2020 Pacific KMLE: 9 Obstetrics [9] 9791158142773

Table of contents :
산과 총론
해부학
골반 (Pelvis)
자궁 (Uterus)
난관 (Fallopian tube, oviduct, salpinx)
외음부 (Vulva)
질 (Vagina)
발생학
난자형성 (Oogenesis, Gametogenesis)
수정의 과정
영양막 (Trophoblast)
태아막
생식기의 발생
양수 (Amnionic fluid)
생식주기
생식주기
인간 융모생식샘자극호르몬 (hCG)
젖샘 (Mammary gland)
Steroid hormone
산과 각론
산과학 개관
통계
모성 사망의 원인
임신의 개관
산과력
임신의 진단
태반 통과 (Mode of placental transfer)
태아의 발생과 성장
태아의 발육 (Fetal development)
태아 순환 (Fetal circulation)
태아의 조혈기관
태아의 폐성숙
임신에 대한 모체의 적응
임신 시 모체의 변화
임신 중 철분 요구량
임신 중 여성호르몬 합성
산전 관리
임산부 진찰
신경관결손의 예방
산전 진단
알파태아단백 (Alpha-fetoprotein)
산전 진단 (Prenatal diagnosis)
유전질환의 종류와 출생 결함
임신 중 태아감시
임신 중 태아감시
태아 심장박동 (Fetal heart rate patterns)
Fetal distress : 태아 곤란증
배꼽 동맥 도플러 속도계 (Umbilical artery doppler velocimetry)
초음파 (Ultrasonography)
골반계측
태축, 태위, 태세, 태향
태아의 태축, 태위, 태세, 태향
복부 촉진 - Leopold maneuver
정상분만
분만 과정
후두위 문만 시 기본 운동 (Cardinal movement)
부동고정위 (Asynclitism)
아두 형태의 변화
자연분만에 관한 수기
태반 분만과 회음 열상
회음절개술 (Episiotomy)
난산
난산
난산 (1) : Power의 문제
난산 (2) : Passage의 문제
난산 (3) : Passenger의 문제
급속 분만(Precipitate labor & delivery)
조산
조산
양막 파수 (Rupture Of Membrane)
조기 산통 (Preterm labor with intact membrane)
지연 임신 (Prolonged pregnancy)
태아 성장 지연 (Fetal Growth Restriction, FGR)
거대아 (Macrosomia, 큰몸증)
다태 임신 (Multifetal pregnancy)
양수 및 태반 이상
양수과다증과 양수과소증 (Hydramnios & Oligohydramnios)
태반이상 (Placental abnormality)
탯줄이상 (Abnormalities of the umbilical cord)
자궁외 임신 (Ectopic pregnancy)
유산
자연 유산 (Spontaneous abortion)
인공 유산 (Induced abortion)
임신 고혈압
임신 중 고혈압 (Hypertension in pregnancy)
산과적 출혈
분만전 출혈의 원인 (Antepartum hemorrhage)
태반조기박리 (Placental abruption)
전치태반 (Placenta previa)
분만 후 출혈 (Postpartum hemorrhage)
자궁 파열 (Rupture of the uterus)
자궁내번증 (Inversion of the uterus)
양수색전증 (Amnionic fluid embolism)
태아의 질환 및 손상
태아의 용혈성 질환
자궁 내 태아사망
산욕기 (Puerperium)
산욕기 질환
임신의 내과적, 외과적 합병증
임신 중 심혈관계 질환
임신 중 Thromboembolic disease - DVT와 PE
임신 중 호흡기계 질환 - 결핵
임신 중 회음부 질환
임신 중 비뇨기계 질환
임신 중 소화기계 질환
임신 중 내분비계 질환 - 당뇨병
임신 중 내분비계 질환 - 갑상샘 기능항진증
임신 중 결체조직 질환 (SLE, Antiphospholipid antibody sundrome)
임신 중 감염 질환(1) - 만성 자궁내감염, Parvovirus, 수두
임신 중 감염 질환(2) - 선천성 풍진 증후군 (Congenital rubella syndrome)
임신 중 감염 질환(3) - 매독 (Syphilis)
임신 중 감염 질환(4) - Influenza
임신과 약물
임신과 약물
임신과 방사선 노출
산과 수기 및 수술
제왕절개술 (Cesarean section)
자궁절제술(Hysterectomy)의 적응증
R-Type
Reference
Index

Citation preview

KO R E A M E D I C A L 니 C EN SIN G E X A M I N A T I O N

mmmm

PACIFIC

KMLE 예 i 상 i문 i제 i 풀 이

산화

)

Pacific Book

의사국가고시를 준비하는 여러분 모두에게 Pacific KMLE가 수월한 합격의 감잡이가 되기를 소망하며 글을 시작합니다. 여러분이 치르게 될 의사국가고시는 크게 필기시험과 실기시험으로 구성되어 있습니다. 신기시험은 9월 증순부터 시작하여 약 3 개월 동안 진행되며，수험생은 각자 지정된 시험 일자에 '한국보건의 료인국가시험원'을 방문하여 CPX(Clinical Performance Examination) 6문항，ᄋSCE(Objective Structured Clinical

Examination) 6문항의 시험을 보게 됩니디-. CPX 시험에서는 특정 주소로 내원한 모의환자와 면담을 하고 환자 -의 사 라 는 상황 이-래 신체검진 및 환자교육을 10분 동안 진행하게 됩니디-. OSCE 시험에서는 의사라면 기본 적으로 함 줄 알아야 하는 술기듬을 5분 동안 모형이나 모의환자에게 시행하게 됩니다. 필기시험은 의학총론，의학각본, 보건관-계의료법규 3 개 과목으로 구성되어 있으며 이틀에 걸쳐 5교시 동안 총 360문항을 풀게 됩니다. 1교시에는 보건관계의료법규 20문제와 의학총본 60문제가 출제되며 나머지 교시들 에는 의회*각론 문제가 70문제씩 출제됩니다. 하지만 실제로 의학총론과 의학각론은 명확하게 구분되어 있지 않 은 경우가 많습니다. 필기시험의 경우에는 전 괴목 총접 60% 이상(216문항)，각 과목 점수 40% 이상일 경우 합격입니다. 보건관계의료법규의 경우 문제수가 20문제로 적기 때문에 과락(8문제 미만) 되지 않도록 각별히 주의해야 합니다.

2019년도 밀기시험은 전반적으로 평이했던 2018년 시험에 비해 난이도가 어렵고 생소한 문제가 출제되었다 는 의견이 많았습니디-. 최근 국가고시 출제 경향을 보더라도 국가고시 문제와 답안이 공개되면서 조금씩 난이 도가 높아지고 있는 추세이며，실제로 점차 암기형 문항을 없애고 기존의 질병중심에서 임상표현중심으로 문제 를 해결하는 방식의 문항이 늘어나고 있습니다. 이에 따라 기존의 기출 문제들은 문제를 보고 바로 답을 떠올릴 수 있는 “straightforward” 한 문제들이 많았 던 반면에, 최근에는 여러 단계의 사고를 거쳐 ‘'생각을 해야 풀리는’’ 문계의 비중이 늘어나고 있습니다. 이를테 면，점차 질환이 증상 및 징후, 검사 소견 등을 통해 간접적으로 표현되는 반면. 전형적인 검사나 치료보다는 이것이 불7

함 때 차선책으로 선택할 수 있는 처치와 2 차 약제 등을 꼼꼼히 공부하고 정리해 놓이야 풀 수

있는 문제들이 출제되고 있습니다. 이럴 때일수록 중요한 것은，지엽적이고 세세한 지식에 얽매이기보다 기본에 충실하여 꼭 알아두어야 할 필 수적인 의학지식을 확실하게 공부하는 것입니다. 이는 의사국가고시의 목표가 예비 의사듬이 환자가 호소하는 증상, 나타나는 징후, 기본적인 검사 소견음 통해 가능성이 높은 진단명을 떠올리고 가장 적합한 치료를 선택하 는 능력을 갖추었는지 평가하는 것이기 때문입니다. 즉, 실제 임상 상황에서 접하기 쉬운 질병 또는 즉각적인 처치가 요구되는 상황에서 꼭 알 야 함 감별진단 및 치료방안을 확실하게 제시할 수 있어야 합니다. 2()2()년 대비 Padfic KMLE에서는 접차 변화해가는 으ᅵ人!국가고시 유형에 맞게 문제를 편집하여 해설하였고 올해 문제에서 추가된 이론 부분의 내용을 강화하여 앞으로 어떤 부분에서 어떤 유형의 문제가 나오더라도 여 러분듬이 쉽게 풀어낼 수 있도록 하였습니다. 또한 각 파트를 시작하면서 최근 경향 및 중요한 부분에 대해 언급하여 해당 파트에서 중요하게 공부해야할 내용이 무엇인지 파악함 수 있도록 하였습니다.

2020년 대비 Pacific KMLE는 최근 시험 경향의 분석을 통해 합격과 더불어 고득점읍 원하시는 분들을 위해 다음과 같은 부분에 중점을 두고 개정하였습니다.

머 0 리 。말

1. 국가고시 출제 유형이 변화함에 따라 점차 기존에 출제된 족보내용만 외우는 공부가 아닌, 문제를 통해 impression을 잡은 후 진단에 필요한 검사眷 떠올리고，해당 상황에서 가장 적절한 치료를 선택하는 논리직 시-고가 중요해지고 있습니다. 이에 따라 2(G0년 대비 Pacific KMLE는 ‘ 이론학습 후 문제해결’ 순서를 유지 하여 이론을 충분히 학습한 후 문제풀이를 통해 이를 적용해보고 복습하면서 문제해결 능력을 다질 수 있도 록 하였습니다. 또한 이론학습 부분의 질적인 향상을 위해 정신과 D SM -V , 응급의학과 2015 AHA guideline, 외과총론 2016 Sepsis-3 등 최신 가이드라인을 반영하였습니다. 그리고 검 사와 치료를 단순히 나열하는 방식에서 벗어

나 특정 상황에서 어떠한 처치를 해야 하는지에 대한 기준을 명확하게 제시하기 위해 노력하였습니다. 추가 적으로 국가고시 문계에 서 사용되는 최신 한글용어를 시용하여 실제 시험장에 서 문제를 풀 때 의학용어 때 문에 정답선택에 차질이 생기지 않도록 하였습니디-.

2. 출제빈도와 임상적 중요성을 고려하여 ‘중요항목’을 반영하였습니다. 2이 6 년도 국가고시부터 기본항목이 폐지되고 임상표현 중심의 평가목표가 제시되면서 기존에 출제되지 않았던 부분에서도 문제가 많이 출제 되 고 있습니다. 이에 각 파트의 앞 부분에 출제경향과 중요사항을 제시하여 공부할 때 어떤 부분에 집중해야 하는지 파악할 수 있도록 하였고, 그동안 출제빈도가 낮았던 항목도 최근 국가고시의 출제 경향을 고려하여

' 중요항목’으로 표시했습니다. ' 중요항목’을 완벽하게 숙지하고 시험장에 들어간다면 합격을 넘어서 충분히 고득점까지 노려볼 수 있을 것입니다.

3. 국가고시 출제 경향을 이해하고 중요한 부분에 더욱 집중할 수 있도록 기출문제에 A, B，C 분류를 적용하였 습니다. 최근에 국가고시에 출제된 최신 경향이 반영된 문제를 A로 분류하였고，間 * C는 편집자의 재량에 따라 중요도와 출제 71능성을 고려하여 분류하였습니다. 특히 각 단원에서 2019년도 의사국가고시와 관련된 문제를 가장 앞쪽에 배치하였고 최대한 효율적으로 공부할 수 있도록 최근 출제 경향에서 벗어나는 문제， 같은 내용이 반복되어 쉽게 풀리는 문제들은 삭제하였습니다. R type 문제들은 이러한 문제들의 출제경향에 대한 감을 잡고 각 과별 내용을 복습하고 정리하는데 도움 i- 드리고자 뒷 부분에 따로 묶어 놓았으니, R

type 문제를 풀어보면서 공부한 내용들을 한 번 더 정리해 보기를 바랍니다. 4. 문제에 충실하고 통합적이며，이해하기 쉬운 해설을 달기 위해 노력하였습니다. 또한 필요치 않게 긴 해설을 줄여 가독성을 높였고^ 최신 문헌을 참고하여 문제에 대해 정확한 해설을 하기 위해 노력하였습니다fHarrison 제20판，Cecil 제25판，Sabiston 제20판，Schwartz 제10판，홍창의 소아과학 계11판, Nelson Textbook of

Pediatrics 제20판, Williams 제25판，Berek & Novak 제15판, 최신정신의학 제6판，신경정신의학 제:3판，신경 과학 2판，신경외과학 제4 판, 이비인후과학 개정 2 판\

기준 혹은 처치를 자세

외우시는 ^ 을 추전현니다. 공부하시다보면 처치의 정형성이 91기 때문에 공부를 하고나면 많을 고를 수 있는 안목이

^

91을

니다.

人소과각론에서 아주 중요한 부분은 임신 중 H ^ r y 시，조산, oj^i 고형와，산과적 출호 임신의 내외과적 현병증( ^ 뇨) 을 꼽을 수 91고 중요한 부분은 산7a 진1보 유산，산욕기 진환，자궁의 임신 정도를 꼽을 수 91습니다. 골라보니 거의 대부 분이군요. 여기에 정상 분맛은 문제가 않이 나오는 곳은 아니지만 다른 양 y:들을 이해하는 데에 필수적이으로 '개병을 잘 정리해야하는 부분Oj니다_ - 7 ^ 등은 가엽-거I 보시고 산7a 진단 파트부EH는 O심히 봐두서I요! 2019^ 국시Oil서는

부진

진 진1i i 이후 내용들이 출제되91습니다. 마지막으로는 진과이|서는 초음파사진이나 NST 그래프 등을 보고 진1코과 치료를 골라야 하는 문제가 t않이 나오니 사진 지■료oil 익숙해지시기 바병니다. 아기가 발 ^하 고 태어나는 순■산을 머랐속에 그EJ1H나，문제를 통해서 성;모의 임ᄉ1생0於요을 야h i 하면서 공부하시다 보면 종 더 ^-711 외울 수 앗을

니다. 모든 환자orMi OJAI 주수가 그 치료를

정하는 데 중요하•게 작용하니 항상 OJAI 주수

철저하게 파악현시다. Oj/인 상HH에 따라서 에전 치료가 우 ^되 고 에전 치료를 할 수 없는지 공부해봅시다.

§

r

各 산과학 개 관 ........................

9

산과 각론 이 V 기 …••… 53 태아

상 성장 지 연 ...........................

거 대 아 ......................

218 ■227

임신의 개 관 ........................

-5 7

태아의 발생과 성 장 ..........

••63

다태 임 신 ....................................

229

임신에 대한 모체의 적응 •

.. 72

양수 및 태반 이 상 ......................

.238

산전 관 리 ...........................

-7 9

자궁외 임 신 .................................

248

산전 진 단 ...........................

-8 7

유 산 ........................

258

임신 중 태 아 감 시 ..............

103

임 신 고 혈 압 .............

.270

초 음 파 ..................................

127

산과적 출 혈 .................................

■283

골 반 계 측 ..............................

137

태아의 질환 및 손 상 ................

•319

태축 • 태 위 . 태세 • 태 향 ……

141

산 욕 기 ......................

정 상 분 만 ..............................

148

산욕기

난 산 ...................................

169

임신의 내과적 • 외과적 합병증 •

s

...............................

192

임신과

지연 임 신 ...........................

• 213

질 환 ................

•326 •331 •339

약 물 ................

• 389

산과 수기 및 수 술 .....................

■402

1

2020년 대비 PACIFIC K M L E

«

^■과학 개관

통기|와 된 문제0』니다. 에방의학과 접치는 내용이 으니 다시 한 41 복습하신다는 ~川병으로 정리하시면 도움이 되실 7X °ii니다. 중요성은 ^어지는 부분이으로 가벼운 마음으로 보시기 바^니다

•

Explanation

r — _________________________

통계 (Vital

statistics)

출산(Birth) 제대의 절단 또는 태반의 부착 여부와는 관계없이 태아가 모체로부터 완전히 산출되거나 또는 견출됨 을 말한다

_________________________________________________________ ___________ fJH) - 만기 분Hi ：37+ 으주■이후 - 조성: : viability를 가지고 있고(20주 이상) 37 completed weeks 이진(36 + 6 까지)이I 출성: - 유성: ：viability를 가지기 했 20주 전)에 0咐 이 종 '!되 는 것(에, 불가피유상, 불 편 &유성:, 기I류■유성, 자 궁외cy 신, 포상기태 등 포형) - 생존아 : 현재 살아있는 출산아

♦

GA를 표기할 매 주 + c불의 형 로 표기현니다.

2)

GA 6주

: 초음파로 fetal heart action 확인

3)

GA 7주

: 초음파로 embryonic pole 관찰 가능

4)

GA 8주

: Fetal brain 확인

5) GA 12주

: 자궁이 pelvis 밖으로 나오기 시작(symphysis pubis 직상부서 족지 ), CRL 5 〜6cm fetal spontaneous movement 시작

6)

GA 16주

: 태아 골격 확인，외부 생식기가 전문가에 의해

7)

GA 20주

: HOF 가 umbilicus level. HOF(cm)와 GA 가 동일 (20〜 32주 )

•

정 ^크 궁 입 진 에 서 진식 초■§■파로 가7a 처움으로 광찰되는 소정이 G-sac이라는 ^ 을 기억해두세요. 0c!/tt이 의심되는 여성(소변 hCG 행성)이 내우ci하였을 매 정상 자 궁 과

육안적으로 구분됨

자궁 외 임신을 7』열하기 위해서 진식초음파

로 G-sac이 자궁 0uᅡ에서 관칠:되는지를 정사^ ^ 니다.

2. Estimation of gestational age 1) 1st trimester crown-rump lei^th(CRL) ᅳ>14 주 이전(1st trimester^) 가장 정확한 방법 2) 2nd trimester (1) bipanetal diameter(B P D ) ᅳ►14 〜 26 주 (2nd trimester)에 가장 정확한 방법 (2) head circumference(HC), abdominal circumference(AC), femur length(FL)도 같이 즉정한다 . 3) 3rd trimester BPD, HC, AC, FL을 모두 고려하여 판단(특별히 하나의 지표로 판단하기 어려움)

2020년 대비 PACIFIC KMLE

— ——

•

. —

ᅭᅳ

산과 각론

ᅳ ᅳ

태아 순환(Fetal

^

—

—

Explanation

ᅳ.ᅳ

circulation)

1. 태아순환 Fetal heart chambers work in parallel, not in series

Aorta

3 Ductus arteriosus Superior Vena Cava

2 Foramen Ovale

Inferior

1 Ductus venosus

Portal sinus

Oxygenated blood Deoxygenated blood

Portal vein

Umbilical vein

The intricate mature of the fetal circulation is evident. The

Umbilical

degree

of

oxygenation

of

blood

in

various

vessels differs appreciably from that in the postnatal state

as

the

conseq 니ences

of oxygenation

being

provided by the placenta rather than the lungs and the presence of three major vase 니lar sh 니门ts : 1. D니ct 니s venosus. 2. Foramen ovale. 3. Ductus arteriosus.

Hypogastri arteries

ᅳ 산소화정도(Oxygenation) 순서 : 제대정맥 > 정맥관 > IV C > 난원공>제대동맥 > 동 맥 관 > 상대정맥 태아순환의 특징적 구조물

O

특징

출생 후 변화

umbilical artery(제대동맥, 2개)

태아순환을 거친 blood ᅳ placenta

umbilical ligament

umbilical vein(제대정맥, 1개)

산소포화도 가장 높다.

ligamentum teres

ductus venosus(정맥관)

liver 거치치 않고 바로 IVC로 감

ligament니m venosum

ductus arteriosus(동맥관)

lung 거치지 않고 바로 aorta로 감

ligamentum arteriosus

foramen ovale(난원공)

LA RA 개통

fossa ovalis

O

2 . 출생 시 태아순환의 급격한 변화 1) 태반과의 연결이 끊기고 호흡 시작으로 폐의 소동맥 확장 ᅳ 폐혈관 저항이 감소(1/7로 감소 ) 2) 폐혈류 증기----►LA 혈류 증가 ᅳ [ LA P>R A P ] —►Foramen ovale의 기능적 폐쇄 3) 폐동맥압 감소 ᅳ Ductus 수축 , 협소화 ᅳ 생후 10 〜 15시간 내 기능적 폐쇄 ᅳ

동맥관 내 혈류 조절하는 인자55rnmHg 시 폐쇄) 傘 동맥관의 확장과 폐쇄를 촉진하는 물질

- 동맥관 확장 : PGE2 — 폐쇄 족진 : PG synthase inhibitor(indomethacin) ♦

3

상소포화도가ᅵ가진 높은 제대7 대)도 02 saturati0n이 68% 정도0』니다. 즉 태아는 low 0 2 tension 에서 살 아야 하는 정이죠. Low 0 2에 적응할 수 91는 기 ^은 다음과 ' 살습니다. - 태아는 성인보다 체중의 단위벙 심박출령이 앞다

- 높은 Hb 농도(18g/dL) 때문ᄋ)I fetal blood의 oxygen carrying capacity 높다. - Maternal RBC에 비해 fetal RBC의 oxygen affinity 증가(HbF) ：■태아의 산소dfEJ 곡선은 'shift to left' 되어 91다. - Fetus는 inactive하다. W illiams 25 판, pp.1 2 8 〜 131

I F

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

01

O EH

월경주기가 불규칙한 28 세 여자가 산전진찰을 위하여 병원에 왔다. 최 종월경시작일은 9 주 전이었다. 초음파검사에서 자궁 안에 배아가 보이

--------------- cA) 01 Fetal heart action이 확인 가능한 시기는 GA 6주 정도입니다. 1st trimester라는 것을 알 수 있고 이때 임신 주수를 파악등ᅡ기 위해 人!용할 수 있는 가장 정확한 지표는 CRL 입

고 태Oh심박동이 확인되었다. 3주 전 시행한 초음파검사에서는 자궁 안

니다.

에 임신낭과 난황낭은 보였으나 배아는 보이지 않았다. 임신 주수를 정

Williams 25퀸:，pp. 183〜 184

하는 데 가장 정확한 지표는?

1) 자궁바닥높이 (flmdal height) 2) 임신낭지름(gestational sac diameter) 3) 양쪽마루뼈지름(biparietal diameter) 4) 머리엉덩길이(crown-rump length) 5) 최종월경시작일(last menstrual period)

02

Q

다음은 태아 순환이 일어나는 혈관구조물이다. 열거한 태아의 혈관들 중

0 2 제대동맥은 태아에서 태반으로 가는 혈관이고 제대정맥은 태반에서 태아에게로 가는 혈관이 다. 태반에서 물질교환이 일어난 이후에는 산

산소 농도가 가장 높은 곳은?

1) 배꼽동맥

폐동맥

3)

하대정 맥

배꼽정맥

소농도가 가장 높습니다. 제대정맥 > 정맥관 > 하대정맥 > 난원공 > 제대 동맥 > 동맥관 > 상대정맥

cf. 산소 농도가 가장 높은 곳은 제대정맥，가 장 낮은 곳은 상대정맥입니다. Williams 25판，pp. 128〜 131

5) 상대정맥

03

B

다음 태아 순환의 구조물 중 산소포화도가 가장 높은 것은?

1) 하대정맥(IVQ

2) 동맥관(Ductus arteriosus)

3) 정맥관(Ductus venosus)

4) 난원공(Foramen ovale)

5) 제대동맥(Umbilical a.)

©ANSW ER

66 ) O O

01 .④ 02 .③ 03 .③

03

傘 산소화정도(Oxygenation) 순서

제대정맥 > 정맥관 > 하대정맥 > 난원공 > 제대동맥 > 동맥관> 상대정맥 Williams 25팓，pp. 128-131

태아의 발생고厂성장

Explanation

태아의 조혈기관

^

傘 yolk s a c - i j : - 골수 순으로 주요 조혈이 일어님니다. 비장과 원프혈은 부수적인 조혈기원이에요. 秦 [ 욕리본]으로 외우세요 八八 0 > > 0

Q) _l a) ro a:

과

각 16

24

32

40

Gestational age(m enstr 니al wks) W illiams 2 5 ^ , p. 131

01

□

v 느 01 임신 초기에는 yolk sac, 임신 중기에는 간，

임신 제 2삼분기의 태아에서 조혈을 담당하는 주기관은 무엇인가?

임신 후기에는 주로 골수에서 조혈이 일어납

1) 간

2) ^황

3) 비장

4) 골수

니다. W illiams 25 판，p. 131

5) 림프절

02

□

아래 그림에서 태아의 간에서 조혈이 주로 일에^는 시기는?

0 2 Yolk sac ᅳ간ᅳ골수 순으로 주요 조혈이 일 어납니다. 비장과 림프절은 부수적인 조혈기 관입니다. W illiams 2 5 ^ , p. 131

0

8

16

24

32

40

Gestational age(menstrual wks)

O

O

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

03

B

아래 그림에서 태아의 yolk sac 에서 조혈이 주로 일어나는 시기는?

문제해설

-------------------- cA)

0 3 이제 친숙한 그래프입니다. Yolk sac ᅳ 간 ᅳ골수의 순서를 꼭 기억합시다.

Williams 25면:，p. 131

Gestational age(menstmal wks)

S ANSWER

68

lo

01 .① 02 .② 03 .①

태아의 W 생과 성

장

Explanation

태아의 폐성숙

^

*

조상, 성 ^아 호음곤란증후군과도 연관해서 잘 않아두시는 ^이 종습니다, 특di surfactant ^

내용과 Hi성숙

이 촉진, 지면되는 정우는 꼭 알아두세요. 폐성숙이 촉진되는 •경우는 HTJH fetal distress ⑩ 이 라 고 생각하시 면 청니다. 장영이 앗거나 고 혈 ^이 91는 정우, ᅳ단상생항진증 등 모체의 상 ^이 안 종을 때 태 아 는 1말a 나가a 고 mi를

성숙시^ 니다, 지면되높 ^우 로 는 q!진성 당뇨병이 앗다는 걸 기억하세요. 임인성 팅뇨일 매는

아이가 과«1중일 가능성도 높죠. 당뇨병 아기는 느긋해서 HI성숙도 q t 시키고 뚱풍해진 njf?가Kl oDt7c)di 91습니 다, 태아의 H r가 성숙된

주수에서는 임/고[을 유지하기에 문제가 있는 야뷰탄에서 유도분만을 하면 a 지1만 아

직 폐성숙이 % 현6| 이루어지지 앞은 상황에서는 HI성숙을 위한 steroid를 줄 시'让을 멀어야 하기 매문에 태아 의 펴I성숙에 Of한 평가는 중요형니다.

1. 해부학적 폐성숙 1) Pseudoglandular stage(6〜 16wk) : bronchial tree 2) Canalicular stage(16 〜26wk) : respiratory bronchiole 3) Terminal sac stage(26wk〜 ) : terminal sacs

2. 표면활성제 90% lipid, 10% protein 로 구성, type 표 pneumocyte 에 의해 합성 1) Dipalmitoyl-Phosphatidylcholine(DP-PC) : 거의 50% 2) Phosphatidylglycerol(PG) : 8 〜 15% 3) Phosphatidylinositol( PI) : 4% 4) Apoprotein-surfactant 구성성분，기능적으로 중요한 역할 종류 : surfactant protein-A, B, C, major apoprotein : SP-A

3. Fetal lung maturation ： PC t

, PG | , PI I

0 8 0 7

5

5 6 0 6

0

5 5 5

ᄋ

Gestational age(wks)

§d ᄋ ᄋ Pin sphatidylin siol(pl) ᄋ l(PG) phosphatidylglycer as % of total

5 7

ᄋ Ph sphatidylchoine{pc) as % of total lycer ᄋ PI10W이 PI1 ipid

20 15 10

CQ

■룹

i

20 20 년 대비 PACIFIC K M LE

산과 각론

4. Respiration 임신 4 개월부터 양수를 흡입 배출시킬 정도의 호흡 운동 가능

5. 태아 폐성숙 촉진되는 경우 1) maternal factor chronic renal or cardiovascular disease, hypertensive disorder ，heroin addiction 2) placenta and m em brane placental infarction, chorioamnionitis, PPR O M 3) fetal factor fetal growth restriction

6. 양수천자를 통한 태아 폐성숙도 측정 ♦

자궁 내 흰:'73이 분만할 정우 에상되는 위현보다 HtworHl 익 형 을 끼진다고 판단되면 term에 이르지 ^났 더 라 도 분4!;해야 협니다. 하지만 이런

근거가 부족하>|나 elective delivery의 criteria를 41족하w 앞을 경우

는 태아 M 성숙도를 측정해서 분만 여부를 ^정 하 는 칫이지요ᅵ 傘 폐성숙을 촉진하기 위해 glucocorticoid를 사용하"HI 되는데 RDS 에%에서 가장 중요한 것이 antenatal corticosteroi cRj(니다.

