Salzburg, 6. bis 8. September 1948 [1. Aufl.] 978-3-211-80114-7;978-3-7091-4420-6

Table of contents :
Front Matter ....Pages II-VIII
Eröffnungs- und Begrüßungsansprachen (F. Hurdes, F. Puntigam, Hugh Palmer, Josef Rehrl, Anton Neumayer)....Pages 1-10
Neue Erkenntnisse auf dem Gebiete der Blutgruppenforschung (F. J. Holzer)....Pages 11-27
Die Blutkonservierung und ihre praktische Bedeutung (O. Schürch)....Pages 28-42
Die Bluttransfusionssyphilis (L. Arzt)....Pages 43-57
Die Bluttransfusion in der operativen Chirurgie (E. Domanig)....Pages 58-76
Die Bluttransfusion in der inneren Medizin (A. Hittmair)....Pages 77-95
Zur Praxis der Blutkonservierung (P. Fuchsig)....Pages 96-103
Die pathologische Anatomie des Hochdruckes (Th. Konschegg)....Pages 104-128
Die Pathophysiologie des Hochdruckes (F. Brücke)....Pages 129-149
Klinik und interne Therapie des Hochdruckes (W. Frey)....Pages 150-170
Die chirurgische Behandlung des Hochdruckes (René Fontaine)....Pages 171-270
Fremdbluteinverleibung bei neurologischen Erkrankungen (H. Tschabitscher, J. Waldschütz)....Pages 271-278
Zur Frage der Hochdruckgenese (Karl Vorderwinkler)....Pages 279-283
Pankreasfunktionsstörungen bei endokrinen Erkrankungen (Hermann Schnetz)....Pages 284-295
Untersuchungen zur Ulkustherapie (J. Schmid)....Pages 296-301
Die Wirkungen des oestrogenen Implantates bei hypohormonalen Störungen (K. Heyrowsky)....Pages 302-311
Gynäkologische Anwendungsgebiete wäßriger Kristallhormonsuspensionen (Kurt Richter)....Pages 312-318
Penicillinbehandlung der lokalen akuten Eiterungsprozesse (R. Demel)....Pages 319-328
Ueber den Bauplan der nervösen Peripherie (F. Feyrter)....Pages 329-330
Herznaht (R. Rauhs)....Pages 331-334
Ueber die peristaltische Wirkung tierischer Galle (H. Brücke)....Pages 335-346
Zur Geschichte der Entwicklung der Bluttransfusion (Emanuel Berghoff)....Pages 347-353
Zum heutigen Stand der medizinischen Ultraschallforschung (Karl Theo Dussik)....Pages 354-364
Zur Differentialdiagnose und Therapie funktioneller kardiovaskulärer Erkrankungen (F. Pokorny)....Pages 365-376
Zur Indikationsstellung chirurgischer Eingriffe bei der Lungentuberkulose (H. Kunz)....Pages 377-379
Radikaloperation des chronischen Lungenabszesses (Georg Salzer)....Pages 380-382
Die Herniation des Nucleus pulposus und ihre Differentialdiagnose (Gottfried Schöler)....Pages 383-386
Der Blutzuckerspiegel in der Diagnose und Prognose der Commotio cerebri (Johannes Eberle)....Pages 387-393
Zum Hepatitisproblem (Ernst Rissel)....Pages 394-398
Ein abgeänderter Schenkelhalsnagel (R. Wittmoser)....Pages 399-404
Planvolle Vorbeugung gegen venerische Erkrankungen (H. Rotter)....Pages 405-413
Neues zur operativen Behandlung der Pankreasabszesse (Otto Bruckschwaiger)....Pages 414-419
Die Fieberbehandlung des Ulcus cruris (Wilhelm Matzke)....Pages 420-424
Erfahrungen mit der Serumbehandlung subakuter und chronischer Kokkenerkrankungen (Otto Haus)....Pages 425-430
Die Atom- und Molekularphysik der lebenden Zellen im gesunden und kranken Körper (Rudolf Uhlirz)....Pages 431-436
Die psychischen Veränderungen nach präfrontaler Leukotomie (Erich F. Pakesch)....Pages 437-449

Citation preview

Theophrastus Paracelsus

nach der Salzhurger Marmorplastik von Prof. J. Thorak

Zweite Österreichische Ärztetagung Salzburg 6. bis 8. September 1948

Tagungsbericht Herausgegeben von

Professor Dr. Leopold Arzt Mit 17 Textabbildungen

Springer-Verlag Wien GmbH 1949

Alle Rechte, insbesondere das der Übersetzung in fremde Sprachen, vorbehalten. ISBN 978-3-211-80114-7 DOI 10.1007/978-3-7091-4420-6

ISBN 978-3-7091-4420-6 (eBook)

Inhalts verzeichnis Tagungsbericht 6. September 1948 Eriiffnungs- und BegriiBungsansprachen ..................... . Holzer, F. J.: Neue Erkenntnisse auf dem Gebiete der Blutgruppenforschung ....................................... . Sehiirch, 0.: Die Blutkonservierung und ihre praktische Bedeutung ................................................ . Ar z t, L.: Die Bluttransfusionssyphilis ...................... . Do manig, E.: Die Bluttransfusion in der operativen Chirurgie lIittmair, A.: Die Bluttransfusion in der inneren Medizin ... . Fuehsig, P.: Zur Praxis der Blutkonservierung ............. .

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58 77 96

7. September 1948 Konschegg, Th.: Die pathologische Anatomie des Hochdruckes Briicke, F.: Die Pathophysiologie des Hochdruckes .......... Frey, W.: Klinik und interne Therapie des Hochdruckes ..... F 0 n t a inc, R.: Die chirurgische Behandlung des IIochdruckes..

104 12!l 150 171

8. September 1948 Tschabitscher, H. und Waldsehiitz, J.: Fremdbluteinverleibung bei neurologischen Erkrankungen .................. Vorderwinkler, K.: Zur Frage der Hoehdruekgenese ........ Schnetz, H.: Pankreasfunktionsstiirungen bei endokrinen Erkrankungen ........................................... " Schmid, J.: Untersuchungen zur Ulkustherapie .............. Heyrowsky, K.: Die Wirkungen des oestrogenen Implantates bei hypohormonalen Stiirungen ............................ Ri eh t er. K.: Gyniikologische Anwendungsgebiete waBriger Kristallhormonsuspensionen ............................. " Demel, R.: Penieillinbehandlung der lokalen akuten Eiterungsprozesse ............................................... " Feyrter, F.: Ueber den Bauplan der nerviisen Peripherie .....

271 279 284 296

302 312 319 329

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Inhaltsverz€,ichnis.

Rauhs, R.: Herznaht ...................................... Briicke, H.: Ueber die peristaltische Wirkung tierischer Galle .. Berghoff, E.: Zur Geschichte der Entwicklung der Bluttransfusion .................................................. Dussik, K. Th.: Zum heutigen Stand der medizinischen Ultraschallforschung .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Po k 0 rn y, F.: Zur Differentialdiagnose und Therapie funktioneller kardiovaskularer Erkrankungen ........................... K unz, H.: Zur Indikationsstellung chirurgischer Eingriffe bei der Lungentuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Salzer, G.: Radikaloperation des chronis chen Lungenabszesses. Scholer, G.: Die Herniation des Nucleus pulposus und ihre Differentialdiagnose ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Eberle, J.: Der Blutzuckerspiegel in der Diagnose und Prognose der Commotio cerebri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Rissel, E.: Zum Hepatitisproblem .......................... Wit t m 0 s e r, R.: Ein abgeanderter Schenkelhalsnagel......... Rotter, H.: Planvolle Vorbeugung gegen venerische Erkrankungen ................................................. Bruckschwaiger, 0.: Neues zur operativen Behandlung der Pankreasabszesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Matzke, W.: Die Fieberbehandlung des Ulcus cruris ......... Ha us, 0.: Erfahrungen mit der Serumbehandlung subakuter und chronischer Kokkenerkrankungen.......................... Uhlirz, R.: Die Atom- und Molekularphysik der lebenden Zellen im gesunden und kranken Korper......................... Pakesch, E. F.: Die psychischen Veranderungen nach priifrontaler Leukotomie ........................................

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Zur Einfiihrung Gewi13 war die 1. Oesberreiehisehe Aerztetagung, welehe im neuerstandenen Vaterlaeutlich Hochdruckoperationen durch Probeexzision unte'rsuchen konntfm, sehen hel'eits in 720/0 ganz aier fast sklemsefroie Nieren, in 50 0/0 gerin@e Veriinderungen. Der fordernde EinfluB de,s Hoehdruckes geht auch aus den Untersuchungen von L a a s hervor, der hei cler sogenannten malignen Ski erose de's Menschen in zwei Fiillen bei oiner gleichzeWgen spontanen Drosselung eines GefaBabschnitt8ls di'e GeIiiBvetanderungen in diesem Abschnitt vi'el geringer fand als in den iibrigen Teilen. Aehnliches ist auch aus den etrWahnten Dmss'eIungsversuchen an Rattennieren abzuleiten. SchlieElich spricht auch del' negative, Ausfall der Untersuchungen auf das R,enin und Nephrin bei der essentiellell1 Hypertonie gegen einen Drosselungshoc:hdruck. 2. Oesterreichische Aerztetagung 1948.

8

114

Th. Konschegg:

D~r EinfluJ3 d,er Hyperlonie auf die Arteriol,osklerose wird auch durch die negativ ausgefallenen Tierversuche nicht (mtkraHet. Wenn die Nim'en der Hunde, di€ hei jahrelang hestandenem sogenanntem Kaolinhochdruck ein Hoehdruck, dm naeh D i x 0 n und Hell e r durch Kaolininjektionen in die Gegend der Vierhugel hervorgerufen wirdnachd~n Untersuchungen von Ham per I keine Arteriolosklerose t:-rgahen, s'o besagt das nur, daJ3 bei Hunden bei dieser Art von Hochdruck keinfl Nier'enarterioloskleros'e cin· tritt. Das gleiche gilt aueh vom Entzuglungshochdruck, def sich nach Entfernung def depmssorischen Carotissinusnerv'en einsteHt. Bei RaUen ist wahrscheinlic'll ein and'eres Verhalten der NierengefaJ3e zu erwarten. Dem analoge Faile beim Menschen kennen wir uberhaupt nicht. Wir konnen als'o reststellen, daB die essentie]],e Hyper. tonie unabhangig von del' Niere entsteht, da,g sie aber die Nierenarlerioloskle,rose v€rursachen oder forderu kann. Auf der anderen Se,ite muss'en wir uns die Frage steUen, ob jede bedeulnndere ArterioloskleI'o3e der Niere, auch die hei primaren Schrumpfnie,ren, durc'll den erhOhten Blutdruck entstehl. Die Beantwortung dieser Frage ist schweror, weil fast hei jeder hOhergradigen Arteriolosklerose der Blutdruck schon allein durch di,e dadurch hervorgerufene Drosselung erbi:iht sein kann. Manche, wie M u n k z. B., steben auf dem Standpunkt, jede arteriolosklerotische Schrumpfniere sci cine Folge der primar essentiellen Hypertonie. Andere jed-oeh, wie z. B. Fa h r und H u 'e e k, stehen auf einem mehr vermittelnden Standpunkt; sie meinen, essentielle Hypertonic und Arte.riolosklerose s'eien in ihrer Entstehung zwar zu trennen, sie uherschnitten sich aber vielfaeh und !Osten dadurch den Circulus vitiosus aus. Sonst werden fUr die Ursachen deT Nephroskleros'e nUl' sehr kummerliche Angahen angeEUhrt. Vom Blei wissen wir am siehersben, daB es zur Nephrosklerose fUhrt, zu Bleisehrurnpfnier'en, ferner werden angegehen Syphilis und Rheurnatisrnus, endlich aueh der Diabetes. Mit diesen Angaben ist nieht viel anzufangen. Es konnen uns in dieser Frage vielleicht Ausnahmefiille weit'erhelfen, solehe Faile, wo sich schwere Nephrosklerosen ohne voraus@egangene Blutdrucksteigerungen entwickeln. Meiner lVIeinung sind die.scs Faile von rnaligner Nephrosklerose. Der Begriff der rnalignen Nephrosklerose wurde von dem Pathologen F a h r eniwiekelt. Sie laJ3t sich heute in vielen Fallen von der gewohnlichen Nephrosklerose, die F a h r als benigne bezeichnClt, abtrennen. 1eh halte die Be-

Die pathologische Anatomie c1es Hochdruckes.

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zeichnung maligne und benigne nicht fiir belsonders gliicklich, man konnte meinen, die benigne sei ein haTmloses Leiden. Sie ist els aher nicht, si,e flihrt meist nach langererr Dauer zu Herzinsuffizienz, wenn nicht eine Niereninsuffizienz oder eine Hirnhlutung das Leiden beendet. Die' maligne Nephrosklerose ist hingegen in ihrem Verlauf vie! rascheI'. Klinisch ist sie von einer stiirmischen chronischen N€phritis, die s'0zusa@en plOtzlich auftaucht, nicht zu unteI'sch€iden. Man findet die Nieren gering und unregelma13ig geschrumpft. Mikroskopisch sind hyaline V€rqueUungen und Homogenisi,erungen, ja N€krosen d~)r Vasa affeTentia und kleinen Arterien, VerqueHungen und Nekros1en der Glomeruli, ja manchmal sogar Nekrosen von Kanalchenabschnitten und fl€ckweis€ €ntziindliche Reaktionen auf den Gewebsuntergang seIhst in den Gefa13wanden zu finden. V '0 I 11' a r d stand lange auf d€m Standpunkt, da13 sich jHde maligne SklerosH aus einer benignen entwickle. Aher 'es gibt FaIle', wo sich di,e Blutdruckstei@erung erst so spat einstellt, da.13 weder anato,misch noch klinisch eine Herzhypedrophie wahmehmhar wird. So wurde kiirzlich von v. M € yen bur g ein FaIl beschrieben, wo erst 7 Tage vor dem Tode, der wahrschelinlich an Uramie erfoIgte, die Blutdruckstei@erung einsetzbe. Es ist zu bedauern, da13 man in solchen und ahnlioheln Fallen beziiglich der Aetiologie der Krankheit nur auf Vermutungen, HS konne sich urn Toxine auf allergischer Basis handeln, wie dies Fa h r und v. Me yen h u r g me,inen, nicht hinauskommt. S chI 0 13 dachte hei der malignen SklerOSf:) d€r Ratte'll an e,ine Ueberernpfindlichkeit gegen das enzymartig'e Renin, also an einen Circulus vitiosus, der sich in der Nime allein abspieH. Doch waren Ve,rsu:che von Go I db I at t mit R€nininjektionen, die er am selhen Tier durch 3 Jahr'e fortsHtzte, in dieser Hinsicht negativ. Aher so viel scheint sicher zu sein, da.13 noch andere Komponenten als der Hochdruck allein zu einer schweren Arteriosklmose d€,r Nieren fiihren kann. D€lln die Arteriosklerose kommt in verschiedenen Organen VOT, aber hauptsachlioh und mitunter isoliert in den Nier'en. F a h r konnte sehr schon zeigen, wie bei N€phrosklerose in den Nierenkapselg€fii13€n, di€ unler dem gleich€n, erhohten Druck gestanden war'en, keine Arteriolosklerose mitunter eintritt. Das deutet darauf hin, da13 speziell di€ Nierenarteriolen hesonders staTk funklionell in Anspruch g€nommen sind, vi€Ueicht auch besonderen anderen Einfliiss€n ausgesHtzt sind. Vol h a r d und andere haben immer betont, daB spezieU bei Jugendlichen die

s·

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Th. Konschegg:

ess'€nti'ell,~ Hypertonie einen be,s'onders bOsartigen Verlanf nehmen kann. Aus ZusammensteIlungen geht ferner hen or, daB die maligne Sklerose, eine Krallkheit clm junge,ren Jahre - hesonclers zwisch€1il dem 30. und 50. Lehensjahr - ist und selten spater vorkommt, wahrend die henigne Sklerose erst ah 50. heginnt, im 60. Lehensjahr erst i11,roo Gipfelpunkt hat. V 0' I h a r d hat gemeint, es seien eben Indivicluen, clie konstitutioneU minclerwe'l'tige GefaJ3.e hatten. Einleuehtend mag di'eses Argument fUr solehe Faile s,ein, \VO sieh clureh eine NierengefiiBmiBhildung schon in fruller Jugend ein Hochdruek mit sehwerer Arterioloskleros,e aushildeL Aber ieh glanhe, daB der bOsartige VerI auf der Hypertonic Jugendlieher, di'e bes'oncle,re Neigung zu Arteriol,osklerose noch einer anderen Deutung zuganglich ist. Von verschiedenen Seiten (M c Cull a g h u. a-) wurdelll namlich Blutdrucksteigerunge Rolle spieH. So kann man L e, r i e h '8 verstehen, wenn er naeh kritiseher Bespredmng samtliclwr Hypertoniethe,orien mit folgenden Worten schlie13t:

186

R.

I1ind, glauhe ich mich berechtigt, ancb diese zu der Beurteilung der Ergebniss€l der Epinephrektomie zu ve,rwend!elll. In der Literatur sind Spatresultate von zweisleitiger subtotaler oderv;on einseitiger tota],er mit subtotaler Exstirpation der anderen Nehenniere nur wenig hekannt. AuBer den eigellien Falletn, die ich weite,r u'lltenl mitteilen: werde" habe ich f'Ol gen de' g'efunden: C. und J. J. de ClOurcy hahen 8 Hypertonike1r bilateral subtotal epinephrektomisiert. Aile 8 sollelli gebessert sein. F r ie d man n und E i sen b erg haben €,betnfalls in 5 FaI-

188

R. Fontaine:

len Bessmullg'en e.rl'eieht, wahrend S. 13 Ion din B Mi13erfolge zu ver'zeiclmen, haUe. Haufiger, wenn auch nicht sellr zahlr'eieh, sind die Ergebnisse der einseitigen totalen Epinephrektomien. EinzeIfalle mit zum 1\lil rereht guten Resultaten sind von yielen Seiten veroff.entlicht worden. So hlieh ein Patient von Mar tin 5 .Jahre naeh del' Operation g'eheilt. Eiu gutes Einze.lmsultat hat aueh Esc a. r a s mitgebeilt. ;\uf eine genaue Zusammenstellung sokhel' EinzeWilie verziehte ieh und das um so lieber, als isolierbe Erfolge ziemlich rege,lmaBig mitgetflilt, sehleehte Einzelresultate aber sehr geme vel'schwiegen werden. Mieh inleressier'en deshalh hauptsiichlieh groBere einheitliche StatistikC'n. An solehen kenne ielt folgende zwei, die speziell FrUhr:esultate betl'effen: a) In ('in>eIll 1934 in der Union ThCrapeutique-Paris VOTgetragenen . Referat konnte ieh pen,(inlich 27 Krank>engeschichten YOll Epinephrektollliefll hir Hochdruck zusammenstellen, die znIll 'rei I aus der Klinik L e r i e h e s. stammten und mir ZUIll Teil von a1l(Iemn Chirnrgelll zur VerfUgung g·esteUt worden waren. Die Ergebnisse wa.l1en folgende: Operative Sterblichkeit................................. Glatte MiBerfolge...................................... Wesentliche Besserungen .. . .. . . . .. . . .. . . . . . .. . . . . . . . ... Sehr gute Resultate mit sUbjektivem Wohlbefinden; Schwund der objektiven Symptome, Sinken des B1utdruckes..... Zweifelhaft ........................................... Zusammcn ...

