Pacific Book 2018 Assessment of Clinical Medicine 720: vol 1 [1] 8961309447, 9788961309448

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2018

임卜상으| 혁， 조하■ᄑ과가

7PD

Pacific Books

2018

임상의학종합평가

720제

CONTENTS

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V

13. 폐 암 .................................................... 】 86

순환기 _7 1. 심혈관계 질 환 …

14. 폐색전증....................................... 188 -9

15. 흉막과 종격동 질 환 ............................195

2. 부정 맥..............

12

3. 심부전..............

36

4. 판막질환..........

44

5. 심근질환........

65

■

6. 심막질환…………

67

1. 복부 증상론, 진단학........................ 209

7. 감염 심내막염 …

71

2. 위장관 출 혈 ..................................... 223

8. 허혈성 심장질환

75

3. 식도질환...........................................235

9. 급성 심근경색증

81

4. 위，십이지장 질 환 ............................ 240

10. 고혈압……•…•…

91

5. 염증성 장질환.................................. 248

11. 대동맥 질환• …

95

6. 과민성 대장증후군.......................- 254

초

^ ^

위장관

소화기 _207 209

............... .................................

7. 혈관 질 환 ......................................... 256 8. 급성장폐색....................................... 264

_ _ jj_

호흡기 „1〇3

9. 소장，결장, 직장암 .............................. 272

1. 호흡기계 진 찰 .................................. 105 2. 폐기능 장 애 ...................................... 116

■ 간담췌

3. 폐질환 검사법 ..................................... 118

1. 황달과 고빌리루빈혈증 .......................273

4. 천 식 ........................................................ 119

2. 급성바이러스 간 염 ........................... 275

5. 과민성 폐장염과 호산구 폐렴 ••■•…… 123

3. 만성간염...........................................279

6. 폐 렴 ...................................................... 126

4. 지방간, 알코올성 간질환..................282

7. 폐농양….......................................... 132

5. 간경변증 및 합병증......................... 284

8. 기관지 확 장 증 ...................................... 134

6. 담도질환...........................................300

9. 폐결핵 .................................................... 140

7. 췌장질환........................................... 311

............................................ 273

10. 만성 폐쇄성 폐질환…..................... 160 11. 간질성 폐질환................................. 170 12. 직업성 폐질환 .....................................184

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CONTENTS

-’w 떨

정 、 례 厚

내분비 _425

신 장 _31 7 1. 수분 및 전해질 대사장애............... 319

1.

2. 산-염기 대사장애 •…

2. 뇌하수체 후엽 질환 .. ........................ 429

3. 콩팥질환의 접 근 ...............................328

3. 갑상샘 질 환 ..................................... 436

4. 급성콩팥기능상실............................. 333

4. 부신피질 질환■… .............................. 452

5. 만성콩팥기능상실/신대체요법 '……… 336

5. 갈색세포종

6. 콩팥토리 질 환 …............................... 342

6. 당뇨병 ............................................... 463

7. 콩팥세관사이질/혈관 질 환 .............. 358

7. 저혈당.............................................. 476

8. 콩팥세관 질 환 .................................. 360

8. 지질대사 이 상 .................................. 478

9. 요로 돌.............................................. 362

9. 비만과 대사증후군........................... 480

10. ᅭ 폐 색

10. 골다공증....................................... 482

................... - ............. 364

뇌하수체 전엽 잘환 및 내분비계 조절 … 427

.................................... 461

11. 요로감염 '… -.............................. 368

알레르기 _485 감염 _373

1. 알레르기질환의 일반고찰

487

1. 감염성 질환에 관한 기본 고찰

2. 아나필락시스…

492

2. 지역사회 감염증

3. 두드러기와 혈관부종

495

4. 아나필락시스 …•••••

502

5. 약물 알레르기

504

3. 병원 내 감염

...................... 379 ..............*.............. 381

4. 그람양성균에 의한 질 환 ......... ... .

385

5. 그람음성균에 의한 질 환 ................... 3% 6. 스피로해타병.................................... 394 7. 리케차, 미코플라스마 ...................... 398 8. 바이러스 질환 9. 원생동물 감염 10. 기 타 .................

.................. .… … ............

400

1. 철결핍성 빈 혈 … .….......................... 509

417

2. 거대적혈모구빈혈........ ....................514

422

3. 재생불량성 빈혈 ………………•……， ••… 518

4. 용혈성 빈 혈 ..................................... 520 5. 혈소판 장 애 ..................................... 523

CONTENTS

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며 f,

i i 的出 few.

S

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6. 백혈병.............................................. 525

외과각론 _611

7. 림프종.............................................. 535 8. 기 타 ................................................. 539

1. 유 방 …

613

2.

626

3. 급성복증

630

4. 위와 샘창자 …

642

1. 종양의 진단/치료............................ 547

5. 소 장 …………

644

2. 종양의 합 병 증 ................................ 5引

6. 막창자꼬리 " …

652

7. 결장 및 직장

657

8. 항 문 .............

661

9. 담 도 …

670

1. 전신홍반루푸스................................ 557

10. 혈 관 … …

672

2. 전신경화증 및 관련 질환 ................ 561

11. 소아외과

680

종 양 _5 4 5

류마티스 _5 5 5

3. 척추관절병증.................................... 564

4. 류마티스 관절염 ......................

566

5. 골관절염...........................................573 6. 결정유발 관절 염 ...............................577 7. 감염관절염....................................... 581

외과총론 „5 8 3 1. 수액，전해질，쇼크 ••…

585

2. 수혈의 원칙 및 부작용

589

3. 외과적 합병 증 …

596

4. ■익상............................

605

5. 화상

609

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2018

임상의학종합평가 720제

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K 0 RE A

MEDICAL

LICENSING

EXAM

2018

임상의학종합평가 720제

순 환 기

2018

임상의학종합평가

720제

순환기

n

심혈관계 질환

01 기세 남자가 한 달 전부터 어지럼이 있어 왔다. 주로 앉았다 일어날 때 순간적으로 어지럼이 발 생하였고, 수 초 경과 후에 바로 호전되었다. 최근에 고지혈증, 당뇨병, 치매 및 전립선 비대증 약물을 복용하고 있었다. 혈압 100/60mmHg, 맥박 80회 /분 ，호흡 20회 /분 , 처ᅡ온 36.5꼇 였 고 신경 진찰은 정상이었다. 진단은?

1) 저혈당

2) 기립성저혈압

3) 철분결핍성빈혈

4) 추골기저동맥허혈

5) 양성돌발성체위성현훈

임상표현형 및 문제의도

• 어지럼증을 주소로 내원한 기세 남자로 병력을 통한 어지럼증의 원인을 묻는 문제이다. 문제분석 Hx

어지럼(duration, 1month) : 앉았다 일어날 때 순간적으로 어지럼이 발생, 수초 후 호전 고지혈증，당뇨병，치매，전립선 비대증 약물 복용, 신경 진찰 정상

Lab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이

• 앉았다 일어날 때 순간적으로 어지럼이 발생하는 것으로 보아 기립성 저혈압의 가능성이 가장 높다. 최근 전 립성 비대증 약물을 복용하고 있는데，전립선 비대증 치료제인 alpha blocker는 현7居의 부작용이 있다. 감별진단

1)

저혈당 : 어지럼 외에도 두근거림，식은땀 등의 증상을 동반하며 당분을 섭취한 경우 호전된다. 본 문항 의 환자는 수초 후 자연스럽게 호전된 것으로 보아 저혈당의 가능성은 낮다.

3) 철분결핍성빈혈 : 철분결핍성 빈혈은 무기력함 등의 증상을 동반하며 출혈이 동반되는 병력을 확인할 수 있다. 문진 시에 창백함，호흡곤란 등의 증상을 확인할 수 있으며 구각염，스푼형 손톱 등 특이 증상을 확인할 수 있다. 4) 추골기저동맥허혈 : 신경계 증상이 동반되는 경우가 흔하다. 5) 양성돌발성체위성현훈 : 현훈은 고개를 돌리거나 전정기관의 기능 이상이 있을 때 주로 나타난다.

l_J

Q

2018 임상의학종합평가 720제

〇

심화학습 실신의 감별

〇 어지럼 ©

Harrison I9면’, pp. 148^151

②

순환기

02 67세 남자가 하루 전 집에서 쓰러진 적이 있다고 병원에 왔다. 누워있다 일어나던 중 눈앞이 흐려지 는 느낌과 함께 의식을 잃었고

분 이내 회복했다고 한다. 15년 전 당뇨병을 진단 받았고,

최근에 다리 저림으로 약물 복용을 시작하였다 혈압 130/80mmHg, 맥박 66회 /분，호흡 20회 /분 , 체온 36.T C 였다. 신체 검사 및 신경학적 검사에서 이상 소견은 없었다. 진단을 위한 추가 검사는?

1) 심초음파

2) 기립혈압측정

3) 관상동맥조영술

4) 24시간 홀터검사

5) 뇌 자기공명영상촬영

임상표현형 및 문제의도 • 당노병으로 진단받고 차료중인 67세 남자가 살산을 주소로 내원하였다. 실신 원인 및 감별진단을 묻는 문제이다

문제풀이 • 병력 청취 상 누워있다 일어나던 중 실신하였으므로 기립성 저혈압을 의심해 볼 수 있다. • 진단은 기립혈압측정 검사를 통해 이루어지며，누운 상태에서 5분 후에 측정한 안정 시 혈압에 비해 일어선 직후 3분 이내에 바로 측정한 혈입에서 수축기혈압 > 20 mmHg，이완기혈압 lOmmHg 이상 떨어天[는 경우 진단 할 수 있다. • 참고로 기립성 저혈압의 치료는 유발요인(주로 약물) 제거，비 약물 치료(Compression stocking 착용, 침 대 머리 높이기，수분 및 염분 섭취량 늘리기)，약물 치료(Fludrocortisone, vasoconstricting agent, pyr ­ idostigmine, yohimbine, desmopressin) 등을 시■용 해 볼 수 있다.

〇

감별진단 1)，3), 4 ) 심장의 구조적 이상을 보는 검사로 병력 상 심질환을 시사하는 소견은 없다.

〇

〇 기립성 저혈압 (Postural hypotension) H arrison 19^, pp. 142〜 148

②

2018 임상의학종합평가 720제

一 一 】

EK

부정맥

03-04 각 문제에서 가능성이 큰 진단명을 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오. 1)

심방잔떨림

2) 심실잔떨림

3) 동기능부전

4)

심방된떨림

5) 심방 조기수축

6) 심실 조기수축

7)

1도 방실차단

8) 2도 방실차단

03 28세 여자가 2주 전부터 가슴이 두근거려서 병원에 왔다. 가슴이 덜컹거리고 맥이 건너뛰고 불 규칙한 느낌이 있었다. 하루에도 수 차레 발생하고 최근에 취업문제로 신경 쓰면서 더 심해졌다. 혈압 124/78mmHg, 맥박 76히 /분 ’ 호흡 20히 /분 , 체온 36.3°C 였다. 가슴청진에서 심잡음은 없 었다. 심전도이다.(한 가지)

임상표현형 및 문제의도 • 가슴이 두근거리고 맥이 건너뛰며 불규칙한 느낌이 있어 내원한 20대 여성이다. 부정맥으로 내원한 환자 의 심전도 해석을 묻는 문제다. • R -type의 1 〜2번 문제는 거의 동일한 병력을 가진 환자가 등장한다. 심전두를 보고 감별진단을 할 수 있 는지를 묻고 있다.

순환기

문제풀 이 • 문제의 심전도를 보면 ‘early abnormal p -wave’ 소견이 보인다. 심실로 정상적으로 전도가 일어나기 때 문에 narrow QRS이지만 동결절에서 시작된 정상적인 p-wave와는 형태학적으로 다르고 PR 간격이 증가 해 있다. 따라서 이는 심방 조기수축(atrial premature complex)에 해당한다.

감별진단 • 동기능부전 증후군(sick sinus syndrome) : 동결절의 자동능이나 동방 전도에 장애가 있어서 심박출량 감 소에 의한 증상(실신，현기증，운동 시 호흡곤란)등을 나타낸다. 심전도 상 동서맥(sinus bradycardia), 동 정天|(sinus arrest), 동방차단(sinus exit block), 서 맥 -빈 맥 증후군( tachycardia-bradycardia syndrome) 등의 형태로 나타나게 된다. 따라서，이 문제의 심전도와는 맞지 않는다. • 2도 방실차단(2° AV block) : 간헐적인 방실 人이 전도차단이 발생하는 것으로, Mobitz typel 과 type2 로 나눈다. 그 중 Mobitz typel 같은 경우 PR 간격이 차춤 길어지다 심실로의 전도 차단이 발생하는 것 으로 이 문제에 주어진 심전도와 햇갈릴 수 있다. 하지만 2도 방실차단의 경우 동결절의 신호는 정상적으 로 발생한 뒤 방실결절에서 차단이 발생하기 때문에 정상적인 p-wave가 보인 뒤 그 [居

QRS complex

가 안 보이는 형태로 나타난다. 이에 비해 심방조기수축은 동결절에 reset이 발생하기 때문에 p-wave가 발생하지 않는다. 심화학습 심방조기수축(Atrial Premature Beat)

(1) 정상 성인의 60% 이상에서 발견되는 흔한 부정맥 (2) 유발인자 : 알코올，흡연, 교감신경의 흥분 (3 ) 심전도 소견 ① Early abnormal p-wave(동율동의 p 파와는 형태학적으로 다름) 一- 아직 refractory period에 있는

AV node로 전도되는 경우 premature P wave with PR interval | ② 아직 불응기에 있는 His-Purkinje system으로 편위전도(aberrant conduction) 되어 abnormal QRS

complex를 보이기도 함. ③ 비대상성 系지기(non-compensatory pause) ：APB 앞뒤로 PP intervalO | 정상 PP interval의 2배

가 되지 않음(APB 가 SA node를 reset 시키기 때문) (4) 치료 : 증상이 있거나 상심실성 빈맥을 유발할 경우에만 치료 ① 유발인자의 제거 : 금주，금연 ② 증상이 있는 경우 : jg-blocker ©심 방 조 기 박 동 H arrison 19;만 , pp. 1480〜 1483

|발 ⑤

2018 임상의학종합평가 720제

0 4 28세 여자가 3주 전부터 가슴이 두근거려서 병원에 왔다. 가슴이 덜컹거리고 쿵 떨어지는 느낌 이었고 맥이 건너 뛰는 듯한 증상이었다. 하루에도 수 차례 발생하고 최근에 피로하면서 더 심해 졌다. 혈압 122/76mmHg, 맥박 72회 /분 , 호흡 19회 /분 , 체온 36.4°C 였다. 가슴청진에서 심잡 음은 들리지 않았다. 심전도이다.(한 가지)

임상표현형 및 문제의도 • 가슴이 두근거리고 맥이 건너뛰며 불규칙한 느낌이 있어 내원한 20대 여성이다. 부정맥으로 내원한 환자 의 심전도 해석을 묻는 문제다.

〇

문제풀이 • 심전도에서 간혈적으로 wide, bizzare QRS complex가 보인다. 선행하는 p파는 보이지 않으며，pre­

mature beat 앞뒤의 RR 간격은 일반적인 RR간격의 두배가 되는 대상성 휴지기(compensatory pause)를 보이고 있다. 이는 전형적인 심실조기수축의 심전도 소견이다. • 조기박동이 있을 경우 좌심실에서 내보내는 피의 양이 불규칙적이다. 따라서，갑자기 많은 양의 피를 내보 내는 박동에서 환자는 ‘ 가슴이 덜컹’ 하는 느낌을 호소할 수 있다.

심화학습 심실조기수축{Ventricular premature beat, VPB) (1) 선행하는 P파가 없는 넓고 이상한 모양의 QRS(Early， wide and bizarre QRS complex) • VPB 의 경우 Purkinje 섬유와 같은 특화된 신경 전도도를 사용하지 않기 때문에 전도속도가 느려서

wide QRS로 나타난다. 또한 정상적으로는 중심부에 있는 AV node에서 조ᅡ우로 거의 대칭적으로 퍼져나가 서로 전위를 상쇄시켜주지만，VPB 에서는 한쪽 심실에서 발생하여 반대쪽으로 한쪽으로만 편향되게 퍼져나가므로 전위 상쇄가 안 도|어서 매우 큰 voltage를 갖는 bizarre QRS로 나타난다. (2 ) Fixed coupled VPCs : 선행하는 sinus complex에 연결되는 간격이 일정 (3 ) 대상성 휴天|7 |(compensatory period) ① 정상 sinus rhythm 속에 VPC 가 끼어 있는 것처럼 보임(VPC를 둘러싼 R wave 간격이 정상 RR

interval의 2배) ② APB와 달리 VPB는 대개 역행 전도를 통해 동방결절이나 심방을 reset하지 않기 때문에 발생

AV node를 통과하지 못해서. 대신 retrograde concealed conduction —* AV node를 불응기 에 놓이게 해 다음에 전도되는 정상 P wave에 이상이 생기고 PR interval f )

③ 심실성 전기 자극이 역행 전도를 하는 경우

Leads I

,

H , aVF 에서 뒤집어진 P 파, 대상성 휴지기가 분명하지 않을 수 있음

(4 ) 발생 부위가 다르면 polymorphic, RBBB 형이면 LV 에서, LBBB형이면 … 에서 기원 (5) VPB와 동성 QRS군이 교대로 나타나면 심실성 이단맥(ventricular bigeminy), 2개의 동성 QRS군 후 에 VPB 가 나타나면 심실성 삼단맥(ventricular trigeminy) 심실조기수축{Ventricular premature beat, VPB)의 치료 (1 ) 무증상 시，치료 불필요 (2 ) 증상 시, 分-blocker가 1차 약제(premature beat rate는 감소시키나 증상은 악화될 수 있음) (3 ) 구조적 심질환이 있을 시’ 항부정맥 약물은 급성 심장사(sudden cardiac death )를 감소시키지 못하며， 부정맥을 악S ᅡ시킬 수 있음

©

심실조기박동

Harrison 19만, pp. 1480〜1483, p.l58〇，1608

0

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_

2018 임상의학종합평가 720제

05 〜 06 각 문제에서 적합한 치료를 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오. 1) 디곡신(IV digoxin)

2) 에스몰_ (IV esmolol)

3) 아데노신(IV adenosine)

4) 베라파밀(IV verapamil)

5) 아트로핀(IV atropine)

6) 아미오다른〇V amiodarone)

7) 이소프로테레놀(IV isoproterenol)

8) 직류심장율동전환(DC cardioversion)

05 55세 여자가 30분 전부터 갑자기 가슴이 두근거려서 응급실에 왔다. 혈압 7 2 /4 8 mmHg, 맥박 229회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 36.4°C 였다. 가슴청진에서 심음은 빠르고 불규칙했으며，호흡음 은 정상이었다. 심전도이다.(한 가지)

임상표현형 및 문제의도 • 부정맥의 감별진단과 적절한 치료를 묻는 문제이다.

문제분석*• 3〇분 전에 시작된 두근거림 Hx

V/S hypotension, tachycardia, tachypnea 불규칙적이고 빠른 심음，정상호흡음

Lab

당 i 음

영상

심전도 :WPW with atrial fibrillation

기타

해당 없음

문제풀이 • 중년 여성이 두근거림으로 내원하였다. 이에 대한 감별진단을 묻고 있다. • 심음이 빠르고 불규칙하며, 맥박이 빠르고 혈압이 낮다. 부정맥을 생각할 수 있는 상황이다. • Wide Q R S 와 함께 P 파가 거의 보이지 않으며， 세동이 관찰되고 있다.

d 파가 관찰된다. 전형적인 조기흥분증후군에 합병된 심방

순글기

l)

• WPW with atrial fibrillation에서는 atrial fibrillation의 치료와는 다른 약제를 사용하게 되며，혈역학적 으로 불안정하기 때문에 우선적으로 직류심율동전환을 해 주어야 한다.

감별 진단 * 심부전 증상은 없으므로 디곡신을 쓸 이유는 없다. • BB , CCB는 금기이다. 심화학습

WPW with A P I 치료 (1) 혈역학적 불안정 시 : DC cardioversion (2) 혈역학적 안정 시 : procainamide(class IA ) or ibutilide(c l a s s l ) (3 ) 회복 후 반드시 RFCA

⑷ 금기 ① Verapamil. Digitalis ② Lidocaine(class IB ) ③ "-blocker : 효과 없음 〇 조기흥분증후군 ■

Harrison 19^[, pp. 1476니 484

⑧

17

[ j

2018 임상의학종합평가 720제

06 55세 남자가 2시간 전 갑자기 가슴이 두근거려서 응급실에 왔다. 혈압 102/64mmHg，맥박 172 히 /분 , 호흡 18히 /분 , 체온 36.3°C 였다. 가슴청진에서 심잡음은 들리지 않았고 호흡음은 정상이 었다. 심전도이다.(한 가지)

임상표현형 및 문제의도 • 부정맥의 감별진단과 적절한 치료를 묻는 문제이다_

문제분석 2시간전 시작한 두근거림

Hx

tachycardia 정상 심음，정상 호흡음

Lab

해당 없음

영상

심전도 : PSVT

기타

해당 없음

문제풀이 • 중년 남성이 급작스러운 두근거림으로 내원하였다. 이에 대한 감별진단이 필요하다. • 맥박이 매우 빠른 상태로，부정맥을 의심할 수 있다. • 심전도상에서 전형적인 PSVT가 관찰되고 있다. 정상 심음 및 호흡음 또한 PSVT에서 보일 수 있는 소견 들이다. • PSVT 의 치료는 adenosine IV를 투여하는 것이다.•*

감별 진단 • 심율동전환은 혈역학적 불안정 시에 사용하고，일반적으로 사용하지 않는다. • BB , CCB는 우선 adenosine 치료 이후에 사용하는 것이 원칙이다.

18

7T D

순환

o

심화학습

PSVT 치료

특징적 소견 • 갑자기 HR가 빠른 현상이 나타남，시작과 종료

가 돌연함

급성기(A，B, C)

• Vagal maneuver • F 파는 찾기 어려우나 규칙적인 narrow QRS를 • Adenosine(TOC), BB, CCB 보인다. •DC : 혈역학적 불안정 시 • 증상 : 심계항진(palpitation), 혈압저하，실신

〇 발작성 상심실성 빈맥 H arrison 19;만 ， pp. 1476〜 1484

③

예방(B, C, D)

• BCD(BB, CCB, digitalis) • Class IA/IC drug • RFCA로 회귀회로 차단

2018 임상의학종합평가 720제

07 40세 남자가 가슴이 두근거리고 숨이 차서 병원에 왔다. 복용 중인 약은 없었고，어제 밤에 회식 이 있어 양주 1병을 마셨다고 한다. 혈압 140/86mmHg, 맥박 120회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 3 6 .6 °C 였다. 가슴 청진에서 심잡음은 없고 심음이 빠르고 불규칙했으며 호홉음은 정상이었다. 심전도이다. 치료는?

1)

디곡신

2 ) ^파 린

3)

암로디 핀

4) 비소프롤롤

5)

푸로세미드

임상표현형 및 문제의도 • 두근거림과 호흡 곤란을 주소로 내원한 40세 남자로 원인 감별과 치료를 묻는 문제이다.

문제분석*• 두근거림, 호흡곤란 Hx

약§■ 4 용력( - ) 어제 밤에 양주 1병 빈맥，심음이 빠르고 불규칙，호흡음 정상

Lab

해당 없음

영상

심전도 : 심방 세동〈 atrial fibrillation)

기타

해당 없음

문제풀이 • 빈맥과 함께 심음이 빠르고 불규칙하며 심전도 결고[에서 심방세동{Atrial fibrillation)의 소견인 irregu-

larly irregular한 심전도를 확인할 수 있다. • 호흡음은 정상이었기 때문에 폐 질환에 의한 호흡곤란은 배제할 수 있다. • 환자의 혈역학적 상태는 정상이므로 cardioversion이 필요하지 않으며 rate control을 위해 베타차단제 또 는 칼슘통로차단제를 사용할 수 있다.

20

순환7

감별 진단 • 디곡신 ：급성 심방세동의 경우에 단독으로 이용하지 않으며 심부전이 동반된 경우 이용한다. • 와파린 : CHA2DS2- VASc score의 평가가 모두 이루어지지 않았으므로 바로 사용할 수 없다. • 암로디핀 : DHP CCB의 일종으로 주로 항고혈압제로 이용된다. 심방세동에 이용되는 칼슘통로차단제는

non-DHP CCB인 diltiazem 과 verapamil이다. 심화학습

심방세동의 치료 (1)

Acute AF ① 심실 박동수 조절(Rate control) • 베타 차단제 and/or 칼습통로차단제(verapamil or diltiazem) • Digoxin : 단독으로는 쓰이지 않고 추가로 사용 가능 — A F + 심부전 시 많이 사용 ② Anticoagulation : 혈역학적으로 안정하고. stroke 발생 위험인자가 많은 경우 시행 • CHA2DS2-VASC scoring system (판막질환 없는 환자에게만 적용!) • 판막질환을 동반한 환자의 경우에는 일반적으로 CHA2DS2-VAsc score와 상관없이 stroke의 고 위험군으로 간주하고 warfarin 치료를 항상 고려해야 함

ᅳ 혈역학적으로 불안정하면 무엇보다 DC cardioversion(2QOJ)〇| 우선이지만，위급한 상황이 아니면

anticoagulation이 적절히 된 것을 확인 후，즉 TEE로 LA 에 혈전이 없다는 것을 확인한다. ᅳ AF 이 발생한지 24〜48시간 동안 적절한 항응고요법을 시행하지 못한 경우 : TEE(transesophageal

echocardiography)로 CAA thrombus 존재여부 확인 Stroke risk evaluation : CHA2DS2-VASC score C

Cardiac failure(HF or LVEF 0.20s)， normal QRS

2도 방실차단 (type I 2。 AV block)

PR 간격 점차 길어지다가 갑자기 QRS

2도 방실차단 (type II 2° AV block)

PR 간격이 일정하다가 갑자기 QRS complex

complex 소실

소실

방실해리(심방 전기자극이 심실로 전혀 전달

3도 방실차단 (3° AV block)

안 됨) P파와 QRS가 독립적으로 규칙적

(2) 방실차단의 공통원인 운동선수，MI, Digitalis 중독，BB/CCB 과다■ 사용，급성 감염(viral myocarditis) (3 ) 방실차단의 치료 서맥성 부정맥의 차료는 분류와 관계없이 증상이 없다면 경과 관찰. 증상이 있다면 무조건 pacemaker

이다. 〇 방실차단 (AV block) Harrison

pp. 1471~ 1474

③

25

2018 임상의학종합평가 72◦제

각 문제에서 필요한 치료를 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오. 1)

리도케인

2》아데노신

3) 아트로핀 6) 임시박동조율기

4)

베라파필

5) 삽입세동제거기

7)

이식박동조율기

8) 직류심장율동전환

10 46세 여자가 3시간 전부터 갑자기 가슴이 두근거려서 왔다. 술을 마시던 중 발생하였고，심한 어지럼증이 동반되었다. 혈압 7 0 /4 0 mmHg, 맥박 170회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 36.4°C 였다. 심전도이다.(한 가지)

임상표현형 및 문제의도 •4 6 세 여자가 3시간 전부터 시작된 두근거림으로 내원했다. 부정맥에 대한 치료적 접근을 묻는 문제이다.•

문제분석

Hx

3시간 전부터 갑자기 가슴이 두근거림(술을 마시던 도중) 심한 어지러움

Lab

V/S : hypotension, tachycardia

영상

EKG : Atrial ftbrillation(irregularly irregular RR interval)

기타

해당 없음

문제풀이 • 환자는 중년 여성으로 술을 마시던 도중 ‘ 갑자기’ 가슴이 두근거리기 시작했고 심전도 검사 상 irregularly

irregular 한 양상의 부정맥 보이고 있다. 이는 급성 심방서居(acute AF)의 증례다. 심방세독은 감정적 스 트레스 수술 후，운동，급성 알코올 중독 등에 의해 유발될 수 있다.

