Farmakoloji Slaytları [2020 ed.]

Table of contents :
1-Genel Farmakoloji
2-Otonom Sistem Farmakoloji
3-Santral Sinir Sistemi Farmakolojisi
4-Otakoidler NSAI İlaçlar Gut Tedavisi
5-Gastrointestinal Sistem
6-Solunum Sistemi
7-Kardiyovasküler Sistem
8-Endokrin Sistem
9-Kemoterapötikler
10-Antineoplastik İlaçlar
11-Toksikoloji

Citation preview

TUSEM FARMAKOLOJİ [email protected] farmakale

Konulara Göre Farmakoloji 22 soru (Eylül 2019’da 43 soru) • Genel Farmakoloji: 3-4 soru • Otonom Sinir Sistemi: 2-3 soru • Kardiyovasküler Sistem: 2 soru • Hormonlar: 3 soru • Santral Sinir Sistemi: 4 soru • Otakoidler: 2-3 soru • Gastrointestinal – Solunum sistemi: 2 soru • Kemoterapötikler: 3-4 soru

Genel Farmakoloji

Farmakokinetik (vücudun ilaca yaptığı etkiler) • Absorbsiyon • Dağılım • Metabolizma • Eliminasyon

İlaçların; • Absorbsiyonu • İyonizasyonu • Plazma proteinine bağlanması • Dokulara dağılımı • Metabolizasyonu • Yarı ömrü • İlaçların itrahı

Farmakodinamik (ilacın vücuda yaptığı etki) • İlaç reseptör ilişkisi ve ilaçların vücuda olan etkilerini inceler

İlaçların; • Reseptöre bağlanması • Etkinliği (efikasite) • Yan etkisi • Etki mekanizması • Terapötik indeksi (LD50/ED50)

Aşağıdaki konulardan hangisi farmakokinetik dalının ilgi alanına girmez? 2015 Nisan TUS A) İlaçların ağız içi mukozasından emilip emilmediğinin araştırılması B) İlaçların karaciğerde metabolizma hızı kıyaslaması C) İlaçların reseptöre bağlanma kinetiğinin hesaplanması D) İlaçların farklı dokulara ne oranda geçtiğinin belirlenmesi E) İdrarda ana ilaç ve metabolitlerinin hangi oranda bulunduğunun gösterilmesi

• Orijinal İlaç: Belli bir hastalığa olumlu etkisi kanıtlanmış daha önceden benzeri olmayan ilaçtır.

• Jenerik İlaç: Orijinal ilaçla aynı etken madde, aynı doz, aynı farmasötik şekilde, Biyoeşdeğer özellikte Farklı inert madde olabilir

Jenerik ve orijinal ilaçlarla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? Nisan 2015 TUS A) Jenerik ilaç, orijinal ilaçla aynı aktif formülü içerir. B) Jenerik ilaç, orijinal ilaçtan farklı inaktif inert katkı maddeleri içerebilir. C) Jenerik ilaç, orijinal ilaçla aynı endikasyonlar için kullanılabilir. D) Jenerik ilaç, Faz II çalışmalarından sonra ruhsatlandırılabilir. E) Jenerik ilaç, orijinal ilaçla aynı dozaj formunda olmalıdır.

Absorbsiyon • Oral ilaç en fazla İnce bağırsaktan emilir. • İlaçlar en sık pasif difüzyonu kullanırlar

Absorbsiyonu Etkileyen Faktörler • Veriliş yolu (IV, PO) • Moleküler büyüklük • Farmasötik şekil (Çözelti> emülsiyon> süspansiyon> kapsül> tablet) • Disintegrasyon/Dissolüsy on zamanı • Kanlanma ve yüzey alanı • Mide-bağırsak motilitesi

• Hastanın yaşı • İlacın alınma zamanı (kronofarmakoloji) • Birlikte başka ilaç kullanımı • Besinler • İlacın lipofilikliği • p-Glikoprotein pompa (MDR-1)

İlaçların Lipofilikliği • Lipofilik (non-iyonize) ilaçlar, hidrofilik (iyonize) ilaçlara göre daha kolay absorbe edilir. • İlaçların % 50’sinin iyonize olduğu pH değerine pKa denir.

