Pacific Book 2019 Assessment of Clinical Medicine 720: vol 2 [2] 9791163750024

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햇

0 E H IB

임상의학 종합평가

7201

E效Pacific Books

2019 임상의학 종합평가

720제

CONTENTS CHAPTER

산과

14. 자궁내막 증식증

145

15. 난소 종 양 …

147

산전 관 리 ................................

.. 9

16. 상피성 난소암….

150

2. 임신 중 태아감시....................

10

17. 외음부암 … ' …

152

3. 난 산 .........................................

18

4. 조 산 .........................................

20

5. 자궁외 임 신 ............

27

6 . 유 산 .........................................

31

1. 성장과 발달 …

155

7. 임신 고혈 압 .............................

34

2. 예방 소아과학…

160

8. 산과적 출 혈 .............................

41

3. 4"분 및 전해질 평형

163

9. 산욕기 질 환 …..........................

53

4. 유전성 대사 질환 '…

167

10. 임신의 내과적 • 외과적 합병증

59

5. 정상 신생아............

173

6. 신생아 질 환 ............

174

1.

CHAPTER

소아과총론

CHAPTER

■Q부인과

CHAPTER

1. 가^계획 ………' …

,• 67

2. 성폭행 •

■■ 70

소^누과각론 1. 감염병

201

71

2. 소화기 질 환 ..........

220

3.

불 임 .................

4.

부인과 감염 질환

_

■■ 76

3. 호흡기 질 환 ..........

243

5.

비정상 자궁출혈 ••

•9 3

4. 심혈관 질환 …

253

6. 월경통…_

•• 96

5. 결체조직 질 환 .......

267

7. 다낭 난소 증후군

• 99

6. 혈액 질 환 ..............

271

8. 폐경 ..... ..............

107

7. 신요로 질 환 …

28 4

115

8. 내분비 질 환 ...........

291

10. 실 금 출 • 샛 길

127

9. 신경계 질환■‘

29 2

11. 자궁내막증………

133

10. 알레르기 질환 •…

302

12.

x

}궁 근 종 ..........

135

11- 손상과 중 독 .........

307

13.

자궁경부암………

139

9.

무월경 -

^

2019 임상의학 종합평가 720제

CONTENTS CHAPTER

8. 외 상 ................................................. 428

iB

9. 이상운동 질환 …............................. 430

1.

생물학적 치료 .................................. 313

10. 두 통 ............................................... 433

2.

정신사회적 치 료 ............................... 315

3. 조현병(정신분열병)...........................316

■이비인후과 .....................................435

4.

기타 정신병적 장 애 ......................... 317

1. 이과학..............................................435

5.

기분장애........................................... 32 0

2. 비과학..............................................447

6 . 불안장애........................................... 335

3. ^두 과 학 .......................................... 451

7.

신체증상 및 관련장애...................... 3 4 4

8 . 수면과 수면 -각성장애 -.................. 3 4 6

■안과 .............................................. 453

물질 관련 및 중독성 장애 ............. 35 6

1. 결막 • 각막 질 환 ............................... 453

9. 10.

신경인지장애.................................. 3 6 0

2. 망막질환…........ .............

11.

성격장애

3. 녹내장..............................................459

12.

정신신체장애.......... ....................... 3 7 0

13.

정신과적 응 급 ................................ 371

I 피부과 ........................................... 461

14.

소아정신의학.................................. 373

1. 습진성 피부 질 환 …........................ 461

15.

노인정신의학.................................. 새 3

…" " .. ...........................................368

456

■비뇨기과 ........................................ 466 1. 비뇨기계 감염 질 환 ........................... 466

CHAPTER

18

2. 고환 •음낭 질 환 ............................... 468

■신경고卜신경외과 .......................... 389

3. 비뇨생식 종 양 ..................................472

1. 신경계 질환의 접 근 ......................... 389 2. 의식장애와 중환자 관 리 ...................391

■응급의학과 .....................................474

3.

뇌혈관 질 환 ..................................... 393

1. 심폐소생술....................................... 474

4.

뇌종양.............................................. 406

2. 사고와 중 독 ..................................... 476

5. 뇌감염 질환 … …...... .. .................... 409 6. 신경근육 질 환 ………......................... 413

■정형외과 ........................................ 490

경련질환.......................................... 426

1. 견관절학.......................................... 490

7.

# "2 0 1 9 임상의학 종합평가 72 0제

CONTENTS 2.

척추외과학 ...................................................491

3.

수부외과/주관절학.......................... 4 9 4

4. 기 타 ................................................ 4 9 6

CHAPTER

20 의료법규 1. 보건의료기본법 ........................................... 553 2.

의료법(의료인).............................................5 5 6

3. 의료법(의료기관)........................................ 571

CHAPTER

m

4. 응급의료에 관한 법 률 ...................... 5 7 4

I 역학 .............................................503

5. 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률

1. 질병발생의 역학적 개 념 .................. 50 3

••…|....................................................................5 7 6

2. 역학적 자료의 수집과 분 류 .................. 5 0 4

6 . 검역법.............................................. 5 8 6

질병 및 사망분포의 측 정 .................505

7. 후천성면역결핍증예방법................... 588

4 . 역학적 연구방법.............................. 507

8. 국민건강보험법................................ 58 9

5. 감염성 질병의 역학과 관 리 ............. 513

9. 지역보건법....................................... 59 2

6 . 비전염성 질환의 역학과 관 리 .......... 5 1 9

10. 마약류관리에 관한법 률 ...................5 9 4

3.

11. 국민건강증진법.............................. 59 6

■환경 및 산업보건 ......................... 520

12. 혈액관리법..................................... 598

1. 서 론 .................................................................. 5 2 0 2. 물리적 환 경 ..................................... 52 2 3.

환경오염.......................................... 5 2 4

4. 산업보건...........................................525

■의료관리 .............................. ......

534

1. 서 론 ..............................................

534

2. 건강관련 행태와 의료이용............

53 7

3. 의료공급의 조직과 관 리 ...............

539

4. 의료보장.......................................

546

5. 우리나라 의료정책과 보건행정체계 550

2019 임상의학 종합평가 720제

2019 임상의학 종합평가

7E0제

2019 임상의학 종합평가

720제

C HA P TE R

산 과

2019 임상의학 종합평가 7H 0 제

산전 관리

01 ᄀ*1 2차 2교시 ny

28세 임신 11주 미분만부가 자속되는 구역, 구토 및 체중 감소로 병원에 왔다. 임신 초기 신체진 찰 및 검사실 검사는 특이소견이 없었다 혈압 110/ 70mmHg, 맥박 H 2회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.T C 이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는? • 혈액 : 아스파르테 이 트 아 미 노 전 달 효 소 65 U/ L , 알라닌아미 노전 달효소 78 U/ L , 갑상샘 자 극 호 르 몬 O. lmlU / L(참 고 치 ，0 .3 4 -4 .2 5 ), T3 230 ng/ dL (참 고 치 ，97 -2 4 9 ), 유리 T4 1.2ng/ dL (참 고 치 ，0.8 ~ 1.2) •소 변

: 단 백 질 ( - ) ，포 도 당 (1 + ), 케 톤 (3 + )

1) 메 티 마 졸

2) 피 리 독 신

3) 씬 지 로 이 드

4) 프 로 프 라 놀 롤

5) 프 로 필 티 오 우 라 실

임상표현형 및 문제의도 • 임신 입덧을 감별하고 적절한 치료법을 묻는 문제이다. 문제분석 Hx Lab

구역，구토 및 체중 감소 AST/ALT elevation， TSH J,，T 3/fT4 upper normal range 소변 검사 포도당( + )，케톤( 3 + )

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 임신 전반기에 나타나는 구역, 구토, 체중 감소를 호소하는 산모이다. • 혈액검사에서 T3, 打 4가 정상 상한치에 해당하며 TSH 가 O. lmlU /L 로 낮아져있다. 임신 초기에 hCG 의 영향으로 갑상선 호르몬은 증가하고 TSH는 감소하게 된다. • 임신 초기에 정상적으로 나타나는 전형적인 임신 입덧으로 소량씩 자주 먹는 것이 도움이 되고 가벼운 증 상은 Vit. B 6와 doxylamine에 잘 반응한다. 심화학습

^■상선 호르몬 변화 (1) 1기 변화 : hCG 의 농도는 10주에 peak( * hCG는 TSH와 구조가 유사함) (2) 따라서, 임신 1 분기에는 一 free T4 : 증가 ᅳ 이후 감소 ᅳ TSH : 감소 ᅳ 이후 정상화 一► totnl T4 : 증가 一* 유지 ©임 신 입 덧 Williams 25 판, p p.1 04 3 -10 4 6

I

•

2019 임상의학 종합평가 720제

[임 신

H

중 태 아 감 산

02 1차

임신 41주인 35세 다분만부가 유도 분만을 위해 병원에 왔다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 85회 /

시 39번 분, 호흡 20회 /분 , 체온 36.81C이다. 골반검人例서 태아는 두위였으며, 자궁목 1cm 확장, 30% 소실, 하강도 - 3 이었고, 양막파수는 없다. 초음파검사에서 예측태아몸무게 2,500g , 양수지수 3cm 이다. 수액 및 산소투여 전과 후의 전자태아심박동-자궁수축감시검사 사진이다. 처치는?

1) 경^관찰

2) 유^분만

3) 베타메타손

4)

수주입술

5) 제왕절개술

江 !임 상 표 현 형 및 문제의도 • 태아一자궁수축감시결고■

판독하고 이후의 적절한 처치를 묻는 문제이다.

산과

문제분석 임신 신주，양막파수( 一)，양수지수 3cm 자궁목 1cm 확장，30% 소실，하강도 - 3

Hx Lab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

NST 시 수액투여 전후 모두 late deceleration

문제풀이

• 처음 NST 에서 late deceleration 소견이 나타났다. 이에 대한 처치로 우선적으로 수액 및 산소투여를 진 행하였다. * 하지만 초기에 적절한 처치를 한 이후에도 불구하고 지속적으로 late deceleration 소견이 나타나고 있다. 회복되지 않는 경우 제왕절개를 실시하여야 한다. 감별진단

Early deceleration (1) 원인 ：Fetal head compression ( 2) 처치 : lateral decubitus and monitoring

Variable deceleration (1) 원인 : Umbilical cord compression (2) 양수감소 + variable deceleration 시 처치 : 즉시 vaginal exam ① Cord com pression + ) : 즉시 C/ S (‘‘태아 머리 앞쪽에 박동성의 물컹한 덩이’’)

② Cord compression( - ) : postural change —- 그래도 계속 나빠天|면 fetal scalp pH 측정 一>• < 7 .2 : C/S

〇

심화학습

Late deceleration

a ) 특징 ① Contraction이 peak 일 때 혹은 그 후에 HR 서서히 감소하기 시작 ② HR은 오직 contractionO | 끝난 이후 정상화 ③ HR 의 onset to nadir가 30초 이상 (2) 원인 : Uteroplacental insufficienty(hypoxia and associated metabolic acidosis) (3) 처치 ① Oxytocin infusion 중단 ② Left lateral decubitus, fluid infusion ③ 〇2 mask *

위 방법으로 안 되면 C/S delivery

〇 Late deceleration Williams 25 만，p.466

물하 ⑤

I

2(〕 19 임상의학 종합평가 72D제

03 1차

임신 39주인 29세 미분만부가 분만진통 중이다. 혈압 135/85mmHg, 맥박 80회 /분 ，호흡 16회

시 31번

/분 , 체온 36.5°C 이다. 초음파검시에서 태아는 두위, 예측태아몸무게는 3,000g (2 5 ~ 5 0 백분위 수 ), 태반은 자궁바닥에 있으며, 양수자수는 3cm 이다. 골반검사에서 天[궁목 4cm 확장，50% 소 실, 하강도 _ 3이다. 검사 결과는 다음과 같다. 전자태아심박동-자궁수축감시검사 사진이다. 처 치는? • 혈액 : 혈 색 소 13.0g/ dL , 혈 소 판 170,000/mm 3 • 소변 : 단 백 질 ( - )

1) 경 과 관 찰

2) 옥 시 토 신

3) 흡 입 분 만

4) 제 왕 절 개 술

5) 메 틸 에 르 고 노 빈

임상표현형 및 문제의도 • NST 의 판독과 late deceleration의 적절한 처치를 묻는 문제이다.*•

문제분석 Hx

Lab

임신 39주，자궁목 4cm 확장，50% 소실，하강도 一3 예측태아몸무게 3,000g，양수지수 3cm 정상

영상

해당 없음

기타

NST상 late deceleration

문제풀이 • NST 검사상에서 Late deceleration 소견이 보이고 있다. 이때 필요한 적절한 처치로는 우선적으로 옥시

토신 중단, left lateral decubitus, Fluid infusion, 산소마스크사용을 해야하며, 위 방법으로 안 되면 제왕 절개를 해야 한다.

o

감별 진단 (1) Early deceleration

① 원인 : Fetal head compression ② 처치 : lateral decubitus and monitoring (2) Variable decelera仕on

① 원인 ：Umbilical cord compression ② 양수감소+variable deceleration 시 처치 : 즉시 vaginal exam • Cord com pression + ) : 즉시 C/S(“ 태아 머리 앞쪽에 박동성의 물컹한 덩이， ， ) • Cord com pression - ) : postural change -> 그래도 계속 내■지면 fetal scalp pH 측§ —

1 5 cigarettes per day) 2) R elative (1) H ypertension (2) W om en rece iving anticonvulsant drug therapy

피임 Berek& N ovak I

5민:，pp. 2 2 4 ^ 2 3 2

⑤

02 2차

35세 산과력 2 -1 - 2 - 3 인 여자가 피임 상담을 원하여 병원에 왔다. 월경주기는 2 〜3개월로

4 교시 52버

ᅭ

ᅭ

ᄂ 불규칙하였다. 3개월 전 유산 후 골반염과 심부정맥혈전증이 합병되어 입원치료 하였고 현재까 지 항응고제를 복용 중이다. 혈압 110/70mmHg, 맥박 70회 /분 , 호흡 16회 /분 , 체온 3 6 .8 ■匕이 다. 골반 진찰에서 만져지는 종괴는 없다. 피임법은?

1) 콘돔

2) 월경주기법

3) 구리자궁내장치 5) 레보노르게스트렐 자궁내장치

4) 복합경구피임제

임상표현형 및 문제의도 • 가임기 여성에서 적절한 피임법의 선택에 대해 묻는 문제이다.

문제풀이 • 3 개월 전에 골반염을 앓았던 산모이므로 자궁내장치는 사용하면 안된다.

• 심부정맥혈전증의 과거력이 있으며 현재 항응고제 복용 중이기 때문에 복합경구피임제는 금기이다. • 월경주기법은 복잡하고 실패확률이 높으며 환자의 월경 주기가 불규칙하므로 적절하지 않다. • 따라서 위 여성에게서 가장 적절한 피임법은 콘돔이다.*1 2

심화학습 각 피임법의 금기증 (1) 자궁내장치 사용의 금기증 ① 임신 ② 산욕 패혈증 ③ 골반염/성병(현재 있거나 과거 3 개월 이내 있었던 경우) ④ 자궁내막암，자궁경부암 ⑤ Undiagnosed abnormal uterine bleeding ⑥ 자궁기형 ⑦

자궁내강을 왜곡하는 fib ro id tum ors, W ils o n 병이나 구리 알레르기 ; copper IUD 금기

(2) 경구 피임약 사용의 금기증 ①

P revious thromboembolic event or stroke

② H is to ry o f an estrogen-dependent tumor ③ Active liver disease ④ Pregnancy

⑤ Undiagnosed abnormal uterine bleeding ⑥ Hypertriglyceridemia ⑦

wom en over age 35 w ho smoke heavily( > 1 5 cigarettes per day)

〇 가족계획 Berek&Novak 15판, pp.2 2 9 -2 3 8 ；부인과학 5만, pp. 198-212

①

■ 함

2019 임상의학 종합평가 7 2 0 제

03 1차

42세 산과력 2 - 0 - 1 - 2인 여자가 4일 전 성폭행을 당하였다고 병원에 왔다. 평소 하루 1갑씩

M 40번

20년의 흡연력이 있었다. 생리주기는 28일로 규칙적이었으며, 마지막 월경시작일은 1주 전이다. 키 162cm ，몸무게 85kg 이다. 혈압 160/90mmHg, 맥박 90회 /분 , 호흡 16회 /분 , 체온 3 6 .6°C 이다. 골반검사에서 외음부 열상과 질출혈이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 임신을 예 방하기 위한 처치는? 백 혈 구 7,500/mm *1 2 3, 혈 색 소 11.2g/ dL ，혈 소 판 230,000/mm 3, C - 반응단백질 如 !^ (참 고 치 ，< 1 0 ) 1)

에르고노빈

2) 복 합 경 구 피 임 제

3)

메토트랙세이트

4) 구 리 자 궁 내 장 치

5) 고 용 량 에 스 트 로 겐

公

임상표현형 및 문제의도 • 성폭행 피해자의 피임 방법을 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

4일 전 성폭행

Lab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

외음부 열상，질출혈

문제풀이 • 성폭행 피해자는 무조건 임신을 방지하기 위한 피임을 시행해야 한다. 피임에 쓰일 수 있는 치료로는

levonorgestrel, mifepristone, 복합경구피임약，고용량 에스트로겐，구리자궁내장치 등이 있다. • 경구 피임제와 고용량 에스트로겐은 72시간 까지 효과가 있으므로 이용할 수 없다. • 따라서 7일까지 이용 가능한 응급피임치료인 구리자궁내장치를 사용해야 한다.

〇

심화학습 응급피임법 (1) levonorgestrel 1.5mg : 성관계 후 72시간 내，120시간까지 효과 있음 (2) high dose estrogen : 성관계 후 72시간 내 (3) Copper IUD : 성교 후 7일까지，5일 내에 장치하면 피임률 100%

ᄋ 성폭행 후 응급피임법 뿔

Berek&Novak 15;만，pp. 295〜 301

^란

④

부인과

Q

: 불임

31세 산과력 0 - 0 - 0 - 0 인 여자가 결혼한 지 2년째 임신이 되지 않아 병원에 왔다. 마지막 월경

1차 3교시 33번

시작일이 1주 전이고 평소 월경주기는 30일이고 월경 기간은 4~5일 이 다 . 결혼 후 피암을 한 적은 없으며 남편 정액감사는 장상이다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 16히 /분, 체온 36.6°C 이다. 골반 진찰에서 자궁 및 부속기에 아상 소견은 없다. 자궁난관조영술 사진이다. 처치는?

1) 경과관찰 3) 5)

체외수정술

2) 배란유도 4)

자궁강내 인공수정

난자 세포질내 정자주입술

임상표현형 및 문제의도 •31 세 여자가 임신을 원하여 내원했다. 불임의 원인을 감별하고 적절한 치료방법을 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

해당 없음

Lab

해당 없음

영상

HSG : 양쪽 난관 폐쇄

기타

자궁 및 부속기에 이상 소견 없음

문제풀이 • 자궁난관조영술에서 조영제가 자궁까자는 들어갔지만 난관으로는 들어가지 못하는 소견을 볼 수 있다• 난관의 폐쇄 소견이 보이므로 수정을 위해서는 IVF & ET를 시행해야 한다.*•

심화학습 보조생식기술(ART》 의 적응증 (1) IVF& ET(In Vitro Fertilization&Embryo Transfer) ① 모든 불임의 궁극적인 치료법， ART 중 가장 많이 시행 • 양쪽 난관이 모두 없거나 복원이 불가능하다고 판단된 경우 • Preimplantation genetic screening or diagnosis(PGS or PGD ) - 착상 전 유전 진단 • 자궁경관의 점액 상태가 불량한 경우(hostile cervical mucus)

1

I

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7

E

0 제

• 불임의 원인이 밝혀지지 않는 경우(unexplained

infertility)

• 자궁내막증 치료 후에도 불임의 상태가 계속되는 경우 등 • 남편이 희소 정자증이 있는 환자로 운동성이 있는 정자가 어느 정도 있는 경우 ②

Contra-Ix 200만/mL 이하인 심한 감정자증은 ICSI의 lx IVF&ET를 해도 임신 불가능 ICSI(Intxacytoplasmic Sperm Injection) • 운동성 있는 정자수가

• 자궁내막 결핵에 의한 불임은

(2)

① 기존의 IVF 시술이 실패하였을 때 ② 운동성 있는 정자수가 200만/mL 이하인 심한 감정자증 ③ 복합성 정자 이상 ④ 기형 정자증，무력 정자증，희소 정자 무력증 ⑤ 정관 수술 후 복원된 정자를 사용할 때

⑥ Sertoli cell only 증후군，성숙중단과 같은 비폐쇄성 무정자증 〇 불임의 치료

빨

©

-

만

Berek&Novak 15 , pp. 1177〜 1178

■라 ③

부인과

05 ᄀ1차

35세의 남자가 결혼 후 3 년이 지나도 아기가 생기지 않아 병원에 왔다. 정액검사에서 정자가 발

4 iA | 24@

견되지 않았고, 2주 후 반복 정액검사에서도 같은 소견이었다. 양측 고환 및 부고환의 크기나 모 양은 특이소견은 없었다. 생식호르몬검사 결과는 다음과 같다. 검사는? 총 테 스 토 스 테 론 900ng / dL (참 고 치 , 2 7 0 -1 ,0 7 0 ), 황체 형 성 호 르 몬 2.9 mIU / mL (참 고 치 ， 2 .0 -1 5 .0 ), 난 포 자 극 호 르 몬 3,5 mIU / mL (참고方 I，3 .0 -2 0 .0 )

1) 요배양검사 3)

고환조직검사

5) 3 개월

2) 염색체검사 4)

음낭초음파검사

후 정액검사 재검

임상표현형 및 문제의도 • 불임을 주소로 내원한 35세 남자이다. 병력 및 검사 소견을 바탕으로 감별진단을 위해 필요한 검사를 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

3 년간 불임

Lab

총 테스토스테론，FSH， LH : Normal range

영상

해당 없음

기타

정액검사 : 무정자증 고환 및 부 고 환 : 정상

문제풀이 • 무정자증의 원인은 크게 Pre-testicular, testicular, post- testicular로 나눌 수 있다. (1) Pre-testicular —> 일반적으로 Hypogonadotropic Hypogonadism으로 인해 정天[생성에 문제가 생긴 경우이다. 위 환 자의 경우 테스토스테론, FSH , LH 가 정상값이므로 가능성이 낮다. (2) Testicular — 정자생성부전(Testicular failure) 이 발생한 경우이다. 고환의 크기가 감소한 경우가 많으며，보통

Hypergonadotropic hypogonadism 의 형태를 보인다(정상 호르몬 수치인 경우도 가능). 이 경우 염 색체 검사를 실시하기도 하며，고환조직 검사를 시행하여야 한다. (3) Post-testicular ᅳ 정자가 나가는 통로에 문제가 생긴 경우이다. FSH/ LH 가 정상값을 보인다. 이 경우 사정량 측정, 소 변검사, 정액 내 fructose 검사를 통해 위치를 추정할 수 있다. 필요한 경우 고환조직검사를 시행하 여 정자 생성의 유무를 확인해야 한다. • 위 환자의 경우 Post-testicular 폐쇄가 가장 의심된다. 보기 중 적절한 검사는 고환조직검사이다.

감별진단 2)

염색체 검사에서 이상소견이 있을 경우 일반적으로 생식샘형성에 문제가 생기게 된다. 하지만 고환 및 부고환의 크기와 모양이 정상적이므로 그 가능성이 떨어진다.

4) 음낭 및 부고환의 크기나 모양에 특이사항이 없으므로 음낭 초음파가 필요하자는 않아 보인다. 5) 반복 정액검사에서도 같은 소견이므로 또 재검할 필요는 없어 보인다.

2019 임상의학 종합평가 7 2 0 제

ᄋ

〇 무정자증의 평가 ■

부인과학 5만:，P.587

■다 ③

부인과

06 2차 2 iA | ’

30세 남자가 결혼 후 2 년간 성관계를 주기적으로 하였으나 임신이 되지 않아 병원에 왔다. 양측 고환의 크기는 정상이며, 부고환과 정관은 양측 모두 정상적으로 만져진다. 척추수술이나 탈장 등의 수술을 받은 적은 없었다. 1회 정액검사에서 정자감소증을 보이고 정액량은 정상이다. 다음 검사는?