• 현재 맥박수가 170으로 심방세동 및 빠른심실응답(rapid ventricular response, RVR) 을 보이고 있고 이 로 인해 충분한 심박출량을 유지하지 못해 저혈압 역시 발생한 상황이다. 심한 어지럼증 역시 심박출량의 감소 때문에 적절한 뇌관류량을 유지하지 못해서 발생했을 것으로 추정된다. • 따라서，심박출량을 유지시켜주기 위한 치료가 필요하다. 혈역학적으로 안정적이라면 심박수 조절을 위한 약물들을 사용할 수 있지만 환자는 현재 저혈압이 동반돼 있기 때문에 리듬 조절을 위한 조치를 취해야 한다. • Hypotension, pulmonary edema, or angina뿔 동반한 new-onset A F에시는 8) 직류심장율동전환이 필 ^하 다 . 감별 진단 1) 리도케인(lidocaine) 은 class IB 항부정맥제로 심실빈맥/심실세동의 급성기에 사용된다. 3) 아트로핀( atropine)은 항무스카린제의 일종으로 서맥성 부정맥에 사용된다. 4) 베라파밀(verapamil) 은 혈역학적으로 안정된 새에서 심실 박동수를 조절할 때 사용한다. 5) 삽입서1동제거기(Implantable cardioverter defibrillator, ICD )는 심실성 빈맥을 예방하기 위해 몸 속에

삽입하는 제세동기이다. 6) 임시박동조율기(temporary pacemaker)는 서맥성 부정맥에 대한 급성기 치료로서，약물중독이나 허혈

등의 transient event가 있을 때 사용한다. 7 ) 이식심박동조율기(permanent pacemaker)는 증상이 있는 서맥성 부정맥 환자의 주된 치료로, 증상이 있

는 방실차단(AV block), 동기능부전(sinus node dysfunction) 등에서 사용된다.• 심화학습 Acute 새의 치료 (1 ) 심실 박동수 조절 ① 베타 차단제 and/or 칼슘통로차단제(verapamil or diltiazem ) ② Digoxin : 단독으로 쓰天I는 않고 heart failure 동반 시 사용 (2) Cardioversion and anticoagulation ① 시작된 지 48hr 내의 새 에 서 common practice ② Hypotension, pulmonary edema, or angina를 동반한 new-onset A F 에서 시행

③ 직류 심^동전환{단기 마취 후) : 가 ^ ^과 적 . 200丄 biphasic. synchronously ④ Cardioversion이후 embolic event위험 있으므로> embolic event 과거력， rheumatic mitral stenosis,

hypertrophic cardiomyopathy with left atrial enlargement 환天K>i|서는 시행하지 않음 ⑤ 48시간 이상 or unknown duration A F에서는 Cardioversion시 anticoagulation therapy • Cardioversion 앞으로 3주，뒤로 4주의 anticoagulation • Transesophageal &ch0.5(절댓값 : >3.0gm八i l j ② Pleural LDH / serum LDH >0 .多(절댓값 : >200IU/U ③ Pleural LDH / serum normal upper limit의 2/3 (2) 원인 감별 질병

Gross 양상

Malignant

turbid 〜bloody

1， 000 〜

WBC 수

Mononuclear

100 〜

serum level과 동일’ Eosinophilia^- uncommon(+)

effusion

: serous^-

50,000

PMN

< 5,000

PMN

serum level

Drainage 필요

보다 적음

악취 : anaerobe감염 의미

Usually low

High amylase level (salivary gland ori.)

: red brown

25%에서 pneumothorax effiision은 대개 Lt. sided pH < 6 .0 이면 진단적

Pancreatitis

Turbid 〜

1， 000 〜

sanguineous

50,000

PMN

〇 가슴막 삼출액 빨

Harrison I9:만， pp. 1716〜 1718

①

1 ,0 0 0 -

serum level과

대개 Lt. sided

10,000

도이

high amylase level

ᄋ

s

호흡기

52 41세 남자가 2시간 전부터 가슴이 답답하여 왔다. 숨을 들이쉴 때마다 오른쪽 어깨로 가슴이 아 프고 숨이 차다고 했다. 20갑 * 년의 흡연자이고 고혈압이 있었다. 혈압 110/70mmHg，맥박 110회 /분 , 호흡 24회 /분 ，체온 37°C 였다. 산소포화도는 98% 였다. 가슴 진찰에서 오른쪽 윗부분 의 호흡음이 감소되었다. 가슴 X선 사진이다. 처치는?

1) 가슴 관 삽 입

2) 양 성 자 펌 프 억 제 제

3)

코 카 늘 라 산 소 217분

4) 흡입 속 효 베 타 2작 용 제

5)

니트로글리세린 혀밑복용

임상표현형 및 문제의도 • 가슴이 답답해 내원한 41세 환자이다. 임상 양상과 검사 결고！ 를 통해 감별 진단과 필요한 처치를 묻는 문 제이다.

문제분석 2시간 전부터 가슴이 답답함

Hx

숨을 들이쉴 때 악화되는 오른쪽 어깨，가슴 통증 20갑 ■ 년 흡연력, 고혈압

Lab

해당 없음

영상

가슴 X-ray : 오른쪽 폐야 pleural line 보임

기타

오른쪽 윗부분의 호흡음 감소

문제풀이 •4 1 세 남자가 갑자기 시작된 흉통 및 호흡곤란를 호소하고 가슴청진에서 오른쪽 호흡음이 감소되었다. • 가슴 X -ray 에서는 오른쪽 폐야의 pleural line이 보이므로 기흉을 진단할 수 있다. • 기흉의 치료는 경미할 경우 보존적 치료이지만 기흉의 크기가 크고 증상이 심할 경우 가슴관삽입이 필요 하다.

l

)

〇 2 0 1 8 ^ ° | i i l f S ^ 720 제

o

심화학습 기흥 치료 알고리즘

Primary spontaneous pneumothorax의 치료 기흉 수술의 종류 (1)

비디오보조흉강수술(VATS , video-assisted thoracoscopic surgery) : 가장 대표적인 기흉 수술법이다. 재발성 기흉으로 유착이 심한 경우를 제외하고 주로 흉강경 수술을 시행한다.

料 개흉술 : 재발성 기흉 환자의 일부에서 유착이 심한 경우에 사용할 수 있지만，대부분 비디오 흉강경 수술을 시행한다. (3)

흉막 유착술(pleurodesis) : 폐기남의 절제와 함께 시행하기도 한다. 흉벽에 염증을 유발시켜 폐가 흉벽 에 달라붙도록 만들어 기흉의 재발을 막기 위한 목적으로 시행한다.

〇 기륭(Pneumothorax) Harrison 19^, p.2347

204

룰호' ①

44 세 남자가 하루 전부터 오른쪽 가슴이 아프고 숨이 차서 왔다. 숨을 얄게 쉬면 통증은 좀 덜하 다고 하였다. 열감과 오한이 있었다. 혈압 1 10/明 mmHg, 맥박 110 회 /분 , 호흡 24 회 /분 , 처욘

3 9.2 °C 였고, 산소포화도는 96% 였다. 가슴 진찰에서 오른쪽 가슴에서 호홉음이 감소되었다. 검 人수 결과와 가슴 X선 人保J이다. 조치는? • 혈액 : 백혈구 14,000/mm 3, 단백질 6.5 g/ dL , 젖 산 탈 수 소 효 소 600U/ L(참 고 치 ，1 1 5 -2 2 0 ), 포 도당 80mg/dL • 가 슴 막 삼 출 액 : 백 혈 구 5,600/mm 3(중 성 구 85% ，림 프구 13% ), 단백질 6.5 g/ dL , 젖 산 탈 수 소 효 소 1 , _ U/ L , 아데 노신 탈아미 노 효 소 ( ADA ) 60U/ L , 포 도 당 35mg/ dL , pH 6.9

1) 항생제 3)

가슴절개술

5)

항생제 +가슴관 삽입

2) 항결핵제 4)

겉질제거술

임상표현형 및 문제의도 • 흉통과 호흡곤란을 호소하는 환자에서의 치료를 묻는 문제이다.

문제분석•* Hx

하루 전부터 흉통과 호흡곤란, 발열 동반

Lab

Leukocytosis, 맥박 110회/분, 체온 39.2°C

영상

Chest X-ray : Right side pleural effusion

기타

오른쪽 가슴에서 호흡음 감소 ᅳ 흉수나 무기폐 의심

문제풀이 • 가슴통증，호흡곤란, 발열을 주소로 내원한 환자에서 오른쪽 가슴에서 호흡음이 감소되었으며 X-ray 상

pleural effusion이 관찰되었으므로 parapneumonic effusion으로 진단할 수 있다. • Parapneumonic efftision에서 가슴막천자를 통해 삼출액 검人ffi 시행해본 결과 Light’s criteria를 만족 하므로 exudate 이며，여기서 포도당이 60mg/ dL보다 작으며 pH 6.9로 7.2보다 작기 때문에 Chest tube

insertion 의 적응증을 만족한다.

( j

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

심화학습

Parapneumonic Effusion으I 가슴관 십입 적응증 • Tube thoracostomy의 lx. (thoracentesis 보다 더 침습적인 치료를 요하는 요소들) (1) Loculated pleural fluid (2) Pleural fluid pH ■ IL-1 의 생성을 CD 의 remission유지와 steroid의 감량을 목표로 人 ®

억제

(6) Cyclosporine(CsA) ① IL -2 의 생성을 억제(이외에도 IL-3, IL-4, IFN-ff , TNF 의 작용을 억제) ② ③

steroid에 반응하지 않는 severe UC 의 Tacrolimus는 cyclosporine과 유사하지만, W

치료에 시용됨 훨씬 더

potency가

큰 약제

(7) Biologic therapies

Moderate to severe CD

환자에서 다른 치료에 효과가 없는 경우에 적용

(8) Anti-TNF therapy；Infliximab 등 TNF-a inhibitors

(9) Nutritional therapies 염중성 장질환 (Inflammatory bowel disease) Harrison 19만，p, 1953

①

Q

2018 임상의학종합평가 7 2 0 제

B

과민성 대장증후군

26 30세 여자가 1 년 전부터 무른 변을 자주 보고 배가 아파서 병원에 왔다. 1주일에 5일 정도 〇因 식사 전후로 하루 수회의 무른 변을 보았다. 대변을 보고 나면 통증이 호전되었으나，대변이 남 은 듯 하였다. 혈압 120/攻)mmHg，맥박 70회 /분 ，호흡 18회 /분 , 체온 36.5꼇 였 다 . 장음은 정상 이었으며, 압통과 반동압통은 없었다. 검사 결과는 다음과 같았다. 진단은? • 혈액 : 백 ■ 구 5,400/mm3, 혈색소 12.2g/ dL , 혈 소판 185,000/mm3, C- 반응단백질 0,5 mg/L (참 고 치 ，〈10) • 대변 : 잠 ■ ( - ) , 백 혈 구 ( - )

1) 창자결핵

2) 곁주머니염

3) 허혈결장염

4) 궤양결장염

5) 과민대장증후군

임상표현형 및 문제의도 • 무른 변을 증상으로 30세 여자가 내원하였다. 임상 증상과 검사를 통한 진단을 묻는 문제이다.

문제분석 설사32 •MELD score >21 〇 알코올성 간질환 (Alcoholic liver disease) 빨

Harrison 19만，pp. 2052 〜 2054

③

283

Q

2018 임 상 의학종합평가 7 2 0 제

B

간경변증 및 합병증

07 47세 남자가 1개월 전부터 배가 불러온다고 병원에 왔다. 복부는 팽만되어 있고 이동탁음이 있 었다. 검사 결과는 다음과 같았다. 원인은? .

■ 액

: 백 혈구 4,000/mm 3, 혈 색 소 12.0g/ dL ，혈 소 판 50,000/mm 3, 총단백질 5.0 g/dL ，알

부민 2.7 g/ dL ，아스파르테 이 트아미 노전 달 효 소 68U/ L ，알라닌 아 미 노전 달 효 소 60 U/ L , 크 레 아 티 닌 1.0mg/dL • 복수 : 백 혈 구 5 0 / _ 3, 총단백질 2.0 g/ dL ，알부민 0.8 g / dL , 아 데 노 신 탈 아 미 노 효 소 30 U/L 春소변 : 단 백 질 ( - ) , 적 혈 구 3/고 배 율 시 야 ，백혈 구 2 /고 배 율 시 야

1) 간경화증

2) 이자복수

3) 콩팥증후군

4 ) 결핵복막염

5)

복막암■전이

임상표현형 및 문제의도

• 복부 팽만을 증상으로 내원한 竹세 남자로 증상에 대한 원인을 묻는 문제이다. 문제분석 Hx

복부팽만이 1개월 전부터 시작됨

Lab

복 수 ：총단백 질 2.0g /dL, 알부민 0.8g /dL, 아 데 노 신 탈 아 미 노 효 소 (A D A ) 30U/L

혈액 : 아스파르테이 트아미 노 전 달 효 소 (A ST ) 68U /L, 알라닌아미 노 전 달 효 소 (ALT) 60U /L

소변

:

적혈구 3/고 배 율 시 야

영상

해 당 없음

기타

이동탁음2.5g/dL

>250/mm3

>1.015

Transudate

화 기

289

[J

2018 임상의학종합평가 7 2 0 제

10 52세 남자가 하루 전부터 말이 어둔하고 가족과 의사소통이 잘 되지 않는다고 병원에 왔다. 8 년 전 C 형간염바이러스에 의한 간경화증으로 진단 받았다. 2일 전 회갑잔치에서 육회를 많이 먹었 다고 한다. 팔을 뻗어 손목을 손등쪽으로 펴는 동작을 했을 때 급격히 손바닥 방향으로 굽어지는 현상이 수차례 나타났다. 혈액검사 결고는 다음과 같았다. 치료는? 백 혈구 3,200/mm 3, 혈 색 소 11.2g/ dL , 혈 소 판 70,000/mm 3, 크 레 아 티 닌 1.2mg / dL , 총빌 리 루빈 2.6 mg/ dL , 알부민 2.8 g/ dL , 알라닌아미 노전 달 효 소 60 U/ L , 아 스 파 르 테 이 트아미 노 전 달 효 소 50 U/ L , 암 모 니 아 102|ig / dL (참 고 치 , 19〜60) 1) 만 니 톨 3) 스 피 로 놀 락 톤 5)

2) 락 툴 로 즈 4) 단 백 질 제 한 식 이

가지형사슬아미노산

임상표현형 및 문제의도 • 전형적인 간성뇌증의 증상을 보이는 환자이다. 간성뇌증의 치료를 묻는 문제이다.

문제분석 8년전 HCV 감염에 의한 liver cirrhosis Hx

2일전 육회 과다 섭취 말 어둔，의사소통 어려움

Lab

Pancytopenia, Total bilirubin f ， Albumin [ ， Ammonia

영상

해당 없음

기타

Flapping tremor( +)

}

문제풀이 • 간경변증이 있는 환자가 급격하게 단백질(육회) 섭취가 증가하여 간성뇌증이 일어났고, 이로 인하여 의식 저하 및 flapping tremor가 나타났다. • 간성뇌증의 치료로는 유발인자 교정，수액 공급, 전해질 교정 및 Lactulose. 항생제 (rifaximin). 아연을 사 용한다.

감별진단 4)

간성뇌증에서 단백질 제한 식이는 추천되지 않는다.*1

심화학습 간성뇌증 {H e p a tic e n c e p h a lo p a th y )

(1) 간기능장애가 이미 있는 환자에서 의식장애와 행동에 변화가 있으면서 성격 변화, 혼돈，수시로 변하는 신경증상과 더불어 수면장애, 꼬집어도 반응이 없는 깊은 혼수에 이르는 상태 (2) 심한 간세포 기능 부전과 portal-systemic shunting으로. 인해 독성 물질(혈중 암모니아)이 중추신경계 에 이상을 일으켜서 발생하는 것으로 암모니아 농도가 감소할 경우 간성뇌증은 회복된다. 하지만 중등 도와는 관계가 없다.

(3) 유발인天(■로는 위장관 출혈，감염，prerenal azotemia, 변비，high oral protein intake , narcotics &

sedatives, electrolyte imbalance(hypoNa +, hypoKT , hypoxemia, alkalosis, dehydration ) 등이 있다. (4) 치료로는 위 환자처럼 유발인자를 교정(예，쓰던 이뇨제를 중단)하는 게 급선무이고 lactulose 관장，ne­

omycin , metronidazole, rifaximin 등의 항생제 사용, 아연 보충，flumazenil 등이 있다. 단백 섭취 제 한은 더 이상 추천되지 않는다.

〇 간성뇌증 Harrison 19판，p.2066

至j未 ②

〇 2 0 1 8 임상의학종합평가 7 2 0 제

11 52세 남자가 1시간 전 200mL 우유팩 2개 정도의 피를 토하여 병원에 왔다. B형간염이 있었으 나 관리를 받고 있지 않았다. 혈압 8 0 /5 0 mmHg, 맥박 114회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 36.7°C 였 다. 혈액검사 결고！ 는 다음과 같았다. 식도위내시경 사진이다. 치료는? 백 혈구 5,200/mm 3, 혈 색 소 10.5g/ dL ，혈 소 판 82,000/mm 3, 총 빌 리 루 빈 3.3 mg/ dL , 알부 민 2.9 g/ dL , 아스파르테 이 트아미 노전 달 효 소 63 U/ L , 알라닌 아미 노전 달 효 소 52 U/ L , 프 로 트 롬 빈 시 간 19초 (참 고 치 ，12.7 〜 15.4)

1) 혈관조영색전술

2) 내시경클립지혈술

3)

4) 내시경정 맥류결찰술

양성자펌프억제제

5) 아르곤플라즈마 응고법

임상표현형 및 문제의도 •5 2 세 남자가 토혈을 주소로 내원하였다. 식도정맥류 출혈의 급성기 치료를 묻는 문제이다.

문제분석*• Hx

Lab

B 형 간염(치료 X ) 1시간 전 400ml의 객혈 BP

1, PR | , Pit l , Albumin | , Total bilirubin | , PT f

Hb l

영상

식도위내시경 : 식도정맥류 출혈 소견

기타

해당 없음

문제풀이 • Prothrombin Time | ， Albumin | 의 소견을 통해 B 형 간염으로 인하여 간경변증이 생겼음을 짐작 할 수 있다. • 간경변증으로 인하여 정맥류 출혈이 일어난 상태이므로 내시경정맥류결찰술을 시행한다.

292

소하^

n

감별 진단 2)，3) 위궤양에 의한 출혈 시 시행하는 치료이다. 아르곤플라즈마 응고법은 최근에 널리 사용되는 비접촉식 지혈방법으로 열침투 깊이가 1mm 이하로 얕

5)

아 조직 손상이 적기 때문에 angiodysplasia， gastric antral vascular ectasia, colonic polyp 등의 표면 에 위치한 출혈 병변의 지혈에 적합하고 출혈 병변에 직접 접촉시키지 않아도 되기 때문에 비교적 넓은 부위의 출혈 병소에 용이하다. 그러나 열 침투 깊이가 제한적이기 때문에 깊은 곳의 큰혈관은 지혈할 수 없다.

심화학습

Esophageal Variceal bleeding(식도정맥류 출혈》 의 치료 (1) 일반적인 치료

① 금식，혈액과 수액주사를 위한 혈관 확보와 기도확보 ② 의식 저하나 대량 출혈이 있는 경우 기도삽관 및 수액 주사, 적혈구 농축액 수혈 등 ③ 혈소판이 50,000/mm3 이하인 경우 신선 동결 혈장이나 혈소판 수혈을 고려 할 수 있음 (2) 급성 출혈 조절 : 약물치료 단독보다 내시경적 치료를 병행할 때의 치료 성적이 좋음 ① 약물 치 료 -혈 관 수축성 약제(Terlipressin，Somatostatin) + 항생제 ② 내시경 치료 • 내시경 정맥류 결찰술(Endoscopic variceal ligation, EVL)을 시행하는 것이 좋다. • 내시경 주사 경화요법(Endoscopic injection sclerotherapy, EIS )는 정맥류 결찰술이 기술적으로 불가능하거나 실패한 경우 시도 할 수 있다.

〇 식도정맥류 출혈 대한간학회 _간경변증 임상연구센터，2011 간경변증 진료 가이드라인 PP.19〜 25

■라 ④

293

LJ

2018 임 상의학종합평가 7 2 0 제

각 문제에서 적절한 치료{

I H

문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오.

1) 내시경정맥류결찰술

2)

라니티딘

4) 미소프로스톨

5) 스피로노락톤

7) 옥트레오타이드

8) 혈관조영색전술

3) 라베프라졸 6) 알부민

44세 남자가 토혈로 왔다. 20년 전부터 하루 소주 1병 이상 매일 마셔왔다. 혈압 9 0 /6 0 mmHg, 맥박 118회 /분 ，호흡 18히 /분 , 체온 36.T C 였다. 식도위내시경 사진이다.(두 가지)

임상표현형 및 문제의도

•44세 남자가 토혈로 내원했다. 토혈의 치료적 접근을 묻는 문제이다. 문제분석*• Hx

토 혈 로 내원, 20년 간 하 루 소 주 1병 이상씩 음 주

Lab

V/S : tachycardia

영상

위내시경

기타

해 당 없음

:

esop h ageal varix

문제풀이

• 20년간 매일 음주를 한 환자가 토혈로 내원해 시행한 위내시경에서 식도정맥류가 관찰됐다. 환자는 알코 올성 간경변(alcoholic cirrhosis) 에 의해 식도정맥류 합병증이 발생했고，이로 인해 식도 출혈이 발생한 것으로 보인다. • 식도정맥류의 급성출혈의 first-line therapy는 내시경적 치료로 1) 내시경정맥류결찰술(EVL ; endoscopic

vaiceal ligation) 이 가장 선호된다. 이와 함께 혈관수축제인 7》IV octreotide를 시용해야 하고, somatostatin, terlipression 등도 사용할 수 있다. • Sengstaken-Blakemore tube(S-B tube) 역시 급성기에 고려할 수 있고, 내시경적 치료를 응급으로 시행

할 수 없거나 내시경 치료 이전에 안정시키기 위해 사용할 수 있다.

o

감별진단 5) 스피로노락톤( spironolactone) : 간경변에 합병된 복수에서 drug of choice이다. 6) 알부민(albumin) : 난치성 복수에서 LVP(large volume paracentesis) 후에 투여하며，간신증후군

(hepatorenal syndrome)에서도 사용된다. 심화학습

상부위장관 출혈의 치료 알고리즘 급성 상 부 위 장 관 출혈

궤양

j

| 활 동 성 출혈 또 는 노

혈

1

관

I 평평하고

부 착 된 혈괴

침착된 점상

士 iCU for 1 day; w ard for 2 d £ ^

tv PPI 치 료 + /—

T

____ £____

깨끗한기저부

Ligation(선 호 ) or 경 화 치 료 + iv octreotide

—厂

4

내시경적 치료

ICU fo r 1 ~ 2 d a y s ; w a r d fo r 2 〜3days

모두 필요 없음

모두 필요 없음

IV PPI 치 료

내시경적 치 료

I

IV PPI 치 료 내시경적 치료

ZE：

一

IV P PI 치 료 + 내시경적 치 료

식도정맥류

W ard for 公days

W ard for 3days

식도정맥류 (Esophageal varix) ■卜

I

Harrison 19만，pp. 2063〜 2064

① .⑦

士

활 동성

활동 성

출혈

출혈 없 음

T

1

내시 경 적 치료

내시경적 치 료 안함

—T —

一

1 퇴원

상부 위장관 출혈에서 내시경 소견에 따른 치료

Q

말로리一 바이스째짐

W ard for 1 〜 2days

Discharge

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

13 51세 남자가 토혈로 왔다. 30년 전 만성B형간염을 진단 받고 약물치료는 하지 않았다. 혈압 100/50mmHg, 맥박 110회/ 분, 호흡 22회/ 분, 체온 37.2°C였다. 혈액검사 결과는 다음과 같았 다. 응급 식도위내시경 사진과 시술 후 사진이다. 조치는? 백 혈 구 9,300/mm 3, ■ 색 소

9.5 g/ dL , 혈 소 판 68， _

mm 3， 혈 액 요 소 질 소 /크 레 아 티 닌

36/0.9 mg/ dL , 총빌 리 루 빈 4.2 mg/ dL , 알부민 2.9 g/dL

1) 수 혈 3)

양성자펌프억제제

2) 털 리 프 레 신 4) 역행성정 맥 경 유 위 정 맥 류 폐 색 술 ( BRTO )

5) 목정 맥 경 유 간 속 문 맥 전 신 순 환 연 결 술 (TIPS )

임상표현형 및 문제의도

• 토혈을 주소로 내원한 51세 남자이다. 임상 증상과 검사 결과를 통한 진단을 묻는 문제이다.

문제분석

Hx

치료받지 않은 만성 B형간염

Lab

혈압 100/50mmHg，맥박 110회/분，혈색소 9.5g/dL, 혈소판 68,000/mm3

영상

식도위내시경 검사 상 actiw bleeding이 지혈 후 멈췄고 식도정맥류가 관찰됨

기타

해당 없음

문제풀이

• 상기 환자는 만성B 형간염이 있었으며 내시경 상에서도 식도정맥류 소견이 보이고 있기에 식도정맥류 출 혈이 의심된다. 식도 정맥류 줄혈의 경우 내시경적 치료가 우선시되며 이후 vasopressin, somatostatin, octreotide, terlipressin 듕의 혈관수축제와 항생제 치료를 최대한 빨리 시행하는 것이 권장된다.

