2020 Pacific KMLE: 2 Pulmonology [2] 9791158142773

Table of contents :
목차
호흡기계 진찰
폐기능의 장애
폐질환 검사법
천식
천식{Asthma}
천식의 진단
천식의 치료
천식의 급성악화
과민성 폐장염과 호산구 폐렴
과민성 폐장염(Hypersensitivity pneumonitis)
호산구 증가증을 동반한 폐침윤(Pulmonary infiltrates with eosinophilia)
폐흡충증 (Paragonimiasis)
알레르기 기관지폐아스페르길루스증(Allergic bronchopulmonary aspergillosis)
폐렴
폐렴
레지오넬라 폐렴 (Legionella pneumonia, Legionnaires' disease)
미코플라스마 폐렴(Mycoplasma pneumonia)
폐포자충 폐렴 (Pneumocystis pneumonia)
세균성 흡인폐렴 (Bacterial aspiration pneumonia)
폐농양
폐농양(Lung abscess)
폐농양 & 농흉(Lung abscess & Empyema)
기관지 확장증
기관지 확장증(Bronchiectasis)
폐결핵
결핵
결핵의 치료와 약제 부작용
약제 부작용 시 항결핵제의 투여
치료 경과관찰, 치료실패와 재치료
잠복결핵감염의 진단 및 치료
결핵의 합병증
기관지 결핵(Endobronchial Tbc)
폐고혈압증
폐성심(Cor pulmonale)
폐고혈압증(Pulmonary hypertension)
만성 폐쇄성 폐질환
만성폐쇄성폐질환 (COPD)
COPD의 치료
COPD의 급성 악화(Acute exacerbation of COPD)
CO2 narcosis
COPD의 합병증
간질성 폐질환
간질성 폐질환(Interstitial lung disease)
특발성 섬유화증(Idiopathic pulmonary fibrosis)
사르코이드증 (Sarcoidosis)
직업성 폐질환
독성 화학물(Toxic chemical)
폐암
폐암
고립성 폐 결절(Solitary pulmonary nodule)
폐암의 진단
폐암의 병기결정
폐암의 치료
상대정맥 증후군(SVC syndrome)
폐색전증
폐혈전색전증(Pulmonary thromboembolism)
지방 색전증(Fat embolism)
산욕기 폐색전증(Puerperal pulmonary embolism)
흉막과 종격동 질환
가슴막 삼출액(Pleural effusion)
악성 흉수(Malignant pleural effusion)
악성 중피종(Malignant mesothelioma)
암죽가슴증(Chylothorax)
혈성 흉수(Hemothorax)
외상성 혈흉
섬유흉(Fibrothorax)
기흉(Pneumothorax)
긴장기흉(Tension pneumothorax)
종격동 종괴(Mediastinal mass)
급성 세로칸염(Acute mediastinitis)
세로칸 기종(Pneumomediastinum)
환기 장애
과다호흡증후군(Hyperventilation syndrome)
호흡저하(Hypoventilation)
수면 무호흡증(Sleep apnea)
급성호흡곤란증후군
급성(성인) 호흡곤란증후군(ARDS)
급성호흡곤란증후군의 치료
기계보조환기
Mechanical ventilatory support
기계환기(Mechanical ventilation)의 부작용
기관내 삽관 후 도관 위치 확인
R-type
Index

Citation preview

KOREA MEDI CAL LI CENSI NG EXAMI NATI ON

다 .雜 K 니벼

PACIFIC

KMLE 예 상 i문 i제 i풀 i 이

호흡기

S3 Pacific Book

의入타기*고시를 준비히는 여러분 모두에게 Pacific KMLE가 수월한 합격의 길잡이가 되기를 소망하며 글을 시작합니다. 여러분이 치르게 될 으ᅵ사국가고시는 크게 필기시험과 실기시험으로 구성되어 있습니다. 실기 시험은 9월 중순부터 시작하여 약 3 개월 동안 진행되며, 수험생은 각자 지정된 시험 일자에 •힌국보건의 료인국가시험원’을 빙문하여 CPX(Clinical Performance Examination) 6문항. OSCE(Objective Structured Clinical

Examination) 6문항의 시험을 보게 됩니다. CPX 시험에서는 특정 주소로 내원한 모의환자와 면담을 하고 환사 一의사라는 상황 아래 신체검진 및 환자교육을 10분 동안 진행하게 됩니다. OSCE 시험에서는 으]사라면 기본 적으로 할 줄 알아야 하는 술기들을 5분 동안 모형이나 모의환자에게 시행하게 됩니다. ? ]기 시험은 의학총론，의학각론. 보건관-계의료법규 3 개 괴목으로 구성되어 있으며 이틀에 걸쳐 5교시 동안 총 360문항을 풀게 됩니다. 의 에 는 보건관계의료법규 그0문제와 의학총론 60문제가 출제되며 나머지 교시들 에는 의학각론 문제가 70문제씩 출제됩니다. 하지만 실제로 의학총론과 의학각론은 명확하게 구분되어 있지 않 은 경우가 많습니다. 필기시험의 경우에는 전 과목 총점 «)% 이상(216문항>. 각 과목 점수 40% 이상일 경우 힘껵입니디-. 보건관계의료법규의 경우 문제수가 20문제로 직기 때문에 과릭X8문제 미만) 되지 않도록 각별히 주의해야 합니디-.

2019년도 필기시험은 전반적으로 평이했던 2018년 시힘에 비해 난이도가 어렵고 생소한 분제가 출제되었다 는 의견이 많았습니다. 최근 국가고시 출제 경향을 보더라도 국가고시 문제와 답안이 공개되면서 조금씩 난이 도가 높아지고 있는 추세이며, 실제로 점차 암기형 문항을 없애고 기존의 질병중심에서 임상표현중심으로 문제 를 해견히는 빙-식의 문항이 늘어나고 있습니다. 이에 따라 기존의 기출 문제들은 문제를 보고 바로 답을 떠올릴 수 있는 “straightforward” 한 문제들이 많았 던 반면에，최근에는 여러 단계의 사고를 거쳐 “ 생각을 해야 풀리는" 문제의 비중이 늘어나고 있습니다. 이를테 면. 접차 질환이 증상 및 징후, 건사 소견 등을 통해 간접적으로 표현되는 반면，전형적인 검사나 치료보다는 이것이 불기능할 때 차선책으로 선택할 수 있는 처치와 2차 약제 등을 꼼꼼히 공부하고 정리해 놓아야 풀 수 있는 문제들이 출제되고 있습니다. 이럴 때일수록 중요한 것은, 지엽적이고 세세한 지식에 얽매이기보다 기본에 충실하여 꼭 알아두어야 할 필 수직인 의학지식을 확신하게 공부하는 것입니다. 이는 의사국가고시의 목표가 예비 의人Hi ■이 환자가 호소하는 증상. 나타나는 징후, 기본적인 건사 소견을 통해 가능성이 높은 진단명을 떠올리고 가장 적합한 치료를 선택하 는 능력을 갖추었는지 평가하는 것이기 때문입니다. 즉, 실제 임상 상황에서 접하기 쉬운 질병 또는 즉각적인 처치가 요구되는 상황서1서 꼭 일-아야 함 감별진단 및 치료방안을 확실하게 제시할 수 있어야 합니다.

2020년 대비 Pacific KMLE에서는 접차 변화해가는 의시국가고시 유형에 맞게 문제를 편집하여 해설하였고 옾해 문제에서 추가된 이론 부분의 내용을 강화하여 앞으로 어떤 부분에서 어떤 유형의 문제가 나오더라도 여 러분들이 쉽게 풀어낼 수 있도록 하였습니다. 또한 각 파트를 시작하면서 최근 경향 및 중요한 부분에 대해 언급하여 해당 파트에서 중요하게 공부해야할 내용이 무엇인지 파악할 수 있도록 하였습니디-.

2020년 대비 Pacific KMLE는 최근 시험 경향의 분석을 통해 합격과 더불어 고득점을 원하시는 분-& 을 위해 다음과 같은 부분에 중점을 두고 개정하였습니다.

1. 국가고시 출제 유형이 변화함에 따라

차 기존에 출제된 족보내용만 외우는 공부가 아닌, 문제를 통해

impression윽 잡은 후 진단에 필요한 검 人H1 떠올리고. 해당 상황에서 기장 직전한 치료吾 선택하는 논리 적 사고가 중요해지고 있습니다. 이에 따라 2020년 대비 Pacific KMLE는 ■이론학습 후 문제해결’ 순서를 유지 하여 이론을 충분히 학습한 후 문제풀이를 통해 이블 적용해보고 복습하면서 문제해결 능력을 다진 수 있도 록 하였습니디ᅵ. 또한 이론학습 부분의 ? !적인 향상을 위해 정신과 DSM-V. 응급의힉-과 2015 AHA guideline, 오ᅵ과총론

2016 Sepsis-3 등 최신 가이드라인욜 반영하였습니디-. 그리고 건사와 치료를 단순히 나열하는 방식에 서 벗어 나 특정 상황에서 어떠한 처치를 해야 하는지에 대한 기준을 명확하게 제 시하기 위해 노력하였습니다. 추가 적으로 국가고시 문제에서 사용되는 최신 힌금용어를 사용하여 실제 시험장에서 문제를 풀 때 의학용어 때 문에 정답선택에 차질이 생기지 않도록 하였습니다.

2. 출제빈도와 임상적 중요성을 고려하여 ‘중요항목， 을 반영하였습니다. 2016년도 국가고시부터 기본항목이 폐지되고 임상표현 중심의 평가목표가 제시되면서 기존에 출제되지 않았던 부분에서도 문제가 많이 출제 되 고 있습니디-. 이에 각 파트의 앞 부분에 출제경향과 중요사항을 제시하여 공부할 때 어떤 부분에 집중해야 히는지 파악함 수 있도록 하였고, 그동안 출제빈도가 낮았던 항목도 최근 국가고시의 출제 경힘*

고려하여

■중요항목•으로 표시했습니다. 1중요항목'을 왼-벽하게 숙지하고 시험장에 들어간다면 힙-격을 넘어서 충분히 고득점까지 노려볼 수 있을 짓입니다.

3. 국가고시 출제 경향을 이해하고 중요한 부분에 더욱 집중할 수 있도록 기출문제에 A, B, C 분뮤吾 적용하였 습니다. 최근에 국가고시에 출제된 최신 경향이 반영된 문제를 A로 분류하였고. B와 C는 편집자의 재량에 따라 중요도와 출제 기능성을 고려하여 분유하였습니다. 특히 각 단원에서 2019년도 의시국가고시와 관련된 문제-a- 가장 잎-쪽에 배치하였고 최대한 효율적으로 공부할 수 있도목 최근 출제 경향에서 벗어나는 문제. 같은 내용이 반복되어 쉽게 풀리는 문제들은 삭제하였습니다. R type 분제들은 이러한 문제들의 출제경향에 대한 감을 잡고 각 과별 내용을 복습하고 정리하는데 도움 fr 드리고자 뒷 부분에 따로 묶어 놓았으니, R

type 분제를 풀어보면서 공부한 내용들을 한 번 더 정리해 보기를 바랍니다. 4. 문제에 충실하고 통합적이며，이해하기 쉬운 해설을 달기 위해 노력하였습니다. 또한 필요치 않게 긴 해설을 줄여 가독성을 높였고> 최 인 문헌을 참고하여 문제에 대해 정확한 해설음 히-기 위해 노력하였습니다iHarrison 제20판, Cecil 제25판，Sabiston 제20판, Schwartz 제 10판, 홍창의 소아과학 제 11판，Nelson Textbook of

Pediatrics 제20판, Williams 제25판. Berek & Novak 제 15판, 최신정신의학 제6판，신경정신의학 저13판, 신경 과학 2판’ 신경외과학 제4 판，이비인후과학 개정 2판(2018)，안과학 11판, 의대생을 위한 피부과학 4 핀-, 비뇨 기과학 5판，응급의학, 2015 AHA guideline. 학생을 위한 정형의학 제3판. 예방의힉-과 공중보건학 제3판. 법 저1처 법*

원문 참고).

위와 같은 기준에 의해 개정된 2020년 대비 Pacific KMLE가 으1사국가고시블 준비히는 예비 의사선생님듣에 게 큰 도음이 되기를 바랍니다. 이 책으로 공부하는 예비의사선생님들 모두 진심으로 환자를 위하는，환자에게 건깅-과 웃음을 되찾아 주는 의사가 되기를 바라며 집필진 모두가 한마음으로 모든 예비의사 선생님들의 앞남 에 무궁한 영굉ᅵ과 행복이 함께 하길 기원합니다. 퍼시픽 학舍편친국

C| 0 | N | T EI NI TI S

호흡기계 진찰 ᅵ'오ᅵ

9

c o o Uc p C e a o e B s o B O B * » n a B B « » « o o * * * o * » * * * a * ■ • • * • • • • • • ■ * • • ■ • * • • « • • • • • • • • • ■ • • • • » • • • • « ♦

폐질환 검사법 ^

^

54

스]

69

과민성 폐장염과 호산구 폐림 ................................... WJ 폐 胃

............................................................... 123

폐농양

151

기난지 확"장'3~

161

폐 調 ..................................................................... 168 폐고혈압증

205

만성 폐쇄성 폐질환

............................................... 211

간질성 폐질환

243

직업성 폐질환

269

폐 암*...................................................................... 277 폐색전증

3]3

흉막과 종격동 질환 환기 장애

390

급성호흡곤 란증후군

401

기계보조환기

K O R E A

...................................................... 412

M E D I C A L

L I C E N S I N G

E X A M I N A T I O N

PACIFIC

KMLE

호흡기는

별진1코 하는 데에

9 jl 어서

청진 및 타진소'7a 이 중요하고 가슴

x

성 사진과 병퓨테소층활영이 ^병 을 진단하

는데 중요한 면서가 텅니다. 따라서 이 책의 앞부분에 해당하는 진칠;(청진, 타진) ，피f기능장에，폐질혹r g 사t g 의 가슴

x

성

사진 부분을 꼭 지서⑵ 일고 이t)H하시고 녕어가시~y_ 바청니다. 특히 앞부분을 공부하면서 피1소h성폐진환과 제한성挪일환에 서 에전 특징적인 소 ^을 보이고 어^

질환들이 있는지

mtitn

보고 이해하시기 바협니다.

2019면 KMLEᄋII서는 호흡기 파트에 해당하는 문제가 A형 26문제，[국형5문제로 총 31문제 출제되었습니다. 대부분 진 ^ aA 치료에서 출제되었으며 중요한 질% 위주로 출제되었습니다. 따라서 자주 출제되는 부분 위주로 공부를 하되 다른 부분들도 꼼꼼히 공부하시기 바딩니다. 또한 단순 임기뿐DJPI 아니라 이해를 기본으로 그 위에 성:을 붙 예 ！ 는 식으로 공 부를 하시는 ^이 도움이 ^

니다. 마지막으로 가슴 X선 사진에서 볼 수 앗는 소' 0들(경화，

상출 등등)을 보고

구분할 수 91도륙 하는 7;1이 중요하'3!습니다.

j #

호흡기

f

폐질환 검사법 ..........................

••54

직업성 폐 질 환 .........

269

€

^ .........................................

-6 9

폐 암 .........................

■211

과민성 폐장염과 호산구 폐렴

103

폐색 전 증 ....................

313

폐 '럼 ..........................................

123

흉막과 종격동 질환 •

332

폐 레 ........................................

151

환기 장 애 .................

390

기관지 확 장 증 ..........................

161

급성호흡곤란증후군 •

401

폐 調 ........................................

168

기계보조환기 .............

412

폐고혈압증

205

PACIFIC

KMLE

:흡기계 진찰 f? 1?

