ProspekTUS Konu Kitapları Genel Cerrahi 1.Cilt [5 ed.] 978605366379

Table of contents :
İçindekiler......Page 6
TUS Soruları......Page 9
Konu Anlatımı......Page 32
Hipovolemi......Page 34
Hipervolemi......Page 38
Sodyum Dengesi......Page 39
Potasyum Dengesi......Page 44
Kalsiyum Dengesi......Page 49
Fosfor Dengesi......Page 51
Magnezyum Dengesi......Page 52
Asit-Baz Dengesi Bozuklukları......Page 54
Akut Böbrek Yetmezliği......Page 63
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 64
Değerlendirme Soruları......Page 72
TUS Soruları......Page 77
Konu Anlatımı......Page 83
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 112
Değerlendirme Soruları......Page 115
TUS Soruları......Page 116
Konu Anlatımı......Page 121
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 135
Değerlendirme Soruları......Page 138
TUS Soruları......Page 139
Şok Konu Anlatımı......Page 155
Hipovolemik Şok......Page 156
Septik Şok......Page 167
Nörojenik Şok......Page 172
Kardiyojenik ve Obstrüktif Şok......Page 173
Travmatik Şok......Page 174
Çoklu Organ Yetmezliği......Page 175
Şokun Pulmoner Komplikasyonları (ARDS)......Page 176
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 179
Değerlendirme Soruları......Page 188
TUS Soruları......Page 191
Cerrahi Hastada Beslenme......Page 195
Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE)......Page 196
Yumuşak Doku Enfeksiyonları (YDE)......Page 202
Diğer Cerrahi Enfeksiyonlar......Page 205
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 209
Değerlendirme Soruları......Page 212
TUS Soruları......Page 214
Yara İyileşme Evreleri......Page 221
Yara İyileşmesini Sağlayan Biyolojik Mekanizmalar......Page 224
Yara İyileşmesini Bozan Bağ Dokusu Hastalıkları......Page 225
Yara İyileşmesinde Sitokinler......Page 226
Gastrointestinal Sistemde Doku İyileşmesi......Page 229
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 234
Değerlendirme Soruları......Page 237
TUS Soruları......Page 238
Hemostaz Mekanizması......Page 244
Kazanılmış Hemostaz Bozuklukları......Page 248
Transfüzyon......Page 253
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 260
Değerlendirme Soruları......Page 264
TUS Soruları......Page 267
Travma Hastasına Temel Yaklaşım......Page 276
Karın Travmaları......Page 278
Toraks Travmaları......Page 286
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 287
Değerlendirme Soruları......Page 291
TUS Soruları......Page 294
Konu Anlatımı......Page 297
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 308
Değerlendirme Soruları......Page 312
TUS Soruları......Page 314
Meme Anatomisi......Page 337
Meme Hastalıklarının Değerlendirilmesi......Page 340
Benign Meme Hastalıkları......Page 343
Malign Meme Hastalıkları......Page 349
Meme Kanserinin Klinik Evrelemesi......Page 358
Meme Kanseri Tedavisi......Page 360
Meme Kanserinde Prognostik Faktörler......Page 365
Erkek Meme Hastalıkları......Page 366
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 368
Değerlendirme Soruları......Page 379
TUS Soruları......Page 386
Tiroid Bezi Anatomisi......Page 406
Tiroid Fonksiyon Testleri......Page 407
Guatr......Page 409
Toksik Olmayan Guatr Nedenleri......Page 410
Tirotoksikoz......Page 412
Toksik Adenom (Plummer Hastalığı)......Page 416
Subakut Tiroidit (De Quervain, Granülamatöz, Dev Hücreli Tiroidit)......Page 417
Hahimoti Tiroiditi (Lenfositik Tiroidit)......Page 418
Riedel Tiroiditi (Struma)......Page 419
Soliter veya Dominant Tiroid Bezi Nodülleri......Page 420
Tiroid Bezinin Malign Tümörleri......Page 424
Papiller Kanseri......Page 425
Folliküler Kanserler......Page 427
Diferansiye Tiroid Kanserlerinin Ameliyat Sonrası İzlem ve Tedavi Yöntemleri......Page 429
Tiroid Bezinin Medüller Kanserleri......Page 430
Tiroidektomi Kanserleri......Page 432
Paratiroid Bezi Hastalıkları ve Cerrahisi......Page 435
Hiperpatatiroidi......Page 436
Paratiroid Bezi Kanserleri......Page 440
Sekonder Hiperparatiroidi......Page 441
Hipoparatiroidi......Page 442
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 443
Değerlendirme Soruları......Page 455
TUS Soruları......Page 461
Adrenal Bezlerin Anatomisi......Page 465
Adrenal Korteks Hastalıkları......Page 466
Adrenal Yetmezliği (Addison Hastalığı)......Page 469
Primer Hiperaltosteronizm (Conn Sendromu)......Page 471
Adrenal Rastlantısal Kitleler (İnsidentaloma)......Page 472
Feokromositoma......Page 473
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 476
Değerlendirme Soruları......Page 481
TUS Soruları......Page 483
Konu Anlatımı......Page 485
Klinik Rejeksiyon Sendromları......Page 486
İmmünsüpresyon......Page 487
Böbrek Transplantasyonu......Page 488
Karaciğer Transplantasyonu......Page 492
Diğer Organ Transplantasyonları......Page 495
Transplante Edilecek Organın Saklanması (Preservasyonu)......Page 496
Beyin Ölümü......Page 497
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 498
Değerlendirme Soruları......Page 503

Citation preview

"Hepsi Birarada" mantığında

5 YILDIZLI • SERI

J klinisyen

1

ı_ ~~-~

n ll OS+ nNO>I

(.lll~ . ~) •

IHVllll3:> 13N3!> •

::f :.~ ::f ::f -"1~

..

pas ıızıpıı A san,

Sfil ){gdsOJd

•

IÇIND~KILER 1. ClLT SIVI ELEKTROLIT DENGESI ve ASIT - BAZ BOZUKLUKLARI Sıvı

Elektrolit ve Asit Baz Bozu~ luldarı ile ilgili Çıkmı!J Tus Soruları .............................................9

Sıvı Elelıtrolit

ve Asit Baz Bozuklukları .......................... 32

Hipovolemi .........................................................................34

CERRAHI HASTADA BESLENME Cerrahi Hastada Beslenme lleilgili ÇıkmıJ Tus Soruları ...........................................116 Cerrahi Hastada Beslenme ....................................121 Enerji Gereksiniminin Enteral Beslenme

Hesaplanması

Desteği

........................... 121

............................................ 124

Sodyum Dengesi ................................................................39

Parantaral Beslenme

Potasyum Dengesi .............................................................44

Immün Yan ı tın Diyet lle Düzenlenmesi ......................... 132

Kalsiyum Dengesi ...............................................................49 Fosfor Dengesi ...................................................................51 Magnezyum Dengesi ..........................................................52 Asit - Baz Dengesi ve

Bozuklukları

....................................54

Biyokimyasal

Desteği

....................................... 127

Değerlendirmeler .................................... 133

Cerrahi Hastada Beslenme hellgili Çalıtma Soruları 135 Cerrahi Hastada Beslenme lle liglll Değerlendirme .............................................................................138

Soruları

Parioperalif Sivi Tedavisi ....................................................63 Akut Böbrek Yetmezliği (Aby) .............................................63

ŞOK

Sıvı EleHrolit ve Aıılt Bıız Bozuklukları lle Ilgili Çalııma

Şok lle liglll Çıkmıt Tu" Soruları .................................139

SOrUları

Şok ..........

••••••••oooo••-·-·•••••••••••·-·-·-·••••••"'''''''''"'"'"'"''''''''''64

Sıvı Elektrolit ve Asıt Baz Bozuklukları lle Ilgili

Dejierlendlrme

Soruları

....................................................72

..................................155

Temel Hemodinamik Faktörler .......................................155 Hipovolemik Septik

Şok

Şok ..............................................................156

.......................................................................167

Nörojenik Şok ..................................................................172

TRAVMAYA SISTEMIK CEVAP ve METABOLIK DESTEK Travmaya Sistemi~ Cevap ve Metabolik Destek hellgili Çıkmıt Tus Soruları .............................................77 Travmaya Sistemik Cevap ve Metabolik Destek ...........83 Hasaris Ilişkili Moleküler Kalıplar (Damp) ......................83 Kalıp Tanıma

Reseptörlerl ...............................................85

Yaralanma Sonucu Oksidatlf Stres

Gelişen

Hormonal

Değlşikllkler ......86

Kardiyojenik

Şok .............................................................173

Obstrüktif Şok .................................................................173 Travmatik Şok .................................................................174 Yetmezliği ..................................................175

Çoklu Organ Şokun

Pulmoner Kompllkasyonları ............................... 176

Şok lle ilgili Çalıtma Soruları .

..............................179

Şok lleliglll Değerlendirme Soruları ............................188

Cevabı .....................................................92

Travmaya Immün Cevap-Sitokinler ................................ 95 Travmaya Metabolik Cevap .......................................... 107 Travmaya Sistemi~ Cevap ve Metabolik Destek hellgili Çalıtma Soruları ................................................112 Travmaya Sistemik Cevap ve Metabolik Destek DeOerlendirme Soruları .................................................. 115

CERRAHI ENFEKSIYONLAR Cerrahi Enfehiyonlar lle liglll Çılı.mıt Tu• Soruları ..191 Cerrahi Enfeksiyonlar ................................................ Tanımlar

...........................................................................195

Cerrahi Alan Yumuşak Diğer

195

Enfeksiyonları ............................................196

Doku

Cerrahi

Enfekslyonları ........................................202

Enfeksiyonları

..........................................205

Cerrahi Enfe~•iyonlar lleliglll Çalıtma Soruları.

209

Cerrahi Enfeksiyonlar lle Ilgili DeOerlendlrme Soruları

.............................................................................212

YARA !YiLEŞMESI

YANI K

Yara Iyileşmeatile Ilgili ÇıkmıJ Tus Soruları ...............214 Yara lyiletmesl .................................................................221 Yara

Kapanması

Tipleri. ..............................................221

Yara Iyileşmesinin Evreleri ..........................................221 Yara Iyileşmesini Sağlayan Biyolojik Mekanizmaları.224 Yara Iyileşmesini Bozan Bağ Dokusu Hastalıkları ..... 225

Yanık lle liglll Çıkmış Tus Soruları ................................294

.................................................................................297

Yanık

Yanıkil Hastanın ilk Değerlendirmesi. ...........................297 Yanık

Tipleri ....................................................................299

Yanı k Derinliği

Yan ık

................................................................300

Hastasında

Prognoz ............................................ 302

Yara Iyileşmesinde Sitokinl .......................................... 226

lnhalasyon Hasarı ve ventilasyon .................................302

Gastrointestinal Sistemde Doku i yileşmesi ................229

Yan ık Yarasının Tedavisi ...............................................303

Yara Iyileşmesini Etkileyen Faktörler ..........................229 Fetal Yara İyileşmesi ................................................ 231 Kronik Yaralar ..........................................................231 Aşırı iyileşme ...........................................................232

Yanı k Hastasında

Beslenme .........................................304

Yanığın Komplikasyonları ..............................................305 Yanı k Yara Enfeksiyonları Yanı k Hastasının

............................................. 306

Rehabilitasyonu ................................ 306

Yara lyiletmesllıe ligili Çalışma Soruları ....................234

Özel Yanı k Tipleri ...........................................................306

Yara lyileşmesille Ilgili Değerlendirme Soruları .........237

Yanı k lle Ilgili Çalıtma Soruları .......................... ...........308 Yanık lle Ilgili Değerlendirme Soruları .........................312

HEMOSTAZ-TRANSFÜZYON Hemostaz • Transfüyon lle Ilgili Çıkmıt Tus Soruları 238 Hemostaz • Transfüyon ...................................................244

MEME HASTALIKLARI ve CERRAHISI

Hemoslaz Makanizası ....................................................244

Meme Hastalıkları ve Cerrahisi lle Ilgili Çıkmıt Tus Soruları ..........................................314

Kazanılmış

Meme

(Edinsel) Hemostaz

Bozuklukları

................248

Hastalıkları .............................................................337

Transfüzyon .....................................................................253

Meme Anatomisi .................. ............................................337

Hemostaz • Transtüyon lle Ilgili Çalışma Soruları ...... 260

Memenin Anomalileri .......................................................339

Hemostaz • Transtüyon lle Ilgili

Meme

Hastalıklarının Değerlendirmesi

Değerlendirme Soruları

Meme

Hastalıkları

.................................................. 264

TRAVMA VE TRAVMA HASTASINA YAKLAŞlM Travma ve Travma Hastasına Yaklaşım lle liglll Çıkmış Tus Soruları .........................................................267 Travma ve Travma Travma

Hastasına Yaklaşım ........................276

Hastasına

.........................340

........................................................... 341

Benign Meme

Hastalıkları

Malign Meme

Hastalıkları ...............................................349

Erkek Meme

..............................................343

Hastalıkları .................................................366

Meme Hastalıkları lle Ilgili Çalışma Soruları ............. 368 Meme Hastalıkları lle Ilgili Değerlendirme Soruları ...379

Temel Yaklaşım ................................ 276

Karın Travmaları .............................................................278

Toraks Travmaları ........................................................... 286 Travma ve Travma Hastasına Yaklaşım lle Ilgili Çalıtma Soruları .............................................................................287 Travma ve Travma Hastasına Yaklaşım lle Ilgili Değerlendirme Soruları ..................................................291

TIROlD VE PARATIROlD HASTALIKLARI CERRAHiSi Tiroid ve Paratirold Hastalıkları Cerrahisi lle Ilgili Çıkmıf Tus Soruları ........................................................386 Tirold ve Paratirold

Hastalıkları

Cerrahisi ..................406

Tiroid Bezi Anatomisi ......................................................406 Tiroid Fonksiyon Testleri ...................................................407 Tiroid Bezi Görüntülernesi .................................................408 Tiroid Bezi Gelişim Anormallikleri ..................................... .419 Guatr ................................................................................409 Tirotoksi koz ......................................................................412 Toksik Multinodüler Guatr .................................................416

ToksikAdenom (Piummer Hastalığı) ................................ .416

TRANS PLANTASYON

Tirold Bezinin lnflamatuar Hastalıkları (Tiroiditler) ............ .417

Transplaniasyon lle ligili Çıkmış Tus Soruları ...........483

SoliterVeya DominantTirold Bezi Nodülleri. ......................420

Transplantasyon ......................................................... ,.....485

nroid Bezinin Malign Tümörleri .........................................424

Klinik Rejeksiyon Sendromları .....................................486

nroid Bezinin Papiller Kanseri ...........................................425

lmmünsüpresyon ...........................................................487

n roid Bezinin Folliküler Kanserleri ................................... .427 nroid Bezinin Hürthle Hücreli Kanserleri ...........................429 Diferansiye nroid Kanserlerinin Ameliyat

Sonrası Izlem Ve Tedavi Yöntemleri ................................429 Tirold Bezinin Medüller Kanserleri .................................... .430 Tirold Bezinin Anaplastik Kanserleri ..................................432 nroidektomi Komplikasyonları ..........................................432 PARATIROlD BEZI EMBRIYOLOJISI VEANATOMIS .......4351 Hiperparatiroidi .................................................................436 Hipoparatiroidi .................................................................442 Tirold ve Paratirold Hastalıkları Cerrahisi lle ligili Çalı~ma Soruları ..............................................................................443

Tirold ve Paratırold Hastalıkları Cerrahisi lle ligili De{lerlendlrme Soruları ..................................................461

ADRENAL BEZ HASTALIKLARI CERRAHISI Adrenal Bez Hastalıkları Cerrahisi lle ligili Çıkmı1 Tus Soruları .........................................................461

Adrenal Bez HIStahlıları Cerrahisi ............................465 Ad renal Bazierin Anatomisi ............................................465 Adrenal Korteks Hastalıkları ......................................... .466 Adrenal Rastlantısal Kitleler ...........................................472 Adrenal Medulla Hastalıkları ......................................... .473 Adrenal Bez Hastalıkları Cerrahisi lleligiii Çalıtma Soruları .................................................476 Adrenai Bez HIStalıkları Cerrahisi lle ligili De{lerlendlrme Soruları ............................................- ....481

&

Böbrek Tranplantasyonu ...............................................488 Karaciğer Trasplantasyonu ...........................................492 Diğer Organ Transplantasyonu ....................................495

Tranplanla Edilecek Organ ın Saklanması .................. .496 Beyin Ölümü ..................................................................497 Transplanıasyon lle ligili Çalıtma Soruları .................498

Transplantasyonlle ligili De{lerlendlrme Soruları ......503

.., 9

SIVI, ELEKTROLiT DENGESi VE ASiT - BAZ BOZUKLUKLARI ÇlKMlŞ

TUS SORULARI

SIVt elekiro/tt tedavisi TUS'da çok savi/on konulardan bir taneSI. /ik TUS' /.ırdan iltbıdoz tW 28 mmol/ L Hiperkapni · PC02 > 45 mmHg

1O ~ GENEL CERRAHi Asit - baz dengesindeki

değişiklikler

Akut (Dckompanze)

Kronik (Parsiyel kompanze)

pH

PCOI

Plazma HC01

pH

PCO,

Plazma HCOJ

Respiratuar asidoz

.ı .ı

ii

N

.ı

ii

i

Respiratuar alkaloz

ii

.ı ı

N

i

ı .ı

.ı

Metabolik asidoz

.ı ı

N

.ı ı

.ı

ı

.ı

Metabolik alkaloz

ii

N

ii

i

i

i

Rr~ pirııtuıır

Asidoz tedavisi· Nedenin ortadan kald ı­ ile yapılır. Eğer buna rağmen ciddi solunum asidozu sürerse son aşamada tüm nedenlerin tedavisi mekanik ventilasyondur. Bu soruda solunum asidozunun nedeni atelektazidir. Buna yönelik tedavi de öncelikle trakeo bro nşiyal aspirasyondur. rılması

"Pulmoner fon ksiyonlann tabloya bakınız. Doğru

saptanması"

cevap: D

başlıklı

4. Uygulanan tedavi sonucunda tekrarlanan arteryal kan gazları ölçümlerinde; pO/ nin 50 mm Hg, pC02 55 mmHg ve HC03 'ın da 38 mEq/L olduğu saptanıyor. Bundan sonraki tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır? (Eylül - 88) A) Mekanık ventilasyon yapma B) Buhar tedavisi verme C) Nazal oksııen miktarını artırma D) Bronkodılatatör verme E) Ek bir airişım yapmadan 6 saat sonra kan r r b· m'\ Bakınız

3. Soru

açıklamasmda

aazlarına

ki tedavi k riterleri

tablos u

Oksijenizasyon

=% 40)

>

90 mmHg

< 90 mmHg

Pa02 1 Fl 0 2

>

300

< 300

Pa02

60 - 100 mmHg

< 60 mmHg

Alveoler - arteriyal oksijen farkı (A - a) 00 2 (% 100 0 2 10 · 1S dk solunurken)

SO- 200 mmHg

> 200 mmHg

3S · 40 mmHg

< 30 mmHg

Pa02 (FI 0 2

Ventilasyon

> 60mmHg

Dakika volümü

< 12 Lldk

Artmış

FRK (Normal değerin %'si olarak)

80. 100

2S/dk

Komplians

SO cm 3/cmH 20

Vital kapasite

30 · 70 ml/kg

ten

h ı zı

EKG monitarizasyonu

olmad ıkça

aşılmamalı

Oligüri ve anürisi olanlara verilmemeli Doğru

27.Aşağıdakilerden

hangisi prerenal azotemi sebebi (Eylül • 98)

A) Sepsis C) Hipoksı

E) v,

B) Hernorajık D) Yanıklar oıkoüreteral renu

şok

Vezikoüreteral reflü postrenal azotemi sebebidir.

Akut böbrek

yetmezliği ~ebebleri:

1. Prerenal sebebler: • •

Kanama Dehidratasyon Yanıklar

Diürez Hipotansiyon Arteryiel tı kanma Stenoz Kalp yetmezl iği Hipoksi 2. Renal sebvpler:

•

ATN Toksinler Ilaçlar (Aminoglikozid) Pigment nefropatisi

3. Postrenal

• Doğru

Genellikle uzun süren kusma veya nasogastrik drenaj nedeni ile yüksek miktarda H' ve c ı· iyonları içeren mide sıvısı kaybı nedeni ile gelişir. Alkalozu kompanse etmek için böbrekten HC03 atılır ve H' iyon u absarbe edilir. Bu sırada K' iyonu da atılır. artarak Na• reabsorbsiyonunu arttırır. Bu da K' Sonuçta hipokalemi öyle bir hale gelir ki K' atılım ı yerine H' iyon u atılmaya başlar ve paradoksik asidüri gelişir. atılımını arttırır.

"Asit baz dengesi düzensizliklerinde solunumsal ve metabolik etkenler" başlı klı tabloya bakınız. Doğru

cevap: B

değildir?

Pilor stenozunda aşırı kusma ve NG dekompresyonuna bağlı hipokloremik metabolik alkaloz oluşur.

salınımı

olmamalı

Günlük total doz 160 mEq' ı geçmemeli 40 mEq/saat

seb~pler

Üreter obstrüksiyonu Mesane disfonksiyonu ü reteral obstrüksiyon Vezikoüreteral reflü cevap: E

28.Pilor stenozu olan 55 yaşındaki hastada nazogastrik drenaj yapılıyor. Laboratuvar sonuçları K': 3 mEq/L PC0 2: 44 mmHg, HC01 : 37mEqiL ve pH: 7.50 ise bu hastada~ tanı hangisidir? (Eylül- 98) A) Metabolik alkaloz B) Metabolik asidoz C) Respiratuar asidoz D) Respiratuar alkaloz E) Dekompansa asidoz

ELEKTROLiT DENGESi ~ 17

Sıvı kaybına bağlı volüm kaybı arttıkça aldosteron

urallar:

Verilen çözeltide 40 mEq/L'den fazla K'

-

cevap: A

29.Ateşli sı lah yaralanması

nedeniyle acil opere edılen hasta cerrahi olarak düzeltıldıktcn 11 gün sonra EKG'sinde T sivrileşmcsi ve QRS genişlemesi gö.zleniyor. Bu hastada (Nisan- 99)

ilk

yapılması

gereken

hangisidir?

A) Direkt batın grafisi B) Satın USG C) Serum elektrolitlenne bakma D) Ekokardiyografi E)PTK Elektrolit, özellikle de sodyum dengesizlikleri TUS'da çokca yerlerdendir.

ve potasyum soru çıkan

Bu soruda h iperpotaseminin EKG bu lgu ları veriliyor. ilk EKG değişikliği sivri T dalgalarıd ır. Hiperpotaseminin ciddiyeti ile doğru orantılı değişiklik ise geniş QRS kompleksidir. Doğru

cevap: C

30.Hipovolemide hangisi

kyl!anı!maz? (Nısan-

99)

A) Ringer laktat B) Kan transfüzyonu C) Sentetik plazma ürünleri D) Kolloid E) Sempatomimetık ajnnlar Hafif volum kaybı , oral yolla düzeltilebilir. Daha durumlar IV tedavi gerektirir.

ağır

Normonatremik ya da hafif hiponatremik hastalarda görülen hipotansiyon ve şok durumlarında izotonik tuz (% 0.9 NaCl) solüsyonu tercih edilir. Ağır hipovolemide hipertonik tuz (% 3.0 NaCl veya 513 mmoi/L Na+) solüsyonu infüzyonu gerekebilir. Hipernatremi, su kaybının Na kaybından daha fazla gösterir ve hipotonik solüsyonlar (örn. % 0,45 NaCl veya % 5 dekstroz solusyonu) tercıh edilir.

olduğunu

Şiddetli kanama, anemi veya intravasküler volUm kaybı , kan transfüzyonu veya kolloidli solusyonlar (albumin, dekstran) gerektirebilir. Tedavide sempatomimetik ajanların yeri yoktur.

"Parenteral bakın ı z.

Doğru

cevap: E

elektrolit

içerikleri"

başlıklı

tabloya

18 ~ GENEL CERRAHi Parenteral elektrolit içerikleri k

Solüsyonlar

Na 142 130 154

Ekstrasetlüler sıVl Rfnger taktat %0.9 sodyum klorür(salin) 05/%0.45 sodyum klorür M/6 sodyum taktat

C) C" i

D) H

atılımı

artan

E) ~1g

32.Na : 139 mEq/L, Cl • 85 mEq/L, K" 2,9 mEq/L, HC01: 38 mEq/L ve pH: 7,51, idrar Na":10, K•: 60, ldrar dansitosi :1017 ise bu hastada no düşünülür? (Nisan- 99) B) Kusma D) Aspırın kullanımı

Hastanın serum Na'u normal, K" düşmüş, HC0 artmış. 3 Cl düşmüştür. Idrarda sodyum atım ı azalmış, K atımı artmıştır. ldrar dansitesi artmıştır. Tablo hipokloremik hipokalemik metabolik alkaloz ve buna bağ lı gelişmiş dehidrastayon dur. Hastanın bu tablosu, kusma ile HCl kaybı , ekstrasellüler sıvı kaybı (mide suyuyla NaCl kaybı) ile oluşmuştur.

K eksikli!)i mide sıv ı sı yla kayıpta n çok, sekonder aldosteronizm nedeniyle böbrekten potasyum kaybı sonucu gel işmiştir. Tablo diüretik kulla nımı sonucu oluşsayd ı . idrarda Na ve Cl kaybı nda artma beklenirdi. Doğru

cevap: B

33.En tmemlı plazma tampon slstomi hangisidir? (N ısan- 2000) A) Bıkarbonat 1 Karbonık asıt tompan sistemi B) Inorganik fosf ı ır -...--Ca

. 77

31 . Respinıtuar

A) t-

K

ıt

34.Hemoglobin 0 2 disosiasyon eğrisinin sola kayması durumunda homoglobinin oksijono aHinitesi artar. Aşağıdakilerden hangisi hemoglobin egrisini sola kaydırır? (Eylül - 2000) A) Akut alkaloz B) 2,3 dihidrofosfog lıscrat C) pH; 7,2- 7,3 aras ında olmas ı D) Hıpoksi E)f ">iıhz

Hemoglobin O disosiasyon e!)risi parabalik bir eğ ridir. 2

El)riyi sola • '1ydıranlar; Alkaloz 2,3 DHFG düzeyi azalması Kan pH 'nın artması Isı azalması P02'nın artması

PC02'nin azalmasıdır. HbF Karboksi hemoglobin Methemoglobin Hekzokinaz eksikli!)i Yaşlı Eritrositler Eğri yi

...

,(J,

~ "'ydırantar;

Asidoz 2-3 DHFG düzeyi artması Vücut ısısı artışı Tiroid hormonl arı Kortizol, Aldesierol Genç eritrositler Pürivatkin az eksikli!)i "Hemoglobin - 0 2 saturasyonu ile 0 2

başlıkl ı şekile bakınız .

basınc1 eğrisi"

SIVI • ELEKTROLiT DENGESi ., 19 -

100

"Gastrointestinal sekresyonlann elektrolit içerikleri" tabloya bakınız.

80 (O vi(),

başlıklı

l:eo

Doğru

~

36 . Aşağıdakilerden

hangisi post operalif d il üsyonel hiponatromiden sorumludur? (Nısan 2001)

!

A) ACTH C) Mineralokortikoid

B) Glukokortikoid O) AOH E) Knı ..ltn'aminl.,r

:ıo

27 4() 60 80 OKSIJFN BASNO (rrm Hg)

100

Cerrahi ya da travmadan sonra vücut kompozisyonunda d~işiklikler sık görülmektedir. Bunlar vücut killesinin kaybı , vücut ya~ının kaybı ve ektrasellüler sıvı kompartmanında genişleme ile karaklerisitiklir.

Hemoglobln • 0 2 saturasyonu lle 0 2 basıncı eğrisi Doğru

Elektif cerrahiden sonra ADH ve aldosteron etkisiyle suyun ekskresyonu azalır, böylece ameliyatın ardından su ve tuz retansiyonuna ba~lı kilo alım ı sık görülür.

cevap: A

35.HC03 tn (Eylül · 2000) A) Mide C) Safra

~

hangi

salgıda

bulunur?

B) TukrGk D) Pankreas E) ir-- b--.. "lk

-

En sık sıvı kaybı GIS yoluyladır. En yüksek miktarda salgıyı ince barsak yapar. (3000 cc) En düşük miktarda salgıyı kalın barsak yapar. (100 -200 cc) Na oranı en yüksek pankreas ve safradır. (140 mEq) Na oranı en düşük tükrükdür. (10 mEq)

-

En

-

düşük

kalın

osmolariteye sahip

barsak

salgısıdır.

-

Pankreas ve safra izotonik sıvı salgılar. En yüksek K' içeri~i kolon salgısına aittir. En düşük K' içeri~i pankreas ve safraya aittir. En yüksek klor mide salgısındadır. En düşük klor, sodyumla beraber tokrü~e aittir.

Gastrointestinal Sekresyon

Hacim (ml/gUn)

ı

Ödem değişik yaygınlık derecelerinde tüm yaralarda görülmektedir. Ameliyatdan 2- 4 gün sonra üçüncü aralık kayıpları dolaşıma döner ve diürezis sa~lanır. ADH'nin etkisi daha fazla oldu~undan su reabsorbsiyonu sodyum emiliminden daha fazla olur ve dilüsyonel hiponatremi görülür.

iteum ve safra salgıtarı içerik olarak plazmaya en çok benzeyen salgılardır.

-

cevap: D

~

~4()

-

En yüksek HC03 içeri~i pankreasa aitken; Mide HC03 miktarı eserdir.

Doğru

cevap: D

37. Bır

nastaoa pH 7.30, HCO, 12, PC02 56,5, total PC02

14.2 olarak tespit edilmiştir En olas ı

h angisidir? (Nisan- 2001)

Soruda pH asidozu göstermekte HC03 düştüğü ıçın metabolik asidoz, PC02 yüksek olduğu için de respiratuar asidoz mevcuttur. Doğru

sekresyonların

Na· (mEq/L)

taşhis

A) Metabolik asidoz + respiratuar asidoz B) Metabolik asidoz + respiratuar alkaloz C) Kompanse metabolik asidoz D) Dekompanse respiratuar olkaloz E) Komrır"'"! rrı~nN-~ıil< nıl Uygunsuz ADH salınması sendromunu (UADHSS) diğer hiponatremi nedenlerinden ayırt eden özelliği sormuşlar.

Kollabe venler Yüzeyel nabız

Vücut

s ı vı

karşılanması

düşük

Hipovolemi veya hiperozmolarite varlığında ADH salınması uygun bir cevaptır ve bu salınma volüm açığı kapatılana ya da ozmolarite normalleşane dek sürer. Oysa UADHSS'da ADH'nın salınmasını fizyolojik olarak gerektiren bir neden (hipovolemi veya hiperozmolarite) yoktur, bu yüzden devam eder ve kronik hiponatremiye yol açar.

sıvı UADHSS ağrı, korku, enfeksiyon, hipoksi, hipoglisemi, endokrin bozukluklar, (hipotiroidi, glukokortikoid eksikliği) santral sinir sistemi (kafa travması, beyin ameliyatları) ve akciğer patolojilerinin (pnömoni, abse, tüberküloz) yanısıra postoperalif dönemde pek çok hastada gözlenebilir. Morfın , nonsteroidal antiinflamatuarlar ve oksitosin gibi bazı ilaçlarta ilişkili olabilir. Ayrıca başta küçük hücreli akciğer kanserleri olmak üzere, pankreas kanserleri, timoma ve Hodgkin hastalığı ile ilişkili olarak da görülebilir. Doğru

c evap: D

64.Hipovolemiye ba(31ı renal hipoperfüzyon sonucu gelişen akut renal yetmezli(3in, prerenat azotemiden ayrılmasında aşa(3ıdaki laboratuvar sonuçlarından hangisi yol göstericidir? (Nisan- 2010) A) idrar kreatını n/plazma krcatı n ı n > 40 B) idrar osmola l itcsı > 500 mOsmiL C) Fraksiyone sodyum atılımı > % 3 D) idrar üre/plazma üro > 8 E) ldrar sodyum mı~tarı < 20 mOsmiL

Prerenal ve renal azotemi ayırımı mmnıaıırPsı

ELEKTROLiT DENGESi .,_ 29

Magnezyum, hormon ları n (insOiin, tiroid hormonları, östrojen, testosteron), nörotransmitterterin (dopamin, katekolamin, serotonin, GABA), mineral ve elektrolitlerin iletilmesinde rol oynar. HOcre membran potansiyelini değiştirerek birçok hormonun, besin motekülünün ve nörotransmitterin alımını ve salınımını kontrol eder. Magnezyum vücuttaki kalsiyum ve potasyumun akibetini belirler. Magnezyum eksikliğinde magnezyuma bağımlı bir enzim olan Na-K ATPaz aktivitesi azalır ve hücrenin potasyum tutma kapasitesi dOşer. Eğer Mg yetersiz ise potasyum ve kalsiyum idrarta kaybedilir ve kalsiyum yumuşak dokularda (böbrekler, arterler, eklemler, beyin) birikir. Hipopotc...-vmi (hipokalemi) Plazma K• dOzeyin in 3.5 mEq/L' nin altına dü şmesidir. Cerrahi hastalarda daha sık görüJOr Hipopotasemi Nedenleri: Böbreklerden a'iırı pota.oyum kaybı • Hiperaldosteronizm

Daha öncede tam olarak olmasa da buna benzer sorular sorulmuştu. Hipovolemide ortaya Çikan böbrek değişiklikleri ile ilgili bir bir ezber sorusu.

l"r.-.renal

-

Renal

(mOsm/

ilaçlar: • •

Potasyum atan diOretikler Panisilin

Potas:~umun hücre i • :ine girmes i

• •

Metabolik alkaloz insülin tedavisi

Yetersız alım

FENa iNa PNa Pkre ikre

: : : : : :

•

Potasyumdan fakir sıvıların uzun süre verilmesi

•

Potasyum eklenmeksizın TPN yapılması

•

Gastrointestinal kayıplar

•

Diyare

•

Kusma - Potasyum asit baz dengesinin düzenlenmesinde önemli bir rol oynar. Alkalozda böbreklerden potasyum atı mı artar.

Böbrek yetmezliği indeksi Fraksiyone Na ekskresyonu idrar sodyumu Plazma sodyumu Plazma kreatinin ldrar keatinin

-

Potasyu m böbreklerde sodyum reabsorbsiyonu nda değişecek iyon olmak için hidrojen ile yarı şı r. Sodyum ile değişerek po tasyumun a tıl mas ı hid rojen iyon unu n koru nması nı sağ la r.

"Hipopotaseminin belirtileri"

Renal hipoperfüzyona bağ lı olarak geli şe n aligüriyi renal hastal ı klara bağlı oligüriden ay ı rmak kolay değ i ldir. Bunun ayrımında yukarıdaki tablo kullan ıl maktad ı r. Fraksiyana sodyum atılımı prerenal azotemide 1'in altındadır. Doğru

cevap: C

başlı klı

tabloya

Hipopotaseminin belirtileri Hafif Hipopotasemi Gastrointestinal

Şiddetli

Hioopotasemi

iştahsızlık

Kusma

ileus

Kabızlık ~-

65.Posttravmatik d önemde cerrahi yoğun bakım ünitesinde yatan bir hastada aşa(3ıdaki durumtardan hangisine baglı olarak inatçı hipokatemi gelişir? (Aralık 2010) B) Rnbdomiyotrzıs A) Hipomagnezemı D) Hipcrglisemı C) Asidoz E) Masif kan transrOzyonu

bakınız.

Nöromüs küler Kardiyovasküler

Doğru

Letarji Yorgunluk Kramplar Azalmış refleksler Düşük voltaj Düz T dalgası Deprese ST

cevap: A

Kontüzyon Paralizi Yüksek P Uzamış PR u dalgalan

ı

lO ~ GENEL CERRAHi 66.Akut hipokalemi tedavisinde hücre içi potasyum düzeyinin idamesi için, aşagıdakilerden hangisi intravenöz potasyuma ek olarak verilebilir? (Mayıs 2011)

sorgu/anıyor.

Hep vurguladığımız özetlenmektedir.

A) Krılsiyu m B) Sodyum bikarbonat C) lnsülın D) Magnezyum E) Sııdyun polic-

idrar çıkışındaki azalmanın prerenal mi yoksa renal sebeplere mi bağlı olduğu geçmişte de soru/muştu. Bu önemli konunun bilinip bilinmediği bu sınavda da

bu

konu

Prerenal ve renal azotemi

sü'fonat Çok benzeri bir önceki TUS'da da (2010 soru/muş bir direkt bilgi sorusu ... ıren

tabloda

aşağıdaki

ayırımı

Prerenal

Renal

Aralık)

Hipomagnezemi hipokalsemi ve inatçı hipokalemiye yol açabilir. Hipomagnezemi kliniği büyük oranda hipokalemi kliniğinden, yani sinir sisteminin aşırı duyarlılığından oluşmaktadır.

Hipomagnezemi ile birlikte hipokalemi ve hipokalsemi zaman hipokalemi ve hipokalsemiyi düzelirnek replasmanı yapmak için agresif magnezyum gerekmektedir. olduğu

-

• Hücre dışında en az bulunan element magnezyum • Hücre içinde bulunan ilk üç madde sırası ile; potasyum> fosfat> magnezyum

Doğru

cevap: D

67.Hipermagnozemi sıklıkla görülür? (Mayıs 2011 )

aşağıdakilerin

hangisinde

A) Kronik renal yetmezlik B) Kronı k diyare C) Uzun sürelı diOrelik tedavisi D) Kronik alkolizm E) t 1 z 40... prerenal,

1 ... renal

cevap: B

69.Mide karsinomu nedeni ile gastrektomi yapılan hastada postoperalif birinci gün serum potasyum değerinin 2,2 mEq/L olması durumunda aşağıdakilerden hangisi yanhstır? (Nı san 2012) A) Potasyum

açığ ı ,

en az saatte 50 mEq verilerek

kapatı lmalıdır.

B) Santral venOz kateteryolu tercih edılmelidir. C) Hasta. kardıyak fonksiyonları açısından gözlem altında olmalıdır.

68. Aşağıdakilerden

hangisi prorenat ile renal azotemi ayırımının yapılmasında en yararlıdır? (Eylül 2011)

ea

mmetre A) l drarirılazm a üre B) Fraksiyone sodyum

E.uillını!!

'l

~m

Klorür

Bikarbonat

4

109 154 77

28 40

o

5

167 130

o

o o o

D) 167 E) 5 13 l•

-

.ır< ;ı

'"

eı 1

o

'. li r kompo7•

•11'1

Na+: 140 mEq/L, K•: 5 mEq/L, Cl·: 104 mEqJL, HC03 : 30 mEq/L.

%9 NaCL'de 154 mEq/L Na+, 154 mEq/ L cl· l;'rnı;er laktatdoı

130m Eq/L Na+ 4 mEq/L K+, 109 mEq/L CI·, 28 mEq/L HC03• bulunur.

Günlük kaybı yerine koymak için en uygun o lan Ringer Laktat'tır. Doğru

•

cevap: A Sıvı resii~it;rıc:vnnunun yeterliliğinin

takibi ...

./ İdrar çıkışı -? 0.5-1 ml/kg/saat ./ Baz açığının normale getirilmesi hedef!enir. •

Yaşl1

veya kardiyopulmoner hastalığı olanlarda santral ven {PAWP) bakılması gerekebilir:

basıncı

basıncı

veya pulmoner arter kama

SIVI - ELEKTROLiT DENGESi ... 37 ~

Sıvı

tedavisi

altındaki

hipovolemili bir hastada sıvı verilme gereken durumlar:

hızının yavaşlatılması

./ Sistolik kan basıncı > 90 mmHg ./ Kalp hızı normale inmiş ./ CVP > SmmHg ./ PAWP > 10 mmHg ./ Deri rengi ve ısısı normale dönmüş

Alternatif Resüsitasyon Kolloid

sıviiar

Sıviian

(plazma, albümin solüsyonlan, vb.)

o

İnterstisyel sıvıyı damar içine çekerler.

o

Geçici olarak plazma hacmini genişletebilirler.

o

Ancak kapiller geçirgenliğin arttığ ı durumlarda, verilen protein damar dışına çıkar.

o

Beraberinde bir miktar

o

Hipovolemi artabilir.

o

Bu nedenle, kapiller bütünlükten emin

sıvı

da interstisyel alana geçer.

olunmadıkça,

kolloid içeren

sıvılardan

kaçınılmalıdır.

o Temelde 4 tip kolloid çözelti -

bulunmaktadır.

Albümin Dekstranlar Hidroksietil nişasta Jelatinler

Albümin %5 veya %25'1ik...

-

Allerjik reaksiyon yapabilir.

-

Hemorajik şokta kullanıldığında böbrek yetmezliği ve pulmoner fonksiyonlarda bozulmaya yol açabilir.

Dekstranlar Glukoz polimeri; 40000 veya 70000 daltonluk molekül ağırlıkta çözeltiler...

-

Kan viskozitesini

Hidroksiedi %6'1ık

azaltır.

ni~sta

çözelti...

-

vonWillebrand faktörü ve faktör Sc düzeyini azaltır ~ kanama riski

-

Septik şok hastalarında ~ böbrek yetmezliği ... Kritik hastalarda ~ böbrek yetmezliği ve artmış mortalite

-

Masif resüsitasyon

Hidroksietil

ni~stanrn

~

hiperkloremik asidoz ve koagülopati

taktat içindeki çözeltisi (Hextend)

Koagülopati yapmaz. Hemodilüsyon yapabilir.

38 ~ GENEL CERRAHi

)elatinler -

Tam kan koagülasyonunu bozar.

Hil)f'rtonik NaCl çözeltisi (%7.S NaCl) Kapalı

o

kafa travması olan hipovolemik hastalarda tercih edilir.

Serebral perfüzyonu artırdığı ve intrakraniyal basıncı ve beyin ödemini azalttığı

o

gösterilmiştir.

o

Arteriyolar vazodilatatördür.

o

Kanama riskini artırabilir. Alternatif Resüsitasyon Sıvıları Solüsyon

Molekül

Ağırlığı

Ozmolarite (mOsm/L)

Sodyum (mEq/l)

2565

1283

Hipertonik NaCl (%7.5) Albümin %5

70000

300

130·160

AlbUmin %25

70000

1500

130-160

Dekstran 40

40000

308

154

Dekstran 70

70000

308

154

Hidroksietil ni~sta (Hetastarch, HES)

450000

310

154

670000

307

143

30000

Veri yok

154

Laktat içinde yüksek molekül ağırlıklı Hidroksietil nişasta (Hextend) Jelatin çözeltisi (Gelofusine)

H İ PERVOLEMi • •

Hücre dışı volümün

genişlemesiyle oluşan

patolojidir.

Hipervolemi genellikle iyatrojenik ya da böbrek yetmezliği, siroz ve konjestif kalp yetmezliklerine second er gelişir.

•

Hipervolemi sonucu pulmoner ödem ve konjestif kalp yetersizliği gelişebilir. Hipervolemi Bulguları Sistem Genel

Kardiyak

Renal Gastrointestinal Pulmoner

.. .. ..

.

Hipervolemi Kilo alımı Periferik ödem kardiyak debi Sanral venöz basınç yüksekliği Boyun venlerinde dolgunluk Fonksiyonel üfürümler Gallop ritmi

Artmış

o

.

.

Sağırsaklarda

ödem

Pulmoner ödem

sıvı

· ELEKTROLiT DENGESi •

39

Teda\'i •

Hipervolemi çoğu zaman altta yatan bir hastalığa hastalığın tedavisidir.

•

Oral ya da intravenöz yollarla

•

Şiddetli

alım azaltılır±

bağlıdır;

tedavi büyük oranda altta yatan

diüretikler

hipervolemi 1 acil durumlar ~ Ultrafiltrasyon

SODYUM DENGESi •

Normal plazma konsantrasyonu: 135-145 mEq/L...

•

Hücre dışı

•

Plazma sodyum konsantrasyonundaki

sıvının

•

TVS anormallikleri serum sodyum konsantrasyonundaki anormallikler ile kendini gösterir.

osmolaritesinden primer olarak Na+ sorumludur. değişiklikler

total vücut suyu (TVS) ile ters

orantılıdır.

HiPONATREMi •

Plazma Na+ konsantrasyonu < 135 mEq/L ...

•

Hücre

dışı

bölmenin ozmolaritesinden

başlıca

Na+ sorumludur. Bu nedenle hiponatremi genellikle

hipoozmolard ır. sağlanması

•

Bu durumda (hipoozmolar hiponatremide) ozmotik dengenin bölmeden hücre içi bölmeye geçer.

•

Beyin ödemi

•

Ne var ki hiponatremi her zaman hipoozmolar değildir. Örneğin; hiperglisemi ...

•

Hiperglisemi

için su hücre

dışı

gelişir.

./ Hiperglisemide hücre dışı bölmede ozmolarite artar. ./ Su hücre içi bölmeden hücre dışı bölmeye geçer. ./ Böylece dilüsyonel hiponatremi oluşur. ./ Plazma ozmolaritesi normal veya yüksektir. ./ Plazma glukozunda her 100 mg/DI'Iik artış sodyum konsantrasyonunda 1.6 mEq/L' Iik bir azalmaya neden olur.

Nedenleri

r r

! Hipovolemi

'

HIPONATREMI

t r

rAzalmış• alımı (r ' r r kayıplar ' Na

GIS

'

kayıpları

Renal

r ı

Diüretikler Primer renal hastalıkları

'

Övolemi

+

Hiperglisemi

' '

Artmış pl azma

ı

r r •

Hipervolemi

Artmış alım

yağları

···-····'Yr"""-··proteinleri

' (Su lntokslkasyonu' ( Diüretikler '

r

r

Postoperatif ADH salınımı

Ilaçlar

Volüm durumuna göre hiponatremi

40 ~ GENEL CERRAHi •

Özellikle postop hastalar hiponatremi gelişmesine yatkındır.

•

Postop dönemde sıvı

•

Hiperglisemi ve mannitol infüzyonu ~ Hiperozmolar hiponatremi

•

Bir diğer hiponatremi nedeni: Uygunsuz ADH

ihtiyacının

a

hipotonik sıvılar ile karşılanması en salınması

sık

nedendir.

sendromu

U ygunsuz AOH Salınması Sendromu ./ Gere~inden fazla ADH salınması ... ./ Konsantre idrar ve dilüsyon el hiponatremi ... ./ Plazma ozmolalitesi < 275 mOsmiL ./ idrar ozmolalitesi > 100 mOsmiL ./ idrar sodyumu > 20 mEqiL ./ Kronik Hiponatre miye neden olur. ./ Ödem ve hipertansiyon olmaz .

-

./ Hastalar övolemiktir.

VAKA

Rektosigmoid karsinom nedeni ile abdominoperineal rezeksiyon yapılan altmışbeş yaşındaki erkek hastada, ameliyat sırasında herhangi bir kamplikasyon gelişmiyor ancak kan transfüzyonu yapılıyor. Postoperatif olarak, gastrointestinal sıvı kayıplannı ve idame sıvı ihtiyacını karşılamak üzere, 150 mUsaat hızında %0.45 serum fizyolojik içinde %5 dekstroz ve 40 mEq KCl içeren sıvı verilerek volüm replasmanı yapılıyor. Bu şekilde 40 mUsaat idrar akımı sağlanıyor. B ,

nt)

pH

(Solunumsal komponent)

Solunumsal asidoz

.J,.J..

ti

N

.ı

ti

t

Solunumsal alkaloz

tt

H

N

t

H

.ı.

Metabolik asidoz

H

N

H

.ı.

