Lehrbuch der Instrumentenkunde für die Operationspraxis [4. Aufl. Reprint 2019] 9783111495880, 9783111129679

Table of contents :
Vorwort zur ersten Auflage
Vorwort zur zweiten Auflage
Vorwort zur dritten Auflage
Vorwort zur vierten Auflage
Zum Geleit
Inhalt
Allgemeiner Teil
Spezieller Teil

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B. K a b o t h L e h r b u c h der I n s t r u m e n t e n k u n d e für die Operationspraxis

Lehrbuch der Instrumentenkunde für die Operationspraxis Von

Berta Kaboth Operations-Oberschwester am Städtischen Krankenhaus Berlin-Neukölln

Mit 77 Abbildungen, darunter 33 Operationstische Vierte Auflage

Berlin 1945

Walter de Gruyter & Co. vormals G. J. Göschen'sche Verlagshandlung — J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung — Georg Reimer — K a r l J. Trübner — Veit & Comp

Alle Rechte, insbesondere das der Übersetzung, vorbehalten. Copyright 1943 by Walter de Gruyter & Co. (vormals G. J . Göschen'sche Verlagshandlung — J . Guttentag, Verlagsbuchhandlung — Georg Reimer — Karl J . Trübner — Veit & Comp.), Berlin W 35, Woyrsclistraße 13. & Co., Berlin W 35. Archiv-Nr. 51 25 45

Druck von Walter de Gruyter

Die photographischen Aufnahmen lieferte Franz Schmidt, Berlin, Prinzenstraße 95 Printed in Germany

Vorwort zur ersten Auflage

M

ein bescheidenes Buch bringt einen kleinen Auszug aus meiner langjährigen Arbeit. Als leitende Operationsschwester war und bin ich bemüht, die mir an-

vertrauten Schwestern in dem, was ich selbst erlernte und weiß, systematisch zu unterrichten. Die Schülerinnen unserer Schwesternschule lehrte ich Instrumentenkunde und machte sie mit der praktischen Durchführung der Asepsis vertraut. Die Wiedergabe der Einzelinstrumente in meinem Buch dürfte ihnen die Vorbereitung zum staatlichen Examen erleichtern. Der spezielle Teil ist für Operationsschwestern und solche, die es werden wollen, gedacht, aber auch die chirurgische Stationsschwester findet darin Richtlinien für ihre Tätigkeit (Asepsis) und vor allem eine Schilderung der Operationen, die an ihren Pflegebefohlenen ausgeführt werden. Bei dem mir zur Verfügung stehenden Raum war es leider nicht möglich, eine vollständige Aufstellung aller in Betracht kommenden operativen Eingriffe zu bringen. Ich mußte mich daher mit der Darstellung der häufigsten und gebräuchlichsten Operationen begnügen und konnte f ü r manche Gebiete nur einzelne Beispiele geben. Die Ausdrucksweise und Satzform ist absichtlich kurz gehalten; sie entspricht den Verständigungsformen, die im Operationssaal üblich und erlaubt sind. Die Beschreibungen der chirurgischen Operationen h a t freundlicherweise unser verehrter Chefarzt, Herr Professor Dr. Dencks, durchgesehen, die gynäkologischen Operationen Herr Dr. med. Dr. phil. Pschyrembel, auf dessen Anregung hin ich dieses Buch schrieb.

Beiden Herren möchte ich an dieser Stelle herzlichst danken.

Meine Arbeit sei jeder Schwester gewidmet, der sie Helfer und Förderer sein kann. Berlin-Buckow, im Dezember 1937 Berta Kaboth Operations-Oberschwester Städtisches Krankenhaus Berlin-Neukölln

Vorwort zur zweiten Auflage

D

ie zweite Auflage ist mehrfach geändert und erweitert worden. Im allgemeinen

Teil habe ich die Pflege des septischen Operationssaales ausführlich besprochen.

Die Kapitel Alkohol, Nahtmaterial,

Nahttisch und Narkose sind vervollständigt

worden. Die Abbildungen wurden in vielfacher Hinsicht ergänzt. Im

speziellen

Teil ist die Beschreibung der Lokalanästhesie ausführlich behandelt worden. Als neue Kapitel kamen die Beschreibung der direkten und indirekten Bluttransfusion hinzu, sowie verschiedene Operationsmethoden zur Beseitigung von Inguinalhernien. Weitere Kapitel behandeln noch die anderen Hernienarten (Hernia cruralis, Hernia umbilicalis u. a.), sowie die Varikozele und den Kryptorchismus. Berlin, April 1941 Berta

Kaboth

Vorwort zur dritten Auflage

D

ie dritte Auflage ist durch die Beschreibung folgender Operationen erweitert worden: Resektion des Meckelschen Divertikels, Pyloromyotomie nach Weber-

Ramsted, Gastrotomie, Rektumprolaps (Thierschscher Ring, Rektopexie, Kolopexie),

Trepanation am Cerebrum und Cerebellum und Laminektomie. Neue Abbildungen sind hinzugekommen. Berlin, Mai 1943 Berta

Kaboth

Vorwort zur vierten Auflage

I

n Anbetracht derZeitumstände war die beabsichtigte Erweiterung der vorliegenden vierten Auflage leider nicht möglich. . Die vorbereiteten

Ausarbeitungen

weiterer Operationen hoffe ich später veröffentlichen zu können. Berlin, Dezember 1944 Berta

Kaboth

Zum Geleit

D

en höhn Wert der Schwesternarbeit kennt jeder erfahrene Kliniker. Er sollte da-

her der Ausbildung und Erziehung des Schwesternnachwuchses das größte Inter-

esse schenken. Und was von der Tätigkeit des Pflegepersonals am Krankenbett gilt,

hat für den Dienst im Operationssaal erhöhte Bedeutung. Auch die beste Operationstechnik bleibt vergebens, wenn nicht alle notwendigen Vorbereitungen mit peinlichster Gewissenhaftigkeit getroffen werden. Auf die Heranbildung geeigneter Operationssaalschwestern ist deshalb der allergrößte Wert zu legen. Da aus jüngerer Zeit meines Wissens kein Buch vorhanden ist, in dem die Schülerin eine gründliche Anleitung für den Dienst im Operationssaal findet, habe ich es freudig begrüßt, daß meine langjährige treue Mitarbeiterin, die Oberschwester unseres Operationshauses, Berta Kaboth, ihre reichen Erfahrungen in Form eines Lehrbuches niedergelegt hat. Wie ich glaube, ist es dem didaktischen Geschick der Verfasserin gelungen, ein Lehrbuch zu schaffen, das für Schwesternschülerinnen, besonders aber für jede junge Operationssaalschwester sehr wertvoll sein wird. Auch die im Instrumentieren erfahrene Schwester und mancher junge Arzt wird in dem Büchlein nützliche Anregung finden. Die vorzüglichen Bilder ermöglichen eine schnelle Orientierung und sind eine ausgezeichnete und anschauliche Ergänzung des Textes. Ich wünsche dem Buch die weiteste Verbreitung. Berlin-Buckow, im Dezember 1937 Professor Dr. G. D e n c k s Direktor der chirurgischen Abteilung am S t a d t . K r a n k e n h a u s Neukölln

Inhalt Allgemeiner Teil Seile

Der Operationssaal und seine Pflege Behandlung der Instrumente vor der Operation Behandlung der Instrumente nach der Operation Sterilisation der Operationswäsche Glas, Porzellan, Emaille, Steingut Bürsten, Luffaschwämme Behandlung und Sterilisation der Gummihandschuhe Das Pudern der Handschuhe Drainage Behandlung und steriles Aufbewahren der Zystoskope Behandlung und steriles Aufbewahren der Ureterenkatheter Operationsmaterial Alkohol Nahtmaterial Regeln für die Operationsschwester Desinfektion der Hände vor der Operation Der Instrumententisch Der Nahttisch Narkose Instrumente (Tafel 1—28) Apparate (Tafel 29—31)

3 4 6 7 8 8 8 9 9 9 10 10 10 12 13 14 15 16—18 18 29—56 57—59

Spezieller Teil Lokalanästhesie Lumbalanästhesie Aszitespunktion Punktionstisch Douglaspunktion (bei Frauen) Douglaspunktion (bei Männern) Inzision Subphrenischer Abszeß Pararenaler Abszeß (sogenannter paranephritischer Abszeß) Venaesectio (Venenschnitt) Bluttransfusion (Blutübertragung) Appendektomie (Entfernung des Wurmfortsatzes) Resektion des Meckelschen Divertikels Hernia inguinalis (Leistenbruch) Hernia cruralis (Schenkelbruch) b

K a b o t h , Instrumentenkunde.

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Inhalt Seite

Hernia scrotalis (Hodenbruch) Hernia labialis (Schamlippenbruch) Hernia umbilicalis (Nabelbruch) Hernia incarcerata (Eingeklemmter Bruch) Darmresektion Hydrozele (Wasserbruch) Varicozele (Krampfaderbruch) Kryptorchismus (Leistenhoden) Prostatektomie (Herausschneiden der Vorsteherdrüse) Sectio a l t a Zweizeitige P r o s t a t e k t o m i e Laparotomie ( = Bauchschnitt) Nephrektomie (Herausschneiden der Niere) Nephrotomie (Eröffnung der Niere) Pyelotomie (Eröffnung des Nierenbeckens) Cholezystektomie (Ausschneidung der Gallenblase) Magenresektion (Ausschneidung eines Magenstückes) Modifizierter Billroth II = Krönlein-Eiselsberg Billroth II Billroth I Pyloromyotomie nach W e b e r - R a m s t e d Gastrotomie ( E r ö f f n u n g des Magens) Gastrotomie (Witzelfistel-Magenfistel) J e j u n o s t o m i e (Dünndarmfistel) Zökumfistel (Dickdarmfistel) Anus praeternaturalis (künstliche Afteranlage) Fissura ani (Einriß in der Mastdarmschleimhaut) Fistula ani (Mastdarmfistel) Hämorrhoiden (Hämorrhoidalvenen-Erweiterung) Radikaloperation nach v. Langenbeck Whiteheadsche Operation R e k t u m p r o l a p s (Mastdarmvorfall) Beckenbodenplastik (Rektopexie, Kolopexie) A m p u t a t i o recti ( R e k t u m a m p u t a t i o n , Mastdarmausschneidung) Rektumresektion (Herausschneiden eines Mastdarmteiles) A m p u t a t i o m a m m a e (Mamma-Amputation, A b n a h m e der Brust) Trepanation (am Großhirn = Cerebrum) Trepanation (am Kleinhirn = Cerebellum) Laminektomie (Abtragung von Wirbelbögen) Strumaresektion (Ausschneiden des Kropfes) Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) Rippenresektion (Herausschneiden v o n Rippenstücken) A m p u t a t i o femoris (Oberschenkelamputation, A b t r a g e n des Oberschenkels) Meniskusexstirpation ( E n t f e r n u n g der Zwischenknorpelscheiben aus dem Kniegelenk). P a t e l l a r f r a k t u r (Bruch der Kniescheibe) H a j l u x valgus (Ballenoperation) Drahtextension nach Klapp T r a n s p l a n t a t i o n (Hautverpflanzung, Braunsche P f r o p f u n g ) Varizenexstirpation m i t U n t e r b i n d u n g der V e n a s a p h e n a (Krampfaderentfernung) . Varizenverödung (Krampfaderverödung) Bougieren der männlichen U r e t h r a (Harnröhrendehnung)

89 89 90 91 92 92 94 94 96 97 98 99 100 101 102 104 107 109 111 112 113 115 117 118 118 119 120 120 121 122 122 123 125 127 129 131 134 138 139 143 145 148 150 153 154 157 159 161 162 163 165

Inhalt

XI Seite

Pyelographie, retrograd (Nierenbeckendarstellung) Pyelographie (intravenös) Sterilisation des Mannes (Unfruchtbarmachung unter vollkommener Erhaltung der Keimdrüsen) Anatomie zu den gynäkologischen Operationen Gynäkologischer Laparotomietisch Extrauteringravidität (E. U.) (Bauchhöhlenschwangerschaft) Sterilisation der Frau (Unfruchtbarmachung unter vollkommener Erhaltung der Keimdrüsen) Abdominale Uterusexstirpation (Entfernung der Gebärmutter durch Bauchschnitt). Abdominale supravaginale Uterusamputation Totalexstirpation Totalexstirpation nach Wertheim (Freundsche Operation) Colporrhaphia anterior und posterior (Scheidenplastik) Operation nach W . A. Freund-Schauta-Wertheim (Zusatzoparation zur vorderen Scheidenplastik) Sectio caesarea abdominalis (Kaiserschnitt = Schnittentbindung durch Bauchschnitt) Sectio caesarea vaginalis (Schnittentbindung durch die Scheide) Forceps (Zangengeburt) Episiotomie = Scheidendammschnitt Dammriß Curettage (Abrasio, Ausschabung)

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Allgemeiner

Teil

Der Operationssaal und seine Pflege Im O p e r a t i o n s s a a l und den dazu gehörenden N e b e n r ä u m e n h a t peinl i c h s t e S a u b e r k e i t u n d O r d n u n g zu h e r r s c h e n . Für gute Durchlüftung der Räume ist zu sorgen. Vor und nach dem Operieren muß der Saal gelüftet werden. Die Heizkörper müssen in Ordnung und regulierbar sein; das Arbeiten in überheizten Operationsräumen ist sehr anstrengend. Die Temperatur soll 22—24° C betragen. Häuser, die in jüngster Zeit gebaut wurden, haben eine automatische Regulierung der Heizungsund Belüftungsanlage. Der Fußboden des Saales wird täglich nach dem Operieren mit Seifenlauge ordentlich gescheuert. Das gründliche Nachspülen, erst mit heißem, dann mit kalten Wasser, ist sehr wichtig, der Steinfußboden (Fliesen) bekommt dadurch ein einwandfreies Aussehen. Die Scheuerleisten müssen regelmäßig mit Scheuersand bearbeitet werden. Jede Operationsschwester muß diese Arbeiten kennen, um Hilfskräften Anleitung geben zu können. Heizkörper, Operationssaalmöbel, Türen ( T ü r k l i n k e n ) und Wände (so weit man reicht) werden vor dem Operieren mit einem feuchten Tuch staubfrei gemacht. Nach der Erledigung des Operationsprogrammes wird diese Arbeit gründlich wiederholt. In regelmäßigen Zeitabständen müssen Decke, Wände, Fensterrahmen gescheuert und die Fenster geputzt werden. Glasplatten (Instrumententische), Nickeltrommeln und Kästen reibt man am besten mit Alkohol ab. Präparategläser, Schalen, Brechschalen vom Narkosetisch, sowie Meßgläser, die zum Auffangen von Flüssigkeit dienten, werden täglich nach dem Operieren sterilisiert. (Siehe Glassterilisation S. 8.) Der septische Operationssaal ist in gleicher Weise zu reinigen, nur wird an Stelle der Seifenlauge eine Desinfektionslösung genommen (2—3%ige Sagrotan-, Baktol-, Valvanol-, Kresolseifen-Lösung). Stets muß im septischen Saal ein Eimer mit einer konzentrierten Desinfektionslösung (10%igeChloraminlösung) zur Aufnahme septischer Tupfer stehen. (Dasselbe gilt auch für die Yerbandzimmer septischer Stationen.) Die Schwester achtet darauf, daß beim Operieren die Tupfer sofort in den Eimer gegeben werden und nicht erst auf den Fußboden gelangen. Eiter aus Körperhöhlen (Empyem- oder großen Abszeßhöhlen), der in einer Schale oder einem Meßglas aufgefangen wird, darf nicht ohne Desinfektion ausgegossen werden. Wir setzen diesem Eiter eine 10%ige Roh-Chloraminlösung zu und lassen ihn eine Stunde zugedeckt stehen (Roh-Chloramin ist billig und hat eine hohe bakterizide Kraft). Für die septisch verschmutzte Wäsche haben wir ein großes Becken, das 300 Liter faßt. Durch einen graduierten Stab, den man auf den Boden des Beckens stellt, läßt sich die I*

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Behandlung der Instrumente vor der Operation

jeweilige Wassermenge feststellen. Dieser setzt man Sagrotan oder Roh-Chloramin zu. Sparsamkeitshalber machen wir nur eine l % i g e Sagrotan- oder eine -¡4%ige RohChloraminlösung und lassen die Wäsche 10 Stunden in dieser Lösung liegen. Bei einer stärkeren Lösung genügt eine kürzere Desinfektionszeit. Roh-Chloramin muß im Wasser gut verrührt werden, auch muß die Wäsche nach der Desinfektion gut ausgespült werden. Fällt bei Sagrotan weg, aber Roh-Chloramin ist billig. Man achte darauf, daß sich die Gummischürzen, Schuhe, Staubinden, Schläuche und Fesselungen des septischen Saales von denen des aseptischen Saales durch Farbe oder Form unterscheiden. Dasselbe gilt auch für Wäsche (blau und weiß) und Handschuhe (braun und gelb). Die Operationstische sind mit besonderer Sorgfalt zu bearbeiten. (Gründliche Reinigung und Desinfektion der Gummiauflagen.) Täglich überzeugt man sich, daß die Olpumpe funktioniert, alle Schrauben müssen regelmäßig geölt werden. Operationsschürzen erfahren dieselbe Behandlung. Sie müssen nach der Reinigung zum Trocknen (Nebenräume) aufgehängt werden. Operationsschuhe sind ebenfalls mit lauwarmem Seifenwasser zu reinigen. Die Schuhe des septischen Saales werden wie Gummisachen (siehe Lagerungskissen) behandelt. Lagerungskissen, Manschetten, Gummibinden, Schläuche (Blutleere), Riemen und Gurte (Operationstisch) werden im aseptischen Operationssaal mit lauwarmem Seifenwasser, danach mit lauwarmem klaren Wasser gereinigt. Im septischen Saal ist für diese Reinigung eine Desinfektionslösung zu nehmen. In dieser läßt man sie nach Möglichkeit zwei Stunden liegen. (2%ige Sagrotan-, Baktol-, Valvanol-, 3%ige Kresolseifen-Lösung.) Für die Reinigungsarbeiten im septischen Operationssaal sind, zum Schutz für die Haut, Handschuhe anzuziehen. Instrumentenkocher, die j a in den meisten Häusern noch vorhanden sind, müssen zwei- bis dreimal wöchentlich sauber gemacht werden. Zum Reinigen der Innenwände nimmt man, wenn das Wasser abgelaufen ist, einen Benzintupfer (zum Entfernen von Rückständen von geölten Instrumenten). Hierauf hat Abwaschen der Wände mit Alkohol und Abspülen mit destilliertem Wasser zu erfolgen. In gleicher Weise wird auch der Boden des Kochers bearbeitet. Der saubere Kocher wird dann mit destilliertem Wasser gefüllt. Soda darf nicht vergessen werden. ( D e s t i l l i e r t e s W a s s e r v e r h i n d e r t die W a s s e r s t e i n b i l d u n g . )

Behandlung der Instrumente vor der Operation Nach dem heutigen Stand der Wissenschaft genügt nicht das bisher übliche 10 Min. lange Kochen der Instrumente. Hochresistente Keime (Gasbrand-, Tetanusbazillen usw.) werden hierdurch nicht abgetötet. Zur Erlangung einer sicheren Asepsis sind neue Sterilisationsvorschriften angegeben worden. Für diese sich peinlichst und gewissenhaft einzusetzen, ist die vornehmste Aufgabe jeder Operationsschwester, jeder Stationsschwester der Chirurgie und der Gynäkologie. Um vollkommen keimfreie Instrumente zu haben, müssen diese im Autoklaven (Dampfsterilisator) bei einer Temperatur von 120° C (entspr. 1 atü) 5—10 Min. lang

Behandlung der Instrumente vor der Operation

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sterilisiert werden. Die neuen Instrumenten-Sterilisier-Apparate, die mit gereinigtem Dampf arbeiten, sind auf diese Temperatur eingestellt und gewährleisten eine sichere Sterilität. Bevor die Instrumente in den Apparat kommen, werden sie kurz in 3%ige Sodalösung getaucht, um Rostbildung zu verhüten*). In Operationssälen, die diese neuen Apparate noch nicht besitzen, muß vorläufig die Kochmethode angewendet werden. Hierbei werden vor der Operation die Instrumente wenigstens 10 Min. lang in 3%igem Sodawasser gekocht, das unter Verwendung von destilliertem Wasser hergestellt wird. (Auf 1 Liter Wasser gibt man 2 Eßlöffel chemisch reine Soda.) Auch wird das Auskochen der Instrumente in Formalin-Sodalösung (1 %ig) sehr empfohlen. Die Kochzeit des Wassers darf erst vom Wallen, und nicht schon vom Perlen an, gerechnet werden. Stets muß das Wasser die Instrumente bedecken. Während des Operierens ist ebenfalls die gleiche Dauer der Kochzeit strengstens einzuhalten, das Wasser des Kochers muß stets im Kochen bleiben. Scheren Scheren werden in geöffnetem Zustand s t e r i l i s i e r t . Auch Scheren aus V2A-Stahl vertragen beide Sterilisationsarten (10 Min. langes Kochen oder 5—10 Min. lange Sterilisation durch gespannten Wasserdampf). Skalpelle Skalpelle sind nach dem Schleifen mit Alkohol abzureiben, auf Messerbänkchen zu ordnen und der Sterilisation auszusetzen oder im Heißluftsterilisator bei 200°G (20 Min.) keimfrei zu machen. Die Schnittfähigkeit leidet nicht unter der Hitzeeinwirkung. Die Schneide der Skalpelle braucht nicht mit Mull oder Watte umwickelt zu werden, wesentlich ist, daß die Messer so in den Apparaten stehen, daß die Schneiden nicht bestoßen werden können. Beide Sterilisationsmethoden sind ausprobiert. Nadeln Die Nadeln liegen nach Größe und Art geordnet in durchlöcherten Nadelkästen. Sie werden mit den anderen Instrumenten zusammen sterilisiert. Spritzen 1. Spritzen werden auseinandergenommen der Dampfsterilisation (s. Instrumente) ausgesetzt. Nach sterilem Zusammensetzen verwahre man sie trocken in sterilen Glasoder Emaillekästen, oder man lege sie in filtrierten 96% igen Alkohol. Auch kann als Aufbewahrungsflüssigkeit eine l%ige Zephirollösung, mit einem Zusatz von 5 g Natrium nitrosum als Rostschutz auf 1 Liter der gebrauchsfertigen Verdünnung ( = 2 Tabletten Natrium nitrosum zu 2,5 g), genommen werden. 2. Hitzebeständige Spritzen aus Jenaer Glas (nur solche sollten verwendet werden), kommen in den Heißluftsterilisator und werden bei 200° G 20 Min. lang sterilisiert. (Kolben und Zylinder liegen nebeneinander.) Spritzen, bei denen Glas und Metall die gleiche Ausdehnungsfähigkeit haben, können zusammengesetzt *) Sodatauchverfahren. Patentschutz der Firma F . & M . Lautenschläger G. in. H., Berlin.

