Taschenwissen Pflege: Schnell - sicher - praxisnah 9783437183461

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Haupttitel
Inhaltsverzeichnis
Impressum
Hinweis
Abkürzungen
Abbildungsnachweis
1. Notfall
2. Absaugen
3. Arzneimittel
4. Atemstimulierende Einreibung (ASE)
5. Ausscheidungen
6. Bilanz (Verhältnis von Ein- und Ausfuhr)
7. Blutzucker
8. Coronavirus (COVID-19)
9. Dauerkatheter
10. EKG-Monitoring
11. Ernährungszustand (EZ)
12. Haut
13. Hygiene
14. Infusionen
15. Injektionen
16. Insulin
17. Magensonde
18. PEG
19. Positionierung
20. Prä- und postoperative Maßnahmen
21. Prophylaxen
22. Sauerstoffgabe
23. Schmerzen
24. Stoma
25. Transfusionen
26. Verbandswechsel
27. Vitalzeichen
28. Wunddrainagen
29. Zentralvenöse Zugänge
30. Praxisrelevante Umrechnungen

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Taschenwissen Pflege 3. AUFLAGE

Inhaltsverzeichnis Cover Haupttitel Impressum Hinweis Abkürzungen Abbildungsnachweis 1. Notfall 2. Absaugen 3. Arzneimittel 4. Atemstimulierende Einreibung (ASE) 5. Ausscheidungen

6. Bilanz (Verhältnis von Ein- und Ausfuhr) 7. Blutzucker 8. Coronavirus (COVID-19) 9. Dauerkatheter 10. EKG-Monitoring 11. Ernährungszustand (EZ) 12. Haut 13. Hygiene 14. Infusionen 15. Injektionen 16. Insulin 17. Magensonde 18. PEG 19. Positionierung

20. Prä- und postoperative Maßnahmen 21. Prophylaxen 22. Sauerstoffgabe 23. Schmerzen 24. Stoma 25. Transfusionen 26. Verbandswechsel 27. Vitalzeichen 28. Wunddrainagen 29. Zentralvenöse Zugänge 30. Praxisrelevante Umrechnungen

Impressum Elsevier GmbH, Hackerbrücke 6, 80335 München, Deutschland Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an [email protected] ISBN: 978-3-437-25462-8 eISBN: 978-3-437-18346-1 Alle Rechte vorbehalten 3. Auflage 2021 © Elsevier GmbH, Deutschland Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die medizinischen Wissenschaften unterliegen einem sehr schnellen Wissenszuwachs. Der stetige Wandel von Methoden, Wirkstoffen und Erkenntnissen ist allen an diesem Werk Beteiligten bewusst. Sowohl der Verlag als auch die Autorinnen und Autoren und alle, die an der Entstehung dieses Werkes beteiligt waren, haben große Sorgfalt darauf verwandt, dass die Angaben zu Methoden, Anweisungen, Produkten, Anwendungen oder Konzepten dem aktuellen Wissenstand zum Zeitpunkt der Fertigstellung des Werkes entsprechen. Der Verlag kann jedoch keine Gewähr für Angaben zu Dosierung und Applikationsformen übernehmen. Es sollte stets eine unabhängige und sorgfältige Überprüfung von Diagnosen und Arzneimitteldosierungen sowie möglicher Kontraindikationen erfolgen. Jede Dosierung oder Applikation liegt in der Verantwortung der Anwenderin oder des Anwenders. Die Elsevier GmbH, die Autorinnen und Autoren und alle, die an der Entstehung

des Werkes mitgewirkt haben, können keinerlei Haftung in Bezug auf jegliche Verletzung und/oder Schäden an Personen oder Eigentum, im Rahmen von Produkthaftung, Fahrlässigkeit oder anderweitig übernehmen. Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden in der Regel besonders kenntlich gemacht (®). Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://www.dnb.de/ abrufbar. 21 22 23 24 25  5 4 3 2 1 Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachweis Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. In ihren Veröffentlichungen verfolgt die Elsevier GmbH das Ziel, genderneutrale Formulierungen für Personengruppen zu verwenden. Um jedoch den Textfluss nicht zu stören sowie die gestalterische Freiheit nicht einzuschränken, wurden bisweilen Kompromisse eingegangen. Selbstverständlich sind immer alle Geschlechter gemeint. Planung: Martina Lauster, München

Redaktion: Katharina Frank, München Projektmanagement und Herstellung: Christine Kosel, München Satz: abavo GmbH, Buchloe Druck und Bindung: Dimograf Sp. z. o. o, Bielsko-Biała/Polen Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm Titelabbildungen: Uhr: © SpieszDesign, Neu-Ulm; übrige Icons © Colourbox.com Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de

Hinweis Die Informationen auf den Karten sind bewusst knappgehalten. Deshalb ist bei allen Pflegehandlungen zusätzlich folgendes zu beachten: • Beachten Sie die Regeln der Hygiene (Kap. 13). • Informieren Sie den Patienten vor einer Tätigkeit über alle geplanten Handlungen. Gehen Sie dabei auf ihn ein und geben Sie ihm die Möglichkeit, Rückfragen zu stellen. • Erkundigen Sie sich nach Beendigung einer Pflegehandlung nach dem Befinden des Patienten. Sorgen Sie für eine angenehme Lage und platzieren Sie alle wichtigen Dinge (Patientenglocke, Telefon, Getränke) so, dass sie für ihn erreichbar sind. • Dokumentieren Sie alle Pflegehandlungen und Beobachtungen zeitnah und konkret.

Abkürzungen

AO

Arztanordnung

BB

Blutbild

BGA

Blutgasanalyse

BZ

Blutzucker

Ch

Charriere (1 Ch ≙ ⅓ mm)

CO

2

CRP

C-reaktives Protein

DK

Dauerkatheter

EKG

Elektrokardiogramm

Erw.

Erwachsene(r)

FG

Frühgeborenes

ICR

Interkostalraum (Zwischenrippenraum)

IE

Internationale Einheit

KG

Körpergewicht

Lj.

Lebensjahr

NaCl

Natriumchlorid

NG

Neugeborenes

O

2

PEG

Perkutane endoskopische Gastrostomie

Rh

Rhesusfaktor

RR

Blutdruck (Riva-Rocci)

Kohlendioxid

Sauerstoff

Tbl.

Tablette(n)

Trpf.

Tropfen

VW

Verbandswechsel

ZVD

zentraler Venendruck

ZVK

zentraler Venenkatheter

Abbildungsnachweis A400

Reihe Pflege konkret, Elsevier Urban & Fischer, München

L138

Martha Kosthorst, Borken

L157

Susanne Adler, Lübeck

L190

Gerda Raichle, Ulm

L234

Helmut Holtermann, Dannenberg

L264

Claudia Flüss, München

M291

Kerstin Protz, Hamburg

V492

abavo GmbH, Buchloe

1: Notfall Basismaßnahmen • Person laut ansprechen, leicht an Schulter schütteln • Reagiert Person nicht auf Ansprache, Hilfe rufen • Atmung überprüfen, Atemwege freimachen (Kopf überstrecken, Kinn anheben) und Esmarch-Handgriff anwenden, um Mundhöhle auf Fremdkörper zu untersuchen und ggf. zu entfernen – Sehen: Atembewegungen (Brustkorb hebt und senkt sich) – Hören: Atemgeräusche – Spüren: Luftstrom • Atmung vorhanden: Stabile Seitenlage • Atmung nicht vorhanden: Reanimation

Vorsicht Auch im Notfall auf Eigenschutz achten und Handschuhe anziehen!

Abb. 1.1  Freimachen der Atemwege a) durch Überstrecken des Kopfs und Angeben des Kinns und b) mithilfe des Esmarch-Handgriffs. 

[L264]

Stabile Seitenlage

Abb. 1.2  Positionieren einer Person in stabiler Seitenlage. 

[L190]

Reanimationsalgorithmus

Abb. 1.3  Innerklinische Reanimation. *ABCDESchema, A = Airway: Atemweg und Halswirbelsäulen-Immobilisierung, B = Breathing: Beatmung bzw. Spontanatmung, C = Circulation: Kreislauf- und Blutungskontrolle, D = Disability: neurologisches Defizit (Bewusstseinszustand), E = Exposure: Exploration/Examination (Untersuchung). 

[L157]

Herzdruckmassage

Abb. 1.4  Herzdruckmassage. 

[L190]

Reanimation bei Kindern • Bei Feststellen des Atemstillstands Kind sofort 5x beatmen • Anschließend auf Lebenszeichen überprüfen (Spontanbewegungen, Husten, normale Atmung) • Kein Lebenszeichen erfordert sofortige Herzdruckmassage • Druckpunkt untere Hälfte des Brustbeins • Verhältnis Herzdruckmassage zu Beatmung 15:2

Notfallmedikamente

Mögliche Notfallsituationen

2: Absaugen Materialien • 1 Absauggerät mit Auffanggefäß • 1 Absaugschlauch • 1 Zwischenstück mit Fingertipp • 1–2 Absaugkatheter – Erw. oral: ca. 12–16 Ch; nasal: ca. 10–14 Ch – Kind nasal: ca. 6–12 Ch • 1 Spüllösung (Aqua dest.) • 1 steriler Handschuh (durchführende Hand) • 1 unsteriler Handschuh (Selbstschutz) • 1 Gleitmittel, z. B. Xylocain®-Gel • Ggf. Mundschutz, Schutzkleidung

Durchführung: Orales und nasales Absaugen • Patienteninformation; Kinder altersgemäß informieren, aber nichts beschönigenw • Evtl. Patienten zur Sekretlösung inhalieren lassen • Streng aseptisches Vorgehen • Oberkörperhochlagerung oder Seitenlage • Gleitmittel in Nasenloch und auf Katheter • Sogstärke einstellen (FG/NG: 0,2 bar; Kleinkind/Jugendl./Erw.: max. 0,4 bar) • Katheter (bleibt in Hülle) auf Zwischenstück stecken • Handschuhe an, Katheter aus Hülle nehmen, steril anfassen • Katheter einführen: atraumatischer mit Sog, Standardkatheter ohne Sog; zurückziehen mit Sog • Puls? Atmung? Hautfarbe? Monitoring: Pulsoximeter laut stellen

• Sekret: Menge? Konsistenz? Farbe? • Entsorgen: sterilen Handschuh über Katheter stülpen • Absaugschlauch durchspülen

Tipp • So wenig wie mögl., so viel wie nötig • Katheter einführen, wenn Pat. einatmet, nicht beim Schluckakt • Bei Magensonde: Sonde unter Magenniveau

Tab. 2.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen beim Absaugen. Komplikation

Präventivmaßnahmen Sofortmaßnahmen

Katheter vorsichtig einführen

Notfall! Vorgang sofort abbrechen, Notfallmanagement: Arztinfo, ggf. Atropingabe durch Arzt Kap. 1

O2-Mangel, Zyanose

Nicht länger als 15 Sek. absaugen

Vorgang sofort abbrechen; Arzt informieren; nach AO O2-Gabe Kap. 22

Verletzungen Schleimhaut

Vorsichtige Handhabung des Absaugkatheters, Kathetergröße anpassen, Sog kontrollieren, Gleitmittel benutzen

Vorgang sofort abbrechen, Arzt informieren

Erbrechen → Aspirationsgefahr

Vor Essen absaugen

Vorgang sofort abbrechen, stabile Seitenlage Kap. 1 oder Oberkörperhochlage, Pat. nicht alleine lassen

Infektionen Atemwege

Aseptische Arbeitsweise; Mund-/Nasenpflege vor Absaugen

Arzt informieren, Temperaturkontrolle, Antibiose nach AO

Vagusreizung → Bradykardie, Herzrhythmusstörungen

3: Arzneimittel

Tab. 3.1

Applikationsformen und Wirkungseintritt.

