ProspekTUS Konu Kitapları Kadın Hastalıkları ve Doğum 2.Cilt [6 ed.] 9786053669753

Table of contents :
İçindekiler......Page 6
TUS Soruları - Onkoloji......Page 9
Vulva ve Vajenin Premalign-Malign Hastalıkları......Page 42
Serviks Uterinin Premalign ve Malign Hastalıkları......Page 53
Korpus Uterinin Premalign-Malign Hastalıkları......Page 70
Tuba ve Overin Malign Hastalıkları......Page 82
Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar......Page 101
Maternal-Plasental Fetal Ünite......Page 112
Maternal Plasental Fetal Ünite......Page 114
Abortuslar......Page 122
Tekrarlayan Gebelik Kayıpları......Page 127
İndüklenmiş Abortuslar......Page 134
Ektopik Gebelikler......Page 135
Maternal Fizyoloji......Page 149
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 161
Değerlendirme Testi......Page 179
TUS Soruları - Obstetrik......Page 190
Gebelik ve Emzirmede İlaç Kullanımı......Page 246
Prekonsepsiyonel ve Prenatal Değerlendirme......Page 256
Fetal Monitorizasyon......Page 270
Normal Doğum Eylemi ve Doğumun Komplikasyonları......Page 280
Anormal Doğum Eylemi ve Operatif Doğumlar......Page 299
Puerperium ve Puerperal Hastalıklar......Page 315
Riskli Gebelikler......Page 318
Gebelikte Dahili ve Cerrahi Hastalıklar......Page 348
Açıklamalı Çalışma Soruları......Page 374
Değerlendirme Testi......Page 409

Citation preview

i 1

ı

.

* * * * *

Açıklamalı ÇlKMlŞ TUS Soruları

+ + Uygun yerlerde VAKA SORULARI + Konu sonlarında AÇIKLAMALl SORUU +

Güncel KONU Anlatımı

En sonda OEGERLENDiRME TESTi 2 Cillle Toplamda 1904 Soru El

ll)ııı:a -pit$ • • ;: i ' i ,

:s i

•

!- 1-klinisyen

, ~ tıp kltabcvlert

ProspekTUS ••Beş Yıldızlı

Seri"

k l: k k 1:

KADlN HASTALIKLARI ve ~

DOGUM

KONU+SORU

(2. CiLT)

-:-

-

. ~:.;~.

~·

Seri Editörü

· "" -

Uz. Dr. Sami SELÇUKBIRICIK

. -:;:.,

-

"'""

...._.-:~

-'

•

•

•

IÇINDEKILER 2. CiLT

ONKOLOJI Onkoloji lle ligili Çıkmı' Tus Soruları ......................................................................................................................345 Vulva ve Vajenln Premallgn • Mallgn Hastalıklan ................................................................................................... 378 Vulvanın Premalign Hastalıkları ................................................................................................................................378

Vulva Kanseri ...

. ............................................................................................................................................381

Vajenin Premalign Hastalıkları ...................................................................................................................................385 Vajen Kanseri

...................................................................................................................................................386

Serviks Uterinin Premalign ve Malign Hastalıkları ..................................................- ..............................................311 Servikal lntraepıtelyal Neoplazi ....................................................................................................................................389 Serviks Kanseri ............................................................................................................................................................398 Korpus Uterinin Premallgn • Malign Hastalıklan ......................................................................................................401 Endometrial Hiperplazıler ..........................................................................................................................................406 Endometrium Kanseri ..................................................................................................................................................407 Utenn Sarkornlar .......................................................................................................................................................415 Tub.l ve Overin Malign Hastalıklan ............................................................................- ............................................411 Tuba Kanseri ..............................................................................................................................................................416 Over Tumörlen ...................................................................................................................................................~.......418 Geataayonel Trofoblaatlk Haatalıklar ...........................................................................................................................~7 Mol Hıdatıform ..............................................................................................................................................................437 invaı.iv Mol (Koryoadenoma Destruens) ..................................................................................................................... .442

Plasental Bölgeden Gelişen Trofoblastik Tümör ..........................................................................................................442 Koryokarsinom .... .. .. ..... ........................................................................................................................................442 Maternal - Plasental

Fetat Onlte .

.. ......................................................................................................................W

Gebelikte Kullanılan Tanımlar Ve Gebeli~in Teşhisi ....................................................................................................446 Matemal - Plasental Abortualar .

•

Fatal Ünite ..............................................................................................................................450

........................................................................................................................................................451

Spontan Abortuslar .....................................................................................................................................................459 Tekrarlayan Gebelik Kayıpları (TGK) ...........................................................................................................................463 lnclüklenmış Abortuslar ................................................................................................................................................470

Ektoplk Gebetıkler •

...........................................................................................................................................47!

Tubal Ektopık Gebelikler .............................................................................................................................................472 Ovaryan Gebelikler ....................................................................................................................................................477 Abdominal Gebelıkler .................................................................................................................................................477 lnterstısıel Gebelıkler ..................................................................................................................................................478 lntralıgamenter Gebeilkler ........................................................................................................................................478

Heterotopık Gebelıkler ..............................................................................................................................................478

Fetal

Fiıyoloji

.. ..........................................................................................................................................................471

Fetal Beslenme ..........................................................................................................................................................478 Fatal

Dolaşım

Fetal

Hemopoetık Sıstem

Sistemi .................................................................................................................................................479 ...........................................................................................................................................481

Fetal Immün Sistem ...................................................................................................................................................482 Fetal Sinir Sistemi

...................................................................................................................................................482

Fetal Gastrointestinal Sistem ....................................................................................................................................483 Felal Oriner Sistem .

. .... .....................................................................................................................................483

Fetat Solunum Sistemi ..............................................................................................................................................483 Fetaı

Endokrin Sistem .............................................................................................................................................. ..484

Matemal Fizyoloji ...................................................................................................................................................... .. 4.85 Genilal Traktus ........................ ......................................................................................................... .. ......................... .485 Deri .............................................................................................................................................................................486 Meme ........................................................................................................................................................................ 486 Metabolik

D~işikllkler

Hematolojik

.................................................................................................................................................487

Değişiklikler

.............................................................................................................................................489

Kardiavasküier Sistem ..............................................................................................................................................491 Solunum Sistemi ....................................................~....................................................................................................492 lmmüno:ojik Sistem ....................................................................................................................................................496 Kas ve Iskelet Sistemi ................................................................................................................................................496 Santral Sinir Sistemi ve Göz ........................................................................................................................................ 496 Onkolojille liglll Çalıtma Sorulan ...............................................................................................................................417 Onkoloji lleligili Değerlendirme Soruları ............................................................................................................515

OBSTETRiK Obstetri lle l igili Çıkmı' Tus Soruları ....................................................................................................................528 Gebelik ve Emzirmede Ilaç Kullanımı .........................................................................................................................512 Gebelikle Ilaç ve Madde Kullanı mı (Teı-atojenite) ........................................................................................................582 Gebelıkte Aşılar

........................................................................................................................................................590

Emzırmede Ilaç Kullanımı

Prekonsepsiyonel ve Prekonsepsiyo11i!l Prenatal Fetal

........................................................................................................................................591

PerinatJıl

Enfeksiyonlar ...................................................................................................... •.• 5t2

De~eı-lendırme ................................................................................................................................592

Değerlendirme ..............................................................................................................................................594

Monitoriıasyon

Antapartum

••

DeQer1endırme

•. ......................................................................................................................................808 ........................................................................................................................................606

in ırapartum DeOer1endirme ........................................................................ ..................................................................610

N~l

OoOum Eylemi ve OoOumun Konıpllkaayonı.n ............................................................................................616

Doğumun Mekanıunaları ...........................................................................................................................................625

Parturisyan .................................................................................................................................................................625 Parturisyanda Miyometrial Kontraksıyonların Regülasyonu .........................................................................................628 Doğumun Komplikasyonları .......................................................................................................................................628

Anormal

Doğum

Eylemi ve Operatlf Do(ıumlar ..........................................................................................................115

Anormal Doğum Eylemi (Distosi) .............................................................................................................................635 Malprezentasyonlar ... .... ... . .. ... .............. .. .... ...... .. ................ ...... ...... ... ... ............... ... .. . .. ...... ... ... ............ ... . .. .. .. .........637 Doğum lndüksiyonu ...................................................................................................................................................642

Operatir D~ umlar ......................................................................................................................................................645 Puerperium ve Puerperel Hestaliklar ..........................................................................................................................151 Puerperium ...... .........................................................................................................................................................651 Puerperal

Hastalıklar

........................................... .......................................................................................................651

Emzirme .....................................................................................................................................................................653 Riskli Gebelikler ........... Arnnion

...................................................................................................................'"._..............1$4

Sıvısı Hastalıkları

. ................................................................................. ......................................................654

Plasenta ve Kordon Anemalıleri .................................................................................................................................656 Antapartum Kanamalar .........................................................................................................................................659 Erken Membran Ruptürü ve Preterm Eyıem ...............................................................................................................664 Postterm Gebelık ... ... ... .. . ....................................................................................................................................669 Fetal Gelışım Bozuklukları ..........................................................................................................................................670 Hidrops Fetalis ............................................................................................................................................................674 ÇoQul Gebelıkler .......................................................................................................................................................678 Intrauterin Fetal Olum .................................................................................................................................................683 Obstetrik Nedenli Tüketım Koagulopatisi ....................................................................................................................683 Gebetlkte Dahili

ve Cerrahi Hastalıklar .......................................................................................................................1184

Gebelikte Hipertansit Hastalıklar ..................................................................................................................................684 Gebelık

ve Diabet .............................................................................................................................. ..........................692

Gebelık ve Tırold Hastalıkları .....................................................................................................................................699

Gebelik ve Kardiovaskuler Hastalıklar .........................................................................................................................700 Gebelık ve Tromboembolık Hastalıklar .......................................................................................................................701 Gebelık ve Nörolojik Hastalıklar ..................................................................................................................................702

Gebelik ve Akciğer Hastalıkları ...................................................................................................................................703 Gebelik ve Gastrointestinal Hastalıklar ................................................................................................................. ...704 Gebelik ve Renal Hastalıklar.. .. .. ............ .. . .. ......................... .. . .. ... ........................ ..... ................. ................ ........... Gebelik ve Hematofojik Gebelık

Hastalıklar

ve Konnektif Doku

706

...........................................................................................................................707

Hastalıkları

.......................................................................................................................708

Gebelik ve Malign Hastalıklar ....................................................................................................................................709 Ob1ıtetn lle ligili Çalıtma Soruları ............._._...................................................................-·-·-·-·-·...........................710

Obstetri lı. liglll O.Oer1endlrme Sorul•n ..................................................................-·-·-·-·-·-················.............7-CS

ONKOLO]i Onkoloji Konusunda

Ç1km1~

TUS Sorulan

Onkoloji Konu (Vaka takdimleriyle beraber) Aç1klamah

Çah~ma

Değerlendirme

ÇlKMlŞ

yassı

hücreli epıtel, preınvazıf ve ınvazıv kanser hücreleri iyot tutmaz (Schlller +). Bu alanlardan bıopsı yapılır. Ayrıca s kar dokusu da boyanmaz.

geçiş nasıldır?