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Behandlung der Instrumente nach der Operation

gekocht oder sterilisiert und so verwahrt werden. (Marke Inaltera verträgt diese Behandlung.) 3. Auch das Kochen vertragen Spritzen, nur müssen sie vorsichtig in den Kocher gebracht werden. Man lege sie am besten in eine Steingutschale (8 Spritzen fassend), gebe darauf körperwarmes, destilliertes Wasser und setze sie so ein. Danach Verwahren in 96%igem filtrierten Alkohol oder in l%iger Zephirollösung, wie beschrieben. Beim Zusammensetzen beachte man, daß die Spritzen abgekühlt sind und Kolben und Zylinder zusammen passen. Es empfiehlt sich, alle Spritzen numerieren zu lassen; das heißt Kolben und Metallfassung des Zylinders tragen die gleiche Nummer, dadurch ist ein schnelles und sicheres Zusammensetzen möglich. Reinigung der Spritzen Gebrauchte Spritzen werden mit lauwarmem Wasser gründlich durchgespült und auseinandergenommen. Spritzen, bei denen der Kolben festgetrocknet ist (Blutl), lege man auf Eis, in Äther oder in Wasserstoflsuperoxydlösung, auch kann m a n von oben her am Kolben entlang Chläohyl in die Spritze spritzen. Fast immer ist der Kolben so zu lösen. Kanülen Nur rostfreie Kanülen sind zu verwenden. Die gründlich durchspritzten Kanülen werden ohne Mandrins gekocht, danach durchgeblasen (nie die K a n ü l e an den M u n d b r i n g e n l ) , mit einem weichen Tuch getrocknet und in einer Schale zum gründlichen Trocknen, wenn möglich 1 Stunde in den Wärmschrank (welcher konstant 40° C zeigt) gestellt. Danach folgt das Einziehen der Mandrins, .um sicher zu sein, daß keine Kanüle verstopft ist. In einem Holzkasten, welcher etwa zehn Fächer hat, werden die Kanülen, nach Größe und Stärke geordnet, verwahrt. Sterilisieren und steriles Verwahren. Um stets sterile Kanülen vorrätig zu haben, bringe man die getrockneten, mit Mandrins versehenen Kanülen, nach Größe und Art geordnet, in einen Glas- oder Emaillekasten. Auf dem Boden des Kastens liegt eine gespannte Mullage, die das Verschieben der Kanülen verhindert. Kasten und Kanülen werden der Heißluftsterilisation von 200°C 20 Min. ausgesetzt. (Die Mullage wird braun, verbrennt aber nicht; doch ist es sparsamer, an Stelle der Mullage eine Asbestplatte einzulegen.)

Behandlung der Instrumente nach der Operation Die gebrauchten-Instrumente werden mit lauwarmem, nicht heißen Wasser abgespült, gebürstet, geordnet auf Siebe gelegt, in die 3%ige Sodalösung getaucht und nach Vorschrift sterilisiert (Dampfsterilisation bei 120° G = 5—10 Min. oder 10 Min. [möglichst länger] kochen). Skalpelle sind mit einem feuchten Tupfer, niemals mit einer Bürste, zu reinigen und ebenso zu sterilisieren. Nach dem Sterilisieren werden sie, falls sie noch nicht geschliffen werden müssen, auf dem Streichriemen abgezogen und operationsfertig gemacht (neu sterilisiert und steril verwahrt). Die sterilen Instrumente setzen wir in den mit sterilen Tüchern eingedeckten Instrumentenwagen, um sie stets gebrauchsfertig zu haben. Mit einem sterilen Tuch und einer sterilen Moltondecke

Behandlung der Instrumente nach der Operation

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wird der Instrumentenwagen (Instrumente für drei Laparotomien) dicht abschließend zugedeckt. Die übrigen Instrumente werden wie folgt behandelt: nach beendeter Sterilisation werden die abgekühlten Instrumente mit 70%igem Alkohol abgespült (nötig zur Instrumentenpflege, entfernt die Soda), sortiert auf Tische gepackt und danach sorgfältig mit weichen Tüchern abgetrocknet. Niemals lasse man Putzwasser oder Schlemmkreide an die Instrumente kommen. Ein- bis zweimal wöchentlich werden alle Instrumente mit einem feinsten Haarpinsel geölt. Wesentlich ist, daß an die Instrumente kein Jod, kein Sublimat, kein Hydrargyrum-oxycyanid, kein Kochsalz kommen. Rostende Instrumente müssen zur Vernicklung gegeben werden. Gleich wie die sterilen Instrumente werden auch die abgetrockneten Instrumente nach dem Schema auf Siebe gebaut und im Instrumentenschrank verwahrt. Spezialinstrumente liegen geordnet in den Wandschränken, jedes Instrument an seinem Platz. Sterilisation der Operationswäsehe Operationswäsche und Verbandstoffe werden in gespanntem ruhenden Wasserdampf sterilisiert. Die Sterilisationsdauer hängt von dem Betriebsdruck des Apparates ab. Arbeitet der Sterilisator mit einer Dampftemperatur von 120° G und einer Atmosphäre Überdruck (1 atü), so ist für Citocert-Kästen eine Sterilisationszeit von 30 Minuten, für Schimmelbusch-Kästen eine Stunde, notwendig. (Nicht als Betriebszeit zu verstehen.) Unter der Betriebszeit wird die gesamte Zeit vom Schließen bis zum Öffnen des Apparates verstanden. Sie zerfällt in die Steigezeit: Die Dampftemperatur im freien Räume steigt auf 120° C; daran schließt sich die Ausgleichszeit, d. h. die Zeit, in der auch das Sterilisiergut auf 120° G kommt. Dann erst beginnt die Sterilisierzeit. Sie entspricht der eigentlichen Abtötungszeit der Keime. Während der Steige- und Ausgleichszeit vollzieht sich die Luftaustreibung und die Anwärmung des Gutes. In welcher Zeit das ganze Sterilisiergut die Temperatur von 120° C erreicht hat und wann die Sterilisierzeit beginnt, diese Frage kann hier mit genauer Zeitangabe nicht beantwortet werden, da die verschiedenen Typen der Sterilisatoren auch verschieden lange Betriebszeiten brauchen. Diese Zeiten werden bei den neuen Apparaten experimentell ermittelt und beim Aufstellen mit den Betriebsvorschriften genau angegeben. Auch muß aus den Vorschriften zu ersehen sein, daß Schimm elbusch-Kästen und Trommeln eine längere Ausgleichszeit brauchen als solche mit Lochung in Deckel und Boden (Gitocert). Alte Sterilisatoren arbeiten mit einer Dampftemperatur v o n 1 1 0 ° C (entspr. 0,5 a t ü ) . Für diese Apparate beträgt die Sterilisationszeit 2 Stunden. (Die Abtötungskraft des auf 110°C gespannten Dampfes ist um so viel geringer, als die des auf 120° C gespannten Dampfes.) Sie beginnt ebenfalls, wenn alle Luft entfernt ist, das Thermometer 110° C zeigt und das ganze Sterilisiergut diese Temperatur erreicht hat. Die zur Operation nötige Wäsche und Verbandstoffe werden nach einem Schema in Trommeln und Kästen gepackt. Diese werden in geöffnetem Zustand mit hochgezogenem Schieberverschluß (Modell Schimmelbusch) in den Sterilisator gestellt. Die heutigen Kästen und Trommeln zeigen glatte Wände, Boden und Deckel sind siebartig durchlöchert und von innen mit einer Köpereinlage verschlossen. Diese Einlage läßt den strömenden Wasserdampf durch, ist aber nach der Sterilisations-

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Behandlung der Instrumente nach der Operation

prozedur vollkommen trocken u n d schließt Boden u n d Deckel sicher ab. Beim P a c k e n der Kästen müssen diese Einlagen täglich kontrolliert, u n d wenn nötig, ausgewechselt werden. Die K ä s t e n , Marke C i t o c e r t , F a . Lautenschläger, sind wegen ihrer fest abschließenden Köpereinlagen sehr zu empfehlen, die glatten W ä n d e der K ä s t e n u n d Trommeln bewähren sich sehr. Span- u n d Weidenkörbe sind wegen unsicherer Sterilität von den Nickeltrommeln v e r d r ä n g t worden (bei d a u e r n d e m Gebrauch wird Span- u n d Weidengeflecht brüchig). Glas, Porzellan, E m a i l l e ,

Steingut

Diese Materialien können durch gespannten Dampf (Instrumentensterilisation) oder im Heißluftsterilisator (bei 200°C 20 Min.) sterilisiert werden. Bürsten, L u f f a s c h w ä m m e werden wie Operationswäsche sterilisiert. B e h a n d l u n g und Sterilisation der

Gummihandschuhe

Die gebrauchten H a n d s c h u h e von aseptischen Operationen werden in einem mit Seifenlauge gefüllten Eimer gesammelt. Darin bleiben sie während der Operationszeit, u m anschließend auf beiden Seiten gewaschen zu werden. Nach gründlichem W a s c h e n folgt Spülen mit lauwarmen Wasser u n d d a n a c h Trockenreiben beider Seiten mit weichen T ü c h e r n . Auf großen Tischen (Nebenräume) legt m a n die H a n d s c h u h e zum Trocknen aus, ein Gestell mit eingespannten Querstäben ist hierzu sehr geeignet. Nach mehreren S t u n den werden die H a n d s c h u h e umged r e h t (von innen nach außen), dabei nach Größen geordnet, zerrissene u n d ganze getrennt gelegt. So bleiben sie die N a c h t über liegen u n d k o m m e n morgens in den H a n d schuhschrank (numerierte Fächer), wo sie bis zum P u d e r n liegen bleiben. Niemals dürfen feuchte Handschuhe gepudert werden.

Handschuhtrommel

Die gebrauchten septischen H a n d s c h u h e erfahren die gleiche Behandlung, nur wird der Eimer, der die H a n d s c h u h e a u f n i m m t , m i t einer Desinfektionslösung gefüllt. In dieser bleiben sie zwei Stunden liegen (2%ige Sagrotan-, 3 % i g e Kresolseifen-Lösung). Am geeignetesten ist d a f ü r Sagrotan. Handschuhe,

Behandlung der Instrumente nach der Operation

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die aus der Sagrotanlösung kommen, kleben nicht zusammen. Bei den anderen Lösungen wurde dieses beobachtet. Wir verwenden jetzt eine l%ige Roh-GhloraminIösung. Die Handschuhe kleben nicht. Roh-Chloramin muß im Wasser gut verrührt werden. Sublimatlösung greift die Handschuhe sehr an. Die septischen Handschuhe werden von den aseptischen Handschuhen streng getrennt, sie unterscheiden sich im Farbton. Das Pudern der Handschuhe Zum Pudern der Handschuhe nimmt man vorsterilisiertes Talkum. Talkum ist ein schlechter Wärmeleiter, es bedarf einer sicheren Sterilisation. Man gibt Talkum nur in dünnen Schichten, nicht gehäuft, in Emailleschalen und bringt diese in den Heißluftsterilisator, wo sie bei einer Temperatur von 200° C eine Stunde lang sterilisiert werden. In diesem sterilisierten Talkum werden die Handschuhe gewälzt und beiderseits bestrichen. Jeder Handschuh wird einzeln bearbeitet. In den gepuderten Handschuh kommt, von doppeltem Mull gedreht, ein kleiner Puderbeutel zum Pudern der Hände beim Anziehen. Der Beutel wird fest umdreht damit kein Talkum in die Fingerspitzen fallen kann. Die so gepuderten Handschuhe werden paarweise in Mullagen gehüllt, und zwar so, daß erst ein Handschuh locker eingeschlagen wird und danach der zweite. Bei diesem Einwickeln liegt zwischen beiden Handschuhen Mull, ein Verkleben ist so unmöglich. Reihenweise, locker, kommen die Handschuhpaare in die Trommeln, um genau wie Operationswäsche sterilisiert zu werden. Die so gepackten und sterilisierten Handschuhe sind auch innen steril. (Bakteriologische Untersuchungen ergaben eine vollkommene Sterilität.) Die Sterilisationsdauer ist die gleiche wie bei der Operationswäsche. Beim Einkauf des Handschuhes soll man warm vulkanisierte wählen. Kaltvulkanisierte Handschuhe sind nicht so strapazierbar. Beim Pudern ist sehr darauf zu achten, daß bei geflickten Handschuhen das Fleckchen stets innen ist, damit dieses, falls es sich ablöst, nicht in das Operationsfeld fallen kann. Drainage Gummischläuche (Drainage), Nelaton-Katheter und Ureterenkatheter sterilisiert man in gespanntem Dampf (s. Handschuhe). Behandlung und steriles Aufbewahren der Zystoskope Das Zystoskop wird nach dem Gebrauch in eine viereckige Emailleschale, die mit l%iger Zephirollösung gefüllt ist, gelegt. Diese Zephirollösung enthält, zur Verhinderung von Rostbildung, einen Zusatz von Natrium nitrosum (s. S. 5 [Spritzen]). In dieser Lösung bleibt das Zystoskop eine Stunde liegen und dann erst wird es mittels einer Rekordspritze gründlich mit der Zephirollösung durchspült. An Stelle Zephirol kann auch l%ige Sagrotanlösung genommen werden. Das seifenhaltige Sagrotan besitzt zuverlässigen Rostschutz. Sind alle Wege von Blutgerinnseln frei, so folgt die Durchspülung aller Wege mit 70%igem Alkohol. Alle Verschlußschrauben des Zystoskopes werden gelöst und ebenfalls mit Zephirollösung und Alkohol bearbeitet. Danach werden Zystoskop, Verschlußschrauben und Dichtungsplättchen gut abgetrocknet und, wenn möglich, einige Stunden in den Wärmschrank

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Operationsmaterial

gelegt. In gleicher Weise wird auch die Optik behandelt. Sind Zystoskop und Optik trocken, was bei der gleichmäßigen Wärme des Schrankes sehr rasch erreicht wird, kommt das Instrument in gebrauchsfertigem Zustand, das heißt, fertig zusammengesetzt, mit klarer Optik und funktionierender Beleuchtung, in das Formalinglas. Zur Entlastung der Feder hängt die Optik neben dem Zystoskop. Um Verwechslungen zu vermeiden, tragen Zystoskop und Optik die gleiche Nummer. Behandlung und steriles Aufbewahren der Ureterenkatheter Die gebrauchten Ureterenkatheter werden gleichfalls in die l%ige Zephirollösung gelegt, verbleiben in dieser aber nur 10 Min. (Läßt man die Katheter länger in der Zephirollösung liegen, so werden diese klebrig und sind unbrauchbar.) Daher ist es ratsam, die Ureterenkatheter in eine l%ige Sagrotanlösung zu bringen und mit dem Zystoskop eine Stunde darin liegen zu lassen. Nach einer Stunde durchspült man die Ureterenkatheter mit Sagrotanlösung und zwar so lange, bis die Lösung klar aus dem Lauf kommt. Dazu bedient man sich der Rekordspritze und einer feinen Kanüle, die in das Katheterlumen paßt. Auf das Durchspülen mit Sagrotanlösung folgt die Durchspülung mit 70%igem Alkohol. Nach der Reinigung werden die Ureterenkatheter mit einem weichen Tuch leicht getrocknet, nicht gerieben, sonst werden sie rauh. Beachtenswert ist, daß die Katheter zum Trocknen gestreckt werden und nicht zu heiß liegen (nicht auf der Fensterbank über der Heizung trocknen, nicht in deD Wärmschrank legen). Die am Vormittag gebrauchten Katheter werden gereinigt und liegen bis zum nächsten Morgen zum Trocknen aus. Die so getrockneten Katheter werden jetzt mit Rüböl eingefettet, ebenso die Mandrins, und bis zum Sterilisieren gestreckt verwahrt. Die Sterilisationsmöglichkeiten sind verschieden. Man kann die Katheter in einem Formalinbehälter hängend oder liegend verwahren, gleich wie das Zystoskop, man kann aber auch folgende bewährte Methode anwenden. Die geölten, mit eingefettetem Mandrin versehenen Ureterenkatheter werden in ein dichtes Operationstuch gepackt, und zwar so, daß jeder Katheter in einem Umschlag liegt und einzeln herausgenommen werden kann. Diese so gepackten Katheter kommen in den Wäschesterilisator und werden genau wie Gummihandschuhe sterilisiert. Bei dieser Methode ist ein Verkleben der Katheter unmöglich.

Operationsmaterial Alkohol Der handelsübliche Alkohol ist nicht steril. Um ihn zum Aufbewahren von Nahtmaterial, Katgut (96%ig), Seide und Zwirn (70%ig), Laminariastiften (96%ig) und Spritzen (70%ig) gebrauchen zu können, muß er entkeimt werden. Diese Entkeimung erfolgt ohne Schwierigkeit durch keimdichte Filter. Natürlich müssen diese, sowie die Gefäße, welche den filtrierten Alkohol auffangen, in vorgeschriebener Weise sterilisiert sein (Dampf- oder Heißluftsterilisation). Bringt man die Gefäße (Flaschen) zur Dampfsterilisation in den Apparat, so beachte man, daß diese auf dem Kopf stehen, damit die Luft rasch entweichen und der Dampf sterilisierend einwirken

Operationsmaterial

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Alkoholflasche mit eingesetztem schliffener festaufsitzender Glasstulpe Ausgießer (zur sterilen Entnahme des Alkohols für das Nahtmaterial) b Erlenmeyer-Kolben mit einfacher der sterile Ausgießer wird mit der Glasstulpe c kleiner Erlenmeyer-Kolben mit sterilen Faßzange in den Flascheneingeschliffener festaufsitzender hals gesteckt Glasstulpe steriler Ausgießer 4a Erlenmeyer-Kolben mit einge5 Öl-u. Glyzerinflasche m. Glasstulpe Die Glasstulpen halten den Rand des Kolben- u. Flaschenhalses, über den ja die sterile Lösung laufen muß, steril.