• • tune•mm •mm

mum MMM mm MM mm mmm mmm mmh «mw i i k J i w mm mmm mm mmm mmmᅵ mm mmmmm mmm mmmmtm mrnrn mma mm mm mm mb mmm

^ 기시형 문항 중 하나이고 필기시험에서도 DH우 중요한 부분있니다ᅵ 피|기능^사와 항■께 호흡기를 이해하는 기본적인 부분이으로 한 면쯤 꼼꼼하게 보시길 바병니다. 특히 증ai 로 주어진 문제에서 타진음 및 청진음이 왜 그령'게 들리는지 이해하고 에전 리를 가진 진병에서 나타나는지 대략적으로 않아두어야 어면 질환인지에 대한 느77J 을 진을 수 91습니다. 이 부분을 확실히 이해하고 녕어가 시는 7;1이 중요현니다. 2018，2019ua KMLEOII서는 대량'객혈의 처치 부분에서 출제되었습니다. 기침의 기'7vt에 따라 어1헌 질환을 생74 할 수 91는지，"y^ 하기 우ᅵ해성 어1전 점사가 고 될 •요다!:지에 대해서도 질: 피'악하시~U 바^ 니다. m mmm mmm mmm wmm mmm mm mmm mmm mmm> mmmm mmm 혈 mmmtmtm j{o

Polycythemia

Congestive heart ds에서 DLco가 증가되는 기7a은 維 의 증가로 °J■해서 폐포 내 C0가 Hb과 절입하는 °c5이 증가하기 1재문0』니다ᅵ

뿌

Asthma에서 DLco가 증가^다는 1太도 잇지 마세요. Harrison 203만，pp. 1948~ 1951

Explanation

Pulse oximetry 원리 Oxygenated Hb과 non-oxygenated Hb 이 내는 파형 이 다른데, 이 두 파형의 톱수를 각각 재서 oxygenated Hb 의 %를 구한다 (SaCh).

2 . 장점 1) Non-invasive 2) Continuous data — 환자의 산소화 정도를 알아보기 위해 직접 PaCb를 측정하려면 ABGA를 실시해야 하는데 , ABGA 는 invasive하고^ intermittent data라는 단점이 있다.

3. 단점 1) P a 0 2를 알기 어렵다. pulse oximetry에서 측정하는 것은 S a O 인데 PaC)2를 알기 위해서는 oxyhemoglobin dissociation curve에 대입을 해야 한다 . 그런데 PaC>2 >60mmHg 에서는 curve가 비교적 편평하여 SaC>2와의 관 계를 민감하게 파악하기 힘들다 . 또한，온도，pH, 2 ，3-DPG 의 농도에 따라 curve 가 움직이므로 정 확한 PaCb의 값을 알기 어렵다.

2) 말초혈액순환이 감소할 경우 측정이 어려워진다. (1) Low cardiac output (2) Peripheral vasoconstriction 3) Carboxy-Hb과 Meth-Hb을 구별하지 못한다• pulse oximetry에서는 두 가지 파형만 구분할 수 있으므로 carfaoxyhemoglobin, methemoglobin이 oxyhemoglobin과 구별되지 않는다• 반면 ABGA에서 산소포화도를 측정하는 기계는 oxyhemoglobin, deoxyhemoglobin, carboxyhemoglobin, methemoglobin 4 가지를 구별할 수 있는데，이를 COoximeter

•

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

그ᅳ삐

4)

PaCOz에 대한 정보는 알 수 없다.

*

향고로 체온 증가 시, pH 창소 시. 2,3-DPG 증가 시 성:소-혈색소 해리곡성은 오른쪽으로 이동형니다. 즉 해리 가 진 일어나서 성:소 포화■도가 '상소협니다.

傘 동맥내 산소 농도=1.34 X Hb(g/dL) X Sa02(%)+(0.0031 X Pa02) Harrison 2ᄋ만，pp. 1948~ 1951

01

문제해설

i? ：[ I B

맥박이 85회인 환자의 pulse oximetry이다. 숫자 97이 가리키는 의미는?

이

---------------- cA d

pulse oximetry는 이름에서 유추할 수 있는 것과 같이 pulse rate와 oxygen saturation (SaCb)을 알기 쉽게 보여줍니다. saturation을 구히는 원리는 oxygenated Hb 과 non-oxygenated Hb이 내는 파형을 각각 detect하여 oxygenated Hb의 %를 구히는 것 입니다.

Harrison 20^[, pp.l948~1951

1) oxygenated Hb

2)

deoxygenated Hb

3) Pa02

4)

heart rate

5) diastolic BP

广

02 일가족 4명이 산악 지역을 여행하다가 자고 있던 산장에서 혼수상태로 발견되어 응급실로 실려 왔다. 외상, 약물 복용의 흔적은 없었으며 활력 징후와 진찰 상 특이점은 없었다. pulse oximetry에서 산소 포화도 97%이었으나 ABGA에서는 산소 포화도 87%이었다. 가장 우선적으로 고려할 진단은?

0 2 Pulse oximetry와 ABGA으| 산소포화도가 차이가 납니다. pulse oximetry의 단점 중 한 가지가 carboxyhemoglobin, methemoglobin이 oxyhemoglobin과 구별이 되지 않는다는 점입니 다. 그래서 carboxyhemoglobin도 마치 oxyhemogobin처럼 측정되어 95%라는 수치7

나왔던 것이죠.

1) 고산병

2)

CO 중독

반면 ABGA 에서 산소포화도를 측정하는 7

3) 독버섯

4)

레지오넬라 폐렴

계는 oxyhemoglobin, deoxyhemoglobin, carboxyhemoglobin, methemoglobin 4가ᄌ

5) 폐색전증

를 구별할 수 있습니다. 이를 CO-oximeter리

고 합니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 1948~ 1951

龜ᅳ

5 ᅵ기능으r 장애

rz

03

[a j*[b"； Q| 확산능(DLco)이 현저히 감소하는 질환은? 만성 기관지염

2) 폐기종

기관지 천식

4> 폐포 출혈

문제해설

-c/\>

0 3 ① DLco 감소되는 질환 • Pulmonary fibrosis, Emphysema • Pulmonary hypertension • Anemia ② DLco 증가되는 질환 • Asthma

CHF 초기

• Acute congestive heart failure • Pulmonary hemorrhage • Polycythemia Harrison 2Q만，pp. 1948〜 1951

OaNSWER

01.① 02.② 03.②

'、

;

:

_—

— ..

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

Explanation

저산소혈증(Hypoxemia) 1. Mechanism 1) V/Q mismatch : 산소치료 가능 2) Shunt : 산소치료 ^ 가 3) Impaired diffusion : 산소치료 가능 4)

| inspired PO2 : High altitude 에서

5) Hypoventilation — 1)〜3) (A -a )D 0 2 가 증가 4), 5) (A -a )D 0 2 정상 Shunt

FIO2=0.21

Flo2= 1

56mmHg (88%)

(87.5%)

V/Q

FIo2=0.21

Flo2= 1

58mmHg

350mmHg

(89.5%)

(

100%)

— ----

— ......................... ^.........

............................ ■ᅳᅳ혈빼혈발

폐기능의 장애

* 폐는 공기의 유0^ventilation)과 그'7； !을 체내로 진어가는 혈QiBt류)의 조화로 자산의 역 ^을 현니다. V/Q mismatch는 1갈 그대로 폐의 환기와 관류가 균형이 앉지 앞는 상HP』니다. 혈류공급은 진 되는데 환기 (ventilation)가 부족한

이>1나 혹!:기는 진 되는데 혈류 공급(perfusion)이 부족해 숨 수ᅵ는대로 진 如 ᅡ성:소

를 못 받아들이는 상태라고 생각하시면 팅니다. 따라서 V /0 mismatch의 정우 워쪽 그믿을 보면 펴I포에 성:소가 적i ll 가서 그 쪽으로 오는 피는 oxygenationoi 되지 앞습니다. 그려나 여기에 상소를 주는(Fiᄋ2= 1)정우에는 ventilation이 진 면 되는 부분에도 제법 높은 농도의 성:소가 가서 Hb을 100% saturation 시일 수 있습니다. 산소 치료를 하면 증상이 호전되는 ᅳ잇이지요. Shunt 그링을 보면 일부 펴I포로는 전혀 ventilation이 되지 앞기 매문에 그 쪽을 지나는 혈류는 성:소를 아 무a d^oi 줘도 Hb saturation이 증가하지 %습니다. %£^ ventilation이 진 도ᅵ면 HI포는 처음에도 saturation 100%, ᄋ2를 ta 이 주 」도 saturation 100%이기 매문에 명형이 91습니다. 따라서 산소치료가 효과■가 없습니다.

#

여기서 HI에서 알하는 ShUnt는 "1국 청색증 소아 심기형에서 나오는 R ᅳ> L shunt와 ^은 내용행니다. 단지 소아 심기형에서는 intracardiac shunt이고 폐는 extracardiac shunt°J. 그브이죠. R — L shunt는 oxygenati이i 이 되지 %은 피가 W시 체순의;으로 가는 정우 전체를 지칭하는 '찻0』니다. 호흡기에서 나오는 shunt도 ^국 우 심실에서 나온 ᄋ2 농도가 i낮은 피가 상소가 없는 폐포를 지나가면서 oxygenation이 되지 않고 그대로 체순환 으로 가기 매문에 HI를 지나지 앞고 곧진 조바!/표로 들어가는 ᅳ캉고} 아항가지인 서 R — L shunt가 생기는

과

이죠. 즉, 심장에 구명이 뚫a

은 쇼과가 나타나>« 되는 접니다.

2 . D D x 의 요 소 ：PaCᄋ2 ，(A -a )D 0 2, ᄋ2 공급에 대한 반응 1 H ypoxem ia 의 감별진단 (A-a)DC>2 t

V /Q mismatch

X

0

0

Shunt

X

0

X

Impaired diffusion

X

0

0

I Inspired Pa02

X

X

0

0

X

동반 상태에 따라서

Hypoventilation

♦

02

공급에 대한 반응

PaC02 t

정리하면

- PaC02 : ■중가시 hypoventilation - (A-a)DOz ：중그!•ᅳ St

정우 m m m 문제라기보다는 들어오는 성:소o ^ i 부족_

- 02 공급여 대한 qt 응 ：반용표는 정우 stM it

I

호흡^

2020년 대비 PACIFIC KMLE

1ᅵᅳᅳ J

變

^ es)

© Is PaC02 increased?

Hypoventilation

Is PAᄋ2-Pa02 increased?

^es)

Is PA(〕 2 -P a ᄋ2 increased? ( n^ )

(Yes)

( no)

- > ( Is low PO2 correctable with ᄋ2? )

©

i Inspired PO2

1. 높은 고도

©

2.

Hypoventilation

Hypoventilation plus

alone

another mechanism

Shunt 1. Alveolar collapse(atelectasis) intraalveᄋlar filling (pneumonia, pulmonary edema) Intracardiac shunt Vascular shunt within lungs

1 . 1 Respiratory drive

2. 근골격계 질환

|F I0 2

V/Q mismatch 1. Airway disease (asthma, COPD)

2. 간질성 폐질환 3. Alveolar disease 4. Pulmonary vascular disease

傘 위의 flow chart는 해a 슨 18판 이후 삭제된 표0』니다. 하지만 전처I적0d 호름을 이해하기에 종은

가ᅳ

'살아 남기

두있습니다.

1) Shunt (1) Desaturated blood 가 폐 포 —모세혈관 수준에서 산소화 되지 않고 통과하는 것 (2) (A —a)EK)2 증가 (3) 신:소 공급으로 교정되지 않음

예) atelectasis intraalveolar fluid filling(ARDS, pulmonary edema, pneumonia) intracardiac shunt(cyanotic congenital heart ds.) pulmonary arteriovenous shunt 2) V/Q mismatch (1) high V/Q area(=high PaC)2) 에서의 혈류와 low V/Q area( = low PaCfe)의 혈류가 합쳐지면서 동 맥혈 저산소증을 일으킨다.

(2) (A -a)D 0 2 증가 (3) 산소치료에 의해 호전

©

— .

.

폐기능의 장애

(4)

임상적으로 가장 흔한 저산소증의 원인 예) Airway disease(COPD)

Asthma Interstitial lung ds. Alveolar disease(pneumonia) Pulmonary vascular ds. 3) Low inspired Pa02 (1) FiOs의 감소 (2) High altitude 4) Hypoventilation (1) Respiratory drive (2) Neuromuscular disease 5) Impaired diffusion

3.

폐 포 동 맥 간 산 소 분 압 차 < ( A - a ) D 0 2> 1) HI진환으로 0於 H성:소이동이 tydH받으면 HI포 一 동DJ) 기 ᅳ ᅡ산소분행 차는 평cgdl =H지'7;;(죠? nFOf 이 수치가 증가 하지 앞는다면 폐진%이

아닌 Hypoventilation, Fi02I t 소 등의 산소 자체가 진 공급이 와 되는 성%을 생각해

야 % 니다ᅵ

(A - a)D 02= P A 02- Pa02(PA 02 : 폐포 내 산소분압，Paᄋ2 : 동맥 내 산소분압 ) P A 02= F i0 2 x (PB -PHbO) —PaC02/R 2) 디0 1 9 1 ^ = 7 6 0 ^ ^ ) 에는 수증기입도(버 2ᄋ=37°(그에서

포화 시 47mmHg)도 포항되어 앗으으로 수증기

ᄋ 』을 UJH고, 신;소의 ■&■§： (흡0』진소의 분0』, 보통 0.21)을 곱현니다. 이매 HI포에는 혈액으로부터 C02가 나오으로 PaC02/R 만큼의 0ii력을 WH주어야 HI포 내 산소분않을 기I성:할 수 91습니다. R ：respiratory quotient로 보통 0.8 따라서 (A - a)DCh = | Fiᄋ2 x (PB - PH20 ) —PaC02/R] - Pa02 대개 F i0 2x(PB —PH:ᄋ) = 150이므로

(A - a ) D 0 2 = 150 - J .2 5 x P aC 02 - P a 0 2 ᅳ 정상치 : 15mmHg 이하 Harrison 20^, pp.l948~1951

•

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

01

문제해설

□

48세 남자가 6일 전부터 숨이 차다며 병원에 왔다. 2주 전 사고로 인한 제3, 4 목뼈손상으로 누워서 지내고 있다. 혈압 114/72mmHg，맥박 104회/ 분，호흡 15회/ 분，체온 36.6°C이다. 의식은 명료하다. 가슴 청진 에서 심음과 호흡음은 정상이다. 대기 호흡상태의 동맥혈가스 분석 결과 는 다음과 같다. 진단은?

pH 7.38，PCCh 74mmHg, PO2 56mmHg, HCQT 34meq/L, S a d 88%

1) 폐부종

2) 가로막 마비

3) 폐색전증

4) 중증근무력증

이

-2 98mmHg, HCQj—24meq/L 1) 폐포저환기 3)

폐내단락(shunt)

5) 사강(dead space) 호흡

2) 폐확산능장애 4) 환기관류불균형

0 2 Hypoxemia의 원인 ① Shunt ② V/Q mismatch ③ Low inspired PaCh @ Hypoventilation ⑤ Impaired diffusion Shunt는 산소공급으로 교정되지 않지만，V/Q mismatch는 산소치료에 의해 호전된다는 점 ! PaC02 정상，산소 공급 전 (A-a)DC>2= 150 - 1 .2 5 x 4 0 - 4 5 = 55 > 1 5 로 증가, 산소 공 급에 대한 반응이 있으므로 환기관류불균형을 시사합니다.

Harrison 203잔■, pp. 1948〜 1951

€

03

폐 기 능 의 ^ 아r

----------------cA>

® ■回 - a

79세 남자가 3일 전부터 점점 숨이 차서 왔다. 40갑 • 년의 흡연자로 25

；：

03

고농도의 산소공급에 호전이 없는 것으로 보 아 shunt가 있음을 알 수 있습니다.

년 동안 고혈압 치료를 받았다. 혈압 160/110mmHg，맥박 127회/ 분，

가슴 X 선 사진 상 폐부종을 의심할만한 소견

호흡 29회/ 분，체온 36.5도였다. 대기호흡상태의 맥박산소측정(pulse

이 보입니다. 발열도 없고 호흡곤란 이외에 다른 증상도 있 지 않으므로 폐의 감염 질환은 배제할 수 있

oximetry)에서 산소포화도는 81%였다. 양쪽 가슴에서 거품소리와 쌕쌕 거림이 들렸다. 마스크로 10L/ 분의 산소를 투여하였으나 산소포호ᅡ도의 호전이 없어 기관내 삽관과 기계환기를 시작하였다. 가슴 X선 사진이다. 원인을 알기 위하여 필요한 검人fe ?