Doğru

cevap: D

invaziv kanolnom dü şundüren kolposkoplk bulgu hangl$ld lr? (Eylul- 1990)

-4. Serviks'de

A) Kolumnar epıtı:lden kuboıd epıtele B) Kolumnar apıtelden yassı epıteıe C) Yassı epıtelden kuboıd epıtole O) K olumnar apıtelden kuboıd epıtrle E) Küboid epıtnlden yas~ ı "P teıe Transformasyon z.onu (T/Z), orjinal skuamo-kolumnar bileşke (SCJ) ile yeni aktif SCJ arasındaki metaplaziye uğramış s kuamöz epitelle kaplı alanı tarif eder. Bu alarıda sıklıkla kolumnar epitelle kaplı bölge skuamöz epiteıe do{lru metaplazik de{lişim gösterir. Metaplaziye uğramış epitel maturasyon gösterince hormonal uyarı (östrojen) ile gllkojen Oretlr ve depolar ve ardı ndan hıstolojik ve kolposkoplk olarak orjınal skuamöz epitel gibi görünür Serviksın premallgn ve malign skuamöz epitel rezyontarının %80..a5'1 transformasyon zonundaki tek bir noktadan kaynaklanırlar. Doğru

Testi

TUS SORULARI

SERVIKSIN PREMALiGN VE MALiGN HASTALIKLARI 1. Servikste translzyonel zona (T/Z) (Eyh.il-1994)

Sorulan

cevap: B

A) Beyaz lel..eler B) A\ıpık damarıanma C) Hiperkaratoz O) Mozaisizm E) Noktalı gorunum

Anormal

kolposkopı

•

lnvazyon veya atipik kılcal damarianma (inv aziv kanser açısından en önemli bulgu)

•

Beyaz

epıteı

açısından

(servlkal lntraepitely al neoplazi (CIN) en önemlı bulgu)

•

Noktalanma

•

Mozaik görOnOm

•

Lökoplaki

•

Hiperemi Kondilom ve

2. Servikal {Eylul- 1995 ı

ektropı o nda

h angisi

E)

B) Kolumnar epitel D) Keratınize epıtel

Oeı)ıc:ici ..-pıteı

Servıkal ektropion. ektoservıks Ozennde endoservikal

(kolumnar) glandlller ep itelin bulunmasıdır. Pembe skuamöz epitelin azerinde kırmızı renkte görülür. Doğru

3.

cevap: B

cevap: B

5. Kolposkopide karsinom veya

aşağıdakile rden

hangisi ınsitu çok ınva.ııv bir karsi nom (Eyful-1994)

dısplazıden

geliştiğıni gösterır?

A) Mozai sizm C) Atıpik damarianma E) Ya s

B) Punktuasyon D) Beyaz görunu m epıl"l

Bir önceki sorunun açiklamasma bakm1z.

Aşağıdakilerden

rengi, Schiller 2005) A) Erozyon C) Karsınom

papı llomlar

görülür? Doğru

A ) Transızyone l epıteı C) Çok l..atlı ya::.sı epıtel

bulgulan

hangisinde servıks dokusunun tutarak koyulaşır? (Eylül

Doğru

cevap: C

boyuını

B) Şıdnetıı dısplazi D) Normal sl..uamoz ~pitel E) Normal kolumnar apıtel

Schiller testi, servikal tezyonların deQertendirilmesinde tek başına ya da sıklı kla kolposkopi ile birlikte kullanılı r. Servıkse ıyot (lugol solusyonu) uygulamasını takiben, glikojenden zengın normal s kuamö z hücreler iyot tutarken {Shiller -), kolu mnar epıteı , ımmatür metaplastik

6. Bethesda s ı stemine gore smear olarak rapor •dılmesi ASCUS hücrelerin gorulduğünu ıfade {Eylül 2002) A) innamatuar hücreler B) Benıgn reaktıf hucreler C) At1pık skuarnoz hucreler D) Alıpik HPV lo.oılosıtık hucraler E) Karıser hucreleri

sonucunun hangi tip eder?

346 .._ KADlN DOGUM Servikal sılotojik taramanın d~erlendırilmesinde Papanicolau sınıflaması yeniden düzenlenerek Bethesda sınıflandırmasına geçilmiştır 1988 yılında ilk kez kullanılmaya başlanan bu sınıflandırma 2001 yılında yenıden düzenlenerek modifiye edılmiştir. Yeni modifiye edilmiş

sınıflamaya

7 .. ~. çocu kl u, 30 yaşında bir kl'ldı nd;ı , serv·kal erozyon tespit edılıyor Servılı.sın 4 dcgişık kadranından alı n an kor bıyop"ı örnel-.lerının birısınde histoloıık olarak ş ıddelli dısplazı (1\.;ırsınoma ın sıtu) teşhıs edilıyor.

1. Normal smear ASC: Atıpık skuamöz hOcrelenn varlığı (iki altgruba

hangisi

çıkanlması

"' ASC-US (önemi belırlenemeyen atipik skuamöz hOcrelerın varlığı)

E ) Serv ~r-• kolenzasyon Tanım lanan

hastada karsinoma ln-sltu (eski termınoloıı ile CIN lll; yeni terminoloıı ıle HSIL) mevcuttur. Kolposkopi eşl~inede ya da kör biopsi ile yapılan servikal doku örneklemlerinde genallıkle lezyonun tümü örneklenrnedi~inden. özellikle karsinoma in-situ belirlenen olgularda lezyonun ta manıı nın örneklenmesi ve invazif bır kanserın ekarta edıl mesi gerekir. Bu nedenle biyopsi ıle doQrulanmı ş HSIL (yüksek gradeli servika t intraepıtelyal lezyon) var1ıQında bir sonraki yaklaşım so{Juk konizasyon olmalıdı r Konizasyon sonrasında karsinoma in-sıtu veya mikroınvazıf kanser saptanan ve çocuk ıstemı bulunan genç yaştaki hastalarda konizasyon yeter1ı bir tedavi sa{llarken, çocuk istemi olmayan ve ileri yaş olgularında özellikle mikroinvazif kanser var1ıQında histerektomi altarnatıf olabilir.

"' ASC-H (yüksek gradeli bir lezyonun ekarte edilemadığ ı atipik skuamöz hücrelerin var1ı~ı)

LSIL: Düşük derecede skuamöz intraepitelyal lezyonu düşündüren hücresel değişiklikler (CIN l'e karşılık gelmektedir) HSIL: Ileri derecede skuamöz intraepıtelyal lezyonu d UşUndüren hücresel değişiklikler (CIN ll ve CIN lll'e karşılık gelmektedir)

3. Glandüler hücre anormallikleri: AGC: Atıpık glandüler hücreların varlığı (üç alt gruba ayrılır): "' AGC-NOS (başka bır şekilde sınıflanamayan atiptk glandüler hücrelerin varlığı)

asagıdakılerden

A ) Konızasyon B) Basıt hısterelncelıi sorunun açılı/amasına balıımz. cevap: A

23 .Yırmı

hRsla ı..a rınd;:ı kitiP. nedenıyle laparotomıye alı nı yor Sol ovf!rde 8 cm ·ıık yer yer kıstık vn solid kılin görO iıiyor Kıtıc frozen seetıcnda siruma ov;:ırıı olarak gelıyor yPd

yi.lŞ

nda

bır çocuklt ı

Bundan sonraki eo yygun 2000) A) B) C) D) E)

adım

hangisidir? (Nisan-

Amehyata son verıli r, bir şey yapı lmaz Total histerektomı + diger overden bıopsi alı n ı r Dij)er overden biopsı yapılır Omentektomi + pelvık lenf nodu diseksıyonu A • Jata srıo ver ··, ~ . .,.., '"ır pı yar ··r

Bir önceki sorunun açıklamasma bakınız. Dogrv cevap: A

hanglsıdır? (Nısıın-1992)

A) Bı lateral tumör + asıt B) Perıton mıkrometastaz + tumör pelvıse sını rlı C) lnçıuınal meıostaz + bı lateral tumör D) Tek taraflı tumör + asıt E) lntraperıtonel metastaz

Over kan seri FIGO sistemine göre cerrahi olarak evrelendirilir: Yazarın

notu: peritoneal metastazlar e{Jer pelvise Ise evre ll olur, bununla birlikte abdominal peritoneal metastaz evre lll'te yer alır sınırlı

Doğru

cevap: C

26.inguınal lenf nodu metasta.zJ olan over kaoserli bir

cevap: A 1 abemıııı

Doğru

25.0ver kanserlerinde evre lll

olguda FIGO'ya g öre evre

luıçtır?

(Eylul 2002)

A) Ila

B) lllo

C) lllb

D) Ille E) IV

Bir önceki sorunun açıklamasına bakımz. Doğru

cevap: D

27.0verin, tümörO

bılateral

olarak t.D......IJ.h gözlenen primer hangisidir? (Eylul-1992)

aşagıdakilerden

A) Müsınöz kıstadenom B) Teratom C) Seröz kıstadenom D) Brenner tumoru E) Clear ceıı tümörO Overin metastatik tümörleri sıklıkla bilateral olarak izlenir (%75). Bununla birlikte overin primer tomörteri içinde en sık bilateral olan tümörler seröz tUmörlerdir. Overin seröz tümörleri sıklıkla benıgn olduklarından, ovenn primer tO mOrleri içinde en sık bilateralıle gösteren seröz kistadenomlardır.

ONKOLOJi ~ 36 1 Dısgermınom, en sık görülen malign germ hucre tOmorüdtir. Ayrıca. en sık bilateral görülen germ hücreli tümOrd ür.