• Asit ilaçlar asit ortamda bazik ilaçlar bazik ortamda daha fazla non- iyonizedir. • Asit ilaçlar daha asit ortamda daha non iyonize; bazik ilaçlar daha bazik ortamda daha noniyonizedir. • Asit ilaç kendinden 1 birim daha asit ortamda %90 non-iyonize; 2 birim daha asit ortamda %99 noniyonizedir. (pKa-Ph) • Bazik ilaçlar için de aynı şey geçerlidir.

İyon Tuzağı • Asit ilaçların bazik ortamda; bazik ilaçların asit ortamda iyonize olarak birikmesine iyon tuzağı denir.

• Morfin-Mide • Aspirin- İdrarı alkali yap

• NaHCO3 ile idrar alkalileştirilir. • Amonyum klorür ve Askorbik asitle idrar asitleştirilir

p-Glikoprotein Pompa • Diğer adı multi drug rezistans (MDR1) dir. • İlacın vücuda girmesini engeller, eğer girmişse dışarı atar. • İlaçlara direnç gelişmesine neden olur. • İnce bağırsak • Karaciğer • Kan-beyin bariyeri • Plasenta • Böbrek • Testis

p-glikoprotein pompa ; • Kinidin, • Verapamil, • Diltiazem, • Siklosporin, • Amiodaron, • Ketokonazol tarafından inhibe edilir. • Rifampin tarafından indüklenir. Pompanın substratı olan ilacın etkisi/toksisitesi artar

Plazma konsantrasyon zaman grafiğinden • C-max • T-max • EAA •T½ bulunabilir!!

• Bu değerler reseptöre afinite veya efikasite (etkinlik) gibi farmakodinamik durumlardan etkilenmez.

C-maks • İlacın plazmada ulaştığı en yüksek konsantrasyondur. • İlacın dozuna ve dağılım hacmine bağlıdır (C=n/V) • Doz ve biyoyararlanım ile Doğru; dağılım hacmi ile Ters orantılıdır. • Farmakodinamik faktörlerden etkilenmez

C maks’ı etkileyen faktörler • • • • • • •

İlacın dozu İlacın biyoyararlanımı İlacın lipofilikliği İlacın molekül büyüklüğü İlacın farmasötik şekli Hastanın yaşı Birlikte kullandığı ilaçlar

T-max • C-max’a ulaşma süresidir. • IV uygulamada T-max = 0’dır

Eğri Altında Kalan Alan (EAA) • İlacın biyoyararlanımını verir (absorbsiyon oranı ve absorbsiyon hızı) •

mg x saat litre

• Aynı etken maddeyi aynı miktarda içeren ilaçların (farmasötik eşdeğer) • Biyoyararlanımlarının benzer olmasına ( %80-%125) biyoeşdeğerlilik denir. • Biyoeşdeğer ilaçların benzer etki göstermesine terapötik eşdeğer denir. • EAA dan sonra biyoyararlanımı en iyi gösteren ikinci değer cMax’tır • Biyoyararlanım%100 ise Doz/EAA total klerensi gösterir

Yarılanma Ömrü (T ½ ) • İlacın plazma derişiminin yarıya indiği süredir. • Yarılanma Ömrü: 𝑫𝒂ğ𝚤𝒍𝚤𝒎 𝒉𝒂𝒄𝒎𝒊 𝒙 𝟎,𝟕 𝒌𝒍𝒆𝒓𝒆𝒏𝒔

• Birinci derece kinetiğe göre metabolize edilen ilaçlarda doza bağlı değildir. (%99 ilaç) • Sıfırıncı derece kinetiğe göre metabolize olan ilaçlarda doza bağlıdır. (%1 ilaç) Örn: Fenitoin, heparin, aspirin, lidokain, alkol sıfırıncı derece kinetik. FALAH

Örnek: Oral olarak 60 mg olarak kullanılan ilacın plazmadaki konsantrasyonu 0,3 mg/L olarak ölçülmüştür. Bu ilacın dağılım hacmi 90 litre ve klerensi 4,5 L/saat’tir. İlacın yarı ömrü?= 0,7 x 90/4,5 ➔ 14 saat İlacın biyoyararlanımı?= 0,3= n/90 ➔27 mg (kandaki ilaç) 27/60 ➔ %45

Kararlı Plazma Derişimi (Css) • Kararlı durum derişiminin %90’ına ulaşmak için gereken süre yarılanma ömrünün 3,3 katıdır.