.ı

.ı

Metabolik alkaloz

tt

N

tt

t

t

A ı

komponent)

ASiT-BAZ SORULARINA YAKLAŞlM (CERRAHi HASTALARINA PRATIK YAKLAŞlM) •

Öncelikle hastanın klinik verileri problemi çözmek için en önemli ipuçlarını verir.

•

Hastanın

primer asit-baz

bozuklu~u

hemen her zaman klinik tablo ile uyumludur.

Örneğin: v'

Kronik böbrek yetmezliği: Anyon aralığının arttı~ı metabolik asidoz

v'

Şok, kanama, hipovolemi: Anyon aralığının arttı~ı metabolik asidoz (laktik asidoz)

v'

Diyabet: Anyon

aralığının arttı~ı

metabolik asidoz (ketoasidoz)

Sepsis: Solunum alkalozu±metabolik asidoz v' Kronik obstrüktif akciğer hastalığı: Solunum asidozu v'

•

v'

Diyafragma laserasyonu: Solunum asidozu

v'

Pilor stenozu: Metabolik alkaloz

pH'a bak••. v'

•

•

•

rCO,'ye ba •• v'

pCOı'deki değişiklik pH'ı açıklıyor

v'

0 2'deki

de~işiklik pH'ı açıklamıyor

-+ SolunumsaL -+ Metabolik...

Baz fazlalığına bak .•• v'

Baz fazla lı~ ı (-) -+ Baz eksik -+ Metabolik asidoz...

v'

Baz fazla lı~ ı ( +) -+ Baz fazla -+ Metabolik alkaloz...

HCO ' e ba .• v'

•

< 7.4 ise asidoz; > 7.4 ise alkaloz

Metabolik olduğundan emin ol

Kompansasyon

karannı

vermek için •••

Primer bozukluk solunumsal ise HC03· ' e bak Primer bozukluk metabolik ise pC0 2'ye bak v' Kompansasyon yönünde normal aralığın dışına v' v'

•

çıkmışsa

Metabolik asidozun nedeni soruluyor ise anyon

kompanse ...

aralığı

hesapla..•

SIVI - ELEKTROLiT DENGESi ll" 63

PERiOPERATiF SIVI TEDAViSi •

Cerrahi tedaviden önce idame sıvı

hesaplaması

./ Birim ağırlık başına -t 35 ml/kg ./ Vücut alanına göre-t 1500 ml/m2 ./ İlk 20 kg için 1500 ml+ 20 kg'ın üzeri için 20 ml/kg/gün. sonrası

•

Ameliyat

•

Akut

•

Sıvı eksikliği

•

Sıvı

sıvı

dönemde 100 mlfsaat

hızında

% 0.9 NaCl içinde %5 dekstroz çözeltisi verilebilir.

eksiklikleri cerrahiden önce düzeltilmelidir. -?

İzotonik kristalloid ...

tedavisinin yeterliliği, idrar çıktısının yeterli hale gelmesi (0.5-1 ml/kg/saat), vital düzelmesi ve baz açığının azalması ile takip edilir.

bulguların

•

Ameliyat sırasında ortalama SOO-1000 ml/saat dengeli kristalloid çözelti. ..

AKUT BÖBREK YETMEZLiGi (ABY) •

Akut böbrek yetmezliği nedenine göre prerenal, renal ve postrenal olmak üzere sınıflandırılır.

•

Prerenal ve renal azotemia ayırımında aşağıdaki kriterler yardımcı olur.

Prerenal ve Renal Azoteminin

Ayırımı

Prerenal idrar ozmolalitesi (mOsm/kg·H,O) idrar/Plazma ozmolalitesi idrar Na· (mEq/L) BUN/serum kreatinin idrar/plazma üresi idrar/plazma kreatinin BYi (idrar Na· ti/Pkreatinin) FENa (iNa"XPkre/PNa·Xikre) X100 BYi : Böbrek yetmezliği endeksi FENa : Fraksiyone Na ekskresyonu iNa : idrar sodyumu PNa :Plazma sodyumu Pkre : Plazma kreatinin ikre : idrar keatinin

•

Renal

> 500 >1.25 < 20 > 15 >8 > 40 <
3

Böbrek yetmezliğinde tedavi sadece nedene yönelik olmamalı aynı zamanda eşlik edebilecek biyokimyasal anormallikleri de hedeflemelidir.

E~lik ı.

eden biyokimyasal anormallikler Fikse asitlerin böbrekten atımındaki yetersizlikten kaynaklanan metabolik asidoz

2. Sistemik asidoza

bağlı hücre içindeki potasyum salınması sonucu

hiperpotasemi

3. Hiponatremi akut böbrek yetmezlikli hastalarda sıklıkla gözlenen bir elektrolit anormalliğidir: Ciddi hiponatremide diyaliz gerekir.

4. Hiperfosfatemi ve hipokalsemi akut böbrek yetmezlikli hastalarda yetersiz

atıma bağlı olarak

sıklıkla gelişir.

S. Magnezyum dengesini sağlayan temel organ böbrek olduğu için akut böbrek yetmezlikli hastalarda

magnezyum

hızlıca

yükselir.

64 ...

AÇIKLAMALl 1. Plazmadaki etkin osmotik dakilerden hangisidir? A) Bikarbonat C) Potasyum iyonu

ÇALIŞMA

basıncı sağlayan aşağı­

5. Metabolik asidozun klinik bulgusu hangisidir?

B) Klor iyonu D) Proteın E) Sodyum ıyonu

Plazma ile hücrelerarası bölme arasında etkin osmolik basınçta n primer olarak proteinler sorumludur. Buna kolloid onkotik basınç da denir.

aşağıdakilerden

A) Hiperventilasyon B) Hipoventilasyon C) Taşikardi D) Hipotansiyon E) Oligüri Metabolik asidozda, erken dönmede, kompanzasyon ile akciQerden karbondioksid atılımı arttırılı r. Bu amaçla hiperventilasyon (asidotik solunum) olur.

amacı

Doğru

cevap: D

2. Cerrahi hastada en sık elektrolit bozukluğu hangisidir?

karşılaşılan

sıvı-

Doğru

Cerrahi hastada kanama, kusma, diare, nazogastrik drenaj, fislülden gastrointestinal sekresyon kaybı, ileusa baQiı üçüneo boşluğa kayıp ve karnın açı lmasına bağlı buharlaşma yoluyla olan kayıp gibi deQişik nedenlere bağ­ lı ekstrasellüler sıvı kaybı artışı olur. Kaybedilen sıvılar ekstrasellüler sıvı ile izoozmolar vücut sıvıları olduğu için genellikle ozmolarile değişikliği olmaz. Doğru

cevap: A

aşağidakilerden

6.

Aşağıdakilerden

hangisi hücre içi

sıvıda

azalmaya

neden olur?

A) Ekstraseli Oler sıvı eksikli~i B) Hıperkalemi C) Hıponatremi D) Metabolik asidoz E) Metabolik alkaloz

A) Hücre dışı sıvıda sodyumun azalması B) Hücre dışı sıvıda sodyumun artması C) Hücre içi sıvıda sodyumun artması D) Hücre dışı sıvının izotonik olarak artması E) Hücre dışı sıvının izotonik olarak azalması Artmış

plazma osmolaritesi suyun hücrelerden dışarıya ve hücrelerin su kaybetmesine, bOzüşmesine neden olur. Klinik tablo hücrelerin özellikle de beyin hücrelerinin su kaybına bağlıdır. çıkmasına

Doğru

cevap: B

cevap: A

3. Hücre dış sıvının osmolaritesini primer olarak belirleyen aşağidakilerden hangisidir? A) Bikarbonat C) Fosfat dışı

arasındaki

Doğru

cevap: D

B) Mide D) lıeum E) Pankreas

Mide, duodenum ve kolon sekresyonlarında bikarbonat bulunmazken, ileumda 30 Eq/L, safrada 35 mEq/L pankreasta ise 115 mEq/L bikarbonat bulunmaktadır. Dogru cevap: E

A) Sodyum C) Hidrojen

atılımı

artan

B) Klor D) Magnezyum E) Potasyum

Respiratuar alkalozda böbreklerden sodyum geri emilimi sırasında potasyum kaybı olur. Ani gelişen hipokaleminin diQer nedeni de hidrojenin hücredışına çıkışı sırasında potasyumun hücre içine geçişidir. Doğru

4. Gastrointestinal salgılar içinde hangisinin bikarbonat yoğunluğu en fazladır? A) Tükrük C) Safra

7. Respiratuar alkalozda böbreklerden elektrolit aşağidakilerden hangisidir?

B) Klor D) Sodyum E) Sülfat

(ekstrasellüler) bölme ile hücre içi bölme etkin osmotik basıncı primer olarak sodyum iyonu belirler.

Hücre

SORULARI

8.

cevap: E

Aşağıdakilerden

hangisi interstisyel

(hücrelerarası)

sıvı oluşumunu arttıran faktörlerden~?

A) Artmış venöz basınç B) Hipernairemi C) Konstroklif perikardit D) Hipoproteinemi E) Siroz Hipernairemi ve buna bağlı artmış plazma osmolaritesi hücreler arası alandaki suyun intravasküler alana geçmesine neden olur. Diğer nedenlerde hücreler arası ve hücre içindeki su miktarı artar. Doğru

cevap: B

sıvı 9. Hiperpotasemi klinikte lür?

~

hangi nedenle görü-

A) Böbrek yetmezliği B) lyatrojenik C) Asidoz D) Travmaya bağlı hücre yıkı mı E) Massif transfüzyon Hiperpotaseminin en sık görüldüğü durum asidozdur. Asidoz gelişince hücredışı sıvıda artan hidrojen iyonları hücre içine girerken potasyum da hücre dışına çıkar. Ayrıca böbrekten potasyum yerine hidrojen iyonu atılımı artar. Doğru

- ELEKTROLiT DENGESi

Doğru

cevap: C

14. Gastrointesti nal olan hangisidir?

salgıtardan

günlük hacmi

A) Tükrük C) Duodenum aşağıdakil erden

65

Kortikosteroidler kemikten kalsiyum resorbsiyonunu ve Vitamin D'nin barsaktan absorbsiyonunu azaltarak kalsiyumu düşürü rler. Ancak etki akut değildir. 1-2 haftada görülmeye başlar. Bu nedenle ciddi hiperkalsaminin akut tedavisinde faydalı değildir.

cevap: C

10. Metabolik asidozda

•

~

B) Mide D) lleum E) Kolon

hangisi geli-

şir?

A) Hiponatremi C) Hipokalemi

B) Hipernairemi D) Hiperkalemi E) Hiperkloremi

Metabolik asidozda serumda yükselen hidrojen hücreiçine geçerken potasyum hücred ı şına çıkar. Böbrekte de sodyum geriemiilmi sı rası nda potasyum yerine fazla olan hidrojen atılacağı için potasyum atı lım ı azalı r. Bunun sonucunda hiperkalemi gelişir. Doğru

11.

hangisi hipernatremiye

~

m az? A) Diabetes insipidus B) Yüksek debili böbrek yetmezliği C) Aşırı terleme D) Akut tübüler yetmezlik E) Hiperglisemi

15.

cevap: D

Aşağıdakilerden

hangisi hiperkalsaminin görülen klinik belirtilerinden ~?

A) Konstipasyon C) i ştah artışı

B) Poliüri D) Artralji E) Susuzluk hissi

Hiperkalsamide konstipasyon, poliüri, susuzluk hissi, iştah kaybı , kas, kemik ve eklem ağrıları olabilir. Doğru

Hiperglisemi durumlarında, glukoz hücre dışı bölmede osmotik basıncı arttırarak hücreiçindeki suyun hücredışına çıkışına neden olur. Bunun sonucunda da dilüsyonel hiponatremi gelişir.

cevap: C

16. Hiperosmolar non-ketotik diabetik bir hastada kan glukoz düzeyi 850 mg/dL ve serum Na'u 130 mEq/ L'dir. Hiperglisemi düzeltilip, kan glukoz düzeyi 100 mg/dl'ye getirilince serum Na'u kaç olaca ktır? A) 130 mEq/L C) 140 mEq/L

B) 136 mEq/L D) 142 mEq/L E) 148 mEq/L

cevap: E

12. Hipokalseminin en erken belirtisi hangisidir?

aşağıdakilerden

A) Chvostek belirtisi B) Telani C) Mental değ i şiklikler D) Trousseau belirtisi E) Perioral uyuşma ve karıncalanma Ağız çevresinde ve parmak uçlarında parestezi hipokalsaminin en erken saptanan belirtisidir. Hipokalsemi derinleştikçe diğer belirtiler de gelişir.

Doğru

Doğru

cevap: D

Aşağıdakile rde n

Doğru

Değişkenlik gösterebilmekle birlikte ileumdan ortalama 3000 mL/gün sıvı salg ı lanmaktadır.Tükrük ve mide salgı sı ortalama 1500 mL/gün'dür. Günde 2000 mL'ye kadar ulaşan duodenum salg ı sı olabilmektedir.

cevap: E

13. Ciddi hiperkalseminin tedavisinde aşağıdaki ilaçlardan hangisi faydalı~? B) Furosemid A) Inorganik fosfat C) Prednizon D) Mitramisin E) Fosfat infüzyonu

Hiperglisemik durumlarda her 100 mg/dl'lik glukoz artışı serum sodyum kon santrasyonunda 1.6-3 mEq düşmeye neden olur. Soruda kan glukozunda 750 mg azalma olunca sodyumun ne kadar değişeceği sorulmuş. Kan glukozu artınca seru m ozmolaritesi arttığı için hücre içinden d ı şı na doğ ru su geçi şi olur. Bu da serum sodyumunun azalması na neden olur Kan glukozu azalınca tam tersi olur. 1.6X7.5= 12; 130+12=142 Doğru

17.

cevap: D

Aşağıdakilerden hangisi anyon aralığ ının arttığı metabolik asidoz nedenidir?

A) Proksimal renal tübüler asidoz B) Distal renal tübüler asidoz C) Ince barsak fıstülleri D) üremi E) Diare

66 ~ GENEL CERRAHi Anyon

aralığı

serum konsantrasyonundan, serum bıkarbonat ve klor toplamı çıkarıldığında oluşan farktır. Normal değeri 10-15 mEg/L'dir. anyon aralığı ile sftyr•·dan metııbolik asidoz nedenleri • lshal, pankreas ve safra fistOIIeri ~ bikarbonat kaybı sonucu • Proksimal renal tübüler asidoz ~ bikarbonatın tübüler reabsorbsiyonunun azalması sonucu Distal renal tübüler asidoz • asit atılımının azalması sonucu Dilüsyonel asidoz ~ Bikarbonat içermeyen sıvıların fazla verilmesi sonucu ~rmal

anvon arı'llıgı ile seyı40 mEq/L D) Idrar/plazma kreatinin >40 E) Idrar/plazma ozmolar oranı > 1.8

~

68 ~ GENEL CERRAHi 33.

Renal Yetmezlik

Bulguları

Prerenal

Renal

>500

>350

>1.25 15 >8 >40 40 ·. iki ı ııini tamamlamak için hangi yol tercih edih . . Jejunostomi hastanın

Jejuno ~toMi. . .

Temel endi kasyonları komadaki

hastalardır.

Uzun sure komada •.alacak vakalar hanai yolla beslenmelidir Jejunostomi Doğru

9.

cevap: A

Aşagıdakilerden

hangisi,

parenteral

endikasyanlarından biri~? (Nısıın-

A) B)

beslenme 2012)

sendromu günden daha uzun sOre enteral beslenme yapılamayacak kritik hastalıktar

Kısa bağırsak Beş

C) Hemodınamık ıinstabihte D) Yüksek debili enterokütanöz fis!UIIer E) Malabsorpsiyon sendromu

cevap: C

8. Trafik kazas ı geçirdikten sonra uzun süredir komada olan bir hastada beslenme deı;teği için en uygun yol aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan- 2010)

•

-

CERRAHi HASTADA BESLENME ~ 119

Enteral beslenmede teknik kamplikasyon olarak aspirasyon pnömonisinden çekinilir.

Total parenteral beslenme endikasyon/an ile ilgili kolay bir soru.

Parenteral beslenme desteği, santral parenteral beslenme (total parenteral beslenme) ve periferik parenteral beslenme olmak üzere ikiye ayrı labi lir. Santral parenteral beslenme hastanın tüm besin gereksinimlerinin geniş çaplı bir ve ne yerleştirilen katater yardımıyla yapılmasıdır. Periferik parenteral beslenme ozmolarıtesi azaltılan beslenme sıvılarının periferik venler yoluyla verilmesıdir. Santral yolu kullanmak mümkün olm ad ı ğ ında veya destek beslenme tedavi si gerektiğinde düşünülebilir. Total parenteral beslenme desteği karbohidrat, protein, yağ ve diğer gerekli besin maddelerini içeren hiperozmolar solüsyonların vena kava süperiora yerleştirilen bir katater yolu ile sürekli infüzyonudur. Gastrointestinal sistemin anatomik veya fonksiyonel bütoniOğünUn bozulması sonucu enteral beslenmenin yapılamadığı durumlarda veya ağ ızdan beslenmesi sınırlı olan hastalarda kullanılır. Parenteral beslenme desteğinin temel endikasyonunu malnütrisyon, sepsis, cerrahi veya travmaya bağlı ciddi hastalı ğ ı olan ve beslenme amacıyla gastrointestinal sistemin kullanılma s ının mümkün olmadığı hastalar oluşturur. Bazı durumlarda, parenteral beslenme ağızdan yetersiz beslenmenin desteklenmesi için de kullanılabilir. Total parenteral beslenme endikasyanları ve kontraendikasyonları tabloda verilmiştir.

-

"Total parenteral nutrisyon" başlıklı tabloya

bakın ı z.

Genel olarak bir hasta 7 gündür ağızdan beslenemiyorsa ve gelecek 7 gün içinde ağızdan beslenmeye geçilemeyeceği öngörülüyorsa ya da son 2 haftada %7 kilo kaybetmişse total parenteral beslenme (TPN) düşünülmelidir.

Hemodinamik instabilite kontraendikasyondur.

endikasyon

değil,

-

120 ~ GENEL CERRAHi

T ipik olara!( kaç gUnlhaftadan kısa parenteral nutr iwnn gereksinimleri periterden kar~ılanabilir... 2 hafta u~un ~.ırı.ıll

parenteral beslenmenin kompllkasyonu rh\•·n karbondioksit lle Ilalll kompltkasyon ... Hipokapni

olıırak

TPN'd" ..n ·.ık görülen elektrollt denııesizllti. •• Hipopotasemi TPN'd(• en

sık

gôrülen eser eleman eksikliii. .. Çinko

TPN'dt" ~an ~ 35•c veya % 10 immatür nötrofil (band formu )

en sık nedeni Etken ise E.Coli'dir.

aşağıdakilerden

Doğru

Ateş

Solunum

cevap: C

Şokta

•

141

Doğru

cevap: C

142 ~ GENEL CERRAHi 10.Gram (-) sepsisin 93)

~

(Nısan-

nedeni hang isidir?

şüphelenilmelidir.

Solunum yolları

Doğru

infeksiyanları

rağmen

bradikardi

vardır.

cevap: E

A) Rınger faktat ve kan transfüzyonu B) Kan pH"sı normale gelinceye

En sık etken olan gram (-) bakteri E.coli'dir. Klebsiella, psödomonas. proteus, serratia ve enterabakter de sık saptanan etkenlerdir. Bacteroides türleri en sık karşılaşılan anaerobik bakterilerdir.

kadar

NaHC03

verılmcsi

C) Vnzoprcssör ılaçlarla tansiyon un yükseltilmesi D) Böbrek kan akım ı n ı n diüretiklerle arttırılması E) Ent(ı be edilerek solunum ci hazınn bng lanmıısı

En sık gram (+) bakteri Staphylococcus aureus, Enterococcus suşları ve koagülaz-negatif Staphylococcus

Doğru

hipotansiyona

12. Akut hemoraj ik şokta metabo lik asidozu d üzeltmek için aşağıdakilerden hangisinin ilk etapta ya pıl ması uygund ur? (Nisan-95)

infeksiyanları

intraabdominal infeksiyonlar

•

şokta

Nörojenik

Gram (-) s epsisin en sık n ed enleri : Genitoüriner sistem

-

Normal 1 yavaş nabızlı, sıcak ekstremiteli, ajite olmayan 1 az ajite olan travma hastasında nörolojik yaralanmadan

A)USYE B) Cılt enfeksiyonları C) Menenjil D) Dış absesi E) Gen ı toüriner enfeksiyonlar

Akut h emorajik şokta metabolik asidozu düzeltmek için öncelikle;

cevap: C

1.

Sıvı

verilmeli (Ringer Laktat + kan transfüzyonu)

2. Zemindeki etiyoloji düzeltilmeli şokta

11.Nörojenik (EyiOI-93)

hangi

bulgu

3. Yeterli oksijenasyon saQianmalı

vardır?

daima

4. ldrar debisinin izlenmesi için idrar sondası takı lmalı

A) Terleme B) Hıpertansiyon C) Bul antı-kusma D) AJılnsyon E) Perıfcrık vasküler dirençte dlişme periferik vasküler direnç düşer. Kan venlerde ve kapillerlerde göllenir. Nörolojik şokun en sık nedeni spinal kord travmasıdır. Diğer nedenler ise spinal anestezi. bazı medOlla spinalis hastalıkları , mide dilatasyonu ve ani başlayan şiddetli aQrıd ır. Tedavi sıvı yüklenmesini takiben fenilefrin, efedrin, noradrenalin ve metaraminci gibi vazokonstriktör

Nörojenik

şokta

5.

Sıvı tedavisinin ve kalp debisinin izlenebilmesi için hemodinamik monitorizasyon: arteryel kaleler, CVP kateteri ve/veya Swanz-Ganz kateteri (pulmoner arter ve pulmoner kapiller wedge basıncının izlenmesi).

6.

Gerektiğinde (hipovolemi düzeltildikten sonra) inotrop ve vazopressörlerin kull an ımı (Dopamin, norepinefrin gibi)

genişlemiş

"Sık Kullanılan Parenteral Sıvıların içerikleri" başlıklı tabloya bakınız. Doğru

Elektrolit

cevap: A

ilaçlardır.

Sık Kullanılan Parenteral Sıvıların Elektrolit içerikleri '5olii 20 solunum/dk veya Pa C02 < 32 mmHg (12,000 veya < 4.000 hücre/mm3, veya > % 1O band formu

Doğru

20.$ok tedavisinin en temel ögesi hangisidir? (Eylül 99)

çıkmıştı.

ilk adım olarak uygun sıvı replasman ı yapılıp ısı kaybı önlenmelidir. başlangıçta 2 L izotonik sıvı verilir. Verilecek ideal sıvının ne olması gerekti~i tartışmalıdır. Bununla birlikte en çok kullanılan dengeli elektrolit solüsyonlarıdır (kristalloid). Kristalloid solüsyon olarak da uzun yıllardır serum fizyolojik kullanılmaktadır.

sendromu hangisidir?

cevap: C

22.Septik 2000) A) B) C) D) E)

şokta

TNF etkisi olmavan hangisidir? (Eylül-

IL-1'in salınımında azalma Kapiller permeabilite artı şı Ateşe yol açma Adezyon moleküllerinin ekspresyonunu arttı rma Nötrofil eozinofil, monosit aktivitasyonunu arttı rma

Tümör nekroz faktör; iki tipi vardır. TNF-alfa (kaşektin) ve TNF-beta (lenfotoksin)'dir. Monositler, makrofajlar ve T hücrelerinden salgılanırlar. Etkileri; IL-1 indüklenmesi, endotel hücreleri üzerinde adezyon artışı , ateş, GM- CSF indüklenmesi, sitotoksik/ sitostalik etki, IFN-gama salgılanmasını indükler. Doğru

cevap: A

ŞOK ~

23.Hemorajik şokta sıvı tedavisinin başarısını gösteren tnJx.i parametre hangisidir? (N ısan 2001) A) Kan bası ncı B) Nabız C) Pa02 düzeyi D) Susuzluk duygusunun kayıp olması E) Saat:'~ idraratıMı

Bu soru Eylül98'de soru/muş, tekrar sorulma ihtimali olduğundan daha geniş bir açıklama verelim: Şok

iki

büyük sınıfiandı rı Iabiiir;

kategoride

aşağıdaki

gibi

de

1. Azalmış dolaşım volümü ya da azalmış preload'a bağlı (hipovolemik, septik ve nörojenik)

2. Kardiyak

fonksiyonların bozulmasına bağlı;

kardiyak

kompressif şok ve kardiyojenik şok Bütün şoklarda ; -

Kalbin pompa fonksiyonu

-

Sistemde dolaşan sı vı miktarı

-

Arteriel

-

Kapasitan ven sistemi prognozu belirleyen ortak özelliklerdendir.

damarların

durumu

Hipovolemik şok ; hemorajik ya da non-hemorajik olabilir. Hipovolemik şokta progresir olarak şu bulgular gelişmektedir.

-

Adrenerjik deşarjın sonucu olarak soluk, soğuk ve nemlicilt

-

Oligüri

-

Hipotansiyon ve myokard iskemisine bağlı EKG

-

Nörolojik bulgu ve semptomlar

bulguları

Hafif şokta; deri soluk ve soğuktur. ldrar çıkışı normal ya da azalmıştır. ldrar dansitesi spesifik olarak yüksektir. Ortastatik taşikardi ve hipotansiyon bulunabilir. Huzursuzluk vardır. Orta şiddette şokta; hipotansiyon vardır; idrar çıkışı azalmıştır.

A{lırşokta :

Hayati organların da perfüzyonu bozulmuştur. Hipotansiyon derinleşmiştir. Myokard iskemisine bağ l ı EKG bulgu ları oluşur. Beyin perfüzyonunun da bozulmasına bağlı olarak hastalar konfü ve letarjiktir. Yaşlı hastalarda myokard iskemisi genç hastalarda ise SSS bulguları daha sık görülmektedir. Hipovolemik şokun tedavisinin izlenmesinde idrar miktarı ve dansitesinin izlenmesi çok önemlidir. Bu doku perfüzyonunun yeterli olduğunu gösterir. Doğru

cevap: E

24.Aşagıdakilerden özelliğidir?

hangisi hiperdinamik septik şokun (Nisan 2001)

A) Ejeksiyon fraksiyonunda artma B) Hipertansiyon C) Perıferik vaskOier d irençte artma D) Kalp debısınde azaıma E) Hipotermi

Eylül 87, Nisan 88, Eylül 96 da soruldu.

145

Günümüzde artık septik şok tam olarak tam bu şekilde sınıflanmakta olmasına rağmen eski TUS sorularından dolayı bilinmesi gereken bir sınıflama . Hipodinamik dönem hipovolemik şoka benzertik gösterdiği için pek sorulmadı. Sorulan kısım hep hiperdinamik dönem oldu. Septik şok: Sepsis enfeksiyonun klinik varlığı ve enfeksiyona sistemik yanıt (takıpne, taşıkardi, hipotermi/ hipertermi ve lökopeni/lökositoz) şeklinde tanımlanır. Septik şok ise sepsisli bir hastada hipotansiyonun sıvı tedavisi ile düzeltilememesidir. Gram (+) ve Gram (-) ler septik şoka eşit sıklıkla yol açmaktadır son bilgilere göre ... Gram (-) ler içinde en sık karşılaşılan patojen E. coli, Gram (+) ler içinde ise en sık Staf. aureus'dur. Genelde en sık karşılaşılan patojen E.colidir. ve en sık kaynağı genitoüriner enfeksiyonlardır.

TPN alanlarda candida, selülitlerde streptokoklar, splenektomililerde pnömokok ve meningokok, fronküliti olanlarda S.aureus en sık etkenlerdir. Yan ı k enfeksiyonu olanlarda en etkendir.

Septikşokuniki

sık

Psödomonas

dönemi vardır;

1. Kalp debisi yüksek (hiperdinamik)

2. Kalp debisi düşük (hipodinamik) Hiperdinamik dönem: Kalp debisinin yüksek olduğu hiperdinamik septik şokta kan basıncı düşüktür. Septik şokta tüm evrelerde myokard depresyonu vardır ve ejeksiyon fraksiyonu düşüktür. Kalp debisi artışının tek nedeni taşikardidir. Periferik vasküler dirençte azalma, kalp debisinde artma, kapiller permeabilitede artış, deri ısısında artma vardır ve arteriyovenöz şantlarının açılmasıyla ateş düşürülmeye çalışılır, bu nedenle böbrek gibi vital organların perfüzyonu azalır. Oligüri gelişir.

Hipodinamik dönem: Şok ilerledikçe düşük kalp debili ya da hipodinamik septik şoka dönüşür. Deri ısısı düşer, hastalar soğuktur ve titrerler. Tedavi; erken tanı ve uygun antibiyotik ya da cerrahi drenajla enfeksiyonun tedavisi esansiyeldir. Büyük volUmlerde sıvı uygulanmalıdır. Swan-Ganz kateteri ile dolma basıncı ve kardiyak output monitorize edilir. Sepsiste, septik şokda hipertermi de olabilir hipotermi de ... Doğru

cevap: E

25.Aşağıdakilerden

hangisi normovolemik bir hastada septik şokun özelliklerinden biri değildir? (Nisan 2002) gelişen

A) Kalp debisinde artma B) Ekstremitelerin pembe ve kuru olması C) Kan basıncının düşük olması D) Arteriovenöz oksijen farkı nda artma E) Sistemik var.kü~r diren";'l dl1•ülf clll':ıc;ı Septik şokun erken döneminde kalp debisinin artmış veya normal olduğu saptanmıştır. Bu hiperdinamik yanıt dönemde A-V 0 2 farkı dara lmıştır. A·V 0 2 farkındaki azalma anatomik şantlardan dolayı oksijen kullanımının düşmesine bağlıdır.

146 ~ G E NEL CERRAHi Septik sürece yüksek kalp debisi ile yanıt verilerneyen durumlarda hipodinamik yanıt ortaya çıkar kalp debisi düşer ve periferik vazokonstriksiyon gelişir, buna bağlı olarak periferik vasküler direnç (PVR) artar. Hastalarda tipik olarak hipotansiyon düşük nabız basıncı ve oligüri gelişir.

Pro infla matuar TNF- a iL- 1 - a/13 ll- 2 iL- 6 iL- 8 IFN PAF TNFR 1/TNFR ll

Sepsisteki kalp debisı düşüşü en sıklıkla hipovolemiye ikincildir. Kan hacminin önemli bir kısmı venöz yatakta toplanarak etkin hacim azalır. Ateş ishal kusma üçüncü aralığa sekestrasyon veya artmış kapiller geçirgenlik hipovolemiyi artırır. Ayrıca miyokard depressan faktörler de kalpteki işlev bozukluğuna neden olur. Doğru

iL PAF IL - 1ra TNFR IFN PGE2 TGFO

cevap: D

hangisi veya hangileri çoklu organ yol açar? (Niscın 2002)

26.Aşağıdakilerden

yetmezliğ ine

1. Perilanit lll. Travma ll . Pcınkreatıt IV Yanık A)lvelll B) ll ve lll C) ll ve IV D) 1-11-111 E) 1-11-111-IV Multiorgan yetmezliği; travma, yanık, perikardit, pankreatit, sepsis, nörojenik şok. ve aşırı dehidratasyon sonucu hipovolemik şokun oluşması gibi durumlarda ortaya çıkan hayati organların yetersiz perfüzyonu sonucu oluşan bir durumdur. Belirgin evreler sonucu ortaya çıkar, başlangıçta genellikle resUsitasyon yapılmış bir şok evresi vardır. Daha sonra hipermetabolizma ile karakterize ancak hemodinamik olarak oldukça stabil bir evreye girilir. Bu evrede genellikle bir akciğer sorunu vardır. Eğer bu süreç bu dönemde durdurulamazsa 14-21 gün içerisinde multi organ yetmezliğine dönüşür ve sonuçta klinik karaciğer yetmezliği ile hasta kaybedilir.

-

Doğru

cevap: E

• Proinflamatuar sitokinler içinde en erken salgılanan ve konakçı cevabındaki en güçlü uyaran TNF-alfadır. • IL-1 ateş oluşumunda önemlidir. iştahsızlık yapar. • IL-4 ve IFN-gama, B hücrelerinin üzerinde birbirinin etkisini antagonize eder. (IL-4 B hücre proliferasyonuna neden olur.) • IL-6 sistemik inflamatuar cevabın göstergesi olarak kullanılır. Ayrıca akut Faz proteinlerinin sentezlenmesinden sorumludur. • IL-8 çoklu organ yetmezliği riskinin göstergesi olarak kabul edilmektedir. • IL-12 hücresel immünitenin düzenlenmesinde önemli rolü vardır. • IL-13 astım patogenezinde önemli rol oynar. akut akciğer inflamasyonunu • IFN-gama indükleyebilir.

Anti - inflamatuar iL- 4 iL- 10 iL- 13 iL- 1ra PGE2 TGFP

: interlökin : Trombosit aktive edici faktör : interlökin reseptör antagonisti : Tümör nekrotizan faktör reseptör : interferon : Prostoglandin E2 : Transforming growth faktör

27.Aşağıdakilerden

hastadaki septik (Eylul 2003)

hangisi nonmovolemik bir parametrelerinden ~?

şokun

A) Hıpolansiyon B) Periferık dirençte azalma C) Respiratuar alkaloz D) Arterio venöz oksijen farkında artma E) K'!llp de"'inde artmıı Benzerleri defalarca soru/muş bir soru (Nisan 2002, Nisan 2001, Eylül 1987, Ey/ü/1988, Eylül 1996)... Bakmiz cevap 24. soru Doğru

cevap: D

28.1mmün sistemi nonmal olan hastalarda gram negatik septik şokun en sık kaynak landığı sistem aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2003) A) Genıtoüriner sistem B) Solunum sistemi C) Gastrointestinal sistem D) Santral sinir sistem ı E) ttardiyovasküler sistem 3. kez sorulan basit bir soru (Nisan 1989, Nisan 1993)

SEPTiK ŞOK NEDENLERi Sepsis enfeksiyonun klinik varl ı ğı ve enfeksiyona sistemik yanıt (takipne. hipertermi ve lökositoz) şeklinde tanımlanır. Kardiyevasküler destek azalır ve metabolik ihtiyaç artar. Patojen olan tüm mikroorganizmalar septik şoka neden olabilir, en sık kaynağı geniloOriner enfeksiyonlardır. •

Genelde Gram (+) ve Gram (-) lere eşit sıklıkla rastlanır. Gram (-) ler içinde en s ı k karşılaş ılan E.coli'dir. Ayrıca genelde de en sık etken E.coli'dir. TPN alanlarda candida'ya sık rastlanırken Staf'lar da neden olabilmektedir. Toksik şok sendromundan sonra en sık ajan ise S.aureus'tur. Selulitlerde en sık ajan streptokoklardır. Splenektomililerde ise

ŞOK

en sık olarak pnomokok ve menengokok etkendir. FronkOIO olanlarda, en sık Staf. aureus gözlenir. PID ve barsak perforasyon larında en sık B.fragilis ve diğer enterobakteriler etkendir. •

Yanık

enfeksiyonu olanlarda en sık Psödomonas etkeniken 2. sırada Metisiline Rezistans Staf. aureus yer alır.

•

Yara enfeksiyonları ve GÜS enfeksiyonları cerrahideki en sık sepsis kaynaklarıdır. GÜS enfeksiyonlarında en sık etken E.coli, psödomonas ve diğerleridir. Yara enfeksiyonlarındaise en sık Staf. aureus ve streptokoklar etkendir.

Doğru

cevap: A

1. Erken Septik Şok (vazodilatasyon sıcak şok, hiperdinamik şok)

PaC0 2 'n ın 32'den büyük olması Solunum hızının dakıkada 20'den fazla olmas ı Vücut sı caklığının 38 dereecden fazla olması Nab ı z say ı s ı n ı n dakikada 90'dan fazla olması Beyaz ku re sayı sı n ı n 4000/mm''den az olması

Eylül 2000' de sorulan, bir soru

değiştirilmeden

Sistolik kan basıncı düşüktür.

•

Bu hastalarda genellikle kalp debisi normal veya yüksek, sistemik vasküler direnç de düşük olduğu için deri genellikle sıcak (hatta kırmızı) ve kurudur. Başlangıçda hipotermik olanların prognozu kötüdür.

•

Taşikardi

•

Arteryel kan gazları genellikle orta derecede solunumsal alkaloz gösterir.

ve takipne

vardır.

Laktik asit düzey ı genellikle normal veya başlangıçta hafif artmıştır. Arteriovenöz oksijen farkında azalmıştır.

2. Geç Septik Şok (soguk şok) (hipodlnamik faz) •

Organ fonksiyonları bozulur Damar içi

tekrar edilen

sıvı

retansiyonu olur

Fonksiyonel hücre dışı

Sistemik inflamatuar Cevap Sendromu (SIRS): Çeşitli ciddi klinik tahribatlara verilen sistemik inflamatuar cevaptır. Aşağıdaki koşullardan iki veya daha fazlası

şoku ,

Kalp debisi normal veya yüksektir; kalp debisi yüksekliğinin nedeni taşikardidir ; myokard depresedir; stroke volume düşüktür.

29. Aşağıdakilerden hangisi sistemik inflamatuar yanıt sendromu bulgularından değildir? (Nisan 2004) A) B) C) D) E)

.. 147

•

sıvı

volOmU

azalır.

Kardiyak indeks genellikle normalin altına ıner Laktik asit düzeyi hızla yükselmeye başlar. Myokard depresyonu ağırlaşır.

vardır.

Kalp debisi düşer.

-

Ateş>

-

Kalp hızı>90/dk

-

Solunum hızı > 20/dk veya PaC02 12000/mm 3 veya % 10 band formu

38•c veya

40

>

2000 ml

Santral sinir sistemi

Hafif endişeli

Orta endişeli

Nabız (atım/dakika)

< 100

100·120

> 120 (zayıf)

> 140

Normal

Normal

Düşük

Çok düşük

Normal

Azalmış

Azalmış

Azalmış

14-20

20-30

30-40

>

Kan

basıncı

Sistolik

Nabız basıncı

Solunum

sayısı

4

Konfüze veya letarjik

konfüze

(çok zayı f)

35

Kapiller dolum

Normal

Yavaş

Yavaş

Farkedilmez

idrar miktarı (mUsaat)

40 mmHg

Septik JOk v'

Ciddi sepsisi olan ve yeterli sıvı tedavisine cevap vermeyen ve hipotansif kalmaya devam edip, sistolik kan basıncını sürdürmek için vazoaktif ilaç gereksinimi olan hastaları tanımlar.

v' Septik şok en sık karşılaşılan vazodilatasyon şokudur. v'

Ciddi sepsis veya septik şoku olan hastalarda arteriyel vazodilatasyona bağlı hipotansiyon olur.

v' Hipotansiyon, damar düz kaslarının kontraksiyon yetersizliğine bağlı gelişir. v'

şokunda

Vazodilatasyon

hem periferik vazodilatasyon hem de vazokonstriktör ilaçlarla tedaviye direnç

vardır.

v' Septik şoklu

hastalarda tipik olarak kalp debisi normalin iki katı kadar artar ama iskelet kası gibi kapiller yoğunluğu yüksek organlardaki kontrolsüz vazodilatasyon, sistemik vasküler direnci azalttığı için yine de hipotansiyon gelişir.

v' Artmış kalp debisine rağmen hipotansiyon nedeniyle kalp,

beyin, karaciğer gibi kritik organların

perfüzyonunda sorun vardır.

FiZYOPATOLO)i v' Septik şok, v'

Enfeksiyona

bakteriyel veya fungal patojenin enfeksiyona vücudun karşı

verilen bu cevap

aşırı

cevabının

bir sonucudur.

olursa veya lokalize olmaktan çok sistemik olursa

~

Sepsis

bulguları

o

Kalp debisi artar

o

Periferik vazodilatasyon

o

Lökositoz

o Hiperglisemi,

taşikardi

v'

Septik şokta ki vazodilatasyonda endotel hücrelerinden salınan, güçlü bir vazodilatör olan nitrik oksidin de rolü vardır.

v'

Septik şoktaki hastalarda plazma vazopressin düzeylerinde de azalma vardır.

v'

Septik

şoklu

hastalarda hipotansiyona

katkıda

bulunan ikinci önemli faktör miyokard fonksiyon

bozukluğudur. artmış

kalp debisine rağmen kardiyak fonksiyonlar bozuktur.

v'

Bu hastalarda

v'

Sepsis sırasında yükselen TNF-a ve IL-1'in kalp edilmektedir.

kası

üzerine direkt toksik etkileri

olduğu

iddia

ŞOK .

(

Nitrik oksit

f

Vazopressin

169

+ J+

J

r oamar düz kaslarının J.. katekolamin/ anjiyotensin ll cevabındaT

r

+

TN F-a

Sepsis 1 Septik Şokda Vazodilatasyon ve Myokard Fonksiyon Bozukluğu Üzerinde Medyatörlerin Rolü

Geç (Hipodinamik) Septik hastaları n çoğunda

Şok

kalp debisi yüksek ve sistemik vasküler direnç düşüktür

o

Septik

o

Ancak (geç dönemde) bazı septik hastalarda sıvı tedavisine ve hatta vazopressör desteğine rağmen kalp debisi düşük olabilir.

o

Bu grupta mortalite daha yüksektir.

TANI ./ Septik şokun klinik bulgularının belirgin hale gelmesi ve tedavinin başlaması genellikle enfeksiyon kaynağının veya sorumlu patojenin bakteriyolojik tanımlamasından önce olur. ./ Ateşle birlikte taşikard i, takipne ve kontüzyon, oligüri veya hipotansiyon gibi hipoperfüzyon belirtilerinin olması enfeksiyon kaynağı için titiz bir araştırmayı gerektirir. fizik muayene, yaraların gözden geçirilmesi, damar içi kataterierin ve diğer yabancı cisimlerin değerlendirilmesi, gerekli kültürlerin alınması ve gerekli görüntüleme yöntemlerinin yapılması gerekir.

./ Bu

araştırma sırasında

./ Kan kültürleri o

Hastaların çoğunda

kan kültürlerinde üreme olur. En

Escherichia coli (en

0

Klebsiella

~

Pseudomonas aeruginosa

sık

Gram -)

suşları

gör ül en

Üç gram pozitif bakteri

Üç gram negatif bakteri ~

sık

0

Staphylococcus aureus (en

0

Enterococcus suşları

0

Koagülaz-negatif Staphylococcus

sı k

Gram+)

suşlarıdır.

./ Sepsisin erken dönemi ateş, hiperventilasyon ve respiratuvar alkaloz ile karakterizedir. ./ Erken dönemde ayrıca mental durum değişiklikleri ve deri tezyonları ve bazen hipotermi olabilir. ./ Sepsisin veya septik şokun başlangıcında hipotermik olan hastaların prognozu daha kötüdür• ./ Genellikle lökositoz vardır. Bazen immünsüprese/düşkün hastalarda veya sepsise bağlı yoğun tüketim sonucu lökopenide olabilir.

~ GENEL CERRAHi

t 70

../ Trombositopeni gram negatif sepsisin, özellikle çocuklarda ve yanı k hastalarında, erken göstergelerinden biridir. ../ Hiperventilasyona görülür.

-

bağlı

respiratuvar alkaloz, perfüzyon

bozukluğ u na bağl ı

metabolik asidoz

VAKA

Asağıdakilerden han~isi

normovolemik bir hastada

gelişen

septik şokun özelliklerinden biri~?

A ) Kalp debisinde artış B) Hipotansiyon C) Pembe ve kuru ekstremiteler D) Sistemik vasküler d irencin düşük olması E) Arteriovenöz oksijen farkında artma

Normovolemik lhiperdinamik) septik şok bulgulan • • • • • •

Kalp debisi normal veya artmış Vasküler d irenç düşük Hipotansiyon CVP normal Ekstremiteler ılık veya kuru Arteriovenöz o ı farkı daralmış

-

Doğru

cevap: E

VAKA

Trafik kazası geçiren 37 yaşındaki e rkek hastan ın yoğun bakıma ya tınldığı ilk 3 gün bo yunca genel durumunun stabil seyrettiği, 4. günden sonra kalp debisinde artma, sistemik vasküler d irencinde azalma ve id rar atılımında azalma saptanan hastanın muayenesinde ekstremitelerin sıcak, kuru ve pembe olduğu görülmüştür. Bu hasta için lD..JÜUl tanı aşağıdakilerden hangisidir? A ) Hipovolemik şok C) Kardiyojenik şok

B) Nö rojenik şok D) Septik şok, hiperdinamik evre E) Septik şok, hipodinamik evre

Septik şok hiperdinamik dönemind e kalp debisi no rmal veya artmış vasküler d irenç düşük. arteriovenöz daralmış. ekstremiteler ılık, kuru ve pembedir. Doğru

01

farkı

cevap: D

TEDAVi ../ Öncelikle hasta şoktadır ve uygun şekilde resüsite edilmelidir.

Enfeksiyonun tedavisi olası

o

En

patojenlere yönelik olarak ampirik antibiyotik tedavisidir.

o

Kültürde sorumlu organizma belirlendikten sonra hedefe dönük antibiyotik tedavisi

o

Gerektiğinde

enfeksiyon

odağını

ortadan kaldırmak üzere cerrahi drenaj

başla nı r.

yapı lır.

o Sepsise neden olan enfeksiyon cerrahi tedavi gerektiriyor ise ameliyat

uygulanır.

o Havayolu ve ventilasyon yeterliliğin in araştırılması --? Gerekiyorsa entübasyon/ventilasyon desteği yapılmalıdır.

o Ampirik antifungal tedavi, hasta immünsüprese ol mad ıkça, rutin olarak verilmemelidir.

ŞOK ~

Vaıopressör

171

tedavisi

o

Damar içi hacim tamamlanmasına rağmen hipotansif kalmaya devam eden hastalara vazoaktif ilaçlar verilir.

o

öncelikle norepinefrin

o

Norepinefrin (NE) NE infüzyonu, seçici olarak deri ve iskelet ka sı gibi kritik olmayan vasküler yatakta vazokonstriksiyona yol açar.

•

Alternatif olarak pür a-1 etkiye sahip olan fenilefrin de vazodilatasyon

şokunda

kullanılabilir.

o

Vazopressin •

o

Katekolaminlere dirençli septik

şok

tedavisinde

faydalıdır.

Dobutamin Kardiyak disfonksiyonu olan (dolum •

Vazopressörler ve

sıvı

basınçları

resüsitasyonuna

yüksek ve kalp debisi

rağmen

düşük)

hipotansif kalan hastalarda

hastalarda faydalıdır.

Ancak bu hasta grubunda mortalite çok yüksektir. Sepsiste Sağkalım

-.....,.._

Kılavuzu

Üç saat içerisinde tamamlanacaklar: 1) Laktat seviyesini ölç 2) Antibiyotik tedavisine 3)

Geniş

başlamadan

önce kan kültürleri al

spektrumlu antibiyotik başla

4) Hipotansiyon /laktat ~ 4 mmoi/L için 30 mUkg kristaloid başla Altı

saat içinde tamamlanacaklar:

5) Ortalama arter basıncı (MAP) ~ 65 mmHg sağlamak için (başlangıç sıvı resUsitasyonuna yanıt vermeyen hipotansiyon için) vazopressör uygula 6) Sıvı resUsitasyonuna rağmen dirençli arteriyel hipotansiyon veya başlangıç laktatı ~ 4 mmoi/L (36 mg/dL) ise... - CVP ölç - Santral venöz oksijen saturasyonunu ölç 7) Başlangıç laktatı yüksek ise laktatı tekrar ölç

* Kılavuzda bulunan resUsitasyon hedefleri CVP~ 8 mmHg; Sv02 Kan

şekerinin

~

% 70 ve laktatın normalleştirilmesi

kontrolü

./ Septik hastalarda ve ciddi stres ./ Durumu kritik hastalarda

sıkı

altındaki

hastalarda, hiperglisemi ve insülin direnci tipiktir.

glukoz kontrolünün sonuca olumlu etkisi

olduğu

belirtilmektedir.