1)

심장초음파

2) 가래세균배양

3)

가슴 컴퓨터단층촬영

4) 기관지 허파과리세 척(BAL)

5)

가래 항산막대균 펴바른표본

습니다• 따라서 고혈압 병력을 고려했을 때 기저 심질 환이 있는지 파악해봐야 합니다. Harrison 20 판，pp. 1948-1951

0 •回 B 저산소혈증을 보이는 환자의 ABGA 소견이 다음과 같을 때 원인으로 추 정되는 것은? 흡입

02

pH

40%

7.5

PaCa 28mmHg

48mmHg

80%

7.49

27mmHg

52mmHg

1) 환기 3) 우좌 shunt 5) 환기 저하

불균형

PaC>2

2) 흡입 02 부 4) 확산 장애

0 4 ABGA 상에서 PaC02가 증가되어 있지 않으 며 40%의 산소 흡입 시(FiCb가 0.21 이 아니 라 0.4)으| 결고|로 계산 해보면 (A-a)DC >2 = P A 02 - P a02 = (250.2 - 1.2 5 x 2 8 )-4 8 = 167.2로 증가되어 았습니다(정상 만，pp. 1948〜 1951

O

ᄋ

51

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

05^ 43세 여자가 으|식을 잃어 응급실에 실려 왔다. 호흡수는 9회/ 분이었다. 산 소치료를 시행하기 전 동맥혈 가스 분석은 pH 7.26，PaC02 65mmHg, Pa02 60mmHg이었다. 저산소증의 기전은?

0 5 PaCC)2가 증가되어 있으므로 hypoventilation 을 의심할 수 있고 (A -a)D 02 = 150-65/ 0.8 - 6 0 = 8.75(

! 0 9 PaC02가 증가되어 있으므로 저환기에 의한 저산소혈증임을 알 수 있고 (A -a)D 02 = 1 5 0 -8 0 /0 .8 -4 5 = 5 (< 1 5 이므로 정상)이므 로 hypoventilation 단독에 의한 저산소혈증 Harrison 20^, pp. 1948~1951

5) 사강호흡 증가

10 67세 남자가 호흡곤란으로 내원하였다. 내원 당시 환자의 ABGA 상 Pa02 50mmHg, PaC02 40mmHg, pH 7.36이었고，Fi02 0.4로 산소를 5L7min의 속도로 호흡시킨 후，Pa02 85mmHg로 되었다. 다음 중 이 환자의 저산소혈증의 원인으로 타당한 것은?

1) V/Q mismatch

2) shunt

3) low FiC>2

4) hypoventilation

I 1 0 PaCCh가 정상이고 (A -a)D 02 = 150-40/ 0.8-50= 50(> 15 아므로 비정상)이므로 shunt 이게나，V/Q mismatch에 의한 저산소혈증이 다. 산소 치료 후 호전되었으므로 V/Q mismatch에 의한 저산소혈증임을 알 수 있습니다. Harrison 201잔■ ，pp. 1948〜 1951

5) V/Q mismatch + hypoventilation

11 27세 남자가 혼수상태로 응급실에 전원되었다. 산소를 투여하지 않은 상태에서 동맥혈 pH 7.21, Pa02 55, PaCᄋ2 70mmHg, HC03 27이었 다. 이 환자의 설명 중 옳은 것은?

1) 저산소혈증의 원인은 우좌단락(R to L shunt)이다. 2) (A -a)D 02 는 정상 범위 내이다. 3) 고탄산혈증의 원인은 흡입 이산화탄소 농도 증가이다. 4) 간질성 폐질환에 의한 DLco( 폐확산능)의 장애가 있다. 5) 저산소혈증의 원인은 폐혈관질환이다.

©ANSW ER

01.② 02.④ 03.① 04.③ 05.④ 06.① 07.④ 08.① 09.① 10.① 11.②

11

PaC02가 증가되어 있으므로 저산소혈증의 원인은 hypoventilation이며 (A -a)D 02 1 5 0 -7 0 /0 .8 -5 5 = 7 .5 (< 1 5 이므로 정상)이 므로 hypoventilation alone입니

폐질환 검사법 이 단우dCHI서는 용부 X성 경을 주는 경

우 가

사와 기1s지내시경，HRCT에 대해 TgEJdH 봅시다. 특히 호흡기 질환 문제에서는 진%에 특진적0d 영상소

않고 가슴 X성 사진의 정우에는 정화•，m

부기폐，가슴막상출 등을 구멸하고 해석할 수 91어야 협니다. 정상 X-ray

가 나오는 문제도 않으으로 정상 소^도 꼭 다시 보고 집시다. 그리고 진질: 소경이 문제에서 주어진다면 이상소'한이 있는 부분의 폐를 더욱 열/ ^ | 보도록 현시다. 기관지 내시경을 하는 정우들을 진 않고 기ᅵ시'U 바^ 니다. dh^h 꾸준히 출제되며，2019년 KMLEᄋil서는 3 문제

출제되었습니다. -rr~-~~TTlii'iTi'["

傘 Harrison 20IS A12

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txta«-jk. ： >： .： ： ： •.*u-.^srn^simssims^^itaii^mmsMtiMmmmmmmmmmmmsm^samsummmm

'Atlas of chest imaging1을 참고하시면 oidHdi■시는 cil 도움이 평니다.

정상 소견

norm al PA

2.

무기폐(Atelectasis) 1) 폐의 일부분이 완전히 펴지지 않은 상태 2) 부피가 줄어들면서 음영이 진해짐 3) 줄어든 부피에 의해 주변 구조물의 이동이 일어남 (1) 엽간열，종격동의 구조물이 무기폐 쪽으로 이동 (2) 해당 횡격막의 상방 이동 (3) 무기폐에 의해 갈비뼈 사이의 간격이 좁아짐

54 l o

o

lateral view

폐질환ᅳi 사법

려

t »«■)

❖ Golden S sign 폐 ᆻ게의 ᄋbstructiᄋnᄋ ᅵ I 의해 fissure가 상병으로 displacement 되 면서 inverted S 모0提

그리는 7;1으로 central tumor에 의한 lung

cdlapse를 의d i형니다ᅵ 뒤진어진 S

3. 폐 경결 (Air 1)

나요?

space consolidation)

정상 조직 : 폐포 내에 공기가 차있어 방사선 투과성 ᅳ 병변 : 공기 대신 transudate(폐부종의 경우), exudate(폐렴의 경우) ，혈액( 폐경색), 혹은 조직(기관지 폐포암의 경우) 등에 의하여 대치됨

2) 방사선학적 소견 (1) 공기ᅳ 기관지 조영 (air-bronchogram) (2) 불분명한 윤곽 (fluffy margin) (3) Early coalescence (4) 분절성 혹은 대엽성 분포 (segmental or lobar distribution) (5) 급성 변화(rapid timing) (6) 폐포성 결절(alveolar nodule)

4. 폐 종괴(Nodule,

mass)

종괴는 일반적으로 폐 경결에 비하여 윤팍미 더 분명함. 단일 폐 결절은 3cm 이하의 단일성 폐결절을 말하며 이에 대한 감별이 중요하다(폐암의 진단에 고립성 폐 결절 진단 참고).

O

0(55

11,-1‘

^

2020년 대비 PACIFIC KMLE

_______ 호흡기

5 . 가 슴 막 삼 출 (Pleural effusion) 71슴막강 내에 물이 차면 해당부위에 균질성의 음영 증가가 나타난다. 유리흉수(free pleural effiision)의 경우 직립상에서 횡격막 상 ^와 흉곽의 외연을 따라 흉수가 차게 되고^ 국한된 흉수(localized pleural

effiision)의 경우 국소적 음영 증가로 보인다 .

6 . 실 루 엣 징 후 (Silhouette sign) 흉부 X 선 사진은 신체의 입체적인 것이 하나의 평면상으로 나타나지만 두 개의 density가 붙어 있는 경우，그 사이의 음영 이 존재하면(실루엣 징후 음성) 앞一뒤 관계에서 서로 떨어져 있는 것으로 판정할 수 있다. 반대로 두 개의 음영이 붙어 면 윤곽이 소실(실루엣 징후 양성)되는 것이다 .

1) 심장 경계의 소실 (1) Rt. Heart border : Rt. middle lobe (2) Lt. Heart border : Lt. lingual segment

사진 A에 보이는 pulmonary nodule은 It. heart와의 ᄀ은기마 명확하ᄀ비 그3 진니다. 이 경우는 '청계가 시라지지 양

9Jt으으로 It. lower lobe의

을 않 수 91습니다. B에서 CT로 보면 lower lobe의 정우 심장 뒤1B에 91어서 서

로 붙어있는 구조가 아1^을 ᅵ 알수 9>1습니다. H K 시■진 C에 rt. lower part에 보이는 mass는

ᅵ ■의^ 기1가 구분

되지 앞습니다. 이를 통해 이 병연은 심장 goii 우 ᅵ ᅵ 는tg면이고 of라서 rt. middle lobe의 병연임을 알 수 91습니다.

-J 56 )

폐질환 검사법

Explanation

기관지 내시경 경기관지보개술 (Rigid bronchoscopy)의 적응증 1) Foreign body의 진단 및 치료 2) Suction o f massive hemoptysis —»• Rigid bronchoscopy 는 flexible보다 더 큰 suction channel을 가지고 bronchoscopy 하는 중에도 ventilation 이 7]능하다는 장점이 있다. 이 장점 때문에 위의 적응증을 가진다 . 다만 flexible fiber­ optic bronchoscopy보다 굵고 단단해 환자가 불편해 하므로 적응증을 잘 판단해야 한다 .

기관지굽보개술(Flexible

fiberoptic bronchoscopy)

1) Diagnostic Indication 진단이 불확실한(특히 lung cancer를 R/O할 수 없는) 모든 중심성 폐 병변 (1) 악성 의심 시(객담에서 폐암 세포가 발견된 경우) (2) 설명되지 않는 객혈 (3) Unexplained localized or diffuse radiographic opacity( 예, atelectasis) (4) Unexplained respiratory symptom [예，기침(한쪽 폐에 국한된 localized wheezing)] (5) 비인후 및 후두 병변 —♦ 추가적으로 Washing, brushing, biopsy, BAL 등을 시행할 수 있다. 傘 BAL(Bronchoalveolar lavage) bronchoscopy가 중심성 폐 병1면을 보는데 유용의:

사01지Si small airway 내지 alveolarcni 대의: 평

가도 BAL이라는 혜크닉을 통해 가능협니다. Subsegmental airway에 고73독! sco p e

에서 sterile saline을

을 통해서 내보1냄으로서 폐포 0소의 세포나 미 ^울 을 수진해 ' 험사형; 수 있습니다 . 특히

P . jir o v e c i

시oil 유울하'거I 시■용도j 며 그 외의 diffuse alveolar filling disease의 많멀에 유용협니다.

2) Therapeutic Indication(진단과 동시에 치료) (1)

Removal of secretion, aspirated foreign body

(2) Bleeding 조절 (3) 일부 혹은 완전히 막힌 airway를 넓게 유지하기 위해(with stent 등 )

2020년 대비 PACIFIC KMLE

• ^

호흡기

—

____________—

J2J32B221-

—

고해상 C T(hrct)의 장점 1) 일반적인 CT image의 두께가 7 〜 10mm인데 비해 1〜2mm 로 얇은 slice를 얻는다. — Dilated airway를 보는 데 더욱 유용 2) Subtle parenchymal disease를 보는 데 더욱 유용 예) Bronchiectasis, ILD ，Diffuse parenchymal disease

3) 그러나 그만큼 radiation hazard가 증가하므로 남용해서는 안 된다 . 離 모의고사에서 pneumonia도 HRCT가 도움이 된다는 문제가 나온 적이 91습니다. Harrison 2Q판，pp. 1951〜 1957

01 54세 남자가 2일 전부터 오른쪽 가슴이 아프다며 병원에 왔다. 열감은 있으나, 기침과 가래는 없었다고 한다. 가슴 통증은 숨을 깊이 들이쉴 때 더 심하다고 한다. 혈압 114/72mmHg, 맥박 74회/ 분, 호흡 18회/ 분, 체온 37.6°C이다. 오른쪽 가슴 진찰에서 촉각진동감과 호흡음이 감소되 어 있다. 가슴 X선 사진이다. 검사는?

1)

기관지내시경

2) 폐활량검사

3)

옆누움 가슴 X 선

4) 혈장 D-이량체

5)

가슴 고해상컴퓨터단층촬영

01 오른쪽 청진에서 촉각진동감과 호흡음이 감소 도ᅵ어 있고 X-ray상에서 오른쪽 CPA(cardiophrenic angle) blunting이 관찰되므로 pleu­ ral effusion이 으|심되는 상황입니다. 옆 누움 X 선 人卜진을 찍어서 외측 흉벽과 폐 人이로 유 출액의 이동이 있는지 확인할 수 있습니다. Harrison 2Q만，pp.l951~1957

C 7：

2 세 여아가 7 일 전부터 기침과 가래가 지속되어 병원에 왔다. 호흡 22

02

폐질환 검사법

오른쪽 윗가슴에서 기관지호흡음과 거품소리 가 들리며, X-ray 상 기관이 오른쪽으로 편위

호1/분，체온 36.4°C이다. 가슴 청진에서 오른쪽 위쪽에서 기관지호흡음

된 것으로 보아 무기폐(기관지가 개방된 경

과 거품소리가 들렸다. 가슴 X선 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같

우)를 의심할 수 있습니다.

Harrison 20 만，pp. 1951〜 1957

다. 진단은?

혈색소 13.6g/dL, 백혈구 9， 200/mra3(중성구 40%, 림프구 50%), 혈소판 300,000/mm3, 적혈구침강속도 14mm/시간(참고치，

다음과 같은 흉부 방사선 영상에서 병변 부위를 고르시오.

14 오른쪽 심장 경계가 소실된 실루엣 징후 양성 이므로 우중엽임을 알 수 있습니다. 또한 lateral view에서 앞쪽에 병변이 있으므 로 우중엽에 해당합니다. 진단방사선과학 개정판，일조각，P.20

屬

1)

2)

우상엽

우중엽

4) 좌상엽

3) 우하엽 5) 좌하엽

15 다음 흉부 X선 人민에서 A, B, C가 가리키는 것은?

1)

대동맥 -

우심실 一 하대정맥

2)

대동맥 -

우심방 一 우심실

3) 상대정맥

우심실

히때정 맥

4) 상대정맥

우심방

5) 상대정맥

우심방

하대정 맥 우삼일

15 종격동의 우상연은 상대정맥에 의해서 형성되 며(A), 우하연은 우심방에 의해서 윤곽이 나 타납니다(B). C의 경우 하대정맥이 될 수 있으며, 우심실은 심음영 내부에 존재합니다. 심음영의 조상단에는 대동맥궁이 위치하며, 이의 하방으로 폐문，조심실의 오ᅵ연으로 연결 됩니다. 진단방사선과학 개정만，일조각，P.17

O

O ( 65

#

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

경

16

문제해설

B 16

다음 사진이 나타내고 있는 procedure의 이름은?

I

빨 瞧

내시경을 통해 forceps가 기도를 통해서 기도 벽을 뚫고 있습니다. 2), 4) 둘 다 피부를 통해서 하는 술기입니다. Harrison 2이만，pp. 1951〜 1957

、

.■태 .

1) transbronchial lung biopsy

2) transthoracic needle biopsy

3) bronchography

4) percutaneous needle aspiration

5) BAL

r -------

17 ■

\

„ _________________________________________________

B

70세 남자가 2개월 동안 지속된 기침을 주소로 내원하였다. 25갑 • 년의 흡연자로 3주 전부터는 계단으로 2개 층을 올라가면 숨이 차다고 하였 다. 가래는 없었다고 한다. 혈압 110/70mmHg，맥박 65회/ 분，호흡 22 회/ 분，체온 37.0도였다. 기슴 청진에서는 특별한 이상 소견 발견되지 않았다. 가슴 X선 사진이다. 검사는?

1) 가슴 자기 공명 영상촬영

2) 기관지 내시경

3) 피부 경유 생검

4> 심초음파

5) 가래 항산막대균 펴바른표본검사

B

-

B

.

17 Chest PA, lat. 소견으로 우중엽의 무기폐 소 견임을 알 수 있습니다. 30갑• 년의 흡연력，1개월간 지속된 기침 병 력 및 무기폐 소견을 종합해 보면 central airway를 막고 있는 mass가 있을 것이라고 생 각할 수 있습니다. 이를 확인하기 위해 기관지 내시경을 시행합 니다. Harrison 20 만, pp. 1951〜 1957

폐질환 검사법

18

문제해설

B

72 세 여자가 2 개월간의 기침으로 왔다. 흉부 X선 검사이다. 진단을 위 해 가장 적절한 조치는?

