2020 Pacific KMLE: 15 Minor [15] 9791158142773

Table of contents :
신경과• 신경외과
신경계 질환의 접근
대뇌 : 의식수준과 고위 뇌기능
뇌줄기와 뇌신경(Cranial Nerve, CN)
척수와 말초신경
소뇌 (cerebellum) : 조회운동，균형，보행
기타 신경학적 검사와 신경계 주요 증상
의식장애와 중환자 관리
의식장애 환자의 진찰
뇌부종과 뇌탈출
영아수두증
뇌사(Brain death)
뇌혈관질환
뇌졸중(Stroke)
지주막하줄혈(Subarachnoid hemorrhage, 거미막밑출혈}
동정맥 기형(Arteriovenous malformation)
모야모야병(Moyamoya disease)
뇌종양
뇌종양(Brain tumor)
뇌종양 각론
뇌감염 질환
수막염(Meningitis)
단순포진성 뇌염(Herpes simplex encephalitis)
신경낭미중증(Neurocysticercosis)
신경근육 질환
신경근육 질환의 접근(Neuromuscular disease)
신경근&말초신경
길랑-바레군 (Guillain-Barre Syndrome, GBS=AIDP)
중증근무력증(Myasthenia gravis)
탈수초성 질환
다발성 경화증(Multiple sclerosis)
경련질환
뇌전증(Epilepsy)
외상
두부 외상(Head trauma)
이상운동 질환
파킨슨증후군(Parkinsonism)
본태성 떨림(Essential tremor)
서경{Writer's cramp)
두통
편두통(Migraine)
긴장성 두통(Tension headache)
군발두통(Cluster headache)
삼차신경통(Trigeminal neuralgia)
치매
치매
R-Type
이비인후과
이과학
귀의 해부학
외이도 질환
고막손상
중이염(otitis media)
현훈 (Vertigo}
안면신경 마비
난청
이독성 약물
비과학
비줄혈(Epistaxis)
코뼈 골절(Fracture of nasal bone)
부비동염(Paranasal sinusitis)
구강•인두과학
다형샘종(Pleomorphic adenoma)
귀밑샘절제술(Parotidectomy)
턱밑샘 절제술
기타 구강 인두 질환
후두과학
후두유두종 (Laryngeal papilloma)
후두암
성대결절(Vocal cord nodule)
기도유지(Airway management)
두경부 외과학
두경부암(Head & Neck cancer)
R-Type
안과
눈꺼풀 질환
눈꺼풀의 염증 질환
눈꺼풀의 구조적 이상
눈물과 눈물기관 질환
건성안(Dry eye)
눈물배출계의 이상
결막 • 각막 질환
결막염(Conjunctivitis)
결막의 퇴행 질환
각막염(Keratitis)
수정체 질환
후천성 백내장(Cataract)
노안(Presbyopia)
망막질환
당뇨망막병증(Diabetic retinopathy)
망막혈관질환
망막박리 (Retinal detachment)
나이관련 황반변성(Age Related Macular Degeneration, ARMD)
녹내장
녹내장(Glaucoma)
외안근과 사시
사시(Strabismus, tropia)
약시(Amblyopia)
시신경
시신경염(Optic neuritis)
안외상
화학화상(Chemical burn)
이물(Foreign body)
안와파열골절(Orbital blow out fracture)
피부과
피부의 구조/피부 질환의 증상
피부의 구조
피부 질환에서 나타나는 증상
피부 질환의 진단
습진성 피부 질환
습진성 피부 질환의 개요
접족피부염(Contact dermatitis)
기저귀피부염(Diaper dermatitis)
아토피피부염(Atopic dermatitis)
지루피부염(Seborrheic dermatitis)
동전모양습진(회폐상 습진，Nummular eczema)
건성습진(Asteatotic eczema, Xerotic eczema)
홍반/두드러기
결절홍반(Erythema nodosum)
경결홍반(경화홍반, Erythema induratum)
다형홍반(Erythema multiforme)
두드러기 (Urticaria)
약물에 의한 질환
약물발진(Drug eruption)
전신증상을 동반하는 약물발진
구진인설성 질환
건선(Psoriasis)
장미색잔비늘증 (장미색 비강진，Pityriasis rosea)
편평태선(Lichen planus)
감염성 질환
곤충 및 기생충 매개 질환-옴(Scabies)
얄은 피부진균증-백선(Tinea)
얕은 피부진균증-어루러기(전풍, tinea versicolor)
세균감염질환-고름딱지증(농가진, Impetigo)
세균감염질환-얕은 농포모낭염(Superficial pustular folliculitis)
세균감염질환-포도알균열상피부증후군(Staphylococcal scalded skin syndrome)
세균감염질환-피부결핵(Tuberculosis of the skin)
세균감염질환-오목각질용해증(Pitted keratolysis)
바이러스감염질환-물사마귀(전염물렁종, Molluscum contagiosum)
대상포진(Herpes zoster)
피부 종양
피부 종양
탈모증
원형탈모증(Alopecia areata)
안드로겐탈모증(Androgenetic alopecia)
기타
여드름(Acne vulgaris)
장미증(주사, Rosacea)
땀띠(Miliaria)
신경섬유종증(Neurofibromatosis)
보통비늘증(Ichthyosis vulgaris)
주근깨(Freckle)
백반증(Vitiligo)
임신과 관련된 피부 질환
R-type
비뇨기과
요석
요로돌(Urinary tract stone)
비뇨기계 감염 질환
비뇨기계 감염질환
방광요관역류(VesicoUreteral Reflux, VUR)
고환• 음낭 질환
급성 음낭증(Acute scrotum)
기타 고환 및 음낭 질환
비뇨생식 종양
양성 전립샘 비대증(Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)
단순 콩팥낭종(Simple renal cyst, 홀주머니콩팥)
비뇨기 종양
요로폐색
요로폐색(Urinary tract obstruction)
손상
비뇨기계 손상
성과 기능
성기능 장애(발기부전)
음경 및 남성요도 질환
후천성 음경 질환
R-Type
응급의학과
심폐소생술
외상 환자에서의 처치
기본 생명 유지술(Basic Life Support, BLS)
전문 심장 구조술(Advanced Cardiac Life Support, ACLS)
사고와 중독
익수(Drowning)
독성학(Toxicology) & 기관지내 이물
정형외과
견관절학
유착성 관절낭염(Adhesive capsulitis, Frozen shoulder)
회전근개 질환(Rotator cuff disorder)
석회화 건염(Calcific tendinitis)
견갑부 탈구(Shoulder dislocation)
척추외과학
추간판 탈줄증(Herniated Intervertebral Disc, HIVD)
고관절학
대퇴 골두의 무혈성 괴사(Avascular necrosis(AVN) of femoral head)
슬관절학
전방십자인대 손상(anterior cruciate ligament injury)
수부외과/주관절학
드퀘르뱅병(de Quervain's disease)
수근관증후군(Carpal tunnel syndrome, 손목굴증후군)
주관증후군(Cubital tunnel syndrome)
노뼈머리 불완전탈구(Subluxation of radial head)
망치 수지(Mallet finger)
상지의 골절
기타
골종양(Bone tumor)
화농성 감염(Pyogenic infection)
소아정형외과 질환
외상 및 골절
R-type
요약정리
INDEX

Citation preview

KOREA MEDICAL LICENSING

EXAMINATION

■ ■ ■ ■ ■

PACIFIC

KMLE 예 상 i문 i제 풀 이

마이너

Pacific Book

의사국가고시를 준비하는 여러분 모두에게 Pacific KMLE가 수월한 합격의 길잡이가 되기를 소망하며 글을 시작합니다. 여러분이 치르게 될 의사국가고시는 크게 필기시험과 실기시험으로 구성되어 있습니다. 실기시험은 9월 중순부터 시작하여 약 3개월 동안 진행되며，수험생은 각자 지정된 시험 일자에 ‘한국보건의 료인국가시험원’을 방문하여 CPX(Clinical Performance Examination) 6문항，OSCE(Objective Structured Clinical Examination) 6문항의 시험을 보게 됩니다. CPX 시험에서는 특정 주소로 내원한 모의환자와 면담을 하고 환자 ᅳ의사라는 상황 o떼 신체검진 및 환자교육을 10분 동안 진행하게 됩니다. OSCE 시험에서는 의사라면 기본 적으로 할 줄 알아야 하는 술기들을 5분 동안 모형이나 모의환자에게 시행하게 됩니다. 필기시험은 의학총본，의학각론，보건관계의료법규 3개 과목으로 구성되어 있으며 이틀에 걸쳐 5교시 동안 총 360문항을 풀게 됩니다. 1교시에는 보건관계의료법규 20문제와 의학총론 60문제가 출제되며 나머지 교시들 에는 의학각론 문제가 70문제씩 출제됩니다. 하지만 실제로 의학총론과 의학각론은 명확하게 구분되어 있지 않 은 경우가 많습니다. 필기시험의 경우에는 전 과목 총점 60% 이상(216문항), 각 과목 점수 40% 이상일 경우 합격입니다. 보건관계의료법규의 경우 문제수가 20문제로 적기 때문에 과락(8문제 미만) 되지 않도록 각별히 주의해야 합니다. 2019년도 필기시험은 전반적으로 평이했던 2018년 시험에 비해 난이도가 어렵고 생소한 문제가 출제되었다 는 의견이 많았습니다. 최근 국가고시 출제 경향을 보더라도 국가고시 문제와 답안이 공개되면서 조금씩 난이 도가 높아지고 있는 추세이며，실제로 점차 암기형 문항을 없애고 기존의 질병중심에서 임상표현중심으로 문제 를 해결하는 방식의 문항이 늘어나고 있습니다. 이에 따라 기존의 기출 문제들은 문제를 보고 바로 답을 떠올릴 수 있는 ''straightforward”한 문제들이 많았 던 반면에，최근에는 여러 단계의 사고를 거쳐 ‘‘생각을 해야 풀리는” 문제의 비중이 늘어나고 있습니다. 이를테 면，점차 질환이 증상 및 징후，검사 소견 등을 통해 간접적으로 표현되는 반면, 전형적인 검사나 치료보다는 이것이 불가능할 때 차선책으로 선택할 수 있는 처치와 2차 약제 등을 꼼꼼히 공부하고 정리해 놓아이: 풀 수 있는 문제들이 출제되고 있습니다. 이럴 때일수록 중요한 것은. 지엽적이고 세세한 지식에 얽매이기보다 기본에 충실하여 꼭 알아두어야 할 필 수적인 의학지식을 확실하게 공부하는 것입니다. 이는 의사국가고시의 목표가 예비 의사들이 환자가 호소하는 증상，나타나는 징후. 기본적인 검사 소견을 통해 71능성이 높은 진단명을 떠올리고 가장 적합한 치료를 선택하 는 능력을 갖추었는지 평가하는 것이기 때문입니다. 즉, 실제 임상 상황게서 접하기 쉬운 질병 또는 즉각적인 처치가 요구되는 상황에서 꼭 알아이: 할 감별진단 및 치료방안을 확실하게 제시할 수 있어야 합니다. 2020년 대비 Pacific KMLE에서는 점차 변화해가는 의사국가고시 유형에 맞게 문제를 편집하여 해설하였고 올해 문제에서 추가된 이론 부분의 내용을 강화하여 앞으로 어떤 부분에서 어떤 유형의 문제가 나오더라도 여 러분들이 쉽게 풀어낼 수 있도록 하였습니다. 또한 각 파트를 시작하면서 최근 경향 및 중요한 부분에 대해 언급하여 해당 파트에서 중요하게 공부해야할 내용이 무엇인지 파악할 수 있도록 하였습니다. 2020년 대비 Pacific KMLE는 최근 시험 경향의 분석을 통해 합격과 더불어 고득점을 원하시는 분들을 위해 다음과 같은 부분에 중점을 두고 개정하였습니다.

1. 국가고시 출제 유형이 변화함에 따라 점차 기존에 출제된 족보내용만 외우는 공부가 아닌，문제를 통해 impression을 잡은 후 진단에 필요한 검사를 떠올리고，해당 상황에서 가장 적ᅵ선한 치료를 선택하는 논리적

사고가 중요해지고 있습니다. 이에 따라 2020년 대비 Padfk: KMLE는 '이론학습 후 문제해결’ 순서를 유지 하여 이론을 충분히 학습한 후 문제풀이를 통해 이를 적용해보고 복습하면서 문제해결 능력을 다질 수 있도 록 하였습니다. 또한 이론학습 부분의 질적인 향상을 위해 정신과 DSM-V, 응급의학과 2이5 AHA guideline, 외과총론 2016 Sepsis-3 등 최신 가이드라인을 반영하였습니다. 그리고 검사와 치료를 단순히 나열하는 방식에서 벗어

나 특정 상황에서 어떠한 처치를 해야 하는지에 대한 기준을 명확하게 제 시하기 위해 노력하였습니다. 추가 적으로 국가고시 문제에서 사용되는 최신 한글용어를 시용하여 실제 시험장에서 문제를 풀 때 의학용어 때 문에 정답선택에 차질이 생기지 않도록 하였습니다. 2. 출제빈도와 임상적 중요성을 고려하여 ‘중요항목’을 반영하였습니다. 2016년도 국가고시부터 기본항목이

폐지되고 임상표현 중심의 평가목표가 제시되면서 기존에 출제되지 않았던 부분에서도 문제가 많이 출제 되 고 있습니다. 이에 각 파트의 앞 부분에 출제경향과 중요사항을 제시하여 공부할 때 어떤 부분에 집중해야 하는지 파악할 수 있도록 하였고. 그동안 출제빈도가 낮았던 항목도 최근 국가고시의 출제 경향을 고려하여 '중요항목’으로 표시했습니다. '중요항목’을 완벽하게 숙지하고 시험장에 들어간다면 합격을 넘어 서 충분히

고득점까지 노려볼 수 있을 것입니다. 3. 국가고시 출제 경향을 이해하고 중요한 부분에 더욱 집중할 수 있도록 기출문제에 A, B, C 분류를 적용하였

습니다. 최근에 국가고시에 출제된 최신 경향이 반영된 문제를 A로 분류하였고 B와 C는 편집자의 재량에 따라 중요도와 출제 가능성을 고려하여 분류하였습니다. 특히 각 단원에서 2019년도 의시국가고시와 관련된 문제를 가장 앞쪽에 배치하였고 최대한 효율적으로 공부할 수 있도록 최근 출제 경향에서 벗어나는 문제， 같은 내용이 반복되어 쉽게 풀리는 문계들은 삭제하였습니다. R type 문제들은 이러한 문제들의 출제경향에 대한 감을 잡고 각 과별 내용을 복습하고 정리하는데 도움을 드리고자 뒷 부분에 따로 묶어 놓았으니，R type 문제를 풀어보면서 공부한 내용들을 한 번 더 정리해 보기를 바랍니다. 4. 문제에 충실하고 통합적이며，이해하기 쉬운 해설을 달기 위해 노력하였습니다. 또한 필요치 않게 긴 해설을

줄여 71독성을 높였고> 최신 문헌을 참고하여 문제에 대해 정확한 해설을 하기 위해 노력하였습니대Hanison 제2ᄋ판，Cecil 제25판，Sabiston 제20판, Schwartz 저110판, 홍창의 소아과학 제11판，Nelson Textbook of Pediatrics 제20판, Williams 제25판，Berek & Novak 제15판, 최신정신의학 제6판, 신경정신의학 제3판, 신경

과학 2판, 신경외과학 제4판, 이비인후과학 개정 2판

0 6 Facial nerve의 nucleus는 lower pons에 위

치하며 Unilateral facial palsy 환자에서 병 변쪽 이마의 주름이 잡히지 않는 경우는 ipsilateral nuclear or infranuclear lesion이 원 인임을 시사합니다. 그러니 말초 신경인 오른 쪽 facial nerve가 답이 됩니다.

2) 왼쪽 이마엽(frontal lobe)

Neurology and neurosurgery

3) 왼쪽 얼굴신경 (facial nerve)

illustrated 4 만，p. 166

4) 오른쪽 삼차신경(trigeminal nerve) 5) 오른쪽 얼굴신경(facial nerve)

07

□

60세 남자가 오늘 갑자기 물체가 두 개로 보인다며 병원에 왔다. 5 일 전

부터 왼쪽 얼굴의 감각이 감소했고 왼쪽 눈 부위에 부기(swelling)와 함

0 7 복시를 주소로 내원하였습니다. 현재 왼쪽 눈

운동이 제한되어 있고(CN I , IV, VI) 왼쪽 이마의 갑각이 감소하였습니다(CN V). 이들

눈 운동은 정상이었다. 병터는?

을 담당하는 신경이 동시에 통과하는 구조물 은 해면정맥굴입니다. 해면정맥굴 증후군이 의심되는 상황입니다.

1) 구불정맥굴(sigmoid sinus)

Neurology and neurosurgery illustrated 4;만，pp. 17ᄋ〜 175

께 통증이 있다고 한다. 왼쪽 눈은 움직임 없이 고정되어 있고, 오른쪽

2) 위시상정맥굴(superior sagittal sinus) 3) 가로정맥굴(transverse sinus) 4) 해면정맥굴(cavernous sinus) 5) 곧은정맥굴(straight sinus)

08

Q

동공반사 시험에서 오른쪽 눈에 빛을 비출 때 오른쪽 동공은 수축하였으 나 왼쪽 동공은 반응이 없었다. 왼쪽 눈에 빛을 비출 때는 왼쪽 동공은 반응이 없었고 오른쪽 동공은 수축하였다. 손상된 신경은? 왼쪽 동안신경

2) 오른쪽 동안신경

양쪽 시신경

4) 왼쪽 시신경

오른쪽 시신경

0 8 Light reflex를 확인하는 동공 검사 소견을

통해 이상이 있는 병변의 위치를 추론하는 전 형적인 신경학적 문제입니다. 오른쪽 눈은 직 / 간접 반사 모두 정상인데 비해 왼쪽 눈은 오 른쪽 눈에 빛을 비추는 간접 반사에서 반응을 보이지 않았고 왼쪽 눈에 직접 빛을 비추는 직 접 반사에서도 반응을 보이지 않았습니다. Efferent(원심성) nerve fiber의 이상에 의해 동공 이상이 생긴 동안신경 마비(oculomotor nerve palsy)에서 관찰할 수 있는 소견입 니다. 답은 왼쪽 동안신경입니다. Neurology and neurosurgery illustrated 4 ^, pp.l40~142

신경과 신 • 경외과

1) 왼쪽 바닥핵(basal ganglia)

문제해설

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

신경과 . 신 경 외 과 " 니

r ----

09

L z 4 J _______________________________________________

B

다음 중 삼차신경의 기능을 보기에 적절한 검人h는 무엇인가?

0 9 삼차신경은 안면부 통증 및 온도감각을 담당

1) 구역질 반사

하고 깨물근의 운동을 담당합니다. 1) 구심성 신경은 혀인두신경(CN 9)，원심성 신경은 미주신경(CN 10)

2) 동공 반사

2) 구심성 신경은 시각신경(CN 2), 원심성

3) 안면 표정 짓기

신경은 눈돌림신경(CN 3)으로 빛 ᅳ 망막 -> 시각신경 ᅳ 중뇌 부교감신경핵(Edinger

4) 맛 검사

Westphal

nucleus) — 눈돌림신경一 흥

채에서 동공수축 3) 안면신경(CN 7)

5) 깨물근 근력측정(masseter muscle)

4) 혀 앞 2/3는 안면신경(CN 7)，혀 뒷부분 1/3은 혀인두신경(CN 9) 5) 삼차신경(CN 5) cf. 각막 반사는 부드러운 솜을 이용，각막에 가볍게 자극을 주어 삼차신경의 눈분지를 통해 구심성 신호가 전달되고 안면신경을 통해 원심성 신호가 나와 눈둘레근이 수 축하는지 보는 검사입니다. 신경과학 2만，pp. 180-185

T o] — 9— >________________________________________________

S B '( l] .

56세 여자가 머리가 아프고 人h물이 잘 안보여서 내원하였다. 두통은 8 개

월 전부터 가끔씩 발생하였고 2개월 전부터 시력이 감소하였고 보이는 범

1 0 Bitemporal hemianopsia는 optic chiasmO | 압박되거나 손상 받았을 때 나타나는 시야 결 손입니다. 따라서 해부학 구조상 종양 등의

위가 점점 좁아졌다.대광반人KLight reflex)는 정상，안구운동장애도없었

이상이 생겼을 때 optic chiasm에 영향을 줄

다. 시야 검人[상 bitemporal hemianopsia가 있었다. 병터의 위치는?

수 있는 위치에 있는 구조물은 보기 중에 뇌 하수체입니다.

1) 전뇌

2) 시상

3)

솔방울샘

4) 뇌하수체

5)

숨뇌

S ANSWER

01.④ 02.① 03.© 04.② 05.③ 06.⑤ 07.④ 08.① 09.⑤ 10.④

Neuroanatomy 7;만，pp. 30〜 31

c -

총1

ᅳ ^경 계

질¥ 표r 접 근

Explanation

척수와 말초신경

^■각,

신경과 .신경외과

1 . 척수의 해부학적 구조 1) 혈액 공급 (1) 앞척수동맥(anterior spinal a.) : 척수 전방 2/3 (2) 뒤척수동맥(posterior spinal a.) : 척수 후방 1/3 2) 몸순서배열(somatotopic organization)

*

대뇌 일차운동피질의 homunculus처럼 척수에도 부위별로 신경로가 일정한 배열을 이룹니다.

Pyramidal tracts

Dorsal Column medial Lem niscus System

Anterior Corticospinal tract

Sensory and ascending

Gracile fasciculus

(afferent) pathways

Cuneate fasciculus

Motor and descending (efferent) pathways

Lateral Corticospinal tract

Spinocerebellar T racts Posterior spinocerebellar tract

Extrapyram idal Tracts Rubrospinal tract Reticulospinal tracts Olivospinal tract

Anterior spinocerebellar tract

A n terolateral System Lateral spinothalamic tract Anterior spinothalamic tract

Vestibulospinal tract Spin 으이ivary fibers

2. 하행척수로 : 추체로 및 추체외로 1) 주체로(pyramidal ttact) = 피질척수로(corticospinal tract) + 피질연수로(corticobulbar tract) ⑴ 체성운동신경계의 중추전도로의 하나로，정교하고 숙련을 필요로 하는 수의운동을 관장 (2) 추체로의 구성

운동피질(motor cortex) —►대뇌부챗살(corona radiata) ᅳ속섬유막tintemal capsule) ᅳ 대뇌 다리 (cerebral peduncle) ᅳ1•뇌교 기저부(basis pontis) ᅳ 연수피 라미드(pyramid of medulla) ᅳ►추체교 차 (pyramidal decussation) 一 피질척수로(corticospinal tract) ᅳ►앞뿔세포(anterior horn cell) 孝

피진면수로(corticobulbar tract) ：추체로의 성 ° 중 중노ᅵ에서 '살라져 나와 반대측 느까데핵과 면7逆>ᅡ여 반

대측 뇌 ^^의 운동기능을 당^ 던니다. ( 3)

추체로 기능 이상 피질척수로 손상 시 2〜 3주간 이완마비 상태로 있다가，경직성 마비(spastic paralysis) 등 UMN sign 발생. 운동이 느리고 강직 양상을 보이며 사지의 근긴장이 항질되고 접는칼 현상(clasp-knife response) 등이 관찰

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

신경:라.신경외과

傘 추체로의 ^ 로 중 앞■불서I포 (anterior horn cell)와 시 1 스를 이루기 진의 진 로 가 손 상 되 면 대 노 의 제 진 호 가 소 ^되 면 서 니MN

sign이 말 생 ^ 니다 .

근긴장도/마비형태 심부건반人KDTR) Reflex

UMN lesion

LMN lesion

경직(spastic)

이온Kflaccid)

항진

^■소

천부반시{Superficial reflex)

정상 바빈스키, 발목클로누스

병적 ^■사

심함

거의

근위축

^룹 으 로 침범

근육침범

나타나지 않음

개별적 침범

섬유다발성연축(Fasciculati ᄋn)

있음

대뇌 Cerebrum

\

녹

몸온동겉질 (체성운동피질) Somatomotor cortex

속섬유막 Internal capsule

중간뇌 (중뇌) Midbrain

대뇌다리(대뇌각) Cerebral peduncle

다리 뇌(교뇌) Pons

숨뇌(연수) Medulla oblongata 피라미드(추체) Pyramid 피라미드교차(추체교차) Pyramidal decussation 가쪽겉질척수로 (외측피질척수로) Lateral corticospinal tract

앞겉 질척수로(전 피질척수로) Anterior corticospinal tract 척수 Spinal cord

O I구 : 不마 UTO CDL그

Motor end plate 아래운동신경세포(하위운동신경 원) Lower motor ne 니「 ᄋn 피질척수로(corticospinal tract)의 경로

억

신경계

c -

2)

질환의 접근

주체외로 계통(Extrapyramidal system, premotor area가 중추)

( 1) 연수의 추체(pyramidal tract)를 통과하지 않는 모든 운동 신경로를 지칭 (2) 망상핵，올리브핵，적색핵，소뇌핵, 록질, 시상핵, 미상핵 등의 다양한 network가 pyramidal tract 의 운동을 계획하고 조절

① 운동완만(bradykinesia) : 수의적 운동이 느려지는 현상 ② 체위불안정(postural disturbance) : 체위 변동에 대한 적응능력 감소 : 진전(tremor), 무정위운동(athetosis)，무도병(chorea), 근육긴장이상(dystonia),

③ 불수의운

편즉발리즘(hemiballism)，무도성 무정위운동 clasp-knife response)

근긴^■분포

팔 굽힘근, 다리 평근

납파이프(B, lead-pipe rigidity) 톱니바퀴(C, cogwheel rigidity) 전신(주로 人卜지 굽힘근과 체간)

^수 의 운동 병적 ^■사

있음 있음

/V A A /V y Normal

A , Spasticity

B, Rigidity

C, Cogwheel phenomenon

y

乂 D, Hypotonia

Oᄋ

신경과. 신경외과

(3) Extrapyramidal symptom

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

3. ᄈ 츠 i 수 로

신경고h 신경외과 .

척수시상로 및 등쪽기둥-내측섬유띠경로

1) 척수시상로(spinothalamic tract) (1) 주행경로 : 해당 척수신경의 level에서 척수의 가운데를 통과하여 반대쪽 척수로 넘어간 후 thalamus를 향해 상향 주행

(2) 기능 : 통각，온도 감각 2) 등쪽기둥一내측섬유띠경로(dorsal column-medial lemniscus tract) (1) 주행경로 : 척수로 들어오자마자 gracilis fasciculus, cuneatus fasciculus를 따라 상향 주행하여 medulla level에서 반대쪽으로 넘어간 후 medial lemniscus가 되어 thalamus로 향함 (2) 기능 : 촉각, 진동, 위치 감각(gracilis : 다리, cuneatus : 팔)

c -

4.

신경 ^

질^ ^ r 접 ^ ᅳ

척수 증후군 1) 척주 쇼크(Spinal shock)

(1) 척수손상 직후 손상부위 이하에서 모든 척수의 기능이 저하되는 상태 (반사소실，이완성 마비, 자율신경계 마비로 인한 서맥，저혈압, 체온하강 등)

(3) 척수 쇼크 기간이 지나면(3〜 12주 후) 강직성 마비，건반사 항진 등 원래의 척수손상 소견에 맞

는 증상이 나타남 2) 브라운-시쿼드 증후군(Brown-Sequard syndrome)

(1) 척수의 양측 중 한쪽만 손상 (2) 반대편 하부 통각，온도감각 상실，•동측 하부의 촉각，진동각 및 위치각 소실，동측 하부 운동마비 3) 전 척수증후군 (1) 원인 : 굴곡 손상에 의한 앞척수동맥의 차단으로 척수전방 2/3 손상，또는 골편이나 추간판의

전위로 척수전방이 압박 (2) 증상 ① Spinothalamic tract의 손상ᅳ1■통각과 온도감각 소실 @ Dorsal column은 손상되지 않음ᅳ 촉각，진동 및 위치감각은 비교적 남아있음 ③ Corticospinal tract의 손상ᅳ운동장애(상지보다 하지의 운동장애가 더 심함) 4) 중심척수증후군 (1) 원인 : 심한 척추증이나 척추관협착증이 있는 상태에서 경추 부위의 과신전으로 발생 (2) 증상 (1 ' Corticospinal tract의 손상ᅳ운동장애(하지와 상지의 말단부위)

(； ； ) Spinothalamic tract이 반대쪽으로 교차되는 부위 손상ᅳ 양측 통각 및 온도감각 장애 ③ Dorsal column은 손상이 적음ᅳ 촉각, 진동 및 위치각은 비교적 유지 5) 후 척수증^군 증상 : Dorsal column 의 손상ᅳ촉각，진동 및 위치감각의 소실 6) 척수원뿔증후군(Conus medullaris syndrome)

(1)

증상 ① 대칭적으로 안장감각과 운동기능의 소실이 나타나고 자울신경계 이상이 조기에 나타남 ③ 무릎 반사는 유지(Femoral nerve는 spare되기 때문)

7) 말총증후군(Cauda equina syndrome)

(1)

증상 (IJ 요통，및 다리로 뻗치는 통증，비대칭적인 운동 및 감각기능의 소살 자율신경계 이상은 늦 게

남

(기 심부 반사 저히K반사 항진시 CNS 침범 의심해야) 신경과학 2판，pp. 746〜 747

©

신 경 과 신• 경외과

(2) 척수 쇼크에서의 회복의 첫 신호 : 구해면체 반사( + >

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

신경과 • 신경외과

5. 검사 1) 운동기능검사 (1) 시진 : 근위축，근비대，근섬유다발수축，근긴장증, 이상운동 관찰 (2) 근긴장도 : 추체로와 추체외로징후 감별 (3) 근력검사 ① 근력약화의 형태 : 완전마비(plegia, paralysis), 불완전마비(paresis) ② 근력척도(modified Medical Research Council, mMRC)

0 : 근수축이 전혀 관찰되지 않음 1 ：약한 근수축만 ^ 찰 2 :

중 력 에 수 직 한 방 향 으 로 만 움 직 임 가 능 (결국

수평방향 움직임만 가능)

3 : 중력을 이기고 움직일 수 있지만 저항을 이길 수 없음 4 : 중력과 어느 정도의 저항을 이길 수 있음 5 : 정상

2) 감각검사의 해석 (1) 편측감각이상(hemisensory loss) : 천막위병터 (supratentorial lesion) (2) 스타킹 ᅳ장갑양 감각이상(stocking-glove sensory loss) : 신경병증(neuropathy) (3) 피부분절 감각이상(dermatomal sensory loss) : 신경뿌리병변(nerve root lesions) (4) 감각수준(spinal sensory level) : 척수병변(spinal cord lesions)

(5) 말초신경형 감각이상(peripheral nerve type sensory loss) : 단일신경병 (mononeuropathy) (6) 안장부위 무감각(saddle anesthesia) : 말총병변(cauda equina) 또는 척수원•뿔H 보아야 협니다. k j 척수ojp於ᅡ를 시6於ᅡ기 ^에 안저접사를 반드시 시^하여 papilledema 여

신 경 과 신• 경외과

부를 확0J^hoi: brain herniation을

형: 수 9 오습니다.

