Lehrbuch der Instrumentenkunde für die Operationspraxis [5. Aufl. Reprint 2019] 9783111502731, 9783111136226

Table of contents :
Vorwort zur ersten Auflage
Vorwort zur zweiten Auflage
Vorwort zur dritten Auflage
Vorwort zur vierten Auflage
Vorwort zur fünften Auflage
Zum Geleit
Inhalt
Allgemeiner Teil
Spezieller Teil

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B. K a b o t h Lehrbuch der Instrumentenkunde für die O p e r a t i o n s p r a x i s

Lehrbuch der Instrumentenkunde für die Operationspraxis Von

Berta Kaboth Oberin am Städtischen Krankenhaus Berlin-Tempelhof

Mit 77 Abbildungen, darunter 33 Operationstische Fünfte Auflage

Berlin 1950

Walter de Gruyter 8c Co. vormals G. J. Göschen'sche Verlagshandlung — J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung — Georg Reimer — K a r l J. Trübner — Veit & Comp.

A i l e Rechte, insbesondere das der Übersetzung, vorbehalten. Copyright 1950 by Walter de Gruyter & Co. (vormals G. J. Göschen'sche Verlagshandlung •— J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung — Georg Reimer — Karl J. Trübner — Veit

& Comp.), Berlin W 35, Genthlner Straße 13.

Druck der Engelhard • Reyherschen Buchdruckerei, Gotha.

Sicbleber Straße 24. Die photographischen Aufnahmen lieferte Franz Schmidt, Berlin, Prinzenstraße 95 A r c h i v - N r . 51 25 50

Printed In Germany

Vorwort zur ersten Auflage ein bescheidenes Buch bringt einen kleinen Auszug aus meiner langjährigen Arbeit. Als leitende Operationsschwester war und bin ich bemüht, die mir anvertrauten Schwestern in dem, was ich selbst erlernte und weiß, systematisch zu unterrichten. Die Schülerinnen unserer Schwesternschule lehrte ich Instrumentenkunde und machte sie mit der praktischen Durchführung der Asepsis vertraut. Die Wiedergabe der Einzelinstrumente in meinem Buch dürfte ihnen die Vorbereitung zum staatlichen Examen erleichtern. Der spezielle Teil ist für Operationsschwestern und solche, die es werden wollen, gedacht, aber auch die chirurgische Stationsschwester findet darin Richtlinien für ihre Tätigkeit (Asepsis) und vor allem eine Schilderung der Operationen, die an ihren Pflegebefohlenen ausgeführt werden. Bei dem mir zur Verfügung stehenden Raum war es leider nicht möglich, eine vollständige Aufstellung aller in Betracht kommenden operativen Eingriffe zu bringen. Ich mußte mich daher mit der Darstellung der häufigsten und gebräuchlichsten Operationen begnügen und konnte für manche Gebiete nur einzelne Beispiele geben. Die Ausdrucksweise und Satzform ist absichtlich kurz gehalten; sie entspricht den Verständigungsformen, die im Operationssaal üblich und erlaubt sind. Die Beschreibungen der chirurgischen Operationen hat freundlicherweise unser verehrter Chefarzt, Herr Professor Dr. Dencks, durchgesehen, die gynäkologischen Operationen Herr Dr. med. Dr. phil. Pschyrembel, auf dessen Anregung hin ich dieses Buch schrieb.

Beiden Herren möchte ich an dieser Stelle herzlichst danken.

Meine Arbeit sei jeder Schwester gewidmet, der sie Helfer und Förderer sein kann. Berlin-Buckow, im Dezember 1937 Berta Kaboth Operations-Oberschwester Städtisches Krankenhaus Berlin-Neukölln

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Vorwort zur zweiten Auflage

ie zweite Auflage ist mehrfach geändert und erweitert worden. Im allgemeinen Teil habe ich die Pflege des septischen Operationssaales ausführlich besprochen. Die Kapitel Alkohol, Nahtmaterial, Nahttisch und Narkose sind vervollständigt worden. Die Abbildungen wurden in vielfacher Hinsicht ergänzt. Im speziellen Teil ist die Beschreibung der Lokalanästhesie ausführlich behandelt worden. Als neue Kapitel kamen die Beschreibung der direkten und indirekten Bluttransfusion hinzu, sowie verschiedene Operationsmethoden zur Beseitigung von Inguinalhernien. Weitere Kapitel behandeln noch die anderen Hernienarten (Hernia cruralis, Hernia umbilicalis u. a.), sowie die Varikozele und den Kryptorchismus. Berlin, April 1941 Berta

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Kaboth

Vorwort zur dritten Auflage

ie dritte Auflage ist durch die Beschreibung folgender Operationen erweitert worden: Resektion des Meckelschen Divertikels, Pyloromyotomie nach WeberRamsted, Gastrotomie, Rektumprolaps (Thierschscher Ring, Rektopexie, Kolopexie), Trepanation am Cerebrum und Cerebellum und Laminektomie. Neue Abbildungen sind hinzugekommen. Berlin, Mai 1943 Berta

Kaboth

Vorwort zur vierten Auflage

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n Anbetracht der Zeitumstände war die beabsichtigte Erweiterung der vorliegenden vierten Auflage leider nicht möglich. Die vorbereiteten Ausarbeitungen weiterer Operationen hoffe ich später veröffentlichen zu können. Berlin, Dezember 1944

Berta Kaboth

Vorwort zur fünften Auflage

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ch schicke die fünfte Auflage mit einem schwesterlichen Gruß an alle die

Schwestern und Schülerinnen, die auf das Büchlein warten. Die von mir geplante Erweiterung der Auflage konnte noch nicht vorgenommen werden, da mein neuer Wirkungskreis die Zeit dafür noch nicht hergab. Ich hoffe sie bei der nächsten Auflage durchführen zu können. Berlin, Mai 1950 Berta Kaboth

Zum Geleit en hohen Wert der Schwesternarbeit kennt jeder erfahrene Kliniker. Er sollte daher der Ausbildung und Erziehung des Schwesternnachwuchses das größte Interesse schenken. Und was von der Tätigkeit des Pflegepersonals am Krankenbett gilt, hat für den Dienst im Operationssaal erhöhte Bedeutung. Auch die beste Operationstechnik bleibt vergebens, wenn nicht alle notwendigen Vorbereitungen mit peinlichster Gewissenhaftigkeit getroffen werden. Auf die Heranbildung geeigneter Opcrationssaalschwestern ist deshalb der allergrößte Wert zu legen. Da aus jüngerer Zeit meines Wissens kein Buch vorhanden ist, in dem die Schülerin eine gründliche Anleitung für den Dienst im Operationssaal findet, habe ich es freudig begrüßt, daß meine langjährige treue Mitarbeiterin, die Oberschwester unseres Operationshauses, Berta Kaboth, ihre reichen Erfahrungen in Form eines Lehrbuches niedergelegt hat. Wie ich glaube, ist es dem didaktischen Geschick der Verfasserin gelungen, ein Lehrbuch zu schaffen, das für Schwesternschülerinnen, besonders aber für jede junge Operationssaalschwester sehr wertvoll sein wird. Auch die im Instrumentieren erfahrene Schwester und mancher junge Arzt wird in dem Büchlein nützliche Anregung finden. Die vorzüglichen Bilder ermöglichen eine schnelle Orientierung und sind eine ausgezeichnete und anschauliche Ergänzung des Textes. Ich wünsche dem Buch die weiteste Verbreitung. Berlin-Buckow, im Dezember 1937

Professor Dr. G. D e n c k s

Inhalt Allgemeiner Teil Der Operationssaal und seine Pflege Behandlung der Instrumente vor der Operation Behandlung der Inslrumente nach der Operation Sterilisation der Operationswäsche Glas, Porzellan, Emaille, Steingut Bürsten, Luffaschwämme Behandlung und Sterilisation der Gummihandschuhe Das Pudern der Handschuhe Drainage Behandlung und steriles Aufbewahren der Zystoskope Behandlung und steriles Aufbewahren der Ureterenkatheter Operationsmaterial Alkohol Nahtmaterial Regeln für die Operationsschwester Desinfektion der Hände vor der Operation Der Instrumententisch Der Nahttisch Narkose Instrumente (Tafel 1—28) Apparate (Tafel 29—31)

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Spezieller Teil Lokalanästhesie Lumbalanästhesie Aszitespunktion Punktionstisch Douglaspunktion (bei Frauen) Douglaspunktion (bei Männern) Inzision Subphrenischer Abszeß Pararenaler Abszeß (sogenannter paranephritischer Abszeß) Venaesectio (Venenschnitt) Bluttransfusion (Blutübertragung) Appendektomie (Entfernung des Wurmfortsatzes) Resektion des Meckelschen Divertikels Hernia inguinalis (Leistenbruch) Hernia cruralis (Schenkelbruch) b K a b o t h, Instrumentenkunde.

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Inhalt Seite

Hernia scrotalis (Hodenbruch) Hernia labialis (Schamlippenbruch) Hernia umbilicalis (Nabelbruch) Hernia incarcerata (Eingeklemmter Bruch) Darmresektion Hydrozele (Wasserbruch) Varicozele (Krampfaderbruch) Kryptorchismus (Leistenhoden) Prostatektomie (Herausschneiden der Vorsteherdrüse) Sectio alta Zweizeitige Prostatektomie Laparotomie ( = Bauchschnitt) Nephrektomie (Herausschneiden der Niere) Nephrotomie (Eröffnung der Niere) Pyelotomie (Eröffnung des Nierenbeckens) Cholezystektomie (Ausschneidung der Gallenblase) Magenresektion (Ausschneidung eines Magenstückes) Modifizierter Billroth II = Krönlein-Eiselsberg . . . Billroth II Billroth I Pyloromyotomie nach Weber-Ramsted Gastrotomie (Eröffnung des Magens) Gastrotomie (Witzelfistel-Magenfistel) Jejunostomie (Dünndarmfistel) Zökumfistel (Dickdarmfistel) Anus praeternaturalis (künstliche Afteranlage) Fissura ani (Einriß in der Mastdarmschleimhaut) Fistula ani (Mastdarmfistel) Hämorrhoiden (Hämorrhoidalvenen-Erweiterung) Radikaloperation nach v. Langenbeck Whiteheadsche Operation Rektumprolaps (Mastdarmvorfall) Beckenbodenplastik (Rektopexie, Kolopexie) Amputatio recti (Rektumamputation, Mastdarmausschneidung) Rektumresektion (Herausschneiden eines Mastdarmteiles) Amputatio mammae (Mamma-Amputation, Abnahme der Brust) Trepanation (am Großhirn = Cerebrum) Trepanation (am Kleinhirn = Cerebellum) Laminektomie (Abtragung von Wirbelbögen) Strumaresektion (Ausschneiden des Kropfes) Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) Rippenresektion (Herausschneiden von Rippenstücken) Amputatio femoris (Oberschenkelamputation, Abtragen des Oberschenkels) Meniskusexstirpation (Entfernung der Zwischenknorpelscheiben aus dem Kniegelenk). Patellarfraktur (Bruch der Kniescheibe) Hallux valgus (Ballenoperation) Drahtextension nach Klapp Transplantation (Hautverpflanzung, Braunsche Pfropfung) Varizenexstirpation mit Unterbindung der Vena saphena (Krampfaderentfernung) . Varizenverödung (Krampfaderverödung) Bougieren der männlichen Urethra (Harnröhrendehnung) . .

89 89 90 91 92 92 94 94 96 97 98 99 100 101 102 104 107 109 111 112 113 115 117 118 118 119 120 120 121 122 122 123 125 127 129 131 134 138 139 143 145 148 150 153 154 157 159 161 162 163 165

Inhalt

XI Seite

Pyelographie, retrograd (Nierenbeckendarstellung) Pyelographie (intravenös) Sterilisation des Mannes (Unfruchtbarmachung unter vollkommener Erhaltung der Keimdrüsen) Anatomie zu den gynäkologischen Operationen Gynäkologischer Laparotomietisch Extrauteringravidität (E. U.) (Bauchhöhlenschwangerschaft) Sterilisation der Frau (Unfruchtbarmachung unter vollkommener Erhaltung der Keimdrüsen) Abdominale Uterusexstirpation (Entfernung der Gebärmutter durch Bauchschnitt). Abdominale supravaginale Uterusamputation Totalexstirpation Totalexstirpation nach Wertheim (Freundsche Operation) Colporrhaphia anterior und posterior (Scheidenplastik) Operation nach W. A. Freund-Schauta-Wertheim (Zusatzoparation zur vorderen Scheidenplastik) Sectio caesarea abdominalis (Kaiserschnitt = Schnittentbindung durch Bauchschnitt) Sectio caesarea vaginalis (Schnittentbindung durch die Scheide) Forceps (Zangengeburt) Episiotomie = Scheidendammschnitt Dammriß Curettage (Abrasio, Ausschabung)

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Allgemeiner

Teil

Der Operationssaal und seine Pflege I m O p e r a t i o n s s a a l und den dazu g e h ö r e n d e n N e b e n r ä u m e n h a t peinl i c h s t e S a u b e r k e i t u n d O r d n u n g zu h e r r s c h e n . Für gute Durchlüftung der Räume ist zu sorgen. Vor und nach dem Operieren muß der Saal gelüftet werden. Die Heizkörper müssen in Ordnung und regulierbar sein; das Arbeiten in überheizten Operationsräumen ist sehr anstrengend. Die Temperatur soll 22—24°C betragen. Häuser, die in jüngster Zeit gebaut wurden, haben eine automatische Regulierung der Heizungsund Belüftungsanlage. Der Faßboden des Saales wird täglich nach dem Operieren mit Seifenlauge ordentlich gescheuert. Das gründliche Nachspülen, erst mit heißem, dann mit kalten Wasser, ist sehr wichtig, der Steinfußboden (Fliesen) bekommt dadurch ein einwandfreies Aussehen. Die Scheuerleisten müssen regelmäßig mit Scheuersand bearbeitet werden. Jede Operationsschwester muß diese Arbeiten kennen, um Hilfskräften Anleitung geben zu können. Heizkörper, Operationssaalmöbel, Türen ( T ü r k l i n k e n ) und Wände (so weit man reicht) werden vor dem Operieren mit einem feuchten Tuch staubfrei gemacht. Nach der Erledigung des Operationsprogrammes wird diese Arbeit gründlich wiederholt. In regelmäßigen Zeitabständen müssen Decke, Wände, Fensterrahmen gescheuert und die Fenster geputzt werden. Glasplatten (Instrumententische), Nickeltrommeln und Kästen reibt man am besten mit Alkohol ab. Präparategläser, Schalen, Brechschalen vom Narkosetisch, sowie Meßgläser, die zum Auffangen von Flüssigkeit dienten, werden täglich nach dem Operieren sterilisiert. (Siehe Glassterilisation S. 8.) Der scptische Operationssaal ist in gleicher Weise zu reinigen, nur wird an Stelle der Seifenlauge eine Desinfektionslösung genommen (2—3%ige Sagrotan-, Baktol-, Valvanol-, Kresolseifen-Lösung). Stets muß im septischen Saal ein Eimer mit einer konzentrierten Desinfektionslösung (10%igeChloraminlösung) zur Aufnahme septischer Tupfer stehen. (Dasselbe gilt auch für die Verbandzimmer septischer Stationen.) Die Schwester achtet darauf, daß beim Operieren die Tupfer sofort in den Eimer gegeben werden und nicht erst auf den Fußboden gelangen. Eiter aus Körperhöhlen (Empyem- oder großen Abszeßhöhlen), der in einer Schale oder einem Meßglas aufgefangen wird, darf nicht ohne Desinfektion ausgegossen werden. Wir setzen diesem Eiter eine 10%ige Roh-Chloräminlösung zu und lassen ihn eine Stunde zugedeckt stehen (Roh-Chloramin ist billig und hat eine hohe bakterizide Kraft). Für die septisch verschmutzte Wäsche haben wir ein großes Becken, das 300 Liter faßt. Durch einen graduierten Stab, den man auf den Boden des Beckens stellt, läßt sich die

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jeweilige Wassermenge feststellen. Dieser setzt man Sagrotan oder Roh-Ghloramin zu. Sparsamkeitshalber machen wir nur eine l % i g e Sagrotan- oder eine % % i g e RohChloraminlösung und lassen die Wäsche 10 Stunden in dieser Lösung liegen. Bei einer stärkeren Lösung genügt eine kürzere Desinfektionszeit. Roh-Ghloramin muß im Wasser gut verrührt werden, auch muß die Wäsche nach der Desinfektion gut ausgespült werden. Fällt bei Sagrotan weg, aber Roh-Ghloramin ist billig. Man achte darauf, daß sich die Gummischiirzen, Schuhe, Staubinden, Schläuche und Fesselungen des septischen Saales von denen des aseptischen Saales durch Farbe oder Form unterscheiden. Dasselbe gilt auch für Wäsche (blau und weiß) und Handschuhe (braun und gelb). Die Operationstische sind mit besonderer Sorgfalt zu bearbeiten. (Gründliche Reinigung und Desinfektion der Gummiauflagen.) Täglich überzeugt man sich, daß die Ölpumpe funktioniert, alle Schrauben müssen regelmäßig geölt werden. Operationsschürzen erfahren dieselbe Behandlung. Sie müssen nach der Reinigung zum Trocknen (Nebenräume) aufgehängt werden. Opcrationsschuhe sind ebenfalls mit lauwarmem Seifenwasser zu reinigen. Die Schuhe des septischen Saales werden wie Gummisachen (siehe Lagerungskissen) behandelt. Lagerungskissen, Manschetten, Gummibinden, Schläuche (Blutleere), Riemen und Gurte (Operationstisch) werden im aseptischen Operationssaal mit lauwarmem Seifenwasser, danach mit lauwarmem klaren Wasser gereinigt. Im septischen Saal ist für diese Reinigung eine Desinfektionslösung zu nehmen. In dieser läßt man sie nach Möglichkeit zwei Stunden liegen. (2%ige Sagrotan-, Baktol-, Valvanol-, 3%ige Kresolseifen-Lösung.) Für die Reinigungsarbeiten im septischen Operationssaal sind, zum Schutz für die Haut, Handschuhe anzuziehen. Instrumentenkocher, die j a in den meisten Häusern noch vorhanden sind, müssen zwei- bis dreimal wöchentlich sauber gemacht werden. Zum Reinigen der Innenwände nimmt man, wenn das Wasser abgelaufen ist, einen Benzintupfer (zum Entfernen von Rückständen von geölten Instrumenten). Hierauf hat Abwaschen der Wände mit Alkohol und Abspülen mit destilliertem Wasser zu erfolgen. In gleicher Weise wird auch der Boden des Kochers bearbeitet. Der saubere Kocher wird dann mit destilliertem Wasser gefüllt. Soda darf nicht vergessen werden. ( D e s t i l l i e r t e s W a s s e r v e r h i n d e r t die W a s s e r s t e i n b i l d u n g . )

Behandlung der Instrumente vor der Operation Nach dem heutigen Stand der Wissenschaft genügt nicht das bisher übliche 10 Min. lange Kochen der Instrumente. Hochresistente Keime (Gasbrand-, Tetanusbazillen usw.) werden hierdurch nicht abgetötet. Zur Erlangung einer sicheren Asepsis sind neue Sterilisationsvorschriften angegeben worden. Für diese sich peinlichst und gewissenhaft einzusetzen, ist die vornehmste Aufgabe jeder Operationsschwester, jeder Stationsschwester der Chirurgie und der Gynäkologie. Um vollkommen keimfreie Instrumente zu haben, müssan diese im Autoklaven (Dampfsterilisator) bei einer Temperatur von 120° G (entspr. 1 atü) 5—10 Min. lang

Behandlung der Instrumente vor der Operation

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sterilisiert werden. Die neuen Instrumenten-Sterilisier-Apparate, die mit gereinigtem Dampf arbeiten, sind auf diese Temperatur eingestellt und gewährleisten eine sichere Sterilität. Bevor die Instrumente in den Apparat kommen, werden sie kurz in 3%ige Sodalösung getaucht, u m Rostbildung zu verhüten*). In Operationssälen, die diese neuen Apparate noch nicht besitzen, muß vorläufig die Kochmethode angewendet werden. Hierbei werden vor der Operation die Instrumente wenigstens 10 Min. lang in 3%igem Sodawasser gekocht, das unter Verwendung von destilliertem Wasser hergestellt wird. (Auf 1 Liter Wasser gibt man 2 Eßlöffel chemisch reine Soda.) Auch wird das Auskochen der Instrumente in Formalin-Sodalösung (1 %ig) sehr empfohlen. Die Kochzeit des Wassers darf erst vom Wallen, und nicht schon vom Perlen an, gerechnet werden. Stets muß das Wasser die Instrumente bedecken. Während des Operierens ist ebenfalls die gleiche Dauer der Kochzeit strengstens einzuhalten, das Wasser des Kochers muß stets im Kochen bleiben. Scheren Scheren werden in geöffnetem Zustand s t e r i l i s i e r t . Auch Scheren aus V2A-Stahl vertragen beide Sterilisationsarten (10 Min. langes Kochen oder 5—10 Min. lange Sterilisation durch gespannten Wasserdampf). Skalpelle Skalpelle sind nach dem Schleifen mit Alkohol abzureiben, auf Messerbänkchen zu ordnen und der Sterilisation auszusetzen oder im Heißluftsterilisator bei 200°C (20 Min.) keimfrei zu machen. Die Schnittfähigkeit leidet nicht unter der Hitzeeinwirkung. Die Schneide der Skalpelle braucht nicht mit Mull oder W a t t e umwickelt zu werden, wesentlich ist, daß die Messer so in den Apparaten stehen, daß die Schneiden nicht bestoßen werden können. Beide Sterilisationsmethoden sind ausprobiert. Nadeln Die Nadeln liegen nach Größe und Art geordnet in durchlöcherten Nadelkästen. Sie werden mit den anderen Instrumenten zusammen sterilisiert. Spritzen 1. Spritzen werden auseinandergenommen der Dampfsterilisation (s. Instrumente) ausgesetzt. Nach sterilem Zusammensetzen verwahre man sie trocken in sterilen Glasoder Emaillekästen, oder man lege sie in filtrierten 96%igen Alkohol. Auch kann als Aufbewahrungsflüssigkeit eine l%ige Zephirollösung, mit einem Zusatz von 5 g Natrium nitrosum als Rostschutz auf 1 Liter der gebrauchsfertigen Verdünnung ( = 2 Tabletten Natrium nitrosum zu 2,5 g), genommen werden. 2. Hitzebeständige Spritzen aus Jenaer Glas (nur solche sollten verwendet werden), kommen in den Heißluftsterilisator und werden bei 200° C 20 Min. lang sterilisiert. (Kolben und Zylinder liegen nebeneinander.) Spritzen, bei denen Glas und Metall die gleiche Ausdehnungsfähigkeit haben, können zusammengesetzt *) Sodatauchverfahren. Patentschutz der Firma F.&M. Lautenschläger G. m. H., Berlin.

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gekocht oder sterilisiert und so verwahrt werden. (Marke Inaltera verträgt diese Behandlung.) 3. Auch das Kochen vertragen Spritzen, nur müssen sie vorsichtig in den Kocher gebracht werden. Man lege sie am besten in eine Steingutschale (8 Spritzen fassend), gebe darauf körperwarmes, destilliertes Wasser und setze sie so ein. Danach Verwahren in 96%igem filtrierten Alkohol oder in l%iger Zephirollösung, wie beschrieben. Beim Zusammensetzen beachte man, daß die Spritzen abgekühlt sind und Kolben und Zylinder zusammen passen. Es empfiehlt sich, alle Spritzen numerieren zu lassen; das heißt Kolben und Metallfassung des Zylinders tragen die gleiche Nummer, dadurch ist ein schnelles und sicheres Zusammensetzen möglich. Reinigung der Spritzen Gebrauchte Spritzen werden mit lauwarmem Wasser gründlich durchgespült und auseinandergenommen. Spritzen, bei denen der Kolben festgetrocknct ist (Blut!), lege man auf Eis, in Äther oder in Wasserstoffsuperoxydlösung, auch kann man von oben her am Kolben entlang Chläohyl in die Spritze spritzen. F a s t immer ist der Kolben so zu lösen. Kanülen Nur rostfreie Kanülen sind zu verwenden. Die gründlich durchspritzten Kanülen werden ohne Mandrins gekocht, danach durchgeblasen (nie d i e K a n ü l e a n d e n M u n d b r i n g e n l ) , mit einem weichen Tuch getrocknet und in einer Schale zum gründlichen Trocknen, wenn möglich 1 Stunde in den Wärmschrank (welcher konstant 40° C zeigt) gestellt. Danach folgt das Einziehen der Mandrins, um sicher zu sein, daß keine Kanüle verstopft ist. In einem Holzkasten, welcher etwa zehn Fächer h a t , werden die Kanülen, nach Größe und Stärke geordnet, verwahrt. Sterilisieren und steriles Verwahren. Um stets sterile Kanülen vorrätig zu haben, bringe man die getrockneten, mit Mandrins versehenen Kanülen, nach Größe und Art geordnet, in einen Glas- oder Emaillekasten. Auf dem Boden des Kastens liegt eine gespannte Mullage, die das Verschieben der Kanülen verhindert. Kasten und Kanülen werden der Heißluftsterilisation von 200°C 20 Min. ausgesetzt. (Die Mullage wird braun, verbrennt aber nicht; doch ist es sparsamer, an Stelle der Mullage eine Asbestplatte einzulegen.)

Behandlung der Instrumente nach der Operation Die gebrauchten Instrumente werden mit lauwarmem, nicht heißen Wasser abgespült, gebürstet, geordnet auf Siebe gelegt, in die 3%ige Sodalösung getaucht und nach Vorschrift sterilisiert (Dampfsterilisation bei 120° C = 5—10 Min. oder 10 Min. [möglichst länger] kochen). Skalpelle sind mit einem feuchten Tupfer, niemals mit einer Bürste, zu reinigen und ebenso zu sterilisieren. Nach dem Sterilisieren werden sie, falls sie noch nicht geschliffen werden müssen, auf dem Streichriemen abgezogen und operationsfertig gemacht (neu sterilisiert und steril verwahrt). Die sterilen Instrumente setzen wir in den mit sterilen Tüchern eingedeckten Instrumentenwagen, um sie stets gebrauchsfertig zu haben. Mit einem sterilen Tuch und einer sterilen Moltondecke

Behandlung der Instrumente nach der Operation

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wird der Instrumentenwagen (Instrumente für drei Laparotomien) dicht abschließend zugedeckt. Die übrigen Instrumente werden wie folgt behandelt: nach beendeter Sterilisation werden die abgekühlten Instrumente mit 70%igem Alkohol abgespült (nötig zur Instrumentenpflege, entfernt die Soda), sortiert auf Tische gepackt und danach sorgfältig mit weichen Tüchern abgetrocknet. Niemals lasse man Putzwasser oder Schlämmkreide an die Instrumente kommen. Ein- bis zweimal wöchentlich werden alle Instrumente mit einem feinsten Haarpinsel geölt. Wesentlich ist, daß an die Instrumente kein Jod, kein Sublimat, kein Hydrargyrum-oxycyanid, kein Kochsalz kommen. Rostende Instrumente müssen zur Vernicklung gegeben werden. Gleich wie die sterilen Instrumente werden auch die abgetrockneten Instrumente nach dem Schema auf Siebe gebaut und im Instrumentenschrank verwahrt. Spezialinstrumente liegen geordnet in den Wandschränken, jedes Instrument an seinem Platz. Sterilisation der Operationswäsche Operationswäsche und Verbandstoffe werden in gespanntem ruhenden Wasserdampf sterilisiert. Die Sterilisationsdauer hängt von dem Betriebsdruck des Apparates ab. Arbeitet der Sterilisator mit einer Dampftemperatur von 120° G und einer Atmosphäre Überdruck (1 atü), so ist für Gitocert-Kästen eine Sterilisationszeit von 30 Minuten, für Schimmelbusch-Kästen eine Stunde, notwendig. (Nicht als Betriebszeit zu verstehen.) Unter der Betriebszeit wird die gesamte Zeit vom Schließen bis zum Öffnen des Apparates verstanden. Sie zerfällt in die Steigezeit: Die Dampftemperatur im freien Räume steigt auf 120° C; daran schließt sich die Ausgleichszeit, d. h. die Zeit, in der auch das Sterilisiergut auf 120° C kommt. Dann erst beginnt die Sterilisierzeit. Sie entspricht der eigentlichen Abtötungszeit der Keime. Während der Steige- und Ausgleichszeit vollzieht sich die Luftaustreibung und die Anwärmung des Gutes. In welcher Zeit das ganze Stcrilisiergut die Temperatur von 120° C erreicht hat und wann die Sterilisierzeit beginnt, diese Frage kann hier mit genauer Zeitangabe nicht beantwortet werden, da die verschiedenen Typen der Sterilisatoren auch verschieden lange Betriebszeiten brauchen. Diese Zeiten werden bei den neuen Apparaten experimentell ermittelt und beim Aufstellen mit den Betriebsvorschriften genau angegeben. Auch muß aus den Vorschriften zu ersehen sein, daß Schiminclbusch-Kästen und Trommeln eine längere Ausgleichszeit brauchen als solche mit Lochung in Deckel und Boden ( C i t o c e r t ) . Alte Sterilisatoren arbeiten mit einer Dampftemperatur v o n 1 1 0 ° C ( e n t s p r . 0,5 atü). Für diese Apparate beträgt die Sterilisationszeit 2 Stunden. (Die Abtötungskraft des auf 110°C gespannten Dampfes ist um so viel geringer, als die des auf 120°G gespannten Dampfes.) Sie beginnt ebenfalls, wenn alle Luft entfernt ist, das Thermometer 110° C zeigt und das ganze Stcrilisiergut diese Temperatur erreicht hat. Die zur Operation nötige Wäsche und Verbandstoffe werden nach einem Schema in Trommeln und Kästen gepackt. Diese werden in geöffnetem Zustand mit hochgezogenem Schieberverschluß (Modell Schimmelbusch) in den Sterilisator gestellt. Die heutigen Kästen und Trommeln zeigen glatte Wände, Boden und Deckel sind siebartig durchlöchert und von innen mit einer Köpereinlage verschlossen. Diese Einlage läßt den strömenden Wasserdampf durch, ist aber nach der Sterilisations-

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prozedur vollkommen trocken und schließt Boden und Deckel sicher ab. Beim Packen der Kästen müssen diese Einlagen täglich kontrolliert, und wenn nötig, ausgewechselt werden. Die Kästen, Marke G i t o c e r t , Fa. Lautenschläger, sind wegen ihrer fest abschließenden Köpereinlagen sehr zu empfehlen, die glatten Wände der Kästen und Trommeln bewähren sich sehr. Span- und Weidenkörbe sind wegen unsicherer Sterilität von den Nickeltrommeln verdrängt worden (bei dauerndem Gebrauch wird Span- und Weidengeflecht brüchig). Glas, Porzellan, Emaille, Steingut Diese Materialien können durch gespannten Dampf (Instrumentensterilisation) oder im Heißluftsterilisator (bei 200°C 20 Min.) sterilisiert werden. Bürsten, Luffaschwämme werden wie Operationswäsche sterilisiert. Behandlung und Sterilisation der Gummihandschuhe Die gebrauchten Handschuhe von aseptischen Operationen werden in einem mit Seifenlauge gefüllten Eimer gesammelt. Darin bleiben sie während der Operationszeit, um anschließend auf beiden Seiten gewaschen zu werden. Nach gründlichem Waschen folgt Spülen mit lauwarmen Wasser und danach Trockenreiben beider Seiten mit weichen Tüchern. Auf großen Tischen (Nebenräume) legt man die Handschuhe zum Trocknen aus, ein Gestell mit eingespannten Querstäben ist hierzu sehr geeignet. Nach mehreren Stunden werden die Handschuhe umgedreht (von innen nach außen), dabei nach Größen geordnet, zerrissene und ganze getrennt gelegt. So bleiben sie die Nacht über liegen und kommen morgens in den Handschuhschrank (numerierte Fächer), wo sie bis zum Pudern liegen bleiben. Niemals dürfen feuchte Handschuhe gepudert werden. Die gebrauchten septischen Handschuhe erfahren die gleiche Behandlung, nur wird der Eimer, der die Handschuhe aufnimmt, mit einer Desinfektionslösung gefüllt. In dieser bleiben sie zwei Stunden liegen (2%ige Sagrotan-, 3%ige Kresolseifen-Lösung). Am geeignetesten Handschuhtrommel ist dafür Sagrotan. Handschuhe,

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die aus der Sagrotanlösung kommen, kleben nicht zusammen. Bei den anderen Lösungen wurde dieses beobachtet. Wir verwenden jetzt eine l%ige Roh-Chloraminlösung. Die Handschuhe kleben nicht. Roh-Chloramin muß im Wasser gut verrührt werden. Sublimatlösung greift die Handschuhe sehr an. Die septischen Handschuhe werden von den aseptischen Handschuhen streng getrennt, sie unterscheiden sich im Farbton. Das Pudern der Handschuhe Zum Pudern der Handschuhe nimmt man vorsterilisiertes Talkum. Talkum ist ein schlechter Wärmeleiter, es bedarf einer sicheren Sterilisation. Man gibt Talkum nur in dünnen Schichten, nicht gehäuft, in Emailleschalen und bringt diese in den Heißluftsterilisator, wo sie bei einer Temperatur von 200° C eine Stunde lang sterilisiert werden. In diesem sterilisierten Talkum werden die Handschuhe gewälzt und beiderseits bestrichen. Jeder Handschuh wird einzeln bearbeitet. In den gepuderten Handschuh kommt, von doppeltem Mull gedreht, ein kleiner Puderbeutel zum Pudern der Hände beim Anziehen. Der Beutel wird lest umdreht damit kein Talkum in die Fingerspitzen fallen kann. Die so gepuderten Handschuhe werden paarweise in Mullagen gehüllt, und zwar so, daß erst ein Handschuh locker eingeschlagen wird und danach der zweite. Bei diesem Einwickeln liegt zwischen beiden Handschuhen Mull, ein Verkleben ist so unmöglich. Reihenweise, locker, kommen die Handschuhpaare in die Trommeln, um genau wie Operationswäsche sterilisiert zu werden. Die so gepackten und sterilisierten Handschuhe sind auch innen steril. (Bakteriologische Untersuchungen ergaben eine vollkommene Sterilität.) Die Sterilisationsdauer ist die gleiche wie bei der Operationswäsche. Beim Einkauf des Handschuhes soll man warmvulkanisierte wählen. Kaltvulkanisierte Handschuhe sind nicht so strapazierbar. Beim Pudern ist sehr darauf zu achten, daß bei geflickten Handschuhen das Fleckchen stets innen ist, damit dieses, falls es sich ablöst, nicht in das Operationsfeld fallen kann. Drainage Gummischläuche (Drainage), Nelaton-Katheter und Ureterenkatheter sterilisiert man in gespanntem Dampf (s. Handschuhe). Behandlung und steriles Aufbewahren der Zystoskope Das Zystoskop wird nach dem Gebrauch in eine viereckige Emailleschale, die mit l%iger Zephirollösung gefüllt ist, gelegt. Diese Zephirollösung enthält, zur Verhinderung von Rostbildung, einen Zusatz von Natrium nitrosum (s. S. 5 [Spritzen]). In dieser Lösung bleibt das Zystoskop eine Stunde liegen und dann erst wird es mittels einer Rekordspritze gründlich mit der Zephirollösung durchspült. An Stelle Zephirol kann auch l%ige Sagrotanlösung genommen werden. Das seifenhaltige Sagrotan besitzt zuverlässigen Rostschutz. Sind alle Wege von Blutgerinnseln frei, so folgt die Durchspülung aller Wege mit 70%igem Alkohol. Alle Verschlußschrauben des Zystoskopes werden gelöst und ebenfalls mit Zephirollösung und Alkohol bearbeitet. Danach werden Zystoskop, Verschlußschrauben und Dichtungsplättchen gut abgetrocknet und, wenn möglich, einige Stunden in den Wärmschrank

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öperationsmaterial

gelegt. In gleicher Weise wird auch die Optik behandelt. Sind Zystoskop und Optik trocken, was bei der gleichmäßigen Wärme des Schrankes sehr rasch erreicht wird, kommt das Instrument in gebrauchsfertigem Zustand, das heißt, fertig zusammengesetzt, mit klarer Optik und funktionierender Beleuchtung, in das Formalinglas. Zur Entlastung der Feder hängt die Optik neben dem Zystoskop. Um Verwechslungen zu vermeiden, tragen Zystoskop und Optik die gleiche Nummer. Behandlung und steriles Aulbewahren der Ureterenkatheter Die gebrauchten Ureterenkatheter werden gleichfalls in die l%ige Zephirollösung gelegt, verbleiben in dieser aber nur 10 Min. (Läßt man die Katheter länger in der Zephirollösung liegen, so werden diese klebrig und sind unbrauchbar.) Daher ist es ratsam, die Ureterenkatheter in eine l%ige Sagrotanlösung zu bringen und mit dem Zystoskop eine Stunde darin liegen zu lassen. Nach einer Stunde durchspült man die Ureterenkatheter mit Sagrotanlösung und zwar so lange, bis die Lösung klar aus dem Lauf kommt. Dazu bedient man sich der Rekordspritze und einer feinen Kanüle, die in das Katheterlumen paßt. Auf das Durchspülen mit Sagrotanlösung folgt die Durchspülung mit 70%igem Alkohol. Nach der Reinigung werden die Ureterenkatheter mit einem weichen Tuch leicht getrocknet, nicht gerieben, sonst werden sie rauh. Beachtenswert ist, daß die Katheter zum Trocknen gestreckt werden und nicht zu heiß liegen (nicht auf der Fensterbank über der Heizung trocknen, nicht in den Wärmschrank legen). Die am Vormittag gebrauchten Katheter werden gereinigt und liegen bis zum nächsten Morgen zum Trocknen aus. Die so getrockneten Katheter werden jetzt mit Rüböl eingefettet, ebenso die Mandrins, und bis zum Sterilisieren gestreckt verwahrt. Die Sterilisationsmöglichkeiten sind verschieden. Man kann die Katheter in einem Formalinbehälter hängend oder liegend verwahren, gleich wie das Zystoskop, man kann aber auch folgende bewährte Methode anwenden. Die geölten, mit eingefettetem Mandrin versehenen Ureterenkatheter werden in ein dichtes Operationstuch gepackt, und zwar so, daß jeder Katheter in einem Umschlag liegt und einzeln herausgenommen werden kann. Diese so gepackten Katheter kommen in den Wäschesterilisator und werden genau wie Gummihandschuhe sterilisiert. Bei dieser Methode ist ein Verkleben der Katheter unmöglich.

Operations material Alkohol Der handelsübliche Alkohol ist nicht steril. Um ihn zum Aufbewahren von Nahtmaterial, Katgut (96%ig), Seide und Zwirn (70%ig), Laminariastiften (96%ig) und Spritzen (70%ig) gebrauchen zu können, muß er entkeimt werden. Diese Entkeimung erfolgt ohne Schwierigkeit durch keimdichte Filter. Natürlich müssen diese, sowie die Gefäße, welche den filtrierten Alkohol auffangen, in vorgeschriebener Weise sterilisiert sein (Dampf- oder Heißluftsterilisation). Bringt man die Gefäße (Flaschen) zur Dampfsterilisation in den Apparat, so beachte man, daß diese auf dem Kopf stehen, damit die Luft rasch entweichen und der Dampf sterilisierend einwirken

Operationsmaterial

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Alkoholflasche mit eingesetztem Ausgießer (zur sterilen Entnahme des Alkohols für das Nahtmaterial) 2 der sterile Ausgießer wird mit der sterilen Faßzange in den Flaschenhals gesteckt 3 steriler Ausgießer 4a Erlenmeyer-Kolben mit eingeDie Glasstulpen halten den Rand des K Lösung laufen muß, steril.

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schliffener festaufsitzender Glasstulpe b Erlenmeyer-Kolben mit einfacher Glasstulpe c kleiner Erlenmeyer-Kolben mit eingeschliffener festaufsitzender ' Glasstulpe 5 Öl-u. Glyzerinflasche m. Glasstulpe aen- u. Flaschenhalses, über den ja die sterile

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Operationsmaterial

kann. Diese sterilen Flaschen fangen den entkeimten (sterilen) Alkohol direkt aus dem Filter auf und werden dann mit einem sterilen Stopfen verschlossen. Damit aber der Rand des Flaschenhalses, über den ja der Alkohol läuft, steril bleibt, muß der Flaschenkopf mit sterilem Fließ- oder Pergamentpapier zugebunden werden. Die größte Sicherheit für eine sterile Alkoholentnahme (besonders für Nahtmaterial) gibt der sterile Ausgießer (s. S. 11). Das ist ein Glashals, ähnlich wie ein kleiner Meßzylinder ohne Boden, den eine Gummimanschette umgibt. Diesen Ausgießer sterilisiert man und setzt ihn mit steriler Hand oder steriler Faßzange in den Flaschenhals. Die ihn umgebende Gummimanschette saugt sich im Flaschenhals an und hält den Ausgießer fest. Über diesen läuft jetzt der Alkohol. Zur Sterilisation des Filters wäre noch zu sagen, daß nach jeder Filtration von 10 Liter Alkohol das Filter sterilisiert werden muß. Zur Beschaffung des Ausgießers sei folgendes gesagt: Man messe genau den inneren Durchmesser des Flaschenhalses. Sind mehrere Alkoholflaschen im Gebrauch, müssen sämtliche Halsweiten gemessen werden; alle müssen die gleiche Lichtung haben. Das genaue Maß ist bei der Bestellung anzugeben. Die Firma Braun, Melsungen, stellt die Ausgießer her. Nahtmaterial Katgut ist d a s Nahtmaterial, welches vom Körper resorbiert (abgebaut, aufgesogen) wird. Es wird aus Hammeldarm hergestellt. Die Fäden werden in verschiedenen Stärken und verschiedenen Packungen geliefert. Die gebrauchsfertige Packung wird mit allergrößter Vorsicht steril der Umhüllung entnommen und je nach der Gewohnheit des Operateurs entweder trocken in sterilen Glaskästen oder in 96%igem keimfrei gemachten Alkohol verwahrt. Diesem setzt man 0,5 g Jod auf 1000 ccm Alkohol zu. Zur sicheren Handhabung beziehe man die fertigen Jod-Ampullen von der Katgut-Firma. Bei dem nicht völlig gebrauchsfertigen Katgut muß die Schlußsterilisation selbst vorgenommen werden. Dazu wisse man, daß die Flüssigkeit (1000 ccm 96%ig filtrierter Alkohol + 2 g Jodum resublimatum) je nach Stärke des Fadens verschieden lange einwirken muß. Die Jod-Ampullen beziehe man am besten auch aus der Katgut-Fabrik. Es müssen die Stärken 5/0 — 4/0 = 1 Tag 3/0 — 0 = 2 Tage 1—2 = 3 Tage 3 = 4 Tage 4 = 5 Tage 5 = 6 Tage 6 = 7 Tage in der Flüssigkeit liegen bleiben, danach Aufbewahrung wie beschrieben. Sicherer ist es, gebrauchsfertiges Katgut zu beziehen. Eine gewissenhafte Katgut-Fabrik macht von Zeit zu Zeit Stichproben, um sich von der Sterilität der Fäden zu überzeugen. Diese sichere und nötige Kontrolle fällt weg, wenn die Schlußsterilisation selbst vorgenommen wird. Zur Kontrolle der Alkoholkonzentration gebrauche man die sterilisierten Schwimmer (Schwimmer: Heißluftsterilisation 20 Min. bei 200°G), zu beziehen durch KatgutFirmen, Solange die Alkoholkonzentration ausreicht, bleiben die Schwimmer am

Regeln für die Operationsschwester

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Boden, bei Veränderung steigen sie hoch; der Alkohol muß dann erneuert werden. Ist Katgut irgendwie unsteril geworden (durch Herunterfallen usw.), schicke man es in die Fabrik. Keinesfalls genügt das tagelange Einlegen in Jodalkohol. Mit der allergrößten Gewissenhaftigkeit behandle und versorge jede Operationsschwester das Nahtmaterial. Mit der Belieferung betraue man nur führende Firmen. Seide Wir kennen gezwirnte, geflochtene, gebleichte, ungebleichte und rohe Seide, die wir in Strängen oder Bobinen kaufen. Die Sterilisation führe man selbst durch, man kann aber auch Seide gebrauchsfertig (steril) beziehen. Die unsterile Seide wird auf Milchglasplatten oder Spulen gewickelt, in ein Tuch geschlagen und so in die Verbandstofftrommel gelegt (Sterilisation: siehe Operationswäsche). Ist der vorschriftsmäßige Instrumenten-Sterilisations-Apparat vorhanden, erübrigt sich das Einpacken in die Verbandstofftrommel. D a s b i s h e r ü b l i c h e A u s k o c h e n in d e s t i l l i e r t e m W a s s e r o d e r S u b l i m a t l ö s u n g i s t ü b e r h o l t . Nach der Sterilisation und Abkühlung lege man die Seide in keimfreien (filtrierten) 70%igen Alkohol, dem man auch 0,1 g Jod oder p-Chlor-m-KresoI und Chlor-Xylenol zusetzen kann(s. S. 16 + 17 Nahttisch). Seide wird vom Körper nicht resorbiert. Gefäßseide (allerfeinste Seide) wird genau wie die andere Seide sterilisiert und nach der Sterilisation in sterilisiertes, reines Paraffinöl gelegt. Der Deckel des Glases muß fest abschließen. (Parafflnöl wird im Heißluftsterilisator bei 160° sterilisiert.) Silkworm Der Silkfaden, welcher ebenfalls n i c h t r e s o r b i e r b a r ist, stammt aus dem Spinndrüsen-Sekret der Seidenraupe. S t e r i l i s a t i o n u n d A u f b e w a h r u n g s. Seide. Zwirn Zwirn wird wie Seide sterilisiert und aufbewahrt. Pferdehaare Das Verwendungsgebiet ist ziemlich beschränkt, Pferdehaare werden für Gaumenplastiken verwendet, man beziehe sie steril, gebrauchsfertig von der Katgut-Firma. Draht Als Metalldraht kennen wir: Aluminiumbronzedraht, Silberdraht, V2A-Draht und Münchener Drahtseide, auch Medrafil genannt. Draht wird auf Platten gewickelt und der Dampfsterilisation (Instrumente) ausgesetzt. (Auch Heißluftsterilisation, 200° 20 Min., ist anzuwenden.)

Regeln für die Operationsschwester Jede Operationsschwester sei sich der Größe ihrer verantwortungsvollen Arbeit bewußt. Diese fordert von ihr die allergrößte Gewissenhaftigkeit, Selbstdisziplin, peinlichste Sauberkeit, großen Ordnungssinn, dazu ein ruhiges und bescheidenes Wesen. Das Instrumentieren. Mit größter Aufmerksamkeit verfolge die instrumentierende Schwester jeden Handgriff des Operateurs, um recht bald seine Gewohnheiten und Griffe zu kennen. Instrumente sind so anzureichen, daß sich Operateur, Assistenz und

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Regeln für die Operationsschwester

Schwester nicht verletzen können. Niemals darf ein Instrument fehlen. Die Oper a t i o n s s c h w e s t e r m u ß ü b e r s e h e n u n d w i s s e n , was zur Operation gebraucht wird, das heißt, sie muß den Gang der Operation kennen und sich so einarbeiten, daß sie diese auch versteht. Das ist leicht möglich, wenn man mit Freude und eisernem Fleiß bei der Arbeit ist. Durch gemachte Fehler lasse sich die junge Schwester nicht entmutigen, auch die erfahrenste Operationsschwester hat als Anfängerin lernen müssen und Fehler gemacht. Mit scharfem Auge wache sie über sich selbst, damit jeder Fehler gemerkt und in Ordnung gebracht werden kann. Bei dem geringsten Verdacht, daß ein Handschuh an einer Stelle unsteril wurde, muß dieser gewechselt werden. Mit ruhiger und sicherer Hand sind die Nadeln einzufädeln und einzustellen. Besonders scharf ist aufzupassen, daß keine Nadelspitze die Tücher, welche die Platte des Instrumententisches bedecken, durchstößt. F ä d e n ( K a t g u t , S e i d e ) d ü r f e n n i c h t d u r c h die H a n d g e z o g e n w e r d e n . Ordnung und Übersicht haben auf dem Instrumententisch der Operationsschwester zu herrschen. Desinfektion der Hände vor der Operation I. Unter fließendem, warmen Wasser werden Hände und Arme bis zum Ellbogen 5 Minuten lang geseift. Handflächen und Nägel gebürstet. Dabei wird systematisch vorgegangen: zuerst die Finger (jeder einzeln von allen Seiten), dann die Handflächen, danach die Handrücken, zuletzt die Arme bis zum Ellbogen. II. Nach den ersten 5 Minuten folgt die Nagelreinigung. Gründlich wird der Nagelfalz und der Raum unter dem kurz geschnittenen Nagel mit dem Nagelreiniger ausgekratzt. An diese Nagelreinigung schließt sich ein nochmaliges 5 Minuten langes Waschen der Hände und Arme an. Es folgt ein gründliches Abspülen der Seife. III. Steriles Abtrocknen der Hände und Arme. IV. Danach 5 Minuten langes Waschen mit Waschlappen (auch Bürste) in l%iger Quartamon-, oder l%iger Zephirol-, oder l%oig e r Sublimatlösung. Diese Desinfektion der Arme wird nur bis zwei Querfinger unterhalb der Ellbogen ausgeführt, weil zu leicht bei einer Waschung bis zum Ellbogen, der Waschlappen das ungewaschene Gebiet berühren könnte. V. Abtrocknen der Hände und Arme mit kleinen sterilen Hand- oder Frottiertüchern. Nach Fürbringer wurde die Händedesinfektion mit 70%igem Alkohol, 5 Minuten lang, vorgenommen. Daran schloß sich ein 3 Minuten langes Waschen mit y 2 °/oo ig e r Sublimatlösung. Alkohol ist von den heutigen Desinfektionsmitteln verdrängt worden, weil seine bakterizide (keimtötende) Kraft gering, also ungenügend ist. Nagelreiniger und Nagelscheren liegen nach vorhergegangener Sterilisation in l%iger Zephirollösung. (Diese hat einen Zusatz von Natrium nitrosum s. S. 5.) Auch die Glasschälchen, in denen die Nagelreiniger und Scheren liegen, sind sterilisiert (s. Glassterilisation S. 8). An Stelle der Handbürsten können auch handlich geschnittene Luffaschwämme genommen werden. Luffaschwämme und Bürsten werden sterilisiert und liegen in einer sterilen Emailleschale. Die Hände der Operationsschwester müssen stets in tadellosem Zustand sein. Schwestern mit fettarmer Haut müssen nach dem Operieren Hände und Arme stets einfetten.

t)er Instrumententisch

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Wissen muß jede Schwester, daß die zur Händedesinfektion aufgestellten Schalen, die mit Quartamon-, Zephirol- oder Sublimatlösung gefüllt sind, nach dem Gebrauch erneuert werden müssen. Das heißt also, daß für jede Operation neu sterilisierte Schalen, mit neuer Desinfektionslösung, aufzustellen sind. Das gilt auch für den Operationsvormittag, an dem 15—20 Operationen erledigt werden müssen. Es müssen also fortwährend Schalen sterilisiert und neu gefüllt werden. Das Anziehen der sterilen Handschuhe bedarf größter Beachtung und muß gelernt sein. Mit zwei Fingerspitzen fasse man den Handschuh an seinem Bündchen und ziehe ihn so über die gut gepuderte Hand. In gleicher Weise wird auch der zweite Handschuh angezogen, und jetzt erst mit behandschuhten Händen dürfen die Fingerspitzen faltenfrei gemacht und die Handschuhe glatt gestrichen werden. So wenig wie möglich berühre die keimarme Hand den sterilen Handschuh. Beim Handschuh-und Mantelwechsel ( f ü r die n ä c h s t e O p e r a t i o n ) sind immer erst der Mantel und danach erst die Handschuhe abzustreifen.