• Kararlı plazma derişimine ulaşma süresi: yarı ömre, dağılım hacmine, klerense bağlıdır.

İntravenöz yoldan 2 mg/dakika hızında uygulanan bir ilacın ortalama dağılım hacmi 80 L klirensi 500 mL/dakika ve eliminasyon yarı ömrü 2 saattir. Bu ilacın beklenen denge (steady state) plazma konsantrasyonu kaç mg/L’dir? Nisan 2017 A) 250 B) 12 C) 5,7 D) 4 E) 0,02

Yükleme-Devam Dozu

Presistemik Eliminasyon • Propranolol, morfin gibi lipofilik ilaçların sistemik dolaşıma geçmeden önce • en fazla karaciğerde • incebağırsak, • portal ven, • akciğer • deride büyük oranda metabolize olmasıdır.

• En çok oral kullanımda, • IV de hiç yok!! • Sublingual, Rektal uygulamada çok az • Biyoyararlanım azalır • Metabolit yükü artar • Doz bireyselleştirilmeli • Tok alınmalı • Oral ve IV doz arasında ciddi fark vardır.

Enterohepatik Siklus • İlaçların sülfat veya glukronik asitle konjuge hidrofilik şekilleri ince bağırsak bakterilerince sülfataz veya glukronidaz ile yıkılarak tekrar sistemik dolaşıma geçerler.

• Bağırsak florası bozulursa bu ilaçların yarı ömürleri kısalır. • Yarı ömrün uzamasına sebep olur. • Faz 2 metabolit oluşumu artar

Presistemik Eliminasyon

Enterohepatik Siklus

Hangi İlaçlar? Presistemik VeLiMiNasyon

Enterohepatik Siklus

Propranolol

Dijitoksin

Morfin

Klorpromazin

Lidokain

Rifampin

Verapamil

Morfin

Nitrogliserin

Seks steroidleri

Dağılım • Damarlar➔ Kapiller damarlar➔ İnterstisyel sıvı➔ Hücre içi • Kandaki ilaç değişen oranlarda plazma proteinlerine (akseptör) bağlanır. • Asit yapılı ilaçları bağlayan majör protein albümindir. • Bazik yapılı ilaçları bağlayan majör protein alfa-1 asit glikoproteindir.

• Albümine bağlanma reversible ve non-selektiftir. • Etki yapan • Dağılan • Yıkılan (metabolize olan) • Glomerüler filtrasyona uğrayan Serbest İlaçtır • Bağlı kısmı taşınma ve depodan sorumludur. • Lityum, Nikotin, Gabapentin, Pregabalin, Parasetamol, Alkol plazma proteinine az bağlanır

Dokuya Bağlanma (Sekestrasyon) • İlaçların belli bir yere afinite göstererek birikmesidir. • İlaçların, dokular arasında eşitsiz dağılımına ilaçların vücutta kalma sürelerinin ve dağılım hacimlerinin artmasına neden olur.

• Yaşa ve pH farkına bağlı etkinliği değişebilir. • Sekestre olan ilaç depoları ilaç, rezervuarı görevi görür.

Sekestrasyon • Griseofulvin-Arsenik= Keratin • Tetrasiklin= Diş kemik • Klorokin= Göz • Digoksin= Kas • Bifosfonlar= Kemik • Trisiklik Antidepresan= Akciğer

• Morfin= Mide • Tiyopental= Adipoz doku • Amiodaron= Tiroid • Kurşun= Kemik • Mepakrin= Nükleoproteinler • Kinakrin=KC

Dağılım Hacmi • Dağılım hacmi: vücutta bulunan toplam ilaç miktarının o anda plazmada ölçülen ilaç derişimine oranıdır. •

𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 İ𝒍𝒂ç 𝑷𝒍𝒂𝒛𝒎𝒂𝒅𝒂𝒌𝒊 İ𝒍𝒂ç

• Tüm dokulara eşit dağılan ve sekestre olmayan ilacın dağılım hacmi yaklaşık 40 litredir.