./ Yoğun insülin tedavisi ile kan glukozu 80-110 mg/dl arasında tutulan hastalarda mortalitenin klasik tedavi uygulananlara göre %42 azaldığı saptanmıştır. ./ Bu fayda özellikle yoğun

bakımda

S günden daha uzun süren hastalarda belirgindir.

t 72

~ GENEL CERRAHi

Kortikosteroidler ./ Sepsis ve septik şokta yüksek doz kortikosteroidlerin kullanılması uzun yıllardır tartışmalıdır. ./ Septik şok hastalarına 7 gün süreyle 200-300 mg/gün iv hidrokortizon ve ek olarak SO ı.ıg/gün fludrokortizon verilebilir. ./ Hidrokortizon dozu 300 mg/gün üzerine çıkılmamalıdır. ./ Steroid ~ Uygun sıvı ve vazopressör tedaviye rağmen kan basıncı 90 mmHg altında kalan hastalarda uygulanmalıdır. ./ Rutin steroid uygulanması martaliteyi artırabilir.

Anti-inflamatuvar yaklaJ•mlar ./ Şoku n fizyopatolojisinde anahtar rol oynadığı düşünülen, hastanın immün cevabının değişik açılardan de~iştirilmesi amaçlanır. ./ Anti-endotoksin antikorlar, TN F-o ve IL- ı gibi sitakinleri nötralize etmeye yönelik anti-sitakin antikarlar, sitokin reseptör antagonistleri, immünostimülanlar, nitrik oksit sentaz inhibitörleri, oksijen radikal tutucuları da bulunur.

./ Deneysel

çalışmalarda başarılı

etkinli~i gösterememiş,

sonuçlar vermelerine rağmen bunların ç~u insanlarda tedavi

sonuçlar hayal kırıklığı yaratmıştır.

./ Bu anti-inflamatuar tedavi stratejileri içinde sadece rekombinan insan aktive protein C (Drotrecogin alfa) infüzyonunun, ciddi sepsisi olan hastalarda fayda sağladı~ı bildirilmiştir. ./ Aktive protein C fibrinolizi artıran, trombozu baskılayan, yine monosit aktivasyonunu ve sitakin salınımını engelleyerek inflamasyonu azaltan bir endojen proteindir. ./ Bu antiinflamatuar tedavi stratejileri içinde sadece rekombinan insan aktive protein C (drotrecogin alfa) SIRS/MODS'daki sitakin kaskadını geri çevirebilir. Ancak kullanımı sınırlıdır.

NÖROJENiK ŞOK ./ Nörojenik şok, periferik vasküler yatakta vazomatar tonusun kaybına bağlı azalan doku perfüzyonu sonucu gelişen şoku

ifade eder.

./ Vazokonstriktör uyarının kaybı damar kapasitesinin artmasına, venöz dönüşün azalmasına ve kalp

debisinin

düşmesine

neden olur.

./ Genellikle spinal kord

travmasına bağlı

olarak gelişir.

./ Bazen kırık olmadan, epidural hematamda olduğu gibi, bir bası sonucu periferik vasküler tonusun sempatik kontrolünün kesilmesi nörojenik şok oluşturabilir.

./

Hoş

olmayan olaylarla ani

karşılaşma

sonucu gelişen senkop da bu tip bir şoktur.

./ Ayrıca yüksek spinal anestezi ve akut mide dilatasyonuna bağlı olarak da gelişebilir.

KLiNiK BULGULAR ./ Bradikardi ./

Azalmış

kan

basıncı

./ Periferik vazodilatasyona bağlı kuru, sıcak ekstremiteler

./ Motor ve duyu ./ Vertebra

kayıpları

kırığının

(spinal kord

radyolojik

travmasına bağlı)

bulguları

ŞOK .

173

Hipotan sif, normal/ yavaş nabızlı, s ıcak ekstremiteli, ajite olmayan travma hastasında nörolojik şoktan şüphelenilmelidir.

TEDAVi ./ Hava yolu ve yeterli ventilasyon ./ IV sıvı tedavisi ... (ço~u hasta sadece sıvı tedavisine cevap verir) ./ Gerekirse vazokonstriktör ilaçlar v' Ancak bundan öncelikle hipotansiyonun nedeni olarak hipovolemi ekarte edilmelidir.

./ Sıvı tedavisine cevap yok ~ Dopamin (ilk) ... Fenilefrin (pür a-adreneıjik ajan)

KARDiYOJENiK ŞOK Yeterli intravasküler hacim ol ması na ra~men gerekli kardiyak debinin sa~ l a namad ı ~ı şok tipidir.

ETiYOLO)i ./ Miyokard enfarktüsü ~ En sık nedendir.

PATOFiZYOLO)i v' Kardiyak debinin azalmasına cevap olarak öncelikle taşikardidir. v' Kan basıncı düşüklü~üne cevap olarak sempatik aktivasyonun artması vazokonstriksiyon ile afterload

artar. v' Sonuçta kalbin oksijen talebi artar ve infarkt alanı genişler.

./ Hemodinamik değişiklikler o

intravasküler hacim normaldir.

o

CVP ve PAKP yüksektir.

o

Kalp debisi düşüktüri

o

Periferik vasküler direnç artmıştır ve afterload artar.

o

Boyun venleri dolgundur•

./ Tanı kriterleri o

Sistolik kan basıncı < 90 mmHg ( ıs mmHg

OBSTRÜKTiF ŞOK ./ Primer kardiyak yetmezlik veya bozukluk olmaksızın, kardiyak debiyi düşürecek şekilde dolaşımın mekanik olarak bozulmasından kaynaklanan bir tür kardiyojenik şoktur. v' Kalbe dönüşün bozulmasına ba~lıdır. v' Myokard sa~lamdır.

1 74 ~ GENEL CERRAHi

ETiYOLO)i ../ Perikard

tamponadı

../ Pulmoner emboli ../ Tansiyon pnömotoraks ~ Travma hastalarında en sık mekanizma ../ IVK tıkanıklığı

o

Derin ven trombozu

o

Neoplazm

o

Hamilelerde uterus basısı

../ Artmış intratorasik basınç

o Yüksek PEEP o Neoplazm

KLiNiK ../ Beck

Triadı ~

Perikard

ta mponadında

o

Hipota nsiyon, silikleşmiş kalp sesleri, boyun ven öz dolgunluğu.

o

Bu bulguları acil müdahale odasında kanamalı hastada fark etmek zordur.

TEDAVi ../ Etiyolojiye uygun tedavi edilir.

TRAVMATiK ŞOK ../ Hipovolemi ve iskemi dışında aşırı inflamatuvar aktivitenin doku hasarını artırdığı savunu lmaktadır. ../ Ciddi doku hasarına cevap olarak, DAMP ( damage associated molecular pattern molecules) denilen hasarla ilişkili moleküllerin salınımı ve bunları algılayıp uyarı ol uşturan PRR (pattern r ecognition r eceptors) reseptörlerinin etki l eşimleri sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. ../ Toll benzeri reseptörler (TLR) bu gruba dahildir. ../ Bu uyarı l ar sepsiste bakterilerin ol uştu rd uğ una benzer uyarılar ol uştururlar. ../ Özellikle hipovolemi ile giden femur kırıkları veya crush yaralanmaları bu tip travmatik şokun örnekleridir. ../ Tedavide enflamatuvar cevabı azaltacak önceliklidir.

şekilde girişimler,

kanama kontrolü ve oksijenizasyonun

artırılması

Değişik Şok Tiplerinin Fizyolojik Özellikleri Şok

tfpl

CVPve PAKB

Kalp debisi

Sistemik vasküler direnç

Venöz 02

Nabız

saturasyonu

Hipovolemik

Düşük

Düşük

Yüksek

Düşük

Hızlı

Kardiyojenik

Yüksek

Düşük

Yüksek

Düşük

.

Yüksek

Düşük

Yüksek

Hızlı

Düşük

Düşük

Düşük

Yavaş

Septik Nörojenik

Yüksek / Düşük Düşük

ŞOK ~

175

ÇOKLU ORGAN YETMEZLiGi {MOF) ÇOKLU ORGAN YETMEZLiGi KRiTERLERi Hepatobiliyer o

Bilirübin > 2. 9 mg/dl

o

SGPT (ALT) > 70 IU/L

Solunum o

Pa02 / Fi02 < 280

Santral sinir sistemi o

Sedasyon uygulanmaması na rağmen Glaskow Koma Skoru < 14

Metabolik o

Baz eksikliği > 10 mmoi/L

Renal o

Normal kalp dolu m bası ncı varlığı nda SOO ml sıvı verilmesine cevapsız oligüri ( < 0.5 ml/kg/

st)

Hematolojik o

DİK

•

Trombosit sayı sının % 25'den fazla azalması

•

Protrombin zaman ının % 20'den fazla a rtması.

Çoklu Organ

Yetmezliği

Etiyolojisi

Enfeksiyon

Peritonit ve intraabdominal infeksiyon, pnömoni, endokardit, menenjit

inflamasyon

Pankreatit

Doku

hasarı

iskemi

Çoklu travma, Şok,

yanı k

mezenter vasküler oklüzyon

immün reaksiyonlar

Otoimmün

iyatrojenik faktörler

Kan transfüzyonu, TPN

intoksikasyonlar

Salisilat, arsenik

idioyopatik

Feokromositoma, TTP

hastalık,

transplant rejeksiyonu

ÇOKLU ORGAN YETMEZLiGi SENDROMU EVRELERi ./ Evre I ~ Pulmoner Yetmezlik ve düşük oksijenasyon ile karakterize... Kesin kural olmamakla beraber çoklu organ yetmezliği en sık pulmoner sistemden başla r. v" Evre II ~ KC fonksiyon bozukluğu ile karakterize.. . Sarılık hipoalbüminemi ... Bilinç bulanıkl ığ ı, anemi,

stres ülseri, yara iyileşmesinde gecikme, deri antijenlerine karşı anerji. .. Enfeksiyon kaynağı genellikle bu dönemde saptanır.

./ Evre III ~ inotroplara ve vol üm desteği ne yanıt vermeyen biventriküler kalp yetmezliği ... Pulmoner ödem, atelektazi, bronkopnömoni. ..

176 ~ GENEL CERRAHi

ŞOKUN PULMONER KOMPLiKASYONLARI (ARDS) ./ Şok tedavi yöntemleri geliştikçe, özellikle resüsitasyonun önemi anlaşıldıkça şoktaki hastalarda böbrek yetmezliği daha nadir karşılaşı lan bir klinik sorun haline geldi. Buna karşın, erken ölüm nedeni olarak yeni bir sorun olan akut fulminant pulmoner yetmezlik ön plana çıktı. Başlangıçta "şok akciğeri" veya " ıslak akciğer" olarak isimlendirilen bu tablo sonraları "adult respiratuvar distres sendromu", şimdi ise daha çok "akut respiratuvar distres sendromu" (ARDS) olarak tanımlanmaktadır. ./ Güncel anlayışa göre ARDS şoka bağlı gelişen çoklu organ yetmezliğinin (ÇOY) bir parçasıdır. ./ Akut akciğer hasarı (AU) ve ARDS inflamatuvar cevaba bağlı gelişen respiratuvar yetmezliğin iki ayrı derecesidir. ./ Akut akciğer hasarı, aynı hastalık sürecinin oksijenizasyon defektinin daha az olduğu, daha hafif formudur. ./ Arteriyel oksijenin (Pa02 ) solunan havadaki oksijene (Fi02) oranı hariç akut akciğer hasarının patoloji, patofızyoloji ve mekanizması ARDS ile aynıdır. ./ Akut akciğer hasarı ve ARDS patofizyolojik inflamatuvar cevaba bağlı gelişen hipooksijenizasyonla ilişkilidir. Bu cevap kapiller endotel ile alveol arasındaki alanda kalıniaşma ve alveol içinde sıvı birikimine neden olur.

ARDS'YE NEDEN OLAN OLAYLAR ./ Travma ./ Sepsis ./ Yağ embolisi ./ Pankreatit ./ Multipl transfüzyonlar

./ DIC ./ Yanıklar ./ Miliyer tüberküloz ./ İlaç aşırı dozları: Eroin, asetilsalisilik asit, metadon ./ Mide içeriğinin aspirasyonu ./ Diffüz pnömoni ./ Boğu lma ./ iritan gaz inhalasyonu: N04 , CI , 504 ./ Duman inhalasyonu ./ Oksijen toksisitesi ./ Akciğer kontüzyonu ./ Radyasyon ~

ARDS tanısı için kriterler ./ Akut başlangıç ./ Predizpozan durum

./ p01 / Fi01 oranı ::;; 200 ( normali > 300) ./ Bilateral infiltrasyonlar (buzlu cam) ./ Pulmoner arter kama basıncı < 18 mmHg (pulmoner ödem yok) ./ Sağ kalp yetmezliğinin klinik bulgusu yok

ŞOK -.,

~

177

ALi (Acute lung injur·y-Akut akciğer hasarı) tanısı için kriterler ./ Akut başlangıç ./ Predizpozan durum

./ p01 1 Fi01 oranı 200-300 ./ Bilateral infiltrasyonlar (buzlu cam) ./ Pulmoner arter kama basıncı < 18 mmHg (pulmoner ödem yok) ./ Sağ kalp yetmezliğinin klinik bulgusu yok

KLiNiK VE PATOLOJIK BULGULAR ./ Başlangıçtaki klinik bulgular dispne, takipne, hipoksi ve hiperkapnidir. ./ Akciğer grafisinde artmış interstisyel sıvıya bağlı diffüz bilateral infiltrasyon bulunur. ./ Patolojik olarak vasküler konjesyonla birlikte alveoler kollaps, ödem ve inflamatuvar hücre infiltrasyon u saptanmıştır. ./ Altta yatan mekanizma artmış pulmoner kapiller geçirgenliğe bağlı intravasküler sıvı ve proteinin alveol ve hücreler arası alana geçişidir. ./ Akciğer serbest oksijen radikalleri, arşidonik asit metabolitleri ve proteazlar gibi güçlü medyatörler salgılar. ./ Altta yatan hastalık kontrol altına alınmazsa bu değişiklikler vasküler tromboz, interstisyel fibrozis ve alveolde hyalin membran depolanınasına kadar ilerler.

TANI ./ ARDS tanısı klinik şüphe ile başlar. ./ Hasta takipneik, dispneiktir. ./ Solunum zorlu eforla olmaktadır. interkostal kaslar çok belirgin kasılmaktadır. ./ Siyanoz olabilir; durumun aciliyetini gösterir. ./ Akciğer sesleri çok kötüdür; ral ve ronküsler duyulur. ./ Akciğer grafisinde infiltrasyonlar vardır. ./

Akciğer kompliansı azalmıştır.

./ Akciğer grafisi anormal görünen, solunum semptomları olan hastada Swan-Ganz kateteri ile invaziv ölçümler yapılması gerekir. ./ Pulmoner ödemli hastalarda pulmoner kapiller kama basıncı yüksektir. (sağ kalp basıncı da ... ) . ./ ARDS ve akut akciğer hasarında ise pulmoner kapiller kama basıncı 18 mmHg'nın altındadır.

TEDAVi ./ Hasta entübe edilir. ./ Amaç akciğerler kendiliğinden iyileşirken ventilatör ile solunum desteği sağlamaktır. ./ Ekspiryum sonunda alveollerin kollapsını önlemek için "positive end expiratory pressure" (PEEP) kullanılır. ./ Ventilatör tidal volum 5-7 ml görülmüştür.

1 kg

olacak şekilde ayarlandığında klinik sonuçların daha iyi olduğu

178 ~ GENEL CERRAHi

>s.

Endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon endikasyonları: 0 Aşırı sekresyon

0 Hipoksi 0 Havayolu obstrüksiyonu 0 Pulmoner fonksiyonlarda bozulma

Ventilatörden Ayırma Kriterleri Parametre Solunum

Kriter

hızı




70 mmHg

PaC0 2




90 mmHg

>

300


%50'si, veya >10 cm derinlik

>3 cm

4. Derece

Hepatik lobun %25 · %75' i

5. Derece

Hepatik lobun > %75' i

6. Derece

Hepatik ayrılma 1 kopma

< %10'u

100000 eritrosiVmm3 olması • > 500 beyaz küre 1 mm3 olması • Safra, bakteri, yemek artıkları veya serum düzeyinden daha yüksek amilaz saptanması

Yaralanma sonrası başta katekolaminler olmak üzere stres hormonları insülin saimımında kısa soreli azalmaya yol açsa da daha sonra insOiin salınımı artar. Tiroid hormon düzeyleri yOkselmez. Stres hormonlarından olan vazopresin, aldosteron ve glukagon salgını ise artar. Doğru

Doğru

cevap: A

cevap: E 1O. Semptomatik kafa içi basınç artışı sendromu (KiBAS) tedavisinde aşağıdakilerden hangisi etkili

7. Travma sonrası basit karaciğer yaralanması olan bir hastada ölümün en önemli sebebi aşağıdakilerden hangisidir? A) Eşlik eden organ yaralanmaları B) Böbrek yetmezli~i C) Pulmoner yetmezlik D) Sepsis E) Kanama Genel olarak karaci~er travmalarında mortalite %8-10, morbidite %18-30 arasında, eşlik eden organ travması ve travmanın ciddiyetine bağlı olarak, değişir. Genellikle künt travmalardan sonra görülen, daha az ciddi karaciğer travmalarında mortalite eşlik eden organ travmalarına, daha ciddi karaciğer travmalarında ise rnekanizmaya bakmaksızın direk travmanın ciddiyetine bağlıdır. Izole karaciğer travmalarında %3 olan mortalite eşlik eden 3 organ travması ile %24'e, eşlik eden 5'ten fazla organ travması ıle% 45-50'ye ulaşmaktadır. Doğru

cevap: A

8. Pankreas travmasında mortalitenin nedeni aşağıdakilerden hangisidi(?

en

önemli

A) Pankreatik apse B) Pankreatik psödokist C) Eşlik eden duodenum yaralanmasına bağlı duodenal fistol D) Pankreatik fistül E) Eşlik eden vasküler yaralanma Pankreatik yaralanmalar nadir olup tom karın travmalarının %10-12'sinden sorumludur. Yaklaşık %70'i penetran, %30'u kOrıt karın travmalarına bağlı olarak gelişir. Penetran pankreas yaralanmalarının %75'ten fazlasında majör damar yaralanması, künt yaralanmaların çoğunda ise solid veya içi boş organ yaralanması vardır. Yaklaşık %20 oranında mortalite söz konusu olup, esas olarak eşlik eden intraabdominal yaralanmalara bağlıdır. Yaklaşık ölümlerio yarısı birlikte olan majör damar kanamaları ile ilgilidir. Sepsis ve çoklu organ yetmezliği geç ölümlerio çoğundan sorumludur. Doğru

9.

~?

A) Hiperventilasyon B) Hipotermi C) lntravenöz deksametazon D) lntravenöz nitedipin E) Mannitol ile diürez PC02'yi 35 mmHg dOzeylerinde tutacak şekilde kontrollü hiperventilasyon kısa bir sürede beyindeki ödemi azaltacaktır. Klorpromazin ile hipotermi beyindeki ödemin aza lmas ın a neden olur. Deksametazon beyin ödemini azaltarak intrakraniyal basıncı düşürür. Mannitol ozmotik diürez ile beyindeki sıvıyı aza l tıp intrakraniyal basıncı düşürür. Kan basıncı çok yüksek olmad ıkça nifedipin ile kan basıncını azaltmak santral kan akımını azaltacaktır. Buna ba~lı serebral anaksi artacak ve serebral ödemi arttıracaktır. Doğru

cevap: D

11. Retroperitoneal hematom rumlardan hangisinde rutin edilmez?

aşağıdaki

olarak

dueksplore

A) Genişleyen hematom B) Pelvik kırıklar ile ilişkili hematom C) Santral hematom D) Inen kolon arkasındaki hematom E) Hepatik fleksura arkasındaki hematom Retroperitoneal hematomları açıp, eksplore etmek tartışma konusudur. Hematarnun lokalizasyonuna, yaralanma mekanizmasına ve intraoperatif değerlendirmede hematom boyutlarının büyüyüp büyümemesine göre tedavi konusunda karar verilmelidir. Santral bölgede penetran yaralanma sonucu meydana gelen hematomlar eksplore edilmelidir. Pelvik bölgedeki hematomları n eksplore edilmesine gerek yoktur. Sa~ ve sol flanklaki hematomlar penetran yaralanma sonucu gelişirse eksplore edilmeli, künt travma sonucu gelişirse selektif tedavi uygulanmalıdır. Doğru

cevap: B

cevap: E

Akut yaralanmaya fizyolojik cevap hangisidif? A) lnsülin saimımında artma B) Tiroksin saimımında artma C) Vazopresin saimımında azalma D) Glukagon saimımında azalma E) Aldosteron saimımında azalma

aşağıdakilerden

12. Künt

karın travmalarında ~

aşağıdakilerden

A) Karaci~er B) Böbrek C) Barsaklar D) Dalak E) Karın duvarı

hangisidir?

yaralanan organ

TRAVMA VE TRAVMA HASTASINA YAKLAŞlM ., 289 Karın travmalarında en sık yaralanan organlar sırası ile dalak, böbrek, barsaklar, karaciğer, karın duvarı. retroperiton. mezenter, pankreas ve diafragma'dır. Doğru

cevap: D

13. 23 yaşında daha önce sağlıklı olan bir erkek hasta acil servise sol göğüs duvarından tek kurşun yaralanması nedeniyle getiriliyor. Kurşun g iriş deliğinin meme başı nın 3 cm altında ve çıkış deliğinin skapulanm hemen altında olduğu saptanıyor. Hastaya göğüs tüpü takılıyar ve 400ml kan geliyor. Resusitasyon sırasında 50-75mUsaat drenaj devam ediyor, lik kan basıncı70/0 mmHg iken resüsitasyona cevap veriyorve 2 L kristaloid infüzyonu sonrası 100nOmmHg'ya çıkıyor. Karın muayenesinde bir patoloji saptanmıyor. Toraks grafisinde akciğ erierin tekrar ekspanse olduğu ve diafragma a ltında hava ol madığı saptanıyor. Bundan sonraki

girişim

aşağıdakilerden

hangisi

Tanısal

peritoneal lavajda hücre sayımının > 100000 eritrosit/mm3 olması . >500 beyaz k0re/mm3 olması, safra, bakteri, yemek artı kları veya serum dOzeyinden daha yüksek amilaz saptanması; içi boş organ perforasyonunun göstergesi olarak direk grafilerde pnömoperitoneum saptanması ya da retroperitoneal organ perforasyonunun göstergesi olarak retroperitoneal hava görünümü saptanması ekspioratif laparotomi endikasyonudur. Amilaz düzeylerinin yükselmesi ise her zaman laparotomi endikasyonu oluşturmaz. Doğru

cevap: E

bir erkek hasta geçirdiği otomobil direksiyana çarpıyor. Fizik muayenede vital bulgulannın stabil, çok sayıda kosta kırığının olduğu ve göğsünün sağ tarafının paradoksal hareket ettiği saptanı yar. Toraks grafisinde pnömotoraks veya hemotoraks saptanmıyor ancak geniş bir pulmoner kontüzyonun gelişmekte olduğu görülüyor.

15. Otuzbir

yaşında

kazasında

göğsünü

hastanın

Bu

tedavisinde

olmalıdır?

uygulanmalıd ır?

A) Hastaneye yatırmak ve gözlem B) Periton lavajı C) Eksploratif torakotomi D) Eksploratif laparotomi E) Lokal yara eksplorasyonu

A) B)

Göğüs duvarının Göğüs

kum

duvarının

aşağıdakilerden

torbası

hangisi

ile stabilizasyonu klempleri ile stabili-

çamaşır

zasyonu C) Acil ameliyatla göğüs duvarının stabilizasyonu

D) Solunum

sıkıntısı çıkana

kadar tedavi

girişiminde

bul unulmaması

E) Trakeostomi + mekanik ventilasyon + PEEP

Diafragma ön tarafta 4 -5.interkostal aralığa kadar yükserebildiği için alt göğsün penetran travmalarında da karın içi organlar risk altındadır. Peritoneal kaviteye yakın geçen tüm kurşun yaralanmalarında eksploratif laparotomi endikasyonu vardır. Bu ifade alt göğüs, abdomen, flank ve sırt bölgesini kapsamaktadır. Göğüs travması 5. interkostal aralığ ın altında ve medial aksiller çizgi ile anterior aksiller çizgi arasında ise hasta karın travması açısından değerlendirilmelidir. Torakotomi endikasyonu yoktur. Çünkü parankimal akciğer travmaları genellikle tüp torakostomi ile spantan olarak iyileşir. Kanama 100-150 mUsaat'in üzerinde birkaç saat devam ederse torakotomi endikasyonu doğar. Doğru

cevap: D

14. Künt

karın

travması

geçiren bir hastada, hangisi tek başına eksploratif laparotomi için endikasyon olusturmaz?

aşağıdakilerden

A) Peritoneallavaj sıvısında safra B) Peritoneal lavaj sıvısında 100000/mm3 'den fazla eritrosit C) Direk karın grafisinde retroperitoneal hava görünümü D) Pnömoperitoneum E) Serum arnHazının yükselmesi

Yelken göğüs 3 veya daha fazla ardışık koslada iki veya daha fazla kırık gelişmesi sonucu göğüs duvarının bir bölgesinin parodoksik hareketi (ispirasyonda içeri doğru, ekspirasyonda dışarı doğru) ile karakterize patolojidir. Yelken göğüs solunum işini arttırır ve en önemli sonucu solunum yetmezliğidir. Respiratuar distres bulgusu olmayan hastalarda interkostal sinir bloğu veya epidural anestezi ile ağrı kontrolünün sağlanması tedavide yeterli olabilir. Eğer sorudaki hastada olduğu gibi respiratuar distres gelişirse PEEP uygulayarak mekanik ventilasyon gerekir. Ventilasyon için trakeostomi genellikle gerekir. Çünkü bu hastalarda stabilizasyon 10-14 gün sürer. Stabilizasyon için kum torbası ve çamaşır klempleri artık kullanılmamaktadır. Eğer başka nedenle torakotomi yapılacaksa cerrahi stabilizasyon yapılır. Doğru

cevap: E

16. Yirmidört yaşında bir erkek hasta merdivenden düşme sonrası acil servise getiriliyor. Solunum sıkıntısı ve siyanozu olan hastanın sağ akciğer bölgesinde solunum sesleri duyulmuyor ve bu taraf perküsyonda rezonans veriyor. Bu hastanın tedavisindeki ilk aşama aşağıdakilerden hangisi ol malıdır? A) Krikotiroidiotomi B) Acil akciğer filmi C) Entübasyon D) Maske ile oksijen verilmelidir E) Tüp torakostomi

290 ~ GENEL CERRAHi Hastada tansiyon pnömotoraksı söz konusudur ve acil tüp torakostomi ile tedavisi zorunludur. Tanı klinik olarak konulur, tanıyı doğrulamak için akciğer filmi ile zaman kaybelrnek doğru değildir. Tedavi hemen yapılmalıdır. Doğru

cevap: E

17. Ondokuz yaşında bir erkek hasta sağ inguinal ligamentin altından aldığı bıçak darbesi ile acil servise getiriliyor. Yaradan aşırı kanaması olan ve şok tablosundaki hastanın lokal yara kontrolündeki ilk aşama aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A) Kanayan damara parmakla kampresyon uygulamak B) Antişok pantolonu giydirilmesi C) Yaranın üstünden sağ uyluğa turnike uygulanması D) Klemp ve bağlama kullanarak kanamanın kontrolü E) Yarayı ve üstUndeki uyluk bölgesini kalın bir örtüyü baskılı örtrnek Hastanın, majör bir arter veya venin yaralanmasına bağlı ciddi kanaması var. Böyle bir durumda en etkili ve basit yöntem eldiven giyerek, parmakla yaradan direk olarak kanayan damara basınç uygulamaktır. Sonra hasta uygun şekilde resüsite edilir ve kesin onarımın sağlanması için ameliyathaneye alınır. Klemp ve bağlama ile kanayan damarın kontrol altına alınması ancak ameliyathanade kontrollü koşulda yapılmalıdır. Majör damar kanamalan nda yarayı kalın örtüyle örtrnek kanamayı durduramayabilir. Kanamanın geçicı kontrolünü sağlamada etkili olmasına rağmen antişok pantelonu giydirilmesi çok zaman alabilir. Proksimal turnike uygulaması iskemiye bağlı diğer dokuların da zarar görmesine neden olabileceği için kötü bir seçenektir. Doğru

cevap: A

18. 28 yaşında bir erkek hasta yüksekten düşme sonucu ciddi kafa tavması ile acil servise getiriliyor. Önceleri letarjik olan hasta daha sonra komaya giriyor ve sağ tarafını oynatamıyor. Sol pupül dilate ve ışık refleksi zayıf olarak alınıyor. Kafa travması geçirmiş bu hastada intrakranial basınç artışının ilk bulgusu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E)

Bilinç durumunda değişiklik lpsilateral (hemoraji tarafında) pupil dilatasyonu Kontrlateral pupil dilatasyonu Hemiparezi Hipertansiyon

Kanama ve ödeme bağlı olarak artan kafa içi basıncının ilk bulgusu giderek artan bılınç bulanıklığıdır. Yükselen basınç beyin dokusunu iterek uzaklaştım ve yeterince yükseldiğinde tentorium serebri içinden uncal herniasyona neden olur Okülomotor sınır ve parasempatik liflerin basısı sonucu, ipsilateral pupilde dilatasyon olur. Eğer basınç artışı devam ederse kontrlateral okülomotor sinir de eklenir ve en sonunda foramen magnum içinden beyin sapı herniye olarak ölüm meydana gelir. Doğru

cevap: A

19.

Karın travması sonrası ~

resüsitasyonu

hipovolemik bir hastanın hangisi ile

aşağıdakilerden

yapılır?

A) Uzun, 18G subklavian kateter konarak B) Perkütan femoral ven kateteri konarak C) Bilateral safen ven cutdownu ile D) Kısa , geniş lümenlı perkütan periferik intravenöz kateter konarak E) internal jügüler ven kateteri konara k Hipovolemik hastaların hızlı resüsitasyonu sırasında damardan verilecek sıvının hızını, damara yerleştirilen kaleterin çapı, kaleterin uzunluğu ve büyüklüğü, verilen sıvının viskozilesi ve veriliş yeri gibi faktörler belirler. Fizik kuralları gereği akım kateter yarıçapının dördüncü kuvveti ile doğru, kateteri n uzunluğu ile ters orantılıdır. Bu nedenle kateter ne kadar kısa. yarıçapı ne kadar uzun olursa o derece hızlı bir infüzyon yapılabilir. Santral venöz yerleşim, kaleterin boyu uzun olacağı için, tek başına hızlı bir akım sağlamaz. Ciddi hipovolemisi olan hastada periferik vene en az iki kısa ve geniş çaplı kateter yerleştirilmelidir. Safen ven cutdownu ve femoral ven kateteri artık önerilmemektedir. Çünkü abdeminal travma sırasında olası bir iliak ven veya vena kava yaralanması resüsitasyonu etkisiz kılacaktır Doğru

cevap: D

.. 291

DEGERLENDiRME SORULARI 1.

Aşagıdakilerden hangisi penetran karın travması sonucunda f t n yaralanması beklenen organdır?

4. Splenik

karın

travması

geçiren bir hastada, hangisi tek başına eksploratif laparotomi için endikasyon olysturroaz?

aşağıdakilerden

A) Peritoneal lavaj sıvısında safra B) Peritoneallavaj sıvısında 100000/mm3 'den fazla eritrosit C) Direk karın grafisinde retroperitoneal hava görünümü D) Pnömoperitoneum E) Serum amilazının yükselmesi

3. Ki.int batın travması geçiren bir hastada aşağıdaki durumlardan hangisinde periton lavajı yapmak uygun~?

A)

Şuuru kapalı

olan ve güvenli fizik muayene hastalarda B) Intesiinat obstrüksiyonu olan hastalarda C) Açıklanmayan hipotansiyon varlığında D) Negatif parasentez durumunda E) Hematüri ve pelvis kırığı varlığında yapılmayan

en

yararlı

tetkik

hangisidir?

A) Peritoneaı lavaj B) Ultrasonografi C) Anjiografi D) Sintigrafi E) Tomografi

A) Karaciğer B) Mide C) Ince barsaklar D) Dalak E) Kolon

2. Künt

travmanın saptanmasında

aşağıdakilerden

5. Otomobil kazası geçiren 20 yaşında. şuuru bulan ı k erkek has tanın acıl serviste yapı lan fıı:ık muayenesinde kan bas ı ncı 90 mmHg sistolik, nabız 112/dk, karında d uya rlıl ı k ve şüpheli rıı id ı le sap lanıyor. Gerekli ilk yardım sonrasında , öncehkle hangisi yapılmalıdır?

tanı

için bu hastaya

A) Direkt karın grafisi B) Abdeminal ultrasonografi C) Karın eksplorasyonu D) Serum elektrolitlerini ölçme E) Laporoskopi

6.

Otomobıl kazası g eçı ren 20 yaşında , şuuru bula n ık erkek hastanın acil serviste yap ılan fizık muayenesinde kan basıncı 90 mmHg sistolık, nabız 112/dk. karında duyarlılık ve şüpheli rijidıte saptanıyor

Gerekli il.l1 yardım sonrasında , öncelikle hangisi yapılmalıdır? A) Direkt karın grafisi B) Abdeminal ultrasonografi C) Karın eksplorasyonu D) Serum elektrolitlerini ölçme E) Parasentez

tanı

için bu hastaya

292 ~ GENEL CERRAHi 7.

Yirmı altı yaşında

bir erkek hasta merdıvende düşme servise getırılıyor. Solunum sıkıntısı , genel durum bozukluQu. ve siyanozu olan hastanın sa~ akciğer bölgesinde solunum sesleri duyulmuyor ve bu taraf perküsyonda rczonans verılıyor. sonrası acıl

Bu

hasanın

nağıdakilerden

acil tedavisindeki hangisi olmalıdır?

ilk

asama

A) Krikoliroidiotomi B) Acil akci!)er filmi C) Entobasyon D) Maske ile oksijen E) Tüp torakostomi

10.0nsekız yaşında sonrasında bilıncı

bayan hasta geçırdıgı trafik kazası kapi'! lı ve karnı distandü bır şekilde acil

servise getirilıyor Radyoloıık ıncelemelerınde belirgın bir toraks travması bulgusuna rastıanmamakla beraber sağ femur kırığ ı ve multıple pelvık kırıklar saptanıyor. Hastanın bilinci açıldı!)ında , yer ve zaman oryantasyonu tam olan hasta sol üst kadranda karın ~rısından şikayet edıyor. La parotomide kanAmayan k.ıraciğer laserasyonu saptandı ve sadece drenaı uygulanıyor. Postoperatır 48 saat stabil seyreden hasta daha sonra huzursuz hale geliyor ve giderek solunumu yuzeyelleşıyor ve takipne gelişiyor. Bu esnada belı rgın bır ateşi ve göğüs ağrısı olmayan hastanın nörolojık durumunda da değişiklik saptanmıyor.

Bu hastanın sorununu tanım lamak için eo uygun tanı yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) Akciğer grafisi B) Lomber ponksiyon C) Elektrokardiyografi D) Arteriyel kan gaz ı analizi E) Akciğer sintigrafisi

8.

Aşağıdakilerden

hangisi masif hemotoraksa ait fizik bulgulardan biri sllğllifu?

A) Solunum seslerınde azalma B) Hipotansiyon C) Taşikardi D) Boyun vanlerinde dolguoluk E) Trakean ın yana d~ru kayması

9.

Karın travmasına

organ periton

bağlı

olarak gelişen hangisinin

yaralanma larından lavaj ı

I1LU yararlıdır?

A) Gastrik perforasyon B) Sigmoid perforasyon C) Distal duodenum perforasyonu D) Karaciğer laserasyonu E) Dalak ruptürü

11.Bir önceki

sorudaki hasa için en uygun tedavi hangisidir?

aşağıdakilerden

A) Tüp torakostomi B) Maske ile oksijen verilmesi C) Heparinizasyon D) Dijitalizasyon E) Entübasyon ve ventilasyon

aşağ ıdaki

tanısında

12.0 tuz yaş ında erkek araç ıçi trafik kazası nedeniyle acile getiriliyor. Hastan ın bilinci açı k. oryante. tansiyonu 90/60 mmHg, nabz ı 124/dk, solunum sayısı 24/dk' tespit ediliyor. Karı n muayenesınde yaygın hassasiyet s.-, ptan ı yor.

Bu

hastanın tanı

aşağıdakilerden

ve tedavisinin yönlendirilmesinde hangisinin yapılması uygun

~?

A) Karın ultrasonografısi B) Karın bilgisayarlı tomografısi C) Diyagnostik periton lavajı D) Parasentez E) Laparoskopi

TRAVMA VE TRAVMA HASTASINA YAKLAŞlM 13. Karın trav maları sonucunda~

yaralanan organ

hangisidir?

A) Dalak B) Ince barsaklar C) KaraciOer D) Kolon E) Mide

14.Yirmi yaşında bir erkek hasta sol gö?JsOnden travmaya u{lruyor. Acılc getirılcn hastanın kan basıncı 120/90 mmHg., nabzı 104 dk. solunum sayısı 34/dk olarak saptanıyor AkciOer grafisinde sol plevral kavıtede hava sıvı sevıyesi tesbit ediliyor. Nazogastrik aspirasyanda kanla karışık sıvı geliyor. Bu hastada özafagus yaralanmasını ekarta etmek için lfl...OO yö ntem aşağıdakile rden hangisidir?

A) Gögüs tupü yerleştirmek B) Nasogostrik tüp yerleştirmek C) Gastrografinli özofagogram D) özefagoskopi E) Peritoneal lavaj

CEVAP ANAHTARI 1. D

6. E

11 . E

2. E

7. E

12. B

3. B

8. D

13.

4. E

9.

5. B

10. D

c

c

14.C

~

293

294

ÇlKMlŞ

TUS SORULARI

Temel cerrahi konulan arasında değerlendirebileceğimiz konusu TUS smavmda direk bilgi şeklinde olarak veya yamğtkla ilişkili olan travma, travmada endokrin ve metabolik yantt, hipovolemi veya yamk enfeksiyonlan olarak karştmtza çtkmaktadtr.

olmay ı p ikinci 24 saat için saklanmal ı dır. Ringer laktat elektrolit i çeriği plazmanınkine benzediği için yanıkta tercih edilir.

yanık

Yanıkit hastayanın acil tedavisinde yaptlmast gerekenler. yantk komplikasyonlar. yamklt hastada yattş endikasyon/art yanıkta verilecek stvt miktan ve takibi önemli ana baş/tklar olduğunu belirtebiliriz.

"9'1ar kuralma göre oranlar" başlıklı cevap: E

şekile bakınız.

Doğru

2.

Yanıkta

5. günden s onra meydana gelen ölümün görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-88) ~

A) Hipovolcmık şok B) Stres ülseri C) AkcıQer komplikasyonlara D) Sepsis E) Süpüratif tromboftı •bıt

1. Üst gövde, baş ve boyunda, total vücut yüzeyinin %15'i sıcak sıvı ile ikinci derece yanmış bir hastaya, ö ncelikle a şagıdakilerden hangisi uygulanmalıdır? (Nısan-88)

A) Damar yolu açılarak sıvı !akılması B) idrar sondasının koyulması C) Tctanoz. profılaksisi yapılması D) Lokal yara bakımı yapılması E) Solunum yolunun açık olmasını saQiamak

Sistemik yanıkiarda en sık ölüm nedeni sepsistir. özellikle ilk günlerden sonra daha sık görülmeye başlar. Sepsis sadece yanık yara enfeksiyonuna bağlı değildir. Her enfeksiyona SIRS yanıtı sepsis demektir. Güncel bilgilere göre yanıkta en sık enfeksiyon artık yanık yara enfeksiyonu değil, pnömonidir. Doğru

3.

cevap: D

Yanıkiarda

mavi -yeşil

mikroorganizma (Eylül-89) A) P. aeruginosa C) Proteus

cerahata

aşağıdakilerden

neden olan hangisidir?

B) Klebsiella D) Bacteroides fragilis E) Clostrıd ium telani

P. aeruginosa özellikle kistik fibrozis, yanık ve nötropenide ölüme yol açan sepsisler oluşturur. Yanıkta mavi-yeşil renkli cerahat yapabilir. Stafılokokus aureus ve E.coliden sonra hastane enfeksiyonlarının 3. sıklıktaki sebebidir. Kontakt lens kullananlarda korneal keratit, IV ilaç kullananda osteomyelit ve endokardit, eksternal otit (yüzücü kulağı) ve diyabetikierde şiddetli otit yapar.

Arka

Ön

9'1ar

Kuralına

Göre

Oranları

Yanı kit hastanın

tedavisinde ilk ve en önemli adım hava yolunun aç ık tutulması ve sıvı tedavisidir. Tetanoz profılaksisi, analjezi, antibiyotik tedavisi ve yara bakımı da sonraki adımlardır. lntravenöz sıvı olarak ilk 24 saatte hastaya dengeli elektrolit solüsyonları verilir. Kolloid ilk anda etkili

-

Doğru

cevap: A

Gram pozitifler yanıkit hastada ilk 24 saatte görülen ateşten sorumludur. Ancak asıl enfeksiyon etkeni olan gram negatif bakteriler (en sık -Psödomonas aeruginosa) 3 7. günlerde ortaya çıkar.

YANIK Yanıkiarda

Tablo:

en

sık kullanılan

295

antibakteriyel ajanlar

Avantajları

Antibakteriyel ajan

1)>

Dezavantaj lan Eskara penetrasyonu az

Gümüş

nitrat (%5)

Yarayı

Yüksek antibakteriyel ve profilakt ik et ki

ve çevreyi boyar

Hiponatremi Nötropeni yapabilir Eskar penetrasyonu Gümüş

Geniş

sulfadiazin

kısıtlı

Eskar ayrılması nı geciktirir

spektrum

Psödomonasa etkisiz Pigmentasyon Uygulamada ağrı Karbonik anhidraz inhibitörü; metabolik asidoz yapabilir

Geniş spektrum iyi penetrasyon

Mafenid asetat

Gen iş yanıklarda kullanımı kısı tlı

Povidon iodin Klorheksidin

(absorbsiyon)

Nitrofurazon

Yarayı

Mupirosin

Sadece gram (+) lere

5. Curling ülseri

nasıl oluşur?

A) G!S enfeksiyon B) Postgastrektomi

karşı

aktif

(Nisan-96)

C) Yanık D) KIBAS E) Candidiazis

Stress erozyonları (yanıkta ortaya çıkanlara Curling ülseri denir; %30' dan geniş yanıkiarda oluşurlar); şok, yanık, sepsis, şiddetli travma veya kanamalarda gelişen, midenin asit salgı layan mukozası nda başlayıp distale doğru ilerleyen yüzeyel erozyonlardır. Bu lezyonlara verilen diğer isimler stres gastriti, stres eroziv gastriti veya hemorajik gastriıtir. Kafa içi basınç a rtışına bağlı gel işeniere Cushing ülseri denir. Patofızyolojisi bağlı bağlı

çok net olmamakla birlikte strese olarak mide mukoza savunmasında birdefekte galiştikleri özellikle de iskemiye bağlı oldukları

düşünülür.

H aya tı Doğru

Sensitivite reaksiyonu (%1-2) Penetrasyonu az

iyi kurutur Geniş spektrum

tehdit eden çok şiddetli kanamalara yol açarlar.

cevap: C

Gram (-) lerde etkisiz

Bu süreler içinde kolloid verilmesinin önemli bir sakıncası ise ekstravasküler boşluğa doğru hızlı sıvı geçişine neden ol ması ve sonuçta ödem yapmasıdır. Ikinci 24 saatte ise kolloid plazmada ka lır ve kan volumünün yükseltilmesi için pozitif etki sağlar. Doğru cevap: C 7.

Yanıkta ~uzak

A) Brenkapnömoni B) Karaciğer absesi C) Trombonebıt D) Akut pulmoner yetmezlik E) Pulmoner ödem Akut pulmoner yetmezlik ilk 36 saatte oluşur. Pulmoner ödem ise yanıktan 2-3 gün sonra gelişir. 3-10 günler arası ise bronkopnömoni gelişir. En sık uzak septik kamplika syon bronkopnömonidir. Doğru

6.

Yanıklı

sıvı

hastada

ılk

verilmemesınin

24

saatte kolloid içeren sebebi hangisidir?

( Nısan -98)

A) Viakositesinı artırması B) End dıastolik volumü uzatması C) Ekstrasellufer volümü artırıp ödem yapması D) Hipovolemiye neden ol ması E) Sıv ı elektrolıt dengesin ı bozması Yanıktan

sonraki ilk 24 saat içinde plazma kolloid içeriği plazma volüm değişikliklerinden etkilenmez. Bu nedenle kolloid içeren s ıv ıların verilmesinin ilk 24 saatte fazla bir yararı yoktur.

septik kamplikasyon hangisidir?

(Eylül-98)

cevap: A

8. Hangisi (Eylül 99)

yanığın

geç

A) Marıolin ülseri B) Akutli.ıbOier nekroz C) Hipovolcmi D) Tromboflebıt E) Dehıd ratasyon Yanık Komplikasyonları

• Curling ülserleri • Akalkuloz kolesistil • Akut pankreatit

bir

komplikasyonudur?

296 ~ GENEL CERRAHi • Superior mezenterik arter sendromu

- lnhalasyon yaralanman

• Nonokluzif iskemik enterokolit

-

Başka

• Sellüler ve hOmoral immünite baskılanır

-

Eşlik

• Miyokard infarklOsO

Doğru

Enfe k5iyonlar - lnvazıf yanı k yara sepsisi - Pnömoni: yanıkil hastalarda en sık enfeksiyon oda(jı solunum sistemidir. -

Süpüratif tromboflebit

-

Bakteriyel endokardit

-

ldrar yolu enfeksiyon ları Kulakla kondiril

karşı laşılan

- Parolit -Sinüzit •

Marjolin ülseri: Eski yanık ska rl arın ın kronik ülserasyonu malign dejenerasyona yol açabilir. Genellikle yanıktan yıllar sonra gelişir. Nadiren ilk yıl içinde de gelişebilir. En sık skuamöz karsinom görülür, ancak bazal hücreli karsinam fibröz histiositom, sarkom ve nörotropik malign melanom da tanımlanmıştır. Yanı k skar zemininde gelişen karsinam l arın daha agresif seyir gösterdikleri bildirilmektedir.

