Taschenwissen Altenpflege: Schnell - sicher - praxisnah 9783437063909

Table of contents :
Haupttitel
Inhaltsverzeichnis
Impressum
Stichwortverzeichnis
Hinweis
Abkürzungen, Abbildungsnachweis
1. Absaugen
2. Atemstimulierende Einreibung
3. Atmung
4. Basale Stimulation
5. Bewusstsein
6. Blasenkatheter
7. Blutdruck
8. Blutzucker
9. Bobath-Konzept
10. Covid-19 (Pflege/Kommunikation): (Stand August 2021)
11. Dekubitusprophylaxe
12. Delir
13. Demenz
14. Dreisatz
15. Ein- und Ausfuhr
16. Ernährungszustand (EZ)
17. Haut
18. Herausforderndes Verhalten
19. Hygiene
20. Infusionen
21. Injektionen
22. Inkontinenz
23. Insulin
24. Mobilitätsförderung
25. Magensonde
26. Medikamente
27. Notfall
28. PEG
29. Pneumonieprophylaxe
30. Puls
31. Sauerstoffgabe
32. Schmerzen
33. Stoma (Kolo-/Ileostoma)
34. Sturzprophylaxe
35. Thromboseprophylaxe
36. Validation
37. Weg-/Hinlauftendenz
38. Wundversorgung
39. Zentralvenöse Zugänge
Register

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Taschenwissen Altenpflege 2. AUFLAGE

Angelika Ecker



Inhaltsverzeichnis Cover Haupttitel Impressum Stichwortverzeichnis Hinweis Abkürzungen, Abbildungsnachweis 1. Absaugen 2. Atemstimulierende Einreibung 3. Atmung 4. Basale Stimulation 5. Bewusstsein

6. Blasenkatheter 7. Blutdruck 8. Blutzucker 9. Bobath-Konzept 10. Covid-19 (Pflege/Kommunikation): (Stand August 2021) 11. Dekubitusprophylaxe 12. Delir 13. Demenz 14. Dreisatz 15. Ein- und Ausfuhr 16. Ernährungszustand (EZ) 17. Haut 18. Herausforderndes Verhalten 19. Hygiene

20. Infusionen 21. Injektionen 22. Inkontinenz 23. Insulin 24. Mobilitätsförderung 25. Magensonde 26. Medikamente 27. Notfall 28. PEG 29. Pneumonieprophylaxe 30. Puls 31. Sauerstoffgabe 32. Schmerzen 33. Stoma (Kolo-/Ileostoma)

34. Sturzprophylaxe 35. Thromboseprophylaxe 36. Validation 37. Weg-/Hinlauftendenz 38. Wundversorgung 39. Zentralvenöse Zugänge Register

Impressum Elsevier GmbH, Bernhard-Wicki-Str. 5, 80636 München, Deutschland Wir freuen uns über Ihr Feedback und Ihre Anregungen an [email protected] ISBN  978-3-437-27646-0 eISBN 978-3-437-06390-9 Alle Rechte vorbehalten 2. Auflage 2022 © Elsevier GmbH, Deutschland Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die medizinischen Wissenschaften unterliegen einem sehr schnellen Wissenszuwachs. Der stetige Wandel von Methoden, Wirkstoffen und Erkenntnissen ist allen an diesem Werk Beteiligten bewusst. Sowohl der Verlag als auch die Autorinnen und Autoren und alle, die an der Entstehung dieses Werkes beteiligt waren, haben große Sorgfalt darauf verwandt, dass die Angaben zu Methoden, Anweisungen, Produkten, Anwendungen oder Konzepten dem aktuellen Wissensstand zum Zeitpunkt der Fertigstellung des Werkes entsprechen. Der Verlag kann jedoch keine Gewähr für Angaben zu Dosierung und Applikationsformen übernehmen. Es sollte stets eine unabhängige und sorgfältige Überprüfung von Diagnosen und Arzneimitteldosierungen sowie möglicher Kontraindikationen erfolgen. Jede Dosierung oder Applikation liegt in der Verantwortung der Anwenderin oder des Anwenders. Die Elsevier GmbH, die Autorinnen und Autoren und alle, die an der Entstehung des Werkes mitgewirkt haben, können keinerlei Haftung in Bezug auf jegliche Verletzung und/oder Schäden an Personen oder

Eigentum, im Rahmen von Produkthaftung, Fahrlässigkeit oder anderweitig übernehmen. Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden in der Regel besonders kenntlich gemacht (®). Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über https://www.dnb.de abrufbar. 22 23 24 25 26  5 4 3 2 1 Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe Abbildungsnachweis. Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. In ihren Veröffentlichungen verfolgt die Elsevier GmbH das Ziel, genderneutrale Formulierungen für Personengruppen zu verwenden. Um jedoch den Textfluss nicht zu stören sowie die gestalterische Freiheit nicht einzuschränken, wurden bisweilen Kompromisse eingegangen. Selbstverständlich sind immer alle Geschlechter gemeint. Planung: Regina Papadopoulos, München Projektmanagement und Herstellung: Julia Stängle, München Redaktion: Esther Kinateder, Waldkirchen Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien Druck und Bindung: Drukarnia Dimograf Sp. z o. o., Bielsko-Biała/Polen

Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm Titelfotografie: ©Colourbox.com Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de

Stichwortverzeichnis Adipositas  31 Aggression  34 Alzheimer-Demenz  25 Apnö  5 Apoplex  6 Arzneimittel  53 Aspiration  56 Bewusstseinsstörung  23 Bilanz  30 Biografiearbeit  26 Bradypnö  5 Dauerkatheter  9 Deeskalation  34 Dehnpositionen  60 Desorientierung  76 Diabetes  14, 48 Dyspnö  5 Einmalkatheter  9 Enterostoma  67 Erste Hilfe  54

– nach Sturz  69 Flüssigkeitsbilanz  29 Halbseitenlähmung  19 Händedesinfektion  36 Hypertonie  12 Hypotonie  12 Ileostoma  67 Infektionsschutz  19, 37 Isolierung  19, 37 i.v.-Medikamente  40 Kolostoma  67 Koma  8 Kompressionstherapie  71 Körperpflege  33 Krampfanfall  56 Magensonde, perkutane  57 Mangelernährung  31 Milieutherapie  27 Orientierungsstörung  23 Pandemie  19, 37 Port  80 Pütterverband  72 Realitätsorientierungstraining    27 Reanimation  54 Rechnen  28

Schlaganfall  17, 56 Schock  56 Schutzausrüstung  19, 77 Snoezelen  27 Stuhlinkontinenz  46 Tachypnö  5 Umrechnung  28 Vitalzeichen   5, 12

Hinweis Die Handlungsanleitungen auf den einzelnen Karten sind bewusst sehr knapp gehalten. Grundsätzlich ist bei allen Pflegehandlungen deshalb Folgendes zu beachten: • Beachten Sie die Regeln der Hygiene. Desinfizieren Sie vor und nach jedem Kontakt mit einem Pflegebedürftigen und nach Kontamination Ihre Hände. Benetzen Sie die gesamte Hand und beachten Sie die angegebene Einwirkzeit. Tragen Sie die Fingernägel kurz geschnitten, die Haare zusammengebunden, saubere Arbeitskleidung und verzichten Sie auf Schmuck, der die Hygiene oder Sicherheit des Pflegebedürftigen beeinträchtigen kann. • Informieren Sie den Pflegebedürftigen vor einer Tätigkeit über Ihre geplanten Handlungen. Gehen Sie auf ihn ein, z. B. indem Sie „seine“ Sprache sprechen und ihm die Möglichkeit geben, Rückfragen zu stellen. Geben Sie ihm Rückmeldung zu ermittelten Ergebnissen, z. B. Blutdruckwerten. • Stellen Sie nach einer Pflegehandlung sicher, dass es dem Pflegebedürftigen gut geht. Erkundigen Sie sich nach seinem Befinden. Sorgen Sie für eine angenehme Lage und platzieren Sie alle wichtigen Dinge, z. B. Glocke, Telefon, Getränk, so, dass sie für den Pflegebedürftigen erreichbar sind. • Dokumentieren Sie Ihre Pflegehandlungen und die dabei getroffenen Beobachtungen zeitnah und konkret im Dokumentationssystem.

Abkürzungen, Abbildungsnachweis Abkürzungen AO

Arztanordnung

BMI

Body-Mass-Index

BTM

Betäubungsmittel

BZ

Blutzucker

Ch

Charrière

DK

Dauerkatheter

EZ

Ernährungszustand

IE

Internationale Einheit

MS

Multiple Sklerose

NRS

Numerische Rating Skala

OP

Operation

RR

Blutdruck (Riva-Rocci)

Tbl.

Tablette(n)

Abbildungsnachweis

Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Abbildungen am Ende des Legendentextes in eckigen Klammern. Alle nicht besonders gekennzeichneten Grafiken und Abbildungen © Elsevier GmbH, München. L138

Martha Kosthorst, Borken

L157

Susanne Adler, Lübeck

L190

Gerda Raichle, Ulm

L215

Sabine Weinert-Spieß, Neu-Ulm

L234

Helmut Holtermann, Dannenberg

L264

Claudia Flüss, München

W839

Wong-Baker FACES Foundation (2016). Wong-Baker FACES® Pain Rating Scale. Retrieved 30.09.2017 with permission from http://www.WongBakerFACES.org.

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1: Absaugen Materialien • 1 Absauggerät mit Auffanggefäß • 1 Absaugschlauch • 1 Zwischenstück mit Fingertipp • 1–2 Absaugkatheter, oral: ca. 12–16 Ch; nasal: ca. 10–14 Ch; endotracheal: kleiner als Größe der Trachealkanüle • 1 Spüllösung (Aqua dest.) • 1 steriler Handschuh (durchführende Hand) • 1 unsteriler Handschuh (Selbstschutz) • 1 Gleitmittel, z. B. Xylocain®-Gel • Ggf. Mundschutz, Schutzkleidung Durchführung: orales und nasales Absaugen • Pflegebedürftigen informieren, Einverständnis einholen • Absauggerät auf Funktionstüchtigkeit prüfen • Evtl. zur Sekretlösung inhalieren lassen • Streng aseptisch vorgehen • Oberkörper hochlagern oder Seitenlage • Nasales Absaugen: Gleitmittel in Nasenloch und auf Katheter • Sogstärke einstellen, max. –0,6 bar • Katheter (bleibt in Hülle) auf Zwischenstück stecken • Handschuhe anziehen, Katheter aus Hülle nehmen, steril anfassen • Katheter einführen: atraumatischen Katheter mit Sog; Standardkatheter ohne Sog; leicht drehend mit Sog zurückziehen • Puls, Atmung, Hautfarbe beobachten • Sekret beobachten: Menge, Konsistenz, Farbe, Beimengungen • Entsorgen: sterilen Handschuh über Katheter stülpen • Absaugschlauch durchspülen

Durchführung: endotracheales Absaugen • Vorher und nachher Cuff-Druck prüfen (optimal: 20–30 cm H2O) • Ohne Gleitmittel arbeiten • Bei spürbarem Widerstand, z. B. Lungenhilus: 1–2 cm zurückziehen

Merke • So wenig wie möglich, so viel wie nötig (Tab. 1.1)

Tab. 1.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen beim Absaugen Komplikatio Prävention n

Sofortmaßnahmen

Vagusreizu ng ➜ Bradykard ie, Herzrhyth musstörun gen

Katheter vorsichtig einführen

Notfall! Vorgang sofort abbrechen, Notfallmanagement: Arzt informieren

O2-Mangel, Zyanose

Nicht länger als 15 Sek. absaugen

Vorgang sofort abbrechen; Arzt informieren; nach AO O2Gabe (31)

Verletzung der Schleimha ut

Absaugkatheter vorsichtig handhaben; Kathetergröße anpassen; Sog kontrollieren; Gleitmittel benutzen

Vorgang sofort abbrechen, Arzt informieren

Erbrechen ➜ Aspiration sgefahr

Vor dem Essen absaugen

Vorgang sofort abbrechen, stabile Seitenlage (27) oder Oberkörper hochlagern; Pflegebedürftigen nicht allein lassen

Infektion der Atemwege

Aseptisch arbeiten; Mund-/Nasenpflege vor Absaugen

Arzt informieren, Temperatur kontrollieren

• Katheter einführen, wenn Pflegebedürftiger einatmet, nicht beim Schluckakt • Bei Magensonde: Sonde unter Magenniveau

2: Atemstimulierende Einreibung Vorbereitung • Mind. 15 Min. Zeit einplanen, Zeitpunkt sinnvoll wählen • Störungen vermeiden • Pflegekraft hat warme Hände; trägt keine Handschuhe, Ringe, Uhr • Bodylotion oder Öl bereitstellen • Entspannte Position wählen (Pflegebedürftiger und Pflegekraft) Durchführung • Kreisende Bewegungen mit geschlossener Hand (Abb. 2.1)

Abb. 2.1  Durchführung der Atemstimulierenden Einreibunga) Die Hände streichen während der Ausatmung mit einem deutlichen Druck an der Wirbelsäule entlang nach unten.b) Die Hände fahren während der Einatmung mit einem geringen Druck in einem kreisförmigen Bogen nach außen und zur Wirbelsäule zurück.c) Die Kreise werden immer ein Stück weiter steißwärts ausgeführt, bis sie oberhalb des Beckens angekommen sind. Dann beginnen die kreisenden Bewegungen wieder oben seitlich an der Wirbelsäule. 

[L264]

• Im Nacken beginnen, von oben nach unten • Verhältnis Ein- zu Ausatmung 1 : 2, Bewegung entlang Wirbelsäule dauert also doppelt so lange • Einreibungszyklus 5–8-mal wiederholen • Pflegebedürftigen beobachten • Zum Schluss Rücken seitlich der Wirbelsäule mit Druck mehrmals ausstreichen • Ruhephase von 30 Min. einhalten

Merke

Bei Beendigung eines Einreibungszyklus erst eine Hand nach oben neben die Wirbelsäule legen, anschließend die andere Hand, um den Kontakt zum Pflegebedürftigen nicht zu verlieren.