1)

I7S(lecithin-sphingomyelin) ratio L __ __ _ L _ __ _ __ _ __ _ __ _ __ _ _ _ I__ _____ 8 6 4 2

12 10 i ) 이i p cc〕 mcentr 이" ti i of phlowFJII in i c tluid3g/10 ᄋ mL) in 3no o}

Q)

CL c/

Lecithin 、

Sphingomyelin

- Postterm 20

24

28

32

36

Weeks' gestation

(1) 혈액，태변에도 존재하므로 결과 해석에 유의해야 함 (2) 임신 34주 이전 : Lecithin과 Sphingomyelin 비율이 비슷함 (3) 임신 34주 이후 : Lecithin 농도 상승 시작 (4) 2 :1 at GA 34wk, risk o f NRDS is slight ᄍiienever US ratio > 2

- ©

o

oᅳ

t

z

:

태아의 발생과 성^ r —

Foam stability test( Shake test) 양수에 Ethanol 넣고 흔들었을 때 포말이 없어지지 않으면 태아 폐성숙 의미. 단 , 위음성 |

TDx-FLM 양수의 surfactant-to-albumin ratio 측정

lamellar body count 빠르고 간단하면서 정확한 방법, TDx-FLM 과 L/S ratio와 유사함 Williams 25： 만，pp. 133〜 134，p. 638

임 신 에

대 한

fiii' … I I

모 체 의

• • •^ • « •

적 응

ᄑ ^(S00

]?

으

OJ성;부의 봄에서 일어나는 ttKg■에 대한 내용0』니다ᅵ 어면 것이 증가하고 어면 '삿이 장소하는지 구분하여 외우시면 점니다.

\ 정리해보면 당조절의 연동 폭이 귀지고，할객명은 늘어나지만 ⑩ 은 1낮아진니다(term즈음에는 원래 혈와으로 돌아옴). 깁상성 호르몬 I

은 증가형니다. hh아oimi 필요한

들을 공급하기 위한 Hi형으로

가 일어나으로 경명성을 파04하시면 윌'게 이해할 수 앗습니다.

--t■r.-UtZil-'*"P-^'

-.•.■.； ； ； ； ： ； ； {： ： ： «■•*>«/'^.-T5ra3SJIJJT.:.fi? infection 또는 pyelonephritis 의심

태아 운동 횟수와 장도의 확면헌 면화ᅵ — fetal distress 의심 Williams 25:만，pp. 163〜 175

。 。( 81)

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

01

B

2주 동안 경구피임제를 복용해오던 30세 여성이 산부인과 진찰 결과 임 신 5주로 진단받았다. 환지는 임신을 유지하고 싶어 한다. 약을 끊고 난 뒤 해야 할 조치는?

문제해설

—

—---------------------- cA)

01 USG로 추적관찰합니다. CVS는 10〜 12주, maternal serum o*FP는 16~ 18주에 측정하 는 것이 가장 정확합니다. 태아관찰경은 복부 에 3~4m m incision 을 넣고 내시경을 넣어 태아를 관찰히는 방법인데 보편적으로 人[용되

1)

«F P 측정

USG 추적관한

3)

CVS

태아관찰경 검사

는 검사는 아닙니다.

Williams 25ᅵ 만 ，p. 165

5) 치료적 유산

02 0 2 1) 검사뿐 아니라 임신을 유지하는 동안 나

다음 중 올바른 산전 관리는?

타날 수 있는 각종 신체 증상이나 징후에 대해 알려주고 임신 기간 동안 산모와 태

1) 검사만 하는 것이 산전 진단이다. 2) 초음파검사를 최대한 자주 해야 한다 .

아의 건강을 안전하게 유지하도록 도와주 는 모든 조치를 포함해요. 2) 초음파검사는 산모에게 가장 안전한 검사

3) 임신기간 내내 엽산을 복용하는 것을 권유한다. 4) 임신 20주부터 병원에 간다. 5) 임산부에게 손반이 붓고 복시가 나타나면 병원에 가라고 교육한다.

이긴 하지만 자주할 필요는 없어요. 3) 엽산은 임신 한 달 전부터 복용해야 신경 관결손을 예방할 수 있습니다. 수정 3〜 4 주 때 중추신경계가 형성되는데 이 시기 에 엽산이 부족하면 안 되기 때문이죠. 보 통 임신 1개월 전부터 임신 16주까지는 지속적으로 복용할 것이 추천됩니다. 임신 기간 내내 복용할 필요는 없습니다. 4) 임신을 계획 중일 때부터 병원에 가는 것 이 좋아요. 5) 손발이 붓는 것은 정상 임산부에서도 나 타날 수 있는 소견이지만, 복시와 함께 나 타나면 전자간증을 의심할 수 있습니다. 두통，복시，상복부 통증이 나타나는 경우 경련의 위험성이 크므로 우선 병원에 입 원해서 자세한 검사와 함께 치료를 받도 록 하는 것이 좋아요.

Williams 25판，pp.l63~175

r ~：

03

□

25 세 여자가 자가 임신 검사에서 양성으로 나와 병원에 방문하였다. 소 변임신반응검人KHI서도 양성이었다. 초음파검人때ᅵ서 태아는 임신 9주 크 기였다. 태아심장박동은 정상이었다. 첫 번째 임신이었으며 내과적 질환 과 특이한 가족력은 없었다. 이 시기에 시행해야 할 검사는?

82

1)

융모막융모생검

2)

풍진항체검사

3)

50g 경구 포도당부하검사

4)

알파태아단백질검사

5)

탯줄천자

ᄋ o ᅳ

03 첫 방문 시 ① 위험 평가 ② 분만예정일(estimated due date) 계산 ③ 일반적인 진찰(pelvic and cervical ex­ amination 포함) ④ 검사 : Hct(Hb), blood type and Rh factor,

Ab screening, urinalysis, urine culture, chlamydia culture, rubella, syphilis, HBsAg, HIV, Pap smear ⑤ 환자 교육을 해야 합니다. W illiams 2 5 팓，pp. 159〜 161

산전 관리

0 4

B

38 세 여자가 임신 8 주로 진단을 받았다. 산모는 오늘 처음 병원을 방문 하였다. 우선 시행해야 하는 검사는?

r

옳 I lls

104

-

^ ■문시 위험 평가 분만예정일(estimated due date) 계산 일반적인 진찰(pelvic and cervical ex­ amination S H ) 검사 : Hct(Hb), Blood type and Rh factor, Ab screening, urinalysis, urine culture, rubella, syphilis, HBsAg, HIV, Pap smear ⑤ 환자 교육을 해야 합니다. 답은 Pap smear 임신 8주에 해야 하는 검人[는 Pap smear입니 다. ^-fetoprotein 검사의 screening은 15~ 20주에 합니다. 산모의 나이가 35세 이상으

1) a-fetoprotein 검사 2) 염색체검사

3) 융모 융모막 생검 (chorionic villi sampling) 4) Pap smear 5) 질분비물 group B streptococcus 검사

로 융모막융모생검을 해 볼 수는 있지만 임신

8주가 아닌 임신 10〜 12주에 해야 합니다. 염색체 검人I는 CVS를 통해 할 수 있습니다. 질분비물 group B streptococcus 검사는 임 신 35~ 37 주에 고위험인 경우 시행해 볼 수 있습니다.

Williams 251만，pp. 159〜 161

05

Q

정상적으로 임신한 산모가 임신 중반 이후 산전 검사를 위해 정기적으로 하지 않아도 되는 검人!■는 무엇인가?

도(임신 후기), 활동도 ② Maternal : 혈압, 모체 체중, 자궁 크기오유

1) 양수량

몸무게

3)

태아 심박동 청진

혈압

5)

혈색소

06

수죽도 ③ 두통，시야 변화，복통, 구역，구토，출혈이 나 질분비물, 배뇨통 등의 증상 확인 H O F = 배뇨 후 방광이 비워진 상태에서 치골에서부터 자궁 저까지의 높이(cm) Williams 25만，p. 160

B

24주된 임산부가 정기검진을 위해 내원하였다. 태아 심음은 잘 들렸으 며 심박동은 130회/ min이었고，자궁저고는 28cm 이었다. 다음 검사로 우선 시행해야 하는 것은?

1)

0 5 정기적으로 해야 하는 검사 il) Fetal : HR, size, 양수량, 선진부 및 하강

비수축검사

ultrasonography

2) glucose tolerance test

0 6 20~34 주에서는 HOF와 GA가 거의 일치합 니다. Xᅡ궁저고는 태아의 성장과 양수의 양을 가늠하기 위해 측정할 수 있는데, 자궁저고가 28cm로 24주보다 ᄏ므무 원인을 알기 위해 우선 USG를 실시해야 합니다. Williams 25팝， . p. 160

4) amniocentesis

제대천자검사

-O

0(83

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

07

Q

정상 임신한 임산부가 임신 후반기에 산전 진단을 위해 내원했을 때，매 번 검사해야 하는 항목이 아닌 것은?

문제해설

-------------------- c/\)

0 7 정기적으로 해야 하는 검사 ① Fetal : HR, size, 양수량, 선진부 및 하강 도(임신 후기)，활동도 ② Maternal : 혈압，모체 체중, 자궁 크기와

모체 체중

양수량

요당

자궁저의 높이

수축도 ③ 두통，시야 변화, 복통，구역，구토，출혈이 나 질분비물, 배뇨통 등의 증상 확인 Williams 25판，p. 160

출혈여부

08

B

산과력 2 - 0 - 1 - 0 인 임신 38 주 임산부가 경미한 하복부 통증으로 내

0 8 임신 말기 내진 시 확인 사항 ① 선진부의 확인

원하였다. 내진으로 확인해야 할 사항이 아닌 것은?

② 선진부의 높이 ③ 골반의 크기와 모양

1) 골반의 크기와 모양

④

수량

⑤ 자궁 경부의 경도，소실도，개대도 일반적으로 확인할 수 있는 것들은 거의 다 할

2) 태반 위치 3) 태아 선진부(presenting part)

수 있지만, 태반은 전치태반이 아닌 경우 잘 만 져지지 않으며 전치태반일 경우 심각한 위험

4) 선진부 하강정도(station)

이 생길 수 있기 때문에 내진은 금기입니다.

5) 자궁 경부 소실(effacement) 및 개대(dilatation) 정도

09

Williams 25^, p. 160

Q

29세 임산부가 임신 7주에 산전 진찰하러 내원하였다. 내원 시 자궁이 치골결합 상방에서 촉지되었다. 다음으로 해야 할 처치는?

1) 골반 컴퓨터 단충 촬영을 실시한다. 2) 초음파 검사를 실시한다. 3) 이상이 없으므로 I 개월 후 정기적인 산전 진찰을 한다. 4) 혈청 융모성선 자극호르몬을 측정한다. 5) amniocentesis를 시행한다.

© AN SW ER

01 .② 02 .⑤ 03 .② 04 .④ 05 .⑤ 06 .③ 07 .③ 08 .② 09 .②

O o ---------------------------------------------------------------

0 9 치골결합 상방에서 촉지되는 시기는 대략 12 주인데 임신 7주에 촉지되었으므로 초음파 검 사를 통해 원인 감별 참고로 height of fundus는， ① 12주 : pelvis를 벗어남(치골결합 상방에 서 촉진) ② 16주 : 배꼽과 치골결합 중간 쯤 ③ 20 주 : 배꼽(HC)F = 20cm) ④ 임신 주수 20~34 주인 경우 HOF 길이와 일치

Williams 25^, p. 160

Explanation

신경관결손의 예방

^

1. Neural tube defect 1) Folic acid 복용으로 발생률과 재발률을 낮출 수 있다. 2) NTD 아이를 분만한 병력이 있는 산모의 혈중 folic acid 농도는 정상아를 출산한 산모보다 평균적 으로 낮은 수치를 보였다 . 一 Folic acid : nucleic acid와 amino acid 합성에 중요한 역할을 하므로 세포 분열에 꼭 필요

2. Neural tube defect의 예방 1) 고위험군 산모 : 하루 4mg 의 folic acid 복용이 이득 (1) 이전에 N TD 아이를 1명 이상 분만한 경우 (2) 임신한 여성 자신 혹은 그 배우자가 N T D 를 가진 경우

2) Folic acid 보충이 NTD 위험성을 낮출 수 없을 수도 있는 경우 (1) Valproic acid 에 노줄된 여성 (2) Pregestational DM 이 있는 여성 (3) 1삼분기에 열 혹은 뜨거운 욕조에 노출된 산모 (4) Genetic syndrome과 연관된 defects를 가진 여성 3) 저위험군 산모 : 하루 0.4mg의 folic acid 복용이 이득 ♦

수정 전(preconc印 tional) 1가«월부a 맹분기 동면까지 복용을 권고하나. guideline에 따라 업인 기끄 내내 복 용을 구신고하기도 형니다. W illiam s 25=1;, p. 278 P re v e n tio n o f n e u ra l tu b e d e fe c ts : Lauri H och b erg , J o a n n e S to n e

01

28 세 다산부가 산전 검人！ 를 위해 내원하였다. 이전에 Neural tube d e fect가 있는 아이를 출산한 적이 있다. 다음 임신에서 예방하기 위해 임

이

이전에 NTD 아이를 출산하였을 경우 다음 출산에서 NTD 아이를 다시 출산할 확률은 약 3 〜 5% 정도입니다. 임신 전의 모든 가임 기 여성에서 엽산 복용이 추천되지만 특히

신 전부터 먹어야 하는 것은?

1) ^■슘

2) 엽산

3) Vit. A

4) Vit. D

5) Vit. E

문제해설

Q

high risk의 여성은 임신 전부터 1st trimester 내내 매일 4mg 의 엽산을 복용하는 것이 권장됩니다. 엽산을 복용함으로써 NTD 의 발 생 위험이 80 %까지 감소합니다. W illiams 25:만，p. 278

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

r

02

B*回

ᅳ

산전진찰을 받지 않았던 32 세 미분만부가 3 ， 500g 남아를 분만하였다. 신생아 사진이다. 이 기형을 예방하기 위해서 임신 여성에게 투여해야 할 것은?

1) 헤파린

2) 저용량 아스피린

3) Vit. C

4) 아연

0 2 신생아 사진에서 spina bifida 소견을 볼 수 있습니다. Neural tube defect를 예방하기 위 해서는 임신 여성에게 엽산을 투여합니다. 보 통 임신 1개월 전부터 임신 4 개월까지 복용을 권장합니다. Williams 25판，p. 278

5) 엽산

03

B

다음은 신경관결손(neural tube defect )에 대한 설명이다. 옳은 설명을 고르시오.

1) 임신 전 및 임신 중 엽산의 복용은 NTD 발생의 예방에 도움이 된다.

2) NTD의 기형아를 출산하더라도 다음에 다시 신경관결손증 태아 를 임신할 위험은 정상 산모와 같다.

3) NTD 태아를 임신한 임산부 serum aFP치는 정상 태아를 임신한 임산부보다 낮다.

4) 신경관결손증 태아를 임신한 임산부 혈청 aFP 선별검사를 이용 하면 무뇌아의 약 50%를 발견할 수 있다.

5) 인슐린 의존성 당뇨에 의해 발생한 신경관결손증은 주로 무뇌아 와 관련 있다.

O ANSWER

86

I o .. a

01 .② 02 .⑤ 03 .①

0 3 1) Folic acid 복용으로 NTD 의 발생 위험이 80 %까지 감소 2) NTD는 multifactorial trait로 유전되는 질환으로 NTD 기형아 출산 후 다시 NTD 태아를 임신할 위험이 증가

3) MSAFP치는 정상보다 높습니다. 4) MSAFP치 측정은 민감도는 80~ 90 %로 높지만, positive predictive value는 2 〜 6% 정^ 입니다. DM 산모에서 NTD가 발생할 확률이 높 습니다. 그 이유는 아직 명확하지는 않지 만 embryonic hyperglycemia로부터 ox­ idative stress가 생겨서 발달중인 neural tube에 apoptosis를 일으킨다는 연구들이 있습니다. 그러나 NTD 중 주로 무뇌아와 관련 있다는 언급은 없습니다. Williams 25판，pp. 278〜 279

산전 진단

4

W -------------------------------------------------------------

H —

상7a 진단은 ^과에서 중요한 파트 중 하나입니다. 융모막융모/ ^ ，양수천자，레줄헌자의 적용증(특히，시행 시기)에 대해서 않아두 시기 바라고，부S1보다 AFP 칭사 결과에 따라 어1편 추가 ~9사를 해야 형:지 flow-chart를 통해 호름을 진 알아두서I요. 특히, MoM의

X 순서를 유추하기 엽^ 니다. 신구의 면회■가 부엇을 의미하는지에 cwdH서도 않아두시고요. 또^!: 시술과 의이를 진고 념어가면 flow의 卞 정 지■체에 관한 문제도 I t 혹 출제된 적이 9JI으으로 시술과정에 대해서도 진고 녕어가시기 바^ 니다.

•

^

(ᅳ@ @ ^ S L _

알파태아단백 (Alpha -fetoprotein) 1 새서 ■■ o o

1) 임신 초기 : yolk sac 에서 2) 임신 13주 : fetus의 liver, gastrointestinal tract에서 생성

2. 변화 농도 상승 순서 : fetal serum —► fetal urine —► amnionic fluid —► fetal membrane —»•maternal serum

1) Fetal serum 과 amnionic fluid aFP : 13주째에 최고 농도에 달한 후 빠르게 감소 2) Maternal serum aFP(MSAFP) : 12주 이후 계속 증가하여 3 2 〜 33 주에 최고 농도에 도달 傘 다음 그래프를 자서하 보시면 단위가 다른 ~7义을 볼 수 91습니다. fetal plasma ：amnionic flu id 二150 ：1, fetal

plasma : maternal serum =50,000：1 정도ᄋ』니다. 다시 않해 그래프에서는 level이 비슷해 보이지DJ：fetal serum>amnionic fluid > maternal serum 순서의 level을 앉습니다. FETAL SERUM

a Kmg/mL)

MATERNAL SERUM

-n

(ng/mL) 2.0 AMNIONIC FLUID 1.0

(ug/mL)

GESTATION(WEEKS)

3. Maternal serum a-fetoprotein(MSAFP) 1)

검사 시기 : 15 〜20 주

O 0< 87

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

산과 각론 향

sIHIHIfUintlll!)

2) 수치에 영향 미치는 5 가지 (1) Gestational age (2) Maternal Weight (3) Race (4) Diabetic (5) Number of fetus ᅳ 단，산모의 연령과는 관계가 없습니다. 3) Reported value : MoM(multiples of the median) 傘 MoM은 Nc)rmal unaffected의 중0c!고을 1.0으로 농았을 매 산모의 열청 aFPOl 몇 WH(MoM)°J.^I 보고하는

q 우 니 다 . •같은 입사요주수의 첨사'결과를 농고 비교하므로 임진주수를 진못 측정^다면 -jipi ^

수 oj습니다.

傘 향고로 Down syndrome에서는 0.7MoM이 정균9 i데 진 ^의 detection rate를 높이기 우떼서 ① MSAFP,

hCG, unconjugated E3울 질이 보는 triple test, ② 여기에 inhibin 측73울 추가한 Quadruple test, 또 는 초■§■파로 1st trimester에 유닐•시하는 fetal nuchal translucency(NT)를 포항하는 integrated screen(94 〜96%의 detection rate)으로서 위험도를 성정형니다.

4. 특정 질환과 MSAFP Abnormal MSAFP(matemal serum aFP)

Some conditions Associated with abnormal maternal serum alpha-fetoprotein concentration Elevated Levels Underestimated gestational age Multifetal gestation Fetal death Neural-tube defect(m /c) Gastroschisis Omphalocele Cystic hygroma Esophageal or intestinal obstruction Liver necrosis Renal anomalies-polycystic kidneys, renal agenesis, congenital nephrosis, 니rinary tract ᄋbstmction Cloacal exstrophy Osteogenesis imperfecta Sacrococcygeal teratoma Congenital skin defects Pilonidal cysts Chorioangioma of placenta Placenta intervillous thrombosis Placental abruption Oligohydramnios Preeclampsia Fetal-growth restriction Maternal hepatoma or teratoma a Adjustments in formula used to calculate risk.

Low Levels Obesity3 Diabetes mellitus3 Trisomies 21 or 18 Gestational trophoblastic disease Fetal death Overestimated gestational age

*

Fetal death는 둘 다 가능현니다. 우선 '개수가 적은 aFP가 심소하는 정우를 외워두세요. Down syndrome과 질은 trisomy, GTD, DM에서 aFP가 낮다는 정을 기억하시고, 으iPJ월 수 9i는 체중과 GA는 over하면 aFP는 반대로 낮게 나온다고 기억하면

형니다. aFP가 증가하는 정우는

소하는 정우의 반대 정

우들과 NTD, gastroschisis^령 뭔가 open되는 진병들이 대부분0』니다.

傘 특정 질환과 MSAFP

Normal

0.7

니naffected

1.0

2.5

5

10

20

Maternal serum alpha-fetoprotein multiples of the median(MoM)

1) MSAFP가 상승한 경우 (1) 산모 MSAFP 증가하는 경우 ① 아이 소변 배출 증가한 경우 ② 아이 capillary가 양수에 노출된 경우 (2) cut-off value : 2.0〜 2.5 MoM(multiples of median) 이상 2) MSAFP가 감소한 경우 (1)

Down syndrome을 진단하는 데 도움을 준다 .

1:270 이상일 경우 양성

① Triple markers for Down syndrome : MSAFP j ，hCG

} , unconjugated estriol(E3) !

민감도 : 60%(35세 미만), 75%(35세 이상*)，양성예측도 : 6% ② Quad test(Hi만 높을) : hCG 와 inhibin 은 상승, MSAFP 와 unconjugated estriol(E3) 감소 傘 정상 aFP level이라 하더라도 risk factor가 9>L으면 diagnostic test(specialized sono, ᄋ궁수현지■)가 조 3•요

형니다. Risk factor로는 NTD의 과~H력, NTD의 가족력(first-degree), insulin-dependent DM, NTD risk를 울리는 약물울 first trimester에 복용^!: '경우 둥0』니다. W illiams 2 5 판，p p .2 8 2 - 2 8 3 , fig. 14—2

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

5. W ork-up for diagnosis(중요합니다)★★

산모 혈장 aFP값에 따른 flow chart W illiams 2 4 만，p. 2 8 6 fig. 1 4 - 3

傘 Williams 25l6 ° f e flow chart가 바졌습니다. 25柳 1서는 aFP valus >2.50MoM°J. ᅳ경우targeted(specialized) sonography를 시^하 라 는 내용과 W O주수의 오차가 1주 이상 나는 정우 이를 보정하라는 내용이 나와 앗 는데, 큰 흐름을 이해하는데 24판의 flow chart를 보는 고이 종다고 봅니다.

1) 상승한 경우 (1) MoM 2.0 미 만 ᅳ 정 상 (2) MoM 2.0 이상 ① standard US 시행(GA ，twins, fetal demise 확인 ) + / — 필요한 경우 MSAF)^_ 재측정a

(2)

90

a

standard US 에서 GA 도 정상이고, twin0 ] 아니며，fetal demise가 없는 경우

• (초기 측정치 혹은 필요하여 재측정한 ) MoM 2 .5 ^ 미만 : 정상 • (초기 측정치 혹은 필요하여 재측정한) MoM 2.5b 이상 - Specialized sono(태아기형을 확인 ) - Specialized USG 로도 확인되지 않으면 양수 천자(양수 aFP & acetylcholinesterase) 離 ^둥 이 의 경우 상^■은: 3.5°』니다. 傘 경사•의 목적

- Standard USG : 위병성의 은한 우크91해제(과소평가된 GA，다태0

- Specialized USG : HHOh 기형을 확。 山 최근의! aFP} %

래아사■맹

우 primary method for evaluation

- Amniocentesis : 한 매 open NTD 진1난의 gold standard, 최근0!!! specialized USG로 대체도J는 추세. 니SG의 진^ 능력 형상과 0c5수현자 자체로 드물지1만 HH아 사*경의 rjs k 가 ᄋ요기 1재문。 』니다 amniocentesis 에서 ᄋ혼수의 acetylcholinesterase가 올라가 9]、 는 ^은

exposed neural tissue, or another open fetal

defect'를 의d i형니다.

(3)

감소한 경우(triple test 양성) ① USG to verify GA (정확한 GA 측정이 필수) ② if verified GA(즉 , 임신 주수에 합당하면)，양수 천자와 fetal blood 로 k ary otypii^ 시행 W illiams 2 5 ^ , pp. 281〜 288

♦

다시 정리하자면, - 임신 주수를 잘못 측정하거나 행등이일 ^ 우 ᅳ standard USG 후 aFP

측정(GA를 정확di 않기 위해)

- 주수 姬 한 o j인 시 一 speciaiizeci 니SG(정1일초음파)를 통해 성전성 기형 확인 후 amniocentesis라고 생 74 하면 면입니다.

문제해설

1

22 세 산과력 0 - 0 - 0 - 0 인 여자가 산전진찰을 위해 처음으로 병원에 왔다. 평소 월경주기가 불규칙하였으며，최종월경시작일은 15주 전이었 다. 혈액검사 결고|는 다음과 같았다. 알맞은 처치는?

AFP 3.1MoM(참고치，

MSAFP의 MoM 이 2.0 이상입니다. 이전에 standard sonography를 시행한 적이 없을 경 우에는 이를 시행하여 GA, twins, fetal death를 확인합니다. 부정확한 GA로 인하여 잘못된 참고치로 MSAFP 의 MoM을 계산하 는 경우가 많기 때문입니다. 이때 standard sonography 에서 이상이 없고

MoM 이 2.5 미만이면 정상이지만 MoM 이 2.5 이상일 경우에는 추가적인 검사가 필요합 니다•

Williams 25판，p. 283

c - 2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론 —룹

广

02

문제해설

--------------------

임신 16주인 32세 경산부의 혈청 일파태아단백질(« -fetoprotein) 결과 가 4.5MoM(multiples of median)이었다. 초음파검人KHI서 태아의 크기 는 임신주수에 합당하였다. 처치는?

1) 경과 ^ 찰

2) 혈청 알파태아단백질 재검사

3) 태아 정밀초음파

4> 태아 자기공명영상

0 2 MSAFP의 MoM 이 2.0 이상일 경우 이전에 standard sonography를 시행한 적이 없을 경 우에는 이를 시행히여 GA, twins, fetal death 를 획인하게 도I고 필요한 경우에는 AFP MoM 의 재검을 실시합니다. 이때 standard sonography에서 이상이 없고 MoM 이 2.5 미만이면 정상이지만 MoM 이 2.5 이상일 경우에는 추가적인 검사가 필요합 니다.

5) 치료적 유산

초음파검사에서 태아의 크기는 임신주수에 합 당하였으나 MoM 이 4.5 이므로 추가적인 검 사로 태아 정밀초음파와 양수 천자를 시행합 니다.

Williams 25판，pp.282-283

03

® .回 ' Q

25세 초임부가 최종 월경일을 기준으로 임신 17주에 병원에 왔다. 환자 는 평소에 월경이 규칙적이지는 않았다고 한다. 그날 시행한 혈청삼중검 사에서 태아의 다운증후군의 위험도가 높게 나타났다. 산모에게 우선 필

ᄋ3 다운 증후군을 의심할 수 있는 경우는 triple

test에서 aFP | ，hCG } ，unconjugated estriol | 일 때입니다. 모체혈청 aFP 측정 결과 가 낮게 나온 경우에는 우선 초음파로 임신 주수를 다시 확인합니다.

요한 조치는?

Williams 25판，pp.282-283

1) 초음파 검사를 실시하여 임신 시기를 확인한다. 2) 다운증후군의 위험이 높으므로 유산시킬 것을 권유한다. 3) 태반조직 검시를 한다. 4) 양수천지-& 시행하여 태아핵형을 분석한다. 5) 혈청삼중검시를 다시 한 번 시행한다.

r

04

因 •回 - B

33세 산모가 임신 18주에 시행한 a-fetoprotein 수치는 12ng/mL이었 다. 임신 16주 a-fetoprotein의 중앙값(median value)이 39ng/mL라고 할 때，이 임신부에서 [ᅡ음 단계로 시행해야 할 검사로 옳은 것은?

1) 양수에 a-fetoprotein 측정 2) 진단적 복강경 3) 양수 내 acetylcholinesterase 활성도 측정 4) 재태령 확인을 위한 초음파 검사 5) 제대천자(cordocentesis)에 의한 염색체 검사

92 ) o

o

0 4 임신주수에 해당하는 MSAFP보다 측정치가 낮으면 GA 가 제대로 측정되었는지 확인하기 위해 임신주수를 초음파로 확인합니다. Williams 25면:，pp. 282〜 283

B 임신 17주, 27 세 산모가 triple test에서 Down syndrome 의 위험도가 1 ：150( + )로 나왔다. 초음파 검사를 하였더니 태아의 크기는 GA 14주 에 합당하였다. 산모는 평소에 월경이 규칙적이지 않았다고 한다. 다음 의 조치 중 가장 적절한 것은?

° r

0 5 MSAFP는 재태 연령 15〜 20 주 측정해야 합 니다. 그 전까지는 지속적으로 증가하므로 GA 가 잘못 측정된 경우 MSAFP 가 낮게 판단될 수 있습니다. 따라서 2주 후에 다시 측정히는 것이 좋겠습니다. Williams 2 5 $ ，p p .2 8 2 - 2 8 3

1) Down syndrome의 위험이 높으므로 유산시킬 것을 권유한다. 2) 재태 연령 2주 차이는 별다른 조치가 필요하지 않다. 3) 2주 후 임신부 혈청으로 삼중 검사를 다시 한 번 시행한디-. 4) 즉시 태아 제대혈을 채취하여 태아 핵형을 분석한다. 5) 즉시 양수 천자를 시행하여 태아 핵형을 분석한다.