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kann. Diese sterilen Flaschen fangen den entkeimten (sterilen) Alkohol direkt aus dem Filter auf und werden dann mit einem sterilen Stopfen verschlossen. Damit aber der Rand des Flaschenhalses, über den ja der Alkohol läuft, steril bleibt, m u ß der Flaschenkopf mit sterilem Fließ- oder Pergamentpapier zugebunden werden. Die größte Sicherheit für eine sterile Alkoholentnahme (besonders für Nahtmaterial) gibt der sterile Ausgießer (s. S. 11). Das ist ein Glashals, ähnlich wie ein kleiner Meßzylinder ohne Boden, den eine Gummimanschette umgibt. Diesen Ausgießer sterilisiert man und setzt ihn mit steriler Hand oder steriler Faßzange in den Flaschenhals. Die ihn umgebende Gummimanschette saugt sich im Flaschenhals an und hält den Ausgießer fest. Über diesen läuft jetzt der Alkohol. Zur Sterilisation des Filters wäre noch zu sagen, daß nach jeder Filtration von 10 Liter Alkohol das Filter sterilisiert werden muß. Zur Beschaffung des Ausgießers sei folgendes gesagt: Man messe genau den inneren Durchmesser des Flaschenhalses. Sind mehrere Alkoholflaschen im Gebrauch, müssen sämtliche Halsweiten gemessen werden; alle müssen die gleiche Lichtung haben. Das genaue Maß ist bei der Bestellung anzugeben. Die Firma Braun, Melsungen, stellt die Ausgießer her. Nahtmaterial Katgut ist d a s Nahtmaterial, welches vom Körper resorbiert (abgebaut, aufgesogen) wird. Es wird aus Hammeldarm hergestellt. Die Fäden werden in verschiedenen Stärken und verschiedenen Packungen geliefert. Die gebrauchsfertige Packung wird mit allergrößter Vorsicht steril der Umhüllung entnommen und je nach der Gewohnheit des Operateurs entweder trocken in sterilen Glaskästen oder in 96%igem keimfrei gemachten Alkohol verwahrt. Diesem setzt man 0,5 g Jod auf 1000 ccm Alkohol zu. Zur sicheren Handhabung beziehe man die fertigen Jod-Ampullen von der Katgut-Firma. Bei dem nicht völlig gebrauchsfertigen Katgut muß die Schlußsterilisation selbst vorgenommen werden. Dazu wisse man, daß die Flüssigkeit (1000 ccm 96%ig filtrierter Alkohol + 2 g Jodum resublimatum) je nach Stärke des Fadens verschieden lange einwirken muß. Die Jod-Ampullen beziehe man am besten auch aus der Katgut-Fabrik. Ee müssen die Stärken 5/0 — 4/0 = 1 Tag 3/0 — 0 = 2 Tage •1—2 = 3 Tage = 4 Tage 3 4 = 5 Tage 5 = 6 Tage 6 = 7 Tage in der Flüssigkeit liegen bleiben, danach Aufbewahrung wie beschrieben. Sicherer ist es, gebrauchsfertiges K a t g u t zu beziehen. Eine gewissenhafte Katgut-Fabrik macht von Zeit zu Zeit Stichproben, um sich von der Sterilität der Fäden zu überzeugen. Diese sichere und nötige Kontrolle fällt weg, wenn die Schlußsterilisation selbst vorgenommen wird. Zur Kontrolle der Alkoholkonzentration gebrauche man die sterilisierten Schwimmer (Schwimmer: Heißluftsterilisation 20 Min. bei 200°C), zu beziehen durch KatgutFirmen. Solange die Alkoholkonzentration ausreicht, bleiben die Schwimmer am

Regeln für die Operationsschwester

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Boden, bei Veränderung steigen sie hoch; der Alkohol muß dann erneuert werden. Ist Katgut irgendwie unsteril geworden (durch Herunterfallen usw.), schicke man es in die Fabrik. Keinesfalls genügt das tagelange Einlegen in Jodalkohol. Mit der allergrößten Gewissenhaftigkeit behandle und versorge jede Operationsschwester das Nahtmaterial. Mit der Belieferung betraue man nur führende Firmen. Seide Wir kennen gezwirnte, geflochtene, gebleichte, ungebleichte und rohe Seide, die wir in Strängen oder Bobinen kaufen. Die Sterilisation führe man selbst durch, man kann aber auch Seide gebrauchsfertig (steril) beziehen. Die unsterile Seide wird auf Milchglasplatten oder Spulen gewickelt, in ein Tuch geschlagen und so in die Verbandstofftrommel gelegt (Sterilisation: siehe Operationswäsche). Ist der vorschriftsmäßige Instrumenten-Sterilisations-Apparat vorhanden, erübrigt sich das Einpacken in die Verbandstofftrommel. D a s b i s h e r ü b l i c h e A u s k o c h e n i n d e s t i l l i e r t e m W a s s e r o d e r S u b l i m a t l ö s u n g i s t ü b e r h o l t . Nach der Sterilisation und Abkühlung lege man die Seide in keimfreien (filtrierten) 70%igen Alkohol, dem man auch 0,1 g Jod oder p-Chlor-m-Kresol und Chlor-Xylenol zusetzen kann(s. S. 16 + 17 Nahttisch). Seide wird vom Körper nicht resorbiert. Gefäßseide (allerfeinste Seide) wird genau wie die andere Seide sterilisiert und nach der Sterilisation in sterilisiertes, reines Paraffinöl gelegt. Der Deckel des Glases muß fest abschließen. (Paraffinöl wird im Heißluftsterilisator bei 160° sterilisiert.) Silkworm Der Silkfaden, welcher ebenfalls n i c h t r e s o r b i e r b a r ist, stammt aus dem Spinndrüsen-Sekret der Seidenraupe. S t e r i l i s a t i o n u n d A u f b e w a h r u n g s. S e i d e . Zwirn Zwirn wird wie Seide sterilisiert und aufbewahrt. Pferdehaare Das Verwendungsgebiet ist ziemlich beschränkt, Pferdehaare werden für Gaumenplastiken verwendet, man beziehe sie steril, gebrauchsfertig von der Katgut-Firma. Draht Als Metalldraht kennen wir: Aluminiumbronzedraht, Silberdraht, V2Ä-Draht und Münchener Drahtseide, auch Medrafil genannt. Draht wird auf Platten gewickelt und der Dampfsterilisation (Instrumente) ausgesetzt. (Auch Heißluftsterilisation, 200° 20 Min., ist anzuwenden.)

Regeln f ü r die Operationsschwester Jede Operationsschwester sei sich der Größe ihrer verantwortungsvollen Arbeit bewußt. Diese fordert von ihr die allergrößte Gewissenhaftigkeit, Selbstdisziplin, peinlichste Sauberkeit, großen Ordnungssinn, dazu ein ruhiges und bescheidenes Wesen. Das Instrumentieren. Mit größter Aufmerksamkeit verfolge die instrumentierende Schwester jeden Handgriff des Operateurs, um recht bald seine Gewohnheiten und Griffe zu kennen. Instrumente sind so anzureichen, daß sich Operateur, Assistenz und

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Regeln für die Operationsschwester

Schwester nicht verletzen können. Niemals darf ein Instrument fehlen. Die Oper a t i o n s s c h w e s t e r m u ß ü b e r s e h e n u n d w i s s e n , was zur Operation gebraucht wird, das heißt, sie muß den Gang der Operation kennen und sich so einarbeiten, daß sie diese auch versteht. Das ist leicht möglich, wenn man mit Freude und eisernem Fleiß bei der Arbeit ist. Durch gemachte Fehler lasse sich die junge Schwester nicht entmutigen, auch die erfahrenste Operationsschwester hat als Anfängerin lernen müssen und Fehler gemacht. Mit scharfem Auge wache sie über sich selbst, damit jeder Fehler gemerkt und in Ordnung gebracht werden kann. Bei dem geringsten Verdacht, daß ein Handschuh an einer Stelle unsteril wurde, muß dieser gewechselt werden. Mit ruhiger und sicherer Hand sind die Nadeln einzufädeln und einzustellen. Besonders scharf ist aufzupassen, daß keine Nadelspitze die Tücher, welche die Platte des Instrumententisches bedecken, durchstößt. F ä d e n ( K a t g u t , S e i d e ) d ü r f e n n i c h t d u r c h die H a n d g e z o g e n w e r d e n . Ordnung und Übersicht haben auf dem Instrumententisch der Operationsschwester zu herrschen. Desinfektion der Hände vor der Operation I. Unter fließendem, warmen Wasser werden Hände und Arme bis zum Ellbogen 5 Minuten lang geseift. Handflächen und Nägel gebürstet. Dabei wird systematisch vorgegangen: zuerst die Finger (jeder einzeln von allen Seiten), dann die Handflächen, danach die Handrücken, zuletzt die Arme bis zum Ellbogen. II. Nach den ersten 5 Minuten folgt die Nagelreinigung. Gründlich wird der Nagelfalz und der Raum unter dem kurz geschnittenen Nagel mit dem Nagelreiniger ausgekratzt. An diese Nagelreinigung schließt sich ein nochmaliges 5 Minuten langes Waschen der Hände und Arme an. Es folgt ein gründliches Abspülen der Seife. III. Steriles Abtrocknen der Hände und Arme. IV. Danach 5 Minuten langes Waschen mit Waschlappen (auch Bürste) in l%iger Quartamon-, oder l%iger Zephirol-, oder l°/ooiger Sublimatlösung. Diese Desinfektion der Arme wird nur bis zwei Querfinger unterhalb der Ellbogen ausgeführt, weil zu leicht bei einer Waschung bis zum Ellbogen, der Waschlappen das ungewaschene Gebiet berühren könnte. V. Abtrocknen der Hände und Arme mit kleinen sterilen Hand- oder Frottiertüchern. Nach Fürbringer wurde die Händedesinfektion mit 70%igem Alkohol, 5 Minuten lang, vorgenommen. Daran schloß sich ein 3 Minuten langes Waschen mit y 2 0/00 iger Sublimatlösung. Alkohol ist von den heutigen Desinfektionsmitteln verdrängt worden, weil seine bakterizide (keimtötende) Kraft gering, also ungenügend ist. Nagelreiniger und Nagelscheren liegen nach vorhergegangener Sterilisation in l%iger Zephirollösung. (Diese hat einen Zusatz von Natrium nitrosum s. S. 5.) Auch die Glasschälchen, in denen die Nagelreiniger und Scheren liegen, sind sterilisiert (s. Glassterilisation S. 8). An Stelle der Handbürsten können auch handlich geschnittene Luffaschwämme genommen werden. Luffaschwämme und Bürsten werden sterilisiert und liegen in einer sterilen Emailleschale. Die Hände der Operationsschwester müssen stets in tadellosem Zustand sein. Schwestern mit fettarmer Haut müssen nach dem Operieren Hände und Arme stets einfetten.

Der Instrumententisch

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Wissen muß jede Schwester, daß die zur Händedesinfektion aufgestellten Schalen, die mit Quartamon-, Zephirol- oder Sublimatlösung gefüllt sind, nach dem Gebrauch erneuert werden müssen. Das heißt also, daß für jede Operation neu sterilisierte Schalen, mit neuer Desinfektionslösung, aufzustellen sind. Das gilt auch für den Operationsvormittag, an dem 15—20 Operationen erledigt werden müssen. Es müssen also fortwährend Schalen sterilisiert und neu gefüllt werden. Das Anziehen der sterilen Handschuhe bedarf größter Beachtung und muß gelernt sein. Mit zwei Fingerspitzen fasse man den Handschuh an seinem Bündchen und ziehe ihn so über die gut gepuderte Hand. In gleicher Weise wird auch der zweite Handschuh angezogen, und jetzt erst mit behandschuhten Händen dürfen die Fingerspitzen faltenfrei gemacht und die Handschuhe glatt gestrichen werden. So wenig wie möglich berühre die keimarme Hand den sterilen Handschuh. Beim Handschuh- und Mantelwechsel (für d i e n ä c h s t e O p e r a t i o n ) sind immer erst der Mantel und danach erst die Handschuhe abzustreifen.

Der Instrumententisch Von größter Wichtigkeit ist, daß die Schwester ihre Instrumententische nach einem Schema aufbaut. Jedes Instrument muß stets an seinem Platz liegen. Um im nachfolgenden Teil die abgebildeten Tische möglichst übersichtlich darstellen zu können, sind manche Instrumente nur in einem Stück aufgelegt. Die jeweils nötige Anzahl ist aus dem Text zu ersehen. Wichtig ist das Zählen der Bauchtücher! Bei Laparotomien darf das Zählen der Bauchtücher nicht vergessen werden. Unsere Bauchtücher sind aus vierfachem Mull genäht (35 X 45 cm). An einer Ecke sitzt ein 45 cm langes Leinenband. Daran näht man in verschiedenen Häusern Glas- oder Holzperlen. Bei uns werden die Bauchtücher nach einem Schema gezählt, somit erübrigen sich die Perlen. Nähte. Bei den Operationsbeschreibungen sind die Durchschnittsstärken des Nahtmaterials (für den Durchschnittskörper) angegeben. Das heißt, für Kinder sind feinere Fäden und kleinere Nadeln zu geben, für den Körper des kräftigen Mannes dementsprechend stärkere Fäden und größere Nadeln. Manche Operateure nähen alle Schichten mit sehr feinen Fäden. In dieser Beziehung muß sich jede Schwester nach dem Operateur richten, aber sehr bald wissen, welche Stärke für jede Gewebsschicht zu geben ist. Die B e n e n n u n g Knopfnaht ( E i n z e l n a h t ) und fortlaufende Naht ( e t w a 6 0 — 7 0 cm l a n g e r F a d e n ) muß jeder Schwester bekannt sein. Für manche Operateure muß der fortlaufende Faden am Öhr eingeknotet werden. Ligatur = U n t e r b i n d u n g s - oder A b b i n d u n g s f a d e n . Nadeln. Aus den Operationsbeschreibungen ist zu ersehen, wann drehrunde, scharfe und Handnadeln gebraucht werden; doch ist auch hierfür die Gewohnheit des Operateurs maßgebend. Sehr bewähren sich Nadeln Marke Acufirm. Manche Operateure arbeiten mit Springöhrnadeln. Das sterile Abdecken. Vorbereitet (gebadet, nüchtern, entleerte Blase usw.) kommt der Patient in das Narkosezimmer. Hier wird das Hemd ausgezogen (in den Wärmschrank gelegt), der Körper mit einer angewärmten Moltondecke bedeckt und die Narkose begonnen. Schläft der Patient, wird er gelagert, das Operationsfeld mit

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Der Instrumententisch

Nahttisch Benzin abgerieben, T o u r e n m u s t e r (von innen nach außen), und danach mit 5%iger Jodtinktur in derselben Weise bestrichen. D i e s e V o r b e r e i t u n g w i r d im T e x t d e s s p e z i e l l e n T e i l e s k u r z a l s „Jodieren" b e z e i c h n e t . Für Kinder nehmen wir 3 %ige Jodtinktur oder 0,1 %iges Jod-Benzin. Oberhalb und unterhalb des jodierten Gebietes deckt man den Körper mit sterilen Leinentüchern ein (beinwärts kommt eine sterile Moltondecke). Darüber kommt das sterile Schlitzlaken oder ein Lochtuch (Laken mit ausgeschnittenem Loch, läßt nur das Operationsfeld frei). Den Narkosebügel bedecken 1—2 Leinentücher. Über das eingedeckte Fußende des Patienten schiebt die Schwester den Intrumententisch, dahinter steht der Nahttisch; also rechts von der Schwester. Dieser zeigt: Katgutknäule, von denen der Faden geschnitten wird, Katgutplatten (Sauerbruch-Platten = geschnittene Fäden). Seide auf Platten und Spulen. Darüber liegen Tamponaden aller Art. Rechts davon hat gelochte Drainage ihren Platz, links davon liegt Einloch-Drainage. Das auswechselbare Nahtbesteck (lange anatomische Pinzetten und gerade Schere) liegt vorn auf einem kleinen Handtuch, daneben Ersatznadeln, da auf dem Instrumententisch von jeder Größe nur 2 oder 3 liegen. Für alle großen Operationssäle, in denen 20 Operationen und mehr am Operationstage ausgeführt werden, ist dieser Nahttisch unerläßlich. Der Nahttisch Der Nahttisch wird täglich nach Beendigung des Operationsprogrammes neu gemacht und zwar in folgender Weise: Die nicht verbrauchte Tamponade, Drainage

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K a b o t h , Instruinestenkunde. 4. Atfl.

Kleiner Nahttisch

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Narkose

und Nadeln, sowie die Metallstulpen der Katgutgläser werden wieder sterilisiert. Das übriggebliebene sterile Nahtmaterial, P l a t t e n k a t g u t , Plattenseide, wird wie folgt b e h a n d e l t : P l a t t e n k a t g u t bringen wir in filtrierten 96%igen Alkohol u n d setzen diesem 2 g konzentriertes J o d zu (2 g Jod auf 1000 ccm 96%igen Alkohol). In dieser Jod-Alkohollösung werden die an den P l a t t e n h a f t e n d e n L u f t k e i m e abgetötet. Nach 6—8 S t u n d e n entnehmen wir die P l a t t e n dieser Lösung u n d bringen sie in die übliche Jod-Alkohollösung (Daueraufbewahrung), die n u r 0,5 g konzentriertes Jod auf 1000 ccm Alkohol e n t h ä l t . Ähnlich machen wir es mit Seide, nur liegt sie nicht in 96%igem, sondern in 70%igem filtrierten Alkohol. Auch setzen wir diesem Alkohol kein Jod zu. Aber, u m ihn steril zu erhalten, also ihm die Fähigkeit zu geben, Entwicklung und Verm e h r u n g der Luftkeime, die mit den P l a t t e n in den Alkohol gebracht wurden, zu u n t e r binden, setzen wir ihm p-Chlor-m-Kresol u n d Chlor-Xylenol zu. Nach 6—8 Stunden nehmen wir auch diese P l a t t e n aus der Lösung u n d legen sie zur D a u e r a u f b e w a h r u n g in 70%igen filtrierten Alkohol. Nach dieser Abbauarbeit zieht sich die sterile Schwester neue sterile H a n d s c h u h e an, deckt den Tisch neu mit sterilen Tüchern ein u n d b a u t ihn f ü r den nächsten Operationsgang wieder auf. Beim A u f b a u e n werden P l a t t e n k a t g u t u n d Plattenseide so weit mit sterilen Tüchern abgedeckt, daß nur der Kopf der P l a t t e , der ja die N u m m e r (Fadenstärke) t r ä g t , sichtbar ist. Man setzt also N a h t m a t e r i a l so wenig wie möglich auch den harmlosen Luftkeimen aus. K n ä u e l k a t g u t liegt in versenkten Gläsern in 96%igem filtrierten Alkohol, der 0,5 g Jod auf 1000 ccm e n t h ä l t . Überfallende Metallstulpen bedecken die versenkten Katgutgläser. T a m p o n a d e u n d Drainage sind ebenfalls mit sterilen Tüchern bedeckt und bleiben nur so weit frei, daß sie schnell u n d leicht erreichbar sind.

Narkose Narkose = Betäubung durch

Narkotica

Vorbereitung zur Narkose Der P a t i e n t m u ß vorschriftsmäßig vorbereitet auf den Operationstisch kommen. Die wesentlichste Vorbereitung zur Operation ist die E n t l e e r u n g des Magen-DarmKanals. Niemals darf mit vollem Magen narkotisiert werden, weil die Gefahr des Erbrechens besteht. Durch Aspiration (Aufsaugen) erbrochener Speisen in die L u f t wege k a n n der Erstickungstod eintreten. (Aspiration h a t Lungenentzündung, respektive L u n g e n g a n g r ä n zur Folge.) Der P a t i e n t m u ß also n ü c h t e r n zur Operation geb r a c h t werden. K o n n t e diese A n o r d n u n g nicht beachtet werden, weil der P a t i e n t zur sofortigen Operation eingeliefert wurde, wird nach ärztlicher A n o r d n u n g die Magenausheberung vorgenommen. N a h m der P a t i e n t die letzte Mahlzeit vor 4 S t u n d e n zu sich, k a n n die Ausheberung unterbleiben. D a r ü b e r b e s t i m m t der Arzt. Außer der Entleerung des Magens ist auch die E n t l e e r u n g des Darmes sehr wichtig, weil sonst der Operierte durch übermäßige Gasbildung u n d d a m i t durch starken Meteorismus (Aufblähung des Darmes) gequält würde. Die Harnblase m u ß entleert, das Operationsgebiet rasiert sein. Falsche Zähne (Gebiß) dürfen nicht erst im Operationssaal aus dem Munde genommen werden; diese h a t die leitende Stationsschwester zu ver-

Narkose

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wahren. Schmucksachen (Halsketten, Armbänder, nicht fest sitzende Ringe), muß die leitende Stationsschwester an sich nehmen. Wichtig ist, daß der Patient die Nacht vor der Operation schläft und durch nichts beunruhigt wird. Es ist Aufgabe der Pflegeschwester, den Patienten in der richtigen Weise psychisch (seelisch) zur Operation vorzubereiten. Bei der Mehrzahl der Kranken ist es zweckmäßig, ein leichtes Schlafmittel zu geben (Phanodorm, Noctal, Profundol oder dergleichen). Morgens, eine halbe Stunde vor Beginn der Narkose, bekommt der Patient auf Station eine Injektion von 0,01—0,02 g Morphium und dazu 1 mg Atropin. Atropin hält die Schleimhäute trocken und verhindert die starke Speichelbildung, die durch Äther angeregt wird. So vorbereitet, kommt der Patient in die Hand des Narkotiseurs oder der Narkoseschwester. Es ist wichtig, vor Beginn der Narkose mit dem Patienten einige freundliche Worte zu wechseln und dann an ihn die Frage zu stellen: „Haben Sie etwas im Munde?" Diese Frage darf nie vergessen werden. Man denke an falsche Zähne, Priem (Kautabak), Bonbon. Nun kann die Narkose beginnen. Der Patient fängt an zu zählen. Gern läßt man ihn rückwärts zählen oder der Narkotiseur unterhält sich leise mit dem Patienten, um ihn von der Narkose abzulenken. Jede Schwester muß die drei Stadien der Narkose kennen. 1. S t a d i u m d e s E i n s c h l a f e n s . Das Bewußtsein des Patienten schwindet allmählich, die Pupillen sind erweitert und reagieren. Dann stellt sich das Erregungsstadium (Exzitation) ein. Dieses ist bei kräftigen Männern, besonders Trinkern, stark ausgeprägt, bei Kindern, oft auch bei Frauen, fehlt es ganz. Dann zeigt sich das Stadium der Magenreizung, wobei der Patient oft erbricht. Allmählich tritt das 2. S t a d i u m d e s t i e f e n S c h l a f e s , d e r T o l e r a n z , ein. Der Patient atmet ruhig, die Pupillen sind eng, die Muskeln entspannt, die Reflexe aufgehoben. 3. D a s d r i t t e S t a d i u m i s t d a s d e s E r w a c h e n s . Genau ist bei der Narkose zu beachten: 1. D i e A t m u n g . Diese muß ruhig und gleichmäßig sein. Bei oberflächlicher und unregelmäßiger Atmung muß mehr Äther gegeben werden. Wichtig ist das richtige Halten des Unterkiefers. Dazu legt man die Hände so auf das Gesicht, daß die Daumen auf Stirn- oder Jochbein, die Zeige- und Mittelfinger hinter die Unterkieferwinkel kommen. Nun schiebt man mit Zeige- und Mittelfinger den Unterkiefer kräftig nach vorn, bis die untere Zahnreihe vor der oberen steht (Unterkiefergriff = Esmarch-Heibergscher Handgriff). Wird der Kiefer schlecht gehalten, sinkt die Zunge nach hinten und beengt den Kehlkopf. Die Folge ist eine Atmungsstörung. Es ist ratsam, bei längeren Narkosen den Mayo-Tubus (s. S. 55) einzuführen, um eine Atmungsstörung durch das Zurückfallen der Zunge zu verhindern. 2. Die G e s i c h t s f a r b e . Sie ist bei normaler Narkose leicht gerötet. Tritt auffallende Blässe oder Bläue ein, ist die Maske sofort wegzunehmen und diese Veränderung dem Operateur zu melden. 3. Die P u p i l l e n müssen ebenfalls beachtet werden. Bei tiefer Narkose sind sie eng und reagieren nicht. Werden die Pupillen plötzlich weit, so ist dies ein alarmierendes Zeichen. Sofort muß die Narkose unterbrochen und der Operateur davon benachrichtigt werden. Niemals berühre die Schwester zur Prüfung des Lidreflexes die empfindliche Hornhaut (Cornea). Durch wiederholtes Berühren mit dem Finger, 2»