3: Atmung Tab. 3.1

Physiologische Atemfrequenz

Alter

Atemzüge/Minute

Erwachsene

12–20

Ältere Menschen (> 75 Jahre)

14–20

Tab. 3.2

Pathologische Atmung und mögliche Ursachen

Beobachtung

Mögliche Ursachen

Pflegerische Maßnahmen

Apnö (Atemstillstand)

Herz-KreislaufStillstand

Sofortige Reanimation (27); bei Apnö in Sterbephase keine Reanimation; Patientenverfügung beachten!

Bradypnö (verlangsamte Atmung)

Schlaf, Hirndrucksteigerung, Vergiftung

Arzt informieren; Bettruhe; Überwachung

Dyspnö

Herz-, Lungenerkrankungen; Verlegung, Verletzung oder Verengung der Atemwege; Aspiration; Stoffwechselentgleisung; Anämie; Anstrengung

Ruhe bewahren und vermitteln; zu atemerleichternder Position anleiten (29); enge Kleidung lockern; Vitalzeichen kontrollieren; nach AO O2-Gabe (31); bei häufiger und anhaltender Dyspnö: Arzt informieren

Tachypnö (beschleunigte Atmung)

Fieber; Aufregung; Herzinsuffizienz

Arzt informieren; für Ruhe sorgen; nach AO O2-Gabe (31)

4: Basale Stimulation Ziel Menschen mit Wahrnehmungs- und Aktivitätsstörungen Angebote (Tab. 4.1) für ihre persönliche Entwicklungs- und Wahrnehmungsfähigkeit machen. Dazu werden alle Sinneskanäle genutzt. Zielgruppen – Beispiele Stark demenziell veränderte Menschen; bettlägerige, bewegungsunfähige Menschen Angebote

Tab. 4.1 Beispiele für Angebote im Bereich der Basalen Stimulation Wahrnehmungsbereich Anwendungsbeispiele Somatische Wahrnehmung (Körpergrenzen spüren)

Nest bauen; Ausstreichungen (beruhigend: mit der Haarwuchsrichtung und weichem Waschlappen; belebend: gegen die Haarwuchsrichtung mit rauem Waschlappen)

Vibratorische Wahrnehmung (Körperwahrnehmung durch Vibration)

Vibrierende Geräte an Gelenken ansetzen, z. B. professionelles Vibrationsgerät aus Sanitätshaus, elektrische Zahnbürste; Hand des Pflegebedürftigen auf das eigene Brustbein legen und dabei summen

Vestibuläre Wahrnehmung (Gleichgewicht)

Zwei Pflegekräfte wiegen den Pflegebedürftigen sanft in einer Decke oder einem Laken hin und her; sich neben Pflegebedürftigen setzen und hin- und herwiegen

Orale Stimulation (Mund)

Mundpflege mit verschiedenen (aus der Biografie bekannten) Lieblingsgeschmäckern, z. B. Kauleiste und Gaumen nachfahren mit in Lieblingsgetränk getränkter Kompresse oder behandschuhtem Finger

Gustatorische Stimulation (Geschmack)

Lieblingsgeschmacksträger, z. B. Gummibärchen, Schokolade, Fleisch, in Kompresse einwickeln, Ende verknoten, Kompresse in den Mund geben (Ende festhalten!) und daran lutschen/kauen lassen

Auditive Stimulation (Hören)

Früher gern gehörte Musik vorspielen, singen; Naturgeräusche, z. B. bei Waldliebhabern

Wahrnehmungsbereich Anwendungsbeispiele Taktil-haptische Stimulation (Berühren, berührt werden)

Verschiedene Gegenstände zum Tasten geben, mit Biografie- oder Alltagsbezug, z. B. vor der Mundpflege Zahnbürste tasten lassen; auf eigene Berührungsqualität achten: modellierend, flächig, nicht zu fester Druck

Visuelle Wahrnehmung (Sehen)

Anregen durch Sehen vertrauter Gegenstände, z. B. in Kombination mit taktil-haptischer Stimulation

5: Bewusstsein Physiologischer Zustand: im Wachzustand orientiert bez. Person, Ort, Zeit, reagiert auf verbale Ansprache; im Schlaf: erweckbar Pathologische Bewusstseinsstadien • Benommenheit: Bewusstsein klar; Vigilanz herabgesetzt; Aufmerksamkeit herabgesetzt; verlangsamt • Somnolenz: schläfrig, aber weckbar; Aufmerksamkeit herabgesetzt; verlangsamt; gezielte Abwehrbewegungen bei Schmerz • Sopor: nur mit Schmerzreiz weckbar; keine spontane Aktion; Versuch der Orientierung bei Ansprache; geordnete Abwehrbewegungen auf Schmerzreize • Koma : tiefe Bewusstlosigkeit; keine Reaktion auf Ansprache; nur einzelne ungeordnete oder keine Abwehrbewegungen auf Schmerzreize Pflegemaßnahmen: Arzt informieren; Glasgow-Koma-Skala anwenden

Vitalzeichen

kontrollieren;

6: Blasenkatheter Katheter legen Material • 1–2 sterile Dauerkatheter (♀: 12–14 Ch, ♂: 14–18 Ch) • 1 Urinauffangsystem (Urinbeutel); 10 ml Aqua dest. oder Glyzerinlösung • 1 Katheterset (Lochtuch, sterile Handschuhe, Kugeltupfer, Pinzette, Auffangschale) • Schleimhautdesinfektionsmittel, 1 Gleitgel Durchführung

Merke • Intimsphäre wahren, gleichgeschlechtliche Pflege • Optimale Lichtverhältnisse schaffen • Nach Katheter-Anlage Harndrang möglich → Info an Pflegebedürftigen • Katheter vor Katheterisierung an Beutel anschließen (ausgenommen vorherige Urinprobe nach AO) • Katheter erst blocken, wenn Urin fließt; Einmalkatheterisierung: Katheter nach Urinablass sofort entfernen (nicht blocken)

• Möglichst zu zweit; vorher Intimpflege • Rückenlage; Beine aufstellen, spreizen; Bettschutz einlegen; ♀: Kissen oder Handtuchrolle unter Becken legen • Katheterset steril öffnen; Tupfer mit Desinfektionsmittel tränken; sterile Handschuhe anziehen; Lochtuch auflegen; Auffangschale

mit Tupfern an Pflegebedürftigem positionieren • Tupfer mit Pinzette entnehmen: 1 Tupfer pro Desinfektion; eine Hand bleibt am Intimbereich, andere Hand desinfiziert • ♀: desinfizieren der großen Schamlippen, kleinen Schamlippen, Harnröhrenmündung, Vaginalöffnung; Einwirkzeit beachten; Schamlippen auseinanderspreizen bis Harnröhre sichtbar; Katheterspitze mit Gleitmittel befeuchten; Katheter steril aufnehmen, einführen bis Urin fließt, dann ca. 2 cm weiter • ♂: Penisschaft fassen; Vorhaut zurückziehen; mit Pinzette Tupfer entnehmen; Eichelrand, Eichel, Harnröhreneingang desinfizieren; Einwirkzeit beachten; Gleitgel auf Harnröhrenmündung und in Harnröhre; Einwirkzeit beachten; Penis deckenwärts strecken; Katheter steril aufnehmen, ca. 10 cm einführen; Penis senken; Katheter weiterschieben bis Urin fließt, dann ca. 2 cm weiter • Katheter blocken mit ca. 10 ml Aqua dest.; Katheter vorsichtig zurückziehen; Urinbeutel unter Blasenniveau anbringen • Dokumentieren: Maßnahme; Uhrzeit; Farbe/Aussehen, Menge, ggf. Geruch und Beimengungen des Urins; Menge der Blockflüssigkeit; Befinden; Ch-Größe • Achtung: – Bei Harnwegsinfekt Arzt informieren; Temperatur kontrollieren – Bei Blutung Arzt informieren; ggf. Flüssigkeitszufuhr erhöhen Blasenkatheter entfernen Katheterwechsel hängt vom Material ab: • Latexkatheter mit/ohne Silikonbeschichtung: alle 1–2 Wochen • Silikonkatheter: mindestens alle 4 Wochen Durchführung • Pflegebedürftigen über Ablauf informieren; flache Rückenlage • Hände desinfizieren; Einmalhandschuhe anziehen • Blockflüssigkeit über Ballonzuleitung mit Spritze abziehen • Bitten ein- und auszuatmen, bei Ausatmung vorsichtig ziehen

• Intimpflege • Einmalartikel verwerfen • Ggf. neuen Katheter legen oder in den nächsten Stunden auf Blasenentleerung achten • Dokumentieren: Maßnahme, Uhrzeit, Komplikationen Katheterbeutel leeren Material • Einmalhandschuhe • Auffangbehälter (bei Urinprobe steril!) • Hautdesinfektionsmittel, z. B. cutasept® Durchführung • Hände desinfizieren; Einmalhandschuhe anziehen • Urinauffangbehälter unter Katheterbeutel stellen • Menge des Urins ablesen (ml-Angabe an Beutel) • Auslassventil aufklappen; Klemme öffnen; Urin ablassen, Auslassventil darf andere Gegenstände nicht berühren! • Urin beobachten: Geruch, Menge, Farbe, Beimengungen • Klemme schließen, Wisch- oder Sprühdesinfektion des Ventils • Auslassventil zurückstecken; Urin in Toilette entleeren • Dokumentieren: Maßnahme; Uhrzeit; Komplikationen; Auffälligkeiten des Urins; evtl. Flüssigkeitsbilanz führen Suprapubischen Blasenkatheter versorgen • Flache Rückenl.; nach AO bzw. bei unauffälliger Wunde alle 2–3 Tage • Zugentlastung schaffen: Schlauch am Bauch mit Fixomull fixieren • Urin täglich beobachten • Katheterbeutel unterhalb des Blasenniveaus positionieren; nicht auf Boden legen; auf Zugentlastung achten • Schlauchsystem nicht abknicken

• Harnableitungssystem so selten wie möglich dekonnektieren • Bei Auffälligkeiten von Einstichstelle oder Urin Arzt informieren

7: Blutdruck Physiologische Werte

Tab. 7.1

Physiologische Blutdruckwerte

Alter

Blutdruckwerte (mmHg)

Erwachsene

120/80

Ältere Menschen (> 75 Jahre)

140–150/90

Pathologische Werte älterer Menschen

Tab. 7.2

Pathologische Blutdruckwerte und mögliche Ursachen

Beobachtung Mögliche Ursachen Pflegerische Maßnahmen

Hypotonie (< 100/60)

Unklar; orthostatisch; Herzinsuffizienz; Fieber

Arzt informieren; Bettruhe; ggf. Beine hochlagern; erneute RRKontrolle; Gefahr Kollaps/Schock: Arzt informieren, Pflegebedürftigen überwachen

Hypertonie (> 140– 150/90)

Unklar; Nierenerkrankung; endokrinologische Erkrankung; arteriosklerotische Veränderungen

Arzt informieren; erneute RRKontrolle; für Ruhe sorgen; bei > 200/120 Gefahr einer hypertensiven Krise: Arzt informieren, Bettruhe, Pflegebedürftigen überwachen

Blutdruck messen

• Material vorbereiten: Blutdruckmessgerät, Stethoskop, Uhr mit Sekundenzeiger • Pflegebedürftigen nach mind. 15 Min. Ruhe in Position bringen: sitzen oder liegen, Arm liegt entspannt • Für ruhige Umgebung sorgen, z. B. kein Radio oder Gespräch • Arm auswählen (immer am selben Arm messen, bei Erstaufnahme an beiden Armen); Arm leicht gebeugt und in Herzhöhe abstützen; keine beengende Kleidung am Arm • Luftleere Manschette straff am Oberarm anlegen, ca. 2–3 cm oberhalb der Ellenbeuge; Schläuche nicht verwickeln • Ventil des Geräts schließen; Oliven des Stethoskops locker ins Ohr stecken; Hörtest • Puls tasten • Manschette aufpumpen, bis Radialispuls nicht mehr tastbar ist und ca. 30 mmHg darüber hinaus; (Manschette nur wenige Sek. aufgepumpt lassen, längere Stauung verändert die Werte) • Stethoskop mit leichtem Druck in der Ellenbeuge aufsetzen (nicht mit Daumen festhalten → eigener Puls!) • Ventil langsam öffnen (zu schnelles Öffnen führt zum Überhören des ersten Tons, max. 3–5 mmHg/Sek.) • Wert ablesen: erster hörbarer Ton = Systole, letzter hörbarer Ton = Diastole • Manschette ganz entlüften, entfernen, Wert dokumentieren und mitteilen • Bei Unklarheiten Vorgang wiederholen, vorher 1–2 Min. warten

8: Blutzucker Umrechnung Einheiten 1 mmol/l ≙ 18,0182 mg/dl 1 mg/dl ≙ 1/18,0182 mmol/l Physiologische und pathologische Werte Ziel im Alter ist, die Lebensqualität zu erhalten. Ausschlaggebend für die Therapie bei Diabetes mellitus sind Multimorbidität, subjektives Befinden, kognitive Fähigkeiten (Schulungsvermögen). Je nachdem ist es in Ordnung, wenn die BZ-Werte (Tab. 8.1) im Alter höher sind.