경과 관찰

2)

객담 세균검사

4) 흉부 CT

18

우상엽의 Gdden S sign 이 관찰됩니다. 이는 우상엽 기관지의 mass와 이에 따른 obstruction에 으ᅵ해 fissure가 상방으로 dis­ placement 도|면서 inverted S 모양을 그리는 것으로 lung cancer에 특징적인 소견입니다. 하지만 이것만으로는 진단을 내리긴 힘드므로 잘 분간되지 않는 겹친 구조물들을 흉부 CT 를 통해서 더 잘 파악합니다. Harrison 2 0 만，pp. 1951~ 1957

객담 결핵균 검 사

진단적 흉수천자

19

B

55 세 여자가 수 개월간 마른기침과 목에서 나는 쌕쌕거리는 소리 때문

19 쌕쌕거리는 소리와 stridor를 통해 상부 기도

에 병원에 왔다. 1 년 전 중증 폐렴으로 기계환기 치료를 받은 병력이 있

의 폐색을 으ᅵ심할 수 있습니다. 기계환기 치료 이후에 삽관의 합병증으로 기 관 협착이 생겼을 가능성이 있습니다.

다. 흉부진찰 상 청진시 들숨에서 그렁거림(stridor)이 들렸다. 다음은 흉

따라서 기관지 내시경을 시행해서 협착이 있 는지 확인해야 합니다. Harrison 20 만，pp.l951~1957

부엑스선 사진이다. 다음 검人f e ?

1) 기관지 내시경

2) 메타콜린 자극 검사

3) 기관지 확장제 반응검사

4) 객담배양검사

5) AFB staining

O

o ( 67

2020년 대비 PACIFIC KMLE

r

호흡기

20

m m -B

40세 여자 호ᅵ사원이 하루 전부터 가래에 피가 묻어 나와서 병원에 왔다.

2 0 환자는 객혈을 하고 있으나 결핵，폐암을 의

3년 전부터 가끔 가래에 피가 묻어 나왔다고 하였다. 환자는 어렸을 적

에 다른 증상도 보이고 있지 않습니다. 가슴 X선 사진에서 기관지에 접해있는 중심성 폐 병변이 관찰되지만 이것만 가지고 진단을 확 실히 할 순 없습니다. 따라서 기관지내시경을 통해서 보다 정확한 진단이 필요할 것입니다. Harrison 20팝，pp. 1951〜 1957

심할 만한 소견은 없습니다. 객혈과 가래 외

에 폐결핵으로 진단 받아서 익을 복용하여 완치되었다고 하였다. 담배는 전혀 피우지 않았다. 혈압 112/72mmHg，맥박 78회/ 분，호흡 14회/ 분， 체온 3 67 도였다. 가슴 청진에서 호흡음은 정상이었다. 가슴 X선 人卜진은 다음과 같다. 다음 검사는?

기관지내시경

2) 피부경유가는바늘생검

가래 진균배양

4) 가래 그람염색

가래 세포검사

21

E 0 -B

41세 여자가 심한 호흡곤란으로 2개월 전부터 동네 내과 의원에서 기관 지 확장제와 대량의 부신피질 호르몬을 투여하였으나 호전이 없었다. 호 기 시 wheezing이 들렸고 chest PA는 정상，ABGA 7 .4 2 -3 7 -8 2 이 었다. PFT는 obstructive pattern이었다. 다음으로 필요한 것은?

1) HRCT

2) Bronchoscopy

3) Mechanical ventilation

4) Tracheostomy

5) High dose steroid therapy

O

a NSWER

21

기관지 확장제와 대량의 부신피질 호르몬 투 여 후에도 호기 시 wheezing이 호전도ᅵ지 않 았으므로 asthmatic feature가 없는 COPD, 또는 intrathoracic airway에 mechanical obstruction을 의심할 수 있습니다. COPD인 경우 대개 5 0 ~ 6 0 대, 흡연력을 특 징으로 하므로 이 경우 intrathoracic airway 에 mechanical obstruction이 있을 기능성이 더 크며(예, 기관지 결핵) 따라서 bronchoscopy를 합니다. Harrison 20 팓，pp. 1951〜 1957

01XD 02.① 03.① 04.③ 05.② 06.③ 07.① 08.① 09.© 10.(3) 11■② 12•⑤ 13.⑤ 14.② 15.® 16.① 17.② 18.④ 19.(3) 20.① 21.②

M .

천식 2 0 1 9 ^ KMLE에서는 전식 파트에서 4문제가 출7;1|되있습니다. 진단 p j 점사에서 2문제. 치료에서 1문?;11, 급성0 화 의 치료에서 1문제 가 출제되있습니다. 따라서

식의 진1

과 幻료 약제 고르기를 잘 알아두시기 바렁니다. 또던 구체적으로 천식 약제를 에 사 용

하는지 가 빈출되으로 잘 않아두시고, 급성 04 화의 처치에 대해서도 진 정리해두시기 바령니다. % 국 헌식 진료지침 2015 내용과 2018 GINA guideline 내용이 민행되91습니다.

： A,： N-1hihttKt： .i

^n*i«S89«HiaMnan8hUtK^^iS»8M«HB

隱Q

9

지^느 천식{Asthma} 1. 정의 1)

기도의 만성 염증 질환(chronic inflammatory disorder of airway)

2)

기도 과민성의 증가(increase in airway responsiveness)

3) 가역적인 기도 폐쇄(airflow obstruction that is often reversible) 難 reversibility는 COPD와 구분되는 헌식의 중요한 특진이죠. 4J:성영증과 과41성 증가는 C0PDO1I서도 볼 수 9JL는 특진0』니다.

2. 분류 Atopic(allergic, extrinsic)

Nonatopic(idiosyncratic, intrinsic)

보다 어린 나0 1(3〜35 세)

보다 늦은 나이(3세 이전，35 세 이후)

호발연령 가족력 관련된 알레르기 질환

있음(50%)

드물다(20%).

알레르기 비염, 두드러기, 아토피

^ 물다.

피부 반응，유발검사 혈청 igE

(+ ) 織 60%)

정상 혹은 ^■소

^•원

알려져 있음{ 유발검사+ )

nasal polyp

^ 물다.

aspirin 과민성

드물다.

(-)

흔하다. 흔하다.

離 Non-atopic asthma에서 ᅵ gE는 증가하지 양지0J: eosinophil은 증가하고 치료는 여끅idi inhaled Corticosteroid (ICS)라는 ᄀ文

마세요 ! 해리슨 201?:에서는 뒤에 나오는 aspirin sensitive asthma로 설명하고 91으니，뒤의

설명을 참조하세요!

신

0(69

::.xn그 ;LUᅳTT'T I：11

V ■V : ；.

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

3.

호흡기

병리 傘 ^ 식이 일생하는 기7a은 아직 말■㈜지지 앞은 부분이 않습니다. 앞에서 정리던 천식의 정의 세 가지 항목을 다시 떠올s 보면 큰 줄기를 진을 수 9>1습니다. 여러 우 c[°J•들에 의해 기도에 41성영증방용이 일어나고，기원지 과41성 (Airway hyperresponsiveness)을 °표으ᄏ=1서 기도펴1소H가 1일: ^ ^ 니다. Mast cell, eosinophil 이외에도 않은 증세포들이 관여행니다. Smooth muscle hyperplasia hypertrophy Mucus gland hyperplasia

0 Chronic inflammation

Collagen deposition

Neutrophil

Cytokines Chem ᄋkines

Fibroblast activation

Prostanoids 천식 환자의 airw ay rem odeling 발병기전 A, Acute phase. B, Chronic phase. C, Remodeling

4.

초기 반응과 후기 반응 초기 반응(early reaction) 발생 기전

^ •용익물

후기 반응(late reaction)

allergen에 노출된 후 1시간 이내

노출 후 4 〜 6 시간 뒤

mast c^O이 중요한 역할

eosinophil이 중요한 역할

기관지 평활근의 수축유발

airway의 hyperresponsiveness 유발

신2 -agonist(bronchodilator)에 의해 억제됨

corticosteroid에 의해 억제됨

cromolyn sodi니m

cromolyn sodium

離 해리슨에 호산구에 관한 성명에는 이령~게 나와 91습니다. Eosinophils are linked to the development of Airway hyperresponsiveness(AHR) thro니gh the release of basic proteins and oxygen-derived free radicals. Increasing evidence suggests that eosinophils may be important in release of growth factors involved in airway remodeling, in exacerbations but not in AHR.

천깃

호산구가 Airway remodeling과 악화에는 중요던 역할을 하지만 기도과H1성에 있어서는 다른 호상구가 올라가 는 ^^(eosinophilic bronchitis 둥)에서 기도고)와성이 t史'관 6 |■지잎;기 oh문chi 호/1산구가 기도고제성에 관여하는 지는 OHDH덩: A^ 0 |

'같습니다,

5. 유발인자 1) Allergen ( 1 ) m/c : house dust mite (2 ) mast cell에 부착한 IgE 와 반응 — mediator 분비 2) Infection (1) URI : rhinovirus, RSV, coronavirus (2) 천식의 급성 악화의 가장 흔한 원인 3) Pharmacologic agent (1) 신-blocker(치명적일 수 있음!)

(2) 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEi : Bronchoconstrictor인 kinin 의 breakdown을 억제함) (3) Aspirin

* Aspirin-sensitive asthma(non-lgE mediated) - 천식 환자 중

1%

정도가 aspirin sensitivity를 가짐

- nonatopic patients에서 perennial rhinitis, nasal polyp 이 선행되는 경우가 많음 - 기전 : COX(cyclooxygenase) 차단 ᅳ leukotriene 증가(면역학적 기전이 아님 )

- Aspirin과 cross-reactivity를 가지는 약물 : 대부분의 NSAID(indom ethacin, fenoprofen, naproxen, zomepirac sodium, ibuprofen, mefenamic acid, phenylbutazone) 一 시용가능한 NSAID(cross-reactivity를 가지지 않는 약물) : acetaminophen, selective COX-2

inhibitor( celecoxib) - Tx. : ICS(Inhaled Corticosteroid)

4)

Exercise (1 )

운동은 천식의 흔한 유발인자

® Mechanism : hyperventilation —► | osmolality in airway lining fluids —►mast cell mediator release — bronchoconstriction ② 운동이 다른 유발인자와 다른 점 : 어떤 long-term sequelae 를 남기지도» airway reactivity 를 증가시키지도 않는다.

O

ᄋ( 7 1 )

r

2020년 대비 PACIFIC KMLE ：

호흡기

(2) 운동 중에는 발생하지 않고 전형적으로 운동이 끝나고 5 〜 10분 이내에 발생하여 15 〜20 분 정도 지속됨 호흡이 거칠어지고 쌕쌕거림，대개 non-productive cough 6)

발작이 종료될 때 가래를 동반한 기침이 발생한다 .

ᄀ ) Severe asthma를 시사하는 소견 ( 1 ) 호기시간 증가 , 빠른 호흡, 호흡음 감소^ 말을 못함 (2) Paradoxical pulse( > 15mmHg) (3) Accessory muscle use (4) Hyperinflation 8)

2.

Sputum : Eosinophil 이 가장 중요

검사 소견(진단) 1)

병력

2)

신체검진 : 대부분 정상，청진에서 wheezing이 들릴 수 있다.

3) 폐기능검사(진단에 가장 중요 ) 높fe h ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* 기본적으로 obstructive lung disease라는 l i 울 기억! 1)

acute attack 시 (1) 기도 저항 증가 ᅳ FEVi | | , PEF | 1 (FVC | or normal) (2) overinflation — RV | , TLC | (VC는 ! )

2) 회복기 : 기관지 저항 정상화 ᅳ RV 감소» FEV, 상승

O

O ( 79

一

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

(1) Spirometry 검사가 정상인 경우QFEV!이 정상，즉 280% ) ① 증상이 없으므로 증상을 유발시켜 본다 . ᅳ 기관지의 과민성을 증명 (provocation test) ② Methacholine(or histamine) challenge, 운동유발천식이 의심될 경우 exercise testing ③ PC 2o(FEVi을 20% 이상 감소시키는 methacholine 의 농도 ) 측정 ᅳ 참고문헌에 따라 양성기준이 조금씩 다름 . PC 20 16)

1) 혈청 침전항체

2) 가슴 컴퓨터단층촬영

3) 혈청 트립신분해효소

4) 알레르기항원 기관지유발검사

5) 혈청 알레르기항원 특이면역글로불린E항체

0 2 근무할 때 악화되고 쉴 때에는 완화되는 호흡 곤란이 있으며, 현재 FEV,이 정상이므로 유 발검人F를 시행한 것으로 보입니다. 메타콜린 유발검사 상에서 참고치보다 적은 농도에서 기관지 폐쇄가 유발되고 있어 천식임을 알 수 있습니다. 현재 문제에서 원인을 알기위한 검시를 물어 봤는데，직업력 상 밀가루 알레르기가 의심되 므로 가장 먼저 특이면역글로블린E항체를 측 정해볼 수 있겠습니다. Harrison 20면•, pp. 1957〜 1969

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

03

문제해설

□

30세 남자가 4개월 전부터 기침을 하여 병원에 왔다. 기침은 낮보다 밤 에 더 심했고 기침을 할 때는 숨이 찼다고 한다. 최근 몇 달 동안 콧물, 코막힘은 없다고 한다. 담배는 피우지 않는다. 혈압 126/80mmHg, 맥 박 72회/ 분, 호흡 20회/ 분，체온 36.8°C이다. 가슴 청진에서 호흡음과

0%

0 3 만성기침을 주소로 내원한 환자입니다. 현재 폐기능 검사，신체검진 상 정상이지만 병력 상 밤에 더 심해지는 기침，호흡곤란을 통해 천식을 의심할 수 있습니다. 폐기능이 정상일 때 천식은 유발검사를 통해 진단합니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 1957〜 1969

심음은 정상이다. 가슴 X선 人민은 정상이었다. 폐기능검사 결과는 다음 과 같다. 검사는?

• 강제폐활링 9 4 〜98%) (4) 추가 치료 ① iprattopium(short-acting anticholinergics) : 단독으로 人！ '용 해서는 안 되고 SABA와 함께 사용 해야 함 ② Magnesium sulfate : 제한적으로 사용가능

MILD or MODERATE Talks in phrases Prefers sitting to lying Not agitated Respiratory rate increased Accessory muscles not used Pulse rate 100 〜200bpm ᄋ2 saturation (on air) 90 〜95% PEF >50% predicted or best

SEVERE Talks in words Sits hunched forwards Agitated Respiratory rate >30/min Accessory muscles being used Pulse rate >200bpm O2 saturation (on air)

0 2 생쥐 사육 직업력，가슴 아래 부위의 비빔거품 소리(ILD소견)，restrictive pattern의 PFT 결 고» 볼 때 과민성 폐장염을 의심할 수 있습 니다. chronic HP은 환경 조절을 통해 치료 없이도 회복이 가능하지만, 대부분의 환지에서 prednisolone을 통해 최상의 pulmonary reversibility를 얻을 수 있습니다. 이 때 prednisolone은 경구 투여합니다. Harrison 2Q만，pp. 197ᄋ〜 1972

□

55세 여자가 하루 전부터 열이 나고 숨이 차서 병원에 왔다. 오한과 근 육통이 동반되었다. 증상 발생 7 시간 전에 습기 찬 볏단을 정리하였다. 1년 전에도 같은 작업 후 비슷한 증상이 생겼다고 하였다. 가슴청진에서 거품소리가 양쪽 폐에서 들렸다. 가슴 X선 사진 및 컴퓨터단층촬영 사진 이다. 폐기능검사 결과는 다음과 같았다. 진단은? 강제폐활량 2.1L(정상예측치의 62%)，1초간 강제날숨량 2.0L(정상예 측치의 83%)

0 3 과민성 폐장염의 임상양상은 초기에는 독감과 비슷한 증상을 보이다 나중에는 간질성폐질환 의 형태로 나타납니다. 증례의 증상은 유발물질 노출 초기에 나타나 는 특징적인 독감과 비슷한 증상을 보여주고 있고 chest X-ray에서 양쪽 폐하부에서 보이 는 diffuse reticulonodular infiltrate, (그에 서 보여지는 bilateral GGO는 만성적으로 질 환이 진행되어 나타나는 간질성 폐질환의 양 상을 보여주고 있습니다. PFT에서도 restrictive pattern을 보이고 있습 니다. 추가적으로 볏단작업의 병력이 주어졌는데, 이는 고ᅡ민성 폐장염의 가장 흔한 유발원인인

고온방사선균(TTiermophilic

actinomycetes)

과의 접촉을 의심하게 하는 단서입니다. Harrison 2Q만，pp. 197ᄋ〜 1972

과민폐렴

2) 사르코이드증

베게너육아종증

4) 특발폐 섬유화증

알레르기 기관지폐아스페르길루스증

ᅳ O

O -107

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

0 4

：

B

35세 남자환자가 수개월 전부터 지속되는 호흡곤란으로 내원하였다. 10 년 전부터 생쥐를 이용한 실험을 하고 있었다. 폐청진에서 비빔거품소리 (crepitant rales)가 들렸다. 가슴고해상도 전산화단층사진과 폐조직검人^ 이다. 가장 의심되는 진단은?