Der Instrumententisch Von größter Wichtigkeit ist, daß die Schwester ihre Instrumententische nach einem Schema aufbaut. Jedes Instrument muß stets an seinem Platz liegen. Um im nachfolgenden Teil die abgebildeten Tische möglichst übersichtlich darstellen zu können, sind manche Instrumente nur in einem Stück aufgelegt. Die jeweils nötige Anzahl ist aus dem Text zu ersehen. Wichtig ist das Zählen der Bauchtücher! Bei Laparotomien darf das Zählen der Bauchtücher nicht vergessen werden. Unsere Bauchtücher sind aus vierfachem Mull genäht (35 X 45 cm). An einer Ecke sitzt ein 45 cm langes Leinenband. Daran näht man in verschiedenen Häusern Glas- oder Holzperlen. Bei uns werden die Bauchtücher nach einem Schema gezählt, somit erübrigen sich die Perlen. Nähte. Bei den Operationsbeschreibungen sind die Durchschnittsstärken des Nahtmaterials (für den Durchschnittskörper) angegeben. Das heißt, für Kinder sind feinere Fäden und kleinere Nadeln zu geben, für den Körper des kräftigen Mannes dementsprechend stärkere Fäden und größere Nadeln. Manche Operateure nähen alle Schichten mit sehr feinen Fäden. In dieser Beziehung muß sich jede Schwester nach dem Operateur richten, aber sehr bald wissen, welche Stärke für jede Gewebsschicht zu geben ist. Die B e n e n n u n g Knopfnaht ( E i n z e l n a h t ) und fortlaufende Naht (etwa 6 0 — 7 0 cm l a n g e r F a d e n ) muß jeder Schwester bekannt sein. Für manche Operateure muß der fortlaufende Faden am Öhr eingeknotet werden. Ligatur = U n t e r b i n d u n g s - oder A b b i n d u n g s f a d e n . Nadeln. Aus den Operationsbeschreibungen ist zu ersehen, wann drehrunde, scharfe und Handnadeln gebraucht werden; doch ist auch hierfür die Gewohnheit des Operateurs maßgebend. Sehr bewähren sich Nadeln Marke Acufirm. Manche Operateure arbeiten mit Springöhrnadeln. Das sterile Abdecken. Yorbereitet (gebadet, nüchtern, entleerte Blase usw.) kommt der Patient in das Narkosezimmer. Hier wird das Hemd ausgezogen (in den Wärmschrank gelegt), der Körper mit einer angewärmten Moltondecke bedeckt und die Narkose begonnen. Schläft der Patient, wird er gelagert, das Operationsfeld mit

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Der Instrumententisch

Nahttisch Benzin abgerieben, T o u r e n m u s t e r (von innen nach außen), und danach mit 5%iger Jodtinktur in derselben Weise bestrichen. D i e s e V o r b e r e i t u n g w i r d im T e x t des s p e z i e l l e n T e i l e s k u r z als „Jodieren" b e z e i c h n e t . Für Kinder nehmen wir 3%ige Jodtinktur oder 0,1 %iges Jod-Benzin. Oberhalb und unterhalb des jodierten Gebietes deckt man den Körper mit sterilen Leinentüchern ein (beinwärts kommt eine sterile Moltondecke). Darüber kommt das sterile Schlitzlaken oder ein Lochtuch (Laken mit ausgeschnittenem Loch, läßt nur das Operationsfeld frei). Den Narkosebügel bedecken 1—2 Leinentücher. Über das eingedeckte Fußende des Patienten schiebt die Schwester den Instrumententisch, dahinter steht der Nahttisch; also rechts von der Schwester. Dieser zeigt: Katgutknäule, von denen der Faden geschnitten wird, Katgutplatten (Sauerbruch-Platten = geschnittene Fäden). Seide auf Platten und Spulen. Darüber liegen Tamponaden aller Art. Rechts davon hat gelochte Drainage ihren Platz, links davon liegt Einloch-Drainage. Das auswechselbare Nahtbesteck (lange anatomische Pinzetten und gerade Schere) liegt vorn auf einem kleinen Handtuch, daneben Ersatznadeln, da auf dem Instrumententisch von jeder Größe nur 2 oder 3 liegen. Für alle großen Operationssäle, in denen 20 Operationen und mehr am Operationstage ausgeführt werden, ist dieser Nahttisch unerläßlich. Der Nahttisch Der Nahttisch wird täglich nach Beendigung des Operationsprogrammes neu gemacht und zwar in folgender Weise: Die nicht verbrauchte Tamponade, Drainage

Der Instrumententisch

Kleiner Nahltisch 3

K a b o t h , Instrumentenkunde. 5. Aufl.

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Narkose

und Nadeln, sowie die Metallstulpen der Katgutgläser werden wieder sterilisiert. Das übriggebliebene sterile Nahtmaterial, Plattenkatgut, Plattenseide, wird wie folgt behandelt: Plattenkatgut bringen wir in filtrierten 96%igen Alkohol und setzen diesem 2 g konzentriertes Jod zu (2 g Jod auf 1000 com 96%igen Alkohol). In dieser Jod-Alkohollösung werden die an den Platten haftenden Luftkeime abgetötet. Nach 6—8 Stunden entnehmen wir die Platten dieser Lösung und bringen sie in die übliche Jod-Alkohollösung (Daueraufbewahrung), die nur 0,5 g konzentriertes Jod auf 1000 ccm Alkohol enthält. Ähnlich machen wir es mit Seide, nur liegt sie nicht in 96%igem, sondern in 70%igem filtrierten Alkohol. Auch setzen wir diesem Alkohol kein Jod zu. Aber, um ihn steril zu erhalten, also ihm die Fähigkeit zu geben, Entwicklung und Vermehrung der Luftkeime, die mit den Platten in den Alkohol gebracht wurden, zu unterbinden, setzen wir ihm p-Chlor-m-Kresol und Chlor-Xylenol zu. Nach 6—8 Stunden nehmen wir auch diese Platten aus der Lösung und legen sie zur Daueraufbewahrung in 70%igen filtrierten Alkohol. Nach dieser Abbauarbeit zieht sich die sterile Schwester neue sterile Handschuhe an, deckt den Tisch neu mit sterilen Tüchern ein und baut ihn für den nächsten Operationsgang wieder auf. Beim Aufbauen werden Plattenkatgut und Plattenseide so weit mit sterilen Tüchern abgedeckt, daß nur der Kopf der Platte, der ja die Nummer (Fadenstärke) trägt, sichtbar ist. Man setzt also Nahtmaterial so wenig wie möglich auch den harmlosen Luftkeimen aus. Knäuelkatgut liegt in versenkten Gläsern in 96%igem filtrierten Alkohol, der 0,5 g Jod auf 1000 ccm enthält. Überfallende Metallstulpen bedecken die versenkten Katgutgläser. Tamponade und Drainage sind ebenfalls mit sterilen Tüchern bedeckt und bleiben nur so weit frei, daß sie schnell und leicht erreichbar sind.

Narkose Narkose = Betäubung durch Narkotica Vorbereitung zur Narkose Der Patient muß vorschriftsmäßig vorbereitet auf den Operationstisch kommen. Die wesentlichste Vorbereitung zur Operation ist die Entleerung des Magen-DarmKanals. Niemals darf mit vollem Magen narkotisiert werden, weil die Gefahr des Erbrechens besteht. Durch Aspiration (Aufsaugen) erbrochener Speisen in die Luftwege kann der Erstickungstod eintreten. (Aspiration hat Lungenentzündung, respektive Lungengangrän zur Folge.) Der Patient muß also nüchtern zur Operation gebracht werden. Konnte diese Anordnung nicht beachtet werden, weil der Patient zur sofortigen Operation eingeliefert wurde, wird nach ärztlicher Anordnung die Magenausheberung vorgenommen. Nahm der Patient die letzte Mahlzeit vor 4 Stunden zu sich, kann die Ausheberung unterbleiben. Darüber bestimmt der Arzt. Außer der Entleerung des Magens ist auch die Entleerung des Darmes sehr wichtig, weil sonst der Operierte durch übermäßige Gasbildung und damit durch starken Meteorismus (Aufblähung des Darmes) gequält würde. Die Harnblase muß entleert, das Operationsgebiet rasiert sein. Falsche Zähne (Gebiß) dürfen nicht erst im Operationssaal aus dem Munde genommen werden; diese hat die leitende Stationsschwester zu ver-

Narkose

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wahren. Schmucksachen (Halsketten, Armbänder, nicht fest sitzende Ringe), muß die leitende Stationsschwester an sich nehmen. Wichtig ist, daß der Patient die Nacht vor der Operation schläft und durch nichts beunruhigt wird. Es ist Aufgabe der Pflegeschwester, den Patienten in der richtigen Weise psychisch (seelisch) zur Operation vorzubereiten. Bei der Mehrzahl der Kranken ist es zweckmäßig, ein leichtes Schlafmittel zu geben (Phanodorm, Noctal, Profundol oder dergleichen). Morgens, eine halbe Stunde vor Beginn der Narkose, bekommt der Patient auf Station eine Injektion von 0,01—0,02 g Morphium und dazu 1 mg Atropin. Atropin hält die Schleimhäute trocken und verhindert die starke Speichelbildung, die durch Äther angeregt wird. So vorbereitet, kommt der Patient in die Hand des Narkotiseurs oder der Narkoseschwester. Es ist wichtig, vor Beginn der Narkose mit dem Patienten einige freundliche Worte zu wechseln und dann an ihn die Frage zu stellen: „Haben Sie etwas im Munde?" Diese Frage darf nie vergessen werden. Man denke an falsche Zähne, Priem (Kautabak), Bonbon. Nun kann die Narkose beginnen. Der Patient fängt an zu zählen. Gern läßt man ihn rückwärts zählen oder der Narkotiseur unterhält sich leise mit dem Patienten, um ihn von der Narkose abzulenken. Jede Schwester muß die drei Stadien der Narkose kennen. 1. S t a d i u m des E i n s c h l a f e n s . Das Bewußtsein des Patienten schwindet allmählich, die Pupillen sind erweitert und reagieren. Dann stellt sich das Erregungsstadium (Exzitation) ein. Dieses ist bei kräftigen Männern, besonders Trinkern, stark ausgeprägt, bei Kindern, oft auch bei Frauen, fehlt es ganz. Dann zeigt sich das Stadium der Magenreizung, wobei der Patient oft erbricht. Allmählich tritt das 2. S t a d i u m des t i e f e n S c h l a f e s , d e r T o l e r a n z , ein. Der Patient atmet ruhig, die Pupillen sind eng, die Muskeln entspannt, die Reflexe aufgehoben. 3. D a s d r i t t e S t a d i u m i s t d a s des E r w a c h e n s . Genau ist bei der Narkose zu beachten: 1. Die A t m u n g . Diese muß ruhig und gleichmäßig sein. Bei oberflächlicher und unregelmäßiger Atmung muß mehr Äther gegeben werden. Wichtig ist das richtige Halten des Unterkiefers. Dazu legt man die Hände so auf das Gesicht, daß die Daumen auf Stirn- oder Jochbein, die Zeige- und Mittelfmger hinter die Unterkieferwinkel kommen. Nun schiebt man mit Zeige- und Mittelfinger den Unterkiefer kräftig nach vorn, bis die untere Zahnreihe vor der oberen steht (Unterkiefergriff = Esmarch-Heibergscher Handgriff). Wird der Kiefer schlecht gehalten, sinkt die Zunge nach hinten und beengt den Kehlkopf. Die Folge ist eine Atmungsstörung. Es ist ratsam, bei längeren Narkosen den Mayo-Tubus (s. S. 55) einzuführen, um eine Atmungsstörung durch das Zurückfallen der Zunge zu verhindern. 2. Die G e s i c h t s f a r b e . Sie ist bei normaler Narkose leicht gerötet. Tritt auffallende Blässe oder Bläue ein, ist die Maske sofort wegzunehmen und diese Veränderung dem Operateur zu melden. 3. Die P u p i l l e n müssen ebenfalls beachtet werden. Bei tiefer Narkose sind sie eng und reagieren nicht. Werden die Pupillen plötzlich weit, so ist dies ein alarmierendes Zeichen. Sofort muß die Narkose unterbrochen und der Operateur davon benachrichtigt werden. Niemals berühre die Schwester zur Prüfung des Lidreflexes die empfindliche Hornhaut (Cornea). Durch wiederholtes Berühren mit dem Finger,

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Narkosetisch auch wenn es noch so vorsichtig gemacht wird, kann es zur Entzündung der Cornea kommen. 4. D e r P u l s ist während der ganzen Narkose zu kontrollieren. Er muß regelmäßig und kräftig sein. Wird er unregelmäßig oder schwach, oder setzt er gar aus, so ist auch davon sofort der Operateur in Kenntnis zu setzen. Zur sicheren Kontrolle des Pulses gebraucht man in manchen Häusern bei großen Operationen das Kardiotron. Das ist ein Apparat, der während der Operationsdauer durch optische

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und akustische Signale die Beschaffenheit und Frequenz (Zahl) des Pulses, sowie die Höhe des Blutdruckes anzeigt. Für etwaige Narkosezwischenfälle müssen alle Hilfsmittel bereitstehen ( N a r k o s e t i s c h , S a u e r s t o f f a p p a r a t , K o h l e n säurebeutel). Der Narkosetisch muß neben dem Narkotiseur stehen. Auf der Platte des Tisches liegt ein Handtuch und darauf folgende Narkoseinstrumente: Zungenzange, Stieltupfer, Mundsperrer, Mayo-Tubus und Trichter zum Einfüllen des Äthers. Hinter diesen Instrumenten steht ein Schälchen mit verschiedenen Präparaten für etwaige Narkosezwischenfälle (zur Anregung der Atmung und Herztätigkeit). Bei den Präparaten (Ampullen) liegt eine Feile. In einem zweiten Schälchen liegen gebrauchsfertig Spritze und Kanülen. Auch Tupfer gehören auf den Narkosetisch. Gebrauchte Instrumente sind sofort zu sterilisieren oder zu kochen. Auf der unteren Platte des Tisches liegen die Masken und die dazu gehörigen Bezüge. Handtuch und Brechschale dürfen nicht fehlen. Der Narkosetisch muß immer in Ordnung sein. Die Narkosen werden wie folgt eingeteilt: Pränarkose, Einleitungs- oder Kurznarkose, Vollnarkose, Basisnarkose. Als Pränarkose bezeichnen wir den Zustand, der die Empfindungsfähigkeit des Patienten herabsetzt. In diesen Zustand bringen wir den Patienten durch Injektion von Morphium, Pantopon oder eines anderen Präparates, welches eine halbe Stunde vor Beginn der Narkose gegeben wird. Die Einleitungs- oder Kurznarkose hat die Aufgabe, den Patienten so rasch wie möglich einzuschläfern. Das dafür gebräuchlichste Narkotikum ist das Chloräthyl. Chloräthyl reizt im Gegensatz zu Äther nicht die Nasenschleimhäute. Es empfiehlt sich, Chloräthyl mit einem Zusatz von Eau de Cologne zu kaufen (Preisunterschied sehr gering). Chloräthyl darf nur für kurze Zeit gegeben werden, zur Einleitungsoder Kurznarkose. Nach etwa 100 Tropfen Chloräthyl schwindet das Schmerzempfinden (Analgesie). Bei Kindern unter 10 Jahren wird selten Chloräthyl genommen. Neben dem Chloräthyl wird auch das Bromäthyl gebraucht. Bei uns wird Chloräthyl bevorzugt. Auch die intravenöse Einleitungs- oder Kurznarkose ist sehr üblich. Folgende Präparate werden dafür gebraucht. Evipan, Eunarcon, Fernocton (auch 3%ige Avertinlösung). Eunarcon und Pernocton sind gebrauchsfertig aus den Ampullen aufzuziehen. Bei Evipan werden die 10 ccm destilliertes Wasser aus der Ampulle aufgezogen und in die Trockenampulle gespritzt. Nach mehrmaligem Hin- und Herspritzen ist das Pulver gelöst und gebrauchsfertig. Alle Präparate werden sehr langsam in die Vena cubiti (Vene in der Ellenbeuge) injiziert. Durch vorsichtiges, langsames Nachinjizieren können auch lange Narkosen erzielt werden. Evipan, Eunarcon und Pernocton werden auch mit Äther kombiniert als Vollnarkose gegeben. Zur Erreichung einer Yollnarkose ist die Inhalation von Äther, Chloroform und Äther-Chloroform-Gemisch (Mischnarkose) gebräuchlich Bei der Inhalationsnarkose unterscheiden wir die Tropf- und Apparatnarkose. Zur Tropfnarkose benötigen wir die Schimmelbusch-Maske und die Tropfflasche mit

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dem Narkotikum. Bei der Apparatnarkose wird das Narkotikum dosiert durch eine Schlauchleitung dem Patienten zur Inhalation zugeführt. Zur Ausführung dieser Narkose sind verschiedene Apparate im Gebrauch. Einfach zu handhaben ist der Roth-Dräger-Apparat. Dieser Apparat ist so konstruiert, daß mit dem Narkotikum zugleich Sauerstoff zugeführt werden kann. Bekannt ist auch der Apparat nach Tiegel Hendle (Firma Haertel, Berlin), der eine eigene Apparatur zur Vorwärmung des Äthers hat. Sehr beliebt ist der Apparat nach Ombredanne (s. S. 55). Der Vorteil der Methode besteht darin, daß der Ätherverbrauch sehr sparsam ist und die Kohlensäure der Ausatmungsluft, die in einen Atmungsbeutel gelangt, auf das Atmungszentrum als Reizmittel wirkt. Auch die Ombredannenarkose wird mit der Pränarkose und Chloräthyl eingeleitet.

Das gebräuchlichste Inhalationsnarkotikum ist der Äther Äther ist höchst feuergefährlich, größte Vorsicht ist geboten. Niemals darf Äther gegossen, sondern nur getropft werden. Am Anfang der Narkose werden etwa 100 bis 150 Tropfen in der Minute auf die Maske getropft. Bei Eintritt des tiefen Schlafes genügen 80—100 Tropfen und weniger in der Minute. Die Äthernarkose wurde im Jahre 1846 von den beiden Amerikanern Jackson (Arzt) und Morton (Zahnarzt) eingeführt. Die Chloroformnarkose 1847 von dem Engländer Simpson (Edinburger Gynäkologe). Die Chloroformnarkose wird heute seltener gebraucht. Bei Chloroform ist die größte Vorsicht geboten, weil eine Überdosierung leichter möglich ist als bei Äther. Die Wirkung des Chloroforms ist 30 mal größer als die des Äthers. Wir verwenden Chloroform für Kleinkinder (vorsichtig dosiert) und bei geburtshilflichen Operationen. Nach der Entwicklung des Kindes wird Chloroform sofort abgesetzt. Chloroform hat die unangenehme Eigenschaft, sich leicht zu zersetzen, wobei das gefährliche Phosgengas gebildet wird. Angebrochene Chloroformflaschen, die längere Zeit gestanden haben, dürfen nicht zur Narkose verwendet werden. Äther, Chloroform und Chloräthyl müssen kühl (Narkoseeisschrank) verwahrt werden. Der Eisschrank ist täglich zu kontrollieren. Außer der Äther- und Chloroformnarkose kennen wir auch die Gasnarkose. Äther, Chloroform, Chloräthyl sind dampfförmige Narkotika. Als gasförmige Narkotika kennen wir Narcylen, Äthylen und Stickoxydul (Lachgas). Das Gas wird durch besondere Apparate, ohne Zufuhr von frischer Luft, dem Patienten zur Inhalation zugeführt. An den Apparaten sind zuverlässige Meßinstrumente, die den Gasverbrauch nach Liter pro Minute anzeigen. Der Sauerstoffverbrauch wird ebenfalls angezeigt, er ist prozentual im Gasstrom geregelt. Die Gasnarkosen sind sogenannte flache Narkosen. Der Patient ist also sehr schnell ansprechbar, das Bewußtsein kehrt sehr schnell zurück. Die Gase sind im allgemeinen nur als Zusatz oder Kombinationsnarkotika brauchbar, aber es wird sehr wenig Äther als Zusatz gebraucht. Das Äthylengas hat eine hohe Explosionsgefahr und schlechten Geruch. Bei Narcylen besteht ebenfalls die Möglichkeit der Explosion. Am gebräuchlichsten ist das Lachgas=Stickoxydul. Als Basisnarkose bezeichnen wir den Narkosezustand zwischen Prä- und Vollnarkose. Der Patient ist dabei nicht mehr ansprechbar, schläft aber nicht tief genug,

Tisch zur A v e r t i n n a r k o s e Aulzubauen sind: Avertin 1 Satz Meßzylinder 1 graduierter Erlenmeyer-Kolben mit Gummistopfen (Stopfen ist nötig, weil die Avertinlösung tüchtig durchgeschüttelt wird) 1 Blasenspritze n. Janet 1 N61aton-Katheter (zum Aufziehen der Avertinlösung aus dem Kolben) 1 Thermometer 1 Schlauchklemme

1 große Kocher-Klemme (wird gern an Stelle der Schlauchklemme genommen) 1 Darmrohr n. Butzengeiger 1 Darmrohr n. Nordmann 1 Schale 1 kleines Schälchen oder Tupfer mit Borsalbe (zum Einfetten des Darmrohres) 1 Pipette (zum Aufziehen der Kongorotlösung) Kongorotlösung 1 : 1000 (zur Prüfung der Avertinlösung)

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Narkose

wie es zur Operation notwendig ist. Um die zur Operation notwendige tiefe Narkose zu erreichen, werden Zusatznarkotika gegeben. Am häufigsten Äther. Als gebräuchlichstes Narkotikum für die Basisnarkose nehmen wir in unserem Hause das flüssige Avortin. Avertin ist ein Tribromäthylalkohol. Die Dosierung bestimmt das Alter, das Körpergewicht und der Zustand des Patienten. Nach Anordnung des Arztes erhält der Patient pro Kilogramm Körpergewicht 0,08—0,1 g Avertin. Dieses wird in einer 2%%igen wäßrigen Lösung gegeben. Zur schnellen und sicheren Berechnung der zu gebenden Avertinmenge und zur Feststellung der Wassermenge, in welcher das Avertin gelöst werden muß, bedienen wir uns der Avertin-Berechnungstabelle. Diese wird von der Firma Bayer, Leverkusen a. Rh. geliefert. Nach vorschriftsmäßiger Vorbereitung (am Abend vor der Operation erhält der Patient einen Einlauf) und Pränarkose, kommt der Patient in das Narkosezimmer. Hier bekommt er, 30 Minuten vor Beginn der Operation, in Form eines kleinen Einlaufes, die körperwarme Avertinlösung zugeführt. Wir gebrauchen dafür das eingefettete Darmrohr nach Butzengeiger und eine Blasenspritze. Nach erfolgtem Einlauf wird das Darmrohr mit einer Klemme abgeklemmt, damit die Flüssigkeit nicht zurücklaufen kann. Das Zimmer wird verdunkelt, für Ruhe muß gesorgt werden, der Patient muß ungestört einschlafen können. Genau wie bei allen anderen Narkosearten wird auch bei Avertinnarkose der Patient beaufsichtigt. Der Unterkiefer fällt leicht zurück, er muß vorgeschoben und gehalten werden, um eine Asphyxie (Atemlähmung) zu verhindern. Soll der Narkoseschlaf abgekürzt werden, der Patient also erwachen, erhält er 5 ccm 25%iges Coramin intravenös injiziert. Nach der Operation wird bei dem Patienten eine vorsichtige Darmspülung gemacht. Das Ablassen der nach beendeter Operation im Darm noch vorhandenen Avertinmenge ist sehr wichtig. Diese Manipulation darf nie vergessen werden. Avertin wird nicht nur als Basisnarkose bei Erwachsenen, sondern auch bei Säuglingen und Kleinkindern verwendet. Das Kind verträgt Avertin in stärkerer Dosis als der Erwachsene. Für die Kindernarkose wird eine 3%ige Lösung hergestellt. Man gibt pro Kilogramm Körpergewicht 0,125 g Avertin. Tritt bei dieser Dosis die gewünschte Narkosentiefe nicht ein, wird eine Zusatzdosis, 0,025 g Avertin pro Kilogramm Körpergewicht, gegeben. Herstellung der Avortinlösung 1 ccm „Avertin flüssig" entspricht 1 g „Avertin fest". Die errechnete flüssige Avertinmenge wird in einem Meßzylinder abgemessen. Ebenfalls die Flüssigkeitsmenge von Aqua dest. Diese wird jetzt in einen Erlenmeyer-Kolben gegossen und im Wasserbad auf 40° erwärmt. Zur Feststellung der Temperatur hält man ein Thermometer in den Kolben. Unter kräftigem Schütteln wird jetzt die abgemessene Avertinmenge in das erwärmte destillierte Wasser gegossen. (5 Minuten kräftig durchschütteln, Avertin muß sich gut lösen.) Die entstandene Lösung muß vollkommen klar sein. Es dürfen im durchfallenden Licht keine ölartigen Tröpfchen sichtbar sein; diese geben an, daß das Avertin noch nicht gelöst ist.

Narkose

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V e r b a n d s t o f f k a s t e n u n d - t r o m m e l (Marke Gitocert) Obligatorische Prüfung auf unzersetzliche Lösung Unmittelbar vor dem Einlauf gießt man 5 ccm der 2 % % i g e n Avertinlösung in einen kleinen Meßzylinder (10 ccm) und setzt 1—2 Tropfen der Kongorotlösung (1:1000) zu. Die Färbung muß orangerot sein. Bei Blaufärbung ist die Lösung unbrauchbar, sie würde den Patienten gefährden. Die Farbenreaktion liefert nur für Lösungen mit destilliertem Wasser einwandfreie Ergebnisse. Verwenden wir „Avertin fest", so wiegen wir die errechnete Menge Avertinpulver ab und bringen diese gleichfalls in die errechnete Menge Aqua dest.

Instrumente

Tafel 1

1 Skalpell n. Dietzenbach (fein) 2 Plastikmessern. Josef (zweischneidig) 3 Tenotom n. v. Bergmann 4 Tenotom n. Dieffenbach 5 Skalpell (spitz) 6 Skalpell (geballt) 7 Amputationsmesser n. P o t t 8 Amputationsmesser (spitz)

9 10 11 12

Lappenmesser n. v. Langenbeck Transplantationsmesser n. Rehn Gipsmesser mit Holzgriff Skalpell mit langem Heft (für Operationen in der Tiefe) 13 Zwischenknochenmesser (für Operationen am Unterarm u. Unterschenkel) 14 Knochenmesser n. v. Langenbeck

29

30

Tafel 2

1 2 3 4 5 6

Irisschere gerade Mikroskopierschere gebogene Mikroskopierschere Nagelschere Präparierschere n. Sauerbruch gerade Episiotomieschere n. Sims

7 8 9 10 11

lange Präparierschere Nabelschnurschere n. Siebold Resektionsschere n. König gebogene Schere n. Cooper gerade geknöpfte Schere

31

Tafel 3

1 feinste anatomische Pinzette (für Augenoperationen) 2 feine anatomische Pinzette (für MagenDarmoperationen) (Naht) 3 kurze anatomische Pinzette 4 lange anatomische Pinzette 5 feine chirurgische Pinzette (für MagenDarmoperationen) (Naht)

6 7 8 9 10 11 12

kurze chirurgische Pinzette Tonsillenpinzette lange chirurgische Pinzette Kornzange n. Maier Kornzange n. Pelkmann Kornzange n. Baginsky-Frank Kornzange n. Maier

Tafel 4

1 Gefäßklemme n. Kocher (gezahnt, 1 Moskitoklemme n. Halsted klein, Kinderkocher genannt) 2 a Gefäßklemme n. v. Bergmann 2 b Gefäßklemme (lang) n. v. Bergmann 8 Gefäßklemme n. Billroth 9 Gefäßklemme n. Kocher (zahnlos, 3 Arterienklemme n. Höpfner groß) 4 Gefäßklemme n. Krönlein-Sauerbruch 10 Gefäßklemme n. Kocher (gezahnt, 5 Gefäßklemme n. P6an groß) 6 Gefäßklemme n. Kocher (zahnlos, 11 Gefäßklemme n. Kocher (gezahnt, klein) mittelgroß)

Tafel 5

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9 1 Wundhaken n. Israel (Plastikhaken genannt, breite stumpfe Zinken) 2 Wundhaken n. Klapp (dreizinkig, stumpf) 3 Wundhaken n. Körte (Rechenhaken genannt, stumpfe Zinken) 4 Wundhaken (scharf) n. Küster 5 Wundhaken (scharf, tief) n. v. Volkmann 6 Wundhaken (scharf, flach) n. v. Volkmann JCnboth, Instrumentenkunde. 5. Aufl.

10

11

12

13

7 Wundhaken (stumpf, tief) n. v. Volk mann 8 Wundhaken (stumpf, flach) n. v Volkmann 9 Kletterhaken n. Simon 10 Knochenhaken n. v. Langenbeck 11 kleiner scharfer Wundhaken n. v Volkmann 12 Trachealhäkchen (scharf) 13 Schielhäkchen (stumpf)

Tafel 6

1 2 3 4 5 6

Gefäßnadelhalter n. Kader Gefäßnadelhalter n. Stefens Nadelhalter n. v. Lichtenberg Nadelhalter n. Deus-Beck Nadelhalter n. Lüthy-Beck Nadelhalter n. Mathieu

7 Nadelhalter n. Hagedorn (groß) 8 Nadelhalter n. Hagedorn (klein) 9 Nadelhalter n. Bozemann (für Gynäkologie) 10 Nadelhalter n. Hegar (groß) 11 Nadelhalter n. Hegar (klein)

Tafel 7

1 Nadel n. Reverdin 2 Unterbiridungsnadel (gerade) 3 Unterbindungsnadeln.Deschamps (fein, für die rechte Hand) 4 Unterbindungsnadeln. Deschamps (kräftig, für die rechte Hand) 5 Unterbindungsnadeln.Deschamps (kräftig, für die linke Hand) 6 Unterbindungsnadel n. Cleweland 7 Nadel (Heidelberger Modell) 8 Samenstranghalter n. Becher 9 Strumafaßzange n. Kocher

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Appendixfaßzange n. Martens Peritonealklemme n. v. Mikulicz feinste Peritonealklemme n. Halsted Tuchklemme n. Backhaus Klammernsetzer n. Hegenbarth Entklammerungszange n. Windler Hautklammern n. Michel Hautklammern n. Kifa Hautklammern n. v. Herff Kölnsche Sparklammern Penisklemme n. Stockmann Silberdrahtnetz n. Goepel

Tafel 8

1 a, b, c Löffel (scharf) n. Schede 2 a, b, c Gallensteinlöfi'el n. Körte 3 Nierensteinlöffel n. v. Lichtenberg 4 Löffel (scharf) n. Simon 5 Doppellöffel (scharf) n. König 6 Uterussonde n. Schröder 7 Uterussonde n. Sims 8 Ätzsonde n. Playfair 9a, b Sonden (elastisch) n. Desjardins

(für Gallengänge) 10a, b Olivensonden n. Bäkes (für Gallengänge) 11 Knopfsonde (stark) 12 Myrtenblattsonde 13 Augensonde 14 Rinnensonde n. Payr 15 Rillensonde n. Kocher 16 Hohlsonde

Tafel 9

1 Wundhaken, Sattelhaken genannt, n. Fritsch 2 Wundhaken (stumpf, gefenstert) n. Middeldorpf 3a, b, c Wundhaken n. v. Langenbeck (3 verschiedene Größen)

4 stumpfer Wundhaken (auch französischer Haken genannt) 5 a, b Wundhaken nach Roux 6 Ecarteur (Spatel) n. Landau 7 Spatel n. Körte (Körte-Hebelgenannt) 8 Darmschutzplatte n- Silbermark

Tafel 10

1 Leberhebel (Modell Krankenhaus Neukölln) 2 Bauchschaufe] n. Fritsch 3a, b, c Spatelhaken (Militärmodell) (drei Größen) 4 Ureterhaken n. Franz

5 feinstes Muskelhäkchen n. v. Lan genbeck 6 Seitenhebel n. Simon 7 Tamponführer n. Franz (Wiege ge nannt) 8 Myombohrer n. Doyen

Tafel 11

Laparotomierahmen n. Windler Haemorrhoiden- Quetschzange n. v. Langenbeck Kropfklemme n. Kocher

4 Appendixquetsche n. Kocher 5 Appendixquetsche n. Zweifel (wird auch als Arterienklernme geführt)

Laparotomie-Rahmen n. Franz

Tafel 13

1 Magenklemme n. Graser (mit Nahtrinne) 2 Magenklemme'n. Kocher 3 Magenklemme n. Lane 4 Darmklemme n. Doyen 5 Darmklemme n. P a y r (gebogen)

6 1 8 9 10

Darmklemme n. P a y r (gerade) Magenklemme n. Marro Darmklemme n. Marro Pylorusquetsche n. P a y r Anastomosenklemme n. v. Mikulicz (Spornquetsche genannt)

Tafel 14

1 Wundspreizer n. Houzel 2 Winkelklemme n. Mackenrodt (Scheidenverschlußklemme) 3 Parametriumklemme n. Weibel 4 Hysterektomieklemme n. Wertheim (Scheidenverschlußklemme für abdominale Totalexstirpation)

5 Uterusfaßzange n. Mainzer 6 Uterusfaßzange n. Museux 1 Dilatationszange n. Vogel-Rotter (z. Eröffnung v. Abszessen) 8 Uterusfaßzange n. Richelot 9 Kugelzange n. Schröder 10 Stieltupfer n. Mayer

Tafel 15

1 Vaginalspekulum n. Wiese (große vordere Platte) 2 Vaginalspekulum n. Wiese (kleinere vordere Platte) 3 Vaginalspekulum n. Martin 4 abgewinkeltes Spekulum n. Franz 5 hinteres Spekulum n. Simon 6 vorderes Spekulum n. Simon 7 Spekulum n. Doyen-Bumm (für geburtshilfliche Zwecke) 8 Spekulum n. Doyen-Bumm (für geburtshilfliche Zwecke)

9 10 11 12 13 14 15 16 17

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vorderes Spekulum n. Kallmorgen hinteres Spekulum n. Kallmorgen vorderes Spekulum n. Kristeller hinteres Spekulum n. Kristeller Spekulum n. Weißbart (mit Sieb zum Auffangen curettierter Schleimhautteile) selbsthaltendes Spekulum n. Holler Gewicht mit Kette Vaginalspekulum n. Sims Rektumspekulum n. Körte

Tafel 16

Ir

1 u. 2 Dilatatoren n. Härtel zum langsamen Erweitern des Gebärmutterhalskanales 3 u. 4 Dilatatoren n. Härtel, größeres F o r m a t 5 Geburtszange n. Naegele fi Vulvaspreizer n. Richter ; Kranioklast n. Braun

8 Perforatorium n. Naegele 9 Dilatatoren n. Hegar 10 Dilatatoren n. Landau 11 a Curette n. Olshausen 11b Curette n. Bumm 12 Abortzange n. Winter

Tafel 17

l a Harnröhren-Bougie n. Dittel b Harnröhren-Bougie n. Dittel 2 Katheter n. Lefort mit eingeschraubtem Filiform-Bougie 3 Gallengangkatheter n. Kehr 4 Katheter (weiblich) 5 Kinderkatheter (weiblich) 6 Tubenkatheter n. Straßmann

7 Mandrin (Führungsstab für den Dauerkatheter) 8 Prostatakatheter n. Coxeter (mit langer Krümmung) 9 Prostatakatheter n. Mercier (mit kurzer Krümmung) 10 Katheter (männlich) 11 Steinsonde=Itenerarium mit Rinne

Tafel 18

1 2 3 4 5 6

Nölaton-Katheter Tiemann-Katheter Casper-Katheter Amerikanischer Dauerkatheter Pezzer-Katheter Katheterhalter (Bandage zur Fixa-

tion des männlichen Dauerkatheters) 7 Darmrohr n. Butzengeiger (für Avertinnarkose) 8 Darmrohr 9 Darmrohr n. Nordmann (für Avertinnarkose)

Tafel 19

1 Splanchnikuskanüle n. Finsterer 2 Balkenstichkanüle n. Bramann 3 Trigeminuskanüle mit federndem Schieber (aus dem Trigeminus-Besteck n. Härtel) 4 lange Punktionskanüle 5 kurze Punktionskanüle 6 stumpfe lange Kanüle 7 stumpfe mittellange Kanüle 8 scharfe abgewinkelte Kanüle (für Injektion

9 10 11 12 13 14 15 16 der

Kanüle n. Beck Kanüle n. Strauß Glaskanüle n. v. Esmarch Trocart n. Franz Trocart n. Bülau Trocart n. Thompson Trocart n. Landau kleiner Trocart Rachenschleimhaut)

48

Tafel 20

1 Kehlkopfspritze 2 Zahnspritze n. Williger 3a Tuberkulinspritze (1 ccm) 3b Tuberkulinspritze (V2 ccm) 4 Schlauchklemme n. Mohr 5 Schlauchklemme (Schraubklemme) 6 scharfe Nadeln (v. Nr. 0—Nr. 8) 7 drehrunde Nadeln (v. Nr. 000—Nr. 4) 8 Angelhakennadeln Nr. 2, Nr. 3, Nr. 5 9 Handnadeln Nr. 0 u. Nr. 1

10 Instrumentarium zur Salpingographie n. Schultze 10a u. b kleiner u. mittelgroßer Kegel für das Instrumentarium zur Salpingographie 11 Blasenspritze n. Janet (150 ccm) 12 Rekordspritze (2 ccm) 13 Rekordspritze (10 ccm) 14 Rekordspritze (20 ccm) 15 Rekordspritze n. Hackenbruch 16 Rekordspritze mit Dreiringgriff

Tafel 21

1 Bluttransfusionsapparat n. Beck 2a Bluttransfusionsapparat n. Oehlecker 2b Glasspritze mit Glaskolben Ktboth, Inatrameotenlronde. S. Aufl.

n. Oehlecker (gehört zum Transfusionsapparat) 3 Bluttransfusionsspritze Rotanda n. Jüngling

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tafel 22

Elevatorium n. v. Langenbeck Elevatorium n. v. Langenbeck Elevatorium (breit) Raspatorium n. v. Langenbeck Raspatorium n. v. Langenbeck Raspatorium n. Doyen (zur Rippenresektion) Hohlmeißel n. König (breit) Hohlmeißel n. König (schmal) Transplantationsmeißel n. Lexer Flachmeißel n. König (breit) Flachmeißel n. König (schmal)

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Schlegel (Bildhauerschlegei) Hammer n. v. Bergmann Hammer (klein) Knochenfeile Knochenhaken n. v. Langenbeck Drahtsäge n. Gigli Sternummeißel n. Lebsche Sternumschere n. Lebsche Retraktor n. Percy Muskelschutzplatte (zum Zurückhalten der Weichteile bei Amputationen)

Tafel 23

1 Hohlmeißelzange n. Sauerbruch 2 Rippenschere n. Stille 3 Rippenschere n. Sauerbruch (für alle Rippen) 4 Rippenschere n. Sauerbruch-Frey (für die erste Rippe) 5 Drahtzange (Kneifzange)

6 Drahtzange (Flachzange) 7 Knochenzange n. Liston 8 Knochenzange n. Luer (Hohlmeißelzange, fein) 9 Hohlmeißelzange n. Luer 10 Phalangenzange n. Frosch 11 Knochenfaßzange n. v. Langenbeck

52

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tafel 24

a, b, Clipzangen Silberdraht für Clips Magazin für fertige Clips Zange zum Herstellen der Silberclips Trepanationszange n. de Quervain Besteck n. Makkas (bestehend aus einer Zange und vier Klammern) schmaler Hirnspatel n. Tönnis breiterer Hirnspatel n. Tönnis Einführungssonde n. Fergusson Einführungssonde n. Braatz Spülballon (Berieselungsspitze)

12 Handmotor (Marke Aesculap) mit ein gesetzter Kreissäge 13 Bohrapparatur n. de Martell zur Schädeltrepanation 14 Bohrleier mit Verlängerungsstück zuin Einsetzen der Fräsen 15 Hohlmeißelzange n. Olivecrona 16 Handbohrer n. Stille 17 schneidende Knochenzange n. Liston mit Hebelübersetzung 18 Hohlmeißelzange n. Sauerbruch

Tafel 25

1 Säge n. Mertens (für Knochenplastik) 2 Stichsäge n. v. Langenbeck

3 Amputationssäge n. Bier 4 Amputationssäge (kleines Modell)

Tafel 26

1 2 3 4 5 6

Thymushaken n. Schönborn Trachealkanüle n. Luer Trachealspreizer n. Trousseau Nasenspekulum n. Gholewa Nasenspekulum n. Duplay Tamponführer n. Bellocq (zur Nasen-Rachen-Tainponade)

7 a, b, c Ringmesser n. Beckmann (für die Rachenmandeln) 8 Tonsillotom n. Mathieu-Fahnestock 9 Zangen. Jurasz (für die Rachentonsillen) 10 Spreizzange n. Thilenius (zur Eröffnung von Tonsillar-Abszessen) 11 Tonsillenpinzette

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Tafel 27

1 Narkosemaske n. Schimmelbusch (für Erwachsene) 2 Narkosemaske n. Schimmelbusch (für Kinder) 3 Narkoseapparat n. Ombredanne 4 Narkosekeil (Mundkeil aus Gummi)

5 Narkosetrichter n. Mayo-Lumbard (Tubus mit Zungendrücker) 6 Mundsperrer n. König 7 Mundsperrer n. Heister 8 Zungenzange n. Young 9 Zungenzange n, v. Mikulicz 10 Stieltupfer

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Tafel 28

1 Orientierungscystoskop 2 doppelläufiges Ureterencystoskop 3 doppelläufiges Ureterencystoskop mit herausnehmbarer Schiene (nach Herausnahme der Schiene, welche den Schaft in 2 Läufe teilt, hat man einen einläufigen Schaft [12 Charr. 1 Charr. = ys mm], durch welchen Koagulationsonde und Instrumente geführt werden können). '» flexible (biegsame) Probeexzisionszange

5 flexible Schere 6 flexible Faßzange 1 a, b Operationscystoskop, Modifikation n. Mac Carthy (Instrumentarium zur Schnittdiathermie in der Blase) 8 einfacher Spülansatz für Cystoskope 9 Zweiwegehahn =- Spülansatz für Cystoskope 10 Rektoskop n. Strauß 11 Tupferzange, Zubehör zum Rektoskop

Elektrischer Schneideapparat „Cutor"

Elektrischer Schneideapparat „Temnax"

Tafel 31

Zum Absaugen von Flüssigkeiten aus den Körperhöhlen, Darm usw. benutzt man die Elektrosaugpumpe.

Elektrosaugpumpe „Atmos"

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Spezieller

Teil

Lokalanästhesie (Örtliche Betäubung) Eine ganze Reihe von Operationen wird heute in Lokalanästhesie (örtlicher Betäubung) ausgeführt. Der wesentliche Unterschied zwischen der Lokalanästhesie und der Narkose ist die Erhaltung des Bewußtseins. Bei der örtlichen Betäubung werden drei Arten unterschieden: Oberflächenanästhesie, Infiltrationsanästhesie und Leitongsanästhesie. Oberflächenanästhesie: Darunter versteht man die Unempfindlichmachung von Schleimhäuten und serösen Häuten (Mund-, Rachen-, Speiseröhren-, Blasen- und Harnröhrenschleimhäuten). Das zur Pinselung dieser Schleimhäute gebräuchlichste Anästhetikum ist das Kokain (5—20%ig). Bei Kokain ist allergrößte Vorsicht geboten. Um die toxische (giftige) Wirkung des Kokains zu vermindern, setzt man auf 1 ccm Kokain 2 Tropfen Suprarenin. Kokain wird hauptsächlich in der Ophtalmologie (Augenheilkunde) gebraucht. In der Laryngologie (Lehre von den Kehlkopfkrankheiten) ist das Kokain durch das Pantokain verdrängt worden. Für Blasen- und Harnröhrenanästhesie ist Alypin, 1—3%ig, sehr gebräuchlich. Zur Blasenanästhesie werden etwa 50 ccm l % i g e Alypinlösung gebraucht. Zur Harnröhrenanästhesie wird gern eine 3%ige Alypinlösung genommen. Auch der Alypinlösung setzt man Suprarenin hinzu; auf 1 ccm dieser Lösung kommt ein Tropfen Suprarenin. Infiltrationsanästhesie: Darunter versteht man das Unempfindlichmachen der einzelnen Gewebsschichten des Operationsgebietes. Diese Gewebsschichten werden mit dem Anästhetikum infiltriert, d. h. durchtränkt. Das dafür gebräuchlichste Anästhetikum ist das Novocain. Novocain wird mit und ohne Suprarenin gebraucht (s. S. 64). Leitungsanästhesie: Unter der Leitungsanästhesie verstehen wir die Leitungsunterbrechung im Verlauf eines, resp. mehrerer Nervenstämme. Dies wird durch Einspritzen des Anästhetikums in den Nerven selbst (endoneural) oder in die Umgebung des Nervenstammes (perineural) erreicht. Hierdurch werden die zu diesen Nervenbahnen gehörenden Gewebspartien schmerzunempfindlich gemacht. Gebräuchlich dafür ist die 1—2%ige Novocain-Suprarenin-Lösung. Kälteanästhesie: Unter das Kapitel Lokalanästhesie gehört auch das Vereisen der Haut durch den Chloräthyl-Spray. (Punktionen und kleine Inzisionen können unter dieser Kälteanästhesie ausgeführt werden.)

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Lokalanästhesie

Tisch zur L o k a l a n ä s t h e s i e Dieser Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben zwei Tücher oder ein Lochtuch zum Abdecken des Körperteiles.

Aufgebaut werden: 1 Satz Anästhesiekanülen

! 2 Rekordspritzen (10 ccm) | 1 Anästhesietöpfchen.

Für die Splanchnikusanästhesie wird noch die Spezialkanüle (Splanchnikuskanüle) hinzugelegt.

Das gebräuchlichste Anästhetikum ist die 1 j 2 — 2 ° / 0 i g e Novocain- SuprarcninLösung. Für große Anstalten ist es praktisch, diese Lösung selbst herzustellen. Dazu beziehe man aus der Apotheke die K l i n i k p a c k u n g T a b l e t t e A. Jede solche Tablette enthält 0,125 g Novocain und 0,000125 g Suprarenin. Suprarenin Suprarenin hat, wie Adrenalin, die Fähigkeit, auf die Gefäße zusammenziehend (kontrahierend) zu wirken und wird aus diesem Grunde für die meisten Operationen dem Novocain zugesetzt. Kontrahierte Gefäße bedingen eine relative Blutleere und erleichtern dem Operateur das Arbeiten. Nur bei Operationen an Fingern und Zehen wird gern Novocain ohne Suprarenin-Zusatz gebraucht, weil gelegentlich infolge zu starker und zu langer Kontraktion (Dauerspasmus) eine Gangrän beobachtet

Lokalanästhesie

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wurde. Diese kann besonders an Fingern und Zehen entstehen, weil hier die Blutversorgung im wesentlichen durch sogenannte Endarterien erfolgt und somit keine andere Verbindung zu größeren Gefäßen, welche die Versorgung des Gliedes aufnehmen könnten, vorhanden ist. Suprarenin wird k ü n s t l i c h ( s y n t h e t i s c h ) hergestellt, Adrenalin ist ein N e b e n nierenpräparat. Für Lokalanästhesien, Infiltrationsanästhesien, z. B. bei Hernien, Probeexzisionen an allen Körperteilen, Entfernung von Geschwülsten, Anlegen der Zökalfistel und des Anus praeternaturalis usw. wird meistens die %%ige Lösung verwendet. H e r s t e l l u n g der L ö s u n g e n : Diese erhält man, wenn man auf 0,9%ige Kochsalzlösung gibt. Also: 1 Tablette 2 Tabletten 3 Tabletten 4 Tabletten

Vi%ige Lösung eine A-Tablette Novocain-Suprarenin 25 ecm sterile = 25 ccm = 50 ccm = 75 ccm = 100 ccm

Kochsalzlösung Kochsalzlösung Kochsalzlösung Kochsalzlösung.

l%ige Lösung 2 A-Tabletten Novocain-Suprarenin auf 25 ccm 0,9%ige Kochsalzlösung. Also: 2 Tabletten = 25 ccm Kochsalzlösung 4 Tabletten = 50 ccm Kochsalzlösung 6 Tabletten = 75 ccm Kochsalzlösung 8 Tabletten = 100 ccm Kochsalzlösung. 2%ige Lösung 4 A-Tabletten Novocain-Suprarenin auf 25 ccm 0,9%ige Kochsalzlösung. Also: 4 Tabletten = 25 ccm Kochsalzlösung 8 Tabletten = 50 ccm Kochsalzlösung 12 Tabletten = 75 ccm Kochsalzlösung 16 Tabletten = 100 ccm Kochsalzlösung. Tablette D Zu beachten ist, daß außer der Tablette A noch die Tablette D, welche kein Suprarenin, sondern N o v o c a i n 0,2 g und N a t r . C h l o r . 0,06 g enthält, verwendet wird. Diese NovocainLösung wird 1- oder 2%ig bei Finger- und Zehenoperationen gebraucht. Zum Unterschied von der Tablette A wird die Tablette D in s t e r i l e m W a s s e r gelöst. 2%ige Lösung 1 Tablette D = 10 ccm steriles Wasser 2 Tabletten D = 20 ccm steriles Wasser 3 Tabletten D = 30 ccm steriles Wasser. Erwähnt sei auch die Tablette B. Sie ist weniger gebräuchlich und wird in 0,6%iger Kochsalzlösung aufgelöst. Hergestellt werden alle Novocain-Tabletten A, B, D von der Fa. I. G. Farben-Industrie, Leverkusen a. Rhein.

Für Leitungsanästhesien ist die 1—2%ige Novocain-Suprarenin-Lösung gebräuchlich. I. Trigeminusanästhesie: Betäubung des sensiblen Gesichtsnerven = Trigeminus (Trigeminus= Drilling = 5. Hirnnerv mit 3 Ästen). Zur Anästhesie der Trigeminusäste ist eine 1—2%ige Lösung gebräuchlich. Einige Kubikzentimeter sind nötig. Für die Injektion in das Ganglion Gasseri ist 70%iger reiner Alkohol (einige Kubikzentimeter) f»

Kaboth, Instrumentenkunde. 5. Aufl.

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Lokalanästhesie

bereit zu halten. (Ganglion Gasseri= Nervenknoten; die sensiblen Fasern des Trigeminus gehen aus dem Ganglion Gasseri hervor.) Auf den Anästhesietisch gehören außer dem Satz Anästhesiekanülen ein Metallmaß und eine 2 ccm Spritze für die Alkoholinjektion. Gebräuchlich sind hierfür die Haertelschen Kanülen. Diese sind 12 cm lang, graduiert und besitzen ein Schieberchen. Dieses Schieberchen muß sich gut hin- und herschieben lassen. II. Für Anästhesien bei Operationen im Gesicht, sowie am Ober- und Unterkiefer (Zahnextraktionen) wird die 1—2%ige Leitungsanästhesie gebraucht. Manche Fälle erfordern außer der Leitungsanästhesie noch eine Infiltration des Operationsfeldes. Hierfür ist die %—l%ige Lösung vorzubereiten. III. Plexusanästhesie: Betäubung des Plexus brachialis (Plexus brachialis = Armnervenbündel). Operationen am Oberarm, Ellenbogen, Unterarm, sowie an der Hand werden oft in Plexusanästhesie ausgeführt. Gebräuchlich ist die 1—2%ige NovocainSuprarenin-Lösung. Die supraklavikulare Plexusanästhesie wird am sitzenden Patienten ausgeführt (Mitte des Schlüsselbeines). Bei der axillaren Plexusanästhesie liegt der Patient ausgestreckt auf dem Tisch. Die Achselhöhle muß zugängig sein. IV. Oberstsche Anästhesie: Leitungsanästhesie für Zehen- und Fingeroperationen. (Zirkuläre Umspritzung des Grundgliedes an der Basis.) 1—2%ige Lösung. V. Interkostalanästhesie: Die Interkostalanästhesie unterbricht die Leitungsfähigkeit der Interkostalnerven (Zwischenrippennerven). Unter dieser Anästhesie werden Operationen am Brustkorb ausgeführt. 1—2%ige Novocain-SuprareninLösung ist bereit zu halten. VI. Paravertebrale Anästhesie (Paravertebral = neben der Wirbelsäule): Bei der paravertebralen Anästhesie werden die dorsalen Nerven (Rückennerven), sowie die aus der Wirbelsäule austretenden 4—5 Lumbalnerven betäubt. 5 ccm 1 —2%ige Novocain-Suprarenin-Lösung sind erforderlich. In dieser Anästhesie werden Nierenund Bauchoperationen ausgeführt. VII. Splanchnikusanästhesie: Für die Splanchnikusanästhesie wird die oder l%ige Lösung benötigt. Der Splanchnikus (Eingeweidenerv, Teil des Sympatikus) wird entweder vom Rücken aus anästhesiert oder von der eröffneten Bauchhöhle aus. Die Infiltrationsanästhesie zur Laparotomie wird zuerst gebraucht. Nach Eröffnung der Bauchhöhle sucht der Operateur die Vorderfläche der Wirbelsäule auf um dort den Splanchnikus zu finden. Durch das Anästhesieren dieses Nerven wird der Ober- und Mittelbauch für Operationen unempfindlich gemacht. (Auf dem Anästhesietisch liegt die Spezialkanüle für die Splanchnikusanästhesie, s. S. 64.) VIII. Bursaanästhesie nach Payr. Eine Anästhesie der Bauchhöhle wird auch durch die Bursaanästhesie erreicht. Es wird ein feiner Nelatonkatheter in die Bursa omentalis (Netzbeutel) eingeführt und durch diesen das Anästhetikum in die Bursa injiziert. l%ige Novocain-Suprarenin-Lösung wird gebraucht. IX. Venenanästhesie nach Bier. Die Venenanästhesie wird für Operationen an den oberen und unteren Extremitäten verwendet. Bedingung ist, daß in dem zu operierenden Abschnitt vollkommene Blutleere bestehen muß. Tisch zur Venaesectio (S. 75) wird gebraucht. In die freigelegte Vene werden 100—200 ccm %%ig e körperwarme Novocain-Lösung, ohne Suprareninzusatz, injiziert. Die Janetsche Blasenspritze kann dafür verwendet werden. (Haertel Berlin, hat eine Spritze zur Venenanästhesie konstruiert.)

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Lumbalanästhesie (Rückenmarksanästhesie)

T i s c h zur L u m b a l a n ä s t h e s i e Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben ein steriles Tuch, welches von dem Operateur leicht unter den sitzenden Patienten geschoben wird. i2 Aufgebaut werden: 1 Satz Anästhesiekanülen 1 1 Rekordspritze (5 ccm), diese ist mit %%iger Novocain-Suprarenin-Lösung zur Anästhe- 1 sie der Haut aufgezogen 1 1 Aufziehkanüle (zum Aufziehen Jes Tropakokains aus der Ampulle)

Lumbaikanülen (n. Bier) Rekordspritze (10 ccm), in welcher 2 ccm 5%ige Tropakokain-Lösung aufgezogen sind Jodspatel P6an mit Watte für Mastisol (Flanell mit Mullstreifen zum Verkleben der Punktionsstelle).