Hypoglykämie/hypoglykämischer Schock • BZ < 40–50 mg/dl (< 2,2–2,8 mmol/l) • Symptome: rascher Beginn mit Zittern, Unruhe, Kaltschweißigkeit, Herzklopfen, neurologische Ausfälle (Hemiparese), psychische Veränderungen, Bewusstlosigkeit; im Extremfall: Atem- und Kreislaufregulationsstörungen • Handlungsanweisung: Arzt informieren, BZ messen • Therapie: Glukosegabe nach AO; bei Bewusstsein: Traubenzucker (ggf. in Wasser aufgelöst), Brot oder Apfelsaft (Achtung bei Dysphagie!) trinken/essen lassen

Merke

Hauptsymptome nächtlicher Hypoglykämien sind unruhiger Schlaf, Schwitzen, verändertes Atemgeräusch und morgendliche Kopfschmerzen. Typische Situation: Nachtdienst findet Pflegebedürftigen blass und kaltschweißig vor. Prophylaktisch um ca. 22 Uhr eine Spätmahlzeit reichen; z. B. gezuckerter Joghurt, Käsebrot, Obst. Hyperglykämie/diabetisches Koma • BZ = 300–700 mg/dl (16,5–38,5 mmol/l) • Symptome: langsamer Beginn mit Polyurie, Durst, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinseintrübung, Tachykardie, RR ↓, vertiefter Atmung • Handlungsanweisung: Arzt informieren, BZ messen • Therapie: Insulingabe nach AO (23)

Merke Bei Bewusstlosigkeit unklarer Ursache immer BZ messen! Stets von Hypoglykämie ausgehen. Ohne aktuellen BZ-Wert nie Insulin, sondern Glukose nach AO geben und Wirkung abwarten. Blutzucker kontrollieren • Zeitpunkt: je nach AO (meist morgens nüchtern) • Material richten: BZ-Messgerät, BZ-Teststreifen (passend zu Gerät), Händedesinfektionsmittel, Tupfer, Handschuhe, Abwurfbehälter für spitze Gegenstände, Einmal-Lanzette • Pflegebedürftigen Hände waschen lassen • BZ-Gerät vorbereiten: Teststreifen in Konnektionsstelle stecken, abwarten bis Gerät piepst • Finger oder Ohrläppchen auswählen (nicht: Daumen), kurz massieren • Handschuhe anziehen • Mit Lanzette in seitliche Fingerbeere pieksen, Lanzette in Abwurfbehälter geben • 1. Bluttropfen mit Tupfer abwischen

• 2. Bluttropfen mit Messstreifen aufnehmen • Tupfer reichen, um Injektionsstelle zu komprimieren • Wert ablesen, dem Pflegebedürftigen mitteilen • Material aufräumen, Wert mit Uhrzeit dokumentieren Grundbausteine der Diabetestherapie

Abb. 8.1  Grundbausteine der Diabetestherapie 

[L190]

9: Bobath-Konzept Ziele Bei Menschen mit Halbseitenlähmung : • Spastik hemmen und vermeiden (s. Kasten) • Angepassten Muskeltonus wiederherstellen • Normale, beidseitige Bewegung anbahnen • Körper- und Umweltwahrnehmung fördern, Vermeidung oder Therapie des Neglects • Normale Gesichts-, Mund-, Zungen- und Schlundmotorik anbahnen Durchführung • Konzept interdisziplinär täglich 24 Stunden umsetzen • Stärker betroffene Körperhälfte in alle Bewegungsabläufe einbeziehen • Immer von der stärker betroffenen Seite ansprechen, bei Handlungen auf stärker betroffener Seite stehen • Beim Gehen an stärker betroffener Seite unterstützen: Becken des Pflegebedürftigen mit beiden Händen stützen; bei instabilem Knie mit eigenem Knie fixieren • Nachtkästchen auf stärker betroffene Seite stellen • Bett so aufstellen, dass die stärker betroffene Seite zur Tür zeigt • Pflegebedürftigen die betroffene Hand selbst führen lassen (Hände falten), z. B. beim Drehen im Bett, Aufsetzen, Sitzen • Im Bett nach Bobath-Konzept positionieren (Abb. 9.1)

Abb. 9.1  Positionierung im Bett bei Hemiplegie; der schwächer betroffene Arm kann je nach Wunsch des Pflegebedürftigen positioniert werden. 

[L215]

Merke • Keine Knierolle einlegen; besser: gefaltetes Handtuch als Rutschbremse • Keine Rolle oder Waschlappen zur Mobilitätsförderung in die Hand legen • Keine ständige Rückenlage • Am spastischen Arm nicht ziehen oder zerren

• Alle Maßnahmen ruhig und ohne übermäßige Anstrengung durchführen

10: Covid-19 (Pflege/Kommunikation) (Stand August 2021) Allgemeine prophylaktische Maßnahmen • Hygieneplan beachten, begrenzt-viruzides Des.mittel verwenden • Auf fest zugeteiltem Wohnbereich arbeiten • Pausenzeiten absprechen (nicht zu viele Mitarbeiter gleichzeitig) • Mindestabstand, wann immer möglich, einhalten (Bew., Kollegen, Therapeuten, Angehörige, ext. Dienstleister) • FFP2-Maske ohne Ausatemventil tragen • 3-mal/Std. stoßlüften für 5 Min. (Bew.zimmer, Stationszimmer, Aufenthaltsraum) • Bew. MNS anbieten, ggf. beim Anziehen helfen; v. a. bei körpernahen Tätigkeiten unter 1,5 m (z. B. Körperpflege, Verbandswechsel, Transfer, Begleitung) • Gründliche Hände- und Flächenhygiene (siehe Kapitel Hygiene 19) • Husten und Niesen in Armbeuge, Einmaltaschentücher verwenden; dem Bew. anbieten • Arbeitskleidung tgl. wechseln • Telefon, Kugelschreiber usw. personenbezogen verwenden und bei Dienstende desinf. • Bei Bew. tgl. RR, Puls, O2-Sättigung und Temp. kontrollieren und dokumentieren • Schnelltests durchführen (je nach Anordnung und Packungsanweisung) • Auf typische Symptome beob., nach Rücksprache mit PDL ggf. Isolierung und Versorgung mit persönlicher Schutzausrüstung, Arbeiten nach Hygieneplan bei Covid-19

• Sich selbst und Kollegen auf Symptome beob.; bei Auffälligkeiten Info an PDL und Fernbleiben von der Arbeit; PCR-Test machen lassen

Merke Typische Symptome: Husten, Fieber, Schnupfen, Störung des Geruchs-/Geschmackssinns, Pneumonie Mögliche weitere Symptome: Halsschmerzen, Atemnot, Kopf- und Gliederschmerzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Konjunktivitis, Hautausschlag, Lymphknotenschwellung, Apathie, Somnolenz Maßnahmen bei bestätigter Infektion oder Verdachtsfall • PDL, Arzt, Angehörige/Betreuer, Bew. informieren und aufklären • Isolierung (Einzel- oder Mehrfach- bei mehreren Fällen) • Versorgung mit persönlicher Schutzausrüstung (Schutzbrille, haube, Schuhüberzieher, FFP2-Maske ohne Ausatemventil, zusätzlich langärmeliger Schutzkittel, Einmalhandschuhe) • Auf gründliche Hände- und Flächenhygiene achten • Mehrmals tgl. RR, Puls, O2-Sättigung und Temp. kontrollieren und dokumentieren • Schnelltest und PCR-Test je nach Anordnung des Gesundheitsamts durchführen • Bei Atembeschwerden atemerleichternde Positionierungen anbieten, z. B. Oberkörperhochlagerung, Kutschersitz (29) • Einmaltaschentücher und Abwurfbehälter in Reichweite stellen • Bei Verschlechterung Arzt informieren • Ggf. Unterstützung mit O2-Gerät • Versorgung des Bew. nur durch festgelegtes und geschultes Personal • Kontakt zu Angehörigen per elektronischen Medien (z. B. Skype) oder Telefon ermöglichen (vor und nach Gebrauch gründlich mit geeignetem Flächendes.mittel desinfizieren) • Soz. Betreuung: keine Teilnahme an Gruppenangeboten

• Versorgung eines infizierten Verstorbenen: mit persönlicher Schutzausrüstung; Angehörige ebenfalls Kommunikation mit Angehörigen ermöglichen • Terminvereinbarung zur leichteren Koordination • Besuchsvorgaben einhalten (Anzahl der tgl. Besuche; wird vom Ministerium vorgegeben) • Besucher über Hygienemaßnahmen aufklären; auf gründliche Händedes. und korrektes Tragen der Schutzausrüstung achten • Besuche nur mit Einhaltung des Mind.abstands und mind. FFP2Maske ohne Ausatemventil und ggf. Schutzkleidung (je nach Hygieneplan der Einrichtung) • Besucher mit Namen, Telefonnr., Datum, Uhrzeit dokumentieren • Besuchsräume festlegen • Voraussetzung für den Besuch: Symptomfreiheit, neg. Testergebnis (Schnell- oder PCR-Test), vollständig geimpft oder genesen.     Bew. MNS anbieten und ggf. beim Aufsetzen unterstützen; Händedes. vor und nach Besuchstermin • Kontakt zu Angehörigen per elektronischen Medien (z. B. Skype) oder Telefon ermöglichen (vor und nach Gebrauch gründlich mit geeignetem Flächendes.mittel desinfizieren)

Merke Impfung Ist eine Impfaufklärung des Bew./Betreuers erfolgt? Liegt eine schriftliche Impfeinwilligung vor? Impfung nur bei gesunden Bew. (kein Schnupfen, Fieber usw.) Auf Nebenwirkungen achten und dokumentieren, bei Verschlechterung des Zustands Arztinfo

11: Dekubitusprophylaxe Druckentlastung und -reduzierung gefährdeter Körperstellen durch Bewegungsförderung, Lagewechsel und Positionierungshilfsmittel. Gefährdete Stellen • Rückenlage: Kreuzbein, Steißbein, Fersen, Schulter, Hinterkopf, Dornfortsätze Wirbelsäule, Ellenbogen • Seitenlage: Ohrmuschel, Trochanter major (großer Rollhügel), Knie, Ellenbogen, Fußknöchel • Sitzen: Fersen, Fußballen, Hinterkopf, Sitzbeinhöcker, Wirbelsäule, hintere Seite Oberschenkel • Bauchlage: Stirn, Ellenbogen, Becken, Rippen, Knie, Zehen Risikoeinschätzung Erfolgt bei Erstkontakt zwischen Pflegenden und Pflegebedürftigem und bei akuten Veränderungen. Maßnahmen • Generell gilt: Bewegung vor Positionierung • Bewegungsförderung, Mobilisation und Transfer des Pflegebedürftigen nach aktuellem Bewegungsplan • Lagewechsel im Liegen: 30°-Positionierung; 135°-Positionierung (Abb. 11.1)

Abb. 11.1  Positionierung zur Druckentlastung im Liegen: a)  30°Positionierung, b)  135°-Positionierung 

[L234]

• Mikropositionierungen: geringste Positionsveränderungen, z. B. mittels gefaltetem Handtuch als Positionierungskissen • Druckentlastung im Sitzen, z. B. durch Keilkissen oder Gesäßkissen; Mikropositionierungen; Füße des Pflegebedürftigen müssen Bodenkontakt haben • Druckumverteilende Hilfsmittel einsetzen, z. B. Antidekubitusmatratze, Wechseldruckmatratze, Positionierungskissen, Federkissen • Gute Hautpflege; ausgewogene Ernährung • Regelmäßige Hautbeobachtung Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.). Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege. 2. Aktualisierung. Osnabrück: Eigenverlag 2017.

12: Delir Vorübergehende Störung des Bewusstseins und der Orientierung. Ursachen – Beispiele • Flüssigkeitsmangel • Medikamentenunverträglichkeit/-nebenwirkungen • Entzündungen, Tumoren, Blutungen (Gehirn) • Unterzuckerung (8) • Neue Umgebung Symptome

Merke Delirante Symptome können leicht mit denen einer Demenz (13) verwechselt werden. Es gilt deshalb genau zu beobachten und zu unterscheiden (Tab. 12.1). Vor allem bei dementen Personen ist es schwierig, ein Delir zu erkennen.