^

---------------- a%

0 4 조직 검사 상 non-necrotizing granuloma가 관찰되며 HRCT에서 ground-glass opacification가 보입니다. 주陽 사용한 실험의 병력이 진단에 도움이 됩 니다. Harrison 2(>만，pp.l970~1972

二 :째

*4 .

r.■ 폐

문제해설

#

과 목 S i흙 1) 사르코이드증

2)

특발성 폐섬유화증

3) 과민성 폐장염

4)

호산구성 폐렴

5) 폐결핵

05 44세 남자가 호흡곤란으로 내원하였다. 15년째 가구페인트칠을 해오고 있다고 한다. 1년 전부터 자주 발열과 근육통이 발생했으며，최근 체중 이 4kg 감소하였다. 폐기능검사 상 강제폐활량은 예측치의 66%，1초간 강제 날숨량은 예측치의 58%，폐확산능은 예측치의 55%이다. 이 환자 의 흉부 x-ray는 다음과 같다. 진단은?

0 5 함정문제입니다. 가구페인트칠이라는 직업력 을 보고 TDI’를 떠올리며 직업성천식을 고를 수 있는데요，문제를 자세히 봅시다. PFT가 예측치의 %로 주어져서 FEVi/FVC 를 정확히 알기는 힘들지만, FVC가 80% 이 내로 restrictive pattern을 보이고 있습니다. 폐확산능 역시 감소하였네요. asthma에서는 DLco가 증가하는 반면 간질성 폐질환에서는 DLco가 감소합니다. chest X-ray 역시 interstitial infiltration을 보이고 있습니다. 보기 중 2), 3)，4)는 모두 폐쇄성 폐질환의 성격을 보이는 질환입니다. 1) 고f민성폐렴은 제한성폐질환이며, isocyanate 역시 면역학적 반응을 일으킬 수 있는 원인물 질입니다. 과민성 폐렴의 만성형은 임상적으로 pulmo­ nary fibrosis 증상과 비슷하고 clubbing이 발생할 수 있습니다. 그 밖에 운동 시 호흡곤란，기침, 가래，피로 함, 전신쇠약감, 식욕감소，체중감소의 증상을 나타냅니다. Harrison 2ᄋ;만，pp.l970~1972

1) 과민성폐렴

2) 직업성천식

3) 폐쇄 세기관지염

4)

5) 반응성 기도과VI증후군

만성 호산구성 폐렴

툴

'一

06 가

;

ᅳ

: 과민성 폐장염과 호산구 폐렴

a

49세 농부가 건초작업을 마치고 6시간 후 마른기침과 호흡곤란을 호소 하며 내원하였다. 청진 상 들숨 때 수포음이 청진되었고 가슴 X선 사진 은 정상이었다. 가장 먼저 의심해야 할 원인 물질은?

1) 아스페르길루스 2) 느타리버섯(pletuotus ostreatus)

-Cf^o 0 6 고|■민성 폐장염(hypersensitivity pneumonitis) 은 Thermophilic actinomycetes(IL온 방사선 균)가 가장 흔한 원인입니다. 직업병에서는 Fanner’s lung(농부폐)라고도 합니다. 농부폐는 Therm ophilic actinomycete, aspergillus종，M icropolyspora faeni 같 은 moldy hay의 항원을 흡입하여 발생히는 hypersensitivity pneumonitis-g- 으|미히^ % 어로 가장 흔히 사용됩니다. Acute form은 노출 후 6〜8시간 뒤에 발생하 여 수일 내에 소실됩니다. 증상으로 fever, chill, myalgia, cough, dyspnea, nausea, bi­ lateral crackle, tachypnea 등의 독감증상이

3) 이-이소시아네이트 4) 호온균(thermophilic actinomycetes) 5) 트리코스포론(trichosporon cutaneum)

나타납니다. Harrison 20 만，pp. 197ᄋ〜 1972

___________________________________________H 33세 남자가 3개월 전부터 시작된 마른기침과 호흡곤란으로 병원에 내

0 7 hypersensitivity pneumonitis 1) Therm ophilic actinomycetes(IL온 방사

원하였다. 6개월 전부터 막사에서 버섯을 재배하였다. 기침고ᅡ 호흡곤란

선균)가 가장 흔한 원인 2) 제3형이 early response에 관여하고，제4 형이 late response에 관여 3) 주로 제한성 환기 장애 4) 폐에 invasion하여 나타나는 질환이 아니 라 일종의 고ᅡ민반응이므로 폐생검 상 Ag

은 일을 한 날 오후에 심해졌다. 설명 중 옳은 것은?

1) 가장 흔한 원인은 고온방사선균이다. 2) 제2 형 과민반응이 주로 관여한다.

이 발견되는 것이 아니라 granuloma 등 inflammation 소견이 관찰됩니다. 5) 마찬가지로 고ᅡ민반응이므로 antifungal agent가 아니라 glucocwticoid가 주치료

3) 폐기능검사에서 주로 폐쇄성 환기장애를 보인다. 4) 폐생검에서 버섯포자를 관찰할 수 있다. 5) 치료는 항진균제이디-.

법입니다. Harrison 2Q만, pp. 1970~ 1972

no ᅳ

_____________________________________

ym

48세 여자가 3일간의 기침, 호흡 곤란，발열 및 전신 통증 때문에 왔다. 3년 전부터 여름마다 동일한 증상으로 입원한 병력이 있었다. 가슴 X선 사진에는 이상이 없었고，가슴 고해상 컴퓨터단층 촬영에서는 젖빛 유리 (ground glass) 혼탁이 관찰되었다. 폐기능검사 결과이다. 치료는?

• 강제폐활량 : 1.67L(예측치의 62%) • 1초간 강제날숨량 : 1.38L(예측치의 59%) 1) 항생제

2)

3) 항진균제

4) 글루코코르티코이드

5) 속효성 /h 작용제

테오필린

0 8 독감과 ᄇ[슷한 증싱0 1있고» CT상 ground glass opacity, PFT에서 restrictive pattern을 보여 간질성 폐질환의 패턴을 보입니다매년 같은 시기에 동일한 증상을 보이는 병력 도 고[민성 폐장염을 의심하게 합니다. 고F민성 폐장염의 확진 검사는 없지만，병력과 여러 검사소견들을 비추어 보아 진단을 내릴 수 있겠습니다. 치료로 Ag을 피하고, glucocorticoid를 시용 해 볼 수 있겠습니다. Harrison 2Q만，pp. 197ᄋ〜 1972

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

09

B

42세 남자가 숨 쉬는 것이 가빠지고 체중이 감소하여 병원에 왔다. 3년 전부터 앵무새를 기르고 있었다. 양쪽 폐하엽 청진에서 비빔거품소리가 들렸다. 폐기능검사에서 폐확산능력이 감소되었다. 가슴 X선 사진이 다 음과 같을 때 진단을 위해 유용한 검人h는?

문제해설

-0^0

0 9 양쪽 폐하엽 수포음，X선 人卜진 상 nodular density, 그리고 앵무새를 기르고 있는 점이 고卜민성 폐장염을 시사하고 있습니다. 과민성 폐장염의 진단은 원인 Ag에 대한 특이 침강 항체가 진단에 도움이 됩니다. Harrison 20판，pp. 1970-1972

1) 기관지확장제 흡입 후 폐기능 검사 2) 혈청침강항체 3) 혈청 특이 IgE 항체 4) 피부 단자 검사 5) 메타콜린 기관지 유발검사

^ ____________________________________ B •回 B. 45세 남자환자가 호흡곤란，기침으로 내원하였다. 10년 전부터 비둘기 를 사육하고 있다고 한다. 신체검진 상 양쪽 폐에서 들숨 시 거품소리 (crackle)가 들렸다. 다음은 흉부 X선과 CT 소견이다. 발병에 관여하는 면역기전은?

1) type 1, 2

2) type 1, 3

3) type 1，4

4) type 2, 4

5) type 3, 4

110 | o

1 0 바둘가를시육한고[■ 거력과흉부X선상 Bilateral reticulonodular densities, CT 상 groundglass opacification은 고ᅡ민성 폐장염을 의심 케 하는 소견이며，과민성 폐장염에 관여하는 면역기전은 제 3형과 4형 과민반응입니다. Harrison 20만，pp. 197ᄋ〜 1972

과민성 폐장염과 호산구 폐렴

A11—J___________________________________ 因 -回 13 ᅳ 33세 여자 환자가 3일 전부터 발열，마른기침，호흡곤란 증상이 발생하 여 내원하였다. 환자는 최근 추수를 하고 볏짚을 옮기느라 무리를 한 뒤 에 상기 증세가 익화되었으며，단순 흉부 X선 검人F상 양 폐야에 ground glass lesion이 있었다. 백혈구 수는 6,500이었고，호산구는 2.2%이었

문제해설 11

증상，병력, x-ray을 통해 ： 라민성 폐장염을 진단할 수 있습니다. 치료는 회피 & glucocorticoid입니다. 1), 3) 기관지에 obstruction이 있는 것이 아 니므로 기관지 확장제는 소용없습니다. 2) histamine 역시 과민성 폐장염과는 관계가

다. 객담 검사 상 특별한 병원균은 자라지 않았다. 병원에 입원하여 검사 하는 도중 증상과 단순 흉부 X선 검人h상의 병변이 호전되었다. 이 환자 의 치료는?

1)

2 ) anti-histamine

0 2 -agonist

3) aminophylline

4) 회피요법

5) 면역요법

©ANSWER

01总 02.② 03.① 04.③ 05.① 06.④ 07.① 08.④ 09.(2) 10.⑤ 11.④

5)

적습니다. 면역요법은 효과가 없습니다. Harrison 2Q만，pp. 197ᄋ〜 1972

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

■ 토산구 증가증을 동반한 폐침윤(Pulmonary infiltrates with eosinophilia) 토산구

^ ^ iin |

*

'개념이 진 91 향 I는 부분일 수 앗습니다. ' 멘 ±하게, 11피와 폐에서 모두 eosinophil이 증가하는 폐진%"이라고 일아두시면 청니다ᅵ onn 치료는 ste ro id ^니다. 전식을 잘 일으귀는 특진적91 진환들만 눈 여겨 보고, 그 외는 어떤 질환들이 여기에 속해0크는지만 봐두세요. 2016 KMLE에는 기존에 ^ 출제되지 오

Churg-Strauss

disease가 출제되91습니다. 2018 KMLE에서는 급성 호신:구성 폐령에서 출제도J9i습니다.

1. 정의 1) Eosinophilc pulmonary infiltrates(BAL 이나 biopsy 에서 eosinophil 증가) 2) Peripheral blood eosinophilia (과민성 폐장염과의 감별점!!!) 傘

피 와 폐에서 모 두 e0Sin 0 phn이 증 가 형 니 다 .

2. 분류 1) 원인을 알 수 없는 경우 (1) Loeffler’s syndrome (2) Acute eosinophilic pneumonia (3) Chronic eosinophilic pneumonia (4) Churg-Stouss disease( eosinophilic granulomatosis with polyan^iitis) (5) Hypereosinophilic syndrome 2) 원인이 알려진 경우 (1) Allergic bronchopulmonary mycoses (2) Parasitic infestations (3) Drugs reactions (4) Eosinophilia-myalgia syndrome

3. 개별질환 離 폐흡충증과 ABPA는 시험에 자주 나오으로 따로 성명현니다.

1) Tropical eosinophilia : 보통 filarial infection 에 의한다 . 치료는 diethylcarbamazine 2) Drug-induced eosinophilic pneumonia : nitrofurantoin, sulfonamide, penicillin, chlorpropamide, thiazide, TCA, hydralazine 등에 대한 acute reaction 3) Loeffler’s syndrome 4) Acute eosinophilic pneumonia (1)

112 10

증상 ：열, 급성호흡부전 , 미만성 폐침윤 , 폐의 호산구증가

1) 열, 호흡기 증상 < 1개월 2) CXR: 양측 미만성 침윤 o 3) 실내 공기에서 PaO2≤60 mmHg, 혹은 PaO2/FiO2≤300 mmHg, 혹은 SaO2＜90% 4) BAL: 호산구 > 25% 이상 or 폐 생검에서 호산구성 폐렴 5) 급성 호산구성 폐렴을 일으킬만한 원인 x

職

고ᅡ민성 폐장염고f 호산구 폐렴

: 署

(2) 진단 : 기관지폐포세척술(BAL) 상 eosinophil이 25% 이상 (3) 특징 : 천식의 과거력 없이 20 〜40세 남성에서 호빌하며 , 흡연 . 실내보수로 인한 먼지와 관-련 (4) 치료 : corticosteroid에 아주 잘 반응 5) Chronic eosinophilic pneumonia (일 부에서 천식이 동반될 수 있다} (1) 증 상 - 열，오한，야간 발한，기침，식욕 부진，체중 감소

1) 호흡기 증상 > 2주 2) 폐포 호산구 ＞ 25%; 혈중 호산구 ＞ 1,000/mm3 3) CXR: 폐 침윤은 보통 말초 부위 (3) 폐기능검사 : Obstructive pattern(일부에서 천식 동반 ) 4) 호산구성 폐 질환을 일으킬 수 있는 다른 원인 x

(2) Chest X-ray 에서 peripheral infiltrates

(4) 치료 : corticosteroid 6) 척 一스트라우스 증후군(Churg-Strauss disease) : Eosinophilic granulomatosis with polyangitis

♦ medium&small sized vesselᄋ(l 大 하 는

진진 형관영(지ni■ 면역)

(1) 상기도，하기도 모두 침범 (2) 주로 천식，알레르기성 비염, 부비동염 등 알레르기 질환 선행 (3) Lung, heart, skin, GI, renal, nervous system 등을 침범할 수 있다. ᅳ►75% 이상의 환자에서 neurologic manifestation 을 나타낸다(neuropathy 등

(4) 말초혈액과 폐에서 호산구 증가증，기관지연축 ，IgE 증가，p-ANCA 상승, 발진 (5) 치료 : Inhaled or systemic corticosteroid 傘

p-ANCAᄋ씨 c-ANCAqi지 휜TU않

7)

수

는HI,

PCS(p-ANCA, Churg-Strauss)로

외우세요.

H ^ (H y p ereo sin o p h ilic syndrome) (1) 정의 ① 6 개월 이상 지속 ② 말초혈액에서 eosinophil > 1,5001(j£ ③ 기생충，알레르기 질환 등이 없어야 한다. ④ 타 장기 침범의 증거가 있어야 한다. 심장, 폐, 피부 등 #

x ■같아요. '6기원 이상 지속1은 dHa슨 2ᄋ핑:에서 빠진 내용。 』니다Hi 0)1전 기준도 알고 기I시는기1종을 ᄀ

(2) 증상 ① 20 〜50 대 남성에 흔하다 . ② 말초혈액 및 골수에 호산구증가증，조직에 호산구 침윤 ③ 전신 증상 ：야간발한，식욕감소，체중감소，소양증 , 발열 ④ 침습 장기

Heart(tricuspid valve abnormality, endomyocardial fibrosis, restrictive CMP), Lung, liver, spleen, GI, skin, nervous system (3) 치료 : glucocorticoid ± hydroxyurea, 심실기능 저하에 대한 치료 離 Asthma 가 동반되는 경우 : ABPA, Chronic Eosinophilic Pneumonia, Churg-Strauss disease Harrison 20 만，pp.l972~1975

O

(113

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

폐톱중증(Paragonimiasis) 1. 정의 Infection with the lung fluke Paragonimus westermani and related species(e.g. P. africanus)

2. 역학 북미와 유럽을 제외한 세계 여러 지방에서 endemic하다 . 우리나라에서는 덜 익힌 민물가재나 게를 먹는

3 이 폐흡충증 감염의 대표적인 경로이다.

