Rheumatische Krankheit und soziale Lage: Eine empirische Studie aus dem Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie des Bundesgesundheitsamtes [Reprint 2019 ed.] 9783110852745, 9783110104356

Table of contents :
Vorwort
Inhalt
1. Zusammenfassung
2. Überblick über die Literatur
3. Empirischer Hintergrund der Arbeit
4. Ergebnisse aus dem medizinischen Teil des Fragebogens
5. Ergebnisse zu Beruf und Freizeit
6. Ergebnisse zu den sozialen Folgen der Erkrankung
7. Ergebnisse zur Sozialstruktur der Patienten
8. Analyse des Zusammenhangs von chronischer Krankheit und Lebenssituation mit Hilfe multivariater statistischer Methoden
Literatur
Übersicht über die verwendeten Indices und die in ihnen enthaltenen Items
Register

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A. Zink • C. Zink • H. Hoffmeister Rheumatische Krankheit und soziale Lage

Angela Zink • Christoph Zink Hans Hoffmeister

Rheumatische Krankheit und soziale Lage Eine empirische Studie aus dem Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie des Bundesgesundheitsamtes

w DE

G

Walter de Gruyter Berlin • New York 1985

Dr. rer. pol. Angela Zink, Institut für Soziologie der Freien Universität Berlin, Babelsberger Straße 14-16,1000 Berlin 31 Dr. med Christoph Zink, GSD Gesellschaft für Systemforschung und Dienstleistungen im Gesundheitswesen mbH, Stauffenbergstraße 11-13,1000 Berlin 30 Prof. Dr. rer. nat. Hans Hoffmeister, Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie des Bundesgesundheitsamtes, General-Pape-Straße 62,1000 Berlin 61 Gedruckt mit Unterstützung des Bundesgesundheitsamtes Das Buch enthält 145 Abbildungen und 11 Tabellen. Graphische Gestaltung: Lutz-Olaf Walter, Berlin Multivariate EDV-Auswertungen: Dipl.-Soz. Norbert Goschin, Berlin

CIP-Kurztitelaufiiahme der Deutschen Bibliothek

Zink, Angela: Rheumatische Krankheit und soziale Lage : e. empir. Studie aus d. Inst, für Sozialmedizin u. Epidemiologie d. Bundesgesundheitsamtes / Angela Zink ; Christoph Zink ; Hans Hoffmeister. - Berlin ; New York : de Gruyter, 1985. ISBN 3-11-010435-0 NE: Zink, Christoph: ; Hoffmeister, Hans:

© Copyright 1985 by Walter de Gruyter & Co., Berlin 30. Alle Rechte, insbesondere das Recht auf Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Photokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Printed in Germany. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen berechtigt nicht zu der Annahme, daß solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Druck: Gerike GmbH, Berlin. - Bindung: Dieter Mikolai, Berlin. Umschlaggestaltung: Rolf Hübler, Berlin.

Vorwort

A n Krankheiten des rheumatischen Formenkreises leiden überaus viele Menschen in den entwickelten L ä n d e r n . Je nach der zugrundegelegten Definition sind drei bis zwanzig Millionen Erwachsene in der B u n d e s r e p u blik von diesen Krankheiten betroffen (80). Da der Anteil alter Menschen in unserem Land wächst und die Prävalenz rheumatischer Krankheiten mit dem Alter stark zunimmt, wird die gesundheitspolitische Bedeutung dieser Krankheiten weiter steigen. Trotz der Bedeutung dieser V o l k s k r a n k h e i t ist die Rheumaforschung g e g e n ü b e r anderen F o r s c h u n g s b e r e i c h e n wenig entwickelt. Dies gilt besond e r s f ü r sozialmedizinisch-epidemiologische U n t e r s u c h u n g e n über Ursachen und Folgen rheumatischer Krankheiten. Ein G r u n d mag sein, daß rheumatische Krankheiten - a n d e r s als H e r z - K r e i s l a u f k r a n k h e i t e n , bösartige N e u bildungen oder chronische Krankheiten der Atemwege - kaum Einfluß auf die Lebenserwartung haben. Sie führen jedoch besonders häufig zu intensiven ambulanten u n d stationären B e h a n d l u n g e n , zu vorzeitigem A u s s c h e i den aus dem Erwerbsleben, zu körperlichen u n d sozialen Beeinträchtigungen sowie zu chronischen Beschwerden. Die d u r c h rheumatische Krankheiten v e r u r s a c h t e n Kosten können n u r g r o b beziffert werden. B e h a n d l u n g s - , Rehabilitations- u n d d u r c h A r b e i t s u n f ä higkeit bedingte Kosten werden gegenwärtig auf etwa 27 Milliarden DM pro Jahr geschätzt (127). Noch immer besteht in der F a c h - u n d Laienöffentlichkeit keine Einigkeit d a r ü b e r , welche Krankheitsbilder unter dem B e g r i f f " R h e u m a " gefaßt w e r den sollen. Es setzt sich jedoch auch bei u n s zunehmend die A u f f a s s u n g der Weltgesundheitsorganisation d u r c h , wonach Krankheiten des rheumatischen Formenkreises alle chronischen entzündlichen u n d degenerativen Prozesse der Gelenke, der Wirbelsäule u n d der weichen Gewebe des S t ü t z u n d Bewegungsapparates umfassen. Gerade unter sozialmedizinischen A s pekten ist diese Kategorisierung sinnvoll, da - ungeachtet der fehlenden pathomorphologischen u n d pathophysiologischen Einheitlichkeit - die i n d i v i duellen Folgen dieser Krankheiten d u r c h a u s vergleichbar s i n d : dauernde, im V e r l a u f der Krankheit zunehmende Schmerzen u n d B e w e g u n g s e i n s c h r ä n k u n g e n , häufig Dauermedikation, p s y c h i s c h e Beeinträchtigungen durch Beschwerden u n d E i n s c h r ä n k u n g e n des Aktivitätsspielraumes mit der Folge zunehmender V e r e i n s a m u n g . Diesen p h y s i s c h e n , p s y c h i s c h e n u n d sozialen Folgen rheumatischer K r a n k heiten galt das besondere Interesse des F o r s c h u n g s v o r h a b e n s " R h e u m a s t u die - empirische E r h e b u n g über Umweltfaktoren, Lebensweisen u n d K r a n k heiten", das in den Jahren 1978 bis 1980 im Institut für Sozialmedizin u n d Epidemiologie des Bundesgesundheitsamtes in Berlin (West) d u r c h g e f ü h r t wurde.

VI

Vorwort

Mit dem F o r s c h u n g s v o r h a b e n wurde der V e r s u c h unternommen, Einblick in die Zusammenhänge zwischen A r t u n d Schwere rheumatischer Krankheiten auf der einen Seite sowie L e b e n s b e d i n g u n g e n , Grad der B e h i n d e r u n g , Inanspruchnahme medizinischer V e r s o r g u n g auf der anderen Seite zu g e winnen. Die u r s p r ü n g l i c h e A b s i c h t , auch A u f s c h l u ß über mögliche U r s a chen u n d E n t s t e h u n g s b e d i n g u n g e n der verschiedenen Formen rheumatischer Krankheiten zu erhalten, konnte nicht verwirklicht werden. D a s E r i n n e r u n g s v e r m ö g e n der manifest E r k r a n k t e n an frühere Lebensabschnitte ist für solche A n a l y s e n nicht ausreichend. Die U r s a c h e n f o r s c h u n g wird den aufwendigen Weg über Kohortenstudien wählen müssen. Die E r g e b n i s s e der d e s k r i p t i v e n A u s w e r t u n g der hier beschriebenen retrospektiven Studie wurden 1981 in einem Bericht für den F ö r d e r e r , den Bundesminister für J u g e n d , Familie u n d Gesundheit, zusammengestellt. Eine multivariate Analyse der Zusammenhänge zwischen p h y s i s c h e n , p s y c h i schen und sozialen Folgen rheumatischer Krankheiten erfolgte im Rahmen der Dissertation von Angela Zink am Fachbereich Philosophie u n d Sozialwissenschaften I der Freien Universität Berlin. Der vorliegende B a n d faßt Teile aus beiden A u s w e r t u n g s s t u f e n zusammen. Die Studie wäre nicht d u r c h f ü h r b a r gewesen ohne die U n t e r s t ü t z u n g der leitenden Ärzte der beteiligten Kliniken, den intensiven Einsatz der dort tätigen Mitarbeiter u n d vor allem die Bereitschaft der Patienten, über viele Bereiche ihres Lebens in einem umfangreichen Fragebogen A u s k u n f t zu g e ben. Ihnen allen sei herzlich g e d a n k t .

B e r l i n , Im Dezember 1984

Die V e r f a s s e r

Inhalt

1.

ZUSAMMENFASSUNG

1

2.

ÜBERBLICK

6

ÜBER DIE LITERATUR

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7

Rheumatoide A r t h r i t i s Diagnostische Kriterien Prävalenz u n d Inzidenz der R . A Verteilung nach Geschlecht u n d Alter V e r g l e i c h verschiedener ethnischer G r u p p e n Medizinische E r k l ä r u n g s a n s ä t z e Soziale E n t s t e h u n g s b e d i n g u n g e n Sozialpsychologische u n d psychodynamische E r k l ä r u n g s a n s ä t z e

6 6 8 8 9 10 11 14

2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5

Spondylitis a n k y l o s a n s Diagnostische Kriterien Häufigkeit, A l t e r s - u n d Geschlechtsverteilung Medizinische E r k l ä r u n g s a n s ä t z e Sozialpsychoiogische u n d psychodynamische E r k l ä r u n g s a n s ä t z e V e r s o r g u n g s s t r u k t u r e l l e Aspekte

18 18 19 19 20 21

2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5

Arthrosen Diagnostische Kriterien Häufigkeit, A l t e r s - u n d Geschlechtsverteilung Medizinische E r k l ä r u n g s a n s ä t z e Soziale E n t s t e h u n g s b e d i n g u n g e n V e r s o r g u n g s s t r u k t u r e l l e Aspekte

22 22 22 24 25 26

2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5

Degenerative E r k r a n k u n g e n der Wirbelsäule Begriffsumfang u n d Krankheitsbilder Häufigkeit, A l t e r s - u n d Geschlechtsverteilung Medizinische u n d soziale R i s i k e n Belastungen im Freizeitbereich P s y c h i s c h e Ursachen u n d Folgen degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen

26 26 27 28 29

Weichteilrheumatismus Begriffsumfang u n d Symptome Häufigkeit, A l t e r s - u n d Geschlechtsverteilung Soziale u n d p s y c h i s c h e B e d i n g u n g e n

31 31 32 32

2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3

30

3.

EMPIRISCHER HINTERGRUND DER A R B E I T

34

4.

E R G E B N I S S E A U S DEM M E D I Z I N I S C H E N T E I L D E S F R A G E B O G E N S

39

4.1 4.1.1 4.1.2

Allgemeine A n g a b e n zum Gesamtkollektiv Alter u n d Geschlecht im Gesamtkollektiv Ärztliche Diagnosen

39 39 40

VIII 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 5. 5.1 5.1.1 5.1.2

Allgemeine A n g a b e n zu den einzelnen K r a n k h e i t s g r u p p e n . . . Alter u n d Geschlecht Bisheriger Krankheits- und Versorgungsverlauf Bis zum B e f r a g u n g s t e r m i n in A n s p r u c h genommene V e r sorgungseinrichtungen und Behandlungen Informiertheit der Patienten über die ärztliche Diagnose . . E R G E B N I S S E ZU B E R U F UND F R E I Z E I T

43 43 45 46 58 62

Berufstätigkeit Belastungen am Arbeitsplatz Nachteile im Berufsleben

62 64 68

5.2

Sozialbeziehungen in der Freizeit

71

5.3

Mitgliedschaften in Vereinen

72

5.4

B e s c h ä f t i g u n g e n in der Freizeit

74

6.

E R G E B N I S S E ZU D E N S O Z I A L E N F O L G E N D E R E R K R A N K U N G

. .

78

6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.1.4

Nachteile im täglichen Leben Hilfsmittel Personelle Hilfen Helfende Personen, professionelle Hilfen Finanzielle S i c h e r u n g

78 79 79 81 84

6.2

Problemdimensionen nach der Einschätzung der Patienten

6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3

Persönliche Beeinträchtigungen u n d E i n s c h r ä n k u n g e n der Sozialkontakte Kommunikation, Isolation V e r a r b e i t u n g der Krankheit Beeinträchtigung von Lebensplänen

85 87 90 93

6.4

Informationsstand über die K r a n k h e i t

94

. . .

84

6.5

Einschätzung der Behandlung

100

6.6

E r g e b n i s s e des G i e ß e n - T e s t s

102

7.

E R G E B N I S S E ZUR S O Z I A L S T R U K T U R DER P A T I E N T E N

. . . .

107

7.1

H e r k u n f t u n d Wohnort

107

7.2

Familienstand

108

7.3

Schulische B i l d u n g

109

7.4 7.4.1

Arbeitsrechtliche Stellung u n d B e r u f Arbeitsrechtliche Stellung

110 110

7.4.2

Derzeitige Berufstätigkeit

111

7.5

Einkommen der Familie

114

7.6

Index der sozialen Schicht

116

IX 8. 8.1 8.1.1 8.1.2 8.1.3

ANALYSE DES ZUSAMMENHANGS VON CHRONISCHER UND LEBENSSITUATION MIT HILFE M U L T I V A R I A T E R

KRANKHEIT METHODEN 118

S k a l e n u n d I n d i c e s in d e r e m p i r i s c h e n S o z i a l f o r s c h u n g Vorbemerkung Ziele d e r E n t w i c k l u n g v o n I n d i z e s Methodik der Indexkonstruktion

. . . .

Indices a u s dem m e d i z i n i s c h e n B e r e i c h : V e r s o r g u n g s i n t e n s i t ä t , Beschwerden, Befindlichkeit 8.2.1 Zur Konstruktion der Indices 8.2.2 E r g e b n i s s e der A u s w e r t u n g der Indices zur M e s s u n g v o n medizinischer V e r s o r g u n g , rheumatischen Beschwerden und Schwere der E r k r a n k u n g 8.2.2.1 Intensität der V e r s o r g u n g 8.2.2.2 A r t u n d I n t e n s i t ä t v o n B e s c h w e r d e n d e r G e l e n k e , der W i r b e l säule u n d d e r weichen Gewebe 8.2.2.3 A n g a b e n z u a n d e r e n c h r o n i s c h e n K r a n k h e i t e n sowie z u B e s c h w e r d e n o h n e unmittelbaren K r a n k h e i t s b e z u g

118 118 119 121

8.2

Indices zur E r f a s s u n g der Arbeitssituation u n d des Freizeitverhaltens 8.3.1 Indices zur Beschreibung der Arbeitssituation 8.3.1.1 Z u r Konstruktion der Indices 8.3.1.2 E r g e b n i s s e der Indices zur Beschreibung der Arbeitsplatzsituation 8.3.2 Indices zur E r f a s s u n g v o n Freizeitaktivitäten u n d deren V e r ä n d e r u n g im Z e i t v e r l a u f 8.3.2.1 Zur K o n s t r u k t i o n der Indices 8.3.2.2 E r g e b n i s s e der Indices zu Freizeitverhalten und sportlichen Aktivitäten

122 122

127 127 130 136

8.3

8.4 S k a l e n u n d I n d i c e s a u s dem p s y c h o s o z i a l e n B e r e i c h 8.4.1 Oberblick über vorhandene Meßinstrumente 8.4.2 Zur K o n s t r u k t i o n der verwendeten Indices 8.4.2.1 Indices zur M e s s u n g von Beeinträchtigung u n d Behinderung 8.4.2.2 I n d i c e s z u r M e s s u n g v o n sozialer I n t e g r i e r t h e i t u n d U n t e r stützung 8.4.3 E r g e b n i s s e der A n a l y s e der Indices zur M e s s u n g v o n B e h i n d e r u n g u n d sozialen Folgen d e r K r a n k h e i t 8.5 8.5.1 8.5.2 8.6 8.6.1 8.6.2

145 145 145 147 151 151 154 161 161 165 166 172 175

Indices zur E r f a s s u n g v o n Informiertheit u n d Informationsbed ü r f n i s s e n im H i n b l i c k a u f die K r a n k h e i t Zur K o n s t r u k t i o n der Indices E r g e b n i s s e der Indices zur E r f a s s u n g von Informiertheit u n d Informationsbedürfnissen

213

V e r g l e i c h e n d e U n t e r s u c h u n g d e r v e r s c h i e d e n e n I n d i c e s im H i n blick a u f ihre T r e n n s c h ä r f e z w i s c h e n d e n D i a g n o s e n g r u p p e n . . Vorbemerkung Z u r Methode d e r D i s k r i m i n a n z a n a l y s e

220 220 221

206 206

X 8.6.3 8.6.3.1 8.6.3.2 8.6.3.3 8.6.3.4 8.6.3.5 8.6.4

E r g e b n i s s e d e s V e r g l e i c h s v o n I n d i c e s mit ä h n l i c h e r A u s s a g e r i c h t u n g mit Hilfe d e r D i s k r i m i n a n z a n a l y s e I n d i c e s a u s dem m e d i z i n i s c h e n B e r e i c h I n d i c e s a u s dem b e r u f l i c h e n B e r e i c h I n d i c e s z u B e h i n d e r u n g u n d soziaTen F o l g e n d e r K r a n k h e i t . Indices zu Informiertheit u n d Informationsbedürfnissen . . . Gießen-Test Vergleich von Indices aus unterschiedlichen Bereichen . . .

222 222 223 225 226 227 228

Literatur

235

Ü b e r s i c h t ü b e r die v e r w e n d e t e n I n d i c e s u n d die in i h n e n e n t h a l t e n e n Items

255

Register

260

1. Zusammenfassung

Die v o r l i e g e n d e A r b e i t g e h t a u f die epidemiologische U n t e r s u c h u n g " R h e u mastudie - e m p i r i s c h e E r h e b u n g ü b e r U m w e l t f a k t o r e n , L e b e n s w e i s e n u n d K r a n k h e i t e n " z u r ü c k , die in d e n J a h r e n 1979 u n d 1980 im I n s t i t u t f ü r Sozialmedizin u n d Epidemiologie d e s B u n d e s g e s u n d h e i t s a m t s d u r c h g e f ü h r t wurde. E i n w e s e n t l i c h e s Ziel d e r damaligen E r h e b u n g w a r e s , E r f a h r u n g e n z u gewinnen über Möglichkeiten der B e f r a g u n g chronisch K r a n k e r hinsichtlich i h r e r m e d i z i n i s c h e n A n a m n e s e , i h r e n aktuellen B e s c h w e r d e n u n d B e f i n d l i c h k e i t s s t ö r u n g e n u n d h i e r a u s - allein a u f g r u n d d e r P a t i e n t e n a n g a b e n d i a g n o s t i s c h e K r i t e r i e n f ü r die U n t e r s c h e i d u n g v e r s c h i e d e n e r G r u p p e n v o n Patienten mit E r k r a n k u n g e n d e s r h e u m a t i s c h e n F o r m e n k r e i s e s z u e n t w i k k e l n . D i e s e K r i t e r i e n sollten u . a . a u c h a n w e n d b a r s e i n , um in B e v ö l k e r u n g s s t i c h p r o b e n P e r s o n e n mit r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n z u k l a s s i f i z i e r e n u n d sie v o n N i c h t b e t r o f f e n e n zu u n t e r s c h e i d e n . Eine zweite A u f g a b e b e t r a f die m ö g l i c h s t u m f a s s e n d e B e s c h r e i b u n g d e r S i t u a t i o n v o n Patienten mit chronischen Krankheiten des Stütz- und Bewegungsapparats a u f g r u n d o

v o n A n g a b e n z u r m e d i z i n i s c h e n V e r s o r g u n g u n d zu d e n V e r s o r g u n g s verläufen, zu rheumatischen Beschwerden, sonstigen chronischen K r a n k h e i t e n sowie B e f i n d l i c h k e i t s s t ö r u n g e n ,

o

d e r E r h e b u n g einer A r b e i t s - u n d Freizeitanamnese sowie d e r r u n g e n d i e s e r B e r e i c h e im Z e i t v e r l a u f ,

o

einer a u s f ü h r l i c h e n E r f a s s u n g d e r L e b e n s v e r h ä l t n i s s e d e r Patienten h i n s i c h t l i c h i h r e r sozialen I n t e g r i e r t h e i t , k r a n k h e i t s b e d i n g t e n Eins c h r ä n k u n g e n u n d N a c h t e i l e n , d e n familiären u n d s o n s t i g e n sozialen Folgen der Krankheit, der psychischen V e r f a s s u n g der Patienten a n h a n d i h r e s S e l b s t b i l d e s ( G i e ß e n - T e s t ) sowie i h r e r Z u g e h ö r i g k e i t zu Sozialschichten,

o

sowie a u f g r u n d v o n A n g a b e n zum U m g a n g d e r Patienten mit d e r K r a n k h e i t u n d zum A r z t - P a t i e n t e n - V e r h ä l t n i s ( A r t u n d U m f a n g v o n Informationen zum K r a n k h e i t s b i l d , I n f o r m a t i o n s d e f i z i t e , v e r u n s i c h e r n de R a t s c h l ä g e a u s dem L a i e n s y s t e m ) .

Verände-

D e r e i n g e s c h l a g e n e W e g , Patienten s e l b s t zu i h r e r S i t u a t i o n z u b e f r a g e n , hat s i c h als s i n n v o l l u n d p r o d u k t i v e r w i e s e n . O f f e n b a r s i n d V o r b e h a l t e h i n s i c h t l i c h d e r V a l i d i t ä t v o n P a t i e n t e n a n g a b e n g e r a d e bei c h r o n i s c h e n K r a n k h e i t e n n u r s e h r e i n g e s c h r ä n k t z u t r e f f e n d . Die A n g a b e n z u r m e d i z i n i s c h e n A n a m n e s e u n d z u aktuellen B e s c h w e r d e n s i n d in s i c h k o n s i s t e n t u n d s t e h e n in d e r g r o ß e n M e h r z a h l d e r Fälle in Ü b e r e i n s t i m m u n g mit d e n A n g a b e n d e r b e h a n d e l n d e n Ä r z t e . Die Patienten k ö n n e n in vieler H i n s i c h t als " E x p e r t e n in e i g e n e r S a c h e " a n g e s e h e n w e r d e n . I n k o n s i s t e n z e n , wie sie beim K r a n k h e i t s b i l d d e s Weichteilrheumatismus t y p i s c h e r w e i s e a u f t r a t e n .

2

Zusammenfassung

sprechen nicht gegen die Validität der Angaben insgesamt, sondern sind ein Hinweis auf die starke psychosomatische Komponente dieser K r a n k h e i t . Bereits in der Primärauswertung war deutlich geworden, daß sich bestimmte strukturelle Differenzen zwischen den Gruppen der Patienten mit entzündlichen E r k r a n k u n g e n der Gelenke oder der Wirbelsäule, degenerativen E r k r a n k u n g e n der Gelenke oder der Wirbelsäule sowie mit Weichteilrheumatismus d u r c h alle untersuchten Bereiche hindurch verfolgen ließen. Eine weitergehende A n a l y s e dieser Zusammenhänge war damals jedoch nicht möglich. Die nach Abschluß des Vorhabens erfolgte Sekundäranalyse hatte die Aufgabe, mit Hilfe multivariater statistischer Methoden S t r u k t u r e n des Antwortverhaltens aufzudecken und Zusammenhänge zwischen verschiedenen Problembereichen aufzufinden. Hierzu wurden zunächst alle Items, von denen angenommen werden konnte, daß dem Muster ihrer Beantwortung ein "latenter S i n n " oder zumindest eine latente Systematik zugrundelag, mit Hilfe der Methoden der multidimensionalen Skalierung und der Clusteranalyse u n t e r s u c h t . Die Ergebnisse dieser beiden V e r f a h r e n waren Voraussetzung für die Bildung von begründeten additiven Indices zu den Schwerpunkten der Studie. Die Ausprägungen dieser Indices, die teilweise komplexere Konstrukte repräsentieren, teilweise lediglich Angaben zu einem bestimmten Bereich zusammenfassen, wurden hinsichtlich aller relevanten Parameter (Diagnose, Schweregrad der K r a n k h e i t , A l t e r , Geschlecht, soziale S c h i c h t ) untersucht. Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten waren in der Zeit vor dem Krankenhausaufenthalt weitaus intensiver ambulant und stationär v e r sorgt worden als alle anderen. Lediglich Patienten mit schweren Formen degenerativer Gelenkveränderungen erreichten im ambulanten B e r e i c h ähnliche Werte. Die Angaben zur Intensität von Beschwerden bildeten sehr gut die jeweiligen Krankheitsbilder ab: extrem hohe Werte für Gelenkbeschwerden bei R . A . - P a t i e n t e n , Extremwerte für Wirbelsäulenbeschwerden bei S p . A . und bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen, aber auch bei schweren Formen des Weichteilrheumatismus. Die Patienten mit dem zuletzt genannten Krankheitsbild schilderten auch die weitaus größte Zahl und Vielfalt psychovegetativer Symptome und B e s c h w e r d e n . Zur E r f a s s u n g von Belastungen am Arbeitsplatz wurden a u f g r u n d der internen Zusammenhänge der Patientenangaben die Indices 'Belastung 1 , ' S t r e ß ' , 'Arbeitszufriedenheit', 'Nacht- und Schichtarbeit' sowie 'Akkordarbeit' gebildet. Besonders hohe Belastungen, v e r b u n d e n mit geringer A r beitszufriedenheit, fanden wir bei Patienten mit degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule. Hinsichtlich der Möglichkeiten der Freizeitgestaltung hatten sich für alle Patienten d u r c h die K r a n k h e i t erhebliche Einschränkungen bei allen mit körperlicher Bewegung v e r b u n d e n e n A k t i v i t ä t e n

3

Zusammenfassung ergeben, pflegen.

aber

auch

hinsichtlich

der

Möglichkeiten,

Sozialbeziehungen

zu

Z u r E r f a s s u n g v o n B e e i n t r ä c h t i g u n g , B e h i n d e r u n g u n d sozialen F o l g e n d e r K r a n k h e i t w u r d e n v e r s c h i e d e n e I n d i c e s g e b i l d e t , die jeweils u n t e r s c h i e d liche T e i l a s p e k t e r e p r ä s e n t i e r e n . Diese I n d i c e s s i n d - e b e n s o wie alle anderen vorliegenden Meßinstrumente für Beeinträchtigung und Behinder u n g - s e h r g u t g e e i g n e t , s t a r k e B e h i n d e r u n g e n v o n g e r i n g e n oder f e h lenden zu t r e n n e n . S i e d i f f e r e n z i e r e n jedoch weit w e n i g e r im " M i t t e l f e l d " , also bei partiellen F u n k t i o n s e i n s c h r ä n k u n g e n . Hinsichtlich 'Hilfsbedürft i g k e i t ' u n d ' B e h i n d e r u n g ' w e r d e n die beiden E x t r e m g r u p p e n d u r c h P a t i e n ten mit R . A . ( s e h r s t a r k e B e h i n d e r u n g ) u n d diejenigen mit W e i c h t e i l r h e u matismus r e p r ä s e n t i e r t . E b e n s o s t a r k wie die k ö r p e r l i c h e n F u n k t i o n s e i n s c h r ä n k u n g e n differieren a u c h die sozialen F o l g e n , die s i c h a u s d e r K r a n k h e i t e r g e b e n h a b e n ( v o r zeitige B e r e n t u n g , soziale Isolation u s w . ) . Hier w a r e n sowohl n a c h A r t u n d S c h w e r e d e r K r a n k h e i t als a u c h h i n s i c h t l i c h d e r sozialen S c h i c h t D i f f e r e n zen f e s t z u s t e l l e n . B e s o n d e r s a u s g e p r ä g t e n e g a t i v e F o l g e n h a t t e n Patienten mit e n t z ü n d l i c h r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n , d i e j e n i g e n mit s c h w e r e n Formen d e g e n e r a t i v e r E r k r a n k u n g e n sowie g e n e r e l l Patienten a u s d e r sozialen U n t e r s c h i c h t h i n zunehmen . Ä h n l i c h e s gilt a u c h f ü r die soziale I n t e g r i e r t h e i t . S i e ist b e s o n d e r s g e r i n g bei Patienten mit rheumatoider A r t h r i t i s sowie bei d e n j e n i g e n mit s c h w e r e n d e g e n e r a t i v e n V e r ä n d e r u n g e n d e r G e l e n k e oder d e r W i r b e l s ä u l e . T r o t z d e r g r a v i e r e n d e n sozialen F o l g e n , die Patienten mit S p o n d y l i t i s ankylosans h a t t e n h i n n e h m e n m ü s s e n , w a r ihre soziale I n t e g r i e r t h e i t g r o ß . Die P a t i e n ten hatten s i c h - e n t s p r e c h e n d d e r C h r o n i z i t ä t des L e i d e n s - u m f a n g r e i c h ü b e r ihre K r a n k h e i t i n f o r m i e r t . B e s o n d e r s viele v e r s c h i e d e n e I n f o r m a t i o n s quellen h a t t e n Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n g e n u t z t , b e s o n d e r s wenig informiert f ü h l t e n s i c h diejenigen mit W e i c h t e i l r h e u m a t i s m u s . A n g e h ö r i g e d e r Mittel- u n d O b e r s c h i c h t v e r f ü g t e n im D u r c h s c h n i t t ü b e r mehr Informationen als A n g e h ö r i g e d e r U n t e r s c h i c h t . U n a b h ä n g i g vom G r a d d e r I n f o r m i e r t h e i t b e s t a n d ein g r o ß e s B e d ü r f n i s , weitere I n f o r m a t i o n e n z u e r h a l t e n , v o r allem in d e n G r u p p e n d e r Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n . Die I n f o r m a t i o n s w ü n s c h e w a r e n b e s o n d e r s bei j ü n g e r e n Patienten u n d bei A n g e h ö r i g e n h ö h e r e r sozialer Schichten g r o ß . Dem z u e r s t g e n a n n t e n Ziel, d e r Ü b e r p r ü f u n g d e r M ö g l i c h k e i t e n , a u f g r u n d v o n P a t i e n t e n a n g a b e n d i a g n o s t i s c h e Z u o r d n u n g e n v o r z u n e h m e n , diente eine abschließende diskriminanzanalytische U n t e r s u c h u n g der Indices auf ihre Spezifität h i n s i c h t l i c h d e r D i a g n o s e n g r u p p e n . D a b e i w u r d e n n i c h t n u r wie u r s p r ü n g l i c h geplant. - m e d i z i n i s c h e Parameter h e r a n g e z o g e n , s o n d e r n es w u r d e e b e n s o die T r e n n s c h ä r f e v o n I n d i c e s a u s dem b e r u f l i c h e n , s o z i a len u n d p s y c h i s c h e n B e r e i c h u n t e r s u c h t .

n

Zusammenfassung

D u r c h die Kombination d e r I n d i c e s z u B e s c h w e r d e n d e r G e l e n k e u n d d e r W i r b e l s ä u l e , z u B e l a s t u n g e n am A r b e i t s p l a t z , B e h i n d e r u n g , sozialen F o l g e n , z u r P a t i e n t e n i n f o r m i e r t h e i t , zwei S k a l e n a u s dem G i e ß e n - T e s t sowie A l t e r u n d sozialer S c h i c h t k o n n t e n f a s t 90 % d e r Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n u n d g u t 70 % d e r e r mit W e i c h t e i l r h e u m a t i s mus i h r e n z u t r e f f e n d e n D i a g n o s e n g r u p p e n z u g e o r d n e t w e r d e n (bei einer a - p r i o r i - W a h r s c h e i n l i c h k e i t v o n k n a p p 17 % ) . Die E r g e b n i s s e f ü r d e g e n e r a t i v e E r k r a n k u n g e n d e r G e l e n k e oder d e r Wirbelsäule w a r e n w e n i g e r g u t (43 b i s 53 % ) . Dabei war die V o r h e r s a g e g e n a u i g k e i t d e r m e d i z i n i s c h e n I n d i c e s am h ö c h s t e n , jedoch v e r b e s s e r t e die E i n b e z i e h u n g d e r a n d e r e n I n d i c e s , i n s b e s o n d e r e a u s dem B e r e i c h v o n B e h i n d e r u n g u n d sozialen F o l g e n , d a s E r g e b n i s e r h e b l i c h . B e z i e h t man z u s ä t z l i c h d e n S c h w e r e g r a d d e r K r a n k h e i t e i n , so w e r d e n v o r allem die G r u p p e n mit d e n a u s g e p r ä g t e s t e n Formen d e r v e r s c h i e d e n e n r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n mit Hilfe d e s I n s t r u m e n t a r i u m s präzise beschrieben und klassifiziert. Die S e k u n d ä r a n a l y s e z e i g t e , d a ß eine adäquate B e s c h r e i b u n g d e r S i t u a t i o n v o n Patienten mit r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n n u r möglich ist u n t e r E i n b e ziehung ganz unterschiedlicher Dimensionen der Krankheit: ihrer medizinis c h e n u n d k ö r p e r l i c h e n Seite ( S c h m e r z e n , B e f i n d l i c h k e i t s s t ö r u n g e n u s w . ) , d e n unmittelbar d a r a u s e n t s t e h e n d e n K o n s e q u e n z e n wie v o r z e i t i g e s A u s s c h e i d e n a u s dem B e r u f s l e b e n , V e r l u s t v o n S o z i a l k o n t a k t e n u s w . D i e s e s B i l d wäre jedoch u n v o l l s t ä n d i g o h n e die B e r ü c k s i c h t i g u n g all d e r j e n i g e n B e d i n g u n g e n d e s sozialen U m f e l d e s , die die B e w ä l t i g u n g d e r c h r o n i s c h e n K r a n k h e i t e r l e i c h t e r n oder b e h i n d e r n : soziale U n t e r s t ü t z u n g u n d Integ r i e r t h e i t in ein Netz v o n S o z i a l b e z i e h u n g e n . Schließlich erwiesen stimmte D i m e n s i o n e n leuchten .

s i c h a u c h Teile d e s G i e ß e n - T e s t s als g e e i g n e t , der p s y c h i s c h e n V e r a r b e i t u n g der K r a n k h e i t zu

bebe-

Als Konsequenz aus beiden A u s w e r t u n g e n kann festgehalten werden, daß r h e u m a t i s c h e E r k r a n k u n g e n - je n a c h d e r A r t d e r D i a g n o s e u n d dem S c h w e r e g r a d in u n t e r s c h i e d l i c h e m A u s m a ß - n e b e n i h r e r h o h e n B e l a s t u n g d u r c h S c h m e r z e n u n d B e w e g u n g s e i n s c h r ä n k u n g e n f ü r die B e t r o f f e n e n A u s w i r k u n g e n in allen B e r e i c h e n d e s L e b e n s h a b e n . Die 'sozialen F o l g e n ' d e r c h r o n i s c h e n K r a n k h e i t g e h e n weit ü b e r d a s h i n a u s , w a s als unmittelbar k r a n k h e i t s b e d i n g t a n g e s e h e n w e r d e n m u ß . In b e s o n d e r s a u s g e p r ä g t e r Weise g i l t dies f ü r Patienten mit d e r s c h w e r s t e n Form r h e u m a t i s c h e r K r a n k h e i t , d e r rheumatoiden A r t h r i t i s . A b e r a u c h Patienten mit a u s g e p r ä g t e n d e g e n e rativen V e r ä n d e r u n g e n der Gelenke oder der Wirbelsäule (insbesondere, w e n n beide A r t e n d e r S c h ä d i g u n g zusammenkommen) h a b e n g r a v i e r e n d e krankheitsbedingte Einschränkungen hinzunehmen. Frauen sind hiervon weit s t ä r k e r b e t r o f f e n als M ä n n e r , die mit e r h e b l i c h mehr sozialer U n t e r s t ü t z u n g r e c h n e n k ö n n e n u n d i n s g e s a m t ü b e r ein a u s g e d e h n t e r e s Netz sozialer K o n t a k t e v e r f ü g e n . Patienten a u s d e r sozialen U n t e r s c h i c h t h a b e n a u c h im Fall c h r o n i s c h e r K r a n k h e i t weit g r a v i e r e n d e r e F o l g e n z u t r a g e n u n d k ö n n e n a u f w e n i g e r U n t e r s t ü t z u n g z ä h l e n als A n g e h ö r i g e d e r M i t t e l oder O b e r s c h i c h t .