임신 18주인 28 세 미분만부가 모체 혈청을 이용한 quadruple test에서

0 6 시중표지물질검人[에서 다운증후군 발생 위험 도가 cut-off 보다 높게 측정되었습니다. 따라

다운증후군 발생 위험도가 1 : 150[cut-off，1 ：27 이이었다. 뒤이어 시

서 먼저 재태연령을 파악하기 위해 초음피를 시행하여야 합니다. 문제에서는 초음파검人» 실시하였고 재태연령이 과소 혹은 고ᅡ대평가되

행한 초음파검人KXI서 태아는 임신 18주 크기를 보였다. 적절한 다음 처 치는?

지 않음을 확인하였습니다. 다음단계로 확진 을 위해 임신 15~20 주에 시행 가능한 양수

1) 경과관찰

2> 사중표지물질 재검사

3) 양수천자

4) 융모막융모생검

천자를 시행하여 합니다. W illiams 2 5 판, pp. 2 8 2 - 2 8 3

5) 탯줄천자

07 o

, B

U Z J I스 U

mM

다음은 임신 시 모체의 aFP가 상승하는 경우들이다. 옳지 않은 것을 고 르시오.

1) 다운 증후군(Down syndrome) 2) 신경관 결손(neural tube defect) 3) 제류 (omphalocele) 4) 다태 임신(multifetal gestation) 5) 천미골 기형종(sacrococcygeal teratoma)

0 7 Down syndrome 진단의 triple marker : aFP | , unconjugated estriol | ，hCG \ W illiams 2 5 ^ , p. 2 8 3 ，ta b le. 1 4 - 6

2020년 대비 PACIFIC KMLE

r

산과 각론

08

B

정기진찰을 꾸준히 받아온 28 세 임산부가 임신 17주에 검사한 aFPO| MoM 이었을 때 다음에 해야 할 것은?

7.0

1) 양수 aFP 검사 2) 양수 acetylcholinesterase 검사 3) 혈청 aFP 재검사

문제해설

-------------------- cA. 0 8 MSAFP 의 MoM 이 2.0 이상일 경우 이전에 standard sonography를 시행한 적이 없을 경 우에는 이를 시행하여 GA, twins, fetal death 를 확인하게 도I고 필요한 경우에는 AFP MoM 의 재검을 실시합니다. 이때 standard sonography에서 이상이 없고 MoM 이 2.5 미만이면 정상이지만 MoM 이 2.5 이상일 경우에는 추가적인 검사가 필요합 니다. 정기진찰을 꾸준히 받아오던 임산부였으므로 이전에 standard sonography는 시행한 것으 로 생각되며 MoM 이 7.0 으로 매우 높으므로

4) 태아정밀초음파 5) 태아자기공명영상

추가적인 검사로 태아 정밀초음파와 양수 천 자를 시행합니다.

Williams 25만，pp.282-283

09

B

다음은 임신 중기 산모의 혈청 «FP 치의 중앙값을 보여주는 그림이다. A, B, C를 옳게 표시한 것은?

0 9 Anencephaly에서 spina bifida보다 MoM 이 높고 다운 증후군에서 정상보다 MoM 이 낮 다고 생각하시면 됩니다. 해설의 그림을 참고 하세요.

16~18 주 단태임신에서 MSAFP의 cutoff value를 보통 2.5MoM 으로 입니다. 참고로 십자로 빗금 쳐진 부분은 위양성을 나 타내는 부분입니다.

Williams 25판，p. 283

Maternal serum alpha-fetoprotein level (Multiples of the median)

1) A ~ 정상태아，B — 드러난 척추갈림증(spina bifida), C — 무뇌 아(anencephaly) 2) A — 정상. B ᅳ 무뇌아, C ᅳ 드러난 척추갈림증 3) A — 무뇌아, B — 정상，C - 一드러난 척추갈림증 4) A ᅳ드러난 척추갈림증，B 一정상 ，C 一무뇌아 5) A — 드러난 척추갈림증，B 一무뇌아 , C 一 정상

94 l o

O

정기적으로 진찰을 받아오던 임신 17주의 30세 여자가 산전 진찰을 위 해 내원하였다. 모체 혈액 검사 상 알파태아단백(a-fetoprotein)이 1.8

MoM이었다. 복부 초음파에서 태아의 크기는 정상 주수에 일치하였으 며，별다른 이상소견은 관찰되지 않았다. 다음 조치는?

1) 경과 관찰

2) 알파태아단백 재검

3) 태아 자기공명영상

4) 양수 천자

1 0 Williams 25판에는 빠졌지만 24판에 실려 있 는 flow chart를 보면, 2.0MoM 미만인 경우 에는 normal screening result입니다. MoM 이 1.8이고 다른 위험요인이 없으므로 그냥 경과 관찰하면 되겠습니다. Williams 25판，p. 283

5) 탯줄 천자

다음 그림은 산모와 양수，태아의 «-FP 농도를 나타낸 그림이다. 임신주 수에 따른 시구의 농도가 맞게 연결이 된 것은?

11

o’FTP은 yolk sac 및 fetus의 gastrointestinal tract와 liver에서 만들어집니다. 따라서，태 아 혈청에서 가장 높고, 혈청에서 소변으로 나와 양수에서 다음 단계로 높아지겠죠. 마지 막으로 제대혈을 따라 모체의 혈액으로 들어 가 모체의 혈액에서 aFP 의 농도가 높아질 것 입니다. 참고로 태아혈청에서의 aFP 농도는 양수에서 의 농도의 약 150배, 산모혈청에서의 농도의 약 50,000 배입니다.

Williams 25만，p. 283

10

20

30

40

Gestati ᄋn(weeks)

1) 산모혈청

C. 양수 一A. 태아혈청

一

2) 산모혈청 一C,

B

—A 수 ᅳ B, 태아혈청 ᅵ

3) 산모혈청 一A, 양수 一B. 태아혈청

C

一

4) 산모혈청 一A, 양수 一C. 태아혈청

一

5) 산모혈청 一B，양수 一A, 태아혈청

一

OaNSWER

B

C

( m D 02.③ 03XD 04.(3) 05.③ 06.③ 07.① 08.④ 09.① 10.① 11.①

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론 ᅳ 暑

關 ij^ 산전 진단(Prenatal

Explanation

diagnosis)

Fetal autosomal trisomy 고위험군 (amniocentesis, cord blood sampling, cordocentesis 등의 침습적 진단적 검사가 필요한 경우} 1) 출산 시 산모 나이가 35 세 이상 2)

초음파에서 태아 염색체 이상에 대한 위험성이 증가되어 있는 여성

3)

이전 임신에서 autosomal trisomy(21，18 혹은 13)이 확인된 여성

4)

산모 혹은 그 배 우 자 가 fetal trisomy 21 혹 은 13 에 대해 증가된 위험성을

가진 balanced

robertsonian translocation을 가진 경우

2.

5)

1삼분기 , 2삼분기，혹은 1，2삼분기 병합 염색체이상 선별검사서1서 비정상 결과가 나온 여성

*

저위험군 혹은 다 여 성 에 서 는

융모막융모생검(Chorio,lie

침습적 진단적 점사가 권고되지 앞음

villous biopsy = Chorionic Villous Sampling, CVS)

1) 검사 시기 : 10 〜 12주(1st, trimester) 2) 장점 : 빠른 진단과 처치 3) 단점 (1) Pregnancy loss rate가 am niocentesbii 다 높호 (2.5 배 ) (2) 10주 이전에 시행 시 limb abnormalities 가능성 증가 (3) placental mosaicism 의 경우 cell line 이 biopsy부위에 따라 다르므로 amniocentesis로 확인 4) 방법 (1) ultrasound-guided needle aspiration (2) transcervical : chorion fundosum 에서 aspiration 5) 임상적 이용(다음 질병들의 진단에 이용됨) ：염색체 검사, Gene level 의 유전 질환 진단 가능 (1) lysosomal storage diseases(Tay-Sachs, Gaucher, and Niemann-Pick) (2) amino acid disorder (3) urea cycle defects (4) congenital adrenal hyperplasia (5) hemoglobinopathies, cystic fibrosis, hemophilia A and B, Duchenne or Becker muscular dystrophy (6) fetal infection ᅳ* 단，Neural tube defect(Spina bifida)는 알 수 없다•

양수천재 Amniocentesis) 1) Early amniocentesis(ll 〜 I 4주에 시행) : Midtrimester amniocentesis보다 pregnancy loss가 높음 2) Midtrimester amniocentesis (1) 검사 시기 : 15〜20주 사이에 시행되나 16 〜 18주 사이에 sensitivity | (2) 검사항목 : cytogenetic study, DNA analysis, enzyme study, aFP, acetylcholinesterase 정량 검사 (3) 임상적 이용 ① Amnionic fluid surfactant(태아의 폐성숙도 즉정)

L/S ratio, foam stability(shake) test ② Other amnionic fluid indicators of fetal maturity ③ Amnionic fluid bilirubin 즉정

@ Amniocentesis to identify inherited disorders : chromosomal analysis ⑤ Amnionic fluid aFP : neural tube defect(aFP : 임신 13주에 peak) 傘 Twin 일 경우

- 각각의 sac에서 aspiration 했음을 구별하기 위해 한 sac에 indigo carmine 등의 dye를 주입 — 단 ，m ethylene blue 는 금기 : jejunal atresia, neonatal methemoglobinemia 유발 가능 (4) 합병증 ® maternal or fetal trauma ② infection ③ abortion(또는 preterm labor) ④ 그 외 : fetomatemal hemorrhage, maternal isoimmunization

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

4.

산과 각론

랫줄 천자p e rcu ta n e o u s

umbilical blood sampling, Cordocentesis, Fetal blood sampling)

1) 검사 시기 ：20 주 이후에 실시 2) 검사 방법 : umbilical vein 에서 태아 혈액을 채취하여 검사 3) 적응증 Hemoglobinopathies Prenatal diagnosis of blood disorders

Isoimmunization

Hemophilia A and B

Autoimm니ne thrombocytopenia Von Willebrand disease CDE disease Kell and other red cell antibodies Alloimm니ne thrombocytopenia

Metabolic disorders

Toxoplasmosis Rubella Fetal infection

Fetal karyotyping

Cytomegabvims Varicella Parvovir니 s B19 Placental mosaicism Need for rapid karyotype Fetal malformation by 니Itrasound Fetal growth restriction

Evaluation of fetal hypoxia Fetal therapy

Red cell and platelet transfusion Monitor fetal dnjg therapy A d ap ted fro m C opel a n d a s s o c ia te s (1990)

傘

시술에 의한 fetal loss - Williams에도 "각각의 시술에 대현: fetal loss가 종 다르'게 나와 91습니다. - second-trimester amniocentesis 혹은 traditional amniocentesis(15〜20주에 시행)의 ᄀ혼우■1/30ᄋ〜1/500 이라고 나외■ 9_L고，CVS의 ᄀ辟 2% 정도라고 나와 91습니다. 또 각종 § ■제7않계는 early amniocentesis외' CVS가 traditional amniocentesis보다 2.5t 出fetal loss율이 더 높다고 나옵니다. Cordocentesis는 약 1.4% 정도 립니다. - 그러니 대충 traditional amniocentesis늘 1%가 안 되고, 나머지는 좀 뜨 높다 정도로 랫줄생검

5)

융모막융모생검

고위험군입니다. 따라서 triple test 음성이어 도 prenatal diagnosis의 적응증이 도ᅵ고 임신 17주이므로 양수천자를 시행할 수 있습니다.

Williams 25판，pp. 291〜 292

이전에 다운증후군 아이를 출산한 적이 있는 임신 11주의 산모가 내원

1) 태아검사경 (fetoscope)

0 2 산모의 나이가 40 세이므로 fetal trisomy의

0 3 이전에 autosomal trisomy를 출산하였으므로 고위험군이고 임신 11주이므로 CVS를 시행 해볼 수 있습니다. Williams 25판，pp. 291〜 292

______________________________________________ E 0 i ；；_ 이전에 NTD를 출산한 40 세 여성이 임신하였다. 예상되는 태아 기형을 예방하기 위해 필요한 검사는?

1)

파상풍 검사

2) 양수 검사

3)

혈량 측정

4) 탯줄 생검

5)

면역글로불린

0 4 Neural tube defect 태아의 위험성이 높은 경 우 USG와 amniocentesis를 시행합니다. Amniocentesis 상 acetylcholinesterase 가 존 재하는 경우 neural tissue가 양수에 노출되고 있게ᅪ，다른 open fetal defect가 있다는 것을 시사합니다.

Williams 25만, pp.291-293

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

05

Q

임신 11주 37세 초임부가 태아의 선천성 기형여부를 확인하기 위하여 융모막융모생검(chorionic villi biopsy )을 시술받았다. 이와 같은 방법으 로 확인 가능한 태아 기형이 아닌 것은?

1) Toxoplasmosis

2) Spina bifida

3) Tay-Sachs disease

4) Down syndrome

문제해설

0%

0 5 CVS는 neural tube defect를 발견하는데 부 적절합니다. Neural tube defect는 USG와 amniocentesis로 진단할 수 있어요. Williams 25^, pp.291~293

5) Fragile X syndrome

r

06

B 0 6 USG guided-CVS입니다. CVS로 염색체 검 人H나 gene level의 유전질환을 진단할 수 있습 니다. 무노|아，배꼽탈장은 amniocentesis와 USG로 진단합니다. Williams 25^, pp. 293~ 294

임신 중 초음파 유도하의 침습검사로 진단 가능한 태아 질환은?

1) 무뇌아

2) 배꼽탈장

3)

다운 신드롬

4) 뇌성마비

5)

팔로사징후

07

Q

에드워드 증후군 아기를 분만한 과거력이 있는 임신 10주 경산부가 내 원하였다. 이 시기에 산모에게 적절한 산전 검사는?

1) 단순 추적 관찰

2) 융모막융모생검

3)

양수천자

4) 제대천자

5)

모체혈청 삼중선별 검사

0 7 에드워드 증후군(trisomy 18)의 재발률은 1% 이하이나，만일 부모가 balanced translocation을 가진 carrier일 경우, 재발의 위험이 높 아，염색체 분석으로 재발 위험도가 평가되어 야 해요. 에드워드 증후군의 산전 진단으로는 융모막융모생검과 양수 천자가 있습니다. 비록 융모막융모생검이 정확도 96 〜 98 %로 양수천 지에 비해 떨어지지만, 임신 10주의 산모에게 가장 적절한 검사는 융모막융모생검입니다. Williams 25판，pp. 293〜 294

"Trisomy 18"，Harold Chen MD etc. Dec 20, 2005

©ANSW ER

1 0 0 )o

ᄋ

01 .③ 02 .③ 03 .⑤ 04 .② 05 .② 06 .③ 07 .②

Explanation

^

유전질환의 종류와 출생 결함 유전 질환의 종류 1) 염색체 이^ytlntemational ytem for human cytogenomic nomenclature, 2016) (1) 염색체 수의 이상 : autosomal trisomy(trisomy — 13,18,21), monosomy, polyploid(tripolid - 69 개, tetraploid — 92 개)，sex chromosome abnormality (turner, klinefelter)

(2) 염색체 구조의 0 1상 : deletions and duplications, translocations, isochromosomes, inverion 2) 단일 유전자 이상

3) 다유전자성(polygenic) 4) 다인자성(multifactorial) 질환(m/c> 5) 결함유발물질에 의한 질환

2. 출생 결함의 기전에 따른 분류 1) 기형(nMlformation) 비정상적으로 발생하도록 ■‘예정된” 것，유전적으로 비정상인 경우를 의미하며 대부분의 출생 결함 은 여기에 속한다 .

2) 변형(deformation) 유전적으로는 정상이나，자궁 환경에 의한 물리적 힘으로 인해 비정상적 모양으로 발달한 것 . 지속 된 양수과소증에 의해 구축이 발생한 경우를 들 수 있다.

3) 파열 (disruption) 형태나 기능적으로 좀 더 심한 변화로 유전적으로 정상인 조직이 특정 손상에 의해 변형된 것. 임 신 초기의 양막의 파열로 인한 하지의 결함을 들 수 있다. 싫 오 향 파 ^과 면형의 차이는 '외부적

이 데치는 시 ^이

과정과 관련이 Si는가'로 생74하시면 t r y ; 습니다. Williams 25판，pp.253~27 ᄋ

o 0 ( 101 ! —j

f

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

01

문제해설

0 回-0 •

정상적으로 성장 중인 태아에게 기계적인 자극이 가해져 비정상적 모양

변형 (deformaticm)

3)

파열(disruption)

5)

기형 (malformation)

--------------------cA)

1) 변형(deformation) : 유전적으로는 정상이 나，지궁 환경에 의한 물리적 힘으로 인해 비정상적 모양으로 발달한 것을 말합니다예) 지속된 양수과소증에 의해 구축이 발

으로 발달하는 것을 으ᅵ미하는 명칭은 무엇인가?

1)

01

2) 굴곡(flexicm)

생한 경우

3) 파열(disruption) : 형태나 기능적으로 좀

4) 소형 (molding)

더 심한 변호1로 유전적으로는 정상인 조직 이 특정 손상에 의해 변형된 것을 말합니다. 예) 임신 초기 양막의 파열로 인한 하지의 결함

5) 기형(malformation) : 비정상적으로 발생 하도록 예정된(programmed) 것으로 본질 적으로 유전적으로 비정상인 경우입니다. 대부분의 출생 결함이 여기에 속합니다. Williams 2 5 ᅵ 만，pp. 2 5 3 〜 2 7 0

r

02

B

선천 기형을 유발하는 가장 흔한 원인은 무엇인가? ) / \ 、~ S /X 1 3 5

다인자 유전

2) 염색체이상

기계적 요인

4) 약물

태아감염

©ANSWER

01 .① 02.①

0 2 태아사망의 가장 많은 원인은 염색체 이상이 고 태아 선천기형의 가장 많은 원인은 다인자 요인입니다{선천기형 : multifactorial disease

> single-gene disorder > chromosome dis­ order). Williams 25$ ，p. 253

임신 중 태아감시 아주 중요던; 부분。 』니다. Biophysical profile(BPP)과 NST^ 과를 보고 어면 邮 I를 해야 할지 정확히 眠 향 수 c있어야 협니다, NST의 정우에는 deceleratbn을 강멸하는 ^이 해우 중요형니다. BPP에서는 각 점수에 따른 조치와 양수의 ᄋ혼이 가장 중요하다는 사 실을 외우도록 임시다. 부가적으로 uh꼽먹!줄 도플러의 이상소^을 않아두시면 종' 0!습니다. 행수의 o j f 측정하는 2가지 않법에 대해서 도 진 알아두세요.

렵 ᅳᅳ 임신 중 태아감시

• $

1. 비수죽검새Nonstress

Explanation

Test, NST)

1) 정의 : Fetal movement시 발생하는 transient acceleration of FHR(Fetal Heart Rate) 관찰 —►fetal well-being test(태아 상태에 대한 검사) 2) 검사 시기 및 간격 (1) 보통 임신 32〜 34주 이후에 가능하며，고위험 임신에서는 26주부터 시행 (2) 1주일 간격으로 반복，고위험군에서는 1주에 2 번

3) Interpretation (1) Reactive ①

과 함께, 분당 15초 이상 상승하여그 5 회 이상 지속되는 태아 심음의 상승아, 20 분 동안에

2 회 이상 관찰될 때 ᅳ 여기서( 시 인 경우, 2 0〜 40 분간 더 NST 시행 ② 공복인 산모는 식사시키고，자고 있는 태아를 깨운다(acoustic stimulation).

(2) Nonreactive ① fetal movement는 있어도 40분 이상 no FHR acceleration ② 발육지연，태아산혈증, 태변착색, 양수과소^ 태반경색 등이 관련됨

傘 단，위양성률이 가7당 높은

2.

사 방밑입니다.

생물리학적 평가지표(Biophysical 1)

Profile, BPP)

M a rk e r^ 가 지 )-정 상 은 2 점. 비정상은 0 점(1 점은 없음) (1)

Acute marker ① NST(reactive-2, nonreactive-0) : 태안에 저산소증이 생기면 가장 먼저 비정상이 된다. ② Fetal breathing m ovem ent : 30분 관찰 30 초 이상 지속되면 정상 ③ Fetal m ovem ent : 30분 관찰 3 회 이상이면 정상 ④ Fetal tone : extremities의 extension & flexion, 30분 동안 1회 이상이 면 정상

£

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

(2)

산과 각론

•

C hronic m arker

Amnionic fluid volume(Largest pocket 의 vertical diameter) : 2cm 이상이어야 정상 ① Amnionic fluid volume이 2cm 미만인 경우 만성적으로 Uteroplacental perfusion에 장애가 있다는 의미(위급한 상황 ) ② 단, 양수 지수(Amnionic index)는 5cm 보다 작은 경우 양수 과소증이 있다고 말함

2)

Interpretation Score 0

Score 2

Component

0 or 1 acceleration within 2ᄋ〜40min

Nonstress testa

>2 accelerations of >15beats/min for >15sec

Fetal breathing

>1 episode of rhythmic breathing lasting >30sec 3 discrete body or limb movements within 30min 1 episode of extension of a fetal extremity with No movements or no extension/flexion return to flexion, or opening or closing of hand Largest single vertical pocket 2cm

a May be omitted of all four 니Itrasᄋund components are normal. b Rjrther evaluation warranted, regardless of biophysical composite score, if largest vertical amnionic fluid pocket < 2cm A m erican C ollege o f O b ste tric ia n s an d G ynecologists(1999), w ith p erm issio n

3)

Man편;ement of BPP ♦

정알 중요한 표입니다 . 분만하는 ■경우를 잘 외！두세요. -

0츠수과소증일 정우 : 우조^

분 4 ᅳᅡ업니다(8 정0d

우도 포형 ).

- 6 정의 정우 엉수과소증이 없을 매 , 분만이 유리한 분만하고 ,

BPP score 10

그

즉 36 주 이상이고 자■궁 정부가 favorable 하다면

이외의 '정 우에는 재껌을 시*跑 니 다 . w rg 해서 다시 6 점이면 분 4 때 니 다 .

Recommended management

Interpretation Normal nonasphyxiated fetus

산과 처치 필요 없음 : 1주 후 재검 (당뇨와 고|숙임신 시는 1주에 2회)

8/10(양수량 정상) Normal nonasphyxiated fetus 8/8(NST 시행 X)

산과 처치 필요 없음 : 계획대로 검사 반복

8/10(양수량 감소) Chronic fetal asphyxia suspected

분만

양수량이 비정상 : 분만 양수량이 정상& 36주 이후& 자궁 경부가 양호 : 분만 나머지는 재검 - 재검시 6 이하 : 분만 - 재검시 6 초과 : 1주 후 재검 (단，DM, 고|숙 임신 시 1주일에 2회 재검)

6

Possible fetal asphyxia

4

Probable fetal asphyxia

당일 재검 후 6 이하면 분만

Almost certain fetal asphyxia

분만

ᄋ〜2

W illiams 2 5 ^ , p. 338, ta b le. 1 7 - 3

o

a

임신 중 태아감시

幸 Modified biophysical profile - Williams 2 5 ^ 1 추가된 내용으로 시'7J: 없으신 분들은 넘어가서도 종습니다. - BPP의 정우, US에 능숙6

사자가 필요하고 labor intensive하기 ᅵ태문에 NST+AFl(10cm ᅳ

*• Obstetrical conji^ate = D i^ on al conjv^ate —(1,5 ^2«0cm )

obstetrical conjugate diagonal conjugate-(1.5~2) dilatation되기 쉬운 싱ᅵ황이 조성 3) Phase 3 : 분만 진통 과정 4) Phase 4 : puerperium(산욕기 ) (1) 출산 후 4 〜6주간 지속되는 시기 (2) 기간은 수유 여부와 상관 있음

2.

프리드만 곡선(Friedman

curve)

Y JuaowaQ— l lI I r A — uoi o K co

Preparatory division

Dilatational division

Pelvic division

illustration courtesy of Dr. L. Casey, redrawn from Friedman, 1987

1)

3 stages of labor : 분만의 Phas 으 3 단계인 “ 분만 졌통 과정으을 자세히 분류한 것 (1)

1st stage : 자궁 경부 소실(effacement) 및 이완기

① 정의 : 산통의 시작부터 자궁 경부가 완전히 이완(약 10cm)될 때까지 ② 의의 : 자궁 경부의 소실과 점진적인 이완이 일어나는 시기 ③ 구분(자궁 경부 이완에 따른 구분 )

• Latent phase(잠복기〉: regular 수죽이 시작되고, 자궁 경부가 3 〜 5cm 정도로 열릴 때까지 • Active phase : regular 수죽이 있고> 자궁 경부가 3 〜5cm 이상 열린 시기 一 Acceleration phase (가속기) : predictive of the outcome of labor —Phase of m axim um slope : predictive of overall efficiency of the m achine - Deceleration phase : Reflective of fetopelvic relationships

기

翁 ᅵ 2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

J I

傘 Williams 25IBPil^, latent phase와 active phase를 나누는 기준이 6cm로 바 뀌 습 니 다 (Concensus Committe of the ACOG, 2016). 시험에 91제 Uu테 ^지 는 모르깼지Ht 기존 4cm에서 바뀌91다는 정을 않아두시는 7;1이 종 '겠습니다.

(2) 2nd stage : 태아 만출기 ① 정의 : 자궁 경부가 완전히 이완된 후부터 태아 분만까지 ② 정상 기간

• Nullipara : 50분: 이내 • Multipara : 20 § ：이내 ③ 2nd. stage of labor에서 산모가 느끼는 증상

• 전형적인 ‘아래를 향하는 힘’을 느끼는 시기 (Bearing down sensation) • 산통의 강도와 지속시간이 점차 증가 • 산통의 간격이 짧가짐 ᅳ Station : 태아가 내려온 정도(경부 확장 최대로 이루어지는 시기에 가장 빠름)

(3) 3rd stage : 태반 만출기 정의 : 태아가 분만된 후부터 태반이 분리되어 나올 때까지

2)

3 Division of labor (분만의 3 가지 기능적 구분〉 ᅳ 위에서는 분만을 stage에 따라 분류했죠 ? 3 division of labor는 분만의 기능에 따른 분류입니다 .

ᅳ> Phase of maximum slope와 Dilatation division가 같은 시기임을 기억하시면 됩니다. ᅳ 프리드만 곡선을 보시면 쉽게 이해하실 수 있습니다.

(1) Preparatory division ① extracellular matrix of cervix의 변화가 있는 시기

② sedation & conduction anesthesia에 믿감 (2) Dilatational division( = phase of maximum slope) sedation & conduction anesthesia에 반응하지 않음 (3) Pelvic division ① Deceleration phase와 함께 시작 ② 태아의 cardinal m ovem ent 가 일어나는 시기 傘 자궁

부가 면저 이%: HI 소스날Pi 되어야 태아의 cardinal movement가 일어날 수 9J、 어요.

3. 분만 중 태아 심박수{Fetal 1)

heart rate)

^■시

Frequency (1)

Intermittent monitoring ᅳ 위험군에 따라 적어도 아래에 해당하는 시간 간격으로 태아의 심박동을 확인하여 태아가 잘 있는지를 확인하라는 의미입니디-.

시

50)o

O-

(2)

continuous electronic monitoring : 고위험군에서 시행할 수 있음 low risk

high risk

1st. stage

30분

15분

2nd. stage

15^

5붙

2) Intensity 3 ) Duration 4) 자궁수축에 대한 탄이의 반응 W illiams 25 ᅵ만, pp. 431~ 4 3 9

01 임신 39주의 24세 미분만부가 분만진통이 있어 내원하였다. 자궁수축은 8 〜 10분 간격으로 있었고 10초간 지속되었다. 태아는 두정위였고 자궁목

은 1cm 개대, 40% 소실，태아히강도는 - 2 이었을 때 이 상태는 Friedman

01 Cervical dilatation이 1cm이므로 latent phase 에 해당합니다. Latent phase는 규칙적인 수축이 시작되고， 자궁 경부가 3 〜5cm 정도로 열릴 때까지를 말합니다.

곡선에서 어느 단계에 해당하는가?

W illiams 2 5 1만, pp. 4 3 2 〜 433

1) 잠복기

2) 가속기

3) 절정기

4) 감속기

5) 분만 2 기

02

B

다음 그림은 프리드만씨 곡선(Friedman curve) 이다. 이 곡선에서 경관 개대가 활발히 시작되는 가속기(acceleration phase )는 다음 중 어느 것인가?

0 2 프리드만 곡선 가. Latent phase 나. Active phase 다. Deceleration phase 라. Phase of maximum slope 마. Acceleration phase W illiams 25;만, p. 4 3 3

o n ) ᄋnr Cervical Dilatati 8

10

12

14

16

Time(h)

가 라

1

) / | / \ \

2) 나

3) 다

4

5) 마

O O

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

广

03—

ᅳ_

__________

： 과B

초산모에서 프리드만 곡선 그림이다. 이 곡선에서 후두위 분만의 7 가지 기본운동이 주로 일어나는 시기는?