3. 임상양상 fever, cough, dyspnea, chest pain, pleural effusion 등 傘 참고로 음m울과

이 성취된 펴흡충은 진체의 여러 장기를 돌아다니다가 폐로 들어집니다.폐에서 조직고j시■와

출열을 일으키기 매문에 호홈곤란과 기|혈을 일 으 수 91고 흉막영의 소경도 나올 수91습니다.

4. Chest X-ray ：normal

in 20%

1) Nonspecific, confused with Tb 2)

Localized or multisegmental infiltrates, usually poorly defined

3)

Ring cysts(cavities with surrounding thin area of infiltrates)

4) Pleural efiusions, pneumothorax, empyema, pleural thickening, calcification of lesions

5. 진단 1) Characteristic ova in stool(l/3), sputum brown eggs 2) Peripheral blood eosinophilia 3) Serologic test

6. 치료 Praziquantel(albendazQ[은 안됨) Harrison 2ᄋ만，pp.l640~1641

^

과 ej히 장 염 과 " i 산:규 폐렴ᅳ

Explanati

^^1

알레르기 기관지폐아스페르길루스증(Allergic

bronchopulmonary aspergillosis)

傘 Pulmonary infiltrates with eosinophilia와 형■께 asthma가 둥1만3원 경우 간갈:르기 기평지폐oi•스피ᅵ르'일루스증 (allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)을 의심일: 수 9人습니다. 주로 이■스페르■일•루스와 원련한 피 부Ht용 ^사 나 纪 3 침'7, pp. 1535〜 1536 Cecil 25뀐■，pp. 2155 〜 2159

WBC 18， 500(중성구 32%，림프구 16%, 호산구 46%), Hb 10.2，pit. 210,000

1) 쐐기절제술(wedge resection) 2) 글루코코르티코이드(glucocorticoid) 3) 알벤다졸(albendazDl) 4) 프라지관텔(praziquantel) 5) 박트림(trimethoprim-sulfamethoxazole)

[ 0 5 _______________________________________ ^ 39세 남자가 9개월 전부터 서서히 악화된 호흡곤란，마른기침으로 내원 하였다. 체중 감소와 야간 발열이 동반되어 있었다. EKG에서 LVH，T inversion이 관찰되었다. 기생충 감염，천식이나 알레르기의 과•거력，약물 복용력은 없다. eosinophil의 수치는 다음과 같고 심초음파상 Ejection fraction 30%이다. 가장 의심되는 진단은?

eosinophil 수치

eosinophil 분획

내원 당시

6200/^

33%

9개월 전

2400/^

25%

1) CEP(Chronic Eosinophilic Pneumonia) 2) Idiopathic hypereosinophilic syndrome 3) Wegener，s granulomatosis 4) ABPA 5) Churg Strauss syndrome

0 5 1), 2), 4), 5) 본문 설명 참조 3) Wegener's granulomatosis • 폐를 침범하는 혈관염 중 가장 흔하다. • 증상 ：상기도 및 하기도 침범 • 혈청학적 검人않 c-ANCA • 치료 cyclophosphamide+ oral corticosteroid 6개월 이상 지속된 호산구증가증，심장기능저 하가 특징적이며, 체중 감소，야간 발열과 같 은 전신 증상을 보입니다. 주어진 보7 1 중 hypereosinophilic syndrome 에 가장 합당합니다. Harrison 20만，pp.l535~1536

€

06

Q

53세 여자가 점점 심해지는 숨이 찬 증상으로 내원하였다. 10년 전부터 기관지천식과 알레르기 비염으로 치료 중이었다. 폐야 전체에서 삑삑거 림소리(Rhonchi)와 비빔거품소리(crepitant rale)가 들렸다.

FVC 64%, FEV, 44%, 총 IgE 1,230(참고치，10〜179), 호산구 1,500, 아 스페르길루스감작항체 (+ )，아스페르길루스침 강항체(+ )

1) 항생제

2) 류코트리엔 조절제

3)

4) 테오필 린(theophylline)

글루코코르티코이드

5) 지속성 (h 항진제(long-acting p2agonist)

07

Z

폐장염고f 호 산 두 ᅳ

： 3

문제해설 0 6 Bronchial asthma(과거력 & PFT에서 절대적 FVC, FEVi 수치를 알 수 없어 FEWFVC의 정확한 값을 계산할 수는 없으나 obstructive pattern의심(FEVi/FVC< 70%)), peripheral ■에 대 eosinophilia( >1,000/^), A. 한 침강항체(+ ), elevated serum IgE —» main diagnostic criteria 7기■지 중 4기■지 를 만족하므로 ABPA 진단 가능! ABPA의 치료는 long-term systemic glucocorticoid를 통해 acute infiltration을 예방하 고 증상을 완화히는 것입니다. Harrison 2ᄋ판，pp. 1535~ 1536

0 OU-B

48세 남자가 객혈을 호소한다. 1주 간격으로 검사한 흉부 X선 사진에서 병터 위치 변호ᅡ가 있었다. 3주 전 민물 게장을 먹은 과거력이 있다. 의심 되는 기생충은?

1) 비대흡충

2) 요코^수와 도충

3) 간흡충

4) 회충

ᄋ7 민물 게장을 먹은 과거력과 흉부 X선 상에 움 직이는 병터로 보아 폐흡충을 가장 의심할 수 니다. 치료는 praziquantel! Harrison 20면:，pp. 1535〜 1536

5) 폐흡충

08

0 •回 -B

43세 여자가 dyspnea, wheezing을 주소로 병원에 왔다. 혈액 검사 결 고I는 다음과 같다. 아래 사진은 흉부전산화단층촬영 사진이다. 가장 적 절한 진단은? 말초혈액호산구 17%, 혈청 총 IgE 650IU/mL(참고치， 1,000，혈청 총 IgE의 증가，아스페르길루스 침강항체 양성으로 알 레르기기관지폐아스페르길루스증(ABPA)을 진단할 수 있습니다. ABPA의 치료는 glucocorticoid입니다. Harrison 20^, pp.l535~1536

5) 암포테리신 B

15

@ 回-a

49세 여자가 객담, 천명을 동반한 호흡곤란으로 내원하였다. 말초혈액 에서 호산구는 1,300，폐기능 검人쌍 FVC 4.2 L(예상치의 90%) FEVi 은 2.6L이었고，Aspergillus 침강항체검사에서 양성이었다. 다음은 환 자의 흉부 전산화 단층 사진이다. 장기간 투여해야 할 약제로 가장 유 용한 것은?

amphotericin B

2) erythromycin

corticosteroid

4) cephalosporin

15 Bronchial asthma(천명, 호흡곤란，PFT 상 obstructive pattern), peripheral eosinophilia, Serum precipitins to A. Jumigatus, HRCT 상 bronchiectasis 소견에 의해 ABPA로 진 단할 수 있습니다. ABPA는 type I，III, IV hypersinsitivity가 관여하고 치료는 corticosteroid입니다. Harrison 2Q만，pp.l535~1536

methotrexate

© ANSW ER

01.② 02.② 03.⑤

04.④05.② 06.③ 07.⑤ 08.⑤ 09.⑤ 10.③ 11.④ 12.⑤ 13.④ 14.@ 15.③

폐형은 사0편 10대 우孤에 들 정도로 중요한 진 니 다 . 우 d°il균 열로 pneumonia를 구분할 수

91고 각'각의

°』상 증상이나 진후，치료를 아셔야 형니다. Typical, atypical

치료에 다 ^서 정확d m 알아두시기 바람니다. 우크91멀로 각'각 어면

사법을 사용할 수 있는지도

알아두시기 바 ^니 다 증a i가 주어졌을 매 ，이'7요이 어디에 헤영하는 피1형 0J_지，그에 따른 치료는 부St0ti지 파악할 수 있도록 행시다.

Explanation

傘 이 병원에서는 주로 지역사회 획득 hi형에 OfdH 다룹니다. Typical / Atypical pneumonia의 如기, 우크요[균을^ 얼하는 법，치료방법 등에 대해서 진 일pi■두세요_

1.

s.

pneumoniae와 pneumococcus는 길은 ai 0ij(니다.

정의 폐 실질의 감염

2 . 분류 1) 지역사회 획득 2) 건^^관리 연관

(1) 원내 획득 폐렴(Hospital-Acquired Pneumonia, HAP) : 입원 48 시간 뒤에 발생하는 폐렴 (2) 인공호흡기 관련 폐렴(Ventilator-Associated Pneumonia, VAP)

3. 병태생리 감염 자체보다는 숙주의 면역 과정에서 폐렴의 전형적인 증상들이 나타남 (발열，가래，저산소증，호육 곤란，객혈 등 )

4.

기 ■여 ： 7:1 무

□ 口 o 뇨드

1) Microaspiration(m/c)

a) (2)

주로 건강한 사람들에서 발생하나 더 심각한 합병증이 초래될 수도 있다.

Oropharyngeal colonization by S. pneumoniae or H. influenzae

2) Gross aspiration (1) 수술 후, CNS 에 이상이 있어 삼키기가 잘 안 되는 환자 (2) '혐기성균，gram negative bacilli

o0(123)

3) Hematogenous spread (1) Endocarditis, IV catheter infection, 요로 등에 infection site 존재시 (2) S. 샀w^ms(including MRSA), E. coli(unnary tract infection에서 유래하는 가장 흔한 균) 4) Aerosolization M. tuberculosis, Endemic fungi, Legionella, C. burnetii, many respiratory viruses

5. Host factors 1) 면 역 기 ^의 감소는 frequency와 severity를 증가시킬 수 있다. ( 1) 저감미글로불린혈증(Hypogammaglobuline^ (2) Defect in phagocytosis, ciliary function, neutropenia (3) Reduction of C D 4(+) cell, HTV 감염 2) 유 전 자 관 련 TNF-a gene 관련 polymorphism : TNF-a 생산의 이상초래 3) 해부학적인 결함 Obstructed bronchus, bronchiectasis, sequestration of pulmonary segment 4) 기능적, 해부학적 무비증(Functional or anatomical asplenia) S» pneumoniae(80%)> H. influenzae, N. meningitidis

6. 병리 1) The first stage : edema (1) Proteinaceous exudate가 존재한다(안에 박테리아가 존재하기도 ). (2) 금방 지나간다 .

2) The second stage : Red hepatization (1) 적혈구와 호중구가 들어온다 . (2) 박테리아가 보이기도 한다 .

3) The third stage : gray hepatization (1) 적혈구는 다 없어지고 주로 호중구가 존재한다.

(2) 박테리아는 없어졌다. 乘 2기와 3기가 지속도J는 2~6'일P!ᅵmaximum consolidation이 o |2 어진다.

4) The final stage : resolution (1) 다시 macrophage가 주된 구성이 된다(원래 폐에서는 macrophage가 감염을 막는 역할 !). (2) 기타 찌꺼기들이 사라진다 . *

이면 병리학적ᄋd 과정은 주로 lobar pneumoniaCHI dHc당도J고, 나머지에선 진 안보ᄋ』니다ᅵ 중요한 내용은 아 니니 너부 사[경쓰지 마세요.

10

/

7.

임 상 양 상 ：다양한 증상 1) 증상 (1) 개인차가 있으며，진행단계에 따라 다양한 증상을 호소 (2) 흔한 증상 : 발열, 오한, 기침，가래Qmucoid or purulent or blood-tinged), 호흡곤란 (3) 흉막 침범시 흉막성 흉통 , 오심 / 구토 등 소화기 증상t 약 20%) (4) 두통 , 피로，근육통，관절통 등 2) 이학적 검진 (1) 호흡수 증가 : 가장 중요하고，중증도를 반영하는 소견 (2) 혈압감소，의식변화 : 장기 부전을 시사하며 중등도를 반영 (3) 청진 : crackle, bronchial breathing sound (4) 타진 : consolidation 및 parapneumonic effusion 유무에 따라 다양

8.

폐렴의 원인 難 아래의 표는 펴!령 단우 크에서 매우 중요형니다. 진 숙지하시기 바명니다. Atypical pneumonia(hoarseness, sore thr)

Typical pneumonia 1) 균주

1) S. pneumoniae(m/c)

1) Mvcoolasma

2) H. influenzae

2) Legionella

3) S. aureus

3) Chlamydia : hoarseness, sore throat, wheezing

4) G ra m (-) bacilli

4) Virus

(1) K pneumoniae

(1) lnfluenza(virus 죽 m /c) ：겨움에 유행

(2) P. aeruginosa

(2) RSV : 소아，면역 저하자 (3) CMV : AIDS, 장기 이식에 의한 면역 저하 시 (4) measles, varicella ：특징적 rash 5) P. jirovecii : AIDS, 장기 이식에 의한 면역 저하 시 6) Coxiella burnetii 7) Rickettsia, f니ngus

2) myalgia, photophobia,

not marked

marked

3) fever

>40°C

15,000(shift to Lt)

< 15,000(lymphocytosis)

9) Gram stain / culture

대개 잘 나타남

Culture. Gram stain 안됨

—>• 이^

외에 radiation, chemical°ii 의형:피I형도 91을 수 9JL습니다.

정상 .

X-ray는 severe)

9.

진 단 ：영상검사，검체검사 1) 방사선검사 (1) 단순 흥부 촬영 ：폐렴진달언L 기본검사이자 타 질환과의 감별에 중요

편방사성학적 점사에 따른 분류 1)

Lobar (airspace o r alveolar) pneum onia : S. pneumoniae, K. pneumoniae 감염으로 대개 lung lobe 전체를 균질하게 침범한다. (1) Streptococcus pneumoniae ① 이른바 'typical pneumonia’ 의 대표적 전형이다 :

cough, sputum, fever + lobar consolidation — 근래에는 항생제 사용 빈도의 증가 등으로 bronchopneumonia pattern 이 더 많다. ② 우리나라는 80%가 penicillin에 intermediate 이상 의 내성( + )

—*• 그러나 이는 in vitro의 결과이며 in vivo 에서 는 잘 듣는 경우가 많아 임상께서는 여전히 penidllin 등 신-lactam 항생제가 TOC 라고 보면 된다. ^ 우리나라oil서는 65서I 이상 성0그에게 피1령구균 에앵껍종을 권장하고 °있습니다. °J：종은 환자■의 생존율을 단축시키는 주요 우크인 중 하나이기 때문입니다ᅵ

(2) Klebsiella pneumoniae ① 기본적으로 알코올 중독, 당뇨) chronic lm 피; disease 같은 underlying disease가 있는 환자에게 발생 ② Enteric GNB에 의한 pneumonia가 그러하듯 전형적 인 “airspace” disease on X-ray와 농성 객담을 보인 다(dark red, brick red, currant jelly sputum). ③ Lobar infiltrate w ith a bulging fissur르(대개 상엽 에 발생하며，

노에 의한 분비물은 무겁기

때문에 X-ray 향 minor fissure가 아래로 불거져 나 와 보임) ④ 진행하면서 pulmonary necrosis, pleural effusion,

empyema가 생김 2) Broncho(lobular) pneumonia (1) S. aureus, H. influenzae, Gram(—) bacilli ( 예, P. aeruginosa) (2) 기관지를 따라서 균이 퍼지면서，기관지 주위로만 병 변들이 생깁니다 .

래가

(3)

X-my상 기관지 주위로 경계가 불명획한 폐침윤，air-space consolidation

3)

Interstitial pneumonia (1) Vims, Mycoplasma, P. jirovecii 염증이 interstitium을 주로 침범한다 .

(2) 염증은 patch or diffuse (3) 미만성의 간유리음영，망상형，망상소결절형 등의 간 질성 음영

(2) CT : 폐렴진단에 필요하지 않으나，tumor 등에 의한 post-obstructive pneumonia 진단에 도움을 준다 .