Bununla birlikte dısgermınom, en sık lenfatik yayılım e1)ilimi olan over malignitesidir. Doğru

cevap: C

Over tUmörlerinde bilaterallte

28.Bilateraı

olma ihtimali yukııek olan yüzeyel epitel kökenli malign over tümörü hangisidir? (Eylı.il-1996)

A) Endodermal sirıı.is tı.imörü B) Müsinöz kistadenokarsırıom C) Endometrioıd karsinam D) Brenner tumoru E) Seroz kistadenoka ı sınom

Bir önceki sorunun

açıklamasına

bakmrz.

1

•

En

~ık bil.:ıteralıte ozelliğl

ta• ıy 40.000 miU/ml c) Beyin veya karaciğer metastazı (N 91, N·96, N·02, N-04, N-06) d) Term gebelıği takiben GTH (N 93, E·06) e) Önceden alınmış başarısız kemoterapi

-

176 4 ay Beta hCG seviyesi> 40.000 lU/ml karaciğer metastazı

Beyin veya

Term gebetiği takiben GTH Önceden atınmış başansız kemoterapi •

Malltın

gestasyonel trofoblastlk neoplazilerde

tedavi Nonmetastatik --. Tek ajan KT Metastatik iyi prognoztu --. Tek ajan KT Metastatik kötü prognoztu ~ Kombinasyon KT Doğru

karyatıplerden

A) 46, XX C) 46, YY

hangisi

B) 46, XY D) 69,XXX

Nisan 1998 parsiyel mo/, Ey/Ol 2002 ve Nisan 2005 TUSta komplet mo/ karyetipleri sorgulanmtştı. Ancak bu sefer ştklara en stk o/ant değil, ikinci stk g6rll/eni koyup soruyu zorlaştırdı/ar. Ama yine, eski TUS soru/anna gerçekten konsantre bir şek/ide çalışmamız gerekliliğini vurgulamış oldular.

PARSiYEL MOL HiOATiFORM Genetik yapı hem maternal hemde paternal orjinlidir ve triploid yapıdadır. (En sık 69 XXV). Ebeveynlerden birinden diploid sayıda kromozom gelirken diğer ebeveynden haploid (n=23) kromozom gelmektedir: 69,XXY (% 58), 69 XXX(% 40), 69 XYY (% 2) cevap: D

GEBELiK VE KANSER kadında

servlkste CIN

tespıt edıhrse

hngisini

yapar'\ınız? {Nısan-1992)

A) Krıyo,.;urgcry C) Kotcnzıısyon

B) Konızasyon D) Histcrektomi E) Izleme

Gebelıkte en sık rastlanan servikal sıtolojik anormal

Gebelikte CI N'ın invazif kansere daha gösteren bır kanıt yoktur. Bu nedenle gebelıkte CIN varlı!)ında tedavi postpartum döneme bırakılabilir. YOksek gradelı lezyonlarda bile postpartum regresyon ıhtımali yüksektır Gebeliktekı servikal değışıklıkler kolposkopik tanıyı guçleştirmektedir.

bulgu

LGSIL'dır

hızlı ılertedı{ıını

Doğru

cevap : E

C) Hemen hrstım~ktomi ve radyoterapi D) Hemen radı kal histerektomi ve

lenf

nodu

d ısekc;ıyonu

E) Hl-m~n raf'yl'\erap•

Gebelikle bırlıkte en sık görülen JınekoiOJık mahgnrte serviks kanserldir. 24. gebelik haftasından önce. gebelık haftası dıkkale alınmaksızın olgunun evresına göre tedavi yapılı r. Daha bOyOk gebeliklerde maturasyana kadar beklenıp klasik sezaryanla bırlıkte hastalıj)ın uygun tedavisı yapılır. Evre lll serviks kanserinde kemik pelvise de yayılım oldu!)u için cerrahinin yeri yoktur ve seçilecek tedavi tartışmasız radyoterapidir. 24. gebelik haftasından önceki lanılarda feiUsün alınmasına gerek yoktur. Çünkü radyoterapinin etkisiyle spontan abortus oluşacaktır. Doğru

cevap: E

hastanın

Bu

a:sagıdakilerden

E) 69 XYY

1. Gebe

B) Termda vagınal doQum ve radyoterapı

3. Otuzdöd ya ~ında ki çocuklu 8 servı l2 cm

:Evre ll

T2HoMo

Tümör hemangi bir boyutta, lenf nodlan H i Ancak beraberinde alt üretra, alt vajen veya anüs tutulumu

lll B ıı1c

mm ve tezyon

çapı ~ı

cm

Tümör herhangi bir boyutta, beraber1nde alt uretra, alt vajen veya anüs tutulumu var veya yok; ancak inııuınofernorallenf nodları (+)

Evre lll IllA

~1

T1-2H1bMo T1-2N1aMo

1 adet LN

metastaıı (~ 5

mm) ya da, 1· 2 LN

metastaıı (
5 mm) ya da,

T1-2H2aMo

~3

T1·2N2cm.o

Ekstrakapsüler yayılı mı olan lenf nodu tutulumu

Evre IV

LN

metastazı (
25 yasında tercih edilir; --. Negatif ise; 1 yıl sonra ko· test (HPV .. smear) tercih edilir veya Kolposkopi --. Pozitif Ise; Kolposkopi --. HPV DHA testi bakıtarnıyar veya bilinmiyorsa; Kolposkopi

H·SIL

a. Kolposkopi (endoservlkal değerlendirme ile birlikte); Tum hastalarda tercih b. LEEP (gör ve tedavi et); >25 yaşında tercih edilebilir.

AGC

Kolposkopi + endoservlkal kanal kuretajı + HPV OHA • 35 yaş üzerindeki veya endometriyal kanser riski olan olgularda (anormal u terin kanama, kronik anovulasyon) ek olarak endometriyal biyopsi yapılmalıdır.

yapılabilir.

edilebıhr.

Adelosanlarda Yönetim :.- Adolesanda ASCUS ve LSIL yönetimi

aynı

olup 12 ay sonra sitoloji tekran önerilir IN ·1-IJ.

:.- Adelosanlarda HSIL yönetiminde ise mutlaka kolposkopi yapılmalıdır.

1

Adelosanlarda HPV DNA

bakılmasının faydası yoktur.

*

~HGSIL

w z w >w

:E ...J

c

w w 0:: w n.

o

Serviks kanserinin evrelenmcsi

VI. TEDAVi •

Serviks kanserlerinin tedavisinde, cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve kemoradyoterapi uygulanabilir. Ce rrahi müdahale sade ce Evre 1 ve Ila hastalara uygulanabilir, Evre llb ve üze rindeki hastalarda radyote rapi uygulanır.

ONKOLOJi ~ 403 Cerrahi mOdahalenin şeklinin belirlenmesinde inva:r:yon derinliği önem arz ettiğinden mikroinvazyon gösteren kanserlerde operasyon planlanmadan önce mutlaka koni:r:asyon uygulanmalıdır , ı 1.

•

Kırk yaşından genç ve erken evre serviks kanserlerinde overe metastaz riski %0,9 olup overler

korunabilir Serviks kanserlerinde tedavi

yaklaşımı

Evre lA 1

s s

3 mm invazyon, LVS (·),fertilite beklentisi (•)

Konizasyon

3 mm invazyon, LVS (·),fertilite beklentisi(·)

Tip 1Histerektomi

.:; 3 mm invazyon, LVS (+),fertilite beklentisi(+)

Radikal trakelektomi + BPLND

s 3 mm invazyon, LVS (+),fertilite beklentisi(-)

Tip ll Histerektomi + BPLND

Evre lA 2 > 3·5 mm invazyon, fertilite beklentisi (•)

Radikal trakelektomi • BPLND

> 3·5 mm invazyon, fertilite beklentisi(·)

Tip ll Histerektomi + BPLND

Evre lB 1 >

5 mm invazyon, tümör < 2 cm, fertilite beklentisi(+)

> 5 mm invazyon, tümör< 2 cm, fertilite beklentisi(·) >

5 mm invazyon, tümör> 2 cm

Radikal trakelektomi + BPLND Tip lll Histerektomi + BPLND Tip lll Histerektomi + BPLND

Evre lB 2- IlA

Tip lll Histerektomi + BPLND

Evre 118, IllA, 1118, IV

Kemeradyoterapi (cisplatin)

• BPLND = Bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu

•

Radikal trakelektomi: Fertilite beklentisi olan serviks kanserli olgularda sadece serviksin çıkarılması ve ek olarak parametrium ve vajenden de bir kısım çıkarılmasıdır Genelde bu operasyona pelvik lenfadenektomi de eklenir

• Histerektomi Tipleri ,

Tip ı Histerektomi: Ekstrafasiyal histerektomidir. Sadece uterus çıkartılır.

,

Tip II Histerektomi (modifiye radikal): Wertheim operasyonu olarak da bilinir. Kardinal ve uterosakralligamentlerin proksimal yarıları çıkarılır. Vajenin 1:3 üst kısmı çıkarılır.

,

Tip lll Histerektomi (radikal): Meigs operasyonu olarak da bilinir. Kardinal ve uterosakral ligamentlerin tamamı, vajenin 1:3 üst kısmı çıkarılır.

-, Tip IV Histerektomi (genişletilmiş radikal): Periüreteral doku, a.vesikalis süperior, vajenin 3: 4 üstü çıkarılır. -, Tip V Histerektomi (parsiyel ekzantrasyon): Distal üreter ve mesane rezeke edilir.

• Radikal histerektominin

komplikasyonları

a) Akut komplikasyonlar ı.

2. 3. 4. 5. 6.

Kan kaybı Üreteravajinal fıstül (% 1-2) Vezikovajinal fıstül (% 1) Pulmoner emboli(% 1-2) ince bağırsak obstrüksiyonu (% 1) Febril morbidite (% 25-50) • Pulmoner enfeksiyon (% 10) Pelvik sellülit (% 7)

404 ~ KADlN DOGUM İdrar yolu enfeksryonlan (% 6)

• • •

Yara yeri enfeksiyonu(% ılığını artırmaz?

Al Hormon reseptör pozitifli~l Bl Grade 3 tümör varh~ı C) Tümör kitlesinin büyük olması D) Lenf nodu metastazı varlığı E) Servıkse yaythm TUS'ta endometrimu

kanserı

prognostik faktörleri ile ilgili bugüne kadar pekçok soru sorulmuştur.