1) 병력과 신경학적 검사

(1) 병력

① 갑자기 나타나는 국^

신경할적 이살시 뇌졸중을 의심해야 함

③ 발병 당시의 상황’ 병의 진행 정도 (! 두통，구토^ 경련 등의 동반 여부

④ 위험인자 확인 (2) 신경학적 검사 . 다 와 M RI 2) 뇌의 이상을 검사하는 방법 ■

(1) 전산화 단층촬영 (Computed Tomography, CT)

(U 뇌졸중 환자에서 가장 먼저 시행하는 검사 ^

점 • 검사 소요시간이 짧고 응급실에서 곧 바로 시행 가능 • 뇌출혈을 곧바로 배제할 수 있음 : 뇌경색의 경우 하루나 이틀이 지나야 CT에서 병변이

보이지만 뇌출혈인 경우는 곧바로 고음영(high density)으로 나타남 • 즉 급성기 뇌졸중에서 CT가 정상이면 뇌경색으로 진단할 수 있음 • 지주막하 출혈. 석회화의 진단에 유리함 @ 단점 : 아주 작은 병변이나 여러 군데 병변이 생긴 경우, 뇌간에 병변이 생긴 경우에는 잘

보이지 (2) 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI)

① 뇌졸중 병변의 자세한 위치를 알기 위해서는 M RI를 시행함 @ 장점 : 작은 뇌졸중까지도 찾아낼 수 있고 (그보다 더 일찍 뇌경색 병변을 찾아냄

③ 단점 : 검사 소요시간이 길고(30〜 40분) 검사 비용이 (그보다 비쌈/중환자나 의식이 나쁜 환자들에게 시행하기 어려움 ④ 확산강조영상(Diffusion-Weighted Imaging, DWI) : 뇌경색 발병 직후부터 병변을 보여줄 수 있고 최근 병변과 오래된 병변을 구분해 주며，아주 작은 뇌경색 병변까지도 식별할 수 있음 (이 관류강조영상(Perfusion weighted MRI) : 뇌혈류가 부족한 부분을 나타냄，혈관이 막힘에 따라 혈류가 부족한 상태에 있는 부분을 모두 포함 ♦

MR1의 다행한 세평 (DWI, ADC, Ti, T2 등)을 사진들을 찾아보면서 익히는 ^이 중요입니다. 막성 시형

장에서는 구얼이 어a 울 수 있습니다.

©

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

3)

신경과 • 신경외과

뇌혈관

16세 여자가 두통과 복시가 발생하여 내원하였다. 뇌척수액 검사를 시

0 7 먼저 MR 영상을 보면 high signal intensity

행하였을 때 hCG는 증가，AFP 농도는 정상인 소견이 확인되었다.

과체 종양은 전방의 aqueduct를 압박하여，폐

신 경 과 .신경외과

brain MRI 人인은 다음과 같다. 가장 의심되는 질환은 무엇인가?

의 pineal mass가 있는 것이 눈에 띕니다. 송 쇄성 수두증으로 인한 두통，구토^ 유두부종 등 IICP sign을 보입니다. 또 midbrain의 tectum을 압박하여 안구의 상향 주시 마비 및 동공 장애 등의 Parinaud syndrome(30~ 50%)을 보0 ᅵ고，superior cerebellar peduncle 을 압 박 히 ataxia(운동실조)，dysmetria(겨 냥 이상) 등의 소뇌 증상을 일으킬 수 있습니 다. Cerebral peduncle의 압박。무 pyrami­ dal tract 증상이 25~35%에서 출현하는데 운동 마비가 주로 얼굴과 상지에서 나타나기 도 합니다. 일단 Germinoma를 제외한 다른 보기에서 hCG와 AFP의 농도가 증가될 것 같지는 않습 니다. 따라서 문저隱 푸는 데에는 어려움이 없 겠습니다. Germ cell tumor를 표지자로 감별 히는 표를 첨부했으니 참고하세요!

1)

Craniopharyngioma

3)

Meningioma

5)

Glioma

2) Germinoma 4) Sarcoidosis

종양

hC G

AFP

PLAP +

G erm inom a

+ /-

-

Teratoma, im mature

-

-

-

Teratoma, mature

-

-

-

Endoderm al sinus tum or

-

+

-

Choriocarcinom a

+

-

-

Neurology and neurosurgery illustrated 4 만，pp. 198~ 199

©ANSW ER

01.0) 02.④ 03.③ 04.④ 05.③ 06.③ 07.②

에>

O 인

9)

2019^ KMLEᄋil서 되수04 영 문제가 2문제 출제되었습니다. 특히 뇌수막영은 강염내과，소아과 등 여러 과목에서 다 나올 수 있는 만큼 질; 아셔야 형니다. 병력과 뇌척수액 사 수치를 통해 세균성，바이러스성，~t 해성 크'게 3가지로 구분할 줄 않아야 하« 각■각의 치료로 어떤 약울을 사용하는지 아셔야 형니다. 또한’ 특진적이지 않은 임상엉상이 주어질 수 앗습니다ᅵ 강열을 진 하실 수 앗어야

업니다.

줄 수막염 (Meningitis)

Explanation

1. 원인* 1) 신생아 0 8 노l수먹염이 으ᅵ심되는 상황에서 진단적 정보를 가장 많이 제공해 주는 것은 lumbar puncture 를 통한 CSF fluid analysis입니다. 하지만 이

C 7 2020년 대비 PACIFIC KMLE

신경과 ■신경외과暑

10

—

fAi-ra fcl

^ ------1ᅳ니 느 d 墨 임신 28주 산모가 2일 전부터 시작된 두통을 주소로 내원하였다. 신체

10

정확히 원인균이 무엇인지 알긴 어렵지만 N.meningitis는 G( —) diplococci라서 H.in-

검진 결과 경부강직 소견이 있었고 뇌척수액 천자 결고I는 다음과 같다.

fluenza의 7 |능성이 높은 상황입니다. 따라서

알맞은 치료제는? • 압력 : 26cmH20, 백혈구 2， 000/mm3(호중구 75%

3세대 cephalosporin 투여가 적당합니다. 참 T떠 18〜50세의 경우 3세대 cephalosporin

) ，

단백질 350mg/dL，

포도당 23mg/dL

trim, streptomycin, tetracycline, amino­ glycoside 등이 있습니다. cephalosporin과

• 그 람 염 색 : G ( - ) rod

암피실린 3) 반코마이신 1)

5)

2) 세프트리^*손 4) 에리스로마이신

클린다마이신

©ANSW ER

O :/O

과 vancomycin 을 함께 투여히는 것이 좋다고 합니다. 임산부가 피해야 할 항생제는 bac-

01.⑤ 02.③ 03.④ 04.© 05.④ 06.⑤ 07.④ 08.⑤ 09.⑤ 10.②

------------------------- ------ ------ -

vancomycin은 임산부에게서 쓸 수 있습니다신경과학 2； 만，p.665 홍창의 소아과학 11핍;，pp. 1124〜 1128 Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis, ISDA Guidelines

C ： -

•

•

누

노 ！급

________ ___________________________ ____________________

단순쏘진성 뇌염 (Herpes

그

7

Explanation

simplex encephalitis)

임상 양상 1) 가장 흔하면서 예후가 가장 심각함

2) 모든 연령군에서 발생，계절과 무관 3) 두통’ 발열 등의 증상이 수일 간 지속되다가 간질，의식장애로 발전 4) 전두열 하부(inferior frontal lobe) 및 측두엽(temporal lobe〉 이 특힌 잘 침범

早각 또는 미각 환상(hallucination), 행동장애，복합부분성 간질(complex partial seizure), 실어증 (우성 대뇌 침범 시) 5) 뇌부종으로 인하여 천막탈줄(tentorial herniation)이 이끼될 수 있음 6) 기억장애는 환자가 혼미나 혼수에서 깨어나는 회복기에 가장 뚜렷하게 나타남

2. 검사 및 진단 1) Brain CT (1) 환자의 50〜60%에서 전두엽 하부와 측두엽에 저음영 소견이 나타남 (2) 출혈이 동반된 경우에는 고음영 소견이 나타나기도 함 Brain M RI : T2 강조영상 ᅳ 침범된 부위가

고신호강도로 보임

T, 강조영상 ᅳ 침범된 부위가

저신호강도로 보임

3)

CSF 검사 : 림프구 상승(5 〜500개/mL)，단백질 증가. 당은 정상 범위，압력 상승

4)

항체 검출 : 혈청，CSF

5) PCR : CSF에서 HSV DNA 검출ᅳ조기 진단 6) Biopsy : 핵 내 호산구성 봉입체(eosinophilic inclusion body), 괴사성 뇌염(necrotizing encephalitis)

一 임상에서는 거의 이용되지 않음

신경과. 신경외과

難 주로 HSV-1oil 의해 1질:생안니다. 에후가 열로 좋지 않습니다.

2)

흉

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신경과■신경외과

3. 치료 Acyclovir : 항바이러스 제제. 기억장애 등 신경학적 증상과 사망률을 감소시킴

ᅳ 의심되면 바로 IV 로 투여하고 재발을 막기 위해 14〜 21일간 투여 신경고h학 2;민;，pp.675~676

Neurology and neurosurgery illustrated 4맏，p. 503

r

01

문제해설

D@>l

40세 여자가 의식 저하를 보여 응급실에 실려왔다. 응급실에 오기 전 엉

뚱한 소리를 하고 주변 사람을 잘 알아보지 못하다가 전신 경련 발작이 한 차례 있었다. 의식수준은 강한 통증 지극을 주어야 반응하는 정도였 고 체온은 38.9°C였다. 뇌척수액검사 결과는 아래와 같았다. 뇌자기공명 영상 사진이다. 적합한 치료는? 뇌압 300mmH20 ，단백질 135mg/dL，적혈구 12/mm3, 백혈구 330/mm3

(단핵구 100%)，포도당 70mg/dL(혈당 120mg/dL)

1) 암포테리신 B(amphotericin B) 정맥주사 2) 세포탁심(cefotaxime) 정맥주사 3) 항암화학요법 4) 아시클로버(acylovir) 정맥주사 5) 항결핵제 경구투여

01

Herpes encephalitis의 증례입니다. 병변이 inferior frontal lobe과 medial temporal lobe 에 호발하는 것이 특징입니다. EEG와 MRI에 서 이러한 특징적인 병변 분포를 확인할 수 있습니다. 또한 뇌척수액검사 결과 뇌압 상승， lymphocyte 증가，단백질의 경미한 증가와 당은 정상 범위 소견 역시 herpes encephalitis에 합당한 소견입니다. 치료로는 acyclovir 가 사용됩니다. 워낙 병이 중하며，부작용이 적은 약제이므로 이 병이 의심되는 경우，지 체하지 말고 투여해야 합니다. 신경고[•학 2;민;，pp.675〜 676

문제해설

B 45세 남자가 3 일 전 발생한 38.5°C의 발열과 두통, 하루 전 발생한 경

련과 의식론미로 내원하였다. EEG에서 temporal lobe spike and slow wave complex 소견이 보였으며, MRI에서는 양쪽 medial temporal lobe에 국한된 high signal intensity가 관찰되었다. 뇌척수액 소견은 다

음과 같다. 이 환지에게 시행해야 할 치료는? 단백 85，포도당 65(혈장 110)，WBC 120(lynpho 80%, neutro 20%)

항진균제

2) 항결핵제

항바이러스제

4) 스테로이드

0 2 Herpes encephalitis의 증례입니다. 병변이 inferior frontal lobe과 medial temporal lobe 에 호발히는 것이 특징입니다. EEG와 MRI에 서 이러한 특징적인 병변 분포를 획인할 수 있습니다. 치료로는 acyclovir가 사용됩니다. 워낙 병이 중하며，부작용이 적은 약제이므로 이 병이 의심되는 경우, 지체하지 말고 투여 해야 합니다. 신경과학 2만，pp. 675〜 676

항경련제

03

B

29세 남자가 2형 단순 헤르페스 이환 후 지속적인 기억장애를 보이고

있다. 병터가 생겼을 것으로 추정되는 위치는 어디인가? 1) 해마(hippocampus) 2) 내포(internal capsule) 3) 기저핵(basal ganglia) 4) 송과체(pineal body) 5) 시상하부(hypothalamus)

0 3 단순포진바이러스 뇌염(HSV encephalitis)은 주로 1형이 원인이나 성기 주위 2형 HSV 감 염이 았는 산모로부터 태어난 신생아에서 급성 뇌염이 생길 수 있습니다. 주로 측두엽의 아래 - 인쪽，이마엽의 아래-인쪽에 출혈성 괴사 가 특징적인데 삼국ᅡ신경절에 잠복하다 활성 화하여 앞머리뼈우묵(anterior cranial fossa) 과 뒷머리뼈우묵(posterior cranial fossa)의 수막을 지배하는 신경섬유를 따라 침입하기 때문에 이러한 병변 분포를 보인다고 생각하 고 있습니다. 신경과학 2판，pp. 675-676

한편 변연계를 잘 침범하는 경향이 있어 해 마, 해마곁이랑, 편도 등을 잘 침범한다고 합 니다. http://www.emedicine. com/Radiᄋ/ topic334. htm HSV 이환력과 기억 장애 소견을 고려해 보 면 측두엽, 특히 해마의 병변 때문임을 의심 할 수 있습니다.

^A N S W E R

01.④ 02.③ 03.①

2020년 대비 PACIFIC KMLE

신경과•신경외과 事

Explanation —

------------------------------

신경낭미중증 (Neurocysticercosis) 볘충증은 중추신'7

*

기생충 ᄁ

중 가장 흔한 진환0』니다.

1. 원인

Taenia solium 2 . 전파 양식 돼지고기를 덜 익혀 먹었을 때 감염됨 ᅳ피하 조직，근육，뇌 등에서 기생

3. 임^요卜 1) 뇌수막염의 증상 및 징후가 나타남 2) 뇌척수액 검사에서 호산구 증가(eosinophilic pleocytosis), 간질 발작 3) Cerebral calcification cf. brain cyst : 뇌실질, 뇌실, 지주막하 공간

4. 진단 1) Eggs in perianal scraping in the feces 2) 피하 낭(cyst) 형성(50%)— soft tissue X-ray 3) CT, MRI ᅳ대뇌 병변을 볼 수 있음{고형 결절，낭 형성，석회화 등) 4) CSF — ELISA 5) Biopsy

5. 치료 1) Albendazole( 1st), praziquantel ♦ 항기생충약물 투여를 시작던 혀 수일 동안 염증반용을 줄이기 위해 steroid를 함께 사용항 2) Surgical Tx.

6. 감별진단

Taenia saginata :

쇠고기를 덜 익혀 먹었을 때 감염 신경과학 2맏，pp. 688~ 689

122 )

广

x

뇌감염 질환

01

문제해설

B

51세 남자가 경련 발작을 보여 응급실로 내원하였다. 사지에서는 찰과

--------------------- cA j

만성알코올 중독지에서간질,국소 신경학적결 손 증상，지능 저하，뇌압상승, 두통，구토，뇌 졸중 등이 보이면서 brain CT에서 multiple cystic lesion 이 보이는 경우 Taenia solium 의 유충인 유구남미충(cysticercus)에 의한 신경낭口 ᅵ충증 (neurocysticercosis) 를 의심 해 보아야 합니다. ELISA가 진단에 도움을 줄 수 있으며 치료는 albendazole이 1차 약 물로 추천됩니다. 신경과학 2:만，pp.688~ 689

1) Creutzfeldt-Jakob disease 열공 경색증

2)

낭미충증

4) 두개 내 혈종

뇌위축

©ANSW ER

이 .②

O

123

신경과 .신경외과

상이 관찰되었고 술 냄새가 났다. 의식은 혼미하였고 집 주소는 기억하 지 못했다. CT 소견은 다음과 같다. 적절한 진단명은 무엇인가?

01

9

신경근육 질환 iMMWWMMiBHaessaKMMMWMWB^aaaMMwwMiMw¥비*.wnmrwiwMiawg

근육 칠환에는 다행한 진환이 0^|DJ；여기서는 많 초인^진환과 랑 - 바 a i 증후군을 수록했으며, 신^ 근육73 헌부

근육협^ 부 질환에 대해서 다룹니다. 일초성경 잘환으로 길

왼:으로는 중증근부력증을 공부하시면 되겠습니다. 2이9면 KN/1LE에서는 출?;1a 지 앞

앗습니다. 妇근 출제4 i도가 적은 주제이지4 i 대표적인 상 73과적

들로 언제든지 국시나 모의고사에 나올 수 0i 으니 엡아두시면 종

ᅳ !찾습니다. EMG 소 ^을 잘 이해하시는 ᄀ文이 곡R i0』니다.

•

—

Explanation

-

신경근육 질환의 접근 (Neuromuscular

disease)

1 . 병변의 위치에 따른 신경근육 질환의 개요 #

신 ^근 육 진환은 병면의 위치에 마라 네 가지로 나눌 수 있습니다. 병면의 위치에 따라

od

상 양상이 다르계

나타나으로, 그 차이를 잘 알고 기i시면 싱경근육 진환 문제를 껍했을 매 , 진단1경의 병위를 좁히는 데 도움이 팅니 다.

병변의 위치

해당 질병 종류

muscle wasting

motor symptom

임상

상

M otor neuron

ALS, PLS, PMA, SMA

P eriph era l n e rve

GBS(AIDP), CIDP

generalized

distal

wasting

wasting

w e a k n e s s , c ra m p s

fasciculation(LMN)

N eurom u scular ju n ctio n

MG, LEMS

none

distal weakness

fatigue

sensory, a 니 tᄋ门ᄋmic sx.

X

0

X

bulbar involvement

0

「 are

0

증가

^ ■소

정상

reflex(DTR)

M u scle m니 s c 니lar

dystrophy proximal wasting proximal weakness X

정상

ALS ：am yotro phic lateral s c le ro s is ；PLS ：prim ary lateral s c le ro s is ；PMA : prim ary m uscular a tro p h y ；S M A ：spinal m 니s c 니lar a tro p h y ；GBS ：Guillain-Barre s y n d ro m e ；AIDP : acu te inflam m atory dem yelinating p o lyn europa thy ；CIDP : ch ro n ic inflam m atory dem yelinating p 이yn e 니ro path y; MG ：m yasthenia g ra v is ；LEMS ：Lam bert-Eaton m yasthenic syn d ro m e

2. NCS(Nerve 寧

Conduction Study)

：Neuropathy

vs. Myopathy

을 1대，Nerve conduction study 는 병면의 우ᅵ치를 찾는 데 큰 도움이 점니다. 특히

근육 진%이

의

문저1와 근육의 문제를 심열하는 데 도움이 되니，그 차이를 질; 않아두세요ᅵ

N e u ro p a th y

giant polyphasic MUP EMG 소견

recnjitment fascic 니 lation

M yo p a th y

small polyphasic MUP early recnjitment necrosis

Muscle biopsy 소견

grcnjped atrophy

splitting

fiber type grouping

internal nuclei

small angulated fibers

fibrosis inflammation

MUP ：motor unit potential

3. Motor neuron disease - upper vs lower motor neuron weakness ♦

운동^'경원 진환은 anterior horn cell을 기준으로 UMN와 LMN disease로 나눌 수 있습니다. 진'73근육 질환분만 아니라 총론의 ^ 짜 적 집진과 74 론의 뇌졸중 부분(UMI\I signs)에서도 중요^ 부분이니 잘 일p ᅡ두시기 바^ 니다.

UMN lesion

LMN le sio n

경직성(spastic)

이완성(fla ccid )

심부건반시 : 중증 합병증인 호흡 부전을 초래할 수 있음

7) 2 〜4주 후부터 서서히 호전되며 6개월 내 85%에서 뚜렷한 호전을 보임. 사망률은 2 〜3%

3. 검사 소견 1)

뇌척수액 검사 ( 1) Albumino-cytologic dissociation(단백 세포 해리} : 세포 수는 증가하지 않고 단백질만 증가하는

소견(초기에 시간이 지날수록 뚜렷해짐)，포도당 농도는 정상 (2) Myelin의 항원에 대한 항체 : GM1, GMlb/a, GalNAc-GDla 등 (3) 신경전도 속도 검사 : demyelination 소견

① 신경전도 속도의 저하 복합근활동전위(CMAP)의 분산(dispersion)

ᅳ

근육 질¥

z z im

③ Multifocal conduction block ④ 암상증상보다 더 늦게 변화가 나타나고 정상 소견으로의 회복도 늦음 (4) 호흡 기능 검사 : 초기에 매일 실시하여 호흡 부전 유무를 찾을 수 있음 (5) 신경이나 근생검은 꼭 필요하지 않음 신 경 과 신• 경외과

4. 치료 1) 입원 치료^

원칙 : 호흡 부전의 위험성

2) 호흡 부전 시 기관 내 삽관 3) 자울신경계 부조화로 인한 심혈관계 감시，감염，방광 정체 관리，정맥염，폐색전증，항이뇨호르몬

의 과다분비 등 합병증 관리 4) 통증 ：통상적인 진통제 5) 면역 치료 (1) IV 고용량 면역글로불린 ：0.4g/kg/day로 5일간 투여 ᅳ 신경학적 호전이 빨라짐 (2) Plasmapheresis : IV immunoglobulin과 비슷한 효과를 보이나 부작용이 많음 신경과학 21만，pp. 447~ 449

01 ~

엇 그 =L

문제해설

B

12세 남아가 진행하는 보행장애로 내원하였다. 10일 전에 콧물과 기침

이 있었고 일주일 전부터 양쪽 다리에 힘이 빠졌다고 하며 1일 전부터 아예 걷지 못하였다. 다리의 감각은 정상이었고 심부건반사는 없었다. 뇌척수액검사 결고^는 디음과 같았다. 병변의 부위는?

01

-cA.

상기도 감염 증상 후 대칭성 하지 마비，뇌척 수액검人!에서 단백 세포 해리는 길 랑 -바 레 증후군을 시사히는 소견입니다. 말초신경의 말이집 탈락이 주된 특징입니다. 홍칭■의 소아고}■학 11： 만，pp. 1163〜 1165

백혈구 4， 000/mm3，단백질 120mg/dL(참고치，15〜 50), 포도당 70mg/dL (혈당 105mg/dL) 1) 척수앞쁠운동신경세포(anterior horn cell) 2) 말초신경(peripheral nerve) 3) 추체로(pyramidal tract) 4) 근섬유(muscle fiber) 5) 신경근이음부(neuromuscular junction)

^

O ^ 31

c -

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

신경과 • 신경외과 •

n

02

因ᅵ[ I

Q

52세 여자가 10일 전부터 시작된 설사, 복통, 몸살, 운동마비를 주소로

문제해설

----------------------cA.

0 2 URI와 같은 감염 병력 후 아래에서 위로 점점

내원하였다. 양쪽 다리에서 양쪽 팔로 진행하는 양상으로 운동마비, 허

진행하는 양상의 대칭성 운동마비나 통증의 경 우 acute inflammatory demyelinating poly

리통증이 발생하였고 의식은 명료하였으며 감각신경은 정상이었다. 대

radiculoneuropathy; AIDP를 의심해 볼 수 있습니다. 흔히 Guillain-Barre syndrome이라

소변 기능에는 이상이 없었다. 가장 의심되는 질환은? 1) 급성횡단척수염

2) 신경매독

3) 중증근무력증

4) 길랑-바레 증후군

고 부롭니다. 신경고}■학 2판，pp.447~448

5) 피부근염

03

□

28세 여자가 며칠 전부터 점차 심해지는 팔다리의 무력감을 주소로 내

원하였다. 처음에는 다리에 힘이 없어 걷기 힘들다가 이제는 팔도 들기 어려워졌다고 한다. 팔, 다리, 몸통 감각은 모두 정상이고 DTR은 저하되 어 있었다. 내원 당시 혈당은 110이었고, CSF 결과는 다음과 같다. 적 절한 진단은? 압력 140(정상 : 50~180mmH20), 적혈구 1(정상 : 0), 백혈구 0(정상 < 5/mrn), 단백질 65(정상 : 15~50mg/dL)，포도당 65(정상 > 50rrg/dL)

1) 다발성 근염

2) 주기성 마비

3) 중증 근무력증

4) 길랑-바레 증후군

5) 근육위축가쪽경화증

翁 A N SW E R ( l3 2 ) o o o ᅳ

이 .② 02.④ 03 .④

0 3 하지에서 상지로 진행하는 상행성 사지마비가 수일 내에 진행하는 급성경과를 보이고 있으 며，근위약，DTR 저하 등의 소견도 관찰되고 니다. DTR이 저하된 점에서 lower motor neuron 이 침범되었음을 추정할 수 있고 급성 및 진 행성으로 발생한 점에서 Guillain-Barr촌syndrome을 생각해 볼 수 있습니다. 추가적으로 뇌척수액 검사에서 염증 세포의 증가 없이 단 백질만 증가되는 길랑ᅳ바레 증후군의 특이소 견인 알부민 - 세포해리(albuminocytologic dissociation)가 관찰되며，포도당의 농도는 정상입니다. 이로써 길랑ᅳ바레 증후군임을 확인할 수 있습니다. 신경과학 2판，pp. 447〜 448

신경근육^

•

(M

Explanation

____________________

중증근무력증

¥

lyasthenia gravis)

1) Specific immunologic damage로 N-M junction의 post-synaptic membrane에서 ACh receptor의 loss 2) 환자의 60%에서 thymic hyperplasia( + ), 1ᄋ〜15%에서 thymoma 동반 攀 Thymoma가 동 정 우 에후가 가장 불령하며，용성을 제거하는 경우 근부력증이 호진되는 ^으 로 않려져 9JI 습니다. 참고로 thymoma는 ant. mediastinum mass 중에 가7양 흔형니다.

3) 환자의 75〜80%에서 anti-AChR ab(+) / anti-AChR ab(-) 환자의 30〜40%에서 anti-MuSK ab(+)

2. 빈도 20~30대 여자에 많다. — 남자는 50〜 60대 *

용성에 이상이 9 !는 사랑이™ 卜 제억제제를쎄서 성경근 청부의 Ach 농도를

높이거나 @ 如;비를 줄이는 tyty(스a i 로이드, 면(격억제제, cgc격글로불린으로 wash-ciLit)^ 사용항니다. 신경고卜학 2만，pp. 469~ 478；신경학 전정민'，pp. 536〜 537

广

01

문제해설

□ ® '[ C j

9세 남아가 1개월 전부터 아침에는 정상이었으나 오후가 되면 눈이 저

절로 감기고 다리에 힘이 없어진다고 병원에 왔다. 1분 동안 위를 바라 보게 하니 사물이 두 개로 보인다고 하였고, 누운 자세로 머리를 들게 하니 수 초를 버티지 못하였다. 주먹을 쥐었다 폈다 반복시키자 손에 힘

이

-c/\)

오후로 갈수록 힘이 약해지는 증상(시간에 따 라 변화)과 복시, 눈꺼풀 처짐，목 가누기 힘 듦 등의 증상을 호소하고 있습니다. 또한 반 복적인 운동에 금세 지치는 것도 중증근무력 증의 특이적인 증상입니다. 신경과학 2맏，pp. 470〜 471

이 쉽게 빠졌다. 진단은? 1) 사립체근병

2) 근디스트로피

3) 선천근긴장증

4) 중증근무력증

5) 길랭一바레증후군

02

AQ 回

40세 여자가 한 달 전부터 人I작된 복시(diplopia), ptosis로 병원에 왔

다. 오전보다 오후에 심했고，휴식하면 좋아졌다. 깊은힘줄반人KDTR)， 빛반人Klight reflex)는 정상이었고，반복신경자극검사에서 복합근육활동 전위 진폭이 큰 폭으로 감소해 있었다. 진단은? 1) Eaton-lambert syndrome

0 2 전형적인 중증근무력증(myasthenia gravis) 의 증례입니다. Insidious onset의 서서히 진 행하는 안구 운동 장애，사지의 근력 약화와 지속적인 육체적 활동 후에 악화되는 근육의 피로 현상이 대표적 증상입니다. 이들 증상은 근육이 휴식을 취한 아침에는 다소 호전되고 근육이 피로한 오후에는 악화되는 경향을 나 타내며 발병 초기에는 안구에 관련된 증상이

2) Multiple sclerosis

뚜렷하여 안검하수 또는 복시 현상이 개별적

3) Myasthenia gravis

으로 또는 동시에 나타날 수 있습니다. 반복신경 자극검人KJ이ly test) : 낮은 빈도(2 〜5Hz)의 전기자극을 운동신경에 4~5회 반

4) Guillain-Barre Syndrome 5) Congenital muscular dystrophy

복 자극하고 근육에서 얻어지는 복합근활동 전위(CMAP)의 진폭을 비교합니다. 처음 얻 어진 진폭에 네 번째 또는 다섯 번째 진폭을 비교하여 정상인에서 보다 더 심하게(10% 이상) 감소하는 소견을 보이면(decremental response) 양성으로 판정합니다. 신경과학 2만，pp. 470〜 471, 474~ 475

O

O

B 39세 여자가 수주 전부터 겹보임과 사지 무력감의 증상이 발생하여 내

원하였다. 양쪽 눈꺼풀이 처져 있었으며 콧소리, 삼킴곤란，사지 근력약

문제해설

-0^0

0 3 전형적인 중증근무력증(myasthenia gravis)의 증례이니 주의 깊게 보아두시기 바랍니다.

화가 있었다. 증상은 오전보다 오후에 심해졌고，수I면 좀 나아지나 계속

Insidious onset의 서서히 진행히는 안구 운동 장애，人卜지의 근력 약화와 지속적인 육체적 활

움직이면 더 심해지곤 했다. 진단을 위해 시행할 검사는 무엇인가?

증상입니다. 주요 임상증상은 brainstem에 위

텐실론 검사 뇌 MRI

동 후에 익화되는 근육의 피로 현상이 대표적

2) 뇌 전산화단층촬영

치한 운동 신경핵에 의해 지배되는 근육들에 나타나는 경우가 많으므로 환자는 안구 운동

4) 요추천자 검사

장애，저작 장애, 안면근육 위약, 구음장애，연 하장애 등의 증상을 보입니다. 이들 증상은 근 육이 휴식을 취한 아침에는 다소 호전되고 근

근육 생검 검사

육이 피로한 오후에는 익화되는 경향을 나타내 며 발병 초기에는 안구에 관련된 증상이 뚜렷 하여 안검하수 또는 복시 현상이 개별적으로 또는 동시에 나타날 수 있습니다. 진단을 우ᅵ해 서는 텐실론검人b 반복신경 지극검人h 항아세 틸콜린수용체 힝체 측정，단일섬유근전도 검 사, 흉부 CT, 항콜린에스테라아제 약물반응 등을 시행합니다. 1) 텐실론 검사 : 텐실론(edrophonium HC1) 은 작용시간이 매우 짧은 항콜린에스테 라아제(anticholinesterase)로 신경근 접 합부에서 일시적으로 아세틸콜린의 농도 를 증가시킵니다. 텐실론을 정맥 주사하 여 환자의 증상이 호전되는지를 보는 것 입니다. 소아의 경우 텐실론 대신 네오스 티그민(neostigmine)을 人|용합니다.

신경과학 2만，pp. 470-474

0 4

„

자동증, 발작 후 혼돈

측두엽 뇌전증

펠바메이트

하던 행동을 중단하고 5 〜 10초간 과호흡에 의해 유발

에토숙시미드

■모트리진

'멍 하니 바라보는 것'

^■프로에이트

펠바메이트

^■프로에이트

페노바비탈 펠바메이트

EEG-3Hz s p ik e & w ave com plex

빠르고 반복적인 짧은 근반사 모양 저산소증, 대사성 원인에 의해 발 의 움직임, 의식소실은 없음

성 수축

^卜모트리진

생 가능

긴장기 : 의식 소실, 축근육 수축，

카바^ᅡ제핀 발작 후 일시적 의식 혼미, 기면 등

발프로에이트，

juvenile epilepsy 전신 뇌 전 증 증 ^군

영아연축 Lennox-Gastajt Syndrome benign rolandic epilepsy

실되며 고꾸라지듯 넘어짐 보통 때는 상지의 근간대성 경련, 유발 요인이 있으면 GTCS 양상

^■프로에이트

발작 형태 다양, 하루에도 수백 회씩

유발 요인 : 수면박탈, 음주, 피로

EEG -hypsarrhythm ia

2 〜4세 사이에 처음 출현 지능 발달 지체 유발

주로 밤(수면 중)에 나타나 수면으 소아에서 호발 로 인해 전신화 됨

페노바비탈

소아. 청소년 호발

갑작스런 근수축ᅳ머리, 몸통, 사 생후 3 〜8 개월 지의 동시굴곡(Jackknife)

프리미돈 ■모트리진 펠바메이트

강직, 간대성 발작 긴장기 또는 간대기의 증상만 나타남 1〜2초 정도 전신의 근긴장이 소

페노바비탈

페니토인

간대기 : 빠른 간대성 동작 및 요 실금，대변 실금

myoclonic

가바펜틴 ■모트리진

으로 진행

양안 상방 편우I, 사지 근육의 강직

탈력 발작

프리미돈

페니토인 ^■프로에이트

부분발작으로 시작하여 전신발작

(뇌전반 뇌전^ ^ )

간대발작

페노바비탈 카바^ WI핀

전신 발작 전신 강직ᅳ

치료

특이사항

특징

•모트리진

발프로에이트

ACTH

항경련제에 잘 듣지 않음

카바마제핀, 가바펜틴

EEG -Centro-tem poral sp ike

부분 뇌전증증후군

*

temporal lobe

complex partial seizure 보임

epilepsy

(전 조 자동증, 발작 후 혼돈)

카바마제핀 측두엽 서파 및 극파

부분과 전신말작의 구분은 느께증파 말생의 양상(국소 의 식 tg 화• 여부 로 형니다ᅵ

VS.