^'

① ③ ⑤

Time(h)

2) ©

3) 5)

©ANSWER

4) ④

01.© 02.(D 03.④

문제해설

-------------------- a%

0 3 정상분만의 pelvic division은 deceleration phase와 함께 시작되며，이 시기에 태아의 cardinal movement가 일어납니다. ① Latent phase ② Active phase ③ Second stage ④ Pelvic division Williams 25판，p. 433

정상분만

纖

Explanation

I---------- — -------------------------------------------------------------------------------------------------------

早두위 분만 시 기본 운동(Cardinal

^^1

movement)

1. Head floating, before engagement

2. Engagement : descent, flexion

3. Further descent, internal rotation

4. Complete rotation, beginning extension

5. Complete extension

6. Restitution(external rotation)

Cardinal movements in the mechanism of labor and delivery, left occiput anterior position.

1.

후두위 분만 시 일어나는 기본 운동O

rdinal movement)(EDFI EEE)

1) Engagement^ 진입) 2) Descent(하강) 3) Flexion(굴곡) 4) Internal rotation(내회전) 5) Extension( 신전> 6) External rotation(외회전) 7) Expulsion(만출〉 쯔

자■주 출제되는 부분ᄋ』니다. 꼭 기억하세요ᅵ EDFI 3ESi니다.

센g

occiput presentation^. 매 이■이의 머리가 이러한 순서대로 운동입니다.

2 0 2 0 년대비 PACIFIC K M LE

2.

산과 각론 " 표

진 입 (Engagement)

1) 두정위에서 양쪽마루뼈지름(biparietal diameter)이 골반입구를 통과하는 것，둔위에서 양돌기 지름 (bitrochanteric diameter) 이 골반입구를 통과하는 것 2) 선진부의 끝이 골반의 궁둥 뼈가시(ischial spine) 위치에 있는 경우，0 station( 태아하강도)

傘 그렁 A는 BPD가 pelvic inlet을 지나지

으으로 아직 진입하기 ^ 이고，B는 진0

상태입니다. C 그않에서

굵은 성으로 표시된 부분이 ischial spine level에 해당하고 0 Station0』니다. 그링에서는 아이의 머리가 + 2 station에 91네요. 태이•하 '7요도(station)는 ischial spine을 기준으로 아래，위 5cm으로 나두어 표시협니다.

15$ o

o

3.

굴 ^ (F le x io n )

1) occipitofrontal diameter가 suboccipitobregmatic diameter로 conversion 2) AP diameter가 12cm에서 9.5cm 로 감소

occipitofrontal diameter

suboccipitobregmatic diameter

傘 그않을 보면 o r 기의 머리가 flexion하면서 AP diameter가 줄어듭니다. Obstetrical conjugate의 정상치가 10cm 이생이니77ᅡ ，우편 12cm°J. AP diameter를 9.5cm로 더 작'게 만들어서 골민卜을 통과하기 우^ J: 하나의 적용 고유정이에요.

4.

내회전(Internal

rotation)

1) occiput이 symphysis pubis를 향해 앞으로 회전 2) 시상봉합(sagittal s u tu r e H 임산부의 골반 전후경(A-P diameter)°j| 위치하도록 하기 위해 일어나는 운동

5.

신전(Extension) 1) 질의 출구가 앞쪽, 위쪽 방향을 향하고 있음 2) 따라서 머리가 나오려면 occiput를 synphysis pubis의 inferior margin에 직접 붙이고 머리를 extension 하면서 들어 올려야만 함

6.

오 ᅵ 회 전 (External

rotation)

질의 출구를 통해 나온 머리가 내회전되기 전 상태로 다시 원상 복귀하는 것

7.

만출(Expulsion) ant. shoulder — post, shoulder —►body 순서로 만줄 W illiams 25^h, pp. 4 2 7 〜 431; 산고}학 5 민■, p. 319, fig. 16 - 1 8

-o o

155

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

ro i

문제해설

g H IH B

임신 38 주 29 세 산모가 분만 진통으로 내원하였다. 태Oh는 두정위일 때 cardinal movement 중에서 태아 머리의 선진부가 ischial spine 에 위

치함을 으ᅵ미하는 명칭은 무엇인가? 1) 내회전(internal rotation)

2) 부유 (floating)

3)

진입 (engagement)

4) 하강(lightening)

5)

이슬(show)

이

진입 : 두정위에서 양쪽마루뼈지름(biparietal

diameter)이 골반입구를 통과히는 것，둔위에 서 양돌기 지름(bitrochanteric diameter) 이 골 반입구를 통과하는 것. 선진부의 끝이 골반의 궁둥뼈가시(ischial spine) 위치에 있는 경우， 0 station( 태이■ 하강도) Williams 25판，p. 427

E -Ill H . Cardinal movement의 7 가지 단계 중，후두위인 태아머리의 양쪽마루

뼈지름(biparietal diameter)이 골반 입구를 통과함을 으ᅵ미하는 말은? 1)

진입 (engagement)

2) 하강(descent)

3)

굴곡(flexion)

4) 외회전(external rotation)

5)

만출(expulsion)

[03 -— 9 —1

0 2 후두위에 있는 태아 머리의 가장 큰 횡경인 BPD가 골반 입구를 통과하는 것을 “ 진입 (engagement)”이라 부릅니다. Williams 25만, p. 427

B 回 _

다음 그림은 Cardinal movement의 단계 중 2 가지 단계를 보여주고 있 다. A에서 B로 변하는 기본 운동이 맞게 짝지어진 조합을 고르면?

0 3 후두위 분만 시 일에4 는 Cardinal movement 에 관한 문제입니다. 머리가 extension되면서 질의 출구로 나오면 다시 예전 상태로 돌아가려 는 움직임이 일어나죠. 이를 외회전(external rotation) 이라고 합니다.

Williams 25판，p. 430

1) 내회전(internal rotation) — 신전(extension) 2) 하강(descent) ᅳ*•내회전(internal rotation) 3) 하강(descent) —>굴곡(flexion) 4) 신전(extension) ᅳ 내 회 전 (internal rotation) 5) 신전(extension) ᅳ 외 회 전 (external rotation)

册 0 분만의 7 가지 기본운동 중, 태아머리의 시상봉합(sagittal suture )이 임 산부의 골반 전후경( A - P diameter)0|| 위치하도록 하기 위해 일어나는 운동을 무엇이라 하는가?

1)

진입(engagement)

2) 굴곡(flexion)

3)

내회전(internal rotation)

4) 하강(descent)

5)

외회전(external rotation)

©ANSWER

01.③ 02.① 03.⑤ 04.③

문제해설

-

0 4 후두위 분만의 기본 운동에서 대개 occiput은 symphysis pubis를 향해 앞으로 회전해요. 이 고ᅡ정을 내회전이라고 하죠. Williams 25맏，p. 429

20 20 년 대비 PACIFIC K M LE

산과 각론

•

Explanation

_

부동고정우l(Asynclitism)

^ 1

1.

동고정위(Synclitism) Fetus 의 sagittal suture 가 symphysis와 promontory of sacrum의 중간선상에 위치 離 이 설명은 면뜻 보아 내회진과 햇 ^

수 있습니다. 키워드는 ■중'7』성상'에 위 치 ^다 는 7;10』니다. 내회진은 태아

의 sagittal suture가 A - P diameter에 l(^ r 하게 회 ^하 는 으로 우^ I 하는

2.

을 뜻하며 동고정위는 그 성스생의 '정중0온'에 ■수직'

을 않^ 니다. 않은 학 ^들 이 어S 워엇R[ 부분이니DJ： 큼 ■개병을 정확하게 숙지하고 들어가세요.

부동고정 위(Asynclitism) 1) 정의 : 진입(engagement) 과정에서 태아의 머리가 골반 입구의 횡축을 따라 진입하더라도 , 시상 봉 합(sagittal suture)이 symphysis와 promontory of sacrum의 중간선상에 일치하지 않는 경우 2) Anterior asynclitism : anterior parietalis가 pelvic inlet을 먼저 통과하는 경우 (1) sagittal suture가 sacral promontory를 향해 있음 (2) anterior parietal bone 이 만져짐 3) Posterior asynclitism : posterior parietalis가 pelvic inlet을 먼저 통과하는 경우 (1) sagittal suture가 symphysis pubis를 향해 있음 (2) post, parietal bone 이 만져짐 4) 정상분만 중의 흔한 과정이지만，심한 경우 정상 골반에서도 CPD(cephalopelvic disproportion)를 초 래할 수 있다. Anterior asynclitism

Normal synclitism

Posterior asynclitism

Naegele's obliquity

Litzmann's obliquity Ear presentation

Is-.

Occipitofrontal plane 느

Anterior^?

nariptfll parietal

suture

parietal Pelvic inlet plane

\ Williams 25 판，p. 427, fig. 22-12

문제해설 28 세 임신 40 주 산모가 내원하였다. 진찰 결고ᅡ 태아머리의 시상봉합 (sagittal suture)이 임신부의 치골(symphysis pubis)과 천골깁긱fsacral promontory) 의 중앙에 정확히 우|치하지 않고 앞 또는 두I로 치우쳐 놓이

01 시상봉합이 치골과 천골갑각의 중앙에 정확히 우ᅵ치하지 않는 경우를 부동고정위(asynclitism) 이라고 합니다. 분만 중에 흔히 일어나지만，심 할 경우 CPD 를 초래할 수 있어요• W illiams 2&만, p. 427

게 되어 있다. 이러한 현상을 나타내는 명칭은 무엇인가? 1) 내회전(internal rotation)

2) 부동고정위 (asynclitism)

3) 외회전(external rotation)

4) 진입 (engagement)

5) 굴곡(flexicm)

0

2

□

39 주 태아가 후두위 분만고명 중 태아의 사상봉합(sagittal suture)이 sacral promontory 와 치골 결tK p u b ic symphysis) 사이의 정중앙에

우I치合f e 단계는? 1) 굴곡

2) 부동고정위

3) 내회전

4) 외회전

5) 동고정위

^ANSW ER

01.② 02.⑤

0 2 내회전과 햇갈렸던 문제입니다. 내회전은 sag­ ittal suture가 sacral promontory오！ ' 치골 결 합의 선상(A-P diameter )에 일치하게 회전하 는 고ᅡ정을 말하며，그 선상의 ‘정중앙’ 에 수직 으로 위치히는 것은 동고정위라고 합니다. W illiams 2 5 ;만，p. 427

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC KMLE

산 과 각론

룹

Explanation

아두 형태의 변화

^

1. 산류{Caput

succedaneum)

1)

정의 : 자궁

2)

대개 두께는 수 mm 에 지나지 않으나，지연분만에서는 아두의 여러 봉합선이나 없을 정도로

3)

2.

경관의 압박으로 인한 태아 두피의 부종과 국소적 종창 천문을 촉지할 수

심해질 수도 있다.

출생 후 자연적으로 점차 크기가 줄어들어 대개 24 〜36시간 이내에 완전히 소실된다 .

소형(Molding) 1) 정의 : 질식 분만 시 산모의 골반 크기와 형태에 적응하여 태아의 머리뼈가 음직여서 머리의 모양이 변히는 것

2)

기전

(1) skull bone들이 유합되어 있지 않으므로 labor 중 suture 사이에서 skull bone이 겹침 (2) occipital bone과 드물게 frontal bone 이 parietal bone 아래로 밀려들어오거나, 한쪽 parietal bone margin 이 다른 한쪽에 overlap 3) 의의 : biparietal, suboccipitobregmatic diameter가 0.5 〜 1.0cm까지 감소 ᅳ 대부분의 경우 분만 후 1주 이내로 정상화됩니다 . W illiams 25 팝，p. 431

F o r

B

질식 분만 시 산모의 골반 크기와 형태에 적응하여 아두의 모양이 변하

문제해설 0 1 소형(molding)은 외부의 힘에 의해서 머리 뼈 모양의 변호S 의미합니다. 질식 분만 시 산모의 골반 크기와 형태에 적응하여 아두의

는 것을 으I미하는 명칭은?

1)

부동고정위 (asynclitism)

2) 굴곡(flexion)

3)

동고정위(synclitism)

4) 소형 (molding)

5)

산류(caput succedaneum)

모양이 변하는 것을 말해요.

Suboccipitobregmatic diameter7 [ 줄어들고 mentovertical diameter가 늘어나서 contracted pelvis나 asynclitism을 보이는 산모에 서 중요합니다. 대부분의 경우 분만 후 1주 이내로 정상호[됩니다. W illiams 2 5 ^ , p. 431

S ANSWER

o o

0 1 .④

정상분만

자연분만에 관한 수기

^

1.

머리 분만(Delivery

룹

___________________________ _____

of the head)

1) Crowning : encirclement of the longest diameter of the fetal head by vulvar ring 2) (modified) Ritgen m aneuver

산 과

yv £ (1) 목적 0)

의사가 아두 분만을 조절할 수 있게 함

@ 아두가 질개구부와 회음부를 통과할 때 최소 지름이 되게 함 (산모의 laceration 방지，태아의 뇌손상 방지 )

(2) 방법 ① 자궁수축 시 질개구부를 통해 머리가 지름 5cm으로 보일 때 시행 ② 한 손으로는 태아의 턱을 앞쪽으로 압박 ③ 다른 손으로는 suboccipital area가 symphysis 에 닿도록 힘을 가함

(3) 결과 : head extension 을 도움

2. 어깨 분만(Delivery

of shoulders)

*

겨드랑이에 손가락을 걸고 ^ 기면 Erb's palsy(C5〜6)를 °표 으 수

*

Ritgen maneuver와 어깨 분Hi의 그령을 Q!혀두세요.

•어요.

W illiams 2 S 만，pp. 517〜 518

f

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

01

I rsi fa

다음은 태아의 분만을 도오[주는 수기이다. 이에 대한 설명으로 바른 것은?

문제해설

--------------------

01 전방 어깨를 먼저 분만하는 방법입니다. 1) 아두의 양쪽을 두 손으로 잡고 pubic arch 하방에서 앞 어깨가 나올 때까지 영아의 장축방향으로 부드럽게 down traction 2) 디음 upward movement시킨 뒤 어깨를 분만합니다. W illiams 251만，pp. 517〜 518

1) 전방어깨(ant. shoulder)의 분만 2) 후방어깨 (post, shoulder)의 분만 3) 내회전(int. rotation)을 도움 4) 외회전(ext. rotation)을 도움 5) 아두의 신전(extension)을 도움

02

——9— ^

因 ,回 'B

태아의 머리가 질개구부오ᅡ 회음부를 통과할 때 초ᅵ소 지름이 되게 해서 분만이 원활하게 하는 그림고^ 같은 수기를 무엇이라 하는가?

0 2 Ritgen’s maneuver는 아두의 신전을 돕는 방법입니다. 참고로, 모리세 수기(Mauriceau maneuver) 와 프라하 수기는 둔위 분만에서 시용하는 수 기이며，맥로버트 수기는 어깨난산에서 人|용 하는 수기입니다. W illiams 25 민'，p p .5 1 7 ~ 5 1 8

1) 프링글스

2) 리트겐

3) 브라크트

4) 모리세

5) 맥로버트

정상분만

03

□

리 트 겐 수 기 (R itg en m a n e u v e r )는 두 정 위 질 분 만 의 태 아 가 본 운 동 (c a rd in a l

m o v e m e n t) 중 어 느 단 계 를 원 활 하 게 해 주 기 위 한 것 인 가 ?

1)

하강 (descent)

2) 굴곡 (flexion)

3)

신전 (extension)

4) 내회전 (internal rotation)

5)

외회전 (external rotation)

문제해설

-를

---------------- cA>

0 3 Ritgen maneuver는 태아 기본운동 중에서

신전을 도외주기 위한 수기입니다. Williams 25판，pp.517〜 518

과 각

© A N SW ER

01. ① 02. ② 03 .③

o

o I 163}

툴

2 0 2 0 년대비 PACIFIC K M LE

산과 각론

Explanation

태반 분만과 회음 열상

^

회 음 열 상 (Perineal laceration) *

Vagina쪽에 국한되어 있으면 1도(음순소대. 회음부 피부, 진^막의 손상), 회음부의 근육층까지 점벙하면 2도 (회음부의 근막，근육층)0』니다. 항문 ： 팔약근이 손상되면 3도(외부 현문 훨약근), 항문 팔약근이 %7： 폐 손상되 어 안쪽의 직장의 점막까지 보이면 4도(내부/ 외부 헌문 원약근, 직장의 정막)에요.

Perineal muscles (torn)

3도 열상의 구분

严 一 타 一 ^^

€ Z Z I

ᅳ§ 상분표그

룹

1) 1도 : vaginal mucous membrane, perineal skin, fourchette(음순소대) 2) 2 도 : 1도 + perineal body 의 muscle & fascia : 2 도 + anal sphincter

3)

향 Williams

-3 a

에서는 3도가 3'개로 나뉘91습니다.

External anal sphincter(EAS) tear 50% -3 c

EAS tear + internal anal sphincter(IAS) tear

：

4) 4 도 : 3도 + rectal mucosa

Williams 25판，pp.527-529

2. Signs of placental separation (태반

산

분리 징후)

1) 자궁이 구형으로 단단해진다{가장 먼저 나타나는 징후).

과

2) 갑작스런 피의 분출{sudden gush of blood)

각

3) 자궁이 복부 내에서 솟아오른다y r» '운 ■

ᅵ

나

4-

/■'J

니 ᅳ

-4 -

1)

경과관찰

2) 리토드린

3)

옥시토신

4) 흡입분만

5) 제왕절개술

□ 임신 41주 1일인 31세 다분만부가 분만진통으로 병원에 왔다. 전자태아 심박동 - 자궁수축감시검사에서 자궁수축은 3분 간격으로 규칙적으로 관찰되었다. 시간경과에 따른 골반검사 결고ᅡ는 다음과 같았다. 진단은? 자궁목확장

태아하강도

오전 5시

4cm

-2

오전 7시

5cm

-1

오전 9시

6cm

0

1) 잠복기지 연(prolonged latent phase) 2) 정상 분만진행(normal labor progression) 3) 활성기 자궁목확장지 연(protracted active-phase dilatation) 4) 속발 자궁목확장정지(secondary arrest of dilatation) 5) 하강정지 (arrest of descent)

0 6 자궁 경부가 4 니icm 으로 열려 있고 규칙적 인 자궁 수축이 있으므로 1st stage의 active phase 라고 할 수 있습니다. 그런데 2시간동안 lcm 씩 dilatation되고 있습니다. Dilatation 은 초산부의 경우 1.2cm/hr, 다분만부의 경우 1.5cm/hr을 기준으로 하고, 이보다 느리면 protracted active-phase dilatation 입니다. Williams 2&만，pp. 442~ 443

DUHIi 임신 38 주인 27세 다분만부가 진통으로 병원에 내원하였다. 골반진찰에 서 자궁목은 2cm 확장，30% 소실，하강도는 - 3 이었다. 진통은 계속되 었지만 18시간 후에도 지궁목은 변호ᅡ가 없었다. 진단은?

1) 속발 자궁목확장정지 (secondary arrest of dilatation)

문제해설 0 7 자궁목이 2cm로 확장된 상태이므로 latent

phase입니다. Latent phase가 미분만부는 20 시간，다분만부는 14시간동안 지속될 경우를 잠복기지연(prolonged latent phase)라고 하 고 bed rest를 시행합니다. Williams 25만，p. 442

2) 정상 분만진행(normal labor progression) 3) 활성기 자궁목확장지 연(protracted active-phase dilatation) 4) 하강정지 (arrest of descent) 5) 잠복기지 연(prolonged latent phase)

8

n

42 주 30 세 미분만부가 진통이 없어 내원하였다. Oxytocin 을 주면서 유

0 8 자궁수축 횟수가 10분에 8회네요. 자궁수축 횟 수가 10분에 5회 이상이거나 15분에 7회 이상

도 분만을 시작하였다. 20 분이 지나자 10 분에 8 회，강도는 60mmHg 로

이거나，태아 심박동이 불안정할 때는 Oxytocin

진통이 왔다. 다음 중 가장 먼저 해야 할 조치는?

투여를 중지해야 합니다.

Williams 25맏，p. 442

1) 경과 ^ 찰

2) 자궁목 자극

3) oxytocin 투여 중지

4) ritodrine 투여

5) 제왕절개술

[Aj-0-[C] 임신 38 주인 35세 미분만부가 규칙적 진통으로 내원하였다. 자궁목 8cm

0 9 자궁목이 3 〜 5cm 이상 확장되었고 자궁수축

확장，100% 소실，태아하강 - 1 상태에서 2시간동안 분만 진행이 없었

다. 분만이 2시간동안 진행되지 않아 arrest disorder입니다. 하지만 답에 없군요? 자궁수

다. 태아심장박동은 정상이었다. 기저 자궁수축긴장도는 정상이나，자궁 수축력은 80 Montevideo unit이었다. 골반크기는 정상이었으며，예측태 아몸무게 3 ， 200g 이었다. 진단은?

1) 잠복기지 연(prolonged latent phase) 2) 하강지 연(protracted descent) 3) 병적퇴축륜(pathologic retraction ring) 4) 고장성 자궁기능부전(hypertonic uterine dysfunction) 5) 저장성 자궁기능부전(hypotonic uterine dysfunction)

이 있으므로 active phase 라고 할 수 있습니

축력이 200MVU 口ᅵ만으로 저장성자궁기능부 전에도 해당합니다. 따라서 답은 5 번입니다. Williams 251만，pp. 442~ 444

10

문제해설

B

----------------

29 세, GA 39 주인 산모가 정기검진 차 내원하였다. 자궁 경부 1cm 개

1 0 자궁 경부가 lcm 개대되었으므로 latent phase 입니다. 자궁수축의 긴장도가 증가하였고 요

대, 자궁경관소실 80%, 태아하강은 없었다. 기저 자궁수축 긴장도는 증

통이 심해졌으나 태아하강은 없습니다. 그 이 유는 수축하는 양상이 asynchronous 하거나 fundus보다 midsegment에서 더 강하게 수축

가하고 있었고 요통이 심해졌다면 진단은?

1) 지연장애

2) 정지장애

하는 등 수축이 정상적이지 않기 때문입니다.

3)

4) 고장성자궁기능부전

이런 경우를 고장성 자궁기능부전이라고 합 니다. 참고로 저장성 자궁기능부전은 active

아두하강정지

phase에 힘이 부족해서 정상적인 분만이 이 뤄지지 않는 경우를 말합니다• Williams 2&만，pp. 442〜 443

5) 저장성자궁기능부전

r—

11

B

26세 초산부가 임신 39 주에 심한 진통으로 입원하였다. 내원 시 자궁경

11

Cervical dilatation이 5cm 이므로 Active phase라고 볼 수 있습니다. Active phase에서 2시간 이상 cervical dilatation이 일에4 지 않 O D 무 arrest disorder 입니다. Arrest disorder인 경우 CPD 가 있으면 제왕절개술을 하고 CPD 가 없으면 oxytocin을 주입합니다. Williams 25만，p. 442

12

이 경우 cervical dilation 이 4cm 이상 개대되

관은 2cm 개대, 40% 소실되어 있으며, 규칙적인 진통이 계속되었다. 프리드만 곡선이 다음과 같을 때, 이 임산부에게 가장 먼저 추|해야 할 조치는?

15

10

20

hour

1) oxytocin 투여한다. 2) 임산부를 안정시켜 휴식을 취하게 한다. 3) 즉시 흡인 분만을 시행한다. 4) 아두골반 불균형이 있는지 확인한다. 5) meperidine과 promethazine을 투여한다.

r

12

[B- Q

33 세 임신 39 주 미산부가 진통을 시작한 지 24시간이 지났다. 자궁목 40% 소실，자궁경관 1cm 개대，태아하강은 - 2 ，양막 표ᅡ열은 없었다.

초음파 검사상 태아는 정상적이었다. 진단은 무엇인가?

1)

지 연 ^복

2)

arrest of dilatation

3)

protracted descent

4)

protracted dilatation

지 않았으므로 active phase가 아니라 latent phase입니다. Nullipara가 20시간 이상 la­ tent phase에 있으므로 지연잠복입니다. 아직 active phase에 도달하지 않았으므로 pro­ traction disorder나 arrest disorder는 아닙니다. Williams 25판，p. 442

5) failure of descent

o o (179)

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

13

문제해설

B

---------------- cA>

30% 소실, 아두하강도 - 1 ，양수파열은 없었다. 태아는 두위이며 태아심

13 Arrest를 진단하기 위해서는 먼저 latent phase 가 완료되었는지 확인해야 합니다. Cervical dilatation이 3~5cm 이상이면 latent phase가

음은 정상이었다. 이후 진통은 24시간 지속되었고 자궁목 개대 2cm ，50%

완료되었다고 볼 수 있는데 위 상횡에서는 아직

임신 39 주인 28세 미분만부가 진통으로 병원에 왔다. X (궁목 개대 1cm ,

2cm 밖에 개대되지 않은 상태로 유지되고 았습 니다. Latent phase가 미산부에서 20시간，경 산부에서 14시간 이상 지속될 때는 지연잠복으 로 진단할 수 있습니다. 24시간 경고[했으니 지 연잠복의 진단기준에 합당합니다. Williams 25:만，p. 442

소실, 아두하강도 - 1 ，양수파열 없었고 두위이며 태아심음정상이었다. 진단은?

1) 지연^•복

2) 자궁기능부전

3) 아두하강지연

4) 아두하강정지

5] 자궁목 개대 정지

U

B 일단 산모는 latent phase에 있네요. 경산부에

산과력 1 - 0 - 0 - 1 인 임신 40주, 35세 경산부가 17시간 전부터 불규

서 latent phase가 14시간 이상 지속될 경우

칙한 자g 수축이 있어 왔다. 자궁경관은 2.5cm 개대되었고 50% 가 소실

는 지연잠복이고 bed rest해야 합니다. Williams 25판，p. 442

되었다. 태아 심박수는 160회/분이었고 출혈은 없었다. 우선적으로 시 행해야 하는 조치는?

1) 산소 공급

2) 안정 및 경과 관찰

3) 옥시토신 점적 주사

4) 경막 외 마취

5) 제왕절개술

15

□

임신 38 주인 32 세 미분만부가 규칙적인 진통이 있어 병원에 왔다. 7시 간 후 자궁목 10cm 확장，100% 소실, 태아아두하강도 - 1 이었다. 전자 태아심박동 - 자궁수축감시에서 자궁수축력은 280 몬테비데오 단위 (Montevideo unit)로 충분하였다. 자궁목 완전 확장 4시간 후에도 태아

하강이 이루어지지 않았다. 처치는?

1) 옥시토신 투여 2) 맥로버츠(McRoberts) 수기 3) 사궁내태아다리회전술(internal podalic version) 4) 흡입분만 5) 제왕절개술

15

34주를 지난 산모의 진통입니다. 자궁 수축은 200 MVU 이상으로 충분합니다. XI궁목이 모두 개대되었으므로 second stage입니다. Second stage에서 아이의 하강이 이루어지지 않을 경우를 failure of descent라고 하며, 처 치는 CPD 가 없는 경우에는 oxytocin, CPD 가 있는 경우 C/S 입니다. 수축이 충분히 이루 어지고 있는 경우이므로 CPD 가 있다고 생각 되므로 C/S을 시행하면 됩니다. Williams 25판，pp. 443~ 444

1 6

0

•回 - 0

39 주 초산모，자궁수축 있어 병원에 내원. 자궁 경부 1횡지，effacement 30%, 선진부는 두위였다. 내원하여 경막하 카테터를 삽입하여 경과관찰

하였고 자궁수축이 일정하게 있었다. 24 시간 지난 후에도 자궁 경부에

문제해설

-------------------- c/\>

16 자궁 경부 1횡지(약 1.5cm)，effacement 30% 소실이므로 아직 latent phase입니다. 초산부 에서 20시간 이상 변화가 없으므로 지연잠복 (prolonged latent phase)입니다. 일단 안정 시키고 경고[관찰합니다.

변호ᅡ가 없었다. 처치는?

Williams 25^, p. 442

1) 경 ^관 찰

2) 양 막 ^수

3) 자궁수죽제

4) epidural cath. 중지

5) C/sec

17

Q

임신 39 주인 36 세 산모에서 시간이 지남에 따라 자궁 경부가 변화한 것 을 표로 나타낸 그림이다. 자궁수축의 빈도와 강도는 정상이었을 때，현 재는 어떠한 상태인가?