Zusammenfassung

5

Bei d e r n u n im R a h m e n v o n Modell v o r h a b e n b e g o n n e n e n i n t e n s i v e n w o h n ortnahen Betreuung von Rheuma-Patienten w u r d e n Konzepte z u g r u n d e g e legt, die d i e s e n B e f u n d e n e n t s p r e c h e n . N e b e n m e d i z i n i s c h e r Rehabilitation u n d S c h m e r z b e k ä m p f u n g w i r d d o r t v e r s u c h t , d e n Patienten im Z u s a m m e n h a n g d e r R e a k t i v i e r u n g i h r e r v e r b l i e b e n e n k ö r p e r l i c h e n F ä h i g k e i t e n Wege zum A u f b a u n e u e r S o z i a l b e z i e h u n g e n z u e r ö f f n e n . D a ß hier ein s e h r g r o ß e r B e d a r f b e s t e h t , k o n n t e in d e r v o r l i e g e n d e n U n t e r s u c h u n g g e z e i g t w e r d e n . G e r a d e die ä l t e r e n , n i c h t mehr b e r u f s t ä t i g e n Patienten hatten s e h r w e n i g e A u ß e n k o n t a k t e , lebten meist allein u n d s c h i l d e r t e n die E i n s a m k e i t als i h r g r ö ß t e s Problem.

2. Überblick über die Literatur

B e v o r die E r g e b n i s s e d e r e m p i r i s c h e n U n t e r s u c h u n g r e f e r i e r t w e r d e n , soll ein O b e r b l i c k ü b e r die z u g r u n d e g e l e g t e L i t e r a t u r z u e p i d e m i o l o g i s c h e n A s p e k t e n von E r k r a n k u n g e n des rheumatischen Formenkreises gegeben w e r d e n . A n g e s i c h t s d e r g r o ß e n Zahl v o n K r a n k h e i t s b i l d e r n , die d e r G r u p pe r h e u m a t i s c h e r K r a n k h e i t e n z u g e r e c h n e t w e r d e n u n d w e g e n d e r v e r gleichsweise g e r i n g e n zahlenmäßigen Bedeutung der Mehrzahl dieser A f f e k tionen w e r d e n im f o l g e n d e n A s p e k t e d e r w i c h t i g s t e n G r u p p e n r h e u m a t i s c h e r E r k r a n k u n g e n , d e r rheumatoiden A r t h r i t i s , d e r S p o n d y l i t i s a n k y l o s a n s , d e r d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n d e r G e l e n k e u n d d e r Wirbelsäule sowie des Weichteilrheumatismus dargestellt. Diese Einteilung rheumatischer K r a n k h e i t e n in f ü n f G r u p p e n e n t s p r i c h t a u c h d e r j e n i g e n , die. im e m p i r i s c h e n Teil d e r A r b e l t z u r K l a s s i f i k a t i o n d e r D i a g n o s e n v e r w e n d e t w u r d e .

2.1.

RHEUMATOIDE

2.1.1.

Diagnostische

ARTHRITIS

Kriterien

Die D i a g n o s e d e r r h e u m a t o i d e n A r t h r i t i s e r f o r d e r t d e n E i n s c h l u ß k l i n i s c h e r , r ö n t g e n o l o g i s c h e r u n d s e r o l o g i s c h e r K r i t e r i e n . Um V e r g l e i c h b a r k e i t v o n e p i d e m i o l o g i s c h e n S t u d i e n z u erzielen, w u r d e 1956 v o n d e r " A m e r i c a n Rheumatism A s s o c i a t i o n " ( A . R . A . ) eine Kommission e i n g e s e t z t , die K r i t e r i e n f ü r die D i a g n o s t i k d e r rheumatoiden A r t h r i t i s ( R . A . ) erarbeitete. Diese K r i t e r i e n w u r d e n in d e r Folgezeit ü b e r a r b e i t e t , da s i c h einige M e r k male als n i c h t s p e z i f i s c h h e r a u s s t e l l t e n , u n d 1961 in Rom neu z u s a m m e n g e stellt ( T a b . 1 ) . Die K r i t e r i e n 1 b i s 8 sollen in e p i d e m i o l o g i s c h e n S t u d i e n V e r w e n d u n g f i n d e n ; die K r i t e r i e n 9 bis 12 beziehen s i c h a u f die D i a g n o s t i k i n a k t i v e r Fälle. V o n einer " k l a s s i s c h e n " R . A . s p r i c h t m a n , w e n n s i e b e n d e r zwölf A . R . A . K r i t e r i e n d i a g n o s t i z i e r t w u r d e n ; bei F e s t s t e l l u n g v o n f ü n f B e f u n d e n h a n delt es s i c h um eine " s i c h e r e " u n d bei d r e i p o s i t i v e n B e f u n d e n um eine "wahrscheinliche" R . A . (257). D i e s e s D i a g n o s e s c h e m a g i l t n i c h t , wenn eine P o l y a r t h r i t i s a n d e r e r G e n e s e , eine e r w o r b e n e B i n d e g e w e b s e r k r a n k u n g , eine G i c h t , ein R E I T E R - S y n d r o m oder eine bakterielle A r t h r i t i s g e s i c h e r t n a c h g e w i e s e n s i n d . A u c h die ü b e r a r b e i t e t e n A R A - K r i t e r i e n stellten s i c h als n i c h t e x a k t g e n u g h e r a u s ; v o r allem die B e s t i m m u n g d e r k l i n i s c h e n Symptome e r w i e s s i c h als stark abhängig von der Person des untersuchenden Arztes (42).

7

L i t e r a t u r ü b e r blick T a b . 1: 1

A R A - K r i t e r i e n zur Diagnostik der R . A .

( n a c h 42)

Morgensteifigkeit

2

D r u c k - und Bewegungsschmerz

3

S c h w e l l u n g eines G e l e n k s

4

S c h w e l l u n g eines zweiten G e l e n k s n a c h drei Monaten

5

S c h w e l l u n g zweier s y m m e t r i s c h e r Interphalangealgelenke)

6

Rheumaknötchen

7

Typische röntgenologische

8

Positiver

9 10

in einem G e l e n k

G e l e n k e (mit A u s n a h m e d e r

distalen

Veränderungen

Rheumafaktor

P o l y a r t h r i t i s in d e r A n a m n e s e S y m m e t r i s c h e Deformationen p e r i p h e r e r G e l e n k e : A n k y l o s e , i r r e v e r sible S u b l u x a t i o n ( b e s o n d e r s d e r M e t a k a r p o p h a l a g e a l g e l e n k e n a c h l a teral) R ö n t g e n o l o g i s c h e V e r ä n d e r u n g e n v o n S t a d i u m 2 an Positiver Rheumafaktor

11 12

A u f d e r B a s i s d e s 1963 v o n K E L L G R E N et al. h e r a u s g e g e b e n e n " A t l a s of S t a n d a r d R a d i o g r a p h s of A r t h r i t i s " (155) w u r d e n 1966 in New Y o r k n e u e , p r ä z i s e r e K r i t e r i e n entwickelt ( T a b . 2 ) . D i e s e v i e r K r i t e r i e n enthalten w e n i g e r s u b j e k t i v e A n g a b e n ( z . B . fehlt die "Morgensteifigkeit") und stützen sich stärker auf klinische und serologis c h e B e f u n d e . Bei d i e s e n s t r e n g e n K r i t e r i e n b e s t e h t a l l e r d i n g s die G e f a h r einer zu g e r i n g e n S e n s i t i v i t ä t , d . h . d e r A n t e i l f a l s c h n e g a t i v e r E r g e b n i s s e ist h ö h e r als bei d e n R i c h t l i n i e n v o n R o m . A u c h bei d e n N e w - Y o r k - K r i t e rien w i r d je n a c h d e r Zahl v o r h a n d e n e r Symptome z w i s c h e n " s i c h e r e r " , "wahrscheinlicher" und "fraglicher" R . A . unterschieden.

T a b . 2:

N e w - Y o r k - K r i t e r i e n zur Diagnostik der R . A . in m i n d e s t e n s

1

Schmerzen Anamnese

2

Schwellung, Bewegungseinschränkung, S u b l u x a t i o n oder Ankylose v o n m i n d e s t e n s d r e i E x t r e m i t ä t e n g e l e n k e n , entweder an einer H a n d , einem H a n d g e l e n k oder a n einem F u ß u n d zwei d a v o n s y m m e t r i s c h (mit A u s n a h m e d e r I n t e r p h a l a n g e a l g e l e n k e u n d d e s e r s t e n M e t a k a r p o p h a l a n g e a l g e l e n k e s sowie der H ü f t e n )

3

Degenerative Füßen

4

Mehrfach positiver

Arthritis

3 Gelenken

ab S t a d i u m

Rheumafaktor

im S t a t u s

( n a c h 42)

2 an

Händen,

präsens

oder

in

Handgelenken

der

oder

Literaturüberblick

8

2.1.2.

Prävalenz und Inzidenz der

R.A.

U n t e r d e n e n t z ü n d l i c h e n r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g e n ist die rheumatoide A r t h r i t i s die h ä u f i g s t e . B E H R E N D u n d L A W R E N C E g e b e n f ü r W e s t e u r o p a eine P r ä v a l e n z d e r R . A . n a c h d e n A R A - K r i t e r i e n v o n 0,6 % f ü r M ä n n e r u n d 1,7 % f ü r F r a u e n a n . Die k l i n i s c h e n N e w - Y o r k - K r i t e r i e n t r e f f e n a u f 2,2 % d e r M ä n n e r u n d 3 , 4 % d e r F r a u e n z u , wobei sowohl k l i n i s c h e als a u c h r ö n t g e n o l o g i s c h e K r i t e r i e n n u r bei 0,4 % d e r M ä n n e r u n d 0,5 % d e r Frauen gefunden werden (32). A n g a b e n ü b e r P r ä v a l e n z e n in B e v ö l k e r u n g e n s i n d d e m n a c h s e h r s t a r k a b h ä n g i g v o n dem jeweils g e w ä h l t e n K l a s s i f i k a t i o n s s c h e m a u n d d e r A n z a h l d e r e i n b e z o g e n e n K r i t e r i e n . S i e s i n d zudem a b h ä n g i g v o n d e r A r t d e r E r h e b u n g . Je n a c h d e r I n t e n s i t ä t d e r B e f r a g u n g u n d d e r P e r s o n d e s B e f r a g e n d e n w e r d e n s e h r u n t e r s c h i e d l i c h e P r ä v a l e n z r a t e n ermittelt. C O B B f a n d in s e i n e n U n t e r s u c h u n g e n in d e n J a h r e n 1952 b i s 1954 bei B e f r a g u n g e n , die v o n Ä r z t e n d u r c h g e f ü h r t w u r d e n , fünfmal h ö h e r e P r ä v a lenzen als bei einer a u s s c h l i e ß l i c h s c h r i f t l i c h e n B e f r a g u n g ( n a c h 2 6 ) . A u c h in A b h ä n g i g k e i t d a v o n , ob n u r g e s i c h e r t e , c h r o n i s c h e o d e r " b e n i g n e " , p a s s a g e r e Formen d e r R . A . e i n b e z o g e n w e r d e n , w e r d e n u n t e r s c h i e d l i c h e P r ä v a l e n z e n u n d I n z i d e n z e n ermittelt.

auch sehr

F ü r g u t a r t i g e , p a s s a g e r e Formen d e r R . A . w i r d eine I n z i d e n z v o n b i s z u 15 % im J a h r a n g e g e b e n ( 3 1 7 ) . L I N C O L N f a n d in einem B e o b a c h t u n g s z e i t raum v o n zwei J a h r e n bei i n s g e s a m t 14 % d e r u n t e r s u c h t e n P e r s o n e n A n z e i c h e n einer R . A . , wobei a u c h leichte u n d p a s s a g e r e Formen e i n g e s c h l o s s e n waren ( n a c h 3 0 ) . Vermutlich unter Z u g r u n d e l e g u n g einer weiten D e f i n i t i o n w u r d e n aus europäischen Ländern und den U S A Prävalenzen zwischen 2 u n d 3 % für M ä n n e r sowie 3 u n d 8 % f ü r F r a u e n berichtet ( 4 2 ) . D e m g e g e n ü b e r g i b t die WHO f ü r 1978 eine P r ä v a l e n z d e r R . A . f ü r G r o ß b r i t a n n i e n v o n 0,5 % f ü r M ä n n e r u n d 1,8 % f ü r F r a u e n , f ü r die U S A v o n 0,7 % b z w . 1 ,6 % an ( 3 1 7 ) . L E I S T N E R et al. kommen a u f g r u n d einer u m f a n g r e i c h e n L i t e r a t u r ü b e r s i c h t zu einer P u n k t p r ä v a l e n z d e r R . A . in B e v ö l k e r u n g s s t i c h p r o b e n v o n 0,2 b i s 0,4 % f ü r M ä n n e r u n d 0,5 b i s 1,4 % f ü r F r a u e n ( 1 7 9 ) .

2.1.3.

Verteilung nach Geschlecht u n d Alter

Bei der B e u r t e i l u n g d e r G e s c h l e c h t s r e l a t i o n d e r R . A . stellen s i c h die gewählten diagnostischen Kriterien als sehr bedeutsam h e r a u s . Eine klin i s c h g e s i c h e r t e R . A . ist n a c h L E I S T N E R et al. bei F r a u e n d r e i - b i s v i e r mal h ä u f i g e r ( 1 7 9 ) . A u c h B E H R E N D u n d L A W R E N C E (32) f a n d e n bei F r a u e n dreimal h ä u f i g e r eine a k t i v e c h r o n i s c h e R . A . , die d u r c h k l i n i s c h e

Literatur überblick

9

u n d r ö n t g e n o l o g i s c h e B e f u n d e g e s i c h e r t w a r . N a c h L E I S T N E R et al. (179) sollen jedoch p o s i t i v e R ö n t g e n b e f u n d e bei M ä n n e r n h ä u f i g e r s e i n . Ü b e r e i n stimmung b e s t e h t in d e r F e s t s t e l l u n g , d a ß die s e r o p o s i t i v e R . A . bei M ä n n e r n u n d F r a u e n g l e i c h h ä u f i g z u f i n d e n sei (32, 1 7 9 ) . O h n e A n g a b e der d i a g n o s t i s c h e n K r i t e r i e n f i n d e t s i c h in einer g r o ß e n Zahl v o n S t u d i e n die A n g a b e , d a ß die P r ä v a l e n z d e r R . A . bei F r a u e n d e u t l i c h (im allgemeinen um d a s d r e i f a c h e ) e r h ö h t sei ( z . B . 6 , 42, 223, 293, 3 0 0 ) . Die I n z i d e n z d e r R . A . nimmt mit dem A l t e r z u u n d e r r e i c h t nach dem 65. L e b e n s j a h r i h r e n h ö c h s t e n Wert ( 3 2 ) . A l l e r d i n g s b e g i n n e n etwa 50 % d e r Fälle v o n rheumatoider A r t h r i t i s v o r dem 45. L e b e n s j a h r ( 3 1 7 ) . S E I D E L g i b t als h ä u f i g s t e s A l t e r einer E r s t m a n i f e s t a t i o n bei M ä n n e r n 36 b i s 40 J a h r e , bei F r a u e n 46 b i s 50 J a h r e an ( n a c h 2 9 9 ) .

2.1.4.

Vergleich verschiedener ethnischer

Gruppen

Beim V e r g l e i c h d e r P r ä v a l e n z e n d e r R . A . in v e r s c h i e d e n e n B e v ö l k e r u n g s g r u p p e n m u ß wiederum z w i s c h e n " g e s i c h e r t e n " u n d "wahrscheinlichen" Fällen u n t e r s c h i e d e n w e r d e n . F ü r die " g e s i c h e r t e n " Fälle w u r d e in p r a k t i s c h allen B e v ö l k e r u n g e n eine P r ä v a l e n z um 1 % g e f u n d e n ( 3 0 ) . Bei d e r s e r o n e g a t i v e n , " w a h r s c h e i n l i c h e n " R . A . e r g e b e n s i c h jedoch d e u t liche U n t e r s c h i e d e z w i s c h e n v e r s c h i e d e n e n e t h n i s c h e n G r u p p e n : Bei d e r N e g e r b e v ö l k e r u n g in Jamaika w u r d e eine P r ä v a l e n z v o n 11 % g e f u n d e n , d a g e g e n e n t s p r a c h die H ä u f i g k e i t " w a h r s c h e i n l i c h e r " R . A . bei v e r s c h i e d e n e n a m e r i k a n i s c h e n I n d i a n e r s t ä m m e n mit 4,7 % d e r j e n i g e n d e r e u r o p ä i schen Bevölkerung (30). In einer ländlichen B e v ö l k e r u n g in S ü d a f r i k a war in einer U n t e r s u c h u n g v o n B E I G H T O N et al. die K r a n k h e i t relativ selten u n d zeigte mildere V e r l a u f s f o r m e n als in d e r e u r o p ä i s c h e n oder a m e r i k a n i s c h e n B e v ö l k e r u n g . Die P r ä v a l e n z d e r R . A . b e t r u g in d i e s e r U n t e r s u c h u n g l e d i g l i c h 0,12 % f ü r " s i c h e r e " u n d 0,87 % f ü r " w a h r s c h e i n l i c h e " Fälle ( 3 4 ) . Demgegenüber e n t s p r a c h die P r ä v a l e n z d e r s ü d a f r i k a n i s c h e n S t a d t b e v ö l k e r u n g d e n D u r c h s c h n i t t s w e r t e n f ü r E u r o p a u n d die U S A ( 2 8 1 ) . In diesem Z u s a m m e n h a n g w i r d a u c h die F r a g e d i s k u t i e r t , ob die g e o g r a p h i s c h e L a g e einen E i n f l u ß a u f I n z i d e n z u n d P r ä v a l e n z der R . A . hat ( 2 1 , 74 ) . Mit z u n e h m e n d e m nördlichem B r e i t e n g r a d w u r d e eine h ö h e r e P r ä v a lenz der R . A . g e f u n d e n . A u s n a h m e n h i e r v o n b i l d e n n u r die hohen R a t e n der s c h w a r z e n B e v ö l k e r u n g in Jamaika u n d die n i e d r i g e n Raten d e r e n g l i schen Bevölkerung (21). Eine z u r e i c h e n d e E r k l ä r u n g für diese ethnischen und geographischen U n t e r s c h i e d e in d e r H ä u f i g k e i t d e r R . A . k o n n t e b i s l a n g n i c h t g e f u n d e n w e r d e n . Die p l a u s i b e l s t e I n t e r p r e t a t i o n s c h e i n t jedoch die z u s e i n , d a ß U n t e r s c h i e d e d e r sozialen L e b e n s b e d i n g u n g e n h i e r f ü r v o r r a n g i g v e r a n t wortlich z u machen s i n d .

Litera t u r über blick

10

2.1.5.

Medizinische

Erklärungsansätze

Eine g r o ß e Zahl v o n U n t e r s u c h u n g e n b e f a ß t e rheumatoide A r t h r i t i s genetisch* b e d i n g t sei.

sich mit d e r

Frage,

ob

die

In e i n e r B e v ö l k e r u n g s s t i c h p r o b e in B u k a r e s t w u r d e bei d e n F a m i l i e n a n g e h ö r i g e n v o n P a t i e n t e n mit R . A . eine E r k r a n k u n g s r a t e v o n 3 , 7 % g e f u n d e n g e g e n ü b e r 0,57 % in e i n e r K o n t r o l l p o p u l a t i o n ( 2 9 3 ) . DE B L E C O U R T f a n d bei F a m i l i e n a n g e h ö r i g e n v o n R . A . - P a t i e n t e n eine 2,8mal h ö h e r e B e l a s t u n g mit d i e s e r K r a n k h e i t . F r a u e n w a r e n m i t 3,5 % s t ä r k e r b e t r o f f e n als Männer mit 1,25 % ( 4 4 ) . H i n s i c h t l i c h d e r B e d e u t u n g , die g e n e t i s c h e n F a k t o r e n in d e r Ä t i o l o g i e d e r R . A . zugeschrieben w i r d , bestehen große Differenzen zwischen älteren u n d neueren Untersuchungen. Frühere Untersuchungen basieren häufig auf der e i n f a c h e n Frage nach e r k r a n k t e n V e r w a n d t e n , o h n e daß d i e Diagnose durch eine ä r z t l i c h e U n t e r s u c h u n g g e s i c h e r t w u r d e . M ö g l i c h e r w e i s e s i n d h i e r d u r c h d i e hohen P r e v a l e n z w e r t e bei d e n F a m i l i e n a n g e h ö r i g e n von P a t i e n t e n zu e r k l ä r e n ( 1 9 2 , 2 7 0 ) . A n d e r e U n t e r s u c h u n g e n zu g e n e t i s c h e n B e d i n g u n g e n d e r R . A . g e h e n v o n d e r U n t e r s u c h u n g v o n Z w i l l i n g e n a u s . A u c h diese S t u d i e n h a b e n k e i n e n z u r e i c h e n d e n Nachweis e i n e r w e s e n t l i c h e n B e d e u t u n g e r b l i c h e r Merkmale e r b r i n g e n k ö n n e n ( 6 9 , 207 ) . Zudem w e r d e n in d e n meisten U n t e r s u c h u n g e n , die ü b e r eine f a m i l i ä r e H ä u f u n g b e r i c h t e n , U m w e l t f a k t o r e n u n d soziale L e b e n s b e d i n g u n g e n d e r Familien n i c h t in die Ü b e r l e g u n g e n e i n b e z o g e n . Die familiäre Belastung könnte auch d u r c h klimatische B e d i n g u n g e n , eine e r h ö h t e I n f e k t e x p o s i t i o n , gemeinsame u n g ü n s t i g e W o h n v e r h ä l t n i s s e oder eine bestimmte f a m i l i ä r e P s y c h o d y n a m i k b e d i n g t s e i n . Bei d e r s e r o p o s i t i v e n r h e u m a t o i d e n A r t h r i t i s g i l t h i n g e g e n eine g e n e t i s c h e D i s p o s i t i o n als g e s i c h e r t ( 2 7 , 28, 3 0 , 44, 2 7 0 ) . H i e r f ü r s p r i c h t a u c h , daß E l t e r n mit R . A . eine e r h ö h t e Zahl v o n k l i n i s c h g e s u n d e n K i n d e r n mit p o s i t i v e m L a t e x - H e m m t e s t haben ( 2 6 , 173). D e m g e g e n ü b e r ist eine g e n e t i sche Komponente f ü r d i e s e r o n e g a t i v e R . A . n i c h t nachgewiesen ( 3 2 ) . Eine seit e i n i g e n J a h r e n v i e l d i s k u t i e r t e T h e o r i e i s t d i e v o n d e r v i r a l e n Ä t i o l o g i e d e r r h e u m a t o i d e n A r t h r i t i s . W i e d e r h o l t w u r d e b e r i c h t e t , daß im A n s c h l u ß an bestimmte V i r u s i n f e k t i o n e n überproportional häufig akute S c h ü b e v o n R . A . b e o b a c h t e t w u r d e n ( 7 4 , 195, 216, 2 5 3 ) . FRÄSER b e r i c h t e t e ü b e r eine g r o ß e Zahl e p i d e m i s c h e r P o l y a r t h r i t i d e n a u f den F i d s c h i - I n s e l n , d i e d u r c h einen Stamm v o n R o s s - R i v e r - V i r e n v e r u r sacht w u r d e n (88).

*

G e n e t i s c h meint h i e r meist eine f a m i l i ä r e H ä u f u n g v o n E r k r a n k u n g e n u n d i s t n i c h t im Sinne d e r h e u t i g e n A u f f a s s u n g v o n g e n e t i s c h b e d i n g t e n E r k r a n k u n g e n als S t r u k t u r d e f e k t e n v o n Genen zu v e r s t e h e n .

11

Litera tur ü b e r blick

T r o t z d e r h o h e n P l a u s i b i l i t ä t , die die V i r u s h y p o t h e s e n a c h d i e s e n E r g e b n i s s e n b e s i t z t , k o n n t e sie in a n d e r e n S t u d i e n ( z . B . 82) n i c h t b e s t ä t i g t werden. D e r p a t h o g e n e t i s c h e M e c h a n i s m u s einer A u s l ö s u n g d e r R . A . d u r c h V i r u s i n fektionen ist n a c h wie v o r u n k l a r . S o l a n g e h i e r f ü r keine z u r e i c h e n d e n E r k l ä r u n g s a n s ä t z e v o r l i e g e n , m u ß die v i r a l e H y p o t h e s e als p l a u s i b e l , aber u n b e w i e s e n a n g e s e h e n w e r d e n ( 2 7 1 ) . F ü r ein immunologisch e r k l ä r b a r e s G e s c h e h e n als m ö g l i c h e r U r s a c h e d e r R . A . s p r e c h e n die I n f i l t r a t i o n d e r S y n o v i a l g e w e b e v o n Patienten mit R . A . d u r c h kleine L y m p h o z y t e n u n d Plasmazellen, die lokale B i l d u n g v o n I m m u n g l o b u l i n e n ( I g C ) u n d " R h e u m a f a k t o r e n " ( I g M ) , d e r N a c h w e i s a n t i n u k l e ä r e r A n t i k ö r p e r bei einem Teil d i e s e r P a t i e n t e n , E r f o l g e einer T h e r a p i e mit I m m u n s u p p r e s s i v a oder mit Plasmapherese sowie die M ö g l i c h k e i t , in T i e r v e r s u c h e n hyperergische Arthritiden auszulösen, deren Morpohologie derjenigen der R . A . gleicht. E s w i r d heute a n g e n o m m e n , d a ß d a s S y n o v i a l g e w e b e a u f einen - n i c h t n ä h e r b e s t i m m b a r e n , möglicherweise b a k t e r i e l l e n oder v i r a l e n - Reiz h i n oder d u r c h V e r ä n d e r u n g e n d e r Immunkompetenz d e r T - L y m p h o z y t e n ein Immunglobulin der G r u p p e IgG bildet, das antigen wirkt. H i e r d u r c h wird die B i l d u n g v o n A n t i k ö r p e r n ( I g M ) i n d u z i e r t . E n t s t e h e n d e A n t i g e n - A n t i k ö r p e r - K o m p l e x e h a b e n ü b e r d a s K o m p l e m e n t - S y s t e m einen s t a r k z y t o t o x i s c h e n E f f e k t , lysosomale E n z y m e a u s G r a n u l o z y t e n v e r u r s a c h e n L ä s i o n e n d e r a r t i k u l ä r e n G e w e b e , die ein F o r t d a u e r n d e s e n t z ü n d l i c h e n P r o z e s s e s b e w i r k e n ( 1 0 6 , 222, 2 5 7 ) .

2.1.6.

Soziale

Entstehungsbedingungen

W i d e r s p r ü c h l i c h e A n g a b e n f i n d e n s i c h in d e r L i t e r a t u r F r a g e , welchen E i n f l u ß die sozialen V e r h ä l t n i s s e a u f V e r l a u f der R . A . haben.

hinsichtlich Entstehung

der und

M e t h o d i s c h bietet es s i c h a n , die R . A . - P a t i e n t e n h i n s i c h t l i c h i h r e r Z u g e h ö r i g k e i t z u S o z i a l s c h i c h t e n z u u n t e r s u c h e n . In d e r e m p i r i s c h e n S o z i a l f o r s c h u n g ü b l i c h e a d d i t i v e I n d i c e s der sozialen S c h i c h t (258) g e h e n d a v o n a u s , d a ß B i l d u n g , A u s b i l d u n g , B e r u f , Einkommen u n d W o h n v e r h ä l t n i s s e k o n s t i t u t i v s i n d f ü r soziale S c h i c h t u n g u n d w e s e n t l i c h a u c h a n d e r e B e reiche wie z . B . d a s F r e i z e i t v e r h a l t e n bestimmen. Soziale S c h i c h t im Z u s a m m e n h a n g mit E n t s t e h u n g u n d V e r l a u f v o n K r a n k h e i t e n z u d i s k u t i e r e n b e d e u t e t , A r b e i t s - u n d L e b e n s v e r h ä l t n i s s e in ihrem E i n f l u ß auf K r a n k h e i t s e n t s t e h u n g , d i a g n o s t i s c h e u n d t h e r a p e u t i s c h e P r o z e s s e u n d soziale F o l g e n der K r a n k h e i t zu betrachten. Hinweise hierauf können auch aus U n t e r s u c h u n g e n g e w o n n e n w e r d e n , die n i c h t e x p l i z i t v o n einem K o n z e p t sozialer S c h i c h t u n g a u s g e h e n , s o n d e r n die B e d e u t u n g v o n E i n z e l v a r i a b l e n f ü r die Pathogenese der R . A . u n t e r s u c h e n .

12

Literatur überblick

G R A V E stellte 1957 in A u s t r a l i e n bei K i n d e r n , die in f e u c h t e n , s t a r k belegten W o h n u n g e n lebten, u n d d e r e n E l t e r n ü b e r ein g e r i n g e s Einkommen v e r f ü g t e n , ein g e h ä u f t e s V o r k o m m e n d e r a k u t e n P o l y a r t h r i t s f e s t ( n a c h 231). R E N N I E u n d S R O L E f a n d e n 1956 im S t a d t k e r n v o n New Y o r k , d a ß 19 % d e r B e v ö l k e r u n g i r g e n d w a n n einmal an einer P o l y a r t h r i t i s e r k r a n k t w a r e n . Die H ä u f i g k e i t nahm in R i c h t u n g a u f soziale U n t e r s c h i c h t e n z u ( n a c h 2 3 1 ) . Eine h ö h e r e P r ä v a l e n z d e r R . A . in u n t e r e n sozialen S c h i c h t e n b e r i c h t e n a u c h B E H R E N D u n d B E H R E N D (30) f ü r die U S A . S i e s c h r ä n k e n a l l e r d i n g s e i n , d a ß d i e s e r B e f u n d n i c h t ü b e r die U S A h i n a u s v e r a l l g e m e i n e r t w e r d e n könne. H A W K I N S f a n d mehr Fälle v o n R . A . in d e r S t a d t als a u f dem L a n d ( n a c h 231). D e m g e g e n ü b e r stellte D E C R A F F in einer U n t e r s u c h u n g an 140 000 P e r s o n e n in d e n N i e d e r l a n d e n keine s i g n i f i k a n t e n S t a d t - L a n d - D i f f e r e n z e n in d e r P r ä v a l e n z oder im S c h w e r e g r a d d e r R . A . fest ( n a c h 4 4 ) . Bei S t a d t b e v ö l k e r u n g e n w u r d e n d o p p e l t so hohe W a a l e r - R o s e - T i t e r f e s t g e stellt wie bei L a n d b e v ö l k e r u n g e n ( 2 8 ) . Zu d e n h ö h e r e n Werten in d e r S t a d t könnten häufigere u n d vermehrt chronische Infekte beigetragen haben, bedingt d u r c h beengte Wohn- und Arbeitsverhältnisse. Unter Z u g r u n d e l e g u n g der Hypothesen zur viralen Genese der R . A . könnten diese Befunde teilweise e r k l ä r t w e r d e n . C O B B u n d K A S L f a n d e n 1960 in einer U n t e r s u c h u n g in P i t t s b u r g h eine Z u nahme d e r E r k r a n k u n g s h ä u f i g k e i t mit abnehmendem B i l d u n g s g r a d (nach 179). E N G E L k o n n t e 1960 b i s 1962 in d e n U S A f ü r e r w a c h s e n e A m e r i k a n e r einen ä h n l i c h e n B e f u n d n a c h w e i s e n . Bei M ä n n e r n war die P r ä v a l e n z in d e r G r u p pe mit d e r g e r i n g s t e n S c h u l b i l d u n g dreimal so h o c h wie in d e r G r u p p e mit d e n h ö c h s t e n B i l d u n g s a b s c h l ü s s e n . Ein ä h n l i c h e n g e r Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n B i l d u n g u n d E r k r a n k u n g s h ä u f i g k e i t e r g a b s i c h bei F r a u e n n i c h t . A l l e r d i n g s f a n d s i c h die a b s o l u t h ö c h s t e P r ä v a l e n z bei F r a u e n mit dem n i e d r i g s t e n B i l d u n g s a b s c h l u ß ( n a c h 179). A L L A N D E R u n d R I M O N kamen in zwei U n t e r s u c h u n g e n in S c h w e d e n zu dem E r g e b n i s , d a ß eine e n g e B e z i e h u n g z w i s c h e n dem B i l d u n g s n i v e a u u n d d e r Häufigkeit der R . A . existiert (nach 179). D e r E i n f l u ß d e r B e r u f s t ä t i g k e i t a u f die E n t s t e h u n g u n d d e n V e r l a u f d e r R . A . war G e g e n s t a n d v e r s c h i e d e n e r , a u f B e v ö l k e r u n g s s t i c h p r o b e n b a s i e r e n d e r U n t e r s u c h u n g e n . Wegen d e s e n g e n Z u s a m m e n h a n g s z w i s c h e n S c h u l b i l d u n g u n d B e r u f s a u s b i l d u n g b z w . a u s g e ü b t e m B e r u f w ä r e in T ä t i g k e i t s b e r e i c h e n mit g e r i n g e r e n B i l d u n g s v o r a u s s e t z u n g e n eine h ö h e r e P r ä v a l e n z d e r R . A . zu e r w a r t e n . U m g e k e h r t w ü r d e im F a l l , d a ß die h ö h e r e P r ä v a l e n z in w e n i g e r q u a l i f i z i e r t e n B e r u f e n d u r c h e x o g e n e F a k t o r e n wie S t a u b , K ä l t e - u n d N ä s s e e x p o s i t i o n oder d u r c h s t a t i s c h e B e l a s t u n g e r k l ä r t w e r d e n

13

Litera t u r ü b e r blick k a n n , die verlieren.