Ein gebräuchliches Lumbal-Anästhetikum ist die 5% ige Tropakokain-Lösung. Etwa 20 Min. vor der Operation werden dem Patienten bei sitzender Haltung 1 y2 bis 2 ccm dieses Anäbthetikums in den Lumbaikanal zwischen den 2. und 3. Lendenwirbel injiziert. Durch starke Beugung des Oberkörpers nach vorn, wird das Eindringen der Nadel erleichtert. Hierfür müssen die Schwester und der Pfleger das Auge schulen, s*

68

Lumbalanästhesie

Nach erfolgter Injektion wird der Patient vorsichtig auf die Trage gelegt, wo er bis zur Operation in größter Buhe liegen muß. Unnötiges Bewegen des Körpers ist zu vermeiden. Streng zu beachten ist, daß Spritze und Lumbaikanülen für die Anästhesie in sodafreiem Wasser ausgekocht oder sodafrei sterilisiert werden (InstrumentenSterilisier-Apparat), weil Soda die Wirkung des Anästhetikums beeinflussen kann. Epidural-Sakraianästhosie: Bei der Epiduralanästhesie wird das Anästhetikum durch den Hiatus sacralis (Hiatus = Spalt, Hiatus sacralis = Zugang zum Sakralkanal) in den Epiduralraum injiziert. Der Epiduralraum liegt zwischen dem Sakralkanal, dem Wirbelkanal und dessen Lumbaisack. Durch diese Leitungsanästhesie werden hauptsächlich die Analgegend und die äußeren Geschlechtsorgane unempfindlich gemacht. Patient liegt in Seiten- oder Ellenbogenlage auf dem Tisch oder sitzt wie zur Lumbalanästhesie. Gebraucht wird der Lumbaltisch (S. 67) und die Läwensche Lösung. 2%ige Lösung Natr. bicarbon. puriss Natr. chlorat Novocainchlorhydrat Aqua dest. ad

0,15 0,1 0,6 30,0

l%ige Lösung Natr. bicarbon. puriss Natr. chlorat Novocainchlorhydrat Aqua dest. ad

0,2 0,2 0,75 50,0

Das pulverisierte Gemisch wird in der genannten Menge Aqua dest. gelöst (Erlenmeyer-Kolben) und einmal aufgekocht. Danach werden 5 Tropfen Suprarenin 1:1000 zugesetzt.

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Aszitespunktion

Tisch zur

Asztiespunktion

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben das zum Abdecken nötige Lochtuch. Rechts unten*): 1 Nadelhalter (n. Hegar) und zwei scharfe Nadeln Nr. 4 mit Seide Nr. 3 1 Skalpell (fein) 1 Trocart (n. Thompson) mit langem Gummi- 1 Jodspatel schlauch zum Ableiten der Flüssigkeit (Ex- 1 P6an mit Watte für Mastisol (Flanell mit sudat und Transsudat) Mullstreifen zum Verkleben der Punk1 chirurgische Pinzette tionsstelle). 1 Cooper-Schere Ein großes Meßglas steht bereit.

U n t e r Aszites v e r s t e h t man die Ansammlung einer serösen (wäßrigen) Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Sie ist eine Folgeerscheinung von Lebercirrhose, schweren H e r z e r k r a n k u n g e n , Tuberkulose des Bauchfelles (Peritoneums) u n d bösartigen Geschwülsten (malignen T u m o r e n ) . Durch P u n k t i o n (Ableiten der Flüssigkeit) wird dem P a t i e n t e n E r l e i c h t e r u n g verschafft. *) liier wie bei allen übrigen Tischen bedeutet „Rechts unten", daß diese von hier aus aufgebaut und die Instrumente nach links weitergehend aufgeführt sind.

70

Punktions tis ch

Abszeßpunktion,

Pleurapunktion,

Zystenpunktion,

Gelenkpunktion

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben zwei bis drei Tücher oder ein Lochtuch zum Abdecken. Vor den Tüchern liegen drei bis vier Tuchklemmen (n. Backhaus). 1 Jodspatel Aufgebaut werden: 1 P6an mit Wattebausch (Flanell mit Mull1 Rekordspritze (10 ccm) streifen zum Verkleben der Punktions1 Rekordspritze (20 ccm) stelle) 3—4 Punktionskanülen (verschieden lang und 1 Reagenzglas (für das Untersuchungspunkstark) tat). 1 Schälchen für das Punktat Die gewissenhafteste Sterilität ist Selbstverständlichkeit, doch sei sie doppelt gewahrt bei allen Gelenkpunktionen.

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Douglaspunktion (bei Frauen)

T i s c h zur D o u g l a s p u n k t i o n Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben zwei Tücher oder ein Lochtuch zum Abdecken. 2 Stieltupfer (groß) Rechts unten: 4 Tuchklemmen (n. Backhaus) 2 Vaginalspekula (n. Simon) 1 Uterusfaßzange (n. Richelot) Oben quer: 1 Kugelzange (n. Schröder) 1 lange anatomische Pinzette 1 langstieliges Skalpell 1 Kornzange (n. Maier) 1 Douglasspritze mit Kanülen 1 Röhrchen für das Untersuchungspunktat 1 Dilatationszange (n. Vogel-Rotter) Drainage, Jodoformgaze liegen zum Anreiohen 1 Schälchen für das Punktat bereit. 1 lange Schere 1 lange chirurgische Pinzette T i s c h zur D o u g l a s p u n k t i o n (bei M ä n n e r n ; S. Douglastisch bei Frauen, nur an Stelle der Vaginalspekula liegen die Rektumspekula. Uterusfaßzangen fallen fort.

Douglaspunktion (bei Frauen) Die Patientin wird in Steinschnittlage aulgelegt und nach dem Jodieren der Scheide (Vagina) mittels Stieltupfer, steril abgedeckt (Jodtinktur 3%ig). Lochtuch hierfür sehr geeignet.

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Douglaspunktion (bei Fauen)

Zur Schmerzausschaltung wird meistens der Chloräthylrausch oder die intravenöse Narkose gewählt. Der Operateur setzt das angereichte hintere und vordere Spekulum in die Scheide (Vagina) und zieht mit der Kugelzange die Portio (Gebärmutterteil mit Muttermund, welcher in die Scheide ragt) vor und hoch, um die zu punktierende Stelle besser zugänglich zu machen. Der w e i b l i c h e D o u g l a s r a u m ist eine vom Bauchfell (Peritoneum) gebildete Tasche und l i e g t z w i s c h e n G e b ä r m u t t e r ( U t e r u s ) u n d M a s t d a r m ( R e k t u m ) . Bei einer Flüssigkeitsansammlung im Douglasraum entsteht eine Vorwölbung, welche bei der gynäkologischen Untersuchung deutlich fühlbar ist. Diese vorgewölbte Stelle am hinteren Vaginalgewölbe wird punktiert und danach mit dem Skalpell oder der Dilatationszange eröffnet. Die Dilatationszange wird oft bevorzugt, weil der Operateur die Eröffnung des Abszesses unter Führung der Kanüle vornehmen kann. Nach Entleerung des Eiters erfolgt das Einführen eines Zweilochdrains in den Douglasraum zur weiteren Eiterableitung. Jodoformgaze für Scheidentamponade ist anzureichen. Douglaspunktion (bei Männern) Der Patient wird ebenfalls in Steinschnittlage auf den Operationstisch' gelegt, die Umgebung des Afters jodiert und mit einem Lochtuch steril abgedeckt. Rektalwärts setzt der Operateur die ihm angereichten Rektumspekula ein und d u r c h s t ö ß t mit der Douglaskanüle die V o r d e r w a n d des R e k t u m s , um so in den Douglasraum zu gelangen. Der Douglasraum liegt beim M a n n z w i s c h e n M a s t d a r m ( R e k t u m ) u n d B l a s e (Vesica u r i n a r i a ) und ist ebenfalls eine Bauchfelltasche (Peritonealtasche), in welcher sich gern nach entzündlichen Prozessen in der Bauchhöhle der Eiter als Senkungsabszeß ansammelt. Zeigt die Punktion Eiter (Pus), so folgt wie in oben beschriebener Weise die Abszeßspaltung. Drain, Jodoformgaze.

Inzision

Tisch zur

73

Inzision

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben drei Tücher oder ein Lochtuch zum Abdecken. Rechte unten: 1 Nadelhalter (n. Hegar) (mit drehrunder Nadel Nr. 2 und Katgut Nr. 0, falls Umstechung gebraucht wird) 1 Skalpell 1 chirurgische Pinzette 1 Cooper-Schere 6—8 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) 4 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) 1 chirurgische Pinzette 4 Tuchklemmen (n. Backhaus)

1 1 1 2 2 1 1 2 1

Oben quer: kurze anatomische Pinzette lange anatomische Pinzette Hohl- oder Rinnensonde flache stumpfzinkige Haken (n. v. Volkmann) tiefe stumpfzinkige Haken (n. v. Volkmann) Löffel (n. Schede) Kornzange (n. Maier) Sonden Reagenzglas und Sicherheitsnadeln.

liizision h e i ß t wörtlich übersetzt Einschnitt. Solche Einschnitte werden h a u p t s ä c h lich zur E r ö f f n u n g von F u r u n k e l n , K a r b u n k e l n , Abszessen u n d Phlegmonen ausgeführt. An allen Teilen des Körpers können sich, hervorgerufen durch die verschiedensten Ursachen, solche E i t e r a n s a m m l u n g e n zeigen. Furunkel = e i t r i g e E n t z ü n d u n g e i n e s H a a r b a l g e s ,

74

inzision

Karbunkel = auf u m s c h r i e b e n e m fung von Furunkeln,

Raum zusammengedrängte

Anhäu-

Abszeß = E i t e r a n s a m m l u n g in e i n e r n i c h t v o r g e b i l d e t e n H ö h l e , Phlegmone = f o r t s c h r e i t e n d e e i t r i g e E n t z ü n d u n g d e s U n t e r h a u t z e l l gewebes. Der abgebildete Inzisionstisch ist für alle Inzisionsarten brauchbar, nur müßten bei sehr ausgedehnten Spaltungen mehr Kocher-Klemmen, eventuell Rechenhaken dazu gelegt werden; z.B. bei großen Oberschenkelpblegmonen, bei großen Nackenund Rückenkarbunkeln. Für Inzisionen an Fingern und Zehen werden an Stelle der tiefen Haken die kleinen Volkmann-Häkchen gebraucht, statt der üblichen KocherKlemmen werden kleine Kocher, Kinder-Kocher genannt, hingelegt. Sehnenscheidenphlegmonen werden immer in Blutleere gespalten. Gummibinde ist hierfür bereit zu legen. Subphrenigcher Abszeß Als subphrenischen Raum bezeichnet man den Raum unterhalb des Zwerchfelles, welcher von Leber, Magen und Milz ausgefüllt ist. ( R e c h t s L e b e r , l i n k s Milz.) Der subphrenische Abszeß findet sich am häufigsten zwischen Leber und Zwerchfell. Die Eröffnung erfolgt durch den Flankenschnitt, resp. von vorn durch einen Schnitt, der parallel dem Rippenbogen verläuft. Zuweilen muß der Operateur eine Rippenresektion machen, um an den Eiterherd zu gelangen. Auf den Inzisionstisch für den subphrenischen Abszeß sind also alle Instrumente zur Eippenresektion aufzubauen, auch darf die Punktionsspritze mit Kanülen und Schälchen nicht vergessen werden. Pararenaler Abszeß (sogenannter p a r a n e p h r i t i s c h e r Abszeß) Der pararenale Abszeß liegt entsprechend seinem Namen in der näheren oder weiteren Umgebung der Niere. Die Eröffnung desselben erfolgt durch Flankenschnitt. Um den genauen Sitz der Eiteransammlung feststellen zu können, geht der Inzision meistens die Punktion voraus. Punktionsspritze, Kanülen und Schälchen dürfen nicht fehlen. Für alle Abszeßspaltungen hält die Operationsschwester Jodoformgaze und Drainage zum Anreichen bereit. Zu erwähnen ist das elektrische Messer (Cutor), mit welchem alle großen Nackenund Rückenkarbunkel eröffnet resp. exzidiert werden. Gutorkabel sind in sodafreiem Wasser auszukochen oder sodafrei zu sterilisieren (Instrumenten-Sterilisier-Apparat).

Venaesectio

75

(Venenschnitt)

Tisch zur

Venaesectio

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen wenige Tupfer, links oben zwei Tücher zum Abdecken des mit Jod-Benzin abgeriebenen Armes. Jod-Benzin 0,1 %ig. Rechts unten:*) 1 Nadelhalter (n. Hegar) und 2 scharfe Nadeln Nr. 6 1 halbgebogener feiner Deschamps (Katgut Nr. 0, 2 Fäden) 1 feines Skalpell 1 Glaskanüle (n. v. Esmarch) mit kurzem gutsitzenden Gummischlauch 1 Kanüle (n. Beck) 1 Kanüle (n. Strauß) 1 feine chirurgische Pinzette 1 gerade Schere

1 2 2 2 1 2

Präparierschere (n. Sauerbruch) Kocher-Klemmen (gezahnt, klein) Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) feine Gefäßklemmen (Moskitos) feine chirurgische Pinzette Tuchklemmen (n. Backhaus)

Oben quer: 1 kurze anatomische Pinzette 2 kleine Wundhaken (n. v. Volkmann) 2 Klammernsetzer (n. Hegenbart) 2—3 Hautklammern (n. Michel).

Ist die örtliche Betäubung nötig, wird der Satz Anästhesiekanülen und eine Rekordspritze (10 ccm) mit %%iger Novocain-Suprarenin-Lösung (S. 64) aufgezogen dazu gelegt. *) Hier wie bei allen übrigen Tischen bedeutet „Rechts unten", daß diese von hier aus aufgebaut und die Instrumente nach links weitergehend aufgeführt sind.

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Venaesectio

Venacsectio, ursprünglich wohl die Bezeichnung für den Aderlaß, heißt Freilegung und Eröffnung der Vene. Dieser Eingriff erfolgt, wenn größere Flüssigkeitsmengen, wie physiologische Kochsalzlösung, in die Blutbahn geschickt werden sollen oder eine Bluttransfusion gemacht wird. Der zur Venaesectio vorbereitete Arm wird auf einem kleinen, möglichst viereckigen Tisch, welcher mit einem Kissen gepolstert und steril abgedeckt ist, gut gelagert. A n l e g e n d e r S t a u b i n d e , S c h l a u c h o d e r H a n d t u c h k ö n n e n d i e s e e r s e t z e n . Im Bereich der Ellenbeuge wird die am besten sieht- und fühlbare Vene aufgesucht, die Haut darüber mit feinstem Skalpell durchtrennt und das Gefäß mittels Deschamps und Katgut Nr. 0 peripherwärts unterbunden. Etwa 1 cm darüber wird ein zweiter solcher Faden zentralwärts locker um die Vene (meistens ist es die Vena mediana eubiti) gelegt, um sie zwischen diesen beiden Fäden mittels Skalpell eröffnen und die Kanüle einführen zu können. Mit dem lockeren zentralwärts liegenden Faden wird die Esmarchsche Glaskanüle in die Vene gebunden, und die ärztlich verordnete Flüssigkeitsmenge kann in Form einer Infusion oder eines Tropfeinlaufes in die Blutbahn geschickt werden. Ist die Flüssigkeitsmenge dem Körper zugeführt, wird die Kanüle entfernt und die darüber liegende Haut durch Klammern oder zwei Seidennähte geschlossen. Die Venenwände bedürfen keiner Naht, sie unterliegen dem Verklebungsprozeß. Es ist strengstens darauf zu achten, daß beim Einführen der Kanüle keine Luft in das Gefäß eindringt ( E m b o l i e g e f a h r ) . Soll Hautschluß durch Nähte erfolgen, so ist der Nadelhalter mit scharfer Nadel Nr. 6, Seide Nr. 2 (zwei Nähte) anzureichen. J o d , M a s t i s o l , V e r k l e b e n der kleinen Wunde.

Bluttransfusion

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(Blutübertragung)

T i s c h z u r B l u t t r a n s f u s i o n (mit dem Transfusionsapparat n. Beck) Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben 2—3 Tücher zum Abdecken. 1 Metallstöpsel für den Spender. Daneben Rechts unten: 1 Rekordspritze (10 ccm) zum ev. DurchSchälchen mit 2 Kanülen (n. Beck) und spülen der Spenderkanüle. In der Mitte des Tisches steht oder liegt die 1 Links unten: 1 Schälchen mit 2 Kanülen (n. Beck) und

Transfusionsapparatur. Metallstöpsel für den Empfänger. Daneben Rekordspritze (10 ccm) zum ev. Durchspülen der Empfängerkanüle.

Unter der Transfusion verstehen wir die vielfach geübte Blutübertragung vom Spender zum Empfänger. Diese wird am häufigsten bei stark ausgebluteten Patienten vorgenommen, gehört heute aber auch zur Vorbereitung großer Operationen. Wir kennen direkte und indirekte Transfusionen. Bei der direkten Transfusion wird das Blut mittels Apparatur direkt vom Spender zum Empfänger geleitet. Bei der indirekten Transfusion wird dem Spender durch Aderlaß das Blut entnommen und dem Empfänger, getrennt vom Spender, infundiert. Für die direkte Transfusion hat die Schwester folgende Vorbereitungen zu treffen: 1. Aufbau des Transfusionstisches, 2. Aufbau des Tisches zur Yenaesectio (s. S.-75).

78

Bluttransfusion

(Dazu kommen ein Satz Anästhesiekanülen und eine Rekordspritze [10 ccm] mit %%iger Novocain-Suprarenin-Lösung [S. 64] gefüllt.) Der z w e i t e T i s c h w i r d n i c h t i m m e r g e b r a u c h t , m u ß a b e r b e r e i t s t e h e n , f a l l s b e i m E m p f ä n g e r die V e n e n f r e i l e g u n g (Venaesectio) v o r g e n o m m e n w e r d e n muß. Soll die Transfusion mit dem bekannten Beckschen A p p a r a t gemacht werden, so ist dieser vor dem Gebrauch erst zu prüfen. Die Schwester setzt also den Apparat, den sie genau kennen muß, zusammen. Dieser besteht im wesentlichen aus einem rotierenden Walzensystem, welches das Blut vom Spender zum Empfänger durch einen Schlauch hinüberpreßt. Beim Zusammensetzen des Apparates achtet die Schwester darauf, daß die beiden in der Trommel liegenden Schläuche genau an der Wand liegen. Das Mittelstück wird so eingesetzt und eingestellt (beachte Skala), daß man genau weiß, wieviel Kubikzentimeter Blut eine Umdrehung transfundiert. Diese Prüfung macht die Schwester mit Kochsalzlösung vor jeder Transfusion. Dabei überzeugt sie sich zugleich, daß die Schläuche intakt sind. Nach dieser genauen Prüfung wird der Apparat sterilisiert, steril zusammengesetzt, wieder mit steriler Kochsalzlösung und zuletzt mit Vetren durchspült, luftleer gemacht und so zum Gebrauch angereicht. Um den Blutstrom während der Transfusion beobachten zu können, ist in den Empfängerschlauch ein Quarzzwischenstück eingesetzt. (Vetren ist das gebräuchlichste Mittel für eine zeitlich begrenzte Aufhebung der Blutgerinnüngsfähigkeit.) Transfusion Auf einem geeigneten, möglichst viereckigen Tisch, der mit einem Kissen gepolstert und steril abgedeckt ist, liegt neben dem Spenderarm der Empfängerarm. Beide Arme werden in der Ellenbeuge mitO,l%igem Jod-Benzin gereinigt. Um den Oberarm des Spenders wird die zur Stauung notwendige Manschette des Blutdruckapparates gelegt. Die Stauung ordnet der Arzt an. Soll die Venenpunktion beginnen, so reicht die Schwester die Becksche Kanüle aus der Empfängerschale an. Die Kanülen sind vorher mit Kochsalzlösung und Vetren durchspritzt worden. Fließt Blut aus der Kanüle, so wird der mit Kochsalzlösung gefüllte Transfusionsapparat an die Kanüle geschlossen und dem Empfänger sofort Kochsalzlösung gegeben, oder aber die Kanüle wird mit einem Metallstöpsel verschlossen. Schnell erfolgt jetzt die Venenpunktion beim Spender und sobald auch hier Blut aus der Kanüle fließt, wird ebenfalls der Apparat angeschlossen. Es folgt die Hahnstellung zur Bluttransfusion, der Pfeil zeigt nach dem Verlauf der Schläuche vom Spender zum Empfänger. Sehr langsam werden die ersten Kubikzentimeter Blut dem Empfänger gegeben. Stellen sich keine Reaktionen, wie starke Kopfschmerzen, starke Röte oder Blässe im Gesicht, Zyanose, Schweißausbruch oder Hustenreiz ein, so weiß der transfundierende Arzt, daß der Empfänger das Blut verträgt. (Biologische Vorprobe, die trotz Blutgruppenbestimmung gemacht werden muß.) Jetzt beginnt die Transfusion. Dabei werden die Umdrehungen genau gezählt und der Blutstrom dauernd durch das Quarzstück beobachtet. Hinter der Schwester steht eine sterile Schale mit körperwarmer Kochsalzlösung zum Füllen des Glases. (Wechselglas halte bereit, falls zwischendurch oder anschließend Spender und Empfänger Kochsalzlösung erhalten sollen.) Nach

Bluttransfusion

79

der Transfusion werden die Einstichstellen bei Spender und Empfänger jodiert und wenn nötig, mit einem kleinen Schutzverband versorgt. Die Schwester aber nimmt schnellstens die Durchspülung des Apparates mit Wasserstoffsuperoxyd vor. Nach dieser gründlichen Durchspülung aller Schläuche folgt die Klarspülung mit Kochsalzlösung. Jetzt wird der Apparat auseinander genommen, gründlich geprüft, geölt und sterilisiert. Man kann ihn auch so im geeigneten sterilen Kasten verwahren. Die Schläuche werden oft erneuert. Niemals darf der Apparat mit eingestelltem, also festgestelltem Mittelstück verwahrt werden, darunter würden die Schläuche leiden. Wird die Transfusion mit der Oehleckerschen Apparatur gemacht, so ist diese zu sterilisieren und gebrauchsfertig auf den Tisch zu bauen. Dieselbe besteht aus einem Ansatzstück mit Zweiwegehahn und zwei Glasspritzen, welche Glaskolben haben und 50 ccm fassen. Zwei bajonettförmige Glaskanülen, jede mit einem gutsitzenden Gummischlauch versehen, gehören dazu. Hier fällt die einfache Venenpunktion weg, die Venenfreilegung (Venaeseotio) wird vorgenommen und die Glaskanülen in die Venen eingebunden. Siehe Yenaesectio S. 75. Durch Einstellung des Zweiwegehahnes zum Spender wird diesem mit der angesetzten Spritze das Blut entnommen und durch Hahnumstellung sofort dem Empfänger infundiert. (Erst sehr langsam — biologische Vorprobe.) Hinter der Schwester steht eine Schale mit steriler, körperwarmer Kochsalzlösung. Die Reinigung wird dann genau wie beim Beckschen Apparat vorgenommen. Als dritte Transfusionsapparatur möchte ich die bekannte Jünglingsche Spritze. „Rotanda" erwähnen. Diese Spritze ist auseinander genommen zu sterilisieren, danach steril zusammenzusetzen und auf den Tisch zu geben. Dazu kommt ein steriler Erlenmeyer-Kolben, der auf 1000 ccm graduiert ist. Dieser Kolben wird mit 2%iger Natrium-citricumLösung, die eine Gerinnselbildung verhindern soll, gefüllt. Die Spritze setzt man so zusammen, daß der lange Spülschläuch, dessen Ende in den Natrium-citricumKolben kommt, auf dem mittelsten Stutzen des Kopfstückes sitzt. An den rechten Stutzen schließt man den Spenderschlauch, an den linken Stutzen den Empfängerschlauch. Die Rotanda-Spritze ist eine 50 ccm fassende dreiläufige Spritze. (Die große Rotanda-Spritze faßt 50 ccm, die kleine Rotanda-Spritze faßt 20 ccm [für Kinder].) Durch einfaches Drehen des Glaszylinders gegen das Kopfstück wird die aufgezogene Flüssigkeit auf zwei Wegen, also zum Spender und Empfänger, ausgespritzt. Der dritte Weg führt zur Natrium-citricum-Lösung. Beim Drehen der Spritze zeigt immer der Pfeil im Zylinder auf den Weg, der durch die Drehung geöffnet wird. (Drehung nach rechts, offener Weg zum Spender. Drehung zur Mitte, Spülung ist offen. Drehung nach links, offener Weg zum Empfänger.) Vor der Transfusion wird das ganze System mit 2%iger Natrium-citricum-Lösung durchspült und die Spritze mit 10 ccm dieser Lösung gefüllt. Zur Venenpunktion sind Becksche oder Straußsche Kanülen anzureichen. Sobald Blut aus den Kanülen fließt, werden Spender- und Empfängerschlauch an die Kanülen gebracht und Spender und Empfänger erhalten 5 ccm 2%ige Citricum-Lösung. Sehr langsam werden jetzt 10 ccm Blut transfundiert (biologische Vorprobe). Zeigt sich keine Reaktion, beginnt die Transfusion. Zuerst bekommen wieder Spenderund Empfängervene 5 ccm 2%ige Natrium-citricum-Lösung. Es folgt die Transfusion

80

Bluttransfusion

von 50 ccm Blut. Danach das sofortige Durchspülen der Spritze mit der CitricumLösung. Dies geschieht durch mehrmaliges Hin- und Herziehen des Stempels. In dieser Weise wird die Transfusion fortgesetzt. 1. Spender und Empfänger bekommen 5 ccm Natrium-citricum-Lösung. 2. Transfusion von 50 ccm Blut. 3. Durchspülen der Spritze. Nach beendeter Transfusion werden Spender- und Empfängerarm versorgt, die Spritze wie besprochen durchspült, auseinandergenommen und sterilisiert. Die Schnappfeder der Verschlußkappe ist zu ölen. Indirekte Transfusion Bei der indirekten Transfusion wird dem Spender durch einen Aderlaß das Blut entnommen. Schlauch oder Handtuch liegen zur Stauung bereit. Zur Venenpunktion reicht die Schwester eine sterile Becksche oder Straußsche Kanüle, an der ein mit sterilem Paraffin oder Vetren durchspritzter Schlauch sitzt. Das Blut wird bestens in einem sterilen graduierten Meßzylinder aufgefangen. In diesen gibt man 3,8%ige Natrium-citricum-Lösung, die eine Blutgerinnung verhindert. Will der transfundierende Arzt 500 ccm Blut entnehmen, so müssen 50 ccm 3,8%ige Natrium-citricumLösung, also Vio der Blutmenge, in den Meßzylinder gegeben werden. Während das Blut in die Citricum-Lösung fließt, verrührt die Schwester dieses mit der Lösung. Dafür ist ein langer steriler Glasstab nötig. Nach der Blutentnahme wird der Meßzylinder mit einem sterilen Stopfen verschlossen und zur Infusion an das Bett des Empfängers gebracht. Soll später infundiert werden, setzt man den Meßzylinder mit Blut auf Eis. Durch Zusatz dieser 3,8%igen Natrium-citricum-Lösung hält sich das Blut drei Tage und länger, ohne zu gerinnen. Zur Infusion dieses Blutes wird bei uns die Rotanda-Spritze gebraucht. Dafür umwickeln wir die am Ende des Spülschlauches sitzende durchlochte Metallkapsel mit vierfachem Mull, um zu verhindern, daß etwaige kleine Blutgerinnsel in den Schlauch dringen könnten. Dieser Schlauch kommt in das Blut, Pfeil steht zum Spülschlauch, also hier zum Meßzylinder, der das Blut enthält. Das Blut wird aufgezogen, Pfeil zum Empfänger gestellt und langsam infundiert. Zum Schluß folgt das Versorgen des Armes und das gründliche Durchspülen der Spritze wie besprochen. Gebraucht wird auch für die indirekte Transfusion der Neo-Athrombit-Apparat. Neo-Athrombit hemmt die Blutgerinnung. Bei dieser Apparatur braucht dem Blut zur Verhinderung der Gerinnung kein Citricum, Vetren, Heparin oder ein anderes Präparat zugesetzt zu werden. Der Apparat besteht aus einer Bürette, an welcher ein konischer Schlauch sitzt. Die obere Öffnung ist mit einem Deckel verschlossen. Dazu gehören zwei Neo-Athrombitbecher, die 100 ccm fassen, und die Ainit-Kanülen. Das aus der Spendervene kommende Aderlaßblut wird in den Bechern aufgefangen, in die Bürette gegossen und durch leichten Gebläsedruck (Gebläse ist am Deckel der Bürette angeschlossen) dem Empfänger zugeführt. Neo-Athrombit hemmt die Gerinnung des Blutes nur für kurze Zeit, etwa 10—15 Minuten. Bei längerem Verwahren des Blutes muß Natrium-citricum-Lösung oder ein anderes Präparat zugesetzt werden. Außer dieser Bechermethode gibt es noch die Saugmethode. Hierbei wird das Blut des Spenders durch Ansaugen in die Bürette hochgezogen und dann dem Empfänger durch leichten Gebläsedruck infundiert.

Bluttransfusion

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Jede Schwester muß wissen, daß der Bluttransfusion die Blutgruppenbestimmung vorausgehen muß. Diese ist notwendig, weil es vier verschiedene Blutgruppen beim Menschen gibt. Gruppe 0, A, B und AB. Bei der falschen Blutgruppe bringt das Blutserum des Empfängers die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) des Spenders zur Verklumpung (Agglutination). Eine Transfusion mit falschem Blut würde den Tod des Empfängers hervorrufen. Zur Feststellung der Blutgruppen kennen wir die Testsera (Haemotest, Serotest, Sanguitest), die ein halbes Jahr verwendbar sind und dunkel und kühl (Narkoseeisschrank) verwahrt werden müssen. Es gibt auch Trockenhaemotest, das sich zwei Jahre hält; es ist für die Tropen bestimmt. Wir wissen, daß es Universalempfänger, Gruppe AB und Universalspender, Gruppe 0, gibt. Gehört der Spender zur Blutgruppe 0, so ist es nicht nötig, daß beim Empfänger die Blutgruppe bestimmt wird. Gruppe 0 ist Universalspender für alle Gruppen.

c

K a b o t h , Instrumentenkunde. 5. Aufl.

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Appendektomie ( E n t f e r n u n g des W u r m f o r t s a t z e s )

Tisch zur A p p e n d e k t o m i e Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben fünf Bauchtücher. Darauf oder daneben steht ein Schälchen mit Krüllmull. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. 4 Mikulicz-Klemmen Rechts unten*): 2 Stieltupfer (Krüllmull) 1 Appendixquetsche (n. Kocher) 2 Stieltupfer (mittelgroß) 1 Appendixfaßzange (n. Martens) 2 Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechung, 4 Tuchklemmen (n. Backhaus) b) Stumpfnaht Oben quer: 1 Deschamps 2 kurze anatomische Pinzetten 1 Skalpell 2 lange anatomische Pinzetten 2 chirurgische Pinzetten 2 flache scharfe Haken (n. v. Volkmann) 1 Gooper-Schere etwa 15 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittel- 2 stumpfe oder französische Haken 2 tiefe scharfe Haken (n. v. Volkmann) groß) etwa 6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Kornzange (n. Maier) 2 Klammernsetzer (n. Hegenbarth) 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) 1 Cooper-Schere Hautklammern (n. Michel). 1 chirurgische Pinzette *) Hier wie bei allen übrigen Tischen bedeutet „Rechts unten", daß diese von hier aus aufgebaut und die Instrumente nach links weitergehend aufgeführt sind.

Appendektomie

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Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Ausgedehntes Jodieren der rechten Bauchseite, steriles Abdecken. Die Operation wird meistens in Allgemeinnarkose ausgeführt, in einzelnen Fällen kommt auch die örtliche Betäubung in Frage. Anästhesietisch mit Novocain-Suprarenin-Lösung steht bereit (S. 64). Unter einer Blinddarmentzündung (Appendizitis) versteht man die Entzündung des Wurmfortsatzes. D i e s e r i s t , wie der Name s a g t , ein w u r m a r t i g e s , am u n t e r e n T e i l des Zökums h ä n g e n d e s G e b i l d e (Anhängsel) von w e c h s e l n d e r L ä n g e und L a g e . Im Verlaufe des Magen-Darmkanales neigt der Wurmfortsatz (die Appendix) am häufigsten zu entzündlichen Erkrankungen, die durch verschiedenste Ursachen hervorgerufen werden können. Eine sehr häufige Ursache ist der Kotstein, der sich in die feine Öffnung (Lumen) der Appendix setzt und durch Stauung Entzündungen hervorruft. Die Appendektomie wird im a k u t e n und im c h r o n i s c h e n Stadium ausgeführt. Mittels Skalpell werden Haut, Fett, Faszie und Muskulatur durchtrennt, die Wundhaken zum Auseinanderhalten der Wundränder eingesetzt und Kocher-Klemmen für blutende Gefäße zugereicht. Ligatur liegt bereit. Nun folgt die Eröffnung des Bauchfelles (Peritoneum) und Fixation desselben durch vier Mikulicz-Klemmen. Danach Hervorholen des Zökums, Abstopfen der Bauchöffnung durch Bauchtücher, Fassen des Wurmfortsatzes mit der Martensschen Faßzange und Ablösen des Wurmfortsatzes mit Deschampa und Katgat. Ist die Appendix von ihrem Ernährungsband (Mesenteriolum) frei, werden an ihrer Basis die Appendixquetsche und darüber eine KocherKlemme angelegt. Die Quetsche wird abgenommen und die gequetschte Stelle mit einem mittelstarken Katgutfaden abgebunden. Jetzt legt der Chirurg die bekannte „Z"oder die Tabaksbeutelnaht (Darmseide s. Nähte) an, durchtrennt zwischen Abbindung und Kocher-Klemme den Wurmfortsatz, versenkt den Stumpf und legt darüber eventuell noch einige solche Nähte. Viele Operateure betupfen den Appendixstumpf mit Sublimatlösung oder Jodtinktur. I n s t r u m e n t e , die m i t dem W u r m f o r t s a t z in B e r ü h r u n g k a m e n , w e r d e n w e g g e g e b e n , um eine Infektion des Operationsfeldes zu vermeiden. Nach der Stumpfversorgung wird das Zökum mit einem Stieltupfer oder einer langen anatomischen Pinzette in die Bauchhöhle gestopft und das Bauchfell (Peritoneum) mit einer fortlaufenden Katgutnaht geschlossen. Danach folgt die Vereinigung der M u s k e l s c h i c h t (Musculus t r a n s v e r s u s und Musculus o b l i q u u s i n t e r n u s ) darüber die der Faszie, des Fettes und der Haut. Jodieren, Mastisolanstrich und Verkleben der Wunde. Danach erst Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Nähte Ligatur Katgut Deschamps: Katgut Umstechung Katgut Übernähungsnaht . . . Seide Peritonealnaht Katgut Muskelnaht Katgut Fasziennaht Katgut Fettnaht Katgut Hautnaht Seide 6*

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 0 0 2 0 1 0 00 3

oder Nr. 1 drehrunde drehrunde drehrunde drehrunde scharfe drehrunde scharfe

(etwa 3—4 Fäden) Nadel Nr. 2 Nadel Nr. 3 Nadel Nr. 2 (fortlaufend) Nadel Nr. 1 Nadel Nr. 4 Nadel Nr. 1 Nadel Nr. 4 oder Klammern.

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Resektion des Meckelschen Divertikels ( A u s s c h n e i d u n g der h a n d s c h u h f i n g e r f ö r m i g e n D a r m w a n d a u s s t ü l p u n g ) Gebraucht wird der Appendektomietisch (S. 82). Bei einer Schnitterweiterung müssen Laparotomiehaken zur Hand sein (S. 37 und S. 38). Der Hilfstisch mit Wechselinstrumenten, Darmklemmen, Höpfner-Klemmen steht bereit. Lies Hernia incarcerata (S. 91). Lagerung, Jodieren, steriles Abdecken sowie Narkose, siehe Appendektomie (S. 82). Patient wird in den meisten Fällen mit der Diagnose „Appendizitis" zur Operation gebracht. Die Symptome gleichen denen der Wurmfortsatzentzündung. Erst die Eröffnung der Bauchhöhle zeigt, daß ein Meckelsches Divertikel den Entzündungsprozeß am Darm hervorgerufen hat. Das Meckelsche Divertikel ist ein angeborener Überrest des Dotterganges (Ductus omphalomesentericus). Der Dottergang verbindet die Nabelblase des Embryo mit dem Darmkanal, bildet sich aber so weit zurück, daß weder im Darm noch am Nabelring Bestandteile zurückbleiben. Findet diese Zurückbildung nicht statt, so können durch die Dottergangsanomalie verschiedene Erkrankungen hervorgerufen werden. Nach Eröffnung der Bauchhöhle und Aufsuchen des Wurmfortsatzes (Appendix), an dem der Operateur keine krankhaften Veränderungen finden kann, werden die Darmpartien abgetastet. Oftmals ist es notwendig diese vor die Bauchdeck'en zu lagern, die Schwester muß also warme sterile Kochsalzlösung bereithalten. Die vorgelagerten Darmschlingen werden mit warmen, sehr feuchten Kochsalztüchern bedeckt. Ist der krankhafte Anhang = Divertikel gefunden, so geht der Operateur an die Resektion desselben. Das Divertikel zeigt sich als schmale oder breitere Ausbuchtung des unteren Ileums. Ist das Divertikel schmalstielig, so wird es mit der Appendixquetsche oder einer Kocher-Klemme abgequetscht und wie ein Wurmfortsatz (Appendix) abgetragen und übernäht. (Übernähungsnähte siehe Appendektomie.) Bei einer breitgestielten Darmwandausstülpung werden in unserm Hause die Höpfner-Klemmen, die mit Litze bespannt sind, angelegt und das Divertikel in Richtung der Dünndarmlängsachse reseziert (herausgeschnitten). Dafür wird gern das elektrische Messer genommen. Zum Verschließen der Darmöffnung sind für die Schleimhaut (Mukosa) feine Katgutknopfnähte vorzubereiten. Die feine Darmwandmuskulatur (Muskularis) wird mit der Mukosa zugleich gefaßt. Es folgen dann Serosanähte, feine SeidenKnopfnähte. (Serosa = feiner äußerer Darmwandbezug.) Wechsel der Instrumente die zur Darmnaht gebraucht wurden, Handschuhwechsel! Ist durch die Resektion des Divertikels eine Verengerung des Dünndarmes entstanden oder bestand diese bereits vor der Resektion, so wird zur Ausschaltung dieses Darmteiles eine Enteroanastomose = Darmvereinigung gemacht. Oftmals wird auch bei diesen Fällen der Dünndarmabschnitt, an dem das Divertikel sitzt, reseziert. Darmklemmen, Wechselinstrumente liegen bereit. Die Wiedervereinigung = Anastomosierung der beiden Darmenden erfolgt in den meisten Fällen End- zu End. Ist diese Vereinigung nicht angängig, so bereitet die Schwester schnellstens für den Blind-

Resektion des Meckelschen Divertikels

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Verschluß die Tabaksbeutelnähte und die notwendigen Anastomosennähte vor. Lies Magenresektion (S. 107) und Darmresektion (S. 92). Bauchtücher zählen 1 Schluß der Bauchdecken s. Appendektomie (S. 82). Bemerkungen Um die Instrumente zum Bauchdecken Verschluß sauber zu halten, ist es praktisch, den Tisch etwas mehr fußwärts zu schieben und auf die Beine des Patienten (Kniegegend) ein Tuch mit den zur Resektion nötigen wenigen Instrumenten zu legen. Dieses Tuch wird nach beendeter Enteroanastomose mit den Instrumenten weggegeben. Ein neues Tuch und neue Instrumente (Scheren, Pinzetten, Nadelhalter, Nadeln) liegen auf dem Hilfstisch zum schnellen Fassen, ebenso die zum Wechsel nötigen Handschuhe. Die Anastomosennähte liegen vorbereitet auf dem Nahttisch. Das Nahtbesteck der Schwester muß ebenfalls erneuert werden. Nähte Siehe Appendektomienähte (S. 82). Siehe Resektionsnähte (S. 112 und S. 113).

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Hernia inguinalis (Leistenbruch)

T i s c h zur H e r n i a i n g u i n a l i s Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben fünf Bauchtücher. Darauf oder besser daneben steht ein Glasschälchen mit Krüllmull. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Rechts unten: 2 Nadelhalter (n. Hegar) a) Umstechung b) Bruchsacknaht 1 Samenstranghalter (n. Becher) 1 Deschamps 1 Skalpell 2 chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere etwa 15 Kocher-Klemmen (gezahnt) etwa 6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) 1 Cooper-Schere 1 chirurgische Pinzette 4 Peritonealklemmen (n. v. Mikulicz)

2 2 2 4

Stieltupfer (Krüllmull) Stieltupfer (mittelgroß) feine Muskelhäkchen (n. v. Langenbeck) Tuchklemmen (n. Backhaus)

1 2 2 2 2 2

Oben quer: Kocher-Sonde kurze anatomische Pinzetten lange anatomische Pinzetten flache scharfe Haken (n. v. Yolkmann) stumpfe oder französische Haken Klammernsetzer (n. Hegenbarth) Hautklammern (n. Michel).

Für Einder-Hernien werden kleinere Wundhaken aufgebaut, und an Stelle der stumpfen Haken liegen Roux-Haken. Als Gefäßklemmen sind Kinder-Kocher hinzuzulegen.'

Hernia inguinalis (beim Mann)

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Hernia inguinalis (beim Mann) Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Die Leistengegend wird in weiter Ausdehnung jodiert und der Patient steril abgedeckt. Zur Schmerzausschaltung bekommt er Allgemeinnarkose, häufig aber wird die Operation auch in örtlicher Betäubung ausgeführt. Der Anästhesietisch mit %%iger Novocain-Suprarenin-Lösung muß bereit stehen (S. 64). Der Hautschnitt erfolgt in der Leistengegend, etwa parallel zum Leistenband (Ligamentum inguinale) im Verlauf des Leistenkanals. Nach Durchtrennung der Schichten (Haut, Fett, Faszie) werden die Wandhaken eingesetzt und die zur Blutstillung nötigen Gefäßklemmen geschickt angereicht. Ligatur liegt bereit, falls der Operateur sofort abbinden will. Nun reicht die Operationsschwester Stieltupfer und Präparierschere zu der jetzt folgenden Ablösung des Samenstranggebildes an. Der Samenstrang besteht aus dem Samenleiter (Vas deferens) und der Arteria und Yena spermatica. Ist dieses Samenstranggebilde abgelöst, so wird es mittels Samenstranghalter oder feinem Gummischlauch hochgehalten. J e t z t folgt das Freipräparieren und Eröffnen des B r u c h s a c k e s , der mit Kocher- oder Mikulicz-Klemmen fixiert wird. Danach reponiert der Operateur den Bruchsackinhalt, das heißt, letzterer wird in die Bauchhöhle zurückgestopft. Im Bruchsack, der ausgestülptes Bauchfell (Peritoneum) ist, befindet sich meistens Netz (Omentum majus) oder Darm. In vereinzelten Fällen werden auch der Wurmfortsatz (Appendix), bei weiblichen Hernien auch Eileiter (Tube) oder Eierstock (Ovar) gefunden. Erweist es sich als nötig, daß ein Teil des im Bruchsack befindlichen Netzes abgetragen werden muß, so hält die Operationsschwester Deschamps mit Katgut bereit. Unter Umständen werden auch Umstechungen gebraucht. Nach der Reposition wird der Bruchsack durch die sogenannte innere Naht verschlossen, abgetragen oder nach Winkelmann umgeschlagen. Nach dieser Bruchsackversorgung folgt der Bruchpfortenverschluß durch Bassini-Nähte. Diese Nähte vereinigen das L e i s t e n b a n d (Ligamentum inguinale) mit dem Rande des inneren schrägen B a u c h m u s k e l s ( M u s c u l u s o b l i q u u s a b d o m i n i s i n t e r n u s ) . Zum ganz sicheren Verschluß der Bruchpforte wird die letzte unterste Bassini-Naht noch durch die K n o c h e n h a u t ( P e r i o s t ) des S c h a m b e i n e s (Os pubis) gelegt. Dafür hält die Operationsschwester die Angelhakennadel, die hierzu oft genommen wird, bereit. Für Bassini-Nähte werden stets starke Katgutfäden gegeben. Manche Operateure verwenden dafür auch starken Zwirn oder starke Seide. Auf diesem Boden, der nun von der Muskelschicht gebildet wurde, liegen jetzt die Samenstranggebilde, die vor der Operation eine Etage tiefer lagen. Über ihnen wird die Faszienschicht durch Katgutnähte geschlossen. Darüber folgen Fett- und Hautnähte. Den Schluß bilden Jodieren, Mastisolanstrich und Verkleben der Wunde, ferner Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Außer der eben besprochenen Operationsmethode nach Bassini, werden auch die Methoden nach Girard, Wölfer, Kocher u. a. m. ausgeführt. Bei der Operationsmethode nach Girard wird der Bruchpfortenverschluß wie bei der eben besprochenen Bassinischen Methode gelegt, jedoch ohne Verlagerung des Funiculus spermaticus (Samenstrang). Bei der folgenden Faszienschicht (Aponeurose des Musculus obliquus abdominis externus) werden nicht, wie bei Bassini, die beiden Faszienlappen vereinigt, sondern der obere mediale Faszienlappen wird über die

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Hernia inguinalis (bei der Frau)

eben gelegten Muskelnähte gezogen und mit Knopfnähten (Fasziennähten) am Leistenband (Ligamentum inguinale = Poupartsches Band) fixiert. Danach holt der Operateur den unteren lateralen Faszienlappen und zieht diesen über den angenähten oberen Lappen und fixiert ihn mit Knopfnähten (Fasziennähte) an denselben ( = Fasziendoppelung). Darüber F e t t - und Hautnähte. Die Wölfersche Methode ist die gleiche, nur wird die Aponeurosendoppelung umgekehrt angelegt. E s werden bei beiden Methoden die angegebenen Instrumente und Nähte gebraucht. Die Operationsmethode nach Kocher ist die Invaginations = Einstiilpungsmethode. Hierbei wird der freipräparierte Bruchsack (ausgestülptes Peritoneum) nicht eröffnet, sondern an seinem blinden Ende mit einer Kornzange oder Kocher-Klemme gefaßt und unter Führung dieser Zange in sich selbst eingestülpt und im Leistenkanal (Canalis unguinalis) nach oben geschoben. Dort inzidiert (kleiner Einschnitt) der Operateur über der Spitze der führenden Kornzange oder Klemme die Faszie (Aponeurose des Musculus obliquus externus) und das darunter liegende Peritoneum und zieht durch diese Inzisionsstelle den eingestülpten Bruchsack nach außen. J e t z t folgt die Umstechung und Abbindung (Ligierung) des Brachsackes und zwar dicht über der Faszienöffnung, durch die der Bruchsack herausgezogen wurde. Der Stumpf schlüpft zurück, es folgen tiefgreifende Fasziennähte (Aponeurose des Musculus obliquus externus); darüber Fett- und Hautnähte. Bei dieser Methode fallen die starken Katgutnähte, die den inneren schrägen Bauchmuskel (Musculus obliquus internus) mit dem Leistenband (Ligamentum inguinale = Ligamentum Pouparti) vereinigen, siehe Methode Bassini, fort. Auch hierfür werden die angegebenen Instrumente und Nähte gebraucht. Auf dem Operationstisch ist am häufigsten der Leistenbruch (Hernia inguinalis) zu sehen. Man spricht von der Hernia ing. congenita (angeborener Leistenbruch) und von der Hernia ing. acquisita (erworbener Leistenbruch). Die sogenannte „weiche Leiste" ist für Hernien disponiert. H e r n i a inguinalis (bei der F r a u ) Die Operation erfolgt in analoger Weise wie beim Mann, nur wird statt des Samenstranges das runde Mutterband (Ligamentum rotundum) isoliert und nach Verschluß der Bruchpforte in die Faszie eingenäht. (Fällt bei der Kocherschen Invaginationsmethode fort.) Schichtenverschluß s. Hernia ing. beim Mann. Nähte Katgut Ligatur1 Katgut Deschamps Katgut Umstechung Katgut Innere Naht Katgut Innere Naht bei großen Bruchsäcken Katgut Umschlagsnaht (Winkelmann) Katgut Bassini-Naht (Bruchpfortennaht) Bruchpfortennaht (Girard, Wölf er) . . Katgut Periostnaht Katgut Katgut Fasziennaht Katgut Fettnaht Seide Hautnaht Hautklammern liegen bereit.

Nr. 00 Nr. 0 Nr. 0 Nr. 0 Nr. 1 Nr. 0 Nr. 2 Nr. 2 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 3

oder Nr. 1 drehrunde Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel Angelhakennadel scharfe Nadel drehrunde Nadel scharfe Nadel

Nr. 2 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 4 Nr. 1 Nr. 4

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Hernia cruralis (Schenkelbruch) Gebraucht wird der Hernientisch (S. 86). Für den Schenkelbruch (Hernia cruralis) auch Hernia fcmoralis bezeichnet, sind dieselben Vorbereitungen zu treffen wie für den Leistenbruch (Hernia inguinalis). Auf ausgedehntes Jodieren der Leistengegend und Schenkelbeuge, übergehend auf die Oberschenkelgegend, muß geachtet werden. Auch die Schenkelbruchoperation wird durch die verschiedensten Operationsmethoden ausgeführt. Es erfolgt wie beim Leistenbruch (Hernia inguinalis) die Durchtrennüng der Gewebsschichten und Freilegung des Bruchkanals, der im Gegensatz zur Hernia inguinalis tiefer, also unterhalb des Leistenbandes (Ligamentum inguinale) liegt (s. Hernia inguinalis S. 86). Nach dieser Freilegung wird der Bruchsack freipräpariert und verschlossen. (An demselben unterscheidet man Bruchsack, Bruchsackhals und die trichterförmige Bauchfellausstülpung = Peritonealausstülpung [Infundibulum].) Darüber folgt der Bruchpfortenverschluß durch starke Nähte (s. Bassini-Nähte S. 88). Gern werden dafür Angelhakennadeln, wegen ihrer starken kurzen Krümmung, genommen oder die gestielte Schenkelnadel (S. 35 Nr. 7, Heidelberger Modell). Diese Bruchpfortennähte, 3—4 werden etwa gebraucht, vereinigen das Leistenband (Ligamentum inguinale) mit dem Ligamentum Cooperi. Das Ligamentum Cooperi ist die verdickte Knochenhaut (Periost) des Schambeines (Os pubis), welche als sehniger Strang auf der Schambeinleiste (Crista ossis pubis) verläuft und die untere Umgrenzung des Schenkelkanals bildet. Über diesen Bruchpfortenverschluß werden Fett- und Hautnähte gelegt. Bei dieser Methode werden keine Fasziennähte gebraucht. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen des Operationsfeldes mit Alkohol. Nähte: s. Hernia ing. (S. 88).

Hernia scrotalis (Hodenbruch) Als Hodenbruch (Hernia scrotalis) bezeichnet man den männlichen Leistenbruch (Hernia inguinalis) der durch den Leistenkanal bis in den Hodensack (Skrotum) durchgetreten ist.

Hernia labialis (Schamlippenbruch) Als Schamlippenbruch (Hernia labialis) bezeichnet man den weiblichen Leistenbruch (Hernia inguinalis), der durch den Leistenkanal bis in die große Schamlippe (Labium majus) durchgetreten ist. Für beide Hernien werden die gezeigten Instrumente und die angegebenen Nähte gebraucht (s. Hernia inguinalis).

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Hernia umbilicalis (Nabelbruch)

Baue Tische wie zur Hernia inguinalis (S. 86). Für Säuglinge und Kleinkinder sind feine Pinzetten, feine Gefäßklemmen, kleine Wundhäkchen (Roux-Haken) zu geben. An Stelle der Mikulicz-Klemmen werden gern für den Säuglingskörper feine Peritonealklemmen, Halsted-Klemmen (S. 35, Tafel7,Nr.l2) genommen. Feinstes Skalpell, kleine Krüllmulltupfer werden gebraucht. Für den sogenannten großen Nabelbruch (Hernia umbilicalis) sind hinter die Stieltupfer Laparotomiehaken (Bauchschaufeln, Sattelhaken, S. 38 u. 37) anzureihen. Patient kommt in Rückenlage auf den Operationstisch. Säuglinge und Kleinkinder werden auf ein mit angewärmten Moltondecken bespanntes Brett gewickelt. Das Operationsgebiet, Nabelgegend, wird ausgedehnt jodiert. Vorher muß man sich von der gründlichen Sauberkeit der Nabelgrube überzeugen. Die Operation wird bei Säuglingen und Kleinkindern in Chloroform- oder Äthernarkose ausgeführt, bei Erwachsenen werden die verschiedenen Narkosearten angewandt: örtliche Betäubung, Inhalationsnarkose, intravenöse Narkose; bei großen Nabelbrüchen wird auch die Rektalnarkose gebraucht. Eine sehr häufig geübte Methode ist die nach Spitzy, die bei sogenannten kleinen Nabelbrüchen ausgeführt wird. Bei dieser Methode wird der Nabel (Umbilicus) halbkreisförmig umschnitten und der Hautlappen, an dem die Kuppe des Bruchsackes (ausgestülptes Bauchfell = Peritoneum) hängt, in die Höhe gezogen. Die Schwester hat alle Handgriffe des Operateurs zu verfolgen um schnell und sicher die richtigen Instrumente anreichen zu können. Lies Hernia mg. S. 86. Es folgt jetzt das Freipräparieren des hochgezogenen Bruchsackes und das Durchtrennen desselben. Dabei werden die Ränder des eröffneten Bruchsackes (Peritoneum) mit Peritonealklemmen, Halsted- oder Mikulicz-Klemmen, je nach Größe des zu operierenden Körpers, gefaßt und wenn Bruchsackinhalt vorhanden ist, dieser reponiert, das heißt, in die Bauchhöhle zurückgestopft. Es folgt das Umstechen und Abtragen des Bruchsackes und danach der Bauchfell = Peritonealverschluß durch Katgut-Knopfnähte. Darüber Verschluß der Rektusscheide; gib Fasziennähte. Die beiden Blätter der Rektusscheide werden von der Aponeurose (flach ausgebreitete sehnige Haut) des breiten inneren Bauchmuskels (Musculus obliquus abdominis internus) gebildet. Die Aponeurosen der beiden anderen breiten Bauchmuskeln (Musculus obliquus abdominis externus und Musculus transversus abdominis) helfen das vordere und hintere Blatt der Rektusscheide verstärken. Es folgen jetzt Fett-, darüber Hautnähte oder Klammern. Die Nabelgrube wird mit Krüllmulltupfern ausgefüllt. Den Schluß bilden Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Abwaschen des jodierten Gebietes mit Alkohol. Nähte (Für Säuglinge und Kleinkinder) Ligatur Deschamps Umstechung

oder

Katgut Katgut Katgut Katgut

Nr. Nr. Nr. Nr.

