eşlik etmesi Ultrasonografik olarak gölgesinin olması

Polip 1 cm'den büyükse, tekse, taşla birlikte ise, semptomatikse veya hasta 50 yaşından büyükse kolesistektomı önerilir. Polipler genellikle ultrasonografik olarak arkalarında gölge içermezler, oysa taşla genellikle akustik gölgelenme vardır. Doğru

cevap: D

ceva p : C

35. Calot üçgeninin

sın ı rları

hang is inde doğru o larak

verilmiştir?

A) Sislik kanal, duktus hepatikus kommünüs, karaci ğer

B) Safra kesesi, duktus hepatikus kommünüs, porta! ve n C) Sağ hepatik dıktus, sol hepatik duktus, karaci-

38. Pigment safra aşağı dakilerden

A) B) C) D) E)

taşlarının

ana ki myasal u nsuru

hangisidir?

Kolesterol Kalsiyum bilirubinat Kalsiyum karbonat Kalsıyum fosfat Kalsiyum okzalat

ğer

D) Portal ven, sağ hepatik arter, karaciğer E) Pankreas boynu. karaciğer, duodenum Calot üçgeninin sınırlarını sislik kanal, duktus hepatikus kommünüs ve karaciğerin inferior kenan oluşturur. Bu üçgenin içinden sislik arter geçtiği için kolesistektomi sırasında, sislik arterin bu l unması açıs ı ndan. bu üçgenin tanımlanması önemlidir. Doğru

36.

ceva p: A

Sağ

üst kadranda 24 saattir d evam ed en karın ağ n sı ile acil servise başvura n 50 yaşında erkek h asta nın yapılan muayenes inde sağ subkostal hassasiyeti n oldu ğu, ka rnın geri kalan bölgelerinin

şi kayeti

yumuşak old uğu, ateşin in

38.5•c ol d uğu saptanıyor.

Pigment taşları esas olarak kalsiyumun bilirubin ile presipite olması sonucu gelişi r. Bu pek çok pigment taşının ana maddesidir Doğru

cevap : B

39. 50 yaşında ki kadın hastada u ltrasonografide safra taşı sa ptanıyo r. Asemptom atik o lan hastaya aşağıdak i tedavi lerden hangisi önerilir? A) B) C) D) E)

Laparoskopik kolesistektomi kolesistektomi Ursodeoksikolik asit ESWL {Extracorporeal shockwave lithotripsy) Takip

Açık

Karac iğer

fonksiyon testleri normal olarak bulunan hastaya bundan sonraki aşamada ya pılacak en uyg un tanı yö ntemi aşağ ıdakilerden hangis idir? A)ERKP B) Abdominal ultrasonografi C) Tanısallaparoskopi D) Endoskopik ultrasonografi E) Kolesintigrafi

Asemptomatik safra kesesi taşlarının tedavisi tartışmalı olmakla beraber güncel yaklaşımda tesadüfen saptanan taşlar, pekçok durumda cerrahi tedavi endikasyonu olarak kabul edilmemektedir. Farmakolojik tedavi ve ESWL hem kesin tedavi yöntemi değildir hem de maliyet etkinlik açısından uygun değildir. Doğru

cevap: A

944 .._ GENEL CERRAHi 40.

Aşağ ıda kileri nden i nsid ans ı

hangisinde pozitif safra kültürü en yüksektir?

A) Kronik kolesistil B) Akut kolesistıt C) Koledokolitiazis O) Postoperatır biliyer striktür E) Safra yolları malignensisi

Doğru

Kronik kolesistitlı hastaların yaklaşık %5 -40'ında safra kültürleri pozitiftir. Bu oran akut kolesistitlilerde %50 (%30-70). koledokolitiazislilerde %60-80, malign obstruksiyonlularda %25-50'dir. Safra yolu striktürü olanların ıse hemen hepsinde safrada bakteri bulunur. Doğru

En sı k görülen biliyer enterik fistül kolesistoduodenal fıstül olup, en sık olarak safra taşına bağlı kronik inflamasyon nedeni ile gelişir. Ikinci en sık fistül kolesistokolik fıstüllerdir. Koledokoduodenal fıstüller en sık penetre peptik ülsere bağlı gelişmekle bırlikte koledokolitiazis ve daha önce geçirilen kolesistektomiye bağlı da olabilir.

44.

cevap: O

41. Safrada bakteriyel infeksiyana yol açan mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

Safra genellikle sterildir. Bakteriler değişik şekillerde safra yollarına ulaşabilmekle beraber en sık mekanizmanın karaciğer üzerinden porta! venöz yolla olduğu kabul

Artıp

azalan sarılık, kaşıntı ve halsizlik ya kınmaları ile başv uran 35 yaşındaki kadın hastada karaciğer enzimleri kolestaz düşündürüyor. Ultrasonografıde safra taşı ve safra yollarında dilatasyon saptanmayan hastada sonraki aşamada yapılacak tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) Tomografi B) Antimitokondrial antikorlar C)PTK O) ERKP E) Karaciğer biopsisi

~

A) Hematojen porta! venöz yayı lım B) Hematojen arteriyel yayılım C) Lenfatik yayılım O) Duodenumdan asendan infeksiyon E) Karın içindeki infeksiyendan direk yayı l ım

cevap: E

Sklerozan kolanjitte tanı genellikle ERKP'de safra yollarında "tespih boncuğu" görünümünün saptanması ile konulur. Antimitokondrial antikorlar genellikle primer biliyer siroz ile ilişkilidir. Karaciğer bıopsisi kesin tanının yan ı sıra hastalı ğın sireza ilerleyip ilerlemediğini göstermede faydalıdır. Doğru

cevap: O

edilmektedır. Doğru

45. Safra kesesindeki safrada a şağ ıdakilerde n hangisi ka raciğerdeki safraya göre daha d üşüktü r?

cevap: A

A) Sodyum B) Potasyum C) Kalsiyum O) Klor E) Kolesterol

42. Akut kolanjitin ilk tedavisinde aşağıdakilerden hangisi gereklidir? A)PTK B) ERKP C) Safra kanalınınT-tüp dekompresyonu O) lntravenöz antibiyotik E) Koledokoduodenostomi Kolanjitin ilk tedavisi sı v ı resüsi tasyonu ve özellikle gram negati fl ere. enterokok ve anaeroblara etki edecek antibiyotik tedavisidir. Bu tedavi ile düzelmeyen ya da daha da kötüleşen kolanjitlerde acil biliyer dekompresyon gerekir. Bu da genellikle non-operalif yöntemler, ERKP veya PTK. ile sağlan ı r. Bunlar yeterli drenaj sağlam ıyor ya da yapılamıyorsa cerrahi drenaj yapı lı r. Doğru

43.

cevap: O

Aşa ğıdakilerd e n

hangisinde biriyer enterik fıstü l ile olarak verilmiştir?

~ nede n i liş kisi d oğru

A) Kolesıstoduodenokolik - konjenital B) Koledokoduodenal - travmatik C) Koledokogastrik - peptik ülser O) Kolesistokolık -malignensi E) Kolesistoduodenal - kolelitiazis

Safra kesesinde sodyum, klor ve su absorbe edilerek safra tuzlan, safra pigmentleri ve kolesterol konsantrasyonu karaciğerdeki safraya göre 1O kat artar. Doğru

46.

cevap: O

Aşağıdaki

fizik muayene bulgularından hangisi kronik ka raciğer h astalığından çok ekstrahepatik biriyer obstrüksiyon u telkin eder?