Präventive Maßnahmen • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr; ggf. Ein- und Ausfuhr bilanzieren • Ausgewogene, regelmäßige Ernährung; regelm. BZ kontrollieren • Ausreichend Schlaf (tagsüber auslasten/sinnvoll beschäftigen) • Brille, Hörgeräte einsetzen • In neuer Umgebung: für Orientierung sorgen, Sicherheit vermitteln Pflege bei akutem Delir • Beruhigend einwirken; geduldig sein • BZ messen (8) • Medikamente prüfen (Nebenwirkungen, Unverträglichkeiten) • Getränk anbieten, evtl. Infusion nach AO • Bei Unterzuckerung: schnell wirksamen Zucker verbreichen, z. B. Traubensaft. Achtung bei Schluckstörungen! • Beim Gehen begleiten; Stürze, Selbst-/Fremdverletzung vermeiden! • Für Ruhe sorgen; evtl. in ein Einzelzimmer bringen • Bei Bewegungsdrang: zulassen und begleiten • Arzt informieren • Symptome und vermutete Ursachen engmaschig dokumentieren

13: Demenz

Tab. 13.1 Diagnose

AlzheimerDemenz

Vaskuläre Demenz

Formen von Demenz Ursachen

Symptome

Nervenzellen sterben ab; Eiweißpartikel lagern sich im Gehirn ab → Zellkommunikation wird behindert

Frühes Stadium: Vergesslichkeit; komplexe Aufgaben fallen schwer Mittleres Stadium: Sprache und Sprachverständnis beeinträchtigt; Orientierungsstörungen, teilweise werden vertraute Personen nicht mehr erkannt; gestörter SchlafWach-Rhythmus; Persönlichkeitsveränderung; „leben“ in der Vergangenheit Spätes Stadium: bei allen Tätigkeiten auf Hilfe angewiesen; kaum Sprache oder nur einzelne Wörter und Laute; Verlust von Zeitgefühl; zielloses Umherirren

Durchblutungsstörung und Gewebsnekrose im Gehirn (nach Hirnschlag)

Ähnlich der Alzheimer-Demenz; Unterschied: Verlauf hängt von Stärke und Anzahl der Hirnschläge ab; Gedächtnis bleibt länger erhalten; unsicherer Gang; manchmal unkontrollierter Harndrang

Diagnose

LewyKörperchenDemenz

Frontotemporale Demenz (Morbus Pick)

Ursachen

Symptome

Einschlüsse von LewyKörperchen in den Nervenzellen der Großhirnrinde und im Hirnstamm → Zellkommunikation wird behindert

Ähnlich den Symptomen der Alzheimer-Demenz; Unterschied: häufigere und früher auftretende Sinnestäuschungen; Gedächtnis bleibt länger erhalten; schwankende körperliche und geistige Verfassung, oft in Verbindung mit M. ParkinsonSymptomen

Nervenzellen hinter Stirn und Schläfen (frontotemporal) sterben ab

Gedächtnis weitgehend erhalten; Verhalten: rast- und ruhelos, aggressiv, leicht reizbar, unpassendes soziales Verhalten; im späteren Verlauf mit Symptomen der AlzheimerDemenz bis zur Verarmung der Sprache

Abgrenzung Demenz und Delir (12) Pflege Validation (36); Weg-/Hinlauftendenz (37) Grundsätze im Umgang • Orientierungshilfen geben, z. B. Türschilder anbringen, Wegweiser, Kalender • Tagsüber für körperliche Auslastung sorgen, viel Bewegung: fördert geregelten Tag-Nacht-Rhythmus • Geduldig sein, Ruhe ausstrahlen, keine Hektik • Mit ruhiger Stimme sprechen • Einfache, kurze, unkomplizierte Sätze bilden: ein Satz = eine Botschaft • Empathie zeigen, Gefühle ernst nehmen • Für geregelte Tagesstruktur sorgen, z. B. Essenszeiten einhalten; individuelle Rhythmen beibehalten, z. B. Aufstehzeit • Bei Wortfindungsstörungen Umschreibungen anbieten

• Handlungen vormachen („spiegeln“), z. B. Zähne putzen • Auf Kongruenz in der Körpersprache achten • Wohltuende Berührungen • Auf Körpersprache des Demenzkranken achten Gerontopsychiatrische Konzepte • Biografiearbeit: durch Informationen aus Lebenserfahrungen/-ereignissen den Pflegebedürftigen in seinen Fähigkeiten unterstützen und in seinem Alltag und Erleben fördern • Integrative Validation: einfühlendes Verstehen und Zuhören, um die innere Erlebniswelt des Pflegebedürftigen zu verstehen; Zugang zum Demenzkranken finden • Realitätsorientierungstraining (ROT): geistige Leistungsfähigkeit aktivieren; Hilfe, um den Alltag zu bewältigen und zu strukturieren. Achtung: Nicht bei fortgeschrittener Demenz anwenden! • Milieutherapie , -gestaltung: Umgebung, soziales Umfeld, Einstellungen so gestalten, dass sich der Pflegebedürftige wohlfühlt • Erinnerungspflege (Reminiszenztherapie): Zugang zum Pflegebedürftigen über das Langzeitgedächtnis schaffen. Einzel- oder Gruppenaktivierung durch Erinnerungsauslöser, z. B. singen, Fotos, Sprichwörter, Erinnerungsstücke • Snoezelen: Methode zur Entspannung und Wahrnehmungsförderung durch Sinnesreizung; meist in Snoezelen-Räumen oder -Ecken oder durch mobilen Snoezelen-Wagen • Basale Stimulation (4) • Selbsterhaltungstherapie (SET): Biografie, lebenslange Erfahrungen, Gewohnheiten, Rituale und Erinnerungen in den Alltag integrieren; Ziel: das Selbst stärken • Mäeutik (erlebens- oder erlebnisorientierte Pflege): verbindet verschiedene Ansätze und Methoden, z. B. Elemente der Validation, Biografiearbeit, Basale Stimulation … Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.). Expertenstandard Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz. Osnabrück: Eigenverlag 2019.

14: Dreisatz Beim Berechnen einer bestimmten Menge einer Lösung oder eines Medikaments kann der sogenannte einfache Dreisatz verwendet werden.

Beispiel: Arzt verordnet 3 × tgl. 150 mg eines Wirkstoffs. Eine Ampulle enthält 1.500 mg Wirkstoff, der in 15 ml Aqua dest. aufgelöst wird. Wie viel ml des aufgelösten Medikaments muss verabreicht werden?

Es werden 1, 5 ml des aufgelösten Medikaments verabreicht.

15: Ein- und Ausfuhr Einfuhr • Flüssigkeiten (oral bzw. über Magensonde) • Infusionen (auch Kurzinfusionen) und Transfusionen Ausfuhr • Urin • Diarrhö • Erbrechen • Starke Schweißbildung • Blutungen, Wundsekret • Abfluss über Sonden und Drainagen • Punktate, z. B. Aszitespunktion Durchführung • Ein-/Ausfuhrprotokoll anlegen und führen • Dauer: meist 3–4 Tage, bei Auffälligkeit länger • Beginn: Pflegebedürftigen urinieren lassen bzw. DK-Beutel entleeren oder Einmalkatheterisierung, Urin nicht berechnen • Ende: Pflegebedürftigen urinieren lassen bzw. DK-Beutel entleeren, Urin berechnen • Gesamtbilanz = Einfuhr – Ausfuhr, dokumentieren, ggf. Arzt informieren Praktische Hinweise • Soll-Trinkmenge beachten (je nach AO und Berechnungstabelle der Einrichtung) • Auf einheitliche Schreibweise und hausinternen Standard achten

• Angehörige informieren, die von ihnen verabreichten Getränke und deren Menge zu dokumentieren • Bei Ausscheidungen, die „ins Bett gehen“ Menge abschätzen oder wiegen • Bei Verwendung von Inkontinenzmaterial: Vorlage wiegen • Bilanz kann nach AO durch tgl. Wiegen ersetzt werden Bilanzierungswerte Physiologische Bilanz Ausgeglichene Bilanz: Einfuhr ≙ Ausfuhr (bzw. Einfuhr um 200 ml > Ausfuhr) Pathologische Bilanz (Tab. 15.1)

Tab. 15.1

Pathologische Bilanzwerte und mögliche Ursachen

Beobachtung

Mögliche Ursachen Maßnahmen

Positive (Plus-)Bilanz: Einfuhr > Ausfuhr

Niereninsuffizienz; Nierenversagen

Arzt informieren; Diuretikagabe nach AO

Negative (Minus-)Bilanz: Einfuhr < Ausfuhr

Diuretikagabe; starkes Erbrechen; Diarrhö

Arzt informieren; auf ausreichende Trinkmenge achten

16: Ernährungszustand (EZ) Ernährungstipps bei Mangelernährung • Tisch schön gestalten; Sinne anregen; individuelle Essenszeiten • Orale Ernährung: – Wunschkost, möglichst eiweißreiche Kost – Nahrung mit Sahne (10 g ≙ 30 kcal), Butter (10 g ≙ 75 kcal) oder Ölen (10 g Rapsöl ≙ 90 kcal) anreichern • Ergänzungspräparate, z. B. Protein 88, Maltodextrin • Trinknahrungen: – Hochkalorische Sondennahrung, z. B. Fresubin® energy drink – Normokalorische Kost, z. B. Fresubin® original drink – Spezialnahrungen, z. B. Provide Xtra®, Resource® Fruit Ernährungstipps bei Adipositas • Orale Ernährung: – Reduktionskost (Kalorienzufuhr je nach Gewicht/Leistung reduzieren: ältere Menschen um 300–500 kcal auf ca. 1.200– 1.500 kcal/Tag) – Weniger Fette (Butter, Wurst, Käse), mehr Kohlenhydrate (Brot, Nudeln, Gemüse) – Schnell resorbierbare Kohlenhydrate, z. B. Zucker, vermeiden • Ausreichende Flüssigkeitsmenge, mind. 1,5 l bzw. je nach AO, damit anfallende Abbauprodukte bei Gewichtsabnahme ausgeschieden werden können Pflege bei Mangelernährung und Adipositas • Screeninginstrumente zur Mangelernährung, z. B. PEMU, MNA • Auf Kostform achten, ggf. umstellen • Ernährungsberatung, ggf. Diätassistentin hinzuziehen

• Einfuhr- und Trinkprotokolle, ggf. Bilanz (15) • Gewichtskontrolle, BMI-Verlauf Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.). Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege. 1. Aktualisierung. Osnabrück: Eigenverlag 2017.

17: Haut Hautbeobachtung Physiologische Veränderungen der Haut im Alter Die Haut im Alter ist oft dünn, pergamentartig, faltig, blass, kühl, trocken, schuppig, rissig, spannt und juckt. Kriterien der Hautbeobachtung • Farbe: Rötung, Blässe, Gelbfärbung, Zyanose (Tab. 17.1)

Tab. 17.1 Ursachen

Häufige Veränderungen der Haut und ihre

Veränderung

Physiologische Ursachen

Pathologische Ursachen

Rotfärbung

Hitze; Überwärmung; Kälte; körperliche Anstrengung; Scham; Aufregung

Fieber; Bluthochdruck; Verbrennung; Sonnenbrand; Allergie; Dekubitus

Blässe

Frischluftmangel; Erschrecken

Blutarmut; Blutungen

Blaufärbung

Kälte

Sauerstoffmangel im Blut

Gelbfärbung

Nikotinabusus (Gelbfärbung an Fingern)

Leber- und Gallenerkrankungen

Graufärbung

Sterbeprozess

Tumorerkrankungen

• Oberfläche: unrein, fettig, trocken, schuppig, verhornt, feucht und mazeriert, wund • Temperatur: überhitzt, kaltschweißig • Spannung (Hautturgor): reduziert (Hinweis auf Exsikkose), gespannt (Hinweis auf Ödeme) • Sonstiges: Entzündungszeichen, Muttermale, Hautausschlag

Merke Bleibt eine angehobene Hautfalte für einige Sekunden stehen, kann dies ein Zeichen für eine Dehydratation sein. Der Hautfaltentest allein ist jedoch noch kein sicheres Merkmal für eine Dehydratation. Bildet sich eine mit dem Finger eingedrückte Hautdelle nur langsam zurück, liegt ein Ödem, eine Flüssigkeitsansammlung im Gewebe, vor. Hautreinigung und -pflege Grundsätzliches • Pflege individuell abstimmen • Lieber duschen als baden • Waschwassertemperatur max. 35 °C • pH-neutrale Syndets (4–6,5) verwenden; Rückstände immer mit klarem Wasser nachwaschen (Tab. 17.2) • Alkoholhaltige Zusätze meiden • Sorgfältig abtrocknen (Intertrigoprophylaxe) Haut- und Körperpflegemittel

Tab. 17.2 Auswahl von Haut- und Körperpflegemitteln anhand des Hauttyps Hauttyp

Geeignete Pflegemittel

Fettig

Öl-in-Wasser-Emulsionen; Syndets; Wassertemperatur: warm, aber nicht heiß

Trocken

Wasser-in-Öl-Emulsionen; Wassertemperatur: eher kühl

18: Herausforderndes Verhalten Herausforderndes Verhalten kann sich durch Aggression oder Apathie zeigen; tritt häufig bei Demenz auf. Aggressives Verhalten kann • die Person selbst und andere in Gefahr bringen, • plötzlich auftreten, • Hinweise geben auf existenzielle Angst, Stress, Schmerz, Delir (akute Verwirrtheit), Nichtverstehen einer Situation und überwältigende Erinnerungen. Maßnahmen zur Deeskalation • Abstand halten, um nicht verletzt zu werden • Aufmerksam beobachten • Reflektieren: Was ist vor der Situation passiert? Was könnte der Auslöser sein? • Offene Fragen zur Ursachenermittlung stellen, z. B. „Ist etwas passiert? Hat Sie etwas aufgeregt?“ • Nicht auf die Verhaltensebene des Pflegebedürftigen begeben, niemals auf einen „Zweikampf“ einlassen • Info an Arzt, wenn Schmerz, Nebenwirkungen von Medikamenten oder Delir vermutet bzw. bei häufig aggressivem Verhalten • Prüf- und Handlungsschritte einhalten (Abb. 18.1)

Abb. 18.1  Prüf- und Handlungsschritte zur Deeskalation 

[L138]

• Dokumentation (Zeitpunkt und Dauer; vorangegangene Situation; mögliche Auslöser, konkretes Verhalten; unternommene Maßnahmen und deren Ergebnis; ggf. Zeitpunkt und Name informierter Personen)

19: Hygiene Allgemeine Hygienerichtlinien • Persönliche Hygiene beachten: saubere Kleidung; kein Schmuck; kurze Fingernägel; kein Nagellack oder Kunstnägel; lange Haare nach hinten zusammenbinden • Staub aufwirbeln und Durchzug vermeiden • Saubere/sterile Utensilien nicht ins Bett legen • Keine Utensilien auf den Fußboden legen • Schmutzige Bettwäsche nicht auf Tisch oder Stühle legen • Urin- und Sekretbeutel dürfen Fußboden nicht berühren • Benutzte Gegenstände entsorgen oder desinfizieren • Aseptische Arbeitsweise bei invasiven Eingriffen, z. B. DK-Legen • Tgl. Wischdesinfektion bewohnernaher Bereiche, zusätzlich nach Kontamination Hände waschen (Zur Säuberung, nicht zur Keimabtötung) • Vor Arbeitsbeginn • Vor Essenszubereitung und -verteilung • Nach Toilettenbenutzung • Nach dem Naseputzen • Bei sichtbaren Verschmutzungen Hände desinfizieren (Zur Desinfektion und Keimabtötung; auf Einwirkzeit achten (siehe Herstellerangabe)!) • Vor Kontakt mit Pflegebedürftigen • Vor aseptischen Tätigkeiten • Vor Benutzung von sauberen Geräten oder Utensilien • Nach Kontakt mit potenziell infektiösen Materialien • Nach Kontakt mit Pflegebedürftigen