Applikationsform Definition

Wirkungseintritt

Subkutan (s. c.)

Unter die Haut (Unterhautfettgewebe) durch Injektion

20–30 Min.

Kutan

Auf die Haut (z. B. Salben, Cremes), lokal

Stunden, Teilwirkung wie Kühlung sofort

Intrakutan (i. c.)

In die Haut (Lederhaut) (durch Injektion)

Minuten bis Stunden

Intraarteriell (i.  a.)

In die Arterie (durch Injektion)

Sekunden

Intravenös (i. v.)

In die Vene (durch Injektion)

Sekunden

Intrakardial

Ins Herz (durch Injektion)

Sekunden

Intrathekal

In den Liquorraum innerhalb der Dura mater (durch Injektion)

Sekunden

Intramuskulär (i. m.)

In den Muskel (durch Injektion)

15–20 Min.

Oral/per os

Über, durch den Mund (z. B. Tbl., Kapseln, Tropfen, Saft)

20–30 Min. (Tbl./Kapseln), 5–10 Min. (Tropfen), 10– 15 Min. (Saft)

Applikationsform Definition

Wirkungseintritt

Sublingual

Unter die Zunge (z. B. Sublingualspray, Zerbeißkapseln)

Sekunden

Pulmonal

In tiefere Atemwege (z. B. Inhalate, Bronchialspray)

Sekunden

Rektal

In Mastdarm (Rektum), z. B. Zäpfchen, medikamentöser Einlauf

10–15 Min.

„6-R-Regel“ • Richtiger Patient • Richtiges Arzneimittel • Richtige Dosierung und Konzentration • Richtige Applikationsart • Richtiger Zeitpunkt • Richtige Dokumentation

Lagerung und Umgang mit Arzneimitteln • Arzneimittel alphabetisch oder nach Arzneigruppen anordnen • In Originalverpackung • Aufbewahrung an trockenem, sicheren, ggf. abschließbaren Ort • Betäubungsmittel (BTM) an separatem Ort lagern, verschließen (BTM-Schlüssel Schichtleitung), Zu- und

Abgänge von Medikamenten in BTM-Buch dokumentieren • Lagerung meist bei Zimmertemperatur (siehe Beipackzettel) • Im Kühlschrank lagern: – Impfstoffe – Zytostatika – Eiweißpräparate – Antibiotika, z. B. Unacidsaft • Lichtempfindliche Arzneimittel geschützt lagern • Lagerung Insulin Kap. 16 • Nach Öffnung Datum und ggf. Zusatzstoffe notieren • Kontrolle von: Verfallsdatum, Trübung, Verfärbung, Bodensatz, Ausflockung, Geruchsveränderungen und allgemeiner (steriler) Verpackung der Arzneimittel

4: Atemstimulierende Einreibung (ASE) Vorbereitung • Mind. 15 Min. Zeit einplanen, Zeitpunkt sinnvoll wählen • Störungen vermeiden • Pflegekraft hat warme Hände; trägt keine Handschuhe, Ringe, Uhr • Bodylotion oder Öl einsetzen • Position wählen, in der ASE entspannt durchgeführt werden kann Durchführung • Kreisende Bewegungen mit geschlossener Hand • Beginn im Nacken, von oben nach unten • Verhältnis Ein- Ausatmung 1:2: Bewegung entlang Wirbelsäule doppelt so lange • Einreibungszyklus 5–8 mal wiederholen • Patienten beobachten • Ende der ASE: Rücken seitlich der Wirbelsäule mit Druck mehrmals ausstreichen • Ruhephase von 30 Min. einhalten

Tipp Bei Beendigung eines Einreibungszyklus erst eine Hand nach oben neben Wirbelsäule legen, anschließend andere Hand, um den Patientenkontakt nicht zu verlieren.

Abb. 4.1  Durchführung der ASE.a) Die Hände streichen während der Ausatmung mit einem deutlichen Druck an der Wirbelsäule entlang nach untenb) Die Hände fahren während der Einatmung mit einem geringen Druck in einem kreisförmigen Bogen nach außen und zur Wirbelsäule zurückc) Die Kreise werden immer ein Stück weiter steißwärts ausgeführt, bis sie oberhalb des Beckens angekommen sind. Dann beginnen die kreisenden Bewegungen wieder oben seitlich an der Wirbelsäule. 

[L264]

5: Ausscheidungen Erbrechen

Urin

Physiologische Werte • Urinmenge abhängig von Trinkmenge – Säugling: 15–30 ml/Entleerung; insg. ca. 4 ml/kg KG/Std. – Kleinkind: 40–100 ml/Entleerung – Erw.: 200–400 ml/Entleerung; insg. 500–2 000 ml/24 Std. • Urinfarbe: hell- bis dunkelgelb • Miktion: schmerzlos, im Strahl Pathologische Beobachtungen

Stuhlgang Physiologische Werte

• Stuhlhäufigkeit abhängig von Ernährung und Bewegung: – Säugling: mehrmals tgl., auch Pause von einigen Tagen mögl. – Erw.: 1–2-mal tgl. bis 3–4-mal wöchentl. • Stuhlkonsistenz: weiche bis feste, homogene Masse • Stuhlfarbe: hell- bis dunkelbraun Pathologische Beobachtungen

Sputum

Schweiß

Tab. 5.5 Beobachtungen der Schweißsekretion und mögliche Ursachen. Beobachtung

Mögliche Ursachen

Maßnahmen

Kalter, klebriger Schweiß

Hypoglykämie, Ohnmacht, Schock, schneller (kritischer) Fieberabfall

Arzt informieren; BZKontrolle; RR, Puls messen; Pat. nicht alleine aufstehen lassen; ggf. Beine hoch lagern

Warmer, großperliger Schweiß

Langsamer Fieberabfall, körperliche Betätigung

Arzt informieren; Temp. messen

6: Bilanz (Verhältnis von Einund Ausfuhr) Einfuhr • Flüssigkeiten (oral bzw. über PEG/Magensonde) • Infusionen (auch Kurzinfusionen) und Transfusionen

Ausfuhr • Urin • Diarrhö • Erbrechen • Starkes Schwitzen • Blutungen, viel Wundsekret • Abfluss über Sonden und Drainagen • Punktate, z. B. Aszitespunktion

Durchführung • Dokumentationsformular • Dauer: meist 24 Std., ggf. Zwischenbilanzen • Beginn: Pat. urinieren lassen/DK-Beutel entleeren, Urin nicht berechnen • Ende: Pat. urinieren lassen/DK-Beutel entleeren, Urin berechnen • Bei Kindern: Windel wiegen, vor und nach Stillen wiegen

• Gesamtbilanz = Einfuhr – Ausfuhr, dokumentieren, ggf. Arztinfo

Tipp • Auf einheitliche Schreibweise und hausinternen Standard achten • Angehörige informieren, die von ihnen verabreichten Getränke zu dokumentieren • Getränke auf Formular dokumentierten, die dem Pat. angeboten werden • Getränke „abschreiben“ bzw. abhaken, wenn Pat. diese getrunken hat • Bei Ausscheidungen, die „ins Bett gehen“ Menge abschätzen oder wiegen • Bilanz kann nach AO durch tgl. Wiegen ersetzt werden

Bilanzierungswerte Physiologische Werte Ausgeglichene Bilanz: Einfuhr ≙ Ausfuhr (bzw. Einfuhr um 200–400  ml > Ausfuhr) Pathologische Beobachtungen

Tab. 6.1 Pathologische Bilanzwerte und mögliche Ursachen. Beobachtung

Mögliche Ursachen Maßnahmen

Positive (Plus-)Bilanz: Einfuhr > Ausfuhr

Niereninsuffizienz, Nierenversagen

Arzt informieren; Diuretikagabe nach AO

Negative (Minus-)Bilanz: Einfuhr < Ausfuhr

Diuretikagabe, starkes Erbrechen, Diarrhö

Arzt informieren; auf ausreichende Trinkmenge achten

Volumenangaben zur Bilanzierung Vorsicht! Mengenangaben können variieren! Thermoskanne

≈ 1 000 ml

Tee-/Kaffeekännchen

≈ 300 ml

Tee-/Kaffeetasse

≈ 250 ml

Schnabelbecher/Glas

≈ 200 ml

Suppe

≈ 300 ml

7: Blutzucker Umrechnung ältere Einheit/SI-Einheit 1 mmol/l ≙ 18,0182 mg/dl 1 mg/dl ≙ 1/18,0182 mmol/l

Physiologische und pathologische Werte

Hypoglykämie/hypoglykämischer Schock • BZ < 40–50 mg/dl (< 2,2–2,8 mmol/l) • Symptome: rascher Beginn mit Zittern, Unruhe, Kaltschweißigkeit, Herzklopfen, neurologische Ausfälle (Hemiparese), psychische Veränderungen, Bewusstlosigkeit, im Extremfall: Atem- und Kreislaufregulationsstörungen • Handlungsanweisung: Arzt informieren, BZ messen • Therapie: Glukosegabe

Vorsicht Hauptsymptome nächtlicher Hypoglykämien sind unruhiger Schlaf, Schwitzen, verändertes Atemgeräusch und morgendliche

Kopfschmerzen. Typische Situation: Nachtdienst findet Patient blass und kaltschweißig im Bett vor. Hyperglykämie/diabetisches Koma • BZ = 300–700 mg/dl (16,5–38,5 mmol/l) • Symptome: langsamer Beginn mit Polyurie, Durst, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinseintrübung, Tachykardie, RR ↓, vertiefter Atmung • Handlungsanweisung: Arzt informieren, BZ messen • Therapie: Insulingabe Kap. 16

Vorsicht Bei Bewusstlosigkeit unklarer Ursache immer BZ messen! Stets von Hypoglykämie ausgehen. Ohne aktuellen BZ-Wert nie Insulin, sondern Glukose geben und Wirkung abwarten. Grundbausteine der Diabetestherapie

Abb. 7.1  Grundbausteine der Diabetestherapie. 