A) Asit B) Kutanöz ksantomlar C) Yoğun sarılık O) Spider hemanjiom E) Splenomegali Yoğun sarılık

hem kronik karacığer hastalığı hem de biliyer obstruksiyonlar da gelişebilir Diğer bulguların hepsi ilerlemiş sirozun karakterıstik özellikleridir. Doğru

cevap: C

SAFRA KESESi VE SAFRA YOLLARI .. 945 47. Abdominal aort anevrizması şüphesi ile abdominal uttrasonografi yapılan bir hastada safra kesesinde taş olduğu saptanıyor. Sadece yemek sonrası dolgunluk hissi olan hastanın safra taşına yönelik uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Gözlem B) Laparoskopik kolesistektomi C) Açık kolesistek tom i D) Ursodeoksikolik asit tedavisi E) ESWL

Safra yollarına düşen taşların ortak kanalı tıkarnası sonucu billyer pankreatit, akut pankreatitin en sık nedenidir. Tekrarlayan billyer pankreatit atakları olan bir hastada safra yollarına taş düşüyor ve kanalı obstrukte ediyor demektir. Bu durumda bakterilerin de olaya eklenmesi ile kolanjit gelişebilir. Diğer seçeneklerin hepsi kronik pankreatite özgü gelişebilecek komplikasyonlardır.

geliştiği düşünülen

Doğru

51. Tesadüfen saptanan asemptomatik kolelitiasisli hastada tedavi gereiji yoktur. Asemptomatik safra taşı olanların %25'ten azında, 5 yıllık takip süresinde tedavi gerektiren semptomlar gelişecektir. Doğru

48.

cevap: A

Batı toplumlarında safra taşında bulunan temel element aşağıdakilerden hangisidir?

A) Kalsiyum B) Kolesterol C) Demir D) Fosfor E) Pıgment

Yapılan

ultrasonografide multipl milimetrik saptanan 36 yaşındaki kadın hastada aşağıdakilerden hangisinin bulunması operatif kolanjiyografi için bir endikasyon ~? taşlar

A) Sarılık öyküsü B) Dilale koledok C) Dar sislik kanal D) Yüksek alkalen fosfataz E) Koledok içinde taş palpe edilmesi

lntraoperatif kolanjiografı çekme endikasyon ları : Alkalen fosfataz ve bilirubin

Doğru

cevap: B

değerlerinin

yüksek

olması

• Safra taşlarının yapısında bulunan temel elemanlar kolesterol, safra pigmenti ve kalsiyumdur. Taşın a1)ırlı1)ının ortalama %70'ini kolesterol oluşturur.

cevap: E

Safra kesesı ıçınde birçok küçük taşın bulunması ve sistik kanalın genişlemesi Koledoijun

kalınıaşması

ve genişlemesi

•

Safra kesesi içinde fasetli, tek taş bulunması

•

Hastada

sarılık

veya pankreatit öyküsünün

bulunması

49.

Aşağıdaki artmış

hematolojik hastalıklardan hangisinde safra taşı insidansı görülmez?

A) Herediter sferositoz B) Herediter eliptositoz C) ldiopatik otoimmün hemolitikanemi D) Orak hOcreli anemi E) Primer hıpersplenizm Hemolitik komponenti olan tüm hematolojik hastalıklarda ortalamadan daha fazla safrataşı görülme oıasılıijı vardır. Eritrosit yıkımının çok arttığı hemolitik hasta l ıklarda pigment yapısında safra taşı görülme s ıklı ğında artış olur. Seçeneklerdeki hematolojik hastalıklarda hemalizin şiddetine göre %25 ile 60 arasında deijişen safra taşı insidansı bildirilmektedir. Primer hipersplenizmde ise anemi eritrositlerin dalakla birikmesine bağlı gelişir, hemolitik deijildir Bu nedenle safra taşı oluşumunda artış primer hipersplenizmin özelliği deijildır. Doğru

cevap: E

50. Tekrarlayan biJiyer pankreatit atakları olan bir hastada aşağıdakilerden hangisinin gelişmesi beklenebilir? A) Pankreatik fibrozis B) Diabet C) Sprue D) Narkotik ılaç bağımlılığı E) Kolanjit

Doğru

cevap: C

52. Safra yollan benign striktürlerinin nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

~görülen

A) Post-enflamatuar striktürler (koledokolitiazis ile görülenler) B) Primer sklerozan kolanjit C) Operalif safra yolları yaralanmaları D) Papiller vater stenozu E) Çevre dokularda olu şan enflamasyonlar Benign biJiyer striktürlerin (darlıkların} %90'dan fazıasının nedeni operalif safra yolları travmalarıdır. Striktürler en sık kolesistektomi, sonra safra yolları cerrahisi ve mide cerrahisine bağlı gelişir. Doğru

cevap: C

946 ~ GENEL CERRAHi 53. Oneesinde hiçbir şikayeti olmayan 72 yaşındaki erkek hastada giderek artan sarılık gelişiyor. Total bilirubin düzeyi 12 mgldL olarak saptanıyor. Abdominal tomografide ıntrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarının dilate, safra kesesinin distandü olduğu , pankreas başında 2 cm çapında hipodens kitlenin bulunduğu görülüyor.

Hemobili olan hastaların % 30-40'ında Quincke' nin klasik triadı (sağ üst kadranda karın ağrısı, sarılık, gastrointrestinal kanama) mevcuttur. Perkütan karaciğer girişimlerinin (PTK, transhepatik kateter vs.) sık kullanılması ile gelişen iatrojenik hasarlar hemabilinin en sık nedeni haline gelmiştır. Diğer nedenler, antıkoagülan kullanımı sırasında spantan

Bu hastada eksplorasyondan önce aşağıdaki uygulama ya da testlerden hangisi öncelikle yapılmalıdır?

A) B) C) D) E)

Evrelendırme

için laparoskopi Serum amilaz, CEA ve CA19-9 düzeyleri Koagülasyon parametreleri ERCP ile stent yerleşti rilmesi Manyetik rezonans kolanjio pankreatografi (MRCP)

Tıkanma sarılıkil hastalarda

koagülasyon parametreleri (PTZ, PTT) kontrol edilmeli ve düzeltilmelidir. Tıkanma sarıl ıki arında K vitamini emiJiminin bozulmasına bağlı PTZ'de uzama olabilir. Evlendirme laparoskopi bazı cerrahlar tarafından kullanılmakta ise de zorunlu ya da evrensel değildir. ERCP ise stent yerleştirilmesi ve MRCP de zorunlu değı ldir. Serum amilaz, CEA ve CA199 düzeylerine bakı labilir ya da bakılmayabil ir. Tedaviye etkilerı çok sınırlıdır. Doğru

54.

apseler ve neoplastik

lezyonlardır.

Anjiyografi ve endoskopi kullanılan en etkin tanısal tetkiklerdir. Anjiyografik embolizasyon %95 vakada kanamayı durdurur. Cerrahi tedavi ekstrahepa tik safra kanallarından veya safra kesesinden gelişen kanamalarda veya penetran travmalarda tercih edilir. Doğru

cevap: A

56. Ultrasonografide koledok dilatasyonu olan sarılıkil bir hastada takiben yapılması gereken tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) Bilgisayarlı tomografi B) BiJiyer sintigrafi C) Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi D) lntravenöz kolanjiyografi E) PerkOtan transhepatik kolanjiyografi (PTK)

cevap: C

Artıp

ve halsizlik yakınmaları ile başvuran 35 yaşındaki kadın hastada karaciğer enzimleri kolestaz düşündürüyor. Ultrasonografıde safra taşı ve safra yollarında dilatasyon saptanmayan hastada sonraki aşamada yapılacak tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? azalan

sarılık, kaşıntı

A) Tomografi C) PTK

B) HI DA sintigrafisi D) Karaciğer biyopsisi E)ERCP

Soruda tarif edilen klinik tablo bir periampüller bölge tümörünü düşündürmektedir. Tanıda BT ve ERCP telkikierine başvurulur. ERCP'nin aspirasyon sitolojisi ile birleştiri l ince %90'1ara varan sensivilesi vardır. Tomografide ise 1-2 cm boyutlarındaki kitleler saptanmayabilir. Ayrıca izodansiteye sahip tümörlerde bu yöntemlerle belirlenmeyebilir. Bu yüzden böyle bir hastada tanı yöntemi olarak ERCP en uygun tekniktir. Doğru

kanamanın gelişmesi, safra taşları , parazilik infestasyonlar,

cevap: E

55. Hemobili ile

ilgili aşağıdaki lerden

hangisi !ın

doğrudur?