Doğru

cevap: A

9. Bina yangınında itfaiye görevlileri tarafından kurtarılıp acil servise getırılcn 8 yaşında bir çocukta vücut yüzeyının %40'ını kaplayan ikinci ve üçüncü derece yanık saptanmıştır,

B u çocuğa iJ.k yapılması gereken hangisidir? (Nisan 2004)

aşağıdakilerden

A) Çok şiddetli ~rı nedenıyle a(jrı kesici yapılması B) Yanık yüzeyınden buhartaşma yoluyla fazla enerji kaybederek katabolık döneme gırmesini önlemek için hastanın sıcak tutulması

C)

Sıvı kaybı

fazla oldugundan kristaloid perfüzyonu

başlanması

D) Solunum sistemi inhalasyon yaralanması nedeniyle hava yolu açı lması E) Enfeksiyona karşı korunmak için yanık yüzeyi steril kompresle kapatı l ması Bütün travmalarda olduğu gibi yanıkiarda da ilk yard ı mda öncelikle yapılması gereken A. (airway), B (breathing), C (circulation), D (drug) uygalamaktır. Çocukta vücut yüzeyinin % 40'ını kaplayan 2 ve 3. derece yanık saptanmıştır. lik yapılacak şey inhalasyon yaralanması nedeniyle hava yolunu açmak olmalıdır. Bu soruda yanıkta yatış endikasyanlarını hatı rlatmaklada fayda var. Yatış endikasyanları

-

1O yaşından küçük, 50 yaşından büyüklerde %10'dan fazla 2°, 3° yanık

-

Diğer yaş gruplarında

%20'den fazla 2°, 3° yanı k

%5'in üzennde 3° yanık Yüz, el, ayak, perine, genital organlar ve büyük ekiemierde 2°, 3° yanı k - Elektrik yanıkiarı

-

-

Kimyasal yanıklar

medikal problemler

eden travma

cevap: D

10.Bir cesette ölü morluklarının normalden açık, pembeye çalar renkte görülmesi aşağıdaki ölüm nedenlerinden hangisini düşündürür? (Eylül 2009) A) Kalp yetersiıli!')ı B) Tarım i lacı zehirtenmesi C) Elektrik çarpması D) Karbon monoksit zehirtenmesi E) H;ıvasız kalm;ı Asimda bu soruyu Genel Cerrahi'nin hangi konusuna dahil etmemiz gerektiğini uzunca bir süre düşündük. Bir cesetten ve ölü morluklarından bahsedilmesi bu soruyu Adli Tip 'a yakmlaştırmaktadır. Cevap karbon monoksit zehirlenmesi olduğu için biz de "Yanık" konusuna katmaya karar verdik. Bu sorunun cevabmı da tam olarak Schwartz's ve Sabiston gibi referans kitaplar yazmamaktadır. Karbon monoksilin toksisitesi hemoglobinin oksijen taşı ma kapasitesini bozmasına bağ lı d ı r. Iki mekanizma burada rol oynar. Birincisi CO hemoglobine oksijenden 250 kat daha güçlü bağlanır, bu sayede oksijenin bağlanıp taşınmasını engeller. Ikincisi CO hemoglobinde yapısal bir de(jişikli(je yol açar, böylece bağ lanmış oksijenin salınmasını engeller. Hemoglobin oksijen disosiasyon e(jrisini sola kaydırır. Ayrıca CO sitokrom a3'ü inaktive ederek mitokondri solunumunu bozar. Beyin ve kalp gibi yüksek oksijene gereksinim duyan organlar, CO zehirlenmesi nedeniyle kolayca etkilenir ve bozulur. Nörolojik semptom ve belirtiler şunlar olabilir: Yorgunluk, sıkıntı, halsizlik, gribal enfeksiyon benzeri tablo, bulantı , düşünme zorluğu, baş dönmesi, ruhsal labilite, parestezi, güçsüzlük, kusma, letarji, somnolans, stroke, koma, nöbet, respiratuar arrest. Ayrıca myokardial iskemi nedeniyle göğüs a(jrısı , disritmi nedeniyle çarpıntı, dolaşımın zayıflamasına bağlı olarak ta hafiften şiddetliye kadar cillle beneklenme görülür. Kapiller geri dolum zay ıflar, hipotansiyon ya da kardiyak arrest gelişebilir. Yetersiz oksijen içeren ve boğucu gazın yoğun olarak bulundu(ju ortamiara giren kişilerde solunan hava, kemoreseptörleri etkileyerek vazo-vagal refleks sonucu kardiak arreste: ani ölüme yol açar. Karbondioksit solunum havasında %8-10 oranında bulunduğunda 10 dakika içinde sıkıntı, fenalık ve baygınlık yapar. Ölüme yol açan en düşük oranın %2530, ani ölüme yol açan yüksek konsantrasyonların ise %60-80 düzeyinde olduğu kabul edilmektedir. Genellikle iç organlarda konjestif değ işiklikler bulunur. Doğru

cevap: D

.. 297

YANI K

•

Yanık

en ciddi travmadır.

•

Günümüzde, yanıklı hastanın tedavisi başta genel cerrahi olmak üzere iyileşme sonrası rehabilitasyon ekiplerine kadar farklı branşlardan birçok uzmaniiğı takım yaklaşımında birleştiren önemli ve özelleşmiş bir tedavi alanıdır.

geçirgenlikteartış

Hemodinamik parametrelerde

ve ödem

değişiklik

Vasküler

lmmünsüpresyon

Renal kan

~ _____.

Hipermetabolizma

Sağırsak mukoza! geçirgenliğinde

akımı

azalır

artış

Ciddi

yanıkiarın

sistemik etkileri

YANIKLI HASTANIN iLK DEGERLENDiRMESi Yanıklı hastanın

•

acil değerlendirmesi 4 kritik

noktayı

içerir:

Hava yolu yönetimi (açık tutulması) yaralanmaların

•

Ek

•

Yanık alanının hesaplanması

belirlenmesi

•

Karbonmonoksit ve siyanür zehirlenmesi tanılarının netleştirilmesi.

HAVA YOLU YÖNETIMi •

İlk ve en önemli adım hava yolunun açık tutulmasıdır.

•

İnhalasyon hasarı düşündüren bulgular:

./ ./

Ağız

çevresi ve burun kıllarında yanık olması ses, wheezing, stridor veya hasta tarafından

Kabalaşmış

tanımlanan

solunum

sıkıntısı

(Solunum yetmezliği gelişme olasılığı yüksektir. Elektif entübasyon gerekir) .

./ Hava yollarının direkt termal

hasarı

olabilir (Acil entübasyon gerekir).

1duman inhalasyonu nedeniyle hava yolu ödemi ölümcül

298 ~ GENEL CERRAHi •

İlk muayene ile eş zamanlı olarak kalın lümenli periferik intravenöz kateter takılarak, sıvı resüsitasyonuna başlanır.

• • • •

Yanık > %40 ise: İki tane kalın lümenli periferik intravenöz kateter idealdir. Yanık hastalarında

profilaktik antibiyotik asla kullanılmaz. Lokal yara bakımı yapılır. Enfeksiyon gelişirse terapötik antibiyotik verilir. Tetanoz profilaksisi acil odasında yapılmalıdır.

YANIK YÜZEYiNiN GENiŞLiGi •

Toplam yanık yüzey alanı hesaplanırken yüzeyel (birinci derece) yanıklar hesaba katılmaz.

9' 1ar Kuralına Göre

• • •

Oranları

Elektrik yanığı olan hastalarda, miyoglobinüri geliştiği için durum daha farkl ıdır. Serbest miyoglobin böbrek tübüllerine toksik etki yaparak akut tübüler nekroza ve anüriye yol açar. Bu toksik pigmentin hızlıca atılmasın ı sağlamak için idrar çıkışını 100-150 ml/saat hızına getirecek intravenöz hidrasyon arttırılır.

şekilde

KARBONMONOKSiT VE SiYANÜR ZEHiRLENMESi TANILARI varlığında

•

Duman inhalasyonu intoksikasyonudur.

•

Karbonmonoksit zehirlenmesi

mertaliteyi

artıran

en önemli faktör

eşlik

eden karbonmonoksit

./ Karbonmonoksit intoksikasyonu tanısında en güvenilir yöntem karboksihemoglobin düzeyidir. ./ Tedavide %100 0 2 altın standartdır. Bu yaklaşım karbonmonoksitin yarılanma ömrünü beş kat kısaltır.

./ Hiperbarik oksijen tedavisi destek olarak faydalıdır.

YANIK ~ 299 •

Siyanür zehirlenmesi ../ Duman inhalasyon

yaralanmalarında

siyanür zehirlenmesi de eşlik edebilir.

../ Dirençli laktik asidoz varlığı veya EKG'de ST elevasyonu tanıyı destekler. ../ Tedavisinde sodyum tiyo sülfat, hidroksikobalamin ve %100 oksijen kullanılır. ~

Yanıklı H astalard a Yanık M erkezine Sevk Endikasya nları

•

Toplam vücut yüzeyinin %1 O'undan daha geniş ikinci derece yanı k

•

Herhangi bir yaş grubunda üçüncü derece yanık

•

Yüz, el, eklem, genital organlar gibi önemli bölge

•

Elektrik yanıkları, yıldırım çarpmaları dahil

•

inhalasyon hasarı

•

Kimyasal

•

Tedaviyi zorlaştıracak, iyileşmeyi geeiktirecek veya morbidite/mortaliteyi arttıracak medikal hastalığı olanlarda gelişen yanık

•

Eşlik eden travmanın (kemik kırığı gibi) bulunduğu yanık hastaları . Eğer travma daha acil durum oluşturuyor ise hasta stabil hale getirildikten sonra yanı k merkezine sevk edilmelidir.

•

Pediatrik bakım için yeterli personeli ve

yanıkiarı (genişliğine bakmaksızın ...)

yanık

donanımı

olmayan hastanelerdeki

yanıklı

çocuklar

• Özel sosyal, psikolojik ve/veya uzun dönem rehabilitasyon desteği gerektiren yanıklar

YANIK TİPLERİ •

Termal, elektrik ve kimyasal yanıklar olmak üzere 3 ana grupta toplanır.

•

Termal yanık ../ Alev ../ Temas ../ Haşlanma (sıcak

sıvı

ile)

ALEV YANIKLARI sık yanıktır.

•

En

•

Mortalitesi en yüksek yanıklardır.

KiMYASAL YANIKLAR •

Nadir görülen fakat potansiyel olarak ciddi yanıklardır

•

Başlangıç

tedavisi toksik maddenin uzaklaştırılması ve bölgenin en az 30 dakika boyunca ile

yıkanmasıdır.

•

Bunun istisnası toz formundaki güçlü alkalilerdir (sodyum hidroksit). Su ile yıkanırsa alüminyum hidroksit aktive olur. Bu nedenle silinerek uzaklaştırılmalıdır.

Hidroflorik asit

yamğı

../ Endüstride yaygın kullanımı nedeni ile hidroflorik asit yanığı sık görülen bir kimyasal yanık tipidir. ../ Hipokalsemiye neden olur. ../ Tedavisi

şiddetine

göre; topikal veya intravenöz kalsiyum

glukonatdır.

../ Hidroflorik asit yanıklarında tedavi etkinliğinin göstergesi ağrının azalmasıdır.

300 ~ GENEL CERRAHi

Formik asit ./ Nadir görülür. ./ Hemoliz ve hemoglobinüri gelişir. ./ Metabolik asidoz, böbrek

yetmezliği,

intravasküler hemoliz ve ARDS görülür.

./ Sodyum bikarbonat ile tedavi edilir. ./

Eğer

çok fazla formik asit abzorbe

olmuşsa

hemodiyaliz gerekebilir.

./ Mannitol ile diürez yapı labilir. ./ Formik asit yaraları tipik olarak ./

yeşilimsi

ve genellikle zannedildiğinden derindir.

En iyi tedavi cerrahi eksizyonyondur.

YANIK DERiNLiGi

Yanığın d erinliği

uzun dönemde yanı k hastasının fiziksel ve fonksiyonel sonucunun t em el belirleyicisidir.

•

Yanık

•

İlk gün yüzeyel gibi görülen bir yanık üçüncü gün derin yanık haline gelebilir.

•

Tüm yeni

ilk 48-72 saat dinamik bir

tanı metodlarına rağmen yanık derinliğini

cerrahiarı tarafından yapılan

•

olaydır.

seri muayenelerin yerini

saptamada

kullanılan

yöntemler; deneyimli

yanık

alamamaktadır.

Yanığın derinliği uygulanan ısının miktarına, temas süresine ve derinin kalınlığına bağlıdır.

YANIK DERiNLiGi Yanıklar derinliğine

Birinci derece

göre 4 dereceye aynlır:

yanıklar

(yüzeyel)

o Sadece epidermiste o

Geriye döner.

o Hiperemi vard ı r.

ikinci derece yanıklar (k1smi kahnhkta) o

Epidermis ve

kısmen

dermis yanıklarıd ır.

Yüzeyel ikinci derece dermal -

yanıklar

Epidermis ve dermisin üst tabakalarında görülür. Epidermis dermis arasında içi plazma ve A vitamininden zengin sıvı ile dolu büller vardır. yanık sonrası görülebileceği

gibi 12-24 saat sonra da gelişebilir.

-

Büller hemen

-

1- 2 haftada reepitelize olur (enfeksiyon

-

Fonksiyonel

-

Hafif renk değişiklikleri olabilir. Hipertrafik skar nadirdir.

kayıp

gelişmezse)

olmaz.

YANIK . 301

Derin ikinci derece dermal yaniklar Retiküler dermise kadar ilerleyen

yanıklardır.

Daha soluk ve benekli görünümdedir. Basmakla solmaz. Büller gelişebilir .

2-5 haftada reepitelize olur

(kıl

folikülleri ve ter bezleri keratinositleri sayesinde).

Genellikle ciddi skar gelişir.

Üçüncü derece yanaklar (tam kat yanikiar) o

Ci lt tam kat ya nmıştır.

o

Derinin elastikiyeti kaybolmuştur

o Ağrısızdır. o Kahve veya beyaz bir renk almış, damarlar tromboze o

Bu

yanıkiarda

klasik olarak eskar

o Eskar ~Tamamen derider.

yanmış,

olmuştur.

gelişir.

elastikiyetini, can lılığını kaybetmiş, ama yapısal bütünlüğü bozulmamış

o

Eskaratemi gerekebilir.

o

iyileşme yara kenarında epitelizasyon ve kontraksiyon ile sağlanmaya çalışılır.

o

Ancak her zaman tam olarak olmaz. Konraktürler gelişir.

o

Bu nedenle deri greftleri gerekir.

Dördüncü derece

yanıklar

o

Deri ve derinin altında bulunan yapıların da tamamen yanmasıdır.

o

Genellikle elektrik

Yanık derinliğini

yanıkları,

kontakt yanıklar,

yanık sırasında

bilinç

kaybı

olan hastalarda görülür.

saptamak için kullanılan standart yöntem klinik gözlemdir.

VAKA Yanık servısıne başvuran otuzbeş yaşındaki

erkek hastanın yapılan muayenesinde toplam vücut yüzeyinin %20'sinde birinci derece; % 18'inde ikinci derece; %1 4'ünde üçüncü derece yan ık saptanıyor.

Bu hastanın gisidir? A) 32

sıvı

te davis inin

B) 23

Yanıklı

h esaplanması sırasında kullanılacak ya nık

C) 52

D) 14

yüzdesi

a şağıda kilerden

ha n-

E) 46

hastalarda sıvı tedavisinin planlanmasında, ikinci derece ve üçüncü derece yanık yüzdeleri toplanarak toplam yanık büyüklüğünün belirlenir. Birinci derece yanıklar genellikle hesaplamaya dahil edilmez. Çünkü bu tip yanıkiarda minimal hasar vardır ve derinin su geçirmezlik özelliği bozulmaz ve kısa sürede iyileşir. Birinci derece yanıklar hesaplamaya dahil edilirse fazla sıvı verilmesine bağlı hipervolemi gelişebilir. Doğru

cevap: A

302 ~ GENEL CERRAHi

YANIK HASTASlNDA PROGNOZ •

Geniş

veri tabanı değerlendiren çalışmalarda martaliteyi etkileyen faktörler şu şekilde verilmiştir:

1.

Yaş

2.

Genişlik

(vücut yüzey alanı)

3. İnhalasyon hasarı

4.

Eşlik

eden travma

varlığı

S. Pnömoni Bazı çalışmalarda yaşın

martaliteyi belirlemede daha önemli

olduğu vurgulanmaktadır.

YANIK HASTASlNDA RESÜSiTASYON •

Yanık hastasının sıvı

tedavisinde çeşitli formüller kullanılır.

•

En sık kullanılan formül Parkiand veya Baxter formülüdür.

•

Parkiand formülüne göre ilk 24 saatte gereken

sıvı miktarı:

./ Verilecek Sıvı = 3 - 4 x Vücut ağırlığı x Yanık yüzdesi (çocukta: 6 x yanık yüzdesi x vücut ağırlığı)

./ Bu formülle hesaplanan miktarın yarısı ilk sekiz saatte, ikinci yarısı sonraki on altı saatte verilir ./ İlk 24 saatte kullanılacak sıvı genellikle Ringer laktattır. •

Yanık hastalarında

resüsitasyon sıvısı miktarını azaltmak için kolloid sıvılar, albümin veya hipertonik

solüsyonlar denenmiştir. kullanımının faydalı olmayıp zararlı olabileceği gösterilmiştir.

•

Albümin

•

Kolloidler kapiller geçirgenlik azaldıktan sonra geç dönemde fayda

•

Yüksek doz C vitamini

uygulanması

gerekli olan

sağlayabilir.

sıvı replasmanını

ve solunum

sıkıntısını

azaltır.

•

Ayrıca

plazmaferez inflamatuvar medyatörlerin filtre edilmesini

sağladığı

için sıvı gereksinimini

azaltır.

•

Resüsitasyonun çıkışıdır.

yeterliliğinin

takibinde en

yararlı

parametreler, ortalama arter basıncı (OAB)

ve idrar

./ Arzulanan idrarçıkışı yetişkinlerde 30 ml/saat... Çocuklarda 1-1.5 ml/kg/saat... ./ Hedeflenen ortalama arter basıncı 60 mmHg.. . •

Yanıklı

hastalarda kan transfüzyonu kullanımı güncel sonuçlarla tekrar değerlendirmeye tabi

tutulmuştur. transfüzyonlarının

immünsüpresif olduğu kabul edilmektedir.

•

Kan

•

Transfüzyon

•

Özel bir endikasyon olmadığı sürece yanıklı çocuklarda hemoglobin değerinin 7 gr/dl üzerinde tutulması resüsitasyon açısından yeterlidir ve olumsuz bir sonuca yol açmamaktadır.

•

Rekombinant insan eritropoietini anemiyi engellemez veya yapılan transfüzyon sayısını azaltmaz.

miktarının artmasıyla,

enfeksiyon ve mortalitenin

arttığı gözlenmiştir.

YANIK .,_ 303

iNHALASYON HASARI VE VENTiLASYON • • • • •

Yan ık h astalarının ya klaşı k üçte birinde inhalasyon hasarı eşlik edebilir.

İnha l asyon hasarı varlığı ARDS gelişme riskini ve mortaliteyi arttırır.

% 60'tan fazla yanı k alanı olup eşlik eden inhalasyon hasarı ve ARDS gelişen hastalarda mortalite % 100'dür. İnhalasyon hasannın yol açtığı en sık fizyolojik bozukluk resüsitasyonda sıvı ihtiyacının artması.. . öncelikle destek tedavisi yapılır. ../ Agresif pulmoner temizlik ../ Nebulize o Bronkodilatörler o N-asetilsistein o Heparin ../ Albuterol gibi bronkodilatatörler ../ Hipertonik tuzlu su ../ Epinefrin

~

inhalasyon hasarı olan hastalarda entübasyon endikasyanları Pa02 (mmHg) < 60 mmHg PaC0 2 (mmHg) > SO mm Hg Pa02 / Fi 0 2 < 200 Respiratuvar ve ventilatuvar bozukluk S. Üst hava yoll arında ciddi ödem

1. 2. 3. 4.

YANIK YARASININ TEDAViSi TOPiKAL ANTiMiKROBiYAL KEMOTERAPi

Avantajlar

Dezavantajlar inhi bisyonu ve asidoz riski

Gümü~

sulfadiazine

../ Sistemik emilimi düşük , metabolik etkisi azdır. ../ Enfeksiyon profilaksisi için kullanı lı r. ../ Gümüş sülfadiazin deri greftlerini tahrip ettiği için yeni greftli alanlarda ../ Ayrıca kısmi kalınlıkta yanıkiarda epitel migrasyonunu geciktirebilir.

kullanılmaz .

304 ~ GENEL CERRAHi

Mafenid aseuıt ./ Ağrı nedeniyle sınırlı kullanıma sahiptir. •

Küçük ve yüzeyel yanıkiarda basitrasin, neomisin veya polimiksin B içeren pomadlar kullanılabilir.

•

MRSA tedavisi Mupirosinli pomadlar ile yapılır.

CERRAHi VE YANIK YARASININ KORUNMASI Yara bak1m1 •

Büller hastaneye yatırılmayan hastalarda intakt olarak korunur.

•

Yatırılan

•

hastalarda

•

dek

yapıl maz.

Yanıktaki

mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni enfeksiyondur. Bu nedenle ya nı k yara bakımın ın topikal antimikrobiyal ajanlarla yapılması ve ka patılma sı

•

debride edilir.

Eskarotomi ilk 8 saatte nadiren gerekli olur, kötü estetik sonuç olasılığı nedeniyle endikasyon gelişene

•

patlatılarak,

yaranın

enfeksiyon tehlikesini azaltabilir.

Pansurnan seçimi yanığın derecesine göre değ işi r. ./ ı. derece yanıkiarın pansurnan ile kapatı l ma sı gerekmez . ./ Ağrıyı azaltmak ve cildi nemli tutmak için topikal kremler ve sistemik antiinflamatuvarlar kullanılır.

./ Yüzeyel 2. derece yanıkiarda topikal antibiyotikler, elastik gazlı bezler ve elastik bandajlar ile günlük pansumanlar

yapılır.

./ Alternatif olarak yaralar biyolojik ve sentetik örtülerle kaplanabilir.

./ Derin 2. derece ve 3 . derece yanıkiarda eksizyon ve greftleme yapılır. •

Günümüzde 3 haftadan uzun sürede iyileşecek yanıkiarda erken tanjansiyel eksizyon ve

greftleme yapılmalıdır. • •

Erken greftleme birçok yönden avantaj lıd ır. Sadece mortaliteyi düzeltmekle kalmaz, rekonstriksiyon cerrahisini kalış süresi ve maliyetleri azaltır.

azaltır,

hastanede

YANIK HASTASlNDA BESLENME •

Tüm vücut yüzey alanın %20'sinden daha fa zlası yanmı ş hastalard a erken enteral beslenme vücut kitle kaybın ı azaltabilir ve de hipermetabolik yanıtı yavaşlatabil i r.

•

Glutamin gibi immüniteyi destekleyen beslenme yaklaşımla rı enfeksiyöz

•

Harris-Benedict denklemi cinsiyet, yaş, boy ve kiloyu kullanarak hesaplama yapan bir formüldür; %40'ın altında yanığı olan hastalarda hatalı olabilir ve bu hastalarda Curreri formülü daha uygundur.

•

Curreri formülünde kaleri

• P blokerler

ihtiyacı

kompl ikasyonlarını

azaltabilir.

25 kcal/kg/gün a rtı 40 kcalf%TVYA/gün olarak hesaplanır.

kalp hızını ve istirahat halindeki enerji tüketimini azaltarak protein katabolizmasını

engelleyebilir. •

Anabolik streoid oxandrolonun hastanede yatış süresini azalttığı, hepatik protein sentezini düzelttiği ve olumsuz endokrin yan etkisinin olmadığı gösterilmiştir.

•

Yoğun insülin tedavisi ve metformin gibi oral antidiyabetikler kas katabolizmasının önlenmesine katkıda bulunur.

YANIK IJ> l05

YANIGIN KOMPLiKASYONLARI •

Kritik hastalarda pnömoni ve mekanik ventilatöre bağlı hastalarda pnömoni önemli bir mortalite sebebidir. Erken trakeostomi kararı gerekebilir.

•

Abdominal kampartman sendromu

•

Derin ven trombozu

./ %25' e kadar görülebilir ./ Pulmoner emboli

gelişebilir

./ Heparin profilaksisi önerilir. •

Kateter enfeksiyonları

•

Curling ülserleri ./ Duodenum ve midede görülen stres ülserleri ./ Etiyoloji ) Mide mukozasının iskemisi en olası nedendir• ./

Ağızdan

beslenme ve mide asidinin nötralizasyonu ile önlenebilirler.

./ % 20 hastada üst GİS kanaması görülür. •

Sellüler ve hümoral immünite

•

Enfeksiyon

baskıtanır

komplikasyonları

./ İnvazif yanı k yara sepsisi ./ Pnömoni •

~ Yanıklı

hastalarda sıklıkla

karşılaşılan

enfeksiyon

odağı

solunum sistemidir.

Marjolin ülseri ./ Eski ./ En

yanık

sık

skan üzerinde gelişen cilt kanserleridir.

skuamöz karsinom görülür.

./ Bazal hücreli karsinom, fibröz histiositom, sarkom ve nörotropik malign melanom da olabilir. ./ Agresif seyirlidir.

-

./

Yaklaşık

%30'u

baş

ve boyun bölgesinde görülür.

VAKA

Yinni beş yaşında. 70 kg ağırlığındaki erkek hasta evinde çıkan yangında yaralanarak acil servise getiriliyor. Yapılan fizik muayenesinde bilinci bulanık, solunum hızı: 25/dk bulunuyor; kan basıncı: ı 70/90 mmHg; Nabız: 120/dk; tüm baş. boyun, ön gövde ve sağ kolun el dahil tamamında tam kat yanık olduğu saptanıyor. Nazal kanülden 2 Udk hızında %ı 00 oksijen verilen hastanın ka ş, kirpik ve burun kıllannın da yanmış olduğu ve stridorunun olduğu görülüyor. Bu hastanın solunum yolunun gisidir?

açık

tutulabilmesi için öncelikle yapılması gereken

aşağıdakilerden

han-

A) Kan gazı sonuçlanna göre 2 Udk nazal oksijen vermeye devam edilmelidir. B) Yüz maskesi ile %40 oksijen verilmelidir. C) Endotrakeal intübasyon D) Trakeostomi E) Krikotriodotomi Tüm travmalarda olduğu gibi yanıkta da öncelikle hava yolunun açıklığı sağlanmalıdır. Özellikle sorudaki hastaya benzer şekilde yüz ve burun bölgesinde yanık olup. solunum yollarında inhalasyon travması olduğu düşünülen hastalarda bu daha da önemlidir. Hastadaki stridor üst solunum yollannda parsiyel obstrüksiyon yapan supraglottik ödeme işaret ediyor. Böyle bir hastada hava yolunu sağlamanın en basit ve güvenilir yolu endotrakeal entübasyondur. Doğrıı 'evap: C

306 ~ GENEL CERRAHi

YANIK YARA ENFEKSiYONU •

Yanık hastalarında invaziv yara enfeksiyonu veya akciğer enfeksiyonundan (pnömoni) kaynaklanan sepsis ve takiben görülen multiorgan yetmezliği en sık ölüm nedenidir:

•

Yanık alanı arttıkça

•

Hipertermi, hipotermi, trombositopeni, hiperglisemi, hipotansiyon, oligüri uyarıcı işaretlerdir.

•

Yanık sonrası kısa

•

Yanı k

•

Yara yüzeyinde kolonize olan mikroorganizmalar avasküler eskarı da penetre edebilirler.

•

Bazen mikroorganizmalar alttaki

•

Yanık sepsisinin esas patolojik özelliği, mikroorganizmaların canlı dokulara invazyonunun gösterilmesidir.

risk artar.

sürede tüm yaralar kontamine olur.

bölgesinde ilk 24 saat içinde Gram ( +) koklar, 3-7 günde aerobik Gram (-) bakteriler görülür.

Yanık yarasında

canlı

dokuyu da invaze ederek sistemik sepsise neden olurlar.

enfeksiyonunun kesin

tanısı

biyopsi ile konur.

YANIK HASTASININ REHABiLiTASYONU •

Yanıklı hastanın

•

Mümkün olduğu kadar erken egzersiz

•

Erken dönemde

•

Semptomatik hipertrofik skarlar için lazer tedavisi

•

En sık kullanılan iki lazer tipi; ablatif karbondioksit lazeri ve pulsatil boya lazerdir.

tedavisinde rehabilitasyon vazgeçilmez bir

baskılı

başlanması

aşamadır.

kontraktürleri önlemede etkilidir.

giysiler hipertrofik skarları

azaltır.

kullanı labilir.

ÖZEL YANIK TiPLERi ELEKTRiK YANIKtARI yanıklarının

•

Elektrik

•

Elektrik yanıklarında, kardiyak aritmi riski ve kompartman sendromu ile birlikte eşzaman lı rabdomiyoliz riski mevcuttur.

•

Tüm hastalara bazal EKG önerilir. Normal EKG ve düşük voltajlı yaralanmalarda hastaneye yatış gerekmeyebilir. Çünkü kompartman sendromu ve rabdomiyoliz sıklıkla yüksek voltajlı yaralanmalarda görülür.

•

Elektrik akımı öncelikle daha iletken olan kas, damar ve sinir boyunca ilerler. Damardan zengin dokularda hasar daha fazla görülür.

•

Elektrik yanıklarında kastan açığa çıkan miyoglobine bağlı böbrek yetmezliği riski yüksektir. Bunu önlemek için verilecek sıvı miktarı arttırı lmalıdır. İdrar akımı saatlik 100-150 ml üzerinde tutu lma lıdı r.

•

Yüksek gerilim elektrik

•

Kardiyak arrest gelişen hastalar en az 48 saat süre ile monitörize edilmelidir.

•

Sinir sistemi elektriğe özellikle hassastır. Kalıcı nörolojik semptomlar, posttravmatik stres hastalığı olarak isimlendirilen, kronik ağrı sendromianna neden olabilir.

deri

hasarı buzdağının

yanıklarında

görünen

gibi görünse de derin doku

hasarı

Elektrik olabilir.

yanıklarında

derideki belirtisi

kısıtlı

•

fazla

kısmıdır.

kardiyopulmoner arrest veya aritmiler gelişebilir.

YANIK .. 307 •

Elektrik yanıklarının diğer bir komplikasyonu da katarakt gelişmesidir. Olguların %5- 7'sinde gözlenir. sonraki ı veya 2 yıl içinde, sıklıkla bilateral olarak görülmektedir.

Yanıktan

•

Bu komplikasyonlar çok küçük yüzdeli yanıkiarda bile ortaya çıkabileceğinden, yanık yüzdesine endikasyonu vard ı r.

bakılmaksızın yatış

•

Elektrik yanıkil hastalarda 2 durumda erken cerrahi tedavi endikasyonu vardır: ./ Masif derin doku nekrozu sonucu asidoz veya miyoglobinürisi sıvı tedavisine cevap vermeyen olgularda majör debridman ve/veya ampütasyon acil olarak gerekebilir. ./ Kampartman sendromunu önlemek için eskarotomi ve fasyatomi. Daha sık görülür.

Kompartman sendromu •

Artan ağrı

•

Solukluk

•

Nabız yokluğu

geli~tiğini dü~ündüren

bulgular

•

Isı farklılığı (proksimal sıcak, distal soğuk; poikilotermi)

•

Parestezi

• •

Paralizi Acil dekompresyon veya debridman gerekmezse cerrahi tedavi 3 ve S. günler arasında, bakteriyel kentaminasyon gelişmeden ve nekroz sınırlan belirginleştikten sonra yapılabilir. basıncı

Abdominal kampartman Basınç

•

Eskarotomiye rağmen basınç yüksek ~ Dekompresyon laparotomisi yapılmalıdır.

% 30 mmHg

~

mesaneye

yerleştirilen

• •

Tam abdeminal eskaratemi

Foley kateter ile takip edilir. yapılır.

DONMAYA BAGLI YANIK •

•

Donuk yanıklarında tedavi ./ Hızlıca ısıtma ./ Yakın takip ./ Elevasyon ve atel ./ Günlük hidroterapi ./ Gerektiğinde ardışık olarak "sınırlı" debridman ••. (nekroz olsa bile) Isıtma stabil ve sıcak ortamda ılı k battaniyelere sararak veya 40-42 derece sıcaklıkta suyla dolu küvete hastayı alarak yapılır.

•

Donuk yanıkil ekstremitelerin hareket etmesi hasarı artırabil ir. Bu nedenle atel veya ekstremitelerin sarılıp sarma lanması faydalı olur.

•

ısıtmak

için ovma, masaj vb. hareketler çok zararlıdır. (

308

~

AÇIKLAMALl

1.

ÇALIŞMA

Yüksek gerilim elektrik yanığı sonucu acile getirilen yaşındaki erkek hastanın baş parmağında tam kat deri kaybı olduğu saptanıyor, jik tedavisi ne

Yirmibeş yaşında, 70 kg ağırlığındaki erkek hasta evinde çıkan yangında yaralanarak acil servise getiriliyor. Yapılan fizik muayenesinde bilinci bulanık, solunum hızı : 25/dk; kan basıncı: 170/90 mmHg; Nabız : 120/dk; tom baş, boyun, ön gövde ve sağ kolun el dahil tamamında tam kat yanık olduğu saptanıyor. Nazal kanülden 2 Udk hızında %100 oksijen verilen hastanın kaş, kirpik ve burun kıllarının da yanmış olduğu ve stridorunun olduğu görülüyor.

3.

62

olmalıdır?

A) Konservatif debridman ve hemen deri grefti B) Sistemik komplikasyonların gelişmesini önlemek için parmağın ampütasyonu C) Sıvı resüsitasyonu ve idrarçıkışının ve pH'sının monitörizasyonu D) Hemen debridman ve flep çevrilmelidir E) El ve ön kol kompartmanlarının acil fasyotomisi Yanıklı hastanın tedavisinde ilk ve en önemli adım hava yolunun açık tutulması ve sıvı tedavisidir. Elektrik yanığı olan hastalarda, miyoglobinüri geliştiği için sıvı tedavisi daha da önemlidir. Serbest myoglobın böbrek tübüllerine toksik etki yaparak akut tübüler nekroza ve anüriye yol açar. Bu toksik pigmentin hıziica atılımını sağlamak için, idrar çıkışını 100-150 mUsaat hızına getirecek şekilde intravenöz hidrasyon arttırılır. Bu hastalarda idrar rengi pembe, kırmızı veya kahverengi olur, bu renk düzelene kadar bol sıvı hidrasyonuna devam edilir. Eğer renk değişikliği çok koyu ise, yani atılması gereken pigment miktarı fazla ise tek başına hidrasyon yetmeyebilir. Bu hastalara sodyum bikarbonat vererek idrar pH'sı 5.6'nın üzerine çıkarılır. Böylece myoglobinin çözünebiiiriiği arttırılır. Diğer seçenekler duruma göre daha sonra düşünülebilir.

Doğru

cevap: C

Bu h asta nın solunum yolunun açık tutu labilmesi iç in jik yapı l ması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Kan gazı sonuçlarına göre 2 L/dk nazal oksijen vermeye devam edilmelidir B) Yüz maskesi ile %40 oksijen verilmelidir C) Endotrakeal entübasyon D) Trakeostomi E) Krikotriodotomi Tüm travmalarda olduğu gibi yanıkta da öncelikle hava yolunun açıklığı sağlanmalıdır. Özellikle sorudaki hastaya benzer şekilde, yüz ve burun bölgesinde yanık olup, solunum yo ll a rı nda inhalasyon travmas ı o l duğu dOşOnOien hastalarda bu daha da önemlidir. Hastadaki stridor üst solunum yollarında parsiyel obstruksiyon yapan supraglottik ödeme işaret ediyor. Böyle bir hastada hava yolunu sağlamanın en basit ve gOvenilir yolu endotrakeal entobasyondur. Doğru

çepeçevre yanık ile acile başvuran ön kolunda siyanoz, ödem ve duyu kaybı saptanıyor. Bu hastada aşağ ıdaki tedavilerden hangisi en uygundur?

SORULARI

cevap: C

2. Kolunda

hastanın

A) Etkilenen ekstremilenin elevasyonu B) Maske ile oksijen verilmesi

C) Antibiyotiği

değiştirme

D) Eskarotomi E) Hiperbarik oksijen Tam kat yanıklarda , eskar ile alttaki fasyal ve kemik dokular arasında oluşan ödeme bağlı , distaldeki dokuların kan akımının azalması sonucu gelişen kampartman sendromunu önlemek için eskarotomı ve fasyotomi gerekir. Artan ağrı , solukluk, nabız yokluğu, duyu azalması. yoğun şişlik kompartman sendromunun geliştiğini düşündüren bulgulardır. Ekstremileleri ve göğüs duvarını çepeçevre saran tam kat yanıki arda eskaratomi ya da fasyotomi endikasyonu vardır. Doğru

cevap: D

4.

Yukarıdaki kuralına

sorudaki hastanın yanık yüzdesi '9'1ar göre' ne kadard ır?

A)9 B) 18 C) 27 D) 36 E)45 Yanık yüzeyinin genişliğine 9'1ar kuralı kullanılarak karar verilebilir. Her Ost ekstremile toplam vücut yüzeyinin (TVY) %9'unu, her alt ekstremile %18'ini, gövdenin önü %18'ini, arkası %18'ini, baş ve boyun %9'unu ve perine %1'ini oluşturur. Sorudaki hastada tüm baş, boyun, ön gövde ve sağ kolun el dahil tamamı yandığına göre 9+18+9=36 olacaktır. Doğru

cevap: D

YANIK 1). 309 5.

Yukarıdaki

tedavisi

hızı

sorudaki hastanın başlangıçtaki sıvı Parkiand formülüne göre ne olmalıdır?

A) 340 mL/saat B) 420 mllsaat C) 550 mllsaat D) 630 mllsaat E) 71 O m llsaat Yanıkta verilecek sıvı miktarın ı belirlemede en sı k kullanılan Parkiand formülüne göre verilecek toplam sıvı = 4 x Vücut ağ ı rlığı x Yan ık yüzdesi

Bu formülle hesaplanan miktarı n ya rı sı ilk sekiz saatte, ikinci yarı sı sonraki onaltı saatte verilir. Buna göre hastaya ilk 24 saat verilecek toplam sıvı 4x70x36 = 10080 ml lik 8 saatlle verilecek sıvı: 10080/2= 5040 ml Saattte verilecek sıvı : 5040/8=630 mllsaat Doğru

cevap: D

Hastan ı n huzursuzluğunun nedeni araştırılarak buna yönelik tedavi verilmelidir. üst solunum yollarında travması olan bir yanı k hastasında konfüzyonun nedeni ka rbon monoksid zehirlenmesi. eşlik eden kafa travmas ı , hipoksi veya hiperkarbi olabilir. Konfüzyonun nedeni saptanana kadar narkotikler ve sedatiflerden sakını lmalıdır. Hipoksiyi araştırmak üzere kan gaziarına bakılması . karbon monoksid zehirleomesini ekarte etmek için karboksihemoglobı n düz eylerine bakılması ve eşlik eden kafa travmas ı olasılığının araştırı l ması uygundur. Kapalı alanda yanan hastalarda veya nörolojik semptomlar gösteren hastalarda karboksihemoglobin düzeyleri saptanana kada r %100 oksijen tedav isi baş l a nm alıd ır. Karbo ksihemoglobin oluş un ca oksijenin hemoglobine bağlanmas ı n ı ve serbestıenmesini önler. Oksihemoglobin dissosiasyon eğ risini sola kaydırır ve doku düzeyinde hücreye oksijen taşınmasını azaltır. % 100 oksijen verilmesi hemoglobinden karbon monoksidin uzaklaştınlmasını sağlar. Doğru

6.

Yanık

servısıne

35 yaşındaki erkek muayenesinde toplam vüc ut yüzeyinin %20'sinde birinc i derece; %18' inde ikinci derece; %14' ünde üçünc ü derece yanık saptanıyor. Sıvı tedav isinin hesaplanması sırasında kullanılacak yan ık yüzdesi aşağıdakilerden hangisidir? hastanın

ba şvuran

yapılan

A) 32 B) 52 C) 46 D)23 E)14 Yanıkil hastalarda sıvı tedavisinin planlanmasında, ikinci derece ve üçüncü derece yanık yüzdeleri toplanarak toplam yanık büyü klüğü belirlenir. Birinci derece yan ı klar gene llikle hesaplamaya d ahil edilmez . Çünkü bu tip yanı kiarda minimal hasar vardır ve derinin su geçirm ezlik özell iğ i bozulmaz ve kı sa sürede iyileşir. Birinci derece yanıklar hesaplamaya dahil edilirse fazla sıvı verilmesine bağlı hipervolemi gelişebilir.

8.

Alt eks tremiles inde %25' 1ik bir bölgede 3. derece ned eniyle yanık servi sine yatırılan hastaya ilk tedavi olarak aşağıdakilerde n hangisinin yapılması yanı k

gerekli ~?

A) Sıvı tedavisi B) Tetanoz profilaksisi C) An tiasit tedavi D) An tibiyotik tedavisi E) Fasyotomi Hastaneye yalınlan yanı k hastalarında profilaktik antibiyotik kullanılmaz. Etkeni izole edilen infeksiyonlar tek antibiyotik ile tedavi edilirler. Uygun sıvı tedavısi , tetanoz profilaksisi, erozif tezyonların gelişimini önlemek için antiasit tedavi ve üçüneo derece yanıkiarda eskarotomi veya fasyotomi mutlaka yapı lmalıd ı r. Doğru

9. Doğru

cevap: B

cevap: A

cevap: D

Üst gövde, baş v e boy unda total v üc ut yüzeyinin%15'i sıcak sıvı ile 2. d erecede yanmış bir hastaya öncelikle aşağ ıdaki işlemlerden hangis i uygula nmalıdır?

7. Yukarıdaki sorudaki hastanın huzursuzluğunun giderek arttığı saptanmaktadır. Hastanın ajitasyonuna yönelik olarak ilk tedavide aşağıdakil e rde n hangisi yapılmamalıdı r? A) %100 oksijen verilmesi B) lntravenöz narkotikler C) Karboksihemeglobin dOzeylerinin saptanması D) Eşlik eden kafa travması nın araştırılması E) Kan gazı analizleri

A) Damar yolu açı l arak sıvı !akılması B) idrar sondası !akı l ması C) Tetanoz profilaksisi yapılması D) lokal yara bakımı yapılması E) Solunum yolunun açık olmasının sağlanması Tüm travma larda olduğu gibi yan ı kta da öncelikle hava yolunun açı klı ğ ı sağ lanmalı d ı r. özellikle yüzde yanı k olan hastalarda, duman inhalasyon u ve inhalasyon travması olan hastalarda çok daha önemlidir. Doğru

cevap: E

310 ~ GENEL CERRAHi 10.

Yanık yaras ında topikal antimikrobiyal olarak mafenide asetat kullanılması aşağıdakilerden hangisine neden 2.lm.G?

13.

Doğru

takiben erken kapiller permeabilite artışından ajan aşağıdakilerden hangisidir?

~ sorumlu

A) Bradikinin B) Histarnin C) Protosiklin PG12 D) Serotonin E) Tromboksan A2

A) Uygulama sırasında ağrıya B) Asit-baz bozukluğuna C) Eskarın hızlı ayrılmasına D) Fırsatçı mikroorganızmaların kolonizasyonuna E) Hipersensıtivıte reaksiyonuna Mafenide asetat uygulaması tam kat olmayan yan ı kiarda ağrıh olup, %5-7 olguda hipersensitivite reaksiyonuna yol açabilir. Diğer önemli bir dezavantajı karbonikanhidraz enzimini inhibe ettiği ı çin metabolik asidoza neden olmasıdır. Topikal antibiyotikterin kullanı lm as ı sonucu fı rsatçı mikroorganizma kolenizasyon u artmıştır. Mafenide asetat eskar dokusunu penetre edebilir. infeksiyonu önlediği için eskarın ayrı lmas ı n ı geciktirir.

Yanığı

Yanığı takiben bir dizi vazcaklif maddenin salınımında artış olur. Bradikinin özellikle venlerde olmak üzere vasküler geçirgenliği arttırır. Kapiller geçirgenlik artışından primer olarak histarnin sorumludur. PG12 gibi prostaglandinler arteriyel dilatasyona neden olarak yara ödemini arttı rırla r. Serotonin pulmoner vasküler direnci arttı rır, Tromboksan A2 ise bOllerdeki sıv ı ve lenfte bulunan vasokonstriktör maddedir.

Doğru

cevap: B

cevap: C

14. oluşur?

Yanık yaralarından ~ izole edilen nonbakterityel fırsatçı mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir?

A) GIS infeksiyonu B) Postgastrektomi C) Yanık D) KIBAS E) Candidıazis

A) Asperjillus B) Fusarium C) Phychomycetes D) Kandida E) Cephalosporiurn

11 . Curling

ülseri

aşağıdakilerden

hangisinde

Yanığa bağlı gelişen komplikasyonlardan birisi Curling ülserlerı duodenum ve midede görülen

olan akut

mukozal erozif lezyonlardır. Diğer stres durumlarında da olduğu gıbi gastroduodenal kan akımının azalmasına bağlı mukozal savunmanın bozulması sonucunda geliştiği düşünülmektedir. Ağızdan beslenme ve mide asidinin nötralizasyonu ıle önlenebilir. Yaklaşık %20 hastada üst gastrointestinal sistem kanamasına neden olur. Doğru

Yanık yaralarından en s ık izole edilen fırsatçı mikroorganizma kandidadır. lnvazif potansiyeli çok az olduğu için yanık sepsisine nadiren neden olur. Kandida dışındaki diğer mantarlar yanık yaralarında daha nadir kolonize olurlar. fakat daha sık invazif infeksiyon oluştururlar. Kandidadan sonra yanı k yaralarını en sık invaze eden mantarlar Aspergillus ve Phycomycetes'tir.

Doğru

12. Yanıkta eskar dokusuna ~ penetre olan antibiyotik aşağıdakilerden hangisidir? A) Mafenid asetat B) Neomisin C) Povidon iyedür D) Gümüş nitrat E) Gümüş sülfodiyazin Gümüş nitrat, gümüş sülfodiazin ve mafenid asetat gibi geniş spektrumlu, etkin liğı ispatlanmış, yaraya topikal olarak uygulanabilen aıanlar, ağır kolenizasyon gelişmeden uygulanırlarsa, yara infaksiyonunu kontrol etmede eşit derecede etkilidır Ancak bunlardan sadece mafenid asetat eskara penetre olabilir ve eskar yüzeyinin altında yoğun bakteriyel proliferasyonu önleyebilir.

15. Majör bir yanıktan 10 gün sonra hastanın beslenmesinin yeterliliği aş ağıdakilerden hangisi ile~ değerlendirilir?

A) Kaleri hesab ı B) Günlük vücut ağ ırlığı takibi C) Eritrosit kitlesi ölçümü D) Serum albümin düzeyi E) Nitrojen dengesi Yanıktan sonraki 10 gün içinde yanığa bağlı gelişen ödemin ÇÖZOlmesi beklenir. Bundan sonraki günlük kilo takibi hastanın beslenme durumunu yans ıtır. Iyileşen hastanın yavaş ama sorekli kilo alması beklenir. Diğer ölçümler yanıktı hastada ya doğru sonuç vermez ya da pratik değildir. Doğru

Doğru

cevap: D

cevap: C

cevap: A

cevap: B

YANIK . 311 16. 30 yaşındaki erkek hasta üst ekstremile ve göğüsün duvarı 3. derece yanığı ile başvuruyor. Sıvı resüsitasyonu için en uvqun damar yolu aşağıdakilerden hangisidir? A) Antekübital ven B) Femoral ven C) Internal juguler ven D) Safenöz ven E) Tibia iliğine infüzyon

cevap: A

17. Ciddi

yanıkiarda

aşağıdakilerden

görülen hipermetabolizma hangisi ile ilişkilidir?