감별 진 단

• 수혈은 혈역학적으로 불안정한 경우 고려해볼 수 있으나 환자는 혈압 100/50mmHg， Hb 9.5g/ dL 이며 active

bleeding도 멈췄기에 필요하지 않다. • 양성자펌프억제제는 위궤잉에 의한 출혈일 경우 사용한다.*1 심화학습

식도정맥류 출혈의 치료 (1) 응급 처치 및 진단 ① 기도 확보 : active bleeding이 있는 경우 endotracheal intubation를 통한 air protection 권고

② 신속히 정맥로 확보(two large bore IV catheters), CBC, ABO/Rh, crossmatch 검사 시행 ③ 실혈량 보충 • 생리 식염수 or lactated Ringer's solution • 혈역학적으로 불안정할 경우 packed RBC 수혈 •

lOunit

이상의

RBC

필요할 경우 전혈 수혈

• 응고장애가 동반된 경우

FFP(Fresh Frozen Plasma)도

함께 수혈

• 실혈량 보충의 지표 : 혈압，소변량，기립성 저혈압의 유무 • 과도한 수액 보충은 문맥압항진을 악화시킬 수 있으므로 주의

④ 비위관(NG tube) 삽입 및 위세척(saline irrigation) • 출혈 여부 및 출혈량 확인 • 응급 내시경 검사를 위한 시야 확보 • 간성 혼수의 예방

⑤ 응급 위식도내시경 검사 시행 (2) 급성 출혈 조절 : 약물치료 단독보다 내시경적 치료를 병행할 때의 치료 성적이 좋음 ① 약물치료 : 가능한 빨리 시작, 혈관수축제와 항생제 치료가 권장됨 • 혈^수축제 一 Vasopressin

。과거에 사용되었으나, 지금은 널리 사용되지는 않음

- Somatostatin/Octreotide 。미국에서 가장 흔히 사용되는 약제 田Vasopressin만큼 효과적이면서 부작용이 적음 - T erlipressin

。현재까지 생존율 증가가 입증된 유일한 약제 • 항생제 : 내시경치료에 동반되는 세균 감염의 발생을 감소，재출혈을 예방, 생존율을 증가

• Ceftriaxone(IV) 등 3세대 cephalosporin • Norfloxacin(PO) ② S-B tube(Sengstaken-Blakemore tube》: 응급으로 내시경적 치료를 시행할 수 없게-)■, 내시경 적 치료 이전에 안정시키기 위해 시행 가능 ③

내시경적 치료

:

급성 출혈 교정의

first-line therapy

• 식도정맥류 결찰요법(EVL; Endoscopic variceal ligation(rubber banding)) ④

• 식도정맥류 경화요법(EVS; Endoscopic variceal sclerotherapy) TIPS(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting) • 약물，내시경적 치료로 조절되지 않는 출혈에 사용 • 합병증 : 간기능부전，간성 뇌증，단락기능부전(협착，폐쇄，이동)

(3) 초출혈 예방

① 적응증 ：큰 정맥류 5mm》 ② 비선택적 jg-blocker(pr〇Dranolol or nadolol) ：초출혈 리

시밍■률 감소

③ 식도정맥류 결찰요법(EVL》 (4) 재출혈 예방

① 식도정맥류 결찰요법(EVL) ② jg-blocker • 식도정맥류 결찰요법과 동일한 효과 •

Portal hypertensive gastropathy에도

효과

③ Shunt therapy ：TIPS or shunt surgery ᅳ 公-blocker는 active bleeding이 있거나 V/S 이 unstable한 경우에는 금기(주으卜》 〇 식도정맥류 H arrison 19^, pp. 2063 〜2064; Cecil 22 잔;， pp. 9 4 0 〜 941

0

►②

Q

2018 임 상 의학종합평가 7 2 0 제

U 56세 남자가 배가 부풀고 열이 나서 왔다. 1년 전에 명 간 염 바 이 러 스 에 의한 간경화로 진단 받 았다. 혈압 116/明

mmHg, 맥박

C

100회 /분 . 호흡 20회 /분 , 체온 38.5° 였다. 의식은 명료하였고,

복부에 이동탁음이 있었다. 혈액 검사 결과는 다음과 같았다. 검사는? 백 혈구 15,400/mm 3, 혈 색 소 10g/ dL ，혈 소 판 1 2 0 ,0 0 0 /_ 3, 총 단 백 질 /알 부 민 5.9/2.5 g/ dL ， 아스파르테이 트아미노전 달효소 70 U/ L ，알라닌아미노전 달효소 80U/ L, 총빌리루빈 자 빠 义 크 레 마 티 닌 1.4mg/ dL , 프 로 트 롬 빈 시 간 22.3초(참고方 I，1 2 .7 -1 5 .4 )

1) 복수천자

2) 식도위내시경

3) 복부 컴퓨터단층촬영

4) 피부간경유쓸개관조 영술

5) 내시경 역행쓸개이자조영술

임상표현형 및 문제의도 • 56세 남자가 복부팽만，발열을 주소로 내원하였다. 자발성 서단 복막염의 진단검사를 묻고 있다.

문제분석 1년전 HBV 로

Hx Lab

WBC | , Hb

영상

해당 없음

기타

복부 이^탁음

간경화

1 , Pit | , Albumin | ’ AST/ALT } ’ Total bil. | , Cr f , PT |

문제풀이 • 간경하로 인해 복수가 생긴 상황이다. • 복수가 있는 상태에서 발열이 있는 경우 자발성 세균 복막염을 의심해야 한다. • 자발성 세균 복막염의 진단은 진단적 복수천자를 통해 PMN > 250/mm 3을 확인하는 것이다.*•

심화학습 자발성 세균 복막염 (1) 서론

① 정의 : 뚜렷한 감염의 원인 없이 생기는 복수의 세균감염 ② 원인균

•E. coli(m/c), Klebsiella pneumoniae, Pneumococci 등 •대개 장내로부터 혈중으로 세균이 translocation되는 것이

감염 경로

③ 위험인자 • 심한 간질환(예, 간경변증) • Low ascites total protein ( < lg / dL )

•Phagocytic dysfunction . 위장관출혈 • 요로 감염 • 진단적 복수천자，내시경 검사, 내시경적 경화요법 또는 결찰술, 간암 ᅳ 관련 없음

(2) 임상양상 ① 발열(가장 흔한 증상)，오한 ② 전체 복벽의 통증，반발 압통，복수 혼탁，백혈구 증가 ③ 일부 환자에서는 전형적인 증상 없이 단지 황달이 심해지거나 간성 뇌증에 빠지는 경우도 있음 (3) 진단

① 진단적 복수천기Kparacentesis) : PMNs> 2 5 0 /mm3 이상 시 진단 ② 방사선학적 소견 . ^■순복부촬영 - Bowel dilatation, wall edema : 가스가 찬 소장이 인접 루프와 거리가 멀어짐 - Free gas : perforation 의미 • US, CT : free fluid , abscess 등을 발견 (4) 치료 ① 경험적 항생제 사용 적응증 • Convincing symptoms or signs of infection • 복수 PMN > 250/mm 3 ② 경험적 항생제 • 3서|대 cephalosporin( Cefotaxime) : treatment of choice (5) 예방적항생제 치료 ① 재발률 감소 ② 고위험군(위장관 출혈，low protein ascites), 간이식 후보의 경우 일차 예방도 시행 ③ 사용 약제 • Fluoroquinolones(ciprofloxacin, norfloxacin) • Trimethoprim-sulfamethoxazole

ᄋ 자발성 세균 복막염 (Spontaneous bacterial peritonitis) ^

Harrison 19관 , pp .2065~ 2066 ；CecU 23 판, p.1141, pp. 1143-1146

■화

①

〔I

도

합 평 가 72〇제

Q

담도질환

15 72세 여자가 5일 전부터 오른쪽 윗배가 아프고 오한이 있어 병원에 왔다. 오늘 통증이 더 심해지 고 열까지 났다. 혈압 9 0 /6 0 mmHg, 맥박 100회 /분 , 호흡 24회 /분 ，체온 39.2°C 였다. 공막은 노 란색이었고, 오른쪽 윗배에 압통이 있었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 복부 컴퓨터단층촬 영 사진과 십이지장경 사진이다. 진단은? 백 혈구 13,800/mm 3, 혈 색 소 11.5g八1L , 혈 소 판 119,000/mm 3, 총 빌 리 루 빈 5.6 mg/ dL ，직 접 빌리 루빈 3.5 mg/ dL ，알칼리 인 산 분 해 효 소 840U/ L , 감 마 글 루 타 밀 전 달 효 소 460 U/ L , 아스파르테이 트아미 노전 달 효 소 220 U/ L , 알라닌아미 노전 달 효 소 280 U/ L , 아밀라아제 90 U/ L , 리파아제 80U/L

1) 췌장결석

2) 급 성 담 낭 염

3)

4) 화 농 쓸 개 관 염

급성췌장염

5) Mirizzi 증 후 군

임상표현형 및 문제의도 • 전형적 담관염(우상복부 통증，발열，황달)의 증상을 가진 환자의 증례를 제시하고 증상 및 검사 결고■ 토대로 진단 할 수 있는지 묻는 문제이다. 문제분석

Hx Lab 영상 기타

5 일 전부터 우상복부 통증, 오한 오늘부터 통증 악화，발열 WBC T， Total bilirubin } ， Direct bilirubin | AST/ALT | , ALP/7GT | , BP 1 , BT f 복부• CT : dilated bile duct, distal CBD 에 calcified gallstone ERCP : dilated CBD 황달(+ )，우상복부 압통(+ )

^

r 〇

문제풀이

Charcot’s triad(산통，발열，황달)를 보이고 있다. 90/60mmHg로 septic shock 소견을 보이고 있어，전형적인 Reynold’s pentad (Charcot’s triads Septic shock/mental confusion)의 증상은 아닐지라도 화농쓸개관염을 의심해 볼 수

• 환자는 급성 쓸개관염의

• 이에 더해 환자의 혈압이

있다.

•CT coronal view에서 distal CBD stone 관찰되며， ERCP에서 CBD dilation edocholithiasis에 의한 화농쓸개관염임을 짐작할 수 있다.

관찰되어

chol-

감별진단

5) Mirizzi

증후군은 담석이

GB neck or cystic duct에

끼어

CHD or CBD 刀[지 obstruction을

유발하여

황달/복통을 일으키는 질환이다. 심화학습 급성 쓸개관염(Acute Cholangitis)

(1)

: bile flow obstruction CBD stone(m/c), Tumors, Strictures, Biliary-enteric anastomosis， foreign bodies, invasive procedure

원인

(2) 임상양상

® Nonsuppurative cholangitis : Charcot’s Triad(RUQ Pain, Fever, Jaundice) (D Suppurative cholangitis : Reynold’s Pentad(Charcot’s Triad+ Septic Shock, mental con­ fusion) (3) 진단 ①

②

Ultrasonography : 첫 영상 검사로 가장 많이 사용, 50% 에서만 ERCP : 가장 정확한 진단법, 진단과 동시에 치료 가능

발견 가능

(4) 치료 ① ②

Nonsuppurative cholangitis : 항생제 및 대증요법 Suppurative cholangitis : 수술적으로 infected bile 제거 (ERCP with endoscopic sphincterotomy+ laparoscopic cholecystectomy)

〇 급성쓸개관염 (Acute cholangitis) Harrison 19방 pp.2083~ 2086

因^ ④

301

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

16 63세 여자가 눈이 노랗다고 병원에 왔다. 3일 전부터 식사 후 오른쪽 윗배 통증이 생겼다. 혈압 120/75mmHg, 맥박 明 회 /분 , 호흡 18회 /분 , 체온 38.2°C 였다. 복부팽만은 없었고, 오른쪽 윗 배에 압통이 있었다. 간 비대는 없었다. 복부 초음파에서 간내담관이 확장되어 있었다. 혈액검사 결과는 다음과 갈았다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은? 백 혈구 11,360/mm 3(호 중 구 88.1% ), 혈 색 소 11.9g/ dL , 혈 소 판 354,000/mm 3, 아스 파 르 테 이 트아미 노전 달효 소 12U/ L , 알라닌 아미 노전 달 효소 165U/ L , 알부민 4.0 g/ dL , 알칼리 인 산분해 효 소 365U/ L, 총빌 리 루빈 3.8 mg/ dL , 아밀 라아제 63U/ L, 리 파아제 57 U/ L , C 반 응단백질 12mg / L (참 고 치 , < 10ng / mL )

1) 온 쓸 개 관 돌

2) 팽 대 부 주 위 암

3) 경화쓸개 관 염

4) 양 성 담 관 협 착

5) 원 발 쓸 개 관 간 경 화

임상표현형 및 문제의도 * 63세 여자가 황달，식후 우상복부 통증 및 압통을 주소로 내원하였다. 온쓸개관돌(Common bile duct

stone) 의 진단을 묻는 문제이다. 문제분석*• Hx Lab

3 일 전부터 식사 후 우상복부 통증 , 공막황달 A ST 정상, A LT | , ALP | , Total bilirubin | ， CRP

복부

영상 기타

|

, 체온 3 8 .2 1 ；

us : 간내담관 확장 소견

복부 CT : Stone in dilated distal CBD(C holedocholithiasis) 복부팽만( - ) ，간 비대( -) , 우상복부 압통

문제풀이 • 환자 우상복부의 통증，황달，발열의 Charcot’s triad를 보이고 있어，급성 쓸개관염으로 진단 가능하다. • 쓸개관염은 주로 Choledocholithiasis, tumor, 협착과 같은 쓸개즙을 막는 원인에 의해 생기게 된다. • 복부 CT 에서 dilated bile duct 및 low density를 보이는 stone이 보여 온쓸개관돌으로 진단 할 수 있다.

기 |」

심화학습 급성쓸개관염(Acute cholangitis) (1) 반드시 bile flow를 막는 조건이 있어야 한다. 쓸개관돌(choledocholithiasi깬이 가장 흔한 원인이며, 종 양이나 양성협착에 의해서도 생길 수 있다. (2) 위의 환자처럼 Charcot’s triad 가 보이면 의심하고 첫 영상검사로는 초음파가 많이 사용되지만 50%에 서만 발견된다. ERCP 가 가장 정확한 진단법이자 치료법이다. (3) Non-suppurative cholangitis의 경우에는 대증적 치료로 회복 가능하다• (4) Septic shock, Mental confUsion이 동반된 suppurative cholangitis(Reynold, s pentad)의 경우에는 반드 시 ERCP with endoscopic sphincterotomy(내시경하 팽대근조임절개술)를 시행한 후 laparoscopic cholecystectomy(복강경하 쓸개절제술)를 시행해야 한다.

〇 급성쓸개관염 (Acute diolangitis) Harrison 19:만，pp. 2083〜 2086

■하 ①

x

H

2018 임 상 의 학 종 합 평 가 7 2 0 제

34세 남자가 2일 전부터 오른쪽 윗배가 아프고 열이 나서 병원에 왔다. 1년 전부터 식사 후 윗배 통증이 2시간 정도 지속되다가 소화제 복용 후 호전되기를 수차례 반복하였다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 80회 /분 , 호흡 19회 /분 ，처民 38.3°C 였다. 신체검人KHI서 오른쪽 윗배에 압통 및 반동압통이 있었다. 복부 컴퓨터단층촬영과 복부 초음파사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같았 다. 조치는? 백혈 구 12,500/mm 3, 혈 색 소 13.4g/ dL ，혈 소 판 223,000/mm 3, 총 빌 리 루 빈 3.8 mg/ dL , 직 접 빌리 루빈 2.3 mg/ dL , 아스파르테 이 트 아 미 노 전 달 효소 92 U/ L , 알라닌 아미노전 달효소 117U/ L , 알칼리 인 산 분 해 효 소

280U/ L , 감 마 글 루 타 밀 전 달 효 소

200 U/ L , 아밀라아제

130U/ L , 리파아제 120U/L

on

2) 피부간경유쓸개배액술

3) 내시경 역행쓸개이자조영술

4) 복강경 담낭절제술

〇 . 4

(» 2 〇〇 때

•

1) 피부간경유담관배액술

|| «

! r If ,'s • ■

0 -

7 5 0 〇 1

5) 진단적개복술

O I 임상표현형

문제의도 및 발열을 주소로 34세 남자가 내원하였다. 복통의 원인감별과 치료에 대해 묻는 문제이다.

© I 문제분석 RUQ pain, fever(2 일) 1년 전부터 식사 후 윗배 통증

Lab

leukocytosis AST/ALT | ALP/y-GT I Total bilirubin f direct bilirubin | ，amylase/lipase

영상

복부 CT : GB stone 복부 초음파 : CBD stone

기타

해당 없음

소화기

|J

문제풀이

•34세

환자가 우상복부 통증과 발열로 내원하였다. 황달이 있다고 직접적으로 주어지진 않았지만 총 빌리

루빈이

3.8mg/dL인

것을 보아 황달이 있음을 짐작할 수 있다(빌리루빈이

3.0mg/dL

이상이면 공막 황달

이 나타난다). Biliary colic(산통》 ，jaundice(황달》 ，spiking fever(발열)의 Charcot's triad 를 모두 만족하 는 전형적인 급성쓸개관염 증례이다.

CBD stone을 확인할 수 있고 이로 인해 담관염이 생겼음을 유추할 수 있다. TOC는 endoscopic sphincterotomy를 통해 stone고！ " bile을 빼주는 것이다. 쓸개절제술

• 복부 초음파에서 • 급성쓸개관염의

은 적응증에 해당하긴 하지만 내시경 팽대조임근절개술이 더 먼저 시행되어야 한다.

심화학습 급성쓸개관염(acute cholangitis)

(1)

bile flow를 막는 조건이 있어야 한다. 쓸개관돌(choledocholithiasis)이 가장 흔한 원인이다. 위 Charcot’s triad가 보이면 의심하고 첫 영상검사로는 초음파가 많이 사용되지만 50% 에서 만 발견된다. ERCP가 가장 정확한 진단법이자 치료법이다. (2) Non suppurative cholangitis의 경우에는 대증적 치료로 회복 가능하지만 Septic shock, Mental confusionO | 동반된 suppurative cholangitis의 경우에는 반드시 ERCP with endoscopic sphincterotomy (내시경하 팽대근조임절개술)를 시행한 후 laparoscopic cholecystectomy(복강경하 쓸개절제술)를 시 반드시

의 환자처럼

행해야 한다.

〇 급성쓸개관염(Acute cholangitis) Harrison 19만，pp. 2082〜 2086

■다 ③

305

2 0 1 8 임상의 만종 합 평 가

제

1 8 -1 9 각 문제에서 가능성이 큰 진단을 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오. 1) 간경화증

2) 간농양

3) 급성담관염

4)

담석췌장염

5) 바터팽대부암

6) 원위부담관암

7)

이자머리암

8) 이자꼬리암

18 44세 남자가 하루 전부터 발생한 황달과 복통으로 왔다. 3년 전에 담낭담석을 진단받았다. 혈압 140/90mmHg, 맥박 105회 /분 , 호흡 22히 /분 ，체온 38.0°C 였다. 혈액검사 결과는 다음과 같았 다.(두 가지)

•4 4 세 남자가 하루 전부터 시작된 황달과 복통으로 내원했다. 황달의 감별진단을 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

하루 전부터 황달과 복통，3년 전 담낭담석 진단 leukocytosis, AST/ALT j , ALP t , T.bil |

Lab

amylase, lipase f

V/S

: fever,

영상

해당 없음

기타

해당 없음

tachycardia

문제풀이 • 하루 전부터 발생한 황달 및 복통에 발열이 있으므로 실할 수 있다. 또한

ALP, bilirubin

가장 흔한 원인이 담석이기 때문에

•Lab에서 amylase, lipase

Charcot’s triad를 만족해 3) 급성담관염을 먼저 의 jaundice)을 시사한다. 급성담관염의

상승은 폐쇄성황달(obstmctiw

3년

전에 진단받은 담낭담석 역시 판단의 주요 근거가 된다.

역시 상승해있다. 이는

4)

급성췌장염이 합병되었음을 시사한다. 급성췌장염의

가장 흔한 원인 역시 담석이다.*1

감별진단

1)

간경화{liver

cirrhosis)

: 황달을 일으킬 수 있지만, 황달과 복통이 하루 전에 발생했다는 점，발열이 있

다는 점，lab이 간세포성 홍卜달보다는 폐쇄성 황달을 시사한다는 점 등에서 간경화보단 급성 염증성 질환 의 가능성이 높다.

2)

간농양(liver

abscess)

: 발열이 주증상이며 복통，황달，ALP 상승 등이 이 문제의 소견과 일치한다. 하

지만 아밀라아제와 리파아제 상승 등이 설명되지 않으며 담석의 고머력 등은 담관염，췌장염을 더 강력 하게 시사한다. 따라서 가능성이 떨어진다.

소화기

l

심화학습 온쓸개관돌증(CBD stone》 의 합병증

(1) Cholangitis

(2) Obstructive jaundice ① Jaundice, pruritus, dark urine, light colored stools ② ALP f , bilirubin(direct) | , aminotransferase | (순서대로 상승) ③ Bilirubin은 15mg/dL 이상으로는 상승하지 않음 cf) 20mg/dL 이상의 bilirubin+Courvoisier’s sign neoplastic obstruction (3) Pancreatitis ：m /c cause of non-alcoholic pancreatitis

(4) Secondary biliary cirrhosis (5) Malabsorption : 지용성 비타민(A, D , E , K)

결핍

폐쇄성황달을 일으킬 수 있는 원인 Malignant

Benign

Cholangiocarcinoma

Choledocholithiasis

Pancreatic cancer

Postoperative biliary structures

Gallbladder cancer

Primary sclerosing cholangitis

Ampullary cancer

Chronic pancreatitis

Malignant involvement of the porta hepatitis lymph nodes AIDS cholangiopathy Mirizzi syndrome Parasitic disease(Ascariasis)

〇 폐쇄성 황달(Obstructive jaundice) Harrison 19만，pp. 2082~ 2086

■와

③， ④

307

)

[ j

2018 임상의학종^

가 720^1

19 57세 남자가 2주 전부터 발생한 황달로 왔다. 3개월 동안 5kg의 체중감소가 있었고 복통은 ' 었다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 80회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 3 6 .5 °C 였다. 신체진찰에서 외 쪽 윗배에 압통이 없는 종물이 만져졌다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다.(세 가지) 백 혈구 효소 빈

8,000/mm3,

120U/L,

15mg/dL,

혈색소

11.0g/dL,

알라닌 아미 노전 달 효 소

아밀라아제

100U/L,

혈소판

220,000/mm3,

135U/L,

리파아제

아스파르테 이 트 아 미 노 전 달

알칼리 인 산분해 효소

50U/L,

암 항 원 (CA)

360U/L,

총빌 리 루

19-9 320U/mL( 참 고 치 ，

1 : 32 • Active tertiary syphilis • 치료실패가 의심될 때 • HIV 감염자

(2) 치료 ① 1기 매독，2기 매독, 조기 잠복 매독 : Benzathine penicillin G single dose ② 만기 잠복 매독, 심혈관계 매독, benign 3차 매독 : Benzathine penicillin G weekly for 3 weeks ③ 신경매독 ：Aqueous penicillin G 10〜14d

*

어떤 stage이든 CSF abnormal이면，신경매독에 준해서 치료합니다. CSF exam을 안 한 경우는 정 상인 경우와 치료가 같습니다.

轉 신경매독이 아니면서 penicillin allergy가 있는 경우 : do)cycycline or tetracycline 신경매독에서 penicillin allergy가 있는 경우 : desensitization 후 penicillin 사용 ④ 치료 후 추적관찰 : VDRL 정량검AK3. 6, 12개월째) ⑤ 재치료 • 임상증상이 계속되거나 재발 • VDRL치 4배 이상 지속 . 치료 1일내 높은 역가의 VDRL치가 1/4 이하로 감소되지 않을 때

〇

매 독 (S y p h ilis )

Harrison 19만 , pp. 1132〜 1140

■다 ④

397

I J

2018 임 상의학종합평가 7 2 0 제

B

리케차, 미코플라스마

33A1I 여자가 1주일 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 2일 전부터는 전신에 피부 반점이 동반되었 다. 최근 여러번 동네 뒷산을 등산하였다. 혈압 110/7〇mmHg，맥박 1이 회 /분 , 호흡 17회 /분 , 체온 38.9°C 였다. 왼쪽 겨드랑이의 피부 사진이다. 검사 결과는 다음과 같았다. 치료는? ■ 액 : 백혈구 5,3〇0/mm 3, 혈 색 소 13.5g/dL , 혈 소 판 77,000/mm 3, 아 스 파 르 테 이 트 아 미 노 전 달 효 소 84U/ L , 알라닌아미 노 전 달 효 소 43 U/ L , C- 반 응단백질 6.4 m 《L(참 고 치 ，< 10) 소변 : 사 람 융 모 막 생 식 샘 자 극 호 르 몬 (hCG ) 양성

1) 페 니 실 린

2)

독시사이클린

3) 세 프 트 리 ^•손

4)

아지스로마이신

5) 클 라 리 스 로 마 이 신

O I 임상표현형 및 문제의도 33세 여자가 발열과 발진으로 내원하였다. 임신부에서 쯔쯔가무시증의 치료를 묻는 문제이다.

O

문제분석 최근 여러번 동네 뒷산 등산

Hx

1주일 전부터 열(38.9°C) 2일 전부터 발진

Lab

Pit i , AST | , /?-hCG(+)

영상

왼쪽 겨드랑이에 가피

기타

해당 없음

公 문제풀이 발열, 발진, 가피 증세를 통해 쯔쯔가무시증을 의심할 수 있다. 등산 하던 도중 진드기에 물린 것으로 추정 된다.

• 치료는 Doxycycline, azithromycin , chloramphenicol이나 임소보l■응검사" 양성이 나온 상태이디ᄅ 임산부 에게 금기인 doxycycline, chloramphenicol은 시용 할 수 없고 azithromycin으로 치료한다.

심화학습

〇

쯔쯔가무시병(Scrub typhus；Tsutsugamushi fever) (1) R .tsutsugamushi(좀 진드기)가 흡혈하는 고병에서 감염되며 사람간 감염은 없다. (2) 6 〜21일의 잠복기동안 혈관내피세포에서 증식하며 발열，두통，림프절 종대를 일으킨다. 소양감이나 통

증이 없는 검은색 가피가 가장 특징적인 소견으로 50% 이상에서 피부발진 또한 발생한다. (3) 임상양상과 무통성 검은색 가피소견으로 진단하며 확진검사는 Immunofluorescent Ab(IFA)이다. (4) Doxycycline, azithromycin, chloramphenicol을 해열 후 1 ~ 2 일刀(지 人[용한다. 〇 쯔쯔가무시병(Scrub typhus；Tsutsugamushi fever) ■

Harrison 19^, p. 1159

5*^ ④

399

[ j

2 0 1 8 임 상 의 학 종합평가 7 2 0 제

0

바이러스 질환

U 2公세 남자가 열이 난다고 병원에 왔다. 오한파 근육통이 있었고 양쪽 무릎과 허리가 아웠다. 지난 1주간 필리핀 여행 후 어제 귀국하였다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 80히/분, 호흡 18화 /분 , 체온 3 9 °C 였다. 무릎 부가는 관찰되지 않았다. 온몸 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 진단은? 백 혈구 5,380/mm 3, 혈 색 소 13.8g/ dL , ■ 소 판 224,000/mm 3, 아스파르테 이 트 아 미 노 전 달 효 소 42 IU/ L , 알라닌 아미 노전 달효소 15IU/ L , 총빌 리 루빈 0.33 m " dL ，총단백 질 6.9《dL , 크 레 아 티 닌 0.75 mg/dL

1) 뎅기열

2) 말 라 리 아

3) 장 티 푸 스

4) 치 쿤 구 니 아 열

5) 중 증 열 성 혈 소 판 감 소 증 후 군

임상표현형 및 문제의도 • 오한과 근육통, 관절염을 주 증상으로 내원한 20세 남자로 임상 증상과 검사 결고® 통한 진단을 묻는 문 제이다.