1) 정관조영술

2) 고환조직검사

3) 2주 후 정액검사

4) 음낭 초음파검사

5) 전립샘 초음파검사

임상표현형 및 문제의도 • 남성불임이 의심되는 상황이다. 정액검AKHI서 이상소견을 보인 이후 처치에 대해 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

2년간 불임

Lab

정액검사에서 정자감소증，정액량은 정상

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 불임에 대한 남성 인자 검사 시 이상 소견이 나오면 다시 한 번 더 정액 검사를 시행합니다재검에서도 정자감소증이 확인되면, 원인에 따라 pulsatile GnRH therapy, ART 등의 치료를 하게 된다.*•

심화학습 정액 검사 정상 수치(2010 WHO) • 정액 검사 이전에 앞서 2일 간 성관계 및 자위행위를 금지합니다. (1) 부피(volume) ：1.5mL 이상 (2) 정자 농도(sperm concentration) ：15X 1〇6/mL 이상 (3) 총 정자수 : 39x l 〇6/mL 이상 (4) Progressive motility(PR, %》: 32% 이상 (5) Total motility(PR + NP, %) : 40% 이상

(6) 형태(morphology) ：4% 이상 (7) 백혈구〈 leukocyte) : l x l 06/mL 미만

ᅳ 이상소견 시, 다시 한 번 더 정액검사를 실시한다. 〇 불임의 진단 Berek&Novak 15만，pp. 1147〜1170

Jjjᄐ ^ ③

r

#

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7

H

0 제

하고 쑤시는 듯한 통증이 있었고 하루 전부터 심해졌다. 혈압 9 0 /的 mmHg，맥박 121회 /분 , 호 흡 29회 /분 , 체온 39.7°C이다. 신체진찰에서 아랫배 전반에 압통과 반발압통이 있고, 자궁목 운 동압통이 있다. 골반초음파검사에서 왼쪽 자궁부속기에 7cm 크기의 덩이가 관찰되고 골반 내에 다량의 액체저류가 있다. 혈액검사 결고는 다음과 같다. 처치는? 백혈구 58,500/mm 3(중 성 구 97% ), 혈 색소 10.0g/ dL , ■ 소 판 380,000/mm 3, C - 반응단백질 27.0 mg/ L (참 고 치 ，< 10)

1) 개복배액술 3) 5)

농축적혈구 수혈

2) 자^동맥색전술 4)

페니실린 정맥투여

세팔로스포린 경구투여

임상표현형 및 문제의도 • 하복부 통증을 주소로 내원한 여자의 임상증상과 검사 결과를 통해 진단과 치료를 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

아랫배 통증(DT ，RT)

Fever

Lab

Leukocytosis, CRP elevation

영상

골반초음파 : 왼쪽 자궁부속기에 7cm 크기의 덩이，골반 내 액체 저류

기타

해당 없음

문제풀이 • 발열과 하복부 통증，압통이 있는 7cm 크기의 덩이가 관찰되는 것을 통해 tubo-ovarian abscess를 진단할 수 있으며，골반 내에 액체가 저류된 것으로 보아 rupture가 의심된다. • Tubo-ovarian abscess가 발견될 경우 입원하여 항생제를 이용한 내고[적 치료가 우선이지만 위 증례에서 는 rupture가 발생했기에 외과적치료를 시행해야 한다.

심화학습 가임기 여성에서 복통의 감별진단 (1) 충수돌기염 (2) 난소염전 (3) PBD (4) ectopic pregnancy (5) 배^•통 (6) 월경곤란증

부인과

자궁관 난소고름집의 치료 (1) TOC : 입원시켜 항생제 치료(ᅳ 75% 의 환자가 약물의 정맥투여만으로도 반응이 있다.) (2) 외과적 치료 ① 약물치료 실패 시 : 농양의 배농을 실시，약물치료 실패한 환자의 90% 가 치료 ② rupture 발생 시

* 응급으로 외고[적 치료를 하는 것이 아니라 항생제 치료를 먼저 시도한다는 것을 알아두세요! O

T u b o -O v a ria n A b s c e s s 빨

Berek&Novak I5:만，p.566

①

룹

■

융

2019

임상의학 종합평가 7 2 0 제

isa_____________

1차 임신 24 주의 26 세 임산부가 외음부와 항문이 가렵고 아파서 병원에 왔다. 골반진찰에서 질출혈 2： M | 66?| 이나 질분비물은 없다 외움부 사진이다. 치료는?

1) 5 -FU

2) 인 터 페 론

3)

4) 아시클로버

포도필린

5) 레 이 저 절 제 술

임상표현형 및 문제의도 • 26세 임산부가 외음부 소양증과 통증을 주소로 내원하였다. 임산부에서 외음부 병터에 대한 치료를 묻는 문제0 1다.

문제분석 Hx

임신 24주，외음부와 항문 소양증 및 통증

Lab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 임산부에게 나타난 외음부 병변을 보고 첨형콘딜로마를 진단해 낼 수 있어야 한다• • 임신 중 첨형콘딜로마의 치료는 TCA, DCA, cryotherapy, laser ablation이 가능하다. •5 - FU , 인터페론，포도필린은 임산부에서 금기이다. 아시클로버는 HSV의 치료이다.*1

심화학습 첨형콘딜로DK〇〇ndyloma acuminata) (1) 원인 : HPV type 6, 11 (2) 위치 : vulva(m/ c ), adjacent perineum , perianal, vagina and cervix (3) 증상 : painless, asymptomatic (4) 임신 동안 커지고 분만 후에는 작아지는 경향. 당뇨，면역억제환자에서도 크기 증가

cellular immunity 저하와 관련 (5) 성교 시 minor trauma를 통해 전파된다.

(6) 치료 ① Podophyllin 10〜25 %， podofilox 0.5% ② Interferon, Imiquimod 5 % cream , 5 -FU cream ③ TCA， Dichloroacetic acid(DCA)(80〜90%) : 임산부에서 人[용가능 ④ Cryotherapy, Laser ablation ♦ 임신 중 가능한 것과 가능하지 않은 것을 구분해서 알아야 한다. 一 임신 중 가능한 것 : TCA , DCA , cryotherapy, laser ablation 一 임신 중 금기인 것 ：Podophyllin, podofilox, 5-fluorouracil, Imiquimod, INF

〇 첨형콘딜로마(Condyloma acuminata ) Berek&Novak 15:만，p.569; Williams 251만，p. 1245

E h

⑤

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7 2 0 제

09 1차

기세 산과력 3 - 0 - 2 - 3 인

A| 61번

여자가 점차 심해진 질가려움과 외음부 건조함으로 병원에 왔다.

10년 전 폐경이 되었고, 만성활동성 B형 간염으로 추적 관찰 중이다. 골반 진찰에서 질분비물이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는? 질 분 비 물 젖 은 펴 바 른 검 사 : 특이 사 항 없음 1) 경 구 에 스 트 로 겐

2) 경 구 메 트 로 니 다 졸

3) 에 스 트 로 겐 질정제

4) 경 구 호 르 몬 대체요법

5) 아 시 클 로 버 크 림 질 도 포

M

임상표현형 및 문제의도 • 기세 여자가 외음부 소양증 및 건조함을 주소로 내원하였다. 이에 대한 진단과 치료를 묻는 문제이다.

제분석

Hx

소잉증，외음부 건조함

Lab

질분비물 젖은펴바른검사( - )

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 소양증, 외음부 건조함 등의 임상 양상과 질분비물을 통해 질염을 의심할 수 있으며, 질분비물 젖은펴바른 검사에서 특이사항이 없으므로 위축성 질염으로 진단할 수 있다. • 위축성 질염은 에스트로겐 크림을 도포하여 치료한다.

심화학습 질염 keyword 정리 (1) 세균성 질염 : 생선 비린내，회색 질분비물，clue cell, whiff test( + ) —^ metronidazole, clindamycin (2) 트리코모나스 질염 : STD , strawberry cervix , 화농성의 심한 악취를 가진 질분비물，편모충 ᅳ metronidazole(PO , 임신 중에도 人용 가능)，sexual partner 함께 치료 (3) 칸디다 질염 : 항생제，임신，DM , steroid, 치즈같은 질분비물，KOH wet smear에서 fungus

— oral fluconazole or 질정제(nystatin, clotrimazole) ᄋ Atrophic vaginitis ■ 卜 Berek&Novak 15*1만, pp. 558 〜563

③

부인과

10 1차

32세 산과력 0 - 0 - 2 - 0 인

미혼 여자가 1개월 전부터 노란색의 냄새나는 질분비물로 병원에

4 교시 35버

ᄂ 왔다. 골반검사에서 질 내부와 자궁경부는 고f립상의 다수의 붉은 반점 형태를 보였다. 질분비물 직접 도말검사결과이다. 치료는?

1)

페니 실 린

2) 독 시 사 이 클 린

3)

레보플록사신

4) 메 트 로 니 다 졸

5) 세 프 트 리 ^손

임상표현형 및 문제의도 • 질분비물을 주소로 내원한 여자의 검사 결과로 진단과 치료를 묻는 문제이다.*• 문제분석 Hx Lab

〇

1개월 전부터 노란색의 냄새나는 질분비물 strawberry cervix 질분비물 도 말 : 편모충 관찰

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 노란색의 화농성 질분비물과 strawberry cervix는 trichomonas vaginitis의 특징적인 증상이다. 질분비물 직접도말검사 결고[에서도 Trichomonas vaginalis를 관찰 할 수 있다. • Trichomonas vaginitis의 치료는 PO metronidazole이며, STD이므로 sexual partner도 함께 치료한다.

_

I

♦

2019 임상의학 종합평가 720제

公

심화학습 V a g in itis

Trichomonas vulvovaginitis

Bacterial vaginosis G ardnerella vaginalis,

원인

주 증상 분비물의 성상

진단

냄새나는 질분비물

Trichomonas vaginalis

Candida albicans

estrogen deficiency

bubbly discharge,

가려움증

discharge, dyspareunia

thin, blood-tinged

burning sensation thin, homogenous, gray,

copious, frothy，

white, ‘curd-like’ ，

moderate amount

yellow-green

adherent to side walls

wet smear : 편모가 보이

임상상

는 미생물

Wet smear(with 10〜20%

：생선 썩은 냄새

culture

KOH) : 균사，itx]culture

+ t (5 ~ 6 )

질 pH

clue cell, few WBCs

士

-

-

1 (6 〜7)

정상(3 ~4)

정상(< 4 .5 )

motile trichomonas,

budding hyphae, spores parabasal epithelial cell, increased WBCs

numerous WBCs

소견

Metronidazole topical 또는 Metronidazole 경구약제

Topical 또는 Oral 항진 Estrogen cream

경구약제

* gel(topical》 은 안 된다. 균제 (Clotrimazole,

* 파트너는 치료 안 해도 됨

* 파트너도 치료

〇 Trichomonas vaginitis 1 3

P/E : 질점막 위축

wet smear : clue cell Whiff test(KOH 첨가)

Whiff test

치료

Atrophic vaginitis

mixed anaerobes

culture

현미경적

Vulvovaginal candidiasis

Berek&Novak 15만，pp. 558 〜563

④

Mconazole, Fluconazole)

부인과

1차

38세 산과력 2 - 0 - 1 - 2 인 여자가 외음부 가려움증으로 병원에 왔다. 평소 생리주기는 28일로

5교시 11번

규칙적이었으며, 마지막 월경시작일은 1주 전이다. 1년 전부터 당뇨병으로 약을 복용하고 있다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 95회 /분 ，호흡 16히 /분 , 체온 36.6°C이다. 골반검사에서 백색의 끈적 끈적한 다량의 질분비물 덩어리가 관찰된다. 자궁과 자궁부속기는 정상이었고 압통과 반발압통 은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는? 백 혈구 7,500/mm 3, 혈 색 소 11.2g/ dL ，혈 소 판 230,000/mm 3, C - 반응단백질 5mg/ L (참 고 치 ，< 10)

1) 암피실린

2) 세프리악손

3) 에 스 트 로 겐

4) 플 루 코 나 졸

5)

〇

독시사이클린

임상표현형 및 문제의도 외음부 가려움증과 질 분비물로 내원한 환자의 감별진단과 적절한 치료를 묻는 문제이다.

O I

문제분석 Hx

외음부 가려움증 당뇨 ( + )

Lab

백혈구 7,500/mm3, C -반응단백질 5mg/L(참고치, < 10)

영상

해당 없음

기타

백색의 끈적끈적한 다량의 질분비물

질염은 주 증상，분비물의 성상 및 적절한 진단검사를 통해 원인을 감별할 수 있다. 가려움증이 심하고，백색의 끈적끈적한 성상의 질 분비물은 Vulvovaginal candidiasis의 특징이다. 당뇨가 있다는 병력은 Candidiasis의 위험요인이다.

Vulvovaginal candidiasis의 치료로는 topical 또는 oral 항진균제(Clotrimazole, Miconazole, Fluconazole)을 사용한다.

OI 감별 진단 1)，2), 5) 질염의 치료에는 보통 쓰이지 않는 항생제들이다. 3) 위축성 질염일 경우 Estrogen cream을 사용할 수 있다.

@

■

함

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7 2 ◎제

질영(Vaginitis 》 Bacterial vaginosis G ardnerella vaginalis,

원인

주 증상 분비물의 성상

진단

Trichomonas vulvovaginitis

Vulvovaginal candidiasis

Trichomonas vaginalis

Candida albicans

냄새나는 질분비물

sensation thin, homogenous, gray, copious, frothy, yellow-green moderate amount

to side walls P/E : 질점막 위축

wet smear : 편모가 보이

임상상

Whiff test(KOH 첨가)

는 미생물

Wet smear(with 10—20%

：생선 썩은 냄새

culture

KOH) : 균사, 포자

culture

Strawberry cervix

culture

土

-

질 pH

T( 5 - 6 )

t (6 ~ 7 )

정상(3 ~ 4 )

clue cell, few WBCs

motile trichomonas,

budding hyphae, spores

Metronidazole 경구약제

또는 경구약제

_ gel(topical)은 안 된다. (Clotrimazole， Miconazole,

* 파트너는 치료 안 해

* 파트너도 치료

Berek&Novak 15;만， pp.558〜563

5U

④

정상( ■vasomotor symptom 에 대해서 SSR I ，SNRI , gabapentin , clonidine 등 人[용 ① 유방암 또는 자궁내막암의 병력이 있거나 의심되는 경우 ② 진단되지 않은 비정상적 생식기 출혈 ③ 심혈관계 질환 : 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 혈전색전성 질환 ④ 활성 간 또는 담낭 질환 (3) HRT regimen ① 天[궁이 있는 경우 : E + P(endometrial hyperplasia, endometrial cancer의 위험 감소) ② 天[궁이 없는 경우(hyterectomy) : Estrogen only (4) 효과 ① Vasomotor symptom(hot flush 등) 감소 ② Urogenital atrophy, vaginal dryness, dyspareunia, urinary symptom 감소 ③ Osteoporosis 예방과 치료

〇 폐경(Menopause ) Berek&Novak 151만，pp. 1233〜1247

물토J ⑤

부인과

28 ᄀ2차

51세 여자가 9개월 전부터 얼굴이 호f끈거리고 붉어지며 가슴이 두근거려 병원에 왔다. 6개월 전

mA，36S

부터는 자다가도 땀이 나고 가슴이 두근거려 몇 번씩 잠을 깨기도 하였다. 5년 전에 자궁근종으 로 자궁절제술을 받았으며 다른 질환의 병력은 없다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 75회 /분 , 호흡 20히 /분 , 처[온 36.5°C 이다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 치료는? 갑상샘 자 극 호 르 몬 2.25 mIU / L (참 고 치 ，0 .3 4 -4 .2 5 ), 난 포 자 극 호 르 몬 93.5 IU / L (참 고 치 ， 3 .0 -2 0 ), 황 체 형 성 호 르 몬 68.5 IU / L (참 고 치 ，2 .0 〜 15), 에 스 트 라 디 올 14.0pg / mL (참 고 치, 2 0 〜 145), 프로락틴 15.5ng/ mL (참 고 치 , 1 9 ~ 2 5 ) 1) 랄 록 시 펜 3) 에 스 트 로 겐

2) 칼 시 토 닌 4) 방 향 화 효 소 억제제

5) 에 스 트 로 겐 프 로 게 스 토 겐 병합투여

임상표현형 및 문제의도 • 폐경 증상을 보이는 여성에서 폐경의 치료에 대해서 묻고 있는 문제이다. 문제분석 Hx

9 개월 전부터 flushing, 두근거림 5 년 전 hysterectomy

Lab

FSH 및 LH 상승 ， estradiol 감소

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 •5 5 세의 여성이면서 flushing, 두근거림의 증상은 폐경여성에서 흔히 볼 수 있는 증상이다. • 혈액 검사 상 hypergonadotropic hypogonadism • 증상이 있기 때문에 HRT의 적응증이 되고 자궁적출술을 받은 여성이므로 estrogen으로 치료를 진행한다.*•

심화학습 호르몬 대체요법 (1) The Woman’s Health Initiative : Wffl Study에 따른 호르몬 대체 요법과 합병증 위험도

Estrogen + progesterone 요법 •증가하는 것 : Coronary heart ds ., Stroke, Pulmonary embolism, Invasive breast cancer, Dementia • 감소하는 것 : Hip fracture, colorectal cancer ② Estrogen only 요법 • 증가하는 것 : Stroke, Venous Thrombosis, Endometrial hyperplasia or cancer ①

• 감소하는 것 : Hip fracture • 차이 없는 것 ■ Coronary heart disease, Invasive breast cancer, Colorectal cancer

(

2019 임5 의 ^^평 가

제

(2) HRT의 C o n tra in d ic a tio n

① known or suspected b r e a s t o r e n d o m e tria l c a n c e r ② u n d ia g n o s e d a b n o rm a l g e n ita l b le e d in g

③ C a rd io v a s c u la r d i s e a s e ：coronary heart dis . cerebrovascular dis ” thromboembolic dis . ④ Active liver or gallbladder disease (3) HRT의 relative contraindication : High-risk states for contraindication (4) HRT re g im e n ① 자궁이 있는 경우 : E s tro g e n + P r o g e s te r o n e

— endometrial hyperplasia, endometrial cancer의 위험을 감소시키기 위해 • 우선 c o n tin u o u s e s t r o g e n + c o n tin u o u s p r o g e s t i n ^ 줌(지속적 요법)

ᅳ 무월경이 되면 이 regimen을 유지 • 위의 regimen을 시행함에도 불구하고 irre g u la r b le e d in g 이 계속될 경우 —^ c o n tin u o u s e s t r o g e n + c y c lic p r o g e s tin 으로 c y c lic b le e d in g 을 만들어중(주기적 요법) ② 天[궁이 없는 경우 : E s tr o g e n

(5) 효과 ᅳ 호르몬 대체 요법의 lx ：저에스트로겐 혈증에 의한 모든 증상에 사용할 수 있음 ① Vasomotor symptom(hot flush 등) 감소 ② Urogenital atrophy, vaginal dryness, dyspareunia, urinary sypmtom 감소 ③ Osteoporosis 예방과 치료 (6) HRT를 시행할 수 없는 경우 vasomotor symptom에 대해서 SSRI, SNRI, g a b a p e n tin , clonidine 등을 사용할 수 있다. 分 최근 연구 결과에서 HRT 의 contraindication 중 breast cancer 환자에서 SSRI 사용 시 사망률을 높힌 다는 코호트 연구가 있어 breast cancer의 폐경증상의 1차 치료는 SNRI입니다.

〇 폐경 Berek&Novak 15:만，pp.1233〜1247

野

③

부인과

29 2차

40세 산과력 1 - 0 - 0 - 1인 여자가 1 년간 월경이 없어 병원에 왔다. 평소 잠을 잘 못자고, 얼굴

4교시 45버

ᄂ 이 하끈거린다고 한다. 2년 전 백혈병으로 8차례의 항암치료와 동종조혈모세포 이식을 받았다. 혈압 111/期 mmHg, 맥박 秘 회 /분 , 호흡 18회 /분 , 체온 3 6 .5°C이다. 골반 초음파검사에서 자궁 과 난소의 크기가 작아져 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 처치는? • 황 체 형 성 호 르 몬 39.5 IU/L (참 고 치 ，2 .0 -1 5 ) • 난 포 자 극 호 르 몬 65.0 IU/L (참 고 치 , 3 .0 -2 0 ) • 에 스 트 라 디 올 5 pg/mL (참 고 치 ，3 0 〜 130) 1)

랄록시펜

2) 방 향 화 효 소 억 제 제

3)

글루코코르티코이드

4) 선택적 세 로 토 닌 재 흡 수 억 제 제

5) 에 스 트 로 겐 + 프 로 게 스 테 론 복 합 제

임상표현형 및 문제의도 • 조기난소부전의 진단과 치료를 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

무월경(lyr>, 평소 불면， flushing 2년 전 백혈병으로 항암치료 및 동종조혈모세포 이식

Lab

LH, FSH 상승, estradiol 감소

영상

pelvic U S : 자궁과 난소 작아짐

기타

해당 없음

문제풀이 • 무월경 환자에서 폐경 증상과 함께 호르몬검사결과 hypergonadotropic hypogonadism의 소견이 보이 므로 ovarian failure가 왔음을 알 수 있다. • 환자의 나이가 40세이므로 조기폐경(premature menopause)라고 볼 수 있다. 이전에 항암치료를 받은 과 거력과 관련이 있을 수 있다. • 환자가 조기폐경이면서 폐경증상을 호소하고 있으며 자궁경부암이나 자궁내막암 등의 금기증은 없으므로 호르몬대체요법의 적응증에 헤딩한다 .

• 자궁적출술을 받지 않았으므로 에스트로겐 + 프로게스테론 복합제로 치료한다.*• 심화학습 호르몬 대체요법 (1) The Woman’s Health Initiative : WHI Study에 따른 호르몬 대체 요법과 합병증 위험도 ① Estrogen+ progesterone 요법 • 증가하는 것 : Coronary heart ds .，Stroke, Pulmonary embolism , Invasive breast cancer,

Dementia • 김卜소ᄒb

것 : Hip fracture, colorectal cancer

② Estrogen only 요법 • 증가하는 것 : Stroke, Venous Thrombosis, Endometrial hyperplasia or cancer

_

2019 임상의학 종합평가 7 S0 제

• 감소하는 것 : Hip fracture • 차이 없는 것 : Coronary heart disease, Invasive breast cancer, Colorectal cancer

(2) HRT의 Contraindication ① known or suspected breast or endometrial cancer ② undiagnosed abnormal genital bleeding

Cardiovascular disease ：coronary heart dis . cerebrovascular dis ., thromboembolic dis

(3)

④ Active liver or gallbladder disease (3) HRT 의 relative contraindication : High-risk states for contraindication

(4) HRT regimen ① 자궁이 있는 경우 : Estrogen + Progesterone —^ endometrial hyperplasia , endometrial cancer의 위험을 감 씨 키 기 위해

• 우선 continuous estrogen + continuous progestin# 줌(지속적 요법) ᅳ 무월경이 되면 이 regimen을 유지 • 위의 regimen을 시행함에도 불구하고 irregular bleeding이 계속될 경우

— continuous estrogen + cyclic progvestin.°g. cyclic bleeding# S M 어M( 주 7 |적 요법) ② 자궁이 없는 경우 : Estrogen

四 효과 ᅳ 호르몬 대체 요법의 lx ：저에스트로겐 혈증에 의한 모든 증상에 사용할 수 있음 ① Vasomotor symptom(hot flush 등) 감소 ② Urogenital atrophy, vaginal dryness, dyspareunia, urinary sypmtom 감소 ③ Osteoporosis 예방과 치료

(6) HRT를 시행할 수 없는 경우 vasomotor symptom에 대해서 SSRI. SNRI. gabapentin. clonidine 등을 사용할 수 있다. 졌 최근 연구 결과에서 HRT 의 contraindication 중 breast cancer 환天1에서 SSRI 人1용 시 사망률을 높힌 다는 〒， ᄒE 연구가 있어 breast cancer의 폐경증상의 1차 치료는 SNRI이다.

〇 폐경 Berek&Novak 15판 ，pp. 1233〜 1247

⑤

부인과

_ ᄅ

_

무

B 경 부 인

2公세 산과력 〇 -〇 -〇 -〇 인 여자가 12개월 전부터 월경이 없어 병원에 왔다. 15개월 전 왼쪽 난소기형종으로 왼쪽 난소낭종 절제술을 받았으며 이전 월경은 규칙적이었다. 최근에 어머니가

음파에서 자궁과 난소는 정상보다 작아져 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은? 에 스 트 라 디 올 12.3pg/ mL (참 고 치 ，2 0 〜145)，황 체 형 성 호 르 몬 49 IU / L (참 고 치 ，2 .0 -1 5 ), 난 포 자 극 호 르 몬 65 IU/ L (참 고 치 , 3 .0 -2 0 ), 프로락틴 21 ng/ mL (참 고 치 ，1.9〜25)，갑상샘 자 극 호 르 몬 3.7 mIU / L (참 고 치 ，0 .3 4 -4 .2 5 )

1) 조기난소부전 3)

뭘러관 무발생

5)

시상하부성 생식샘저하증

2) 뇌하수체 종양 4)

다낭난소증후군

임상표현형 및 문제의도 속발성 무월경의 감별진단에 대해 묻는 문제이다.

〇

문제분석 12개월 전부터 월경이 없음, 체중이 6 개월 간 5kg 감량 Hx

산과력 0 - 0 —〇—〇

15개월 전에 왼쪽 난소낭종절제술，식욕부진으로 식사를 거의 하지 못함

〇

Lab

FSH, LH f estradiol | hypergonadotropic hypogonadisim

영상

TVUSG : 자궁과 난소가 작음

기타

해당 없음

문제풀이 ， 호르몬 검人때ᅵ서 hypergonadotropic hypogonadism을 보이고 있는 속발성 무월경 환天[이다. 보기에서 원인이 될 수 있는 경우는 조기난소부전이다.

TVUSG에서 자궁과 난소가 작아져 있으며 환자의 나이가 40세 미만인 것도 조기난소부전에 적합한 소견 이다.