(3) 단순 흉부 촬영에서 특정 병원체를 의심하게 하는 소견 ① Pneumatocele : S. aureus

(2)

Upper lobe cavitatung lesion : tuberculosis

(3') Bulgi매 ; fissure : Klebsiella ④ Air-fluid level : polymicrobiaI( abscess)

(5) Crescent( meniscus) sign : aspergillosis 2)

검체 검사

(1) 혈액 배양

① 입원환자의 약 5 〜 14%에서만 양성으로 동정된다 . 동정되면 원인균일 가능성 가장 높음 ② 가장 흔히 동정되는 균 : S. pneumoniae ③ 모든 입원환자에게 시행하지 않는다 . 동정률도 낮을 뿐더러 . 가장 흔히 동정되는 균이 경험적 항생계가 잘 듣는 S. pneumoniae ᄋ' 므로 , 큰 의미가 없다. ④ 혈액 배양검시를 시행해야 하는 경우

• 호중구 감소증 . 무비증 , 보체 결핍. 만성 간질환에서 빌-병한 폐렴 • 임상적으로 매우 심한 폐렴 (2) 그람 염색

① 의의 • 가궤 검체가 적절한 것인지 판단하고, 원인균 예측에 도음 • 원인균 감별보다는，가래 검체가 적절힌-지를 판단하는 것이 주된 목적

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호흡기

② 배양에 적절한 가래

• (low power field 당 ) WBC > 2 5 개, epithelial cell < 107fl • 이 조건에 부합하지 않으면 가래는 오염된 검체 • 아침에 가래를 채취 • induced sputum(가래를 뱉지 못하는 환자는 3% saline을 nebulization 한 뒤) ③ 원인균 예측

• G ram (+) : Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus •G ram ( —) : Gram(—) bacilli (3) 객담 배양 ① 오염된 검체가 많아서 ，sensitivity & specificity 모두 낮다(50% 이하). ② 그람 염색 결과와 일치해야 의미 있는 결과로 해석 ③ 일반적인 방법으로 동정이 안 되는 균주

Atypical pneumonia 원

인

균

들

題 ，Legionella 등 )

(4) 7 ]관지 내시경 (bronchoscopy) ① 폐렴에서 기관지 내시경 같은 침습적 방법으로 진단을 해야 하는 경우

ICU, intubation 된 환자 등 ② 검체 채취 방법

• PSB(Protected Specimen Brush) : 기관지경에 검체 묻혀 나오기 • BAL(Bronchoalveolar Lavage) : 물로 씻어서 얻기 • TBB(Transbronchial Biopsy) : 생검하기 (5) 소변 항원 검사(ELISA> ① Legionella pneumophila serogroup 1 antigen, Streptococcus pneumoniae Ag in urine ② 양성일 때 sensitivity와 specificity 모두 높다 .

(6) Serology ① 주로 atypical pneumonia 진단에 이용됨 ② IgM 항체가 4 배 이상 증가할 때 진단적이나 , 항체 생성에 시간이 걸려 이용이 제한

10. m s 1)

치료 장소

(1)

♦

중증 폐렴，사망의 위험도를 객관적으로 평가하는 지표를 사용하여 결정 : PSI，CURB65

厂I역시■회 HI형의 불3물요현: 행원을 초I소로 하기 위형o』니다ᅵ PSI(Pneumonia Severity 사용할 수 없지만, CURB65는

하여 출제원 수 있으니 25/LPF, 상피세포 B, 신병교육대에 입소한 21세 남자가 고열，마른기침，이통，근육통을 호소 하였다. 신체검진에서 피부에서 다양한 형태의 홍반이 관찰되었고，양쪽 폐에서 수포음이 청진되었다. 가슴 x 선 사진 상 양쪽 폐에 미만성 폐침 윤이 있었다. 원인균으로 제일 먼저 의심할 수 있는 것은?

1) 황색포도알균(5. aureus)

03

20 대의 젊은 남자가 폐렴증상을 보이고 있습 니다. 군대와 같은 폐쇄된 집단，다형홍반(erythema multiforme)이 특징적인 폐렴미코플라스마를 의심할 수 있습니다. 폐렴미코플라스마는 5세 〜 20 대에 흔하며 다 형흥반은 young male에서 전형적으로 나타 납니다.

2) 폐렴사슬알균OS. pneumoniae)

다형홍반은 홍반성 반점，수포, 팽진 등을 보 이는 질환으로 고！ ■녁모양(target sign)으로 나

3) 폐렴막대균( [ pneumoniae)

타나는 것이 특징적입니다. 전조증상은 거의 없으며 경미한 권태，인후통，

4) 녹^ 균(P. aeruginosa) 5) 폐렴미코플라스마(M pneumoniae)

상기도 감염이 발진에 앞서 나타납니다. Common skin disease 1;만，p. 361

■'!!즈!!!!느__ 2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

0 4 — ^Li___________________________________EHB-B _ -

23세의 남자가 1주 전부터 전신 권태감，기침，객담을 주소로 내원하였 다. 두통이 동반되었고，흉부 X선 사진 상 좌하폐야에 침윤성 음영이 있 을 때 경험적 항생제를 사용한다면 무엇을 사용할 수 있는가?

1)

chloramphenicol

2) Gentamycin

3)

cephalosporin

4) macrolide

5)

penicillin

O ANSWER

O

O

01.⑤ 02.③ 03.⑤ 04.④

-------- - w - ~

문제해설

0 4 젊은 남자에서 두통，전신 권태감등의 전신적 증상이 있습니다. 1주 전의 insidious onset이 고 X-ray상 간질성 폐렴소견을 보이므로 Mycoplasma pneumonia를 의심할 수 있습 니다. 치료는 macrolide을 人|용할 수 있습니다. Harrison 20^, pp.ll37~1142

폐포자충 폐럼(Pneumocystis pneumonia) ♦ Inhalation된 Pneumocystis는 alve이us의 type I cell에 붙어서 厂은기~1!: 존厂H(extracellular). 이 해 면역력이 저하되면 cell 내로 침투dK겨

을 일으=인다(t;h%성화에 의한 _ ) .

♦ 모든 PCP가 재활성화에 의현: ~%은 아니며 人H로운 infection에 의해 ^c g 원 수도 ᄋ시)요

1. Risk factor of infection 세포성，체액성 면역이 모두 관여하나 특히 세포성 면역저하 환자에서 잘 발생

1) AIDS 2) premature birth, malnutrition 3) steroid, 항암•제 치료> 장기_이식 위한 면역억제제 4) congenital and acquired defects of cellular immunity

2. 진단 1) Histopathologic staining(확진 } : methenamine silver 염색, Wright-Giemsa 염색 2) Immunofluorescence with monoclonal Ab 3) 단일 항체를 이용한 형광염색 PCR을 이용한 진단

* specimen을 얻는 방법이 가7당 중요

- sputum을 이용할 수도 있지만 개인차가 커 fibroscopic bronchoscopy with BAL 이 mainstay - TBLB 나 open lung biopsy는 진단이 모호할 때 사용할 수 있다. - 얻은 조직으로 methenamine silver staining 시 양성

3. 치료 1) Bactrim(Trimethoprim-sulfamethoxazole) : AIDS 환자에서는 21 일 동안，나머지 환자는 14일 동 안 시용한다 . AIDS 환자의 반 정도에서 부작용(fever, rash, cytopenia 등)이 나타난다 .

2) moderate-severe pneumocystosis인(P a d 2 >35mmHg) HTV 환자의 경우 합 병증 예방을 위해 glucocorticoid 를 같이 쓴다 .

,여 .:r,그 .,그 .…

__________

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

4. 예 방

: Bactrim!

1) 1차 예 방

(1) CD4+ cell count Ise«a?j&*a이 %습니다. 치료에 %어서는 급성 ^ 동반 시 항생제를 쓴다는 사실이 중요하며 일^적인 H명의 정험적 현생제와는 다르다는 정을 꼭 기억하세요. 헌병증에서는 Tjj혈에 대던: 부분이 중요6PHI 다뤄지으로 ᅳ a(혈 하나만큼은 꼭 기억하 세요. 2019 KMLE에서는 R형으로 출제되있습니다.

O S

E xplanation

M

기관지 확장증(Bronchiectasis) 1. 정의 Focal 혹은 difftise하게 기도가 확장되는 비가역적인 현상 . 대개 그 일차적인 원인이 무엇이든 간에，그 로 인한 inflammatory response로 기관지가 손상을 입는 과정으로 이해하고 있다.

2. 호발 부위 및 원인 1) 호발 부위 o ) 상부폐

Cystic fibrosis, 방사선 조사 후 섬유화

(2) ^부 폐

비결핵항산균(NTM) 감염 등

(3) ^1•부폐

만성 흡인，말기 섬유화폐질환，면역결핍관련 반복 감염

(4) 중앙기도

ABPA 등

2) 원인 : 많은 경우에 원인은 잘 밝혀지지 않는다(25 〜50 %가 idiopathic). 주로 기관지에 염증을 일으=(1는 원인이 와습니다. 그래서

등을 앞앗면 병력이 주어지곤 협니다.

(1) Focal bronchiectasis Obstruction : aspirated foreign body, tumor mass (2) Diffuse bronchiectasis ® Infection : bacterial, NTM(nontuberculous mycobacteria), Tb ② Immunodeficiency : HIV infection, hypogammaglobulinemia ③ Genetic causes : cystic fibrosis, Kartagener’s syndrome, a \ antitrypsin deficiency, prim ary

ciliary dyskinesia @ Autoimmune or rheumatologic causes : RA, Sjogren's syndrome, ABPA ⑤ Recurrent aspiration

⑥ 기타 : yellow nail syndrome, traction bronchiectasis from postradiation fibrosis or IPF © Idiopathic

o

o

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호흡기

3. 임^■증상 1) 증상 (1) S 성기침 : 어릴적 혹은 수년전부터 지속되는 기침을 주소로 내원 (2) 점액농가래(Mucopurulent sputum) (3) 반복적인 호흡기 감염 (4) 객혈 : 대부분 소량이지만, bronchial a.를 침범하면 대량 객혈할 수도

tram-track

(5) Severe시 호흡곤란 2) 신체소견 : crackles, inspiratory rhonchi

기도 내 분비물의 진동에 의해 발생하는 , wheezing과 유사하나 음조가 낮고 “ 코 고는 소리” 와 비슷 한 소리 ᅳ> ■ 객담을 배줄하면 소실 (rhonchi)

4. 진단 :

HRCT

1) Chest X-ray (1) 대개 nonspecific하며 mild disease인 경우 normal로 나온다 . (2) cystic shadows, tram tracks, ring shadow — 확장된 기도 내에 분비물이 차서 dense하게 보일 수도 2) Bronchogram : 현재는 대부분 HRCT로 대치 (1) 기관지 확장증의 진단 및 침범 정도를 알기 위해 (2) 수술 여부를 결정하려 할 때 (3) Malignant cell of unknown origin (4) hemoptysis of unknown origin 3) HRCT*-choice

네모박스 안에

cystic shadow가

보입니다.

(1) 1〜 1.5mm 두께로 단면을 얻을 수 있다. (2) 활장된 air way 를 cross-sectional view 로 볼 수 있어 Bronchography를 대체하고 있다(CT 상에 서 vessel보다 bronchus가 1.5 배 이상 넓으면 진단적 소견)

__

^CX'X'XXV.'

기관지 확장증

4) Sputum Gram Stain & Culture : 객담 동반한 기침( + ) 시 5) Pulmonary function test : 가끔 obstructive pattern을 보인다 .

5. 치료 1) 항생제 치료 (1) 예상되는 균주에 대한 치료 : H. influenzae, P. aeruginosa (2) Acute exacerbation 시에 투여(7 〜 10 일 정도} (3) NTM 이 예상되는 경우에는 , macrolide, rifampin, ethambutol 병합 투여 2) Bronchial hygiene (1) Hydration (2) Mucolytics (3) Bronchodilators and hyperosmolar agents (4) Chest physiotherapy : 체위 배출(postural d ra in ^ e ), mechanical chest percussion 등 3) Anti-inflammatory therapy : glucocorticoid 대개의 경우 lung function이나 exacerbation 빈도에 영향을 주지 못하지만，ABPA 나 자가면역 질환

(RA, Sjogren’s syndrome)에 의한 기관지확장증의 경우에는 이득이 있을 수 있다(ABPA는 itraconazole과 함께 투여). 다만 감염성 기관지확장증에서는 immunosuppression 및 adrenal suppression 에 유의하여야 한다 .

4) Vaccination 기관지 확장증 역시 만성 폐 질환에 해당하므로 influenza, pneumococcal vaccination 적용 5) 객혈의 조절

(1) Medical treatment : 진해제(anti-tussive) (2) Bronchial arterial embolization(BAE) : 대량 객혈의 경우 (3) Surgical resection 6) Long term O2 therapy chronic hypoxemia와 cor pulmonale 발생시 7) lung transplantation

6 . 합 병 증 : 객혈이 주로 발생 1) Hemoptysis 2) Digital clubbing 3) Metastatic abscess 4) Secondary amyloidosis

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

5) Sinusitis, 재발성 폐렴 6) Cor pulmonale, RVF

ᄀ ) Pyopneumothorax, empyema cf. lung cancerᅭ 01•님 Harrison 2Q만，pp. 1983〜1986; Radiopedia.org

"o i u ■

B -M .

79세 여자가 3일 전부터 기침고F 누런 가래가 나오면서 열이 나고 숨이 차서 왔다. 평소 기침과 가래가 많았고 숨이 차서 정기적으로 병원에 다 니고 있었다. 혈압 140/90mmHg，맥박 90회/ 분，호흡 25회/ 분，체온 3&8도였다. 2개월 전의 가슴 X선 사진，가슴 컴퓨터단층촬영 사진과 방 문 당일의 가슴 X선 사진이다. 혈액검사 결고I는 다음과 같았다. 치료는?

혈색소 10.6g/L, 백혈구 13,500/mm3, 혈소판 350,000/mm3, C-반응단백 질 8.5mg/L(참고치，

ᄋ6 어릴 적 흥역이나 백일해를 잃았던 병력과 잦은 감염(만성적인 기침과 객담)도 기관지확장증에 합당한 소견입니다. 진단은 HRCT로 합니다. Harrison 2ᄋ만，pp.l983~1986

5) 가슴고해상전산화 단층촬영

07

0 -U -B

32세 남자가 어릴 때부터 지속적인 기침과 객담을 주소로 내원하였다. chest X-ray와 HRCT는 다음과 같다. 이 환자에서 가장 우선적으로 고

0 7 Chest X-ray에서 ring shadow를, HRCT에 서 확장된 airway를 볼 수 있습니다. Harrison 20 민■ ，pp. 1983~ 1986

려할 진단명은?

1) 기관지 확장증

2) 만성 기관지염

3) 폐렴

4) 폐결핵

5) 간질성 폐질환

08

S -I1 3 B

40세 여자가 5일전부터 발생한 고열과 기침，누런 가래로 내원하였다. 초등학교 때부터 매일 기침을 하였고 평소에도 가래가 많았다고 한다. 혈압 90/65mnnHg, 맥박 110회/ 분，호흡수 26회/ 분, 체온 38.7도 일

0 8 이 환자의 경우에서처럼 급성 감염이 동반되 었을 때는 pseudomonas를 cover할 수 있는 항생제를 人f용하는 것이 중요합니다. Harrison 20 만，pp.l983~1986

때 가장 중요한 치료는?

1) 체위배출

2) ICS

3) 점액용해제

4)

생제

5) 진해제(antitussive)

0AN SW ER

이.⑤ 02.⑤ 03.② 04.③ 05.⑤ 06.⑤ 07.① 08.④

ᄋ

(167_

폐 결 핵 —

M

포

44— HP4여은 호흡기학에서 DH우 중요헌니다! DH면 KMLE에서 직； 1분적으로 또는 정접적으로 5 ~ 6S 제는

과

출제틸 정도로

J: 중요한 파 중요하« 2018^ KMLE에서는 A형 4문제 aA R형 1문제가 출제되있습니다. 2이9면에는 A형 3문제 빅1에 출제되지 가 낮음, 따라서 위음성이 많다. ④ 최소 2 회 이상 객담 채취하여 검사하여야 한다 . ⑤ 가래를 받기 어려운 경우는 Hypertonic Saline-induced sputum or Bronchoscopy 사용가능 ⑥ TB infectibility 지표 : sputum smear( + ) 이면 전염성이 높다 !!!

(2)

Sputum culture ① 활동성 결핵을 확진 (definite D x .)할 수 있는 두 가지 방법 중 하나(C u ltu re& P C R ) ② 균 동정과 약제 감수성 검사 가능 ③ 단점 : growth를 확인하는데 4 〜 8주가 걸림(최근에는 신기술로 2 〜3주만에 하기도 함 )

cf. Gastric lavage : 소아는 sputum을 뱉지 못하고 삼키므로 소아에서의 결핵균 증명에서 중요 이때 smear는 오염되어서 못하기 때문에 culture 만 할 수 있다.

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0(171:

ᅳ 一

I i' ! J ! i I i I i- r 'i - f - i i r T-T

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

결핵균 핵산증폭검사QPolyinerase Chain Reaction, PCR)

(3)

① 활동성 결핵을 확진(definite

할 수 있는 두 가지 방법 중 하나(Culture & PCR>

② AFB-positive 환자에서의 빠른 확진에도 쓰 이 고 AFB-negative 환자에서의 확진에서도 사용 ③ 적어도 하나의 respiratory specimen 이 필요하다.