• Sanal dağılım hacmi: Sekestre olan ilaçlarda dağılım hacmi abzürt çıkabilir. Vücuttaki sıvı miktarından daha fazla çıkan dağılım hacmine sanal dağılım hacmi denir. • Örn: Digoksin 600 lt

Dağılım Hacmini Etkileyen Faktörler • Plazma proteinlerine bağlanma • Albümin düzeyi • Karaciğer Böbrek yetmezliği • Gebelik • Sekestrasyon • Yaş • Klerens

Tekrar Dağılım (Redistirbüsyon) • Lipofilik ilaçlar, IV veya • Etki süreleri kısa, yarı inhalasyonla ömürleri uzundur. verildiğinde başlangıçta • Benzodiazepinler beyin gibi fazla • Barbituratlar kanlanan organlarda (Tiyopental) yüksek konsantrasyonda toplanır. Sonra buradan ayrılarak (etki biter), adipoz doku gibi daha az kanlanan dokularda birikir (hala vücutta).

Plasentadan İlacın Geçmesi • Küçük moleküllü • Lipofilik (non-iyonize) • Plazma proteinlerine bağlanma oranı düşük (serbest) • (Fetüs daha asidiktir) Bazik ilaçlar • Plasental P-glikoprotein pompa aktivitesi azalması

KOLAY GEÇER

Gebelikte İlaç Kullanımı • Kategori A: Fetüste anomali oluşturmadığı kesin olan ilaçlar İnsülin Tiroid Hormonları Demir Folik Asit

• Kategori B: Hayvan çalışmalarında risk yok veya minimum ama yeterli insan çalışması yok veya hayvanda teratojen insanda risk yok Beta-laktamlar Makrolidler

Gebelikte İlaç Kullanımı • Kategori C: Hayvan çalışmalarında risk gösterilmiş ama yeterli insan çalışması yok.

• Katogori D: İnsanda teratojen olduğu gösterilmiştir. Yarar/zarar oranı gözetilerek verilebilir.

• Piyasaya çıkan tüm ilaçlar ilk önce Kategori C dir. • Gebelerle ilgili en az bilginin olduğu kategori C dir

• Kategori X: Teratojenliği kanıtlanmış ve gebede asla kullanılmayan ilaçlardır. Antineoplastik ilaçlar, Statinler Hiçbir antibiyotikantiepileptik X değildir.

İlaçların gebe kadınlarda veya gebe kalma olasılığı bulunan kadınlarda kullanımının kontrendike olduğunu belirten risk kategorisi asağidakilerden hangisidir? Eylül 2016 A) A B) B C) C D) D E) X

SPOT Farmakokinetik ➔ ADME Farmakovijilans ➔ Piyasaya çıktıktan sonra Gen tedavisi ➔ Kanser tedavisi / Adenovirüs Orijinal- Jenerik farkı ➔ İnert madde Absorbsiyonu etkileyen en önemli faktör ➔ Lipofiliklik Lipofilikliği etkileyen en önemli faktör ➔ pKA p- Glikoprotein pompa substratı ➔ Kinidin verapamil diltiazem Konsantrasyon zaman grafiğinden ➔ cMax, tMax, T1/2, EAA

SPOT Yarıömür neye bağlı ➔ Dağılım hacmi, Klerens Sıfırıncı kinetik ➔ Fenitoin, Alkol, Lidokain, Aspirin, Heparin Css ulaşma süresi ➔ Yarı ömür x 4 veya 5 Hangi kullanımda presistemik eliminasyon olmaz ➔ IV, Sublingual Presistemik eliminasyona uğrayanlar ➔ Propranolol, Morfin Enterohepatik siklusa uğrayanlar ➔ Seks steroidleri, Rifampin Asit ilacı bağlayan ➔ Albümin Bazik ilacı bağlayan ➔ Alfa 1 asit glikoprotein

SPOT Piyasaya çıkan tüm ilaçlar ilk önce ➔ Kategori C Gebelerle ilgili en az bilginin olduğu ➔ Kategori C Gebeye kontrendike ➔ Kategori X Gebeye yarar zarar oranına bakılıp verilen ➔ Kategori D Hiçbir antibiyotik-antiepileptik ➔ Kategori X değildir

İlaçların Metabolizması (Biyotransformasyonu) • Amaç➔ ilaçların polar (hidrofilik) hale getirilerek aktivitelerinin sonlandırılması ve vücuttan atılmasının sağlanmasıdır.