Bildungsdifferenz

als

abhängige

Variable

ihre

Erklärungskraft

Die b i s h e r u m f a n g r e i c h s t e S t u d i e zum E i n f l u ß d e r b e r u f l i c h e n T ä t i g k e i t a u f die P r ä v a l e n z d e r R . A . f ü h r t e n D E C R A F F et al. in d e n N i e d e r l a n d e n d u r c h . Im V e r l a u f v o n f ü n f J a h r e n e r f a s s t e n sie eine 2,1 %ige S t i c h p r o b e d e s g a n z e n L a n d e s . Bei M ä n n e r n f a n d e n sie die h ö c h s t e P r ä v a l e n z bei A r b e i t e r n in d e r L a n d w i r t s c h a f t , die n i e d r i g s t e bei A n g e s t e l l t e n . I n d e r A l t e r s g r u p p e d e r 4 0 - b i s 4 4 j ä h r i g e n M ä n n e r war die P r ä v a l e n z d e r L a n d a r beiter zehnmal so h o c h wie die d e r A n g e s t e l l t e n . Bei F r a u e n ließen s i c h keine so d e u t l i c h e n D i f f e r e n z e n f e s t s t e l l e n . D e r Gipfel d e r Krankheitsh ä u f i g k e i t lag bei d e r G r u p p e d e r H a u s f r a u e n u n d d e r N i c h t b e r u f s t ä t i g e n (nach 179). A L L A N D E R legte s e i n e n U n t e r s u c h u n g e n in S t o c k h o l m ein a n d e r e s E i n t e i l u n g s s c h e m a z u g r u n d e . E r k l a s s i f i z i e r t e die B e r u f e n a c h dem G r a d d e r e r f o r d e r l i c h e n Q u a l i f i k a t i o n e n . In " q u a l i f i z i e r t e n " B e r u f e n w a r e n P e r s o n e n mit R . A . seltener v e r t r e t e n als in w e n i g e r q u a l i f i z i e r t e n B e r u f s z w e i g e n ( n a c h 179). In einer s e h r u m f a n g r e i c h e n U n t e r s u c h u n g , die H E L L G R E N in S c h w e d e n an fast 40 000 P e r s o n e n d u r c h f ü h r t e , f a n d e n s i c h bei M ä n n e r n u n d F r a u e n hohe P r ä v a l e n z e n in B e r u f e n , die mit einer T ä t i g k e i t a u ß e r h a l b g e s c h l o s s e n e r Räume u n d mit relativ h o h e r k ö r p e r l i c h e r B e l a s t u n g verbunden waren (120). D e r A n n a h m e , die E n t s t e h u n g einer R . A . k ö n n e d u r c h die E x p o s i t i o n g e g e n ü b e r S t a u b , N ä s s e u n d Kälte, sowie d u r c h s c h w e r e k ö r p e r l i c h e A r b e i t b e g ü n s t i g t w e r d e n , w i r d in a n d e r e n U n t e r s u c h u n g e n w i d e r s p r o c h e n . S o ermittelten z . B . B E H R E N D u n d B E H R E N D in O b e r h ö r l e n , d a ß P e r s o n e n , die leichte oder mittelschwere A r b e i t in g e s c h l o s s e n e n R ä u m e n v e r r i c h teten, h ä u f i g e r v o n d e r K r a n k h e i t b e t r o f f e n waren a l s d i e j e n i g e n , die im F r e i e n s c h w e r e A r b e i t leisteten ( 4 4 ) . Zu einem ä h n l i c h e n Resultat kam K E L L G R E N . In d e r b r i t i s c h e n I n d u s t r i e s t a d t L e i g h f a n d er bei B e r g l e u t e n , F a b r i k a r b e i t e r n u n d P e r s o n e n , die im F r e i e n tätig w a r e n , w e n i g e r R . A . als bei K a u f l e u t e n , G e s c h ä f t s l e u t e n etc. (156). A l s B e g r ü n d u n g f ü r die h ö h e r e E r k r a n k u n g s r a t e bei P e r s o n e n , die in g e s c h l o s s e n e n Räumen a r b e i t e n , g e b e n B E H R E N D et al. (33) die s t ä r k e r e E x position g e g e n ü b e r Infekten des N a s e n - R a c h e n - R a u m s an. Diese w i d e r s p r ü c h l i c h e n E r g e b n i s s e l a s s e n k e i n e a b s c h l i e ß e n d e n A u s s a g e n ü b e r d e n E i n f l u ß d e r B e r u f s t ä t i g k e i t a u f die G e n e s e u n d d e n V e r l a u f d e r R . A . z u . A l l e r d i n g s bleibt zu b e d e n k e n , d a ß s c h w e r e k ö r p e r l i c h e A r b e i t bei a k u t e r oder f o r t g e s c h r i t t e n e r R . A . oft u n m ö g l i c h ist u n d eine U m s c h u l u n g oder ein B e r u f s w e c h s e l e r f o r d e r l i c h w i r d . N u r l a n g f r i s t i g e B e o b a c h t u n g e n v o n B e r u f s v e r l ä u f e n k ö n n t e n A u f s c h l u ß ü b e r die F r a g e g e b e n , w e l c h e r A r t mögliche S e l e k t i o n s p r o z e s s e s i n d .

14

Li teratu r ü b e r blick

2.1.7.

Sozialpsychologische und psychodynamische

Erklärungsansätze

A u s p s y c h o l o g i s c h e r u n d s o z i a l p s y c h o l o g i s c h e r S i c h t w e r d e n im w e s e n t l i c h e n d r e i H y p o t h e s e n ü b e r die E n t s t e h u n g r h e u m a t i s c h e r Erkrankungen d i s k u t i e r t , wobei s i c h die meisten F o r s c h u n g s e r g e b n i s s e a u f die r h e u m a toide A r t h r i t i s b e z i e h e n : Eine d e f i n i e r b a r e P e r s ö n l i c h k e i t s s t r u k t u r p r ä d i s p o n i e r t z u r A u s b i l d u n g einer r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g . F ü r jede d e r v e r s c h i e d e n e n Formen rheumatischer E r k r a n k u n g e n lassen sich spezifische psychodynamische Konstellationen h e r a u s a r b e i t e n . E i n s p e z i f i s c h e r K o n f l i k t oder eine b e l a s t e n d e , d r a m a t i s c h e V e r ä n d e r u n g d e r b i s h e r i g e n L e b e n s g e s t a l t u n g ( s t r e s s f u l life e v e n t ) löst die Erkrankung aus. A u f der Basis konsistenter Persönlichkeitsmerkmale (Grundkonflikt) entwickelt sich die K r a n k h e i t ü b e r aktuelle K o n f l i k t s i t u a t i o n e n ( A k t u alkonflikt) . M E N N I N G E R (206) b e s c h r i e b s c h o n 1938 a u s p s y c h o a n a l y t i s c h e r S i c h t Fälle v o n r h e u m a t o i d e r A r t h r i t i s , wobei die Patienten s i c h d u r c h v e r s t e c k t e F e i n d s e l i g k e i t , soziale A n g e p a ß t h e i t u n d U n f ä h i g k e i t zum A u s t r a g e n v o n Konflikten auszeichneten. A u f den späteren Begriff der " A u t o a g g r e s s i o n s k r a n k h e i t " weist die v o n M E N N I N G E R v e r w e n d e t e B e z e i c h n u n g d e r " g e g e n sich s e l b s t g e r i c h t e t e n K r a n k h e i t " h i n (206, S . 119 f f . ) . V o n Seiten d e r T e s t p s y c h o l o g i e w u r d e u n t e r A n w e n d u n g verschiedener standardisierter Persönlichkeitstests (v.a. dem Minnesota-MultiphasicP e r s o n a l i t y - I n v e n t o r y ( M M P I ) u n d dem 1 6 - P e r s o n a l i t y - F a c t o r - Q u e s t i o n n a i r e ( 1 6 - P F ) v o n C A T T E L L ) v e r s u c h t , die H y p o t h e s e z u b e l e g e n , d a ß P e r s o n e n mit R . A . ein s p e z i f i s c h e s P e r s ö n l i c h k e i t s p r o f i l a u f w e i s e n ( z . B . 1 6 9 ) . N a c h K E R E K J A R T O (157) s i n d R . A . - P a t i e n t e n d u r c h g e r i n g e Emotionalität, V e r d r ä n g u n g von Triebimpulsen, A g g r e s s i v i t ä t , Konservatismus, hohes A n g s t n i v e a u u n d allgemeine V e r s p a n n u n g zu c h a r a k t e r i s i e r e n . D e r B e f u n d , d a ß Patienten mit rheumatoider A r t h r i t i s s e h r h ä u f i g M u s k e l v e r s p a n n u n g e n und erhöhten Muskeltonus aufweisen, wird aus p s y c h o d y n a mischer S i c h t als A u s d r u c k einer " K o n v e r s i o n " i n t e r p r e t i e r t : D e r f ü r die ödipale P h a s e d e r K i n d e s e n t w i c k l u n g t y p i s c h e K o n f l i k t (eine u n z u l ä s s i g e W u n s c h p h a n t a s i e ) w i r d v e r d r ä n g t , ins K ö r p e r l i c h e u m g e s e t z t , " k o n v e r t i e r t " u n d damit dem B e w u ß t s e i n e n t z o g e n . D a s I n d i v i d u u m w i r d frei v o n d e r mit dem K o n f l i k t v e r b u n d e n e n A n g s t u n d S p a n n u n g . F ü r s p ä t e r e R . A . - P a t i e n ten kommt die " O r g a n w a h l " in G e w e b s v e r ä n d e r u n g e n zum A u s d r u c k , die ein e i g e n s t ä n d i g e s K r a n k h e i t s b i l d p r o d u z i e r e n . A L E X A N D E R (5) u n d a n d e re A u t o r e n d i s k u t i e r e n d a s folgende p s y c h o d y n a m i s c h e Schema d e r E n t w i c k l u n g einer rheumatoiden A r t h r i t i s (28, 30, 32, 6«, 97, 229, 230, 232, 308, 3 2 0 ) : o

Restriktive,

überfürsorgliche

Erziehung

in d e n e r s t e n

Lebensjahren;

15

Litera t u r ü b e r blick die E l t e r n lebt.

w e r d e n als

rigide,

kompromißlos

und

wenig

emotional

er-

o

A u f l e h n u n g g e g e n diese R e s t r i k t i o n e n in d e r g e n i t a l e n

Phase

o

A n g s t v o r O b j e k t v e r l u s t in d e r ödipalen

o

Verdrängung der Überfürsorglichkeit ligkeit

o

K a n a l i s a t i o n der A u f l e h n u n g in s p o r t l i c h e B e t ä t i g u n g u n d ü b e r t r i e b e n e L e i s t u n g s b e r e i t s c h a f t ( K o n v e r s i o n ) ; e r h ö h t e M u s k e l a k t i v i t ä t als A u s druck unterdrückter Aggressivität

o

Im E r w a c h s e n e n a l t e r d e r V e r s u c h , die U m g e b u n g z u k o n t r o l l i e r e n d u r c h überangepaßte, altruistische, stets hilfsbereite Haltung ("liebevolle T y r a n n e i " ) , m a s o c h i s t i s c h - d e p r e s s i v e G r u n d s t i m m u n g

o

B r u c h des neurotischen Schemas "Dienen u n d H e r r s c h e n " durch ä u ß e r e U m s t ä n d e ; sozial adäquate U m s e t z u n g d e r A g g r e s s i v i t ä t u n d Feindseligkeit wird unmöglich.

o

K ö r p e r r e a k t i o n : E r h ö h u n g d e s M u s k e l t o n u s o h n e die M ö g l i c h k e i t , sisch auszuagieren; Unfähigkeit zur Entspannung

o

Hemmung d e r M u s k e l k o n t r a k t i o n e n f ü h r t z u r S t e i g e r u n g d e s A n t a g o n i s t e n t o n u s ; E r r e g u n g d e r A n t a g o n i s t e n k a n n f ü r die G e l e n k e ein T r a u m a b e d e u t e n u n d einen bereits in G a n g b e f i n d l i c h e n Krankheitsprozeß fördern.

Phase

Auflehnungstendenzen, Unterwerfung unter die der Eltern, ibs. der Mutter, versteckte Feindse-

phy-

A n d e r e A u t o r e n v e r s u c h e n n i c h t , die K r a n k h e i t s e n t s t e h u n g a u s f r ü h k i n d lichen F i x i e r u n g e n u n d K o n f l i k t e n h e r z u l e i t e n . Sie kommen jedoch zu ä h n l i c h e n B e o b a c h t u n g e n : H ä u f i g f i n d e n sie S t ö r u n g e n d e r A f f e k t i v i t ä t , die s i c h als F r e u n d l i c h k e i t , Güte u n d D a n k b a r k e i t a u s d r ü c k e n (32 , 97, 308 ) . Gleichzeitig n e i g e n die Patienten z u d e p r e s s i v e n V e r s t i m m u n g e n u n d " m a s o chistischen Selbstbestrafungstendenzen" (97). Nach W E I N T R A U B (308) f ü h r t die " h e r o i s c h - a l t r u i s t i s c h e Grundverstimm u n g " z u r c h r o n i s c h e n S e l b s t ü b e r f o r d e r u n g , die s c h l i e ß l i c h i h r e n A u s d r u c k in d e r " A d a p t a t i o n s k r a n k h e i t " f i n d e t . " A u f die G e f a h r h i n , d e n N i m b u s u n d die V e r e h r u n g zu v e r l e t z e n , die d e r G ü t e , d e r stillen F r e u n d lichkeit u n d dem D u l d e n g e b ü h r t , m ü s s e n wir f e s t s t e l l e n , d a ß die r ü h r e n d e H a l t u n g d i e s e r K r a n k e n a u s einer S t ö r u n g d e r A f f e k t i v i t ä t kommt, a u s einer Leere u n d S t a r r h e i t , die einen Teil d e s k r a n k h a f t e n G e s c h e h e n s d a r s t e l l t " ( L I C H T W I T Z , n a c h 306, S . 2 1 0 ) . In diesem Z u s a m m e n h a n g sieht S O L O M O N eine E r k l ä r u n g f ü r die d r e i - b i s viermal h ö h e r e E r k r a n k u n g s h ä u f i g k e i t v o n F r a u e n . Wenn ein w i c h t i g e r ä t i o l o g i s c h e r F a k t o r die U n t e r d r ü c k u n g v o n a g g r e s s i v e n I m p u l s e n i s t , so trifft dies in u n s e r e r G e s e l l s c h a f t v e r s t ä r k t a u f F r a u e n z u , die a u f g r u n d geschlechtsspezifischer Sozialisation u n d d e s weiblichen Rollenverständn i s s e s g e r i n g e r e M ö g l i c h k e i t e n h a b e n , a g g r e s s i v e Gefühle zu ä u ß e r n u n d sozial a d ä q u a t u m z u s e t z e n ( n a c h 9 7 ) .

Litera tur ü b e r blick

16

Auslösende Konflikte, Life-Events : A u s d e r B e o b a c h t u n g , d a ß h ä u f i g d e r A u s b r u c h v o n K r a n k h e i t e n oder d a s E r l e i d e n v o n Unfällen im zeitlichen Z u s a m m e n h a n g mit L e b e n s k r i s e n oder a n d e r e n e i n s c h n e i d e n d e n V e r ä n d e r u n g e n d e s L e b e n s s t e h t , w u r d e ein K o n z e p t e n t w i c k e l t , d a s u n t e r dem S c h l a g w o r t d e r " L i f e - E v e n t - F o r s c h u n g " bekannt geworden ist. M e t h o d i s c h g r u n d l e g e n d e A r b e i t e n stammen v o n R A H E , H O L M E S et a l . , die 1967 ü b e r eine u m f a n g r e i c h e U n t e r s u c h u n g in d e n U S A b e r i c h t e t e n . A u s der B e f r a g u n g v o n ü b e r f ü n f t a u s e n d P e r s o n e n w u r d e eine Liste v o n 43 möglichen L e b e n s e r e i g n i s s e n e r s t e l l t . V e r s c h i e d e n e G r u p p e n v o n P r o b a n d e n w u r d e n g e b e t e n , diese life e v e n t s in eine R a n g o r d n u n g z u b r i n g e n n a c h dem K r i t e r i u m , wie s t a r k u n d wie n a c h h a l t i g sie d a s eigene L e b e n v e r ä n d e r n w ü r d e n oder v e r ä n d e r t h a b e n ( 6 6 , 7 7 , 132, 193, 1 9 4 ) . Mit A b s t a n d die g r ö ß t e B e d e u t u n g w u r d e dem T o d des E h e p a r t n e r s b e i g e m e s s e n , es folgten S c h e i d u n g , T r e n n u n g vom E h e p a r t n e r , G e f ä n g n i s a u f e n t halt, T o d eines F a m i l i e n a n g e h ö r i g e n , eigene K r a n k h e i t , H e i r a t , K ü n d i g u n g v o n seiten d e s A r b e i t g e b e r s , V e r s ö h n u n g mit dem E h e p a r t n e r , B e r e n t u n g , A r b e i t s l o s i g k e i t , Probleme am A r b e i t s p l a t z . Diese u n d ähnliche life-event-Skalen w u r d e n zur Ü b e r p r ü f u n g der H y p o these a n g e w a n d t , d a ß S t r e ß s i t u a t i o n e n A u s l ö s e r f ü r p s y c h i s c h e u n d p s y chosomatische K r a n k h e i t e n s e i n k ö n n e n . S H O C H E T et al. b e r i c h t e n v o n einer U n t e r s u c h u n g an Patienten mit r h e u matoider A r t h r i t i s , bei d e n e n ein d e u t l i c h e r Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n e n t s c h e i d e n d e n L e b e n s v e r ä n d e r u n g e n oder K r i s e n u n d dem A u s b r u c h oder d e r Verschlimmerung der Krankheit nachgewiesen w u r d e (275). In a b g e w a n d e l t e r Form w u r d e die l i f e - e v e n t - S k a l a in einer a n d e r e n a m e r i k a n i s c h e n U n t e r s u c h u n g im Z u s a m m e n h a n g mit einer zweiten S k a l a f ü r die Schwere der E r k r a n k u n g * verwandt. Beiden Skalen wurde - methodisch u n z u l ä s s i g - I n t e r v a l l s k a l i e r u n g u n t e r s t e l l t , so d a ß K o r r e l a t i o n e n z w i s c h e n d e r i n t e r s u b j e k t i v festgestellten B e d e u t u n g d e s life e v e n t s u n d d e n e b e n falls d u r c h B e f r a g u n g g e w o n n e n e n S k a l e n p u n k t e n f ü r die S c h w e r e d e r K r a n k h e i t b e r e c h n e t w e r d e n k o n n t e n . Die ermittelten Werte beider S k a l e n wiesen p o s i t i v e K o r r e l a t i o n e n a u f , d . h . mit z u n e h m e n d e i n s c h n e i d e n d e r e n Lebensereignissen n a h m e n die Zahl d e r Krankheitsereignisse und die Schwere der Krankheiten zu. Ein w e i t e r e s , s p e z i f i s c h e s life e v e n t ist d a s " e m p t y n e s t " . In einer R e i h e v o n Fällen b r a c h die K r a n k h e i t a u s , nachdem d a s j ü n g s t e K i n d d a s H a u s v e r l a s s e n hatte oder als die E l t e r n ins A l t e r s h e i m k a m e n , z u einem Z e i t -

*

S c h w e r e d e r E r k r a n k u n g w i r d hier im S i n n e v o n " s e r i o u s n e s s " = drohlichkeit für das Leben u n d nicht von " s e v e r i t y " = A u s m a ß des mit v e r b u n d e n e n L e i d e n s v e r w e n d e t .

Beda-

17

Litera t u r ü b e r b l i c k p u n k t a l s o , als - i n s b e s o n d e r e f ü r H a u s f r a u e n - ein F u n k t i o n s v e r l u s t , Gefühl d e s Ü b e r f l ü s s i g - S e i n s a u f t r a t ( 1 0 2 ) .

ein

Diese g e n a n n t e n Z u s a m m e n h ä n g e z w i s c h e n life e v e n t s u n d K r a n k h e i t s a u s b r u c h w u r d e n v o r allem bei Patienten mit R . A . beobachtet (97, 157). Es w u r d e jedoch a u c h bei Patienten mit H ü f t g e l e n k s a r t h r o s e n ü b e r einen s e c h s - M o n a t s - Z e i t r a u m ein A n s t e i g e n d e r B e s c h w e r d e n n a c h b e l a s t e n d e n E r e i g n i s s e n festgestellt (189). Ein s o l c h e r Z u s a m m e n h a n g w u r d e a l l e r d i n g s v o n d e n A u t o r e n d e r E m p i r e Rheumatism C o u n c i l - S t u d i e b e s t r i t t e n : Sie k o n n t e n bei einer U n t e r s u c h u n g v o n 532 Patienten mit rheumatoider A r t h r i t i s u n d e b e n s o v i e l e n K o n t r o l l p e r s o n e n keine s i g n i f i k a n t e n D i f f e r e n z e n h i n s i c h t l i c h d e r life e v e n t s " T o d naher A n g e h ö r i g e r " , "ökonomische Schwierigkeiten", "Eheprobleme" u.a. f i n d e n ( n a c h 169). Einige kritische werden:

Anmerkungen

zum l i f e - e v e n t - K o n z e p t

sollen

angeschlossen

o

A u s d e r b i s l a n g v o r l i e g e n d e n L i t e r a t u r ist z u e n t n e h m e n , d a ß d i e s e s K o n z e p t a u f e m p i r i s c h e n B e f u n d e n an v e r s c h i e d e n e n K o l l e k t i v e n b e r u h t u n d einer t h e o r e t i s c h e n F u n d i e r u n g w e i t g e h e n d e n t b e h r t . A u c h die B e z i e h u n g e n z w i s c h e n d e r A r t d e s L e b e n s e r e i g n i s s e s u n d d e r " K r a n k h e i t s - oder S y m p t o m w a h l " s i n d w e i t g e h e n d u n g e k l ä r t .

o

L i f e - e v e n t - S t u d i e n h a b e n ü b e r w i e g e n d in d e n U S A stattgefunden. Zwar ist n i c h t a n z u n e h m e n , d a ß in d e r B u n d e s r e p u b l i k g r u n d s ä t z l i c h a n d e r e K o n f l i k t e v o n B e d e u t u n g s i n d , jedoch k ö n n t e die G e w i c h t u n g einzelner Problemfelder (Familie, B e r u f ) h i e r a n d e r s vorgenommen werden müssen.

o

Life e v e n t s s i n d keine K r a n k h e i t s u r s a c h e n , sie b e n e n n e n allenfalls S i t u a t i o n e n , die K r a n k h e i t e n a u s l ö s e n k ö n n e n . Die E r f o r s c h u n g v o n k r i s e n h a f t e n L e b e n s e r e i g n i s s e n e n t h e b t n i c h t der N o t w e n d i g k e i t , n a c h l e b e n s g e s c h i c h t l i c h a n g e l e g t e n , d i s p o n i e r e n d e n M e r k m a l e n sowohl in d e r P s y c h o s t r u k t u r u n d d e n damit v e r b u n d e n e n V e r a r b e i t u n g s m e c h a nismen ( C o p i n g ) als a u c h in d e n A r b e i t s - u n d L e b e n s b e d i n g u n g e n zu suchen.

Grund- und

Aktualkonflikt:

E i n d r i t t e r A n s a t z , d e r v e r s u c h t , Merkmale der P e r s ö n l i c h k e i t u n d L e b e n s k r i s e n in ein g a n z h e i t l i c h e s L e b e n s l a u f - K o n z e p t a u f z u n e h m e n , ließe s i c h a u s der K r i t i k a n m e t h o d i s c h e n u n d t h e o r e t i s c h e n U n z u l ä n g l i c h k e i t e n d e r beiden g e n a n n t e n A n s ä t z e e n t w i c k e l n . E i n p s y c h o a n a l y t i s c h e s E r k l ä r u n g s m o d e l l , d a s die rheumatoide A r t h r i t i s als A u s d r u c k u n d Folge eines ödipalen K o n f l i k t s b e g r e i f t , ist e m p i r i s c h u n d t e s t p s y c h o l o g i s c h in F r a g e gestellt w o r d e n :

Litera t u r ü b e r blick

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o

D a s P e r s ö n l i c h k e i t s p r o f i l v o n Patienten mit R . A . u n t e r s c h e i d e t s i c h n i c h t v o n dem a n d e r e r Patienten mit p s y c h o s o m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n .

o

Z w i s c h e n Patienten mit b e g i n n e n d e r R . A . u n d G e s u n d e n w u r d e n keine P e r s ö n l i c h k e i t s u n t e r s c h i e d e f e s t g e s t e l l t , d a g e g e n wiesen Patienten mit f o r t g e s c h r i t t e n e r R . A . h o h e p s y c h o n e u r o t i s c h e Werte oder Zeichen v e r m e h r t e r D e p r e s s i v i t ä t a u f (78, 147).

o

R . A . - P a t i e n t e n w e r d e n zwar ü b e r e i n s t i m m e n d als i n t r o v e r t i e r t , m i ß t r a u i s c h , d e p r i m i e r t u n d emotional gehemmt b e s c h r i e b e n ( z . B . 97, 1 5 7 ) , dies k a n n jedoch a u c h E r g e b n i s d e s d u r c h die K r a n k h e i t b e dingten Leidens sein. R e t r o s p e k t i v beobachtete psychostrukturelle Ä h n l i c h k e i t e n k ö n n e n a u c h a u s dem ä h n l i c h e n E r f a h r u n g s h i n t e r g r u n d d u r c h die K r a n k h e i t u n d d a s S c h m e r z e r l e b e n e r k l ä r t w e r d e n (125, 147, 2 8 4 ) . S o s e h e n H I N Z u n d P O H L die "heroisch-altruistische G r u n d v e r s t i m m u n g " ( W E I N T R A U B ) als E r g e b n i s einer L e i d e n s g e s c h i c h te, die n e b e n h o h e r S c h m e r z h a f t i g k e i t v o r allem H i l f l o s i g k e i t u n d A n g e w i e s e n s e i n a u f a n d e r e P e r s o n e n mit s i c h b r i n g t u n d damit a g g r e s s i v e H a n d l u n g e n a u s s c h l i e ß t . Im G e g e n s a t z z u S O L O M O N ( n a c h 9 7 ) , d e r die d u r c h s c h n i t t l i c h lange D a u e r a u c h u n g l ü c k l i c h e r E h e n bei A r t h r i t i k e r n aus deren masochistischen T e n d e n z e n zu erklären v e r s u c h t , ist d a s f r e u n d l i c h - g e d u l d i g e V e r h a l t e n d i e s e r M e n s c h e n n a c h A u f f a s s u n g v o n H I N Z u n d P O H L logische K o n s e q u e n z d e r A b h ä n g i g keit vom E h e p a r t n e r u n d d e s V e r s u c h s , b e s t e h e n d e S o z i a l b e z i e h u n g e n m ö g l i c h s t lange stabil zu halten ( 1 2 5 ) .

Über diese K r i t i k an a n a l y t i s c h e n , s o z i a l p s y c h o l o g i s c h e n u n d t e s t p s y c h o l o g i s c h e n E i n z e l h y p o t h e s e n h i n a u s liegt b i s h e r w e n i g v o r , d a s bei d e r B e s c h r e i b u n g p s y c h i s c h e r B e d i n g u n g e n der E n t s t e h u n g der rheumatoiden A r t h r i t i s dem A n s p r u c h eines L e b e n s l a u f - K o n z e p t s g e r e c h t w e r d e n k ö n n t e .

2.2.

SPONDYLITIS

ANKYLOSANS

2.2.1.

Diagnostische

Kriterien

Die D i a g n o s e einer S p o n d y l i t i s a n k y l o s a n s ( M o r b u s B e c h t e r e w ) g i l t als gesichert, wenn vier der folgenden fünf klinischen Kriterien nachgewiesen w e r d e n : R u h e s c h m e r z u n d S t e i f i g k e i t im K r e u z seit d r e i M o n a t e n , S c h m e r z u n d S t e i f i g k e i t in d e r T h o r a k a l r e g i o n , e i n g e s c h r ä n k t e B e w e g l i c h k e i t d e r Lendenwirbelsäule, eingeschränkte Dehnbarkeit des B r u s t k o r b e s , Anamnese oder Symptome v o n I r i t i s . Wenn r ö n t g e n o l o g i s c h eine beidseitige S a k r o i l e i t i s n a c h g e w i e s e n w u r d e , g e n ü g t eines d e r g e n a n n t e n K r i t e r i e n z u r D i a g n o s e stellung (257).

19

L i t e r a t u r ü b e r blick 2.2.2.

Häufigkeit, Alters- und

Ceschlechtsverteilung

Die S p o n d y l i t i s a n k y l o s a n s ( S p . A . ) ist eine im V e r g l e i c h z u r rheumatoiden A r t h r i t i s relativ seltene K r a n k h e i t . Die A n g a b e n ü b e r ihre P r ä v a l e n z in d e r B e v ö l k e r u n g s c h w a n k e n z w i s c h e n 0,1 % u n d 0,4 % (29, 30, 32, 33, 317). In allen e p i d e m i o l o g i s c h e n S t u d i e n w i r d ü b e r eine s i g n i f i k a n t e G e s c h l e c h t s a b h ä n g i g k e i t d e r E r k r a n k u n g b e r i c h t e t : M ä n n e r h a b e n ein neunmal h ö h e r e s R i s i k o , an einer S p . A . z u e r k r a n k e n ( 3 0 , 143, 208, 257, 3 0 0 ) . B e z o g e n a u f die C e s a m t b e v ö l k e r u n g b e t r ä g t die P r ä v a l e n z f ü r M ä n n e r etwa 0,4 % u n d f ü r F r a u e n 0,05 % (27, 29, 3 2 ) . D a s E r k r a n k u n g s a l t e r liegt meist z w i s c h e n dem A b s c h l u ß d e r P u b e r t ä t u n d dem 25. b i s 35. L e b e n s j a h r (32, 2 5 7 ) . Z w i s c h e n dem 15. u n d dem 40. L e b e n s j a h r m a n i f e s t i e r e n s i c h 80 % d e r E r k r a n k u n g s f ä l l e . D e r H ä u f i g k e i t s gipfel d e r N e u e r k r a n k u n g s f ä l l e liegt im d r i t t e n L e b e n s j a h r z e h n t ( 3 0 0 ) . Wegen d e r g e r i n g e n Spezifität d e r F r ü h s y m p t o m e w i r d eine S p . A . oft e r s t nach einer Reihe v o n J a h r e n e r k a n n t , w e n n s t ä r k e r e B e s c h w e r d e n oder B e w e g u n g s e i n s c h r ä n k u n g e n d e r Wirbelsäule a u f t r e t e n . B E H R E N D u n d B E H R E N D b e s c h r e i b e n , d a ß es s c h o n v o r dem z w a n z i g s t e n L e b e n s j a h r z u f l ü c h t i g e n S c h m e r z e n im L u m b o s a k r a l b e r e i c h , im B e c k e n - oder S c h u l t e r g ü r t e l oder an d e n p e r i p h e r e n G e l e n k e n kommen k a n n . H ä u f i g b e g i n n t die S p . A . mit einer p e r i p h e r e n A r t h r i t i s an G e l e n k e n d e r u n t e r e n E x t r e m i t ä t e n , begleitet v o n hohem Fieber ( 3 0 ) . B i s z u r A u s b i l d u n g r ö n t g e n o l o g i s c h f a ß b a r e r V e r ä n d e r u n g e n k a n n es viele J a h r e d a u e r n . Wegen d e r C h r o n i z i t ä t d e r K r a n k h e i t nimmt die P r ä v a l e n z a l t e r s a b h ä n g i g z u . Bei 6 5 j ä h r i g e n M ä n n e r n w u r d e eine E r k r a n k u n g s r a t e v o n 1,9 % g e f u n den (32).

2.2.3.

Medizinische

Erklärungsansätze

V e r s c h i e d e n e U n t e r s u c h u n g e n b e s c h ä f t i g t e n s i c h mit d e r F r a g e d e r E r b lichkeit d e r S p o n d y l i t i s a n k y l o s a n s . Bei V e r w a n d t e n v o n e r k r a n k t e n P e r s o nen w u r d e eine s t a r k e r h ö h t e P r ä v a l e n z g e f u n d e n . B E H R E N D u n d L A W R E N C E (32) b e r i c h t e n a u f g r u n d eines L i t e r a t u r ü b e r b l i c k s ü b e r eine z w ö l f fach e r h ö h t e K r a n k h e i t s h ä u f i g k e i t bei d e n V e r w a n d t e n d e r Patienten. Z w i s c h e n 1954 u n d 1958 f ü h r t e D E B L E C O U R T in d e n N i e d e r l a n d e n eine umfangreiche U n t e r s u c h u n g zur Erblichkeit der S p . A . d u r c h . V o n d r e i h u n d e r t A u s g a n g s p e r s o n e n w u r d e n je e i n h u n d e r t a n rheumatoider A r t h r i t i s u n d an S p o n d y l i t i s a n k y l o s a n s E r k r a n k t e u n d e i n h u n d e r t g e s u n d e K o n t r o l l p e r s o n e n z w i s c h e n 25 u n d 45 J a h r e n u n t e r s u c h t . Bei d e n S p . A . - P a t i e n t e n f a n d s i c h in 30 % d e r Fälle eine familiäre H ä u f u n g ( 4 4 ) . 1963 f a n d e n D E B L E C O U R T et al. bei F a m i l i e n u n t e r s u c h u n g e n eine K r a n k h e i t s h ä u f i g k e i t v o n 18,1 % in Familien v o n S p . A . - P a t i e n t e n h e r a u s , die die

Literaturüberblick

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M o r b i d i t ä t d e r G e s a m t b e v ö l k e r u n g um d a s 23fache ü b e r t r a f ( 2 0 8 ) . DE B L E C O U R T (44) nimmt als E r k l ä r u n g f ü r die familiäre H ä u f u n g einen n i c h t g e s c h l e c h t s g e b u n d e n e n , d o m i n a n t e n E r b g a n g mit u n t e r s c h i e d l i c h e r Penet r a n z bei M ä n n e r n u n d F r a u e n a n . A n d e r e A u t o r e n d i s k u t i e r e n einen m u l t i g e n e n E r b g a n g . Wichtige F o r t s c h r i t t e in d e r D i s k u s s i o n um g e n e t i s c h e K o r r e l a t e der S p . A . e r g a b e n s i c h a u s der E n t d e c k u n g d e s fast regelmäßig n a c h w e i s b a r e n B l u t f a k t o r s H L A - B 2 7 ( h u m a n l y m p h o c y t e a n t i g e n , ein b e stimmtes, g e n e t i s c h d e t e r m i n i e r t e s C e w e b s a n t i g e n ; 50, 63, 1 5 9 ) . F ü r eine g e n e t i s c h e D i s p o s i t i o n z u r S p . A . s p r i c h t a u c h die s e h r u n t e r s c h i e d l i c h e P r ä v a l e n z bei v e r s c h i e d e n e n e t h n i s c h e n G r u p p e n . Hohe P r ä v a lenzen w u r d e n bei d e n a m e r i k a n i s c h e n I n d i a n e r s t ä m m e n H a i d a , Pirna u n d Blackfoot g e f u n d e n (30, 33, 6 3 ) . Bei d e n H a i d a - I n d i a n e r n f a n d G O F T O N 1966 eine P r ä v a l e n z v o n 6,2 % ( n a c h 3 2 ) . D e m g e g e n ü b e r ist die K r a n k h e i t bei der a f r i k a n i s c h e n B e v ö l k e r u n g so g u t wie u n b e k a n n t ( 1 5 9 ) . A u c h bei d e n in d e n U S A lebenden N e g e r n liegt die E r k r a n k u n g s h ä u f i g k e i t d e u t l i c h u n t e r d e r f ü r Weiße festgestellten (32, 2 1 2 ) . Ätiologie u n d P a t h o g e n e s e d e r S p . A . s i n d u n k l a r . U n s p e z i f i s c h e I n f e k t e , a u c h u r o g e n i t a l e I n f e k t e mit E r r e g e r n d e r B e d s o n i a - G r u p p e , s c h e i n e n eine wichtige Rolle in d e r Ätiologie z u s p i e l e n ( 3 2 ) . A l s B e d i n g u n g e n , die die M a n i f e s t a t i o n b e g ü n s t i g e n k ö n n e n , kommen I n fektionskrankheiten, Nässe- und Kälteschäden, Ü b e r a n s t r e n g u n g , Unterern ä h r u n g sowie s c h w e r e T r a u m e n d e r Wirbelsäule in F r a g e ( 3 0 , 32, 1 0 0 ) . F R I T Z E et al. (100) halten c h r o n i s c h e T r a u m a t i s i e r u n g e n als a u s l ö s e n d e B e d i n g u n g einer S p . A . f ü r u n w a h r s c h e i n l i c h , da in B e r u f e n mit b e s o n d e rer B e a n s p r u c h u n g oder h ä u f i g e n T r a u m a t i s i e r u n g e n die K r a n k h e i t n i c h t h ä u f i g e r als in a n d e r e n a u f t r i t t . D a g e g e n r e c h n e n sie bestimmten I n f e k tionen einen B e i t r a g z u r A u s l ö s u n g oder z u r V e r s c h l i m m e r u n g z u . Ein B e i t r a g d e r b e r u f l i c h e n A r b e i t z u r E n t s t e h u n g d e r S p . A . w i r d w e i t g e h e n d als u n w a h r s c h e i n l i c h a b g e l e h n t . U n t e r s u c h u n g e n an G i e ß a r b e i t e r n u n d W e b e r n e r g a b e n b e i s p i e l s w e i s e , d a ß die S p . A . in d i e s e n B e r u f s g r u p p e n nicht h ä u f i g e r war als im B e v ö l k e r u n g s d u r c h s c h n i t t ( 3 2 ) . U n u m s t r i t t e n ist a b e r , d a ß u n g ü n s t i g e A r b e i t s b e d i n g u n g e n , i n s b e s o n d e r e Witterungseinflüsse und schwere körperliche Belastung, den Verlauf der K r a n k h e i t u n g ü n s t i g b e e i n f l u s s e n k ö n n e n (32, 96, 100, 143, 145 ) . I n s b e s o n d e r e J u g e n d l i c h e mit F r ü h z e i c h e n einer S p . A . sollten k e i n e n B e r u f mit s c h w e r e r k ö r p e r l i c h e r B e l a s t u n g e r g r e i f e n ( 8 3 ) .