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Narkosetisch auch wenn es noch so vorsichtig gemacht wird, kann es zur Entzündung der Cornea kommen. 4. Der P u l s ist während der ganzen Narkose zu kontrollieren. Er muß regelmäßig und kräftig sein. Wird er unregelmäßig oder schwach, oder setzt er gar aus, so ist auch davon sofort der Operateur in Kenntnis zu setzen. Zur sicheren Kontrolle des Pulses gebraucht man in manchen Häusern bei großen Operationen das Kardiotron. Das ist ein Apparat, der während der Operationsdauer durch optische

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und akustische Signale die Beschaffenheit und Frequenz (Zahl) des Pulses, sowie die Höhe des Blutdruckes anzeigt. Für etwaige Narkosezwischenfälle müssen alle Hilfsmittel bereitstehen ( N a r k o s e t i s c h , S a u e r s t o f f a p p a r a t , K o h l e n säurebeutel). Der Narkosetisch muß neben dem Narkotiseur stehen. Auf der Platte des Tisches liegt ein Handtuch und darauf folgende Narkoseinstrumente: Zungenzange, Stieltupfer, Mundsperrer, Mayo-Tubus und Trichter zum Einfüllen des Äthers. Hinter diesen Instrumenten steht ein Schälchen mit verschiedenen Präparaten für etwaige Narkosezwischenfälle (zur Anregung der Atmung und Herztätigkeit). Bei den Präparaten (Ampullen) liegt eine Feile. In einem zweiten Schälchen liegen gebrauchsfertig Spritze und Kanülen. Auch Tupfer gehören auf den Narkosetisch. Gebrauchte Instrumente sind sofort zu sterilisieren oder zu kochen. Auf der unteren Platte des Tisches liegen die Masken und die dazu gehörigen Bezüge. Handtuch und Brechschale dürfen nicht fehlen. Der Narkosetisch muß immer in Ordnung sein. Die Narkosen werden wie folgt eingeteilt: Pränarkose, Einleitungs- oder Kurznarkose, Vollnarkose, Basisnarkose. Als Pränarkose bezeichnen wir den Zustand, der die Empfindungsfähigkeit des Patienten herabsetzt. In diesen Zustand bringen wir den Patienten durch Injektion von Morphium, Pantopon oder eines anderen Präparates, welches eine halbe Stunde vor Beginn der Narkose gegeben wird. Die Einleitungs- oder Kurznarkose hat die Aufgabe, den Patienten so rasch wie möglich einzuschläfern. Das dafür gebräuchlichste Narkotikum ist das Chloräthyl. Chloräthyl reizt im Gegensatz zu Äther nicht die Nasenschleimhäute. Es empfiehlt sich, Chloräthyl mit einem Zusatz von Eau de Cologne zu kaufen (Preisunterschied sehr gering). Chloräthyl darf nur für kurze Zeit gegeben werden, zur Einleitungsoder Kurznarkose. Nach etwa 100 Tropfen Chloräthyl schwindet das Schmerzempfinden (Analgesie). Bei Kindern unter 10 Jahren wird selten Chloräthyl genommen. Neben dem Chloräthyl wird auch das Bromäthyl gebraucht. Bei uns wird Chloräthyl bevorzugt. Auch die intravenöse Einleitungs- oder Kurznarkose ist sehr üblich. Folgende Präparate werden dafür gebraucht. Evipan, Eunarcon, Pernocton (auch 3%ige Avertinlösung). Eunarcon und Pernocton sind gebrauchsfertig aus den Ampullen aufzuziehen. Bei Evipan werden die 10 ccm destilliertes Wasser aus der Ampulle aufgezogen und in die Trockenampulle gespritzt. Nach mehrmaligem Hin- und Herspritzen ist das Pulver gelöst und gebrauchsfertig. Alle Präparate werden sehr langsam in die Vena eubiti (Vene in der Ellenbeuge) injiziert. Durch vorsichtiges, langsames Nachinjizieren können auch lange Narkosen erzielt werden. Evipan, Eunarcon und Pernocton werden auch mit Äther kombiniert als Vollnarkose gegeben. Zur Erreichung einer Yollnarkose ist die Inhalation von Äther, Chloroform und Äther-Chloroform-Gemisch (Mischnarkose) gebräuchlich Bei der Inhalationsnarkose unterscheiden wir die Tropf- und Apparatnarkose. Zur Tropfnarkose benötigen wir die Schimmelbusch-Maske und die Tropfflasche mit

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Narkose

dem Narkotikum. Bei der Apparatnarkose wird das Narkotikum dosiert durch eine Schlauchleitung dem Patienten zur Inhalation zugeführt. Zur Ausführung dieser Narkose sind verschiedene Apparate im Gebrauch. Einfach zu handhaben ist der Roth-Dräger-Apparat. Dieser Apparat ist so konstruiert, daß mit dem Narkotikum zugleich Sauerstoff zugeführt werden kann. Bekannt ist auch der Apparat nach Tiegel Hendle (Firma Haertel, Berlin), der eine eigene Apparatur zur Vorwärmung des Äthers hat. Sehr beliebt ist der Apparat nach Ombredanne (s. S. 55). Der Vorteil der Methode besteht darin, daß der Ätherverbrauch sehr sparsam ist und die Kohlensäure der Ausatmungsluft, die in einen Atmungsbeutel gelangt, auf das Atmungszentrum als Reizmittel wirkt. Auch die Ombredannenarkose wird mit der Pränarkose und Chloräthyl eingeleitet.

Das gebräuchlichste Inhalationsnarkotikum ist der Äther Äther ist höchst feuergefährlich, größte Vorsicht ist geboten. Niemals darf Äther gegossen, sondern nur getropft werden. Am Anfang der Narkose werden etwa 100 bis 150 Tropfen in der Minute auf die Maske getropft. Bei Eintritt des tiefen Schlafes genügen 80—100 Tropfen und weniger in der Minute. Die Äthernarkose wurde im Jahre 1846 von den beiden Amerikanern Jackson (Arzt) und Morton (Zahnarzt) eingeführt. Die Chloroformnarkose 1847 von dem Engländer Simpson (Edinburger Gynäkologe). Die Chloroformnarkose wird heute seltener gebraucht. Bei Chloroform ist die größte Vorsicht geboten, weil eine Überdosierung leichter möglich ist als bei Äther. Die Wirkung des Chloroforms ist 30mal größer als die des Äthers. Wir verwenden Chloroform für Kleinkinder (vorsichtig dosiert) und bei geburtshilflichen Operationen. Nach der Entwicklung des Kindes wird Chloroform sofort abgesetzt. Chloroform hat die unangenehme Eigenschaft, sich leicht zu zersetzen, wobei das gefährliche Phosgengas gebildet wird. Angebrochene Chloroformflaschen, die längere Zeit gestanden haben, dürfen nicht zur Narkose verwendet werden. Äther, Chloroform und Chloräthyl müssen kühl (Narkoseeisschrank) verwahrt werden. Der Eisschrank ist täglich zu kontrollieren. Außer der Äther- und Chloroformnarkose kennen wir auch die Gasnarkose. Äther, Chloroform, Chloräthyl sind dampfförmige Narkotika. Als gasförmige Narkotika kennen wir Narcylen, Äthylen und Stickoxydul (Lachgas). Das Gas wird durch besondere Apparate, ohne Zufuhr von frischer Luft, dem Patienten zur Inhalation zugeführt. An den Apparaten sind zuverlässige Meßinstrumente, die den Gasverbrauch nach Liter pro Minute anzeigen. Der Sauerstoffverbrauch wird ebenfalls angezeigt, er ist prozentual im Gasstrom geregelt. Die Gasnarkosen sind sogenannte flache Narkosen. Der Patient ist also sehr schnell ansprechbar, das Bewußtsein kehrt sehr schnell zurück. Die Gase sind im allgemeinen nur als Zusatz oder Kombinationsnarkotika brauchbar, aber es wird sehr wenig Äther als Zusatz gebraucht. Das Äthylengas hat eine hohe Explosionsgefahr und schlechten Geruch. Bei Narcylen besteht ebenfalls die Möglichkeit der Explosion. Am gebräuchlichsten ist das Lachgas=Stickoxydul. Als Basisnarkose bezeichnen wir den Narkosezustand zwischen Prä- und Vollnarkose. Der Patient ist dabei nicht mehr ansprechbar, schläft aber nicht tief genug,

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Aufzubauen sind: Avertin 1 Satz Meßzylinder 1 graduierter Erlenmeyer-Kolben mit Gummistopfen (Stopfen ist nötig, weil die Avertinlösung tüchtig durchgeschüttelt wird) 1 Blasenspritze n. Janet 1 Nelaton-Katheter (zum Aufziehen der Avertinlösung aus dem Kolben) 1 Thermometer 1 Schlauchklemme

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1 große Kocher-Klemme (wird gern an Stelle der Schlauchklemme genommen) 1 Darmrohr n. Butzengeiger 1 Darmrohr n. Nordmann 1 Schale 1 kleines Schälchen oder Tupfer mit Borsalbe (zum Einfetten des Darmrohres) 1 Pipette (zum Aufziehen der Kongorotlösung) Kongorotlösung 1 : 1000 (zur Prüfung der Avertinlösung)

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wie es zur Operation notwendig ist. Um die zur Operation notwendige tiefe Narkose zu erreichen, werden Zusatznarkotika gegeben. Am häufigsten Äther. Als gebräuchlichstes Narkotikum für die Basisnarkose nehmen wir in unserem Hause das flüssige Avertin. Avertin ist ein Tribromäthylalkohol. Die Dosierung bestimmt das Alter, das Körpergewicht und der Zustand des Patienten. Nach Anordnung des Arztes erhält der Patient pro Kilogramm Körpergewicht 0,08—0,1 g Avertin. Dieses wird in einer 2 %%igen wäßrigen Lösung gegeben. Zur schnellen und sicheren Berechnung der zu gebenden Avertinmenge und zur Feststellung der Wassermenge, in welcher das Avertin gelöst werden muß, bedienen wir uns der Avertin-Berechnungstabelle. Diese wird von der Firma Bayer, Leverkusen a. Rh. geliefert. Nach vorschriftsmäßiger Vorbereitung (am Abend vor der Operation erhält der Patient einen Einlauf) und Pränarkose, kommt der Patient in das Narkosezimmer. Hier bekommt er, 30 Minuten vor Beginn der Operation, in Form eines kleinen Einlaufes, die körperwarme Avertinlösung zugeführt. Wir gebrauchen dafür das eingefettete Darmrohr nach Butzengeiger und eine Blasenspritze. Nach erfolgtem Einlauf wird das Darmrohr mit einer Klemme abgeklemmt, damit die Flüssigkeit nicht zurücklaufen kann. Das Zimmer wird verdunkelt, für Ruhe muß gesorgt werden, der Patient muß ungestört einschlafen können. Genau wie bei allen anderen Narkosearten wird auch bei Avertinnarkose der Patient beaufsichtigt. Der Unterkiefer fällt leicht zurück, er muß vorgeschoben und gehalten werden, um eine Asphyxie (Atemlähmung) zu verhindern. Soll der Narkoseschlaf abgekürzt werden, der Patient also erwachen, erhält er 5 ccm 25%iges Coramin intravenös injiziert. Nach der Operation wird bei dem Patienten eine vorsichtige Darmspülung gemacht. Das Ablassen der nach beendeter Operation im Darm noch vorhandenen Avertinmenge ist sehr wichtig. Diese Manipulation darf nie vergessen werden. Avertin wird nicht nur als Basisnarkose bei Erwachsenen, sondern auch bei Säuglingen und Kleinkindern verwendet. Das Kind verträgt Avertin in stärkerer Dosis als der Erwachsene. Für die Kindernarkose wird eine 3%ige Lösung hergestellt. Man gibt pro Kilogramm Körpergewicht 0,125 g Avertin. Tritt bei dieser Dosis die gewünschte Narkosentiefe nicht ein, wird eine Zusatzdosis, 0,025 g Avertin pro Kilogramm Körpergewicht, gegeben. Herstellung der Avertinlösimg 1 ccm „Avertin flüssig" entspricht 1 g „Avertin fest". Die errechnete flüssige Avertinmenge wird in einem Meßzylinder abgemessen. Ebenfalls die Flüssigkeitsmenge von Aqua dest. Diese wird jetzt in einen Erlenmeyer-Kolben gegossen und im Wasserbad auf 40° erwärmt. Zur Feststellung der Temperatur hält man ein Thermometer in den Kolben. Unter kräftigem Schütteln wird jetzt die abgemessene Avertinmenge in das erwärmte destillierte Wasser gegossen. (5 Minuten kräftig durchschütteln, Avertin muß sich gut lösen.) Die entstandene Lösung muß vollkommen klar sein. Es dürfen im durchfallenden Licht keine ölartigen Tröpfchen sichtbar sein; diese geben an, daß das Avertin noch nicht gelöst ist.

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V e r b a n d s t o f f k a s t e n u n d - t r o m m e l (Marke Gitocert) Obligatorische Prüfung auf unzcrsctzliclie Lösung Unmittelbar vor dem Einlauf gießt man 5 ccm der 2 %%igen Avertinlösung in einen kleinen Meßzylinder (10 ccm) und setzt 1—2 Tropfen der Kongorotlösung (1:1000) zu. Die F ä r b u n g m u ß orangerot sein. Bei B l a u f ä r b u n g ist die Lösung unbrauchbar, sie würde den Patienten gefährden. Die F a r b e n r e a k t i o n liefert nur für Lösungen mit destilliertem Wasser einwandfreie Ergebnisse. Verwenden wir „Avertin fest", so wiegen wir die errechnete Menge Avertinpulver ab und bringen diese gleichfalls in die errechnete Menge Aqua dest.

Instrumente

Tafel 1

1 Skalpell n. Dieffenbach (fein) 2 P l a s t i k m e s s e r n . Josef (zweischneidig) 3 Tenotom n. v. Bergmann 4 T e n o t o m n. Dieffenbach 5 Skalpell (spitz) 6 Skalpell (geballt) 1 A m p u t a t i o n s m e s s e r n. P o t t 8 A m p u t a t i o n s m e s s e r (spitz)

9 10 11 12

Lappenmesser n. v. Langenbeck Transplantationsmesser n. R e h n Gipsmesser mit Holzgriff Skalpell mit langem H e f t (für Operationen in der Tiefe) 13 Zwischenknochenmesser (für Operationen am U n t e r a r m u. Unterschenkel) 14 Knochenmesser n. v. Langenbeck

30

Tafel 2

1 2 3 4 5 6

Irisschere gerade Mikroskopierschere gebogene Mikroskopierschere Nagelschere Präparierschere n. Sauerbruch gerade Episiotomieschere n. Sims

7 8 9 10 11

lange Präparierschere Nabelschnurschere n. Siebold Resektionsschere n. König gebogene Schere n. Cooper gerade geknöpfte Schere

Tafel 3

1 feinste anatomische Pinzette (für Augenoperationen) 2 feine anatomische Pinzette (für MagenDarmoperationen) (Naht) 3 kurze anatomische Pinzette 4 lange anatomische P i n z e t t e 5 feine chirurgische Pinzette (für MagenDarmoperationen) (Naht)

6 7 8 9 10 11 12

kurze chirurgische Pinzette Tonsillenpinzette lange chirurgische Pinzette Kornzange n. Maier Kornzange n. P e l k m a n n Kornzange n. Baginsky-Frank Kornzange n. Maier

Tafel 4

1 Moskitoklemme n. Halsted 7 Gefäßklemme n. Kocher (gezahnt, klein, Kinderkocher genannt) 2 a Gefäßklemme n. v."Bergmann 2 b Gefäßklemme (lang) n. v. Bergmann 8 Gefäßklemme n. Billroth 3 Arterienklemme n. Hopfner 9 Gefaßklemme n. Kocher (zahnlos, 4 Gefäßklemme n. Krönlein-Sauerbruch groß) 5 Gefäßklemme n. Pean 10 Gefaßklemme n. Kocher (gezahnt, 6 Gefäßklemme n. Kocher (zahnlos, groß) klein) 11 Gefäßklemme n. Kocher (gezahnt, mittelgroß)

Tafel 5

1 Wundhaken n. Israel (Plastikhaken genannt, breite stumpfe Zinken) 2 Wundhaken n. Klapp (dreizinkig, stumpf) 3 Wundhaken n. Körte (Rechenhaken genannt, stumpfe Zinken) 4 Wundhaken (scharf) n. Küster 5 Wundhaken (scharf, tief) n. v. Volkmann 6 Wundhaken (scharf, flach) n. v. Volkmann a b o t h , Instrumentenkunde. 4. Aufl.

7 Wundhaken (stumpf, tief) n.v. Volk mann 8 Wundhaken (stumpf, flach) n. v Volkmann 9 Kletterhaken n. Simon 10 Knochenhaken n. v. Langenbeck 11 kleiner scharfer Wundhaken n. v Volkmann 12 Trachealhäkchen (scharf) 13 Schielhäkchen (stumpf)

Tafel 6

1 2 3 4 5 6

Gefäßnadelhalter n. Kader Gefäßnadelhalter n. Stefens Nadelhalter n. v. Lichtenberg Nadelhalter n. Deus-Beck Nadelhalter n. Lüthy-Beck Nadelhalter n. Mathieu

7 Nadelhalter n. Hagedorn (groß) 8 Nadelhalter n. Hagedorn (klein) 9 Nadelhalter n. Bozemann (für Gynäkologie) 10 Nadelhalter n. Hegar (groß) 11 Nadelhalter n. Hegar (klein)

Tafel 7

1 Nadel n. Reverdin 2 Unterbindungsnadel (gerade) 3 Unterbindungsnadeln. Deschamps (fein, für die rechte Hand) 4 Unterbindungsnadeln. Deschamps (kräftig, für die rechte Hand) 5 Unterbindungsnadeln.Deschamps (kräftig, für die linke Hand) 6 Unterbindungsnadel n. Gleweland 7 Nadel (Heidelberger Modell) 8 Samenstranghalter n. Becher 9 Strumafaßzange n. Kocher

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Appendixfaßzange n. Martens Peritonealklemme n. v. Mikulicz feinste Peritonealklemme n. Halsted Tuchklemme n. B a c k h a u s Klammernsetzer n. Hegenbarth Entklammerungszange n. Windler Hautklammern n. Michel Hautklammern n. Kifa Hautklammern n. v. Herff Kölnsche Sparklammern Penisklemme n. S t o c k m a n n Silberdrahtnetz n. Goepel

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Tafel 8

1

a, b, c Löffel (scharf) n. Schede 2a, b, c GallensteinlöfTel n. Körte 3 Nierensteinlöffel n. v. Lichtenberg 4 Löffel (scharf) n. Simon 5 Doppellöffel (scharf) n. König 6 Uterussonde n. Schröder 1 Uterussonde n. Sims 8 Ätzsonde n. Playfair 9a, b Sonden (elastisch) n. Desjardins

(für Gallengänge) 10 a, b Olivensonden n. Bäkes (für Gallengänge) 11 Knopfsonde (stark) 12 Myrtenblattsonde 13 Augensonde 14 Rinnensonde n. P a y r 15 Rillensonde n. Kocher 16 Hohlsonde

Tafel 9

1 Wundhaken, Sattelhaken genannt, n. Fritsch 2 Wundhaken (stumpf, gefenstert) n. Middeldorpf 3 a , b, c Wundhaken n. v. Langenbeck (3 verschiedene Größen)

4 stumpfer Wundhaken (auch französischer Haken genannt) 5 a, b Wundhaken nach R o u x 6 E c a r t e u r (Spatel) n. Landau 7 Spatel n. Körte (Körte-Hebelgenannt) 8 Darmschutzplatte n. Silbermark

Tafel 10

1 Leberhebe] (Modell Krankenhaus Neukölln) 2 Bauchschaufel n. Fritsch 3a, b, c Spatelhaken (Militärmodell) (drei Größen) 4 Ureterhaken n. Franz

5 feinstes Muskelhäkchen n. v. Lan genbeck 6 Seitenhebe] n. Simon 7 Tamponführer n. Franz (Wiege ge nannt) 8 Myombohrer n. Doyen

Tafel 11

1 Laparotomierahmen n. Windler 2 Haemorrlioiden-Quetschzange n. v. Langenbeck 3 Kropfklemme n. Kocher

4 Appendixquetsche n. Kocher 5 Appendixquetsche n. Zweifel (wird auch als Arterienklemme geführt)

L a p a r o t o m i e - R a h m e n n. Franz

41

Tafel 13

1 Magenklemme n. Graser (mit Nahtrinne) 2 Magenklemme n. Kocher 3 Magenklemme n. Lane 4 Darmklemme n. Doyen 5 Darmklemme n. P a y r (gebogen)

6 7 8 9 10

Darmklemme n. P a y r (gerade) Magenklemme n. Marro Darmklemme n. Marro Pylorusquetsche n. P a y r Anastomosenklemme n. v. Mikulicz (Spornquetsche genannt)

Tafel 14

1 Wundspreizer n. Houzel 2 Winkelklemme n. Mackenrodt (Scheidenverschlußklemme) 3 Parametriumklemme n. Weibel 4 Hysterektomieklemme n. Wertheim (Scheidenverschlußklemme für abdominale Totalexstirpation)

5 Uterusfaßzange n. Mainzer 6 Uterusfaßzange n. Museux 7 Dilatationszange n. Vogel-Rotter (z. Eröffnung v. Abszessen) 8 Uterusfaßzange n. Richelot 9 Kugelzange n. Schröder 10 Stieltupfer n. Mayer

Tafel 15

1 Vaginalspekulum n. Wiese (große vordere Platte) 2 Vaginalspekulum n. Wiese (kleinere vordere Platte) 3 Vaginalspekulum n. Martin 4 abgewinkeltes Spekulum n. Franz 5 hinteres Spekulum n. Simon 6 vorderes Spekulum n. Simon 1 Spekulum n. Doyen-Bumm (für geburtshilfliche Zwecke) 8 Spekulum n. Doyen-Bumm (für geburtshilfliche Zwecke)