O I 감별 진단 2) 뇌하수체종양 : 갑상선호르몬이나 프로락틴이 모두 정상이므로 배제 3) 월러관 무발생 : Mullerian agenesis는 primary amenorrhea를 숟소 4) 다낭난소증후군 : 체중이 오히려 증가 5) 시상하부성 생식샘저하증 ：hypogonadotropic hypogonadism을 보임

刀 C H A F rm

돌아가셔서 식욕부진으로 식사를 거의 못하였으며 6개월 동안 체중이 5kg가량 줄었다. 골반초

ᄋ

과

2차 2교시 40 번

2019 임상의학 종합평가 7 2 0 제

〇

심화학습 이차 무월경의 감별

(1) 임신 (2) 난소 기능 상실, 난소 부전 : FSH가 상승 예) chromosome disorder(tumer syndrome), iatrogenic cause(RT, chemotherapy, surgery), premature ovarian failure(조기 폐경) 등 (3) Pituitary/hypothalamic lesions 예) tumor, Sheehan syndrom e(#신' 후 고[디#혈의 영향으■로 pituitary ischemic damage) (4) Anorexia nervosa ① 특징 ：몸무게를 정상보다 15% 낮게 유지，살찌는 것에 대한 두려움，왜곡된 신체 이미지 ② 산과적 증상 ：Functional hypogonadotropic hypogonadism。| 나타남，FSH/LH 감소 등 호르몬

변화 ᅳ 무월경

(5) Exercise, stress ① Female athlete • 원인 : 고ᅡ도한 운동으로 인한 시상 하부 기능 장애(hypogonadotropic hypogonadism) • 증상 : 무월경/골다공증/섭식 장애(female athlete triad) - 무월경 기전 : GnRH pulse 빈도 감소 — LH/FSH/Estradiol 감소 一 무월경

• 검사' 결고!' : Gonadotropin/Estrogen 모두 죤[소

(6) 비만(Obesity) (7) 만성 무배란 ① 특징 ：Progesterone challenge test에서 2 ~ 7 일 내 withdrawal bleeding이 일어남(Estrogen 분비는 정상으로 자궁 내막은 잘 발달하나, 배란이 이루어지지 않아 무월경 또는 희발 월경이 일어나는 것)

② 원인 : PCOS，CAH, Cushing syndrome *

Progesterone challenge test : progesterone을 경구로 투여 후 출혈이 있는지 S} 인 • Withdrawal bleeding이 2 ~ 7 일 후에 일어날 경우 - Estradiol은 충분히 분비되어 있어 내막은 증식이 되어 있는 상태 - Anovulation으로 Progesterone0 1 나오지 않아 일어난 무월경을 의미 • Withdrawal bleedingO| 2 ~ 7 일 후에 일어나지 않은 경우 - Low serum estradiol, or 一 Hypothalamic-pituitary axis dysfunction, or

- Uterine outflow tract의 이상에 의한 것 ᅳ withdrawal bleeding( - ) 인 경우, 원인 감별을 위해 Estrogen challenge test뿔 실시

ᄋ

이차성징이 있으나 해부학적 이상이 없는 무월경

활

Berek&Novak 15;만, pp. 1055〜1056

0

，

2019 임상의학 종합평가 7 2 0 제

31 2차

2&세 산과력 1 - 0 - 3 - 1 인 여자가 수개월 전부터 생리양이 줄어 병원에 왔다. 6개월 전 자연유

2교시 41번

산이 되어 소파수술을 받았다고 한다. 골반 초음파검사에서 이상 소견은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 난관촬영술 사진이다. 처치는? 갑 상 생 자 극 호 르 몬 2.56 mIU / L (참 고 치 ，0.34 〜4.25)，프로락틴

13ng /mL (참 고 치 ，1.9 ~

25)，난 포 자 극 호 르 몬 5.6 IU / L (참 고 치 , 3 .0 -2 0 ), 황 체 형 성 호 르 몬 3.4 IU / L (참 고 치 ，2 .0 ~ 15),

에스트라디올

59 pg/ mL (참 고 치 ， 2 0 -1 4 5 ),

총 테 스 토 스 테 론 0.12 n g taL (참 고 치 ，

0 .1 5 -0 .7 0 )

1)

소파수술

2) 복 강 경 수 술

3)

자궁경수술

句 자궁절제술

5) 자 궁 동 맥 색 전 술

임상표현형 및 문제의도

• 자궁유착증의 진단과 치료에 대해 묻는 문제이다.•

문제분석 Hx

수개월 전부터 생리양이 줄음 산과력 1 - 0 - 3 - 1 ，6 개월 전 D&C

Lab

해당 없음

영상

HSG : uterine synechiae 소견

기타

해당 없음

문제풀이 • 생리양이 줄고 D&C으I 과거 력이 있는 여성, 그리고 유산이 총 3회 있는 여성이라는 점에서 자궁유착증

(Uterine synechiae, Asherman’s syndrome)을 의심할 수 있다. • 天t궁■유착증의 치료는 h y s te r o s c o p ic r e s e c tio n o r D&C 이다.

부인과

심화학습

Asherman's syndrome(uterine synechiae, 자궁 유착증) (1) 원인 ① D&C : 월경과다나 유산을 목적으로 시행한 후에 발생(m/c) ② 天[궁내 감염 ：schistosoma(주혈흡충)，mycobacteria

③ Endometrial Tb (2) 치료

① Hysteroscopic resection or D&C : 유착 제거 ② 수술 후 유착이 다시 생기는 것을 방지 위해 다음과 같은 조치를 취함

• Pediatric Foley catheter(or IUD) : 수술 후 7~10일 간 자궁강 내에 유치 • Systemic broad spectrum antibiotics • 고용량 E + P로 소퇴출혈 유발 : 2개월 간 〇 이차성징은 있으나 해부학적 이상이 있는 무월경 활

Berek&Novak 15:만，p. 1048

③

2019 임상의학 종합평가 7 2 0 제

32 2차

22세 산과력 0 - 0 - 0 - 0 인 여자가 최근 5개월 동안 생리가 없어서 병원에 왔다. 15세에 초경

3교시 U번

을 하였으며 평소 월경주기는 규칙적이었고 월경통은 없었다. 1년 전부터 다이어트를 위해 건강 보조식품을 복용하고 있다. 키 155cm , 몸무게 58kg이고, 최근에는 몸무게가 8kg 정도 줄었다. 혈압 110/70mmHg, 맥박 85회 /분 , 호흡 16회 /분 , 체온 3 6 .6°C이다. 질경검사와 골반초음파검 사는 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은? • 혈액 : 갑 상 샘 자 극 호 르 몬 2.56 mIU / L (참 고 치 , 0 .3 4 -4 .2 5 ), 프로락틴 13ng /mL (참 고 치 , 1 .9 -2 5 ), 난 포 자 극 호 르 몬 5.6 IU / L (참 고 치 ，3 .0 -2 0 ), 황 체 형 성 호 르 몬 7.8 IU / L (참 고 方I，2 .0 -1 5 ), 에 스 트 라 디 올 19p &to L (참 고 치 ，2 0 -1 4 5 ) • 소변 : 임 신 반 응 검 사 음성_______________ ____________________________________________ 1) 쿠 싱 증 후 군

2) 아 셔 만 증 후 군

3) 고 프 로 락 틴 혈 증

4) 다 낭 성 난 소 증 후 군

5) 시 상 하 부 기 능 장 에

임상표현형 및 문제의도 • 속발성 무월경의 감별진단에 대해 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

5 개월 동안 무월경 다이어트 식품 복용，체중 감소 (8kg 정도)

Lab

estradiol 김"소

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 속발성 무월경 환자에게서 혈액검사 상 estradi이의 저하，최근 심한 다이어트로 8kg의 감량을 하는 고卜거 력은 hypogonadotropic hypogonadism , 시상하부기능장애 임을 시사한다**1

감별진단 1) 쿠싱증후군(Cushing syndrome) : moon face, abdominal striae 등이 나타나며 처I중이 증가한다. 2) 아셔만증후군( Asherman’s syndrome, uterine synechiae) : 자궁유작으로 인한 속발성 무월경이 있는 질병이다. 유산，D 及C , pelvic tuberculosis 등의 과거력이 특징적이며 호르몬 검사는 정상이다. 3) 고프로락틴혈증(prolactinemia) : 호르몬 검사 상 프로락틴이 증가되어있다. 4) 다남성난소증후군(polycystic ovarian syndrome, PCOS) : 여드름, hirsutism 등이 나타나며 처[중이 증 가한다. 호르몬 검시' 상 hypergonadotropic hypogonadism 이 나타난다.

끝군5

심화학습 이차 무월경의 감별 (1) 임신 (2) 난소 기능 상실, 난소 부전 : FSH가 상승 예) chromosome disorder(tumer syndrome), iatrogenic cause(RT, chemotherapy, surgery), prem ature o varian fa ilu re (조기 폐경) 등

(3) Pituitary/hypothalamic lesions 예) tumor, Sheehan syndrome( # 산 후 고 출 혈 의 영 향 으 ^ pituitary ischemic damage) (4) Anorexia nervosa ① 특징 : 몸무게를 정상보다 15% 낮게 유지，살찌는 것에 대한 두려움, 왜곡된 신체 이미지 ② 산과적 § 상 : Functional h yp o g o n a d o tro p ic h yp o go n a d ism 이 나타남，FSH/LH 감소 등 호르몬

변화 ᅳ 무월경

(5)

Exercise, stress ① Fem ale athlete • 원인 : 고I도한 운동으로 인한 시상 하부 기능 장애(h yp o g o n a d o tro p ic hyp o go n a d ism ) • 증상 : 무월경/골[[공증/섭식 장애(female athlete triad) 一 무월경 기전 : GnRH p ulse 빈도 감소 一 LH /FS 낸 Estradiol 감소 一 무월경 • 검사' 결고卜 : Gonadotropin/Estrogen 모두 히소

一

■

■ 총

2019 임상의학 종합평가 720제

(6) 비만(Obesity)

(7) 만성 무배란 ① 특징 : Progesterone challenge test에서 2 〜 7 일 내 withdrawal bleedingO | 일어남(Estrogen 분비는 정상으로 자궁 내막은 잘 발달하나，배란이 이루어지지 않아 무월경 또는 희발 월경이 일어나는 것) ② 원인 : PC O S, CAH, C u s h in g s y n d r o m e

. Progesterone challenge test : progesterone을

경구로 투여 후 출혈이 있는지 확인

• Withdrawal bleeding 이 2 으7 일 후에 일어날 경우 - Estradiol^ 충분히 분비되어 있어 내막은 증식이 되어 있는 상태 一 Anovulation으로 Progesterone이 나오지 않아 일어난 무월경을 의미

• Withdrawal bleeding 이 2 〜 7 일 후에 일어나지 않은 경우 - Low serum estradiol, or 一 Hypothalamic-pituitary axis dysfunction, or

- Uterine outflow tract의 이상에 의한 것 ᅳ w ith d raw al b le e d in g ( - ) 인 경우，원인 감별을 위해 E s tro g e n c h a lle n g e te s t 를 실시

〇 이차성징도

있고 해부학적 이상도 없는 무월경

Berek&Novak 15;만, pp. 1055〜1056

B■도 ⑤

_i 도과—■

BcL__________________________ 2차

14세 여아가 초경이 없어서 병원에 왔다. 키 I 42cm(3 백분위수 미만), 몸무게 60kg(90 백분위

4iᄊ1 6번

수)이다. 혈압 i 2 0 /8 0 mmHg, 맥박 100회 /분 , 호흡 20 회 /분 이 다 . 신체진찰에서 유방과 음모발 달의 성성숙도는 각각 1 단계이다. 골반 초음파검사에서 자궁은 정상이고 난소는 보이지 않는다. 골연령은 14세이다. 혈액검사 결고는 다음과 같다. 필요한 검사는? • 갑 상 샘 자 극 호 르 몬 2.65mIU/L (참 고 치 ，0.34 〜4.25) • 황 체 형 성 호 르 몬 24.0IU/L (참 고 치 ，2 .0 - 1 5 ) • 난 포 자 극 호 르 몬 45IU /L (참 고 치 ，3 .0 - 2 0 ) •에 스 트 라 디 올 11.0pg/mL (참 고 치 ，1 0 -2 0 0 ) 1)

염색체검사

2) 성 장 호 르 몬 자 극 검 사

3)

프로게스테론부하검사

4) 사 람 융 모 생 식 샘 자 극 호 르 몬 자 극 검 사

5)

생식 샘 자 극 호 르 몬 방 출 호 르 몬 자 극 검 사

임상표현형 및 문제의도 • 14세 여아가 초경이 없어 내원하였다. 원발성 무월경의 감별진단에 대한 문제이다.

문제분석 Hx

초경이 없음，키 3p 미만，몸무게 90p

Lab

LH, FSH 상승 , estradiol 감소

영상

골반초음파 : 난소가 보이지 않음，골연령 14세

기타

골연령 14세，유방과 음모발달은 Tanner stage I

문제풀이 • 현재 초경이 없고 2차 성징이 이루어지지 않고 있는 환자의 호르몬 검사 결과 h y p e r g o n a d o tro p ic h y p o g o n a d is m 소견을 보이고 있어 o v a ria n fa ilu re 가 의심된다.

• 원발성 무월경에서 gonadal failure의 원인으로는 Turner syndrome이나 Swyer syndrome 등이 있다. • 키가 작으면서 유방발달과 음모발달이 모두 이루어지지 않았으므로 T u rn e r s y n d r o m e 이 더 의심되는 상 황이다. Swyer syndrome에서는 저신장이 잘 나타나지 않으며，음모발달이 이루어진다. • 확인을 위해서는 염색체 검사가 필요하다. Turner syndrome에서는 45 ，X 핵형이， Swyer syndrome에서 는 46 ,XY 핵형이 관찰될 것이다.

감별 진단 2) 성장호르몬 자극검사는 성장호르몬 결핍증의 진단을 위한 검사이다. 3) 프로게스테론 부하검사는 무월경 환자에서 소퇴성 출혈이 일어나는지 확인하여 chronic anovulation (PCOS, Cushing syndrome, CAH) 상태인지를 감별하기 위해 시행하는 검사이다. 무월경의 진단 알고 리즘 상에서 프로게스테론 부하검사，에스트로겐 부하검사를 모두 시행한 이후 FSH， LH 검사를 하기 때문에 현재 환자에게 필요한 검사는 아니라고 생각된다. 5) GnRH 자극검사는 성조숙증의 진단을 위한 검사이다.

■

I

2019 임상의학 종합평가 720제

심화학습

이차성징이 없는 무월경의 감별 해 변 밝 。"

안드로겐 무감응 F r刀 E

〇

4) 동맥관을 통한 우좌단락

소아과각론

OI

2) 승모판역류

임신나이 26주，체중 860g으로 출생，이후 계면활성제 투여와 인공호흡기 치료 생후 48 시간에 심한 폐출혈

Lab

해당 없음

영상

줄혈 전 C X R : cardiomegaly

기타

좌측 동골연 상부 ：continuous murmur

문제풀이

좌측 흉골연 상부에서 지속적인 심잡음이 들리는 것을 통해 동맥관 개존(PDA)를 의심할 수 있다. 출생 후 퇴화되어야 하는 동맥관이 없어지지 않고 남아있으면 좌우단락을 일으키게 된다. 단락이 많을 경우 폐혈류가 증가하고，LA와

〇

LV로의 순환이 증가하기 때문에 조程 심장이 커지게 된다.

심화학습

미숙아에서 PDA으| 치료 (1) 신생아 호흡 곤란 증후군에 동반되는 경우가 흔하다. (2) 흔히 전형적 기계적 잡음은 청진되지 않으며 수축기 잡음，강한 도약맥，심첨부 박동，빠른맥, 말달림 심장음{gallop rhythm)을 보인다. (3) 이뇨제, 수분 제한 등의 알반요법으로 호전되는 경우도 있다. (4) 폐쇄가 지연되거나 증상이 호전되지 않으면 indomethacin을 12-24 시간 간격으로 3회 정주하며 필요 시 ^■복 투여

(5) 혈소판 감소(, n a u s e a Hx

HTN/ DM( + / + )

L ab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

오른쪽 눈 충혈 , 동공확장，안압상승 세극등 검 사 ：^•막 부종

문제풀이

• 갑작스런 시력저하 및 구역질，안압 상승은 폐쇄각녹내장( a n g le - c lo s u r e g la u c o m a ) 를 사사한다. ，급성 폐쇄각녹내장이 발생할 경우 응급으로 p ilo c a rp in e 2% 점안, m an n ito l(20% ) IV, g ly c e ro l P O , a c e ta z o la m id e PO 등으로 안압을 낮춰야한다.

감별 진단

5)

통증조절을 위해 NSAIDs를 투여할 수 있으나 안압 낮추는 것보다 우선되지 않는다.*•

심화학습

H

폐소 각 녹내장 (

angle-closure glaucoma)

(1) 증상 ：급성 발작이 일어나기 전에는 대개 무증상 ① 〇居성기 : 불빛을 볼 때 무지개색의 달무리(halo ), 섬모체충혈, 동공확대 -대 부 분 자연회복 ② 급성 발작 • 달무리 • 심한 안통. 두통. 시력상실

459

1 ^

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7

SD제

• 각막 §탁" • 동공조임근 마비 一 동공 산동. 대광반사 소실，섬모체 충혈 • 미주신경 자극 — 오심. 구토

③

만성기 : 급성 발작 초기에 치료가 안 되거나 〇1급성기가 반복될 경우

(2) 진단 : 병력，증상，안압상승. 앞방각경검사(앞방각이 폐쇄) (3) 예방 : 발작을 경험한 사람은 예방적으로 레이저홍채절개술(laser iridotomy) 시행 (4) 치료(응급!) ① ②

pilocarpine(2% ) 점안액，30분 동안 2 〜3회 정도로 한 방울씩 mannitol(20% ) IV , glycerol( lmL / kg) 경구투여, acetazolamide(Diamox) 경구투여，진통제

③ 약물로 안압이 조절된 후에 전방각경검사로 주변홍채앞유착 유무를 관찰 • 주변홍채앞유착이 적으면 : 레이저홍채절개술，주변홍채 절제술 • 주변홍채앞유착이 심하면 : 섬유주절제술( trabeculectomy)

〇 녹내장

pp.2 7 5 -2 9 3

안 과 학 11만 일조각，

균 ?1各 ①

마이너

피 부 과

B

：습진성 피 부 질 환

01 1차

65세 여자가 5 일 전부터 두피에 발진이 생기고 가려워서 병원에 왔다. 7 일 전 흰머리를 감추기

5교시 19버

ᄂ

_

_

위한 염색을 하였다고 한다. 두피에 홍반, 진물, 인설이 보인다. 두피 사진이다. 검사는?

1) 첩포검사

2) 압시경검사

3) Tzank 검사

4)

피부단자검사

5) 혈청 특이 면역글로블린검사

W 임상표현형 및 문제의도 * 염색약에 알레르기 반응을 보이는 여자의 진단을 위한 검사를 묻는 문제이다. 〇 • 문제분석 Hx

7일 전 염색

Lab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

두피에 홍반，진물, 인설

문제풀이 • 염색을 하고 2일 후 증상이 나타난 것은 delayed type인 type IV 과민반응에 해당한다. 알레르기성 접촉 피부염을 의심하고，확진을 위해서 patch test를 시행해야 한다.

임 상 의 학 종합평가 7

S0 제

심화학습 대표적인 질환

과민성 반응의 형태 제 1형(즉시형 )

anaphylactic type immediate type IgE-mediated

진단

cytotoxic type

용혈성 빈혈，혈소판 감소증, 용혈성 수혈 * circulating Ab 즉정 반응, Goodpasture 질환, Pemphigus, Myas- • 면역형광염색一생검 검체에서 항체，보체

cytolytic type

thenia gravis, Graves’ disease, hyperacute

cytotoxic Ab mediated

rejection

제2 형(세포 성)

제3 형(면역복합 매개형)

delayed type

악성 빈혈，제i 형 당뇌 접촉 피부염，결핵，나방 Sarcoidosis, Organ TPL acute rejection

• in vivo-Mantoux test • in vitro-mitogenic response, lymphocytotoxicity, EL-2 production

cell mediated type

• patch test( 첩포검사)

〇 접촉 표|부염(Contact dermititis ) 의대생을 위한 피부과학，P.31

검출(granular pattern)

• 면역복합체 검출, 보체감소

toxic complex type 제4 형〈 지연형〉

검출(linear pattern)

혈청병(serum sickness)*, 사구체 신염，혈 • 면역형광염색一생검 검체에서 항체，보체

immune complex type 관염 (vasculitis)，SLE， RA

사2

___

천식，두드러기，알레르기 비염，아토피 피부 • skin test(prick, intradermal) 염，아나필락시스, Latex allergy, Drug • total/specific IgE Ab allergy (penicillin, ampicillin, insulin 등) 알레르기 비용혈성 수혈반응

①

I

마이너

02 2 斗세 남자가 가려움증으로 병원에 왔다. 유아기부터 호전과 악화를 반복하는 피부발진이 있었으

2차 1교시 21버

ᄂ

며 땀이 나면 가려움증이 더 심해진다고 하였다. 어머니가 천식으로 치료받고 있다고 한다. 목 뒤쪽과 사지의 오금 부위에서 긁은 상처와 가피 및 태선화 현상이 있었고，손바닥에는 여러 개의 잔주름이 있었다. 팔 부위의 피부 사진이다. 진단을 위한 검사는?

1) 첩 포 검 사

2) 조직 검 사

3)

KOH 검 사

5)

혈청 IgE 검 사

4) 우 드 등 검 사

임상표현형 및 문제의도 * 알레르기 질환의 진단을 위한 방법을 묻는 문제이다. 문제분석 Hx

반복적인 피 부발진，어머니 천식

Lab

해 당 없음

영상

해 당 없음

기타

목 뒤쪽과 사지의 오 금 부위에서 긁 은 상 처 와 가피 및 태 선 화 현 상

제풀이 • 유아기 때부터 호전과

악 호 ®

반복하는 피부발진이 있었으며，땀이 나면 가려움증이 심해지는 점, 아토피

의 가족력(어머니 천식)을 통해 아토피성 피부염임을 알 수 있다. • 사춘기 및 성인기에서는 굽힘쪽의 병변과 함께 태선화가 주증상으로 나타난다. • 아토피 피부염의 보조 진단기준 중 하나인 혈청 IgE의 증가 여부를 확인하기 위하여 혈청 IgE 검사를 해 볼 수 있다.*1 감별 진단 1) 첩포 검사 : 지연형 반응 조사에 이용한다. 특히 type IV hypersensitivity인 접촉성 피부염의 진단에 사용하는데, 위 증례에서 접촉성 피부염을 의심할만한 소견은 없다.

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7 2 0 제

심화학습

아토피 피부염의 진단 (1) 주 진단 기준 ① 가려움증 ② 특징적인 피부염의 모양 및 부위

•쓰

의 환자 : 얼굴, 몸통，사지 팔쪽 습진

• 2세 이상의 환자 : 얼굴，목, 사지 굽힘쪽 습진 ③ 아토피(천식, 알레르기성 비염, 아토피피부염》 의 개인 및 가족력 (2) 보조 진단기준 ① 피부건조증 ② 백색잔비늘증(백색 비강진，pityriasis alba) ③ 눈 주위의 습진 혹은 색소침착 ④ 귀주위의 습진 ⑤ 입술염 ⑥ 손，발의 비특이적 습진 ⑦ 두피 비듬 ⑧ 털구멍 주위 피부의 두드러짐 ⑨ 유두습진 ⑩ 땀 흘릴 경우에 가려움증 ⑪ 백색 피부그림증(피부묘기증，dermographism) ⑫ 피부단자시험( + ) ⑬ 혈청 IgE 증가 ⑭ 피부 감염의 증가 ᄋ 아 토 피 피부염 『표

피부과학 6만 ，pp.2〇 2〜 212

5 * ^

⑤

마이너

03 2차

42세 여자가 3개월 전에 시작된 손끝의 피부병변으로 병원에 왔다. 따갑고 가렵고, 반복적으로

1시 1버

，

ᄂ

각질이 벗겨진다고 한다. 주부이며，자녀들이 방학을 하고 집안 일이 늘어나면서 더 심해진 것 같다고 하였다. 어렸을 때 심한 아토피가 있었다고 한다. 9세 딸이 사용하는 약한 스테로이드 로 션을 도포하여 보았으나 효과가 없었다고 한다. 손 사진이다. 먼저 시행할 조치는?

1) 과 망 간 산 칼 륨 습 포

2) 레 티 노 이 드

3) 강 한 스 테 로 이 드 겔 도 포

4) 바 셀 린 과 같 은 보습제 도 포

크림

도포

5) 살 리 실 산 겔의 반 복 적 인 도 포

임상표현형 및 문제의도 • 습진성 피부 질환을 감별하고 적절한 치료법을 묻는 문제이다. 문제분석*• Hx

어렸을 때 아토피 피부염

Lab

해 당 없음

영상

손 가 락 끝에 피부벗겨짐

기타

약한 스 테 로 이 드 를 도 포 하 였 으 나 효 과 없음

문제풀이 * 환자는 주부이며 집안일이 늘어나면서 손끝의 피부병변이 더 심해졌다고 하는 것을 보아 접촉성 피부염인 주부습진에 의한 것으로 생각된다. • 아토피의 과거력이 있으나 이번 병변은 스테로이드 로션이 효과가 없었으므로 아토피 피부염보다는 주부 습진에 의한 병변으로 생각할 수 있다. ，만성적인 습진 병변이며 아토피의 과거력도 있으므로 피부의 건조를 방지하기 위해 우선적으로 보습제를 도포해야한다.