• Nach Kontakt mit Oberflächen in unmittelbarer Umgebung des Pflegebedürftigen • Vor Eintreten und nach Verlassen des Bewohnerzimmers

Merke Bei Pandemien: Pandemie-Zonen einrichten, Personal darf andere Wohnbereiche nicht betreten, Monitoring von Pflegebedürftigen und Personal, korrekter Umgang mit Schutzkleidung, sorgfältige Händehygiene Unsterile Handschuhe Bei möglichem Kontakt mit Blut, Ausscheidungen, Sekreten Sterile Handschuhe Zur Einhaltung steriler Bedingungen, z. B. beim Verbandwechsel, Blasenkatheter legen Spezielle Hygienerichtlinien bei Isolierung Formen der Isolierung • Quellenisolierung: Isolierung der „Quelle“, um die Ausbreitung einer Infektion oder ansteckenden Krankheit zu vermeiden • Kohortenisolierung: mehrere, durch gleichen Erreger infizierte Personen werden gemeinsam isoliert • Umkehrisolierung: Isolierungsmaßnahme, um die Infektion abwehrgeschwächter Personen zu vermeiden Vorgehen bei Isolierung • Vor Betreten des Zimmers benötigte Materialien vorbereiten • Nur so viel wie nötig ins Zimmer nehmen • Pflegeutensilien verbleiben im Zimmer • Je nach Keim und hauseigenem Standard: Schutzkittel, Handschuhe, Mundschutz tragen

• Vor Verlassen des Zimmers Schutzvorrichtungen ausziehen • Müll- und Wäschesäcke regelmäßig entsorgen, ggf. doppelt („Sackin-Sack-Technik“) bzw. hausinternen Standard beachten • Angehörige über Schutzmaßnahmen informieren und anleiten • Essenstablett als letztes abräumen oder Einmalgeschirr verwenden

20: Infusionen Allgemeines • Lösungen müssen klar sein, Behälter unbeschädigt • Mehrkammerbeutel vorher mischen • 6-R-Regel beachten (26) • Während Infusionsgabe: Infusionsgeschwindigkeit, Einstichstelle und bei venösen Zugängen Venenverlauf, Vitalzeichen, ggf. BZ kontrollieren Subkutane Infusion legen Material • Einmalhandschuhe • Sterile Infusionsflasche nach AO • Steriles Infusionsbesteck • Desinfektionsmittel für Fläche, Hände, Haut • Sterile Tupfer und Kompressen • Sterile Flügelkanüle oder 30-mm-Kanüle • Heft- oder Braunülenpflaster • Wasserdichte Unterlage • Infusionsständer Durchführung • Blase leeren lassen • Komplikationslose Einstichstelle wählen: intakte Haut an Oberschenkel oder Bauch • Wasserdichte Unterlage unter Infusionsstelle legen • Handschuhe anziehen, Haut desinfizieren

• Infusionsflasche vorbereiten; Gummipropf mit Hautdesinfektionsmittel desinfizieren; Dorn des Überleitungssystems einstechen; Flasche aufhängen; Flügelkanüle steril anschließen und System luftleer machen • Flügelkanüle im 45°-Winkel in Richtung Körperstamm subkutan einstechen (längere Kanülen im 30°-Winkel); Kanülenschliff zeigt nach oben • Kanüle sicher fixieren: Kompresse oder Tupfer unter Flügel oder Kanüle legen, mit Kompressen abdecken, mit Pflaster fixieren; Zugentlastung des Infusionsschlauchs mittels Pflaster • Rollklemme öffnen, Tropfgeschwindigkeit einstellen • Einstichstelle beobachten; wasserdichte Unterlage entfernen • Zeitpunkt, Einstichstelle, Infusionslösung, Menge, ggf. Komplikationen (Tab. 20.1) dokumentieren

Tab. 20.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen bei Infusionsgabe Komplikation

Prävention

Sofortmaßnahmen

Steril arbeiten

Infusion stoppen; Arzt informieren; Temperatur kontrollieren

Angepasste Tropfgeschwindigkeit

Tropfgeschwindigkeit reduzieren; evtl. Einstichstelle wechseln; bei s. c.-Infusion evtl. auf i. v.-Infusion umsteigen (legt Arzt!)

Allergische Reaktion

Nach bekannten Allergien fragen

Infusion stoppen; i. v.Infusion: Zugang belassen, Arzt informieren, Vitalzeichen kontrollieren; Schocklage

Schmerzen durch Paravasat, Hämatom, Entzündung (bei i. v.Infusion)

Haut um Einstichstelle überprüfen; ggf. neuen i. v.-Zugang legen lassen

Infusion stoppen; Zugang entfernen; Arm hochlagern, kühlen; entzündungshemmende Creme, z. B. Heparin, oder Quark-Auflage

Infektion

Ödem in Umgebung der Einstichstelle

Medikamente zumischen • Trägerlösung laut Packungsbeilage • Arbeitsfläche und Hände desinfizieren

• Verschlussstopfen der Infusionsflasche desinfizieren und Einwirkzeit beachten • Medikament langsam einspritzen, auf Überdruck achten (ggf. direkt nach Einspritzen Luft aus Infusionsflasche aspirieren); Infusionslösung vorsichtig kippen und durchmischen; anschließend Lösung auf Veränderungen kontrollieren • Mit Name des Pflegebedürftigen, Datum, Uhrzeit, Medikamentenzusatz, Konzentration, Handzeichen beschriften

Merke • Infusionen erst kurz vor Verabreichung vorbereiten. • i. v.-Infusionsbesteck alle 72 Stunden wechseln, bei Lipidlösungen alle 24 Stunden. • s. c.-Infusionsbesteck nach Durchlaufen der Infusion verwerfen. Bei neuer Anlage andere Injektionsstelle wählen.

21: Injektionen Subkutane Injektion Material • 1 Kanüle (12, 16, 20 oder 25 mm); Spritze mit Medikament nach AO • Hautdesinfektionsmittel, 1–2 keimarme Tupfer, ggf. Pflaster • Einmalhandschuhe • 1 Kanülenabwurfbehälter Injektionsorte Bauchdecke unter Nabel; Oberschenkel vorne und außen; Oberarm außen Durchführung • Hände desinfizieren • Haut desinfizieren (sprühen, wischen, sprühen, Einwirkzeit abwarten) • Einmalhandschuhe anziehen; Hautfalte mit Daumen und Zeigefinger anheben • Kanüle in Hautfalte stechen: 12–16-mm-Kanüle im 90°-Winkel; 20–25-mm-Kanüle im 45°-Winkel; Einstichrichtung je nach CutisStärke • Injizieren (≈ 2 ml/Min.), dann Nadel ca. 10 Sek. in der Haut lassen • Kanüle entfernen, Hautfalte loslassen, Einstichstelle mit Tupfer komprimieren • Kanüle in Abwurfbehälter entsorgen

Merke • Injektionsorte regelmäßig nach Spritzenkalender wechseln

• Bei Insulin Spritz-Ess-Abstand beachten

Intramuskuläre Injektion Material • 1 Kanüle, abhängig vom Körpergewicht des Pflegebedürftigen (Normalgewicht: 50 mm, Untergewicht 40 mm, Übergewicht 70 mm); Spritze mit Medikament • Hautdesinfektionsmittel, 1–2 keimarme Tupfer, ggf. Pflaster • Einmalhandschuhe • 1 Kanülenabwurfbehälter Injektionsorte Gesäßmuskel, Oberschenkel, Oberarm Durchführung • Hände desinfizieren • Injektionsort bestimmen (Abb. 21.1), evtl. mit Daumennagel markieren

Abb. 21.1  Intramuskuläre Injektion nach von Hochstetter 

[L157]

• Haut desinfizieren (s. o.); Haut spannen, zügig senkrecht einstechen • Aspirieren, bei Blutaspiration abbrechen, an anderer Stelle wiederholen • Wenn Knochen getroffen, Kanüle ca. 1–2 cm zurückziehen • Injizieren (≈ 2 ml/Min.); Kanüle rasch entfernen • Injektionsort komprimieren, Pflaster auf Einstichstelle • Kanüle in Abwurfbehälter entsorgen Komplikationen

Tab. 21.1

Mögliche Komplikationen bei Injektion

Komplikation

Prävention

Sofortmaßnahmen

Allergische Reaktion (Rötung, Juckreiz, Ausschlag)

Nach bekannten Allergien fragen

Arzt informieren; Vitalzeichen kontrollieren (27); Therapie nach AO; Hautpflege

Lokale Infektion (Spritzenabszess)

Haut und Hände korrekt desinfizieren, Einwirkzeiten beachten

Arzt informieren; Temperatur messen; nach AO Antibiose u./o. chirurgische Therapie

Nervenschädigung, neurologische Ausfälle

Injektionsstelle sorgfältig wählen

Arzt informieren; Therapie nach AO; Vitalzeichen kontrollieren (27)

22: Inkontinenz Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.). Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege. 1. Aktualisierung. Osnabrück: Eigenverlag 2014. Urininkontinenz Jeglicher unwillkürlicher Harnverlust Formen • Funktionelle Inkontinenz: Harnverlust durch beeinträchtigte Mobilität oder kognitive Defizite; Urogenitaltrakt nicht pathologisch • Stressinkontinenz (Belastungsinkontinenz): Harnverlust bei körperlicher Belastung, z. B. Husten, Niesen, Lachen • Dranginkontinenz: plötzlich und kaum zu unterdrückender Harndrang in Verbindung mit unwillkürlichem Harnverlust • Mischinkontinenz: bei Harndrang und körperlicher Belastung • Extraurethrale Inkontinenz: ständiger Urinverlust über andere Kanäle als die Harnröhre, z. B. bei Blasen-Scheidenfistel • Inkontinenz bei chron. Harnretention: eingeschränkte Entleerung; Restharnbildung • Unkategorisierbare Inkontinenz: Zuordnung nicht eindeutig Maßnahmen • Kontinenzassessment bei Neuaufnahme oder Veränderungen: – Gespräch: Urinverlust ungewollt oder bei Husten, Lachen, körperlicher Betätigung, während Gang zur Toilette; Verwendung von Vorlagen; häufiger Harndrang; Notwendigkeit, beim Wasserlassen zu pressen – Beobachten: Häufigkeit der Toilettengänge; verunreinigte Wäsche; unruhiges Verhalten; Stürze; auffälliger Geruch; Hautveränderungen – Miktionsprotokoll führen – Evtl. Vorlagengewichtstest: abgegangene Harnmenge messen – Risikofaktoren einschätzen: kognitive oder körperliche Einschränkungen; vorliegende Erkrankungen, z. B. Apoplex, Demenz, Diabetes mellitus; Medikamente, z. B. Diuretika, Opiate, Psychopharmaka; Obstipation;

Harnwegsinfekt; Adipositas; Lageveränderung/Vergrößerung des Uterus; Verletzungen von Beckenboden o. Vagina; Erreichbarkeit der Toilette • Kontinenzprofil beschreiben (Tab. 22.1)

Tab. 22.1

Kontinenzprofile

Profil

Merkmal

Kontinenz

Kein unwillkürlicher Harnverlust; kein Hilfebedarf; keine Hilfsmittel

Unabhängig erreichte Kontinenz

Kein unwillkürlicher Harnverlust; kein Hilfebedarf; Maßnahmen selbstständig durchgeführt

Abhängig erreichte Kontinenz

Kein unwillkürlicher Harnverlust; personelle Hilfe notwendig

Unabhängig kompensierte Inkontinenz

Unwillkürlicher Harnverlust; keine personelle Hilfe bei Versorgung mit Hilfsmitteln notwendig

Abhängig kompensierte Inkontinenz

Unwillkürlicher Harnverlust; personelle Hilfe bei Inkontinenzversorgung notwendig

Nicht kompensierte Inkontinenz

Unwillkürlicher Harnverlust; Hilfen und Versorgungsmaßnahmen werden abgelehnt

• Betroffenen und ggf. Angehörige beraten: zu treffende Maßnahmen; Komplikationen; Hilfsmittel; Kontinenzförderung • Trinkmenge von 1,5–2 l/24 Std., AO berücksichtigen; Wasser, Tee, verdünnte Säfte • Übergewicht reduzieren; Obstipationsprophylaxe • Umgebung gestalten, z. B. Toiletten ausschildern; geringe Entfernung zur Toilette; Toilette beleuchten; Toilettensitzerhöhung; Gehhilfe; leicht zu öffnende Kleidung; geeignete Brille • Blasentraining (nicht bei Harnwegsinfekt!): auffordern, bei Harndrang den Toilettengang um einige Min. zu verzögern; Intervall steigern; Ziel: 3–4 Stunden Harn halten • Toilettentraining: zu individuell festgelegten Zeiten zum Toilettengang auffordern, ggf. unterstützen; bei erfolgreichem Toilettengang loben; Intervall 1–3 Stunden, je nach Schweregrad • Beckenbodentraining • Intermittierender Katheterismus bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen

• Hilfsmittel anbieten: Toilettensitzerhöhung, Vorlagen, Toilettenstuhl, Urinflasche, Urinalkondom, evtl. Material zur Einmalkatheterisierung (6) bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen • Hautpflege im Intimbereich und Gesäß, Schamgefühl respektieren Stuhlinkontinenz Unfähigkeit, Stuhl willkürlich zurückzuhalten (Tab. 22.2)

Tab. 22.2

Formen und Ursachen von Stuhlinkontinenz

Form

Ursache

Maßnahmen

Überlaufinkontinenz (dauerndes Kotschmieren)