A) Klasik gösterimı safra koliği, sarılık ve gastrointestinal kanamadır

B) Hematolojik bozukluklara ikincil spantan kanama en önemli nedenıdır C) lntrahepatık ciddı kanaması olanlarda emilebilir jelatin köpüklerin (Gelfoam) PTK ile yerleştirilmesi tercih edilen bır tedavi şeklidir D) Anjiyografi ve endoskopinin intrahepatik kanamalarda yeri yoktur E) Ekstrahepatik safra kanallarından olan hemobili için arter embolizasyonu önerilir

ERKP distal koledok patolojisi, koledok taşı veya ampüller striktür tanısını duktus içerisinde koydurur, terapötik olarak da uygulanabilir. Doğru

cevap: C

57. Kronik karaciğer hastalığı varlığını, ekstrabiliyer obstrüksiyon dışında , fizik muayanede belirlemede işe yaramayan aşağıdakilerden hangisidir? A)Asit B) Cilt ksantomaları C) Yoğun sarı lık D) Örümcek (spider) hemanjiyomalar E) Splenomegali Yoğun sarılık kronik karaciğer hastalığı veya ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon varlığında gelişebilir. Diğer sıralanmış fizik bulgular ilerlemiş sirazun özellikleridir. Doğru

cevap: C

58. Yetmişbeş yaşında bir erkekte obstrüktif sarılığın sebebini tanımlamada i!L.lx.i başlangıç yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) ERCP B)PTK C) Ultrasonografi D) Sintigrafi E) Bilgisayarlı tomografi

SAF RA KESESi VE SAF RA YOLLARI ., 94 7 Hemolız veya hepatosellüler hastalık yerine duktal obstrüksiyon olduğuna inanılıyorsa uygulanacak ilk tanısal işlem USG olmalıdır. BT benzer bilgiler verir ancak daha pahalıdır. Eğer duktaı dilatasyon bulunamaısa ERCP bir sonraki basamak olmalıdır. Sadece intrahepatik dilatasyan mevcutsa PTK, hem intra-hem ekstrahepatik dilatasyon mevcutsa PTK veya ERCP (özellikle asit ve anormal koagülasyon varlığında) tercih edilebilir. Doğru

62.

A) Am ilaz yükselmesi. normal karaciğer fonksiyon testleri B) Alkalen fosfataz yükselmesi, normal bilirübin C) Normal alkalen fosfataz, SGOT yükselmesi D) üre 1 kreatinin değişiklikleri E) Idrarda ürobilınojen

cevap: C

59. Total serum bilirübin düzeyi 2.6 ve direkt bilirübin 1.8 mg/di olan hastada aşağıdaki testlerden hangisi tanıya ulaşmakta ~ yardımcıdır?

A) Oral kolesistografi B) Ultrasonografi C) Transhepatik kolanjiyografi D) HI DA sintigrafisi E)ERCP Safra kesesinin radyografik görüntülenmesi, boyanın safra yollarına atılm ası ve safra kesesinde konsantras yonuna bağlıdır. Oral kolesistografide kullanılan boya biJirObin atılımı ile rekabete girdiğinden, total bilirübin düzeyi 1.8 mg/dl'nin üzerinde olduğu zaman kontrendikedir. i.V. kolanjiyografide de serum biJirObin düzeyinin 4 mg/dl'nin altında olması gereklidir.

Geçirilmiş safra cerrahisi varlığında akla ilk gelen kolestatik sarılık nedenleri olmalıdır. Hastanın bulguları bunları desteklemektedir Hastanın alkalen fosfataz düzeyinın yüksek olması (normal veya artmış bilirübinle birlikte) bu durumu destekler. Idrardaki renk artışı konjuge bilirübınlere bağlıdır. Idrarda ürobilinojen artışı hepatosellüler sarılığı düşündürürken, tıkanma sarı lığı olanlarda ürobilinojen yoktur. Doğru

63.

Sarılık etyolojisınde yukarıdaki diğer testler endikasyonlara

B) Tomografi D) ERCP

A) Ultrasonografi C) Sintigrafi E)PTK

Safra yolu obstrüksiyonu düşünülen bir hastada ilk yapılacak tetkik ultrasonografi olup, safra yollarının dilale olup olmadığına bakılır. Dilale bulunmuşsa ve yakın zamanda cerrahi ve taş öyküsü varsa sintigrafi yapılır. Sintigrafide gecikmiş pasaj varsa parsiyel obstrüksiyon veya hepatosellüler hastalık ihtimali üzerinde durulur. GlS' e hiç geçiş yoksa obstrüksiyon düşünülür ve PTK veya ERCP ile obstrüksiyonun yeri ve sebebi belirlenir. Doğru

cevap: A

61. Oral kolesistografide safra kesesinin hiç görülmemesi durumunda aşağıdakilerden hangisi

hastada koledokoduodenosto-minin olup olmadığını göstermek için hangisini ilk olarak kullanırsınız?

Yukarıdaki

A) Oral kolesistografi B) iv kolanjiyografi C) Baryumlu grafi D) Tomografi E) Ultrason

cevap: A

60. Mekanik safra yolu obstrüksiyonuna bağlı sarılık ihtimali düşünülen bir hasta da ilk tercih edilecek tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

cevap: B

açık

göre bilgi sağlar. Doğru

bir kadın hastaya 5 yıl önce kolesistektomi ve koledokoduo-denostomi uygulanmış. Hasta 3 günlük bir üst karın ağrısı, ateş, titreme ve koyu idrar şikayeti ile geliyor. Hastada aşağıdaki laboratuar bulgularından hangisinin olmasını beklersiniz? Altmışsekiz yaşında

Hastada koledokoduodenostomi yapılmış olması kolesistektomi esnasında koledok taşı bulunduğunu ve koledokun dilale olduğunu gösterir. Düz abdeminal grafide safra yollarında hava görülmesi anasıomezun açık olduğunu gösterir. Baryumlu bir grafide baryumun koledoka gırişı ve 4 saat ıçınde çoğunun boşaldığı gör\ilür Safra yollannın dolumunun olmaması ve geç boşalma stazı gösterir. Doğru

64.

cevap: C

Yukarıdaki hastada~ problem aşağıdakilerden

hangisidir? A) Ampulla Vateri 'de taş kalması B) Pankreas başı tümörü C) Koledokosel D) Koledokoduodenostomi sirikiürO E) Safra kesesinin bır kısmının kalması

düşünülmez?

A) llertemış siroz B) Tıkanma sarılığı C) Crohn hastalığı D) Pankreas başı kitlesi E) Ilacın uygunsuz alımı Oral kolesistografide safra kesesinin görüntülenmesi ilacın absarbe olmasına ve daha sonra karaciğer tarafından safraya salınmasına bağlıdır. Safra kesesi hiç görOlmediği zaman en sık ilacın alınamamış olması, kusma, malabsorpsiyon, karaciğer fonksiyon bozukluğu, sislik kanalda veya proksimalinde obstrüksiyon akla gelir. Pankreas başında kitle oral kolesistografiyi etkilemez. Doğru

cevap: D

Hastada taş kalma olasılığı da mevcut olmakla biriıkte, koledokta kalan taşlar genellikle ilk 2 yıl içinde belirti verirler. Hatta çoğunlukla postoperalif 7-1 O. günlerde yapılan T top kolanjiyografi ile anlaşı lır. Kolesistektomi ameliyatından 2 yıl geçtikten sonra görülen taşlar primer koledok taşları olarak kabul edilir. Safrayolları striktürlerinin %90'ından fazlasının nedeni operatif safrayolları travmalarıdır. En sık ana hepatik kanalda görülürler. Doğru

cevap: D

948

~

DEGERLENDiRME SORULARI 1. Seksen yaş ında d aha önce hiç hastaneye yatınlmamış bir hasta ince barsak obstruksiyonu belirten bulgular ile ba şvurdu. Bu hastada aş ağıdaki bulgulardan hangisi obstruksiyonunu nedeninin saptanmasına ~ yardım eder? A) B) C) D) E)

Hematemez Aerobilia Lökositoz Pelviste palpe edilen kitle Ayakta direk karın grafisinde hava-sıvı seviyelerinin

6. Akut kolesis titin hangisidir?

ultrasonografide safra kesesinde çok sayıda milimetrik ta ş lar saptanan 36 yaşındaki bir kadın hastada intraoperatif kolanjiografi endikasyonu olmayan bulgu asagıdakilerden hangisidir?