• Bazı ilaçlar enzimatik aktiviteye gerek olmadan metabolize olabilirler. (atraküryum hoffman reaksiyonuyla kan pH sında spontan metabolize olur) • Bazı ilaçlar metabolize olmadan akciğer (azot, xenon) veya böbrek (lityum, gabapentin, pregabalin, aminoglikozidler) yoluyla atılır.

Metabolizma • Metabolizma sonucu ilacın kendisinden daha toksik veya daha aktif metabolitler oluşabilir.

• Kodein➔ Morfin ( daha aktif) • Parasetamol ➔ NAPB (daha toksik) • Metanol ➔ Formik asit (daha toksik)

Ön İlaç • Verildiklerinde inaktiftirler vücutta aktif ilaç haline gelirler. • Ön ilaçlar invitro veya topikal etkinlik göstermezler. • Etkileri geç başlar

• Kaptopril ve lizinopril dışındaki ACE inh. • Kortizon, Prednizon • Lovastatin, Simvastatin • Metil-dopa • Minoksidil

Metabolizma Reaksiyonları • İkiye ayrılırlar • Faz 1: İşlevselleştirme (yıkım)

• Faz 2: Konjugasyon (sentez) Faz 1 ile polar Faz 2 ile daha polar yapılarak eliminasyonları sağlanır.

• İlaçlar önce faz 1 sonra faz 2 ye uğrarlar. Sadece faz 1 veya sadece faz 2 ile metabolize edilebilirler • İzoniazid önce asetilasyon ile faz 2 ye sonra hidroliz ile faz 1 e uğrar.

Faz 1 (Kopma) Düz ER de yapılır

Faz 2 (Birleştirme) Sitoplazmada yapılır (glukronidasyon hariç «mikrozomal enzimler»)

Yavaştır

Hızlıdır

Yaşlanma veya KC hastalığı ile değişir

Yaşlılık veya KC hastalığı ile değişmez

Polarite artar

Polarite artar

CYP enzimleri

Transferaz enzimleri

Faz 1

Faz 2

Oksidasyon

Glukronidasyon

Redüksiyon

Glutatyon ile konjugasyon

Hidroliz

Sülfat ile konjugasyon

Epoksidasyon

Glisin ile konjugasyon

Dealkilasyon

Tiyopürin ile konjugasyon

Hidroksilasyon

N-Asetilasyon O-Metilasyon

Faz 1 Enzimleri • CYP 3A4: En fazla görev yapan. Fenitoin, karbamazepin, barbitürat ve rifampin indükler. • CYP 2D6: İkinci en fazla. Genetik polimorfizm gösteren. İndüklenmez. • CYP 2E1: Asetominofen, Alkolü yıkan. Alkolle indüklenir. • CYP 2C9: Varfarin, fenitoini yıkan. Genetik polimorfizm gösterir. • CYP 2C19: Ön ilaç Klopidogreli aktive eden. OmeprazolLansoprazol tarafından inhibe edilir. Genetik polimorfizm gösterir.

• Dihidropirimidin Dehidrogenaz: 5-FU ve 5-FU ya dönüşen Kapesitabini yıkar. Genetik polimorfizm gösterir. CYP 2D6 sı eksik olanlarda • Kodein • Metoprolol • Karvedilol • Fluoksetin Metabolizması bozulur

Esteraz ile Hidroliz • Asetilkolin • Aspirin • Prokain • Kokain • Esmolol • Remifentanil • Klevidipin • Süksinilkolin • Mivaküryum

• Plazma kolinesteraz (psödokolinesteraz) eksikliğinde süksinilkolin ve mivaküryum uzamış apneye kokain ise uzamış hipertansiyona neden olur.

Faz 2 Enzimleri • İlaca endojen molekül veya radikalin kovalent bağ ile bağlanması ile oluşur.

