2020 Pacific KMLE: 4 Nephrology and Infectious Diseases [4] 9791158142773

Table of contents :
차례
신장
수분 및 전해질 대사
수분 및 전해질 대사-일반적 고찰
신세뇨관의 기능 및 이뇨제의 작용
-세뇨관의 작용 정리
-Diuretics의 작용기전
요농축(Urine concentration)
세관기능 장애
신세뇨관 산증(Renal tubular acidosis)
선천 세관 기능 장애(Inherited tubular disorders)
-Bartter syndrome과 Gitelman syndrome 감별진단
수분 및 전해질 대사장애
고칼륨혈증(Hyperkalemia)
저칼륨혈증(Hypokalemia)
저나트륨혈증(Hyponatremia)/고나트륨혈증(Hypernatremia)
혈량저하증(hypovolemia)
Criculatory compromise without ECF losses
산-염기 대사장애
Determination of acid-base disorders
대사성 산증(Metabolic acidosis)
대사성 알칼리증(Metabolic alkalosis)
콩팥질환의 접근
콩팥 기능 검사(Renal function test)
BUN/Cr ratio
단백뇨(Proteinuria)
농뇨(Pyuria)
혈뇨(Hematuria)
소변검사(Urinanlysis)
급성콩팥기능상실
급성 신손상(Acute kidney injury, AKI)
Nephrotoxic AKI
만성콩팥기능상실/신대체요법
만성신부전의 원인 및 진단
만성신부전의 합병증(1) - 전해질, 내분비 및 대사 이상
만성신부전의 합병증(2) - 칼슘 대산 및 신성 골이영양증
만성신부전의 합병증(3) - 혈액질환, 심혈관계, 신경계
만성신부전의 악화 인자
만성신부전의 치료(1) - 보존적 치료
만성신부전의 치료(2) - 혈액투석, 복막투석, 콩팥이삭
-만성신부전 한눈에 보기
콩팥토리 질환
사구체 질환의 접근
콩팥증후군(Nephrotic syndrome, 신증후군)
막토리콩팥염(Membranous glomerulonephritis, MGN)
국소토리굳음증(Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)
막증식토리 콩팥염(MEmbranoprolferative glomerulonephritis, MPGN)
루푸스 신염(Lupus nephritis)
사슬알균 감염 후 토리 콩팥염(Postreptococcal glomerulonephritis, PSGN)
IgA 콩팥병증(IgA nephropathy, IgAN)
유전성 혈뇨질환
급속진행토리콩팥염(Rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)
기타 토리 질환
콩팥세관사이질/혈관 질환
세관사이질 질환(Tubulointerstitial disease)
알레르기성 세관사이질콩팥염(Allergic interstitial nephritis)
신혈관성 고혈압(Renovascular hypertension)
심동맥의 혈전색전성질환(Thromboembolic disease)
콩팥세관 질환
다낭신(Polycystic kidney disease, PKD)
요로돌
요로돌(요로결석)
요로감염
요로감염(Urinary tract infections, UTI)
무증상 세균뇨(Asymptomatic bacteriuria)
급성 방광염(Acute cystitis)
급성 깔때기콩팥염(Acute pyelonephritis, 급성 신우신염)
기타 요로 감염
-공식 정리
-정상값
R-type
감염
감염성 질환에 관한 기본 고찰
발열(Fever)
불명열(Fever of unkown origin)
감염성 질환에 관한 기본 고찰
항생제(Antibiotics)
-주요 질환별 자주 쓰이는 약제 정리
예방적 항생제
배양(Culture)
지역사회 감염증
설사(Diarrhea)
식중독(Food poisoning)
비장티푸스성 살모넬라(nontyphoidal salmonellosis)
세균성 이질(shigellosis)
콜레라(Cholera)
병원 내 감염
원내감염(Nosocomial infections)
거짓막 결장염(Pseudomembranous colitis)
Neutropenic patient의 infection
도관 감염(Catheter infection)
그람양성균에 의한 질환
연조직염(Cellulitis, 봉와직염)
괴사근막염(Necrotizing fasciItis)
단독(Erysipelas)
가스괴저(Gas gangrene)
파상풍(Tetanus)
포도알균 감염(Staphylococcal infections)
코 종기증(Nasal furunculosis)
포도알균에 의한 Musculoskeletal infection
포도알균에 의한 Toxic shock syndrome
사슬알균 인두염(Streptococcal pharyngitis)
리스테리아 감염증(Listeria monocytogenes infection)
그람음성균에 의한 질환
대장균 감염(E.coli infection)
녹농균 감염(Pseudomonas infection)
장티푸스(Typhoid fever)
괴저병(Vibrio vulnificus)
레지오넬라(Leionella)
임균 감염(Gonococcal infection)
수막알균 감염(Meningococcal infection)
브루셀라증(Brucellosis)
묘소병(Cat-scratch disease)
기타 세균 감염증
비산소균감염(Anaerobic infections)
방선균증(Actiniomycosis, 바큇살균증)
한센병(leprosy, Hansen's disease, 나병)
노카르디아증(Nocardiosis)
스피로헤타병
매독(Syphilis)
라임병(Lyme borreliosis)
재귀열(Relapsing fever)
렙토스피라증(Leptospirosis)
리케타, 미코플라즈마
Rickettsial diseases
쯔쯔가무시병(Scrub typus; Tsutsugamushi fever)
큐열(Q fever)
-Scrub typhus vs LEptospirosis vs HFRS
폐렴미코플라스마(Mycoplasma pneumoniae)
바이러스 질환
신증후군 출혈열(Hemorrhagic fever with renal syndrome)
중증열성혈소판감소증후군(Severe fever with thrombocytopenia syndrome)
뎅기열(Dengue fever)
지카 바이러스 감염증(Zika virus inection)
아데노바이러스 감염(Adenovirus infection)
중동 호흡기 증후군(Middle east respiratory syndrome, MERS)
Epstein-Barr 바이러스 감염
거대세포바이러스 감염(Cytomegalovirus infection)
후천면역결핍증후군(AIDS)
인플루엔자(influenza)
단순 포진 감염(Herpes simplex infections)
수두-대상포진 바이러스 감염(Varicella-zoster virus infections)
광견병(Rabies)
진균 감염
폐포자충폐렴(Pneumocystis jirovecii pneumonia)
아스퍼질루스증(Aspergillosis)
털곰팡이증(Mucormycosis)
칸디다증(Candidiasis)
크립토코쿠스증(Cryptococcosis)
히스토플라스마증(Histoplasmosis)
원생동물 감염
말라리아(Malaria)
톡소플라즈마증(Toxoplasmosis)
아메바증(Amebiasis)
자유생활아메바증(free-living amebiasis)
기생충 감염
고래회충유충증(Anisakiasis)
폐흡충증(Paragonimiasis)
간흡충증(Clonorchiasis)
요충증(Enterobiasis, Pinworm)
기타
기회감염(Opportunistic infection)
감기(Common cold)
성인의 예방접종
R-type
Index

Citation preview

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의人！ 국가고시를 준비하는 여러분 모두에게 Pacific KMLE가 수월한 합격의 길잡이가 되기를 소망하며 글을 시작합니다. 여러분이 치르게 될 의사국가고시는 크게 필기시험과 실기시험으로 구성되어 있습니다. 실기시험은 9 월 중순부터 시작하여 약 3개월 동안 진행되며，수험생은 각자 지정된 시험 일자에 '한국보건의 료인국가시험원’을 방문하여 CPX(Clinical Performance Examination) 6문항，OSCE(Objective Structured Clinical

Examination) 6문항의 시험을 보게 됩니다. CPX 시험에서는 특정 주소로 내원한 모의환자와 면담을 하고 환자 -의 사 라 는 상황 아래 신체검진 및 환자교육을 10분 동안 진행하게 됩니다. OSCE 시험에서는 의사라면 기본 적으로 할 줄 알아야 하는 술기들을 5분 동안 모형이나 모의환자에게 시행하게 됩니다. 필기시험은 의학총론，의학각론，보건관계의료법규 3개 과목으로 구성되어 있으며 이틀에 걸쳐 5교시 동안 총 360문항을 풀게 됩니다. 1교시에는 보건관계의료법규 20문제와 의학총론 60문제가 출제되며 나머 지 교시들 에는 의학각론 문제가 70문제씩 출제됩니다. 하지만 실제로 의학총론과 의학각론은 명확하게 구분되어 있지 않 은 경우가 많습니다. 필기시험의 경우에는 전 과목 총점 60% 이상spironolactione은 안 듣고 amiloride, 염분 제한 -

K+

1■« «1

수치로 1, 2 형( 1 )과 4 형( I ) 을 구효

: metabolic acidosis, normal AG, urine AG>0 - 요 pH 5.5 와 요석 밀생 유부로 1형, 2 형을 1 M (요 pH가 더 중요) type I: K+↓, urine pH>5.5(콩팥결석) type II: K+↓, urine pHK+ 보충(급성기), HCO3- 보충(pH, pp. 317〜 318

문제해설

□

60세 여자가 1주 전부터 기운이 빠진다며 병원에 왔다. 8년 전부터 혈 당강하제를 복용하고 있다. 혈압 140/80mmHg, 맥박 75회/ 분, 호흡 19회/ 분, 체온 36.5°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

• 혈액 : 혈색소 10.5g/dL，백혈구 5， 800/mm3, 혈소판 200,000/mm' 혈 액요소질:쑈크레아티닌 30/2.5mg/dL, Na+/K+/Cl—140/6.5/117meq/L, 총단백질/알부민 8.0/4.0g/dL, 포도당 150mg/dL

• 소변 : pH 5.0，비중 1.015, 단백질(2+) ，잠혈( - ) • 동맥혈가스 : pH 7.28，PaCOz 28mmHg( 대기호흡) PaCh 9QmmHg, HCOT 13meq/L

•V느

01 우선 동맥혈가스에서 acidosis소견을 보이고 PaC02 28mmHg, HCO： T 13meq/L으로 중 탄산염은 떨어져 있지만 호흡보상이 적절하므 로 metabolic acidosis입니다. Serum anion

gap은 1 4 0 -1 1 7 -1 3 = 10으로 normal anion gap으로 외부 산의 유입에 으|한 질환을 배제 할 수 있습니다. Lab상 고칼륨 고염소 대사성 산증 소견으로 RTA type IV가 가장 으ᅵ심됩 니다. RTA type IV는 병태생리상 당뇨병을 앓고 있는 환자에서 발생하는 hypoaldosteronism 에 의해 발병하는 경우가 흔합니다. 관 련된 계산을 처음해보거나 아직 익숙지 않은 분들께서는 P.51 의 산ᅳ염기 대사장애 부분 을 공부하신 후에 다시 한 번 보시면 더 이해

1)

젖산산증

3) 4 형 콩팥요세관산증

2)

당뇨병케톤산증

가 잘 됩니다.

Harrison 20^, pp.317~318

4> 근위 콩팥요세관산증

5) 원위 콩팥요세관산증

02

B

43세 여자가 기운이 없어 내원하였다. 지난 10년간 총 4번 요석이 발생 했고 진단을 위해 시행한 검사의 결고I는 다음과 같다. 키는 147cm, 몸 무게는 47kg이었다. 혈압은 110/70mmHg，심박수는 70호I/분이었다. 가장 적절한 진단은?

• 혈액 : Na/K/Cl 132/2.8/113mEq/L, BUN/Cr 10.1/0.9mg/dL, pH 7.2， PaCCh 25mmHg, pC>2 75mmHg, HCC^ 15mmHg • 소변 : pH 5.0，단백( - ) ，혈뇨( - ) 1) Bartter syndrome 2) Gitelman syndrome 3) Distal renal tubular acidosis 4) Proximal renal tubular acidosis 5) Type 4 RTA

0 2 pH 7.2, H C03 15로 대사성 산증에 합당 A G = N a+ -(H C O 3 +C1") = 1 32-(15 + 113) =4

따라서 normal AG metabolic acidosis

Bartter syndrome고!' Gitelman syndrome은 metabolic alkalosis의 원인0 ᅵ므로 배제할 수 있습니다. HypoK 가 있으므로 type 4 RTA 도 배제할 수 있습니다. distal RTA(type I)과 proximal RTA(type II) 중에서 정답을 찾아야 하는데，지난 10년간 총 4 번의 요석이 발생했다는 조건 때문에, distal RTA를 고른 학생들이 많았습니다. 하지만 distal RTA는 H +의 분비 장애가 원인이기 때 문에，요 pH를 5.5 밑으로 만들지 못합니다. In primary distal RTA, the kidneys are unable to acidify the urine to pH Type 1 RTA 원위 세뇨관에서 H + 분비 장애로 요산성화가 안되고 산증이 발생I합니다. Urine alkalinization으로 nephrocalcinosis가 생깁니다. 쇼그 렌 증후군의 renal presentation 으무 나타날 수도 있다고 합니다. Type 2 RTA는 stone이 잘 생기지 않으며，

3)

4) Type 2 RTA

갑상샘항진증의 병력이나 가족력에 대한 언급

을 진단 받았다. 혈압은 120/80mmHg, 방사선 검사 상 신장피질 부위 에 석회화 소견이 관찰되었다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

• 혈청 : Na+/K+/CT 133/3.0/110mEq/L . 동맥혈가스분석 : pH 7.5，PaCQ；25mmHg，PaCh 76mmHg, HCO3 15mEq/L

Type 1 RTA

5) Type 4 RTA

이 없으며，40 세의 나이를 고려할 때 저칼륨 주기성 마비의 가능성은 떨어집니다. Bartter 증후군에서는 알칼리증이 생기고， type 4 RTA는 HyperK가 나타납니다. Harrison 20;만，pp. 317~ 318

기능장애

05

- - 暑

Q

61세 남자가 2달 전부터 자주 어지럽고 기운이 없어 왔다. 8년 동안 당 뇨병을 잃았다. 혈압 150/105mmHg, 맥박 70회/ 분이었다. 다리에 부 종은 없었다. 검人h 결과는 다음과 길았다. 진단은? ■정맥혈 Na+/K+/Q~ 140/7/116mEq/L •동맥혈

pH 7.3，PaCCfe 30mmHg, PQj 80mmHg, HCQT 14mEq/L

,소 변

pH 7.2，Na+/K+/CT 40/30/40mEq/L

1) 1형 콩팥요세관산증

2)

2 형 콩팥요세관산증

3) 4 형 콩팥요세관산증

4)

바터 (Bartter)증후군

0 5 산증을 앓고 있는 환자입니다. AG를 계한하면 140-(116 + 14) = 10으로 norma) AG metabolic acidosis입니다. Nor­ mal AG metabolic acidosis를 보이는 설사 와 RTA를 감별하기 위해 urine AG를 구해 보면 40+ 30- 4 0 = 30으로 0보다 크기 때문 에 RTA가 되겠습니다. RTA type 감별을 위해 K 수치를 보면 hyperkalemia를 보이고 있습니다. 게다가 당뇨 병의 병력까지 있으니 Type 4 RTA 가 적절 하겠습니다.

Harrison 20 만，pp. 317~ 318

5) 기텔만(Gitelman)증早군

o

! _________________________________________

으

50세 남자가 자꾸 피로하고 입맛이 없어 병원에 왔다. 갈증이 심하여 물 을 많이 □ᅡ셨으며 눈이 뻑뻑하였다고 하였다. 복용하는 약제는 없었다. 혈압 120/80mmHg，맥박 80회/ 분이었다. 다리에 오목부종은 없었다. 혈액검人h 결과는 다음과 같았다. 다음 검人f는?

. 정맥혈 : pH 7.24，HCQT 14mEq/L • 동맥혈 : Na+ 139raEq/L, K+ 2.6mEq/L, Cl— 116mEq/L 1)

혈청 레닌

2) 혈청 젖산

3)

혈청 오스몰차이

4) 소변 케톤

5)

소변 음이온차이

07

참고로 갈증이 심하고，눈이 뻑뻑한 증상은 쇼그랜 증후군을 시사합니다.

Harrison 201만，pp.317~318

H

19세 여자가 근육 무력감으로 내원하였다. 체격은 왜소하였고 콩팥돌 병력이 있었다. 검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 진단은 무엇인가?

• 혈청 : Na/K/d 139/2.7/112mEq/L • 혈청 : pH 7.3，HCQT 15mEq/L • 소변 : pH 7.8, 단백(+) 1) Type 1 renal tubular acidosis 2) Type 2 renal tubular acidosis 3) Type 4 renal tubular acidosis 4) Bartter syndrome 5) 속질 주머니 콩팥병 (medullary cystic kidney disease)

^

0 6 저칼륨 고염소 대사성 산증 소견을 보이고 있 습니다. 따라서 RTA가 의심됩니다. 일단 음 이온치는 139 ᅳ 116 ᅳ 14 = 9로 정상입니다. 따라서 외부 산 유입은 아닙니다. 그 다음 검 人[는 소변 음이온차이 측정입니다. 소변 음이 온 차이가 0보다 작으면 알칼리 소실을 의미 합니다. 소변 음이온 차이가 0보다 크면 RTA 를 의미합니다.

ANSWER

01 .③ 02 .④ 03 .④ 04 .③ 05.® 06 .⑤ 07 .①

0 7 저칼륨 고염소 대사성 산증 소견을 보이고 있 습니다. 음이온차는 139- 1 1 2 - 1 5 = 12로 정 상입니다. Stone의 병력이 있네요. Type 1 RTA 에서는 성장 지연이 흔하고 요 pH 가 5.5보다 큰 것이 type 2 와의 감별점입 니다.

3) 고칼륨혈증이 동반됩니다. 4) 대사성 알칼리증이 옵니다. 5) 속질 주머니 콩팥병은 콩팥 속질에 cyst가 있으면서 점차 콩팥 기능이 저하되는 유 전질환입니다. 저칼륨 고염소 대사성 산증 은 올 수 있으나, 성장 제한이 없습니다.

Harrison 2 0 ^ , pp. 317〜 318

^

2020년 대비 PACIFIC KMLE

•^

신 장

__

_____________________________________ _ _ _ 삐

_

_

_

_

떠_

선천 세관 기능 장애(Inherited

^^1

♦

Explanation

_ ^

tubular disorders)

뒤에 다룰 자f y ;륭혈증 단원과 metabolic alkalosis 단원을 면저 공부하면 보다 수월할 수 의 대사성 吧 리 증 + 저 ^륨 열 증 flow chart와 면 해 서

습니다. 특히, p.65

정리하면 문제 해결에 큰 도움이 평니다.

1. Liddle's syndrome 1) 원인 : ENaC가 항상 활성화 되어 있는 유전 질환 2) 검人]" 소견 : Hypertension, hypokalemia, metabolic alkalosis Hyporeninemic hypoaldosteronism : 나트륨의 비정상적인 재흡수 증가로 인해 고혈압이 발생하고 , 이에 대한 보상으로 renin과 aldosterone은 감소한다 .

3) 치료 (1) Amiloride, Triamterene : ENaC blocker / spironolactone엔 반응하지 않음 (2) Salt restriction

2. Bartter syndrome 1) 원인 : Defect of NKCC ，ROMK, CLCNKB(C1 channel), Barttin(/? subunit of Cl TAL의 흡수 장애로，K ' , Cl

channel)

등의 소실이 일어난다.

2) 검사소견 (1) 저칼륨혈증，대사성 알칼리증，PRA(Plasma Renin Activity}와 aldosterone의 증가 (2) 고칼슘뇨증 3) 증상 ：저혈압. 체액 결핍, 테타니 , 근위약，감각이상, 성장 지연，콩팥결석(고칼숨뇨증) 4) 치료 : Spironolactone, amiloride, K T, M g+ 보중

3. Gitelman syndrome 1) 원인 : NCCT 이상 2) 검 사 소 견 (1) 저칼륨혈증，대사성 알칼리증，PRA(Plasma Renin Activity)와 aldosterone의 증가 (2) JG apparatus hyperplasia(DCT로 Na overload) (3) 저칼슘뇨증 3) 증상 ：정상 혈압，소변 희석능 장애，감각이상，근육연축，석회화 4) 치료 : Spironolactone, amiloride, K +, M g+ 보충

26 ) o

Bartter syndrome 과 Gitelman syndrome 의 감별진단 Point Bartter syndrome

Gitelman syndrome

Urine Ca

고칼슘뇨증

저^■슘뇨증

혈압

저혈압

ᄌ사사

콩팥결석，신석회호卜

관절 석회화

증상

難 세 진% 다 저1칼륨혈증，대시■성

00

리증 증상을 호소하며 환자가 내우c[협니다. 환자가 현 y 이 높고，r e n jn activity

가 낮으면 Liddle's syndrome의 가능성이 높고，정상 혈0科 renin activity가 높으면 위의 심떨진1i± Point를 통해 Bartter syndrome과 Gitelman syndrome을 정논절•하1면 평니다. 傘 Urine calcium농도는 Bartter syndrome과 Gitelman syndrome의 주요 심 1절점이 병니다. Bartter syndrome의

정우 소변으로 극요슴이 않이 나가 콩팔할석，신석회화를 일 으 ^고 Gitelman syndrome의 정우 체내에

슴이

않이 ^여 원7! 석회화가 일어님니다. Harrison 2 0 ^ , pp. 306〜 308

01

문제해설

□

36세 남자가 2년 전부터 팔다리에 힘이 없고 항상 피곤하다며 병원에 왔다. 구토는 없고 이뇨제를 포함한 약물 복용력도 없다. 1년에 2회 정 도 Oh침에 일어날 때 힘이 없어 누워있을 때가 있었다. 2〜 3시간에 한 번씩 소변을 보고，밤에 자는 중에 2회 정도 일어나 소변을 본다. 혈압 100/80mmHg, 맥박 75회/ 분, 호흡 16회/ 분, 체온 36.5 °C이다. 콩팥 초음파 소견은 정상이다. 검사 소견은 [ᅡ음과 같다. 진단은?

• 혈액 : 혈액요소질소/크레아티닌 14/0.9mg/dL, Na+/K+/Cl— 140/2.6/ 98meq/L, Ca 9.5mg/dL(참고치，8.7〜10.2)，Iv^ 1.3mg/dL(짐■고치，1.5~ 2.3)，알도스테론 42n#dL(참고치，4-31 기립)，레닌활성 10.8ng/mL/hr (참고치，0.3〜3.0) . 소변 : pH 7.0，비중 1.012，잠혈( 一)，단백질( 一) . 24시간 소변 : 양 3,500mL, K+ 80meq, Ca 20mg(참고치, 25〜300) • 동맥혈가스분석(대기호흡) : pH 7.45，PaOOz 46mmHg, PaCk 90mmHg, HCO3 31.0meq/L 1) 바터증후군(Bartter，s syndrome) 2) 리들증후군(Liddle syndrome) 3) 지텔만증후군(Gitelman，s syndrome) 4) 1형 콩팥요세관산증(type 1 renal tubular acidosis) 5) 2 형 콩팥요세관산증(type 2 renal tubular acidosis)

------------------ c /\ >

01

2 년 전부터 팔다리에 힘이 없고 항상 피곤한 증상을 주소로 내원한 36세 남자입니다. 빈 뇨，야간뇨 증상을 호소하고 있습니다. 신체검 진에서 혈압이 낮은 소견이 관찰되었습니다. 혈액 검사에서 저칼륨혈증이 있으며，ABGA 에서 중탄산염(bicarbonate) 이 31.0meq/L 로 상승되어 있고 PaCOz도 46mmHg로 적절한 보상이 이루어지고 있습니다. 비록 pH 가 7.45로 경계값에 해당되나 이 경우 보상이 이 루어진 대사성 알칼리증과 저칼륨혈증이 존재 하는 것으로 보고 접근해야겠습니다. 대사성 알칼리증과 저칼륨혈증이 존재하는 경 우이므로 p.65 의 표를 이용합니다. 산증이 아니므로 콩팥요세관산증은 배제됩니 다. 고혈압이 동반되지 않았으며，레닌활성과 알도스테론 수치가 모두 증가되어 있기 때문 에 hyporeninemic hypoaldosteronism 을 특 징으로 하는 리들증후군은 배제됩니다. 구토 의 병력이나 이뇨제 등의 약물 복용력이 없으 므무 vomiting, thiazide, furosemide 등도

모두 배제됩니다. 바터증후군과 지텔만증후군 모두 hyperreninemic hyperaldosteronism 의 소견을 보이지 만，소변으로 배설되는 칼슘의 양이 적으므로 지텔만증후군으로 진단할 수 있습니다. 낮은 혈압은 지텔만증후군에서보다 바터증후군에 서 두드러지는 것이 일반적이지만，이 문제에 서는 지텔만증후군에서 체액량 감소가 동반된 것으로 이해하시면 될 것 같습니다. Harrison 20 만，p. 306, pp. 321〜 322

E- 2020년 대비 PACIFIC KMLE

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02

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1_

15세 여자가 점진적인 쇠약감，간헐적인 보행곤란 및 다뇨가 발생하여

02 Lab 소견을 보면 K 이 낮아져 있습니다. 또한

왔다. 구토는 없었고 이뇨제를 포함한 약물 복용력은 없었다. 혈압

전신 쇠약감. 간헐적 보행곤란, 다뇨의 증상은 모두 hypokalemia 으| 소견입니다.

95/65mmHg이었고 신경학적 진찰은 정상이었다. 콩팥 초음파에서 양 쪽 콩팥이 커져 있었으나 물콩팥증(hydronephrosis)은 없었다. 검사 결 과는 다음과 같았다. 진단은?

100mEq/L, HCQT 32mEq/L，혈장레닌활성 12.8ng/ml7시간(참고치， 0.68 ~ 1.36) • 소변 : Na+/K+/Cl—110/50/50mEq/L 1) 원발알도스테론증

2) 1형 콩팥요세관산증

3)

2 형 콩팥요세관산증

4) 리들증후군(Liddle syndrome)

5)

바터증후군(Bartter syndrome)

01.③ 02.⑤

H C0 3가 32mEq/L로 25mEq/L보다 높기 때 문에 알칼리증을 시사하고 있습니다.

• 혈액 : 혈액요소질싶크레아티닌 ll/0.9mg/dL，Na+/K+/C r 140/2.5/

©ANSWER

소변으로 나가는 K 가 15mEq/L 이상이므로 K의 renal loss가 일어나고 있습니다.

환자의 혈압이 높지 않아 Liddle’s syndrome 을 배제하고 구토，이뇨제 사용 병력이 없기 때문에 Bartter syndrome, Gitelman syndrome을 의심해야겠습니다. 고칼슘뇨증과 저 혈압, 콩팥결석은 Bartter syndrome을 더 시 사하고 저칼슘뇨증과 정상 혈압，석호|화는

Gitelman syndrome을 더 시사합니다. 환자는 저혈압을 보이고 있으니 Bartter syndrome이 답이 되겠습니다. Harrison 201만，p. 306 ，pp.321~322

2020년 대비 PACIFIC K M L E

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I

^ 륨, 나트륨/수분 균형에

^

내용0』니다. 奸 U륨혈증과 고 ^륨 혈증의 정우 증상，EKG 등을 보고 진단을 묻거나，lab 소~Q을 주고

그우 d0d질%이나 치료를 묻는 유형의 문제가 출제^ 니다. 앞서 해운 RTA와 선 천 서 도

고^ 륨혈증’ 저캽륨혈증의 분류에 들어가

기 1개문에 통형적으로 이해하시는 데 도움이 필 "찻0』니다. 나트름/수분 균형에서는 현재 상태에서 필요한 치료가 부엇인지가 가장

ᄀ 占

조도1니 이를 중 ^적으로 보시기 tfᅡ ^ 니다.

•

Explanation

----------

고칼륨혈증(Hyperkalemia) 傘 중요형니다! * 傘 고헙륨혈증은 자주 출저평니다. 소병이 나오지 않는 산부^ 상태에서 심7&도에 tall T가 보0그다면 먼저 고 ^륭

혈증을 의심헤 보세요. ACEi나 spironolactone 실이 레 닌 - 9J:지오덕!

알도스01론 축을 억제하는 °북불들도

74과적으로 K+의 배설을 억제하기 !개문에 고^ ; 륨 ^증 을 야기할 수 91습니다. 치료도 wit드시 진 외워두시기 바 팅니다.

1.

정의 Plasma K+ >5>5mEq/L

2.

원인 1) Pseudohyperkalemia 채혈 시 muscle activity 증가，tlrombocytosis, leukocytosis, erythrocytosis 등으로 인해 검사 결과가 실제 혈중 칼륨 농도보다 높게 나옴

2) 신부전 3) Decreased distal flow(i.e.，decreased effective circulating arterial volume) 4) 칼륨 배설의 장애 (1)

Impaired Na+ reabsorption ① Primary hypoaldosteronism : adrenal insufficiency, adrenal enzyme deficiency(21-hydrox­

ylase, 3/?-hydroxysteroid dehydrogenase, corticosterone methyl oxidase) ② Secondary hypoaldosteronism : hyporeninemia, drugs(ACE inhibitors, NSAIDs, Heparin)

③ Resistance to aldosterone : pseudohypoaldosteronism, tubulointerstitial disease, drugs(K+-sparing diuretics, trimethoprim, pentamidine)

ᄋ°(5 )

I

|

I

삐

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

국 않도스레론의 농도가 낮거나 제대로 작용하지 못하는 성황입니다. 낼:도스QI론은 K+과 H+을 내보

傘

내고 대신 Na+을 재흡수하는 역%§: 하기 I재문어I，않도스QI론이 제대로 작용하지 못다!:다면 K+이 상이 는

(2)

은 당 S 하^ 죠.

Enhanced Cl

reabsorption(chloride shunt)

① Gordon’s syndrome ② Cyclosporine

세포외로 칼륨의 이동을 증가시키는 요인

*

글루긋FHglucagon)

/?2 -adrenergic receptor antagonist

ᄋ m-adrenergic receptor agonist

^ ■도스테론 결핍

대사성 ^증

격렬한 운동

Hyperosmolarity

Rapid cell lysis

^ 도스HI론은 진 ^관 에 서 NaCI 재흡수와 K 1, H+ 분비를 촉진현니다. 알도스EJI론이 부족해지는 상황이나 알도 스HI론 작용을 억제하는 기전이 존재할 때 고칭;룸혈증이 나타나■겠죠ᅵ a c e inhibitor와 «>«파린은 않도스SI론 분 비를 억제하고 NSAID는 레4 을 강소시깁니다(뉩국 알도스a 론 심소).

♦

= y ;f■과 산 -영 기 성;태의 면관성 : CT7H H+의 농도와 K+의 농도가 ^이

연한다고 생 74 하시면 평니다.

A cid o sis(h r | ) — 혈중의 HT가 세포 내로 들어오면 一 전기적 평형 상 K4가 대^

q

O.

열중으로 一 K+ f

이사 야사 口 o

0 0

1) Cardiac arrhythmias (m/i) (1) Cardiac arrest : medical emergency! 가장 중요한 독성 (2) 심장에 대한 평가를 위해 심전도를 가장 먼저 찍는다. 2) ECG finding of hyperkalemia (1) High-peaked tented T wave(initial) (2) PR interval prolongation (3) ST depression (4) Wide QRS complex (5) Sine wave(biphasic QRS-T complexes) 8m M 이상의 심한 고칼륨혈증

(6) Ventricular fibrillation & asystole

LEAD V3

3) Neuromuscular : 사지마비, 호흡부전 4) Kidney : Metabolic acidosis 유발. TAL에서 칼륨 이외에도 암모늄 이온의 재흡수에도 관여하는데 이 재흡수가 줄어들게 되면서 acidosis 유발

수분 ^

전해질 노H 사장애

4. Hyperkalemia으I 치료* 응급 처치

1)

(1)

Calcium (calcium gluconate 广 : cell membrane excitability 를 낮주•는 효과 Cardiac toxic effect를 최소화—적응증 : K+ >6.5mM 또는 ECG 변화 시

2) 근본 처치 [ECF의 K+ ᅳ ICF로 이동시킴] (1) Insulin + glucose or D50W(ceIl 내로 K + shift) : 가장 중요 傘

ECF의 K가 glucose렁 손진고 세포 안으로 들어가요〜

離

D5W 단독으로 쓰면 철대로 0J: 되고，41;드시 insulin과 '같이 줘야 현니다.

(2) S 2-adrenergic agonist(Albuterol) : cell 내로 K+ shift 療

Insulin, glucose와 향게 albuter이을 주면 효과가 더 종지4 t，ESRD

환자 일부에서는 立과가 없습니다.

따라서 insulin과의 혼현치료가 가장 중요하고. 단독으로 사용하지 앞습니다.

(3) Bicarbonate(NaHCC)3) 離 더 이생 ro u tin e 치료는 이남니다ᅵ 대시■성 성:증oil 의형; h y p e rka le m ia 시에 치료1 업

3) K+ elimination from ECF (1) Loop diuretics, thiazide : 부작용이 저길룸혈증인 이뇨제들이죠. (2) Sodium polystyrene sulfonate(SPS= Kayexalate - Kalimate; cation exchange resin) 傘

에서 항륨을 흡착해서 a#•낼니다. Hyperkalemia의 long-term contr이에 가 7양 효과적이나 작용에 시'7J:이 ' 알려요. 또축!: 형1병증(intestinal necrosis) 위현이 91기 매문。11，dialysis를 시건鹏: 에730ti 혹!:자 에서는 시 ^하 지 앞고 꼭 필요한 경우에DJ: 사용형니다.

(3) DiaIysis(hemodialysis, peritoneal dialysis) Hemodialysis는 K +을 낮추는 데 가장 빠르고 강력한 효과를 가진다 . Harrison 2 0 ^ , pp. 308〜 312

rz

01

Q

56세 남자가 건강검진에서 단백뇨가 나와 내원하였다. 10년 전부터 당 뇨로 인슐린 치료를 받고 있다. 혈압 150/100mmHg，혈액 및 소변 검 사 결고ᅡ는 다음과 같다. 고혈압 약 처방 후에 확인해야 할 것은?

• BUN/Cr 12/0.8mg/dL • 소변 : 잠혈( ᅳ)，단백(2+) ，24시간 소변 단백 l ， 50Qmg 1) 인

2) 칼륨

3)

칼숨

4) 요산

5)

나트륨

r

될^ 이

----- c/\>

Overt proteinuria를 보이는 당뇨, 고혈압 환 자입니다. 이러한 환자에서 TOC는 ACEi입 니다. ACEi는 혈압 하강 효과뿐만 아니라 PU로 인해 콩팥 기능이 약화되는 속도를 늦 춰 줄 수 있습니다. ACEi는 부작용으로 hyperkalemia를 초래할 수 있고 더욱0 1 chronic kidney diseased [ 동 반된 경우 hyperkalemia가 더 쉽게 발생합니 다. 따라서 고혈압 약 처방(ACEi) 후 칼륨 수 치를 확인해주어야 합니다.

Harrison 20^, p. 310

O

ᄋ(3 1

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

02

문제해설

Q

~ ~ t 그i

cA> r 묻는 문 ᅳ~

50세 여자가 1일 전부터 갑자기 팔다리가 저려서 병원에 왔다. 당뇨병， 고혈압과 이상지질혈증 때문에 답가지에 제시한 약물을 복용하고 있었 다. 혈압 150/90mmHg，맥박 70회/분 이었다. 검사 결고!는 다음과 같

0 2 고칼륨혈증을 일으킬 수 있는 약i 제가 종종 출제되고 있습니다. 傘 고칼륨혈증을 유발ᄒh는 약물 ① ACEi/ARB ② Spironolactone ③ 베타억저闪|

았다. 복용을 중단해야 할 것은?

• 혈액 : 크레아티닌 1.2mg/dL, K+ 6.1mEq/L

© NSAID

• 소변 : pH 8.0, 적혈구 5 〜9/고배율시야，백혈구 20〜30/고배율시야 1)

스타틴

2) 푸로세미드

3)

술포닐우레아

4) 칼숨통로차단제

5)

앤지오텐 신전환효소 억제제

03

Harrison 20 만，p. 310

□

42세 여자가 전신쇠약감，손저림을 주소로 병원에 왔다. 9개월 전부터 만성 신부전으로 약물을 복용 중이었다. 혈압 162/100mmHg，맥박 46 호I/분이었고 결막은 창백하였다. 입에서는 소변 냄새가 났다. 혈액 검사 결고I는 다음과 같다고 할 때 원인으로 의심되는 약물은?

2) 중탄산

3) 양이온교환수지 (Kayexalate)

4) 스피로노락톤

療 고칼륨혈증을 유발히는 약물 ① ACEi/ARB ② Spironolactone ③ 베타억제제 ④ NSAID

Harrison 20 만，p. 310

Na 135mEq/L, K 7.2mEq/L, Hb 8.3g/dL, BUN/Cr 54/6.3mg/dL 1) 염산

ᄋ3 위의 문제와 흡사합니다.

참고로 입에서 소변 냄새가 나는 것은 uremic fetor 를 으ᅵ미하는 것입니다. 만성 신부전 환자의 경우 uremia가 발생할 수 있는데, 침 에서 요소가 암모니아로 분해되면서 소변과

5)

^산 칼 슘

같은 냄새를 나타내게 됩니다.

Harrison 2Q민;, p. 2118

0 4

Q

고칼륨혈증의 치료 중 혈청 칼륨을 낮추는 치료가 아닌 것은?

1)

혈액투석

2)

3)

Loop 이뇨제 사용

4)

5)

칼슴 글루코네이트(Cagluconate) 주사

포도당과 인슐린 주사 중탄산나트룸 주사

0 4 1), 3) 이뇨제, 양이온교환수지, 투석은 혈청 칼륨을 낮춥니다. 2), 4) Insulin과 중탄산나트륨은 K+ 의 세포 내 이동을 촉진합니다. 5) Ca gluconate는 K"2.| adverse effect를 줄이기 위해서 시용하는 것입니다ᅳ혈청 1 0 을 낮추지 않습니다. Harrison 2Q만，pp. 31ᄋ〜 312

c c : —후들ᅳ S

05

만성콩팥병증으로 치료받던 49세 여자 환자가 전신 쇠약감을 주소로 내 원하였다. 내원 당시 의식은 명료하였다. 흉부 청진 상 수포음이 들렸고， 하지 함요부종이 3 + 이었다. 혈액 검사와 심전도 검사는 다음과 길았다. 이 환자에서 우선적으로 시행해야 할 치료는 무엇인가?

• ABGA : pH 7.26, POz 68mmHg, PaCQz 36mmHg, HCQT 18mmHg • 혈청 : BUN 40mg/dL, Cr 3.6mg/dL, Na+ 132mEq/L, K+ 7.2mEq/L

2) 생리 식염수 투여

N aH CO r 투여

4) Kalimate 관장

S 사장^

문제해설

□

Calcium gluconate 투여

ᅳ

0 5 K +이 6.5mEq/L 이상이 될 때 fatal하며，나 타나는 증상은 심한 weakness, absent P waves, QRS widening, 심실 부정맥 등이 있 습니다. 응•급 처치로는 membrane excitability를 감 소시키기 위해 calcium gluconate를 투여합 니다. 작용은 수분 이내에 일어나지만 작용 기간은 30 〜60 분으로 짧습니다. Harrison 20 민;，p. 310

응급 혈액투석

06

□

만성콩팥병증으로 혈액투석 대기 중이던 60세 여자가 어지러움을 주소

0 6 만성콩팥기능상실환자가 어지러움으로 내원

로 내원하였다. 응급실에서 얻은 EKG 소견이 [ᅡ음과 같을 때 가장 우선

분 정도입니다. T wave가 높은 전형적인 고

적으로 고려해야 할 진단은 무엇인가?

하였습니다. EKG 에서 심박수가 30 〜40 회/ 칼륨혈증의 EKG 소견입니다. 실제로 만성신 부전은 고칼륨혈증의 흔한 원인이고 고칼륨혈 증에서 AV conduction 장애 등을 유발하여

bradycardia가 동반될 수 있습니다. 참고로 2 차성 QT 연장 증후군은 유전적 감수 성을 가진 사람에서 익물 등에 의해 야 가 연 장되는 경우를 의미합니다.

Harrison 2 0 ^ , pp. 308~ 310

2차성 QT 연장 증후군

2) 고칼슘혈증

고칼륨혈증

4) 급성심근경색

심장막염

參ANSWER

이 .② 02 .⑤ 03 .④ 04 .⑤ 05 .① 06 .③

ᅳO

o

33

■

‘ 2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

Explanation

저칼륨혈증(Hypokalemia)

^ 1

傘 중요협니다! ★

傘 고^륨열증과 항께 자주 나오는 부분0』니다. 특히 우 ct0uL 정열이 중요하니 완벽하'게 않아두세요.

1.

정의 Plasma K + < 3 .5 mEq/L

2.

원인 1) Decreased intake • Starvation 2) Redistribution into cells 인슐린 /?2 -adrenergic receptor agonist 세포내로 칼륨의 이동 증가시키는 요인

«i-adrenergic receptor antagonist ^ ■도스테론 대사성 알칼리증 중탄산염(bicarbc)nate) 적혈구 생성 증가{cell이 생기면서 cell 내에 K+가 많이 필요)

3) Increased loss : Non-renal causes (Urine K < 15mmol/day) (1) Gastrointestinal losses (2) Excessive sweating 4) Increased loss : Renal causes (Urine K > 15mmol/day) (1) Osmotic diuresis (2) Diuretics : acetazolamide, furosemide, and thiazides (3) Renal tubular disorders : Fanconi’s syndrome, Bartter syndrome, Gitelman syndrome (4) Toxic medications : aminoglycosides, carboplatin (5) Non-reabsorbable anions (6) Hypertensive syndromes with alkalosis : Liddle’s syndrome, licorice ingestion, renal artery stenosis 傘 구토나 비우p ft ^

시 v 이ume depletion과 대사성 观 리 증 (우 ^이 바져나가니7가요)이 나타닝니다. 우리 몸은

이에 민ᅡ용하여 레닌 - 안지오평! ^ 시 스 ^을 %:성화■시키고 그!과적으로 않도스01론이 증가하여 콩팔oil서 K+ 분비 를 촉진협니다. H+와 K+ 농도가

o

o

이 면하는 거 엇지 앞으셨죠?

푸

전

i S l J T 사장애ᅳ 3 3 1

요. Urine K, MAc/MAik, TTKG, Hypertension 유무에 11다■라

離 Hypokalemia의 ᄀ은절진1

니다!

Hypokalemia 으1 감별 진 단 * * Urinary K+ excretion

Metabolic acidosis

1 5m m ol/d

(extrarenal loss or remote renal loss)

(renal loss) TTKG > 4 Diabetic ketoacidosis Proximal RTA(type 2)

Lower Gl loss ：diarrhea

Distal RTA(type 1) TTKG > 4 Hypertension( + ) or volume 증가

Metabolic alkalosis

Aldosteron High : Renal artery stenosis, Primary aldosteronism Aldosteron Low : Liddle's syndrome Hypertension( - )

K+ loss via sweating Remote vomiting

Vomiting

Remote di니retie ab 니se

Bartter syndrome Gitelman syndrome Diuretic abuse Hypomagnesemia TTKG < 2 Osmotic diuresis Harrison 20°[, p. 307, fig. 49-7

_

위 표는 K +의 increased loss에 관한 가이드라0그입니다. 따라서 우선 증ai 를 임고 원인이 3)， 4)가 아1닌 1)， 2)에

91지 앞은지 강멸한 伞 가이드라인을 따라^ ^요 가 앗습니다. 傘 Urinary Kᅳexcretion은 24hr urine이 아M spot urine에서 urine K +/urine Cr으로도 가능협니다. 기준은 마 자！ :기■지로 15mm이/g CrSJj니다.

傘 Hypokalemia의 강1절진1단을 하는 데 이용하는 식 중에 TTKG가 TTKG =

[K + ], 十 [K

TTKG > 4 ^ .

] plasma

O sm L O s m plasma

우 distal tubule 의 K+ excretion 증가에 의한 K+ loss를 의d i하고，

TTKG < 2 일 ᄀ 辟 tubular flo w 증가로 0说

3.

어요.

033를 의 di 현니다. K4 ᅵ

임상 양상( 2 : high AG MAc + MAlk 4 A G /z lH C O r < l : high AG MAc + Normal AG MAc 이 환자에서 ZlAGMHCQT 는 11/9=1.2 이 므로 대人I■성 알칼리증이 동반되지 않은 대사 성 산증이 있다고 할 수 있겠습니다. DKA 에 AHC03^ 비율이 약 1:1인 경우가 서 AAG ： 전형적인데, 이는 환자의 병력과도 연결지어 볼 수 있는 부분입니다. 孝 Expected PaCC)2

1) Metabolic acidosis EPaC02=1.5 x HCO3 + 8 ± 2 2) Metabolic alkalosis EPaC 02=0.9xH C 03~ + 9 ( 1 ) 측정한 PaCOz가 Expected PaCCh 내 에 있으면 호흡으로 보상되고 있음을 의미

(2) 측정한 PaCOs가 Expected PaCOa 범 위 밖이면 호흡성 산증이나 알칼리증 이 혼합되어 있음을 의미 이 환자에서 expected PaC 02는 28.5 〜 32.5mmHg이고 실제 PaCC>2는 30mmHg0| 므로 예상 범위 내에 있습니다. 따라서 호흡 보상이 일어나고 있습니다. 그러므로 답은 대 人f성 산증과 보상적 호흡성 알칼리증입니다

'

[ g |] ___________________________

ᅳ T

-—염기 규 사 장 애

ᅡ —

ᅵ

차적으로 이산화탄소 분압이 감소하고 보상을 위해서 중탄산염도 감소하였습니다. 신부전의 경우 metabolic acidosis가 나타날

2)신부전

3) 폐공기증

I

0 8 불안신경증에 의한 과호흡으로 respiratory alkalosis가 생긴 것으로 볼 수 있습니다. 일

pH 7.5，PaCC>2 27mmHg, PaO：llOmmHg, HCO3 21mEq/L 심부전

Z

□

60 세 여자가 호흡곤란으로 내원하였다. 가장 가능성이 높은 진단은?

1)

€

것이고 심부전의 경우 심한 정도에 따라서 다

4)폐기종

르겠지만, 아주 심한 경우에만 문제에서와 같 은 severe hypocapnia가 나타납니다.

5) 불안신경증

폐공기증 : 심하면 호흡곤란으로 respiratory

acidosis가 나타날 수 있습니다. 폐기종 : Pa02(65 〜75mmHg) PaCC>2(35 〜40mmHg) Harrison 20 만，pp. 323〜 324

r

09

B_

_

10개월 된 환아가 빈호흡을 주소로 응급실에 내원하였다. 원인은 무엇 인가?

• 동맥혈 : pH 7.25，PaCCh 32mmHg, HCQT 15mEq/L • 혈 청 : Na+ 135mEq/L, K+ 3.5mEq/L, d —112mEq/L 1)

Lactic acidosis

3) RTA

2) ARF 4) Hyperventilation

5) DKA

©ANSWER

01.① 02.③ 03.② 04.③ 05.③ 06•③ 07.② 08.⑤ 09•③

0 9 pH 가 7.4보다 낮아서 우선 산증을 의심합니 다. 중탄산염이 먼저 감소하고 호흡성 보상으 로 이산호^소 분압이 감소하였으므로 대사성 산증입니다. 다음 단계로 anion gap을 계산해 볼까요? 1 3 5 -1 1 2 -1 5 = 8로 정상입니다. 보 기 중에서 normal AG metabolic acidosis인 RTA 가 답이 됩니다. Harrison 2Q만，pp. 315~ 321

暴

c -

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장 그 포

대사성 알칼리증(Metabolic alkalosis) #

S aline-responsive/unresponsive로 나눌 수

습니다.

1. 개념 ♦

Alkalosis에서는 HC0 3 배설 증가에 따라 Na+ uh얼도 증가하으로, extracellular volume status를 파04 하는 데에는 urine c r 가 더 정확항니다.

1) Saline-responsive(식염수 반응성) 대사성 알칼리증 : 체액 결핍이 원인 , urine Cl~ < lOmEg/L (1) 산의 소실 ① 구토，경비 위액 제거 (nasogastric suction) ᅳ contracted ECF volume ② Hypochloremia

③ 보상을 위해 PaCCb | (hypoventilation) (2) 혈장량 감소로 인해 renin-angiotensin-aldosterone system이 activation Angiotensin : proximal tubule 에서 HCO3 ᅳ 흡수를 촉진 — metabolic alkalosis 유지 — Aldosterone : collecting tubule에서 N a+ —K+, H+ exchange 촉진 ᅳ►N a +를 재흡수 , H+ 분 비 증가 (paradoxical aciduria), K + 분비 증가 (hypokalemia) 離 Volume d e pletion이 되니까 콩1달에서는 보상적으로 ECF를 늘리기 우^ N a+와 향게 C r 도

Na+ 흡수를 증가시극대 1 되고

이 흡수되어 결국 urine C l_ 는 신소현니다. 치료는 처째 1 원의 in 정(수Ql|요 ^)이

중요협니다.