4 Faile 4 9 9 " 1 Fall 27 Falle

il) 1938 verfiigte meill Freund Prof. \V €I r the i mer aus Lyon zu sein>eIl1 Referalam Intemationalen ChirnrgenKongre13 (Briissel) Uber 26 SammeWille: Operative Sterbliehkeit........ 5 Faile Voriibergehende Besserungen . .. 2." MiBerfolge ................... 9 Dauernde Besserungen ........ 6 Heilungen ................... , 4 Zusammen .. , 26 Faile

Wie steht es nun mit den Sp~i.trersultaten? 1945 .hat lllein friiherer Chef Prof. L e r i e he seine 72 operierten HochdriickIer nachuntmsuchl:. In den meiste'Il Fallen hatte er cine, einseitige Epinephrektomie tlme-h-

Die chirurgische Behandlung des Hochdrllckes.

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gefiihrt in VNhilldung mit Splanehniclls-Sympathieus-Resdctionen. Er llohrrte: sehr gute Hesultate 100io, gute Hesultate 50°,0. VOl' wenigen :M onate'll hat auch We r t h €I i mer seine 92 Krankengesehiehtenoperierter Hypertonike,r zusammengestellt. DaruntN befinden sich 22 dureh einseitig totale Nebennierenexstirpation hehandelte Patienten. 5mal war cine isolierte Epinephrektomie' vorgenommen worden. In den anderen 17 Fallen waren lOmal gleichz€itig auf derse,lben Seite del' Splanchnicus aUein OUN der Splanehnicus und del' Lumbalgrenzstrang entfernt worden. In 1 Fall ha.tte Wertheimer daw noch eine Nierewlckapsuiation ails· gefiihrt. In den letzten 7 Fallen wu1'ue di,e erste Operation spater durch eine infradiaphragmatische Splanchnicus-Sympathicus-Resoektion auf del' anderen Seite vervollstandigt. Dazu 2mal Hoch eine Nierendekapsulation und Entnervung. Die Resultate waren folgend·e: 1 Patient starb nach 22 Tag-en an eitriger Rippenfellcntziindung. Dioe re-stlichen 21 konnten von wenigen Wochen bis zu 13 .Tahren nach elm Opmahon naehuntersucht werden. 4 sind spater gestorhen: 1 naeh 2 .Tahren an HirngefiiJ3,sti.irungen, 1 nach 3 .Tahren an Herzinsuffizienz, 1 nach 4 .Tahre'll an Himstammparalyse, 1 nach 8 .Tahren nach einer Stellalum anaeslhesia. 5 Patienten wurdcn nUl' knrze Zeit heobachlet. Es bleiben also 12 Ueherlehende davon: 7 gute Hesultate, d. h. die Patienten befinden sich subjektiy wohl, zeigen keine graB-eren objektiven St6rungen unrl del' Blutrlruek ist stark herabg€s,etzt. , 5 Mi13erfolge, unter di'esen befindet sich einer del' t1'otz starkcm Absinken des Blntdruckes an sehweren d~hirn­ gefaJ3st6rung€n leidet. 1ch komrne nun zu 1Il € i n e He i g e n en E r f a h r u illg en mit E pin e ph r e k tom i e. .%ein Schiiler Claud€ S t e fan i n i hat klirzlieh meine samtlichen, dureh Nehennicrenoperationen behandelteill Hypertoniker.nachuntersllcht. Flir aIle Einz·elheiten verweise ieh daher auf seine 8ehr ausflihrliche Arheit.

190

R. Fontaine:

Zwischen 1940* und jetzt habe ich personlich 37 Hochdriickler so operiert. Dei 23 Pahenten wurde nur die eine (linke) Nehennie'rel vollig entfemt. Gleichzeitig abel' wurde immer auf derselhen Se,ite der lumbale Splanchnicus-Sympathicus reseziert, dazu in 2 Fanen Nie1rendekapsulation und Exstirpation des Ganglion aortico-renale. 11 dieser Patiellten wurden wenige Wochen nach dell' ersten Operation auch rechts uoeh ope:rierl. [email protected] wurde eine infradiaphragmatisehe Splanchnieus- und Grenzstrang-Resektion vorgenommen, dazu 2mal noch auf der r'echten Seite cine Nierendekapsulation mit Exstirpation des Gangli'on aortico· renale. 14 Patienien wurden an heiden N'ebennie,ren operiert. Zuerst links totale EpinephI1ektomie: mit Splanchnicus und Grenzstrang, dann eini@e Woche'll spater auf der reehten, Seite Entfernung d,er Hiilfte bis zu 4/5 der restlichen Nebenniero und ehenfaIls des Splanchnieus und Sympathiclls. Diesle 37 Patienten ergahen bei der Nachuntersuchung anfang·s die,ses Jahres: Fruhtod

5 FaIle

MiB:lrfolge

6 Faile

Davon sind 5 infolge ihres Hochdrucks monateoder jahrelang nach def Operation gestor ben

Vorubergehende wesentliche Besserungen, dann Rezidiv des Hochdrucks

6 Falle

Dauer der Besserung nach dl'r Operation, 1 bis 21/2 Jahre

Gute Resultate

8 Falle

Nachkontrolliert: 3 nach 5 Jahren, 1 nach 4 " 2 nach 11/ 2 " , 2 nach 6 Monaten

Sehr gute Resultate

12 Falle

1 3 3 1 3 1

Nachkontrolliert: nach mehr als 5 Jahren, nach' 4 bis 5 Jahren, nach 3 bis '" nach 2 bis 3 nach 1 bis 2 " , nach weniger als 1 J ahr

,. Meine Vorkriegsfiille sind zum grijfit,en Toil mit denon meines Lehl'ers L e ric he gerri.einsam; infolge c1er politischen Verhiiltnisse der KriegsjahvE' sind die Krankeng'esehiehten nieht mehr zugangig. 1eh sehe also daV'on abo

Die chirurgische Behandlung c1es Hochdruckes.

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Es handeHe sich bei allen dies en Patienten urn iiuB'erst schwere Falle von Hochdruck, die delr amerikanischen Klassifikation nach samtliche d'en Gruppen III und IV angehorteill. So er:kliirt sich auch unseT'e slehr hohe operatiV!e1 Sterblichkeiiszifteor von 5/37 Patienien = 13'5% oder 9'80/0 in hezug auf die 51 Operation1en, auf die ich noch weiter unten zuruckkommen we,rde. Einigoe diese'r Patienten waren ineinem ganz verzwei£elten Zustand mit schwersten Herz-, Nieren-, C:rehirn- und AuglenstCirungen. Der eine oder andere war herleits prakomatCis. Man kann sich fragen, weshalb ich solche FaIle uberhaupt noch operieort hahe. Ich tat es auf den ausdrucklichen Wunsch der Intemisten als einen AId del' VeTzweiflung. DaB in einem solchen Zustand die Operation nicht vie! leisten, aher oft lehensgefahrlich we·rden kann, ist s,elhstverstandlich; in e,inigen unseorer FaIle (siehe F 0 n t a i ne und Mayer) wirkte sie abelr auch dann noch Ieb'lnsrettend. Wenn ich also auch fest uherz'eugt bin, daB meine hohe operative Sterblichkceit weniger der Gefiihrlichkeit der Operation an und fUr sich als dem auBel'st schlechten Zustand der operierten Kranken zuzuschreiben ist, so mochte ich clooch hervorheben, daB ganz hestimmt difl Epinephrektomie nicht immel' ungefahrlich ist. Auch in guten FiiHen sind unerwartete Todesfalle von verschiedenen Seiten mitgeteilt worden, so von Mae son und Mar tin, We r theimer, Meillere, Decherf, Rowntree und Judd, L e ric h e, Wei Bu. a. Dnter meinen eigenen befinde:n sich auch einige solcher Faile besonders naeh der zweiten partiellen Epinephrektomie. Ieh werde darauf noch zuruckkcommen. Meisten:s sterben dann di'e Krrunkcen sehr rasch in sehwerstem hyperthermischem peripherem Kreislaufkollaps und Schock, den man wohl einer akuten Nehenniereninsuffizienz zuschreihen darf. Man muB daraus die Lehre ziehen, daB die Epinephrektomi,e im letzten Stadium des Hochdrucks nicht mehr erlaubt ist. Was aber tun, wenn auch dann der innere Mediziner von uns die Operation als letzte Rettungsmoglichkeit verlangt? Auf Grund meiner Erfahrungen schlage ich vor, sich in solchen Fallen mit der einfachen lumbalen oder dorsalen Splanehnicus-Sympathicus-Resektion zu heg,nugen, weil uns dies'e Operation aIs die ungefahrlichste erscheint. Dnd nun zuruck zu meiner Statistik! Unter 32 Patienten, di'e die Operation uherlebt haben, habe ich 6 MiBerfolge zu verzeichnen. Davon sind in der Folgezeii: 5 Patienten, an Hochdrucksymptomen gestorben. Meine Spatsterblichkceit von 5 untBr 32 Patienten ,= 15'6 %

n.

192

Fontaine:

ist also in die:;;.er Seri'e ti·efer als die SpolltaulllortalitiH cler Hypertoniker uach 3 bis 4 Jahrell; vielleicht darf man das als eine gunstige Folg'e (ler Operation ansehen. Die folgende TaheUe stellt neue Ergehnisse zusanunen. Ich habe daw mei.ll€ Fiille in (I rei Untergruppen ge· teilt : a) Einseitige lillke Epinephrektomie. wie g e sag t, i III III e r mit I u TIl h a I e r ~ p I a n c h n i c us· und Sympathieus-GrenzstrangresektiQn auf derselbell~eite verbunden, dazu 2mal NierendekapslllatioIl und Entferllllng des Gang I ion a 0 r tic 0 - r e II a Ie. h) Dies'4:dbe Operation links, dazu aueh r e e h t sill f r a (1 i a p h rag ru at i s e he S p I a n c h n i cus- und (irenzstrang-Resektion. In 2 dieser Faile gleiehzeitige beiderseitige Nieren'Operation wi eo ben. e) Linksseitige totale und reehtsseitige sub tot a leE pin e p h r e k tom ie, d a z u wi e '0 ben I u mba I S y m pat h i en sun!l S p I a n c h n i e usb e i d er s e its.

I

Linksseitige totale Epinephrektomie b -_._---! Rechts Splan~nicus

Rechte Seite unberiihrt Sympathicus Zahl der Faile .. Sehr gut ...... Gut

..........

Voriibergehende Besserung ... MiJ3erfolge ..... Friihtod (Operationssterblichkeit) ........

Zllsammen ... "

-~---

I

a

i

I I

Beiderseitige Epinephrcktomie. Links total, rechts subtotal c

Zusammen a +b

-----

-

I

I 11 ,i 23 12 14 2 = 16'7% 6 = 54-5% 8=34'8% 4=28'6% 2=25 % 3=27'3% 6=26'1% 2= 14'3% I

1= 8'3% 1= 9'1% 2= 8'7% 4=28'6% 3=25 % 1= -9'1% 4=17'4% 2 = 14'3% , ,

3 =25 %' 111

112

I 3 = 13 % 2=14'3%

Die chirurgische Behandlung rues Hochdruckes.

193

Diesi() Zusammenstellung ze'igt einwandfrei, daB ich die weit besten Helsultate der linksseitigen Totalepinephmktomie mit beiders,eitigelr lumbaler Splanchnic us- und Sympathicus-Resektion (Sene B) zu verdan~en hahe. W€lln ich namlich als Erfolge die "sehr guten" und "guten" Resultate zusammenzahle, S'O komme' ich zu folgrt, daB sie wieder ein norrnalfls Leben fUhren konnten, 2 waren geiJ.essert, litten jedoeh noeh an gewis.s'ein Hypertoniesymptomen; l' Fall von renal-em Hochdruck ha.tte nur geringen Nutzen aus del' Operation gezogen. Wie berei ts giesagt, schatzt L €I ric h e, naehdem er 72 Falle fJperiel't batte (€IS hand·elt sieh teilweis!€ urn Epincphrektomi{~n, teil weis,e um einfaehfl Splanchnieus-Sympathicus-Hesektionen), seine' sehr guten Ergebnisse auf 10 0/ u und seine guten auf 50 0/0. Unter den 92 von We r the i mer operierten Hoehdriieklern befinden sieh 20, die naeh del' jetzt besprochenen Methode behandeIt wul'den: 15mal war die Operation e,inse-itig, 5mal zweiseitig ausgefUhrt worden. Dahei wurde in 6 Fii.llen nul' die Splanchnieusexaerese vollzogen, gmal glei-chz,eitig Splanchnieus lInd Sympathicus res·eziert, dazu manehmal noeh €line Nierenope.ration.

Die chirurgische Behandlung des Hochdruckes.

203

Unter di>esen 20 Fiill>en be'ohachtete We r the i mer 3 Fruhtode, 3 andeTc Pahenten starben spiiter an Hoeh· drueksymptome:n. AUe anderen waroo nur unwesentlich gehessert und jed'esmal war der EinfluB auf den Blutdruck nur sehr gering. We r the i mer s Ergebnisse waren also durchwegs schlecht. J. G'0 Va e' r t s, der 23 Hypertoniker operiert hat, gibt 43 0/0 gU!l1stige Ergebnisse an. mese Paticnten war~il durch die Operation nicht nul' subjektiv und oqjektiv ge'hessert, s'0ndern zeigten auch einen Daue,rblutdruckabfall; im Mitte,1 ,"on 48 mm Hg' fUr den systolischen und von 13 mm fUr den diastolischen Druck. WeI t i hatte 1943 zusamrnen mit L ian und G a qui ere seine ersten Ergebnisse ,"on lumbaler SplanchnicusSympathicus-Exaerese, fUr Hochdruck mitgete,ilt. Er hatte darnals ziemlich regehnaBig subjektive Besserungen, manchmal V'0n sehr lang,er Dauer (8 bis 9 Jahre), gemeIdet, abe,r nur geringfligige objektive Aenderungen ·festgestellt. Jetzt (1948) faBle er seine Erfahrungen ·dahin Zllsammen, daB er s,agt, die Operation 'ergabel nur "inkonstaJlte und ternporare Erfolge". In Oesterreich hat auch Den k unter 3 Fallen keinein Erfolg gesehen. Selhst Ads 0 n spersonliche Statistik ist nicbt gemde glanzend. Bei def Nachuntersuchung von 224 Fallen fanden A II e n und Ads '0 n 1940 nur 13 0/0 Dauererfolge" die sich wie folgt verteilen: in leichten F:allen 45 0/0 gute Ergehniss'e, in mittle,ren 33 0/0, in mittelschweren 26 0/0 und in schwfm~n 0 0/0. Was die lumbale Splanchnicus-Sympathieus-Re'sektion betrifft, hinterlaBt also das Studiurn der einschliigigen Literatur einen sehr ungunstigoen Eindruck. Von me-iner eigenen Erfahrung werde ieh we,iter unten herichten. Sehen wir zuvor, wie es mit l

b) der einfachen supradiaphragmatis c hen S p I a n c h n i e u s -S Y m pat h i c u s- Res e k t ion n a c h Pee t stebt. Wenn Pee t auch Vorganger hatte, unter anc1er€IIl Gino Pie r i, so ist es doch unzweifelhaft sein Verciienst, die supradiaphragmatische dorsale Splanchnicusre,sektion in die Praxis urilgoesetzt zu hahen. Seine Methode hesteht in einer gam begrenzten Resektion der elfh:m Rippe unter Lokal· anasthesie. Nach Abtreihen der Pleura werden die nnteren Zentimeter der drei Nervi splanchnici und der Sympathicus

204

R. Fontaine:

vmn 10. Thorakalen an bis zum Zwerchfell entfBrnt. Gleichzeitig werdfm die Rami communicantes der 10. bis 12. Interkostalnerven durchschnitten. Die Operation kann gleichzeitig anbeiden Seiten ausgefiihrt werd€ll. Wohl die ausgiebigste Erfahrung mit dieser Operation hat Pee t selbst gesammelt. Spricht er doch in einer seiner letzten Arbeiten aus clem .Tahre 1946 von 1500 zwischen 1933 und 1935 ·operierten Fallen. Nachuntersucht wurden 437, 5 bis 12 .Tahre nach der Operation. 57.5 0/0 dieser FaIle lebten 5 bis 11 .Tahre nach der Operation, 64.8 0/0 hatten den 5-.Tahre-Termin liberschritten, und doch hatte man vor der Opemtion hei nur 180/0 der FaIle ein-en einfachen uniwmplizierten Hoch· druck festgesteIlt, wtihrend 35 0/0 Herzbeschwerden, 12 % Hirnst6rungen, 9 Ojo Niel'enstorungen gczeigt hatten und 26 0/0 der malignen Hypcrtonie mit (l\'"euroretinitis, l'apiIlcnstauung und schlechtem Allgemeinzustand) zugehiirten. Die Operationssterblichkeit be{rug 3·60/0. Nach 11 .Tahren waren 56 % der operi'elften :\flanner, aber nur 30 0jo der operierten Frauen gestorhen. 95 % der im Frlihstadiumoperierten Kranken, cl. h. ohne Herz-, Nieren- und Aug·enst6rungen, tiberlebten den i)-Jahre· Termin. Ein Drittel deT Kranken, die hereits vor clm Operation Herz- und Nierenstorungen gezeigt hatten, war zur Zeit der Nachuntersuchung gcstorben. 19 % Vion 112 Fallen "maiign-er Hypertoni,e" lebten langm als 5 .Jahre. Von den Pahenten, (he schon vor der Operation. an Hirnst6rungen gelitten hatten, zeigten 5 his 12 .Jahre spater 60 0/0 keine neuen paralytischen Erscheinungen mehr. Bei der Nachuntersuchung war der Blutdruck heri 51 Patientcn normal, bei 28 fand man liherhaupt kein Hochdrucksymptom mehr. Soweit die Resultate von Pe e t. Sie klingen ja ganz ermutigend. Leider aber ergeben andere Statistiken einen ganz anderen Klang. So gibt P a 1m e r neulich an, daB unte,r 74 nach Pee t operierten Fallen nach 5 .Jahren nur 12 0/0 einen Blutdruck '\lnter 150/100 mm hatten, was seiner Ansicht nach diel an: eine erfolgl'eiche Behandlung des Hochdrucks zu stellende Minimalforderung darstellt. Naeh 3 .Tahren waren 30 0/0 der Faile gestorben,45 % unzufri-edenstellend, 25 % nur zeigten

Die chirurgische Behandlung des Hochdruckes.

205

einen dauernden Abfall des Blutdrucks. Die Operationssterblichkeit betrug 2 0/0. W h i te und S mit h w i c k ziihlten unter 150 rein dorsalen Splanchnicus-Sympathicus-Resektionen nur 9·1 o/0 gUle Resulta.te und elrkliirten slich mit die,se.r Operation als schr unzufri€den. In Frankreich hat W € r the i mer die Pee t sehe' Operation in 24 Fiillen angewendet. 23mal wurde sie bilateral, lmal unilateral ausgeftihrt. Nur 2mal wurcle in zwei Zeiten, sonst immer in einer Sitzung operiert. We r the i mer verlor keinen Pahenten durch di·e Operation. Spiitersind 8 Kranke gestorhen. Mit d·en Spiitresultaten ist er nicht zufrieden und hat die Operation auf@egehen. Mit Ausnahme, ,"on P e € t wamn also [he Ergebniss,e der begrenzten supradiaphragmatischen Splanchnicus-Sympathicus-Resektionen durehwegs unzufri€denst·ellend. Ich mochte nun meine eigenen Erfahrungen mit begrenzten infra-oder supradiaphragmatisehen SplanehnicusSympathieus-Resektionen f1ir Hypertonie zusammenstellen. Eigen€ Erfahrungen mit den Operationen d erG r u p pen 3 a und h. Gruppe a: Infradi.aphrag,matisch€ Spla.nchn i e u s - S Y m pat h i c u s - Res € k t ion e' n. Die Operation besteht, wie gesagt, in der Res,ektion des Nervus splanehnicllS major von seinem Austritt aus dem Zwe,rehfell his wm Ganglion semilunare, dessen iiuJ3.erer Fortsatz mitreseziert wird. GIeiehzeitig werden d,ie Nervi splanehnici minor und inferior durehschnitten und der Lllmbalgrenzstrang vom Zw€rchfell bis unierhalb delS Ga,nglion lumbale 3 entfernt. Dem Be,ispiel L e r i e he s folgend, habe aueh ieh in einigen Fiillen zwischen den Pieilern de's Zwerehfelles hindureh das letzte und manehmal sogar di'e zwei leizlen Brustganglien exstirpiert. Als komplementiire Method€ habe ich di'6sen Eingriff in allen Fiillen der 2. Serie, d. h. mit der Epin€phr€ktomi€, verbunden. Es handeIte, sich da, wie b€reits gesagt, urn 12 einseitige Epinephrektomien mit gleichzeitiger Splanchnicus-Sympathicus-Resektion . . . . . . . . . . 11 einseitige Epinephrektomien mit zweiseitiger Splanchnicus-Sympathicus-Resektion . . . .. . . . . . 14 zweiseitige Epinephrektomien mit gleichzeitiger Splanchnicus-Sympathicus-Resektion . . . . . . . . . .