Doğrv. c~ap: A

VIII. TEDAVi Cerrahi (histerektomi+bilateraJ saJpingoooferektomi) temel yakla~ımdır. Ek olarak (adıvvan) kullanılan esas tedavi $ekli radyoterapldır. RT daha çok grade 3 tümorterde. denn miyometrial invazyon gosteren tumorterde ve lenf nodu meustazı olan tümörlerde tercih edilir.

Evre 1: Basit (Tip 1) Histerektomi + Bilateral salpingo-ooforektomi (BSO) Fertilitenin korunmak istendiği Evre 1 G 1 olgularda 2. ay yüksek doz progestin tedavisi uygulanabilir. iki aylık tedavi sonunda endometriyal biyopsi ile malignitenin devam edip etmediğine bakılır. Persistans yoksa IVF'e geçilir. Perslstans varsa histerektomi tek çözOmdür. Evre ll: Servikal invazyonun tanısını preoperatif olarak koymak her zaman mümkün olmamaktadır. Bu hastalara uygulanacak tedavi; radikal (Tip ll) histerektomi + bilateral salpingo-ooforektomi (BSO) + pelvikparaaortik lenf nodu disseksiyonu (PPALND) + omenta.l biyopsi+ RT Evre lll: Debulking cerrahi (mümkün olan en

geniş

tümör eksizyonu) + RT

Evre IV· Debulking cerrahi (mümkün olan en geniş tümör eksiı:yonu) + RT + KT

IX. REKÜRRENS •

Nükslerin % SO'den fazlası ilk ı yıl içinde ortaya çıkar ve bunlann yarısına yakını AC grafileri ile Nüksterde CA-125 düzeyi genellikle yüksektir.

yak.alanmaktadır.

•

En sık lokal nüksler izlenir {vajen katında). Ekstrapelvik metastazların görüldüğü yerler ise; en sık akciğer, takiben abdomen, lenf nodlan (paraaortik, supraklavikular, inguinal}, karaciğer, beyin ve k.emiktir.

Evre 1 endometriyum kanserinde vajinal relaps riskini belirleyen histolojik grade'in 3 ve lenfovasküler alan invazyonunun bulunmasıdır.

olması

Uı:ak

nükslerde ilk tercih progestinler (medroksiprogesteron asetat veya megescrol asetat)

olmalıdır.

ONKOLOJi ~ 415

C) UTERiN SARKOMLAR •

Embriyonik mezodermal orijinli dokulardan kaynaklanan malignitelerdir. Uterusa

aıt

malign tümörlerin

%2-6'sını oluştu rurlar. Biyolojik davranışları agresiv ve prognozları kötüdur (tanıyı takip eden 1-2 yıl

içinde olgular ex olur). •

Pelvik radyoterapi öyküsü dışında tanımlanmış herhangi bir predispozan faktör yoktur.

1. HiSTOLOJiK SlNlFLAMA: a) Saf non-epitelial tümörler 1. Homolog i. Endometriyal stromal tümörter • Endometriyal stromal nodül • Endometriyal stromal sarkom • Yüksek grade'li stromal sarkom ii. Düz kas tümörleri sık)

•

Leiomiyosarkom (2. en

•

Leiomiyoma

•

- Miksoid leiomiyosarkom - Leiomiyoblastom - İntravenöz leiomiyomatozis - Benign metastaz yapan leiomiyom - Dissemine perıtoneal leimiyomatozis Metastaz yapan benign tümörler -

varyantiarı

intravenöz leiomiyomatozıs Dissemine leiomiyomatozıs

2. Heterolog i. Rabdomiyosarkom ii. Kondrosarkom iii. Osteosarl Postmenapozal dönemde ise >200 lU/ml seviyedeki bir CA-125 düzeyinin %96 pozitif

prediktif değeri

vardır.

Epitelyal over kanserlerinin kemoterapi sırasındaki takibinde Ca-125

kullanılmaktadır.

;. Ca-125 yüksekliğine neden olan malign nedenler Non-müsinöz epitelyal over kanserleri • Tuba kanseri • Endometirum kanseri Serviks kanserı Plevra, perikard ve periton kanserleri Pankreas kanseri

-

;. Renkli Doppler USG'de neovaskülarizasyon ve düşük pulsali te indeksi malignite lehinedir. Tarama yöntemlerı nde yeni bir yaklaşım da proteomik patternlerin (SELDI- TOF) kullanılmasıdır.

VAKA

Elli dokuz yaşında hastada bilateral ovartan kitle tespit ediliyor. Serum elektrollt değerlerinde hlperkalsemi saptanan hastada a~cıdakllerden haneisi öncelikle düşünülmelidir? Disgerminoma C) Mide kanseri metastazı El Brenner tümörü

A)

B)

KOçük hücreli kanser

D ) Fibrom

Küçük hücreli kanser: Her zaman bilateraldir. En sık hiperkalsemi yapan over türnörüdür. Doğru cevap:

B

424 -

Anormal vajinal kanama en sık görülen semptomdur. Özellikle term bir gebefiği takiben kanamanın devam etmesi plasental bölgeden gelişen tümör için kuşku lanmavı sağ lar. Uterin büyüme sı klıkla eşlik eder.

b) Tam :ı.-

13-hCG seviyelerı belirteçtir.

hafıfçe

yüksek olup, hPL düzeylerinin belirgin

yüksekliği

önemli bir

c) Tedavi ;... Diğerlerine göre kısmen kemoterapiye dirençlidirler. Non-metastatik olduğu öngörülen bu hastalıkta histerektomi tek küratif tedavidir ı . Ancak çocuk istemi olanlarda sistemik kemoterapi ve uterin kuretaJ önerilebilir.

D) KORYOKARSiNOM • •

insidansı 1/ 443 :.- %25'i normal gebelik (te rm gebelik sonrası gelişen trofoblastik kötüdür) ve

hastalıklarda

prognoz daha

%25'i abortus veya ektopık gebelik sonrası oluşur.

'

a) Klinik :.- Birçok patolojiyi taklit edebilir bu nedenle de tanı gecikmesine sık rastlanılır. Di~er patolo)ılen taklit etmesınin temel nedeni çeşitli organ sistemlerini tutan metastazlarıdır. En sık metastaz yen akciğerdir (hematojen yolla). Buna bağlı olarak hemoptizi, göğüs ağrısı, solunum sıkıntısı ve öksürük görülebilir. ,. Vajen tutulumu olan olgularda kanama ve akınb, karaciğer tutulumu olanlarda ise epi gastrik ağrı ve intraabdominal kanama olabilir. Doğal seyri hızlı ilerleme şeklinde oıup birkaç hafta ila birkaç ay iÇıncle ölüm gerçekleşir. ;. Ölüm nedeni sıklıkla kanamadır , 89} . ~

Gestasyonel trofoblastlk

neoplaıil" rde

mctanazlar

1. Akciterle r tE 88. f:'- 503 16. Endometrium kanseri prognozu en kötüdür?

tiplerinden

hangisinin

A) Endometrioid adenokarsınom B) Adenoskuamöz karsınom C) Adencakantorna D) lndıferansıye karsinam E) Berrak hOcreti karsinam Endometrıoid

adenokarsinom tüm endometnum kanen s ık izlenen ve prognozu en iyi olan neoplazidır. Bununla bırtikte berrak hücrell karsinam oldukça kötü prognoza sahıptır Adenoskuamöz karsınom ve adenoakantomda skuamöz ve glandOier komponent birlikte izlenir ve endometrioid kanseriere oranla daha kötü prognoza sahıptırter. serteri

ıçinde

Endometrium kansen rısk faktörleri arasında one çıkan karşılanrnamış (progesteronsuz) östrojen kullanımıdır Bu nedenle östrojenik stımulasyona neden olan faktörler endometırum kanseri risk faktörleri arasında yer alır. Tamoksıfen bir selektif östrojen reseptör modulatör\ıdOr ve endometrial östrojen reseptörlerine ba!)lanarak endometrial proliferasyon meydana getırir Uzun sOrelı tamoksifen kullanımına ba!)lı olarak endometrium kanseri, endometrial polip ve endometriozis rısk. artar Doğru

20.

cevap: A

Altmış yaşında,

gravida 3 para 2 olguda evre IC, grade

1endometrial acionokanser saptanmıştır

Bu

olguda

aşağıdaki

ifadelerden

hangisi

m

doğrudur? Doğru

cevap: E

17. Metastatik end ometrıum kanseri olgusuna eksternal pelvik radyoterapi uygulanacaktır ve todavı alanı tüm pelvis bölgesını kapsamaktadır. Bu olguda aşağıdaki anatomik radyasyona ~ duyarlıdır?

yapılardan

A) Vaıına C) Mesane

hangisi

B) Over D) Rektum E) Rektovajinal septum

Değışık dokular radyasyona farklı tolerans gösterirter ama overler radyoterapiye oldukça sensitiftirler. Yüksek doz radyasyona maruz kalmak. doku nekrozu ve inflamasyon una neden olacağ, ıçın. enterıt, sıstıt, vulvit, kemik ılıği depresyonu yapar Yi.Jksek doz radyasyonun kronik etkilen uzun vadede vasküllt, fibrozis, hücre buyüme eksikliği yapacağ ndan, sistıt, fistOI , s kar dokusu ve stenozdur. Doğru

18.

Elliyedı yaşındaki postmenopozal kadında fraksıyonel kOretajda hem uterus. hem de servikste adenokarsınom tesbit edilmiştir. Yayılımla ilgili başka kanıt yoktur.

evresi için

aşağıdakilerden

B) Evre ı D) Evre lll

A) Evre O C) Evre ll E) Evre IV

Franksiyonel küretaj sonucu adenokarsinom gelmesi bu malignitenin büyük olasılıkla endometrial dokuya ait olduğunu gösterir. Uterus ve servikste endometrial malign hücre invazyonunun olması evre ll endometrium kanseri düşündürür.

19.

cevap: C

Aşağıdakilerden

faktörteri

Histoloj'k tıp adenoskuamöz kanser. berrak hOcrel karsinom. skuamöz kanser papıller seröz karsinam Grade lll ıse •

Grade ll tümör ve tümör >2 cm

•

Denn

myometrialınvazyon

(evre 1C)

cevap: E

OVERiN VE TUBA UTERiNANIN MALiGN TÜMÖRLERi

hangisi en

~?