9 10 11 12 13 14 15 16 17

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vorderes Spekulum n. Kallmorgen hinteres Spekulum n. Kallmorgen vorderes Spekulum n. Kristeller hinteres Spekulum n. Kristeller Spekulum n. Weißbart (mit Sieb zum Auffangen curettierter Schleimhautteile) selbsthaltendes Spekulum n. Hollei Gewicht mit Kette Vaginalspekulum n. Sims Rektumspekulum n. Körte

Tafel 16

1 u. 2 Dilatatoren n. Härtel zum langsamen Erweitern des Gebärmutterhalskanales 3 u. 4 Dilatatoren n. Härtel, größeres Format 5 Geburtszange n. Naegele 6 Vulvaspreizer n. Richter 7 Kranioklast n. Braun

8 Perforatorium n. Naegele 9 Dilatatoren n. Hegar 10 Dilatatoren n. Landau 11a Curette n. Olshausen l i b Curette n. Bumm 12 Abortzange n. Winter

Tafel 17

10 l a Harnröhren-Bougie n. Dittel b Harnröhren-Bougie n. Dittel 2 Katheter n. Lefort mit eingeschraubtem Filiform-Bougie 3 Gallengangkatheter n. Kehr 4 Katheter (weiblich) 5 Kinderkatheter (weiblich) 6 Tubenkatheter n. Straßmann

11

7 Mandrin (Führungsstab für den Dauerkatheter) 8 Prostatakatheter n. Coxeter (mit langer Krümmung) 9 P r o s t a t a k a t h e t e r n. Mercier (mit kurzer Krümmung) 10 Katheter (männlich) 11 Steinsonde=Itenerarium mit Rinne

Tafel 18

1

1 2 3 4 5 6

Nelaton-Katheter Tiemann-Katheter Casper-Katheter Amerikanischer Dauerkatheter Pezzer-Katheter Katheterhalter (Bandage zur Fixa-

tion des männlichen Dauerkatheters) 7 Darmrohr n. Butzengeiger (für Avertinnarkose) 8 Darmrohr 9 Darmrohr n. Nordmann (für Avertinnarkose)

Tafel 19

1 Splanchnikuskanüle n. Finsterer 2 Balkenstichkanüle n. Bramann 3 Trigeminuskanüle mit federndem Schieber (aus dem Trigeminus-Besteck n. Härtel) 4 lange Punktionskanüle 5 kurze Punktionskanüle 6 stumpfe lange Kanüle 1 stumpfe mittellange Kanüle 8 scharfe abgewinkelte Kanüle (für Injektion

9 10 11 12 13 14 15 16 der

Kanüle n. Beck Kanüle n. Strauß Glaskanüle n. v. Esmarch Trocart n. Franz Trocart n. Bülau Trocart n. Thompson Trocart n. Landau kleiner Trocart Rachenschleimhaut)

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Tafel 20

1 Kehlkopfspritze 2 Zahnspritze n. Williger 3a Tuberkulinspritze (1 ccm) 3b Tuberkulinspritze (Vs ccm) 4 Schlauchklemme n. Mohr 5 Schlauchklemme (Schraubklemme) 6 scharfe Nadeln (v. Nr. 0—Nr. 8) 7 drehrunde Nadeln (v. Nr. 000—Nr. 4) 8 Angelhakennadeln Nr. 2, Nr. 3, Nr. 5 9 Handnadeln Nr. 0 u. Nr. 1

10 Instrumentarium zur Salpingographie n. Schultze 10a u. b kleiner u. mittelgroßer Kegel für das Instrumentarium zur Salpingographie 11 Blasenspritze n. Janet (150 ccm) 12 Rekordspritze (2 ccm) 13 Rekordspritze (10 ccm) 14 Rekordspritze (20 ccm) 15 Rekordspritze n. Hackenbruch 16 Rekordspritze mit Dreiringgriff

Tafel 21

1 Bluttransfusionsapparat n. Beck 2a Bluttransfusionsapparat n. Oehlecker 2b Glasspritze mit Glaskolben a b o t h , Instrumentenkunde. 4. Aufl.

n. Oehlecker (gehört zum Transfusionsapparat) 3 Bluttransfusionsspritze Rotanda n. Jüngling

50

1 2 3 4 5 6 1 8 9 10 11

Tafel 2 2

E l e v a t o r i u m n. v. L a n g e n b e c k E l e v a t o r i u m n. v. L a n g e n b e c k E l e v a t o r i u m (breit) R a s p a t o r i u m n. v. L a n g e n b e c k R a s p a t o r i u m n. v. L a n g e n b e c k R a s p a t o r i u m n. D o y e n (zur R i p p e n r e s e k tion) H o h l m e i ß e l n. K ö n i g (breit) H o h l m e i ß e l n. K ö n i g (schmal) T r a n s p l a n t a t i o n s m e i ß e l n. L e x e r F l a c h m e i ß e l n. K ö n i g (breit) F l a c h m e i ß e l n. K ö n i g (schmal) .

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Schlegel (Bildhauerschlegel) H a m m e r n. v. B e r g m a n n H a m m e r (klein) Knochenfeile K n o c h e n h a k e n n. v. L a n g e n b e c k D r a h t s ä g e n. Gigli S t e r n u m m e i ß e l n. Lebsche S t e r n u m s c h e r e n. Lebsche R e t r a k t o r n. P e r c y M u s k e l s c h u t z p l a t t e (zum Z u r ü c k h a l t e n der W e i c h t e i l e bei A m p u t a t i o n e n )

T a f e l 23

1 Hohlmeißelzange n. Sauerbruch 2 Rippenschere n. Stille 3 Rippenschere n. Sauerbruch (für alle Rippen) 4 Rippenschere n. Sauerbruch-Frey (für die erste Rippe) 5 Drahtzange (Kneifzange)

6 Drahtzange (Flachzange) 7 Knochenzange n. Liston 8 Knochenzange n. Luer (Hohlmeißelzange, fein) 9 Hohlmeißelzange n. Luer 10 Phalangenzange n. Frosch 11 Knochenfaßzange n. v. Langenbeck

52

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tafel 24

a, b, Clipzangen Silberdraht f ü r Clips Magazin f ü r fertige Clips Zange zum Herstellen der Silberclips Trepanationszange n. de Quervain Besteck n. Makkas (bestehend aus einer Zange u n d vier Klammern) schmaler Hirnspatel n. Tönnis breiterer Hirnspatel n. Tönnis E i n f ü h r u n g s s o n d e n. Fergusson E i n f ü h r u n g s s o n d e n. B r a a t z Spülballon (Berieselungsspitze)

12 H a n d m o t o r (Marke Aesculap) m i t eingesetzter Kreissäge 13 B o h r a p p a r a t u r n. de Martell zur Schädeltrepanation 14 Bohrleier mit Verlängerungsstück zum Einsetzen der Fräsen 15 Hohlmeißelzange n. Olivecrona 16 H a n d b o h r e r n. Stille 17 schneidende Knochenzange n. Liston mit Hebelübersetzung 18 Hohlmeißelzange n. Sauerbruch

1 Säge n. Mertens (für Knochenplastik) 2 Stichsäge n. v. Langenbeck

3 Amputationssäge n. Bier 4 Amputationssäge (kleines Modell)

T a f e l 2G

1 2 3 4 5 6

T h y m u s h a k e n n. Schönborn Trachealkanüle n. Luer Trachealspreizer n. Trousseau Nasenspekuluin n. Cholewa Nasenspekulum n. Duplay T a m p o n f ü h r e r n. Bellocq (zur Nasen-Rachen-Tamponade)

7a, b, c Ringmesser n. Beckmann (für die Rachenmandeln) 8 Tonsillotom n. Mathieu-Fahnestock 9 Zange n. J u r a s z (für die Rachentonsillen) 10 Spreizzange n. Thilenius (zur E r ö f f n u n g von Tonsillar-Abszessen) 11 Tonsillenpinzette

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Tafel 27

1 Narkosemaske n. Schimmelbusch (für Erwachsene) 2 Narkosemaske n. Schimmelbusch (für Kinder) 3 Narkoseapparat n. Ombredanne 4 Narkosekeil (Mundkeil aus Gummi)

5 Narkosetrichter n. Mayo-Lumbard (Tubus mit Zungendrücker) 6 Mundsperrer n. König 7 Mundsperrer n. Heister 8 Zungenzange n. Young 9 Zungenzange n. v. Mikulicz 10 Stieltupfer

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Tafel 28

1 Orientierungscystoskop 2 doppelläufiges Ureterencystoskop 3 doppelläufiges Ureterencystoskop mit herausnehmbarer Schiene (nach Herausnahme der Schiene, welche den Schaft in 2 Läufe teilt, hat man einen einläufigen Schaft [12 Charr. 1 Charr. = y3 mm], durch welchen Koagulationsonde und Instrumente geführt werden können). 4 flexible (biegsame) Probeexzisionszange

5 flexible Schere 6 flexible Faßzange 7 a, b Operationscystoskop, Modifikation n. Mac Carthy (Instrumentarium zur Schnittdiathermie in der Blase) 8 einfacher Spülansatz für Cystoskope 9 Zweiwegehahn = Spülansatz für Cystoskope 10 Rektoskop n. Strauß 11 Tupferzange, Zubehör zum Rektoskop

Elektrischer Schneideapparat „Cutor"

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Tafel 30

Tafel 31

Zum Absaugen von Flüssigkeiten aus den Körperhöhlen, Darm usw. benutzt man die Elektrosaugpumpe.

Elektrosaugpumpe „Atmos"

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Spezieller Teil

Lokalanästhesie (Örtliche Betäubung) Eine ganze Reihe von Operationen wird heute in Lokalanästhesie (örtlicher Betäubung) ausgeführt. Der wesentliche Unterschied zwischen der Lokalanästhesie und der Narkose ist die Erhaltung des Bewußtseins. Bei der örtlichen Betäubung werden drei Arten unterschieden: Oberflächenanästhesie, Infiltrationsanästhesie und Leitungsanästhesie. Oberflächenanästhesie: Darunter versteht man die Unempfindlichmachung von Schleimhäuten und serösen Häuten (Mund-, Rachen-, Speiseröhren-, Blasen- und Harnröhrenschleimhäuten). Das zur Pinselung dieser Schleimhäute gebräuchlichste Anästhetikum ist das Kokain (5—20%ig). Bei Kokain ist allergrößte Vorsicht geboten. Um die toxische (giftige) Wirkung des Kokains zu vermindern, setzt man auf 1 ccm Kokain 2 Tropfen Suprarenin. Kokain wird hauptsächlich in der Ophtalmologie (Augenheilkunde) gebraucht. In der Laryngologie (Lehre von den Kehlkopfkrankheiten) ist das Kokain durch das Pantokain verdrängt worden. Für Blasen- und Harnröhrenanästhesie ist Alypin, 1—3%ig, sehr gebräuchlich. Zur Blasenanästhesie werden etwa 50 ccm l % i g e Alypinlösung gebraucht. Zur Harnröhrcnanästhcsic wird gern eine 3%ige Alypinlösung genommen. Auch der Alypinlösung setzt man Suprarenin hinzu; auf 1 ccm dieser Lösung kommt ein Tropfen Suprarenin. Infiltrationsanästhesie: Darunter versteht man das Unempfindlichmachen der einzelnen Gewebsschichten des Operationsgebietes. Diese Gewebsschichten werden mit dem Anästhetikum infiltriert, d. h. durchtränkt. Das dafür gebräuchlichste Anästhetikum ist das Noyocain. Novocain wird mit und ohne Suprarenin gebraucht (s. S. 64). Leitungsanästhesie: Unter der Leitungsanästhesie verstehen wir die Leitungsunterbrechung im Verlauf eines, resp. mehrerer Nervenstämme. Dies wird durch Einspritzen des Anästhetikums in den Nerven selbst (endoneural) oder in die Umgebung des Nervenstammes (perineural) erreicht. Hierdurch werden die zu diesen Nervenbahnen gehörenden Gewebspartien schmerzunempfindlich gemacht. Gebräuchlich dafür ist die 1—2%ige Novocain-Suprarenin-Lösung. Kälteanästhesie: Unter das Kapitel Lokalanästhesie gehört auch das Vereisen der H a u t durch den Chloräthyl-Spray. (Punktionen und kleine Inzisionen können unter dieser Kälteanästhesie ausgeführt werden.)

64

Lokalanästhesie

Tisch zur Lokalanästhesie Dieser Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben zwei Tücher oder ein Lochtuch zum Abdecken des Körperteiles. Aufgebaut werden: 2 Rekordspritzen (10 ccm) 1 1 Satz Anästhesiekanülen Anästhesietöpfchen. Für die Splanchnikusanästhesie wird noch die Spezialkanüle (Splanchnikuskanüle) hinzugelegt. Das gebräuchlichste Anästhetikum ist die l j 2 —2°/ 0 ige Novocain- SuprareninLösung. Für große Anstalten ist es praktisch, diese Lösung selbst herzustellen. Dazu beziehe man aus der Apotheke die K l i n i k p a c k u n g T a b l e t t e A. Jede solche Tablette enthält 0,125 g Novocain und 0,000125 g Suprarenin. Suprarenin Suprarenin hat, wie Adrenalin, die Fähigkeit, auf die Gefäße zusammenziehend (kontrahierend) zu wirken und wird aus diesem Grunde für die meisten Operationen dem Novocain zugesetzt. Kontrahierte Gefäße bedingen eine relative Blutleere und erleichtern dem Operateur das Arbeiten. Nur bei Operationen an Fingern und Zehen wird gern Novocain ohne Suprarenin-Zusatz gebraucht, weil gelegentlich infolge zu starker und zu langer Kontraktion (Dauerspasmus) eine Gangrän beobachtet

Lokalanästhesie

65

wurde. Diese kann besonders an Fingern und Zehen entstehen, weil hier die Blutversorgung im wesentlichen durch sogenannte Endarterien erfolgt und somit keine andere Verbindung zu größeren Gefäßen, welche die Versorgung des Gliedes aufnehmen könnten, vorhanden ist. Suprarenin wird k ü n s t l i c h ( s y n t h e t i s c h ) hergestellt, Adrenalin ist ein N e b e n nierenpräparat. Für Lokalanästhesien, Infiltrationsanästhesien, z. B. bei Hernien, Probeexzisionen an allen Körperteilen, Entfernung von Geschwülsten, Anlegen der Zökalfistel und des Anus praeternaturalis usw. wird meistens die Lösung verwendet. H e r s t e l l u n g der L ö s u n g e n : 1

Diese erhält man, wenn man auf 0,9%ige Kochsalzlösung gibt. Also: 1 Tablette 2 Tabletten 3 Tabletten 4 Tabletten

/2%i?e Lösung eine A-Tablette Novocain-Suprarenin 25 ccm sterile

= 25 ccm = 50 ccm = 75 ccm = 100 ccm

Kochsalzlösung Kochsalzlösung Kochsalzlösung Kochsalzlösung.

l%ige Lösung 2 A-Tabletten Novocain-Suprarenin auf 25 ccm 0,9%ige Kochsalzlösung. Also: 2 Tabletten = 25 ccm Kochsalzlösung 4 Tabletten = 50 ccm Kochsalzlösung 6 Tabletten = 75 ccm Kochsalzlösung 8 Tabletten = 100 ccm Kochsalzlösung. 2%ige Lösung 4 A-Tabletten Novocain-Suprarenin auf 25 ccm 0,9%ige Kochsalzlösung. Also: 4 Tabletten = 25 ccm Kochsalzlösung 8 Tabletten = 50 ccm Kochsalzlösung 12 Tabletten = 75 ccm Kochsalzlösung 16 Tabletten = 100 ccm Kochsalzlösung. Tablette D Zu beachten ist, daß außer der Tablette A noch die Tablette D, welche kein Suprarenin, sondern N o v o c a i n 0,2 g und N a t r . Chlor. 0,06 g enthält, verwendet wird. Diese NovocainLösung wird 1- oder 2%ig bei Finger- und Zehenoperationen gebraucht. Zum Unterschied von der Tablette A wird die Tablette D in s t e r i l e m W a s s e r gelöst. 2%ige Lösung 1 Tablette D = 10 ccm steriles Wasser 2 Tabletten D = 20 ccm steriles Wasser 3 Tabletten D = 30 ccm steriles Wasser. Erwähnt sei auch die Tablette B. Sie ist weniger gebräuchlich und wird in 0,6%iger Kochsalzlösung aufgelöst. Hergestellt werden alle Novocain-Tabletten A, B, D von der Fa. I. G. Farben-Industrie, Leverkusen a. Rhein. Für Leitungsanästhesien ist die 1—2%ige Novocain-Suprarenin-Lösung gebräuchlich. I. Trigeminusanästhesie: Betäubung des sensiblen Gesichtsnerven = Trigeminus (Trigeminus= Drilling = 5. Hirnnerv mit 3 Ästen). Zur Anästhesie der Trigeminusäste ist eine 1—2%ige Lösung gebräuchlich. Einige Kubikzentimeter sind nötig. Für die Injektion in das Ganglion Gasseri ist 70%iger reiner Alkohol (einige Kubikzentimeter) 5

K a b o t h , Instrumentenkunde. 3. Aufl.

66

Lokalanästhesie

bereit zu halten. (Ganglion G a s s e r i = N e r v e n k n o t e n ; die sensiblen Fasern des Trigeminus gehen aus dem Ganglion Gasseri hervor.) Auf den Anästhesietisch gehören außer dem Satz Anästhesiekanülen ein Metallmaß u n d eine 2 ccm Spritze f ü r die Alkoholinjektion. Gebräuchlich sind hierfür die Haertelschen Kanülen. Diese sind 12 cm lang, graduiert u n d besitzen ein Schieberchen. Dieses Schieberchen m u ß sich gut hin- u n d herschieben lassen. II. Für Anästhesien bei Operationen im Gesicht, sowie am Ober- u n d Unterkiefer (Zahnextraktionen) wird die 1—2%ige Leitungsanästhesie gebraucht. Manche Fälle erfordern außer der Leitungsanästhesie noch eine Infiltration des Operationsfeldes. Hierfür ist die — l % i g e Lösung vorzubereiten. III. Plexusanästhesie: B e t ä u b u n g des Plexus brachialis (Plexus brachialis = A r m nervenbündel). Operationen a m Oberarm, Ellenbogen, Unterarm, sowie an der H a n d werden oft in Plexusanästhesie ausgeführt. Gebräuchlich ist die 1—2%ige NovocainSuprarenin-Lösung. Die supraklavikulare Plexusanästhesie wird a m sitzenden P a tienten ausgeführt (Mitte des Schlüsselbeines). Bei der axillaren Plexusanästhesie liegt der P a t i e n t ausgestreckt auf dem Tisch. Die Achselhöhle m u ß zugängig sein. IV. Oberstsche Anästhesie: Leitungsanästhesie f ü r Zehen- u n d Fingeroperationen. (Zirkuläre U m s p r i t z u n g des Grundgliedes an der Basis.) 1—2%ige Lösung. V. Interkostalanästhesie: Die Interkostalanästhesie u n t e r b r i c h t die Leitungsfähigkeit der Interkostalnerven (Zwischenrippennerven). Unter dieser Anästhesie werden Operationen a m B r u s t k o r b ausgeführt. 1—2%ige Novocain-SuprareninLösung ist bereit zu halten. VI. Paravertebrale Anästhesie (Paravertebral = neben der Wirbelsäule): Bei der paravertebralen Anästhesie werden die dorsalenNerven (Rückennerven), sowie die aus der Wirbelsäule austretenden 4—5 Lumbalnerven b e t ä u b t . 5 ccm 1—2%ige Novocain-Suprarenin-Lösung sind erforderlich. I n dieser Anästhesie werden Nierenu n d Bauchoperationen ausgeführt. VII. Splanchnikusanästhesic: F ü r die Splanchnikusanästhesie wird die y 2 - oder l % i g e Lösung benötigt. Der Splanchnikus (Eingeweidenerv, Teil des Sympatikus) wird entweder vom Rücken aus anästhesiert oder von der eröffneten Bauchhöhle aus. Die Infiltrationsanästhesie zur Laparotomie wird zuerst gebraucht. Nach E r öffnung der Bauchhöhle sucht der Operateur die Vorderfläche der Wirbelsäule auf u m dort den Splanchnikus zu finden. Durch das Anästhesieren dieses Nerven wird der Ober- u n d Mittelbauch für Operationen unempfindlich gemacht. (Auf dem Anästhesietisch liegt die Spezialkanüle f ü r die Splanchnikusanästhesie, s. S. 64.) V I I I . Bursaanästhesie nach Payr. Eine Anästhesie der Bauchhöhle wird auch durch die Bursaanästhesie erreicht. Es wird ein feiner Nelatonkatheter in die Bursa omentalis (Netzbeutel) eingeführt u n d durch diesen das A n ä s t h e t i k u m in die Bursa injiziert. l % i g e Novocain-Suprarenin-Lösung wird gebraucht. I X . Yenenanästhesie nach Bier. Die Venenanästhesie wird f ü r Operationen an den oberen u n d unteren E x t r e m i t ä t e n verwendet. Bedingung ist, daß in dem zu operierenden Abschnitt vollkommene Blutleere bestehen m u ß . Tisch zur Venaesectio (S. 75) wird gebraucht. In die freigelegte Vene werden 100—200 ccm körperwarme Novocain-Lösung, ohne Suprareninzusatz, injiziert. Die Janetsche Blasenspritze k a n n d a f ü r verwendet werden. (Haertel Berlin, h a t eine Spritze zur Venenanästhesie konstruiert.)

Lumbalanästhesie

67

(Rückenmarksanästhesie)

Tisch zur

Lumbalanästhesie

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben ein steriles Tuch, welches von dem Operateur leicht u n t e r den sitzenden Patienten geschoben wird. Aufgebaut werden: 1 Satz Anasthesiekanülen 1 Rekordspritze (5 ccm), diese ist mit %%iger Novocain-Suprarenin-Lösung zur Anästhesie der H a u t aufgezogen 1 Aufziehkanüle (zum Aufziehen des Tropakokains aus der Ampulle)

2 Lumbaikanülen (n. Bier) 1 Rekordspritze (10 ccm), in welcher 2 ccm 5%ige Tropakokain-Lösung aufgezogen sind 1 Jodspatel 1 Pean mit W a t t e f ü r Mastisol (Flanell mit Mullstreifen zum Verkleben der Punktionsstelle).