2.2.4.

Sozialpsychologische und psychodynamische

Erklärungsansätze

A u s psychodynamischer und psychoanalytischer Sicht wurde versucht, E r klärungsmodelle für die Entstehung der Spondylitis ankylosans zu entw i c k e l n . Die A u s s a g e f ä h i g k e i t d e r E r g e b n i s s e ist als b e g r e n z t a n z u s e h e n , da sie s i c h n u r a u f kleine K o l l e k t i v e s t ü t z e n k ö n n e n .

L i t e r a t u r ü b e r blick

21

S C H I L D v e r g l i c h Patienten mit lumbaler D i s k u s h e r n i e u n d S p . A . P a t i e n t e n . W ä h r e n d die P r o b a n d e n mit D i s k u s h e r n i e k e i n e p s y c h o s t r u k t u r e l l e n V e r ä n d e r u n g e n a u f w i e s e n u n d i h r e E r k r a n k u n g mit a k t u a l n e u r o t i s c h e n K o n f l i k t e n in Z u s a m m e n h a n g g e b r a c h t w u r d e , b e s c h r e i b t er f ü r die S p . A . - G r u p p e einen c h r o n i s c h e n K o n f l i k t a u f d e r B a s i s einer n a r z i ß t i s c h e n P e r s ö n l i c h k e i t s s t r u k t u r . S t ö r u n g e n d e s sozialen B e z u g s zeigen s i c h in einem M a n g e l an positivem S e l b s t w e r t g e f ü h l u n d sozialer Ü b e r a n p a s s u n g . Die S p . A . - P a tienten sollen d a r ü b e r h i n a u s die T e n d e n z h a b e n , s i c h in P a r t n e r b e z i e h u n g e n k o n t r o l l i e r e n d u n d b e s i t z e r g r e i f e n d zu v e r h a l t e n ( 2 6 1 ) . A n d e r e A u t o r e n h e b e n als C h a r a k t e r i s t i k a d e r S p . A . - P a t i e n t e n g r o ß e G e w i s s e n h a f t i g keit, A u s d a u e r und Verantwortungsbewußtsein hervor (157). E i n a u s s c h l a g g e b e n d e r oder g a r h i n r e i c h e n d e r B e i t r a g d e r P s y c h o s t r u k t u r von S p . A . - P a t i e n t e n zur Entstehung der Krankheit konnte bislang nicht n a c h g e w i e s e n w e r d e n . B e o b a c h t u n g e n w u r d e n stets a n K o l l e k t i v e n b e r e i t s E r k r a n k t e r g e w o n n e n . Zwar ist nicht a u s z u s c h l i e ß e n , d a ß eine bestimmte p s y c h i s c h e S t r u k t u r eine g e n e t i s c h e P r ä d i s p o s i t i o n u n d bestimmte Umwelte i n f l ü s s e v e r s t ä r k e n u n d damit zum A u s b r u c h d e r K r a n k h e i t b e i t r a g e n k a n n , es muß jedoch a u c h die u m g e k e h r t e M ö g l i c h k e i t in die Ü b e r l e g u n g e n e i n b e z o g e n w e r d e n : E s ist e b e n s o d e n k b a r , d a ß d a s " u n b e w e g l i c h e " , k o n t r o l l i e r e n d e soziale V e r h a l t e n d e r Patienten a u f ihre k r a n k h e i t s b e d i n g t e n E i n s c h r ä n k u n g e n d e r S o z i a l k o n t a k t e z u r ü c k z u f ü h r e n ist u n d d a s b e o b a c h t e te " M i ß t r a u e n " im Z u s a m m e n h a n g mit E r f a h r u n g e n s t e h t , die im V e r l a u f d e r Krankheitsgeschichte gewonnen wurden. Solange prospektive Studien fehlen, w i r d s i c h z w i s c h e n d e n H y p o t h e s e n einer p s y c h o s t r u k t u r e l len Ätiologie und einer krankheitsbedingten Persönlichkeitsveränderung wohl keine Entscheidung treffen lassen.

2.2.5.

Versorgungsstrukturelle

Aspekte

Bei kaum einer a n d e r e n E r k r a n k u n g d e s r h e u m a t i s c h e n F o r m e n k r e i s e s s i n d d e r V e r l a u f u n d die P r o g n o s e d e r K r a n k h e i t so s t a r k v o n d e r s t ä n d i g e n k r a n k e n g y m n a s t i s c h e n Ü b u n g u n d B e t r e u u n g d e r Patienten a b h ä n g i g wie bei d e r S p o n d y l i t i s a n k y l o s a n s . I n s b e s o n d e r e d u r c h S p e z i a l g y m n a s t i k , A n w e n d u n g m e d i z i n i s c h e r B ä d e r , Schwimmen u n d P h y s i o t h e r a p i e k a n n eine V e r s t e i f u n g in F l e x i o n s s t e l l u n g v e r h i n d e r t w e r d e n . Da H a u s ä r z t e oft n i c h t a u s r e i c h e n d ü b e r p h y s i o t h e r a p e u t i s c h e u n d b a l n e o logische M ö g l i c h k e i t e n informiert s i n d u n d S c h w i e r i g k e i t e n d e r K o s t e n ü b e r nahme z w i s c h e n K r a n k e n - u n d R e n t e n v e r s i c h e r u n g bei ambulanter L a n g z e i t b e h a n d l u n g a u f t r e t e n k ö n n e n , w e r d e n in vielen Fällen regelmäßige K u r a u f e n t h a l t e alle zwei J a h r e f ü r v i e r bis s e c h s Wochen n o t w e n d i g ( 1 9 ) . Eine D a u e r t h e r a p i e am Wohnort wäre d e m g e g e n ü b e r wesentlich k o s t e n g ü n s t i g e r u n d b e s s e r g e e i g n e t , die u n b e d i n g t e r f o r d e r l i c h e M o t i v a t i o n d e r Patienten z u r F o r t f ü h r u n g d e r p h y s i o t h e r a p e u t i s c h e n M a ß n a h m e n a u f r e c h t zuerhalten. Gerade S p . A . - P a t i e n t e n sind nach der E r f a h r u n g von P h y s i o -

22

Litera t u r ü b e r b l ick

t h e r a p e u t e n g u t m o t i v i e r b a r , die t ä g l i c h e n g y m n a s t i s c h e n Ü b u n g e n a u c h tatsächlich a u s z u f ü h r e n . Z u r A n p a s s u n g d e r Ü b u n g e n an d e n S t a n d d e r K r a n k h e i t u n d z u r K o n t r o l l e d e r D u r c h f ü h r u n g s i n d regelmäßige K o n t a k t e mit dem P h y s i o t h e r a p e u t e n n o t w e n d i g ( 3 0 8 ) .

2.3.

ARTHROSEN

2.3.1.

Diagnostische

Kriterien

Zum k l i n i s c h e n B i l d d e r A r t h r o s e g e h ö r e n d a s t y p i s c h e a r t h r o t i s c h e R e i b e n bei B e w e g u n g , E i n s c h r ä n k u n g e n d e r C e l e n k b e w e g l i c h k e i t , k n ö c h e r n e V e r ä n d e r u n g e n (wie zum Beispiel die H e b e r d e n - K n o t e n an d e n F i n g e r e n d g e l e n k e n ) ( 3 2 ) . T y p i s c h f ü r eine A r t h r o s e im F r ü h z u s t a n d s i n d S t a r t s c h m e r z , E r m ü d u n g s s c h m e r z u n d B e l a s t u n g s s c h m e r z , w ä h r e n d bei f o r t g e s c h r i t t e n e r A r t h r o s e Dauerschmerz, Nachtschmerz und Muskelschmerz auftreten (300). S t a n d a r d i s i e r t e k l i n i s c h e K r i t e r i e n , die d e n A R A - o d e r N e w - Y o r k - K r i t e r i e n d e r R . A . v e r g l e i c h b a r w ä r e n , e x i s t i e r e n b i s l a n g n i c h t . F ü r die in d e r D i a g n o s t i k a r t h r o t i s c h e r V e r ä n d e r u n g e n am h ä u f i g s t e n a n g e w a n d t e r ö n t g e n o l o g i s c h e A b k l ä r u n g w u r d e n jedoch einheitliche K r i t e r i e n v e r e i n b a r t , die im " A t l a s of S t a n d a r d R a d i o g r a p h s of A r t h r i t i s " (155) n i e d e r g e l e g t s i n d . Die S k a l a reicht v o n null b i s v i e r ; null b e d e u t e t , d a ß s i c h e r keine p a t h o l o g i s c h e n V e r ä n d e r u n g e n v o r h a n d e n s i n d , w ä h r e n d die A u s p r ä g u n g vier schwerste V e r ä n d e r u n g e n bezeichnet. Wichtige k l i n i s c h e U n t e r s c h e i d u n g s m e r k m a l e d e r b e g i n n e n d e n P o l y a r t h r o s e ( g l e i c h z e i t i g e r Befall vieler G e l e n k e ) g e g e n ü b e r d e r r h e u m a t o i d e n A r t h r i t i s s i n d die n u r k u r z a n d a u e r n d e M o r g e n s t e i f i g k e i t ("Startschwierigkeiten") u n d d a s Fehlen einer echten S y n o v i t i s . B e i b e s o n d e r e r B e l a s t u n g d e s G e l e n k s k a n n es z u v o r ü b e r g e h e n d e n G e l e n k s c h w e l l u n g e n d u r c h K a p s e l r e i z u n g u n d E r g u ß kommen ( 3 0 0 ) .

2.3.2.

Häufigkeit, Alters- und

Geschlechtsverteilung

Im G e g e n s a t z zu d e n e n t z ü n d l i c h e n r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g e n , die r e lativ selten s i n d u n d oft einen s c h w e r e n V e r l a u f n e h m e n , b e t r e f f e n die d e g e n e r a t i v e n V e r ä n d e r u n g e n d e r G e l e n k e u n d d e r Wirbelsäule einen g r o ßen P r o z e n t s a t z d e r B e v ö l k e r u n g . B E H R E N D u n d L A W R E N C E (32) b e r i c h t e n a u s e u r o p ä i s c h e n B e v ö l k e r u n g s s t i c h p r o b e n ü b e r eine r ö n t g e n o l o g i s c h n a c h g e w i e s e n e P r ä v a l e n z d e r A r t h r o s e an m i n d e s t e n s einem G e l e n k v o n jeweils r u n d 50 % f ü r F r a u e n u n d M ä n n e r . Bei d e n 2 0 j ä h r i g e n b e t r ä g t die P r ä v a l e n z 8 bis 9 % u n d nimmt b i s a u f 94 % bei d e n Ü b e r - 6 5 j ä h r i g e n z u . D a s M a n i f e s t a t i o n s m a x i m u m liegt z w i s c h e n dem 55. u n d dem 65. L e b e n s j a h r ( 2 2 2 ) .

Literaturüberblick

23

Eine a u s g e s p r o c h e n e Geschlechtspräferenz der A r t h r o s e n existiert nicht. A l l e r d i n g s f i n d e n s i c h D i f f e r e n z e n z w i s c h e n F r a u e n u n d M ä n n e r n bei B e r ü c k s i c h t i g u n g d e s A l t e r s . Im A l t e r v o n ü b e r 55 J a h r e n t r e t e n A r t h r o s e n bei F r a u e n wesentlich h ä u f i g e r a u f . S i e leiden a u c h h ä u f i g e r an g e n e r a l i s i e r t e n A r t h r o s e n ( 3 2 ) . Z w i s c h e n g e n e r a l i s i e r t e n A r t h r o s e n u n d dem A u f t r e t e n v o n H e b e r d e n - K n o t e n an d e n F i n g e r e n d g e l e n k e n w u r d e ein statistischer Zusammenhang gefunden. A u c h von der Heberden-Arthrose s i n d F r a u e n ü b e r p r o p o r t i o n a l h ä u f i g b e t r o f f e n ( 2 9 ) . I m A l t e r v o n 44 u n d mehr J a h r e n ist die P r ä v a l e n z d e r H e b e r d e n - A r t h r o s e bei F r a u e n fast d o p p e l t so h o c h wie bei M ä n n e r n (28 % g e g e n ü b e r 15 % bei M ä n n e r n ) . Die h ö h e r e P r ä v a l e n z d e r g e n e r a l i s i e r t e n A r t h r o s e bei F r a u e n s c h e i n t also d u r c h d e n h ä u f i g e r e n Befall mit H e b e r d e n - K n o t e n m i t b e d i n g t z u s e i n . D e m g e g e n ü b e r ist die n i c h t k n o t e n b i l d e n d e g e n e r a l i s i e r t e A r t h r o s e bei M ä n n e r n häufiger (32). Im V e r g l e i c h v e r s c h i e d e n e r e t h n i s c h e r G r u p p e n w u r d e n U n t e r s c h i e d e in d e r P r ä v a l e n z d e r H e b e r d e n ' s c h e n K n o t e n g e f u n d e n . M U L L E R stellte 1970 in d e r s c h w a r z e n B e v ö l k e r u n g v o n N i g e r i a u n d L i b e r i a einen Befall mit H e b e r d e n ' s c h e n K n o t e n bei n u r 1,6 % d e r E r w a c h s e n e n f e s t , im V e r g l e i c h z u 6 % bei einer n a c h A l t e r u n d G e s c h l e c h t parallelisierten e n g l i s c h e n B e v ö l k e r u n g s g r u p p e . Eine g e r i n g e r e P r ä v a l e n z d e r H e b e r d e n - K n o t e n in d e r s c h w a r z e n B e v ö l k e r u n g w u r d e a u c h in Jamaika u n d W e s t - A f r i k a g e f u n d e n ( n a c h 2 8 2 ) . S O L O M O N et al. f a n d e n in einer s ü d a f r i k a n i s c h e n N e g e r b e v ö l k e r u n g w e s e n t l i c h w e n i g e r C o x a r t h r o s e n als in weißen K o l l e k t i v e n . Sie machen d a f ü r sowohl U n t e r s c h i e d e d e r L e b e n s g e w o h n h e i t e n als a u c h g e n e t i s c h e F a k t o r e n v e r a n t w o r t l i c h , die b e w i r k e n , d a ß a n g e b o r e n e H ü f t l u x a tionen bei d e r s c h w a r z e n B e v ö l k e r u n g s e h r selten s i n d ( 2 8 3 ) . Plausibel e r s c h e i n t hier v o r allem die E r k l ä r u n g , d a ß die A n g e w o h n h e i t , S ä u g l i n g e u n d K l e i n k i n d e r a u f d e r Hüfte oder a u f dem R ü c k e n z u t r a g e n , eine u n bemerkte K o r r e k t u r a n g e b o r e n e r H ü f t f e h l b i l d u n g e n b e w i r k e n k a n n . Da die meisten A r t h r o s e n ü b e r viele J a h r e h i n w e g k l i n i s c h u n a u f f ä l l i g v e r l a u f e n u n d oft lange Zeit keine B e s c h w e r d e n v e r u r s a c h e n , s t ü t z t man s i c h in B e v ö l k e r u n g s u n t e r s u c h u n g e n meist a u f r ö n t g e n o l o g i s c h e B e f u n d e . E r s t bei mittleren oder s c h w e r e n r ö n t g e n o l o g i s c h e n V e r ä n d e r u n g e n g e b e n die B e t r o f f e n e n a n , B e s c h w e r d e n z u h a b e n . Dies gilt v o r allem f ü r H ü f t u n d K n i e g e l e n k e sowie f ü r die mittleren F i n g e r g e l e n k e ( 3 2 ) . A u c h bei d e r g e n e r a l i s i e r t e n A r t h r o s e t r e t e n l ä n g s t n i c h t an allen b e fallenen G e l e n k e n S c h m e r z e n a u f . B E H R E N D u n d L A W R E N C E b e r i c h t e n a u s e u r o p ä i s c h e n B e v ö l k e r u n g s s t i c h p r o b e n , d a ß 59 % d e r P e r s o n e n mit g e n e r a lisierter Arthrose überhaupt keine Beschwerden hatten, 25 % hatten S c h m e r z e n in einem G e l e n k u n d 10 % in zwei G e l e n k e n . N u r 7 % d e r P a t i e n ten mit P o l y a r t h r o s e hatten B e s c h w e r d e n in mehr als zwei G e l e n k e n ( 3 2 ) .

24 2.3.3.

Litera tur überblick Medizinische

Erklärungsansätze

Bei den A r t h r o s e n , die nur ein Gelenk betreffen, kommen ätiologisch vor allem Traumen u n d angeborene Fehlbildungen in Frage. Im Alter v o n 55 bis 64 Jahren haben nach B E H R E N D u n d L A W R E N C E 65 % der Männer u n d 15 % der Frauen eine posttraumatische A r t h r o s e . Am häufigsten ist jeweils das Kniegelenk betroffen, gefolgt von der A r t h r o s e des S c h u l t e r - , Ellenbogenu n d S p r u n g g e l e n k s . H ü f t g e l e n k s a r t h r o s e n sind nach B E H R E N D u n d L A W R E N C E bei Männern häufiger (27, 29), allerdings haben Frauen mehr angeborene Hüftgelenksluxationen, die bei unzureichender F r ü h e r k e n n u n g und - b e h a n d l u n g zu C o x a r t h r o s e n führen (32). Bei Personen mit Übergewicht zeigt sich ein besonderes Befallsmuster. V o r allem die Kniegelenke, aber auch alle anderen gewichttragenden Gelenke s i n d überproportional betroffen. In der U n t e r s u c h u n g von B E H R E N D u n d L A W R E N C E in Oberhörlen u n d England bestand eine hochsignifikante B e ziehung zwischen Übergewicht u n d Kniegelenksarthrosen (32). Bei der Genese der Gonarthrosen wird auch der sogenannte " p h l e b o a r t h r o tische Symptomenkomplex" d i s k u t i e r t , der von K R I E G 1960 wie folgt definiert wurde: " E i n bemerkenswert g r o ß e r Anteil der Arthropathien der Knie wird d u r c h c h r o n i s c h - v e n ö s e S t a u u n g h e r v o r g e r u f e n , unterhalten oder verschlimmert" (nach 104). A n d e r e Autoren bestreiten eine ätiologische B e deutung der V a r i k o s i s oder der c h r o n i s c h - v e n ö s e n Insuffizienz, betonen aber, daß chronische Venenleiden eine bestehende Gonarthrose u n g ü n s t i g beeinflussen und die Schmerzen v e r s t ä r k e n können (nach 104). Die klinisch bedeutsamste Form der A r t h r o s e ist die des H ü f t g e l e n k s , weil wegen der s t a r k e n B e a n s p r u c h u n g hier besonders ausgeprägte S c h m e r z z u stände auftreten k ö n n e n . F ü r die kongenital oder d u r c h Traumen deformierten Hüftgelenke wurde v e r s u c h t , eine Beziehung zwischen dem Grad der Deformation (Hüftwert) und der Schwere der B e h i n d e r u n g herzustellen. Es ergab sich zwar - wie erwartet - eine Beziehung zwischen dem Hüftwert u n d dem Grad der B e h i n d e r u n g . Diese war jedoch nicht linear, da sowohl bei g e r i n g e r Deformation gelegentlich Beschwerden auftraten, als auch schwer deformierte Gelenke beschwerdefrei sein konnten. A l l e r d i n g s erwies sich der Hüftwert als guter Prädiktor für den Zeitpunkt des ersten Auftretens von B e schwerden. Bei höherem Hüftwert traten Beschwerden fast immer vor dem 35. Lebensjahr auf (92). Ein höheres Risiko, im mittleren Lebensalter b e h a n d l u n g s b e d ü r f t i g e H ü f t beschwerden zu bekommen, haben Personen, die als Jugendliche oder als Kinder L e i s t u n g s s p o r t betrieben haben. S E G E S S E R gibt als B e g r ü n d u n g an, daß L e i s t u n g s s p o r t im Wachstumsalter zu einer klinisch stummen E p i p h y s e n l ö s u n g führen könne, aus der sich im Lauf v o n Jahrzehnten eine Coxarthrose entwickelt (nach 92).

L i t e r a t u r ü b e r blick

25

Fehler in d e r K ö r p e r h a l t u n g bei K i n d e r n k ö n n e n die A u s b i l d u n g s p ä t e r e r A r t h r o s e n b e g ü n s t i g e n . Eine I n n e n r o t a t i o n d e r F u ß g e l e n k e bei s t ä n d i g e r B a u c h l a g e r u n g eines S ä u g l i n g s k a n n die G r u n d l a g e f ü r eine D y s p l a s i e d e s K n i e g e l e n k s u n d eine s p ä t e r e G o n a r t h r o s e b i l d e n . A u c h f a l s c h e s S i t z e n , zum Beispiel a u f einem zu h o h e n S t u h l , o h n e M ö g l i c h k e i t , die F ü ß e a b z u s t ü t z e n , k a n n z u einer Ü b e r l a s t u n g d e s B e c k e n s u n d d e r Wirbelsäule führen (256). Eine g e n e t i s c h e K o m p o n e n t e in d e r E n t s t e h u n g v o n A r t h r o s e n w a h r s c h e i n l i c h a n z u s e h e n . G e n e t i s c h e F a k t o r e n k ö n n e n die a r t h r o t i s c h e r V e r ä n d e r u n g e n auf zwei Wegen b e g ü n s t i g e n :

ist als s e h r Entwicklung

o

D u r c h anlagebedingte dysplasien,

Hüftgelenks-

o

d u r c h eine Stoffwechsel läge, die ein w e n i g e r r e s i s t e n t e s K n o r p e l g e webe z u r Folge hat. H i e r z u g e h ö r t v o r allem die H e b e r d e n - A r t h r o s e (27).

2.3.4.

Soziale

anatomische V e r ä n d e r u n g e n ,

z.B.

Entstehungsbedingungen

Eine g r o ß e Zahl v o n U n t e r s u c h u n g e n g i n g d e r F r a g e n a c h , welchen E i n f l u ß die b e r u f l i c h e T ä t i g k e i t a u f die E n t s t e h u n g u n d d e n V e r l a u f a r t h r o t i s c h e r G e l e n k v e r ä n d e r u n g e n h a b e . B E H R E N D r e f e r i e r t S t u d i e n , die b e l e g e n , d a ß A r b e i t s u m w e l t u n d A r b e i t s b e l a s t u n g die v o r z e i t i g e E n t s t e h u n g v o n A r t h r o s e n b e e i n f l u s s e n : F R A N K u n d K L E M M E Y E R stellten in einer b ä u e r l i c h e n Bevölkerung überdurchschnittlich hohe R a t e n v o n Coxarthrosen fest. S C H R Ö D E R f a n d bei 28 % d e r L a s t t r ä g e r , aber n u r bei 6 % d e r B a n k a n g e stellten H ü f t g e l e n k s a r t h r o s e n . M e h r H ü f t - u n d K n i e g e l e n k s a r t h r o s e n f a n d e n a u c h K E L L G R E N u n d L A W R E N C E bei B e r g a r b e i t e r n , w o h i n g e g e n a n d e r e U n t e r s u c h u n g e n bei S p i n n e r e i a r b e i t e r n A r t h r o s e n d e r Fingerendgelenke u n d bei D o c k a r b e i t e r n h ä u f i g e r e A r t h r o s e n d e r H ä n d e u n d H a n d g e l e n k e n a c h w i e s e n . A r b e i t e r a n P r e ß l u f t h ä m m e r n leiden d o p p e l t so h ä u f i g an A r t h r o s e n d e r E l l e n b o g e n g e l e n k e wie e n t s p r e c h e n d e Vergleichsgruppen (nach 27). D e m g e g e n ü b e r v e r t r i t t S C H Ö L L N E R die T h e s e , d a ß u n t e r p h y s i o l o g i s c h e n B e d i n g u n g e n ein a r b e i t s b e d i n g t e r u n d b e l a s t u n g s a b h ä n g i g e r Abnutzungsp r o z e ß d e r G e l e n k e n i c h t möglich s e i , da d u r c h d e n G e l e n k s t o f f w e c h s e l eine s t ä n d i g e R e g e n e r a t i o n g e g e b e n s e i . Im Falle d e g e n e r a t i v e r G e l e n k e r k r a n k u n g e n m ü s s e immer s c h o n eine V o r s c h ä d i g u n g ( d u r c h e r b l i c h e D i s p o s i t i o n , F e h l s t e l l u n g o d e r T r a u m a ) v o r h a n d e n g e w e s e n s e i n . E r lehnt jeden pathogenetischen Zusammenhang zwischen beruflicher Belastung u n d A r t h r o s e n a b u n d betont l e d i g l i c h , d a ß im Fall v o r h a n d e n e r S c h ä d i g u n g e n ein mit s t a r k e r B e l a s t u n g v e r b u n d e n e r A r b e i t s p l a t z v e r m i e d e n w e r d e n müsse (263).

26

Litera t u r ü b e r blick

2.3.5.

Versorgungsstrukturelle

Aspekte

Die I n a n s p r u c h n a h m e m e d i z i n i s c h e r D i e n s t e ist g e r a d e bei d e n d e g e n e r a t i v e n r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n k e i n a k z e p t a b l e s Maß f ü r die P r ä v a l e n z d e r B e s c h w e r d e n in der B e v ö l k e r u n g . B e v ö l k e r u n g s s t i c h p r o b e n in d e n U S A e r g a b e n , d a ß etwa die Hälfte aller E r w a c h s e n e n , die ü b e r r h e u m a t i s c h e B e s c h w e r d e n k l a g t e n , niemals z u v o r d e s w e g e n e i n e n A r z t a u f g e s u c h t h a t ten. D a s I n a n s p r u c h n a h m e v e r h a l t e n erwies sich als w e s e n t l i c h s t ä r k e r a b h ä n g i g v o n A l t e r , G e s c h l e c h t u n d sozialem S t a t u s als v o n d e r S c h w e r e d e r Beschwerden (176). Die S c h w e r e k r a n k h e i t s b e d i n g t e r B e h i n d e r u n g e n w i r d g e r a d e bei d e n A r t h r o s e n w e i t g e h e n d u n a b h ä n g i g vom k l i n i s c h e n B i l d je n a c h d e r p s y c h i s c h e n S i t u a t i o n d e s Patienten s e h r u n t e r s c h i e d l i c h e i n g e s c h ä t z t . Bei a l t e r s b e d i n g t e n d e g e n e r a t i v e n V e r ä n d e r u n g e n spielt die E i n s t e l l u n g zum A l t e r n u n d d e n damit v e r b u n d e n e n E i n s c h r ä n k u n g e n d e r Mobilität eine g r o ß e Rolle f ü r d a s A u s m a ß , in dem eine P e r s o n s i c h b e h i n d e r t f ü h l t ( 3 0 6 ) . D u r c h die f r ü h z e i t i g e E r k e n n u n g a r t h r o t i s c h e r V e r ä n d e r u n g e n u n d die E i n leitung v o n M a ß n a h m e n wie Wechsel d e s A r b e i t s p l a t z e s oder E n t l a s t u n g v o n bestimmten A r b e i t e n , o r t h o p ä d i s c h e Hilfsmittel u n d p h y s i k a l i s c h e T h e r a p i e k a n n d e r V e r l a u f d e r K r a n k h e i t p o s i t i v b e e i n f l u ß t w e r d e n . Oft k ö n n e n so o p e r a t i v e M a ß n a h m e n h i n a u s g e z ö g e r t u n d eine F r ü h b e r e n t u n g vermieden w e r d e n . Da jedoch sowohl d a s A u s m a ß d e r B e l a s t u n g e n am A r b e i t s p l a t z als auch das Wissen über Therapiemcglichkeiten von " V e r s c h l e i ß e r k r a n k u n g e n " sowie die Z u g a n g s c h a n c e n z u E i n r i c h t u n g e n d e r m e d i z i n i s c h e n V e r s o r g u n g s c h i c h t s p e z i f i s c h e D i f f e r e n z e n z e i g e n , ist a u c h bei d e n s c h w e r e n S p ä t f o l g e n wie v o r z e i t i g e B e r e n t u n g u n d I n v a l i d i s i e r u n g ein Z u s a m m e n h a n g mit dem sozialen S t a t u s d e s Patienten g e g e b e n . E n t s p r e c h e n d e n t s t e h e n hier a u c h h ö h e r e v o l k s w i r t s c h a f t l i c h e K o s t e n , da eine H e i l b e h a n d l u n g in K u r k l i n i k e n die K o s t e n einer k o n t i n u i e r l i c h e n B e t r e u u n g am Wohnort weit ü b e r s t e i g t . G e r a d e bei d e n d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n d e r Gelenke u n d d e r Wirbelsäule sollte ü b e r M ö g l i c h k e i t e n d e r wohnortnahen Betreuung und der sekundären Prävention stärker nachgedacht werden.

2.4.

DEGENERATIVE

ERKRANKUNGEN

2.4.1.

Begriffsumfang und

DER

WIRBELSÄULE

Krankheitsbilder

Die w i c h t i g s t e n d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n jugendlicher

sind:

o

die K y p h o s e n ( M o r b u s S c h e u e r m a n n , terskyphose, Skoliosen)

Rundrücken,

Al-

o

die S p o n d y l o s i s d e f o r m a n s ( K n o c h e n z a c k e n k r a n k h e i t d e r W i r b e l s ä u l e )

Li teratu r ü b e r blick

27

o

Bandscheibenschäden Vorfall,

mit

Lageveränderungen

o

S p o n d y l o s e n d e r kleinen W i r b e l g e l e n k e

o

O s t e o p o r o s e d e r Wirbelsäule ( n a c h

wie

Vorwölbung

oder

68).

D a r ü b e r h i n a u s g e h ö r e n n o c h eine g r o ß e Zahl w e i t e r e r , seltener K r a n k h e i t s b i l d e r in die G r u p p e d e r d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n d e r W i r b e l s ä u l e . Im f o l g e n d e n w e r d e n diese E r k r a n k u n g e n gemeinsam a b g e h a n d e l t , da sie in i h r e n K o n s e q u e n z e n f ü r die B e t r o f f e n e n meist recht ä h n l i c h s i n d ( S c h m e r z e n , B e w e g u n g s e i n s c h r ä n k u n g e n , n u r selten k a u s a l e T h e r a p i e m ö g l i c h ) . In d e r L i t e r a t u r g e n a n n t e A n g a b e n ü b e r d e g e n e r a t i v e W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n beziehen s i c h meist a u f B a n d s c h e i b e n s c h ä d e n oder die S p o n d y l o s i s d e f o r m a n s , s o f e r n ü b e r h a u p t n a c h einzelnen K r a n k h e i t s b i l d e r n d i f f e r e n z i e r t wird.

2.4.2. Häufigkeit, Alters- und

Ceschlechtsverteilung

U n t e r d e n E r k r a n k u n g e n d e s r h e u m a t i s c h e n F o r m e n k r e i s e s kommt d e n d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n d e r Wirbelsäule bei M ä n n e r n u n d F r a u e n z a h l e n mäßig die g r ö ß t e B e d e u t u n g z u . Mit A u s n a h m e d e s bei J u g e n d l i c h e n oder j u n g e n E r w a c h s e n e n a u f t r e t e n d e n M o r b u s S c h e u e r m a n n nimmt die P r ä v a l e n z d e r d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n mit dem A l t e r z u . Nach dem 65. L e b e n s j a h r ist fast niemand mehr frei v o n s o l c h e n " A b n u t z u n g s e r s c h e i nungen". Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen treten b e v o r z u g t an der H a l s w i r belsäule u n d an d e r L e n d e n w i r b e l s ä u l e a u f . B E H R E N D u n d L A W R E N C E g e b e n a u f g r u n d v o n B e v ö l k e r u n g s s t i c h p r o b e n in E u r o p a eine P r ä v a l e n z v o n m ä ß i g e n b i s s c h w e r e n B a n d s c h e i b e n s c h ä d e n d e r H a l s w i r b e l s ä u l e v o n 21 % f ü r M ä n n e r u n d 15 % f ü r F r a u e n a n . N a c h dem 65. L e b e n s j a h r wiesen b e r e i t s 59 % d e r M ä n n e r u n d 39 % d e r F r a u e n solche V e r ä n d e r u n g e n a u f . Von degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule waren nach d i e s e n E r h e b u n g e n 20 % d e r M ä n n e r u n d 13 % d e r F r a u e n b e t r o f f e n ; ein ä h n l i c h e s B i l d zeigte s i c h bei d e n B a n d s c h e i b e n s c h ä d e n d e r Brustwirb e l s ä u l e : 16 % d e r M ä n n e r u n d 15 % d e r F r a u e n hatten hier r ö n t g e n o l o g i s c h g e s i c h e r t e p a t h o l o g i s c h e B e f u n d e (27, 3 2 ) . Die mit d e n r ö n t g e n o l o g i s c h e r f a ß b a r e n V e r ä n d e r u n g e n d e r B a n d s c h e i b e n v e r b u n d e n e n B e s c h w e r d e n nehmen n i c h t linear mit dem V e r l a u f d e r K r a n k heit z u . S t a r k e B e s c h w e r d e n e n t s t e h e n v o r allem am B e g i n n d e s D e g e n e r a tionsprozesses, während später d u r c h adaptive Umbauvorgänge u n d komp e n s a t o r i s c h e s t a t i s c h e V e r ä n d e r u n g e n d e r Wirbelsäule u . U . die S c h m e r z h a f t i g k e i t v e r m i n d e r t u n d die Stabilität v e r b e s s e r t w i r d ( 3 2 ) . Die S p o n d y l o s i s d e f o r m a n s ist die h ä u f i g s t e K r a n k h e i t u n t e r d e n d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n d e r W i r b e l s ä u l e . V o r dem 35. L e b e n s j a h r tritt sie bei etwa 40 % d e r F r a u e n u n d M ä n n e r a u f , b i s zum 49. L e b e n s j a h r bei 60 %

L i t e r a t u r überblick

28

der Frauen und 80 % der Männer und bis zum 59. Lebensjahr bei 80 % der Frauen und 90 % der Männer ( 6 8 ) . 2.4.3.