A) Hipokortizolemi B) Hepatik glikojen sentezi C) Glutamin sentezi D) Azalmış kalekolamin aktivitesi E) Hiperinsülinemi

yanığında gelişen böbrek nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

yetmezliğinin

Elektrik yanığı olan hastalarda, kas nekrozu sonucu miyoglobinemi ve miyoglobinüri gelişir. Serbest myoglobin böbrek tübüllerine toksik etki yaparak akut tübüler nekroza ve anüriye yol açar. Bu toksik pigmentin hızlıca atılımını sağlamak için, idrar çıkışını 100-150 ml/saat hızına getirecek şekilde intravenöz hidrasyon arttırılır. Bu hastalarda idrar rengi pembe, kırmızı veya kahverengi olur.

cevap: D

cevap: B yanaklı

olduğunu

A) Parankim hasan B) Parankimal kanama C) Renal arter okluzyonu D) Tübülüs hücrelerine çökmüş mygolobin E) Hiperpotasemi

Doğru

Parkiand formülüne göre 4 x Vücut ağırlığı x Yanı k yüzdesi kadar Ringer laktatın yarısı yarısı ilk sekiz saatte, ikinci yarısı sonraki onaltı saatte verilir. Buna göre hastaya ilk 24 saat verilecek toplam sıvı 4 x 74 kg x 64 = 18944 ml ilk 8 saattte verilecek sıvı : 18944/2= 9472 ml Hasta 30. dakikada geldiği için sıvının yarısının verilebileceği 7.5 saat kalmıştır. Saattte verilecek sıvı: 9472n.5=1262 mL/saat

20. Elektrik

cevap: E

18. Elektrik

74 kg

alanının

Ringer laktat, 200 mL/saat, 7.5 saat sureyle Ringer laktat, 1250 mL/saat, 7.5 saat süreyle Ringer laktat, 950 mL/saat, 11.5 saat süreyle Ringer laktat, 600 mL/saat, ve kolloid solüsyonu 200 mL/saat, 7.5 saat süreyle E) Ringer laktat. 800 mL/saat. ve kolloid solüsyonu 200 mL/saat. 7.5 saat süreyle

Doğru

Ciddi yanı k hipermetabolizma için en güçlü uyarandır. Bu cevap artan kortizol ve kalekolamin düzeyleri, karaciğerdeki glikojen depolarından glukoz sentezinin hızlanması , penferden karaciğere glutamin gibi glukojenik ami no asid göçünün hızlanması ile ilişkilidir. insülin düzeyleri artar fakat insülin direnci nedeni ile relatif olarak etkisizdir. Doğru

yaşında

yüzey

A) B) C) D)

üzerindeki deri yanmış bile olsa yetişkinlerde tercih edilecek damar yolu antekübital vendir. Çocuklarda tibia iliğine infOzyon uygun olabilir. Alt ekstremile venöz damar yolu. septik trombofılebit riski nedeni ile kullanılmamalıdır. Doğru

ağırlığında itfaiye eri, total vücut %64'ünde 3. derece yanıkla, olaydan yaklaşık 30 dk sonra acil servise getiriliyor. ParkIand formülüne göre hastanın sıvı gereksinimi ve hızı aşağıdakilerden hangisidir?

19. 45

bir hastada hidrasyonun yeterli gösterecek idrarçıkışı saatte kaç ml'dir?

A) 1 mL/kg B) 20-30 rnl C) 40-60 ml D) 70-80 ml E) 100-150 ml Elektrik yanığı olan hastalarda, miyoglobinüri geliştiği için durum daha farklıdır. Serbest myoglobin böbrek tübüllerine toksik etki yaparak akut tübüler nekroza ve anüriye yol açar. Bu toksik pigmentin hızlıca atılımını sağlamak için, idrar çıkışını 100-150 mL/saat hızına gelırecek şekilde intravenöz hidrasyon arttırılır. Doğru

cevap: E

21. Aşağıdakilerden hangisinin ödemi azalttığı gösterilmiştir?

yanık

yarasındaki

A) Metiserjid B) Aspirin C) Difenhidramin D) Nitroprussid E) Heparin Yanıktan

sonraki ödemde rol oynayan çeşitli mediatörler histamin. bradikinin, vazcaklif aminler, prostaglandinler, lökotrienler, katekolaminler ve diğer bazı mediatörler bulunur. Yanan derideki mast hücrelerinden salgılanan fazla miktardaki histarnin venüllerdeki geçirgenlik artışı sonucu ödeme neden olur. Bununla birlikte ödem tedavisinde antihistaminiklerin kullanılması ödem tedavisinde sınırlı bir başanya sahiptir. Serotonin antagonisti metiserjid kullanımının deney hayvanlannda yanı k yarasındaki ödemi azalttığı gösterilmiştir. arasında

Doğru

cevap: A

312

~

DEGERLENDiRME SORULARI ve 40 yaş ı ndaki bır erkek hasta toplam vücut yüzeyinin %45"i ikincı derecede yanmış olarak acil servise başvuruyor. Acıl servis te olayın üzerinden 2 saat geçtigi ve bu sürede hastaya sıvı vcrılmedigi ö!ırenilıyor.

1. 100 kg

ağırlığında

evındeki yangın sonrası

Bu hastaya l.1k 6 saatte verilecek ne olmaldır?

sıvı

tedavisinin

hızı

A) 250 ml/ saat B) SOO ml / saat C) 1000 ml/ saat D) 1500 ml / saat E) 2000 ml/ saat

A) Damar yolu açılarak sıvı taktiması B) ldrar sondasının koyulması C) Tetanoz profilaksisi yapılması D) Lokal yara bakımı yapılması E) Solunum yolunun açık olmasını sağlamak

Yanıkta

en

sık

aşağıdakilerden

uzak septik hangisidir?

kamplikasyon

A) Bronkopnömoni B) Karaciğer apsesi C) Tromboflebit D) Parotid E) ldrar yolu infeksiyonu

4. Vanığı nedeniyle uzun süre total parantaral nutrisyon

verllecek olan bir hastanın yara Iyileştirilmesi için aşağıdaki eser element ve vitamin ikililerinden hangisinin verilmesi en gereklidir? A ) Çinko - C vitamini B) Bakır - D vitamini C) Manganez - C vitamini D) Bakır - A vitamini E) Çinko - Avitamini 5.

Yanıkta eskar dokusuna en jyj penetre antibiyotik aşağıdakilerden hangisidir?

olan

A) Mafenid asetat B) Neomisin C) Povidon iyedür D) Gümüş nitrat E) Gümüş sülfod iyazin

7. Yanı k yaralarından ID.Jl.lk izole edilen non-bakteriyel, fırsatçı organizma aşağıdakilerden hangisidir?

2. Üst gövde, baş ve boyunda, total vücut yüzeyinin %15'i sıcak sıvı ile Ikinci dereyon nekrozu C) Arteryel invazyon D) Duktus tutulumu E) Ler .. ,, c measyor

Meme kanser hücreleri öncelikle lenfatik

travma sonrası meme üst dış kadranında ağrı , şişlik ve deride retraksiyon görülmüş ise tanı nedir? (Eylül-89)

akımla

lenf

nodlarına yayılırlar.

Bölgesel lenf nodlarının metastazla tutulmas ı ya da bu nodlara giden lenfatik damarların bloke olması memenin lenfatik akışını zorlaştırır. Rahatlıkla drene olamayan lenf meme derisinde birikir. Böylece deride (peau d'orange) portakal kabuğu görünümü ortaya çıkar. Meme kanserinin, özel bir lenfatik yayılma yolu da permeasyon yayılması dır. Kanser hücreleri lenfatik damar duvarına tutunarak, lenfatik akım ın ters yönünde hareket ederek deride satellit deri nodülleri ve inflamatuar meme kanserini oluştururlar. Doğru

cevap: C

varlığı reseptörü 8. Östrojen edilebilirliğinin tedavi (Nisan-90)

A) Serviks C) Meme

hangi kanserin göstergesidir?

B) Vulva D) Corpus E)

Vajına

Meme kanseri hücresinde estrojen reseptörleri (ER) ve progesteron reseptörleri (PR) bulunabilir. Meme tümörlerinin yaklaşık %60'ı belirlenebilir miktarda ER veya PR veya ikisini birden bulundurur. Bir tümörde her iki reseptörün de bulunması hormonal tedaviye %80 oranında cevap vereceğini gösterir. Her iki reseptörün de negatif olması durumunda ise cevap oran ı sadece %10 kadardır. Estrojen reseptörünün pozitifliği tümörün tedaviye daha iyi cevap vereceğini ifade eder. Postmenopozal hastalar, premenopozal hastalara göre daha yüksek olasılıkla ER pozitifliğine sahiptirler. Selektif estrojen reseptör düzenleyicilerinin klasik olan tameksifen zayıf estrojen agonistidir. Memede esirojenin kompetetif antagonisti olarak davranır ve esirojenin reseptörlere ba{Jianmasını önler, fakat diğer estrOJen duyarlı dokularda zayıf estrojenik etki yapar. ERIPR pozitif premenapozal ve postmenapozal meme kanserlerinde ilk seçenek olarak düşünülür ve hormonoterapinin standart tedavisi olmayı sürdürmektedir. örneği

Doğru

6.

yapılmalıdı r.

cevap: A

cevap: C

Altmış yaşındaki kadında

B) Sistosarkoma filloides A) Yağ nekrozu C) Duktal papillom D) Fıbroadenom E) Fiı ırukistık hastalıYağ

nekrozu genelllkle travma

sonrası oluşur.

Lezyon daima süperfısyel areola çevresindedir. Genellikle 4-5. dekadda Karsinomla

karışır.

sık

görülür.

9. Ultrasonografi ile saptanan meme kistinde ne yapılır? (Eylül-90) A) Eksizyonel biyopsi B) lnsizyoncl biyopsi C) Aspirasyon ve takip D) Kistektomi E) Eksiıyon

l t 6 ~ GENEL CERRAHi Ultrasonografı ile saptanan meme kistinde aspirasyon ve takip yapılır. Aspirasyon sıvısı sitolajik olarak incelenebilse de genellikle meme aspiratlarının koyu kıvamı nedeniyle sitolajik incelemesi sonuç vermez. Aspiratın kanlı olup olmamasına ve kistin yok olup olmamasına göre karar verilir (bkz. meme kitlelerine yaklaşım algori tması).

"Memede kitleye tabloya bakınız. Doğru

yaklaşım

algoritması "

başlıklı

LobUier karsinomu n en önemli özelli(Ji multisenink ve bilateral olmasıdır. Terminal duktus ve asinilerden köken alır.

-

Doğru

•

cevap: C

10.Bilateral olmaya eğilimli hangisidir? (Nisan-91)

olan

meme

kanseri

A) Paget hastalığı B) Kolloid karsinom C) Lotıüler karsinam O) Medüller karsinom E) lntraduktal papilloma

cevap: C

Beyne ve overe en sı k metastaz yapan meme kanseri lobuler karsinomdur. Kemiğe afinitesi en fazla olan meme CA lobuler tiptir. Ayrıca en sık kemiğe metastaz yapar.

11.Meme kanseri ıçın aşağıdakilerden inaperabilite kriteri değildir? (Eylül-91) A) Aksillad S cm.

iNFL .MATUAR HASTALIKLAR • • • • •

Memenin nonspesifik enfeksiyonları çoğunlukla laktasyon sırasında görülür. Laktasyon mastiti, abseleştiğinde de laktasyon absesi adı verilir. En sık etken S. aureusdur. Antibiyotik ve şayet abseleşme varsa ek olarak drenajla tedavi eidlir. Mastitli meme ile de emzirme önerilmektedir.

-

MEME HASTALIKLARI CERRAHiSi _., 349

VAKA

Yirmi beş yaşında bir kadın hasta memedeağrı şi kayetiyle başvuruyor. Fizik muayenede memede eritem ve ıs ı artışı sa ptan ıyor. Yapılan meme ultrasonografisinde solid kitleye rastlanmıyor ancak meme apsesi görülüyor. b11 , luruma a~a~dal.ilerden hangi.:.inin neden oldugu düşünülıudı..ılr

B) Kollajcn doku hastalığı

A) Gebelik C) Emzirme

D) DiabeLes mellitus E) Travma

Mı·ı n~nin Lnllamat"· ır HastalıL;Iarı Memenin nonspesifik enfeksiyonları çoğunlukla laktasyon sı rasında görülür. Buna laktasyon mastitisi, apseleştiğinde de laktasyon apsesi adı verilir. En sık etken S. aureus' tur. Uygun antibiyot ik tedavisi ve apseleştiğinde cerrahi drenaj ya pılır. Doğru cevap:

C

GRANÜLOMATÖZ MASTiT • •

Granülomatöz mastit memenin nadir görülen kronik inflamatuar hastalıgldır. Klinik ve radyolojik olarak meme kanseriyle karısjlbilen özelliklere sahiptir.

•

Spesifik etyolojik nedenler olarak tüberküloz, Corynebacterium, sarkoidoz, çesjtli miketik ve parazitik enfeksiyonlar sayılabilir, ancak hastalık sıklıkla idiopatiktir. Preoperatif ayıncı tanıda meme kanseri ilk sırada oldugvundan, genellikle ilk yaklasJm biyopsidir.

•

Biyopsi sonrası kanser olmadıgl anlas)lan hastalara çoguunlukla ek tedavi verilmediglnden nüksler

•

sıktır.

•

İdiyopatik granulomatöz mastitin herkesçe kabul edilmis, ortak bir tedavi medalitesi yoktur.

•

Nükslerin önlenmesinde steroid tedavisinin yeri tartısınaiıdır fakat başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Medikal olarak hastailgin kontrol altına alınamadıgl veya basjangıçtan itibaren agir klinik bulgularla (tekrarlayan abse, fıstül) seyreden hastalarda cerrahi kaçınılmazdır.

MALiGN MEME HASTALIKLARI ~

Histolojik inceleme sonuçlarına göre invaziv meme kanseri riskleri Riski

arttırmayan

lezyonlar

•

Kistler ve apokrin değişiklikler

•

Duktal ektazi

•

Sklerozan adenozis

•

Papillom

•

Hafif epitelyal hiperplazi

A7 riskli lezyonlar ( 1.5-2 kat) •

Florid (belirgin) hiperplazi

Oru rbkli le:.. yonlar (4-5 kat) •

Atipik duktal hiperplazi

•

Atipik lobüler hiperplazi

Yüksek riskli

le·ıyonlar

(8-1 O k:ıt)

•

Lobüler karsinoma in situ (LKiS)

•

Duktal karsinoma in situ (DKiS)

350 ~ GENEL CERRAHi

MEME KANSERiNDE RiSK FAKTÖRLERi Epidemiyolojik Risk Faktörleri •

30 yaşın üstünde olmak

•

Cinsiyet: Erkek 1 Kadın

•

Meme kanseri

•

Kuvvetli aile öyküsü: İki veya daha fazla birinci derece akrabada meme kanseri (bilateral veya premenopozal)

•

Atipik duktal veya lobüler hiperplazi veya lobüler karsinoma in situ

•

Duktal karsinoma in situ

•

Aile öyküsü

•

Menstrüel öykü: 12 yaşı nda n önce

•

Gebelik öyküsü: Gebe kalmamak; ilk gebelik > 30 yaş

•

Diğer

•

Meme kanseri riskini

•

Diyet:

•

Hormon replasman tedavisi: Sadece östrojen içeren ilaçlar ile yapılan S yıllık HRT'nin risk

oranı = ı

açısından şüpheli

1 130

gen taşıyıcısı olmak.

menarş

SS

yaşından

sonra menopoz

memede meme kanseri

Yağlı

artıran diğer

kanserler: Over, kolon, endometrium kanserleri.

ve kalorisi yüksek diyet artışı

oluşturmadığı düşünülüyor.

Meme kanseri riskini

arttıran

faktörler

Hormonal faktörler Riski

arttıranlar

Riski azaltanlar

• Erken menarş • Geç menopoz • Nulliparite • iık doğum yaşı > 30 • Obezite

• Egzersiz yapmak • Uzun laktasyon

Non-hormonal faktörler • Radyasyon • Aile hikayesi • Yağlı beslenme • Alkol

• Meme kanseri açısından en önemli epidemiyolojik risk faktörleri ileri yaş ve kadın cinsiyette olmaktır. · •

Her 8 kadından birinde (hayatları boyunca) meme kanseri gelişmektedir (% 12.2).

•

Meme kanserlerinin sadece %2'si 30 yaşın

altında,

%70'i SO

yaşın

üstünde saptanır.

Fibrokistik h astalıkta m em e kanseri riski artmaz. Ancak eşlik eden atipik duktal hiperplazi m em e k an seri riskini 5 kat arttırır.

MEME HASTALIKLARI CERRAHiSi .., 35 1 •

Birinci derece akrabalarda meme kanseri olan kişi lerde meme kanseri riski artar, akrabalardaki meme kanseri premenopozal dönemde ortaya çıkm ı ş ve bilateral ise bu oran iyice artar.

•

Bir memesinde kanser olan kadının diğer memesinde kanser gelişme olasılığı her yıl %1'dir. ~

Bilateral meme kanseri • Aile öyküsü

gelişmesindeki

risk

olması

• ilk tümörün multisentrik olması • ilk tümörün lobüler komponentinin

•

Herediter meme kanseri sendromu:-82 Aile öyküsü olanlarda meme kanseri riski 2-3 kat artmaktadır. kadınlarda

Birinci derece akraba l arında premenopozal devrede ve bilateral meme kanseri olan meme kanseri gelişme olasılığı %50'dir.

MEME KANSERi iNSiDANS DAGILIMI Meme kanseri insidans dağılımı Sporadik meme kanseri

% 65·75

Aitevi meme kanseri

% 20· 30

% 5· 10

Herediter meme kanseri

0

BRCA 1

%45

0

BRCA2

%35

0

p53 (Li Fraumeni)

%1

0

STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers)

361

Modifiye Radikal Mastektomi (MRM) Memenin glandüler dokusunun tamamı, meme cildinin büyük kı smı (mutlaka meme başı areola kompleksini içerecek şekilde), pektoralis major fasyası ve koltuk altı lenf düğüm l eri en bloc (tek parça) çıkartılır.

Radikal Mastektomi Memenin glandüler dokusunun

tamamı,

meme cildinin

tamamı,

pektoralis major

kası

ve koltuk

altı

lenf

düğümleri (seviye ı, 2 ve 3) çıkartılır.

MASTEKTOMi KOMPLiKASYONLAR( Erken Komplikasyonlar •

Seroma ~ En sık komplikasyondur.

•

Pnömotoraks

•

Enfeksiyon

•

Cilt fleplerinde nekroz ~

Sinir lezyonları N. thoracicus longus -." M . serratus anterior'un siniridir. -." Kesilirse kan at scapula (winged scapula, scapula alata) gel işi r; omuzun hiperabdüksiyonu zayıflar. ./ Direkt t ümör invazyonu olmadıkça korunmalı ... N. thoracodonalis ./ M. latissimus dorsi'nin siniridir. ./ Kesilirse kolun adduksiyon ve iç rotasyonu zayıflar. N. intercostobrachialis ./ ikinci interkostal sinirin lateral dalıdır. ./ Aksilla disseksiyonu sırasında yanlışlıkla kesilmesi kol ve aksillanın üst, medya! bölgelerinde duyu kaybına yol açar.

Geç Komplikasyonlar Lenfödem: •

Modifiye radikal mastektomi sonrasında yaklaşık olarak % 20 oranında gelişir: Radyoterapi de eklenirse oran %50-60'ı bulur.

Postmastektomi

ağrı

sendromu

CERRAHi SONRASI (AD)UVAN) HORMON TEDAViSi VE KEMOTERAPi •

Cerrahi tedavinin amacı: Lokal ve bölgesel kontrolü sağlamaktır:

•

Hormon tedavisi ve kemoterapinin amacı: Okkült metastazları kontrol altına almak, nüksü azaltmak ve sağkalımı arttırmaktır.

362 ~ GENEL CERRAHi

Hormon Tedavisi Östrojen (ER) reseptörü pozitif ise tümör hormon tedavisine daha iyi cevap verir.

Tamaksifen •

Selektif östrojen reseptör düzenleyicisidir.

•

Zayıf

•

ER

östrojen agonistidir.

1 PR

pozitif premenopozal ve postmenopozal meme kanserlerinde ilk

seçenektir. •

Yeni geliştirilen selektif aromataz inhibitörleri (letrozol, anastrozol, ekzemestan gibi) meme kanserinin adjuvan tedavisinde postmenopozal hastalarda kullanılabilir.

•

Premenopozal hastalarda da fonksiyon gören overleri baskılayarak östrojen düzeylerini azaltmak için LHRH agonistleri (goseralin veya leuprolide) de hormonal tedaviye eklenebilir.

Kemoterapi •

Cerrahi sonrası kemoterapi, meme kanserinin cerrahi eradikasyonundan sonra hastalığın klinik olarak saptanamayan uzak depozitlerini ortadan kaldırma umuduyla sitotoksik ilaçların verilmesidir.

•

HER-2-pozitif meme kanserlerinde kemoterapi kombinasyonlarına trastuzumab da eklenmektedir. ~

-

Kemoterapi alması gereken hastalar •

Koltuk altı lenf düğümleri tutulmuş hastalar

•

Koltuk altılenf düğümleri (-)olsa dahi aşağıdaki kötü prognostik (yüksek risk) göstergelerden birisini taşıyanlar:

-

Tümör çapı > 1-2 cm

-

Kötü histolojik ve nükleer grade

-

Hormon reseptörleri (-)

-

Bazı

onkogenler; ör: erb-B2 (HER-2 neu)

VAKA

Elli yaşında kadın hastaya yapılan kor biyopsi sonucunda meme kanseri tanısı konuluyor. Yapılan değerlendirmede lezyonun 7 cm çapında ve göğüs duvarına infiltre olduğu saptanıyor. Bu hastada öncelik)f yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir?

A) Modifiye radikal mastektomi C) Aromataz inhibitörleri

B) Radyoterapi D) Neoadjuvan kemoterapi E) Meme koruyucu cerahi

Vaka ileri evre meme kanseri. Dolayısı ile böyle vakalara kitlenin çapını ve evreyi düşürmek için sistemik tedavi başlanmalıdır. Daha sonra da modifiye radikal mastektomi yapılır. Doğrıı cevap:

D

CERRAHi SONRASI RADYOTERAPi Meme koruyucu cerrahiye radyoterapi tüm hastalara eklenmelidir. Mastektomi sonrası radyoterapi; • • •

~4 lenf nodunun metastatik tutulum Premenopozal hastada ı ve üzeri lenf nodunun metastatik tutulum T3-T4 tümör Lenf nodlarının ekstrakapsüler yayılımında uygulanır.

--

MEME HASTALIKLARI CERRAHiSi .- 363

VAKA

Otuz iki yaşında meme kanseri tanısı konmuş bayan hastanın sadece sağ üst iç kadranda 2 cm'lik kitlesi mevcut olup, aksiller lenf nodülü tutulumu saptanmamıştır.

Bu hastada en uygun tedavi

yaklaşım ı aşağıdakilerden

hangisi

olmalıd ı r?

B) Neoadjuvan kemoterapi D) Meme koruyucu cerrahi

A) Tameksifen C) Radyoterapi

E) Lokal eksizyon Operable meme kanserlerine tedavi olarak modifiye radikal mastektomi (MRM) veya konservatif meme cerrahisi uygulanır. Konservatif cerrahi giderek daha sık kullanılmasına rağmen modifiye radikal mastektomi, meme kanserinin tedavisinde en sık kullanılan cerrahi yöntem olmaya devam etmektedir. Sorudaki hastanın yaşının genç olması nedeniyle. hastanın da istemesi koşulu ile, meme koruyucu cerrahi daha ön planda düşünülmelidir.

-

Doğrıı

cevap: D

VAKA

iki yı l önce invazif duktal karsinom nedeni ile meme koruyucu cerrahi uygulanan bir h astanın takibi sırasında aynı taraf meme dokusu içinde reküren kitle saptanıyor.

Bu

haı.tada

en uygun tedavi

yaklaş ı mı aşagıdakilerden

hangisi

ol malıdır?

A) Modifiye radikal mastektomi C) Geniş lokal reeksizyon+radyoterapi

B) Basit mastektomi D) Radikal mastektomi E) Radyoterapi+kemoterapi

Meme koruyucu cerrahi sonrası lokal rekürens gelişen hastalarda kurtarma (salvage) mastektomi yapılır. Bu mastektomi daha önce meme koruyucu cerahi sırasında aksilla diseksiyonu yapıldığı için de yapılacak mastektomi kalan meme dokusunu çıkaracak şekilde basit mastektomi olmalıdır.

-

Doğrıı cevap:

B

VAKA

Altmış yaşında meme kanseri tanısı ile modifiye radikal mastektomi yapılan hastanın patolojik inceleme sonucunda çapı 2 cm, grade ı tümör ve aksilladaki toplam ı 5 lenf nodunun 3 tanesinde metastaz olduğu, estrojen reseptörünün pozitif, c-erb--82 (Her2/NEU)'nin negatif olduğu saptanıyor.

Bu hasta için en

uyıun

adjuvan tedavi

plan ı aşağıdakilerden

A) Adjuvan tedaviye gerek yoktur C) Radyoterapi

hangisidir? B) Kemoterapi+radyoterapi D) Kemoterapi+tamoksifen

E) Kemoterapi Hastada lenf nodu metastazı olduğu için adjuvan kemoterapi endikasyonu vardır.

Postmenapozal ve östrojen reseptörü de pozitif verilir.

-

Doğrtt

olduğu

için adjuvan hormonoterapide tamoksifen de

cevap: D

VAKA

Sağ memesinde - 3 cm çapında kitle yakınması ile cerrahiye başvuran 32 yaşındaki hastada yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde invazif duktal karsinem saptanıyor. Aksiliada ele gelen nodül olmayıp uzak metastaz da bulunmuyor. Hastaya parsiyel mastektomi ve aksiller diseksiyon yapılıyor.

Daha ileri tedavide

aşağıdakilerden

hangisi

yapıl malıdır?

A) Radyoterapi C) Tameksifen

B) Kemoterapi D) Ooferektomi E) Megestrol

Doğru

cevap: A

364 • GENEL CERRAHi

LOKAL iLERi VE iNFLAMATUAR MEME KANSERi TEDAViSi ta nım lanır.

•

Evre III meme kanserleri lokal ileri olarak

•

Neoadjuvan kemoterapi (özellikle doksorubisin içeren) (evresinin küçültülmesi) Mastektomi

•

Neoadjuvan kemoterapiye cevap yoksa radyoterapi de yapılır.

Kanserin operabl hale gelmesi

Cevap var ,. ,.,. MRM veya MKC

'

~',#,

..,,... Neoadjuvan , ,,... ~~~ ~ evrelendirme ,, KT

~

Cevap yok Cevap yok ....,. KT

Lokal ileri evre meme kanseri tedavisi

•

İnflamatuar m eme kanseri inflamasyon bulguları ile karakterize meme kanseri olup, klinik bir tanıdır.

•

Tümör histolojik olarak duktal veya lobüler orijinli olabilir.

•

Karakterisitik patolojik

özelliği

dermal lenfatik kanallar içinde tümör hücre lerinin

bulunmasıdır.

•

Sıklıkla

•

Tan ı konduğunda

aksiller lenf

düğümü

metastaz vard ı r.

kemik sintigrafisi ve t omografi gibi radyolojik yöntemlerle uzak metastaz

araştırılmalıdır.

•

TNM evrelendirmesinde T4d olarak sınıflandırılıp uzak metastaz yok ise

hastayı

IliS'ye sokmaktadır.

METASTATiK MEME KANSERiNiN TEDAViSi •

Metastatik meme kanserinde tedavi semptomlara yönelik olmalıdır.

•

Bu amaçla 3 tedavi uygulanabilir o/ Sistemik kemoterapi o/

Hormonaltedavi

o/

Lokal radyoterapi

HormonalTedavi •

ER-pozitif metastatik meme kanseri olan hastalarda ilk seçenek endokrin tedavidir.

•

Bu amaçla tamoksifen veya postmenopozal hastalarda aromataz inhibitörleri

•

Tamoksifen tedavisinin yan etkileri sıcak basması, sıvı retansiyonu ve daha az tromboemboli, endometrium kanseri ve katarakt oluşumudur.

•

Hormonoterapiye en duyarlı uzak metastaz kemik metastazlarıdır.

kullanılabilir. olasılıkla

Radyoterapi sınırlıdır.

•

Metastatik meme kanserinde radyoterapinin yeri

•

Radyoterapi özellikle

•

Kemik

metastazlarına bağlı ağrıyı azaltır.

•

Kemik

kırıklarını

•

Beyin, spinal kord veya meninkslere metastaz varsa radyoterapi ile palyasyon

ağrılı

kemik

metastazlarının

palyasyonunda

faydalıdır.

önler. sağlanabilir.

MEME HASTALIKLARI CERRAHiSi ._ 365

MEME KANSERiNDE PROGNOSTiK FAKTÖRLER Tümöre

bağlı

faktörler

•

Aksiller lenf nodlarının durumu

•

Tümör boyutu

•

Histolojik grade ve tip

•

Lenfatik 1 vasküler invazyon

•

Patolojik evre

•

Hormon reseptör durumu

•

DNA kontenti (ploidy, S-faz fraksiyonu)

•

Yaygın

Hasuya •

intraduktal komponent

bağlı

faktörler

Yaş

•

Menopoz durumu

•

Aile öyküsü

•

İmmünsüpresyon

•

Beslenme durumu

•

Meme kanseri öyküsü

•

Kemoterapi öyküsü

•

Radyoterapi öyküsü

Aksiller lenf düğümü durumu prognozu belirleyen en önemli faktördür.

GEBELiK VE LAKTASYONDA MEME KANSERi •

Meme kanseri 3000 gebe kadında bir görülür.

•

Hastaların

%75'inde koltuk altı lenf düğümü metastazı vardır.

•

Ortalama yaş 34'dür.

•

Gebelik ve laktasyonda ortaya çıkan meme kitlelerinin %25'den daha azı maligndir.

•

USG ve iğne biyopsisi ile tanı konur.

•

Mammografı

endikasyon u yoktur, çünkü meme yoğunluğu fazladır. Ne var ki gerekirse fetus örtülerek

yapılabilir.

•

Birinci ve 2. trimesterde modifiye radikal mastektomi uygulanabilir. Ancak ı. trimesterde anestezi riskini artırır.

düşük

•

Üçüncü trimesterde- şayet radyoterapi doğum sonrasına bırakılabilecekse- lumpektomi ve aksiller disseksiyon yapılabilir.

•

Laktasyon baskılanır.

•

Birinci trimesterde kemoterapi uygulanmaz. İkinci ve 3. trimesterde kemoterapinin teratojenik olduğunu gösteren kanıt yoktur.

•

Bu nedenle birçok klinisyen 2. ve 3. trimesterde neoadjuvan kemoterapi uygulayıp lokal cerrahi tedaviyi fikrindedir.

doğum sonrasına bırakma

•

Meme kanseri gebelikte çoğu zaman ileri evrede teşhis edilir. Bu yüzden kötü prognozludur. Evre eşleştirildiğinde prognoz gebe olmayanlardan farklı değildir.

366 _. GENEL CERRAHi

ERKEK MEME HASTALIKLARI )iNEKOMASTi •

Erkekte meme dokusunun büyümesine denir.

•

Fizyolojik jinekomasti en sıklıkla yaşamın 3 döneminde görülür. .. 1- Neonatal dönem: Plasental östrojen etkisi ile oluşur. 2- Adölesan dönem (genellikle tek taraflı): Testosterona göre relatif olarak östrojen fazlalığı nedeni ile oluşur. 3- İleri yaşlarda (genellikle iki taraflı): Yaşa bağlı plazma testosteron düzeyi düşer relatif olarak östrojen yüksekliği nedeni ile oluşur.

•

Östrojen artışı testiküler veya non-testiküler tümörlerden kaynaklanabilir.

•

Hipertiroidizm veya hipotiroidizm gibi endokrin hastalıklar ya da hepatik hastalıklar östrojen fazlalığına neden olabilir. östrojen fazlalığı protein ve yağ açlığı gibi beslenme değişiklikleri ile de ilişkili olabilir.

•

Yaşianma gibi androjen azalmasına neden olan durumlar, primer veya sekonder testiküler yetmezlik ve nedeni ne olursa olsun böbrek yetmezliği jinekomastiye neden olabilir.

•

İlaçlar içinde dijital, östrojen, anabalik steroidler, marihuana gibi östrojenik ilaçlar veya östrojen ile ilişkili aktivite gösteren ilaçlar jinekomastiye neden olabilir. Simetidin, ketokonazol, fenitoin, spironolakton, antineoplastik ajanlar, diazepam gibi ilaçlar testosteron sentezini veya etkisini inhibe ederek; hCG östrojen sentezini arttırarak; reserpin, teofılin, verapamil, trisiklik antidepresanlar ve furosemid gibi ilaçlar da bilinmeyen bir mekanizma ile jinekomastiye neden olabilir.

•

•

İlaca bağlı gelişen jinekomastilerde mümkünse ilaç kesilir, androjen eksikliğine bağlı jinekomastilerde testosteron verilebilir. Danazol ve tamaksifen de medikal tedaviye kullanılabilir. Medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda subkutan mastektomi en etkili tedavi seçeneğidir. Jinekomasti meme kanseri gelişme riskini arttırmaz.

•

Ancak Klinefelter Sendromundaki primer testiküler yetmezlikte meme kanseri riski artar.

)inekomastinin

fızyopatolojik

mekanizmalan

1 ) Östrojenin arttığı durumlar a) Gonadal orijin a. Gerçek hermafroditizm b. Testisin gonadal stromal neoplazmları i. Leydig hücreli ii. Sertoli hücreli iii. Granüloza-theca c. Germ hücreli tümörler i. Koryokarsinom ii. Seminom, teratom iii. Embriyonel karsinom

b) Non-testiküler tümör a. Deri-nevüs b. Adrenal kortikal neoplazm c. Akciğer kanserleri d. Hepatosellüler karsinom

MEME HASTALIKLARI CERRAHiSi _, 367 c) Endokrin bozukluklar d) Karaciğer hastalıkları (Siroz) e) Beslenme değişikliği ile ilişkili durumlar

2) Androjenin a)

azaldığı

durumlar

Yaşlanma ya bağlı

(Senil)

b) Hipogonadizm a. Primer testiküler yetmezlik i. Klinefelter sendromu (XXV) ii. Reifenstein sendromu (XY) iii. Rosewater, Gwinup, Hamwi familya! jinekomasti (XY) iv. Kallmann sendromu v. Jinekomasti ile ilişkili Kennedy hastalığı vi. Konjenital anorşi vii. Androjen biyosentezindeki konjenital defektler viii.ACTH

eksikliği

b. Sekonder testiküler yetmezlik i. Travma ii. Orşit iii. Radyasyon iv. Hidrosel v. Varikosel vi. Spermatosel c. Böbrek yetmezliği

J) ilaçla iliıkili jinekomasti

4) Sistemik hastahklar a)

Akciğerin

non-neoplastik hastalıkları

b) Göğüs duvarına travma c) Anksiyete, stres gibi SSS ile

ilişkili

nedenler

d) AIDS

ERKEK MEME KANSERi azı

•

Bütün meme kanserlerinin %l'den

•

Erkeklerde meme kanserleri

erkeklerde görülür.

•

Erkek meme kanseri risk faktörleri; Klinefelter sendromu, testiküler feminizasyon sendromu, östrojen tedavisi, radyasyon, siroz ve obezitedir.

•

BRCA-2 gen mutasyonlu erkeklerde risk artar.

•

Erkeklerin memelerinde lobül yapısı bulunmadığı için erkek meme kanserleri genellikle duktal orijinlidir.

•

Nadiren infiltratif lobüler karsinoma

kadınlardan

daha ileri evrelerde

yakalanır.

rastlanır.

•

Erkek meme kanserlerinin % 80'inde östrojen reseptörü pozitiftir.

•

Aynı evredeki kadın meme kanserleriyle karşılaştırıldığında prognozu birbirine benzerdir.

368

~

ı

AÇIKLAMALl

ÇALIŞMA

1. Meme başının kronik ekzematoid görünümü ile birlikte santral yerleşimli duktal karsinomu olan hastada tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Page! hastalığı B) Allerjik dermatit C) lnflamatuar meme kanseri D) Müsinöz karsinam E) lnvazif duktal karsinam Meme başının kronik ekzamatoid görünümüyle birlikte santral duktal karsinarnun bir arada olmasıd ı r. Meme başı ve areorada geniş steplazmal ı , soluk vakuollü hücreler (Paget hücreleri) epitelin tabakaları arasında görülür. Doğru

cevap: A

2. Çekilen mamografısinde sol memede noktasal tarzda çok sayıda mikrokalsifikasyon saptanan, ancak klinik muayenede pozitif bulgusu olmayan 62 yaşındaki kadın hastaya bundan sonraki yaklaşım ne olmalıdır? A) Hemen mastektomi yapılmalıdır. B) Bir yıl sonra mamografi tekrar edilmelidir. C) Mamografik olarak işaretlenen alandan biopsi yapılmalıdır.

Şüpheli bölge ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. E) Sadece palpe edilen kitlelerin biopsisiyapılma­

D)

lıdır.

Mamografide spiküler lezyon, saçılmış mikrokalsifikasyon, asimetrik dansi te, duktal asimetri, normal meme yapısının distorsiyonu meme kanseri lehine bulgulardır. Mamografide saptanan ancak palpable olmayan rezyonlarda telle işaretierne yoluyla biyopsi yapılmalıdır. Çünkü mamografi ile saptanan meme kanserlerinin yaklaşık % 10-50'si palpe edilememektedir. Doğru

cevap: C

Fizyolojik jinekomasti en sıklıkla yaşamın 3 döneminde görülür: Neonatal dönemde plasental östrojen etkisi ile, adolesan dönemde (genellikle iki taranı) testosterona göre relatif olarak östrojen fazlalığı nedeni ile ve ileri yaşlarda (genellikle tek taraflı) yaşa bağlı plazma testosteron düzeyi düşer relatif olarak östrojen yüksekliği nedeni ile jinekomasti görülebilir. Bunların dışında siroz ve endokrin bozukluklarda relatif olarak gözlenen östrojen fazlalığına bağlı olarakjinekomasti gelişebilir. Dijital, östrojen, anabalik steroidler, marihuna gibi östrojenik ilaçlar veya östrojen ile ilişkili aktivite gösteren ilaçlar jinekomastiye neden olabilir. Simetidin, ketokonazol, fenitoin, spironolakton, antineoplastik ajanlar, diazepam gibi ilaçlar testosteron sentezini veya etkisini inhibe ederek; hCG östrojen sentezini arttırarak: reserpin, teofilin, verapamil, trisiklik antidepresanlar ve furosemid gibi ilaçlar da bilinmeyen bir mekanizma ile jinekomastiye neden olabilir. Doğru

cevap: E

4. Solid ve kistik rezyon ları ayırt etmede .!ın...!illilli yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A) Tarama mamografi B) Termografi C) Xeromamografi D) Ultrasonografi E) Palpasyon Ultrasonografi mikrokalsifikasyon ve küçük göstermede, r ezyonların kistik veya solid ayırmada önemlidir. Doğru

aşağıdakilerden

ğildir?

A) Diazepam kullanımı B) Puberte C) Yaşıanma D) Siroz E) Prestat karsinomu

hangisi ile

ilişkili

de-

rezyonları o ldu ğunu

cevap: D

5. 45 yaşındaki kadın hasta son 10 gündür gelişen hassas meme kitlesi ile başvuruyor. Ailesinde meme kanseri öyküsü negatif. En son 3,5 hafta önce adet görmüş olan hastanın çekilen mamografisi malignensiyi telkin eden bulgu içermiyor. Tedavi için uygun olmayan seçenek hangisidir? A) 10

3. Jinekomasti

SORULARI

gün

içinde

tekrar

muayeneye çağrılma-

lıdır.

B) Kitle USG ile değerlendirilmelidir. C) Eksizyonel biopsi planlanmalıdır. D) Aspirasyon yapılmalıdır. E) Normal premenstrüel değişiklıkler olduğu söylenmeli ve rutin kontrollere çağrılmalıdır. Hasta adet öncesi dönemde olduğu için meme muayenesi için çok uygun bir dönemde değil. Adet dönemi geçtikten sonra tekrar muayene edilmesi uygun olur. Doğru

cevap: E

MEME HASTALIKLARI CERRAHiSi ~ 369 6. Memenin fibrokistik hastalığı aşağıdakilerden hangisinin kan düzeyi artışı ile birlikte gider? A) Testosteron B) Progesteron C) Östrojen D) Luteinize edici hormon E) Aldosteron

Meme koruyucu cerrahi sonrası lokal rekürens gelişen hastalarda kalan meme dokusu çıkarılır, (salvage mastektomi). Bu hastada daha önce meme koruyucu cerahi sırasında , aksilla diseksiyonu yapıldığı için yapılacak mastektomi kalan meme dokusunu çıkaracak şekilde basıt mastektomi olmalıdır. Doğru

Aslında fibrokistik hastalık demek yerine siklik hormonal stimülasyona meme dokusunun verdiği cevap demek daha doğrudur. Meme üzerine etkili esas hormonlar östrojen, progesteron ve prolaktin olmasına karşın diğer hormonlar ve büyüme faktörleri de önemlidir. Bu nedenle menstrüel siklus, gebelik, taktasyon ve menopozda memede ciddi fizyolojik de{! işiklikler olur. Doğru

7.

A) Düşük S-faz B) Diploid DNA içeriği C) östrojen reseptörOnün pozitif olması D) Tümör çapının 1 cm'den küçük olması E) Yüksek katepsin D seviyeleri

Tümörün büyük olması Aksiller lenf nodlarının tümör tarafından tutulması Bazı histolojik tipierin prognozu daha kötüdür Tümörün grade'in in yüksek olması Östrojen-progesteron reseptörl erinin negatif Tümörün yüksek proliferatif hıza sahip olması (yüksek S-faz) Hastanın yaşının genç olması (premenopozal) Gebelik ve laktasyonda gelişmesi 11 nolu kromozomda defekt olması c-erb-B-2 (HER2/neu) gibi protoonkogenlerin bulunması,

EGF, TGF-a, TGF-~ gibi bazı faktörlerinin bulunması Katepsin D seviyesinin yüksek olması

Doğru

hangi lokalizasyonda görülür?

Klinikte meme kanserinin ilk belirtisi genellikle bir kitledir. En çok memenin üst d ı ş kadranından gelişir. Daha sonra sırasıyla santral bölge, üst iç kadran ve alt kadranıar gelir. cevap: B

10. Mastektomiden sonra lenf ödemle ilişkili olarak aynı tarafta görülebilen malign tümör aşağıdakilerden hangisidir?

olması

•

kanseri~

A) üst iç kadran B) Üst dış kadran C) Alt iç kadran D) Alt dış kadran E) Santral bölgede

Doğru

Meme kanserinde kötü prognostik faktörler

• •

9. Meme

cevap: C

Aşağıdakilerden hangisi meme kanseri için iyi prognostik özelliklerden~?

•

cevap: B

büyüme

A) Medüller karsinom B) Epidermoid karsinom C) Anjiosarkom D) Page! hastalığı E) Lenfoma Radikal mastektom iden sonra, aynı tarafta lenf ödemi olan hastalarda anjiosarkom (lenfanjiosarkom) gelişebildiği ilk 1948'de tanımlanmıştır. Anijosarkom lokal olarak immün mekanizmada bozulmaya neden olan ıenfödemli ekstremitede gelişir. Radikal mastektomiden sonra geçen süre ortalama 10.5 yıldır. Hastaların %60'ında ameliyat bölgesine postoperalif radyoterapi öyküsü vardır. Radyasyon, lenf ödem gelişmesinde katkıda bulunduğu koşulda, kolaylaştıncı bir faktör olarak düşünülür. Radikal ma stektomiden sonra toplam görülme sıklığı %15-25 iken, modifiye radikal mastektomiden sonra %5.5'tir. Doğru

cevap: C

cevap: E

11. Meme kanserli bir hastada aşağıdakilerden hangisinin bulunması kötü prognoz kriteridir? 8.

iki yıl önce invazif duktal karsinom nedeni ile meme koruyucu cerrahi uygulanan bir hastanın takibi sıra­ sında aynı taraf meme dokusu içinde reküren kitle saptanıyor. Uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A) Modifiye radikal mastektomi B) Basit mastektomi C) Geniş lokal reeksizyon+radyoterapi D) Radikal mastektomi E) Radyoterapi+kemoterapi

A) CEA B) AFP C) c-erb B-2 D) HCG E) RB-1 c-erbB-2 gibi bazı onkogenlerin göstergesidir. Doğru

cevap: C

bu lunması

kötü prognoz

370 .. GENEL CERRAHi 12. invazif bir meme kanserinin geniş eksizyonunu takiben radyoterapi uygulanamaması aşağıdakiler­ den hangisine neden olur? A) Daha kısa saijkalım süresı B) Regional nodal rekürens C) Meme kanseri mortalitesının artışı D) lpsilateral memede rekürens E) Kontrlateral memede rekOrrens Her meme koruyucu cerrahiye radyoterapi eklenir. Burada amaç lokal nüksü engellemektir. Doğru

cevap: D

13. Lobüler karsinoma in situ'nun (LKIS) en uygun tedavisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Yakın takip B) Lokal eksizyon+radyoterapi C) Karşı memeden ayna hayali biopsi D) Basit mastektomi E) Modifiye radikal mastekiemi Bütün LKIS'Iu alanları çıkarmak ve memeyi korumak multifokalite nedeni ile mümkün değildir. Bu nedenle iki seçenek vardır- ya sonunda kanser gelişme olasılığına karşı yakın gözlem ya da bilateral total mastektomi yapılır. Hastalığın memede yaygın ve bilateral olma eğilimi nedenıyle cerrahi yapılacaksa, en azından bilateral mastektom i yapılmalıdır. Rutin bilateral mastektomi meme kanseri olmayıp, sadece ınvazıf kanser gelişimi için yüksek risk taşıyan bır lezyon için agresif radikal bir işlem gibi gözükmektedir Doğru

cevap: A

14. Hangi tip meme kanserinde aksiler lenf nodu tutulum s ıklı ğı m.nWr? A) Duktal karsinem B) Lobüler karsinem C) Medüller karsinem D) Papiller karsinem E) Kolloid karsinem Papiller karsinem en az aksiller lenf bezi tutulumu yapan meme kanseridir. MedOIIer karsinom: invazif kanserierin o/o6'sını oluşturur. Medüller kanserlein %90'ında östrojen ve progesteron reseptörleri negatiftir. Prognozu saf invazif duktal veya lobülerden biraz daha iyidir. Aksiller metastaz %40'tan fazlasında görülür. Tübüler karsinemlarda aksilla metastazı %10 oranında görülür. Müsinöz karsinemların (Kolloid karsinom) yaklaşık 1/3'ünde aksiller metastaz saptanır.

Doğru

cevap: D

15. Aşağıdaki faktörlerden hangisi meme kanseri için kötü prognoz göstergesidir? A) Tümör boyutunun 1 cm'den küçük olması B) östrojen reseptörünün pozitif olması C) Diploid DNA patemi olması D) Yüksek S-faz fraksiyonu E) Tübüler karsınom

Tümörün proliferatif hızının fazla olması (Yüksek S-faz) kötü prognostik bir kriterdir. Diğerlerinin hepsi iyi prognostik kriterlerdir. Doğru

cevap: D

16. Prognozu

mJv.i olan

aşağıdakilerden

infıltratif

meme kanseri tipi

hangisidir?