ᄋ

문제분석 오한과 근육통，양쪽 무릎과 허리 통증

Hx

1주일 간 필리핀 여행 고열 (39t刀___________ ______________

Lab

아스파르테 이트아미노전i •효소

영상

해 당 ^^음

기타

Maculopapular patch

:

:

_____________ ___

一

42IU/L, 백혈구 5 ,3 8 0 /_ 3, 백혈구감소증 ______

문제풀이 • 해외여행 과거력이 있으며 고열과 관절통，발진을 동반하는 것과 아스파르테이트아미노전달효소가 약간 상승되어 있는 것으로 보아 뎅기열 또는 치쿤구니아열을 의심할 수 있다. 400

감염

|J

• 뎅기열은 안와후방 통증과 함께, 림프절 비대, 출혈반이 동반되는 Tourniquet sign이 특징적이지만 해당 환자에서는 획인하기 힘들다. 또한 뎅기열에서는 저혈소판증이 있으나 해당 환자에서는 혈소판이 정상수 치이므로 치쿤구니아열에 더 가깝다고 생각할 수 있다.

감별 진단 • 말라리아 : 비장비대，간비대，황달과 빈혈，혈소판감소증이 동반된다. 특징적인 발열 주기가 있다. • 장티푸스 : 상대적 서맥과 함께 고열，복통，설사 등이 동반되며 Rose spot이 가슴과 몸에 나타난다. • 중증열성혈소판감소증후군 : 7~8월 에 잡중적으로 발생하며 매개체는 참진드기이다. 복통과 설사, 발열이 있으며 백혈구감소증，혈소판감소증을 확인할 수 있다. 심화학습

치쿤구니아열 (1) 정의 : 치쿤구니아바이러스 감염에 의해 발생하는 감염 질환 (2) 병원소 : 모기，사람 및 영장류( Nonhuman) (3) 매개체 : 숲모기류(A次fes

a e g y p ti, A e d e s

a lb o p ic tu s

등)

(4) 전파경로 ① 감염된 매개모기를 통해 전파 ② 혈액을 통한 전파 : 수혈, 장기이식，주사기 좌상 (5) 증상 ：주 증상으로는 급성 발열，관절통 등이며 그 외에도 두통 근육통，관절 부종 또는 발진이 있으며 피로가 수주까지 지속. 심근염，뇌수막염，길랑-바레 증후군，뇌신경마비，눈 질환(포도막염，망막염)과 골수염，간염，급성신질환 등 중증 합병증 뎅기열과 치문구니아열 비교

치문구니아열

뎅기열 기 급성 증상

• 4 〜7 일(3〜14일)

• 3 ~ 7 일(2ᅳ12일)

• 일부 환자는 중증으로 진행

• 7 〜10일 내에 호전

중증으로 진행하는

* 분만시 감염된 신생아 • 65세 이상 노인，만성질환자

고위험군 면역

* 4개의 혈청형이 있으며 각 혈청형에 따른 항체는 그 혈청형에 대 • 감염 후 평생 면역 한 영구 면역을 제공하나 다른 혈청형 감염을 완전히 막지 못함 • 급성 발열 질환이나 5〜

7일 동안 임상 양상의 중증 정도는 다양 * 급성 발열 질환

• 중증 뎅기의 경계 징후를 조기에 인지하여 적정 치료를 하면 * 다발성 관절통 심한 통증 * 그 외 두통，근육통，관절부 사망을 예방할 수 있음 • 발열기 : 2 ~ 7 일 지속, 그 외 증상으로 2가지 이상 동반 두통, 안와통증, 근육통, 관절통/뼈통증，발진, 미약한 출혈 증상(코 증상

종, 발진 * 일부 환자는 류마티스 질환

잇몸，멍 둥)，호중구 감소증 이 지속 ■ 급성기 : 열내리고 24~48시간 지속，대부분 환자가 회복되나 * 치사율은 낮으나 노인 등에 일부 환자가 중증으로 진행

서는 사망할 수 있음

- 경계징후 : 체액 유출(복수，흉수, 심한 복통) 점막 출혈，간 비대(2cm 이상)，지속적 구토(24시간동안 3번 이상)，무기력 또는 안절부절 못함 • 회복기 : 환자 회복，유출된 혈장이 재흡수, 일시적인 서맥은 있으나 환자는 안정 치료

• 증상 치료 : 대증 요법，휴식，수분 섭취 등 • 열과 통증 완화 : 아스피린이나 NSA1D는 뎅기에서 출혈성 경향을 유발하므로 아세트아미노펜 복용

ᄋ 바이러스 질환

^표

Harrison 19만 , p.1313； 2〇 16년 도바이러스성모기매개감염병관리지침pp.66~76

j

티④

401

〇 2 0 1 8 임상의학종합평가 7 2 0 제

15 43세 남자가 수술 전 검사에서 사람면역결핍바이러스 항체가 양성이어서 병원에 왔다. 아내 외 에 성관계 경험은 없었다. 목에 덩이는 만져지지 않았다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 70히 /분 ，호 흡 12회 /분 , 체온 36.5°C 였다. 조치는? 1) 경과관찰

2) p 24 항원 검사

3) 웨스턴블롯검사

4) 사람면역결핍바이러스 항체 재검

5) 사람면역결핍바이러스 RNA 정량검사

임상표현형 및 문제의도 • 사람면역결핍바이러스 항체가 양성이어서 온 41세 남자이다. 사람면역결핍바이러스 항체 양성 시 이후 조 치에 대해 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

아내 외에 성관계 경험 없음

Lab

■

영상

해당 없음

기타

해당 없음

Ab( + )

문제풀이 • HIV 항체검사는 민감도가 높지만 우리나라에서 유병률이 낮기 때문에 양성예측도가 낮아 HIV 항체검사 (ELISA)에서 한번 양성을 보이더라도 바로 감염으로 진단할 수 없고 재검사를 해야 한다. 재검 시에도 양성으로 나오면 western blot 검사로 확진한다.

심화학습 HIV 진단 (1) 혈액검사 : HIV 감염 여부를 판단할 수 있는 유일한 방법 (2) 혈액에 존재하는 HIV 에 대한 항체 : fflV 감염을 의미 (3) 현재 HIV 항체를 검출하는 검사법 중에는 민감도와 특이도를 동시에 만족시키는 검사법이 없음 ᅳ 민감도가 높은 검사법으로 선별검사를 하고，특이도가 높은 검사법으로 확진검사를 하는 2단계 검사 법이 널리 시행

(4) 선별검A fe ELISA. 확진검사는 Western blot (5) 선별검사 ：HIV Ab 검사(EUSA》 ① 대개 바이러스 감염 후 2 〜12주 후에 혈액 내 발견 ② 민감도 : 99.5% (실제 유병률이 낮은 지역에서는 양성예측도 감소) ᅳ 민감도가 높다는 장점이 있지만，우리나라는 유병률이 낮아 양성예측도가 매우 낮음 一 따라서 티JS A 검사에서 1번 양성반응을 보이더라도 바로 감염을 진단할 수 없고. 타」 SA 검人層

반복해야 함. 여기에서 다시 양성이 나오면 Western blot으로 확진 (6) 확진검사 : Western blot ① HIV 가 만드는 여러 단백질에 대한 항체 형성 유무를 확인 ᅳ HTV protein p 24, gp41, 部 120/160 3개 중 2개 이상 나타나면 확진 ② 특이도가 99% 이상으로 높기 때문에, 현재 세계 각국에서 HIV 감염의 확진 검사법으로 이용

감염 D

HIV 감영의 진단 flow 〇 HIV 진단 Harrison 19:민:，pp. 1215〜 1285

④

o 王

> T) 서 m

刀

403

[ j

2018 임 상의학종합평가 7 2 0 제

16 27세 산과력 0 - 0 - 0 - 0 인 여자가 24시간 전에 성폭행을 당한 후 병원에 왔다. 혈압 120 /8 0 mmHg, 맥박 80회 /분 ，호흡 20회 /분 , 처【 온 36.7°C 였다. 가해자는 인간면역결핍바이러스 감염 자로 밝혀졌다. 골반검사에서 정액이 확인되었다. 즉시 시행한 혈액검사 결과는 다음과 같았다, 처치는? 사 람 면 역 결 핍 바 이 러 스 항체 음 성 (웨 스 턴 블 롯 ) 1) 경 과 ^ 찰 2) 1개 월 후 재 검 사

3) 항 레 트 로 바 이 러 스 치 료 4) 피 해 자 의 사 람 면 역 결 핍 바 이 러 스 항 체 검 사 5) 가 해 자 의 사 람 면 역 결 핍 바 이 러 스 감 염 유 무 재 검

임상표현형 및 문제의도

• 성폭행을 당해 병원에 내원한 27세 여자이다 . fflV 환자와 성적 접촉이 있었을 때의 처치에 대해 묻는 문 제이다 .

문제분석

Hx

HIV 환자에게 성폭행 당함

Lab

Western blot 검사 상 HIV Ab 음성

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이

•H IV 에 노출된 경우 가능한 빨 리(노출 후 3일 이내 ) 예방적 화학요법을 시작해야 한다 . 감별 진단

• HIV 에 노출된 경우 즉시 HIV 항체 검人■ 한 후에 음성인 경우 6주，3 개월, 6개월. 12개월에 항체검사 f/u을 한다 .*1234 심화학습

HIV 노출 후 예방

(1) 상처 부위의 소독 및 처치(흐르는 물과 비누로 상처를 씻음) (2) 예방적 히학요법(zidovudine + lamivudine) : 가능한 빨리(늦어도 3 일 이내에 ) 투여 시작 (3) 혈청학적 검사 : 즉시 HIV항체 검사{이미 HIV에 감염되어 있는지 여부를 확인乂 뭄성인 경우 6주, 3개

월, 6개월, 12개월에 항체검사 F/U (4) 감염 여부를 확인할 때까지는 성관계，헌혈 등 금기

〇

HIV 노 출 후 예방 m

Harrison 19만，pp. 1215〜 1285

R라 ③

감염

17 67세 남자가 5일 동안 열이 나고 머리가 아파서 병원에 왔다. 허리 아래쪽과 양쪽 허벅지，종아 리가 아팠다. 3주 전 벌초를 다녀왔다. 혈압 80/60 37 .4

°C였다.

소변량이 10

mLy시간으로

mmHg, 맥박

115회 /분 , 호흡 24히 /분 , 체온

줄었다. 검사결과는 다음과 같았다. 진단은?

• 혈액 : 백혈구 15,600/mm 3, 혈 색소 15.7g/ dL ，혈 소 판 28,000/mm 3, C - 반응단백질 70 mg/

dL (참 고 치 ， 〈10)， 아스파르테 이 트 아 미 노 전 달 효소 68 U/ L , 알 라 닌 아 미 노 전 달 효 소 32U/ L , 총 빌 리 루 빈 0.4 mg/ dL ，알 칼 리 인 산 분 해 효 소 202U/ L ，단백질 5.1 g/ dL ，알부민 2.4 g/ dL , 혈 액 요 소 질 소 35mg/ dL , 크 레 아 티 닌 2.5 mg/dL • 소변 : 단 백 질 (2 + ), 적 혈 구 10~19/고 배 율 시 야 , 백 혈 구 1 〜4 /고 배 율 시 야 1) 발 진 열

2) 장 티 푸 스

3)

랩토스피라증

4) 쯔쯔가무시병

5)

신증후군출혈열

임상표현형 및 문제의도 •6 7 세 남자가 발열，두통, 근육통，oliguria를 주소로 내원하였다. 신증후군 출혈열(Hemorrhagic fever

with renal syndrome)의 진단을 묻는 문제이다. 문제분석 3주전 벌초 Hx

5일간 발열，두통 소변량 10ml yh BP | , HR | , RR 1

Lab

WBC | , Pit 丄， CRP | AST | , ALP I , Albumin | , BUN/Cr |

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 환자가 발열이 있으면서 혈압이 떨어지고，소변이 나오지 않는 증상은 신증후군 출혈열의 발열기ᅴ저혈압 기 -핍 뇨 기 에 해당하는 소견이다. • 신증후군 출혈열에서 출혈성 경항이 증가하여 허리 아래쪽과 양쪽 허벅지，종아리가 아픈 것으로 보인다• • 치료는 신장투석을 포함한 대증적 치료를 한다.*3

감별진단 •문제에는 나와있지 않지만 신증후군 출혈열과 감별해야 할 질환으로 작은소참진드기(Haemophysalis

longicomis, 살인진드기)의 tick bite에 의한 중증혈소판감소증후군이 있다. 3) 랩토스피라증은 신부전，출혈성 경향(랩토스피라증은 결막출혈, 폐출혈이 특징적)이 유사할 수 있으나， 균혈증기 —면역기의 biphasic course를 따르는 점으로 감별 할 수 있다.

405

[ j

2018 임상의학종합평가 7 2 0 제

신증후군 출혈열 (1) 감염된 설치류의 오줌이 기화되어 호흡기로 감염된다. 잠복기는 2 〜3주이며 위 환자와 같이 발열, 출혈, 신부전이 3대 증상이다.

① 발 열 기 (3~4일 ) : ^•자기 시작하는 발열，심한두통，복통，요통，서맥, 권태감, 식욕부진 얼굴과 몸통 의 발적，결막충혈，충혈반

② 저혈압기(수시간〜2일) : 전신증상지속, 해열과 동시에 혈압저하，심하면 착란，섬망，혼수，shock, 단백뇨，빈뇨» thrombocytopenia, leukocytosis, Hct | , BT f , PT f , aPTT | ③ 핍뇨기(3 〜 10 일) : 핍노 고혈압, 출혈경향，부종, 폐부종, 질소혈증, 전해질이상(Na I , K j , P | ) ④ 이 뇨 기 (2~3주 ) : 신기능이 회복되는 시기，다뇨(3 ~ 6 Uday )，탈수，전해질이상，shock(철저히 모니 터 링 ^1 ⑤ 회 복 기 (3~6개 월 ) : 가끔 다뇨가 지속되거나 야뇨，빈혈 증상 발현 (2) 이 중 핍뇨기에 사망자가 가장 많이 발생한다. (3) 치료는 신장투석을 포함한 대증적 치료로 하며 ribavirin을 사용하기도 한다. DDx.

HFRS

S cru b typ h u s

병원체

Hantann virus, Seoul virus

0.

Host

등줄쥐，집쥐

설치동물

Vector

tsutsugamushi

L e p to sp iro sis

Leptospira interrogans 야생동물，쥐，개

Chigger

유행 계절

10~12월

9 〜 10월

8 〜 11 월

경로

호흡기

Bite

Contaminated material contact

Risk group

농부，군인

농부 , 군인

가을철 추수 후 논일

잠복기

2 〜4주

3~20일

7 〜 12일

증상

발열，출혈，신부전

발열，두통，발진

고열，근육통

진단

특 이 ^*체

특이항체

특이항체

1FA, EIA, EUSA

Weil-Felix test(OK-K)

MST, MAT, EU SA

Conservative Tx

DC, azithromycin

DC, ampicillin, amoxicillin

chloramphenicol

penicillin G, 3세대 cepha.

사망률 〇%

Weil synd. 5 〜 10%

치료

예후

사*망률 5 ~ 1 0 %

〇 신증투군 줄혈열 (Hemorrhagic fever with renal syndrome) H arrison 19만， pp. 1320 〜 1321

⑤

감염 ;

18 19세 여자가 3 일 전부터 마른기침을 하고 온몸이 아파서 병원에 왔다. 1주일 전 강원도로 스키 를 타러 간 적이 있다. 집에서 같은 방을 쓰는 동생도 어젯밤부터 비슷한 증상이 나타났다. 혈압 1 1 0 /8 0 mmHg , 맥박 8 5 히 /분 ，호흡 16회 /분 , 처ᅡ온 38.5°C 였다. 가슴 청진에서 호흡음은 정상이 었다. 가슴 X선 사진이다. 진단을 위해 필요한 검사는?

1) 한 랭 응 집 소

2) 객 담 항 산 균

3) 레 지 오 넬 라 항체

4) 인 플 루 엔 자 항 원

5) 폐 렴 사 슬 알 균 항 원

〇

임상표현형 및 문제의도 • 3일 전부터 마른기침을 호소하는 19세 여자이다. 증상과 영상 소견을 통해 필요한 검사를 묻는 문제이다.

문제분석

Hx

3일 전부터 마른기침 , 고열，근육통

Lab

해당 없음

영상

가슴

기타

같은 방을 쓰는 동생도 비슷한 증상 호소

X선 사진 : 특이 소견 없음

문제풀이 • 고열과 근육통，가래가 없는 마른기침 등 전형적인 인플루엔자 증상을 보이고 있다• • 영상소견에도 특이적인 소견이 없으므로 인플루엔자를 우선적으로 고려해야 한다■ • 인플루엔자 항원 검사를 통하] 진단한다.*1

심화학습 인플루엔자의 치료 (1) 대증적 치료 ① headache, fever, myalgia 에 acetaminophen ② 18세 이하에서는 NSAID 人f용금기('■ Reye syndrome)

407

[ j

2018 임상의학 종 합 평 가 7 2 0 제

(2) Antiviral therapy

① Amantadine : influenzae A 에만 효과적(발병 48시간 내 人[용시 50%에서刀|지 증상 기간 단축) ② Rimantadine : Amantadine과 효과 비슷하나 CNS 부작용 적음 ③ Zanamivir， Oseltamivir : influenzae A&B에 모두 효과적(― Amantadine, rimantadine은 내성률 이 >90% 여서 더 이상 recommended 되진 않지만 sensitive할 경우 사용) (3) Antibiotics : bacterial Cx . 시 人h용

〇 인플루엔자 Harrison 19:만，pp. 1209〜 1214

감염

19 70세 남자가 5 일 전부터 열이 나서 왔다. 직업은 농부이며 거주지는 경기도 북부이다. 장마 전에 농사일이 많았다고 하며 최근 6 개월간 여행력은 없었다. 두통이 심하고 복부불편감 및 설사가 있었다. 혈압 1 3 0 /8 0 mmHg , 맥박 90회 /분 ，호흡 20회 /분 ，체온 39°C 였다. 피부에는 반상출혈 이 있었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 진단은? 백 혈구 2,800/mm *1 2 34 , ■색 소

14.4g/ dL , 혈 소 판 65,000/mm 3, 혈 액 요 소 질 소 /크 래 아 티 닌

15/0.8 mg/ dL , 아스파르테 이 트아미 노전 달효 소 215 U/ L, 알라닌아미 노전 달 효 소 69U/ L , 총 빌리루빈 0.5 mg / dL ，크 레 아 틴 키 나 아 제 830U/ L (참 고 치 , 0 -1 9 0 ), 젖 산 탈 수 소 효 소 810U/ L (참 고 치 ，〇 ~250)

1) 라임병 3) 신증후출혈열

2) 랩토스피라병 4) 츠츠가무시증

5) 중증열 성혈소판감소증후군

임상표현형 및 문제의도 • 발열 증상을 호소하며 내원한 70세 남자로 검사 결고[에 따른 진단을 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

발열(5 일 전)，두통, 복부 불편감, 설사 장마 전 농사일，여행력 없음 저혈소판증(65,000/mm3)

Lab

아스파르테 이트아미노전달효소 251U/L, 알라닌아미노전달효소 WU/L CK 830U/L, LDH 810U/L

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제물이 • 39도의 고열，두통, 설사, 복부 불편감 등을 보이고 있으며 농사일을 하고 있었으므로 랩토스피라，신증후 군출혈열 , 중증열 성혈소판감소증후군 등을 감별해야 한다. • 혈액 검사 시 leukopenia, thrombocytopenia, AST/ALT가 증가되어 있었으며 LDH와 CK 또한 증가되

어 있다. 이는 중증열성혈소판감소증후군의 특징적인 소견이다. 진단을 위해서는 바이러스 분리와 함께

PCR, EIA 등을 시행할 수 있으며 치료는 보존적 치료이다. 감별진단 1) 라임병 : 1기 감염시 이동홍반이 나타나는 것이 특징적이고 관절 침범이 흔하다. 2) 랩토스피라병 : 주로 농촌에서 장마철 이후에 호발하며 결막부종이 특징적으로 나타난다. 중증의 경우에 는 간손상，신장손상 등이 나타날 수 있다. 3) 신증후군출혈열 : 신증후군출혈열의 경우 특징적인 임상?I상을 보이며(발열-저혈압一핍뇨一이뇨) 혈액 검人卜상 leukocytosis 등이 관찰된다. 4) 츠츠가무시증 : 림프절 종대, 가피 관찰，피부 발진 등이 나타난다.

409

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

심화학습

Scrub typhus vs. Leptospirosis vs. HFRS Leptospirosis

Scrub typhus

Hemorrhagic fever

Bunyaviridae, Hantavirus(genus) Hantaan virus, seoul virus 1) Transovarian infection! 1) 인수공통전염병 (zoonoses) (감염이 된 쥐，가축, 야생동물들이 배설한 소변 1) 인수공통전염병 (zoonoses) (유충에서 번데기로 변하는 과 (등줄쥐의 배설물이 건조되어 주로 에 오염된 물이나 토양에 노 출 : 상처, 결막, 비강 정에서 들쥐에 기생하다 우발 적으로 사람을 문다) “bite of 호흡기로 감염되나 피부상처를 통해 /구강점막) mite(chigger)’’ (20~40대 활동기의 성인남자가 추수，탈곡，벌 서도 감염된다) 2) Bimodal(5〜7월의 소유행， 10〜 12 초, 성묘, 야社작업 등의 Hx 있을 때) Person to person transmis­ 2) 8 〜 11월 sion^- 없다. 월의 대유행) 3) 잠복기 : 2〜 3주(virus) 3) 잠복기 : 7〜 12일 2) 10월，11월 3) 잠복기 : 9~12 일 Tsutsugamushi

L interrogans

1) Rash —►central necrosis 구 1) 물과 접촉한 상처 eschar 2) 10% 정도에서 jaundice 동반(우리나라에는 드물) *trunk —►extremities 2) Regional LN enlargement(만

1) 안면과 목, 흉부 상부에 홍조 2) Soft palate, conjunctiva, axilla에 petechia

지면 아파함)

Fever, myalgia, severe headache

• 가벼운 몸살증상으로부터 치명적인 Weil’s ds.까지 1) 발열기 (febrile phase, 3〜 7 일) 몸살감기증상，acute abdomen 다양 홍조^ 점상출혈，LN enlargement 1) 1기(패혈증기 4〜 7일, 1~2 일간 해열기) 2) 저혈압기 (hypotensive phase, 一3일) (1) Blood, CSF, 대부분의 조직에서 발견 (2) 결막부종， 독감과 같은 증상(fever, chill, 두통, 안구통，근육통 경감 G -I Sx t ，thrombocytopenia, proteinuria myalgia) 3) 핍뇨기(oliguric phase, 3〜 5일) : 2) 제2기(면역기) AKI+ hemorrhage, 가장 사망률이 (1) Kidney, urine에서 발견，lgM(EUSA) 생성 시작 (2) 주요임상형 4가지 높은 시기 4) 이뇨기(diuretic phase, 수일〜수주) ① Pneumonitis : hemoptysis. 폐줄 혈 Interstitial pneumoniae(bilateral, 급속진행， 5) 회복기(convalescent phase) 소실)

© Hepatitis ③ Meningitis ④ AK3 1) EFA 2) IIP, Weil-Felix test(OX-K)

1) JFA 1) Anemia, leukocytosis 2) ELISA 2) “Agglutination test” (1) Sx+(+) slide agglutination test-screening test (2) Sx+MAT 1 : 100 이상-정확한 항체가，혈 청형 추정

(3) Sx + A b(+)/4 배 이상 증가 (4) Isolation(Fletcher’s media) : blood, CSF(1주)， urine(2주) 3) Chest X-ray 각 시기에 맞는 conservative management Doxycycline, azithromycin, 1) 예방 : doxycycline, a玄ithromycin + 장화, 장갑 chloramphenicol 2) Mild : doxycycline, ampicillin, amoxicillin 1) 치료 안 하면, 2주 후 열이 떨 3) Severe : penicillin G(IV), ceftriaxone, cefotaxime 어진다. 2) 항생제를 쓰면 24시간 후 열이 급격하게 떨어진다.

ᄋ 중증열성혈소판감소증후군 뿔

Harrison 19방 p. 1322

⑤

감염

20 67세 여자가 열이 나서 왔다. 머리와 온몸이 아프고 압맛이 없었다. 8 일 전 가족과 함께 주말 농장에 다녀왔다. 혈압 1 3 0 /8 0 mmHg , 맥박 92회 /분 , 호흡 16회 /분 , 체온 3 8 .4 °C였다. 우측 겨 드랑이에 덩이가 만져졌다. 검사 결과는 다음과 같았다. 몸통과 우측 상지 사진이다. 진단은? • ■ 액 : 백 ■ 구 4,500/mm 3, ■ 색 소 13.5g八1L , 혈 소 판 87,000/mm 3, 아 스 파 르 테 이 트 아 미 노전 달효소 46U/U 알라닌아미노전달효소 67U/U 혈액요소질소/크레아티 닌 2(Vl . lmg/dL • 소변 : 단 백 질 (1 + )

1) 랩 토 스 피 라 증

2) 츠 츠 가 무 시 병

3) 신 증 후 출 혈 열

4) 아 나 플 라 즈 마 증

5)

중증열 성혈소판감소증후군

임상표현형 및 문제의도 •6 7 세 여자가 열이 나서 내원하였다. 임상증상과 검사결과를 토대로 진단을 고르는 문제이다.