3) Tuberculin test (1) 결핵 감염 screeni매;에 주로 사용된다(Di행 nosis o f latent infection). (2) 단점 : sensitivity, specificity가 낮다 . ① Latent^ active infection 을 구분하지 못한다. ② False negative : Immunosuppressed patients, overwhelming Tb ③ False positive : NTM, BCG vaccination

4) W N-y release assays : 이 역시 latent infection을 발견하는 데에 쓰인다 . 5) Bronchoscopic exam (1) 폐야의 고립성 음영 (동전형 , 공동 , 침윤음영 등)의 확진 : 특히 폐암과 감별진단 (2) 무기폐 음영의 확인 (3) 기관, 기관지 결핵이 의심될 때 확인 : 결핵균 감염 시 활동성 결핵으로 발전하기 쉬운 위험인자 6) Biopsy : 건락성괴사 동반 육아종(Granuloma with caseation necrosis)

6.

좁쌀 결핵(M ilia ry

tu b e rc u lo s is )

1) 원인 결핵균의 혈행성 전파

2) 임^]•증상 비특이적으로，열, 야간발한，식욕부진 , 쇠약，체중감소 등이 발생

3) 진단 Miliary tuberculosis

1 7 2 )0 。

폐결핵

M iliary tuberculosis

(1) chest X-ray : 속립성 그물결절형 양상 (2) 미생물학적 검사 : 객담 도말 검사는 대부분 음성，따라서 기관지폐포세척술(BAL> 및 경기관지 조직검사(TBLB) 시행 *

4)

점사는 보통의 l 6"1!과 다르다는 ^을 진 않아두세요!

치료

12개월 간 항결핵약제 병합 요법 Harrison 2ᄋ만，pp. 1236〜1249; 한국결핵진료지침(개정판)

01

문제해설

a 回®

58세 남자가 12일 전부터 가래에 피가 섞여 나와서 내원하였다. 3 개월 전부터 쉽게 피곤하였다. 옛날부터 기침과 가래는 가끔씩 있었다. 5 년 전 부터 당뇨병을 앓아 왔고 25갑 ■년의 흡연자이다. 혈압 128/72mmHg, 맥박 76 회/ 분, 호흡 12회/ 분, 체온 36.3 °C이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 가슴 X선 사진이다. 검사는?

가래 세포검사

2) 기관지폐포세척술

피부경유폐생검

4) 컴퓨터단층폐혈관조영술

01

-cA>

만성적인 기침과 가래에 객혈도 보이는 환자 로 chest X-ray에서 오른쪽 가슴 윗부분에 공 동성 병변이 보입니다. 실제 국시 사진에서도 굉장히 명확하게 보였습니다. 결핵을 강력히 시사콘ᅡ는소견이니 가래 항산막대균펴바른 검 사를 해야 합니다. Harrison 20 판，pp. 1236~ 1249

가래 항산막대 균펴 바른표본

O (173

2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

62세 남자가 8일 전부터 열이 난다며 병원에 왔다. 2개월 전부터 미열감 이 있고 기운이 없다고 한다. 걸으면 숨이 찼으나 기침과 가래는 없다. 12 년 전부터 관절염으로 치료받아 왔고 비흡연자이다. 혈압 98/72mmHg, 맥박 106회/ 분, 호흡 16회/ 분, 체온 38.6°C 이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 가슴 X선 사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 혈 액검사 결과는 다음과 같다. 검사는? 혈색소 1 2 .2 # ^ 백혈구 8,900/mm3(중성구 73%), 혈소판 152， 000/rW,

해석할 수 있어야 합니다. Harrison 2ᄋ^;，pp. 1236~ 1249

C-반응단백질 28mg/L(참고치, 16 CXR에서 우상엽에 cavitary lesion이 보이고 있습니다. CT에서 우싱엽에 cavitary lesion이 관칠■됩니 다. Image가 좋지 않아 air space nodule 보기 는 힘들지만, cavitary lesion 주변으로 ill-defmed air-space nodule이 의심스럽습니다.

1)，3)

증상의 onset이나 방사선학적 소견 상 cavity 주변에 pneumonic consolidation

1)

공동성 폐렴

2) 폐결핵

3)

공동성 폐암

4) 유육종증

5)

Wegener 육아종증

이 없는 점으로 보아 공동성 폐렴의 가능 성은 떨어지며, 폐암을 의심할만한 소견 역시 관찰되지 않습니다. 4) 유육종증(sarcoidosis) : Bilateral hilar lymphadenopathy7 [ 특징입니다. 5) Wegener’s granulomatosis : sinusitis, rhinitis 등 ENT 영역 침범 증상 동반，방 사선학적 소견 상 multiple cavitary nod­ ules and large airway narrowing cavitation( ^ 동벽은 두터우며 내부가 불규칙) Harrison 20만, pp. 1236〜 1249

17 ?그r ： 27세 여자가 4 주 전부터 열이 나고 호흡곤란이 점점 심해져 내원하였 다. 열은 주로 0 ® 에 발생하였고 잠에서 깨면 식은땀이 났다고 한다. 식 욕 감소로 체중이 5kg 감소하였으며，체온은 38.6 도, 청진 상 호흡음은 정상이었다. 환자의 흉부 X선 사진이다. 진단을 위해 적당한 검사는?

17 속립성 결핵(miliary Tb) 증례입니다. 발열， 야간발한，식욕감소，체중감소 등의 전형적인 결핵증상과 CXR에서 양쪽 폐에 전체적으로 매우 작은 결절이 산재해 있는 것을 보아 속 립성 결핵임을 알 수 있습니다. 결핵진단으무 익숙한 sputum AFB stain을 떠올리며 3)번을 답으로 하기 쉽지만，속립성 결핵에서 sputum smear microscopy는 80% 에서 음성이라고 하네요(혈행성 전파이기 때 문입니다). Miliary Tb에서는 BAL(bronchoalveolar lavage)과 TBLB(transbronchial lung biopsy) 가 더 좋은 진단방법입니다. Harrison 2Q만, pp. 1236〜 1249

1)

폐생검

2) 혈액 펴바른표본검사

3)

가래 펴바른표본검사

4) 가래세포검사

5)

혈청미코플라스마 항체검사

@ ANSWER

01.(5) 02.② 03.③ 04.⑤ 05.③ 06.③ 07.③ 08.② 09.④ 1(X④ 11■④ 12.② 13.⑤ 14.② 15.① 16.② 17•①

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0 (1 8 1

广 2020 년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

調 1M 결핵의 치료와 약제 부작용

Explanation

ᅳ

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# 표준 치료와 주요 부작용에 대해서 확^ 하' HI 않아듭시다!

1. 치료 원칙 1) A nti-Tbc m edication 의 원칙 (1) Combination therapy : 약제 간 상승작용，내성균 출현을 막기 위해 최소 3 종류 이상 병용 (bactericidal 2종류 포함 ) (2) Susceptible drug 사용 (3) Bactericidal drug 우선 사용(INH ，RFP, PZA, SM) (4) Initial Intensive therapy : 초기에 균 줄여 내성균 줄현 억제 (5) 충분한 기간 투여(최소한 6 개월 이상의 기간) (6) 하루 1회 투약

(7) 가능한 공복 시 투여 : 흡수율 T (8) 과거에 사용했던 약을 모두 바꾸어 새로운 약을 동시에 3 제 이상 병용(한 번에 한 가지씩 추가해 서는 절대로 안 됨 )

2) Anti-Tbc drug (1) Bactericidal(SHRZ) ① Isoniazid(INH) ② Rifampin(RFP) ③ Pyrazinamide(PZA) ④ Streptomycin(SM) or Kanamycin(KM)

(2) Bacteriostatic : ethambutol(EMB), PAS, cycloserine, ethionamide 3) 한국의 결핵 표준처방 ：단기요법(6개월 : 2 개월 + 4 개월 요법)이 원칙 (1) 2 개월 : INH, RFP, PZA, EMB (2) 4 개월 : INH, RFP, EMB — HER 離 2HERZ+4HERci l u a !

2ᄀH%，4'개%이

管관서

HERZ

H: isoniazid E: ethambutol R: rifampin Z: pyrazinamide

'2 헤르츠 FOR HER1로

기억^ 습니다.

4) 결핵에서 steroid의 적응증 (1) 直과 : 흉막액의 흡수를 촉진시킴 (2) 적응증 ① Miliary Tbc 에서 증상이 있을 때 : hypotension, debilitating fever, dyspnea ② Impending blockage of subarachnoid space in Tbc. meningitis

(3)

Tbc pleuritis

④ Tbc pericarditis ⑤ Endobronchial tuberculosis

2. Anti - Tbc drugs으I 종류와 side effects 항결핵제의 종류와 성인에서의 치료용량，각 약제의 부작용과 발생 시의 대책，약제 간 상호작용 1st line drug 약물

특징

INH : mycolic acid오[• ceil 결핵 치료의 근간 wall에 관여하는 효소 저해 1) 증식균뿐만 아니라, Macrophage

부작용 1) 말초신경염 ：Vit. Be(pyridoxine) 때문 (1) Pyridoxine 투여로 예방과 치료가 7|능하나，통상적 치료에서는

내의 균에도 bactericidal 2) 흡수율 좋고 전신에 퍼짐

불필요 (2) 600m g/day 이상의 간헐요법, DM, 알코올중독자에게만 투여

3) 싼 가격 : chemᄋprophylaxis용으 2) 간염 : 간독성 대사물질 때문(hypersensitivity 때문이 아님) 나이 로 적합 4) 단독으로 쓰면 내성 급격히 발생

들수록 증가, RFP과 같이 투약할 경우 더 심한 간독성 3) 과민반응 : 발열, SLE양 반응, pellagra cf. AI니min니m hydroxide : INH 흡수율 i -> 가능하면 소화제 쓰지 말 것

RFP : DNA dependant 결핵균의 세 가지 집단에 모두 bacte~ 1) ^^ᅵ능 이상 ：특히 황달 환자에서 주의 담도로 배설 ᅳ 신부전 시 가장 안전 RNA polymerase 저해 ricidal ：결절 내 잠복균(persistant) 에 유일하게 효과 단독H 로 쓰면 내성 급격히 발생

2) 익물 교차 반응 : 간의 대사를 높여，경구피임제, digitalis, warfarin, steroid, ketoconazole, diazepam, 경구혈당강하제 제거속도 높임 3) 체액(urine, 눈물)의 orange-red discoloration 4) Hypersensitivity (1) Flu-like Sx. ：간헐 요법，매일 소량요법으로 바꿔 재투여 가능 (2) Thrombocytopenic purpura, ARF, acute hemolytic anemia ：즉각 투여 중단. 재투여의 절대 금기

PZA

bactericidal ：특히 acidic pH 하의 1) 간독성 Macrophage내 균에 효과적

2) 공^

！ 혈 療 - 괄절톨) : aspirin, allopurin이 등의 통상적 약제투여

(1) 보통 무증상이므로 투여 지속 (2) 증상 생기면 진통제+ 수 분 + 요산생성억제제 쓰고 follow-up (3) 통풍 발작 시는 투약 중단 3) Gl upset 4) Photosensitivity SM : aminoglycoside계 bactericidal ：활동성 군에 효고!적

1) CN 8 독성 (1) vestibular(평형감각) 〉cochlear(청각 : 신생아 난청) (2) 연령에 비례，투약 기간에 비례해 심해짐 2) Anaphylactic shock : 반드시 사전 피부 반응 검사 3) 감각 이상(입가 조이고 tingling sensation) : 일시적，투약 중단할 필요 없이 약간만 감량하면 0 K 4) Nephrotoxicity

EMB

1st line 중 유일한 bacteriostatic

1) Optic neuritis (시신경염) : dose dependent 시력장애 호소 못하 는 소아에서는 금기 2) Nephrotoxicity 3) 고요산혈증( - 관절통) : 통풍, 당뇨병 환자에서 주의 4) Gl upset

INH : isoniazid, RFP : rifampin, PZA : pyrazinamide, SM : streptomycin, EMB : ethambutol

o

(183

ᅵᅵ

ᅮ__________ 2020년 대비 PACIFIC KMLE

호흡기

2nd line drug 익물

부작용

특징

bacteriostatic ；Macrophage 내 균에는 아예 1) 심한 위장 장애 ：위장장애 줄이기 위해 과립제제化

PAS

효고K -)

2) hypersensitivity : drug fever 등 3) 갑상샘 이상 : hypothyroidism, 갑상샘종 4) ^ ■독성+ 5) 신^•독성

둘 다 bacteriostatic 부작용은 PTA가 적다.

ETH, PTA

1) 기형 유발 : 산모에서는 금기 2) ^독성 3) 기타 ：위장장애，gynecomastia, 탈모, 경련

CS

bacteriostatic

aminoglycoside ：

Quinobne과 함께 2nd line 중 bactericidal, CN 8 toxicity : 신생아 난청(SM보다 더 호발)

Kanamycin 등

SM 에 hypersensitivity 있으면 대신 잘 人유용

Quindone 계

18세 미만에서 사용 않는 것이 좋음 cartilage 에 손상 줌)

정신과적 장애 1) 정신장애, 언어장애 2) 경련 : 정신병, 간질 환자에서 금기 왕 간 장애가 거의 없다.

1) 기형 유발 : 임신 중 금기 2) 성인에서도 tendinitis, tendon rupture 일으킬 수 있음

ETH : ethionamide PTA : prothionamide PAS : para-Aminosalicylic acid

傘 RFP 의 drug interaction —»•corticosteroid의 effect [ —*■asthma 악화 ♦ 즉시 투약을 중단한 후 다시는 같은 약제를 주지 말아야 하는 경우 — RFP 人!'■§* 중 Throm bocytopenic purpura, Acute renal failure, Acute hem olytic anem ia 발생 시 즉시 투약 중단，다시는 RFP 투여하면 안 됨

— Etham butol 사용 중 optic neuritis 발생 시 투약 중단. 다시는 EMB 투여하면 안 됨 — Pyrazinamide 사용 중 i 준 발 :작 시 투약 중단 . 다시는 PZA 투여하면 안 됨 . 참고로 , 관절통인 경우 상관없이 계속 투여

3. 항결핵약제에 대한 과민반응과 그 처리의 원칙 1) 증상 (1) 흔한 증상 ：발열，발진 , 소양감 (2) 기타 : 권태감，구역，구토 , 두통，지각이상，림프절종창，splenomegaly, hepatomegaly, 황달 , 일과 성인 폐의 이상음영출현 및 증가 ，exfoliative dermatitis(박탈성 피부염), encephalopathy, 단백뇨 , 여러 가지 혈액소견의 변화

2) 특징 (1) 간헐치료에서 매일치료로 바꾸면 과민반응은 감소 (2) 대체로 치료개시 4 〜5주 이내에 생기나 2 〜3주 사이에 가장 흔히 발생 (3)

첫 투여로 생길 수도 있고 몇 개월 후에 생기기도 함

률

3)

: — I :

폐

s 흐r

치료

(1) 즉시 중단하면 자연적으로 소실됨 대개 24 시간 내에 평열로 회복하며 발진도 좀 늦기는 하나 소실됨

(2) 증상끼 심하지 않을 경우에는 칼라민로션 같은 sm oothir^ lotion 을 발라주고 항히스타민제를 경 구 투여하는 것으로 충분

(3) 증상이 위독하면 부신피질 호르몬 투여 (4) shock 발생 시 응급처치 기

약제 부작

f c

여

J

1. 간기능 장애시 *

어면 항1 핵 치료 처방으로 치료하더라도 치료초기 수주일신은 증상 없이 경도의 혈중 조卜쇼소 농도의 일시 적인 성승을 볼 수 91습니다. 이 정우 모두 약제를 끊는 ^이 아님니다. 다음의 설명을 잘 입어봅시다. AA

1) SM, EMB, Cycloserine, Quinolone(SECQ)을 제외한 모든 약은 정도의 차이는 있으나 간독성 있다. 2) 다음 경우에 치료를 잠시 중단하고，LFT 가 정상으로 돌아오년 다시 투여한다 . (1) 증상 발현시 (2) AST, ALT가 5 〜6 배 증가신 #

정상 상요ᅡ치의 3tffmra 는 ''客2편 ； 달을 형니다ᅵ

3) 간기능 검人KLFT) (1) 정기적인 측정이 권장되지는 않으나，기본적인 LFT는 받이