28 Operationen

Zusammen 37 Kranke mit

62 Operationrn

12 Operationen 22 Operationen

R. Fontaine:

206

Tabelle

Nr.

Name

Dia· gnose

e... 0

""

Blutdruck Operation ~---------

VOl' I

nach

Augenhintergrund

Parmi

---- ---

vori naCh vori naCh

A. Infradia phragma tis che 30/18

Fr. J. 55 J.

E. H.

M

5

Fr. R. 45 J.

E. H.

6

Fr. L. 38 J.

E. H.

7

H. W. 42 .T.

E. H.

8

Fr. M. 53 .T.

E. H. M

Spl.-Symp. L.

30/18

9

Frl. B. 40 .T.

N. H. M

Spl.-Symp. L. R. Dekaps. L.

23/13

17/11 140

10

Fr. D. 42 .T.

N. H. M

Spl.-Symp. R.

19/10

18/10

I 70

11

Fr. W. 51 .T.

E. H. B

Spl.-Symp. Dekaps. L.

26/10

21/12

90

12

Fr. Z. 22 .T.

N. H. M

Spl.-Symp. Dekaps. L.

16/8'5

Fr. P. 38 J.

2

Fr. G. 45 J.

3

Fr. L. 23 J.

4

N. H. M

IV

Spl.-Symp. L. N. H. M Spl.-Symp. L. R. Dekaps. R. L. N. H. M Spl.-Symp.

1

90

IV

IV

24/12

27/7

27/19

24/15 155 130 IV III

21/10

28/12

Spl.-Symp. 23/10 R. L. Dekaps. R. L. M Spl.-Symp. 22/10 L. R. Dekaps. L. M Spl.-Symp. 25/12 L. R. Dekaps. L. R.

20/13

70

60

I

I

23/12

70

60

IV

II

IDekaps. L. R.L. R. Spl.-Symp. L. Dekaps. L.

B

III III

23/10 100

80 III III

IV

70

80

IV

I 70

II II

IV

II

Die chirurgische Behandlung des Hochdruckes.

207

1 Herzschaden

Nierenfunktion

Subjektive Beschwerden ----- -

vor

vor

I nach

I nach

vor

-

I

Resultate, Dauer

----

nach

S planchni cus- Sympathi cusresektion

++

t

0·42

3. Tage

++

++

0·26

0·24

+++

+

n

n

0·16

10·43

+++

Subjektive Besserung, dann Hemiplegie, 17 Monate

0

Subjektiv sehr gut, 11 Monate

++

++

+

+

0·41

++

+

I

+++ ++

MiJ3erfolg, zweite Operation verweigert

0.42

+++

+

Subjektive Besserung, 17 Monate

0·42

0·35

+++

+

+++ ++

0·45

! 0·40

+++ ,

+

Sehr wesentliche subjektive Besserung, 6 Jahre

+++

0

0·43

+++

+

1"70

++

+

0·52

++ +++

0·21

1

+++ +++ 1"50

0·23

+

++ I

±

+++

I 1

PSP.40%1 K=0·135j 1

0.23

+++

Subjektiv gebessert, 11Monate, dann Hemiplegie Operiert nach erster schwerer Hemiplegie, t nach 1 Monat Hirnblutung Sehr wesentliche Besserung, 21/2 Jahre Nicht weiter beobachtet

+

Gebessert, dann Gehirnspasmen, 11/2 J. Sehr schwerer Nierenzustand, Spiitresultat unbekannt

R. Fontaine:

208

(Fortsetzung

Nr.

Name

Diagnose

e.... 0

Blutdruck

Frl. Sch. E. H. M 49 J.

Augenhintergrund

- - - -

---

Operation

~

yor

13

Parmi

Spl.-Symp. L. R.

I nach

25/13117/10

yor InaCh yor Inach

68

50

II

II

I !

14

Frl. O.

E. H. M

Spl.-Symp. L. R.

26/13121/12 130 110

I I

IV IV

I

15

Fr. R. 44 J.

E. H.

B

Peet L.

22/13

16/11

16

Fr. D. 38 J.

E. H.

B

Peet L. R.

22/13

13/9 dann 16'5/11

17

Fr. B. 59 J.

N. H. M

Peet L.

23/15

B. Peetsche II II

90 100 III 118

IV

Auf diese 62 ersten Opemtionen der Gruppe 3 a, die schon zuvor mit der Epinephrektomi'e bewertet wurden, werde ieh also hier nieht mehr zurliekkommen. Davon abges,ehen, verbleiben mir: isolierte lumbale Splanchnieus-Sympathicus-Re,sektioIllell (Gruppe 3 a): Einseitige: 6 FaIle mit 6 Operationen Zweiseitige: 8 FaIle mit 16 Operationen Zusammen: 14 Falle mit 22 Operationen

5mal wurde gleiehzeitig auf einer Seite und 4mal auf heiden Seiten die Nier'endekapsulation mit Exstirpahon des Ganglion aortico-renale vorgenommen; zusammel\1 als'o 13 Nierenoperationen.

II

Die chirurgische Behandlung d'es

Hochdruc~es.

209

Tabelle 1) Hpfzschaden

Nierenfunktian

Subjektive Beschwerden nach

var

+++ ++

0'26

0'23

+++ ++

+++ ++

0'40

0'40

+++ ++

Operation

+

+

I

nach

PSP.70%1

vaf

'I

nach

var

I

+++

+

+++

+

I

+

+

+++

0'23 K= 0'30

0'29

+++

Resultate, Dauer

Nach schweren Hirnstiirungen operiert, unwesentlich gebessert, arbeitsunfiihig Schon vor Operation schwere Nerven- und Herzsymptome, unwesentlich gebessert, Tod 11/2 Jahre Sehr gutes Resultat, so gebessert, daB 2. Operation verweigert wird. Subjektive Besserung halt nach 6 Jahren an Subjektive Besserung nach 2 J ahren Schwere Gehirnspasmen, Herzinsuffizienz ungebessert, nach 3 Monaten gestorben

Die Pee t sche supradiaphragmatische oOder dorsal begrenzte Splanchnicus-Sympathicus-Operation (Gruppe 3 b), die ich mit anderer Indikationsstellung oft ausgefUhrt habe, machte ich dagegen fUr Hochdruck nur 4mal an 3 Patienten. Die vorsbehende Tabelle 1 gibt summaris'eh meine Ergebnisse flir die Gruppen 3 a und b bekannt. Dazu folgende Bemerkungen: In der Rubrik "DiagnoOse" bed,eutet e. H. €ssentielle Hypertonie. N. H. Hochdruck bestimmt renalen Ursprunges, ,d. h. als Folgezustand einer klinisch sicheren Nephritis (Nephrite hypertensive der franzosischen Nomenklatur). Ais "maligne FoOrmen" (M) hezeichnen wir nicht nur die maligne Nephl'o-Angiosklerose, sondern auch die mit sehr schweren, alarmj.erenden "malignen" Symptomen ein2. Opsterreichische Aerztetagung 1948.

14

210

R. F'ontaine:

herg€lwllden essl'llliellell lIypertonien. B bedeutet "benigne" Jc Nieren leicht gcschadigt (EiweiB im Drin). Der diastolische Blutdruck sinkt selbst nach Bettruhe nie unter 110 mm. Die d r itt e G r u p p e umfaBt die, schwersten Kranken. Zerebrale Symptome, Retinalblutungen, manchmal sogar Papillenstauung'en, schwere HeTZ- und Nierensti)rungen zeichnen solche Fiil1e aus, welche irn Prinzip von den Arnerikaneofll von der Operation ausgeschlossen werden. Pat e 1 hat nun 1947 156 von S mit h w i c Ie und 109 von T a Ie a t s operi!ertfl Fiine zusammengestcllt und dahei gefundeu, 1. daB der mitUerc Blutdruck der Kranken der ersten Gruppe vor der Operation 157/97 hetrug und 3 Jahre nach ihr auf 144/80 gesunken war. G r up p e 2 ergab vor der Operation 207/128 mm Hg. nach der OpeTati,on 176/110 (nach 2 1/2 Jahre'll). G r u p p e 3 ergab vor der Operation 234/158 lllm Hg, nach der Operation 210/153 . .Tedoch sind fast aile diese Kranke'll dieser letzten Seri€ im ersten .Tahl'c nach den Eingriffen g€storbe'l1. Ganz gleich kling€n die SchluBfolgerunge'll, die man aus einer neuercn Arheit von de T a kat s, G r au p n e r, F 0 w1 e r und J ens i k ziehen kann:

218

R. Fontaine;

52 Kranke wurden jahrelang nach thorako·lumbale,r Syrnpathektomi!e nachuntersucht. Unter L7 Fallen d8r Gruppe 1: 15 gutc Hesultate. Nur 2mal tritt spiiter \\'i·eder Hochdruck ein. Dagegen rezidiviert~m G Faile der Gruppe 2. Die Ergebnisse der Uruppe 3 waren durchwegs schlecht. Daraus sehlieBen de T a kat s und seine Mitarbeiter, daB die Patienten der Gruppe 1 die bestf) Indikationssiellung geben, daB del' Eingriff lm zweiten Stadium noch moglich, irn dritten aber hoffnungslos lst. Hier noch einige and·ere Statistiken. Yor einiger Zeit hal; P a I mer, wie S mit h w i c k seIbst ebenfalls aus Boston, aber innerer Mediziner, die Ergebnisse rnitgetclilt, die er an 49 ope6eden Fiillen erhalten hatte: Nach 1 .Tahr st·ellte e·r 53 0/0 gute RE'Sllltate fest. Die operative Stmhlichkeit betrug nur 2 0/0. Nach P a 1m e r kann der Eingriff nur dann als eriolgreich bezeiehn·et werden, \Venn e·r den Blutdruck auf 150/11 0 mm zuriickhringt. Del' EinfluB del' Operation bleibt jedoch nicht auf den Blutdruck heschriinkt, auch di·e anderen Symptome werden ill den giinstigen Fallen gebessert. So haben kiirzlich n rid g e s, .T 0 h n son, SIll i t h wi c k und P. D. W hit e gezeigt, !lal} oft sogar schwere Ekg. Veranderungen nach del' Op'eratioll definiti v verschwinden kiinnen. Aueh dariill'er, daJ3. manehmaI das klinisehe 11esulta,t entschieden besse·r ist als der rein ll1anoll1etrische EinflllB auf den Blutdruck, sin'll sil:h einige amerikanische Autoren einig. A us clem Gesagten geht jedoch hervor, JaB in d'en Vereinigten Staaten die' lVlehrzahl der Chirurgen und selbst die inneren Mediziner die W hit e - S mit h w i c k sehe Operation mit groB.er Gunst aufgenommen hat. Die damit ve'rbundene Nervenre!sektion bis zu Thorakale 8 halten sie fUr ein Minimum und glaub-en, daB man sie in Zukunft ehe,r ausdehnen als reduzi€ren soIl. Aber aueh einige andere Stimmen haben sieh laut gemaeht, die VOl' dies€!l immer radikaleren Methoden warnen und ihre Wirkungskraft und Ungefiihrliehk.eit be'zweifeln. So hat ganz kiirzlich ders€lbe P a 1m e r, des sen Friihstatistik ich oben mitgl8teilt hahe, seill'e Befunde naeh 3 Jahren naehkontrolliert. Sie sind vi'e.J weniger gunstig. Von 68 Patientcn, die 3 Jahre nach dem Eingriff na.chuntersucht wurden, sind 30 0/0 gestorhen, 45 0/0 zeigten persiste'llten Hochdruek, nur 25 0/0 hatten definitiven Erfolg.

Die chirurgische Behandlung des Hochdruckes.

219

AuB,erdem Iemte P a 1m e' r einige unangenehme Nachfolgen der Operation kennen, so vor aHem Impotcnz und sichwere vasomotorische Storungeifl. So sehe,int er denn jetz:t an der Zukullft dieser Hochdruekoperation einiger Masse'll zu zweifeln. Niehtsu,elstowe'lliger dad man sagen, daB zur Zeit gerade die W hit e - S mit h IV i c k sehe Operation auf der Tagesordnung steht und von den meist'8Il Autoretn als die Methode cler Wahl be'zeichnet wird. Un'll das nicht nur in Amerika, sondem auch in Europa. So erschi'etn ktirzlich in England die Arheit von lVI c (; reg 0 r tibe,r 50 nach S mit h w i c k operierte Fiille. 48 Patie'llten uberlebten den Eingriff. Der A utor scheint mit seine'll Fruhre'Sultaten zufri,eden zu sein. Aus Oesterreich sind mir einige von Man d I mit ErfoIg operi'erte FiiIle hekannt. E f ski n d aus Oslo hat 41 Fiille 1 his 5 Jahre nach dem Eingriff naehuntersllcht. Davon zcigte'll:

8 normalen Blutdruek, 16 ein'c Senkung de's systolischen Druckes von 60 bis llOmm, 7 eine Senkung (Ies systolischen Druckes von 30 bis 55 mm, 10 keine oder eine gam geringe Sen kung. 2 Patientell waren gestorhen, (laruntcr eineT durch UnfaIl. Stark ausgepriigten postoperativen postularelll Tief. druck fand E f ski n d bei 3 s'einer 41 Patienten. Er verschwand nach wenig'en Monaten. Dei der Nachuntersuchung waren 800,'0 de!r FiiIle subjektiv sehr gehess1ert, aher auch objektive' Yeranderungen des Ekg. und sonstig'2 Herzstbrungen sah E f ski n d na,ch der Operation abnehmen. Dagegcn scheint m ziemlich pessimistisch in betreff deT Storungen des Augenhintergrun,des; stark ausgepragte sah or naeh der Operatio[)l nicht zuriiekgehen. Was die Ni'erenbiopsi'e hetrifft, kommt E f ski n d zu densdheri. Schlussen wici ieh selbst fUr die Kranken meiner zweiteIl' Se:rie (siehe ohen): in 75 % seiner Falle konnte er histologisehe, Ve.rLinderungen f'cs'tstellen. 2mal hatte E f ski n d Gelegenhoit, liingere Zeit nach der Operation die Sektion seiner Patienten zu machen. Er konlllte, so de'll definitiven Nierenbefund mit dem der Biopslie vergleichen. In beiden FaUen war 'Or gebessert. Schon vor ihm hatte C h a ban i e r auf Grund eig'ene1r Erfahrungen he· hauptet. daB manchmal naeh der Operahon die histologischen Veranderungen der Nieren zuriickgehen.

220

Auch in Frankreich hat jetzt die Mehrzahl der Chirurgen di'e thorako-Iumbale Methode in irgend einer Form angenommen, so unter and'eren Pat e I, Wei t i, B au man 11, W e r t h 'e i me, r, E u z i ere u. a. We r the i mer hat 26 Fane so operiert, davoll 17 unilateral und 9 bilateral. Nach 6 typischen S mit h w i c k Operati-onen ist er allmahlich von der extrapleuralen Sympathektomi€ zu der intrapleuralern ilbergegangen. Mit seinen Friihresultahen scheint er zufrieden zu sein, trotz seiner Opemhonssterblichkeit von 3 Flillen. Von den bis zum 4. Thorakalen und manchl1lal noch hoher €rweliterten Splanchnicus-Sympathicus-Resektionen nach G rim son, Hi n ton, Lor d und Po.p pen sind mir nur we'llig€ Spatr€sultate bekannt. H i n ton und Lor d sprechen von 400 operierten Flillen. P'O P pen und L e m '0 n geben ihm Resultate von 100 nach ihrer Methode operierten Hochdriicklern. Davon: 47 0/0 gut, 24 % mittel, 22 DiD schlecht, 1 % Operationssterblichkeit, 6 % spiittot. Die Operati'On scheint ihnen nur unter 50 Jahren angezeigt. AIle fortgeschrittenen FaIle werden ausgesehlossen. Liegt eine einseitig'e Nephropathie vor, dann wird zuerst auf del' kranken Seite eine thorako-Iumbale Operati'On mit gleichzeitiger Nephrektomie gemacht. Ermicht man dadurch eine Blutdrucks'enkung, dann solI man abwarten. In ande1re'll Fallen muLl die erste Operation durch eine Sympathektomie auf der anderen Seite vervollstandigt werden. So weit die Durchsicht der Literatur. Ich komme nun zu meiner e i g e n e n E r f a h l' U n g mit de r tho r a k 0 -lu mba len Met hod e. Seit 2 Jah· ren habe ich so 8 Hochdrlickler unilateral operiert (= 8 Ope· rationenl und 5 auf beiden Seiten (= 10 Oporationen), also zusammen 13 Kranke mit 18 OperatiO'nen. Die beiden ersten unilateralen Operationen wurden nach der W hit e - S mit h w i c k schen Methode ausgefiihrt. rch habo dann diese abgeiindert und von der dritte'll Opec ration an den W hit e - S mit h wi c k schen Liingsschnitt durch ein'on schragen, der 11. Rippe entlang, ersetzt. Diese Rippe wil'd wie auch die 12. rese,ziert und dann extrapleural der ganze Splanchnicus bis zum Zwerchf.e,u mit allen s'einen

me chirurgische Behandlung des Hochdruckes.