문제분석 Hx

8일 전 가족과 함께 주말농장에 다녀옴

Lab

130/80mraHg，맥박 92회/분，호흡 16회/분，체온 38.4꼇 4,500/mm3, 혈색소 13.5g/dL, 혈소판 87,000/mm3 AST 46U/L, ALT 67U/L, 혈액요소질소/크레아티닌 2Q/l.lmg/dL

영상

해당 없음

기타

전신발진，우측 상지에 가피

혈압

백혈구

公 문제풀이 • 우측 상지의 가피，전신발진，발열과 혈소판 감소 등의 소견으로 쯔쯔가무시병을 의심할 수 있다.

ij

2018 임상의 학 종 합 평 가 7 2 0 제

심화학습

쯔프가무시병 (1) 원인 ① 0 . tsutsugamushi ：strain에 따라 antigenicity가 다르다. — 2번 이상 감염 가능 ② 일본에서 처음 발견(매개 충의 일본 명) ：tsutsugamushi(좀 진드기) ③ 매개충 및 reservoir인 들쥐가 국내 숲 Tᅳ 군인에서 발생 T ④ 좀 진드기는 원래 들쥐에 기생하나，우연히 사람에 기생(bite) => 흡혈 통해 감염 ⑤ Man to man transmission( —) (2) 임상양상 ① 잠복기 : 6 〜21일(10〜12일)，혈관내피세포에서 증식함 ② 발열, 두통 ③ 림프절 종대 • 국소 또는 전신적으로 올 수 있음 • 특히 액와부，경부, 서혜부에 잘 생김 ④ 가피(Eschar) : 검은색 가피. 소양감이나 통증 없음 ᅳ 가장 특징적인 소견 ⑤ 피부 발진 ：50% 이상에서 오며 발병 후 5 〜8일경에 반점구진상으로 몸통과 사지에 호발함 ⑥ Mild encephalopathy, splenomegaly, pneumonia, myocarditis, lst-degree A V block, ARDS,

DIC 등 다양한 임상양상으로 나타날 수 있음 (3) 진단 ① 주로 임상양상과 특징적인 가피소견을 이용하여 진단 ② Immunofluorescent Ab(IFA) ：확진검사 2주 간격을 두고 얻은

serum에서 Ab 4 배 이상 상승시 또는 1 : 200 이상 상승 시 확진

③ 감별 진단 : HFRS ，Leptospirosis, Rickettsial diseases (4) 치료

Doxycvcline. azithromycin, chloramphenicol — 1 〜2일 내에 해열，해열 후에도 1〜2일 더 사용한다{생존율 향상).

Q 쯔쯔^ᅡ무시 Harrison 19:만，p.1159

5?^ ②

WSL

______________________________________________________________________ 37세 남자가 2일 전부터 열이 나고 온몸이 아파서 왔다. 4 일 전에 유치원 졸업식을 다녀왔었다. 기침, 가래，콧물은 없었으나 침을 삼킬 때 목이 아프다고 했다. 혈압 110/80mmHg，맥박 80회 /분 , 호흡 18회 /분 ，체온 38.T C 였다. 목 부위에 덩이는 만져지지 않았다. 혈액검사 결고는 다음 과 같았다. 신속항원검사 사진이다. 치료는? 백 ■ 구 6,640/mm *1 2 3, 혈 색 소 14.5g/ dL , 혈 소 판 260,000/mm 3, 아 스 파 르 테 이 트 아 미 노 전 달 효소

33U/ L ， 알라닌아미 노 전 달 효 소

26 U/ L , 총 빌 리 루 빈

1.12mg/ dL , C - 반응단백질

3.0 ng/mL

FluB Flu A Control

1) 리바 비 린

2) 아 시 클 로 비 르

3) 오 젤 타 미 비 르

4) 레 보 플 로 사 신

5) 아 목 시 실 린 /클 라 부 로 닉 산

W 임상표현형 및 문제의도 •3 7 세 남자가 발열과 근육통, 인후통을 주소로 내원하였다. 인플루엔자의 치료를 묻는 문제이다.

문제분석

Hx

4 일 전 유치원 졸업식

Lab

모두 정상

영상

해당 없음

기타

신속항원검사 : Influenza A 형

O I 문제풀이 A 형!을 의심해 볼 수 있다. Infliuenza A 형의 치료는 Zanamivir, Oseltamivir 혹은 Amantadine, Rimantadine이다. 심화학습

인플루엔자의 치료 (1) 대증적 치료 : headache, fever, myalgia에 acetaminophen 18세 이하에서는 NSAID 사 용 금 기 Reye syndrome) (2) Antiviral therapy ① Amantadine : influenzae A 에만 효과적 발병 48시간 내 사용 시 50%에서까지 증상 기간 단축

413

( j

2018 임상의 학 종 합 평 가 7 2 0 제

② Rimantadine : Amantadine과 효과 비슷하나 CNS 부작용 적음 ③ Zanamivir， Oseltamivir : influenzae A & B 에 모두 효과적 — Amantadine, rimantadine은 내성률이 >90% 여서 더 이상 recommended 되진 않지만 sensitive 할 경우 사용 (3)

Antibiotics : bacterial Cx . 시 사용

〇 인플루엔자의 치료 H arrison 19판，pp. 1209-1215

置라 ③

53세 남자가 5일 전부터 오른쪽 가슴과 등이 콕콕 찌르듯 아프다고 하여 왔다. 2일 전에는 Of픈 부위에

진과 같은 소견이 나타났다. 혈압 120/7如im H g, 맥박 75회 /분 , 호흡 15회 /분 ，체온

3 7 .0 °C 였다. 신체검진에서 오른쪽 가슴부터 옆구리, 등에 걸쳐 다수의 군집된 붉은 수포가 관찰 되었다. 혈액검사 결고f e 다음과 같았다. 치료는? 백혈구 10,000/ram 3, 혈 색 소 14.8g/ dL , ■ 소 판 480,000/mm 3, 적 혈 구 침 강 속 도 30 mm/ 시 간 ，

C - 반 응단백질 2.5 mg/ dL ，항핵항체 음성

1) 대 상 포 진 백 신 접 종

2) 인 터 페 론 알 파 정 주

3) 아 시클로버 국 소 도 포

4) 발 라 시 클 로 버 경 구 복 용

5) 바 리 셀 라 조 스 터 면 역 글 로 불 린 정 주

임상표현형 및 문제의도 • 콕콕 찌르는 듯한 통증을 호소하는 환자에서의 치료를 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

찌르는 듯한 통증, 띠모양의 붉은 수포 ᅳ Zoster 시사

Lab

Normal

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 띠 모양의 붉은 수포가 나타나고 찌르는 듯한 통증을 호소하는 환자에서 가장 먼저 생각해보아야 할 진단 은 Zoster이다. • Zoster는 특징적으로 통증이 먼저 시작한 후에 몇 일 후에 Rash가 나타나기 시작한다. • 이러한 경우에는 Acyclovir, Valacyclovir, Famciclovir^ 통해 치료를 한다. 이는 모두 경구 약제나 IV 를 통해 치료한다.*•

〇

감별진단 • 아시클로버 국소 도포의 경우에는 주로 HSV에 의한 herpes labialis가 나타났을 때 치료용으로 사용된다.

[ j

2018 임상의학 종 합 평 가 7 2 0 제

심화학습

VZV의 치료 (1) 통증 완호■

위한 대증요법( aspirin, codein , calamin lotion 등)

(2) Acyclovir : 질병기간 및 대상포진 후 신경통 발생 감소 ① 면역억제天ᅵ■ ：IV(or high dose PO ) — visceral Cx 방지 가능, pain 이나 skin lesion영향 없음 ② 면역 정상 : oral —» pain, skin lesion에 좋음 — 피부 병변이 소실된 후에도 통증이 소실될 때까지 투여

(3) Neuritis, postherpetic neuralgia : 치료 어려움

Glucocorticoid, gabapentin, amitriptyline, lidocaine, acyclovir 등을 사용해볼 수 있음 〇 바리셀라 조스 터 바이러스 (Varicella-Zoster Virus) Harrison 19;만，pp.ll83~1186

圈

，

Q

원 생 동 물 감염

23 35세 남자가 1주일 전부터 열이 나서 병원에 왔다. 공장에서 일을 한다. 발열은 하루 건너 반복 되었다. 혈압 110/70mmHg，맥박 K X )회 /분 ，호흡 20회 /분 , 체온 3 8 .4 °C 였다. 혈액검사 결과는 다음과 갈았다. 말초혈액펴바른표본 사진이다. 치료는? 백 혈 구 4 , 3 6 0 / _ 3, 혈 색 소 15.5g/ d L , 혈 소 판 100,000/m m 3, 아 스 파 르 테 이 트 아 미 노 전 달 효소

45 U / L ,

알 라 닌 아미 노 전 달 효 소

15.6m g/ d L , 크 레 아 티 닌

56U / L ,

총빌 리 루빈

3.4m g/ d L ,

혈 액요소질 소

1.2m g/ d L ，C - 반 응 단 백 질 55m g/ L (참 고 치 ， < 10)

1) 프 리 마 뀐

2) 메 프 로 뀐

3) 클 로 로 뀐

4) 클 로 로 뀐 과 프 리마퀸

5 ) 아 토 바 쿠 온 /프 로 구 아 닐

임상표현형 및 문제의도 • 1주일 전부터 나타난 발열로 내원한 35세 남자이다. 진찰소견 및 검사소견을 바탕으로 적절한 치료를 묻 는 문제이다.

문제분석*•

주일전부터하루건너반복되는발열 총빌리루빈 T ，AST/ALT 영상 해당없음 기타 PBS : 말라리아원충 Hx

1

Lab

Thrombocytopenia, Reticulocytosis,

} } ，CRP

문제풀이 • 발열 증상이 있으며 혈액검사상 총 빌리루빈 수치 상승，혈소판감소증，AST/ALT 증가 등의 소견 모두 말라리아의 임상양상과 일치한다. • 말라리아 확진은 P B S 에서 원충을 확인하는 것으로 제시된 P B S 에서 말라리아 원충을 확인할 수 있다. • 우리나라의 경우

P. vivax(삼일열원충)가

여 p rim a q u in e 을 사용한다.

원인이므로 C h lo ro q u in e # 사용하고

hepatic form 제거를

위하

[ j

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

심화학습 말라리아 (1) 임상적 특징 ①

P.vivax(삼일열원충) :

국내에 토 착

:

잠복기

14일

② P.falcipamm (열대열원충》: 해외여행 후，특히 열대지역 ：잠복기 11일 ③ 기타

: P.ovale :

잠복기

2주 ，P.malariae :

잠복기

3〜 4주

(2 ) 치료

① 1차 약제

•Non falciparum malarias(P.vivax, P.ovale, P.malariae, P.knowlesi) - Chloroquine or Amodiaquine

- P.vivax, P.ovale : hepatic form 제거 위해 primaquine 乂卜§■ •P.falcipamm - Chloroquine에 sensitive한 palcifamm은 거의 없기 때문에 artemisinin을 기본으로 치료 - Artesunate + sulfadoxine/pyrimethamine 또는 amodiaquine - Multi drug resistant P.falciparum : Mefloquine+ artesunate 또는 armether-lumefantrine ② 2차 약제

•Artesunate와 quinine 중 •Atovaquone-proguanil 〇

말라리〇KMaiaria) P

시 8

하나 + tetracycline,

H arrison

19만，pp.l372~1375

^困^ ④

doxycline, clindamycin

중 하나

m

------------------------------------------34세 남자가 열이 나서 왔다. 태국, 미얀마의 메콩강 유역을 여행하고 1주 전 귀국하였다. 귀국 전부터 열이 조금 나더니 2일 전부터 열이 심해져 왔다. 혈압 120/70mmHg, 맥박 64회 /분 , 호 흡 18회 /분 ，체온 3 8 .9 °C였다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 말초혈액펴바른표본 사진이다. 치 ^^? 백혈구 5,000/mm 3(호중구 65% ), ■색소 10.8g/ dL , 혈소판 80,000/mm 3, 아스파르테이트 아미 노전 달효소 78 U/ L , 알라닌 아미 노전 달효소 50U / L , 총빌 리 루빈 0.8 mg/dL . 거■私■，편，

1) 클로로퀸

2) 메플로퀸

3) 메플로퀸과 프리마퀸

4) 클로로퀸과 프리마퀸

5) 아토바쿠온/프로구아닐

상표현형 및 문제의도 • 3 4 세 남자가 열이 나서 왔다. 임상증상과 검사결고B

토대로 치료를 고르는 문제이다.

문제분석• Hx

1주 전 태국, 미얀마의 메콩강 유역 여행 과거력，2일 전부터 열 악화 혈압 120/70mmHg，맥박 64회/분，호흡 18회/분, 체온 38.9°C

Lab

백혈구 5,000/mm3(호중구 65%), 혈색소 10.8g/dL, 혈소판 80,000/mm3, AST 78U/L, ALT 50U/L, 총빌리루

영상

말초혈액펴바른표본 상 말라리아 원충 관찰

기타

해당

빈 0.8mg/dL

문제풀이 • 태국，미얀마의 메콩강 유역을 여행한 과거력과 발열，혈소판 감소증, 간수치 증가 소견 등으로 보아 말라 리아 감염이 가장 의심되는 상황이다. 태국，미얀마의 메콩강 유역은 메플로퀸 저항성 지역이기에 2차 치 료 약제인 아토바쿠온/프로구아닐을 사용해야 한다.

임상의학종합평가 7 2 0제

심화학습 말라리아 (1) 임상적 특징 ① 잠복기(모기에 물린 시간〜발열까지의 시간 )

• P. vivax : 약 14일, P. ovale : 약 15일 • P. malariae : 3 〜4■주• • P. falciparum : 약 11 일 ② 감염기간

• P. vivax, P. ovale : 치료 않으면 1 ~ 3 년간 天|^ (hepatocyte) —*■endemic • P. malariae : 최장 40 년刀ᅡ天| 감염지속 가능 • P. falciparum : 10개월 미만(따라서 한국에서는 다음해 여름까지 전파불가) ③ 임상양상

• 증상 ：독감과 같은 증상 (주기적 발열, 오한，전율，심한 발한) • 징후 : 비비대 . 간비대 , 황달 (발진은 거의 나타나지 않음) • 검^ᅡ소견

- Anem ia, thrombocytopenia

- 백혈구의 경우 대개 정상(급성에서는 lymphocytosis가 나타나기도 함) - Severe malaria infection에서는 metabolic acidosis, glucose 감소，electrolyte imbalance, B U N /C r 증가，A ST/A LT 증가，bilirubin 증가 등 여 러 이상소견들이 발생 할 수 있음 • Severe Falciparum Malaria - P. falciparum 감염에 의해 발생하며 가장 증상이 심함 - 치료받지 않은 소아，면역없는 성인에서 치사율 10%

- [P양한 장 기 부 ^이 나타^ 수 있음 ：hypotension, 심근과 폐부종 ’ GIT Sx. ATN, black water fever(severe hemoglobinuria), mental confusion 등 • 발열주기 (Paroxysmal, periodic, high fever) RBC 내 원충 증식에 따른 RBC 파괴주기와 일치 - P - vivax, ovale : 48시간 interval - P. malariae : 72시간 interval - P. falciparum ; 36~48 시간 irregular (2) 진단 ① 임상경과，발열주기

② Peripheral blood sm ear상에서 m alaria 원충 확인 : 확진

PBS상 음성이 나올 경우 —■ 2 일 동안 12〜 M 시간마다 다시 PBS 검사 또는 rapid antigen detection card, stick test 시행 ， Relapsing fever : RBC 안에 있던 원충이 blood 내로 나오면서 fever가 발생한다.

③ 만약 임상적으로 의심되지만

(3) 치료 ① 1차

제

• Non falciparum malarias(P. vivax, P. ovale, P. malariae, R knowlesi) 一 Chloroquine or Amodiaquine - P. vivax, P. ovale : hepatic form 제거 위하여 Primaquine 人용 • P. falciparum - Chloroquine에 sensitive한 Falciparum은 거의 없기 때문에 artemisinin을 기본으로 치료함 一 Artesunate + sulfadoxine / pyrimethamine 또는 amodiaquine 一 Multi drug resistant P. falciparum : Mefloquine+ artesunate 또는 armether-lumefantrine ② 2 차 약제

• Artesunate와 quinine 중 하나 + 다음 중 하나(tetracycline, doxycycline, clindamycin) • Atovaquone-proguani 1

(4)

Prevention drug sensitivity에 따라 처방 ② Drug sensitivity가 불명확한 경우에는 resistant하다고 생각 ③ Chloroquine sensitive area : Chloroquine or Hydroxychloroquine sulfate ± Primaquine ④ Chloroquine resistant area ① 유행지역의

• 아프리카. 동남아시아. 인도. 남미 지역

• Mefloquine or Atovaquone / proguanil ⑤ Mefloquine resistant area • 베트남. 태국의 미안마 국경과 캄보디아 국경 • Atovaquone / proguanil or Doxycycline ⑥ 임산부의 경우

• Chloroquine, proguanil : 안전하게 사용 가능 • Mefloquine : 임신 1분 7 1에는 피할 것 . 2，3분 7 1에는 안전함 : 유행지역 여행 전에 출국 2 일〜 2주 전부터 돌아온 후 4주까지 주 1회씩 복용 ( 단, atovaquone-proguanil, primaquine은 돌 〇h온 후 1주刀[지만 ■복용•)

⑦ 용법

Q

말라리아 Harrison 19만, pp. 1368〜 1384

⑤

421

Lj

2018 임상의학종합평가 7 2 0 제

45세 남자가 여행 전 상담을 위하여 병원에 왔다. 방송국 프로듀서로 한 달 후 브라질 아마존강 유역으로 3개월간 다큐멘터리 방송 촬영 예정이다. 예방 접종은?

1) 황열

2) 뎅기열

3) 말라리아

4) 수막알균

5) 지카바이러스

임상표현형 및 문제의도 • 해외여행 시(중남미) 필요한 예방접종의 종류에 대해 묻는 문제이다.

문제풀이 • 황열 백신의 경우 아프리카와 중남미에서 황열 발생이 많고 해당 지역 국가들에서 황열 접종 증명서를 요 구하므로 맞아야 한다.

심화학습 해외여행자에게 권장하는 성인예방접종 백신종류

백신이 필요한 지역

황열

아프리카와 중남미의 황열 발

고위험 여행의 특징

기 타 참 고 사항

1회，10년마다 재접종

생 지역 중 황열 백신 증명서 를 요 ^하 는 국가 입국에 필요하므로

도착 10일 전까지 국립중앙의

투여하는 예방접종

료원이나 검역소로 의뢰 수막알균

A 형간염

장티푸스

1회，결합백신은 5년

사우디아라비아 성지순례 도착 10일 전까지 개발도상국 모든 지역

마다 재접종 면역이 없는 모든 여행객 (특히 30세 이하)

2회(0, 6〜12개월)

인도，파키스탄，방글라데시， 2주 이상 여행하거나 시골 1회，2년마다 재접종 네팔，인도네시아, 필리핀，

을 여행하는 사람

파푸아뉴기니 수막알균 개발도상국 여행 시 일반적으로 필요한

거入' m

n一 _r

아프리카 중부 국가들，사우디 선교 또는 의료봉사 아짝비아• 개발도상국 모든 국가

예방접종 홍역 一풍진 개발도상국 모든 국가 一볼거리 광견병

1회，5년 후 재접종

면역이 없는 일부 3〇대 이하 항체 검사 필요; 2회(0, 1~2개월) 여행객 면역이 없는 일부 20~30 항체 검사 불필요; 1회

대 여행객 남아메리카，멕시외 아시아

동물 연구. 1개월 이상 시 3회 골을 여행하거나 봉사활동

황열

아프리카와 중남미의 황열 발 정글 탐험가

1회, 국립보건연구원

생 지역

이나 검역소에 의뢰

|

감염 \ ..ᅳ

백신이 필요한 지역

백신종류

폴리오

우즈베키스탄, 타지스탄, 나이

일반적으로 필요한

지리아를 포함한 아프리카 인 ^^엔 자

기타 참고 사항

인도，파키스탄，아프가니스탄， 40세 이하 성인. 시골 여행 1회

개발도상국 여행 시 예방접종

고위험 여행의 특 징

남^>구

여름에 여행하는 인플루엔 1회 자 고위험군

진드기 통상의 관광 여행이

러시아，동유럽

삼림에서 여름에 활동시

국내에 백신 없음

매개 뇌염

아닌 경우 추가되는 예방접종

난민 보호소에서 봉사활동 경구 불활화 백신 (듀코랄)이 선호됨

콜레라

을 할 경우 여행을 계기로 면역 상태를 검사하거나 표준 예방접종표 참조 투여하는 예방접종

〇 성인예방접종 (Vaccination) Q

2014년 대한감염학회 권장 성인예방접종

탄 ①

423

2018

임상의학종합평가 720제

%

EXAM INATION 2018

임상의학종합평가 72 0제

내 분 비

2018

임상의학종합평가 720제

내분비

a

[뇌 하 수 체 전엽 질 환 및 내분비계 조절

01 4方세 여자가 유두 분비물로 병원에 왔다. 24세에 결혼하여 2명의 자녀를 두었으며 두 자녀 모두 자연 분만 후 모유 수유를 하였다. 3주 전부터 양측 유두에서 유즙 양상의 분비물이 지속되었으 며 속옷에 묻어나는 양상이 점점 심해졌다. 3개월 전부터 생리를 하지 않고 있으며，최근 눈이 잘 보이지 않는다고 하였다. 유방 X선 사진과 유방초음파 검AHHI서 특이 소견이 없었다. 혈액검 사 결과는 다음과 같 ^다 . 검 사 ^? 백 혈 구 9,200 mm 3, 혈 색 소 12.8g/ dL ，혈 소 판 250,000/mm 3, 난 포 자 극 호 르 몬 18.7U/ L (참 고 치 , 0 .5 -4 0 ), 황 체 형 성 호 르 몬 34.5 U/ L (참 고 치 ，1 .0 -3 5 ), 프 로 락 틴 l ,800 ng/ mL (참 고 치 ，1 0 -2 5 )

1) 유관 조영술

2)

자궁 초음파

3) 뇌 자기공명영상

4)

유방 자기공명영상

5) 복부 컴퓨터단층촬영

임상표현형 및 문제의도 * 양측 유두의 유즙 분비, 무월경，시야결손을 주소로 내원한 45세 여자이다. 진단을 위해 필요한 검사를 묻 는 문제이다.

문제분석 3주 전부터 양측 유두에서 유즙 양상의 분비물 Hx

3개월 전부터 무월경

Lab

프로락틴 l ， 800ng/mL

영상

유방 표선, 유방 초음파 : 특이 소견 없음

기타

해당 없음

최근 시야결손

문제풀이 • 양측 유방에서 유즙이 분비되는 젖분비과다( galactoirhea)가 의심되며 이는 프로락틴의 생산 증가로 인해 생기며 혈청 프로락틴이 상승 시 진단 가능하다. • 혈청 프로락틴이 l ， 800ng/ mL 으로 상승하고 시야 장애가 동반되는 상황이므로 pituitary gland의 pro-

lactinoma를 의심하고 pituitary mass를 확인하기 위한 뇌 자기공명영상을 시행해야 한다.*• 심화학습 프로락틴 상승 시 감별 진단 • 혈청 프로락틴이 상승할 경우 primary하게 호르몬이 증가한 경우와 secondary cause로 인해 호르몬이 증 가한 경우를 감별해야 한다.

• Prolactin >200ng/m L 의 경우에는 2 차적인 원인보다는 prolactinoma에 의한 호르몬 증가를 고려해야 한다.

2 0 1 8 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

〇 프로락틴 분비종양의 진단 탑

428

Harrison 19면■, pp. 2267〜 2258

【 卜③

B

： 뇌하수체 후엽 질환

각 문제에서 가능성이 큰 진단을 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오 D 원발다음증

2) 콩팥기원 요붕증

3) 완전 중추성 요붕증

4) 부분 ^추 성 요붕증

5) 만니톨 투여 후 다뇨

6) 조절되지 않은 당뇨병

7) 급성요세관괴사 후 다뇨

8) 생리식염수 과다 투여 후 다뇨

9) 폐쇄성 요로질환 해소 후 다뇨

02 44세 남자가 소변량이 많아져서 병원에 왔다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 100회 /분 , 호홉 18히 / 분, 체온 36.5°C 였다. 혀가 다소 말라 있었다. 검사 결과는 다음과 같았다. 바소프레신 투여 전후 검사 결과이다.(한 가지) 바 소프레신 투여 전

바 소프레신 투여 후

■ 장 삼투질 농 도 ( mosm/kg H2O)

305

300

소변 삼투질 농 도 (mosm/kg H20 )

118

122

• 혈액 : 혈 액 요 소 질 소 /크 레 아 티 닌 19.4/1.3mg/ dL , N a + 147meq/L • 소변 : 양 4,000 m U 일, 포 도 당 ( - ) , 잠 혈 ( - ) ，단 백 질 ( _ ) , N a +/ K + 22/18 meq/L

임상표현형 및 문제의도 • 소변량이 많아진 44세 남자 환자에서의 진단을 묻는 문제이다.*•

문제분석 Hx

44 세 남 자 ，소변량이 증 가 ，V/S 정상

Lab

mildly elevated serum Na+， polyuria

영상

해 당 없음

기타

혀 가 다 소 말 라 있음

문제풀이 • 다뇨증이 있으며 신체검진 상 혀가 다소 말라있는 환자이다. • 바소프레신 투여 전의 혈장 삼투질 농도와 소변 삼투질 농도를 보면 혈장 삼투질 농도는 정상치이며 소 변 삼투질 농도가 250mosm/kg H2O보다 낮기 때문에 solute excretion에 의한 polyuria가 아님을 알 수 있다. • 그러므로 요붕증과 원발 다음증을 의심해볼 수 있다. • 이때， serum Na +이 증가되어 있으므로 원발다음증보다는 요붕증을 의심해볼 수 있다.

； .

:

2018 임 상 의 학 종 합 평 가 7 2 0 제

• 중추성 요붕증의 경우에는 바소프레신에 반응을 보이기 때문에 본 문제에는 해당하지 않는다• ，바소프레신에 반응을 보이지 않는 다뇨증이 있는 환자이므로 콩팥기원 요붕증을 의심해볼 수 있다.

감별 진단 • 원발 다음증과 콩팥기원 요붕증，그리고 중추성 요붕증의 경우에는 소변 삼투질 농도가 250mosm/kg

H必 을 넘지 못한다. • 만니톨 투여 후 다노 급성요세관괴사 후 다뇨, 조절되지 않는 당뇨병，생리식염수 고[다 투여 후 다노 폐 쇄성 요로질환 해소 후 다뇨의 경우 모두 solute excretion이 되므로 소변 삼투질 농도가 250mosm/kg

H20 보다 높게 관찰된다.