A) Lobüler karsinem B) Medüller karsinem D) Tübüler karsinem C) Kolloid karsinem E) Papiller karsinem Tübüler karsinem iyi diferensiye duktal karsinemiardan biridir. Aksilla matasıazı %10'unda görülür. Tümör %90 veya daha fazla tübüler komponent içeririse uzun dönem sağka l ım oranları %1 OO'Iere yakındır. Medüller karsinem l arın prognozu saf invazif duktal veya lobüler karsinemiardan daha iyidir. Papiller karsinemlar meme kanseri ortalamasından daha iyi 5 yı lık sağkalım oranlarına sahiptir. Bazı kaynaklara göre en az aksiller lenf bezi tutulumu yapan ve en iyi 5 ve 1Oyıllık sağ ka lım oranlarına sahip meme kanseridir. Aksilla metastazı olsa bile yavaş seyirli bir hastalıktır. Doğru

cevap: D

17. Memenin yağ nekrozu ile ilgili olarak den hangisi yanlıst1r?

aşağıdakiler­

A) Genellikle travma öyküsü vardır. B) Çoğunlukla büyük memelerde görülür. . C) Meme karsinomu gelişmesine predispozan bır faktördür. D) Yağın likefaksiyonu kistık alanların gelişmesine neden olur. E) Tedavisi lokal eksizyondur. Memede yağ nekrozu göğüs veya meme travmasını takiben gelişebilir. Hastaların yarısında travma öyküsü vardır. Genellikle büyük, yağlı memesi olan kadınlarda gel işir. Patolojik olarak içinde yağ olan makrofajlar ve büyük yabancı cisim hücreleri karakteristiktir. Klinik ve radyolojik olarak meme karsinomu ile karışabi lir. Bazen sertliğin üzerindeki deride travman ı n göstergesi olarak ekimoz saptanabilir. Eksizyon yapılan olgular patolojik olarak kolaylıkla meme kanserinden ayırt edilir. Doğru

cevap: C

18. Evre IIB meme kanseri tanısı alan bir kad ın hastanın ilk tedavisi aşağıdakilerden hangisi olmalıdır? A)MRM B) Radyoterapi C) Kemoterapi D) Tameksifen E) Meme koruyucu cerrahi

MEME HASTALIKLARI CERRAHiSi ~ 371 ilerl e miş

meme kanserinde lokal-bölgesel tedavi tek baş ına yeterli olmamakta, dolayı s ı ile sistemik tedavinin de lokal-bölgesel tedaviye eklenmesi gerekmektedir. Kemoterapi ile (özellikle doksorubisin içeren) hastalığın operable hale gelmesinden (evresinin küçOitülmesinden) sonra mastektomi yapılma ktadır. Hastalığın evresi küçOitOiemezse memeye radyoterapi uygu l a nı p daha sonra mastektomi yapılması önerilmektedir. Doğru

19.

22. Memenin epitelyal elamanlarının yani meme lobüllerinin ve asinilerinin çoğalması ile meydana gelen benign neoplazik oluşum aşağıdakilerden hangisidir? A) Fibroadenom B) Fibrokıstik hastalık C) Adenozis D) lntraduktal papillom E) Sistosarkom fi lloides

cevap: C

Aşağ ıdakilerden kavramında

hangisi meme koruyucu cerrahi yer almaz?

A) Lumpektomi B) Kadranektomi C) Radyoterapi D) Aksiller lenf bezlerınin diseksiyon u E) Kemoterapi

Sklerozan adenozis eşlik eden fibrozis ile asiner yapıların sayısının arttığı ve lobüllerin genişlediği lazyondur Klinikte sın ırları keskin olmayan. lastik kıvamında, bir nodülarite olarak ele gelir. Doğru

cevap: C

23. LKIS'Iu bir hastada invazif karsinom nedir? A) % 10

Konservatif meme cerrahisi (Meme koruyucu cerrahi) primer tümörün gen iş lokal eksizyonu + aksiller diseksiyon + radyoterapi'den oluşur Bunlar meme koruyucu cerrahinin olmazsa olmaz koşullarıdır. Doğru

A) Fibroadenom C) Yağ nekrozu

B) Hemanjiyom D) Karsinom E) Apse

Fıbroadenom adolesan ve genç kadınlarda en sık görülen tümördür. Hastaları n% 10-15'inde multiple fibroadenomlar bulunur. Fibroadenom iyi sınırlı , mobil, sert, ağ rı s ı z kitlelerdir.

(Cevap: 23: C, 24: A) 25. Radikal ve modifiye radikal mastektomi sonrasında görülen "kanat skapula" nın nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) N. torakodorsalisin kesilmesi B) N. subskapularisin kesilmesi C) N. torasikus longusun kesilmesi D) Pektoralis majörün çıkarılması E) Pektoralis minörü n çı karı l mas ı

21 . Meme karsinomunun akciğerlerden önce vertebra lara metastaz yapmasının nedeni aşağıdakilerden hangisidir? ırabekOler

kemikler iyi bir konakçı

durumundadır

B) Lenfatikler vertebralara ulaşır C) Derin interkostal venler vertebral venöz pleksuslarta

Yukarıdaki sorudaki hastada gelişen invazif karsinom aşa ğıdakilerden hangisi olur?

LKIS'Iu hastaların 1/3'ünde invazıf kanser gelişir. Gelişecek invazif kanserierin yaklaşı k %50-65'i lobüler karsinom deği l, duktal karsinomdur.

cevap: A

A) Tümör için

E) %90

A) Duktal karsinom B) Lobüler karsinom C) Medüller karsinom D) Papiller karsinom E) Tübüler karsinom

cevap: E

20. Onsekiz yaşında kadın hasta sağ memesinde tesadüfen saptadı ğı , hassas olmayan, mobil, sert kitle ile başvuruyor. Deri retraksiyonu veya aksiller lenfadenopati saptanmayan hastanın en olası tanısı hangisidir?

Doğru

24.

B) %20 C) %30 D) %50

gelişme oranı

Nervus torasikus longus'un kesilmesi durumunda serratus anterior kasının denerve olmasına bağlı olarak kanat skapula deformitesi gelişir. Doğru

cevap: C

birleşir

D) Interkostal arter vertabral arterle bi rleşir E) Aksiller nodlar vertebrallenfatiklerle bi rleşir Venöz kapiller invaze edilince tümör hücreleri derin interkostal venler ile birleşen ve spinal kord boyunca bulunan vertebral venler yolu ile (Ba tson pleksusu) d olaşı ma geçer. Doğru

cevap: C

26.

Kırkdört yaş ında kadın

hasta sol meme üst dış kad randa a ğ rılı bir kitle ile başvuruyor. Kitle üzerinde deri çekintileri ve her iki memede üst dış kadranda ekimoz saptanan hastada .!ın...2.!ru tanı aşağ ıdakiler­ den hangisidir?

A) Meme kanseri B) Yağ nekrozu C) Trombofilebit D) Hematom E) Sklerozan adenoz

372 - Kozmatik nedenler, büyük servikal Doğru

cevap: C

cevap: A

26.Boyunda kitle şikayetiyle gelen 50 yaşında erkek hastanın fizik muayenesinde tiroid bezi sol lobunda 3cm çaplı sert bir nodül saptanıyor. Biyopsi sonucu Hurthle hücreli karsinom olarak geliyor. Tedavide hangisini yaparsınız? (Eylül -2000) A) Total tiroidektomi B) Sollob rezeksiyonu C) Sublotal tiroidektomi +radyolerapi D) Radyoaktıf iyot tedavisı E) Hsternal radyoterapı Hürthle hücreli kanserler tom tiroid malignensilerinin %3'ünü oluşturur.

yaklaşık

28. Tiroidektomi sonrasında rekürren laringeal si nirin tek taraflı yaralanması durumunda, erken dönemde aşağıdakilerden hangisi ortaya -'llının? (Eylül 2002) A) Krıkotiroid kasın denerve olması B) Vokal kordun orta hat yakın ı nda fıkse kalması C) Sıvı a lımı sırasında bog uıma hissi D) Ses kısıklıQı E) Ses kalınfasması larinksın krikotiroid kas hariç intnnsek kaslarını n. laryngeus inferior (rekürren larengeal sinir) inerve eder. Krikotiroid kası ıse n. laringeus superior inerve eder.

Epiglotun duyusunu superior larigal sinirio intrensak dalı alır, bu sinir zedelenirse sı vı aspirasyonları karşımıza çı kar. Bu nedenle A ve C seçenekleride doğrudur. Doğru

cevap: A ve C

394 ~ GENEL CERRAHi 29.Boyun bölgesinde 2 nydır kıtle bulunması şikayeliyle başvuran 18 ynşındnki erkek hastanın fizik muayenesinde tıroıd bczı sa{! lobunda 2 cm çaplı , tek nodül ve aynı ıamna 2 adet buyümüş servikal lenf dOgilmO saptanıyor. Yapılan ince i{lne aspirasyon sıtolojisinde malign hücreler görülüyor. Bu

hasta

hang ıs idir?

için eo olas ı (Eylül 2002)

tanı

JO.Soliter tiroid nodulu saptanan bir hastanın tedavisinde izlenecek yolun belirlenmesinde m Jt.iW1ı tetkik aşağ ıdakilerden hangisidir? ( N ısan 2003) A) Tırold ullrasonografisi B) Tirold sintigrnfısi C) Ince iğne aspirasyon sitolojisı D) Tiroid hormon kan dÜZeylerı tayini E) Bılgisqyarlı boy Jn ıomC'nra ii ;i

aşagıdakilerden

A) Pnpiller tırold kanseri B) FolikOier tıroid kanseri C) Anaplastik tıroid kanseri D) Medüller tırold kanseri E) lenfoma

Daha önceleride sorulan tipik bir tiroid nodülüne yaklaşım sorusudur. Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde ve ameliyat kararının verilmesinde en önemli test tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisidir.

Papiller tiroid lzi metanazı prosnozu en az etkiler.. Papiller tiroid kanseri

Tirold tümörlerinden hangi~inin radyasyona bağlı ort.,va çılcrruı olasılılı en yüksektir... Papiller karsinom ıvoı

fllzf.tlıgı

kanser Doğru

cevap: C

lle ill$kiff tirold kanseri... Papiller

Persistan hiperparatiroidi paratiroidektomi sonrası hiperkalseminin düzermernesi olarak tanımlanır. Rekürens ise paratiroidektomi sonrası normokalsemi ile giden en az 6 aydan sonra hiperkalsaminin tekrar ortaya çıkmasıdır.

-

P rimer hlperparatırofdfsl olan paratiroldPktoml sonra~ı duzclmeyen Hipertansiyon 1 Kemik kistleri Primer hlpPrp~traıiroidinin Paratiroid adenomu

Doğru

en

sık

hastada bulgu ..• nedeni...

cevap: A

16 .Aşagıdaki

eksikligi ile

tiroıd

maligniteferinden (Eyl012012)

hangisi

iyot

ilişkilidir?

A) Papiller tıroid kanseri B) Anaplastık tiroid kanseri C) Folıküler tiroıd kanseri D) Tiroid lenfoması E) Medi'ller tiroid ~ın ..~ri Tiroid mafign hastalıkları ile ilgili eski bir TUS sorusunun yeniden değerlendirilmesi.

Diferansiye tiroid kanserlerinden bir tanesi olan foliküler kanserler, tiroid kan serlerin in yaklaşık %10'ununu ol uşturur. Foliküler kanserler genellikle 50 yaş ve üzerinde görülen ileri yaşları n hastalığıdır. Kadınlarda daha sık görülür, kadın:erkek oranı 3:1 'dir. lyot eksikliği olan bölgelerde (endemik guatr) foliküler kanser sıklı ğı artmış olarak saptanır. Papiller tiroid kanseri en sık görülen tiroid malignitesidir. Anaplastik tiroid kanseri, endemik bölgelerde daha sık görülmesine rağmen iyot eksikliği ile ilişkisi textbooklarda hiç geçmemektedir. Doğru cevap: Bu soru 6SYM tarafından iptal edildi.

17.Toksik

multinodülor guatr ile ilgili olarak hangisi yan!ıstır? (Eylül2012)

aşağıdakilerden

A) B)

Yaşlı ınsanlarda

Çoğu hastanın

daha sık görüiOr. öyküsunde non-toksik

multınodOier

gualr vardır C) Bulgular genel lıklc yavıış ortaya çıkar. D) Bıızı hastalarda tanı , atrial fıbrilasyon ve konjestif kalp yetmezliği araştırı lırken konulur. E) Göz bulguları , pretıbial m ıksödem gibi tıroid d ı şı bulgular sıklıkl a saptanır.

TiROiD VE PARATiROiD HASTALIKLARI ., 405 Tiroid hastalıkları başlığında i hiperüroidi ile ilgili net bir soru.

Toksik multinodüler guatr genellikle toksik olmayan multinodOier guatr zemininde gelişi r. Bu nodüllerden bir tanesi yıllar sonra otonomi kazana ra k fazla miktarda hormon Oretmeye başlayabilir. Hastalar genellikle 50 yaşın ozerindedir. Hipertiroidinin başlangıcı genellikle sinsı olup, bazı hastalarda T3 toksikoz (serbest T4 normal, serbest T3 yüksek) saptanabilir. Hipertiroidi ıyot içeren ilaçların verilmesi ile tetiklenebilir (Jod-basedow fenomeni). Hipertiroidi klini ği Graves hastalığ ına benzemekle birlikte daha hafiftir ve tiroid dış ı bulgular yoktur.Tan ı için yapı lan kan testleri Graves hastalığına benzer şekilde baskılanmış TSH dOzeylerive artmış serbest T4 ve/veya T3 ile karakterizedir. RAIU artar, sintigrafide sıcak nodOIIer ve geri kalan tiroid bezinde sOpresyon saptanır. Tedavide öncelikle hipertimidi kontrol altına alınmalıdır. Toksik multinodOier guatrlı hastalar için tercih edilen tedavi yöntemi cerrahi rezeksiyondur. Radyoaktif iyot tedavisi cerrahi riski yüksek olan çok yaşlı hastalarda kullanı lab ilir. Toksik multinodüler guatr tiroid dışı bulgular gözükmez. Doğru

cevap: E

18.A~gıdakılerden

hangisi primer hiperparatiroidiımde cerrahi tedavi endikasyonu ~? (Eylül

m..ıtllıt

2012) genç olması mineral dansitesinın iki alanda 2 standart sapmadan daha fazla azalması C) Serum kalsiyum konsantrasyonunun, Ost limitin 1 mgldl azerinde olm:ısı D) Hastanın tıbbi izleminin momkün olmaması E) Pnmcr hiperparatiroidizme ba!)lı ciddı

A) B)

Hastanın Kemık

komplikasyonların gelişmiş olması

Bu soruda verilen seçeneklerin hepsi mutlak c errahi tedavi endikasyonu olduğu i çin soruda doğru seçenek yoktur.

Asemptomatik primer hiperparatiroidide cerrahi tedavi endikasyanları • Takip sırasında •

aşağı dakilerden

biri sinin

geli şmesi

Belirgin hiperkalsemi (Normalin 100 mm 1 saat

düşüktür.

Tedavi ./ Kendi kendini

sınırlar.

./ Semptomatik tedavi

yapılır.

./ Aspirin ve nonsteroid anti-inflamatuvarlar, steroid, beta bloker A.ğnsız

kullanılır.

Subakut Tiroidit

./ Otoimmün kökenli

olduğu düşünülür.

./ Sporadik olarak veya doğum sonrası (tipik olarak doğumda n 6 hafta sonra; gebelik erken döneminde anti TPO antikorları yüksek olanlar) dönemde gelişir. ./

Kad ı nlarda

daha sı ktır; genellikle 30-60

yaş arasında karşı laşı lır.

./ Laboratuvar testleri ve RAIU, normal ESR hariç ağrıl ı tiroidit gibidir. ./ Klinik de

ağrılı

tiroidite benzer.

./ Semptomatik hastalarda beta blokörler ve tiroid hormon

replasmanı yapılır.

HASHiMOTO TiROiDiTi (LENFOSiTiK TiROiDiT) •

Kronik lenfositik veya otoimmün tiroidit sık

d iğer ad la rı dı r.

•

En

• •

Hipotiroidinin en sık nedenidir. Tiroid antijenlerine özgü CD+4 (helper) lenfositlerin aktivasyonu ile başlayan otoimmün bir

tiroidittir. hastalıktır.

Hipotiroidinin nedeni ./ Tirositlerin sitotoksik T hücreleri tarafından tahrip edilmesi ./

Otoantikorların

TSH reseptörlerini bloke etmesi

•

Tg (%60), TPO (%95) ve TSH-R (Tirod stimule edici hormon reseptör) (%60) olmak üzere üç esas antij ene yönelik olarak antikorlar oluşur.

•

Artmış

•

Ayrıca

•

Kadınlarda

•

Hastalar genellikle 30-50 yaş

•

Tiroid

iyot alımı, interferon-o, lityum ve amiodaron gibi

genetik yatkınlığı destekleyen ka nıtlar da

sıklıkla

vardır.

10 kat fazla görülür.

simetrik olarak

arasındadır.

büyümüş,

soluk ve

yarı

serttir.

ilaçla rın

verilmesi ile de

il işkil id i r.

TiROiD VE PARATiROiD HASTALIKLARI _., 419

Patoloji ./ Tiroidde diffüz lenfasit ve plazma hücre infiltrasyonu vardır. ./ Tiroid failikülleri kolloid m iktarı aza l mış ve normalden küçüktür. ./ Hücreler arası fibröz doku artmıştır. ./ Bol miktarda eozinofi lik, granüler sitoplazma ile karakterize Hürthle koydurucudur.

1 Askenazy hücreleri tan ı

Klinik ./ En sık klinik başvuru şekli ağrısız boyun kitlesi 1 fizik incelemede hafif veya orta derecede büyümüş, sert tiroid şeklindedir.

./ Erken dönemde bazen hipertiroidi (Hashitoksikozis} saptanabilir ama genellikle tanı

anında

hastalar ötiroid ya da hipotiroidiktir. ./ %20 olguda nodüler büyüme vard ı r. ./ T4 ve T3 d üşük, TSH yüksek ... Tiroid otoantikorları pozitiftir. ./ Hashimoto zemininde tek nodül veya hızlı büyüyen guatr tiroid lenfoması olasılığ ı nı akla getirir. İİAB gerekir.

Tedavi ./ Hipotiroidi varsa tiroid hormon replasmanı yapılır.

./ Ameliyat

endikasyonları

(nadir}

o

Tedaviye rağ men büyüme; özellikle de asimetrik büyüme

o

Malignensi

o

Bası semptom ları

o

Kozmetik sorunlar

şüphesi

RIEDEL TiROiDiTi (STRUMA) struması

•

Riedel

veya invaziv fibröz tiroidit de denir.

•

Nadir görülür ve etiyolojisi tartışmalıdır.

•

Pernisyöz anemi veya Graves gibi otoimmün hastalıklarla birarada bulunabilir.

•

Retroperitoneal, mediyastinal, periorbital ve retroorbital fibrozis ve sklerozan kolanjit gibi primer sklerozan patolojilerle i lişkil idir.

•

Tiroid fibrozis nedeni ile tahta sertliğinded ir.

•

Genellikle 30-60

•

Tipik olarak ağrısız, sert tiroid bezi ortaya çıkar.

•

Dispne, disfaji, öksürük, ses kısıklığı gibi bası semptomları görülür.

•

Fibröz dokunun infiltrasyonuna bağlı hipotiroidi ve hipoparatiroidi gelişebilir.

•

Fizik incelemede "tahta" sertliği nde, çevre ya pılara fikse tiroid bezi palpe edilir.

•

Bilateral tutulum kuraldır.

•

Klinik olarak anaplastik karsinoma benzer ve ancak açı k biyopsi ile ayırt edilebilir, İİAB yetersizdir.

•

Temel tedavi~ Ameliyattı r. istmusektomi (istmusa wedge rezeksiyon) yapılır.

•

Semptomatik kalmaya devam eden hastalarda kortikosteroid ve tamaksifen faydalı olabilir.

yaş arasındaki kadınlarda rastlanır.

420 ~ GENEL CERRAHi

SOLiTER VEYA DOMiNANT TiROiD BEli MODÜLLERi •

Tiroid nodülleri sık rastlanan lezyonlar olup, çoğu benigndir:

•

Bunlar kistler, kolloid nodül veya

•

Tiroid nodüllerinin görülme sıklığı yaşla birlikte artar.

•

Soliter nodüller kadınlarda erkeklere oranla dört kat sıktır.

•

Konservatif tedavi ile cerrahi tedavi arasındaki tercih öykü, klinik bulgular, fizik muayene, görüntüleme ve tanı yöntemleri ile elde edilen bilgilere göre yapılır.

adenomlardır.

ÖYKÜ •

Tiroid kanseri risk faktörleri açısından hasta sorgulanır/araştırılır. ./ En önemlisi baş/boyun bölgesine radyasyon öyküsüdür. ./ Tiroid bezine düşük doz radyasyon teması olan hastalarda benign ve malign tiroid hastalığı gelişme riski artar. ./ Kanser riski 6.5 cGy ile 2000 cGy arasında doğrusal olarak artmaktadır. ./ Radyasyon öyküsü olan ve tiroidinde nodül bulunan bir hastada tiroid kanseri bulunma olasılığı %40'tır. ./ Yaş ve cinsiyet önemlidir. ./ Genç yaşta ve ileri yaşta ortaya çıkan nodüllerin çoğu maligndir. ./ En yüksek risk SO yaş üzerindeki erkeklerdedir. ./ Ayrıca başlangıç zamanı, boyutta değişiklik, ağrı, dispne, disfaji, ses kısıklığı önemlidir. ./ Nodülün son dönemde hızlı büyümesi ve bası semptomları malignite olasılığını artırır. ./ Ailede tiroid kanseri öyküsü hem medüller hem de medüller dışı diğer tiroid kanserleri için risk faktörüdür. Medüller Olmayan Aitevi Tiroid Kanser Sendromları Sendrom

Bulgu

Gen

Tiroid tümörü

Cowden sendromu

PTEN

FAP

APC

Werner sendromu

WRN

Carney kompleks llp 1

PRKAR1

Kütanöz ve kardiyak miksomalar, meme ve ad renal tümörler

PTK, FTK

GNAS1

Poliostotik fibröz displazi, endokrin bozukluklar, cafe·au·lait lekeleri

PTK berrak hücreli

McCu ne-

Albright sendromu

intestinal hamartomlar, benign ve malign meme tümörleri

FTK, nadiren PTK ve Hürthle hücreli tümörler

Kolon potipleri ve kanser, duodenal neoplazmlar, dezmoid tümörler

PTK kribriform büyüme patern i

Erişkin

PTK, FTK, anaplastik kanser

progeroid sendrom

TiROiD VE PARATiROiD HASTALIKLARI ~ 421

Kanser

AU$/FLUS ıwı

••..-

Lolıeld

423

M~lign kadardır.

•

Kanser riski Ofo97-0fo99

•

Tatale yakın 1 total tiroidektomi yapılır.

TEDAVi ./ Kistik nodül

-

o

Aspirasyon ile boşa l tılır; %75 küratiftir.

o

Bazı

kistler için 2, 3 aspirasyon gerekebilir.

o

3 aspirasyondan sonra kist sebat ediyor ise lobektomi uygun olur.

o

Kist > 4 cm ise doğrudan lobektomi yapmak daha doğrudur.

o

Solid komponent olması da lobektomi endikasyonudur.

VAKA

Otuz iki

yaşındaki

bayan hasta boyunda

yaklaşık

3 cm

çapında

bir kitle nedeniyle cerrahi

kliniğe başvuruyor.

Özgeçmişinden baş-boyun bölgesine radyasyon aldığı öğreniliyor.

Sintigrafi sonucu

soğuk

nodul olan hastaya

aşağıdakilerden

hangi

yaklaşım tn

uygundur?

B) ince iğne aspirasyon biyopsisi D) Supresyon tedavisi

A) Lobektomi (frozen eşliğinde) C) Takip

E) RAi tedavisi Hastada radyasyon öyküsü olduğu için ilk yaklaşım cerrahidir. Doğru

cevap: A

--

VAKA

Yirmi yaşındaki kadın hastanın sağ tirold lobünda yaklaşık 2 cm iğne aspirasyon biyopsisi sonucu folliküler neoplazm geliyor. Bu

aşamada aşağıdakilerden

hangisi

çapında

palpabl bir kitle

saptanıyor. Yapılan

ince

yapılmalıdır?

B) Ultrasonografi (USG) D) Takip

A) Tiroidektomi C) l 123 sintigrafisi E) Supresyon tedavisi

Tirold sintigrafisi. iiAB sonucu şüpheli (folliküler nodül) gelen soliter nodüllü vakalara yapılır. Sintigrafide nodül soğuk çıkarsa operasyon. sıcak çıkarsa supresyon tedavisi uygulanır

-

Doğru cevap:

C

VAKA

Evanescence'ın

2 cm

çapında

solisti terleme ve çarpıntı bir nodul saptanıyor.

Şarkıcıya aşağıdakilerden

hangisi

yakınma l arı

ile bir cerraha

başvuruyor.

Fizik muayenede tiroid sağ lobda

yapılmalıdır?

B) Sintigrafi D) Tirold hormon düzeylerine bakmak

A) Lobektomi C) ince iğne aspirasyon biyopsisi E) Propiltiourasil

başlamak

Şarkıcıda soliter nodul mevcut. Ancak tirotoksikoz belirti ve bulgulan olduğu için ilk yaklaşım i iAB olmayacaktır. ilk yapılması gereken tirold hormon düzeylerine bakmaktır. Doğrıı cevap:

D

424 ~ GENEL CERRAHi

TiROiD BEZiNiN MALiGN TÜMÖRLERi gelişen

•

Tiroid kanserlerinin %90-95'i folliküler hücrelerden kanserlerdir.

•

Bunlar iyi diferansiye kanserlerdir.

•

Hürthle hücreli kanserler folliküler kanserierin bir alt grubu olarak

•

Medüller kanserler, tiroid kanserlerinin

•

Anaplastik kanserler yaklaşık %1

•

Bunların dışında

yaklaşık

oranında

%5'ini

papiller, folliküler ve Hürthle hücreli

düşünülür.

oluşturur.

görülür.

lenfoma ve metastatik kanserler de görülebilir.

TiROiD ONKOGENEZi uğramış

•

Tiroid neoplazilerinde hem mutasyona değişikliklerin rolü vardır.

•

En

•

Anaplastik ve folliküler kanserler esas olarak iyot bölgeleri) gelişir.

sık

proto-onkogenler hem de tümör süpresör genlerdeki

görülen mutasyon RET mutasyonudur. eksikliği

görülen bölgelerde (endemik guatr

ONKOGEHLER

RET

Tirozin kinaz aktivitesi olan membran reseptörü

Sporadik ve aitevi MTK, PTK (Hirschsprung hast.)

MET

Aynı

PTK'da çok belirgin

TRK1

Aynı

Bazı

TSH-R

Heterotrimerik G·proteini ile ilişkili

Hiperfonksiyone adenom

Gsa (gsp)

Sinyal iletim molekülü (GTP bağlama)

Hiperfonksiyone adenom, folliküler adenom

PAX8/ PPARy1

Folliküler adenom, FTK

Onkoprotein

BRAF

Sinyal iletimi

CTHNB1 (8.Catenin)

Sinyal iletimi

PTK'larda aktive olur

PTK, tali cell ve kötü diferansiye, anaplastik Kötü diferansiye ve anaplastik kanser

Tümör süpresor genler Hücre döngü düzenleyicisi, hücreleri G1 tutar

Diferansiye olmayan PTK, FTK, anaplastik kanser

P16

Hücre döngü düzenleyicisi, siklin bağımlı kinazı inhibe eder

Tiroid kanser hücreleri

PTEN

Protein tirozin fosfataz

Folliküler adenom ve karsinom

P53

fazında

TiROiD VE PARATiROiD HASTALIKLARI ~ 425

TiROiD BEZiNiN PAPiLLER KANSERi •

En sık görülen tiroid kanseridir.

•

Tüm tiroid kanserlerinin %80'ini

•

Çocuklarda ve radyasyon

• •

Ortalama 30-40 yaş civarında görülür. Prognozu en iyi tiroid kanseridir.

•

İleri yaşlarda daha agresif seyir gösterebilir.

•

Kadınlarda

teması

ol uşturur. sık

olanlarda en

tiroid kanseridir.

2 kat sık

KLiNiK ./

Hastaların çoğu

ötiroiddir.

./ Tiroid bezinde yavaş büyüyen,

ağrısız

bir kitle

vardır.

./ Lokal invaziv hastalıkta ses kısıklığı, disfaji, dispne olabilir. ./ Servikallenf düğümü metastazları sık görülür. Özellikle çocuklarda ve gençlerde lenf düğümü metastazı daha sıktır. ./ Uzak

metastazın

en

sık geliştiği

organlar

akciğerler,

sonra kemik,

karaciğer

ve beyin olarak

sıralanır.

./ Tiroid kanseri şüphesi, fizik muayenede genellikle tek, sert nodülün palpe edilmesi ve hastanın öyküsünün değerlendirilmesi ile başlar. ./ Tanı tiroid bezindeki kitleden veya lenf nodundan yapılan İİAB ile doğrulanabilir.

PATOLOJi ./ Papiller kanser tiroid hormonu üreten folliküler hücrelerden ./ Histolojik olarak papiller kanserin

ayırt

edici

kaynaklanır.

özelliği papillaların olmasıdır.

./ İİAB ile papiller tiroid kanseri tanısının konmasın ı sağlayan karakteristik hücresel özellikler vardır (Orphan Annie hücreleri). o

Küboidal hücreler

o

Soluk, bol sitoplazma

o

Sıkışık

o

Nükleusda

o

İntranükleer sitoplazmik inklüzyonlar...

nükleus yarıklar

./ Stromada Psammoma

cisimciği ••.

./ Papiller kanserin alt tipleri o

Klasik tip

o Varyantlar

o

•

Uzun hücreli (tali cell)

•

İnsular

•

Kolumnar

•

Diffüz sklerozan

•

Berrak hücreli

•

Trabeküler

•

Kötü diferansiye tip

Bu tipler papiller kanserierin %1'den prognozludur.

./ Tiroid içi lenfatiklerle yayılımdan

dolayı

azıno oluşturur;

daha çok ileri

yaşta

görülür ve kötü

multisentrisite oranı çok yüksektir (%85).

426 ~ GENEL CERRAHi ./ Okkült veya mikrokarsinam o

Tümör < ı cm.

o

Lokal invazyon veya anjiyoinvazyon yok

o

Lenf düğümü metastazı yapmaz

./ Lenf düğümü metastazı mortaliteyi belirgin olarak etkilemez.

PROGNOZ •

Papiller kanserler genelde yavaş seyirli ve prognozu iyi tümörlerdir.

•

On yıllık sağkalım oranı %95'ten fazladır.

•

Düşük ve yüksek risk gruplarını belirlemek için, prognozu etkileyebilecek faktörleri içeren, değişik prognostik skorlama sistemleri geliştirilmiştir:

•

AGES skalası: (Age, Grade, Extent of disease, Size)

•

AMES skalası: AGES'in modifıkasyonudur. M ~ Metastaz (lenf nodu hariç)

•

MACIS skalası: AGES'in bir modifıkasyonudur. (Metastaz, Age, Completeness of resection, extrathyroidal Invasion, Size)

•

De Groot sınıflaması: Sınıf ı > İntratiroidal; Sınıf 2 Ekstratiroidal invazyon; Sınıf 4 > Uzak metastazlar.

> Servikal lenf nodu metastazı; Sınıf 3 ~

Ames ve Ages Sistemine Göre Yüksek Riskli Hastalar Kriter

AMES

Kriter

AGES

Yaş

Kadın >SO yaş Erkek >40 yaş

Yaş

Kadın >SO yaş Erkek >40 yaş

Grade

Kötü diferansiasyon Uzun hücreli, kolumnar hücreli varyant

Yayılım

Komşu dokulara invazyon Uzak metastaz

Boyut

Tümör

Metastaz

•

Uzak metastaz

Yayılımdır.

Majör kapsül invazyonu 1 damar invazyonu Tiroid dışına yayılım

Boyut

Tümör

Tanı anındaki yaş

çapı

> 5 cm

çapı

> 4 cm

en önemli klinik prognostik faktördür. Tanı yaşı < 40 ~ Sağka lım için

önemlidir. •

İlk tedavi yapıldığında uzak metastazın olmaması ve tümör çapının 4 cm'den küçük olması da iyi prognoz göstergeleridir.

•

Tiroid kapsülü dışına çıkmamış papiller kanser hastalarında lenf düğümü metastazı uzun dönem sağkalımı etkilemez.

TEDAVi ./ Total veya totale

yakın

tiroidektomi

yapılır.

./ Rastlantısal olarak saptanan < ı cm, düşük riskli, ünifokal, intratiroidal papiller kanserlerde, baş ve boyuna radyasyon öyküsü yok veya radyolojik veya klinik olarak servikal lenf bezi tutulumu yok ise tek başına tiroid lobektomi yeterlidir. ./ Servikal lenf düğümlerine yayılım varsa o tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu yapılır.

--

TiROiD VE PARATiROiD HASTALIKLARI .. 427

VAKA

Boyun bölgesinde 2 aydır kitle bulunması şikayetiyle başvuran onsekiz yaşındaki erkek hastanın fizik muayenesinde tiroid bezi sağ lobunda 2 cm çaplı, tek nodül ve aynı tarafta 2 adet büyümüş servikal lenf nodu saptanıyor. Yapılan ince iğne aspirasyon sitolojisinde malign hücreler görülüyor. hastanın

Bu

tedavisi

aşağıdakilerden

hangisi

olmalıdır?

A) Papiller tiroid kanseri

B) Folikülertiroid kanseri C) Anaplastik tiroid kanseri D) Medüller tiroid kanseri E) Lenfoma Papiller karsinom tiroid malignensilerinin en sık görülenidir (%80). Foliküler karsinom (yaklaşık %10), medüller karsinom (yaklaşık %5), anaplastik karsinom (yaklaşı k %1) diğer tiroid malignensilerini oluşturur, Hastaların çoğu

ötiroid olup. tiroid bezinde

ağrısız

bir kitle ile

başvururlar.

Boyunda

büyümüş

lenf nodlan

bulunabilir. Doğru cevap: A

-

VAKA

Kırk yaşında nodüler guatr tanısı alan bir kadın hastanın nodul olan tarafına total lobektomi ve ist-mektomi yapı l ıyor.

Patoloji raporunda 2. 5 cm lik bir odakta papiller tiroid kanseri

Bu hastada bundan sonraki

aşamada

ji k

yapılmaııı

gereken

saptanıyor.

a ~.ıgıdakilerdcn

hangisidir?

A) Radyoaktif iyot tedavisi B) Radyoterapi C) Tamamlayıcı tiroidektomi D) Tiroid hormon replasman tedavisi E) Tedavisiz izlem Papiller tiroid kanserinde ideal operasyon total tiroidektomidir. Bu işlemden sonra radyoakt if iyot ve tiroid hormon tedavisi uygulanır. Doğru cevap:

C

TiROiD BEZiNiN FOLLiKÜLER KANSERLERi yaklaşık

•

Tiroid kanserlerinin

%10'unu

•

Genellikle SO yaş ve üzerinde görülür.

oluşturur.

•

Kadın:erkek oranı 3:1'dir.

•

İyot eksikliği olan bölgelerde (endemik guatr) folliküler kanser sıklı~ı artmıştır.

•

Folliküler kanserin, oksifılik hücrelerden gelişen alt tipi Hürthle hücreli kanserler olarak bilinir ve daha yaşlı insanlarda (60-75 yaş) görülme eğilimindedir.

PATOLOJi ./ Makroskopik olarak kapsüllü bir tümördür. ./ Histolojik olarak, folliküllerden oluşur, fakat lümende kolloid bulunmayabilir. ./ Kanser tanısı kapsül ve vasküler invazyon

bulunması

ile konulur.

./ Kapsül ve vasküler invazyon yoksa ve iyi diferansiye failikül hücrelerinden oluşuyor ise folliküler ade no m (benign tümör) olarak adlandırılır.

428 ~ GENEL CERRAHi ../ Tek başına kapsül invazyonu olması vasküler invazyon olmasına göre daha iyi prognoz göstergesidir. ../ Multisentrisite, papiller kanseriere göre çok daha az görülür. ../ Servikal lenfadenopati çok seyrektir. (%S) ../ Olguların %1'den azında folliküler karsinam hiperfonksiyonel bir nodül olabilir. ../ Metastatik yayılım hematojen yolla olur ; kemik, akciğer ve karaciğer sık metastaz yaptığı organlardır.

KLiNiK ../ Folliküler kanserler genellikle ağrısız, tek bir tiroid nodülü olarak bulgu verir. ../ Ses kısıklığı ve sert, fikse kitle ilerlemiş hastalığı düşündürür... ../ Servikal lenfadenopati nadirdir. Uzak metastaz, özellikle de kemik metastazları bulunabilir. ../ Folliküler kanser nadiren hiperfonksiyon gösterebilir ( 300 pg/ml) . ../ Başlangıçta sporadik hastalık ile ailesel hastalığı ayırmak mümkün ol mad ığı için, medüller tiroid kanseri tanısı alan tüm hastalar RET nokta mutasyonu, feokromositoma ve hiperparatiroidizm açısından a raştırılmalıdır.

432 .. GENEL CERRAHi

TEDAVi ../ Total tiroidektomi + santral boyun disseksiyonu standart

başlangıç ameliyatıdır.

../ Klinik olarak palpabl veya görüntülemenin saptadığı servikal lenf nodları söz konusu ise modifiye

radikal boyun disseksiyonu eklenir. ../ Profilaktik modifiye radikal (lateral) boyu d isseksiyon u tartışmalı bir konudur. Tümör > 1.5 cm ise veya santral lenf düğümleri tutulmuşsa bazı gruplar profilaktik lateral modifiye radikal boyun disseksiyonu önermektedir. ../ Eşlik eden feokromositoma da varsa önce bu tedavi edilmelidir. Bilateral total adrenalektomi yapılır. ../ Hiperkalsemi de varsa paratiroidektomi yapılır.

../ RET mutasyon vardır. MEN-2A'Iı

taşıyıcılarında,

hastalarda

mutasyon

saptandığında

total tiroidektomi endikasyonu

s yaşından önce, MEN-2B'Ii hastalarda

ı yaşından

önce

yapılmalıdır.

../ Prognoz hastalığın evresi ile ilişkilidir.

../ İyi prognozdan kötüye doğru sıralama aşağıdaki gibidir. o

Familya!, non-MEN medüller tiroid kanseri

o

MEN 2A

o

Sporadik medüller tiroid kanseri

o

MEN 28

../ Kalsitonin ve CEA düzeylerinin tanı

dışında

../ Kalsitonin tümör belirteci olarak daha

prognostik önemi de vardır.

duyarlıyken,

CEA prognozu daha iyi belirler.

TiROiD BEZiNiN ANAPLASTiK KANSERLERi ../ Tiroid kanserlerinin yaklaşık %ı'ini oluşturur.

../ Tiroid kanserlerinin en agresif olanıdır. ../ Endemik guatr bölgelerinde sık görülür. ../ Kadınlarda daha sık görülür, hastaların çoğunluğu 70-80'1i yaşlardadır.

../

Çoğu

diferansiye kanserierin transformasyonu sonucu

gelişir.

../ Çevre yapılara doğru invazyon gösteren, sert, fikse, çok hızlı ilerleyen bir tümördür. ../ Ses kısıklığı, dispne, disfaji ve servikal hassasiyet sık görülür. ../ Tanı anında boyundaki lenf düğümleri çoğu zaman büyümüştür.

Uzak metastaz da bulunabilir.

../ Yapılabilirse total tiroidektomi tedavi seçeneğidir. Sağkalım süresini az da olsa arttırabilir. ../ Adjuvan kombine radyoterapi ve kemoterapi cerrahi tedavi yapılabilen hastalarda sağkalımı uzatabilir. ../ Radyoaktif iyot etkili değildir.

TiROiDEKTOMi KOMPLiKASYONLARI ../ Tiroid kanseri, tiroidit ve hipertiroidi

vakalarında

kamplikasyon

oranı

yükselir.

../ Nüks vakalann ameliyattannda kamplikasyon riski ilk ameliyata göre daha yüksektir.

HiPOPARATIROiDi ../ Tiroidektominin en

sık

../ Geçici hipokalsemi

yaklaşık

komplikasyopnudur. %50 sıklıkta görülür.

../ Çoğu yaklaşık ı yıl içinde düzelir.

TiROiD VE PARATiROiD HASTALIKLARI ~ 433 ../

Kalıcı

../ Daha o

hipoparatiroidi çok daha nadirdir ( < %2) . sık görüldüğü

Nüks vaka

durumlar...

ameliyatı

o Santral 1 lateral boyun disseksiyonu o Graves ameliyatı

REKÜRREN LARiNGEAL SiNiR YARALANMASI ../ Krikotiroid kas hariç larinksin intrinsik kaslarının inervasyonunu sağlar. ../ Nadiren subklavyan artere kadar inmeden vagustan direkt olarak larinkse girebilir (non-reküren) . ../ Bu sinirinen sık travmaya maruz kaldığı yer sinirin, boyundaki seyrinin son 2-3 santimetresidir (Berry ligamanı)

../ Tiroidektomi esnasında sinir, tlroide yakın ../ Ameliyat önerilir.

sırasında

rekürren sinir

komşu olduğu

alanda belirlenerek korunmalıdır.

yaralanması saptanırsa

sinir

uçlarının dikişlerle

bir araya getirilmesi

../ Ameliyattan sonra erken dönemde ses kısıklığı ve özellikle iki taraflı olduğunda solunum sıkıntısı ... ../ Sinirin nonreküren

olması (sağda

olur) yaralanma riskini

arttırabilir.

SÜPERiOR LARiNGEAL SiNiR YARALANMASI ../ Eksternal

dalı

krikotiroid

kası

innerve eder.

../ i nternal dal larinkse duyu inervasyonu sağlar. ../

Hastaların yakl aşık

%20'sinde, üst pol

damarları bağlanırken

süperior laringeal sinirin eksternal

da lı

yaralanabilir. ../ Bu sinirin zedelenmesi ses kalitesinde ciddi bozulmaya neden olur, tiz seslerin

çıkarılması zorlaşır.

../ internal d alının yaralanması ise çok daha nadir görülür. Ameliyat sonrası sulu gıdaların aspirasyonuna neden olabilir.

~.~:~ı:;or F -:,

'.'ı ;..ııı

1

Superior laringeal sinir

1

Ktıkotıroid kas

434 ~ GENEL CERRAHi

KANAMA VE HEMATOM ./ Tiroid çok kanlanan bir organdır. ./ Postoperatif kanama boyunda kitle ve bası semptomlarına (solunum sıkı ntısı ) yol açar. ./ Ciddi solunum

sıkıntısı

olursa acil drenaj gerekir.

./ Kanama ve hematom titiz bir hemostaz ile %1'den az olguda gelişir.

TiROiD FlRTlNASI .r

Hipertiroidi semptom ve bulgularının aşırı derecede ortaya çıktığı yaşamı tehdit edici bir komplikasyondur.

./ Cerrahi öncesi uygun bir hazırlık yapıldığı zaman çok nadir gelişir.

SERViKAL SEMPATiK ZiNCiR YARALANMASI ./ Servikal sempatik zincir yaralanması riski invaziv tiroid kanser ve retroözofageal guatrlarda artar. ./ Horner sendromu gelişebilir.

SPiNAL AKSESUAR SiNiR YARALANMASI .r

Boyun diseksiyonu nedeniyle

gelişebilir.

./ Trapezius kasının denervasyonuna bağlı omzunu kaldıramama ve omuz hareketlerinde güçsüzlük ortaya çıkar.

~ 435

PARATiROiD BEZi HASTALIKLARI VE CERRAHiSi PARATiROiD BEli EMBRiYOLO)iSi VE ANATOMiSi ..1'

Paratiroid bezleri brankial keselerden köken alır.

../ Süperior parat iroid bezleri ( SPTB) 4. brankial kesecikten, inferior paratiroid bezleri (İPTB) ise, 3. brankial kesecikten köken a lır. ..1'

PTB genellikle (% 80) 4 tanedir; % 13 oranında 4'ten fazla, % S oranında 3 veya daha az, % S oranında ise 6 tanedir. Paratiroid 4

Lateral tiroid veya ultimobrankial elsimcik

·~ Medyan tiroid

~....___.,.' - Paratirold 3

Paratiroid embriyolojisi ../ Superior par atiroidlerin yeri daha sabittir. Yüzde 80 krikoid kartilaj kısmı civarında, arka tarafta yerleşir. ..1'

hizasında,

tiroid bezinin orta ve üst

İnferio r paratiroi dlerin yeri daha az sabittir. Genellikle infeıior laryngeal sinir ve infeıior t i roid arterin kesişme yerini merkez alan 2 cm. çaplı bir daire içindedir. Fakat farklı yerleşim de gösterebilir. Örneğin, % ıs tim us içinde veya üst mediastende, perikard veya paraözofageal oluk gibi bölgelerde bulunabilir. Yaklaşık %2 de intratiroidaldir.

../ Hücre yapısında ise, PTH (par athormon) salgılayan esas hücreler {chief cells), asidofilik hücreler ve fazla glikojen içeren berrak hücreler (clear cells) vardır.

436

~ GENEL CERRAHi

HiPERPARATiROiDi ./ Paratiroid bezlerinin fazla fonksiyon göstermesidir ./ Primer, sekonder ve tersiyer olarak sınıflandırılabilir.

PRiMER HiPERPARATiROiDi ./ Patolojik paratiroid bezlerinden PTH salgısı artmıştır. ./ Yüksek PTH ve kalsiyum, düşük fosfat düzeyleri ile karakterize klinik tablodur. ./ Genel popülasyonda hiperkalseminin en

sık

nedenidir•

./ Hastanede yatmakta olan hastalar için ise kanserlerden sonra hiperkalseminin ikinci sık nedenidir ./ Sık görülür. (% 0.1-%0.3) ./ Kadınlarda 4 kat sıktır. ./ Yaşla birlikte görülme sıklığı artar; özellikle postmenapozal kadınlarda sıktır. ./ Primer hiperparatiroidilerin çoğu sporadiktir. ./ Primer hiperparatiroidi MENl, MEN2A, izole ailesel hiperparatiroidi ve çene tümörü sendromu ile ilişkili ailesel hiperparatiroidi gibi genetik geçişli hastalıklarla ilişkili olarak da gelişebilir.

MEN 1 (Wermer Sendromu, PPP) ./ Hiperparatiroidi MEN l'in en erken ve en kadar ortaya çıkar) .

yaygın

kendini gösterme biçimidir. (40

yaşına

./ Hipofiz adenomu (en sık prolaktinoma) ./ Pankreas adacık hücreli tümörü (en sık gastrinoma)

1M#tfti

Multipl Endokrin Neoplazller

ETiYOLO)i ./ Kesin neden belli değildir. ./ Düşük doz radyasyon teması Genellikle temastan 30-40 yıl sonra, primer hiperparatiroidinin arttığı bildirilmiştir. ./ Ailesel predispozisyon suçtanır (bazı vakalarda) . ./

Bazı

diyetler ilişkili olabilir.

TiROiD VE PARATiROiD HASTALIKLARI . 437 ./

Güneş ışığına aralıklı

maruz kalmak primer hiperparatiroidi ile ilişkili olabilir.

./ ilerleyen yaşla birlikte böbrek fonksiyonlannın azalması ve kalsiyum kaçağı hastalığ ı n gelişmesinde rol oynuyor olabilir. ./ Lityum tedavisi bilinmektedir).

ilişkili

olabilir (PTH

art ı şına

ve hafif bir hiperkalsemiye neden

olduğu

Primer hiperparatiroidi yaklaşık %80 olguda tek bez hastalığına (paratiroid adenomu) bağlı gelişirken, %15-20 olguda birden çok bez hastalığına (hiperplazi veya birden fazla adenom) bağlı gelişir. Yaklaşık %1 olguda ise paratiroid kanserine bağlıd ır.