221

Nebenasten freigelegt. Der Sympathicus kann le,icht bis zum 5., ja slogar 4. Dorsalganglion isoliert werden. Unterhalb der Rippe wird extraperitone'al vorgegangen, die heiden Nerven werden in ihrem Lumbals'egment freigelegt und dann in einem Stuck das ganze Splanchnicussystem mit einem Teil does Ganglion: semilunaI'C' und der Sympathicus VOrL D 4 oder D 5 Lis unterhalb L 3 durch das Zwerchrell durchgezogen (fUr Einzelheiten siehe unten). Nach dieser Me,thode wurden alle Faile yom dritteni ab loperi'ert. Nadlsbehcrude T'aheHe 2 gibt meine augenL~ick­ lichen Ergehnisse summarisch wi1eder. Unter meinen Fallen di'es,er Serie £alit vor aHem die gI10Be Stel'blichkeit auf. Hahe ich doch nach einseitiger thorako-Iumbaler OperatiJon 3 Patienten verloren und einen weit.€ren nach der Operation auf cler zweiten Seite. Ein funfter Fall ist 1 Jahr nach der ersten, 6 Monate nach der zweiten' Operation an ciner interkurrenien Muten Pneumopathie gestorhen. Diese hohe Sterblichke,itsziffer von 4 akuten Todesfallen auf 13 Patienten = 30'7 % (auf di,€) Zahl der Patienten) und 22'20/0 auf die Zahl der durchgefUhrten Operationen h(,rechnet, erklart sich jedoch, wenn man den Zustand der operierten Patienten in Betracht zieht. Die FaIle 4 und 6 waren unzweife,lhaft zu weit fortgeschritten. Nach einer e'infach verlaufenen, hochst zufried,enstoellenden Operation, die sich ohne den geringsten Zwischenfall, ohM Schock und ohne alarmierende Blutdrucksenkung zugetragen hatte, sind diese beiden Patientinnen, die erste 24 Stund'en: nach dm Operation an einem Herzkollaps und di,e zweite am 12. Tag an einem akuten ILungenodem, gestorben. Heim Fall 7 handeJte es sich urn eine Krank-e, dioe mir von d'er Psychiatrischen Klinik zugewiesen wordoen waf. Se,it Wochen lag sie teilnahmslos im Bette, vollig verwirrt. Die Psychiater glaubten an eincn moglichen Zusammenhang ihres psychischen Zustande,s mit clem schweren Hochdruck, an dem sic gleichzeitig litt. 'Mein erster Eindruck, siche,r del' richtige, war, die Operation als zu ausiSichtsIos zu verweigem. Auf Drang'en der Kallege'll gab ich nacho Hochst einfaehe Operalion, ohne Zwischenfall. Tags darauf aher schwerer Kollaps und Tod. Dielse Pati,entin war einier so e~ngl'eifenden Operation, wie sie die thorako-lumbale Sympathektomie darstent, nicht mehr gewa.chsen. Ihr Tod muBte meinJes Erachtens na.ch eher einer verlehlten IndikationsisteIlung als einem Operationsfehler zugeschri·ehen werden.

222

R. Fontaine: 'rabelle

Nr.

Name

Diagnose

S ...

... 0

Operation

I

Blutdruck

I--;;r1nach

Parmi VOf

Inach

A ugen-

hintergfund

vor

I nach

A. Einseitige thoTako -1 um bale Fr. A. 57 J.

E. H.

M Smith wick L. 26/12 Dekaps. L

20/10

60

60

IV

IV

2

Fr. L. 57 J.

E. H.

B SmithwickL. 23/9

18/9

82

60

II

II

3

Frl. D. 48 J.

E.H. B 'rhorako-Ium- 23/13 14/9

52

50

II

4

Fr. 1\1. 44 J.

N. R. 1\1

id. L.

2ii/l0

5

H. W. 23 J.

N. H. 1\1

id. L.

23/13

18/13

80

6

Fr. G. 54 J.

E. R. 1\1

id. L.

23/14

18/10

88

IV

7

Fr. B. 53 J.

Eo H.

1\1

id. L.

24/1ii

110

II

8

Fr. L. 47 J.

E. H. B

in. L.

23/16

bal n. eigener Methode L.

110

I

17/11 110

IV 60

90

IV

II

I

IV

II

B. 7,weis eitige thorako9

10

H. J. IN. H. 19 .T.

H. W. 55 J.

E. H.

1\1 I Thorako-Ium- 17/8 bale Spl. L. 9. X. 46 R.13. VII. 47 1\1 L. 3. VII. 47 R. 6. XI. 47

27/12

I

11/9

60 I 50 I IV

IV I

16/8

82

II

!

i

82

III

Die chirurgische Behandlung des Hochdruckes.

223

2 Herzschaden

Nierenfunktion

-------I~- - vor

I nach

I

---'---------1--

vor

I

nach

Subjektive Beschwerden vor

I

Resultate, Dauer

nach

Splanehni eus- S ym pathi eusresektionen

+++1++ ++

+

+

0

K=0'115 I unverPSP.50% liindert

+++

+

1 Jahr sehr gut

PSP.50% lunveriindert

+++

sehr leieht

1 Jahr sehr gut

+++

sehr leieht

6

n I

n

~onate

sehr gut

I

+++

PSP.25%1 K= 0'130 i

+++ ++

+++

PSP.20% IunverUrin iindert EiweiB++

+++

+++

PSP.20% K=0'125

+++

+++

PSP.35%

+++ ++

PSP.70% unverEiwe.iB++ iindert

aller infarkt

+++

t

+

Kollapsus naeh 24 Stunden

Gut 1 Jahr Am 12. Tage an Lungenodem gestorben, beiderseitige Hydronephrose

+

Aus der Psyehiatrisehen Klinik stammend, vollig verwirrt, t Kollapsus 24 Stun den Sehr gut 2

~onate

lumbale Operationen

+++ I ++

PSP. lunver22'5% I iindert K=0'075 EiweiB

+++ ++

1

+++ ++ I

PSP.60%· 55% EiweiB++ I + I

+++.

sehr leieht

Zustand nur wenig gcbessert, 5 ~onate nach der 2. Operation gestorben, akute Pneumopathie Sehr gut 1 Jahr

224

R. Fontaine: (Fortsetzung

Nr.

Name

Diagnose

s

~

Operation

Blutdruck vor

11

Fr. V.

49 J.

E. H.

M

1.7. X. 47 R. 3. II. 48

I

22/13

1

12

Fr. A.

35 J.

E. H.

nach

nach 100 81 IV l. Op. 1 St. op. 18/9, nach 2. OP. I 13/8 I

B 1.20. XII. 47 19/14 12/8 R. 18. II. 48

I

911 87

I 13

Fr. C.

E. H.

M

1. 19. V. 48 23/13 R. 21. VII. 48.

18/10 I

III

!

IV

III

I

40 I 80 III I III naCh Il.OP. \l.Op.

Fall 11, der naeh der zweiten Opclfation gestorhen ist; lilt ebenfalls an einem sehweren Hoehdruek. leh haUe mieh nur mit Zogern zu der ersten Operation entsehlossen; ihr Erfolg war aber so verbltiffend gut, daB ieh 4 Mona:be spiiter ohne Hintergedanken zur Operation auf der zwe,iten Seite sehritt. Wiihrend 3 Tage ganz normaler postoperativer Verlauf, dann Hyperthermie und t5dlieher Kollaps. SehlieBlieh ist Fall 9 1 Jahr naeh der ersten, 6 Monate naeh der zweiten Operation gestorben. Es handelte sieh urn cine maligne Nephro-Angiosklerose im Sinne V 0 1h a r d s. Der Patient war dureh die Operation nur unwesentlieh gebessert worden und ging an einer akuten Pneumapathi'e zugrunde. Von Patienten, die in gutem Allgemeinzustand operiert wurden, also mit riehtiger Indikationsstellung, hahe ieh keinen verloren. Deshalbdarf ieh wohl aueh sagen, daf3. in guten Fallen die Operation nieht gefahrlieh seheint. Dagegen steIlt si'e hei gam sehwerem Hoehdruek einen zu ausgiebigen Eingriff dar, dem solche Kranke nieht mehr gewaehs,en sind. Patienten, die der Gruppe 4 der amerikanischen Klassifikation entspreehen, soHen, wenn ,man sic. tiherhaupt fioeh operi-ert, flir weniger radikalo Methoden reserviert ,verden.

Dio Chll'Ul'gische Behanulung des Hochdruckes.

225

Tabelle 2) Nierenfunktion

Herzschaden vor

nach

+++1++ I

++

+

++

+

vor

nach

I PSP. 75% i nach i 1 St. iunveriandert

I

PSP.45% unverK= 0'091 andert

PSP.60% lunverK = 0'0541 andert

Subjektive Beschwerden vor

+++

i nach

i I

i i I

I+++ +++

Resultate, Dauer

nach 1. Op.

Ratte schon vor 1. Operation 2mal Iktus, sehr ge bessert dureh 1. Operation. Nach 2. Operation nach 4 Tagen an Kollapsus gestorben

leieht

+

Sehr gebessert 6 Monate, leidet seit Jahren an essent. Epilepsie, diese unverandert

+

Gut, Spatresultat fehlt

t

Mit guter Indikationsstellung und gute.r Teehnik halte aueh ieh die Ope.ration flir sehr oft gereehtfertigt. Ueber eigene Spatl'esultate kann ieh bis jetzt nur weniges berichten. Aufgefallen ist mir, daB ganz aIlgemein del' Blutdruekahfall a.usgepragber ist als naeh allen anderern' Methoden. Aueh del' Retinahlutdruek (Parmi) seheint bessel' beeinfluBt zu werden. Die Ekg.-Veranderungen haben sieh in wenigen Fiillen g-ebessert, ofters blieben sie nnveran'dert. Mittlere und schwere Nie,renfunktionsstorungen sind nie zuriiekgegangeIJ'. Kliniseh war aueh in diesel' Serie der Ein· fluB auf den Allgemeinzustand und die subjektiven Besehwerden bei weitem der ausgepragteste. Wiehtig ware es, zu wissen,in welchem Prozentsatz das Leben der Hoehdriickler durch die Operation verlangert winl. Auf diese Frage konnen wir Lis jetzt an Hand uns'ere'r eigenen Erfahrnngen keine Antwort geben. Zusammenfasslend kann ieh die Erg'Hlmisse nach 2 bis 12 Monaten meiner eigenen Falle wie folgt angeben: einseitige thorako-lumhal·e Opelration e n: 8 Falle, davon 3 gestor ben, 1 gut (1 Jahr), 2. Oesterreichische Aerztetagllng 1n48.

15

226

R. Fontaine:

4 s'ellr gut (2mal 1 Jahr, 1mal 6 Monale, 1mal 12 Mo· nate) ; zweiseitige Operatione,n: 5 Fiille, davon 1 ungebessert nach 6 Monaten gestor hen, 1 kurzlich operiert, 1 sehr gut, 2 (1 Jahr, 6 Monate). Unsere F'riihmsultate elrgahen uns bis jetzt unWlr 13 FiB· len 7 = 53'80/0 gute und sehr gube Resultate. S chI ul3 f 0 1g e run gen. Nach di'esem ausgiebigen Studium der einschlagigen Literatur einerseits und auf Grund meiner eig~men prakti, sehen Erfahrung anderseits komme ich als,o zu folgenden SchluBfolgerungen in bezug auf die chirurgische Behand, lung des Hochdrucks. Eine "Heilumg" im vollsten Siune des Wortes, d. h. mit Verschwinden alIer subjektiVfm und objektiven Sym· ptome und gleichzeitig'er definitiver Ruckkehr des BIut· drucks zum Normalwert, wird man wohl nie mit der chirurgischen Behandlung des Hochdrucks erreichen. Auch in den allerbest,en Fallen kommt es zwar zu sehr beachtenswerten und we,rtvollen "Besserungen", aber denrn doch nur zu Besse,rungen. :Di,ese' "Bess>eTuugeln/' konnen aIle odetr nur einen Teil der Hypedonilesymptome betreffen. In den guten Fallen ist am auffalligsten die Besserung des Allgeme,inzustande,s mit Verschwinden der lastigen sub· jektiven Symptome, als da sind: l(.opfschmerrz,en, Ohren, brausen, Schwindelanfalle, anginosle Helrzbeschwerden oder sonstige vaskulare Krisen. Ganz schwere Augenhintergrundstorungen, .vie hamor· rhagische Retinitis und Papillenstauung, weru€IIl wohl nur ausnahmswei,se ganiz versehwinden. Nicht sclten werden sie durch die Opelf'ation gebessert, n.oeh hii.ufiger blciben SIC unveranldelrt, leichtere Storungen gehen dagegen sellr oft zuruck. Die subjektiven Herzb{lsehwerden haben wir bereits er· wiihnt. Von den objekti,ven kann man sagen, daB le,ichte hyposystolisehe Erscheinungen sieh sellr oft bessern, ebensiQ ist es mit dem Ekg. Obedlaehliehe Alterationen kann man nach dem Eingriff versehwinden sehen. Tiefgreifendere blei, hen meistens unverandert. DasS'elbe gilt fur die Nie'renfunktion. .Ie mehr sie be-

Die chirurgische Behandlung des Hochdruckes.

227

emtrachtigt ist, desto wenig·er wird sie durch die Operation gebessert. ,Was den Blutdruck slelbst anbelangt, so muB man meiner Ansicht nach sehr streng unterscheiden zwischelll' Frtih- und Spateffekt. Sofort nach dem Eingriff sinkt der Hochdruck nach fast allen: Opemtionen, aher am mClisten nach der thomko-Iumbalen. Allein nach diesen sieht man: den. postularen Tiefdruck, von dem wir ohen g'esprochen habeill. Jedoch halt dieser sofortige Blutdruckabfall nicht immer an. Allmahlich geht nach der Operation delr Blutdruck wieder hoch, ble,ibt manchmal trotzdem hinter dem Anfangswerlzuriick, erreicht ihn in and·eren Fallen und kann ihn sogar tibersteigcn. Trotzdem kann das klinische Resultat sehr gut bleiben, wahrend umgekehrt eine klinische VerschIimme:rung mit eiuem manometrischen Dauerdruckabfall einheTgehen kann. SoU man also den Wert der Operation vor aHem nach del." Besserung der klinischen subjekti \Ten und objekti yen Symptome abschatzen und gegehenenfalls den EinfluB auf den Blutdruck ganz vernachlassigen oder kommt eben doch nur deT EinfluI3 auf den Blutdruck in Frage? Dazu stellen sich die einzeluen Autoren gam versehieden ein. S mit h w i c k und mit ihm e,ine Reihe amerikanischer Chirurgen ziehen vor allem den Blutdruck in Betracht. Der Hauptzweck der Operation bleibt nach ihnen,den Blutdruck unter 150/110 mm Quecksilher herabzudriicken, da sie 150/110 als auI3erste Grenz,e des Normalwertes ansehen. Dabei legen sie das. Hauptgewicht auf den Minimaldruck, der ihnen viel wichtigetr erscheint als der systolische. Natiirlich kann man diesen Autoren, die, als das IdeaJ einer guten chirurgischen Hochdruckbehandlung die Riickkehr des Blutdrucks zum Normalwert (150/110) verlangen, :our heipflichten, jedoeh unter der Bedingung, daB das gleichzeitige Versehwindenl deT hauptsaehlichsten klinischen 'Hochd:C,ucksymptomel mit einbegriffen ist. 1st das ni.cht deT! FaIl, sinkt der Blutdruck, wahrend, der Zustand des Patienten sich nicht bessert, ja sich manchmal verschlimmert, so muB das Resultat als schlecht oder eher noch als eine' Versehlimmerung bezeichnet werden. Wie ist das miiglich? Mit and ere n W 0 r ten: Wie erklaren sich die FaIle, von postoperativem Blutdruckabfall mit klinischer Verschlechterung? 1st diiC' in Amerika sehr ve-rbreitete neurogene Theori~ des Hochdtucks richtig, so muI3 dies'or e,xklusiv als das 15*

228

R. Fontaine:

physiopathologis'che Ergebnis des gesamten, zuerst durch Vas'Ospasmen, dann durch "'\rteriolitis bedingten peripheren' GefaBwiderstandes betrachtet werden. Notgedrungcn miiBte dann stets das praktis'ohe Ergebnis der Operation d("r BIutdruckverminderung streng parallel verlaufoo. Nun setzt sich abel' der BIutdrnck aus zwei Faktoren Zlisammell1: 1. einem zentralen kardialen Faktor, cler yom Her zen abhiingt, und 2. einem peripheren, durch den GefiiBwiderstanrl hedingte'll. Der Blutdruck sinkt, wenn entweclm die Herzkraft abnimmt ocler der periphere GefiiBwiderstand sieh vermindert. 1m Falle eines Hochdrucks ist die zweite Eventualitiit sichel' immer als ein giinstiges Ereignis zu beg ruBen , die crsto jeCloch als gefahrlich zu befurchten, CIa sie im allgemeinen eine Verschlimmerung bedeutet. So kann man es denn verstehcll, daB nach eiller Hochdruekoperation CIer Blutdruckabfall nUT llann eine Bedeutung hat, wenn er gleichzeitig mit e,iner klil1!ischen Besserung einhergeht. Wie aber kann man die FaIle erklaren, die kliniseh zwar einwandfrei gehess.ert sind, in denen clel' Blutdruck naeh temporiirer Senkung bald wi,eder steigt und manchmal sogar seinen Anfangswert uhersteigt? Z uniiehst Jl1uB man cla an e i n i get €I C h n i s c h e F e hIe r h e ide rHo e It druckbestimmung clel1'kell. "\m hiiufigste'll wird wohl folgendel' begangen: Bei Hoehdrucklern werden sehr oft die priioperativen BIutclruekmessungen nach cler Spitalaufnahme cles Patientelll erhoben. Nun wirkt abel' Bettruhe bllltdrueksenkencl; das ist eine allgemein hekannte Tatsaehe. lInd jeder Arzt ke'lln:L Patienten, die im Normallehen z. B. einen Hoehdruek yon, 22 bis 23/14 bis 15 em Queeksilher hallen, der nach wenigen Tagen Bettruhe, schon auf 17/10 und 110eh wenigerzurUcktalIt. Bei del' Kontrolle llach cler Operation werden abm die Bllltdruckmessungen ambulatoriselt vorgenOtrlll1'ell, ullcl closhalh sind clie cinzelnen BestimlYlungen nieht rniteinan'der vergleiehbar. Die Amelrikaner hahen das verstanclen llnd fiir die Kontrolle de's Pahenten strenge RegeIn festge1legt. auf die iell noeh zUTuekkommcn werde. Abel' aueh ohnc technisehe Fehler gibt es viele FiiIle, die trotz manometriseh unveriinderlem Hochdruek aus (lcr Operation cinen groBen Nutzen gezogen haben. Auch das liiBt sieh meiner Ansieht nach ohne Sclmierigke,it erkliirell.

Die chirurgische Behandlung des Hochtlruckcs.