[L190]

8: Coronavirus (COVID-19) Inkubation und Übertragung • Inkubationszeit: bis zu 14 Tage • Übertragung: hauptsächlich über Tröpfcheninfektion, auch über Aerosole, Schmierinfektion

Vorsicht Zur Reduzierung der weiteren Ausbreitung ist im öffentlichen Leben neben den Kontaktbeschränkungen das Einhalten der AHAL-Formel erforderlich: • Abstand: mindestens 1,5 Meter zu anderen Personen • Hygiene beachten: Husten/Niesen in die Armbeuge bzw. Taschentuch, regelmäßiges Waschen bzw. Desinfizieren der Hände • Alltagsmaske (Mund-Nasen-Bedeckung) • Lüften: regelmäßige Stoßlüftung

Symptome • Ähneln je nach Schweregrad einer Erkältung oder einer Influenza. • Symptome können einzeln oder in Kombination auftreten • Infektion kann auch asymptomatisch verlaufen

Diagnostik • Rachenabstrich • Schnelltest: Blutentnahme mit Antikörperbestimmung im Blutserum • Ggf. Röntgen, CT Therapie Therapie richtet sich nach Schwere der Erkrankung. Pat. mit schwerem Verlauf benötigen frühzeitig eine intensivmedizinische Versorgung (Überwachung der Vitalparameter, O2-Gabe) • Regelmäßige Kontrolle der Entzündungsparameter, Nierenfunktion, Leberwerte und Gerinnung • Weitere Bildgebung je nach klinischem Verlauf • Ggf. Abnahme von mehreren Blutkulturen • Alle 2–4 Tage erneute Diagnostik auf COVID-19 Hygieneregeln im Gesundheitswesen Basishygiene: Händehygiene, Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes, Besuchsregelung beachten! Spezielle Hygienerichtlinien: Isolierung (Kap. 13)

• Einzelunterbringung im Isolierzimmer mit eigener Nasszelle, am besten mit Schleuse/Vorraum • Gemeinsame Isolierung mehrerer Patienten ist u. U. möglich Tragen der persönlichen Schutzkleidung (PSA) • Haube, Schutzbrille • Dicht anliegender MNS/Atemschutzmaske • Schutzkittel bzw. Schutzanzug • Einweghandschuhe Ausziehen der PSA nach Patientenkontakt 1. Handschuhe → 2. Hände desinfizieren → 3. Schutzkittel/-anzug → 4. Hände desinfizieren → 5. Schutzbrille → 6. Mundschutz → 7. Haube → 8. Hände desinfizieren

9: Dauerkatheter Materialien • 1–2 sterile DK (♀: 12–14 Ch, ♂: 14–18 Ch, Kinder: 8–10 Ch) • 1 Urinauffangsystem (Urinbeutel) • 1 Katheterset (Lochtuch, sterile Handschuhe, Kugeltupfer, Pinzette, Auffangschale) • Schleimhautdesinfektionsmittel • 10 ml Aqua dest. oder Glycerinlösung, bei Kindern 2–5 ml Aqua dest. oder Glycerin-Lösung • ♂, evtl. ♀: 1 Gleitgel

Durchführung Tipp • Intimsphäre wahren, gleichgeschlechtliche Pflege • Optimale Lichtverhältnisse • Nach DK-Anlage Harndrang mögl. → Info an Pat. • Katheter vor Katheterisierung an Beutel anschließen • Katheter erst blocken, wenn Urin fließt

• Möglichst zu zweit, vorher Intimtoilette • Auf Rücken lagern; Beine aufstellen, spreizen

• Katheterset steril öffnen, Tupfer mit Desinfektionsmittel tränken, sterile Handschuhe anziehen, Lochtuch auflegen, Auffangschale mit Tupfern am Pat. positionieren • Tupfer mit Pinzette entnehmen: 1 Tupfer pro Desinfektion; eine Hand bleibt am Intimbereich, andere Hand führt Desinfektion durch • ♀: Desinfektion große Schamlippe li./re., kleine Schamlippe li./re., Harnröhrenmündung, Öffnung Vagina; Einwirkzeit beachten; Schamlippen auseinanderspreizen bis Harnröhre sichtbar; evtl. Instillation von sterilem Gleitmittel, Einwirkzeit beachten; Katheter steril aufnehmen, einführen bis Urin fließt • ♂: Penisschaft fassen; Vorhaut zurückziehen; mit Pinzette Tupfer entnehmen; Eichelrand, Eichel, Harnröhreneingang desinfizieren; Einwirkzeit beachten; Gleitgel auf Harnröhrenmündung und in Harnröhre instillieren und Einwirkzeit beachten; Penis deckenwärts strecken; Katheter steril aufnehmen, ca. 10 cm einführen; Penis senken; Katheter weiterschieben bis Urin fließt • Katheter blocken (ca. 10 ml Aqua), Katheter vorsichtig zurückziehen, Urinbeutel unter Patientenniveau anbringen • Cave bei Harnwegsinfekt: Arzt informieren, Temperaturkontrolle • Cave bei Blutung: Arzt informieren, ggf. Flüssigkeitszufuhr erhöhen

Entfernen eines Blasenkatheters Wechsel abhängig von Kathetermaterial • Latexkatheter mit/ohne Silikonbeschichtung: alle 1–2 Wochen • Silikonkatheter: mindestens alle 4 Wochen Durchführung

• Patienten über Ablauf informieren, flache Rückenlage • Händedesinfektion, Einmalhandschuhe anziehen • Blockflüssigkeit über Ballonzuleitung mit Spritze abziehen • Patienten bitten ein- und auszuatmen, bei Ausatmung vorsichtig Katheter ziehen • Intimhygiene • Einmalartikel verwerfen • Ggf. neuen Katheter legen oder in den nächsten Stunden auf Blasenentleerung des Patienten achten • Dokumentation der Maßnahme, Uhrzeit, Komplikationen, Schmerzen

10: EKG-Monitoring Brustwandableitung nach Wilson • V1: 4. ICR parasternal re. • V2: 4. ICR parasternal li. • V3: zwischen V2 und V4, auf der 5. Rippe • V4: 5. ICR Medioklavikularlinie li. (bei Patientinnen mit großen Brüsten: unter Brustfalte) • V5: vordere Axillarlinie Höhe V4 li. • V6: mittlere Axillarlinie Höhe V4 li.

Abb. 10.1  Brustwandableitungen nach Wilson. 

[L190]

Abb. 10.2  Zacken, Wellen, Strecken und Komplexe im EKG. 

[A400]

Abb. 10.3  Häufigste Formen des HerzKreislaufzustands im EKG. 

[V492]

EKG-Veränderungen beim STEMI-Herzinfarkt

Abb. 10.4  Zeitlicher Verlauf typischer EKGVeränderungen beim STEMI-Herzinfarkt. Zunächst fallen im EKG eine hohe T-Welle und eine Erhöhung der ST-Strecke auf. Im Verlauf des Heilungsprozesses verändert sich das EKG in charakteristischer Weise. Auch noch nach Jahren kann man an der vertieften Q-Zacke erkennen, dass ein Herzinfarkt stattgefunden hat. 

[L190]

Akutes Koronarsyndrom und Herzinfarkt Akutes Koronarsyndrom (ACS): Alle lebensbedrohlichen KHKManifestationen, wie Angina pectoris, Herzinfarkt und plötzlicher Herztod Herzinfarkt (Myokardinfarkt): Akute schwere Manifestation der KHK mit umschriebener Nekrose des Herzmuskelgewebes infolge lang andauernder Mangeldurchblutung (Ischämie) Erstmaßnahmen: • Keine i.m.-Injektionen, da sie die Gesamt-CK-Werte (Laborwerte) verfälschen können und während einer Lysetherapie zu Blutungen führen • Ggf. sofort reanimieren Kap. 1 • Pat. nicht alleine lassen und beruhigen; alle Maßnahmen erklären • Mit erhöhtem Oberkörper lagern, beengende Kleidung entfernen • Vitalzeichen kontrollieren, möglichst Monitoring • Sauerstoff nach AO • Weitere Arzneimittel nach AO, u.a.: – Nitroglyzerin

– Schmerzmittel – Ggf. Diazepam zur Sedierung – Azetylsalizylsäure – Antikoagulanzien – Betablocker, Antihypertonika, Antiarrhythmika

11: Ernährungszustand (EZ) Body-Mass-Index (BMI)

Abb. 11.1  Nomogramm zur Bestimmung des BMI. 

[L190]

Ernährungstipps bei Mangelernährung • Tisch schön gestalten; Sinne anregen; individuelle Essenszeiten • Orale Ernährung – Wunschkost – Nahrung mit Sahne (10 g ≙ 30 kcal), Butter (10 g ≙ 75  kcal), Ölen (10 g Rapsöl ≙ 90 kcal) anreichern – Bei Möglichkeit: eiweißreiche Kost • Ergänzungspräparate, z. B. Protein 88, Maltodextrin • Trinknahrungen – Hochkalorische Sondennahrung, z. B. Fresubin® energy drink – Normokalorische Kost, z. B. Fresubin® original drink – Spezialnahrungen, z. B. Provide Xtra®, Resource® Fruit

Ernährungstipps bei Adipositas • Orale Ernährung – Reduktionskost (Kalorienzufuhr je nach Gewicht/Leistung reduzieren: junge Menschen um 500– 700 kcal, ältere Menschen um 300–500 kcal auf ca. 1 200– 1 500 kcal/Tag) – Weniger Fette (Butter, Wurst, Käse), mehr Kohlenhydrate (Brot, Nudeln, Gemüse) – Weniger schnell resorbierbare Kohlenhydrate, z. B. Zucker • Ausreichende Flüssigkeitsmenge (mind. 1,5 l) zur Ausscheidung anfallender Abbauprodukte bei Gewichtsabnahme Pflege bei Mangelernährung und Adipositas • Screeninginstrumente zur Mangelernährung nutzen

• Auf Kostform achten, ggf. umbestellen • Ernährungsberatung • Einfuhr- und Trinkprotokolle, ggf. Bilanz Kap. 6 • Gewichtskontrolle, BMI Kap. 11

12: Haut Hautbeobachtung Physiologische Veränderungen der Haut im Laufe des Lebens • Kind: fettarm, wasserreich, empfindlich auf äußere Reize • Jugendlicher: unrein, fettig • Erwachsener: verschiedene Hauttypen (fettig, trocken, Mischhaut) • Alter Mensch: dünn, pergamentartig, faltig, blass, kühl, trocken, schuppig, rissig, spannt und juckt Kriterien der Hautbeobachtung • Hautfarbe: Rötung, Blässe, Gelbfärbung, Zyanose • Hautoberfläche: unrein, fettig, trocken, schuppig, verhornt, feucht und mazeriert, wund • Hauttemperatur: überhitzt, kaltschweißig • Hautspannung (Hautturgor): reduziert (Hinweis auf Exsikkose), gespannt (Hinweis auf Ödeme) • Sonstiges: Entzündungszeichen, Muttermale, Hautausschlag

Tipp Verminderte Hautspannung (Hautturgor) aufgrund von Dehydratation durch das Anheben einer Hautfalte messen: die Falte bleibt für einige Sek. stehen. Vermehrte Spannung der Haut durch Eindrücken der Haut. Bildet sich die Delle nur langsam zurück, liegt ein Ödem (Flüssigkeitsansammlung im Gewebe) vor.