〇

심화학습 [I■뇨

P olyuria )

〇 다뇨증(P o ly u ria ) Harrison 19판，p. 294

②

내분«|

着

03 60세 여자가 1개월 전부터 소변량이 많아지고 목이 말라서 병원에 왔다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 89회 /분 , 호흡 16히 /분 , 처[온 3 6 .5 °C였다. 혀가 말라 있었고, 양쪽 겨드랑이가 건조했다. 검사 결과는 다음과 같았다. 바소프레신 투여 전후 검사 결과이다.(한 가지) 바소프레신 투여 전

바소프레신 투여 후

300

290

120

350

혈장 삼투질 농도

(mosm/kg H 2O) 소변 삼투질 농도

(mosm/kg H 2O)

• 혈액 : 혈 액 요소질소/크 레아티닌 33.4/1.67mg/dL，Na+ 149meq/L • 소변 : 양 4,500mU 일，포도당( - ) ，잠혈( - ) ，단백질( - ) ，N a+/K + 16/24meq/L

o

임상표현형 및 문제의도

• 소변량이 많아진 60세 여자 환자에서의 진단을 묻는 문제이다. 문제분석

Hx

60 세 여자，1개월 전부터 소 변 량 증 가 ，목이 마름，V/S 정 상

Lab

elevated BUN/Cr, elevated serum Na+, polyuria

영상

해 당 없음

기타

혀 가 말 라 있었고，양 쪽 겨 드 랑 이 가 건 조 함

문제풀이

• 다뇨증이 있으며 신체검진 상 혀가 다소 말라있는 환자이다. • 바소프레신 투여 전의 혈장 삼투질 농도와 소변 삼투질 농도를 보면 혈장 삼투질 농도는 정상치이며 소 변 삼투질 농도가 250mosnVkg H2O보다 낮기 때문에 solute excretion에 의한 polyuria 가 아님을 알 수 있다. • 그러므로 요붕증과 원발다음증을 의심해볼 수 있다. • 이때，serum Na+ 이 증가되어 있으므로 원발다음증보다는 요붕증을 의심해볼 수 있다. • 바소프레신에 반응을 보이기 때문에 콩팥기원 요붕증은 감별할 수 있으며，바소프레신에 대한 반응도가 높으므로(Uosm가 50% 이상 증가) 완전 중추성 요붕증으로 생각할 수 있다.*• 심화학습 요 § 증 (D ia b e te s In sip id u s)

• Diabetes Insipidus의 경우 주로 hypernatremia, polyuria, hypotonic urine의 소견을 보인다. • 이가 진단된 후에는 Vasopressin의 혈중 농도를 재거나 Vasopressin agonist를 투여하여 Nephrogenic 이와 Central 이를 감별한다. • Complete CDI와 Partial CDI의 경우에는 vasopressin agonist에 반응하는 정도에 따라 구분한다. Vasopressin 투여 후 소변 삼투질 농도가 50% 이상 증가하면 complete CD! 으로 진단하고 그렇지 않으 면 partial CDI로 진단한다. 〇 요붕증 (D ia b e te s

In s ip id u s )

Goldman-Cecil 25 판, pp,1494~1500

j 困舍 ③

Q

2 0 1 8 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

0 4 7세 남아가 물을 많이 마시고 소변량이 증가하여 왔다. 혈압 100/60mmHg, 맥박 85회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 36.5°C 였다. 검사 결과는 다음과 같았다. 검사는?

• 혈액 : N a +/K +/ C r 148/4.5/107meq/L, 혈액요소질소/크레아티닌 20/0.8m"dL, 포도당 100mg/dL, 혈청오스몰농도 290mOsmol/kg H2O • 소변 : 포도당(- ), 단백(- ), 케톤(- ), 오스몰농도 70mOsmoI/kg H20 1) 당화혈색소 4)

갑상샘기능검사

2) 소변배양검사

3) 수분제한검사

5) 24시간 소변 단백뇨

임상표현형 및 문제의도

• 물을 많이 마시고 소변량이 증가해서 내원한 7세 남아이다. 감별 진단을 위해 필요한 검사를 묻는 문제이다.

문제분석

Hx

polyuria, polydipsia

Lab

Uosm 70mOsmol/L

영상

해 당 없음

기타

해 당 없음

문제풀이

, 다뇨 다음을 보아는 환자에서 감별해이할 질환은 당뇨，일차성 다음증，중추성 요붕증，신성 요붕증 등이 있다• • 소변 포도당(一) 이므로 당뇨로 인한 다뇨는 제외할 수 있다. • 24시간 소변량은 주어지지 않았지만 U0sm이 300mOsmoI/L보다 작으므로 요붕증을 의심하고 다음 단계 로 수분제한검사를 통해 U0sm의 변히를 측정해야 한다.• 심화학습 요붕증의 감별진단

• 이의 진단 알고리즘이 해리슨 19판에서 수정되었고, 2016 국시에서도 새로운 알고리즘이 반영되어 출제 되어 새로운 진단 기준으로 서술하되 수분제한검사의 내용도 추가하겠다.

(1) 확진검사 : 수분제한 없이 24시간 소변 검사 24시간 소 변 량 〉50mL/kg & U〇sm < 300mOsmol/L — 요붕증 확진 (2) 수분제한검사(Water deprivation test) water deprivation 하여서 체중이 5% 감소하거나 또는 P〇sm이 upper limit of normal에 도달할 때， Uosm이 300(specific gravity >1.020) 까지 회복되는지를 확인 ① 되면 : 일차성 다음증， partial central Dl, partial nephrogenic Dl 의심 ② 안 되면 : Complete CDI, complete NDI 의심(일차성 다음증, partial DI는 배제)

-> complete CE>I와 complete NDI 두 가지 감별을 위해 다음으로 vasopressin test 시행 (3) 데스모프레신 투여 검乂KVasopressin test) 시행 ① 50% 이상 U〇 sm 증가하면 一 complete CDI ② 증가가 50% 에 못 미치면 — complete NDI ③ 수분제한검사가 힘들거나 이용하기도 한다.

래의 새로운 진단 알고리즘의 민감도，특이도가 떨어질 경우 1차 검사로

내분비

一* 보시다시피 U〇 sm이 300까지 회복될 경우 primary polydipsia와 partial DI 감별이 안 된다! 따라서 아래와 같은 새 진단 알고리즘이 Harrison 19판에 실렸다. (4) Plasma AVP와 brain MRI 이용 시 요붕증 type 감별이 확실히 가능 (5) Plasma AVP검사'

① 수분 제한하지 ^^음 ② AVP > lpg/mL : Nephrogenic DI

진단

③ AVP < lpg/mL : Pituitary 이 와 primary polydipsia의 감별을 위해 Brain MRI 촬영 (6) Brain MRI ① Posterior pituitary bright spot : 정상인에서 T 1강조 MRI의 midsagittal 사진에서 보이는 고강도 의 신호 구조. AVP 감소시 매우 작아짐 ② Posterior pituitary bright spot이 있을 경우 : Primary polydipsia 진단 ③ Posterior pituitary bright spot이 없을 경우 : Pituitary DI 진단 ④ 기타 기질적 뇌하수체 병변도 MRI로 감별 가능. 빈안장증후군도 bright spot이 안 보일 수 있으므 로 주의

(조다 Bright spot이 보이는 정상 소견(호실촉), (위 Bright spot이 사라진 소견

Primary polydipsia Pituitary DI

요붕증 감별 진단

©요 붕 증 Harrison 19만, pp.2277〜 2278

③

433

Q

2 0 1 8 임상의학종합평가 7 2 0 제

05 52세 여자가 소변을 자주 봐서 왔다. 하루에 소변을 10번 이상 보고, 양도 평소보다 늘었다고 하였다. 목이 말라서 물을 많이 마시는 편이었으며, 밤에 소변을 보러 가지는 않았다고 하였다. 혈압 1 1 0 /7 0 mmHg, 맥박 80회 /분 , 호흡 17회 /분 ，처【 온 36.5°C 였다. 피부긴장도는 정상이었고, 양쪽 다리에 오목부종은 없었다. 검사 결고！ 는 다음과 같았다. 원인은?

• 혈액 : 농도

혈 액 요 소 질 소 /크 레 마 티 닌

264mosmol/kg H2 O,

8.1/0.7mg/dL，Na+/K+/Cl" 128/4.7/90meq/L,

아르지닌

바 소 프레신

상투질

0.75pg/mL(잠"고 치 , 0.5—1.0)

• 소변 : 양 4,200 mI 7 일, 비중 1.002, 포 도 당 ( - ) ，잠 혈 ( - ) , 단 백 질 ( _ ) • 소변 삼 투 질 농 도 : 수분제 한 전 바소프레신 투여 후

65mosmol/kg H20,

수분제 한 후

450mosmol/kg H20,

452mosmol/kg H2 O

1) 중추 성요붕증

2) 원발성다음증

3) 콩팥기원요붕증

4) 고혈당에 의한 다뇨

5) 고단백식이에 의한 다뇨

임상표현형 및 문제의도 • 소변을 자주 봐서 내원한 52세 여자이다. 임상 양상과 검사 결고® 통해 원인을 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

빈뇨，다뇨1 갈증 혈액 : 아르지닌 바소프레신 0.75pg/mL，삼투질농도 264mOsmol/kg H2O

Lab

소변 : 양 4,200mL，비중 1.002, 삼투질농도 65mOsmol/kg, H20 (수분제한 전)，450mOsmol/kg, H20 (수분제 한 후)，452mOsmol/kg, 또0 (바소프레신 투여 후)

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 . 빈뇨，다뇨, 갈증을 주소로 내원한 환자로서 24시간 소변량 >50m l7kg. Uosm < 3QOmOsm/L를 만족하 고 있다.

• plasma AVP 300mQsm/L 로 회복되었으므로 원발성 다음증임을 알 수 있다. • 고혈당에 의한 다뇨는 삼투질 농도가 높지 않으면서 glycosuria가 관찰되지 않았으므로 가능성이 떨어진다.*•

심화학습 요붕증의 감별진단 • 이의 진단 알고리즘이 해리슨 19판에서 수정되었고 2016 국시에서도 새로운 알고리즘이 반영되어 출제 되어 새로운 진단 기준으로 서술하되 수분제한검사의 내용도 추가하겠다. ⑴ 확진검사 : 수분제한 없이 24시간 소변 검사 24시간 소변량 > 50 mL/kg & U〇sm < 300 mOsmol/L — 요붕증 확진 (2) 수분제한검人KWater deprivation test)

water deprivation 하여서 체중이 5% 감소하거나 또는 P〇sm이 upper limit of normal에 도달할 때， U〇sm이 300(specific gravity > 1.020)까지 회복되는지를 확인

내분비

① 되면 : 일치성 다음증，partial central Dl, partial nephrogenic Dl 의심

: Complete CD1, complete NDI 으I심(일차성 다음증，partial 이 는 배제) — complete CDI와 complete NDI 두 가지 감별을 위해 다음으로 vasopressin test 시행 (3) 데스모프레신 투여 검사{Vasopressin test) 시행 ① 50% 이상 U〇sm 증가하면 —" complete CDI ② 증가가 50% 에 못 미치면 _> complete NDI ② 안 되면

③ 수분제한검사가 힘들거나 〇[래의 새로운 진단 알고리즘의 민감도, 특이도가 떨어질 경우 1차 검사로 이용하기도 한다. ᅳ 보시다시피

따라서

Uosm이 300까지 회복될 경우 primary polydipsia와 partial DI 감별이 안 된다!

래와 같은 새 진단 알고리즘이 Harrison 19판에 실렸다.

(4) Plasma AVP 와 brain MRI 이용 시 요붕증 type 감별이 확실히 가능 (5) Plasma AVP 검사 ① 수분 제한하지 ^•음

AVP > lpg/mL : Nephrogenic DI 진단 AVP < lpg/mL : Pituitary 이와 primary polydipsia의 감별을 위해 Brain MRI 촬영 (5) Brain MRI ① Posterior pituitary bright spot : 정상인에서 T1 강조 MRI의 midsagittal 사진에서 보이는 고강도 의 신호 구i AVP 감소시 매우 작아짐 ② Posterior pituitary bright spotO| 있을 경우 : Primary polydipsia 진단 ③ Posterior pituitary bright spot이 없을 경우 : Pituitary DI 진단 ④ 기타 기질적 뇌하수체 병변도 MRI로 감별 가능. 빈안장증후군도 bright spot이 안 보일 수 있으므 ②

③

로 주의 ©요붕증 Harrison I9만，pp. 2277~ 2278

(2)

435

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

Q

갑상샘 질 환

0 6 -0 7 각 문제에서 진단에 필요한 검사를 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오. 1) 가는바늘흡인세포검사

2) 갑상샘글로불린

3) 갑상샘스캔

4) 갑상샘자가항체

5)

갑상샘자극호르몬분비호르몬 자극검사

6) 갑상샘초음파

7)

적혈구침강속도

8) 방사성요오드전신스캔

06 50세 남자가 목 앞이 부어서 병원에 왔다. 혈압 130/70mmHg，맥박 85회 /분 , 호흡 16회 /분 , 체온 36.6°C 였다. 갑상샘 우측에서 3 X 4cm 덩어리가 단단하게 만져졌고 압통은 없었다. 혈액검 사 결과는 다음과 같았다.(두 가지) 유리

T4 1.2ng/dL(참고方 I，0 .8 -1.7),

갑상샘자극호르몬

1.8mlU/L(참 고 치 , 0.34 -4.25)

임상표현형 및 문제의도

• 갑상샘 결절이 관찰되는 50세 남자 환자에서 진단을 묻는 문제이다. 문제분석

V/S 정상

Hx

50세 남자，목 앞이 부어있음,

Lab

정상

영상

해당 없음

기타

갑상샘 우측에서 3x4cm 덩어리가 단단하게 만져지고 압통은 없음

문제풀이

•Thyroid nodule이 만져질 때에는 우선 TSH를 통해 hot nodule으ᅵ 가능성이 있는지에 대해 살펴보아야 한다 . • 본 문제의 경우 TSH 가 정상 수치이므로 hot nodule의 가능성을 배제할 수 있다. •Cold nodule의 경우에는 Thyroid neoplasm의 가능성이 있으므로 초음파 검시를 시행하여야 하며，크기 가 크거나 악성의 위험도가 큰 경우에는 FNA를 통해 감별진단을 하도록 한다.*• 감별진단

• 갑상생글로불린은 주로 갑상샘 전절제를 시행한 후에 이를 통해 재발 여부를 확인하고자 시행하는 검사이다. • 갑상샘자가항체의 경우에는 여러 자가면역 질환을 진단하기 위해 시행하는 검사이다. • 갑상샘天!극호르몬분비호르몬 天꿈검사의 경우는 hypothyroidism을 진단하고 primary, secondary를 감별 할 때 사용하는 검사이다. • 적혈구침강속도의 경우 주로 염증 여부를 확인하고자 시행하는 검사이다.

436

내분비

방사성.요.9 드전신스캔은 갑상샘글로불린과 마찬가지로 갑상샘 전절제를 시행한 후에 잔여 종양이나 재발 여부를 확인하고자 시행하는 검人K기다.

O I 심화학습 갑상샘 결절(Thyroid Nodule》 의 진단

B eth esd aw

FNA 재검

Malignant

stemg

*
> > 혈당 200, Cr 1.8, Na/K 148/3.7

영상

해당 없음

기타

병원 도착 후 0.9% 2L > 시간 당 0.45% N/S 200ml + RI 치료 중

문제풀이 • 고령, 의식저하, 혈당 900mg/ dL ，혈압 90/60 _ H g 등의 양상으로 보아 고삼투압성비케톤산성혼수( HHS) 가 의심된다. HHS의 치료는 DKA 의 치료와 비슷하게 생리식엽수 1 ~ 3 L를 투여한 후 half N/ S을 주며 혈당이 250 이하일 경우 5% 포도당을 보충해주는 것이다. 상기 환자는 현재 혈당이 200으로 250이하로 떨어져 있으므로 5% 포도당을 보충해주어야 한다.

심화학습 당뇨의 급성 대사합병증 치료 당뇨병케톤산증0KA) 1) Type 1 DM 환자에서 주로 발생 2) 유발인자

2) 유발인자

(1) insulin 사용의 중단 :

m/c

(2) infection, trauma, surgery, stress 1) GI 증상 : NA^, 복통 임상 양상

고삼투압성비케톤산성혼수(HH到 1) Type 2 DM, old age (1) infection(m/c), surgery, CVA, GI bleeding, MI (2) thiazide, glucocorticoid, phenytoin과도 관계

2) Kussmaul resp.(아세톤 냄새)

1) 1주에 걸쳐 발생 2) dehydration, tachycardia, altered mental status

3) Cerebral edema

3) no GI 증상"， no Kussmaul resp.

4) dehydration, tachycardia, hypotension 5) fever : 감염의 sign

당뇨병케톤산증{DKA》

고삼투압성비 케톤산성혼수( HH리

1) Hypergtycemia( >250mg/dL》

1) marked hyperglycemia >1,000

2) ABGA : 대사성산중，AG | ， bicarbonate

[

2) plasma Osm > 350(effective >320)

3) urine : ketone(++ + + ) ，glucose(++ + + ) 4) Na | K 1 (total) BUN/Cr | WBC

: Osm < 350인 coma는 다른 원인을 생각하라!!

} (감염과 무관)

no ketoacidosis, AG 정상

5) amylase } (*：탈수 때문)

(lactic acid 증가 때문에 약간 증가할 수도)

1) serum e’ : K, Na, Mg, Cl，bicarbonate, phosphate 평가

2) acid-base status : pH, AG, ★ _"각 주요1/ HCO3 ，PC〇2, be切-hydroxybutyrate(이것은 측정방법상 거의 시행하지 않는다. 대신 측정되는 ketone body인 acetoacetate, acetone은 치료효과 판정 기준이 아님) 3) renal function 당뇨병케톤산증150 이상 시 half saline)

— half N/S(* 후에 고Cl혈증 발생 방지 위해)

— half N/S —► D5W(free water deficit 보충 위해)

一—5% glucose+ half N/S when PG—250mg/dL

when PG—250mg/dL

Regular insulin RI F(0.1U/kg) or IM(0.4U/kg) bolus

continuous

W infusion(0. lU/kg/hr)

* [K] 15mg/dL) Medical emergency로 빠른 교정이 필요하다 .

쓰이는 치료제 중 적절한 것을 선택

IV Saline + d iu re tics + c a lcito n in + b isp hosphonate

Mosi. useful therapy onset of action 수액 공급

수시 간

Forced diuresis : saline + loop diuretics

수시간

단순히 saline + 이뇨제가 아니라 furosemide or ethacrynic acids를 乂!'용■합니다 .

Calcitonin

수시간

골 흡수 억제제중 가장 action이 빠르므로 emergency때 사용'가능 Tachyphylaxis 때문에 24h 내에만 사용

Bisphosphonate (Pamidronate, zoledronate)

1~2 일

osteoclast-1- 억제 —- bone resorption [ Rapid-acting은 아니다 !

Special use therapies phosphate Oral

1일

심장, 콩팥의 기능이상 동반되며，투석이 불가능한 심한 고칼슘혈 증 때만 사용

Glucocorticoids(prednisone)

Dialysis

수일

수시간

〇 고칼슘혈증 (Hypercalcemia)

Harrison 19판，pp. 2480〜 2482

©

primary hyperparathyroidism에는 효과( - ) MM, leukemia, lymphoma, breast ca., Vit. D 중독 ， sarcoidosis 때 기전 ：콩팥에서 calcium 배설 증가，장에서 calcium 홉수 억제 신부전 시 유용

19 65세 남자가 2개월 전부터 허리가 아프다고 왔다. 혈압 1 1 0 /7 0 mmHg , 맥박 90회 /분 , 호흡 16 히 /분 ，체온 36.8°C 였다. 검사 결과는 다음과 같았다. 허리 X선 사진이다. 진단을 위해 필요한 추가 검사는? . ■액

: 백 혈구 3,400/mm 3, 혈 색 소 8.5 g/ dL ，혈 소 판 80,〇 〇 〇 /_3, 총 단 백 질 /알 부 민

10.2/3.lg / dL , 혈 액 요 소 질 소 /크 레 아 티 닌 30/1.7 mg/dL • 소변 : 잠 혈 (1 + )，단 백 질 (1 + ), 적 혈 구 3 〜5/고 배 율 시 야 , 24시 간 소변 단백질 4.8 g

1) 뼈 스 캔 3) 복 부 전 산 화 단 층 촬 영

2) 양 전 자 방 출 단 층 촬 영 4) 혈청 및 소 변 단 백 전 기 이 동

5) 分2-마크로글로불린(갔 2- microglobulin )

임상표현형 및 문제의도 • 65세 남자가 2개월 지속된 허리통증을 주소로 내원하였다. 임상증상과 검사결과를 토대로 추가 검사에 대 해 고르는 문제이다.

문제분석 Hx

해당 없음 혈압 110/70mmHg, 맥박 90회/분，호흡 16회/ 분，체온 36.8〇 C 백혈구 3 ,4 0 0 /_ 3, 혈색소 8.5g/dL，혈소판 8 0 ,0 0 0 /_ 3, 총단백질/알부민 10.2/3.lg/dL, 혈액요소질소e ■레

Lab

아티닌 30/1.7mg， dL 소변 잠혈(1 + ) ，단백질(1 + )，적혈구 3 〜5/고배율시야, 24시간 소변 단백질 4.8g

영상

허리 X 선 상 L2 〜L5 의 con진)ression fracture

기타

해당 없음

L l

2018 임상의학 종 합 평 가 7 2 0 제

문제풀이

•X 선

상

multiple lytic lesion이

관찰되며

albumin이

아닌 다른 단백질 증가，혈소판 감소，Cr 증가 등의

증상을 보이므로 다발성 골수종을 의심해볼 수 있다. 다발성 골수종의 진단을 위해서는 혈청 및 소변 단백 전기이동 검사가 필요하다. • 다발성 골수종의 증상인 CRAB(Calcium

} ,

Renal Mlure, Anemia, Bone lesion)중

빈혈，신부전, 뼈

이상이 있다.

감별진단 • 다발성 골수종에서

osteoblastic activity는

증가되어 있지 않기 때문에 뼈스캔은 진단에 이용하지 않는다.

• 染-마크로글로불린은 다발성 골수종의 병기설정 및 예후 평가에 이용된다.*1 2 3

심화학습 다발성 골수종의 진단기준

(1) Serum and/or urine M component (2) Marrow plasmacytosis( > 10 % ) (3) Related organ or tissue impairment(Calcium ] ， Renal failure, Anemia, Bone lesion)

〇 다발성 골수종 ■

H arrison 19:민 :，pp. 712 〜718

한

④

KOREA

MEDICAL

LICENSING

EXAMINATION

2018

쥐 mm 임상의학종합평가 720제

f

용 、分성 入受ᄌ多

. /

2018

임상의학종합평가 720제

il

종양의 진 단 /치 료

01 75세 남자가 허리와 배가 아프다고 응급실에 왔다. 3개월 전 위암의 복부 림프절전이와 골전이 가 발견되어 항암화학요법 중이다. 통증 때문에 밤에 수면을 취하기 어려울 정도이고 일상생활이 어려웠다. 통증을 표시한 사진이다. 적절한 약제는?

〇

2

4

6

(8)

1) 트 리 돌 ( tridol)

2) 모 르 핀 ( morphine )

3) 디 아 제 팜 ( diazepam )

4) 머j 페 리 딘 ( meperidine )

10

5) 비 스 포 스 포 네 이 트 ( bisphosphonate )

임상표현형 및 문제의도 * 위암의 골전이로 인한 통증을 호소하고 있는 75세 남자이다. 암의 골전이로 인한 심한 통증 시의 치료를 묻고 있는 문제이다.

문제분석 Hx

위암의 림프절 및 골전이로 항암화학요법 중

Lab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

V A S score 8점

문제풀이 • 환자는 암의 골전이로 인해 8점 정도의 심한 통증을 호소하고 있으므로 WHO 3단계 요법에 따라 강력한

opioid(morphine)이나 높은 농도의 opioid를 사용해볼 수 있다. 감별 진단 • 암성 통증의 종류와 정도에 따른 치료법을 알아야 한다.*•

심화학습 ^성 통증 (1) ^•성 통증의 분류 ① 침해성 통증(nociceptive pain) • 암 자체의 조직 침윤 • 암성 통증 양상의 대부분을 차지

U

2018 임 상 의 학 종 합 평 가 7 2 0 제

② 신경병증성 통증 (neuropathic

pain)

，여러 원인으로 말초신경 혹은 중추신경 손상되어 나타남 • 전기로 자극하는 듯한 찌르고 쑤시는 통증 (2 ) 단계적 치료

① M ild to m oderate pain ：비아편양 ± 보조제

—， ■A ce ta m in op h e n , ②

aspirin, o r NSAIDs(TCA 나 ste ro id 를 필요에 따라서 첨가》

Pain p ersists o r in creases ：약한 아편양 ± 비아편양 ± 보조제 —1.6) 또는 aFIT (참고범위 상한값의 1.5 배 이상)가 연장 되어 있으면 신선동결혈장을 수혈하고 섬유소원이 120ms/dL 이하가 되면 동결침전제제를 수혈한다. ᄋ 수혈 빨

수멸가이드라인, 4잔:, 질병관리본부

2 하 ③

외과총론

05 46세 남자가 위절저， 시행 2 일 후 수혈을 받았다. 수혈 시작 1시간 후 열이 나고 춥다고 했다. 이전에도 수혈을 받았을 때 비슷한 경험이 있었다. 수혈 부위 통증은 호소하지 않았다. 혈압 1 2 0 /8 0 mmHg , 맥박 70회 /분 , 호흡 15회 /분 , 체온 38.5°C 였다. 피부에 두드러기나 발진은 없었 다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 치료는? 아 스파르테 이 트아미 노전 달 효소 15U/ L , 총빌리 루빈 1.0mg/ dL , 알라닌 아 미 노 산 전 달 효 소 30U/ L , 프 로 트 롬 빈 시 간 14.0초 (참 고 치 ，12.7〜 15.4)，활 성 화 부 분 트 롬 보 플 라 스 틴 시 간 30초 (참 고 치 ，26.3 〜39.4) 1) 생 리 식 염 수 다 량 투여

2) 아 세 트 아 미 노 펜 투여

3) 에 피 네 프 린 주 사

4) 기도내 삽 관

5) 응 급 개 복 수 술

임상표현형 및 문제의도 • 수혈 시작 1시간 후 오한고ᅡ 발열을 호소하는 46세 남자이다. 증상과 검사 결과를 토대로 적절한 처치를 묻는 문제이다.*•

문제분석 수혈 시작 1시간 후 발열과 오한 Hx

이전에도 비슷한 경험 혈압 l 2〇/80m m H g ，맥박 7〇회/분，호흡 15회/분，체온 38.5꼇 2일 전 위절제술

Lab

t e

소견 없음

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀 0 • 비용혈성 발열 수혈부작용은 공여자의 백혈구나 HLA antigen에 대한 수여자의 항체로 인해 발생한다. • 발열，오한을 호소하는 것이 특징적이다. . 부작용은 백혈구제거필터를 이용해 얻은 백혈구제거적혈구Oeukocvte-reduced RBC)와 해열제로 예방할 수 있다. • 심하지 않은 경우 조심스럽게 수혈을 계속할 수 있다. 〇 수혈 (Transfusion)의 부작용

훈Harrison 191만, 1 3 8 e -4 -5 ；Schwartz 10:만, pp,100~102

^한 ^ ②

593

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

06 64세 남자가 어지럽고 손발이 저리다며 왔다. 8 년 전 위암으로 전체위절제#을 받았다. 결막은 창백하였고 황달은 없었다. 혈액검사 결과는 아래와 같이 나와 농축적혈구수혈을 시행하였다. 수 혈 받은지 30분 후 가슴이 답답하고 주사 바늘 주위가 아프다고 하였다. 혈압 80/60mmHg, 맥 박 100회/ 분，호흡 24회/ 분 , 체온 38.0°C였다. 산소포화도는 99%였다. 조치는? 백혈구

12,600/mm3, 혈 색 소 5.9g/dL, 혈 소 판 148,_ m m 3

1) 수 혈 중 지

2) 기 관 내 삽 관

3) 도 뇨 관 삽 입

4) 코 위 관 삽 입

5) 중 심 정 맥 삽 관

〇

임상표현형 및 문제의도 ，수혈 후 가슴이 답답하고 주사 부위의 통증을 호소하는

64세 남자이다 . 필요한 조치를 묻는 문제이다 .•

문제분석 수혈 30분 후 가슴이 답답하고 주사 부위 통증 호소 8년 전 위암으로 전체위절제술

Hx

V /S 혈압 80/60mm Hg ，맥박 100회/분，호흡 24회/분，체온 38.0社 Lab

혈색소 5.9g/dL

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이

• 수혈을 시작하고 30분 후에 나타난 발열. 저혈압，주사 부위 통증은 수혈의 부작용 중 용혈수혈반응을 시 사한다 . • 치료로서 즉시 수혈을 중지하고

fluid 투입，diuretics(mannitol. furosemide)를 투여한다.