KLiNiK ./

Hastaların çoğu

minimal semptomatik veya asemptomatiktir.

./ Ancak çoğunda halsizlik, yorgunluk, poliüri, polidipsi, noktüri, kemik ve eklem ağrıları, kabızlı k, iştahsızlık, bulantı, kaşıntı, depresyon, unutkanlık gibi non spesifik belirtiler, özellikle hastalar detaylı sorgulandığında bulunabilir.

Renal komplikasyonlar ./ Hastaların çoğunda bir derece böbrek fonksiyon bozukluğu veya böbrekle ilgili semptomlar vardır. ./ Primer hiperparatiroidinin en ciddi klinik sonuçları ./ Böbrek taşları

yaklaşık

sıklıkla

böbrekle ilgili

komplikasyonlardır.

%25-30 görülür.

./ Poliüri, polidipsi ve noktüri

diğer

renal

yakınmalardır.

Hipertansiyon ./ Hipertansiyon sık görülür (%50) .

./

Yaşlı

hastalarda daha

./ Böbrek fonksiyon

sıktı r.

bozukluğunun

derecesi ile

ilişkilidir.

./ Primer hiperparatiroidizmin paratiroidektomiden sonra düzelme hipertansiyondur.

Kemik

olasılığı

en az olan semptomu

hastaliğı

./ Belirgin kemik hastalığ ı nadir görülür (%5-15). ./ Kemik sıktır.

ağrısı

ve hassasiyeti ve/veya patolojik

kırıklar

nadir görülür; osteopeni ve osteoporoz daha

./ Osteitis fibroza kistika çok nadir görülür.

./ üsteokiastik {Brown) tümörler ve kemik kistleri bulunabilir. ./ Kemik hasarının derecesi alkalen fosfataz düzeyleri ile ilişkilidir. Alkalen fosfataz düzeylerinin normal olduğu hastalarda klinik olarak belirgin ciddi kemik h astalığ ı olmaz.

438 33)

Magnezyum

Normal veya

düşük

Ürik asid

Normal veya

artmış

Alkalen fosfataz

Normal veya artmış (kemik hastalığı)

Asid-baz dengesi

Hafif hiperkloremik metabolik asidoz

Ca:kreatinin klirens

oranı

>0.02

1,25 dihidroksi vit D

Normal veya artmış

24 saatlik idrar kalsiyumu

Normal veya yüksek

., Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi: CARS genindeki mutasyona bağlı otozornal dominant geçen, yaşam boyu hiperkalsemi görülen, paratiroidektomi ile düzelmeyen bir durumdur. ./ Benign ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi için Ca:kreatinin klirens

oranı

l l mg/dl Kalsifilaksis

-

Sekonder hiperparatiroidinin ekstremite ve bazen de yaşamı tehdit edici komplikasyonudur.

-

Ağrılı

-

Sıklıkla

ve mor renkli ekstremite ile karakterizedir. nekrotik hale gelebilir, iyileşmeyen ülserlere, gangrene, sepsis ve ölüme yol açabilir.

Progresif renal osteodistrofi -

Yumuşak

doku kalsifikasyonu ve türnöral kalsinozis olan hastalar

./ Lokalizasyon çalışma l arına gerek yoktur. ./ Tüm bezler hiperplastik olduğu için bilateral boyun eksplorasyonu gerekir• ./ Subtotal paratiroidektomi veya total paratiroidektomi ve ön kola ototransplantasyon uygulanır.

TERSiYER HiPERPARATiROiDi ./ Sekonder hiperparatiroidide görülen esas hücre hiperplazisinin otonomi kazanması sonucu tersiyer hiperparatiroidi gelişir. ./ Semptomatik hastalık varlığında ya da başarılı bir böbrek naklinden sonra ı yılı aşkın bir süreden beri devam eden otonom PTH salgısı mevcutsa cerrahi girişim endikedir.

PARATiROiDEKTOMi KOMPLiKASYONLARI ./ Rekürren sinir yaralanmasına bağlı vokal kord paralizi ./ Hipoparatiroidi ./ Her ikisi de 6 aydan fazla devam ederse kalıcı olarak düşünülür. ./ Hipoparatiroidi genellikle geçici olup, bezin kanlanmasının bozulması sonucu gelişir. Kalıcı olması nadirdir.

HiPOPARATiROiDi ./ Hipoparatiroidinin en sık nedeni tiroid cerrahisi, özellikle de total tiroidektomidir. ./ Hipoparatiroidi, paratiroid cerrahisinden sonra da gelişebilir. Paratiroid adenomunun çıkarı lmasından sonra ya da hiperplazili hastalarda subtotal paratiroidektomi veya total paratiroidektomi ve ön kola ototransplantasyon sonrası görülebilir. ./ Hipoparatiroidiyi, paratiroidektomiden sonra gelişen "kemik açlığı" tablosundan ayırt etmek gerekir. ./ Kemik açlığı o

Paratiroidektomiden sonra kalsiyumun kemiğe dönmesiyle hipokalsemi gelişmesidir.

o

Özellikle böbrek hastalığı ve ciddi kemik hastalığı olan hiperparatiroidi olgularında, kalsiyumun kemikte depolanmasıyla gelişir.

./ Hipoparatiroidide serum kalsiyum düzeyleri düşük, fosfor yüksek, PTH düşüktür. ./ Psödohipoparatiroidide PTH'na hedef organ direnci söz konusudur. Kalsiyum düşük,fosfor düşük, PTH yüksektir. ./ Kemik açlığında ise hem kalsiyum hem fosfor düşük, PTH normaldir. ./ Di George sendromunda paratiroid bezleri konjenital olarak olmayabilir.

., 443

AÇIKLAMALl ÇALIŞMA SORULARI 1. Tiroidin primer malign neoplazmları içinde prognozu M.hlill! olan aşağıdakilerden hangisidir? A) Papiller B) Folliküler C) Medüller D) Anaplastık E) Lenfoma Tiroidin undiferensiye karsinomu olan anaplastik karsinernun prognozu çok kötü olup, hastaların %75'i 1 yıl içinde, tamamı 2 yı l içinde kaybedilir. Yapı labil irse total tiroidektomi ve modifiye radikal boyun diseksiyonu tedavi seçene~ idir. Fakat hemen tüm hastalarda tümörü çı karm ak mümkün olmamaktadır. Çoğu zaman cerrahi tedavi bası semptomlarını ortadan kald ırmaya çalışmakla sınırlı dır. Radyoaktif iyot etkili değildir. Radyaoterapi ve kemoterapi çok etkili olmamakla beraber kullanılabilir. Doğru

fn!.ilslli? A) Reküren laringeal sinir B) Süperior laringeal sinir C) Paratiroid D) Frenik sinir E) Trakea cevap : B

3. Yukarıdak i sorud aki ol uş umun zarar görmesine bağlı olarak hangi semptom görülür? A) Ses kısıklı~ı B) Ses kalitesinde bozulma ve çabuk yorulma C) H ı çkı rı k D) Ellerde kasılma E) Tortikolis Süperior laringeal sinirin eksternal dalı krikotiroid kasını inerve eder. Olguların büyük çoğunluğunda süperior laringeal sinir, süperior tiroid arter ve ven ile birlikte seyreder. üst pol damarlarının ba~lanması sırasında bu sinirde zedelenme gelişebilir. Bu sinirin zedelenmesi, ameliyat sonrası dönemde fonasyanun kaitesinin bozulmasına , tiz seslerin çıkanlamamasına ve sulu gıdaların trakeaya kaçmasına neden olabilir. Doğru

guatrın

aşağıdakilerden

cerrahi endikasyonu hangisidir?

olmayan

A) Substernal guatr B) Bası semptomları olması C) Nontoksik diffüz büyüme O) Kozmetik nedenler E) Kanser şüphesi Basit guatrın tedavisi TSH'yı baskılayacak şekilde tiroksin tedavisidir. Semptomatik, büyük servikal veya substernal guatrl ar cerrahi olarak çı karı l ır. Kanser şüphes i olan olgularda da tiroidektomi gerekir. Semptomlara yol açmayan d i ~er guatrlar da -hasta isterse- kozmetik nedenlerle çıkarılabilir. Doğru c evap :

C

cevap: D

2. Tiroidektomi s ıras ında süperior tiroid arter ve veni bağlarke n hangi oluşumun zarar görme ol as ılığ ı ~

Doğru

4. Basit

cevap: B

5. Aşağıda kilerden hangisinde verilen Ca, fosfat ve PTH serum değ erleri psödohipoparatiroidizme uymaktadı r?

A) Ca 4; Fosfat i; PTH i B) Ca i; Fosfat t; PTH i C) Ca i; Fosfat i- PTH 1 O) Ca i; Fosfat 1; PTH 1 E) Ca 1; Fosfat i; PTH t Psödohipoparatiroidizmde klinik bulgular paratiroid sekresyonun eksiklığinden ziyade, PTH'un biyolojik etkilerine hedef organı n cevapsızlığına bağlıdır. Paratıroid bezleri genellikle hiperplastik ve serum PTH düzeyleri yüksektir. Hipokalsemi ve hiperfosfatemi saptanır. Doğru

cevap : D

6. Tircidinde soğuk nodülü olan bir hastanın , bu nodülünden yapıla n biopside "amiloid" pozitif olduğu bulunmuştur. Aras ıra hipertansit atakları olan bu hastanın ameliyata alınmadan önce yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) Idrarda protein bakılması B) Kanda PTH ölçümü C) 24 saatlik idrarda kortizol ölçümü D) 24 saatlik ıdrarda VMA ve metanefrin-normetanefrin ölçümü E) Kan kalsiyumu ölçümü Tiroid tümörleri içinde amiloid içeren tek tümör medüller karsin emlar o l du~u için tümör sıramas ın da amiloid bulun ması medüller karsinem için diagnostiktir. Medüller tiroid karsinomu multiple endokrin neoplazi tip ll ile il işkili olabileceği ve hastada da hipertansiyon atakları da bulundu~u için feokromositoma açısından araştırılması uygun olacaktır. Doğru

c evap: D

444 ~ G ENEL CERRAHi 7. Medüller tiroid kanseri için aşağıda kilerden hangisi bir tümör be lirleyicisi~? A) Kalsitenin B) Bombesin C) Nöron spesifik enolaz D) Kromogranin E) Histaminaz Medüller tiroid karsinemunun tümör belirleyicileri: Ka Isitonin, karsinoembriyonik antijen, histaminaz, dopamin dekarboksilaz, nöron spesifik enolaz, kromogranin , kalsitenin prekürsörleri'dir (PDN-21 ve CGRP). Doğru

cevap: B

8. Multiple endokrin neoplazi (MEN) tip ll sendromu aşağıda ki lerden ha ng i si ni ~?

A) Multiple nöroma B) Hipofizier tümör C) Feokromositoma D) Tiroidin medüller karsinomu E) Paratiriod hiperplazisi

cevap: B

9. Papiller

tiroid

aşağ ıdakilerden

karsinomu ile hangisi yanlıstır?

ilgili

olarak

A) Tiroidin malign tümörleri içinde en yavaş büyüyenidir. B) Anaplastik karsinoma transformasyon gösterebilir. C) Primer olarak hematojen yolla metastaz yapar. D) TSH stimulasyonuna bağım lı d ı r. E) Yaş arttıkça daha malign olma eğilimindedir. Papiller tiroid karsinomu en iyi prognoza sahip tiroid malignensisidir. Yaş arttıkça daha kötü seyreder, 40 yaş üstü erkek hastalarda ve 50 yaş üstü kadın hastalarda prognoz daha kötüdür. Tümör hücreleri TSH resptörü içermektedir. Bu nedenle de TSH düzeylerini süprese etmek için, TSH düzeylerini sıfıra yakın olacak şekilde tiroksin tedavisi uygulanır. Anaplastik karsinemların önemli bir kısmı diferensıye tiroid karsinemtarının transformasyonu sonucu gelişir. Primer olarak hematojen değil. lenfatik yolla lenf nodlarına metastaz yapar. Doğru

cevap: C

yanhstır?

A) Böbrekten kalsiyum geriemilimini arttırır. B) Hücresel düzeyde adenil siklazı aktive ederek etki eder. C) N-termınalindeki ilk 34 amino asit biyolojik aktivitesini sağlar. D) Salgılanması hıpofiz bezı tarafından kontrol edilir. E) Böbrekten fosfor geriemilimini azaltır. Parathormon (PTH) pre-proparathormon adı verilen büyük bir prekürsör olarak paratiroid içinde sentezlenir ve ilk olarak yine paratiroid içinde proparathormona ve sonra 84 amino asitten oluşan parathormona dönüşür, hormon sekrete edildikten sonra karaciğerde hormonal olarak aktif N-terminali ve inaktif C-terminal bölümlerine ayrılır. PTH böbrek ve kemikte direk, gastrointestinal sistemde indirek olarak etki eder. Böbrekte kalsiyum atı lı mını azaltı r, fosfor atı lı mını arttı rır. PTH hedef hücredeki resptörüne bağland ı ktan sonra adenil sikl azı aktive ederek cAMP'yi ikincil ulak olarak kullanır. Doğru

MEN-IlA medüller tiroid karsinomu, feokromasitoma ve hiperparatiroidizm; MEN-IIB medüller tiroidkarsinomu, feokromositoma , nadır hiperparatiroidizm, ganglionörom fenotip , dıl nöromaları ve marfanoid görünümden oluşur. Hiofiz tümörleri pankreas adacık tümörleri ve hiperparatiroidizm ile birlikte MEN tip ı ile ilişkili bulunabilir. Doğru

10. Parathormon ile ilgili olarak aşağ ıdakilerden hangisi

cevap: D

11. Tiroid fırtınası ile ilgili olarak hangisi yanlıstır?

aşağ ıdakilerden

A) Travma, infeksiyon veya asidoz tarafından başlatı­ labilir. B) Yüksek dozlarda sodyum veya potasyum iodid ile tedavi edılebılır. C) Tedavide kortizol faydalıdır. D) lntravenöz dantrolene eşlik eden hipertermiyi kontrol etmede kullanılır. E) Sempatomimetik etkileri antagonize etmede propranoıoı faydalıdır.

Tiroid fırtınası hipertircidi semptom ve bulgularının aşırı derecede ortaya çıktığı yaşamı tehdit edici bir komplikasyondur. Tiroid veya tiroid dışı cerrahi girişimlerden sonra, paripartum veya postpartum dönemde, farenjit, pnömoni gibi infaksiyonları takiben, 131 1 tedavisini takiben, iyot içeren maddelerin verilmesini takiben gelişebil i r. Cerrahi öncesi uygun bir hazırlı k yapıldığı zaman çok nadir gelişir. Tedavisinde p blokörler, kortikosteroidler, antitiroid ilaçlar kullanılabilir. Bu tedavi başarılı olmazsa periten dializi, plazmoferezis ve plazma exchange etkili olabilir. Doğru

cevap: D

12. Fizik muayenesinde tiroid sağ fobunda 2.5 cm boyutunda nodul saptanan hastanın klinik olarak asemptomatik olduğu ö{ırenildi. Tiroid sintigrafısinde foksiyon göstermeyen nodul saptanan hastanın ince iğne aspirasyon biopsisi sonucu foliküler neoplazm olarak rapor edildi. Tedavi planlamasındaki jik asama ne olma lıdır? A) Altı ay sonra USG ile kontrol B) Nodülü küçültmek üzere L-tiroksin ile süpresyon tedavisi başlanmalıdır C) Açık olarak nodülden insizyonel biopsi alınmalıdır

D) Sağ lob ve isthmus çıkarılmalıdır E) Total tiroidektomi ve sağ modifiye radikal boyun diseksiyonu yapılmalıdır

TiROiD VE PARATiROiD HASTALIKLARI ~ 445 Tiroid ince iğne aspirasyon biopsisi (TIIAB) ile folikOier adenom-karsinem ayı rı mın ı yapmak mümkün değ il dir. FolikOier neoplazi olarak rapor edilen hasta adenom da karsinem da olabilir. Bu nedenle TIIAB ile folikO ier lezyonu olduğu saptanan hastalara isthmus ve piramidal lobu da içerecek şeklilde tiroid lobektomi yapılmalıdır. Patolojik inceleme sonucu adenom ise tedavi yeterlidir; eğer karsinem ise standart tedavi yaklaşım ı bilateral total tiroidektomidir. Doğru

c evap: D

13. Primer hiperparatiroidili bir hastada ilk boyun eksplorasyonundan önce yapılma ması gereken lokalizasyon çalışm as ı aşağıdakilerden hangisidir? A) Tomografi B) Anjiografi C) Tecnesyum talyum sintigrafisi O) Boyun ultrasonografi E) Tecnesyum sestamibi sintigrafisi Daha önce ameliyat geçirmemiş bir boyunda herhangi bir lokalizasyon çalışmasına gerek yoktur. Çünkü lokalizasyon çalışmaları ile %75-80 sonuç alınırken deneyimli bır paratirold cerrah ı %95 olguda hastalığ ı lokal ize etmekte ve uygun tedaviyi yapmaktadı r. Ancak istenirse ultrasonografi, talyum-technesyum sintigrafisi, sestamibi sinti grafisi, MRI veya tomografi yapılabilir. invazif bir işlem olan anjiografi ise ilk ameliyattan önce gereksizdir. Reoperatif paratıroidektomilerden önce ise lokalizasyon çalışmaları mutlaka yapı lmalıdır. Bunlardan biri olan anjiografi de, ikinci ameliyattan önce, hiperfonksiyon gösteren paratiroid bezini bulmak amacı ile yapılabil ir. Doğru

ce vap: B

14. Benign tiroid nodüllerini malign nodüllerden ayırmada kulla nı la n en doğru tanısal tarama testi aşağıdakiierden hangisidir? A) Tiroid USG B) Tiroid sintigrafisi C)TIIAB D) Tiroid fonksiyon testleri E) FM bu lguları Tiroid nodüllerinin değerlend i rilmesinde ve ameliyat kararının verilmesinde en önemli test tiroid ince iğne aspırasyon biyopsisidir (TIIAB). Doğru

c evap: C

TiiAB'de malign sitolojisi olan tüm hastalar ameliyat edilerek total tiroidektomi yap ı lma lıd ı r. Ya lancı pozitiflik yaklaşık %1'dir. Doğru

16.

Men-IlA ve MEN-IIB sendromla rı aşağıdaki onkogenlerden hangisindeki mutasyonla iliş kilidir? A) p53 tümör süpresör geni B) H-ras onkogeni C) N-myc onkogeni O) RET proto-onkogeni E) TR K-A onkogeni

RET onkogenindeki nokta mutasyonlar ailesel medüller tiroid kanserlerinde ve MEN IlA ve MEN llS'li hastalarda da gösterilmiştir. Doğru

olmalıdır?

A) Eksizyon B) Parsiyel tiroidektomi C) Total lobektomi ve isthmektomi O) Total tiroidektomi E) Total tiroidektomi ve modifiye radıkal boyundiseksiyonu

cevap : D

17. Papillertiroid karsinomu gelişi minde belirgin bir role sahip olan onkogen aşağ ıdakiierden hangisidir? A) RET proto-onkogeni B) p53 tümör süpresör genı C) H-ras onkogeni D) N-myc onkogeni E) C-erb 82 Papiller tiroid kanseri gelişiminde rol oynayan gen RET onkogenidir. Özellikle çocukluk çağındaki tiroid kanserlerinde daha sıktır. Papliller tiroid kanserli tüm hastalarda RET onkogeni bulunmaz. RET geni 1O.kromozomda lokalizedir. Papiller tiroid kanseri ile il işki li diğer bir onkogen de TRK-A'dır. Bu gen de 1.kromozomda lokalizedir. Doğru

cevap: A

18. Multiple endokrin neoplazi tip-1 (MEN-1) sendromu ile ili ş kili olarak en s ık görülen pankreas adacık hücre t ümörü aşağıda kilerd e n hangisidir? A) lnsülinoma B) Gastrinoma C) VIPoma D) Glukagonoma E) Somatostatinoma MEN-I'Ii hastalarda en sık görOien pankreas adacık hücre tümörü gastrinomadır (%54). Daha sonra insülinoma (%21 ), glukagonama (%3) ve VIPoma (%1) gelir. Doğru

15. Bir tiroid nodulunun ilk değerlendirmesinde ya pıla n TiiAB sonucu malign olarak rapor edilirse terc ih edilen ameliyat şe kl i aşağ ıda ki le rde n hangisi

cevap : D

cevap: B

19. Hipoparatiroidizmin ~ aşağıda kilerden hangisidir? A) Postviral sendrom B) ldiopatik C) Otoimmün D) Paratiroidektomi E) Tiroidektomi

karşı laşıla n

nedeni

446 ~ G E NEL CERRAHi sık

nedenleri cerrahi sırasında ya da devaskOlarize edilmesine ba~lı geçici paratirold fonksiyon kaybıdır. Genellikle de tiroidektomiden sonra gelişir. Postoperalif 2. ve 3. günde serum kalsiyum düzeyleri en düşük değerdedir. Geçici hipoparatiroidizm paratiroid adenomunun çıkarılmasından sonra ya da hiperplazili hastalarda subtotal paratiroidektomiden sonra da, daha nadiren, görülebilir.

Hipoparatiroidizmin en

paratıroidlerin çıkarılması

Doğru

Doğru

karsinomlarından

hangisinin

A)MEN IlA B) MEN ll B C) Sporodik MTK D) Familya! non-MEN MTK E) Kalsitenin (-) boyanan MTK MTK'Iarından en iyi prognoza sahip olan familya!, MTK'Iarıdır. Sonra MEN

IlA ile ilişkili

prognoz MEN IIB ile ilişkili gelir.

non-MEN En kötü Ondan sonra ise

MTK'Iarı gelir.

MTK'Iarıdır.

sporadık MTK'Iarı

cevap: D

23. Tircidinde palpe edilen nodul ile başvuran, 30 yaşındaki kadın hastanın sintigrafisinde tek, soğuk nodul saptanıyor. Hastanın tanısı aşağıdakilerden hangisi 2lim.u? A) Karsinem B) Fonksiyon göstermeyen adenam C) Tiroid kisti D) Kolloid nodul E) Otonem folliküler adenam Karsinemların ço~u tek, soğuk nodul olarak gözükürler. Fonksiyon göstermeyen adenomlar, kist ve nodüller de sinligrafik olarak so~uk nodüllerdir. Otonem fonksiyon gösteren adenemlar ise sinligrafik maddeyi tutar ve sıcak nodul olarak saptanırlar. Doğru

21.

cevap: C

cevap: E

20. Medüller tiroid prognozu en iyidir?

Doğru

Differensiye tiroid karsinamları radyoaktif iyodu tutarlar. Hürthle hücreli tümörler foliküler neoplazmların bir varyantı olduğuna inan ı lmakla beraber radyoaktif iyodu genellikle tutmazlar. Anaplastik karsinem ve metastatik tiroid karsinemları da radyoaktif iyodu tutmazlar.

Aşağıdakilerden

hangisi

hipertiroidizme

cevap: E

neden

~?

A) Siruma overi B) Hashimoto hastalı~ı C) Plummer hastalı~ı D) Jodbasedow sendromu E) Medüller tiroid karsinomu

24. iskelet ve pulmoner metastazların sık görüldüğü tiroid tümörü hangisidir?

Struma overide ovaryan teratom dokusu içindeki tiroid dokusundan salgılanan tiroid hormonianna ba~lı, Hashimoto hastalığında tahrip olan tiroid hücrelerinde açı~a çıkan tiroid hormonları sonucunda erken dönemde hipertircidi gelişebilir. Endemik guatrlı hastalarda aşırı iyot verilmesi tirotoksi kozise yol açabilir. Bu durum Jodbasedow sendromu olarak bilinir. Plummer hastalığı olarak da bilinen toksik nodüler guatrda otonem fonksiyon gösteren tiroid nodülüne ba~lı hipertircidi olur. Medüller tiroid karsinomu ise hipertircidi ile ilişkili değildir. Trioid malignensilerinin çoğu fonksiyonel olarak ötiroid'tir. Tiroıd malignensilerinde yaklaşık %2 oranında hipertircidi bildirilmıştir. En sık olarak da folllküler karsinomla ilişkilidir. Doğru

A) Papiller karsinam B) Folıküler karsinam C) Medüller karsinem D) Anaplastik karsinem E) Hurthle hücreli karsinem Foliküler karsinemlarda metastatik yayılım hernatojan yolla olur ve: kemik, akci~er sık metastaz yaptı ~ ı yerlerdir. Uzak metastaz özellikle de kemik metastazları ilk bulgu olabilir Doğru

cevap: B

25. Tiroid bezinde bulunan tek nodulun malign olma şansı aşağıdaki d u rumlardan hangisinde en

cevap: E

mwtıı:?

22.

Aşağıdaki

tiroid malignensilerinden tedavisinde radyoaktif iyot etkilidir?

A) Hürthle hücreli karsinam B) Medüller karsinam C) Foliküler karsinam D) Anaplastik karsinam E) Metastatik tümörler

hangisin in

A) Kadın hastada sintigrafide so~uk nodul B) TIIAB'de kistik nodul C) Hipertiroidizmle birlikte bulunan nodul D) Boyun bölgesine radyasyon alma öyküsü olan hastadaki nodul E) Hashimoto tiroidit'li hastadaki nodul

TiROiD VE PARATiROiD HASTALIKLARI ~ 447 Baş ve boyun bölgesine, düşük dozlarda dahi (< 2000 rad gibi), radyasyon alan hastalarda, yıllar sonra. tiroid karsinomu gel işme riski artar. Eksternal radyasyon sonucu gelişen tiroid karsinamların ın %90'nı papiller karsinomdur. Radyasyon öyküsü olmayan hastaların %14'ünde tiroid nodülleri malign olarak saptanı rken, radyasyon öyküsü olan hastalarda bu rakam %35'tir. Düşük doz radyasyon teması ile ilişkili diğer tUmörler: bazal ve skuamöz deri kanserleri, benign ve malign beyin ve tükrük bezi tümörleri, meme kanseri ve paratirold adenomudur. Doğru

cevap: D

Papiller tiroid kanserleri primer olarak lenfatik yolla metastaz yaparlar. Yayılım öncelikle her iki karolis arasınd aki santrallenf nodu kompartmanına, daha sonra jugüler lenf nodlarına olur. En son da hematojen yolla akciğerler, kemikler ve diğer uzak metastazlar saptanır Ayrıca tümör lokal olarak trakea ve ösefagusu da invaze edebilir.

Doğru

29.

26. Serum 1,25-dihidroksivitamin 0 3 düzeylerinin en önemli düzenleyleisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Serum kalsiyumu B) Paratirold hormonu C) Sereum 25-hidroksivitamin D3 D) Serum magnezyumu E) Prolaktin

cevap: B

27. Persistan veya reküren hiperparatiroidizmin nedeni hangisidir? A) Bir adenamdan fazlasının bulunması B) Dörtten fazla sayıda paratirold bezinin C) Paratirold karsinamunun varlığı D) Ektopik bezin bulunamaması E) Cerrahi deneyimsizlik

bulunması

A) Kalsitonin B) Serotonin C) P maddesi D) Prostoglandin E) Histarnin

sı k

metastaz

30.

cevap: E

Aşağıdaki

peptidlerden hangisi medüller tirold karsinamundan salgılanmaz?

A)ACTH B) Meranin C) Sornatostalin D) Vazoaktif intestinal peptid (VIP) E) Gastrik inh ibitör polipeptid (GIP) Medüller tirold karsinomlarının salgılayabildikleri peptidler: Kalsitonin, ACTH, melanin. VIP. serotonin, P maddesi , somatostatin , bombessin, intestinal prostaglandinler, beta endorfin'dır. Doğru

cevap: E

28. Papiller tiroid karsinarnun en yer hangisidir?

peptidlerden hangisi medüller tirold karsinamundan sa lgılanmaz?

~

Persistan hiperparatiroidizm, biokimyasal olarak kanıt­ lanm ı ş hiperparatiroidizm için yapılan, ameliyattan sonra yüksek serum kalsiyum değerlerinin normale dönmemesi olarak tanımlanır. Bu durum daha nadir bir durum olan reküren hiperparatiroidizmden ayrılmalıdır. Reküren hiperparatiroidizmde, ameliyattan sonra tekrar hiperkalsami sapıanmadan önce hastanın, en az 6 ay süresince, normokalsemik olduğunun saptanması gerekir. Ikinci ameliyatta başarı şansı ilk ameliyata göre% 10-20 daha azdır. Reküren laringeal sinir paralizisi, kalıcı hipokalsemi gibi postoperalif morbidite de ilk ameliyata göre 3-5 kat daha sıktır. Doğru

Aşağıdaki

Doğru

PTH böbrekte 25-dihidroksivitamin D 3 ' ün 1,25dihidroksivitamin D3 'e hidroksilasyonunu arttırır. 1,25dihidroksivitamin D3 oluşum hızının düzenlenmesi PTH'nun esas fonksiyonlarından biridir. Prolkatin ve östrojen gibi diğer hormonlar da 1 , 25-dihidroksıvıtamin 0 3 oluşumunun uyarılmasında rol oynayabilir. Doğru

cevap: C

yaptığı

cevap: E

31. Primer hiperparatiroidizmin en sık saptanma şekli aşağıdakilerden hangisidir?

klinik

A) Peptik ülser B) Proksimal kaslarda zayıflık C) Hipokalsemi D) Böbrekte kalsiyum taşları E) Asemptomatik hiperkarsemi Geçmişte primer hiperparatiroidizmi hastalar genellikle ciddi kemik ve böbrek hastalığı ile başvururken , günümüzde, kalsiyum ve fosfat dOzeylerine biokimyasal incelemeler sırasında rutin olarak bakılması , asemptomatık dönemde saptanan hasta oranının artmasına neden olmuştur. Doğru

cevap: E

A)Akciğer

B) Kemik C) Servikal lenf bezleri D) Karaciğer E) Beyin

32. Diare aşağıdaki belirgin bir semptomu

hastalıklardan ~?

A) Karsinold sendrom B) Zollinger-EIIison sendromu C) Primer hiperparatiroidizm D) Medüller tiroid karsinomu E) lntıamatuar barsak hastalığı

hangisinin

448 ~ G ENEL CERRAHi Karsinoid sendrom ve Zollinger-EIIison sendromunda diare sekretuar tümörler nedeni ile görülür. Karsinoid tOmörlerde serotonin ve benzeri maddelerin salgılanması barsak motilitesini arttırarak, Zollinger-EIIison sendromunda artan gastrine bağlı asit hipersekresyonu diareye neden olur. Sekretuar diare medüller tiroid karsinomu ile ilişkili olarak da gelişebilir. Bu tümörden de kalsitonin, serotonin ve prostoglandinler gibi maddeler salgılanmaktadır. lnflamatuar barsak hastalığında diare absortif kapasitenin azal masına bağ lı görülür. Primer hiperparatiroidizmde ise hastal ı ğın klinik bulgusu olarak konstipasyon olur. Doğru

33.

cevap: C

Aşağ ıdakilerde n

kalsiyumunu

hangisi

parathormonun serum biri deği l­

arttırma meka n izma larında n

sU.!:? A) Böbrekten kalsiyum atılımını azaltır. B) Barsaktan kalsiyum absorbsiyonunu arttırır. C) Tiroid bezinden kaIsiton in sakresyonunu bloke eder. D) Kemikten hızlı kalsıyum salınımını arttınr. E) Kemikte osteoklast aktivasyonu yoluyla uzam ış kalsiyum salınımına neden olur. PTH kemikten kalsiyum salınımını arttırır. Osteoblastları geçici olarak inhibe eder, osteoklastları ise uyarır. Fakat bir süre sonra kemiğin osteoklastik rezorpsiyonu, osteoblastlann sekonder olarak stimulasyonuna neden olur. Dolay ısı ile geç etki hem osteoklastik hem de osteoblastik aktiviteyi arttırmasıdır. Böbrekle kalsiyum atılımını azaltır, fosfat atılımını arttırır. Gastrointestınal sistemden kalsiyum ve fosfat absorbsiyonunu da, vitamin D sentezini hızlandırarak, arttırır. Doğru

34.

cevap: C

Aşağıdakilerden

hangisi Hashimoto tiroiditi için

doğru değildir?

A) Genellikle yetişkin kadınlarda görülür B) Serumda genellikle antimikrozomal ve antitiroglobulin antikorlar saptanı r C) Tiroidin asimetrik büyümesi karakteristiktir D) Askanazy hücreleri adı verilen oksifilik değişiklikler gösteren epitel hücreleri vardır E) Bu hastalarda hiper, hipo veya ötiroidigözlenebilir Hashimoto hastalığı, kronik lenfesilik veya otoimmün tiroidit olarak da bilinir. En sık gözlenen otoimmün tiroid hastalı klarından biridir ve hipotiroidizmin en sık sebebidir. Kadınlarda 15 kat daha fazla görülür. Hastalar genellikle 30-50 yaş arasındadır. Tiroid sıklıkla simetrik olarak büyümüş, soluk ve yarı serttir. Lenfosit infiltrasyonu hastalık ilerledikçe tüm tiroide ilerler ve tiroid dokusu deıenere olarak yerinı fibröz dokuya bırakır. Arada kalan büyük ve oksifılik değişiklikler gösteren epitel hücreleri Hürthle veya Askanazy hücreleri adını alır. Hashimoto tan ı sı konduğunda hastaların çoğu ötiroid veya hipotiroid durumdad ı r. Hastalığın bir evresinde geçici tirotoksikoz da gözlenebilir. Hastaların serumunda antimikrozomal antikor ve antitiroglobulin antikor pozitif olabilir. Doğru

cevap: C

35. 1.5cm çapında non-familya! medüller tiroid karsinomu için en yygun tedavi aşağ ıdakilerden hangisidir? A) Total tiroidektomi B) Lobektomi ve aynı tarafa modifiye radikal boyun dıseksiyonu

C) Total tiroidektomi ve aynı tarafa modifiye radıkal boyun diseksiyonu D) Total tiroidektomi ve aynı tarafa santral boyun diseksiyonu E) Bilateral subtotal tiroidektomi Medüller karsinemlar tiroksin tedavisine cevap vermedıkleri gibi radyoaktif iyodu da tutmazlar. Ekstemal radyoterapiye de duyarlı değildir. Standart cerrahi tedavi, multisentrisite sık olduğu için ve daha agresif bir hastalık olduğu için total tiroidektomidir. Hastaların çoğunda lenf nodu metastazı, özellikle karolis ile trakea aras ı ndaki santral bölgede, ol abileceğ i için bu bölge diseke edilmeli (santral boyun diseksiyonu) ve klinik olarak tutulan lenf nodu saptanırsa tek taraflı veya bilateral lateral boyun diseksiyonu da eklenmelidir. Ayrıca 2cm'den büyük MTK'nda, lenf bezi metastaz olasılığı %60'tan fazla olduğu için, aynı tarafa profılaktik boyun diseksiyonu yapılmalıdır. Doğru

cevap : D

36. Hipotiroidizmi erken dönemde saptamak için m.i)li test aşağıdakilerden hangisidir? A) T4 düzeyi saptanması B) T3 düzeyi saptanması C) TSH düzeyi saptanması D) Tiroglobulin düzeyi saptanması E) Radyoaktif iyot uptake (RAl U) Çoğu

klinisyen

dolaşımdaki

TSH düzeylerinin trioid tek yöntemi olduğuna inanır. Eskiden kullanılan radyoimmünassay 39. yönteminin yerini, TSH molekülü üzerindeki iki ayrı bölgeye bağlanan monoklenal an tikorl arın ku l lan ıl d ı ğ ı , immünometrik yöntemler a l mıştır. Non-radyoaktif bir belirleyici ile işaretlenen bir monoklenal antikor 0.005 uU/ml'ye kadar değerlerin bile doğru olarak sapianmasını olanaklı kılmaktadır. Klinik olarak ötiroid hastalar, klinik belirtiler ortaya çıkmadan önce hipertiroidizmi telkin eden. baskılanmış TSH değerlerine sahip olabilirler. fonksiyonlarının

Doğru

en

duyarlı

ce vap: C

37. Fonksiyon gören ektopik tiroid dok usunun görü ldüğü yer aşağıdakilerden hangisidir? A) Servikal B) Lingual C) Mediastinel D) Över E) Retroperiton

~

TiROiD VE PARATiROiD HASTALIKLARI _, 449 Lingualtıroid,

tiroid dokusunun dil kökünde bulunmasıdır. Nadir görülmesine rağmen fonksiyon gören ektopik tiroid dokusunun en sık görülen formudur. Doğru

A) Levotiroksin sodyum B) Potasyum iyodür C) Propranolol D) Propilliourasil E) Radyoaktif iyot Propranolol'ün tıroksin oluşumuna direk etkisi olmamasına rağmen bela reseptör1eri bloke ederek, kardiyovasküler semptomların hıziica kontrol altına alınmasını sağlar. Propiltiourasil tiroid bezindeki iyodun organik bağlanmasını önleyerek liroksin sentezini azaltır. Radyoaktif iyot tiroid dokusunu tahrip ederek elki eder. Her ikisinin de etkisi bir kaç hafta sonra ortaya çıkar.

39. Radyoaktif iyot uptake'i (RAl U) azalan, kilo kaybı ve serbest tiroksin indeksi (FTI) yükselen bir hastada aşağıdakilerden hangisi düsünülemez?

hıpertıroidizmin değişik

Doğru

cevap: C

Sorudaki hastada viral etyolojiye bağlı gözüken subakut tiroidittanımlanıyor. Subakuttiroidit, granülomatöz tiroidit, De Quervain tiroiditi, dev hOcreli tiroidit olarak da bilinen nadir bir hastalıktır. Kadınlarda 5 kat daha fazla görülür. Hastaların çoğu 20-40 yaşlarındadır. Kesin sebebi bilinmiyor, kızamık veya ÜSYE ile ilişkili viral bir hastalık olduğuna inanılıyor. Tek veya iki taraflı tiroid ağrısı, ateş ve kırıklık ile karakterizedir. Genellikle geçici hipertiroidizm görülebilir.Tedavide aspirin, nonsteroidal antiinflamatuarlar ve daha şiddetli seyreden olgularda steroid kullanılabilir.

cevap: E

41. Multiple endokrin neoplazi (MEN) tip 2 sendromu olduğu bilinen bir kadın hastanın 14yaşındaki kızının tiroidinde bir kitle saptanıyor. Bu hastanın cerrahi tedavisinin planlanmasında aşağıdaki testlerden hangisi en önemlidir? A) Ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon biopsisi B) 24 saatlik idrardaki kalekolamin düzeylerinin saptanması

piyelografi

nedenleri arasında ayıncı bir testtir. RAIU'nun normalin üzerinde olması tiroid hiperfonksiyonuna işaret eder. Ağrısız tiroidit kronik lenfasilik liraidilin bir alt grubu olup, dejenere olan hücrelerden açığa çıkan harmoniara bağlı geçici tirotoksikoz ile il işkili olabilir. lntravenöz piyelografi gibi kontrastı ı radyolojik çalışmalar sırasında kullanılan iyot verilen radyoaktifiyotun dilüsyonuna neden olarak RAIU'nun 6 aya kadar varan bir süre yalancı olarak düşük olmasına yol açabilir. Ekzojen trioid hormon u verilmesi negatif feed back mekanizma ile TSH'ı baskılayacağı için RAIU 'nun düşmesine neden olur. Siruma overi tiroid dokusu içeren bir over tümörü olup, salgıladığı tiroid hormonları na bağlı, tirotoksikozun nadir nedenlerindendir. Koryokarsinam TSH'a benzer aktivite gösteren faktörlerin salınmasına neden olarak radyoaktif iyot uptake'ini arttırır. RAIU

tanıda sıklıkla kullanılan

A) Subtotal tirodektomi B) Radyoaktif iyot verilmesi C) Antibiyotik tedavisi D) Antitiroid ilaç verilmesi E) Non steroid antinflamatuar verilmesi

Doğru

cevap: C

A) Ağrısız tiroidit B) Struma overi C) Koryokarsinam D) Eksojen levotiroksin verilmesi E) Yakın zamanda intravenöz çekilmesi

Kısa bir süre önce üst solunum yolu infeksiyonu geçiren 33 yaşında kadın hastada, tirotoksikoz semptomları gelişiyor. Tiroid bezi hassas ve nodüler olan hastanın uygun tedavisi aşağıdakilerden hangisi

olmalıdır?

cevap: B

38. Tirotoksikozun semptomları aşağıdaki ilaçlardan hangisi ile~ kontrol altına alınır?

Doğru

40.

C) Karaciğer fonksiyon testleri D) Akciğer filmi E) indirek laringoskopi MEN tip 2'1i ailelerde feokromositoma bulunma olasılığı nedeni ile 24 saatlik idrardaki kalekolamin dOzeylerinı ölçmek önemlidir. Çünkü saptanamayan feokromositoma durumunda genel anestezi çok tehlikeli olabilir. Ultrason eşliğinde ince iğneaspirasyon biopsisi tiroid kıtlesınin değerlendirilmesinde uygun bir yöntem olmasına rağmen medüller tiroid kanserinde %100 doğruluk oranına sahip değildir.

Doğru

cevap: B

42. Tiroid sağ lobunda 2.5 cm çapında papiller karsinom bulunan 25 yaşında kadın hastanın ~ yygıı.n tedavisi aşağıdakilerden hangisidir? A) Enükleasyon B) Lobektomi ve sollenf nodu diseksiyonu C) Total tiroidektomi ve sağ lenf nodu diseksiyonu D) Total tiroidektomi ve santral lenf nodu d iseksiyon u E) Total tiroidektomi

450 ~ GENEL CERRAHi Papiller tiroid karsinomu ıçin standart tedavi total tıroidektomidir. Enükleasyon yetersiz tedavi olup, lokal rekürens olası l ı ğı yüksektir. Profılaktik lenf nodu diseksiyonuna gerek yoktur. Lenf nod u me tastazı saptanırsa terapötik lenf nodu diseksiyonu yapı lı r. Doğru

43.

cevap: E

patolojilerden hangisinde, ince iğne aspirasyon biopsisi kullanılarak , %100 duyarlılık ve özgüllükle tanı konulabilir?

Aşağ ıdaki

A) Medüller kanser B) Papıller kanser C) Foliküler kanser D) Anaplastik kanser E) Kolloid nodul

Doğru

44.

cevap: B

Aşağ ıda kilerden hangisinde kronolojik prognozu belirleyen bir faktördür?

yaş

aşağıdakilerden

Hipoparatıroidinin en sık nedeni tiroid cerrahisi sırasında özellikle de total tiroidektomi sırasında paratirold bezlerin iskemi ya da ödeme bağlı travmaya uğramasıdır. Daha az görülen nedenlerden biri idiopatik hipoparatiroididir. Bunun janeralize bir otoimmün hasta lığ ı n paratiroid tutulumu olduğ u düşünülmektedir. DiGeorge sendromu konjenital olarak paratiroid bezlerinin ve timusun bu l unmamasına bağ l ı hipoparatiroidi ile karakterizedir. ilk kez Albright tarafı ndan tanımlanan psödohipoparatiroidizm ise parathormonun biyolojik etkilerine karşı hedef organın

cevap: B

47. Boyunda medüller tiroid kanserlerinin lokal veya bölgesel rekOrrenslerinin ~ tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir? A) Radyoterapi B) Cerrahi C) Kemoterapi D) Hormonal tedavi E) Radyoaktif iyot tedavisi RekOrren veya residüe l medüller tiroid karsinamunu iyi tedavi cerrahidir. Kalsitanın dOzeylerini belirgin olarak azalttığı hatta bazen küratif bile olabildiği bildirilmektedir. Radyoterapi ve kemoterapi bu hastalarda kalsitonin dOzeylerini azaltmadığ ı gösteri lmiştir. Medüller tiroid kanserleri radyoaktif iyodu tutmadığı için tedavide bu da kullanılamaz.

çıkarmak içın en

cevap: D

A) Peptik ülser hastalığı B) Akut pankreatit C) Yumuşak doku kalsifikasyonları D) Psikoz E) Hipertansiyon

nedeni

A) DiGeorge sendromu B) Tiroidektomi sı rasında olu şan travma C) Paratirold adenomu çıkarı ldıktan sonra D) ldiopatik E) Albright'ın herediter osteodistrofısi

Doğru

Tiroid kanserleri için yap ı lan AGES ve AMES sın ı fland ırmasında 41 yaşın üzerindeki kadınların ve 51 yaşı n üzerindeki erkeklerin daha kötü prognoza sahip olduğu gösterilmiştir. Daha yaşlı meme kanseri i hastaları n daha genç meme kanserli hastalara göre farklı seyredip seyretmediği konusu açık değildir. Kolorektal cerrahide riski belirleyen temel faktör de yaş değild i r. Yaş ASA sınıflandırmasının da bir parçasını oluşturmaz.

45. Primer hiperparatiroidizm hangisine neden Q.!.ın.g?

sık

cevapsızlığına bağlı gelişir.

A) Kolorektal kanser B) Meme kanseri C) Kolorektal cerrahi D) Papiller tiroid kanseri E) ASA'nın risk sınıflandırması

Doğru

cevap: C

46. Hipoparatiroidizmin en hangisidir?

Ince iğne aspirasyon biopsisi özellikle papiller kanserli hastalar için mükemmel bir tanısal yöntemdir. Medüller karsinom ve anaplastik karsinamların tanısını ince iğne aspırasyon biopsisi ile koymak zordur FolikOier karsinom tanısı ise, vasküler invazyonu veya kapsül invazyonunu d~erlendirmek gerektiği için, ince iğne aspirasyon biopsisi kullanılarak konu lamaz. Kolloid nodul tanısı ise kolloidin ve makrofajların gösterilmesi ile konulabilir ancak duyarlılığı %100 değildir. Doğru

Primer hiperparatiroidizm bir dizi sistemik komplikasyona neden olur. Böbrekte nefrokalsinozisve nefrolitiazis; kemikte demineralizasyona bağlı patolojik kemik krırığı, kemik kisti, kemik ağrısı gibi semptomlar; gastrointestinal sistemde pankreatit vepeptik ülser sıkl ığında artı ş; nöromOsküler sistemde halsizlik, yorgunluk ve psikoz görülür. Primer hiperparatiroidizmli hastalarda %70'e varan oranlarda hipertansiyon bulunmaktad ı r Hipertansiyonun nedenini açıklamak için çeşitli mekanizmalar ileri sOrülmüşse de böbrek hastalığı ile ilişkili olduğuna inanılmaktadır. Kalsifılaksis (kalsifiye yumuşak doku nekrozu) primer hiperparatıroıdizmden çok sekonder hiperparatiroidizmin (renal osteodistrofı) özelliğidir.

aşağıdakilerden

Doğru (Kalsifılaksis)

cevap: B

TiROiD VE PARATiROiD HASTALIKLARI ~ 45 1 48. Papiller karsinom için yapılan total tiroidektomiden sonra takipte kullanılacak en uygun biokimyasal marker aşağıdakilerden hangisidir? A) Kalsitenin B) lanize kalsiyum C) Serum TSH düzeyleri O)CEA E) Tiroglobulin

çıkarılması

görülen komplikasyonlarından hangisi profilaksi ile önlenebilir?

sık

A) Raküren laringeal sinir yaralanmaları B) Süperior laringeaı sinir yaralanmaları C) Semptomatik hipokalsemi O) Tiroid krizi E) Ameliyat sonrası kanama ve hematom Hipertiroıdi krizi (tiroid fırtınası) cerrahi öncesi uygun bir hazırlık yapıldığı zaman çok nadir gelişir. Hasta ameliyat öncesi ötiroid hale getirilerek önlenebilir. Diğer komplikasyonlar ise ameliyat sırasında uygulanan teknik ile il işkilidir.

cevap: D

50. Yirmi saat önce subtotal tiroidektomi olan, 80 yaşındaki kadın hastada ajitasyon ve solunum güçlüğü gelişiyor. Muayenede taşikardi, anterior servikal ş işlik saptanıyor; yara pansumanının kuru olduğu görülüyor. Hemen uygulanması gereken ~ ~tedavi aşağıdakilerden

hangisidir?