00 00 oder Nr. 0 00 drehrunde Nadel Nr. 3 0 drehrunde Nadel Nr. 2

Hernia incarcerata Bruchsackumstechung oder Peritonealnaht oder Pasziennaht oder Fettnaht (subkutane Naht) oder Hautnaht oder

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Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 0 00 0 0 1 00

Seide

Nr. 2

drehrunde Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel scharfe Nadel scharfe Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel scharfe Nadel scharfe Nadel

Nr. 3 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 2 Nr. 6 Nr. 5 Nr. 3 Nr. 2 Nr. 6 Nr. 5

Bei Erwachsenen werden dem Körper entsprechend stärkere Fäden und größere Nadeln gegeben. Zur Fasziennaht, besonders bei Fasziendoppelung, wird Katgut Nr. 2—4 gebraucht oder Seide Nr. 5.

Hernia incarcerata (Eingeklemmter Bruch) Gebraucht wird der Hernientisch (S. 86). Für große Hernien sind Laparotomiehaken aufzubauen (S. 37 u. 38). Als eingeklemmten Bruch, incarcerierte Hernie, bezeichnet man den Bruch, bei welchem Bauchinhalt durch die Bruchpforte (Lücke im Bauchfell = Peritoneum) in den Bruchsack (ausgestülptes Peritoneum) getreten ist und von selbst nicht wieder zurückschlüpfen kann. Häufig findet der Operateur eingeklemmte Darmpartien, aber auch Netzeinklemmungen (Netz = Omentum majus) kommen vor. In vielen Fällen kann der Bruch reponiert, das heißt, der Bruchsackinhalt durch ärztlichen Griff wieder in die Bauchhöhle zurückgeschoben werden. Ist dies unmöglich, so muß eine sofortige Operation erfolgen, weil die Ernährung des eingeklemmten Eingeweides gefährdet ist. Anhaltende Einklemmung führt zur Gangrän. Einklemmungen (Incarcerationen) kommen bei allen Hernienarten vor. Wir sehen sie beim Leistenbruch (Hernia inguinalis), Schenkelbruch (Hernia cruralis), Nabelbruch (Hernia umbilicalis) und den anderen Hernienarten. Die Schwester hat also den jeweiligen Hernientisch zu bauen, an die Anatomie zu denken und die richtigen Nähte vorzubereiten. Bei jeder incarcerierten Hernie muß an die Darmresektion gedacht werden. Alle Vorbereitungen sind dafür zu treffen. Man baut sich schnellstens einen Hilfstisch mit Darmklemmen und Wechselinstrumenten. Siehe Hilfstisch zur Magenresektion S. 107. Fortfall der Magenklemmen. Gebraucht werden vier Darmklemmen, jedoch legt man wenigstens sechs Klemmen ein, damit, wenn eine Darmklemme herunter fällt, sofort Ersatz da ist. Ich erinnere die Schwester an die Notwendigkeit sehr sauberer Arbeit. Die verschmutzten Instrumente, die mit dem eröffneten Darm in Berührung kamen, dürfen nicht auf den Tisch kommen. Der Tisch und seine Instrumente bleiben sauber für den Bauchdeckenverschluß. Siehe Bemerkungen S. 85. Halte Handschuhe zum Wechsel bereit. Siehe Magenresektion S. 107—112.

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Hydrozele

Darmresektion Neben der Schwester steht, handlich in einem Ständer, eine sterile Emailleschale mit heißer physiologischer Kochsalzlösung. Durch Beträufeln oder Auflegen heißer Kochsalzkompressen erholt sich oft die schon blau verfärbte = zyanotische Darmschlinge. Auch stellt sich dann die Peristaltik (wurmartige, fortschreitende Bewegung des Darmes) wieder ein. Zeigt der Darm keine Erholung, so nimmt der Operateur die Darmresektion vor. Mittels Deschamps und Katgut wird die zu resezierende Darmschlinge von ihrem Gekröse = Aufhängeband abgelöst. Es folgt das Anlegen der Darmklemmen und Abtragen des Darmes. Zur Darmdurchtrennung wird gern das elektrische Messer (Gutor) genommen. Die Wiedervereinigung der Darmenden erfolgt meistens End-zu-End; das heißt, die beiden offenen Darmenden werden aneinander gebracht und durch Nähte miteinander verbunden. Es werden zuerst feine Katgut-Knopf nähte zur Vereinigung der Darmschleimhaut (Mukosa) und der feinen Muskulatur (Muskularis) gebraucht. Danach folgt die Wiedervereinigung der äußeren Haut (Serosa). Dafür halte feine Seidennähte (Knopfnähte) bereit. Die Muskularis wird nicht gesondert genäht, sie ist sehr fein und wird mit der Mukosanaht gefaßt. Lies S. 113 Anastomosennähte. Werden die beiden Darmenden nicht End-zu-End vereinigt, sondern blind verschlossen, ist sofort an die Anastomose zu denken. Es werden zwei saubere Darmklemmen und die Anastomosennähte gebraucht; zum Blindverschluß je eine Tabaksbeutelnaht, Seide Nr. 3 oder Nr. 4. Nach der Resektion folgt Instrumente- und Handschuhwechsel. Danach Verschluß der Bauchdecken wie beschrieben. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde bilden den Schluß. Es folgt das Abwaschen der jodierten Umgebung der Wunde mit Alkohol. Nähte Siehe Herniennähte S. 88 und S. 90. Siehe Resektionsnähte S. 112 und S. 113.

Hydrozele (Wasserbruch) T i s c h zur H y d r o z e l e Dieser Tisch entspricht dem Hernientisch (S. 86). Samenstranghalter und Mikulicz-Klemmen fallen dabei fort. Anzureihen sind: 1 feines Skalpell 1 Rekordspritze (10 ccm) 2 Punktionskanülen 1 Nierenschale.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Ausgedehntes Jodieren der Leisten- und Skrotalgegend. Bei Kindern wird die Skrotalgegend mit 0,l%igem Jod-Benzin abgerieben, bei Erwachsenen mit 3%iger Jodtinktur gepinselt. Nicht 5 % ige J odtinktur v e r w e n d e n , Skrotumhaut ist zu empfindlich. S t e r i l e s A b d e c k e n . Fast immer führt der Chirurg diese Operation in örtlicher Betäubung aus. Anästhesietisch mit Novocain-Suprarenin-Lösung (S. 64) steht bereit.

Hydro zele

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Bei einem Wasserbruch (Hydrozele) zeigt sich eine p a t h o l o g i s c h e V e r m e h r u n g der serösen Flüssigkeit. Normalerweise ist diese nur ganz gering in der von den zwei Scheidenhautblättern gebildeten Höhle vorhanden. Diese Scheidenhaut (Túnica vaginalis propria) ist ausgestülptes Bauchfell (Peritoneum) und umgibt in doppelter Lage den Hoden und Nebenhoden. Eine dieser Lagen (Blatt bezeichnet) legt sich der fibrösen Hodenhaut (Túnica albugínea), die andere Lage der Faszie (Túnica vaginalis communis) fest auf. Man spricht von dem p a r i e t a l e n B l a t t und dem v i s z e r a l e n B l a t t . Zwischen diesen beiden Blättern liegt die Höhle, in welcher sich die seröse Flüssigkeit ansammelt. Die Hydrozelen-Operation wird nach v e r s c h i e d e n e n Methoden ausgeführt (Volkmann, Bergmann, Winkelmann); es sei hier die häufig geübte Methode n a c h YV i ii k e 1 m a n n beschrieben. Durch Schnittführung im Verlauf des Samenstranges (Vas deferens), von der Leistengegend zum Skrotum führend, werden die Gewebsschichten (Haut, Fett, Faszie, Muskulatur) mit dem Skalpell durchtrennt und die Wundränder durch Wundhaken auseinandergehalten. Bei Blutungen reicht die Operationsschwester kleine zahnlose Kocher-Klemmen an. Präparierschere und feinste Stieltupfer liegen bereit, ebenso Ligaturen für Gefäßabbindungen. Nach Eröffnung des Wundbettes luxiert der Operateur den prall gefüllten Tumor vor die Hautwunde, die mit Bauchtüchern abgedeckt ist, und punktiert ihn. Spritze mit Kanüle wird von der Schwester angereicht. Oft fällt die Punktion weg, der Operateur eröffnet den Hydrozelensack durch Stichinzision. Sterile Schale zum Auffangen der Flüssigkeit wird bereit gehalten. Nach Entleerung des Hydrozelensackes (Túnica vaginalis propria) wird dieser gespalten und nach außen umgeschlagen, so daß die Innenseite jetzt außen liegt. Hinter Hoden und Nebenhoden werden die Wundränder der gespaltenen Túnica vag. propria durch feine Katgutnähte vereinigt. Feinstes Skalpell liegt bereit, falls kleine Zysten am Hoden und Nebenhoden eröffnet werden sollen. Rücklagerung des Hodens in das Skrotum, Schluß der Gewebsschichten durch Einzelnähte 8. Nähte. Wird die Operation nur durch Skrotalschnitt ausgeführt, so sind für den Wundverschluß nur feine Subkutan- und Hautnähte nötig. J o d i e r e n , M a s t i s o l a n s t r i c h , V e r k l e b e n der Wunde. D a n n erst Abw a s c h e n d e r j o d i e r t e n U m g e b u n g des O p e r a t i o n s f e l d e s m i t A l k o h o l . Skrotalgegend wird nicht mit Alkohol abgewaschen. Anlegen eines gepolsterten Suspensoriums. Nähte Ligatur Umstechung..... Fixationsnaht.... Fasziennaht Fettnaht Hautnaht Hautklammern

Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Seide liegen

Nr. 00 Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 (für Túnica vag. propria) Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4 Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 2 Nr. 3 scharfe Nadel Nr. 4. bereit.

Skrotalschnitt: s. Fett- und Hautnähte. (Für die Skrotalhaut wird gern an Stelle der Seide Katgut [Nr. 00] genommen. Katgutfäden brauchen nicht entfernt zu werden.)

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Varikozele (Krampfaderbruch) Baue Hermentisch (S. 86). Lagerung, Vorbereitung, Anästhesie siehe Hydrozele (S. 92). Als Varikozele bezeichnet man die krankhafte Erweiterung und Schlängelung der Venen des Samenstranges (Plexus pampiniformis). Bei hochgradiger Entartung der Samenstrangvenen, deren Folge eine Hodenatrophie (Schwund) sein kann, wird die Varikozelenoperation vorgenommen. Der Operateur führt den Schnitt längs über die betreffende Hälfte des Hodensackes und legt, nach Durchtrennung der Schichten, den Samenstrang (Vas deferens) mit den erweiterten Venen des Plexus pampiniformis bis zum Testis (Hoden) frei. (Die Anatomie ist bei der Hydrozelenoperation beschrieben.) Die freigelegten Venen werden jetzt isoliert (die Payersche Rinnensonde wird hierfür gern verwendet) und mittels Deschamps und Katgut Nr. 0 oder Nr. 1 unterbunden und reseziert (herausgeschnitten). Subkutane Nähte, darüber Hautnähte, verschließen die Wunde; siehe Hydrozele (S. 93), Skrotalschnitt. Ist mit der Varikozele ein Leistenbruch (Hernia inguinalis) verbunden, was häufig vorkommt, so muß die Schwester alle Nähte zur Herniotomie vorbereiten. Lies Hernia inguinalis (S. 86). Bei manchen Fällen wird an Stelle der Venenresektion eine Verkürzung, also Resektion des Hodensackes vorgenommen. Diese Verkürzung soll die Beschwerden beheben und eine Weiterentwicklung der Varikozele verhindern. Eine Verkürzung der Hodensackhälfte wird auch dadurch erreicht, daß nach der Venenresektion' die proximalen und distalen Venenstümpfe miteinander durch Nähte vereinigt werden. Für die Resektion des Hodensackes hält die Schwester eine gerade Schere und eine Doyensche Darmklemme (Tafel 13 S. 41) bereit. Nahtverschluß erfolgt wie beim Skrotalschnitt.

Kryptorchismus (Leistenhoden) Baue Tisch wie zur Hernia ing. (S. 86). Lagerung und Vorbereitung siehe Hernia ing. Auf- ein ausgedehntes Jodieren der Leisten- und Skrotalgegend ist zu achten. Die Operation wird meistens im Kindesalter zwischen dem 6.—14. Lebensjahre ausgeführt. Für die Kindernarkose wird in unserem Hause Äther genommen. Als Kryptorchismus bezeichnet man das unvollständige Herabgleiten des Hodens. Die beiden Hoden = Testes (männliche Geschlechtsdrüsen) liegen im Hodensack (Skrotum) und werden durch das Septum (Scheidewand) getrennt. Am hinteren Rande eines jeden Hoden sitzt, wie die Raupe auf dem Helm, der Nebenhoden (Epididymis). Seine Fortsetzung ist der Samenstrang (Vas deferens). Das Vas deferens durchzieht, aus dem Skrotum kommend, den Leistenkanal, tritt aus diesem und läuft an der vorderen Bauchwand nach unten. Auf seinem Wege kreuzt es die Ureteren (Harn-

Kryptorchismus

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leiter) und vereinigt sich mit dem Ausführungsgang der Samenbläschen zum Ductus ejaculatorius (Samengang). Dieser durchbohrt die Prostata (Vorsteherdrüse) und geht in die Urethra (Harnröhre) über. Beim Kryptorchismus ist der Hoden auf seiner Gleitstrecke in der Bauchhöhle oder im Leistenkanal (Canalis inguinalis), liegen geblieben (angeborene Mißbildung). Zur Behebung dieser Mißbildung wird die Orchidopexie ausgeführt. Darunter versteht man die Operation, durch welche der Hoden an seinen normalen Platz in das Skrotum gebracht wird. Die Orchidopexie wird nach verschiedenen Methoden ausgeführt. Der Operateur legt den Schnitt wie zum Leistenbruch (siehe Hernia ing.). Nach Spaltung der Schichten werden der im Leistenkanal liegende Hoden und Samenstrang aufgesucht. Der Hoden = Testis wird freipräpariert, die den Samenstrang umgebende feine muskuläre und fibröse Hülle wird durchtrennt. Feinster Stieltupfter (Krüllmull) und Präparierschere sind erforderlich. Läßt sich der Samenstrang jetzt strecken, so wird der Hoden ins Skrotum geführt und nach verschiedenen Methoden an die Innen- oder Außenwand des Skrotums fixiert. In unserem Hause ist folgende Fixationsmethode üblich: Durch den unteren Pol des Hodens wird eine Katgutnaht Nr. 0 oder Nr. 1 (je nach Größe des Kindes) gelegt. Beide Enden dieses Fadens werden jetzt als doppelter Faden in eine Handnadel gefädelt und Hoden und eingefädelte Nadel kommen nun unter Führung einer feinen Kornzange ins Skrotum. Die Nadel durchsticht die Skrotalhaut von innen nach außen, Nadel und Katgutfaden zeigen sich außerhalb der Wunde am Skrotum. Mit diesem Faden werden der Hoden und das Skrotum an die Innenseite des Oberschenkels gezogen und hier angenäht. Für diese Fixationsnaht wird die Handnadel mit einer scharfen Nadel Nr. 4 ausgewechselt. Vor dieser Fixation am Oberschenkel erfolgt erst der Bruchpforten- und Schichtenverschluß wie bei der Hernia ing. Es sind also die gleichen Nähte vorzubereiten. Verkümmerte Hoden, die sich nicht so freipräparieren lassen, daß sie ins Skrotum gezogen werden können, müssen, wenn auch ungern, exstirpiert werden. Zum Schluß erfolgt das Jodieren, der Mastisolanstrich und das Verkleben der Wunde. Auch die Fixationsstelle am Oberschenkel wird so versorgt. Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol; die Skrotalgegend wird nicht abgewaschen. Nähte: siehe Hernia ing. (S. 88).

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Prostatektomie ( H e r a u s s c h n e i d e n der V o r s t e h e r d r ü s e )

Tisch zur P r o s t a t e k t o m i e Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben etwa fünf Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Rechts unten: 2 Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechung, b) Haltenaht 1 Deschamps 1 Skalpell 1 Skalpell mit langem Heft 2 chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) etwa 20 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) etwa 10 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 lange Präparierschere 1 chirurgische Pinzette 1 lange chirurgische Pinzette 2 Stieltupfer (mittelgroß) 2 Museux-Zangen

1 Satz Spatelhaken (Militär-Modell) 4 Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer: kurze anatomische Pinzetten lange anatomische Pinzetten flache scharfe Haken (n. v. Volkmann) stumpfe oder französische Haken tiefe scharfe Haken (n. v. Vclkmann) Trocart (n. Bülau) Beleuchtungsstab (n. Ewald) Mandrin und N6Iaton-Katheter Nr. 22 Zweilochdrain feines Drain f ü r das Gavum Retzii Gummimanschette (Müffchen), 2 Sicherheitsnadeln 1 Blasenspritze (n. Janet).

2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1

Sectio alta

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Der Patient liegt mit gefüllter Blase in Rückenlage auf dem Operationstisch. Die Beine liegen leicht gespreizt, unter das Gesäß wird ein viereckiges Kissen geschoben. Der Unterbauch wird ausgedehnt jodiert und steril abgedeckt. Sehr gebräuchlich bei der Ausführung dieser Operation ist die Lumbalanästhesie (S. 67). Im Falle ungenügender Wirkung steht y2 %ige Novocain-Suprarenin-Lösung (S. 64) zur Infiltration des Operationsgebietes bereit. Die Vorsteherdrüse (Prostata) ist ein drüsiges Gebilde, welches aus drei Lappen besteht. Sie sitzt am Boden der Blase (Vesica urinaria) und umgreift von hinten her mit ihrem rechten und linken Lappen den Abgangsteil der männlichen Harnröhre (Urethra). Der dritte, sogenannte Mittellappen, wölbt bei einer Vergrößerung (Hypertrophie) das Trigonum der Blase vor, oder ragt bürzelförmig in das Innere der Blase hinein. (Das Trigonum ist der dreieckige Blasenschleimhautbezirk zwischen den beiden Harnleitermündungen [Ostien der Ureteren] und dem inneren Ausgang der Harnröhre [Orificium internum der Urethra]). Die Prostata-Hypertrophie ist eine im höheren Alter entstehende krankhafte Vergrößerung der Drüse. Durch diese Vergrößerung entsteht eine Abflußbehinderung des Harns aus der Blase. In vorgeschrittenem Stadium kommt es zur kompletten Harnverhaltung, wobei der Harn von selbst (spontan) nicht mehr entleert werden kann und sich in der Blase staut. Katheterismus schafft vorübergehende Erleichterung. Eine dauernde Beseitigung des krankhaften Zustandes ist durch Radikalexstirpation oder Elektroresektion der Drüse zu erreichen. Die beiden gebräuchlichsten Operationsmethoden sind: Prostatektomie durch Sectio alta ( h o h e r B l a s e n s c h n i t t ) und perineale Prostatektomie ( E n t f e r n u n g der D r ü s e vom D a m m aus).

Sectio alta (Hoher S c h n i t t zur E r ö f f n u n g der B l a s e ) Durch unteren Mittelschnitt (Medianschnitt), dicht über der Schambeinfuge (Symphyse), werden die einzelnen Schichten (Haut, Fett, Faszie, Muskulatur) mit dem Skalpell durchtrennt und durch scharfe Haken auseinandergehalten. (Einsetzen der Spatelhaken zum Freilegen des Operationsfeldes.) Die jetzt sichtbar werdende Blase wird mit zwei Haltenähten fixiert und die Umschlagstelle der Bauchfellfalte (Peritoneum) mit feinen Stieltupfern stumpf von der Blase geschoben. Bei fettreichen Patienten und schwierigen Verhältnissen in der Blasentiefe ist die Stirnlampe, resp. ein Beleuchtungsstab, für den Operateur bereit zu halten. Jetzt folgt die Punktion der gefüllten Blase mittels Trocart, durch dessen Führung der passende Nelaton-Katheter zum Ableiten des Wassers, in die Blase geführt wird. Danach wird die Blase mit dem Skalpell eröffnet. Nun geht der Chirurg mit seiner Hand in die Blase und versucht mit dem Zeigefinger die Prostata stumpf auszuschälen, wobei ihm eine Assistenz vom Rektum aus diese entgegendrückt. Bei allen Fällen ist das stumpfe Auslösen der Drüse nicht immer möglich, die Zuhilfenahme des langgriffigen Skalpells wird dann erforderlich. Für solche Fälle hält die Operationsschwester Museux-Zangen zum Fassen der Prostata bereit. Nach Entfernung der Drüse wird der auf einen Mandrin gespannte, geölte Nelaton-Katheter durch die Harnröhre in die Blase geführt. Diesem Katheter führt der Chirurg in der Blase ein Zweilochdrain (mittelstark), 7

K a b o t h , Instrumentenkunde. 5. Aufl.

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Zweizeitige Prostatektomie

welches nach außen geleitet wird, entgegen und verbindet Katheter und Zweilochdrain durch eine starke Katgutnaht, so daß ein Auseinandergleiten unmöglich ist. Die Blase wird nun mit feinen Katgutnähten geschlossen. Darüber Schluß der durchtrennten Schichten. Vor der letzten Muskelnaht, welche die Rektusränder vereinigt, wird ein feines Drain in das Gavum Retzii (extraperitoneale Zellgewebshöhle vor der vorderen Blasenwand) gelegt. Nach dem Hautschluß übliches Versorgen der Hautwunde. (Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde, dann erst Abwaschen der Umgebung des jodierten Operationsfeldes mit Alkohol). Um das herausgeleitete Drain wird eine Gummimanschette gelegt und diese mit starkem Seidenfaden festgebunden. (Dient zum Durchstechen der Sicherheitsnadel). Durchspülen der Katheter-Drainage mit sterilem, eisgekühlten Wasser, zwecks Blutstillung. Katheterfixation am Penis durch schmale Leukoplaststreifen. Nähte Ligatur Umstechung Haltenaht Fixationsnaht.... Blasennaht oder Muskelnaht Fasziennaht Fettnaht Hautnaht

Katgut Katgut Seide Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Seide

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 0 4 1 00 0 2 1 00 3

drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 2 (zwei Nähte) scharfe Nadel Nr. 4 (für Katheterund Zweilochdrain) drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4.

Zweizeitige Prostatektomie Bei sehr elenden Patienten, mit infizierter Blase (Zystitis) und schlechter Nierenfunktion, wählt der Chirurg oft die zweizeitige Prostatektomie. Vorbereitung und Lagerung s. Prostatektomie (S. 97). 1. Sitzung In der 1. Sitzung wird zwecks Anlage einer Blasenfistel ( s u p r a p u b i s c h e F i s t e l ) die Blase durch Sectio alta in der vorher beschriebenen Weise freigelegt. Einführen eines Nelaton-Katheters oder Zweilochdrains in die Blase, wie vorher beschrieben. Da der Katheter oder das Zweilochdrain für einen längeren Zeitraum (mehrere Monate) oder, falls sich die Nierenfunktion bei dem Patienten nicht wiederherstellt, für dauernd liegen bleiben soll, muß die Fixation durch zwei einstülpende Tabaksbeutelnähte, nach Art einer kurzen Witzelfistel, erfolgen. Hierauf Schluß der einzelnen Wundschichten, s. Prostatektomie. 2. Sitzung Nach Besserung des Blasen- und Nierenbefundes wird in einer zweiten Operation die Entfernung (Exstirpation) der Drüse vorgenommen. Der Operateur dilatiert mit Hegarschen Diktatoren (Stifte genannt) die suprapubische Fistel, durchtrennt die einzelnen Schichten und schält je wie möglich stumpf oder scharf, die Prostata aus. Einführen der Drainage und des Katheters, s. Prostata. Schichtenschluß, Durchspülen der Katheter-Drainage, s. Prostata.

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Laparotomie (Lap a r o t o m i e = B a u c h s c h n i t t )

Laparotomietisch Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben zehn Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. 11 Satz Spatelhaken (3 Größen) (MilitärRechts unten: Modell) 2 Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechung, 2 Bauchschaufeln (n. Fritsch) b) stärkere Katgutnaht 1 Leberhebel (Modell Krankenhaus Neukölln) 1 Deschamps 1 Körte-Hebel 1 Skalpell 3 kurze chirurgische Pinzetten 4 Tuchklemmen (n. Backhaus) 1 Cooper-Schere 1 gerade Schere Oben quer: 1 Präparierschere (n. Sauerbrucl 1 1 Kocher-Sonde etwa 20 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittel- 2 kurze anatomische Pinzetten groß) 2 lange anatomische Pinzetten etwa 10 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 2 flache Haken (n. v. Volkmann) 1 lange Präparierschere 2 stumpfe oder französische Haken 2 lange chirurgische Pinzetten 2 tiefe scharfe Haken (n. v. Volkmann) 4—6 Mikulicz-Klemmen 2 Sattelhaken (n. Fritsch) 2 Stieltupfer (mittelgroß) 1 Kornzange (n. Maier) 2 Stieltupfer (groß) etwa 6 lange Kocher-Klemmen (zahnlos) 2 Sonden verschieden lang und stark. 7*

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Nephrektomie, Nephrotomie und Pyelotomie

Tisch zur N e p h r e k t o m i e , N e p h r o t o m i e und

Pyelotomie

Baue Laparotomietisch (S. 99), ihm zur Seite folgenden Hillstisch: 1 Nierenstielklemme mit Gummischlauch oder Litzebezug 1 federnde Nierenstielklemme (n. Schöne) 1 Guyon-Klemme (Nierenstiel) mit Gummischlauch oder Litzebezug 1 Satz Steinlöffel (n. Körte, kleinster Löffel n. v. Lichtenberg) 1 Spülkatheter (n. Kehr) 1 Blasenspritze (n. Janet) 1 Rekordspritze (20 ccm) 2 Sonden 2 feine, lange Kanülen 2 feine, verschieden lange Kornzangen ( ! a n ^ e Kornzange n. Pelkmann \ kurze Kornzange n. Baginski-Frank 1 Schälchen (für die Steine) Nierenbecken-Drainage. Nephrektomie (Herausschneiden

der

Niere)

Patient liegt in Seitenlage, etwas nach vorn geneigt, mit der gesunden Seite auf dem hoch gedrehten Nierenbänkchen, so daß die zu operierende Flanke möglichst hoch gewölbt wird. Das Bein der gesunden Seite ist im Hüft- und Kniegelenk gebeugt, das andere Bein gestreckt. Fehlt dem Operationstisch das Nierenbänkchen,

Nephrektomie

101

so ist unter die gesunde Lumbaigegend eine feste Rolle zu schieben. Das Operationsfeld wird ausgedehnt jodiert und steril abgedeckt. Der Patient bekommt meistens Allgemeinnarkose. Ist diese nicht angezeigt (kontraindiziert), wird die Operation in Paravertebral-Anästhesie (Leitungsanästhesie) in Kombination mit Lokalanästhesie (% %ige Novocain-Suprarenin-Lösung) ausgeführt. Der Anästhesietisch steht bereit (S. 64). Durch Flankenschnitt oder andere Schnittführung werden die Schichten (Haut, Fett, Faszie und Muskulatur) mit dem Skalpell durchtrennt. Für blutende Gefäße sind Kocher-Klemmen zuzureichen. Bauchschaufeln oder Spatelhaken werden zum Freilegen des Operationsfeldes eingesetzt. Meistens bindet der Operateur die Gefäße sofort ab, die Operationsschwester hält Ligaturen bereit, ebenso Umstechungen für größere Gefäße. Nun versucht der Chirurg die Niere (Ren), welche a u ß e r h a l b des Bauchfelles (Peritoneum) liegt und nur am Nierenbecken vom Retroperitoneum (Bauchfellhinterwand) bedeckt ist, aus ihrer Fettkapsel stumpf zu lösen und vorzulagern. Sind Verwachsungsstränge (Adhäsionen) vorhanden, die sich stumpf nicht lösen lassen, wird der Desehamps mit Katgut gebraucht. Ebenso ist dieser nötig für Unterbindung der Gefäße, die im Nierenfett verlaufen und besonders am oberen und unteren Nierenpol zu finden sind. Lange Präparierschere, lange Pinzetten und Stieltupfer sind eventuell hierfür nötig. Aufmerksam verfolgt die Operationsschwester jeden Handgriff des Operateurs, um ihm das im Augenblick notwendige Instrument ohne Anforderung reichen zu können. Die nun vorgelagerte Niere (Ren) wird am Nierenstiel, unterhalb des Nierenbeckens, durch die mit Gummischlauch bezogene Nierenstielklemme abgeklemmt und der Nierenstiel, welcher aus den großen Gefäßen A r t e r i a u n d V e n a r e n a l i s und dem H a r n l e i t e r ( U r e t e r ) besteht, freipräpariert. Nach dieser Isolierung werden die Gefäße und der Harnleiter mit starkem Katgut, mittels Desehamps e i n z e l n , d o p p e l t unterbunden und zwischen Unterbindung und Nierenstielklemme mit dem Skalpell oder Cutormesser durchtrennt. Niere kommt weg, Stumpf wird versenkt. Bei Nierentuberkulose findet eine besondere Versorgung des Harnleiterstumpfes statt, das heißt, dieser wird vor der Durchtrennung mit der Quetsche (Appendixquetsche) abgequetscht und nach der Durchtrennung mit Karbolsäure oder 5 %iger Jodtinktur geätzt. Einlegen eines Wundbett-Drains und danach Verschluß der Wunde. Vereinigung der durchtrennten Schichten, s. Nähte. Handelt es sich um ein infiziertes Operationsfeld (Pyonephrose), so werden dicke Drainage, Jodoformgaze oder auch der Mikulicz-Beutel für das Wundbett gebraucht. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Nephrotomie ( E r ö f f n u n g d e r Niere) Lagerung und Vorbereitung s. Nephrektomie. Durchtrennung der Schichten, Auslösen der Niere aus ihrer Fettkapsel und Hervorlagern derselben erfolgen wie in vorher beschriebener Weise. Um eine Eröffnung der Niere ohne Blutverlust vornehmen zu können, legt jetzt der Operateur zum Abklemmen der Gefäße an den Nierenstiel eine federnde Klemme. Diese kann auch ein mittelstarker Gummischlauch, welcher die Nierenstielgefäße komprimiert, ersetzen.

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Pyelotomie

Der im Bereich des Nierengewebes (Nierenparenchyms) oder in einem Nierenkelch sitzende Stein ist durch das Röntgenbild festgestellt. D i e s e s i s t im O p e r a t i o n s s a a l so a n z u b r i n g e n , d a ß d e r O p e r a t e u r es s e h e n k a n n . Durch diese Orientierung gelingt es dem Chirurgen fast immer, den Stein an seiner Stelle zu finden. Ist aus verschiedenen Ursachen die Orientierung unmöglich, so wird die Niere mit einer feinen Sonde oder einer feinen, langen Kanüle sondiert. In diesem Augenblick hat im Operationssaal die allergrößte Ruhe zu herrschen, damit der Operateur das Berühren der Kanüle mit dem Stein nicht nnr fühlt, sondern das feine kratzende Geräusch auch hört. Ist der Stein festgestellt, wird die Niere an ihrer Konvexität mittels feinstem Skalpell eröffnet. Der Operateur versucht stumpf mit feiner Kornzange oder anatomischer Pinzette durch das Nierenparenchym an den Stein zu gelangen und diesen herauszuholen. Nach Entfernung desselben folgt die Übernähung, Umstechung der eröffneten Nierenstelle mit Katgut. Den g l e i c h e n Weg bahnt sich der Operateur auch bei Steinen, die in einem N i e r e n k e l c h sitzen, zu welchem der Weg vom Nierenbecken aus technisch schwieriger wäre. Nach Versorgung der Niere wird die Nierenstielklemme oder der Schlauch abgenommen, die Niere in ihr Bett gebracht und darüber werden die Schichten in üblicher Weise geschlossen. Ein Wundbett-Drain wird in den meisten Fällen eingelegt. Jodieren, Mastisolanstrich. Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Pyelotomie ( E r ö f f n u n g des N i e r e n b e c k e n s ) Lagerung und Vorbereitung s. Nephrektomie. Durchtrennen der Schichten, Auslösen und Hervorholen der Niere erfolgt in der vorher beschriebenen Weise. Der im Nierenbecken sitzende Stein oder die Steine sind ebenfalls durch das Röntgenbild festgestellt. Ist das Aufsuchen des Steines durch etwaige Veränderung seiner Lage schwierig, so nimmt der Operateur gleichfalls die Sondierung des Nierenbeckens (s. Nephrotomie) vor. Nach Auffinden des Steines wird das Nierenbecken mit feinstem Skalpell eröffnet und der Stein mit einer feinen Kornzange oder einer anatomischen Pinzette herausgeholt. Meistens wird jetzt das Nierenbecken mit körperwarmer physiologischer Kochsalzlösung durchgespült. Hierfür ist der Gallengangkatheter, dem ein kurzer Gummischlauch angesetzt wird, sehr geeignet. Blasenspritze (100 ccm) oder Rekordspritze (20 ccm) werden dazu gereicht. Nun folgt das Verschließen der Nierenbeckenwunde durch feinste Katgutnähte. In manchen Fällen legt der Operateur von dem eröffneten Nierenbecken aus einen Ureterenkatheter in den Harnleiter (Ureter), um sicher zu gehen, daß kein Harnstein (Konkrement) in diesem sitzt. Dieser sterile Ureterenkatheter (Rüsch Nr. 5) wird später mit dem Extraktions-Zystoskop aus der Blase (Vesica urinaria) durch die Harnröhre (Urethra) entfernt. Wundbett-Drain, danach sorgfältige Vereinigung der durchtrennten Schichten. S. Nähte. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol.

Indikation

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Nähte Ligatur Deschamps Umstechung Nierennaht Nierenbeckennaht Ureternaht Fettkapselnaht .. Muskelnaht Fasziennaht .. . Fettnaht Hautnaht

Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Seide

Nr. 00 Nr. 1 Nr. 0 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 00 Nr. 0 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 3

oder Nr. 0 oder Nr. 2 (je, wie es die Verhältnisse erfordern) drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4.

Indikation ( = Anzeige) Die Nephrektomie erfolgt: Bei einseitiger P y o n e p h r o s e ( E i t e r n i e r e ) . Bei einseitiger h o c h g r a d i g e r H y d r o n e p h r o s e , das heißt, bei einer Niere, deren Nierenbecken durch Abflußbehinderung des Harns so stark erweitert worden ist, daß die Niere in einen mehr oder weniger großen mit Harn gefüllten Sack verwandelt wurde. Bei ausgedehnter N i e r e n z e r r e i ß u n g ( R u p t u r ) . Bei N i e r e n t u m o r e n . Bei einseitiger N i e r e n t u b e r k u l o s e . Die Nephrotomie erfolgt: Bei S t e i n e n im Bereich des N i e r e n p a r e n c h y m s und S t e i n e n in den N i e r e n k e l c h e n , die vom Nierenbecken aus nicht erreichbar sind und auf normalem Wege nicht abzugehen vermögen. Die Pyelotomie erfolgt: Bei S t e i n e n im N i e r e n b e c k e n , die auf dem n o r m a l e n W e g e durch den Harnleiter (Ureter) n i c h t a b g e h e n können.

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Cholezystektomie (Ausschneidung der

T i s c h zur

Gallenblase)

Cholezystektomie

Verwendet wird der Laparotomietisch (S. 99), ihm zur Seite steht folgender Hilfstisch: (Spatelhaken liegen zur besseren Übersicht auf dem Hilfstisch.) 1 Gallenblasenfaßzange 1 Gallengangkatheter (n. Kehr, mit kurzem Gummischlauch) 1 Trocart (n. Landau, mit kurzem Gummischlauch) 1 Satz Gallengangsonden (n. Bäkes) 1 Satz elastische Sonden (n. Desjardin) 1 Satz Gallensteinlöffel (n. Körte) 1 Gallengangkürette 1 Rekordspritze (10 ccm) und Punktions-

kanülen 3 Paar Spatelhaken (Militär-Modell; falls Schaufeln und Hebel nicht geeignet sind) Gallengang-Drainage 1 Kornzange (n. Baginsky-Frank, fein, mittelgroß) 1 Kornzange (n. Pelkmann, fein, lang) 1 Schälchen für Steine 1 Schale für Kochsalzlösung.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Das sogenannte Gallenbänkchen wird hochgedreht. Fehlt dieses dem Operationstisch, so wird unter die Lendengegend ein Rollkissen geschoben. Ausgedehntes Jodieren, steriles Abdecken. Die Operation wird meistens in Äther- oder Avertin-Narkose ausgeführt. Die häufigsten Anzeigen (Indikation) zur Gallenblasenoperation sind die in der G a l l e n b l a s e und in den G ä n g e n vorhandenen S t e i n e , die zu schweren Entzündungen

Cholezystektomie

105

führen können. Bei Einklemmungen eines oder mehrerer solcher Steine in den Gallengängen, besonders im Ductus choledochus, kommt es zur Gallerückstauung in das Blut; die Folgeerscheinung ist die G e l b s u c h t ( I k t e r u s ) . Dasselbe Krankheitszeichen stellt sich aber auch bei Gallenblasen- und Gallengangsgeschwülsten (Karzinom) ein. Durch den Rippenbogenrandschnitt oder eine andere Schnittführung werden die Schichten (Haut, Fett, Faszie, Muskulatur) mit dem Skalpell durchtrennt, das Bauchfell (Peritoneum) eröffnet und mit Mikulicz-Klemmen fixiert. Für die blutenden Gefäße sind Kocher-Klemmen zuzureichen und Wundhaken zum Auseinanderhalten der Wundränder bereit zu halten. Ligatur und Umstechungen liegen bereit. Nun folgt das Einsetzen der Bauchschaufeln (Leber- und Körte-Hebel werden manchmal auch zu Hilfe genommen) und das Abstopfen des Darmes durch gezählte Bauchtücher. Ist das Operationsfeld frei, beginnt der Operateur mit dem Freipräparieren der Gallenblase (Vesica fellea). Die entzündete oder mit Steinen gefüllte Blase wird mit der Faßzange gefaßt und mit Stieltupfer und Präparierschere aus dem Leberbett freipräpariert. Bei sehr tiefer Lage der Organe werden lange Pinzetten und die lange Präparierschere gebraucht. Verwachsungsstränge (Adhäsionen), die sich durch den Entzündungsprozeß bildeten, werden stumpf oder mit Hilfe des Deschamps und Katgut gelöst. Bei starken Blutungen des Leberbettes folgt die sofortige Übernähung desselben. Ist die Gallenblase (Vesica fellea) bis zu ihrem Stiel frei, so wird die Arteria cystica, die der Gallenblase das Blut zuführt, mit Deschamps und Katgut unterbunden. Nun folgt das Abtragen der Gallenblase. Diese wird an ihrem Stiel, dem Zystikus, mit einer geeigneten Klemme (Mikulicz- oder zahnloser langer Kocher-Klemme) abgeklemmt und mit Skalpell oder Cutormesser (elektrisches Messer) durchtrennt. Das Zystikuslumen (Lumen = Öffnung) wird mit feinen zahnlosen Kochern fixiert und die beiden Gallrngänge, Ductus hepaticus und Ductus choledochus, sondiert. Dafür werden die elastischen Sonden (Desjardin-Sonden) oder mittelstarke geknöpfte Sonden genommen. Die beim Sondieren entdeckten Steine holt der Operateur mit dem Gallensteinlöffel, Curette oder feinster Kornzange heraus. Sind die Gänge frei, so werden sie mit physiologischer, körperwarmer Kochsalzlösung durchgespült. Dazu werden der Gallengangkatheter und die Rekordspritze gebraucht. Danach folgt das Übernähen oder Drainieren des Zystikusstumpfes. Nicht immer sind alle Steine durch Instrumente zu erreichen. In schwierigen Fällen, das heißt, bei fest in den Gallengängen eingeklemmten Steinen, müssen die Gänge eröffnet und die Steine auf diese Weise entfernt werden. Bei entzündeten und gestauten Gängen kommt die Gallengang-Drainage in Frage (feine Zweiloch-Drainage oder Kehrsche T-Drainage). Ist das Operationsfeld in der Tiefe versorgt, wird meistens ein einfaches Wundbett-Drain in die Nähe des übernähten Zystikusstumpfes gelegt. Manche Operateure führen das Drain direkt in das Foramen Winslowi, hinter das Ligamentum hepatogastricum (Band, das sich von der Leber zum Magen zieht). Bei stärkeren Blutungen aus dem Wundbett wird dieses mit einem Stryphnongazestreifen tamponiert und dieser neben dem Drain zum unteren Wundwinkel herausgeleitet. (Stryphnon = blutstillende Gaze.) Beim Gallenblasen-Empyem (prall mit Eiter gefüllte Gallenblase) wird oft die Gallenblase vor dem Freipräparieren mit dem Trocart oder der Rekordspritze (10 ccm) punktiert. Nach Entleerung der Blase wird die punktierte Stelle mit einem P6an oder einer kleinen zahnlosen Kocher-Klemme abgeklemmt und dann, wie beschrieben,

Cholezystektomie

106

abgetragen. Hierfür ist in den meisten Fällen zuzureichen. Nach der Wundbettversorgung in Schichtenschluß, s. Nähte. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit

außer Drainage auch Jodoformgaze der Tiefe folgt in üblicher Weise der Wunde. Dann erst Abwaschen der Alkohol.

Nähte Ligatur Deschamps Umstechung Zystikusnaht . . . . Leberbettnaht . . . Gallengangnaht . Peritonealnaht . . . Muskelnaht Fasziennaht Fettnaht Hautnaht

Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Seide

Nr. 00 Nr. 0 Nr. 0 Nr. 00 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 3

oder Nr. 0 oder Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 2 oder S e i d e Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 1 oder Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 1 (fortlaufend) drehrunde Nadel Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4.

Magenresektion (Ausschneidung eines

107

Magenstückes)

Pfrrmwlf

COCD H i l f s t i s c h zur

Magenresektion

Aufzubauen ist der Laparotomietisch (S. 99) mit den gebräuchlichen großen oder kleinen Bauchschaufeln. Auf dem Tisch sind zehn Bauchtücher bereit zu halten. Seitlich von dem Laparotomietisch steht folgender Hilfstisch: Rechts unten: 2 kleine Nadelhalter (n. Hegar) mit Haltenähten für das Duodenum 2 feine Magen-Skalpelle 2 kurze anatomische Pinzetten 2 lange anatomische Pinzetten 2 Gooper-Scheren etwa 20 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 2 gerade Scheren 2 Präparierscheren (n. Sauerbruch) 4 kurze chirurgische Pinzetten 1 Schälchen Krüllmull

Oben quer: 2—-4 gebogene Darmklemmen (n. Payr) 1 Darmklemme (n. Marro) 2 gerade Darmklemmen (n. Payr) 1 Magenklemme (n. Kocher) 1 Magenklemme (n. Marro) 1 Magenklemme (n. Graser) 2 Pakete (ä 10 Stück) gezählte Bauchtücher 1 Cutormesser (elektrisches Messer), Kabel und Glasspatel.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Ausgedehntes Jodieren des Ober- und Unterbauches, steriles Abdecken. Die Operation wird meistens in Avertin- oder Äthernarkose ausgeführt. Gebräuchlich ist auch die örtliche Betäubung und die Splanchnikusanästhesie (Splanch-

108

Magenresektion

nikus = Eingeweidenerv, Teil des Sympathikus). Der Anästhesietisch mit NovocainSuprarenin-Lösung steht bereit (S. 64). Am Magen (Ventriculus, Gaster) unterscheidet man den Eingang (Kardia), den Körper (Fundus), das distale Fundusviertel vor dem Ausgang (Antrum) und den Pförtner (Pylorus). Zum Anlegen der Dünndarmschlinge (Jejunalschlinge) wird vom Operateur entweder die vordere oder die hintere Magenwand gewählt. Anlegen der Darmschlinge an die vordere Magenwand = Gastroenterostomia (G.E.) anterior. Anlegen der Darmschlinge an die hintere Magenwand = Gastroenterostomia (G.E.) posterior. Die Jejunumschlinge (obere Dünndarmschlinge) wird antekolisch zugeführt, das heißt, sie wird vor dem Colon transversum an den Magen gebracht. Retrokolisch zuführen heißt, die Jejunumschlinge hinter dem Colon transversum durch den vom Operateur gelegten Mesokolonschlitz an den Magen bringen. Der Dünndarm kann isoperistaltisch (in gleicher Richtung) oder antiperistaltisch (in entgegengesetzter Richtung) an den Magen geführt werden. Der Magen zeigt zwei Krümmungen (Kurvaturen). An der unteren (großen) Kurvatur hängt das Ligamentum gastrocolicum. (Zwischen Magen und Colon transversum ausgespanntes Ernährungsband, welches die Arteria gastroepiploica sinistra und die Arteria gastroepiploica dextra führt.) An der oberen (kleinen) Kurvatur hängt das aus zwei Teilen bestehende Band (Ligamentum hepatogastricum und Ligamentum hepatoduodenale, welches die Arteria gastrica sinistra und Arteria gastrica dextra führt). An beiden Kurvaturen entlang sitzen Lymphdrüsen. Die Nerven des Magens kommen vom Nervus vagus und Nervus sympathicus und bilden in der Magenwand zwei Geflechte (Plexus = Geflecht). Die drei Schichten des Magens (sowie des Darmes) sind: Schleimhaut (Mukosa), Muskulatur (Muskularis), Bauchfell (Serosa). Die Anzeige (Indikation) zur Magenresektion ist fast immer das Magengeschwür (Ulkus) oder die Geschwulst (Tumor) in der Magenwand. Es kann sich um gutartige Prozesse handeln, oft aber sind sie maligner Art ( K r e b s g e s c h w u l s t ) . Die Resektion des von einer Geschwulst oder einem Geschwür befallenen Magenabschnittes wird durch verschiedene Operationsmethoden ausgeführt. Die drei bekanntesten typischen Operationsmethoden sind: Billroth I: R e s e k t i o n d e s M a g e n s m i t E n d zu E n d - V e r b i n d u n g (Anastomosierung). E i n e n g u n g d e r M a g e n ö f f n u n g (Lumen), d i r e k t e E i n p f l a n z u n g des D u o d e n a l s t u m p f e s . Billroth II: Sie unterscheidet sich von Billroth I durch b l i n d e n D u o d e n a l v e r s c h l u ß und b l i n d e n M a g e n v e r s c h l u ß . V e r b i n d u n g z w i s c h e n M a g e n u n d D a r m g e s c h i e h t d u r c h v o r d e r e ( a n t e r i o r ) o d e r h i n t e r e ( p o s t e r i o r ) Gastroenterostomie. Modifizierter Billroth II (Krönlein-Eiselsberg). B l i n d e r D u o d e n a l v e r s c h l u ß wie b e i B i l l r o t h II. E i n p f l a n z e n des M a g e n l u m e n s in g a n z e r B r e i t e in d i e a n t e k o l i s c h o d e r r e t r o k o l i s c h h i n a u f g e f ü h r t e o b e r s t e J e j u n u m s c h l i n g e . End (Magen) zu Seit (Jejunumschlinge). Da die letzte Methode des modifizierten Billroth II die heute am meisten ausgeführte Operationsmethode ist, wird diese eingehend und zuerst beschrieben.

Resektion (Modifizierter B i l l r o t h II =

109

Krönlein-Eiselsberg)

Zur Eröffnung der Bauchhöhle sind verschiedene Schnittführungen üblich. Meistens wird der obere Mittelschnitt (Medianschnitt), der vom Schwertfortsatz des Brustbeines bis zum Nabel reicht, gewählt. Mit dem Skalpell erfolgt die Durchtrennung von Haut, Fett, Faszie und Aponeurose (Aponeurose = flächenhafte Faszie der beiden Rektusmuskeln). Eröffnung des Bauchfelles (Peritoneum), Fixation durch 4—6 MikuliczKlemmen, Einsetzen der Bauchschaufeln oder Sattelhaken. Nach Orientierung über den vorliegenden Befund wählt der Operateur die Operationsmethode. Hervorziehen des Magens; die Gegend um die Operationswunde wird dicht mit Bauchtüchern abgedeckt. Nach Aufsuchen des Treitzschen Bandes (Serosafalte am

Modifizierte Magenresektion T y p u s B i l l r o t h II = Krönlein-Eiselsberg BlinderDuodenalverschluß wie beim typischen Billroth II. Einpflanzen des Magenlumens in ganzer Breite in die oberste Jejunumschlinge.

Gastroenterostomia antecolica a n t e r i o r mit B r a u n s c h e r Anastomose

Übergang vom Duodenum zum Jejunum) fixiert der Chirurg 30—40 cm davon entfernt die Jejunumschlinge (Dünndarmschlinge) mit einem starken Seidenfaden, an den eine Kocher-Klemme gehängt wird. Die markierte Jejunumschlinge kommt in die Bauchhöhle zurück. Die Bauchhöhle wird mit gezählten Bauchtüchern abgestopft, das Isolieren des zu resezierenden Magenteiles beginnt. Dafür legt die Schwester kurze anatomische Pinzetten, kleine zahnlose Kocher-Klemmen, Präparierschere und Deschampa bereit. Mit Deschamps und Katgutfäden werden die beiden Kurvaturen des Magens von ihren Ligamenten frei gemacht. Für die Unterbindung zum Magen hin kann aus Sparsamkeitsgründen Seide gegeben werden, da ja dieser Teil des Magens entfernt wird. Zum Freipräparieren des Pylorus (bei Ulkus-Adhäsionen zum Pankreas hin) wird gern der feinste Deschamps und feinstes Katgut genommen. Nach beendeter Isolierung werden ober- und unterhalb des zu resezierenden Teiles Magen- resp. Darmklemmen (Magen: zwei Magenklemmen, Duodenum: eine Darmklemme) angelegt.

110

Resektion^

Unterhalb der Darmklemme wird das Duodenum mit zwei Haltenähten fixiert. Nochmaliges Abstopfen der Bauchhöhle mit Bauchtüchern. Elektrisches Messer, gerade Schere oder Skalpell liegen zur Durchtrennung bereit. Zum elektrischen Messer gehört der Glasspatel. Ist die Durchtrennung zwischen Magen und Darm erfolgt, so wird der Magenteil mit seinen Magenklemmen in ein Bauchtuch gehüllt und zunächst der D u o d e n a l s t u m p f , welcher an beiden Haltenähten hochgezogen wird, durch Tabakbeutelnaht oder breiten Verschluß versorgt. Feine Katgutnähte für die Schleimhaut (Mukosa), die Muskularis wird mitgefaßt, feine Seidennähte für die äaßere Haut (Serosa). Für den Verschluß durch die Tabaksbeutelnaht ist eine mittelstarke Seidennaht zureichen. Die z u r S t u m p f v e r s o r g u n g b e n u t z t e n I n s t r u m e n t e werden w e g g e g e b e n , der O p e r a t e u r zieht neue H a n d s c h u h e an. Der in der Tiefe versorgte Duodenalstumpf wird mit einem Bauchtuch bedeckt, die fixierte Jejunumschlinge hervorgeholt und entweder retrokolisch oder antekolisch an den Magen gebracht. Zum retrokolischen Hochziehen der oberen Jejunumschlinge schneidet der Chirurg einen Schlitz in das Mesokolon (Aufhängeband des Colon transversum), um durch diesen, hinter dem Colon transversum, die Schlinge an den Magen zu bringen. Die Jejunumschlinge wird in eine Darmklemme gelegt und so an die Magenwand gebracht, daß sie hinter der kräftigen Magenklemme, welche noch immer den abzutragenden Magenteil abklemmt, liegt. Abstopfen der Bauchhöhle, Abdecken des Magens. Der Operateur näht den Mesokolonschlitz mit feinen Seidennähten an die Magenwand. Verbindung der Serosa des Magens mit der Serosa des Dünndarmes durch fortlaufende Seidennaht. Neben dieser Verbindungsnaht durchtrennt der Operateur mit feinstem Skalpell die Serosa des Magens und des Darmes. Danach erfolgt Vereinigung der Serosa von Magen und Darm durch die zweite fortlaufende Serosanaht. Nun folgt die Durchtrennung der Muskelschicht (Muskularis) und Schleimhaut (Mukosa) von Magen und Darm, eröffnet liegen die beiden Lumina nebeneinander. Die bereits durch die beiden fortlaufenden Serosanähte vereinigte Hinterwand der A n a s t o m o s e wird durch die jetzt folgende Mukosanaht, welche auch die feine Muskelschicht (Muskularis) faßt, (fortlaufend Katgut) vervollständigt. A b t r a g e n des abgeklemmten Magenteiles durch Skalpell, gerade Schere oder Cutor (elektrisches Messer). Jetzt werden die Vorderwände der Anastomose in umgekehrter Schichtenfolge vereinigt. Fortlaufende Eatgutnaht für Mukosa und Muskularis von Darm und Magen, darüber fortlaufende Seidennaht für die Serosa von Darm und Magen. W e c h s e l d e r I n s t r u m e n t e , W e c h s e l d e r H a n d s c h u h e . Wurde die Dünndarmschlinge antekolisch an den Magen gebracht, so muß die Schwester nochmalige Anastomosennähte und nochmaligen Instrumentenwechsel vorbereiten, da zur antekolischen Gastroenterostomie die Braunsche Anastomose gehört. Die Braunsche Anastomose schafft eine Verbindung zwischen den ab- und zuführenden Schenkeln der Jejunumschlinge. Zur Fixation des Netzes werden nach der Resektion noch einige feine Seidennähte gebraucht (Serosanähte). Genaues Zählen der Bauchtücher. Schluß der Bauchdecken, s. Nähte.