7.

9.

B) Obezite D) Gebelik E) Diabetus mellitus

Yukarıdaki

sorudaki hastada en uvgun t e davi hangisidir?

aşağıdairilerden

A) B) C) D) E)

Evrelendirme için laparoskopi Serum amilaz. CEA ve CA19-9 düzeyleri Koagülasyon parametreleri ERCP ile stent yerleştirilmesi Manyetik rezonans kolanjio pankreatografi (MRCP) 10.

4 . Daha önce safra yolları ameliyat geçirmemiş bir hastada pnömobili (safra yollarında hava) ~ hangi patolojiyi düşündürür?

A) Akut amfizematöz kolesistil B) Süpüratif kolanjit C) Paseniter hastalık D) Biliyer enterik fistül E) Safra yolları karsineması

kaybı

A) Pnömoni B) Akut pankreatit C) Akut taşsız kolesistil D) Pankreas başı kanseri E) Subhepatik apse

yapılmalıdır?

A) B) C) D) E)

hangisi safrataşı gelişimi ile ilişkili risk faktörlerinden ~?

8. Koroner by-pass ameliyatı s onrası solunum yetmezliği nedeni ile respiratöre bağlanan 75 yaşındaki erkek hastada bir süre sonra sağ üst kadranda ağrı gelişiyor. Beyaz küresi 16800/mm3 ve ateşi olan hastanın abdominal ultrasonografisinde safra kesesinin hidropik olduğu ama içinde taş bulunmadığı saptanıyor. Ha stanın en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir?

3. Oneesinde hıçbır şıkayetı olmayan 72 yaşındaki erkek hastada gıderek artan sarılık gelişiyor. Total bılirubın dlızcyi 12 mg/dL olarak saptanıyor Abdeminal tomografıdc ıntrahepaUk ve ekstrahepaUk safra yollarının dilatc, safra kosesinin distandO oldu{) u. pankreas başında 2 cm çapında hlpodens kıtlenın bulundu!ju görülüyor Bu has tada eksplora syondan önce aşağıdaki uygulama ya da t es tlerd en hangisi mutlaka

aşağıdakilerden

Aşağıdakilerden

A) Yaş C) Hızlı kilo

Yapılan

A) Sarılık öyküsü B) SGOT ve SGPT yüksekli~i C) Dilale koledok D) Yüksek alkalen fosfataz E) Bilirubin yüksekli~i

nedeni

A) Duktus sistikusun tıkanması B) Escherichia coli enfeksiyonu C) Klebsiella enfeksiyonu D) Multipl safra taşları E) Salmonella enfeksiyonu

saptanması .

2.

~

Sistemik antibiyotik tedavisi Nazogastrik !akılması ve uygun antibiyotik tedavisi Acil kolesistektomi intravenöz sıvı tedavisi, nazogastrik drenaj Safra kesesinin perkütan drenajı

Aşağıdakilerden hangisi safra kesesi polipleri için cerrahi tedavi endikasyonudur?

A) Hastanın 30 yaşı ndan büyük ol ması B) Polip boyutunun 5 mm'den büyük olması C) Çok sayıda polip olması D) Klinik semptomların eşlik etmesi E) Ultrasonografik olarak gölgesinin olmaması 11 .

Kırk

üç yaşındakı bir erkek hasta a!)ır bir yemeği takiben üst kndranda aniden başlayan ağrı , bulantı ve kusma şikayetleriyle başvuruyor, Fizik muayenede sa!) üst kadranda palpabl hassas kitle mevcut olan hastanın tam kan ıncelemesinde lökositoz da saptanıyor. s;ıg

5.

Yapılan ultrasonografik incelemesinde intrahepatik ve ekstrahepatik safra yolların

16.000

>

70

18.000

200

>

220

LDH

> 350

>

400

SGOT

> 250

>

250

>

13.Akut pankreatit tanısında aşağıdaki enzimlerden hangisinin artışı ö nemlidir? (Nisan-95) A) SGOT C) ALP

B) SGPT O) LDH

Yüksel en enzimler:

ı

Beyaz küre

cevap: C

E) Lipaz

Ba$vuruda >

Courvoisier bulgusu: Bu sarılı!)ı olan hastada safra kesesinin ağrısız ele gelmesidir ve pankreas başı tomörleri için tanısal bir bulgudur.

bakınız.

Ranson kriterleri

Yaş

Koledok taşlarında genelde kolanjit bulguları olur. Periampilller bölge kanserteri ise %50 oranında hidrops safra kesesiyle ve sarılıkla ön plana çıkar.

Doğru

Ranson kriterleri düşünülerek sorulmuş bir soru. Bu kriterlerden hepsi prognoz üzerinde önemlidir. Seçeneklerde ranson kriterlerinde yer alan ıse hipokalsemidir. Akut pankreatitte mortalite hızı %10

Non-biJiyer

cevap: C

A) Kolanjit B) Kolelıtyaı:is C) Periampüller tümör D) Koledokolıtyazis E) Akut kolesisilt

1O.A kut pankreatitte prognozu etkileyen hangisidir? (Eylül·93)

"Ranson kriterleri" başlıklı tabloya

Bkz. 10. soru.

12.Titreme ile yükselen ateşi olmadan; sanlık ve hidrops safra kesesi bulunan hastada en olası tanı aşagıdakilerden hangisidir? (Eylül-94)

cevap: E

E)

A) 55 yaş üzeri B) Lökositin 16000/mm3 üzerine olması C) Kanda arnılaz yüksekli!)i D) SGOT 250 IU/dl'nin üzerinde olması E) LDH 350 IU/dl'nin üzerinde olması

Doğru

35-40

A) Hiponatremi C) Hipokalsemi

11 .Akut pankreatitte erken dönemde Ranson kriterlerinden olmayan hangisidir? (Nisan-94)

Akut pankreatitte kullanılan bir diğer sınıflama yöntemi de Apache ll sınıflamasıd ır. Mc Mahon kriterleri ise akut pankreatitte peritoneal lavaj bulgusu olup (20 cc'den fazla asidik, sarı renkl i sıvı gelmesi) tanı ya yardımcıdır.

prognozları

Periampuller tümörterin

955

~

• • • •

Lipaz Amilaz (tanı için en sık Tripsinojen Elastaz

kullanılan)

Akut pankreatitte kanda amilaz ve lipaz değerleri yükselebilir. Akut Pankreatit tanısında kullanılan lipaz, amilaza göre geç yükselir, ancak daha uzun süre kanda yüksek kalır. Artışı akut pankreatit tanısında önemlidir. Bunların içinde lipazın özgüllüğü en yüksektir Doğru

cevap: E

48 saatte Hematokritteki

> 10

düşme

> 10

BUNartışı

> 5 mg/dl

>

2 mg/dl

Kalsiyum




4L

14. Aşa!'jıdaki!erden hangisinin fistülilnde HC03 en fazladır? (Nı san-95) A) Mide C) Jejunum

B) Safra yolları O) Distalıleum ve çekum E) Pankreas

GiS sıvıları içinde en yüksek HC03 130 mEq/L ile en çok pankreasta bulunur. Bu yüzden pankreas fistüllerinde HC03 kaybı diğer fistüllere göre daha çoktur. Sekretin stimulasyonuyla HC03 145 mEq/L ye kadar çıkabilir.

"Vücut boşluklarmdaki tabloya bakınız. Doğru

cevap: C

kaybı

sıvtlar

ve özellikleri"

başlıklı

956 ~ GENEL CERRAHi Vücut boşluklanndaki slVllar ve özellikleri

24 saatlik hadm

,,... '

Na (mEq/ 1.) 10

cı

(mEq/ 1.)