2) Saline-unresponsive(식염수 저항성) 대사성 알칼리증 : U rine Cl~ >20mEq/L (1) 저킬:륨혈증

— H +가 세포 내로 들어감 (K+

H +의 countertransport) —►renal tubular cell 내의 H+ 증가

ᅳ Kidney에서 H + 배설 증 7K우리 몸에 H +가 많다고 생각하기 때문) ᅳ H C 03" 재흡수 증가

(H +를 분비하면서 HCCV 를 재흡수) (2) Mineralocorticoid excess — Aldosterone은 집합관에서 H +과 K +을 분비 , 배설시키는 중요한 호르몬 傘 Mineralocorticoid excess가 중요다!: 원ᄋJᄋ 』니다. Mineralocorticoid 작용에 의해 ECF volume이 늘고

(volume expansion — saline-resistant) H+ secretion이 증가하1면서 NH4CI 형HH로 배출되으로 urine C l- 도 증가헌니다. 치료는 않도스QI론의 증가를 야기한 기저 우 [의

교정입니다.

傘 처IQ1)령 정소로 ᄋ그한2차적ᄋd RAAS activation으로 mineralocorticoid 증가 시 saline-responsive하고， primary aldosteronism처령 1차적으로 mineralocorticoid가 증가하는 경우 혹은 Liddle's syndrome 과 길은 pseudoaldosteronism의 경우 saline-resistant형니다.

• ᅳᅵ 시 ) o

o

산-염기 대사장애

2. 원인 傘 정열을 위한 접근업은 뒤에 정리하였습니다.

1) Alkali administration : HCO3 (PO or IV), acetate loads(parenteral hyperalimentation solutions), citrate loads(transfusions), antacids+ cation exchange resins 2) MAlk associated with extracellular fluid volume (ECFV) contraction, K + depletion, and secondary hyperreninemic hyperaldosteronism (1) Gl origin : vomiting, gastric aspiration (2) Renal origin : diuretics, solute-losing disorders(Bartter，s syndrome, Gitelman’s syndrome), nonreabsorbable anions(penicillin, carbenicillin), Mg2+ deficiency, K+ depletion, after treatment of lactic acidosis or ketoacidosis, posthypercapnia 3) MAlk associated with ECFV expansion, hypertension, and hyperaldosteronism (1) Mineralocorticoid excess (2) Liddle’s syndrome

3. 치료 1) Saline-responsive(식염수 반응성) 대사성 알칼리증 (1) Isotonic saline (2) Hypokalemia 교정 : KC1 8 .ᄋ 육안적 혈노 농뇨

위음성 희석뇨 면역 글로불린의 light chains

고도의 농축뇨，육안적 혈뇨，농뇨， Radiocontrast media, Penicillins, Cephalosporins Sulfonamide의 대사물

(2)

정량 검사 ① 24 시간 소변 단백 검사 : 가장 획실하나 소변을 정획-히 모으는 것이 중요하므로 항상 크레아 티닌을 같이 측정하며 정확히 모았는지 판단해야 한다1% >1% 20

index

Prerenal AKI

Acute Tubular Necrosis

FENa(%)

2

Urine Na(mmol/L)

40

Uosm(mOsrn/kgH2 ᄋ)

>500

-3 0 0

BUN/Cr ratio

>20

< 1 ᄋ〜 15

Ucr/Pcr

>40

8

• 2.1 로 급격히 증가한 것으로 보아 acute kid­ ney injury 가 있음을 알 수 있습니다. 동반된 탈수 소견, 이뇨제 복용력 등을 고려했을 때，

prerenal azotemia로 진단할 수 있습니다. Harrison 2(>만，pp. 2099 〜21이 , p. 2105

급성콩팥기능&실 ᅳ

r

05

문제해설

68세 남자가 2일 전부터 소변이 나오지 않고 아랫배가 심하게 아프다며 병원에 왔다. 4년 전부터 양성전립샘비대로 치료를 받고 있다. 혈압 140/90mmHg, 맥박 74회/ 분, 호흡 15회/ 분, 체온 36.8°C 이다. 두덩뼈 윗부위가 팽창되고，압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 콩팥 초 음파 사진 및 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는? 혈색소 10.5g/dL，백혈구 13， 000/mm3，혈액요소질소/크레아티닌 79

-------------------- cA d

0 5 2 일 전부터 소변이 나오지 않고 하복부 통증 이 있어 내원한 68세 남자입니다. 4 년 전부터 양성전립샘비대로 치료 받고 있는 병력이 있 습니다. 신체검진에서 두덩뼈윗부위가 팽창되 었고, 압통이 있으므로 방광에 요가 정체되어 있는 것을 의심할 수 있습니다. 혈액 검入 서 크레아티닌이 4.8mg/dL 로 AKI에 해당함 을 알 수 있는데, 환자의 병력 상 콩팥후질소 혈증{postrenal azotemia) 이 의심됩니다. 뾰후질소혈증이 의심될 뿐만 아니라，AKI 의 진단적 접근에서 먼저 콩팥 초음파를 시행 해 postrenal AKI를 감별하게 되는데，본 환

/4.8mg/dL, Na+/K +/ c r 132/5.5/97meq/L

자의 경우 콩팥 초음파에서 hydronephosis 소견이 관찰됩니다. 복부 CT 사진에서는 bilateral hydronephrosis가 확인되며，이는 요 로 폐색 부위가 bladder neck 이하임을 시사 합니다. 이처럼 영상 소견으로부터도 콩팥후 질소혈증을 진단할 수 있습니다. 콩팥후질소혈증의 치료는 폐쇄 부위에 따라 달라지는데，환자의 경우 bladder neck 이하 의 부위에서 폐색이 발생하였으므로 폴리? F테

1) 혈액투석

2) 폴리카테터 삽입

3) 푸로세미드 투여

4) 0.9% 식염수 투여

터를 삽입해 요폐를 해소해주게 됩니다. Harrison 2Q만，pp. 2104~ 2105, p. 2110

5) 피부경유콩팥창냄술

06

B

70세 여자가 3일 전부터 갑자기 소변량이 줄었다며 내원하였다. 1주일 전부터 오른쪽 등과 옆구리에 통증이 있었으며，피곤하였다고 한다. 혈 압과 피부 긴장도는 정상이었으며，도뇨관 삽입 후 소변이 40mL 나왔 다. 이어 실시한 신장 초음파 검 人 서 왼쪽 콩팥 크기는 7cm이었고， 오른쪽 콩팥 크기는 13cm이고 심한 수신증이 있었다. 다음 중 적절한 치^ ^ ?

• 혈액 : BUN/Cr 40/5.5mg/dL, Na+ 142mEq/L • 소변 : 잠혈(+ ) ，단 백 질 (±)，적혈구 3/HPF, 백혈구 4/HPF, 크레아티 닌 110mg/dL，Na+ 71mEq/L

1) Fluoroquinolone 투여

2) Furosemide 투여

3) Percutaneous nephrostomy

4) 도뇨관 재삽입

5) 0.9% N/S 투여

0 6 FENa=2.5 이고 피부 긴장도가 정상이며 혈압 도 정상인 것으로 보아 prerenal AKI의 가능 성이 떨어집니다. 일반적으로 postrenal AKI는 bilateral ob-

stmction이 있을 때 발생하지만，한쪽 콩팥의 기능이 떨어져 있는 사람에게서는 unilateral obstruction으로도 생길 수 있습니다이 환자의 경우，왼쪽 콩팥이 8.5cm 미만으로 작아져 있고, 오른쪽 콩팥의 심한 hydronephrosis가 있습니다. 왼쪽 콩팥의 기능이 떨어져 있고, 오른쪽 upper urinary tract의 obstruction이 있음을 추측할 수 있습니다. 치료는 막힌 부분을 뚫어줘야 하므로 percu­ taneous nephrostomy가 됩니다. 傘 Postrenal AKI 의 치료는 ① Antegrade/retrograde urogram으로 폐쇄 부위를 찾아 해결 원인을 찾은 후 교정 ② Bladder catheter나 percutaneous cathe-

terizatioo2 로 증상 완화 가 있습니다. 참고로 postrenal AKI에서도 처음에는 FEnu가 낮아지지만，며칠 경과하면 증가합니다. Harrison 2Q만，pp. 2099〜 2111

O

o

101

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

r

07

□

63세 남자가 하루 전부터 소변이 거의 나오지 않아서 왔다. 1주일 전부 터 설사를 심하게 하였고 하루 전부터는 한 차례만 소변을 보았다고 하 였다. 혈압 102/60mmHg, 맥박 116회/ 분, 호흡 20회/ 분, 체온 36.5도 였다. 검사 결고I는 다음과 같았다. 감별에 도움이 되는 검사는? • 혈액 : 혈액요소질소/크레아티닌 33/2.0mg/dL, Na+/K+/ Q ' 137/4.6/

98mEq/L • 소변 : 잠 혈 (± )，단 백 질 (+ )，적 혈 구 0 ~ 1 / 고배율 시 야 ，백 혈 구 0 〜 1/

문제해설

-------------------- o^o

0 7 Hx. : 1주일 전부터 설人h 하루 전부터 핍뇨 Lab : 경미하지만 Cr 상승 소견 이상은 prerenal AKI를 시사하는 소견입니다. 이런 경우, FENa를 구해보면 prerenal AKI와 intrinsic AKI의 감별에 도움이 됩니다. 실제로 주어진 수치를 이용해 FENa=0.12% < 1 %를 확인할 수 있습니다. Harrison 20 판，pp.2099~2111

고배율 시 야 ，크 레아티닌 100mg/dL，Na+ 8mEq/L

1) 나트륨배설분획

2) 소변 삼투질농도

3) 혈청 삼투질농도

4) 정맥콩팥깔때기조영술

5) 혈청 뇌나트륨이뇨맵티J 一

08

□

72세 여자가 2일 전부터 소변이 전혀 나오지 않아 응급실에 왔다. 식사 는 잘 하는 편이었다. 혈압 130/84mmHg，맥박 70회/분 이었다. 혈액 검사 결고ᅡ는 다음과 같았다. 가장 먼저 해야 할 조치는? 혈액요소질소 61.3mg/dL，크레아티닌 4.9mg/dL, K+ 5.1mEq/L

1)

혈액투석

그) 이뇨제 투여

3)

요도카테터 삽입

4) 0.9% 식염수 투여

5)

공팥용량 도파민 투여

0 8 2 일 전부터 소변이 전혀 나오지 않았습니다. 급성 신부전의 정의에 합당한 증례입니다. 설 명할 수 없는 급성 신부전에서는 일단 방광에 카테터를 삽입합니다{해설의 flow 참고). 장 기간 요정체가 일어나면 증상이 심해지고 영 구적 손상이 발생하므로 우선 증상을 완화시 키기 위해 카테터를 삽입하는 것입니다.

Harrison 20 만，pp.2099~2111

r

09

□

55세 남자가 3일 전부터 소변량이 감소하여 내원하였다. 5일 전부터 열이 났었고，식사를 제대로 못하였다고 하였다. 피부 긴장도는 감소되어 있었 고，혈압은 100/60mmHg이었다. 다음 중 가장 가능성이 높은 진단은?

• 혈액 : BUN/Cr 42/4mg/dL, Na+ 150mEq/L • 소변 : 잠혈(+ ) ，단 백 질 (±)，적혈구 3〜4/고배율시야，백혈구 0 〜2/ 고배율시야

• 크레아티닌 80mg/dL, Na+ 20mEq/L 1) Prerenal azotemia 2) Asymptomatic urinary abnormality(AUA) 3) Bilateral urinary outflow obstruction 4) Acute tubulointerstitial nephritis 5) Acute glomerulonephritis

102)o

0 9 FENa 40

Uurea/Purea

>8

Urine SG

>1.020

Harrison 20^, pp. 2ᄋ99〜 2111

5) 소변 나트륨 : 7mEq/L

U

a a gj 74세 여자가 일주일 전부터 열이 나고 이틀 전부터는 소변이 나오지 않아 내원하였다. 21년 전 당뇨병과 고혈압을 진단받았다. 혈압은 122/70mmHg, 호흡 21회/ 분, 체온은 38.1 도였다. 양다리에는 부종이

14

이틀전부터 소변이 나오지 않고 체액고대다리 부종，폐부종)와 고칼륨혈증(심전도상 tall T) 이 나타난 환자입니다. 21 년간 당뇨와 고혈압

있었다. 심전도와 흉부방人h선 人또!결과는 아래와 같았다. 다음 중 적절

을 잃았던 환자로서 평소 신기능이 좋지 않은 상태에서 패혈증으로 전신혈관이 확장되어 유 효 혈액량이 감소해 prerenal AKI가 생긴 것

한 치료는?

으로 생각됩니다. 보기 중에서 체액 과다와 고 칼륨혈증을 해결해 줄 수 있는 치료법은 5 번 혈액투석이 되겠습니다.

1) D5W 는 환자의 유효혈액량 증가에 큰 도 움이 되지 못합니다. 2) 도파민은 low cardiac output으로 인한 prerenal AKI 시 시용합니다. 3)，4 )현재 유효혈액량이 감소한 상태인데 만 니톨이나 이뇨제를 사용하면 prerenal AKI 가 더 심해질 수 있습니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 2099~ 2111

1) 5% 포도당

2) 도파민

3) 만니톨

4) 스피로노락톤

5) 혈액투석

급성콩팥기능상실

15

S 'i n - 0

L

문제해설 ■

일주일 동안의 구토와 심한 설人!를 주소로 45세 여자가 내원하였다. 혈

15

심한 구토와 설사로 인한 hypovolemia로 인 해 초래된 prerenal azotemia가 의심됩니다. prerenal/intrinsic의 감별을 위해 소변의 비 중，소변 나트륨，몰랄삼투압, 크레아티닌 등 을 측정해 볼 수 있습니다. 해설의 표를 참조 하세요. Harrison 20^, pp. 2099〜 2111

16

급성신부전에서 BUN/Cr 비가 비교적 정상적으 로 유지되고 았습니다. 소변 Na+는 40mEq/L 로 증가되어 있어 전형적인 intrinsic renal azotemia입니다. 보기 중 가장 합당한 것은 3번 급성 세뇨관 고ᅵ사밖에 없습니다. 나머지는 모두 prerenal azotemia를 초래하는 질환들이죠. Harrison 20만，pp. 2099〜 2111

17

BUN/Q • 상승과 고칼륨혈증, 부종, 아랫배의 덩이를 종합해볼 때 postrenal AKI가 의심되 는 환자입니다. 평소에 소변줄기가 가늘고 소 변주저가 있었던 고령 남성인 것으로 보아 기 저 질환으로 전립샘 비대증이 있었던 것으로 보입니다. 3일전 人|용한 Alpha 1 agonist인 phenylephrine이 기존의 BPH를 악화시켜 postrenal AKI를 일으킨 원인으로 생각될 수

압 90/50mmHg, 맥박은 110회 / 분이었다. 이 환자의 소변량이 감소한 원인을 찾는 데 유용한 소변검사가 아닌 것은? 혈청 : BUN/Cr 40/2mg/dL, 24시간 소변량 350mL

1)

크레아티닌

2) 몰랄삼투압

3)

나트륨

4) 단백뇨

5)

비중

16

IB

75세 남자가 발열과 복통으로 내원하였다. 내원당시 잰 혈청 BUN/Cr은 10/0.8mg/dL이었다. 7일 후 검사소견은 다음과 같다. 다음 중 이 환자 의 콩팥기능이 악호떤 원인으로 가장 적절한 것은?

• 혈 청 : BUN/Cr 32/3.0mg/dL, Na/K/d/HCQT 140/4.9/107/2QmEq/L • 소변 : Cr 30mg/dL, Na 40mEq/L 1) 위장관 출혈

2) 이자염

3) 급성세뇨관괴사

4) 패혈증

5) 간 콩 팥 ^후군

17 63세 남자가 2일 전부터 갑자기 소변이 안 나오고 아랫배가 아파서 왔 다. 평소 소변 줄기가 가늘고 소변주저(hesitancy)가 있었다. 3일 전부 터 콧물감기로 코 충혈제거제인 페닐에프린(phenylephrine)이 포함된 익을 복용하고 있었다. 얼굴과 다리에 부종이 있었고 아랫배에서 덩이가 만져졌다. 혈압 120/95mmHg, 맥박 70회/ 분，체온 36.6도였다. 검사 결과는 다음과 같았다. 처치는?

.

혈액

:

혈색소

i2g/dL，백 혈 구 13， 000/mm3，혈액요소질소 53mg/dL

4.3mg/dL，Na+/K+ 135/5.9mEq/L • 소변 : 잠 혈 (1 + )，단백질(ᅳ )，적혈구 2〜 3/고배율시야, 백혈구 1〜 2/ 크 레아티닌

있습니다. 우선적으로 폴리 도뇨관 삽입을 통 해 소변을 빼줘야겠습니다. Harrison 20^, pp.2099~2111

고배율시야

1) 독사조신

2) 푸로세미드

3) 폴리도뇨관 삽입

4) 0.9% 식염수

5) 비스테로이드소염계 ᄋ ANSWER

01.④ 02.④ 03.② 04.① 05.② 06.③ 07.① 08.③ 09XD 10•③ 11.⑤ 12.(2) 13.④ 14 ⑤ 15.④ 16•③

2020년 대비 PACIFIC KMLE

•

^

신 장

iiiitiiiUitiiiitiiHiiuniHiiiiiiiiinusiifH!

Explanation

____________________

^

Nephrotoxic AKI ♦

산독성 손성은 대부분 근위 세뇨관0)1 병면을 일으려 급성 세뇨관 괴사(acute tubular necrosis)를 유 1알현니다. 노인, 41:성 진부 73, hypovolemia, 다른 독성 울진에 동시에 노출^

환 w oii서 더 앞이 양 f 할니다.

원인과 기전 1) Intrarenal vasoconstriction : 조영제, cyclosporine, tacrolimus(FK506) 2) 세뇨관 상피 에 direct toxicity / intratubular obstruction : 항균제, 항암제 3) Endogenous nephrotoxins : Ca, myoglobin, hemoglobin, urate, oxalate, myeloma light chains 4) 기타 : atheroembolic AKI, tubulointerstitial disease

2. Radiocontrast - induced AKI 1) 입원 환자 AKI의 10%를 차지하는 흔한 원인이다. 2) 정의 조영제 사용 48시간 이내에 혈청 다이 >0.5mg/dL 상승하는 경우이다. 3) 기전 (1) Intrarenal vasoconstriction — renal ischemic injury (2) ROS 생성 — direct renal tubular injury and cell damage (3) Immunologic reaction to contrast agents 4) Acute but reversible 5) Risk factor (1) Preexisti매; chronic renal insufficiency(Cr >2.0n^/dL) (2) DM (3) 유효 순환량 감소(congestive heart failure, nephrotic syndrome, volume depletion, LC) (4) Multiple myeloma (5) ACEi 나 NSAID 같은 신독성 물질을 같이 시용하고 있을 때 (6) 고용량의 조영제(low < iso-osmolar) (7) Old 행e (> 8 0 세) (8) Type o f contrast media(low < iso-osmolar), dose(high > lower dose) 6) 임상 양상(clinical manifestation) (1)

조영제 투여 24시간 이내에 혈청 크레아티닌이 상•승하기 시작，조영제 투여 7 〜 10일 후에 peak 에 도달

⑵ N on-ol^uric A K I 이다. 심한 경우에는 oliguria가 생길 수 있다.

급:성콩팥기능상실

(3) Prerenal AKI feature를 보인다 (FENa < 1%). ᅳ 혈관 수축으로 renal plasma flow와 GFR 이 감소 하기 때문

(4) 대부분 콩팥 기능의 감소는 경미하지만，일부 환자에서는 투석 치료가 필요할 수 있다. 7)

예방

(1) 조영제를 사용하지 않는 검사로 대체할 수 있는지 확인한다 . (2) Low osmolar radiocontrast으1 人!'§■ (3) Fluid administration ① 0.9% saline Im U kg/hr IV : 조영제 사용 6 〜 12시간 전에 시작하여 사용 12시간 후까지

、!； ) 0.45% saline을 투여하기도 함 (4) N-acetylcysteine 600mg PO q l2 h for 2days : starting lday before use of radiocontrast (5) Isotonic bicarbonate (6) 기타 : continuous renal replacement therapy, dialysis 傘 그래서 조병제 주기—전에 0.9% saline十N-ᅵ acetylcysteine을 투여협니다.

3. 항생제/항암제에 으I한 nephropathy 1) 기전 : 세뇨관 상피에 대한 direct toxicity ± intratubular obstruction 2) 원인 약제 : 항생제 —aminoglycoside 가 대표적 , 항암제 —cisplatin，carboplatin 등이 대표적 약물에 의한 콩팥질환 임상

군

Acute kidney injury Prerenal/hemodynamic

Intrarenal

원인 약물 Cyclosporine, tacrolimus, radiocontrast, ACE inhibitors, NSAIDs, Amphotericin B, angiotensin-receptor blockers

Ac 니te t 니b니lar necrosis

Aminoglycosides, amphotericin B, cisplatin

Acute interstitial nephritis

Penicillin, cephalosporin, NSAIDs, interferon, IL-2

Postrenal/obstructive

Acyclovir, analgesics, methotrexate, indinavir

Chronic kidney disease

Lithium, analgesic abuse, cyclosporine, tacrolimus

Nephrotic syndrome

Gold, NSAID, penicillamine, captopril, interferon

4. Endogenous nephrotoxin 색소(myoglobin, hemoglobin), crystal(요산, oxalate, calcium) 1) Hypercalcemia : intrarenal vasoconstriction, CaPC>4 deposition 2) Rhabdomyolysis 3) Tumor lysis syndrome : acute uric acid nephropathy 4) Multiple myeloma : myeloma cast nephropathy

f ‘二 … ................... % __________________ 2020년 대비 PACIFIC KM1_E

.

신 장

5. %!문근웅해증(Rhabdomyolysis) 1) 정의 (1) Breakdown of muscle fibers resulting in the release of muscle fiber contents(myoglobin) (2) Frequently result in kidney damage 離 골'격근 근육세포가 파괴되어 근육성유의 m yo g b b in이 유출되어 급성신부7&을 일으극™ 윌니다.

2) 원인 Alcoholism, P deficiency, K deficiency, bacterial and viral infections, drugs(statin), toxins, injuries (crush, electric shock, bums, compression), severe exertion, prolonged seizure activity .

Skeletal muscleᄋII damage가 월 수 있는 모든 상%에 해당현니다. ^기화상은 외과 총론ᄋII서도 등7的 i 니다. Statin은 특이적으로 myopathy의 부작용이 91으으로 꼭 알아두세요!

3) 병태생리 • Kidney block

Rhabdomy이ysis의 병태생리

4) 증상 (1) Muscle weakness, pain, swelling, cramps, 일부 무증상 (2 ) 대개 self-limiting (3) Extramuscular complication : metabolic abnormality, AKI (4) Abnormal urine color(dark, red, or cola-colored) 5) 검^ l 소견 (1)

CPK | ，serum myoglobin(+), K + | | , PO43 | , Ca2+ \ ，uric acid | , CK } ，myoglobin f 傘 근육이 PUK(퍽)하고 Q 지면서 p，uric acid, 아

참고로 tumor lysis syndrom e와 병H H ^E r가

올 라 다 고 외옵시다.

습니다. 종0궁 파트를 참고하세요.

⑵ UA : H b (+ ) 이지만 microscope에서 no RBC. Urine myoglobin test(+ )

€

：

급^콩팥기능상실

^

6) 치료 (1) Hydration 傘 투석의 적응증이 아4_ 이상 가7양 면저 수0네 공급 치료를 하ᄀ비 청니다. 수(객요멍으로 hyperkalem ia와■ acidosis가 교정되지 않는 ^ 우

혈강객투석을 시^ ™

평니다.

(2) U rine alkalinization : 전해질，uric acid 배설 족진 : NaHCCb (3) Loop diuretics( furosem ide) : to maintain urine flow 離 Thiazide는 hyperuricemia를 유1질:형: 수 91으으로 Clx.0』니다!

(4) Hemodialysis 7) 합병증 : AKI, ATN

종양용해증早군(Tumor

6.

lysis syndrome)

離 자세한 내용은 종양파•트를 참고해 주세요 .

1) High-grade lymphoma, ALL 같은 tumor 환자 중 최근 chemotherapy를 받은 환자에서 호발 2) 기전 : Tumor 치료 과정에서 uric acid 의 massive release —*• renal tubule 에 침전 myeloma의 경우 myeloma light chain 이 직접 신독성을 가지거나，cast를 형성해서 AKI 발생 3) 진단 : 혈액검사 Hyperphosphatemia, hypocalcemia, hyperuricem ia 소변검사 uric acid crystal

4) 치료 (1) Hydration (2) Diuretics : furosemide (3) Allopurinol or rasburicase : 혈중 uric acid 감소 (4) Hemodialysis Harrison 20 판，p. 1710, 30 이，pp.2103〜2104，2105〜2107; Cecil 25판，pp.723〜 726

01

문제해설

16세 남자가 하루 전부터 시작된 진한 갈색 소변을 주소로 내원하였다.

01

격렬한 운동 후 발생한 혈뇨o |며，잠혈 검사 상

2 일 전에 갑자기 심한 운동을 하였다고 하였고, 온 몸이 아프다고 하였

양성이지만，현미경 상에서는 보이지 않는 위 양성 결과가 나타났습니다. Rhabdomyolysis

다. 혈압은 120/80 隱 Hg, 양쪽 허벅지에 심한 압통이 있었다. 다음으

에 해당합니다. 진단으로는 혈청 CK를 측정합 니다.

로 시행할 검사는?

Harrison 20 민•，p. 2103, pp. 2106〜 2107

•

혈액

■.

BUN/Cr 15/1.2mg/dL, AST 518U/L, A LT 108U/L

•

소변

:

잠혈

(4 + ),

단 백 질 ( ± ) ，적 혈 구

1/HPF

혈청 CK(creatine kinase)

2)

spot 소변 단백질/크레아티닌

3)

소변 적혈구형태이상검사

4)

혈청 ASO

5)

혈청 uric acid

1)

크)

O

109

I

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

0 2

r a t i o n ] A -------------------------------------------- cno

17세 남아가 하루 전부터 소변색이 붉어서 병원에 왔다. 2일전에 심한 운동을 하였고, 저녁부터 양쪽 넙다리와 종아리가 걷지 못 할 정도로 아 팠다고 하였다. 혈압은 112/58mmHg, 체온은 36.4도였으며, 얼굴은 부 어 보이지는 않았고, 옆구리 타진 시 통증은 없었다. 정강뼈앞에 오목부 종은 없으나, 넙다리와 종아리를 만지면 아파했다. 검사 결고I는 다음과

0 2 소변검人h상 잠혈은 4 + 인데 적혈구는 0 ~ 4 개 인 것을 볼 때，hemoglobinuria, myoglo­ binuria 등을 생각할 수 있습니다. 2 일 전에 심한 운동을 하였고 저녁부터 심한 근육통이 있었다는 마 를 고려할 때，rhabdomyolysis 를 생각할 수 있습니다. 소변 중 myoglobin 상승으로 rhabdomyolysis를 확인할 수 있습 니다.

같았다. 추가로 시행할 소변검사는?

Harrison 2ᄋ만，p. 2103，2106

• 혈액 : 혈색소 14.2g/dL，백혈구 4， 500/mm3，혈소판 300， 000/mm3, 그 물적혈구 0.7%, 혈액요소질소/크레아티닌 30/0.6mg/dL

. 소변 : pH 7，비중 1.020，포도당( 一)，잠혈(4+) ，단백질( 一)，아질산 염( 一)，적혈구 0~4/ 고배율시야，백혈구 0~1/ 고배율시야，원주 조영제

5) 지질 강하제

Harrison 20 판，p. 1710, 2103

e

05

Q

5ᄋ세 남자가 징알균{£>7/i£rococciys) 심내막염으로 2주 간 ampicillin과 gentamicin으로 치료를 받는 도중 고질소혈증이 발생하였다. 원인은?

BUN/Cr 40/3.5mg/dL, Uns 55mEq/L, Uq 35mg/dL

급성콩팥

니I 문제해설

•상 5

— 暑

--------------------

0 5 BUN/Cr ratio 11.4, UNa> 40 ，UCiyPCr*»!>»»tSSI*S3EISSflt2r!

텔

•

황

, -； ； ； SS5KSJ»W»(K«8»«.•；-• .

Explanation

만성신부전의 원인 및 진단 ♦

에전에는 Chronic renal failure(CRF)라는 용어를 썼지만, ■더 넓은 의이에서 분류하기 위해 Chronic kidney disease(CKD)로 바꾸Jc찌 니 다 . 기존 chronic renal "failure"는 CKD stage 3 ~ 5 ° ll 해닥항니다.

1.

개념 1) Chronic kidney disease(CKD) : GFR이 점점 감소하면서 신기능에 이상이 생기는 다양한 병적 과정 을 총칭 2) Chronic renal failure(CRF) : 다양한 원인에 의하며 네프론의 수악 기능이 비가역적으로 감소한 상태. CKD stage 3 〜 5에 해당 3) End-stage renal disease(ESRD) : 투석이나 이식 등의 신대체 요법을 받지 않으면 생명을 유지함 수 없는 상태，CKD stage 5에 해당 4) Uremic syndrome : 급성 또는 만성 신부전에 의해 니ᅵ타나는 임상 증후군

2.

원인 1) Diabetic kidney disease : ESRD로 진행하는 가장 흔한 만성콩팥질환 2) Hypertension 3) Nondiabetic glomerular disease 4) Cystic kidney disease 5) Tubulointerstitial disease 傘 급성신부진은 nephron 각각의 기능이 장소해서 콩팔 기능이 강소하는 데에 반해서 qt성신부^ 의 정우 그!늘

을 하는 nephron의 수 자체가 정소항으로째 콩1괄 기능이 그아소하는 것입니다. 따라서 님은 기능을 하는 n印 hron들이 보상적으로 과여과를 d m i 되고 그로 와dH 손상이 더욱 가속화되어 vicious cycle 을 돌면서 ^ 국

콩팥 기능을 상실* ™ 되는 질환입니다. Harrison 20 만，pp. 2111〜 2113

2020년 대비 PACIFIC KMLE !

3.

신 장 I #

만성신부전의 진단적 접근 1) 병력 및 신체검진 (1) 고혈압，당뇨，전신 감염/ 염증/ 대사질환 (2) 약물 : analgesics, NSAID, gold/penicillamine, 항생제，ACEi, 리틈 (3) 요독증 증상 : 식욕/ 구역 / 구토, 부종/ 체중 변화，소양증，mental status (4) 혈압，안저검사，복부 잡음, asterixis/muscle weakness/neuropathy 2) 검사실 검사 (1) SLE에 대한 검사 (2) 혈장/요단백 전기영동 (3) Serial한 콩팥 기능 및 전해질(Ca2+, P 0 43

，

HCᄋ3— 포함) 검사

3) 영 상 검 사 (1) 신초음파 : 가장 유용한 검사로 양측성으로 작까진 콩팥 (< 8 .5 c m ; 정상 12〜 14떼 이

보이면

CKD에 특징적임 ^

________________________________________________________________________________ CJZ3 방만성콩팔진환에서 콩1달 크기가 정상 또는 귀진 수 앗는 정우* — 다낭성 콩팥질환

— Amyloidosis

一 DM nephropathy

— HIV-associated renal disease

(2) 필요에 따라 신동맥 도플러 검사, 핵의학 검사, MRI, spiral CT 등 (3) IV?는 특별히 따로 필요한 경우 아니면 피한다{nephrotoxicity).

4.

만성신부전의 진단 시 고려사항 1) 가장 먼저 AKI 와 감별해야 함 2) Chronic kidney disease를 시사하는 검사 소견들을 확인함 3) 여러 가지 소견을 종합하면 원인 진단에 접근할 수 있음(DM nephropathy, HTN, Ischemia 등) 4) 진단이 불확실한 경우 신생검으로 진단할 수 있으나 CKD가 진행된 상태에서는 원인 진단이 치료 의 결정에 중요하지 않은 경우가 많음

5.

만

성

신

부

전

의

진

단

KDOQI guideline에 띠르면 다음 중 하나 이상이 지난 3 개월 동안 있을 경우 CKD 라 한다. 1) 신기능의 감소(GFR < 6 0 mL/min/1.73m2)가 있을 경우 2) 신기능의 감소가 없어도 kidney dam age 의 증거가 있는 경우 (여기서 kidney damage라 함은 병리학적으로 신장 손상이 증명되거나，혈액 및 요검사 또는 영상 검 사에서 신장 손상을 의미하는 경우로 정의)

ᄋ O

만성콩팥기능상실/신 대체요법 7 - 1

6. 만성신부전의 진단에 도움이 되는 소견 1) 3개월 이상 지속되는 콩팥 기능 저하(serial한 BUN/Cr 증가，GFR : DM nephropathy에서 나타나지 않을 수 있음 (6) 요로계의 구조적 이상{예，방광요관역류} (7) Azotemia (8) W axy cast : 심한 만성 콩팥질환이나 amyloidosis 때에도 나타날 수 있다.

만성신부전의 stage Stage of CKD

1

GFR mlVmin/ 1.73m2

Description

Kidney damage + normal/increased GFR

Detection, Evaluation, and Management Treatment of coexisting conditions Slowing progression

>90

Risk red니ction for cardiovasc니lar disease

*

2

Kidney damage+ mild decrease in GFR

60 〜 89

진행 예방 및 방지

3

M o d e r a t e d e c r e a s e in G F R

30〜 59

합병증 관리, 치료

4

S e v e r e d e c r e a s e in G F R

15 〜29

신대체 요법 고려 및 준비

5

Kidney failure

01 Azotemia의 진단 U/A 및 renal ultrasonography를 시행하여 hydronephrosis의 여부를 확인한 후 콩팥 크 기를 비교한다. 傘 Renal ultrasonography ① 콩팥 크기의 측정을 통해 AKI와 CKD를

감별

1) Bone scan

2) 신혈관 조영술

3) 신초음파

4) 경정맥 신우조영술

5) 신생검

문제해설

② Benign cysts와 malignancy 의 감별 ③ Renal vein의 patency 평가 ④ Hydronephrosis, polycystic kidney dis­ ease 등의 발견

Harrison 20 판, p. 2119

ᅳo

o

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

02

문제해설

□

58세 남자가 1달 전부터 심해지는 피로감으로 왔다. 혈압이 높았으나

------- cA)

0 2 ① Hx. : 1달 전부터 심해지는 피로감，치료

치료는 받지 않았다고 한다. 혈압 162/100mmHg, 맥박 68회/ 분, 호흡

받지 않은 고혈압 ② Lab : serum BUN/Cr t , 양쪽 콩팥의 크

18회/ 분，체온 36.5도였다. 검사 결고는 다음과 같았다. 콩팥 초음파검

기 감소(왼쪽이 더 심하긴 하지만，양쪽

人HXI서 양쪽 신장의 크기는 왼쪽 7.4cm，오른쪽 9.7cm이었다. 진단은? .

혈액 닌

•

:

혈색소 itWg/dL,

백혈구

9， 000/mm3，혈 액 요 소 질 소 /크 레 아 티

48/3.8mg/dL, Na+/K+ 131/5.5mEq/L

소변

:

잠혈

( + ) ， 단 백 질 (± ) ,

적혈구

1) 당뇨병콩팥병

5〜 9/고 배 율 시 야

다 작아져 있습니다.) 이상의 소견들은 고혈압에 의한 만성콩팥기능 상실을 시사합니다. 실제 문제에서는 초음파 사진에 콩팥 크기가 표시되어 주어졌습니다.

Harrison 2G만，pp.2111~2119

2) 급성콩팥기능상실

3)

만성콩팥기능상실

5)

급속진행토리콩팥염

4)

요세관 사

이

질콩팥염

r

03

Q

51세 남자가 수주 전부터 다리가 붓기 시작하여 왔다. 4년 전부터 당뇨 병으로 치료받고 있었다. 혈압은 120/80mmHg이었다. 검사 결과는 다 음과 같았다. 진단은? •

혈액

:

혈액요소질싶크레아티닌

3.2g/dL

알부민

총콜레스테를

22/2.8mg/dL，Na+/K + 132/5.5mEq/L, 220mg/dL

0 3 당뇨병을 앓던 환자가 부종을 호소하며 왔고 혈액 검사 상 신기능 저하，소변 검人[상 단백 뇨, 안저 검사 상 점출혈과 면호ᅡ반 등 retinopathy를 보이고 있습니다. Diabetic nephr-

opathy를 으ᅵ심할 수 있습니다. 당뇨가 CKD 의 가장 흔한 원인임을 기억하세요! 참~n무 diabetic retinopathy-^- diabetic ne-

phropathy보다 빨리 생깁니다. 내분비 당뇨

•

소변

:

잠혈

(1 + ),

단백질

(2 +

) ，단 백 질

97Qmg/일 ，적 혈 구 1 〜 3/고 배

율시야

•

만저

:

1) 단백뇨 수치가 더 높아야 합니다. 면호ᅡ반(cotton-wool

1) 콩팥증후군 3)

당뇨병콩팥병증

5)

급성콩팥기능상실

參 ANSWER

116

o

oᅳ

병 파트를 참고하세요.

01 .③ 02 .③ 03 .③

patch),

점줄혈

2) 고혈압콩팥병증 4)

만성토리콩팥염

2) 현재 환자는 혈압이 정상 범위입니다. 4) Glomerulonephritis는 혈뇨 소견이 특징 입니다.

5) 진행 경고K가 더 빨라야 합니다. Harrison 2Q민;, pp. 2111〜 2119

c~

•

——_______________________________________________

mExplanation

만성신부전의 합병증(1) ■ ■ 전해질，내분비 및 대사 이상

• *

DJ;성성부전에서 GFR ■상소에 따른

질의 면화

- Type A : GFR 심소에 따라 행상이 크게 면하고, GFROI 50%로 ᅳ낭소할 顺 지 ^

벙위를 유지

oil) Creatinine, urea, 4t성진부^ 증상 (즉, nephron이 50% 파고^

a細■지 4];성진부전 환 7;ᅡ들은 부증상 기U;을 거진)

- Type B : GFR이 25% 이하로 ^ 소철

정상 벙위를 유지

에) Phosphate, urate, potassium, hydrogen (즉, GFROI '감소형; oh 보상적으로 이^ 울잘들의 배설이 더욱 촉진 ᅳ 콩！ 달 기능이 25°/。 로 지 ^

소철; [ 다 ™'

농도가 정상 믿위 밖으로 상승하지 앞음)

-_ Type C ：Hi성신부전의 임상 정과 내내 거의 정상 수준을 유지한다. oil) NaT, Cl_ (즉, 이런 물진의 성취를 제던하지 앞아도 열진 농도가 정상 법위를 o 지 엔

Total glomerular filtration rate(% of normal)

수분과 i)

^

ᅡ트륨

요농축능의 장애가 민-성신부전의 초기 증상(다뇨, 아뇨, 갈증)으로 수분 및 염분의 보존 능력이 감 소되어 있다. 따라서 구토. 설사 등으로 수분 손실이 일어나면 콩팥 기능 악화됨 요희석능의 장애는 신부전이 상당히 진행된 후에 나타난다.

o 117

^

2020년 대비 PACIFIC KMLE

2)

신 장

콩팥 기눌이 감소되어도 Na二 균형은 토리거름률이 lOmL/min 이하로 감소될 때까지도 잘 유지된다 (Na+ 분획배설이 정상인의 1% 이하에 비해서 심한 신부전에서는 30%끼ᅵ지 증가). 말기신부전에서는 N a+와 수분 과잉(고혈압，부종)이 나타난다.

2.

^륨 GFR이 감소하더라도 위장관세서의 칼륨 배설 증가 및 콩팥의 적응으로 토리거름률이 10mL/min 이하 로 감소될 때까지 비교적 균형 유지 1) 프칼륨혈증

(1) 변비 (2) 섭취 증가 #

채소에 K1이 않이 포형되어 91다고 하지요. 따라서 만성산부전 환자들의 경우 채소는 데쳐서 QI진 물 을 버리고 채소만 ^

해야

먹는 그브이 종고, 녹차 등 몸에 종다는 六느들도k +의 source가 원 수 앗으니 주의

니다ᅵ

(3) 단백질 이화 (4) 수혈/용혈 /출혈 (5) 칼륨의 세포내 이동을 억제하거나 세관에서의 분비를 억제하는 약물 ~ >•

ACEi, ARB, K-sparing diuretics(spironolactone, a m ilo rid e , eplerenone, triam terene), HflE]차단제，NSAID

(6) 대사성 산증/ Hyporeninemic hypoaldosteronism : 당뇨병성 신증，RTA type IV 2) 저칼륨혈증 : 흔하지 않다. 섭취 부족，과■도한 이뇨제 사용，GI loss, Fanconi 증후군，RTA type I ，E 등에서 발생

3.

대사성 ^증 1) 소변 암모니아 생산의 장애(콩팥에서 소변으로 산을 버릴 때 암모니아와 결합시켜 암모늄 형태로 배설한다. 콩팥에서 암모니아를 잘 만들지 못한다는 것은 산을 잘 배설하지 못한다는 것을 의미) 2) 고칼륨혈증에 의해 더 악회{고칼륨혈증은 소변 암모니아 생산을 더욱 저하시킨다. 고칼륨혈증을 교 정하면 산증도 호전되는 경우가 많음) 3)

Hyperkalemic hyperchlorem ic metabolic acidosis(4 형 신세뇨관 산증) Hyporeninemic hypoaldosteronism을 특징으로 함(진기능의 장에로 "냉X 요) *

4)

Hyporeninemic hypoaldosteronism : 냥뇨1包성 상증과 4형 성세뇨관 성:증의 특진0』니다.

초기에는 am m oniagenesis 장애에 의한 norm al AG m etabolic acidosis, 후기에는 산 배설의 장애 및 죽적에 의한 high AG m etabolic acidosis 소견을 보인다.

( l1 8 )

發

—

글

■ 실/신 [Hiy표법

暴

4. Glucose 대사 장애 1) f ； 팔의 일술린 청흐율의 갈소 — 당뇨가 있는 만성신부전 환자에서 인슐린 요구량이 감소! ᅳ 용량을 그대로 유지할 .결우 저혈당 발생! 2 ) 경구 혈당 강하제의 감량 필요« 특히 metformin은 신부전 시 금기

내분비 평뇨 파트 창고!

3) 당뇨병성 신증(ESRD 의 가장 흔한 원인)에서 혈당 치료 목표 Fasting glucose

90 〜 130mg/dl_

Peak postprandial glucose

< 180m g/dL

Hb A1c

저단백질 식이

01 고혈압 병력이 있는 환자로 말초신경병증과 식 욕감소를 보이고 있습니다. 높은 Cr 수치와 오 랜 기간의 고혈압 병력을 고려했을 때 CKD 가 있음을 으ᅵ심할수 있습니다. 이 환자의 말초신 경 증상과 식욕이 떨어지는 증상은 CKD에 의 한 uremia에 으ᅵ한것으로 생각됩니다, 당뇨병 의 소견은 없으므로 DM neuropathy는 배제할 수 있습니다. 요독증성 말초신경병증{uremic polyneuropathy)의 치료는 투석입니다. Harrison 20^, pp. 2116~ 2120 Brenner & Rector's The Kidney 10th ed. pp. 1855-1873

5) Vit. Bi2 투여

02

_< ； —

___________________________

ᄁ

[스HJJ B

만성콩팥기능상실 환자에게서 나타나는 빈혈의 가장 중요한 원인은? 1 3 5)

엽산결핍

2) 부갑상샘 기능항진증

실혈

4) 철분결핍

적혈구 조혈인자 결핍

©ANSWER

Ol.d) 02.(D

0 2 CKD 환자 빈혈의 1차적 원인은 이환된 콩팥 에서의 erythropoietin(EPO)의 불충분한 생 성입니다. Harrison 20:만，p. 2117

« 크 —

圓g

is —

대처 법

Explanation

만성신부전의 악화 인자 GFR을 꾸준히 추적 관찰하다가 갑자기 감소(AKI on CKD )할 때는 다음의 요인을 고려하여야 한다 . 1) 동 ^ €

체액량 감소

2) 고혈압이 조절 안 되거나 악화 3) 요로감염 4) 요로폐색 (요석，신유두 괴시-) 5) 신독성 약물(NSAID, 조영제) 6) 원인 질환의 급성 특61

화

고혈와이 중요하며 지속적면 고행백식 역시 악화행자가 철 수

[으으로 고혈0』치료와 C+HJj 제한 식이가

중요협니다.

만성 콩팥질환 환자에서 GFR 감소를 1/Cr 로 추적한다. 콩팥 기 능을 급격히 악화시키는 요인이 있을 때 기울기가 갑자기 커진다. Harrison 2 0 ^ , pp. 2119〜 2120

•

2020년대비 PACIFIC KMLE

신 장

01

B

36세 남자가 두통을 호소하며 내원하였다. 5년 전부터 막증식토리콩팥

이

푸로세미드

5)

심장박친자술

0 ~ 2 /고배율 시 야

广

02

□

52세 남자가 하루 전부터 배가 아파서 왔다. 1년 전부터 복막투석을 하고 있었다. 혈압 152/102mmHg, 맥박 96회/ 분, 호흡 21 회/ 분, 체온 38.6도 였다. 복부 전체에 압통과 반동압통이 있었고, 배액된 투석액은 탁하게 보 였다. 검사 결과는 다음과 같았다. 복강 내로 주입해야 할 항생제는? • 혈액 : 혈 색 소 出 스 ᆻ 백 혈 구 15,500/mm3，혈 액 요 소 질 소 /크 레아티 닌

110/12.5mg/dL，Na+/K+/CT 140/5.5/109mEq/L

• 투석 액 :

펴 바른표 본 염 색 그 람 양 성 균 ( + )

0 2 전형적인 CAPD peritonitis의 증례입니다. CAPD peritonitis의 경험적 항생제는 cefazolin+ceftazidime 이지만，이 문제의 경우 투석액의 그람염색 결고ᅡ가 주어져 있습니다. CAPD peritonitis에서 그람양성균에 대해 cefazolin, 그람음성균에 대해 ceftazidime을 人[용한다는 것을 기억하시면 되겠습니다. 문제의 경우 투석액 그람염색에서 그람양성 균이 나타났으므로 cefazolin 을 사용해야 합 니다.

Harrison 20 판，p. 955

1) 세파졸린

2) 세프타지딤

3) 겐타마이신

4) 메트로니다졸

5) 에리트로마이신

o

o

139

g- 2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

r

03

□

70세 남자가 1주일 전부터 숨이 차서 왔다. 16년 전부터 당뇨병 치료를

문제해설 0 3 16년 전부터 당뇨병을 앓았고, 호흡곤란을 주

36.6도였다. 양쪽 다리에 심한 오목부종이 관찰되었다. 검사 결과는 다

소로 내원한 환자입니다. 양쪽 다리에는 오목 부종이 동반되어 있습니다. 흉부 X-ray 상에 는 pulmonary edema가 관찰됩니다.

음과 같았다. 가슴 X선 사진이다. 적합한 처치는? • 혈액 : 혈색소 10 .0 g/dL，혈액요소질소/크레아티닌 50/4.2mg/dL, Na+

부종이 나타난 것으로 보입니다. 현재 폐부종이 심하고 pH 7.12.1 심한 meta-

받아왔다. 혈압 112/72mmHg, 맥박 112회/ 분，호흡 28회/ 분，체온

/K+/ d — 133/5.5/101mEq/L • 동맥혈 : pH 7.1 PaCC>2 25mmHg, PO2 65mmHg, HCO3—lOmEq/L

1)

이뇨제

3) 능축적혈구

2)

당뇨병으로 인한 만성신부전의 합병증으로 폐

bolic acidosis가 동반되어 있으므로，혈액투 석이 가장 적절한 처치입니다. Harrison 20 판，p. 2122

혈액투석

4) 글루콘산칼숨

5) 중탄산염나트륨

L

° l _______________________________________ ^ 68세 남자 환자가 1주 전부터 시작된 전신 소I약감을 주소로 내원하였 다. 1개월 전 고혈압과 동반된 만성신부전 진단을 받고 저염식을 시작 하였다. 환자는 피부긴장도가 떨어져있었고 잘 걷지 못하였다. 혈액 검사 상 WBC 8,000/mm3, Hb 8.9g/dL, Na/K 132/7.8mEq/L, BUN/Cr 90.0/7.9mg/dL이었고, ABGA 검사상 7 .2 5 - 3 0 - 7 6 - 1 8 이었다. 다 음중 적절한 처치는? 1)

복막투석

2)

3)

5% 포도당

4) 이뇨제 IV

5) NaHCQ, 투여

혈액투석

ᄋ4 Hx : 전신 쇠약감, 잘 걷지 못함, 피부 긴장도 저하(1주 전), CRF, 저염식

Lab : Hb 1 , K | t , BUN/Cr | t ，MAc — AKI on CKD Uremic Sx. 이 현저하고 K 가 현저하게 올라 가 있으므로 빨리 투석을 해서 electrolyte를 교정해 주어야 합니다. CRF 환자에서 고[•도한 저염식으로 hypovolemia가 도ᅵ어서 오히려 GFR을 더 떨어뜨리는 경우가 있다고 합니다. 환자의 고혈압은 장기적인 투석 계획에 영향 을 미칠지는 모르겠지만 급성 교정 시에는 혈 액투석의 교정 속도와 효율이 더 빠르기 때문 에 이 경우 더 적합큰ᅡ겠습니다. 혈액투석을 할 수 없는 경우 복막투석을 하기도 합니다.