〇 접촉 피부염 피부과학 6 만, pp. 213- 2 2 3

④

2019 임상의학 종합평가720제

■

비 뇨 기 과

B

비뇨기계 감염 질 환 L 뼈 KaaaaB___«田 했

01 2차 65세 남자가 6개월 전부터 소변 때문에 화장실을 자주 가고, 소변보기가 점점 힘들어져서 병원에 2교시 5ᅵ번 왔다 혈압 12〇/8〇mmHg, 맥박 78회 /분 ，호흡 21회 /분 ，체온 36.8°c 이다. 직장손가락검사에서 전립생은 40 g 정도로 측정되고, 결절이 만져지지 않는다. 검사 결고I는 다음과 같다. 진단은? • 혈액 : 전 립 샘 특 이 항 원 2.4 ng/ mL (참 고 치 ，〇 ~4) . 소변 : 비중 1,02, 단 백 질 ( _ ) ，적 ■ 구 0 〜1/고 배 율 시 야 , 백 혈 구 1 〜4 /고 배 율 시 야 • 요 속 검 사 : 배 뇨 량 400 mL , 최 고 요 속 8m U 초, 잔 뇨 량 150mL 1) 과 민 방 광

2) 전 립 샘 암

3)

4) 사 정 관 폐 색

전립샘염

_____________________

5) 전 립 샘 비 대 증

임상표현형 및 문제의도 • 65세 남자가 빈뇨와 배뇨곤란으로 내원하였다. 전립선 질환의 감별진단을 묻는 문제이다-

문제분석 1----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hx

6개월 전부터 빈뇨，배뇨곤란

Lab

요속검사 이상소견( + ) : 잔뇨량 150mL，최고요속 SmIV초

영상

해당 없음

기타

DRE상 전립선 40g

문제풀이 . 6개월 전부터 시작된 빈뇨과 배뇨곤란을 주호소로 내원한 환자이다. DRE 에서 전립샘이 40 g 정도로 비대 해져있으므로 전립샘비대증，전립샘암，전립샘염 등을 의심할 수 있다(정상 : 약 2〇g). • PSA 가 높지 않고 전립샘에서 결절이 만져지지 않으므로 전립샘암을 배제할 수 있고，fever나 샅통증 등이 없으므로 전립샘염도 배제할 수 있어 전립선비대증에 의한 증상으로 생각된다.

마이너

심화학습 전립샘 비대증의 치료 (1) 대기치료 : IPSS 가 7점 이하인 경우에는 대기 치료를 먼저 시도 (2) 내과적 치료

① 公-blocker ：terazosin, tamsulosin, doxazosin, alfuzosin(전립샘 민무늬근의 이완) ② 5tf-reductase inhibitor : finasteride (혈중 및 전립샘 내 DHT 수치 감소) (3) 수술적 치료 ① invasive : Open prostatectomy

② less invasive : TUR-P (요도 경유 전립샘절제술)，TUNA , TUMT, HIFU, stent, balloon dilation,

VLAP 전립샘 비대증 m

비뇨기과학 5 만, 卵 .510〜 525

|호 J

⑤

乂67

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7 리]제

Q

고 환 • 음 낭

질 환

02 1차

3세 남아가 오른쪽 아랫배와 음낭부위가 아파서 응급실에 왔다. 2시간 전부터 시작되었고 점점

2교시 18번

통증이 심해진다고 하며，소변은 정상적으로 본다고 한다. 혈압 9〇 /60mmHg，맥박 的 회 /분 , 호 흡 25회 /분 , 체온 3 6 .8 °C이다. 신체진찰 사진이다. 검사는?

1) 요 배 양 검 사

2) 복 부 X 선 촬영

3) 경정맥 요 로 조 영 술

4) 신 장 방 광 초 음 파

5) 음 낭 도플러 초 음 파

임상표현형 및 문제의도 • 오른쪽 아랫배와 음낭의 통증으로 내원한 3세 남아이다. 소아의 급성 음낭증의 검사 방법에 대해 묻는 문 제이다.

O I

문제분석 Hx

2시 간

1

전부터 통 증 시

Lab

m

영상

해당 g 음

기타

소 변 은 정상

없¥

점점 j

■■■■

…

해짐 _ _

+

문제풀이 • 2 시간 전부터 시작된 오른쪽 아랫배와 음낭부위의 통증을 호소하고 있고 통증이 점점 심해지고 있다• 사진에서 오른쪽 음낭부위의 부종을 확인할 수 있다. • 증상과 사진을 종합하여 보았을 때 고환 염전이 가장 의심되는 상황이다. 고환에서 내정계정맥이 압박을 받아 염전 이하 부위의 고환과 부고환에 부종이 일어나게 된다. • 고환 염전의 진단에는 음낭 도플러 초음파 검사가 도움이 된다• 고환 염전이 진행하여 동맥 혈류까지 감소되면 괴사 할 수 있기 때문에 6시간 이내에 수술로 꼬인 것을 풀어주어야 하는 응급질환이다.

g

o

심화학습 (1) 급성 음낭증의 종류 ① 고환염전(고환 꼬임，testicu lar torsion ) : 응급질환 ② 고환수염전(고환 곁자취 꼬임, torsion o f ap pen d ix testis)

③ 급성^고환염 ④ 급성고환염 ：볼거리를 앓는 환자에서 잘 생김 ⑤ 서혜부 감돈탈장(살굴감돈탈장) 등 (2) 음낭 팽대나 부종이 있는 환자에서 감별해야 할 질환 ① Sw e llin g predom inant

• h yd rocele : T ran sillum in ation 검시" 상 빛이 통고!• • sperm ato cele : lc m 이내，T ran sillum in ation 검사 상 빛이 통과, 흡인 시 죽은 정자 발견 • inguinal hernia : V a lsa lv a m aneuver 시 덩이가 커짐，누우면 사■라짐，오른쪽 호발 • v aricocele : V a lsa lv a m aneuver 시 덩이가 커짐，누우면 사라짐, 왼쪽 호발 • testicu lar can cer • others : in sect bite, nephrotic syndrom e, liver cirrhosis ② P ain predom inant

• testicu lar torsion 고환꼬임 • torsion o f ap pen d ix testis 고환수꼬임 • epid id y m itis 부고환염 • in guin al h em ia(in carcerated ) 살굴탈장감돈 • others : trauma, torsion o f appendix epididym is, H enoch-Schonlein purpura, orchitis, infection

〇 급성 음낭증 비뇨기과학 5만, pp.2 0 5 ~ 2 0 6

|피

⑤

2019

임상의학 종합평가 7 E 0 제

03 2차

기 세 남자가 1년 전부터 왼쪽 음낭에서 덩이가 만져져서 병원에 왔다. 덩이에서 통증은 없으나,

3교시 I9번

최근 크기가 커자고 있다고 한다 혈압 ^ o / eOmmHg，맥박 76회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 3 6 .5 °C 이다. 복부팽만은 없으며, 왼쪽 음낭에서 주먹만한 크기의 덩이가 만져지고 압통은 없다. 음낭 초음파검사 사진이다. 처치는?

1) 퀴놀론계 항생제

2) 피부경유배액술

3) 음낭수종절제술

4) 근치고환절제술

5) 덩굴정맥류절제술

임상표현형 및 문제의도 • 기세 남자가 1년 전부터 왼쪽 음낭에서 덩이가 만져져서 내원하였다. 원인을 감별하고 적절한 처치를 묻 는 문제이다.*•

문제분석 Hx

1년 전부터 왼쪽 음낭 덩이，통증 없음, 최근 크기 커짐

Lab

해당 없음

영상

음낭 초음파 : testis 주위에 fluid가 차 있는 소견

기타

해당 없음

문제풀이 • 1년 전부터 왼쪽 음낭에서 무통성 덩이가 만져지고 크기가 커지고 있다■ • 음낭에서 덩이가 만져지는 경우 감별해야 할 질환으로는 hydrocele, spermatocele , inguinal hernia ,

varicocele 등이 있다. • 초음파 상에서 fluid 가 차있는 소견이 보이는 것으로 보아 음낭수종이 가장 의심된다. 성인에서 고환집 내 액체의 흡수와 분비의 불균형으로 인해 음낭수종이 발생할 수 있다. • 1〜2세 이전에 음낭수종이 관찰되는 경우 자연적으로 호전될 가능성이 있어 경고[관찰 해볼 수 있지만 1 ~2세 이후에 음낭수종이 발견되는 경우 수술의 적응증이 된다. 수술방법은 복강 내와 연결된 초막(tunica

vaginalis)을 찾아서 고위 결찰仲 gh ligation)하고 수종액을 배출시키는 것이다.

마이너

감별진단 1) 비성교전파성 급성 부고환염에서 퀴놀론계 항생제를 쓸 수 있다. 상기 환자의 경우 열이나 통증이 없어 부고환염의 가능성은 떨어진다. 2) 바늘로 흡인하는 것은 감염의 위험이 있으므로 금기이다. 4) 고환에 종물이 있을 경우 시행한다. 5) 덩굴정맥류의 경우 valsala maneuver 시 덩이가 커지고 누우면 사라진다는 특징이 있다.•

심화학습

물음낭증(음낭수종, hydrocele ) (1) 개념 : tunica v a g in alis 내에 장액성 액체가 고이는 것 ① 유아 • processus vaginalis의 발생학적 폐쇄부전에 의함 • 복압 상승 시 복수가 음낭으로 내려옴{미숙아，저체중，잠복고환 등) . 신생아에 흔하며，생후 1〜2년 내에 사라짐 . com m un icatin g h yd rocele 은 울 때 고환이 더 커진다든지，오후에 음낭 크기가 커졌다가 다시 줄어든다든지 하는 힌트가 주어지곤 한다. n on-com m unicating h yd rocele 은 크기 변화가 없다. ② 성인 : 고환집 내 액체의 흡수와 분비의 불균형으로 인해 생김(염증, 종양，투석 등) (2) 진단 ① 신체검진 ② transillumination(투과조명검사■) ：빛이 통과히는 무통성 종물 ③ d op pler ultrasonography : 고환 관찰 및 원인 질환 탐색 (3) 치료 ① 1〜2세 이전 ：탈장이 동반되지 않으면 관찰(대략 1세까지 관찰 가능》 ② 를£1 : 혈류 장애 시 응급조치, 감염의 우려가 있어서 시행하지 않음 ③ 수술 적응증 • 1~2세 이후 • 열린 물음낭증{com m u n icatin g hyd rocele) : 고환집 돌기가 열려있어 복수가 들락날락함 • 원인을 모르는 음낭수종에서 증상이 있거나 피부에 손상을 줄 정도로 커질 때 〇 음낭수종 비뇨기고)•학 5만 ，pp.5 4 9 〜5 5 0

③

:

會

2019 임상의학 종합평가 72 D 제

I

비뇨생식 종 양

0 4

띠

1차 22«j

63세 남자가 1주 전부터 소변이 붉게 나와서 병원에 왔다. 소변에 핏덩어리가 있었고. 자주 마렵 거나 배뇨 시 통증은 없었다고 한다 2〇갑 . 년의 흡연력이 있다 혈압 13〇/8〇mmHg, 맥박 70회 /분 , 호흡 14회 /분 , 체온 36.8°C이다. 아랫배를 눌렀을 때 통증은 없고，정강뼈앞 오목부종은 없 다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는? • 혈액 : 백 혈구 9,500/mm 3, ■ 색 소 11.5g八1L ，혈 소 판 420,000/mm 3, 혈 액 요 소 질 소 /크 레 아티닌 17.8/1. lmg/dL • 소변 : 단 백 질 (2 + ), 아 질 산 염 ( - ) , 적 혈구 10~20/고 배 율 시 야 , 백혈구 2 〜3/고 배 율 시 야 1) 방 광 내 시 경

2) 소 변 배 양 검 사

3)

콩팥 조직검사

4) 콩 팥 혈 관 조 영 술

5)

전립샘 초 음 파 검 사

임상표현형 및 문제의도 • 혈뇨의 감별진단을 위한 검사를 묻는 문제이다. 문제분석 Hx Lab

혈뇨( lw k )，소변 핏덩어리，흡연(20갑• 년) 혈액 : Hb 감소 소변 : 단백뇨，혈뇨

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 체온이 정상이고 아질산염( _ ) 등 감염을 시사하는 명확한 소견이 없으므로 요로계 감염은 의심하기 어 렵다. • 고령, 소변에서 육안으로 보이는 핏덩어리, 20갑 • 년의 흡연력을 고려해보면 방광암을 의심할 수 있다. 이 를 진단하기 위해 방광내시경을 시행해야 한다. • 참고로， painless hamaturia가 있는 경우 방광암을 의심해야 한다.

감별진단 2) 소변배양검사 : 감염의 증거가 없으므로 시행할 필요가 없다. 3) 콩팥 조직검사 : 추가적인 evaluation후 필요하면 진행한다. 4) 콩팥 혈관조영술 : 원인 불명의 hematuria 지속시 시행할 수 있다. 5) 전립샘 초음파검사 : 전립샘 부위 압통을 호소하지 않고，핍뇨나 배뇨통 등의 전립선암에 해당하는 증상 을 호소하지 않으므로 시행할 필요가 없다.

cf . 콩팥의 구조적 문제를 확인하기 위해 ‘콩팥 초음파검사’ 는 시행해 볼 수 있다.

%

마이너

심화학습 혈뇨의 감별진단

〇 방광암 H arrison 20:민:，pp . 2 9 2 〜 294

①

2019 임상의학 종합평가 720제

會

■

■

용 급 의 학 과

f

심 폐 소 생 술

01 2차

70세 여자가 5분 전 버스정류장에서 갑자기 가슴을 부여잡고 쓰러져서 구급차로 응급실에 왔다.

시 52번

구급대원들이 가슴압박을 하며 이송하였다. 현재 맥박이 촉지 되지 않고 호흡도 없다. 심전도이 다. 우선 처치는?

1) 150J 잔떨 림 제 거

2) 100J 심 장 율 동 전 환

3) 응 급 관 상 동 맥 조 영 술

4) 에 피 네 프 린 lm g 정 맥 주 사

5) 아 미 오 다 론 300 mg 정 맥 주 사

임상표현형 및 문제의도 • 갑자기 발생한 cardiac arrest에서 적절한 처치를 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

흉통{5miri)，맥박 및 호흡 없음

Lab

해당 없음

영상

EKG

기타

해당 없음

: V e n tric u la r

F ib rillatio n

문제풀이 • 맥박과 호흡이 없으므로 cardiac arrest이며，심전도 상 ventricular fibrillationO | 관찰되고 있다. • VF 가 확인되면 바로 120~200J 로 defibrillation을 시행해야한다.

감별진단 2) 100J 심장율동전환 : 맥박이 있는 가 에 서 시행할 수 있다. 3) 응급 관상동맥조영술 : 가장 먼저 시행할 조치에 해당하지 않는다. 4) 에피네프린 lmg 정맥주사 : 제세동 및 2분간 흉부압박을 1회 시행한 후 두 번째 제세동 이후 흉부압박 과 동시에 투여한다. 5) 아미오다론 300mg 정맥주사 : 제세동 및 2분간 흉부압박을 2회 시행한 후，그리고 에피네프린 투여에도 반응이 없을 때 세 번째 제세동 이후 흉부압박과 동시에 투여한다.

%

심전도 리듬분석 제세동

2분간 가슴압박 후 심전도 리듬 확인과 압박자 교대 이상파형 제세동기 120〜200J (제조사 따라)，단상파형 제세동기 360J 불응성 심실세동/무맥성 심실빈맥인 경우 최대 에너지까지 “escalating dose” 가능 압박 깊이 약 5cm, 압박속도 분당 100시 20회，제세동 후 5초 이내 가슴압박 즉

가슴압박

각적 실시 호기말 이산화탄소분암 〉 WmmHg 이상 유지(특히，기관삽관 직후와 심폐소생술 20분 기준)

전문기도유지술과 인공호흡 모든 심정지 환자 약물 투여

제세동 후에도 지속되는 심실세동/무맥성 심실빈맥

심정지 원인 조사 및 치료

전문기도유지술이 시행되기 전까지는 백 -마 스 크 인공호흡, 성문외기도가 고려 전문기도기 삽관 후부터 분당 10회，과환기 금지 에피네프린 : 3~5분 {가 슴 압 박 두 번 교대 : 4분)마다 lmg ，빠른 투여 권고 3번째 제세동 이후 투여，아미오다론 300mg(첫 용량), 150mg(두 번째 용량) 아미오다론이 없는 경우，리도카인 1〜1.5mg/kg(첫 용량!，추가 용량 : 0.5〜0.75n년 kg 저혈량혈증，저산소증，대사성산증，저/고칼륨혈증，저체온，폐혈전색전증，심근경 색，긴장성 기흉，심장눌림증，약물중독

ᄋ 전문 심장 구조술 2015 American Heart Association Guidelines for Consensus on CPR&ECC

■하 ①

I

•

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7 0 0 제

Q

사 고 와 중독

02 1차

3 일째 폭염주의보가 있던 여름 오후에 75세 남자가 집안에서 의식이 없는 채 이웃에게 발견되어

mA| 32@

응급실에 왔다. 혼자 산다고 하며 집안에는 냉방 시설이 전혀 없고 평소 당뇨병과 고혈압으로 약 을 복용중이었다. 혈압 1 1 0 /的 mmHg , 맥박 110회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 4 1 °C이다. 의식은 혼수상태이고 호흡음과 심음은 정상이며 복부 강직은 없다. 신경학적 검사에서 이상은 없다. 뇌 컴퓨터단층촬영 결과는 정상이었다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는? • ■액

: 백 ■ 구 8,500/mm 3, 포 도 당 120mg/ dL ，C - 반응단백질 0.5 mg/ L(참 고 치 ，< 10)

• 소변 : 적 혈 구 0 〜 1/고 배 율 시 야 , 백 ■ 구 0 〜1/고 배 율 시 야

1) 해열제 투여 3)

얼음물 목욕통에 침수 냉각

5)

찬물 분무와 송풍 팬으로 증발 냉각

2) 냉각담요 적용 4)

찬물로 위와 방광 세척하여 냉각

임상표현형 및 문제의도 • 고온 장애로 응급실에 내원한 환자 대한 감별진단 및 치료를 묻는 문제이다.*•

문제분석 Hx

혼수상태, 체온 4 r c , 신경학적 검사 정상 고혈압，당뇨

Lab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 증례의 환자는 체온이 41°〇 까지 올라간 것으로 보아 체온조절 중추 자체의 장애로 인해 의식소실이 발생 한 열사병으로 보인다. • 열사병은 땀 분비 등의 열 배출 기전이 정상적으로 이루어지지 않〇□ 무，체온의 급속한 냉각, 중심체온하 강을 위한 증발 냉각법을 적용하여 치료해야 한다. • 여러 가지 냉각법 중 가장 권유되는 방법은 찬물 분무와 송풍 팬을 이용한 증발 냉각법이다. • 열사병을 제외한 나머지 고온 장애는 휴식 및 생리식염수 등 대증치료를 실시한다.

476

마이너

이

감별 진단 열탈진 VS 열사병 열사병 《 heat stroke)

열탈진 (heat exhaustion)

환경

환경 발한에 의한 탈수，혈액량 감소，순환부전

체온조절중추장애，체내 열 축적

체온

40 .6 °C 이하

4 0 .6 1 ：이상

피부

습하다 .

건 조 ^4 .

심하지 않다.

심하다 .

휴식 및 생리식염수로 탈수 조절

체온의 급속한 냉각

CNS 증상 치료

〇

고온，다습

기전

심화학습 고온 장에 1 ^ S 열사병

열탈진

열경련

열실신

원 인

주증상

체온조절 중추 자체

두통 , 현기증，혼수

의 장애

피부 건조

발한에

의한 탈수，

순환계의 이상 수분만을

보충하여

생기는 염분부족 피부

전신 허탈 증상

혈중 CI

정상

정상

체온

살金 4 0 도 이상

혈관확장으로 ■ 의식소실이 갑자기

인한 대뇌허혈

정상

치료 방법

체온의 급속한 냉각 정상

정상

정상

정상

현저

정상

정상

p a in fu l sp a sm

반복적인 격렬한 경련

혈액농축

중심체온하강( 증발법 )

휴식 및 생리식염수

V 이의제기 • 체온의 급속한 냉각을 위해 응급으로 얼음물에 담가서 체온을 39°c 까지 가능한 빨리 내려야 하는 것도 맞는 치료이다(예방의학 3판，pp .469〜472). • 답변 : 열사병의 치료는 우선적으로 수액과 전해질의 공급，냉각법을 기본으로 합니다. 여러 가지 냉각법 중 가장 권유되는 방법은 찬물 분무와 송풍 팬을 이용한 증발 냉각법입니다. 얼음물 목욕 통에 침수시키는 방법은 젊고 다른 질병이 없이 건강한 환자에서 이용될 수 있으나 운동성 열사 병이 아니면서 다른 질병이 있는 환자에서 안정성은 확립되어 있지 않습니다. 냉각 담요 적용은 다른 냉각법이 있을 경우 권장되지 않습니다. 해열제 투여의 효과에 대해서는 아직 밝혀진 연구가 없습니다. 참고문헌 : Tintinalli's e m erg en cy m edicine 8 th edition, C h a p te r 210 ; H eat em erg en cies

〇 고온 장애 ©

예방의학 개정 3 단，p .4 9 4

置? V ⑤

께

1

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7

M

제

03 1차

48세 남자가 미상의 물질을 음독하고 응급실에 왔다. 눈물, 콧물，가래가 많이 나왔다. 혈압

1교시 54번

110/60mmHg，맥박 70히 /분 , 호흡 24회 /분 , 체온 36.CTC, 산화포화도는 95% 이다. 의식은 명 료하고 동공은 수축되어 있다. 양쪽 가슴청진에서 거품소리가 들리고 팔다리 근육의 다발수축 (fasciculation) 이 관찰된다. 치료는? 1) 날 록 손

2) 포 도 당

4)

5) 아 트 로 핀 + 프 랄 리 독 심

중탄산염나트륨

3) 플 루 마 제 닐

임상표현형 및 문제의도 • 약물 중독의 진단과 치료를 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

미상의 물질 음독 눈물，콧물，가래

Lab

해당 없음

영상

해당 @음

기타

의식 alert, 동공 수축，청진 시 거품소리，상하지 근육 다발수축

문제풀이 • 유기인제 농약(O rganophosphates 》 을 음독할 경우 동공 축소，침 홀림，눈물 흘림, 복통，구 토 설사，요실 금，변실금, 기관지 수축, 눈물흘림 등의 증상이 발생할 수 있다. • 농약을 음독할 경우 사용하는 antidote는 atropine/ pralidoxime이다,

감별 진단 1) 날록손 : 아편 중독의 antidote 3)

플루마제닐 : 벤조다이아제핀 중독의 antidote

• 동공 축소를 일으킬 수 있는 다른 약물로는 narcotics(propoxyphene, heroin , talwin , demerol, codeine) 등이 있으며，동공 확대를 일으킬 수 있는 약물은 methanol 등이 있다.

심화학습 약물 중독의 증상

Acetaminophen

오심，구토，발한，권태감

간증상 : AST, ALT 상승，황달，간부전증(혈장 농도와 간독성)

Amphetamine 및 sympathomimetic (Cocaine， caffeine 등) 빈맥，고혈압，과체온, 안면 홍조，정신증，경련，동공 산 대(mydriasis), 발한

Anticholinergic(amitriptyline, belladonna，chlorpromazine， 열，붉고 건조한 피부，구강 점막 건조, 빈맥 동공 산대， diphenhydrarmine, doxylamine, imipramine, scopolamine， 요 정체，혼돈，운동 실조，혼수，경련 atropine 등) Barbiturate(pentobarbital, phenobarbital, secobarbital, amob- 혼돈，동공 축소 후에는 확대，안구 진탕，저혈압，저체 arbital 등)

온，혼수

(계속)

Carbon monoxide (연탄 중독》

전두통，현기증，운동 시 호흡곤란，오심，구토，빈맥， 혼미, 허탈, 혼수，경련

Cyanide

혼수，경련，과호흡

Digoxin

식욕부진，오심, 구 토 부정맥，두통，기면，경련 대사성 산증，hyperosmolality, oxalate crystalluria, 저칼

Ethylene glycol(antifreeze)

슘혈증

Iron

오심，구토，복통，설사，토혈，하혈

Isoniazid

저혈압，간 손상，저혈당，대사성 산증, 혼수, 경련

Narcotics(propoxyphene, heroin, Talwin, demerol, codeine) 혼수，호흡 억제，인두 분비물，천명，저혈압，동공 축소, 저하

Nicotine(담배)

오심，구토，침 흘림，진전, 창백，빈맥, 호흡근 마비, 순

Organophosphate(유기인계 농약》

동공 축소, 침 흘림，복통，구토，설사，요실금，변실금， 기관지 수축, 눈물흘림

Paraquat(제초제 : Gramoxone 둥)

혼수, 서맥, 간•공팔의 손상 폐 손상(간질성 폐렴，폐삼유증)

Phenothiazine(chlorpromazine, prochlorperazine 등)

빈맥，기립성 저혈압, 저체온，근육 경직，혼수, 운동 실 조，동공 축 소 진전(tremor), Q-T 간격 증가

Salicylate(aspirin)

빈맥，열，빈호흡，발한, 기면，혼수 ， anion gap 증가，처 음에 alkalosis ᅳ 후에 acidosis

Theophylline

소화기 장애，경련, 저혈압，빈맥，저칼륨혈증

Tricyclic antidepressant(amitriptyline, imipramine 등)

빈맥，동공 산대，구강 점막 건조，요정체，혼수，경련， 부정맥 ， QRS 시간 연장，Q-T 간격 연장

methanol 중독

중추신경계 억제，시각 장애(diplopia, blurred vision, photophobia, decreased visual acuity), 동공확장, 복통，

환 부전，경련

오심，구토» high anion gap metabolic acidosis

해독제 Poison

Antidote

Acetaminophen

N-acetylcysteine

Atropine

Physostigmine

Benzodiazepines

Flumazenil

Carbon monoxide

Oxygen

Cyanide

Amyl nitrite 一 sodium nitrite//sodium thiosulfate

Iron

Deferoxamine

Mercury, Arsenic, gold

BAL

Lead

Calcium-EDTA

Methyl alcohol, ethylene, glycol

Ethyl alcohol in conjunction with dialysis

Nitrites

Methylene blue

Opiates

Naloxone

Organophosphates

Atropine/Pralidoxime

INH

Pyridoxine

j

ᄋ 독성학 B

- 응급의학 2권 1만, p.1751

⑤

스79

I

2 0 1 9 임 상 의 학 종！四가 7 2 0 제

0 4 1차 외

임신 3 5 주인 35세 여자가 3분 전에 병원 근처 식당에서 식사 하던 중 갑자기 발생한 의식 변화 로 응급실에 왔다. 스테이크를 먹던 중 원가 목에 걸린 것처럼 컥컥 거리더니 이내 의식이 없어 졌다고 한다. 입을 벌려 보았을 때 음식물이 보이지는 않고, 호흡과 맥박도 없는 상태이다. 심전 도사진이다. 처치는? II

1/ H

h

^

며고、、、、 :、 i

M

*«/■： F j

1) 가슴압박

2) 하임리히법

4) 흉부 쓸어주기

5) 손가락으로 제거

니， *■ 卜 — 서、 —*

3) 잔떨림제거

임상표현형 및 문제의도 • 맥박이 없는 임산부에 대한 처치를 묻는 문제이다. 문제분석 GA 35wk, 음식물이 목에 걸림

Hx

호흡，맥박 없음，의식 없음

Lab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

_ 당 없음

문제풀이 • 맥박이 없는 것을 확인 했으므로 곧바로 BLS(Basic life support)를 시행해야 한다. ，맥박을 확인한 이후 BLS 의 시행 순서는 Chest compression( C), Airway( A), Breathing(B ) 순서대로 진 행된다. • 바로 진행해야 하는 것은 바로 Chest compression이다. • 흉부압박 이후 기도를 확보하는 과정에서 이물질에 대한 처치를 해야 한다. BLS 에서 기도를 평가하는 과 정에서 이물질로 인해 기도가 막혔음을 확인하면 ‘Abdominal thrust’ 방법을 사용한다.