Do~ru

Endometrium kanseri saptanan olgularda klinık olarak retroperıtoneal lenf rıodiarının (pelvik, paraaortik) negatif oldu{lu olgularda aşagıdaki durumlarda tam cerrahi evreterne yapılır:

Doğru

cevap: B

Hastalığın

A) Basit histerektomi yeterlidir B) Basit histerektomı ıle bırlıkte pariton sitoloıisi yeterlı­ dir C) Modifiye radikal histerektomı yeterlidir D) Modifiye radikal histerektomi ile birlikte perilan sitorojisi yelertıdır E) Tam cerrahi evreleme gerekir

1. En ölümcül jinekolojik malignite hangisidir? A) Over kanserı C) Serviks kanseri

hangisi endometrium kanseri risk yer alır?

A) Tamoksıfen B) Multıparıte C) Sıgara D) Dı.işük vücut kitle endeksi E) Kombine oral konraseptif

B) Endometrium D) Vaıen kanseri E) Vulva

kanserı

kanserı

Over kanseri en ölümcoı jinekolojik kanseroir. Geneilikle ılen evrelerde tanı alır ve prognozu genel olarak kötüdür. Evre ı olgularda 5 yıllık yaşam %75-95 ıken. evre IV olgularda %10'dur. Doğru

arasında

aşağıdakilerden

cevap: A

2. Epitelyar over tümörleri ile histolojik olarak benzerlik gösterdikleri hücre tipi ile ilgili eşloştinmelerden hangisi yanlıştır? A) Seröz-Endosalpıngea B) Müsınöz Endometnal C) Berrak hücreli-Müilenan D) Brenner-Transisyonel E) Endometrıoid Endometrial

504

hııı.tolojik

tıplerinden

A) Fıbrosarkom B ) Leiomyos.ırkom C) Rabdomyosarl 525 10.

Aşagıdakilerden hang ıs i tanımlayan

transisyonel molu

l.!l...lıi

15.

ifadcdir?

Aşağ ıdakılerden

neoplazi tedavisi için dogrudur?

A) Koryakarsinemaya dönüşmekte olan mal hidatı­ form B) Plasental villuslarda hidropik dejenerasyonla giden abortus C) Kemoterapi ıle tedavı edilen koryokarsinam D) Koryoadenoma destruense dönü şmekte olan mol hidatiform E) Dejenerasyona giden normalden daha fazla hidropik villuslar

A ) Fertilıle azalması B) Fetal trizomi oranlarında artış C} Mo lar gebelik riskinde artı ş D) lik tnmester gebelık kaybı riskınde artış E) Pelvık ven tromboz riskinde artış

11. 11 . Molar gcbelij)ln tanısında yonlemlerinden hangisi en

a~ağıdaki

hangis i gestasyonel trofoblastık sonraı.ı gebelık planlayan olgular

c

12.8

13.0

10.E 15. c

görüntuleme

vararlıdır?

A) Sintigrafı B) Radyografı C) Ultrasonografı O) Bilgisayarl ı tomografi E) Manyetık rezona ns gön.intüleme

GEBELiK VE KANSERLER 1.

Gebelik aşagı daki malıgnitele rden hangis ine ko ruyucu rol alabilir?

karşı

A) Vulva kanseri B) VaJen kanserı C) Over kanseri O) Meme kanseri E) Servıks kanseri hidatıformum vakunı küretaj ilc takiben 3 hafta süre ıle beta·hCG degerlerınde azalma gözlonmeyen hastada ım ~ yaktaşını aşağıdakilerden hangisidir?

12. t nf'ln slres test. amrırvo'ık sı vr mıktarı Direk bilgi sorusu. Nisan 2005 yılmda Biyofiıik profil p arametreleri soru/muştu. Bu smavda 1se Modifiye Biyofiıik Profil parametreleri soruldu.

Fetal iyilık halının belir1enmesinde kullanılan 5 farklı parametreden oluşan bir skorlama sistemıdır Test geneli kle 30-60 dk. s{Jrer BPP'de 5 temel de{jişken bulunur

ve neck•nleri

• Erken Deselerasyon -

Kontraksiyenların

atımianndaki azalmalardır

BIYOFiZIK PROFIL (BPP)

Aks~ıerawon . ..

• Oe\el•" .ı~v.,n .. Eetat kalp

Geç Deselerasyonlar (uteroplasental yetmezlik):

Blyoflzik profili

baş basısı basısı

Kordon

ve

PARAMETRE

2 PUAN

O PUAN

yetmezlik

NST (20·-40 dk)

~ 2 akselerasyon (20·40 dk ıçerısırıde)

0-1 akselerasyon

kontraksiyonla

Fetal solunum (30 dk)

ı 30 sn slıren 1 solunum (30 dk Içerisinde)

c 30 sn süren solunum

Fetal hareket (30 dk)

ı: 3 vucut 1 ekstremi te ha reketı (30 dk içerisinde)

ekstremıle

hareketi

ı: 1 adet ekstremile ekstenslyon·

Oekstremıte eknenslyon·

f\eksıyonu

f\eksıyonu

~Uteroplasental

• Erken Deselerasyon ... • Kontraksiyonla birlikte beraber sontanır

başlayıp,

- Uniform ve tekrarlayıcıdır • Geç dt .... •lerasyon... -

Kontraksiyenların

tepe

noktasındayken başlar

- Kontraksiyon sonlandıktan bir stire daha devam ettikten sonra sontanır · Uniform ve •

oeıısıc.·n

tekrarlayıcıdır

O.··... lt'r.uyon

Amniyon sıvı miktan (Afll

· En sık deselerasyon tipi •

Kontraksıyonta ilişkisi

-

Yapı

yok

ve ba.şlangıç olarak değişkendir, gerekmez

olması

Fetal tonus (30-60 dk)

>

3 vücut 1

En az 2cm

s 2cm

derlnllğınde olçulen

derinliğinde

2 cep (2x2 cm çap)

cep

tek

tekrartayıcı

Son dönemde NST ile birlikte amniyon sıv1smm ölçlımuna dayatı modifiye BPP uysulanmaktadı r. Yapılan çalışmalar en az klasik BPP kadar sensitıf ve spesifik oldugunu gOstermıştlr. Daha az sOre gerektirdiğinden bugOn klasik BPP'nln yerini almıştır. Doğru

cevap: D

OBSTETRIK _. 549 12

-

-

o

Tarif edilen olguda abortus lncipiens (kaçınılmaz düşük) vard ı r. Bu olgularda küretaj ile gebeliğin saniandıniması uygun yaklaşı mdı r.

ABORT US

1. Uç aylık gebe olup, abortus ıns ıpıens tanısı ile hastaneye

yatırılmış ağrılı

l$agıdakllerden

ha ngısi

ve

kanamalı

bir hastaya, (EyiLil-

incipiens (kaçınılmaz dOşOk) olgulannda fazla miktarda kanama ile birlikte servikal açıklık ve silinme izlenır. Bununla birlıkte gebeliğe aıt parça atılması (düşürme) yoktur. Embriyo veya reıusun yaşamad ığ ı kesin olarak belır1endikten sonra (servıkal açıklığın varlığı ya da gebelik orononon servikal kanald a bulunması gebeliğın devam etmeyece(lini gösterır) kOretaj yapılarak gebelığın sonlandırılması gerekır Revızyon kOretaı sonrası Rh uygunsuzluğu olan hastalara eQer IOC negatif ise anti-D lg yapılmalıdır. Abortus

geoellıkle

cevap: C

2. Abortus insıpıen s tanısı konan bır has tada en uygun tedavi yaklaşımı hangisidir? (Eylul-1996) A) Yatak isiirahali ve sedasyon B) Servıkal serklaj yapılı r

C) Takı~ t:ddır O) Uttıı us bö~a\tıl ı r E) Hı t• r !k'o'"lı yaı

açtic/amaşma

balcmtz.

cevap : D

gebe kadın , vaıınal kanama ve karın geliyor. Serv ıks 2 cm açık ise tedavide no yapılır? (Gcbelik ve uterus boyutları birbirine uygun ve sılinme •;.eo (+)) (Eylul-1992)

3. On

telegı ıle dü$0k yapmaya teşebbüs eden 7 çocuklu bır kadında , v ajinal kanama ile birlikte, yüksek ateş , tıtreme , idrar m ikUırında azalma, penferde ekimo zlar vo sublkter gelişıyor. Kan bası ncı 90150 mmHg, nabzı 100 dakika -.e filıform olan bu hastada genel durumu du:ı.eltici tıbbı ha:ı.ırtıklan takiben eo uyauo tedavi yaklaşımı aşagıdakılerden hangisidir? (N ısan-1990)

A) intraveoOz hcparinizasyon B) Abdomınaı hıstorekıonıi C) Dılatasyon ve kuretaı O) Peııtorıeal dıyalız

E) Werth..

o · ...yo')u

Verilen olguda septik a bortus klını!)ı söz konusudur. Günlımüzde septık abortus insıdansı oldukça azalmıştır fakat hertıangı bir ınkomplet abort, abortus ınsıpıens veya abortus ımminens infekte olabılır Bu daha çok endometrit, parametrit veya peritonit şeklinde olabilir ve septik şoka yol açabilecek kadar cıddi sonuçlar (DIC, üremi, şok) doğurabilı r. Gebeiikte abortuslara ba!)lı DIC gelişiminin en sı k nedeni septik abortustur. Po limlkrobial bir tablodur ve sıklıkla E.coli, gram negatrf enterik rodlar, grup B hemolıtik strepokoklar, anaerobik streptokoklar, bakteroıdes suşları ve stafilokoklara bağlı olarak gehşır

lır

Bir ö nceJel şorunun Doğru

cevap : D

.C. Tavuk

1968)

A ) Hormonal tedavı B ) Yatak istırohatı C) Ac 1 lo.l.lretaj O) Hısıereı..ıoıni E) S:ıt..laı opc·a~, ...-u

Doğru

Doğru

uygulanmalıdır?

haftalık

Septik abortus tedavısınde parenteral antıbıyotikler ile birlikte uterusun boşaltılma.s ı (dilatasyon v e kü retaj) uygun yaklaşırndır. Doğru

cevap : C

agrısıyla

A ) l::;tirahat ve gözlem B) Servıkse sütur C) Progestcron+tolo.olıtik tcda~ı O) Gebelıgın vagınal yolla sonlandııılması E) Gebel ı. kontroiO -.e US'a görd ı..arar

5. Yirmi

haftalık

6 10

geliştiCinde hangı sı

A) PT'de azalnıa

fetüs taşıyan gebede o lur? (Eylu1199 1) B) PTT'de azalma

C) Fıbrınoıende azalma O) fV.VIII·X da azalma

E) Kanama zamanında azalma

OIC

550 ~ KADlN DOGUM Fetusun intrauterın ölümü sonrası ve plasenta dekolmanında yu ksek oranda doku tromboplastini anne dolaşı­ mına karışınca. ekstrinslk yol aktıve olur ve DIC başlar. Başlangıçta hıperkoagOiasyon hakımdir fakat sonra koruyucu fibrinolıtık sıstem aktıneşır. Plazmin aktivitesiyle fibrın ırombuslerini antırken fibrinojeni de tahrip eder. Fibrını fıbrın yıkım OrOnlerıne çevırir (FDP). FDP artarken fibrınoıen (%150 mg altına) düşer Hipofibrinojenemi meydana gelır Doğru

ve bunlar arasında en sık trızorni 16 izlenir. Bununla birlikte. sporılan abortuslarda tek baş ı na en sık rastlanan anöploidı (%20) ıse monozomi X'tır (45,XO=Turner sendromu) Trıploıdı genallıkle blighted ovum (boş kese) ya da parsiyel mol hidatiforrn nedenıdir.