Tab. 12.1 Häufige Veränderungen der Haut und ihre Ursachen. Mögliche Veränderung

Physiologische Ursachen

Pathologische Ursachen

Rotfärbung

Hitze, Überwärmung, Kälte, körperliche Anstrengung, Scham, Aufregung

Fieber, Bluthochdruck, Verbrennungen, Sonnenbrand, Allergien, Dekubitus

Blässe

Frischluftmangel, Erschrecken

Blutarmut, Blutungen

Blaufärbung

Kälte

Sauerstoffmangel im Blut

Gelbfärbung

Neugeborenenikterus

Leber- und Gallenerkrankungen

Graufärbung

Sterbeprozess

Tumorerkrankungen

Hautreinigung und -pflege Grundsätzliches • Waschwassertemperatur nicht zu heiß • Seife mit Vorsicht anwenden • Nicht zu lange Duschen oder Baden • Sorgfältig abtrocknen • Pflege individuell abstimmen Besonderheiten • Bei NG: ausschließlich Wasser zur Körperpflege verwenden • Bei Kindern: nur pH-neutrale Pflegeprodukte verwenden

Haut- und Körperpflegemittel

Tab. 12.2 Auswahl von Haut- und Körperpflegemitteln anhand des Hauttyps. Hauttyp

Geeignete Pflegemittel

Nicht geeignete Pflegemittel

Fettig

Öl-in-Wasser-Emulsionen, Alkoholhaltige Zusätze, Syndets, Wassertemperatur: warm, aber nicht heiß

Wasser-in-ÖlEmulsionen, Cremes/Lotionen mit hohem Fettgehalt

Wasser-in-Öl-Emulsionen, Wassertemperatur: eher kühl

Syndets, alkoholhaltige Zusätze, Öl-inWasser-Emulsionen

Trocken

13: Hygiene Allgemeine Hygienerichtlinien • Persönliche Hygiene beachten: saubere Kleidung, kein Schmuck, kurze Fingernägel, kein Nagellack oder Kunstnägel, Haare zusammenbinden • Staub aufwirbeln und Durchzug vermeiden • Keine Topfpflanzen • Saubere/sterile Utensilien nicht ins Patientenbett legen • Keine Utensilien auf Fußboden zwischenlagern • Schmutzige Bettwäsche nicht auf Tisch oder Stühle legen • Urin- und Sekretbeutel dürfen Fußboden nicht berühren • Benutzte Gegenstände entsorgen oder desinfizieren • Aseptische Arbeitsweise bei invasiven Eingriffen, z. B. DKLegen • Tgl. Wischdesinfektion patientennaher Bereiche und nach Kontamination Händewaschen Zur Säuberung, nicht zur Keimabtötung • Vor Arbeitsbeginn • Vor Essenszubereitung und -verteilung • Nach Toilettenbenutzung • Nach dem Naseputzen • Bei sichtbaren Verschmutzungen Händedesinfektion

Zur Desinfektion und Keimabtötung Einwirkzeit beachten! • Vor Patientenkontakt • Vor aseptischen Tätigkeiten • Vor Benutzung von sauberen Geräten oder Utensilien • Nach Kontakt mit potenziell infektiösen Materialien • Nach Patientenkontakt • Nach Kontakt mit Oberflächen in unmittelbarer Umgebung des Pat. • Vor Eintreten und nach Verlassen des Patientenzimmers Unsterile Handschuhe • Bei möglichem Kontakt mit Blut, Ausscheidungen, Sekreten Sterile Handschuhe • Zur Einhaltung steriler Bedingungen, z. B. beim VW, DK legen

Spezielle Hygienerichtlinien: Isolierung • Vor Betreten des Zimmers: Patientenmaterialien vorbereiten • Nur so viel wie nötig ins Zimmer nehmen • Pflegeutensilien verbleiben im Zimmer • Je nach Keim und hauseigenem Standard: Schutzkittel, Handschuhe, Mundschutz anziehen • Vor Verlassen des Zimmers: Schutzvorrichtungen ausziehen • Müll- und Wäschesäcke regelmäßig entsorgen: ggf. doppelt („Sack-in-Sack-Technik“) bzw. hausinternen Standard beachten • Angehörige über Schutzmaßnahmen informieren • Essenstablett als letztes Abräumen oder Einmalgeschirr verwenden

Isolierung Unterscheidung • Quellenisolierung: Isolierung der „Quelle“ zur Vermeidung der Ausbreitung einer Infektion oder ansteckenden Krankheit • Kohortenisolierung: mehrere durch gleichen Erreger infizierte Patienten/Bewohner werden gemeinsam isoliert • Umkehrisolierung: Isolierungsmaßnahme zur Infektionsvermeidung abwehrgeschwächter Patienten

14: Infusionen Allgemeines • Lösungen müssen klar sein, Behälter unbeschädigt • Mehrkammerbeutel vorher mischen • 6-R-Regel beachten Kap. 3 • Während Infusionsgabe: Kontrolle Infusionsgeschwindigkeit, Einstichstelle und Venenverlauf, Vitalzeichen Kap. 27, ggf. BZ

+ geeignet, (+) für die meisten Patienten geeignet, − nicht geeignet *

 Alle Infusionen zentralvenös (ZVK, Port) infundierbar; periphere Gabe:

Zumischen von Medikamenten

• Packungsbeilage: welche Trägerlösung? • Arbeitsfläche und Hände desinfizieren • Verschlussstopfen der Infusionsflasche desinfizieren und Einwirkzeit beachten • Medikament langsam einspritzen, auf Überdruck achten (ggf. direkt nach Einspritzen Luft aus Infusionsflasche aspirieren), Infusionslösung vorsichtig kippen und durchmischen; anschließend Lösung auf Veränderungen kontrollieren • Beschriften mit Name des Pat., Datum, Medikamentenzusatz, Konzentration, Handzeichen

Tipp Infusionen erst kurz vor Verabreichung vorbereiten. Infusionsbestecke alle 72 Std. wechseln, bei Lipidlösungen alle 24 Std., bei Blutprodukten alle 6 Std.

Tab. 14.2 Komplikationen und Handlungsanweisungen bei Infusionsgabe. Komplikation Präventivmaßnahmen Sofortmaßnahmen

Allergische Reaktionen

Nach bekannten Allergien fragen

Infusion stoppen; Zugang belassen; Arzt informieren; Vitalzeichenkontrolle; Schocklage; Dokumentation

Schmerzen durch Paravasat, Hämatom, Entzündung

Haut um Einstichstelle überprüfen; ggf. neuen i. v.-Zugang legen lassen

Infusion stoppen; Zugang entfernen; Arm hochlagern; kühlen; entzündungshemmende Creme, z. B. Heparin, oder Quark-Auflage

15: Injektionen Subkutane Injektion Materialien • 1 Kanüle Nr. 20–24 • 1 Spritze mit Medikament • Hautdesinfektionsmittel, 1–2 keimarme Tupfer, ggf. Pflaster • 1 Kanülenabwurf Injektionsorte • Bauchdecke unterhalb Bauchnabel, Vorder- und Außenseite Oberschenkel, Außenseite Oberarme Durchführung • Händedesinfektion • Hautdesinfektion • Hautfalte mit Daumen und Zeigefinger bilden • Kanüle in Hautfalte einstechen: kurze Kanüle (8–16 mm) im 90°Winkel, lange Kanüle (15–20 mm) im 45°-Winkel • Injizieren (≈ 2 ml/Min.) • Kanüle entfernen, Hautfalte loslassen, Einstichstelle mit Tupfer komprimieren • Kanüle in Abwurf entsorgen • Injektionsorte regelmäßig wechseln

Intramuskuläre Injektion

Materialien • 1 Kanüle, abhängig vom KG des Pat. • 1 Spritze mit Medikament • Hautdesinfektionsmittel, 1–2 keimarme Tupfer, ggf. Pflaster • 1 Kanülenabwurf Injektionsorte • Gesäßmuskel, Oberschenkel, Oberarm Durchführung • Händedesinfektion • Injektionsort bestimmen (Abb. 15.1), evtl. mit Daumennagel markieren

Abb. 15.1  Intramuskuläre Injektion nach von Hochstetter. 

[L157]

• Hautdesinfektion • Zügig senkrecht einstechen • Aspirieren, bei Blutaspiration Abbruch, an anderer Stelle wiederholen • Wenn Knochen getroffen wird, Kanüle ca. 1–2 cm zurückziehen • Injizieren (≈ 2 ml/Min.) • Kanüle rasch entfernen • Injektionsort komprimieren, Pflaster auf Einstichstelle • Kanüle in Abwurf entsorgen

Tab. 15.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen bei Injektionsgabe. Komplikation

Präventivmaßnahmen Sofortmaßnahmen

Allergische Reaktionen (Rötung, Juckreiz, Ausschlag)

Nach bekannten Allergien fragen

Arzt informieren; Vitalzeichenkontrolle Kap. 27; Therapie nach AO; Hautpflege; Allergie dokumentieren

Lokale Infektionen (Spritzenabszess)

Korrekte Haut- und Händedesinfektion, Einwirkzeiten beachten

Arzt informieren; Temperaturmessung; nach AO Antibiose u./o. chirurgische Therapie

Injektionsstelle sorgfältig wählen

Arzt informieren; Therapie nach AO; Vitalzeichenkontrolle Kap. 27

Nervenschädigungen, neurologische Ausfälle

16: Insulin Arten

Lagerung • Langfristig zwischen + 2 und + 8 °C • Kurzfristig (bis zu 6 Wo.) bei Zimmertemperatur, aber keine Temperaturschwankungen, keine Temperaturen > 30 °C • Angebrochene Insulinpens nicht im Kühlschrank lagern • Haltbarkeit nach Anbruch: Packungsbeilage beachten

Vorsicht Auf die Konzentration des Insulins achten (s.c.-Injektion Kap. 15)! Es gibt U-40-Insulin (1 ml ≙ 40 IE Insulin, z. B. in Ampullen) und U-100-Insulin (1 ml ≙ 100 IE Insulin, z. B. in Pens). Nie mit Insulinspritze (Skalierung i. d. R. für U-40-Insulin) Insulin aus Pen aufziehen.

Abb. 16.1  Wirkprofil verschiedener Insulinarten. 

[L138]

17: Magensonde Materialien • 1 Magensonde • 1 anästhesierendes Spray und Gel • 1 Stethoskop • 1 Spritze – Erwachsener 20–50 ml, Kind 2 oder 5 ml • 1 Pflaster zum Fixieren • 1 Glas mit Wasser oder Tee • Desinfektionsmittel • 1 Paar unsterile Handschuhe, evtl. Schutzkittel • 1 Unterlage • 1 Wasserfester Stift • Nierenschale und Zellstoff • Ggf. 1 Ableitungsbeutel; ggf. Klemme; ggf. Proberöhrchen

Durchführung • Patienteninformation • Oberkörperhochlagerung, ggf. Seitenlage, Kinder sitzend auf Schoß eines Erwachsenen • Sondenlänge: Entfernung Nase – Ohrläppchen – Magengrube, ca. 50–60 cm; Markierung mit wasserfestem Stift • Handschuhe anziehen • Schleimhautanästhetikum in Nase (Spray) oder Rachen • Auf Sonde anästhesierendes Gel • Sonde ca. 10 cm über Nase einführen • Kopf nach vorne neigen, ausatmen und schlucken lassen, ggf. etwas zu trinken geben

• Beim Schluckakt Sonde bis zur Markierung vorschieben • Spiralmandrin entfernen • Lagekontrolle: Einblasen von Luft über Blasenspritze, Auskultation des entstehenden Geräusches mit Stethoskop • Fixieren der Sonde mit Pflaster am Nasenrücken und an Wange • Tgl. Nasenpflege und Pflasterwechsel/Lageänderung • Soor- und Parotitisprophylaxe

Tipp • Fixierung: z. B. zugeschnittenes Fixomull® oder Leukoplast® • Sondenlage dokumentieren: mit Edding-Strich auf Sonde • Sondenlage regelmäßig innerhalb des Nasenlochs wechseln

• Vor Verabreichung von Sondenkost/Flüssigkeit: Lagekontrolle • Nahrung portionsweise als Bolus (max. 100 ml in 5–10 Min.) • 6–8 Mahlzeiten in 2–3 Std. Abstand, max. 500 ml/Mahlzeit • Magensonde zur Sekretentleerung: – Sekretbeutel unter Pat.-Niveau – Menge? Geruch? Aussehen? Beimengungen?