감별진단 2) 하임리히법 : 의식이 없을 경우에는 하임리히법을 사용할 수 없다.

〈 의식이 없을 경우 기도폐쇄 환자의 응급처치〉 ① 처치자는 부상자의 허벅지 위에 걸터앉아 엉덩이를 든다. ② 한손은 손바닥으로 부상자의 배꼽과 흉골 끝의 V자 부분 사이에 댄다. 손가락은 부상자의 머리쪽으로 향하게 한다. ③ 다른 손을 첫 번째 손위에 겹쳐 대고 복부를 5회 반복하여 위로 빠르게 밀어올린다. ④ 이물을 제거하기 위해서는 매 번 동작을 분명하게 실시한다. 처치시 손바닥의 손목 부분을 복부에 밀착 시킨다.

* 부상자가 임신 말기이거나 비만의 경우 가슴 누르기를 실시한다. 단 일반인 구조자일 경우 바로 심폐 소생술을 실시한다. ⑤ 소생술 중 구강내 이물이 보이면 제거한다.

마이너

o

심화학습 기본소생술 제공자를 위한 올바른 심폐소생술 개별 요소 요약

개별 요소

성인 및 청소년 구조자와 환자 모두에게 주변 환경이 안전한지 확인

주변 안전성

1) 반응 여부 확인 심정지 상태 인지

2) 무호흡 또는 심정지호흡{비정상 호흡) 3) 10초 이내에 맥박이 명확히 확인 안 됨(호흡 및 맥박 확인은 10초 이내 동시 에 실시 가능) 구조자가 혼자이고 휴대폰이 없는 경우 환자를 그대로 둔 상태에서 먼저 응급의

응급의료체계 가동

료체계를 가동시키고 심폐소생술 실시 전 자동제세동기 확보 또는 다른 누군가를 대신 보낸 다음 즉시 심폐소생술을 시작하고 자동제세동기 가 4 ^

맥박 확인 위치 위치 압박 방식 깊이

C

두 손 : 한 손의 손 뒤꿈치를 대고 다른 손을 위에 올림 5 〜6cm 100〜 120회/분

가슴 ^>동

매 압박 후 완전한 가슴반동(흉부에 기대지 않도록 유의)

기도 확보 인공 호흡 전문 기도기가 없는 경우

B

흉골 하반부 1/2

압박

중단 최소화

A

7 H능하면 즉시 乂 }^

목동맥(소아는 넘다리동맥도 가능)

압박 대 호흡 비 전문 기도기가 있는 경우 압박 대 호흡 비

이물질로 기도 막혔을 때

가슴압박 중단 시간을 10초 미만으로 제한

head tilt-chin lift 경추손상 의심 시 jaw thrust(의료제공자만 해당) 1초에 걸쳐 1회 호흡{성인 500~600 ml，6 ~ 7 ml/ kg) 3 0 :2

100시 20회/분으로 연속적인 가슴압박+ 1 0 회/분 5 0 % )

③ 외상성 기흉，긴장성 기흉 ④ 기계환기 중 발생한 기흉 (4) Surgical Tx ( thoracoscopy, thoracotomy) ①

Aspiration, thoracostomy 실패 시

②

Chronic, recurrent(3회 이상)

③ Bilateral penumothorax ④ Bullae , cyst on X-ray ⑤

75% 이상 collapse

⑥ 등산가，잠수부，비행기 조종사 등 압력변화가 많은 직업 종사자 〇

〕 ■I통 ( Pneumothorax) Harrison 2◦만, p .2009

⑤

_

■

황

2019

임상의학 종합평가 7

H

0 제

BEL________________________________________________________________ 2차

45세 남자가 고件원에서 농약을 치고 난 후 배가 아프고 의식이 저하되어 병원에 왔다. 혈압

4교시 2 8 번

1〇 5/ 7 〇 m m H g ,

맥박 가 〇〇회 /분 , 호흡 26히 /분 , 체온 3 6 .8 °C이다. 피부는 축축하고, 구강 내 흰

색 분비물이 많다. 동공은 작아져 있으며 대광반사는 없다. 양쪽 가슴청진에서 쌕쌕거림이 들린 다. 기도확보를 위해 기도내 삽관을 시행한 후 관을 통해 다량의 기관분비물이 배출되었다. 혈액 검사 결과는

[I음과

같다. 처치는? 포 도 당 7 0 m g /d L

1) 날 록 손

2) 포도당액

3) 피 리 독 신

4) 프 랄리독심

5) 칼 슘 에 틸 렌 디 아 민 사 아 세 트 산 ( Ca -EDTA )

임상표현형 및 문제의도 • 독성손상에 대한 진단과 치료에 대해 묻는 문제이다.

문제풀이 • 환자가 과수원에서 농약을 쳤다는 과거력과 함께 피부가 축축하고 동공이 축소되어 있으며 구강 및 기관 분비물이 많은 것 등 심한 부교감신경 증상이 나타나고 있다. 농약 중에 유기인제(파라티온)에 중독된 것 으로 생각할 수 있다. • 유기인제 중독 시 치료는 atropine 을 人용하고, 이후 2 - P A M ( p ralid o x im e )을 치료제로 사용할 수 있다. 갖 ) 심화학습

농약 제 특징

분류(대표 농약》 유기염소제 (DDT)

유기 인제( 파라티온)

중독증상

잔류 효과 크다

불안감, 진전，경련

자연계를 통한 경구 투입

중독성 간 장애

cholinesterase의 비가역적

동공 죽소 (축동》

차단

오심, 구토，복통, 설사 기관지 분비물 증가

카바메이트계(이소시

cholinesterase의 가역적 차단 유기인제와 유사〈 독성은 적다)

안산메털;보팔 사건)

만성 중독시 기형유발，발암성

Phenoxy 계(고엽 제)

성장호르몬 억제，기형유발， 염소여드름, 간장애, 출산 장애

Bipyiidyl 계( 파라캇)

산소분자와 반응하여 산소 ulceration, 청록색 피부 폐섬유화증(3 일〜2주일) 라디칼 생성

진단 및 치료제 보존적 치료

진단 : 혈중 cholinesterase 활성 치료 : 2 -P A M < p ra lid o xim e 》 a tro p in e

치료 : a tro p in e

발암성

〇 독성학(Toxicology ) J S t 응급의학 1판，pp.1747-1752

■하 ④

산소 치료 금지

마이너

09 2차

75세 여자가 하루 종일 장만 자고 깨워도 일어나지 않아 응급실에 왔다. 최근 무릎과 허리 통증

5ᅫ

으 로 옆집 암 환자에게 통증 패치를 받아서 붙이곤 했다. 혈압 100/65mmHg，맥박 65회 /분 ，호

흡 8회 /분 , 체온 36.8°C 이다. 의식은 혼수상태이고 동공은 수축되어 있으며, 얄은 호흡을 하고 있다. 양 무릎과 허리에서 열 장 정도의 패치가 발견되었다. 치료는? 1) 날 록 손

2) 글 루 카 곤

4) 프랄 리 독 심

5) 플 루 마 제 닐

3) 포 메 피 졸

임상표현형 및 문제의도 • 통증 패치에 의한 중독 증상을 보이는 여자에게 적합한 치료제를 묻는 문제이다.

문제풀이 • 암 환자의 통증 패치를 다량 붙이고 있는 환자에게서 혼수, 동공 수축, 호흡 저하가 보인다. • 암성 통증을 조절하는데 흔히 쓰이는 마약진통제인 opiate에 의한 중독 증상임을 의심할 수 있다. • Opiate의 해독제는 naloxone 이다.

감별진단 2) Glucagon : beta blocker 중독의 해독제이다. 3) Fomepizole : Methanol 또는 ethylene glycol ^독 의 해독제이다. (20이년 NEJM 에서 메탄올 해독을 위해 알코올 대신 사용할 수 있음이 입증되었다) 4) Pralidoxime : 유기인제농약 중독이 있을 경우 atropine과 함께 투여하는 anti-cholinergic drug 계열의 해독제이다. 5) Flumazenil : Benzodiazepine 중독의 해독제이다.

심화학습 중독 물질과 해독제 I

Poison N -ace tylcyste in e

A tro p in e

P h yso stig m iiie

B enzodiazepines

F lu m aze n il

C arbon m onoxide

O xygen

Cyanide

Amyl nitrite —► sodium nitrite//sodium thiosulfate

Iro n

D efero xa m ine

Mercury, Arsenic, gold

BAL

Lead

C a lciu m -E D T A

M e th y l a lco h o l, e th yle n e , g ly c o l

E th y l a lco h o l in c o n ju n c tio n with dialysis

Nitrites

Methylene blue

O piates

N alo xo ne

O rganophosphates

A tro p in e /P ra lid o x im e

1N H

P yrid o x in e

〇 독성학 Q

Antidote

A ce ta m in o p he n

응급의학 2권 1판’ P.1663

물라 ①

j

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가

720제

01 2차

7세 남아가 3〔 )분 전부터 왼쪽 팔꿈치가 아파서 응급실에 왔다. 놀이터에서 철봉에 매달려 놀다

3교시 4번

가 왼쪽 팔꿈치를 편 채로 땅을 짚으면서 넘어졌다고 한다. 혈압 120/80mmHg，맥박 95회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 3 6 .5 方이다. 왼쪽 팔꿈치는 부어 있고, 손가락의 움직임은 정상이다. 석고부 목 후 촬영한 왼쪽 팔꿈치 X선 사진이다. 진단은?

1) 주 관 절 탈 구

2) 상 완 골 내 과 골절

3) 상 완 골 외 과 골 절

4) 상 완 골 과 상 부 골절

5) 원위 상 완 골 성 장 판 분리 골절

임상표현형 및 문제의도 • 7세 남아가 왼쪽 팔꿈치 통증으로 내원하였다. 임상양상과 X 선 사잔을 통해 골절을 진단하는 문제이다.*•

문제풀이 • 왼쪽 팔꿈치를 편 채로 땅을 짚으면서 넘어진 이후 팔꿈치가 부어 있으며，통증을 호소하고 있다. • X 선 사진 상에서 상완골(humerus)의 epicondyle 윗부분의 supracondylar fracture (과상부 골절)와

posterior displacement 소견이 관찰된다. • 상완골의 과상부 골절은 팔을 피고 손을 짚으면서 넘어질 때 흔히 발생하는 골절의 형태이다.

〇 팔꿈치 골절 ■

학 생 을 위한 정형외과학，pp . 316— 317

④

마이너

Q

; 척추외과학

02 외

1차

39세 남자가 1시간 전 수영장에서 다이빙하면서 수영장 바닥에 머리를 부딪힌 후 목이 아프다며

_

응급실에 왔다. 가만히 있어도 목이 매우 아프고, 머리를 기울이면 통증이 더욱 심해진다고 한다. 혈압 130/90 mmHg, 맥박 95회 /분 , 호흡 2◦회 /분 , 체온 36.8°C 이다. 양쪽 팔과 다리의 근력 약 화나 감각 저하는 관찰되지 않았다. 경추 X 선 사진이다. 진단은?

1) 경 추 염 좌

2) 환 추 골 절

4)

5) 환 축 추 회전성 아 탈 구

치돌기 골 절

3) 축 추 골 절

임상표현형 및 문제의도 • 머리를 부딪히고 목이 아파서 응급실에 온 환자의 임상 증상과 검사 결과를 통해 진단을 하는 문제이다. 문제분석• Hx

1시간 전 다이빙하면서 수영장 바닥에 머리를 부딪힘

Lab

해당 없음

영상

경추 X-ray : C l lateral mass displacement

기타

목이 아프고 머리를 기울이면 통증이 더욱 심해짐

문제풀이 • Cervical fracture가 의심되는 환자에서 X- ray 를 보고 어느 부분이 골절되었는지를 알아내야 한다. • 세 번째 사진에서 C 1의 양쪽 lateral mass가 C2에 비해 lateral displacement된 것을 확인할 수 있다.

1

2019

임상의학 종합평가7 HD제

감별진단 1) 경추 염좌 : cervical sprain 2) 환추 골절 : atlas( C l ) fracture 3) 축추 골절 : axis(C 2) fracture 4) 치돌기 ^ 절 5)

O

: dentate process fracture

회전성 OfW-F ：atlantoaxial rotatory subluxation

심화학습 • 전형적인 C l (atlas) fracture의 양상은 다음과 같다.

Posterior arch

Extension and Axial loading

Burst(Jefferson)

Axial loading

Cervical Fracture Sabiston 2 0th , p.495

■다

②

Transverse process avulsion

마이너

03 2차 ᄄ시 21S

65세 여자가 6개월 전부터 허리와 왼쪽 다리가 아프다고 병원에 왔다. 앉거나 누워 있을 때 허리 와 다리에 통증이 없었으나 타분 정도 걸으면 왼쪽 엉덩이, 허벅지 뒷부분，종아리 외측, 발등까지 터져 나가는 듯한 통증이 생겼고 허리를 굽히거나 앉아서 쉬면 통증이 없어진다고 한다. 걸을 때 는 증상이 심하지만 실내 자전거는 30분 이상 타도 통증이 생기지 않는다고 한다. 혈압 120/80

mmHg, 맥박 76회 /분 ，호흡 20회 /분 ，체온 36.5°C 이다. 양쪽 다리의 근력 약화는 없고, 심부 건 반사는 정상이다. 진단은? 1) 천장관절염

2) 척 추 관 협 착 증

4) 요 추 화 농골수염

3) 추 간 판 탈 출 증 5) 고 관 절 퇴 행 뼈 관 절 염

임상표현형 및 문제의도 • 하지 통증을 주소로 내원한 환자의 감별진단을 묻는 문제이다. 문제풀이 • 걸을 때 다리 통증이 심해지는 intermittent claudication을 보이는 환자이다. • 앉거나 눕거나 허리를 굽히는 등 자세에 따라 증상이 완화되므로 신경 자극에 의해 통증이 발생하는 neu­

rogenic claudicationO |다. • 척추관 협착증에서는 허리가 아프고 다리가 저리는 증상을 보이며，앉아 있을 때는 통증이 덜했다가 조금 만 걸으면 다리가 아파서 쉬었다가 다시 걸어가아하는 보행 장애가 나타날 수 있다.

〇 Vascular claudication

Neurogenic claudication

악화•인자

걷기，뛰기

걷기，서기

특징

쥐어짜는 듯한，터질듯한

무감각 , 마비

보행거리

Often

Usual

일정

Variable

Peripheral pulse

인자

정상

현

다리위로올림 검사

I

통증 유발되지 않음

앉기，몸을 앞으로 숙이기 통증 유^됨

〇 척추관 협착증 대 한 척추 외 과 학 회

©

乂 93

■급

2019 임상의학 종합평가 7 E 0 제

B

; 수부외고卜/주관절학

0 4

1차

53세 여자가 2년 전부터 왼쪽 엄지, 집게, 가운데 손가락이 저리다며 병원에 왔다. 손가락 저림

X| 42번

이 심해서 잠을 깬 적도 있었다고 한다. 고혈압과 당뇨병의 병력은 없다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 80회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 36.5꼇 이 다 . 왼쪽 손사진이다. 손목 관절을 굴곡시킨 채로 유 지하였더니 1분 정도 지나면서 저린 증상이 심해졌다. 진단은?

1) 자 굴 증 후 군 (ulnar tunnel syndrome ) 2) 노 쪽 굴 증 후 군 (radial tunnel syndrome) 3) 손 목 굴 증 후 군 (carpal tunnel syndrome) 4) 팔 꿉 굴 증 후 군 (cubital tunnel syndrome) 5) 가 슴 문 증 후 군 〈 thoracic outlet syndrome)

임상표현형 및 문제의도 • 손가락 저림의 감별진단을 묻는 문제이다.

문제분석*• Hx

왼쪽 엄지, 집게, 가운데 손가락 저림(onset. : 2yrs)

Lab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

Phalen test( + )

제풀이 • 손목 관절을 굴곡시킨 채로 1분간 유지하는 검사는 Phalen test 이다. • Phalen test를 해본 결과, median nerve가 지배하는 엄지，집게，가운데 손가락에 방사통, 지각 이상 등 저린 증상이 심해졌으므로 손목굴증후군으로 진단할 수 있다.

마이너

감별진단 1) 天卜굴 증후군(ulnar tunnel syndrome) : 제 4, 5 수지에 바늘로 찌르는 듯한 통증이 동반된다. 2) 노쪽굴 증후군(radial tunnel syndrome) : 주로 brachial plexus를 침범한다. 4) 팔꿉굴 증후군(Cubital tunnel syndrome) : ulnar nerve가 압박되어 발생하는 신경병증. 제 4, 5 수지의

감각변화가 동반된다. 5) 가슴문 증후군(thoracic outlet syndrome) : 목 하부에서 겨드랑이까지에 위치한 신경，정맥，동맥이 압

박되어 발생한다. Thumb base의 통증과 근력약화가 동반된다.*1 심화학습 손목굴 증후군 통증의 기전

(1) 손목굴 내 염증을 일으키는 구조물에는 tendon sheath가 있다. Tenosynovitis에 의해 정중신경이 압 박되어 통증이 발생한다. (2) flexor synovium의 비대와 부종 때문에 이차적으로 신경이 눌려서 허혈로 인해 발생하는 통증이라고 설명하기도 한다.

Ulnar nerve

〇 손목굴 증투군 (Carpal tunnel syndrome) Uptodate , carpal tunnel syndromeJ Emedicine, 신경과학 2;만，p .46 0

③

495

■

2019

Q

임상의학 종합평가 7 2 0 제

E卜

[기

05 2차

52세 남자가 3개월 전부터 왼쪽 어깨가 아파서 병원에 왔다. 통증은 거의 하루 내내 지속되나

시 29번

특히 누워 있는 자세에서 심하며，가끔 아파서 잠을 깼다고 한다. 오른손잡이이며 특별히 다친 기억은 없었다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 75회 /분 ，호흡 20회 /분 , 체온 36.5°C 이다. 팔을 최대 한 위로 올리라고 했을 때의 팔 모양이다. 왼쪽 팔을 잡고 들어 올릴 때도 같은 모양이 더 위로 올리면 어깨가 아프다고 했지만 팔을 내린 상태에서는 거의 통증이 없다. 왼쪽 어깨 앞쪽을 눌렀 을 때 통증은 없다. 왼쪽 어깨 X선 검사에서 이상은 없다. 진단은?

1) 석회성 건염 (calcific tendinitis ) 2) 상 완 이 두 건 염 (biceps tendinitis ) 3) 회전근 개 파열 (rotator cuff tear ) 4) 회전근개 관 절 병증 (rotator cuff arthropathy ) 5) 유착성 관 절 낭 염 (오 십 견 ，adhesive capsulitis)

임상표현형 및 문제의도 • 光세 남자가 왼쪽 어깨 통증으로 내원하였다.

문제풀이 • 특별히 다친 기억이 없는데도, 팔을 人人닥 최대로 들어 올릴 때와 팔을 잡고 들어 올릴 때，즉 능동과 수동 관절운동 모두 제한이 나타나고 있다. 눌렀을 때의 압통은 없다. • 오십견이라고도 불리는 전형적인 유착성 관절낭염의 소견이다.1

감별 진단 1) 석회성 건염은 rotator cuff에 칼슘이 침착하는 질환0 로 X-ray 상에서 calcification된 소견이 나타난다. 상기 환자는 어깨 X 선 검사에서 이상이 없었으므로 가능성이 떨어진다. 3)，4) rotator cuff cfeorder에서도 팔을 위로 올리기가 힘들지만，대게 수동적 관절 운동의 제한은 보이지 않으며，특정 각도에서의 통증을 호소한다. 일단 팔을 어느 정도 올리면 마지막 거상은 수월하게 할 수 있다고 호소하는 것이 특징이다. drop arm sign이 나타난다.

마이너

심화학습

adhesive capsulitis, frozen shoulder)

유직성 관절낭염(오십견， (1) 정의 및 역학

견관절 주변의 so ft tissu e contracture 에 의해 능동적 및 수동적 관절 운동의 제한을 보〇|는 경우로, 주 로 양측성보다는 단측성으로 나타난다. 4 5 〜 60 세 여성에게서 호발한CK (2) 증상

① 강직과 통증이 주 증상, 모든 방향의 운동범위 감소 ② 능동 운동, 수동 운동 ^ 두 제^■됨 (3) 치료

① 수동적 관절 운동 치료(m /i) : 관절의 운동 범위를 회복하기 위해서 ② 보존적 치료 : 자가 운동 치료 및 NSAID 사용한 통증 조절 〇 유착성 관절남염(오십견)

m

학 생 을 위한 정형의학 3방 pp .2 2 6 ~ 2 4 0

탄 ⑤

스97

I

1

■卜 2 0 1 9 임 상 의 학 종합 평 가 7

E0 제

06 2차

21세 여자가 3주 전부터 왼쪽 가슴이 아프다며 병원에 왔다. 왼쪽 앞 중간부위에서 가슴통증이

4교시 벤

반복적으로 발생하였다고 한다. 가슴통증은 국소적이었으며 모호한 불편감이 있다가 갑자기 날카 로운 통증이 발생하기도 하였다. 기침 혹은 심호흡 시 통증은 크게 변화가 없다고 한다. 외상의 과거력은 없다. 혈압 i l 〇/8〇mmHg，맥박 燃 회 /분 ，호흡 17회 /분 , 체온 36.8°C 이다. 양쪽 가슴의 호흡운동은 동일하며，흉곽의 이상소견은 없다. 가슴청진에서 호흡음은 정상이다. 통증을 호소하 는 부위에 경미한 압통이 있다. 혈액감사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선 사진이다. 진단은? 백 혈 구 9,000/mm 3, 혈 색 소 12g/ dL ，■ 소 판

196,000/mm 3, C - 반응단백질 25 m# L (참 고

치 ，< 10)

1) 폐렴

2) 가슴막염

3) 갈 비 뼈 골 절

句 갈비연골염

5) 공 기 가 슴 증

임상표현형 및 문제의도 • 3주 전부터 왼쪽 가슴이 아파 내원한 환자이다. 흉통의 감별진단을 묻는 문제이다.

문제풀이 • 국소적인 가슴통증과 압통을 호소하고 있으며 기침이나 심호흡으로 악화되지 않으므로 비심혈관계 원인의 흉통을 의심할 수 있다. • 외상의 과거력이 없으며 CXR 상 이상 소견이 발견되지 않으므로 가장 가능성 있는 진단은 갈비연골염이다.*1

감별 진단 1) 폐렴(pneumonia) : 백혈구 수치나 체온 등에서 감염을 의심할 만한 소견이 없고 CXR 역시 정상이다. 2) 가슴막염(pleuritis) : 기침이나 호흡으로 악화되는 소견이 없기 때문에 배제할 수 있다. 3) 갈비뼈골절 : 외상의 과거력이 없고 CXR 상에서 골절 소견이 보이지 않는다. 5) 공기가슴증(pneumothorax) : 기침이나 호흡으로 악화되지 않고 호S 곤란도 호소하지 않는다. CXR에서 도 pleural line을 찾아볼 수 없다.

마이너

O I 심화학습 위치

지속 기간

악화 또는 완화 요인

심혈관계 원인

안정협심증

흉골 부위에 넓게 분포, 경계 불분명; 목，턱，윗배，어깨, 윗팔(특히 좌측)로 방사，종

Pressure, burning, squeezing, heaviness, indigestion

악화요인: 운동，추운 날씨，감정적

2 〜lOmin

완화요 인: 휴식，n itrog lyce rin

종 이 부위에서만 통증을 느 조인다，누른다，답하다，뻐 끼기도 함 근하다

불안정협심증

급성심근경색 변이형협심증

안정협심증과 비슷하나 강 U sually

안정협심증과 동일

안정협심증과 동일

안정협심증과 비슷하나 가벼운 운 동에도 통증 유발되거나 휴식 시

도가 심할 수 있다.