페니토인 ^■프로에이트

엽 절제술

전처I)으로 하며, 단순부분과 복^부분않작의 구분은

경련질환

c -

01

문제해설

Q

29세 여자가 간혹 기억이 끊어져 병원에 왔다. 3일 전부터 썩는 냄새가

를

-< A >

이

전조증상 후 지동증(Automatism)을 보이며 기억이 끊어지는 증상，그리고 감각증상이 있 는 것으로 미루어 보아 측두엽에서 시작된 뇌

억이 끊어진다고 하였다. 눈에 초점이 없어지고 숟가락으로 국을 휘젓거 나 오른손으로 옷을 잡아 뜯고，왼손은 주먹을 꼭 쥐고 있다고 한다. 병

고 있는 것을 보았을 때 반대쪽 반구에 병터

터의 위치는? 1) 시 상 부

2) 왼쪽 전두엽

3) 왼쪽 측두엽

4)

전증을 유추할 수 있습니다. 왼쪽 손을 꽉 쥐 가 있다고 생각할 수 있습니다. 신경학 3만，pp.462-483

오른쪽 전두엽

5) 오른쪽 측두엽

02

□

23세 남자가 간헐적으로 발생하는 경련발작 때문에 병원에 왔다. 4년

0 2 청소년기에 호발하며 아침에 기상시 어깨，팔

전부터 아침에 일어난 후 아무런 오|부 자극이 없는 데도 양쪽 팔다리와

등의 근간대성 움직임이 흔히 나타나고 전신 긴장성간대성발작이 90%에서 나타납니다. 환

몸통에 빠르고 짧은 순간적인 근육 수축이 있었다고 한다. 이런 증상은

자는 16세부터 소발작(이 문제에서는 양손이

잠이 부족하거나，술을 마신 다음날 잘 나타난다고 하였다. 진단은?

움찔하는 증상)을 보였고 21세에 고[음한 다음 날 아침에 전신경련이 발생한 것은 juvenile myoclonic epilepsy의 전형적인 증례입니다.

1) 소아소발작뇌전증(childhood absence epilepsy)

전신뇌전증 증후군이므로 치료약으로는 valproate를 우선적으로 사용합니다.

2) 청소년소발작뇌전증(juvenile absence epilepsy)

신경과학 2만，p. 369

3) 청소년근간대뇌전증(juvenile myoclonic epilepsy) 4) 레녹스ᅳ가스토증후군(Lennox-Gastaut syndrome) 5) 란다우- 클레프너증후군(Landau-Kleffner syndrome)

03

□

7개월 남아가 2주일 전부터 하루에 수십 번씩 절을 하는 모양으로 고개

와 팔다리를 갑작스럽게 굽히는 증상이 생겼다. 주로 잠에서 앨 때와 잠 이 들려고 할 때 자주 나타났다. 한번 시작큰ᅡ면 연속으로 나타났다. 팔과 등에 9개의 탈색모반이 있고，심초음파검人K»l서 근종이 있었다. 치료는? 1) ^■슘

2) 나 ^륨

3) 아스피린

4) 카파마제핀

0 3 Infantile spasm에서는 머리를 갑자기 숙이고 팔다리를 굽히는 jack-knife 양상의 경련이 특징입니다. 치료 약물은 ACTH, vigabarin, steroid입니다. 신경과학 2판，p. 370

5) 부신겉질스테로이드

김

O (U 9

신경과 신 • 경외과

하루에 몇 차례 나서 불안했고，이때 정신이 흐려지면서 1분 이내로 기

튤

비PACIFIC K M LE

2020년 대

신경과 • 신경외과•

0 ^1

„

10세 남아가 5일 전 잠을 자다가 경련발작을 일으켰다며 오늘 병원에

왔다. 왼쪽 팔이 경련하기 시작하고，혀를 깨물고 입에 거품을 물며 온몸 을 떨었다고 한다. 약 4개월 전부터 낮에 왼쪽 얼굴에 씰룩거리는 근육 수축이 발생하였고，말큰ᅡ다 중단히는 증상이 7초 정도 지속되었다. 이 증상은 1주일에 2번 정도 피곤할 때 나타났다고 한다. 학교 성적은 좋 고，평소 아침에 머리가 아프다고 한 적이 많다고 한다. 신경학적 진찰 결고I는 정상이다. 진단은? 1 )

양성롤란도뇌전증( b e n i g n

2 )

소아소발작뇌전증( c h i l d h o o d

3 )

소아뒤통수엽뇌전증( c h i l d h o o d

4 )

특발전신뇌전증( i d i o p a t h i c

5 )

레녹스-가스토증후군( L e n n o x - G a s t a u t

r o la n d ic

0 4 10세 남아가 밤에 자다가 전신강직간대발작 을 일으키는 것을 보았을 때 양성롤란도뇌전 증이 의심됩니다. 왼쪽 팔부터 경련하기 시작 한 것은 뇌전증 발작의 시발점이 한쪽 대뇌에 있었다는 것이고 이것이 전신으로 퍼져 전신 발작이 된 것입니다. 4개월 전부터 낮에 왼쪽 얼굴을 썰룩거리는 것은 양성롤란도뇌전증이 낮에는 partial myoclonic seizure를 일으키 는 것을 시사합니다. 신경과학 2판，pp.362~392

e p ile p s y )

a b s e n c e

e p ile p s y )

o c c ip ita l

g e n e r a liz e d

e p ile p s y )

e p ile p s y )

s y n d ro m e )

05

□

18세 남자가 반복적인 의식 장애로 병원에 왔다. 어렸을 때 수차례열성

0 5 부분발작은 대뇌 피질의 일부 국소에서 시작 하여 뇌 일부의 기능이 마비되고 뇌파검사 상

경련을 하였으나 7세 이후에는 없었다고 하였다 그 후 잘 지내다기 3년

국소적인 이상 소견을 보이며，의식의 변화가

전부터 2 〜 3주마다 한 번씩 갑자기 하던 행동을 멈추고 멍하니 한곳을 응시하지만 쓰러지지는 않았다고 하였다 1〜 2분 후 즉시 움직이기는 하 나 10분 정도 의식의 혼돈상태를 보이며 졸린 표정을 지었다고 하였다. 이런 증상이 나타나기 전에 고무 타는 냄새를 느꼈고, 시간이 멈춘 듯 모 든 것이 느리게 움직였다고 하였다. 그 이후의 일은 전혀 기억이 나지 않 는다고 하였다. 뇌 자기공명영상 人민은 [음과 같다. 경련 발작 양상은?

없으면 단순부분발작, 의식의 변호ᅡ가 있으면 복합부분 발작입니다. 이 환자의 경우 행동을 멈추고 멍하니 한곳을 응시한다는 점，의식의 혼돈상태를 보이며 졸 린 표정을 지었다는 점에서 복합부분발작으로 생각할 수 있습니다. MRI 人卜진을 보면，측두엽 내부의 해마, 편도, 해마옆이랑에 뇌전증병소가 존재하며 이는 temporal lobe epilepsy를 시사합니다. TLE 는 복합부분발작이 가장 흔한 증상입니다. 에서는 전조증상이 흔하며，문제에서는 증상이 나타나기 전에 고무 타는 냄새를 느꼈 다는 병력으로 표현되었습니다. 멍하니 한곳을 응시한다는 점에서 소발작 을 선택할 수 있지만，소발작의 경우 회복 이 매우 빨라 발작 전에 했던 행동이나 말 을 계속하며 마치 아무 일도 없었던 것처 럼 행동합니다. 또한 과호흡에 의해 잘 유 발되므로 이런 점을 감별점으로 제시 할 가능성이 높습니다. 신경과학 2만，p. 367

1 )

15$

소발작( a b s e n c e

s e iz u re )

3 )

무긴장발작( a t o n i c

5 )

복합부분발작( c o m

O O

s e iz u re )

p le x

p a rtia l

2 )

간대발작( c l o n i c

4 )

근간대발작( m

s e iz u re )

s e iz u re )

y o c lo n ic

s e iz u re )

€

06

□

경련질환

---------- cA,

16세 남자가 간헐적 의식소실 때문에 병원에 왔다. 15세부터 한 달에 3

0 6 앞을 멍하니 쳐다보면서 불러도 반응이 없고

쳐다보면서 불러도 반응이 없고 입맛을 다시거나 무의미하게 손으로 만

seizure를 보이는 대표적인 간질이 Temporal lobe epilepsy입니다. TLE의 간질병소는 대

지작거리는 행동을 수초 내지 1분 정도 보이고，서서히 으ᅵ식을 호ᅵ복하는

부분 해마，편도，해마옆이랑 등으로 hippo­

데 그 동안의 일을 잘 기억하지 못한다고 하였다. 가장 흔한 원인은?

campal sclerosis가 가장 흔한 원인이고, cavernous malformation, hamartoma 등의 다른 원인도 있습니다.

1) 과오종(hamartoma)

신경과학 2판，pp. 370〜 371

2) 모야모야(Moyamoya) 병 3) 다발경화증(multiple sclerosis) 4) 뇌동맥자루(cerebral aneurysm) 5) 해마경화증(hippocampal sclerosis)

07

Q

8세 여아가 정상적으로 성장해 왔는데 최근에 갑자기 대화 중 말을 중

단하고 먼 곳을 응시하는 등의 양상을 보여 내원하였다. 수업 중에도 갑자기 연필을 떨어뜨리거나 하고 성적이 많이 저하되었다. EEG에서 3Hz의 좌우 동기성 극서파 복합체가 나타났다. 이 환자에서 적절한 치

료약제는? Diazepam

2) Phenytoin

Phenobarbital

4) CBZ

0 7 대화 도중말을중단하고먼곳을응시하는행 동，수업 중 갑자기 연필을 떨어뜨리는 등의 행동은 소발작(absence seizure)의 전형적인 소견입니다. EEG에서도 특징적인 3Hz spikeand-wave complex의 노|파소견을 보였다고 하여서 쉽게 진단을 내릴 수 있습니다. 전형적인 소발작에 대해서 에토숙시미드(ethosuximide)와 발프로에이트(valproate)는 동 등한 효과를 보이며，발작의 완전한 조절을 기대할 수 있습니다. 에토숙시미드는 발프로

에이트에 비하여 더 안전하지만 전신긴장간대 발작에 대해서 효과가 없기 때문에，전형적인

Ethosuximide

소발작안을 보이는 환자에게 人I용합니다. 소발 작 환자에서 전신긴장간대발작이 동반되면，발 프로에이트 단일요법 또는 발프로에이트와 에 토숙시미드의 복합요법을 사용합니다. 신경과학 2만，p. 367, 389

08

□

21 세 여자가 한 달에 한두 번 갑자기 눈앞에 헛것이 보이면서 속이 메스

껍고 두통이 발생하는 것을 주소로 내원하였다. 이러한 증상은 수분 간 지속된다고 하였다. 면담 중 갑자기 한 곳을 응시한 채 입맛을 다시더니 무언가 중얼거리면서 자신의 뺨과 팔을 때리다가 곧 쓰러지면서 의식을 잃고 허우적거렸다. [ᅡ음 중 가장 가능성이 높은 진단명은? 1) 신체화장애

2) 해리성 둔주

3) 전^장애

4) 공^장애

복합 부분 발작 : 부분적인 또는 완전한 인지 의 소실과 사건에 대한 기억상실이 필수적인 소견. 대부분의 복합부분발작은 temporal lobe에서 주로 발생하며 입맛을 다시거나 씹 고 삼키는 행동, 또는 손으로 만지작거리는 행동，감정의 변화 등 자동증(automatism)을 특징으로 하며 발작 후 혼돈 postictal confosion이 나타날 수 있고 수초〜 1시간에 걸쳐 완전히 의식을 회복합니다. 신경과학 2만，p. 366

5) 복^*부분^•작

O

©

신경과 신• 경외과

있은 후 곧 의식을 잃었다고 하였다. 주변 사람들에 의하면 앞을 멍하니

입맛을 다시거나 무의미하게 손으로 만지작거 리는 자동증을 보이는 것은 complex partial seizure를 나Ep냅니다. 이러한 complex partial

〜 4 번쯤 순간적으로 이상한 생각이 들면서 주변이 낯선 느낌이 수초간

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

신경과•신경외과 |

______________________________________________ E B - E ]_ 18세 남아가 컴퓨터 게임 중 5분간 전반적 강직 -간대성 발작(Generalized tonic clonic seizure)을 보였다. 예전에도 게임 도중 비슷한 발작을 2회 하였다. 당시 시행한 뇌 CT와 EEG는 모두 정상이었다. 아침에 깜짝

놀라서 손에 쥔 물건을 잘 떨어뜨린다. 가장 적절한 치료제는? 1 )

P h e n y to in

3 )

V a lp ro a te

5 )

P h e n o b a r b it o l

2 )

D ia z e p a m

4 )

C h lo r p r o m a z in e

0 9 JME(juvenile myoclonic epilepsy) 증례입 니다. JME에서의 경련 양상은 갑작스런 어 깨, 팔의 근간대성 움직임이 특히 자고 깬 후 많이 나타납니다. 전신긴장성간대성 발작이 90% 이상，소발작(문제에서 0[침에 깜짝 놀라 서 손에 원 물건을 떨어뜨리는 것이 소발작입 니다)은 1/3 정도에서 나타날 수 있으며 50% 정도에서 간대성근경련발작이 전신긴장간대 성발작에 선행하여 나타납니다. 간질발작은 수면박탈，음주，피로 등에 의해 흔히 유발되 며 환자의 지능은 정상입니다. 노ᅵ파에서는 generalized 4 〜6Hz spike waves 소견을 보 이며 valproate가 우선적으로 人!용할 수 있는 항경련제입니다. 신경과학 2팓，p. 369

10 24세 여자 환자가 5 년 전 시작된 의식의 변호*

주소로 내원하였다. 어

렸을 때 수차례 열성경련을 했던 병력이 있었으나 6세 이후에는 열성경 련은 없었다. 19세 때 2 ~ 3 주마다 한 번씩 갑자기 하던 행동을 멈추고, 멍하니 한곳을 응시하는 행동을 보였으나 쓰러지지는 않았다. 1〜 2분 후 즉시 움직이기는 하나 10분 정도의 의식착란 상태를 보이며 졸린 표 정을 지었다. 환자는 이런 증상이 나타나기 전에 고무 타는 냄새를 맡았 고, 시간이 멈추어 있는 듯 모든 것이 느리게 움직이는 것으로 느껴졌다 고 하며 그 후로는 전혀 기억이 나지 않는다고 하였다. 신경학적 검사나

10 Tenporal lobe epilepsy : 성인에서 가장 흔한 형태의 뇌전증 증후군으로 대부분 해마，편도 해마 옆이랑 같은 medial temporal lobe에 간 질 병소가 있으며 늦은 소아기 또는 시춘기에 발작이 시작하고 열성경련의 병력이 많습니다. 해마경호ᅵ■ 증(hippocampal sclerosis)가 가장 흔 한 원인0 1고 cavernous malformaticm, hamarto­ ma, cortical dysplasia, astrocytoma, head in­ jury 등에 의해서도 발생합니다. 복합부분발작의 잉상이 많으나 일부에서 이치적 전신발작의 형태 를 보이고 전조 증상이 흔하며 특히 싱복부로 치

뇌 전산화단층촬영 검人정상이었으나 , 노I파 검사 상 왼쪽 측두엽에

밀어 오르는 듯한 visceral sensationO |흔합니 다. 그 외 전형적 행동으로 ‘멍하니 응시’ ，‘인지

극EKspike)가 보였다. 가장 적절한 치료는?

n^ntary) 자동증’ 여隱 들면 입맛을 다사는 듯한

7 1능의 소실’ ，‘입과 소화7 ᅵ계와관련된(oro~ali(쩝쩝) 행동이 흔히 관찰됩니다. 발작 후에는 오

1 )

e th o s u x im id e

2 )

A C T H

3 )

c a rb a m a z e p in e

4 )

trim e th a d io n e

5 )

p h e n o b a rb ita l

래 자속히는 혼돈 증상이 대부분 나타납니다. 문 제에 제사된 증상 전에 고무티는 냄새를 밑았다는 것은 aura입니다. 신경과학 2맏，pp. 370-371

乘seizure에人1 1차 치료약 ① GTCS : Valproic acid, Lamotrigine, Topiramate ② Focal : Carbamazepine, Rienytoin, Lam­ otrigine, Oxcarbazepine, Levetiracetam ③ Absence : Ethosuximide, Valproic acid ④ Atypical absence, Myoclonic, Atonic :

Valproic acid 신경과■학 21 만，pp.370~374

경련질 i f

11

문제해설

□

22세 남자가 오늘 아침 집에서 경련발작을 한 후 응급실에 실려 왔다.

11

7 년 전부터 항경련제를 복용했고 어제 밤샘 작업을 하였다고 한다. 응

었다. 가장 먼저 투여할 약물은? 1) 미다졸람(midazolam)

2) 로라제팜(lorazepam)

3) 페니토인(phenytoin)

4) 프로포폴(propofol)

신경과학 2판，p. 392

5) 페노바ᄇ1탈(phenobarbital)

12

경련의 과거력이 있는 젊은 환자가 밤샘 작업 후 발생한 경련으로 내원하였습니다. 의식이 호！ 복되지 않은 상태에서 다시 전신발작이 발생 한 것으로 보아 뇌전증 지속상태(Status epilepticus)가 의심됩니다. 이 때는 lorazepam (ativan) IV injection으로 먼저 환자의 상태를 진정시키는 것이 중요합니다. 이와 동시에 환 자의 활력징후 유지，가도유지，산소 공급을 해 주는 것이 치료원칙입니다.

□

8개월 남아가 경련으로 병원에 왔다. 2개월 전부터 머리를 갑자기 숙이

12

고 팔다리를 굽히는 양상의 경련을 하루에 20회 이상하였다. 시행한 뇌 파검사는 다음과 같다. 1차 치료 약물은?

Infantile spasm에서는 머리를 갑자기 숙이고

팔다리를 굽히는 jack-knife 양상의 경련이 특 징입니다. 시행된 노|파에서 hypsarrhythmia가 보입니다. 1차 치료 익물은 ACTH입니다. tu­ berous sclerosis에 속발한 infantile spasm의 경우에는 vigabatrin을 人|용해 볼 수 있습니다. 신경과학 2팝, p.370

HypsarrhytlIhmia in an infant with Vfest syndrome (From Goet; Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed.)

1) 발프로익산(valproic acid) 2) 카파마제핀(carbamazepine) 3) 에토숙시미드 (ethosuximide)

|탈(phenobarbital) 4) 페노바님 5) 부신겉질스테로이드(adrenocortical steroid)

ᄋ ANSWER

01.⑤ 02•③ 03.⑤ 04.① 05.⑤ 06.⑤ 07.⑤ 08.(5) 09.③ 10.③ 11.② 12.⑤

ᅳᄋ O

§

신 경 과 신• 경외과

급실에 도착■한 후 의식이 회복되지 않은 상태에서 다시 전신 발작이 있

^

—

2 이 9 면 KMLE이I서 1운 제 출 제 되 9 i 습 니 다 . 기본적ᄋvi E D H (ep idu ral h e m a to m a )와 S D H (s u b d u ra l h e m a to m a )를 영 상 소 '7크을 통 해 서 정 떨 하 시 고 ，두 ' 7HU卜닥골철에 대 해 서 도 추 가 로 알 아 두 시 기 바 ^ 니 다 . 현f 앞a 서 틀 리 기 에 는 너 우 아 77I운 ; 문 제 이 니 꼭 기 억 하 세 요 . EDH 는 볼 록 테 즈 모 0i

SDH는

초승^

모 0것!

수술적

치 료 는 머리벼

혈'개 술 로 동일협 니 다 .

Explanation

m讀

두부 오ᅵ상(Head

trauma)

뇌척수막의 구조(3겹의 막)

dura mater arachnoid

arachnoid trabeculae pia mater glial limiting membrane vessel perivascula^ space

1) Dura mater(경질막) (1) 가장 바깥쪽 막으로 머리뼈의 뼈막에 단단히 부착되어 있음 (2) 섬유결합조직으로 이루어진 질긴 뇌척수막 층 2) Arachnoid( 거미막> (1) 거미막에는 혈관이 분포하지 않음 (2) 거미막밑공간(subarachnoidal space)으로 뇌척수액이 지나다님 (3) 경질막에 분포하는 혈관과 거미막밑공간의 뇌척수액의 물질교환이 일어나지 않도록 거미막의

상피세포는 tight junction이 발달되어 있음

외 5

3)

ᅳ 一 —一키

Pia mater( 연질막) (1) 육안으로 확인이 어려울 정도로 얇은 막 (2) 뇌의 표면이 반짝거리는 것은 연질막이 덮여있기 때문

*

경막외 출혈(Epidural

신경과. 신경외과

2.

면질막과 거이막을 던쳐 teptomeninges라고 협니다. '94은막'이라는 뜻을 가지고 91습니다.

Hematoma, EDH)

1) 손상되는 혈관

(1) Middle meningeal vessel : 가장 흔함! ᅳ>•temporal lobe area에 많다. (2) Diploic vein (3) Venous sinus 2) 임상상

(1) 청명기(LAicid interval)의 존재 LOC(Loss O f Consciousness) ᅳ 의 식 회 복 ᅳ LOC 傘

청명기가 경04외 출혈의 특진적0il 소'0이라고 하지만 은한 일도 아니고 청11g기를 보이는 질혹iPI 앗는

도

외 출형0ut

아님니 다 .

(2) 반대측 편口1*비(Ccwitralateral hemiparesis) (3) 동측 동공 산대(Mydriasis) 3) 진단

(1) Skull X-ray

linear fracture of temporoparietal area

T : Dx of choice!! (2) CT ) 볼록렌즈 모양의 high density 존재(convex)

②:) Midline structure의 shift 4) 치료

증상이 없거나 경미한 신경학적 결손을 보이는 경우 보존적 치료를 할 수 있으나，혼수상태이거나 국소 신경학적 결손 소견이 있는 경우 감입•성 두개골 절제술이나 개두술을 시행하여 혈종 제거

3. 경막밑 줄셜(Subdural Hematoma, SDH) 1) 급성 경막밑 출혈(Acute SDH)

외상성 충격 ᅳ관성력으로 Bridging vein이 당겨져 찢어짐 (1) 임상적 특징 : 50% 정도가 수상 초기부터 혼수상태. 이 경우 예후 매우 불량. 비교적 경한 환자

에서 청명기를 보일 수도 있음 (2) 진단 : CT에서 초승달 모양(Crescent form 〉 의 고밀도 음영，mass effect(+) (3) 치료 : 역시 신경외과적 응급! Hematoma evacuation

O

0 (1 5 5 」

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E

2)

신경과. 신경외과• 얘

만성 경막밑 출혈(Chronic SDH) : trauma 후 3주 이상 Minor head injuryᅳ►bridging vein '손싱"ᅳ^blood clotsᅳ^hemolysis (1) 임상적 특징 @ 주로 elderly, alcoholic patient, 영유아에게 호발함

② 반수 이상에서 특별한 외상력을 확인할 수 없음 ③ 의식은 waxy & wane. 정신기능 장애 ④ 의식이 명료할 때는 generalized HA, 기억력 감퇴증소 (2) 진단 : CT(혈종은 생성 1주에는 고밀도 음영, 3주 후에는 저밀 도 음영，재출혈 시는 혼합 밀도 음영) (3) 치료

① 증상이 없거나 경미한 경우 보존적 치료. ② 증상이 심하거나 종괴 효과가 있는 경우 수술 ③ 수술은 보통 천공배액술(burr hole drainage), 필요 시 개두술(craniotomy) 경막외 혈종 (1) 신체의 한쪽 부분에 국한해서 장기간 파킨슨병의 증상이 나타남 : 자세 떨림, 근강직,운동 완만 (2) 뇌피질 증상 : apraxia, astereognosis, alien hand

5)

DLB(Dem entia w ith Lew y Bodies, 루이소체 치매) 大I데^ 욱1에 자세히 설1경되어

91습니다.

(1) 파킨슨병과 달리 Lewy body가 뇌피질까지 광범위하게 분포 (2) 임상적 / 병리학적으로 파킨슨병과 알츠하이머병의 중간 형태 (3) 임상적 특징 : 환시+파킨슨병+치매 (4) 진단을 위해서는 치매가 파킨슨증에 선행하거나 파킨슨증이 시작된 후 12개월 이내에 치매가 나

^나 야 함 傘

파 슨 1 =8 자체로도 병의 후기에 치DH가 ■§；수 있습니다. 따라서 파^ 슨병어I 속일;하는 치ᄆHᄋ그지，DLB°J.^I 병력을 통해 정열할 수 앗으셔야 형니다. 신경과학 2;만，pp. 589〜 6이

ooo-

Explanation

본태성 떨림 (Essential

tremor)

역학 1) 볼돼성 떨림은 가장 흔한 떨림. 떨림 외에 다른 신경계 증상이 동반되지 않음 2) 50% 정도에서 가족력이 있음. 가족성과 특발성의 임상 양상의 차이는 없음 3) 30〜40세 이상에서 흔히 발생. 10대에 시작하는 경우도 많음 4) 남녀 비율은 비슷함

2.

증상 1) 대개 양쪽에서 발생하며, 주로 상지와 목을 침범. 심한 경우 턱，입술，혀，목소리까지 떨리기도 함 2) 다리는 대개 떨리지 않는 경우가 많음. 다리에만 국한된 떨림이 있으면 파킨슨병을 먼저 고려 3) 나이가 들수록 진동수는 감소하나 진폭은 증가하는 특성이 있음 4) 알코올 섭취 시 떨림 정도가 감소하는 환자가 있음

3. 치료 -blocker(propranolol), primidone, clonazepam, gabapentin 신경과학 2만，p. 604

fo i

D ᅵ 1] •回 _

73세 여자가 2년 전부터 보폭이 좁Oh졌다며 병원에 왔다. 10개월 전 파

01

기억력 감퇴와 보행장애，요실금의 증상을 보

킨슨병이 의심되어 익물치료를 받았으나 효과가 없다고 한다. 5개월 전

이는 환자이므로 normal pressure hydrocephalus(NPH)를 의심할 수 있습니다.

부터 요실금이 나타났다. 학력은 고등학교 졸업이며 간이정신상태검사

NPH로 치료받은 환자의 다수는 기타 치매(특

(MMSE)는 15점이다. 걷기 시작할 때 발바닥이 땅바닥에 붙은 듯 출발

히 알츠하이머병)，multi-infarct dementia, 그리고 dementia of Lewy body 환자인 경

을 제대로 못한다. 걸을 때 보폭은 좁지만，양다리의 근력 저하는 없다.

우가 많습니다. 신경영상검사에서 뇌실이 커

진^■은? 1) 헌팅톤병(Huntington’s disease) 2) 척수소뇌실조증(spinocerebellar ataxia) 3) 피질기저핵변성(corticobasal degeneration) 4) 진행핵상마비(progressive supranuclear palsy) 5) 정상압수두증(normal pressure hydrocephalus)

진 소견(수두증)이 보이고 cortical atrophy는 적거나 없는 소견이 확인됩니다. 신경과학 2판，p. 45

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

신경과• 신경외과|

02

문제해설

□

65세 남자가 손과 목소리의 떨림(tremor) 때문에 병원에 왔다. 손떨림은

0 2 손을 앞으로 뻗을 때 생기는 postural termor

양손에서 6Hz 빈도로 보였다. 휴식을 취할 때는 떨림이 보이지 않 으

와 물컵을 들거나 글씨를 쓸 때(writing tremor)와 같이 특정한 작업을 할 때 떨리는 작

나, 손을 앞으로 뻗을 때, 물컵을 들거나 글씨를 쓸 때 떨림을 보였다.

업특이성 떨림은 본태성 떨림의 특징입니다. 또한 술을 어느 정도 마시면 떨림이 좋아지는

술을 어느 정도 마시면 떨림이 좋아진다고 하였다. 아버지와 여동생도 비슷한 증상이 있었다고 하였다. 손가락-코 검人Kfinger-to-nose test) 에서 겨냥이상(dysmetria)은 없었다. 진단은? 1) 적핵떨림(rubral tremor)

것 역시 본태성 떨림의 특징이니 꼭 알아두도 록 합시다. 가족력이 있는 경우도 많다고 합니 다. 치료는 propran이이과 같은 beta blocker 가 1st입니다. 5번의 orthostatic tremor는 선 자세로 있을 때 수초 내에 14〜 16Hz의 빠른 떨림이 다리

2) 본태떨림 (essential tremor)

와 몸통에서 나타나고，앉거나 누우면 사라지 는 경힝을 보이는 떨림으로 특수한 형태의 postrural tremor입니다. 신경과학 2맏，p. 604

3) 소뇌떨림(cerebellar tremor) 4) 파킨슨병(Parkinson’s disease) 5) 원발기립떨림(primary orthostatic tremor)

03

B

70세 여자환자가 1년 전부터 人I작된 보행장애를 주소로 내원하였다. 환

자는 1년 전부터 서서히 보행장애가 발생하였고 내원 당시 masked face를 보였고 전반적으로 행동이 느려져 있었다. Tremor는 동반되지

않았으나 심한 기립성 저혈압 증상을 호소하였고 신경학적 검진 상 소뇌 기능의 장애가 동반되었다. 상기 환자의 진단으로 적절한 것은?

0 3 모의고사 문제입니다. 조금 어려울 수 있지만 출제 가능성이 있어 수록하였습니다. MSA (Multiple System Atrophy)는 파킨슨플러스 증후군의 하나로 안정떨림이 드문 점，증상이 비교적 대칭적이며 진행이 빠른 점，레보도파 에 반응이 좋지 않은 점이 파킨슨병과 구별됩 니다. 안정떨림에 비해 소뇌실조증상(보행실 조，발음장애，안구운동장애) 등이 선행하여

1) multisystem atrophy

파킨승병과 구분이 어렵지는 않습니다. 또한 MSA에서는 흔히 기립성 저혈압 증상이 나타

2) idiopathic Parkinson’s disease

납니다신경과학 21만, pp. 599~ 560

3) secondary parkinsonism 4) essential tremor 5) progressive supranuc lear palsy

B 55세 여자가 1주일 전부터 잠을 잘 못자겠다는 것을 주소로 내원하였

다. 말이 어눌하였고 침을 흘렸으며 근강직(muscle rigidity)과 떨림 (tremor)을 보였다. 1개월 전부터 metoclopropamide를 복용하였다. 진

0 4 파킨슨 증후군(Parkinsonism)은 bradykinesia, cogwheel rigidity, resting tremor, freezing 등의 증상을 보이는 질횐들을 총칭하는 이름 입니다. 우리가 흔히 파킨슨이라고 부르는 질 병은 파킨슨 증후군 중 하나인 파킨슨 병 (Parkinson’s disease)입니다. 이 환자는 me-

^■은?

toclopropamide(항구£ 제, dopamine antag-

i) 정좌불능

2)

파킨슨 증후군

oinst)를 장기 복용해서 secodary parkinson-

3) 지연성 운동장애

4)

급성 근긴장 이상증

ism이 생긴 것이라 할 수 있습니다. 신경과학 2판，p. 589

5) 신경이완계 악성증후군

Clinical Neurology &만，pp. 241~ 245

□ 68세 남자가 2주 전에 환청，불안，불면，피해사고를 보였다. 3년 전 파

킨슨병으로 치료를 받았다. 진찰에서 사지강직，손떨림，침흘림，촉박 보

문제해설

八

0 5 어려운 문제지만 차근 차근 접근해보세요〜 파킨슨병(PD)은 도파민 부족이 원인이고 정

행을 보였다. 우선 투여해야 할 약물은?