229

Der labile paroxysmale Faktor der chroni, s c hen H y per ton i c. Mit meinem Kollegen Prof. A mba r d zusammen habe ich zahlreiche Blutdruckmessung·en an normaIen Menschen nnd an Hochdriicklern ansgefUhrt. Dabei kamen wir zur Erkenntnis, daB der Blntc1ruck des normalen Menschen nicht den ganzen Tag uber derseIbe bleibt. Unterr den verschiedenste!l1' Einflussen psychischer ode:r physischer Nainr er110ht oder oonkt er sich jedoch immerr in bescheidenen. MaBen. MiBt der normale mittIe:l'e Tageshlutdruck z. B. 120/80 mm Quecksilber, so schwankt der systolische hochstens zwischen 10 nnd 14 nml rler diastolische, noch weniger, zwischen ~) nnd 7. :Aueh del' Hyperdruckler hat llieht den ganwn Tag hindurch dens€Jben Blutdrnck, gallz im Gegenteil sind seine Schwankungen vieI ausgepiiigter als die: des llormalel~ Menschen. Z.B. fiir einen Ruhehoehdruck von 20/12 ist els nichts Seltenes, im Verlaufer des Tages Spitzen his zu 24 bis 25 fiir d(~:tl systolischen nnt! 14 bis 15 fiir den diastolischen zu rnessen!. AuB'erdem sind heilll Hypertoniker diese Schwankungen vire[ hiiufiger als beilll llormaJcn Menschen, so daB bei vielen dielsler Kranken sthlieBlich die! geringste Aufregung genilgt, um eine solche yorilhergehende paroxysmale Blutdrncksteigemng zu €ll'zcllgen. 'Eedingt werden diese·, wie gesagt, durch die mannigfaltigsLen Seize, wie Arbe~t, Essen, Aufmgullg usw., die bekanntlieh durch reflektorisehe "\drenalinsekretion wirken. Es besteht also }}ei jedem Hoche drilekler del' momerntanc Blutt!ruek jedesmaI aus zwei Faktoren: 1. e i 11 e III s tab i 1e [], wele her (lem peripheren GefiiBwiderstand elltspricht(von del' Herztiitigkerit sehe ich hie>!'bei "ab) und uen man nur messren kann, wernn mandurch Fasten, psyehische und physische, Ruhe usw. dier blutclrucksteigernclen Refle!xcc moglichst aussehaltet, 2. ails e i n e III I a b i len Faktor, del' eben durch diese voriibergehendern blutdrncksteigernden und durch Adrenaline sekrelion wirkenden Befl.exe bedingt ist. Klinisch spielen die Paroxysmen, die (len Grundhoch(l1'uek komplizieren, eine ii.uBerst wichtige Rolle. Schon hahen wir gesehen, daB sic mit wachsendem Hochdruck an Haufigkeit und Sehwere zunehmen. Die gefiihrlichen Herzunt! HirngefaBkrisen entsprechell1 fast immer einrem solchen voriihergehenden Spitzenhochdruck. Dagegen sind paroxys:

230

R. Fontaine:

male Blutdruekste'igerungen bei der sehr gutartigen symptomlosen Hypertonie s'eTten. Nun wissen wir aber, daB die Splanehnieusexaerese die reflektonsehe Adrernalinsekretion verhindert. Nach dieser Operahon zeigt also der Hochdruek TendflnZ, stabiler zu werden. Dadureh kann sich kliniseh dN Pahent gehessert fUhlen, ohne daB s'ein Blutdruck eigentlieh sinkt. Der Patient ist von seine'll Paroxysmen berreit und sein Hochdruek wird dadureh symptomfrei, wie dies oft be,i fixiertem Hochdruck der Fall ist. Dagegen bIeibt de'r periphere Gefaf3.widerstand infolge fortgeschritte:ner Arteriolitis unverandert und dementsprechend der stabile Hoehdruek. reh glaube so gar, daB man auf die gleiche Weise manehe postoperativen Blutdruekabfallel elrklaren kann, die inur teilweise der Wirklich~eit entsprechen. Dazu einige Worte: Es ist mir namlich aufgefallen, daB manche, dann immer symptomreiche" Hypertoniker so Ieicht akute Spitze'llhochdrucke machen Ces genugt bei Ihnen z. B. das Anlege!n, cler Manschette), daB man be,i Ihnen den wirklichen Grundhochdruck nicht bestimmen kann. Schaltei man dann: durch den Splanchnicus die labilen Faktoren aus, so findd man; einen Blutdruckahfall, weil man den stabile'll Hochdruck erstmals richtig messlen kann. Wie dem auch sei, so kommen wir immer wieder zu dem Schlusse, daB d~e Amerikaner mit Unrecht den e i n zig e n Zweck der chirurgischen Hochdruckbehandlung dann sehen, eine mogIichst ausgedehnte GefiiBerweiterung zu erreichen. Es spielen andel'e Faktoren mit. Einer der wichtigsten scheint mir die Stahilisi'erung des Hochdrucks durch Unterdruckung der reflektorischen Adrenalinsekretion, urn dadurch die symptomreichen in e:inen moglichst symptomIrei€n Hochdruck zu V'erwande,ln, mit anderen Worten, urn ihn yom klinischen in das rein manometrische Stad,ium zuruckzufUh:ren. 'So kann: man sich erkla.ren, daB die ehirurgischen Eingriffe aueh dann wirken kon'llen, wenn si'e den Hochdruck s'elbst nicht mehr zum definitiven Sinken bringen konnen. Deshalb mochte ich auch noehmals in weniglen Worten den Zweek der chirurgischen Hypertoniebehandlung zusammenfassen. Meine,r Ansicht nach soli sie '1. den periphel'l:Jn Widerstand verringern, lIas ist nur moglich, insofem der Widerstand zur Zeit der Operation noeh fuuktionell und nicht schon anatomiseh bedingt ist.

In diesem Sinne kann die Operation also nur im Anfangsstadium der Krankheit wirksam seill',

Die chirurgische Behandlung des Hochdruckes.

231

2. di,e lahilen par'Oxysmalen Spitzen vermeiden. Sic sind es, die die Hauptschuld an dem klinischen Verlanf del' Krankheit tragen. Gelingt es, sie zu unte:rdrticken, S'O kann man hoffen, eine symptommiche Hypertonic ilL fixierte sympiJomlos'e oder wenigstens symptomarme: Hypertonien zu ve,rwandelu, selbst weun d'e:r Grundh'Ochdruck nicht beeinfluBt wird. Durch welche Operati'On geIingt das am besten? Au s wah Ide r 0 per a t ion: Auf Grund meine:r e:igcne'n! Erfahrung,e:n glaube' ich mich zu dem Schlussc herechtigt, daB heutzutagc zwei Operationelll das Hauptinteresse veifdi'euen: 1. die einseitig'e t'Otale Epinephrektomie mit beiderseitiger lumbal,er Spla.nchnicusS y m pat hi c u s - Re s e k t io n. 2. die t h '0 r a k 0 - I u mba I e b e ide· r s e i t i g e Splanchnicus-Sympathicus-Resektion nach S mit h w i c k '0 de r ve r wan d t 'e n M e, tho den. Den letztel'e1n Methodon mochte ich als Vorteil cine bosscre Wirkung auf den Blutdruck, der ersteren eine geringere Gefiihrlichkeit in schwerCll Fallen anrechnen. Zwischen diesen heid·en Eingriffen ist die Wahl schwer. Augenblicklich sind die thorako-lumbaIen Operationen "it la mode". Sehen wir sie, also vorlanfig als di'el Methode der Wahl an ftir aIle Fane, bei welchen: wir keinen Grund haben, oeiu'e Nehennie'rengeschwulst zu vermuten. hnmer wi,eder aber muB man hemerken, daB, wer gute Erfolge crreichen will, im Frlihstadium 'Operie!mn muB. Viel wichtiger als die Auswahl zwischen Epinephrektomie und thorakolumbalen Operationen erscheint mir deshalb die richtige Indikati'Onsstellung. Desha!b einige Worte, tiber Indikationsstellung und Auslese der Patienten. Gentigt erhOhter Blutdruck an sich aUein, urn einoo Eingriff zu reehtfertigen? Sieher nicht. Ware das der Fall, dann wtirden die Hypertonieoperationen zu den gebrauchlichsten aller Operati'Onen g'ehoren und an Haufigkeit seIbst die Appendizitis und Bruchoperationoo iiberbieten. Sagt doch M c G reg 0 r: "Essential hypertension is public elmemy number one''', wahrend Pop pen und L em 0 111. fesUegen, daB nach 40 Jahren 40 0/0 a:lle,r Menschen und nach 45 Jahren noch vie! mehr an Hochdruck st€lrben. Das

232

R. Fontaine:

geniigt, um zu zieigen, daB eline richtige Auslose del' Pationten unumgiinglich ist. Gibt es doch verschiedene Formen von Hochdruck und nicht aIle sind gJ.eich gut zur Operation geeignet. Die rein renale Form, d. h. diejenige, die sich als Folgezustand einer offenkundigen Nephritis einstem, ist ke,ine gute Indikation fiir die Ope:ration. Entspricht sie doch am typischsten del' malignen Nephro-Angioskler'Ose im Sinne V 0 I h a I' d s. Die meisten diesel' Patienten sterben sehr rascll nach wenigen Jahren sellOn an H€lfz-, Nieren- odeI' HiI'!l1storungen, die Chirurgie kann nicht vieI fur solehe Kranke tun und aus aIlen Statistik'en geht henor, wie undankbar die chirurgische Behancllung diesel' Form 1St. Jedoch seIbst dann kann man ab und zu Niitzliches leisten. Selbst im prakomatosen Stadium odeI' in dem del' heginnenden Anurie sind etliche Kranke noch ge1rettet worden und habelll hernach uoch jahrelang gelebt. Systematisch fUr diese Form die Operation zu veI'weig'ern, ware also llleiner Ansicht nach zu weit gegangen. Es ist Ehrenpflieht der Chirurgie, allch in verzweifelten FiiHen eine letzte Rettungsmoglichkeit nie Zll verweigern. Nul' sehiitze ich, daB man dann allJ3.erst vorsiehtig v org ehen , d. h. man in dies-en Fallen die kOlTIplizierben Methoden zugunsten dBr einfachstfm aufgehen muB. So sehlage ich denn VOl', diese schwerste Form des malignen Hochdrucks 1. nul' im Notfal! zn operieren und dann 2. sich mit del' einfachen illfradiaphragmatisdwll Splanchnicus-Syrnpathicus-Res'ektion zu begnUgen, di'e man oft durch eine Nierendekapsulation nnd Entnervtmg ,-erl'ollstarWigen kann. INun ist abel' del' lllaligllH Hoehdruck nicht immer notgedrungell an eine vorhel'gehende offenkundige Nephritis gebunden. Es gibt auch primiire Forll1en dieser Krankheit. Die Anhilng;cr clel' renalell Hochdruektheorie sehen darill natUrlich den Ausdmck €liner I'erkappten Xierenentztindnng, wiihrend die' Amerikaner Wag e II e r, K e it h und K ern 0 han den primiiren malignen Hochdruek einer diffusen akuten Panarteriolilis zuschreihell, die hesonders jtingerel Mensehen hefiillt 11 nd a tlsna hlllslos in wenig·en Jahren zum Tode ftihrt. Vom chirurgisehpll Stalldpunktc aus ist die IndikationssteHung fijI' e Halfte D r itt e G r u p p >e: Pulsdruck hOher als die' Halft>e des 20 mm. Minimaldruckes Die Pati>enten de,r ersten Gruppe haben S mit h wi c k 87 0/0 gute Hesultate geglehen, di·e der zweiten Gruppe 77 0/0 und die der dritteru Gruppe 71 0/0. Das b ewe ist, wie wichtig els ist, nieht zu spat elinzugreifen. Geht man von de,r neurogenen Theorie des Hochdrucks aus, so kann ma,n aueh verstehen, daB man jens'eits des Atlantik einen groB.on Wert auf die p r a 0 per a t i v Ie vas 0 mot 0 r i s c h e T est p r u fun g gelegt hat; glauben doch di>e Amerikaner, daB wenigstens im Anfan:gsstadium der Krankheit die re,in physiologische Komponente die anatomische uberwiegt. Ob in e,inem gegebenenFalle die Arteriolen sich noeh in elinem spastischen, d. h. durch die Operation beeinfluBbal'en Zustand der Vasokonstriktion hefinde'll' oder bereits zu dem Stadium del' organischen Schrumpfung gelangt sind, versuehe'llsie daher auf versehicdene Weis'e zu diagnostizieren. S mit h w i c k selbst legt eine'll slehr gl'oBen Wert auf den "P 0 stu r a I t est", der wile folgt ausgefUhrt wil'd: Der BIutdruek wird 5mal hintereinander von Nlinute zu Minute, zuerst in liegender, dan'll in sit zender und schlie:Blich in stehender SteUung gemessen. Der mittlere Huheblutdruck wiJ'd als "Standardblutdruek" bezeichnet nnd dient in dem obengeschilderten Sinne znm Vergleieh mit den postoperativen BIutdruekmessung·en. Danehen haIten S mit h w i e k und mit ihm die Mehrzahl der ameirikanisehen Chirurgen auch fur wichtig den "Cold test" nach Hines und Brown. Wie zuvor wvrd d'er BIutdruek 5mal hintereinandelr von Minnte zu Minute gemessen. Dann wird eine Hand in eiskaltes Wassier getaueht und nach 30 SeJrunden wird der BIutdruck bestimmt. Eine zweite Messung erfolgt 30 Sekunden spater. Di,e Hand wird dann aus dem Wasser gezogen und der BIutdruek erueut 5 Minuten lang verfolgt. Dieser "Cold test" wird zue·rsi in liegender und dann in sitzender Stellung ausge£uhrt. Normalerweise steigt der BIutdruek in

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236

H. Fontaine:

sitzencler und noch mehr in stehender SteHung, eheufalls aber llflter dem EinflllB der Kalte, an. Bei hochgradigem HochtJruckfiillt diese Reaktion aus. Nach Pickering und Kissill ist jeduchderWe'l'tdieser Testpriifullg nur sehr gering. Eine Heihc anderf'r vaso!Jlotoriseher Reakfi.(mell wurele ehenfalls I"crsllcht. Von der l\Iayo-Klinik wnnk' vorg·esdJiagen, den B1utelruck einen ganzen Tag lang eilllllal stiindlich Zll mess en , wiihrend de,r Pati,ent die llettrulw hp\\'ahrt. Darnach wird Pentothal-N atriulIl intra veniis eingespritzt oder ,\ my talNatrium oelm Natriumnitrat durch den ,\ltLllrl vf'rabreicht. Normalerweise bedin@en dicse :-;nhstanzell eine B1utdrucksenkung, hei fortgeschrittenclll lTochrlrllck Eillli sic allS. }lan kann darlurch his ZIl einem gewissell ('rade die spastisch(' Komponentf~ des Hochdrucks IJewcrten und den Erfolg clel' Operahon vorhersagen. Nach E f ski n d ist del' Wed dieser vasomotorisclw~n Reakti'oIH~ll nm gming, jcdoch hat auch er festgesteIlt, daB jedeslllal, werm Amylnitrat dell systolisehen B1ntdruck !lieht tUll lllindestens 50 mm Hg herabdriiekte llnd dell diastoliscilen nieht auf 120 his 125 mm zuriitkhraehtc, del' Erfolg der Sympathektol1lie ausblieb. Personlieh ziehn iell, clem Beispiel L e ric h e s folgelid, diesen pharmakologischen 'Destpriifullgen die Ve rsue h ssp] an c h n i e usa n Ii S the s i e YDr. Berlingt sie oinen starken BlutdrnckabfaH, so ist del' Fan als giinstig fiir die Op€fatioll zu hetraehten. Technisch ist sic leicht, hesteht sie doeh in eillier einfachen paravertehralen N ovocaininfiltration in der Hi)he von Thorakale 11. 11it ihreln Ergebrnissen war iell bis .ietzt zufrieden. Auch s pin a I n unci e pi cln r a I e Anastlwsie'll sind in demselhell Sinne versuc:ht worden nncl hahen iihnliche Rcsultate gegehen. Del' epitiuraicli .1lliisthesie erkennen Hunck, ;:;; 0 tl t h W 0 I' k und L'O h 1lI ann !loch cine weitere Bedeutung an. Nach diesen Alitoren kann die Methode niimlich auch wr Auswahl der Op·erationsmethode dienen. Dazu verfahren sil' wie folgt: Das .'\.niisthetikum wird in die Sakralgegeml eingespritzt. Del' Blutdrllck wird regelmiiBig verfolgt. Tritt B1utdrl1cks'C!llkllng hereig vor, moehte aber bei schwerem Hoehdruck vor den nicht immer ungrefahrliehen Nachblutungen warnen. Todesfalle sind im Schrifttum berkannt. 2. Oesterreichische Aerztetagung 1948.

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R. Fontaine:

,A u c h m e i neE pin e p h r €I k tom i e n haLe ich immer durch d·ensdhen sublmstalen Schnitt durchgefiihrt und dahei nie di,e gerringste Schwierigkeit empfunden. Nachdem die Operation wie zuvor vollstreckt isi, wird die Nierenloge geOffneol. Ein Spezialreiraktor zieht die Niere nach unte.n und soforl erscheint am obe,ren P'ol die Nebenniel"e. Den Schlussel d'err Operation bildet die LigaJur der Vena supra,nmalis. Nach doppelter unterbindung wird sie durchtrennt. Der lang gelassfme Faden am periphe,ren Ende erlaubt die Handhabung der za,rlen Druse. Ihre verschiedenen GefiiJ3pole werden koaguliert, mit "Clips" vers,orgt oder unter bunden. Die Resektion derr 12. Rippe, wie sie von vielen A utorem, so unter anderen von Her t z, n lei c her, B Ion din, empfohlen wurde, habe ich auch hei fettleibigen Patienten personlich nie fUr notig empfunden. Fur die T e c h n i k d e r P e' e t s e hen 0 per a t ion verweise ich auf die Originalarheit von Pee t sowie auf die von L e cui r e. Bernutzt wird ein paravertebraler, auf die 11. Rippe zentrierter Liingsschnitt. Eine kurze Hippenresekhon erlaubt e's, di'e Pleura Leiseitezuschieben. Extrapleural werd·en dann nacll€'inander der Sympathicusgrenzstrang mit s,ein,en Ganglien (narh aul.l.en gelegen) und darnach der Splanchni.eus (mehr naeh innen ge,J'egen) freig'elegt. Die leizten Zerntimeter der drei Nervi splanchniei sowie der flrenzstrang yom 10. Ganglion dorsale an bis dieht wm Zwerehfell werden entfernt. Die Ope,ration, die in ventraler Lage mit heruntergeklapptem unterem Korperteil vorgenommen wird, ka,nn leicht in Lokalaniisthesie ausgefiihrt werden. Pee t ope.rrimt regelmaJ3ig beide Seiten in einer 8oitzung. Bei schwer heruntergekommenen Patienten ist jedoch die zweizeitige Operation zu empfehlen. Die White-Smithwieksche thorako-Iumb a leO per a t ion ist in der OriginaIarheit oder in der kurzlich ersehienenen Arheit von B a u In ann nachzulesen. Hier einige wichtige Punkte: 1\18 Aniisthesi!e verwenden die einen (so Pop p e 11) hohe Spinala:niisthesie in Verbindung mit P.entothal, die anderen (P h e 1 p 8 und 13 u r d i c k) Cyclopropan, wahrend andere Hoch Lachgas vorzi'ehen. Per80nlich Lin ich der Lachgas-Sauerstoff-Aeihemarkose nach vorhergehender Traebealintubation trou gebliehen. Eine Ueberdosiernng von CO 2 muE mogliehst vernni'eden werden, da Hypertonike,r gegen CO 2 se11r empfindlich sind. Der Patient liegt auf def'

Die chirurgische Behandlung des Hochdruckes.