Billroth II

111

Eröffnung der Bauchhöhle, Freimachen der beiden Krümmungen (Kurvaturen) von ihren Bändern (Ligamenten) durch Deschampa mit Katgut. Anlegen der Darm- und Magenklemmen. Für Billroth II wird meist an den Magen die Grasersche—, darüber die Kochersche Magenklemme gelegt. Nach dem Abstopfen der Bauchhöhle durch Bauchtücher folgt die D u r c h t r e n n u n g des M a g e n s zwischen P y l o r u s und D u o d e n u m je nach dem Sitz der Geschwulst (Tumor) oder des Geschwüres (Ulkus). Duodenalverschluß s. Modifizierter Billroth II = Krönlein-Eiselsberg (S. 109). N a c h Versenkung des Duodenalstumpfes in die Bauchhöhle folgt die D u r c h t r e n n u n g des Magens zwischen Graser- und Kocher-Klemme. Die Kocher-Klemme wird mit dem resezierten Magenteil weggegeben, die GraserKlemme verschließt den Magen. Verschluß des Magens durch zwei fortlaufende Seidennähte. Erste fortlaufende Naht, Seide Nr. 4, zweite fortlaufende Naht, Seide Nr. 3. Die erste Seidennaht wird durch die Nahtrinne der Graserschen Klemme geführt. Nach dieser Naht kommt die Klemme weg, die zweite Naht folgt. D a n a c h I n s t r u m e n t e n w e c h s e l , H a n d s c h u h w e c h s e l . Meistens wird jetzt noch eine dritte fortlaufende Seidennaht (Serosanaht, Seide Nr. 2) über die Magennähte gelegt. Der Magen ist in seiner ganzen Breite geschlossen. Nun holt der Operateur die Dünndarmschlinge hervor und legt sie entweder an die vordere (anterior) oder hintere (posterior) Magenwand zur Gastroenterostomie. 1. Doppelte Serosanaht von Magen und Darm: zwei fortlaufende Seidennähte werden gebraucht. Magenresektion 2. Nach Eröffnung des Magens and Darmes folgen: T y p u s B i l l r o t h II zwei fortlaufende Katgutnähte zur Vereinigung der Blinder Duodenalverschluß, Magen- und Darmschleimhaut (Mukosa), mit wel- blinder Verschluß des Magencher auch die Muskulatur (Muskularis) gefaßt wird, querschnittes. Verbindung zwi3. Eine fortlaufende Seidennaht für den Serosaver- sehen Magen und Darm geschieht durch Schluß von Magen und Darm. Anlegen einer Gastro° enterostomie. Die dazu gebrauchten I n s t r u m e n t e , feines Skal(Originalverfahren Billroths.) pell, gerade Schere, Pinzetten und Cooper-Schere k o m m e n weg. H a n d s c h u h Wechsel! Zum Austupfen der Magen- und Darmöffnung wird meistens Krüllmull angereicht. Wurde die Dünndarmschlinge (Jejunum) mit der Vorderwand des Magens vereinigt, so ist wieder an die Braunsche Anastomose zu denken, s. Modifizierter Billroth II. Für den typischen Billroth II werden also die meisten fortlaufenden Nähte gebraucht und zwar: 1. f ü r d e n b r e i t e n V e r s c h l u ß d e s M a g e n s , 2. f ü r d i e G a s t r o e n t e r o s t o m i e , 3. f ü r d i e e v e n t u e l l e B r a u n s c h e A n a s t o m o s e . Zählen der Bauchtücher! Schluß der Bauchdecken s. Nähte.

112

Billroth I

Da sich die Vorbereitungen und die Arbeit der Operationsschwester aus der Resektionsbeschreibung des Modifizierten Rillroth II = Krönlein-Eiselsberg ergeben, sei hier kurz auf die für diese Operationsmethode nötigen Nähte hingewiesen. Eröffnung der Bauchhöhle, Isolierung des zu resezierenden Magenteiles durch Deschampa und Katgut s. Resektion. Nach Resektion des Magenteiles wird das Duodenallumen mit einigen Fixationsnähten (Katgut) an das Magenlumen gebracht. Danach Verschluß der breiten Magenöffnung durch zwei fortlaufende Katgutnähte (Mukosa und Muskularis). Darüber Vereinigung der Serosaschicht durch fortlaufende Seidennaht; meistens folgen noch Knopfnähte darüber. Das in der Magenöffnung fixierte Duodenum wird mit feinen Katgutnähten Magenresektion Typus Billroth I eingepflanzt. Die Katgutnähte verbinden die SchleimResektion des Magens mit End- haut des Magens mit der Schleimhaut des Duodenums. mos?ering e Te\"SLvetsl S luß D i e f e i n e Muskelschicht (Muskularis) wird mitgefaßt, der Magenöffnung (Lumen),

Darüber Vereinigung der Serosa des Magens mit der

direkte Einpflanzung des Duo- Serosa des Darmes (Duodenum) durch feine Seidennähte denalstumpfes. (Knopf = Einzelnähte). Für die Netzfixation sind ebenfalls solche Seidennähte vorzubereiten. Genaues Zählen der Bauchtiicher. Schluß derBauchdecken s. Nähte. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Benierkungen Um die Instrumente des Tisches zum Bauchdeckenverschluß sauber zu halten, ist es praktisch, den Tisch etwas mehr fußwärts zu schieben und auf die Beine des Patienten (Kniegegend) ein Tuch mit den zur Resektion nötigen wenigen Instrumenten zu legen. Dieses Tuch wird nach beendeter Anastomose mit den Instrumenten schnell weggegeben; ein neues Tuch mit den nötigen neuen Instrumenten liegt auf dem Hilfstisch erreichbar, ebenso die zum wiederholten Wechsel nötigen Handschuhe. Die fortlaufenden Anastomosennähte liegen geordnet auf dem Nahttisch.

Nähte Ligatur Katgut Nr. 00 Deschamps Katgut Nr. 0 Deschamps fein Katgut Nr. 00 Umstechung Katgut Nr. 0 Umstechung Katgut Nr. 00 Haltenaht Seide Nr. 3 Tabaksbeutelnaht . . . . Seide Nr. 3 Serosanaht Seide Nr. 2 Serosanaht Seide Nr. 2 Mukosanaht

oder Nr. 0 oder Nr. 1 drehrunde Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel drehrunde Nadel Handnadel Nr. 1

Nr. 2 Nr. 3 Nr. 3 Nr. 2 Nr. 3 oder

(Magen) (Duodenum) (Duodenum) (Einzelnaht) drehrunde Nadel Nr. 3 (fortlaufend) Katgut Nr. 00 Handnadel Nr. 0 oder drehrunde Nadel Nr. 3 (fortlaufend).

113

Pyloromyotomie nach Weber-Ramsted

Anastomosennähte Serosanaht Mukosanaht Serosanaht

Seide Nr. 2 Handnadel Nr. 1 (2—3 fortlaufende Nähte) Katgut Nr. 00 Handnadel Nr. 0 (2 fortlaufende Nähte) Seide Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 3 (Knopfnähte).

B r e i t e M a g e n v e r s c h l u ß n ä h t e ( B i l l r o t h II) 1. Naht 2. Naht 3. Naht

Seide Nr. 4 Handnadel Nr. 0 (fortlaufend) Seide Nr. 3 Handnadel Nr. 0 (fortlaufend) Seide Nr. 2 Handnadel Nr. 1 (fortlaufend).

Nähte für den Peritonealnaht Katgut Aponeurosen-Muskelnaht Katgut Fasziennaht Katgut Fettnaht Katgut Hautnaht Seide Bei starken Bauchdecken werden Seide Nr. 6 scharfe Nadel Nr. 0.

Bauchdeckenverschluß Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 1 (fortlaufend) Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 0 Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4 Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 1 Nr. 3 scharfe Nadel Nr. 4. gern 2—3 durchgreifende Hautnähte gelegt.

Pyloromyotomie nach Weber-Ramsted ( O p e r a t i o n am M a g e n p f ö r t n e r =

P y l o r u s des

Säuglings)

T i s c h zur P y l o r o m y o t o m i e Man baut bestens den Hernientisch (S. 86) auf. Samenstranghalter, feinste Muskelhäkchen fallen weg. Dafür sind einzureihen: 2 Roux-Haken 2 Sattelhaken n. Fritsch (kleine Bauchschaufeln)

4 feine Peritonealklemmen n. Halsted

Der Säugling, der fast immer in sehr schlechtem Zustand zur Operation kommt, wird in angewärmte Watte gepackt (Arme, Brust, Beine) und auf ein vorbereitetes Brett gewickelt. Dieses Brett ist mit angewärmten Moltondecken bespannt, man kann auch ein mit warmem Wasser gefülltes Gummikissen auf das Brett wickeln. Ober- und Unterbauchgegend werden, wenn ärztlich angeordnet, mit 3%iger Jodtinktur desinfiziert. In den meisten Fällen wäscht man das Operationsfeld mit 0,l%igem Jod-Benzin ab, da die Haut des Säuglings sehr empfindlich ist. Die kurze Operation erfolgt fast immer in Äthernarkose, manche Operateure bevorzugen eine kurze Chloroformnarkose, andere operieren in Lokalanästhesie und geben nur beim Pressen einige Tropfen Äther oder Chloroform. Kurz vor der Operation wird der Magen des Säuglings durch eine Schlundsonde entleert. 8

K a b o t l i , Instrumentenlainde. 5. Aufl.

Poloromyotomie nach Weber-Ramsted

114

Die Pyloromyotomie wird bei der spastischen Pylorusstenose des Säuglings ausgeführt. Diese ist eine nicht seltene Säuglingserkrankung und beruht in den meisten Fällen auf einer angeborenen Anomalie. Anomalie = geringgradige Entwicklungsstörung Spasmus = Krampf Stenose = Verengerung. Die Eröffnung der Bauchhöhle erfolgt durch einen kleinen Mittelschnitt (Medianschnitt), dicht unterhalb des Schwertfortsatzes. Skalpell, chirurgische Pinzetten, Cooper-Schere liegen bereit. Zum Fassen des Bauchfelles (Peritoneum) werden gern die kleinen Halsted-Klemmen, welche die Form der Mikulicz-Klemme haben, genommen. Sind diese nicht geeignet, so sind Mikulicz-Klemmen anzureichen. Für blutende Gefäße braucht der Operateur gezahnte und zahnlose kleine Kocher-Klemmen (Kinder-Kocher). Zum Auseinanderhalten der Bauchdecken werden kleine Schaufeln, sehr geeignet sind Roux-Haken, gegeben. Es folgt das Umlegen der Bauchtücher um das Operationsfeld. Stieltupfer liegen gebrauchsfertig da. Zum Abstopfen der Darmschlingen, die aus der eröffneten Bauchhöhle hervortreten wollen, hält die Schwester warme Kochsalztücher (Bauchtücher) bereit. Die sterile Emailleschale, für erwärmte physiologische Kochsalzlösung steht neben der instrumentierenden Schwester. Jetzt geht der Operateur mit Daumen und Zeigefinger in die Bauchhöhle und holt den Pylorus, den er walzenförmig verdickt und derb als Tumor fühlt, vor die Bauchdecken. (Die krankhaft vergrößerte = hypertrophische Ringmuskulatur wird als Geschwulst = Tumor gefühlt.) Mit feinstem Skalpell inzidiert die Hand des Chirurgen durch einen Längsschnitt die Serosa und die verdickte Muskulatur des Pylorusringes. Myrtenblatt- oder Hohlsonde werden für die Spaltung der Muskulatur (Muskularis) gern gebraucht. Nach dieser Durchtrennung zeigt sich durch den klaffenden Muskelspalt die Schleimhaut (Mukosa) des Pylorus, die keinesfalls verletzt werden darf. Die eigentliche Operation ist beendet, die Pyloruswunde wird nicht vernäht, der Magen wird in die Bauchhöhle zurückgelagert. Sollte die Mukosa des Magens beim Operieren verletzt sein, so wird die kleine Öffnung sofort mit allerfeinsten Katgutnähten verschlossen. Die dafür gebrauchten Instrumente werden weggegeben. Es folgt das schnelle Schließen der Operationswunde. Die Schwester muß alle Vorbereitungen zum schnellsten Anreichen der Nähte sorgfältigst getroffen haben, da die Operation nur einige Minuten dauern darf. Das Zählen der Bauchtücher darf nicht vergessen werden. Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Heftpflasterverband sehr wichtig. Nähte Ligatur Umstechung Serosanaht

Katgut Nr. 00 Katgut Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 3 (für eventuelle Umstechungen am Pylorus) Seide Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 3 (kann eventuell gebraucht

Peritonealnaht.... Fasziennaht Hautnaht

Katgut Nr. 0 Katgut Nr. 0 Seide Nr. 3

werden)

drehrunde Nadel Nr. 2 (fortlaufend) scharfe Nadel Nr. 5 scharfe Nadel Nr. 5.

Gastrotomie

115

( E r ö f f n u n g des Magens) Tisch zur

Gastrotomie

Aufzubauen ist der Laparotomietisch (S. 99) mit den gebräuchlichen Bauchschaufeln. Auf dem Tisch liegen 10 gezählte Bauchtücher. Seitlich von dem Laparotomietisch steht ein Hilfstisch mit Wechselinstrumenten. Siehe Hilfstisch zur Magenresektion (S. 107), nur sind hierfür weniger Instrumente nötig, die großen Magenklemmen fallen weg.

Lagerung, Jodieren, Abdecken, Narkose siehe Magemesektion (S. 107). Es kommt häufig vor, daß Kinder, aber auch Erwachsene, Haarnadeln, Haarspangen, Büroklammern, Geld oder andere Gegenstände verschlucken. (Genannt seien auch die bekannten Löffelstielschlucker [Sträflinge].) Alle Kranken, bei denen der Verdacht auf verschluckte Fremdkörper besteht, werden zur Orientierung über die Art und den Sitz des Fremdkörpers zuerst geröntgt. Die Aufnahme zeigt, ob Aussicht besteht, daß der Fremdkörper auf dem Wege der Darmpassage abgehen kann oder ob zur Entfernung desselben die Eröffnung des Magens (Gastrotomie) vorgenommen werden muß. Die Eröffnung der Bauchhöhle erfolgt meistens durch einen oberen Medianschnitt, siehe Magenresektion (S. 107). Der zu eröffnende Magenteil wird vor die Bauchdecken gelagert, die Schwester reicht zum Abstopfen der Bauchhöhle Bauchtücher an. Das Röntgenbild hängt zur Orientierung für den Operateur an seinem Platz. Jetzt tastet der Chirurg den Magen ab und hält die Stelle fest, an der er den Fremdkörper fühlt. Zwei federnde Klemmen, Darmklemmen nach Payr sehr geeignet, werden an den zu besichtigenden Magenabschnitt angelegt. Mittels feinstem Magen-Skalpell oder Cutormesser (elektrisches Messer) erfolgt nun ein kleiner Einschnitt in die Magenwand. Die Schnittrichtung führt von der kleinen zur großen Kurvatur (Krümmung), entsprechend dem Verlauf der Gefäße. Die Schwester reicht eine lange anatomische Pinzette sowie ein Schälchen mit kleinen Krülltupfern zum Austupfen des Magens an. Auch hält sie eine Nierenschale hin zum Auffangen der mit Mageninhalt verschmutzten Tupfer. Die elektrische Saugpumpe mit sterilem Saugrohr steht, bereit, falls der Magen ausgesaugt werden soll. Zum Hochhalten der Magenwundränder werden Haltenähte oder zahnlose Kocher-Klemmen benötigt. (Als Haltefäden gib drehrunde Nadel Nr. 2 und Seide Nr. 3 oder Nr. 4.) Nun geht der Operateur mit einer Kornzange oder einer langen anatomischen Pinzette in den Magen und holt den oder die Fremdkörper heraus. Es folgt das Verschließen der Magenwunde. Für die Schleimhaut (Mukosa) werden feine Katgut-Knopfnähte oder eine fortlaufende Katgutnaht (Katgut Nr. 00) gebraucht. Die Muskulatur (Muskularis) wird mit der Mukosa gefaßt. Jetzt folgen Serosanähte (Serosa = äußerer Magenwandbezug). Dafür gib feine Seidenknopfnähte (Seide Nr. 2, drehrunde Nadel Nr. 3). Wechsel der Instrumente die zur Eröffnung des Magens gebraucht wurden, Handschuhwechsel. Die angelegten federnden Darmklemmen werden jetzt abgenommen, die zur Abstopfung der Bauchhöhle gebrauchten Bauchtücher entfernt und gezählt. Der Magen wird in die Bauchhöhle versenkt. Ligaturen (Abbindungsfäden) für angelegte Gefäßklemmen liegen bereit. Schluß der Bauchdecken (siehe S. 113). Die Gastrotomie wird nicht nur bei verschluckten Fremdkörpern, sondern auch zur Besichtigung des Mageninnern vorgenommen. Der sterile Leuchtstab liegt für 8*

116

Gastrotomie

solche Fälle gebrauchsfertig auf dem Tisch der Schwester. Auch muß schon vorher der Anschlußapparat, der den Lichtstrom gibt, bereitgestellt werden. Fehlt der Lewaldsche Leuchtstab, so kann ein steriles Cystoskop verwendet werden. Auch denke man an die elektrische Saugpumpe, die eventuell zum Aussaugen des Magens gebraucht werden kann. Zum Austrocknen des Mageninnern hat die Schwester weiße Tamponadestreifen oder Tamponaderollen vorzubereiten. Wurde die Gastrotomie zur Unterbindung blutender Gefäße angesetzt, so macht die Schwester Umstechungen hierfür fertig. (Katgut Nr. 0, drehrunde Nadel Nr. 2.) Hierbei muß auch immer an die Verschorfung (Koagulation) gedacht werden. Gutor (Diathermieschneideapparat) muß angeschlossen sein, steriler Telerapidgriff mit eingesetzter Koagulationskugel liegt auf dem Instrümententisch. Fehlt der Diathermieschneideapparat, so ist der Paquelin (Thermokauter) mit Platinkugel steril einzuwickeln und anzureichen. Hinweisen möchte ich noch auf die Gastrotomie, die zur Dehnung des Mageneinganges (Kardia) vorgenommen werden kann. Für angezeigte Fälle ist der Starcksche Kardiadehner zur Sprengung des Kardiospasmus vorzubereiten. In der Regel versucht man den Kardiospasmus auf konservativem Wege durch Sprengung mit dem Starckschen Kardiadehner zu beseitigen. Diese Manipulation wird vor dem Röntgenschirm vorgenommen. Führt diese Methode jedoch nicht zum Ziel, gelingt unter Umständen die Erweiterung des Mageneinganges nach Anlegen einer Gastrotomie vom Magen aus. Der Magen muß zu diesem Zweck in beträchtlichem Ausmaß eröffnet werden, damit der Operateur mit der rechten Hand in das Innere eingehen und 1—3 Finger durch die Kardia zwecks Dehnung hindurchzwängen kann. Verschluß des Magens wie schon besprochen. Nicht in allen Fällen genügt diese einmalige Dehnung, oftmals muß ein Dauerbougieren angeschlossen werden. Zu diesem Zweck schluckt der Patient einen dicken Seidenfaden, in welchen Perlen nach Art der Bougiestärken (etwa 0—10) eingeknüpft sind. Der verschluckte Perlenfaden wird durch den eröffneten Magen herausgezogen und mit dem aus dem Munde hängenden Fadenende verknüpft. Man nennt diese Art das Bougieren mit dem Faden ohne Ende. Mit dieser geschlossenen Perlenschnur kann sich der Patient fortlaufend durch Ziehen des Fadens selbst bougieren. Die dafür angelegte kleine Magenöffnung wird nach Art der Witzel-Fistel mit feinen Seidenknopfnähten (Seide Nr. 2, drehrunde Nadel Nr. 3) in das Bauchfell (Peritoneum) eingenäht. Verschluß der Bauchdecken siehe Gastrostomie = Magenfistel (S. 117). Die Operationsschwester muß sich also vor der Operation orientieren, aus welchem Anlaß die Gastrotomie vorgenommen wird, um die zum Eingriff notwendigen Instrumente und Apparate gebrauchsfertig zu haben. Nach dem Verschluß der Magenwunde, der besprochen wurde, folgt der Verschluß der Bauchdecken. Orientierung über Magen- und Laparotomienähte (S. 112 und S. 113). Lies Bemerkungen (S. 112).

117

Gastrostomie (Witzel-Fistel = T i s c h zur

Magenfistel)

Witzel-Fistel

Es ist der Hernientiseh (S. 86) aufzubauen. Samenstranghalter, Langenbeck-Häkchen und Kocher-Sonde fallen fort. Dazu kommen hinter die Haken die beiden Sattelhaken. Soll im Operationssaal sofort Milch injiziert werden, steht diese körperwarm bereit. Blasenspritze ist dafür zu reichen. Lagerung, Jodieren, Abdecken s. Magenresektion. Die Operation wird meistens in örtlicher Betäubung ausgeführt. Anästhesietisch mit Novocain-Suprarenin-Lösung steht bereit (S. 64). Unter der Gastrostomie versteht man das Anlegen einer Magenfistel. Diese kann nach verschiedenen Operationsmethoden ausgeführt werden. Meist wird, wenn die zuführenden Magenwege für die Ernährung verlegt sind und der Magen intakt ist, die Witzeische E r n ä h r u n g s f i s t e l angelegt. Die Ursache der Ernährungsbehinderung ist fast immer der Speiseröhrenkrebs (Oesophagus-Karzinom) oder die Krebsgeschwulst im Mageneingang, mitunter aber auch der Krampf, welcher den Mageneingang (die Kardia) befällt (Kardiospasmus). Manche Operateure führen den Bauchschnitt links von der Mittellinie durch den Rektus (Bauchmuskel) hindurch aus, vorwiegend wird aber der obere Mittelschnitt (Medianschnitt) gewählt. Eröffnung der Bauchhöhle s. Magenresektion. Wenige Instrumente sind nötig, da durch einen k l e i n e n Schnitt die Bauchhöhle eröffnet und in diese die Vorderwand des Magens gezogen wird. E i n mittelstarker NilatonKatheter Nr. 23 oder ein gleichstarker undurchlochter Gummischlauch sind dem Operateur anzureichen und feine Seidennähte (Serosanähte) bereit zu halten. Das nach außen führende Schlauchende muß zugestopft sein (feines Körkchen). Mittels dieser feinen Seidennähte werden K a t h e t e r oder Schlauch in zwei parallele Längsfalten der Magenwand eingenäht, so daß Schlauch oder Katheter in einem Kanal liegen. Die Spitze des Katheters oder das Schlauchende wird nach beendeter Schlaucheinnähung in den Magen geführt. Zur Eröffnung des Magens ist das feinste Skalpell zuzureichen. Dieses sowie die kurze anatomische Pinzette, mit welcher Schlauch- oder Katheterspitze in den Magen geführt wurden, kommen weg. Um den eingeführten Schlauch legt der Chirurg noch einige Fixations-Seidennähte. Danach wird mit ebensolchen Nähten die äußere Fistelmündung in das Bauchfell (Peritoneum) genäht und dieses mit einer fortlaufenden Katgutnaht geschlossen. Darüber folgt der übliche Bauchdeckenverschluß, s. Nähte ( S . 113). Um den herausgeleiteten Schlauch wird mit einem starken Zwirn- oder Seidenfaden eine Gummimanschette (Müffchen) befestigt und durch diese eine Sicherheitsnadel gesteckt; sie dient zum Durchführen der Leukoplaststreifen für die Schlauchfixation an die Haut. Nähte S. Bauchdeckenverschluß (S. 113). Dazu kommen etwa zwanzig Serosanähte, Seide Nr. 2, drehrunde Nadel Nr. 3.

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Zökumfistel

Jejunostomie (Dünndarmfistel) Lagerung und Vorbereitung s. Witzel-Fistel. Die Operation wird in örtlicher Betäubung ausgeführt. Anästhesietisch mit Novocain-Suprarenin-Lösung steht bereit (S. 64). Linter der Jejunostomie versteht man das Anlegen einer Ernährungsfistel am D ü n n d a r m . Diese Dünndarmfistel wird angelegt, wenn der Magen eine Witzel-Fistel nicht mehr zuläßt (Karzinom). Auch bei stark geschrumpftem Magen legt der Chirurg die Jejunumfistel an, sowie bei Magen- oder Duodenalulkus, um durch völliges Ruhigstellen des Magens, bzw. Duodenums eine Ausheilung des Geschwüres zu erzielen. Nähte, Instrumente s. Witzel-Fistel. Es ist ratsam, 1 bis 2 federnde Darmklemmen bereit zu halten.

Zökumfistel (Dickdarmfistel) Tisch zur Z ö k u m f i s t e l und zum Anus

praeternaturalis.

Es ist der Hernientisch (S. 86) aufzubauen. Samenstranghalter, feinste Muskelhäkchen fallen weg. Dafür sind einzureihen: 2 Punktionskanülen (Punktion zur Entgasung des Darmes) 2 Sattelhaken (n. Fritsch) 1 Rekordspritze (10 ccm) Eine Darmklemme liegt erreichbar, falls die Darmschlinge damit gefaßt werden soll. Nadelhalter a führt eine Umstechungsnaht, Nadelhalter b führt uine Darmnaht. Anzeige (Indikation) s. Anus praeternaturalis. Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Die rechte Bauchseite wird ausgedehnt jodiert (wie zur Appendektomie) und steril abgedeckt. Anästhesietisch mit y2%iger Novocain-Suprarenin-Lösung (S. 64) steht bereit, da die Operation fast immer in örtlicher Betäubung ausgeführt wird. Durch Pararektal- oder Wechselschnitt (s. Appendektomie) werden die Schichten (Haut, Fett, Faszie und Muskulatur) mit dem Skalpell durchtrennt, Wundhaken eingesetzt und Kocher-Klemmen zur Blutstillung angereicht. Die Operationsschwester hält Ligatur bereit. Jetzt folgt die Eröffnung des Bauchfelles (Peritoneum) und Fixation durch Mikulicz-Klemmen. Oft legt sich das Zökum als Kuppe selbst in die Bauchöffnung. Geschieht dies nicht, so wird das Zökum, welches durch die Tänien (bandartige Streifen in der Längsrichtung des Dickdarmes) leicht kenntlich ist, vom Operateur gesucht und dann mit feinen Seidennähten zirkulär in das Bauchfell (Peritoneum) eingenäht. Um die Zökumfixation wird ein etwa 2 cm breiter Jodoformgazestreifen gelegt, sodann ringsum zwischen Fixation und Wundrand ein zweiter solcher Streifen gestopft. Soll der Darm zur Entlastung sofort eröffnet werden, so sind ein dickes Drain* und Tabaksbeutelnaht (Seide) zur Fixation zu reichen. Die Haut um die Zökumfistel wird mit Zinksalbe oder Zinköl bestrichen. * Richtig heißt es der Drain, im Sprachgebrauch aber das Drain.

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Anus praeternaturalis (Künstliche Afteranlage) Lagerung s. Zökumfistel. Ausgedehntes Jodieren der linken Bauchseite, steriles Abdecken. Diese Operation wird meistens in örtlicher Betäubung ausgeführt, Anästhesietisch mit i/2%iger Novocain-Suprarenin-Lösung steht bereit. Die Anzeige (Indikation) zur Anlage der Zökumfistel und des Anus praeternaturalis ist z. B. ein Darmverschluß (Ileus) oder ein Rektumkarzinom, das ruhiggestellt werden soll. Der Ileus kann durch Darmlähmung (paralytischer Ileus) oder durch ein Hindernis (mechanischer Ileus) ausgelöst werden. Die Zökumfistel wird vorwiegend bei paralytischem Ileus und hochsitzenden Dickdarmgeschwülsten (Tumoren) angelegt und dient grundsätzlich nur einer zeitliehen Darmentlastung. Der Anus praeternaturalis dagegen kann als Zeit- oder Daueranus angelegt werden. Nach Durchtrennung der Schichten, meistens wird der Pararektalschnitt gewählt, wird das Bauchfell (Peritoneum) eröffnet und mit Mikulicz-Klemmen fixiert. Nun wird die Sigmaschlinge (absteigender Dickdarm) hervorgezogen und etwa 3—5 cm vom Mesosigma (Ernährungsband) isoliert. Hierzu reicht die Operationsschwester Deschamps mit Eatgut. Durch diese freie Schlinge wird ein Jodoformgazestreifen gezogen, und ab- und zuführende Schenkel werden durch Seidennähte miteinander verbunden. Der Operateur spricht von einer Doppelflintenanlage. Nach Vereinigung dieser Schlinge wird diese mit feinen Seidennähten zirkulär ins Bauchfell (Peritoneum) eingenäht. Die durchtrennten Schichten werden zu beiden Seiten der Schlinge mit 1—2 Nähten vereinigt, die vorgelagerte Schlinge wird mit Jodoformgazo umstopft. Die Haut der Umgebung des Anus praeternaturalis wird mit Zinksalbe oder Zinköl bestrichen. Nähte Ligatur Deschamps Umstechung Darmnaht . Muskelnaht. Fasziennaht Hautnaht . .

Katgut Katgut Katgut Seide Katgut Katgut Seide

Nr. 00 Nr. 0 Nr. 0 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 0 Nr. 3

(Isolierung vom Mesosigma) drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 3 (für Sigmaschlinge u. Zökum) drehrunde Nadel Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4 scharfe Nadel Nr. 4.

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Fissura ani ( E i n r i ß in d e r M a s t d a r m s c h l e i m h a u t )

Der Patient liegt in Steinschnittlage auf dem Operationstisch, die Analgegend wird jodiert, unter das Gesäß kommt ein steriles Tuch. Die Fissura ani ist ein Einriß in der Schleimhaut des unteren Mastdarmteiles (Mastdarm = Rektum). Der Patient bekommt Narkose oder der Eingriff wird in örtlicher Betäubung ausgeführt. Der Operateur nimmt die Sphinkterdehnung vor, wozu B o r s a l b e zum Einfetten der behandschuhten Finger anzureichen ist. Danach werden die Rektumspekula zum Freilegen des Einrisses (Fissur) gebraucht. Anreichen des sterilen Tuches oder Fausthandschuhes zum Anfassen des b e r e i t s t e h e n d e n Thermokauters, mit dem die Fissur verschorft oder gespalten wird. Ein mit Borsalbe bestrichener Jodoformgazestreifen liegt zum Einführen bereit. Es ist ratsam, einen kleinen Inzisionstisch (S. 73) für diesen Eingriff vorzubereiten. Haken, doppelte Pinzetten und Scheren erübrigen sich, dafür sind Rektumspekula aufzubauen.

Fistula ani (Mastdarmfistel) Lagerung und Vorbereitung s. Fissura ani Tisch zur F i s t u l a ani Baue kleinen Inzisionstisch, dazu

kommen die Rektumspekula und die Hohlsonde.

Die Spaltung der Fistel wird in Allgemeinnarkose, häufig aber auch in örtlicher Betäubung ausgeführt. Anästhesietisch mit Novocain-Suprarenin-Lösung steht bereit (S. 64). Durch chronische hartnäckige Entzündungen und Eiterungen im Bereich des dem Mastdarm (Rektum) benachbarten Gewebes (paraproktitischer Abszeß) entsteht häufig die Analfistel. Gelegentlich ist diese auch tuberkulöser Art. Man unterscheidet v o l l s t ä n d i g e = k o m p l e t t e und u n v o l l s t ä n d i g e = ink o m p l e t t e Fisteln. Die komplette Fistel führt von der Schleimhaut des Mastdarmes (Rektum) zur Haut des Gewebes nach außen. Die inkomplette Fistel endet blind, ihre Mündung liegt entweder in der Rektumschleimhaut oder außen in der Haut. Das Prinzip der Operation ist, aus der inkompletten Fistel eine komplette zu machen und den Fistelgang in seiner ganzen Länge zu spalten und freizulegen. Nach Dehnung des Sphinkters und Einsetzen der Rektumspekula führt der Chirurg die Rinnen- oder Hohlsonde durch den Fistelgang und spaltet diesen auf dem Boden der Sonde mittels Thermokauter. Ein mit B o r s a l b e eingefettetes Stopfrohr oder Jodoformgazestreifen mit Borsalbe liegen zum Anreichen bereit.

Hämorrhoiden

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( H ä m o r r h o i d al v e n e n - E r w e i t e r u n g )

Hämorrhoidentisch Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links Oben etwa drei Bauchtücher zum Anfassen des Thermokauters. Darüber liegen ein Lochtuch oder zwei Tücher zum Abdecken. Vor den Tupfern liegen drei drehrunde Nadeln Nr. 1, vor den Bauchtüchern drei scharfe Nadeln Nr. 4. Rechts unten: 1 Nadelhalter (n. Hegar) Umstechungsnaht 1 Skalpell 1 chirurgische Pinzette 1 Cooper-Schere etwa 20 Kocher-Klemmen (gezahnt, klein) etwa 10 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 chirurgische Pinzette 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) 1 gerade Schere 1 chirurgische Pinzette 2 Stieltupfer (Krüllmull)

2 Stieltupfer (mittelgroß) 2 Rektumspekula (n. Körte) 1 Flügelzange (n. v. Langenbeck) 2—3 Hämorrhoidalfaßzangen (n. Luer) 4 Tuchklemmen (n. Backhaus)

1 1 1 1

Oben quer: Rinnensonde kurze anatomische Pinzette lange anatomische Pinzette Kornzange (n. Maier).

Dieser reichliche Instrumentenaufbau ist für die Whiteheadsche Operation gedacht. Für die einifache Knotenäbtragung genügen wenige Kocher-Klemmen und zwei chirurgische Pinzetten. Stieltupfer und Präparierschere fallen fort.

122

Hämorrhoiden

Der Patient wird in tiefer Narkose in Steinschnittlage aufgelegt, die Analgegend jodiert und mit einem Lochtuch steril abgedeckt. Soll die Operation in örtlicher Betäubung ausgeführt werden, steht der Anästhesietisch mit l%iger Novocain-Suprarenin-Lösung bereit (S. 64). Hämorrhoiden sind knotenförmige Erweiterungen des Plexus haemorrhoidalis (Yenengeflecht) im Bereiche des Afters und unteren Rektumabschnittes. Diese Hämorrhoidalknoten können bei Entzündungen sehr schmerzhaft sein, aber auch durch Stauung platzen und erheblich bluten. Anhaltende Blutungen können zu Anämie führen. D i e O p e r a t i o n i s t d i e M e t h o d e d e r W a h l . Radikaloperation nach von Langenbeck Nach der Sphinkterdehnung, die jeder Hämorrhoidal-Operation vorausgeht, setzt der Operateur die Rektumspekula ein, um hochsitzende Hämorrhoidalknoten feststellen zu können. Mit der Hämorrhoidalfaßzange wird jeder Knoten einzeln gefaßt und an seiner Basis mit der Langenbeckschen Flügelzange abgequetscht. Der auf der Flügelzange liegende Knoten wird mit demThermokauter abgetragen und der Knotenstumpf mit Katgutknopfnähten oder einer fortlaufenden Katgutnaht übernäht. Manche Operateure umstechen den gefaßten Hämorrhoidalknoten mit zwei Katgutnähten und tragen ohne Anlegen der Langenbeck-Zange mit dem Thermokauter den umstochenen Knoten ab. Dabei wird beachtet, daß die Naht in radiärer Richtung gelegt wird. Zum Ableiten der Darmgase reicht die Operationsschwester das mit Jodoformgaze umwickelte und mit Borsalbe eingefettete Drainrohr an. Sicherheitsnadel liegt bereit. Der um das Drain (Stopfrohr genannt) gewickelte Jodoformgazestreifen wird an seinem Ende mit einem Zwirn- oder Seidenfaden festgebunden. Whiteheadsclie Operation Bei sehr ausgedehnten Hämorrhoidalknoten, sowie bei einer zum Prolaps neigenden Rektumschleimhaut wird auch die Whiteheadsche Operation ausgeführt. Bei dieser Methode wird die Rektumschleimhaut über dem Sphinkter mit dem Skalpell zirkulär durchtrennt und zylinderartig 4—6 cm mittels Stieltupfer und Präparierschere abgelöst. Zu dieser sehr b l u t r e i c h e n Ablösung sind viele zahnlose kleine Kocher-Klemmen und Umstechungen nötig. Die freipräparierte Schleimhaut wird mit zahnlosen Kocher-Klemmen fixiert, gekürzt und über dem Sphinkter zirkulär durch Katgutnähte mit der durchtrennten gesunden Rektumschleimhaut vereinigt. Zum Ableiten der Gase wird ein Stopfrohr angereicht (s. o.). Nähte Ligatur Katgut Umstechung Katgut Übernähungsnaht . . . . Katgut Schleimhautnaht Katgut oder

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 1 1 0 1

oder Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 1 Handnadel Nr. 0 (fortlaufend) scharfe Nadel Nr. 5 oder Nr. 4 (Whitehead).

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Rektumprolaps (Mastdarmvorfall) Lagerung, Vorbereitung, Narkose s. Hämorrhoiden (S. 122) Tisch zum Einziehen eines T h i e r s c h s c h e n

Drahtringes

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen wenige sterile Tupfer, links oben steht ein Schälchen für Kochsalzlösung, falls ein Faszienstreifen eingelegt wird. Davor liegen drei kleine scharfe Nadeln Nr. 5 und drei kleine scharfe Nadeln Nr. 6. Zwei sterile Tücher oder ein Lochtuch gehören auf den Tisch.

Rechts unten: 1 Nadelhalter 1 rechter Deschamps 1 linker Deschamps 1 feines Skalpell 1 chirurgische Pinzette 1 Cooper-Schere 2—4 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) 1 chirurgische Pinzette 1 schneidende Drahtzange

1 Drahtzange (Flachzange) zum Umdrehen des Drahtes 3—4 Tuchklemmen Draht

Oben quer: 1 kurze anatomische Pinzette 1 kleine Kornzange Falls Anästhesie gebraucht wird, muß an die Kanülen und an das Töpfchen gedacht werden.

Der Mastdarmvorfall (Rektumprolaps) ist am häufigsten bei kleinen Kindern zu sehen und ist meistens die Folge von Durchfall oder Verstopfung. Ehe der operative Eingriff angesetzt wird, versucht erst immer der Arzt den hervorgetretenen (prolabierten) Darm zurückzustopfen. Nach dieser Zurückbringung (Reposition) werden quer über das Gesäß (Nates) straffe Heftpflasterstreifen gelegt, die eine Wiederholung des Vorfalles verhindern sollen. Diese Heftpflasterstreifen werden, bevor das Kind auf das Becken kommt, entfernt und nach dem Stuhlgang wieder neu angelegt. Bei einem großen Prozentsatz dieser Vorfälle kommt man durch konservative Behandlung zum Ziel. Es muß die Stuhlverstopfung (Obstipation) verhindert und dafür gesorgt werden, daß das Kind beim Stuhlgang nicht preßt. Das Kind darf also nicht sitzend auf das Becken kommen, sondern liegend. Kommt der behandelnde Arzt durch konservative Behandlung nicht zum Ziel, so wird zur Verengerung des Afters der Thierschsche Drahtring eingeführt. Mit feinstem Skalpell setzt der Operateur in die vordere und hintere Naht (Raphe) in radiärer Richtung einen kleinen Schnitt (Inzision). Der mit starkem rostfreien Draht versehene Deschamps wird durch die vordere Inzision eingeführt und zur hinteren Inzisionsstelle ausgestochen. In gleicher Weise wird der Draht um die andere Hälfte des Afters, von der hinteren nach der vorderen Inzisionsstelle, herumgeführt. Jetzt werden die beiden, aus der hinteren Inzisionsstelle heraushängenden Drahtenden mit einer Drahtzange (Flachzange) zusammengedreht, um so die Verengerung des Afters zu schaffen. Zur Kontrolle, wie stark der Ring die Verengerung des Afters schaffen muß, führt der Operateur bei Kindern die Spitze seines Zeigefingers, bei Erwachsenen das erste Glied desselben in den After. Die Enden des zusammengedrehten Drahtes werden mit einer Drahtzange abgeschnitten, die zwei kleinen Inzisionsstellen durch je zwei feine Seidennähte (Seide Nr. 2 oder Nr. 3, scharfe Nadeln Nr. 5 oder Nr. 6) verschlossen. An Stelle der Unterbindungsnadel n. Deschamps nehmen manche Opera-

124

Rektumprolaps

teure auch die große scharfe Nadel (Nr. 2 oder Nr. 3) oder die durchgreifende KümmelNadel. Dieser Thierschsche Drahtring bleibt einige Monate liegen und wird dann herausgezogen. Ein Wiederauftreten des Prolapses kommt selten vor, da sich der Beckenboden und Schließmuskel in der Zwischenzeit gekräftigt haben und durch die Einlage des Drahtringes eine Narbenbildung = Narbenring entstanden ist. An Stelle des Drahtringes verwenden manche Chirurgen einen Faszienstreifen. Dieser wird genau wie der Drahtring eingeführt, nur untertunnelt der Operateur mit einem starken Deschamps oder einer Kornzange, vor Einführung des Faszienstreifens, das Gewebe um den After. (Der Faszienstreifen liegt bis zur Einführung in körperwarmer Kochsalzlösung.) Der Faszienring wird bei uns so verschlossen, daß in das eine Ende ein Schlitz gemacht wird, durch welchen der Operateur das andere Faszienstreifenende zieht. Die beiden Enden werden mit Kocher-Klemmen gefaßt, angezogen uiid miteinander vernäht. (Seidennähte wie für den Verschluß der beiden Inzisionsstellen.) Der Thierschsche Drahtring oder Faszienstreifen zeigt nur Erfolg beim Prolaps der Kinder und beim kleinen Prolaps der Erwachsenen. Bei einer zum Prolaps neigenden Rektumschleimhaut wird auch die Whiteheadsche Operation angewandt. (Lies S. 122.) Beim Einziehen eines Faszienstreifens muß die Schwester an einen zweiten Instrumententisch denken. (Weichteilinstrumente [größerer Inzisionstisch] und Nähte zur Versorgung der Wunde werden gebraucht.) Der Faszienstreifen wird meistens aus der Fascja lata (Oberschenkel) genommen. Faszien-, Fett-, Hautnähte! Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde.

Der große Rektumprolaps bei Erwachsenen beruht auf der Erschlaffung des Mastdarmrohres, der Erschlaffung der Schließmuskulatur und der Nachgiebigkeit des muskulösen Beckenbodens. Zur Behebung eines solch ausgebildeten Mastdarmvorfalles führt der Chirurg eine Beckenbodenplastik aus.

Beckenbodenplastik

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Lagerung, ausgedehntes Jodieren s. Rektumamputation (S. 127). T i s c h zur

Beckenbodenplastik

Baue Tisch wie zur Rektumamputation, wegfallen können die Darm- und Peritonealklemmen. Nach einem kleinen Bogenschnitt um das hintere Drittel des Afters (Anus) setzt der Operateur einen Längsschnitt, in der Mittellinie bis über das Steißbein (Os coccygeum) reichend. Es folgt das Ablösen des Fettgewebes bis zur Freilegung des Afterhebermuskels (Musculus levator ani) und des Schließmuskels (Musculus sphincter ani). Tiefe Haken oder Schaufeln werden eingesetzt. Viele Gefäßklemmen, eventuell Umstechungen, sowie Stieltupfer zum Freipräparieren werden gebraucht. In den meisten Fällen wird das Steißbein reseziert, Knochenfaßzange, Resektionsschere liegen bereit. (Lies Rektumamputation S. 127.) Jetzt geht der Operateur an die Verengerung des freigelegten Mastdarmrohres. In die hintere Rektumwand werden, vom inneren Schließmuskel bis in die Kreuzbeinhöhle reichend, querliegende Seidennähte gelegt, so daß eine Längsfalte im Rektumschlauch entsteht und dadurch die Darmweite (Lumen) verengt wird. (Gib Seide Nr. 3, drehrunde Nadel Nr. 2.) Beim Anlegen dieser Nähte wird die Darmschleimhaut (Mukosa) nicht durchstochen, Wechselinstrumente sind nicht nötig. Beabsichtigt der Operateur gleichzeitig das Rektum (Mastdarm) zu suspendieren, aufzuhängen, hochzuziehen, so werden die kranialen Darmverengerungsnähte durch die Knochenhaut (Periost) des Steißbeines (Os coccygeum) oder durch die Kreuzbeinbänder gelegt. Man nennt diesen Eingriff Rektopexie. Auf diese Weise wird das Rektum hochgezogen, suspendiert. Nach dieser Verengerung und Suspension des Rektums = Rektopexie folgt die Vereinigung des rechten und linken Musculus levator ani durch starke Katgut-Knopfnähte. (Katgut Nr. 2, drehrunde Nadel Nr. 0 oder Nr. 00. Manche Operateure nehmen auch für die Levatornähte scharfe Nadeln.) Durch die Vereinigung der Levatormuskulatur wird eine Verstärkung des Beckenbodens geschaffen. Manche Operateure legen noch eine zweite Nahtreihe mit der sie den Musculus levator ani zusammenziehen, um eine größere Verstärkung des Beckenbodens zu erzielen. Es folgen subkutane Nähte, danach Hautnähte. (Für die subkutane Naht gib Katgut Nr. 00, drehrunde Nadel Nr. 2 oder Nr. 1. Für die Hautnaht Seide Nr. 3, scharfe Nadel Nr. 4.) Außer der Rektopexie (Suspension des Rektums) wird bei angezeigten Fällen auch die Kolopexie (Anheften des absteigenden Dickdarmes = Colon sigmoideum) ausgeführt. Hierfür wird der Patient in Trendelenburgsche Lagerung gebracht und die Bauchhöhle bei steiler Beckenhochlagerung eröffnet. Üblich ist der linksseitige Pararektalschnitt. Nach Auffinden der Flexura sigmoides = unterste Krümmung des Dickdarmes wird diese straff angespannt, so daß der After möglichst weit nach innen gezogen wird und in dieser Lage fixiert. Die Stellen, an denen das Colon sigmoideum angeheftet, angenäht wird, werden verschieden gewählt. Manche Operateure nähen die Darmschlinge an die Weichteile der Beckenschaufel, andere an den Vorsprung des fünften Lendenwirbels (Promontorium). Durch das angestraffte Hochziehen und

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Beckenbodenplastik

Fixieren der Darmpartie soll das Vorfallen (Prolabieren) des Rektums unmöglich werden. Zur Fixation sind Seidennähte Nr. 3, drehrunde Nadeln Nr. 3 oder Nr. 2 zu geben. Instrumentenwechsel ist nicht erforderlich, da ebenfalls wie bei der Rektopexie die Schleimhaut (Mukosa) des Darmes nicht durchstochen wird. Nach der Fixation wird der Operationstisch horizontal (waagerecht) gestellt. Zählen der Bauchtücher, Verschluß der Operationswunde. Beim Pararektalschnitt sind folgende Schichten zu nähen: Peritoneum, untere Rektusscheide, obere Rektusscheide, Fett, Haut. Der Muskel wurde stumpf abgelöst, wird nicht genäht, gelegentlich wird sein Rand mitgefaßt. Beim Paramedianschnitt werden dieselben Schichten durchtrennt. Die Rektusscheide wird von den Aponeurosen = Faszien der drei breiten Bauchmuskeln gebildet. Nähte Ligatur Fixationsnaht Deschamps Umstechung oder Peritonealnaht

Katgut Seide Katgut Katgut. Katgut Katgut

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 oder Nr. 0 3 drehrunde Nadel Nr. 3 oder Nr. 2 1 0 ,, ,, Nr. 2 1 „ „ Nr. 1 1 „ ,, Nr. 1 (fortlaufend) manchmal werden auch Knopfnähte genommen Katgut Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4

Aponeurosennaht (untere Rektusscheide) Aponeurosennaht Katgut Nr. 1 „ „ Nr. 4 (obere Rektusscheide) Fettnaht Katgut Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 1 Hautnaht Seide Nr. 3 scharfe Nadel Nr. 4 Die untere Rektusscheide wird nicht immer extra genäht, sie wird meistens mit der Peritonealnaht gefaßt.

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Amputatio recti (Rektumamputation) (Mastdarmausschneidung)

Tisch zur R e k t u m a m p u t a t i o n Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben zehn Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Rechts unten: Knochenhaken (n. v. Langenbeck) Knochenfaßzange (n. v. Langenbeck) Flachmeißel (n. König) Hammer oder Schlegel (Hammer n. v. Bergmann) 2 Nadelhalter (n. Hegar) a) Umstechung, b) Darmnaht 1 Deschamps 2 Skalpelle 1 Knochenmesser (n. v. Langenbeck) 2 chirurgische Pinzetten 2 Cooper-Scheren 1 gerade Schere etwa 30 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) etwa 10 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 1 1 1

2 lange Präparierscheren 1 Resektionsschere (n. König) 2 lange chirurgische Pinzetten 4—6 Mikulicz-Klemmen 2 Stieltupfer (mittelgroß) 2 Stieltupfer (groß) 2 Bauchschaufeln (n. Fritsch) 2 Gatterhaken (Wundhaken n. Israel) 1 Satz Spatelhaken (Militär-Modell) (zwei Größen, drittes Paar hierfür zu klein) 4 Tuchklemmen (n. Backhaus)

1 1 2 2

Oben quer: Kocher-Sonde lange Rinnensonde (n. Payr) kurze anatomische Pinzetten lange anatomische Pinzetten

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Amputatio recti (Rektumamputation)

2 2 2 1

stumpfe oder französische Haken etwa 6 Kocher-Klemmen (zahnlos, lang) tiefe scharfe Haken (n. v. Volkmann) 1 Kornzange (n. Maier) Rechenhaken (n. Körte) 2—4 Darmklemmen (n. Payr). Sonde Wechselinstrumente, Pinzetten und Scheren, sowie Handschuhe und zwei Tücher liegen erreichbar auf dem Nahttisch. Der Patient liegt in rechter Seitenlage auf dem Operationstisch. Das linke Bein wird an den Bauch gezogen und der Rumpf etwas nach vorn geneigt. (Ob der Patient rechts- oder linksseitig gelagert wird, hängt von der Gewohnheit des Operateurs ab.) Üblich ist auch die Lagerung nach Depage, wobei der Patient auf dem Bauch liegt, unter den eine Rolle oder ein Sandkissen geschoben wird. Die Beine hängen in den Beinhaltern steil abwärts gerichtet, der Operateur steht oder sitzt bei der Operation zwischen den Beinen wie bei der Steinschnittlagerung. Die Operation wird meist in Allgemeinnarkose oder Lumbalanästhesie ausgeführt. Der Tisch zur Lumbalanästhesie steht bereit (S. 67). Die Anzeige (Indikation) zur Mastdarmamputation oder -resektion gibt fast immer eine in der Wand des Mastdarms (Rektum) sitzende Gesehwulst (Tumor), die meistens maligner Art ist (maligne = bösartig, Krebsgeschwulst). Die Amputation oder Resektion des Rektums wird nach verschiedenen Operationsmethoden ausgeführt. Bestimmend für die Art der Operation ist der Sitz der Geschwulst (Tumor), das heißt, ob sich diese in der Ampulle, dem unteren Rektumteil, befindet oder hoch oben sitzt, wobei die Schwierigkeit so groß sein kann, daß die Mobilisierung des Tumors vom Bauch (Abdomen) aus geschehen muß. Am häufigsten sieht man die sogenannte sakrale Operationsmethode nach Kraske, die hier beschrieben werden soll. Zunächst erfolgt Verschluß des Afters durch eine starke Seidennaht. Die dafür gebrauchten Instrumente werden weggegeben. Operateur zieht danach neue Handschuhe an, diese müssen bereit liegen. Durch einen Schnitt im Gesäßspalt, oberhalb des Anus, oder durch andere Schnittführungen wird die hintere Fläche des Steiß- und Kreuzbeines freigelegt. Tiefe Wundhaken sind hierzu nötig, Gatterhaken sind sehr geeignet. Die Operation ist sehr blutreich, deshalb werden viele Kocher-Klemmen gebraucht. Ligaturen sind bereit zu halten. Nach genügender Freilegung reseziert der Operateur mit dem Knochenmesser das Steißbein. Gern wird zum Fassen die Langenbecksche Zange genommen. Hammer und Flachmeißel, sowie Knochenhaken liegen bereit, falls eine Kreuzbeinresektion nötig wird. Für Blutungen in der Tiefe und etwaige Blutung der Arteria sacralis media sind lange zahnlose Kocher-Klemmen sowie Umstechungen bereit zu halten. Von hier aus werden die Fascia pelvis parietalis und der Musculus levator ani mit dem Skalpell durchtrennt und das Rektum schichtweise bis zur völligen Isolierung freipräpariert. Deschamps und viele Katgutfäden sind hierzu nötig. Lange Präparierschere, lange Pinzetten und Stieltupfer werden gebraucht. Manche Operateure ziehen bei dieser Operation über die Gummihandschuhe Zwirnhandschuhe. Nach dem Abschieben und der Eröffnung des Bauchfelles (Peritoneum) und Fixation durch Mikulicz-Klemmen werden Rektum und Sigmaschlinge soweit mobilisiert und vorgezogen, daß die Durchtrennung über dem Tumor ausgeführt werden kann. Danach folgt der Peritonealverschluß, wofür feine Seidennähte zu reichen sind. Mit diesen Nähten wird das Bauchfell (Peritoneum) an die Wand des herabgezogenen Darmes

Amputatio recti (Rektumamputation)

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fixiert. Bei ganz tiefsitzenden Tumoren braucht das Peritoneum nicht immer eröffnet zu werden. Oberhalb des Tumors folgt das Anlegen von zwei Darmklemmen, zwischen denen die Durchtrennung mit dem Gutor (elektrisches Messer), Skalpell oder Schere erfolgt. Das anale Ende wird in ein Bauchtuch gehüllt, der Darmstumpf mit einigen Katgut- oder Seidennähten ringsum in den oberen Wundwinkel genäht (Anus sacralis). Danach folgt die Umschneidung des Afters (Anus) und die radikale Entfernung des unteren Mastdarmabschnittes. Zur jetzt folgenden Blutstillung sind Kocher-Klemmen bereit zu halten. Zum Verschluß des Beckenbodens führen manche Operateure starke Katgutnähte durch den Musculus levator ani. Meist wird das Wundbett mit Jodoformgaze oder Mikulicz-Beutel tamponiert, selten wird Drainage gebraucht. In die Öffnung des Anus sacralis kommt ebenfalls ein Jodoformgazestreifen. Auf die Haut um die Operationswunde wird Zinksalbe gestrichen. Dicke Zellstoffauflagc, gutsitzender Stecklakenverband 1 Der neu angelegte After (Anus) besitzt keine Kontinenz, da ihm der Schließmuskel fehlt. Der Patient trägt am besten eine T-Binde mit Verband. Eine Gummipelotte ist an dieser Stelle des Körpers unzweckmäßig, weil sie nicht fest anschließen kann und ständig verrutscht. Kombinierte Rektumamputation Sehr hochsitzende Tumoren zwingen oft den Chirurgen die kombinierte Operationsmethode, die ein- oder zweizeitig ausgeführt werden kann, vorzunehmen. Für den abdominalen Eingriff baut die Operationsschwester den Laparotomietisch (S. 99) und für die sakrale Operation den Tisch zur Amputatio recti auf. Laparotomie (Bauchschnitt) Meistens erfolgt die Eröffnung der Bauchhöhle durch den unteren Mittelschnitt (Medianschnitt). Mobilisierung des Tumors und der Sigmaschlinge bis zur ausreichenden Vorlagerung zum Anus sacralis. Deschamps und viele Katgutfäden werden gebraucht. Nach Isolierung der Schlinge wird diese ins kleine Becken gelagert und darüber das Peritoneum geschlossen. Danach folgt der übliche Bauchdeckenverschluß. Anschließend oder einige Tage später wird die vorher beschriebene sakrale Amputation vorgenommen. Rektumresektion ( H e r a u s s c h n e i d e n eines M a s t d a r m t e i l e s ) Bei der Rektumamputation werden der Mastdarm mit seinem Schließmuskel und der After entfernt, bei der Rektumresektion bleibt dem Patienten die normale Kontinenz ( A f t e r u n d S c h l i e ß m u s k e l ) erhalten. Die Resektionsmethoden sind ebenfalls verschieden. Operationsverlauf siehe Rektumamputation. Durch die isolierte Rektumschlinge wird ein Gazestreifen als Zügel gezogen, ober- und unterhalb des Tumors werden je zwei Darmklemmen angelegt und zwischen beiden Klemmen der Tumor reseziert. Nun folgt die Vereinigung der beiden Darmstümpfe durch feine Seidennähte, für die Schleimhaut werden auch gern feine Katgutnähte verwendet. Nadelhalter, Schere und Pinzetten, die zur Vereinigung der Darmenden gebraucht wurden, werden weggegeben. 9

Kabot h , Instrumenteokundp. 5. Aufl.