Medizinische und soziale Risiken

In der Ätiologie der degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen werden neben angeborenen Fehlbildungen, Haltungsfehlern im Kindes- und Jugendalter und Traumatisierungen vor allem chronische Oberlastungen des Stütz- und Halteapparates in B e r u f und Freizeit ( z . B . d u r c h Leistungssport) diskutiert. Aus Untersuchungen an verschiedenen B e r u f s g r u p p e n ist b e k a n n t , daß Personen, die schwere körperliche A r b e i t leisten, häufiger und in jüngerem Alter degenerative V e r ä n d e r u n g e n der Wirbelsäule aufweisen als solche, die überwiegend im Sitzen arbeiten (23, 83, 96). Tätigkeiten, die mit einem besonders hohen Risiko der Wirbelsäulenschädigung belastet s i n d , sind die der Landwirte, Möbelträger, Bergleute und der Arbeiter an Preßluftgeräten. Pathogen wirken hier neben der starken muskulären Anspannung die ungünstige Arbeitshaltung und die E r s c h ü t t e rungen d u r c h Preßluftwerkzeuge (202). B E H R E N D und L A W R E N C E berichten aus eigenen U n t e r s u c h u n g e n , daß Männer, die im Freien schwere körperliche A r b e i t v e r r i c h t e t e n , häufiger röntgenologisch erfaßbare Osteochondrosen der Brustwirbelsäule aufwiesen. Klinische Befunde der Halswirbelsäule und der Lendenwirbelsäule waren bei Schwerarbeitern doppelt so häufig wie in einer V e r g l e i c h s g r u p p e . In der Landwirtschaft tätige Frauen gaben häufiger Wirbelsäulenbeschwerden an als Hausfrauen und alle anderen B e r u f s g r u p p e n ; der krankheitsbedingte Arbeitsausfall durch Wirbelsäulenbeschwerden war in der Gruppe der landwirtschaftlich tätigen Frauen dreimal so hoch wie in d e r Vergleichsgruppe (32). G A N T E N B E R C fand bereits Ende der 20er J a h r e bei A r b e i t e r n in B e r g w e r ken, der Landwirtschaft und in Fabriken überdurchschnittlich hohe Anteile von Spondylosen. K E L L G R E N bestätigte dies in einer U n t e r s u c h u n g in England, in der nur 8 % der B e r g a r b e i t e r , aber 76 % der Büroangestellten und 42 % der Handwerker normale Wirbelsäulenbefunde aufwiesen (nach 202). Eine wichtige Rolle spielt die Dauer der Tätigkeit in belastenden B e r u f s zweigen. A R N O L D stellte 1953 f e s t , daß bei zehn bis zwanzig J a h r e n Unter-Tage-Arbeit gehäuft leichte Spondylosen, nach zwanzig bis dreißig J a h r e n mittelschwere und nach dreißig bis vierzig J a h r e n schwere spondylotische V e r ä n d e r u n g e n auftraten (nach 202). Eine Untersuchung in Münster ergab 1979, daß v o r allem in jüngeren Altersgruppen das Ausmaß der degenerativen Wirbelsäulenveränderung stark

Litera tur überblick

von der beruflichen Belastung a b h ä n g t , während später S p o n d y l o s e n in allen B e r u f s z w e i g e n v o r h e r r s c h e n ( 2 0 2 ) .

29

altersbedingte

M A T T H I A S S stellt a u f g r u n d e i n e r L i t e r a t u r ü b e r s i c h t f e s t , d a ß d i e S p o n d y l o s i s d e f o r m a n s bei B e r g a r b e i t e r n u n d in B e r u f e n mit s t a r k e r B e l a s t u n g der Wirbelsäule früher u n d stärker auftritt a l s bei A n g e h ö r i g e n a n d e r e r B e r u f e . D e m g e g e n ü b e r f a n d er k e i n e n A n h a l t s p u n k t d a f ü r , d a ß d e r B a n d s c h e i b e n p r o l a p s d u r c h Schwerarbeit b e d i n g t ist. Ebenso w e r d e n Kreuzs c h m e r z e n bei A n g e h ö r i g e n aller B e r u f e etwa g l e i c h h ä u f i g angegeben (202). D i e F r a g e , o b V e r s c h l e i ß e r s c h e i n u n g e n d e r W i r b e l s ä u l e bei S c h w e r a r b e i t e r n a l s B e r u f s k r a n k h e i t a n e r k a n n t w e r d e n s o l l t e n , w a r in d e n 50er J a h r e n in der B u n d e s r e p u b l i k G e g e n s t a n d heftiger D i s k u s s i o n e n , ohne d a ß ein b e friedigendes E r g e b n i s erzielt w u r d e . Im G e g e n s a t z z u A r b e i t s u n f ä l l e n u n d d e n d u r c h bestimmte N o x e n a u s g e lösten B e r u f s k r a n k h e i t e n ist die A b g r e n z u n g von Wirbelsäulenveränder u n g e n g e g e n ü b e r "altersbedingten Degenerationserscheinungen" oder den d u r c h s p o r t l i c h e B e l a s t u n g h e r v o r g e r u f e n e n S c h ä d e n ä u ß e r s t s c h w i e r i g , da die S c h ä d i g u n g Jahre oder J a h r z e h n t e u n b e m e r k t bleiben k a n n . Ein e i n d e u t i g e r Nachweis einer b e r u f s b e d i n g t e n V e r s c h l e i ß e r k r a n k u n g ist demnach kaum zu f ü h r e n . A l s K o n s e q u e n z a u s einer g r ö ß e r e n Zahl v o n S t u d i e n , die höhere Raten v o n d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n bei S c h w e r a r b e i t e r n n a c h w i e s e n , s i n d d i e s e E r k r a n k u n g e n in d e r D D R s e i t 1948 als B e r u f s k r a n k h e i t e n anerkannt (190). In der Bundesrepublik i s t eine ä h n l i c h e gesetzliche Regelung nicht sehr wahrscheinlich (202).

2.4.4.

B e l a s t u n g e n im F r e i z e i t b e r e i c h

N e b e n B e l a s t u n g e n am A r b e i t s p l a t z k a n n a u c h i n t e n s i v a u s g e ü b t e r S p o r t z u d e g e n e r a t i v e n V e r ä n d e r u n g e n d e r W i r b e l s ä u l e b e i t r a g e n . I n s b e s o n d e r e im L e i s t u n g s s p o r t entstehen Gefahren d u r c h Verletzungen u n d extrem einseitige B e l a s t u n g e n der Wirbelsäule. E i n e A u s w e r t u n g d e r in d e r O r t h o p ä d i s c h e n Poliklinik der Universität Heidelberg behandelten sportbedingten S c h ä d e n der Wirbelsäule ergaben unterschiedliche Beschwerdemuster je nach der ausgeübten Sportart. Überlastungsbeschwerden d u r c h einseitige B e a n s p r u c h u n g bzw. u n p h y s i o l o g i s c h e K r ü m m u n g z e i g t e n v o r allem S p e e r w e r f e r u n d R u d e r e r . E i n h o h e s V e r l e t z u n g s r i s i k o g e h e n W a s s e r - u n d T r a m p o l l n s p r i n g e r e i n . In e i n e r R e i h e a n d e r e r S p o r t a r t e n ( z . B . dem B o d e n t u r n e n ) v e r b i n d e n s i c h h o h e s V e r l e t z u n g s r i s i k o u n d langfristige S c h ä d e n d u r c h extreme V e r r e n k u n g e n der W i r b e l s ä u l e . D i e s i s t v o r allem d e s h a l b s e h r b e d e n k l i c h , weil g e r a d e in dieser S p o r t a r t die T e n d e n z besteht, zunehmend j ü n g e r e K i n d e r zum Leistungssport anzuhalten.

30

L i t e r a t u r ü b e r blick

A l s R i s i k o f a k t o r e n f ü r die Wirbelsäule im S p o r t gelten : o

S t a t i s c h e D a u e r b e l a s t u n g in k y p h o t i s c h e r E i n s t e l l u n g säule { z . B . bei R u d e r e r n oder R a d f a h r e r n )

der der

o

Ruckartige Hyperlordisierungen

o

S p o r t a r t e n mit h o h e r V e r l e t z u n g s g e f a h r d e r W i r b e l s ä u l e .

Wirbel-

( z . B . bei S p e e r w e r f e r n )

Besonders u n g ü n s t i g wirken sich diese Risiken a u s , wenn angeborene Fehlhaltungen, E n t w i c k l u n g s - oder A u f b a u s t ö r u n g e n , Achsenabweichung oder d e g e n e r a t i v e V o r s c h ä d e n v o r h a n d e n s i n d . In d i e s e n Fällen sollte v o n d e n meisten L e i s t u n g s s p o r t a r t e n a b g e s e h e n w e r d e n ( 2 8 8 ) . D e m g e g e n ü b e r ist ein a u s g e g l i c h e n e r , alle M u s k e l n b e a n s p r u c h e n d e r B r e i t e n s p o r t die g ü n s t i g s t e V o r a u s s e t z u n g f ü r die V e r h i n d e r u n g o d e r B e s s e rung von degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen.

2.4.5.

Psychische Ursachen erkrankungen

und

Folgen

degenerativer

Wirbelsäulen-

Ä h n l i c h wie bei d e n A r t h r o s e n u n d im G e g e n s a t z z u d e n e n t z ü n d l i c h e n r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n w i r d f ü r die d e g e n e r a t i v e W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g eine p s y c h o s t r u k t u r e l l e P a t h o g e n e s e kaum d i s k u t i e r t . Untersucht w u r d e n jedoch die K r a n k h e i t s v e r a r b e i t u n g u n d die p s y c h i s c h e n F o l g e n d e r chronischen Schmerzzustände und Bewegungsbehinderungen. In einer U n t e r s u c h u n g in B a d B r a m s t e d t w u r d e n e i n h u n d e r t Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen unter medizinischen, psychologischen und soziol o g i s c h e n G e s i c h t s p u n k t e n u n t e r s u c h t u n d dabei u n t e r a n d e r e m n a c h d e r E i n s c h ä t z u n g i h r e s e i g e n e n Z u s t a n d e s g e f r a g t . Die Patienten g a b e n e r h e b liche L e i s t u n g s m i n d e r u n g u n d eine Reihe p s y c h o v e g e t a t i v e r Beschwerden a n u n d zeigten s i c h s e h r b e u n r u h i g t u n d p e s s i m i s t i s c h in b e z u g a u f ihre eigene Z u k u n f t . P I N N O - P O W E L E I T et al. i n t e r p r e t i e r e n dies als A u s d r u c k einer k r a n k h e i t s b e d i n g t e n p s y c h i s c h e n B e l a s t u n g , die sie n e b e n d e r k ö r p e r l i c h e n S y m p t o m a t i k f ü r d r i n g e n d b e h a n d l u n g s b e d ü r f t i g halten ( 2 3 4 ) . Die v o l k s w i r t s c h a f t l i c h e B e d e u t u n g d e r d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n ist s i c h e r s e h r h o c h a n z u s e t z e n . L E I S T N E R g i b t a u f g r u n d einer D D R - S t a t i s t i k a n , d a ß 50 % aller Patienten mit k l i n i s c h m a n i f e s t e n W i r b e l s ä u l e n b e s c h w e r d e n im L a u f e eines J a h r e s v o r ü b e r g e h e n d b e h a n d e l t u n d k r a n k g e s c h r i e b e n w e r d e n m ü s s e n mit einer d u r c h s c h n i t t l i c h e n D a u e r v o n 23 Tagen (177).

Literatur überblick

31

2.5.

WEICHTEILRHEUMATISMUS

2.5.1.

B e g r i f f s u m f a n g u n d Symptome

D e r W e i c h t e i l r h e u m a t i s m u s , a u c h e x t r a - a r t l k u l ä r e r R h e u m a t i s m u s , g e h t im G e g e n s a t z zu d e n a n d e r e n r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g e n n i c h t mit einer D e struktion von Gelenken einher. Trotz der g r o ß e n V e r b r e i t u n g der Krankheit existiert chertes Wissen über U r s a c h e n und Pathomorphologie.

relativ

wenig

gesi-

G O W E R S f ü h r t e 1904 d e n B e g r i f f der " F i b r o s i t i s " ein u n d unterstellte d a bei, es handele s i c h um ein e n t z ü n d l i c h e s G e s c h e h e n . S T O C K M A N N d e f i nierte 1920 die " F i b r o s i t i s " als c h r o n i s c h e n t z ü n d l i c h e s G e s c h e h e n in d e n U m g e b u n g s g e w e b e n d e r S e h n e n , B ä n d e r , M u s k e l n oder N e r v e n , d a s jede Stelle d e s K ö r p e r s befallen u n d z u S c h m e r z e n , V e r k r a m p f u n g e n u n d B e w e g u n g s e i n s c h r ä n k u n g e n führen könne (nach 90). C O L L I N S b e s c h r i e b 1910 die " F i b r o s i t i s " als a k u t e n , s u b a k u t e n oder c h r o n i s c h e n s c h m e r z h a f t e n Z u s t a n d d e r M u s k e l n , d e r B ä n d e r oder S e h n e n oder des Unterhautgewebes, der ohne histologische V e r ä n d e r u n g e n bestehen könne (nach 90). Die Internationale R h e u m a - L i g a g a b 1957 die extra-artikulären Rheumatismus (nach 90): o

Bursitis

o

Tendinitis, Teno-Synovitis,

o

Fasciitis

o

Fibrositis

o

Myositis

o

Neuritis

o

Periarthritis

o

Panniculitis.

folgende

Klassifikation

des

Teno-Periostitis

F A S S B E N D E R (95) s c h l ä g t v o r , h i e r z u die Polymyalgia r h e u m a t i c a , eine p a thogenetisch unerklärte M u s k e l e r k r a n k u n g , h i n z u z u f ü g e n . F ü h r e n d e s Symptom der rheumatischen E r k r a n k u n g e n der "weichen" Gewebe ist n a c h L E I S T N E R (in 222) ein a k u t e r , s u b a k u t e r oder c h r o n i s c h e r S c h m e r z mit L o k a l i s a t i o n in bestimmten G e w e b e n , K ö r p e r r e g i o n e n oder Druckpunkten.

Literaturüberblick

32 2.5.2.

Häufigkeit, Alters- und

Ceschlechtsverteilung

L E I S T N E R g i b t a u f g r u n d einer U n t e r s u c h u n g im K r e i s Zittau ( D D R ) eine b e v ö l k e r u n g s b e z o g e n e H ä u f i g k e i t v o n 3,5 % bei M ä n n e r n u n d 3,4 % bei F r a u e n a n . Eine a n d e r e , mit einer ä r z t l i c h e n U n t e r s u c h u n g v e r b u n d e n e , S t u d i e in C e b e s e e ( D D R ) kam z u P r ä v a l e n z r a t e n v o n 8 % ( i n 2 2 2 ) . W E I N T R A U B (in 141) g i b t a n , d a ß d e r Weichteilrheumatismus etwa aller E r k r a n k u n g e n d e s r h e u m a t i s c h e n F o r m e n k r e i s e s a u s m a c h e . *

55 %

Ein b e s o n d e r s h ä u f i g e s V o r k o m m e n d e s Weichteilrheumatismus in bestimmten A l t e r s g r u p p e n oder eine g e s c h l e c h t s s p e z i f i s c h e P r ä f e r e n z s i n d n i c h t b e kannt.

2.5.3.

Soziale u n d p s y c h i s c h e

Bedingungen

N a c h L E I S T N E R (in 222) tritt d e r R h e u m a t i s m u s d e r " w e i c h e n " Gewebe g e h ä u f t bei P e r s o n e n a u f , die Kälte, Z u g l u f t , D u r c h n ä s s u n g u n d s t a r k e n Temperaturschwankungen ausgesetzt sind. Eine b e r u f l i c h e B e l a s t u n g in diesem S i n n e k a n n die K r a n k h e i t a u s l ö s e n . In d e r v o n L E I S T N E R zitierten U n t e r s u c h u n g in C e b e s e e s c h w a n k t e n die P r ä v a l e n z r a t e n z w i s c h e n v e r s c h i e d e n e n B e t r i e b e n v o n 1,5 % b i s 18,7 %. Eine psychosomatische Komponente verschiedenen Autoren diskutiert.

des

Weichteilrheumatismus

wird

von

P E S E S C H K I A N (229) f a n d in einer t e s t p s y c h o l o g i s c h e n U n t e r s u c h u n g bei Patienten mit Weichteilrheumatismus t y p i s c h e K o n s t e l l a t i o n e n eines G r u n d k o n f l i k t s , wie er in ä h n l i c h e r Weise a u c h f ü r R . A . - P a t i e n t e n b e s c h r i e b e n w i r d ( v g l . 2 . 1 . 7 . ) . In d e r E r z i e h u n g d i e s e r Patienten wechselte ü b e r b e s c h ü t z e n d e s V e r h a l t e n mit h o h e n L e i s t u n g s a n f o r d e r u n g e n , d e r e n E r f ü l l u n g z u r V o r a u s s e t z u n g f ü r emotionale Z u w e n d u n g g e m a c h t w u r d e . Typisch f ü r diese Patienten war eine s t a r r e A u s r i c h t u n g men wie L e i s t u n g , F l e i ß , O r d n u n g u n d G e h o r s a m .

a n sozialen

Nor-

Die s t r i k t e B e f o l g u n g d i e s e r Normen e r k l ä r t n a c h B R Ä U T I G A M u n d C H R I STIAN (7) a u c h die " W a h l " d e s O r g a n s d e r E r k r a n k u n g , i n s o f e r n als die fehlende M ö g l i c h k e i t d e r A b r e a k t i o n der a u f g e s t a u t e n A g g r e s s i o n zu einer s t ä n d i g e n M u s k e l v e r s p a n n u n g f ü h r e n k ö n n e . A u s dem oben b e s c h r i e b e n e n K r e i s l a u f " V e r s p a n n u n g - S c h m e r z - g r ö ß e r e V e r s p a n n u n g " r e s u l t i e r t eine Stabilisierung dieses Symptoms.

*

N a c h dieser A u f f a s s u n g b e t r e f f e n 38 % d e r E r k r a n k u n g e n d e s r h e u m a t i s c h e n F o r m e n k r e i s e s die A r t h r o s e n u n d S p o n d y l o s e n , 5 % die r h e u m a t o i de A r t h r i t i s u n d je 1 % die S p . A . u n d d a s r h e u m a t i s c h e F i e b e r .

Litera t u r ü b e r b l i c k

33

Weichteilrheumatische E r k r a n k u n g e n sollten n u r n a c h r a n g i g mit M e d i k a m e n ten b e h a n d e l t w e r d e n . Im V o r d e r g r u n d sollten E n t s p a n n u n g s - u n d L o c k e r u n g s ü b u n g e n wie a u t o g e n e s T r a i n i n g u n d a n d e r e s sowie p h y s i k a l i s c h e T h e r a p i e s t e h e n . D a r ü b e r h i n a u s k a n n eine P s y c h o t h e r a p i e zum A b b a u d e r p s y c h i s c h e n S p a n n u n g e n b e i t r a g e n (136, 163).

3. Empirischer Hintergrund der Arbeit

Die im f o l g e n d e n r e f e r i e r t e n E r g e b n i s s e g e h e n a u f ein F o r s c h u n g s v o r h a b e n z u r ü c k , d a s v o n A n f a n g 1979 b i s H e r b s t 1980 im I n s t i t u t f ü r Sozialmedizin und Epidemiologie d e s Bundesgesundheitsamts durchgeführt und vom B u n d e s m i n i s t e r f ü r J u g e n d , Familie u n d G e s u n d h e i t f i n a n z i e r t w u r d e . Im f o l g e n d e n soll k u r z a u f die Ziele u n d d a s e m p i r i s c h e V o r g e h e n d e r U n t e r s u c h u n g , das verwendete Instrumentarium, den A b l a u f der E r h e b u n g u n d a u f F r a g e s t e l l u n g e n d e r e r s t e n u n d d e r zweiten A u s w e r t u n g s p h a s e eingegangen werden. U n t e r d e n f ü n f g r o ß e n , epidemiologisch b e d e u t s a m e n ' V o l k s k r a n k h e i t e n ' (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs, Diabetes mellitus, psychische Krankheiten und chronische Krankheiten des Stütz- und Bewegungsappar a t s ) ist d e n K r a n k h e i t e n d e s r h e u m a t i s c h e n F o r m e n k r e i s e s lange Zeit u n d teilweise g i l t dies a u c h heute noch - die g e r i n g s t e B e a c h t u n g zuteil g e w o r d e n . Dies war s i c h e r l i c h a u c h d u r c h zwei C h a r a k t e r i s t i k a d i e s e r Krankheiten bedingt: o

R h e u m a t i s c h e K r a n k h e i t e n kommen kaum a l s T o d e s u r s a c h e v o r ; sie w e r d e n d a h e r n i c h t in dem Maße als b e d r o h l i c h e m p f u n d e n wie etwa b ö s a r t i g e N e u b i l d u n g e n oder K r a n k h e i t e n d e s H e r z - K r e i s l a u f - S y s t e m s .

o

Die M ö g l i c h k e i t e n einer 'kausalen' Therapie sind außerordentlich g e r i n g ; s p e k t a k u l ä r e t h e r a p e u t i s c h e E r f o l g e s i n d kaum z u e r w a r t e n .

Z u g l e i c h v e r l a n g e n jedoch die weite V e r b r e i t u n g , die i n d i v i d u e l l s c h w e r w i e g e n d e n Folgen u n d die enormen v o l k s w i r t s c h a f t l i c h e n K o s t e n r h e u m a t i s c h e r K r a n k h e i t e n n a c h M a ß n a h m e n d e r gezielten P r ä v e n t i o n , d e r k o n t r o l lierten T h e r a p i e u n d d e r i n t e n s i v e n u n d f r ü h z e i t i g a n s e t z e n d e n R e h a b i l i tation. Im Gefolge v o n A n f r a g e n z u r V e r s o r g u n g v o n Patienten mit r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g e n im D e u t s c h e n B u n d e s t a g u n d d e r E i n r i c h t u n g eines Unterausschusses "Rheumabekämpfung" wurden verschiedene F o r s c h u n g s v o r h a b e n u n d T h e r a p i e s t u d i e n initiiert, die d a s F o r s c h u n g s d e f i z i t in diesem Bereich abbauen sollten. Der "Rheuma-Studie" Aufgaben zu:

des

Bundesgesundheitsamts auf der

kamen

Basis

von

dabei

folgende

o

Entwicklung von Diagnosekriterien g a b e n d e r Patienten

Beschwerdean-

o

V e r g l e i c h v o n ä r z t l i c h e n D i a g n o s e n mit s u b j e k t i v e n

o

breite E r f a s s u n g u n d B e s c h r e i b u n g d e r S i t u a t i o n v o n Patienten mit u n t e r s c h i e d l i c h e n Formen r h e u m a t i s c h e r E r k r a n k u n g e n u n d d e r F o l g e n der K r a n k h e i t für B e r u f , Familie/Partnerschaft, Freizeitgestaltung, persönliches Befinden und Selbsteinschätzung.

Krankheitszeichen

Methodik

35

Zum V e r l a u f d e r S t u d i e , z u r E n t w i c k l u n g d e r beiden P r e t e s t - F r a g e b ö g e n und des endgültigen Instrumentariums und zu Modifikationen des S t u d i e n d e s i g n s w i r d a u f die a u s f ü h r l i c h e D a r s t e l l u n g im A b s c h l u ß b e r i c h t zum V o r h a b e n (329) v e r w i e s e n . Hier sollen n u r einige Daten f e s t g e h a l t e n w e r den: V o n Dezember 1979 b i s A p r i l 1980 w u r d e n in s i e b e n B e r l i n e r Kliniken ( A b b . 1) a u f i n s g e s a m t 20 Stationen 661 Patienten mit c h r o n i s c h e n K r a n k heiten d e s S t ü t z - u n d B e w e g u n g s a p p a r a t s mit einem s c h r i f t l i c h e n F r a g e b o g e n b e f r a g t . H i n z u kommen d i a g n o s t i s c h e , t h e r a p e u t i s c h e u n d p r o g n o stische A n g a b e n der behandelnden Ä r z t e . Es h a n d e l t s i c h also um ein K o l l e k t i v stationär b e h a n d e l t e r Patienten, die a u ß e r der V o r g a b e d e r D i a g n o s e n - n i c h t n a c h s t a n d a r d i s i e r t e n K r i t e r i e n a u s g e w ä h l t w a r e n . In A b s p r a c h e mit d e n b e h a n d e l n d e n Ä r z t e n w u r d e d o r t , wo n i c h t alle Patienten e i n b e z o g e n w e r d e n k o n n t e n , ein A u s w a h l v e r f a h r e n festgelegt, das willkürliche Selektionen möglichst ausschließen sollte. Soweit die Patienten a u s G r ü n d e n i h r e s A l t e r s oder i h r e r K r a n k h e i t nicht in d e r L a g e w a r e n , d e n F r a g e b o g e n s e l b s t a u s z u f ü l l e n , f a n d e n I n t e r v i e w s statt. D e r F r a g e b o g e n f ü r die u n t e r s c h i e d e n e Teile: o

Patienten

Medizinischer Fragebogenteil

enthielt

(54

folgende,

farblich

voneinander

Fragen)

Nach der Anamnese und bisherigen Behandlungen und Kuraufenthalten w u r d e n a c h B e s c h w e r d e n d e r G e l e n k e in d e n D i m e n s i o n e n S c h m e r z , S c h w e l l u n g , B e w e g u n g s e i n s c h r ä n k u n g , sowie n a c h B e s c h w e r d e n an d e r Wirbelsäule in d e n D i m e n s i o n e n S c h m e r z u n d B e w e g u n g s e i n s c h r ä n k u n g g e f r a g t . Z u d i e s e n B e r e i c h e n w u r d e n jeweils die L o k a l i s a t i o n , die E n t w i c k l u n g d e r B e s c h w e r d e n u n d d e r a u g e n b l i c k l i c h e Z u s t a n d e r f r a g t . In einer letzten F r a g e w u r d e n B e s c h w e r d e n in M u s k e l n oder N e r v e n e r h o b e n . D e n A b s c h l u ß d e s m e d i z i n i s c h e n T e i l s bildeten zwei F r a g e n z u r I n f o r m i e r t h e i t d e s Patienten ü b e r die ä r z t l i c h e D i a g n o s e . Die L o k a l i s a t i o n d e r B e s c h w e r d e n w u r d e jeweils d u r c h eine einfache S k i z z e , in die die s c h m e r z h a f t e n G e l e n k e oder K ö r p e r s t e l l e n e i n g e z e i c h n e t w e r d e n s o l l t e n , d o k u m e n t i e r t . A u f die E r f a s s u n g einer M e d i k a m e n t e n a n a m n e s e u n d die zeitliche Z u o r d n u n g v o n a n a m n e s t i s c h e n A n g a b e n w u r d e a u f g r u n d d e r E r f a h r u n g e n im Pretest v e r z i c h tet. o

F r a g e n z u r B e r u f s t ä t i g k e i t (5 F r a g e n ) Neben F r a g e n z u r b e r u f l i c h e n A u s b i l d u n g u n d d e r z e i t i g e n B e r u f s t ä t i g k e i t w u r d e n v o r allem die A s p e k t e ' B e l a s t u n g e n am A r b e i t s p l a t z ' u n d ' A r b e i t s z u f r i e d e n h e i t 1 thematisiert. Z u s ä t z l i c h w u r d e n a c h d e n K o n s e q u e n z e n d e r r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g f ü r die b e r u f l i c h e S i tuation d e r Patienten g e f r a g t .

Methodik

36

Abb.

1:

Regionale V e r t e i l u n g der b e t e i l i g t e n K l i n i k e n in B e r l i n

(West)

37

Methodik o

Freizeitgestaltung

(5 F r a g e n )

Die A r t d e r ü b l i c h e n F r e i z e i t g e s t a l t u n g u n d a u s g e ü b t e S p o r t a r t e n w u r d e n in d e n K a t e g o r i e n " f r ü h e r " , " h e u t e " u n d " n i e m a l s " a b g e f r a g t , um mögliche zeitliche V e r ä n d e r u n g e n n a c h z e i c h n e n z u k ö n n e n . Eine g e n a u e r e E i n o r d n u n g , z . B . in 5 - J a h r e s - S c h r i t t e n , hatte s i c h , e b e n s o wie bei d e r A r b e i t s p l a t z a n a m n e s e , im P r e t e s t als u n d u r c h f ü h r b a r e r w i e s e n . A u ß e r d e m w u r d e v e r s u c h t , d a s 'Soziale N e t z w e r k ' in s e i n e r e h e r formalen D i m e n s i o n ( T e i l h a b e am g e s e l l s c h a f t l i c h e n L e b e n , o p e r a tionalisiert ü b e r M i t g l i e d s c h a f t e n in V e r e i n e n , H ä u f i g k e i t v o n B e suchskontakten usw.) zu erheben. o

K r a n k h e i t s b e d i n g t e V e r ä n d e r u n g e n (18

Fragen)

D i e s e r F r a g e b o g e n t e i l sollte d a z u d i e n e n , k r a n k h e i t s b e d i n g t e V e r ä n d e r u n g e n der Sozialkontakte, der körperlichen Fähigkeiten und auf finanziellem Gebiet e i n z u s c h ä t z e n . Wesentlich s c h i e n e n insbesondere einige F r a g e n ¿ u m 'social s u p p o r t ' . Hier w u r d e n a c h d e n M ö g l i c h k e i t e n des Gesprächs über krankheitsbedingte E i n s c h r ä n k u n g e n und Schwier i g k e i t e n , ü b e r Probleme a n d e r e r A r t sowie n a c h d e r R e a k t i o n d e r Umwelt a u f die c h r o n i s c h e K r a n k h e i t g e f r a g t . o

Informiertheit Fragen)

der

Patienten

und

Einschätzung

der

Behandlung

(7

E s w u r d e v e r s u c h t , d e n I n f o r m a t i o n s s t a n d u n d die I n f o r m a t i o n s b e d ü r f n i s s e d e r Patienten im H i n b l i c k a u f ihre K r a n k h e i t e i n z u s c h ä t z e n , I n f o r m a t i o n s q u e l l e n z u e r f r a g e n u n d eine g r o b e E i n s c h ä t z u n g d e r A k z e p t a n z d e r e r f o l g t e n B e h a n d l u n g d u r c h die Patienten z u e r h a l t e n . o

F r a g e n z u r sozialen S i t u a t i o n (20 F r a g e n ) Die E r h e b u n g sozialer Parameter wie S c h u l - u n d Berufsbildung, arbeitsrechtliche Stellung, Beruf, Familiengröße, Einkommen und Wohnsituation d i e n t e n z u einer s o z i a l s t r u k t u r e l l e n E i n o r d n u n g der Patienten. H i e r z u w u r d e ein a d d i t i v e r I n d e x d e r sozialen S c h i c h t erstellt.

o

Der Gießen-Test von B E C K M A N und

RICHTER

diente z u r E r f a s s u n g v o n B e s o n d e r h e i t e n d e r S e l b s t w a h r n e h m u n g u n d d e r p s y c h i s c h e n V e r f a s s u n g d e r Patienten. Wegen d e r A r t s e i n e r K o n s t r u k t i o n u n d a u f g r u n d d e r E r f a h r u n g e n im P r e t e s t e r s c h i e n er u n s g e e i g n e t e r als a n d e r e , u m f a n g r e i c h e r e I n s t r u m e n t e . D e r F r a g e b o g e n f ü r Patienten w u r d e e r g ä n z t d u r c h ein E r h e b u n g s b l a t t die b e h a n d e l n d e n Ä r z t e . E s umfaßt die f o l g e n d e n B e r e i c h e : o

klinische Diagnosen und

o

diagnostische Therapie

für

Begleitkrankheiten

Maßnahmen,

wesentliche

Laborbefunde,

Angaben

zur

Methodik

38 o

operative

Eingriffe

o

Medikation

o

Weiterbehandlung des

o

Einschätzungen von Prognose, t r ä c h t i g u n g d e s Patienten.

Patienten Behinderung

und

subjektiver

Beein-

Im Dezember 1980 w u r d e ein A b s c h l u ß b e r i c h t z u r S t u d i e f e r t i g g e s t e l l t , d e r a u f b i v a r i a t e n A u s w e r t u n g e n aller P a t i e n t e n - u n d Ä r z t e a n g a b e n f ü r die f ü n f K r a n k h e i t s g r u p p e n b a s i e r t e ( 3 2 9 ) . Diese e r s t e A u s w e r t u n g ergab charakteristische Unterschiede zwischen den verschiedenen D i a g n o s e n g r u p pen im H i n b l i c k a u f B e s c h w e r d e n , B e f i n d l i c h k e i t , d a s soziale Umfeld u n d die A u s w i r k u n g e n d e r K r a n k h e i t a u f die L e b e n s g e s t a l t u n g ( v g l . A b s c h n i t t e 4 b i s 7 ) . Die I n t e r a k t i o n d i e s e r v e r s c h i e d e n e n Parameter k o n n t e zum damaligen Z e i t p u n k t n i c h t u n t e r s u c h t w e r d e n . Dies ist im R a h m e n d e r S e k u n d ä r a n a l y s e g e s c h e h e n ( v g l . A b s c h n i t t 8 ) . F ü r j.eden T e i l b e r e i c h w u r d e n z u n ä c h s t die Z u s a m m e n h ä n g e z w i s c h e n allen Items g e p r ü f t , v o n d e n e n angenommen w e r d e n k o n n t e , d a ß sie z u einem gemeinsamen K o n s t r u k t g e h ö r t e n . Dies g e s c h a h mit Hilfe v o n multidimensionaler S k a l i e r u n g u n d C l u s t e r a n a l y s e . Die E r g e b n i s s e d e r multivariaten D a r s t e l l u n g e n d i e n t e n d a z u , bei d e r K o n s t r u k t i o n v o n I n d i c e s die V a r i a b l e n a u s z u w ä h l e n u n d z u g e w i c h t e n . Mit Hilfe dieser k o m p l e x e r e n I n d i c e s w u r d e n die K r a n k h e i t s g r u p p e n - u n t e r t e i l t n a c h dem ' S c h w e r e g r a d ' - e r n e u t einem V e r g l e i c h u n t e r z o g e n . Zum A b s c h l u ß d e r S e k u n d ä r a n a l y s e w u r d e n die I n d i c e s u n t e i — e i n a n d e r v e r g l i c h e n im H i n b l i c k a u f i h r e Spezifität f ü r die einzelnen K r a n k h e i t s g r u p p e n , u n d es w u r d e n v e r s c h i e d e n e ' S e t t i n g s ' v o n i n d i c e s e i n a n d e r g e g e n ü b e r g e s t e l l t , die s i c h einer optimalen ' V o r h e r s a g e ' der K r a n k h e i t s g r u p p e n n ä h e r n . Damit w u r d e z u g l e i c h a u c h v e r s u c h t n ä h e r zu b e s c h r e i b e n , in welchen D i m e n s i o n e n d i e p h y s i s c h e n , p s y c h i s c h e n u n d sozialen Folgen c h r o n i s c h e r K r a n k h e i t am ehesten f a ß b a r s i n d .

4. E r g e b n i s s e aus dem medizinischen Teil des Fragebogens

4.1.