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gesunden Seite, iihnlich wie, zu eineir Nephrektomie, jedoch zieht d eTa kat s die Bauchlage VOir. Deir Einschnitt ist d'er hekannte "Hockey club"-Schnitt nacll S mit h wi c k: Sein vertikaleir Telil liiuft demiiu£erein Rande der Lendenmuskeln: entlang, beginnt a:n der 9. Rippe und streckt sich bis zur 12. Rippe aus. V.on da ahlauft cler schr:age Teil 2 cm untelr an arterieHe et J}anction ren:ale. C. R. Soc. Bi>ol.; Sac. BioI. Stl!asbaurg, 14. Jan. 1938, 127 (1938): 445. - F 0 n t a i n e, R. und Red s I '0 h, E.: Quelques reflexiQns it pl!OpaS de 64 operatians paur hypertension arterieUe permallJente. Hev. at. etc. iFr.), 18 (1946): 342-352. F.ril8dmann u1l;d Eisenb'erg (New York City): Adrert.1ledQm1e partieUe hiliaterale pour hype,rbension maligne. N. Y. J. Med., 37, 1~ (15. Juni 1937): 1131-1139; J. Chir. (Fr.), 52, 1 (Juli 1938): 121. - G a lIon i, 1.: Etude clinique et experimentale des effets immediats et Iointains de l'enervation des capsules surrenales chez Ie chien. These de Lyon, 1937 (Rey Imprimeur). - Ho'erner, G., FQntaine, R. und Mandel, P.: Etude histol'Ogique du rein au cours de l'hypertensi·on chran~que par secti-an des nerfs regulateurs de la pJ.1essiQn arterieUe. C. R. Soc. BiQI.; Sac. BioI. Strasbaurg, 14. Jlan. 1938, 127 (1938): 446. Die s e I ben: L 'hypertension art~riel1e permanente Qbtenue par laseclian des regulateurs de la pl1ession et san retentissement renal. Arch. Mal. Creur 'etc., 64, 11 (Nov. 1938): 1090. K u t s c her e, H. und A i c h be r g en: Die Ueberfunktion und die Unterfunktion del' N'ebennil8l!en. Schweiz. rned. Wschr., 14. Feb. 1948,6,135. - Duvoir, M., Pautrat, J. und Desclaux, 1'.: AblJation d'un adenarne oortioo-surrenal chez une hyperbendue. Sloe. MM. Hop.; Pl!esse med., 7 (8. April 1944): 105. - La ng e roo n, L., Fo urn i 'e r, A. und No I f, V.: Hirsutisme et hypertension arterielle. Tumeur oortioo-surrenaIe; extirpation et mart par insuf£is!anoe surrenaJ.e en l'abs'enc'e d"autre surrenale. Tumeurs surren:ales et hypertension arterieUe. Pmsse mM.; S'Oc. IVIed. lallJata-clin. Lille,3. Juli 1945,48 (1. Dez. 1945): 659. - Langeron, L., F·o urn i e r, A., G i a r d, P. und NQ I f, V.: Hirsutisme et hypertension arterielle. Tumeur Coortico-surrenale. ExtirpatiJn et mort par insuffis,anoe surrenale en l'abs'enoe (U'autve surrenalp. Ann. Endocrinol., 6, 2 (1945): 101; Sac. Endocrinol., 22. Miirz

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H. Tschabitscher und J. Waldschiitz:

digungen ausfindig machen. Etwa zwei Drittel aller mit Fremdblut Beha;nd'elten leneichten am Tage der Injektion oder 1 bis 2 Tage, nachher durch e,twa 1 his 3 Tage Temperaturen von 37 his 380 hei lege artis durchgeftihrter Blutabnahme und Injektion,ohne daB uns anBer einer manchmal auftretenden und wieder voriihcrgehenden Verstarkung der Spastizitat und le,ieh'terer Ermiidbarkeit andere sehwere Schadigungen aufgefallen wiiren. Urn iiher etwaige Ursaehen etwas ausfindig machen zu konnen, hahen wir fiehernde und nichtfiebernde Empfanger wie auch die jeweiligen Spendergruppen statistisch ausgewertet, wohei wir folgendes fanden: 1. Die Temperaturen traten vollig unregelmaBig, oft sehon nach der Nsten, j·edoch fast ehensooft aueh nach der zweiten, dritten usw. oder aher auch erst naeh der zehnten und letz,ten Injektion auf,ohne daB ein sicheres Verhaltnis zwischen bestimmten Blutgruppen g'efunden werden konnte. 2. Die Empfangerr der Blutgruppe B fieherien am seltensten, wah rend di'e iibrigen Blutgruppen in gleichem AusmaE zu fieherhaften Reaktionen neigten. 3. Von den Empfi1ngern der Blutgruppe 0 fieberten die meisten. 4. Samtliche Blutgruppen unter den Empfiingern fieberten bei Zufuhr der Blutgruppe AB und B am wenigst,en, wahrend bei Zufuhr der Blutgruppe 0 am hiiufigsten Fieber entstand. Da jedoch hei der allgemein a;nerkannten und gebrauehliehen Eigenbluthehandlung versehiedenster Erkrankungen deirlei fieherhafte Heaktionen fast ehenso haufig auftreten, diirf~en die Einwiimde gegen die wiederholte Applikation von aueh gruppenve,rsehiedenem Fremdh;ut zerstreut werden konnen. Wir hemer}{,en hier eines, daB wir bei paravenoser, intramuskularer Kleindos,en-Blut- oder Serumeinverleibung auf Blutgruppenkonvergenz ehensowenig aehten, als dies etwa hei der Malariahehandlung geschieht, und zwar aus den namlichen Griinden. Wir bemerken hesonders, daB wir hier schon Temperaturen ah 37,1 0 als ,erhohte werten. Wenn vieneieht der Einwand erhohen wiird'e, daB Eigenblut im allgeme,inen TemperaturerhOhungen nicht setzte, dann ware (ti'e Frage aufzuwerfen, oh dahei dieser Begriff fUr solche FaIle eben so streng verstanden wird. Wir haben bei unSMen zahlreiehen Eig'enbluthehandelten, Depressiven und anderen, iibrig-ens oft genug Temperaturerhohungen feststelle'll konnen.

Fremdblute[nv,edeibungen bei neurologischren Erkrankungen.

275

Es ist cine Tatsache, daB uns'ere arteigene Bluttherapie bzw. Sorumtherapie, die wir ja in der Wirkung der Blutthempie gl>eichsetzten, zum GroB'leil eine Proteinkorpertherapie ist. In der Re@el lost, wie aus den serGIGgischen Forschungen bekamnt ist, EinverIeibung VGn arteigenem Serum ~eine AntikorperproduktiGn aus. Wie schon Do r r betont, muB man bei Auftreten des sogenannten Horror autotoxicus in erstelr Linie daran denken, daB das Protein bei seiner Isoli,erung aus der Flussigkeit und dem Gewebe des Spenderkorpers Veranderungen erlitten haben konnte, wekhe zum Verlust seines artspezifischen Charakters fUhrten. So ~onnte U w a z u m i zeigen, daB Kaninchenserum, wenn man e,s mit Jododer Formaldehyd behand,elt Gder auf 1200 erhitzt, die Fahig~eit e,rwirbt, im Kaninchen di,e Bildung von Prazipitinen hervorzurufen, welche mit gleichartig verwendetem Serum yom Kaninchen Niederschlage bilden. 1m ubrigen betont D 0 r r, daB es garnicht notwendig ist, so tiefgrHi£ende Prozeduren letzterer Art zu sletzen, da z. B. schon die entsprechende la:ngere La,gerung von Blutserum be,wirken konnte, dass'elbe s.o zu verandern, daB os auf die Spezies, von der es ja g'ewonnen wurde,als Antigen wirkt, was die, Fane von Schock- oder Serumhankheit bei Menschen oder Tier bei wiederholten Injektionen von artgleichem Serum erklaren wurde. Auch wir fassen uns'ere beobachteten Temperatursteigerungern hei Fremdblut- od·er Serumeinv·erIeibung als eine Art Formes frustes von Se:-umkrankheit auf, was ohneweiters aus dem vorher Ge'3agten zu verstehen ware. Bei del' S t ran sky schen Blutthmapie verleiben wir ja laufel1l1 in der Art von Fremdblut- oder Seruminjektionen artoigene Proteine dem Patienten ein und dadurch auch SerumgJ.obuline, die doeh unter anderem die Trager der Immunkorper sind. Co. h n konnte mit seinen elektrophoretischen Untersuchungen zeigen, da,B gerade in del' Fraktion der Gammaglobuline sich der groBte Teil der Immunkorper befindet. Auch !connte man weiter durch Tierversuche feststellen, daB ein einmaIig zugefUhrtes Anligen meistens einen auf das Antigen fast voIlstandig spezifis'2hen Antikorper erzeugt. Fuhrt man aber laufend wiederholt dass'elbe Antigen zu, so sieht man, daB die Spezifitat de3 Antikorpers abnimmt und die lteaktionsbreite gege'lluber anderen Antigenen zunimmt. Nun ist es ja ohn€lweiters deil1kbar, daB wir durch la:ufende Fr'emdblut- bzw. Serumeinverleibung nicht nur Immunkorper zufUhreil1, sondern a:urh Antigene einverleiben, IS*

276

H. Tsehabitseher und J. Waldsehiitz:

denn jedes Individuum tragt ja sowohl ersteres als auch letzteres in sich in verschiedenem AusmaBe. DieSien Zustand konnten wir also praklisch smvohl einer passiven Immunisierung im Sinne der Arheitshypothes,e Stra.nskys als auch eine'r aktiven Immunisienmg gleichs'etzen. Urn auf das vorher theoretisch Ge3agte zurtickzukommen, ware es nun denkbar, daB durch die fortlaufeml zugeftihrtcn Antigcne sich im Organismus des an lIlultiplelr Sklewse erkrankten Patienten Antikorper bilden, die aber nicht nIH spezifisch reagie.ven, sondern daB sich, da ja die Fremdblut- hzw. Serumeinverleibung bei ein uml demselben Kranken vviederholt VOl' sich geht, unspezifischc, d. h. polyvalent reagierende Antikorper im Organismus hilden konnten, und wir so auch Antikorper e,rzeugen, die gegen das uns noch unhekannte Virus der multiplen Skleros'e, denn wir nehmen ja ein s'Olches an, mit eine,r Antigen-Antikorperreaktion reagj'eren konnte. Durch diese Hypothese ware auch die Tatsache zu erkliiren, daB es sogenannte "gute" und "schlechte" Blutspender gibt, namlich wir sahen, daB das Blut manche,r Spender hei einem Gr'Omeil der Patienten oft s'ehr gut wirkt, wahrend das Blut andereT Spender wieder keine gunstige Wirkung vollbringt. Auf einen ahnlichen Mechanisrnus ware auch die Wirkung cler unspezifischen Fremdblut- bzw. Serumhehandlung hei P'oliomyeIitis zurtickzuftihren. Unsere hier €ntwickelte Anschauung tiher die mogliche Wirkung d~w Fremdhluteinverleibung bei einigen neurologischen Erkrankungen, im hesondcren hei der multiplen Sklerose, hede'Utet nattirlich eine Modifikati,on durch Erweiterung der S t I' an sky schen Arbeitshypothes,e. Indes gilt hier der Satz des groBen Lehrers der Wiener Neurlo, logenschule, der ja uehen den Nachfolg'ern Wag n e r Jaureggs im Lehramte (Potzl und Kauders) auch S t ran sky angehi:irt, daB nicht an sich wandel bare Hypothesen, s'Ondern Tatsachen in der Medizin entscheidend ins Gewicht fallen, und als immerhin neue Tatsache ist die hessernde Wirkung der arteigenen Fremdbluts'Uhstanzeinverleibung bei organischen Nervenleiden, voran bei der multiplen Sklerose, zu werten. Aussprache: Hr. Prof. Dr. E. Stransky (Wien) filhrt zur Bemerkung Hit t m air san, daLl aueh er sich den Einwand del" Spontanremissionen bei multipIer SkleI'ose', wi'e aus Heinen Arbeiten hervorgeht, natiirlieh von ehedem selbst geroo.eht hat, daLl abpr die Zahl der unter cLer Blutsubstanzbehandlung in seinem Sinne aufseheinenden Besserungen die B r i e k n e r sene Ziffer von zirka 47 0/0 Spontannaehlassen cLoch nicht unerheblich iioorsehreitet.

Fr.emdblute.inv.erleibungen hei neul'oIogisehen Erkrankungen.

277

Redner faBt, gIeieh S e h a I ten bra n d, de,r die Methodik iihernommcn und ausgehaut hat, die"elhe als einen SukkursfaktDr auf und Vlerwcm1et si 1 be: Klin. Med., 1947: 822-851. - De r s e I be: Z. exper. Med., 112, 2 (1943): 208-217. U m be r, F.: Handt. d. inn. Mee!. (Bergmann-Staehelin), 2. Aufl., 3. Bd., 2. 'reil, S. 211. Berlin: Julius Springer, 1927.

Untersuchungen zur Ulkustherapie Von

Dr.

J.

Schmid

Wien

Als wir vor 2 Jahren an der II. Medizinischell UllivefsiUitsklinik in Wien mit unseren Untersuchungen an Ulkuskranken begannen, taten wir dies vor aHern, urn die Wirkung neuer und erfolgversprechender Antihistamink6rper, wie besonders des Antitistin, zu studieren. 1m Laufe der Zeit wurden die ursprunglichen Fragestellungen aber imrner mehr in den HintJergrund gedrangt, da sich uns dabei irnrner schwierigere und interessa.lltere Problerne, besonders auf dem Gebiete der Mag'ensaftuntersuchungen, in uen Weg stellten. i'robleme, die teils gel6st sind, teils utluberwinulich warell, von deuen unseines aber so bedeutsarn scheint, daB os hier vorgetragen weruen soIl. Wir wurden namlich bei unseren Arbeiben sehr bald aus verschiedenen GrUnden zu rn6g1ichst schonenden Adsorptionsstarkebe,stimmungen nativen Magenschleimes gezwungen und glaubten, dadurch auch besseren Einblick ill das bisher noch ungeklarte Riitsel zu bekornmen, warum hyperazider Magemaft das eine Mal mit einem Ulkus, das andere Mal mit einer hioB,en Magenschleimhautentziindung einhergeht. Es ist ja schon s,eit Paw low bekannt, daB der Magensehleim die versehieilensten Substamen zu adsorbieren vermag, aber erst 1\1 a h I 0 und Mull i haben z. B. berechnet, da.B 10 bis 15 g Schleimsubstanzen pro Mahlzeit n6tig sind, damit die sez'erni'erte Saure gebunden werden kann. Der Gedankengang, daB beim Ulkuskranken verringerte Schleimproduktion vorliegt und os dadurch zu keiner Bindung der iibe,rschiissigen Saure mit all ihren schiicllichen Folgen kornme, war naheliegend und wurde auch von vielen Autoren vertreten, zumal die quantitative Mucinbestirnmung wirklieh s,ehr oft verhiiltnismaBig niedrige Werte ergibt.

J. Schmid: Unt.ersuchungen zur Ulkustherapie.

297

l\1 0 round Tor i n i stellten sogar eine Relation Aziditat zu Mucin auf und behauptcten, daB sich die hyperazide Gastritis yom hyperaziden Ulkus durch bedeutend glinstigere Zahlen fUr den Schleim unterscheide. Leider sind dielse Angaben nicht unwidersprochen geblicben, und vor allem versagte die perorale Zufuhr von Schleimpraparaten heim Ulkus vollkommen. Die geringe Exaktheit aller quantitativen Mucinhestimmungen war mit ein weiterer Grund, warum seit ungefahr 5 Jahren dieses Gebiet mehr und mehr verlasS'en wurde. Auch die Adsorptionshelstimmungen des Schleimes waren bisher mehr hypothetischer Art und lieferten keine eindeutigen Resultat,e. So konnte man sich bis jetzt liber die wichtige Frage, ob Pepsin durch Schlcimbindung aktivicrt 'oder inaktivied wird, keine Klarheit verschaffen. Wir glaubten anfangs B a b kin und M a h 10, welche hehaupten, daB Schleim cnergischer verdaue als Magensaft bei der gleichen Verdunnung, adsorbiertes Pepsin als'o eher aktiviert wird, bis wir durch eline einfache Versuchsanordnung zufiillig eines anderen helehrt wurden: Sauert man nLimlich den Rlickstand eines 4 Stunden durch Papier gcfilterten Magensekretes an, so steigt seine Pepsinaktivitat. Sauert man aber das Gesamtslekret bis zum selben PH an, filtriert erst jetzt 4 Stunden und bestimmt nun die Pepsinaktivitat des Filterrlickstandes, so ist sie Null, obgleich quantitati vc Mucinbestimmungen in dies em Filterruckstand wClsentlich mehr Schleim crgeben als im ersten. Offensichtlich koagulierte der Schleim bei dem stark sauren PH und gab dadurch das Pepsin frei, welches im ersten Falle verdauen konnte, da es an Ort und Stene hlieb, im zweiten Falle aher das Filter passierte, so daB im Filterrlickstand kein Pepsin meh'r vorhanden war, welches hatte verdauen konnen. Durch diese Deobachtung angeregt, hegannen wir mit unseren Arheiten an Schleimfilmen. Untersuchungen dieser Art sind erst in leltzter Zeit hesonders zur Bestimmung von Antigen-Antikorpeneaktionen vcrwendet worden, zeitigten an der Klinik Fellinger aher auch schon hei Bestimmung von Rormonaffinitatcn gute Resultate. 1hr Grundprinzip ist folgendes: Taucht man in e'inen flachen rechteckig'en Metalltrog, des sen Randel' fUr Wasser unhenetzbar gemacht worden sind und auf dessen Waslseroberflache eine Bariumstearatschicht unter einer bestimmten komprim:er~mden Kraft - man bezeichnet sie als Schub - gcspreitet ist, eine stark verchromte und polierte Nickelplatte, so bleibt beim Remus-

298

J. Schmid:

ziehen eine monomolekulare Bariumstearats~hicht an ihr haften, beim neuerlichen Eintauchen wieder eine usw. Man kann sich so eine sogenannte Bariumstearatplattc hersteIlen, die in cine Thoriumnitratlosung getaucht und getrocknet die Fahigkeit besitzt, EiweiBmoleklile zu adsorbieren. Taucht man eine so praparierte Platte in eline hestimmte durch Elcktrophorese von Nuchtemsekret gewonnene Scbleimlosung und IaBt sie 30 Minuten unter standigem Ruhren der Losung darinnen, so hat sie eine monomolekulare Schleimscbicht adsorbiert.· Der Schleim kann dUTch Aqua dest. nicht mehr weggewaschen werden, Eine solclw SchleimplaHe adsorbiert nun aus einer O'l O/oigen Pepsinlosung versc:hiedene Mengen, je nachdem wie groB die Affinilat des Schleimes zum Pepsin ist. Interferometrische oder andere Schichtdickenmessungen lassen sogar die' Starke der Affinitat quantitaliv bestimmen. Nach unseren bisherigen Ergebnissen durfte sie beim Ulkuskranken am geringsten sein. AuBerdem hiingt sie stark von der vorhergehenden Behandlung und Reinigung de3 Schleimes ab, weswegen wir zur Elektrophor'ese als der sc:honendsten Me'thode der Isolierung ubergingen und auc:h an den therapeutischen Wert ge£allter Schleimprtiparate beim Ulkus nicht glauhen. Von e·iner Aktivitat an Schleim adsorbierten Pepsins, die wir durch Hineinlegen ciner Schleim-Pepsinplatte in Eiwei13losungen bestimmen wouten, konnten wir bisher nicht vie! nachweisen, obwohl si'e hei BariumstearatPepsinplatten deutlich vorhanden ist. Damit sind natlirlich die Moglichkeiten dies,er Moc1dlversuche noC'h nicht e,rseheipfl, es wurde aher zu \Veit fiIhren,lV'ollte man sie hi'er aile erortern, zUl11al si'e auch noch nicht a.bgeschloss1en sind . .Tedenfalls schien uns auch die Frage interessant, wie ()xog'ene Falctol'etl, die bei sich nach der Methode von Bar S '0 U m und Gad dum in der Modifikation von Cod e, am isolieden Meerschweinch-endarm leicht nachwe>isen HiBt. Ein anderes Verhalten ergibt sich, wenn der Schleimportion Histamin zugese:tzt und nun erst ultrafiltriert wird. In dies>em FaIle wird das Ultrafiltrat urn so mehr Histamin enthalten, je wenige>r der Schleim binden konnte. Die nachste Tabelle zeigt den Histaming·ehalt in der Tyrodelosung, wo der Mererschweinch-endarm hangt, nach Zusatz von jeweils 0·5 ccm Ultrafiltrat mit und nhne vorherrige Histamingabe zur Gesamtschleimpnrtinn bei verschiedenen Patienten. Das Dcfizit war imme>r im Schle>im enthalten. Reine Histaminlosungen waren ultrafiltrabel und das Ultrafiltrat selbst hommte die Histaminwirkung nicht. Tabelle 2 Histamingehalt in 1 cern Tyrodeliisung nach Zusatz von 0'5 cern Ultrafiltrat zu 50 cern Tyrodeliisung bei 6 Patienten mit versehiedenen Erkrankungen Histamingehalt in 1 ccm TyrodelOsung

Name

L. M. R. L. S. F. K. R. E. F. R. S.

Diagnose

Gastritis ............ . Gastritis ............ . Normal. ............ . Normal. ............ . Ulcus duodeni ...... . Ulcus ventriculi ..... .

nach I Mucingehalt Histaminin 100 ccm zusatz I ohne SchleimlOsung 0'2 mg zu Histamin1 ccm zusatz SchleimlOsung

57'25 mg 45'75 m" 51'20mg 48'31 mg 52'61 m"" 43'26 mg

0'03y 0'06y 0'10y O'02y 0'19y 0'23y

o o o o o o

Unters'uchUll@en zur Ulkusltherapie.