Kotstau im Enddarm; mangelhafte Verschlussfunktion der Darmmuskulatur

Obstipationsprophylaxe; Arzt informieren; Einlauf/Klistier nach AO

Anorektale Inkontinenz (Stuhlabgang mehrmals am Tag)

Nervenschäden; Beckenbodenschwäche; psychische Ursachen; mangelhafte Verschlussfunktion der Darmmuskulatur

Beckenbodengymnastik; evtl. OP

Neurogene Inkontinenz (1–2 x/Tag geformter Stuhl)

Schließmuskelfunktion kann nicht willentlich gesteuert werden, z. B. bei Schlaganfall, Demenz

Arzt informieren; Defäkationsprotokoll führen

Infektionen, z. B. Salmonellen; Tumor im Enddarmbereich

Arzt informieren; ausreichend Flüssigkeit und Elektrolyte zuführen; Ein-/Ausfuhrprotokoll führen (15); Hilfsmittel zur Verfügung stellen; Ernährung anpassen

Symptomatische Inkontinenz (Diarrhö mit Blut-/Schleimbeimengung)

Schweregrade • Grad 1: unkontrollierter Gasabgang, gelegentlich gering verschmutzte Wäsche

• Grad 2: unkontrollierter Gasabgang; gelegentlich Abgang von flüssigem Stuhl, häufig verschmutzte Wäsche • Grad 3: unkontrollierter Abgang von Stuhl und Gasen Maßnahmen • Zu Problemen und Risiken beraten, z. B. Dekubitus, Harnwegsinfekt, Intertrigo • Sorgfältige Intim- und Hautpflege (17) • Gemeinsam geeignete Hilfsmittel auswählen, z. B. Vorlagen, geschlossenes Inkontinenzmaterial, Anal-Tampon, Toilettenstuhl • Orientierungshilfen zum WC anbringen, Umgebung der Toilette gestalten (s. o.) • Darmtraining: regelmäßige Ausscheidungszeiten • Defäkationsprotokoll führen • Schamgefühl respektieren

23: Insulin Arten

Lagerung • Langfristig zwischen + 2 und + 8 °C • Kurzfristig (bis zu 6 Wo.) bei Zimmertemperatur, aber keine Temperaturschwankungen, keine Temperaturen > 30 °C • Insulinpens nicht im Kühlschrank • Haltbarkeit nach Anbruch: Packungsbeilage beachten

Vorsicht Auf die Konzentration des Insulins achten, s. c.-Injektion (21)! Es gibt U-40-Insulin (1 ml ≙ 40 IE Insulin, z. B. in Ampullen) und U100-Insulin (1 ml ≙ 100 IE Insulin, z. B. in Pens). Nie mit Insulinspritze

(Skalierung i. d. R. für U-40-Insulin) Insulin aus Pen aufziehen.

Abb. 23.1  Wirkprofil verschiedener Insulinarten 

[L138]

24: Mobilitätsförderung Häufige Kontrakturen bei immobilen Personen

Tab. 24.1

Häufige Kontrakturen bei immobilen Personen

Kontrakturen

Begünstigende Faktoren

Beugekontrakturen in Hüftgelenken

Dauerunterlagerung des Kniegelenks; weiche Position; einsinkendes Gesäß; Oberkörperhochlage; hochgelagerte Beine mit freigelag. Fersen: Schienenlagerung

Beugekontrakturen in Kniegelenken

Unterlagerte Kniegelenke; Lagerung mit Knierolle; Schienenlagerung

Beugekontrakturen in oberen Sprunggelenken

Schwere Bettdecke; Extensionen; im Sitzen: Füße ohne Bodenkontakt

Adduktionskontrakturen in Schulter

Gilchristverband; Desaultverband; mangelnde Bewegung

Individuelles Kontrakturrisiko einschätzen • Erkrankungen und medizinisch-pflegerische Maßnahmen • Pflegefachliche Einschätzung, meist mit strukturierter Checkliste Maßnahmen zur Mobilitätssteigerung • Eigenständigkeit und Eigenaktivität fördern: ressourcenorientiert unterstützen, Selbstständigkeit fördern; regelmäßige Bewegungsübungen (aktiv oder aktiv-assistierend); Mobilisation • Passive Bewegungsübungen; Position regelmäßig wechseln; spastikmindernd positionieren, z. B. nach Bobath (9);

Wahrnehmung fördern, z. B. durch Basale Stimulation (4) • Spitzfußprophylaxe: Bettdecke über Bettende hängen o. Betttunnel verwenden; Sprunggelenk abwechselnd in Beuge- (fast 90°Position) o. Streckposition; knöchelhohe Schuhe im Bett anziehen. Vorsicht bei Halbseitenlähmung: zu starker Druck gegen Fußsohle löst Spastik aus

25: Magensonde Magensonden dürfen nur durch Pflegefachkräfte nach AO gelegt werden (Tab. 25.1).

Tab. 25.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen beim Legen einer Magensonde Komplikation

Prävention

Sofortmaßnahmen

Vagusreizung → Bradykardie, Herzrhythmusstörungen

Magensonde vorsichtig einführen

Notfall! Vorgang sofort abbrechen; Arzt informieren;

Einführen in die Trachea → starker Husten, Zyanose

Magensonde nur beim Schlucken vorschieben

Vorgang sofort abbrechen; beim Pflegebedürftigen bleiben; Pause einlegen (einige Min.); nach Erholung nochmaliger Versuch

Schleimhautverletzung → Nasenbluten

Magensonde vorsichtig einführen, nicht gegen Widerstand

Blutung stoppen: kalten Waschlappen in Nacken; aufrechte Sitzposition oder Kopf hochlagern und nach vorne beugen

Material • 1 Magensonde • 1 anästhesierendes Spray und Gel • 1 Stethoskop • 1 Spritze (20–50 ml)

• 1 Pflaster zur Fixierung • 1 Glas mit Wasser oder Tee und 1 Trinkhalm • Händedesinfektionsmittel • 1 Paar unsterile Handschuhe, evtl. Schutzkittel • 1 Unterlage • 1 wasserfester Stift • Nierenschale und Zellstoff • Ggf. 1 Ableitungsbeutel; ggf. Klemme; ggf. Proberöhrchen Durchführung • Pflegebedürftigen informieren, Einverständnis einholen • Oberkörper hochlagern, ggf. Seitenlage • Hände desinfizieren, Handschuhe anziehen • Sondenlänge messen: Nase bis Ohrläppchen bis Magengrube, ca. 50–60 cm; mit wasserfestem Stift markieren • Schleimhautanästhetikum in Nase oder Rachen sprühen • Anästhesierendes Gel auf Sonde auftragen • Sonde ca. 10 cm über die Nase einführen • Kopf nach vorne neigen, ausatmen und schlucken lassen, ggf. etwas zu trinken geben • Beim Schluckakt Sonde bis zur Markierung vorschieben • Spiralmandrin entfernen • Lage kontrollieren: Luft über Blasenspritze einblasen, dabei Geräusch mit Stethoskop auskultieren • Sonde mit Pflaster an Nasenrücken und Wange fixieren • Sondenlage mit Edding-Strich auf Sonde dokumentieren • Tgl. Nasenpflege und Pflasterwechsel/Lageänderung innerhalb des Nasenlochs • Soor- und Parotitisprophylaxe • Vor Verabreichung von Sondenkost/Flüssigkeit: Lage kontrollieren • Nahrung portionsweise als Bolus, max. 100 ml in 5–10 Min. • 6–8 Mahlzeiten mit 2–3 Std. Abstand, max. 500 ml/Mahlzeit

26: Medikamente „6-R-Regel“ • Richtige Person • Richtiges Arzneimittel • Richtige Dosierung und Konzentration • Richtige Applikationsart • Richtiger Zeitpunkt • Richtige Dokumentation Lagerung und Umgang mit Arzneimitteln Insulin lagern (23) • Arzneimittel in Originalverpackung personenbezogen lagern • Trocken, sicher und ggf. verschlossen lagern • Betäubungsmittel (BTM) separat lagern, verschließen (BTMSchlüssel Schichtleitung), Zu- und Abgänge dokumentieren • Meist bei Zimmertemperatur lagern (siehe Beipackzettel) • Im Kühlschrank lagern: Eiweißpräparate, Antibiotika • Lichtempfindliche Arzneimittel geschützt lagern • Nach Öffnen von Tropfen o. Ä.: Datum, Ablaufdatum nach Anbruch (siehe Beipackzettel) und Handzeichen dokumentieren • Wochendosett vorbereiten: zuvor Flächen und Hände desinfizieren, Einmalhandschuhe tragen • Kontrollieren: 6-R-Regel, Verfallsdatum, Trübung/Färbung, Bodensatz, Ausflockung, Geruch und allgemeine (sterile) Verpackung • Flüssige Medikamente unmittelbar vorher stellen, nicht mischen; Tropfen/Säfte vorher schütteln • Bei Verblisterung durch Apotheke: 6-R-Regel, Tabletten mit Beschreibung auf Blister und AO vergleichen

• Zeit lassen, Medikament zu schlucken; vergewissern, dass das Medikament genommen wurde; Ablehnung ggf. dokumentieren • Wirkung beob.; Auffälligkeiten/Nebenwirkungen dokumentieren

27: Notfall Basismaßnahmen Erste Hilfe nach Sturz (34) • Person laut ansprechen, leicht an Schulter schütteln • Reagiert Person nicht auf Ansprache, Hilfe rufen • Atmung prüfen; Atemwege freimachen: Kopf überstrecken, Kinn anheben (Abb. 27.1), Esmarch-Handgriff anwenden, um Mundhöhle auf Fremdkörper zu untersuchen, ggf. entfernen

Abb. 27.1  Atemwege freimachen a) Kopf überstrecken und Kinn anheben; b) mithilfe des Esmarch-Handgriffs 

[L234]

– Sehen: Atembewegungen, Brustkorb hebt und senkt sich – Hören: Atemgeräusche – Spüren: Luftstrom

• Atmung vorhanden: stabile Seitenlage (Abb. 27.2)

Abb. 27.2  In stabiler Seitenlage positionieren 

[L190]

• Atmung nicht vorhanden: Reanimation, Patientenverfügung beachten!

Merke Auch im Notfall auf Eigenschutz achten und Handschuhe tragen!

28: PEG Verbandwechsel Wundversorgung (38) • 2–4 Wochen aseptischer Verbandwechsel; ab 7.–10. Tag alle 2–3 Tage • Kein Octenisept®, keine Jodpräparate (schädigen Sonde) • Äußere Halteplatte öffnen, Sonde aus Platte lösen • Halteplatte und Sonde von Einstichstelle weg reinigen • Krusten mit NaCl 0,9 % lösen • Sonde mobilisieren: 2–3 cm in den Magen schieben, wieder herausziehen, 360° drehen • Sonde in Halteplatte legen, Halteplatte ca. 0,5 cm über Hautniveau • Klemmbügel schließen Nahrung und Medikamente verabreichen • Rücksprache mit Diätassistentin bez. Sondenkost • Oberkörper im Liegen leicht erhöht (ca. 30°); auch bis zu 60 Min. nach Mahlzeit zur Reflux-/Aspirationsprophylaxe • Bei Aspiration von Sondenkost (Tab. 28.1) keine weitere Kost verabreichen

Tab. 28.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen im Umgang mit der PEG Komplikation

Prävention

Sofortmaßnahmen

Buried-BumperSyndrom (Halteplatte wächst in Mageninnenwand ein)

Sonde bei jedem Verbandwechsel mobilisieren (s. o.)

Arzt informieren

Oberkörper aufrecht positionieren; Sondenkost langsam verabreichen

Vorgang sofort abbrechen; stabile Seitenlage (27) oder Oberkörper hochlagern; Pflegebedürftigen nicht alleine lassen

Ballaststoffreiche Sondenkost; langsame Verabreichung

Arzt informieren; Zufuhrrate zurückstufen oder Sondenkost umstellen

Infektion der Einstichstelle

Verband regelmäßig wechseln

Arzt informieren; Verbandwechsel nach AO

Verstopfte Sonde

Vor und nach Sondenkost-/Medikamentengabe: Sonde mit 20 ml Wasser/Tee spülen; Arzneimittel vollständig auflösen oder mörsern

Mit Cola durchspülen

Erbrechen → Aspirationsgefahr

Diarrhö

• Flussrate einstellen/kontrollieren bzw. Bolusgabe (je nach AO); Schlauchsystem nicht knicken; Klemmen offen • Beipackzettel der Medikamente beachten (mörserbar?) • Medikamente einzeln mörsern, getrennt von Sondenkost verabreichen

• Überleitungsgerät u. Zubehör alle 24 Std. wechseln • Sondenkost innerhalb von 8 Std. einlaufen lassen, Wasser abkochen • Angebrochene Sondenkost verschließen, im Kühlschrank max. 24 Std. aufbewahren • Evtl. Ein- und Ausfuhr protokollieren (15)

Merke Nicht gemörsert werden dürfen magensaftresistente Tbl. und Retard-Tbl. Sie dürfen evtl. aufgelöst werden (Beipackzettel beachten). Evtl. Tropfenform vorziehen.