ALLGEMEINE ANGABEN

ZUM

GESAMTKOLLEKTIV

In die A u s w e r t u n g w u r d e n 661 F r a g e b ö g e n v o n Patienten a u s s i e b e n B e r liner K l i n i k e n e i n b e z o g e n . N u r wenige F r a g e b ö g e n (5) w a r e n so u n v o l l s t ä n d i g a u s g e f ü l l t , d a ß sie v o n d e r D a t e n e r f a s s u n g a u s g e s c h l o s s e n w e r d e n mußten. Die Rate v o n V e r w e i g e r u n g e n k a n n a u s dem u n s v o r l i e g e n d e n Material nicht e i n d e u t i g b e u r t e i l t w e r d e n . Ä r z t e berichteten jedoch n u r v e r e i n z e l t v o n Patienten, die v o n v o r n h e r e i n eine M i t w i r k u n g bei d e r E r h e b u n g a b lehnten. G e b e t e n , diese V e r w e i g e r u n g s r a t e n f ü r i h r e n B e r e i c h a b z u s c h ä t z e n , n a n n t e n die Ä r z t e Werte z w i s c h e n 5 % u n d 15 %. Wenngleich es s i c h e r s i n n v o l l g e w e s e n w ä r e , die Ä r z t e um die zahlenmäßige D o k u m e n t a t i o n d e r V e r w e i g e r u n g e n zu bitten - was a n d e r A r b e i t s b e l a s t u n g d e r Ä r z t e scheiterte - k ö n n e n wir d a v o n a u s g e h e n , d a ß im g a n z e n die B e r e i t s c h a f t z u r M i t a r b e i t bei der B e f r a g u n g g r o ß w a r . V e r z e r r e n d w i r k t s i c h h i n g e g e n a u f die E r g e b n i s s e v e r m u t l i c h a u s , d a ß es w e i t g e h e n d d e n Ä r z t e n ü b e r l a s s e n w e r d e n m u s s t e , welche Patienten um eine Mitarbeit g e b e t e n w u r d e n u n d welche n i c h t . Da die E r f a s s u n g aller a u f einer S t a t i o n gleichzeitig b e h a n d e l t e n Patienten a u s n a h e l i e g e n d e n G r ü n d e n v o n d e n Ä r z ten nicht geleistet w e r d e n k o n n t e , war v e r e i n b a r t w o r d e n , die B e f r a g u n g m ö g l i c h s t a u f Patienten a u s bestimmten, v o r h e r f e s t g e l e g t e n K r a n k e n z i m mern z u b e s c h r ä n k e n . O b d i e s e s V o r g e h e n a l l e r d i n g s immer e i n g e h a l t e n w u r d e , k a n n v o n u n s kaum g e k l ä r t w e r d e n . S o muß i n s g e s a m t v o n e i n i g e n E i n s c h r ä n k u n g e n h i n s i c h t l i c h d e r R e p r ä s e n tativität d e s K o l l e k t i v s f ü r die Gesamtheit stationär b e h a n d e l t e r Rheuma-Patienten in B e r l i n a u s g e g a n g e n w e r d e n . D e n n o c h w e r d e n die f o l g e n d e n A u s f ü h r u n g e n z e i g e n , d a ß in u n s e r e m K o l lektiv sowohl b e k a n n t e B e f u n d e in t y p i s c h e r Weise b e s t ä t i g t , a l s a u c h i n t e r e s s a n t e q u a l i t a t i v e A u s s a g e n z u r S i t u a t i o n v o n Patienten mit r h e u matischen K r a n k h e i t e n g e t r o f f e n w e r d e n k ö n n e n .

4.1.1.

A l t e r u n d G e s c h l e c h t im Gesamtkollektiv

D a s Gesamtkolletiv umfaßte 182 M ä n n e r u n d 465 F r a u e n (27,5 % 70,3 % ) . 14 P r o b a n d e n ( 2 , 1 %) machten h i e r z u keine A n g a b e n . Ihr d u r c h s c h n i t t l i c h e s A l t e r b e t r u g 56,8 J a h r e , wobei d e r j ü n g s t e 13 Jahre alt w a r ; d a s h ö c h s t e A l t e r war 91 J a h r e ( A b b . 2 ) .

bzw. Patient

40

Ergebnisse

A b b . 2:

Altersverteilung schnittswert)

im

Gesamtkollektiv

(senkrechte

Linie:

Durch-

Die befragten Frauen unterschieden sich mit einem Durchschnittsalter von 58,5 J a h r e n und einem Altersgipfel bei 71 J a h r e n deutlich von den befragten Männern mit einem Durchschnittsalter von 52,5 J a h r e n u n d einem Altersgipfel bei 38 J a h r e n ( A b b . 3 ) . Männer Frauen

% 40 30

\

|\ ,1 }' l1 1 ;l

J

T V

20

1 / / 1

-/

j

10

s

1

15

25

\ ^ \ \ \\

1

/

I

A A /\ / X \ ' \ /t vV

r — i

35

45

A b b . 3:

Altersverteilung schnittswerte)

nach

4.1.2.

Ärztliche Diagnosen

i

55

1

1

\v i

1

i

65

75

85

Geschlecht

Alter in Jahren

(senkrechte

Linien:

Durch-

Diagnosen der befragten Patienten liegen a u f g r u n d der Belegblätter der behandelnden Ärzte für fast alle (96,5 %) der Patienten v o r . Die Ärzte hatten die Möglichkeit, insgesamt bis zu fünf Diagnosen anzugeben, wobei die Reihenfolge der Nennungen die Bedeutung der Diagnosen für das rheumatologische Gesamtkrankheitsbild ausdrücken sollte. Besonders wichtige, gravierende Befunde sollten zunächst angegeben w e r d e n , dann weniger be-

M e d i z i n i s c h e r Teil einträchtigende Nebenbefunde u n d schließlich satzdiagnosen (Grundkrankheiten u s w . ) .

nicht-rheumatologische

Zu-

E s w u r d e n i n s g e s a m t 152 v e r s c h i e d e n e D i a g n o s e n b e z e i c h n u n g e n a n g e g e b e n . S i e w u r d e n , um die V i e l f ä l t i g k e i t der Terminologie z u n ä c h s t z u e r h a l t e n , in einem - w e i t g e h e n d i n d u k t i v e r s t e l l t e n - S c h l ü s s e l relativ n i e d r i g a g g r e g i e r t e r f a ß t . C u t ein V i e r t e l d i e s e r E r s t d i a g n o s e n (43) w u r d e n n u r e i n oder zweimal g e n a n n t , n u r w e n i g e D i a g n o s e n (15) t r a t e n m i n d e s t e n s z e h n mal a u f . Diese 15 E r s t d i a g n o s e n e n t s p r e c h e n aber gleichzeitig d e n A n g a b e n f ü r 510 Patienten (79,9 % ) . U n t e r d e r V e r w e n d u n g v o n 22 D i a g n o s e b e z e i c h n u n g e n l a s s e n s i c h ( o h n e weitere A g g r e g a t i o n d e r v o n d e n Ä r z t e n v e r w a n d t e n B e g r i f f e ) 555 d e r E r s t d i a g n o s e n (87 %) d e f i n i e r e n . Diese D i a g n o s e n b e z e i c h n u n g e n u n d die H ä u f i g k e i t i h r e s A u f t r e t e n s als E r s t d i a g n o s e s i n d a u s T a b e l l e 3 z u e r sehen . Die K o n z e n t r a t i o n d e r g e n a n n t e n D i a g n o s e n a u f relativ w e n i g e B e g r i f f e b e s t ä t i g t z u n ä c h s t u n s e r m e t h o d i s c h e s V o r g e h e n mittels eines induktiv e r s t e l l t e n S c h l ü s s e l s , u n t e r V e r z i c h t a u f die V e r w e n d u n g einer v o r g e g e b e n e n K l a s s i f i k a t i o n ( I C D oder E U L A R - K l a s s i f i k a t i o n ) ( 2 0 1 ) . F ü r die weitere A n a l y s e d e r D a t e n w u r d e n die D i a g n o s e n in die f o l g e n d e n s e c h s K a t e g o r i e n : o

entzündliche

Celenkerkrankungen

o

entzündliche

Wirbelsäulenerkrankungen

o

degenerative

Celenkerkrankungen

o

degenerative

Wirbelsäulenerkrankungen

o

R h e u m a t i s m u s d e r weichen Gewebe

o

andere

zusammengefaßt

(Weichteilrheumatismus)

Krankheiten.

Da die V e r w e n d u n g d e r e r s t g e n a n n t e n D i a g n o s e als K r i t e r i u m f ü r die Z u o r d n u n g eines Patienten zu einer d i e s e r D i a g n o s e n g r u p p e n n i c h t h i n r e i c h e n d u m f a s s e n d s c h i e n , w u r d e n diese G r u p p e n u n t e r B e r ü c k s i c h t i g u n g aller g e n a n n t e n D i a g n o s e n g e b i l d e t . H i e r d u r c h k o n n t e es jedoch g e s c h e h e n , d a ß D i a g n o s e n eines Patienten zwei oder mehr G r u p p e n z u g e o r d n e t w u r d e n ( z . B . in d e r Kombination R . A . - K n i e g e l e n k s a r t h r o s e - H e r z i n s u f f i z i e n z ) . Deshalb wurde folgendes Vorgehen

gewählt:

o

Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n Krankheiten, denen das b e s o n d e r e A u g e n m e r k d e r S t u d i e zu widmen w a r , s i n d n u r in jeweils einer e i n z i g e n G r u p p e (mit eben d i e s e r D i a g n o s e ) v e r t r e t e n . *

*

Die G r u p p e der Patienten mit e n t z ü n d l i c h e n E r k r a n k u n g e n d e r Gelenke w i r d im f o l g e n d e n v e r e i n f a c h e n d als " R . A . - P a t i e n t e n " b e z e i c h n e t , P a tienten mit e n t z ü n d l i c h e n E r k r a n k u n g e n d e r Wirbelsäule e n t s p r e c h e n d als " S p . A . - P a t i e n t e n " , w ä h r e n d t a t s ä c h l i c h n u r f ü r 86 % b z w . 83 % d i e s e r Patienten diese D i a g n o s e n e x p l i z i t g e n a n n t w o r d e n w a r e n .

42

Ergebnisse

T a b . 3: Rang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Häufigste genannte Erstdiagnosen Erstdiagnosen

C o x a r t h r o s e einseitig C o x a r t h r o s e beidseits Rheumatoide A r t h r i t i s Gonarthrose beidseits Lumboischialgie S p o n d y l o s i s deformans Lumbalgie Hallux v a l g u s G o n a r t h r o s e einseitig Degen. Meniskusschaden Patellofemoralarthrose M o r b u s Bechterew ( S p . A . ) HWS-Syndrom O s t e o c h o n d r o s e d e r Wirbelsäule Z u s t . n . T o t a l e n d o p r o t h d . Hüfte Coxa valga Idiopathische Hüftkopfnekrose Polyarthrose Spondylarthrose Z u s t n . Nukleotomie Angeborene Hüftgelenksluxation Ellenbogenarthritis Summen

o

( A n g a b e n der

Ärzte)

n

% dieser Diagnosen

% aller Erstdiagnosen

82 76 73 39 37 32 28 27 25 22 21 15 12 11 10 7 7 7 7 7 5 5

14,8 13,7 13,2 7,0 6,7 5,8 5,1 4,9 4,5 4,0 3,9 2,7 2,2 2,0 1 ,8 1.3 1 ,3 1.3 1 ,3 1 ,3 0,9 0,9

12,9 11,9 11 ,4 6,1 5,8 5,0 4,4 4,2 3,9 3,5 3,3 2,4 1 ,9 1 ,7 1 ,6 1 ,1 1,1 1,1 1 ,1 1 ,1 0,8 0,8

555

100,6

87,1

Patienten mit d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n d e r Gelenke u n d d e r W i r belsäule treten in beiden G r u p p e n a u f . Hier s c h i e n die I d e n t i f i k a t i o n d e r jeweils w i c h t i g s t e n D i a g n o s e - im G e g e n s a t z zu d e n Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n - n i c h t o h n e weiteres möglich zu s e i n .

A u s w e r t u n g e n , in d e n e n a u f die G e g e n ü b e r s t e l l u n g d i e s e r D i a g n o s e n g r u p pen a b g e h o b e n w i r d , beziehen s i c h d e s h a l b in d e r Regel auf die g r ö ß e r e G r u n d g e s a m t h e i t d e r D i a g n o s e n (n=939, v g l . T a b . 1 ) . In A b s c h n i t t 8, d e r im Rahmen d e r S e k u n d ä r a n a l y s e e n t s t a n d , w i r d v o n dieser E i n t e i l u n g i n s o f e r n a b g e g a n g e n , als f ü r d e g e n e r a t i v e r h e u m a t i s c h e K r a n k h e i t e n drei G r u p p e n g e b i l d e t w u r d e n : E s w u r d e z u s ä t z l i c h die G r u p pe ' d e g e n e r a t i v e E r k r a n k u n g e n der G e l e n k e u n d d e r Wirbelsäule 1 a u f g e n o m men, so d a ß die beiden a n d e r e n G r u p p e n n u r noch Patienten e n t h a l t e n , die entweder d e g e n e r a t i v e E r k r a n k u n g e n d e r G e l e n k e oder d e r W i r b e l s ä u l e h a t t e n . Damit w i r d eine s c h ä r f e r e T r e n n u n g d e r D i a g n o s e n g r u p p e n m ö g lich; M e h r f a c h n e n n u n g e n kommen n i c h t mehr v o r .

Medizinischer T a b . 4:

Teil

43

Zusammenfassung d e r Patienten in G r u p p e n u n t e r g u n g a l l e r v o n d e n Ä r z t e n a n g e g e b e n e n Diagnosen

Krankheitsgruppen

n

% der Nennungen

% der Patienten

9,1 1 ,9 38,5 28,0 3,5 19,1

14,4 3,0 61 ,0 44,4 5,6 27,1

100,1

155,5

E n t z ü n d l i c h e E r k r . d e r Gelenke 85 18 E n t z ü n d l i c h e E r k r . d e r Wirbelsäule 361 D e g e n e r a t i v e E r k r . d e r Gelenke D e g e n e r a t i v e E r k r . d e r Wirbelsäule 263 33 Rheumatismus d e r w e i c h e n Gewebe Andere Krankheiten 179 Summen

Berücksichti-

939

4.2.

A L L G E M E I N E A N G A B E N ZU DEN EINZELNEN GRUPPEN

4.2.1.

Alter und

KRANKHEITS-

Geschlecht

Die A l t e r s und Geschlechtsverteilungen innerhalb der verschiedenen K r a n k h e i t s g r u p p e n s i n d aus d e n A b b i l d u n g e n 4 u n d 5 zu e r s e h e n . Männer

Frauen Rheumat. Arthritis Spondyl. Anky losans Dégénérât. Gelenkerkr. Dégénérât. Wirbels.- E. WeichteilRheuma

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 %

A b b . 4:

A n t e i l e d e r Männer u n d Frauen i n d e n

Diagnosengruppen

Ergebnisse

44

X = 60,1 Rheumatoide Arthritis

5

15

25

35

45

/ül 15

25

35

55

65

75

85

x=42,9 Spondylitis Ankylosans

II . 45

55

65

75

85

x = 60,3 Degenerative Gelenkerkrankung

/

\ 15

25

35

45

55

65

75

85

x == 5 7 , 8 Degenerative Wirbelsäulenerkrankung

15

25

35

45

55

65

75

85

WeichteilRheuma

15 A b b . 5:

25

35

45

55

Altersverteilung nach Du rch schnittswerte)

65

75

85

A l t e r in J a h r e n

Diagnosengruppen

(senkrechte

Linien:

Medizinischer

45

Teil

Wie a u f g r u n d d e r L i t e r a t u r zu e r w a r t e n , zeigen s i c h f ü r P a t i e n t e n mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten deutlich niedrigere durchschnittl i c h e A l t e r s a n g a b e n , w ä h r e n d d e g e n e r a t i v e E r k r a n k u n g e n e h e r in h ö h e r e n A l t e r s k l a s s e n zu f i n d e n s i n d . D e g e n e r a t i v e E r k r a n k u n g e n d e r Gelenke u n d d e r Wirbelsäule v e r h a l t e n s i c h h i e r f a s t p a r a l l e l , w ä h r e n d d i e U n t e r s c h i e d e z w i s c h e n P a t i e n t e n mit r h e u m a t o i d e r A r t h r i t i s u n d mit S p o n d y l i t i s a n k y l o sans e r h e b l i c h s i n d . Die b e o b a c h t e t e G e s c h l e c h t s v e r t e i l u n g i s t in etwa mit Krankden bekannten V e r t e i l u n g e n der Prävalenzen der verschiedenen h e i t s g r u p p e n v e r g l e i c h b a r , w e n n g l e i c h d e r A n t e i l d e r F r a u e n am K o l l e k t i v d e r S p . A . - P a t i e n t e n r e l a t i v hoch s c h e i n t .

4.2.2.

Bisheriger Krankheits- und

Versorgungsverlauf

A u s d e r D i f f e r e n z z w i s c h e n a k t u e l l e m A l t e r u n d A l t e r bei A u s b r u c h d e r K r a n k h e i t k o n n t e d i e Gesamtdauer d e r K r a n k h e i t , aus d e r D i f f e r e n z z w i s c h e n d e r z e i t i g e m A l t e r u n d A l t e r beim e r s t e n A u f s u c h e n eines A r z t e s d i e B e h a n d l u n g s d a u e r b e r e c h n e t w e r d e n . Die ' Z e i t b i s zum e r s t e n A u f s u c h e n eines A r z t e s 1 g i b t den Z e i t r a u m a n , in dem d i e K r a n k h e i t s c h o n b e s t a n d d . h . s u b j e k t i v wahrgenommen w u r d e aber noch n i c h t ä r z t l i c h behandelt w u r d e . T a b e l l e 5 s t e l l t die D u r c h s c h n i t t s w e r t e d i e s e r d r e i Z e i t s p a n n e n nach K r a n k h e i t s g r u p p e n d a r .

Tab.

5:

K r a n k h e i t s d a u e r , Zeit bis zum B e g i n n d e r ä r z t l i c h e n B e h a n d l u n g u n d Z e i t d a u e r d e r b i s h e r i g e n B e h a n d l u n g nach K r a n k h e i t s g r u p pen ( D u r c h s c h n i t t s w e r t e u n d A n z a h l d e r jeweils a n t w o r t e n d e n Patienten)

Diagnosengruppe

Gesamtdauer der K r a n k h e i t

Zeit bis z u r 1. B e h a n d l u n g

Dauer d e r bisherigen Behandlung

Anz. n

Jahre X

Anz. n

Jahre

X

X

Anz. n

Rheumatoide A r t h r . Sp.A. u.a. Degen. G e l . - E r k r . Degen. Wirbels.-E. Weichteilrheumatism.

14,0 16,6 15,8 14,8 13,3

82 18 352 251 32

1,5 0,8 1 ,8 1 ,8 1,5

80 18 334 238 32

12,9 15,8 14,6 13,6 11 ,8

82 18 352 252 32

Gesamtkollektiv

15,0

636

2,0

608

13,7

632

Jahre

A u f g r u n d d e r u n t e r s c h i e d l i c h e n K o l l e k t i v g r ö ß e n u n d wegen d e r u n t e r s c h i e d l i c h e n V e r w e r t b a r k e i t d e r A n g a b e n f i n d e n sich z w i s c h e n den Summen aus d e r Zeit v o r u n d d e r Zeit nach B e h a n d l u n g s b e g i n n u n d d e r Gesamtk r a n k h e i t s d a u e r g e r i n g f ü g i g e D i f f e r e n z e n . Die z u g r u n d e g e l e g t e n K o l l e k -

46

Ergebnisse

t i v g r ö ß e n s i n d d e s h a l b in d e r Tabelle jeweils mit a n g e g e b e n . Die Ü b e r s i c h t zeigt Ä h n l i c h k e i t e n d e r V e r l ä u f e bei Patienten mit d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n d e r Gelenke u n d d e r Wirbelsäule. Hierbei b e e i n f l u s s e n die O b e r s c h n e i d u n g e n z w i s c h e n beiden K o l l e k t i v e n - 64 Patienten s i n d a u f g r u n d i h r e r D i a g n o s e n in beiden G r u p p e n g l e i c h z e i t i g v e r t r e t e n - diese E r g e b n i s s e n u r zu einem g e r i n g e n T e i l . Gleichzeitig zeigt die T a b e l l e d e n o f f e n s i c h t l i c h d r a m a t i s c h e n B e g i n n d e r S p . A . , d e r die Patienten d u r c h s c h n i t t l i c h f r ü h e r zu einem A r z t f ü h r t , w ä h r e n d bei d e n ü b r i g e n E r k r a n k u n g e n w e n i g s t e n s e i n e i n h a l b J a h r e v e r g e h e n , b i s die E r k r a n k u n g als so g r a v i e r e n d e r k a n n t w i r d , d a ß e n t s p r e c h e n de S c h r i t t e eingeleitet w e r d e n . I n s g e s a m t s i n d d i e s e A n g a b e n n u r mit V o r b e h a l t e n z u i n t e r p r e t i e r e n , v o r allem w e g e n d e r s i c h e r n i c h t w e n i g e n F e h l e r , die d u r c h l ü c k e n h a f t e s E r i n n e r n d e r B e f r a g t e n - i n s b e s o n d e r e in höherem L e b e n s a l t e r - e n t s t e h e n . E x a k t s c h e i n e n solche Daten n u r a u s d e r l a u f e n d e n A n a l y s e v o n D o k u m e n ten d e r g e s e t z l i c h e n K r a n k e n k a s s e n oder a u s K l i n i k u n t e r l a g e n e r h e b b a r zu s e i n . D u r c h die r a s c h e V e r n i c h t u n g d i e s e r U n t e r l a g e n w e r d e n s i c h A n a l y s e n aber n u r a u f k u r z e Zeiträume e r s t r e c k e n k ö n n e n . E i n s e h r w e s e n t l i c h e r Parameter im V e r l a u f g e r a d e r h e u m a t i s c h e r E r k r a n k u n g e n , die Zeitdauer b i s z u r S t e l l u n g d e r e n d g ü l t i g e n D i a g n o s e , k o n n t e in d e r v o r l i e g e n d e n S t u d i e n i c h t e r h o b e n w e r d e n , weil n i c h t d a v o n a u s g e g a n g e n w e r d e n k o n n t e , d a ß diese A n g a b e n d e n Patienten u n d d e n derzeit behandelnden Ärzten bekannt waren. Untersuchungen anderer Autoren* e r g a b e n j e d o c h , d a ß die d u r c h s c h n i t t l i c h e Zeit b i s z u r D i a g n o s e - b e i spielsweise einer R . A . - um ein V i e l f a c h e s ü b e r d e r v o n u n s e r h o b e n e n Zeit b i s zum e r s t e n A r z t k o n t a k t liegen. Hier w u r d e n d u r c h s c h n i t t l i c h e Werte v o n 5 b i s 8 J a h r e n g e n a n n t .

4.2.3.

B i s zum B e f r a g u n g s t e r m i n in A n s p r u c h genommene einrichtungen und Behandlungen

Versorgungs-

Die meisten d e r b e f r a g t e n Patienten hatten s i c h im V e r l a u f d e s J a h r e s v o r der B e f r a g u n g in ambulanter ä r z t l i c h e r B e h a n d l u n g b e f u n d e n . 603 P a t i e n ten (91,2 %) machten h i e r z u A n g a b e n . Es ü b e r w o g e n B e h a n d l u n g e n bei F a c h ä r z t e n f ü r O r t h o p ä d i e u n d bei p r a k t i s c h e n Ä r z t e n , immerhin ein V i e i — tel d e r b e f r a g t e n Patienten hatte s i c h bei einem F a c h a r z t f ü r i n n e r e K r a n k h e i t e n w e g e n d e r r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g in B e h a n d l u n g b e f u n d e n . N u r wenige Patienten g a b e n a n , bei H e i l p r a k t i k e r n oder C h i r o p r a k t i k e r n in B e h a n d l u n g g e w e s e n z u s e i n . S i c h e r ist jedoch g e r a d e d i e s e r B e r e i c h bei B e f r a g u n g e n im K r a n k e n h a u s s c h w i e r i g z u e r h e b e n , u n d die

*

M i t t e i l u n g v o n R . S T E I N E R ( R h e u m a - Z e n t r u m A m s t e r d a m ) auf dem I X . E u r o p ä i s c h e n K o n g r e ß f ü r Rheumatologie in Wiesbaden vom 2 . - 8 . 9 . 1 9 8 0 .

Medizinischer

47

Teil

e r h a l t e n e n A n t w o r t e n s c h i l d e r n wohl n u r e i n e n Teil d e r I n a n s p r u c h n a h m e solcher paramedizinischer V e r s o r g u n g s e i n r i c h t u n g e n (Tab. 6).

T a b . 6:

In A n s p r u c h genommene B e h a n d l u n g e n im V e r l a u f d e s J a h r e s v o r d e r B e f r a g u n g ( A n g a b e n v o n 603 P a t i e n t e n , M e h r f a c h n e n n u n g e n waren möglich)

Ambulante Behandlung

durch:

Praktische Ärzte Ärzte für Innere Medizin Orthopäden Andere Ärzte Heilpraktiker Chiropraktiker Masseure, Krankengymnasten Summen

Nennungen n

% der Nennungen

% der Fälle

241 160 467 28 24 12 106

23,2 15,4 45,0 2,7 2,3 1 ,2 10,2

40,0 26,5 77,4 4,6 4,0 2,0 17,6

1038

100,0

172,1

D u r c h s c h n i t t l i c h w a r e n 1,7 v e r s c h i e d e n e E i n r i c h t u n g e n in A n s p r u c h g e n o m men w o r d e n . N u r 89 Patienten (14,8 %) g a b e n a n , d r e i oder mehr E i n r i c h t u n g e n a u f g e s u c h t z u h a b e n , die h ö c h s t e Zahl der N e n n u n g e n war 5 (3 Patienten). E r w a r t u n g s g e m ä ß w u r d e n Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n Krankheiten eher d u r c h I n t e r n i s t e n b e t r e u t , w ä h r e n d O r t h o p ä d e n v o r w i e g e n d Patienten mit d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n b e h a n d e l t e n . I n d e s s e n s c h e i n t die relativ h ö h e r e I n a n s p r u c h n a h m e v o n H e i l p r a k t i k e r n bei Patienten mit S p . A . ( v o r allem a n g e s i c h t s d e r g e r i n g e n Zahl d e r Fälle) n i c h t o h n e weiteres i n t e r p r e t i e r b a r ( A b b . 6 ) . Die I n a n s p r u c h n a h m e v o n n i e d e r g e l a s s e n e n Ä r z t e n i s t , wie in einer Reihe v o n U n t e r s u c h u n g e n belegt w u r d e ( z . B . 3 2 7 ) , a u c h a b h ä n g i g vom S o z i a l s t a t u s d e s Patienten. Wir bildeten a u s d e n A n g a b e n z u s c h u l i s c h e r u n d b e r u f l i c h e r B i l d u n g , z u r a r b e i t s r e c h t l i c h e n S t e l l u n g , zum Einkommen u n d z u r Wohnsituation einen I n d e x d e r sozialen S c h i c h t . Die Werte d e s I n d e x w u r d e n zu je s e c h s G r u p p e n z u s a m m e n g e f a ß t , wobei die G r u p p e n I u n d II in etwa u n g e l e r n t e u n d a n g e l e r n t e A r b e i t e r u m f a s s e n , die G r u p p e n I I I u n d I V einfache u n d mittlere A n g e s t e l l t e u n d Beamte u n d die G r u p p e n V u n d V I leitende A n g e s t e l l t e u n d Beamte sowie a k a d e m i s c h e S e l b s t ä n d i g e . Eine a u s f ü h r l i c h e D a r s t e l l u n g d e s I n d e x findet s i c h in A b s c h n i t t 7. A b b i l d u n g 7 zeigt die I n a n s p r u c h n a h m e v o n ambulanten B e h a n d l u n g e n n a c h d e r sozialen S c h i c h t d e r Patienten. In S c h i c h t I w u r d e n 53 % d e r P a t i e n ten v o n p r a k t i s c h e n Ä r z t e n b e t r e u t g e g e n ü b e r 34 b i s 39 % in d e n a n d e r e n S c h i c h t g r u p p e n . Die A b n a h m e d e s A n t e i l s p r a k t i s c h e r Ä r z t e mit s t e i g e n d e r S o z i a l s c h i c h t w i r d n u r d u r c h die etwas h ö h e r e Zahl in G r u p p e V I d u r c h brochen .

48

Ergebnisse

Medizinischer

Teil

49

•

Schicht I

EU Schicht II OH Schicht III EU Schicht IV

70

Eis] Schicht V ü

Schicht VI

50

30

Praktischer A r z t

A b b . 7:

Internist

Orthopäde

Masseur Krankengym.

I n a n s p r u c h n a h m e von a m b u l a n t e n B e h a n d l u n g e n u n t e r s c h i e d l i c h e r F a c h r i c h t u n g e n nach d e r sozialen S c h i c h t d e r Patienten ( I = unterste, VI = oberste Schichtgruppe)

Bei I n t e r n i s t e n u n d O r t h o p ä d e n war jeweils die I n a n s p r u c h n a h m e d u r c h P a t i e n t e n d e r m i t t l e r e n S c h i c h t e n am h ö c h s t e n . Einen A u s g l e i c h h i e r f ü r b i e t e n in den beiden o b e r e n S c h i c h t g r u p p e n B e h a n d l u n g e n d u r c h Masseure oder Krankengymnastinnen. 565 P a t i e n t e n (85,5 %) machten A n g a b e n zu p h y s i k a l i s c h e n T h e r a p i e n , die sie im V e r l a u f i h r e r K r a n k h e i t s g e s c h i c h t e e r h a l t e n h a t t e n . B e s t r a h l u n g e n u n d Massagen w u r d e n b e s o n d e r s h ä u f i g g e n a n n t , w ä h r e n d K r a n k e n g y m n a s t i k eine v e r g l e i c h s w e i s e selten g e ü b t e Form d e r B e h a n d l u n g zu sein s c h i e n ( T a b . 7 ) . D u r c h s c h n i t t l i c h w u r d e n 2,75 B e h a n d l u n g s a r t e n g e n a n n t , wobei immerhin noch 82 Patienten (14,5 %) f ü n f u n d mehr v e r s c h i e d e n e Formen p h y s i k a l i s c h e r T h e r a p i e e r i n n e r t e n . V o n P a t i e n t e n mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n w u r d e n h ä u f i g e r v e r s c h i e d e n e Formen d e r T h e r a p i e g e n a n n t : 3 , 0 v e r s c h i e d e n e B e h a n d l u n g s a r t e n v o n R . A . - P a t i e n t e n u n d 3,3 v o n S p . A . - P a t i e n t e n , g e g e n ü b e r 2 , 6 u n d 2,8 N e n n u n g e n bei Patienten mit d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n d e r Gelenke u n d d e r W i r b e l s ä u l e .

Ergebnisse

50 T a b . 7:

Bisherige physikalische Therapien (Angaben M e h r f a c h n e n n u n g e n w a r e n möglich)

Physikalische Therapie als: Krankengymnastik Massagen Fangopackungen Bestrahlungen Elektrotherapie Eispackungen Warmschwimmen Summen

von

565

Patienten,

Nennungen n

% der Nennungen

% der Fälle

236 342 288 323 193 23 150

15,2 22,0 18,5 20,8 12,4 1.5 9,6

41,8 60,5 51 ,0 57,2 34,2 1,1 26,5

1555

100,0

275 ,2

K r a n k e n g y m n a s t i k s c h e i n t Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n K r a n k heiten wesentlich h ä u f i g e r v e r o r d n e t z u w e r d e n , w ä h r e n d B e s t r a h l u n g e n u n d e l e k t r o t h e r a p e u t i s c h e A n w e n d u n g e n eher bei Patienten mit d e g e n e r a t i v e n Leiden a p p l i z i e r t w e r d e n ( A b b . 8 ) . Eine A u s w e r t u n g n a c h der sozialen S c h i c h t der Patienten ( A b b . 9) z e i g t , daß die V e r o r d n u n g v o n M a s s a g e n mit steigendem S o z i a l s t a t u s z u , die v o n B e s t r a h l u n g e n d a g e g e n abnimmt. D a s Schwimmen in b e s o n d e r s warmem W a s s e r , d a s in m e d i z i n i s c h e n B a d e e i n r i c h t u n g e n möglich i s t , w u r d e d e u t l i c h h ä u f i g e r Patienten der beiden o b e r e n S o z i a l s c h i c h t e n v e r o r d n e t . D i e s e Form der p h y s i k a l i s c h e n T h e r a p i e w i r d ü b e r e i n s t i m m e n d v o n allen Patienten mit r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g e n als b e s o n d e r s a n g e n e h m u n d h i l f r e i c h b e z e i c h n e t , u n d es w i r d h ä u f i g a u f die zu g e r i n g e n M ö g l i c h k e i t e n h i n g e w i e s e n , sie in B e r l i n w a h r z u n e h m e n . Die u n t e r s c h i e d l i c h e V e r o r d n u n g s h ä u f i g k e i t k ö n n t e a u f sozial u n g l e i c h verteilte M ö g l i c h k e i t e n d e r Patienten h i n d e u t e n , ihre W ü n s c h e in die T h e r a p i e e i n z u b r i n g e n . Die p h y s i k a l i s c h e n T h e r a p i e n w u r d e n z u g u t einem Drittel in d e n P r a x e n n i e d e r g e l a s s e n e r Ä r z t e d u r c h g e f ü h r t , weitere h ä u f i g e N e n n u n g e n w a r e n A n w e n d u n g e n bei K u r a u f e n t h a l t e n u n d s t a t i o n ä r e n B e h a n d l u n g e n im K r a n kenhaus (Tab. 8). Bei Patienten mit d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n w a r e n A n w e n d u n g e n meist in den Praxisräumen niedergelassener Ärzte d u r c h g e f ü h r t worden, während bei Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n Krankheiten physikalische B e h a n d l u n g b e s o n d e r s h ä u f i g im Rahmen v o n s t a t i o n ä r e n B e h a n d l u n g e n im K r a n k e n h a u s e r f o l g t w a r . G e h t man d a v o n a u s , d a ß s t a t i o n ä r e B e h a n d l u n g e n oder K u r a u f e n t h a l t e zu d e n eher seltenen E r e i g n i s s e n im G e s a m t v e r l a u f der K r a n k h e i t z ä h l e n , w i r d d e r d i s k o n t i n u i e r l i c h e C h a r a k t e r d e r p h y s i k a l i s c h e n T h e r a p i e g e r a d e bei d i e s e n Patienten d e u t l i c h ( A b b . 1 0 ) .

Medizinischer Teil

51

52

Ergebnisse

Medizinischer T a b . 8:

Teil

O r t e , an d e n e n b i s h e r i g e p h y s i k a l i s c h e T h e r a p i e n d u r c h g e f ü h r t w o r d e n w a r e n ( A n g a b e n v o n 551 P a t i e n t e n , M e h r f a c h n e n n u n g e n w a r e n möglich)

Physikalische Therapie e r h a l t e n in/bei: Arztpraxis Bäderinstitut A m b u l a n t in K r a n k e n h a u s S t a t i o n ä r in K r a n k e n h a u s Kuraufenthalt Woanders Summen

53

Nennungen n

% der Nennungen

% der Fälle

360 148 77 194 216 22

35,4 14,6 7,6 19,1 21,2 2,2

65,3 26,9 14,0 35,2 39,2 4,0

1017

100,0

184,6

Patienten a u s d e n beiden u n t e r e n sozialen S c h i c h t e n erhielten diese B e h a n d l u n g e n e h e r in A r z t p r a x e n , diejenigen a u s d e n beiden o b e r e n S c h i c h ten v e r m e h r t in I n s t i t u t e n f ü r m e d i z i n i s c h e B ä d e r oder a m b u l a n t in einem K r a n k e n h a u s . A u c h p h y s i k a l i s c h e T h e r a p i e n im R a h m e n v o n K u r e n w a r e n in d e n S c h i c h t e n I V b i s V I d e u t l i c h h ä u f i g e r (43 b i s 19 %) als in d e n d r e i u n t e r e n S o z i a l s c h i c h t e n (31 b i s 38 % ) . Dies e n t s p r i c h t a u c h d e r g r ö ß e r e n Zahl v o n H e i l b e h a n d l u n g e n in d e n o b e r e n sozialen S c h i c h t e n . Die meisten Patienten hatten diese p h y s i k a l i s c h e n B e h a n d l u n g e n s c h o n seit m e h r e r e n J a h r e n (48 %) u n d im J a h r v o r d e r B e f r a g u n g e r h a l t e n (28 % ) , n u r 23 % d e r A n t w o r t e n d e n hatten im J a h r v o r der B e f r a g u n g keine d e r a r t i g e n T h e r a p i e n erhalten u n d b e z o g e n i h r e A n g a b e n a u f l ä n g e r z u r ü c k l i e g e n d e Zeiträume. In d e r weit ü b e r w i e g e n d e n Zahl d e r Fälle (88,6 %) n a n n t e n die B e f r a g t e n i h r e K r a n k e n k a s s e als K o s t e n t r ä g e r d e r p h y s i k a l i s c h e n B e h a n d l u n g e n . N u r in seltenen Fällen m u ß t e n diese B e h a n d l u n g e n v o l l s t ä n d i g (0,9 %) oder w e i t g e h e n d (1 ,2 %) v o n i h n e n s e l b s t bezahlt w e r d e n . 7 % d e r B e f r a g t e n e r i n n e r t e n s i c h an einzelne B e h a n d l u n g e n , die n i c h t v o n d e r K r a n k e n k a s s e gezahlt worden waren. F a s t die Hälfte d e r a n t w o r t e n d e n Patienten (44,3 %) hatte w e g e n i h r e r r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g b e r e i t s ein oder m e h r e r e H e i l v e r f a h r e n . 30 % dieser Patienten machten A n g a b e n z u r A n z a h l d e r b i s h e r d u r c h g e f ü h r t e n H e i l b e h a n d l u n g e n : E s w u r d e n b i s z u 20 K u r a u f e n t h a l t e g e n a n n t ; d u r c h s c h n i t t l i c h h a t t e n s c h o n 4,3 K u r e n s t a t t g e f u n d e n , h ä u f i g s t e A n g a b e w a r e n zwei K u r e n . Patienten mit S p . A . w a r e n am h ä u f i g s t e n in K u r b e h a n d l u n g g e w e s e n : N u r ein Drittel war n o c h niemals z u r K u r , die ü b r i g e n Patienten n a n n t e n d u r c h s c h n i t t l i c h 6,4 H e i l v e r f a h r e n .