Ein gebräuchliches Lumbal-Anästhetikum ist die 5% ige Tropakokain-Lösung. Etwa 20 Min. vor der Operation werden dem Patienten bei sitzender Haltung 1 y2 bis 2 ccm dieses Anästhetikums in den Lumbaikanal zwischen den 2. und 3. Lendenwirbel injiziert. Durch starke Beugung des Oberkörpers nach vorn, wird das Eindringen der Nadel erleichtert. Hierfür müssen die Schwester und der Pfleger das Auge schulen.

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Lumbalanästherie

Nach erfolgter Injektion wird der Patient vorsichtig auf die Trage gelegt, wo er bis zur Operation in größter Buhe liegen muß. Unnötiges Bewegen des Körpers ist zu vermeiden. Streng zu beachten ist, daß Spritze und Lumbaikanülen für die Anästhesie in sodafreiem Wasser ausgekocht oder sodafrei sterilisiert werden (InstrumentenSterilisier-Apparat), weil Soda die Wirkung des Anästhetikums beeinflussen kann. Epidural-Sakralanästhesie: Bei der Epiduralanästhesie wird das Anästhetikum durch den Hiatus sacralis (Hiatus = Spalt, Hiatus sacralis = Zugang zum Sakralkanal) in den Epiduralraum injiziert. Der Epiduralraum liegt zwischen dem Sakralkanal, dem Wirbelkanal und dessen Lumbaisack. Durch diese Leitungsanästhesie werden hauptsächlich die Analgegend und die äußeren Geschlechtsorgane unempfindlich gemacht. Patient liegt in Seiten- oder Ellenbogenlage auf dem Tisch oder sitzt wie zur Lumbalanästhesie. Gebraucht wird der Lumbaltisch (S. 67) und die Läwensche Lösung. 2%ige Lösung Natr. bicarbon. puriss Natr. chlorat Novocainchlorhydrat Aqua dest. ad

0,15 0,1 0,6 30,0

l%ige Lösung Natr. bicarbon. puriss Natr. chlorat Novocainchlorhydrat Aqua dest. ad

0,2 0,2 0,75 50,0

Das pulverisierte Gemisch wird in der genannten Menge Aqua dest. gelöst (Erlenmeyer-Kolben) und einmal aufgekocht. Danach werden 5 Tropfen Suprarenin 1:1000 zugesetzt.

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Aszitespunktion

Tisch zur

Aszitespunktion

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben das zum Abdecken nötige Lochtuch. 1 Nadelhalter (n. Hegar) und zwei scharfe Rechts unten*): Nadeln Nr. 4 mit Seide Nr. 3 1 Skalpell (fein) 1 Trocart (n. Thompson) mit langern Gummi- 1 Jodspatel schlauch zum Ableiten der Flüssigkeit (Ex- 1 P oder Hydrargyrum oxycyanid y 2 % 0 ig, abgerieben. Jetzt folgt das Einführen des eingefetteten Katheters oder sofort des mit Glyzerin eingefetteten Zystoskopes, auf welches der Dreiwegehahn (Spülvorrichtung) gesetzt wird. Die Blase wird nun mit sterilem Wasser (körperwarm) solange durchgespült, bis das Wasser klar zurückkommt. Darauf folgt das Füllen der Blase. Die dazu nötige Wassermenge richtet sich nach der Kapazität (Fassungsvermögen) der Blase. Zur Blasenspülung und Auffüllung wird je, wie es üblich ist, die graduierte Blasenspritze oder der h o c h g e s t e l l t e graduierte sterile Irrigator genommen. Beachtet werden soll, daß Irrigatorschlauch und Blasenspritze luftleer an die Spülvorrichtung des Zystoskopes oder den Katheter geführt werden. Rechts vom zystoskopierenden Arzt steht am besten der Irrigator und zwar so, daß die Graduierung sichtbar ist und das Einlaufen der Wassermenge in die Blase kontrolliert werden kann. Daneben wird der Multostat zum Stromanschluß für die Zystoskopbeleuchtung aufgestellt. Das Kabel ist fertig angeschlossen. Links vom zystoskopierenden Arzt steht der Pyelographie-Tisch und der Ständer mit der sterilen Wasserschale, falls die Blasenspritze dem Irrigator vorgezogen wird. Die nun aufgefüllte Blase wird jetzt zystoskopiert. Der Dreiwegehahn (Spülvorrichtung) wird abgenommen, die Optik eingeführt und ebenso die eingefetteten Ureterenkatheter. Diese werden vorsichtig durch die beiden feinen Läufe des Zystoskopes in die Blase geführt und durch den mit einer Schraube hochgestellten Albarranschen Hebel durch die Mündungen (Ostien) in die Ureteren bis ins Nierenbecken geschoben. Nun wird vorsichtig das Zystoskop entfernt und die beiden in den Ureteren liegenden Katheter mit einem Leukoplaststreifen an jedem Oberschenkel fixiert. Soll zur sicheren Feststellung einer Diagnose Harn getrennt aufgefangen werden, so führt man die Ureterenkatheter einzeln in ein steriles Reagenzglas, stöpselt dieses zu und fixiert es ebenfalls mit Leukoplast an der Innenseite eines jeden Oberschenkels. Der Patient wird mit warmen Decken zugedeckt und in das Röntgenzimmer gefahren, wo die Kontrastaufnahme stattfindet. Von den verschiedenen Kontrastmitteln, wie U r o s e l e c t a n B , U m b r e n a l , I n t r a m i n u n d a n d e r e n m e h r , ist UroselectanB am gebräuchlichsten. In jeden Katheterlauf werden mit einer Rekordspritze und passender Kanüle 5—6 ccm des Urosele'ctan B injiziert. Nach dieser Injektion muß sofort die Röntgenaufnahme gemacht werden, damit das Kontrastmittel nicht zurückfließen kann. Empfindliche Patienten, die über krampfartige Schmerzen klagen, bekommen Veramon oder Belladonna. Blauausscheidung Ist eine Funktionsprüfung der Niere durch Blauausscheidung notwendig, so wird diese während der Zystoskopie ausgeführt. Der in Anwendung kommende Farbstoff, meist Indigokarmin oder Cystochrom, wird nach Spülen und Füllen der Blase in einer Menge von 5 ccm intravenös oder 10 ccm intramuskulär injiziert. Nach der intra-

Pyelographie (intravenös)

169

venösen Injektion sieht man normalerweise nach 4 bis 5 Minuten den blauen Strahl aus den Ostien kommen. Nach der intramuskulären Injektion wird die Blauausscheidung normalerweise erst nach 8 bis 10 Minuten in der Blase sichtbar. Auflösung der

Indigokarmin-Tabletten

Zur i n t r a v e n ö s e n Injektion löst man 1 Tablette I n d i g o k a r m i n (0,01g) inöcem sterilem Wasser auf. Zur i n t r a m u s k u l ä r e n Injektion löst man 1 Tablette I n d i g o k a r m i n (0,08 g) in 20 cem sterilem Wasser auf. Schnellste Auflösung der Tabletten erfolgt, wenn man das mit Tablette und sterilem Wasser gefüllte Kölbchen in ein heilies Wasserbad setzt. Cystochrom ist in sterilen Ampullen erhältlich.

Pyelographie (intravenös) Außer der retrograden Pyelographie ist die intravenöse Pyelographie an dieser Stelle zu erwähnen. Der einfachen Methode wegen kommt sie häufig zur Anwendung, kann aber das retrograde Pyelogramm nicht in allen Fällen ersetzen. Hierbei werden 20 ccm Uroselectan B intravenös injiziert. Beim Aufziehen des Präparates muß stets die Aufschrift „intravenös" beachtet werden, Verwechslungen mit den Ampullen zur retrograden Injektion dürfen nicht vorkommen. Etwa 7 Minuten nach der Injektion wird die erste Röntgenaufnahme gemacht, die zweite Aufnahme erfolgt nach 15 bis 20 Minuten. In dieser Zeit wird das Uroselectan B in das Nierenbecken und den Ureter ausgeschieden und auf dem Röntgenbilde dargestellt.

Stationäre Vorbereitung zum Pyelogramm V o r b e d i n g u n g für eine gute R ö n t g e n a u f n a h m e ist sorgfältige E n t l e e r u n g ( E n t g a s u n g ) des D a r m e s . Die Vorbereitung ist folgende: Der Patient bekommt bei normaler Ernährung 2 bis 3 Tage je 3 X 2 L ü i z y m - T a b l e t t e n . Am 2. Tage wird abends Karlsbader Salz verabfolgt. Morgens vor dem Pyelogramm bleibt der Patient am besten nüchtern, eine Stunde vor der Röntgenaufnahme erfolgt der hohe luftleere Einlauf. Die Vorbereitung mit Tierkohle erfolgt in gleicher Weise. Der Patient bekommt 2 bis 3 Tage bei breiiger Kost 3 mal je einen Eßlöffel pulverisierte T i e r k o h l e vor der Mahlzeit und morgens und abends je einen Eßlöffel Rizinusöl. Kurz vor der Aufnahme wird der hohe luftleere Einlauf gemacht.

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Sterilisation des Mannes

( U n f r u c h t b a r m a c h u n g unter vollkommener E r h a l t u n g der Keimdrüsen)

T i s c h z u r S t e r i l i s a t i o n des M a n n e s Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben zwei Bauchtücher, daneben oder darauf in einem Glasschälchen Krüllmull. Vor den Tupfern liegen drei drehrunde Nadeln Nr. 2, vor den Bauchtüchern drei scharfe Nadeln Nr. 5. Rechts unten: 1 Nadelhalter (n. Hegar) 1 feiner Deschamps 1 feines Skalpell 2 chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere 6—8 Kocher-Klemmen (gezahnt, Kinderkocher) 4—6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Präparierschere 1 chirurgische Pinzette

2 Stieltupfer (Krüllmull) 4 Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer: Schielhäkchen kurze anatomische Pinzetten kleine scharfe Häkchen (n. v. Volkmann) Klammernsetzer (n. Hegenbarth) und Hautklammern (n. Michel) 1 Rekordspritze (10 ccm) 2 stumpfe Kanülen 1 Glasschälchen.

1 2 2 2

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch, und wird etwa wie zur d o p p e l s e i t i g e n Leistenbruch-Operation jodiert, dazu die Skrotalgegend mit 0 , l % i g e m Jod-Benzin abgerieben. Ordnet der Operateur das Jodieren des Skrotums

Sterilisation des Mannes

171

an, so muß darauf geachtet werden, daß 3% ige Jodtinktur dazu genommen wird, nicht etwa 6%ige Jodtinktur, weil die Skrotalhaut b e s o n d e r s e m p f i n d l i c h ist. Danach folgt das sterile Abdecken. Diese Operation wird meistens in örtlicher Betäubung ausgeführt. Der Anästhesietisch mit l%iger Novocain-Suprarenin-Lösung (S. 64) steht dafür bereit. Unter der Sterilisation versteht man die Unfruchtbarmachung ohne Entfernung oder Zerstörung der Keimdrüsen. Mit dem Skalpell durchtrennt der Operateur die Haut und das darunter (subkutan) liegende Gewebe im Verlaufe des unteren Samenstrangabschnittes. Danach werden die kleinen Wundhäkchen eingesetzt und der Samenstrang aufgesucht. Nun reicht die Operationsschwester eine kleine anatomische Pinzette, Präparierschere und feinen Krüllmullstieltupfer zum Freipräparieren des Samenleiters (Vas deferens) an. Ist der Samenleiter, welcher im Samenstrang läuft, isoliert, so werden das Schielhäkchen zum Hochhalten desselben angereicht, sowie Deschamps mit Katgut Nr. 0 zur peripheren Unterbindung. Über dieser Unterbindung wird der Samenleiter mit feinem Skalpell durchtrennt, die Schere ist dafür ungeeignet, weil der Scherenschlag das feine Loch (Lumen) des Samenleiters (Vas deferens) zusammendrücken würde. Häufig wird der zentrale Teil des Samenleiters mit 10 ccm körperwarmer l°/00iger RivanoUösung durchgespült. Diese Rivanollösung soll etwaige Samenzellen (Spermatozoon), die sich im Samenleiter und in der Samenblase befinden könnten, abtöten. Die Samenblase liegt in der Nähe der Prostata an der Harnröhre. Für diese Durchspülung kommt an die Rekordspritze eine feine, kurze, stumpfe Kanüle. Rivanol steht g e b r a u c h s f e r t i g im Wärmschrank oder warmen Wasserbad. Nach dieser Rivanoldurchspülung wird das freie Stück des Samenleiters, etwa 6—8 cm lang, mittels Deschamps und Katgut Nr. 0 unterbunden und exstirpiert. Nun folgen zwei bis drei subkutane Katgutnähte und darüber drei bis vier Seidennähte für den Hautschluß. Die Instrumente dürfen nicht vorzeitig weggegeben werden, da ja der zweite Samenleiter noch zu exstirpieren ist. Es sei denn, daß von einem Schnitt beide Vasa deferentia unterbunden und teilreseziert (ausgeschnitten) werden. Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Kein Jod-, keine Alkoholabwaschung! Nähte Ligatur Katgut Deschamps . . . . Katgut Subkutane Naht Katgut Hautnaht Seide Für die Hautnaht am Skrotum wird

Nr. 00 Nr. 0 (für jeden Samenleiter zwei Fäden) Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 2 (2—3 Nähte) Nr. 2 scharfe Nadel Nr. 5 (3—4 Nähte). gern Katgut genommen (Nr. 00).

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Anatomie zu den gynäkologischen Operationen

Die Scheide (Vagina) ist ein von vorn nach hinten abgeplatteter elastischer Schlauch von 7 bis 10 cm Länge, der bei der liegenden Frau fast horizontal verläuft. Die vordere Scheidenwand liegt der hinteren unmittelbar auf. Die Scheide endet im Scheidengewölbe, das die Portio, das heißt, den in die Scheide ragenden Teil der Gebärmutter, umfaßt. Die Gebärmutter (Uterus) ist etwa 7 bis 9 cm lang und hat Birnenform. Sie wird unterteilt in Uteruskörper (das C o r p u s u t e r i , d i e z w e i o b e r e n D r i t t e l ) und den Uterushals (die G e r v i x u t e r i , d a s u n t e r e D r i t t e l ) . Der in die Vagina ragende Zeryixteil heißt die Portio. Die oberste Kuppe des Korpus ist der Fundus. Das Korpus s

7

Gebärmutter mit Anhängen (von hinten gesehen)

7 8 9 10

Gebärmuttergrund = Fundus uteri Gebärmutterkörper = Corpus uteri Gebärmutterhals = Cervix uteri hintere Muttermundslippe vordere Muttermundslippe Muttermund 6) = Portio rundes Mutterband = Ligamentum rotundum Eileiter = Tube Fimbrien der Tube Eierstock = Ovarium

11 Eierstocksband = Ligamentum ovarii proprium 12 vorderes Blatt d. breiten Mutterbandes = Ligamentum latum 13 hinteres B l a t t des breiten Mutterbandes 14 Scheide = Vagina 15 Harnleiter = Ureter 16 Arteria uterina 17 Venae uterinae 18 Mesosalpinx = Peritonealfalte, in welcher die Tube hängt.

umschließt die Uterushöhle (Cavum uteri), die Zervix den Gebärmutterhalskanal (Zervikalkanal). Dieser beginnt mit dem äußeren Muttermund (Orificium externum) und endet am inneren Muttermund (Orificium internum). Der äußere Muttermund hat zwei Lippen, eine vordere und eine hintere. Die Utcruswand besteht aus drei Schichten: der inneren = Gebärmutterschleimhaut ( E n d o m e t r i u m , kleidet die Gebärmutterhöhle aus), der mittleren = Muskelschicht (Myometrium) und der äußeren = Bauchiellüberzug ( S e r o s a ) . Von den beiden Ecken des Uterusfundus gehen jederseits drei strangartige Gebilde ab:

Anatomie zu den gynäkologischen Operationen

173

1. Nach vorn: die beiden runden Mutterbänder (die L i g a m e n t a r o t u n d a ) ; sie verlaufen bogenförmig zur Beckenwand, treten dann durch den Leistenkanal zur Bauchdecke, um sich im subkutanen Gewebe der großen Schamlippen aufzufasern. 2. Nach hinten: die beiden Eierstockbänder ( L i g a m e n t a o v a r i i p r o p r i a ) ; durch sie sind die beiden Eierstöcke (Ovarien) am Uterus befestigt. Das gegenseitige Halteband heißt L i g a m e n t u m i n f u n d i b o l o - p e l v i c u m . 3. In der Mitte und etwas höher: die beiden Eileiter ( T u b e n ) ; zwei drehrunde Schläuche, die vom Uterus in die freie Bauchhöhle führen. An ihrem Ende finden sich zahlreiche Fransen ( F i m b r i e n ) . Die Eileiter dienen zum Transport des Eies vom Eierstock zur Gebärmutterhöhle. Tuben und Ovarien werden zusammen als Adnexe (Anhänge) bezeichnet. Vor dem Uterus liegt die Harnblase ( V e s i c a u r i n a r i a ) , hinter ihm der Mastdarm ( R e k t u m ) . Das Bauchfell ( P e r i t o n e u m ) schlägt sich, von der Blasenhinterwand kommend, auf die vordere Uteruswand um (Plica v e s i c o - u t e r i n a ) , überzieht den gesamten Uterus und geht dann auf die Vorderwand des Rektums über. Die mit Bauchfell ausgekleidete Bucht zwischen Uterus und Rektum nennt man den Douglasschen Raum. Die ganze Bauchfellwelle, die den Uterus samt den Adnexen überzieht, wird als Ligamentum latum ( b r e i t e s M u t t e r b a n d , obwohl es sich um kein eigentliches Band handelt) bezeichnet. Das Ligamentum latum stellt also eine Bauchfellduplikatur mit je einem vorderen und einem hinteren Blatt dar, das sich vom Uterus beiderseitig zum Peritoneum des Beckenwand ausspannt. Den Raum zwischen den Blättern, also neben dem Uterus, nennt man Parametrium; was in ihm liegt, liegt intraligamentär.

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Gynäkologischer Laparotomietisch

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Rcchts unten: 2 Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechungsnaht, b) stärkere Katgutnaht 1 Deschamps 1 Skalpell 3 kurze chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere etwa 20 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) etwa 6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) oder Krönlein-Klemmen 2 lange Präparierscheren 3 lange chirurgische Pinzetten 6 —10 Billroth-Klemmen (oder große, zahnlose Kocher-Klemmen) 4—6 Mikulicz-Klemmen 2 Kugelzangen (n. Schröder)

2 3 2 1 4

Uterusfaßzangen (n. Richelot) Stieltupfer (groß) Bauchschaufeln (n. Fritsch) Körte-Hebel Tuchklemmen (n. Backhaus)

Oben quer: 2 Einzinkhäkchen (zum Hochziehen der Wundwinkel beim Hautverschluß) 2 lange anatomische Pinzetten 2 flache scharfe Haken (n. v. Volkmann) 2 große Roux-Haken 1 Löffel 2 Klammernsetzer (n. Hegenbarth) Hautklammern (n. Michel) 1 Schälchen mit Hautklammern (n. v. Herff oder Sparklammern).

Laparotomierahmen, Geburtszange, Curetten liegen schnell erreichbar auf dem Hilfg-oder Nahttisch.

Extrauteringravidität (E. U.)

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(Bauchhöhlenschwangerschaft) Tisch zur E x t r a u t e r i n g r a v i d i t ä t Es ist der gynäkologische Laparotomietisch (S. 174) aufzubauen. Laparotomlerahmen liegt schnell erreichbar auf dem Nahttisch.