심화학습 수혈(Transfusion)의 부작용

(1) 용혈수혈반응 (Hemolytic transfusion reaction) 제 2 형 과민반응에 의한 반응으로 . 대부분 환자나 혈액 확인을 제대로 안 하고 수혈을 하는 등의 실수 때문에 주로 발생반'다 . ① 원인 : 임상적 오류 (clinical error)에 의한 것이 대부분으로 부적합 ABO 혈액 수혈 시 발생한다 . 수혜자의 혈액 중에 이미 존재하던 항체에 의해 수혈된 적혈구가 보체 매개 반응으로 용혈

: 헤모글로빈혈증，헤모글로빈뇨，핍뇨，저혈압 • intravascular thrombosis, DIC, hemorrhage

② 임상상

• 마취 안 된 환天！ 는 발열，오한，호흡곤란，오심，구토 호소 . 수혈 받는 적맥 부위에 열감 및 통증 . 수술 도중 설명되지 않는 출혈，저혈압，헤모글로빈뇨，diffuse oozing 시 의심 • 검사실 소견 : 간접빌리루빈，LDH 증가

594

③ 치료 : 즉시 수혈 중지， fluid 투입，diuretics(mannitol, furosemide) • NaHC〇3(sodium bicarbonate) : 소변 알칼리화 一- renal tubule에 헤모글로빈 침착 방지 • 환자 이름과 혈액저肉1 label 비교 확인，re-crossmatching • 혈액제제와 정맥 내로 들어가던 모든 수액세트를 원위부에서 채취한 환자의 혈액 샘플과 함께 혈 액은행으로 보냄 • 혈액에서 hemoglobulinemia，소변에서 free hemoglobin 검사 시행 ④ 예방 : ABO matching 확인 (2) 비용혈성 발열 수혈부작용(Febrile nonhemolytic reaction) ① 원인 : 공여자의 백혈구나 HLA antigens에 대한 수혜자의 항체에 의해서 발생 ② 임상상 : 오한，발열(체온이 1 °C 이상 올랐으나 다른 원인에 의한 것은 〇fe |) ③ 치료 : 백혈구 제거 혈액(leukocyte-reduced

RBC),

해열제(acetaminophen)

④ 예방 : 심하지 않으면 조심스럽게 수혈 지속할 수 있음 (3) 수혈 관련 이식편대 숙주 반응( transfusion-associated GVHD)은 혈액 제제의 cellular component에 대한 방사선 조사로 예방할 수 있다. ① 원인 : 면역력이 결핍된 수혜자에게 viable T lymphocyte가 수혈되거나，정상 면역력의 수혜자가 공여자와 HLA antigen을 공유(예，family donor)하는 경우에 발생 ② 임상상 : 8 〜1◦일 후 발열，피부 발진, 설사, 간 기능 이상 발생 ③ 예방 : 혈액제제의

allular component에

대한 방사선조사

(4) 알레르기 비용혈성 수혈반응(Allergic nonhemolytic reactions)은 제1형 과민반응에 의한 반응이다. 대 개 수혈 직후 즉각적으로 반응이 나타난다. ① 원인 : 공여자의 혈장 단백질에 대한 수혜자 항체의 반응 ② 임상상 ：가벼운 발진，두드러기에서부터 아나필락시스(드물)까지 다양 ③ 치료 : 항히스타민, 에피네프린，스테로이드를 증상의 정도에 따라 투여 ④ 예방 : 디펜히드라민(diphenhydramine)으로 premedication

〇 수혈 (Transfusion)의 부작용 Harrison 19;만， 138e-4 -5 ; Schwartz 101만, pp. 100〜 102

圖 卜 !)

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

Q

외과적 합 병 증

07 55세 여자가 복부수술 받은 부위가 아파서 병원에 왔다. 1주일 전 위암으로 위아전절제술 및 위 십이지장 문합술을 시행받고 이틀 전 퇴원하였다. 어제부터 수술 상처에 통증과 분비물이 있었 다. 혈압 1 3 0 /8 0 mmHg , 맥박 76회 /분 , 호흡 16회 /분 , 체온 37.2°C 였다. 복부 중간선절개 창상 주변의 발적, 부종 및 압통이 있었다. 처치는? 1) 냉찜질

2) 진통제 투여

3) 항 생 제 투여

4) 상처 부위 절개

5) 스 테 로 이 드 투여

임상표현형 및 문제의도 • 복부수술 받은 부위의 통증과 분비물을 주소로 내원한 55세 여자이다. 수술 상처 합병증의 치료에 대해 묻는 문제이다.

〇

문제분석 Hx Lab

i 주일 전 위암으로 위아전절제술 및 위십이지장 문합술 시행받음

체온 37.2 社 해당 없음

영상

해당 없음

기타

복부 중간선절개 창상 주변의 발적，부종 및 압통

문제풀이 • 수술 부위 통증，분비물과 발적으로 보아 wound site infection이 의심도[는 환자이다. Surgical site infection (SSI)의 치료는 감염된 부위의 깊이에 따라 다른데 표재성 또는 심부 SSI가 의심될 경우 상처 부위 절개 및 배농을 먼저 실시한다.

감별 진단 • 광범위한 연조직염이나 발열과 빠른 맥박 등의 심한 감염소견이 관찰될 경우 항생제를 정주할 수 있지만 상기 환자는 이와 같은 소견들이 없으므로 상처 부위 절개가 우선적인 치료이다.*1

심화학습 외과적 ^•상 합병증 (1) 종류 ① 장액종( seroma) : 액호[된 지방, 혈장, 림프액의 저류( collection) ② 혈종( hematoma) : 혈액의 저류( collection) ③ 상처벌어짐(dehiscence)= Acute wound failure : 복부 근건막층(musculoaponeurotic layer)의 분리 ④ 창상 감염(wound infection) = 수술부위 감염(surgical site infection)

외;라총론

(2) 치료

① 장액종( seroma) : 흡인，흡인 후 재발 시 절개 부위를 열고 거즈로 닦아냄 ② 혈종( hematoma) : 기도 주변부에 급성으로 생긴 hematoma의 경우 기도를 압박할 수 있으며，이때 는 긴급으로 수술 부위를 절개하여야 함

③ 상처벌어짐(dehiscence) • Dehiscence의 크기가 작을 경우 : 생리식염수를 적신 거즈로 상처 packing하고 보존적 치료 기능

• LH^ m g (evisceration)〇l 증거가 있을 경우 : 응급수술{응급상처봉합》필요

④ 창상 감염(wound infection) • Fascia가 intact하고 심한 감염의 증거가 없을 경우 상처부위 절개 및 배농 • 심한 감염의 증거가 있을 경우 empirical IV antibiotics(vancomycin, linezolid , clindamycin)

• Fascia 가 intact하지 않은 경우 dehiscence와 intra-abdominal abscess를 의심 대부분의 창상 감염은 2차 봉합으로 치료한다. 〇 외과적 창상의 합병증 Sabiston 2 0 만，pp. 284〜 287

률안 ④

597

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

% . 각 문제에서 가능성이 큰 진단을 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오. 1) 구불창자꼬임 4)

막창자꼬임

-

7) 상행결장암

2》급성게실염

3) 대동맥박리

5) 복부대동맥류

6) 복직근 혈종

8) 서혜부탈장

9) 절개창탈장

08 6 8 세 여자가 8 일 전부터 오른쪽 아랫배가 아파서 왔다. 1년 전 충수돌기절제술을 받았다. 혈압 은 1 1 0 /6 0 mmHg , 맥박 84회 /분 ，호흡 16회 /분 , 체온 36.3°C 였다. 수술 상처 아래부위에 약 9 .0 X 7 .5 cm 의 덩이가 만져졌다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 복부 컴퓨터 단층촬영 사진이 다 .(한 가지》 백 혈구 20,300/mm 3, 혈 색 소 12.1gML, 혈 소 판 4 18,000/mm 3, C - 반응 단 백 질 lU m g /L (참 고 치 ，< 10)

임상표현형 및 문제의도 •6 8 세 여자가 8일 전부터 시작된 복통을 주소로 내원했다. 복통의 감별진단을 묻는 문제이다.•

문제분석 Hx

8 일 전부터 복통, 1년 전 충수돌기절제술

Lab

leukocytosis, V/S 정상

영상

복부 CT : 복벽의 결손，안으로 bowel 음영

기타

PEx : 수술 상처 아래 부위에 9.0 x 7.5cm 의 덩이

문제풀이 • 환자는 복통을 주소로 내원했는데，1년 전 복부수술의 과거력이 있고 수술 부위 아래 덩이가 만져진다으 찰 y 소 순 金 분 원 임 ^별 J 솔 안 섭 프 】 완 본 로 찔 J」i 엘 J_본으J는 걸 로 1 맨 1 보 슬 1 圈 ^ 했던 결손으로 탈장이 발생하는 절개창탈장(incisional hernia) 가 가장 의심된다.

598

외과총론

•현 재 복통과 백혈구증가가 있는 것으로 보아 감돈(incarceration)이 의심되며，치료하지 않을 시 교액

(strangulation)의 위험이 있으므로 즉시 치료가 필요할 것으로 생각된다. 감별 진단

6) 복직근 혈종(rectus sheath hematoma) : 수술부위 밑 덩이를 호소할 때 반드시 감별해야 하는 질환이지 만，혈종은 복부 2 ~ 3 cm 로 큰 경우 〇 절개장 탈장 (Incisional hernia)

떨 ，Sabiston 2 0 만'， pp. 1092~ 1098, 1104〜1108

⑨

599

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

09 73세 남자가 아침에 숨이 차다고 호소하였다. 하루 전에 진행위암으로 개복 전체위절제술을 받 았다. 혈압 140/90mmHg, 맥박 100회 /분 , 호흡 22회 /분 , 체온 37.8°C 였다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 7 씀 X선 人任!이다. 조치는? • 백 혈 구 10,680/mm 3, 혈 색 소 13.9g/ dL , ■ 소 판 2 7 0 ,0 0 0 /_ 3, 혈 액 요 소 질 소 /크 레 아 티 닌

16.2/0.86 mg/dL • C - 반 응 단 백 질 2.5 mg/L ( 참 고 치 ， < 10)

1) 기도 삽관

2) 가슴관 삽입

3) 중심정맥압 삽입

4) 광범위 항생제 추가

5) 심호흡과 객담 배출

임상표현형 및 문제의도 • 전체 위절제술 이후 숨이 찬 증상을 호소하는 73세 남자이다. 수술 후 발열의 감별에 대한 문제이다.

문제분석*• Hx

하루 전 개복 전체 위절제술 발열(37.81〕)

Lab

Leukocytosis

영상

Right middle lobe collapse(silhouette sign( —))，tracheal deviation(Rt) Right lower lang fie ld hazziness.

기타

해당 없음

문제풀이 • 무기폐는 수술 후 48〜72시간 내의 발열의 가장 흔한 원인이자, 수술의 가장 흔한 호흡기 합병증이다. • 본 환자는 기침, 자래가 없으며 CRP가 높지 않아 폐렴의 가능성이 낮다. 발열은 무기폐에 의한 것으로 생각된다. • 무기폐의 예방을 위해 깊은 호흡과 기침 격려가 가장 중요하다.

o

감별 진단 수술 후 발열(Post operative fever) 24 시간 내 4 8 〜 72 시간 내

수술에 의한 정상 염증 반응 무기 폐(atelectasis) 상처부위 감염(clostridial or streptococcal infection 이 있을 수 있으나 드물) 6“ W” s

Managements

W ind(Lung) : 폐렴，폐혈전중, DVT

Chest X-ray

세히

Wound : 상처부위 감염，정맥혈전염 5〜 8의 Wate 이요로감염》

소변 배양

Waste(하부 위장관) : pseudomembranous colitis, 복부내 농양

발열 지속，상태 악화되면 복부 CT

Wonder dm g(antibiotics)

Medications review

심화학습 무기폐 V S 폐렴 [

무기폐

=

폐 럼

• 미열과 불편감

•고 열

• malaise

• 국국저하

• 호흡음 i (폐하엽)

• 가래를 동반한 기침 • 백혈구 증가중

증상과 징후

• CXR : in filtra tio n (+ )

치 료

• 유발 폐활량 즉 정 법(incentive spirometry) 사용

■ postural drainage / 필요하면 mucolytics

•깊 은 호흡

* 객담 배양，항생제 내성 검사

• 기침 권장，객담 배출

• IV 광범위 항생제 사용 : 내성검사 결과 나오기 전까지

• 조기보행(early ambulation) • 최소한 2주 전에는 금연(명백한 효과는 8주부터는 금연해야) • 수술 전 호흡기 감염 있으면 항생제로 치료 • 수술 전부터 incentive spirometer 사용 권장 예 방

• 깊은 호홉과 기침 격려 (m /i) • 수술 후 통증 조절 • 간헐적 양압환기 / chest physiotherapy(rare)

〇 수술 투 합병증(Postoperative complication) - 발열 Schwartz 10^, pp.380 〜393; Sabiston 20 만’ pp.289〜 291

|

힌^ ⑤

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

10 66세 남자가 1 일 전부터 오른쪽 윗배가 아프고 변색깔이 흑색으로 변했다고 왔다. 총담관암으로 2 일 전 피부간경유담관배액술을 받았다고 한다. 복부는 부드럽고 복부팽만은 없었으며, 오른쪽 윗배의 압통이 있고, 반동압통은 없었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 조치는? 백 혈 구 12,800/mm *1 2 3, 혈 색 소 8.2 g八iL , ■ 소 판 1 2 0 ,0 0 0 /_ 3, 총빌 리 루 빈 5.5 mg / dL ，아스 파 르 테 이 트 아 미 노 전 달 효 소 120U / L , 알라닌아미 노전 달 효 소 190U/L 1) 대장내시경

2) 복부초 음 파

3) 혈관조영술

4) 상부위장관내시경

5)

내시경역행췌담관조영술

임상표현형 및 문제의도 • 복통과 흑색변으로 내원한 66세 남자이다. 임상 양상과 검사 결고® 바탕으로 감별진단과 필요한 조치를 묻는 문제이다.

문제분석 i 일 전부터 복통，흑색변 Hx

총담관암으로 2 일 전 피부간경유담관배액술

Lab

leukocytosis, anemia, total biliru bin f

오른쪽 윗배의 압통

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 2일 전 피부경유담관배액술을 받았으며 hemobilia으I symptom triad인 Gl bleeding, RUQ abdominal

pain, jaundice 를 모두 만족한다. • hemobilia의 진단은 혈관 조영술을 통해 이루어진다.

심화학습 혈액담즙증{Hemobilia, 쓸개길출혈》

(1) 원인

biliary system고!' vascular system

사이에

communication

생기는 원인

① trauma ：m/c ② iatrogenic injury : hepatobiliary diagnostic&therapeutic technique

tumor : hepatoma infection : abscess ⑤ aneurysm (2) Symptom triad ③ ④

① Gastrointestinal bleeding : biliary tree 내 bleeding — Gl bleeding —*■ 혈변 ② RUQ abdominal pain ③ Jaundice

외과총론

四 진단

Angiography : most accurate (4)

치료 ① 대개 self-limiting (2)

Initial management : general evaluation, resuscitation, blood transfusion

@ Operation • segmentectomy, lobectomy : lesion이 one segment나 lobe에 국한 • ligation of vessel : resection이 불 하 거 나 centrally location시 hepatic artery ligation

〇 혈액담즙증 (Hemobilia) Sabiston 20 만，pp. 1472〜1473

토^ ③

603

2018 임 상 의 학 종 합 평 가 720제

n

i _ ______________________________________________________________________________________________ 75세 여자가 왼쪽 다리가 붓는다고 왔다. 3개월 전 자궁암으로 근치적 자궁절제술을 받았다. 왼쪽 다리 정강이와 발등을 누르면 움푹 패였으며 자고 난 뒤에는 좋아진다고 한다. 혈압 125/80mmHg, 맥박 明회/분이었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 조치는?

D - 이량체 50ng/ mL (참 고 치 ，220 -7 4 0 ) 1) 근막절개술

2) 항응고요법

3) 항혈소판제 투여

4) 압박스타킹 착용

5) 아래대정맥 필터 삽임

임상표현형 및 문제의도 • 다리가 붓는 증상을 주소로 내원한 환자에서의 치료에 대해 묻는 문제이다.

문제분석

Hx

왼쪽 다리가 부음，3 개월 전 근치적 자궁절제술 받음，Pitting edema

Lab

D-dim er : Normal

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 근치적 天ᅡ궁절제술 후에 pitting edema를 호소하는 환天비다. 이러한 경우 vein 이나 lymphatic system 에 문제가 있을 가능성을 생각해볼 수가 있는데 본 문제의 환자의 경우 통증이 없으며 D- dimer가 정상인 것 을 보아 lymphatic system 에 문제가 있을 가능성이 크다. • 이러한 경우 lymphatic flow를 원활하게 하기 위해 압박스타킹을 착용하도록 하는 것이 필요하다.*1

심화학습 림프부종 (1) 원인은 주로 암이나 수술에 의해 2차적으로 발생하는 경우에 많으며 오목부종, 만성적인 무통증의 둔하 고 무거운 다리 감각 등을 호소한다. (2) 진단은 주로 C I V MRI를 통해 암에 의한 림프부종은 아닌지 감별을 하고 필요한 경우에는 림프관섬광 조영술이나 림프관조영술을 통해 진단한다. (3) 주로 Vein에 문제가 생긴 경우와 감별을 하는 것이 필요한데. 정맥에 문제가 발생한 경우에는 주로 통증 이 동반되기 때문에 감별할 수 있다. (4) 치료는 피부 위생 청결히, 반복적 다리 올리기, 도수 림프 배출법, 압박 의류 착용, 압박 치료와 같은 보존적인 방법을 통해 치료한다. 이후에도 지속적으로 증상이 발생하면 약물치료나 수술적 치료를 시도 한다.

©림 프 부 종 Sabiston 20 만， pp. 1848〜 1856

■라 ④

외과총론

D

오ᅵ상

12 43 세 남자가 30 분 전에 자전거를 타고 가다가 넘어진 후 숨이 차기 시작해서 병원에 왔다. 오른 쪽 가슴에 통증이 동반되었다. 혈압 9 0 /8 0 mmHg, 맥박 113회 /분 , 호흡 38 회 /분 , 체온 3 6 .8 °C 였다. 의사소통은 가능하였고 두세 마디 정도의 말을 할 수 있었다. 가슴청진에서 오른쪽 가슴에 서 거품소리가 들렸고 피하에서 비빔소리가 들렸다. 가로막은 날숨에서 올라오고 들숨에서 내려 갔다. 동맥혈(대기호흡) 가스분석 결과는 다음과 같았다. 가슴 X선 사진이다. 조치는?

pH 7.43, PaCCh 32 mmHg , Pa 0 2 52mmHg , HCO3

24 meq/ L , Sa〇2 88 %

거丄

I

n

^ ■ 立 스서 # . J y. . . .

V\

. . .

■

歌

今譜

1) 에 피 네 프 린 피 하 주 사

2) 도 파 민 정 주

3) 스 테 로 이 드 정 주

4) 가 슴 관 삽입

5) 기 도 삽 관 과 기계환기

O I 임상표현형 및 문제의도 m 곤란을 주소로 내원한 43세 남자로 검사 결고mi 따른 적절한 조치를 묻는 문제이다. O I 문제분석 호흡 곤란, 오른쪽 흉통 ᅳ 30분 전 자전거를 타다 넘어짐 저혈압，빈맥，빈호홉 Hx

의사소통 가능 : 2 ~ 3 마디의 말 가능 청진 : 오른쪽 가슴 거품소리, 피하 비빔소리 paradoxical movement o f chest

Lab

동맥혈 가스 분석 : PaC〇2 32mmHg, Pa02 52mmHg，H C 03" 24meq/L, Sa〇2 88%

영상

가슴 X 선 사진 : M ultiple rib fracture

기타

해당 없음

605

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

문제풀이 • 외상을 입은 환자가 내원한 경우 순서대로 평가를 하는 것이 중요하다- 우선 환자의 경우 의사소통이 가능 하였고 말을 할 수 있기 때문에 기도 확보(Airwav. A)는 된 것으로 평가할 수 있다. 다음 순서로 호흡 M

7KBreathing. 리를 실시해야 한다. • 환자의 가슴

X

선 검사에서 다발성 갈비뼈 골절을 확인할 수 있고 호흡 시에도

o f c h e s t w a ll을

p a ra d o x ic a l m o v e m e n t

확인할 수 있다. 또한 동맥혈 검사에서도 산소 포화도 저하와 산소 농도 감소(8〇m m H g

미 만 )를 확인할 수 있으므로 호흡에 대한 조치를 취하는 것이 필요하다. 따라서 기도삽관 후 기계환기를

통해 환자의 호흡을 보조해야 한다.

Q

심화학습 외상환자의 초기 평가

〇 외상 평가 pp.2097 ~2105, 2176-2177 ；Sabiston 20 ； 만，pp.413~417

표

V⑤

외과총론

13 20세

남자가 교통사고로 응급실에 왔다. 의식은 명료했고 뒷목에 통증은 없었으며 하복부 골반

및 조|측 대퇴부에 극심한 통증을 호소하고 있었다. 혈압 1 0 0 /6 0 mmHg , 맥박 118회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 3 6 .5 °C였다. 골반 X선 사진이다. 우선 처치는?

1) 골 견인 3) 응급 개복술

2) 부목고정 4) 골반의 외압박

5) 진단적 복강세척

임상표현형 및 문제의도 • 교통사고를 당해 하복부 골반 및 조뽑 대퇴부에 통증을 호소하고 있는 남자에서의 치료를 묻는 문제이다.

문제분석*•

Hx

교통사고를 당함, 하복부 골반 및 좌측 대퇴부에 극심한 통증을 호소함 ᅳ Pelvic Trauma 시사

Lab

V/S : Tachycardia, BP low normal

영상

골반 X 선 : open body fracture

기타

해당 없음

문제풀이 * 교통사고 후에 의식은 있지만 하복부 골반 및 조ᅡ측 대퇴부에 극심한 통증을 호소하고 있으며 골반 X 선 사진을 통해 ‘open body fracture’ 가 확인되므로 적절한 조치를 취해야 한다. • BP 가 low normal이며 mchycardia가 보이므로 혈역학적으로 불안정하다고 볼 수 있으며 현재 hemor-

rhage가 있을 가능성이 크다. • 이러한 종류의 골절같은 경우 우선 출혈을 최소화하기 위해 외압박을 시행한 후에 서둘러서 FAST 소견을 관찰하여야 한다.

607

Q

2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

심화학습 골반 외상

Algorithm for the evaluation and management of pelvic fractures with associated hemorrhage (1) 골반외상을 당했을 경우 우선적으로 X-ray를 통해 손상이 있는지 확인하고，있다면 외부에서 압박을 해 주는 것이 필요하다. (2) 이후 FAST틀 통해 확인하여 출혈이 관찰되면 바로 수술을 해야 하며 출혈이 관찰되지 않지만 혈역 학적으로 불안정한 상태가 fluid resuscitation을 해도 지속된다면 혈관조영술( angiography)을 시행해 본다. 〇 Pelvic Trauma

빨

Sabiston 2〇만， pp.444~446

④

외과총론

B

느

화상

u 2 5 세 남 자 가 광 범 위 화 상 으 로 치 료 1〇일째 화 상 부 위 와 정 맥 주 사 주 위 에 출 혈 이 있 었 고 , 전신에 출 혈 성 자 색 반 이 있 었 다 . 혈 압 1 1 0 /7 0 mm Hg , 맥 박 9 0 회 /분 , 호 흡 18회 /분 , 체 온 3 6 .8 ° C 였 다 . 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 치 료는?

백 혈구 23,000/mm 3, 혈 색 소 7.2 g/ dL , 혈 소 판 43,000/mm 3, 프 로 트 롬 빈 시 간 20초 (참 고 치 , 1〇 ~12), 활 성 화 부 분 트 롬 보 플 라 스 틴 시 간 58초 (참 고 치 ，2 6 ᅳ39), 피브리노겐 200 mg/dL (참 고 치 ，200 -4 0 0 ), 혈청 피 브 린 분 해 산 물 (TOP ) 25 g/ mL (참 고 치 ，< 10) 1) 교 환 수 혈

2) 혈 장 증 량 제

3) 신 선 냉 동 혈 장 수 혈

4) 비 타민 K 정 맥 주 사

5) 동 결 침 전 제 제 (cryoprecipitate ) 수혈

임상표현형 및 문제의도 * 25세 남자가 광범위한 화상으로 치료 후 10일째 전신의 출혈경향으로 왔다. 임상증상과 검사소견을 바탕 으로 치료를 고르는 문제이다.