Harrison 20^, p. 2122

o

o

#

05

□

56세 남자 환자가 복통을 주소로 내원하였다. 1년 전부터 복막 투석 을 시행하였다. 혈압은 160/100mmHg, 맥박수는 100호I/분, 호흡수 는 38회/분이었고 복부에 압통과 반발통이 있었다. 복부 천자를 하였 을 때 색은 탁하였고 gram 염색을 하였을 때 그람음성균이 보였다. 혈액검人않 WBC 13,500/mm3(WBC 90%), Hb 12.5g/dL였다. 다음 중 적절한 치료는?

1) 세파졸린

2) 젠타마이신

3) 메트로니다졸

4) 에리스로마이신

7

만성콩팥기능상실/신 대체요법

문제해설

-------------------------- c/\)

0 5 Hx : 복통，복막 투석 P/E : B P | , PFU >90/분，R R f 〉20/분， T /R T (+ /+ ) Lab : WBC t > 12,000/mm3, 복부 천자객 혼 틱; ascites Gram(+) —» SIRS, CAPD peritonitis(peritoneal infl­ ammation, 혼탁한 복막 투석액，세균 검출) Tx : cefazolin+ ceftazidime(TOC) Harrison 2Q만，p. 955

5) 박트림

06

Q

30세 남자가 호흡곤란 때문에 병원에 왔다. 4일 전부터 소변량이 줄면서 전 신이 부었고 체중이 초|근 2개월 간 7kg 증가하였다. 혈압 160/110mmHg，

0 6 2 개월간 처중이 증가한 것으로 보아 이전부터 이미 CRF 에 빠진 환자였을 가능성이 높습니 다. 조절되지 않은 고혈압으로 CRF 가 급성

호흡 30회/ 분, 산소 포화도 91%이었다. 양쪽 가슴청진에서 거품소리가

악화되어 소변량이 줄고 체액 과다 상태가 되

들렸다. 검사 결과는 다음과 같았다. 가슴 X 선 사진이다. 처치는?

어 폐부종이 생겼습니다. 게다가 BUN/Cr도 높아지고，고칼륨혈증까지 동반되었기에 우선

•

혈액

:

혈색소

9.1g/dL,

요 소 질 소 /크 레 아 티 닌 질 /알 부 민

•

소변

:

4.5/2.5g/dL,

장혈

( 1 + ),

백혈구

6,200/mm3,

혈소판

200， 000/mm 3，혈 액

91/11.4mg/dL，Na+/K + 138/6.8mEq/L， 총 단 백 총콜레스테를

단백질

(3 +

365mg/dL

) ，적 혈 구

5~1Q /고 배 율 시 야

1) 알부민

2) 이뇨제

3) 혈액투석

4) 농축적혈구 수혈

적으로 혈액투석을 통하여 응급상황을 조절해 야겠습니다.

2) BUN/Cr이 높은 신부전 상태이므로 이뇨 제가 큰 역할을 하지 못합니다. Harrison 2Q만，pp.2122~2125

5) 글루코코르티코이드

(5 1

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

07

B

-cA d

ᄋ7 용질 제거

혈액투석에서 수분 제거의 중요한 기전을 고르시오.

1) 확산(diffusion)

2) 삼투 전이(osmotic transfer)

3) 한외여과(ultrafiltration)

4) 교질 삼투압

5) 용매 끌기 (solvent drag)

08

문제해설

1) 농도차에 의한 확산(diffusion) 3) 한외여고Kultrafiltration) 5) 용매 끌기(solvent drag) : convective clearance 용매 제거 ：한외예 LKultrafiltration) Harrison 2ᄋ;만，pp. 2122~ 2125

□

60세 남자가 치료에 반응하지 않는 전신 부종, 핍뇨를 주소로 내원하였다. 20년 전부터 당뇨병을 잃아왔다. 혈색소 6.4g/dL, BUN 98mg/dL, Cr 8.9mg/dL, albumin 2.2g/dL, proteinuria(3 + )이었고，심장 초음파 소

2) 지속적 복막투석

3) 이뇨제 투여

4) 알부민 투여

심질환이 있을 때는 혈역학적 부담으로 혈액 투석보다 복막투석이 선호됩니다.

Harrison 2ᄋ만，pp. 2122〜 2125

견 상 확장형 심근병증을 보였다. 가장 적절한 치료법은?

1) 혈액투석

0 8 치료에 반응하지 않는 전신부종，핍뇨로 신대 체요법을 시작해야 합니다.

5) 생리식염수 투여

09

B

복막투석에서의 도관(catheter)으로 인한 복막염에 관한 설명 중 옳은 것이 모두 조합된 것은? 가. 원인균은 S. aureus, S. epidermidis 등이 론하다. 나. 항생제로 치료가 잘 된다.

라. 증상이 나타나면 즉시 도관을 제거한다.

2) 가. 다

4) 라

5) 가’ 나，다, 라

©ANSW ER

©

o o-

니다. 나. 경험적 항생제 시용이 effective합니다. 다. Dialysate is usually cloudy. 라. 항생제 치료에 반응이 없을 경우(refractory peritonitis) 도관을 제거한다. Harrison 2ᄋ만，pp. 2122〜 2125

다. 투석액(dialysate) 이 론탁해진다.

1) 가, 나’ 다

0 9 가. Skin organisms인 S.aureus, S.epidemudis, Pseudomonas, Candida 등0 1 원인균0 1 됩

3) 나. 라

01 .③ 02 .① 03 .② 04 .② 05.© 06 •③ 07 •③ 08.(2) 09 .①

S i 기능상i A 신5 S 요법

I

만성신부전 한눈에 보기 원인

DM > HTN > 기타 콩팥 질환

진단

GFR 1 ，초음파 상 콩팥 크기 감소 H+，K+, PC)43ᅳ，uric acid } , Ca2+ 1

임상 양상

빈혈, 신성 골이영양증 급성 악화 : 고혈압 악화, 체액 감소> UTI, UTO, drug 등

보존적 치료

혈압 / 당뇨 조절, ACEi, 단백/ 인 / K+ / 수분 제한

신대체요법

혈액투석/ 복막투석，콩팥이식

暑

여기부터 틀린 표시 날아감

콩팥토리 질환 콩팥토리 진%은 크게는 단맥뇨외' 부종이 주로 나타나는 nephrotic syndrome과 혈뇨가 주로 나타나는 nephritic syndrome 사이 의 스펙트령 상에 위치한다고 생각할 수 있습니다. 보다 자서！ 하'게는 임상적인 증상과 진행 속도를 기준으로 되 H의 임상 증후군으로 분류명니다. 5■개의 임상 증후군으로 정확히 분류할 수 9i어야 헌니다. 이후 병력, 0J A h i，혈액/ 소1면 점사’ 조직정사 소'7d 등을 통해 최종 진1난에 도달하게 청니다. 새로운 진%을 공부할 매마다 어병 o j상 o約으로 나hj•닐 수 있을지를 생7냐해보면 나중에 필 현P拉 실 접니다. 또한 ~4 진환은 하나 이상의 임상 증후군으로 나타1i 수 °있음에 주의하세요. 에를 들어 IgA nephropathy 는 주로 AUA로 나타 나지1만 일부에서는 AGN이나 CGN으로도 일현^ 수 9J、 습니다. 2019^도 KMLE에서1만 4문제가 콩팔토리 진%과 그 S면현 문제였습니다.

•

Explanation

E @ 1 S _

사구체 질환의 접근

% ♦

사구체 질A t으로 의심되면 진병을 생각하기 전에 증상과 ■경과에 따라 5가지 임상 증후군 중 에디에 속하는 지 구t f d i는

1.

을 가진 면저 해야 현니다. t | 증伞군에 따라 ᅳ삼떨할 진환이 달라지기 매문이죠ᅵ

사구체 질환의 [씻 가지 임상 증후군 GFRl

혈뇨 (HU)

단백뇨(PU)

고 혈 ^■/부종

AGN(ac니te glomer니lonephritis)

ᄋ

★

ᄋ

ᄋ

RPGN(rapidly progressive glomenjlᄋnephritis)

★

ᄋ

ᄋ

ᄋ

CGN(chronic glomerulonephritis)

★

±

±

±

NS(nephrotic syndrome)

+

±

★

+

AUA(asymptomatic urinary abnormality)

X

둘 중 하나는 있음

* AGN^ NS는 ■ 7网 면

대 조적으로

■개념이 포함되어

내에 방던하는

HU와 PITH 각각

91는

칫처령

GFR의

꼭

91어야

지속적

하는 중요한 소정이고

It소가 91는

CGN과 RPGN은

X

이름 자체에 시

그보이 중요한 소경입니다. AGN은 수일 ~ 수주

이고 RPGN은 수주〜수기1% 내로 subacute의 기병잉니다.

1) 사구체 질환 (1) 염증성 또는 비염증성 원인에 의한 시구체의 손상 (2) 사구체의 투과성 및 선택성의 손상 ᅳ 딘-백뇨 또는 혈뇨 2) 사구체 질환의 증상 (1) 단백뇨 : 사구체 모세혈관의 투과선택성 변화 一 혈장 단백의 사구체 여과 丁 (2) 사구체여고!*율의 감소 : 사구체 모세혈관의 여과 면적의 감소，내인성 수압 전도성의 변화 (3) 혈뇨 : 사구체 모세혈관의 물리적 균열 등의 구조적 손상에 의해 발생

#

Z

I

콩팥토리 질환

(4) 부종 (5) 고혈압

2.

각 증후군의 특징과 관련된 콩팥 질환 1) Acute glomerulonephritis(AGN) (1) 갑자기 발생하는 혈는와 더불어 (2) 흔히 단백뇨 GFR 감소> 고혈압，부종 중 하나 이상이 동반 (3) 핍뇨가 발생하기도 함 (4) 자연적 회복 경향 (5) 발병 전 세균 감염 선행하는 경우가 많음 2) Rapidly progressive glomerulonephritis(RPGN) (1) AGN과 유사하나 발병 및 진행 속도가 비교적 완만 (2) 신기능의 진행적 저하가 주된 소견 (3) 자연 치유 경향이 적고 수주 내지 수개월에 걸쳐 CKD로 이행 3) Chronic glomerulonephritis( CGN) (1) 서서히 발병하여 진행하는 신기능 장애가 특징적 (2) 수년 이상의 장기적 경과, 대부분 CKD로 진행 (3) 다양한 정도의 단백뇨，혈뇨，고혈압 동반 4) Asymptomatic urinary abnormality(AUA) (1) 일상 증 냈 고혈압, 신기능 저하, 부종) 없이 나타나는 혈뇨 또는 신증후군 범위 이하의 단백뇨 (2) 지속적이거나 반복적，재발성일 수 있음 5) Nephrotic syndrome (1) 대부분 서서히 진행하는 심한 ^백뇨가 특징 (2) 2차적으로 저알부민혈증，전신부종，고지질혈증 등이 동반 離 각 분류에 대해 진 알아두세요.★ Lab 수치와 증상을 가지고 어면 벙주에 속하는지 않아낼 수 있어야 현니다. 에를 들어 2일 ^ 부H 혈뇨가 나오고 온 몸에 부종. 고혈^ , 소면 경사 상 장혈(3+), 단백(+ ). RBC 20 〜 30/HPF라면 AGN에 속^다는 것을 아셔야 협니다. 2차성 사구체 질환

1차성 사구체 질환 AGN

PSGN. MPGN, IgA 신병증

RPGN Idiopathic diffuse crescentic GN, PSGN

SLE, HSP,

Alport

증 후군

SLE, HSP, W eg en e r 육아종증, vasculitis

MCD. FSGS. membranous GN, MPGN

SLE, HSP, Alport 증 후군 , 당뇨 신병증, am yloidosis, HBV/HCV

AUA

IgA 신병증(혈k ), 기립성 단백뇨

HSP, Alport 증후군, HBV

CGN

모든 사구체 질환이 진행하면 CGN 이 될 수 있다.

NS

o

ᄋ

|

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

傘 약자를 정리하고 갈77卜요?

저I 시형에서는 헌:글 명찮망 주는 정우도 91기 때문에 익숙해지도록 현시다.

MCD : minimal change disease, 이세면화■콩1팔병증 FSGS ：focal segmental glomerulosclerosis, 국소토리굳음증 MGN : membranous glomerulonephritis(membranous nephropathy), D4토리콩1&영(막성 콩1S병증) MPGN ：membranoproliterative glomerulonephritis, 막증식토리콩1레 PSGN ：poststreptococcal glomerulonephritis, 시슬°갈균'7妈후토리콩1달영 IgAN : IgA nephropathy, 면 역 글 로 ■즉!A콩1팥병증 RPGN : rapidly progressive glomerulonephritis,

•속진컨8토리콩1&스 3

________________________________________________________________________________ JTTT] * 감별진단 시 알아•두면 좋은 Tip - MPGN : nephrotic + nephritic feature 一 IgAN : 1 〜3 일 전 감기 증상 후 혈뇨^ AUA 나 CGN 으로 내원，AGN 으로 내원하기도 함

- PSGN : 약 1 〜2 주 전 인두염 또는 피부염 후 혈뇨^ AGN 으로 내원 - NS로는 MCD ，MGN, MPGN, FSGS가 대표적이고 MCD, MGN은 혈뇨가 덜하고 MPGN 은 혈뇨가 많이 나타나므로 감별에 도움이 될 수 있습니다. 혈뇨(+ )

혈뇨( —) / ( ± )

MPGN

MCD

(FSGS-microscopic)

MGN

세성pil는 FSGS 혹!:지는 보통 nephrotic syndrome 또는 asymptomatic proteinuria로 내%하tjf 30 〜 50%에서 고혈0扣 1 91고 그 중 50% 정도oil서 microscopic hematuria가 나을 수 91다고 적혀 9JL습니다. dHSJ슨의 표에도 FSGS는 hematuria는 microscopic하다고 도J어 9 i고 NS가 주 증상으로 적혀 9오습니다, 현저한 혈뇨는 앞지 앞다고 형니다. FSGS면 열뇨가 있다고 ᄁ 하 시 는 것보다 주로 NS로 나타나지41: % 뇨도 나타닐 수 우ᅳ느으며’ 강열은 eg평 ，병력 등으로 해야 한다고 생각하시는 게 더 정확하겠습니다.

Nephrotic

Nephritic (Proliferative)

Minimal change Membranous nephropathy Diabetic nephropathy Amyloidosis FSGS

IgA nephropathy

MPGN Lupus nephritis

PSGN Anti-GBM Pauci-imm니ne crescentic GN

Clinical spectrum of glomerular diseases http://www. edrep. org/pages/textbook/glomerulonephritis. php

U6

O

'ᅳ콩팥토리 질환

를

3. Nephrotic syndrome고F nephritic syndrome으I 비교 사■구？ #난영과 콩I달증후군의 구분은 중요하기 매문에 자서Idl 살펴보면 다음과 그살습니다. Typical features

Nephrotic

Nephritic

발현 시기 bd조

Insidious + + + +

Abrupt + +

혈압 경정맥압

Normal Normal/low + + + +

Raised

~ro

단백뇨 혈뇨

Raised + + + + + +

May/may not occur Absent

적혈구 원주 혈청 ^ ■부민

Present Normal/slightly red니ced

Low

4. 사구체 질환의 분류 Poststreptococcal glomerulonephritis. Subac니te bacterial endocarditis Lupus nephritis. Antiglomemlar basement membrane disease, IgA nephropathy Acute nephritic syndrome

ANCA small-vessel vase니litis(Wegeners granulomatosis, Microscopic polyangiitis, Churg-Stra니ss syndrome) Henoch-Schonlein p니rpura， Gryoglᄋb 니linemia Membranoproliterative glomerulonephritis. Mesangioproliferative glomenjlonephritis

Pulmonary-renal syndrome

Nephrotic syndrome

Goodpasture's syndrome ANCA small-vessel vasculitis(Wegener's granulomatosis, Microscopic polyangiitis, Churg-Strauss syndrome) Henoch-Schonlein p니rp 니ra, Cryoglob니linemia Minimal change disease. Focal segmental glomerulosclerosis Membranous glomerulonephritis. Diabetic nephropathy. AL and AA amlyoidosis Light-chain deposition disease, Fibrillary-immunᄋtactoid disease, Fabry's disease

Basement membrane syndrome

Anti-GBM disease, Alport's syndrome Thin basement membrane disease, Nail-patella syndrome Atherosclerotic nephropathy, Hypertensive nephropathy, Cholesterol emboli

Glomerular vascular syndrome

Infectious disease-associated syndrome

♦

Sickle cell disease, Thrombotic microangiopathies. Antiphospholipid syndrome ANCA small-vessel vase니litis(Wegeners granulomatosis, Microscopic polyangiitis, Churg-Stra니ss syndrome) Henoch-Schonlein p니rp 니ra, Cryoglobulinemia, AL and AA amyloidosis Poststreptococcal glomenjlonephritis, S니bac 니te bacterial endocarditis HIV, Hepatitis B and C, Syphilis, Leprosy, Malaria, Schistosomiasis

dH£l슨어I서 glomerulonephritis의 clinical syndrome을 분류하는

니다. 창고1만 하시면 철

질아요.

Harrison 20 만，pp. 2132~ 2150

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

01 ^—J ______________________________________________ B-i>

_ _

： _

50세 남자가 1개월 전부터 혈압이 높다고 병원에 왔다. 혈압 160/ 95mmHg, 맥박 80회/ 분，호흡 16회/ 분, 체온 36.7°C이다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는? .

혈액

:

13.2g/dL，백 혈 구 8， 000/mra3，혈 소 판 320， 000/mm3，혈

혈색소

액 요 소 질 소 /크 레 아 티 닌 총 단 백 질 /알 부 민

•

•

소변

:

비중

20/1.4mg/dL, Na+/K +/C l— 140/4.0/100 meq/L,

7.2/3.6g/dL

1.015，단 백 질 (2 + ) ，잠 혈 (2 +

야 ，24 시 간

단백질

2.0g

콩팥초음파

:

신장

양쪽

) ，적 혈 구

10~29 /고 배 율 시

01 고혈압과 소변 검사 상 이상으로 온 환자입니 다. 적혈구가 10〜29/HPF 이며 24시간 단백 질이 2.0g 입니다. ① 혈뇨 ② 단백뇨와 고혈압과 같은 증상 ③ 핍뇨가 발생하기도 함

Acute glomerulonephritis가 의심되는 환자 입니다. 증후군 내 PSGS, Lupus nephritis, IgA nephritis, MPGN 등을 감별해야 합니 다. 뒤에 각 질환들에 대해 배우겠지만 병리 검사에서 각자 특정한 소견들을 보이게 됩니 다. 어떤 type 의 glomerular injury 가 있는지

크기

11cm

감별하기 위해 Renal biopsy 후 병리 소견들 사가 특정 질병을 암시하기보다는 큰 질환군 에 대해 어떤 검사를 행할지를 묻는 문제여서

을 보[야합니다. 기존 출제방식처럼 병력과 검

1)

콩팥생검

2)

콩팥혈관도플러

3)

혈장

메타네프린

4)

복 부 골 반

5)

혈장

알 도 스 테 론 /레 닌 활 성

컴퓨터단층촬영

부득이하게 이 단원에 넣게 되었습니다.

Harrison 20^, pp. 2136〜 2137

비

r

02

B ᅳᅳ一

18세 남자가 3일 전부터 혈뇨가 나오고 온 몸이 부어서 내원하였다. 혈압 은 160/102mmHg였다. 검사 결과가 다음과 같다고 할 때 적절한 진단은?

• 혈액 : WBC 10,700/mm3, Hb llg/dL, 총콜레스테를 190mg/dL, 알부

0 2 Acute glomerulonephritis ① 갑자기 발생하는 혈뇨와 더불어 ② 흔히 단백뇨, GFR 감소，고혈압，부종 등 하나 이상이 동반 ③ 핍뇨가 발생하기도 합니다. Harrison 20 판，pp.2132〜215ᄋ

민 3.2g/dL, BUN/Cr 38/3.0mg/dL

• 소변 : 잠혈(3 + )，단백(+ )，RBC 20~30/HPF，WBC 1-3/HPF, 적혈 구원 주 ( + ) 1) Acute glom erulonephritis

2) N ephrotic syndrome

3) A cute renal fa ilu re

4) H em olytic urem ic syndrome

5) T u b u lo in te rstitia l nephritis

25세 여자가 고혈압으로 내원하였다. 혈압은 160/110mmHg，혈청 BUN/Cr은 30/1.2mg/dL이었다. 복부에서 잡음은 들리지 않았고 하지 에 오목부종(pitting edema)이 있었다. 안저검사와 심전도는 정상이었 다면 진단은 무엇인가? •

소변

: proteinuria(3+)，hyaline cast(+ ), granular cast(+ ), RBC 10

29 개 /HPF 1)

단 순

3)

본 태 고 혈 압

5)

급성

콩 팥

토리

낭종

콩팥염

2)

콩팥동맥

4)

쿠싱

협착

증 후 군

0 3 일단，환자의 연령으로 보아 본태성 고혈압은 가능성이 낮습니다. 복부 잡음이 없으므로 콩 팥동맥 협착도 배제할 수 있을 것이고 주어진 소견 안으로 쿠싱 증후군을 진단하는 데에는 무리가 있습니다. 혈뇨와 단백뇨, 부종 등의 소견을 보았을 때 급성 토리 콩팥염으로 인해 2 차적으로 발생된 고혈압이 가장 의심됩니다.

Hyaline cast, granular cast 역시 내인성 콩 팥 질환에서 흔히 나타날 수 있습니다. 진단검사의학 5만，p. 507

콩팥토리 질환

0

•回 i a

자연관해율{spontaneous remission) 이 가장 높은 원발콩팥질환은?

1)

FSGS

2)

MGN

3)

MCD

4)

Membranoproliferative GN

5)

Mesangialproliferative GN

05

二

---------------------------------------------------

cA,

0 4 해리슨에서는 다음과 같이 나옵니다. ① MCD : 소아에서 30 〜40% 정도 지연 차유 ② MGN : 20 〜33% 환자에서 자연 치유 ③ FSGS : 자연 관해는 드물 Harrison 20 만，pp. 2132~ 215ᄋ

® •回 -B

50 세 여자가 붉은 소변으로 내원하였다. 소변 위상차 현미경 검사 人유진 이다. 가능한 질환은? 소변 : 단백(1 + )，적혈구 many/HPF，백혈구 0 〜1/HPF

0 5 혈뇨를 주소로 내원한 환자입니다. 단백뇨가 동 반되어 있고 소변 위상차 검人1상 dysmorphic RBC들이 보입니다. 人1구체성 혈뇨로 생각됩니 다. 따라서 보기 중 답이 될 수 있는 것은 토리 입니다. Harrison 2Q만，pp. 2133〜 2150

1) 뭇주머니 콩팥(polycystic kidney) 2)

광암

3) 토리콩팥염 4) 요로돌 5) 세관사이질콩팥염 (tubulointerstitial nephritis)

06 15년 전부터 고혈압으로 치료를 받아오던 72세 여자가 건강검진에서 단

0 6 조절되지 않은 고혈압 환자의 약 6 %에서 콩팥

백뇨가 나와 내원하였다. 5년 전 소변검사에서는 이상이 없었다고 한다.

27%가 고혈입에 의해 발생됩니다. 고혈압의 조

혈압은 180/110mmHg, 맥박 75회/ 분이었다. 진단은 무엇인가?

절이 콩팥 손상의 진행을 막는 기장 좋은 방법으 로 많은 가이드라인에서 혈압을 140/90mmHg

•

Hb 15g/dL, Glc 76mg/dL, Alb 4.1g/dL, BUN/Cr 30.2/1.5mg/dL

• 소변 : 단백(+ ) ，잠혈( 一)，24시간 소변단백 670mg 1) Membranous nephropathy 2) Amyloidosis 3) Minimal change disease

의 영구적인 손상이 발생하고 말기신부전의

미만으로 낮추라고 권장하고 았습니다. 콩팥 질 환이 있을 때 고혈압의 치료는 대부분 두 가지 이상의 약물이 필요하며 thiazide와 ACE in­ hibitor? |- 주로 사용됩니다. Membranous nephropathy어ᅵ서도 고혈압이 나타날 수 있지만 고혈압이 신기능 이상에 선 행했으므로 제외할 수 있습니다. Harrison 20 만, pp. 2132~ 215ᄋ

4) H ypertensive glom erulosclerosis (고혈압토리굳음증)

5) IgA nephropathy o

U9

•

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

07

® [a)-B

다음 중 콩팥증후군이 주된 양상인 콩팥토리병증은? 가

.

국소토리굳음증

나. 막토리콩팥염

다

.

최소변화콩팥병증

라. 사슬알균감염후

1)

가 ，나 ，다

2)

가

,

다

4)

라

5)

가

,

나

3) ’

다

’

토리콩팥염

나 ，라

라

문제해설 0 7 Nephrotic syndrome을 일으키는 원인 중 primary glomerular injury에는 MCD, MGN, MPGN, FSGS 등이 있습니다. Harrison 20 판，p. 2135 cf. 한글 용어로 출제되므로 알고 계셔야 합 니다. ① 막토리콩팥염 ：MGN ② 국소토리굳음증 : FSGS ③ 최소변호콩팥병증 : MCD ④ 막증식토리콩팔염 : MPGN ⑤ 사슬알균감염후토리콩팥염 ：PSGN

Harrison 20^, pp. 2132〜 2150

r

08

0 [!)'B

임상적으로 acute nephritis의 양상을 보이는 사구체 질환은?

J\. A nti GBM disease

나.

PSGN

. Ig A nephropathy

라.

Membranous nephropathy

다

1)

가

4)

라

’

나 ，다

^ANSW ER

2)

가

,

다

5)

가

,

나 ，다

3) ’

나 ，라

라

01.① 02•① 03.⑤ 04.③ 05.③ 06.④ 07.① 08.①

0 8 Acute nephritis ① Poststreptococcal glomerulonephritis, subacute bacterial endocarditis (2) Lupus nephritis, anti-glomerular base­ ment membrane disease, IgA nephrop­ athy ③ ANCA small-vessel vasculitis(Wegener，s granulomatosis, microscopic poly­ angiitis, Churg-Strauss syndrome) ④ Henoch-Schodnlein purpura, cryoglobulinemia ⑤ Membranoproliferative glomeruloneph­ ritis, mesangioproliferative glomerulo­ nephritis Harrison 20 만，pp. 2132~ 2150

콩팔토리 질환

•

즘S

i i

콩팥증早군(N印 hrotic #

Explanation

____________________ __ ____ syndrome, 신 증 후 군 )

■

핑장*I 중요현니다. 콩팥증*군으로 방향을 설정di는 게은 어령?:ᅵ 앞7;I口ᅩ 어면 콩팔토리 진홧에 의해 콩팔증후 군이 발생한 W d 지 방히는 일은 처음에는 어현게 느껴질 수 있습니다. MCD, FSGS, MGN, MPGN ■각"각의 특진 이 에정>|| 되는지 나이, 혈0』, 단백뇨의 양상, 혈뇨, 보체 수치 연화를 중심으로 정리해놈으면 t> p i 수우於행니 다. 여기서 콩I달증후군 厂브체에 대한 개병을 진고, 이어서 MGN, FSGS, MPGN을 차레로 공부하게 평니다. MCD 는 예우 중요하지만, 소아에서 보다 흔한 진% 이으로 소아과 성정 파트를 향고하세요,

1.

정의 1) 단백뇨>3.5g/day/1.73m2 : 핵심 양상，다른 임상상은 단백 소실에 의해 2차적으로 온다. 2) 저알부민혈증( 혈뇨가 있는 경우 MPGN, FSGS를 고려합니다. 그령다고 FSGS가 현성 ^뇨 가 Si는 H 아니에요. 50%에서 microscopic hematuria가 나타나요.

D isease

♦

Children(%)

Adults(%)

Minimal change disease

77

20

Membranous GN

5

40

MPGN I

5

5

Other GN

5

20

소아Oil서 가장 은한 진증후군의 원인 진환은 이 세 면 화 콩 팔 병 증 입니다, 성인의 정우 DJ|톤ᅵ리콩팔영이 가장 은한 T i으로 0날a 져

데, 국소토리굳음증이 증가하는 추세로서 이국에서는 추 월 다 는 군 요 . 우a 나라의 정우

PREMIER stud y(2 00 3~ 20 08) 에 따르면 아직 막토리콩1

이 더 않습니다— .

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장 그 #

Average ages of types of nephrotic syndrome(timeiine not to scale)

3 . 임^■상 1) 단백뇨(proteinuria) 2) 저알부민혈증(hypoalbum inem ia) 소변을 통한 다량의 단백 소실 및 이화작용 증가를 간에서의 알부민 합성이 따라잡지 못함

3) 부종 (1)

발생 기전 ① Underfilling theory

Increased permeability of the glomerular capillary wall —^ Proteinuria —»• Hypoproteinemia —*• Intravascular oncotic pr. | —^ Leakage of plasma from blood vessel to interstitium — R enin-angiotensin-aldosterone system a ctiva tio n

Intravascular volum e depletion N a + , w a te r re te n tio n o f k id n e y

—^ Edema ② Overfilling theory : Renal intrinsic excretory defect

4)

extracellular fluid expansion

edema

고지질혈증 Albumin 저하를 보상하기 위해 간에서는 albumin 합성이 증가하게 되는데 이때 지단백 합성도 함 께 증가하게 됨 : TG, LDL 상승，HDL 감 소 / lipoprotein(a) level 상승

(1)

원인 ① Factor IX, XI, M 감소，Factor V, W, fibrinogen 간합성 증가

② 혈소판 수 및 응집능 증가 ③ A ntithrom bin HI 의 감소 ④ Protein C/S level 변화

(2)

결과

Renal vein throm bosis, 폐색전, 말초 동맥 / 정맥 혈전증(특히 MGN, MPGN, amyloidosis에서)

6) 기타 ⑴ 단백 열량 부족증(protein malnutrition) (2) Transferrin loss에 의한 microcytic hypochromic anemia (3) Atherosclerotic complication : 정상인에 비해 빈도가 높게 증가 (4) 저칼슘혈증 : Vit. D 결핍 때문 (5) 감염 위험 f ：IgG 소실과 부종이 세균 배양액으로 작용하기 때문 1차성 복막염이 가장 중요(Streptococcus pneumoniae 가 가장 흔한 원인균이며 G (—)도 원인이

됨) 그 외 봉와직염，요로감염 등. 스테로이드로 감염 증상이 뚜렷하지 않을 수 있으므로 가능 성을 미리 고려해야 한다. ᅳ NS에서 4가厂I 증상과 4가지 현병증을 나타낼 수 91습니다. NS의 합병증 4가지

NS의 증상/ 징후 4가지

감염 혈전 생성(특히，renal vein)

단백뇨 저알부민혈증 고콜레스테롤혈증

저혈량성 위기 급성 신부전

부종

傘 서로 다른

게서의 peritonitis에서 가7당 은헌:

균들■§: 정리dH 볼771■요?

— Peritoneal dialysis-related : S. epidermidis — Nephrotic syndrome-related : S. pneumoniae — 소 아 의 p rim a ry p e rito n itis : S. pneumoniae — Liver cirrhosis-related : E. coli

Renal vein thrombosis 콩팥증후군의 1 0 ~ 5 0 %에서 동반될 수 있는 흔한 합병증 1) 갑작스러운—옆구리 통증 혹은 복통，육안적 혈뇨，단백뇨 증가 2) 급성으로 콩팥 기능 감소 3) Left-sided varicocele(left testicular vein 이 신정맥으로 drain 되기 때문)

급성 저혈량 우ᅵ기(H ypovolem ic

crisis)

1) MCD 에서 잘 발생 2) 수분이 급속히 혈관 내에서 간질로 빠져나가기 때문에 윤효 혈장량 감소 3) 해마토크릿과 맥박수 증가 4) 치료 : 부종이 있으면서 혈장량이 감소한 경우 20% ^부 민 투여

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

콩팥증후군의 치료

6.

1) 원인질환에 대한 치료 뇨 조절 : ACEi, ARB, NSAID(side effect 주의), 단백질을 적당히 제한

2)

저알부4i^ 증 매문에 high-protein diet를 시행하면 콩ig 기능이 경한 콩팥 기능 상실 증상 등이 나타날 수 있다.

#

50%에서 % 0 |정적 혈뇨를 보이고 gr0SS hematuria는 흔하지 앞대요ᅵ

3) Complement, selorogy : 정상(면역학적 기전이 아님 )

3.

병리 1) LM : 일부 사구체에서 segmental scarring(hyaline material의 죽적)이 보인다 . 콩팥 기능이 저하될수 록 sclerosis를 보이는 사구체의 수가 늘어난다 .

2) IF : IgG, C3가 sclerosis 영역에서 보인다 . 이는 immune complex 침착이 아니라 sclerosis에 IgG 와 C3가 붙잡힌 것이다. 3)

EM : foot process effacement가 있으며，electron-dense deposit은 없다.

暑

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

4.

신 장

치료 및 임상 경과 1) MCD에 비해 자연 회복이 드물며，예후가 나쁘다. (1) Untreated FSGS : 단백뇨 및 GFR 저하가 진행되어 5 〜 20 년 사이에 ESRD로 진행함 (2) 나쁜 예후인자 : 콩팥증후군 범위의 단백뇨，흑인，진단 당시 콩팥 기능 이상 2) Steroid+ Cyclosporine 관해율은 steroid를 6 〜9 개월 사용했을 때 20 〜4*5%로 높지 않다. cyclosporine 끊으면 재발이 흔함

3) R ecurrent FSGS after renal transplantation : 25 〜40% 에서 콩팥이식 후 재발하며 massive protei­ nuria^. 나타나는 경우가 많다 . 이 경우 plasmapheresis가 부분관해에 도움이 된다 . Harrison 2ᄋ;만，pp. 2142~ 2144

01

□

60세 남자가 4 개월 전부터 발생한 전신 부종을 주소로 내원하였다. 혈 압 110/80mmHg 이었고, 양쪽 하지 부종이 관찰되었다. 대장내시경검 사에서 대장암이 확인되었다. 진단은?

. 혈액 : BUN/Cr 15/lmg/dL, Alb 2.0g/dL, Total chol. 519mg/dL, C3 112mg/dL(정상 83 〜 177), Q 18mg/dL(정상 16~47) • 소변 : 잠혈( - ) , 단백질(4+) • 2 4 시간

160

소변 : 단백질 8g

1)

알포트(A lp o rt) 증후군

2) 루푸스콩팥염

3)

최소변화콩팥병증

4) 막성 콩팥병증

5)

국소토리굳음증(FSGS)

o oᅳ

문제해설

-

01 Generalized edema, proteinuria >3.5g/day, hypoalbuminemia 3.5g/day) 저알부민혈증，부종，고콜레스테롤혈증 등 신 증후군에 합당한 소견들을 보이고 있습니다. 성인에서의 신증후군 중 가장 흔한 것은 MGN 이므로 3 번이 답이 됩니다. NSAID 사용이 이차적인 MGN 발생을 초래 했을 가능성도 있다는 점을 짚고 넘어갑시다.

Harrison 2 0 ^ , pp. 2142〜 2144 잠혈

( - ) ， 단 백 (4 + ), RBC 0 -1 /H P F , WBC 0 〜 2/HPF，24hr

urine protein 3.9g

1) Wegener’s granulomatosis

2) HSP

3) MGN

4) MPGN

5) PSGN

©ANSWER

이.® 02.® 03.(3) 04.®

|

2020년 대비 PACIFIC KM 니E

신 장

:룹

QExplanation

•

막증식토리콩쌀염(Membranoproliferative glomerulonephritis,

^^1

♦

큼1i 증후군의 증a i 와 현격한 혈뇨, C3 ^소 소 ^이 주어지면 MPGN을 의심협니다. MGN, FSGS와는 않리 보체 ~^소 소 ^을 보이는

*

1.

MPGN)

을 꼭 기억하세요ᅵ

MPGN은 콩1S 중후군과 급성 진영의 흔항 형EH라고 생각하시면 평니다,

개요 1) 성인의 일차성 콩팥증후군의 5% 정도(소아 : 5 〜 10%), 남 = 여 2) N on selective proteinuria, hematuria, azotemia, edema, HTN 등이 다 나타남 傘 Selective proteinuria는 MCDᄋII서 나타1^ 니다.

3) Type I 이 대부분 ^ 夢 ^寨 liv.^ ^ s e 1| • ct ^ ^ u 111 | f bi • u > 0 Ef二 참 .

4.

병리 소견

Immune complex, 보체계 활성이 주된 병리 기전

ᅳ

I

an

에

m e

.1

v^ v^

p n

S

s u

글

3)

d iff

)

2)

/ ^서:션 !fi

1)

:

5.

경과 및 예후

1) 급성기 증상 ：1 〜 2주 지속된 후 자연 회복, 급성기만 잘 넘기면 아무 후유증 없이 회복됨 2) 회복기 : 6개월 3) 무증상적 요이상 : 2년까지 지속될 수 있음 4) 예후 (1) 소아는 95% 이상에서 완전 회복, 재발은 드물다 (2) 성인은 종종 콩팥 기능 저하가 발생，장기적인 예후는 불확실

질환

형ᅳ특이 항체

단백뇨 육안 언 U|성

주

胃

급성 사구체 신염의 경과

傘 c3 ： 90% 이상의 환자에서 급성기에 현저히

소현니다. 대부분 6〜 8주 이내에 칭상& 되으로 진1균에 가장 종

은 지표 중 하나가 명니다. 傘 부종 : cr/H 수일'산 지속되며 주로 수분 및 eg분의 축적에 기인현니다ᅵ 눈 주위에서 가장 현저하며，복수를 동방

하기도 현니다. % 한기경적 혈뇨 : 대체로 6가H% 이내에 소실도J나，소수에서는 1년 이상 지속되기도 하며，가|■장 오래 가는 소'S 0』

니Iᅵ

6.

예방 및 치료 1) 치료 : 급성기，대증적 치료 (1) 안정 (2) 수분 , 염분 제한(심한 콩팥부전 시 단백 제한 )，이뇨제 . 항고혈압제 (3) 고혈압 : 응급(고혈압성 뇌증을 유발할 수 있기 때문에 심한 고혈압 시 hydralazine 등 적극적으 로 사용 )

(4) 항생제 : 신염의 경과, 예방과는 무관하나 모든 환자와 가족에게 penicillin으로 치료

*

PSGN에서 스Eil로이드 등의 면역억제 치료는 효과가

® -O 0

20일 전 인후염을 앓은 18세 여자가 부종과 콜라색 소변으로 내원하였다. 양 다리에 중등도의 오목부종이 관찰되었다. 혈압은 160/100mmHg이 었고 검사 소견은 [ᅡ음과 같았다. 가장 적절한 치료는? •

.

ᅵ 3 20일 전 인후염을 잃았고 현저한 부종, 고혈압 과 육안적 t ti r , 딘백뇨가 나타나므로 PSGN을 의심할 수 았습니다. ASO가 상승하2 C3가 현 저히 저하된 소견을 보이네요• PSGN의 치료는 대증요법입니다. 면역 억제 치

혈청

: BUN/Cr 18/1.6mg/dL, Na/K/Cl 140/4.6/106mEq/L, ASO 320

Todd,

C3/C4 20/40mg/dL

료는 효과가 없습니다.

Harrison 2Q만，p. 2137

■. 단 백 뇨 (2 + ) ，적 혈 구 ( + ) , W B Q -), n itra te (-)

소변

1) 캡토 프 릴 (captopril)

2) 사이클 로 스 포린(cyclosporine)

3) 아스피린(aspirin)

4) 수분조절과 항고혈압제

5) 고용량 글루코코르티코이드

Z J _________________________________

'Aj 3 : ᅵ £_

20세 남자 환자가 몸이 붓고 소변에서 피가 나와 내원하였다. 10일 전 인후염으로 항생제를 복용하였다. 혈압 150/11 OmmHg이었고 검사 결 : BUN/Cr

•

소변

■. 적 혈 구 20-29/HPF,

원한 환자입니다. ANA(-)로 루프스 신염을

PSGN입니다.

29/2.1mg/dL, C, 24mg/dL, A N A (—)

혈청

은 후 나타난 고혈압，혈뇨，부종을 주소로 내 배제할 수 있고 병력상 가장 적합한 것은

과가 다음과 같을 때 진단은? .

4 윗 문제들과 마찬가자로 10일전 인후염을 앓

적혈구

원 주 (+

Harrison 20 만，p. 2137

)

1) 루푸스 신염

2) 막증식토리콩팥염

3)

막토리콩팥염

4) 국소토리굳음증

5)

사슬알균감염 후토리 콩팥염

ZJ _____________________________ _______ 21세 남자가 2일 전부터 소변이 붉게 나와서 병원에 왔다. 2주 전에 심한 목감가를 잃았으며 두통과 전신 부종이 발생하였다. 혈압 146/86mmHg이 었다. 양쪽 다리에 오목부종이 있었다. 검사 결과는 다음과 같았다. 진단 에 도움이 되는 검시는?

.

혈액

: 혈액요소질소 24mg/dL，크 레 아 티 닌 1.7mg/dL

•

소변

:

야

.

단백질

(3+)

적혈구원주

적혈구

다 수 / 고 배 율 시 야 ，백 혈 구

5 〜 9/고 배 율 시

(+ )

1) 보체

2) 항핵항체

3)

면역글로불린 A

4) 항중성구세포질항체

5)

다발혈관염을 동반한 육아종증

•5 2주 전에 목감기가 있은 후 혈뇨와 단백뇨^ 부종이 있는 PSGN 증례입니다. PSGN 에서 C3 감소는 좋은 진단적 지표입니다. 콩팔•생검 전자현미경 소견에서 subepithelial deposit (hump)이 나타나는 것도 특이한 소견이죠. 참:EI로 배양 검人[에서 10〜70% 정도에서만 원인이 되는 사슬알균이 검출됩니다. Harrison 2Q만，p. 2137

二

…

.：:

%

_________________

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

신장

06

B 回-B

8세 님아가 검붉은색의 혈뇨와 두통 때문에 병원에 왔다. 2주 전에 급성 인두염을 잃았다. 검사 결과 ASO 220 Todd unit. C3 15mg/dL(77~ 155)이었다. 이 질환의 발병기전은? 1)

사구체 감염

2) Ig E

3)

세포 용해 과민반응

4)

5)

지연 과민반응

매개 과민반응

면역 복합매개체 과민반응

문제해설

-0^0 0 6 2주 전 급성인두염의 과거력과 함께 혈뇨와 두통으로 내원한 8세 남자 환자에서 ASO 가 상승하고 C3가 감소한 것으로 보아，PSGN을 강력하게 의심할 수 있습니다. PSGN은 人[구체 기저막에 면역복합체가 침착 되어 발병하는 것으로 알려져 있습니다. Harrison 20팝，p. 2137 幸 Immune complex GN의 예 ① Postinfectious GN ② Lupus nephritis ③ Bacterial endocarditis

©ANSWER

01.① 02.② 03.® 04.⑤ 05.① 06.④

_____________________________________ 더 r그

고

1™

1" ^

콩팥토리 질환

-------------------------

•

IgA 콩팥병증(IgA

^^1 *

Explanation

nephropathy, IgAN)

PSGN과의 차이73이 중요한 IgAN을 이어서 보' 겠습니다. ᅵ gAN은 일차성 사구체인영 중 가7균흔한 우d인 장 니다. 부증상 열뇨를 일으^ 수 있으며, 고혈0於 | 없고 단백뇨가 심하지 앞은 경우 정과 관잘한다는 접이 특진 적ᄋ』니다. 2019 KMLE에 출제되91습니다!

1 . 개요 혈뇨와 단백뇨를 보이는 사구체 질환 중 전세계적으로 가장 흔한 사구체 신염，2 0 ~ 3 0 대에서 흔하고 남 녀 비는 2 :1 로 남자에서 흔하다.

o 이사 0 (니나 口o o o

스.

1) Gross hematuria : URI, Gl infection, vaccination 또는 심한 운동 24〜48시간 후 육안적 혈뇨 2) A UA : 무증상의 반복되는 육안적 혈뇨 혹은 현미경적 혈뇨(육안적 혈뇨는 약 30 〜40% 정도) —►건강검진에서 microscopic hematuria를 발견한 후 진단되기도 한다 . 3) Hypertension : 20 〜30 %에서 발견됨. 있는 경우 Poor px. 4) Proteinuria : 다양한 정도의 proteinuria가 동반됨 5) Atypical presentation : nephrotic syndrome(5%), RPGN 처럼 나타날 수 있음(RPGN 에 준하여 치료) 6) 재발이 흔하다(cf. PSGN은 흔하지

아요).

7) 약 50 %에서 serum IgA level 상승 —>■ 질병 활성도와는 무관, serum com plem ent 정상 *

PSGN에서의 ASᄋ 역시 에후나 질병 활성도와 부관했있죠.

* IgAN 이 PSGN과 다른 점 - 잠복기(URI 후 3 일 이내) - 재발•이 흔하다. - 혈뇨의 색깔(혈액에 가까운 선홍색) - 동반되는 증상 적다(고혈압, 부종，콩팥 기능 저하가 상대적으로 흔하지 않다

3.

병리 1) LM : diffuse mesangial proliferation 2) EM : mesangial electron-dense deposit 3) IF : IgA가 메산지음에 침착된 것을 확인하면 진단가능 Ig G ’C3도 침착될 수 있음500nig/day 2) 경과 관찰 ：고혈압 등의 위험 안자가 없고，소변 검사 상 경도의 이상만 보이는 환자 ᅳ 약 20% 의 환자에서 자연 관해

3) ACE inhibitor, ARB : 단백뇨 감소^ renal function 감소를 늦춤 4) Steroid : angiotensin H inhibition 이후에도 단백뇨 지속되고 GFR < 60ml/min/1.73m2 5) Cytotoxic agent : progressive renal insufficiency 시 steroid와 함께 사용 용 아직 확협된 치료법이 있는

은 아1난니다. 단1객뇨가 심형: 정우에 angiotensin I 억제를 해보고，°J: 되면

steroid를 쓰이，신장 기능이 혈어지면 cytotoxic agent도 쎄본다 정도로 ᅵ알아두서I요.

콩팥토a l 질환

5. 임상 경과 1) 장기간 재발이 반복되는 경괴를 겪는다. — 5 〜 30% 의 환자는 완전 관해 , 2 5 〜 30% 의 흰-자는 20 년 안에 만성콩팥기능상실로 진행 2) 편도염，위장관 감염 등이 발생할 때 종종 악화된다 .

6. 콩팥 기능 저하의 예후인자 1) 고혈압 2) 단백뇨 3) 육안적 혈뇨가 반복되지 않는 것(absence of episodes of macroscopic hematuria) : 질병의 발견이 늦 어지기 때문{혈뇨 자체는 나쁜 예후 인자 아님)

4) 남성 5)

고령에서의 발병

6) 신생검 소견 상 glomerulosclerosis 혹은 interstitial fibrosis 傘 특히 6■개% 이상 지속되는 단비(뇨가 종지 앞은 콩I달 에후를 가장 진 에측^다고 형니다. Harrison 20 판，pp. 2139〜214ᄋ; 홍창■의 소아고！ •학 11판，pp.949〜 951 Brenner. & Rector's The Kidney 10th ed. pp. 1059~ 1069

01

52세 남자가 소변검人KHI서 단백뇨가 발견되어 병원에 왔다. 평소 건강 하였으나 소변검사 3일 전부터 콧물과 기침이 시작되었다고 한다. 혈압 120/85mmHg, 맥박 80회/ 분, 호흡 17회/ 분, 체온 37.2°C이다. 발등에 부종은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는? .