Die Patientin liegt in gynäkologischer Lagerung auf dem Operationstisch. Ausgedehntes Jodieren des Ober- und Unterbauches, steriles Abdecken. Die Blase muß kurz vor der Operation durch Katheterisieren entleert werden. (Vor der Operation wird oft die Douglaspunktion [S. 71] oder die Punktion in die freie Bauchhöhle gemacht.) Bei der Narkose wird Äther bevorzugt. Als E. U. bezeichnet man die Schwangerschaft (Gravidität), welche sich außerhalb (extra), der Gebärmutter (Uterus) entwickelt. Die häufigste Form ist die Tubenschwangerschaft (Tubargravidität), das heißt, das befruchtete Ei, das sich n o r m a l e r w e i s e in der Schleimhaut (Endometrium) des Uterus entwickeln müßte, hat a b n o r m e r weise seinen Sitz im Eileiter (Tube). Beim Wachstum der Frucht wird der Tubenraum bald zu eng, es kommt nach kurzer Schwangerschaftszeit (1—4 Monate) zur Zerreißung (Ruptur) der Tube, wobei das aus den zerrissenen Tubenwandgefäßen kommende Blut in die freie Bauchhöhle fließt. Sofortige Operation ist schon bei Verdacht angezeigt. Außer der Tubargravidität kommt (selten) auch die ovarielle und peritoneale Gravidität vor. Bei der ovariellen Gravidität sitzt das befruchtete Ei in oder an einem Eierstock (Ovar), bei der peritonealen Gravidität am Peritoneum in der freien Bauchhöhle. Durch den unteren Mittelschnitt (Medianschnitt) oder Querschnitt (Pfannenstielschnitt) werden bei leichter, später steiler Beckenhochlagerung die Schichten Haut, Fett und Faszie mittels Skalpell durchtrennt, die beiden Rektusmuskeln (Bauchmuskeln) stumpf auseinandergezogen, das dahinter liegende Bauchfell (Peritoneum) eröffnet und mit 4—6 Mikulicz-Klemmen fixiert. Nach Eröffnung des Peritoneums sieht man in die mit frischem, oft auch geronnenem Blut gefüllte Bauchhöhle. Die Operationsschwester hält gezählte Bauchtücher, Stieltupfer, sowie Billroth- oder zahnlose, lange Kocher-Klemmen bereit. Diese Klemmen legt der Operateur nach Abdecken und Abstopfen der Därme mit Bauchtüchern so an die Tube, daß die zuführenden Gefäße (Arteria ovarica und Arteria uterina) gefaßt sind. Danach wird da& Blut aus der Bauchhöhle entfernt. Bauchtücher sind zum Aufsaugen dafür zuzureichen. Bei sehr a n ä m i s c h e n , a u s g e b l u t e t e n F r a u e n wird zu gleicher Zeit die i n t r a v e n ö s e K o c h s a l z i n f u s i o n , oder auch, wenn genügend flüssiges Blut vorhanden ist, die A u t o t r a n s f u s i o n gemacht. Die Operationsschwester hat alle dazu nötigen Vorbereitungen vor Beginn der Operation zu bedenken. (Venaesectio [S. 75], physiologische Kochsalzlösung, Irrigator. Für die Autotransfusion sind die Transfusionsspritze (s. S. 49) und körperwarme 2%ige Natrium citricum-Lösung bereit zu halten.) Ist die Bauchhöhle blutfrei, so trägt der Operateur die abgeklemmte Tube ab; dafür sind Umstechungen nötig. Gewöhnlich liegt eine Klemme dicht an der Uteruskante,, die zweite an der Mesosalpinx, dicht an den Fimbrien der Tube. Alesosalpinx = Bauch-

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Extrauteringravidität (E. U.)

fellfalte, an welcher die Tube hängt und welche die zur Tube laufenden Gefäße führt. (Siehe Skizze S. 172). Diese Methode der Tubenabsetzung ( = Salpingektomie) wird ausgeführt auch beim Vorliegen verschiedener anderer Erkrankungen des Eileiters, in der Hauptsache bei der Hydro- bzw. Pyosalpinx (mit seröser Flüssigkeit bzw. Eiter gefüllter Tubensack). Jetzt folgt das Peritonisieren der Wundfläche, danach Verschluß der Bauchhöhle. Bauchtücher vor der Peritonealnaht zählen! Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Nähte Ligatur Deschamps Umstechung Umstechung Peritonisierungsnaht . . . Peritonealnaht Muskelnaht Fasziennaht Fettnaht Hautnaht

Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Seide

Nr. 00 Nr. 1 Nr. 0 Nr. 1 Nr. 0 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 3

oder Nr. 0 drehrunde drehrunde drehrunde drehrunde drehrunde scharfe drehrunde scharfe

Nadel Nadel Nadel Nadel Nadel Nadel Nadel Nadel

Nr. 2 Nr. 1 (Tubenumstechung) Nr. 2 Nr. 1 (fortlaufend) Nr. 0 Nr. 4 Nr. 1 Nr. 4.

Die Haut wird meistens geklammert, Herff-, Michel- und andere Hautklammern liegen bereit. Beim Ffannenstielschnitt nähen manche Operateure die Faszie mit einer fortlaufenden Naht.

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Sterilisation der Frau ( U n f r u c h t b a r m a c h u n g unter vollkommener E r h a l t u n g der Keimdrüsen) Tisch zur Sterilisation der Frau Baue den gynäkologischen Laparotomietisch (S. 174), Spreizer und Laparotomierahmen sind auf dem Naht- oder Hillstisch bereit zu halten.

Die Patientin liegt in gynäkologischer Lagerung auf dem Operationstisch. Ausgedehntes Jodieren des Ober- und Unterbauches, steriles Abdecken. Die Blase muß kurz vor Beginn der Operation durch Katheterisieren entleert werden. N a r k o s e : Äther wird bevorzugt; aber auch die intravenöse Narkose wird angewendet. Die S t e r i l i s a t i o n e r f o l g t m e i s t e n s auf G r u n d des G e s e t z e s z u r Verh ü t u n g e r b k r a n k e n N a c h w u c h s e s (1.1. 1934). Durch diese Operation wird eine Empfängnis der Frau unmöglich gemacht, und zwar dadurch, daß der zur Wanderung des Eies nötige Weg, der Eileiter (Tube), entfernt oder sicher unterbunden wird ( = Tubensterilisation). Lies Operations-Anatomie (S. 172). Die Operation kann durch v e r s c h i e d e n e Schnittführungen und v e r s c h i e d e n e Operationsmethoden ausgeführt werden. Es sei hier die am häufigsten angewendete Operationsmethode beschrieben. Zur Eröffnung der Bauchhöhle wählt der Operateur meistens einen kleinen Pfannenstielschnitt, welcher dicht über der Haargrenze verläuft. Mittels Skalpell folgt die quere Durchtrennung von Haut, Fett und Faszie. Für blutende Gefäße sind Kocher-Klemmen zu reichen; Ligatur ist bereit zu halten. Einsetzen der Wundhaken zum Auseinanderhalten der Wundränder. Der Operateur präpariert teils scharf, teils stumpf den rechten und linken Bauchmuskel (Rektus) von seiner Rektusscheide (Faszie = Aponeurose) frei und faßt mit der chirurgischen Pinzette das zwischen beiden Muskeln hervortretende Bauchfell (Peritoneum), um es zu eröffnen. Der Tisch wird jetzt in Trendelenburgsche Lage (Beckenhochlagerung) gestellt, um die Organe des kleinen Beckens durch Zurückgleiten des Darmes freizumachen. Nach Eröffnung des Peritoneums, dessen Fixation mit MikuliczKlemmen erfolgt, werden Bauchschaufeln oder Spreizer, manchmal auch ein Rahmen, zur Erweiterung des Operationsfeldes eingesetzt. Abstopfen der Bauchhöhle mit gezählten Bauchtüchern. Jetzt revidiert der Operateur die Adnexe. Danach fixiert er den Uterus mit zwei langen zahnlosen Kocher- oder Billroth-Klemmen, die an dem rechten und linken runden Mutterband (Ligamentum rotundum) angelegt werden. Hervorziehen des Corpus uteri. Mittels Skalpell wird nun das in den Uterus übergehende Eileiterende (Tube) keilförmig herausgeschnitten (exzidiert), die Uteruswunde mit feinen Katgutnähten übernäht und das freie Tubenende (etwa 1 y2 cm) unterbunden, abgeschnitten und ebenfalls übernäht und versenkt. Über die Wundfläche zieht der Operateur meistens das Ligamentum rotundum und fixiert dieses mit feinen Katgutnähten. Auf der anderen Seite erfolgt dieselbe Exzision und Versorgung. Danach Entfernen und Zählen der Bauchtücher. Der Tisch wird jetzt wieder h o r i z o n t a l gestellt, Bauchschaufeln oder Rahmen werden weggegeben, dafür scharfe Haken angereicht. Verschluß des Peritoneums durch fortlaufende Naht, darüber Vereinigung der durchtrennten Schichten in der üblichen Weise. 12

K a b o t h , Instrumen.enkunde. 4. Aufl.

Sterilisation der Frau

178

Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Nähte Ligatur Katgut Nr. 00 Deschamps Katgut Nr. 1 Umstechung Katgut Nr. 0 Übernähungsnaht. Katgut Nr. 0 P e r i t o n e a l n a h t . . . . Katgut Nr. 1 Muskelnaht Katgut Nr. 2 Fasziennaht Katgut Nr. 1 Fettnaht Katgut Nr. 00 Hautnaht Seide Nr. 3

oder Nr. 0 (Tubenunterbindung) drehrunde Nadel Nr. drehrunde Nadel Nr. drehrunde Nadel Nr. drehrunde Nadel Nr. scharfe Nadel Nr. drehrunde Nadel Nr. scharfe Nadel Nr.

2 2 (für Uterus und Tube) 1 (fortlaufend) 0 4 1 4.

Haut wird meistens geklammert, HerfT-, Michel- und andere Hautklammern liegen bereit. Manche Operateure nähen beim Pfannenstielschnitt die Faszie fortlaufend.

Abdominale Uterusexstirpation ( E n t f e r n u n g der G e b ä r m u t t e r durch B a u c h s c h n i t t ) Tisch zur abdominalen

Uterusexstirpation

Es ist der Tisch zur gynäkologischen Laparotomie (S. 174) aufzubauen. Dazu kommen: Ureterhaken zum Hochhalten des isolierten Ureters. Paramctriumklemmen zum Freipräparieren des Corpus uteri. Hystercktomieklemme zum Verschluß der Scheidenwand und der Tamponführcr (Wiege).

Über Lagerung, Vorbereitung und Narkose, s. Extrauteringravidität (S. 175). Für die Entfernung (Exstirpation) der Gebärmutter (Uterus) durch den Bauchschnitt kommen folgende drei Operationen in Frage. I. Die abdominale supravaginale Amputation des Uterus mit oder ohne Entfernung der Adnexe. Bei dieser Operation wird die Gebärmutter (Uterus) im Bereiche des inneren Muttermundes von dem scheidenwärts liegenden Uterusteil abgetrennt; der in die Scheide (Vagina) ragende Teil bleibt stehen. Die Adnexe (Tube und Ovar) werden nur mitentfernt, wenn sie krankhaft verändert sind. Bei jungen Frauen bleibt nach Möglichkeit ein Eierstock (Ovar) stehen, um Ausfallserscheinungen zu verhüten. H ä u f i g s t e I n d i k a t i o n = Anzeige: Myom der Gebärmutter (gutartige Muskel-Bindegewebsgeschwulst). II. Einfache Totalexstirpation mit oder ohne Entfernung der Adnoxe. Darunter versteht man die vollkommene Uterusentfernung, also auch der Portio, des in die Scheide (Vagina) ragenden Gebärmutterteiles. Bei Veränderung der Adnexe (Eileiter = Tube, Eierstock = Ovar) werden diese mitentfernt. I n d i k a t i o n ; Myom und beginnendes Karzinom (Krebsgeschwulst).

Abdominale Uterusexstirpation

179

III. Erweiterte Totalexstirpation nach Wertheim (richtiger: Freundsche Operation). Darunter versteht man die totale Entfernung des Uteruskörpers mit seinem Scheidenteil und den Adnexen, sowie dem Inhalt der Farametrien (mit Lymphbahnen, Lymphknoten, Gefäßen und lockerem Bindegewebe ausgefüllte Räume neben der Gebärmutter zwischen den beiden Blättern des breiten Mutterbandes [Ligamentum latum]), s. Skizze S. 172. Indikation: Karzinom der Gebärmutter, insbesondere das Portiokarzinom. A u s f ü h r u n g der O p e r a t i o n I: Abdominale supravaginale Uterusamputation Durchtrennung der Schichten, Eröffnung der Bauchhöhle, siehe Extrauteringravidität (S. 175). Nach Eröffnung des Peritoneums und Fixation desselben mit 4—6 MikuliczKlemmen wird der Tisch in Beckenhochlagerung (Trendelenburgsche Lagerung) gebracht. Dabei stopft der Operateur die Bauchhöhle mit gezählten Bauchtüchern ab. Der Darm wird dadurch zurückgedrängt. Anreichen fester Uterusfaßzangen, mit denen der Operateur den Uterus faßt und hervorzieht. Jetzt folgt die Adnexrevision. Die Operationsschwester hält lange zahnlose Kocher-Klemmen oder Billroth-Klemmen für die unter Umständen nötige Abtragung der Adnexe bereit. Sind diese intakt, so daß sie erhalten bleiben können, werden sie beiderseits umstochen und vom Uterus getrennt. Nach weiterem Vorziehen des Uteruskörpers folgt das teils scharfe, teils stumpfe Ablösen der Blasenüberschlagsfalte des Peritoneums (Plica vesico-uterina); manche Fälle erfordern auch ein tiefes Abschieben der Blase vom Uterus. Lange Schere, lange Pinzetten, lange Stieltupfer werden hierfür benötigt. Nun wird der Uteruskörper weiter aus seinen seitlichen Verbindungen mit dem Ligamentum latum (Bauchfellduplikatur) bis zum inneren Muttermund freipräpariert. Umstechungen der Uteringefäße. Die Harnleiter (Ureteren) liegen bei dieser Operation nicht im engeren Operationsfeld. Jetzt zieht der Operateur den freipräparierten Uterus schamfugenwärts, um sich zu überzeugen, ob auch die Hinterwand frei ist. Danach erfolgt die Absetzung der Gebärmutter im Bereiche des inneren Muttermundes. Zur Desinfektion des Zervixlumens (Lumen = Öffnung) reicht die Schwester einen Jodtinkturstieltupfer (3%ige Jodtinktur), danach Nähte zur Versorgung des Zervixstumpfes an. Nach Übernähung des Stumpfes werden die Adnexstümpfe und der Zervixstumpf durch zwei fortlaufende Katgutnähte p e r i t o n i s i e r t , das heißt, mit dem Peritoneum gedeckt. Eventuell sind hierfür noch Einzelnähte nötig. Bei jungen Frauen lassen manche Operateure, wenn es das Myom zuläßt, ein Stück des Corpus uteri mit seiner Schleimhaut stehen, um die Menstruationsblutungen zu erhalten. In solchen Fällen wird der Uterus höher, also im Uteruskörper selbst, abgefetzt. Bauchtücher zählen, Schluß der Bauchdecken. Tisch wird horizontal gestellt.

12*

180

Abdominale Uterusexstirpation

A u s f ü h r u n g d e r O p e r a t i o n II: Totalexstirpation Durchtrennung der Schichten, Eröffnung der Bauchhöhle wie rorher beschrieben. Das Freipräparieren der Adnexe geht dem des Uterus voran. Wieder werden lange zahnlose Kocher-Klemmen, lange Schere und Umstechungen für die im Ligamentum latum (Bauchfellduplikatur) angelegten Kocher- oder Billroth-Klemmen zum Freimachen der Adnexe aus ihrer peritonealen Fixation gebraucht. D a s w e i t e r e F r e i p r ä p a r i e r e n d e s U t e r u s erfolgt wie bei der s u p r a v a g i n a l e n Operation, hierbei ausgedehntes Abschieben der Blase, wodurch auch die Harnleiter (Ureteren), welche sehr nahe der Uteruskante parallel verlaufen, vom Uterus abgeschoben werden. Umstechungen zum Isolieren des Uterus vom parametranen Gewebe, Umstechungen für die Uteringefäße. Der freigewordene Uterus hängt jetzt nur noch am Scheidenrohr, das der Operateur mit einer Kugelzange faßt. Bevor die Scheide (Vagina) eröffnet wird, muß der Scheidentampon, der vor der Operation eingeführt wurde, entfernt werden. Nun folgt die Eröffnung der vorderen Scheidenwand, Desinfektion der Vagina mit einem 3%igen Jodtinkturstieltupfer und Auslösen des Uterus mit langer Präparierschere aus dem Scheidenrohr. Der Uterus kommt in die angereichte Schale, die Scheidenwand wird mit gezahnten langen Kocher-Klemmen gefaßt, Instrumente und Handschuhe werden gewechselt. Meistens führt jetzt der Operateur einen Jodoformgazestreifen oder ein Drain von der Bauchhöhle aus in die Vagina, Tamponführer (Wiege genannt) ist anzureichen. Die Operationsschwester hält Katgutknopfnähte für die Scheidenwundwinkel und weitere Katgutnähte für den Scheidenverschluß bereit. Faßzangen vom Fassen der Scheidenwand werden sofort weggegeben, nicht erst zu den sauberen Instrumenten gelegt. Nun folgt das Peritonisieren des Wundbettes, das heißt, Adnexstümpfe und Scheidenverschluß werden mit Blasen- und Douglasperitoneum gedeckt. Dafür sind zwei fortlaufende Katgutnähte zu reichen. Bauchtücher zählen I Schluß des Peritoneums durch fortlaufende Naht, darüber Schluß der durchtrennten Schichten s. Nähte. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Dann erst Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit A l k o h o l . Nähte Umstechung Umstechung Scheidenwandnaht Peritonisierungsnaht . . .

Katgut Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 1 Katgut Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 Katgut Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 1 Katgut Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 2 oder Nr. 0 Nähte zum Bauchdeckenverschluß, s. Extrauteringravidität (S. 176).

(Uterus) (Uteringefäße) oder Nr. 0 (fortlaufend).

Ausführung der Operation III: Totalexstirpation nach Wertheim (Freundsche Operation) Über diese große Operation sei hier gesagt, daß sie wie die Totalexstirpation verläuft; es genügt also, wenn die Operationsschwester diese genau kennt, da die Freundsche Operation kurz gesagt eine Erweiterung der Totalexstirpation darstellt.

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Colporrhaphia anterior und posterior (Scheidenplastik) Tisch zur K o l p o r r a p h i e Der Tisch ist wie zur Sectio caesarea vaginalis aulzubauen. Uterusfaßzangen und Geburtszange fallen fort. Dazu kommen: 2 Klettcrhaken. Meistens werden kleinere Vaginalspekula gebraucht. Die Patientin liegt in Steinschnittlage auf dem Operationstisch. Dieser wird in seiner Höhe so gestellt, daß das Beckenende der Patientin etwa in Brusthöhe des Operateurs liegt. Die Schamhaare müssen rasiert sein; die Genitalien werden ausgedehnt jodiert. Für die Desinfektion der Scheide (Vagina) sind Jod-Benzin 0,1% ig oder 3%ige Jodtinktur zu verwenden (dabei muß die Patientin schlafen). Narkose: Äther meistens bevorzugt. Indikationen: Vorfall (Prolaps) der vorderen und hinteren Scheidenwand und Senkung (Deszensus) der vorderen und hinteren Scheidenwand. Die Senkung der vorderen Scheidenwand zeigt stets eine mehr oder weniger starke Senkung des Blasenbodens, eine Zystozele. Die Senkung der hinteren Scheidenwand zeigt häufig einen Vorfall des Mastdarmes, eine Rektozele. Zur Behebung des Prolapsus oder Deszensus führt der Operateur die vordere (anterior) und hintere (posterior) Kolporraphie ( = Raffung der Scheidenschleimhaut und des darunter liegenden Bindegewebes) aus. Colporrhaphia anterior (Vordere Scheidenplastik) Mittels zweier Seidennähte werden die kleinen Schamlippen (Labien) zurückgenäht, zur Entfaltung der Scheide (Vagina) das hintere Spekulum eingesetzt und mit zwei Kugelzangen der in die Vagina ragende Gebärmutterteil (Portio) hervorgezogen. Durch dieses Vorziehen wird die vordere Scheidenwand nach außen gestreckt. Nun wird ein Haltefaden durch die Scheidenhaut dicht unter die Harnröhre gelegt. Danach durchtrennt der Operateur mittels Skalpell über dem Gebärmutterhals (Zervix) die Scheidenwand und exzidiert (schneidet aus) einen Scheidenschleimhautlappen. Nach dem Abpräparieren dieses Lappens folgt das Ablösen der Blase von der Zervix und Hochschieben durch Stieltupfer. Danach Raffung des zwischen Blase und Zervix liegenden Bindegewebes durch starke Katgutnähte (Pfeilernähte). Zu der jetzt folgenden Vereinigung der Scheidenschleimhaut sind feinere Katgutnähte vorzubereiten. Manchmal legt der Operateur zum Zurückhalten der Blase nur eine Tabaksbeutelnaht (Katgut) in das Blasenbindegewebe und darüber die Scheidenwandnähte. Colporrhaphia' posterior (Hintere Scheidenplastik) Mit zwei Kugelzangen oder gezahnten langen Kocher-Klemmen, die an der unteren Abgangsstelle der kleinen Labien angesetzt werden, spannt der Operateur die hintere Scheidenwand an. Eine dritte Klemme faßt in der Mittellinie die Aussackung der

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Colporrhaphia anterior und posterior

hinteren Scheidenschleimhaüt. Nun wird das Scheidenschleimhautdreieck mit dem Skalpell durchtrennt, mittels Stieltupfer abpräpariert und reseziert. Zur Bildung des Beckenbodens werden jetzt starke Katgutnähte durch die Levatormuskeln gelegt (Levatornähte) und danach die Scheidenschleimhaut bis zum Dammgebiet mit feinen Katgutnähten vereinigt. Für die Dammhaut sind Seidennähte oder Michelsche Hautklammern anzureichen. Vor dem Dammhautverschluß führt der Operateur noch einige tiefe Katgutnähte durch die oberflächliche Dammuskulatur, um unter der Dammhaut ein Polster zu schaffen. Operation nach W. A. Freund-Schauta-Wertheim (Zusatzoperation zur vorderen Scheidenplastik) Wenn die einfache Raffung des Blasenbodens, die vordere Kolporraphie, nicht ausreicht, führt der Operateur die Schauta-Wertheimsche Operation, die Interposition des Corpus uteri ( = Zwischenlagerung der Gebärmutter zwischen vordere Scheidenwand und Blase) aus. Dabei wird der Uteruskörper in eine starke Anteflexionsstellung (nach vorn) gebracht und dadurch der Druck auf den Beckenboden behoben. Auf den anteflektierten Gebärmutterrücken fixiert der Operateur die Blase und verhindert dadurch ihr Abwärtssinken. Gang der Operation siehe vordere Kolporraphie, jedoch Ablösen der Blase (Vesica urinaria) bis zur Plica vesico-uterina (Bauchfellumschlagsfalte zwischen Blase und Gebärmutter). Danach Eröffnung des Peritoneums und Fixation desselben mit Mikulicz-Klemmen. Durch ein abgewinkeltes Spekulum wird die Blase zurückgehalten und der Uteruskörper hervorgeholt, wozu die Kletterhäkchen gebraucht werden. (Bei Frauen, die schwanger werden könnten, wird jetzt die Sterilisation vorgenommen). Zur Fixation des Blasenperitoneums an die Serosa der hinteren Uteruswand hält jetzt die Schwester einige feine Katgutnähte bereit. Danach wird der Uteruskörper zurückgedrängt und die Scheidenhaut mit Katgutnähten (s. Colporrhaphia anterior) vereinigt. Scheidentampon, Jodoformgaze liegen zum Anreichen bereit. Nähte Ligatur Umstechung Labiennaht Bindegewebsnaht . . . Fixationsnaht Levatornaht Scheidenhautnaht . . Dammhautnaht

Katgut Katgut Seide Katgut Katgut Katgut Katgut Seide

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 0 3 1 0 2 0 3

oder Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 2 (Blasenperitoneum) scharfe Nadel Nr. 2 scharfe Nadel Nr. 4 scharfe Nadel Nr. 4 oder Michel-Klammern.