신증(psychosis)은 도파민의 고卜잉으로 생기는 증상입니다. 따라서 PD 치료로 도파민을 주

1) Pimozide

2) Quetiapine

다 보면 정신증이 부작용으로 나타날 수 있습 니다. 특히 환각은 말기 PD 환자의 40%에서

3) Haloperid이

4)

나타날 정도로 흔합니다. 이 환자의 경우 2주 전에 정신증을 보였으므

Perphenazine

로 가장 좋은 치료는 levodopa을 중지하는

5) Risperidone

것이겠지만 진찰시 사지경직，손떨림, 촉박보 행등 PD의 증상을 보이고 있으므로 약을 무 턱대고 끊을 수 없습니다. 따라서 levodopa 복용을 지속하되 정신증을 조절해 줄 약이 필 요합니다. 보기에 나온 5가지 약 모두 항정신병제이므로 이론상 PD를 더 악화시키게 됩니다. 다만 quetiapine과 clozapine만이 PD를 악화시키 지 않고 정신증을 조절한다고 알려져 있습니 다. 그러나 clozapine은 agranulocytosis의 부작용의 위험이 있기 때문에 quetiapine을 1 차 약으로 사용하게 됩니다. 신경과학 2만，p. 595 uptodate "Management of comorbid problems associated with Parkinson disease"

06 60세 남성이 2개월 전에 시작된 기억력 감퇴를 주소로 내원하였다. 이

전에 비해 자주 넘어지고 호ᅡ장실에 가기도 전에 소변을 지린다고 하였 다. 뇌척수액 검사는 정상소견으로 나타났다. CT 소견은 [ᅡ음과 같다.

0 6 기억력 감퇴와 보행장애，요실금의 증상을 보 이는 환자의 CT에서 뇌실 확장 소견을 확인 할 수 있습니다. 그런데 CSF 검人[에서 압력 이 정상으로 나왔으므로 normal pressure hydrocephalus(NPH)를 으|심할 수 있습니다.

적절한 진단명은 무엇인가?

NPH로 치료받은 환자의 다수는 기타 치매(특 히 알츠하이머병)，multi-infarct dementia, 그리고 dementia of Lewy body 환자인 경 우가 많습니다. 신경영상검入때ᅵ서 뇌실이 커 진 소견(수두증)이 보이고 cortical atrophy는 적거나 없는 소견이 확인됩니다. 신경과학 2만，p.45

1) 알츠하이머 치매

2) 정상압수두증

3) 피-킨슨병

4) 헌팅턴무도증

5) 간성혼수

2020 년 대비 PACIFIC KMLE | 신경고f • 신경외과.

07

Q

64세 여자가 지난 석 달간 허공을 멍하게 응시하고 잘 넘어지고 몸동작

이 매우 느려지고 우울해졌다고 한다. 진찰실로 들어올 때 환자는 몸을 굽힌 자세로 발을 질질 끌며 걸었다. 혈압은 누워서 측정하였을 때 150/100mmHg, 서서 측정하였을 때 110/80mmHg이었고, 팔은 경직 되어 있었으며 안정 시 진전(resting tremor)이 있었다. 다음 중 어느 부 위의 병변이 있을 때 이와 같은 질환이 나타나는가? 1)

조7

4) 미상핵 (caudate nucleus)

3) 창백핵 (globus pallidus)

tural instability 등의 운동장애가 나타나는 질환을 파킨슨병이라고 합니다. 경직이 심해 서 굴곡성 체위(flexor posture)를 보이며, 뼛 뼛하고 아장거리는 걸음 양상을 보이죠. Orthostatic hypotension은 자율신경장애가 동반되기 때문에 나타납니다. 원인이 무엇이든지 결국 파킨슨병은 midbrain의 흑질의 치밀질(substantia nigra pars compacta)의 도파민 신경세포가 사멸되면서 발생합니다. 도파민 신경세포는 melanin 성

2) 흑색질 (substantia nigra)

} 핵 (putamen)

0 7 Resting tremor, rigidity, bradykinesia, pos­

분을 가지므로 도파민 신경세포가 집중적으로 모여있는 중간뇌 배쪽(ventral part of mid-

5) 시상하부 (hypothalmus)

brain)은 육안으로도 검게 관찰되어 흑질로 불리는데 이곳의 도파민 신경세포가 人卜멸하 면，흑질에서 줄무늬체(striatum)로 연결되는 흑질줄무늬체 도파민경로(nigrostriatal dopa­ minergic pathway)의 신경전달에 장애가 나 타납니다. 이로 인해 운동 완만，강직도의 증 가 등의 파킨슨병의 증상이 나타납니다. 신경괴■학 2만，pp.589~592

08

Q

60세 남자가 인지기능 저하，환시, 파킨슨병의 운동증상 등을 주소로 내 원하였다. 이와 같은 증상들이 질병 초기에 나타나는 질환은 c (음 중 무

0 8 dementia+visual hallucination+parkinson­ ism — Dementia of Lewy body(DLB) Parkinson disease에서 발생하는 Lewy body

엇인가?

가 substantia nigra에만 분포하는 것이 아니 라 cerebral cortex에까지 분포하기 때문에 이

1) 헌팅턴병(Huntington’s disease)

오卜 같은 임상 양상이 나타납니다. 파킨슨병 자체로 치매가 가능하기 때문에 DLB를 진단 하기 위해서는 치매가 parkinsonism 발병에

2) 이마관자엽 치매(frontotemporal dementia) 3 )

레비소체치매( L e w

y

b o d y

선행하거나，parkinsonism 발병 후 12개월

d e m e n tia )

이내에 치매가 발생해야 합니다.

4) 알츠하이머병(Alzheimer’s disease)

신경과학 21 만，pp.577~578

5) 크로츠이펠트야콥병(Creutzfeldt-Jakob disease)

09

B

다음 중 어떠한 보행이상을 관찰 시 파킨슨병을 의심할 수 있는가?

0 9 파킨슨병의 보행 이상은 다리를 질질 끌면서 보 행 (shuffling gait), 가속 보 행 (festinant;

1) 촘촘걸음 (small stepped gait)

leans forwards and then hurries to ‘catch

2) 근육병증걸음 (waddling gait)

stepped gait) 등이 있습니다. Neurology and neurosurgery

3) 가위걸음 (scissor gait)

up，on himself), 굴곡성 체위，총총걸음(small

illustrated 4 ᅵ 만 ，p. 361

4) 발처짐걸음 (stepping gait)

파킨슨병 환자는 보폭이 작아지고 발이 지면

5) 흔들걸음 (ataxic gait)

에서 많이 떨어지지 않으며 발을 끌면서 걷는 것이 특징입니다. Ataxic gait는 소뇌 이상 시 나타나고，scissor gait는 경직성 하지마비에 서 보이며，waddling gait는 proximal mus­ cle weakness가 있을 때 보이는 증상입니다.

©ANSW ER

01.⑤ 02.② 03.① 04.② 05.② 06.② 07.(2) 08.③ 09XD

•

이상운동 질환

•

Explanation

______________________

서경 {Writer's

cramp)

2) 과거에는 직업성 신경증(occupational neurosis)으로 간주되기도 했으나, 현재는 부분성 근긴장이상 (partial dystonia)으로 분류됨 3) 치료 : Benzodiazepine, anticholinergics Neurology and neurosurgery illustrated 4 만，p. 367

r

01

B

문제해설

16세 고등학생이 글씨를 쓸 때만 발생하는 근육경련을 주소로 내원하였

01 서경(Writer’s cramp) : 쓰려는 동작을 할 때

다. 과거력 상 특이소견은 없었고 가족력 상 특이소견 없었다. 오른손으

손과 전완부의 근육이 긴장되고(tighten) 통 증이 유발됩니다. 현재는 부분적인 근긴장이

로 쓸 때만 점차 힘이 들어가고 두 번째 손가락이 떨리면서 글씨를 쓸

상(partial dystonia)의 일종으로

수가 없었다고 한다. 피아노를 칠 때와 수저를 사용할 때는 이상이 없었

다. 파킨슨병의 전구 증상으로서 발생할 수도 있습니다. 치료로는 제한적인 효고ᅡ를 보이나

다고 한다. 그 외 이상소견을 볼 수 없었다. 이 환자의 가장 가능성 있는

benzodiazepines, anticholinergics# 시 '§할

진단은?

수 있습니다.

있습니

Neurology and neurosurgery

1) 국소성 경직(focal spasticity)

illustrated 4민■ ，p. 367

2) 반사뇌전증(reflex epilepsy) 3) 꾀병(malingering) 4) 서경(writer’s cramp) 5) 근간대성 근경련(myoclonus)

0 A N S WER

01.④

O

O (169)

신경과. 신경외과

1) 글을 쓰려고 할 때 손과 상박의 근육이 조이면서 상박부(forearm)에 통증이 발생하는 것

2020년 대비 PACIFIC K M L E

통 2019년 KM LE에 서 면 두 통 1문 제 가 출 제 되 습 니 다 . 1면 두 통 ，7J정 성 두 통 ，군 발 성 두 통 ，상 을 보 이 으 로 구분하기 어협지 않 습 니 다 .

°A^i 향 상 을

차

통

이 4 가 지 는 특 진 적 0d 임 상

보 고 구 분 을 하 시 고 ，면 두 통 의 (계4 i 과 치 료 ，상차아P 3 통 의 치 료 에 다 레 서 기 억 하

시 면 되 '겠 습 니 다 . 진 공 부 해 놈 으 [ 다 면 이 상 운 동 질 원 :과 마 ^ 가 지 로 c p x 에 큰 도 움 이 틸

니 다. 모 의 고 사 나 국 시 에 면제든지 나올

수 91는 질 환 들 이 으 로 장 알 아 두 시 면 종 습 니 다 .

Explanation

•

_______

편두통 (Migraine) 분류 1) 무조짐 편두통 ：조짐( = 전호 aura)이 선행하지 않는 편두통，전체 편두통 환자의 80% 이상 2 ) 조짐 편두통 ：조짐이 선행하는 편두통 傘 조진은 5분 이상

60분 이내 사라지는 시■각,

면어, 운동, 노마, 맹막의 여성 가지 증성

을 말하며 이 중 시각조진이 가장 은럽니다. 조진이 사라지고 나서 두통이 시작평니다.

3) 반신마비형 편 두 통 : 조짐이 운동 마비의 증상으로 나타날 경우 4) 안근마비성 편두통 : 조짐이 망막기능장애로 인한 시각장애의 형태로 나타날 경우 5) 만성 편두통 ：3달 이상 지속된 두통으로^ 한달에 15일 이상 두통이 발생하며，발생되는 두통 발작

중 최소 8번은 편두통 진단 기준에 합당한 양상의 두통

2. 일반적인 증상 1) 편두통 발작은 크게 전구기 一조짐기 ᅳ두통기 ᅳ후구기의 4단계로 구분 2) 두통은 대부분 한쪽에서 ^생 하 나 반드시 편측성을 보여야 하는 것은 아님. 처음에는 한 쪽에서 시작

해 차츰 전반적인 두통으로 변하거나 반대쪽 편두통으로 바뀌기도 하며，1/3 정도는 머리가 전체적 으로 아픔. 후두부에서 시작하는 경우도 드물지 않음 3) 동통의 질은 박동성(pulsatile)으로 ‘욱신욱신’ 또는 ‘ 지끈지끈’한 두통이지만 머리가 ‘명’하다거나

텅 빈 것 같다고 호소하기도 함 4) 중등도 또는 심한 두통이 4 시간 이상 지속되는 것이 특징. 대개는 하루 이내에 끝나며，잠을 자면

사라지는 경우가 많음. 대개는 아침 기상 시 발작이 나타남 5) 두통의 빈도는 보통 한 달에 1〜4회이며 나이가 많아지면서 그 빈도는 감소하나 드물게는 편두통

지속상태를 나타낼 수 있음

iTo)

6)

표재성 측두동맥의 압통과 박동을 느끼며 이를 압박하면 통증이 경감된다. 그러나 strain, 신체충격， 광선, 소음，그 밖의 촉진인자(precipitating factor)에 의하여 통증이 악화 또는 유발됨 전구 증상tPremotion)

기분이나 기 력의 변호ᅡ가선행하기도 한다. • 식욕저하/ 증가, 졸림, 우울, 과 흥분성, 긴장, 안절부절못함

전조 (Aura)

• 2시간〜3 일 전부터

• #

두통 1〜2 시간 전부터, 1시간 이내에 시 각증상 있는 경우가 흔함

두통 • 양상 : 맥박성(throbbing & puls­

a t i l e ) ^ . 욱신욱신, 지끈지끈하 Sx.-photopsia, teichopsia, =_ 나 머리가 '띵'하거나 텅 빈 것 같 fortification spectra ^ 고 호소하기도 • ( 一) visual Sx.-scotoma, hemianopsia, • 빈도 : 한 달에 1 〜4 번 정도

•(+)

visual

metamorphopsia, paresthesia, a jd ito ry

•

위치

:

보통 편측성

&olfactory hallucination

편두통의 유발 인자 스트레스, 불안 호르몬(월경, 배란, 경구 피임제) 수면 관련(too much or too little) 식이 관련 : 치즈* 초콜릿，피자, 견과류, 닭간，버섯, 양파，중국 음식, 붉은 색 와인 등 공복시, 저혈당 혈관 확장제(nitrites, nitrates) 환경적 요인 : 깜박거리는 빛, 소음, 고 온 / 저온，기후 변화 등 외상 후(footballer's migraine)

3 . 편두통의 진단기준 편두통의 진단기준 아래와 같은 두통 발작을 5차례 이상 경험한 경우 1) 치료하지 않거나 제대로 치료되지 않은 경우 4 〜72시간 지속되는 두통 2) 다음 중 적어도 두 가지에 해당 (1) 한쪽 머리에 발생하는 통증 (2) 맥박이 뛰는 듯한 통증 (3) 중등도 또는 심한 통증 (4) 걷거나 계단을 오르는 것과 같은 일상활동에 의해 두통이 악화되거나 이 때문에 이런 행동을 피하게 됨 3) 두통발작 때 다음 중 적어도 | L 가즈)를 동반하는 경우 (1) 메스꺼움이나 구토 또는 모두 (2) 눈부심과 고성공포증 4) 다른 기질적인 질환에 의한 증상이 아닐 것 5) 전조증상 유위있으면 조짐편두통)

4. 편두통의 예방요법 1) 장기 예방요법의 적응증 (1) 편두통발작이 1주일에 2회 이상 자주 나타나는 경우 (2) 급성기 치료를 해도 일상생활에 지장을 많이 받는 경우 (3) 급성기 대증요법이 효과가 없거나 급성기 약물의 부작용이 심하게 나타나는 경우 *

장기 에^ 요ta 의 적용증에 들어가지 않는데 에방이 필요한 정우 주기적 유상소 운동을 향니다ᅵ

2020년 대비 PACIFIC KMLE

2)

신경과.신경외과

사용 약제 (1) 베타차단제

① Propranolol : 가장 많이 사용되는 편두통 예방 약제，고혈압 환자나 불안/ 공황장에，tremor 가 동반된 경우 유용 ② Timolol, atenolol, metoprolol ③ 천식이나 Raynaud 병，울혈심부전 등이 있는 경우에 주의 (2) 칼슘통로차단제

① Flunarizme : 편두통발작의 빈도를 유의하게 감소시킴 ② Verapamil : 편두통으로 인한 뇌경색，고혈압이 동반된 환자 (3) 항우울제(Tricyclic antidepressant) : amitriptyline, nortriptyline (4) 항뇌전증제 : valproic acid, topiramate, gabapentin 등，대뇌피질의 과통분성을 낮줌

5. 편두통 발작시 대증요법 1) 트립틴frriptan)계 약물 (1) 관상동맥질환과 같은 심장질환이 없는 환자에서 사용, 비교적 빠른 약효/ 적은 부작용 (2) Sumatriptan(5-HT1B/1D agonist) : 확장된 두개혈관들을 수축시키고 혈관주위 삼차신경의 이

상을

단

2) NSAIDs(ibuprofen, naproxen), aspirin, acetaminophen : 경도~중등도의 편두통 3) Ergot derivative( ergotamine, dihydroergotamine) (1) 5-HT1/2 수용체 등에 친화력 (2) 말초혈관질환，고혈압，관상동맥질환，콩팥. 간 기능 이상，임신 등에서 금기 (3) 국내에 도입되지 않음 4) 진토제(antiemetics) : metoclopromide 등 편두통발작때 생기는 오심，구토 등의 위장관 증상 호전

과 위정체 현상 개선 5) Steroid : 항염증작용，난치성 급성기 편두통의 치료 #

편두통의 치료는 에방1라 급성 않작시의 대증요병으로 나뉩니다. 평소에 편두통 밀작이 없게 하기 위해 beta blocker, CCB, ^우울제를 사용하고, 이몌 밀작이 베■다면 트 驶 fwi 약물, NSAIDs, Ergot derivative 를 씀니다.

Explanation

^ 1

긴장성 두통 (Tension

headache)

1) 양상 ：주로 양측 후두부 및 경부，측두부 두부 또는 두정부에 둔통，바늘로 콕콕 찌르는 듯하고，

철모를 쓴 것 같은 압박감을 머리 둘레에 느낌. 통증의 부위가 변함 (1) 하루 종일 계속되나 저녁에 특히 심함 (2) 여자에 흔하며 편두통과는 달리 중년기에 발병하며 유발인자는 스트레스，불안공포^ 경부 척추

증 등에 의해 유발 * 고장성 두통은 전구증성 또는 전조가 없음. 면두통은 나이가 들수록 유병률이 I t 소 2) 병인 : 생활의 스트레스에 대한 반응으로 발생한다고 생각하였으나 최근의 연구들을 보면 신경생물

학적 기전이 발병에 관여하는 것으로 보고되고 있음 3) 치료 : 마사지, 근이완제，불안치료제 또는 항우울제，항뇌전증제 등

•

_______________________________

군발두통 (Cluster

Explanation

headache)

1. 임상 양상과 진단기준 1) 한쪽 안구와 눈 주위. 측두부 등에 국한되어 나타남 2) 특징적으로 밤에 잘 나타나며，머리가 깨질 것 같은 극심한 통증으로 떼굴떼굴 구를 정도 3) 20~40대 남성에서 호발，남녀 비는 3 〜4: 1 4) Cluster period : 수개월 또는 수년씩 아무런 발작이 없다가 수주 또는 수개월간 집중적인 두통발작

을 보이는 기간을 ° ]-g{episodic cluster headache) 5) 10〜15%는 매일 나타나는 만성 군발두통 6) 진단기준 (1) 아래와 같은 두통 발작을 5찬례 이상 경험한 경우 (2) 치료하지 않는 경우 심한，또는 극심한 편측의 안와，상안와，측두통이 15〜180분 지속 (3) 다음 중 한 가지 또는 두 가지 모두 만족

① 두통과 동측에 다음 중 적어도 한 가지 이상 • 결막충혈 그리고/또는 눈물 • 코막힘 그리고/또는 콧물 • 눈꺼^부종

신경과. 신경외과

傘 가진성 두통은 가장 은한 우 d말 두통0』 니다.

20 20 년 대비 PACIFIC K M LE

신경과.신경외과

• 이마와 얼굴의 땀 • 이마와 얼굴의 홍조 • 귀의 충만감 • 동공수축 그리:ny또는 눈꺼풀 처짐

현 안절부절 못하고 초조한 느낌 (4) 군발기간 중 절반 이상의 기간 동안 이틀에 한 번에서 하루 8 번 사이의 발작 빈도 (5) 다른 기질적인 질환에 의한 증상이 아닐 것

2. 치료 1) 환자 교육 : 과도한 육체 활동，휘발성 물질에 노출되는 것을 피해야 함. 군발 기간 중 음주는 완전

히 중단하여야 하며, 군발기가 시작되면 가능한 빨리 병원을 방문하여 치료 2) 급성기 치료 (1) 100% 0 2(7~10LAnin) : 15〜20분 정도 facial mask, 급성기 치료의 표준 요법 (2) 앉아서 손을 무릎 위에 얹고 바닥을 내려다보는 자세 : 정맥 순환을 촉진시킴 (3) Triptan계 약물 : sumatriptan 피하주사(통증의 지속시간을 10〜 15분으로 줄일 수 있으나 국내에

도입되지 않음) 3) 예방요법 (1) Steroid : 군발두통 발작이 자주 발생한 환자에서 군발기를 관해 또는 억제시킴 (2) Verapamil, methysergide, lithium, topiramate : 군발두통의 재발을 막기 위해 유지 요법으로 人！ ■

• -------------------------------향혹! 삼차신경통 (Trigeminal neuralgia)

Explanation

1. 역학과 임상 양상 1) ‘Tic douloureux', 가장 흔한 안면부의 신경통 2) 고전적 삼차신경통 : 뚜렷한 원인이 없는 특발성 두통 3) 통증성 삼차신경통 : 대상포진，외상，다발경화증 또는 공간점유병변(종양，동맥류 등) 등 명확한 원

인이 있는 두통 4) 임상 양상 (1)

참을 수 없을 정도의 아주 강한 전기가 흐르는 듯한 통증이 순간적으로 발생 ᅳ 얼굴을 한쪽으로 찡그림

(2)

수초간 지속되는 날카롭고 찌르는 듯한 양상

두 통

틀

(3) 꾸준히 지속되는 둔통，귀 / 뒤f 수 /목 에 전파되는 양상은 종양에 의한 삼차신경 침범윽 시사 (4) Trigger zone : 90% 이상의 환자에서 코와 입 주위 같이 안면 중앙부에 통각자극보다는 가벼운

촉각이나 진동 자극에 의해 신경통이 유발되는 부위가 존재 ᅳ 전기면도기, 말하기，씹기, 세수， 안면에 스치는 가벼운 바람 등에 의해 통증 유발

신 경 과 .신경외과

2.

치료 1) 약물 요법 (1) Carbamazepine, oxcarbazepine : 항뇌전증제，70~80%에서 효과적 ᅳ••신경 안정화 (2) 그 외 gabapentin, phenytoin, valproic acid, baclofen, butorphanol, capsaicin 2) 수술 요법 (1) 미세혈관감압술 (2) 고주파신경절차단술(radiofrequency gangliolysis) 신경과학 2판，pp. 787〜 803

r

01

문제해설

□

8 세 여아가 간헐적인 두통으로 병원에 왔다. 두통은 2 년 전부터 시작되었

고, 양쪽 관자부위에서 발생한다. 박동성으로 보통 3 ~ 4 개월에 한 번 정 도 발생하고, 2 ~ 3 시간 이상 지속되나 자고나면 호전된다. 두통 때 욕지 기와 구토가 동반된다. 뛰거나 계단을 오를 때 악화되고, 빛에 예민하다. 어머니도 두통이 짖아 프로프라놀롤로 예방치료를 받았다. 신경학적 진찰 과 뇌 자기공명영상은 정상이다. 지금까지 투약 없이 지냈다. 치료는?

01

빛에 예민하고 박동성이며 관자부위에 발생하 는 두통입니다. 전형적인 편두통의 양상입니 다. 편두통의 예방요법 적응증은 다음과 같습 니다. ① 편두통발작이 1주일에 2회 이상 나타남 급성기 치료를 해도 일상생활에 지장 ③ 급성기 대증요법이 효과가 없거나 약물의 부작용이 심한 경우 본 문제는 적응증에 해당하지 않아 두통발작 시

1) 에르고트 예방치료

2) 토피라메이트 예방치료

3) 프로프리높롤 예방치료

4) 두통 발생 시 이부프로펜

대증요법을 통해 치료합니다. 경~중등도 편두 통은 NSAID, Aspirin, Acetaminophen을 씁 니다. 참고로 이부프로펜은 NSAID으|한 종류!

신경학 3팝, pp.361 〜375

5) 두통 발생 시 아미트립틸린

r~

02

□

40세 남자가 심한 두통 때문에 병원에 왔다. 두통은 3 년 전부터 봄에만

발생한다. 새벽 3시에 오른쪽 눈 주위에 심한 통증이 발생하여 잠을 깨 며, 눈 충혈과 함께 눈물과 콧물을 많이 흘린다고 한다. 특히, 전날 술을 마신 후에 발생하는 경향이 있다고 한다. 진단은? 1) 편두통

2) 군발두통

3) 긴장형두통

4) 삼차신경통

0 2 찌르는 듯한 양상의 극심한 두통이 편측 안와 에서 발생하며，밤에 발생하고 1시간 정도 지 속한 것(5〜180분 정도 人K)|)，결막충혈이 동 반된 것에서 군발두통을 생각할 수 있습니다. 또한 군발두통은 보통 20〜40대의 남자에서 호발하며，남녀비는 3〜4: 1 정도입니다. 원발벼락두통은 뇌동맥류의 파열과 유사한 돌 발적인 극심한 두통이 발생히는 것입니다.

신경과학 2판，pp. 794〜 795

5) 원발벼락두통

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1今

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2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

신경과 • 신경외과•

03

_

L-^Z-J______________________________________________ B

/[cj.

52세 여자가 얼굴통증으로 병원에 왔다. 통증은 8개월 전부터 간헐적으

로 오른쪽 뺨과 입 안에 수초간 발생하고 심할 때에는 날카롭게 찌르는 듯했다고 하였다. 통증은 말을 하거나 세수할 때 나타난다고 하였다. 신 경학적 검人(에서 이상소견은 보이지 않았다. 적절한 치료는? 1) 수口1•트립탄(sumatriptan) 2) 프로프라놀롤

01

S-D-B

귀보개(ᄋtoscope)를 人I용해 들여다 본 소아의 오른쪽 귀의 고막이다. 그림 중 E 부위의 이름은?

01

A : handle of malleus B ：umbo C : cone of light D : pars tensa E : short process 이비인후과학(이과) 개정판，p. 10 현재 국시 문제 출제 경향이 점점 단순지식을 묻는 문제에서 진단, 검人卜，치료 등을 묻는 문 제로 변호ᅡ하기 때문에 출제 빈도가 높지는 않 습니다. 그렇지만 간혹 해부학 문제가 출제되 는 경우도 있으니 이 그림만큼은 잘 숙지해 두시길 바랍니다.

1)

광추(cone of light)

2) 배꼽(umbo)

3)

고막긴장부(pars tensa)

4) 짧은돌기 (short process)

5) 망치뼈손잡이(handle of malleus)

(驗 ANSWER

이 .®

c-

ᅳ

이과학

Explanation

외이도 질환

^

1 . 범 발 성 외 이 도 염 (Diffuse external otitis) 1) 유발인자 : 잦은 수영，덥고 습한 기후，보청기 또는 이어폰의 이용 등에

의해 생김

ᅳ 습도 온도가 높아지거나 외이도에 외상을 입으면 지방층이 파괴되어 외이도염이 유발됨 2) 원인균 : 주로 녹농균 3) 증상 : 소양감, 박동성 통증，이충만감:， J i 음성 난청，이개를 후상빌으로 움직이면 통증 발생 4) 임상소견 : 외이도의 bony, cartilage portion 전체에 피부부종，발적，녹농균 특유의 냄새 5) 치료 (1) 철저히 세정，외이도의 산도 유지와 건조 상태를 위하여 gentian violet, Castellani 용액 도? . (2) 항생제(fluoroquinolone 계열}와 스테로이드를 포함한 점이액을 하루 3〜4회 수일간 人]용 (3) 부종으로 외이도가 막혀 점이액이 들어가지 않으면 약제 함유 면조각(wicks)으로 외이도 유지

2 . 이 절 (Otofuruncle); 국소형 외이도염(localized external otitis), 외이도 종기 센g 향

국소형과 벙말형 모두 외이도의 ty o n i^ 손성 또는 외상으로 인한 '방검이라는 정에서 동일하지만 원인균이 않 라서 임생행상이 다르■게 나타나는 칫이라고 생각하면 oidHdni 엽습니다.

1) 유발인자 (1) 불결한 귀이개나 성냥 들으로 외이도에 손상 입혔을 때 (2) 중이염으로 이루가 연골부를 습하게 했을 때 (3) 귀지가 있는 사람이 오염된 해수욕，풀장에서 수영했을 때(pool병이라고도 함) 2) 원인균 : 주로 Staphylococcus aureus —> ■세균감염으로 인한 모낭염에서 시작하여 작은 화농봉소(abscess), 이절(otofumncle)로 진행 3) 증상 (1) 초기에 소양감과 약간의 통 증 ᅳ 심한 통증，부종，청력감소로 진행 (2) 이절이 악화되면 종창이 심해지고 이개 뒷부분으로 파급하여 외이도주위농잉을 형성 # 이 ■경우 급성 유0궁돌기영과 심1里해야 항니다. ^0)1 표를 참고하세요, (3) 이개를 움직이면 통증이 더 심해짐 4) 진단 : 급성유양돌기염과 감별 5) 치료 (1) 진통제，경구 항생제 복용(범발형과 달리 국소형에서는 항생제의 전신 투여가 필요) (2) 저절로 배농 치유되는 경향ᅳ보존적으로 저절로 터지기를 기다리는 것이 좋다. 그러나 농양이 형성되어 있으면서도 터지지 않으면 I& D(절개배농>를 해야 할단;

O

ᄋ

199

*

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

이비인후과

Normal

Diffuse external otitis

O tofuruncle

이절과 유양돌기염의 감별진단!!! 급성유양돌기염

이절 이개의 위치 위쪽으로 밀리기 쉽다. ^■통

이개 부착부를 누르거나 이개를 잡아당기면 동통이 있다.

외이도 소견 전하벽이 종대하는 수가 있다.

우뚝 솟고 아래쪽으로 처진다. 유잉돌기첨과 유양와를 누를 때 아프다. 후상방의 종창하수

고^•소견

없거나 경미한 변화

심하게 팽윤된다.

청력 변화

없거나 경미한 감소

심각한 장애 발생

체온변화

없거나 미열

고열인 경우가 많다.

X선 소견

없다.

함기세포의 혼탁소견

傘 엽지만 자주 ^조되고 농치기 엽습니다. '이혈= 국소형 외이도영 = 외이도 종기!'라고 기억하시고 급성유ᄋ혼돌 기eg과의

정을 알아듭시다ᅵ

3. 이개설종{ᄋtohematoma) 1) 외상에 의해 연골막의 혈관이 손상되어 이개(auricle)의 연골과

연골막 사이에 고이는 혈종(hematoma) 2) 원인 : 복싱，유도> 레슬링과 같은 운동，교통사고 낙상 등 둔상 3) 증상

(1) 청적색의 파동(fluctuation)이 있는 혈종，혈액성 또는 장액

성 액체 (2) 치료하지 않으면 혈종이 섬유질로 변성되어 이개 모양 변형 또는 연골 괴사 (3) 반복된 혈종으로 인해 연골이 뒤틀리면 꽃양배추귀(cauliflower ear)라고 함 4) 치료 : 세침흡인 후 triamcinolone 주입

이비인후과학(이 고 !•) 개정만， pp.541〜 549

ᅳ갼ᅳ'그 一 '나 스 丄''"'예니 이과학

L J ________________________________________B

위

45세 남자가 왼쪽 귀가 아파서 병원에 왔다. 3일 전부터 귀가 가렵고 약

간의 통증이 있었으나 점차 통증이 심해졌다고 하였다. 귓바퀴를 당기면 통증이 더 심해졌다. 평소 미용실에서 귀지를 제거한다고 하였다. 귀보 개검사 사진은 [ᅡ음과 같다. 원인 병원체는?

01

이절，otofuruncle 세균감염으로 인한 모낭염에서 시작하여 이절 로 진행합니다. 이를 급성 국소형 외이도염 (acute localizing or circumscribed otitis extema) 라고 합니다. 범발성 외이도염과 구분해 서 알아두세요! 자주 출제되는 문제입니다. 원인균은 대개 Staphylococcus aureus로l 초 기에는 소양감과 압박감，약간의 통증이 있지 만 수일이 지나면 통증이 심해지고 이개를 움 직이면 통증이 더 심하며，부종，청력감소도 나타납니다. 이절이 악화되면 종창이 심해지 고 염증이 오ᅵ이도 후상방의 Santorini 열을 통하여 이개 뒷부분으로 파급하여 외이도주위 농양을 형성할 수 있는데 이 경우 급성 유양 돌기염과 감별해야 합니다. 초기에는 항생제 복용 또는 주사로 치료합니 다. 그러나 농양이 형성되어 있으면서도 저절 로 터지지 않으면 I&D를 해야 합니다. 이비인후과학(이과) 개정판, pp.553〜 554

1) 인 풀 루 엔 자 균 (Haemophilus influenzae) 2) 황색포도알균(5如p/zy/ococoM aureus) 3) 폐 렴 시 슬 알 균 pneumoniae) 4) 모락셀라카*타랄리스(M6>rax:e//a catarrhalis) 5) 아스페리길루스푸미가투스(Asper요//ws fumigatus)

02

ᅳd

_____________________________________________ B-B-B.

하루 전부터 시작된 오른쪽 귀 통증으로 내원한 30세 여자 환자이다. 평

0 2 불결한 구I이개나 성냥 등으로 외이도에 손상을

소 연필로 자주 귀를 후볐으며，내원 4일 전부터 왼쪽 귀에 서서히 통증

입은 병력을 갖고 있던 환자가, 처음에는 약간 의 통증을 호소하다가 시간이 지나면서 아주

이 생겨서 현재는 식사 시 음식을 씹지 못할 정도의 심한 통증이 있다고 하였다. otoscopy에서 바깥귀길의 고름집과 심한 부종이 관찰되었다고 할 때에 알맞은 치료를 고르시오.