HCOl

26

10

30

o

kanalı

hastalıkları

(koledokosel)

./ Oddi sfinkter disfonksiyonu ./ Ana pankreas kanalı ./ Pankreas Divisium

TUkrUk

1000

Mide

1000· 2000

60-90

10-30

100130

Safra

300800

140

5-10

100

30-40

Pankreas

600800

140

5-10

75

90-115

ince barsak

2000· 3000

120140

5-10

100

30-40

100· 200

60

30

40

o

'

anomalileri

Ouodenum ve ampüller bölge ./ Ana safra

K (mEq/ 1.) 1

Pankreasın yapısal

./ Post-ERCP pankreatit ./ Postoperalif pankreatit ./ Travma ./ Kolajen vasküler hastalıklar ./ Ilaçlar lmmunosupresifler ./ (6-MerkaptopOrin, Azatiyoprin) ./ Sülfonamidler, 5-ASA, Metranidazol, ./ Tetrasiklin ./ Kortikosteroidler, furosemid,

l ıKolon

Doğru

östrojenler, ACEI Valproikasit, INH, parasetamol, Rifampin ... infeksiyon lar ve toksinler

cevap: E

./ Kabakulak, Koksaki. , EBV, CMV, HIV 15.Akut pankroatitto prognozu olumsuz etkilemayen faktör aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-95)

./ Akrep sokmaları ./ Kistik fibrozis ./ Hamilelik ve pörperium ./

Soru 10'un açıklamasına bakınız. Her ne kadar akut pankreatille amilaz yüksekliği tanıda kullanılsa da amilaz yüksekliğinin prognoz üzerinde önemi yoktur. Ayrıca Ranson kriterlerinin sorgulandığı soruda amilaz bu krtiterler arasında yer almaz.

Sııfra

kesesi

~

nedeni

tıışı

H ıpcrkalscm ı

E) Enfeksiyon

Akut pankreatit nedenleri Biliyer sistem

hastalıkları

Alkol Metabolik ./

Diğerleri

Akut pankreatitin en pankreatit). Doğru

sık

nedeni safra

hastalıklar

Hiperlıpıdemi ,

./ DM, Ketoasidoz, üremi, ./ Hiperparatiroidizm - hiperkalsami ./ Herediter pankreatit, ./ Hemokromatoz

hangisidir?

B) Alkol O) Travma

taşlarıdır

(biliyer

cevap: A

17.Courvoisier-Terrier belirtisi hangisinde görülür? (Nisan-96)

cevap: E

16.Akut pankreatitin (Eylül-95) A) C)

./ Opisthorchhis sinensis, Askaris lumbrikoides ./ Asetilkolinesteraz inhibitörleri ile inteksikasyon

A) 55 yaşın ozcrınde olrruısı B) 16.000/mm''On ozerınde lökosıt C) 200 mg/dl'in OZerinde kan şekeri D) Serum kalsıyum düşOkiOQO E). •

Doğru

./ Tbc, leptospiroz, lifo,

aşağıdakilerden

A) Akut kolanjit B) K 100/mm3 + nötrofil >

%50...

•

> %75 Gram (+)'ler neden olur. En

sık

S. epidermidis (%30-50)

Tedavi •

Öncelikle intraperitoneal antibiyotik uygulanır. Enfeksiyonların %75'i kültürün yönlendirdiği antibiyotik tedavisi ile iyileşir.

•

S.aureus, Gram (-) ler ve mantarların neden olduğu enfeksiyonlarda başarı şansı daha düşüktür.

•

Refrakter veya rekürren peritonit --t Kateter çıkartılır.

Tüberküloz Peritonit •

Tbc basili muhtemelen h asta lıklı bağırsak duva rı , tbc salpenjit ve nefritten transmural olarak veya diğer organlardan hematojen yayılım ile peritona gelir.

•

Genellikle tüberkülin deri testi (+)dir.

•

Klinik olarak iki şekli vardır.

•

Birincisinde ateş, asit, karın ağrısı ve halsizlik var ·> Daha sık (%80) görülür.

•

İkinci şeklinde ise asit yoktur.

T~nı

•

İntraperitoneal sı vıda lenfasitler hakimdir. sıvısı nda

•

Ait

•

Serum albumin asit gradient oranı düşüktür. (SAAG < 1.1)

•

Asit sıvısında glukoz < 30 mg/dl...

•

Kesin

•

Tedavide antitüberküloz ajanlar

•

Cerrahi girişim ler sadece iğne biyopsisinin yetersiz olduğu durumlarda tanı için veya feka l fistül gibi komplikasyonların varlığında tedavi amacıyla yapılmalıdır.

tanı

protein konsantrasyonu yüksektir.

laparoskopik periten biyopsisi ile konur. kullanılır.

iNTRAABDOMiNAL APSELER •

Apseler lokalize karın içi enfeksiyonlardır ve diffüz peritonite göre çok daha iyi prognoza sahiptirler.

•

Apse oluşması, enfeksiyöz etkene karşı başarılı peritoneal defans mekanizmasının göstergesidir ve bakterileri sınırlandırarak sistemik enfeksiyonu yani sepsisi önler.

KARlN DUVARI, PERiTON, RETROPERiTON VE MEZENTER .. 1041

SOL SUBFRENiK APSELER •

Üst karın apselerinin en sık görülenidir.

•

Splenektomiden sonra (özellikle splenik fossa drene edilmişse) ve pankreatite bağlı gelişebilir.

•

Sol kostal hassasiyet, sol omuz ağrısı (Kehr belirtisi), sol plevral efüzyon ve sol diyafragma hareketlerinde kısıtlılık gözlenebilir.

KÜÇÜK OMENTUM (LESSER SAC) APSELERi • • •

En sık nedeni pankreas apsesi veya pankreas psödokistinin sekonder enfeksiyonudur. Mide ülseri, duodenum ülseri veya mide kanseri perforasyonuna bağlı olarak da gelişebilir. Prognozu en kötü ve en nadir olan apselerdir.

SAG SUBFRENiK APSELER •

En

sık

hepatik apselerin rüptürüne seconder görülür.

SAG SUSHEPATiK APSE • •

En sık nedeni mide ülseri ameliyatlarıdır. Safra yolları ameliyatları ikinci sık etkendir. Kolon cerrahisi ve apandisite

bağlı

da gelişebilir.

iNTERtOOP (MIDABDOMINAL) APSELER •

Sağırsak

•

Tanısı

segmentleri, mezenter, karın duvarı ve omentum arasında yerleşen, multipl apseler...

en zor

karın

içi apselerdir.

PELVi K APSELER perforasyonları

en

sık

•

Kolon divertikülit

nedendir.

•

Pelvik inflamatuvar hastalık, perfore apandisit veya jeneralize peritonit sonrası da gelişebilir.

intraabdominal Apselerin Tedavisi • • • • •

intraabdominal apseleri tek başına antibiyotik ile tedavi etmek genellikle mümkün değildir. Lokalize pürülasyon bir kez oluşunca mutlaka drene edilerek tedavi edilmelidir. intraabdominal apselerin tedavisi uygun antibiyotik ve yeterli drenajdan oluşur. Drenaj için genellikle USG veya BT kılavuzluğunda yapılan perkütan drenaj tercih edilir. Bunun yapılamadığı veya yeterli drenajı sağlayamadığı durumlarda açık cerrahi drenaj yapılı r.

RETROPERiTON HASTALIKLARI •

Vücudun arka duvarı ile peritoneal kavite

arasında

•

üst sınırı diyafragma, alt sınırı ise pelviste levator kaslardır.

kalan bölgedir.

RETROPERiTONEAL ORGANLAR Duodenum (2. , 3. Çıkan

kolon

kıta)

Pankreas

Aorta

Adrenal bez

lnferior vena kava

inen kolon

Böbrek

Lenfatikler (sisterna

Rektum (üst 213)

Mesane

Over

şili)

t 042 ~ GENEL CERRAHi

RETROPERiTONEAL APSELER Retroperitoneal apseler en sık olarak böbrek hastalıkları nedeni ile gelişir. Ayrıca apandisit, divertikülit, pankreatit ve Crohn hastalığı gibi gastrointestinal sistemle ilgili hastalıklara bağlı da gelişebilir. Retroperitoneal apselerin en sık semptomu karın veya bel ağrı sı, ateş, halsizlik, kilo kaybıdır. BT ile retroperitonda düşük dansiteli kitle ve çevresinde inflamasyon saptanması ile konulur, üçte birinde gaz bulunabilir. Tanı

Tedavi uygun antibiyotik ve yeterli drenajdan oluşur.