17 자궁수축의 빈도와 강도는 정상이고 자궁 경 부 개대가 4cm을 넘었으므로 latent phase는 지났고 active phase입니다. 그러므로 3 번은 아닙니다. Active phase에서의 자궁 기능부 전에는 protraction disorder와 arrest disorder가 있습니다. 전자는 천천히 진행되는 것이고 후자는 진행이 멈춘 것입니다. 이 프 리드만 커브로 보아 자궁 경부 이완이 정지되 어 있으므로 arrest disorder입니다. 2시간 이 상 정지되어 있으면 속발 개대 정지에 해당합 니다. 하강실패는 자궁목 이완 그래프로는 알 수가 없습니다. 자궁수축이 정상이므로 1번과 4 번은 배제할 수 있겠습니다. V^lliams 25:만，p. 443

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 Time(h ᄋ 니 r)

1) 저장 자궁기능장애 (hypotonic uterine dysfunction) 2) 속발 개대 정지 (secondary arrest of dilatation) 3) 지연 잠복기 (prolonged latent phase) 4) 고장 자궁기능장애 (hypertonic uterine dysfunction) 5) 하강 실패(failure of descent)

©ANSW ER

01.② 02.② 03.③ 04.① 05.③ 06•③ 07.⑤ 08.③ 09.⑤ 10.④ 11.④ 12.① 13.® 14.(2) 15.(D 16.①

17.②

C -：2020년대비 PACIFIC KMLE

離 난산

산과 각론

1 ;; ⑶

: Passenger의 문제

f e 傘 수기 이름이

종1§에 종종 출제되는데，뒤on 정리된 수기 이름은 한 언 외우고 7음시다ᅵ

1 . 견 갑 난 신 tShoulder dystocia, 어깨난산)

1) 위험인자 ：앞글자만 따서 DOPEM! (1) m i (2) Obesity (3) Postterm pregnancy (4) Excessive fetal & maternal w t gain (5) Multiparity 傘 거대아인 경우 어깨난나이 생갈 위덩이 높아요 그러나 어77H닌성:은 에측도 불가능하고 에방도 불가능하기 매문에 >|대아라고 해서 C/S을 하는 '것은 바^직하지

아요. 그령지0J: 태아의 몸부-게가 5,000g 이상(엄

마가 당뇨인 정우는 4,500g )에서는 C/S 울 하는 ■게 종아요.

2) 처치 (1) 태아의 머리를 아래로 살짝 당기면서(Gentle traction) 적당히 suprapubic pressure (2) 추가 수기가 필요한 경우에 시행할 수 있는 수기들 傘

McRoberts maneuver : 다리를 들어서 배 쪽으로 굽혀줌

Ritgen maneuver

傘 Wood corkscrew maneuver

Woods maneuver. The hand is placed behind the posterior shoulder of the fetus. The shoulder is then rotated progressively 180 degrees in a corkscrew manner so that the impacted anterior is released.

(3) other : fracture of the clavicle, Zavanelli maneuver Williams 25판，pp. 520〜 524

2.

둔위(볼기 태위，Breech presentation) : 2.7 %에서 발생

1) 원인( 위험인자) (1) 이숙아 : prem aturity(m /c) (2) 태아 기형 : anencephaly, hydrocephaly, chromosomalabnormality (3) 자궁 이완 : high parity, multiple fetus, hydramnios (4) 양수 이상 : hydramnios, oligohydramnios(0c5수령이 적을 매나 않을 때나 둘 다 가능) (5) 이전에 둔위 출산을 한 경우 (6) 자궁기형 : septate uterus, bicomuate uterus, unicomuate uterus (7) 골반징"애 : placenta previa, myoma, pelvic tumor 2) 분류 (1) Frank breech presentation( 진둔위) thigh flexion / leg extension / congenital dislocation of hip 많다 . (2) Corrplete breech presentation(완전둔위 ) thigh flexion / leg flexion (3) Incomplete breech presentation(불^

:

= footling breech presentation)

발이나 무릎이 가장 아래쪽에 있는 경우

*

Frank breech

Complete breech

Incomplete, or footling

presentation

presentation

breech presentation

그팅이 문제에 출제되는 정우가 9JL습니다. 그팅과 h j위의 이름을 면1 해서 외워두서I요.

^

2020년 대비 PACIFIC KMLE

3)

산과 각론

처치 (1) C/S을 하는 것이 좋은 경우一 term 의 'IPcR ᅡ아이가 아닌 이상 대부분 C/S 의 적용증0』니다.

① 숙련된 의사가 없는 경우 ② 환자가 원하는 경우 ③ Large fetus : >3,800 to 4,000g ④ Healthy and viable preterm fetus either with active labor or with indicated delivery ⑤ 심한 태아성장 지연 ⑥ 질분만이 적합하지 않은 태아 기형 ⑦ 출생 시 손상으로 이전에 아이가 죽은 경우가 있는 경우 ⑧ Incomplete or footling breech presentation ⑨ Hyperextended head ⑩ CPD 가 있는 경우

® 이전의 C/S (2) 질식분만 : C/S 의 Ix 이 아 니 멸 쓰 〉2,500g 인 경우 ① 모리세 수기(Mauriceau maneuver) ② 프라하 수기 (Prague maneuver)

Mauriceau maneuver

(3)

Prague maneuver

외전향술(External cephalic version) ① near term 인 breech presentation 태아에서는 언제든지 시행되어야 한다 . ② 성공률은 60% 정도 된다(횡위에서는 더 높다 ).

3.

안우ᅵ (얼굴태우ᅵ，Face 1)

presentation)

정의

(1) 태아의 머리가 과신전 (hyperextended) 되어 있어 태아의 등과 머리가 맞닿은 상태 (2) 태아의 턱(chin) 이 선진부(presenting part)

O O-

2) 원인

(1) Head extenskm 이 쉽거나 flexicm 방해 : preterm infants, 매우 큰 목，목 주위의 coil of cord (2) Contracted pelvis or very large fetus (3) High parity : 느슨한 복부는 태아의 몸체가 움직이기 쉬움 3) 처치 (1) Contracted pelvis가 아니고 effective labor가 있는 경우 보통 질분만이 성공적 (2) Pelvic inlet contraction이 있는 경우 C-sec의 적응증 (3) 손으로 태아를 vertex presentation으로 바꾸려는 행위, 손이나 forcep을 이용한 태아회전，내부 족회전(internal podalic version) 및 extraction 은 위험하므로 시도해서는 안 된다.

4.

전두위(이마태위，Brow 1)

산 presentation)

과

정의

각

(1) 태아의 anterior fontanel과 orbital ridge 사이의 부분이 pelvic inlet에서 선진부인 상태

S.

(2) Face presentation과 occiput presentation의 중간 상태 2) 원인과 진단 (1) 원인은 face presentation의 원인과 같다 . (2) 복부촉진에서 태아의 턱과 뒤통수가 모두 만져지는 경우에 brow presentation을 의심할 수 있으 나 vaginal examination이 필수적이다 . Vaginal exam 에서 큰 anterior fontanel과 눈확이 만져지 지만 얼굴과 턱이 만져지지 않는다.

3) 예후와 처치 (1) Brow presentation은 보통 불안정하기 때문에 face 혹은 occiput presentation으로 변한다 . (2) Brow presentation이 지속되는 경우에는 분만이 어렵기 때문에 예후가 나쁘다(태아가 작거나 birth canal이 큰 경우는 예외). (3) 처치의 원리는 face presentation 과 같다*

Face presentation

Brow presentation

-o

(185

2020년 대비 PACIFIC KMLE

5.

산과 각론

횡 위 ( 가로태우I，Transverse lie)

1) 정의 (1) 태아의 장축이 모체의 장축에 수직에 가깝게 위치 (2) 태아 장축이 acute angle을 취하면 oblique lie라 하며，진통이 시작되면 longitudinal lie나 transverse lie로 변함 (3) 보통 태아의 어깨가 pelvic inlet에 있는 경우가 많기 때문에 shoulder presentation이 된다. 2) 원인 (1) 다산에 의한 복벽이완 (2) 자궁 기형 (3) 조산아" (4) 양수과다 (5) 전치태반 (6) 협골반 3) 분만 과정 : 지속성 횡태축(persistent transverse lie)은 자연분만 불가능 cf. Neglected shoulder presentation — persistent transverse lie 일 때，membrane rupture 후 fetal shoulder가 골반 상부에 끼게 되고 자궁수축이 강력해져 retraction ring 이 위로 올라가면서 뚜렷해지는 현상 ᅳ 자궁파열이 임박했다는 sign으로 즉각 처치하지 않으면 자궁 파열되고 태아 , 산모 사망 T

P.D.R. pathologic retraction ring

low er segm ent.

4)

(1) 모성사망의 증가 : 자궁의 spontaneous or traumatic rupture (2) 태아 합병증 증가 : 전치태반과 제대 탈출이 흔히 동반 5)

진단 및 처치

(1)

진단 ① 시진 상 복부가 양 옆으로 넓게 퍼져 있고 fimdus가 낮아 배꼽 바로 위에 위치 ② 족진 상 자궁저부에서 fetal pole0 ] 촉지되지 않고，서로 다른 반대쪽 ischial fossa 에서 머리 와 엉덩이가 촉진되며 , 태아 등이 쉽게 촉진

_

은^

oᅳ

③ 내진 상 scapula 와 clavicle이 족 진

(2)

처치

(T) 일반적으로 산모에서 진통이 시작되면 C-sec 한다. (vertical incision으로 하고，low transverse incision시 태아 만줄이 어려움) ② 진통 시작 전이나 초기에 외전향술(external version)을 시도할 수도 있다. 당 0궁막이 intact하고 다른 현병증이 없어야 업니다.

6.

복합위(Compound

presentation)

1) 정의 : 선진부를 따라나온 손이나 발이 선진부의 앞에 위치 2) 처치 (1) 대부분의 경우 경과 관찰 (2) Prolapsed part는 그대로 놔두어야 하는데，이는 대부분 labor를 방해하지 않기 때문이다 . Williams 251만，pp. 454~ 455; 산과학 5ᅵ 만 ，p. 394

* 그령 여기서 수기 Hi 모아서 정리해 볼77}■요? - 두위 분41 시 — Ritgen maneuver

01

一

둔우!

一

어깨 닌성: 시 — McRoberts，Wood corkscrew, Zavanelli

-S ：DJ:

시 — 모리세(Mauriceau)，프라하(Prague) maneuver

cephalic: extension 돕기 위해 ritgen shoulder dystocia: McRoberts, woodcorkscrew(180도 회전), Zavanelli face, brow: 수기 x breech: 대부분 C/S, 2500g 넘고 Ix 해당 안되는 경우 ext. rotation, 모리세, 프라하 transverse: 진통 시작되면 C/S 손, 발: 경과관찰 Q

임신 38 주인 32세 다분만부가 규칙적인 진통으로 병원에 왔다. 골반검 人KHI서 태아는 두위, 자궁목 9cm 확장, 100% 소실，하강도 + 2 이었고, 태아의 머리와 함께 머리 바로 앞에서 손이 만져졌다. 전자태0 침박동 자궁수축감시검사Oil서 자궁 수축은 3분마다 있었고, 태아심박동은 정상 이었다. 처치는?

1) 경 ^관 찰

2) 리토드린

3) 내태아회전술

4) 외태아회전술

5) 제왕절개술

문제해설

--------------------

01 선진부를 따라 빠져나온 손이나 발이 골반에 서 선진부를 형성하는 경우를 복합위라고 하 며 조산인 경우, 태아 머리가 골반입구를 완 전히 채우지 못하는 경우에 호발합니다. 대부 분 분만을 방해하지 않으므로 경과 관찰합니 다. 지속적으로 빠져나와 있거나 하강을 방해 하는 경우에는 조심스럽게 태아의 손을 밀어 올리고 자궁 저부를 압박하여 태아머리를 아 래로 누르는 조치를 취합니다. 산과학 5만，p. 394

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론 3

02

B

뇌 0 2 대퇴부가 배위로 굴곡되고 무릎이 굽혀져(한 쪽이나 양 쪽) 발이 대퇴부위에 놓이는 경우

다음은 어떤 태위인가?

를 완전둔위라고 합니다.

Williams 2S만，pp. 539~ 540

1) 족위 (footling breech presentation) 2) 견갑위 (shoulder presentation) 3) 진둔위 (frank breech presentation) 4) 완전둔위 (complete breech presentation) 5) 불완전둔위(incomplete breech presentation)

03

B

산과력 0 - 0 - 0 - 0 인 25세 초산부가 임신 29주에 초음파 검人hy 태아 가 둔위라고 진단받았다. 다음 중 적합한 처치는? 1)

absolute bed rest

2)

internal version

3)

close observation

4)

external version

5)

양수 주입으로 둔위 교정

둔위(breech presentation) 태아를 분만할 때 人®하는 수기는?

ᄋ3 임신 32주 이전에는 양수량이 상대적으로 많 아 breech presentation이 많으나 분만 전에 대부분 자연적으로 vertex presentation 으로 전환되므로 close observation 하는 것이 좋 습니다.

Williams 25$, pp. 5 3 9 -5 4 0

0 4 4) 모리세 수기 : 둔위 태아의 질식 분만 시 분 ^을 돕는 수기

1) 리트겐 수기

2) 맥로버츠 수기

3) 레오폴드 수기

4) 모리세 수기

5) 물러 힐리스 수기

5) 물러 힐리스 수기 : 태아의 분만 고[정 중 에 fundus를 압박하면서 손가락으로 태아 의 descent를 확인하는 수기 Williams 25판，pp.5 4 6 -5 4 9

h '

05

_______ B 'E I 'B _

질식 분만을 하던 37세 경산부가 분만이 진행되던 중 태아의 어깨가 걸

행합니다. 또 다른 방법으로는 delivery of the posterior shoulder, Woods corkscrew maneuver, Zavanelli maneuver, fracture of anterior clavicle, symphysiotomy 등이 있

1) 프라하 수기 (Prague maneuver) 레오폴드

--------------------------cA> 0 5 어깨 난산의 경우 suprapubic pressure를 가 하면서 다리를 들어 배쪽으로 굽혀주는 맥로 버트 수기(McRobert maneuver)를 흔히 시

렸다. 다음 중 이 상황에서 해야 할 수기로 옳은 것은?

2)

문제해설

수기 (Leopold maneuver)

3) 모리세 수기 (Mauriceau maneuver)

습니다.

Williams 25"];, pp. 520〜 524

4) 맥로버트 수기 (McRobert maneuver)

1) 프라하 수기 : 둔위 질식 분만에서 태아의

5) 리트젠 수기 (Ritgen maneuver)

등이 후방을 향하고 있는 경우에 이용되 는 수기

2) 레오폴드 수기 : 태축，태위，태향 등을 알 기 위해 시행

3) 모리세 수기 : 둔위 질식 분만 시 태아 머 리를 분만할 때 쓰는 방법

5) 리트겐 수기 : 분만 중 태아 머리의 신전 을 도와 태아 머리의 가장 작은 지름이 질 개구부를 통해 분만되도록 하는 수기

r

06

B

임신 39 주인 31 세 다분만부가 규칙적인 진통으로 병원에 왔다. 골반검 人[에서 자궁목 8cm 확장, 100% 소실, 하강도 0 이었고, 태아의 코와 입 이 만져졌다. 전자태아심박동 - 자궁수축감시검사Oil서 자궁수축은 3분마

0 6 태아의 코와 입이 만져지는 것으로 보아 face presentation의 처치에 대해서 묻는 문제입니 다. Face presentation일 때 pelvic contraction 이 있지 않는 이상，질식 분만이 성공

다 있었고, 태아심박동은 정상이었다. 적절한 처치는?

적인 경우가 많습니다. 따라서 경고F란찰합니 다. 만약 pelvic contraction 이 있다면 C/S 의

1) 경과^ §

2) 외태아회전술

는 시도는 매우 위험하기 때문에 실시해서는

3) 흡입분만

4) 내태아회전술

안 됩니다.

적응증입니다. 태아의 presentation 을 바꾸려

Williams 251만，p. 452

5) 제왕절개술

r

07

Q

임신 39 주, 30 세 산모가 규칙적인 자궁수축으로 내원하였다. 양수는 파

0 7 Transverse lie 으 ᅵ 경우 진통이 시작되었다면 일반적으로 제왕절개의 적응증에 해당합니다.

수되었고, 태아는 심박수 150회/ 분, 예상체중은 3,500g 이었으며 골반

진통이 시작되기 전이나 진통 초기에 양막이

검사 상 협골반은 없었고, 태아는 횡위(transverse lie)였다. 자궁목은

intact하고 다른 합병증이 없으면 외회전술 (external version) 을 시도해 볼 수 있습니다. Williams 25판，p. 454

6cm 개대, 100% 소실을 보였다. 가장 적합한 처치는?

1) 경과 관찬

2) 제왕절개

3) 의회전술

4) 내회전술

5) 옥시토신

® ANSWER

01 .① 02 .④ 03 .③ 04 .④ 05 .④ 06 .① 07 .②

O ( l8 9

2020년 대비 PACIFIC KMLE

• — —

지^

산과 각론

—

— —

급 속

분 만 (Precipitate labor & delivery)

Explanation

J

1) 정의 : 진통과 분만이 3 시간 이내에 진행되는 것 2) 원인 (1) Birth canal 의 soft tissue의 저항이 낮은 경우 (2) Uterus & abdominal contraction이 매우 강할 때 (3) Painful sensation0 ] 없는 경우 3) 산모에게 미치는 영향 離 -&4J: ^에 는 지■궁수축이 에외적으로 ^하 지 4J;，분만 伞 이완되기 ^ 다.

(1) 산도열상(extensive laceration o f cervix, vagina, vulva, perineum) (2) 이완지긍즐혈(postpartum hemorrhage from uterine atony) (3) 양수색전증(amnionic fluid embolism) (4) 지궁파열(uterine rupture) 4) 태아와 신생아에게 미치는 영향 : perinatal mortality & morbidity 증가 (1) Fetal hypoxia : 지속적인 강한 자궁수축으로 인한 uterine blood flow 감소 (2) 뇌손상23 weeks and expected to deliver within 7 days Antimicrobials-there are incomplete data on 니se in prolonging latency

1T h e com bination of birthw eight, gestational age, a n d sex p ro vid e th e best estim ate of c h a n ce s of survival an d sh ᄋ니Id be con sid ere d in in d ivid 니al cases.

ACOG Practice Bulletin 80. Washington, DC:AC0G;2이 6.

i)

임신 주수별 처치의 정리

(1) 24 주 이하 (T) Expectant management or Induction labor : 산모와의 상담을 통해 결정 ② 항생제 ：추천되지 않지만 23주 이상에서는 고려할 수 있다 80% 문제의 경우 preterm labor에 해당하고 pre­

term PROM 도 있네요. Oligohydramnios도

있어서 안 좋은 상황임을 알 수 있죠. PPROM 에서 임신주수가 24 주 이전에는 expectant management를 하거나 유도 분만을 시행하는데 임신 20 주로 태아의 viability 가

자궁수축억제제

없기 때문에 C/S을 할 필요가 없습니다. Recommended management에 따르면 24주 이전에는 GBS prophylaxis, corticosteroid 는 추천되지 않고 항생제도 incomplete data

만 있다고 합니다. Williams 25판，pp. 819〜 822

L J ________________________________________ B 임신 30 주의 임산부가 물 같은 질 분비물로 내원하였다. 혈압 110/80, 맥박 7 0 / 분，체온 36.5 도였고，자궁수축은 없었으며 나이트라진 검人에 서 푸른색으로 변하였다. 자궁목의 개대，소실은 관찰되지 않았다. 태아 가 후두위이었고 1,400g, 양수지수 10cm, 비수축검사가 반응성이었다. WBC 8,000, CRP는 정상. 처치는?

1) 양수주입

2) 옥시토신

3) 항생제 투여와 관찰

4) 제왕절개분만

0 7 임신 30주에 발생한 PPROM 입니다. 즉각 분 만의 적응증(산통, fetal distress, 감염，태아폐

성숙이 확인된 경우，기형아)중 해당사항이 없 고 34주 이전이므로 close observation합니다. 다만 ROM 상태이므로 chorioamnionitis를 예방^ᅡ기 위해 광범위 항생제를 투여합니다. 항생제 치료의 다른 이점은 ROM 발생 후 분 만까지의 기간을 늘려주는 것입니다. 32주 이 전이기 때문에 태아 폐성숙을 위해 glucocorticoid도 줄 수 있습니다. Williams 25판, pp. 822〜 824

5) 프로스타글란딘 E2 질로 투여

Z J _________________________________________________ B 임신 33 주인 33 세의 다산부가 1시간 전부터 시작된 물 같은 질 분비물 을 주소로 내원하였다. 분비물은 투명하였으며，nitrazine test에서 파란 색으로 변했다. 자궁 경부의 변호ᅡ는 없었다. 초음파 검사 상 AFI는 13cm, 태아 예상체중은 2,200g, NST는 정상이었다. 자궁수축은 없었

으며, 산모의 vital sign 도 stable 하였다. 적절한 치료는?

1) oxytocin

2) 힘ᅵ생제 주입

3) methylergonovine

4) 리토드린 투여

5) 2주 뒤 경과관찰

0 8 34주 미만이면서 PROM만 있는 경우에는 chorioamnionitis 예방을 위해 광범위 항생제 를 사용하면서 observation합니다. Williams 25판，pp. 821~ 822

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

09

□

임신 35 주인 32세 미분만부가4 분 간격의 진통과 맑은 질 분비물이 있 어 병원에 왔다. 골반검사에서 자궁 목 밖으로 태아의 발이

빠져나와 있

-0^0 0 9 26주 or 750g 이상은 되어야 viability가 있 다고 판단합니다. 4분 간격의 진통이 있고 맑

은 질 분비물은 양막 파수를 의심할 수 있습 니다. 분만의 적응증이 됩니다. 해당 문제^ 태아의 발이 빠져나와 있는 breech presentation에 해당히므로 C/S를 시행한다.

었다. 전자태아심박동 - 자궁수축감시검사는 정상이었다. 처치는?

1)

리토드린

2) 베타메타손

3)

제왕절개술

4) 유도분만

5)

바깥태아머리회전술(external cephalic version)

10

Williams 25만，pp. 819〜 821

Q

trrl

임신 36 주 자간전증 임산부에서 물 같은 질 분비물이 흐른 후, 분만진통 이 시작되었다. 자궁목 4cm 확장，90% 소실, 태아하강도 - 1 이었다. 자

1 0 임신 36주에 양막이 표卜수되었으므로 PPROM 입니다. 34주 이상이므로 이것만으로도 유도

분만의 적응증입니다. 또한 자궁목이 lcm 이 상 개대되었고 80% 이상 소실되었고 20분에 4 번 이상의 자궁수축이 있으므로 조기 산통이 있다고 판단됩니다. 진통이 있으므로 분만의 적응증이 됩니다. Fetal heart monitoring에 서 NST는 reactive이고，onset to Nadir가 30초 이하인 variable deceleration을 보이고 있습니다. Variable deceleration의 경우 분 만 중 나타나는 가장 흔한 형태의 deceleration 입니다. 양수 감소가 있을 경우 내진을 통해 cord compression을 확인해야 하지만, 양수 감소증의 소견은 없으므로 정상적인 분 만 고ᅡ정중에 나타난 sign으로 해석하시면 됩 니다. 자궁 수축도 적절한 것으로 판단되므로 진행중인 분만을 관찰하면 되겠습니다.

궁 외 태아감시 소견은 사진과 같다. 이 환자에게 시행해야 할 조치는?

mmHg

fT ™ *

1) 경 과 ^찰

2) 태아산소포화도측정

3) 응급 c/s

4) 양수주입

Williams 25판，pp. 819〜 821

5) 태아 관찰경

11

□

임신 30주인 30세 초산부가 3 시간 전 물 같은 질 분비물로 병원을 방문 하였다. BP 120/80 PR 88 회 BT 36.5 도였고，자궁 수축이 없는 상황이 었다. 태아 HR는 140회였으며 US상 태아와 태반 모두 이상 없었으며 자궁 경부 소실과 확장 소견 없었다. 산모의 양수지수는 14cm 이었다. 질 분비물 검사결과 nitrazine test( + )일 때 앞으로의 처치는?

1) 프로게스테론 투입

2) 글루코코르티코이드 투입

3) 양수주입술

4) 유도분만

5) 제왕절개술

- 202

o

o

11

위 문제와 마찬가지로 nitrazine test 양성인 PPROM 환자입니다. 그런데 이 환자는 산통 이 없고 fetal distress도 없으며 감염의 증거 도 없습니다. 즉, 즉각 분만의 적응이 되지 않 는 경우입니다. 이때의 처치는 GA 가 가장 중 요합니다. 32주 이전이므로 태아의 폐성숙을 우ᅵ해glucocorticoids를 주어야 합니다. 또 융 모양막염을 예방하기 위해 광범위 항생제를 투여하고 지속적으로 태아 상태를 관찰합니 다. 양수지수는 정상이므로 양수주입은 필요 없습니다. Williams 25;만, pp. 822~ 824

흐 산

12

문제해설

!a> 서 . 0

임신 36주인 30세 미분만부가 3시간 전부터 물처럼 맑은 잘분비물이 흐른 다고 병원에 왔다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 80회/ 분，호흡

12

20회/ 분, 체온

36.4도였다. 초음파검사에서 태아는 두위, 예측태아몸무게 2,500g, 양수지

수 11cm 이었고, 태반은 자궁바닥에 있었다. 골반검사에서 자궁목 2cm 확장，50% 소실, 하강도는 - 3 이었고，니트라진검人[에서 시험지가 파란 색으로 변하였다. 전자태아심박동- 자궁수축감시검人H»l서 자궁수축은 2 〜3 분 간격으로 관찰되었고, 태아심박동은 정상이었다. 처치는?

1) 경 과 ^찰

2) 리토드린

3) 덱사메타손

4)

;

0%

Nitrazine test에서 양성이고 36주이므로 PPROM입니다. 임신 34주 이상이므로 유도 분만을 실시합니다. 또 산통이 있으니 주저할 것이 없겠죠? 진통이 2 ~ 3 분 간격으로 충분 히 일어나고 있으므로 oxytocin 주입 없이 기 다려 볼 수 있겠습니다. C-sec의 적응증에 해 당히는 사항은 없습니다. 참고적으로 덱人[메타손은 32주(혹은 34주) 이하의 태아에게 人[용합니다. Williams 25판，pp.822~824

수주입술

5) 제왕절개술

广

13 임신 34 주인 30 세 초산부가 물 같은 질 분비물을 주소로 내원하였다.

13

혈압은 110/70 ，맥박은 105, 체온은 38.5 도, 나이트라진 검사 상 양성

적응증이 됩니다. 특히 ROM과 함께 체온이

이었다. 초음파 검사 상 두위이며 양수지수는 5cm 였고, 자궁목 2cm 개

38°C 이상 상승히는 것은 융모양익염의 가장 믿을 만한 지표입니다. 백혈구 증가，CRP 증가 또한 감염을 나타냅니다. GA로 보더라도 34주 이후에는 분만의 적응증이 됩니다. Williams 25판，pp.821 〜 824

대，70% 소실되었다. 혈액검사 상 혈색소 11.2 ，백혈구 20,000 ，C-반응 단백 2 0 (< 3 ) 이었다. 치료는?

1) 경 ^관 찰

2) 글루코코르티코이드

3) 자궁수축억제제

4) 양수주입술

나이트라진 검사 상 양성인 것으로 보아 이미 잉막 피수가 생긴 것을 알 수 있습니다. 이 때 감염이 의심되면 항생제 투여 및 즉각 분만의

5) 유도분만

U 32 세 [ᅡ분만부가 임신 20 주에 규칙적인 아랫배 통증과 맑은 질분비물이

있어 병원에 왔다. 임신 14주에 자궁목원형결찰술을 받았었다. 골반검사 에서 자궁목 4cm 확장, 100% 소실되었고 질 내에 양수가 고여 있었다. 초음파 검사에서 예측태아몸무게는 350g 이었고 양수는 거의 없었다. 처

14

Cervical cerclage를 우ᅵ해 suture를 하던 중, 혹은 cervical cerclage의 합병증으로 mem­ brane rupture가 일어날 수 있습니다. 이 경우 에는 심각한 태아나 모체의 감염을 일으킬 기능 성 때문에 cerclage 제거의 적응증에 해당합니 다. 또한, vaginal delivery의 Ix이 도|는 상횡에 서는 suture를 제거해줘야 한다고 합니다. 환자의 경우 20주에 일어난 labor를 동반한

치는?

1)

리토드린

2) 프로게스테론

3)

수주입술

4) 봉합사제거

5)

자궁목원형결찰술 재시행

PPROM 입니다. 이때는 분만을 시행해야 하 며，24주 이하인 경우 viability가 거의 없기 때문에(몸무게도 350g 으로 매우 낮음) vagi­ nal deli very 가 추천된다고 합니다. 따라서， vaginal delivery를 위한 cervical cerclage의 removal이 이루어져야 할 것입니다. Williams 25만，p. 825

ᅳ O

ᄋ (203

- 1

f

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

15

Q

임신 30주인 35세 미분만부가 조기양막파수로 입원 중에 발열과 하복부 통증이 발생하였다. 혈압 115/82mmHg，맥박 112회/분 체온 38.6도였 다. 태아심박동은 182호 ᅵ / 분이었다. 복부 및 골반진찰에서 아랫배 압통 이 있었고 반발압통은 없었으며，악취가 나는 점액고름 질 분비물이 보 였다. 검사결과는 다음과 같았다. 진단은? • 혈액 : 혈색소 io.2g/dL，백혈구 23,000/mm3，혈소판 200,000/mm3，C-

------------------- ᄋ요。 15 조기 양막 파수에 동반된 38도 이상의 고열입

니다. 이때 가장 의심해야 하는 것은 융모양 막염입니다. 모체의 WBC 증가, 모체의 빈맥, 태아의 빈맥，자궁 압통，냄새나는 질 분비물 등의 증상이 있습니다. 태아의 사망률이 증가 하기 때문에 치료는 즉각적인 분만과 항생제 입니다. Williams 25민■ ，pp.821~822

반응단백질 12.5mg/L(참고치, 24~34주 말고는 조기양막파수와 동일!