혈액

:

혈색소

l3.0g/dL

액 요 소 절 크 레 아 티 닌

•

소변

:

백혈구

1)

비중

1.025,

백혈구

9,000/mm3，혈 소

12/0.811^1

단백질

0 ~ 1 /고 배 율 시 야 ，단 회 뇨

콩팥생검

복부골반 컴퓨터단층촬영

판

330,000/mm 3，혈 8.0/4.0g/dL

총 단 백 질 /알 부 민

( + ) ，잠 혈 ( +

3) 소변 단백질전기이동 5)

문제해설

□

) ，적 혈 구

3 - 5 /고 배 율 시 야 ，

단 백 질 /크 레 아 티 닌

600mg/g

2) 콩팥초음파 4)

1개월 후 소변검사재검

이

URI 3일 후 발견된 단백뇨로 온 환자로 전형 적인 IgA nephropathy 증례입니다. 아무래도 문제를 풀다보면 PSGN과 많이 감별을 하게 됩니다. IgA nephropathy의 경우 문제처럼 잠복기가 3 일로 더 짧고 임상경고ᅡ도 더 경하 게 문제가 나오는 경우가 많습니다. 환자의 경우 고혈압 등의 위험 인자가 없고 소변 검 사 상 단백뇨를 주소로 왔기 때문에 경고떤찰 이 가장 맞는 보기가 됩니다. Harrison 20 만，pp.2139~214ᄋ

m - 2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

02

—오 — __________________________________________ EIj回•回 一 21세 남자가 하루 전부터 소변색이 붉다고 병원에 왔다. 3일 전에 몸살 감기로 아세트아미노펜을 복용하였다. 소변에서 핏덩이는 보이지 않았 다. 옆구리나 아랫배 통증은 없다. 2년 전에도 비슷한 증상이 이틀 동안 발생하였다고 한다. 혈압 110/70mmHg，맥박 70회/ 분，호흡 16회/ 분， 체온 36.8°C이다. 검사 결고I는 다음과 같다. 복부 초음파검사 결고!는 정 혈액

혈색소

, 16〜 47)， 면 역 글 로 불 린 A 344m ^dL( 참 고 치 , 70 〜 350)，항 人 t e

균용혈소

•

l3.2g/dL ，백 혈 구 8， 500/mm3，혈 액 요 소 질 소 / 크 레 아 티

10/0.8mg/dL，C3 145mg/dL( 참 고 치 ， 83 〜 177), C4 39mg/dL( 참 고

닌 치

:

소변

:

(4 + ) ，단 백 질 (+ ),

고 배 율 시 야 ，적 혈 구 형 태 이 상

1)

알

0 155 Todd unit( 참 고 치 ， .

ADPKD 빈도

ARPKD

1:400 to 1:1， ᄋᄋᄋ(발생률)

1 :20,000(발생률)

조직소견

Macrocyst

Microcyst(2cm 이하)

임상 양상

30〜50대에 많이 나타난다.

어린 아이에서 빈도가 높다. 증상 발현이 빠름(주로 1세 이해 사망률이 훨씬 높다.

동반 이상

콩팥 외 낭종(간, 비장，췌장, 폐, 난소) 두개강내 동맥류

선천성 간섬유호ᅡ, 간내담관의 낭종성 크기 증가 (Caroli's disease) 동반

승모판 탈출증, 대장게실

콩팥 외 낭종은 드묾 Harrison 20찐■， pp. 2150~ 2154

2020년 대비 PACIFIC KMLE

*

신 장

참고로 A 이=KD는 two hit model로 항 g할 수 91습니다. AD로 유 ^되 는 mutatiorfli 가지고는 tubule의 상피세 포에 아부런 문제를 일으키지 앞는데, 살아가면서 님은 정상 allele에도 mutation이 생기1면 그매부 a 그 상피세 포가 정정 증식해서 cyst를 형성협니다. 가지고 91는 mutation 외에 두 민째 이 少 I 생겨야 말병한다고 해서

two hit model이라 부릅니다. 그령기 매문에 말병이 느a 서 30〜50대에 取 1 나타나W，오래 ^ 기 매문에 cyst 도 케 I고, 다른 장기에서도 진 말껸평니다(가진 중요한 협병증0d 두■개'7

01 갑자기 발생한 옆구리 통증과 오심， RLQ tenderness로 응급실에 내원한 환자입니다. 복부 X선 사진에서 RLQ 위치의 원형 석회화 음영과 소변 검사 상 혈뇨 소견까지 종합해봤 을 때 요관결석이 가장 의심됩니다.

3) 가장 중요한 감별진단 중 하나이지만 임

서 오른쪽 아래에 원형의 석회화 음영이 보였다. 검사 결과는 다음과 같

상 증상과 검사 소견이 환자와 맞지 않습

았다. 진단은?

니다.

Harrison 2ᄋ만, pp.2168~2170

• 혈액 : 백혈구 8， 200/mm3，혈색소 12g/dL，혈소판 220， 000/mm3 • 소변 : 적혈구 다수/고배율 시야

1) 살굴탈장

2) 요관결석

3) 급성충수염

4) 급성곁주머니염

5) 급성깔때기콩팥염

02

B

25세 남자가 오른쪽 배부통(back pain)이 있다가 3시간 후 우하부복통 이 있어 내원하였다. 복부 반발통, 압통은 없었다. 그 외 신체검진 상 이 상소견은 없었다. 가장 가능한 진단은 무엇인가? 급성 담낭염

복부 농양

급성 충수염

급성 장간막염

콩팥결석

S ANSWER

01.② 02.⑤

0 2 Stone migration 반발통/압통이 없는 것이 염증성 질환과의 감 별점입니다. Harrison 20 만, pp.2168~2170

0

가

5

里효

■

여

口

口

요 로 '^ 의 진단에 필요한 colony 수는 소병 채취 h ^ o i i 따라 달라지으로 각각을 알고 앗어야 협니다ᅵ 중요한 포인트는 부증상 세균뇨가 있을 tq( 치료가 필요한 정우a , 젊은 여성에서 방병영은 tJHOj 없01 정험적 항생제 지료를 시작한다는 정있니다ᅵ 증/ᅳ으이 없다 면 부증성 세균뇨, 전^ 증상과 CVAT가 앗는지 여부에 따라

과 진우신명으로 나눠서 협근하시면 평니다.

&msmanxsM.siu j^m»cu.«>-i,»r!ets»'***»».： ： ； 5-： '

•

---------------------------------------------------------------------

요로감염(Urinary tract

Explanation

infections, UTI)

개념 1) 하부 요로감염(lower tract U TI) : 요도염(urethritis)，방광염(cystitis )，전립샘염(prostatitis) - superficial(mucosal) infection 2) 상부 요로감염(upper tract U TI) : 깔때기콩팥염(pyelonephritis) ，콩팥고름집 (renal abscess) 一 tissue infection

3) 복합 요로감염(complicated UTI) : 요로계의 구조적 / 기능적 장애，기저 질환 및 시술에 합병되어 ^■생한 UTI

4) 단순 요로감염(uncom plicated U TI) : 복합 요로감염의 선행 원인이 없이 발생한 UTI

2.

소변 배양(Urine

culture)

1) Urine collection(소변 모으기) (1) Sterile methods : catheterized urine, suprapubic tap (2) Clean methods : clean catch urine collection, bag urine collection 2) Specimen handling (1) 용량 : 5mL(최소 0.2mL 이상) (2) 아침 첫 소변이 가장 이상적임 (3)

30분 이내에 lab으로 가져가거나 냉장보관 하여야 함

2020년 대비 PACIFIC KMLE

3.

신 장

요로감염 진단 기준 깨 ^하 게 받은 중간뇨예스i 세균집락수 105CFU/niL (연속적으로 2 번 배양) Significant bacteriuria의 정의 일반적인 세균뇨(asymptomatic, symptomatic)

> 105CFU/mL

Suprapubic aspiration

> 102CRJ/mL

CFU : colony forming 니nit

채뇨 방법에 따! 1 요로감염 확진 단일 세균이 105CFU/mL 이상- 90% 이상에서 진단 청결 채취 중간뇨

증상 있는 경우 104CFU/mL 이상이면 진단 증상 없이 104CFU/mL 이하 or 혼합 세균의 배양은 오염일 가능성

무균채뇨백뇨

증상 있고 단일 세균이 105CFU/mL 이상이면 진단

도뇨관 채뇨

단일 세균이 105CFU/mL 이상이면 진단

^■광 천^卜뇨

그람음성 세균은 배양 균락수에 관계없이 진단 그람양성 세균은 103CFU/mL 이상이면 진단 홍창의 소아과학 11판，pp. 979〜985

1) 증상이 있는 요로감염 환자에서 소변 중 균수가 적게 나오는 경우 (1) 항생제 치료 시 (2) 채뇨 직전에 배뇨 시 (3) 소변이 고농도로 농축되어 있을 때(요소 농도가 높아 세균 증식을 억제함) (4) 소변 삼투압이 높을 때 (5) 소변 pH가 낮을 때

2) 소변배양검사 상 집락수 105/mL 미만일 때 진단이 가능한 경우 (1) 영아나 소아，남성 (2) 요도 카테터 사용자 (3) 소변 채취 전 항생제 사용자 (4) 다량의 수분을 섭취한 경우 (5) 황색포도알균산. aw e 새)에 의한 혈행성 상부 요로감염일 경우 3) 참고 사항 (1) 진단 시 2 가지 이상의 균이 배양되는 경우 contam ination 의 기능성이 높음 (2) 증상끼 있는 환자에서는 그 수가 적더라도 요로감염 가능성을 배제해서는 안 됨

(3) 낮 은 비중의 소변에서의 약간의 세균뇨가 높은 비중의 것보다 의미 있음 吧 한 이야기이지만 부증상 세균뇨도 요로' ^ ᄋ 4 을 때는 해와 ^

입니다. u t i 가 증상이 91을 수도 앗고, 있을 수도 앗는데 증상이

수가 적어도 치료해야 하는 -ycg으로 생■각하는 게이고, 증人본이 없는 니기는 ^ 은

지망 정우에 따라 치료를 할 수도 안할 수도 있는 ^ 이죠.

208

o

o-

ᄁ 이

요로감염

4.

증상(Acute

urethral syndrome)

難 증상으로도 어느 정도 구멸 가능현니다. 자세한 내용은 질환떨로 나와 9Jc는 부분을 참고하세요.

1) 무증상 세균뇨(Asymptomatic bacteriuria) Local 또는 systemic 증상 없이 우연히 발견된 bacteriuria 2) 급성 방광염(Acute cystitis) (1) 방광 자극 증상 : FUND(Frequency / Urgency / Nocturia / Dysuria), hesitancy, gross hematuria (2) 전신 증상은 드물다 . 3) 급성 깔때기콩팥염(급성 신우신염, A cute pyelonephritis) (1) 고열，요 한 : 방광염과의 감별에 가장 중요한 소견 . High-spiking pattern으로 나타난다 . (2) CVA(costovertebral angle) tenderness, low back pain (3) 심할 경우 오심，구토

5. 원인균 및 pathogenesis 1) E . c o Ii7 \ 가장 많다(특히 acute uncomplicated infection의 80%를 차지느 2) 기타(재발성 감염 및 비뇨기계 치로 요석, 요로폐쇄에서의 요로감염에서 중요 ) (1) Proteus : 종양이나 요석을 시사한다. Urease 생성균 (2) Klebsiella, Enterobacter : 흔한 재감염 또는 병원 내 감염 균 (3) Gram-positive cocci : S. aureus, Enterococci

❖ Struvite stone - 전체 요로돌의 2 〜20% 一 구성 성분 : 마그네슘，암모늄，인산，탄산염 (carbonate) 一 주로 여성에서 발 생 ,'자 주 사 # 뿔돌(staghom calculi)로 발현

- 생성 기전 : 소변 내 요소가 요소분해균에 의해 분해 ( 암모니아, 중탄산염，탄산염 생성 ) ᅳ 소변 알칼리화 ᅳ 소변 내 칼슘，마그네슘 , 인산과 결정을 이룸 一 Urease 생성 세균이 꼭 있어야 함 : Proteus mirabilis, Ureaplasma urealyticum

一 치료 : 항생제(Tetracycline>，대량 수액요법, percutaneous nephrolithotomy 등의 제석술

3)

숙주 방어기전 (1) 물리적 기전 : 소변 배설에 의한 청소^ 감염된 세포나 조직의 탈락 (2) 생물화학적 기전 : 소변의 낮은 pH, 높은 요소 농도，요중 소당류，요중 Tamm-Horsfall 단백 , 요 로 점막의 점다당류，정상균 집락

(3)

면역학적 기전 : IgG, IgA, slgA, cytokine, PMN 등

C

7 2020 년 대비 PACIFIC KMLE

6.

신 장 r

暑

요로감염의 치료 1) 치료 원칙 (1) 증상이 있는 모든 요로감염은 culture/ 항생제 검 사를 위한 소변 채취 후 경험적 항생제를 투여 한다 . 이후, 감수성 검사 결과나 치료 반응에 따라 항생제를 변경할 수 있다.

(2) 단，젊은 여성에서 발생한 acute uncom plicated cystitis는 바로 치료하는 것이 cost-effective 하 다 . 균 종류와 항생제 감수성이 예측 가능하기 때문이다 .

(3) Obstruction，calculi 등 감염을 질* 일으키는 위험인자를 확인하여 치료하여야 한다 . (4) 증상이 좋아졌다고 해서 세균 감염이 완전히 치료된 것은 아니다 . (5) 시행한 치료의 결과를 치료 실패 또는 완치로 분류한다 . ① 치료 실패 : 증상 또는 세균뇨가 없어지지 않는 경우. 치료 종료 직후 시행한 urine culture에 서 세균뇨가 발생하는 경우 ② 완치 : 증상과 세 ^뇨 가 모두 없어진 경우

(6) 일반적으로 lower tract infection은 단기간 치료, upper tract infection은 장기간 치료가 필요함 2) 세균성 요로감염의 치료 (1) Uncomplicated UTI : TMP-SMX ，Fluoroquinolone, Nitrofurantoin Beta-lactam 제제 (2) Complicated UTt : 원인균 배양 및 항생제 감수성에 따라 치료 약제를 결정함. 구조적 이상이 있을 경우 이를 해결해 주는 것이 근본 치료

(3) Pyelonephritis : 약제선택은 위와 동일하나 2주 이상의 치료기간이 필요 (4) 임산부 : ampicillin, cephalosporin이 효과적이고 안전 . sulfonamide, quinolone은 태아 기형 및 저성장을 유발하므로 금기 서울대병원 내과매뉴얼 제4 판' p .8 0 6

*

dH리슨 20판과 대동소이현니다. Nitrofurantoin7^ : 약제는 국내에선 Cephalosporin 기낼 항생제의 정우 '살은 세대의 w 른

210)

사용되지 않는다고 하네요.

제도 사용할 수 9J3ji죠?

요로감염 치료 후 방사선학적 검사를 해야 하는 경우

7.

1) 남성에서 요로감염 시(예외 : AIDS，uncircumcised man이 성관계 후 방광염) 2) 영 ■유아기 요로감염 傘 치료 6주 伞 voiding cystourethrogram, 6^K% 伞 " mTc-DMSA scan 경사를 험니w

3) 여성 (1) 요로감염이 재발하는 경우 (2) 영 • 유아기 요로감염의 과거력이 있는 경우 (3) 요결석이나 무통성 혈뇨가 동반된 경우 (4) 재발성 급성 신우신염인 경우 4) Obstruction이나 stone이 의심되는 증상이 나타날 경우 5) 종양이 의심되는 경우 6) 항생제 치료에 반응하지 않는 경우 Harrison 2Q만，pp.968~976 ；홍창*의 소아고！ ■학 II1만，pp.979~985

01

문제해설

□

38세 남자가 3일 전부터 왼쪽 옆구리 통증이 발생하여 병원에 왔다. 가 족력은 특이 사항이 없었다. 혈압 120/80mmHg 맥박 70회/분 체온 36.5도였다. 왼쪽 갈비척추각 압통이 있었다. 검사 결고ᅡ는 다음과 길았 다. 콩팔요관방광단순 X 선 사진이다. 치료는?

이

ᅳ o%

사진은 감염돌(struvite stone)입니다■주로 여

Proteus mirabilis, Ureaplasma urealyticumO| 주 원 성에서 발생하며 Urease 생성 세균인

인입니다. 치료는 항생제，대량 수액요법, percutaneous nephrolithotomy 등입니다. Harrison 2Q만，pp.2172~2173

• 혈액 : 크레아티닌 2.1mg/dL，요산 6.0mg/dL .

소변

: pH 7.5，적혈구 5 〜 9/고배율 시 야 ，백 혈 구 10~30/고배율시야

1) 항생제

2) 중탄산염

3) 티아지드

4) 알로푸리놀

5) 글루코콜티코이드

o

o

튤

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

暴

02

:

B

一

증상이 없는 환자에서 소변 채취 후 즉시 배양한 결고ᅡ이다. 다음 중 의 미있는(significant) 세균뇨(bacteriuria)는?

°

문제해설

■ 뼈 *뼤

______________

^

0 2 소아과에서 출제되었는지 확실하지 않으나， 소아과학 교과서에 가장 확실하게 정의되어 있어 참고하였습니다.

1) 청결채취 중간뇨 대장균 집락수 104/mL 2) 청질채취 중간뇨 대장균 집락수 104/mL + 포도알균 집락수 104/mL 3) 카테터 채뇨 대장균 집락수 104/mL 4) 무균채뇨백(bag) 채취 대장균 집락수 103/mL 5) 방광천자 채뇨 대장균 집락수 102/mL

1) 청결채취 중긴뇨 ：단일 세균이 l^CFU/mL 이상 배양되면 90% 이상에서 진단. 증상이 았는 경우에는 104CFU/mL 이상이어도 진 단 가능하다. 2) 증상 없이 104CFU/mL 이하이거나 혼합 세균의 배양은 오염된 검체일 가능성이 높다. 3) 도뇨관 채뇨 : 단일 세균이 105CFU/mL 이상이면 진단된다. 4) 무균채뇨백 채뇨 : 소변가리기가 안된 영 유아에서 채뇨하는 방법. 증상이 있고 105CFU/mL 이상이면 요로감염으로 진단 한다. 음성 배양은 의미가 있으나，양성 배양은 오염의 가능성이 높다. 5) 방광천자뇨는 소변 가리기가 안 된 신생 아，영유아에서 가장 정확한 채뇨법으로 그람음성균은 균락수에 관계없이，그림양 성균은 103CFU/mL 이상이면 진단한다. 홍칭■의 소아고}•학 11판，pp. 979~ 985

r

03 53세 여자가 내원하였다. 수차례 재발한 콩팥깔때기염의 병력이 있었다. 소변배양검사에서 /^ te 6 /s> 1 0 5CFU/mL이 검출되었다. 다음 중 ^자 에게 가장 흔하게 병발할 수 있는 요석의 성분은?

1) CaP04

2) Ca oxalate

3) Struvite

4) Cystine

0 3 보통 요로감염과 연관된 요석은 감염석(struvite stone)입니다. 특히 Proteus는 urease 생성균으 로 소변을 알칼리호卜하여 struvite(MgNH4P04) stone을 생성합니다. Harrison 20^, pp. 2172〜 2173

5) Uric acid

因 •回13 인체가 요로감염에 제 {하 는 기전으로 옳은 것은?

0 4 가. 높은 농도의 요소와 높은 삼투압 때문에 대부분의 정상인에서 방광내 소변은 세균

가. 소변에 포함된 높은 요소의 농도

증식을 억제합니다. 나. 정상적 상태에서 방광 내 세균은 배뇨의 flushing/dilutional effect에 의해 제거됩

나. 소변 줄기의 흐름에 따른 세척효과 다. 요도 점막의 cytokine

니다. 다. 면역학적 기능이 요로감염 방지에 일정한

라. 소변의 높은 pH

역할을 히는 것으로 알려져 있습니다. 라. 소변의 낮은 pH는 직접적으로 세균을 억제

1) 가，나，다

2) 가, 다

4) 라

5) 가，나, 디-，라

3) 나’ 라

하기도 하지만 간접적으로 소변 유기산의 비이온호*

조장하여 세균을 억제합니다. 비뇨기고}■학 51만，pp.l72~173

八

전형적인 급성 콩팥깔때기염 환자의 소변배양검人KXI서 대장균^ 이 103CFU/mL로 검출되었다. 그 이유로 적절한 것은?

. .

가 검사百

¥ ^ ri¥

다 채뇨직전 배뇨

. 소변의 .

나

1)

7K 나, 다

2) 가,

4)

라

5) 가, 나, 다，라

©ANSWER

높은 요소 농도

라 방광 정체

다

01 .① 02.⑤ 03.③ 04.① 05.①

3) 나, 라

coli)

0 5 소변에 의해 세균 증식이 억제되어 감염에도 불구하고 균 집락 수가 적게 나오는 경우 ① 항생제 치료 ② ^농 도 의 요소 ③ 높은 ^■투압 ④ ^■은 pH ⑤ Water diuresis or recent voiding 방광에서 정체된 소변은 detection sensitivity가 증가합니다. Harrison 20 만，p. 973

^g- 2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

•

__

지

무증상 세균뇨(Asymptomatic 1.

Explanation

bacteriuria)

정의 1) 소변 검사 상 세균뇨(105CFU/mL 이상> + 증상이 전혀 없는 환자 2) Catheter-associated disease의 경우 102CFU/mL 이상

2.

역학 1)

주로 임신부나 노인에서 자주 발생함

2)

원인 미상 : 별다른 검사나 치료를 요하지 않는 경우가 많음

3)

소아 증상이 없더라도 해부학적 이상이 있을 확률이 비교적 높고 , 원인에 대한 조기 진단이 성 인에 비해 상대적으로 중요하므로 빈드시 요로 촬영 등 정밀 검入틈 시행함

3. 치료 1)

치S 하잔ᅳ않을 : 치료한다고 해서 symptomatic infection 이나 합병증이

2)

도뇨관 유지 환자쌔서 ^■생제는 잘 들진 않을 ^ 만 아니라，내성굴 위험성만 증가시킴

3)

무증상 세균뇨의 치료 적응증 ᅳ 중요행니다.

생길 획-률 달라지지 않음

(1) 임신 임신 1삼분기에 무증상 세균뇨 진단을 위한 screening 검사를 시행합니다. 무증상 세균뇨가 발 견되면 치료하고 분만까지 매월 검사합니다.

(2) Urologic intervention 을 받을 환자 (3) Neutropenic patient and renal transplant recipient Harrison 20 민■， p. 973，975

요로감염을 동반한 임산부

1) 치료를 하지 않으면 20 〜30%에서 급성 신우신염으로 진행 2) 임신 중에 무증상 세균뇨가 나타났을 때 가능한 합병증 (1) 미^ 이；저체^ 아■ (2) 산모의 빈혈, 고혈압，전자간증 3) 임신 중 요로감염이 의심되면 요배양이 필수임

□ 65세 여자가 건강검진에서 고름뇨가 발견되었다. 7년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 치료를 받아 왔다. 배뇨통과 빈뇨는 없었고 소변못참음도 없 었다고 하였다. 혈압 134/78mmHg, 맥박 84회/ 분，호흡 14회/ 분，체온 36J 도였다. 갈비척추각압통은 없었다. 소변검사 결고ᅡ는 다음과 같았다. 조치는?

• 단백질( ᅳ), 아질산염(+ )，적혈구 1〜4/고배율시야, 백혈구 10〜19/

01 소변 검사 상 세균뇨는 있지만. 그 오I의 증상 은 없는 무증상 세균뇨입니다. 무증상 세균뇨 는 치료한다고 해서 심각한 infection이나 합 병증이 생길 확률이 달라지지 않기 때문에 경 과 관찰이 원칙입니다. 참고로 무증상 세균뇨 를 치료해야 하는 경우는 임산부，urologic intervention을 받을 환자라는 것을 알아두 세요.

Harrison 20 만，p. 973, 975

고배율시야

• 배양 : 대장균 106 집락형성단위(CFU)/mL 1) 시프로플록사신

2) 아지트로마이신

3) 아목시실린

4) 경과관찰

5) 트라이메토프림ᅳ술파메톡사졸

° 2 j ______________________________________________ L 67세 여자 환자가 소변이 탁해져서 병원에 왔다. 일주일전 7일간 도뇨관 을 가지고 있었다. 발열이나 오한, 배변시 통증 없었고 치골 상부를 눌렸 을 때 압통도 없었다. 소변배양검人KHI서 C. albicans >105CFU/mL이었 다. 다음

중

적절한 처치는?

1> 치료 없이 경과 관찰

2> Fluconazole 복용

3)

Fluconazole 방광 세척

4) Amphotericin B 정주

5)

Amphotericin B 방광세척

0 2 증상이 없이 bacteria M O ^ F U 인 asymptomatic bacteriuria입니다. 문제에서는 old, female, catheterized state가 우ᅵ험인자입니다. E. a ?//가 아니라 Candida라서 잠시 고민하 게 했지만 Candida 역시 asymptomatic 할 때는 치료하지 않습니다. Candida UTI를 치료해야 할 경우 oral fluconazole이 주로 쓰이지만 연구가 필요하고 amphotericin 방광 세척이 효고！ 적일 수 있다 고 합니다. Bacterial infection 에서는 irriga­ tion 하지 않는다는군요. Harrison 20^, p. 973，975 J. D. Sobel et al, Management of candiduria, International Urogynecology Journal, Volume 3, Number 3/1992년 9월 S. L. Cotterill, Catheter - associated urinary tract infection therapy by bladder irrigation — Success or washout?, Volume 3，Number 3/1992년 9 월

5입 __________________________ ^ 임신 18주 28세 여자가 소변검사에서 다수의 백혈구가 검출되었다. 소 변배양검人우 결과 E. coli 105CFU/mL 이상이었다. 빈뇨, 배뇨곤란, 발열 등의 증상이나 양쪽 갈비척추각 압통은 없었다. 가장 적절한 처치는?

1)

추적 관찰

2) 1주 후 소변배양검사

3)

황체 형성 호르몬

4) 항생계 투여

5) 투여임신중단

0 3 무증상 세균뇨의 치료 적응증 ① 임신 ② Urologic intervention을 받을 환자

Harrison 20 만，p. 973, 975

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

문제해설

B

------- cAd

人W 마비로 도뇨관을 삽입하고 있는 55세 남자가 혈압 120/80mmHg,

0 4 환자처럼 오랜 기간 도뇨관을 삽입하고 있으 면 세균뇨의 빈도가 높아지는데, 1개월 이상

맥박 80회/ 분，체온 36.5도였다. 소변검人[에서 다수의 백혈구가 검출되

유지 시 거의 모든 경우에 세균뇨가 발견됩니

고, 소변배양에서 대장균이 105CFU/mL 이상 검출되었다. 다음 조치로

다. 대장균이 105CFU/mL 이상 검출되면 세 균뇨의 정의에 합당한데，이 환자처럼 증상이

가장 적절한 것은?

없다면 굳이 치료할 필요가 없습니다. 치료를 한다고 해서 세균뇨로 인한 합병증이 감소하

방광세 척

2) 추적관찰

지 않고 오히려 항생제 내성균이 증가하기 때

Ceftriaxone IV

4) 시프로플록사신

문이죠(하지만 증상이 있다면 카테터를 교환 해야 하며 항생제 치료를 해야 합니다). 같은 맥락에서 예방적 항생제 치료는 하지 않습니

경구 TMP/SMX

다. 다만 요로계 처치가 예정되어 있거나, 콩 팥이식 환자，임산부의 경우 예방적 항생저隱 사용해야 합니다.

Harrison 20 만，p. 973, 975

r

05

B 0 5 가，다. 무증상 세균뇨의 치료 적응증이죠. 나. Harrison에는 없지만，VUR의 경우 asymptomatic bacteriuria에서 kidney infection^ 로 진행할 수 있기 때문에 항생제

무증상 세균뇨 환자 중 치료해야 하는 경우는? 가. 콩팥이식을 받은 환자 나. 방광요관 역류가 있는 환자

치료의 적응증이 됩니다.

다. 비뇨기과 시술이 예정된 환자 ； 라. 고혈압 환자

1) 가，나，다

2) 가’ 다

4) 라

5) 가，나，다，라

0ANSW ER

01.④ 02.① 03.④ 04.② 05.①

3) 나，라

Harrison 20 만, p. 973, 975 Raz, R. (2003). Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. International journal of antimicrobial agents, 22，45-47.

Explanation

M BW M

급성 방광염(Acute cystitis) 원인 1)

E. co l i A 가장 흔함

2)

12 오] Staphylococcus saprophyticus

임상 양상 증상이 빨리 나타난다 . 성관계 후 1 〜2 일 이내에 나타날 수 있다. ♦

Honeymoon cystitis ：여성에게서

초기나

성에%을 시작한 시기0)1 ^변기는

1)

방광 자극 증상 : FUND(Frequency / Urgency / Nocturia / Dysuria),hesitancy

을 D날;^ 니다.

2) 하복부 통증 (suprapubic pain) 3)

혈뇨, 혼탁뇨 (cloudy urine)

4) 남성에서 요도 분비물과 배뇨통의 증상을 보일 수 있다. 5) 성인에서 발열과 같은 전신 증상은 거의 없다.

진단 1) 진찰 시 두덩위 압통이 있기도 하지만 특징적인 소견은 찾기 어렵다. 2) 젊은 여성의 acute uncom plicated cystitis 는 소변배양검사를 할 필요 없이 임상 증상만 가지고 진단 내리다，바로 치료에 들어간다. 반면에 남자에게 발생하면 배양 검사가 필요하다.

치료 1) 1차 치료 (1) TM P SMZ(Bactrim) 3 일 (2) Nitrofurantoin 5 〜 7 일 2)

2 차 치료 (1)

-lactams 5 〜7 일

(2) Fluoroquinolone 3 일(moxifloxacin은 사용하지 않는다 .)

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신 장

질환

경험적 항생제

^^ᅡ 상태

Cystitis

1차 선택약제 : Ciprofloxacin 250mg PO bid Mild to moderate illness ：외래 진료 가능

1차 선택약제 : Ciprofloxacin 500mg PO bid 2차 선택약제 : Cefpodoxime 200mg PO bid

Pyelonephritis Severe illness (urosepsis ：입원 치료 필요

1차 선택약제 : Cefotaxime 2g IV q8h±Aminoglycoside

서울대병원 내과매뉴얼 제4 판, p .834

*

여1담으로 FDA에 따르면 uncomplicated cystitis에서 다른 대체 약제가 91으면 Fluoroquinolone은 사용하지 % 을 ^ 을 구선한다고 임니다. 하지Hi 현실적으로 우a 나라의 정우 대부분이 TMP-SMZ에 내성을

고 91는 환자

이기 때문에 fluoroquinolone을 1차 치료제로 사용하는 정우가 앞다고 하네요ᅵ Harrison 20 판，pp. 973~ 974

3)

7 일 요법의 적응증 傘

다 음 은 해 리 슨 에 서 는 wi■진 내 용 0』니 다 .

(1) ^ 뇨 (2) 증상이 7 일 이상 지속 (3) 최근에 UTI가 있었던 경우 (4) Use of diaphragm (5) Age >65years (6) 젊은 남성 (•.. often have urologic abnormalities or prostatic involvement) (7) 여성에서 다음과 같은 경우에 해당할 때 ® Sx. or signs of pyelonephritis ② Urologic abnormalities or stones

③ Previous infections d/t antibiotic-resistant organism

01

Q

53세 여자가 열흘 전 발생한 요실금을 주소로 내원하였다. 줄넘기를 하 면 소변이 샌다고 하였으며, 소변이 자주 마렵고，소변 볼 때 아프다고 하였다. 골반검사에서 자궁 및 방광탈«

시사히는 소견은 없었다. 다

음으로 해야하fe 검人fe ?

1) CT

2) 방광경건사

3) 골반 초음파

4) 정맥깔때기조영술

5) 소변검사

218 ) o

O

------------------- o% 이

갑자기 발생한 방광 자극 증상은 acute cys-

titis를 의심하게 합니다. Harrison 20 만，pp.968~974

또

02

□

32세 여자가 소변이 자주 마렵고 배뇨 시 통증으로 내원하였다. 1년 전 에도 같은 증상으로 치료 받은 적이 있다. 증상은 주로 성교 후에 발생

그

문제해설

: ᅳ

요로감 염 ᅳ

= -cA>

0 2 주로 성교 후 발생하는 방광 자극 증상이 있 고, 전신 증상이 없다는 점에서 acute cystitis 를 생각할 수 있습니다. 성교 후 배뇨가 도움 이 됩니다.

하였다. 열，오한, 옆구리 통증은 없었다. 예방 조치는?

1) 항생계 질크림 사용

2) 성교 후 배뇨

3)

여성용 콘돔 시용

4) 살정자제 (spermicide) 사용

5)

에스트로겐 질크림 사용

03

=

ES

31세 여자가 히루 전부터 소변을 참지 못하고 지주 보!서 왔다. 혈압 122/82 mmHg, 맥박 75회/ 분，호흡 18회/ 분，체온 36.5도였다. 양쪽 길비척추각 압통은 없었다. 카테터로 채취한 소변검사 결과는 다§ 과 같았다. 진단은?

0 3 Hx. : 젊은 여성, urgency, C V A T (-) lab : 세균뇨，농뇨，혈뇨 이상의 소견은 급성 방굉염에 가장 합당합니다. Harrison 20 만，pp. 968~ 974

잠혈(3+) ，단 백 질 (±)，적혈구 10〜30/고배율시야，백혈구 다수/고배 율시야, 세균 다수/고배율시야

1)

콩팥결석 (renal stone)

2) 급성방광염 (acute cystitis)

3)

요도협착(urethral stricture)

4) 사이질방광염(interstitial cystitis)

5)

급성깔때기콩팥염 (acute pyelonephritis)

04

□

20세 여자가 야간뇨로 내원하였다. 어릴 때 방광염을 여러 차례 앓은 적 이 있다고 한다. 혈청 BUN/Cr 32/2.3mg/dL이었고 소변 단백( + ), 잠 혈( - ) , 백혈구 0〜3/HPF이었다. 콩팥초음파 검人例서 양쪽 콩팥깔때기 와 요관이 확장되어 있었다. 다음 검사로 적절한 것은?

0 4 환자가 야간뇨를 호소하고 소변에서 단백이 검출되고 BUN/Cr 수치가 상승한 것으로 보 아 오랫동안 요로감염을 앓고 난 뒤 점차 콩팥 기능에 이상이 생긴 것으로 볼 수 있습니다. 반복된 방광염으로 콩팥 실질 내까지 감염뇨의 역류가 생기면서 양쪽 신우와 요관이 확장되 고 젊은 나이에 신부전으로 발현될 때 역류성

1) 정맥깔때기조영술

Lipase

10-140U /dL

Turbidity

< clear >

소변 검사

Amylase

25 시 25U/dL

Specific Gravity

1.003〜1.035

SGOT/AST

7 〜40U/l_

pH

4 5 〜8.0

SGPT/ALT

7~40U /L

Ketones

< negative >

GGT

9 〜50U/L

Protein

< negative >

ALP

38 〜126U/L

Blood

< negative >

Uric Acid

2.ᄋ〜6.9mg/dL

Glucose

< negative >

LDH

1 2 ᄋ〜2 4 0 U /L

Nitrite

< negative >

Free T4

0.기〜 1.85ng/dl_

Le니kocyte Esterase

< negative >

TSH

0.32 〜5 .0 ^ 니/ mL

Osmolarity

50 〜1400m0sm/kg

Sodi니m

4ᄋ〜220mEq/day

Potassi니m

25 〜125mEq/day

동맥혈 ^ 유스

ᄋ2

pH

7.35 〜7.45

P aC 02

35 〜45mmHg

Pa02

8ᄋ 〜 10 O m m H g

H C O s"

Saturation

Base Excess

傘

응고 PT

1 2 .3 〜 1 4 . 2 s e c

21 〜 2 7 m E q /L

OTT

25 〜 34sec

95 〜 98%

Bleeding Time

± 2 m E q /L

다른 파트에서도 ^이 나오지만

2〜

7 m in

Thrombin Time

6 . 3 〜 1 1 .1 s e c

Fibrinogen

2 0 ᄋ 〜4 0 0 m g /d L

파트는 특히 ᅵ ab이 않이 나오는데요. 다들 머 ^속 에 있는 수치이겠지만

가끔 찾아보시기 면하게 녕어왕습니다.

#

2020년대비 PACIFIC K M LE

신 장

3

R -Typ eJ ^

파트는 R형 문제로 내기가 좋기 매문에 출제 빈도가 높은 면입니다. 특히 콩1팥토리 진환의 출제율이 높습니

다. 웁해는 R형 문제가 나오지

지DJ: 언제든 나올 수 °灶는 부분이기 I재문에 진 정리하시기 바^ 니다. 콩1달토리

의 정우 °J생 분0uᅡ아니라 lab 수치에 주목해야 문제를 m 할 수 있는 정우도 앗습니다. 혈뇨 동인 여부， 보체 수치 tg화_여부 등에 대해 잘 정EJdH농으서I요. 콩3괄질환의 껍근의 정우 단순히 문제 해설을 & 아니지만 대체로 이령다는 ■것을 알고 기ᅵ시면 종'?교습니다. 하지만 최근 KMLE와 ᄋ 』종 평에서는 구체적인 약제와 용법을 않고 있어야 풀 수 91는 문제들이 등장하였습니다. 그러한 내용들에 대 해서는 ■각 단우크1县로 정 ^하 시 기 바^ 니다. 분류

질환

항생제

Meningococcal 뇌수막염 Meningococcal 피부 발진 3세대 세파 계열(Ceftriaxc)ne or cefotaxime) 임질 Hib 뇌수막염

Pseudomonas 감염

Ceftazidime or cefepime or meropenem or piperacillin / tazobactam

Legionella 폐렴 Azithromycin or erythromvcin(macrolide 계열) 백일해 G ram (-)

H. pylori 감염 장티

(Omeprazole+ clarithromycin+ metronidazole or amoxicillin) (Omeprazole+ clarithromycin + tetracycline + metronidazole) Ciprofloxacin or ceftriaxone

세균성 이질(5/7々e//a)

Ciproflᄋxacin(q 니in이ᄋne 계열)

콜레라

경구수액요법

비브리오패혈증

Tetracycline or ciprofloxacin or ceftriaxone

^ 루셀라증

Streptomycin+ doxycycline

세균성질염(免 / 0^ 61 /끈//강)

Metronidazole 경구 or 질정

전형적 폐렴

베타락탐계 항생제 or levofloxacin

비전형적 폐렴

Macrolide계(erythromycin) or levofloxacin

봉오h직염(cellulitis)

Cefazolin or oxacillin or nafcillin

디프테리아

Antitoxin IV(horse antisenjm) 나이와 상황에 맞는 예방요법

Gram(+)

그 오1 질환

260

o

o-

파상풍

Metronidazole

보툴리누스 식중독

Antitoxin IV

가스괴저

Debridement, Clindamycin + penicillin G

괴사성 근막염

Clindamycin+ penicillin G Ampicillin/s니 Ibactam, cefoxitin

거짓막결장염

Oral or IV metronidazole, oral vancomycin

칸디다질염

Clotrimazole 질정 or fluconazole 경구복용

트리코모나스질염

Metronidazole

감염성 질환에 ᅵ관ᅵ한 기본 고찰 —— ，

분류

질환

항생제

^■센병

Dapsone, rifampin

매독

Benzathine Penicillin G(CSF 이상 있으면 aqueous penicillin G)

재귀열 라임병

Doxycycline

츠츠가무시병 큐열 클라미디아감염(특히 PID)

Tetracycline, doxycycline, erythromycin

Aspergillosis

Amphotericin B, voriconazole

M니cormycᄋsis

Amphotericin B

인플루엔자 바이러스

Oseltamivir, zanamivir, amantadine, rimantadine

RSV 감염

Ribavirin

CMV 감염

Ganciclovir

수두, 대^■포진 바이러스

Acyclovir

단순포진바이러스 감염 만성 B형 간염

Entecavir, tenofovir

만성 C형 간염

Pegylated IFN-alpha, ribavirin, DAA

만성 D형 간염

Pegylated IFN-alpha

AIDS

Zidov니 dine, abacavir, lamiv니 dine, tenofovir Harrison 201만，pp.908~1214

r

2020년대비 PACIFIC KMLE

감 염

01

문제해설

2일 전부터 발생한 발열 및 오른쪽 옆구리통증을 주소로 48세 여자 환

이

생제 감수성 검人[에서 susceptible하더라도 대부분의 penicillin 및 cephalospolin에 내성

자가 응급실을 방문하였다. 환자의 소변 및 혈액 배양검사에서 대장균이

인 것으로 간주됩니다. 또한 aminoglycoside, fluoroquinolones & TMP / SMX 내성도 대 개 동일한 plasmid에 의해 전달되므로 내성 일 확률이 큽니다. ESBL E. 만，p. 1059

동정되었고，항생제 감수성 검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 치료로 가장 적절 한 항생제는? • Ciprofloxacin : R

• P enicillin : S

• Ceftriaxone : S

• Kanamycin : S

• Eitapenem : S

• Trimethoprim-suifamethoxazole : S

-------------------- cA>

항생제 감수성 검人[에서 ESBL 양성이면 항

• ESBL(extended spectrum /^-lactamase) : ( + ) 1) P e n ic illin

2)

C eftriaxone

3) Kanam ycin

4)

Ertapenem

5)

T rim ethoprim -suifam ethoxazole

02

B

페니실린내성 폐렴사슬알균이 페니실린에 내성을 획득하는 기전은?

1)

페니실린 분해 효소 생산

02

pneumoniae는 페니실린 표적단백(penicillin-binding peptide, PBP)의 변호Klow af­ finity PBP)로 내성을 얻습니다. Harrison 20 ᅵ 만 ，pp. 1057~ 1062

2) 페니실린 결합 단백의 과다 생산 3) 페니실린 표적단백 변화 4) 페니실린 투과성 저하 5) 페니실린을 세포 밖으로 배출

r

03

□ 1

배양 검사에서 a co//y[ 자란 환자의 항생제 감수성 결고ᅡ이다. 적절한 치료제는? Imipenem

S

P iperacillin / tazobactam

S

Ciprofloxacin

S

Cefotaxime

R

A m picillin / sulbactam

s

Aztreonam

R

1) A m p ic illin

2) Im ipenem

3) C ip ro flo xa cin

4 ) C eftriaxone

5) Cefotaxime

0 3 3세대 cephalosporin(cefotaxime)과 monobactam(aztreonam)에 내성이 있는 경우에 ESBL(+ )로 생각합니다. ESBL E. coli°\ 1차 치료제는 carbapenem (imipenem) 계열의 약물입니다. Harrison 2Q만，pp. 1057~ 1063

기본 고' i r

0 4

ra

— 9——•*___________________________________________________________________g

—

항생제 내성균 감염이 발생할 수 있다. 다음 중 이러한 기전으로 감염을

X _X 、 X 2 3—

을 먹은 사람에게 전파될 수 있다. 이러한 방식으로 건강한 사람에게도

' _^ 1

동물에게 항생제를 투여한 후 내성균이 출연을 하고, 이 내성균이 가축

일으킬 수 있는 균은?

Harrison에는 주로 남용된 항생제가 원인 으로 나옵니다. 녹농균의 식품 전파는 언급되지 않았습니다. 장내구균은 동물，사람 모두 건강하게 보 유하고 있습니다. 유럽에서 가축에게 성장 촉진용 항생제 avoparcin을 쓴 후 특정 국가의 VRE 보균자가 증가했다가，1997

1) 페니실린 내성 폐렴구균

년도에 기축 항생제 人|용을 중지하니까 내성균율이 다시 낮아졌다고 합니다. 내성

2) 광범위 세팔로스포린 내성 녹농균 3) 반코마이신 내성 장내구균

균의 전달 기전은 고기와 그 섭취 때문이 라고 보고 있습니다. 한국에서도 관련 연

4) 퀴놀론 내성 이질균

구를 했는데 사람의 VRE와 가축의 VRE

5) 메티실린 내성 황색 포도알균

래도 가장 정답에 근접한 보기인 것 같습

간의 분명한 연관 관계는 없었습니다. 그

\ 4

니다-

\ \ 5 S

이질균은 사람과 영장류에만 존재합니다. MRSA 에 대해서는 Harrison에서 병원 감염을 주로 언급합니다. S.

以의 식

품을 통한 전파는 언급되지 않았습니다. Harrison 오이만，pp.l057~1062

05

Q

다음 중 항균제에 대한 세균의 내성 기전으로 옳은 것은? 가. 능동적으로 항균제 배출

나. 작용 부위의 돌연변이 변화

다. 세포막 투과성의 변화

라. 불활성화 효소의 분비

1)

가，나. 디-

2)

4)

라

5)가，나，다，라

©ANSWER

가，다

01.④ 02.③ 03.② 04.③ 05.⑤

3) 나, 라

0 5 항생제 내성의 기전은 [[음과 같습니다. ① 세포내 침투 저하 ② 항생제 작용 부위의 변화 ③ 항생제 불활성화 효소 분비 ④ 항생제를 세포 밖으로 배출 Harrison 20 만，p. 1057~ 1062

c~

2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

Explanation

예방적 항생제

^

예방적 항생제 >나용 傘 ᄀ 그 ; 질병에서의 에방적 항생제 적용증과 용법에 대해서 다룹니다.

정리해 농은 칫들이고 자■세한 내용

은 각 질환을 다룰 매 자세하'게 외우도록 형시다.

1)

결핵 : INH, RFP

2)

말라리아

(1) chloroquine(chloroquine-sensitive 지역) (2 ) m eflo qu ine (chloroq uin e-re sistant

지 역

)

(3) atovaquone/proguanil, doxycycline(mefloquine-resistant 지역) 3)

Meningococcal infection : rifampin, ceftriaxone, ciprofloxacin

4)

H . in flu e n z a e infection : rifampin

5)

Traveler’s diarrhea, recurrent UTI : ciprofloxacin

6)

Recurrent attack of rheumatic fever : benzathine penicillin G

7)

Influenza A : zanamivir, oseltamivir

8)

Infective endocarditis : amoxicillin

9)

Pertussis : erythromycin

傘

M eningococcal infection 이lu( i의

우 해리슨 201&에서는 rifampin,ceftriaxone, ciprofloxacin 등이 시■용^

다고 나와 91습니다. 그러나 quinolone은 임진 시에는 사용할 수 없으며，저항성이 보고된 바도 있다고 형니다. 乘 b 형 / 7: in flu en za e 의 정우

卜가족 내 접촉이

정우 48]H% (4서I) 미!그 u卜의소아가 앗 으 면 「 jfampin을

성0요을 포함한 모든 접촉자o r a 투여하여야 헌니다, 傘

비)일해의 에방은 가족 내 환자와 일접한 접촉이 불가피할 정우 연령，에ty 접종력，증상 ^

erythromycin을 14일7J: 복용협니다. 11맥 는

에들이 진

여부에 관기I없이

민니다. ᄋH들.. ᄋHB」 .. ᄋ ᅵ I리.. erythromycin.1 Harrison 2ᄋ만，p. 21, 1002, 1056；홍창의 소아과학 11판，p.404

o o-

€

01

□

5 세 소아가 콧물，결막 충혈, 기침으로 내원하였다. 발작성으로 짧은 호

기성 기침이 있었고 들이쉴 때 whoop하는 소리가 났다. 구토가 동반되 어 있었다. 집에 같이 살고 있는 2세 동생은 이 병에 걸린 적이 없다고

： 감염성 질환에 관한 기본 고찰 一'一暑

--------------- cA, 이

콧물，결막 충혈，짧은 호기성 기침，whoop­ ing, 구토 등의 증상으로 백일해를 생각할 수 있습니다. 백일해의 예방은 가족 내 환자와 밀접한 접촉이 불가피할 경우 연령, 예방 접

한다. 예방을 위해 동생에게 투여해야 하는 약은?

종력, 증상 발현 여부에 관계없이 erythromycin(40〜 50mg/kg/일，4 회 경구 투여)을

1)

페 니 실 린

14일간 복용시킵니다. :홍 ^ 으1 소아고}■학 ll^ , pp. 406~ 408

2)

리팜핀

3)

테 트 라 사 이 클 린

(T etracycline)

4)

에 리 스 로 마 이 신

(E rythrom ycin)

5)

필 요

(P e n ic illin )

(R ifa m pin )

없 다

.

02

Q

2세 남아가 H. influenzae B 수막염을 진단 받고 치료중이다. 환아와 접 촉한 3세 누나 및 가족들에게 투여해야 할 약제는? 1) R ifam pin

2)

3) G entam icin

4) V ancom ycin

5) C eftriaxone

©ANSWER

01.④ 02.(D

P e n ic illin

0 2 b 형 //. influenzae0\\ 으|한 수막염 발생 시 긴 밀한 기족 내 접촉이 발생한 경우 48 개월(4 세) 미만의 소아가 있으면 rifampin을 성인을 포함한 모든 접촉자에게 투여하여야 합니다. 홍창의 소아과학 11면;，pp. 4 이 〜 402

튤

2020년 대비 PACIFIC KMLE

•

—

—

—

—

감 염

Explanation

—ᅭ

배양(Culture) 1 . 배양 검사 결과의 고려 人卜항 1) 배양 검사 결과는 상재균일 가능성과 실제 병원균일

성을 모두 생각해야 한다 .