< 2 0 m in

안정협심증과 비슷하나 강

>30m in but 휴식이나 —

도가 심할 수 있다.

variable

이 완화되지 않음

variable

운동과 무관한 안정 시 통증, 흔히 한밤중이나 새벽에 발생

10 〜60m in

recumbency

안정협심증과 비슷하나 강

안정협심증과 동일

스트레스

도가 심할 수 있斗

통증 발생 가능 g lyce rin 으로도 통증

비심혈관계 원인 역류성 식도염

Burning,

Substem al, epigastric

visceral discom fort

소화성 궤양 계 질환

Epigastric, substemal Epigastric, right upper quadrant

악화요인 : large meal, postprandial 완화요인: antacid

V isceral burning, aching

Prolonged

완화요인: food, antacid

V isceral

Prolonged

May follow meal

parietal

variable

근골격계질환 (co sto ch o n d ritis,

sternal o r lo ca lizin g

traum a)

정신과적질환 (panic disorder)

variable, often as tightness

variable

and dyspnea

variable

exacerbated by movement, swollen or tender

situational factors

〇 흉통의 감별진단 1 ^ - Harrison 20=[, pp .7 4 ~ 7 6

④

499

2019 임상의학 종합평가 •

• 均錄^，■•빠

OREA

MEDICAL

LICENSING

會 2019

임상의학 종합평가

720제

예방의학

EXAMINATIO

예방의학

EK 역 학 질 병 발 생 의 역학적 개념

01 1차

1998~2016년 우리나라 성인 현재 흡연율의 연도별 추이는 사진과 같다. 정 부 는 「 담배사업법」

1교시 63 버

ᄂ

_

에 따른 국민건강증진부담금을 1997년 2원, 20 0 2 년 150원, 20 04년 354원으로 궐련 20개비에 부과하여 징수하였다. 흡연율의 변호KHI 기여한 질병발생요인의 결정요인은?

匕 뜨 .+ 여자

S

1) 유 전 요 인

2) 건강행태 요인

3) 생물학적 환 경 요 인

4) 정 치 사 회 제 도 요인

5) 물 리 화 학 적 환 경 요 인

임상표현형 및 문제의도 • 질병발생요인의 결정요인에 대해 묻는 문제이다.

문제풀이 • 「 담배사업법」에 따른 국민건강증진부담금을 시간이 지나갈수록 점점 높여감에 따라 흡연율이 점차 감소한 것으로 보아 정치，사회제도 요인에 의해 흡연율이 변화하였음을 알 수 있다.

〇 질병 발생의 결정요인 IS

- 예방의학 2판 수정증보만, PP.6 8 - 7 5

④

■

2019 임 상 의 학

I

종합평가

72D제

역학적 자료의 수 집 과 분류

02 1차

72세 남자가 교통사고 이후에 의식이 없어서 응급실에 왔다. 외상성 뇌손상과 다발늑골골절로 중환자실에서 치료 받던 중 ■!주일 만에 의식 회복 없이 패혈증에 의한 쇼크 및 다발성 장기부전

1교시 2〇번

으로 사망하였다. 사망진단서를 작성할 때 '사망의 종류’는 ? 1) 병 사

2) 내 인 사

3) 외 인 사

4) 분 류 불 능

5) 기 타 및 불 상

문제풀이 • 교통사고 이후 외상성 뇌손상과 다발늑골골절이 발생하였고，그 뒤 패혈증에 의한 쇼크 및 다발성 장기부 전으로 사망하였다. • 사망진단서를 작성할 때 사망의 종류로는 병사，외인사，기타 및 불상 중 한 가지를 선택하여 쓴다• • 상기 환자는 교통사고로 인한 합병증이 원인이 되어 사망하였으므로 사망의 종류는 외인사이다-

ᄋ

심화학습 사망진단서 작성법 (1) 사망의 원인 기재 ( 가 ) : 직접사인

( 나 ) : (가)의 원인 (중간 선행사인)

( 다 ) : (나)의 원인 (선행사인)

( 라 ) : (다)의 원인

① (가)〜(라)에 넣을 수 없는 것들 : 사망의 원인이 아닌 사망기전이나 사망에 따른 증상들 ② 쇼크，호흡정지，호흡부전，심폐적지，심장정지，뇌압상숙，연수마비，악액질，DIC , 저산소증，노소丄 노화 등은 사인이 아니다. ③ 한두 가지의 사인으로 죽음을 충분히 설명할 수 있으면 모든 칸을 다 채울 필요가 없다. 미상으로 기재하지 말고 칸을 비워두면 된다. (2)

사망의 종류 : 선행사인에 의거하여 (D 병사. ② 외인사. ③ 기타 및 불상, 중 한 가지만 선택한다• ① 외상의 합병증으로 질병이 발생하여 사망하였으면 사망의 종류는 n외인사” 예) 자살 목적으로 집에 불을 질러 전신하상을 입고 이송되어 패혈증으로 사망한 경우 교통사고로 두개골 골절이 되어 입원 중 폐렴으로 사망한 경우 ② 질병 외에 다른 외부 요인이 없다고 의학적 판단이 되는 경우에만 "병사" 예) 뇌경색으로 오른쪽 편마비가 있던 환자가 흡인성 폐럼으로 사망한 경우 만성 B 형간염으로 간경변이 온 환자가 식도정맥류 출혈에 의해 사망한 경우

〇 사망진단서 대한의사협회(2011)，사망진단서 작성안내 Leaflet

③

예방의학

유

질병 5! 사망분포의 측정

다음에 제시된 'A'시의 인구현황에 비례사망지수를 계산하면?

1차

1교시 72번 A 시의 인구는 2017년 연 앙 인 구 50,000명 (남 자 23,000명, 여자 27,000명 )이 고 2017년 한 해 동 안 출 생 자 는 1,000명 이 었 다 . 사 망 신 고 결 과 ，총 사 망 자 수 3,000명 (남 자 2,000 명, 여자 1,000명 )이 었 고 ，암 으로 인한 사명 700명, 뇌 졸 중 으 로 인한 사명 400명이었 다. 사 망 자 중 50세 이상은 2,500명 ，1세 미만 사 망 자 는 50명 이 었 으 며 ，28일 미만 사망 아 수는 30명 이 었 다 . 1) 1.7

2) 83.3%

3) 1,000명당 50명

4) 1,000명 당 60명

5) 100,000명 당 1， ■명

〇

문제풀이 비례사망지수(Proportional Mortality Indicator, PMI) : 1년간 총人[망수 중에서 50세 이상의 사망자수의 예방의학

구성 비율을 백분율로 나타낸 것

PMI

(그

연도의 50세 이상 사망자수) (어떤 연도의 사망수)

xlOO:

2,500 3,000

■xl00 = 83.3%

연령별 사망수만 파악되면 산출할 수 있으그 L로 보건통계가 미비한 국가에서도 얻을 수 있는 간단한 지표 CHA

WHO 가 한나라 건강수준을 측정하는 수단으로 제시한 것인데 PMI 가 높을수록 건강수준은 높다고 평 가됨

E刀

TJ -H

〇

심화학습

WHO에서 권장한 한 나라의 건강수준을 표시하는 건강지표 (1) 비례 사망지수 : 1년간 총사망수 중에서 50세 이상의 사망자수의 구성 비율(% ) (2) 평균수명 (3) 보통人[망률(조사망률) : 인구 1,000명당 1년 동안 발생한 사망수

〇 사망에 관한 지표 ! ■

예방의학 개정3만, pp.8 6 ~ 9 1

後

^ 5 )

I

2019 임상의학 종합평가 7 S0 제

0 4 'A'병원에서 유방암 고위험군에게 시행했던 유방촬영술을 일반인구집단을 대상으로 동일하게 시

1차 1iLA| 74?!

행한다고 할 경우, 고위험군에서의 결과와 비교하여 증가하는 것은? 1) 민 감 도

2) 특 이 도

3) 위 음 성 도

4) 양 성 예 측 도

5)

음성예측도

임상표현형 및 문제의도 • 진단검사의 타당도 및 신뢰도 측정을 묻는 문제이다. 유병률이 감소했을 때 양성예측도는 함께 감소하며 음성예측도는 증가한다.

〇

문제풀이 진단검사의 정 확 성 을 나 타 내 는

5가지

요소의 관게

양성 예측률의 비교

유병률에

유병률

민감도 변화에 따른 양성 예측률의

특이도 변화에 따른 양성 예측를의

비교(동일한 특이도)

비교(동일한 민감도)

! — —

유병률

민감도 특이도

며

특이도

양성예

I

위양성

나

위양성

ᅳ

위음성

서

위음성

T

ᅳ

민 ^^

上

• 유병률 Tᅳ 양성예측도 T，음성예측도 i

〇

ᅳ

민 ^■도

ᅳ

특이도 양성예측도 위양성

一

양성예측도

유병률

|

I i 1 t

위음성

-

• 유병률 丄一 양성예측도 i , 음성예측도 T

• 민감도 T— 양성예측도 T，위음성 I

• 민감도 1 - 양성예측도 丄, 위음성 t

• 특이도 Tᅳ 양성예측도 T I , 위양성 丄

• 특이도 丄ᅳ 양성예측도 丄| , 위양성 T

심화학습 타 당 도 를 나타내는 지표

\

\

\

진단검사법

ᅭ

질병

、、 、 、、、 、 ^

있음

계

a

b

a+ b

음성

c

d

c+ d

계

a+ c

b+d

a+b+c+d

양성

(1) 민감도(Sensitivity)=a/ (a+ c) x 100 (3) 양성예측도= a / ( a + b ) x 100 (5) 위양성(False positive)= b / (b+ d) x 100 (7) 효 율 성 = (a + d ) /(a + b + c + d ) x 100

(2) 특이도(Specificity) = d / (b+d) x 100 (4) 음성예측도= d /( c + d ) x 100 (6) 위음성(False negative)= c / (a+ c) x 100

〇 진단검사의 타당도 및 신뢰도 ■

‘ 예방 의 학 개정 3만 수 정 증 펴 :. P P . 1 5 3 -1 5 6

한

⑤

규555一 ■

건강행태 조 사 를 시 행 하 였 다 . 조 사 결 과 지난 2주 간 비타민C 섭취군에서 비섭취군에 비해 관 상 동 맥 질 환 유 병 률 이 0 .5 배 낮 게 나 타 났 다 . 또 한 혈 압 , 성 별 ，흡 연 등 관 상 동 맥 질 환 의 중 요 위 험 요 인과 비타민

C 섭 취 와 의 상 관 관 계 는 없 었 다 . 연 구 자 가 '비 타 민 C 섭 취 가 관 상 동 맥 질 환 발 생 에

예 방 효 과 가 있 다 '라 고 결 론 을 내 기 위 해 서 반 드 시 고 려 해 야 하 는 것 은 ?

1) 생태학적 오 류

2) 선택 바 이 어 스

3 ) 정보 바이어스

4 ) 혼 란 바이어스

5 ) 시간적

선후관계

문제풀이 • 요인 폭로와 질병발생과의 시간적 선후관계(appropriate temporal relationship)는 인과성 판단의 가장 중 요한 단일변수이다. 인과성이 성립하기 위해선 원인변수의 존재가 결고떼1 항상 앞서 있어야 한다. 즉，질병 의 원인에 노출된 후 질병발생이 뒤따라야 된다. • 일반적으로 시간적 선후관계의 입증은 조사하는 질병이 오랜 잠복기간을 가지거나 시간이 지나면서 변화 하는 요인을 가지는 질병일 때 더 어려워진다.*1

감별 진단

1) 바이어스란 체계적 오류(systematic error)로 내적타당도를 저해하는 것으로 정의하며，이는 무작위 오류

(random error)오卜는 다르다. 2) 선택 바이어스 : 연구 대상의 선정 고陷에서 발생 3) 정보 바이어스 : 연구의 수행고i정，정보의 수집고정에서 발생 4) 교란 바이어스 : 제3의 변수에 의해서 초래되는 연구 결과의 왜곡

심화학습 질 병 과 요 인 간 의 인 과 적 관 련 성 을 부 여 하 는 9 가 지 기 준 ( Hill, 1965)

(1) 관련성의 강도(strength of the association) (2) 관련성의 일관성(consistency) (3) 관련성의 특이성(specificity of association) (4) 요인 폭로와 질병발생과의 시간적 선후관계(appropriate temporal relationship) (5) 생물학적 정도( = 양 —반응관계, biologic gradient or dose-response relationship) (6) 생물학적으로 설명 가능할 것(biological plausibility) (7) 기존 학설과 일치(coherence of the evidence) (8) 실험적 입증(experimental evidence) (9) 기존의 다른 인고I관계와의 유사성( analogy)

〇

인과관계 판정기준 답

예방의학 개정3만，pp. 137-139

E h

⑤

2019

임상의학 종합평가 7 2 0 제

06 1차

지역사회가 빈곤할수록 아동이 교통사고 위험에 노출되고, 예방 대책이 부족하다는 언론보도가

1J1A| 73S

있었다. 이를 확인하기 위해서 우리나라 읍 면 • 동 수준에서 빈곤율을 추정하고，사망원인통계를 활용하여 읍 면 ■동 5 〜9세 아동 교 통 사 고 사 망 률 을 계산하였다. 두 변수를 사진과 같이 제시하 였을 때 얻을 수 있는 분석은? --------象-

읍면동빈곤율 1) 교차비

2) 유 병 률

3) 분산분석

4) 상 관 계 수

5) 비 교 위 험 도

〇

문제풀이 • 상관연구는 특정 위험요인(빈곤)에의 노출정도가 다른 인구집단들을 서로 비교하여 집단 간의 질병 빈도 와 같은 집단의 시간 경고때I 따른 발병 빈도의 변화를 비교하는 연구이다. • 상관연구를 통해 두 변수 사이의 상관관계를 파악하고 상관계수를 구할 수 있다.

ᄋ

감별 진단 • 비교위험도, 교차비는 위험요인-질병 관련성이 입증되었을 때 의미있는 수치이다. 1) 교차비 : ‘위험요인에 노출이 된 집단에서 질병이 있을 확률’ 과 ‘위험요인에 노출이 되지 않은(혹은 덜 된) 집단에서 질병이 있을 확률’ 으I 비 5) 비교위험도 : ‘위험요인에 노출이 된 집단의 질병 빈도， 와 ‘위험요인에 노출이 되지 않은(혹은 덜 된) 집 단의 질병 빈도’ 의 비

〇

심화학습 상관연구 (1) 장점 : 기존 자료를 이용하므로 소요되는 경비와 시간이 적다. (2) 단점 : 분석단위가 개인이 아니고 집단이다. 이에，생태학적 연구의 기만성(ecological fallacy)이 나타 날 수 있다. 즉，개개인을 분석단위로 연구할 때도 같은 상관을 보인다는 보증이 될 수 없고，오히려 반 대현상도 나타날 수 있다. (3) 예시 : 이민자 연구(migrant study) - 질병 발생 요인 중 특히 유전적 소인과 환경적 소인을 구분해 내려 는 목적이 있을 때 시행

〇 상관연구 예방의학 개정 3만 수정증보판，pp. 109-110

향 J

④

예방의학 ■

07 최근에야 널리 사용되고 있는 화학물질 X가 지역별 화학물질 X의 판매량과 지역별 폐암발생률이

2차 1푀

721ᄅ

상관관계가 있는 것으로 보고 있다. 이 화학물질 X가 포함된 제품에 대한 국민적 관심이 높다. 화학물질 X에 대한 규제를 결정하기에 앞서 이 화학물질 X에 대한 개인별 노출이 한국인에서 폐 암발생을 높이는지에 대한 근거를 1 ~ 2 년 내에 마련하여야 한다. 이 화학물질 X에 대한 개인별 노출력을 직접 측정하거나 환경측정으로 개인의 노출력을 추정할 수 있는 검사방법이 있으나 검 사비가 비싸다. 적절한 연구방법은? 1) 단 면 연 구

2) 임상시험

3)

코 호 트 연구

4) 생태학적 연구

5)

환 자 대 조 군 연구

Q KK幻 沒 居 ■

■

SB■ ■ 려 --------------------------

• 역학적 연구 방법에 대한 문제이다.

문제풀이 • 화학물질 X 에 대한 개인별 노출이 한국인에서 폐암발생을 높이는지에 대한 근거를 1〜2년 내에 마련하기 위한 연구방법을 묻고 있다. • 노출군과 비노출군으로 나누어 폐암의 발생 여부를 알아보는 코호트 연구를 가장 먼저 생각해볼 수 있지 만 코호트연구의 경우 시간 및 비용이 많이 들기에 1〜2년 내에 근거를 마련하기에는 적합하지 않다. • 이런 경우 환자대조군 연구를 시행할 수 있다. 발병 전부터 연구대상을 추적하여 발병 여부를 관찰하는 코호트 연구오ᅡ는 달리，환자대조군 연구의 경우 이미 환자가 발생한 시점에서 과거의 위험요인을 확인하 는 방법으로 코호트 연구에 비해 대상자 규모가 작아 시간과 비용이 적게 들며 단기간 내에 연구를 수행할 수 있다는 장점이 있다. 감별진단 1) 단면 연구는 개인의 위험요인 노출여부와 질병 유무를 한 시점에서 동시에 조사하는 연구로 서서히 진행 되어 질병 발생 시점이 불분명할 때, 관련 요인과의 선후 관계가 불분명할 때，초기 증상이 없어 진단까 지의 시간이 많이 걸릴 때 적합한 연구 방법이다. 2) 임상시험은 사람을 직접 대상으로 하는 실험적 연구로서 이 경우에는 윤리적으로 임상시험을 하기에 적 합하지 않다고 생각된다.*•

심화학습 환 자 -대 조 군 연구 • 환자一 대조군연구는 연구하고자 하는 질병에 이환된 집단을 환자군, 그리고 해당 질병이 없는 군을 대조 군으로 선정한다. 두 군 간에 질병의 원인 또는 위험요인이라고 의심되는 요인이 과거에 노출된 분율을 구하여 비교함으로써 질병유무와 연구하고자 하는 요인의 상관 관계를 odds ratios로 제시하는 설계를 갖 는 연구로 현재 가장 많이 사용되고 있다. (1) 장점 ① 코추트 연구에 비해 대상자 규모가 작아 시간과 비용이 적게 든다 ② 필요한 연구대상자의 숫자가 적다 ③ 단기간 내에 연구를 수행할 수 있다. ④ 희귀한 질병 및 잠복기간이 매우 긴 질병도 연구할 수 있다. ⑤ 연구를 위해 피연구자가 새로운 위험에 노출되는 일이 없다.

■

I

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7

M

제

(2) 단점 ① 필요로 하는 요인에 대한 정보수집이 제한되어 있다. ② 기억력 또는 과거의 기록에 의존하므로 정보 바이어스의 위험이 크다. ③ 대조군 선정이 어렵고 항상 문제의 소지가 있다(선택 바이어스). ④ 통제가 필요한 변수에 대한 정보를 구하지 못할 때가 많다. ⑤ 단면연구와 마찬가지로，시간에 따라 환자들을 추적한 것이 아니므로 비교위험도를 구할 수 없다.

ᄋ 환 자 -대 조 군 연구 예방의학 개정 3 판，PP. 110〜113

⑤

il 방의학_

08 2차

관상동맥질환과 흡연의 관련성을 증명하기 위해 3,000명의 흡연자와 5,000명의 비흡연자를 1년

mA| 73^

간 추적 관찰하였다. 흡연군에서 관상동맥질환 발생률은 1,000명 당 30명이었고，비흡연군에서 관상동맥질환 발생률은 1,000명 당 20명이었다. 지역사회 흡연율은 40%였다. 옳 은 것은? 1) 비 교 위 험 도 는 2 이다. 2) 전 체 인 구 발 생 률 은 1， 〇〇〇명 당 12명이다. 3) 금 연 을 통해 지역사회 관 상 동 맥 질 환 의 10%를 줄일 수 있다.

4) 흡 연 자 가 모 두 금 연 하 면 흡연 자 에 서 관 상 동 맥 질 환 을 1/3 줄 일 수 있다. 5) 흡 연 자 가 모 두 금 연 하 면 흡 연 자 1,000명 당 30명의 관 상 동 맥 질 환 을 예 방 할 수 있다.

임상표현형 및 문제의도 • 전향적 코호트연구에서의 비교위험도，기여위험도를 계산하는 문제이다. 문제풀이 • 먼저 비노출군의 관상동맥질환의 발생률은 20명/천명이고，노출군의 경우는 30명/천명이므로 비교위험도 (RR)는 30/20 = 1.5이다. 비교위험도를 통해 기여위험도를 계산하면 ( R R - l ) / R R = l/ 3 이다. 감별 진단 1) 비교위험도는 1.5이다. 2) 지역사회 흡연율이 40% 이므로 전체 인구를 1만명이라고 가정할 경우 흡연자는 6천명, 비흡연자는 4천 명이다. 이를 통해 관상동맥질환의 유병인구를 계산하면 6천명 x 30명/천명(180명)+ 4 천명 x 20명/천명 (80명)= 2 6 0 명이고 이를 통해 전체인구 발생률을 계산하면 260명/만명= 2 6 명/천명으로 26명이다. 3) 금연을 통해 줄일 수 있는 관상동맥질환의 유병인구는 180명에서 6천명 x 20명/천명(120명)으로 60명 정도 줄어든다. 260명에서 200명으로 줄어드는 것은 약 23%의 감소이다. 흡연자가 모두 금연할 경우 비흡연자의 관상동맥유병률과 흡연자의 관상동맥유병률 차이인 10명/천명만

5)

큼 관상동맥질환을 예방할 수 있다. 심화학습 코호트 연구에서의 연구지표 비교위험도 : 비노출군에 비해 노출군의 질병발생률을 비교 허 |JL'r l°

= 위험요인이 있는 군의 질병발생률 위험요인이 없는 군의 질병발생률

발생률차 : 위험요인이 해당 질병발생에 기여하는 정도 발생률차 = (위험요인이 있는 군의 해당 질병발생를) -(위험요인이 없는 군의 해당 질병발생률) 기여위험도 : 위험요인을 갖고 있는 집단의 해당 질병발생률의 크기 중 위험요인이 기여하는 부분 기여위험도=

또는

〇

위험요인이 있는 군의 해당 질병발생률- 위험요인이 없는 군의 해당 질병발생률 x !00(%) 위험요인이 있는 군의 해당 질병발생률

비교위험도-1 x 100(%)으로 구한다. 비교위험도

비교위험도 예방의학 개정3만 ，pp.1 2 3 -1 2 6 ；예 방의학과 공 중 보 건 학 제3만, pp. 1 4 9 -1 5 5

置다

④

I

함

임상의학 종합평가 7 M

2019

제

09 2차

시판된 신약을 복용하기 시작한 환자들의 명단을 확보하여 일정한 기간 동안 특정 유해반응이

mA| 74번

발생히는 지를 확인함으로써 유해반응의 발생 양상과 그 빈도를 파악할 수 있게 되는데，이러한 연구는 어떤 형태의 약물역학연구 설계에 해당되는가? 1) 사 례 연 구

2) 사 례 군 연 구

3) 코 호 트 연 구

4) 생 태 학 적 연 구

5) 환 자 -대 조 군 연 구

임상표현형 및 문제의도

• 주어진 상황에 따라 적절한 역학 연구 방법을 설정하는 방법을 묻는 문제이다. 문제풀이

• 신약을 복용한 환자들에서 유행반응의 발생 양상과 그 빈도를 파악하는데에 적절한 연구는 사례군연구이다. 심화학습 분석역학

기술역학 • 생태학적 연구 (ecological study) •

사*례 보」IL(case report)

• 환자一 대조군 연구(case-control study) *

연구{cohort study)

• 사 례 군 보 고 (case series)

• 코호트 내 환 자 —대조군 연구 (nested case-control study)

• 단면연구 Ccross-sectional study)

# 실 험연구 : 임상연구 (clinical trial), 지역사회연구 〈 field trial)

〇 역학적 연구방법 ■

(5 1 2 )

예방의 학 제 3만, pp. 1 0 3 -1 0 5 ；예 방 의 학 과 공중 보 건 학 제 3만，pp .8 9 - 9 5

■ 라

②

'm m

감염성 질병의 역 학 과 관리

10 기차

1 월 5 일 수 련 원 에 서 합 숙 중 이 던 청 소 년 에 서 급 성 설乂ᅡ질환이 발 생 하 였 다 고 보 건 소 에 신 고 가 들

1교시 61번

어 왔 다 . 1월 3 일 오 후 수 련 원 에 도 착 하 여 저 녁 을 먹 었 고 , 1월 4 일 구 역 , 구 토 , 배 아 픔 과 설 사 를 호 소 하 는 학 생 들 이 생 기 기 시 작 하 였 다 . 밤 사 이 유 증 상 학 생 이 많 아 지 자 ，1 월 5 일 수 련 원 에 서 의 단체급식을 중단하였고, 보건소에 신고하였다. 학생들은 근처의 다른 숙소에 격리하였다. 고열이 발 생 한 학 생 들 은 없 었 으 며 , 일 부 에 서 만 미 열 이 있 었 다 . 1월 7 일 까 지 계 속 환 자 가 발 생 했 다 . 증 상 이 발생했던 학생들은 수분공급을 제외하고는 특 별 한 치료를 받지 않았는데, 급 식을 중단 한 이 후 1〜2 일 정도 지나 자 대부분 증상이 호전되었다. 원인 병원체는?

1) 이 질 균

2) 포 도 균

3)

노로바이러스

4) 병 원 성 대 장 균

5)

장염비브리오균

임상표현형 및 문제의도 • 급성 설사질환의 원인 병원체를 묻는 질문이다.