Abortus ve kromozomal anemaliler • ilk trimester duşüklerlnln en sık nedeni kromozomal

cevap: C

anomalılerdfr.

6. intrauterin olumde aşagıdakılerden hangisi tesbit

t.2!1m.U? (Eyllıl· l993) Al HPL'de azalma Bl hCG'de yu~soıme C) Fılmde kemıklerın üst Oste bırımesi D) Fetus harclo.etının olmaması E) Ostrıol 'lZ!IIma' 56 1 1. Maternal nedenler

dn-1996•

>5)

A) Oksiput nosterror C) Ah n gero~ı E) Buuuk

2. Fotal nedenler:

B) Tcıı~ gelışı

D) Yuı gerışı (1

Fetal başın eylem sırasında aldıQı normal pozisyon fleksiyondur. Fetal çenenın g()QOsten ayrılması ve başın arkaya do{lru hareketı ıse defleksiyon olarak adlandırılır. En hafif formu sinsiput geliş iken. en belirgin defleksiyon yüz gelişte izlenar Denaksıyon gelişlerde. eylemin ılerlemes ıle bırlıkte fetal baş ya fleksiyona ya da tam eksiansıyana ul)rar Bu nedenle do{lumun erken evrelerınde sıklıkla eylem takıbının yapılması ve sezaryan kararının do~umun ılerlemesinde bir problem olması halınde alınması önerilar

• Prematurite (en sık) • Ço{lul gebelık Polıhıdramnıos

Makrozomi Trizomıler

• Anensefali Hidrofefali • Myotonık dlstrofı • Plasenta previa

Oefleksiyon

Dekolman (abruptio) plasentan ın makat prezentasyon a neden oldu~ una ait bır kanıt yoktur

gelişlerı :

· Alın gelişi

• Büyük fontanel gelişi

Dogru cevap: B

• Tepe (sinsiput) gelişi

2 . Makat prezentasyo nu ile neden-sonuç olmayan hangısıdir? ( Nısan-200 J

A) Pol ıh id ranınıo.:ı C) H'l1rostfalı

B)

ülıyohidrdnııııos

D)

Aııunsefalı

ilişkisi

• YOz gelişı Not : Aşa~ıdakı şekılda normal Oeksıyon ıle bırlıkte delieksiyon gelişler de izlenmektedir. (A) verteks. {B ) sınsıput, (C) alın, (D) yüz gelış

E) M.:ıkn,.. Bir önceki soronun Doğru

açiklamasına bakıniz.

cevap: B

3 . Makadi goli$le aşagıdakilerden hanııisi souryen endıkasyonud ur? tEyhll·1993)

Al Saf makar ge

kes in

şı

B ) Başın fleksıyorıda olması

C) Tek ayal)ın ekstansıyonda o ması 8

D) Başın hrperellstansıyon tıabıtusunda bulunması

E) 34 haflatldr

1:,-ıyu lr.

c

o

• u

Makat gelışierde sezaryen tabloda varılmiştır:

endıkasyonları

aşaQıdaki

Sefalik prczcntasyon ~ekillcr1 Dogru cevap: A

Makat

. . .

.

iellşlerde

sezaryan

Fetusun < 1500 g veya> 3500 golması

Prematürite: 34. haftadan kuçük fetuslarda vaJinal doğumda baş takılması ve lntraventrlkUier kana ma riski artar Pelvık darlık ya da uygunsuz pelvis varlığı Başın

hiperekstansiyonda ve spinal kord travması riski artar)

. .

.

ileri maternal yaş

Doğru

cevap: D

lnkomplet makat veya ayak geliş Daha önceki gebelikte perinatat ölüm ya da doğum travmas ı öyküsü Ciddi intrauterin gelişme gerllfği

(IUGR)

.

olması (baş takıl ması

.

endlkasyonları

.

Uterin dısfooks1yon (ancak eylem induksıyonu da denenebi !ır) Tup ligasyonu {sterilizasyoo) isteğı

5. Oksiput posterior prezentasyonda muhtemeldir? (Nisan 1Q97)

hangisi

~

A) Yuksekte blok ve c:~zaryen ılu dOI)um B) Kendıilgınden o~ .,ut Jnterıora donup spantan vagtnal doQum C) Forsepsıe ~sıpu t anterıore çevınp vaj ınal do!')um D) Yu ksek transver s duruş, sezJryım ı e do{jun E) O..sıput posterıor prezcnıasyoounda sporıran vagınai OOı)u'll

Oksiput posterior prezentasyonda fetal oksıput. annenin sımfızis pubısı yerıne annenin sakrumuna donük olarak yer alır. Oksıput posterior gelış eylemin ılerlemesı :le birlikte azalır Olguların büyOk bır bölOmUnde fetal baş spontan olarak rotasyona ugramakta ve oksiput anterior pozısyonda do{jum gcrçekleşmektedır Bu nedenle oksaput posterıor prezentasyonda nadıren müdahale gerekır Persistan oksaput posterior prezentasyonda dahı eQer pelvık darlık yoksa ciddi

562 ._ KADlN DOGUM bir mudahale olmaksızın spontan vajinal doğum gerçektaşır ancak ortalama eylem soresı multipartarda 1 saat, nullıpar1arda 2 saat uzar. Oksıput posteıior prezenıasyonda sıklıkla görülen bır komplıkasyon da cıddı vajinal leserasyonlar ve epızyotomi hattında uzamadır

yuz

prczentasyonu saptanan termda bır gebe-nin serviks tam açık. yı;z +1 sevıyesınde, sa~ montum posterior pozisyonunda ve membranlar rüptOredır.

9. Felal

pelvık

muaycnosındo

Bu gebe için en YYQYQ hangisidir? (Nısıın 2006)

Dogru cevap: B

A) Spantan vajımıl 6 . Oogum travayında yuz gelı$1 sıklıkla durumlann hangis inde gorulür? (Eylül-68)

aşağıdaki

A) Plasonta previa B) Hıd:oseıati C ) Prcmcııurıte D) Anensefcılı E) Plas.:nt.· d,.kolmcın ı

Yüz gelişe neden olan faktörler arasında anensefali (tom yuz gelış olgularının 1/3'de saptamıştır). fetal başın fleksıyonuna engel olan faktörler (fetal guvatr. fetal boyunda yumuşak doku tumör1erı, fetusun boynuna umbilıkal kordun birkaç kez dolanması). pelvık giıimde darlık, pelvık kıtle. ıri fetus. grand multiparile sayılabilir. Term bir fetusta mentum posterior yuz geliş durumunda, d~umun iler1emesı fetusun alnının metemal simfızis

ekst raksıyon

Yazarın

olgu. do~umun (eylemın) ileri Bunu servikal açıklı(Jın tam olmasından ve fetusun pelviste oldukça aşaQıda (+ 1 düzeyi) yer alm as ı ndan anlıyoruz. Bu aşamada yüz geliş bir fetusta mentum posteriarda ise, normal vajinal do{Jumun gerçekl eşmesi mümkün deOildir. Fetus pelviste sıkşmış­ tır ve sezaryan ile do{Jum gerçekleştırilmelıdir. notu:

Tersına mentum anterıor prezentasyonda, fetusun do{lum kanalına uyumu ve vajinal yol ile doğumu mümkündür. Eylernın

erken salhalaonda tOm mentum posterior %25-33'0 mentum antericra spontan olarak döner ancak bu durum geneltıkle eylernın ilerlemesi ile ımkansız hale gelır. Bu nedenle mentum posterior yüz gelışierde do!) um sıklıkla sezaryan lle yaptırılır. olguların

Doğru

cevap: D

10:Conduptıcalio

corpora· malpreunta5yonlann hangisi nde dogum _.klidır? (Eylül 2002)

M cııto

posterler C) O~sıpıt posterler

(Nısan - 1991)

B) Mnnto anterıor O) oı..sıpıt an terıor E) Vertet.! gel ı şı

Bir öneelci sorunun açıklamasına bakınız.

a.

cevap: A

A$agıdaki

prezent.ıısyon

_.k lllerinden vajinal yolla

hangisınde doğurtulmas ı

ve term

A) Sınsıput B) Ayak gelışı C) Alın gelışi D) Asınk l tısmus anterior E) ~' - L ıl"" ---•,rj-Sır öneelci sorunun açıklamasına bakıntz.

cevap: E

pozisyon fetüsün

olanaksızdır?

(Nisıın-2002)

Doğru

a,agıdaki

gorulebilecek

B) Alın

A) M al\at C) Transvers

O) Sınsıpııt

E) Yuz Transvers geliş olgularında doğum. özellikle fetus çok küçük ya da öfO ise spantan olarak vajinal yolla gerçekleşebılır Bu olgularda fetus ortadan ikiye katlanmış ve fetusun başı n karnın ıçıne gömülmüş gıbıdır. Bu durum konduplikata korpore olarak adlandırılır. Doğru

cevap: C

11 .Göbek kordonunu n, servikal os 't.ıı intakt membranin

cevap: D

7. Hangisinde vajinal dogum .Q!mn?

Doğru

Tarılleneo

aşaması ndadır.

pubıse !akılması nedenıyle geneltıkle gerçekleşmez.