Tab. 17.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen beim Legen einer Magensonde. Komplikation Vagusreizung → Bradykardie, Herzrhythmusstörungen

Einführen in die Trachea → starker Husten, Zyanose

Schleimhautverletzungen → Nasenbluten

Präventivmaßnahmen Sofortmaßnahmen

Magensonde vorsichtig einführen

Notfall! Vorgang sofort abbrechen; Arzt informieren; ggf. Atropingabe durch Arzt Kap. 1

Magensonde nur beim Schlucken vorschieben

Vorgang sofort abbrechen; bei Pat. bleiben; Pause einlegen (einige Min.); nach Erholung nochmaliger Versuch

Magensonde vorsichtig einführen, nicht gegen Widerstand

Blutung stoppen: kalten Waschlappen in Nacken; waagerechte Position; Kopf nach vorne beugen; Beinhochlagerung

18: PEG Verbandswechsel VW allgemein Kap. 26, Materialien und Durchführung Kap. 28 Besonderheiten PEG • Aseptischer VW für 2–4 Wo., ab dem 7.–10. Tag in 2–3 tägigen Abständen • Kein Octenisept, keine Jodpräparate (schädigen Sondenmaterial) • Äußere Halteplatte öffnen und Sonde aus Platte lösen • Halteplatte und Sonde reinigen • Sonde mobilisieren: 2–3 cm in den Magen vorschieben und wieder herausziehen, 360° drehen • Sonde in Halteplatte einlegen, Halteplatte ca. 0,5 cm über Hautniveau • Klemmbügel schließen

Verabreichung von Nahrung und Medikamenten • Oberkörperhochlagerung, auch nach Kostverabreichung (bis zu 60 Min.) • Vorher Aspirationsversuch: bei Aspiration von Sondenkost keine weitere Kost verabreichen

• Flussrate einstellen/kontrollieren bzw. Bolusgabe (je nach AO), Schlauchsystem darf nicht abknicken, Klemmen müssen offen sein • Beipackzettel der Medikamente beachten • Medikamente einzeln mörsern, getrennt von Sondenkost verabreichen, nach Verabreichung Sonde mit stillem Wasser spülen • Überleitungsgerät u. Zubehör alle 24 Std. auswechseln • Sondenkost innerhalb von 8 Std. einlaufen lassen, Wasser abkochen • Angebrochene Sondenkost verschließen, im Kühlschrank max. 24 Std. aufbewahren

Vorsicht Nicht gemörsert werden dürfen magensaftresistente Tbl. und Retard-Tbl. Sie dürfen evtl. aufgelöst werden (Beipackzettel beachten).

Tab. 18.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen im Umgang mit der PEG. Komplikation

Präventivmaßnahmen Sofortmaßnahmen

Buried-BumperSyndrom (Einwachsen der Halteplatte in Mageninnenwand)

Bei jedem VW Sonde mobilisieren und um 360° drehen

Arzt informieren

Erbrechen → Aspirationsgefahr

Oberkörperhochlage; Sondenkost langsam verabreichen

Vorgang sofort abbrechen; stabile Seitenlage oder Oberkörperhochlage; Pat. nicht alleine lassen

Diarrhö

Ballaststoffreiche Sondenkost; langsame Verabreichung

Arzt informieren; Zufuhrrate zurückstufen oder Sondenkost umstellen

Lokale Infektionen Einstichstelle

Regelmäßiger VW

Arzt informieren; VW nach AO

Verstopfen der Sonde

Vor und nach Sondenkost- oder Medikamentengabe: Sonde mit 20 ml Wasser/Tee spülen; Arzneimittel vollständig auflösen oder mörsern

Mit Cola durchspülen

19: Positionierung Grundsätzliches • Maßnahmen auf Patienten abstimmen und ggf. mit ihm zusammen planen • Eigenbewegungen des Patienten erhalten und fördern • Darauf achten, dass Patient positive Reize erhält z. B. Blick aus dem Fenster

Positionierungsarten

Tab. 19.1 Verschiedene Positionierungsarten, deren Indikationen und Besonderheiten. Positionierungsart

Indikation

Besonderheiten

Flachpositionierung Rücken

Schädel-Hirn-Trauma, Rücken-OP, Wirbelsäulen-, Beckenfraktur

Druckentlastung durch große Aufliegefläche

Oberkörperhochpositionierung

Herz- und Lungenerkrankungen, Essen, Trinken, Zähne putzen

Nicht bei Kopfverletzungen

30°-Positionierung

Dekubitusprophylaxe Kap. 21, Entlastung nach OP im Gesäßbereich

Kopfteil kann hochgestellt werden; auch als Mikropositionierung möglich

90°-Positionierung

Hemiplegie, LungenOP

Nicht zur Dekubitusprophylaxe geeignet

135°-Positionierung

Lungenerkrankungen, Dekubitusprophylaxe

Sichere Positionierung bei Verbandswechsel im Rücken- und Sakralbereich

Beintiefpositionierung

Arterielle Durchblutungsstörung

Kann zu Schwindel führen

Beinhochpositionierung

Venöse Durchblutungsstörung, Venenentzündung, Knöchelödeme

Kopf liegt auf Rumpf- und Beckenebene

Trendelenburgpositionierung (Schockpositionierung)

Schock, akute Blutungen, Kreislaufversagen

Kopf tiefer als Rumpf und Becken

[L264]

Atemunterstützende Positionierung • Oberkörperhochlagerung • Herzbettpositionierung bei akuter Atemnot: Kombination aus Oberkörperhoch- und Beintiefpositionierung Atemerleichternde Positionierungen

Abb. 19.1  Atemerleichternde Körperpositionierungen (von links nach rechts): Kutschersitz, Paschasitz, Stuhlstütze, Wandstellung, Torwartstellung. 

[L264]

Dehnpositionierungen • V-A-T-I-Positionierungen: unterschiedliche Lungenbezirke können gedehnt bzw. belüftet werden. Benötigt werden dazu 2 Kissen (20x80 cm) oder für kleine Kinder kleinere Kissen oder Handtücher Tab. 19.2

[L264]

• Dehnpositionierung in Rückenlage: Kopf zur Seite drehen, mit Kissen unterlagern; Arm der Gegenseite über Kopf legen

• Dehnpositionierung in Seitenlage: 90°-Seitenlage; Kopf mit Kissen unterstützen; Arm der oben liegenden Seite über den Kopf legen • Halbmondpositionerung: Patient in Rückenlage; Kopfteil leicht erhöht; Kopf zur Seite drehen und mit Kissen unterlagern; Arm der Gegenseite über Kopf oder unter Kopf legen • Drehdehnpositionierung: 90°-Seitenlage; Kopf mit Kissen unterstützen; Beine angewinkelt; oben liegender Arm hinter oder neben Kopf; langsam Oberkörper in Richtung Rückenlage zurückdrehen; Beine bleiben in Position Dehnpositionierung für Kinder • Rutschbahn nach vorne: Kind kniet auf Boden, beugt Oberkörper nach vorne; Kopf kommt vor Knien zum Liegen; Arme nach vorne gestreckt • Päckchen: Kind kniet auf Boden; beugt Oberkörper nach vorne; Kopf liegt vor den Knien; Arme sind vor Kopf überkreuzt Positionierung zur Druckentlastung im Liegen • 30°-Positionierung (30°-Schräglage) Abb. 19.2 • 135°-Positionierung (135°-Bauchlage) Abb. 19.2

Abb. 19.2  Positionierung zur Druckentlastung im Liegen:a)  30°-Positionierung, b)  135°-Positionierung. 

[L234]

• V-, A- und T-Positionierung Tab. 19.2 • Mikropositionierungen Postoperative Positionierung • Rückenpositionierung mit leicht erhöhtem Oberkörper: Standard nach OP • Knierolle: Bauchdeckenentlastung z. B. bei Laparatomien • Flache Rückenpositionierung: Wirbelsäulen-OP • Flache Rückenpositionierung mit zur Seite positioniertem Kopf: Kinder in der frühen postoperativen Phase zur Aspirationsprophylaxe nach Erbrechen • Positionierung einer Extremität in Schiene: – Beinhochlagerungsschiene nach OP/Verletzung an Fuß/Unterschenkel – Beinflachlagerungsschiene nach OP/Verletzung an Oberschenkel/Hüfte • Positionierung auf der nicht operierten Seite im Wechsel mit Rückenpositionierung: Lungenteilresektion

Vorsicht Große Gelenke in physiologischen Lage positionieren. Alle Bewegungen möglichst reibungs- und scherkräftearm durchführen. Beim Transfer

Kinaesthetic einsetzen. Prinzipiell so wenig Positionierungshilfen wie möglich, aber so viele wie nötig einsetzen.

20: Prä- und postoperative Maßnahmen Präoperative Maßnahmen • Je nach AO oder (hausinternem) Standard Nahrungskarenz • Allgemein: 6 Std. vor OP keine feste Nahrung, 2 Std. vorher keine Flüssigkeit, kein Rauchen; vor OP am Magen-DarmTrakt ggf. länger Abführmaßnahmen • Kleine Eingriffe außerhalb Magen-Darm-Trakt: i. d. R. keine • Größere Eingriffe außerhalb Magen-Darm-Trakt: i. d. R. Klysma oder Suppositorium am OP-Tag • Abdominelle Eingriffe: Reinigungseinlauf; OP am MagenDarm-Trakt: i. d. R. orthograde Spülung Rasur oder Clipping • Richtet sich nach Schnittführung der jeweiligen OP Abb. 20.1

Abb. 20.1  Rasurpläne verschiedener Operationen. 