2) CSF, 혈액과 같이 정상적으로 균이 살지 않는 곳에서 채취된 검체에서 균이 배양된다면 병원균스 로 생각한다(단, 채취 과정에서의 오염은 고려해야 한다).

3) 소변，인후，가래와 같이 상재균이 존재하는 곳에서 채취된 검체의 배양 검사는 병원균과 상재균 ^ 구별하는 방법을 잘 알아두어야 한다 .

2.

혈액 배양 1) Sampling : 1시간 이상 간격으로 한 곳(정맥)에서 2쌍 채혈 (1) 응급인 경우에는 서로 다른 부위에서 동시에 2 〜3 쌍 채혈(지속적인 균혈증이 의심되어’ 바로 항생 제를 투여해야 할 경우>

(2) 피부 상재균이 감염의 원인이 될 수 있는 경우(카테터 감염，체내 인공물 감염) : 3쌍 채혈 (3) 현재 항생제 복용 중인 자 : 다음 항생제 투여 직전에 채혈 2) 배양 기간 : 최소 1주일(늦게 자라는 균은 2주 e.g.，fungus 등) 3) 해석 (1) 일반적으로 두 쌍 모두에서 자랄 경우 병원균으로 해석한다. (2) 한 쌍만 나와도 의미를 두는 경우 © S. pyogenes, S. pneum oniae, S. aureus, H. in flu e n z a e ② Enterobacteriaceae( E . c o li, K. p n e u m o n ia e ), B a ctero ide s spp, P. aeruginosa ③ C. a lb ica n s 4) 오염균f 상재균)일 71능성이 높은 경우 (1) 1쌍에서만 양성일 경우 (2) 여러 종류의 균이 자란 경우 (3) 임상 양상이나 경과가 배양된 균과 맞지 않는 경우 (4) 혈액 배양에서 분리된 균이 1차 감염 부위에서 분리된 균과 다른 경우

3.

호흡기계 배양 1) 인후 배양 : Pharyngitis에서 /?-hemolytic

Streptococcus으 ] 유무를 판단하는 것이 주 목적이다.

2) 가래 배양 : 적절한 검체인지 판단하기 위해 그람염색 결과와 비교하여 판단한다.

266

감염성 질환에 관한 기본 고찰

♦

룰

면역이 저하되어 91지 와은 환자■의 가래를 그행경색해서 현o r 현으로 보았을 매 耻他율■시야에서 > 25 PMNs,

10 epithelial cells이면서 여a 3)

4.

B A L flu id

종류의 세균이 관 %%다 면 구 '7占 세균에 의해 오 독 !

알 가능성이 높습니다.

: B A L flu id 의 정량적 배양 검사는 민감도와 특이도가 매우 높다.

소변 배양 1) Clean voided urine의 sampling이 중요하다. 2) 환자의 요도 주위를 깨끗이 소독한 다음, 중간뇨를 받는다. 3) 중간뇨를 받지 못하거나 무균 조작이 필요한 경우 catheter를 시용한다. 4) Bacterial growth 수에 의해 판단 : 일반적으로 colony count가 105/mL 이상일 경우 true infection으 로 생각한다. 5) Collection과 plating의 시간 간격은 1시간 이내여야 한다. 6) 3종 이상의 세균이나 LactobaciUus, Diphtheroid, Gardnerella

5.

vaginalis 등의 배양은 오염 가능성이 큼

뇌척수액 배양 1) Meningococcus의 경우 37°C 이하에서 오래 생존이 불가능 ᅳ 보관 시 37°C에서

2) 미생물 검체는 두 번째 이후 bottle로 받는다. —►첫 번째 bottle은 skin contamination의 기능성이 있기 때문 3) 균이 배양된다면 원인균일 가능성이 매우 높다. H arriso n 2 0 판' p p .8 6 1 ~ 8 6 6 ；기본임상술기지침, «액 배 양 을 위한 채51

r -------

01

2일 전부터 人I작된 고열과 기침，호I농성 가래를 주소로 50세 남자가 내 원하였다. 가슴 X-ray 촬영 후 세균성 폐렴이 의심되어 균 검사를 시행 하고자 한다. 다음의 검체 중 세균이 검출되었을 때，폐렴의 원인균일 가 능성이 가장 큰 검체는?

01

혈액과 CSF는 생리적으로 무균적인 장소입 니다. 이 검체에서 균이 자라났다면 질병의 원인균일 가능성이 가장 크다고 할 수 있습 니다.

Harrison 20°V, pp. 862〜 864 기본임상술기지침，혈액배양을 위한 채혈

1) 가래(Sputum) 2) 인후 면봉법 (Throat swab) 3) 혈액(Blood) 4) 기관지 폐포세척액 (Broncho-Alveolar Lavage) 5) 경기관 흡입물(Transtracheal aspirates)

oo

ᅳ

2今 -

一

2020년 대비 PACIFIC KMLE

n

감 염

02

Q

패혈증으로 치료를 받고 있는 환자에게서 치료 시작 5〜7일 후 다시 혈 액 배양검人*

그 i 문제해설

-0^0

0 2 치료에 대한 반응을 확인하기 위해 혈액 I배양 검사를 다시 시행합니다. 항생제 감수성 검사는 첫 혈액 배양 시 실시

시행하는 목적에 해당하는 것은?

1) 바이러스 감염과의 감별

2) 중복감염의 여부 확인

3) 항생제 감수성 검사

4) 치료에 대한 반응 확인

합니다.

5) 치료 종결 여부 결정

03

□

68세 여자가 아침에 짐자리에서 일어나지 않고 헛소리를 하며 가족들을 알

03 혈액배양에서 기본적인 원칙은 1시간 이상 간

아보지 못해 응급실에 실려 왔다. 3일 전부터 소변을 평소보다 지주 보았

만, 바로 항생제를 투여할 응급 환자의 경우,

으며 전날에는 오한을 호소했다. 으ᅵ식은 혼미하였고 혈압 80/60mmHg,

투여 전에 서로 다른 부위에서 동시에 채혈합

맥박 140회/ 분, 호흡 28회/ 분, 처ᅡ온38.9도였다. 혈액배양검사 후 즉시 항 생제를 투여하려 한다. 적합한 채혈 방법은?

격으로 한 곳( 정맥)에서 2쌍 채혈하는 것이지

니다. 이 환자의 경우 의식 저하가 있고，혈압 이 낮고 검사 후 즉시 항생저隱 투여하려는 상황이므로 서로 다른 정맥에서 동시에 시행 하는 게 답이 됩니다.

1) 민-초정맥내카테터에서 1쌍 시행

Harrison 20 만，pp. 862~ 864 기본임상술기지침, 혈액배양을 위한 채혈

2) 동맥에서 1시간 간격으로 2쌍 시행 3) 정맥에서 1시간 간격으로 2쌍 시행 4) 서로 다른 정맥에서 동시에 2쌍 시행 5) 정맥에서 1회 채혈하여 혈액배양병 2쌍에 주입

Q 35세 남자가 비중격성형술을 위해 입원하였다. 수술 2일 전 밤 38.3도 의 발열을 보였으나, 혈액 배양을 위한 혈액 채취 후 곧 해열되었다. S.

epidermidisy\ 총 3회 중 1회 혈액 배양에서 배양되었다. 이에 대한 설

.

채혈

나. 채혈

시

부적절한

직전

피부

칫솔질에

다.

S. epidenridis는

정상

라.

S. epkiemiidis에

의한

소독으로

의해

오염되었다

일시적으로

면역

니다나. 일시적 균혈증(transient bacteremia)도

감염성

심내막염을

1) 가，나’ 다

2) 가’ 다 5) 가’ 나，다，라

01.③ 02.④ 03.④ 04.②

다. 면역 기능 장애가 없이도 catheter 관련

.

균혈증이

기능에서는

4) 라

S ANSWER

염균에 의한 것으로 판단하는 것이 옳습

오염균이 아닌 진성 감염입니다. 따라서 3 회 모두에서 자라게 됩니다.

명으로 가능성이 높은 것은? 가

0 4 가. 3회 중 1회만 배양된 것으로 보아 피부 오

대부분

생겼다

및 이물질 관련 감염의 원인균일 수는 있 0 므무 모호한 표현입니다. 그러나 대부분

.

비병원성이다

의심해야

한다

3) 나，라

.

.

비병원성이란 말은 지극히 타당합니다. 라. 감염성 심내막염을 일으킬 수도 있지만 인공판막이나 catheter 사용이 없는 환자 에서는 흔한 균이 아닙니다. Harrison 20 만，pp. 862~ 864 기본임상술기지침，뛸액배양을 위한 채혈

지역사회 감염증 • * T T * :4 •

纖軌 她 서

^ "수 셔 사

^ ᅤ

싫0으

藥靖ᄂ*-

지역사회 ~ycg증에서 가장 흔히 다루어지는 설시■와 식중독oil 대해서 다루91습니다. 예방의학，내과 소호T7I 파트，소아과 소회■기 파 트에도 관면되는 내용이 두시면 더 수월할

暴

9P I 1개문에 비교하시면서 공부하시면 줌습니다. 설사는 영증성/ 비영증성에서 공유되는 특성을 진 영두에

이고，식중독에서는 장복기, 먹은 음식，증상 등을 통한 ~U멀진단이 중요하기 때문에 이 ^들 을 진 정리하시기 바덤

Explanation

E0EUEL

설사(Diarrhea) 傘

중요협니다！ !

*

살 Moti서는 비영증성과 업증성을 구멸할 줄 (항가야 던니다. 비영증성 설사의 정우, t갈 허혈 등에 의해 발생 3) 염증성 설사 vs 비염증성 설사 Non-inflammatory diarrhea, 비염증성 설사

Invasive Non-invasive 이미 형성된 enterotoxin 이나 enterotoxin을 생성하는 병원균의 직접적인 invasion이나 cytotoxin

특징

임상증상

치료

Inflammatory diarrhea, 염증성 설人!■

bacterial- 먹어서 발생

대변에서 백혈구 검출되는 경우 많음

다량의 몰설사

프열，복통，혈변，뒤무직 Leukocytosis

Fluid & electrolyte replacement Antimotility, antisecretory agent(예, loperamide)

Fluid & electrolyte replacement Antibiotics(경험적 항생제 : ciprofloxacin) Antimotility, antisecretory agent 금7 | Harrison 20 민•，pp. 959~ 964

寧

행상으로 구열일：줄 않아야 하며, 치료가 다르다는 칫도 앨： 아듭시다.

O

0 (2 6 9

2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

01 _

^

_________________________________________________________________________________________________________

Q -[iK g _

문제해설

-------------------- cA>

하였고 3일 전부터 열이 났다. 혈압

01 발열과 복통이 있으며 대변펴바른표본검人[에

120/70mmHg, 맥박 100회/ 분，호흡 18회/ 분，체온 38.5도였다. 왼쪽

서 백혈구가 다수 관찰된 것은 염증성 설사임 을 시사합니다. 염증성 설사의 경험적 항생제

아랫배에 압통이 있었다. 대변펴바른표본검人KHI서 백혈구가 다수 관찰

는 시프로플록사신(ciprofloxacin)입니다.

33세 남자가 4일 전부터 물설人*

Harrison 20팓，pp.963~964

되었다. 치료는? 1) 아목시실린(amoxicillin) 2) 독시사이클린(doxycycline) 3) 메트로니 다졸(metronidazole) 4) 시프로플록사신 (ciprofloxacin) 5) 트리 메토프림 —술파메톡시철 trimethoprim-sulfamethoxa^^

02 남자 3명이 오심，구토 및 설사를 주소로 응급실을 방문하였다. 이들은 4시간 전에 점심식사로 돼지고기 김치찌개를 끓여서 함께 먹었다고 한

0 2 4 시간 전에 먹은 식사로 식중독 증상이 나타 나고 있으므로 이는 포도알균에 의한 식중독 으로 생각됩니다. 포도알균에 의한 식중독은

다. 이 질환에 대한 설명으로 옳은 것은?

미리 형성되어 있던 장독소(enterotoxin)에 의해 발생하기 때문에 비염증성 설人[에 속합

1) 대변에서 백혈구가 검출된다.

니다.

2) 대변에서 균이 검출된다.

1)

3) 항생제 치료가 필요하다.

2) 포도알균은 장독소로 설사 증상을 일으키

비염증성 설人[에 속하기 때문에 대변에서 백혈구가 검출되지 않습니다. 기 때문에 대변에서 균이 발견되지 않습

4) 24시간 내에 회복을 기대할 수 있다. 5) 고열을 동 반 古 경 우 가 많다.

3)

니다항생제 치료는 필요하지 않습니다.

4)

증상은 대개 8 〜 10시간 내에 호|복됩니다.

5)

발열은 나타나지 않습니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 959~ 964

r

03

~년

Q :：

=1

2일 전부터 시작된 발열과 복통，설人[를 주소로 70세 남자 환자가 내원 하였다. 처음에는 물설사로 시작하여 차춤 점액변으로 변했다. 일주일 전 손자가 비슷한 증상으로 치료를 받았다. 대변 펴바른 검人[에서 많은 수의 다형핵백혈구가 관찰되었다. 이 환자에게 필요한 치료는 무엇인가? 1) Penicillin

2) Gentamicin

3)

Metronidazole

4) Tetracycline

5)

Ciprofloxacin

0 3 발열, 복통，설사가 있으며 설人[는 점액성 설 사입니다. 대변 펴바른 검사에서 백혈구가 다 수 관찰되었으므로 염증성 설사로 생각 할 수 있습니다. 염증성 설사의 경험적 항생제로는 ciprofloxacin을 人!용합니다. Harrison 20 만, pp. 963~ 964

^

문제해설

□ 5일 전부터 시작된 고열과 혈성 설人»

사회 ᅳ감염증"

주소로 24세 여자 환자가 내원

하였다. 대변 펴바른검人KHI서 많은 수의 다형핵백혈구가 관찰되었고, 잠 혈반응검사 양성 소견을 보였다. 대변 세균 배양검사 결과가 나오기 전

니A>

0 4 5일간의 고열，혈성 설사의 증상과 stool WBC, occult blood test(+ )로부터 염증성 설사임을 의심 할 수 있습니다. 경험적 항생제로 ciprofloxacin 을 人|용합니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 963~ 964

까지 경험적으로 人t용할 수 있는 항생제는? A m o x ic illin

2) C ip ro flo xa cin

Vancom ycin

4) G entam icin

Itraconazole

05

[B：B

3일 전부터 人I작된 설人® 주소로 28세 여자가 병원을 방문하였다. 대 변 검 人 서 많은 수의 백혈구가 관찰되었다. 설사의 원인으로 가능성이 균은? 1)

Entamoeba histolytica

2)

Shigella sonnei

3)

Clostridium difficile

4)

Giardia lamblia

5)

Campylobacter jejuni

©ANSW ER

0 5 대변 검人[에서 많은 수의 백혈구가 관찰되었 다는 것은 염증성 설사임을 人I사하는 소견입 니다. 보기 중 염증성 설人I를 일으키지 않는 미생물은 Giardia lamblia 뿐입니다. Clostridium difficile은 cytotoxin에 의해 염 증성 설사를 일으킵니다.

Harrison 2ᄋ만，pp.963~ 964

01.④ 02.④ 03.⑤ 04.② 05.④

O O\27l)

C 7 2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염 I ®

Explanation

B m m m ^ ^ ᅵ

식

*

중

독

( F o o d

p o i s o n i n g )

중요협니다!! 크' hi

현과

독소형으로 구분헌니다.

傘 "tfS 형은 염증성 설사, 독소형은 비영증성 설사가 특진입니다.

1) 급성 설사의 주 원인은 음식을 통한 감염(식중독) 2) 진단적 접근 (1) 임상 양상 : 섭취한 음식，집단 발병 유무，발현 시각(잠복기)，발열 유무, 설사의 양상 (2) 검사 : 대변펴바른표본검사, 대변 배양 검사 3) 염증성 설사와 비염증성 설사의 감별이 중요 4) 급성 감염성 설사의 원인 : 미생물 Non-inflammatory diarrhea(enterotoxin) Viral

Inflammatory diarrhea(invasion or cytotoxin) Viral

Norovirus Rotavirus

Cytomegalovirus

Protozoal

Protozoal

Giardia lamblia Cryptosporidium

Entamoeba histolytica

Bacterial

Bacterial

1. Preformed enterotoxin Staphylococcus aureus

1. Cytotoxin prod 니ction Enterohemorrhagic £ co li 0157-H7(EHEC)

Bacillus cereus Clostridium perfringens

Vibrio parahaem olyticus Clostridium difficile

2. M니cosal invasion Shigella spp. Cam pylobacter jejuni Salm onella spp. Enteroinvasive £ coli (EEC)

2. Enterotoxin prod 니ction Enterotoxigenic E. a?//.(ETEC)

Vibrio cholerae

1.

감염형 식중독 1)

호염균 식중독{비브리오 식중독) (1) 원인 : 장염 비브리오(V%r/o

paralmemolyticus)

(2) 특징 : 온대 지방의 연안 해수에 존재(해산물 생식 시 문제) (3) 잠복기 : > 1 6 시간 (4) 증상 : 오심，구토 설사，발열(37〜 38°C)，혈변 ① 발병 12시간이 지나면 증상 완화 ② 24시간 후 열이 떨어지며

€

Z

Z

ᅳᅳ지역사회 감염증

暴

③ 2 〜 3 일내 회복 2)

캄필로박터 식중독( C am pylobacter food poisoning) (1) 원인 : C. jejuni (2) 잠복기 : > 1 6 시간，diarrhea 12〜48 시간 전에 fever, headache, myalgia (3)

: diarrhea(inflammatory), abdominal pain, fever

(4) 진단 : culture, 다른 감염형 식중독과 감별 필요

2.

독소형 식중독 1) 포도알균 식중독(& aureus)* (1) 원인 : 포도알균의 장독소(enterotoxin) (2) 일단 생성된 독소는 끓이더라도 좀처럼 파괴되지 않음 (3) 10~19°C 의 높은 온도로 음식 보관 시 균 증식이 촉진 (4) 임상 양상 ① 잠복기가 극히 짧아서 섭식 후 2 〜6 시간(1 〜3 시간 ) 안에 발병 ©

심한 오심，구토 , 설사1 살모넬라균 식중독에 비해 mild)

③ 심하면 창백해지고, 맥박은 느리며，체온 저하!발열은 없다)

© 보통 2 〜 3 일내 회복 (5) 감염원 ① 손，인후에 화농성 질환을 가진 사람

© 균에 오염된 우유 및 유제품 , 유방염을 가진 젖소 (6) 예방 ① 손，인후에 화농성 질환을 가진 사람의 식품 취급 금지 ② 식품을 차게 보존하여 균의 발육을 방지

2) C lostridium 균 식중독( C p eriim g en s) (1) 원인 : C. perfringensS] toxin (2) 잠복기 : 8 ~ 16시간 (3) 증상 ① 심한 복통 ' 설사 ② 구토는 드물다 .

3) 보툴리즘(Botulism) (1)

원인

(X) C. botulinum9] exotoxin ② 통조림이나 밀봉식품이 문제，깡통에 가스가 차서 부풀어 오르고，깡통을 열면 악취가 남

(273

2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

(2) 잠복기 : 18〜 36 시간 (3) 증상

① Cranial nerve 침범 : 복시，구음 장애，발성 장애，삼킴곤란 유발 가능 ②

어지러음,

blurred vision

하행성 마비 (head, thorax, leg 등 involve) ᅳ thorax involve 人1 호흡곤란

(3)

④ 안검하수도 흔하다 . ⑤

의식 장애

및 열은

대개 없 다 .

* Botulinum의 toxin은 NMJ의 protein을 block細

근육 수축을 % 수 없i ll 해요.

^■복기

3.

^ ■복기

증상

1〜6시간 5. aureus

구역，구토，설사

B. cereus

8 〜16시간 C. perfringens B. cereus

복통, 설人[(구토는 드묾)

>16시간

Vibrio cholerae, ETEC

수양성 설사

EHEC

혈성 설사 염증성 설人卜 이질(dysentery)

Salmonella spp., Campylobacter jejuni Shigella spp., Vibrio parahaemolyticus

# 이진 : 대장의 eg증을 특진으로 하는 병을 뜻형니다. 아되!배의 통증, 뒤부직, 피나 점0과이 섞qi 대연, 그리고 자 주 대연을 보는 게 등이 특진적 증상0』니다. 원와으로는 세균, 화학물장 기생충,

등 여a 가지가 있을 수

있습니다.

1^ * 0 11 는 bloody diarrhea and fever로 71생74하시면 되!} 1습니다.

치료

4.

*

뒤의 각론에서 다早ᅳ겠지만, 전반적9! oj^cxi 대해 정a 했습니다.

1) Rehydration 주된 치료. 모든 환자oil서 헌:다고 생 74 하시면 법니다.

(1) Oral rehydration solution(ORS) (2) IV solution(e.g. Ringer’s lactate) 닿수가 심하거나 구토가 심한 환자에서는 IV rehydration을 하고, 나머지 ■경우에 0RS를 줍니다.

274 o

o

2)

항생제 Rehydration으로 충분한 경우가 않고, 다음과 ^은 정우에 도움이 평니다. 경험적 항생제로는 ciprofloxacin-g- 사용

(1) 여행자 설사 Rehydration으로 충분한 경우가 대부분이지만，질병의 경과를 줄여주는 데 항생제가 도움이 됨 (2) 이질(dysentery) 대부분의 경우 항생제 치료가 반드시 필요

3)

cf) 콜레라: 비염증성 / erythromycin

지사제(bismuth subsalicylate, loperamide 등 )

(1) 여행자 설사，비염증성 설사에서 사용할 수 있음 (2) 염증성 설사에는 사용하지 않습니다 .

*

영증성 설사에서 지사제를 사용e>™ 되면 균 배출이 진 a 지 앞아 오e>ia 증성이 악화도r /사나 오래 지속현 수 91습니다.

* 식중독의 진단적 접근법 - 먼저 증상 및 검사 소견을 통해 염증성 설사와 비염증성 설사를 구별합니다 . 염증성 설사의 경우 발열，혈성 설사, 뒤무직 등의 증상이 추가로 주어지거나 대변 검入H1 서 WBC 가 발견되는 소견이 주어집니다 .

_ 그 후 잠복기와 먹은 음식, 특징적인 증상음 보고 식중독의 원인균을 추정하는 것이 중요합 니다.

6 시간 이하의 잠복기 — S. aureus 해산물 ᅳ*■ V- p a ra h a e m o lyticu s 신경계 증상 ᅳ" C. b o tu lin u m Harrison 2ᄋ만，pp. 959~ 964

01

Q

30 세 여자가 설사로 병원에 왔다. 오늘 체육대회에서 점심으로 김밥을 먹었고, 오후부터 구토, 복통, 설사가 났다고 하였다. 김밥을 같이 먹은 동료들도 같은 증상을 보였다고 하였다. 혈압 100/60mmHg ，맥박 90 회/ 분, 호흡 18회/ 분，체온 36.2 도였다. 원인균은?

1) 장독소생성대장균

2) 이질균

3) 황색포도알균

4) 살모넬라

5) 장줄혈대장균

--------------- ᄋ "。'o

：

01 잠복기가 짧은 설사의 원인균으로 S. aureus 와 B.

가 있습니다. 보기 중에서는 황

색포도알균을 선택할 수 있겠습니다. Harrison 20 판，pp. 962~ 963

2020년 대비 PACIFIC KMLE

n

감 염 그표

비 圖 腦 酬 ,,…圆

02

□

62세 남자가 5일 전부터 설人* 례 물설人*

해서 왔다. 처음에는 식사 후에 3〜4차

하다가 지금은 10여 차례 물설人*

하고 때때로 피도 묻어

나온다고 하였다. 혈압 124/76mmHg，맥박 94회/ 분，호흡 18회/ 분, 체

문제해설 ----------------------------cA )

0 2 처음에 물설人® 하다가，설사 횟수가 증가하 고 혈변을 보는 것은 전형적인 이질의 임상 양상입니다. 이질의 1차 치료제는 cipro-

floxacin 입니다. Harrison 20 판，pp.963~964

온 38.6도였다. 혀는 말라 있었고 복부 청진에서 장음이 증가되었다. 배 는 부드러웠지만 배꼽 주위에 압통이 있었다. 검사 결과는 다음과 같았 다. 치료는? • 혈액 : 백혈구 i4 ， 420/mm3，혈색소 llO g /d 혈소판 298， 0 0 0 /W ，혈 액요소질소 22.6mg/dL, 크레아티닌 1.5mg/dL, C-반응단백질 66mg/L

(참고치，\ 나왔다. 다 음으로 시행해야 할 조치는?

1) 격리

2) 경 ^관 찰

3) 보건소에 신고

4) 대장내시경

5) 4 주간 항생제 치료

©ANSWER

01.③

- V \>

01

비장티푸스성 살모넬라는 진단 된 후 보건소 에 신고해야 합니다. 의료법규에서는 지정감 염병을 7 일 이내에 신고하라고 되어 있는데, 살모넬라는 지정감염병 중 하나입니다. Harrison 20 판，pp. 959 〜 964 ，1173〜 118ᄋ

지역사회 감염증

暑

■mFTCTHil 세

균

성

이

질

i

(S h i g e l l o s i s )

원인 1) 미개발국에서 most common : Shigella flexneri 2) 미 . 영국, 선진국(우리나라도 포함)에서 most common : Shigella s o n n e i

Q ■즈시■ O, o o 1)

잠복기 ：1 〜 3 일

2) Abdominal pain, fever, vomiting 3) W atery diarrhea —»• bloody & m ucous diarrhea( 피, 고름，점액 섞인 설사가 하루 10〜30 회) 4) Tenesm us : painful straining w ith stooling

4. 진단 환자가 혈성 설사를 보일 때 반드시 의심한디

B

병원 획득 감염 중 의료진이 환자 접촉 전후에 적절하게 손을 씻고 장갑 고 卜덧가운을 착용하면 원인 미생물이 병원 내 전파되는 것을 예방할 수 있는 질환은?

1) 수두

2) 레지오넬라폐렴

3)

수막알균패혈증

4) 아스페르길루스증

5)

반코마이신내성 (VRE)감염

01

VRE는 의료인의 손과 관련된 병원균으로 계 속 출제되고 있습니다.

Harrison 2(>만，pp. 1029~ 1030

2020년대비 PACIFIC KMLE

감 염

02

□

문제해설

-------------------- (A)

0 2 중심정맥관 삽관 시에는 모자，장감，가운을

시술자가 시■진과 같이 준비해야 하는 시술은?

모두 착용한 뒤 무균적으로 시행해야 합니다.

David C. McGee, M.D et al, Preventing Complications of Central Venous Catheterization, Volume 348:112311133， March 20 ，2003, Number 12

코위^^관

2) 혈액배양

기관^^관

4) 도뇨관 삽입

중심정맥관 삽입

03

0 -0

50세 남자가 3일 전부터 소변이 탁해지고 열이 나기 시작하였다. 척수 손상 때문에 폴리도뇨관을 하고 있었다. 혈압 130/85mmHg, 맥박 85 회/ 분, 호흡 18회/ 분, 체온 38.7도였다. 두덩뼈 윗부분과 갈비척추각에 압통이 있었다. 소변 검사 결과는 다음과 같았다. 치료는?

• 아질산염( 一 ), 적혈구 10~19/고배율시야，백혈구 20〜39/고배율시야 • 배양 : 엔테로코쿠스페칼리스(£>rferococciM/aeca&) 150,000 집락형 성단위(CFU)/mL 1) 경과 관찰 2) 암피실린(ampicillin) 3) 세포탁심(cefotaxime) 4) 시프로플록사신(cip ro flo xa cin )

5) 트라이메토프림 —술파메톡시^ trimethoprim-suifamethoxazole)

0 3 일반적으로 Enterococcal infection에서는 베 타락탐 계열의 항생제에 저항성을 보이는데， 예외적으로 Enterococcus faecalis는 ampicillin고[■ vancomycin에 대해 제]■성인 경우 가 드뭅니다. 배양액에서

E. faecalis7\

나올

경우 일차적으로 암피실린 혹은 페니실린을 人[용하고 아미노글라이코사이드를 더해볼 수 있습니다. 참고로 초|근에는 Fosfomycin 이라 는 약이 나와서 Enterococcus faecalis에 의 한 요로 감염시 많이 시용되고 있다고 하네요 Harrison 20^, p. 1025，pp. 1092~ 1093

>

[Aj'O'iC] 47세 여자가 교통사고로 인한 응급 수술을 받았다. 수술 후 상처에서 고

:

문제해설

0 4 장기간 항생제를 쓰다가 발생한 설人[라는 점

름이 나와 2주간 세파졸린(cefazolin)으로 치료 받았다. 이후 점액질이

과 대장내시경 소견을 통해 거짓막 결장염을 의심할 수 있습니다. 원인균인 C. difficile으]

섞인 물설人*

전파를 차단하기 위해서는 의료진의 손씻기 가 중요합니다. 알코올 손 소독제는 spore를

하였고，복통이 동반되었다. 대변 짐혈검사는 양성이 나

왔고，대장내시경 결고!는 다수의 yellowish white plaques가 관찰되었 다. 원인균의 감염 전표»

예방하기 위하여 의료진이 꼭 人I용하여야 하

I_ 것은?

합니다.

Harrison 20 만，pp. 1022~ 1025

1) 알코올 손 소독계

2) 일반 마스크

3) 일회용

4) 물과 향균비누

5) N95

없애지 못하기 때문에 전파 예방에 효과적 이지 않으므로 물과 항균비누를 사용해야

운

마스크

5

B

45세 여자 환자가 유방 절제술 후 MRSA에 의한 수술 상처부위 감염이 발생하였다. 바로 옆 병실의 다른 환자도 수술 상처부위 감염이 발생하

0 5 병원균의 전파 방지에서 가장 중요한 것은 의 료진의 손씻기입니다. Harrison 20^, pp. 1029〜103ᄋ

였다. 두 환자에서 분리된 균주는 유전적으로 동일한 균주였다. 두 환자 사이에서 MRSA를 옮긴 매개체 중 가장 흔한 것은?

1) 음식

2) 의료기구

3) 병실 공기

4) 방문객

5) 의료인의 손

6

Q

병원 획득 폐렴에 관한 설명으로 옳은 것은?

1) 비교적 예방이 쉽다. 2) 병원 획득 감염 중 사망률이 가장 높다. 3) 병원 획득 감염 중 발생률이 가장 높다. 4) Supine position 시 발생이 감소한다. 5) 기계호흡에 의해 발생률을 줄일 수 있다.

©ANSW ER

01.⑤ 02.⑤ 03 .® 04.④ 05.⑤ 06.②

0 6 병원 획득 폐렴은 병원 획득 감염중 발생률은 3위이며, 사망률은 1위입니다. 4) Ventilator와 연관 시 prone position 이 병원획득 폐렴 예방에 도움이 된 [는 설 이 있지만 0 |직 증명되지는 않았습니다.

5) 기계호흡은 병원 획득 폐렴의 발생률을 증가시킵니다. Harrison 2ᄋ;만，p. 1026

K -

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

•

감 염

E0iE__

거짓막 결장염(Pseudomembranous

^^1 #

Explanation

colitis)

아주 중요형니다!!

雄 1차 치료뿜口J: 아니라 2차 치료7기■지도 정확to il

53세 남자가 2일 전부터 얼굴이 붓고 아파서 병원에 왔다. 증상이 나타

0 3 얼굴의 열감，발적, 압통을 동반한 부종은 얕

나기 수 시간 전부터 전신불쾌감이 있었고, 오한과 근육통을 느꼈다고

은연조직염(erysipelas, 단독)을 人|사하는 소 견입니다. Nasolabial fold에 발생하며 경계

했다. 혈압 100/70mmHg，맥박 93회/ 분，체온 38.6도였다. 병터는 사

가 잘 구별되는 것이 특징적인 소견입니다. Harrison 20 민;, pp. 936~ 939

진과 같았고，열감과 압통이 있었다. 진단은?

혈^ #

2) 결절홍반

급성코곁굴염

4) 얕은연조직염

혈관신경부종

04

□

45세 남자가 어제부터 시작된 왼쪽 다리의 통증, 열감으로 내원하였다. 혈압 110/70mmHg，맥박 100회/ 분, 호흡 24회/ 분, 체온 39.5도였다. 신체검진 상 왼쪽 다리에 압통이 있었다. 다음은 병변 부위의 사진이다. 가장 의심되는 진단은?

독성 쇼크증早군

2) 성홍열

연조직염

4) 가와사키병

건선

ᄋ4 통증，홍반, 발열로 미루어 볼 때, cellulitis가 의심됩니다.

Harrison 20 만，pp.936~939

€

r

05

Q !

3일 전부터 시작된 왼쪽 발목 부위의 반점과 부종，통증을 주소로 27세 남자 환자가 내원하였다. 2년 전부터 족부백선으로 자가 치료를 한 적이

：

ᅳ "三람굴¥글에 으r한질환ᅳ

문제해설

--------------------

0 5 하지에 발생한 연조직염은 발가락 사이에 생 긴 진균증이 중요한 역할을 합니다. Harrison 20 만, pp. 936~ 939

있었다. 체온은 38.5도였고 병소 부위에 국소열감과 압통이 있었다. 다

1) 연조직염

2) 림프관염

3) 혈전성 정맥염

4) 괴사성 근막염

5) 비브리오 감염증

06 60세 남자가 오른발이 붓고 기운이 없어 병원에 왔다. 4일 전 등산을 하

0 6 고I사근막염은 사소한 상처로도 발생할 수 있 습니다. 60% 이상이 Group A streptococci

다가 나뭇가지에 오른발을 찔렸다. 이후 발이 점점 붓고 통증이 악화되

(대표적으로

다가 전날부터는 통증이 없어졌다. 혈압 90/60mmHg，맥박 110회/ 분，

다. 처음에는 열이 나고 상처 부위가 부어오

28회/ 분，체온 3& 5도였다. 발 사진이다. 진단은?

S. pyogenes)0\\

의해 발생합니

르며 통증이 심하다가, 염증이 심해지면 피부 신경이 손상되어 통증이 人卜라집니다(무감각 증，anesthesia).

Harrison 2ᄋ만，pp. 937〜 939

1) 골수염

2) 괴사근막염

3) 화농관절염

4) 고름피부증(pyoderma)

5) 얕은연조직염 (erysipelas)

나)

O 309

2020년대비 PACIFIC KMLE

감 염

07

문제해설

Q

54세

여

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다

A

stre p toco cci에

단 독 (e r y s i p e l a s ) 입 니 다 . strep toco cci는

의 해

발 생 하

대 표 적 인

Group

고 름 사 슬 알 균 입 니 다 .

Harrison 2G민;，pp. 936~ 939

?

는

--------------------

시 ■진 은 G r o u p A

1) 창자알균 2)

pyogenes)

(5 於 / 가cjcoccm

고 름 시 슬 알 균

3) 헤르페스바이러스 4) 스트랩토코쿠스비리단스(viridan s streptococci)

5) 클로스트리둠퍼프린젠스(Clostridium perfringens)

08

____________________________________________________________ 'A. O -ie

— 토양, 분변, 오물, 타액 등에 오염된 상처 및 천자, 호[상, 동상. 총상 등에 으ᅵ한 상처가 포함 2) 7세 이상의 경우에는 TT 또는 Td(파상풍 단독 백신보다는 Td를 우선적으로 人!용. 단, Tdap을 맞지 않은 청소년과 성인의 경우 Td 보다 Tdap을 추천雇 . 6세까지의 소아는 DTaP를 접종 3) TIG가 없을 경우에는 TAT(tetanus anti-toxin) 사용가능 4) 마지막 접종을 한 후 10년 이상이 경과하였으면 Td를 1회 접종 51 마지막 접종을 한 후 5년 이상이 경과하였으면 Td를 1회 접종, 단 불필요한 추가접종은 이상반응 발생률을 높일 가능성이 있으므로 주의요함

*

아주 중요한 표입니다. 에방접종 횟수가 3회 이성이면 기본적으로 정과관太날0』니다. 하지만 최종 낌종 10템 ™ 끗 하고 작은 상W), 5면(기타 다른 생气 tetanus-prone wound)이 지나면 불0J:하니7기■(?) 에방접종이 불 완 ^할 ■경우는 깨끗하면 Td, 더3 우면 T d+ T IG 를 다 줍니다. 가지뿐이네요, 7WI 데망 소아의 경우 DTaP를 접종형니다. 소아과 7抑

*

Td를

1회^ 종협니다.

국 Td, TIG를 다 주는 정우는 한

파트를 향조하세요.

에 방 정 종 을 불 완 전 하 게 믿 앗 거 나 방지 앞 은 ^ 우 (에 방 정 종 력 이 불 확 설 한 정 우 도 포 다 테 ). T d 를 3 회 맞 아 야 협 닌 다 . 꼭 기 억 해 두 세 요(Td를 1회H t 주 시 면 °J: 평 니 다 ). 하 민 째 와 두 4 例ᅵ는 4 ~ 8 주 ᅵ 며 을 두고 투여 하 고 , 서I 민 째 는 두 민 째 주 사 후 6 ~ 12'개일 후 에 투 여 협 니 다 . 3 회 이 상 1맞% 으 나 기 '7J:이 101표(또는 5 변 )이 상 되 어 서 앉 는 ■경우에는 1회 만 맞 으 면 평니다ᅵ

질병관리본부. 예방접종 대상감염병의 역학과관리

6.

치료 1) 상 3 부위 철즈'!히 소독，괴사조직이나 이물 제거하고 상천늘 열어 놓는다 2) 어둡고 조용한 방에 있게 한다1 불필요한 자극은 경련 유발 가능). 3) 진정제 및 근육이완제(diazepam) 투여 4) 수분 및 전해질 유지，칼로리 섭취，기도 유지 5) 항생제 : Metronidazole IV(TOC), penicillin ᅳ 항생제는 예방적으로 사용하지는 않습니다. Tetanus에 걸린 경우에 쓸 수 있습니다.

6) Curarization, 인공호흡, 고압산소요법이 필요하기도

7. 예후 1) 사망률 ：5 〜35 %(신생아의 경우 60% 이상) 2) 회복되면 후유증 없다. 3) 회복 후에도 면역이 획득되지 않으므로 반복적인 접종이 꼭 필요 Harrison 2Q만，pp. 1102〜 1105

3 1 2 )o

a

— 三¥ 급성균어厂의한 질s

01

문제해설

□

32세 남자가 망치질을 하다가 못에 손가락을 다쳐서 병원에 왔다. 3년 전에 파상풍 예방주人*

맞았다고 한다. 못은 녹슬지 않았고 깨끗하였다

고 한다. 혈압 120/75mmHg，맥박 92회/ 분, 호흡 16회/ 분，체온 36.

01

暑

0^0

깨끗한 상처이며 최종접종이 10년 이내이기 때문에 Td 나 TIG 는 필요하지 않습니다. 상처 부위 단순 소독이 가장 알맞은 보기입니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 1102〜 1105

3mm 정도 찢어져 있으며 상처 부위는 깨끗하고 출혈은 없다. 치료는? 1)

얼음찜질

2)

단 순 상 처 소 독

3)

가 장 자 리 절 제 술

4)

피부절개

5)

파 상 풍 면 역 글 로 불 린

후

상처개빙ᅳ

투여

02

D

55세 남자가 오른쪽 다리를 개에 물려 응급실에 왔다. 개는 광견병 예방

0 2 오른쪽 다리를 개에 물려 내원한 55세 남자입 니다. 개는 광견병 예방접종을 받았기 때문에

접종을 받았다고 한다. 상처는 지름 3cm 크기로 표피가 일부 뜯겨 있었 고, 개의 침에 오염되어 있었다. 환자는 20년 동안 파상풍 백신을 맞은

광견병에 대한 처치가 필요하지는 않지만, 개 에게 물린 상처에 대해 파상풍 예방이 필요한 상황입니다. 상처는 개의 침에 오염되었으므

적이 없다고 하여 응급실 담당으I사는 파상풍 면역글로불린을 주사하였

로 tetanus-prone wound에 해당합니다.

다. 다음 조치는?

환자는 20 년 동안 파상풍 백신을 맞지 않았다 고만 나와 있어 그 이전에 파상풍 예방접종을 받았는지가 불확실합니다. 그러나 응급실 담당의사가 파싱풍 면역글로불

1)

파 ^^풍

백신

1회

접종

2)

파 상 풍

백신

2회

접종

린을 주사한 것으로 보아 파상풍 예방접종 표

3)

파 ^ >>풍

백신

3회

접종

에서 (불확실，기타 다른 상처)에 해당하는 상 황입니다. 따라서 파상풍 백신 3회 접종이 필

4)

파 ^^풍

백신

1회

접종

5)

파 ^^풍

백신

3회

접종

후

5년

후

10 년

마다 마다

재접종

요합니다. 그리고 이후 10년마다 파상풍 백신 재접종이 필요합니다. 참고로 이번에 nt상풍 백신을 3 회 접종한 후

재접종

에는 10년마다 1회 접종하면 되겠습니다. 질병관리본부，예방접종 대상 감영병의 역학과 관리

03

□

42세 남자가 선반 작업도중 깊고 더러운 상처를 입고 내원하였다. 고h거 파상풍 예방접종 여부는 확실하지 않았다. 상처를 세척한 후，파상풍 예 방을 위한 추가 조치로 맞는 것은?

질병관리본부，예방접종 대상 감염병의 역학과 관리

1) O bservation

2) P e n icillin -G

3) Td

4) T IG

5) Td+TIG

0 3 환자의 파상풍 예방접종력이 불확실하고, 깊 고 더러운 상처(tetanus-prone wound) 이므로 3회의 Td 예방접종과 함께 면역글로불린을 투여해야 합니다.

r 2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

04

Q

28세 남자가 다수의 열상이 생겨 내원하였다. 2시간 전 스키장에서 스 노우보드를 타다가 철조망에 부딪혔다고 하였고，당시 철조망은 녹슬어 있었다고 한다. 6세 파상풍 추가 예방접종을 포함하여 모든 예방접종을

파상풍 변성독소

2) 파상풍 면역글로불린

3)

경과 관찰

4) 스테로이드 투여

5)

파상풍 변성독소와 파상풍면역글로불린

-o°t>

0 4 녹슨 철조망에 다친 상처이므로 tetanus-prone wound입니다. 6세 때까지 예방접종을 하였으 므로 3회 이상 맞았지만，5 년 이상 경과하였으 므로 Td를 1회 줍니다.

질병관리본부，예방접종대상감염병의역학과관리

완료하였다고 한다. 이 환자에게 내릴 파상풍 예방 조치는?

1)

문제해설

rz

05

□

76세 남자가 하루 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 12일 전 공사장에서

0 5 목과 턱 근육의 경직，사지의 강직, 발열과 못 을 밟아 다쳤다는 마 는 파상풍을 시사합니

못을 밟아 엄지발가락을 다쳤다. 2일 전부터 음식을 삼키기 어려웠고 오 늘부터 숨쉬기가 힘들어졌다고 하였다. 혈압 108/72mmHg, 맥박 100 회/ 분, 호흡 26회/ 분, 체온 38.5도 였 팔 다 리 가 강직되어 있었고, 입을 벌려보라고 했으나 벌리지 못했다. 발가락 사진이다. 적합한 항생제는?

1) 이-미카신

2) 메트로니다졸

3) 시프로플록사신

4) 리팜피신

5) 아지트로마이신

다. 파^■풍에서 시용하는 항생제는 metronidazole이고, penicillin도 써볼 수 있습니다. 이 문제는 예방이 아닌 파상풍 감염의 증례입 니다.

Harrison 20:만，p. 1104

뇨 뷰 삿 ^ r-r..Y..거 广 ᅳ 广 r^ - r~T ^^

튤

06

E 3 -0

27세 주부가 식사 준비 중 손가락을 베어서 응급실을 방문하였다. 출혈 소견 이외에 상처 부위는 깨끗하였다. 이 환자에서 파상풍 예방을 위한 방법으로 옳은 것은? 1)

파상풍 예방접종력이 불확실하면 면역글로불린은 투여 필요 없고

질환

--------------------- c/Nd 0 6 깨끗한 상처이므로 예방접종 여부가 불확실하 거나 예방접종을 2회 이하로 접종했을 때 변 성독소(Td)를 주사하도록 하고，예방접종을 3 회 이상 했을 때는 마지막 접종이 10년 미만 이면 아무런 조치를 취하지 않고 10년 이상 일 때는 Td를 1회 주사하도록 한다. 질병관리본부，예방접종 대상 감염병의 역학과 관리

변성독소만 주사한다. 2)

" 3 람양성균에 의한

3회 이상 예방접종 했지만 마지막 접종이 10년 이상이면 변성독 소 필요 없고，면역 글로불린만 주사한다.

3) 파상풍 예방접종력이 불확실하다면 변성독소，면역글로불린 모두 주 한다. 4) 3회 이상 예방접종 했고，마지막 접종이 10년 미만이면 면역글로 불린 필요 없고. 변성독소만 주사한다. 5) 파상풍 예방접종력이 불확실하다면 변성독소는 필요 없고，면역 글로불린만 주사한다.

r

07

E 'O ：

64세 여자가 과알을 깎다가 고卜도에 손을 베여서 응급실에 왔다. 상처는 깨 끗하고 크기는 3cm였다. 환지는 어릴적 접종에 대해 정확t ᅡ게 기억하지 못했고 성인이 도ᅢ서 접종한 적은 없다고 하였다. 적절한 조치는 무엇인가?

경 ^^찰

2) Td 1회

Td 3호]

4) TIG

0 7 예방접종을 불완전하게 받았거나 받지 않은 경우(예방접종력이 불확실한 경우도 포함), Td를 3회 맞아야 합니다. 첫 번째와 두 번째 는 4 〜8주 간격을 두고 투여하고 세 번째는 두 번째 주사 후 6 〜 12개월 후에 투여합니다. 질병관리본부，예방접종 대상 감염병의 역학과 관리

Td+TIG

08

0 -0

야 은

5세 남아가 못에 발바닥을 찔려 내원하였다. 감기가 자주 걸려 예방접종 BCG, HBV, MMR 1회씩만 하였다. 상처를 소독한 후에 우선 투여해 할 것은? ^

3) 5)

Td 백신

2) MMR 백신

HBV 백신

4) 파상풍 독소(Tetanospasmin)

0 8 파상풍 예방접종을 하지 않은 5세 소아에서 더러운 상처가 생겼으므로 DTaP 또는 DT 백신+TIG 의 적응증입니다. 7세 미만의 소아는 DTaP, DT 백신을 쓰고 7 세 이상에서는 T, Td 백신을 씁니다. 질병관리본부，예방접종 대상 감염병의 역학과 관리

파상풍 사람 면역글로불린(Tig)

O O

I 니j I 广 ^^

#

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

감 염 1 3 1

广

09

B -O -0

21세 남자가 등산하다가 다쳐서 병원에 왔다. 오른쪽 종아리에 약 6cm 의 피부 찢김이 있었고 더러운 흙과 나무껍질들이 지저분하게 묻어 있었

--------------------- a% 0 9 피부 찢김이 있었고 더러운 흙과 나무껍질들 이 묻어 있다는 것은 tetanus-prone wound임 을 시사합니다. 최종 접종 받은 지 5 년이 지

다. 소아 때 예방접종은 모두 받았으며，4년 전에 표|상풍 추가 예방접종

나지 않았으므로 추가적인 접종은 필요하지

을 받았다고 하였다. 표ᅡ상풍 예방을 위한 조치는?

않습니다. 질병관리본부，예방접종 대상 감염병의 역학과 관리

1)

추가 조치 불필요

2) 파상풍 항독소

3)

파상풍 변성독소

4) 파상풍 면역글로불린

5)

파상풍 변성독소와 파상풍 면역글로불린

©ANSWER

01.② 02.⑤ 03.(5) 04.(3) 05.② 06.① 07•③ 08.⑤ 09.(1)

________________ 구

그람양성균^

_ ^■ 一

ᅵ 으 즈 二

Explanation

---------------------------------------------------------------------------

포도알균 감염(Staphylococcal

- -

^한 질환

infections)

종류 1) Coagulase(+) : S. aureus 2) Coagulase( —) : S. epidermidis

2.