©ANSW ER

01.① 02.①

03•④04.⑤ 05.② 06.① 07.③ 08.(2) 09.③ 10.© 11.② 12.① 13.⑤ 14.④ 15•③

—

•

조기 산통(Preterm

ᅳ ᅳ ᅳ —

ᅳ

Explanation

labor with intact membrane)

1. 진단 1) 20 분에 4 회 이상 or 60 분에 8 회 이상의 빈도의 수축 + Cervix 의 점진적인 변화 (5 ~ 8 분마다 수축한다고 기억해 두시면 편합니다.) 2) Cervical dilatation > lcm 3) Cervical effacem ent > 80% 傘 Wiliams 2 3 ^ 813쪽에 살려 9J、 는 내용0u N Wiliams 오크1^에서는 위 진1i ±이 哪피 91습니다. 대신에 preterm labor 를 reg니lar contractions before 37weeks that are associated with cervical change라고 명시해 농9Jt습니다.

2. Recommended management of preterm labor 1) 3 4 ^ 이전 (1) 분만의 적응증이 안 되면 close observation (2) 태아의 폐성숙을 위해 corticosteroid 투여 (3) 분만을 늦추기 위해 자궁 수축 억제(tocolytics) 시도 가능(Steroid와 GBS 예방할 시간 벌기) (4) Fetal neuro-protection을 위해 magnesium sulfate 고려 傘 에후 형상에 가장 중요한 •것은 자궁 수축을 억제하는 '것입니다. Steroid보다 더 중요해요!

2) 34 주 이상 (1) 태아의 상태와 labor progression을 모니터링 (2) Active labor 동안에는 신생아 Group B streptococcal 감염을 예방하기 위해 항생제 투여 (3) 37주 이전에서는 corticosteroid 투여를 고려할 수 있다.

❖ preterm labor에 대건H서

행리해보면，

- 진통 with ROM — ^조 건 분만 — PPR0M 동반시 임신 주수차에 따른 PPR0M 치료도 병행 - 진통 without ROM —►34 주 이전이면 corticosteroid 주면서 tocolytics 를 사용하여 산통 억제

3.

치료제 1)

스테로이드 치료(PPROM 에서의 임수 주수에 따른 처치와 동일 )

( 1) 목표 : Lung maturation 유 도 신생아 호톱 곤란 증후군 예방

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

(2) Ix : 2 4 〜34 주 사이에 Single dose therapy 가 주천 (3) 사 ^ 하 는 약제 : Dexamethasone, Betamethasone (4) 효과가 나타나는 시간 : 투여 후 24 시간부터 효과 . 7 일까지 효과가 있음 ᅳ 투여 24 시간이 지난 후 분만할 경우 ① 호흡 곤란 증후군의 빈도 감소^ ② 태아 사망률 감소

(5) 부작용 : 반복 투여는 아이의 뇌 손상(Leukomalacia)을 유발할 수 있 음 ᅳ Single dose만 추천 ᅳ 단，감염 등에 의한 chorioamnionitis를 증가시킨다는 증거는 없음

2) 항생제 (1) Ix : 염증이나 감염이 있을 때 사용 (2) 단점 : Cerebral palsy 등을 유발하기도 함 ᅳ Preterm labor를 지연시키기 위해서 사용하지 않음 3) Tocolytics(자 궁 수축 억제제) (1)

-adrenergic receptor agonist : Ritodrine, Terbutaline, Fenoterol

① 부작용 • 높아지는 것 : Hyperglycemia, Tachycardia(Arrhythmia), \fetem al death • 딪'아■지는 것 : Hypokalemia, Hypotension, Pulmonary edema, Cardiac insufficiency, Myocardial ischemia 傘 Ritodrine의 부작용은 자주 출제점니다. 형평1 높이고 나머지는 낮아진다고 외우시면 명니다(고혈 저극보륨열증，啤

0S . 고 ⑩ 을 유말하으로 평뇨산모에서는 금기란 거 꼭 기억!!!

(2) Magnesium sulfate (3) CCB : Nifedipine (4) Prostaglandin inhibitor (5) Atosiban : Oxytocin antagonist (6) NO donor drug

傘

자■궁을 수축시극1는 oxytocin 은 저혈 0』 유 1밀;

ergonovine 은 고혈0』 유말

傘

자궁을 이% 시키는 ritodrine 은 고형평 유 1말!

잊을 Ht하면 또 정리하세요 . AA

ᅳ

tocolytics의 효과

: 일시적으로 xf 궁수축을 멈추긴 하지만 조산을 막을 수

있는 경우는 거의

다 . meta-analysis 에 따르면，corticosteroid투여를 할 만큼은 충분히 deli very를 delay시켜 주지만

perinatal outcome이 개선되지는 않았다고 한다 . /9-agonist 자체의 위험성도 있기 때문에 tocolytic therapy의 benefit은 없다는 주장도 있다. 32 〜34주 사이에는 tocolytics를 준 것과 안 준 것의 차 이가 입증되지 않았기 때문에 대부분의 임상 의사！은 33 주부터는 tocolytics 를 모두 사용하지 않는다고 한다.

4) 기타 치료 (1) 침상 안정 : 도움이 된다는 증거 없음. 오히려 thromboembolic Cx 증가 (2) Hydration, sedation : 임상적으로 도움이 됨 (3) Emergency Cerclage (자궁목원형 결찰술) ① Cervical incompetence가 preterm labor를 유발한다는 증거가 있음

: 24주 이전에 시행

예방 예방: 단태아 (다태아는 효과 x) cervical insufficiency+반복되는 midtrimester loss 조산 Hx 있는 경우 USG에서 short cervix 확인된 경우 USG에서 short cervix 확인된 경우 조기진통에서는 조기 진통에서는 cervical insufficiency+threatened preterm labor 조산 Hx 있는 경우 *cervical insufficiency: cervical length80 %에 모두 해당하므로 조기 산통으로

210

진단 가능합니다. 조기 산통이 있는 산모에서 조기양막파수가 동반된 경우，분만의 적응증

180

이 됩니다. 그런데，자궁목 밖에서 태아의 발 이 만져지는 것으로 보ᅡ서 아이가 둔위(breech

presentation) 임을 추측할 수 있고 따라서 분 만 시에 제왕절개술을 시행해야 합니다. Williams 25판, p. 827

1) 경과관찰

2) 옥시토신

3)

리토드린

4) 외태아회전술

5)

제왕절개술

임신 28주인 30세 미분만부가 하복부통증을 주소로 병원에 내원하였다. 당뇨병 치료로 인슐린을 복용 중이었지만 혈당은 조절되지 않았다. 혈압

진통이 있어 병원에 내원하였습니다. 34주 이

110/70mmHg, 맥박 70 회/ 분，호흡 18회/ 분，체온 36.5 도였다. 골반검

전에 조기 진통이 있으므로 안정을 취하고 자 궁 수축 억저闪|와 태아 폐성숙을 위한 corti-

사에서 태아는 둔위，자궁목은 2cm 확장，50% 소실，하강도는 - 3 이었

costeroid를 투여합니다. 지궁수축억제제로는 /?-adrenergic agonist, CCB, indomethacin

다. 전자태아심박동 - 자궁수축감시에서 태아심박동은 정상이었고，3 〜4 분 간격으로 자궁수축이 관찰되었다. 처치는? 1) 니페디핀

2) 유도분만

3) 제왕절개술

4) 리토드린

5) 프로게스테론제제

— (208 o

ᄋ3 임신 28주인 산모가 3 ~ 4 분 간격으로 조기

o-

이 추천됩니다. 하지만 당뇨병이 있는 산모에 서는 고혈당을 일으키는 신-adrenergic agonist 를 사용할 수 없기 때문에 CCB 인 니페디핀 을 투여합니다.

Williams 25판，pp. 825-8 2 7

□

- ' I l -— II ■ =

-hA >

임신 31주의 임산부가 규칙적인 복부 통증으로 내원하였다. 복부 촉진

0 4 임신 31주 산모에서, 자궁수축과 함께，2cm 의 cervical dilatation, 90 %의 소실도를 보 0 1

상 압통은 없었으며 태아 심박수는 140회/ 분, 자궁목은 2cm 확장되어

는 등 자궁 경부의 점진적인 변호ᅡ를보이므로

있었으며 90 %의 소실도를 보였다. 이 환자에게 시행해야 할 적합한 치

preterm labor 임을 알 수 있습니다. 산모가 임신 주수 30주로 34주 이하이고，문제 상으 로는 ROM 이 없는 듯하므로 bed rest, hy­ dration, sedation 실 시 히 beta ago­ nist, magnesium sulfate, indomethacin, ni­ fedipine 등의 자궁 이완저隱 투여합니다. Williams 25$ ，pp.825~827

료는?

메틸에르고노빈

황산 마그네슘

페노바르비탈

옥시토신

프로스타글란딘

0 5

___________________

임신 33 주인 33 세 미분만부가 아랫배가 뭉쳐서 병원에 왔다. 골반검사 에서 태아는 둔위였고 X ᅡ궁목의 확장이나 소실은 없었으며 니트라진검 사는 음성이었다. 4 시간 후에도 자궁목은 변화가 없었다. 전자 태아심박 동-자궁수축감시 사진이다. 처치는?

0 5 자궁 수축이 일어나고 있습니다. 태아의 상태 를 보니 beat to beat variability 가 있고， H/R acceleration도 적절하게 나타나고 있습 니다. ROM은 없고 cervix 의 변호！ •도 없습니 다. 자궁수축은 2(분 간 2 회 나타나고 있어 preterm labor는 아닙니다. 경과관찰하면 되 니다.

Williams 25퀸:，pp.822〜 827

1) 경과 관찰

2) 암피실린

3) 리토드린

4) 제왕절개술

5) 베타메타손

빠

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

임신 31주인 미분만부가 규칙적으로 아랫배가 아파서 내원하였다■골반

0 6 34주 미만이면서 PROM이 없는 진통은 분만

검사에서 태아는 두정위였고 자궁목 3cm확장, 80% 소실，태아하강도

의 적응증이 되지 않습니다. 폐성숙을 위한 베타메타손 또는 덱사메타손을 single dose로

- 3 이었다. US에서 양수지수는 13cm 예측태아몸무게 1， 800g이었다.

투입하며 경고H관찰합니다. 지궁수축억제제도 入[용할 수 있겠습니다.

전자태아심박동-자궁수축감시 결과는 사진과 같았다. 처치는?

Williams 25판，p. 823

卜3분 니

1) 옥시토신

2) 베타메타손

3)

프로게스테론

4) 자궁목원형결찰술

5)

제왕절개술

07

□

임신 35 주인 미분만부가 규칙적인 아랫배 통증이 있어 병원에 왔다. 초음 파검사에서 예측태0|몸무게는 1,650g(5백분위수 1,950g), 양수자수는 2cm 였다. 골반검사에서 태아는 두정위，자궁목은 2cm 확장，50% 소실되

어있었다. 전자태아심박동- 자궁수축감시검사는 사진과 같았다. 처치는? FHR 240bpm

FHR 240bpm

FHR 240bpm

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0

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1 2

9 0 6 0 3 0

9 0 6 0 3 0

1) 경과관찰

2) 옥시토신

3) 리토드린

4) 양수주입술

5) 제왕절개술

210

■

ᄋ

0 --------------------------------------------------

90 60 30

치를 생각해야 합니다. 34주를 넘겼으므 로 분만을 해야겠군요. 2) 체중이 lOpercentile을 넘지 않은 FGR에 대한 처치에 대해 생각해야 합니다. FGR 의 처치는 다음과 같습니다. ① f 만삭 or 만삭에 가끼운 경우 : 분만 ② 양수과소증이 심한 경우 : 34주 이상

180

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I -480

0 7 l) 35주를 넘긴 산모의 조기 진통에 대한 처

-----

이면 분만 ③ Fetal compromise가 관찰되면 : C/S 문제의 경우 late deceleration을 보이므로 fetal compromise가 있다고 생각되며, 이 경 우 C/S을 시행하게 됩니다.

Williams 25만，p. 855

ᅳ

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08

B

임신 30 주 임산부가 진통으로 내원하였다. 자궁 경부의 확장은 2cm, 소 실도는 90% 이었다. 자궁수축억제제 투여 후에도 4 〜5 분 간격으로 지궁 수축이 있었고 자궁 경부 확장과 소실이 진행되었다. 태아의 예후를 위 해서 시행해야 할 처치는?

1) 옥시토신

2) 프로스타글란딘

3) 에스트로겐

4) 프로게스테론

5)

글루코코르티코이!

문제해설

------------------ cA,

0 8 Preterm labor with intact membrane의 치료 에 있어 가장 중요한 것은 34주 이전에 출산하 는 것을 방지하는 것 즉, 태아 폐성숙이 될 때 까지 분만을 최대한 늦추는 것입니다. 따라서 ROM이 없다면 34주 이전에는 경고[관찰을 하 면서 tocolytics를 사용하면서 산통을 막아보 고 가급적 빨리 corticosteroid를 줘서 태아 폐 성숙을 촉진해야 합니다. Betamethasone 투 여 후 최소 24시간 이후에 출생할 경우 신생아 의 RDS와 mortality가 줄어드는 것으로 나오卜 있습니다. 현재 Parkland 병원에서는 single-course therapy를 시행히는데 repeated therapy를 받은 경우 long-term하게 신생아에 게 다양한 합병증이 발생하는 것 같다는 연구 들이 초ᅵ근에 나왔기 때문입니다. Williams 25$ ，p. 823

09

B

임신 20 주의 초임부가 3분 간격으로 지속되는 진통으로 내원했다. 자궁 경부는 3cm 개대되었고，90% 소실되어 있었다. 초음파 검人N 서 태아는 둔위였으며, 양수지수는 8cm 이었다. 이 환지에게 시행해야 할 조치는?

1) 자궁경관 원형결찰

2 ) 양수 주입

3) 자궁수축억계제

4) 질식 분만

0 9 Preterm labor의 진단 기준 세 가지 아시죠? ① 20분에 4 회 이상 or 60분에 8회 이상의 빈도의 수축(5 〜8분마다 수축) + cervix의 점진적인 변호!' ② cervical dilatation > lcm ③ cervical effacement > 80% 문제의 경우 preterm labor에 해당합니다. 24 주가 되지 않아서 스테로이드 시용의 indi-

cation은 되지 않고, 자궁수축을 억제하기 위 해서 tocolytics를 써볼 수 있겠습니다. Williams 25판, pp. 822〜 827

5) 제왕절개

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10

□

임신 29 주에 복통을 주소로 내원한 30 세 여자이다. 규칙적인 자궁수축 과 함께 경미한 자궁 출혈이 동반되었고, 자궁 경부는 3cm 개대, 태아 심박수는 140/분이었다. 가장 적절한 처치는?

1)

지혈제를 투여한다.

2) progesterone을 투여한다.

3)

hCG 측정한다.

4> 자궁수축 억제제를 투여한다.

5)

자궁경관 봉축술 시행한다.

1 0 규칙적인 자궁수축이 있으면서 lcm 이상의 자궁개대와 자궁소실이 관찰되므로 조기 산통 이네요. 출혈이 있긴 했지만 양막파수에 대한 언급이 없고，태아의 심음이 정상적으로 들리 고 있으며, 아직 34주를 넘지 않았으므로 가 능한 한 분만을 늦추는 것이 좋겠죠. 따라서 자궁수축 억제제를 사용합니다.

Williams 25^, pp. 822~ 827

0(211

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

11

문제해설

B

임신 37주의 25세 초임부가 PROM이후 분만진통이 없어서 옥시토신을

11

자궁수축 횟수가

-------------------- cA) 10분에 5회 이상 또는 15분

에 7 회 이상이거나, 태아 심박동이 지속적으

투여하였다. 투여 1시간 후 자궁수축이 60mmHg의 강도로 10^ 에 8회

로 불안정할 때는 oxytocin 투입을 중단하여

관찰되었다. 어떤 조치를 취해야 하는가?

야 합니다.

1) 계속 관찰

2) 자궁 경부 자극

3) 옥시토신 투여 중지

4) 베타 작용제 투여

5) 제왕절개술

© AN SW ER

— - - ( 212 )0

Oᅳ-

01 .③ 02 .⑤ 03.® 0 4 .② 05.0) 06 .② 07 .⑤ 08 .⑤ 09 .③ 10.④ 11.③

Williams 25판，p. 442

지 연

4

임 신

• • • • ^ ---------------- 卜----------------------------------------------------------------------*------------------------------- W ----------- --------2019년 국시에 지 의 적용증과 처치에 대해 1문제가 나왔습니다. 지면 임인은 42주 이상 임신이 지속되는 정우를 D^ S 니다. 이 시기에는 ^수 가 정정 강소하으로 HI아의 상태를 주의 살펴보고 분만을 준비해야 형니다. 지eg o j인시 분七ᅡ의적응증을 확/ ^ | 일아농읍시다.

Explanation

지연 임신(Pr이onged

pregnancy)，만기

早 줄산(Postterm

birth)

1. 역학 1) 정의 : 4 2 + 0 이상에 출생 傘 LMP로 기자험: 매 '42 completed weeks or more1를 의 d i현니다. 傘 37주 + 0 (알부터 41+6멜7가지가 term이라는 "엇을 기억하시면 점니다.

2) 4 〜 14%에서 발생 3) 재발하는 경향，가족력( + ) 4) Perinatal mortality 증가 5) 원인 : PIH, prolonged labor with CPD, unexplained anoxia, malformation 등이 있음 傘 Williams 25판，p.836에 따르1챵，지면0[!/산의 risk factor로 산모의 B M I>25，nulliparity 등이 4떼 다 91•고

재발하는 그於이나 가족력을 보아 ^울 학 적 요0그이 °4•을 7;i으로 생각되며，모기I유7a이 의심점니다.

6) 지연임신과 관련된 기형 (malformation) : anencephaly, adrenal hypoplasia, X-linked placental sulfatase deficiency

2. 병태 생리 1) Postmaturity syndrome wrinkled, patchy peeling skin(주름이 많고 벗겨지는 피부, 특히 , 손발바닥 ) 손톱이 길다. open-eyed, unusually alert, old and worried-looking, a long and thin body 傘 주글주글헌; 피부oil 겨정어린 는1잊을 가진 아이가 타I어닝니다.

2) 양수과소증(oligohydram nios) 지연임신에서 흔히 생기는 양수과소증으로 인한 cord occlusion, viscous meconium 발생

—►지연임신에서 발생하는 태아 가사(fetal distress 〉 의 가장 중요한 원인 3) Fetal growth restriction

O

0 (2 1 3

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

3. 검사 및 처치 1) 태아 감시 방법 : NST, CST, BPP(biophysical profile} 2) 부적절한 자궁 경부 (1) 프로스타글란딘(PGE2) 투여 : 자궁 경부의 ripemng (숙화)을 유발 (2) Membrane stripping ① 진f 을 유발하기 위해 시행하는 조치

@ 38 〜40주에 시행하면 지연 임신 예방께 도움이 됨

4. Parkland Hospital 의 처치 기준

Induction of labor

♦

정5」 하면 다음 세 가지 ■경우에 유도 분멘

- 42주를 즈14 ■찻o느확실한 정우 - ᄋ (5수과소증(oligohydramnios) ：양수 지수 5ᅳ이Ht - hh둥의 양소(decreased fetal movement) ᅳ

적응증에 dH당하지 앞는 정우 ;|주 뒤 추적； !it 찰하면 되ᅳ겠습니다.

攀 0불상주수가 42주■가확^ ( 문제이I

경력이 규칙적"이라곤 표현)하면 prostaglandins 등을 이용해 cervical

ripening을 시도하거나 자궁 정부가 숙^ 도j 어 있다면 유도분만을 시^^니다ᅵ

*

워심주수가 불확실던 ^■우소문제에 "임진 주수가 추정된다" 하거나, "%HH 월'g o ij 불규칙한 정우"라고 표 현) 데주 NST와 양수령을 측정d n il 되는데, 여기서 이상이 말 되 면 분만의 적용증이 평니다.

지연 임신

죠날 _____________________________________________________________________ CT3 ： {：기억현시다시 -

기형• 나anencephaly，adrenal hypoplasia

- ᄋ온수과소증이 ᄈ ᅳ 태 아 가 사 유1말 - 태아 강시 tytg — NST，CST, BPP

- 유도 분만의 적응증 42주를 지난 ^ 이 확실 양수과소증, 태동의 심소

01

문제해설

□

임신 42주인 34세 미분만부가 산전진찰을 받으러 병원에 왔다. 혈압 123/72mmHg, 맥박 74회/ 분, 호흡 20회/ 분, 체온 367°C이다. 초음파 검사에서 태아는 두위, 예측태아몸무게는 3,600g(10백분위수 3,260g), 양수지수는 3cm이다. 비수축 검사 결과는 반응성이다. 골반검사에서 자 궁목 2cm 확장, 70% 소실, 하강도 - 1 이다. 처치는? 1) 경과관찰

2) 옥시토신

3)

베타메타손

4) 양수주입술

5)

제왕절개술

0%

01 임신 42 주인 미분만부가 산전진찰을 받으러 내원하였습니다. 임신 42 주 이상부터는 지연 임신으로 정의합니다. 지연임신 분만 적응증 은 ① 42주가 지난 것이 확실한 경우，② 양 수과소증(양수지수 ivair.i?'fm»^ii:SKUif3ai—p.t;»M?>;«aaw—eg=»^ r inn—

«Miia»agF!«:r

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hm^sii inn— imiiiffi'i•

___

Explanation

양수과다증과 양수과소증(Hydramnios & Oligohydramnios) 일반적인 정우 행수는 36주경에 1L 정도에 이르고, 이후 지속적으로 ~y;소dK겨42주'73에는 200mL 정도가 평니다.

양수과다증(Hydramnios) 1) 정의 (1) 임상과 초음파에서 양수량이 2L 이상 (2) AFI(amnionic fluid index) : Uterus를 4 개의 quadrants로 나눈 뒤 USG 로 각각의 largest vertical diameter를 합한 값 : > 2 4 cm 또는 Single deepest pocket > 8cm

2) 원인 Mild한 hydramnios에서는 17%'，moderate and severe hydramnios에서는 91 %에서 원인이 밝혀졌다. 그러나 전체적으로는 hydram nios 의 60 %에서 원인을 알 수 없다. 두 번째로 흔한 원인은 태아 기형 과 유전자 이상이고 세 번째 원인은 모제의 당뇨이다. Moderate and severe hydram nios 에서는 태 아 기형과 유전자 이상이 가장 흔한 원인이다. www. u p to d a te . com , P o ly h y d ram n io s., R on B eloosesky, MD

(1) 태아 기형 ① Anencephaly, hydrocephalus, spina bifida ② Esophageal atresia, TEF(Tracheo-Esophageal Fistula) ③ Diaphragmatic hernia (2) 모체 : 당뇨(DM), 다태 임싶(multife현! gestation) 3) 증상 ：호흡곤란，부종, 드물게 소변 감소증 4) 합병증 (1) 아기 : 주산기 사망률 증가(i瓜 Iformation，preterm, FGR 이 있을수록) (2) 엄마 : placental abruption, uterine dysfunction, postpartum hemorrhage

一 ^ 38)

o-

5) 처치 (1) Severe hydramnios에 대해서 Largfvolun편 amniocentesis(Amnioreduction, 양수감압술) 30분에 1,000〜 l ， 500mL 가량의 양수를 천천히 제거함 (2) 증상이 없는 경우에는 경과 관찰이 71능합니다 . W illiams 25;만，pp. 2 2 7 ~ 2 3 0

本 Williams 25도&에서는 hydramnios 자■체가 태아의 협병증■§：높이는가는 여3 면구들

의 결과가 불일치하

여 잉증되지 卿 습 니 다 . 그령기 매문에 증성이 없는 hydraminos는 치료 없이 정과관잘이 가능현니다. 2019^ 국시에 ^고 펴 찰 이 딩으로 나왕있습니다. 하지Hi, 특정 우 으 로 0抑

2차적0d hydramnios

는 주로 severedRll 나타나고 치료가 필요할 수 91습니다.

양수과소증{이igohydramnios) 1) 정의 (1) 양수량이 100~200mL 미만 (2) AH(amnionic fluid index) : < 5 cm 또는 Single deepest pocket < 2cm

2) 원인 (1) 원인불명 (idiopathic) : m/c (2) 태아 ① 염색체 이상

② 선천성 기형 : fetal urinary tract obstruction or bilateral renal g e n e sis ③ 태아성장 지연(FGR) ④ 태아사망

(?) 지연임신 © 양막파수(ROM) (3) 태반 : 태반조기박리，쌍둥이간 수혈 증후군 (4) 모체 : uteroplacental insufficiency, 고혈압, 전자간증，당뇨 (5) 약물 : PG synthase inhibitor(NSAID), ACEi 3) 예후 (1) 태아사망의 증가 (2) 임신 초기에 심한 양수과소증이 생겼을 때 : amputation，clubfoot 등을 유발 (3) pulmonary hypoplasia 4) 임신후반기에 발생한 양수과소증 (1)

adverse perinatal outcome의 risk 증가

(2)

cord compression 흔히 발생

(3) C-sec delivery 5 배 증가 (4) 지연임신에서의 양수과소증인 경우 FHR deceleration, meconium 발생 증가 離 35주 이후는 정상적으로 fluid volume

소

처치

5)

(1) 태아 기형과 성장에 대한 평가가

제일 중요

傘 oj 에서

정우 양수과소증이 분0그의적용증이

FGR에서 36주 이진0d

되

^ 을 11터웁려 보세요

— 이면 정우에는 (경수 과소증에 대회; 우성적 치료가 분만이'겠죠?

(2) Amnioinfusion : umbilical cord compression으로 생긴 2 차적 양수 과소증에서만 쓰임(다른 원인 으로 인한 경우에는 표준 치료가 아니다 !) ① 방법 : intrauterine pressure catheter를 통해 N/S 주입 ② 양수과소증으로 인한 제대 압박，morbidity from meconium stained fluid 감소

i 양수과다증과 양수과소증의 원인 한눈에 보기 수과다증

태아 기형

수^ᅡ소증

anencephaly, hydrocephal니s

fetal urinary tract

spina bifida

bilateral renal agenesis

ᄋbstr 니ction

esophageal atresia, TEF diaphragmatic hernia 태아성장 지연(FGR)

태아 기형 이외

-

지연임신, 양막파수(ROM) 태반조기박리

모체

당뇨，다태 임신

약물

-

고혈압，전자간증, 당뇨 PG synthase inhibitᄋr(lndomethacin), ACEi Williams 25 만，pp. 2 2 7 〜 232

문제해 설

□ 임신 30주인 34세 미분만부가 산전진찰을 받으러 병원에 왔다. 숨이 차 거나 배가 아프지는 않다. 혈압 120/80mmHg，맥박 80회/ 분，호흡 20 회/ 분，체온 36.5°C이다. 초음파검사에서 태아의 해부학적 이상은 관찰

01

임신 30주인 산모가 산전진찰을 받으러 왔습 니다. 초음파검人[에서 양수지수가 32cm으로 측정되었습니다. 양수지수가 24cm 이상인 경 우，양수과다증으로 진단이 가능합니다. 일반

은 닫혀 있으며, 하강도 - 3 이다. 전자태아심박동-자궁수축감시검사

적으로 양수과다증인 경우 호흡곤란이나 부 종, 드물게는 소변량 감소의 증상들이 나타나 게 됩니다. 치료의 경우, 증상이 없다면 경과

결과이다. 처치는?

관찰을 하고 증상이 있거나 심한 경우 양수감 암술이나 프로스타글라딘 합성 억제제(PG

되지 않고，양수지수는 32cm이다. 골반 검사에서 태아는 두위，자궁목

synthesis inhibitor)를 통해 치료하게 됩니다. 240

현재 산모는 아무 증상을 호소하지 않고 있으 므로 경과관찰이 가능합니다. 산고!■학5만，pp. 690~ 691

210

i …；, .； , 1

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;i 2 Q —-- -

90 3분

60

100 RH 스스그스

0

1) 경 ^관 찰

2) 리토드린

3) 바소프레신

4)

수감압술

5) 프로스타글란딘 E2

02

p

□

임신 31주의 25세 여성이 과도한 복부 팽만감을 주소로 내원했다. 혈압

0 2 양수지수가 24cm 보다 높으므로 양수 고^다증

120/80mmHg, 맥박 100회/ 분, 호흡곤란을 호소하였다. 자궁바닥높이

입니다. 경도의 양수과다증인 경우 특별한 치료가 필

36cm이었고 태아는 두정위였고 초음파 검사 상 태반은 자궁후벽에 위

요 없으나 호흡곤란이나 복통이 있거나 걷기

치해 있었다. 양수지수는 34cm이었다. 해야 할 처치는?