[L190]

• Am OP-Tag durchführen • Anschließende Körperreinigung oder Dusche Prämedikation • Am Abend vor OP und am OP-Tag

Postoperative Maßnahmen Überwachung und Dokumentation • Beobachtung von Vitalzeichen Kap. 27 • Beobachtung von Ausscheidungen Kap. 5 • Beobachtung von Schmerzen Kap. 23 • Wunde: Nachblutung, Menge, Zeitpunkt • Infusionen: Zugänge, Infusionsprogramm, Transfusionen • Drainagen: Art, Lage, Funktion, Fixierung, Sekret • Laborwerte: BB, Elektrolyte, Gerinnung, CRP, BGA, BZ

21: Prophylaxen Dekubitusprophylaxe Druckentlastung und -reduzierung gefährdeter Körperstellen durch Lagewechsel, Positionierungshilfsmittel und Bewegungsförderung Gefährdete Stellen • Rückenlage: Kreuzbein, Steißbein, Fersen, Schulter, Hinterkopf, Dornfortsätze Wirbelsäule, Ellenbogen • Seitenlage: Ohrmuscheln, Trochanter major (großer Rollhügel), Knie, Ellenbogen, Fußknöchel • Sitzen: Fersen, Fußballen, Hinterkopf, Sitzbeinhöcker, Wirbelsäule, hintere Seite Oberschenkel • Bauchlage: Stirn, Ellenbogen, Becken, Rippen, Knie, Zehen Risikoeinschätzung • Erfolgt bei Erstkontakt zwischen Pflegenden und Patient und bei akuten Veränderungen • Bei Erwachsenen Braden-Skala oder Norton-Skala zur Risikoeinschätzung • Bei Säuglingen und Kleinkindern unter 6 Jahren Braden-QSkala Maßnahmen • Lagewechsel im Liegen: 30°-Positionierung, 135°Positionierung Kap. 19, V-, A-, T-Positionierung Tab. 19.2

• Mikropositionierungen: geringste Positionsveränderungen • Druckentlastung im Sitzen, z. B. durch Keilkissen oder Gesäßkissen, Patientenfüße müssen Bodenkontakt haben • Druckumverteilende Hilfsmittel einsetzen wie z. B. Antidekubitusmatratze, Wechseldruckmatratze, Positionierungskissen, Federkissen • Bewegungsförderung, Mobilisation und Transfer des Patienten auf Bewegungsförderungsplan dokumentieren • Generell gilt: Bewegung vor Positionierung • Gute Hautpflege und auf ausgewogene Ernährung achten • Regelmäßige Hautbeobachtung dokumentieren Kap. 12

Pneumonieprophylaxe Maßnahmen, die positiven Einfluss auf Atmung haben, dienen der Pneumonieprophylaxe. Maßnahmen • Atemförderung und Unterstützung: – Gute Raumluft: 2-4x tgl. Zimmer lüften – Mobilisation, Bewegung: Aktive/passive Bewegungsübungen – Atemtherapie • Atemunterstützende Positionierungen: z. B. Oberkörperhochpositionierung, regelmäßiges Umpositionieren, Herzbettpositionierung, V-A-T-IPositionierungen Tab. 19.2 • Sekretverflüssigung und -lockerung – Ausreichende Flüssigkeitszufuhr – Expektoranzien: Arzneimittel zur Steigerung des Bronchialsekrets; verflüssigen Sekret z. B. Acetylcystein, Ambroxol oder den Abtransport der Sekrete fördern z. B. Clenbuterol

– Einreibung mit Erkältungssalben wie Transpulmin® wirken schleimlösend, aber nicht generell zur Pneumonieprophylaxe geeignet – Brustwickel, gute Raumluftbefeuchtung, Inhalation, Wasserdampfbad – Dosieraerosole – Abklopfen und Vibrationsmassage – VRP-Geräte • Unterstützung bei Sekretentleerung – Drainagepositionierungen: Ziel ist, der Abfluss des Sekrets in Richtung Hauptbronchien, so dass es abgehustet oder abgesaugt werden kann – Sekret abhusten • Absaugen von Atemwegssekreten Kap. 2

Prophylaxe von Kontrakturen Häufige Kontrakturen bei immobilen Patienten

Tab. 21.1

Häufige Kontrakturen bei immobilen Patienten.

Kontrakturen

Begünstigende Faktoren

Beugekontrakturen in Hüftgelenken

Dauerunterlagerung des Kniegelenks, weiche Positionierung, Gesäß sinkt ein, Oberkörperhochpositionierung, Hochlagern von Beinen und Freilagern der Fersen, Schienenlagerung

Beugekontrakturen in Kniegelenken

Unterlagerung Kniegelenk, Lagerung mit Knierolle, Schienenlagerung

Beugekontrakturen in oberen Sprunggelenken (Spitzfuß)

Schwere Bettdecke, Extensionen, Sitzen: Füße ohne Bodenkontakt

Adduktionskontrakturen in Schulter

Gilchristverband, Desaultverband

Einschätzung des individuellen Kontrakturrisikos • Berücksichtigt individuelles Vorhandensein von Erkrankungen und medizinisch-pflegerischen Therapiemaßnahmen • Bisher kein Instrument vorhanden • Erfolgt als pflegerisches Gutachten mit strukturierter Checkliste Maßnahmen Mobilitätsförderung Mobilitätsförderung:

der

Gelenke

und

allgemeine

• Aktivierende Maßnahmen um Eigenständigkeit und Eigenaktivität des Patienten/Bewohners zu fördern: ressourcenorientierte Unterstützung und Förderung der

Selbstständigkeit; regelmäßige Bewegungsübungen; Mobilisation • Passive Maßnahmen: Passive Bewegungsübungen und regelmäßige Positionierungswechsel; spastikmindernde Positionierung (z. B. nach Bobath); wahrnehmungsfördernde Konzepte einsetzen (z. B. Basale Stimulation) Thromboembolieprophylaxe Risikoeinschätzung • Hohes Risiko: frühere Thrombosen, maligne Erkrankungen, Polytrauma, große Operationen, Schlaganfall, Patienten der Intensivstation • Mittleres Risiko: chronische Herzinsuffizienz, Alter > 60, Übergewicht (BMI > 30), chronische Infektionen • Niedriges Risiko: Schwangerschaft, Wochenbett, Varikosis, kleinere Verletzungen, kleinere OP • Risiko bei Arzneimitteln abhängig von Substanz z. B. „Pille“ zur Schwangerschaftsverhütung • Personenbezogene Risikofaktoren: Lebensgewohnheiten (Nikotin-, Alkoholkonsum), Gewicht, Alter, Geschlecht Maßnahmen • (Früh-)Mobilisation • Aktive/passive Bewegungsübungen • Physikalische Maßnahmen: MTPS, ggf. Kompressionsverband Kontraindikationen für Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe und Kompressionsverbände • Periphere artierelle Durchblutungsstörung • Periphere Neuropathie

• Dekompensierte Herzinsuffizienz • Massive Ödeme • Septische Phlebitis • Nekrosen • Materialunverträglichkeit • Lokale Hautschädigung z. B. Entzündung, Verbrennung Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe anziehen Vorbereitung • Patienteninformation über Wirkung und Durchführung • Zum Anpassen und vor Anziehen Beinhochlagerung für 15– 20 Min. zur Entstauung • MTPS sorgfältig mithilfe herstellereigenem Maßband anpassen; dazu Beinlänge (Ferse bis Gesäß), Wadenumfang und Oberschenkelumfang messen und richtige Strumpfgröße am Maßband ablesen (Abb. 21.1)

Abb. 21.1  MTPS abmessen und anziehen. 

[L264]

Durchführung • Strumpf auf linke Seite drehen • In Strumpf fassen, sodass Fersenmarkierung auf Handballen liegt • Strumpf über Hand zurückstreifen, dabei Ferse festhalten • Hand aus dem Strumpf ziehen, Öffnung mit beiden Händen fassen und über Patientenfuß stülpen • Strumpf über Ferse und Wade bis Oberschenkel hochziehen, glattziehen Nachsorge und Dokumentation • Sitz des Strumpfes überprüfen: nicht zu eng und nicht zu lockerer Sitz, keine Falten • Dokumentieren • Strumpfwechsel alle 2–3 Tage

Vorsicht Beine auf Einschnürungen, Hautrötungen und Ödeme kontrollieren. Füße und Zehen auf Blässe, Blaufärbung, Sensibilitätsstörungen, Kältegefühl, Schmerzen beobachten.

Tipp Eine Anziehhilfe aus Metall oder Stoff erleichtert das Anziehen.

22: Sauerstoffgabe Grundsätze • Verabreichung auf Arztanordnung; im Notfall ist Verabreichung ohne AO erlaubt • Jeder Pat. hat eigenes steriles System für O2-Therapie • Hygienische Händedesinfektion vor jeder Manipulation • Schlauchsystem, Gasverteiler, Flowmeter mind. alle 48 Std. wechseln • Sterilen Wasserbehälter nutzen, bis er leer ist • O2 mit destilliertem Wasser anfeuchten, ab 6 l/Min. auch anwärmen • Vor Verabreichung sollte Pat. die Nase putzen • Bei hilfebedürftigen Pat. Nasen- und Mundpflege durchführen (mind. 3-mal tgl.) • Sondenlage kontrollieren, um Druckstellen zu vermeiden • Regelmäßige Kontrolle von O2-Dosierung und Aqua dest.Menge

Vorsicht Bei COPD-Pat. Gewöhnung an erhöhten CO2-Gehalt im Blut → O2-Mangel = einziger Atemantrieb. Wird O2-Mangel durch O2Gabe behoben, fällt der letzte Atemantrieb weg → Hypoventilation bis Atemstillstand. Bei Eintrübung des Pat.: sofort Arzt informieren (AO abwarten, ob O2 abgestellt werden soll oder nicht).

Tab. 22.1 Sauerstoffverabreichung und erreichbare Konzentrationen. Verabreichungsart

Flow (l/Min.)

Erreichbare O2Konzentration

Nasensonde

1–4

30–40 %

Sauerstoffbrille

1–6

40–50 %

Sauerstoffmaske, einfach

5–10

40–60 %

Sauerstoffmaske mit Reservoirbeutel

6–10

80 %

Transtrachealer Katheter

3

50 %

Berechnung Restinhalt einer O2-Flasche

Überwachung des Pat. • Atmung: unregelmäßig, verlangsamt, flach? • Puls/Blutdruck: Tachykardie, Hypertonie? • Bewusstsein: ansprechbar, unruhig, schläfrig? • Haut: zyanotisch, Druckstellen durch Sonde? • Nasen- u. Mundschleimhaut: trocken, Läsionen? • Sauerstoffdosierung • Sondenlage • Aqua-dest.-Menge

23: Schmerzen Schmerzbeobachtung Schmerzreaktionen beim Kind • Lautes Weinen, Schreien, schmerzverzerrte Mimik • Körperlicher Widerstand, Muskelanspannung ↑ Schmerzreaktionen beim Erwachsenen • RR ↑ oder ↓, Herzfrequenz ↑, Atmung ↑ und oberflächlich • Schweißausbrüche, kalter Schweiß, Fieber, Übelkeit, Erbrechen • Mobilitätseinschränkungen, Schlafstörungen • Angst, Jammern, Wimmern Schmerzreaktionen bei an Demenz erkrankten • Verhaltensauffälligkeiten wie z. B. Nahrungsverweigerung, verzerrte Mimik, Rufen, Unruhe, Aggressivität, Teilnahmslosigkeit, zunehmende Verwirrtheit, Schonhaltung Schmerzskalen • Zur gezielten Schmerzeinschätzung • Erfragung bei Ruhe (R) und Bewegung (B) • Ab einem Wert von > 3/10 NRS

– Bedarfsmedikation angeordnet → Verabreichung durch Pflegekraft – Keine Bedarfsmedikation angeordnet → Arzt informieren, Therapie nach AO • Nach Medikamentengabe nochmalige Schmerzeinschätzung, Verlauf dokumentieren