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Sectio caesarea abdominalis (Kaiserschnitt = Schnittentbindung, E n t b i n d u n g durch Bauchschnitt) Tisch zur Sectio caesarea a b d o m i n a l i s Es ist der gynäkologische Laparotomietisch (S. 174) aufzubauen. Laparotomierahmen, Ge-

burtszange, Curetten liegen schnell erreichbar auf dem Hills- oder Nahttiach.

Lagerung, Vorbereitung s. Extrauteringravidität (S. 175). Die Operation wird meistens in Äthernarkose ausgeführt, manche Operateure wählen auch die Chloroformnarkose, die intravenöse Narkose oder die örtliche Betäubung. Die häufigsten Indikationen zum Kaiserschnitt (Sectio caesarea) sind: U n m ö g l i c h k e i t d e r G e b u r t auf n a t ü r l i c h e m W e g e , z. B. d a s zu enge B e c k e n , die P l a c e n t a p r a e v i a (falsch s i t z e n d e r M u t t e r k u c h e n , g r o ß e G e f a h r f ü r M u t t e r u n d Kind) u n d die E k l a m p s i e . Zur A u s f ü h r u n g der abdominalen Schnittentbindung kommen folgende Operationen in Frage: 1. Der klassische Kaiserschnitt, bei welchem der obere Gebärmutterteil, das Corpus uteri, zum Entwickeln des Kindes eröffnet wird. 2. Der intraperitoneale suprazervikale Kaiserschnitt, bei welchem die Eröffnung im mittleren Teil des Uterus, im unteren Uterinsegment ( = Gebärmutterabschnitt), erfolgt. 3. Der suprasymphysäre extraperitoneale Kaiserschnitt, bei welchem der Schnitt in den außerhalb des Bauchfelles ( = Peritoneum) liegenden Uterusteil ohne Eröffnung der freien Bauchhöhle gelegt wird. Die übliche Ausführung der Sectio caesarea ist die intraperitoneale suprazervikale Schnittmethode. Bei leichter Beckenhochlagerung werden durch den unteren Medianschnitt oder Pfannenstielschnitt die Gewebsschichten durchtrennt und die Bauchhöhle eröffnet. S. Extrauteringravidität. Nach Eröffnung und Fixation des Peritoneums mit 4 bis 6 Mikulicz-Klemmen folgt das Anreichen der gezählten Bauchtücher, mit denen der Operateur die Operationswunde abdeckt und die Bauchhöhle abstopft. Einsetzen der Bauchschaufeln oder des Laparotomierahmens. Kocher-Klemmen, Ligaturen, Umstechungen für blutende Gefäße, sind bereit zu halten. Der Operateur braucht mittlere Stieltupfer und lange Präparierschcre zum Abschieben der Blase vom Uterus, danach Skalpell oder lange Schere zur Eröffnung des Uterus. Heiße Kochsalztücher werden unter Umständen benötigt. Nach Eröffnung der Gebärmutter und Entwickeln des Kindes, wozu auch die Geburtszange gebraucht werden kann, sind sofort zwei Kocher-Klemmen und Nabel- oder Cooper-Schere zum A b n a b e l n des Kindes zuzureichen. Zwischen den beiden KocherKlemmen wird die Nabelschnur durchschnitten und das Kind der Hebamme oder Schwester übergeben. Jetzt löst der Operateur mit seiner Hand die Plazenta aus und gibt diese zur Untersuchung in eine angereichte sterile Schale. Die Operationsschwester hält eine große Gurette bereit, falls diese zum Ausschaben von Plazentarresten gebraucht wird. Unmittelbar nach Entwicklung des Kindes wird meistens der Patientin zur Kontraktion (Zusammenziehung) der Gebärmutter 1 ccm Orasthin — 3 Vögtlin-

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Sectio caesarea abdominalis

Einheiten oder ein anderes Hypophysenpräparat intravenös (oder in die Uterusmuskulatur) verabfolgt. Die Vorbereitungen hierfür werden vor der Operation getroffen. Manche O p e r a t e u r e p f l e g e n den G e b f i r m u t t e r h a l s k a n a l m i t H e g a r schen D i l a t a t o r e n zu e r w e i t e r n . (Besserer Abfluß des Wochenflusses.) Die durchgeschobenen Dilatatoren sind von steriler Hand von der Scheide aus in Empfang zu nehmen. Schluß der Uteruswunde durch zweischichtige Muskelnaht (1. S c h i c h t f o r t l a u f e n d , 2. S c h i c h t K n o p f n ä h t e oder u m g e k e h r t ) . Die danach folgende Uterusserosanaht wird meistens fortlaufend genäht. Danach sind Fixationsnähte für das Blasenperitoneum, welches über die gelegte Uterusnaht gezogen wird, anzureichen. Bauchtücher zählen! Schluß der Bauchdecken s. Nähte. J o d i e r e n , M a s t i s o l a n s t r i c h , V e r k l e b e n der Wunde. D a n a c h Abwaschen der j o d i e r t e n U m g e b u n g des O p e r a t i o n s f e l d e s m i t Alkohol. Nähte Ligatur Umstechung Uterusmuskelnaht Uterusmuskelnaht Uterusserosanaht.. Peritonealnaht.... Muskelnaht Fasziennaht

Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 0 1 1 0 1 2 1

oder Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. o (fortlaufende Naht) drehrunde Nadel Nr. 0 (Knopfnähte) drehrunde Nadel Nr. 1 (fortlaufende Naht) drehrunde Nadel Nr. 1 (fortlaufende Naht) drehrunde Nadel Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 ( K n o p f - oder f o r t l a u f e n d e Naht) Fettnaht Katgut Nr. 00 drehrund« Nadel Nr. 1 Hautnaht Seide Nr. 3 scharfe Nadel Nr. 4. Haut wird meistens geklammert,Herfl-, Michel- und andere Wundklammern liegen bereit. Beim Pfannenstielschnitt wird die Faszie gern wie das Peritoneum fortlaufend genäht.

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Sectio caesarea vaginalis ( S c h n i t t e n t b i n d u n g durch die Scheide)

K l l

Tisch zur S e c t i o caesarea v a g i n a l i s Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Rechts unten: 2 Nadelhalter (n. Hegar) a Umstechungsnaht, b Uterusnaht 1 Skalpell 3 kurze chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere 1 gerade Schere etwa 15 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) etwa 6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein oder Krönlein- Klemmen) 2 lange Präparierscheren 3 lange chirurgische Pinzetten

4 Mikulicz-Klemmen 2 Kugelzangen (n. Schröder) 8—10 feste Uterusfaßzangen (n. Richelot) 2—3 Stieltupfer (groß) 2 abgewinkelte Spekula (n. Franz) 2 Vaginalspekula (n. Doyen-Bumm) 6 Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer: 1 Katheter 2 lange anatomische Pinzetten 1 Geburtszange (n. Naegele).

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Sectio caesarea vaginalis

Zu erwähnen ist, daß bei gegebener Indikation auch der vaginale Kaiserschnitt zur Ausführung kommt. (Indikation sehr begrenzt, A n w e n d u n g besonders bei E k l a m p s i e der M e h r g e b ä r e n d e n . ) Dabei eröffnet der Operateur über der Zervix ( = Gebärmutterteil, welcher in der Scheide liegt) die Scheidenwand, schiebt die Blase hoch und eröffnet das untere Uterinsegment ( = Gebärmutterabschnitt) so weit, wie es zur Entwicklung des Kindes nötig ist. Das Bauchfell wird dabei nicht eröffnet. Entwicklung des Kindes s. Sectio caesarea abdominalis. Katgutnähte Nr. 1, drehrunde Nadel Nr. 1 oder Nr. 0 verschließen die Uteruswunde. Katgutnähte Nr. 0, scharfe Nadel Nr. 3 oder Nr. 4 vereinigen die durchtrennte Scheidenhaut. Manche Operateure nähen auch die Uterusnaht mit scharfer Nadel.

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Forceps (Zangenoperation)

Tisch zum F o r c e p s und zur E p i s i o t o m i e Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben etwa fünf Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. 1 1 2 1 6 1 1 2 2 2

Rechts unten: Nadelhalter (n. Hegar) Skalpell kurze chirurgische Pinzetten Cooper- Schere Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) lange Präparierschere gerade Episiotomieschere (n. Sims) lange chirurgische Pinzetten Spekula (n. Doyen-Bumm) Stieltupfer (groß)

4 Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer: 1 weiblicher Katheter 1 lange anatomische Pinzette 1 Vulvaspreizer (n. Richter) (für die Episiotomie) 1 Geburtszange (n. Naegele) 2 Klammernsetzer (n. Hegenbarth) Hautklammern (n. Michel) 1 Tampon.

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Forceps

Die Patientin kommt vorbereitet, die Schamhaare sind rasiert, auf den Operationstisch. Die Vulva (äußere Scham) und ausgedehnte Umgebung werden mit 1/4°/ooiger Hydrargyrum oxycyanid-Lösung abgewaschen. Jod-Benzin0,1 %, oder 5%ige Jodtinktur können ebenfalls zur Desinfektion der äußeren Genitalien verwendet werden. Katheterisieren, steriles Abdecken. Die Operation wird meistens in Äthernarkose ausgeführt! Voraussetzung zur Operation ist eine dringliche Anzeige = Indikation. E s g i b t n u r 2 I n d i k a t i o n e n : Erste: Gefahr für die Mutter (z. B. Fieber unter der Geburt, starke Blutungen, übermäßige lange Dauer der Geburt, Eklampsie, akute und chronische Erkrankungen). Zweite: Gefahr für das Kind (z. B. dauernde Zuoder Abnahme der Herztöne, Mekoniumabgang (Kindspech) bei Kopflagen, Nabelschnurvorfall bei lebendem Kind). Nach Orientierung über die Einstellung und Haltung des Kopfes, bzw. des Steißes führt der Operateur die Zange in den Geburtskanal. Die Zange muß a u s e i n a n d e r g e n o m m e n bereit liegen. Anreichen des l i n k e n und dann des r e c h t e n Zangenblattes. Der Operateur legt die Zange an, prüft, ob das Instrument richtig ohne Mitfassen von Weichteilen am Kopf liegt, und führt den „Probezug" aus. Danach folgt die Extraktion des Kindes. Zum Abnabeln sind sofort zwei Kocher-Klemmen und Nabelschere anzureichen. Zwischen beiden Kocher-Klemmen wird die Nabelschnur durchschnitten und das Kind der Hebamme oder Schwester übergeben. Häufig muß bei der Zangengeburt zur Entlastung des Dammes der Scheidendammschnitt (Episiotomie) ausgeführt werden. Episiotomie = Scheidendammschnitt Dieser kann in der Mittellinie, sowie rechts oder links von der Mittellinie ausgeführt werden. Lange gerade Schere, abgewinkelte Schere oder Skalpell werden dabei verwendet. Zur Vereinigung der durchtrennten Gewebsteile, Scheidenschleimhaut und Dammuskulatur, leicht die Schwester Katgut Nr. 1 mit scharfer Nadel Nr. 3 an. Für die Dammhaut werden Seide Nr. 3 und scharfe Nadel Nr. 4 oder Michelsche Hautklammern gegeben. Der Hautverschluß wird jodiert mit Mastisol bestrichen und verklebt. Dammriß Man unterscheidet d r e i G r a d e des Dammrisses. Dammriß ersten Grades: Damm- und Scheidenhautriß, welcher höchstens bis zur Mitte des Dammes geht. Dammriß zweiten Grades: Tiefer Einriß in die Damm- und Scheidenhaut und in die Dammuskulatur, j e d o c h o h n e V e r l e t z u n g d e s M a s t d a r m s c h l i e ß m u s k e l s (Musculus sphincter ani). Dammriß dritten Grades: Mehr oder weniger totale Zerstörung der Scheiden- und Dammhaut, sowie der Dammuskulatur und des Musculus sphincter ani; kann sich bis in den Mastdarm erstrecken. N ä h t e , s. E p i s i o t o m i e Zur Dammnaht dritten Grades sind auch für die Sphinkter- und Beckenbodennähte dieselben Katgutnähte zu reichen.

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Curettage (Abrasio, Ausschabung)

Tisch zur C u r e t t a g e Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben vier Tücher. Davor steht ein Schälchen zur Aufnahme des Präparates für die histologische Untersuchung. 2 2 1 1 1 2

Rechts unten: Vaginalspekula (n. Simon) Kugelzangen (n. Schröder) Satz Dilatatoren (n. Landau) Satz Curetten scharf und stumpf Abortzange (n. Winter) Stieltupfer (groß)

4 Tuchklemmen (n. Backhaus)

1 1 1 1

Oben quer: lange anatomische Pinzette Playfair-Sonde Uterussonde (n. Schröder) Kornzange (n. Maier).

Falls Hegarstifte zur Dilatation bevorzugt werden, liegen diese bereit. Praktisch ist es, dieses Gurettage-Instrumentarium nach dem Schema auf ein Instrumentensieb zu bauen, zu sterilisieren und steril zu verwahren. Im Gebrauchsfall wird dann das gepackte Sieb nur auf den sterilen Tisch gesetzt. Die Dilatatoren liegen nach Nummern geordnet, Curetten, scharfe und stumpfe, liegen getrennt. Die Playfair-Sonde ist mit einer dünnen Wattelage fest zu umwickeln, diese darf sich beim Ätzen der Uterusschleimhaut (Endometrium) nicht lösen. Zum Ätzen steht 3%ige Jodtinktur bereit. Für eine Probeexzision aus der Portio liegt ein schmales Skalpell mit langem Heft auf dem Tisch. Manche Operateure nehmen hierzu eine lange Schere.

190

Curettage

Die Patientin liegt in Steinschnittlage auf dem Tisch. Die unteren Schamhaare werden gekürzt oder rasiert, die Umgebung der Scheide (Vagina) wird mit 54%oig er Hydrargyrum oxycyanid-Lösung überträufelt und abgewaschen. Mit jedem Tuch darf nur einmal kräftig von oben nach unten, Vulva und Damm, abgewischt werden. Unter das Gesäß wird ein steriles Tuch geschoben. Zur Schmerzausschaltung bekommt die Patientin meistens eine kurze ChloräthylÄther- oder eine intravenöse Narkose. Gebräuchlich ist auch die örtliche Betäubung, bei welcher mit einer langen Kanüle, z. B. rechts und links vom Scheidengewölbe (s. Anatomie S. 172) aus, der Uterus anästhesiert wird. Anästhesietisch und y2 oder l%ige Novocain-Suprarenin-Lösung stehen bereit. Unter einer Curettage versteht man eine Ausschabung der Schleimhaut (Endometrium) der Gebärmutterhöhle. Diese wird am häufigsten bei F e h l g e b u r t e n (Aborten) zur E n t f e r n u n g von F r u c h t r e s t e n ausgeführt. Aber auch bei Gebärmutterblutungen, die andere Ursachen haben, besonders bei V e r d a c h t auf K r e b s (Karzinom), kommt die Curettage zur Anwendung. Vor der Curettage orientiert sich der Operateur durch die gynäkologische Untersuchung über die Uteruslage. Diese Feststellung ist zur Führung der Dilatatoren und der Curette wichtig, um eine Uterusperforation (Durchstoßung) zu verhüten. Normalerweise ist das Corpus uteri anteflektiert, das heißt, nach vorn geneigt; retroflektiert heißt nach hinten geneigt. Nach dem Einsetzen des hinteren und vorderen Spekulums zur Entfaltung der Vagina wird diese mittels Stieltupfer mit 3%iger Jodtinktur oder 0,l%igem JodBenzin desinfiziert und die Portio vaginalis an ihrer vorderen Muttermundslippe mit einer oder zwei Kugelzangen gefaßt und hervorgezogen. (Anreichen der Uterussonde, durch welche sich der Operateur über den Verlauf des Zervikalkanales orientiert.) Jetzt folgt das Dilatieren, wozu die Schwester die numerierten Dilatatoren zureicht. Nach genügender Erweiterung folgt die Curettage mit scharfen und stumpfen Curetten. Auffangen des curettierten Gewebes, falls eine histologische Untersuchung angeordnet ist (Histologie = Lehre von den Geweben des Körpers). Tamponade liegt bereit. Beabsichtigt der Operateur eine Ätzung der Uterusschleimhaut, so wird die mit 3%iger Jodtinktur durchtränkte Playfair-Sonde angereicht.

Technik der wichtigsten Eingriffe in der Behandlung innerer Krankheiten Ein Leitfaden für Studierende und Arzte v o n Prof. D r . H. S t u r s b e r g leitender Arzt der inneren Abteilung des St. Johannishospitals in Bonn Vierte, vermehrte und überarbeitete Auflage. Mit 63 Abbildungen im Text. Oktav. VIII, 168 Seiten, 1942. Halbleinen RM 6.60 Aus einem Urteil über die dritte Aullage: , . . . An Hand diese Buches kann sich der Arzt vor Ausführungen von Eingriffen in kürzester Zeit die Technik rekapitulieren, der Student diese erlernen. Man kann deshalb das Buch sowohl dem Arzt der Praxis als auch dem werdenden Mediziner wärmstens empfehlen." Zentralblatt für innere Medizin Nr. 3$¡1940

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Leitfaden der Kinderheilkunde f ü r Studierende und Arzte Erster Teil:

Säuglingskrankheiten

8. Auflage. Mit 160 Abbildungen im Text, Großoktav. I X , 220 S. 1937. Ganzleinen RM 10.—

Zweiter Teil:

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8., umgearbeitete Aullage. Mit 21 Abbildungen im Text und 5 Tafeln. Großoktav. X, 254 S. 1940 Ganzleinen UM 12.— Neue Auflagen erscheinen im Laute des Jahres 194Ö . . . Dank der überaus klaren Ausdxucksweise und des reichen Inhalts auf engstem Raum wird auch diese neue Auflage bei Studenten und Ärzten viel Beifall finden und ihnen wie bisher ein wertvoller Berater in allen Fragen der Pädiatrie sein. Wiener Klinische Wochenschrift 29.11.1940

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8., neubearbeitete Auflage mit 155 Textabbildungen und Tabellen, sowie zwei farbigen und vier schwarzen Tafeln. Oktav. XVI, 341 Seiten. 1943. Halbleinen RM 14.70 Aus einem Urteil über die 7.

Auflage:

, . . . Es sei betont, daß die Fülle der neugewonnenen Erkenntnisse der letzten Jahre in der neuen Auflage die weitestgehende Berücksichtigung gefunden hat, so daß nicht nur die Chemotherapie bei bakteriellen Erkrankungen (insbesondere bei der Gonorrhöe) und Untersuchungen über Allergie und iunktionelle Hautdiagnostik (von Bedeutung bei Ekzem, Berufsdermatosen, Urtikaria u. a.), sondern auch Forschungsergebnisse auf dem Gebiete der Endokrinosen und Avitaminosen neben anderen Fortschritten der neuesten Zeit ihren Niederschlag in dem Buche f i n d e n . . Wiener medizinische

V E R L A G W A L T E R D E G R U Y T E R & C O .

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u. Berichte

ätsch.

Pharmaz.

Ges. Nr.

12jl941

Anatomie des Menschen Ein Grundriß f ü r Studierende und Arzte dargestellt nach systematischen, topographischen und praktischen Gesichtspunkten von

A. Waldeyer Professor an der Universität Berlin 1. Teil: Allgemeine Anatomie. Rücken. Bauch. Becken. Bein. Mit 271, zum großen TeiJ farbigen Abbildungen. Großoktav. X I I , 3G8 Seiten. 1942. Halbl. R M 1 2 . — ,, . . . Das Buch ist didaktisch ausgezeichnet abgefaßt. E s ist meines Wissens das erste dieser Art, das in glücklicher Weise Systematik, Topographie und Klärung der Funktionen vereint und damit dem ärztlichen Handeln zu dienen geeignet ist. Klar und eindringlich ist die Darstellung der Baumaterialien des Körpers in dem Abschnitt der allgemeinen Anatomie, dem dann der der Regionen des menschlichon Körpers folgt. . ." Zeitschrift für ärztliche Fortbildung Nr. 19J1943 Nev£ Auflagz

in

Vorbereitung

Im Somme'- 1945 erscheint der I I . Teil, er enthält die Kapitel: Kopf. Hals. Brust. Arm. Der Umfang dieses Bandes beträgt ungefähr 220 Seiten . Der Preis auch dieses Bandes ist niedrigst bemessen, so daß dann ein Gesamtwerk vorliegt, das hinsichtlich Inhalt, Ausstattung und Preis einzigartig ist.

Die Therapeutische Registratur Grundriß d e r g e s a m t e n T h e r a p i e in Karteiform H e r a u s g e g e b e n von D r . m e d . e t . D r . phil. W . P s c h y r e m b e l Oberarzt am Städtischen Krankenhaus Berlin-Neukölln Die Therapeutische Registratur bietet die Möglichkeit, sich rasch und sicher über Ätiologie, Pathogenese, Symptomatologie und die Mittel und Methoden der Diagnose und Behandlung in Jedem Krankheitsfall© rasch und sicher zu orientieren. Die in kurzen Stichworten wissenschaftlich vollkommen ausreichende Bearbeitung des Stoffes auf den Karten gewährt darum auch in größter Zeitbedrängnis nicht nur eine wissenschaftliche Vertiefung, sondern auch eine gesteigerte Befriedigung und Freudigkeit des praktisch-ärztlichen Handelns. Jährlich

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