• Glukronik asitle konjugasyon dışındakiler mikrozomal olmayan enzimlerle sitoplazmada gerçekleşir.

Faz 2 Enzimleri • UDP-glukronil transferaz: Faz 2 reaksiyonlarında en fazla rol alan enzimdir. Mikrozomal yerleşimlidir. Gilbert sendromunda etkinliği azalır. İrinotekan, gemfibrozil ve atazanavir gibi ilaçların yan etki riski artar • Glutatyon-S Transferaz: Nasetil p-benzokinonu metabolize eder.

• N-asetil transferaz: Genetik polimorfizm gösterir. Faz 2 asetilasyonundan sorumludur. Yavaş asetilleyicilerde etkinliği düşüktür. İzoniazid, hidralazin, sülfonamid, prokainamid dapson, metamizol ve metimazol, klonazepam gibi ilaçların yan etkileri artar. DaMaK SuPHİ • Tiyopürin metil transferaz: Azotiopürin, tioguanin vs metabolize eder. Genetik polimorfizm gösterir.

Glukuronik asit konjugasyon kapasitesinin azalmış olduğu bilinen Gilbert sendromlu bir kanser hastasında aşağıdaki kemoterapötik ilaçlardan hangisi kullanılırken standart dozun azaltılması önerilir? 2015 EYLÜL A) 5-florourasil B) Siklofosfamid C) Busulfan D) Paklitaksel E) İrinotekan

İlaç metabolizmasıyla ilgili aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? Eylül 2016 A: Oluşan metabolitlerin genellikle hidrofilik özellikleri artar B: İlaç metabolize olmadan da atılabilir C: İlaçlar her zaman önce Faz 1 sonra Faz 2 ile metabolize olur D: İlaçlar birden fazla enzimle metabolize olabilirler E: Faz 2 enzimleri konjugasyondan sorumludur

İlaçların KC enzimlerine etkileri Enzim İndüksiyonu Yapanlar • Fenitoin, Karbamezepin • Rifampin • Griseofulvin • Sigara

• • • • •

Glukokortikoidler Kronik alkol kullanımı Omeprazol Barbitüratlar İzoniazid

Enzim İnhibisyonu Yapanlar • Verapamil, Diltiazem • Makrolid • Simetidin • Azol antifungaller • Disülfiram • Klopidogrel • Fluvoksamin, Paroksetin • Glukokortikoidler • Akut alkol alımı • Omeprazol • Sekobarbital ( Barbitürat) • İzoniazid

Eliminasyon (itrah) • Polar hale getirilen ilaçlar vücuttan kolayca atılır • Lipofilik ilaçlar akciğerden daha kolay atılır. • GIS’ ten emilmeyen ilaçlar feçes yoluyla atılır. (sistemik kullanılarak lokal etki)

• Bazı ilaçlar karaciğerden p-glikoprotein pompa ile safraya gönderilerek atılır.

Böbrekten itrah Glomerüler Filtrasyon

Tubüler Sekresyon

• Yalnızca serbest ilacın atıldığı pasif difüzyon olayıdır. (En sık)

• Aktif transportla atılır. (max: 650 ml/dk)

• Max: 130ml/dk • Plazma proteinlerine bağlanmayla ters kan akımı ile doğru orantılıdır.

• Plazma proteinine bağlı ilaç da atılabilir. • Probenesid, Penisilin G gibi asit yapılı ilaçların tubüler sekresyonunu yarışmalı olarak inhibe eder. Pen G nin aktivitesi artar. (anyonik taşıyıcıya bağlanır) • Kinidin, verapamil, diltiazem, siklosporin böbrekten p-glikoprotein pompa ile atılan digoksinin zehirlenme riskini artırır.

Tubüler reabsorbsiyon: • Böbrek tubüllerine süzülen ilacın geri emilmesidir. • Hidrofilik ilaç iyi emilemez

• Asit zehirlenmede idrar sodyum bikarbonatla bazik; baz zehirlenmede idrar askorbat veya amonyum klorürle asidik yapılır. • İyon tuzağı mekanizması kullanılarak tubuler reabsorbsiyon önlenir.