심한 통증으로 수면장애，보행이나 식人f곤란까 지 겪는 경우 가장 먼저 이절(otofbnmcle)을 의심할 수 있습니다. 진단은 자각증상과 국소 소견으로 합니다. 만약 유잉돌기부 피부에 발 적 침윤이 있고 이개가 우뚝 솟아있고 유양돌

I&D

2)

항생제 도포

스테로이드 치료

4)

항바이러스제 도포

외이도 세척

기첨을 누를 때 아프면 급성 유양돌기염과 감 별을 해야 합니다. 이절은 2〜3일 경고！ 히■면 그 부위가 종창되고 수일 후 호[농절이 터져 농이 배출됩니다. 하지만 이 환자는 저절로 배농되 지 않고 고름집이 관찰되므로 I&D을 해주는 것이 좋습니다. 이비인후과학(이과) 개정판，pp.541-542

ᅳ馨

' 二 二 ™ ™ ^ __, 2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

_____________ 이비인후과

ᅵ

03

문제해설

□

24세 남자 유도 선수가 운동 후 발생한 귀의 통증 때문에 병원에 왔다.

오른 귓바퀴의 삼각오Ktriangular fossa)를 중심으로 약 1.5cm 크기의 청적색 부종이 있었고 부종의 중앙부에서 표ᅡ동(fluctuation)이 관찰되었 다. 치료는? 1) 에피네프린 주입

2) 질산은{silver nitrate) 용액 도포

3) 아시클로버(acyclovir) 투여

4) 냉찜질

0 3 이개혈종, Otohematoma

외상에 의해 연골막의 혈관이 손상되어 발생 하는 이개의 연골과 연골막 人이에 고이는 혈 종입니다. 청적색의 파동{fluctuatiᄋn)이 있는 종괴로 나타나고 혈액성 또는 장액성 액체로 이루어져 있습니다. 치료로는 혈종 제거를 위 한 세침흡인(needle aspiration) 혹은 절개 후 제거가 있고 후에 재발 방지를 위해 관통봉합 이나 triamcinᄋ ᅵ one(steroid) 주입을 합니다. 이비인후2]■ 학(이과) 개정:만，p. 549

5) 흡인 후 트리암시놀론(triamcinolone) 주입

n

04

A Q

)

24세 여자 환자가 왼쪽 귀의 통증으로 내원하였다. Mastoid Process에

압통은 발견되지 않았으며 통증은 귀 부착부에 주로 있었다. 환자는 귀 를 당기면 통증을 느꼈다. 이경 검사에서 고막에는 이상이 없었지만 외 이도 연골부의 발적이 관찰되었다. 환자는 어떤 질병인가?

종기

진주종

2)

삼출성 중이염

4) 악성 외이도염

이 진균종

0 4 고막, 유양돌기에 압통 없음, 통증이 귀 부착부

에 주로 있음, 귀를 당기면 통증을 느끼는 점 등에서 급성유양돌기염은 배제할 수 있습니다• 함께 감별해야 하는 중요한 질환으로 이절(외 이도 종기)이 있습니다. 이절의 특징은 다른 소 견들은 모두 정상이고 이개가 위쪽으로 밀리거 나 외이도 전하벽의 종대，이개 부착부를 누르 거나 당길 때 통증이 느껴지는 것입니다. 진통제，수면제，항생제 등으로 적절히 치료하 나 저절로 배농 치유되는 것이 일반적입니다. 그러나 농양이 형성되어 있으면서도 터지지 않을 경우 절개배농이 필요합니다. 이비인후과학(이과) 개정판，pp.541〜 542

05

Q

25세 남자 환자가 왼쪽 귀 통증이 3 일간 지속되어 내원하였다. 환자는

귀충만감과 외이도 가려움증을 호소하였으며，맑은 콧물이 소량 있었다. 귀의 통증은 귓바퀴를 당기거나 음식을 씹거나 귓바퀴의 부착부위를 누 르는 경우 심해졌다고 한다. 왼쪽 바깥귀길에 발적이 있고，바깥귀길이 좁아져 있었다. 고막은 관찰할 수 없었으며，귀 뒤 압통은 없다고 하였 다ᅵ 적절한 진단은?

범발성 외이도염

2) 전이개 누공

유양돌기염

4) 대상포진

내이염

©ANSW ER

01.② 02.(D 03.⑤ 04.② 05.①

0 5 외이도를 자극하는 동작 시에 통증이 유발되

며 발적과 부종이 관찰되므로 외이도 질환임 을 알 수 있습니다. 병력상 충분하지는 않지 만 임상 증상을 보고 범발성 외이도염을 고를 수 있겠습니다. 이비인후과학(이과) 개정판, p.542

€ T

^

I Z

이과학

Explanation

고막손상

1 . 원인 1) 직달성 손상 ：귀이개. 머리핀，이쑤시개, 성냥 등으로 귀를 후비다가 받은 손상 2) 개달성 손상 : 손으로 뻗을 맞았을 때와 같은 외이도의 급격한 기압 상승 3) 두부손상을 받아 측두골 골절에 동반되어 고막 손상

2. 증상 이명，난청，심한 경우 이통

감별진단

t

만성중이염에 의한 천공

외^■성 천공

천공의 형상

원형, 타원형

방추형，반원형, 삼각형

변연의 상태

비후하여 둥근 느낌

예리하며 응혈이 있다.

분비물이나 농

있다.

없다.

고막상태

반흔, 혼탁, 석회화

천공이외에는 정상

고실점막

점막의 부종, 비후

정상

청력

분명한 감퇴

경미한 감퇴

X선 소견

측두골 함기봉소의 발육부전

정상

만성중이eg에 의한 ^공 과 외상성 ^공 의 구분은 OSCE에서도 중요한 멍목0』니다.

3. 처치 1) 결관판찰(이차감염의 예방이 가장 중요) (1) 고막검사 시 주의 및 이구나 혈종，가피를 모두 제거할 필요 없음 (2) 깨끗한 솜으로 외이도를 막아 외부 물질이 들어가지 않도록 함 (3) 금기사항 : 귀지제거, 코풀기，외이도 세척，외이도 점이액 사용 2) 감염으로 인한 분비물이 있는 경우 Staphylococcus 감염을 예방할 수 있는 cephalosporin 계 항생제

를 1주일에서 10일간 복용. 외이도의 건조함을 유지하기 위하여 따로 점이액을 사용할 필요 없음 3) 3개월이 지나£羞전 치유가크h 될 때는 수술적 치료i

함 이비인후과학(이과) 개정판，p.561

t

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

이비인후과

01

문제해설 E l 시

20세 남자가 괴한에게 폭행을 당한 뒤에 병원에 내원하였다. 폭행을 당

하던 중 왼쪽 귀를 맞았으며 그 후로 소리가 잘 들리지 않고 이명이 들 렸다. 두통이나 어지러움，안진 등은 없었다. 다음은 왼쪽 귀의 귀보개검

01 외상 후 발생한 고막천공 증례입니다. 외상성 고믹천공의 치료는 이차 김염의 예방이 중2 합니 다. 우선 고막천공 검사를 실시할 때 가능한 한 김염의 기화를 최소화해야 힙니다. 손을 덜 댈수 록 김염의 기회는 줄어둡니다. Staphylococcus 감염을 예방할 수 있는 cepha 계열의 항생저隱 예방적으로 며칠간 人!용할 수도 있지만, 대부분

AKotoscopy) 사진이다. 적절한 치료는 무엇인가?

외이도를 깨끗한 솜으로 막아주어 코를 풀지 않게 하며 경괴관칠을 I I 니다. 이 밖의 처차들은 대부분 불필요합니다. 3개월이 지나도 완전차유 가 안될 때는 수술적 방법을 고려합니다. 이비인후과학(이과) 개정만，pp.56ᄋ〜 561

1) 경과관찰

2) 항생제 적신 솜으로 세척

3) 0.9% 식염수로 세척

4) 항생계 투여

5)

고막 성형술

0 2 J __________________________________________^ 30세 여자가 귀에서 이상한 소리가 나는 것을 주소로 내원하였다. 신체

0 2 진찰 소견상 이상소견 없고 이명만 있으면 일

검진 상 외이도나 내이에서 이상소견은 없었다. 청력검사에서도 이상은

단 환자를 안심시컵니다. In the majority of cases, tinnitus is caused

발견되지 않았다. 이 환자의 이명에 대해 어떤 처치를 해야 하겠는가? 1) 안심시키기

2) 베타차단제

3)

masking법

4) 스테로이드

5)

고막 환기관 삽입

ment other than reassurance that the tinni­ tus is not being caused by another treat­ able illness. www. emedicinehealth. com/ articles/14250 - 6. asp

03

□

50세 남자가 귀를 후비던 중에 통증이 발생하여 내원하였다. 통증과 함

께 출혈이 발생하였으며，구I가 잘 들리지 않았다. 진단으로 적절한 것은?

돌발성 난청

2) 고막 천공

메니에르병

4) 급성 중이염

노인성 난청

on,

by damage to the hearing organ. In these cases, there is normally no need for treat­

0 3 구匿 후비다가 받은 손상(직달성 손상)과 손 으로 뺨을 맞았을 때와 같은 외이도의 급격한 기압상승(개달성 손상) 등의 경우와 두부외상 을 받아 측두골 골절에 동반되어 고막이 손상 되는 수가 있습니다. 손상을 받은 직후에는 이명，난청이 있고 심할 때는 이통이 있으며 오ᅵ이도의 손상이 동반된 경우 출혈이 있을 수 도 있습니다. 이비인후과학(이과) 개정판，p.560

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r B

문제해설

----------------------cA>

22세 권투선수가 전날 경기를 한 후 발생한 오른쪽 귀의 충만감으로 내

0 4 1)，4)，5) 외이도가 오염되어 있는 경우 이것

원하였다. 이루는 관찰되지 않았으며, 오른쪽 고막에 삼각형 모양의 구

을 깨끗이 해주는 이외에는 이세척, 점이 약이나 그 밖의 어떤 조작도 가해서는 안

멍이 있었다. 이 환자에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

됩니다. 2) 측두골 골절이 수반된 경우 난청을 보일

1) 자연 회복을 기다려본다.

수 있습니다. 3) 이 환자의 경우 맞아서 발생한 고막 천공

2) 청력 손실을 검사한다.

이므로 측두골 골절이 동반되어 있을 수

3) 측두골 골절 동반을 살핀다.

있습니다. 이비인후과학(이과) 개정판, p.560

4) 점이용 항생제로 감염예방을 한다. 5) 귀에 물이 들어가면 안 된다고 교육한다.

05

Q

10세 남자가 오른쪽 뺨을 맞고 난 후 귀의 통증을 호소하였다. 귓물은

없고 고막이완부에 0.2cm짜리 천공이 관찰되었다. 적절한 치료는? 고막 성형술

2)

소독된 솜

4) 식염수로 세척

항생제를 발라줌

스테로이드

0 5 외상 후 발생한 고막천공 증례입니다. 외상성 고막천공의 치료는 이차 감염의 예방이 중요합 니다. 우선 고막천공 검人層 실시할 때 기능한 한 감염의 기회를 최소화해야 합니다. 손을 덜 댈수록 감염의 기회는 줄어둡니다. Staphylo­ coccus 감염을 예방할 수 있는 cepha 계열의 항생제를 예방적으로 며칠간 人I용할 수도 있지 만，대부분 외이도를 깨끗한 솜으로 막아주어 코를 풀지 않게 하며 경고[관찰을 합니다. 이 밖 의 처치들은 대부분 불필요합니다. 3개월이 지 나도 완전차유가 안될 때는 수술적 방법을 고려 합니다. 이비인후과학(이과) 개정판，pp.56ᄋ〜 561

^A N SW ER

01.① 02.① 03.® 04.④ 05.③

o

o @ 5

2020년 대비 PACIFIC KMLE

이비인후과

Explanation

중이염 (ot itis

media)

특진적와 °』상상과 점사소^을 기억던시다.

*

1. 병태생리 1)

중이의 기능 유지에 중요한 이관기능의 장매가 생겨 발생，미생물 감염 속발

2)

미생물{세균，바이러스) 감염으로 인한 염증성

3)

염증성 세포의 점액 속으로의 침입

4)

세포 및 세균분해물질에 의한 점막의 상해로 인한 염증의 만성화

변화ᅳ점막의 병리적 변화, 점액저류

ᅳ 이관기능장애 원인 : 급성 상기도 감염，allergy, adenoid hyperplasia, 만성부비동염, 구개발달장 애, 종양，재발성 화농성 중이염, 당뇨，hypothyroidism ᅳ risk factor : 2세 미만，남자，우유병 수유，겨울一초봄，유아원，유치원，Down syndrome ᅳ 급성 중이염은 대부분 항생제로 치료되지만 5〜 10%는 만성 중이염으로 이행

2. 분류 1) 임상 양상에 따라 (1) 삼출성 중이염 ：고막천공이 없으며 중이강 내에 염증성 액체가 고이는 경우

(2) 화농성 중이염 : 고막천공이 있으며 중이강 내에 화농성 분비물이 있는 경우 2) 경과 기간에 따라

⑴ 급성 : 3주까지 (2) 아급성 ：3주〜3개월 (3) 만성 : 3개월 이상

3.

급성 호I농성 중이염(Acute 1) 원인균 :

S. pneumoniae,

suppurative otitis media = 급성 중이염)

H.

influenzae, \1.

catarrhalis

2) 감염경로 : 대부분 이관을 통하여 상기도 감염이 중이강 내로 전파 3) 증상 : 발열

10 Tympanogram상 B형이 나왔으므로 고막의

하였다. 이경검人P에서 고막의 postero-superior에 발적이 있었고，고막

비후, 중이강 내의 액체 저류가 의심됩니다. 이비인후과학(이과) 개정판, p. 496

표면에는 호ᅵ백색 침착물이 관찰되었다. Tympanogram 검人[상 B형이

1) 만성중이염 : 고막의 결손이 있으면서 중 이와 유양돌기에 만성적인 염증에 으I하여

나타났다. 가장 의심되는 질환을 고르시오. 만성중이염

2) 삼출성중이염

급성중이염

4) 결핵성중이염

이루가 있는 단계. 서서히 지속적으로 진 행되고 급성중이염에 속발하여 나타나는 경우가 많습니다. 2) 삼출성 중이염은 통증이나 발열 등의 급 성증상이 없습니다. 3) 급성중이염 : 급성호!농성중이염이라고도

고실경화증

불리며 발적기，삼출기，화농기，융해기를 거칩니다. 이 중 삼출기 때 중이강 내에 농 성 혹은 점액종성 삼출액이 차며 이 시기에 이통이 심해지고 발열 등의 전신 증상이 나 타나고 고막소견은 발적된 고막이 비후되 거나 고실내 삼출액의 압력에 의하여 주로 고막 후상부가 팽륜되는 소견을 보입니다. 4) 결핵성중이염 : 초기 여러 개의 고막천공이 통증 없이 발생하며 시간이 경과함에 따라 천공이 하나로 되며 중이강의 점막하에 결 절 및 건락화를 형성. 자각증상이 적습니다. 이비인후과학(이과■ ) 개정판，pp.584〜 601

11

I3.BI |

5세 여아가 이틀 전 발생한 왼쪽 이통과 고열로 내원하였다. 귀보개 검

11

이경검人[에서 고막의 발적소견을 종합해보면 급성중이염으로 진단할 수 있습니다. 중이염 은 이비인후과 및 소아과 외래를 찾아오는 환 아 중 상기도염 다음으로 높은 빈도를 차지하

人K»l서 왼쪽 고막이 발적，팽윤되었고，천공의 소견은 없었다. 1주 전에 상기도 감염을 앓았다고 한다. 이 환자에서 적절한 치료는 무엇인가? 1) amoxicillin

2) levofloxacin

3)

acyclovir

4) tetracycline

5)

gentamycin

5세 여아，상기도 감염의 병력，고열과 이통，

고 전체 소아의 2/3에서 최소한 3세까지 한 번 이상의 중이염에 이환된다고 알려져 있습 니다. 항생제의 발달로 대부분 완전 치유가 가능하나 종종 삼출성 중이염이나 만성 중이 염으로 이행할 수 있으니 치료에 신중을 기해 야 합니다. amoxicillin, ampicillin이 효과적인 1차 항생 제이고 통상 10일 정도 투여합니다. Augmentin(arnoxicillin-clavulanate), cefaclor, erythromycin, Bactrim 등도 효괴적입니다. 이비인^ s|•학(이과) 개정판，p. 588

12

Q

4세 남아가 텔레비전 소리를 크게 듣는다고 병원을 찾았다. 환아는 1달

전 중이염을 앓았다. 부종이나 발열은 없었으며 텔레비전 소리를 크게 듣는 것이 관찰되었다. 고막의 함몰이나 팽대감소는 없었다. 치료는?

12

삼출성 중이염입니다. 부종이나 발열이 없는 것으로 호ᅵ농성 중이염을 배제할 수 있습니다. 삼출성 중이염에서는 전음성 난청，고음역의 장애’ 이명，이폐색감이 있을 수 있습니다. 고

식염수 세척

2)

NSAID

막소견은 광택이 사라지고, 추골 단돌기가 돌 출되어 보입니다.

고막천자/배농

4)

절개 /환기관 삽입

우선 경고[관찰을 해야 하는데 보기에 경고！ 관 찰이 없군요. 그러면 항생제나 이관통기법을

풀리쳐 환기관

골라야 하는데 5번에 풀리쳐 환기법이 이관통 기법 중 하나입니다. 풀리쳐 환기법이 수술이 아님을 알아두세요. 이비인후과학(이과) 개정만，pp.594—596

벨r

13

이과학

______________________________________________

6세 여아가 얼마 전부터 작은 소리를 잘 듣지 못하는 것을 주소로 내원

하였다. 평소 감기를 자주 알는 편이라고 한다. 귀보개로 관찰한 고막은 광택의 소실이 있었으며. 팽창 및 후상부의 가벼운 발적이 관찰되었다. 이 환자에서 지금 해야 할 처치로 가장 적절한 것은? 1) 경과 관찰

2) 항생제，항히스타민제 투여

3)

고막 천자 및 흡인

4) 고막절개술 시행

5)

아데노이드 절제술

13 이통이나 발열 등 급성 증상이 없이 이경소견 상 고막의 광택이 사라진 점으로 보아 삼출성 중이염을 의심할 수 있습니다. 얼마 전부터 작은 소리를 잘 듣지 못한다는 점도 삼출성 중이염을 시사히는 중요한 소견입니다. 가장 먼저 시행하는 치료는 경고[관찰입니다. 경과관찰과 항생제 중에서 선택하는 문제가 나 오면 경과란찰을 선택하세요. 실제로도 약물이

나 수술치료를 하지 않아도 경과관찰만으로도 삼출성 중이염이 많이 치료되기 때문입니다. 이비인후과학 책에 따르면 항히스타민제의 사 용은 삼출성 중이염의 치료에 별다른 영향을 주지 못한다는 보고가 많다고 합니다. 이비인후과학(이과) 개정만，pp.594~595

---L-H ； —

________________________________________________________________

B-[j]-B_

24개월 남아가 왼쪽 눈이 잘 감기지 않고，울 때 입이 오른쪽으로 쏠리

는 증상으로 내원하였다. 1주 전 급성 중이염으로 진단받고 항생제를 복 용하던 중이라고 한다. 이 환아에서 적절한 치료를 고르시오.

안면신경 감압술

2)

유양동삭개술

환기관 삽입

4)

절개배농 및 세균 배양검사

항바이러스제

14 소아의 경우 급성중이염에 의한 합병증으로 신경조직 부종 및 신경독성에 의하여 안면신 경마비가 발생할 수 있습니다. 환아는 말초 안면신경마비 증상을 나타내고 있습니다. 급성 중이염의 경우 입원，항생제 치료, 고막 절개를 시행하고 균 채추ᅵ하여 배양 및 항생제 감수성 검사를 실시합니다. 급성융합성유잉돌기염이 있으면 고막절개 및 유양동삭개 술을 시술합니다. 만성중이염의 경우 유양동삭개술에 의해 육 아종 및 진주종을 제거하고 안면신경을 노출 합니다. 이비인후과학(이과) 개정만，p.590

소아에서 급성 중이염이 생기는 경로 중 가장 흔한 것은 무엇인가? 1) 혈행성 전파 2) 꼭지돌기염(mastoiditis)에 병발 3) 고막 천공에 병발 4) 외이도와 고막을 통해 직접 전파 5) 상기도 감염이 이관(Eustachian tube)을 통해 전파

15 급성화농성중이염(급성 중이염)의 가장 흔한 감염경로는 이관을 통하여 상기도 감염이 중이 강으로 전파되는 경우이며 특히 유소아에서는 면역체계가 미성숙하고 이관이 성인에 비해 길 이가 짧고 직경이 크며 중이강과 수평이므로 감염에 취약합니다. 기능적으로도 성인보다 환 기기능이 떨어져 쉽게 전피됩니다. 드물게 외 이도를 통한 감염이 생기기도 하며, 혈행성으 로 감염이 도I는 경우도 있습니다• 이비인후^ 학(이과) 개정판，p. 585

-1

2020녀 대비 PACIFIC KMLE

이비인후고卜

16

0-o-0 _

문제해설

ca>

16 중이강 내에 각질호f편평상피가 존재하므로 중 이 진주종의 가능성이 큽니다.

다음은 고막 소견이다. 진단은?

참고로 이러한 진주종은 크기가 커져 주위 골 조직을 압박 괴사，측두골，이소골 등을 파괴 하고 안면신경관，내이, 두개저 등을 침습하여 합병증을 초래할 수 있습니다. 이비인^ ^ 학(이고[) 개정만，p.608

외이도염

2) 만성중이염

삼출성중이염

4) 결핵성중이염

진주종성중이염

O ANSWER

01.® 02.③ 03.③ 04.③ 05.③ 06.② 07.⑤ 08.② 09.④ 10.③ 11.① 12.⑤ 13.① 14.® 15.⑤ 16.⑤

이과학

■修

Explanation

현 昏 Vertigo} *

기고에 따른 우 크 。 j 진환 ^ - BPPV : 수 초 ~ 수 ^

초 지 속 (현 훈 말 작 사 이 에 도 가 벼 운 어 지 령 이 나 자세의 불ᄋ소정이 수 시 에 서

수 일 지속

% 수 있어 획:자는 수 일 이 상 •계속 현운이 91와 다 고 알 하 기 도 하 으 로 주 의 ) - TIA에서의 현훈 ：수 분 시 꼬

DIDJ：지속

- 대|니에르tg : 수 시'?J: 지속

- ^ 정산73영, 노ᅵ정색: 수일 동안 지속

중추성과 말초성 현훈의 감별 성

중추성

원인부위

세반고리관, 이석기관，전정신경의 이상

전정신경핵, 중추 전정신경로의 이상

청^■증상

청력소실, 이명, 귀의 통증，압력감

동반하지 ^ 음

신경학적 이상

동반하지 ^을음

구음장애. limb ataxia, 口삐, 감각이상. 소뇌증상 등 동반

어지럼, 구역，구토> 안진

정도가 더 심함

정도는 말초보다 약하나 더 오래감

경미ᅳ중등도

더 심하다

회선성 수평안진

순수한 수 작 회선，수평안진，혼합형

방향

일측성

방향전환

시선고정

억제됨

영향

신속

더딤

불균형 상

안진

보상

*

말초성 우 C뼤

：BPPV, v e s tib u la r neuritis, 대I니에 르 질 환 , 내 이 영 (이 로 eg)

♦ 중추성 원인 ：노여색, 면두통, TIA

1. 양성 체위성 돌발 현훈(Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 1) 개요 (1) 말초성 현기증의 가장 흔

원

인

(2) 내림프액보다 밀도가 높은 이석조각들이

떨어져 나와 비정상적인 내림프 흐름을 유발하여 발생

(3) 후반고리관의 반고리관 이석에 의한 것이 가장 흔함 2) 후반고리관의 반고리관 이석에 의한 BPPV (1)

증상 ① 잠자리에서 돌안누울 때，누웠다 일어날 때，앉은 상태에서 누울 때 처음 느끼는 경우가 많음 ② 아침에 심하고 오후에 경해짐 ③ 어지럼증과 동반되는 안진은 보통 3섶촌 이내에 끝남 O

O

2191ᅳ 一

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M LE

이비인후과 "

(2) 진단 : Dix-Hallpike 유발검사법으로 가능

傘 혹!:측의 후tjj;고리;판과 회^평면을

於대ᅵ 만들어 중력에 o 행 이석 움직입의 효과를 가장 크게 o 말하

는 방법입니다. 환자가 *2^아 있는 떼에서 머리를 45° 회^시키고 늘히면서 q t 진을 그 it 질; ^ 니다.

(3) 치료

① Epley 방법(이석정복술，canalith repositioning procedure) 머리의 위치를 움직여서 후반고리관의 관내를 따라 부유이석 조각을 공통각으로 이동시켜 전정으로 유도하는 것

Epley maneuver *

신^ : 2K 게서는 문제에서 방 을 모온이 묻기 ᅵ재문이| 현상 tyd 술을 때 Epley m an e u ve r를 시 행 ^

쓰셔야 행니다. 임상적인 이야기지Ht

ohoii는 ，

- 이환된Ht형으로 면저 머리를 45° (그험 B) 돌렸다가, - 이환원 쪽의 반대ty 형으로 머리를 90° (그^ C)로 돌립니다(그령다면 이마쪽과 지면이 4 ? 의 각도로 이 %% 밍형의 반대쪽으로 머리가 농여져 9T4!지요). - 이환독i 협니다 _

쪽의 4 ᅳ ᅡ 대 ty 형으로 머리를 90° 씩 돌핑니다 . 단 , 그 위치에서는 적어도

1분

아치 울에 모래를 부렸을 예 모a r u 가라였을 n m ™ 시I t 이 걸리는

령 DJ ° ii니다 .

이상 머물 a

- 이를 반복해서 우크래의 우)치로 돌아오면 이석이 정복되어 91습니다.

이 과정을 정복철 oht가지 반복하면 평니다ᅵ 3 회 정도 41;복하도록 형니다. #

BPPVᄋ1ᅵ OidH Epley maneuver를 시響卜였을 매 실赚卜였을 경우의 치료법을 울을 수 9]ᅳ습니다. 이

면 정우에는 다시 한 번 Epley maneuver를 시행하는 것을 팅으로 찾으시면 평니다ᅵ 그 이후에 도저di °d a 면 수술을 시^협니다

이과학

②

수술 후반고리관을 폐쇄하는 방법(효과적이나 합병증으로 일부에서 수술 후 일시적 또는 영구적 감각신경성 난청 발생)

2. 전정 신경염(V e s tib u la r

n e u ritis )

1) 원인 : viral infection이나 DM 등에 의한 미세혈관장애 2)

미세혈관장애로 인해 외반고리관의 팽대부로 들어가는 vestibular nerve의 분지가 변성을 일으켜 갑 작스런 심한 현기증이 발생^•다. 오심，구토와 함께 수일에서 수주 ^ 안 지속된다. 난청이나 이명둥 의 와우(cochlea) 장애는 일으키지 않는 것이 특징!!

3) 이른 봄, 초여름에 유행성으로 발생 4)

감염성 질환 특히 부비동염이나 다른 상기도 감염이 50% 에서 선행

5) 치료 : 원인치료보다는 대증적 치료가 주 (1) 수주일이 경과하면서 현기증 경감( .• 중추성 전정기능의 보상기능이 작용하여 점차 증상이 호전

되는 것)，이를 촉진하기 위해서는 절대안정보다 조심스럽게 재활운동을 하는 것이 바람직함 (2) 조기 격렬한 현기증ᅳ1•안정, lorazepam, 피부 부착용 scopolamine 둥으로 오심，구토 감소. dimenhydrinate와 droperid이의 효과도 우수하다고 알려짐 (3) 현기증이 6개월 이상 지속하여 일측 전정기농부전이 지속되고 약물에 효과가 없으면 vestibular neurectomy

3. 메니에르병(Meniere's disease) 1) 내림프액의 순환과 흡수의 장애로 발생. 내림프액압미 병적으로 증가하여 내림프액 수종(endolymphatic hydrops)이 생기는 막미로의 대표적 질환. 와우병변인 감각신경성 난청 및 이명이 나타남 2) 증상

(1) 주즐상

: 이명, 난청, 현기증, 이충만감

(2) 증상이 급격히 나타나며 이어서 오심과 구토 및 자울신경계의 증상이 출현 (3) 초기에는 자극안진이 발생해 환측으로 안진이 나타나나 그 뒤에는 마비안진으로 안진이 건측

으로 향함 (4) 이명과 이충만감이 증가하고 청력이 저하되다가 급격히 회전성의 현기증 발작이 일어나서 3— Q불

내지 3시간 가량 지속. 시간이 경과함머ᅵ 따라 현기증 감소. 난청，이명이 서서히 회복됨 3) 원인 : 정신적인 긴장의 역할이 중요. 이외에도 감염, 자율•신경의 변화，혈류장애，알레르기，식생활

^관 등이 관여 4) 치료 : 메니에르병 치료의 일차 목적은 발작적인 어지럼의 발생을 줄이는 것. 동반되는 청력소실이나

이명은 어지럼의 발생이 줄어들면 이차적으로 호전되는 경향이 있음. 내과적 치료를 우선 시도하고 반응하지 않고 증상이 심한 경우에 수술을 고려

c

2020 년 대비 PACIFIC KMLE

이비인후과 多

(1) 내과적 치료

① 급성 어지럼 발작의 치료 : 전정 억제제(diazepam), 항히스타민제(dimenhydrinate, meclizine, diphenhydramine)

② 이 밖에 저염식, 스트레스 억제, 이뇨제(hydrochlorothiazide, amiloride) (2) ^ 술

① 내림프낭감압술(가장 비파괴적) ② 내이절제술로 막미로 제거(청력의 보존이 문제가 되지 않고 이명이 큰 경우) ③ 전정신경절제술(가장 확실하게 현기증을 제거시킴) 이비인후과학(이과) 개정만，pp.898〜 937

01

□

42세 남자가 어지럼 때문에 병원에 왔다. 어지럼은 오늘 아침에 일어나

면서 갑자기 생겼으며, 주위가 빙빙 돌면서 천장이 돈다고 하였다. 욕지 기와 구토가 있으나，난청과 이명은 없다. 어지럼은 고개를 움직일 때 심

문제해설 니

01 전형적인 BPPV를 시사하는증례입니다. 체 위변동시심한어지러움, 청력정상，이명이 없는점등이 BPPV를시사합니다. 이비인후과학(이과) 개정판，p.886

하며，전에 이렇게 어지러운 적은 없었다고 하였다. 두근거림이나 의식 소실은 동반되지 않았다. 머리 외상이나 중이염을 앓은 적은 없다고 한 다. 혈압 140/85mmHg, 맥박 94회/ 분, 호흡 19회/ 분, 체온 36.5 °C이 다. 자발눈떨림은 없으며, 팔과 다리의 감각기능과 운동기능은 정상이 다. 가슴청진에서 심박은 규칙적이고 심잡음은 들리지 않는다. 진단은? 1) 메니에르병

2) 바깥림프샛길

3) 안뜰신경세포염

4) 미로염(labyrinthitis)

5) 양성발작위치현기증

02

□

34세 여자가 2일 전부터 갑자기 어지러워서 병원에 왔다. 하루에 수 차

례 천장이 빙빙 도는 듯한 어지러움이 30분 정도 지속되고 욕지기와 구 토를 했다고 하였다. 왼쪽 귀에 꽉찬 느낌과 귀울림이 있었다. 눈떨림이 있었으나 다른 신경학적 검사는 이상이 없었다. 청력검사에서 왼쪽에 저 음역의 감각신경난청이 관찰되었다. 우선 투여할 약제는? 1) 아스피린

2) 슈도에페드린

3) 프레드니솔론

4) 아시클로버(acyclovir)

5) 디펜히드라민(diphenhydramine)

• ^

222) O

02 이명과 난청과함께 현기증 발작이 하루수

차례발생하는전형적인메니에르병증례입니 다. 메니에르병의치료의목적은급성현기증 발작을치료하고발생을줄이기위함으로우 선적으로 내 고 ᅡ 적치료를시도하고 좋아지지 않을경우수술적치료까지고려할수있습니 다. 급성으로현기증발작이 나타날경우전 정 억제제인 diazepam, 항히스타민제인 dimenhyrinate, meclizine, diphenhydramine

등으로증상을조절합니다. 재발을막기위해 저염식，이뇨제，베타히스티딘등을경험적으 로시용합니다. 이비인후과학(이과) 개정판，pp.915~916

^

03

Q

69세 여자가 어지러움을 주소로 내원하였다. 어지러움은 아침에 일어날

때 갑자기 천정이 돌아가는 듯한 느낌이었다. 오른쪽으로 머리를 돌리면 증상이 심해졌고，오른쪽을 아래로 하여 Dix Hallpike test를 시행하였을 때 회전눈떨림(nystagmus)과 어지러움이 발생하였다. 청력은 정상이었 다. 이 여자에서 이상이 있는 부위는?