S.aureus

infection

1) M ost im portant h um an pathogen, 병원 창상 감염의 가장 흔하고 가장 심한 원인균 2) Common illness caused by S. aureus (1) Skin and soft tissue : folliculitis(모낭염

furuncle(종기 ), carbuncle (큰종기

impetigo, w ound

infection (2) Musculoskeletal infection : septic arthritis, osteomyelitis (3) Respiratory tract infection : pneum onia (4) Bacteremia and its complication : sepsis (5) Infective endocarditis (6) Device-related infection : intravascular catheters (7) Toxin-mediated infection : toxic shock syndrome, food poisoning, staphylococcal scalded skin syndrome (8) Invasive infections associated with community-acquired MRSA : necrotizing fasciitis, necrotizing pneumonia 3) Treatment : 중요형니다. 90% 이상에서 beta-lactamase(+) : resistant to penicillin Parenteral therapy for serious infections Sensitive(S), Resistant(R)

1차 약제

2 차 약제

Penicillin⑶

Penicillin G

Nafcillin, oxacillin, cefazolin, vancomycin

M ethicillin(S)

N afcillin, oxa cillin

Cefazolin, vancomycin

Methicillin(R)

V ancom ycin, daptomycin

Linezolid, ceftaroline

Not yet known(경험적)

Vancomycin, daptomycin

S.aureus cellulitis: nafcillin, oxacillin, cefazolin bone: nafcillin, oxacillin(->vancomycin, clindamycin) TSS: penicillin+clindamycin(->vancomycin+clindamycin) 단독(GAS): penicillin 괴사근막염(GAS): clindamycin+penicillin G(->clindamycin+1,2세대 cefa) 호기혐기 mix: ampicillin/sulbactam, cefoxitin 인두염(GAS): penicillin, 못 쓰면 1세대 cefa 가스괴저(C.perfrigens): GAS와 동일, clindamycin+penicillin G(->clindamycin+cefoxitin) 리스테리아: ampicillin, penicillin, 알러지 있으면 TMP-SMX

T-:

2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

暑

Oral therapy for skin / soft tissue infections 1차

Sensitive(S), Resistant(R)

2 차 약제

제

Methicillin(S)

Dicloxacillin, cephalexin

Methicillin(R)

Clindamycin, TMP-SMX, minocycline, doxycycline, linezolid, tediz이id

Minocycline, doxycycline, TMP-SMX, clindamycin, linezolid, tedizolid

傘 Oxacillin에 저항성이 9JL으면 MRSA로 봅니다. 설령 nafcillin 등에 "감수성이 9JI다고 나와•도 vancom ycin 으로 치

료6H야 협니다. Oxacillinᄋil

수성이9JL으*면 methicillin, nafcillin, oxacillin 모두 시■용험: 수 9 오습니다. Harrison 20 판，pp. 1071~ 1081

•

. ᅳ—

ᅳᅳᅳ一^

ᅳ누

코 종기증(Nasal

우

—

—

Explanation

furunculosis)

원인 ：S. aureus (m/c) 1) 코털을 뽑는 경우

2) 더러운 손톱으로 후벼서 hair follicle에 균이 감염

2. § c >

3.

: painful & tender

치료 1) 병소를 깨끗이 하고 항생제 연고를 바른다( 예，mupirocin). 2) 외부에는 냉습포 실시 3)

통증이 심한 경우 진통제 투여

4)

농양이 국소화된 경우 절개를 가하고 흡인해서 배농 Harrison 2이만，pp. 1074~ 1081

t

그

•

____________________________________________________________________

^

포도알균에 으ᅵ한 Musculoskeletal infection 저여

I—I□

그람양성균에* 으

ᅳ

Explanation

바■시

O —I

1) Hematogenous : 가장 흔한 형태 2) Direct inoculation(주위로부터 감염이 퍼져나가서)

2.

호발 부위 1) Vertebral body : 성인 2) Metaphysis of long bone : 소아

3.

호발 연령 3 〜 12세 남아 3 가지) (1) 소화기 : 구 로 설사 (2) 근골격계 : 전신 근 육- 퉁-, creatine phosphokinase가 정상치의 2 배 이상 상승 (3) 신부전 : BUN, creatinine level 상승 (4) 간부전 : 빌리루빈，ALT 상승 (5) 혈소판감소증 (6) CNS : 의식혼탁，지남력 장애 등의 문제

3.

진단 1) 위에 서술된 증상 중 desquamation을 포함한 5 개를 모두 만족함 2) Blood, CSF 검사에서 다른 병원균이 발견되지 않음，PCR상 leptospirosis, measles 등이 배제

4.

치료 1) 저혈압에 대해 보존적 치료 : 수액보충，승압제 투여 2) 감염을 유발할 수 있는 tampon 이나 packing material을 제거 3) 항생제 치료 : Penicillin+ Clindamycin methicillin resistant인 경우 : Vancomycin+ Clindamycin Harrison 20 ^, pp.l073~1081

그람양성균에 의한 질환

01

문제해설

□

56세 남자가 3일 전부터 손바닥에 피부병터가 생겨서 병원에 왔다. 2주 전에 오른쪽 정강이가 아프고 욕지기, 구토，설사, 발열이 있어서 입원한 적이 있었다. 입원 당시에 혈압 75/60mmHg, 맥박 105회/ 분，호흡 24 회/ 분, 체온 39.5°C였다. 결막 충혈과 몸 전체에 피부 발진이 있었다. 왼 쪽 정강이가 빨갛게 붓고 내부에 고름이 고여 있어서 절개배농과 항생제 치료를 받았다. 5일 전에 퇴원하였다. 현재 손바닥 사진은 다음과 같다. 손바닥 피부병터가 발생한 원인은?

-0^0

01 38.9°C 이상의 발열, 전신 발적，저혈압，multisystemic involvement(r4i호[■기一구토, 설시/ 근골격계)，그리고 발열 1〜2주 뒤에 나타나 는 피부낙설(desquamation)은 포도알균에 의 한 Toxic shock syndrome(TSS)의 진단^ ᅵ준 에 부합히는 증상들입니다. 2주 전 정강이가 아픈 이후 입원한 경고[는 S.aureus에 의해 cellulitis가 발생했던 것으로 예상됩니다. TSS는 TSST-1 과 enterotoxin에 으|해 발생 합니다.

Harrison 2Q만，pp.l074~1077

1) 세균 침습

2) 세균 독소

3) 허혈 손상

4) 진균 감염

5)

항생계 부작용

02

Q

멋 ==L

65세 남성이 6일 전부터 열이 나고 요통이 생겨 내원하였다. 허리 압통 이 있었으며，혈액배양에서 그람양성알균이 나왔다. 적절한 항생제를 고 르면?

0 2 (실제 시험에서는 양쪽 psoas m.과 vertebra (T ir 니니 시이)에 high signal intensity를 보 였습니다. 호t살표로 병변 부위가 표시되어 있 었습니다.) 요통，발열，허리 압통의 증상과 혈액배양에서 나온 그람양성알균을 토대로, S. 에의 한 musculoskeletal infection을 의심해볼 수

^ 습니다. 배양 결과가 아직 없으므로 경험적으로 나프 실린을 먼저 쓰는 것이 적절하겠습니다. Harrison 오이만，pp. 1071~ 1081

나프실린

2) 암피실린

세프타지 딤

4) 에리쓰로마이신

메트로니디졸

-o

0 (3 2 1

2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염 그 포

03

B

위전절제술 후 회복중인 환자가 수술 상처 부위에서 호ᅡ농성 배액이 지속 적으로 발생하였다. 세균배양검사를 실시하였고 황색포도알균이 동정되 었다. 항생제 감수성 결고ᅡ는 다음과 같을 때 적합한 항생제는? • Penicillin : R

• Cefazolin : S

• O xacillin : S

• Ceftriaxone : S

• A n p ic illin : R

• Vancomycin : S

1) A m p ic illin

2) M e th ic illin

3) C efazolin

4) C eftriaxone

문제해설

---------------------- cA)

0 3 Oxacillin에 susceptible하므로 MSSA입니다. 치료는 oxacillin, nafcillin, methicillin 중 하나로 합니다. Harrison 20^, pp. 1ᄋ기〜1081

5) V ancom ycin

B 무릎관절치환술 후 무릎에 발적과 통증이 발생하였다. 무릎 관절천자 후 세균 배양검사에서 황색포도알균이 검출되었고 항생제 감수성 검사는 다음과 같다. 치료제는?

0 4 Oxacillin에 내성이면 methicillin도 내성인 MRSA입니다. MRSA의 drug of choice 는 vancomycin 입니다. Harrison 2Q만，pp. 1071~ 1081

A n p id llin (R )，Qxacillin(R), Gentamicin(S), Vancorr^cin(S), Ceftriaxone(S), Imipenem(S) 1) A m p ic illin

2) M e th ic illin

3) V ancom ycin

4 ) C eftriaxone

5) Im ipenem

05

B

엉덩이에 생긴 종기를 짠 후 고열이 발생하여 15세 남자가 내원하였다. 말초혈액 검사 상 백혈구가 18,500/mm3(중성구 90%)이었다. 내원 당 시 실시한 혈액 배양검人K»l서 coagulase-positive staphylococci가 검 체 4병 중 3병에서 자란다고 보고되었다. 이 환자에서 우선적으로 투여 해야 할 항생제는? 1) A m ika cin

2) C ip ro flo xa cin

3) C lindam ycin

4) C efotaxim e

5) O x a c illin

©ANSWER

1322；

o

01 .② 02 .① 03 .② 04 .③ 05 .⑤

0 5 Coagulase-positive staphylococci는 S. aureus를 말합니다. Oxacillin, nafcillin은 S. aureus infection에 서 1차 치료제입니다. Harrison 2Q만，pp. 1071~ 1081

그람양성균o T 5 한 S i

•

Explanation

삐___________ __ _____ ____________

사슬알균 인두염(Streptococcal

I #

pharyngitis)

원인 Group A

2.

-hemolytic Streptococcus (GAS, S, pyogenes)

역학 1) 소아쎄 호발 , 3 세 이하에서는 드물 2) 삼출성 인두염의 20 〜40 %를 차지 3) Respiratory droplet에 의한 전파가 흔함

Q ■즈 시 ' O. c> o

1) 잠복기 1〜4 일 2) Fever, sore throat, malaise, abdominal complaint, vomiting 3) Intense erythema & swelling of the pharyngeal mucosa 4) Purulent exudate over the post, pharyngeal wall & tonsillar pillar 5) Enlarged tender ant. cervical LN

A

히■벼즈

*-r, 1=1 Q O

1) Suppurative complications (1) Cervical lymphadenitis (2) Peritonsillar / retropharyngeal abscess (3) Sinusitis, otitis media (4) Meningitis, endocarditis, pneumonia, bacteremia 2) Non-suppurative complications (1) Acute rheumatic fever (2) Poststreptococcal glomerulonephritis(PSGN)

5. 치료 1) Penicillin V PO 10 일간 or benzathine penicillin G IM 1회 2) Penicillin allergy 환자 (1) Hypersensitivity reaction, life-threatening manifestation 아닌 경우 : 1세대 cephalosporin (2) Erythromycin, azithromycin : 한국을 포함한 국가들에서 저항성 균이 늘어나고 있음

O O 323

2020년 대비 PACIFIC KMLE

3)

감 염

Suppurative complications & acute rheum atic fever 의 예발이 주 목적

傘 항생제로 PSGN은 예방하지 못현니다. Harrison 20 만，pp. 1081〜 1089

Explanation

리스테리아 감염증(Listeria

^

傘 국시에는 아직77i■지 출제되지

monocytogenes infection)

지1그 上최근

내과의 출제 ᄀ抑 상 ^ 41도 출제되지 와은

이 나오고

9!습니다. 해설을 꼼꼼히 임어보세요.

1.

원인 1)

Listeria

에 의한 감염으로，주로 식중독으로 발현

톡？ *卿 2)

그람양성 , 통성 혐기성의 아포 비형성 단간균으로 편모를 가지며. 특히 저온에서 발육할 수 있는 특징은 식품위생 상 중요한 특징으로 냉장으로도 리스테리아의 억제를 막지 못함

2.

역학 1) 미국에서 1백만명 당 2 〜9 명이 발생하는 드문 질환 2) 신생아나 70세 이상의 고령자，면역력이 저하되어 있는 사람이 걸리기 쉽고，임산부에게 감염될 수 있음

O Q O O. 1) 식중독 - 열, 설사，두통의 증상 2) Bacteremia 3) 5 〜 10%에서 뇌수막염으로 진행한다. 4) 임산부 감염 : 임산부의 경우 가벼운 증상을 보이나 감염된 모체로부터 태반을 통해 태아에게 감염 되어 조산 , 유산，사산과 태아 패혈증 또는 신생아 뇌수막염과 신생아 패혈증의 원인이 됨

最

ᅳ 그 람 양 글 에 의한- 질s r 그 그 룰

치료

4.

1) 1차 치료 : Ampicillin IV(drug of choice), penicillin(also highly active) 2) 2 차 치료 : Penicillin에 allergy가 있는 사람은 TMP-SMX IV Harrison 2 0 ^ , pp. 1100~ 1102

01

문제해설

10세 소아가 발열，구토가 있고 목이 아파서 내원하였다. 혀는 횐 딸기 모양이었고，2 일째 목，겨드랑이에 림프절비대가 있었고 편도선，인두 후부에 점액 농성의 삼출액이 있었다. 검人KXI서 나올 수 있는 결고ᅡ는?

1) VDRL( + )

2) ANA( + )

3) RF( + )

4) heterophil Ab.( + )

5) ASO

-------------------- cA>

0 1 발열, 인두통, 구토의 triad가 있고，회백색의 흰 딸기 모양의 혀, 경부 림프절 종대 등이 성 홍열을 시사합니다. 인두염을 가진 환아의 80%에서 감염 후 3 〜6주 내에 ASO titer가 상승합니다. 홍창•의 소아과학 11면;，pp. 389〜 394

승

r

02

Q

12세 남자 환자가 39도의 고열과 인후통을 주소로 내원하였다. 양쪽 편 도의 비대와 호ᅡ농성 삼출물이 관찰되었고 왼쪽 경부 림프절의 통증성 종 대가 있었다. 인두배양 검人KHI서 신-용혈성 그람양성 연쇄균이 관찰되었 다. 이 환아의 항균제 치료에 대한 설명으로 옳은 것은? 가. Benzathine Penicillin G률 1회 근육 주사한다.

0 2 가, 다. 경구 penicillin을 10일간 투여하든지 benzathine penicillin G 를 IM 으로 1회 투여합니다. 나. Erythromycin은 우리나라에서 점차 내성 이 증가하고 있는 약제입니다. 라. 항균제 치료의 목표는 증상 완화보다는 합병증을 방지하는 것입니다.

Harrison 20^V, pp. 1081~ 1089

나. 페니실린보다 에리스로마이신이 편도선염 치료에 이상적이다. 다. 경구 Penicillin을 적어도 10일 이상 투여하여야 한다. 라. 항균제 치료의 주목적은 증상을 빨리 조절하기 위함이다.

1) 가’ 나，다

2) 가，다

4) 라

5) 가，나，다’ 라

Q ANSWER

3) 나，라

01.⑤ 02 .②

-o

0 (3 2 5

그^ 벙성균과 마찬가지로 아래 분류를 면？ ;i ^ 아듭시다ᅵ장日푸스, 0요습니다.

Neisseria, E. coli. Vibrio, Shigella 등 여a 중요한 병우cl균들이

|

병상을 잘 파악해 두는 ^이 중요현니다.

J

그람음성 세균의 분류 Classification

Family name

Genus species

Neisseriaceae

Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae

Legionellaceae

L. pneumophila

Pseudomonaceae

P. aeruginosa M. catarrhalis

Moraxellaceae Aerobic rods / cocci

Acinetobacter baumanii Burkholderiaceae

Burkh이deria cepacia, B. pseudom allei

Xanthᄋmo门adaceae

Stenotrophomonas maltophilia

Brucellaceae

Brucella abortus, B. me/itensis, B. suis, B. can/s

Bordetellaceae

Bordetella pertussis

Fra门cisellaceae

Francisella tu/arensis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, E. aerogenes

Enterobacteriaceae

Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Providencia stuartii, Edwardsiella tarda Shigella dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei

Facultative Anerobic rods

Salmonella typhi，S. paratyphi, S. enteritidis, S. typhimurium Yersinia pest/s, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis Vibrionaceae

Vibrio cholerae, V. vulnificus, V. parahaemolyticus Pasteurella m니Itocida

Paste니rellaceae

Hemophilus influenzae Gardnerella vaginalis

Aerobic / microaerᄋphilic, motile, helical Anaerobes

Campylobacteraceae

Bacterᄋidaceae

Campylobacter jejuni, C. fetus, H elicobacter pylori Bacteroides fragilis, B. me/aninogenicus Fusobacterium

ᅳᅳ三림¥ᅵ글에 으i i T 질환ᅳ

€

•

Explanation

coli

_____________________________________

대장균 감염( £

^

infection)

1. Normal intestinal flora Aggravating factor가 있을 때(숙주의 면역 저하)만 병원성이 있다.

2 . Extraintestinal 1) 임상

E.coli

infection

상

(1) u n

：가장 흔한 장외 감염

(2) Spontaneous bacterial peritonitis(SBP), cholangitis, diverticulitis (3) Pneumonia(nosocomial) (4) Meningitis(neonatal) (5) Endovascular infection 2) 치료

0)

각종 항생계에 대한 내성이 증가 중(ampicillin, amoxicillin-clavulanate의 내성은 이미 높다 )

(2) TMP-SMX, 3 세대 cephalosporin, fluoroquinolone(ciprofloxacin) (3) E S B L : carbapenem (im ipenem , m eropenem

능

)

(4) Carbapenem 에 대한 내성 시 tigecycline, polymyxin B를 사용할 수 있지만 이마저도 내성률이 증가하고 있다.

3 . Intestinal £ i)

coli

infection

임 상 ^^소 이 사 口o

器

EHEC(enterohemᄋrrhagic E. coif) STEC(shiga toxin-producing £ coli) STEAEC(shiga toxin-producing enterᄋaggregative E. co li)

야 사

o o

혈성 설사 Hemolytic uremic syndrome(HUS)

： strain

0 157

： H7

ETEC(enterotoxigenic £ co li)

Traveler's diarrhea

EPEC(enteropathᄋgenic E. coli)

Watery diarrhea

EIEC(enteroinvasive E. coli)

Dysentery

EAEC(enteroaggregative E. coli)

T r a v e l e r 's d i a r r h e a , a c u t e d i a r r h e a , p e r s i s t e n t d i a r r h e a

傘 영증성 설사 ：EHEC, 曰EC ♦

비영증성 설사 : ETEC, EPEC, EAEC

o

ᄋ( 3 2 7 ^ -

2020년 대비 PACIFIC KMLE

2)

감 염

치료

(1) 주로 수분 보충，전해질 교정 (2) ETEC 치료(대변에서 blood나 mucus가 없는 경우) ① 예방을 위한 항생제 사용은 권장되지 않음 ② Fluoroquinolone，azithromycin : 유병 기간을 줄여준다 . ③ Loperamide : 증상 완화

(3) STEC/EHEC/ST-EAEC에서(열 없이 grossly bloody diarrhea면 의심) 항생제 人!용하지 않음 ᅳ (급격하게 toxin이 생산 및 분비되어) HUS 발생 증가

4.

진단 1) Definitive : culture 대개 empirical Tx

2) Acute diarrhea : stool exam / smear Non-inflammatory : ETEC, EPEC ，EAEC, DAEC Inflammatory : EDEC, EHEC Harrison 20^, pp. 1146〜 1154

01

Q

9 개월 여아가 5 일 동안의 발열과 보챔으로 내원하였다. 평소 변비가 심 했다고 한다. 다음은 도뇨관 채뇨 소변 검사 소견이다. 가장 가능성이 높 은 원인균은?

• 백혈구 20~29/HPF，아질산염(+) • 배양결과 : 단일균 >105CFU 1) 녹농균

2) 대장균

3) 프로테우스균

4) 클랩시엘라균

5) 황색포도알균

@ ANSWER

01.②

문제해설

-------------------- a%

01 요로감염에 으ᅵ한 세균뇨를 보이고 있습니다■ 요로^염의 가장 흔한 원인균은 대장균입니다 (75 〜90%). 홍창의 소아과학 11판，pp.979~980

그람음성균에 의한 질환

Explanation

-------------------------------------------

•

-1

녹농균 감염(Pseudlomonas infection)

^

傘 특히 녹농균에 작용하는 항^제는 진하게 표시원

1.

위주로 질: 외워듭시다.

원인 1) P. aeruginosa7} 가장 흔함 : Gram(—)，anaerobe 2) Opportunistic infection : 주로 당뇨 환자에서 병을 잘 일으킴

o

스•

시■

o o

1) Ear : otitis media의 흔한 원인균 중 하나 2) Eye : bacterial keratitis의 가장 흔한 원인 , 실명 유발 가능 3) Skin & subcutaneous infection : 특히 외상 , 화상이 있을 때 잘 발생 4) Respiratory infection : chronic lung disease나 Tb 에 의해 망가진 폐에서 감염이 잘 발생 5) Endovascular infection 6) UT-catheterization

3.

진단 Culture : greenish discharge 를 보임

4.

m

1) Antipseudomonal penicillin(IV) (1) Piperacillin, ticarcillin, mezlocillin (2) Piperacillin / tazobactam 2) Cephalosporin(IV) : Ceftazidime(3세 대 cefoperazone(3 세대 〉, cefepime

가，나,다, 라

3) 나，라

________________________________ 1^1f B

~있

5 일 전부터 人I작된 고열과 오한으로 23세 남자 환자가 내원하였다. 신체

0 3 Rose spot과 발열, 빈혈，백혈구감소증，간수

검진 상 홍반성 발진이 관찰되었고 결막이 창백하였다. 혈색소 10mg/dL,

치 상승 등의 소견은 장티푸스를 의심할 수 있는 소견입니다.

백혈구 4000/mm3 AST/ALT 100/290U/L일 때, 진단을 위해 초기에 시행할 수 있는 검사로 적절한 것은? 가

. B M examination

다.

USG

W산dal test

라 ■.

Blood culture

가，나，다

2) 가,

4)

라

5) 가,나，다, 라

lo o-

01.③ 02.② 03.③

장티푸스의 진단에는 혈액, 소변，대변 배양 검사와 Widal test(위음성과 위양성이 많으므 로 주의)를 人[용합니다.

나.

1)

©ANSW ER

334

이 나왔다면 보균 상태로 남은 것이지만 혈액에서 나왔다면 감염의 재발을 의미합

나. 만성 보균 상태일 때의 치료입니다. 필요하다

4)

03

0 2 가，다. 장티푸스의 치료 후 대변에서 다시 균

다

3) 나, 라

Harrison 2Q만，pp. 1167〜 1172

그람음성균에 의한 질환

•

^

--------------------------------------------------

괴저병(

Vibriovulnificus)

暴

Explanation

개요 1980년대 이후 우리나라(특히 서해안)에서 발생，패혈증과 창상 감염의 두 형태가 있으며, 드물게 복막 염，수막염 . 심내막염 등도 보고됨

2 . 원인 Vibrio vuIniHcus 1) G (—)，motile bacilli, lactose 분해 2) TCBS 배지, 호염성이므로 0.5% 이상 식염 첨가 배지에서 자람 3) 따뜻한 해수에 서 증식 -추 운 계절에는 갯벌에서 생존하다가 해수가 따뜻해지는 여름철에 어패류 오염 후 이를 통해 인체 감염 傘 V. cholerae : non-inflammatory diarrhea

V. parahaemolyticus : inflammatory diarrhea V. vulnificus : 괴저병

3 . ■즈 o 시 o■

1)

비브리오패혈증(예후 poor)

(1) 잠복기 ：2 일 이내(평균 16시간 ) (2) 여름, 해산물, 회를 먹고 24 시간 이내 발생 Sudden fever, chills, myalgia —►hypotension, sepsis, DIC 로 40 〜50% 사망 (3) 발병 후 36시간 이내에 특징적인 피부 소견(특히 하지)

Erythema, papule —^ hemorrhagic bulla — gangrenous ulcer, necrosis, 심한 pain 및 부종 동반 (4) 40세 이상 남자 , underlying ds. 있는 사람에서 호발함 ① Alcoholism ② Liver cirrhosis, hemochromatosis, CKD, DM ③ 면역 저하자

© 조혈장애 (5) Mortality : 〜50%

oo

(3 3 5 ； -

I - 2020 년 대비 PACIFIC KMLE

2)

감 염

창상감염 (1) 잠복기 : 4 시간〜4 일(평균 I2 시간) (2) 주로 건강한 사람의 피부 상처가 오염된 바닷물과 접촉하거나 오염된 게나 조개 껍질에 상처를 입었을 때

(3) 상처 부위에 발적 , 종창이 생겼다가 수포，궤양 형성 (4) 대개 자연 치유되나，드물게 선행 질환 있을 때 패혈증으로 이행 가능

4.

검사 소견 1) 전혈구 검사 (1) 비브리오패혈증 : leukopenia, thrombocytopenia (2) 창상 감염 : leukocytosis 2) Blood culture (1) 패혈증 : 대부분에서 ( + ) (2) 창상 감염 : 50%에서 ( + )

5.

진단 1) 특징적인 임상 소견 : 병력 + 피부소견 十 패혈증(vibrio sepsis) 2) 확진 (균배양) : TCBS 배지(초록색 colony)

6.

cf) 콜레라: 노란색 colony

치료 1) 즉시 경험적 항생제 + debridement + supportive care 필요 2) 항생제 : tetracycline, fluoroquinolone, 3 세대 cephalosporin

7.

*

치료는 비브리오패혈증 , 창상 감염 모두 항생제 + debridement 가 기본 원칙입니다 .

♦

Vibrio c/?o/erae 에서도 tetracycline이 TOC^S•다는 정을 기억하세요.

예방 1) 여름철에는 어패류의 생식 피할 것(특히 기저 질환 있는 사람) 2) 피부에 상처가 있는 사람은 바닷물에 들어가지 말 것 3) 가열하여 완전히 익힌 후 먹을 것 Harrison 2Q만，p. 1191

(336

그람음성균에 의한 질환

广

01

문제해설

□

-0^0

66세 남자가 2일 전부터 왼팔이 붓고 아프다며 병원에 왔다. 4일 전 바

01 2 일 전부터 왼팔이 붓고 Of픈 것을 주소로 내

다낚시를 하고 홍합과 생선회를 먹었다고 한다. 간경화로 치료를 받고

원한 66세 남자입니다. 기저 질혼ᅡ으로 간경화 를 앓고 있으며，4 일 전 홍합과 생선회를 먹 은 병력이 있습니다. 왼팔 사진을 보면 피부 발적과 함께 hemorrhagic bulla를 확인할 수 있습니다. V. vulnificus에 으ᅵ한 괴저병이 의

있었다. 왼팔 사진이다. 적합한 항생제는?

심됩니다. 경험적 항생제로는 tetracycline, fluoroqui­ nolone, 3세대 cephalosptMin을 시용하므로， 문제에서는 3세대 cephalosporin인 cefotax-

ime과 tetracycline 계열인 doxycycline을 사 용하는 것이 적절합니다. V. vulnificusO\\ 의한 괴저병의 경우 하지에 잘 생기는 것으로 알려져 있으나 환자의 경우 상지에 발생했다는 점에서 다소 이질적인 증 례일 수 있겠습니다.

Harrison 20 판, p. 1191

1)

암피실린一설박탐

2) 세파졸린十겐타마이신

3)

세포탁심+ 독시사이클린

4) 시프로플록사신 + 리팜핀

5)

이미페넴 +메트로니다졸

02

□

만성 간염으로 치료를 받고 있는 48세 남자 환자가 4일 전부터 발생한 고열과 오한, 복통, 설人|를 주소로 내원하였다. 환자는 전신 허약감을 호 소하였고 매우 불편해 보였다. 입원 2일째 사진과 같은 피부병변이 발생 하였다. 병력청취에서 반드시 확인하여야 할 사항은?

1) 수혈의 과거 력

2)

화학물질 피부접촉

3) 해산물 생식

4)

민물 생선회 섭취

5)

0 2 만성 간염을 앓고 있는 환자에서 특징적인 하 지 병변을 보이고 있습니다. 비브리오 표H혈증 이 의심되는데，주로 여름철에 해산물, 호隱 먹고 발생히는 경우가 흔합니다.

Harrison 20 만，p. 1191

상한 음식 섭취

-o o(337 _

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

03

문제해설

□

50세 여자가 발열, 오한, 어지럼증을 호소하며 내원하였다. 이 환자는 간경호匿 앓고 있다. 환자는 다리의 통증을 호소했으며, 병변은 아래 人 유 진과 같다. 다리 병소의 그람염색 결과 그람음성간균이 관찰되었다. 환

----------------------cA)

0 3 간경호|를 앓고 있는 환자에서 하지의 bulla가 생기는 특징적인 소견을 보이고 있습니다. 그 람 염색 결과 상 그람음성 간균이 발견된 것 또한 비브리오 패혈증을 강력히 시사합니다. Harrison 2ᄋ만，p. 1191

자는 혈압 80/40mmHg，맥박 125/분，호흡수 26/분, 체온 38.7 °C였 다. 진단은?

2) 농가진 독 소쇼크^후군

4) ^누스괴저

비브리오 패혈증

0 4

□

20년 동안 매일 소주 2병을 마셔온 55세 남자가 5일 전 생선회와 조개

uncontrolled sepsis입니다.

를 먹고 난 후 고열과 오한, 설사가 발생하여 내원하였다. 내원 하루 전

나. 피부 병변의 주된 병리 소견은 고I시근막

부터는 하지에 다음 사진과 같은 피부 병변이 발생하였다. 이 질환에 대

염입니다. 다. Tetracycline이 경험적 항생제입니다.

한 설명으로 옳은 것은?

라. 뇌막염이 흔히 동반되지는 않습니다(드물 게 보고되기도 합니다). Harrison 2ᄋ맏，p. 1191

가. 치사율이 4 0 〜 50 %에 달한다. 나. 피부 병변의 주 병리 소견은 괴사성 근막염이다. 다. Tetracycline을 치료제로 사용한다. 라. 가장 흔한 합병증은 뇌수막염이다.

^338

ᄋ4 가. 사망률은 50 %에 달하며, 원인은 대부분

o

1) 가，나’ 다

2)

가. 다

4) 라

5)

가, 나，다，라

ᄋ

3) 나, 라

€ -

55 세 남자가 하루 전부터 발생한 하지의 출혈성 수포와 궤양을 주소로 내원하였다. 이 질환에 대한 설명으로 옳은 것은? 가. 피부 병변은 상지에 호발한다.

그 람 음 성 ^ 에 ' 2 j ! F 질i t

ᅵ暴

0 5 가. 상지보다는 주로 하지에 특징적 병변이 나타납니다. 다. 5 니 0 월 人I이( 여름철)에 주로 발생합니다. Harrison 20 핃;，p. 1191

나. 만성 간질환，당뇨병이 있는 환자에서 호발한다. 다. 11월에서 2 월 사이에 호발한다. 라. 패혈증 감염이 상처 감염보다 예후가 나쁘다.

1) 가, 나’ 다

2) 가，다

4) 라

5) 가，나. 다’ 라

S ansW ' ER

3) 나，라

01 .③ 02 .③ 03 .⑤ 04 .① 05 .③

세

O (3 3 9

； ᅳ

c

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

레

1.

지

오

넬

감 염

라

( 스 e g r /b /7 e //a )

특징 1) Aquatic reservoir(major source) : cooling tower, water distribution system, air conditioner, humidifier, nebulizer, US mist machine, shower 2) 전파 경로 (1) 오염된 비말의 흡입 (2) 오염된 물을 마시거나 흡인 (3) Respiratory tract manipulations 중의 직접적인 lung instillation 3) Animal reservoir( —), 사람 간 전파는 없다.

2.

역학 1) Community-acquired pneumonia의 1〜5%(atypical의 25% 까지), 원내 폐렴의 10% 차지 2) Outbreak or sporadic, 여름철에 많이 발생 3) 제3군 법정감염병 4) Pneumonia, pontiac fever

Q ^ 시* O, o o

1) Pontiac fever : 잠복기 1 〜 2 일 (1) Acute, self-limiting, flu-like illness (2) m/c Sx. : malaise, fatigue, myalgia (3) Fever & chill, headache, arthralgia, nausea, cough, 복통，설사 (4) 항생제 치료 안 해도 며칠 뒤면 완전히 회복 2) Pneumonia(Legionnaires，disease) : 잠복기 2 〜1ᄋ일 (1) 흔히 atypical pneumonia 의 범주에 포함되나 대개 더 심하다 . 상대적으로 non-productive cough, course & prognosis는 bacteremic pneumococcal pneumonia와 더 비슷하다. (2) Nonspecific Sx. (abrupt onset) : malaise, fatigue, anorexia, headache ᅳ*• 24시간 후 hfeh fever( >40°C), non-productive cough, relative bradycardia ᅳ*• Pneumonic Sx(dyspnea, pleuritic pain)

(3) GI Sx. : N/V, abdominal pain, diarrhea (4) 심한 경우 salt & water loss로 인해 hyponatremia 발생 (5) /?-lactam and aminoglycoside antibiotics에 반응하지 않음

cf) mycoplasma; neurologic, cardiac, mucocutaneous Sx (3 4 0 )o

o

ᅳ^람음성균에 의한 질환

c -

(6) CXR : patchy infiltration or ill-defined nodular density — bilateral lobar consolidation (7) Cx. : lung abscess, empyema, respiratory failure, shock, DIC, T IP , AKI

4.

진단 1) Serology(IFA) : titer 4 배 이상 증가 (diagnostic) or single titer 1그1고8 이상(presumptive) 2) C ulture : respiratory secretion에서 균이 자라는지 봄，BCYE-aagar가 가장 sensitive, 3 〜5 일 뒤에 colony 가 성장 3)

Staining

atypical pneumonia의 특징

(1) Gram staining : 다수의 leukocytosis 관찰되지만 organism은 안 보이는 경우 (2) Direct fluorescent antibody(DFA) : rapid, culture에 비해 specific하지만，sensitivity가 떨어짐 4) U rinary antigen : urine에서 Legionella soluble Ag assay(가장 좋은 선별검사) 빠르고 ^ 방법이 쉽고，highly specific, sensitive

5) 분자생물학적 방법 : PCR, DNA probe ᅳ현재까진 만족스럽지 못함

5.

치료

atypical pneumonia

typical+atypical

1)

1차 약제 :

Macrolide(특히 azithromycin) 또는 respiratory quinolone

단독 요법

2)

장기 이식 받은 사람 : quinolone(macrolides와 rifampin은 cyclosporine, tacrolimus와 상호작용 )

3)

심한 상태 : azithromycin + quinolone and/or rifampin 권장(비교 연구에 의한 근거는 없음)

4)

치료 기간 : 10〜 14일(azithromycin의 경우는 반감기가 길어서 5 〜 10일만 사용해도 충분 )

5) Pontiac fever : 대증적인 치료만 한다(항생제 안 씀 ). Harrison 20 민■ ，pp. 1137-1142

01

문제해설

因 册 ©

3일 전부터 고열과 오한，기침이 발생한 23세 여자가 내원하였다. 단순 흉부 X-ray 검사 상 양쪽 폐 하부의 젖빛유리혼탁패턴(GGO pattern)의

-------------------------------cA >

01

레지오넬라의 치료에는 macrolide(erythro-

mycin)를 사용합니다. Harrison 20 민■ ，pp. 1137〜 1142

음영 증가 소견이 보였다. 가래펴바른 검사 및 배양 검사에서 세균은 관 찰되지 않았다. 혈청 레지오넬리만，pp. 1137〜 1142

5) Candida albicans

5 ^ - ______________________________________________ B - E - B 전신홍반루푸스 환자가 급성 악화로 한 달 전부터 입원치료를 받고 있었 다. 입원 후 고용량 스테로이드 치료를 받던 중 발열과 기침, 설사가 발

0 3 면역 기능이 저하된 상태에서 폐렴 증상과 함 께 설人卜가 발생한 경우 Legionella 감염을 의 심할 수 있습니다. 또한 Legionnaires’ dis­

생하였다. 가래 펴바른검人때ᅵ서 백혈구는 많이 발견되었지만 그람염색

ease (pneumonia)의 경우 가래펴바른검사에

에서 세균은 없었다. 원인 병원체는?

서 많은 수의 중성구가 관찰되지만 그람염색 에서는 균이 발견되지 않습니다. Harrison 2Q만，pp. 1137~ 1142

1) L. pneumophila

2) M. pneumoniae

3) C. albicans

4) S. pneumoniae

5) K. pneumoniae

04> _ ■스^ D ______________________________________________ 因■回 B 폐렴의 원인균 중 물속에서 증식한 Cᅡ음 공기를 통해 전파되는 것은?

1)

캔디다

2) 레지오넬라

3)

아데노바이러스

4) 크립토코쿠스

5)

마이코플라즈마

©ANSWER

01.④ 02.① 03.① 04.②

0 4 레지오넬라의 source는 물이며 human-constricted aquatic reservoir에서 증식할 수 있 습니다.

Aerosolization, aspiration 등의 방법을 통해 lung에 침입하여 폐렴을 유발합니다. Harrison 20 ᅥ 만 ，pp. 1137〜 1142

暑

임

균

감

염

( G o n o c o c c a l

키 음 성 균 에 ^ i r 질환

i n f e c t io n )

1. 개요 1) N. gonorrhoeae : Gram( ᅳ) diplococci 2) Developing country 에 흔하다 . 3) Gonococcus의 직접 감염 부위 : urethra, rectum, conjunctiva, pharynx, endocervix 4) Gonorrhea는 대개 무증상의 보균자에 의해 전파(주로 성 접촉을 통해 ) (•.•증 상 이 있는 경우는 치료를 받게 됨)

—»• Gonorrhea 의심 시에는 반드시 최근 sexual partner도 확인해서 empirical antibiotics 사용 5) 남자에서 여자로 전파되는 경우가 더 흔하다 . N. gonorrhoeae6]} 한 번 노출된 남자가 감염될 확률은 약 20% (여자는 50% )

o ■즈ᄉh 스 . o o 1) 남성의 gonorrhea : 잠복기 2 〜7 일(더 길거나 무증상인 경우도 있음) Purulent urethral discharge, dysuria without urinary frequency or urgency 2) 여성의 gonorrhea : gonococcal cervicitis, gonococcal vaginitis 등

3. 진단 1)

Gram stain : WBC 내 intracellular G( - ) diplococci

離 °ti균 "상영과 유사측！ : 증상을 보이1면서 Gram stainCHl서 WBC 내 intracellular G(-) diplococci가 보이지 양는다 면 Chlamydia 등 다른 균의 聊 을 의심해봐야 협니다.

2) Culture(gold standard) : Thayer-Martin 배지 사용

3) Gonococcal Ag 4)

검줄

N. gonorrhoeae6]} 대한 Ab : 과거의 gonorrhea 감염과 현재의 감염을 구분 못한다 . N. meningitidis 에 대한 Ab와 cross-reactivity —►false(+)

2020년 대비 PACIFIC KMLE

4.

감 염

치료 1) 1차 약제 : ceftriaxone IM C. trachomatis 동반 감염이 배제되지

2)

않 은

경우

—•* azithromycin PO 또는 doxycycline PO 병합 3) 2 차 약제 : cefixime PO, ceftizoxime IM, cefotaxime IM, spectinomycin IM, (cefotetan IM+probenecid PO), (cefoxitin IM+probenecid PO) 4) 모든 환자는 syphilis 에 대한 serologic test 와 H IV 감염에 대한 검사를 받아야 한다. 傘 N. gonorrhoeae 와 Chlamydia 는: /t於(기 그純과 원련하여 산부ᄋd과와 비뇨기고떼서도 등7양하기 [다ᅵ문에이 둘 의 치료를 진 외우_]두시는 -찻이 종습니다. 성병에 대한 ' 표74 심도 일깨울

이 ^게 외우」두시길 추^ 학니다.

Gonorrhea-ceftriaxone / cefixime, Chlamydia-Doxycycline —^ "고(Go)자 safe(cef) CD" 자세한 썰명은 생략형니다. Harrison 2Q만，pp. 1122〜 1129

Explanation 수

또

막

알

균

감

염

( M e n i n g o c o c c a l

i n f e c t io n )

寧 수막구균의 임상 0於요으로 노생망 있다고 생각하실 수 앗지만，Sepsis^ 형태도 91다는 ^을

명심하세요.

Sepsis(Meningococcemia)에서는 특7브적0il 피부 병면이 나타1■ 납니다.

1. 원인 G( - ) aerobic diplococci 인 TV meningitidis 에 의함

2.

증상 1) Upper respiratory tract infection 많은 환자들이 meningitis나 meningococcemia의 소견을 나타내기 전에 sore throat이나 다른 호흡기 증상을 나타내지만，실제 임상에서 meningococcal pharyngitis로 진단 내리기는 쉽지 않다 .

2) Meningococcemia (1) 10〜30 %의 환지는 meningitis의 증상 없이 meningococcemia만 경험한다(예후 나쁜 상황 ). (2) 발열，오한，구역，구토，근육통 , 탈진 등의 증상 (3) 피부 증상이 가장 특징적! 등이나 하지에 rash, petechia, hemorrhagic bulla 형태로 진행

3

( ^

그람음성균에 의한 질환

離 Vibrio vulnificus도 hemorrhagic bulla의 형태로 일혔되는 특7망적인피부 병병이 91어 혼동하실 수 9J、 습니다.

Vibrio의 경우 위험0d자나 해상울 성취 등의 정보가 주어진다는 을 명심하세요. 3) Meningitis (1) 병원을 찾기 전에 nausea^ vomiting, headache, neck stiffness, lethargy, confusion 등의 증상을 하 루 이상 앓는 경우가 많다 .

(2) Petechia나 purpuric skin lesion이 있을 경우 다른 병원체에 의한 meningitis와 구별하는 데 도움 이 된다 .

(3) CSF finding은 purulent meningitis와 유사 — Gram stain 으로 감별 가능 4) 기 타 증 상 arthritis, endocarditis, conjunctivitis 등을 일으킬 수 있다.

3.

진단 1) Petechia와 purpuric rash 가 진단에 유용한 소견 2) 확진 : blood, CSF, synovial fluid 등에서 N. meningitidis 를 분리 3) 후두，비인두의 specimen은 Thayer-Martin 배지에 배양함

4.

치료 1) 대 증 요 법 Hypovolemic shock이나 IICP, pulmonary edema —►산소，intubation, fluid, inotropics 2) 경험적 항생제 및 1차 약제 3 세대 cephalosporin( ceftriaxone IV, cefotaxime IV) Harrison 20만， pp.lll4~1122

•

_ 브

*

1.

루

셀

라

증

(B r u c e l l o s i s )

KMLE에는 아직 출저I되지 앞앗습니다.

원인 병원균 : Brucella abortus (소노 B. melitensis(°^, 산양), B. m/.v(돼지), B.

2.

Explanation

감염

( 개)

식

1) 동물 ：가장 중요한 경로는 유산이나 분만 후 지-궁 분비물 속에 있는 병원균이 흘러나와 전파，접촉 김-염(생식기)，교미에 의한 경우 감염된 정액, 흰-경 혹은 감염 동물의 생식기에 의한다 .

2) 사람 : 감염 동물과 접촉，축산 식품의 섭식 및 비말 감염이 가능하다.

3.

증상 1) 파동열(온도 변화가 심함 )' 근육통，오한，식욕부진，두통 , 권태를 갖는 독감 증후군 등을 일으키며， 드물게 심내막염，골수염 ' 간농양 , 우울증 등을 일으킴

2) 척추의 골수염이나 감염 관절염이 흔히 발생. 결핵과 달리 천천히 진행하는 감염 관절염이 특징적

4.

진단 1) 동물과의 접촉 과거력 . 축산 식품 섭취력 2) 혈액이나 뇌척수액，골수액，관절액 상에서 브무셀근}균을 동정함으로써 확진

5.

치료 1) 성인 표준 치료 : Streptom ycin IM + Doxycycline 2) 2 차 약제 : Rif咖 pin + Doxycycline Harrison 2Q민;, pp. 1192~ 1196

그i 음성균에 의한 질&

향

묘

*

소

병

( C a t - s c r a t c h

發

향

發

d i s e a s e )

轉

f 讀

權

E x p la n a t io n 藝

變

J1

KMLE에는 아직 출제a 지 •않았습니다.

1. 원인 Bartonella /lewe/oe 에 의해 발생，고양이에게 할퀴거나 물린 뒤 발생한다 .

2. 증상

1) 고양이에게 할퀸 지 1〜2주 정도 지나서 국소 림프절이 비대해지면서 적색 구진이 나타난다 . 가렵 지는 않으며 병소는 대개 2주일 이내 사라짐

2) 감염 2 〜3주가 지나면 발열，두통，전신 권태감이 발생 . 상처 주위 림프절이 커지면서 압통이 발생

3. 진단 Cat-scratch 항원 검사세서 100% 양성 반응을 보임(임파선염이 발생한 후 최소 1주일 이후에 시행)

4. 치료 1) Self-limiting disease이므로 대증요법 2) 냉찜질 및 림프절 고름 배농 3) extensive lymphadenopathy 환자 정도에서만 azithromycin 투여를 고려하고 일반적으로 항생제를 사용하지 않음 Harrison 2 0 만 ， pp.l209~1214

20 20년 대비 PACIFIC K M LE

감 염

문제해설

O •回-0 21세 남자가 잠에서 잘 깨어나지 못하고 헛소리를 하여서 응급실에 실

I이

려 왔다. 신병 훈련을 받던 중 1일 전부터 발열, 오한，두통이 있어서 해

실제 국시 사진은 chest，neck 부위에 저명한 petechia 소견이 보였습니다. 목 강직이 있고 발열，두통 등의 증상과 뇌척

열제를 복용하였다고 한다. 혈압 110/60mmHg, 맥박 105회/ 분, 호흡

수액 검人[상 중성구，단백질 증가，포도당 감

22회/ 분, 체온 38.8-C이다. 의식은 혼미하고 목 강직이 있다. 가슴, 목

소를 종힙해 볼 때 세균성 뇌수막염을 예상할 수 있습니다. N. meningitidis에 의한 노|수막

부위에 사진과 같은 병변이 나타났다. 뇌척수액검사 결과는 다음과 같

염에서 다른 병원체에 의한 뇌수막염과 차별 되는 특징은 rash, petechia, hemorragic bulla 같은 피부 증상을 동반하는 것입니다.

다. 치료는? 적혈구

0/mm 3， 백 혈 구 800/mm 3(중 성 구 90%,

350mg/dL,

포도당

림프구

7%),

Harrison 2Q만，pp.l!14~1122

단백질

10mg/dL

리팜핀

2)

아시클로버

세 프 트 리 ^ •손

4)

독시 사 이 클 린

시프 로 플 록 사 신

02

B •回•回

17세 남자가 의식저하로 내원하였다. 이틀 전부터 발열과 근육통，피부 병변이 발생하였다. 혈압은 72/40mmHg，맥박은 130회/ 분，호흡은 25 회/ 분이었다. 추정되는 진단은?

02

N. meningitidisO\\

의한 균혈증에서는 발열，

오한, 구역，구토 근육통，탈진 등의 증상이 나 타날 수 있습니다. 가장 특징적인 것은 피부병 변인데 주로 등이나 하지에 잘 나타납니다. Blanching rash(macule, maculopapule 또는

urticaria)로 시작해서 petechial 또는 purpuric rash 가 도|고 이게 다시 합쳐져서 hemorrhagic bullae가 됩니다. Vibrio vulnificus라 고 생각했던 사람들도 있었습니다. 하지만 해 산물과 위험인자에 대한 언급이 전혀 없습니 다. Vibrio가 문제에 나올 때는 대개 위험인자 나 해산물 섭취에 대한 정보를 주기 때문에 유 념하시기 바랍니다. N. meningitidis는 men­

1) 3) 5)

3 스8 o

Vibrio vulnificus

2)

N. meningitidis

S. aureus

4)

S. pyogenes

S. pneumoniae

o -

ingitis^ 아니라 이 문제와 같이 meningococcemia의 형태도 있다는 것을 잊지 말아야 합니다. Harrison 2Q만，pp. 1114〜 1122

€

03

0 -0 -1

25세 남자가 5일 전부터 시작된 배뇨 시 따끔거리는 통증과 화농성 분

그람음성균에 의S 질환

문제해설

------- cA>

0 3 배뇨통과 호[농성 분비물，분비물 검人[에서의 intracellular 그람음성 diplococci는 임균 감

비물을 주소로 내원하였다. 요도 분비물의 그람염색 사진이 다음과 같을

염을 人I사하는 소견들입니다.

때 적합한 조치는?

동반되는 감염이 존재할 수 있으므로 이에 대 한 검사가 필요합니다.

1) 임균은 직접 접촉( 성관계)이 아니면 거의 전염되지 않으므로 대중목욕탕 이용을 제 한할 필요는 없습니다. 2) 동시 감염으로 많은 원인균은

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum

등이 있습니다. 3) 무증상 보균자에 의한 감염이 많으므로 성교 상대자도 경험적 항생제 치료가 필 요합니다. 4) 매독, fflV 동반 감염 가능성이 있습니다. 5) 3세대 세팔로스포린(ceftriaxone)이 주된 치료제입니다.