29: Pneumonieprophylaxe Maßnahmen und Angebote mit positivem Einfluss auf die Atmung zur Pneumonieprophylaxe Maßnahmen • Atmung fördern und unterstützen: – Gute Raumluft, 2–4 × tgl. lüften – Mobilisieren; aktive/passive Bewegungsübungen – Atemtherapie • Atemstimulierende Einreibung (2) • Atemunterstützende Positionen (Abb. 29.1), z. B. Oberkörperhochlagerung, regelmäßig umpositionieren, Herzbettposition, V-A-T-I-Positionen (Tab. 29.1) • Sekret verflüssigen und lockern: – Ausreichend Flüssigkeit zuführen – Expektoranzien nach AO, steigern das Bronchialsekret, verflüssigen es, z. B. Acetylcystein, Ambroxol, oder fördern dessen Abtransport, z. B. Clenbuterol – Brustwickel, gute Raumluftbefeuchtung, Inhalation, Wasserdampfbad – Dosieraerosole – Abklopfen und Vibrationsmassage; Achtung bei Schmerzen, Osteoporose – VRP-Geräte • Sekretentleerung unterstützen: – Drainagepositionen, Ziel: Abfluss des Sekrets in Richtung Hauptbronchien, so dass es abgehustet oder abgesaugt werden kann – Sekret abhusten • Atemwegssekret absaugen (1)

Atemerleichternde Positionen

Abb. 29.1  Atemerleichternde Positionen (links nach rechts): Kutschersitz, Paschasitz, Stuhlstütze, Wandstellung, Torwartstellung 

[L264]

Dehnpositionen • V-A-T-I-Positionen (Tab. 29.1): unterschiedliche Lungenbezirke können gedehnt bzw. belüftet werden. Benötigt werden 2 Kissen (20 × 80 cm), für sehr schlanke Personen kleinere Kissen oder Handtücher

[L264] • Dehnposition in Rückenlage: Kopf zur Seite drehen, mit Kissen unterlagern; Arm der Gegenseite über Kopf legen

• Dehnposition in Seitenlage: 90°-Seitenlage; Kopf mit Kissen unterstützen; Arm der oben liegenden Seite über den Kopf legen • Halbmondposition: Pflegebedürftiger in Rückenlage; Kopfteil leicht erhöht; Kopf zur Seite drehen und mit Kissen unterlagern; Arm der Gegenseite über Kopf oder unter Kopf legen • Drehdehnposition: 90°-Seitenlage; Kopf mit Kissen unterstützen; Beine angewinkelt; oben liegender Arm hinter oder neben Kopf; Oberkörper langsam in Richtung Rückenlage zurückdrehen; Beine bleiben in Position

30: Puls Physiologische Werte Ältere Menschen (> 75 Jahre): 80–85 Pathologische Werte älterer Menschen

Puls kontrollieren • Material: Uhr mit Sekundenzeiger • Nach mind. 15 Min. Ruhe; sitzend o. liegend, Arm liegt • Für ruhige Umgebung sorgen; kein Radio, kein Gespräch • Zeige-, Mittel- und Ringfinger auf Arterie legen, leicht drücken • Wichtig: nicht den Daumen verwenden (eigener Puls) • Pulsschläge 15 Sek. zählen, mit 4 multiplizieren = Pulsfrequenz/Min. (bei pathologischen Veränderungen (Tab. 30.1) oder Erstmessung ganze Minute auszählen) • Während des Zählens Qualität und Rhythmus beobachten • Wert notieren, dem Pflegebedürftigen mitteilen

31: Sauerstoffgabe Grundsätze • Verabreichung auf AO; im Notfall Verabreichung ohne AO erlaubt • Jeder Pflegebedürftige hat eigenes steriles System für O2-Therapie • Hände vor jeder Manipulation desinfizieren • Schlauchsystem, Wasserbehälter, Gasverteiler, Flowmeter mind. alle 48 Std. wechseln • Sterilen Wasserbehälter nutzen, bis er leer ist • O2 mit destilliertem Wasser anfeuchten, ab 6 l/Min. anwärmen • Nase des Pflegebedürftigen vor O2-Verabreichung putzen • Nasen- und Mundpflege mind. 3-mal tgl. • Sondenlage kontrollieren, um Druckstellen zu vermeiden • O2-Dosierung und Aqua-dest.-Menge regelmäßig kontrollieren

Merke Bei Personen mit COPD Gewöhnung an erhöhten CO2-Gehalt im Blut → O2-Mangel = einziger Atemantrieb. Wird O2-Mangel durch O2-Gabe behoben, fällt der letzte Atemantrieb weg → Hypoventilation bis Atemstillstand. Bei Eintrübung des Pflegebedürftigen sofort Arzt informieren: AO abwarten, ob O2 abgestellt werden soll oder nicht. Restinhalt einer O2-Flasche berechnen

Überwachung

• Atmung: unregelmäßig, verlangsamt, flach? • Puls/Blutdruck: Tachykardie, Hypertonie? • Bewusstsein: ansprechbar, unruhig, schläfrig? • Haut: zyanotisch, Druckstellen durch Sonde? • Nasen- u. Mundschleimhaut: trocken, Läsionen? • Sauerstoffdosierung, Sondenlage, Aqua-dest.-Menge

32: Schmerzen Schmerzbeobachtung Schmerzreaktionen beim Erwachsenen • RR ↑ oder ↓, Herzfrequenz ↑, Atmung ↑ und oberflächlich • Schweißausbrüche, kalter Schweiß, Fieber, Übelkeit, Erbrechen • Mobilitätseinschränkungen, Schlafstörungen • Angst, Jammern, Wimmern Schmerzreaktionen bei Demenzkranken Verhaltensauffälligkeiten, z. B. Nahrung ablehnen, verzerrte Mimik, Rufen, Unruhe, abwehrendes Verhalten, Teilnahmslosigkeit, zunehmende Verwirrtheit, Schonhaltung Schmerzskalen • Zur gezielten Schmerzeinschätzung • Erfragung bei Ruhe und Bewegung • Ab einem Wert von > 3/10 NRS (Numerische Rating Skala) – Angeordnete Bedarfsmedikation verabreichen – Keine Bedarfsmedikation angeordnet → Arzt informieren, Therapie nach AO • Nach Medikamentengabe Schmerz nochmalig einschätzen Medikamentöse Schmerztherapie Stufe 1: Nicht-Opioid-Analgetika • Acetylsalicylsäure, z. B. Aspirin®, 500–1.000 mg, max. 3.000  mg/Tag (hohes Blutungsrisiko!) • Paracetamol, z. B. ben-u-ron®, 500–1.000 mg, max. 4.000 mg/Tag

• Metamizol, z. B. Novalgin®, 500–1.000 mg, max. 4.000 mg/Tag Stufe 2: Schwache Opioid-Analgetika (ggf. mit Stufe 1 kombiniert) • Tramadol, z. B. Tramal®-Tropfen, 50–100 mg, max. 400 mg/Tag • Tilidin, z. B. Valoron-N®, 50–100 mg, max. 600 mg/Tag Stufe 3: Starke Opioid-Analgetika (ggf. mit Stufe 1 kombiniert) • Morphin oral, z. B. Sevredol®, 10–60 mg, max. 360 mg/Tag • Oxycodon, z. B. Oxygesic® akut, 5–10 mg alle 4–6 Std. • Hydromorphon, z. B. Palladon®, beginnend mit 1,3 bzw. 2,6 mg alle 4 Std. • Fentanyl-Membranpfl., z. B. Durogesic®, alle 48–72 Std wechseln

Merke • Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen dokumentieren • Pflegebedürftigen auf Atemdepression beobachten • Obstipationsprophylaxe durchführen • Richtigen Umgang mit BTM beachten (bei starken OpioidAnalgetika)

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie

Abb. 32.1  Numerische Rating Skala 

[L138]

Abb. 32.2  Wong-Baker FACES® Pain Rating Scale 

[W839]

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.). Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege. Aktualisierung. Osnabrück: Eigenverlag 2020.

33: Stoma (Kolo-/Ileostoma) Stomaversorgungssystem wechseln Grundsätze • Basisplatte darf Stoma nicht einengen • Keine Haut zwischen Stoma und Versorgungssystem • Haut vor Stuhlausscheidung schützen • Zur Reinigung nur lauwarmes Wasser verwenden • Hautpflege nur mit Produkten aus der Stoma-Versorgung • Stomaträger in Maßnahme integrieren, evtl. anleiten Material • 1 Schablone zur Bestimmung der Stomagröße • 1 Stoma-Versorgungssystem • Evtl. Stomapaste, Ausgleichsringe • Händedesinfektionsmittel • 2 Paar unsterile Handschuhe • 2 unsterile Vlieskompressen • Ggf. 1 Einmalrasierer • Ggf. Hautpflegeprodukte für Stomaumgebung • Lauwarmes Wasser • Bettschutz • Abwurfsack Durchführung Wundversorgung allgemein 38 • Abwurfsack in Bett unterhalb des Stomas legen • Gefüllten Stomabeutel von Basisplatte lösen, Ausscheidung beobachten, in Abwurfsack entsorgen

• Basisplatte von Haut lösen • Haut mit Vlieskompressen und klarem Wasser reinigen, gut trocknen • Wischrichtung von außen nach innen • Ggf. Stomaumgebung rasieren • Stoma und Umgebung beobachten • Neue Basisplatte ausmessen und anbringen • Ggf. Unebenheiten ausgleichen, Hautschutz auftragen, Platte von unten nach oben faltenfrei anbringen • Neuen Beutel aufstecken

Tab. 33.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen im Umgang mit einem Stoma Komplikation

Prävention

Sofortmaßnahmen

Größe des Versorgungssystems genau kontrollieren; sorgfältige Hautpflege

Größe des Versorgungssystems ggf. anpassen; 2-teiliges System oder Stoffüberzug für Beutel verwenden; sorgfältige Hautpflege; fettfreier Hautschutz

Diarrhö

Ballaststoffreiche Kost; Ernährungsberatung

Zweiteiliges System verwenden mit Ausstreifbeutel; Verzehr stopfender Lebensmittel; Infusion nach AO

Blähungen

Ausreichende Trinkmenge; keine blähenden Speisen; Ernährungsberatung

Beutel mit Kohlefilter; Luft aus Beutel entleeren oder Beutel wechseln

Stoma-Prolaps (Darmvorfall)

Prolapskappe oder Stomabandage

Darm mit der flachen Hand in den Bauch zurückschieben

Hautirritationen (gerötete Haut, nässende Hautablösung)

34: Sturzprophylaxe Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.). Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. 1. Aktualisierung. Osnabrück: Eigenverlag 2013. Bei Personen mit erhöhtem Sturzrisiko Stürze weitgehend verhindern und Sturzfolgen minimieren. Risikofaktoren • Personenbezogen: z. B. eingeschränkte Alltagsaktivitäten oder Gehfähigkeit; Balance-Störungen; Depression; Schwindel und Krankheiten mit Schwindel/kurzzeitigem Bewusstseinsverlust; kognitive Beeinträchtigungen; Kontinenzprobleme; Sehbeeinträchtigungen; Sturzangst bzw. -vorgeschichte • Medikamentenbezogen: Antihypertensiva; psychotrope Medikamente; Polypharmazie • Umgebungsbezogen: freiheitsentziehende Maßnahmen (reduzieren Muskelstatus); Gefahren in der Umgebung, z. B. Hindernisse am Boden, zu schwache Kontraste, geringe Beleuchtung; inadäquates Schuhwerk Risikoeinschätzung Bei Erstkontakt, akuten Veränderungen; nach Sturzereignis bzw. BeinahSturz Maßnahmen • Kraft-, Balance-, Ausdauer- und Koordinationsübungen • Mobilisierende und aktivierende Pflege • Wohnraum prüfen und anpassen: Lichtverhältnisse, Sitzmöbel, Bett, Toilette, Dusche, Badewanne, Fußboden • Haltegriffe anbringen, rutschfeste Materialien im Nassbereich

• Medikation anpassen • Geeignete, saubere Brille • Niedrigbetten, Bettalarmsysteme • Hüftprotektoren, Sturzhelme oder andere Protektoren, z. B. für den Rücken • Schuhwerk anpassen: fester, knöchelhoher, rutschfester Schuh • Pflegebedürftigen und Angehörige beraten • Interdisziplinär zusammenarbeiten, z. B. mit Physiotherapeut, Ergotherapeut • Nach Sturz: Sturzprotokoll führen mit Zeitpunkt, Hergang, Sturzfolgen, eingeleiteten Maßnahmen Erste Hilfe nach Sturz • Betroffenen beruhigen, bei ihm bleiben • Zweite Pflegekraft rufen • Auf sichtbare Verletzungen achten; offene Wunden mit steriler Kompresse abdecken • Bei stärkerer Blutung straffen Kompressionsverband anlegen • Betroffenen zur Bewegung anregen: sich beide Hände reichen lassen und den Gestürzten bitten, die Beine aufzustellen (ausgenommen Knochenbrüche und Schock); vorsichtig helfen aufzustehen • Puls und Blutdruck kontrollieren, nachdem sich der Betroffene beruhigt hat, dann in ca. stündlichen Intervallen • In Akutphase und weiterem Verlauf auf Zeichen einer Gehirnerschütterung achten: Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Erinnerungslücken • 24 Std. nach dem Sturz Pupille, Puls und Blutdruck kontrollieren • Bei Auffälligkeiten Arzt informieren • Bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage (27)

35: Thromboseprophylaxe Risikoeinschätzung • Hohes Risiko: frühere Thrombosen, maligne Erkrankungen, Polytrauma, große OP, Schlaganfall • Mittleres Risiko: chronische Herzinsuffizienz, Alter > 60, Übergewicht (BMI > 30), chronische Infektionen • Niedriges Risiko: Varikosis, kleinere Verletzungen, kleinere OP • Risiko bei Arzneimitteln abhängig von Substanz (Beipackzettel beachten) • Personenbezogene Risikofaktoren: Lebensgewohnheiten (Nikotin-, Alkoholkonsum), Geschlecht Maßnahmen • (Früh-)Mobilisation • Aktive/passive Bewegungsübungen • Kompressionsstrümpfe bzw. -verband (Abb. 35.1)

Abb. 35.1  Kreuzverband nach Pütter (modifiziert). Die Binde folgt der Form des Beins. 