Amputatio recti (Rektumamputation,

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Bei der Invaginationsmethode nach Hochenegg wird die zirkuläre Darmnaht, also die Verbindung der beiden Darmenden vor dem Anus ausgeführt. Nach Beendigung der Nähte zieht sich der künstlich prolabierte Darm wieder durch den Anus zurück. Die Wundversorgung nach der Resektion des Darmes erfolgt in gleicher Weise wie bei der Amputatio recti. Nähte Ligatur Verschlußnaht . . . Deschamps Umstechung Umstechiing Peritonealnaht... Fixationsnaht.... Muskelnaht Hautnaht

Katgut Seide Katgut Katgut Katgut Seide Seide Katgut Seide

Nr. 00 Nr. 5 Nr. 1 Nr. 0 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 2 Nr. 3

und Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 1 (Anusverschluß) drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 3 scharfe Nadel Nr. 3 (Anus sacralis) drehrunde Nadel Nr. 0 (Beckenboden) scharfe Nadel Nr. 3 (selten gebraucht).

Re s e k t i o n s n ä h t e Vereinigungsnaht. Seide Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 3 (Serosa) Schleimhautnaht. Katgut Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 3. Laparotomienähte (Unterer Medianschrtitt) Ligatur Deschamps Umstechung Umstechung Peritonealnaht...

Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut

Peritonealnaht... Katgut Muskelnaht Fasziennaht Fettnaht Hautnaht

Katgut Katgut Katgut Seide

Nr. 00 Nr. 1 Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 1 Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 (fortlaufend) (zum kleinen Becken) Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 1 (fortlaufend) (oberer Verschluß) Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 0 Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4 Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 1 Nr 3 scharfe Nadel Nr. 4.

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Amputatio mammae (Mamma-Amputation) ( A u s s c h n e i d e n der Brust)

Tisch zur A m p u t a t i o m a m m a e Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und wenige kleine Tupfer, links oben zehn Bauchtücher, daneben in einem Glasschälchen Krüllmull. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet, die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Hechts unten: 2 Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechung, b) Hautnaht 1 Deschamps 2 Lappenmesser (n. v. Langenbeck) 2 Skalpelle 2 chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere etwa 30 Kocher-Klemmen (gezahnt) etwa 15 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) 1 Cooper-Schere 2 chirurgische Pinzetten 2 Stieltupfer (Krüllmull) 2 Stieltupfer (mittelgroß) 9'

2 2 2 6

feine Langenbeck-Häkchen durchbrochene Haken (n. Middeldorpf) Drüsenfaßzangen (n. Museux) Tuchklemmen (n. Backhaus)

1 1 2 2 2 2 2 1

Oben quer: Rinnensonde (n. Payr) Kocher-Sonde kurze anatomische Pinzetten lange anatomische Pinzetten flache scharfe Haken (n. v. Volkmann) Roux-Haken oder stumpfe Haken tiefe scharfe Haken (n. v. Volkmann) Kornzange (n. Maier).

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Amputatio mammae (Mamma-Amputation)

Die Lagerung der Patientin erfolgt so, daß die Schulter der kranken Seite den Rand des Operationstisches überragt. Der Arm an der gleichen Seite wird vom Körper abgestreckt (abduziert) und von einer Schwester horizontal gehalten. Der Ellbogen muß dabei gestützt werden! Richtige Haltung des Armes ist sehr wichtig, weil bei einer zu starken Abstreckung nach oben, Armlähmung durch Abdrücken der Nervenstränge (Plexus brachialis) vorkommen kann. Die wichtigsten Nervenäste, Ausläufer des Plexus brachialis, welche den Arm versorgen, sind: Nervus axillaris, Nervus medianus, Nervus ulnaris und Nervus radialis. Nach richtiger Lagerung erfolgt das ausgedehnte Jodieren des Operationsfeldes und danach das sterile Abdecken der Patientin und des abgestreckten Armes. Die Schwester, welche den Arm hält, wird ebenfalls steril abgedeckt. Die Operation wird meistens in Äther- oder Avertinnarkose ausgeführt. Die Mamma (Brust) besteht aus Milchdrüsen- und Fettgewebe und sitzt auf dem großen Brustmuskel (Musculus pectoralis major). Die Anzeige (Indikation) zur radikalen Operation ist fast immer eine Krebsgeschwulst (Karzinom). Unter der Radikaloperation versteht man die Amputation der Mamma mit Ausräumung der Lymphknoten in der Achselhöhle. Aber auch bei ausgedehnten gutartigen Geschwülsten oder zystisch veränderten und entzündeten Brustdrüsen, sowie bei schweren chronischen Entzündungsprozessen ist unter Umständen die Amputation der Mamma angezeigt, nur fällt hierbei zum Unterschied von der Radikaloperation die Ausräumung der Achselhöhle weg. Die Schnittführungen zur Entfernung der Drüse sind verschieden, es sei hier die übliche Operationsmethode beschrieben. Die Mamma wird mit dem Lappenmesser im gesunden Gewebe elliptisch umschnitten. Durch Schnittführung bis in die Achselhöhle erfolgt die Amputation des Drüsenkörpers unter Mitnahme des benachbarten Fettes und des großen Brustmuskels (Musculus pectoralis major). Wundhaken werden wie üblich angereicht, viele KocherKlemmen sind hierfür nötig. Durchschneidet der Operateur beim Abtragen der Mamma krankes Gewebe, so ist ein neues Messer zuzureichen. Nach Entfernung der Brustdrüse folgt die gründliche Ausräumung der Lymphknotenmetastasen (bösartig veränderte Lymphknoten = Tochtergeschwülste) in der Achselhöhle. Manche Fälle erfordern auch die Ausräumung der Gruben oberhalb und unterhalb des Schlüsselbeines (Fossa supraclavicularis, Grube über dem Schlüsselbein und Fossa infraclavicularis, Grube unter dem Schlüsselbein). Zu diesem Eingriff werden feine Stieltupter und die Präparierschere benötigt. Für Blutungen in Gefäßnähe werden zahnlose, kleine Kocher gereicht. Oftmals wird zum Freipräparieren der Gefäße die Rinnensonde verlangt. Nach Ausräumung der Achselhöhle und Abbinden aller Gefäßklemmen kommt in das Wundbett ein mittelstarkes Drain ", welches durch eine Hautinzision nach außen geleitet wird. Starke Situationsnähte (Seide) und feinere Zwischennähte (Seide) schließen die Wunde. Sicherheitsnadel für das Drain ist bereit zu halten. Zur Behebung sehr großer Spannung legt der Operateur oft einen geeigneten Entlastungsschnitt an oder deckt einen zu großen Weichteildefekt durch einen gestielten Lappen. * Richtig heißt es der Drain, im Sprachgebrauch aber das Drain.

Amputatio mammae (Mamma-Amputation)

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Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Polsterung der Achselhöhle, gutsitzender Verband bei abduziertem Arm. Nähte Ligatur Deschamps Umstechung Hautnaht Hautnaht

Katgut Katgut Katgut Seide Seide

Nr. 00 Nr. 0 Nr. 0 Nr. 6 Nr. 3

oder Nr. 0 oder Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 2 scharfe Nadel Nr. 0 (Situationsnähte) scharfe Nadel Nr. 4 (Zwischennähte).

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Trepanation (am Großhirn = Cerebrum) ( E r ö f f n u n g der

Schädelhöhle)

T i s c h zur T r e p a n a t i o n Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben fünf Bauchtücher. Daneben steht ein Schlichen mit Krüllmull. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Man baut bestens zwei Tische und zwar einen mit Weichteilinstrumenten, den anderen mit Knochen- und Spezialinstrumenten. Das Bild zeigt den gesamten Aufbau. Um diesen übersichtlich darstellen zu können, sind manche Weichteilinstrumente nur in einem Stück aufgelegt; die nötige Zahl ist aus dem Text zu ersehen. 1 Knochenmesser (n. v. Langenbeck) Rechts oben: 1 Skalpell Knochenhaken (n. v. Langenbeck) Hammer (n. v. Bergmann) 1 feines Skalpell (n. Dieffenbach) Meißel (n. v. Lexer) 2 chirurgische Pinzetten Flachmeißel (n. v. König) 1 Cooper-Schere 1 Schmieden-Schere (Duraschere) Raspatorium (n. v. Langenbeck) 2 allerfeinste chirurgische Pinzetten Blevatorium (n. v. Langenbeck) feines Elevatorium (n. v. Langenbeck) etwa 15—20 Kocher-Klemmen (gezahnt,) Nadelhalter (n. Hegar) a) feine Umstechung, etwa 10—15 Kocher-Klemmen (zahnlos, feinb) stärkere Umstechung maulig) 1 Nadelhalter (n. Kader) Hirnumstechung etwa 10 allerfeinste Moskitoklemmen (n. Hal1 Deschamps sted) 1 1 1 1 1 1 1 2

Trepanation 1 Cooper- Schere 1 Resektionsschere (n. König) 2 chirurgische Pinzetten 2—3 Hirnspatel 2 Stieltupfer (Krüllmull) 2 Stieltupfer (mittelgroß) 2 feine Langenbeck-Häkchen 1 Trepanationszange (n. de Quervain) 1 Hohlmeißelzange (n. Sauerbruch) 1 Hohlmeißelzange (n. Olivecrona) 6—8 Tuchklemmen (n. Backhaus)

2 1 1 2

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flache scharfe Haken (n. v. Volkmann) feine Kornzange (n. Baginsky-Frank) Einführungssonde (n. Braatz) Griffe für die Drahtsäge (n. Gigli) mehrere Drahtsägen (n. Gigli) 1 Rekordspritze mit Hirnpunktionskanülen 1 Besteck (n. Makkas) = 1 Zange, 4 Klemimen 2—4 Lappenfaßzangen 1 Handbohrer (n. Stille) mit eingesetzter Kugelfräse 1 Satz Kugelfräsen 1—2 Berieselungsspitzen (Glas- oder Metallspitze mit Ballon) Oben quer: 2 Clipzangen 2 allerfeinste anatomische Pinzetten 1 Schälchen mit Silberclips 2 kurze gröbere anatomische Pinzetten 1 Schälchen mit Holzstäbchen 2 lange anatomische Pinzetten 1 Schälchen für Bienenwachs Die elektrische Bohrapparatur liegt vorbereitet auf einem Hilfstisch. Patient wird nach entsprechender Vorbereitung, Kopf muß rasiert sein, mit etwas erhöhtem Oberkörper auf den Operationstisch gelagert. Es ist darauf zu achten, daß der Kranke bequem liegt, da die Operation sehr lange dauern kann. Der Kopf wird nach der gesunden Seite gedreht. Nach ausgedehntem Jodieren des Operationsgebietes folgt das sterile Abdecken desselben. Dabei wird das Gesicht des Patienten freigelassen, damit dieses ständig beobachtet werden kann. Auch soll der Patient unbehindert atmen können und sich nicht durch Abdecktücher beengt fühlen. Der Blutdruck wird während der Operationsdauer überwacht. Die Trepanation wird in den meisten Fällen in Lokalanästhesie ausgeführt. Der Tisch zur Lokalanästhesie steht bereit (S. 64). Die Äthernarkose wird vermieden, weil deren Wirkung auf einer Lähmung der wichtigsten Hirnzentren (durch Vergiftung der Nervenzellen) beruht. Bei psychisch Gestörten und Benommenen muß allerdings öfter zur Äthernarkose gegriffen werden, da eine Verständigung mit ihnen nicht möglich ist. (In neuerer Zeit wird auch Avertinnarkose angewandt.) Die Anzeige (Indikation) zur Trepanation wird durch die verschiedensten Erkrankungen des Gehirns und der Gehirnhäute gegeben. Aber auch Erkrankungen der Schädeldecke sowie Knochengeschwülste, welche Hirndruck, Reiz- oder Lähmungserscheinungen hervorrufen, fordern die Trepanation. Weiter können Unfälle, bei denen die Schädeldecke geschlossen ist (schnell sich steigernder Hirndruck, Blutungen, Liquorvermehrung), sowie auch entzündliche Erkrankungen (Abszesse, Erweichungsherde, Echinokokken = Hundebandwurm) die Trepanation bedingen. In erster Linie aber wird dieser Eingriff zur Behandlung von Hirntumoren (Tumor = Geschwulst) angewandt. Die operablen Tumoren werden durch die Trepanation entfernt, bei den inoperablen Tumoren wird die Trepanation zur Entlastung ausgeführt. Der Eingriff kann ein- oder zweizeitig vorgenommen werden. Die Trepanationstelle wird durch den Sitz der Ursache bestimmt. Nachdem der Operateur die zu trepanierende Schädelstelle mit einer Handnadel oder Skalpellspitze fein umrissen hat, erfolgt das Anästhesieren des Operationsfeldes. Etwa 20 Minuten danach beginnt die Operation. Der abzuhebende Hautlappen wird mittels Knochenmesser an drei Seiten bis auf den Knochen durchtrennt, stumpf abpräpariert, mit Faßzangen (Museux-Zangen) gefaßt, in ein warmes Kochsalztuch

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Trepanation

gepackt und zurückgeschlagen. Die Kopfschwarte, an der man Galea (Sehnenhaube des Schädels) und behaarte Kopfhaut unterscheidet, ist blutreich, Kocher-Klemmen und Umstechungen werden gebraucht. Um eine Blutleere in der Kopfschwarte zu erzielen, legen manche Operateure zunächst die Heidenhainsche Hinterstichnaht an (fortlaufende Naht, Seide Nr. 5 oder Nr. 6, scharfe Nadel Nr. 2). Andere Chirurgen verwenden die Mackasschen Klemmen. Nach dem Aufklappen des Kopfschwartenlappens folgt das Abschieben der Knochenhaut (Periost) mittels Raspatorium, um für das Fräsen am knöchernen Schädel Platz zu schaffen. Der freigelegte Schädel wird an gleichmäßig verteilten Stellen mit einer Kugelfräse, die in einen Handbohrer geschraubt wird, angebohrt. Mit einer Trepanationszange, die einen Duraschutz hat, erfolgt von Loch zu Loch das Durchschneiden des Knochens. Sehr gebräuchlich sind die Trepanationszangen n. Borchardt, Dahlgreen und de Quervain. Die Knochenplatte wird mit einem schmalen Elevatorium hochgehoben und in warme physiologische Kochsalzlösung gelegt. Wenn angängig, kommt das knöcherne Schädelstück beim Schließen des Schädels wieder an seinen Platz. Vorwiegend wird aber heute die osteoplastische Trepanation gemacht, d. h. der Hautperiostlappen wird nicht vom Knochen abpräpariert, sondern bleibt am abzuhebenden Knochen. Die Trepanation erfolgt in der Schnittlinie, die durch Einsetzen von Wundhaken dem Operateur freigemacht wird. Der aufgeklappte Hautperiostknochenlappen wird ebenfalls in eine warme Kochsalzkompresse gehüllt und zurückgeklappt. Bricht der Knochenstiel beim Aufklappen des Hautperiostknochenlappens ab, so werden die Knochenzacken mit einer Luerschen Zange abgekniffen. Für Blutungen aus dem Knochen hält die Schwester steriles Wachs bereit. Dieses sterile Wachs wird mit kleinen sterilen Holzstäbchen (abgeköpfte Streichhölzer) auf die blutenden Stellen gedrückt. Auch kann dafür der feinste Blutstillungsmeißel angereicht werden. Zur Blutstillung am Knochen verwenden auch manche Operateure Elfenbeinstifte, die in die blutende Knochenstelle geklopft werden. Nicht alle Operateure durchschneiden den knöchernen Schädel von Loch zu Loch gehend mit der Trepanationszange, sondern verwenden für diese Manipulation die Gigli-Säge. Diese wird über einer federnden Hohlsonde, die dem Schutz der harten Hirnhaut (Dura mater) dient, von einem Bohrloch zum andern durchgeschoben. Mit der so eingeführten Gigli-Säge wird der Schädelknochen von innen nach außen durchsägt. Sehr viele Operateure bedienen sich der elektrischen Fräsapparatur. Bekannt sind das de Martellsche Bohrinstrument, die Borchardtsche Flugfräse, die Sudecksche Fräse. Die Fräsen sind sämtlich mit Dura-mater-Schützer versehen. Sehr gebräuchlich ist auch die elektrische Kreissäge nach Doyen. Während der Durchfräsung wird der Knochen mit kalter physiologischer Kochsalzlösung berieselt, weil die Knochenränder sonst zu heiß werden. Zur Berieselung hält die Schwester die gefüllte sterile Kochsalzschale sowie sterile Spülspitzen (Glasspitze mit aufgesetztem Ballon, etwa 20 cm lang) bereit. Wegen zu starker Erschütterung am Schädel lehnen manche Operateure das elektrische Bohrinstrument ab, ebenso Hammer und Meißel. Die Operationsschwester hält auf alle Fälle, bis sie genau die Gewohnheiten des Operateurs kennt, Hammer und Meißel, Handbohrer und elektrischen Bohrer steril bereit. Nach Aufklappung des Knochendeckels werden die zackigen Knochenränder glatt gekniffen. Dafür ist die Luersche Zange zu reichen. In die Diploe (Schädeldach besteht aus zwei Tafeln, dazwischen liegt eine schwammige Masse = Diploe) wird zur Blutstillung steriles

Trepanation

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Bienenwachs gepreßt. Es folgt jetzt die Eröffnung der harten Hirnhaut (Dura mater) mit der feinen Duraschere. Manchmal werden vor Eröffnung der Dura Gefäßäste unterbunden bzw. umstochen. Die Dura wird sehr langsam eröffnet, um eine plötzliche Druckverminderung zu vermeiden. Jetzt hält die Schwester allerfeinste Umstechungen, Gefäßnadeln, Katgut Nr. 000 oder feinste Gefäßseide, für die blutenden sehr feinen Hirngefäße bereit. Moskitos können gebraucht werden. Nimmt der Operateur an Stelle feinster Umstechungen die Cushingschen — oder andere Silberklammern, Clips genannt, so müssen diese gebrauchsfertig mit der Klammerzange angereicht werden. Die Silberklammern schneidet die Schwester selbst aus feinem Silberdraht. Eine kleine einfache Zangenapparatur ist dafür vorhanden. Nach Eröffnung der Dura sucht der Operateur den Krankheitsherd. Das veränderte Aussehen der Hirnoberfläche zeigt den Sitz der Geschwulst oft an. Liegt die Geschwulst dagegen tief, so kann ihr Auffinden schwierig werden. Die Schwester muß für alle Möglichkeiten Vorbereitungen getroffen haben. Einschnitte in das Hirngewebe werden oft mit der Hochfrequenznadel gemacht, der Apparat muß gebrauchsfertig dastehen. Auch kann für die Tumorentfernung die elektrische Schlinge verlangt werden, für Blutungen im Gehirn muß an die Elektrokoagulation gedacht werden. (Die Benutzung des Hochfrequenzstromes zum elektrischen Operieren wird durch verschiedene Apparate ermöglicht, die durch Umbau der Diathermieapparate entstanden sind.) Soll ein Fremdkörper entfernt werden, so liegen die Langenbeck-Häkchen und feine Kornzange zum Anreichen bereit. Zur Feststellung des Krankheitsherdes ist oft eine Punktion notwendig, Spritze und Hirnpunktionskanülen hat die Schwester auf ihrem Tisch. Wurde Eiter gefunden, so ist an eine sofortige oder spätere Abszeßspaltung zu denken. In solchem Falle kann Tamponade gebraucht werden. Wurde ein Tumor entfernt, so ist jetzt an das Verschließen der Dura zu denken. Knopfnähte oder eine fortlaufende Naht sind vorzubereiten. (Katgut Nr. 0 oder Nr. 00, aber auch Seide Nr. 2 oder Nr. 3 [drehrunde Nadeln Nr. 3] werden für die Duranaht gebraucht.) Nach Versorgung der Dura wird der Hautperiostknochenlappen zurückgebracht. Im ersteren Falle wird das herausgefräste Knochenstück besonders in die Lücke gefügt. Periostnähte werden gebraucht. Es folgt der Verschluß der Galea, danach Vereinigung der Kopfhaut. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Beim Anlegen des Kopfverbandes wird darauf geachtet, daß der Verband nicht zu fest sitzt, es darf kein Druck ausgeübt werden. Nähte Ligatur Heidenhainsche Hinterstichnaht Deschamps. Umstechung Umstechung Umstechung Umstechung (Hirngefäße)

Katgut Seide Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

Duranaht . Duranaht . Periostnaht Galeanaht. Kopfhautnaht

Katgut Seide Katgut Katgut Seide

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 5 oder Nr. 6 scharfe Nadel Nr. 2 00 oder Nr. 0 00 drehrunde Nadel Nr. 3 0 drehrunde Nadel Nr. 2 1 scharfe Nadel Nr. 2 (Kopfschwarte) 000 oder Gefäßseide Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 4 00 oder Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 3 2 oder Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 3 0 scharfe Nadel Nr. 5 1 scharfe Nadel Nr. 2 4 scharfe Nadel Nr. 2 oder Nr. 3

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Trepanation

Trepanation (am Kleinhirn — Cerebellum) Der Patient wird genau so vorbereitet wie zur Operation am Großhirn (Cerebrum), die Lagerung jedoch ist eine andere, da ja die hintere Schädelgrube eröffnet wird. Entweder wird der Kranke in halbsitzender Stellung (Beinstütze muß den Körper halten), mit vornübergeneigtem Kopf gelagert, oder er kommt in Bauchlage auf den Tisch, wobei der Kopf leicht herunterhängt. Geschulte Hände oder eine am Tisch angebrachte Stütze, halten den Kopf während der Operationsdauer. Jodieren und steriles Abdecken erfolgt wie besprochen. Für das sterile Abdecken in halbsitzender Stellung ist der Ständer mit Querstange, an dem die Abdecktücher befestigt werden, sehr geeignet. Auch die Operation am Kleinhirn (Cerebellum) wird vorwiegend in Lokalanästhesie gemacht. Der Schnitt wird im Bogen vom rechten Warzenfortsatz (Processus mastoideus) zum linken Warzenfortsatz geführt und geht beiderseits vom hinteren Rand des Warzenfortsatzes senkrecht zum Hals herab. Der Verlauf der Trepanation ist der gleiche, die Schwester hat dieselben Vorbereitungen zu treffen wie zur Großhirntrepanation. Beim Freipräparieren des Hautlappens werden die Ansätze der Nackenmuskulatur von der Hinterhauptsschuppe mittels Deschamps oder Umstechung gelöst. Die Hinterhauptsschuppe wird freigelegt, das Hinterhauptsloch von Weichteilen befreit. Der Operateur sucht nun den Atlas (oberster Halswirbel) auf, es muß eventuell der hintere Teil des Atlasbogens reseziert werden. Elevatorium und Raspatorium werden zum Abschieben der Knochenhaut (Periost) und der Bandansätze gebraucht, zum Resezieren des Atlasbogens wird die Lueroder Sauerbruch-Zange genommen. Nach dieser Manipulation folgt die Trepanation der Hinterhauptsschuppe, das Aufbohren des knöchernen Schädels. Das durchbohrte und aufgefräste Schädelstück wird vorsichtig abgehoben, es muß nicht unbedingt beim Verschluß der Wunde wieder eingefügt werden, da ja die starke Weichteilschicht sowie die Haare einen guten Schutz geben. Das vorsichtige Abheben des knöchernen Schädelstückes ist darum nötig, weil zu leicht die in der Dura mater liegenden Blutleiter verletzt werden können. (Blutleiter = Sinus. Das venöse Blut sammelt sich in den Blutleitern = Sinus durae matris. Dieselben entstehen durch Auseinanderweichen der beiden Durablätter. Sie sind wie die Venen des Gehirns, klappenlos. Sie führen das venöse Blut in den Sinus transversus, welcher in die Vena jugularis interna mündet.) Ist der Hirndruck sehr stark, so punktiert der Operateur vor der Trepanation das Hinterhorn der betreffenden Seitenkammer, um eine Liquorentleerung herbeizuführen. Die Punktion erfolgt durch ein Trepanationsloch in der Hinterhauptsschuppe. Nach Abhebung des Knochenstückes wird die Dura mater mittels Duraschere lappenförmig umschnitten und nach unten geklappt. Vorher wird der Sinus occipitalis, welcher in der Mitte der beiden Kleinhirnhälften liegt, mittels Deschamps unterbunden und durchtrennt. Das Gehirn liegt jetzt frei, der Operateur sucht den Krankheitsherd zu finden und zu beseitigen (lies Trepanation am Großhirn). Der Wundverschluß erfolgt genau so wie bei der Großhirntrepanation. Verschluß der Dura mater, danach Verschluß des Weichteillappens, welcher straff nach oben gezogen wird. N ä h t e s. Großhirntrepanation. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Vorsichtig wird der Operierte in sein Bett gebracht, auf die Seite gelegt, halbe Bauchlage, jede Bewegung des Kopfes muß unterbleiben.

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Laminektomie (Abtragung von Wirbelbögen)

=ffi23üill»

T i s c h zur L a m i n e k t o m i e Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben zehn Bauchtücher. Daneben steht ein Schälchen mit Krüllmull. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1

Rechts oben: Knochenhaken (n. v. Langenbeck) Hammer (n. v. Bergmann) Schlegel verschieden breite Flachmeißel (n. König) Lexer-Meißel kräftiges Raspatorium (n. Sauerbruch) feineres Raspatorium (n. v. Langenbeck) Elevatorium (n. v. Langenbeck) Nadelhalter (n. Hegar) a) feine Umstechung, b) starke Umstechung Nadelhalter (n. Kader) für feinste Gefäßumstechung (Arachnoidea) Deschamps feiner Deschamps Knochenmesser (n. v. Langenbeck) Skalpell

1 feines Skalpell (n. Dieffenbach) 2 chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere 1 Schmieden-Schere (Duraschere) 2 ällerfeinste chirurgische Pinzetten 20—25 Kocher-Klemmen (gezahnt) 15 Kocher-Klemmen (zahnlos, feinmaulig) 10 ällerfeinste Moskitoklemmen 1 Resektionsschere (n. König) 1 Cooper-Schere 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) 1 Hautschere 2 chirurgische Pinzetten 2 Stieltupfel (Krüllmull) 2 Stieltupfer (mittelgroß) 1 Knochenfaßzange (n. v. Langenbeck) 1 schneidende Knochenzange (n. Liston)

140 1 1 1 4

Laminektomie

Trepanationszange (n. de Quervain) Hohlmeißelzange (n. Sauerbruch) Hohlmeißelzange (n. Olivecrona) Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer:

2 einzinkige stumpfe Häkchen 2 allerfeinste anatomische Pinzetten 2 kurze anatomische Pinzetten

2 2 2 2 2 1 1 1 1

lange anatomische Pinzetten flache scharfe Haken (n. v. Volkmannj stumpfe oder französische Haken tiefe scharfe Haken Plastikhaken (Gatterhaken) Einführungssonde (n. Fergusson) Einführungssonde (n. Braatz) Glasschälchen für Bienenwachs Glasschälchen mit Holzstäbchen

Vorschriftsmäßig vorbereitet wird der Patient auf den Operationstisch gebracht und so gelagert (Bauchlage, Seitenlage oder seitliche Bauchlagerung), wie es üblich ist oder angeordnet wird. Die richtige Stellung des Tisches probiert man bestens vorher aus, seitliche Kippstellung wird bei seitlicher Bauchlage meistens notwendig. Der Operateur zeichnet jetzt durch Anritzen der Haut, mittels Skalpellspitze oder feiner Handnadel, die Höhe der freizulegenden Rückenmarkssegmente (Abschnitt = Segment) an. Nun wird das Operationsgebiet ausgedehnt jodiert und steril abgedeckt. Die Laminektomie wird fast immer in Lokalanästhesie ausgeführt. Tisch zur Anästhesie ist vorbereitet (S. 64). Bei längerer Arbeit an den Rückenmarkswurzeln wird es manchmal nötig, einen kurzen Ätherrausch nachzugeben. Avertin-Evipanund Äthernarkose werden auch angewandt. Die Anzeige (Indikation) zur Laminektomie liegt vor, wenn das Rückenmark durch Druck geschädigt wird, was durch Tumoren (Tumor = Geschwulst) des Rückenmarkes oder seiner Häute oder der knöchernen Wirbelsäule selbst, bedingt sein kann. In unklaren Fällen, bei denen alle Hilfsmittel zur Feststellung des Leidens (Myelographie [röntgenologische Darstellung des Wirbelkanals] eingeschlossen) versagten, wird zur Aufklärung und Hilfe die Probelaminektomie ausgeführt. Wenn bei Kranken die Erscheinungen deutlich darauf hinweisen, daß das Rückenmark zusammengedrückt ist und eine völlige Leitungsunterbrechung der Rückenmarksbahnen droht, ist die Indikation zur Entlastungslaminektomie gegeben. Dieses Krankheitsbild kann durch Unfälle, Schußverletzungen, Wirbelbrüche, tuberkulöse Wirbelsäulenentzündung, Abszesse und andere Ursachen ausgelöst werden. Nach dem Anästhesieren des Operationsfeldes und der üblich eingeschalteten Wartezeit legt der Operateur mittels Knochenmesser in der Mittellinie der Wirbelsäule einen Längsschnitt, der bis auf die Dornfortsätze der zu resezierenden Wirbelbögen reicht. Eine tiefere Schnittführung rechts und links neben den Dornfortsätzen legt die Wirbelbögen frei. Durch Einsetzen breiter Wundhaken (Gatterhaken) werden beiderseits die Rückenlängsmuskeln von den Dornfortsätzen abgezogen, es entstehen tiefe Wundhöhlen. Diese Höhlen werden zu beiden Seiten der Dornfortsätze mit heißen Kochsalztüchern (Bauchtücher), welche die Schwester vorbereitet hat, ausgestopft, wodurch eine Blutstillung erwirkt wird. Mit einem breiten Raspatorium befreit der Operateur jetzt die Wirbelbögen von noch anhaftender Muskulatur. Mittels Knochenmesser und schneidender Knochenzange (n. Liston) oder Horsleyscher Knochenschere, folgt die Abtragung der Dornfortsätze. Knochenfaßzange wird zum Hochziehen der Dornfortsätze, die in einem Stück abgetragen werden, gebraucht. Danach folgt die Abtragung der Wirbelbögen, dafür liegen Flachmeißel und Hammer bereit. Meistens aber werden die de Quervainsche Trepanationszange oder die Luer-

Laminektomie

141

sehe Knabberzange, die langstielig und feinmaulig sein muß, dafür genommen. Bei manchen Kranken muß die Abtragung der Wirbelbögen bis in die Zwischenwirbelgelenke erfolgen. Das ist z. B. notwendig bei Tumoren, die seitlich neben dem Rückenmark liegen und für die extradurale (außerhalb der Dura) Freilegung der Rückenmarkswurzeln. Die Schwester hat daran zu denken, daß eventuell Anästhesie zum Nachinjizieren gebraucht werden kann. Für Blutungen aus dem Knochengewebe der Wirbelbögen hat die Schwester steriles Bienenwachs vorzubereiten (lies Trepanation S. 134). Für blutende Gefäße aus der Muskulatur sind Umstechungen erforderlich. Nach Abtragung der Wirbelbögen zeigt sich in dem Knochenfenster der Wirbelsäule der Duralsack, auf dem feines Fettgewebe liegt. Dieses wird stumpf durchtrennt und vorsichtig zur Seite geschoben. Jetzt sucht der Operateur den Krankheitsherd. Die Schwester hat alle Vorbereitungen für den extraduralen (außerhalb der Dura mater) und intraduralen (innerhalb der Dura mater) Eingriff getroffen. Der extradurale Tumor kann als solcher der harten Hirnhaut (Dura mater) aufsitzen oder ein aus der Dura mater herauswachsender Tumor sein. Beim Exstirpieren der aus der harten Hirnhaut hervorgegangenen Geschwulst entsteht in der Dura mater eine Lücke. Diese bleibt offen, die Narbenbildung im darüberliegenden Gewebe gibt genügenden Schutz. (Gelegentlich plastischer Verschluß durch freitransplantierten Faszienlappen.) Zur Entfernung von Geschwülsten werden folgende Instrumente benötigt: feines Skalpell, feine Pinzetten, Präparierschere, eventuell feine Hautschere, Moskitos, feine Sonde, feinster Deschamps, feinster Nadelhalter mit allerfeinster Naht. Auch kann ein schmales Elevatoriüm zum Hervorheben der Geschwulst nötig sein. Bei dem intradural (innerhalb der Dura mater) gelegenen Tumor unterscheidet man die intramedulläre und extramedulläre Geschwulst. (Medulla = Mark [intramedullär = innerhalb des Rückenmarkes, extramedullär = außerhalb des Rückenmarkes].) Um an den intraduralen Krankheitsherd zu gelangen, muß die harte Hirnhaut eröffnet werden. Dafür reicht die Schwester die Duraschere und feine chirurgische Pinzetten an. Zugleich hält sie Haltefäden (Seide Nr. 2, drehrunde Nadel Nr. 4 oder Nr. 5) bereit, die rechts und links in die durchtrennte Dura mater gelegt werden. Durch Anspannen dieser Fäden, an welche feine Gefäßklemmen gehängt werden, wird die Durawunde auseinander gehalten. Es folgt nun das Aufsuchen des Tumors. Dieser kann an der Innenfläche der harten Hirnhaut (Dura mater), an der weichen Hirnhaut (Pia mater), am Rückenmark selbst und an den Rückenmarkswurzeln sitzen. Durch Anwendung der Myelographie (röntgenologische Darstellung des Wirbelkanals nach Injektion eines Kontrastmittels) wird fast immer der Krankheitsherd an der vermuteten Stelle gefunden. Um an den Krankheitsherd zu kommen, der im vorderen Teil des Rückenmarkskanals liegt, muß das Rückenmark seitlich gekantet werden. Unter größter Vorsicht und Schonung schiebt die Hand des Operateurs ein feines einzinkiges stumpfes Häkchen unter eine hintere Wurzel und kantet so durch vorsichtigen Zug das Rückenmark. Allerfeinste Umstechungen für die sehr feinen Gefäße in der Spinngewebshaut (Arachnoidea) müssen vorbereitet sein. (Feinste Seide Nr. 0, drehrunde Nadel Nr. 5.) Auch kann der feine Deschamps mit feiner Gefäßseide (Seide Nr. 0 oder Nr. 00) gebraucht werden. Zum Abtragen des Tumors werden ebenfalls die schon vorhin genannten feinen Instrumente benötigt. Das elektrische Operieren kommt in der Rückenmarkschirurgie nicht in Frage, da durch Hitzeeinwirkung eine Rückenmarksschädigung hervorgerufen werden könnte. Ist

Laminektomie

142

der innerhalb der Dura mater liegende Tumor entfernt, so wird mit engsitzenden Seiden- oder Katgutnähten die Dura mater verschlossen; üblich ist auch der Verschluß durch eine fortlaufende Naht. Es folgt dann die Vereinigung der Rückenlängsmuskulatur, der Faszie und der Haut. Zu erwähnen sind noch die in den Rückenmarkskanal wuchernden Knochengeschwülste, welche das Rückenmark durch Druck schädigen. Diese Geschwülste werden so weit wie möglich abgemeißelt. Bei bösartigen (malignen) Knochentumoren ist eine vollständige Entfernung nicht möglich, dem gefährdeten Rückenmark kann nur vorübergehend durch eine Laminektomie und Meißelung Entlastung gebracht werden. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Nähte Ligatur Deschamps Umstechung Umstechung Umstechung Haltenaht Duranaht Duranaht Muskelnaht Fasziennaht Hautnaht

Katgut Katgut Katgut Seide Katgut Seide Katgut Seide Katgut Katgut Seide

Nr. 00 Nr. 00 Nr. 00 Nr. 0 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 00 Nr. 2 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 3

oder Nr. 0 oder Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 5 (für die Arachnoidea) drehrunde Nadel Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 4 oder 5 oder Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 3 oder Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 1 oder Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 oder Nr. 4 scharfe Nadel Nr. 4.

143

Strumaresektion ( A u s s c h n e i d e n des K r o p f e s ) Tisch zur S t r u m a r e s e k t i o n Baue Hernientigch (S. 86). Samenstranghalter, Mikulicz-Klemmen, Klammernsetzer und Michel-Klammern fallen fort.

Dafür reihe an: 2 Roux-Haken (mittelgroß) 1 Strumafaßzange (n. Kocher)

1 Strumaquetsche (n. Kocher) und etwa 30 Kocher-Klemmen.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch, der Kopf wird in die am Operationstisch angebrachte gepolsterte Kalotte gelagert. Ausgedehntes Jodieren des Operationsfeldes! Da Jodresorption bei disponierten Patienten zu toxischen Erscheinungen (Vergiftungserscheinungen) führen kann, genügt bei solchen Fällen die gründliche Waschung mit 0,l%igem Jod-Benzin. Ob Jod oder Jod-Benzin zur Hautdesinfektion in Frage kommt, bestimmt der Operateur. Das sterile Abdecken bedarf besonderer Aufmerksamkeit, da durch die Atmung des Patienten bei nicht genügend dichter- Abdeckung die Gefahr einer Wundinfektion besteht. Es ist ratsam, zwei sterile Tücher über den Narkosebügel zu geben und diese an Haut und Bügel zu befestigen. Weitere sterile Tücher müssen das übrige Operationsfeld gut abdecken und an geeigneten Punkten durch Tuchklemmen ringsum an die Haut fixiert werden. Äther- und Avertinnarkose sind zur Ausführung der Operation gebräuchlich, aber auch die örtliche Betäubung findet ihre Anwendung. Anästhesietisch mit NovocainSuprarenin-Lösung muß bereit stehen (S. 64). Für besondere Fälle ist Novocain ohne Suprarenin nötig, die Bestimmung trifft der Operateur. Als Struma oder Kropf bezeichnet man eine Vergrößerung der Schilddrüse (Thyreoidea). Bei einer gleichzeitigen Hyperfunktion der Schilddrüse spricht man von einer Basedowstruma, Unterfunktion zeigen die Kretins (Kretin = Idiot). Es gibt aber auch Strumen ohne Funktionsstörungen. Das Gewebe der Struma kann gutartig, aber auch bösartig (maligne) sein. Die Schilddrüse hat unter anderem die Aufgabe, das Wachstum des Körpers anzuregen und den Stoffwechsel im menschlichen Körper durch Abgabe von Hormonen in die Blutbahn zu regeln; auch hängen von ihrem Funktionieren die geistigen Funktionen ab. H o r m o n e o d e r I n k r e t e s i n d die S e k r e t e d e r s o g e n a n n t e n e n d o k r i n e n D r ü s e n (z.B. H y p o p h y s e , S c h i l d d r ü s e usw.), die v o n d e n D r ü s e n z e l l e n d i r e k t in die B l u t b a h n a b g e g e b e n w e r d e n . Zur Ausführung der Strumaresektion werden verschiedene Schnittführungen und verschiedene Operationsmethoden gewählt. Fast immer wird die Struma durch den Kocherschen Kragenschnitt reseziert. Dieser Querschnitt reicht von der Außenseite des einen Kopfnickers zu der des anderen und wird aus kosmetischen Gründen nach Möglichkeit tief und in eine natürliche Hautfalte gelegt. Mittels Skalpell erfolgt die Durchtrennung der Haut und des Platysma (flacher Hautmuskel). Die Operation ist sehr blutreich. Viele zahnlose kleine Kocher-Klemmen, Umstechungen und Ligaturen sind zuzureichen. Mittelgroße Roux-Hakcn sind zum Auseinanderhalten der Wundränder und Wundwinkel sehr geeignet. Meistens unterbindet jetzt der Operateur mit Deschamps und Katgut die oberflächlichen Halsvenen (Venae j u g u l a r e s

144

Strumaresektion

m e d i a n a e und e x t e r n a e ) . Die den Kropf bedeckenden Halsmuskeln Musculi sternohyoidei und sternothyreoidei, sowie unter Umständen auch die Musculi omohyoidei und sternocleidomastoidei werden ganz oder zum Teil durchtrennt, oder durch stumpfe Haken zurückgedrängt. Nach Spaltung der Kropffaszie = Faszienkapsel tritt die Schilddrüse (Thyreoidea), umhüllt von ihrer gefäßreichen Schilddrüsenkapsel, zutage. Die Schilddrüse besteht aus zwei Lappen, die rechts und links von der Luftröhre (Trachea) liegen. Beide Lappen verbindet eine Brücke, der Isthmus, welcher unmittelbar über der Trachea liegt. Der zu resezierende Lappen wird mit der Koeherschen Faßzange gefaßt, starke Haltenähte (Seide) können diese ersetzen und mittels Deschamps und Eatgut, oft mit Hilfe der Kocher-Sonde und der kurzen anatomischen Pinzette freipräpariert. Dann folgen die Umstechung der Arteria thyreoidea superior und inferior und die Umstechung oder Unterbindung der begleitenden Venen. Reichliche Umstechungen und Deschamps-Fäden sind bereit zu halten. Nach Unterbindung und Umstechung der Gefäße wird der Strumaknoten mittels Skalpell unter Beachtung der Epithelkörperchen abgetragen. Zur Erhaltung der inneren Sekretfunktion bleibt ein kleiner hinterer Teil der Drüse stehen. Fortnahme der Epithelkörperchen führt zu Tetanie. Die EpitheldrQsen regulieren den Kalkstoffwechsel. Auch beachtet der Operateur bei seinem Vorgehen den Nervus recurrens, welcher als Ast des X. Hirnnerven (Nervus vagus) zur Stimmbandmuskulatur des Kehlkopfes hinzieht. Bei Verletzungen, oft schon durch Zerrung, kann eine Rekurrenslähmung entstehen, die sich durch Heiserkeit, resp. völlige Tonlosigkeit äußert. Daher läßt der Operateur gern Patienten, bei welchen die Operation in örtlicher Betäubung ausgeführt wird, während des Freipräparierens in der Tiefe sprechen. Nach Abtragung der Struma folgt die Übernähung des Stumpfes, hierbei werden Katgutknopfnähte oder eine fortlaufende Katgutnaht angewendet. Die zweite Seite wird in gleicherweise reseziert und versorgt. Danach erfolgt Schluß der durchtrennten Schichten durch Katgutknopfnähte. Ein feines Glas- oder Gummidrain muß bereit liegen; es wird gern zum Abfluß etwaigen Sekretes eingeführt. Für den Hautschluß sind feinste Seidennähte und kleine Nadeln vorzubereiten. Auch Herffsche Klammern werden gern genommen. Manche Operateure legen die perkutane Drahtnaht an (feinster rostfreier Draht), weil dabei die sichtbaren Hauteinstiche fehlen. Jodieren (falls nicht ärztlich verboten), Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde, danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Nähte Ligatur Deschamps Haltenaht Umstechung Umstechung

Katgut Katgut Seide Katgut Katgut

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 0 4 0 1

oder Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 1 (für große Umstechungen am Strumaknoten) Stumpfübernähung Katgut Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 1 Stumpfübernähung Katgut Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 1 (fortlaufend) Muskelnaht Katgut Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 1 Fasziennaht Katgut Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 Fettnaht Katgut Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 2 Hautnaht Seide Nr. 2 scharfe Nadel Nr. 6 oder feinster rostfreier Draht, fortlaufend, Handnadel.

145

Tracheotomie (Luftröhrenschnitt)

Tisch zur

Tracheotomie

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben zwei große Mullagen, darüber das Schürzchen und ein Schälchen mit Krüllmull. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet einige drehrunde Nadeln, vor den Mullagen liegen einige scharfe Nadeln. Rechts unten: 1 Thymushaken (n. Schönborn) 1 Spreizer (n. Trousseau) 2 Trachealkanülen (n. Luer) 1 Nadelhalter (n. Hegar) 1 Deschamps (fein, halbgebogen) 2 Skalpelle (schmal) 2 chirurgische Pinzetten 1 gerade Schere 1 Cooper-Schere 6—8 Kocher-Klemmen (gezahnt, klein) 4—6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Cooper-Schere 1 chirurgische Pinzette

10 I v a b o t h , Instrumentenkunde. 5. Aufl.

4 Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer: scharfe Einzinkhäkchen scharfe Zweizinkhäkchen kurze anatomische Pinzette lange anatomische Pinzette stumpfe Einzinkhäkchen Wundhaken (klein, vierzinkig, n. v. Volkmann) 2 flache scharfe Haken 2 stumpfe Haken 1 Federpose.

2 2 1 1 2 2

146

Tracheotomie

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch; der Kopf wird in die am Tisch angebrachte g e p o l s t e r t e Kalotte gelagert, so daß der Hals frei ist und der Kopf leicht hängt. Fehlt die Kalotte, so wird durch Unterschieben einer Rolle oder eines schmalen Kissens der Hals freigelegt. Ausgedehntes Jodieren (bei Kindern ist 3%ige Jodtinktur zu nehmen), steriles Abdecken. Die Tracheotomie wird bei Kindern in Narkose, bei Erwachsenen meistens in örtlicher Betäubung ausgeführt; der Anästhesietisch mit Novocain-Suprarenin-Lösung muß bereit stehen (S. 64). Der Luftröhrenschnitt (Tracheotomie) wird nötig bei Erkrankungen, welche verengend (stenosierend) auf den Kehlkopf (Larynx) wirken, wodurch Erstickungsgefahr droht. Die häufigste Anzeige (Indikation) zur Tracheotomie ist die Diphtherie, aber auch Geschwülste (Tumoren), gutartigen und bösartigen Charakters, können sich so auf Kehlkopf (Larynx) und Luftröhre (Trachea) legen, daß die Luftzufuhr ungenügend ist. Weitere Ursachen können sein: Kehlkopftuberkulose, Verletzung des Kehlkopfes und Kehlkopfbruch (Fraktur). Man unterscheidet eine obere und eine untere Tracheotomie, je nachdem, ob die Trachea oberhalb oder unterhalb des Schilddrüsenisthmus eröffnet wird. Isthmus = Brücke, welche über der Luftröhre liegt, aus Schilddrüsengewebe besteht und beide Schilddrüsenlappen miteinander verbindet. Oberer L u f t r ö h r e n s c h n i t t = Tracheotomia superior. Unterer L u f t r ö h r e n s c h n i t t = Tracheotomia inferior. Nach Aufsuchen des Ringknorpels (man unterscheidet am Kehlkopf den Schildknorpel und den Ringknorpel), unter dem die obere Tracheotomie ausgeführt wird, durchtrennt der Operateur mit dem Skalpell durch Längs- oder Querschnitt die Haut und das Unterhautzellgewebe. Die Wundhäkchen werden eingesetzt, w e n i g e zahnlose Kocher-Klemmen zum Fassen der Venen angereicht. Ligatur liegt bereit. Nun geht der Operateur in der Mittellinie zwischen den beiden M u s c u l i s t e r n o h y o i d e i trachealwärts, schiebt die beiden Muskeln stumpf beiseite, durchtrennt scharf die sichtbar werdende Halsfaszie und zieht mit dem Thymushaken oder einem anderen stumpfen Haken den Isthmus nach u n t e n . Die nun freigewordene Luftröhre zeigt sich mit ihren ersten drei Trachealringen. Anreichen der scharfen Trachealhäkchen, die beiderseits unter die Tracheairinge eingehakt werden. Zwischen diesen beiden Häkchen schlitzt der Operateur die Trachea von unten nach oben mit schmalem Skalpell auf. Die Operationsschwester hält zum schnellsten Anreichen den Trachcalspreizer sowie Kanüle bereit. Richtiges Anreichen der Kanüle ist von Wichtigkeit. Das gedoppelte weiche Band ist in der rechten Trachealöse festgeknotet. F ä h n c h e n m u ß r i c h t i g stehen, damit die Doppelkanüle nicht herausfallen kann. Nach dem Einführen der Kanüle wird manchmal der Schnitt durch zwei subkutane Katgutnähtc und zwei Hautnähte (Seide) verkleinert. Unter die Kanüle schiebt man zur Druckverminderung einen eingeschnittenen Tupfer. Das um den Hals geführte Kanülenband wird seitlich, nicht im Nacken geknüpft, damit der Knoten nicht drückt. Über die offene Kanüle wird das Schürzchen gebunden. Dieses besteht aus einer doppelten Mullage, zwischen welcher Billrothbatist liegt. Die untere Tracheotomie verläuft in gleicher Weise, hierbei zieht der Operateur den Isthmus mit dem stumpfen Haken nach oben, da ja der Schnitt unterhalb des Schilddrüsenisthmus geführt wird.

147

Tracheotomie

Von großer Wichtigkeit ist, daß die Instrumente zur Tracheotomie stets steril gehalten werden und nicht erst im Gebrauchsfall zu sterilisieren sind. Sehr empfehle ich, das aufgestellte Tracheotomie-Besteck in einem sterilen Emaillekasten geschlossen zu verwahren, damit nachts in ganz dringenden Fällen, noch ehe Assistenz und Operationsschwester zur Stelle sein können, der Operateur die Tracheotomie ausführen kann. In dem Kasten darf nichts fehlen, auch die Federpose zum Reinigen der Kanüle und drei verschieden große Kanülen müssen darin liegen. Federposen werden mit der Operationswäsche sterilisiert. Nähte Ligatur Katgut Umstechung Katgut Katgut Umstechung bei Kindern Katgut Subkutane Naht Subkutane Naht bei Kindern. . Katgut Seide Hautnaht Hautnaht bei Kindern Seide

10*

Nr. 00 Nr. 0 Nr. 00 Nr. 0 Nr. 00 Nr. 2 Nr. 2

drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 3 drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 3 scharfe Nadel Nr. 5 scharfe Nadel Nr. 1.