문제분석 Hx

10일 전 광범위한 화상

혈압 110/70mmHg，맥박 90회/ 분，호흡 18회/ 분, 체온 36.8꼇 Lab

백혈구 23,0 0 0 /_ 3, 혈색소 7.2g/dL ，혈소판 43,0 0 0 /_ 3, 프로트롬빈시간 20초，활성화부분트롬보플라스틴 시간 58초^ 피브리노겐 200mg/dL，FDP 25g/mL

영상

해당 없음

기타

해당 없음

문제풀이 • 1〇일 전 광범위한 하상 이후 전신 출혈경향을 보이며 혈액검사 상 빈혈, 혈소판 감소，PT , aPTT 증가，

fibrinogen 감소，FDP 증가 소견을 보이므로 DIC를 의심할 수 있다. DIC 의 치료는 FFP(신선냉동혈장) 이다.*1

심화학습

DIC

(1) 원인 ① 패혈증 ：세균{mA:，Staphylococci, streptococci, pneumococci, meningococci, 그 람 막 대 균 ) ， 바이러스，진균，기생충 , 리케차 ② 와살과 조직 손상 : 뇌손상(gunshot), 광범위 하상，지방색전증, 횡문근융해증 ③ 혈관 질환 : 거대혈관종(Kasabach-Meritt syndrome), 거대 혈관류(e.g. 대동맥류 )

④ 산과적 합병증 : 태반조기박리，양수색전증，Dead fetus syndrome, Septic abortion ⑤ 알 ：설알(전립선암，췌장암 등 )，혈액암(Acute promyelocvtic leukemia)

609

J

[ j

2018 암 ^ 종 합 평 가

720제

: 급성 욕혈성 수혈 반응, 장기 또는 조직 이식 거부，면역치료 ， GVHD : Fibrinolytic agents, aprotinin, warfarin(특 히 protein C 결핍 시 )， prothrombin complex

⑥ 면역 질환 ⑦ 약물

concentrate, amphetamine : 뱀，곤충 : 전격성 간염. 간경변. Fatty liver of pregnancy ⑩ 기타 : 쇼크 ) RDS, 대량 수혈

⑧ 중독(envenomation)

⑨ 같-질활

(2) 증상 및 징후 ① 출혈성 경향

: 피하 출혈반，자반，채혈 or 주사부위 지속적 출혈 ’ purpura fulminans

② 장기 기능 부전 증상 ：호흡곤란 , 핍뇨，간기능 저하，저혈압 ③

Shock 증상

(3) 기전 ① 응고 인자 소모 ᅳ 대부분의 응고 인지

2c m 乂 성장이 mm,

나이 많은 환天K > 30세 이상}에

서 발생, 유방초음파 상 낭성 구조〇I다.

. 양성 엽상종양의 치료는 국소절제술( l o c a l

e x c is io n 》 이다.* 1

심화학습 엽상종양(Phyllodes tumor)의 치료

(1) (2) (3)

양성 엽상종양 : 국소절제술(local

excision) excision) with >lcm margin 악성 엽상종양 : 완전 수술적절제(complete surgical excision) with margin of normal tissue, 큰 경우 유방 전절제술(mastectomy)이 필요할 수 있다. 경계성 엽상종양 : 국소절제술(local

〇 엽상종양 (Phyllodes tumor) ■

Sabiston 2 0 ^ pp. 841〜 842

⑤

크기가

외과각론

ID

06 35세 여자가 왼쪽 유방에서 덩이가 만져진다고 왔다. 3주 전부터 왼쪽 유방이 전체적으로 붓고, 발적이 있다가 덩이가 만져졌다. 혈압 120/80mmHg, 맥박 76회 /분 ，호홉 16회 /분 , 체온 36. 7°C 였다. 왼쪽 유방의 위쪽바깔쪽에 3cm 크기의 경계가 불분명한 딱딱하게 만져지는 덩이가 있 었고, 피부는 귤껍질 모양으로 부어 있었다. 왼쪽 겨드랑이에 여러 개의 콩알만한 덩이들이 만져 졌다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 유방초음파 사진이다. 조치는? 백 혈구 6,000 mm 3(중 성 구 40% , 림 프 구 35% ), 혈 색 소 11.2g / dL , 혈 수 판 321,500/mm 3

1) 절개배농술

2) 항생제 투여

3) 세침흡인검사

4) 항결핵제 투여

5) 스 테 로 이 드 투여

M

임상표현형 및 문제의도 • 유방 덩이로 35세 여자가 왔다. 임상양상에 합당한 조치를 묻는 문제이다.*•

O feEltiE태 Hx

왼쪽 유방의 덩이 3주 전부터 왼쪽 유방의 부종, 발적, 굴껍질 모양의 피부 왼쪽 겨드랑이의 여러 개의 콩알만한 덩이

영상

해당 없음 유방초음파 상 irregular hypoechoic nodule

기타

해당 없음

Lab

문제풀이 • 유방 덩이와 함께 피부의 발적, •부종 등의 염증 소견이 보이며 무통성의 경계가 불분명한 덩이가 만져지는 것을 통해 염증성 유방암(inflammatory breast cancer)을 의심할 수 있다. • 또한 비정형의 덩이가 초음파에서 보여 악성이 의심되는 소견이므로 서因흡인검사를 통해 확잔을 해야 한다. • 참고로 염증성 유방암에서 악성세포가 림프절을 막아 피부가 귤껍질 모양으로 보이게 된다.

621

( j j 2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

심화학습 염증성 유방암(Inflammatory breast cancer) (1) 진피 림프절과 그 위의 피부의 광범위한 종양 관여로 인해 홍반，부종，열감의 증상이 나타난다. (2) 병력 청취 시 매우 급성으로 발병，발전하는 것을 알 수 있다. (3) 가장 aggressive한 tumor로 다학제적인 치료가 현재 추천되고 있다.

〇 유방암 (Breast cancer)

빨

Sabiston 20:만， pp.860〜 861

■다 ③

S

과각론

lJ

07 30세 여자가 1주일 전부터 오른쪽 유방이 아프다고 왔다. 5 개월 전에 출산을 하여 모유 수유 중 이었다. 유두 부위의 상처가 관찰되어 3 일간 항생제 치료를 하였지만 열이 계속 나고 유방 통증 이 심해졌다. 유방 초음파 A任1이다. 처치는?

• 출산 후 모유 수유 중인 환자에서 유방통이 나타났을 때의 처치에 대해 묻는 문제이다. 문제분석 Hx

출산 후 모유 수유，유방통, 발열 ᅳ Lactational M astitis 시사

Lab

해당 없음

영상

Sono : heterogenous한 양상의 lesion 이 관찰된다. —♦ Abscess 시사

기타

해당 없음

문제풀이

• 수유 중인 여성 환자가 유방통을 호소하였으며 유두 부위의 상처가 관찰되는 것으로 보아 상처를 통해 침 입한 균에 의한 감염을 의심해볼 수 있다. • 이러한 경우 항생제 치료를 시행해볼 수 있는데 본 문제의 환자에서는 항생제 치료 후에도 증상이 지속되 고 심해지며 초음파 상으로 농양이 관찰되므로 배농술을 시행해야 한다.1 심화학습

수유기 유방 감염 (1) 유방의 감염은 크게 수유기 감염(lactational infections)고!• 만성 젖꽃판밑 감염(chronic subareolar infections) 두 가지로 분류 가능하다. (2) 수유기 유방 감염은 유두를 통한 박테리아의 출입으로 발생한다.

(3) 임상 양상은 발열，백혈구 증가，유방의 홍반과 압통으로 나타난다. (4) 포도알균이 가장 흔한 균이다. 임상 양상은 연조직염，유방 실질의 감염，부종으로 발전할 수 있는데 이 러한 경우를 유방염( mastitis) 라 한다. (5) 광범위 항생제와 배농으로 치료한다. 초기 배농으로는 바늘 흡인이 乂居되며 이후에 절개 배농을 고려한다. © 수유기 유방 감염 Sabiston 2〇:만，p,836

②

623

(」

2018 임상의학종합평가 720제

08 40 세 여자가 왼쪽 유방에 덩이가 만져진다고 왔다. 왼쪽 유방 피부의 70% 가 붉은 색이었고，단 단하고 고정된 덩이가 만져졌으며，왼쪽 겨드랑이에서 1cm 이상의 덩이가 3 개 만져졌다. 유방 초음파검사에서 7cm 크기의 압통이 있는 덩이가 종물을 보였으며 겨드랑이에서도 커진 림프절 이 관찰되었다. 조직 검사 결과는 원격 전이는 없었다. 처치는? • 조 직 학 타입 : 침윤성 유 관 암

• 조직학 등급 : 3

• 에 스트로겐 수용체 : 음성

• 프 로 게 스 테 론 수용체 : 음성

• 인 간 상 피 증 식 인 자 수 용 체 2(HER 2) : 음성 1) 종 물 절 제 술

〇

2) 항 호 르 몬 요 법

3)

항 암 화학 요법

5)

유 방 보전적

4) 유 방 전 절 제 술 + 감 시 림 프 절 절 제 술

절 제 술 + 감시 림프절 절 제 술

임상표현형 및 문제의도 • 유방암으로 진단된 환자에서의 추후 처치에 대해 묻는 문제이다.

문제분석 Hx

단단하고 고정된 7cm 크기의 유방 덩이, 겨드랑이에서 커진 림프절 관찰(3 개 이상)

Lab

조직학적 검사* 상 Invasive ductal carcinom a, ER/PR( - / -

영상

해당 없음

기타

원격 전이는 없음

HER2( - )

문제풀이 • 크기가 7cm 이상이며 적어도 3개 이상의 림프절 침범 소견이 있는 유방암으로 진단된 환자에서의 처지에 대해서 묻는 문제이다. • 크기가 7cm 이상이므로 stage I

이상의 유방암으로 진단할 수 있으며 이러한 경우에는 우선적으로 항암

화학요법으로 down staging을 한 후에 수술적 치료를 하고, 이후 방사선 치료를 하는 것이 필요하다.1

심화학습

유방암의 치료 (1) 유방암의 경우 다른 암들에 비해 좀 더 Systemic한 질환이기 때문에 단순하게 수술적 치료만으로 치료 할 수 없다. (2) 그렇기 때문에 node( + 》 이거나 node( 시이더라도 크기가 큰 경우에는 systemic할 것으로 생각^여 항

상 adjuvant chemotherapy를 시행힌다■. (3) 또한 Stage m 이상으로 진행된 암에서는 수술적 치료에 앞서 down staging을 위해서 항암 치료를 우

선적으로 시행한다. (4) RT 의 경우에는 주로 수술 후에 시행을 하는데 Breast conserving surgery를 시행하였을 경우에는 무조 건 시행하며, 그 외에도 stage n 이상으로 진행된 암에서도 시행해볼 수 있다. (5) ER 이나 PR이 양성인 경우에는 호르몬 수용체를 목표로 치료를 시행하며, HER2( + )인 경우에는

Trastuzumab으로 치료를 시행한다.

624

외과각론

l

D e c is io n M a k in g f o r S y s te m ic T h e r a p y Stage

System ic th e ra p y

Com m ents

I ( < 1c m ) H o rm o n e re c e p to r-p o sitiv e

E n d o c rin e th e rap y ± chem o therap y

H o rm o n e re ce p to r-n e g a tive

C o n s id e r ch em o th erap y

H E R -2 -p o s it iv e

S tro n g ly

c o n sid e r

trastuzum ab

C o n s id e r g e n o m ic te stin g

and

ch em o th erap y I ( > 1c m ) H o rm o n e re c e p to r-p o sitiv e

E n d o c rin e th e ra p y ± chem o therap y

H o rm o n e re ce p to r-n e g a tive

C h e m o th era p y

H E R -2 -p o s it iv e

T ra stu zu m a b and ch em o th erap y

C o n s id e r g e n o m ic testin g

I (L y m p h N o d e -N e g a tiv e ) H o rm o n e re c e p to r-p o sitiv e

E n d o c rin e th e rap y ± ch em o th erap y

H o rm o n e re ce p to r-n e g a tive

C h e m o th era p y

H E R -2 -p o s it iv e

T ra stu zu m a b an d chem o therap y

C o n s id e r g e n o m ic testin g

I (Lymph Node-Positive), HI

Hormone receptor-positive

Chemotherapy + endocrine therapy

E n d o c rin e th e ra p y sh o u ld be recom m end ed fo r

Hormone receptor-negative

Chemotherapy

D e c is io n

a ll p atie n ts m a k in g

fo r

ch e m o th e rap y

m ay

be

in flu e n c e d b y re su lts fro m o n g o in g c lin ic a l tria ls

HER-2-positive

Trastuzumab and chemotherapy

C o n s id e r n e o a d ju va n t ch em o th erap y w ith

dual

H E R -2 -ta rg e te d th e rap y

〇 유방암의 치료 Sabiston 20:만，pp. 851 〜 861

③

625

J

[ j j 2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

Q

: 탈장

09 3세 남아가 1시간 전 오른쪽 사타구니가 불룩하게 튀어나오면서 울며 보챈다고 병원에 왔다. 오 른쪽 사타구니가 3cm 정도로 불룩하였고 건드리면 아프다고 하였으며 음낭 뒤로 조명을 비추었 을 때 빛이 투과되지 않았다. 조치는?

1) 주사기로 흡인

2) 튀어나온 부위를 환원

3) 압박붕대로 압박

4) 절대적 침상안정

5) ^ 급 수술

임상표현형 및 문제의도 • 오른쪽 사타구니가 불룩하게 튀어나와 내원한 3세 남〇[이다. 증상을 토대로 감별진단과 적절한 조치를 묻 는 문제이다.

문제분석 Hx

1 시간 전 오른쪽 사타구니에 3cm 정도의 덩어리，통증

Lab

해당 없음

영상

해당 없음

기타

조명을 비추었을 때 빛이 투과되지 않음

문제풀이 • transillumination test( —)，울고 보지1는걸 보니 감돈( incarcerated) 탈장로 의심발 수 있다. 복통，발열tz： 없고 복벽강직도 없으니 교액( strangulated) 탈장은 아닌 것으로 보인다. • 감돈 탈장은 정복 후 2 〜3일 후 부종이 가라앉은 후에 수술한다.

감별진단 • 소아에서 발견된 congenital inguinal hernia : 아프진 않고 그냥 들락날락 하고 있는 양상. 진단 투 조I대 한 빨리 교정해야 한다. • 미숙아에서 발견된 congenital inguinal hernia : 퇴원까지 기다려보고 교정한다. • 감돈탈장(incarcerated hernia) : 탈장이 꼬여서 아프고 구토 등의 증상이 발생한다. 그러나 아직 장이 죽 지 않은 상태이다. 즉 strangulatirai이 온 것은 아니기 때문에 도수 정복하고 2 〜3일 후 수술로 교정한다. • 교액탈장(strangulated hernia) : 꼬인 장이 괴사하고 있는 상태로 incarceration보다 훨씬 심각한 상태이 다. 개복의 적응증에 해당하는 현상이 나타난다(복막자극징후，sepsis..). 응급개복수술이 필요하다.*1

심화학습

꼬임 탈장과 교액 탈장 (1) 꼬임탈장(incarcerated hernia)

① 교액( strangulation) 이나 peritonitis의 증상이 없으면 비수술적 정복을 먼저 시도 ② 비수술적 정복( taxis )을 먼저 시도한 후 2 〜3일 후 조직의 부종이 가라앉은 [ᅡ음 탈장 교정 수술 시 행(응급 수술 시에는 수술 후 재발률 및 합병증의 빈도가 높다.)

외과각론

(2) 교액탈장(strangulated hernia) — taxis는 금기 ① 발열，빈맥，압통 및 반발압통，피부색 변화 ② Herniated bowel의 viability가 의심스러운 경우에는 15~20분 간 warm moist towel로 wrapping 한 후 peristalsis, arterial pulsation의 호전이 관찰되는지름 확 ? I한다. 그래도 여전히 viability가 의심스럽거나 gangrenous change가 확실한 경우에는 bowel resection 시?ij

〇

탈 장 (H e rn ia )

m

S a b isto n 2 0 ^ , p .12 5 2

②

627

2 0 1 8 임 상 의 학 종 합 평 가 7 2 ◦제

10 65세 여자가 갑자기 오른쪽 아랫배가 아파서 병원에 왔다. 수년 전부터 심방세동으로 약물 치료 중이고 최근 기침이 심해 감기 치료 중이었다. 혈압 130/84mmHg, 맥박 80회 /분 , 호흡 19회 / 분, 체온 3 6 .7 °C 였다. 오른쪽 아랫배의 통증부위는 단단하게 만져졌으며, 압통은 심하였으나 반 동압통은 명확하지 않았다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치 료는? 백 혈 구 9,500/mm 3, ■ 색 소 11.7g/ dL ，혈 소 판 203,000/mm 3

1) 절대 안정 및 진통제

2) 혈관조영술

3) 절제배농술

4) 진단적 복강경 수술

5) 응급개복술

임상표현형 및 문제의도 • 심방세동으로 치료 중이던 65세 여자가 우하복부 압통을 주소로 내원하였다. 배곧은근집 혈종(Rectus

sheath hematoma)의 진단 및 치료를 묻는 문제이다. 문제분석

Hx

수년 전부터 심방세동으로 약물 치료 최근 감기 V /S : stab le

Lab

C B C n o rm al

영상

복부 C T

기타

통증 부위 단단, 우하복부 압통{ + ) ，반동압통( 一)

:

우측 re ctu s

sh e a tii 에 hem atom a

문제풀이 • 복부 CT 에서 우측 rectus sheath에 hematoma로 추정되는 소견〇I 보인다. • 평소 심방세동으로 anti- coagulant를 복용하여 출혈성 경향이 증가된 소인이 있는 상태에서 반복적인 기 침으로 인하여 rectus sheath hematoma가 유발된 것으로 판단된다. • Rectus sheath hematoma의 치료는 절대 안정 및 진통제，필요시 수혈이다，

닥 V

J

외과각론

l)

심화학습 배 곱 은 근 집 혈 종 (R e ctu s s h e a th hem atom )

(1) 급성 복통，복부 종괴가 나타나는 질환으로 나이든 여성에서 호발한다. (2) 항응고제 복용，복부 외상력，과도한 기침, 임신을 동반하는 경우가 많다. (3) 증상이 나타난 한참 뒤에 복부에 출혈성 반점， periumbilical eccymosis(Cullen sign), blue dis ­

coloration in the flanks(Tumer sign)이 나타난다. (4) 진단은 초음파 혹은 (그 로 시행한다. (5) 치료는 절대 안정 및 진통제이고 출혈이 계속해서 진행되는 경우 angiographic embolization 혹은 드 물게 수술적으로 비워내는 방법이 필요할 수 있다.

〇

배 곧 은 근 집 혈 종 (R e ctu s s h e a th h e m a to m a ) Sabiston 2分민:，p.1072

①

629

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[ 2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

_

| : 급성복증

각 문제에서 적절한 처치를 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오. 1) 경과관찰

2) 비위관 삽입 및 수액

3) 위식도 내시경

4)

5) 카테터 배농술

6) 응급 개복술

항생제 투여

7) 창냄술

8) 충수돌기 절제술

11 55세 여자가 2시간 전부터 배가 아파서 병원에 왔다. 잦은 속쓰림이 있었고, 음주, 흡연력이 있 었다. 혈압 9 0 /6 0 mmHg, 맥박 110회 /분 ，호흡 18회 /분 ，처【 온 37.2°C 였다. 신체진찰에서 복부 강직 및 압통이 있었다. 혈액검사 결과는 다음과 같았다. 가슴 및 복부 X선 사진이다.(한 가지) 백 혈구 16,000/mm 3, 혈 색 소 11.0g/ dL , ■ 소 판

임상표현형 및 문제의도 • 장천공의 특징적인 임상양상을 묻는 문제이다.

문제분석

55세，2시간전 시작된 복통 Hx

잦은 속쓰림，음주 (+ ) ，흡연 ( + ) V/S hypotension, tachycardia 복부 강직 및

Lab

leukocytosis

영상

Abdomen X-ray : bowel obstruction Chest X-ray : abdomen free air

기타

해당 없음

1 5 5 ,0 0 0 /_ 3

외과각론 0

문제풀이 •중 년 여성이 급성복통으로 내원하였다. 이에 대한 감별진단을 묻고 있다. • 신체진찰에서 복부강직 및 압통이 있어 복막자극증상이 보이고 있어 복막염을 생각할 수 있는 상황이다.

X 선 사진에서 복강내의 공기 및 장폐쇄 소견이 보인다. 장폐쇄가 일어난 부위에서 천공이 발생했음을 생

•

각해 볼수 있다. • 잦은 음주，흡연력 및 속쓰림의 과거력 또한 장천공의 가능성을 시사한다. • 장천공시에는 응급 개복술을 통해 천공부위를 수술해주어야 한다.

감별 진단 • 장천공에서는 수술이 원칙이며，수술을 할 수 없는 상황에서는 수술을 할 수 있도록 하는 것이 중요하다. • 경과관찰，카테터배농술, 내시경과 같은 것들은 답이 될 수 없다. • 보기에 주어진 사진은 장폐쇄 소견으로，충수돌기염과는 다르다.*•

심화학습 • 횡격막 아래쪽에 공기음영이 보일 경우를 abdomen free- air 라고 하며，장천공으로 인한 가스유입을 시사 하는 소견이다. • 장천공이 발생시 응급으로 수술하며，수술하지 않을 시 수시간 내에 소화액 유출로 인하여 장기부전 및 사망에 이를 수 있다.

©장 천 공 담

Sabiston 20:만， p.1204

물탄 ⑥

2 0 1 8 임 상 의 학 종합평가 7 2 0 제

각 문제에서 가능성이 큰 진단을 문제마다 지시하는 수만큼 답가지 중에서 고르시오. 1) 구불창자꼬임

2) 급성게실염

3) 대동맥박리

4)

5) 복부대동맥류

6〉복직근 혈종

8) 서혜부탈장

9》절개창탈장

막창자꼬임

7) 상행결장암

12 78세 여자가 30분 전부터 배꼽주위가 아프다고 왔다. 2개월 전부터 배꼽 주위에서 펄떡거리는 덩이가 만져졌다고 한다. 의식은 명료하였다. 혈압 8 0 /4 0 mmHg, 맥박 98회 /분 ，호흡 20회 /분 , 체온 36.4°C 였다. 혈액감사 결과는 다음과 같았다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 컴퓨터 혈관조 영 사진이다.(한 가지) 백 혈구 l l ， 300/mm 3, 혈 색 소 6.6 g/ dL ，혈 소 판 l l l ， 000/mm 3, 프 로 트 롬 빈 시 간

11.7초

(JNR 1.03)，활 성 화 부 분 트 롬 보 플 라 스 틴 시 간 25.4초 (참 고 치 ，2 6 .5 -4 1 )

임상표현형 및 문제의도 •7 8 세 여자가 30분 전부터 시작된 복통을 주소로 내원했다. 복통의 감별진단을 묻는 문제이다.

문제분석

Hx

30분 전부터 발생한 배꼽주위의 통증 , 2개월 전부터 만져진 박동성 덩이 5 .5cm ②

방법 • Operative repair of the aneurysm and insertion of a prosthetic graft • Percutaneous placement of endovascular stent graft

〇

• ^ T -t H〇 5n-#(Abdominal aortic aneurysm ) s

Harrison 19만，pp. 1637〜 1660

⑤

l

)

2018 임 상 의 학 종 합 평 가 7 2 0 제

13 63세 여자가 3시간 전부터 갑자기 배 전체가 아프다고 왔다. 구토나 설사는 없었다. 류마티스 관절염으로 20년 전부터 비스테로이드항염증제를 복용하고 있었다. 혈압 9 0 /5 0 mmHg，맥박 110회 /분 , 호흡 18회 /분 , 체온 39.2°C 였다. 배는 경직되어 있었고 상복부의 압통과 반동압통이 있었다. 수술 사진이다. 치료는?

1) 유문절제술

2) 유문성형술

3) 위공장문합술

4) 아전위절제술

• 5) 단순 봉합술과 그물막고정

임상표현형 및 문제의도

• 63세 여자가 3시간 지속된 복통을 주소로 내원하였다. 임상증상과 신체진찰을 토대로 치료를 고르는 문제 이다.

문 제 분 석 *• Hx

20년 전부터 N SAID 복용중

Lab

혈압 90/50mmHg，맥박 110회/ 분，호흡 18회/ 분，체온 39.2°C

영상

수술사진에서 perforation 소견이 보임

기타

복부경직，상복부의 D T /C T (+ / + )

문제풀이

• NSA江)를 20년 동안 복용한 과거력과 경직된 배，상복부의 압통과 반동압통 소견으로 보아 장천공이 의 심된다. 수술 사진 상에서도 장천공 소견이 보이며 천공의 크기는 1cm 이하로 보인다. 장천공의 치료는 단순 봉합술 및 그물막고정이다. • 일반적으로 lcm 미만의 천공은 일차봉합술(primary closure), 그 이상은 omentum을 이용한 그물막고정

(patch closure)을 실시한다.

외끄ᅡ각론 l _ j

심화학습 장천공 (1) 진단 ① 증상 • 갑작스러운 극심한 명치부위 통증(epigastric pain ) - - 복부 전체로 퍼짐 — 복부 전반의 통증 • 구역, 구토

② P/E • 복벽근육의 경직 * 압통，반발통 * 간 부위 타진 상 normal dullness 소실(due to free air) ③ Upright X-ray : free air under diaphragm : DOC, 75%에서{ + ) ④ 복부 CT : 천공의 확진(95% 이상에서( + ))，천공의 위치 확인 — primary Dx tool로의 유용성도 증가하는 ^ 세 (2) 치료

① 내과적 치료 * nasogastric suction * 수액 공급，전해질 교정 * 항생제

② 수술적 치료 : simple closure, patch closure ᄋ 장천공 ^장

Schwartz 10： 민;，pp. 106卜- 1062; Sabiston 20 판, p.1204

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2018 임상의학종 합 평 가 7 2 0 제

U 45세 남자가 4 시간 전부터 심하게 배가 아프다고 왔다. 통증은 명치부위에서 시작되어 점차 복 부 전체로 번졌다. 담배를 15년 동 안 하루 2갑씩 피웠고. 매일 소주 한 병을 □ᅡ셨다고 한다. 혈 압 1 4 0 /9 0 mmHg ，맥박 102회 /분 , 호흡 20회 /분 , 체온 37.9°C 였다. 배는 전체적으로 경직되어 있고 장음은 들리지 않았으며 복부 전반에 걸쳐 압통과 반동압통이 있었다. 혈액 검사결과는 다 음과 같다. 가슴 X선 사진이다. 진단은? 백 혈 구 18,000/mm 3, 혈 색 소 14.0g/ dL , 혈 소 판 250,000/mm 3, 총 빌리루빈 1.6m 《dL ，아밀 라아제 180U/L

1) 급성 쓸개염

2) 급성 췌장염

3) 장간막 꼬임

4) 장간막 혈전증

5)

소화성 궤양 천공

임상표현형 및 문제의도 • 급성 복통으로 45세 남자가 내원하였다. 임상 양상과 검사 결과를 통해 급성 복통의 감별 진단을 묻는 문 제이다.

문제분석*•

Hx

4시간 전부터 복통{명치부위에서 복부 전체로) 압통