•

RETROPERiTONEAL TÜMÖRLER % 1-3 görülür. •

Çoğunluğu

•

Tek tedavi

•

Tümör, abse veya kanama; retroperitoneal bölgeyi en iyi değerlendiren görüntüleme BT'dir.

En

-

sık

primerdir ve sarkomdur.

liposarkom görülür. şansı

cerrahidir.

VAKA

iki yıl önce koroner by-pass ameliyatı geçiren altmış yaşında bir hastanın arada bir alkol aldığı. göbek çevresinde özellikle yemeklerden sonra başlayan ağnsı olduğu öğreniliyor. Bu ağrılardan dolayı yemek yemekten kaçınan hastanın kilo kaybı ve ishal şikayetleri olduğunu belirtiyor. Hastada fizik muayene bulgulannın normal olduğu gözleniyor.

Bu

ha oı;ta

için en

olası tanı aoı;ıltıdakllerden

hangisidir?

A) Psödomembranöz enterokolit B) Kronik pankreatit C) Akut kolesistit D) intestinal obstrüksiyon E) Mezenterik iskemi intestinal kan akımının barsağın vitalitesi için yeterli. fonksiyonlan için yetersiz olduğu son durum "intestinal anjina" olarak isimlendirilir. Kronik visseral iskemi hastalannın %95'ten fazl asında etyolojik faktör visseral damarlardaki aterosklerozisdir. Aterom plakları büyük damariann çıkış orjinlerinde ya da hemen yakın ın da yerleşirler. Diğer nadir görülen nedenler: Ta kayasu arteriti, periarteritis nodosa, tromboanjitis obliterans. fibromüsküler displazi ve median arkuat ligament sendromudur. Bu sendrom diafragmadaki median arkuat ligamcnt liflerinin çöliak artere dıştan bası yapması sonucu gelişen kronik visseral iskemi nedenidir. Belirgin kronik intestinal iskemi gelişebilmesi için. üç ana visseral arterden (çöliak. süperior mezenterik, inferior mezenterik) en az ikisinin daralması gerektiği kabul edilmektedir. Kronik visseral i skemi kadınlarda daha sık görülür. Semptomlar genellikle 60-70 yaşlannda başlar. Kronik vissera ı iskemi ağrısı, yemekten 20 dakika sonra başlayan, birkaç saat sürebilen. en sıklıkla epigastrik ve periumblikal bölgede hissedilen künt, sebat eden bir ağrı dır. intestinal anjina olarak da isimlendirilen ağn, yemek miktarı ve katı gıdatarla artmaktadır. Başlangıçta konstipasyon görülürken ilerleyen dönemlerde diare gelişmekted ir. Genellikle semptomların sıklığı ve süresi giderek artmaktadır. Yemek ile ağrı arasında ki nedensel ilişk i yemek yemeden kaçınma sonucunu doğurur. Bunun sonucu hızlı gelişen, ciddi kilo kaybı gelişi r. intestinal iskemi ilerledikçe malabsorbsiyon sendromu gelişir. Bu. iskemik barsakla rın besin maddelerini absorbsiyon kapasitesinin aza lmasına bağlıdır. İntestinal iskemi semptomları. barsak dolaşımı kritik düzeye kadar azalmadan. aylar veya yıllarca sürebilir. intestinal infarktüs ile başvuran hastaların yaklaşık üçte birinde daha önceden tanımlarıamayan kronik visseral iskemi semptomları bulunmaktadır. Özellikle 60 yaş altındaki kadınlarda aterosklerozisin ilk ve tek bulgusu kronik visseral iskemi olabilir. Doğru cevap:

E

~

AÇIKLAMALl

ÇALIŞMA

1. Ani başl ayan c iddi karın ağrısı , minimal karın hassasiyeti ve ishali o lan atrial fibrilasyonlu bir kadın hastada en olas ı tanı nedir? A) SOperior mezenterik arter embolisi B) Nonokluzif mezenterik iskemi C) SOperıor mezenterik arter trombozu O) Mezenterik venöz trombozis E) Kronik mezenterik iskemi Erken akut intestinal iskeminin tipik karakteristik özelliği, muayene bulguları ile uyumsuz, ciddi karın ağrısıdır. Absorbsiyon fonksiyonunun azalması kusma ve diareye sıklıkla neden olur. Atrial fıbrilasyonun olmas ı öncelikle süperior mezenterik arter embolisini düşündürmektedir. karın

Doğru

cevap: A

Sinsi başlayan progresir karın ağrısı , kusma. diare, asidoz, lökositoz, abdominal distansiyon ve hassasiyeti olan yaşlı bir erkek hastanın anjina. kladikasyo ve serebrovasküler olay öyküsü olduğu da öğreniliyor.

2.

1043

SORULARI

4. Progresif karın ağrısı, hassasiyeti, diare, d istansiyon ve kusma saptanan, konjestif kalp yetmezliği nedeni ile digoksin almakta olan hastada ~tanı nedir? A) Süperior mezenterik arter embolisi B) Nonokluzif mezenterik iskemi C) Süperior mezenterik arter trombozu O) Mezenterik venöz trombozis E) Kronik mezenterik iskemi Nonokluzif iskemi genellikle akut miyokard infarktüsOne bağlı kalp yetmezliği veya kronik kalp yetmezliği; aşırı diOretik tedavisi sonucu hipovolemi; kardiak inotropik destek tedavisi ve adrenerjik ilaç tedavisi gibi düşük akım ile karakterize durumlarda görülür. Başlangıçta azalmış kardiak debiye kompensatuar olarak gelişen splanknik vazokonstruksiyon giderek sebat eder ve dirençli bir hale gelerek sonuçta in testinal iskemiye neden olur. Doğru

cevap: B

En olası tanı nedir ? A) Süperior mezenterik arter embolisi B) Nonokluzif mezenterik iskemi C) Süperior mezenterik arter trombozu O) Mezenterik venöz trombozis E) Kronik mezenterik iskemi Akut bir mezenterik iskemi tablosu tanımlanıyor. Hastada sistemik aterosklerozla ilişkili iskemik klinik bulguların olması, mezenterik iskeminin de nedeni olarak, büyük olasılıkla , sOperior mezenterik arterde aterosklerotik plak ve üzerinde gelişen trombozu düşündürüyor. Doğru

3.

cevap: C

Progresif karın ağ rısı, distansiyon ve k usmas ı ol an dehidrate, yata lak yaşlı bir hasta da en olası tanı nedir? A) Süperior mezenterik arter embolisi B) Nonokluzıf mezenterik iskemi C) Süperior mezenterik arter trombozu O) Mezenterik venöz trombozis E) Kronik mezenterik iskemi

Tan ı mlanan

mezenterik iskeminin, dehidrate, yatalak ve bir hastada en ol ası nedeni akı mın yavaşlaması, durağanlaşması ve staza bağlı venöz trombozdur. yaşlı

Doğru

cevap: D

5.