2) 오른쪽 타원주머니 (utricle)

一暑

문제해설

0^0

0 3 benign paroxysmal positional vertigo는 내 림프액보다 밀도가 높은 이석조각들이 떨어져 나와 비정상적인 내림프 흐름을 유발하여 발 생하는 것으로 후반고리관의 반고리관 이석에 의한 것이 가장 흔합니다. 이 때(후반고리관의 이상에 의한) BPPV으| 진단은 Dix-Hallpike 유발검사법으로 가능하며，침대에 환자를 앉

께 회전성 안진이 발생합니다. 이비인후과학(이과■ ) 개정판，pp. 9이 〜 902

3) 오른쪽 뒤반고리 뼈관(posterior semicircular canal) 7

이과학

히고 머리를 후반고리관방향과 같게 환측(오 른쪽)으로 45도 돌린 후 급히 뒤로 눔히면서 머리를 아래로 떨어뜨리면 심한 현기증과 함

1) 왼쪽 주머니 (saccule)

4) 오른쪽

ᅳ:

1•쪽반고리 뼈관(lateral semicircular canal)

5) 오른쪽 위반고리뼈관(superior semicircular canal)

n

mm 32세 여자가 가끔 어지러워서 병원에 왔다. 어지럼증은 갑자기 나타나

고 빙빙 도는 느낌으로 1〜 2시간 정도 지속되었다. 어지러우면 왼쪽 귀 에 이명이 들리고 귀가 먹먹하고 꽉 찬 느낌이 있으며 청력이 떨어지는 것 같다고 하였다. 이전에도 몇 차례 비슷한 증상이 있었다. 청력검사에 서 왼쪽에 저음역의 감각신경성 난청이 관찰되었다. 진단은?

0 4 이명과 난청, 현기증의 증상을 보이는 대표적 인 메니에르병 증례입니다. 메니에르병은 내 림프액압이 병적으로 증가하여 내림프수종을 일으키는 막미로의 대표적인 질환입니다. 이 러한 와우병변에 의하여 감각신경성 난청과 이명이 나타나며 30분 내지 3시간가량 현기 증 발작이 지속됩니다. 이비인후과학(이과) 개정;만，pp.886~ 887

1) 돌발성 난청

2) 양성 발작 위치 현기증

3) 내이염

4) 안뜰신경염(vestibular neuritis)

5) 메니에르(Meniere)병

05

B

59세 남자가 어지러움을 주소로 내원하였다. 빙글빙글 도는 양상의 어

지러움이었다고 하며, 아침에 깨어났을 때 시작되어 약 20분간 지속되 었다. 최근 들어 같은 양상의 어지러움이 여러 차례 발생하였으며, 동반 된 증상은 없었다. 신경학적 진찰에서 이상소견은 발견되지 않았다. 이 환자의 진단으로 알맞은 것을 고르시오. 1) BPPV

2) Meniere’s disease

3) vestibular neuritis

4) 소뇌경색

5) transient ischemic attack

©ANSW ER

0 5 말초성 현기증의 가장 흔한 원인인 benign paroxysmal positional vertigo는 내림프액보 다 밀도가 높은 이석조각들이 떨어져 나와 비 정상적인 내림프 흐름을 유발하여 발생하는 것으로 후반고리관의 반고리관 이석에 으I한 것이 가장 흔합니다. 이 때(후반고리관의 이상 에 의한) BPPV의 진단은 Dix-Hallpike 유발 검사법으로 가능하며，침대에 환자를 앉히고 머리를 후반고리관방향과 같게 환측{오른쪽) 으로 45도 돌린 후 급히 두ᅵ로 눕히면서 머리 를 아래로 떨어뜨리면 심한 현기증과 함께 회 전성 안진이 발생합니다. 이비인후과학(이과) 개정만, p.886

01.⑤ 02.⑤ 03.③ 04.⑤ 05.①

2yr)

Rapid growth

Recent onset(inwMiw:e: 각막에 가지모양각막염 (3) 치료 : 각막병변이 없으면 경과관찰，각막병변이 있는 경우 항바이러스제 투여

4. 알레르기성 결막염 ♦ 그 |0나의 면역진환으로 즉시형 과민방용과 지면형 과4[인용으로 나법니다ᅵ 여기서는 비교적 흔한 즉시형 과민방 용Oil CHdHMHt 다루도록 하741습니다. 1) 계절알레르기결막염(seasonal allergic conjunctivitis, 건초열결막염) (1) 알레르기 병력을 가진 사람에게 알레르기비염과 함께 결막염 증상 (제1형 과민반응) (2) 증상

① 갑자기 가렵고 눈물이 나며 약간 충혈. 결막부종으로 인해 눈이 빠져들어가는 느낌 호소 ② 여포는 없으며，약간의 유두비대가 발생한다. 급성기에 심한 결막부종 ᅳ 거대유두비대와는 달리 작은 유두비대이므로 세극등검사를 통해 보는야 잘 보임 cy 눈을 비빌 때 끈끈한 점성 분비물 (3) 치료 : 혈관수축제 점안，항히스타민제 국소 투여，냉찜질，아젤라스틴，스테로이드 점안 2) 비계절알레르기결막염(perennial allergic conjunctivitis, 통년성) (1) 1년 내내 증상이 나타나며 계절알레르기 결막염과 병인은 비슷하다. (2) 알레르기비염，피부알레르기, 천식을 흔히 동반하며 가족력이 있는 경우가 많다. (3) 증상은 계절알레르기 결막염과 비슷하며 항원 제거 시 빠르게 회복된다. (4)

특별한 치료는 필요 없고 항원을 찾아 접촉을 피한다.

3)

봄철 각결막염(Vernal keratoconjunctivitis) ( 1)

역학 ① 餅

여름에 양쪽 늘에 발설

② 열대지방에서 흔히 볼 수 있으나 한대 지방에서는 드물(우리나라에 흔함)

@ 사춘기

전에 발병하여 5〜10년간 지속. 소년

>

소녀

(2) 증상

① 심한 가려음 ② 실 같은 끈끈한 점액성^붙피1 ： ③ 주로 윗눈꺼풀결막에 거대유두{giant papillae), 아랫눈꺼풀결막에 작은 유두 ④ 원추각막의 발생빈도가 높음，shield ulcer, 각막흉터도 남을 수 있음

봄철 각결막염의 윗눈꺼풀결막의 거대유두모습 (3)

치료 ① 대 법 ② 계절011 따라 증상이 싶한게 악화된 경우 스테로이드 점안 ③ 혈관수축제 점^ ■냉찜질 ④ 2% cromolyn sodium : 예발목적으로 장기간 시용 가능

4) 아토피각결막염(Atopic keratoconjunctivitis) (1) 역학 : 아토피 피부염이 있는 성인남자에서 호발 (2) 증상

① 작열감，점액성 분비물，발적，눈부심 등을 호소 ② 아랫눈꺼풀결막에 거대유두ᅳ1아1 토피 니까 '아’래 ⑨ 반복해서 악화되면 각막 주변부 표층 각막염 ᅳ 각막 내로 신생혈관ᅳ 각막 혼탁，실명 가능 (3) 치료 : 스테로이드 국소점안，cromolyn sodium 점안 5) 거대유두결막염(Giant papillary conjunctivitis) (1) 역학 : 콘택트렌즈 의안 착용 시 발생 가능 (2) 증상 : 가려움, 점성분비물, 출혈，위눈꺼풀판결막에 중등도 또는 거대유두，거짓눈꺼풀처짐 (3) 치료 : 원인 물질 제거 안과학 11만，pp. 134- 14 7

안 과

c - 2020년 대비 PACIFIC K M LE

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)))

결막염의 감별진단 傘

틀리면 아77i융 파트입니다. 증am 주어졌을 ceh 윌 근 하 는 순 서 Oil 대 dH 알 아 보 고 ^ᅡO I점을 번갈아듭시다. 원 ^[절 중요증상은 해당 원인에 의헌 1 막영일 매 특히 자 주 나 타 나 거 나 심 하 '게 나타 나 는 증 성 으 로 하위 진 %에 서 공 통 적 으 로 나h i 나는 증 생 0』니다 . 다 른 원 인 에 의던: ~a막 영 에 서 도 나 타 1날 수 91으 나 가 1접거나 드 룹 니 다 .

원인 세균성

원인별

^ 요증상

화농성 분비물

질환 급성 세균결막염

인두결막열

유행각결막염 다량의 눈물흘림 바이러스

치료

질환별 ^요 증 상 S. aureus (성인) H. influenzae(소아) Adenovirus 제3형 고열，인후통

^■생제 점안

대

법

Adenovirus 제8 형, 19형

대증요법, 전염예방

지속기간이 길다

심한 가려움증

결막 충혈은 바이러스성，알레르기성，세균성 모두에서 볼 수 있는 소견입니다. 세균성을 시 人1히는 것은 점액성 고름 삼출입니다. 안과학 11만，pp. 134~ 147

5) 결^*충혈

05

□

20세 남자가 8일 전부터 양쪽 눈이 충혈되어 병원에 왔다. 하루 전부터

는 통증이 심해지면서 눈부심이 생겼다. 눈물이 많이 나왔고，귓바퀴앞

2 8 ^ 0

고 귓바퀴앞림프절 종대와 다량의 눈물은 바 이러스 결막염에서 흔히 나타나는 소견입니다.

0 5 각결막염을 감별진단히는 문제입니다. 8일 전 부터 양 눈의 충혈이 있었고 이후 눈의 통증， 눈물，눈부심 등의 증상을 특징적으로 보이며,

통증을 호소하였다. 진찰에서 압통을 동반한 귓바퀴앞 림프절이 만져졌

귓바퀴앞림프절의 압통과 비대가 있습니다.

다. 진단은?

전형적인 유행각결막염의 증례입니다. 이 문 제에서는 주어지지 않았으나 결막 그림 소견

1) 인두결막열

2) 유행각결막염

이 주어질 경우 충혈，여포, 결막하 출혈，가 성막 등의 특징적인 소견으로 진단할 수 있습

3)

급성출혈결막염

4) 단순포진결막염

니다.

5)

과급성세균결막염

ANSWER Q

01.③ 02.⑤ 03.③ 04.③ 05.② 06.① 07.① 08.① 09•① 10.① 11.③ 12.④

ᄋ 28^-

2020

년대비PACIFIC K M LE

안 과

Explanation

결막의 퇴행 질환

^

1. 검열반(Pinguecula, 결막황반) 1)

성인에서 흔하고 대개 양쪽

눈에 발생

2)

각막 근처 코쪽 눈꺼풀틈새

안구결막에 약간 융기된

황색의 결절

“흰자위 안쪽에 노란 덩어리가 솟아있어요” 3)

원인 : 자외선, 건성안, 염증，바람, 먼지

4)

치료 : 별다른 치료가 필요없지만 미용상 단순절제 하는 경우도 있음

5) 염증( 검열반염)이 생기면 스테로이드제제 점안으로 호전되나 때로는 군날개로 이행

검열반

2. 군날개(Pterygium, 익상편)

군날개 1)

눈꺼풀틈새 안구결막에 삼각형의 섬유혈관 조직이 증식하여 각막을 침범

ᅳ “검은 눈동자 안으로 흰 살이 자라 들어오고 있어요*” ᅳ 주로 각막의 코쪽에 많으나，양측 또는 귀쪽에 모두 발생 가능

288

2) 각막난시가 생길 수 있으며 군날개가 동공부까지 침범하면 시력이 저하 3) 원인(불확실) : 자외선，바람，먼지의 자극 4) 치료 (1) 미용상 절제수술을 하는 경우도 있지만, 대부분 동공부위까지 침범하여 시력장애가 나타나거나 나

타날 위험성이 높을 때 제거수술 (2) 재발이 많기 때문에 수술 후 미토마이신 C를 점안하거나 자가결막이식, 양막이식술 등을 시행 안과학 11판，p. 152

사진과 같은 소견을 보인 환자가 병원에 왔다. 이 질환에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

01

검은 눈동자 안으로 흰 살이 자라 들어가는 것이 보입니다. 군날개입니다. 1) 절제해 주면 됩니다. 2) 백내장으로 오인되기도 하지만，군날개는 섬유혈관조직이 ‘각막’을 침범하는 것으로 수정체 혼탁에 의한 백내장고h는 관련이 ^ 습니다. 3) 군날개의 원인은 확실하지 않으나 자외선, 바람, 먼지의 자극으로 생각되고 있어요. 4) 재발이 많으므로 수술 후 mitomycin C를 점안합니다. 5) 각막 동공부까지 침범하면 시력이 저하됩 니다. 안과학 11만, p. 152

1) 절제술로 치료가능하다. 2) 합병증으로 백내장이 발생할 수 있다. 3) 자외선, 바람，먼지 등의 자극이 발생원인일 것으로 생각된다. 4) 수술 후 재발 방지 위해 국소적 mitomycin을 점안한다. 5) 각막 동공부까지 침범하면 각막혼탁으로 시력저하가 올 수 있다.

©ANSWER

01.②

c -

2020 년대비 PACIFIC K M LE

•

안 과

Explanation

-----------------

각막염 (Keratitis) 세균각막궤양(Bacterial 1)

corneal ulcer)

녹농균각막궤양(Pseudomonas corneal ulcer) (1) 원인 : 소프트콘택트렌즈 착용자에게 잘 생기며 때로는 점안약，특히 안과에서 사용하는 플루오

레세인(fluorescein) 용액에서 잘 배양되기 때문에 이를 통해 감염될 수 있음 (2) 증상 (： 1) 초기에 궤양 부근에 회색이나 황색의 침윤 ᅳ 3 〜4 일 후 궤양이 각막 전체로 빠르게 퍼짐

© 심한 통증과 시력장애를 호소함

③ 궤양부의 삼출물과 침윤 부위는 청록색을 띠는 것이 특징적 (3) 치료

① 적절한 항생제 투여 © 항생제 투여 시작 전에 궤양 부위，세균감염의 원인으로 생각되는 이물질, 콘택트렌즈 및

렌즈 용기 등에 대한 도말 및 세균 배양검사를 같이 시행하는 것이 도움이 됨

녹농균 각막궤양 사진

2)

포도알균각막궤^Staphylococcal comeal ulcer) (1) 최근 들어 가장 흔하게 검출되는 각막궤양 원인균 (2) 비교적 경계가 명확한 회백색의 각막기질 침윤이 나타나고 천천히 진행함 (3) 단순포진각막염，건성안증후군, 아토피 질환 등으로 인한 각막이상이 동반되는 경우에 호발 (4)

치료 : 적절한 항생제 투여

결 막 • 각막 질환

2.

•

단순스느진각막염(Herpes simplex keratitis)

단순포진각막염

1) 원발형 : 인구의 90% 이상이 경험하나 무증상/ 재발형 : 갈막염을 유발함 ♦

m

%°vi ：^

자외성 진기 노출’ 외상,

스트레스, 월^ , 국소 또는 전신 면역저하

2) 증상 ：대개 한쪽 눈에만 나타나며，자극감，는부심，눈물흘림, 시력장애 등 3) 합병증 : 상피 궤양(나뭇가지 모양, 지도 모양，아메바 모양 등 특징적)，상피 밑 혼탁 4) 치료 : 병변부위에서 물리적으로 바이러스 제거，항바이러스제 투여 등 안과학 IL만，pp. 159~

01

Q

38세 직장 여성이 극심한 스트레스 후 눈부심 및 눈물흘림 증상이 나타 나 내원하였다. 반대쪽 눈은 정상이었다. 진단은 무엇인가?

문제해설

167

0^0

01 눈부심 및 눈물흘림 증상이 있다는 점에서 각 결막 혹은 각막에 염증이 있다는 것을 추측할 수 있습니다. 그림에서 보이는 소견은 가지모 양 각막궤양(dendritic corneal ulcer)으로 헤 르페스 각막염의 특징적인 소견입니다. 극심 한 스트레스 후 생긴 증상이라는 것이 이를 뒷받침해 주고 있습니다. 3) 괴人[공막염 ：급성으로 발생하는 심한 통 증，충혈，고I사가 특징인 심각한 병입니다. 안과학 11판，pp. 159〜 167

1) 유행각결막염 3) 괴사공막염

2) 클라미디아 결막염 4) 단순포진각막염

5) 군날개

에)

0 (2 91

:

c - 2020년 대비 PACIFIC KMLE

안 과

02

□

24세 여자가 2일 전부터 왼쪽 눈에 심한 통증이 있어서 병원에 왔다. 최

근 소프트콘택트렌즈를 계속 착용하였다고 했다. 시력은 0.3으로 떨어져 있었고, 각막 전체에 청록색 삼출물이 퍼져 있었다. 진단은?

공막염

홍채염

눈속이물

포도막염

세균각막궤양

문제해설 0 2 세균각막궤양，bacterial comeal ulcer 각막궤양 또는 각막염이 발생한 후 그 자리에 흉터로 인한 혼틱이 발생하면 시력장애가 나타 나며，이는 실명의 주요 원인 중 하나입니다. 각막궤양의 원인으로는 세균，바이러스，진균 포도일 ccus), ^^^(Pseudommioncis onas aeroginosa)0 \

가장 많고，진균은 푸 人 [ 륨 이

가장

많습니다. 녹농균 각막궤양은 소프트콘택트렌즈 착용자 에게 잘 생깁니다. 환자는 심한 통증과 시력 장애를 호소합니다. 궤양부의 삼출물과 침윤 부위는 청록색을 띠며，이는 녹농균 감염의 특징적인 소견입니다. 안과학 11판，pp. 159〜 167

@ ANSWER

o

o

0 1 .④ 0 2 .⑤

rm * G=t® tf on

수정체 질환

액내7s 은 0J:과의 주요 이지0j ：이7a까지 국시에는 질; 나오지 微습니다 . 4 면 에 출저마 ^ 41 되있고，모의고사에서 종종 등 장하곤 현니다. 해설에 볼드체로 되어9!는 특진적。 d 사향을 않고 기I시면 진단하는 데에 도움이 철 ᄀ ;1 많습니다.

• f

_

Explanation

早천성 백내장 (Cataract) ■즈 시 '

o

1)

시력감퇴 (1)

수정체 주변부의 혼탁 -■시력장애를 그다지 초래하지 않음

(2)

수정체 동공부위 또는 후극부의 혼탁ᅳ밝은 곳에서는 축동이 일어나 시력이 매우 감퇴 ᅳ*■주간맹(Day blindness)

2) 한눈복시(Monocular diplopia) : 부분적 혼탁으로 수정체의 각 부분마다 굴절률이 달라 한쪽 눈으

로 시물을 보더라도 두 개로 보이게 됨 3) 수정체 근시(Lenticular myopia) : 수정체핵의 경화로 수정체 굴절률이 증가ᅳ눈의 굴절력은 근시

상태 ᅳ 돋보기를 쓰던 사람이 돋보기안경 없이 근거 리 글씨를 잘 보게 됨 4) 대비감도 저하，눈부심，색각감퇴，다시증 등의 증상이 있음

2. 종류 1) 노년백내장(m/c) : 피질백내장, 핵백내장，낭밑 백내장으로 구분 2)

외상백내장 :

젊은 연령층에서 발생하는 가장 흔한 한눈백내장，눈의 외상 후에 발생

3)

합병백내장 :

심한 눈 질환 후에 나타나는 백내장

4)

당뇨백내장 :

흔하지는 않음. 치료가 부적절한 소아당뇨환자에서 주로 발생

5)

중독백내장 :

오랫동안 부신피질호르몬제제를 사용하는 환자에서 호발，주로 후낭밑백내장

3. 치료 1) 약물요법 : 변성된 백내장성 수정체단백을 원래의 투명한 상태로 만드는 것은 불가능 2) 수술요법 : 혼탁이 진행하여 직업이나 일상생활에 지장을 줄 만큼 시력이 나빠진 경우 시행 (1)

백내장낭외적출술과 뒷방인공수정체 삽입술 : 수정체가 단단한 경우 시행

(293

2020년 대비 PACIFIC KMLE

안 고 卜

(2) 초음파수정체유화술 후 뒷방인공수정체 삽입술 ：가장 흔히 시행하는 술식. 전낭절개 후 초음파

를 이용해 수정체를 분쇄 흡인하고 인공수정체를 뒷방 앞에 넣어줌 3) 수술 후 합병증 : 망막박리, 각막부종, 후낭혼탁(백내장 수술 후 시력장애의 흔한 원인)

ᅳ 후낭혼탁에 대해서 네오디뮴야그레이저(Nd : YAG laser)로 혼탁한 후낭에 구멍을 만들어줌

섬모체근­ 성모체돌기 톱니둘레 ^ 卜쪽곧은근 유리체방ᅳ

망^중심동맥 망막중심정맥

難 수정체는 capsule, cortex, nucleus로 이루어져 9JL어요. 수73 체를 끼내기 우ᅵt>H3mm 정도의 절~개로 각1각을 열고 앞밍(홍채의 앙부분)으로 접근형니다. 수정체의 ᅵ 연 1古i 할개하고 초음파로 수정체를 분쇄하여 77ᅥ녕니 다ᅵ 인공수정체를 녕어주기 위해서 수정체의 후닝은 남-7=1두는데 수술 후에 이 부분이 혼탁(후닝 혼탁)이 오 는 정우가 않습니다. 수술 ^에 91공수정처의 도수를 결73 하는데，이는 각막굴혈력과 안축7a(앞두ru 이)을 측정해서 기산형니다. 인공수정체를 심o』한 후에는 吧 히 조혈 능력은 상 니 다 . 안과학 11판，pp. 192-203

월^

01

수정체

문제해설

□

65세 여자가 물체가 겹쳐 보인다며 병원에 왔다. 오른눈을 가리면 겹보

01

질i ᅳ

---------- cA>

오른눈에 단안복시가 있고，돋보기를 쓰던 사 람이 돋보기안경 없이 근거리 글씨가 잘 보이

임이 사라지나 왼눈을 가렸을 때 겹보임이 생겼다. 평소에 돋보기를 人|용 하였는데 최근 오른눈으로 보았을 때 근거리가 잘 보여 돋보기를 사용하

는 수정체 근시도 보입니다. 따라서 백내장이 라고 볼 수 있고，대개 50세 이상에서 발생하

지 않는다고 하였다. 안구운동 및

는 노년백내장이 답입니다. 안과학 11판，pp. 192〜 203

신경학적 진찰은 정상이었다. 원인은?

간헐외사시

1) 시신경염

2)

3) 노년백내장

4) 개방각녹내장

5) 나이관련황반변성

02

B

65세 남자가 백내장으로 수술을 받았다. 초음파 유호！ 술 후 시력교정을

0 2 백내장 수술 후에는 수정체가 없는 상태가 되 므로 심한 원시 상태가 됩니다. 따라서 이 상

위해 사용하는 방법 중 편리하면서도 좋은 시력을 유지할 수 있어 초I근

태를 교정해 주기 위해，안경，콘택트렌즈，인

많이 사용되는 것은?

공수정체 등을 人[용할 수 있어요. 그러나 안 경과 콘택트렌즈는 여러 가지로 불편한 점이

하드콘택트렌즈

2) 원시안경

이중초점 안경

4) 라식수술

많기 때문에 요즘에는 거의 모두 인공수정체 를 人1용한다고 생각하시면 됩니다. 아직 조절 력을 얻을 수 있는 단계는 아니지만，조절력 을 얻을 수 있는 인공수정체의 개발을 위해

인공수정체 삽입

요즘 많은 연구가 진행되고 있답니다. 안과학 11판，pp. 192-203

03

□

68세 여자가 눈이 침침해져서 병원에 왔다. 낮에 밝은 곳에서는 시력이

더 감소하고 어두운 곳에서는 오히려 시력이 좋아졌으며，특히 근거리 시력이 저하되었다고 하였다. 진단은?

03

낮에 밝은 곳에는 시력이 더 감소하고 어두운 곳에서는 오히려 시력이 좋아지는 주간맹과 특히 근거리 시력이 저하되는 것은 동공수축 이 일어나는 상황에서 시력이 몹시 감퇴히는 현상입니다. 이는 백내장의 특징적인 증상으

1) 녹내장

2) 백내장

로 수정체 혼탁이 동공부위나 후극부에 있으

3)

4) 포도막염

면 특히 심하게 나타나게 됩니다. 안과학 11판，pp. 192〜 203

시각신경위축

5) 황반변성

©ANSWER

01.③ 02.⑤ 03.②

-暑

2020년 대비 PACIFIC KMLE

•

안 고 卜

Explanation

------------------------------노안 (Presbyopia)

♦

노91은 수정체 탄력성이 심소하면서 조절의 문제가 생기는 병입니다. 노0J:과 우 cl시 모두 볼록적!즈로 교정하지만 노안은 조철 이생 매문에 생기는 병이고 원시는 굴7&이상 매문에 생기는 전혀 다른 병0』니다.

1. 증상 1) 40대 이후 근거리 시력장애, 시야 흐려짐，피로감 2) 조명이 어둡거나 작은 글자를 볼 때 심해짐(야간맹) 3) 대상이 멀리 떨어질 수록 잘 보임

2 . 치료 1) 원거리 교정이 필요 없는 환자는 돋보기용{볼록렐즈) 안경 2) 원거리 교정을 하고 있던 환자는 원거리와 근거리를 모두 잘 볼 수 있는

점렌즈 안과학 II만, p. 299

01

□

47세 남자가 1시간 이상 컴퓨터 작업을 하면 눈이 피로해지고 시야가

흐려지는 것을 주소로 내원하였다. 조명을 어둡게 하거나 작은 글자를 보면 증상은 더 심해졌다. 1년 전부터 양쪽 +1.0 디옵터의 원시안경을

Sx : 47세에서 눈의 피로감，시야가 흐려짐， 조명을 어둡게 하거나 작은 글자를 보면 증상 이 더 심해짐 ᅳ 노안에 합당한 증상으로 환자는 이미 원 시안경을 착용 중에 있으므로 원시안경의

착용하였다고 한다. 필요한 조치는? 1) 원시안경 벗기

2) 오목렌즈 안경

3) 볼록렌즈 안경

4) 원주렌즈

5) 각막 이식

01

도수를 올려주는 볼록렌즈 안경을 처방하 는 것이 답이 되겠습니다. 안과학 11판，p. 299 * 참고 근시가 새롭게 발생했다고 생각하면 1)이 답 이 될 수 있지만，단순근시는 5〜10세에 시작 해 18〜20세에 멈추게 되므로 단순근시가 새 로 발생했다고는 생각할 수 없습니다. 또한，거짓근人I는 원시가 교정되지 않은 상태로 고！ 도한 근거리 작업을 장기간 계속할 때 조절연 축을 일으켜 근시와 같은 상태가 되는 것을 말하 므로 김별해야 할 질환이 도！ 지만，환자의 증상은 노인에 가깝고 거잣근시의 경우에는 오목렌즈 로 교정하는 것이 현재 원시안경을 유지 하면서 조절마비제(cycloplegics)로 경련을 풀 어주는 것이 치료가 됩니다. 안과학 11민■ , pp.300〜 302

(296) O

广

02

E - 0 -d l

40세 여자가 시야가 흐릿해져서 병원을 찾았다. 보이는 것은 어두울

잘 보이지 않았다. 가까운 것은 잘 보이지 않았고，시야에서 멀어지면 하게 느껴졌다. 진단은? 1) 노안

2) 백내장

3) 근시

4) 원시

5) 난시

Q ANSWER

문제해설

---------- cA)

0 2 노안은 40대 중반에 근거리 시력장애와 더불 어 시야가 흐려지고 불쾌감을 호소합니다. 특 히 조명이 어둡거나 작은 글자를 볼 때 증상 이 심해지고，보려는 대상이 멀리 떨어질수록 눈이 편하고 잘 보입니다. 시야가 흐릿해진다는 것에서 백내장을 생각할 수 있지만 시야가 흐려지는 것은 노안에서도 역시 중요한 증상입니다. 안과학 11만，p. 299

01. ③ 0 2 . ①

o

o

크

29

망막질환 •

T T T .

---- --------------- R l ~ ~

정점 중요도가 높아지고 % 습니다. 팅뇨병성 Dct막병증, 맹막혈관진%, 않막1박리,

성 등의 와저소^ , 그 대표적인 특진에 CWiH

서 ^ 봐두세요. 2017면 KMLE 문제에는 맹각동DJ)B||소H의 만 저 소 ^을 주고 진1크명을 1 ■는 문제와 4 P 4 박리의 진단을 위던 ^사 를 성택 하는 문7:i n h 출저6 J%습니다. 2019면 KMLE에서는 ᄋ J:저 ~9사 사진을 제시던 내과 문제가 출제되91습니다. 卿 리 지 사진들의 특진을 눈에 잘 발라두는 면이 종을 ^

당뇨망막병증 (Diabetic

으a 면 진

실습니다.

retinopathy)

1. 개요 1) 실 명 의 장 흔한 원인，망막병증의 정도는 당뇨병 유병기간과 밀접한 관계

2) 당뇨병의 초기에 적절한 치료를 밭은 ^ 자에게는 망막병증이 늦게 나타남. 그러나 당뇨병의 정도와

망막병증 정도가 꼭 일치하지는 않음 3) 망막의 미세순환장애로 발생 4) 시력은 망막병증의 정^를 파악하는 지표로 삼을 수 없을 ：중심와에 장애가 없다면 좋은 시력을 유지

/ 중심와에 한정된 경증의 망막병증에서도 시력은 상당히 저하 5) 망막병증(retinopathy)은 신병증에 선행함 6) 망막병증은 신생혈관 유무에 따라 비증식망막 병 ^과 증식망막병증으로 붙릎

2. 비증식당뇨망막병증(Nonproliferative diabetic retinopathy)

미세혈관자루

(microaneurysm)

1) 증상，소견 (1) 초기 소견 : 정맥확장, 미세혈관자루(microaneurysm) (2) 망막출혈(retinal hemorrh吨e) : 점모양，불꽃 모양

를

(3)

:

ᅳ

:

망 국

i

i

F

모세 혈관 폐쇄부위 ᅳ 부근에 면화반，미세혈관자루 많이 발견됨

傘 tS^-tU(cotton-wool patch) ① 솜털모양，경계가 불규칙, 주로 망막 후극부에 발생 ② 망막소동맥의 급성 폐쇄ᅳ 신경섬유층의 허혈경색ᅳ 괴사세 의해 발생 2)

치료 (1) 철저한 당 조절

① 일단 당뇨병 초기에 철저히 당을 조절하면 망막병증의 발생이 지연 © 일단 망막병증이 발생한 후에는 그 진행을 막을 수 없음, 철저한 당 조절로 진행 지연은 71능 (2) 황반부종으로 시력 저하ᅳ광응고술

또는

스테로이드나 항혈관내피세포성장인재anti-VEGF)

유리체 내 수사 (3) 안저 검사

① 망막병증이 없는 당뇨 환자 1년에 1회 ② 심하지 않은 비증식망막병증 환자 6개월에 1회 ③ 심한 경우나 황반 부종이 있는 환자 2 〜4 개월에 1회 ④ 임신 중에는 3개월에 1회(더 자주 검사해야 함)

3. 증식당뇨망막병증(Proliferative diabetic retinopathy)

혈관신생을 보이는 증식당뇨망막병증

범망막광응고술 후 모습

1) 증상, 소견 (1) 혈관신생이 출현하면 이를 증식망막병증이라고 함 (2) 신생혈괄 ：대단히 유약하고 지지하는 조직이 파열되기 쉽고 누출이 많음 (3) 섬유 조직의 증식 동반 (4)

뒤유리체 박리가 생기면 출혈，망막층간분리，견인망막박리，열공망막박리

ᅳ

眷

2020년 대비 PACIFIC KMLE

2)

안 고 卜1 3 1

치료 (1) 범망막광응고술(Panretinal photcxoagulation)

실명을 완전히 막을 수 있는 것은 아니지만 치료하지 않는 경우보다 시력의 심한 소실을 50% 이상 방지하는 효과 (2) 유리체출혈, 견인망막박리 발생 -* 유리체절제술，망막앞막을 제거해주는 수술

4. 당뇨황반부종{Diabetic

macular edema)

당뇨황반부종 안저소 견

당뇨황반부종 빛간섭단층촬영 소견

1) 황반부종 ：이상혈관을 통한 누출로 인해 황반부의 망막이 비후되는 것' 삼출물 동반 2) 비증식，증식 당뇨망막병증 모두에서 올 수 있음 3) 당뇨망막병증으로 인한 시력상실의 중요한 원인 4) 망막중심오목에 가잡■거나 크기가 큰 경우 임상적으로 의미 있는 황반부종ᅳ간섭 단층촬영(optical coherence tomography, OCT >으로 확진 5) 치료 (1) 국소적 누출인 경우ᅳ직접 레이저광응고술 (2) 미만성 누출인 경우ᅳ망막중심오목과 그 주변부를 제외한 황반부 전체에 격자 모양의 레이저

광응고술 시행 안과학 11만, pp. 2 5 0 — 251

c-

당뇨병성 망막병증에 대한 설명으로 옳은 것은?