힘든 경우，입원이 필요합니다. 치료는 양수감 소술이나 indomethacin을 씁니다. 이뇨제 사

염분제한

2) 이뇨제

수분제한

4) 양수천자

유도분만

용，염분 • 수분 제한은 효과가 없습니다. W illiams

25^, p. 2 3 0

^

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

03

문제해설

□

임신 30주인 26세 미분만부가 1주 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 혈 압 120/80mmHg, 맥박 100회/ 분，호흡 20회/ 분, 체온 36.6°C이다. 골 반검사에서 태아는 두위, 자궁목 1cm 확장, 30% 소실, 하강도 - 2 이다. 가슴 X선 사진은 정상이다. 초음파검사 사진과 전자태아심박동 - 자궁수 축감시검사 사진은 다음과 같다. 처치는?

-------------------- cA)

0 3 초음파 상 single deepest pocket 길이가 13cm이므로 양수과다증입니다. 여기서 햇갈 리지 말아야 할 게 양수 지수(AFI) 의 경우 4 개의 quadrant의 총 합입니다. 주어진 초음파 는 그 중 한 곳이기 때문에 single vertical pocket으로 해석할 수 있습니다. 또한 산모는 현재 숨이 차다고 하는데 호흡곤란，부종등이 앙수과다증의 주증상입니다. 양수과다증의 치료는 large-volume amnio-

centesis(amnioreduction) 입니cf-. W illiams 25 판，p. 2 3 0

길이는 13cm

1) 경과관찰

2) 리토드린

3) 푸로세미드

4) 양수감압술

5) 제왕절개술

04

^

______________________________________ B

임신 30주의 28세 임산부가 숨이 차고 다리가 부어 내원하였다. 혈압

0 4 양수지수가 24cm보다 높으므로 양수 고|■다증

110/80, 맥박 70/분, 호흡 25호I/분이었다. 복부촉진상 태아의 신체부위

입니다. 경도의 양수과다증인 경우 특별한 치료가 필

가 안 만져질 정도로 복벽이 팽팽하였고 자궁바닥의 높이는 38cm，양수

요 없으나 호흡곤란이나 복통이 있거나 걷기

지수는 31cm이었다. 태아기형은 관찰되지 않았다. 처치는?

힘든 경우, 입원이 필요합니다. 치료는 양수감 소술이나 indomethacin을 씁니다. 이뇨제 사

1)

유도분만

2) 이뇨제

3)

인도메타신

4) 제왕절개

5) 수분 및 전해질 제한

242 o

용, 염분 • 수분 제한은 효과가 없습니다. W illiams 2 5 만，p. 2 3 0

c-

05

[f] Q

다음 약물 중에 임신 중 계속 투여했을 때 양수과소증을 초래할 수 있는 것은?

양수 및 E ii ^ 이상

문제해설 0 5 Oligohydramnios는 ACEi나 NSAID 같은 renin-angiotensin system을 막는 약에 노출 시에 일어날 수 있습니다. Indomethacin은 태아에서 vasopressin의 분

인슐린

2)

헤파린

세포탁심

4)

부신겉질스테로이드

비를 증가시키고 소변량을 줄이는 역할을 하기 때문에 양수과다증의 치료제로 人1용됩니다. 하 지만 지나친 시용은 오히려 양수과■소증의 원인 이 되기도 합니다.

5) 인도메타신

해설의 표를 참고하세요.

Williams 25ᅵ 만 ，p. 230

06

□ 0 6 1)，3)，4) ，5 )는 양수과다증의 원인이죠.

산모의 양수과소증에 잘 동반되는 신생아 질환으로 옳은 것은? 1) 수두증

2) 요관 폐쇄

3) 식도 기관 샛길

4) 가로막 탈장

2) 요관이 폐쇄되어 있는 경우 태아가 소변 으로 양수를 배설할 수 없어 양수의 양이 줄어들겠죠. Williams 251민;，pp. 231〜 232

5) 무뇌증

07

B

25세 임신 40주 산모가 분만 진통을 주소로 내원하였다. 양수지수는 32cm이었으며, 태아 심박동은 정상이었다. 그 밖에 특이소견은 없었다. 이 산모에게 분만 중 가장 많이 일어나는 것은 무엇인가?

0 7 양수과다증으로 인한 산모 합병증은 태반조기 박리，uterine dysfunction, 산후 출혈이 흔합 니다. 자궁의 overdistention에 의한 자궁근무 력증으로 인해 uterine dysfunction과 산후 출혈이 발생합니다.

궁내번증 급속분만

Williams 25만，pp.229 〜230

2) 산도 열상 4) 유착태반

자궁근무력증

08

B

양수과디증에서 차료를 위해 indomethacin을 쓸 때 확인해야 하는 것은?

0 8 Indomethacin은 태아에서 vasopressin의 분

1)

태아 심초음파

2) CST

비를 증가시키고 소변량을 줄이는 역할을 하기 때문에 양수과다증의 치료제로 人I용됩니다. 하 지만 동맥관(ductus arteriosus)을 수축시키

3)

NST

4) 탯줄도플러

고 소변양0 1 감소할 수 있으며 acute, chronic

5)

태아관찰경

renal insufficiency를 일으킬 수도 있습니다. 태아의 상태를 잘 관찰하면서 주의해서 사용 해야 해요. 따라서 동맥관이 닫히지는 않는지 심초음피를 통해 관찰합니다. Williams 2&만，p. 230

o (243

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

JI

09

'r B

임신 29주된 임산부가 심한 복부팽만，호흡곤란, 부종을 주소로 병원에 왔다. 환자는 호흡곤란이 심했고，자궁저 높이 35cm이었고, 자궁벽의 심한 긴장으로 태아는 잘 촉진되지 않았다. 초음파 상 태아는 횡위, 양수 지수는 31cm이었다. 가장 적절한 처치는? 유도분만

2) 염분제한

수분제한

4) 양수천자

ᄋO. o

01.① 02.④ 03.④ 04.③ 05.⑤ 06.② 07.⑤ 08.① 09.④

-----------------------------------------------------------------------

-------------------- cA)

0 9 호흡곤란，부종，임신주수에 비해 큰 HOF, 그리고 가장 중요한 것은 AFI>24cm 으로 보 아 양수과다증이죠. 양수과다증에서 수분제 한，염분제한, 이뇨제 등은 효과 없고 양수천 자나 indomethacin을 써 볼 수 있습니다. W illiams 25 ᅵ만, p. 2 3 0

이뇨제

@ ANSWER

문제해설

—

양수 및 태반 이상

그 를

Explanation

----------------------------------------------------------

태 반 이 상 (Placental abnormality)

I표 ^

乘 HH4jpi 어명>ii ^방7표을 ~%0uL가 성상하면서 특7담을 파악해보세요.

1. Multiple placentas with a single fetus 傘 EH아는 하나OJ데 HH4JOI 여러 IHOI 경우를 알해요.

1) Placenta bipartita(= bilobata) : 두 개의 placenta 가 완전히 분리되지 않고 혈관들도 연결되어 있는 상태

2) Placenta duplex or triplex : 각각의 placenta 가 완전히 분리되고 혈관들도 분리되어 존재하는 상태

과

2. Succenturiate lo b e s (fii 태반) ♦

Main placenta에 *J: '川 또는 그 이사츠의 accessory lobe이 들은 main placenta에 면ᄀ표도Kh 있는

우가

는 경우를 口 ^ 往니다. Accessory lobe의 혈관

아요. Placenta b ip a rtite 작은 version이라고

하1면 기억

하기 면하/날'HOII요ᅵ

3. Membranaceous placenta (막태반) #

매우 드문 경우로 전체 P|acenta가 않은 막으로 이루어진 previa나 accreta와■

우를 많해요. 진단은 니SG로 현니다. Placenta

도J어 심한 출열을 유일;하기도 해요.

4. Ring - Shaped placenta ♦

% 그대로 Placenta가 ring 모0报 경우를 D^ t4 니다. Ring-§ 이룬 조직ᄋ)I atrophy가 와■서 horseshoe shape을 형성하는 정우가 더 ^다 고 하네요. 상 1a 혹은 성:후의 출혈과 FGR과 관련이 있습니다.

5. Fenestrated placenta (창문태반) *

Placenta의 가운데부분에 융모 조직의 걸함이 있는 ^을 d抱니다ᅵ 용모만 자궁에 남아있고 용모막은 손성이 없는 정우가 대부분이지만 출상 후 진류태반이 님아있는 ^우 로 오dKdffll 되는 정우도 종종 吧 다 고 하네요. 중■신부분만 구명이 뚫a 서 Drti 창문처령 보면다고 생각하세요.

6. Extrachᄋrial placenta (융모막오I 태반) * Placenta의 일부 주언부위가 융모막에 원여0씨 않는 정우를 않해요. 태반조기박리, 조상이나 eh아 기형 등의 위힘을 증가시킹니다. Williams 25 맏，pp. 111~ 116

o

ᄋ (2 스5

튤

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론 7 #

01

산과력 2 - 0 - 1 - 1 인 임신 39주，31세 산모가 3， 200g 남아를 질식분 만 후 심한 질 출혈이 있었다. 자궁은 단단했으며 산도 손상은 없었다. 태반 검사 상 태반 가운데 부분에 융모양막 결손이 있었으며 결손 부위 에 큰 혈관이 단절된 것이 보였다. 진단명은 무엇인가? 1) 막태반(membranaceous placenta) 2) 보조태반(succenturiate placenta) 3) 창문태반(fenestrated placenta) 4) 큰태반(large placenta) 5) 융모막외 태반(extrachorial placenta)

©ANSWER

문제해설

0 •回 - 0

01. ③

01

---------------- c/\)

Placenta의 가운데 부분에 융모 조직의 결함 이 있는 것을 말합니다. 융모만 자궁에 남아 있고 융모막은 손상이 없는 경우가 대부분이 며 중간부분만 구멍이 뚫려서 마치 창문처럼 보인다고 생각하면 됩니다.

Williams 25만，pp.lll〜 116

양수 및 태반 이상

Explanation

.ᅳᅳᅳ—ᅳᅳᅳᅳᅳ

•

탯줄이상(Abnormaliti es

of the umbilical cord)

1. 탯줄(Cord) 부착의 이상 1) Normal umbilical cord insertion : placenta의 중심부 또는 그 근처에 부착 2) Marginal insertion = battledore placenta(부채태반〉 : placenta 기장자리에 부착 3) V elamentous insertion (제대 양막 부착) umbilical cord가 placenta의 margin에서 떨어져 cord vessel이 membrane에 붙어 있는 것 twin 에서 발생률 T ᅳ vasa previa, 태아의 기형 가능성 증간 4) Vasa previa (전치 혈관 ) (1) velamentous insertion의 scar (2) membrane에 붙어 있는 fetal vessel0 ] internal os 부위를 지나거나 태아 선진부 앞에 놓인 상태 (3) 양막파수 시 혈관도 파열되어 태아의 출혈 ᅳ 태아사망 t 離 도플러 초음파 소' 3 으로 주어지는 정우가 않습니다. 래아 머리와 지■궁1S부 사이에 할받이 보이면 주의하세요!

배꼽 동맥(Umbilical

2.

artery) 의

이상

single umbilical artery : 30% 에서 congenital anomaly 동반 W illiams 25 판, pp. 118〜 119

r----

o T]

^ᅳ 9—

n LiH드) _

______________________________________________________________________ B

임신 33주인 31 세 미분만부가 질출혈을 주소로 병원에 내원하였다. 질 초음파검사 사진과 색도플러검사 사진이다. 진단은?

문제해설 01 전치혈관은 제대 양막 부착의 변형으로 색도 풀러검사 사진에서 태아의 혈관이 자궁목 내 공 위를 덮고 있는 것을 확인할 수 있습니다. W illiams 251만, p p .ll8 ~ 1 1 9

1) 융모막혈관종(chorioangioma) 2)

탯줄낭종(umbilical cord cyst)

3) 전치혈관(vasa previa)

탯줄매듭(umbilical cord knot)

5) ᄋ

4)

탯줄혈종(umbilical cord hematoma)

©ANSW ER

01.③

0(247

자궁외

O

j

C=i* C=ts>

옳

자궁외 임신은 진단이 중요업니다. 가0나기 여성이 복통’ 부월경’ 질 출혈로 내우d했을 경우에는 ᅮᅡ드시 의심해보세요. 자주 문제가 ] 나오는 부분이으로 에죄한 t於(으로 진q p i 이루어진 Row Chart를 확실하고 꼼꼼하게 알아야 형니다ᅵ 진단방법에 hCG가 포형되는데， ] 다른 진%이나 정생임진oil서도 상승하는 수치이으로

하는 앵법을 일:아농읍시다. 올해는 어1진 처치를 해야하는가에 관dH출제되91

습니다.

|i-*sa»CT!WKatr*» r **' - - »

협 ᅳ 자궁외 임신(Ectopic

• ^

빼

mmmu smsKmMmHrnaBammmm

Explanation

pregnancy)

1. 역학 1) 정의 : 수정란이 정상 자궁내막 이외의 부위에 착상된 임신 2) 위치 : Tubal(m/c, 특히 ampullary segment), interstitial, abdominal, intraligamentous, ovarian, cervical, C/sec scar, others. 3) 산부인과 영역에서 m/c emergency, 임신 1기 모성사망의 m/c cause 4) 최 근 증 가 추세 5) 자궁외 임신 다음 임신의 결과 (1) 50 〜80% : 정상적인 자궁내 임신 (2) 10〜25% : 난관 임신(자궁외 임신 위험이 7 ~ 1 3 배 증가 ) (3) 나머지 : 불임

2.

원 인 ( 난관임신에서)

1) Previous laparoscopically proven P IP 2) Previous tubal pregnancy 3) C urrent IU D use 4) Previous tubal surgery for fertility

3.

진단 i)

병력 (1) 증상 (triad) : 통증 , 무월경, 질 출혈(환자의 절반에서 나타남 . rupture된 경우에 전형적) (2) 복통이 가장 흔한 증상

1

2)

임상진찰

3) ff-hCG (1) 48 시간 이내에 hCG 가 66% 이상 상승하지 않는 경우( = 민감도 85%) * /?-hCG의 doubling time ：48시I t

으로 측정했을 매 66% 이상 상승하면 임신 방용의 위치와 상관없이

있인 반용이 정상적으로 일어나고 9JI음을 의DI. 즉, 48시I t 이내 66% 이상 상승하지 앞으면 자궁 외 임신을 시사하지만’

그령다고 정상적으로 상승*소다고 해서 자궁 외 임신을

배제할

수 oj는 ^ 은

아님

(2) 자궁외 임신에서는 plateau를 형성(doubling time이 7 일 이상인 경우) ᅳ 자궁외 임신을 강력하게 시사하는 소견(정상 자궁내 임신에서는 doublmg time 이 임신 6주 까지는 1.4일이고，그 후에는 3.5 일. 48 시간 이내에)

4) V ^ in al sonography (1) 자궁 안에 gestational sac 이 보이지 않는 경우 (2) 초음파 소견을 정확하게 해석하기 위해서는 serum 신-hCG 와 함께 비교해야 함 /9-hCG TVUSG >1,500 〜 2,000

자궁내 G-sac( + ) 정상 자궁내 임신

자궁내 임신 실패，자궁외 임신

(태아사망)

or TAUSG> 6,500 TVUSG < 1 ,5 0 0 ^_2,000 or TAUSG< 6,500

자궁내 G -sa c(-)

자궁내 임신 실패

정상 자궁내 임신이나 너무 이른 시기여서 보이지 않음 자궁외 임신의 pseudo-gestatbnal 비정상 기ᅡ궁내 임신 sac이 보이는 것 최근에 유산한 경우 자궁외 임신 임신이 아님

*

/5-hCG 수치를 진 기억하세요. 진식 초음파는 1,500〜2,000, 복부 초음： 따는 6,500을 기준으로 진1코행니다. - /5-hCG가 높고 G-sac도 보이면 정상입니다. 一/3-hCG가 높은데 G-sac이 안보이면 정상 자궁내임성p iw H t eh아가 사격하였거나, n ■궁2J ᄋ 이 된 정우ᄋ봄 니다ᅵ - f h C G 이 낮은데 G-sac이 보이면 지•궁내0나산이 실패해서 서서di 크-hCG가 1낮아지고 91는 과정이거나, pseudo-gestational sac이 보이는 정0』니다. pseudo-gestational sac은 w■궁내1각에 fluid가 고여서 마지 G-sacW령 보이는 구조울을 않해요. - /3-hCG이 낮고 G-sac도 안 보이면 심얼진단을 위해 48시l i 후에 다시 /?-hCG를 측정

5) Serum progesterone : 25ng/mL 이상인 경우, 자궁내 임신의 7 )능성이 높고 , 5ng/mL 이하인 경우는 자궁외 임신 가능성이 높다 . 그러나 단독으로 진단에 시용되지는 않는다 .

6) D & C : 자궁외 임신과 자궁내 임신 실패( 태아사망.)를 감별하기 위해 7) 더글라스와 천자(culdocentesis) (1) hCG와 USG 의 사용으로 요즘은 잘 안 하는 추세 (2) Ruptured ectopic pregnancy의 경우 굳지 않은 피가 발견됨

J- 2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

Hemorrhage

Pus

Fluid

njpt니red ectopic pregnancy hemorrhagic corp니 s luteum other abdominal hemorrhage

PID, rupt니red intraabdominal abscess

ascites

8) 복강경 (laparoscopy) : gold standard.(and less frequently, laparotomy) ♦

자궁2J 잉가난의 flow chart0』니다. 중요협니다! 소면 hCG 영성이고 복통과 질 출혈이 동반되면 자궁외 임인을 의심입니다. 혈역학적으론 불안정하면 자 궁외 임진의 파열이 의심되으로 바로 수술을 협니다ᅵ열역학적으로 안정하다면 ① 진식초음파를 면저 시행 하여 G-sac을 확0J형니다. 초음파에서 자궁 외의 G-sac이 확인되면 W궁2P j 인을 진단하여

료를 현니

다. Hi약 자궁외 G-sac이 확0소이 되지 앞는다1면, 자궁외0J 신을 진단할 수 없으므로 신7a 적으로 확0요하기 위해 ② 娜

hCG를 정령항니다. hCG가 I t 소하는 추세이면 abortion이 된 ^ 으로 생각할 수 있고, hCG가

증가하거나 plateau를 유지하면 mass의 크기와 hCG의 수치에 따라 치료방법을 성두神i니다. Discriminatory level은 처음 표에 나왔듯 진식초움파의 정우 1,500〜2,000을 이야기 향니다. 복부초옴 파는 flow에 면급되어 있지 않지Hi Novak's 15%, p.631을 참고하1면 6.5000』니다. #

flow chart를 이6於ᅡ기 위해서 ■각■각의 과정을 하는 이유를 명확하게 아시는 ~HI 중요협니다. - ^

hCG를 정령하는 이유는 초음파로 G-sac이 안 보일 정우 자궁외0J 진을 진단할 수 없어서 대신 쓰는

^ 정적0d 방법0』니다. 정명 伞

hCG 령이 진단 기준보다 크다면 자궁2

을 의심할 수 oj쩨ᅡ, 진

단 기준보다 작으면 역시 자궁외o於요을 진단할 수 없으으로 2일 두)에 다시 정렁ftᅡ여 면화추이를 보면서 진단을 추정헌니다. 4_ᅡ약, 초응파로 자궁 외의 G-sacol 관찰된다면 이미 자궁외임신이 진단되니까 굳이 m

hCG를 측정할 필요가 없죠.

- W궁외임성 처치에 늘 휜[갈리게 수술, M 토 트 세 이 트 (MTX), D&C 3가지가 자주 나 오 는 구 분 이 중요형 니다, 수술과 MTX는 치료이지만, D&C는 치료가 아님니다! D&C(Dilation and Curretage)는 한글로 자궁 금어념술(7； ᅡ궁소파술)로, 다른 진%에서는 치료적으로 쓰일 nu도 있지만 ?； ᅡ궁외o於요에서는 자궁외0』신과 태아 사맹을 ᅳ남별하기 우매; 청사입니다. 위에서 예기했듯이, 초음파로 G-sac이 확0요되지 U hCG를 통해 '把 a적으로 추정«>™ 점니다. 이매 정렁 IJtoi

다면 ^

다른 수준으로 높거나 연화 추이

가 정생0c!/i!•에서Ht큼 크지 와다면, 정생0J진을 배제할 수 9JI습니다. 하지만 자궁외 임신0d 정우와 정성 임느요 후 태아 사tycj! 정우 모두 이와

은 형청 hcG 면화를 보일 수 9jL으으로

이 필요협니다! 그래

서 D&C를 통해 chorionic villi를 확0J하여 정얼하는 T i0』니다. (자궁2J 임인은 많 그대로 자궁 빅i의 문제 이으로 자궁긁어녕술(D&C)로는 치료가 어원74!죠?흐히

250

lo

O

*normal rise: 66% *expected decrease spontaneous abortion: 21~35% resolving PUL: 35~50%

자궁외 임신

PUL(pregnancy of unknown location)

66% 이상

One suggested algorithm for evaluation of a woman with a suspected ectopic pregnancy. hCG =hum an chorionic gonadotropin ； D&C = dilatation and curettage ； IUP=intrauterine pregnancy ； TVS =transvaginal sonography(Modified from Gala, 2012.).

4 . 치료 1) 치료법 (1) 수술 : 수술은 복강경이 T O C (자궁경 아님!) ① Salpingectomy : 임신부위를 잘라냄(radical) ② Linear salpingostomy : 임신부위에 구멍을 내줌(conservative)

(2) 약물 : Methotrexate(MTX) 2) 치료 방법의 결정 : 다음과 같은 사항을 고려하여 결정한다.

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

(1) 환자의 상태 : 환자가 상태가 좋지 않다면 내과적 치료보다는 수술이 선호된다. (2) initial /?-hCG level : 0-hCG 의 level이 높을수록 내과적 치료실패의 위험이 높다 . ♦ /?-hCG < 5 ,0 0 0 ^ 정우’ 내과적 치료와 수술적 치료의 성적이 비슷헌니다. Williams 251만，p. 380

(3) ectopic pregnancy size : size가 클수록 내과적 치료실패의 위험이 높다 . 傘 혈대적 기준은 없지1만 D ^ C 로 치료

고사난자, Longitudinal s c a n . 무월경 9주 임신낭(S) 방광(B)

258

o

o -

2. 원인 Abnormal zygote development : Blighted ovum

Fetal factor

Ane니ploid abortion ：Autosomal trisomy(조기유산의 원인 중 m/c), 45， X，Triploidy Eupioid abortion(전체유산의 원인 중 m/c) Infections Chronic debilitating disease ：Tb, carcinomatosis, celiac spr니e Endocrine abnormalities : hypothyroidism, DM, progesterone deficiency Nutrition Dr니g

maternal factor

니se

& environmental factor : smoking, alcohol, caffeine, radiation, contraceptives

Imm니n이 ᄋ gical factor : antiphospholipid Ab syndrome Inherited thrombophilia Laparotomy Physical trauma Uterine defect

Incompetent internal os of cervix(IIOC)

* 너부 복진하고 않은 원0그이 있죠? 대표적q!

살펴보'고냈습니다.

1) 제 1삼분기 (1) Aneuploid Abortion ① 1st trimester 자연유산의 55% 정도가 염색체 이상 때문* 2nd trimester(35%), 3rd trimester 로 갈수록 염색체 이상의 빈도는 낮아짐 ② Autosomal trisomy가 1위(전체 유산 중 30%>，Turner syndrome이 2위, Triploidy가 3위 (2) Eupioid Abortion : 전체 유산 중 4 6 〜54% 차지 염색체가 정상인 태아는 aneuploidy가 있는 태아보다 유산되는 시기가 늦다 .

(aneuploid abortion의 75 %가 8주 이전에 발생 , eupioid abortion은 13주경에 peak) 2) 제2삼분기 자궁 경부 무력증(Incompetent Internal Os o f Cervix, HOC) (1) 정의 : 2삼분기의 자궁경부의 무통성 확장 (2) 위험인자 : 자궁경부의 trauma(D&C, conization, cauterization 등 ) (3) 진단 : 질식 초음파상 funneling(양막이 확장된 internal os로 늘어나있지만 ，external os는 닫힌 상태)의 확인

(4) 치료 : Prophylactic or Rescue cerclage ① Prophylactic : 임신 12〜 14주 혹은 고위험군에서의 자궁경부길이가 25mm 이하 ② Rescue : 확인 즉시 (23주 이후에는 대개 시행하지 않음) ③ 금기증 : 출혈，자궁수축 , 양막 파열시

: 24주 이전에 시행 예방: short cervix 조기진통에서는 cervical insufficiency+threatened preterm labor cervical insufficiency 확인되는 즉시 *cervical insufficiency: short cervix & funneling

O

0(259

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

~

McDonald cerclage procedure for incompetent cervix

3. 종류

Modified shirodkar cerclage for incompetent cervix

ᅳ 꼭 외워두세요!!!* *

* Williams 25판에서는 모두 제1상분기에 일어나는 유성:으로 분류되어 있습니다. 1) 절박 유신^threatened abortion) (1) 정의 : 임신 1st half 동안 혈성 질 분비물 또는 줄혈이 ‘clc뻬

cervical os’를 통해서 나타날 경우

(2) 경과 : 전체 임신 여성의 1/4 〜 1/5가 경험，그 중 50% 가 실제 유산으로 진행 (3) 의의 : DDx로 ectopic pregnancy를 항상 고려해야 함 (4) 처 치 : 경과 관찰(진통제와 bed rest) 2) 불가피 유산 (inevitable abortion) (1) 정의 : 1st half 동안에 ‘자궁경관 개대’와 함께 양먹■이 파수되어 양수가 흘러나오는 경우 (2) 경과 대부분 자궁수축이 바로 시직-되어 유산이 되거나 감염이 생김 ② 드물게 심각한 결과가 생기지 않기도 함

(3) 처치 ① Bleeding, pain, or fever가 동반될 경우 유산을 피할 수 없다고 생각하고 X]긍 을 비움 흉 동반 증상이 없으면 2 일 동안 활동량 줄이고 관찰 , 추가로 양수가 새지 않으면 경과 관찰

♦

혈박 유산과 불가피 유성을 ^멸 할 매 자궁 정부가 열391 는지 닫혀91는지가 중요입니다.

3) 불완전 유산 (incomplete abortion) (1)

정의 : 임신 10주 이후 유산하여 태반의 전부 혹은 일부가 남아서 출혈을 유발하는 경우 ᅳ 임신 10주 이전에 유산 시에는 태아와 태반이 같이 배출되며, 임신 10주 이후에 유산 시에 는 태아와 태반이 띠-로 배출됨 一 완전 (complete) 유산

C -

#

一 유산

—

Reference에 따라 12주를 기준으로 하기도 임니다. 중요6J: '강일정은 입진 주수가 아1년 태아와 태방이

따로 배출도J느냐안 정있니다ᅵ 행 51 발생할수록 완전유산의 확률이 높습니다.

(2)

처치

(!) Curettage, medical abortion(PGEl), expectant management l i 두 7 j ^ @ Expectant management는 실패율이 5ᄋ%정도로 높음 ③ Curettage는 빠르고 효과적이지만 침습적이므로 routine으로 실시하지 않음

4) 계류유산(missed abortion) (1) 정의 : 죽음 태 아 기 ᅥ 일 이상 자궁 내에 남아 있는 경우{cervical os는 닫힌 채로 ) ᅳ 잔류기간은 중요하지 않음

(2) 처치 : 대개 자연 배출되나 그렇지 못한 경우 PGEI 을 사용하거나 D & C 5) 반복 자연 유산(recurrent spontaneous abortion) ( 1) 정의 : 3 회 이상의 연속되는 자연유산

(2) 원인

(T) 면역학적 원인 ：2 0 - 5 0 % ② 내분비적 원인 ：1 7 -2 0 %

© 해부학적 원인 : 12 〜 16% ④ 유전적 원인 ：3.5 〜5%

(!) 감염 : 0.5 〜5% ⑥ 기타 : 10% ᅳ 면역학적 요인이 가장 흔하고, ZL 다음으로 내분비，해부학적，유전적 요인 순

(3) 시행해야 할 검사 ① 임신 전 검사

• 부모의 말초혈액을 karyotyping • Hysteroscopy, HSG • Endometrial biopsy(월경주기 24 일에 시행) • TSH, antithyroid 새 를 포함한 갑상생 검사 • Anticardiolipin, antiphosphatidylserine, lupus anticoagulant test ② 임신 후 검사 ：hCG, USG, MSAFP, amniocentesis W illiams 2 5 ^ , p p .3 4 8 ~ 3 5 2 B erek & N ovak's 15팝，pp. 1192 ~ 1193

* 진 출열이 밑:생하였을 때는 우^ USG로 태아 상태를 확면하고, hCG f/u 으로 fetal death, ectopic이나 H-mole 등을 R/0 dH야 행니다. 반복 O상이

跑

의 w /u dH야 할 내용도 꼭 기억하세요. Anticardiolipin 등 면역학적

경사, HSG, 자궁내막상7d, 펴형정사 등입니다.

절박유산: 경과관찰 불가피유산: 경과관찰 / 출혈, 통증, 발열 있는 경우 D&C 불완전유산: PGE1, D&C,경과관찰 가능 계류유산: 배출 안 되면 PGE1 or D&C

0 (2 6 1

%

2020년 대비 PACIFIC KMLE

•

산과 각론

Explanation

-------------------------------------------인공 유산(Induced Abortion)

傘 수술적 방법 혹은 내과적 방법으로 의도적으로

을 중 ^시 키 는

을 않^ 니다.