A) Orotrakealtüp !akılması B) Serum kalsiyum düzeyine bakılması C) Morlin verilmesi D) Nasal kanül ile oksijen verilmesi E) lnsizyonun açılması Tiroid cerrahisinden sonra boyun bölgesinde gelişen şişli k tiroid lojunda kanama ve buna bağlı hematom gelişimini düşündürür. Böyle bir hastada trakea basısına bağlı dispne ve ciddı solunum sıkıntısı olabilir. Trakea kampresyonunun ortada kaldırılması için acil olarak yaranın açılması gerekir. Tiroidektomi sırasında gelişebilecek reküren laringeal sinir yaralanması da solunum sıkıntısına neden olabilir. Ancak daha erken dönemde gelişir ve boyunda şişl ik yoktur. Doğru

B) Tutulan lobun, isthmusun, karşı lobun bir kısm ı nın ve büyümüş lenf nodunun çıkarılması C) Tutulan tabun ve isthmusun çıkarılması ve büyümüş lenf nodunun olduğu tarafa modifiye radikal boyun diseksiyonu D) Total tiroidektomi ve büyümüş lenf nodunun olduğu tarafa modifiye radikal boyun diseksiyonu E) Total tiroidektomı ve servikal nodlar için radyoterapi

cevap: E

49. Tiroidektominin

Doğru

ile başvuruyor. Nodülden yapılan TiiAB'de lezyonun amiloid saptanıyor. Lezyon tarafında bir lenf nodu da palpe edilen hastanın tedavisinde aşağıdaki yöntemlerden hangisi tercih edilmelidir? stromasında

A) Tutulan lobun, isthmusun ve büyümüş lenf nodunun

Tiroglobulin sadece normal veya neoplastik tiroid folikül hücrelerinde üretilen bir glikoproteindır Total tiroidektomiden sonra tiroglobulin düzeyleri sıfıra yakın olmalıdır. Eğer tiroglobulin saplanabilecek kadar yüksekse rekürens anlamına gelir. Bu nedenle total tiroıdektomiden sonra en uygun markerdır. Doğru

51. Yirmialtı yaşında kadın hasta ele gelen tiroid nodülü

cevap: E

Tiroid tümörleri içinde amıloid içeren tek tümör medOIIer karsinamlar olduğu için, tiroid nodulunun stromasında amiloid bulunması medüller karsinam için tanısaldır. Medüller karsinamlar C hücrelerinden gelişen tümörler olduklarından tiroksin tedavisine cevap vermezler ve radyoaktif iyodu tutmazlar. Eksternal radyoterapiye de görece duyarsız oldukları için tek küratif tedavi seçeneği cerrahidir. Sıklıkla multisentrik olmaları ve bırakılan tıroid dokusunda rekOrens olasılığının yüksek olması nedeni ile total tiroidektomi yapılmalıdır. Sık olarak lenf nodu metastazı da yaptıklarından. klinik olarak büyümüş lenf nodunun bulunduğu tarafa modifiye radikal boyun diseksiyonu da yapılmalıdır. Doğru

cevap: D

52. Yirmi haftalık hamile olan 36 yaşındaki kadın hasta tiroid sağ lobda 1.5 cm çaplı kitle ile başvuruyor. Ince iğne aspirasyon biyopsisi papiller neoplazi gösteriyor. Kitle, sintigrafide soğuk ve ultrasonografide solid olarak görülüyor. Hangi tedavi yöntemi kontrendikedir? A) Sağ tiroid lobektomi B) Subtotal tiroıdektomi C) Totaltiroidektomi D) Totaltiroidektomi ve lenf nodu diseksiyonu E) 1311 ile radyoaktif abiasyon u Radyoaktif iyot tedavisi hamilelerde ve taktasyandaki kadınlarda mutlak kontrendikedir. Çünkü plasenta ve sütten geçebileceği için çocuktaki tiroid dokusunu tahrip

edebilir. Doğru

cevap: E

53. Tiroidin differensiye karsinemiarında hangisi kötü risk faktörü~? A) Kitle büyüklüğü B) Lenf nodu dışındaki yayılım C) Lokal yayılım O) Yaş E) TSH yüksekliği Diferensiye tiroid kanserlerinde yaş, kitlenin boyutu, kapsOl dışına lokal yayılım , uzak metastaz prognozu etkilerken TSH dOzeylerinin prognostik önemi yoktur. Doğru

cevap: E

452 ~ GENEL CERRAHi 54. Peptik ülser ile birlikte böbrek taşı olan hastada yapılması gereken test hangisidir?

58.

A) Serum gastrin seviyesi ölçümü B) Pentagastrin testı C) T3, T4 ölçümü D) Kalsiyum ve PTH düzeylerine bakılması E) Karsıtonin ölçümü

vardır?

A) Ultrasonografide basıt tek kist varlığında B) lik aspirasyondan sonra bir kez tekrarlayan kist varlığında

C) Ultrasonografide 1.S cm boyutunda tek kist var ve tiroglobOiin düzeyi normalin üst sınırında ise D) Ultrasonografide 4 cm'den büyük tek kist varlığında E) Iki santimetre boyutunda tek kist varlığında

Peptik ülser ve böbrek taşının bir arada bulunması primer hiperparatiroıdizm olasılığını akla getirir. Bu olasılığı ekarte etmek için kalsıyum ve PTH dOzeylerine bakmak gerekir. Doğru

55.

cevap: D

Aşağıdakiierden

hangisi tiroide en

sık

metastaz

yapar? A) Bronkojenik karsinom B) Rektum karsinomu C) Prostat karsinomu D) Hipernetroma E) Meme karsinomu Tiroide en sık metastaz yapan lezyon hipernefromadır. Bronkojenik karsinomların yaklaşık %3'ü tiroide metastaz yapar. Bronkojenik metastazlar, tiroidin metastatik tümörlerinin yaklaşık %20'sini oluşturur. Doğru

56.

Ince iğne aspirasyonu ile basit kistlerin %7S'inde kür Ancak bazı basit kistler nüks ederek aralıklı olarak yapı lan iki veya üçüncü aspirasyona gereksinim gösterebilirler. E!)er üçüncü aspirasyondan sonra da nüks ediyorsa tek ta raflı lobektomi önerilmektedir. Kist 4 cm'den daha büyükse, solid ve ki stik komponentler birlikte (kompleks kist) ise bu olgularda da tiroidektomi önerilmektedir. Çünkü bu ki stlerde malignite insidansı % 1S olarak bildirilmektedir. Tiroglobülin düzeyi, tiroid kistlerinin de!)erlendirilmesinde d eğil, diferansiye tiroid karsinomlarında cerrahi tedavi son rası izleminde sağlanır.

kullanılmaktadır. Doğru

organ kanserlerinden hangisinde lenf bezi metastazı prognozu MB etkiler?

59. Ailesinde tiroid medüller kanseri öyküsü olan, RET gen mutasyonu pozitif fakat kalsitonin düzeyi normal çocuklarda en uygun cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Gastrik kanser B) Kolon kanseri C) Meme kanseri D) Dil kanseri E) Papiller tiroid kanseri

A) S yaşından önce subtotaltiroidektomi B) S yaşından önce totaltiroidektomi C) S yaşından sonra subtotal tiroidektomi D) S yaşından sonra totaltiroidektomi E) Kanser gelişince totaltiroidektomi

Diferensiye tiroid kanserlerinde lenf nodlarına olan metastazın prognoz üzerine etkisi yoktur.

57.

cevap: E

Aşağıdaki

tiroid

lezyonlarından

hangisi

ağrılı

~?

A) Medüller tiroid karsinomu B) Adenom içine kanama C) Subakut (granülomatöz) tiroidit D) Akut süpüratif tiroidit E) Riedel tiroiditi Akut süpüratif tiroidit, tiroıd ve boyun bölgesinde ani başlayan ciddi bir a!)rı, disfaji, ateş ve titreme ile karakterize bakteriyel inOamasyonudur Subakut tıroidit tek veya iki taraflı tiroıd ağrısı, ateş ve kırıklık ıle karakterizedir. Tiroid bezinde bulunan kist veya adenom içine kanama bu yapılarda ani büyüme ve ağrıya neden olur. Riedel timidilinde çevre yapılara da invazyon gösteren fibrozis nedeni ile tahta sertli!)ınde tiroid mevcuttur. Tiroid sert fakat hassas değildir Doğru

cevap: D

cevap: D

Aşağıdaki

Doğru

Baş-boyun bölgesine radyoterapi almamış,tiroid kanseri yönünden pozitif aile öyküsü olmayan bir olguda tiroidektomi endikasyonu hangi durumda

cevap: E

Medüller tiroid kanseri öyküsü olan ailelerin çocuklarında RET proto-onkogeninin saptanmasına yönelik genetik test önerilmektedir. Böyle bir test normal kalsitonin düzeyine sahip yani henüz medüller tiroid kanseri gelişmemiş çocuklarda özellikle önemlidir. Pozitif RET protoonkogenine sahip ve normal kalsitonin düzeyli çocuklarda, C-hücre hiperplazisi aşamasında veya daha öncesinde, uygulanacak profilaktik total tiroidektomi agresif fakat uygun tedavi seçimidir çünkü aksi takdirde bu çocuklarda ilerde medüller tiroid kanseri gelişecektir. Doğru

60.

cevap: D

Aşağıdakilerden

hangisi yeni tanı konmuş primer hiperparatiroidili bir olguda lokalizasyon çalışması için uygun yöntemdir?

A) Kompüterize tomografi B) Magnetik rezonans C) Venöz örnekleme D) Sintigrafi E) Cerrahi eksplorasyon

TiROiD VE PARATiROiD HASTALlKLARI .., 453 Daha önce boyun operasyonu geçirmemiş primerhiperparatiroidi olgularında lokalizasyon çalışmaları gereksizdir. Ancak bazıları preoperatif ultrasonografinin, bilateral boyun eksplorasyonununönlenmesinde, operasyon süresinin kısaltı l mas ı nda ve morbiditenin azaltı l mas ı nda gerekli oldu~unu ileri sürmekte iseler de cerrahi eksplorasyon en do~rulokalizasyon yöntemidir. Ultrasonografi, tomografi,magnetik rezonans, venöz örnekleme ve sintigrafiyeni tanı konmuş bir olguda maliyet-etkinlik açısından uygun de~ildi r. Bu incelemelerin persistan veya reküren hiperparatiroidili olgularda ya da başkanedenlerle boyun cerrahisi uygulanm ı ş primer hiperparatiroidili olgularda uygulanması önerilmektedir. Doğru

61.

A) Hürtle hücreli kanserin multifokal olma olasılığı daha yüksektir

B) Hürtle hücreli kanserin bilateral olma olasılı ~ ı daha yüksektir

C) Hürtle hücreli kanserin boyun lenf yapma olma

hangisi p rimer hiperparatiroidizm

ile uyumlud ur? A) Serum kalsiyumu 8 mg/dl, serum fosforu normalden yüksek, serum klorürO normal sınırlarda B) Serum kalsiyumu 8 mg/dl, serum fosforu normalden düşük, serum klorürO normal sınırlarda C) Serum kalsiyumu 11 mgfdl, idrar kalsıyumu 100 mg/ gün'den düşük, fraksiyone kalsiyum ekskresyonu %1'in altı nda D) Serum kalsiyum u 12 mg/dl, serum fosforu normalden düşük , serum klorürO yüksek, idrar kalsiyumu 200 mg/gün'den yüksek E) Serum kalsiyumu 14 mg/dl'den yüksek,alkalen fosfataz yüksek, hemoglobin 8mg/dl , idrar kalsiyumu 200 mg/gün'denyüksek A seçeneği; primer hiperparalioidi için uygulanmış paratiroidektomi sonrası ortaya çıkabilen ve pa rathormon yetersizliği nedeni ile hipokalsemi ve hiperfosforemi ile karakterize "postoperatif hipoparatiroidi" tablosunu ifade etmektedir. B seçeneği; yine paratiroidektomi sonrası ortaya çıkabilen ve daha önceki primer hiperparatiroidı sırasında kemiklerde eksiimiş kalsiyumun, patolojik nedenin ortadan kalkması ile, hızla tekrar yerine konul ması sonucu serum kalsiyumunun ve serum fosforunun düşüklüğü, parathormon düzeyinin normal olması ile karakterize "kemik açlığı" tablosunu yansıtmaktadır. seçeneği böbreklerden kalsiyum ekskresyonundaki yetersizlik nedeni ile ortaya çıkan hiperkalsami tablosunu yani "benign familial hipokalsiürik hiperkalsemi" tablosunu göstermektedir. E seçeneği de çok yüksek kalsiyum düzeyi, yüksek alkalen fosfataz düzeyi, anemi ve yine yüksek idrar kalsiyum u bulguları ile malign nedenlere ba~lı hiperkalsami tablosunu (ektopik veya psödohiperparatiroid i) yansıtmaktadır. D seçene~in ise parathormon fazlalığı nedeni ile ortaya çıkan hiperkalsemi, hipofosfatemi ve hiperkalsiüri ile karakterize primer hiperparatiroidi ile uyumludur.

C

cevap: D

olasılı~ı

nodlarına yayılım

daha yüksektir

D) Hürtle hücreli kanserin radyoaktif iyot (RAI131) tutma ol ası lığı daha yüksektir E) Klinik olarak lenf nodu sapıanmayan Hürtle hücreli kanserin cerrahi tedavisinde sadece totaltiroideklomi yeterli değildir

cevap: E

Aşağ ı da ki lerden

Doğru

62. Tiroidin Hürtle hüc reli kanserini foliküler tircidi kanserinden ayıran özelliklerden h a ngisi~?

HOrlle hücreli tiroid kanserleri folliküler kanseriere göre daha sıklıkla multifokal ve bilateral olup, servikal lenf nodlarına daha sıklıkla (%25) metastaz yapma eğilimindedir. Bu tomörler genellikle RAI131 tutmazlar. Bu olgularda, klinik olarak lenf nodu olmasa bile, total tiroidektomi yan ı nda rutin santral boyun d iseksiyonu önerilmektedir. Eğer santral boyun diseksiyonunda lenf nodu tutulumu saptanırsayada ilk tanı anında metastatik lenf nodu varlığı saptanırsa total tiroidektomiye modifiye boyun d iseksiyon u eklenmesi gerekli görülmektedir. Oysa foliküler kanserde, rutin santral boyun diseksiyonunun yeri yoktur ve saptanmış lenf nodu metastazı olmadı~ı sürece sadece total tiroidektomi yeterlidir. Doğru

cevap: D

63. Primer hiperparatiroidizmin en semptom veya bulgusu dir?

sık

rastlanan klinik hangisi-

aşağ ıdakilerden

A) Böbrek taşlan B) Kemik ağrısı C) Peptik ülser D) Hipertansiyon E) Boyunda kitle Rutin biyokimyasal incelemeler sırasında kalsiyum yüksekliğinın erken dönemde saptanabilmesi nedenı ile klasik semptom ve bulguları gelişmeden, asemptomatik dönemde hiperparatiroidizm tan ı sı konmaktadır. Semptom gel işi rse en sık görülen semptomlar böbrek taşları (%64), kemik hastalığı (%20), peptik Ol ser(%12) ve hipertansiyon (%4)'dur. Doğru

64.

cevap : A

Aşağıdaki

neoplastik hasta lıklardan hangisi Hashimoto ti roid itli hastal arda saptanabilir?

A)MEN IlA B) Paratiroid karsinem C) Tiroid sarkomu D) Skuamöz hücreli karsinem E) Malign lenfoma

454 ~ GENEL CERRAHi Geçmişte Hashımoto tiroiditı ile papiller tiroid karsinam insidansı arasında ilişki oldu~ una inanılması na rağmen bu ispatlanamamıştır

Hashimoto liraidiili hastalarda malign lenfoma insıdansı artmıştır Çoğu olguda bu iki hastalık birlikte görülmektedir. Doğru

cevap: E

Papiller karsinam geniş spektrumlu bir olduğundan prognozunu belirlemede prognostik skorlama sistemleri geliştirilmiştir: AGES skalası (Age, patoloıık tümör Grade'i, disease, Size of tu mor): AMES

tiroid kanserlerinin aşağıdaki altgruplarından hangisinde prognoz daha iyidir?

65. Papiller

A) Uzun hücreli B) Difüz sklerozan C) Kötü diferansiye D) Hürtle hücreli E) Klasik tip

M

-7

skalası AGES'ın

MACIS

cevap: E primer hiperparatiroidi

oluşturur?

A)%1 B)%2 C)%8 D)%90 E) %99 Primer hiperparatıroidi nedenleri arasında en sık (%90) tek adenam yer alır. Çift adenam %2, multiglandüler hastalık (hiperplazi) %8 ve paratıroid karsinomu da %1'den azını oluşturur.

cevap: B

67. Papiller

tiroid

düşünülmeyen

skalası

AGES'in bir modifikasyonudur. of

resection,

TNM (tümör-nod-metastaz) Sınıflaması : Bu sınıflamaya yaş da dahil edilmiştir.

66. Çift paratiroid adenomu,

Doğru

Extent of

Metastaz (lenf nodu hariç)

Doğru

nedenlerinin ne kadarını

değişik

modifikasyonudur.

(Metastaz, Age, Completeness ekstratiroidal lnvazyon, Size)

Papiller tiroid kanserinde ; uzun hücreli, kolumnar hücre!i, difüz sklerozan, berrak hücre!i, trabekülar, Hürthle hücre!i, kötü diferansiye varyanilar daha agresif davranışa sahiptirler. Genel olarak, papiller tiroid kanserinde, damar invazyonu varsa daha fazla rekürensler gözlenir. Doğru

hastalık

kanserinde prognostik olduğu faktör aşağıdakilerden hangisidir?

A) Hastanın yaşı B) Tümörün çapı C) Tümörün grade'i D) Tümörün kapsül invazyonu E) TOmörün multisentrisite göstermesi

68.

cevap: E

Düşük risk grubu papiller tiroid kanserli bir hastada total tiroidektomiden sonra süpresyon tedavisinde TSH düzeyleri ne kadar olmalıdır?

A) B) C) D) E)

< 0.1 uU/mL 0.1 uU/mL 1-1.5 uU/mL 1.5-2 uU/mL > 2 uU/mL

Papiller ve foliküler karsinamların cerrahi tedavisini takiben, TSH düzeylerini süprese etmek için tiroksin tedavisi uygulanır. Çünkü tiroid hücrelerinde TSH reseptörü bulunur. TSH supresyonunda, tiroid hormonu verilerek hipofizden TSH salgılanması azaltılmaya çalışılmaktadır. TSH supresyon tedavisinin diferansiye tiroid karsinemiarında sağ ka lımı artırdığı ve rekOrrens oranını azalttığı gösterilmiştir. Yapılacak supresyonun derecesi hastanın riskine göre belirlenmektedir. Düşük riskli hastalarda TSH'nın normal seviyenin altında (0.1-1 mU/L) tutulması yeterli gözükü rken, yüksek riskli hastalarda TSH'nın belirlenemeyecek kadardüşük düzeyde (5cm

1

Genç hasta Şüpheli gôrüntüleme bulgular

Fonksiyonel ... _

Konser oykusü varsa

sonra hipofiz

Tedavi:

B) Azotemı D) Hıponatremi E)

kullanımı

ADRENAL KRiZiNDE (Lab bulguları) :

Bu hasta nın tedavisi sırasında artmış glukokortikoid gereksinimi ka !'lılanmazsa aşagıdakilerden hangisinin görülmesi bektenmez? (Eylül 2007) A) Hıperglısemı C) Hıpolansiyon

sonra AIDS,

SEKONDER ADRENAL YETMEZLiK

Adrenal yetmezlik özellikle stres altında, ameliyat sonrası dönemde bulgu verir. Doğru cevap: A 4.

adrenalit,

Cerrohı rezeksıyon

6 oy SOIV'Q BT/MR

1 Büyürse

sıtoloıisi

insldentaloma tedavi algoritması

ADRENAL HASTALIKLARI .,_ 463 Soruda sözü edilen hastada sOrrenal kriz hastada hipoglisemi beklenir. Doğru

geli şmiştir

ve

cevap: A

5. Adrenal kökenli 6 cm den buyük nonfonksiyonel feokromositomu olan bir hastada, ameliyat endikasyonu konulurken en önemli faktör aşagıdakilerden hangisidir? (Nısan 2010) A) Tümörün fonksiyonel hale geçmesi B) Ma lign ıte oran ı n ın yu ksek olması C) llerıde kardıyomıyopati olas ılı (J ı D) Hıpertansır ıntraserebral kanama E) Hipertan~ . kontrolüı ıün ol ma:.ı Adrenal kitlelere yaklaşım ile ilgili bir s oru. Bu soru unutulmaması gereken bilgi 5 cm üzerindeki kitleler malignite riskinin yüksek olması nedeniyle direkt ameliyatla çıkarılmalıdır. Malignite diğer tüm sebeplerden daha önemlidir. Yüksek rezolüsyonlu tomografılerin sı k olarak kullanıl­ ması yeni bir problemle karşı karşıya ka lmam ı za neden oldu. Başka bir nedenle çekilen tomegrafide adrenal kitleler saptanmaya başl adı . Abdeminal tomografılerin %0.6'sında beklenmeyen adrenal kitleler görülmektedir. lnsidentaloma ile ilgili olarak iki soruya cevap aranmalı­ dır; fon ksiyonel mi, kanser mi? Hastada hipertansiyon, Cushing sendromu bulguları, virilizasyon, feminizasyon, menstrual siklus değ i şi kl ikleri olup olmadığı araştırılmalıdır 24 saatlik idrarda serbest kortizol, vanilmandelik asit (VMA), metanefrin ve kalekolamin düzeylerine bakı lmalıd ır. Androjen ve östrojen düzeylerini saptamaya yönelik taramalar ancak bu hastalı kları telkin eden bulgular olduğunda yapılır.

Adrenal malign kitlelerine bakacak olursanız: Genellikle 6 cm'den büyük lezyonlar olup, ağırlıkları 100-5000 gr arasında değişmektedir. Nekroz ve hemoraji alanları sıktır. invazyon ve metastaz gözlenebilir. Bu hastada fonksiyonel bır durum olmad ığına göre operasyon endikasyonu kitlenin büyük olması nedeniyle malignite şüphesidir. " /nsidentaloma tedavi atgoritmas1" başlıklı şekile

-

bakınız.

Adrenat bezler dışında başka patoloj ik durumlara yönelik tetkik yaparken adrenal bezler içinde tespit edilen kitlelere insidentaloma denir.

Bu şekilde bir kitle tespit edildiğinde öncelikle hormonal açıdan aktif olup olmadığı değerlendiri lmelidir.

Adrenalde rastlantısal te spit editen 6 cm lik nonfonksiyun•· kitleye yaklaşım ne olmalıdır. .. Adrenalektomi Adrenalde rastlantısal tespit edilen 3 cm lik nonfonksiyona kitleye yaklaşım ne olmalıdır... 6 ayda bir BT ile takip. Doğru

cevap: B

6.

Aşağıdaki hastalıklardan hangisi Cushing sendromuna ım..ı.ık neden olur? (Aralık 20 10)

A) Ektopik ACTH salg ılayan tümör B) Adren:ı ı kortikal adenom C) Ektopik CRH salgı l ayan tümör D) ACTH sa lg ılayan hipofiz adenomu E) Adrenal kortıkal karsınorn

CUSHiNG SENDROMU Hiperadrenokortism durumudur. Adrenal bez tarafından fazla miktarda kortizol üretiminin başlıca nedeni; hipofızden salgılanan ve böbrek üstü bezini uyaran hormonun (ACTH) aşırı salgılanması. Bu durum Cushing hastalı ğ ı olarak adlandırılı r ve ayrıca sendromun en sık nedenidir(% 80). Ikinci sı rada, böbrek üstü bezinin çeşitli hastalıkları sonucu, aşırı kortizol honmonu salgılanması yer alıyor. Diğer nedenler ektopik ACTH salg ı layan tümörler ve ektopik ad renal bezlerdir. "Cushing sendromu tam algoritmasl''

başlıklı şekile

bakı n ı z.

Doğru

cevap: D

217.Aşağıdakilcrden

hangisi, adrenokortikal kanserin özelliklerinden biridir? (Nisan 2012)

A) Çapları 3 ise

da en iyi

Ofo 100 duyarlılıkla

ADRENAL KORTEKS ADENOMU neoplazmıdır.

•

Adrenal korteks hücrelerinin benign

•

Hücresel morfolojiye bakarak adrenal adenomu karsinamdan

ayırmak

•

Adenomlar hiperkortizolizm ve hiperaldosteronizme adrenogenital sendromlara nadiren yol açar.

bağlı

•

Malign adrenal korteks tümörleri genellikle büyüktür (>6 cm) ve adrenogenital sendramiara neden olabilirler.

zordur.

sendromlara neden olurken

ADRENAL KORTEKS KARSiNOMU neoplazmıdır.

•

Adrenal korteks hücrelerinin malign

•

Li-Fraumeni sendromu, MEN 1 sendromu Beckwith-Wiedemann sendromu ve Carney kompleksiyle ilişkili olabilir.

•

Adrenokortikal kanserierin

•

Aktif olanların içerisinde en

•

Fonksiyonel tümörler

yaklaşık

%50'si hormonal olarak aktif değildir.

sık salınan

sıklıkla

hormon kortizoldür (%30).

virilizasyon

bulguları

gösteren

hızlı başlangıçlı

Cushing sendromu ile

başvurur.

•

Adrenal kitlenin büyüklüğü malignite tanısını destekleyen en önemli ölçüttür.

•

Genellikle 6 cm'den büyük

•

Nekroz ve hemoraji alanları içerir.

•

invazyon ve metastaz gözlenebilir.

lezyonlardır.

Tedavi taraflı

•

Karsinom veya adenomda tek

total adrenalektomidir.

•

Adrenal adenomda tercih edilen laparoskopik adrenalektomidir.

•

Açık

•

Adrenal korteks kanserinde mitotan (adrenal korteks üzerinde toksik)

•

Total adrenalektomi Sendromu denir.

adrenalektomi büyük tümörlerde

vakalarının

(~6

cm) ya da kanser

şüphesi

varsa

yapılır

kullanılabilir.

%20'sinde hipofizde kromofob adenom

gelişir

ve buna Nelson

ADRENAL HASTALIKLARI ._ 469

ADRENAL HiPERPLAZi •

Artmış

hücre sayısı

•

Konjenital adrenal hiperplazide en sık görülen enzim eksikliği 21 hidroksilaz eksikliğidir.

•

Primer adrenal hiperplazi mikronodüler, makronodüler veya masif makronodüler olabilir.

•

ACTH

•

Primer pigmente mikronodüler adrenal hiperplazi, ad renal bezin olmayan hiperplastik hastalığıdır.

•

Konjenital adrenal hiperplazisi olan hastalar genellikle medikal olarak tedavi edilir.

---?

Hiperfonksiyona neden olabilir.

uya rısına bağlı gelişen

adrenal hiperplazi genellikle makronodülerdir. aşırı

ACTH sekresyonu ile ilişkili

EKTOPiK ACTH SENDROMU •

Ektopik ACTH üreten tümörler ( sıklık

sırası

ile)

v' Küçük hücreli a kciğer kanseri v' Bronşiyal karsinold v' Timus karsinaidi v'

Pankreas

adacık

hücre tümörleri

v' Tiroidin medüller karsinomu v' Feokromositoma v' Sağırsak karsinoidleri v' Over adenokarsinomları v' Pankreatik kistadenom v' Orijini bilinmeyen adenokarsinomlar yaklaşımı

•

En iyi tedavi

•

Rezeke edilemeyenlere palyatif amaçlı metirapon, aminoglutetimid ve mitotan verilerek medikal adrenalektomi yapılır. Veya ameliyat edilerek bilateral adrenalektomidir.

mümkünse primer tümörün rezeksiyonudur.

ADRENAL YETMEZLiGi (ADDISON HASTALIGI) •

Primer adrenal yetmezliğin en sık nedeni adrenal korteksin dejenerasyonudur. Genellikle adrenal medulla bu dejenerasyona katı lmaz.

•

Otoimmün adrenal yetmezl iği diğer endokrin otoimmün h astalıklarl a bir arada bulunabilir (Sctımidt sendromu).

•

Sepsis, antikoagülan tedavi veya koagülopatiye

•

Şiddetli

•

Sekonder adrenal yetmezlik hipotalamus veya

•

Sekonder adrenal iyatrojeniktir.

•

Eğer hipotalamus - h i pofız - ad renal aksı stres ile uygun kortizol cevabı oluştu ramazsa, ad renal yetmezlik perioperatif dönemde adrenal krizine neden olabilir.

bağlı

intraadrenal hemoraji

gelişebilir.

sepsise ikincil akut adrenal hemoraji Waterhouse- Friderichsen sendromu olarak bilinir. En sık meningokok sepsis sonucu gelişir.

yetmezliğin

en

sık

hipofızdeki

anamalilere ikincil

gelişir.

nedeni uzun süre glukokortikoid verilmesi sonucu

4 70 25-30 mEqfgün)

•

Pimer hiperaldosteronizm tan ı sı konduktan sonra

•

BT (0.5 mm'lik kesit)

•

Bir tarafta 0.5 - 2 cm'lik bir tümör ve normal karşı adrenal + destekleyici biyokimyasal sonuçlar aldosteronoma için patognomoniktir.

•

MRI daha az

•

Aldosteron için venöz örnekleme:

•

131

duyarlı

düşüktür.

1 plazma renin aktivite oranı > 25-30

aldosteronomayı

ama

özgüllüğü

yapılması

gereken nedenin

saptanmasıdır.

%90 duyarlılık ile yakalar.

daha yüksektir. Duyarlılık

%95; özgüllük %90... Ancak invazivdir.

1- 6- beta-iyodometil -19-noriyodokolesterol ile yapılan sintigrafiler (NP- 59 sintigrafisi) de

aldosteronomayı çok yüksek oranda saptar. Ancak yaygın kullanımda değildir.

•

Aldosteronoma sintigrafide tutulum olarak görülür.

"sıcak"

nodül olarak görülür. Bilateral hiperplazide bilateral simetrik

PRIMER Hiperaldosteronizm

Alb0510N-SODYUM artar

ı

HACİM artar

SEKONDER Hiperaldosteronizm

T--=rRENİN artar

ı

ALDOSTERON artar

ı

SODYUM artar

Primer ve Sekonder Hiperaldosteronizm

472 ~ GENEL CERRAHi

BT veya MR

Tek taraflı adrenal tümör, ı sıklıkla 0,5-2 cm

ı

Bilateral anormal veya normal adrenailer

J

1 1. Selektif venöz kateterizasyon (Aidosteron ve kortizol)

Adrenalektomi

2. NP-59 Slntlgrafisl

/~ Tek taraflı yüksek aldosteron

J

Bilateral hiperfonksiyon veya başansız lokallzasyon

1 Adrenalektomi

Primer hiperaldosteronlzmde tedavi

J

l Medikal tedavi algoritması

Tedavi •

Nedene göre değişir.

•

İAH'de en iyi tedavi spironolakton, nitedipin ve/veya amilorid ile medikal olarak sağlanır. Duruma göre diğer antihipertansif ilaçlar da eklenebilir.

•

Aldosteronomalar genellikle küçük ve benigndir. Laparoskopik adrenalektomi için büyük çoğunluğu uygundur.

•

Ameliyat sonrası düzelme oranları: Hipopotasemi > %90. Hipertansiyon > %70.

•

Ameliyattan fayda görme olası lığı. .. ./ Spironolaktona yanıt veren lerde, minimal son-organ hasarıyla seyreden kısa süreli hipertansiyonu olan hastalarda daha yüksektir. ./ Elli yaş üstü erkek hastaların ve çoklu adrenal nodülleri olanlarda düşüktür.

ADRENAL RASTLANTlSAL KiTLELER (iNSiDENTALOMA) •

Adrenal ile ilişkisiz endikasyonlarla çekilen karın BT'Ierin % 0.4- 4'ünde beklenmeyen adrenal kitleler görülür.

•

Bunların çoğu

•

İnsidentaloma ile ilgili olarak iki soruya cevap aranır ~ Fonksiyonel mi? Kanser mi?

•

Hipertansiyon, Cushing sendromu bulguları, virilizasyon, feminizasyon, menstrual siklus değişiklikleri olup

(%36 - %94) benign, fonksiyon göstermeyen adrenokortikal adenomlardır.

olmadığı araştırılmalıdır.

•

Tüm hastalarda subklinik Cushing hastalığın ı dışlamak için düşük doz (1 mg) gece boyu deksametazon supresyon ve 17 ketosteroidlere (eğer seks steroid fazlalığından şüphelenildi ise) bakılmalıdır.

•

Feokromositomayı dışlamak için 24 saatlik idrarda, katekolamin, metanefrin, vanil mandelik asit (VMA) ya da plazma metanefrin düzeylerine bakılmalıdır.

ADRENAL HASTALlKLARI !); 473 •

Aldosteronomayı d ı şlamak

için hipertansit hastalarda serum elektrolitleri, plazma aldosteron ve plazma

renin düzeyleri bakılmalıdır. • •

Eğer hastada subklinik Cushing şüphesi kuvvetli ise (hipertansiyon, obezite, diyabet) şu üç test; deksametazon supresyon testi, tükürük kortizolü ve 24 saatlik serbest idrar kortizolü bakılabilir.

Androjen

1 östrojen

düzeylerini saptamaya yönelik taramalar ancak bu hastalıkları düşündüren bulgular

olduğunda yapılır.

l>iq(i( doz dcksoınctazon silpresyon tC5ti 24 s0 ı cm büyüme veya otonom hormon sekresyonu gelişir ise adrenalektomi önerilir.

ADRENAL MEDULLA HASTALIKLARI FEOKROMOSiTOMA •

Feokromositoma kromaffin hücrelerden gelişir.

•

Kromaffin hücreler fetal yaşamda vücutta yaygın bulunur. Sempatik ganglionlarla ilişkilidir .

•

Doğumdan sonra kromaffin hücrelerin çoğu dejenere olur, ancak ad renal medulladakiler kalır. Bu nedenle feokromositomaların %85-90'ı

adrenal medulladan

gelişir.

•

Ancak sempatik ganglionların bulunduğu her yerde görülebilir.

•

Ekstraadrenal feokromositomalar karotiste, kalpte, aorta boyunca ve mesanede

yerleşebilir.

474 ~ GENEL CERRAHi •

En sık görülen ekstraadrenal lokalizasyon aortik bifurkasyonun solunda, inferior mezenterik arterin aortadan çıktığı yerde bulunan Zuckerkandl organıdır.

•

Bilateral feokromositomalar genellikle MEN tip IlA ve IIB gibi familya! sendromlarla görülür.

•

Feokromositomanın

birlikte görülebildiği diğer kalıtsal sendromlar Von Hippel-Lindau nöroektodermal bozukluklar (Sturge-Weber ve tüberoskleroz), carney sendromudur.

•

%10'1ar kuralı genelde doğrudur (%10 malign, bilateral, ekstraadrenal, ai levi, çocuklarda görülür).

ilişkili

olarak

hastalığı,

Klinik •

Feokromositomanın salgıladığı aşırı

•

Feokromositoma

•

Kronik hipovolemi ve aşırı alfa-adreneıjik stimulasyon ve vazokonstriksiyon nedeni ile laktik asidoz bulguları gösterirler.

•

Çoğunda

•

Aşırı

•

Vücut

•

Miyokard enfarktüsü gibi kardiyevasküler komplikasyonlar veya

kilo

katekolamine

bağlı

triadı ~ Baş ağrısı, çarpıntı

olarak

şiddetli

hipertansiyon görülür.

ve terlemedir (diyaforez).

kaybı vardır.

katekolamin ısısında

salgısına bağlı

diyabet gelişebilir.

yükselme gözlenebilir. serebrevasküler olaylar

gelişebilir.

•

Feokromositoma fark edilmeden ameliyat edilirse ani ölüm

gelişebilir.

Tanı

-

•

Feokromosıtoma tanısı 24 saatlik idrarda katekolamin ve metabolitlerinin ölçülmesi ve plazma metanefrin düzeylerinin belirlenmesi ile konur.

•

İdrar metanefrin düzeyi %98 duyarlı ve %98 özgüldür. Feokromositoma testleri içinde en güvenilir ve köşe taşıdır.

•

Plazma epinefrin ve norepinefrin düzeyinin ölçülmesi duyarlılık açısından daha düşük başanya sahiptir, %85 ve altında duyarlıdır.

•

Kromogranin A düzeyi

•

Plazma metanefrin düzeyi duyarlılık çok yüksek (yaklaşık %100); ancak özgüllük düşüktür (%85). Her vakada uygun değildir

bakılabilir

ancak çok

gerektiğinde

duyarlı değildir.

VAKA

Multipl endokrin neoplazi (MEN) tip 2 sendromu oldUğu bilinen bir kadın hastanın ondört yaşındaki kızının tiroldinde bir kitle sa pta nıyor.

!lu

tıa~l.ının

cerrahi tedavisinin

planlanmasında aşağıdaki

A) Servikal tomografi B) 24 saatlik idrardakl katekolamin düzeylerinin C) Karaciğer fonksiyon testleri D) Akciğer filmi E) indirek laringoskopi

testlerden hangisi en önemlidir?

saptanması

MEN tip 2'1i ailelerde feokromositoma bulunma olasılığı nedeni ile 24 saatlik idrardakl katekolamin düzeylerini ölçmek önemlidir. Çünkü saptanamayan feokromositoma durumunda genel anestezi çok tehlikeli olabilir. Ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon biopsisi tirold kitlesinin değerlendirilmesinde uygun bir yöntem olmasına rağmen medüller tiroid kanserinde% ı 00 doğruluk oranına sahip değildir. Doğrıı

cevap: B

ADRENAL HASTALIKLARI

~

475

Radyoloji Feokromositoma Görüntüleme Bilgisayarlı

Duyarlılık

Özgüllük

%85-95

% 70-100

%95

% 100

%77-89

%88-100

Tomografi

MRI MIBG Sintigrafisi

(12l ı 1 ° 1 ı Metaiyodobenzilguanidin Sintigrafisi)

Preoperadf

Hazırhk hazırlığın esası

alfa-adrenerjik

blokajdır.

•

Ameliyat öncesi

•

Hastalara günde 2-3 kez 10 mg fenoksibenzamin oral verilir.

•

Taşikardi

•

Beta-bloker alfa-adrenerjik blokajdan önce ve yeterli hidrasyon başlanmamalıdır, vazokonstriksiyona yol açarak hipertansiyonu ağırlaştırır.

•

Prazosin, terazasin ve doksazosin gibi diğer alfa blokörler selektif ol blokajı yapar. Metastatik hastalık nedeniyle uzun süreli farmakolojik tedavi gerektiren hastalarda yan etki profıli az olduğu için fenoksibenzamin tercih edilebilir.

•

Nicardipin en çok kullanılan kalsiyum kanal blokörüdür. Primer tedavi seçeneği olarak kullanıldığında preoperatif alfa ve beta blokajı kadar etkilidir.

•

Alfa- metiltirozin bu hastaların ameliyat öncesi hazırlığında kullanılabilecek diğer bir ilaçtır. Katekolamin sentezindeki hız kısıtlayıcı basamak olan tirozin hidroksilazın kompetitif inhibitörüdür.

de varsa beta-adrenerjik blokaj (propranolol) eklenir. sağlanmadan

i ntraoperatif Yaklaşım hazırlığa rağmen

•

Hipertansif ataklar fentelamin (Regitine) gibi alfa-adrenerjik blokör ilaçlar veya sodyum nitroprussid gibi düz kas gevşeticiler ile kontrol altına alınabi lir.

•

Cerrahi tedavi olarak

Cerrahi

kan

basıncında

Preoperatif

açık

tümöre

dokunulduğunda

•

veya laparoskopik adrenalektomi

yükselme olabilir.

yapılır.

Yaklaşım yapılabilir.

•

Laparoskopik adrenalektomi olarak

•

Laparoskopik

•

Feokromositoma < 5 cm ise laparoskopik adrenektomi güvenle yapılabilir.

•

Malign

yaklaşım

şüpheli

6 cm'den küçük ve benign kitlelerde öncelikle tercih edilen yöntemdir.

veya büyük (>6 cm) feokromositomalarda

açık

adrenalektomi daha uygundur.

476

~

AÇIKLAMALl 1.

ÇALIŞMA

Endojen hiperkortizolizmin ~ rastlanan nedeni hangisidir?

4. Primer

SORULARI hiperaldosteronizmli bir hangisi bulunmaz?

aşağıdakilerden

aşağıdakilerden

A) Adrenokortikal adenom B) Adrenokortikal karsinem C) Ektopik ACTH sekresyonu D) ACTH sekrete eden hipofizier tümör E) Primer pigmente mikronodüler adrenalhiperplazi

A) Diastolik hipertansiyon B) Ödem C) Serum K· düzeyi 25-30 mEq/gün E) Plazma renin düzeyi azalmıştı r

Endojen Cushing sendromu %80 olguda ACTH 'ya bağlı olarak gelişirken, %20 olgudaACTH'ya bağlı değildir.ACTH bağımlı Cushing sendromlarının en sık nedeni (%68)ACTH üreten hipofız tümörüdür (Cushing hastalığı). Ikinci sırada yaklaşık %12 ile, ektopik ACTH üreten tümörler (en sıklıkla bronşial karsinoid ve küçük hücreli akciğer kanserleri) gelir. Ektopik CRH sendromu çok nadirdir ACTH'ya bağlı olmayan Cushing sendromların ın nedenleri ise adrenal adenom (%10), adrenal karsinem (%8) ve adrenokortikal hiperplazi (% 1)'dir. Majör depresyonu veya alkolizmi olan bazı hastalarda psödo-Cushing sendromu gelişebilir. Bu hastalarda anormal yüksek kortizol sekresyonu ve Cushing sendromunun klinik ve biokimyasal özellikleri görülebilir. Bu sendrom primer hastalı{lın iyileşmesi ile hızlıca düzelir. Doğru

cevap: D

2. Hiperkortizolizm tanısı için mlıü tarama testi dakilerden hangisidir?

aşağı­

A) Deksametazon süpresyon testi B) CRH testi C) Metirapon testi D) Plazma kortizol düzeyi E) 24 saatlik idrardaki serbest kortizol düzeyi Hiperkortizolizm tanısı için en duyarlı (%95-100) ve en özgül (%98) tarama testi 24 saatlik idrardaki serbest kortizol düzeyinin ölçülmesidir. Doğru

cevap: E

3. Primer hiperaldosteronizmin (Conn Sendromu) ş.ı_k nedeni aşağıdakilerden hangisidir?

Doğru

5.

cevap: B

Feokromositoma tanısı ve lokalizasyonu için en özgül test hangisidir? A) Abdeminal tomografi B) Abdeminal ultrasonografi C) Nefrotomografi D) 1311 metaiodobenzilguanidin (MIBG) E) Abdeminal aortik anjiografi

Feokromositomanın lokalizasyonunda kullanılabilecek iki radyolojik yöntem abdeminal tomografi ve MRI'dır. Her iki yöntem de %87 ile %100 arasında değişen duyarlılığa sahiptir. Feokromositomanın lokalizasyonunda 131 1 ile işaretlenmiş metaiodobenzilguanidin (MIBG) sintigrafileri de. kullanılabilir. MIBG sintigrafısinin duyarlılığ ı %77-87, özgü llüğü %96-100 arasında de{lişir. Bu yöntem adrenal dışında lokalize olan küçük tümörleri saptamada faydalı olabilir. Adrenal arteriografi veya venografi artık kullanıl­ mamaktadı r.

cevap: D

~

Primer hıperaldosteronizmın en sık rastlanan nedeni aldosteronoma (aldosteron salgıtayan tümör); ikinci en sık neden idiopatik adrenokortikal hiperplazi (lAH); ve daha az olarak da adrenokortikal karsinom'dur. Sekonder hiperaldosteronizm renal arter stenozu, siroz, konjestif kalp yetmezliği ve normal gebelik sırasında gelişebilir

cevap: B

Pimer hiperaldosteronizmd e hipertansiyon (Sistolik hipertansiyon bulunmayabilir, ama diastolik hipertansiyon sıklıkla görülür), hipokalemi (serum K' 25-30 mEq/gün), plazma aldosteron/ renin oranı >30, kas güçsüzlüğü, kas krampları , poliüri, polidipsi görülür. Ödem primer hiperaldo ste ronizmde karakteristik olarak yoktur.

Doğru

A) ldiopatik adrenokortikal hiperplazi B) Ad renal adenom C) Adrenokortikal karsınom D) ACTH hıpersensıtivitesi E) Renal arter stenozu

Doğru

hastada

6. insidental adrenal kitle (insidentaloma) ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıstır? A) 5 cm ' den büyük tezyonlar cerrahi eksizyon endikasyonudur. B) Hormonal olarak fonksiyonel tümörler 5 cm'den küçük bile olsalar eksize edilirler. C) Hormonal olarak afonksiyonel olan 5 cm'den küçük tümörler abdeminal tomografi ile takip edilirler. D) Başka bir primer kanser nedeni ile takipteki hastada saptanan ad renal kitle ilk olarak ince i{! ne aspirasyon sitolojisi ile değerlendirilmelidir. E) lnsidental ad renal kitlenin nedeni sıkl ı k sırası na göre: adrenokortikal adenom;adrenokortikal karsinom; metastatik tümörler; feokromositoma'dır.

ADRENAL HASTALIKLARI Tesadüfen saptanan adrenal kitleler 5 cm'den büyük ise malignite olasılığı yüksek olduğu için cerrahi olarak çıkarı lır. Boyutu 5 cm'den küçük ad renal kitlelerin fonksiyonel olup olmadıkları araştırılır. Fonksiyonel olanlar eksize edilirken, fonksiyonel olmayanlar 6 aylık aralarla tomografi ile takip edilir. lnsidental adrenal kitlesi olan hastada başka bir kanser varsa, kitlenin metastaz olup olmadığını saptamak amacı ile, fonksiyonel olmadığı gösterildikten sonra, ince iğne aspirasyon biopsisi yapılabilir. Non- fonksiyonel kortikal adenamlar insidental ad renal kitleler içinde en sık görülen lezyonlardır. Doğru

cevap: D

Bu hastada en dir?

hastanın

477

kan tablosu:

• Plazma kortizol düzeyi 70) ve HIV enfeksiyonu kesin kontrendikasyon değild i r.

•

Karaciğer

•

ABO uyumsuz karaciğer transplantasyonu başarılı ile yapılmaktadır. Ancak bunlarda graft yetmezliği riski daha yüksektir.

transplantasyonu için ABO uyumluluğu gerekli, ancak mutlak bir koşul değil...

POSTOPERATiF TEDAVi VE KOMPLiKASYONLAR •

Karaciğer

enzimleri (özellikle de GGT, AP kanaliküler enzimler) ve bilirubinde yükselme

> Rejeksiyon

düşündürür.

•

Rej eksiyonu en iyi gösterecek yöntem perkütan karaciğer biyopsisi ...

•

Rejeksiyon tipik olarak bolus steroid tedavisine cevap verir, steroid rezistan rejeksiyonlar da antilenfasit gobulin ve OKT3 ile tedavi edilebilir.

•

İdame immünsüpresyonda temel olarak siklosporin veya takrolimus .. .

•

Standart cerrahi komplikasyonlar: Kanama, organ yaralanması, yara enfeksiyonu

494