01

망막질환

1) 면호ᅡ반은 신경섬유층의 허혈경색으로 인 한 고|사에 의해 나타나는 것으로 비증식

1) 면화반은 증식성 망막병증에서 나타난다. 2) 시력은 망막병증의 정도를 파악하는 지표가 된다. 3) 망막병증의 정도는 유병기간과 관계없다. 4) 비증식망막병증과 증식망막병증은 신생혈관 유무에 따라 분류

한다.

성 망막병증의 후기에 나타납니다. 비증식 성망막병증의 초기 소견은 정맥확장과 미 세혈관자루입니다. 2) 시력은 망막병증의 정도를 파악하는 지표 가 될 수 없죠. 왜냐하면 망막병증이 상당 히 진행하더라도 중심오S 침범하지 않으 면 시력을 유지할 수 있고 반대로 망막병 증이 심하지 않아도 중심오卜가 침범되면

5) 임신 중에는 直전되므로 경과관찰이 필요 없다.

시력은 상당히 저하합니다. 3) 망막병증의 정도는 유병기간과 밀접한 관 계가 있습니다. 4) 신생혈관 유무에 따라 비증식과 증식을 구분합니다. 5) 임신 중에는 당뇨망막병증이 더 악화되므 로 3개월마다 안저검사를 실시해야 합니다. 안과학 11만，pp. 25ᄋ〜 251

59세 남자가 수개월에 걸쳐 서서히 진행하는 양안의 시력장애를 호소하

며 내원하였다. 환자는 최근 물을 많이 마시고 많이 먹는데도 체중감소 가 있었다고 하였다. 안저 사진이 [ᅡ음과 같을 때 진단은?

0 2 안저 검사에서 점 또는 불꽃 모양의 출혈이 보이고 미세혈관자루，면화반 등을 관찰할 수 있죠. 그렇지만 신생혈관은 보이지 않죠. 따라 서 비증식당뇨망막병증입니다. 비증식당뇨망 막병증의 소견을 정리해 봅시다. ① 초기 소견 : 정맥확장，미세혈관자루 ② 망막출혈 : 점 모양，불꽃 모양 ③ 면호밴 안과학 11판，pp.250-251

1) 망막분지정맥 폐쇄

2) 녹내장

3) 망막박리

4) 당뇨병성 망막병증

5) 맥락막 위축

暑

2020년 대비 PACIFIC KMLE

안 과

03

문제해설

□

---------------------- cA>

67세 여자가 갑자기 물체가 두 개로 보여서 병원에 왔다. 12년 전부터

0 3 당뇨병으로 경구혈당강제를 복용하고 있으나

당뇨병으로 경구혈당강하제를 복용하고 있었다. 혈압 133/81 mmHg,

상 면화반과 불꽃모양의 출혈이 관찰되지만

맥박 70회/ 분이었다. 왼쪽 눈꺼풀처짐이 있었으나, 양쪽 동공 및 동공빛 반人h는 정상이었다. 그 외의 신경학적 진찰은 정상이었다. 혈액검사 결 고유는 다음과 같았다. 뇌자기공명영상촬영 결과는 정상이었다. 치료는? • 혈액 : 공복 포도당 3 3 0 1 1 1 ^ 당화혈색소 1 3 . 5 % , 크레아티닌 1 . 2 m g / d L • 소변 . 단백질(2+)

제대로 조절이 되지 않는 환자로, 안저검사 신생혈관을 보이지는 않습니다. 따라서 비증 식당뇨망막병증으로 진단할 수 있습니다. 증 식당뇨망막병증은 신생혈관을 보입니다. 비증식당뇨망막병증의 치료는 철저한 당 조절 을 통한 진행 지연이 우선적이며，황반부종 등 의 합병증으로 시력 저하 시 광응고술，스테로 이드나 항혈관내피세포성장인자의 유리체내 주사 등을 시행합니다. 안과학 11판，pp. 2 50 〜 251

• 안저 : 양쪽 눈에서 다수의 면화반과 불꽃모양 출혈 관찰

1) 혈당조절 2) 앤지오텐신전환효소억제제 3) 아스피린 4 )

탄산탈수소효소억제제( c a r b o n i c

a n h y d ra s e

in h ib ito r)

5) 레이저광응고술

□ 68세 여자가 수개월 동안 서서히 시력이 나빠지는 것 같다며 내원하였

다. 이 환자의 안저 사진이다. 가장 가능성이

높

은

진단은?

0 4 사진은 거의 정상에 가까워 보였고 자세히 보 면 작은 미세혈관류가 보이는 정도였습니다. 당뇨망막병증의 초기 안저소견 사진입니다. 1), 2)，5) 수개월 동안 서서히 진행되었으니 중심 망막동맥폐쇄, 시각 신경염, 망막박 3)

리의 가능성은 떨어집니다. 망막 색소 변성은 유전질환으로 초기에는 야맹이 있고 진행된 경우에 심하게 가늘어 진 망막혈관이 관찰되며 관 모양(tubular vision)으로 시야가 좁아지다가 실명하게 됩니다. 안과학 11팓，pp. 25ᄋ〜 251

중심 망막동맥 폐쇄

2) 시각 신경염

망막 색소변성

4)

망막박리

©ANSWER

01.④ 02.④ 03.① 04.④

당뇨

망막증

c

망막질환

Explanation

^

망막혈관질환 망막중심동맥폐쇄(Central

retinal artery occlusion)

- 안과의 초응급상황 - 심장질환，동맥경화，피임약 사용 등이 원인 - 주로 편측성 - ESR 증가 시 giant cell arteritis 의심 1) 증상. 소견 (1) 통증이 없는 급격한 시력장매 (2) 망막 : 창백하고 혼탁，중심오목은 앵— 두밭점★(cherryred spot : 중심오목은 망막의 두께가 얇아서 색소상

피와 맥락막의 붉은색이 비치기 때문) (3) 혈관의 박동이 나타나지 않음，직접대광반사 소실，

망막동맥폐쇄

간접대광반사는 정상 2 ) 치료 : 안과적 초응급ᅳ발병 후 6〜 8시간 내에 혈액 순환을 회복시켜야 함. 아니면 실명

(1) 앞방천자(anterior chamber paracentesis), 안구마사지, 항응고제，혈관확장제(효과는 불확실) (2) 급성인 경우 안동맥으로 혈전용해제 투여

2. 망막정맥폐쇄(Retinal vein occlusion) 攀 않막7gojjnil소H의 우 J 면은 고혈o』, ■ 당뇨병, 동 화

등0』니다. 그래서 기저질A t 치료가 중요해요.

1) 망막중심정맥폐쇄 # 임상0於온과 에후에 따라 허열형 / 비허혈형(75%) (D 허혈형의 증상, 소견

① 시력 저하 심하고 예후가 불량 @ 망막 전반에 걸쳐 출혈과 황반 부종

③ 망막정맥은 심하게 확장되고 구불거림 ④ 다수의 면화반과 심한 유두부종 ⑤ 안저는 유두를 중심으로 방사형으로 붓질한 것 같은

(2)

줄

혈(slapped with a red paint brush)

비허혈형의 증상, 소견 ① 시력 저하 경미하고 예후가 양호 ③ 망막 전반에 걸쳐 출혈과 황반 부종 (3) 경도의 망막정맥 확장，면화반과 유두부종도 경미함

망막중심정맥폐쇄

£■ 2020년 대비 PACIFIC KMLE

안 고 卜

(3) 합병증 : 홍채와 망막에 신생혈관 발생 ᅳ 유리체 출혈，망막색소상피 변성，망막 위축 등으로

인한 시력장애 (4) 치료 : 기저질환의 진단 치료 홍채의 신생혈관 생성을 억제하기 위해 범망막광응고술을 시행 2)

망막분지정맥폐쇄 (1) ^ 상，소견

① 중심정맥폐쇄보다 흔함 ② 귀위쪽 동정맥교차부에서 호발 ③ 폐쇄된 정맥은 확장되고，구불거림 ④ 망막에 출혈，면화반，미세혈관자루，망막부종이 됨 ⑤ 형광싼:저사진 : 모세혈관누출 및 비관류 (2) 합병증 : 황반을 침범한 경우 시력저하, 망막혈관신

생으로 유리체 출혈

망막분지정맥폐쇄

(3) 치료 : 유리체 내 스테로이드 또는 항혈관내피세포성장인자，격자모양광응고술 등 (4) 예후 : 대체로 양호

3. 고혈압 망막병증(H y p e rte n s iv e

re tin o p a th y )

1) 원인 : 본태고혈압(m/c), 이차적 고혈압(만성 사구체신염，임신중독증，갈색세포종 등) 2) 증상 및 소견 (1) 고혈압 초기에는 혈관긴장도의 상승으로 동맥이 전반적으로 가늘어지고，확장기 혈압이 높은

경위l lQ

m

m

H g

이상) 동맥이 부분적으로

7

%

어짐

(2) 지속적으로 혈압이 높은 경우 망막세동맥경화가 나타남ᅳ고혈압의 기간과 정도에 비례하므로

임상적으로 중요한 지침 (3) 망막출혈，점모양의 삼출물 (4) 후극부의 황반별(macular star) : 모세혈관의 심한 손상을 의미，망막부종의 지표

Retina

Flame hemorrhage Cotton wool spots

-■ --— ( 3 0 4 ) ：

0 •回•(!]

74세 남자가 갑자기 발생한 왼쪽 눈의 시력저하로 병원에 왔다. 안구 통

증은 없다고 하였다. 3년 전 심근경색증으로 진단을 받고 치료 중이었 다. 직접빛반人h는 없고 간접빛반人h는 정상이다. 안저사진이다. 진단은?

문제해설 01 안구통증 없이 나타난 시력저하，심근경색 의 과거력，간접빛반사만 정상, 안저사진상 뚜렷한 앵두반점. 모두 망막동맥폐쇄(retinal artery occlusion)를 으ᅵ미하는 소견입니다. 망막동맥폐쇄는 초응급질환으로 빠른 시간 내 에 치료하지 않으면 실명할 수 있습니다. 안고}■학 II1 만，pp. 246〜 249

1) 망막정맥폐쇄

2) 황반부종

3) 망막박리

4) 망막동맥폐쇄

5) 망막정맥주위염

02

______________________________________________________________ I시 « 3 ᅵ니.

68세 여자가 갑자기 눈이 보이지 않는다며 응급실에 내원하였다. 눈 통

없다고 하였다. 이 사람의 안저 소견은 다음과 같다. 진단은?

0 2 전형적인 망막동맥폐쇄를 보여주는 증례로 원 본 그림은 cheny red spoto 3개 나란히 있 는 것이었습니다. 망막 내층에 부종이 생겨 망막은 창백하고 혼 탁해 보이고' 중심 오목은 망막의 두께가 얇 아서 색소상피와 맥락막의 붉은색이 비치기 때문에 앵두반점으로 보입니다. 안고}■학 만，pp. 246〜 249

1) 망막동맥폐쇄

2) 망막정맥폐쇄

3) 유리체출혈

4) 황반원공(Macular

5) 고혈압성 망막병증

©ANSWER

01.④ 02.①

hole)

C 二2020년 대비 PACIFIC KMLE

•

인■ 과■

"醫

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ■

망막박리 (Retinal

해

隱

뻬

호

detachment)

1. 정의 두 개의 망막층^안쪽의 감각신경망막층과 바깥쪽의 색소상피세포층) 사이가 떨어지는 경우

2. 분류 1) 열공망막박리 (rhegmatogenous retinal detachment) : 고도근시가 위험인자，망막 주변의 변성，외상

이 원인이 되어 망막에 열공(구멍} 이 생기고 이 열공을 통해 유리체 변성으로 인하여 액화된 유리 체가 유입되어 망막박리 발생 2) 비열공망막박리

.

(1) 견인망막박리(tractional retinal detachment) : 섬유조직에 의하여 망막이 당겨져 박리가 일어남 (2) 삼출망막박리 (exudative retinal detachment) : 삼출액이 망막증 사이에 고여 박리 발생

3. 증상 1) 전구 증상 ：눈앞이 번쩍거림(굉시증)，먼지 같은 물체가 보임(유리체부유물) 2) 시력장애. 황반이 박리되면 중심시력이 심하게 나빠짐, 변형시증, 색각장애 3) 망막박리는 대개 주변부에서 시작하므로 시야결손도 주변부부터 일어남

위쪽이 박리되면 아궤쪽에，아래쪽이 박리되면 위쪽에 시야결손이 나타남 4) 안저검사 : 망막은 안구 내로 들떠 있고 주름이 잡혀 있으며 회색빛. 색소침착 5) 오래 지속되면 백내장. 눈속출혈，녹내장 합병，안구위축

4. 진단 1) 망막박리는 안저검사를 통해 진단 가능함 2) 직상. 도상검안경검사，골드만삼면경렌즈를 이용한 세극등검사 : 열공 vs 비열공 감별 3) 열공망막박리 : 표면에 주름이 생기고 안구 운동에 따라 망막의 움직임이 관찰됨

비열공망막박리 : 박리를 일으킨 일차병변이 발견됨 삼출망막박리 : 망막하액이 중력에 따라 움직이는 경향을 보임

5. 치료 1)

열공망막박리 (!) 열공 주위의 망막을 접합시켜 버림

ᅳ 공막돌륭술, 유리체절제술，가스망막유착술, 다발 열공인 경우에는 공막두르기를 병행

망막질환

9

열공 주위에 유착을 발생시키기 위해 인공적으로 염증을 일으킴

(2)

— 냉동법, 전기소작법, 광응고술 2)

견인망막박리 : 유리체절제술로 유리체강 내의 견인섬유조직을 제거

3)

삼출망막박리 : 원인질흰을 치료하고 망막하액의 배출을 병행

傘

열공않1각박리는 구명을 대I워준다는 ■개볍으로 1공 막 돌 통 술 ’ 을,

막박리는 유리細에

9 1

는 성유조직이 않

막을 평겨서 상진다는 ■개병으로 이를 없에주는 •유 리 체 절 제 술 ' 을, 그a 고 상출맹막박리는 심출성 액체의 않 막에서의 저류 OH문에 상기는 ^ 으로 '않 막 하 액 의

tJH

출 1을 한다고 생각하 면 어령지 앞습니다. 안고}■학11： 만，pp.258~260

01

문제해설

□

6 7 세

남 자 가

오 른 쪽

눈 의

시

력 저 하 가

의 심 된 다 며

병 원 에

왔

다

.

이 틀

물

보

이

다

가

전

01

0^0

나이 많은 남성 환자가 갑작스러운 시력저 하로 내원하였습니다. 눈앞이 번쩍거리고,

부 터 이

오 른 쪽 지 날 수 록

징 막 이

번 쩍 거 리 고 ，눈 앞 에

오 른 쪽

쳐 져 있 는

눈 으 로 는

것 처 럼

느

1 )

도상검안경검사( i n d i r e c t 압평안압측정 ( a p p l a n a t i o n

3 )

눈부심검人K g l a r e

5 )

안

먼 지

보 인 다 고

껴 진 다 고

2 )

같 은

하 였 다 .

하 였 다 .

체

가

지 금 은

진 단 에

꼭

필

눈 앞 에

요 한

시 간 검 은

검 사 는 ?

먼지 같은 물체가 보이고, 장막이 쳐져있는 느낌이 든다는 것은 모두 망막박리(retinal detachment)에서 나타나는 소견입니다. 망막 박리의 진단을 위해서는 안저검사 혹은 정확 한 원인을 찾기 위해 직상/도상 검안경검人卜 (direct/indirect ophthalmoscopy)7 \필요합

o p h th a lm o s c o p y )

니다.

to n o m e try )

안과■학 11맏，pp. 292~ 294 te s t)

앞방각보개검사( g o n i o s c o p y )

4 )

n

눈 앞 이

자동시야측정 ( a u t o m

a te d

p e rim e try )

02

B

5 8 세

여 자 환 자 가

갑 작 스 런

시 력

소

실

로

병 원 에

왔

다

.

시 야 의

위 쪽 부 터

0 2 주변부에서 중심으로 진행하는 시야결손은 망 막박리의 특징적인 소견입니다.

결 손 이

동 반 되 지

시 작 되 더 니

않

았

다

.

중 심 부 까 지

백내장

5 )

망막박리

©ANSW ER

행

되 었 다 .

눈 의

통

이

헤르페스각막염 급성 결막염

01.

증

진 단 은 ?

1) 급성 녹내장 3 )

진

①02.⑤

나

결 막

충 혈 은

안과학 11퀸:，pp. 292〜 293

2020년 대비 PACIFIC KMLE

안 과

• r..

— _________________________________________

나이관련 황반변성 (Age *

Related Macular Degeneration, ARMD)

노인 실1평의 주요 우 d0』0』니다. 나이 , 인종 , 가족력 , 홈면 등과 관 ^이 91습니다 .

1. 임상소견 및 진단 1) 망막을 포함한 망막색소상피층，브루크막. 맥락막 등에서 다양한 정도의 위축과 변성 雄 않막색소상피층 부위에서 둥근 % 갈색의 드루젠이 관 ^ ^ 니다.

2) 진행되면 맥락막 혈관신생을 동반하는 삼출성 나이관련황반변성이 발생 3) 신생혈관이 생기면 색소상피박리, 장액망막박리, 망막밑 출혈 ᅳ 심한 시력장애 4) 분류 : ① 비삼출성( 건성，위축성，85%) : 변성만 있는 경우

② 삼출성(습성 15%) ：맥락막 혈관신생이 있으면 삼출성，A R M D 시력장애의 대부분 ᅳ 중심시력감소，시력저하，변형시증，새로운 암점의 발생 등이 생김

2)

삼출성 : 시력보존을 위해 레이저 광응고술, 경동공온열요법，광역학요법, 방사선치료，수술 최근에는 신생혈관생성을 억제하는 악tanti-VEGF )을 안구내 주사 안과학 11만，pp. 26ᄋ〜262

망막질환

01 □

문제해설

间ᅵ

[51

75세 남자가 2 개월 전부터 오른쪽 눈이 잘 안보인다며 병원에 왔다. 시

력은 오른쪽 0.1, 왼쪽 0.7 이었다. 오른쪽 눈으로 사람을 보려하면, 얼굴 은 잘 보이지 않고 옷 색깔만 보인다고 하였다. 당뇨병, 고혈압 병력은 없었다. 이 사람의 안저 사진은 다음과 같다. 진단은?

01

나이관련황반변성，age-related macular de­ generation 실제 제시된 사진은 양쪽 눈 人[•진을 제시했으 며 이 사진과 거의 비슷했습니다. 사진 만으 로는 신생혈관 생성의 여부에 대해서는 알기 힘들었으며, ‘양 눈의 황반부에 이상이 있구 나’ 정도를 파악할 수 있을 정도였고 그 정도 가 오른쪽 눈에서 더 심하였습니다. 후천성 황반부 질환 중 나이관련황반변성은 노인 실명의 주요 원인 질환으로 발병 원인은 아직 규명되지 않았지만 노령인구의 증가와 함께 발병률이 높아지는 추세입니다. 다양한 형태의 망막위축과 변성소견을 보이는 비삼출 성, 맥락막혈관신생을 동반하며 심한 시력저 하의 소견을 보이는 삼출성의 두 가지 형태로 분류 할 수 있습니다.

안과학 11판，pp.260-262

시신경 염

2) 백내장

망막박리

4) 녹내장

황반변성

02

13 册 0

76세 남자가 점차 진행하는 양 눈의 시력감소 때문에 병원에 내원하였

다. 안저검사 소견은 다음과 같다. 다음 중 이 질환의 발생 과정에 해당 하지 않는 것을 고르시오.

0 2 나이관련황반변성에 대한 문제입니다. 안저사잔상 황반부의 위축，황백색의 드루젠 침 착을 볼 수 있습니다. 실제 제시된 사진은 이 사진과 거의 비슷했습니다(사실 사진으로는 ‘황반부위가 정상과 달라 보인다. 무언가 이상 이 있다.’ 정도만 알 수 있었습니다). 녹내장등 의 다른 안질횐을 배제하고 연령을 고려했을 때 4나이관련황반변성’을 의심해 볼 수 있 수 있으 면 될 것 같습니다. 드루젠은 망막색소상피 변성을 진행시켜 황반 변성을 가져옵니다(1). 비삼출성은 연령관련 황반변성의 대부분을 차지하며 보통 심한 시 력상실을 유발큰ᅡ지는 않지만 삼출성으로 진행 할 수 있습니다. 삼출성은 망막 밑에 맥락막 신생혈관이 자라는 것으로 색소상피박리(2)， 장액망막박리(3)，망막밑 출혈(5)이 발생하여 심한 시력상실을 일으킵니다. 중심망막동맥

1)

망막 색소상피변성

3) 장액망막 박리 5) 망막밑 출혈

©ANSWER

01.⑤ 02.④

2) 색소상피 박리 4) 중심망막동맥 폐쇄

폐쇄는 연령관련황반변성과 관계 없습니다. 안과학 11판, pp.260~262

녹내장 녹내장은 안과에서 중요던 해 당 문 제 는 ^뇨 병 과 의

특진적면

앵상을

고혈^

중 하나로 국시와 모의고사에서 등 기 ? ; 을

잘 않아두셔야

자 주 등 장 하 는 파 트 0 』니 다 . 2 0 1 9 K M L E 에 서 1 문 제 출 제 되 % 습 니 다 .

주 고 다 른 않 을 유 도 했 지 만 안 입 과 q 찌소■면으로 녹 내 장 을 "y tg d H 내 야 했 습 니 다 . 녹 내 장

할 가거』니다ᅵ

Explanation

녹 내장 (Glaucoma) 傘

녹내장을 의심해야 하는 정우는 다음과 ■ 같 습니다 .

- 0ut°tSoi 21mmHg 이상 - °uK ^ i 상승하지 ?i9J[어도 두 는의 안입太ᅡ가 5mmHg 이상 - 유두 함롤비 (C/D ratio )가 0.6 이상 - 두 는의 c /D ratio 차이가 0.2 이상 - 녹내장 가족력이 있을 때 一 급성 녹내장 증상이 9J〔 i:

1.

정의 시신경의 특징적인 변화와，이에 따른 시야장애가 초래되는 진행성 시신경 질환 傘 R !°ii이 올라가야 던ᅡ다는 1필;은 없습니다 . 특 61 우리나라에서는 정人요0!!0』녹내장 (normal tension glaucoma)이 ᄋ J:

o』이 높은 녹내진보다 오s ia 4HH나 더 않습니다 . 0J° 』은 높은데 해부학적으로 이생이 \ \일: ^ 현니다 .

즉 가77ᅡ운 m 진

0』니다 . 가77卜운칠 보

oy 보이는

아이들이 가77ᅡ운걸 보려고 조 ^을 너부 심하게 해서 생기는

a

면 두 눈은 모이고 (cc>nvergence)，수 73 처1는 두꺼워지고，동공은 작아 7단 니다 .

이매 우크시가 심해서 는을 심하게 모아야만 했면 아이들에게 말생하는 사시가 굴혈조혈내사시이고 (+ 2 .5 디옵 a 기준 ) ，그령ᄀil 는을 人 J 하기I 모을 팡요가 없는 정도의 원시ᄋ그데 는을 심하게 모아서 11알 ^하 는 사시 가 비굴철조혈내사시입니다 . 이면 조절 내사시는 우 j 시 o j^ d j: 착용하면 우크와이 하r 할되니77卜 습니다 . 한 S ，아비사시는 주로 orbital wall fracture 등에서 외0uᅡ근이 뼈 사이에 ^

수

91

정우를 상상하시면

점니다 . 안과학 11판，pp. 322〜337

약시 (Ambly\\

피 부 과

진q p ll 도움이 되 으 로 류 아 E J스 내 과 를 공 부 하 실

문 제 는 아 니 지 만 피 부 증 /^ 이

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피부증상이

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3회•증 ( 소 아 과 )과

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했습니다.

J 感

피부과

费

.4

피부의 구조/피부 질환의 증 상 ................ 329

감염성 질환 ............................................ 377

습진성 피부 질환....................................337

피부 종양 ................................................399

홍반/두드러기..........................................358

탈모증.....................................................407

약물에 의한 질환....................................363

기 타 .................................................... 411

구진인설성 질환..................................... 370

이 V

스

PACIFIC

KMLE

피부의 구조/피부 질환의 증상

0

최근의 경 ^과 다소 거리가 9JI는 파트입니다만，피부과 ^OJ-oil ᄀ i 쳐 용어가 나오으로 이 하 시 는 QI 도움이 되실 -y 0』니다. 혈대로 외우실 필요는 없습니다. 가띤게 임고 이면 용어들이

다고41 ᅵ갈아두시면 종~K[습니다.

Explanation

피부의 구조 피부의 구성 1) 표피(epidermis) 2) 진피(dermis) 3) 피하지방층(subcutanecms tissue) 4) 표피부속기 (epidermal appendage)

2 .. i t 피(Epidermis) 1) 각질형성세포(keratinocyte) (1) 밖에서부터 안으로 각질층(homy layer) — 과립층(granular layer) ᅳ 가시층(유극층，spinous layer) —*• 기저층(basal layer) 4층으로 구성됨

傘

(계진부터 내려오면 '진 투와 시기1라는

기법 Oil는 각 7^ 층과 과명층 사이에 투명층이 존재항

(2) 각질층은 피부의 장벽(barrier) 기능을 담당 2) 멜라닌세포(melanocyte) : 기저층에 존재. 크기，모양, 유형, 분포에 의해 피부색 결정

멜라닌소체를 생성하여 피부색을 결정(멜라닌세포의 수와 피부색은 관계가 없음) 3) 랑게르한스세포(Langerhans cell)(태생기에 골수에서 기원)

항원을 T lymphocyte에 제시(presentation)하는 중요한 항원 제시 세포이며, Birbeck 과립이 존재 4) 부정형세포(indeterminate cell)

랑게르한스세포와는 달리 Birbeck 과립이 존재하지 않음 5) 머켈세포(Merkel cell)

기계적자극 수용체(mechanorecepter)로 신경말단과 시냅스로 접촉하여 Merkel-neurite 복합체 형성

|

c -

2020

년대비PACIFIC

3.

피부과

K M LE

진피 —표피 경계뷔Dermoepidermal

junction)

기저막대(basement membrane zone)는 4가지의 구조로 구성됨 1) 기저세포의 원형질막과 반결합체(hemidesmosome) 2) 투명판(lamina lucida) 3) 치밀판(lamina densa) 4) 섬유성분{fibrous component)

4. 진피(Dermis) 중배엽 기원이며, 다양한 구조물이 존재함 1) 아교질섬유(collagen fiber) : 진피의 주성분. 피부 건조 중량의

차지. 장력(tensile strength) 제공.

대부분 j 형(80〜85%), HI은 10% 정도 2) 탄력섬유{elastic fiber) : 탄력소(elastin)와 미세원섬유 단백질(microfibrillar protein)로 구성 3) 기질(ground substance) : 점액다당류(mucopolysaccharide)가 주성분이며，수분을 함유 4) 혈관(blood vessel) 5) 신경(nerve) : 섬세한 촉각을 전달하는 점막피부말단기(mucocutaneous end organ), 촉각을 전달하는 Meissner소체，압각을 전달하는 Vater-Pacini소체가 존재

5. 표피부속기(Epidermal appendage) 외배엽 기원 1)

털(hair) (1) 손 • 발바닥，점막의 경계부, glans penis를 제외한 모든 부위에 존재 (2)

털

집

( 모

낭

,

hair follicle)은 상피의 재생(reepithelialization)에 관여

(3) 털주기는 생장기(anagen, 약 3년)，퇴행기(catagen, 약 3주), 휴지기(telogen，약 3개월)로 구분 2) 피지샘(sebaceous gland) : 손바닥，발바닥을 제외한 몸 전체에 분포* 피지의 생성은 androgenic steroid

의 영향을 받음. 피지의 생리적 기능은 확실히 밝혀지지 않음 3)

에크린 땀샘(eccrine sweat gland) : 에크린싹(eccrine germ)에서 유래. 귀두부，손발톱，소음순을 제 외한 부위에 분포. 저장액(hypotonic solution)을 생산하여 증발을 통해 체온을 낮추는 기능，열 자극 이외에 정서적 자극에 반응하여 땀 분비 기능에관여

든

30

4)

아포크린 땀샘(apocrine sweat gland) : 털싹(hair germ)에서 유래. 냄새를 내는 기능

5)

손발톱(nail) : 표피에서 유래. 손가락 및 발가락 말단의 보호,물건을 잡는 미세동작을 보조

피 부 의 구 조 /피 부

6. 피하지방층(Subcutaneous

질환의 증상

fat)

1) 중배엽에서 기원한 지방세포로 구성 2) 섬유성 결합조직으로 구성된 중격(septum)에 의해 소엽(lobule)으로 구분됨 3) 중격에는 혈관，림프관，신경이 존재 4) 열차단，충격 흡수，영양 저장소，몸매 유지 기능 의대생을 위한 피부과학 4만, pp.l~15 ；피부과학 6만，pp. 1〜 30

피부 질환에서 나타나는 증상

^

1. 자각 증상(Subjective symptoms) 1) 가려움증{소양감 : pruritus, itching) :

m/c Sx.

(1) 피부를 긁거나 문지르고 싶은 충동을 일으키는 감각 (2) 돌발적 또는 지속적으로 발생하며，대부분의 염증성 피부질환에서 나타남

ᅳ 소양감을 동반하는 전신 질환 당뇨병，담도폐쇄성 질환, 신부전증, 갑상생 질환，월경，폐경 등의 내분비 이상，Hodgkin병，균 상식육종，림프육종，철결핍성빈혈，백혈병 등 2)

통증{pain) (1) 통증을 일으키는 대표적인 질환은 대상포진(herpes zoster) (2) 세균감염, 즉 종기(flimncle)，큰 종기(carbuncle) 및 연조직염(cellulitis)에서 통증이 발생함

3)

감각저하(hypoesthesia) 및 무감각증(anesthesia) 나병(leprosy)의 기본 증상으로서 냉각과 촉각의 소실이 먼저 나타남. 척수공동증(syringomyelia)에 서도 나타날 수 있음

2. 피부 징후(Skin signs) ♦

피부 병면을 oidHdᅡ는 데 기초가 되는 부분입니다ᅵ 원말진과 속말진을 구분해서 알아두세요 .