148

Rippenresektion (Herausschneiden von

T i s c h zur

Rippenstücken)

Rippenresektion

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben fünf Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen zwei drehrunde Nadeln Nr. 1 und zwei drehrunde Nadeln Nr. 2. Vor den Bauchtüchern liegen zwei scharfe Nadeln Nr. 4. Die Bauchtücher werden gern zum Aufsaugen des Eiters genommen. Rechts unten: Knochenhaken (n. v. Langenbeck) Rippenelevatorium (n. Doyen) Raspatorium (n. v. Langenbeck) schmales Elevatorium (n. v. Langenbeck) Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechung, b) Pleuranaht 1 Knochenmesser (n. v. Langenbeck) 1 Skalpell 1 chirurgische Pinzette 1 Cooper-Schere etwa lOKocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) etwa 6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Resektionsschere (n. König) 1 Cooper-Schere 2 chirurgische Pinzetten 1 Knochenzange-Hohlmeißelzange (n. Luer) 1 schneidende Knochenzange (n. Liston)

1 1 1 1 2

1 Rippenresektionsschere (n. Sauerbruch) 1 Rippenresektionsschere für Kinder (n. Stille) 4 Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer: 1 kurze anatomische Pinzette 2 lange anatomische Pinzetten 2 flache Wundhaken mit stumpfen Zähnen (n. v. Volkmann) 2 Roux-Haken 2 tiefe Wundhaken (wenn nötig) (n. v. Volkmann) 1 Kornzange (n. Maier) 1 Sonde 1 Rekordspritze (10ccm),2Punktionskanülen 1 Schälchen 1 Reagenzglas für das Untersuchungspunktat.

Rippenresektion

149

Die Lagerung zur Rippenresektion ist verschieden und hängt vom Krankheitszustande des Patienten ab. Entweder liegt der zu Operierende auf der gesunden Seite, mit der kranken Seite nach oben, oder er kommt in Schrfiglagerung (ebenfalls auf der gesunden Seite liegend) auf den Operationstisch. Dabei wird der Brustteil des Tisches hochgestellt, so daß sich der Patient anlehnen kann. Unter die Schulter schiebt man ein Kissen. Sehr häufig wird die Operation am sitzenden Patienten ausgeführt, dieser wird dann von einer Schwester oder einem Pfleger gestützt. Ausgedehntes Jodieren des angezeigten Operationsfeldes, steriles Abdecken! Ein großes Lochtuch ist hier sehr geeignet. Anästhesietisch mit Novocain-Suprarenin-Lösung (S. 64) steht bereit, da die Operation vorwiegend in örtlicher Betäubung vorgenommen wird. Die häufigste Anzeige (Indikation) zur Entfernung einer, manchmal auch mehrerer Rippen (Rippenresektion) ist die Eiteransammlung (Empyem) in der P l e u r a h ö h l e . Diese Höhle wird von den zwei P l e u r a b l ä t t e r n gebildet. Die Pleurablätter überziehen die innere Rippenwand als Rippenfell, Pleura costalis, das Zwerchfell als Pleura diaphragmatica, die Lunge als Lungenfell, Pleura pulmonalis, das Mediastinum (innere Wand, welche die Pleurasäcke trtnnt) als Pleura mediastinalis. In diesem geschlossenen Hohlraum kann es durch Entzündung und Infektion zur Eiteransammlung kommen. Bei eingedickten Empyemen ist die Bippenresektion die Methode der Wahl. Nach Probepunktion und Auswahl der zu resezierenden Rippe werden Haut, Fett, Faszie und Rückenmuskulatur im Verlauf einer Rippe mit dem Skalpell durchtrennt. Jetzt folgt das Einsetzen der stumpfen Wundhaken, die bei septischen Operationen wegen Verletzungsgefahr bevorzugt werden. Für blutende Gefäße sind KocherKlemmen anzureichen. Ligatur liegt bereit. Mittels Knochenmesser durchtrennt der Chirurg die Knochenhaut (Periost) der Rippenspange und schiebt sie mit dem Baspatorium von der vorderen Seite der Rippe ab. Um auch die hintere, pleurawärts gelegene Seite der Rippe periostfrei zu bekommen, führt der Operateur das gebogene Doyensche Elevatorium um die Rippe und befreit diese auch hier durch starkes Hinund Herschieben des Elevatoriums von ihrer Periosthülle, so daß sie etwa 8—10 cm subperiostal (ohne Periost) reseziert werden kann. Danach folgt das Durchschneiden der Rippenspange mit der Sauerbruchschen, bei Kindern mit der Stilleschen Rippenresektionsschere. Das Periost bleibt stehen. Manchmal wird zur Glättung der durchschnittenen Rippenkanten eine Hohlmeißelzange gebraucht. Pleuranaht muß für einen möglichen Pleurariß bereit liegen! Wird vor der Eröffnung des Empyems noch punktiert, so ist die Spritze mit einer Kanüle anzureichen. Danach erfolgt Eröffnung der Pleura mit dem Skalpell und Spreizen der Wunde mit einer Kornzange, um dem Eiter genügend Abfluß zu verschaffen. Drainage, Jodoformgaze. Die Haut um die Wunde wird zum Schutz gegen das abfließende Sekret (Absonderung) mit Zinksalbe bestrichen. Ein Verband mit reichlicher Zellstoff auflage ist zum Aufsaugen des Sekretes nötig. Nähte Ligatur Umstechung Pleuranaht.

Katgut Nr. 00 Katgut Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 Katgut Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 1.

Amputatio femoris (Oberschenkelamputation) ( A b t r a g e n des O b e r s c h e n k e l s )

Tisch zur A m p u t a t i o femoris Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben fünf große Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. 1 chirurgische Pinzette Rechts unten: 1 Knochenfaßzange (n. v. Langenbeck) Knochenfeile 1 Knochenzange = Hohlmeißelzange (n. Knochenhaken (n. v. Langenbeck) Raspatorium (n. v. Langenbeck) Sauerbruch) 1 Knochenzange = Hohlmeißelzange (n. Elevatorium (n. v. Langenbeck) Luer), kräftiges Maul Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechung, b) Muskelnaht 1 Knochenzange = Hohlmeißelzange (n. 1 Amputationsmesser (n. Pott) Luer), feines Maul 1 Knochenmesser (n. v. Langenbeck) 4 Tuchklemmen (n. Backhaus) 1 Skalpell Oben quer: 1 Deschamps 2 chirurgische Pinzetten 2 kurze anatomische Pinzetten 1 Cooper-Schere 2 lange anatomische Pinzetten 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) 2 flache scharfe Haken (n. v. Volkmann) etwa 30 Kocher-Klemmen (gezahnt) 2 stumpfe oder französische Haken etwa 10 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 2 tiefe scharfe Haken (n. v. Volkmann) 1 chirurgische Pinzette 1 Kornzange (n. Maier) 1 Resektionsschere (n. König) 1 Sonde 1 Cooper-Schere 2 Löflei verschieden groß (n. Schede). Säge und Muskelschutzplatte liegen erreichbar auf einem Hilfatisch. 1 2 1 1 2

Amputatio femoris (Oberschenkelamputation)

15]

Der Patient wird in Rückenlage auf den Operationstisch gebracht und zwar so, daß er mit dem Gesäß am unteren Tischrand liegt. Die Tischplatten zur ausgestreckten Beihlagerung werden abgenommen, das herabhängende gesunde Bein steht fest auf einem untergeschobenen Schemel. Das abzutragende Bein ist frei und dem Operateur von allen Seiten zugängig. Nun folgt zur sicheren Blutleere das Ausstreichen, danach das Auswickeln des hochgehaltenen Beines mit einer Gummibinde. Zuletzt folgt das Anlegen des Esmarchschlauches hoch oben am Oberschenkel, dicht an der Schenkelbeuge. Bei infiziertem Gewebe fallen das Ausstreichen und Auswickeln des Beines fort, das Bein wird nur hochgehalten. Ist der Schlauch fest und sicher, ohne Einklemmen einer Hautfalte angelegt, so wird die Gummibinde abgenommen und der Oberschenkel in weiter Ausdehnung zirkulär jodiert. Bein und Körper werden steril abgedeckt. Die Operation wird meistens in Lumbalanästhesie ausgeführt. Tisch für die Anästhesie steht bereit (S. 67). Die häufigsten Indikationen zur Amputatio femoris sind: Altersgangrän, diabetische Gangrän, Gangrän hervorgerufen durch Embolie, schwere Unfälle, schwere Infektionen, Knochen- und Weichteil-Sarkom. Unter der Amputatio femoris versteht man die Absetzung des Beines oberhalb des Kniegelenkes. Diese wird mit dem Skalpell und Amputationsmesser durch verschiedene Schnittführungen, bei sehr hoher Amputation meistens durch den zweizeitigen Zirkulärschnitt, ausgeführt. Durch angereichte Wundhaken hält ein Assistent die klaffenden Wundränder auseinander, während ein zweiter Assistent das steril eingewickelte Bein hält. Ist die sehr dicke Oberschenkelmuskulatur bis auf die Knochenhaut (Periost) des Oberschenkelknochens (Femur) durchtrennt, so wird die Muskelschutzplatte zum Zurückdrängen der Muskulatur angesetzt und kräftig angezogen, so daß ein kurzer Knochenstumpf und ein etwa handbreit längerer Muskelstumpf entstehen. Der soviel längere Muskelstumpf ist als gute Polsterung für den kürzeren Knochenstumpf nötig. Nun wird mit dem Knochenmesser die Knochenhaut (Periost) umschnitten und mit fi>rn Baspatorium so abgelöst, daß etwa 1 cm des Knochenstupfes periostfrei bleibt. Danach folgt das Durchsägen des Knochens. Das abgetragen Bein wird sofort auf verdeckter Schale aus dem Operationssaal entfernt. Während des Sägens läßt man eine Wasserleitung geräuschvoll laufen, damit der in Lumbalanästhesie liegende Patient das Durchsägen nicht hört. Jetzt folgt die Versorgung des Oberschenkelstumpfes. Dieser wird von der Assistenz mittels Knochenhaken oder Langenbeckscher Faßzange, mit welcher der Knochenstumpf gefaßt wird, hochgehalten und zwar so, daß der Operateur am Stumpf übersichtlich arbeiten kann. Mit einem passenden Löffel wird das Mark etwa 1 cm hoch aus der Markhöhle geschabt und der Knochenstumpf mit einer Raspel geglättet. Nach dieser Versorgung folgt die sorgfältige Unterbindung der großen Gefäße, Arteria und Vena femoralis und Kürzung des Nervus ischiadicus. Arteria und Vena femoralis werden mit Kocher-Klemmen gefaßt, vom Gewebe mit kleiner anatomischer Pinzette und feinstem Stieltupfer isoliert und einzeln mit Katgut Nr. 1 doppelt unterbunden. Der Nervus ischiadicus wird ebenfalls mit einer KocherKlemme gefaßt und etwa 8—10 cm herausgezogen und abgeschnitten. Diese ausgedehnte Kürzung erfolgt, um im Falle einer Neurombildung (Amputationsneurom = Geschwulst aus Nervenbindegewebe) Beschwerden im Stumpf zu vermeiden. Verschiedene Chirurgen kürzen nicht nur den Nervus ischiadicus, sondern umdrehen ihn

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Amputatio femoris (Oberschenkelamputation)

auch schlingenförmig und nähen das Ende in einen Schlitz des Nerven ein. Nach dieser Versorgung wird der Esmarchschlauch gelöst und die weitere Blutstillung vorgenommen. Kocher-Klemmen, dafür Ligatur, auch Umstechungen sind bereit zu halten. Gern werden Bauchtücher, die in heiße physiologische Kochsalzlösung getaucht sind, zur besseren Blutstillung (kontrahierende Wirkung der Hitze) gebraucht. Schale und heiße Kochsalzlösung stehen bereit. Durch Katgutnähte folgt jetzt die Vereinigung der Streck- und Beugemuskeln. Zwei feine Sicherheitsdrains liegen bereit, falls kein primärer Wundverschluß erfolgen kann. Uber der Muskelschicht werden Faszie, Fett und Haut schichtweise durch Einzelnähte geschlossen. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Dann erst Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Gut gepolsterter Verband. Zu bemerken ist noch, daß der Amputationsstumpf bei schweren Infektionen locker mit Jodoformgaze tamponiert wird und offen bleibt. Eventuell werden einige Situationsnähte gebraucht. Nähte Ligatur Ligatur Umstechung.. Muskelnaht... Fasziennaht . . Fettnaht Hautnaht

Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Seide

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 1 0 2 1 00 3

(Arteria und Vena femoralis) drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4.

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Meniskusexstirpation (Entfernung der Zwischenknorpelscheiben aus dem Kniegelenk) Tisch zur Meniskusexstirpation Baue Hernientisch (S. 86). Mikulicz-Klemmen, Samenstranghalter, Kocher-Sonde und Klammernsetzer fallen fort. Dafür reihe an: 1 feines Skalpell, 1 feines, scharfes Einzinkhäkchen.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Das zu operierende Bein wird hochgehalten und am Oberschenkel, dicht an der Schenkelbeuge, der Esmarchschlauch angelegt. Ausgedehntes Jodieren ober- und unterhalb des Knies, steriles Abdecken. Die Menisken sind etwa halbmondförmige Enorpelseheiben im Kniegelenk. Man unterscheidet den äußeren (lateralen) und den inneren (medialen) Meniskus. Durch Verletzungen können diese luxiert, frakturiert oder ganz abgerissen werden und sich dann im Gelenkspalt einklemmen. Bei geeigneten, leichten Fällen wird eine Anheilung durch strenge Bettruhe mit fixierendem Verband versucht, bei stärkeren oder immer erneut auftretenden Beschwerden ist die Operation angezeigt. Die Freilegung des Meniskus erfolgt durch verschiedene Schnittführungen. Am gebräuchlichsten ist ein querer Schnitt in Richtung des Gelenkspaltes. Nach Durchtrennung von Haut und Fett mit dem Skalpell werden scharfe "Wundhaken eingesetzt und der Gelenkspalt eröffnet. Um dem Operateur jetzt Einsicht und Eingang in das Gelenk zu ermöglichen, wird der Unterschenkel abgestreckt (abduziert), gedreht (rotiert) und gebeugt, so daß ein Klaffen des Gelenkspaltes entsteht. Nun geht der Operateur vorsichtig mit feinstem, scharfem Einzinkhäkchen, oftmals nur mit feiner anatomischer Pinzette in das Gelenk und holt den luxierten oder abgerissenen Meniskus heraus. Den verletzten Meniskus exstirpiert er durch scharfes Ablösen mit feinstem Skalpell. Manche Chirurgen versuchen den Meniskus durch feine Naht mit Katgut oder Seide dem Gelenk zu erhalten. Falls Bandzerreißungen vorliegen, werden diese mit feiner Seide genäht. Kapselnähte, subkutane Fettnähte und Hautnähte schließen die Wunde. Schienenlagerung 1 In besonderen Fällen (Bandzerreißungen) Gipsverband! Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Dann erst Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Nähte Ligatur Umstechung.. Kapselnaht . . oder Bandnaht.... Fasziennaht . . Fettnaht Hautnaht

Katgut Katgut Katgut Seide Seide Katgut Katgut Seide

Nr. 00 Nr. 0 Nr. 0 Nr. 3 Nr. 3 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 3

drehrunde Nadel Nr. scharfe Nadel Nr. 5 scharfe Nadel Nr. 5 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 2 scharfe Nadel Nr. 4.

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Patellarfraktur ( B r u c h der K n i e s c h e i b e )

T i s c h zur P a t e l l a r f r a k t u r Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben hegen große und kleine Tupfer, links oben etwa drei Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Rechts unten: Knochenhaken (n. v. Langenbeck) Raspatorium (n. v. Langenbeck) Elevatorium (n. v. Langenbeck) Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechung, b) Tabaksbeutelnaht 1 Knochenmesser (n. v. Langenbeck) 1 Skalpell 2 chirurgische Pinzetten 1 Gooper-Schere etwa 15 Kocher-Klemmen (gezahnt) etwa 6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Resektionsschere (n. König) 1 Präparierschere (n. Sauerbruch) 1 Gooper-Schere 2 chirurgische Pinzetten 2 Stiel tupf er (mittelgroß) 2 1 1 2

2 1 1 4

Stieltupfer (Krüllmull) Knochenfaßzange (n. v. Langenbeck) Sequesterzange Tuchklemmen (n. Backhaus)

Oben quer: 2 kurze anatomische Pinzetten 2 lange anatomische Pinzetten 2 flache scharfe Haken (n. v. Volkmann) 1 scharfer Löffel (n. Schede) 1 Spannzange (n. Kirschner) etwa 3 Spiralbohrer Draht 1 Pfriem 1 Handbohrer (n. Stille) 1 Flachzange (Drahtzange) 1 schneidende Drahtzange.

Patellarfraktur

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Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Das zu operierende Bein wird vorsichtig auf Kissen gelagert. Vorher erfolgt das Anlegen des Esmarchschlauches zur Blutleere. Zirkuläres Jodieren des Knies und seiner Umgebung. Steriles Abdecken des Operationsgebietes. Die Kniescheibe (Patella) ist als dicke Knochenknorpelscheibe in die große Strecksehne des Beines (Sehne des Quadrizepsmuskels) eingebettet und liegt vor dem Kniegelenkspalt. Durch Unfall kann es zu einem queren Bruch oder zur Zertrümmerung der Kniescheibe in mehrere kleine Stücke (Fragmente) kommen, am häufigsten durch direkten Fall auf das Knie. Man spricht dann von einer Patellarfraktur. Dieser Bruch (Fraktur) macht dem Patienten das Gehen unmöglich und verursacht große Schmerzen. Durch den starken Zug der Strecksehne klaffen die Fragmente auseinander, es kann daher zu keiner festen knöchernen Verbindung kommen. Um eine Ausheilung mit guter Funktion zu erreichen, ist die Naht der Kniescheibe der beste Weg. Durch verschiedene Schnittführungen, meistens Bogenschnitt mit der Konvexität nach oben oder unten, werden die Schichten (Haut, Fett und Faszie) mit dem Skalpell durchtrennt, die Frakturstelle freipräpariert und die scharfen Haken eingesetzt. Blutende Gefäße werden mit Kocher-Klemmen gefaßt; Abbindungsfäden (Ligaturen) müssen bereit liegen. Der Schnitt wird so ausgedehnt, daß das Operationsgebiet mit dem seitlichen Streckapparat zu übersehen ist. Die an den Patellarfragmenten hängenden Gewebsfetzen werden mit chirurgischer Pinzette und Schere abgetragen, das im Kniegelenk befindliche Blut mit Stieltupfern ausgetupft. Jetzt folgt das Durchbohren der Bruchstücke (Fragmente), wobei diese mit der Langenbeck-Faßzange gefaßt werden. Zur Durchbohrung benötigt der Operateur den Stilleschen Handbohrer mit eingesetztem Spiralbohrer (der an seinem Ende ein Öhr hat) oder die elektrische Bohrmaschine. Durch das Öhr des Spiralbohrers wird der Draht geführt, der mit dem zurückgehenden Bohrer durch den Bohrkanal gezogen wird. Zu dieser Drahtführung kann auch ein starker Pfriem oder eine gestielte Nadel (Schusterahle) gegeben werden. Durch zwei Knochenhaken werden jetzt die beiden Patellarfragmente zusammengezogen, die gelegten Drahtnähte (gewöhnlich 2 Nähte) mit der Flachzange fest und oft umdreht, mit einer schneidenden Zange gekürzt und die Enden gegen die Patella gedrückt. Will der Chirurg die Drahtnähte mit der Kirschnerschen Spannzange spannen, so sind diese etwas länger zu schneiden. Manche Operateure lassen das Bein beim Nähen der Patella in gebeugter Stellung halten. Fast bei allen Kniescheibenbrüchen sind Bänder- und Kapselriß zu finden; für diese Nähte sind starkes Katgut oder starke Seide zuzureichen. Nicht immer wird die Drahtnaht gewählt. Bei Splitterbrüchen legt der Chirurg oft die Cerclage nach Berger. Darunter versteht man eine Tabaksbeutelnaht mit starker Seide oder starkem Katgut. D i e s e N a h t w i r d d u r c h die Q u a d r i z e p s s e h n e u n d d a s L i g a m e n t u m p a t e l l a e g e f ü h r t . Es i s t d e r s t a r k e , sehn i g e S t r a n g , w e l c h e r ü b e r die P a t e l l a h i n w e g z u m o b e r e n E n d e d e r S c h i e n b e i n k a n t e z i e h t u n d h i e r an e i n e r v o r s p r i n g e n d e n R a u h i g k e i t ( T u b e r o s i t a s t i b i a e ) b e f e s t i g t ist. Vielfach verzichtet der Chirurg auf Naht der knöchernen Fragmente und bringt diese mit Hilfe von Knochenfaßzangen oder Knochenhaken aneinander. Anschließend Naht von Kapselriß und Bandapparat. Starke Katgut- oder starke Seidennähte!

Patellarfraktur

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Nach Versorgung der Patella, der Kapsel und des Streckapparates werden Faszie, Fett und Haut durch Einzelnähte schichtweise geschlossen. Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Gipsverband oder Lagerung auf eine Schiene. Nähte Ligatur Umstechung Tabaksbeutelnaht.... Sehnen-Patellarnaht.. Drahtnaht Naht für den seitlichen Streckapparat Kapselnaht Fasziennaht Fettnaht Hautnaht Hautnaht bei Gips...

Katgut Nr. 00 Katgut Nr. o drehrunde Nadel Nr. 2 Katgut Nr. 4 oder Seide Nr. 5 scharfe Nadel Nr. 1 (Cerclage) Katgut Nr. 4 oder Seide Nr. 5 scharfe Nadel Nr. 1 Kruppstahldraht (etwa 45 cm lang) Katgut Katgut Katgut Katgut Seide Katgut

Nr. 1 oder Seide Nr. 4 Nr. 0 oder Seide Nr. 3 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 3 Nr. 00

scharfe Nadel Nr. 4 scharfe Nadel Nr. 4 oder Nr. 5 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 2 scharfe Nadel Nr. 4 scharfe Nadel Nr. 4.

Hallux valgus

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(Ballenoperation)

MMte'y.:

Tisch zum Hallux

valgus

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben zwei Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. 1 1 1 1

Rechts unten: Schlegel Hammer (n. v. Bergmann) Lexer-Meißel Flachmeißel (n. König)

1 1 1 1

Raspatorium (n. v. Langenbeck) Elevatorium (n. v. Langenbeck) Knochenhaken (n. v. Langenbeck) Knochenmesser (n. v. Langenbeck).

Jetzt folgen die üblichen Weichteilinstrumente (s. Hernientisch S. 86). An die letzte chirurgische Pinzette reihen sich zwei Krüllmullstieltupfer (s. Bild) und dann folgende Knochenzangen : 1 Knochenzange = Hohlmeißelzange 1 Knochenzange = Hohlmeißelzange (n. Luer, feines Maul) Luer, kräftiges Maul) 4 Tuchklemmen (n. Backhaus). Giglisäge und dafür Griffe werden unter Umständen benötigt. l'Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch, der zu operierende Fuß wird nach Vorbereitung auf ein viereckiges Sandkissen gelagert. Vorbereitung: Das Bein wird h o c h g e h a l t e n und von den Z e h e n b i s ü b e r die Hälftedes Unterschenkels

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Hallux valgus

mit einer G u m m i b i n d e ausgewickelt. Darüber, handbreit unter dem Kniegelenk, wird eine z w e i t e G u m m i b i n d e zur sicheren Blutleere angelegt. Nach Anlage dieser festen Bindentouren wird die erste Binde, mit welcher der Fuß und Unterschenkel ausgewickelt wurden, abgenommen. Jetzt wird der ganze Fuß, auch sorgfältigst zwischen den Zehen bis zum Knöchel jodiert, steril abgedeckt und auf das untergeschobene Sandkissen gelagert. Häufig wird die Hallux valgus-Operation in örtlicher Betäubung ausgeführt; der Anästhesietisch mit 1 oder 2%iger Novocain-Suprarenin-Lösung steht dazu bereit (S- 64). Die Hallux valgus-Operation kann nach den verschiedensten Operationsmethoden ausgeführt werden. Häufig wird nach der hier beschriebenen Ludloffschen Methode operiert. Durch Längsschnitt über dem Metatarsus I (erster Mittelfußknochen) werden Haut und Fett mittels Skalpell durchtrennt. Der Streckmuskel wird stumpf abgeschoben und das Periost des Metatarsus (Knochenhaut des Mittelfußknochens) mit dem Knochenmesscr längs durchtrennt. Dabei verfolgt die Operationsschwester jeden Handgriff des Operateurs, um ihm ohne Anforderung das nötige Instrument anreichen zu können, wie jetzt vor der Durchmeißelung die kleinen zahnlosen KocherKlemmen zur Blutstillung. Meistens werden diese gleich abgebunden. Ligatur ist bereit zu halten. Nun löst der Operateur den Schleimbeutel, der über dem Zehengelenk liegt, mit dem Knochenmesser so weit ab, daß das Köpfchen frei wird. Der Schleimbeutel wird zehenwärts zurückgeklappt und in einen Tapfer gebettet. Jetzt reicht die Operationsschwester den Flachmeißel und Schlegel oder Hammer zur Abmeißelung der am Köpfchen (verbreitertes Ende des Metatarsus) entstandenen Exostose an (Exostose = Knochenwucherung nach außen); danach wird der Lexer-Meißel zur schrägen Durchmeißelung des Mittelfußknochens gereicht. Der Mittelfuß besteht aus den fünf Mittelfußknochen, Metatarsus I—V. Gewöhnlich braucht jetzt der Operateur die feine Luersche Knochenzange, mit welcher er die beiden Schnittflächen des Mittelfußknochens abknabbert, um sie passend aufeinander zu stellen. Durch Stellung dieser beiden Knochenenden und Abduktion (Abziehen) der Großzehe wird die normale Zehenachse wiederhergestellt. Der Assistent hält die Zehe in dieser Stellung bis zum Schluß der Operation. Nun legt der Operateur feine Periostnähte, klappt den nach vorn geschlagenen Schleimbeutel wieder zurück und fixiert ihn ebenfalls mit feinen Nähten. Darüber folgen feine Fett- und Hautnähte. Nach dem üblichen Jodieren, Mastisolanstrich und Verkleben der Wunde folgt der sehr wichtige Verband, der unter anhaltender Abduktion der Großzehe angelegt wird. Zwischen Großzehe und zweite Zehe kommt ein Wattepolster. Zur sicheren Ruhigstellung des Fußes wird dieser mit den Bindentouren auf ein besonders dafür angefertigtes Fußbrett gewickelt. Eine Stärkebinde gibt dem Verband die Schlußtour. Nähte Ligatur Umstechung Periostnaht

Katgut Katgut Katgut oder Seide Schleimbeutelnaht . . Katgut oder Seide Fettnaht Katgut Hautnaht Seide

Nr. 00 Nr. 0 Nr. 00 Nr. 2 Nr. 00 Nr. 2 Nr. 00 Nr. 3

drehrunde Nadel Nr. 3 scharfe Nadel Nr. 6 scharfe Nadel Nr. 6 drehrunde Nadel Nr. 3 scharfe Nadel Nr. 5.

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Drahtextension nach Klapp

Tisch zur D r a h t e x t e n s i o n Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben drei sterile Tücher, davor zwei bis drei Tuchklemmen (n. Backhaus). 3 1 1 1 1 1

Rechts unten: Kirschner-Bügel (verschieden groß) Spannschraubenschlüssel Steckschlüssel (Sechskant) Drahtzange Flachzange Häkchen (für das Gewicht)

Oben quer: 1 Stützharmonika (mit eingezogenem Draht) 2—3 Reservedrähte (verschieden stark) 1 Einstellhaken (nötig zum Hochziehen des Drahtes) 1 Pean mit Wattebausch (für Mastisol) 1 Jodspatel 2 eingeschnittene Flanellfleckchen zum Verkleben.

Aus bestimmten ärztlichen Gründen wird in vielen Fällen die Ober- und Unterschenkelfraktur (Knochenbruch) nicht durch den fixierenden Gipsverband gestellt, sondern durch die Drahtextension (Extension = Zug). Zur Anlage der Drahtextension wird meistens der Patient mit dem Extensionsbett in den Operationssaal gebracht. Nach Möglichkeit bleibt der Patient in seinem Bett, um ihm durch unnötiges Heben Schmerzen zu ersparen. Das Bett, welches auf dem Bettfahrer steht, wird festgestellt, der Patient bekommt Narkose. Zieht der Operateur

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Drahtextension nach Klapp

die Lokalanästhesie der Narkose vor, so wird der Anästhesietisch mit 1% iger NovocainSuprarenin-Lösung gerichtet (S. 64). Jetzt werden die Ein- und Ausstichstellen der Drahtdurchbohrung, sowie die nähere Umgebung daselbst jodiert. Unter gleichmäßigem Zug heben die Assistenz oder nach ärztlicher Anordnung die Operationsschwester vorsichtig das Bein hoch; unter den Fuß wird ein steriles Tuch geschoben und Bein und Umgebung steril abgedeckt. Bei Oberschenkelfrakturen wird der feine Draht entweder durch die Kondylen des Femur oder durch die Tuberositas tibiae gebohrt. Kondylen = Gelenkknorren Femur = Oberschenkelknochen Tuberositas tibiae = rauher Höcker am oberen finde des Schienbeines. Bei Unterschenkel- und Tibiakopffrakturen (Schienbeinkopf) geht die Drahtextension durch den Calcaneus (Fersenbein). Der sehr feine, etwa 32 cm lange Bohrdraht kann durch den Qandbohrer (n. Schoemaker) oder durch den elektrischen Bohrapparat geführt werden. Meist werden die Drahtextensionen mit dem elektrischen Harmonikabohrer (n. Kirschner) aasgeführt. Dieser wird an die Apparatur des besonders dafür gearbeiteten Anschlußapparates angeschlossen. Die Bohrapparatur wird von der Operationsschwester fertig zusammengesetzt und nach gewissenhafter Prüfung, ob der Draht auch fest sitzt, dem Operateur gereicht. Nach Durchbohrung des Drahtes werden Ein- und Ausstichstelle jodiert, mit Mastisolverband versorgt und der Nagel in den Kirschner-Bügel gespannt. Dazu werden Spannschlüssel und Sechskant gereicht. Die überstehenden Enden des Drahtes werden mit einer großen schneidenden Drahtzange, welche bereit liegen muß, gekürzt. In ein Loch des Bügels kommt ein Häkchen, an welches das vom Arzt bestimmte Gewicht gehängt wird. Der Patient wird mit fertiger Extension auf die Station gebracht.

Transplantation

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(Hautverpflanzung, Braunsche Pfropfung)

Tisch zur Braunschen P f r o p f u n g Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben steht die Schale mit physiologischer Kochsalzlösung für den Epidermislappen. 1 1 1 1 1 1

Rechts unten: Rekordspritze (10 ccm) Satz Anästhesiekanülen Anästhesietöpfchen Transplantationsmesser (n. Rehn) Transplantationsplatte (groß) Transplantationsplatte (klein, nach Thiersch)

1 gebogene Mikroskopierschere 1 gerade Mikroskopierschere Oben quer: 2 kurze, feine anatomische Pinzetten (spitz und fein) 2 feine Kanülen (zum Pfropfen) Transfersilber.

Zur schnelleren Hautbildung auf einer großen Granulationsfläche (ausgedehnte Brandwunden, Nackenkarbunkel) führt der Chirurg oft die Braunsche Pfropfung, eine Modifikation des ursprünglichen Verfahrens nach Thiersch, aus. Es ist dies die modernste Methode der Haut Überpflanzung. Am häufigsten wird die Oberhaut (Epidermis) des Oberschenkels für Transplantationszwecke genommen. Der rasierte und gut geseilte, mit physiologischer Kochsalzlösung gereinigte Oberschenkel wird steril abgedeckt. Der Anästhesietisch mit Novo11

K a b o t h , Instrumentenkunde. 5. Aufl.

162

Transplantation

cain-Suprarenin-Lösung (S. 64) steht bereit. Der Epidermislappen wird in örtlicher Betäubung abgetragen. Anrcichen des Transplantationsmessers. Unter straffster Hautspannung wird der zur Deckung der Wundfläche nötige Epidermislappen mit dem Transplantationsmesser abgetragen und in körperwarme, physiologische Kochsalzlösung gelegt. Die Wunde wird mit einem Borsalbetupfer bedeckt und steril verbunden. Steriles Abdecken der zu pfropfenden Granulationsfläche. Anästhesie^erübrigt sich, da das Hantieren am Granulationsgewebe nicht schmerzhaft ist. Mit feinster Mikroskopierschere wird der dünne Hautlappen auf der Transplantationsplatte unter physiologischer Kochsalzlösung in allerfeinste Stückchen geschnitten. Diese Epidermisteilchen führt der Chirurg mit kleinster anatomischer Pinzette und etwa 6—8 cm langer Kanüle oder Sonde in das Granulationsgewebe. (Kanüle oder Sonde dienen nur zum Führen und Abstreifen, nicht zum Einstechen.) Nach fertiger Pfropfung wird die Granulationsfläche mit T r a n s f e r s i l b e r (Silberfolie), welches im H e i ß l u f t s t e r i l i s a t o r bei einer Temperatur von 200° G sterilisiert wurde, bedeckt. Darüber steriler Mullverband.

Varizenexstirpation mit Unterbindung der Vena saphena (Krampfaderentfernung) Tisch zur V a r i z e n e x s t i r p a t i o n Es ist der Hernientisch (S. 86) aufzubauen, und zwar mit etwa dreißig Kocher-Klemmen. Samenstranghalter, Mikulicz-Klemmen, Kocher-Sonde und feine Muskelhäkchen fallen fort.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch. Das zur Operation vorbereitete Bein wird zirkulär jodiert, steril abgedeckt und auf ein geeignetes Kissen gelagert. Das Operationsfeld am Oberschenkel, dicht an der Schenkelbeuge, wo die Unterbindung der Vena saphena vorgenommen werden soll, wird ebenfalls ausgedehnt jodiert und steril abgedeckt. Großes Schlitzlaken ist sehr geeignet! V a r i z e n (Krampfadern) sind krankhafte, erweiterte Venen. Diese treten besonders im Verlauf der Vena saphena als dicke Knoten und starke Venenpakete auf und verursachen Entzündungen und Schmerzen. Durch starke Stauung oder geringfügige Verletzung kommt es leicht zum Platzen des Varixknotens und zu einer stärkeren venösen Blutung. In allen solchen Fällen ist die Varizenexstirpation, die verschiedenartig ausgeführt werden kann, angezeigt. Unterbindung der Vena saphena Dicht unter der Schenkelbeuge werden Haut und Fett mit dem Skalpell durchtrennt. Ziemlich oberflächlich läuft hier die gesuchte Yena saphena, um in die Yena femoralis überzugehen. Ist die Vena saphena freigelegt, wird sie zentral- und peripherwärts

Varizenexstirpation mit Unterbindung der Vena saphena

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mittels D e s c h a m p s und K a t g u t unterbunden und in einer Länge von etwa 5 cm exstirpiert ( = herausgeschnitten). Diese Unterbindungen und Exstirpation sollen die Bildung neuer Varizen aus zurückbleibenden Hautvenen verhindern. Fett- und Hautnähte schließen die Wunde. Umstechungen nach Kocher Der gestauten Vene entlang bis zum starken Austritt des Konvolutes (geschlängeltes Venenbündel) werden oft die sogenannten Kocherschen Umstechungen ausgeführt. Mit diesen Nähten (scharfe Nadel Nr. 4, Seide Nr. 4) wird das Gefäß in einem Abstand von 3—5 cm ohne Freilegung der Vene, durch die Haut gehend, umstochen. Auf die Hautstelle, wo der Knoten liegen soll, wird ein kleiner Tupfer als Röllchen gelegt und darauf der Seidenfaden wie üblich geknotet. Das Tupferröllchen komprimiert das Gefäß und verhindert das Einschneiden des Knotens in die Haut. Exstirpation Die Exstirpation erfolgt nach dem Hautschnitt, welcher am Gefäß entlang geht, teils durch stumpfes, teils durch scharfes Freipräparieren der Varizen. Dafür sind der feine Kriillmulltupfer und die Präpariersehere zuzureichen. Für Umstechungsnähte ist Eatgut zu geben, ebenso für den Deschamps. Das ausgelöste Venenbündel wird am zuführenden und abführenden Venenast unterbunden und anschließend reseziert. Nach der Exstirpation folgt der Hautschluß, selten werden subkutane Nähte gebraucht. J o d i e r e n , M a s t i s o l a n s t r i c h . V e r k l e b e n der O p e r a t i o n s w u n d e . D a n a c h A b w a s c h e n des j o d i e r t e n O p e r a t i o n s f e l d e s m i t A l k o h o l . Nähte Ligatur Deschamps Umstechung Fettnaht Hautnaht Umstechungsnaht nach Kocher

Katgut Nr. 00 Katgut Nr. 1 (Vena saphena) Katgut Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 1 Katgut Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 1 Seide Nr. 3 scharfe Nadel Nr 4 (oder Klammern) Seide Nr. 4 scharfe Nadel Nr. 4.

V arizenver ö dung (Krampfaderverödung) T i s c h zur V a r i z e n v e r ö d u n g Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen sterile Tupfer, links oben steht ein Schälchen mit wenig 0,l%igem Jod-Benzin (Zum Abreiben des zu injizierenden Venenbezirkes.) 2 Injektionskanülen (wie' zur intravenösen Rechts unten: Injektion, mit lang geschliffener Spitze) 1 Satz Anästhesiekanülen 2 Punktionskanülen (kurz, nicht zu stark) 1 Rekordspritze (10 ccm) für Anästhesie 1 Anästhesietöpfchen mit 25 ccm y 2 %iger Oben quer: Anästhesie (Nov.-Supr. Lösung) 1 Rekordspritze (5 ccm) 2 Schläuche etwa 70 cm lang 2 Injektionskanülen (wie zur intravenösen 2 Kocher-Klemmen. Injektion, mit kurz geschliffener Spitze) Neben der Schwester steht eine Schale mit körperwarmem sterilen Wasser zum Durchspülen der Kanülen, ii*

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Varizenverödung

Bei nicht zu großen und stark ausgedehnten Varizen wird die Verödung derselben durch Injektion verschiedenster Präparate vorgenommen. Meist ist es üblich, die Injektion am stehenden Patienten auszuführen, damit sich die erweiterten Venen auffüllen können und besser hervortreten. Es wird unterhalb der zu injizierenden Stelle ein bleistiftstarker Gummischlauch angelegt (dieser mit einer Kocher-Klemme geknebelt), um die Blutzufuhr von unten nach oben zu verhindern. Etwa handbreit darüber erfolgt das Anlegen eines zweiten solchen Schlauches. Jetzt wird der gestaute Bezirk mit Jod-Benzin abgerieben und die gestaute Vene punktiert. Nach Ablauf des in diesem gestauten Bezirk vorhandenen Blutes erfolgt das Injizieren des Präparates und kurze Zeit danach das Lösen der Schläuche. Das gebräuchlichste Präparat ist Varicophtin (20%ig). Alle Präparate führen durch Schädigung der Gefäßinnenwand zur Verödung, das heißt, die Venenwände werden für die Blutzufuhr undurchgängig. Für jede Sitzung hat die Schwester eine Ampulle Varicophtin (10 ccm) (dazu Feile) bereit zu halten. Gewöhnlich werden in einer Sitzung nur 2—3 Knoten injiziert. Für jeden Knoten benötigt der Arzt etwa 2 ccm des Präparates. Nach der Injektion wird die Einstichstelle jodiert, mit einem Tupfer komprimiert und dieser mit einem Leukoplaststreifen fixiert.

Bougieren der männlichen Urethra

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(Harnröhrendehnung)

T i s c h zum B o u g i e r e n der m ä n n l i c h e n

Urethra

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen wenige Tupfer, links oben steht ein Schälchen mit sterilem öl. In der Mitte des Tisches liegt der nach Nummern geordnete Satz Metallbougies, daneben Filiformbougies. Dahinter liegen in verschiedenen Stärken Metallkatheter und ein N61atonKatheter mit Mandrin (falls ein Dauerkatheter eingeführt werden kann). Seitlich hat die Blasenspritze ihren Platz. Zu beachten ist, daß jede Bougie* eingeölt dem bougierenden Arzt zugereicht werden muß.

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch, unter das Gesäß wird ein viereckiges Kissen zur leichten Erhöhung der Unterbauchgegend geschoben. Die Öffnung der Urethra (Harnröhre) wird mit einem Sublimat- oder Oxycyanidtupfer gereinigt. Am besten steht die Schwester zur rechten Hand des Arztes und reicht die geölten Bougies einzeln, die N u m m e r n g e n a u b e a c h t e n d , an. Das Bougieren (Dehnen) der Urethra (Harnröhre) wird bei vorhandener Striktur (Verengung) nötig. Diese kann durch Entzündungen, Verletzungen und Tumoren hervorgerufen werden und verursacht dem Patienten große Beschwerden beim Harnlassen. Durch anhaltendes Bougieren ist in vielen Fällen Besserung zu erzielen. Bei * Singular: die Bougie; P l u r a l : die Bougie.

166

Bougieren der männlichen Urethra

einer schweren Striktur ist der Weg so eng, daß nur die feinste Fililormbougie mühsam bis in die Blase eingeführt werden kann. Ist dies geglückt, so kann oft sofort, manchmal aber erst nach Tagen, eine zweite und dritte Filiformbougie nachgeführt werden. Wochenlang folgt dann das weitere Bougieren mit den feinsten Metallbougies, bis die Urethra so gedehnt ist, daß auch eine stärkere Bougie eingeführt werden kann. Bei Strikturen, bei denen jeder Zugang unmöglich ist, und auch die fadenfeine Filiformbougie keinen Weg findet, muß die Urethrotomia externa oder interna helfend ausgeführt werden (Ausschneiden der Hararöhrennarbe, durch welche die Striktur hervorgerufen wurde). Diese Patienten werden meistens in schwerkrankem Zustand (Harnstauung in der Blase, weil Abfluß unmöglich ist) zur suprapubischen Punktion dem Chirurgen zugewiesen. (Blasenpunktion s. suprapubische Fistel.)

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Pyelographie (retrograd) (Nierenbeckendarstellung)

Tisch zur

Pyelographie

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen wenige Tupfer, links oben steht ein Glasschälchen mit sterilem Glyzerin. N i c h t Ö l ! Glyzerin „fettet" und hält die Optik klar, Öl dagegen v e r s c h m i e r t d a s B l i c k f e l d . Rechts unten: 1 Ureteren-Zystoskop 1 Dreiwegehahn (Spülvorrichtung für das Zystoskop) 1 Metall katheter (mit gutsitzendem Gummischlaucli etwa 8 cm lang) 1 Blasenspritze (150 ccm) (n. Janet) 2 Rekordspritzen (10 ccm) 1 lange Punktionskanüle (zum Aufziehen des Kontrastmittels aus der Ampulle) 2 mittellange, feine Kanülen (in das Lumen

der Ureterenkatheter passend, für die Kontrastinjektion) 2 intramuskuläre Kanülen (für Indigokarmin) 2 intravenöse Kanülen (für Indigokarmin) Oben quer: 1 lange anatomische Pinzette 2 Reagenzgläser 2 Ureterenkatheter Nr. 5.

Das Kabel hängt angeschlossen am Multostatl U n t e r einer r e t r o g r a d e n Pyelographie v e r s t e h t m a n eine U r e t e r e n - Z y s t o s k o p i e , bei welcher ein K o n t r a s t m i t t e l durch die Ureterenkatheter in das Nierenbecken injiziert wird.

168

Pyelographie (retrograd)

Das Kontrastmittel wirkt auf dem Röntgenbilde schattengebend und stellt das Nierenbecken und den Harnleiter (Ureter) dar. Die Pyelographie ist ein unentbehrliches Hilfsmittel in der Diagnostik vieler Nierenkrankheiten. Vom Normalen abweichende Kontrastbilder lassen Rückschlüsse auf krankhafte Veränderungen zu. Der Patient wird in Steinschnittlage aufgelegt und der Eingang (Orificium externum) der Harnröhre (Urethra) mit Sublimat l°/ 00 ig, oder Hydrargyrum oxycyanid 1 /2%oig) abgerieben. Jetzt folgt das Einführen des eingefetteten Katheters oder sofort des mit Glyzerin eingefetteten Zystoskopes, auf welches der Dreiwegehahn (Spülvorrichtung) gesetzt wird. Die Blase wird nun mit sterilem Wasser (körperwarm) solange durchgespült, bis das Wasser klar zurückkommt. Darauf folgt das Füllen der Blase. Die dazu nötige Wassermenge richtet sich nach der Kapazität (Fassungsvermögen) der Blase. Zur Blasenspülung und Auffüllung wird je, wie es üblich ist, die graduierte Blasenspritze oder der h o c h g e s t e l l t e graduierte sterile Irrigator genommen. Beachtet werden soll, daß Irrigatorschlauch und Blasenspritze luftleer an die Spülvorrichtung des Zystoskopes oder den Katheter geführt werden. Rechts vom zystoskopierenden Arzt steht am besten der Irrigator und zwar so, daß die Graduierung sichtbar ist und das Einlaufen der Wassermenge in die Blase kontrolliert werden kann. Daneben wird der Multostat zum Stromanschluß für die Zystoskopbeleuchtung aufgestellt. Das Kabel ist fertig angeschlossen. Links vom zystoskopierenden Arzt steht der Pyelographie-Tisch und der Ständer mit der sterilen Wasserschale, falls die Blasenspritze dem Irrigator vorgezogen wird. Die nun aufgefüllte Blase wird jetzt zystoskopiert. Der Dreiwegehahn (Spülvorrichtung) wird abgenommen, die Optik eingeführt und ebenso die eingefetteten Ureterenkatheter. Diese werden vorsichtig durch die beiden feinen Läufe des Zystoskopes in die Blase geführt und durch den mit einer Schraube hochgestellten Albarranschen Hebel durch die Mündungen (Ostien) in die Ureteren bis ins Nierenbecken geschoben. Nun wird vorsichtig das Zystoskop entfernt und die beiden in den Ureteren liegenden Katheter mit einem Leukoplaststreifen an jedem Oberschenkel fixiert. Soll zur sicheren Feststellung einer Diagnose Harn getrennt aufgefangen werden, so führt man die Ureterenkatheter einzeln in ein steriles Reagenzglas, stöpselt dieses zu und fixiert es ebenfalls mit Leukoplast an der Innenseite eines jeden Oberschenkels. Der Patient wird mit warmen Decken zugedeckt und in das Röntgenzimmer gefahren, wo die Kontrastaufnahme stattfindet. Von den verschiedenen Kontrastmitteln, w i e U r o s e l e c t a n B, U m b r e n a l , I n t r a m i n u n d a n d e r e n m e h r , ist Uroselectan B am gebräuchlichsten. In jeden Katheterlauf werden mit einer Rekordspritze und passender Kanüle 5—6 ccm des Uroselectan B injiziert. Nach dieser Injektion muß sofort die Röntgenaufnahme gemacht werden, damit das Kontrastmittel nicht zurückfließen kann. Empfindliche Patienten, die über krampfartige Schmerzen klagen, bekommen Veramon oder Belladonna. Blauausscheidung Ist eine Funktionsprüfung der Niere durch Blauausscheidung notwendig, so wird diese während der Zystoskopie ausgeführt. Der in Anwendung kommende Farbstoff, meist Indigokarmin oder Cyptochrom, wird nach Spülen und Füllen der Blase in einer Menge von 5 ccm intravenös oder 10 ccm intramuskulär injiziert. Nach der intra-

Pyelographie (intravenös)

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venösen Injektion sieht man normalerweise nach 4 bis 5 Minuten den blauen Strahl aus den Ostien kommen. Nach der intramuskulären Injektion wird die Blauausscheidung normalerweise erst nach 8 bis 10 Minuten in der Blase sichtbar. Auflösung der

Indigokarmin-Tabletten

Zur i n t r a v e n ö s e n Injektion löst man 1 Tablette I n d i g o k a r m i n (0,01 g) in 5 ccm sterilem Wasser auf. Zur i n t r a m u s k u l ä r e n Injektion löst man 1 Tablette I n d i g o k a r m i n (0,08 g) in 20 ccm sterilem Wasser auf. Sehneliste Auflösung der Tabletten erfolgt, wenn man das mit Tablette und sterilem Wasser gefüllte Kölbchen in ein heißes Wasserbad setzt. Cystochrom ist in sterilen Ampullen erhältlich.

Pyelographie (intravenös) Außer der retrograden Pyelographie ist die intravenöse Pyelographie an dieser Stelle zu erwähnen. Der einfachen Methode wegen kommt sie häufig zur Anwendung, kann aber das retrograde Pyelogramm nicht in allen Fällen ersetzen. Hierbei werden 20 ccm Uroselectan B intravenös injiziert. Beim Aufziehen des Präparates muß stets die Aufschrift „intravenös" beachtet werden, Verwechslungen mit den Ampullen zur retrograden Injektion dürfen nicht vorkommen. E t w a 7 Minuten nach der Injektion wird die erste Röntgenaufnahme gemacht, die zweite Aufnahme erfolgt nach 15 bis 20 Minuten. In dieser Zeit wird das Uroselectan B in das Nierenbecken und den Ureter ausgeschieden und auf dem Röntgenbilde dargestellt. Stationäre Vorbereitung z u m P y e l o g r a m m V o r b e d i n g u n g für eine gute R ö n t g e n a u f n a h m e ist s o r g f ä l t i g e E n t l e e r u n g ( E n t g a s u n g ) des D a r m e s . Die Vorbereitung ist folgende: Der Patient bekommt bei normaler Ernährung 2 bis 3 Tage j e 3 X 2 L u i z y m - T a b l e t t e n . Am 2. Tage wird abends Karlsbader Salz verabfolgt. Morgens vor dem Pyelogramm bleibt der Patient am besten nüchtern, eine Stunde vor der Röntgenaufnahme erfolgt der hohe luftleere Einlauf. Die Vorbereitung mit Tierkohle erfolgt in gleicher Weise. Der Patient bekommt 2 bis 3 Tage bei breiiger Kost 3 mal j e einen Eßlöffel pulverisierte T i e r k o h l e vor der Mahlzeit und morgens und abends j e einen Eßlöffel Rizinusöl. Kurz vor der Aufnahme wird der hohe luftleere Einlauf gemacht.

170

Sterilisation des Mannes

( U n f r u c h t b a r m a c h u n g u n t e r v o l l k o m m e n e r E r h a l t u n g der K e i m d r ü s e n )

Tisch zur S t e r i l i s a t i o n des Mannes Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen große und kleine Tupfer, links oben zwei Bauchtücher, daneben oder darauf in einem Glasschälchen KrüllmuII. Vor den Tupfern liegen drei drehrunde Nadeln Nr. 2, vor den Bauchtüchern drei scharfe Nadeln Nr. 5. Rechts unten: 1 Nadelhalter (n. Hegar) 1 feiner Deschamps 1 feines Skalpell 2 chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere 6—8 Kocher-Klemmen (gezahnt, Kinderkocher) 4—6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) 1 Präparierschere 1 chirurgische Pinzette

2 Stieltupfer (KrüllmuII) 4 Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer: Schielhäkchen kurze anatomische Pinzetten kleine scharfe Häkchen (n. v. Volkmann) Klammernsetzer (n. Hegenbarth) und Hautklammern (n. Michel) 1 Rekordspritze (10 ccm) 2 stumpfe Kanülen 1 Glasschälchen.

1 2 2 2

Der Patient liegt in Rückenlage auf dem Operationstisch, und wird etwa wie zur d o p p e l s e i t i g e n Leistenbruch-Operation jodiert, dazu die Skrotalgegend mit 0,l%igem Jod-Benzin abgerieben. Ordnet der Operateur das Jodieren des Skrotums

Sterilisation des Mannes

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an, so muß darauf geachtet werden, daß 3%ige Jodtinktur dazu genommen wird, nicht etwa 5%ige Jodtinktur, weil die Skrotalhaut b e s o n d e r s e m p f i n d l i c h ist. Danach folgt das sterile Abdecken. Diese Operation wird meistens in örtlicher Betäubung ausgeführt. Der Anästhesietisch mit l%iger Novocain-Suprarenin-Lösung (S. 64) steht dafür bereit. Unter der Sterilisation versteht man die Unfruchtbarmachung ohne Entfernung oder Zerstörung der Keimdrüsen. Mit dem Skalpell durchtrennt der Operateur die Haut und das darunter (subkutan) liegende Gewebe im Verlaufe des unteren Samenstrangabschnittes. Danach werden die kleinen Wundhäkchen eingesetzt und der Samenstrang aufgesucht. Nun reicht die Operationsschwester eine kleine anatomische Pinzette, Präparierschere und feinen Krüllmullstieltupfer zum Freipräparieren des Samenleiters (Vas deferens) an. Ist der Samenleiter, welcher im Samenstrang läuft, isoliert, so werden das Schielhäkchen zum Hochhalten desselben angereicht, sowie Deschamps mit Katgut Nr. 0 zur peripheren Unterbindung. Über dieser Unterbindung wird der Samenleiter mit feinem Skalpell durchtrennt, die Schere ist dafür ungeeignet, weil der Scherenschlag das feine Loch (Lumen) des Samenleiters (Vas deferens) zusammendrücken würde. Häufig wird der zentrale Teil des Samenleiters mit 10 ccm körperwarmer l%0iger Rivanollösung durchgespült. Diese Rivanollösung soll etwaige Samenzellen (Spermatozoon), die sich im Samenleiter und in der Samenblase befinden könnten, abtöten. Die Samenblase liegt in der Nähe der Prostata an der Harnröhre. Für diese Durchspülung kommt an die Rekordspritze eine feine, kurze, stumpfe Kanüle. Rivanol steht g e b r a u c h s f e r t i g im Wärmschrank oder warmen Wasserbad. Nach dieser Rivanoldurchspülung wird das freie Stück des Samenleiters, etwa 6—8 cm lang, mittels Deschamps und Katgut Nr. 0 unterbunden und exstirpiert. Nun folgen zwei bis drei subkutane Katgutnähte und darüber drei bis vier Seidennähte für den Hautschluß. Die Instrumente dürfen nicht vorzeitig weggegeben werden, da ja der zweite Samenleiter noch zu exstirpieren ist. Es sei denn, daß von einem Schnitt beide Vasa deferentia unterbunden und teilreseziert (ausgeschnitten) werden. Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Kein Jod-, keine Alkoholabwaschung! Nähte Ligatur Katgut Deschamps . . . . Katgut Subkutane Naht Katgut Hautnaht Seide Für die Hautnaht am Skrotum wird

Nr. 00 Nr. 0 (für jeden Samenleiter zwei Fäden) Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 2 (2—3 Nähte) Nr. 2 scharfe Nadel Nr. 5 (3—4 Nähte). gern Katgut genommen (Nr. 00).