Yemek sonrası karın ağ rıs ı ve k ilo kaybı o lan yaşlı bir erkek hastada~ ta nı nedir? A) Süperior mezenterik arter embolisi B) Nonokluzif mezenterik iskemi C) Süperior mezenterik arter trombozu O) Mezenterik venöz trombozis E) Kronik mezenterık iskemi

Kronik visseral iskemi hastalannın% 95'ten fazlasında etyolojı k faktör visseral damar1ardaki aterosklerozisdir. Alerom plaklan büyük damar1arın çıkış o~inlerinde ya da hemen yakınında yerleşirler. Kronik visseral iskemi kadınlarda daha sık görtilür. Semptomlar genellikle 60-70 yaşlarında başlar. Kronik visseral iskemi ağrısı. yemekten 20 dakika sonra başlayan, birkaç saat sürebilen, en sı klıkla epigastrik ve periumblikal bölgede hissedilen künt, sebat eden birağrıdır. intestinal anjina olarak da isimlendirilen ağrı, yemek miktarı ve katı gıdalar1a ar1maktadır. Başlangıçta konstipasyon görtillırken iler1eyen dönemlerde diare gelişmektedir. Genellikle semptomlann sıklığı ve sOresi giderek artmaktadır. Yemek ile ağrı arasındaki nedensel ilişki yemek yemeden kaçınma sonucunu doğurur. Bunun sonucu hızlı gelişen, ciddi kilo kaybı gelişir. intestinal iskemı iler1edikçe malabsorbsiyon sendromu gelişir. Bu, iskemik barsaklann besin maddelerini absorbsiyon kapasitesinin azalmasına bağlıdır. lntestinal iskemi semptomları, barsak dolaşımı kritık dOzeye kadar azalmadan. aylar veya yıllarca sürebilir. Diğer nedenler de karın ağrısı ile kilo kaybı arasında ilişki yoktur. Hepsi akut olayiard ı r. Oysa kilo kaybına neden olabilmesi için ağrının uzun süredir devam ediyor olması gerekir. Doğru

cevap: E

1044 6 saat)

• Variköz venler • Antifosfolipid A sendromu • Myeloprolifreatif hastalık • Polisitemi li1h \ • Faktör V Leiden mutasyonu • Protrombin 20210A • Antitrombin

eksikliği

• Protein C eksikliği • Protein S eksikliği • Faktör Xl elevasyonu • Disfibrinojenemi li

·

e•

In

• Homosisteinemi • Faktör VII, VIII, IX, Xl elevasyonu • Hiperfibrinojenemi • Faktör V Leiden mutasyonu olmadan aktive protein C rezistansı

Pulmoner Emboli (PE) Semptom ve Bulguları • Plöritik

göğüs ağrısı•

• Ani dispne• • Takipne • Hemoptizi* •

Taşikardi*

• Bacakta

şişme•

• Palpasyon ile bacak ağrısı• • Akut sağ ventrikül

yetmezliği

• Hipoksi • 4. kalp sesi* • Yüksek 2. pulmoner ses* • inspiratuvar çıtırtılar• • PE'de daha

sık ...

HASTA GÜVENLiGi ve CERRAHi KOMPLiKASYONLAR ~ t 083 •

Pulmoner embolilerin çok büyük kısmı alt ekstremite venlerinden, kalanı da sağ kalp veya venlerden gelişir.

diğer

DVT ve PTE'de klinik •

DVT'Ierin %SO'den fazlası sessizdir. PE hastalığın ilk bulgusu olabilir.

•

Semptomatik PE ile ilişkili semptom ve bulguların çoğu non spesifiktir ve MI, pnömotoraks ve pnömoni gibi hastalıklara bağlı da gelişebilir.

•

AC grafisi faydası sınırlı ... Başka hastalıklan ekarte etmek için.

•

Hastaların yaklaşık

olarak %5-10 kadarında masif PE gelişir; hemodinamik instabilite ve ölümle

sonuçlanır.

DVT ve PTE'de tam •

DVT tanısı için ~ Dupleks venöz USG

•

Pulmoner emboli tanısın ı koyma n ın en güvenilir yöntemi pulmoner arteriografıdir.

•

Günümüzde yüksek tan ısa l başarı nedeniyle öncelikle yapılması gereken BT.

•

Diğer tanı

•

Pulmoner embolide EKG'de sıklıkl a spesifik olamayan ST ve T dalgası değişikl ikl eri gözlenir.

•

Akciğer grafisi

pnömoni, pnömotoraks, özofagus perforasyon u ve konjestif kalp yetmezliği gibi diğer olasılıkları ekarte etmede faydalanılır.

•

Pulmoner embolinin nadir bir sonucu olan pulmoner infarktlar akciğer grafisinde kama şeklinde dansite görünümüne neden olur.

•

Arteriyel kan

•

Santral venöz basıncın düşük olması büyük olasılıkla pulmoner emboliyi ekarte eder. Çünkü masif embolili hastalarda sağ ventrikül yüklenmesi ve sağ atrial basınç yükselmesi saptanır.

•

Pulmoner embolide kullanılan diğer bir test akciğer perfüzyon sintigrafıleridir.

•

Normal bir sintigrafı major pulmoner emboliyi ekarte eder, ancak sintigrafıde saptanan her anormallik pulmoner emboliyi doğrulamaz.

•

Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile birlikte yapılı p, değerl endirild iği nde tanısa l doğruluk oranları yükselir.

•

Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi şüpheli olduğunda selektif pulmoner anjiyografi ya pıl ma lıd ır.

yöntemlerinden EKG'nin primer am a cı miyokard enfarktüsünü ekarte etmektir.

gazları

analizinde hipoksemi ve hipokapni

DVT ve PTE'de tedavi •

Antikoagülan tedavi

•

Heparin

•

Fondaparinux

•

Düşük

•

Trombolitik ajanlar (masif PE'de)

molekül ağırlıklı heparin

gelişir.

-

t 084 ~ GENEL CERRAHi VAKA

Yirmibeş yaşındaki hasta

evde çıkan yangında kısa süre içinde kurtan hp getiriliyor. Hastanın sesi wheezing var, dispneik. PaOjFI02 oranı ı 90 bulunuyor. Bu h

,,q,

ıdct

hava

yollarının

t• dadsinde öncelikle

aşağıdakilerden

hangisi

kısık

ve respiratuar

yapılmalıdır?

A) Maske ile oksijen vermek B) Maske ile rasemik epinefrin ve oksijen vermek

C) Fiberoptik oksijen ve bronşiyallavaj D) intübasyon ve oksijen vermek E) Trakeostomi ve oksijen vermek

Pa02/Fl02 oranı 300'den küçük ise acil int ubasyon gerekir. Eğer oksijenasyon sağlandıktan sonra sekresyonlar problem yaratırsa fibero ptik bronkoskopi ve bronşiyat lava j uygulanabilir. Doğru

cevap: D

POSTOPERATiF ATEŞ CERRAHi GiRiŞIM SIRASINDA BAŞLAYAN ATEŞ 1- Transtüryon reahiyonu •

Kan veya kan ürünlerinin transfüzyonu sırasında ani intraoperatif ateş, abondan kanama veya

ürtiker meydana gelir.

Tedavi •

Kan veya kan ürününün transfüzyonu kesilir.

•

Kalan kan ürünü hemen kan bankasında analiz edilir, hastadan kan ve idrar örneği alınır.

•

İntravenöz serum fizyolojik ile hidrasyon yapılır.

•

Mannitol ile ozmotik diürez oluşturulur.

•

Vital bulgular takip edilir ve stabilize edilmeye çalışılır.

2- Septisemi •

Ameliyat sırasında lokalize bir absenin peritoneal kaviteye ani olarak açılması sonucu septisemi.

l- Malign hipertermi hayatı

•

Malign hipertermi (MH)

tehdit eden bir hipermetabolik krizdir.

•

Duyarlı kişiler atağı tetikleyen bir genel anestezik ajana maruz kaldıktan sonra ortaya çıkar.

•

Çocuklarda 1/12.000, erişkinlerde 1/40.000 oranlarında görülür.

•

Sıklıkla

süksinilkolin veya güçlü inhalasyon ajanlarının özellikle halotanın verilmesini takiben genel

anestezinin

başlatıl ması

süresince

olu şu r.

•

Sempatik sistem aktivitesinde artış, kas rijiditesi, yüksek

•

Hiperkapni ve aritmiler...

ateş ...

HASTA GÜVENLiG i ve CERRAHi KOMPLiKASYONLAR .,_ 1085

Tedavi ./ inhalasyon anestezikleri kesilir.

./ % 100 oksijen

./ Hiperventilasyon

yaptırılır.

./ Dantrolen etkisiz olursa asidozu düzeltmek için bikarbonat ./ Hiperpotasemiyi düzeltmek için insülin, glukoz... ./ Kalsiyum kanal blokerlerinden uzak durulur. ./ Aktif ve pasif soğutma ...

./ Dantrolen 2.5 mg/kg iv infüzyon ...