Asidik/Bazik İlaçlar Asidik İlaçlar

Bazik İlaçlar

• • • • • • • • • •

• Opiyatlar, Kokain, Amfetaminler • TAD’lar, Antipsikotikler • Prokain/prokainamid • Lokal anestezikler • Kinin/kinidin • Antihistaminikler • Atropin • Fizostigmin • Amiodaron • Propranolol

Aspirin (bir çok NSAI) Fenobarbital Sülfonamid Furosemid, Tiazid İndometazin Fenitoin Varfarin Levodopa Teofilin Penisilinler, Sefalosporinler (çoğu)

Süte İtrah • Kalp glikozidleri, antikoagülanlar, antihipertansifler (rezerpin hariç) süte minimal geçer. Emziren kadında daha güvenilir.

Suni İtrah (Diyaliz) • Böbrekten atılan • Plazma proteinine bağlanması minimal • Dokulara sekestrasyonu minimal • Dağılım hacmi küçük Lityum, metformin, teofilin, aspirin, fenobarbital, alkol

Biyoyararlanım • İlacın kana geçme oranıdır. Eğri altında kalan alandır (EAA). Mutlak Biyoyararlanım 𝑰𝑴, 𝑺𝑪, 𝑶𝒓𝒂𝒍, 𝑹𝒆𝒌𝒕𝒂𝒍 𝑰𝑽

Nispi Biyoyararlanım 𝑺𝑪, 𝑶𝒓𝒂𝒍, 𝑹𝒆𝒌𝒕𝒂𝒍 𝑰𝑴

Terapötik Aralık • Minimum toksik konsantrasyon (MTK) ile Minimum etkin konsantrasyon (MEK) arasıdır. • Ne kadar genişse o kadar güvenlidir.

• MEK Hastanın yaşı ve ilacın verilme zamanı ile değişebilir. (reseptör sayısı)

Terapötik İndeks • LD50/ED50 • TD50/ED50

• LD1/ED99 (en güvenilir)

• Oran büyüdükçe ilaç güvenilirliği artar

Aynı hasta için; K ilacının ED50 si 10 LD50 si 100 L ilacının ED50 si 2 LD 50 si 8 M ilacının ED50 si 5 LD50 si 30 dur

İlaçları güvenlik derecesine göre sınıflandırınız. TUS Şubat 2018 K>M>L

İlaç Etkisini Değiştiren Faktörler • Yaşlılarda Gastrik boşalma yavaşlar Motilite yavaşlar Albümin düzeyi azalır Dağılım hacmi azalır Faz 1 enzim aktivitesi azalır Kas kitlesi azalır Yağ kitlesi artar Hepatik renal klerens azalır

Beta ve insülin reseptör sayısı azalır İnsülinin hipoglisemi yapıcı etkisi Beta agonistlerin taşikardi yapıcı etkisi azalır

• Gebelik Plazma volümü artar Renal kan akımı GF hızı artar Kardiyak output artar KC enzim kapasitesi artar Albümin düzeyi azalır (nisbi) Mide bağırsak hareketleri azalır

Tolerans • Farmakokinetik tolerans (biyokimyasal tolerans):

• Farmakodinamik tolerans (hücresel tolerans):

• İlaçlar kendilerini yıkan enzimleri indükleyerek plazmadaki ilaç derişimlerini azaltırlar.

• Hücrenin ilaca duyarlılığı ve reseptör sayısı azalır.

• Fenitoin, karbamazepin vs

• Plazmadaki ilaç düzeyi azalmaz/artabilir. • Morfin, benzodiazepin, alkol vs.

Genetik Polimorfizm • G-6-P Dehidrogenaz: Eritrositleri hemolizden korur. Eksikliğinde; Klorokin, Primakin, Kinin, İzoniazid, Dapson, Rasburicase, Kinolonlar, Sülfonamidler, Kloramfenikol gibi ilaçlar hemoliz yapar. • Favizm bu durumun bakla yiyince ortaya çıkmasıdır.

• Ryanodin Reseptör Mutasyonu: Bu mutasyonu olanlarda İnhalasyon anestezikleri (Halotan en sık), Süksinilkolin gibi ilaç kullanımında ateş konvulsiyon ile karakterize Malign Hipertermi olur • Tedavide Dantrolen kullanılır.