Medikamentöse Schmerztherapie (Erwachsene) Stufe 1: Nicht Opioid-Analgetika • Acetylsalicylsäure, z. B. Aspirin®, 500–1 000 mg, max. 3 000  mg/Tag (hohes Blutungsrisiko!) • Paracetamol, z. B. ben-u-ron®, 500–1 000 mg, max. 4 000  mg/Tag • Metamizol, z. B. Novalgin®, 500–1 000 mg, max. 4 000  mg/Tag Stufe 2: Schwache Opioid-Analgetika (ggf. mit Stufe 1 kombiniert) • Tramadol, z. B. Tramal®-Tropfen, 50–100 mg, max. 400  mg/Tag • Tilidin, z. B. Valoron-N®, 50–100 mg, max. 600 mg/Tag Stufe 3: Starke Opioid-Analgetika (ggf. mit Stufe 1 kombiniert) • Morphin oral, z. B. Sevredol®, 10–60 mg, max. 360 mg/Tag • Oxycodon, z. B. Oxygesic® akut, 5–10 mg alle 4–6 Std. • Hydromorphon, z. B. Palladon®, beginnend mit 1,3 bzw. 2,6  mg alle 4 Std. • Fentanyl-Membranpflaster, z. B. Durogesic®, alle 48–72 Std. wechseln

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie

24: Stoma Stomaversorgungssystem wechseln Grundsätze • Basisplatte darf Stoma nicht einengen • Keine Haut zwischen Stoma und Versorgungssystem • Haut vor Stuhlausscheidung schützen • Zur Reinigung keine Öle, Salben oder Cremes • Kein Wundbenzin/Pflasterentferner • Keine Schwämme und Waschlappen • Stomaträger in Maßnahme integrieren, evtl. anleiten • Ruhige Atmosphäre schaffen Materialien • 1 Schablone zur Bestimmung der Stomagröße • 1 Stoma-Versorgungssystem • Evtl. Stomapaste, Ausgleichsringe • Händedesinfektionsmittel • 2 Paar unsterile Handschuhe • 2 unsterile Kompressen • Hautfreundliche Reinigungstücher • Ggf. 1 Einmalrasierer • pH-neutrale Waschlotion • Ggf. Hautpflegeprodukte • Lauwarmes Wasser • Bettschutz

• Abwurfsack Durchführung Durchführung VW allgemein Kap. 26 Besonderheiten Stoma: • Gefüllten Stomabeutel von Basisplatte lösen, Ausscheidung beobachten, entsorgen • Basisplatte von Haut abziehen • Haut reinigen, mit klarem Wasser nachwaschen, gut trocknen • Enterostoma: Wischrichtung von außen nach innen; Urostoma: von innen nach außen • Ggf. Rasur • Beobachtung des Stomas und der Stomaumgebung • Neue Basisplatte ausmessen und anbringen • Ggf. Unebenheiten ausgleichen, Hautschutz auftragen, Platte von unten nach oben faltenfrei anbringen • Neuen Beutel aufsteckenTab_024_001

Tab. 24.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen im Umgang mit einem Stoma. Komplikation

Hautirritationen (gerötete Haut, nässende Hautablösung)

Diarrhö

Blähungen

Präventivmaßnahmen Sofortmaßnahmen

Größe des Versorgungssystems genau kontrollieren; sorgfältige Hautpflege

Größe des Versorgungssystems ggf. anpassen; 2teiliges System oder Stoffüberzug für Beutel verwenden; sorgfältige Hautpflege; fettfreier Hautschutz

Ballaststoffreiche Kost; Ernährungsberatung

Zweiteiliges System verwenden mit Ausstreifbeutel; Verzehr stopfender Lebensmittel; Infusionsgabe nach AO

Ausreichende Trinkmenge, keine blähenden Speisen; Ernährungsberatung

Beutel mit Kohlefilter; zur Geruchsdämmung 1–2 Tbl. Süßstoff in Stomabeutel geben; Luft aus Beutel entleeren oder Beutel wechseln

25: Transfusionen Grundsätze • Transfusionen fallen in ärztlichen Aufgabenbereich; vorher Verträglichkeitsprüfungen durch Arzt: Blutgruppenbestimmung, Kreuzprobe, Bedside-Test, ggf. Rh-Faktor-Bestimmung und Coombs-Test richten • Aufgabe der Pflege: Vor- und Nachbereitung (Dokumentation), Assistenz

Materialien • Je nach AO: Blutkonserve mit Begleitpapieren • 1 Transfusionsbesteck • 1 Infusionsständer • Desinfektionsmittel • Unsterile Handschuhe

Durchführung • Kontrolle der Blutkonserve: Verfallsdatum; Übereinstimmung der Angaben von Begleitpapieren, Konservenetikett und Patientenunterlagen; Zustand der Konserve: Beschädigung? Kühlung? Hämolyse? Gerinnung? • Ggf. Konserve aufwärmen: Durchlauferwärmer • Blutkonserve durch Kippen vorsichtig mischen, nicht schütteln • Flächen- und Händedesinfektion • Handschuhe anziehen • Folienkappe bzw. Lasche am Konservenbeutel öffnen

• Dorn in Lasche eindrehen • Beutel flach hinlegen • Transfusionsbesteck schräg nach oben halten • Durch Druck auf Beutel Tropfenkammer füllen bis Filter benetzt ist • Rollklemme schließen • Konservenbeutel aufhängen • Spiegel in Tropfenkammer einrichten • Rollklemme öffnen, Zuleitung langsam luftleer machen • Rollklemme schließen Überwachung • „Patientenglocke“ in Reichweite, Pat. soll sich bei Veränderungen melden • RR, Puls, Atmung, Temperatur, Bewusstsein regelmäßig kontrollieren

Tipp Vor, während und nach Gabe der Transfusion RR, Puls, Atmung, Temperatur, Bewusstsein regelmäßig kontrollieren (Kap. 27) zum schnellen Erkennen von Transfusionszwischenfällen. • Beobachtung der Haut (Rötung, Quaddelbildung) • Fließgeschwindigkeit kontrollieren (40-60 Tropfen/Min. = ca. 1 h; bei instabilem Kreislauf = 3–4 Std.) • Nachsorge: Transfusion 24 Std. im Kühlschrank lagern, mit Patientenetikett versehen

Tab. 25.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen bei Transfusionsgabe. Komplikation

Transfusionsreaktionen (Unruhe, Übelkeit, Atemnot, Quaddelbildung, Juckreiz)

Bakterielle Verunreinigungen der Konserve → Fieber, Schüttelfrost

Präventivmaßnahmen Sofortmaßnahmen

Bedside-Test, Antikörpersuchtest, langsames Transfundieren

Notfall: Transfusion stoppen; Arzt informieren; venösen Zugang mit NaCl 0,9 % offenhalten; Vitalzeichenkontrolle (RR, Puls, Atmung) Kap. 27

Aseptisches Vorgehen; Blutkonserve vorher kontrollieren (Verfallsdatum, Beschädigung)

Notfall: Transfusion stoppen; Arzt informieren; venösen Zugang belassen; Materialien für Blutkulturen vorbereiten; Vitalzeichenkontrolle (RR, Puls, Temp.) Kap. 27

26: Verbandswechsel Reihenfolge 1. Aseptische Wunden: alle OP-Wunden ohne Infektionszeichen, Venenkatheter 2. Kontaminierte und kolonisierte Wunden: offen heilende Verletzungen, Dekubitus 3. Infizierte Wunden: alle Wunden, die Entzündungszeichen aufweisen 4. Mit resistenten Keimen besiedelte oder infizierte Wunden z. B. MRSA Prinzipien • Wunden sind aseptisch zu behandeln • Fenster und Türen schließen, keine anderen Tätigkeiten im Patientenzimmer durchführen, keine Besucher • Persönliche Schutzausrüstung anlegen • Gute Beleuchtung • Vor Verbandswechsel hygienische Händedesinfektion • Non-Touch-Prinzip: Wunde nur mit sterilen Instrumenten bzw. Handschuhen berühren • Mit kontaminierten Handschuhen keine Gegenstände anfassen • Bei aufwendigem Verbandswechsel zu zweit arbeiten • Gebrauchte und kontaminierte Materialien sofort entsorgen Vorgehensweise

• Reihenfolge der Verbandswechsel festlegen • Materialien richten: unsteriles patientennah, steriles Material patientenfern • Arbeitsfläche im Zimmer schaffen: z. B. Patientenklapptisch wischdesinfizieren und leerräumen, Material bereitstellen • Kein Material im Patientenbett ablegen • Material vorbereiten: z. B. Pflaster zuschneiden, Kompressen mit Desinfektionsmittel tränken Vorbereitung Patient • Ggf. rechtzeitige Schmerzmedikation Kap. 23 • Patienteninformation • Patienten positionieren, ggf. Bettschutz • Bei Kindern: Blick auf Materialien und nach Möglichkeit auf Wunde unterbinden, um Ängste zu vermeiden; Elternteil oder Pflegekraft anwesend, die Hand des Kindes hält Durchführung • Alten Verband mit unsterilen Einmalhandschuhen abnehmen; Haut vorher evtl. anfeuchten (z. B. mit Nacl 0,9%-Lsg.); tiefere Tamponaden mit steriler Pinzette • Alte Wundauflage inspizieren (Blut? Eiter? Fremdkörper? Wundexsudat?) und entsorgen • Handschuhwechsel, dabei hygienische Händedesinfektion • Ggf. Abstrich • Sterile Wundreinigung bzw. -spülung • Wischrichtung von innen nach außen, um nicht noch weitere Keime in eine Wunde hinein zu tragen • Wundumgebung nicht abtupfen, sondern abwischen • Pro Wischgang einen neuen Tupfer oder Kompresse verwenden • Gereinigte Wunde beurteilen (Beläge? Exsudat? Infektionszeichen?)

• Handschuhe wechseln, dabei hygienische Händedesinfektion • Ggf. Klammern/Fäden ziehen; dazu unbenutzte Instrumente verwenden • Wundversorgung nach AO • Wundverband fixieren • Handschuhe ausziehen und entsorgen, hygienische Händedesinfektion Nachbereitung • Sitzt Verband bequem? • Kinder loben, evtl. belohnen, ggf. trösten • Patienten informieren, sich bei Beschwerden oder Veränderungen (Schwellung, Schmerzen, Blutung) zu melden • Abwurfbeutel verschließen und außerhalb des Zimmers entsorgen; hygienische Händedesinfektion • Gebrauchte Instrumente zur Resterilisation geben • Verbandswechsel und Wundbeobachtung dokumentieren Wundbeurteilung • Medizinische Wunddiagnose: Grunderkrankung, Wundart, Schweregradeinteilung der Wunde • Wundlokalisation: schriftlich ausformuliert und auf Schaubild eingezeichnet • Wunddauer: Notwendig, um Belastungen, Pflege- und Heilungszeit einzuschätzen • Rezidive: Erfassung von Anzahl und rezidivfreier Zeit; erlaubt Hinweis auf mögliche Problematiken bei Prävention • Wundgröße: Länge, Breite, Tiefe und Wundtaschen • Wundrand-/umgebung: unterminiert, mazeriert, ödematös, gerötet • Wundgrund/Gewebeart: Nekrose, Fibrinbelag, Granulation, Knochen, Sehne

• Wundgeruch: ja, nein • Exsudation: Menge, Beschaffenheit, Farbe, Geruch • Infektionsanzeichen: ja/nein • Wundschmerzen

Wundstadien und Versorgungsmöglichkeiten

[M291]

Wunddokumentation Grundlage der Wunddokumentation ist die Wundanamnese: • Patienten-/Angehörigenwissen zu Wundursachen, Bedeutung spezieller Maßnahmen wie Kompression, zu Wundheilung und Vorstellung zur Abheilungszeit usw. • Wund- und therapiebedingte Einschränkungen wie Schmerzen, Mobilitätseinschränkung, Schwierigkeiten bei persönlicher Hygiene, Abhängigkeit von fremder Hilfe usw. • Psychosoziale Aspekte wie Ängste, Frustration, soziale Isolation • Wundbezogene Hilfsmittel wie Anziehhilfen, Schuhversorgung, Kompressionsstrümpfe • Selbstmanagementkompetenzen von Patienten/Angehörigen zum Umgang mit Einschränkungen, Verbandswechsel, Hautschutz/-pflege, Ernährung usw.