POSTOPERATiF iLK 24 SAATTE GÖRÜLEN ATEŞ 1- Atelektazi Predispozan faktörler •

Uzun süreli immobilizasyon

•

Genel anestezi altında uzun süren girişimler

•

Sigara kullanımı

•

Kronik obstrüktif akci~er hastalı~ı

•

Obezite

•

Kanser

•

Üst abdomen cerrahisi, özellikle splenektomi

•

İleri yaş ve beslenme problemleri

•

Düşük

Tam dereceli ateş, taşikardi, takipne, solunum seslerinde azalma, krepitan raller, solunum.

bronşiyal

•

Ayıncı tanıda pirojen reaksiyonlar, anafılaksi, pulmoner tromboemboli gibi faktörlerin de dikkatli de~erlendiril mesi

gereklidir.

•

Tanı

-+ Fizik inceleme, kan sayımı, PA akciğer grafisi sıklıkla yeterlidir.

•

Hastanın

•

Solunum fızyoterapisi ve PEEP uygulanır.

•

E~er mukoid bir tıkacın yaptı~ı obstrüksiyon varsa bronkoskopi yapılır.

Tedavi öksürmesi ve derin nefes alıp vermesi istenir.

2- Daha nadir nedenler •

Klostridyal enfeksiyonlar, A grubu streptokok infeksiyonları, yabancı cisim aspirasyonları gibi.

--

1086 .. GENEL CERRAHi

VAKA

Safra kesesinde taş ned eniyle kolesi stektomi sonraki il k 24 saatte ateşi yükseliyor.

Bu hastada

ateş

yükselmesini n en

ol ası

ameliyatı

nedeni

geçiren a l t mı ş ya şındaki bir ha stanın a meliyattan

aşağıdakile rden

ha ngisidir?

A) Plevral efüzyon C) Aspirasyon pnömonisi

B) Bakteriyel pnömoni D) Atelektazi E) Pulmoner emboli

Ameliyat akşamı ateş sık olarak görülür ve genellilde at elektaziye bağla nır. ilk 24 saat i çindeki ateş de atelektazi ve pulmoner sekresyonların temizlenememesine bağlı gel işi r. Doğru cevap:

D

POSTOPERAliF 24-72 SAATTE GÖRÜLEN ATE$ 1- Katetere

bağh

sepsis

•

Tedavi ~ Kateter çekilir

•

Parenteral antibiyotik tedavisi

•

Süpüratif tromboflebit varsa ven eksize edilir.

başlanır.

POSTOPERAliF ÜÇÜNCÜ GÜNDEN SONRA GÖRÜLEN ATE$ 1- Akciğerler ~ Pnömoni 2- Üriner enfeksiyon ) İdrar sondası varlığ ı nda, sondanın kaldığı her gün % S oranında artar. 3- Yenler

~

Tromboflebit

4- Yara yeri infeksiyonu >intraabdominal ve intratorakal enfeksiyonlar... Stafılokokkal yara enfeksiyonları sıklıkla postoperatif 3. günden sonra ortaya çıkar. Antibiyotik profilaksisi uygulandıysa yara enfeksiyonu 7. günden sonra da ortaya çıkabilir.

BIR HAFTA SONRA OLUŞAN ATE$ •

İl aç allerjisinin sonucu olmadığ ı sürece, hemen her zaman ciddi komplikasyonların işa retçisidir.

•

Geç enfeksiyonlar anastomoz kaçağı nı n , anastomoza komşu anastomoz apsesinin veya antibiyotikler tarafından baskılanmış derin yara enfeksiyonunun sonucu olabilir.

TERMOREGÜLASYON PROBLEMLERi HIPOTERMi •

Vücut iç sıcakl ı ğ ı nın 35° C altında olmasıd ı r.

•

Ciddi hipotermi, trombosit ve aritmiler de gelişebilir.

•

Primer problemin tedavisi ile birlikte hastanın çeşitli yöntemlerle ısıtılması (ısıtıcı battaniyeler, sıcak intravenöz veya intraperitoneal sıvılar) en önemli yaklaşımdır.

pıhtılaşma bozukluğu

nedeni ile koagülopatiye yol açar.

Ayrıca

HASTA GÜVENLiGi ve CERRAHi KOMPLiKASYONLAR ._ 1087

HiPERTERMi • •

Vücut iç sıcaklığının 38.6° C üzerinde olmasıdır. Hiperpireksi sitokin aktivasyonu nedeni ile SIRS'e bağlı olarak vücut iç sıcaklığının yükselmesi olarak ve hipertermiden ayrılır.

tanımlanır

Cerrahi hastalarda yüksek vücut Hipertermi •

ısısı

nedenleri

Hipt>rpireksi •

Sepsis

• Malign hipertermi

Çevresel

•

Enfeksiyon

• Nöroleptik malign sendrom

•

ilaç reaksiyonu

• Tirotoksikoz

•

Transfüzyon reaksiyonu hastalıklar

• Feokromositoma

•

Kollajen·vasküler

•

Karsinoid sendrom

•

Neoplastik

•

iyatrojenik

•

Sahtecilik sendromu

•

Santral/hipotalamik cevap

hastalıklar

• Pulmoner emboli •

Adrenal yetmezlik

YARA AYRILMASI ayrılması

(dehiscence) fasiyat tabakada

ayrılmadı~ sıklıkla

•

Yara

•

Bununla beraber eviserasyon peritoneal içeriğin fasyal ayrılma alanından dışa çıkmasını ifade eder.

•

Yara

ayrılması

45

•

Yara

ayrılması

riskini

yaş altında artıran

% 1.3 ve 45

yaş

üstü hastalarda % 5.4

abdomende izlenir.

oranında oluşur.

pek çok faktör var: .. Genellikle teknik nedenlere

bağlıdır.

Yara Ayrılmasıyla ilişkili Faktörler Fasyanın kapatılmasındaki

teknik hatalar

Acil ameliyat Karın

içi enfeksiyon

ileri yaş Yara enfeksiyonu, hematom, seroma Artmış karın

içi

basınç

Obesi te Uzun süre steroid Geçmişte

•

yara

kullanımı

ayrılması

hikayesi

olması

Malnutrisyon Radyoterapi veya kemoterapi Sistemik hastalık (üremi, diyabet)

KJinik Belirtiler •

Postoperatif 4. S. günde yaradan sornon rengi, kokusuz bol miktarda

sıvı

gelmesi .••

t 088 ... GENEL CERRAHi

Tedavi •

Tedavi şekli fasya açıklığının genişliğine ve karın içinde eşlik eden patoloji olup olmamasına bağ l ı. ..

•

Ameliyat sonrası 10-12. günlerde, özellikle orta hat insizyonun proksimalinde, küçük bir ayrı lma konzervatif yolla iyi l eştirilebilir. Yara içine SF ile ısiatı i mış gazl ı bezler konur; karın korse benzeri uygulamalarla desteklenir:

•

Daha büyük açılmalar, evisserasyon durumu acil ameliyat gerektirir.

•

Ameliyathanede evissere organlar kontrol edilir. Kaçak vb. durum varsa ona dönük tedavi uygulanır.

•

Yoksa karın katları kapatılır.

•

Yara

ayrılması

geç dönemde insizyonel

fıtık

olarak gelir.

CERRAHi ALAN ENFEKSiYONU Cerrahi Alan Enfeksiyonu CDC Kriterleri

Ameliyattan sonra 30 gün içinde Sadece cilt ve ./ Pürülan ./ Cerrah ./ Eritem, Or-tn

ciltaltında, artı aşağıdakilerden

biri

akıntı

tarafından ağrı

cerrahi alan enfeksiyonu

ve lokal ödem

tanısı konması

semptomları

insi:-von~l

Ameliyattan sonra 30 gün içinde (implant kullanımı ve

yumuşak

doku tutulumu yok)

lmplant varsa ameliyattan sonra 1 yıl içinde; derin yumuşak doku (kas, fasya) tutulumu, artı aşağıdakilerden biri ./ Derin dokulardan pürülan

akıntı

fakat organ 1

boşluk

tutulumu yok

./ Derin dokularda absenin görülmesi (direkt olarak veya radyolojik olarak veya ameliyatta) ./ Cerrah

tarafından

derin cerrahi alan enfeksiyonu

tanı sı konması

./Ateş, ağrı, hassasiyet gibi semptomlar, yaranın ayrılması veya cerrah tarafından açılması Orr.>ın

1 Bo-: lu!