문제분석 1월 3 일 저녁을 먹은 이후 1월 4 일부터 구역, 구토，배아픔，설사 시작

Hx

고열은 없고 일부에서만 미열이 발생 보존적 치료 만으로 1 ~ 2 일 후 대부분 증상이 호전

Lab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

여러 학생들이 동시에 비슷한 증상을 호소함

문제풀이 * 겨울에 잠복기가 1일 정도인 병원체에 의해 설사질환이 단체로 발생했다. 고열을 일으키지 않는 병원체일 것이며，보존적 치료 만으로 1〜2일 후 대부분 증상이 호전되는 양상을 보인다. * 위와 같은 임상 양상으로 가장 맞는 것으로는 노로바이러스를 생각할 수 있다.

* 노로바이러스는 주로 겨울에 유행하며，오염된 음식이나 물을 섭취 후 1〜3 일 안에 빠르게 발병하는 특징 을 가지고 있다. 전염성이 매우 높아 소량의 바이러스로도 쉽게 감염이 되어 집단 발병을 잘 일으킨다. 또 한 구토, 물설사 등의 소화기계 증상 및 미열과 같은 전신증상을 나타내며 증상은 1〜3일 밖에 지속되지

않는다.*1 감별진단 1) 이질 : 이질은 잠복기는 1니 일 이 며 ，복통，발열，구토가 특징이다. 초기에 물설사를 하다가 혈액성&점액

성 설사로 변하며 피, 고름, 점액 섞인 설사가 하루 1C卜 30 회 나타나게 된다. 또한 Tenesmus 가 특징적 인 증상으로 주어지는 경우가 많다. 2) 포도균 : 포도균에 의한 식중독은 포도알균 식중독인데，잠복기가 극히 짧아서 섭식 후 2 〜6 시간 안에 발병하는 것이 특징이다. 오심，구토，설사 증상을 보이며 2 〜3일 내에 회복된다.

_

■ 람

2019 임 상 의 학

종합평가 7 2 0 제

4) 병원성 대장균 : 병원성 대장균 중에는 여러 종류가 있는데，장관출혈성대장균 예방의학과 공중보건학 제3판，pp .8 3 8 -8 4 1

③

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7 2 □제

06 1차 다음 내용이 나타내는 우리나라 의료제도의 문제점은? 1교시 67번 ___________________________________________________________________________________ 아이를 데 리고 급히 인근 대 학 병 원 을 간 적이 있다. 병원 응 급 실 에 는 넘 쳐 나 는 환자로 발 디딜 틈이 없 었 다 . 정도의 차 이 가 있을 뿐 대형 대 학 병 원 은 넘 쳐 나 는 환 자 들 로 난 리다. 환 자 가 적 정 수 준 이 상 으 로 몰리다보니 환자들이 느 끼 는 의 료 서 비 스 의 질은 떨 어 지고 있 고 ，이는 병원에 대한 불 만 으 로 귀 결 되 고 있다. 1) 단일 보 험 자 체계의 한계 2) 의 사 인 력 의 질적 수 준 저 하 3) 불 완 전 한 의 료 전 달 체 계 로 인 한 비 효율 4) 과 도 한 의 료 이 용 으 로 인 한 보험재정 약 화 5) 낮 은 의 료 수 가 로 인 한 불 필 요 한 의 료 이 용 증 가

문제풀이 • 응급실에 환자가 적정수준 이상으로 몰린다는 점에서 의료체계의 비효율을 생각할 수 있다. 감별 진단 1)，2)，4), 5)에 대해서는 지문만으로는 알 수 없다.*

심화학습 • 우리나라는 의료기관의 공급량이 많을 뿐 아니라 의료기관 간의 기능이 구분되어있지 않고 의료의 지역화 및 단계화가 이루어져있지 않은 공급체계의 미확립으로 인해 의료기간관 경쟁이 매우 심하다. * 따라서 대형병원으로 환자 쏠림 현상이 심화되고，중복 투자로 인한 의료비 지출이 증가되고 있다. 〇 보건의료시설의 현황과 문제점 예 방 의 학 과 공 중 보 건 학 3만 , P P . 8 4 6 〜 8 48

③

예방의학 _

07 병원 ’A’의 자료이다. 병상회전율은?

i차 1교시 69번

• 연간 총 재 원 일 수 : 75,000일

• 연간 외래 환 자 수 : 175,000명

• 연간 퇴원 실 인 원 수 : 5,000명

• 가 동 병 상 수 : 250병상

1) 3

2) 20

3) 30

4) 50

5) 60

〇

문제풀이 병상회전율(회):

일정기간 동안 총퇴원환자수 평균 가동병^■수 5,000 250

〇

=20

심화학습 병원관리의 지표 (1) 병상이용률(병상가동률): 병원의 경영실태를 표시하는 가장 기본적인 지표 ① 일정기간 중 환자를 수용할 수 있는 상태로 가동된 병상(가동병상수)이 실제 환자에 의해 점유된 비율 병상이용률(% )=

일평균 재원환자수

x 100

가동 병^■수

② 병원인력 및 시설의 활용도를 간접적으로 의미 (2)

병상회전율 ① 일정기간 중 병원에서 실제 입원 또는 퇴원한 환자수를 평균 가동병상수로 나눈 지표 병^•회전율(회) =

일정기간동안 총 퇴원환자 수 평균 가동 병^■수

② 일정기간 중 병원에서 가동한 병상이 평균적으로 1병상당 몇 명의 입원환자를 수용하였는가를 의미 하는 것 ③ 높을수록 수익성이 좋다(동일 질병군을 취급하고 있는 병원간의 생산성 비교에 이용)• (3) 평균재원일수 ① 입원환자의 총재원일수를 퇴원 실인원으로 나누어 계산한 지표 평균재원일수(일) =

일정기간동안 총 재원일수 총 퇴원환자 수

② 일정기간 입원한 환자가 전체적으로，진료과별로 또는 환자 종류별로 평균 몇 일간 재원하였는가를 설명한다.

I

^

2019 임상의학 종합평가 7 2 0 제

(4)

병원이용률(%) ① 일정 기간 중 환자 1인당 부담 진료비를 토대로 외래 • 입원 비율에 따라 가중치를 부여한 연외래환 자수와 연입원환자수(총재원일수)를 합한 후 연가동병상수로 나눈 지표 총 재원일수+ 연 외래 환자수 x

외래환자 1인 1일당 진료비 입원환자 1인 1일당 진료비

연가동병상수

xlOO

② 병원들의 입원환자 대 외래환자 비율이 각기 다르고 외래환자 진료수익이 총수익에서 차지하는 비중 이 크기 때문에 병원 진료서비스의 양이나 투입, 시설의 활용도를 종합적으로 설명하는 지표로서 병 상이용률보다 설명력이 높다. (5)

내원환자의 지역별 구성도(Commitment Index, Cl) 병원에 내원하는 환자들의 지역별 구성 백분율로 해당 병원을 방문하는 환자들의 지역별 선호도와 병원 의 진료권 범위를 파악할 수 있음 특정병원에서 퇴원한 환자 중 해당 지역내 거주하는 환자수 일정기간 특정병원의 퇴원 환자수

(6)

친화도(Relevance Index, Rl) 해당 병원이 소재하는 지역에서 해당병원을 이용한 구성 백분율로 지역내 주민들의 해당 병원에 대한 선호도를 파악할 수 있다. 일정병원 해당지역내의 환자 중 해당병원에서 퇴원한 환자수 ~

일정기간 해당지역 내의 퇴원 환자수

〇 병원관리의 지표 〇

(0 )

• 예방의학과 공중보건학 제3만，pp .8 6 3 -8 6 6

②

예방의학

08 2차

의료의 질적 수준에 대한 평가를 위해 도나베디안이 제안한 접근방법이 가장 일반적인 접근방법

1J1IA| 61®

으로 받아들여지고 있다. 다음의 내용이 의미하는 것은 질 개선을 위한 어떤 측면의 접근인가? 의 무 기 록 조사 등 의 료 제 공 자 와 환자 간의 혹 은 이들 내부에서 일 어 난 행위에 관한 것을 측정 1) 구 조

2) 효 율

3) 과정

4) 효 과

5) 결 과

〇

임상표현형 및 • 의료의 질 평가를 위한 접근 방법에서 위 내용이 어떤 측면에 해당하는지 묻는 문제이다.

문제풀이

의료의 질 평가를 위한 접근 방법(Donabedian，1980) 구조

결과

• 투 입 요 소 :물 리 적 구조，시설， •진 단 : 검사 구성요소

장비 • 조직체계: 관리，인력，재정

* 치료: 투약, 수술 • 의뢰，지속성，기타

• 중간 산물 ：진료의 양 • 건강수준 변화 :사 망 률 ，이환 율，재발률，기능회복 • 만족도 :환 자 ，의료제공자

장점

단점

의료 질 향상을

• 상대적으로 변화의 여지 i

• 의료서비스 질과의 관련성 t

—* 측정이 용이，안정적

• 결과 평가보다 비용，시간 i

• 지속적인 평가지표로 부적당

• 과학적인 기준설정이 어렵다.

• 대형 의료기관이나 교육병원

• 의과대학 부속병원에서 제공

에 대한 평가가 실제 수준보

하는 의료서비스 질을 과대평가

다 과대평가될 가능성

할 수 있다.

• 의료의 질을 포괄적으로 보여 줄 수 있는 지표 • 측정하기 어렵고 시간과 비용 이 많이 소요된다.

• 의료기관 신임제도

• 의료이용도 조사

* 이환율，사망률，합병증

• 면허와 자격부여

• 의료전문인들의 상호감사

• ^ 자 만족도

위한 접근전략

(peer review ) • 임상진료지침 • 의료감사

j라^ ( Process》평가 (1) 정의 : 의료서비스를 제공하는 일련의 과정과 행위가 적절한지를 평가하는 것，의료의 질평가에 있어서 주된 관심의 영역이 됨，병원에서 일어나는 모든 행위를 평가할 수 있다고 생각하면 된다. (2) 특징 ① 의료서비스 질과 가장 직접적인 관련이 있다. ② 적절한 약품의 사용여부와 같은 기술적인 측면에서부터 환자들에게 바람직한 태도를 취하였는가와 같은 인간관계의 문제가 모두 포함된다. (3) 장• 단점 ① 장점 : 의료 서비스의 질과 가장 밀접한 관계가 있고 평가에서 나타난 결과를 바로 교정하여 진료에 적용이 가능하고，결과평가에 비해 시간과 비용이 적게 든다. ② 단점 : 과학적인 기준 설정이 어렵고，의과대학병원 등에 점수가 후하다.

I

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7 2 0 제

(4) 접근방법

① 의료 이용도 조사(u tilization review ) • 진료비청구 명세서나 의무기록 등을 통해 제공된 의료서비스가 진료에 필수적인 것인지，서비스가 적정한 수준과 강도，비용으로 제공되었는지를 조사하는 방법 • 건강보험 심사평가가 하나의 예라 할 수 있다.

② 의료전문인들의 상호감사(p eer review ) 의료전문인들 상호간에 진료 내용을 감사하는 프로그램으로 의료서비스의 실행과 수준의 적절성을 평가 한다. 예) 건강보험심사평가원에 상근 또는 비상근의 전문 의사들로 구성된 심사평가위원회 위원

③

임 상 진 료 지 침 (clin ical practice gu id elin e )

• 질병별 또는 서비스별로 시행기준과 과정에 대한 원칙을 표준화하여 지침을 개발하고 진료행위가 설정된 지침에 따라 수행되었는지를 검토하는 프로그램 • 과학적이고 합리적인 지침을 개발한다는 것은 상당히 어려운 일이지만 일단 개발된 지침을 적용하 여 의료의 질을 평가하게 되면 객관적이고 용이한 평가가 이루어질 수 있다.

④

의 료 감 사 {m ed ic al au d it )

환자의 의무기록을 정기적，조직적으로 검토하여 환자진료의 질을 평가하고 문제점을 확인하여 해결 하도록 조치함으로써 진료의 질적 향상을 추구하는 프로그램

⑤ 진료업무 수행지표(ph ysician perform ance in d ex )

(受) 진료업무 수행평가 절차(perform an ce

S

( )

evalu ation procedu re )

약 물 사 용 검 토 ( DUR )

ᄋ 의료의 질 평가를 위한 접근 Q

- 예방의학 개정3만 수정증보판’ pp .7 6 6 -7 6 9

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예방의학

09 2차

보건의료자원의 구성 원리 중 무엇에 대한 예인가?

1iA | 66^

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의료인력의 신 의 료 기 술 의 수행 능 력 과 최신 의학지식에 대한 습 득 수준 1) 적합성 (relevaiKe)

2)

통합성 ( integration )

3) 효율성 (efficiency )

4)

질적 수 준 ( quality )

5)

양적 공 급 ( quantity )

문제풀이 • 기술의 수행 능력과 지식에 대한 습득 수준은 곧 질적 수준( quality)으로 이어진다.* 심화학습

의료의 질의 구성요소 (1) 효과성(effectiveness) 서비스를 통하여 목적한 바의 기대나 편익이 달성된 정도，서비스에 의한 건강 수준의 변화 혹은 현재의 지식에 비추어 건강 수준의 향상에 기여한다고 인정된 진료 행위의 수행 정도 예) 예방접종의 질병을 예방할 수 있는 능력의 정도

(2) 효율성(efficiency》 서비스 제공에 있어서 자원이 불필요하게 소모되지 않는 정도 (3) 기술 수준(technical quality) 서비스의 기술적인 수준

(4) 접근성(accessibility) 시간，거리 등의 요인에 의하여 서비스 이용에 제한을 받는 정도 * 그러나 넓은 의미로 지리적 접근성. 경제적 접근성. 심리적 접근성을 모두 포함하는 개념이기도 한합 니다! 아무리 병원이 가까이 있어도 진료비가 턱없이 비씨다면，경제적 접근성은 낮은 것이죠.

(5) 가용성(availability》 필요한 서비스를 제공할 수 있는 여건의 구비 정도

(6) 이용자 만족도(consumer satisfaction) 이용자의 기대 수준이 충족된 정도

(7) 지속성(continuity) 의료서비스의 시간적，지리적，서비스 종류간의 연결 정도와 상관성 ( 8) 적합성(adequacy》

대상 인구 집단의 필요에 부합하는 정도

〇 의료의 질의 구성요소 예방의학 개정 3 , pp . 722〜 729

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2019 임 상 의 학 종합평가 7 2

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[ 의료보장

10 국민건강보험에서 도덕적 해이를 방지하기 위해 시행되고 있으나 다른 한편으로는 의료의 접근

1차

1교시 66번

성을 낮추는 것은? 1) 포괄 수 가 제

2) 행 위별 수가제

3) 본 인 부 담 상 한 제

4) 일부 본 인 부 담 금 제 도

5) 건강보험 당 연 지 정 제

문제풀이 • 의료보험에서의 도덕적 해이는 의료보험 급여와 함께 발생하는 소비자의 소비 행태 변호»

말한다. 일부

본인부담금제도는 도덕적 해이를 어느 정도 막을 수 있으나 의료의 접근성을 낮춘다. 1), 2) 도덕적 해이오!는 무관하다. 3), 5) 오히려 의료의 접근성을 높이는 제도이다.•

심화학습 • 건강보험에서 도덕적 해이는 고의로 의료이용을 하거나 의료이용을 할 때 더 많은 강도로 이용하려는 성 향을 뜻한다. • 이러한 비용 분담은 도덕적 해이를 줄일 수 있으나 저소득층의 필요한 의료이용을 제한할 수 있다-

〇 국민건강보험 급여 예방의학과 공 중 보 건 학 3만, p .8 9 4

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④

예방의학

1차 1교시 68번

「 국민건강보험법」제4조에 따라 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여비용, 보험료 등 건강보험 정책에 관한 중요사항을 심의 의결하기 위하여 설치된 기구는? 1) 건 강 보 험 심 사 평 가 원

2) 요 양 급 여 심 의 위 원 회

3) 진 료 비 심 사 평 가 위 원 회

4) 건 강 보 험 분 쟁 조 정 위 원 회

5) 건 강 보 험 정 책 심 의 위 원 회

〇

문제풀이 건강보험 정책에 관한 중요사항을 심의，의결하기 위하여 설치된 기구는 건강보험정책심의위원회이다.

O I 심화학습 건강보험심사평가원은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가한다. 진료비심사평가위원회는 심평원의 업무를 수행하기 위해 존재하는 조직이다.

〇 국민건강보험 예방의학과 공중보건학 3방 pp .8 8 8 -8 9 0

철

⑤

예방의학 CHAPTER

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2019 임 상 의 학

종합 평 가 7 2 0

제

12 2차 사회건강보험이 민간건강보험과 다른 특성은? 1교시 63번 1) 임의가입

2) 소득 에 따 른 보 험 료 부 과

3)

위험 정 도 에 따 른 보 험 료 부 과

4) 보 험 료 부 담 수 준 에 따 른 차 등 급여

5)

보험급 여 수 준 에 따 른 보 험 료 부 과

임상표현형 및 문제의도 • 사회건강보험의 민간건강보험과 비교되는 특징에 대한 질문이다.

문제풀이 • 답가지 중 사회건강보험의 특징에 해당하는 내용은 소득에 따른 보험료 부과이다-

심화학습 민^•보험

^유회보험 강제 가입

임의 가입

보 험 료 : 노사 분담，국가 일부 부담(공동 부담)

본인 부담

소득에 비례한 보험료 각출，동일한 수준의 급여(동일 급여)

보험료에 비례한 급여(차등 급여)

사회 부양성，불완전 자조 체계

개체 부양성，완전 자조 체계

ᄋ 의료보험 예방의학 개정3만 수정 증 보 만 ，pp .8 2 2 ~ 8 2 3

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②

예방의학 _

13 2차

보험자의 재정위험 부담의 크기가 상대적으로 작아 보험자가 선호할 수 있는, 지불단위가 큰 순

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서대로나열한것은? 1) 총 액 예 산 제 -포 괄 수 가 제 一 인 두 제 一 일 당 정 액 제 2) 총액 예산제 - 인두제

一

일당정 액 제

3) 총 액 계 약 제

一

포괄수가제一행위별수가제

一

인두제

一

포괄 수 가 제

4) 총 액 계 약 제 - 신 포 괄 수 가 제 一행 위 별 수 가 제 一 인두제 5) 총 액 계 약 제 一 일 당 정 액 제 一 행 위 별 수 가 제 一 신 포 괄 수 가 제

문제풀이 •지불단위 : 총액계약제 > 인두제 > 포괄수가제 > 행위별수가제 • 지불단위가 클수록 보험자의 재정위험 부담의 크기가 상대적으로 작아 보험자가 선호한다. * 의료제공자는 지불단위가 작을수록 선호한다.

심화학습 각 진료비 지불방법별 특성 비교

재정적 위험

〇 진료비 보상방식 예방의학 개정 3만，pp.802~ 803

룰하 ③

진료단위 포괄화

1 쌓

2019 임상의학 종합평가720제

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우리나라 의료정책과 보건행정체계

U 2차

우리나라의 의약분업은 1963년 개정된 약사법의 [약 사 가 아니면 의약품을 조제할 수 없다. 약사

1교시 62번

는 의사의 처방에 의하여 의약품을 조제하여야 한 다 ]라 는 규정에 근거한다. 2007년 7월 실시한 우리나라의 의약분업의 형태 중 처 방 받은 의료기관의 조제실 약사와 외부 약국 약사 중 환자가 선택하여 조제를 요구할 수 있도록 하는 것이 아닌, 외부 약국의 약사에게서 조제하여야 한 다 .’는 이 형태는 무엇인가? 1) 강제분업

2) 기관분업

3 ) 선택분업

4 ) 완전분업

5 ) 임의분업

임상표현형 및 문제의도

• 우리나라의 의약분업의 종류에 대한 질문이다.

문제풀이

• 우리나라에서 시행되는 의약분업 중 위 질문의 내용에 해당하는 분업의 형태는 ‘ 기관분업’ 이다_*•

심화학습 우 리 나 라 의 의 약 분 업 : 강 제 분 업 . 기 관 분 업 . 완 전 분 업 . 상 품 명 처 방 (조 건 부 대 체 조 제 허 용 》

• 임의분업 : 의사와 약사 중 선택하여 조제 요구 가능 • 강제분업 : 약 사 에 게 만 조 제 허용

• 선택분업 : 처방받은 의료기관의 조제실 약사와 외부 약국 약사 중 선택 가능 • 기 관 분 업 : 무 조 건 외 부 약 국 의 약 사 에 게 서 조제 • 완 전 분 업 : 주 사 제 를 포 함 한 모 든 전 문 의 약 품 대상

• 부분분업 : 일부 전문의약품 대상 • 상품 명 처 방 과 성분명 처방

〇

의약분업 ■

예방으1학 개정3만 수 정 례

pp.7 8 2 -7 9 0

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會 2019 임상의학 종합평가 7 2 0 제

CHAPTER

의료법규

도

! 보건의료기본법

1차

1교시 1번

[卜음 예 는 「 보건의료기본법」에서 정한 ’국민의 권리'중 어떤 권리를 침해한 것인가? 결핵약「 에 탐 부 톨 」을 복 용 한 후 시력이 약 화 되 고 , 시 신경염이 발 생한 사건에서 대법 원이 해 당 의사에 대해 설 명 의 무 위 반 판 결 을 내 렸 다 . 대 법 원 은 “ 막연히 ‘ 이 상 증 세 가 있으면 의료기관에 나와 상 담 ，검 진 하 라 ’ 고 이 야 기 하 거 나 혹은 ‘ 약품설명서에 부 작용 에 관한 일반적 주의사항이 기재돼 있 다 ’ 고 말 하는 것 만 으 로 는 필 요 한 설 명 을 다 했다 고 볼 수 없다” 고 판 결 하 였 다 . 1) 비 밀 을 보 장 받 을 권리

2)

보 건 의 료 에 관 한 알 권리

3) 진료에 대하여 협 력 을 요 구 할 권리

4)

적 절 한 보 건 의 료 서 비 스 를 받 을 권리

5) 보 건 의 료 서 비 스 에 관 한 자기결정 권리

〇

임상표현형 및 문제의도

보건의료에 관한 국민의 권리에 대해 묻는 문제이다.

〇

문제풀이 보건의료에 관한 국민의 권리와 의무 중 보건의료서비스에 관한 자기결정권(제12조)는 다음과 같이 명시 하고 있다. 의료 법규

•모든 국민은 보건의료인으로부터 자신의 질병에 대한 치료방법, 의학적 연구대상 여부，장기이식 여부 등 에 관하여 충분한 설명을 들은 후 이에 관한 동의 여부를 결정할 권리를 가진다.’ 즉，’충분한 설명’을 듣고 이에 대한 동의 여부를 결정하는 것은 보건의료서비스에 관한 자기결정권(제12 조)에 해당한다.

감별진단 보건의료에 관한 알 권리(제11조》

CH APTER

이

① 모든 국민은 관계 법령이 정하는 바에 따라 국가 및 지방자치단체의 보건의료시책에 관한 내용의 공개 를 청구할 권리를 가진다. ② 모든 국민은 관계 법령이 정하는 바에 따라 보건의료인이나 보건의료기관에 대하여 ^比 ！ 의 보건의료와 관련한 기록 등의 열람이나 사본의 교부를 요청할 수 있다. 다만，본인이 요청할 수 없는 경우에는 그 배우자. 직계존비속 또는 배우자의 직계존속이. 그 배우자• 직계존비속 및 배우자의 직계존속이 없거나 질병 기타 요청을 할 수 없는 부득이한 사유가 있는 경우에는 본인이 지정하는 대리인이 기록의 열람 등을 요청할 수 있다. 즉, '의사로부터 충분한 설명'을 듣는 것은 보건의료에 관한 알 권리에 해당하는 것이 아니라 ‘보건의료서비스에 관한 자기결정권’ 에 속한다.

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2019 임 상 의 학

종합평 가 7 2 0 제

심화학습 보건의료기본법 제10조(건강법》 ① 모든 국민은 이 법 또는 다른 법률이 정하는 바에 따라 자신과 가족의 건강에 관하여 국가의 보호를 받 을 권리를 가진다. ② 모든 국민은 성별 • 연령 • 종교 • 사회적 신분 또는 경제적 사정 등을 이유로 자신과 가족의 건강에 관한 권리를 침해받지 아니한다. 보건의료기본법 제11조(보건의료에 관한 알 권리) ① 모든 국민은 관계 법령이 정하는 바에 따라 국가 및 지방자치단체의 보건의료시책에 관한 내용의 공개를 청구할 권리를 가진다. ② 모든 국민은 관계 법령이 정하는 바에 따라 보건의료인이나 보건의료기관에 대하여 자신의 보건의료와 관련한 기록 등의 열람이나 사본의 교부를 요청할 수 있다. 다만，본인이 요청할 수 없는 경우에는 그 배우자 • 직계존비속 또는 배우자의 직계존속이，그 배우자 • 직계존비속 및 배우자의 직계존속이 없거나 질병 기타 요청을 할 수 없는 부득이한 사유가 있는 경우에는 본인이 지정하는 대리인이 기록의 열람 등을 요청할 수 있다. 보건의료기본법 제12조(보건의료서비스에 관한 자기결정권) 모든 국민은 보건의료인으로부터 자신의 질병에 대한 치료방법, 의학적 연구대상 여부, 장기이식 여부 등에 관하여 충분한 설명을 들은 후 이에 관한 동의 여부를 결정할 권리를 가진다. 보건의료기본법 제13조(비밀보장》 모든 국민은 보건의료와 관련하여 자신의 신체상• 건강상의 비밀과 사생활의 비밀을 침해받지 아니한다. 보건의료기본법 제14조(보건의료에 관한 국민의 의무) ① 모든 국민은 자신과 가족의 건강을 보 호 ，증진하기 위하여 노력하여야 하며, 관계 법령이 정하는 바에 따라 건강의 보호•증진에 필요한 비용을 부담하여야 한다. ② 누구든지 건강에 위해한 정보를 유 포 ， 광고하거나 건강에 위해한 기구• 물품을 판매 ‘ 제공하는 등 다른 사람의 건강을 해치거나 해칠 우려가 있는 행위를 하여서는 아니 된다. ③ 모든 국민은 보건의료인의 정당한 보건의료서비스와 지도에 대하여 협조한다.