乘 수술적 4제 01! D&C(Dilation& Curettage)는 transcervical approach로 임산 내용울을 금어내는 정0』니다.

I■ 히 bd■O벼O즈

1

1) 합병증 빈도는 first trimester를 지나면 증가 . U terine perforation, cervical laceration, hemorrhage, in c o m p le te re m o v a l o f fe tu s a n d p la c en ta , in fe c tio n

등이 나타남 . 따라서

1 4 〜 15 주

이전에 시행하는

것이 좋다 .

2) Uterine perforation은 suction이나 sharp curette 같은 기구에 의해서 발생한다 . 이럴 때 laparotomy 혹은 laparoscopy가 복강 내용물을 검사하기 위한 가장 안전한 방법이다 . 장 손상이 있는 경우 심 각한 복막염과 sepsis를 일으킬 수 있다.

3) 일부 여성들에서는 cervical incompetence 또는 Asherman’s syndrome(uterine synechiae) 이 발생할 수 있다. 드물게 진행된 임신에서 curettage를 했을 때 갑작스럽고 심각한 consumptive coagulopathy 가 발생할 수 있다.

4) 예방적 항생제를 사용했을 경우 pelvic sepsis는 40 〜90%까지 감소된다 . W illiams 2 5 ^ , p p .3 5 7 - 3 6 4

01

B

산과력 0 - 0 - 2 - 0 인 34세 여자가 2일 전부터 소량의 질 출혈이 있어 병원에 왔다. 마지막 월경시작일은 6주 전이었고, 평소 월경주기는 28일 로 규칙적이었다. 당일 시행한 소변 임신반응검사는 양성이었다. 골반 초음파검사에서 자궁 및 자궁부속기에 태아주머니는 관찰되지 않았다. 검사결고K가 다음과 같을 때 적합한 조치는? • 첫 방문일 200mTU/mL(참고치，

0 1 유산의 병력이 있는 여성이 질 출혈도 내원하 였습니다. 소변 임신반응검사에서 양성이 나 왔으므로，정상임신, 딴곳임신, 유산，자궁 또 는 자궁경부의 병변 등의 가능성을 고려해야 합니다. 감별진단을 위해서 골반초음피를 시 행하였을 때 자궁 및 자궁부속기에 태아주머 니가 관찰되지 않았고, serial serum hCG를 측정한 결과 감소하는 추세이므로, 자연유산

D&C하라며ㅗㅗㅗ

• 첫 방문 2일 후 50mIU/mL

이 가장 의심됩니다. 자궁경부에 대한 상태와 궁수축여부 등이 나와 있지 않지만, 자궁에 태아주머니가 관찰되지 않은 것으로 볼 때 완

1) 경과관찰

2) 자궁경건사

3)

메토트렉세이트 투여

4) 복강경검사

5)

혈청 프로게스테론 측정

262) O

ᄋ

전유산(complete abortion )으로 생각됩니다. 특별한 치료는 필요 없습니다.

Williams 25핍:，p. 349

문제해설 0

* 勝

0

임신 21주인 35세 다분만부가 아랫배가 불편해서 병원에 왔다. 과거에 임신 31주에 조기진통으로 조산한 적이 있었다. 혈압 120/73mmHg，

0 2 과거 조산 경력이 있는 21주 산모입니다. 초 음파에서 IIOC 소견을 보이고 23 주 이전이므

맥박 80회/ 분，체온 36.80C이다. 전자태아 심박동- 자궁수축감시검人KHI

로 자궁목원형결찰술을 시행합니다. 入g 경부무력증은 임신 2 기에 통증 없이 자궁

서 자궁수축은 없고，태아심박동은 정상이다. 초음파검사 사진이다. 혈

으면 재발하여 유산의 원인이 될 수 있으므로

액검사 결과는 다음과 같다. 처치는? 혈색소 12.5g/dL, 백혈구 8,600/mm3，혈소판 200,000/mm3, C-반응단백 질 1.3mg/L(참고치, 160

③ 단백뇨

④ 두통

⑤ 시야 변화 ⑥ ^복부 통증 ⑦ 소변량 감소 ⑧ 경련 ⑨ 혈청 crea tin in e 상승 ⑩ 백혈구 감소 @ 혈청 tra n sa m in ase 상 승 @ FGR

@ 폐부종 이 환자는 S B P 160 이상, D B P 110 이상, 단백뇨^ 명백한 F G R 이 관찰되므로 sev ere p reeclam psia 에 해당하며 임신 36 주로 near term 이기 때문에 분만을 합니다. W illiams 2 5 ^ , pp. 7 3 8 ~ 744

^

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

10

문제해설

0€>B

26세 전자간증 환자가 진찰 중에 갑자기 경련을 하기 시작했다. 가장 먼 저 해야 할 처치는? 1) 3)

설^^자

2) MgS04

항경련제

4) hydralazine

------------------cA,

수험생들을 슬프게 만든 문제입니다. 전자간 증 환자에서 경련이 발생했으므로 자간증입니 다. P ark la n d reg im en 에 따르면 MgSC)4를 IV 로 지속 주입하는 것이 경련을 조절하기 위해 첫 번째로 해야 할 일입니다. 그러나 진 찰 중에 경련을 시작한 환자에서는 airw ay 를 확보하고 asp iratio n 을 방지하기 위해 산모를 옆으로 눕히는 처치를 가장 먼저 해야 합니 다. 또한 혀를 깨물지 않게 하기 위해 설압자 를 물려주는 것이 필요합니다. 경련이라는 말 만 보고 바로 M g S 0 4를 고른 학생들에게는

5) 수액공급

아쉬운 문제였습니다. 3) 자간증에서 경련치료제는 항경련제보다 M g S 0 4가 더 선호됩니다. 4) Hydralazine은 고혈압 치료에 시용됩니다. 5) 수액공급이 필요하지만 가장 먼저 해야

할 처치는 아닙니다. W illiams 25 판，p p .7 3 6 - 7 3 8

11

B

26세 산모가 임신 25주에 처음 고혈압으로 진단되었다. 현재 혈압은

11

180/110, 단백뇨는 1 + 일 때 이 산모의 혈압조절을 위해 가장 적절한 항고혈압제는?

전자간증에서 고혈압의 조절은 h y d ralazin e 이 TOC입니다. NfeS04는 경련차료를 위해 쓰는 것0 |고임신 중에 A C B , ARB, N itroprusside 는 C Ix 입니다. W illiams 2 5 ^ , pp. 7 3 8 〜 7 4 0

1) ACE inhibitor

2) ARB

3) MgS04

4) hydralazine

5) Nitroprusside

12

s-

다음 중 자간전증의 중증5 1) 시력 장애 2)

•복부 통증

3) 지속적인 두통 4) 태아성장 제한 5) 전신 부종

알려주는 지표가 아닌 것은?

B 12

In d icato rs o f p reec lam p sia sev erity ① DBP > 1 1 0

(D S B P > 1 6 0

③ 단백뇨 ④ 두통

⑤ 시야 변화 ⑥ ^ 복부 통증 ⑦ 소변량 감소 ⑧ 경련 ⑨ 혈청 creatin in e 상 승

⑩ 백혈구 감소 ⑧ 혈 청 tran sam in ase 상 승

© FGR

⑩ 폐부종 W illiams 25=h, p. 7 4 2 ，ta le 4 0 -1 5

2今

o a

€

P i3 l

임신 고혈압

_________________________________________________ B

임신 8주에 혈압 142/90mmHg이었던 35세 다분만부가 임신 28주에

13

3) 만성고혈압은 임신 전이나 임신 2 0 주 전

에 혈압이 140/90 이상인 경우에 진단할

산전진찰을 위해 병원에 왔다. 혈압 170/112mmHg，맥박 85회/ 분，호

수 있습니다. 5 ) 중복전자간증은 새로 생기거나 점점 더 심해지는 고혈압과 새로 생긴 단백뇨나 혈소판 감소> 신부전，간부전, 대뇌 증상, 폐부종 등의 증상이 동반되는 경우를 말 합니다.

흡 18회/ 분, 체온 36.5도였다. 검사 결과는 다음과 같았다. 진단은? . 혈액 : 혈색소 KBg/dL，백혈구 8,500/mm3，혈소판 200， 000/mm3，아 스파르테이트아미노전달효소 32U/L, 알라닌아미노전달효소 34U/L • 소변 ：단백질(3+)

임신 8 주에 이미 혈압이 14 2 /9 0 이고 임신 28 주에 혈압이 170/112 이므로 점점 고혈압이 심해지고 있으며 단백뇨가 있으므로 중복전자 간증으로 진단할 수 있습니다.

1) 자간증(eclampsia) 2) 헬프(HELLP)증후군

W illiams 25 ᅵ만，p p. 712〜 713

3) 만성고혈압(chronic hypertension) 4) 임신고혈압(gestational hypertension) 5) 중복전자간증(superimposed preeclampsia)

^

^

33세 임신 37주 여자가 경련과 의식소실, 호흡곤란을 주소로 내원했다. 혈압은 180/120mmHg，소변 단백은 +3, 태아 심박동은 150, 흉부 X선 검사 상 정상소견이었다. 다음 중에서 해야 할 처치로 옳지 않은 것은? 1) brain CT를 찍는다.

14

임신 37 주이므로 태아 폐성숙이 이루어진 상 태입니다. 경련이 사라지고 혈압，저산소증 등 이 교정되면 o x y to cin 으로 유도분만을 합니 다. B rain C T 는 경련 후 in tracran ial h em o rrh ag e 가 나타날 수 있으므로 확인해보기 위 함입니다. W illiams 25;만，p p .7 3 6 ~ 7 4 4

2) MgS04 투여한다. 3) 소변량이 감소되어도 diuretics 人!용은 보류한다. 4) hydralazine 투여한다. 5) 경련이 소실되고 의식이 회복되면 태아 폐성숙 될 때까지 관찰한다.

15

□

자간전증 임산부에게 황산 마그네슘을 투여하는 도중 무릎반사소실과 호흡곤란이 발생하였다. 마그네슘 혈청 농도는 11mEq/L(13.2mg/dL) 였다. 다음 중 적절한 조치는? 1) 이뇨제

2) 다이아제팜

3) 하이드랄라진

4) 칼습글루코네이트

5) 글루코코르티코이드

15 황산 마그네슘을 투여할 때는 항상 중독증상 이 발생하지 않는지 면밀히 관찰해야 합니다. 슬개반사가 소실되거나 호흡이 억제되거나 소 변량이 100mLV4hr 이하로 줄어든다면 이는 중독 증상이 나타난 것으로 보0KH 합니다이때의 처치는 즉시 황산 마그네슘을 중단하 고 C a g lu co n ate 를 투여합니다. 또 tracheal intubation 을 하고 ᄋ2를 공급합니다. W illiam s 2 5 1만，p. 737

暑

2020년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

16

□

임신 35주인 40세 미분만부가 경련으로 내원하였다. 혈압 180/120mmHg,

문제해설 16 임신 20주 이후의 혈압〉140/90과 소변의 단 백 뇨 3 + ，경련의 histo ry 를 볼 때

자간증이

맥박 110회/ 분，호흡 30회/ 분, 체온 36.5였다. 검사 결과를 다음과 같았

라고 진단내릴 수 있습니다. 자간증의 경우

다. 처치는?

① A irw ay 확 보 , asp ira tio n 방 지 , 설 압 자 등

• 혈액 : 혈색소 12.5g/dL, 백혈구 8， 500/mm3，혈소판 110， 000/ram3，아 스파테이 트아미 노전 달효소 30U/L, 알라닌아미 노전 달효소 35U/L • 소 변 : 단 백 질 ( 3 + ) ，포 도 당 ( + )

1) 만니 톨 (mannit이) 2) 푸로세미 드 (furosemide)

3) 덱사메타손(dexamethasone) 4) 글루콘산칼슘 (calcium gluconate) 5) 황산 마그네슘 (magnesium sulfate)

기본적인 처치 ② Convulsion control ：MgS04 ③ Hypertension control ：hydralazine,

labetalol ④ D iu retics 와 h y p ero sm o tic ag e n t : 금 기 ,

pulmonary edema일 때만 furosemide 人f용 ⑤ L actated R in g e r so lu tio n : 다량의 수액

요법은 금기 ⑥ C o rrectio n o f h y p o x ia & acidosis ⑦ T e rm in atio n o f preg n an cy

의 치료방법을 선택할 수 있는데 이 임산부의 경우 경련이 있으므로 우선 경련에 대한 치료 인 황산 마그네슘을 투여해야 합니다. W illiams 2 5 ^ , pp. 7 3 6 ~ 7 4 4

Q ©A N S W E R

-^8 2 )

O

O

-

01.① 02.① 03.⑤ 04.④ 05.④ 06.⑤ 07.④ 08.⑤ 09.⑤ 10.① 11.④ 12.⑤ 13.⑤ 14.⑤ 15.④ 16•⑤

신K라적 출혈 _________ ᅳ ᅳ ᅳ ᅳ i p p 그

^

________、

^ 출제되는 부분o』니다. 2019면 국시에도 Ta치E^U 1문제，자궁파열 1문제로 총 2문제가 나왔습니다. 크-HI 분0it ^과 후로 나눌 수 앗고 특진적인 임상영상을 외우시면 ^-711 풀 수 있습니다 분망 진에는 통증의 행상에 따라 구분되는 태반조기박리와 T^|EHtJuᅡ ，분 Hi: 후에는 자궁파ᅧ표 이 3가지에 대해서는 진q ：m 치료를 완벽히 외우셔야항니다. 다른

들도 특7^ 적0il 임人押"상과 치료는 꼭 (알아

두시기 바^ 니다. 최근 KMLE 정형은 1차 치료분만 아니라 주어진 상황에서 %요한 처치를 묻는 '게 앞이 나오고 °4•습니다. 웁해 R-type 에서도 태반조기박리에서 분만 적용증 외에 필요한 처치에 adH 울어봤으니 치료에 대해서는 꼼꼼히 봐주세요.

Explanation

분만 전 줄혈의 원인(Antepartum 1.

hemorrhage)

임신 전반기(20주 이전) 출혈 원인 유산(nVc). 자궁외 임신，H-mole

2.

임신 후반기(20 주 이후) 출혈 원인 태반조기박리，전치태반. cervical carcinoma, polyp, erosion, uterine rupture, bloody show, vasa previa

Explanation

태반조기박리 (Placental

abruption)

f e

1.

개요 1)

정의 : 태아의 분만 이전에 placenta가 자궁의 착상 부위로부터 separation되는 현상

2)

빈도

: 1/200 deliveries

3) 원인 乘 성:모의 고^ ) 扣 1 가장 은하며，교통사고와 ^ 은 외상이 태인조기박리를 유 일 ^다 는 사실을 기억하세요.

(1) PIH, chronic hypertension : m/c (2) Preterm PROM (PPROM ) delivery of 1st. twin (3) External traum a

(4) Ethanol consumption (5) Uterine leiomyoma (6) Advanced age, Multiparity, Cigarette smoking, cocaine abuse 乘 (6 ) 은 placenta previa 의 원인과 동일 ^ 니다 .

o o (2 8 3 )

2020년 대비 PACIFIC KMLE

4)

O

산과 각론

재발 : 다음 임신에서 태반조기박리가 발생할 확률은 10 배 증가

질 출혈

78

:다궁압통 또는 요통

66

fetal distress(태아 절박가사)

60

원인불명의 조기진통

22

^은 자궁수축

17

자궁 긴장항진

17

태^ᅡ사망

15

傘 태반조기박리는 임상적 진 이 원칙입니다ᅵ 고혈0』산모에서 혹은 교통사고와 •같은 복부 외성 후 복통과 동반

되는 질 출얼 자궁0』통이 있을 정우, 꼭 태반조기박리를 의심하세요ᅵ 문제 보기에 태반조기박리와 ^ l e H j o i 둘 다 있을 n?) W문에 자궁이 신장되어 9 r » 나 단단하다는 표현이 91으면 않이 태반조기박리가 가능성이 높습 니다. 또한 통증이 있으면 a n t 조기박리, 통증이 없으면 전w a H t이라고 생각하기 쉬운데, 2019uS 국시에는 산 통을 둥1만던 진 출혈을 주소로 온 성:모가 placenta previa로 진1^

문저마 9 M 습니다. 그령기 매문。II 문제를

풀 매 통증분4ᅳ ᅡ 이아니라 태반조기박리의 risk factor와 은히 동반되는 형병증을 기억하시면서 전체적인 윤곽을 ᄌ음고 진닥!:을 나®야 행니다, 꼭

파

트

o)i

문제를 %2dH주세요.

2) USG (1) 25%에서만 초음파로 진단 가 능 ᅳ 초 음 파 세 서 ( ᅳ)라고 해도 태반조기박리를 배제할 수 없음 (2) 임상적 진단이 원칙，그런나 USG 를 통해 전치태반을 비롯한 다른 진단들을 배제해야 한단. cf. placenta previa에서의 USG : accuracy 98%

3. 치료 #

：산모와 태아의 상태에 따라 다르게 한다.

타테조기박리가 의심되는 ■경우 우/산 성； 모와 태아의 성;태를 확인하기 위하여 초움파 점 사를 시 ^하 고 태아 심 박동 ■감시 장치를 실시업니다. 4h°-l 출혈이 ᅵ경춘 성태이고 태아와 성:모의 상Etnᅡ모두 양호d ᅡ다면 있원을 통한

close monitoring을 시6 O --------

一

--------------------

임신 후반기 복통을 동반한 질 출혈을 보이고 전자간증이 있는 산모로 태반조기박리를 으|심 할 수 있습니다. 고령과 다분만은 위험인자입 니다. 고빈도의 자궁수축，fetal distress를 보 이고 있습니다. 적절한 수액공급과 수혈이 중 요합니다.

01.⑤ 02.⑤ 03.④ 04.⑤ 05.⑤ 06.© 07.④ 08.③ 09.⑤ 10.⑤ 11.④ 12.(D 13.③ 14.④

--------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ---- ------------------------자 一 -------------------------

W illiams 25:만，p p /7 6 7 〜 772

산과^

출혈

Explanation

^ ^ 1

1.

전치태반(Placenta

previa)

개요 1) 정의 : placenta가 자궁 경부의 internal os에 매우 근접해 있거나 덮고 있는 것 2) 분류{type) (1) Placenta previa : Internal os 가 placenta 에 의해 부분적으로 혹은 완전히 덮여있는 경우 (2) Low-lying placenta : Placenta의 edge가 internal os 에는 도달하지 않고 internal os로부터 2cm 떨 어져 존재하거나 ，internal os 의 edge 에는 도달하나 덮지는 않은 경우 傘 placenta migration ：chorionic villi에 의각!: decidual invasion은 이동하지 ^기 매문에 잘못독! 표현이다. 다Ht，2D 초윰파의 부73확성，0c!/tL에 도다■른upper 및 lower uterine segment의 다른 성장속도에 따른 p la c e n ta 의 성 7 의 차이 chi 의 해 그령'게 보 이 는 ᄀ太

3) 원인 (1) prior C-sec, induced abortion(인공유산) (2) defective decidual vascularization(l■지요ᅵ Williams 25=[, pp. 3 0 1 ~ 306

* Alloimmunization은 어^ ' ' HI 관리해야 할?7卜요? - ᄋ咐부의 Ab tite r# 기1속

시하고，US로 례 ■의 middle cerebral a. peak systolic velocity를 보고, 득I!줄

전자로 태아 혈 。 Jj ᅳ^ᅡ를 하기도 형니다ᅵ 정확한

주수의 상정도 중요하구요ᅵ

- 처음 정 작된 0抑 면 정우011 7써 큼스'7d 사■를 해서 critical level9 1 1 : 16 이하의 현체가를 보이면 unH 한 달 ᅳ때으로 titer를 4_卜복^ 니다. 1 ： 16 이성이1면 titer는 더 이상 도움0 1 도J지 职

그 다음 닥！ :'Ml의 !평가가 이루어져야

현니다. aH . 처음 천작된 임진이 아니라면 titer에 상관없이 그 임인은 위험하다고 봅니다.

‘

태아의 질환 및 손상

- Titer가 1 M6 o i^ o j. ' 정우, Middle cerebral a. doppler US로 peak systolic velocity를 측7ᅵ跑니다. 속도가 1.0-1.5 MOM°J. 정우 매주 추 明 ！ ： 찰을 하고 1.5 이 성 이 면 주수를 卿 ^ 니다. °於d주수가 34〜35주 oidPJ. '현우 fetal blood sampling을 시 ^하 여 hematocrit ii 아닐까 생

산욕기 질환

01

에

□

34세 다분만부가 질분만 후 3 일째에 양쪽 유방이 아프고 열이 나서 병

원에 왔다. 혈압 110/70mmHg ，맥박 80 회/ 분，호흡 18 회/ 분, 체온 38.6°C 이다. 양쪽 유방에 발적은 없으며, 유방이 단단하고 압통이 있다.

양쪽 갈비척추각의 압통은 없고，골반검人K»|서 회음절개부위의 발적이 나 압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

. 혈액 :

혈색소

u.Og/dL，백혈구 8， 500/mm3，혈소판 230， 000/mm3，C-

이

문제해설

툴

----------------

산욕기 유방울혈(breast engorgement) 입니 다. 산욕기 유방울혈과 유방염(mastitis)을 잘 감별해야 하는데 유방울혈의 경우 양측성으로 나타나고 발열은 있지만 유방염에서 흔히 보 이는 발적 소견이 없습니다. 반면 유방염은 대개 일측성，발열, 발적이 특 징입니다. 외과에서 나오는 유방염과 유방농 양의 처치법도 잘 구분해 두세요. W illiam s 25 민•，p. 659

반응단백질 4mg/L(참고치，

임신 38 주 27세 산모가 아두골반불균형으로 제왕절개수술을 받았다. 이 틀 후 39 도의 고열을 호소하여 7 일간 항생제를 썼으나 호전이 없었다.

0 4 72 시간 이상의 항생제 투여에도 발열이 지속 되면 자궁 주위 조직 연조직염을 의심해야 합 니다. 제왕절개수술을 받았고 주변 조직에 압

왼쪽 자궁주변에 압통이 있고 단단한 부위가 있었다. 진단은?

통이 있고 단단하다는 점이 연조직염에 합당 한 소견입니다. 치료는 광범위 항생제로 해야

1) wound infection

2) necrotizing fasciitis

합니다.

3) acute pyelonephritis

4) endometritis

Williams 25:만，pp. 668〜 669

5) parametrial phlegmon

05

B

30세 산모가 임신 40 주에 C/S 으로 정상아를 출산하였다. 분만 후 3 일

0 5 제왕절개술 이후에 나타난 산욕기 자궁내막염

도，Hb 9.6，Hct 32，WBC 20,000 이며，자궁저는 배꼽 주위에서 촉지

입니다. 수술부위의 종창이나 열감, 고름의 증 상이 없으므로 수술 상처 감염의 가능성은 낮 습니다. 냄새나는 질 분비물과 발열，압통은

되었다. 다음 중 가장 가능성이 높은 질환은?

지궁내막염을 더욱 人I사하는 소견입니다. Williams 25판，p. 683

째부터 냄새나는 질 분비물과 함께 발열，압통을 호소하였다. 체온은 39

i) 급성 충수염

2) 콩팥 깔때기염

3) 자궁내막염

4) 자궁부속기 감염

5) 수술 상처 감염

06

(3册 0

제왕절개로 만삭 분만한 산모에게 발생한 골반 내 감염의 치료제로 가장 적합한 것은 무엇인가?

1) 이미페넴

2) 암피실린과 클린다마이신

3) 암피실린과 메트로니다졸

4) 클린다마이신과 겐타마이신

5) 클린다마이신과 메트로니다졸

07

B

당뇨병 치료를 받고 있는 33세 산모가 제왕절개술을 받은 후 5 일 째부 터 39 도의 열과 수술 부위의 종창, 열감, 수술 부위에서의 호I색 고름 등 이 관찰되었다. 가장 적합한 처치는? 1)

인술린 주입

3)

암피실린 투여 후 경과 관찰 4> 세침 흡인

2) 온찜질

5) 외과적 배농 및 광범위항생제 투여

-{3 3 6 j o

0 6 제왕절개수술 후 발생한 골반 내 감염을 산욕 기 자궁내막염(postpartum uterine infection) 이라고 힙니다. 험기성 서f균이 주로 원안균아구 요 Qindamycin+ gentamicinO | gold standard 입니다. Metronidazole은 골반^잉이 으[심될 때， gentamicin 또는 tobramycin고!' 같이 투여하 구요■Imipenem은 효과가 좋지만 비싼 약이기 때문에 severe case에서만 투여한디는군요 Williams 25판，p. 668

o-

0 7 수술 후 창상 부위의 감염이 일어났군요. 치료 는 보통의 wound infection 치료와 같습니다. 고름이 있으니까 봉합사를 제거하고 배농을 한 다음 창상을 열어둬야죠. 그리고 광범위항생 제를 투여합니다. Williams 25판，p. 670

— 座 7厂 끓

08

문제해설 B

임신 37 주，25 세 산모가 조기양막파열로 유도분만 시도하였으나 실패하

--------------------------

0 8 제왕절개술 이틀뒤의고열을 호소히는 가장 흔 한 원안은 endometritis입니다. Endometritis는

여 제왕절개술로 정상하를 분만했다. 이틀 후 39도의 고열을 호소하여

대부분(90%)의 산모에서 2 ~ 3 일 동안 항생저隱

4 일간 항생제를 썼으나 호전이 없었다. 왼쪽 자궁 주변에 압통이 있고

人[용하면 호전되는데, 이 경우에는 4 일간 치료 해도 호전이 없었습니다. Peritonitis, necrotiz­

단단한 부위가 있었다. 진단은?

ing fasciitis, parametrial phlegmon고[■

1)

un

3) peritonitis

H

병증이 생긴 것으로 추정할 수 있습니다. 왼쪽 자궁 주변에 국한된 압통과 단단한 부위

2) metritis

가 있다는 데에서 parametrial phlegmon 임을

4) necrotizing fasciitis

알 수 있습니다. 이는 massive parametrial cellulitis로 broad ligament에 국한 되게ᅪ，

5) parametrial phlegmon

lateral 방향으로 전파될 수 있습니다. 바로 수 술하는 것이 아니라 광범위 항생제를 더 쓰는 것이 치료입니다. 참고적으로 산욕기의 Peritonitis는 통증은 심하 나 복부 경직이 두드러지지 않습니다. 임신으로 복벽이 늘어났기 때문입니다. 흔한 첫 증상은 마비성 장폐색입니다. Necrotizing fasciitis는 가장 심각한 상처감염 으로 드문 합병증입니다. DM, obesity, hy­ pertension 이 있는 산모에게서 흔하며，group B streptococcus 나 polymicrobial infection 으로 인해 생깁니다. 치료는 수술적 debridement와 항생제입니다. W illiams 25 ᅵ만，pp. 6 7 2 〜 673

09

B

정상 질식 분만 후 1개월째 모유 수유 중인 여자에게 유방 고름집이 생 겼다. 흔한 원인균은 무엇인가?

1) Staphylococcus aureus

2 ) Staphylococcus epidermidis

3) Proteus vulgaris

4) Streptococcus pneumoniae

0 9 산욕기에 합병될 수 있는 mastitis의 가장 흔 한 원인균은 Staphylococcus awrmy이며，고 름집 형성 역시 S. aureus 감염에서 더 흔합 니다. W illiams 25 ᅵ만，p. 675

5) Pseudomonas aeruginosa

10

[ g .i

B

35 세，산과력 2 - 0 - 1 - 2 인 여성이 정상 질 분만 후 6 일째부터 샅 부

위 통증(perineal pain )과 열이 있어서 병원에 왔다. 체온은 39 도였고， 샅 부위와 회음절개술(episiotomy) 부우I가 빨갛게 부어 있었으며，압통 이 있었으나 고름형성은 없었다. 치료제로 가장 적합한 것은?

l) 봉합사를 제거 후 재봉합

2)

리도카인 국소 주사

3) 광범위 항생제 투여

4)

헤파린 투여

5) 스테로이드 투여

1 0 회음절개술 부위의 국소적인 감염의 치료에 관한 문제입니다. External genitalia의 산욕 기 감염 중 가장 흔한 경우죠. skin wound infection의 치료 원칙은 농양이 있으면 배액 하고 봉합사를 제거해서 창상을 열어두는 것 입니다. 그리고 험기성 세균을 cover 할 수 있는 광범위 항생제를 투여하죠. 봉합사를 제 거한 뒤 바로 재봉합을 해서는 안 됩니다. 이 물질이 있으면 infection focus가 될 수 있으 니까요. 일단 염증이 완전히 치유될 때까지는 봉합을 하지 않습니다. Williams 25 판，p. 674

^

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

산과 각론

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1 1 ' ~

____________________________________________________________( A lO - [ £ ) .

32 세 임신부가 질식 분만 이후 2 일째에 양쪽 유방에 통증이 있어 병원

에 왔다. 양쪽 유방은 단단하고 압통이 있었으나，피부색은 정상이었다. 혈압 120/80mmHg ，체온 38도였다. 혈액검人卜 결고[는 다음과 같았다. 백혈구 8,000/mm3, C-반응단백질 2mg/L(참고치，