[L215]

• Risikofaktoren reduzieren/beseitigen, z. B. Gewicht reduzieren Kontraindikationen für medizinische Kompressionsstrümpfe/verbände • Periphere arterielle Durchblutungsstörung • Periphere Neuropathie • Dekompensierte Herzinsuffizienz • Massive Ödeme

• Septische Phlebitis • Nekrosen • Materialunverträglichkeit • Lokale Hautschäden, z. B. Entzündung, Verbrennung Medizinische Kompressionsstrümpfe anziehen • Pflegebedürftigen über Wirkung und Durchführung informieren • Beine zur Entstauung 15–20 Min. hochlagern • Strumpf bis zur Ferse auf links drehen • Öffnung mit beiden Händen fassen und über Fuß stülpen • Strumpf über Ferse und Wade bis Oberschenkel hochziehen, glatt ziehen • Sitz des Strumpfs prüfen: nicht zu enger/lockerer Sitz, keine Falten • Strumpf zur Nacht ausziehen

Merke • Beine auf Einschnürungen, Hautrötungen und Ödeme kontrollieren. Füße und Zehen auf Blässe, Blaufärbung, Sensibilitätsstörungen, Kältegefühl, Schmerzen beobachten. • Anziehhilfe aus Metall oder Stoff erleichtert das Anziehen.

Kompressionsverband (modifizierter Pütterverband Abb. 35.1) • Nur entstaute Beine wickeln • Binden je nach Größe und Umfang des Beins wählen (8 cm oder 10 cm breit) • Zu wickelndes Bein im Sprunggelenk rechtwinklig halten • Aufgerollter Teil der Binde liegt oben und zeigt nach außen • Binde nicht ziehen, sondern am Bein abrollen • So wickeln, dass der Druck von unten nach oben abnimmt • Verband ab Zehengrundgelenk beginnen

• Über die erste Binde eine zweite Binde in entgegengesetzter Richtung anlegen • Verband zum Ende mit Pflaster fixieren

36: Validation Validation nach Naomi Feil

Merke Vor der Anwendung der (Integrativen) Validation sollte eine Fortbildung zum Thema besucht werden. Immer von Grundbedürfnissen des Pflegebedürftigen ausgehen: • Nützlich und produktiv sein (Arbeit, Aktivität) • Lieben und geliebt werden (Sicherheit, Schutz) • Gefühle ausdrücken; angehört und verstanden werden Ziele der Validation • Selbstwertgefühl und Würde wiederherstellen • Körperliches Wohlbefinden fördern • Stress reduzieren • Rückzug in das Vegetieren verhindern • Verbale und nonverbale Kommunikation verbessern • Psychopharmaka reduzieren • Langeweile durch Stimulierung sensorischer Erinnerungen verhindern • Unterstützung, belastende Gefühle auszudrücken und damit zu lindern Anwendung • Anwendung bzw. Art der Kommunikation hängt ab vom Stadium, in dem sich der Pflegebedürftige befindet:

– Stadium 1: Mangelhafte/unglückliche Orientierung an der Realität; im Umgang z. B. verständnisvolle Haltung einnehmen, nichts infrage stellen – Stadium 2: Zeitverwirrtheit; im Umgang z. B. Zugang über Gefühlsebene schaffen; Berührung und nonverbale Kommunikation – Stadium 3: sich wiederholende Bewegungen; im Umgang z. B. Wahrnehmung fördern – Stadium 4: Vegetieren; im Umgang z. B. Wahrnehmung fördern • Warum-Fragen vermeiden • Blickkontakt halten • Gesagtes wiederholen, auch wenn es sich sinnlos anhört Integrative Validation nach Nicole Richard Weiterentwickeltes Konzept; orientiert sich mehr an gegenwartsbezogenen Ressourcen. Anwendung • Schritt 1: Gefühl/Antrieb des Pflegebedürftigen erkennen; Was will die Person ausdrücken? Genau beobachten und wahrnehmen! • Schritt 2: Gefühl erkennen, annehmen, wertschätzen, ernst nehmen, zulassen • Schritt 3: Gefühl bestätigen und spiegeln, Körpersignale beachten und spiegeln; mit Sprichwort oder Redewendung bekräftigen

Merke Validation ist nicht nur eine Technik, sondern eine Grundhaltung im Umgang mit an Demenz (13) erkrankten Menschen. Sie beinhaltet unter anderen Empathie, Aufmerksamkeit, Akzeptanz des Individuums und dessen Erfahrungen und Äußerungen.

37: Weg-/Hinlauftendenz Manche an Demenz (13) erkrankte Menschen möchten nach draußen laufen. Hintergrund: Desorientierung; Langeweile; Unwohlsein in der aktuellen Umgebung/Situation; Ziel aufsuchen, das gerade in der Vergangenheit erlebt wird, z. B. „Ich muss zur Schule“. Folgen sind z. B. Unterkühlung, Verletzung, Sturz, Gefährdung im Straßenverkehr, fehlende Medikamenteneinnahme, Flüssigkeitsmangel. Maßnahmen Grundsätzlich für Wohlbefinden und Zufriedenheit in der aktuellen Umgebung/Situation sorgen (s. o.) Erstmaßnahmen bei vermissten Pflegebedürftigen • Suche untereinander aufteilen – Nahe und nähere Umgebung absuchen: alle Zimmer, Flur, Nebenräume, Treppenhaus, Nischen, Keller – Entferntere Umgebung absuchen: Garten, Nachbarn, naheliegende Straßen und Feldwege • Überlegen, wo die Person hingegangen sein könnte, z. B. zu Angehörigen, nach Hause, Restaurant (anrufen und nachfragen) • Bei erfolgloser Suche: – Angehörige/Betreuer informieren; auch über nachfolgende Polizeihilfe – Polizei verständigen und informieren zu aktueller Kleidung, Aussehen, ggf. Vermutung des Aufenthaltsorts, bisherige Suche – Foto des Pflegebedürftigen bereithalten • Alle Schritte engmaschig und genau dokumentieren

38: Wundversorgung Merke Infizierte Wunden werden nach allen anderen Wunden versorgt. Prinzipien • Wunden aseptisch behandeln • Fenster und Türen schließen, keine anderen Tätigkeiten im Zimmer durchführen, keine Besucher • Persönliche Schutzausrüstung anlegen • Gute Beleuchtung • Vor Verbandwechsel Hände desinfizieren • Wunde nur mit sterilen Instrumenten bzw. Handschuhen berühren • Mit kontaminierten Handschuhen keine Gegenstände anfassen • Bei aufwendigem Verbandwechsel zu zweit arbeiten • Gebrauchtes und kontaminiertes Material sofort entsorgen Vorgehensweise • Reihenfolge der Verbandwechsel festlegen • Material richten: unsteriles patientennah, steriles Material patientenfern • Arbeitsfläche schaffen, z. B. Nachttisch abräumen und desinfizieren, Material bereitstellen oder desinfizierten Verbandwagen verwenden • Kein Material im Bett ablegen • Material vorbereiten, z. B. Pflaster zuschneiden, Kompressen mit Desinfektionsmittel tränken Vorbereitung

• Ggf. rechtzeitige Schmerzmedikation (32) • Pflegebedürftigen informieren und Einverständnis einholen • Pflegebedürftigen positionieren, ggf. Bettschutz Durchführung • Alten Verband mit unsterilen Handschuhen abnehmen; Haut vorher evtl. anfeuchten, z. B. mit NaCl 0,9 %; tiefe Tamponaden mit steriler Pinzette entfernen • Alte Wundauflage (Tab. 38.1) inspizieren auf Blut, Eiter, Fremdkörper, Wundexsudat und entsorgen • Handschuhe wechseln, Hände desinfizieren • Ggf. Abstrich nach AO • Sterile Wundreinigung bzw. -spülung • Wischrichtung beachten! – Aseptische Wunden: von innen nach außen – Septische/kolonisierte und kontaminierte Wunden: von außen nach innen • Wundumgebung nicht abtupfen, sondern abwischen • Pro Wischgang neuen Tupfer oder Kompresse verwenden • Gereinigte Wunde beurteilen: Beläge, Exsudat, Infektionszeichen? • Handschuhe wechseln, Hände desinfizieren • Wundversorgung nach AO • Wundverband fixieren • Handschuhe ausziehen, entsorgen, Hände desinfizieren Nachbereitung • Sitzt Verband bequem? • Pflegebedürftigen bitten, sich bei Beschwerden oder Veränderungen (Schwellung, Schmerzen, Blutung) zu melden • Abwurfbeutel verschließen, außerhalb des Zimmers entsorgen; Hände desinfizieren • Bei Auffälligkeiten Wundmanager kontaktieren Wunde beurteilen

• Diagnose: Grunderkrankung, Wundart, Schweregrad • Lokalisation: schriftlich ausformuliert und auf Schaubild gezeichnet • Wunddauer: um Belastungen, Pflege- und Heilungszeit zu schätzen • Rezidive: Anzahl und rezidivfreie Zeit; erlaubt Hinweis auf mögliche Probleme bei Prävention • Wundgröße: Länge, Breite, Tiefe und Wundtaschen • Wundrand-/umgebung: unterminiert, mazeriert, ödematös, gerötet • Wundgrund/Gewebeart: Nekrose, Fibrinbelag, Granulation, Knochen, Sehne • Wundgeruch: ja/nein • Exsudation: Menge, Beschaffenheit, Farbe • Infektionszeichen: ja/nein • Wundschmerzen Wunddokumentation Grundlage der Wunddokumentation ist die Wundanamnese: • Pflegebedürftigen/Angehörige befragen zu Wundursachen, Bedeutung spezieller Maßnahmen wie Kompression, zu Wundheilung und Vorstellung zur Abheilungszeit usw. • Wund- und therapiebedingte Einschränkungen wie Schmerzen, Mobilitätseinschränkung, Schwierigkeiten bei persönlicher Hygiene, Abhängigkeit von fremder Hilfe usw. • Psychosoziale Aspekte wie Ängste, Frustration, soziale Isolation • Wundbezogene Hilfsmittel wie Anziehhilfen, Schuhversorgung, Kompressionsstrümpfe • Selbstmanagementkompetenzen von Pflegebedürftigem/Angehörigen zum Umgang mit Einschränkungen, Verbandwechsel, Hautschutz/-pflege, Ernährung usw.

39: Zentralvenöse Zugänge ZVK Verbandwechsel Verbandwechsel allgemein (38) • Wechsel je nach Verbandmaterial • Transparentfolienverbände: nach mehreren Tagen (max. 7 Tage) • Gazeverbände: alle 1–2 Tage • Bei Verschmutzung oder Durchfeuchtung sofort (Tab. 39.1)

Tab. 39.1 Komplikationen und Handlungsanweisungen im Umgang mit ZVK/Port Komplikation

Prävention

Sofortmaßnahmen

Keimeinschleusung → Infektion

Haut, Hände und Katheter korrekt desinfizieren; unnötige Manipulationen am Katheter vermeiden

Arzt informieren; Temperatur messen

Flussprobleme

ZVK: kontinuierlichen Infusionsfluss gewährleisten

Arzt informieren

Infusionsgabe • Schiffchen (Klemme) am ZVK schließen • Verschlusskappe entfernen • ZVK-Ansatz desinfizieren • Infusionssystem anbringen

• Schiffchen (Klemme) öffnen • Infusion mit gewünschter Rate einstellen Port Verbandwechsel Verbandwechsel allgemein (38) • „Ruhende“ Portsysteme benötigen keinen Verband • Portsysteme in Gebrauch: Wechsel bei Bedarf • Als Abdeckung Transparent- oder Gazeverband Allgemeiner Umgang • Vor und nach jeder Infusion mit NaCl 0,9 % spülen • Haut vor der Punktion desinfizieren • Nach Infusion/Injektion ggf. mit Heparin-Kochsalzlösung nach AO spülen • Falls Infusionsset vorübergehend nicht genutzt wird, zentralvenösen Zugang alle 24 Std. spülen und blocken • Nicht benutzte Portkatheter alle 4 Wochen spülen • Pflegebedürftiger erhält Portpass mit Art des Ports, Art der Therapie und ggf. Schwierigkeiten im Therapieverlauf Infusionsgabe • Nach erfolgreicher Portpunktion folgt Infusionskonnektion über spezielle Verbindung, z. B. Posiflow™ • Verschlusskonus entfernen • Schlauchklemme am Port öffnen • Lage kontrollieren durch Einspülen von 10 ml NaCl 0,9 % (zügig, aber ohne Druck), ggf. vorher Heparinblock entfernen • Infusionssystem aseptisch konnektieren • Infusion in gewünschter Rate einstellen

Register A Adipositas, 31 Aggression, 34 Alzheimer-Demenz, 25 Apnoe, 5 Apoplex, 56 , 17 Arzneimittel, 53 Aspiration, 56 B Bewusstseinsstörung, 23 Bilanz, 29 Biografiearbeit, 26 Bradypnoe, 5 D Dauerkatheter, 9 Deeskalation, 34 Dehnpositionen, 60 Diabetes, 14 , 48

Dyspnoe, 5 E Einmalkatheter, 9 Enterostoma, 67 Erste Hilfe, 54 nach Sturz, 70 F Flüssigkeitsbilanz, 29 H Halbseitenlähmung, 17 Händedesinfektion, 36 Hinlaufgefahr, 76 Hypertonie, 12 Hypotonie, 12 I Ileostoma, 67 Isolierung, 37 i. v.-Medikamente, 40 K Kolostoma, 67 Koma, 8

Kompressionstherapie, 71 Körperpflege, 32 Krampfanfall, 56 M Magensonde, perkutane, 57 Mangelernährung, 31 Milieutherapie, 27 O Orientierungsstörung, 23 P Port, 80 Pütterverband, 71 R Realitätsorientierungstraining, 27 Reanimation, 54 Rechnen, 28 S Schlaganfall, 17 , 56 Schock, 56 Snoezelen, 27 Stuhlinkontinenz, 46

T Tachypnoe, 5 U Umrechnung, 28 V Vitalzeichen, 5 , 12