1)

원발진(primary lesion) : 질환의 조기 병변으로 피부병 진단의 기초가 됨 (1) 반점(macule) : 피부 표면의 융기나 함몰이 없으며，색조의 변화가 존재함. 크기는 1cm 미만 (2) 반(patch) : 반점의 크기가 1cm 이상인 경우 (3) 구진(papule) : 경계가 뚜렷하고 단단한 융기성이며，크기는 지름 1cm 미만 (4) 판(plaque) : 구진이 커지거나 서로 뭉쳐서 형성된 넓고 편평한 병변이며，크기가 1cm 이상 (5) 결절(nodule) : 결절은 구진과 동일한 형태이지만，더 크고 깊으며 진피나 피하지방층과 밀접한

관계가 있고 지속되는 경향이 있음

2020년 대비 PACIFIC KMLE

피부과

(6) 낭(cyst) ：결절의 한 형태로서 내부에 액체나 반 고형 물질이 존재 (7) 종양(tumor) : 다양한 모양과 크기(지름 2cm 이상)이고 잘 움직이거나 고정된 덩어리 (8) 팽진(두드러기, wheal) : 크기가 다양하며，일시적인 부종성의 편평한 융기. 두드러기에서 흔히

관찰됨. 수분 내에 발생하지만 서서히 소실되며，가려움증이 동반 (9) 잔물집(소수포5 vesicle) : 지름 1cm 미만의 맑은 액체를 함유한 물집(수포) (10)

물집(대수포，bulla) : 잔물집보다 큰 지름 1cm 이상의 물집

( I I) 고름물집(농포，pustule) : 농을 포함한 피부의 작은 융기

332

o

Papule

Plaque

Nodule

Cyst

숙 丄 .!」. .

^

gj^m------------------- ---------------- 빼톨발

iiiiiiiiiiMiiiiiiiiiiMiUiiiiiuiniiHiHHriMiUiHiiiiiififtsiUiiiitiiUHiminiiiiiitiiiiiiiiHiiUiiiiiiiiiiiiiiiiiiiitiEifiuuHiiiititiuiHnt C -

Bulla

2)

피부의 구 조 /피 부 질환의 증상

V esicle

속발진(secondary lesion) : 원발진이 진행하여 변'형된 병변 (1) 비늘( 인설，scale) : 건조하거나 습한 각질층의 층상 덩어리이며，겨같이 미세한 비늘은 잔비늘

증{ 비강진，pityriasis), 판상으로 떨어져 나가는 것은 탈락(박탈，exfoliation) (2) 긁은 상처(줄까짐, excoriation) : 표피에 국한된 찰과상이며. 가려움증을 제거하기 위히-여 손톱

으로 긁거나 기타 기계적 외상, 지속적인 마찰 등에 의하여 생기는 작은 선상의 병변 (3 )

열창t 균열，f i s s u r e ) : 피부가 건조해지고 탄력성이 없어져서 표피에 생기는 선상의 틈

(4) 딱지( 가피，crust) : 혈청과 농 및 혈액의 마른 덩어리 (5) 까짐( 미란，erosion) : 농가진이나 포진에서 수포가 터진 후에 표피가 탈락되어 발생하며，흉터가

생기지 ^■음 (6) 궤양(ulcer) : 진피나 피하지방층에 발생한 조직 손상이며, 흉터를 남긴 (7) 흉터(scar) : 진피 혹은 피하지방층의 조직손상 후에 상처 치유과정에서 결합조직으로 대체됨 (8) 위축{atrophy) : 세포나 조직，징-기

또는

신체 일부의 크기가 감소하는 현상. 표피가 위축되면

표피가 얇아지며，진피 및 피하지방층의 위축이 발생하면 피부 함몰이 관찰됨 (9 )

태선호H l i c h e m

f ic a t io n )

: 표피 전체와 진피의 일부가 가죽처럼 두꺼워지는 현상이며，만성단순태

선, 아토피피부염 등의 가려움증이 심한 만성 피부염에서 호발

< 3

V

2020년 대비 PACIFIC KMLE

피부과

Fissure

Scar

Crust

A tropy

Lichenificati ᄋn 의대생을 위한 피부과학 4만, pp. 17〜 21 피부과학 61만，pp.47~ 51

o

o

€

피 부 의 구 조 /피 부

질환의 증 상 r

Explanation

피부 질환의 진단 병력 (History)

2. 신체 검人RPhysical examination) 3. 피부과학적 검사 방법 1) 진단 보조기구를 이용한 피부 검사 (1 )

확대경 검人K m

(2 )

우드등 검사( W

a g n if ic ia t io n )

o o d ’s

la m p

te s t)

①

머

리

백

선

(t in e a

c a p it is )

②

어

루

러

기

(t in e a

v e r s ic o lo r )

③ 홍색음선( e r y t h r a s m

a >

:

황

녹

:

색

황

금

색

: 붉은 산호빛

④ 포르피린증( p o r p h y r i a ) : 소변을 이용한 우드등 검사 시행(산호빛) (3 )

압시경 검사i d i a s c o p y ) : 피부 병변의 표면에 압력을 가하는 검사 ① 홍반，구진 : 일시적으로 붉은 기운이 사라지고，떼면 다시 붉은 기운이 되돌아옴 ② 자색반에 사용할 수 있고 결절 옴에 효과가 있음 의대생을 위한 피부과학 4 만, pp. 1 0 7 - 110；피부과학 B판. pp.513-518

2020년 대비 PACIFIC KMLE

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피부과

________________________________________________________________

D*l트 -H드]

니I 문제해설

-0^0

70세 남자가 온몸이 가려워서 병원에 왔다. 3 개월 전부터 밤이 되면 가

01 노인 남성 환자가 가려움을 주소로 내원하였

려워서 잠을 자기 힘들었다. 4 년 전부터 요양원에 거주하였다. 요양원에

습니다. 같이 살고 있는 다른 사람들도 가려 움을 호소하여 김염성 질환이 의심되는 상황

서 함께 거주하는 다른 사람들도 온몸에서 가려움을 호소한다고 하였다.

입니다. 손목 접히는 부분에 옴의 굴과 함께

몸통과 손목의 피부병터 人 이 다 . 치료제는?

병변이 관칠돠고 몸통 전체에 병변이 퍼져있습 니다. 가려움은 주로 밤에 익화돠는 것도 옴의 특징입니다. 옴의 1차 치료로는 permethrin이 가장 많이 人1용됩니다. 기존 교재에서는 lindane을 사용한다고 되어 있었지만 현재는 신경독성으로 인해 2차 치료 제로 사용됩니다.

의대생을 위한 피부과학 4 판，pp. 107-110 피부과학 61만，pp. 513〜 518

1) 플루코나졸

2) 독사사이클린

3)

4) 알벤다졸

아시클로버 5) 퍼메트린

®

^ 50세 여자는 온몸이 심하게 가렵고 홍반 반점과 구진이 생겨서 내원하

였다. 가려움은 밤에 더 심해진다고 했다. 2 달 전부터 요양병원에 입원 한 아버지를 간호하고 있었다. 손가락 사이에 생긴 구진성 병변에서 시 행한 피부각질도말검사 결고K)|다. 진단은?

1) 옴

2) 몸니감염증

3)

털집진드기증

4) 참진드기 물림

5)

집쥐진드기피부염

©ANSWER

이.⑤

0 2 .0

ᄋ2 주로 밤에 심한 가려움증을 호소하고，손가락 人K이에 가려운 홍반성 구진이 관찰되는 것은 음의 특징입니다. 오염된 의복이나 침구류에 의해 전파될 수 있지만, 드물게 성적 접촉에 의해서도 전파됩니다.

의대생을 위한 피부과학 4만，pp.107-110 피부고f■학6만，p.516

감염성 질환

Explanation

얄은 피 부 진 균 증 - 백선 (Tinea) 1 . 정의 i> 표피의 가장 바깥층( 각질층)이나 손발톱 또는 털에 피부사상균이 감염되어 발생하는 질환 2) 피부사상균 :

2.

Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton

분류 균종과 관계없이 감염된 부위에 따라 분류 1) 머리백선, 백선종창(독창. Kerion celsi) 2) 얼굴백선 3) 몸백선 4) 샅백선(완선) 5)

무좀(족부백선)

6) 손무좀{수부백선) 7) 수염백선(수발백선) 8) 손발■ 톱무좀(조갑백선) 또는 손발톱진균증(onychomycosis)

3.

머리백선(Tinea capitis)

T.tonsurans

M . can/s, T.m entagrophytes 우리나라, 애완 동물과의 접촉，학동기 아동 ,

구미 지역，사람간의 접촉

ectothrix

endothrix

gray patchy ring worm

black dot ring worm

원형, 타원형의 경계가 뚜렷한 회색 또는 홍반성 인설반

두피 전면에 산발적인 작은 탈모반

모발이 빠지거나 쉽게 부러져서 부분적 탈모반

병모는 두피 표면에서 부러짐(black dot) Kerion celsi(백선종창 or 독창 : 숙주의 심한 염증 반응) 압통성 농 양 + 일시적인 광범위 탈모+ 경부 림프절 종창

4.

몸백선(Tinea corporis) / 얼굴백선(Tinea faciale)

M . canis, T.m entagrophytes 애완동물과의 접촉

T.rubrum 환자 자신의 손발무좀，손발톱무좀

홍반성 구 진 ᅳ 중 심 부는 자연 치유되며. 원심상으로 진행 ᅳ 고 리 모양의 경계가 명확한 비늘이 존재하는 반의 형태 (안면백선은 스테로이드 도포에 의해 양상이 변함(장행 백선), DDx. 지루피부염, 접촉피부염)

2020년 대비 PACIFIC KMLE

피부과

5. 살백선(Tinea cruris) T. rubrunim/c) T. mentagrophytes, £ floccusum 환자 자신의 발무좀, 손무좀 및 손발톱무좀으로부터 감염 ᅳ 이러한 부위도 검진 젊은 남자. 양측 crural area에 반월형의 경계가 명확한 판 ᅳ 성 기 . 회음부 확산

6.

발무좀(Tinea

pedis) /

손무좀(Tinea

manus)

T. rubrunim/c) T. mentagrophytes, £ floccusum 직접적인 피부 접촉，수영장 & 목욕탕의 바닥，발수건，신발 등을 통해 전파

성인 남자에 호발，세 가지 임상 양상이 혼합되어 나타나며，세균의 2차 감염으로 염증이 발생함

발가락 사이 비늘，짓무름, 균열 4번째 & 5번째 발가락 사이

Dry squamous type (건조비늘형)

Vesicular type (진물집형)

Interdigital type (지간형)

가려움증이 있는 홍반성 수포 발바닥& 발의 옆부분

광범위한 비늘과 약간의 홍반 발바닥은 치료에 반응하지 않고 만성화

7. 손발톱백선(Tinea unguium), 손발톱진균증{Onychomycosis) T. rubrunim/c) T. mentagrophytes, Candida, y4speApy/A/s(onychomycosis) 손무좀, 발무좀을 오래 앓던 환자에게 발생 원위부 손발톱밑 손발톱진균증(Distal subungual on ychom yco sis) - m /c 손발톱의 말단부 밑의 피부를 감염, 각질 증식 ᅳ손발톱이 백색 또는 황색으로 변함, 두꺼워짐, 쉽게 부스러짐 DDx : 칸디다성 만성 손발톱주위염(칸디다 감염은 손발톱이 두꺼워지거나 쉽게 부스러지지 않음)

8.

수염백선(Tinea

barbae)

성인 남자의 콧수염, 턱수염에 호발 표재형

T. rubrum:f\ 주 원인균

심재형

M. canis, T.mentagrophyter, T. venvcosum

■로

가축으로부터 감염되어 발생)

윤상의 형태, 경계부에 소수포와 구진, 농포가 융합되어 농종과 가피 형성 압박하면 모공으로부터 농이 배출되고 수염은 저절로 빠지거나 쉽게 뽑힘 중심부의 인설

9.

진단 1) M —can* 에 의한 감염인 경우，우드등을 병변에 비추면 황녹색의 형광 관찰됨 2)

직접 도말검사 및 진균 배양검사 : 균일한 굵기와 중격이 있는 균사

ᅳ

優

10.

y ᅳr"

감염성

츠 1) 기본 원칙 (1) 기본은 국소용 항진균제 사용{ m

ic o n a z o le ,

c lo t rim a z o le ,

k e t o c o n a z o le ,

te rb in a fin e

연고 등)

(2) 경구용 항진균제를 반드시 시용해야 하는 경우 : 머리백선，손발톱진균증 ♦ 최근에는 방부종의 치료를 위하여 정구용 헌진균제를 투여하는 정우가 은항

傘 병면이 광벙위하거나 수가 않은 매, 또는 국소적 치료에 저항할 때에

구용 항진균제를 사용

傘 경구용 형진균제로 itraconazole, terbinafine 등을 시■용 2) 특이 사항 (1) 급성염증/2 차감염 동반 시 : 진물부위 습포, 항생제, 스테로이드 치료 이후 항진균제 치료 (2 )

머리백선 : 항진균제 샴푸{ k e t o c o n a z o l e ,

s e le n iu m

s u lfid e )

등을 사용

(3) 백선종창t 독창) : 영구적 탈모를 예방하기 위해 초기에 경구 스테로이드제를 단기간 사용 (4) 수발백선 : 염증성 병변은 스테로이드와 항생제의 병용 투여 개원의를 위한 Common skin disease, 퍼시딱출만사，p. 130 의대생을 위한 피부고!■학4 만，pp.ll5~124; 피부과학 6팝，pp.421~ 43ᄋ

01 획

^ ■

mb

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ᅳ■ ^— ______________________________________________ETHH으

27세 남자가 양쪽 살굴부위에 병터가 있어 병원에 왔다. 가려움이 동반

되었으며，증상은 여름에 악화되고 겨울에 호전되는 편이라고 하였다.

0^0 01

샅백선, Tinea cruris 병터를 보면 살백선임을 쉽게 알 수 있습니 다. T. rubrumOl 가장 흔한 원인이며，대개 환자 자신의 발무좀이나 손무좀 및 손발톱무

검사는?

좀으로부터 감염되어 전파되는 경우가 많습니 다. 젊은 남자에서 흔히 관찰되며 양측 사타 구니에 반월형의 경계가 명확한 판을 형성합 니다. 진단은 직접 도말검人KKOH 검사) 및 진균 배양검사로 합니다. 백선의 진단 방법 중 우 드등을 병변에 비추는 방법이 있는데，이는 머리백선을 일으키는 M. azm'5의 경우에만 해당 된다는 점 구분해서 알아두세요! 의대생을 위한 피부과학 4판，pp. 115-124

1) KOH 검사

2) 압사경검사

3) 우드등검사

4) Tzanck 펴바른검사

5) 면역형광검사

..0(381

C -

2 0 2 0 년 대비 PACIFIC K M L E

피부과

02

문제해설

Bt

35세 남지는 성기 부위의 재발성 피부 병변으로 내원하였다. 진단명은?

0^0

0 2 샅백선의 특징적인 사진입니다. 젊은 남자에 게 호발합니다. 양쪽 人卜타구니에 반월형의 경 계가 명확한 판을 형성하며, 드물게 바깥생식 기나 회음부로 확산될 수 있습니다. 1) 옴은 옴진드기에 의해 매개되는 피부 질환 으로서 손가락 사이, 손목의 인쪽，배꼽주 위，겨드랑이에 특징적으로 분포합니다. 여성의 유두에서도 병변을 발견할 수 있으 며，남성은 성기 및 음낭에서 병변과 가려 운 결절을 발견할 수 있습니다. 환자는 주 로 밤에 심한 가려움증을 호소합니다. 낮 에 가려움증이 나타나지 않는 것이 아니 라 주의력이 다른 곳에 쏠려 있기 때문입 니다. 의대생을 위한 피부과학 4 판，pp. U5〜 124

1) 옴

2) 백선

3) 습진

4) 건선

5) 편평태선

03

B

발바닥이 갈라지고 치료를 해도 재발하는 병변을 주소로 내원한 28세 남자 환자의 병변 사진이다. 이 질환에 대한 설명으로 맞는 것은?

0 3 발무좀{족부백선, tinea pedis) 증례입니다. 1) 4번째와 5번째 발가락 人K〕|에 호발합니다. 2) 최근에는 경구용 항진균제를 투여하는 경 우가 많습니다. 3) 진균이 원인이므로 직접도말검人卜 및 진균 배양검사로 진단합니다. 4) 공동 수영장이나 목욕탕의 바닥, 발수건， 신발 등을 통하여 감염될 수 있습니다. 의대생을 위한 피부과학 4 퀸:, pp.U5〜 124 피부과학 6판，pp. 425〜 426

1) 지간형은 1, 2번 발가락 사이에 가장 흔히 발생한다. 2) 국소 치료제로 완치할 수 있다. 3) 확진을 위해 Gram staining으로 균을 확인한다. 4) 목욕탕，수영장에서 전염되는 일은 거의 없다. 5) 각질 제거만으로는 치료되지 않는다.

감염성 질환

51세 남자는 사진과 같은 코 밑의 피부 병변으로 내원하였다. 병변은 붉

었으며，가려움증이 있었다. 병변은 점차 커졌으며 털이 빠지기도 하였 다. 탈모 부위에 농포가 발생하였고 농이 배출되었다. 이 질환의 치료는?

0 4 Tinea barbae(수발백선, 또는 수염백선)의 증 례입니다. 턱수염이나 콧수염 부위에 국한되어 발생하며 모공성 농포와 결절성 농포로 구성된 만성， 난치성의 진균성 질환입니다. 모발은 쉽게 탈 모되며, 탈모된 모공에서 농이 배출됩니다. 심 상성 모창os. aureusow 의함)과 유사하지만 수발백선은 상순을 침범하지 않고 모발을 뽑 았을 때，통증 없이 쉽게 빠지므로 감별이 가 능합니다. 국시에 나왔던 人卜진은 양측성으로 입술 위 콧수염부위에 샛노란 색의 수많은 pustule이 difflise하게 서로 융힙하는 모양으 로 분포하였습니다. 쉽게 탈모된 점，상순을 침범하지 않은 점 등으로 미루어 보아 S. awr라以에 의한 병변이 아니며, 백선성 모창으 로 보는 것이 더 맞을 것 같습니다. 따라서 항진균제(ketoconazole 크림)를 쓰면 됩니다. 피부과학 6만，p.421

1 )

b e n z o y l

3 )

k e t o c o n a z o le

5 )

a c y c lo v ir

O ANSWER

p e ro x id e

연

겔

크 림

고

01.① 02.② 03.⑤ 04.③

2 )

h y d ro c o rtis o n e

4 )

m u p iro c in

연

고

크 림

2020년 대비 PACIFIC KMLE

•

피부과

Explanation

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

얕은 피부진균증 一어루러기 (전풍, tinea

versicolor)

원인균 1) 피부에 상재하는 진균(Malassezia

효 모 균 )에

의해 발생함

2) 정상인의 피부에 상주하다가 덥고 습윤한 환경(여름}이 되면 비병원성，즉 yeast phase에서 병원성 (mycelial phase>으로 변형되어 병변을 유발함

2. 증상 1) 면비 많은 젊은 사람헤게 많이 생기며 앞가슴，체간의 양측，액와부 등의 털이 많은 부위에 호발 2)

고운 인설을 가지고 있는 갈색의

반점으로나타나며 소양증은

거의 없음

3 )

병변이 오래지속되면 Malassezia 효모균에 의하여 멜라닌 색소 형성이 억제되므로 희끗희끗한 저 색소반이 존재함. 이러한 색조의 변화는 병원을 방문하게 되는 중요한 이유가 됨 #

모 의 고 사 에 서 는

쓰 라 a

고

따 ^다 는

증 상 도

주 어 졌 있 습 니 다 .

3. 진단 1)

우드둘 검사: 황금색(황갈색}의 형광을 나타냄. 임상적으로 뚜렷하지 않은 병변에서도 형광을 발하 므로 병변의 범위와 치료 정도를 파악하는 데 도움이 됨 cf.

2 )

M. canis 감염

: 황녹색 형광

직접 도말 검사(쯔O H smear) : 짧게 분절된 균사와 다양한 크기의 홀씨(포자)가 존재 ᅳ 스파게티와 미트볼 형태

3)

진균 배양

4. 치료 1) 병변이 광범위하지 않으면

주간 국소 V g

그 외에

c lo t rim a z o le ,

k e t o c o n a z o le

k e t o c o n a z o le ,

2 %

s h a m p o o ,

b if o n a z o le

2 .5 %

과 같은 광범위 항진균제 연고를 2

s e le n iu m

s u lfid e

s h a m p o o

를 사용

2) 육안으로 확인되는 것보다 병변이 광범위하게 분포하는 경우가 많으므로 경구용 항진균제를 단기간

복울할. Itraconazole( 1 일 #

경 구 용

형 진 균 제 가

2 0 0 m g )

치 료 라 고

을 1수간 투여

않 고

기 I시 면

평 니 다 .

피부과학 6;만, pp.438~ 440

문제해설

Q 19세 남자가 옆구리에 발생한 반점을 주소로 내원하였다. 병변은 황갈

색의 비늘반이었고，비늘은 벗겨지는 양상이었다. 여름에 심해진다고 하 였다. 몸에서 비늘을 채취하여 KOH 용액 검사를 시행한 결과 짧은 균사

이

어루러기(전풍, pityriasis versicolor) ① 증상 ：땀을 많이 흘리는 젊은 人[람에게 생 기며 앞가슴, 몸통의 양측，겨드랑이에 호 발합니다. 고운 비늘을 가진 갈색의 반점으 로 나타나며, 가려움증은 거의 없습니다.

와 포자가 관찰되었다. 진단은?

병변이 오래 지속되면 저색소반으로 관찰

1) 어루러기

2) 말라쎄지아모낭염

3) 매독진

4) 지루피부염

될 수 있습니다. ② 진단 : 우드등 검사에서 황갈색 형광을 관 찰할 수 있습니다. 직접 도말검사에서 짧 게 분절된 균사와 다양한 크기의 홑씨를

5) 체부백선

관찰할 수 있습니다. ③ 치료 : 국소 항진균제 도포(clotrimazole, ke­ toconazole), 경구 항진균제(itraconazole) 전형적인 임상 양상과 병변의 모양，도말검사 등을 종합하면 진단은 어루러기입니다. 피부과학 6만，pp. 438—440

02

B

—-9——^________________________________________________________________ I쓰J I으 ! 1 3 _

33세 남자의 사진이다. 기슴과 겨드랑이 부위에 존재하는 황갈색의 피

부 병변에 관한 설명 중에서 옳지 않은 것은?

0 2 1) Malassezia 효모균은 정상인의 피부에 상 주하며, 덥고 습윤한 환경이 되면 비병원성 의 yeast phase에서 병원성의 mycelial phase로 변형됩니다. 2) 액와부，앞가슴 등 털이 있는 부위에 호발 합니다. 3) 우드등 검사는 진단에 도움이 됩니다. 4) 광범위 항진균제를 2주간 국소 도포하면 치료됩니다. 육안으로 확인되는 것보다 병 변이 광범위하고, 재발이 흔하므로 경구용 항진균제를 단기간 복용하는 것이 간편합 니다. 5) 소양증은 대개 관찰되지 않습니다. 피부과학 6;만，pp. 438~ 440

1) 여름에 악화되고，겨울에 호전된다. 2) 모낭(털집) 주위에서 시작되는 경우가 많다. 3) 수산화칼륨(KOH) 표본검사에서 많은 포자와 짧은 균사가 함께

발견된다. 4) 국소용 항진균제에 효과가 없다. 5) 갈색 반점과 함께 가려움증을 호소한다.

빠

2020년 대비 PACIFIC KMLE

피부과

03

S Q ：

24세 남자가 가슴과 겨드랑이에 다양한 크기의 황갈색 인설반{scaly

① 횡녹색 형광ᅳ머리백선 can/s 감염) ② 황금색 형광ᅳ전풍(어루러기)

병변 이외에 다른 증상은 없었다. 우드등(Wood's lamp) 검사0)1서 황갈

③ 산호빛 형광ᅳ홍색음선

색의 형광이 관찰되었다. 본 질환의 치료 방법은?

답가지가 항진균제 국소 도포 및 경구 투여라

1) 항히스타민제 경구 투여

2) 항진균제 국소 도포

3) 항바이러스제

4) 항생제 경구 투여

® ANSWER

lo

---------------------- cA)

0 3 우드등 검사의 해석

patch )으로 내원하였다. 매년 여름에 재발하는 양상을 보였으며, 피부

5) 경구 투여, 스테로이드 연고 국소 도포

(386

문제해설

o

ᅳ

01.① 02.⑤ 03.(D

면 더 정확한 답이 될 것 같습니다. 피부과학 &만，pp. 438—440

…顧 麵 …- 圆 €

• ^

그 그

「ᅳ

—

_____________ 세균감 염 질 환 - 고름딱지증(농가5J， Impetigo)

_ 一.

Explanation

1. 정의 1) 주로 여름철에 소아나 영유아의 피부에 호발하는 얕

은 화농성 감염 2) 수포농가진(포도알균농가진, bullous impetigᄋ)과 비

수포농가진(접촉전염농가진，impetigo contagiosa)의 두 가지 형태로 구분

2. 원인 1) 수포농가진 : S. aureus 2) 접족전염농가진 : S. atxret/y 나 Group A ^-hem olytic streptococcus 의 단독 또는 혼합 감염

3. 증상 1) 초기에는 직-은 반점 또는 잔물집으로 시작ᅳ농포 ( 고름물집) 또는 물집 ᅳ수포가 터진 후에 장액

성 분비물ᅳ마른 후에 황갈색 딱지 형성(설탕물이 말라붙은 형태와 유사함) 2) 학령기 이전의 소아에 호발하고，신생아는 물집 모양의 병변을 보이는 경우가 많음

전염력이 매우 높으므로 형제나 친구에게 쉽게 전염됨 3) 손발바닥을 제외한 팔，다리, 얼굴，몸통 어디에나 발생하고，가려운 증상이 있어서 자주 긁게 됨. 이

때문에 신체 여러 부위로 전염되어 새로운 병소가 발생하는 경우가 많음 4) 심하면 전신 쇠약, 고열，설사 등이 나타날 수 있고，드물게 패혈증，폐렴, 뇌막염 등으로 사망할

수 있음. 특히 회농성 사슴알균(&reptococci« pyogenes)0]} 의한 농가진은 급성 사구체신염을 일으키 는 경우가 흔하므로 주의를 요함

4. 진단 병소에서 분비물이나 고름을 채취하여 그람 염색으로 균을 발견하거나 세균 배양을 시행함

5. 치료 1) 병소를 깨끗이 씻고 소독하며 가피를 제거하고 항생제 연 ^를 국소 도포함

2) 병소가 많고 확산되면 반드시 항생제를 경구 투여함 3) 전염력이 매우 강하므로 유치원 등에 가지 않도록 교육하고, 환아의 옷이나 수건 등을 분리 소독 의대생을 위한 피부과학 4:만，pp.127〜 128; 피부과학 6;만, pp.360—362

^

2020년 대비 PACIFIC KMLE

•

피부과 —포

Explanation ____________________________________________________________________________ m

세 균 감 염 질 환 -얕 은 농쏘모낭염 (Superficial

pustular folliculitis)

1 . 정의 털구멍에 얇은 농포가 존재하는 모낭염

2. 증상 1) 황백색의 반구형 농포가 털구멍에 일치하여 군집성으로 발생하고 쉽게 터짐 2) 딱지가 형성되지만 흉터를 남기지 않고 치유됨 3) 두피나 팔다리에 호발하지만 입주위에도 발생힘4) 긁거나 상처가 났을 때，강력한 부신피질호르몬 연고를 장기간 도포한 부위에 호발함

3. 원인 S. aureus

4. 진단 임상 증상으로 진단이 71능하고，고름의 Gram 염색이나 세균배양 검시를 시행함

5. 치료 환부를 깨끗이 씻고 소독한 후에 항생제 연고를 도포 의대생을 위한 피부과학 4판，p. 129；피부과학 6맏，pp.359~360

(388

Q . .： 7세 남아가 5 일 전부터 피부가 가렵다며 병원에 왔다. 2 일 전부터 긁은

자리에 사진과 같은 병터가 생겼다. 아파 보이지는 않고 체온 36.50C 이 다. 진단은?

八 01 고름딱지증은 물집이 터진 후 중심부에는 딱 지가 앉고 가장자리에는 고름이나 물집이 테 를 두른 듯 남아있는 특징적인 모습을 보입니 다. 자주 긁게 되어 신체 여러 부위로 전염됩 니다. 보통 고름딱지증은 전신증상은 없지만 심하면 고열，설사, 전신쇠약이 나타날 수 있 습니다. 의대생을 위한 피부과학 4판，pp. 127-128

1)

건선

2) 수두

3)

고름딱지증

4) 아토피피부염

5)

알레르기접촉피부염

02■—

E 回B ᅵ

뺨과 코 주변에 피부 병변이 생긴 1세 소아의 사진이다. 이 질환에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?

0 2 농가진에 대한 문제입니다. 1) 항생제 연고를 국소 도포해야 하며，스테 로이드 연고는 도움이 되지 않습니다. 의대생을 위한 피부과학 4판，pp.127〜 129 피부고1■학6맏，pp. 36ᄋ〜 362

1) 스테로이드 연고가 도움이 된다. 2) 엉덩이, 겨드랑이，얼굴에 잘 생긴다. 3) 학령기 이전의 소아에서 호발한다. 4) 여름철에 흔하다. 5) staphylococcus, Group A /^-hemolytic streptococcus7\ 원인균이다.

2020년 대비 PACIFIC KMl_E

피부과

03

□

5세 남아가 다리，배, 성기 부위에 사진과 같은 피부 병변으로 내원하였

다. 다리뿐 아니라 얼굴과 팔 부위에도 유사한 병변이 존재하였다. 이 질 환의 치료 방법으로 옳은 것은?

1)

항생제 경구 투여

2) 자연 치유되므로 관찰

3)

스테로이드 연고 도포

4) 항바이러스제 투여

5)

항히스타민 경구 투여

0 3 병소가 확산되면 반드시 항생제를 경구 투여 합니다. 의대생을 위한 피부과학 4:만, pp. 127-129 피부과학 6판, p. 362

r--04 4세 소아가 팔과 다리에 수포와 딱지가 발생하여 내원하였다. 환아와 같

이 놀았던 친구의 얼굴에도 동일한 병변이 관찰되었다. 치료는?

상처 부위 소독

2) 해당 곤충 박멸

항히스타민제 스테로이드 연고

4) 항생제

0 4 농가진은 S. aureus, Group A streptococcus

에 의한 얕은 호ᅵ농성 감염 질환으로 어린 소아 에게 호발합니다. 병변은 팔, 다리, 얼굴，몸통 어디에나 발생합니다. 처음에는 작은 반점 또 는 잔물잡으로 시작되어，농포 또는 물잡으로 변하고 물집이 터지면 장액성 분비물이 나오 고 마르면 황갈색 딱지를 형성합니다(설탕물 말라붙은 모양; 특징적 소견). 전염력이 매우 강해서 형제나 가까운 친구 人[이에 쉽게 전염 됩니다. 치료는 병변을 깨끗이 씻고 딱지를 제거하고, 항생제 연고를 국소도포 합니다. 병변이 확산 도ᅵ면 반드시 항생제를 투여합니다. 의대생을 위한 피부과학 4판，pp. 127-129 피부과학 6만，p. 362

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(390

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O

01.③ 02.① 03.® 04.®

감염성 질환

•

^1

Explanation

---------------------------------------------------------------------------------------------

서!균감염질환- 포도알균열辦I부증早^Staphylococcal

scalded skin syndrome)

1. 정의

Staphylococcus aureus 감염에

의하며，외독소(exotoxin)가 표피 상부를 종이같이 탈락시키는 질환

2. 증상 1) 신생아나 소아에서 호발 2) 결막염，중이염, 코인두염 등이 선행함. 얼굴，굴곡부，체간에 홍반이 발생하며，통증이 동반됨 3) 약 24〜48시간 후에 축 천질 물집이 발생하고, 피부가 종이처럼 벗겨짐

3. 치료 신생아에게 치명적일 수 있음. 2도 호]'상에 준하여 수분 및 전해질을 투여하고, nafcillin, cloxacillin, eiythromycin 을 전신 투여함 피부과학 6 판, pp. 364- 3 6 7

•

________ 세균감염질환 - 피부결핵 (Tuberculosis

Explanation

of the skin)

1. 정의 결핵균(M;vcoi>flcf