Ergebnisse

Medizinischer

55

Teil

D e m g e g e n ü b e r g a b e n 57,3 % d e r Patienten mit d e g e n e r a t i v e n G e l e n k e r k r a n k u n g e n u n d 51,7 % d e r Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n a n , noch niemals zu einer K u r v e r s c h i c k t g e w e s e n zu s e i n . E n t s p r e c h e n d lagen hier die d u r c h s c h n i t t l i c h g e n a n n t e n Zahlen f ü r K u r a u f e n t h a l t e wesentlich n i e d r i g e r ( T a b . 9 ) .

T a b . 9:

Kurbehandlungen gruppen

Diagnosengruppe

bei

Patienten

ohne bisherige Kurbehandlungen

der

verschiedenen mit

Diagnosen-

Kurbehandlungen

Pat. n

% des Teilkollektivs

Pat. n

% des Teilkollektivs

Durchschnitt!. Zahl v . Kuren

R.A. S p . A . u.a. Deg. Gelenk-Erkr. Deg. Wirbels.-Erkr. Weichteilrheuma

37 6 181 136 19

(43,5) (33,3) 50,1 51 ,7 (57,6)

30 9 78 81 10

(35,3) (50,0) 21,6 30,8 (30,3)

4,2 6,4 4,9 M 4,4

Gesamtkollektiv

300

45,5

29,7

4,3

196

Die Summe d e r H e i l v e r f a h r e n der letzten J a h r e ü b e r s c h r i t t bei d e r M e h r zahl d e r a n t w o r t e n d e n Patienten (57,6 % v o n 257) n i c h t eine C e s a m t d a u e r v o n s e c h s Wochen. L ä n g e r e Zeiten d e r K u r b e h a n d l u n g waren die A u s n a h m e (3,2 % v o n 257 l ä n g e r als 3 Monate in 5 J a h r e n ) . In d e r Regel (bei 94,8 % v o n 290 Patienten) w u r d e n die H e i l v e r f a h r e n v o n d e n z u s t ä n d i g e n K r a n k e n - oder R e n t e n v e r s i c h e r u n g e n g e t r a g e n , a l l e r d i n g s g a b e n 32,4 % d e r P a tienten a n , s i c h an d e n K o s t e n beteiligt zu h a b e n . N u r 4,1 % hatten die A u f e n t h a l t e jeweils v o l l s t ä n d i g s e l b s t f i n a n z i e r t . Ü b e r die Hälfte d e r R . A . - P a t i e n t e n (53,3 %) n a n n t e n jedoch eine S e l b s t b e t e i l i g u n g g e g e n ü b e r 21 % bis 31 % d e r Patienten d e r a n d e r e n K r a n k h e i t s g r u p p e n . Patienten mit d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n n a n n t e n h ä u f i g e r als a n d e r e ( 4 , 0 % u n d 6,4 % g e g e n ü b e r 0 b i s 2,2 %) v o l l s t ä n d i g s e l b s t bezahlte Kuraufenthalte. Bei fast einem V i e r t e l d e r a n t w o r t e n d e n Patienten (23 %) hatte die K u r einen s p ü r b a r e n E r f o l g f ü r fast ein J a h r . Bei 29 % war nach v i e r Wochen b i s s e c h s Monaten ein K u r e r f o l g n i c h t mehr z u v e r z e i c h n e n , immerhin 9,8 % meinten, d a s K r a n k h e i t s b i l d habe s i c h d u r c h die K u r s o g a r v e r s c h l e c h t e r t . D e r Anteil s o l c h e r K u r e n mit u n g ü n s t i g e m E f f e k t ist bei d e n Patienten mit R . A . b e s o n d e r s h o c h (15,2 % ) , w ä h r e n d s i c h a u s d e n ü b r i g e n A n g a b e n keine k r a n k h e i t s s p e z i f i s c h e n T e n d e n z e n a b l e s e n l a s s e n .

56

Ergebnisse

Mehr als d i e H ä l f t e d e r b e f r a g t e n P a t i e n t e n h a t t e s i c h wegen d e r r h e u m a t i schen K r a n k h e i t b e r e i t s e i n - o d e r mehrmals in s t a t i o n ä r e r B e h a n d l u n g b e f u n d e n ( 5 1 , 9 % v o n 597 a n t w o r t e n d e n P a t i e n t e n ) , jeweils z u r H ä l f t e einmal (27,5 %) u n d mehrmals ( 2 4 , 4 %). Wie l e i c h t v o r s t e l l b a r i s t , ist d e r A n t e i l d e r b e r e i t s f r ü h e r s t a t i o n ä r b e h a n d e l t e n P r o b a n d e n bei R . A . - P a t i e n t e n b e s o n d e r s hoch ( 6 7 , 1 %) u n d d i e A n g a b e w i e d e r h o l t e r K r a n k e n h a u s a u f e n t h a l t e in d i e s e r G r u p p e b e s o n d e r s h ä u f i g ( 3 9 , 7 %). N u r P a t i e n t e n m i t S p . A . n a n n t e n noch h ä u f i g e r w i e d e r h o l t e K r a n k e n h a u s a u f e n t h a l t e ( 4 1 , 2 %) ( A b b . 11). %

M • m t u

R.A. Sp.A. Deg.Gel. Deg.W.S. Weicht.-R.

50

25

Ja, e i n m a l

A b b . 11:

Ja, m e h r m a l s

niemals

B e r i c h t e t e K r a n k e n h a u s a u f e n t h a l t e nach

Diagnosengruppen

E n t s p r e c h e n d hoch i s t d i e Zahl d e r K r a n k e n h a u s a u f e n t h a l t e w e g e n d e r r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t , d i e v o n d e n P a t i e n t e n b e r i c h t e t w u r d e n : Es i s t s i c h e r p r o b l e m a t i s c h in diesem P u n k t zu v e r a l l g e m e i n e r n , weil n u r 158 P a t i e n t e n ( 2 3 , 1 %) z u dieser F r a g e A n g a b e n m a c h t e n . Es z e i g t s i c h jedoch d e u t l i c h , wie v i e l g r ö ß e r d i e H ä u f i g k e i t s t a t i o n ä r e r B e h a n d l u n g e n bei Pat i e n t e n mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n i s t . D e n n o c h e r s t a u n e n a u c h die r e l a t i v h o h e n Zahlen d e r v o n d e n ü b r i g e n P a t i e n t e n b e r i c h t e t e n Krankenhausaufenthalte ( T a b . 10). Die T e n d e n z zu h ä u f i g e r e r I n a n s p r u c h n a h m e s t a t i o n ä r e r V e r s o r g u n g s e i n r i c h t u n g e n d u r c h die Patienten mit entzündlich-rheumatischen K r a n k h e i t e n

Medizinischer

57

Teil

s p i e g e l t s i c h a u c h in d e r v o n d e n Patienten a n g e g e b e n e n G e s a m t a u f e n t h a l t s d a u e r im K r a n k e n h a u s " i n d e n letzten J a h r e n " w i d e r : Jeweils ein Viertel d e r G r u p p e n d e r R . A . - u n d S p . A . - P a t i e n t e n g a b e n Zeiten v o n ü b e r einem J a h r an ( A b b . 1 2 ) .

T a b . 10:

Krankenhausbehandlungen gruppen

Diagnosengruppe

in

ohne bisherige Krankenhausbeh.

den

verschiedenen mit

Diagnosen-

Krankenhausbeh.

Pat. n

% des Teilkollektivs

Pat. n

% des Teilkollektivs

Durchschnittl. Zahl v . Aufenth.

R.A. S p . A . u.a. Deg. Gelenk-Erkr. Deg. Wirbels.-Erkr. Weichteilrheuma

24 8 169 131 15

(28,2) («4,4) 46,8 49,8 (45,5)

48 9 154 113 16

(56,5) (50,0) 42,7 43,0 (48,5)

5,3 5,0 3,1 3,9 3,2

Gesamtkollektiv

285

43,1

311

47,0

4,0

S e l b s t w e n n man e i n s c h r ä n k e n d f e s t s t e l l t , d a ß d i e s e A n g a b e n v e r m u t l i c h w e n i g valide s i n d , weil d a s B e r e c h n e n einer G e s a m t a u f e n t h a l t s d a u e r ( i n s b e s o n d e r e bei d e r - mit B e d a c h t g e w ä h l t e n - u n s c h a r f e n F r a g e s t e l l u n g ) bei d e n B e f r a g t e n p r o b l e m a t i s c h s e i n d ü r f t e , b e s c h r e i b e n d i e s e A n g a b e n die D i m e n s i o n e n d e s Problems u n d zeigen e r s t B e f u n d e in R i c h t u n g a u f die b e s o n d e r e n B e l a s t u n g e n , d e n e n Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n Krankheiten ausgesetzt sind. A u f den A s p e k t der unterschiedlichen I n a n s p r u c h n a h m e m e d i z i n i s c h e r V e r s o r g u n g d u r c h Patienten d e r v e r s c h i e d e n e n D i a g n o s e n g r u p p e n g e h e n wir in A b s c h n i t t 8 . 2 . n ä h e r ein. D o r t w e r d e n I n dices z u r I n t e n s i t ä t d e r ambulanten u n d s t a t i o n ä r e n T h e r a p i e v o r g e s t e l l t , die ü b e r d a s hier G e s a g t e h i n a u s g e h e n d e I n t e r p r e t a t i o n e n d e r V e r s o r gungsverläufe zulassen. Z u g l e i c h w e r d e n d o r t a u c h die A n g a b e n z u r A n a m n e s e , z u r I n t e n s i t ä t v o n B e s c h w e r d e n d e r G e l e n k e , d e r Wirbelsäule u n d d e r weichen Gewebe sowie zu weiteren, aufgrund einer Beschwerdenliste erhobenen subjektiven S y m p t o m e n r e f e r i e r t u n d mit Hilfe m u l t i v a r i a t e r M e t h o d e n u n d v e r s c h i e dener Indices analysiert.

Ergebnisse

58 H.2.H.

I n f o r m i e r t h e i t d e r Patienten ü b e r die ä r z t l i c h e n

Diagnosen

Die Patienten w a r e n am E n d e d e s m e d i z i n i s c h e n F r a g e b o g e n t e i l s g e f r a g t w o r d e n , inwieweit sie ü b e r ihre D i a g n o s e n informiert w a r e n u n d welche D i a g n o s e n i h n e n b e k a n n t w a r e n . A n g a b e n der Patienten w u r d e n a n s c h l i e ßend mit d e n D i a g n o s e a n g a b e n d e r b e h a n d e l n d e n Ä r z t e v e r g l i c h e n u n d die Zahl d e r Ü b e r e i n s t i m m u n g e n notiert.

A b b . 12: C e s a m t d a u e r d e r gnosengruppen

berichteten

Krankenhausaufenthalte

nach

Dia-

Die Patienten g a b e n zum g r ö ß t e n Teil a n , ü b e r ihre D i a g n o s e i n f o r m i e r t zu s e i n , Patienten mit d e g e n e r a t i v e n r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g e n etwas s e l tener als Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n Erkrankungen (Abb. 1 3 ) . Die Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g e n machten in 87 % der Fälle A n g a b e n ü b e r ihre D i a g n o s e , n u r 13 % k o n n t e n k e i n e D i a g n o s e n e n n e n . Bei Patienten mit d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n ist d i e s e r Anteil d e u t l i c h höher (etwa 30 %; A b b . 1 4 ) . In noch s t ä r k e r e m A u s m a ß zeigte s i c h d i e s e s I n f o r m a t i o n s g e f ä l l e beim V e r g l e i c h der P a t i e n t e n a n g a b e n mit- d e n ä r z t l i c h e n D i a g n o s e n : Hier b e s t a n d bei d e r Hälfte d e r Patienten mit d e g e n e r a t i v e n r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g e n

Medizinischer

Teil

59

keine Ü b e r e i n s t i m m u n g , g e g e n ü b e r 18 % bei d e n Patienten mit e n t z ü n d l i c h r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g e n . B e s o n d e r s hoch ist d e r Anteil n i c h t i n f o r mierter Patienten in d e r G r u p p e der Patienten mit W e i c h t e i l r h e u m a t i s m u s , wie dies wohl a u c h d e r A r t d i e s e s K r a n k h e i t s b i l d e s am e h e s t e n e n t s p r i c h t ( A b b . 1 5 ) . A u f die Problematik d e s I n f o r m a t i o n s s t a n d e s u n d d e r I n f o r m a t i o n s b e d ü r f n i s s e der Patienten im H i n b l i c k a u f ihre K r a n k e i t g e h e n wir in A b s c h n i t t 8 . 5 . weiter e i n .

% 90 1 p

50

3m

I

:

SS

R.A.

m • m PH

s

p-ADeg.Gel. Deg.W.S. Weicht.-R.

i

1 1

10

1

X v >

informiert

A b b . 13:

R m

:

KS

i n

nicht informiert

ES

___

ü::

weiß nicht

Diagnose noch nicht gesichert

I n f o r m i e r t h e i t d e r Patienten der v e r s c h i e d e n e n D i a g n o s e n g r u p p e n ü b e r ihre ä r z t l i c h e D i a g n o s e ( A n g a b e n d e r Patienten)

Ergebnisse

60

%

|

75

lIIl ¥

50

CD

R.A. Sp.A. Deg.Gel. Deg.W.S. Weicht.-R.

II II ¡1

25

10

M U m

ll

m

m

,

irrfT- i

4 und mehr

Abb.

14: A n z a h l g e n a n n t e r D i a g n o s e n bei Patienten Diagnosengruppen (Angaben der Patienten)

der

verschiedenen

Medizinischer Teil

61

R.A. Sp.A. Deg.Gel. E&ä! Deg.W.S. E D Weicht.-R. SS

M

•

A b b . 15: Grad der Informiertheit der Patienten in den verschiedenen Diagnosengruppen über ihre ärztliche Diagnose (Anzahl übereinstimmender Angaben von Patienten und behandelnden Ärzten)

5. E r g e b n i s s e zu B e r u f u n d Freizeit

In einem z w e i t e n T e i l des F r a g e b o g e n s w u r d e v e r s u c h t , B e l a s t u n g e n in B e r u f u n d F r e i z e i t sowie f r ü h e r u n d h e u t e a u s g e ü b t e F r e i z e i t a k t i v i t ä t e n zu erfassen.

5.1.

BERUFSTÄTIGKEIT

38 % d e r P a t i e n t e n w a r e n noch b e r u f s t ä t i g , 57 % w a r e n f r ü h e r u n d niemals b e r u f s t ä t i g gewesen ( A b b . 1 6 ) . Die d u r c h s c h n i t t l i c h e D a u e r B e r u f s t ä t i g k e i t b e t r u g 27 J a h r e .

5% der

Z w i s c h e n d e n K r a n k h e i t s g r u p p e n g a b es k e i n e r e l e v a n t e n D i f f e r e n z e n i n d e r Dauer d e r B e r u f s t ä t i g k e i t . Lediglich die B e r u f s v e r l ä u f e der S p . A . P a t i e n t e n w a r e n etwas k ü r z e r , was m i t d e r A l t e r s s t r u k t u r d i e s e r G r u p p e zu e r k l ä r e n i s t ( A b b . 171.

m • m

P I iI lI 12

noch berufstätig

Abb.

16:

El

R.A. Sp.A. Deg.Gel. Deg.W.S. Weicht.-R.

I früher berufstätig

niemals berufstätig

B e r u f s t ä t i g k e i t der Patienten der verschiedenen D i a g n o s e n g r u p pen ( F r a g e : " S i n d Sie o d e r w a r e n Sie f r ü h e r b e r u f s t ä t i g ? " )

Beruf und Freizeit

63

oc

0) CO O •ä -C < o> m < a> a > a . tn O Q • —

I

O"

O CO

O CNJ

O T-

64 5.1.1.

Ergebnisse B e l a s t u n g e n am A r b e i t s p l a t z

Um mögliche B e l a s t u n g e n am A r b e i t s p l a t z zu e r f a s s e n , w u r d e d e n Patienten eine Liste t y p i s c h e r A r b e i t s p l a t z s i t u a t i o n e n v o r g e l e g t . Die e h e r g r o b e K a t e g o r i s i e r u n g d e r A n t w o r t m ö g l i c h k e i t e n in ja/nein u n d d e r V e r z i c h t a u f eine zeitliche E i n o r d n u n g w u r d e n a u f g r u n d d e r E r f a h r u n g e n a u s dem P r e test g e w ä h l t , da s i c h g e z e i g t h a t t e , d a ß eine A n g a b e g e n a u e r Z e i t r ä u m e , in d e n e n bestimmte B e l a s t u n g e n b e s t a n d e n h a t t e n , v o n d e n Patienten n i c h t zu leisten w a r . Hiermit entfiel a u c h die M ö g l i c h k e i t , B e l a s t u n g e n im A r beitsleben als " R i s i k o f a k t o r e n " f ü r E r k r a n k u n g e n d e s r h e u m a t i s c h e n F o r m e n k r e i s e s detailliert e i n z u s c h ä t z e n . 260 Patienten (39 %) arbeiteten im S i t z e n , 233 (35 %) im S t e h e n . Die z u sätzliche A n g a b e , bei d e r A r b e i t h ä u f i g zu g e h e n , machten 176 Patienten (27 % ) . Patienten mit rheumatoider A r t h r i t i s s c h e i n e n e h e r A r b e i t s p l ä t z e mit g e r i n g e r e r k ö r p e r l i c h e r B e l a s t u n g g e h a b t zu h a b e n . D i e s ist sowohl im Z u sammenhang d e r K r a n k h e i t a l s a u c h a n g e s i c h t s d e r T a t s a c h e p l a u s i b e l , d a ß die R . A . - P a t i e n t e n g a n z ü b e r w i e g e n d F r a u e n w a r e n . Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n u n t e r s c h i e d e n s i c h in c h a r a k t e r i s t i s c h e r Weise v o n allen a n d e r e n : S i e machten in n a h e z u allen B e r e i c h e n , die k ö r p e r l i c h e B e l a s t u n g beinhalteten, h ö h e r e A n g a b e n . " H ä u f i g s c h w e r h e b e n " mußten 40 % d e r Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n g e g e n ü b e r 36 % im G e s a m t k o l l e k t i v , " h ä u f i g s c h w e r t r a g e n " 35 % g e g e n ü b e r 32 %. B e l a s t u n g e n d e r B e i n e u n d F ü ß e u n d d e r Wirbelsäule g a b e n diese Patienten ebenfalls h ä u f i g e r an als d e r D u r c h s c h n i t t . Die A r b e i t s p l ä t z e w a r e n a u c h h ä u f i g e r b e s o n d e r s laut. Die a n d e r e n B e l a s t u n g s f a k t o r e n , die s i c h mehr a u f die U m w e l t b e d i n g u n g e n wie Hitze, F e u c h t i g k e i t , Z u g - u n d S t i c k l u f t , Kälte u n d S t a u b b e z o g e n , kamen bei Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n n i c h t h ä u f i g e r v o r . A u c h in d e n a n d e r e n D i a g n o s e n g r u p p e n zeigten s i c h n u r g e r i n g e D i f f e r e n z e n . Die A n g a b e "meine A r b e i t k a n n n u r in u n b e q u e m e r , v e r k r a m p f t e r K ö r p e r h a l t u n g a u s g e f ü h r t w e r d e n " bejahten 26 % d e r Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n im V e r g l e i c h z u 17 % im G e s a m t k o l l e k t i v . Sie g a b e n a u c h h ä u f i g e r a n , u n t e r Z e i t d r u c k z u a r b e i t e n oder g e a r b e i t e t zu haben. Die F r a g e n z u r A r b e i t s p l a t z z u f r i e d e n h e i t w u r d e n v o n drei V i e r t e l n d e r B e f r a g t e n in R i c h t u n g a u f z u f r i e d e n e E i n s t e l l u n g b e a n t w o r t e t . E s e r g a b e n s i c h kaum d i a g n o s e n g r u p p e n s p e z i f i s c h e D i f f e r e n z e n . A l s b e s o n d e r s e r s c h ö p f e n d empfanden 42 % d e r Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n u n d 43 % d e r e r mit Weichteilrheumatismus i h r e A r b e i t g e g e n ü b e r 37 % im G e s a m t k o l l e k t i v .

Beruf und

65

Freizeit

E n t s p r e c h e n d g a b e n Patienten a u s d i e s e n b e i d e n D i a g n o s e n g r u p p e n a u c h d e u t l i c h seltener a n , g e n u g Zeit z u r E r h o l u n g u n d E n t s p a n n u n g zu h a b e n (39 % u n d 33 % g e g e n ü b e r 43 % im G e s a m t k o l l e k t i v ) . Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n g a b e n mit 35 % h ä u f i g e r als alle ü b r i g e n Patienten a n , am Wochenende wenig Zeit f ü r s i c h s e l b s t z u h a b e n (27 % im Gesamtkollektiv). U n t e r n e h m u n g e n am A b e n d w u r d e n i n s g e s a m t n u r v o n 22 % d e r B e f r a g t e n a n g e g e b e n , hier lagen die R . A . - P a t i e n t e n mit 17 % noch d e u t l i c h d a r u n t e r . 76 % d e r B e f r a g t e n g a b e n a n , einmal im J a h r einen U r l a u b v o n m i n d e s t e n s einer Woche zu m a c h e n , dies t r a f a u f 72 % d e r R . A . P a t i e n t e n z u . Wir f a ß t e n die v e r s c h i e d e n e n A r b e i t s p l a t z b e l a s t u n g e n nen z u s a m m e n , die in A b b . 18 d a r g e s t e l l t s i n d .

zu s i e b e n

Dimensio-

Die D i m e n s i o n " k ö r p e r l i c h e B e l a s t u n g " umfaßt die A n t w o r t k a t e g o r i e n s t e hen, gehen, schwer heben, schwer tragen, Belastung von Beinen u n d F ü ß e n , B e l a s t u n g d e r Wirbelsäule u n d A r b e i t in u n b e q u e m e r , v e r k r a m p f t e r Körperhaltung. Die D i m e n s i o n " U m w e l t b e l a s t u n g e n " setzt s i c h L ä r m , Hitze, S t a u b u n d S t i c k l u f t zusammen.

aus

den

Antwortvorgaben

Die D i m e n s i o n " K ä l t e u n d N ä s s e " b e s t e h t a u s d e n K a t e g o r i e n Kälte, Z u g l u f t u n d A r b e i t im F r e i e n .

Feuchtigkeit,

S c h i c h t - , A k k o r d - u n d Nachtarbeit Schichtarbeit" zusammengefaßt.

"Nacht-

wurden

zur

Dimension

und

A u s d e r A r b e i t in g e s c h l o s s e n e n R ä u m e n , einer v o r w i e g e n d e n B e l a s t u n g d e r A r m e u n d H ä n d e sowie s i t z e n d e r T ä t i g k e i t w u r d e die D i m e n s i o n " B ü r o tätigkeit" gebildet. Die A n g a b e n , meist u n t e r Z e i t d r u c k a r b e i t e n z u m ü s s e n , a b e n d s h ä u f i g e r s c h ö p f t z u s e i n , wenig Zeit f ü r s i c h s e l b s t zu h a b e n u n d lieber einen a n d e r e n B e r u f e r g r i f f e n zu h a b e n , w u r d e n z u r D i m e n s i o n " S t r e ß " z u s a m mengefaßt. S c h l i e ß l i c h bildeten wir die D i m e n s i o n " Z u f r i e d e n h e i t am A r b e i t s p l a t z " , die ü b e r die A n t w o r t v o r g a b e n g u t e r K o n t a k t zu K o l l e g e n , S p a ß an d e r A r b e i t , Z u f r i e d e n h e i t mit dem A r b e i t s p l a t z , a u s r e i c h e n d Zeit z u r Entspannung, a b e n d s g e g e n ü b e r A n r e g u n g e n u n d U n t e r h a l t u n g a u f g e s c h l o s s e n sowie r e gelmäßiger Urlaub operationalisiert w u r d e . Z u s a m m e n f a s s e n d e r g i b t s i c h , d a ß Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n in allen F r a g e n , die s i c h a u f k ö r p e r l i c h e B e l a s t u n g e n am A r b e i t s p l a t z b e z o g e n , h ö h e r e A n g a b e n machten. D i e s im S i n n e einer p a t h o g e n e t i s c h e n E r k l ä r u n g z u i n t e r p r e t i e r e n , w ü r d e jedoch u . E . o h n e K e n n t n i s d e r t a t s ä c h l i c h e n A r b e i t s p l ä t z e z u weit f ü h r e n .

Ergebnisse

66

wnm

in

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o

CO

m t

o

CO

in

r-

Beruf und

Freizeit

67

D e r B e f u n d s t e h t jedoch in Ü b e r e i n s t i m m u n g mit A n g a b e n a u s d e r L i t e r a t u r , die s c h w e r e k ö r p e r l i c h e A r b e i t als w i c h t i g e n R i s i k o f a k t o r f ü r d e g e nerative Wirbelsäulenerkrankungen bezeichnen ( v g l . Abschnitt 2 . 4 . 3 . ) . E r w a r t u n g s g e m ä ß f a n d e n wir deutliche s c h i c h t e n s p e z i f i s c h e D i f f e r e n z e n des A u s m a ß e s d e r B e l a s t u n g e n am A r b e i t s p l a t z . Wegen d e r s e h r u n t e r s c h i e d l i c h e n b e r u f l i c h e n T ä t i g k e i t e n v o n F r a u e n u n d M ä n n e r n werteten wir d i e s e n A s p e k t g e t r e n n t n a c h dem G e s c h l e c h t d e r Patienten a u s . Wir b e g i n n e n mit d e n I n t e r p r e t a t i o n e n f ü r die M ä n n e r . Ein linearer Z u s a m menhang zwischen steigender Schichtindex-Position und abnehmenden Werten b e s t a n d bei " k ö r p e r l i c h e r B e l a s t u n g " , " U m w e l t b e l a s t u n g e n " und " K ä l t e / N ä s s e " . Bei " N a c h t - u n d S c h i c h t a r b e i t " wiesen A n g e h ö r i g e d e r u n t e r e n b i s mittleren S c h i c h t p o s i t i o n e n ( I I u n d I I I ) die h ö c h s t e n Werte a u f . Hier w u r d e n b e i s p i e l s w e i s e F a c h a r b e i t e r in d e r G r o ß i n d u s t r i e u n d P f l e g e k r ä f t e im K r a n k e n h a u s z u g e o r d n e t . " A r b e i t u n t e r Z e i t d r u c k " w u r d e v o n je einem Viertel d e r Patienten in d e n S c h i c h t g r u p p e n I u n d I I , aber v o n r u n d d e r Hälfte d e r j e n i g e n in d e n G r u p p e n V u n d V I a n g e g e b e n . Bei d e n G r u p p e n I I I u n d I V b e t r a f d i e s jeweils r u n d ein D r i t t e l . Die E i n s c h ä t z u n g , u n t e r Z e i t d r u c k z u s t e h e n , die wir d e r D i m e n s i o n " S t r e ß " z u g e o r d n e t h a b e n , w i r d also mit s t e i g e n d e m Sozialstatus häufiger. E r s t a u n l i c h e r w e i s e w a r e n A n g e h ö r i g e d e r beiden o b e r s t e n S c h i c h t g r u p p e n am w e n i g s t e n z u f r i e d e n mit dem g e w ä h l t e n B e r u f . 20 b z w . 25 % v o n i h n e n hätten lieber einen a n d e r e n B e r u f e r g r i f f e n . Die beiden a n d e r e n A n g a b e n , die s i c h a u f " S t r e ß " b e z o g e n , w a r e n d a g e g e n u m g e k e h r t v e r t e i l t : Die A n g a b e n , a b e n d s völlig e r s c h ö p f t zu s e i n u n d n i c h t g e n u g Zeit z u r E n t s p a n n u n g z u h a b e n , w u r d e n v o r allem v o n A n g e h ö r i g e n d e r mittleren S c h i c h t e n ( I I I u n d I V ) sowie v o n d e n j e n i g e n d e r u n t e r s t e n S o z i a l s c h i c h t g e m a c h t . Eine Z u s a m m e n f a s s u n g d e r v i e r V a r i a b l e n u n t e r dem B e g r i f f " S t r e ß " läßt s i c h also u n t e r dem A s p e k t d e r S c h i c h t e n s p e z i f i t ä t kaum r e c h t f e r t i g e n . U n t e r a n d e r e n A s p e k t e n , wie z . B . dem Z u s a m m e n h a n g mit p s y c h o s o m a t i s c h e n B e s c h w e r d e n , e r s c h e i n t sie jedoch w e i t e r h i n s i n n v o l l . Eine p o s i t i v e E i n s t e l l u n g z u r a u s g e ü b t e n T ä t i g k e i t ( " Z u f r i e d e n h e i t " ) war wiederum h ä u f i g e r in d e n o b e r e n S o z i a l s c h i c h t e n . B e s o n d e r s d e u t l i c h war dies bei d e n A n g a b e n "meine A r b e i t macht mir S p a ß " u n d "am F e i e r a b e n d b i n ich h ä u f i g u n t e r n e h m u n g s l u s t i g " . B e s o n d e r s u n g ü n s t i g stellt s i c h die S i t u a t i o n f ü r Patienten a u s d e r S c h i c h t g r u p p e I I I d a r : n u r 9 % ( g e g e n ü b e r 42 % in G r u p p e V I ) bezeichneten s i c h als a b e n d s noch a k t i v ; S p a ß a n d e r A r b e i t hatten v o n i h n e n n u r 56 % ( g e g e n ü b e r 75 b i s 79 % in d e n G r u p p e n I V b i s V I u n d 71 b z w . 74 % in d e n G r u p p e n I u n d I I ) . Die u n g ü n s t i g e r e n A n g a b e n in G r u p p e I I I g e h e n e i n h e r mit w e n i g e r gutem K o n t a k t zu K o l l e g e n u n d relativ seltenem U r l a u b (mehr als ein Viertel u n t e r einer Woche p r o J a h r ) . Die A n g a b e n s c h e i n e n in s i c h k o n s i s t e n t u n d d r ü c k e n i n s g e s a m t weniger positive Arbeitssituationen aus.

Ergebnisse

68

Die A u s f ü h r u n g e n , die b e z o g e n auf die G r u p p e d e r M ä n n e r g e m a c h t w u r d e n , l a s s e n s i c h f ü r F r a u e n im g r o ß e n u n d g a n z e n b e s t ä t i g e n mit der E i n s c h r ä n k u n g , d a ß hier g r a v i e r e n d e k ö r p e r l i c h e B e l a s t u n g e n u n d Umwelte i n f l ü s s e i n s g e s a m t wesentlich seltener w a r e n . A l l e r d i n g s m u ß t e n immerhin r u n d 30 % d e r F r a u e n bei d e r A r b e i t s c h w e r h e b e n oder t r a g e n (47 % d e r Männer). A n d e r s als bei d e n M ä n n e r n nahm bei d e n F r a u e n sowohl die A r b e i t s z u f r i e d e n h e i t als a u c h d e r " S t r e ß " linear mit s t e i g e n d e r S o z i a l s c h i c h t z u . F r a u e n der h ö h e r e n S o z i a l s c h i c h t e n g a b e n zwar h ä u f i g e r a n , u n t e r Z e i t d r u c k z u a r b e i t e n , wenig Zeit z u r E n t s p a n n u n g z u h a b e n u n d a b e n d s e r s c h ö p f t z u s e i n , aber sie w a r e n z u g l e i c h a u c h weitaus h ä u f i g e r z u f r i e d e n mit dem A r b e i t s p l a t z ( v o n 54 % in G r u p p e I stieg d e r A n t e i l a u f 100 % in G r u p p e V I ) , hatten eher g u t e n K o n t a k t z u K o l l e g i n n e n u n d K o l l e g e n ( A n s t i e g v o n 62 % in G r u p p e I a u f 94 % in G r u p p e V I ) u n d w a r e n a b e n d s u n t e r n e h m u n g s l u s t i g (12 % in G r u p p e 1, 61 % in G r u p p e V I ) . Dem e n t s p r i c h t , d a ß F r a u e n d e r o b e r e n S o z i a l s c h i c h t e n weitaus h ä u f i g e r a n g a b e n , regelmäßig m i n d e s t e n s eine Woche U r l a u b machen zu k ö n n e n : 54 % in G r u p p e I g e g e n ü b e r 89 % in G r u p p e V I . Bei F r a u e n t r e n n e n also die s u b j e k t i v e n V a r i a b l e n wie Z u f r i e d e n h e i t , S t r e ß u s w . die S c h i c h t g r u p p e n wesentlich deutlicher als die B e l a s t u n g s a n g a b e n . G e n a u u m g e k e h r t war dies bei d e n M ä n n e r n : hier hätte fast s c h o n a u f g r u n d d e r A n g a b e n z u " o b j e k t i v e n " k ö r p e r l i c h e n B e l a s t u n g e n oder u n g ü n s t i g e n U m w e l t e i n f l ü s s e n eine Z u o r d n u n g z u S o z i a l s c h i c h t e n v o r g e n o m m e n w e r d e n k ö n n e n . D e u t l i c h e r als M ä n n e r zeigen s i c h F r a u e n d e r beiden o b e ren S o z i a l s c h i c h t e n als p s y c h i s c h s t a r k b e a n s p r u c h t , z u g l e i c h a b e r a u c h z u f r i e d e n u n d u n t e r n e h m u n g s l u s t i g . Die v o r g e s t e l l t e n Z u s a m m e n f a s s u n g e n zu " D i m e n s i o n e n " e r f o l g t e n mehr oder w e n i g e r w i l l k ü r l i c h b z w . a u f g r u n d t h e o r e t i s c h e r Ü b e r l e g u n g e n . Eine methodisch a b g e s i c h e r t e , mit Hilfe m u l tivariater Z u s a m m e n h a n g s a n a l y s e n g e w o n n e n e B i l d u n g v o n I n d i c e s z u r B e s c h r e i b u n g d e r A r b e i t s p l a t z s i t u a t i o n e n findet s i c h in A b s c h n i t t 8 . 3 . E i n Teil d e r hier v o r g e s t e l l t e n " D i m e n s i o n e n " wird d o r t b e s t ä t i g t , ein a n d e r e r Teil - in d u r c h a u s p l a u s i b l e r Weise - modifiziert.

5.1.2.