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Anatomie zu den gynäkologischen Operationen

Die Scheide (Vagina) ist ein von vorn nach hinten abgeplatteter elastischer Schlauch von 7 bis 10 cm Länge, der bei der liegenden Frau fast horizontal verläuft. Die vordere Scheidenwand liegt der hinteren unmittelbar auf. Die Scheide endet im Scheidengewöllbe, das die Portio, das heißt, den in die Scheide ragenden Teil der Gebärmutter, umfaßt. Die Gebärmutter (Uterus) ist etwa 7 bis 9 cm lang und hat Birnenform. Sie wird unterteilt in Uteruskörper (das C o r p u s u t e r i , die z w e i o b e r e n D r i t t e l ) und den Uterushals (die C e r v i x u t e r i , d a s u n t e r e D r i t t e l ) . Der in die Vagina ragende Zervixteil heißt die Portio. Die oberste Kuppe des Korpus ist der Fundus. Das Korpus 8

Gebärmutter mit Anhängen (von hinten gesehen) Gebärmuttergrund = Fundus uteri Gebärmutterkörper = Corpus uteri Gebärmutterhals = Cervix uteri hintere Muttermundslippe vordere Muttermundslippe Muttermund — 6 ) = Portio rundes Mutterband = Ligamentum rotundum 8 Eileiter = Tube 9 Fimbrien der Tube 10 Eierstock = Ovarium

11 Eierstocksband = Ligamentum ovarii proprium 12 vorderes B l a t t d. breiten Mutterbandes = Ligamentum latum 13 hinteres Blatt des breiten Mutterbandes 14 Scheide = Vagina 15 Harnleiter = Ureter 16 Arteria uterina 17 Venae uterinae 18 Mesosalpinx = Peritonealfalte, in welcher die Tube hängt.

umschließt die Uterushöhle (Cavum uteri), die Zervix den Gebärmutterhalskanal (Zervikalkanal). Dieser beginnt mit dem äußeren Muttermund (Oriflcium externum) und endet am inneren Muttermund (Oriflcium internum). Der äußere Muttermund hat zwei Lippen, eine vordere und eine hintere. Die Uteruswand besteht aus drei Schichten: der inneren = Gebärmutterschleimhaut ( E n d o m e t r i u m , kleidet die Gebärmutterhöhle aus), der mittleren = Muskelschicht (Myometrium) und der äußeren = Bauchfellüberzug ( S e r o s a ) . Von den beiden Ecken des Uterusfundus gehen jederseits drei strangartige Gebilde a b :

Anatomie zu den gynäkologischen Operationen

173

1. Nach vorn: die beiden runden Mutterbänder (die L i g a m e n t a r o t u n d a ) ; sie verlaufen bogenförmig zur Beckenwand, treten dann durch den Leistenkanal zur Bauchdecke, um sich im subkutanen Gewebe der großen Schamlippen aufzufasern. 2. Nach hinten: die beiden Eierstockbänder ( L i g a m e n t a o v a r i i p r o p r i a ) ; durch sie sind die beiden Eierstöcke ( O v a r i e n ) am Uterus befestigt. Das gegenseitige Halteband heißt L i g a m e n t u m i n f u n d i b o l o - p e l v i c u m . 3. In der Mitte und etwas höher: die beiden Eileiter ( T u b e n ) ; zwei drehrunde Schläuche, die vom Uterus in die freie Bauchhöhle führen. An ihrem Ende finden sich zahlreiche Fransen ( F i m b r i e n ) . Die Eileiter dienen zum Transport des Eies vom Eierstock zur Gebärmutterhöhle. Tuben und Ovarien werden zusammen als Adnexe (Anhänge) bezeichnet. Vor dem Uterus liegt die Harnblase ( V e s i c a u r i n a r i a ) , hinter ihm der Mastdarm ( R e k t u m ) . Das Bauchfell ( P e r i t o n e u m ) schlägt sich, von der Blasenhinterwand kommend, auf die vordere Uteruswand um (Plica v e s i c o - u t e r i n a ) , überzieht den gesamten Uterus und geht dann auf die Vorderwand des Rektums über. Die mit Bauchfell ausgekleidete Bucht zwischen Uterus und Rektum nennt man den Douglasschen Raum. Die ganze Bauchfellwelle, die den Uterus samt den Adnexen überzieht, wird als Ligamentum latum ( b r e i t e s M u t t e r b a n d , obwohl es sich um kein eigentliches Band handelt) bezeichnet. Das Ligamentum latum stellt also eine Bauchlellduplikatur mit je einem vorderen und einem hinteren Blatt dar, das sich vom Uterus beiderseitig zum Peritoneum der Beckenwand ausspannt. Den Raum zwischen den Blättern, also neben dem Uterus, nennt man Parametrium; was in ihm liegt, liegt intraligamentär.

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Gynäkologischer Laparotomietisch

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Rechts unten: 2 Nadelhalter (n. Hegar), a) Umstechungsnaht, b) stärkere Katgutnaht 1 Deschamps 1 Skalpell 3 kurze chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere etwa 20 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) etwa 6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein) oder Krönlein-Klemmen 2 lange Präparierscheren 3 lange chirurgische Pinzetten 6 —10 Billroth-Klemmen (oder große, zahnlose Kocher-Klemmen) 4—6 Mikulicz-Klemmen 2 Kugelzangen (n. Schröder)

2 3 2 1 4

Uterusfaßzangen (n. Richelot) Stieltupfer (groß) Bauchschaufeln (n. Fritsch) Körte-Hebel Tuchklemmen (n. Backhaus)

Oben quer: 2 Einzinkhäkchen (zum Hochziehen der Wundwinkel beim Hautverschluß) 2 lange anatomische Pinzetten 2 flache scharfe Haken (n. v. Volkmann) 2 große Roux-Haken 1 Löffel 2 Klammernsetzer (n. Hegenbarth) Hautklammern (n. Michel) 1 Schälchen mit Hautklammern (n. v. Herff oder Sparklammern).

Laparotomierahmen, Geburtszange, Curetten liegen schnell erreichbar auf dem Hills- oder Nahttisch.

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Extrauteringravidität (E. U.) (Bauchhöhlenschwangerschaft) Tisch zur E x t r a u t e r i n g r a v i d i t ä t Es ist der gynäkologische Laparotomietisch (S. 174) aufzubauen. Laparotomierahmen liegt schnell erreichbar auf dem Nahttisch.

Die Patientin liegt in gynäkologischer Lagerung auf dem Operationstisch. Ausgedehntes Jodieren des Ober- und Unterbauches, steriles Abdecken. Die Blase muß kurz vor der Operation durch Katheterisieren entleert werden. (Vor der Operation wird oft die Douglaspunktion [S. 71] oder die Punktion in die freie Bauchhöhle gemacht.) Bei der Narkose wird Äther bevorzugt. Als E. U. bezeichnet man die Schwangerschaft (Gravidität), welche sich außerhalb (extra), der Gebärmutter (Uterus) entwickelt. Die häufigste Form ist die Tubenschwangerschaft (Tubargravidität), das heißt, das befruchtete Ei, das sich n o r m a l e r w e i s e in der Schleimhaut (Endometrium) des Uterus entwickeln müßte, hat a b n o r m e r w e i s e seinen Sitz im Eileiter (Tube). Beim Wachstum der Frucht wird der Tubenraum bald zu eng, es kommt nach kurzer Schwangerschaftszeit (1—4 Monate) zur Zerreißung (Ruptur) der Tube, wobei das aus den zerrissenen Tubenwandgefäßen kommende Blut in die freie Bauchhöhle fließt. Sofortige Operation ist schon bei Verdacht angezeigt. Außer der Tubargravidität kommt (selten) auch die ovarielle und peritoneale Gravidität vor. Bei der ovariellen Gravidität sitzt das befruchtete Ei in oder an einem Eierstock (Ovar), bei der peritonealen Gravidität am Peritoneum in der freien Bauchhöhle. Durch den unteren Mittelschnitt (Medianschnitt) oder Querschnitt (Pfannenstielschnitt) werden bei leichter, später steiler Beckenhochlagerung die Schichten Haut, Fett und Faszie mittels Skalpell durchtrennt, die beiden Rektusmuskeln (Bauchmuskeln) stumpf auseinandergezogen, das dahinter liegende Bauchfell (Peritoneum) eröffnet und mit 4—6 Mikulicz-Klemmen fixiert. Nach Eröffnung des Peritoneums sieht man in die mit frischem, oft auch geronnenem Blut gefüllte Bauchhöhle. Die Operationsschwester hält gezählte Bauchtücher, Stieltupfer, sowie Billroth- oder zahnlose, lange Kocher-Klemmen bereit. Diese Klemmen legt der Operateur nach Abdecken und Abstopfen der Därme mit Bauchtüchern so an die Tube, daß die zuführenden Gefäße (Arteria ovarica und Arteria uterina) gefaßt sind. Danach wird das Blut aus der Bauchhöhle entfernt. Bauchtücher sind zum Aufsaugen dafür zuzureichen. Bei s e h r a n ä m i s c h e n , a u s g e b l u t e t e n F r a u e n w i r d zu g l e i c h e r Z e i t die i n t r a v e n ö s e K o c h s a l z i n f u s i o n , oder auch, wenn genügend flüssiges Blut vorhanden ist, die A u t o t r a n s f u s i o n gemacht. Die Operationsschwester hat alle dazu nötigen Vorbereitungen vor Beginn der Operation zu bedenken. (Venaesectio [S. 75], physiologische Kochsalzlösung, Irrigator. Für die Autotransfusion sind die Transfusionsspritze (s. S. 49) und körperwarme 2%ige Natrium citricum-Lösung bereit zu halten.) Ist die Bauchhöhle blutfrei, so trägt der Operateur die abgeklemmte Tube ab; dafür sind Umstechungen nötig. Gewöhnlich liegt eine Klemme dicht an der Uteruskante, die zweite an der Mesosalpinx, dicht an den Fimbrien der Tube. Mesosalpinx = Bauch-

176

Extrauteringravidität (B. U.)

fellfalte, an welcher die Tube hängt und welche die zur Tube laufenden Gefäße führt. (Siehe Skizze S. 172). Diese Methode der Tubenabsetzung ( = Salpingektomie) wird ausgeführt auch beim Vorliegen verschiedener anderer Erkrankungen des Eileiters, in der Hauptsache bei der Hydro- bzw. Pyosalpinx (mit seröser Flüssigkeit bzw. Eiter gefüllter Tubensack). Jetzt folgt das Peritonisieren der Wundfläche, danach Verschluß der Bauchhöhle. Bauchtücher vor der Peritonealnaht zählen! Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Nähte Ligatur Deschamps Umstechung Umstechung Peritonisierungsnaht . . . Peritonealnaht Muskelnaht Fasziennaht Fettnaht Hautnaht

Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Seide

Nr. 00 Nr. 1 Nr. 0 Nr. 1 Nr. 0 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 3

oder Nr. 0 drehrunde drehrunde drehrunde drehrunde drehrunde scharfe drehrunde scharfe

Nadel Nadel Nadel Nadel Nadel Nadel Nadel Nadel

Nr. 2 Nr. 1 (Tubenumstechung) Nr. 2 Nr. 1 (fortlaufend) Nr. 0 Nr. 4 Nr. 1 Nr. 4.

Die Haut wird meistens geklammert, Herff-, Michel- und andere Hautklammern Hegen bereit. Beim Plannenstielschnitt nähen manche Operateure die Faszie mit einer fortlaufenden Naht.

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Sterilisation der Frau ( U n f r u c h t b a r m a c h u n g u n t e r vollkommener E r h a l t u n g der Keimdrüsen) Tisch zur S t e r i l i s a t i o n der F r a u Baue den gynäkologischen Laparotomictisch (S. 174), Sprcizcr und Laparotomicrahmen

sind auf dem Naht- oder Hilfstisch bereit zu halten.

Die Patientin liegt in gynäkologischer Lagerung auf dem Operationstisch. Ausgedehntes Jodieren des Ober- und Unterbauches, steriles Abdecken. Die Blase muß kurz vor Beginn der Operation durch Katheterisieren entleert werden. N a r k o s e : Äther wird bevorzugt; aber auch die intravenöse Narkose wird angewendet. Die S t e r i l i s a t i o n e r f o l g t , w e n n e i n e m e d i z i n i s c h e Indikation g e g e b e n i s t u n d d i e a m t s ä r z t l i c h e G e n e h m i g u n g v o r l i e g t . Durch diese Operation wird eine Empfängnis der Frau unmöglich gemacht, und zwar dadurch, daß der zur Wanderung des Eies nötige Weg, der Eileiter (Tube), entfernt oder sicher unterbunden wird ( = Tubensterilisation). Lies Operations-Anatomie (S. 172). Die Operation kann durch v e r s c h i e d e n e Schnittführungen und v e r s c h i e d e n e Operationsmethoden ausgeführt werden. Es sei hier die am häufigsten angewendete Operationsmethode beschrieben. Zur Eröffnung der Bauchhöhle wählt der Operateur meistens einen kleinen Pfannenstielschnitt, welcher dicht über der Haargrenze verläuft. Mittels Skalpell folgt die quere Durchtrennung von Haut, Fett und Faszie. Für blutende Gefäße sind Kocher-Klemmen zu reichen; Ligatur ist bereit zu halten. Einsetzen der Wundhaken zum Auseinanderhalten der Wundränder. Der Operateur präpariert teils scharf, teils stumpf den rechten und linken Bauchmuskel (Rektus) von seiner Rektusscheide (Faszie = Aponeurose) frei und faßt mit der chirurgischen Pinzette das zwischen beiden Muskeln hervortretende Bauchfell (Peritoneum), um es zu eröffnen. Der Tisch wird jetzt in Trendelenburgsche Lage (Beckenhochlagerung) gestellt, um die Organe des kleinen Beckens durch Zurückgleiten des Darmes freizumachen. Nach Eröffnung des Peritoneums, dessen Fixation mit MikuliczKlemmen erfolgt, werden Bauchschaufeln oder Spreizer, manchmal auch ein Rahmen, zur Erweiterung des Operationsfeldes eingesetzt. Abstopfen der Bauchhöhle mit gezählten Bauchtüchern. Jetzt revidiert der Operateur die Adnexe. Danach fixiert er den Uterus mit zwei langen zahnlosen Kocher- oder Billroth-Klemmen, die an dem rechten und linken runden Mutterband (Ligamentum rotundum) angelegt werden. Hervorziehen des Corpus uteri. Mittels Skalpell wird nun das in den Uterus übergehende Eileiterende (Tube) keilförmig herausgeschnitten (exzidiert), die Uteruswunde mit feinen Katgutnähten übernäht und das freie Tubenende (etwa 1 % c m ) unterbunden, abgeschnitten und ebenfalls übernäht und versenkt. Über die Wundfläche zieht der Operateur meistens das Ligamentum rotundum und fixiert dieses mit feinen Katgutnähten. Auf der anderen Seite erfolgt dieselbe Exzision und Versorgung. Danach Entfernen und Zählen der Bauchtücher. Der Tisch wird jetzt wieder h o r i z o n t a l gestellt, Bauchschaufeln oder Rahmen werden weggegeben, dafür scharfe Haken angereicht. Verschluß des Peritoneums durch fortlaufende Naht, darüber Vereinigung der durchtrennten Schichten in der üblichen Weise. 12

K a b o t h , Instnimentenkunde 5. Aull.

Sterilisation der Frau

178

Jodieren, Mastisolanstrich, Verkleben der Wunde. Danach Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit Alkohol. Nähte Ligatur Deschamps Umstechung rnähungsnaht. Feritonealnaht Muskelnaht Fasziennaht Fettnaht Hautnaht

Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Katgut Seide

Nr. 00 Nr. 1 Nr. 0 Nr. 0 Nr. 1 Nr. 2 Nr. 1 Nr. 00 Nr. 3

oder Nr. 0 (Tubenunterbindung) drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 2 (für Uterus und Tube) drehrunde Nadel Nr. 1 (fortlaufend) drehrunde Nadel Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 1 scharfe Nadel Nr. 4.

Haut wird meistens geklammert, Herft-, Michel- und andere Hautklammern liegen bereit. Manche Operateure nähen beim Pfannenstielschnitt die Faszie fortlaufend.

Abdominale Uterusexstirpation (Entfernung der G e b ä r m u t t e r durch Bauchschnitt) Tisch zur a b d o m i n a l e n

Uterusexstirpation

Es ist der Tisch zur gynäkologischen Laparotomie (S. 174) aulzubauen. Dazu kommen: Ureterhaken zum Hochhalten des isolierten Ureters. Parametriumklemmen zum Freipräparieren des Corpus uteri. Hystcrektomieklemme zum Verschluß der Scheidenwand und der Tamponführer (Wiege).

Über Lagerung, Vorbereitung und Narkose, s. Extrauteringravidität (S. 175). Für die Entfernung (Exstirpation) der Gebärmutter (Uterus) durch den Bauchschnitt kommen folgende drei Operationen in Frage. I. Die abdominale supravaginale Amputation des Uterus mit oder ohne Entfernung der Adnexe. Bei dieser Operation wird die Gebärmutter (Uterus) im Bereiche des inneren Muttermundes von dem scheidenwärts liegenden Uterusteil abgetrennt; der in die Scheide (Vagina) ragende Teil bleibt stehen. Die Adnexe (Tube und Ovar) werden nur mitentfernt, wenn sie krankhaft verändert sind. Bei jungen Frauen bleibt nach Möglichkeit ein Eierstock (Ovar) stehen, um Ausfallserscheinungen zu verhüten. H ä u f i g s t e I n d i k a t i o n = Anzeige: Myom der Gebärmutter (gutartige Muskel-Bindegewebsgeschwulst). II. Einfache Totalexstirpation mit oder ohne Entfernung der Adnexe. Darunter versteht man die vollkommene Uterusentfernung, also auch der Portio, des in die Scheide (Vagina) ragenden Gebärmutterteiles. Bei Veränderung der Adnexe (Eileiter = Tube, Eierstock = Ovar) werden diese mitentfernt. I n d i k a t i o n : Myom und beginnendes Karzinom (Krebsgeschwulst).

Abdominale Uterusexstirpation

179

III. Erweiterte Totalexstirpation nach Wertheim (richtiger: Freundsche Operation). Darunter versteht man die totale Entfernung des Uteruskörpers mit seinem Scheidenteil und den Adnexen, sowie dem Inhalt der Parametrien (mit Lymphbahnen, Lymphknoten, Gefäßen und lockerem Bindegewebe ausgefüllte Räume neben der Gebärmutter zwischen den beiden Blättern des breiten Mutterbandes [Ligamentum latum]), 8. Skizze S. 172. Indikation: Karzinom der Gebärmutter, insbesondere das Portiokarzinom. A u s f ü h r u n g der O p e r a t i o n I: Abdominale suprayaginale Uterusamputation Durchtrennung der Schichten, Eröffnung der Bauchhöhle, siehe Extrauteringravidität (S. 175). Nach Eröffnung des Peritoneums und Fixation desselben mit 4—6 MikuliczKlemmen wird der Tisch in Beckenhochlagerung (Trendelenburgsche Lagerung) gebracht. Dabei stopft der Operateur die Bauchhöhle mit gezählten Bauchtüchern ab. Der Darm wird dadurch zurückgedrängt. Anreichen fester Uterusfaßzangen, mit denen der Operateur den Uterus faßt und hervorzieht. Jetzt folgt die Adnexrevision. Die Operationsschwester hält lange zahnlose Kocher-Klemmen oder Billroth-Klemmen für die unter Umständen nötige Abtragung der Adnexe bereit. Sind diese intakt, so daß sie erhalten bleiben können, werden sie beiderseits umstochen und vom Uterus getrennt. Nach weiterem Vorziehen des Uteruskörpers folgt das teils scharfe, teils stumpfe Ablösen der Blasenüberschlagsfalte des Peritoneums (Plica vesico-uterina); manche Fälle erfordern auch ein tiefes Abschieben der Blase vom Uterus. Lange Schere, lange Pinzetten, lange Stieltupfcr werden hierfür benötigt. Nun wird der Uteruskörper weiter aus seinen seitlichen Verbindungen mit dem Ligamentum latum (Bauchfellduplikatur) bis zum inneren Muttermund freipräpariert. Umstechungen der Uteringefäße. Die Harnleiter (Ureteren) liegen bei dieser Operation nicht im engeren Operationsfeld. Jetzt zieht der Operateur den freipräparierten Uterus schamfugenwärts, um sich zu überzeugen, ob auch die Hinterwand frei ist. Danach erfolgt die Absetzung der Gebärmutter im Bereiche des inneren Muttermundes. Zur Desinfektion des Zervixlumens (Lumen = Öffnung) reicht die Schwester einen Jodtinkturstieltupfer (3% ige Jodtinktur), danach Nähte zur Versorgung des Zervixstumpfes an. Nach Übernähung des Stumpfes werden die Adnexstümpfe und der Zervixstumpf durch zwei fortlaufende Katgutnähte p e r i t o n i s i e r t , das heißt, mit dem Peritoneum gedeckt. Eventuell sind hierfür noch Einzelnähte nötig. Bei jungen Frauen lassen manche Operateure, wenn es das Myom zuläßt, ein Stück des Corpus uteri mit seiner Schleimhaut stehen, um die Menstruationsblutungen zu erhalten. In solchen Fällen wird der Uterus höher, also im Uteruskörper selbst, abgefetzt. Bauchtücher zählen, Schluß der Bauchdecken. Tisch wird horizontal gestellt.

13'

180

Abdominale Uterusexstirpation

A u s f ü h r u n g der O p e r a t i o n II: Totalexstirpation Durcbtrennung der Schichtcn, Eröffnung der Bauchhöhle wie vorher beschrieben. Das Freipräparieren der,Adnexe geht dem des Uterus voran. Wieder werden lange zahnlose Kocher-Klemmen, lange Schere und Umsiedlungen für die im Ligamentum latum (Bauchfellduplikatur) angelegten Kocher- oder Billroth-Klemmen zum Freimachen der Adnexe aus ihrer peritonealen Fixation gebraucht. D a s w e i t e r e F r e i p r ä p a r i e r e n des U t e r u s erfolgt wie bei der s u p r a v a g i n a l e n Operation, hierbei ausgedehntes Abschieben der Blase, wodurch auch die Harnleiter (Ureteren), welche sehr nahe der Uteruskante parallel verlaufen, vom Uterus abgeschoben werden. Umstechungen zum Isolieren des Uterus vom parametranen Gewebe, Umstcchungen für die Uteringefäße. Der freigewordene Uterus hängt jetzt nur noch am Scheidenrohr, das der Operateur mit einer Kugelzange faßt. Bevor die Scheide (Vagina) eröffnet wird, muß der Scheidentampon, der vor der Operation eingeführt wurde, entfernt werden. Nun folgt die Eröffnung der vorderen Scheidenwand, Desinfektion der Vagina mit einem 3% igen Jodtinkturstieltupfer und Auslösen des Uterus mit langer Präparierschere aus dem Scheidenrohr. Der Uterus kommt in die angereichte Schale, die Scheidenwand wird mit gezahnten langen Kocher-Klemmen gefaßt, Instrumente und Handschuhe werden gewechselt. Meistens führt jetzt der Operateur einen Jodoformgazestreifen oder ein Drain von der Bauchhöhle aus in die Vagina, Tamponführer (Wiege genannt) ist anzureichen. Die Operationsschwester hält Katgutknopfnähte für die Scheidenwundwinkel und weitere Katgutnähte für den Scheidenverschluß bereit. Faßzangen vom Fassen der Scheidenwand werden sofort weggegeben, nicht erst zu den sauberen Instrumenten gelegt. Nun folgt das Peritonisieren des Wundbettes, das heißt, Adnexstümpfe und Scheidenverschluß werden mit Blasen- und Douglasperitoneum gedeckt. Dafür sind zwei fortlaufende Katgutnähte zu reichen. Bauchtöcher zählen I Schluß des Peritoneums durch fortlaufende Naht, darüber Schluß der durchtrennten Schichten s. Nähte. Jodieren, MäStisolanstrich, Verkleben der Wunde. Dann erst Abwaschen der jodierten Umgebung des Operationsfeldes mit A l k o h o l . Nähte Umstechung Katgut Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 1 Umstechung Katgut Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 Scheidenwandnaht . . . . Katgut Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. 1 Peritonisierungsnalit . . . Katgut Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 2 oder Nr. 0 Nähte zum Bauchdeckenverschluß, s. Extrauteringravidität (S. 176).

(Uterus) (Uteringefäße) oder Nr. 0 (fortlaufend).

A u s f ü h r u n g der O p e r a t i o n III: Totalexstirpation nach Wertheim (Freundschc Operation) Über diese große Operation sei hier gesagt, daß sie wie die Totalexstirpation verläuft; es genügt also, wenn die Operationsschwester diese genau kennt, da die Freundsche Operation kurz gesagt eine Erweiterung der Totalexstirpation darstellt.

181

Colporrhaphia anterior und posterior (Scheidenplastik) Tisch zur

Kolporrhaphie

Der Tisch ist wie zur Scctio caesarea vaginalis aufzubauen. Uterusfaßzangen und Geburtszange fallen fort. Dazu kommen: 2 Kletterhaken. Meistens werden kleinere Vaginalspekula gebraucht. Die Patientin liegt in Steinschnittlage auf dem Operationstisch. Dieser wird in seiner Höhe so gestellt, daß das Beckenende der Patientin etwa in Brusthöhe des Operateurs liegt. Die Schamhaare müssen rasiert sein; die Genitalien werden ausgedehnt jodiert. Für die Desinfektion der Scheide (Vagina) sind Jod-Benzin 0,1% ig oder 3%ige Jodtinktur zu verwenden (dabei muß die Patientin schlafen). Narkose: Äther meistens bevorzugt. Indikationen: Vorfall (Prolaps) der vorderen und hinteren Scheidenwand und Senkung (Deszensus) der vorderen und hinteren Scheidenwand. Die Senkung der vorderen Scheidenwand zeigt stets eine mehr oder weniger starke Senkung des Blasenbodens, eine Zystozele. Die Senkung der hinteren Scheidcnwand zeigt häufig einen Vorfall des Mastdarmes, eine ßektozele. Zur Behebung des Prolapsus oder Deszensus führt der Operateur die vordere (anterior) und hintere (posterior) Kolporrhaphie ( = Raffung der Scheidenschleimhaut und des darunter liegenden Bindegewebes) aus. Colporrhaphia anterior (Vordere Scheidenplastik) Mittels zweier Seidennähte werden die kleinen Schamlippen (Labien) zurückgenäht, zur Entfaltung der Scheide (Vagina) das hintere Spekulum eingesetzt und mit zwei Kugelzangen der in die Vagina ragende Gebärmutterteil (Portio) hervorgezogen. Durch dieses Vorziehen wird die vordere Scheidenwand nach außen gestreckt. Nun wird ein Haltefaden durch die Scheidenhaut dicht unter die Harnröhre gelegt. Danach durchtrennt der Operateur mittels Skalpell über dem Gebärmutterhals (Zervix) die Scheidenwand und exzidiert (schneidet aus) einen Scheidenschleimhautlappen. Nach dem Abpräparieren dieses Lappens folgt das Ablösen der Blase von der Zervix und Hochschieben durch Stieltupfer. Danach Raffung des zwischen Blase und Zervix liegenden Bindegewebes durch starke Katgutnähto (Pfeilernähte). Zu der jetzt folgenden Vereinigung der Scheidenschleimhaut sind feinere Katgutnähte vorzubereiten. Manchmal legt der Operateur zum Zurückhalten der Blase nur eine Tabaksbcutelnahl (Katgut) in das Blasenbindegewebe und darüber die Scheidenwandnähte. Colporrhaphia posterior (Hintere Scheidenplastik) Mit zwei Kugelzangen oder gezahnten langen Kocher-Klemmen, die an der unteren Abgangsstelle der kleinen Labien angesetzt werden, spannt der Operateur die hintere Scheidenwand an. Eine dritte Klemme faßt in der Mittellinie die Aussackung der

182

Colporrhaphia anterior und posterior

hinteren Scheidenschleimhaut. Nun wird das Scheidenschleimhautdreieck mit dem Skalpell durchtrennt, mittels Stieltupfer abpräpariert und reseziert. Zur Bildung des Beckenbodens werden jetzt starke Katgutnähte durch die Levatormuskeln gelegt (Levatornähte) und danach die Scheidenschleimhaut bis zum Dammgebiet mit feinen Katgutnähten vereinigt. Für die Dammhaut sind Seidennähte oder Michelsche Hautklammern anzureichen. Vor dem Dammhaut Verschluß führt der Operateur noch einige tiefe Katgutnähte durch die oberflächliche Dammuskulatur, um unter der Dammhaut ein Polster zu schaffen. Operation nach W. A. Freund-Schauta-Wertheim ( Z u s a t z o p e r a t i o n zur v o r d e r e n S c h e i d e n p l a s t i k ) Wenn die einfache Raffung des Blasenbodens, die vordere Kolporraphie, nicht ausreicht, führt der Operateur die Schauta-Wertheimsche Operation, die Interposition des Corpus uteri ( = Zwischenlagerung der Gebärmutter zwischen vordere Scheidenwand und Blase) aus. Dabei wird der Uteruskörper in eine starke Anteflexionsstellung (nach vorn) gebracht und dadurch der Druck auf den Beckenboden behoben. Auf den anteflektierten Gebärmutterrücken fixiert der Operateur die Blase und verhindert dadurch ihr Abwärtssinken. Gang der Operation siehe vordere Kolporraphie, jedoch Ablösen der Blase (Vesica urinaria) bis zur Plica vesico-uterina (Bauchfellumschlagsfalte zwischen Blase und Gebärmutter). Danach Eröffnung des Peritoneums und Fixation desselben mit Mikulicz-Klemmen. Durch ein abgewinkeltes Spekulum wird die Blase zurückgehalten und der Uteruskörper hervorgeholt, wozu die Kletterhäkchen gebraucht werden. (Bei Frauen, die schwanger werden könnten, wird jetzt die Sterilisation vorgenommen). Zur Fixation des Blasenperitoneums an die Serosa der hinteren Uteruswand hält jetzt die Schwester einige feine Katgutnähte bereit. Danach wird der Uteruskörper zurückgedrängt und die Scheidenhaut mit Katgutnähten (s. Colporrhaphia anterior) vereinigt. Scheidentampon, Jodoformgaze liegen zum Anreichen bereit. Nähte Ligatur Umstechung Labiennaht Bindegewebsnaht . . . Fixationsnaht Levatornaht Scheidenhautnaht . . Dammhautnaht

Katgut Katgut Seide Katgut Katgut Katgut Katgut Seide

Nr. 00 Nr. 0 Nr. 3 Nr. 1 Nr. 0 Nr. 2 Nr. 0 Nr. 3

oder Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 scharfe Nadel Nr. 4 drehrunde Nadel Nr. 1 drehrunde Nadel Nr. 2 (Blasenperitoneum) scharfe Nadel Nr. 2 scharfe Nadel Nr. 4 scharfe Nadel Nr. 4 oder Michel-Klammern.

Sectio caesarea abdominalis

183

(Kaiserschnitt = Schnittentbindung, E n t b i n d u n g durch Bauchschnitt) Tisch zur Sectio caesarea a b d o m i n a l i s Es ist der gynäkologische Laparotomietisch (S. 174) aulzubauen. Laparotomierahmen, Ge-

burtszange, Curetten liegen schnell erreichbar auf dem Hills- oder Nahttisch. Lagerung, Vorbereitung s. Extrauteringravidität (S. 175).

Die Operation wird meistens in Äthernarkose ausgeführt, manche Operateure wählen auch die Chloroformnarkose, die intravenöse Narkose oder die örtliche Betäubung. Die häufigsten Indikationen zum Kaiserschnitt (Sectio caesarea) sind: U n m ö g l i c h k e i t d e r G e b u r t auf n a t ü r l i c h e m W e g e , z. B. d a s zu e n g e B e c k e n , die P l a c e n t a p r a e v i a (falsch s i t z e n d e r M u t t e r k u c h e n , g r o ß e G e f a h r f ü r M u t t e r u n d Kind) u n d die E k l a m p s i e . Zur A u s f ü h r u n g der abdominalen Schnittcntbindung kommen folgende Operationen in Frage: 1. Der klassische Kaiserschnitt, bei welchem der obere Gebärmutterteil, das Corpus uteri, zum Entwickeln des Kindes eröffnet wird. 2. Der intraperitoneale suprazervikale Kaiserschnitt, bei welchem die Eröffnung im mittleren Teil des Uterus, im unteren Uterinsegment ( = Gebärmutterabschnitt), erfolgt. 3. Der suprasymphysäre extraperitoneale Kaiserschnitt, bei welchem der Schnitt in den außerhalb des Bauchfelles ( = Peritoneum) liegenden Uterusteil ohne Eröffnung der freien Bauchhöhle gelegt wird. Die übliche Ausführung der Sectio caesarea ist die intraperitoneale suprazervikale Schnittmethode. Bei leichter Beckenhochlagerung werden durch den unteren Medianschnitt oder Pfannenstielschnitt die Gewebsschichten durchtrennt und die Bauchhöhle eröffnet. S. Extrauteringravidität. Nach Eröffnung und Fixation des Peritoneums mit 4 bis 6 Mikulicz-Klemmen folgt das Anreichen der gezählten Bauchtücher, mit denen der Operateur die Operationswunde abdeckt und die Bauchhöhle abstopft. Einsetzen der Bauchschaufeln oder des Laparotomierahmens. Kocher-Klemmen, Ligaturen, Umstechungen für blutende Gefäße, sind bereit zu halten. Der Operateur braucht mittlere Stieltupfer und lange Präparierschore zum Abschieben der Blase vom Uterus, danach Skalpell oder lange Schere zur Eröffnung des Uterus. Heiße Kochsalztücher werden unter Umständen benötigt. Nach Eröffnung der Gebärmutter und Entwickeln des Kindes, wozu auch die Geburtszange gebraucht werden kann, sind sofort zwei Kocher-Klemmen und Nabel- oder Cooper-Schere zum A b n a b e l n des Kindes zuzureichen. Zwischen den beiden KocherKlemmen wird die Nabelschnur durchschnitten und das Kind der Hebamme oder Schwester übergeben. Jetzt löst der Operateur mit seiner Hand die Plazenta aus und gibt diese zur Untersuchung in eine angereichte sterile Schale. Die Operationsschwester hält eine große Curette bereit, falls diese zum Ausschaben von Plazentarresten gebraucht wird. Unmittelbar nach Entwicklung des Kindes wird meistens der Patientin zur Kontraktion (Zusammenziehung) der Gebärmutter 1 ccm Orasthin — 3 Vögtlin-

184

Sectio caesarea abdominalis

Einheiten oder ein anderes Hypophysenpräparat intravenös (oder in die Uterusmuskulatur) verabfolgt. Die Vorbereitungen hierfür werden vor der Operation getroffen. M a n c h e O p e r a t e u r e p f l e g e n d e n G e b ä r m u t t e r h a l s k a n a l m i t H e g a r s c h e n D i l a t a t o r e n zu e r w e i t e r n . (Besserer Abfluß des Wochenflusses.) Die durchgeschobenen Dilatatoren sind von steriler Hand von der Scheide aus in Empfang zu nehmen. Schluß der Uteruswunde durch zweischichtige Muskelnaht (1. S c h i c h t f o r t l a u f e n d , 2. S c h i c h t K n o p f n ä h t e o d e r u m g e k e h r t ) . Die danach folgende Uterussorosanaht wird meistens fortlaufend genäht. Danach sind Fixationsnähte für das Blasenperitoneum, welches über die gelegte Uterusnaht gezogen wird, anzureichen. Bauchtücher zählen! Schluß der Bauchdecken s. Nähte. J o d i e r e n , M a s t i s o l a n s t r i c h , V e r k l e b e n d e r W u n d e . D a n a c h Abw a s c h e n der j o d i e r t e n U m g e b u n g des O p e r a t i o n s f e l d e s m i t A l k o h o l . Nähte Ligatur Katgut Umstechung Katgut Uterusmuskelnaht Katgut Uterusmuskelnaht Katgut Uterusserosanaht.. Katgut P e r i t o n e a l n a h t . . . . Katgut Muskelnaht Katgut Fasziennaht Katgut

Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr. Nr.

00 0 1 1 0 1 2 1

oder Nr. 0 drehrunde Nadel Nr. 2 drehrunde Nadel Nr. o (fortlaufende Naht) drehrunde Nadel Nr. 0 (Knopfnähte) drehrunde Nadel Nr. 1 (fortlaufende Naht) drehrunde Nadel Nr. 1 (fortlaufende Naht) drehrunde Nadel Nr. 0 scharfe Nadel Nr. 4 ( K n o p f - o d e r f o r t l a u f e n d e Naht) Fettnaht Katgut Nr. 00 drehrunde Nadel Nr. 1 Hautnaht Seide Nr. 3 scharfe Nadel Nr. 4. Haut wird meistens geklammert,HerlT-, Michel- und andere Wundklammern liegen bereit. Beim Pfannenstielschnitt wird die Faszie gern wie das Peritoneum fortlaufend genäht.

185

Sectio caesarea vaginalis ( S c h n i t t e n t b i n d u n g durch die Scheide)

Tisch zur S e c t i o caesarea

vaginalis

Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. Rechts unten: 2 Nadellialter (n. Hegar) a Umstechungsnaht, b Uterusnaht 1 Skalpell 3 kurze chirurgische Pinzetten 1 Cooper-Schere 1 gerade Schere etwa 15 Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) etwa 6 Kocher-Klemmen (zahnlos, klein oder Krönlein-Klemmen) 2 lange Präparierscheren 3 lange chirurgische Pinzetten

4 Mikulicz-Klemmen 2 Kugelzangen (n. Schröder) 8—10 feste Uterusfaßzangen (n. Richelot) 2—3 Stieltupfer (groß) 2 abgewinkelte Spekula (n. Franz) 2 Vaginalspekula (n. Doyen-Bumm) 6 Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer: 1 Katheter 2 lange anatomische Pinzetten 1 Geburtszange (n. Naegele).

186

Sectio caesarea vaginalis

Zu erwähnen ist, daß bei gegebener Indikation auch der vaginale Kaiserschnitt zur Ausführung kommt. (Indikation sehr begrenzt, A n w e n d u n g besonders bei E k l a m p s i e der M e h r g e b ä r e n d e n . ) Dabei eröffnet der Operateur über der Zervix ( = Gebärmutterteil, welcher in der Scheide liegt) die Scheidenwand, schiebt die Blase hoch und eröffnet das untere Uterinsegment ( = Gebärmutterabschnitt) so weit, wie es zur Entwicklung des Kindes nötig ist. Das Bauchfell wird dabei nicht eröffnet. Entwicklung des Kindes s. Sectio caesarea abdominalis. Katgutnähte Nr. 1, drehrunde Nadel Nr. 1 oder Nr. 0 verschließen die Uteruswunde. Katgutnähte Nr. 0, scharfe Nadel Nr. 3 oder Nr. 4 vereinigen die durchtrennte Scheidenhaut. Manche Operateure nähen auch die Uterusnaht mit scharfer Nadel.

187

Forceps (Zangen Operation)

T i s c h z u m F o r c e p s u n d zur E p i s i o t o m i e Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben etwa fünf Bauchtücher. Vor den Tupfern liegen nach Größen geordnet die drehrunden Nadeln, vor den Bauchtüchern die scharfen Nadeln. 1 1 2 1 6 1 1 2 2 2

Rechts unten: Nadelhalter (n. Hegar) Skalpell kurze chirurgische Pinzetten Cooper-Schere Kocher-Klemmen (gezahnt, mittelgroß) lange Präparierschere gerade Episiotomieschere (n. Sims) lange chirurgische Pinzetten Spekula (n. Doyen-Bumm) Stieltupfer (groß)

4 Tuchklemmen (n. Backhaus) Oben quer: 1 weiblicher Katheter 1 lange anatomische Pinzette 1 Vulvaspreizer (n. Richter) (für die Episiotomie) 1 Geburtszange (n. Naegele) 2 Klammernsetzer (n. Hegenbarth) Hautklammern (n. Michel) 1 Tampon.

188

Forceps

Die Patientin kommt vorbereitet, die Schamhaare sind rasiert, auf den Operationstisch. Die Vulva (äußere Scham) und ausgedehnte Umgebung werden mit %°/ooiger Hydrargyrum oxycyanid-Lösung abgewaschen. Jod-BenzinO,l%,oder 5%ige Jodtinktur können ebenfalls zur Desinfektion der äußeren Genitalien verwendet werden. Katheterisieren, steriles Abdecken. Die Operation wird meistens in Äthernarkose ausgeführt 1 Voraussetzung zur Operation ist eine dringliehe Anzeige — Indikation. E s g i b t n u r 2 I n d i k a t i o n e n : Erste: Gefahr für die Mutter (z. B. Fieber unter der Geburt, starke Blutungen, übermäßige lange Dauer der Geburt, Eklampsie, akute und chronische Erkrankungen). Zweite: Gefahr für das Kind (z. B. dauernde Zuoder Abnahme der Herztöne, Mekoniumabgang (Kindspech) bei Kopflagen, Nabelschnurvorfall bei lebendem Kind). Nach Orientierung über die Einstellung und Haltung des Kopfes, bzw. des Steißes führt der Operateur die Zange in den Geburtskanal. Die Zange muß a u s e i n a n d e r g e n o m m e n bereit liegen. Anreichen des l i n k e n und dann des r e c h t e n Zangenblattes. Der Operateur legt die Zange an, prüft, ob das Instrument richtig ohne Mitfassen von Weichteilen am Kopf liegt, und führt den „Probezug" aus. Danach folgt die Extraktion des Kindes. Zum Abnabeln sind sofort zwei Kocher-Klemmen und Nabelschere anzureichen. Zwischen beiden Kocher-Klemmen wird die Nabelschnur durchschnitten und das Kind der Hebamme oder Schwester übergeben. Häufig muß bei der Zangengeburt zur Entlastung des Dammes der Scheidendammschnitt (Episiotomie) ausgeführt werden. Episiotomie = Scheidendammschnitt Dieser kann in der Mittellinie, sowie rechts oder links von der Mittellinie ausgeführt werden. Lange gerade Schere, abgewinkelte Schere oder Skalpell werden dabei verwendet. Zur Vereinigung der durchtrennten Gewebsteile, Scheidenschleimhaut und Dammuskulatur, reicht die Schwester Katgut Nr. 1 mit scharfer Nadel Nr. 3 an. Für die Dammhaut werden Seide Nr. 3 und scharfe Nadel Nr. 4 oder Michelsche Hautklammern gegeben. Der Hautverschluß wird jodiert mit Mastisol bestrichen und verklebt. Dammriß Man unterscheidet d r e i G r a d e des Dammrisses. Dammriß ersten Grades: Damm- und Scheidenhautriß, welcher höchstens bis zur Mitte des Dammes geht. Dammriß zweiten Grades: Tiefer Einriß in die Damm- und Scheidenhaut und in die Dammuskulatur, j e d o c h o h n e V e r l e t z u n g des M a s t d a r m s c h l i e ß m u s k e l s (Musculus sphincter ani). Dammriß dritten Grades: Mehr oder weniger totale Zerstörung der Scheiden- und Dammhaut, sowie der Dammuskulatur und des Musculus sphincter ani; kann sich bis in den Mastdarm erstrecken. N ä h t e , s. E p i s i o t o m i e Zur Dammnaht dritten Grades sind auch für die Sphinkter- und Beckenbodennähte dieselben Katgutnähte zu reichen.

189

Curettage (Abrasio, Ausschabung)

Tisch zur C u r e t t a g e Der Tisch wird wie üblich steril abgedeckt. Rechts oben liegen Tupfer, links oben vier Tücher. Davor steht ein Schälchen zur Aufnahme des Präparates für die histologische Untersuchung. 2 2 1 1 1 2

Rechts unten: Vaginalspekula (n. Simon) Kugelzangen (n. Schröder) Satz Diktatoren (n. Landau) Satz Guretten scharf und stumpf Abortzange (n. Winter) Stieltupfer (groß)

4 Tuchklemmen (n. Backhaus)

1 1 1 1

Oben quer: lange anatomische Pinzette Playfair-Sonde Uterussonde (n. Schröder) Kornzange (n. Maier).

Falls Hegarstifte zur Dilatation bevorzugt werden, liegen diese bereit. Praktisch ist es, dieses Gurettage-Instrumentarium nach dem Schema auf ein Instrumentensieb zu bauen, zu sterilisieren und steril zu verwahren. Im Gebrauchsfall wird dann das gepackte Sieb nur auf den sterilen Tisch gesetzt. Die Dilatatoren liegen nach Nummern geordnet, Guretten, scharfe und stumpfe, liegen getrennt. Die Playfair-Sonde ist mit einer dünnen Wattelage fest zu umwickeln, diese darf sich beim Ätzen der Uterusschleimhaut (Endometrium) nicht lösen. Zum Ätzen steht 3%ige Jodtinktur bereit. Für eine Probeexzision aus der Portio liegt ein schmales Skalpell mit langem Heft auf dem Tisch. Manche Operateure nehmen hierzu eine lange Schere.

190

Curettage

Die Patientin liegt in Steinschnittlage auf dem Tisch. Die unteren Schamhaare werden gekürzt oder rasiert, die Umgebung der Scheide (Vagina) wird mit %°/ooiger Hydrargyrum oxycyanid-Lösung überträufelt und abgewaschen. Mit jedem Tuch darf nur einmal kräftig von oben nach unten, Vulva und Damm, abgewischt werden. Unter das Gesäß wird ein steriles Tuch geschoben. Zur Schmerzausschaltung bekommt die Patientin meistens eine kurze ChloräthylÄther- oder eine intravenöse Narkose. Gebräuchlich ist auch die örtliche Betäubung, bei welcher mit einer langen Kanüle, z. B. rechts und links vom Scheidengewölbe (s. Anatomie S. 172) aus, der Uterus anästhesiert wird. Anästhesietisch und y2 oder l%ige Novocain-Suprarenin-Lösung stehen bereit. Unter einer Curettage versteht man eine Ausschabung der Schleimhaut (Endometrium) der Gebärmutterhöhle. Diese wird am häufigsten bei F e h l g e b u r t e n (Aborten) zur E n t f e r n u n g von F r u c h t r e s t e n ausgeführt. Aber auch bei Gebärmutterblutungen, die andere Ursachen haben, besonders bei V e r d a c h t auf K r e b s (Karzinom), kommt die Curettage zur Anwendung. Vor der Curettage orientiert sich der Operateur durch die gynäkologische Untersuchung über die Uteruslage. Diese Feststellung ist zur Führung der Diktatoren und der Curette wichtig, um eine Uterusperforation (Durchstoßung) zu verhüten. Normalerweise ist das Corpus uteri anteflektiert, das heißt, nach vorn geneigt; retroflektiert heißt nach hinten geneigt. Nach dem Einsetzen des hinteren und vorderen Spekulums zur Entfaltung der Vagina wird diese mittels Stieltupfer mit 3%iger Jodtinktur oder 0,l%igem JodBenzin desinfiziert und die Portio vaginalis an ihrer vorderen Muttermundslippe mit einer oder zwei Kugelzangen gefaßt und hervorgezogen. (Anreichen der Uterussonde, durch welche sich der Operateur über den Verlauf des Zervikalkanales orientiert.) Jetzt folgt das Dilatieren, wozu die Schwester die numerierten Dilatatoren zureicht. Nach genügender Erweiterung folgt die Curettage mit scharfen und stumpfen Curetten. Auffangen des curettierten Gewebes, falls eine histologische Untersuchung angeordnet ist (Histologie = Lehre von den Geweben des Körpers). Tamponade liegt bereit. Beabsichtigt der Operateur eine Ätzung der Uterusschleimhaut, so wird die mit 3%iger Jodtinktur durchtränkte Playfair-Sonde angereicht.

H. S T U R S B E R G

Technik der wichtigsten Eingriffe in der Behandlung innerer Krankheiten E i n Leitfaden für Studierende und Ärzte 6., vermehrte und überarbeitete Auflage. Mit 63 Abbildungen Im Text. VIII, 175 Seiten. 1949 In Ganzleinen geb. DM 6.60 Aus einem Urteil über eine frühere Auflage: An Hand dieses Buches kann sich der Arzt vor Ausführung von Eingriffen in kürzester Zeit die Technik rekapitulieren, der Student diese erlernen. Man kann deshalb das Buch sowohl dem Arzt der Praxis als auch dem werdenden Mediziner wärmstens empfehlen." ZentralMatt für innere Medizin, Nr. 35/1949

WALTE R B I R K

Leitfaden der Kinderheilkunde für Studierende und Ärzte I.Teil:

Säuglingskrankheiten

10. Auflage. Mit 60 Abbildungen im Text. X, 219 Selten. 1948. In Halbleinen gebunden DM 14.— „ . . . D i e zehnte Aufjage des beliebten Buches ist ein Leitfaden f ü r den Studenten, um sich in die Materie der Kinderhellkunde einzufühlen, und eine Hilfe für den praktischen Arzt, um in der Diagnostik und Therapie der Säuglingserkrankungen auf dem Laufenden zu bleiben . . . " Medizinische Neuerscheinungen, Herbst 1949

PAUL

D I E P G E N

Geschichte der Medizin Di'e historische Entwicklung der Heilkunde und des ärztlichen Lebens I . B a n d : V o n den Anfängen der Medizin bis zur Mitte des 18.Jhrh. I I . B a n d : InVorbereitung Groß-Oktav. Mit 29 Abbildungen. 336 Seiten. 1949. In Ganzleinen gebunden DM 1 8 . „ . . . Die schöpferische Darstellungskraft und die kritische Besonnenheit des bedeutenden Medizinhistorikers haben den riesigen Stoff dieses Zeitraums zu einem lebendigen Bild geformt, in das alle philosophischen, sozialen, kulturellen und naturwissenschaftlichen Strömungen eingefangen sind, die je Im Laufe der Entwicklung den historischen Gang der Heilkunde geformt, gehemmt oder weitergetrieben haben. Die so schwierige Synthese von geistesgeschichtlicher, pragmatischer und biographischer Geschichtsschreibung, ein Postulat gerade der Medizinhistorik, ist dem Verfasser Uberragend gut gelungen . . . " Süddeutscher Rundfunk Stuttgart, am 22.12.1949

WALTER

DE

GRUYTER

& CO.. B E R L I N

W 35

W.

P S C H Y R E M B E L

Klinisches Wörterbuch Begründet von Dr. O t t o D o r n b l ü t h 85. — 90. Auflage. Oktav. Mit etwa 630 Abbildungen im Text. E t w a 800 Seiten. 1950. I m Druck. Aus einem Urteil über die vorige

Auflage:

„ . . . Es d ü r f t e auf diesem Gebiete das verbreiteste Buch sein, das dem Arzt wie dem Apotheker als Nachschlagewerk die besten Dienste leistet. Von Wichtigkeit sind die beigefügten neuen anatomischen Bezeichnungen. Auch die vorliegende Neuauflage, die bei niedrigem Preis wieder eine gute A u s s t a t t u n g aufweist, wird, wie ihre zahlreichen Vorgänger, sicherlich viele Freunde finden..." Archiv der Pharmazie

W.

u. Berichte dtsch. Pharmaz.

Ges. Nr. 12 i Hill

PSCHYREMBEL

Praktische Geburtshilfe für Studierende und Ärzte 2. Aurlage. Mit 284 Abbildungen. O k t a v . V I I I , 443 Seiten. 1949. I n Ganzleinen DM 20. , , . . . Das Buch wendet sich an den P r a k t i k e r , steht aber auf sehr solider, wissenschaftlicher Basis und ist außerordentlich inhaltreich. Man m e r k t ihm die hohe didaktische Qualität des Verfassers auf jeder Zeile an. Hervorragend sind die zahlreichen schematischen und halbschematischen Zeichnungen, die ihren Ursprung aus einer echten K ü n s t l e r h a n d sofort erkennen lassen: klar, didaktisch überzeugend, ohne Erklärung den didaktischen Zweck klar erkennen lassend, die dargestellten H ä n d e mit wenigen Strichen lebendig in ihrer F u n k t i o n und besser dargestellt als in vielen Lehrbüchern. M a n k a n n d e m A u t o r z u d i e s e r L e i s t u n g n u r b e g l ü c k w ü n s c h e n . . . Den Studenten und den Geburtshelfern der Praxis ist ein sehr wertvolles Geschenk gemacht worden 1" So beurteilte Geh. Hat Prof. Dr. Stoackel. Dir. der Vniv.-Frauen-Klinik, Berlin, im für Gynäkologie", Heft 5, die bereits in kürzester Zeil vergriffene 1. Auflage. Ein ausführlicher

Prospekt

mit 2 Probeseiten steht kostenlos zur

ARTHUR

„Zentralblatt

Verfügung

HÜBNER

Notoperationen und dringliche Maßnahmen des praktischen Arztes Vierte, erweiterte Auflage. Mit 39 Abbildungen. 107 Seiten. 1949. I n Ganzleinen DM 10. „ . . J e d e r praktische Arzt, aber auch der S t u d e n t im klinischen Semester sollte dieses Buch besitzen — um sich schnell zu orientieren und um Anregungen verschiedener Art zu e r h a l t e n . " Medizinische Klinik, München, Nr. 51 -52/1949

WALT ER

DE

GRUYTER

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