1) 대중목욕탕 이용을 제한한다.

Cecil 25만，pp.l855~1861

2) 클로스트리둠균종(QasfrW/wH spp.) 동시감염에 대하여 치료한다. 3) 증상이 없는 최근 성교상대자는 치료하지 않는다. 4) 매독혈청검사를 실시한다. 5) 메트로니다졸(metronidazole)을 투여한다.

04

0 •回 B

혼외 성교 후 5일째에 요도에서 누런 고름이 나오고 배뇨통을 호소하는 35세 남자 환자가 내원하였다. 항생제 치료를 시작한 후 3일 만에 통증 이 사라졌으나, 일주일 후 다시 배뇨통과 요도분비물이 나와 내원하였 다. 이에 대한 설명으로 옳은 조합은? 가. 중복감염의 가능성을 고려해야 한다. 나. 항생제 사용 기간이 불충분하였을 것이다. 다. 처음 내원 시 요도분비물을 그람염색 해야 라. 페니실린이 일차 치료제이다.

1) 가，나，다 4) 라

O ANSWER

2) 가，다 5) 가，나，다，라

I ᄋ4 혼외 성교의 병력고ᅡ 배뇨통, 요도의 호ᅡ농성 분비물의 증상으로 보아 gonococcal infection을 의심할 수 있습니다. 가.

C, trachomatis 등의 non-gonorrheal infection 이 동반되어 있는 경우가 많아 서 doxycycline 등의 약제를 병용 투여

합니다. 나. 불충분한 항생제의 투여는 질환의 전파를 확산시키고 내성을 증가시키기 때문에 충 분한 항생제 투여가 매우 중요합니다. 다. Urethral exudate를 Gram stain해서 빠 른 진단을 내릴 수 있습니다. 라. 1980년대 이후 penicillinase-producing

3) 나，라

N. gonorrhoeae가 50%

이상을 차지하여

penicillin, ampicillin, tetracycline 더 이상 쓰지 않습니다. Harrison 20 만, pp. 1122~ 1129

01 .③ 02 .② 0 3 .0 04 .①

O 从9

기타 세균 감염증 Anaerobe infection은 호흡기와 소회■기에서도 농 ^과 관면하여 중요영니다■ᅵ 이를 시사하는 소 ^과 eg상의 특진 및 anaerobe에 쓸 j

수 91는 항생제를 ^oi- 두Ml요. 방선균증은 如 :rai 출제된 바 91습니다. 한성!병과 노카르디아증은 흔fti 들어본 ■?； (에 비해 아직 KMLE에

|

서 출제되지는 ■

지만 출제월 가능성이 있는 부분입니다ᅵ 키워드 중심으로

(알아 둠시다.

_______________________

•

비

산

소

균

감

염

( A n a e r o b i c

Explanation

i n f e c t i o n s )

1. 개요 1) 특•징 ：endogenous origin, predisposing factor( + ), mixed infection 2) 성장 조건으로 reduced oxygen tension 필요 3) 구강，하부 위장관, 피부，여성 생식기의 normal flora 인데 특정 조건 하에서 수적으로 과도한 증가 가 일어나 병을 유발

(1) Aerobe보다 수적으로 우세하다 (1 ：2 〜 1 : 1000)(단 , 여성 생식기에서는 aerobe인 Lactobacilli도 ^ 다 ). (2) 병원성 세균의 정착 방해 , 정상 소화 기능 유지，대부분 무해하다. (3) Skin & mucosal barrier 파괴 및 local oxidation-reduction potential이 발병에 중요 Tissue ischemia, trauma, surgery, perforated viscus, shock, aspiration 시에 호발 4) 의뢰된 혈액 배양의 10%에서 분리됨 : Bacteroides fragilis7 } 가장 흔함 5) 대부•분: mixed infection

2.

원인 1)

G ( + ) cocci :

Peptostreptococcus species

2) G( + ) rod : Clostridium (spore-forming) 3) G( - ) rod : B acteroides frasjlis group(clinical infection 중 m/c) 4) Anaerobic infection은 대부분 mixed infection (1)

Multiple anaerobic species(3 〜 6 species)

(2)

Anaerobe+ aerobes(synergistically)

ᅳᅳ기eT고！ ^감 염 증 ᅳ

기

Q 2SAH O. o o ^취 와 농 , G ram stain 에서는 균이 관찰되는데 그냥 배양하면 배양되지 않는 경우 ᅳ 혐기성 의심

1) Endogenous origin, 대다수 균은 병원성이 약하고 harmless 2) 발병 위해서는 normal anatomical barrier가 파괴되는 predisposing factors( + ) 3) Predisposing factors (1) Disruption of normal cutaneous or mucosal barriers (2 ) Tissue in ju ry(a ccid e n ta l traum a o r surgery)

(3) Impaired blood supply(including microvascular disease), tissue necrosis (4) Obstruction of hollow viscus(tracheobronchial tree, biliary tract, GI tract) (5) Presence of foreign body 4) Anaerobic infection 을 入ᅵ사하는 소견 (1) Location : endogenous infection (2) Foul smell, gas formation, abscess formation (3) Multiple organism on Gram stain (4 ) F a ilu re to recover a pathogen on ro u tin e cu ltu re

(5) Infection after bites, infection with malignancy or tissue necrosis (6) S eptic throm b op hle bitis

(7) Antibiotics 에 response( ᅳ)

4.

치료 傘 어떤 종류의 항생제를 쓰는지 요갈아두세요. 신-lactam에 신-lactamase까지 추가향!으니 더

cover할 ^

은

느 ^이 들지 앞나요? A n a e ro b e 를 c o v e r 하는

항생제 ：carbapenem , /3 -la cta m /^-la cta m ase in h ib ito r(a m p icillin /su lb a cta m ,

ticarcillin/clav니lanate)，metronidazole, clindamycin 둥 象 Mixed infection이 흔하기

에，우]에

anaerobe를 cover하는 항생제를 aerobe를 cover하는 형생제

와 조현해서 쓰는 정우가 ^ 습니다.

에를 들어，폐농0궁의 경우 aerobe를 cover하는 3세대 cephalosporin과 anaerobe를 cover하는 clindamycin 을 조현해서 사용현니다. 급성

주머니eg에서도 호기성 균분망 아니라 형기성 균을 cover하는 항생제도 사용

하ᄀil ^ 니다,

幸 Mixed aerobic-anaerobic bacteria에 의축!: 고J시■근막영의 경우 ampidllin/sulbactam 둥을 사용축}[9JS ᄀ X 을 떠울9 보세요. Harrison 20만，pp. 1227〜1236

2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

술을 자주 마시던 60세 남자가 2주 전부터 발생한 발열，기침，호ᅡ농성 가래로 내원하였다. 내원 당일에도 술을 마셨다고 한다. 혈압 115/80 mmHg, 체온 38.8도였고，신체검진 상 오른쪽 가슴에서 수포음이 들렸다.

01

명확한 air-fluid level을 보이는 cavity와 화 농성 가래，기침, 발열 증상을 통해 폐농잉을 으I심할 수 있습니다. 폐농양의 1차 치료제는 clindamycin입니다. carbapenem, ^-lactam /

/?4actamase inhibitor는 선택적으로 일부 환 자에서 유용할 수 있습니다. 알코올 중독 Hx.와 lung abscess 주위의 폐렴

흉부 X 선 사진은 다음과 같다. 투여해야 할 항생제는?

소견 때문에 Klebsiella pneumoniae를 의심 하고 levofloxacin을 답으로 한 학생도 많았으 나 CXR에서 lung abscess의 cavity7 卜너무 확 실하고 lobar pneumonia 형태는 보이지 않았으 며，알코올 중독이 폐농양의 가장 중요한 원인인 音인(aspiration)의 요인이고

K pneuntoniae7\

폐농양의 원인균이 될 수 있으므로 초기 치료로 clindamycin을 人h용해야 합니다.

Harrison 2 0 ^ , pp. 1227〜 1236

1) Aztreonam

2) Cefoperazone

3)

4) Le voflo xacin

C lindam ycin

5) C larithro m ycin

02

Q

5일 전 음주 후 구토와 함께 으|식 소실로 쓰러졌던 42세 남자 환자가 악취와 누런 가래를 주소로 내원하였다. 2개월 전에 치주염으로 진단받 았으나 특별히 치료를 받고 있지는 않았다. 이 환자의 흉부 x 선 검사가 다음과 같을 때 치료제로 옳은 것은?

1) R ifa m pin

2) E rythrom ycin

3) G entam icin

4) C lindam ycin

5) Chest-tube insertion

0 2 악취가 나는 가래，치아 주위 조직염, CXR 상 abscess 형성 등은 anaerobe infection 을 人I사하는 소견입니다. 1차 치료제는 clindamycin입니다.

Harrison 2ᄋ;만，pp.l227~1236

"그 I타 세균 감염#ᅳ

03

Q

다음의

김염성

질환 중

주로

험기성균에

의해

발생하는

것은

문제해설

Vo

0 3 1) 지역人f회 폐렴의 가장 흔한 균은 S. pneu-

?

입니다. 2) 가스괴저(gas gangrene)의 원인균은

C. perfringens, C. novyi, C. septicum으로

1) 지역사회 폐렴

^누스괴저

3) 만성 골수염

깔때기콩팥염

모두 험기성 세균입니다. 3) 만성 골수염의 원인균은 대부분 S.

5) 담낭염

aureus

입니다. 4) 깔때기콩팥염(APN)의 가장 흔한 원인균 은

E.

cM•입니다.

5) Bacterial infection에 의한 담낭염의 가 장 흔한 원인균은 E. (기/ / 입니다. E. coli, S. aureus, S. pneumoniae^ 모두 호기성 세균입니다.

Harrison 2Q만, pp. 1227~ 1236

0 4

®-(B] Q

28 세

남자 환자가 구토와 오른쪽 하복부 통증을 주소로

충수돌기염으로 양이

진단받았다

늘 어 나 고 ，악 취 가

났다

.

충수돌기절제술

.

배농액 그람염색에서

후

3일

내원하여 급성

째부터

그람음성

배농액의 간균이

보

0 4 악취가 나는 농과 그람염색 상 균은 보였으나 배양은 되지 않았다는 점은 anaerobe 감염을 의심하게 합니다. Anaerobe의 below diaph­ ragm 감염에는 metronidazole, clindamycin 을 人I용합니다.

였으나

배 양 검人！ ■에서 균 은 자 라 지 않 았 다

여해야

할

항생제는

.

이 환자에게 우선적으로 투

Harrison 2 0 ^ , pp. 1227〜 1236

?

P e n ic illin G

2) C ip ro flo xa cin

D o xycycline

4) M etronidazole

Tobram ycin

O © A N SW ER

이 .® 02.® 03.(D 04.®

O (35 3

I

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

감 염

Explanation 방

선

균

증

( A c t i n o m y c o s i s ,

바

? J살

균

§ )

1 . 정의 1) Actinomyces genus에 속히^

anaerobic or microaerophilic bacteria에 의한 indolent, slowly progres­

sive infection 2) A. israelii : m/c 원인균 ^ ________________________________________________________________________________UZD * Actinomycosis를 의심해 볼 수 있는 경우들 - 만성적이면서 tissue boundary를 따라 진행 . Mass-like feature(종양으로 오진할 수 있음) 一 Sinus tract의 형성 (spontaneous resolution or recurrence 가능)

- 짧은 치료 기간 후에 재발하는 irrfection(actinomycosis의 경우 보다 장기간의 치료가 필요)

2.

역학 1) M : F = 3 : l(poor dental hygiene과 more frequent trauma 때문) 2) 위생의 개선과 항생제의 조기 사용으로 줄어듦

3.

발병기전 1) Mucosal barrier의 disruption이 bronchi, Gl tract, female genital tract 등의 normal flora 가 invasion하 는 데 관여

2) 감염 후 slow, contiguous하게 퍼져 나가는 것이 특징적 3) Single or multiple induration 4) Central necrosis consisting of neutrophils and sulfur granule : diagnostic 5) Foreign body(IUD 등 ) 가 infection의 위험인자

4.

증상 1) Oral-cervicofacial disease(m/c) : soft tissue swelling, abscess, mass lesion 2) Thoracic disease : lung parenchyma, pleural space를 침범하여 chest pain, fever, weight loss 3) Abdominal disease : 진단이 어렵다. 모든 abdominal space 침범 가능 4) Pelvis, CNS, musculoskeletal, disseminated disease도 가능

@

o

€ Z Z

5.

ᅳ ; i i r 고r균 기 ¥홍 ᅳ ᅳ ᅳ #

진단 1)

임상에서 actinomycosis로 진단 내려지는 경우는 드물다(주로 병리과 의사에 의해 보고됨 ).

2 ) 조기에 진단해서 불필요한 수술을 막는 것이 중요 3) FDG-PET0-로 균에 의해 hypermetabolism 이 있는 곳을 확인

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서 .； ’ / ：：

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變

s 樣^ i i

사

:

4) 현미경으로 sulfur granule 의 확인 : m/c method 5) CT, MRI : 치료 경과를 monitoring히는 데 유용하게 쓰인다 .

6.

치료 1) 고용량의 항생제로 장기간 치료해야 함 2) Penicillin IV 2 〜 6주 후 penicillin PO or amoxicillin PO 를 6 〜 12개월 사용 Harrison 20 만，pp.l220~1223

• ^

------------^

llltt

한

傘

센

병

( L e p r o s y ,

H a n s e n 's

d i s e a s e ,

나

병

Explanation

)

후Jj이 M ycobacterium ^ 속하는 7ct 다들 이■시죠? 축i/ f t g 도 길은 M ycobacterium 0싱나다. KMLE에는 출제되 지 "SRJt습니다. 특진적0d 피부 병병과 치료를 기억하세요.

1.

원인 Mycobacterium leprae

O

'은은)

=- 2020년 대비 PACIFIC KMLE

2.

역학

:

감 염

감소 추세

2016년 12월 31일 현재 한센사업자 대상 현황(한국한센복지협회 발췌)

결핵한센병 3.

나종한센병

증상 1) 잠복 기간은 2 〜40 년으로 다양함 2) 결핵한센병 (Tuberculoid leprosy) (1) 한 개 이상의 경계가 뚜렷한 피부염이 신체에 비대칭적으로 퍼짐 (2) 증상이 나타난 피부 부위는 감각이 없어지거나 감각이 과다해짐 (3) AFB smear로는 균을 거의 발견할 수 없음 (4) 말초신경으로 균이 침투하여 말초신경이 부어오름 3) 나종한센병 (Lepromatous leprosy) (1) 양쪽에 대칭적인 피부 병변이 특징 (2) 병변이 진행됨에 따라 눈에 침범하면 각막염，눈씹 소실 , 시력 손상이 오며 양쪽 말초신경에 대 칭적으로 침범하여 감각 이상 등을 초래

(3)

코와 고환，사지를 침범하여 심각한 기능 장애를 일으킴

기타 세균 감염증

^

_________________________________________________________________________________C7ZD 적으로 볼 애 나 종한성!병이

*

성[병보다 더 /요74 한 상황이라고 >냉각하시면 도P4(습니다. 정기I성

한성병(Borderline leprosy)도 91는데, 이 ^은 치료를 하면 ■ !예 ^!!병 이

되지만 치료를 하지 앞으면

나종* ^!!병이 되는 상태를 않협니다.

4.

진단 1) 특징적인 피부 병변 및 말초신경이 침범되었을 때 나타나는 증상(감각 소실 , 근육위축，말초신경비 대 등)으로 진단

2) 피부 병변을 조직 검사하여 원인균을 확인하여 진단(AFB smear는 결핵한센병의 경우에는 나균 수 가 적어서 진단이 어려움)

5.

치료 A n t im ic r o b ia l

R e g i m e n s

Form of Leprosy

R e c o m

m

e n d e d

fo r

t h e

T r e a t m e n t

o f

L e p r o s y

in

A d u l t s

WHO Recommended Regimen(1982)

More Intensive Regimen

Dapsone(1 OOmg/d, unsupervised) plus rifampin(600mg/month, supervised) for 6months

Tuberajl ᄋid (paucibacillary)

Dapsone( 10Omg/d) for 5years

Lepromatous (multibacillary)

plus dapsone(1 OOmg/d)

Dapsone(100md/d) plus clofazimine(50mg/d), unsupervised; a n d rifampin(600mg) plus clofazimine(300mg) monthly

indefinitely

(supervised) for 1〜2years

Rifampin(600mg/d) for 3years

Harrison 20 만，pp.l259~1266

Explanation 노

카

르

디

아

증

( N o c a r d i o s i s )

1 . 정의 1) Nocardia genus 에 속하는 균에 의한 감염증 2) Nocardia asteroides or Nocardia brasiliensis : m/c 원인균

2.

역학 1) 남자에서 흔히 발생，면역 저하자에게서 흔히 발생 2) 뇌에 침범한 감염은 사망률이 약 80%이며 적절한 치료를 받더라도 50 %는 사망함 3) 주로 토양에 있는 균을 흡입하여 발생

o

ᄋ

3구

ᅳ

C

ᅳ2020년 대비 PACIFIC KMLE |

3.

감 염I 고

증상 1) 폐 감염 (1) 노카르디아 증상 중 가장 흔함 (2) 야간 발한，발열 , 기침，가래，흉통 (3) 아급성으로 발현，면역 억제자에게서 발병하면 증상 이 더욱 심함

(4) 일반적인 폐렴에 대한 항생제 치료로 증상이 호전되 지 않음

(5) 방사선학적 소견 상 중심부에 괴사가 있는 여러 개의 폐침윤 소견을 보임

2) 두통 ’ 발삭，뇌농양 등의 신경계 증상

Nocardial pneumonia

3) 피부 감염，눈 감염 4) Disseminated nocardiosis : 면역 저하자에게서 발생，양쪽 폐와 뇌가 감염되어 고열괴- 양쪽 폐침윤 및 뇌 농양이 관찰됨. 예후 불량

5.

진단 1) 진단의 첫 번째 단계는 가래나 고름에서 Gram-positive인 Nocardia 룰 발견하는 것임 2) Nocardia 균은 약한 항산성 성질이 있어 modified Ziehl-Neelsen stain 인 Fite-Faraco method로 진단 가능

6.

치료 1) Drug of choice는 Bactrim^trimethoprim-sutfamethoxazole^^ sulfonamide. 무엇이 더 효과적인지는 논란이 있으나 더 널리 사용되는 Bactrim으로 알고 계셔도 문제없을 것 같습니다 .

2) 치료 후에도 적어도 6 개월 이상 추적 관찰해야 함 Harrison 20 만，pp. 1215〜 1219

B 38세 여자가 3개월 전에 우연히 발견된 우하복부 종괴로 병원을 방문하 였다. 우하복부 종괴에 대해 수술적 절제를 시행하였고，조직검사 소견 은 다음과 같았다. 진단은?

01 흔히 종양으로 오인하기 쉬운 질병입니다. 별명 이 ‘the most misdiagnosed disease’ 이라고 합니다. 조직 소견에서 actinomycotic sulfur granule 을 볼 수 있습니다.

Harrison 20 판，pp. 1220~ 1223

1)

결핵

(tuberculosis)

3)

낭 미 충 증

5)

아 스 페 르 길 루 스 증

©ANSWER

(cysticercosis)

01.②

2)

바 큇 살 균 증

(actinom ycosis)

4)

털 곰 팡 이 증

(m ucorm ycosis)

(aspergillosis)

o t

I

^

^

^

I

I I

1

I .I u K

스피로헤타병

데독과 병토스피라증은 우리나라에서 은헌: 진환이며，특히 DH독은 국시에서도 t많이 출제되는 부분입니다. 2019 KMLEOII서41 매독 과 관련^ 문제가 A형 1문제，的 1문제 출제된 Hi:큼 I그 H우 중요한 ^ 우 크 。 홈니다! DH독의 진단과 치료는 상서I베 I 일아두시고，병토스피라 증은 특진적0J 병력을 토대k

은 시기on 호일하는 쯔쯔가부시병，신증후군 출혈열과 -y 멸진단하는 ^이 중요형니다

aa» •鶴卿！ »|때

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했 MWWBWgaM했aBM^

Explanation 매

독

원인

(S y p h i l i s )

: Treponema pallidum

전파 경로 : 직접적인 성 접촉{1 기，2 기，조기 잠복 매독기

1회 성 접촉 시 1/3 정도가 감염 )

드물게 키스, 수혈，우발적 접종 및 태반 통해 전파

2.

분류 1)

후천성 매독 (1) 1기 매독{primary syphilis, chancre) (2) 2 기 매독{secondary syphilis, syphilid) (3) 잠복 매독 (latent syphilis) ① 조기 잠복 매독{early latent syphilis) : 감염 후 1년 이내 ② 만기 잠복 매독(late latent syphilis) : 감염 후 1년 c사상

(4) 3 기 매독 2)

선천성 매독

ᄀ SA h 。- o

1)

360

1기 매독，2 기 매독

스피로헤타병

271 매독(Syphilid, 매독진)

1기 매독(Chancre, 경성 하감) ^ ■생시기

^ ■복기 3주

호발 부위

Genitalia

1기 매독 발생 후 3〜12주 후

(15% 환자에서는 1기 매독과 271 매독이 혼재함) 초기 : 전신 후기 : 손바닥, 발바닥

Single painless 니leer 주위 lymphadenᄋpathy(70 〜80%)

Influenza-like Sx., Skin rash, condyloma lata 등 전신 lymphadenopathy( ᄇ|압# 성)

자연 경과

대개 4〜6주 후 자연 소실 치료 받지 X — 2기(50%), 잠복기(50%)로 이행

25%에서 재발

감별진단

Chancroid ：H. 士 crey/ 에 으ᅵ함. Painful ulcer HSV ：Grᄋ니ped vesicles

상

azithromycin, ceftriaxone

1〜6개월 후 자연 소실

p i DH독은 접종 부위와 관면이 91는 방면 2기 매독은 전신적인 증상을 나타냉니다.

매독

2)

⑴ 정의 : 증상 없이 매독 혈청 검사에 양성 반 응 + C SF 검사 상 음성 반응

(2) 자연 경과 : 약 1/3에서 3 기 매독으로 진행, 2/3는 계속 잠복 매독 상태 3) 신경 매독 (1) Asymptomatic : 증상은 없지만 CSF 양성반응을 보이는 경우 (2) Symptomatic 4)

3 기 매독 (1) 양성 3 기 매독(benign tertiary syphilis) : 고무종 (gumma) (2) 심혈관계 매독 :

4.

aortic insufficiency, aortic aneurysm, coronary artery disease

진단 1) 암시야 검사법 (Darkfield examination) 2) Serologic test Common Serologic Tests for Syphilis Nontreponemal(reagin) tests Microscopic flocc니lation

Venereal Disease Reserch Laboratory(VDRL) test Rapid Plasma Reagin(RPR) test Toluidine Red Unheated Serum Test(TRUST)

Imm니nofI니oresce门ce Treponemal tests Hemaggl 니tination

Fluorescent Treponemal Antibody-ABsorbed(FTA-ABS) test IgM FTA-ABS test

T. Pallidum Hemagglutination Assay(MHA-TP, TPHA)

(1) VDRL : 감염 6 주 후부터 양성, 정량 검사로 추적관찰에 유용 (2) RPR test : 시행하기 쉬움, test of choice for rapid serologic diagnosis (3) FTA-ABS, TPHA ® 감수성, 특이성 높아, confirmative

馨 2020년대비 PACIFIC KMLE

감 염

② 치료 후에도 평생 양성 ᅳ 추적 검사로는 적합하지 않음

(4)

False positive serologic test of syphilis : 보통 VDRL 1 : 8 이하 ① Non-treponemal test의 항원은 인간의 조직에서 발견되는 항원과 유사해 위양성 가능 ② 위험인자, 임상적 의심，노출력이 있어 검진을 받는 경우에도 〜 1% 정도는 위양성 ③ 최근 VDRL, RPR 검사는 특 이 도 가 높아서 위양성은 대부분 autoimmune condition,

injection drug use 에 국한됨 ④ 나이가 들면서 위양성 증가< > 7 0 세에서 10%에 이름) ⑤ Non-treponemal test에서 위양성을 보이는 경우 treponemal test 음성 결과를 통해 배제

3) Neumsyphilis의 진단 ᅳ (1), (2), (3) 중 하나라도 있으면 CNS 침범을 의심한다. (1) CSF의 WBC : >5/mm3 (2) CSF의 total protein : >45mg/dL (3) CSF의 VDRL ( + ) CSF 의 FTA-ABS는 CSF 의 VDRL보다 자주 ( + ) 이지만, 항체가 넘어가서 위양성일 수도 있음. 오히려 ( - ) 일 때 neurosyphilis가 아님을 보이기 위해 사용될 수 있음

4)

매독 환자세서 CSF Exam의 적응증 (1 )

신경계 증상이 있을 때

(2) RPR or VDRL titer >1 : 32 (3) Active tertiary syphilis (4) 치료 실패가 의심될 때 (5) fflV 감염자

5.

치료 1)

1기 매독, 2기 매독, 조기 잠복 매독 : Benzathine penicillin G single dose

2)

만기 잠복 매독, 심혈관계 매독, benign 3 기 매독 : Benzathine penicillin G weekly for 3 weeks

3)

신경매독 : Aqueous crystalline penicillin G 10 〜 14d

傘

어면 stage 이든 CSF abnormal이면，

데독011 준해서 치료협니다. CSF

exarrri:ᄋ J:즉!: 경우는 정少요 경우와

치료가 ""잘습니다.

孝 신경매독이 아니면서 penicillin allergy가 있는 경우 :

T e tracycline o r d o xycyclin e

신경매독에서 penicillin allergy가 있는 경우 : desensitization 후 penicillin 사용 4)

치료 후 추적 관찰 : 임상적 평가 및 VDRL 또는 RPR 정량 검사 (1) 1기 매독，2 기 매독의 경우 6 ，12개월째 (2) 잠복 매독 , 3 기 매독의 경우 6 ，12，24 개월째

5)

재감염 또는 치료 실패가 의심되어 재치료가 필요한 경우 (1) Non-treponemal test 역가의 4 배 상승 주로 후기 매독(만기 잠복 매독, 3기 매독) 또는 치료 후 추적 관찰 시 발생하며, 재감염 의심

©

스피로헤타병

(2) Non-treponemal test 역가가 I2 〜24 개월 이내에 4 배 감소하지 않음 주로 조기 매독{1 기 매독，2 기 매독，조기 잠복 매독) 때 >1 : 32 의 높은 역가가 감소하지 않는 경우이며，치료 실패를 의심

(3) 매독의 증상이나 징후가 발생 1기 또는 2 기 매독의 특징적인 증상 또는 징후가 나타나는 경우이며，재감염을 의심

1년 이상, 3기 매독(gumma, 심혈관계)

매독 치료 및 추적 관찰 흐름도

•

% 1____________ 2020년 대비 PACIFIC KMLE 감 염

傘 매독 치료 및 추적 관찰 호름도는 DH독을 치료한 후의 추적 관六 교에 대던 내용0』니다. 숙지하고 기1셔야 행니다!

1기, 2 기, 조기 장복 DH독 : benzathine penicillin G로 1회 치료 후 VDRL 또는 RPR의 역가가 4배 이상 강소하 엇는지 확0요

- 4HH 이상 ■감소하지 않은 정우 재치료가 필요할 수 9JL음 - 40H 이성 정소한 ■경우 12기)%■까지 추적 관칠; 후기 장복 DH독 또는 지속기'让을 모르는 장복 해독 : benzathine penicillin G 로 1주일 정격으로 3 회 치료현 후 VDRL 또는 RPR의 역가가 증가하였는지 확인 - 증가한

우 : 재치료가 필요할 수 있음

- 증가하지 않은 정우 : 24'개월까지 추적 관찰 질병관리본부 성매개감영 진료지침 요약본(2016)

Harrison 20°[, pp. 1279〜 1286

~~

mm 라

임

병

( L y m e

b o r r e l io s is )

# H^goll서 중요6J：

중 하나업니다ᅵ DH독과 실은 스피로*II타0)1 의해 말 1 #>|■는 질환으로 제2의 에이즈라고도

불명니다.

원인

: Borre/ia burgdorferi

전파 경 로 : 진드기가 사람을 무는 과정에서 균이 침범함

2 . 역학 북미 동부 캘리포니아 지역과 유럽의 영국과 스칸디나비아 반도 를 잇는 지역에서 흔함

3.

증상 1) 1기(국소 감염) 특징적인 피부 병변인 이동！격Kerythema migrans)이 나타난다. 가장■자리는 불어지고 7]운데는 연해진다.

2) 2 기(파종성 감염) 보렐리아 균이 혈액을 타고 퍼지면서 심한 두통，경부강직，발열，오한，근육통，관절통이 나타남 . 전신의 림프절이나 비장이 커질 수 있음. 뇌수막염을 일으키기도 함 3)

3 기(후기 지속성 감염> 무릎 관절과 같은 큰 관절에 대한 관절염이 발생. 기억장애나 기분장애를 일으킬 수 있음

•A

ᅳ —

(36 4

O

O

ᅳ스피로허T타병

4.

暑

진단 1) 병력，신체검진 상의 이동홍반 병변 2) 이동홍반이 없는 경우 PCR 이나 serologic test가 도움이 됨

5.

치료

Treatment of lyme borreliosis Harrison 2 0 ^ , pp. 1289~ 1303

o

36 5 )-

2020년 대비 PACIFIC KMLE

• ^

감 염

ᅳ — ᅳ ― 1

재

귀

傘

열

(R e l a p s i n g

Explanation f e v e r )

파트는 다0상한 진% 이 출제되으로 시i t o i 9JL으시면 임어보시기 바^ 니다,

정의 Borrelia 감염 후 반복되는 비특이적인 증상 (두통 , 근육통，관절통 , 오한 , 복부 증상)을 나타내는 질환

2.

역학 열대지방에 많이 분포하는 풍토병 . 쥐. 다람쥐，이，벼룩，진드기 등 다양한 동물에 의해 매개

3.

증상 1) 갑자기 오한이 생기면서 40 도 전후의 고열이 남 . 두통 , 근육통 , 구역，구토，관절통，복통 등의 증상 이 발생함 . 약 20 %의 환자에서 안구통 , 안구건조증，어지러움，피부 발진 , 배뇨통 등이 발생

2) 열은 3 〜5 일 정도 지속되다가 수그러들지만 약 4 〜 14일 정도의 간격으로 다시 열이 나고 같은 증세가 복

3) 증세 반복 횟수의 증가에 따라 열의 높이는 낮아지고，열이 없는 기간이 증가함 4) 두통 , 관절통，근육통 등의 비특이적 증상

4.

진단 혈액에서 B()rrelia를 동정함으로써 확진

5.

치료 1) Penicillin, Doxycycline, erythrom ycin 등의 항생제가 유효 2) 사 망 률 은 매 우 낮 음 Harrison 20 만，pp. 1295〜 1298

스피로헤타병

01

□

33세 여자가 2주 전부터 오른쪽 외음부에 병터가 생겨서 병원에 왔다. 골반검人f에서 오른쪽 소음순에 통증이 없는 하나의 매끄러운 궤양이 관 찰되고，오른쪽 살굴부위 림프절이 만져진다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

문제해설

■■勸

-------

01 무통성의 성기 주변 단일 궤양은 매독을 의심 할 수 있습니다. 매독 의심 하에 VDRL, TPHA 진행하였고 양성 소견입니다. 증상을 보았을 때 1기 매독에 가깝고 치료는 벤자틴 페니실린 G single dose입니다. Harrison 2Q만，pp.l279~1286

매독혈청검시(VDRL) 1: 16 양성，매독균혈구응집검사(TPHA) 양성

1) 6 개월 후 재검 2) 뇌척수액 매독균혈구응집검사(TPHA) 3) 시프로플록사신 4) 벤자틴페니실린 5) 트라이메토프림 一술파메톡사졸

r

02

□

72세 남자가 건강검진 매독혈청검人KVDRL)에서 이상이 발견되었다. 1 년 전에 같은 이상이 발견되어 벤자틴페니실린을 3회 근육주사로 맞았 다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같다. 적합한 조치는?

• 1년 전 : VDRL 1 : 1 양성，TPHA( 매독균혈구응집검사) 양성 •현 재 : VDRL 1 :2 양성，TPHA( 매독균혈구응집검사) 양성 1) 경과 관찰

0 2 건강검진에서 발견된 VDRL 수치 이상을 주 소로 내원한 72세 남자입니다. 1년 전에도 같 은 이상으로 벤자틴페니실린을 3회 근육주사 로 맞은 적이 있었습니다. 1년 전에 TPHA 양성이었으므로 후기 잠복 매독 또는 지속기 간을 모르는 잠복 매독으로 진단되어 치료했 던 것으로 보입니다. 혈액 검人[에서 1년 전에 VDRL은 1:1 양성이었으며，현재 VDRL은 1:2 양성인 상황입니다.

2) 뇌척수액검사

이 상황에서 어떤 조치가 필요할지 생각해보 아야 합니다. 우선 TPHA 의 경우 치료 후에

3) 독시사이클린 4주 복용

도 평생 양성이므로 추적 검사로서 으ᅵ미가 없 습니다. 후기 잠복 매독인데 1년 전과 비교했

4) 벤자틴페니실린 3 회 근육주사

을 때 VDRL 역가가 상승했으므로 원칙대로

5) 사람면역견핍바이러스 항체검사

라면 치료 실패에 해당합니다. 하지만 환자는 72세 고령이며，성 행위를 통 해 전염되지 않는 후기잠복매독을 가지고 있 으므로 부작용 발생 가능성이 있는 추가 치료 를 반드시 할 필요는 없다고 생각됩니다. 게 다가 치료받지 않은 매독의 경우에도 60% 정 도는 저절로 없어질 수 있다고 합니다매독 치료 후 추적 관찰에 대한 흐름을 숙지 하고，환자의 상태를 고려해야 정확하게 풀 수 있는 문제였습니다. 질병관리본부 성매개감염 진료지침 요약본(2016)

ᅳᄋ O

©

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

03

문제해설

58세 남자가 치질 수술을 받기 우ᅵ해 병원에 왔다. 30 년 전 매독으로 페

니실린 치료를 받았으며, 곧바로 결혼하였고 혼외 성관계는 없었다고 하 였다. 신체진찰에서 성기궤양이나 피부 발진은 없었다. 수술 전 혈액검

-------------------- (A>

0 3 이전에 매독에 걸렸던 人[람은 VDRL, RPR 검人[에서 nonreactive로 나올 가능성이 적습 니다. 게다가 보통 역가가 1:8 이하라면 false positive로 보기 때문에，문제의 VDRL 양성 소견은 이전 매독 병력에 의한 것이라고 생각 해야 합니다. TPHA는 치료 후에도 평생 양

사 결고ᅡ는 다음과 같았다. 적절한 조치는?

성으로 나오기 때문에 의미 없는 소견입니다.

• 매독혈청검人KVDRL) 양성(역가 1: 2)

현재 환자에게 특별한 sign이 없기 때문에，

• 매독균혈구응집검人KTPHA) 양성

매독에 감염되었다고 보기 어렵고 따라서 경

• 사람면역결핍바이러스 항체 음성

과 관찰 하면 되겠습니다.

Harrison 2Q만，pp.l279~1286

1)

경과관찰

2) 뇌척수액 검사

3)

페니실린 정맥 주사

4)

5)

벤자틴페니실린 3 회 근육주사

벤자틴페니실린 1회 근육주사

0스

X Q

23 세 남자가 2주 전에 발생한 생식기 궤양으로 내원하였다. 4 주 전에

0 4 압통 없는 성기 주위의 단일 궤양은 매독을 의

성관계를 가졌다고 한다. 궤양은 하나였고 주변 부위에 경호Kinduration)

심하게 합니다. 우선적으로는 screening test인 VDRL 검人h를 시행합니다.

가 있었으며 압통은 없었다. 양쪽 살고랑 림프절 여러 개가 단단하게 만

림프절 생검은 종양 등이 의심될 때，요도 분 비물 그람 염색은 Gonococcus 감염, Tzanck

져졌으며 압통은 없었다. 우선적으로 해야 할 검人fe ?

1)

림프절 생검

2)

VDRL 검사

3)

요도 분비물 그람 염색

4)

궤양 Tzanck 검사

5)

궤양 KOH검사

05

test는 HSV 감염에서 시행합니다. Harrison 20^>, pp. 1279〜 1286

□

45 세 남자가 건강검진에서 매독검사 이상이 발견되어 왔다. 매독으로 치

료받은 적이 없었다고 한다. 특별한 증상은 없었다. 신체진찰에서 성기궤 양이나 피부발진은 없었다. 혈액검사 결고ᅡ는 다음과 같았다. 조치는?

• 매독혈청검사(VDRL) : 양성 • 매독균혈구응집검人KTPHA) : 양성 • 사람면역결2 바이러스 항체 : 음성 1) 경과관찰

—(36 8

o

3)

클린다마이신

5)

벤자틴 페니실린

o-

2) 반코마이신 4) 시프로플록사신

0 5 증상 없이 매독 혈청 검시에 양성 반응으로 짐복 매독에 해당합니다. 치료는 benzathine penicillin G IM입니다. Harrison 2Q만，pp.l279~1286

스피로헤타병

06

B

33세 남자가 2개월 전 성기 주변에 0.6cm 정도 크기로 통증이 없는 궤 양이 나타났다. 1개월이 지난 후 저절로 나았지만 곧바로 다시 동일한 양상의 궤양이 생기고 1주일이 지난 후 무통성 결절이 생겼다. 여러 곳 의 림프절 종대가 관찰되었고 가장 큰 것은 단단하고 2cm 정도 크기였 다.

음으로 시행해야 할 검사는?

r

벨

니

0 6 2 개월 전에 성기 주변에 생겼던 무통성 궤양 은 1기 매독을 시사합니다. 1개월이 지난 후 1기 매독은 호전되었지만，2기 매독의 증상이 나타나고 있습니다. 전신적인 림프절 종대가 이 를 시사합니다. 흔히 매독의 진단으로 VDRL 만 오|우고 계신 분들이 많은데, RPR test도 있으니 잘 기억해 두시기 바랍니다.

Harrison 20 만，pp. 1279~ 1286

1) 소변배양검사

2) 살굴덩이생검

3) 살굴주위초음파

4) 신속혈장리아진시험 (RPR test)

5) 2 형 HSV 배양검사

07

□

48세 남자가 건강검진 상 우연히 발견된 혈청 VDRL 양성으로 내원하였 다. 혈청 VDRL 역가는 1 ：128이었고，FTA-ABS는 양성이었다. 매독균 에 노출된 시점을 알 수가 없었다. 다음으로 시행해야 할 조치로 가장 적절한 것은?

1) Regular VDRL follow-up

2 ) Doxycycline

3) Aqueous PCN

4) CSF examination

5) Benzathine PCN

0@ ANSWER

0 7 유병 기간을 모르거나，1년 이상 된 치료받지 않은 seropositive 환자들은 CSF exam 이 추 천됩니다. CSF exam 은 neurologic sign 이 나 symptom 이 있거나，treatment failure거 나, serum RPR or VDRL titer > 1 : 32 ， HIV 항체 양성, active syphilis의 증거가 있 을 경우 시행합니다. 이 경우 VDRL 역가가 1 : 32 이상이므로 CSF exam 의 적응증에 해 당합니다.

Harrison 20 판，pp. 1279〜 1286

01 .④ 02.(3) 03 .① 04 .② 05 .⑤ 06 .④ 07 .④

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크)

2020년대비 PACIFIC KMLE

감 염

•

-^ _ _ 누 랩

*

토

스

피

라

증

Explanation

(L e p t o s p i r o s i s )

2^토스피라증은 농부인 환자가 맹1알로 일행!다든지 비가 않이 내리는 ^ioil 일했다는 등의 특이적인 history와 함께 출?;1a i 는 정우가 않습니다!

1.

원인 Leptospira interrogans, Leptospira biflexa

2.

역학 1) Widespread zoonosis in the world 2) 시기 . 8 〜 11 월 ᅳ 대부분 농촌에서 추수철에(특히 홍수 후 ) 호발 3) 농부 , 군인，낚시꾼에서 호발 4) 감염 경로 (1) 설치류( 쥐), 개，소，돼지 등 만성 보균 동물의 근위 세뇨관에 생존 ᅳ 소변 ᅳ 물，토양 오염 ᅳ 피부 상처，결막，점막 등을 통해 감염

(2) 매개되는 유충이 없이 직접 전파 (3) Human to human 전파는 드물다 .

3.

발병기전 1) Skin abrasion이나 intact mucous membrane을 통해서 침범 — blood stream —»• spread to all parts of body 2) Vasculitis 가 임상 양상을 설명하는 가장 중요한 소견 3)

Liver :

centrilobular necrosis with proliferation of Kupffer cells

4)

Kidney

: interstitial nephritis, tubular necrosis, renal failure

5)

Lung :

hemorrhage

6) Uveitis, meningitis

4.

증상 1)

잠복기 : 1 〜30 일(보통은 1 ~ 2 주 )

2)

기-벼운감기 증상에서부터 치명적인 Weil씨 병까지 다양함

3)

경증의 비황달형이 대부분, 5 %에서 황달，신부전 , 출혈 등을 보이는 전형적인 Weil씨 병으로 진행 ᅳ 이 중 1〜50% 사망 : underlying status에 따라 사망률이 천차만별

^70

；

o

tzz 4)

스피로헤타병

Biphasic course (1) 급성감염기(acute leptospiremic phase) : 3 〜 10일 ① Flu-like phase : 갑작스런 고열, 두통, 결막부종, 근육통 등의 증상 ② Fever with conjunctival suffusion : 가장 특징적인 physical sign ③ Leptospira isolated from blood, CSF, tissue

(2) 면역기(immune phase) : 4 〜3 ᄋ일 ① 균혈증기 증상이 소실되고 1〜 3일 지난 후(IgM 항체 출현 시기) ② 혈액 , CSF 에서 Leptospira 사라짐 ③ But ( + ) in urine, kidney, aqueous humor & circulating A b (+ )

④ 대체로 증상이 없으나 미열，두통 등의 증상이 재발 ⑤ Septic meningitis, uveitis, hepatic & renal involvement

5.

진단 1) Isolation of leptospiras (1) Blood, CSF : 10 days (2) Urine : 둘째 주부터 발견되며 수 주간 지속 2) Dark field exam : misdiagnosis 많아서 사용 안함 3) Serologic Dx (1) 2주째에 Ab 발견 7뉴 (2) 유행 지역에서는 과거 감염과 현재 감염을 감별하기가 곤란. 따라서 4배 이상의 항체 역가 상승 이나 양전 시 진단 4) 진단 임상적으로 감염이 의심되는 상황일 때 microscopic agglutination test가 1 : 4 0 0 〜 1 : 800 이상이면 진단할 수 있다.

5) Screening test (1) Macroscopic slide agglutination test (2) Microscopic slide agglutination test : 정확한 항체가와 혈청형 추정 (3) ELISA test : IgM 항체를 검출하는 데 사용 6) CXR (1) 흉부 X선 사진 상 폐 병변은 임상 증상 발현 후 61〜 90%에서 3 〜 7 일 사이에 나타난다. (2) 주로 폐의 변연부에 호발한다 . (3) 다발성 소결절 음영(폐포강 내 국한된 출혈에 의한 것) ᅳ 경계가 불분명한 융합성의 전형 적인 폐포성 음영

o

0 (371')

c - 2020년 대비 PACIFIC KMLE

6.

감 염— 暑

치료 가능한 빨리 항생제 치료 시작

1) Mild : doxycycline P O , amoxicillin PO, ampicillin PO 2) Severe : penicillin G IV, ceftriaxone IV, cefotaxime IV, doxycycline IV 傘 농촌일 후에 -항리고 치료제가 독시사이콜목!•이죠? 농촌일 하고 나서 시•；-!l：*^>^S3!tmSKSOT.-iBm».TEUM

mmm...

Explanation

Rickettsial diseases 질병

군

Epidemic typh니s Brill disease

Typh니s

Murine typh 니s Rockey Mountain Spotted fever spotted fever Rickettsia pox Scrub typh니s Ts니tsugam니shi fever

Ehrlichiosis

Human monocytic ehrlichiosis Q fever

기타

매개체

병원체

진단방법

동물 숙주

R prowazekii R. prowazekii R. mooseri

이

(-)

(-) 쥐벼룩, 이

쥐

R. rickettsii R akari

진드기(tick) 설치 동물(쥐 등) 진드7 |(mite) 집쥐

지리적 분포

IFA, EIA PCR IFA, 日A IFA, 曰A PCR

전 세계

IFA, 曰A PCR

북미, 남미 미국

IFA

미국 동부，전 세계 전 세계

ᄋ. tsuts니 gamushi 진드7 l(mite)

설치 동물(쥐 등) (rodent)

IFA, EIA

^■국，중국, 동남^ᅡ시아

E. chaffeensis

진드기(tick)

人1슴. 개

IFA, IH, PCR

미국, 유럽

Coxiella burnetii

진드기(?)

IFA, EIA

전세계

소，양，염소， 고양이

IFA : imm니nofl 니orescent assay ； EIA : enzyme imm니noassay; IH : imm니nohist이ᄋgy; PCR

：

polymerase chain reaction

병원체 1) Obligate intracellular organism : 인공 배양 안 됨(유핵세포 내에서만 성장) 2) DNA, RNA( + ) ，enzym e(+)，cell w all(+), 이분법 증식 3) Life cycle : reservoir(rodents) —»• vector(arthropod) — human infection (사람은 loose-borne typhus 말고는 incidental host)

4) Weil-felix test : 환자의 회복기 혈 청 + P r6 to 以 vulgaris Ag ᅳ 응집 (교차 )반응

2. Rickettsial ds■의 공통 소견 1)

Transmission : 설치류(rodent)에 기생하는 이, 벼룩, 진드기(tick, mite) 등의 arthropod에 물림

ᅳ 흡혈 통해 감염 예외) Q fever : 주로 호흡기 통해 transmission

집

O (375)

뺘

2020년대비 PACIFIC KMLE

감 염

2) 병리 ᅳ vasculitis가 주된 소견 (1) Blood vessel의 adventitia에 염증 cell 침윤 (2) 소혈관의 endothelium 및 perivascular area에 염증(vasculitis) 예외) Q fever : granuloma

3) 증상 (1) Fever (2) Skin rash : centrifi^al rash(trunk

limbs)

예외) Q fever : no rash, Rocky Mountain spotted fever : centripetal rash (3) Eschar( 가피) at the site o f chigger feeding 4) Immunity : 평생 면역( + ) 예외) Scrub typhus는 Ag 이 다양 ᅳ 재감염 가능

5) 진단 (1)

와 응집반응(Weil-Felix reaction) : 공통의 antigenicity

예외) Rickettial pox, Q fever, Trench fever는 ( 一) (2) Im m unofluorescent assay(IFA) : 진도Kacute illness

rash lesion cutaneous biopsy의 IFA)

(3) Indirect hemagglutination test (4) Complement fixation test 6) 치료 : Tetracycline, chloramphenicol에 잘 듣고 투여 후 48hr 내에 해열 傘 1리=HI차 퇴치하지■'로 외우세요. 퇴( T c ) .치(Ch) Harrison 20 뒨;, pp. 1303~ 1305

•

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1.

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( S c r u b

t y p h u s ； T s u t s u g a m u s h i

중요협니다!! 숲이나 논에 들어■갔면 특진적0J 병력과 가피가

f e v e r )

정적0d 단서가 평니다.

원인 1)

O. tsutsu g a m u sh i : strain어1 따라 antigenicity가 다르다 . —>■2 번 이상 감염 가능

2)

일본에서 처음 발견(매개 충의 일본 명 ) : tsutsugamushi(좀 진드기 )

3)

매개충 및 reservoir인 들쥐가 국내 숲에 Tᅳ 군인에서 발생 ^

4)

좀 진드기는 원래 들쥐에 기생하나，우연히 사람에 기생(bite) =» 흡혈 통해 감염

5)

Man to man transmission( ᅳ)

oᅳ

Explanation

벨r

2.

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리케차. 미코풀라즈마

임상 양상 1) 잠복기 ：6 〜21 일(10 〜 12일)，혈관 내피세포에서 증식함 2) 발열, 두통

3) 림프절 종대 (1) 국소 또는 전신적으로 올 수 있음 (2) 특히 액와부，경부，서헤부에 잘 생김 4) 가피(Eschar) : 검은색 가피, 소양감이나 통증 없음 — 가장 특징적인 소견 5) 피부： 발질 : 50% 이상에서 오며 발병 후 5 〜8 일경에 반점구진상으로 몸통과 사지에 호발함 6) Mild encephalopathy, splenomegaly, pneumonia, myocarditis, lst-degree AV block, ARDS, DIC 등 다양한 임상 양상으로 나타날 수 있음

3.