27: Vitalzeichen Blutdruck Physiologische Werte

Tab. 27.1

Physiologische Blutdruckwerte.

Alter

Blutdruckwerte (mmHg)

FG 1 000–2 000 g

45–50 (systolisch)

NG > 2 000 g

70–80 (systolisch)

Säuglinge

65–85 (systolisch)

Kleinkinder

95/60

Schulkinder 6–9. Lj.

100/60

Schulkinder 9–12. Lj.

110/70

Jugendl./Erw.

120/80

Ältere Menschen

140/90

Pathologische Werte Erwachsener

Tab. 27.2 Pathologische Blutdruckwerte und mögliche Ursachen. Beobachtung Mögliche Ursachen

Pflegerische Maßnahmen

Hypotonie (RR < 100/60)

Unklar; orthostatisch; Herzinsuffizienz; Fieber

Arzt informieren; Bettruhe; ggf. Beine hoch lagern; erneute RRKontrolle; Gefahr Kollaps/Schock: Arzt informieren, Überwachung

Unklar; Nierenerkrankung; endokrinologische Erkrankung; Schwangerschaftshypertonie

Arzt informieren; erneute RR-Kontrolle; für Ruhe sorgen; bei RR > 200/120 Gefahr hypertensive Krise: Arzt informieren, Bettruhe, Überwachung

Hypertonie (RR > 140/90)

Puls Physiologische Werte

Tab. 27.3

Physiologische Pulswerte.

Alter

Pulswerte (Schläge/Min.)

NG

100–200

Kind 1. Wo.–3. Monat

100–220

Kind 3. Monat–2 Lj.

80–150

Kind 2–10. Lj.

70–110

Kind ab 10. Lj.

55–90

Erw.

60–80

Pathologische Werte Erwachsener

Atmung Physiologische Werte

Tab. 27.5

Physiologische Atemwerte.

Alter

Atemwerte (Atemzüge/Min.)

FG

48–60

NG

40–50

Säugling

20–30

Kleinkind

16–25

Schulkind/Jugendl./Erw.

12–20

Pathologische Werte

Tab. 27.6 Pathologische Atembeobachtungen und mögliche Ursachen. Beobachtung

Mögliche Ursachen

Pflegerische Maßnahmen

Apnoe (Atemstillstand)

Herz-KreislaufStillstand

Sofortige Reanimation Kap. 1

Bradypnoe (verlangsamte Atmung)

Schlaf, Hirndrucksteigerung, Vergiftung

Arzt informieren; Bettruhe; Überwachung

Tachypnoe (beschleunigte Atmung)

Fieber, Aufregung; Herzinsuffizienz

Arzt informieren; für Ruhe sorgen; nach AO O2-Gabe Kap. 22

Temperatur Physiologische Werte Körperkerntemperatur: ≈ 37 °C, Schalentemperatur: ≈ 28–33 °C Pathologische Werte

Tab. 27.7

Pathologische Temperaturwerte.

Beobachtung

Untertemperatur (< 36,3 °C)

Fieber(> 38 °C)

Mögliche Ursachen

Pflegerische Maßnahmen

Unterkühlung, Sterbeprozess

Arzt informieren; Wärme: zusätzliche Decke, Wärmflasche (nicht bei bewusstseinsgetrübten Pat.); akute Lebensgefahr bei < 30 °C

Infektion, Stoffwechselerkrankungen, Exsikkose, nach OP

Arzt informieren; ggf. Blutkultur vorbereiten; Wadenwickel; nur leichtes Leinentuch statt Bettdecke; regelmäßig zu Trinken geben

Bewusstsein Physiologischer Zustand: Im Wachzustand: orientiert (bzgl. Person, Ort, Zeit), reagiert auf verbale Ansprache; Im Schlaf: erweckbar Pathologische Bewusstseinsstadien • Benommenheit: Bewusstsein klar; Vigilanz herabgesetzt; Aufmerksamkeit herabgesetzt; verlangsamt • Somnolenz: Pat. schläfrig, aber weckbar; Aufmerksamkeit herabgesetzt; verlangsamt; gezielte Abwehrbewegungen bei Schmerz • Sopor: Pat. nur mit Schmerzreiz weckbar; keine spontane Aktion; Versuch der Orientierung bei Ansprache; geordnete Abwehrbewegungen auf Schmerzreize • Koma: Tiefe Bewusstlosigkeit; keine Reaktion auf Ansprache; nur einzelne ungeordnete oder keine Abwehrbewegungen auf

Schmerzreize Pflegerische Maßnahmen: Arzt informieren; Überwachung (RR, Puls, BZ, Atmung, Bewusstsein: Glasgow-Koma-Skala)

28: Wunddrainagen Verbandswechsel Robinson- und Redon-Drainage Materialien • Hände- und Hautdesinfektionsmittel • 2 Paar unsterile Handschuhe oder 1 Paar unsterile, 1 Paar sterile • 2 sterile Kompressen/Schlitzkompressen • 1 Pinzette • 1 Klebeverband, z. B. Fixomull® Durchführung • Patienteninformation • Handschuhe anziehen • Verband entfernen (VW allgemein Kap. 26) • Verband mit Handschuhen entsorgen • Hygienische Händedesinfektion • Haut: Rötung? • Sekret: Menge? Farbe? Beimengungen? Konsistenz? Geruch? • Handschuhe: unsterile (+sterile Pinzette) oder sterile • Wundumgebung mit NaCl 0,9 %- oder Ringer-Lösung reinigen • Wundumgebung von innen nach außen desinfizieren • Drainageaustrittstellen mit Schlitzkompresse umlegen • Neuer (Klebe-)Verband

• Cave: Drainageschlauch nicht mit Klebeverband festkleben

Wechsel Redon-Drainage Cave: Robinsondrainage wird nicht gewechselt Materialien • Hände- und Hautdesinfektionsmittel • 1 Paar unsterile Handschuhe • 1 neue Redonflasche Durchführung • Zeitpunkt: Flasche voll, Vakuum erschöpft, Faltbalg entfaltet • Handschuhe anziehen • Schiebeklemme an Ableitungsschlauch und Flasche schließen • Ableitungsschlauch von der alten Redonflasche entfernen, neue Flasche an Ableitungsschlauch anschließen • Klemme an neuer Flasche öffnen, Klemme Ableitungsschlauch langsam öffnen • Alte Flasche mit Inhalt entsorgen, Sekretmenge ablesen

Entfernen Redon-Drainage Cave: Robinsondrainage wird vom Arzt entfernt Materialien • Hände- und Hautdesinfektionsmittel • 2 Paar unsterile Handschuhe • 2 sterile Kompressen • 1 Pinzette • 1 Skalpell

• 1 Klebeverband, z. B. Fixomull® Durchführung • Zeitpunkt: nach 48–72 Std. • Handschuhe anziehen, Verband entfernen • Fixation (Naht, Pflaster) entfernen • Je nach AO Sog entfernen (Nadel in „Ziehharmonika“) • Pat. auffordern tief ein- und auszuatmen → Schmerzreduzierung • Während Ausatmung Drainage zügig entfernen • Verband anbringen, Sekretmenge ablesen • Drainage mit Inhalt entsorgen

29: Zentralvenöse Zugänge ZVK Verbandswechsel Verbandswechsel allgemein Kap. 26 Besonderheiten: Wechsel je nach Verbandsmaterial • Transparentfolienverbände: nach mehreren Tagen (max. 7 Tage) • Gazeverbände: alle 1–2 Tage • Bei Verschmutzung oder Durchfeuchtung sofort Infusionsgabe • Schiffchen (Klemme) am ZVK schließen • Verschlusskappe entfernen • ZVK-Ansatz desinfizieren • Infusionssystem anbringen • Schiffchen (Klemme) öffnen • Infusion mit gewünschter Rate einstellen

Port Verbandswechsel Verbandswechsel allgemein Kap. 26 Besonderheiten: • „Ruhende“ Portsysteme benötigen keinen Verband

• Portsysteme in Gebrauch: Wechsel bei Bedarf • Als Abdeckung Transparent- oder Gazeverband Allgemeiner Umgang • Port anstechen ist Aufgabe des Arztes oder einer Pflegefachperson mit Fachweiterbildung • Vor und nach jeder Infusion mit NaCl 0,9 % spülen • Sorgfältige Hautdesinfektion vor der Punktion • Nach Infusion/Injektion ggf. mit Heparin-Kochsalzlösung nach AO spülen • Falls Infusionsset vorübergehend nicht genutzt wird, Zentralvenösen Zugang alle 24 Std. spülen und blocken • Portkatheter wird nicht benutzt: Spülung alle 4 Wo. • Pat. erhält Portpass: Dokumentation der Art des Ports, Art der Therapie und ggf. Schwierigkeiten im Therapieverlauf Infusionsgabe • Nach erfolgreicher Portpunktion folgt Infusionskonnektion über spezielle Verbindung, z. B. Posiflow™ • Verschlusskonus entfernen • Schlauchklemme am Port öffnen • Lagekontrolle durch Einspülen von 10 ml NaCl 0,9 % (zügig aber ohne Druck spülen), ggf. vorher Heparinblock entfernen • Aseptisches Konnektieren des Infusionssystems • Infusion in gewünschter Rate einstellen

Tab. 29.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen im Umgang mit ZVK/Port. Komplikation

Präventivmaßnahmen Sofortmaßnahmen

Keimeinschleusung → Infektion

Korrekte Haut- und Händedesinfektion, Desinfektion des Katheters, unnötige Manipulationen am Katheter vermeiden

Arzt informieren; nach AO ZVK ziehen; ZVK-Spitze zur bakteriologischen Untersuchung; Temperaturmessung; Antibiose nach AO

Flussprobleme

ZVK: kontinuierlichen Infusionsfluss gewährleisten

Arzt informieren

30: Praxisrelevante Umrechnungen Maßeinheiten

Einfacher Dreisatz (Proportionalität) Beim Berechnen einer bestimmten Menge einer Lösung oder eines Medikaments kann der sog. einfache Dreisatz verwendet werden.

Beispiel: ärztliche Verordnung bei einem Säugling: 3 × tgl. 150 mg Cefuroxim i. v.; 1 Glasampulle Cefuroxim hat 1 500 mg und wird in 15 ml Aqua dest. aufgelöst. Wie viel ml des aufgelösten Medikaments muss dem Säugling verabreicht werden?

Es werden 1,5 ml des aufgelösten Medikaments verabreicht.