A)

d~umun lıeklenmesı

ile doğum C) Başın rolasyonu ve eilstralt abdorrıınal ı..ramplar

Doğru

Preeklamptık olgularda ıse ürik asit klırensinde azalmaya sekonder olarak ürik asıt düzeylerınde artış ortaya çıkar ve bu durumun kronık hıpertansiyondan ayırt edici bır özellık olduğu bıldırilmıştır

bulunma

hangı sinin

eklampsı

ıle

A) Hidramnioz Plasenta !)fevıa

B) Dıabeles mr.Hıtus O) Ço{ıul gebelik E) Mol h•datıf 4'm

Bır

açıklamasına bak ınız

cı

ônceki sorunun

Doğru

birlikte

o lnılıgı zayıftır? (Nıs."ll'l-1989)

cevap: C

hıpertansiyon

1. Retınal hemoraıi. eksOda 2. Kanda 3.

urenın

Kreatının

20 mgldl ozennde olması

1 mg/dl'den yuksek olması

4 . Unk asilin yuksek

olmaması

11 .Preeklampside (Eylul-1998)

hi peıUnsiyonun

Al Hipervolemi GFR azai'Tia!ı

cı

sebebi

hangısıdir?

B) Generahze vazospazm O) Sodyum tutulması E) Fe el.sil20

t' :i

Intrauterin gelışma gerıhQi (IUGR) varlıQında öncelikle muhtemel bir kromozom anomalisi ekarte edilmelidir. Termde veya terme yakın (i!:34 hafta) bir gebelıkle ve özellikle beraberında oligohidramnlos varsa öncelikle doğum düşOnOIOr. EQer gebelik terme yakın değilse (JnL;ıJ

ın

r

~'-

12

11

20

trm

ı

Kalp ~!~ll_

ı

ı _[io '"'-

U5t ~< sıremitt• "'

Alt ~

trom•te or

Oud>k ı·~r

o..,... ı ~ Jl!'_nlo

ABORTUS

/---+

(H sft~lıır)

MAJ()R MALfORiıılA.SYOIILAR

Teratojenlerin etki

..,

MINÖR MAlFOI>MASYOIIl.AR VE FONKSIYONEL OEFEKTLER

mekanizması

31

OBSTETRiK

ll'>

581

Bilinen teratojenler • •

• • • • • • • • •

Alkol Acıtretın

ACE ınhıbıtorlerı AnJiOtensın reseptor blokertert Androjenter Beksaroten Bosent.ın, Ambnsentan Civa Danazot Dletilstilbesterol (DES) EfaVirenz Fenıtoin Fenobarbıtal

Flukonazol • • • • • • •

lsotretınoın Karbamazepın

Ktoramfenikol Kokaln Kortikosteroldler Kurşun

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Leflunomid Lityum Metimazol Mctotreksat Misoprostol Mıkofenolat

Paroksetln Radyoaktif lyod Ribavirin Sıgara

Siklofosfamtd Tameksifen Talidomid, Lenalidomld Telrasıklın

Toluen Topiramat TrastU1:umab Tretınoin

Vatproat Warfarin

·1

Lamotrijin

Nitrofurantoin ve sOifonamidler dü şük riskli teratojen olarak kabul edilmekte olup, ilk trimesterdaki üriner enfekslyonlann tedavisinde alternatifleri yok sa kullanılabilirler.

I. ANTiKONVÜLZANLAR •

Hıçbir antikonvulzan ilaç gerçekten güvenli kabul edilmemektedir. Geleneksel olarak epilepsili kadınlarda fetal malformasyon riski 2-3 kat arttığı belirtiise de son çalışmalarda valproik asid hariç yeni antiepileptiklerin monoterapisi sırasında majör malformasyon oranı, antiepileptiklere maruz kalmayanlara benzetdir (%3).

•

Antikonvülzan kullananlarda en sık görulen fetal malformasyonlar orofasiyal yanklanmalar (yan k dudak- dama k riski 10 kat artar), katdiyak malformasyonlar ve nöral tüp defektleridir. Monoterapilerde bu risk biraz daha düşükken, politerapilerde rısk oldukça artabilmektedir. Tum antikonvülzanlar arasında fetal malformasyon riskini en fazla a rttıran valproik asittir (majör malformasyon riski %9, NTD riski %4) ve diğer antiepileptiklere maruz kalanlarla karşılaştırıldığında belirgin IQ düşüklüğü ile ilişkili bulunmuştur.

•

iık Trimesterde Antteptleptlk Kullanımı ile Majör Konjenltal Malformasyon Rtskt Arıtiepi leptik

Rölatif

Gabapenttn ...................................................................................... o, 6 Lamotrljt n ....................................................................................... 1,8 Ok.s karbazepfn ....................................... ........................................... l,O Levatlrasetam .................................................................................. 2, 2 Fenltoln .......................................................................................... 2,6 Karbamazepin . ............................................................ ..................... 2, 7 Klonazepam ...................... ............................................................... 2,8 Topl ramat ........................................................................................ 3,8 Fenobarbftal .................................................................................... 5,1 Valprofk asi d .................................................................................... 9 ,O

584 ~ KADlN DOGUM

--

VAKA

Otuz dört yaşında epilepsisi bulunan ve valproik asit kullanan gebede i kıncı trımesterde anne serumun da alfafetoproteln seviyesi normalden yüksek çıkıyor.

Bu duruma yol açan fO

olası

neden

aşağıdakilerden

hangisidir?

Al VentrikOier septal defekt B) Down sendromu C) Sakral agenezi 0) Spina bifida E) Matcmal karacı~r enzım indüksiyonu • Gebelik ve Epilepsi: Gebelik öncesi dönemde folik asit suplementasyonu. daha az teratojenik olan ant ikonvülzan medlkasyon seçimi ve belki de konsepsiyon öncesi dönemde i lacın b ir süre kesilmesi mumkün ola bi lır Ancak konvO lıyon ataklan ile oluşan hipoksi ve hipotansiyon geçici fetal hipoksi ve fetusta konvülzyonların gelişimine neden olabilir. Gebelikte olguları n 113'de konvölzyonlarda artış izlenir Epileptik bir gebede amaç konvül zyon kontrolünü sağlayabilecek en düşük etkili doza ve tek ajan tedavisine ulaşmak olmal ıdı r Valprolk asit

kullanımı

ile artan fetal anamali nöral tüp defektidir. Bu durumdan anne

kanında

yükselen AFP ile

şüphelenilir. Doğru ct~vap:

D

ll. ANTiHiPERTANSiFLER •

ACE inhibitörleri fetotoksiktir ve ACE inhibitör fetopatisine neden olmaktadırlar. Anjiotensin reseptör blokerieri de aynı mekanizma ile etki gösterdiklerinden bu ilaçlar da ACE inhibitörleri gibi fetotoksik kabul ed ılır. Bu ıkı grup ilacın embriyotoksisiteleri ise düşüktür.

•

Her iki grup ilaç da fetal dönemde fetusun renal gelişimi için gerekli olan renin-anjiotensin sistemini bozarlar. Ayrıca uzun süren fetal hipotansiyon ve hipoperfüzyon sonucunda renal iskemi, renal tübüler disgenezi ve anüriye yol açarlar. Gelişen oligohidramnioz ise pulmoner hipoplazi ve uzuv kontraktürleri ne yol açar. Fetustaki hipoperfüzyon böbrekteki etkilerı n ın yanı sıra uzuvlarda kısalık, İUGG ve kalvarium gelişme defektine yol açar (ACE inhibitör fetopatisi) f[ 061

lll. ANTiiNFLAMATUVARLAR a) NSAI

r

Doğum

defektieri için majör risk faktörü olarak görülmemekt2dir; ancak III. trimesterde istenmeyen fetal yan etkilere yol açar.

kullanılmala rı

r

İndometazin, ductus arteriozusun erken kapanmasına ve bunun sonucunda pulmoner hipertansiyona yol açar. Vazopressine duyarlılığı ve mikta rı nı arttı rarak fet usun idrar yapımını azaltır. Böylece oligohidramnioza yol açar (özellikle 72 saat üzerinde kullanıldıklarında oluşur) . NSAI kullanımı 34. haftadan sonra bırakıldığı takdirde tüm bu yan etkiler düzelmektedir, bu nedenle 34. haftadan sonra kullanılmamalıdırlar ı ı~ .

,

Bunların yanı sıra 48 saat içerisinde doğan bebeklerde intraventriküler hemoraji, bronkopulmoner displazi ve nekrotizan enterokolit de görülebilmektedir.

b) Aspirin ,

Konjenital malformasyon riskini

arttırmamaktadır.

OBSTETRiK •

585

c) Leflunomid ,- Gebelikte kullanımı kontrendıkedir. Yapılan hayvan çalışmalannda hidrosefali, göz anomalileri, Iskelet anomalileri ve embryo ölümüne yol açtığı gösterilmiştir.

IV. ANTiMiKROBiKLER a) Antibiyotikler :,.. Aminoglikozid (gentamlsin, streptomlsin vb.): Preterm yenidoğanlarda kullanılması durumunda ototaksisite ve nefrotoksisiteye rastlanılsa da bu ilaçlara maruziyete ba~lı konjenital defektler gösterilememiştir.

:ı.-

Kloramfenikol: Teratojendir. Preterm yenidoğanlara verildi~inde gri bebek sendromuna neden olabıldi~inden gebeli~ın geç döneminde kaçınılmalıdır.

;.. Nitrofurantoin: İlk tnmesterde kullanılması durumunda hipoplastik sol kalp sendromu (4 kat), mikroftalmi/anoftalmi (4 kat), yank damak/dudak (2 kat) ve ASO (2 kat) riski artmaktadır. Ancak mutlak risk çok diJşuk kalmaktadır ve alternatifi yoksa ilk trimesterde kullanılması uygundur. ;. Sülfonamidler: İlk trimesterde kullanılması durumunda anensefali (3 kat}, sol ventrıkul çıkış obstn.iksiyonu (3 kat}, koanal atrezi (8 kat) ve diyafragmatik herni (2 kat) riskini arttırmaktadır. Ancak mutlak rısk çok duşuk kalmaktad ır ve alternatifi yoksa ilk trimesterde kullan ılması uygundur. ;. Tetrasiklinler gebeliğın 2S.haft:asından sonra kullanıldıklarında dişlerde ve uzun kemiklerde birikerek sarı-kahverengi renk değişikliğine yol açarlar.

b) Antiviraller ;. Ribavirin oldukça teratojendir ve kafatası, damak, göz, iskelet ve gastrointestinal sistemde anamalilere yol açmaktadır. ;. Efavirenz hayvanlarda SSS ve aküler anemalilere neden olmaktadır.

c) Antifungaller ).- Aukonaıol kullanımı ile ilişkili malformasyonlar arasında yarı k damak-dudak, anormal yüz, kal'diyak anomali, kafatası, uzun kemik ve eklem anormalileri yer alır. Bu anemaliler sadece birinci trimesterde, kronik ve yüksek dozda kullanılması durumunda izlenmektedir. IMnd tnmesterde düşük doz kullanımı ile Fallot tetralojisi riskinde 3 kat artış izlenmesine rağmen diğer anomalı nskınde artış izlenmemiştir. Vulvovajinal kandidiazis tedavisinde tek doz kullanımı ise teratojen görülmemektedir.