〇 보건의료에 관한 국민의 권리와 의무 보 건 의 료 기본법 제 10조 〜 제 M 조

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의료5 5 一■

02 2차

다음의 예 는 「 보건의료기본법」에서 정한 '국민의 권리'중에서 어떤 권리에 대한 내용인가?

1교시 7 번

________________________________________________________________________________________________________

최 근 건 강 보 험 심 사 평 가 원 (이 하 심 평 원 )을 상 대 로 시민 단 체 가 제 기 한 행 정 정 보 공 개 거 부 취 소 소 송 과 관련 서 울 행 정 법 원 에 서 는 심 평 원 으 로 하여금 의료기관이 신 고 한 의약 품 구입 가격 등의 정 보 를 공 개 해 야 한 다 고 판 결 하 였 다 . 1) 비 밀 을 보 장 받 을 권리

2) 보 건 의 료 에 관 한 알 권리

3)

진료에 대하여 협 력 을 요 구 할 권리

5)

보 건 의 료 서 비 스 에 관 할 자기결정 권리

4) 적 절 한 보 건 의 료 서 비 스 를 받 을 권리

문제풀이 • 보건의료기본법 제 11조 1항에 의거하여 모든 국민은 국가 및 지방자치단체의 보건의료시책에 관한 내용 의 공개를 청구할 권리를 가진다.*1

ᄋ

심화학습 보 건 의 료 기 본 법 제 10조(건강법)

1) 모든 국민은 이 법 또는 다른 법률이 정하는 바에 따라 자신과 가족의 건강에 관하여 국가의 보호를 받 을 권리를 가진다. 2) 모든 국민은 성별 ■연령 • 종교 ‘ 사회적 신분 또는 경제적 사정 등을 이유로 자신과 가족의 건강에 관한 권리를 침해받지 아니한다. 보 건 의 료 기 본 법 제 11조(보건의료에 관한 알 권리)

1) 모든 국민은 관계 법령이 정하는 바에 따라 국가 및 지방자치단체의 보건의료시책에 관한 내용의 공개를 청구할 권리를 가진다. 2) 모든 국민은 관계 법령이 정하는 바에 따라 보건의료인이나 보건의료기관에 대하여 ： 다신의 보건의료와 관련한 기록 등의 열람이나 사본의 교부를 요청할 수 있다. 다만，본인이 요청할 수 없는 경우에는 그 배우자. 직계존비속 또는 배우자의 직계존속이，그 배우자• 직계존비속 및 배우자의 직계존속이 없거나 질병 기타 요청을 할 수 없는 부득이한 사유가 있는 경우에는 본인이 지정하는 대리인이 기록의 열람 등을 요청할 수 있다. 보 건 의 료 기 본 법 제 12조(보건의료서비스에 관한 자기결정권)

모든 국민은 보건의료인으로부터 자신의 질병에 대한 치료방법，의학적 연구대상 여부. 장기이식 여부 등에 관하여 충분한 설명을 들은 후 이에 관한 동의 여부를 결정할 권리를 가진다. 보 건 의 료 7 1본 법 제 13조(비밀보장)

모든 국민은 보건의료와 관련하여 자신의 신체상• 건강상의 비밀과 사생활의 비밀을 침해받지 아니한다. 보 건 의 료 기 본 법 제 14 조(보건의료에 관한 국민의 의무》

1) 모든 국민은 자신과 가족의 거간음 보호 • 즉진하기 위하여 노력하여야 하며，관계 법령이 정하는 바에 따라 건강의 보호 증진에 필요한 비용을 부담하여야 한다. 2) 누구든지 건강에 위해한 정보를 유포 ■광고하거나 건강에 위해한 기구• 물품을 판매 ‘ 제공하는 등 다른 사람의 건강을 해치거나 해칠 우려가 있는 행위를 하여서는 아니 된다. 3) 모든 국민은 보건의료인의 정당한 보건의료서비스와 지도에 대하여 협조한다. ©

보 건 의 료 에 관 한 알 권 리 (제 11조) 보건의료기본법 제 I ◦ 조 -제 14조

②

I융

2〇19 임상의학 종합평가7 S0

제

의 료 법 (의 료 인

I

)

03 의료인 ’A’씨가 "정신질환은 귀신의 빙의에 의한 것이며 뇌질환이 아니다"라는 광고를 일간지에

1차

냈다. 7V씨에게 광고 내용의 변경 혹은 금지를 명할 수 있는 사람은?

A|

1) 지 역 보 건 소 장

2) 대 한 의 사 협 회 장

3) 보 건 복 지 부 장 관

4) 해 당 시 도 지 사

5) 국 민 건 강 관 리 공 단 이 사 장

문제풀이 • 의료인 ‘ A ’ 씨는 “ 정신질환은 귀신의 빙의에 의한 것이며 뇌질환이 아니다” 라는 거짓된 내용을 표시하는 광고를 냈다. 이는 의료법 제56조(의료광고의 금지 등) 제2항을 위반하는 내용이다. • 의료인 등이 제56조 제2항 ■제3항을 위반한 때에는 보건복지부장관 또는 시장 • 군수 • 구청장이 위반행위의 중지，위반사실의 공표，정정광고 등의 조치를 명할 수 있다.*•

심화학습 의료법 제63조(시정 명령 등) ① 보건복지부장관 또는 시 장 ‘ 군 수 ‘ 구청장은 의료기관이 제 15조제 1항，제 16조제2항，제21조제 1항 후단

및 같은 조 제2항 • 제3항, 제23조제2항, 제34조제2항，제35조제2항，제36조，제36조의2, 제37조제 1항

• 제2항，제38조제 1항- 제2항，제41조부터 제43조까지，저난5조，제46조，제47조제 1항，제58조으|4제2항， 제62조제2항을 위반한 때，종합병원 • 상급종합병원 • 전문병원이 각각 제3조의3제 1항 • 제3조의4제 1항제3조의5제2

_ | 따른 요건에 해당하지 아니하게 된 때, 의료기관의 장이 제4조제5항을 위반한 때 또는

자율심의기구가 제57조제 11항을 위반한 때에는 일정한 기간을 정하여 그 시설 ■ 장비 등의 전부 또는 일 부의 사용을 제한 또는 금지하거나 위반한 사항을 시정하도록 명할 수 있다. ② 보건복지부장관 또는 시장 군수 구청장은 의료인등이 제56조(의료광고의 금지 등)제2항 • 제3항을 위반 한 때에는 [ᅡ음 각 호의 조치를 명할 수 있다. 1. 위반행위의 중지 2. 위반사실의 공표

3. ③

정정광고

제2항제2호 • 제3호에 따른 조치에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

의료법 제56조 제2항, 제3항 ② 의료인등은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 의료광고를 하지 못한다.

1. 제53조에 따른 평가를 받지 아니한 신의료기술에 관한 광고 2. 환자에 관한 치료경험담 등 소비자로 하여금 치료 효과를 오인하게 할 우려가 있는 내용의 광고

3. 거짓된 내용을 표시하는 광고 4. 다른 의료인등의 기능 또는 진료 방법과 비교하는 내용의 광고 5. 다른 의료인등을 비방하는 내용의 광고 6. 수술 장면 등 직접적인 시술행위를 노출하는 내용의 광고

7. 의료인등의 기능，진료 방법과 관련하여 심각한 부작용 등 중요한 정보를 누락하는 광고 8. 객관적인 사실을 과장하는 내용의 광고

9. 법적 근거가 없는 자격이나 명칭을 표방하는 내용의 광고

b

의료법규

:::

10. 신문, 방송, 잡지 등을 이용하여 기사(記事) 또는 전문가의 의견 형태로 표현되는 광고 11. 제57조에 따른 심의를 받지 아니하거나 심의 받은 내용과 다른 내용의 광고 12. 제27조제3항에 따라 외국인환자를 유치하기 위한 국내광고 13. 소비자를 속이거나 소비자로 하여금 잘못 알게 할 우려가 있는 방법으로 제45조에 따른 비급여 진료 비용을 할인하거나 면제하는 내용의 광고 14. 각종 상 장 ‘ 감사장 등을 이용하는 광고 또는 인증 ■보증 ■추천을 받았다는 내용을 사용하거나 이와 유 사한 내용을 표현하는 광고. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우는 제외한다. 가. 제58조에 따른 의료기관 인증을 표시한 광고 나 .「 정부조직법」제2조부터 제4조까지의 규정에 따른 중앙행정기관 • 특별지방행정기관 및 그 부속기 관，「 지방자치법」제2조에 따른 지방자치단체 또 는 「 공공기관의 운영에 관한 법률」제4조에 따른 공공기관으로부터 받은 인증， 보증을 표시한 광고 다. 다른 법령에 따라 받은 인증 • 보증을 표시한 광고 라. 세계보건기구와 협력을 맺은 국제평가기구로부터 받은 인증을 표시한 광고 등 대통령령으로 정하 는 광고 15. 그 밖에 의료광고의 방법 또는 내용이 국민의 보건과 건전한 의료경쟁의 질서를 해치거나 소비자에게 피해를 줄 우려가 있는 것으로서 대통령령으로 정하는 내용의 광고 ③ 의료광고는 다음 각 호의 방법으로는 하지 못한다. 1 .

「 방송법」제2조제1호의 방송

2. 그 밖에 국민의 보건과 건전한 의료경쟁의 질서를 유지하기 위하여 제한할 필요가 있는 경우로서 대 통령령으로 정하는 방법

ᄋ 시정명령 Q

의료법 제 63조 (시 정 명 령 )

③

의료 법규 C H A F T刀 E

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총

Q

2 19 임상의학 종합평가7 2 0 제

0 4 1차

쌍둥이를 임신한 32주 임부가 태아의 성별을 문의해왔다. 진료 의사의 대처 방법은?

1교시 10번

1) 알 려 줌

2) 알려주지 않 음

3) 서 약 서 를 받 고 성 별 을 알 려 줌

4) 쌍둥 이 의 성별이 같 은 지 만 확 인 해 줌

5) 다 른 의 료 인 1인의 동 의 를 받 은 후 성 별 을 알 려 줌

문제풀이 • 태아의 성 감별 행위 등 금지(제20조) - 의료인은 태아 성 감별을 목적으로 임부를 진찰하거나 검사하여서는 아니 되며, 같은 목적을 위한 다른 사람의 행위를 도와서도 아니 된다- 의료인은 임신 32주 이전에 태아나 임부를 진찰하거나 검사하면서 알게 된 태아의 성(性)을 임부，임부 의 가족, 그 밖의 다른 사람이 알게 하여서는 아니 된다. • 문제의 경우 임신 32주이기 때문에 태아의 성별을 임부 및 그 가족에게 알려주면 안 된다.*1

심화학습 의료인의 의무조항 (1) 진료거부 금지 등{제15조) 料 세탁물 처리(제16조) (3) 진단서(제17조) (4) 처방전 작성과 교부(제18조) (5) 비밀 누설 금지(제19조) (6) 태아 성 감별 행위 등 금지(제20조) (7) 기록 열람 등(제21조) (8) 진료기록부 등(제22조) (9) 전자의무기록(제23조) (10) 부당한 경제적 이익 등의 취득 금지(제23조의 2) (11) 요양방법 지도(제24조) (12) 신고(제25조) (13) 변사체 신고(제26조)

룰 이의제기 11. “ 인수공통감염병” 이란 동물과 사람 간에 서로 전파되는 병원체에 의하여 발생되는 감염병 중 보건복즈 ᅵ 부작관이 고시하는 감염병을 말한다. ♦ 지정 감염병 등의 종류 5 .「 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제2조제11호에 따른 인수공통감염병의 종류는 다음 각 목과 같다. 가. 장출혈성대장균감염증 나. 일본뇌염 다. 브루셀라증 라. 탄저 마. 공수병 바. 동물인플루엔자 인체감염증 사. 중증급성호흡기증후군(SA RS) 아. 변종크로이츠펠트-야 g 병(vCJD) 자. 큐열 차. 결핵

〇 감엽병의 종류(제2조》 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조

2 ? } ③

의료법규

23 2차 1교시 9번

세계보건기구가 국제공중보건 의 비상사태에 대비하기 위하여 감시대상으로 정한 질환으로 보건 복지부 장관이 고시하는 감염병은? 1) 두 창

2) 탄저

3) 에볼라열

4) 중 동 호 흡 기 증 후 군

5) 변 종 크 로 이 츠 펠 트 -야 콥 병 ( vCJD )

〇

문제풀이 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조(정의) 8. “ 세계보건기구 감시대상 감염병’’이란 세계보건기구가 국제공중보건의 비상사태에 대비하기 우|하여 감시 대상으로 정한 질환으로서 보건복지부장관이 고시하는 감염병을 말한다. * 지정 감염병 등의 종류 2 .「 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제2조제8호에 따른 세계보건기구 감시대상 감염병의 종류는 다음 각 목과 같다. 가. 둔찰 나. 폴리오 다. 신종인플루엔자 라. 중증급성호흡기증후군( SARS) 마. 콜레라 바. 폐렴형 페스트 사. 황열 아. 바이러스성 출 혈 열 -에 볼 라 열，마버그열，라싸열

〇

의료 법규

자. 웨스트나일열

심화학습 보건복지부 장관이 지정하는 감영병

성매개감염병 표본감시

두창，폴리오, 신종인플루엔자, 중증급성호흡기증후군(SARS)，콜레라，폐렴형 페스트, 황열，바

C H A R G刀 E

세계 보건기구 ^시 대 상 감염병

이러스성 출혈열, 웨스트나일열 매독，임질, 클라미 디아감염증，연성하감，성기단순포진，첨규콘딜롬，사람유두종 바이 러스 반코마이 신내성황색포도알균( VRSA ) 감염 증, 반코마이 신내성장알균( VRE) 감염증，메 티실 린

의 ^관 련 감염병

내성황색포도알균( MRSA ) 감염증，다제 내성녹농균( MRPA) 감염증，다제 내성아시 네토박터 바 우마니 균, C형 간염, 반코마이신 내성황색포도알균(VRSA》감염증, 카바페 템내성장내세균속균종(CRE> 감염 증 페스트 황열，탱기열，바이러스성 출혈열，두창，보툴리늄독소증，중증급성호흡기증후군(SARS), 동물

제4군감염병

인플루엔자 인체감염증，신종인플루엔자，야토병, 큐열, 웨스트나일열，신종감염 병증후군，라임 병，진드 기매 개뇌 염，유비 저，치쿤구니 야열, 중증열성혈소판감소증후군, 중동호흡기 증후군(MERS) + 보건복지부장관이 지정하는 감염병 : 지카바이러스

제5군감염병 회중증，편중증，요중중，간흡중증，폐롭중증，장 & 중증 수족구병，임질，클라미디아，연성하감，성기단순포진, 첨규콘딜롬，반코마이 신내 성장알균(VI犯 ) 감염

지정김염병

증，메 티실 린내성 황색포도알균(MRSA) 감염증, 다제 내성녹농균(MRPA) 감염 증，다제내성아시네토박터 균(M RAB) 감염증，장관감염 증，급성호흡기감염증，해외유입 기생충감염 증，엔테로바이러스 감염증

〇 감엽병의 종류 (제2조) • 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조

의료 법규

〇

②， ④

C H A F T刀 E

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2019 임 상 의 학

종합평가7 HD제

25 2차 시 11^

유흥업소에서 근무하는 배우자가 있는 45세 남자가 후천성면역결핍증 감염인으로 진단되었다. 진단한 의사가 행할 조치는?

1) 즉시 진단사실을 관 할 보건소장에게 신고 2) 즉시 전파경로 파악을 위한 역학조사 실시 3) 감염인 배우자 및 성접촉자에 대한 검진 실시 4) 해당 유흥업소 사업주에게 통보하고 해당 업소 종사자 전체에 대한 검진 실시 5) 감염인의 의사를 참고할 필요 없이 즉시 감염인 배우자 및 성 접촉자에게 전파방지에 필요한 사항을 알리고 이를 준수하도록 지시

〇

임상표현형 및 문제의도 • 후천성면역결핍증을 진단한 경우 취하여야 할 조치에 대해 묻는 문제이다.

문제풀이 • 후천성면역결핍증을 진단한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 즉시 진단 검안사실을 관할 보건소 장에게 신고하여야 한다. 다만，학술연구 또는 혈액 및 혈액제제에 대한 검사에 의하여 감염인을 발견한 경우에는 보건복지부장관에게 신고하여야 한다. 2) 보건복지부장관，시 • 도지사，시장 • 군수 • 구청장은 감염인 및 감염이 의심되는 충분한 사유가 있는 人원 에 대하여 후천성면역결핍증에 관한 검진이나 전파 경로의 파악 등을 위한 역학조사를 할 수 있다• 3) 보거복지부작관，시 ■도지사，시장• 군수• 구청장은 후천성면역결핍증에 감염되었다고 판단되는 충분한 사유가 있는 사람 또는 후천성면역결핍증에 감염되기 쉬운 환경에 있는 사람으로서 감염인의 배우자 및 성 접촉자에 대하여 후천성면역결핍증에 관한 검진을 할 수 있다. 4) 후천성면역결핍증에 관한 검진을 한 자는 검진 대상자 본인 외의 사람에게 검진 결과를 통보할 수 없다다만，검진 대상자가 군 (軍 )，교정시설 등 공동생활자인 경우에는 해당 기관의 장에게 통보하고，미성년 자，심신미약자，심신상실자인 경우에는 그 법정대리인에게 통보한다— 이 경우는 유흥업소에서 근무하고 있는 배우자가 있는 경우로 예외사항에 해당하지 않으며，오히려 사업주는 근로자에게 후천성면역결핍증에 관한 검진결과서를 제출하도록 요구할 수 없다• 5) 감염인 배우자 및 성 접촉자에게 전파방지에 필요한 사항을 알리고 이를 준수하도록 지도하여야 하나, 이 경우 감염인의 의사를 가능한 참고하여야 한다.1 *

〇

심화학습

와사 또는 의료기관 등의 신고(제5죄 1) 감염인을 진단^거나 감염인의 사체를 검안한 의사 또는 의료기관은 보건복지부령으로 정하는 바에 따 라 즉시 진단 • 검안人실을 관할 보건소장에게 신고하고，감염인과 그 배우자 의 료 기 워 소利지 의 보 정 소 장

시 ■도 지 사 — 보 것 복 지 부 장 만 의 순 으 로 상 고

의료법규

2) 보건복지부장관은 1)의 규정에 의하여 특정수혈부작용의 발생 신고를 받으면 그 발생원인의 파악 등을 위한 실태조사를 실시하여야 한다. 이 경우 특정수혈부작용과 관련된 의료기관의 장과 혈액원 등은 실태 조사에 협조하여야 한다.

혈액 등의 안전성 확보(제8조)

① 혈액원은 다음 각 호의 방법으로 혈액 및 혈액제제의 적격 여부를 검사하고 그 결과를 확인하여야 한다. 1. 헌혈자로부터 채혈 2. 보건복지부령으로 정하는 헌혈금지약물의 복용 여부 확인

② 혈액원 등 혈액관리업무를 하는 자(이하 “ 혈액원등’’이라 한다)는 제 1항에 따른 검사 결과 부적격혈액을 발견하였을 때에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 이를 폐기처분하고 그 결과를 보건복지부장관에 게 보고하여야 한다. 다만，부적격혈액을 예방접종약의 원료로 사용하는 등 대통령령으로 정하는 경우에 는 그러하지 아니하다. ③

제 1항에 따른 혈액 및 혈액제제의 적격 여부에 관한 판정기준은 보건복지부령으로 정한다.

④ 혈액원은 헌혈금자약물의 복용여부 확인 결과 부적격혈액을 발견하였으나 그 혈액이 이미 의료기관으로 출고된 경우에는 해당 의료기관에 부적격혈액에 대한 사항을 즉시 알리고. 부적격혈액을 폐기처분하도 록 조치를 하여야 한다.

⑤ 혈액원은 부적격혈액의 수혈 등으로 사고가 발생할 위험이 있거나 사고가 발생하였을 때에는 이를 그 혈액을 수혈받은 사람에게 알려야 한다.

⑥ 혈액원은 헌혈자 및 그의 혈액검사에 관한 정보를 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관 에게 보고하여야 한다. ⑦ 보건복지부장관은 제6항에 따라 보고받은 헌혈자 및 그의 혈액검사에 관한 정보를 적절히 유지 • 관리하 여야 한다.

⑧ 제 1항에 따른 혈액 및 혈액제제의 적격 여부 검사와 그 밖에 제4항 및 제5항의 부적격혈액 발생 시의 조치에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. * 혈액의 적격여부 검사 : ALT, B형간염, C형간염, 매독，후천성면역결핍증，인체T림프영양성바이러스

〇 혈액관리법 ■ 卜 혈액관리법

0 - ③

♦

2 0 1 9 임 상 의 학 종합평가 7 2 0 제

39 2차 1교시 16번

채혈과 관련된 혈액관리업무이다. 옳은 것은? 1) 1인1회 채혈량은 채혈담당 간호사가 결정한다2 ) 헌혈자에게는 채혈에 대한 동의는 필요하지 않다.

3) 미성년자는 신체조건을 충족시킨다 해도 채혈할 수 없다. 4) 헌혈자에 대한 빈혈검사는 검사 없이 병력을 토대로 확인한다. 5) 헌혈자의 과거 헌혈경력을 확인하여 채혈금지대상자인지 확인한다.

임상표현형 및 문제의도 • 혈액관리법에서 채혈과 관련된 혈액관리업무 및 채혈자의 건강진단을 묻는 문제이다.

문제풀이 혈액관리법 제 4조 의 2제4 항

④

혈액원은 헌혈자가 자유의사로 헌혈할 수 있도록 헌혈에 관한 유의 사항을 설명하여야 하며，헌 혈 자 로 부 터 채 혈 에 대 한 동 의 를 받 〇K)t 한 다 .

그러므로 2 ) 헌 혈 자 에 게 는 채 혈 에 대한 동 의 가 필 요 하 다 . 그 세부사항에 대해서는 보건복지부령과 시행규칙에 따라 정해져 있는데， 혈액관리법 시행규칙 제6조에

① 법 제7 조제 1항에 따라 혈액원은 헌혈자로부터 채혈하기 전에 사진이 붙어 있어 본인임을 확인할 수 있 는 주민등록증，여권，학생증, 그 밖의 신분증명서에 따라 그 신원을 확인하여야 한다. 다만，학생，군인 등의 단체헌혈의 경우 그 관리 • 감독자의 확인으로 갈음할 수 있다. ② 제 1항에 따른 신원확인 후에 혈액원은 헌혈자에 대하여 채혈을 실시하기 전에 [卜음 각 호에 해당하는

건강진단을 실시하여야 한다. 1. 과 거 의 헌 혈 경 력 및 혈 액 검 사 결 과 와 채 혈 금 지 대 상 자 여부 의 조회

2. 문진•시진 및 촉진

3. 처1온 및 맥박 측정 4. 처 居 측 정 5. 혈압측정 6. 다음 각 목의 어느 하나에 따른 빈혈검사 가. 황산구리법에 따른 혈액비중검사 나. 혈 색 소 검 사

다. 적혈구용적률검사 7. 혈소판계수검사(혈소판성분채혈의 경우에만 해당한다) 위 시 행 규 칙 에 따 라 빈 혈 검 사 는 혈 액 비 중 검 사 ，혈 색 소 검 사 , 적 혈 구 용 적 률 검 사 로 확 인 하 고 , 현 혈 자 의 과거 헌 혈 경 력 은 신 원 조 회 를 통 해 채 혈 금 지 대 상 자 인 지 확 인 한 다 .

혈액관리법 시행규칙 제 1ᄑ 1. 채혈업무 가. 의사 또는 간호사는 채혈전에 제6조에 따른 건강진단을 실시하고 보건복지부장관이 고시하는 헌혈 기록카드를 작성하여야 한다. 나. 채 혈 은 채 혈 에 필 요 한 시 설 을 갖 춘 곳 에 서 의 사 의 지 도 하 에 행하여야 한다. 다. 1인 1회 채혈량(항응고제 및 검사용 혈액을 제외한다)은 다음 한도의 110퍼센트를 초과하여서는 아 니 된다. 다만，희귀혈액을 채혈하는 경우에는 그러하지 아니하다.

의료법규

(1) 전혈채혈 : 400밀리리터 (2) 성분채혈 : 5M 밀리리터 (3) 2종류 이상의 혈액성분을 동시에 채혈하는 다종성분채혈 : 600밀리리터 위 시행규칙에 따라 1회당 채혈량은 의사의 지도하에 시행규칙에 따라 결정된다.

* 3)의 경우，미성년자는 신체조건(남자 : 몸무게 50 kg 이상, 여자 : 몸무게 45 kg 이상 등)에 해당하면 본 인의 동의가 았으면 헌혈할 수 있다. 〇 혈액관리법 멸액관리법 제4조의2, 1 액관리법 시행규칙 제6조，제12조

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VOL-UME

발 행

2019년 2월 20일

저 자

퍼시픽학술국

발행인

이응 현

발행처

피시픽북스

서울시 중구 충무로 29 아시아미디어타워 5이호 TEL. 02-2272-7766(代) / FAX. 02-2272-기的 E-mail ：pap 니77@d a _ .n e t ISBN

979-11-6375-001-7

set ISBN

979-11-6375-002-4

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정가

35,000원