진단 1) 주로 임상 양상과 특징적인 가피 소견을 이용하여 진단 2) Immunofluorescent assay(BFA) : 확진 검사 2주 간격을 두고 얻은 serum에서 Ab 4 배 이상 상승 시 또는 1 :200 이상 상승 시 확진 3) PCR amplification of Orientia genes from eschars and blood : also effective 4) 감별 진단 : HFRS，Leptospirosis, Rickettsial diseases

4.

치료 Doxycycline PO, azithromycin PO, chloramphenicol PO ᅳ 1〜2 일 내에 해열, 해열 후에도 ： 卜 2 일 더 사용한다 5 세 ，adult : bronchitis, pneumonia의 증상도 있다. 3) 가을〜초겨울에 호발 4) 잠복기 : 2 〜 3주

5) Non-pneumonic infection도 상당히 흔하다 .

O 2SAK O 1 : 64 or 4 배 이상 증가 시 유의미 (합당한 임상 증상이 있으면서， > 1 : 32 이상이면 진단에 도움) 4) Serologic test( ELISA) IgG, IgM 같이 즉정함.

에 대한 IgM는 1년까지 유지되기도 한다.

5) PCR 신속하고，specific한 방법으로 respiratory tract secretion에서 M ycoplama 으] DNA 검출 傘 해리슨oil서는 더 이상 cold agglutinin titer 측정을 권장하지 않고 91습니다.

PCR과 serologic test를 7날이 사용하는 정이 가장 성•속하고 sensitive헌: 잉법이라고 협니다.

5.

치료 1) Macrolides : azithromycin PO, clarithromycin 傘 지역사회획득펴령의 7拘 적 형유냈저1로 cephalosporin+macrolide 를 사용했습니다. 이 중 macr이ide 는 비73 형 펴！ 형을 겨냥해서 사용하는 ^ 이렵니다.

지어 엘： 아두시면 외우는 데 도움이 명니다.

2) Tetracyclines : doxycycline PO 3) Fluoroquinolones : levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin —>• 10〜 14일간 투여

단, ciprofloxacin, ofloxacin 은 권장되지 않는다. Harrison 20®];, pp. 1313〜 1316

•

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

n ：

01

□

---------------cA,

10세 소아가 7일 전부터 시작된 마른기침, 지속적인 발열, 두통으로 왔

01

rale이 청진되는 것으로부터 폐렴을 으|심할 수 있습니다. 결정적으로 혈청 냉응집소가 1 : 128이므로 Mycoplasma infection 으로 진단 을 내릴 수 있습니다. 치료로는 erythromycin, azithromycin, clarithromycin를 14〜 21 일간 투여합니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 1313~ 1316

다. 왼쪽 폐에서 수포음이 청진되었으며 혈청 냉응집소 역가가 1 : 128 이었다. 치료 약제는?

i) 페니실린

2) 메티실린

3) 아목시실린

4) 젠타마이신

기침과 발열，두통의 증상과 신체검진에서

5) 에리스로마이신

02

B

15세 여자가 발열과 기침, 가슴통증을 주소로 내원하였다. 흉부 X선 상 오른쪽 폐야에 침윤이 있었으나, 청진소견은 정상이었다. 혈액검사 상 Hb 9.2g/dL, WBC 10,000/mm3, 쿰즈검人Kcoombs' test)( + )였다. 가 장 7!능성 높은 원인 병원체는?

1) Candida

2) Leptospira

3) S. pneumoniae

4) Herpes simplex virus

02

Mycoplasma는

의심도(는 임상 소견이 있으면

서 cold agglutinin titer가 1: 32 이상일 때 진 단적 가치가 았습니다. RBC에 결합되어 았는 IgM Ab는 4°C의 낮은 온도에서 응집 반응을 일으키며 Coombs’ test에서 양성으로 나Ep납 니다. Harrison 20^, pp.l313~1316

5) Mycoplasma pneumoniae

03 4일 전부터 발생한 39도의 고열과 기침을 주소로 18세 여자 환자가 내

0 3 기침과 발열의 증상으로부터 호흡기 감염을

원하였다. 말초 혈액 검사 상 WBC 15,000/mm3, 혈청 냉응집소 역가가

의심할 수 있습니다. 혈청 냉응집소가 1:128 이므로 Mycoplasma infection으로 진단 가

1 : 128이었고，가래 그람염색에서 백혈구가 다수 관찰되었으나 세5 은

능합니다. 가래 그람염색에서 백혈구가 다수

보이지 않았다. 이 환자에게 적합한 치료제는?

관찰됨에도 불구하고 세균은 보이지 않는 것 도 Mycoplasma infection을 시사하는 소견

i) 아시클로버

2) 마크를라이드

입니다. 치료로는 erythromycin, azithromycin, clar-

3) 페니실린

4) 스테로이드

5) 아미노글라이코사이 J

©ANSWER

이•⑤ 02 .© 03.®

ithromycin과 같은 macrolide 계열의 항생제 를 ᄉ塔합니다. Harrison 20 ^, pp.l313~1316

2020년 대비 PACIFIC K M L E

바이러스 질%들은 진단이 중요하기 매문에 특진적인 소경과 성얼/확진 정사 방법들 중심으로 공부입시다. 인플루엔자의 정우는 ᄀ사의 0테 나옵니다. AIDS의 정우에는 2019 KMLE에는 나오지 않SJt지41 대咖 형O 가 바뀌어 나오고 있으으로 잘 알아두도록 현시다. ^t>H 이슈가 되9!면 지카 tJI■이러스，MERS 문저마 2017 KMLE에 나온 정처령 그 혜의 이슈가 되는 문제들이 출제도J기도 하니 이에 유의하여 공부해야 현니다.

Bl—Wli 11| BW WW"iH iI'aK Siifnas

WillW W IW IM lllllliliiW

E 0 1 S ________

參

신

증

早

군

줄

혈

Explanation 열

( H e m o r r h a g i c

f e v e r

w it h

r e n a l

s y n d r o m e )

離 아주 중요현니다!!

1.

원인 1) Family : Bunyaviridae 2) G enus : Hantavirus(ssRNA virus)-Hantaan(동아시아 ), Seoul, Dobrava-Belgrade(발 칸 )， Puumala virus(유럽 ) 3) 우리나라의 주원인 virus 는 H antaan virus(severe Sx .〉 와 Seoul virus(mild Sx.)

2.

역학 1) 일부 도서를 제외한 전역으로 확대되는 추세 2)

대부분 시골 지역 및 휴가 여행자에게서 발생하나 Seoul v im s 의 경우 도사 시골，바이러스에 의해 오염된 실험실 쥐 군집으로부터도 발생

3)

늦가을, 모든 연령층에서 발생，M > F

4)

감염된 설치류의 오중，침 등이 기화(aerosolized)되어 흐흘긴로 감염，상처를 통해 직접 전 파되기도 함. 사람간의 전염은 극히 드묾

3.

증상 - 잠복기 : 2 ~ 3 주 (9 〜3 5 일) - 3 대 주요 증상 ：출혈 경향, 발열，신부전 1)

진환명에 3대 주요 증상이 포항a 어

니다!

발열기(3 〜4 일) ：갑자기 시작하는 발열，심한 두통, 복통，요통，서맥, 권태감，식욕부진，얼굴과 몸

통의 발적，결막충혈, 출혈반

O

O 385

2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

2) 저혈압기(수시간〜2 일) : 전신 증상 지속，해열과 동시에 혈압 저한，심하면 착란，섬망, 혼수. shock,

단백뇨^ 빈뇨，thrombocytopenia, leukocytosis, Hct | , BT | , PT | , aPTT | 3) 핍뇨기(3 〜10 일) : 별논 고혈입-, 출혈 경향, 부종. 폐부종，질소혈증，전해질 이상(Na i , K | , P j ) 4) 이뇨기(2 〜3 주〉: 신기능이 회복되는 시기, 다뇨(3〜 6IVday), 탈수，전해질 이상, shock(철저히 모니 터링해야 함) 유행성 출혈열의 시기별 임상 양상 발열기(5일) fever, chill, Sx

Sign

Lab

핍뇨기(4일)

저혈압기(2일) 불안，delirium, 혼수

핍뇨，CNS 장애 (사망률 최고 T)

근육통, ^ 구통, 복통 비장종대, 림프종대

이뇨기(수일- 수주) 이뇨(3 〜6L/day) ： GFR, RBF는 계속 저하 니remia와 식욕 호전

face, neck flushing

H R /B T /B P l

flushing 소실

conjunctiva 충혈，출혈 petechiae(겨드랑이)

shock

petechiae 소실

pulse pr. 좁아짐

B P f, PRt

단백뇨, 혈뇨，요비중 1

BUN t , C r |

요비중 < 1.이 ᄋ(pitressin 무반응)

BUN t ’ C r | , DIC

혈중 Na i , K t , FM pit 정상화 시작

BUN 정상화

WBC | (leukemoid Rx.) atypical lymphocyte eosinophil |

p lti

단백뇨，전해질 이상

RBF : renal blood flow

4.

진단 1) 임상 증상(유행 지역 방문 병력 있으면 더욱 의심) 2) 검 사 소견

(1) ELISA : IgM Ab (2) RT-PCR (3) Thrombocytopenia, leukocytosis, Hct } (4) BT | , PT ! ，aPTT | , FDP |

5.

예후 사망률(15%, 적절한 치료 시 20 ， 000/mm3이므로 혈소판 수혈의 적

Harrison 20 ᅵ 만 ，pp. 1505~ 1507

08

B

오심과 구토，어지러움을 주소로 24세 남자가 응급실을 방문하였다. 강

0 8 증상과 과거력으로 미루어 신증후군 출혈열을

원도 철원에서 군 복무중이며，10일 전부터 39도의 고열과 전신 무력감

의심할 수 있으며 발열기，저혈압기를 거쳐 핍 뇨기로 이행하고 있는 양상입니다.

을 호소하였다. 내원 당시 체온은 정상이었고 소변량이 감소하였으며，

보기 중에서는 ‘앞가슴의 점출혈’ 이 유행성

혈압이 85/55mmHg였다. 이 질환이 신증후군 출혈열임을 의심할 수 있

출혈열에 특징적인 소견입니다. Harrison 2ᄋ;만，pp. 1505~ 1507

는 특징적인 소견에 해당하는 것은?

ᅳ ᅳ(39 0 | o

1)

급성 호흡 곤란

2) 수막 자극 징후

3)

공막 황달

4) 앞가슴의 점출혈

5)

근육의 압통

oᅳ

바이러스 질환

09

B

W

느i 문제해설 -o « o 0 9 HPRS는 대부분 호흡기를 통해 감염됩니다.

신증후군 출혈열 원인 병원체의 주된 감염 경로는?

소수에서 피부 상처를 통한 직접 김염이 발생

1) 진드기에 물림

2) 모기에 물림

3)

동물의 타액에서 분비

5)

피부 상처를 통한 직접 감염

하기도 합니다.

Harrison 20 ᅵ 만 ，pp. 1505~ 1507

4) 호흡기를 통한 감연

10

B 1 0 1) 쥐의 배설물이 감염원입니다. 2) 홍수가 심할 때 발생이 증가하는 것은 Leptospira일니다. 3) 모기가 매개하지 않습니다. 4) 人^람간의 감염은 극히 드뭅니다. 5) 바이러스성 출혈열은 대부분 시골 지역에 서 발생하지만 예외적으로 Seoul virus

우리나라 신증후군 출혈열의 역학에 관한 설명 중 옳은 것은?

1) 소의 소변으로 병원체가 배출된다. 2) 흥수가 발생하면 유행한다. 3) 모기가 번성하는 여름철에 흔하다. 4) 호흡기를 통해 환자 간 전파가 흔하다.

감염은 시골，도심에서 모두 발생 가능합

5) 서울바이러스감염은 도시와 시골 모두에서 발생한다.

니다.

11

Harrison 201만，pp. 1505~ 1507

B

국내에서 발생히는 신증후군 출혈열에 대한 설명 중 옳지 않은 것은?

11

유행성 출혈열은 우리나라에서 늦가을에 호발 하며，병원소인 설치류의 오줌이 droplet에 의해 호흡기 감염되거나 상처를 통해 직접 감 염되어 전파됩니다. 사람간 호흡기를 통한 전

가. 자연계 병원소는 설치류이다. 나. 주로 늦가을에 호발한다.

파는 일어나지 않습니다.

다. 병원소의 소변을 통해 병원체가 배출된다. 라. 호흡기를 통해 사람 간 전파가 가능하다.

1) 가’ 니% 다

2) 가，다

4) 라

5) 가, 나, 다. 라

©ANSWER

3) 나’ 라

01.⑤ 02.③ 03.④ 04.② 05.② 06.③ 07.① 08.④ 09.® 10.⑤ 11.④

Harrison 2Q만，pp. 1505~ 1507

2020년대비 PACIFIC KMLE

감 염

Explanation

중증열성혈소판감소증후군

( S e v e r e

*

f e v e r

w it h

t h r o m b o c y t o p e n i a

s y n d r o m e )

최근 자주 나오는 내용입니다. 진드기에 물린 병력과, 이름에서도 않 수 앗듯 백현구와 얼소판이 창소한 lab 소' 0이 진1균에 중요헌니다. 가을철 급성

성 진환 세 가지와

ᅡ는문제로 진 나옵니다.

1 . 원인 1) 매개체 : 작

은

소

참

진

드

기

longicom is), 꼬리소참진드기+ 진드기에 노출된 정보 바이러스 분리，RT-PCR, IgG 검출

0 5 Influenza 치료는 크게 대증요법과 항바이러 스제로 나눌 수 있습니다. 대증요법으로는 NSAID 계열 혹은 acetaminophen 을 시용할 수 있고 기침이 심한 경우에 진해제를 고려할

게 필요한 조치로 적절한 것은? 가. 진해제

나. 항바이러스제

다. 아세트아미노펜

라. 충분한 수분 공급

1) 가’ 나，다

2) 가，다

4) 라

5) 가, 나，다，라

©ANSWER

문제해설

01.③ 02.① 03.(3) 04.③ 05.⑤

3) 나，라

수 있습니다. 항생제 또한 bacterial Cx.0| 있는 경우 고려 할 수 있습니다.

Harrison 20 ᅵ 만 , pp.l382~1388

c

2020 년대비 PACIFIC KMLE

감 염

룹

tilHIiUHIIiltllllllinUHUiiiiHifiiftHHrtiftlilll

Explanation

단순 포진 감염(Herpes

simplex infections)

1. 원인 1) HSV-l (1) 더 흔하고 발생 연령도 빠름 (2) 주로 oropharyngeal cell을 통해 침입하여 gingivostomatitis, pharyngitis를 일으킴 2) HSV-2 (1) 성적 활성도가 높아지는 사춘기 이후에 발생(HSV-1 보다는 드묾) (2) 생식기 점막 및 근처의 피부 감염(중요한 STD, 성적 활성도와 유병률 비례) 3) 두 바이러스 모두 oral-facial, genital infection을 일으킬 수 있어 발병위치에 따라 감별할 순 없지만 HSV-1 는 HSV-2에 비해 구강 내 감염의 재발률이 높고 HSV-2는 성기감염의 재발률이 높다.

2.

임상 양상 1) Primary infection : 무증싱tm /c )，소수에서만 전신 증상 or 심한 국소 증상(3 〜4 일) 2) Reactivation (1) 잠복 감염 상태에서 면역 억제제, 감염. 일광. 화상 등으로 재활성화 (2) 초감염보다 병변이 국소화 (3) 재발성 입술 헤르페스，keratoconjunctivitis, genital herpes, 재발성 다형홍반. 재발성 요천주 단

순포진 등 3) Genital herpes(성기 해르페스) (1) 생식기관 주위에 물집 및 궤양을 일으키는 가장 흔한 원인

(2) 며칠 내에 파열되어 까짐을 형성 (3) 살굴 림프절염을 동반 (4) 일차 감염의 경우 통증, 가려움증, 배뇨곤란，질 또는 요도 분비물 등의 증상 동반한 피부 병터

가 2 〜4 주 정도 지속

..... 따 、

•때 C

그 :

바이러스 질환

Z

(5) 동일 부위에 자주 재발하는 경향 (6) 이차 감염의 경우 피부 병터의 범위가 더 작고 1〜2주 내에 치유됨 4)

3.

합병증 : Herpes encephalitis : HSV-1 이 대부분(95% 이상)

진단 1) Tzanck preparation 傘 Tzanck preparation은 Chicken pox skin test, herpes skin test라고도 하며 일종의 조직 smear0』니다.

2) 확진 : viral culture, HSV Ag detection, HSV DNA PCR

4.

치료 1) Mucocutaneous HSV infection (1) 면역 저하자 : IV/PO acyclovir, famciclovir, valacyclovir (2) Genital herpes : PO/TV acyclovir, valacyclovir, famciclovir (3) Oral labial herpes : PO acyclovir (4) Acute keratitis : topical trifluorothymidine, vidarabine, idoxuridine, acyclovir, penciclovir, IFN 2) CNS HSV infection, visceral HSV infection(esophagitis, pneumonitis 등) : IV acyclovir 3) Neonatal HSV infection : PO acyclovir 4) Disseminated HSV infection : IV acyclovir 5) Acyclovir-resistant HSV : IV foscamet Harrison 20 만，pp. 1345~ 1353

r

01

문제해설 -

24세 남자 환자가 사진과 같은 피부병변으로 내원하였다. 1년에 3번 재 발하였으며 VDRL(-)였다. 적절한 진단은?

1) 단순포진

2) 옴

3) 연성하감

4) 경성하감

5) 뽀족콘딜로마

01

성기 주위의 재발성 다발성 궤양은 HSV-2를 시사하는 소견입니다.

Harrison 2Q만，pp. 1345〜 1353

I #

1

广

c : 2020년대비 PACIFIC KMLE

감 염

W

o •回•回 31세 남자가 3일 전에 생긴 그림과 같은 성기 병변으로 내원하였다. 처 음에는 물집처럼 생겨 나중에는 물집들이 합쳐져 터지는 양상을 보였으 며 통증을 동반하였다. 3년 전에 처음 이와 같은 증상이 나타났으며 그

2) Acyclovir

3)

Ceftriaxone

4) Erythromycin

5)

Benzathin penicillin G

03

因*

60세 남자 환자가 3년 전부터 감기 몸살 후，입술 주위에 많은 수의 잔 물집과 따끔거림이 발생하여 내원하였다. 최근 들어 발생 빈도가 증가하 였다. 예방을 위해 人I용할 수 있는 약제는? 페니실린

2) 라미부딘

아만타딘

4) 지도부딘

아시클로비어

Q ANSWER

^28) o

소견입니다. 치료는 acyclovir로 합니다.

Harrison 2Q만，pp. 1345〜 1353

동안 1년에 1〜2회 정도 재발하였다. 치료는 무엇인가?

1) Fluconazole

-cr^'o 0 2 다발성으로 발생하고 통증이 있는，자주 재발 하는 궤양은 HSV-2를 의심할 수 있게 하는

O

01 .① 02 .② 03 .⑤

0 3 입술 주위의 재발하는 통증이 있는 수포성 질 환은 HSV-1 을 시사합니다. HSV-2와 마찬가 지로 acyclovir를 사용합니다. Harrison 2Q만，pp. 1345~ 1353

수두 —대상포진 바이러스 감염(Varicella-zoster 離 수두는 소아과 ^

virus infections)

파트와 ■같이 보시면 종습니다.

수두{Chickenpox, varicella)

대상포진(Herpes zoster)

초발 감염，주로 소아에서 발생，전염력이 매우 강함，다양한 재활성호ᅡ，주로 성인에서 발생，유행의 양상 없음, 한쪽에 국한 양상의 전신적인 발진 된 통증과 뒤이은 수포성 발진

Varicella(chickenpox) X) / 1

원인 : Varicella-zoster virus

|/ \ 2

역학

(1) ^喜 기 비말 감염，직접 전피' 호발 연령 1〜4 세 (2) 전염성이 강해서 감수성 있는 사람에게 65 〜86% 전파 (3) 계절적으로 늦겨울과 초봄에 호발(3월이 peak) 3) 임상 증상 (1) 잠복기 : 약 14일(10 〜21 일) (2) 발진이 나타나기 2 4 ~ 4 8 시간 전에 발열, 권태감，식욕부진，두

통, 복통 등의 전구 증상，특히 성인에게서 심함 (3) 발진의 양상

① 발진은 두피，얼굴，몸통에 먼저 나타나고. 구심성으로 분 포하여 나중에 사지로 퍼짐 (!) 반점，구진，수포» 농포^ 가피 등의 모든 발진을 동시에 관찰 할 수 있음

4) 진단 : 전형적인 임상 증상으로 진단 5) 합병증 (1) 2 차적 세균 감염 : 농가진, 봉와직염, 림프절염，피하농양 (2) 뇌염，폐렴，신증후군，HUS, 관절염，심근염, 췌장염，고환염, 점출혈 6)

치료 (1) 합병증이 동반되지 않은 경우 항바이러스 제제 치료는 필요 없음

(2) 피부 청결 : 2차적 세균 감염 방지 (3)

Calamine lotion 피부 도포 : 가려움 방지

•

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

(4) Acyclovir

① 경구용 ：13세 이상의 환자，12 개월 이상의 수두 환자 중 만성 피부 질환이나 만성 폐질환을 가지고 있는 경우, 부신 피질 호르몬이나 아스피린을 사용하는 환자，가족 내 전파로 발생한 경우 24 시간 이내에 시작 ② 정맥용 : 폐렴，심한 감염, 혈소판 감소증，뇌염 등 진행성이거나 장기 파급을 보일 때 (5) Salicylate(aspirin) 금긴 : 라이 증후군(Reye syndrome) 7)

예방 (1) 능동면역

① 수두 예방접종{약독화 생백신) ② 12〜15개월에 1회 접종 ③ 수두를 앓은 적이 없는 12세 이하에서 1회，12세 이후 4 주 간격으로 2 회 접종 (2) 수동면역 (I)

Z IG /V ZIG

② 면역 저하자, 임신부，감염된 산모에 노출된 신생아에서 접촉 96 시간 이내 근주 홍창의소아과학II만, pp.475~477

2.

대 상 i t 진 (Herpes zoster) : Reactivation of latent virus(dorsal root ganglia) 1) 역학 (1) 10세 미만에 드물고 40〜70세에 호발

(2) 노인，특히 면역 억제자(lymphoma, AIDS, BMT 환자)에 호발 (3) 산모 수두 감염 시，아이가 2 세 내에 herpes zoster 가능 (4) 악성 종양을 동반할 가능성이 높음 (5) 재발은 ^ 물다퀸

4) 클로로퀸

5) 독시사이클린

02

B •回 - 0

45세 남자가 5일 전부터 열이 나고 춥다며 병원에 왔다. 1년 전 여름에

ᄋ2 5일 전부터 열이 나고 추워서 내원한 45세 남

경기도 북부에 있는 도로건설 현장에서 2개월 동안 야간작업을 하였다고

자입니다. 1년 전 경기도 북부에서 2 개월 동 안 일하였으므로 P. vivcucOW 의한 말라리아를

한t ᅡ . 말초혈액펴바른표본검사 결고[이다. 원인미생물이 잠복한 장기는?

의심할 수 있어야 합니다. PBS 소견에서 말라리아의 원충이 획인되므 로 말라리아로 확진할 수 있습니다. 이 문제에서는 말라리아의 병태생리에서 중요 한，원인 미생물의 잠복 장기에 대해 물었으 며，답은 간입니다. 말라리아가 간에 잠복하기 때문에 치료로 primaquine이 추가된다는 점 고!' 연결해서 기억해두세요. Harrison 2Q만，pp. 1575• 〜 1590

1) 간

2)

고入 ᄅ丁

3) 지라

4)

코파 ᄋᄐ

5) 림프절

원생동물 감염

03

Q

33세 남자가 2일 동안 열과 오한이 난다며 응급실에 왔다. 아프리카 앙

문제해설

-------------------- cA,

0 3 2일 동안의 열과 오한을 주소로 내원한 33세 남자입니다. 1개월 동안 아프리카 앙골라에서

골라에 1개월 동안 체류하고 1주 전에 귀국하였다고 한다. 혈압 140/

체류하고 1주 전에 귀국하였으므로 falcipa­

85mmHg, 맥박 112회/ 분, 호흡 23회/ 분, 체온 3a8°C이다. 으I식은 명료

rum malaria 등의 감염병을 의심해볼 수 있 는 상황입니다. 혈액 검人때ᅵ서 백혈구 수치가

하다. 혈액검사와 말초혈액펴바른표본검사 결고I는 다음과 같다. 치료는?

백혈구 15， 400/mm3，혈색소 10g/dL，혈소판 60， 000/mm3，아스파르테이 트아미노전달효소 310U/L，알라닌아미노전달효소 240U/L, 총빌리루 빈 3.5mg/dL

호U

為

상승되어 있으며，혈소판 수치는 감소되어 있 어서 말라리아의 가능성이 더욱 높습니다.

AST, ALT, 빌리루빈 수치가 상승되어 있는 것도 말라리Oh를 시사합니다. PBS 소견에서 도 말라리아의 원충이 확인되므로 falciparum malaria로 확진할 수 있습니다• Falciparum malaria의 경우 P. vivax 등에 의한 경우와는 달리 artemisinin 계열의 약제 를 人[용하므로 아르테수네이트를 시용하는 것 이 가장 적절합니다.

Harrison 20 만，pp. 1575~ 1590

1) 펜타미딘

2) 라이바비린

3) 세프트리악손

4) 이트^코나졸

5) 아르테수네이트

04

o

23세 남자가 7일 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 강화도에서 2년간 군 복무 후 2주 전 제대하였다. 혈압 90/60mmHg, 맥박 110회/ 분，호흡 23회/ 분, 체온은 39.8도였다. 간과 지라가 만져졌다. 혈액검人h 결고！ '는 다음과 같았다. 검사는?

. 혈색소 9.3g/dL, 백혈구 3， 500/mm3，혈소판 ^O O O /W • 혈액요소질소 41mg/dL，크레아티닌 1.7mg/dL • 총 빌리루빈 4.6mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 91U/L • 알라닌아미노전달효소 129U/L 1) 간생검

2) 골수생검 3) 항혈소판항체(anti-platelet antibody) 4) 말초혈액펴바른표본 5) 한 타 바 이 러 스 특이 항 체

0 4 우리나라의 군 복무 지대는 말라리아의 유행 지역입니다. 이 환자의 임상 증상 또한 말라 리아에 합당한 소견들입니다. 말라리아 원충 을 확인하기 위하여 말초혈액펴바른표본 검사 를 시행합니다.

Harrison 2Q만，pp. 1575~ 1590

2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

ᅳ "

3^SIHHit!il!iUinUi!lifiili{li!iliiilHi!iiiiffiiHlllt!ll!

[05

Q ᅵ UiiD

11세 남아가 2주 동안 열이 나서 병원에 왔다. 1달 전 경기 북부 지역에 하계수련회를 다녀왔다고 하였다. 두통이 있고, 나른함，오한과 발열이 반복된다고 하였다. 체온 38.2도，호흡 32회/ 분, 맥박 88호I/분이었다. 칭백해 보이고 지라가 커져 있었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 말 초혈액펴바른표본 사진이다. 치료는? 혈색소 8.4g/dL, 백혈구 6,100/mm3(중성구 65%, 림프구 29%)，혈소판

77,000/mm3, 적혈구침강속도 28mm/시간( 참고치,

07 태국과 캄보디아의 국경 지역은 클로로퀸과 메풀로퀸에 내성인 P. falciparumQ\ 유행하 는 지역입니다. 따라서 독시사이클린을 예방

다. 시골에 거주하면서 의료 봉사 활동을 할 예정이다. 적합한 말라리아

약으로 처방해야합니다.

예방약은?

1) 필요 없음

2) 메풀로퀸(mefloquine)

3) 프리마퀸(primaquine)

4) 클로로퀸(chloroquine)

http:/ / www. cdc. gov/malaria / travelers/ countrytable

5) 독시사이클린(doxycycline)

r

08

： .fF].

우리나라에서 유행하는 삼일열 말라리아는 잠복기가 길어서 겨울에도

0 8 우리나라에 흔한

발병할 수 있고, 반드시 프리□ᅡ퀸을 사용해야 재발을 예방할 수 있다. 이

을 때는 효과를 나타내지 못하므로 P. Wmx으| hepatic form까지 없앨 수 있는 primaquine을

하는 부위는 어디인가?

2) 신경세포

3) 적혈구막

4) 혈관내피세포

간의 hepatocyte

해서는 효과적인 약제이지만，liver stage에 있

러한 특징은 원충이 이곳에 잠복감염을 일으키기 때문이다. 이곳에 해당

1) 간세포

P- W丽 는

에서 잠복 감염을 일으킬 수 있습니다. Chloroquine은 blood stage에 있는 P. Wvax에 대

병합 사용합니다.

Harrison 2Q만，pp. 1575〜 1590

5) 콩팥상피세포

09

□

임신 24주인 30세 여자가 인도네시아 시골로 2주 간 출장을 간다. 말라

09 인도네시아는 chloroquine-resistant area로 mefloquine을 人(용합니다. http://www.cdc. gov/malaria/ travelers/country_table/a. htm

리아 예방약은?

1)

메플로퀸(mefloquine)

2) 클로로퀸(chloroquine)

3)

프리마퀸(primaquine)

4) 독시사이클린(doxycycline)

5) 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine)

10

B

32세 남자가 말라리아 예방약을 받기 위해 내원하였다. 1주일 뒤 적 도 이남 아프리카 지역으로 봉사활동을 떠날 예정이라고 한다. 처방할 약은?

1) Atovaquone-proguanil

2) Quinine

3) Metronidazole

4) Azithromycin

10

아프리키는 chloroquine-resistant 지역입니다. 이 경우 쓸 수 있는 치료약으로는 mefloquine, quinine이 있고， 예방 목적으로는 atovaquone과 proguanil 병합 요법，mefloquine, doxycycline 등을 쓸 수 있습니다. Quinine 의 경우 hypoglycemia 등의 부작용이 흔하 기 때문에，우선적으로 쓰이지는 않습니다. Harrison 2Q만, pp. 1575• 〜 1590

5) Chloroquine

넉> 0 0

©

c~

2020년 대비 PACIFIC KMLE

11

□ Hi술 in B

6년 전 아프리카 人^하라 남부 지역으로 여행을 갔다가 말라리아에 걸려

11

치료를 받고 호I복된 적이 있는 38세 남자 환자가 병원을 방문하였다. 이 번에도 2주간 같은 지역으로 여행을 준비하고 있을 때, 이 환지에 대한

0%

가. 아프리카는 chloroquine-resistant P. fal­ ciparum 유행 지역입니다. 나. Anopheles 모기는 주로 밤과 새벽(dusk and dawn)에 활동합니다. 다. 유행 지역 여행 전에 출국 1〜 2주 전부터 돌아온 후 4주까지 주 1회 복용합니다. 라. 예방 조치가 필요합니다. Harrison 20 만, pp.l575~1590

조치로 옳은 것은? 가. 말라리아 예방약제로 Mefloquine을 처방한다. 나. 주로 낮에 Anophdes 모기에 물리지 않도록 조심한다. 다. 여행 일주일 전，돌아온 후 4 주까지 예방약을 복용한다. 라. 면역력이 있으므로 예방약제 사용은 불필요하다.

1) 가. 나’ 다

그) 가. 다

4) 리-

5) 가，나, 다，라

3) 나，라

T2

B

적도 이남의 아프리카 지역으로 여행을 준비 중인 25세 남자 환자가 말 라리아 예방에 대한 상담으로 병원을 방문하였다. 이 사람에게 처방해 줄 수 있는 예방약제로 옳은 것은?

J\. Hydroxychloroquine

나. Mefloquine

다. Pyrimethamine-sulfadoxine

라.

1) 가’ 나’ 다

2) 가，다

4) 라

5) 가，나，다’ 라

R

©ANSW ER

lo

Doxycycline

12 가. 아프리카는 chloroquine-resistant P. fal­ ciparum 유행지역입니다. 나. Mefloquine은 대부분의 multidrug-resistant P. fcdciparum에 효고[적이기 때문에 열대 지역에서의 예방 약제로 많이 人h용됩니다. 다. Pyrimethamine-sulfadoxine도 일부지역 으I chloroquine-resistant strain에 sensitive하지만 내성이 생길 가능성이 커서 추

3) 나’ 라

01.③ 02.① 03.⑤ 04.④ 05.④ 06.① 07.⑤ 08.® 09.© 10.® 11.② 12.③

천되지는 않습니다. 라. Doxycycline은 mefloquine의 효고H적인 대체제입니다. Harrison 2 0 ^ , pp.l575~1590

ᅳ ¥ 골 동 물 '감 염

•

r

^^1

__

Explanation

톡소플라즈마증(Toxoplasmosis) 傘

성0그에서는 절 증성 없이 lymphadenopathyHt 나타나거나 flu-Nke Sx.이 나타나는 정도이지1 =!!;

immunocompromised patientoirni는 치1경적산표 수도 9!고 임상부가 ~ycg틸 '정우 사상，기형 둥을 스표으길 수 9JL 습니다. 고o궁이가 숙주이기 매문에 고o츠이와 껍촉한 병력이 있으면 의심해 보세요.

원인 Toxoplasma g6>n^//(intracellular parasite, protozoa)

2 . 발병 기전 1) Transmission (1) 고양이가 definitive host (2) Oocyte, trachyzoite(기 관 침범) ，bradyzoite(cyst 형성) ① Oral : 감염된 고기 , 고양이의 배설물 ② Blood : 드물다 . 장기 이식 등에 의해 ③ Transplacental : 1분기에 초감염 시는 사산，유산，CNS 이상 등을 일으킬 수 있다. 傘 TORCH 기억나시죠?

2) Pathogenesis (1) 감염된 bradyzoite나 oocyte가 trachyzoite가 되어 tissue 침범해 inflammation 일으킴 (2) LN, eyes, CNS, lung, heart, GI tract 등 침범

Q 이사 ^A h a o o o

O.

Host immune state 에 따라 다른 양상 1)

In m u n o c o n p e te n t host

(1) 대부분 asymptomatic, self-limited. Bradyzoite 상태로 latent infection이 될 수 있음 (2) Acute toxoplasmosis : lymphadenopathy(cervical m/c), flu-like Sx.(20 〜봐0% 에서만, HA, malaise, fever) 乘 Infectious m ononucleosis와 유 사 한 증 상 0』니다 .

2) Immunocompromised host (1) Trachyzoite의 spread를 막기 위한 immune system 이 역할을 못해서 심한 증상 reactivation0 ] m/c (2) CNS(m/c), chorioretinitis, pneumonia 등 multiple organ involvement 3) Congenital toxoplasmosis : chorioretinitis, hydrocephalus, cerebral calcifications

oo

署

c - 2020년대비 PACIFIC KMLE

4.

감 염

iiuuiitiimuiiiiiiiiiitiiiiiiiiitiiuMUiitsiiiimHiiiniiiMfimHiimuHiHiiiiimmHifiUiniiiiHiiMtiiiitiiiHfituHiHiuiHiHiii

진단 Serology, PCR, CSF exam, detection of tissue cyst, 쥐에 inoculation 해서 organism 을 확인하는 법 등

5.

치료 1) Lym phadenopathy 만 있는 건강한 성인에서는 치료할 필요 없다. 2) Immunocompromised patient에서는 치료 (1) Toxoplasma encephalitis 1차 예방 ① 적응증 : AIDS patients who are seropositive for T. gondii and CD4+ T lymphocyte count

< 100/jiL ② Pyrimethamine + sulfadiazine이 선호되나 자원이 부족한 환경에서는 TMP-SMX ③ TMP-SMX를 tolerate할 수 없는 경우 dapsone-pyrimethamine이 추천됨 ④ Atovaquone ± pyrimethamine도 가능 ⑤ 중단 : 3달간 CD4 + T lymphocyte count >200/(iL

(2) Toxoplasmosis 치료 : Pyrimethamine + sulfadiazine(Clindamya^ (3) Toxoplasma encephalitis 2차 예방 : 1차 치료 이후 시행하게 됨 乘 Immunocompromised patients에서의 Tawp/경5/7?표encephalitis(TE)의 에H P M ᄋxoplasmosis 치료를 수록하였 습니다. 1차 °계0요은 위의 적응증0 , pp.l568~1575

1)

장결핵

2) 장티푸스

3 )

아메바장염

4 )

5 )

거대세포바이러스장염

클로스트리둠디 피실레장염

25세 여자가 두 달 전부터 목에 덩이가 만져져서 내원하였다. 집에 고양이 를 키운다고 하였고 오한，발열，체중감소，기침，가래는 없었다. 최대 2.5cm 크기의 결절이 다수 만져졌다. 림프절은 단단하고 움직여졌으며 압통은 없었다. 흉부방人I선 검사 소견은 정상 이었다. 진단을 위한 검사는? 1) 객담 결핵균 검사 2 )

폐포자충항체

3 )

톡 소 플 라 즈 마 항 체 麵

4 )

크 립 토 코 쿠 스 항 원 狀

5 )

아스페길루스항원( A s p e r 요///w s

翁 ANSWER

( /.lq\

01.③ 02.③

A b )

A b )

A g )

A g )

0 2 Toxoplasmosis는 고양이의 변에 노출되어 감 염 되 는

경 우 가

많 으 며

대 부 분

무 증 상 이 지 만

acute toxoplasmosis는 lymphadenopathy로 나타나고 flu-like Sx.0| 40% 정도에서 나타 납니다. 흉부 방사선 소견이 정상이고 F/C ， Wt. loss, C/S가 없었다는 점에서 폐렴 증상 이 나타나는 결핵이나 폐포자충，pulmonary cryptococcosis, aspergillosis보다는 toxoplasmosis가 합당하겠습니다. Harrison 2ᄋ만，pp. 1568-1575

2020년 대비 PACIFIC K H L E

기생충 감염 rf

O '*"

A

기r3i• ᅮᅮ*画一ᅵ

비교적 명확하게 진단되는 부분이기 EIH문에 자주 출제되는 기^ 충들을 중심으로 가 ^'게 정리하시면 점니다. Anisakiasis는 내시

ᄀ i 사진을 진 않아두시고, 폐!■충과 신i ■충의 우ci충 사진과 치료를 진 앙아두Ml요. 최근에는 anisakisotl 디행 내시13 사진 문제와 HI흡충, 요충 문제가 출제되있습니다.

•

Explanation

--------------------

고래회중유중증(Anisakiasis)

^^1

원인 1) Family A n i s a k i d a e ( A n simplex 등)에 속하는 회중의 larva를 함유한 해산물을 생식했을 때 발병 2) Marine mammals( 바다사자 , 바다표범)가 reservoir

2 . 증상 1) 잠복기 : 수시간에서 수주

3.

: 궤양，상복부 통증 , 토혈

2)

La rva 가 위를 침범

3)

Larva7l- 소장을 침범 : eosinophilic abscesses, appendicitis, enteritis

진단 상부위장관 내시경으로 획-진

4.

치료 내시경적 제거

5.

예방 1) 해산물의 생식을 피함 2)

60°C 에서 10분 이상 가열 또는 一35°C 에서 15시간 '

- 25°C 에서 7 일 이상 냉동 Harrison 2ᄋ만，pp. 1628~ 1629

\

2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

67 세 남자가 생선회를 먹고 5시간 후 명치가 아프고 토해서 응급실에

01

고래회충의 사진입니다. 치료는 내시경적 제 거입니다.

왔다. 위내시경 사진이다. 조치는?

Harrison 2ᄋ;만，pp. 1628~ 1629

1)

충체 제거

2) 알벤다졸 투여

3)

프라지콴텔 투여

4) 메트로니다졸 투여

5) 냉동수술(cryosurgery)

r

02

® -0 l

갑작스럽게 시작된 심한 상복부 통증과 오심을 주소로 30세 여자 환자 가 내원하였다. 기저 질환이 없고 규칙적이고 건강한 생활을 하고 있었 다. 위 내시경 소견이 다음과 같을 때，문진에서 반드시 확인해야 할 사 ^■으로 옳은 것은?

1) 날생선 섭취 유무

2) 낙농제품의 섭취 유무

3) 돼지고기의 생식 유무

4) 통조림 식품 섭취 유무

5) 기생충 질환의 가족력

©ANSWER

01.① 02.①

02

고래회충의 사진입니다. 고래회충의 유충을 함 유한 날생선을 섭취할 경우에 발병 가능합니다. Harrison 20^[, pp.l628~1629

t

•

___________________________________

z

:

ᅳ 기상충 감염

I H

B

I

Explanation

폐音중증(Parag()nimiasis) 1.

원인 1) Paragonimus westermani 2) 서부 아프리카, 중 앙 / 남아메리카，아시아에서 유행

2.

전파 민물게나 가재를 덜 익혀 먹었을 때 감염 ᅳ 폐로 이동하여 기생

3.

증상 1) 가래 기침 (productive cough with brownish sputum) 2) 객혈(hemoptysis) 3) Pulmonary abnormalities, pleural effusion, pneumothorax 4) Peripheral blood eosinophilia 5) Cerebral paragonimiasis : space-occupying lesion, epilepsy

4.

진단 1) 대변이나 가래에서 충란(parasite ova) 검출 2) ELISA : Ab 검출 3) Chest X-ray : Tbc와 비슷함. 으0 %에서는 normal *

5.

충란 그링을 보고 진단할 수 91어야 형니다!

치료 Praziquantel Harrison 2Q만, p. 1641

o

o (^ 7 i)

*

2020년대비 PACIFIC KMLE

감 염

Explanation

Clonorchiasis)

1.

원인 Clonorchis

2.

( 우리나라 )，Opisthorchis

felineus, O. viverrini

전파 붕어，잉어，참붕어 섭식 후 감염

3.

증상 소화불량，anorexia, epigastric distension

4.

진단 1) 대변에서 충란 검출{stool’s egg counting) 2) ELISA : Ab 검출 3) C. S. skin test : 간흡충증이 들어온 적이 있으면( + )

한 쪽 끝에 capoi 앗는 EJ원형의 충란으로 보입니다.

5.

치료 Praziquantel Harrison 2ᄋ만, pp. 1640~ 1641

01

S -O -0

문제해설

-11서 원인일 가능성이 높은 병원체를 지시하는 수만큼 답가지 에서 고르시오. 1) B. fragilis

2) E. co //

3) E nterococcus

4) L isteria

5) Legionella

6) K lebsiella

7) N. m eningitidis

8) S trep to co ccu s

9) P seudom onas

10) S ta p h ylo co ccu s

16

□

2일 전부터 발생한 두통과 고열로 18세 남자 환자가 내원하였다. 신체 검진 소견 상 목 강직과 다리에 점상출혈, 발진이 관찰되었다. 뇌척수액 그람염색에서 그람음성 알균이 나타났다.(한 가지)

16 두통, 고열, 목 강직(neck stiffness), petechia, rash 등은 N. m에 /에 의해 meningococcemia와 meningitis의 소견으로 볼 수 있 습니다. Harrison 20°>, pp. 1114〜 1121

暴

벨 F 2 0 2 0 년대비 PACIFIC KMLE

감 염

문제해설

Q uestionN M l

다음 환자에서 적절한 치료약을 지시하는 수만큼 답가지에서 고르시오. 1) 리팜핀(rifampin) 2) 세프트리 악손만，pp.l575~1581

19

013

24 세

여자가 5 일 전부터 열과 오한이 나고 근육통이 생겨서 병원에 왔

다. 3달 동안 인도를 여행한 후 1주 전 귀국하였다. 몸통에 반구진발진 이 여러 개 관찰되었다. 혈액검사 결고는 다음과 같았다■(두 가지) 백혈구 2,000/mm 3(중성구 40%, 림프구 45%，단핵구 15%)，혈색소 13.1g/dL, 혈소판 78， 000/mm3，그물적혈구 1.1%，총빌리루빈 1.0mg/dL，

직접빌 리루빈 0.4mg/dL，아스파테이트아미노전달효소 155U/L, 알라닌 아미노전달효소 135U/L

19

여행 후 독감 증상과 함께 발진0 1 발생했습니 다. 검사 소견을 살펴보면 백혈구감소증과 혈 소판감소증，A ST/A LT 상승이 특징적입니 다. 이러한 임상 양상을 모두 만족시킬 수 있 는 것은 뎅기열과 장티푸스입니다. 장티푸스 는 위장관 증상에 선행하여 독감 증상이 나타 날 수도 있으며 위장관 증상이 비교적 경할 경우 위와 같은 임상 양상으로 나타날 수 있 습니다. 두 질병의 특징적인 소견으로는 백혈구감소증 을 들 수 있습니다. 일반적인 감염병에서 백 혈구가 상승하는 것과 달리 감소하는 소견을 보았을 때 이 두 질병을 생각하시면 문제에 접근하기 용이할 것입니다. 인도가 뎅기열의 유행지역이라는 점도 기억해 둡시다.

Harrison 2Q만，pp. 1173~ 118ᄋ，1489~ 1508 WHO-Zika virus

0 ( 497)

€

2020년 대비 PACIFIC KMLE

감 염

2 0 -2 1

@ 1

.. QuestiorhA 1

다음 환자에서 적절한 치료약을 지시하는 수만큼 답가지에서 고르시오. 1)

세

파

졸린(cefazolin)

2) 암피실 린(ampicillin) 3)

겐타마이신(gentamicin)

4)

독시사이클린(doxycycline)

5) 클 린다마이신(clindamycin) 6) 메트로니다졸(metronidazole) 7) 시프로 플록人ᅵ신(ciprofloxacin) 8) 트라이메토프림 - 술파메톡ᄉ圏trimethoprim-sulfame^^

20

□

60세 님자가 3일 전부터 설사가 있어서 병원에 왔다. 처음에는 물 같았으나

2 0 뒤무직이 있으면 이질 등을 생각해 볼 수 있 겠습니다. 대변에서 대량의 백혈구가 검출되 므로 세균성 이질에 의한 감염을 생각할 수 있습니다. 이질의 1차 약제는 ciprofloxacin

차차 코 같은 설사가 하루 10회 이상 나왔다. 복통과 두|무직(tenesmus)을 호소하였다. 혈압 120/75mmHg，맥박 90회/ 분，호흡 18회/ 분，처ᅡ온38.4

입니다.

도였다. 대변에서 대량의 백혈구가 관찰되었다.(한 가지)

21

Harrison 20 만，pp.959 〜964，118ᄋ〜 1183

□

70세 남자가 5일 전부터 복통과 하루 4차례 점액질설사가 생겨 병원에 왔다. 2주 전 폐렴으로 8일 동안 항생제를 투여받았다. 체온은 37.8도였 다. 장음은 감소되었으며 배에 가벼운 압통이 있었다. 대변에서 대량의 백혈구가 관찰되었다.(한 가지)

a

21

설사가 있고 8일간 항생제 복용 병력이 있으

difficile(A\ 의한 위막성 대장염 을 의심할 수 있습니다. 치료는 메트로니다졸

므로 일단 C. 입니다.

Harrison 20 판，pp. 964~ 968

C 드

QuestiftC^A

R -Ty p e

문제해설

다음 환자에서 적절한 치료약을 지시하는 수만큼 답가지에서 고르시오. 1)

이■시클로버(acyclovir)

2)

아만타딘(amantadine)

3)

아목시실린(amoxicillin)

4)

세파졸린(cefazolin)

5)

세포탁심(cefotaxime)

6)

겐타口\0 1신(gentamycin)

7)

피페라실린(piperacillin)

8)

반코口K) ᅵ신(vancomycin)

22

B 전부터 人|작된 오른쪽 발 등의 통증과 피부 병변을 주소로 36 세 남

2 2 발가락 人이의 진균증이 선행하고，다리 통증,

자 환자가 내원하였다. 특별히 다친 적은 없고，병변은 발등에서부터 시

으며 중심부가 호[농되어 궤양이 형성된 소견 을 종합해 볼 때，봉소염(cellulitis)이 의심됩

4일

압통，홍반과 발열이 있고，주변으로 파급되었

작하여 점점 주변으로 번지고 있었다. 38.3 도의 발열이 있고 발등에는 압통이 있고 발가락 人K>l에 무좀이 있었다. 이 환자에게 가장 적절한 치 료제를 고르시오.(한 가지)

니다. 입원하여 하지 들어올리기, 소염진통제 투여， cool sterile saline dressing 등의 대증적 요 법고ᅡ 함께 항생제 치료가 필요합니다. 봉소염의 원인균은 대부분 나 5的 이 므 로 oxacillin을 시용하고 그 대체제로 cefazolin 을 투여합니다.

Harrison 20=[, pp. 936~ 939

O

O 운99)

c - 2020년 대비 PACIFIC KMLE

m

m

m

감 염

문제해설

_

-c A ,

다음 환자에서 필요한 검사를 지시하는 수만큼 답가지에서 고르시오. D 객담 검사

2) 말초혈액 바른 표본