301

Auch hier vermag der Ulkusschleim am wenigsrten zu adsorbieren, wahrend hypemzide Gastritiden oft €line sehr gute Histaminbindungsfahigkeit ihres Schleimes zeigen. Ob die vereinz·elten normalen Patienten mit schlechter Schle,imbindungsfiihigkeit zum Ulkus priidisponied slind, muB der weiteren Erfahrung vorheha,lten bleihen. Die Bedeutung de,r Histaminbindungsfiihiglwit de's Schleiimes fUr die Ulkus@tstehung liegt auf de,r Hand, wenn man die 1934 von B a b kin geauB€lrte Ansicht, welche jetzt erst allgemein anerkannt wird, in Betra.cht zieht. Nach ihm wird Histamin als humorales Zwischenglied bei der l\Ia@ensaflproduktion in der Schle,im'haut frei, akti vi'ert dart di'e Salzsiiuredriis.en und gela.ngt dann in den Magensafl. Naeh Be s t und MacHen r y ist die Magenschleimhaut trotz hohen Histamingehalte,s vollkommen histaminasefrei, SiO daB Histamin ungestort ins Mag'eninnere durehwandern kann. 1st nun die Schleimbindungsfiihigkeit fUr Hislamill herahgesetzt, s.o bleiben wahrseheinlich im Magenlumen aktive Histaminmengen, die zur Erhohung der Kapillarperme,abilitiit, Entzundung, Hypermotilitiit, Hyperaziditiii usw. und damit bei gleichzeitig herahges,etzter Pepsinbindung zum Ulkus fUhren konntm. Vielleicht hiingt die schon von R 0 kit a n sky und N '0 t h nag e I postuliede besondere Wirksamkeit des Magensafte,s nur indirekt mit der Hypemziditiit zusammen und ist ihre primare Ursache die geanderte Bindungsfiihigkeit des MagenscMeimes fUr Histamin und Pepsin. Vi'elleicht kann schlieBlich und endlich durch Adsmptionsstiirkeiinderung de,s l\Ia@enschleimes fUr andere St.offe auch niiherer Einblick in die Pernidosa gmvonnen werdell1. Da.s alles sind aher Probleme" die fur uns unuberwindlich sind und die erst nach weiterer Verfeinerung d€lT Untersuchungstechnik und vor allem mit einem viel groBeren Aufwa:nd an Material und Arbeitskraften ge,jost werden kOnnen.

Die Wirkungen des oestrogenen Implantates bei hypohormonalen Storungen Von

Dr. K. Heyrowsky Salzburg Die Beschiiftigung mit der JmpIanta.tiDo:l von HormonpreBkorpern 'eroffnet 'eine Anzahl interessanter theoretischm Probleme, auf we.Johe ich heule eingehen moehte. Das Geburtsjahr dm IIormonimpIantation ist das .Tahr 1937, in welchem De a n sly und Par k e s einen soEden Oestradiolkristall yon 2 mg subkutan Kapaunen der wei13en Leghornrasse impIantieden unrI die Tiere auf die Dauer yon 2 M'Ona(en feminisim'en kOlmten. Ih1'e Beobachtung'en wurden von S c h 0 II e r und G e h r k e 1938 hestiitigt. Diese heiden Aut'Omn konnten auch nachweisEln, daB die optimale Wirkung des rmplantats fur jedes Hormon indi viduell iSit und daB die Erhohung der Hormonmen@e uber dieses Optimum wirkungslDos hleibt. Del' zugc'£uhrte WirkstoffLlbers::hu13 wil'd durch UeduktiDon odeI' Kupplung harnfiihig gernacht und ausgeschieden. S c h 0 11 e r und G e h r k e hezoichnelen dieso zur Wirkung gcIangende Hol'monclosis als S ii t t igun g s do sis, die wirkungsI'Os ausgeschiedene Wirksloffrneng'e als U e her I all f s d Do sis. Gleichzeitig ergab die Beohachtung, daB bei intrarnuskuliirer Injektion von Hormonen 8;:-)0,'0 des Medikamentes ungenutzt uhel'laufen. Es muB daher das Bestrehen del' Implantation sein, die Wirkung des Jmplantats irn Hahmen del' Sattigungsclosis zu halten, das Ueherlauf,en dagegen moglichst ganz auszuscl1aIten . . Die Wirkungsart des Irnplantats is't, daD e's wie die llormale Drus'c in kontinuierlichem Strom kJ.eirw, slQzusagen p h y s i 0 I a g i s c h e II 0 l' III a 11 rl 0 sen i 11 den 0 r g a -

K. HeYl.'owsky: Die Wirkungen er P.enieillinbehandlung, we>lche jedoeh tiher viele Wachen fortg'ese.tzt wurde, al1erdings mit e·iner in den ersten "Vochen gleiehze.itig ausgefiihrten allgemeinen Bchandlung mit Penicillin, vollkommen auszuheilen. In einem Faile eines HautabszoCss>e>s bei einem Saugling mit Pyocyaneusnachweis im Eitel' gelang die· rasche Heilung does Abs2jeSfleS hcreits nach zwei Injektionen von minimalen Stre.ptomycinmengoen (ie 50 mg) in die AbszeBhiihle. Hr. Dr. W. Schosspr·er (Stolzalpe): Im AnschluB an die AusIiihrungen Prof. De mel s und VOl' aHem mit Hucksicht auf die Erwahnung einer chronischen SchweiBdrusenabsziedierung, miichte ich ganz kurz uber die Behamllung mit Penicillin bei chronischen Eiterungen zu sprechen kommcn. Bei d'er Behandlung der Knochen- und GeIenktuherkulose sahen wir uns leider nur zu oft vor die Niotw.endigkeit gosteIlt, Fisteln und die damit verbundene Mischin£ektion zu behandcln. Vorausgesoetzt, daB der aus doer Fistel kultivierte Stamm penicillinempfindlich ist, haben \Vir mitunter ausg>ezeichnp.te Erfolge gesehen. Be-sond·ers erwalmen mijehte ieh ein Kind, bei clem es dUl'eh eine lange Eit>erung ZIl Amyloidoos>8 gekornmen ist. Dureh die P·enicillinhchandlnng hahen sieh nicht nur die Fisleln gesehlossen, oond·ern auch die Schw·ellungen der Leber und del' ;Vlilz haben sieh zurtiekgehilclet, das Ei w-eiB im Ham is! verseh\Vullilen 'Und w-eoitere Beoohaehtung ha.t gezeigt, daB del' Erfolg nieht nul' vortibergehend, oondern se.it Jahl' und T,~g hIoeibend ist. reh kann Ihnen tiher keine ahs·chlieBenden R·esulLate berichten, weil iell nicht weiB, ob die Fisteln bei and·even Kranken, die mit geschlosflPuer FisteI entlasi'en \VurcLen, CLuch wirklich gesehlossen blieheu_ Wenn e·s uns abel' g·elingt, ein einz.iges Kind vor den Foigen doer Alllyloidose Zll retten, flO sind aueh die vCr.3uehsweis·e ,mgewendeten Penicillindoflen nieht umsonst aufg1ewendoet.

Ueber den Bauplan der nervosen Peripherie Von

Professor Dr. F. Feyrter Wien

(Emcheint in erweiterner Form andernorts) Aussprache: Hr. Dr. G. LaBmann (Wien): 1m Auftra.g meines Chefs, Frau Prof. C. Cor '0 n i n i, hahe ieh in den letzten MGnaten an Hand normaler und pathologisch veranderbef Organe, unler am1erem auch hei Colitis ulc-evosa und hei neurGg'ener Appendizi tis ein Versilberungsverfahren ausprGhi'ert, das sich g'ehr gut bewahrte. Ich verwend-ete di'e von K. G I' at z 1 in del' Umwelt mitgekilte Mcthodik mit einer kleinen :lIGdifikation, die del' Autol' sdbst, gde@entlich von Versilherungen in del' Schilrldriise, flir Unt,ersuchungen VGl' aHem des sympathisehen Nm'vensystcms angab und von Far tho fer durchgefiihrt wurden. In del' Folge hat Cor 0 n i n i cine Ultrabe,schallung des zu versilhernrIen ;\Iatcrials im Zug'e d'es G rat z I schen Verfahrens anempfohlen, WGZU mil' Herr Doz. G a hIe r VlJn der Firma Malis & Co. ein UltrabeschalIungsgeriit in liebenswiirdiger We,ise Zm' V'erfiigung steIIt.e. Die Methodik dieses BIGckversiIbernngsverfahrens ist sehr cinfach und kann olme gI'OBe Belastung und olme hcsondel'e V01"kennlnisse an jedem Institut durchgefiihrt woerd·en. Vcrs-agel' und "Launcn", wic sie den Vle-rschiedenen Versilherungsmethodcn anhafkn, flahen wir nul' wenig. Wichtig ist aIJ.e.rdings e,ine griindliche und gut.e Fixierung des Materials, am besten in !leutralem Formalin, sowie di-e Belassung der Priiparate- wahrend del' einze,Inen Arheitsgang'El des Verfahrens in konstanter Temp2ratUl' im Thermostaten hei 40° unter LichtahschluB. Die zu verwendenden Losungon soHen immer frisch bereitet werd,en. Wir hahen die El'fahrung gemacht, daB, j'El alter das Mareldal ist, desto bosser die Impragnation geIingt. So wurdc auclt mit hestem Erfolg Material verwendet, das hereits 6 Jahre alt wal". Uns,e-re Methoclik wird clemniichst genaue.sltms V'8rOf£entIicht werc1e.n.

330 F. Feyrter: Uebe,r den BaupJ,an der nervosen Peripherie. Im Dann, insbesonde're, hei Colitis ulce'l'osa und neurog\>ner Appendizitis, ge,lang auch immer glHichzelitig mit der Darstellung des nervosen Gewehe,s die der argentaffiIl!en z'eUen, cine Tatsaclw, die nur erwiihnt werd·en i'lolI, weil ja flir die Ve,rsilber'llng diese'r ZeUen und anderseits dHr Nlervenfaserung'en soots getrennte, Veor· fahren ZUI' Anwendung gelangon. Wie,we[t auch argyrophile Zellen darg'est,ellt werden, konnen wir derZJeit noch nicht sagen. Fiir die Giite der Methodik spricht die Impragnierung des slOgenannten Terminalretikulums nach S to h r jun., hei de300n Vers,ilbef'llng wir aucl! dessell innigen Zusammenhang mit. den Gefa13en unter Beweis stenen konnten. Bei den gro13eren GefiiBen in de,r Submucosla neu[l()g~encr Appendizitidell war die Verbreiterung der Adventitia auffaUend, die durch ein deutlich vermehrt.es Neh VlOn zarten Silberfaslem z'llstand'e kommt. In spiiteren Stadien dies'er Erkmnkung la13t sieh (lin solches auch in den au13eren Ant,eilon der Media und hei gleichzeitig·er Intimawucherung eben so in dieser aufdeckl8ln. Aehn· Iich sind die Veriinderungen an dlen kk~'inen GefiiS'en derselbcll Dert.lichkeit, wo das proliferierende nerVOfle He[ikulum, die reichlich vorhandenen e'Pithe,loiden GeIii13wandzeHen umspinnt und his lans EndlOthd zu verfolgen ist. AuWillig ist vie,]£ach die beSlOndel'8 GroBe und gllasklal'8 Helligkeit der anscheinend auch vermehrten Epitheloiden. Unsere Methodik ist slOmit gut geeignd., die innige Verschmel· zlung des N'ervengmvebes, vor allem des schwer darsllellbaren TerrninalreEkulums mit dem Gdii13system an entsp!'e·chender Dort· lichkeit und hei entsprecnemlen Vera.ndel1lngen aufzudecken. Auch eli'e oHensichtliche AggressilOn des T,erminall'otikulums in del" neuro· genen Appenelizitis gegeniiber dem lymphatischen Gewehe kam in unseren Praparaten be,s.(lens zm Ansicht. Einige Bilder BoHen uni'lere AusfUhrun@en erlautern. (DemlOn· stl1ation d'er Photogramme.) Hr. DIOZ. Dr. H. B I' ii c k e (Graz): Es fchlt c1erzeit jeglicher exper:iment1olle Nachweis dafiir, daB elas von S to h r und B 0 eke beschriohene t,erminal'8 Retikulum dom auLcmomen Nerven· system angehort. Die Degenerationsversuche V1()n Rei s e r an der Hiornhaut des Kaninchens sind d.aflir nicht bewoisenil, da seine Tiere niemals Hi.nger als 72 Stunden leMen. Dor negative Aus· fall dieser Versuehe ist. ilaher nicht bewe,islend. Ebenso fehlt es Ian Beweisen fUr die von dem Vortragenden behauptete Verhin· dung zwischen efiel'enten und affer8nten N,ervooLasern in der Peripherie. Es erslcheint daner von zw·e,irf~lhaftem Wert, an del" art.ige doch mch reeht fragwiirdige Borunde weHgehende FlOlgerunb1lCn uncl Hypothesen funktioneller Natur zu kniipfoll. Hr. Pl!of. Dr. F. F' e y l' t e r (Schlu13wort): Es ist, wie hctOllt, nolig, das plasmatische und kernhaltig'e vegetative nervose End· net z ",om T e r min a Ire t i k u I u m, einer kern Joson, iiber nnd in die Erfolgsz anll Leben oder um liehe Angehorig'e fast schlagartig sclminrlen ocler auf lange Sicht labent hleiben kann, ist ohncweiters v-ers'~andlich. Sub j e k t i \Ce Be s c h \\' e r de n. Die Pa.tienten klaglen gewiihnlich lill,er UerzklopfC':l und umegelmaDigen PuIs, Stechen llml Scilmerzen, die kaum je ausstrahlen und oft im Liegen anftrete':l, selten bei del' Arbe1it; 0'ft liber Atem-

DiUerentialdi:agnooo u. ThelUpie kardiovaskularer Erhankungleu. 369

not, die manchmal vermutlicili auf die Tonusstorung in der pulmonale'll Durchhlutung zurilckziufUhren ist ("Atrnungsneurose", immer erst nach Rontg·en usw. diagnos tizierrbar). Besonders Adipos1e und Klimakterische klagen, daB sie nicht recht durchatmen konnen, bis ihnen dann ein tiefer Seufzer Erleichterung v·erschafft (M a t t e s). Anstrengung und Kalte fiihren an sich kaum je zu sol chen Atem- oder HerzhesiChwerden, auBer bei Zwerchfellhochstand, vermehrter Wandspannung durch geblahte Darmschlingen, bei richtigen Stubenhiockern und ganz Unsportlichen, wie wir sie anianglich unter den Solda,ten der zwei Weltkriege gesehen haben. Ja, man kann sogar bei greschickt grel-eiteter Befragung wahrend der Kni'eheug-en festsiellen, daB die Palienten jetzt bessrer durchaimen konnen und daB sie die Mehrleistung des Spl'e'chens nicht anficht. Zyanos1e, Abfall d'es RR, nennenswerte Tachykardi,e, usw. fehlen dabei natiirlich regelmaBig. Die Patienten klagen haufig dariiber, daB sie linksseitig nicht liege'll konnen, da sie dabei die heftiglen KlopfstoBe des Herzens' bis zum Schmerz g'esteigert empfinden. Es wirken dahei wohl immer die dorthin gel-enkte Aufmerksamkeit, das nahe Anliegen des Iktus an die jetzt mitvibrierende Thoraxwand (P 0 k a r n y) neben d'er uneingestandenen Angst mit. Gegen die Ansicht, daB die MiBrempfindung des "Herzklopfens" wes'entlich auf die rasch und mehr stoBweise erfolgende Kontraktion des Herzens hei verkiirz,ter Systole zu beziehen ist (F. M ii II e r), spricht d'er Umst.and, daB schwer organisch kranke Nichtneurotikcer, bei denen verkiirzt.e Systo:e usw. in hohem Ma.Be besl'ehen, kaum je ilbe'r Herzklopfen kl.agen. So,lche Schwmkranke, geben auch Imum je Schmerzen an,eher dumpfen, fast nie genauerr lokalisierten Druck und Beklemmung, meist bei Bewegung und Uebe,lempfindung durch Versagen des Lungernkreislaufes. 1m iibl'igen mochte ich gla:uhen, daB auch KollektivbewuBtsein und Bezogenhreit im Sirme J u n g s, * bei dieserr ganzen Frage mithineinspi'el,ern. Seltenel' trer~en uns hier die anscheinend Ge:assene'll, oft bradykarden stillen "Neurotiker" entgegen, di'e ahel' vielfach nachAnstrengung mit HinaufschneHen de3 Pulses und mancrhmal mit diastolichem BIutdruckabfall antworten. An somatischen Type'll konnen aile moglichen die Trager einer Helrzneurose Slain und auoh

* Eiu

moderner Arzt soil anch etwas von dem

C. G. J u n g s wissen.

2. Ocsterreichische Aerztetagnng 1948.

Werke 24

370

F. POIDorny:

ihr Gehaben kann oft bei niehttiefschtirfeilldem Untersuchon den Zustand tarnon. l\1it gro13ter Vorsicht mtisslen cmlJich Hmzen nach Endo-, Myo- oder Perikardschadigulll@en oder nac;h sleptis,chen usw. Prozess'en gewertet werden (KyphoskoJi.otiker, Emphysematiker, Thoraxverschwarte{e, boi subs:ternalen Stmmen), und solche, hei denen fokale Ursachen noeh nicht ausgeschlossen wurden. Endlich auch Herzen von Avitaminotischen und Mangelkranken (Eiwei13, Fett; Vit. B2 , C und Nehennierensymptome, letzter'e als Wiener Trias [P 0 k 0 r n y]) vorkommend. Auch alle diese laufen oft als "Neurose"! Beim a I t ern den Menschen werden wir so lange nicht an eine Neur03,e glauben, bis nicht alle Befunde und eine langere Beobachtung das Gegenteil erweisen. Ic:h denke da an auftrelend'e Extrasys,t.olen (nach Wen c k e b a c h "Unfug des Herz,ens" [?]) und andeve Arrhythmien, Taehykardie unci bewerte auch die anamnestisc;hen Angaben in dieslem Sinne. Bei den Alten halte man sic:h ferner sltets die ganze Symptomato:ogie der zerebroarteriellen Schadigungen vor Augen. Dei Frauen ist an eventuell beginnendes Klimax zu denken. Vielfach ist B'S das Mi13verhaltnis zwis,chen Arbeitsleistung und abgentitztem Organismus, das hoi riihrig;en A I t ern don auslOsend wirken mag, zumal wenn AlkohoI, Nikotin usw. das ihrige dazu beisteueden. Nie und nimmer glentigen Hinweis'e auf eine bestehende n e u r 0 pat his c h e G run d s tim m u n g, um einen Fall mit subjektiven Klagen tiber das "Herz" als Neurose zu fUhren und nur von dies'em Gesichtswinkel aus weiter zu betrachten. 1m zeitlichen Wandel des Krankheitsges,chehens erweisen sich solche Kla,goen und Zeichen nur zu oft als die einer beginnenden Organschadigung. Sie Bollen immer der Anla13 sein, hei der allgemeine'll Therapie hesonders mitberticksichtigt zu werden mit ders'elbe'll Hingabe, wie offenkunclig organische Z,eichen (P 0 t z I). Neurotiker klagen gew6hnlich tiber Schreckhaftigkeil und Angstzustande, Reizbarkeil, Vergel3lichkeit und rasches Ermtiden ohne adaquate Ursache, N'oig€n zum Depress'ivHypochondrischen, Schlaflasigkeit; Vergel3lichkeit und Konzentrationsschwache schon in jung:en Jahren. Oft sind es sexueHe Note, heim Manne auch PotenzsW;,ungen u. a. Uebrigens fUhrt die s'Bxuelle Absltinenz an sich nie Zll Neuros'en; wahl aber konnen di'e durch sie ausgel?slten Konflikte, hesonders genahrt durch das einseitig:e Predigen der Schade'll

Diffeventialdiagnose u. Thel1apie kardiovaskulaver Erkrankungen.