V. ANTiNEOPLASTiKLER a) Siklofosfamid ,- Gebelik kaybı riski artmış olup en sık sık görülen fetal anomaliler; iskelet anomalileri, ekstremite defektteri, yarık damak ve göz anomalileridir.

b) Metotreksat ve Aminopterin ).o

Kritik dönem 8-10. hf arasıdır ve gerekli olan minimal doz düzeyi 10 mg'dır.

~

Metotreksat-Aminopterin sendromu: • Kraniosinositoz (yonca yapra~ı şeklinde kafatası ile birlikte) • Geniş burun • Aşa~ı yerleşimli kulaklar • Mikrognati • Ekstremite anomalileri

586 i

yan!ı~tır?

Al Hasta ı 2.haftada de~erlendirilmiştir. Bl PAPP-A seviyesi normalden yüksektir Cl Serbest Beta-hCG seviyesi normalden yüksektir 0) Nazal kemik yoktur El Ense saydamlığıiNn artmıştır. 1. Trimester Tarama ıikili test; 11-14. gebelik hafta sı) 11-14. gebelik haftaları arasında fetal NT (ense saydamlığı) ölçümünün PAPP-A ve serbest beta- hCG lle kombine edilmesi ile Down sendromu ve diğer kromozom anomalileri %90 oranında prenatal olarak saptanabllmektedir. NT taraması. Down sendromu dışında trizomi 18. trizomi 13, Turn er sendromu ve diğer seks kromozom anomalilerinin sa ptanması nda da etkindir. NT a rttı kça Down sendromu riski artar. Patolojik NT için a lı nan eşik değer genellikle 3 mm'dir Bununla birlikte. ölçülenfemur ve humerus boylarının normalden küçük olması Down sendromu riski açısından önemlidir. Nazal kemik varlığı değerlendirilir. Fetal ultrasonografide nazal kemik yoksa Down sendromu riski artar. DoDru cevsp: B

Yinnı

OBSTETRiK _., 60 t VAKA dört yaşında primigravid hasta. ll. Trtmester tarama testi yaptırıyor.

Aşagıdaki sonuçlardan haneisinde Oown sendromu olması riski en yüksektir? A) Yüksek HCG. düşük matemal AFP. düşük estriol, yüksek inhibin

B) Düşük HCG. yüksek matemal AF'P, Düşük estriol. normal inhibin C) Düşük HCG. düşük matemal AF'P. yüksek estriol. yüksek inhibin D) Düşük HCG. yüksek matemal AFP, Düşük estriol. azalmış inhibin E) Yüksek HCG. düşük matemal AFP. düşük estriol, düşük inhibin 2. Trimester Tarama tÜçlü test; 1o-20. gebelik haftası) ikinci trimesterde. fetal kromozomal anomalilerin (öncelikle Down sendromu) saptanması amacıyla uygulanır. 1620. €ebelık haftasında maternal kanda alfa feto-protein (MSAFP), beta·hCC ve unkonjuge östrlol (uE3) düzeyleri ölçülür ve trizomiler için risk skoru belirlenir. Risk 1/275'in üzerinde ıse ikincı basamak ultrasonografi ve ardından amnıosentez önerilır.

Oown sendromunda MSAFP

aza lır,

E3

azalır ve

hCG artar.

östriol. trizomi 18 taramasında da kullanılmaktadır. Triz.omi ı 8'de her 3 bellrteç de azalmı ştır. Son yıllarda dördüncü parametre olarak inhibin-A (plasenta ve korpus iuteumdan salgılanır) teste eklenmiştir (dörtlü test). Down sendromlu olgularda lnhlbln·A düzeyleri yüksek olarak bulunmuştur. Dol)ro cevap: A

lll. OBSTETRiK ULTRASONOGRAFİ a. Birinci Trimesterde }-

Gebeliğin

Ultrason ografı

ı.trimesterinde

ultrasonografi uygulamak için endikasyon ve

komponentleri: • Gestasyonel kese vetveya embryo yerleşim yeri (intrauterin - ektopik - anembrıyonik - gestasyonel trofoblast hastalık) • Gestasyonel kese vetveya embryo sayısı (çoğul gebeliklerde koryonisite) • Kardiyak aktivite • Gestasyonel yaş (tepe-popo ölçümü) • 11·14.haftalar arasında NT ölçümü • Anensefalı gıbi ılerı anomalilerin saptanması

• •

Mrı,

vajinal kanama varsa sebebinin araştıniması Maternal uterus ve adneksial bölgenin kitle açısından araştıniması Koryon villus bıyopslsl ve embriyo transferi işlemlerinde yol gösterıci olarak

;.... Transvajinal US ile gestasyonel kese 4-S.haft:ada, yolk kesesi S. haftanın ortasında, embriyo ve kardiyak aktivite ise 6.haftada görülebilir. 12. haftaya kadar gestasyonel yaşın saptanmasında en doğru sonuç embriyo/fetusun baş-popo ölçümü ile elde edilir. Down Sendromunda Birinci Trimesterde Ultrasonograft ile Tespit Edilebilecek Bulgular • NT artışı • Nazal kemık hıpo/aplazisi • Frontomaksiller açıda genişleme • Triküspit regürjitasyon

• Anormal duktus venozus kan akımı (ters a

dalgasının

izlenmesi)

602 .. KADlN OOGUM

b. ikinci ve Üçüncü Trimester Ultrasonografı :,

Gebeliğin II.ve III.trimesterinde ultrasonografi uygulamak için endikasyon ve komponentleri:

• • • • • • • • • • •

Fetal kardiyak aktivıte Gestasyonel yaş; biparyetal çap {BPD) ölçümü yapılamadı~ında baş çevresi (HC) ölçümü Tahmini fetal a~ırlık, fetal büyüme (İUGG-makrozoml) Ço~ul gebeliklerde fetus sayısı ve koryonisite Arnnion sıvı miktarı (8-24 oıı) (oligohidramnios- hidramnios) Plasenta yerleşım yeri, servikal kanala olan yakınlı~ı ve kord insersiyon bölgesi Di~er plasental anamaliler Umbilikal kordon ile ilgili patolojiler Fetal anamaliler (NTD, kardiyak anamaliler vb.); ideali 18-20. haftalar arasıdır. Prezentasyon Uterus adneks ve serviksin değerlendirilmesi (servlkal kanal uzunluğu)

USG ile tespit edilen defektierin anöploidi ile Defekt

Anöploidi Riski (%)

En Sık ilişkili Anöploidı

Kistik higroma

50-70

45 X (ll.trımesterde en sık) t21 (l.trimesterde en sık) t18, t13, triptoidi

Omfalosel

30-50

t18, t13, t21,

Dandy-Walker kompleksi

40

t18, t13, t21, triploidi

Holoprosensefali

30·40

t13, t18, t22, triploidi

Duodenal atrezi

30

t21

Kardiak defektler

10·30

t21, t18, t13, 45 X, 22q11.2 delesyon

Clubfoot

5-30

t18, t13

Ventrikülomeiali

5-25

t13, t18, t21,

Nonimmün hidrops

10·20

t21, t18, t13, 45X, triploidi

Diyafram hernisl

5-15

t18, t13, t21

Yarık

5·15

t18, t13

Özofageal atrezi

10

t18, t21

Gastro~izis

ARTlŞ

damak 1 dudak

!E-04, E- 151

Aneuploidi ile e n fazla ı.-

ilişkisi

YOK

ilişkisi

triploidı

triploidı

Yok

olan malformasyon Kistik

Higroma'dır.

Birçok aneuploidill fetüs (trizomi ıs ve 13 vb.) intrauterin kaybed ilmektedir ve bu olguların çoğunda ikinci trimester da ultrasonografı ile tespit edilebilen anamali bulunmaktadır. Buna karşın Down sendromu olgularının sadece %25-30'unda ikind trimesterda ultasonografı ile tespit edilebilen majör anomali bulunmaktadır.

OBSTETRIK ~ 603 Down sendromunda ikinci trimesterde ultrasonografi ile

tespft edilebilecek bulgular tN-16J

•

Ense kalınlığında artma (Down olasılığını en fazla arttıran bulgu) Kısa humerus El5 cm-2 puan En son bozulan, bu bakımdan en önemli komponentdir. 5. NST: Reaktif~2 puan Abdominal çevre BBP de değerlendinlmez. Doğrw

cevap: D

OBSTETRiK ~ 609

--

VAKA

Fetal asflkslsi olan bir fetusta Biyoflzik profil testi parametrelerinden hanaisi

~

dönemde

boıulur?

B) Fetal hareket D) Fetal tonus

A) Fetal solunum Amnlon sıvı miktarı

C)

E) NST

Amniotik sıvı hacminin azalması kronik fetal hipoksi durumunun bir bulgusudur ve amniotik sıvı hacminin azald ığı olgularda doğum öncelikle düşünülmelidir. Fetal asfi ksi durumunda Ilk kaybolan parametre NST daha sonra fetal tonus ve amniotik sıvı azal masıdır. Doğrv

sı rasıyla

fetal solunum, feta l hareket,

cevap: C

Biyofizik profiliinin

değerlendirilmesi

Puan

Yorum

Önerilen Tedavi

10

Normal, nonastiktik fetus

Müdahale yok, test

haftalık

olarak tekrar edilebilir

8/10 (AFI normal)

Normal,

nonasfiktık

fetus

Müdahale yok, test haftalık olarak tekrar edilebilir

8 1 8 (NST yok)

8/10 (AFI

azalmış)

Şüpheli

kronik fetal asfiksi

6

Muhtemel fetal asfiksi

4

Yüksek olasılıkla fetal asfiksi

0-2

Kesin fetal

asflksı

Doğum

AFI azalmışsa doğum > 36. hafta veAFI normalse doğum Test tekrarında < 6 puan ise doğum Test tekrarında > 6 puan ise takip Aynı

gün test tekrar edilir ve skor