Nachteile im B e r u f s l e b e n

Nachteile im B e r u f s l e b e n im Z u s a m m e n h a n g mit d e r K r a n k h e i t wie B e r u f s wechsel, Umschulung, finanzielle Nachteile oder vorzeitige Berentung hatten 160 Patienten h i n n e h m e n m ü s s e n ( A b b . 1 9 ) . H ä u f i g w u r d e n zwei oder mehr v e r s c h i e d e n e Nachteile a n g e g e b e n . A u c h in d i e s e r F r a g e zeigt s i c h eine i n s g e s a m t g r ö ß e r e B e n a c h t e i l i g u n g d e r Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n . Sie g a b e n w e s e n t lich mehr n e g a t i v e Folgen im B e r u f s l e b e n a n . V o n allen b e r u f l i c h e n Nachteileh w u r d e am h ä u f i g s t e n die v o r z e i t i g e B e r e n t u n g g e n a n n t . 54 % d e r A n t w o r t e n d e n w a r e n h i e r v o n b e t r o f f e n ; bei d e n

B e r u f u n d Freizeit

69

Ergebnisse

70

Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n K r a n k h e i t e n w a r e n es s o g a r 76 %. A n zweiter Stelle s t a n d e n die finanziellen Nachteile. Dies t r a f a u f 34 % d e r A n t w o r t e n d e n z u . Bei d e n Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n galt dies s o g a r f ü r %. Ein B e r u f s w e c h s e l hatte s i c h f ü r 28 % d e r A n t w o r t e n d e n e r g e b e n . H i e r v o n w i c h e n die Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n mit 34 % wiederum d e u t l i c h a b . F ü r 9 % d i e s e r Patienten waren Umschulungsmaßnahmen notwendig geworden (6 % im Gesamtkollektiv). Eine K ü n d i g u n g d e s A r b e i t s p l a t z e s war f ü r immerhin 20 % d e r e r , die teile h a t t e n , a u s d e r K r a n k h e i t g e f o l g t .

Nach-

D a s u n t e r s c h i e d l i c h e A u s m a ß b e r u f l i c h e r Nachteile je n a c h G e s c h l e c h t u n d sozialer S c h i c h t d e r Patienten v e r d e u t l i c h t A b b i l d u n g 20. A u ß e r in d e r o b e r s t e n S o z i a l s c h i c h t g a b e n M ä n n e r d u r c h w e g mehr b e r u f l i c h e F o l g e n d e r K r a n k h e i t an (bei d e n P r o z e n t a n g a b e n d e r F r a u e n w u r d e n niemals b e r u f s tätige H a u s f r a u e n n i c h t b e r ü c k s i c h t i g t ) . Gleichzeitig w i r d d e r ü b e r p r o p o r tionale U m f a n g b e r u f l i c h e r Nachteile in d e n beiden u n t e r s t e n S c h i c h t e n , aber a u c h in S c h i c h t I V , d e u t l i c h . Relativ w e n i g e nachteilige F o l g e n g a b e n Patienten d e r S c h i c h t e n I I I (in etwa: einfache A n g e s t e l l t e ) u n d d e r o b e r sten S c h i c h t ( ü b e r w i e g e n d : A k a d e m i k e r ) a n .

%

50

30

10

A b b . 20:

P r o z e n t s ä t z e v o n F r a u e n u n d M ä n n e r n , die v o n beruflichen Nachteilen b e t r o f f e n w a r e n , in d e n e i n z e l n e n S o z i a l s c h i c h t e n

Etwas a n d e r s stellt s i c h die S i t u a t i o n d a r , w e n n man n u r die - s e h r g r a vierende - Krankheitsfolge "vorzeitige B e r e n t u n g " betrachtet ( A b b . 21). Hiervon waren Frauen überproportional häufig betroffen. B e s o n d e r s auffallend ist dies in d e n beiden u n t e r e n sowie in d e r o b e r s t e n S c h i c h t . In d e r

Beruf und

71

Freizeit

S c h i c h t g r u p p e I I I , in d e r s i c h i n s g e s a m t relativ wenige b e r u f l i c h e Nachteile e r g e b e n hatten ( A b b . 2 0 ) , w a r e n bei M ä n n e r n d e n n o c h v o r z e i t i g e B e r e n t u n g e n mit ü b e r 20 % b e t r o f f e n e n Patienten b e s o n d e r s h ä u f i g . A n d e r s als bei d e n F r a u e n ist bei M ä n n e r n kein Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n S o z i a l s c h i c h t u n d vorzeitiger B e r e n t u n g zu erkennen.

%

25

15

5

II

III

IV

V

VI

A b b . 21:

P r o z e n t s ä t z e v o n F r a u e n u n d M ä n n e r n , die infolge i h r e r heit v o r z e i t i g b e r e n t e t w e r d e n m u ß t e n , in d e n einzelnen schichten

5.2.

SOZIALBEZIEHUNGEN

IN D E R

KrankSozial-

FREIZEIT

A l s Einleitung des A b s c h n i t t s über die individuelle Freizeitgestaltung stellten w i r die F r a g e , mit wem die Patienten meistens ihre F r e i z e i t v e r b r i n g e n . 4H % aller Patienten g a b e n a n , ihre Freizeit mit d e r Familie zu v e r b r i n g e n , 19 % w a r e n in i h r e r Freizeit meist allein, 16 % v e r b r a c h t e n sie v o r allem mit d e r Familie im K r e i s v o n a n d e r e n P e r s o n e n u n d 11 % w a r e n in d e r Freizeit meist o h n e Familie mit F r e u n d e n oder B e k a n n t e n z u s a m m e n . Patienten mit R . A . w a r e n in i h r e r Freizeit ü b e r d u r c h s c h n i t t l i c h h ä u f i g allein (38 % ) , die a n d e r e n D i a g n o s e n g r u p p e n u n t e r s c h i e d e n s i c h in d i e s e r Frage nur g e r i n g f ü g i g (Abb.22 ).

72

Ergebnisse

% R.A. ffl

60

10

1 Deg.Gel.

ü

Deg.W.S.

m

Weicht.-R.

-1

40

20

Sp.A.

1

!1

¡1

allein

i 1 1

m *

1 SS;

;

mit F a m i l i e

I M

mit F a m i l i e und

|

1 ; :

888.mit

Freunden

anderen

A b b . 22: S o z i a l b e z i e h u n g e n in d e r Freizeit bei Patienten d e r v e r s c h i e d e n e n D i a g n o s e n g r u p p e n ( F r a g e : " V e r b r i n g e n Sie I h r e Freizeit meistens allein oder mehr mit a n d e r e n ? " )

5.3.

MITGLIEDSCHAFT

IN

VEREINEN

M i t g l i e d s c h a f t in einem V e r e i n oder V e r b a n d k a n n - zusammen mit d e r H ä u f i g k e i t der Teilnahme an T r e f f e n - ein I n d i k a t o r f ü r soziale I n t e g r i e r t h e i t sein. 241 Patienten g a b e n a n , " M i t g l i e d in einem V e r e i n , einem V e r b a n d , einer Partei oder einer a n d e r e n V e r e i n i g u n g " zu s e i n . V o n ihnen w a r e n 36 % in einer G e w e r k s c h a f t oder einer I n n u n g , 33 % in einem V e r e i n , 21 % in einem W o h l f a h r t s v e r b a n d , 20 % in einer K i r c h e n g e m e i n d e , 12 % in d e r R h e u m a - L i g a , 8 % in einer Partei u n d 13 % in einer a n d e r e n V e r e i n i g u n g . Patienten mit R . A . w a r e n z u einem relativ h o h e n P r o z e n t s a t z M i t g l i e d e r d e r R h e u m a - L i g a (19 % der A n t w o r t e n d e n , d a s s i n d 20 % aller R . A . - P a t i e n t e n ) . In allen a n d e r e n E i n r i c h t u n g e n - a u ß e r K i r c h e n g e m e i n d e n - w a r e n sie u n t e r d u r c h s c h n i t t l i c h h ä u f i g Mitglieder ( A b b . 2 3 ) .

Ergebnisse

74

V o n d e n P e r s o n e n , die eine M i t g l i e d s c h a f t in einer d e r g e n a n n t e n V e r e i n i g u n g e n a n g e g e b e n h a t t e n , nahmen 10 % mehrmals in d e r Woche, 20 % einmal in d e r Woche, 17 % mehrmals im M o n a t , 15 % mehrmals im J a h r , 5 % einmal im J a h r , 9 % seltener u n d 25 % nie a n T r e f f e n teil. Bei d e n R . A . - P a t i e n t e n w u r d e n u r in w e n i g e n Fällen eine h ä u f i g e T e i l n a h me (mehr als e i n - b i s dreimal im M o n a t ) a n g e g e b e n . Dies t r a f a u c h a u f die S p . A . - P a t i e n t e n z u . Patienten mit n i c h t - e n t z ü n d l i c h e n r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g e n g a b e n d a g e g e n e h e r a n , s i c h e i n - oder mehrmals w ö c h e n t l i c h zu t r e f f e n . Die A n g a b e n z u M i t g l i e d s c h a f t e n w u r d e n in d e n I n d e x 'Soziale heit' aufgenommen, d e r in A b s c h n i t t 8 . 4 . i n t e r p r e t i e r t w i r d .

5.4.

BESCHÄFTIGUNGEN

IN D E R

Integriert-

FREIZEIT

Um in etwa e i n s c h ä t z e n z u k ö n n e n , ob s i c h die G e w o h n h e i t e n d e r F r e i z e i t g e s t a l t u n g im L a u f d e r Zeit wesentlich v e r ä n d e r t h a t t e n , g a b e n w i r eine Liste möglicher F r e i z e i t a k t i v i t ä t e n v o r u n d baten die Patienten a n z u k r e u z e n , welche d a v o n sie h e u t e , f r ü h e r oder niemals a u s ü b t e n ( T a b . 1 1 ) . Unter den f r ü h e r e n Freizeitbeschäftigungen w u r d e n Wandern, S p a z i e r e n gehen u n d der B e s u c h v o n kulturellen Einrichtungen (Theater, Kino, K o n z e r t , M u s e u m ) am h ä u f i g s t e n a n g e g e b e n (jeweils 45 % aller P a t i e n t e n ) . Es folgten mit je 38 % die A n g a b e n " H a n d a r b e i t u n d B a s t e l n " , " V e r w a n d t e oder B e k a n n t e b e s u c h e n " u n d " A r b e i t e n in H a u s o d e r W o h n u n g a u s f ü h r e n " . Jeweils 36 % d e r Patienten g a b e n a n , f r ü h e r in i h r e r F r e i z e i t g e l e s e n oder oft A u s f l ü g e gemacht z u h a b e n . " A u s g e h e n " u n d " F e r n s e h e n oder R a dio h ö r e n " w u r d e n v o n jeweils etwa einem Drittel d e r Patienten als f r ü h e r e häufige Freizeitbeschäftigungen genannt. U n t e r d e n h e u t i g e n F r e i z e i t a k t i v i t ä t e n w u r d e mit A b s t a n d am h ä u f i g s t e n d a s F e r n s e h e n oder Radio h ö r e n g e n a n n t (78 % aller P a t i e n t e n ) . 68 % d e r Patienten g a b e n a n , in i h r e r Freizeit oft z u lesen, 61 % f ü h r t e n h ä u f i g A r b e i t e n in H a u s oder W o h n u n g a u s . " V e r w a n d t e oder B e k a n n t e b e s u c h e n " hatte mit 53 % heute einen h ö h e r e n S t e l l e n w e r t als f r ü h e r . Dies g i l t i n s b e s o n d e r e a u c h f ü r d a s " A u s r u h e n oder A u s s c h l a f e n " . F ü r die aktuelle S i tuation w u r d e diese A n g a b e v o n 51 % d e r Patienten g e m a c h t g e g e n ü b e r 21 % f r ü h e r . Die f ü r die f r ü h e r e n Zeiträume h ä u f i g s t e n A n g a b e n " H a n d a r b e i t e n " u n d " S p a z i e r e n g e h e n " w u r d e n heute mit g l e i c h e r H ä u f i g k e i t g e n a n n t . D e r B e s u c h v o n k u l t u r e l l e n E i n r i c h t u n g e n s c h e i n t d a g e g e n seltener g e w o r d e n zu s e i n . Z u n a h m e n g e g e n ü b e r f r ü h e r e r g a b e n s i c h v o r allem in den Antworten " A u s f l ü g e machen" u n d " a u s w ä r t s essen g e h e n " . Innerhalb der D i a g n o s e n g r u p p e n ergaben sich deutlich Differenzen der F r e i z e i t a k t i v i t ä t e n : Bei R . A . - P a t i e n t e n s c h e i n t s i c h eine d r a s t i s c h e R e d u k tion d e r M ö g l i c h k e i t e n einer a k t i v e n F r e i z e i t g e s t a l t u n g e r g e b e n z u h a b e n .

Beruf und

75

Freizeit

W ä h r e n d 61 % d e r R . A . - P a t i e n t e n a n g a b e n , f r ü h e r h ä u f i g k u l t u r e l l e E i n r i c h t u n g e n a u f g e s u c h t z u h a b e n , w a r e n dies heute n u r n o c h 28 %. Eine ä h n l i c h e T e n d e n z e r g i b t s i c h a u c h beim " A u s g e h e n " mit 41 % f r ü h e r u n d 15 % h e u t e , beim " W a n d e r n " mit 52 % f r ü h e r u n d 14 % heute u n d beim B e t r e i b e n v o n S p o r t oder G y m n a s t i k (31 % f r ü h e r u n d 8 % h e u t e ) .

T a b . 11:

F r ü h e r u n d heute a u s g e ü b t e F r e i z e i t b e s c h ä f t i g u n g e n ( F r a g e : "Womit v e r b r i n g e n S i e heute g e w ö h n l i c h I h r e Freizeit? U n d wie war d a s f r ü h e r ? " )

Freizeitbeschäftigungen

N e n n u n g e n in % d e r

Befragten

nur früher

nur heute

heute u . früher

früher gesamt

heute gesamt

niemals

20

18

18

38

36

11

21

11

9

21

20

13

Sport/Gymnastik

25

5

5

30

10

14

Sportveranstaltungen besuchen

14

4

6

20

10

18

Spazieren gehen

20

25

24

44

49

4

Wandern/Radfahren

31

8

14

45

22

7

A u s f l u g mit A u t o , Dampfer

14

26

22

36

48

5

12

27

26

38

53

4

6

8

5

11

13

24

Ausgehen, Besuch von Veranstaltungen

20

13

15

35

28

7

Weiterbildung, hochschule

Volks-

14

5

4

18

9

18

Auswärts essen gehen

10

20

14

24

34

9

Theater, Kino, Konzert, Museum besuchen

22

14

23

45

37

4

5

35

16

21

51

4

F e r n s e h e n , Radio h ö r e n

2

47

31

33

78

1

Lesen

7

39

29

36

68

3

A r b e i t e n in H a u s u n d Wohnung ausführen

10

33

28

38

61

3

Gartenarbeit

16

9

6

22

15

19

8

20

10

18

30

10

Handarbeiten,

Basteln

Spiele machen

Bus,

V e r w a n d t e oder Bekannte besuchen Stammtisch oder Kaffeeklatsch

Ausruhen,

ausschlafen

Liegengebliebene beiten e r l e d i g e n

Ar-

-

76

Ergebnisse

In d e r F r e i z e i t g e s t a l t u n g s t a r k zugenommen hatten d a s F e r n s e h e n o d e r R a d i o h ö r e n ( v o n 38 % a u f 7t % ) , d a s A u s r u h e n oder A u s s c h l a f e n ( v o n 24 % a u f 49 %) u n d d a s L e s e n ( v o n 45 % auf 77 % ) . E s hatten also alle diejenigen F r e i z e i t a k t i v i t ä t e n s e h r s t a r k a b g e n o m m e n , die mit k ö r p e r l i c h e r B e w e g u n g u n d dem V e r l a s s e n d e r W o h n u n g v e r b u n d e n s i n d . Gleichzeitig h a b e n aber a u c h die M ö g l i c h k e i t e n , S o z i a l b e z i e h u n g e n zu p f l e g e n ( z . B . die B e s u c h e bei F r e u n d e n oder V e r w a n d t e n ) , s t a r k abgenommen. A n die Stelle g e t r e t e n s i n d B e s c h ä f t i g u n g e n , die allein u n d o h n e k ö r p e r l i c h e A n s t r e n g u n g a u s g e ü b t w e r d e n k ö n n e n . Dem e n t s p r i c h t die A n g a b e v o n 34 % d e r R . A . - P a t i e n t e n , die Freizeit meist allein z u v e r b r i n g e n ( v g l . A b s c h n i t t 5 . 2 . ) . Wie im A b s c h n i t t 6 . 3 . 1 . n ä h e r a u s g e f ü h r t w i r d , s i n d R . A . - P a t i e n t e n a u c h n a c h e i g e n e r E i n s c h ä t z u n g sozial s t a r k isoliert. Bei d e n S p . A . - P a t i e n t e n s c h e i n e n s i c h w e n i g e r e i n s c h n e i d e n d e V e r ä n d e r u n g e n d e r F r e i z e i t g e s t a l t u n g e r g e b e n z u h a b e n . A b g e n o m m e n hat h i e r v o r a l lem die H ä u f i g k e i t , S p o r t oder G y m n a s t i k zu b e t r e i b e n . N u r zwei S p . A . Patienten g a b e n a n , dies heute noch zu t u n . E s ist a n z u n e h m e n , d a ß die S p e z i a l g y m n a s t i k f ü r S p . A . - P a t i e n t e n n i c h t h i e r u n t e r g e z ä h l t w u r d e , da kaum d e n k b a r e r s c h e i n t , d a ß n u r zwei v o n 18 Patienten mit e n t z ü n d l i c h e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n diese G y m n a s t i k regelmäßig d u r c h f ü h r e n . A u s g e h e n u n d F o r t b i l d u n g h a b e n in i h r e r B e d e u t u n g f ü r die F r e i z e i t g e s t a l t u n g ebenfalls abgenommen, d a g e g e n w u r d e f ü r die d e r z e i t i g e S i t u a t i o n h ä u f i g e r a n g e g e b e n , in d e r Freizeit a u s z u r u h e n , f e r n z u s e h e n o d e r V e r wandte u n d B e k a n n t e z u b e s u c h e n . Bei d e n Patienten mit d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n d e r Gelenke e r g a b s i c h ein d e u t l i c h e r R ü c k g a n g d e r H ä u f i g k e i t der h e u t i g e n g e g e n ü b e r d e n f r ü h e ren F r e i z e i t a k t i v i t ä t e n v o r allem in d e n B e r e i c h e n S p o r t oder G y m n a s t i k (30 % f r ü h e r , 8 % heute) u n d w a n d e r n (33 % f r ü h e r , 20 % h e u t e ) . Starke Zunahmen ( v o n 29 % a u f 77 oder A u s c h l a f e n Freizeit A r b e i t e n 63 %.

f a n d e n sich d a g e g e n beim F e r n s e h e n oder R a d i o h ö r e n % ) , beim L e s e n ( v o n 31 % a u f 68 %) u n d beim A u s r u h e n ( v o n 18 % a u f 48 % ) . A u c h die Zahl d e r e r , die in d e r in H a u s o d e r W o h n u n g a u s f ü h r t e n , s t i e g v o n 36 % a u f

Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n g a b e n v o r allem einen R ü c k g a n g in d e n B e r e i c h e n " S p o r t , G y m n a s t i k b e t r e i b e n " , " S p o r t veranstaltungen besuchen", "Wandern" und "Ausgehen" an, dagegen Z u n a h m e n in d e n K a t e g o r i e n " S p a z i e r e n g e h e n " , " V e r w a n d t e oder B e k a n n t e b e s u c h e n " , " A u s r u h e n oder A u s c h l a f e n " ( v o n 18 % a u f 49 %) sowie " F e r n s e h e n oder Radio h ö r e n " ( v o n 33 % auf 81 %) a n . In d e r G r u p p e d e r Patienten mit Weichteilrheumatismus g a b es wie beim S p o r t die g e r i n g s t e n D i f f e r e n z e n z w i s c h e n f r ü h e r e n u n d h e u t i g e n F r e i z e i t a k t i v i t ä t e n . Heute w u r d e n v o r allem A u s r u h e n , L e s e n , F e r n s e h e n u n d S p a z i e r e n g e h e n h ä u f i g e r g e n a n n t ; S p o r t u n d G y m n a s t i k w a r e n seltener g e w o r d e n . Die E r g e b n i s s e z u d e n h e u t i g e n u n d d e n f r ü h e r e n F r e i z e i t a k t i v i täten g e b e n ein in s i c h k o n s i s t e n t e s , z u g l e i c h a u c h wenig ü b e r r a s c h e n d e s

Beruf und

Freizeit

77

Bild a b . Bei Patienten mit e n t z ü n d l i c h - r h e u m a t i s c h e n E r k r a n k u n g e n e r g a b e n s i c h weit g r ö ß e r e D i f f e r e n z e n z w i s c h e n f r ü h e r e n u n d d e r z e i t i g e n F r e i z e i t b e s c h ä f t i g u n g e n als in d e n a n d e r e n D i a g n o s e n g r u p p e n . Am w e n i g s t e n s c h e i n e n die Patienten mit Weichteilrheumatismus g e z w u n g e n g e w e s e n zu s e i n , i h r e F r e i z e i t g e w o h n h e i t e n z u ä n d e r n . A l l e r d i n g s m u ß hier die A l t e r s d i f f e r e n z in die B e t r a c h t u n g einbezogen w e r d e n . E s e n t s p r i c h t allgemeiner E r f a h r u n g , d a ß a u c h o h n e c h r o n i s c h e E r k r a n k u n g mit zunehmendem A l t e r eher w e n i g e r a k t i v e F r e i z e i t b e s c h ä f t i g u n g e n g e w ä h l t u n d r u h i g e r e T ä t i g k e i t e n wie F e r n s e h e n , L e s e n , A u s r u h e n v o r g e z o g e n w e r d e n . D e n n o c h g a b e n die in i h r e r A l t e r s s t r u k t u r in etwa mit d e n Patienten mit d e g e n e r a t i v e n C e l e n k e r k r a n k u n g e n v e r g l e i c h b a r e n R . A . Patienten w e s e n t l i c h g r ö ß e r e E i n s c h r ä n k u n g e n d e r F r e i z e i t g e s t a l t u n g a n . Die e h e r isolierte u n d o h n e F a m i l i e n a n g e h ö r i g e oder F r e u n d e v e r b r a c h t e Freizeit bei R . A . - P a t i e n t e n e n t s p r i c h t dem, was in d e n A b s c h n i t t e n 6. u n d 7. ü b e r d e r e n soziale S i t u a t i o n g e s a g t w i r d . Um i n t e r n e Z u s a m m e n h ä n g e z w i s c h e n v e r s c h i e d e n e n A r t e n d e r F r e i z e i t g e s t a l t u n g a u f z u d e c k e n u n d d a r a u s E r k l ä r u n g e n f ü r Z u - oder A b n a h m e n v o n A k t i v i t ä t e n z u g e w i n n e n , w u r d e n die A n g a b e n z u d e n F r e i z e i t b e s c h ä f t i g u n g e n mit Hilfe d e r multidimensionalen S k a l i e r u n g u n d d e r C l u s t e r a n a l y s e a u f Ä h n l i c h k e i t e n u n t e r s u c h t . Es w u r d e n homogene T e i l s c o r e s v o n A k t i v i t ä t e n g e b i l d e t , d e r e n V e r ä n d e r u n g e n v o n " f r ü h e r " n a c h " h e u t e " im S i n n e v o n F u n k t i o n s g e w i n n e n oder - V e r l u s t e n i n t e r p r e t i e r t w e r d e n k o n n t e n (vgl. hierzu Abschnitt 8.3.).

6. Ergebnisse zu den sozialen Folgen der Erkrankung 6.1.

N A C H T E I L E IM T Ä G L I C H E N

LEBEN

Die F r a g e , ob es d u r c h die K r a n k h e i t s c h w e r w i e g e n d e V e r ä n d e r u n g e n i h r e s Lebens g e g e b e n h a b e , b e j a h t e n 54 % d e r P a t i e n t e n mit R . A . , 44 % d e r S p . A . - P a t i e n t e n , aber n u r 36 b z w . 35 % d e r P a t i e n t e n mit A r t h r o s e n o d e r d e g e n e r a t i v e n V e r ä n d e r u n g e n d e r Wirbelsäule ( A b b . 2 4 ) . 78 % d e r R . A . P a t i e n t e n , d i e solche V e r ä n d e r u n g e n e r l e b t h a t t e n , gaben a n , daß diese ihnen g r o ß e Probleme b e r e i t e t e n . Dies t r a f auch a u f 68 % d e r P a t i e n t e n mit A r t h r o s e n u n d 54 % d e r e r mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n z u .

JA

NEIN

R.A.

wmwMMmm,

Sp.A.

Deg.Gel.

Deg. W.S. Weicht.Rheuma 0 1

A b b . 24:

10 i

20 i

30 i

40 i

50 j

60 i

70 i

80 i

90 i

100 i %

S c h w e r w i e g e n d e V e r ä n d e r u n g e n d u r c h d i e E r k r a n k u n g bei Pat i e n t e n d e r v e r s c h i e d e n e n D i a g n o s e n g r u p p e n ( F r a g e : " H a t es d u r c h I h r e K r a n k h e i t s c h w e r w i e g e n d e U m s t e l l u n g e n in Ihrem Leben g e g e b e n ? " )

Bei d e r E r l e d i g u n g d e r t ä g l i c h e n H a u s a r b e i t w a r e n 36 % d e r B e f r a g t e n s e h r s t a r k b e h i n d e r t , 42 % f ü h l t e n sich etwas e i n g e s c h r ä n k t , a b e r n u r 7 % w a r e n ohne jede B e e i n t r ä c h t i g u n g in d e r H a u s a r b e i t . Davon s c h ä t z t e n 59 % d e r R . A . - P a t i e n t e n d i e B e h i n d e r u n g als s e h r s t a r k e i n , aber n u r j e w e i l s

Soziale F o l g e n d e r

Krankheit

79

33 % d e r Patienten mit d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n d e r G e l e n k e u n d d e r W i r b e l s ä u l e . E i n s c h r ä n k u n g e n bei d e r E r l e d i g u n g d e r t ä g l i c h e n H a u s a r b e i t g i n g e n in d e n I n d e x ' H i l f s b e d ü r f t i g k e i t 1 e i n , d e r im Rahmen d e r S e k u n d ä r analyse gebildet wurde (Abschnitt 8 . 4 . ) .

6.1.1.

Hilfsmittel

E n t s p r e c h e n d dem G r a d d e r B e e i n t r ä c h t i g u n g d i f f e r i e r t e a u c h die Zahl d e r v e r w e n d e t e n Hilfsmittel wie eine oder zwei K r ü c k e n , R o l l s t u h l oder Hilfen im H a u s h a l t u n d bei d e r K ö r p e r p f l e g e ( A b b . 2 5 ) . 52 % d e r P a t i e n t e n , die Hilfsmittel v e r w e n d e t e n , b r a u c h t e n eine K r ü c k e oder einen S t o c k , 22 % zwei K r ü c k e n . 2 % d e r B e f r a g t e n w a r e n a u f einen R o l l s t u h l a n g e w i e s e n , d a s s i n d 6 % d e r e r , die Hilfsmittel b r a u c h t e n . E i n e n Ö f f n e r f ü r S c h r a u b v e r s c h l ü s s e v e r w e n d e t e n I n s g e s a m t 25 % d e r j e n i g e n P a t i e n t e n , die a n g a b e n , a u f Hilfsmittel a n g e w i e s e n z u s e i n . Die V e r t e i l u n g in d e n K r a n k h e i t s g r u p p e n u n t e r s c h i e d s i c h e r w a r t u n g s g e mäß: 54 % d e r R . A . - P a t i e n t e n , 41 % d e r Patienten mit A r t h r o s e n u n d 34 % d e r Patienten mit d e g e n e r a t i v e n W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g e n g a b e n a n , H i l f s mittel z u v e r w e n d e n . B e d e n k t man j e d o c h , wie wichtig g e r a d e in f r ü h e n S t a d i e n einer R . A . a k t i v e G e l e n k s c h u t z m a ß n a h m e n s i n d , so i s t die V e r b r e i t u n g v o n G e r ä t e n u n d Hilfsmitteln g e r a d e im H a u s h a l t noch bei weitem nicht g r o ß g e n u g .

6 . 1 . 2 . Personelle Hilfen Weitgehend a u f fremde Hilfe a n g e w i e s e n w a r e n 12 % d e r B e f r a g t e n , bei d e n R . A . - P a t i e n t e n w a r e n es fast 30 %. Teilweise auf fremde Hilfe a n g e w i e s e n w a r e n ein Drittel d e r S p . A . - u n d d e r W T R - P a t i e n t e n u n d k n a p p 50 % d e r Patienten in d e n a n d e r e n K r a n k h e i t s g r u p p e n ; als v ö l l i g u n a b h ä n g i g b e zeichneten s i c h 42 % d e s G e s a m t k o l l e k t i v s , aber n u r 22 % d e r R . A . - P a t i e n ten . Wir f r a g t e n d a r ü b e r h i n a u s , bei welchen T ä t i g k e i t e n fremde Hilfe b e n ö t i g t w i r d . 347 Patienten b r a u c h t e n bei i r g e n d w e l c h e n T ä t i g k e i t e n Hilfe, d a s s i n d 52 % d e s G e s a m t k o l l e k t i v s . A m s c h w i e r i g s t e n e r s c h i e n d a s A u f h ä n g e n g e w a s c h e n e r G a r d i n e n ; 40 % aller B e f r a g t e n k o n n t e n dies n i c h t mehr allein t u n . A u f d e n n ä c h s t e n R ä n g e n f o l g t e n d a s E i n k a u f e n u n d die H a u s a r b e l t ; jeweils ein Drittel aller B e f r a g t e n b r a u c h t e h i e r b e i fremde Hilfe. U n t e r s t ü t z u n g beim A n - u n d A u s k l e i d e n u n d bei d e r K ö r p e r p f l e g e b r a u c h ten 12 b z w . 10 % aller Patienten. N i c h t allein die W o h n u n g v e r l a s s e n k o n n ten 8 % aller P a t i e n t e n . Beim B u s f a h r e n hatten 14 % S c h w i e r i g k e i t e n , w ä h r e n d f ü r 10 % d a s U - B a h n - F a h r e n mit Problemen v e r b u n d e n w a r .

Soziale Folgen d e r

Krankheit

81

Die meisten A n g a b e n ü b e r T ä t i g k e i t e n , d i e n i c h t mehr a l l e i n a u s g e f ü h r t w e r d e n k o n n t e n , machten d i e R . A . - P a t i e n t e n : d u r c h s c h n i t t l i c h 3,3 N e n n u n g e n p r o F a l l . Wesentlich w e n i g e r N e n n u n g e n f a n d e n w i r bei S p . A . P a t i e n t e n mit 2 , 2 p r o Fall u n d jeweils 1,8 bei d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n d e r Gelenke u n d d e r W i r b e l s ä u l e . In A b b . 26 w i r d die Zahl d e r T ä t i g k e i t e n , die n i c h t mehr a l l e i n a u s g e f ü h r t w e r d e n k ö n n e n , jeweils a u f d i e j e n i g e n P a t i e n t e n b e z o g e n , d i e H i l f s b e d ü r f t i g k e i t in i r g e n d w e l c h e n B e r e i c h e n a n g e g e b e n h a t t e n , um A b s t u f u n g e n des S c h w i e r i g k e i t s g r a d e s v e r s c h i e d e n e r T ä t i g k e i t e n nach K r a n k h e i t s g r u p p e n d a r s t e l l e n zu k ö n n e n . A u f f a l l e n d i s t d e r hohe A n t e i l d e r S p . A . - P a t i e n t e n , die in d e r K ö r p e r p f l e ge oder beim A n k l e i d e n a u f f r e m d e H i l f e angewiesen s i n d . Diese A n g a b e t r i f f t a u c h auf ein V i e r t e l d e r R . A . - P a t i e n t e n z u . Neben dem f ü r d i e t ä g l i c h e n R o u t i n e n w e n i g e r b e d e u t e n d e n C a r d i n e n a u f h ä n g e n , das v o n u n s als I n d i k a t o r f ü r w e i t g e h e n d u n e i n g e s c h r ä n k t e B e w e g l i c h k e i t des S c h u l t e r - H a l s - B e r e i c h s u n d d e r Wirbelsäule g e d a c h t w a r , s c h e i n t u n t e r d e n T ä t i g k e i t e n des t ä g l i c h e n Lebens das E i n k a u f e n mit d e n g r ö ß t e n S c h w i e r i g k e i t e n v e r b u n d e n zu s e i n . 57 % d e r R . A . - P a t i e n t e n w a r e n bei d e r H a u s a r b e i t a u f f r e m d e Hilfe a n g e w i e s e n , w ä h r e n d d i e s n u r a u f 29 b z w . 27 % d e r P a t i e n t e n mit d e g e n e r a t i v e n E r k r a n k u n g e n z u t r a f .

6.1.3.

Helfende Personen, professionelle

Hilfen

U n t e r d e n P e r s o n e n , d i e im allgemeinen d i e n o t w e n d i g e H i l f e l e i s t e t e n , s t a n d d e r P a r t n e r bei 46 % d e r h i l f s b e d ü r f t i g e n P a t i e n t e n im V o r d e r g r u n d , 34 % e r h i e l t e n H i l f e d u r c h i h r e K i n d e r . A n d e r e V e r w a n d t e w u r d e n i m m e r h i n noch v o n 28 % d e r e r g e n a n n t , die a u f f r e m d e Hilfe angewiesen w a r e n . Professionelle D i e n s t e wie H a u s p f l e g e r i n , Gemeindeschwester o d e r a n d e r e H i l f s d i e n s t e e r f ü l l t e n zu 11 % d i e n o t w e n d i g e n H i l f e l e i s t u n g e n ( A b b . 2 7 ) . Sozialstationen e x i s t i e r t e n zum Z e i t p u n k t d e r U n t e r s u c h u n g i n B e r l i n noch n i c h t . Heute k ö n n e n h i e r f ü r Soziale D i e n s t e in A n s p r u c h genommen w e r d e n , die vom Sozialamt oder v o n d e r b e t r e u t e n Person s e l b s t b e z a h l t w e r den m ü s s e n . Die Patienten mit R . A . e r h i e l t e n w e s e n t l i c h w e n i g e r H i l f e d u r c h den P a r t n e r als d i e a n d e r e n P a t i e n t e n g r u p p e n : N u r 33 % g e g e n ü b e r 58 % d e r S p . A . - P a t i e n t e n u n d jeweils r u n d d e r H ä l f t e d e r P a t i e n t e n aller a n d e r e n Krankheitsgruppen ( v g l . hierzu Abschnitt 7 . 1 . ) . Ebenso wie d i e S p . A . - P a t i e n t e n e r h i e l t e n a u c h d i e P a t i e n t e n mit r h e u m a toider A r t h r i t i s überdurchschnittlich häufig Unterstützung durch andere V e r w a n d t e , w ä h r e n d es h i n s i c h t l i c h d e r H i l f e d u r c h K i n d e r kaum U n t e r schiede z w i s c h e n d e n P a t i e n t e n g r u p p e n g a b . D e u t l i c h e U n t e r s c h i e d e z e i g t e n s i c h in d e r I n a n s p r u c h n a h m e p r o f e s s i o n e l l e r H i l f s d i e n s t e : Die R . A . - P a t i e n t e n e r h i e l t e n w e i t ü b e r d u r c h s c h n i t t l i c h h ä u f i g H i l f e n d u r c h H a u s p f l e g e r i n n e n u n d a n d e r e H i l f s d i e n s t e ; sie g a b e n a u c h b e -

Ergebnisse

82

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