371

sexueUer Enthaltsamkeit, dazu fUhr·en. 1eh mochte hier nebenb-ei die. von Her z fUr sexuelle Mi13stimmungen am Cor eingefUhrte Bezeiehnung Phrenokardie zuruekweisen, da wir lJ!(!1v nur entwedm im Sinne d,er Psyehiatrie (Gemut) odeI' in dem anatomisehen (Diaphragma) angewandt wissen wollen. Bekanntlieh fiihrt der N. phrenieus, der im vierten Zervikalsegment entspringt, aueh slensib-Ie Fasern mit sieh. Daher del' Sehultersehmerz bei ma.nehen Zwerehfelle,rkrankungen (PJ.euritis diaphr.; Tbe., Pneumoperitoneum, Reizzustand bei Gallensteinanfiillen). W ortneubildungen sollen daher auch spraehetymologis'Ch @ere'Chtfertigt sein, und das Zwerchfell hat mit dem Genitale, so wi'e SexuS' mit dem Vokabel lJ!(!~V im Sinne Homers verstanden, nichts' zu tun. Nun zu den Neurosymptomen zruruck. Sehr heftig konnen Beklemmung und Stenokardoid (Sienocard. vasomot.) sein, wobei aher derPatient seUen ruhig liegen odeI' sitz'en bleibt und vor allem del' Angstsdnvei13 fohlt, abges'ehen vom Blutdruckabfall usw.* Schwindel, Gleieh@ewiehtsstorungen, Kopfsehmerz, Geruchsuberempfindliehkeit, manehmal als Migraine ophthalmique, und oft wandernde Schmerzen nnd Dys1isthesien an den versehiedensten KorpersbeUen sind nicht selten. Die La,bilit1it so1cher Individuen erhalt, ebenso wie bei organiseh Kranken, besond,ers Nahrung durch Sensibilisierung bei Wetterumsehwung, bei Fohn und Gewittern, in den Uebergangszeiten und endlieh hei der Frau in den sexuellbetonten Phase'll, wi'e pr,amenstruell und bei s,exuellen Konflikten. Aueh an sich nieht nennenswert,e Unmgelma13igkeiten der LebensfUhrung, wie spates Sehlafengehen, mit den diese oft hegleibenden Attributen, bes,onders! Alkohol, Koffein, Bncllich Cohabitatio inberrupta, konnen clazu be itrag en. Ferner denke man an latente jugendliehe Teta.nien, die unter dem blo13en Bilcle einer Stenocardia vasomotoria auftreton konnen. Objektiv findet man bei solchen Kra.nken oft Extrasystolie und respira.torische und andere Arrhythmie; cinen hehenden Spitz'eusto13 und man:nigfa.che auf den akzidcnteUen Charakter hinweisellde auskultatorische Phanomene. VieIe Faile gemahnen an die Hypcrthyreose. Ein Exophthalmus allein, eventuell mit Glanzauge neben Taehykardie, ist noeh leeine Thyre,otoxikose: in wie vielen Familien kommen Glotzaugen vor! Dnd aueh gro13e Schilddrusen sind

* Gelegentlich kann auch ein schwer organisch Geschadigter sehr unruhig sein, z. B. ein Herzinfarkt. Wir sahen di,e.s auch z. B. bei Briickenblutungen von Hypertonikem (apoplektische HirnstammanfiiHe) u. a. m. 24·

372

F. Pokorny:

bekanntlich hei uns nicht rar. Die Diagnnse eirrer Hyperthyreose kann erst dann gestellt werden, wenn Abmagerung, eventuell Augensymptome, GefaEgerausche uher der Thyreoidea, zarte feuchte Haut, nichtrespiratorische Arrhyth mie, Schwitzen, Durchfa,ll, Schlaflnsigkeit und nervose Beschwenlen nehen der Tachykarcli'e bestehen. Aus der Grundumsatzerhohung nebst Kropf, Tachykardie und nervos,en Symptomen aHein kann man eine Hyperthyreo,se nicht diagnostizieren. Ueherhaupt darfein Grundumsatz nur elann gelten, wenn sich der Pa,tient der Prnzelur beruhigt, eventuell durch Medikamentengahe, und unhefangen unterzieht. Auch reine Nemntiker konnem (Jul. B au e r) nicht unbetrachtliche Grundumsatzerhohungen aufweislen. Auch konnen wir eine hestimmte Hohe der Steigerung nicht angehen, hei der der Grundumsatz ais pathQlogis~h gewertet werden muE. Die Entscheidung liegt, \Vie gesagt, immer beim klinischen Eefund. Die Faile, bei dencn nebe'llbei di'e Moglichkeit e,iner dege-nerativ bedingten Organschadigung oder die nach entziIndlichen Pr'Oz,ess'en off.eng'elasIs'en werden muE, sind nicht allzu selien. Dementsprle~hend ist da;nn die Pro g n '0 s e immer miteiner gewiss'ern Reserve zu steHen, die abelr dem Gehot nach Beruhigung entspr,echend fnrmuliert werden muLl. Aus dem umfangreichen Fragenkomplex mochte ich nur noch die sehr viele 0 r g ani s c h e Herz- und GefaEleid'en hegleitenden Angst- und psychovegetativen Symptome erwahnen. Auch hier ist es oft nicht die Dekompensation, der organisch bedingte Spasmus der Coronarien und der peripheren Gefa1.le und die teilweise Blocherung des Lungenraumes usw_ aHein, die den Zustand qualvoll gestalten. Den Beweis lerbringt der Erfo,lg der guten psychntherapeutischen Fuhrung neben verniinftiger Medikamentengabe. Es konnen auch Schmerzen bei Hypertension, organisch mitfundierbe Stenokardie und andere Klagen dureh die Paw 10 w - Reflexe im Sinne der "Begleitneurnse" erkUirl werden. Es kann z. B. die Angst nehen der Schlaflosigkeit s'ein, die beieiner essentiellen labilen Hypertension den Blutdruck urn ein ErhebIiehes mithinauftreibt. Der bess'er-e Arzt wird daun immer de,r sein, der mit dell' Erfassung der organischen Krankheit auch die'8e mitzubehandeln weiE. Wer daruber IGage fUhrt, daB ihm so ma;ncher Patient zu anderen Kollegen abschwimmt, ist nicht immer an diesem, unseren Stan(l fUhlbar belasrbenden Umstand ganz un-

DifferentialdiagnoS!e u. Thel'apie kardiovaskularer Erkrankungen.

373

schuldig. Die Eindringlichkeit einer diagn G -0 t t e s fUhrt. Das: Weslen Gottes konnen wir mit den Moglichkeiten un seres Gehirnes aber nUT ahnen. Es ist ein schoner Gedanke, daB die Se·e led e s 1\1 ens' c hen, wen n s i e einst von den B'escllrankunge,n del' physischen Moglic:hkei ten deS' physischen Korpel's b e f rei t i s t, a u £ met a p h YS' i s c heW e i s e' d a s Wesen Gottes ~ vieoll'e,ieht ~ wird zu erkennen i m s tan des e i n.

Die psychischen Veranderungen nach prafrontaler Leukotomie Von

Dr. Erich F. Pakesch Oraz

Die erstmalig von M 01 n i z 1936 angegehene Methode der Behandlung von Geisteskrankheiten durch eine ope1rative Unt,erbrechung der Assoziahonsbahnen in beiden Stirnhirnen hat sich naeh mehrfacher ModifikatiOin vor aHem durch F r e'e man und W a t t s und durch D ax und Radley S mit h in der aktiven Therapie der Geisteskrankheiien, bei denen durch kOinservative Behandlung kein Erfolg mehr erzielt werden konnie, in England und den Vereinigten Staaten allgemein d urchgesetzt. Die Technik der Operation besteht darin, daB vOin einer Trepanationsiiffnung im Schlafebereich beiderseits einge'gangen und di'e weiBe Substanz der Stirnlappen in der Ebene der Coroll1arnaht entweder mit irgend einem stumpfen Instrument wie z. B. mit einer Hirnnadel (F r e' e man und W a t t s, sowie M c K i s SOl c k), oder mit einem eigens dazu konstruierten Leukotom (Da x und R a d Ie y S mit h) in einem hestimmten AusmaB durchtrennt wird. F r e e man und Wa t t s sowie C '0 b b ],egen dabei besonderen Wert auf das Ausma;B der Durchtl'ennung, wahl'end D a x und R a dIe y S mit h sOlwie He i t man be,i gleichhleibender Ausdehnung der Durchschneidung in einem Durchmesiser von 25 mm die Lokahsation des Schnittels je nach den verschiedenen psychischen Symptomen variieren. Die Auswahl der zuoperierenden Falle hat sehr smgsam zu erfolgen. Einerseits ist 'es hei der relatiV1en Schwere des Eingriffs und den vielfach eintl'etenden psychiS'chen Folgeerscheinungen seIbstverstandlich, daB jede konservative Therapie hereits ohue Erfolg versucht worden war, anderseits richbet sieh', wie R 'e it man feststellt, die Leukotomie nicht gegen fest umrissene psyehiatrische Krankheitshilder, sondem eher gegen einzelne KrankheitssymptOime. So sind nach G ran t, S t r e c k €I r und P a I mer vnr aHem Furcht, Angst und Aggressionen, nach F r e em a n und W at t s psychische Spannungszustande und nach R 'ee s Selbstmordtendenzen die Hauptindikationen. Rei t man stellt in Fallen von Introversion, Blockierung und V'erlang-

438

F. Pak,esch:

samung, wle si,e hesonders bei katatonen Schiz,ophrenen, aber auch bei einfac'hen Hebephrenie'll vorkommen, besondel's gute Erfolge durch cine e,infache Durchtren'llung dm orbital en Ante,ile des Stirnmarks fest. Nach Krankheitsgruppen betrachlet, sind die beslen Erfolge bei konservativ nicht mehr zu behandelnden aIten Zwangsneurosen und Involutionsmelancholien crzielt worden. Nicht so gut sind die Erfolge in der groBten Gruppe, bei der bisher die' Leukotomie versu2ht worden ist, bei den Krankheitsbildern des sehizophrenen Formenkreisies. Nach der Zusammenstdlung des J3 0 a r d 0 f Co n t r 0 I del' englischen Aufsichtshehorde fiir das Irremvesen, sind in der Zeit von 1942 bis 1946 599 Schizophl'enien operiert worden, von denen 97 als wiederhergestellt enllassen worden sind, wahrend 276 a.ls gehessert und 298 als nicht verandert bezeichnet wurclen. Nach der strengen Forderung des Boa r d 0 f Con t r 0 1 durften als wiederhergestollt nur so.lche Kranke bezeichnet werden, die nach der Operation ihrer Berufstaligkeit wieder nac:hgehen konnlen. Wenn man dabei beuenkt, daB bei dies en Kra:nken jegliche konservative Therapie ohne Erfolg versueht worden war nnd sic seit mindestens 3 JahrlBn in Behandlung einer Irrenanstalt ohne jcgliche Remission gestanden sind, gewiunt die an sich kleine Zahl von wieclBrhergestelIten Kranken cine and·ere Bedeutung. An neurologischen Folg·eerscheil1lmgen haben lediglich cine fUr kurz'e Zeit und in keinem FaIle langer als 5 Mo.nate hestehende Harninkontinenz nach der Operation und seHen auftretende postoperali ve epiIcptis211e Anfalle eine Bedeutung. Dei den epileptischen Anfiillen ha.ndell cs sich in der Regel urn kurze Zeit nach der Operation anscheimmd als Ausdruck ciner postoperativen Hirnschwellung auftretende Anfa.lle, wobei s,og'enannte Spiitepilepsien lediglich bei der etwas ausgedeh'llteren lVIethode nach F r e e man und W a t t s in 70/ 00 der Operierten vorkommen, wahrend es unter den 320 Patienten d'es Netheme Hospitals, die nach der lVIethode D a x operiert wurden, wohl in gleicher Haufigkeit zu unmittelhar nach der Operation auftretenden Anfallen (in 3 0/0 :der FaIle), doch hisher noeh zu keil1ier Spatepilepsi'e gekommen ist. Todesfalle im AnschluB an die Operation sind mit etwa 3 0/0 yom Board of Cont.rol angegeben, die meist auf zerehrale Blutungen infolge einm GefaBverJetzung zuruckzufUhren sind. GroBere Bedeutung hah-en die psychischen Folgeerscheinung'en na,eh der Leukotomie" die schon mehrfach

Die psychischen Veriinderungen nach priifrolltaler Leukotomie. 439 AnlaE zu Debatten g-egehen hahen. Die unmittelbar nach der Operation auftretenden Symptome wie Schlafsucht, Faulheit, Kritiklosigkeit, Euphorie und Anlri'ebsschwiiche klingen im Verlauf der ersten postoperati ven Woche regelmiiBig abo Das Bild der psyehotischen Symptome iinJert sich bei erfolgreichen FiiIlen im Verlauf der niichsten Wochen. Die Kranken werden freier, lass1en von der intensi ven Besehiiftigung mit ihren Sorgen, Verrlriingungen und Konflikt,en nach und sind in einer ausgesprochen gehohenen Stimmung. Die intellektueUen Leistungen zeig'en bei Untersuchungen mit dem S tan for rl- Bin e t - Test keine wesentlichen Veriinderung@. Auch im Rohrschach-Test sind die VerLinderungC'n geringfiigig. Eing-ehende Untersuchungen der Personlichkeitsstruklur, der emotionalen Reakti,one'll und der soziologisch-ethische'll Haltung migen jedoch besonders in den ersten postoperati ven Monat,en deutliche Veriinderung-en. Rei t man beschl'eibt zwei Gruppen von Personlichkeitsveriinderungen. Aenderungen in dm psa. Uebertragungssituation, im Verhalten g'egen Geld undeine veriin:lerte l\Toralko'llz€ption wertet er als regressiv'e, Storunge'll im Korperschema, kurz dauerndes aggressi ves Verhalten und eine vorubergehende schOpferische Aktivitiit faBt er als reintegrative Ph1inomene auf. Die veriinderte moralische Haltung der Kranken !commt oft erst nach der Entlassung im Zusammenleben mit der Familie zurn Yorschein. S t rom - 0 I sen zitiert die Angaben von Verwandten einer s'einer Patientinn~m, die erkliirte'll: "Flir sie war die Operation ein Wunder, dodl wir wlinschten, nicht mit ihr zusamrnenlehe'll zu mUssen." Hut ton bringt dio Aussage einer Frau, die erkliirte, daB die Secle ihres Manne'S zersWrt zu sein sche1ine, er sei nicht mehr defSielhe, der er fruher gewels,en war. Rei t man ist hestimmter in sleinen Angaben, wenn er fes:tstellt, daB es bei den Kran~en nach der Operation an Stelle einer idealistischen Moral~onzeption zu einer mehr praktischen Moralauffassung komme, wohei sich der Kranke zwar in den Grenzen des Erlaubten halte, aber die iingstliche Selbsltbefragung uber die ethische Ilichtigkeit seines! Verhaltens verloren hahe. Hut ton heschreibt bei zwei von einer Serie von zehn Patient,en ein vermindertes Interelss1e an religiosen Belange'll, abwohl die'se Kranken sich fruher eifrig religios betiitigt Mtten, eine Festste,JIung, die von P. Lei c est e r Kin g S. J. an einer groBer~n Patienbenzahl bei eing'ehenden psychalogischen und analytischen Untersuchungen nicht bestiitigt werden konnte (personliche Mitteilung). Trotzdem \vurde die Entscheidung des Arztes uber

440

F. F.ak,esch: Veranderungen nach prafmntaIer Leukotomie.

die Durchftihrung einer Leukolomi,e eine sehr schwc're flein, wenn die moralisch-,ethischen Ausfallserscheinungen mit Eindeutigkeit auf die Leukotomie zuriickgefiihrt werden konnten und von Dauer ,varea. Da jedoch eine Leukouomie an einem g'eistig gesunden Menschen nicht vorgenommen worden ist und die Untersuchungen von Kranken, hei denen wegen unstillharer Schmerzzuslande leukotomiert wurde, ehenfalls nur hedingt zur Beurteilung herangezogen we·rden konnen, ist di'e Beurteilung, welcher Anteil an den psychischen Ausfalls,erscheinungen durch die vorangegangene Geisteskmnkheit hedingt ist, s,ehr sc:hwer. Anderseits weist G 0 II a damuf hin, daB das Zentralnervensystem keine starre, sondern ,eine funktionelle Einheit darstelle und s,omit eine Reintegration gesWder Funktionen nach Ablauf einer ge· wissen Zeit durchaus moglich ist. Er hat auch an einer groBen Reihe von Leukotomierten durch eingehende psychologische UnterslHchung'en und Aussprachen iibe,r den Zeitrallm VOll etwa, 2.Tahron narhg!ewi,es,en. daB di'esle Re,integration mit Ablauf des.erslben poslopcrati \'en Jahresl meist eingeltreten isL Wenn nun in einze~nen Fallen del' vollstiindige AbschluB del' Heintegration vielleicht langeI' dauert oder CIS niemals zu einer v'olligen Wiederhersiellung del' PersonlichImit kommen sollte, so ist doch die Wohltat, die cineI' groBen Reihe V'Oin Geisteskranken durch eine Leukotomie erwiesen werden kann, eine del'artig groBe, daB die Operation, allerdings bei sorgsamer Auswahl del' Kranken, durch einen verantwortungsbewuB[.en Psychiat'er angemten lind auch verantwortet worden kann. Lit 'e rat u r: Boa r d 0 f Con t r 0 I: Prefrontal leucotomv in 1000 cases. HMSO London 47. - Cob b, S.: Borderland of Psychiatry. Boston 1943. - D a x, E. C. und R a d ley Smith, J.: J. ment. Sci., 89 (1913): 182. - Die s e I ben: Proc. Soc. Med., Lond., 39 (1946): 448. - F r e e man, W. und \V at t s, W.: Psychosurgery. Baltimol'e 1942. - Die s e 1 ben: Lancet, 1946: 953. - Di 'e s e I ben: J, nerv. Dis., 105 (1947): 307. - Go II a, F. L.: J. ment. Sci., 89 (1943): 357. - Hut ton, E. 1.: J. ment. Sci., 93 (1947): 31. - Kin g, 1. P.: Person!. Mitteilung. M c K iss 0 c k, W.: J. ment. Sci., 89 (1943): 194. - M 0 n i z, E.: Tenlafives opern.t:oires dans Ie traitement de oertaines Psychoses. Paris 193G. - R e e s, T. P.: J. ment. Sci., 89 (1913): 161. Reitman, F.: J. ment. Sci., 91 (1945): 318. - Derselbe,: Amer. J. Psychiatry, 103 (1946): 2. - De r s e I be: Proc. Soc. Med., Loud., 40 (1947): 147. - De r s e I be: J. nerv. Dis., 105 (1947): 582. - Strecker, E. A., Palmer, H. D. und Grant, F. G.: ArneI'. J. Psychiatry, 98 (1942): 594. - Strom-Olso,n, R.: Proc. Soc. Med., Land., 39 (1947): 31. Manzsche Buchdruckerei. Wien IX.

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