Genetik Polimorfizm • CYP 2C19: Klopidogreli • N-asetil transferaz: aktifleştirir. DaMaK SuPHİ • CYP2D6: Kodeini morfine • Tiyopürin dönüştürür. metiltransferaz: Azotiopürin, Tioguanin • Plazma Kolinesterazı: Süksinilkolin, mivaküryum • Hipoksantin-Guanin PRT: Merkaptopürin ve • Dihidropirimidin tioguanin aktifleşemez. dehidrogenaz: 5-FU ve Lesch Nyhan da yoktur. kapesitabin • UDP-glukronil transferaz: İrinotekan, gemfibrozil, atazanavir

Solid tümör tanısıyla 5-FU alan hastada ilaçla ilgili yan etki riskini öngörmek için yapılacak olan farmakogenetik test hangi polimorfizmi belirlemeye yöneliktir? 2018 Şubat TUS A) n-Asetil transferaz B) Dihidropirimidin dehidrogenaz C) UGT D) Tiyopürin metil transferaz E) Vitamin K epoksit redüktaz

Taşıyıcı aşamasında polimorfizm Solute Carrier Family (SLC) Santral ve periferde➔ İçeri alırken sodyum bağımlı; dışarı atarken bağımsızdır. SLC üyeleri➔ • Dopamin reuptake pompası • Organik katyon transporter (OCT1); Metformin➔ L.asidoz • Organik anyon transporter (OAT1); Statin ve ACE inh. toksisitesi

ATP Binding Cassette (ABC) Santral ve periferde➔ Tek yönlü; ATP bağımlı çalışır • P-Glikoprotein pompa (MDR-1); Loperamid➔ santral yan tesir yapar

SPOT Hoffman reaksiyonuyla kan pH sında metabolize ➔ Atraküryum Metabolize olmadan atılan➔ Azot, Xenon, Lityum, Gabapentin, Aminoglikozidler Ön ilaç ➔ ACE inh (kaptopril, lizinopril hariç), Kortizon, Prednizon, Lovastatin, Simvastatin, Metildopa, Minoksidil Önce Faz 2 Sonra Faz 1 ➔ İzoniazid En fazla görev yapan Faz1 enzim➔ Cyp 3A4 En fazla genetik polimorfizm gösteren➔ Cyp 2D6 Asetominofeni yıkan➔ Cyp 2E1

SPOT Klopidogreli aktive eden ➔ CYP 2C19 Plazma kolinesteraz eksikliğinde uzamış apne➔ Süksinilkolin Mivaküryum Gilbertte yan tesiri artan➔ İrinotekan, Gemfibrozil, Atazanavir Hem indüksiyon hem inhibisyon➔ Omeprazol, İzoniazid, Alkol Lipofilik ilacın atıldığı organ➔ Akciğer Yaşlılarda etkisi azalan➔ İnsülin, Beta agonist G6P Dehidrogenaz eksikliğinde hemoliz + methemoglobinemi yapan➔ Dapson, Rasburicase

SPOT Ryanodin mutasyonunda malign hipertermi yapan➔ Süksinilkolin, Halotan Malign hipertermi tedavisi➔ Dantrolen

FARMAKODİNAMİK • İntrasellüler Reseptörler Lipofilik özellikteki maddelerin ve ilaçların reseptörleri hücre içindedir.

İkinci haberciye gereksinim duymazlar. Doğrudan nükleusta gen transkripsiyonunu sağlarlar.

Hücre İçi Reseptörler • Yeni protein sentezine ihtiyaç duydukları için etkileri geç başlar. • Etkilerine aracılık eden proteinlerin turn-overleri yavaş olduğundan plazma derişimleri sıfır olsa bile etkileri devam edebilir. Etkileri uzun sürer.

Glukokortikoidler Aldosteron Östrojen Progesteron Androjen D Vitamini Retinoik Asit Tiroid Hormonları Peroksizom proliferatör aktive reseptör (PPAR)

Hücre İçi Reseptörler • Hücre içi enzimatik aktivite gösteren reseptörler: Sitoplazmik guanilat siklaz hücre içi enzimatik aktivite gösterir. Nitrik Oksit tarafından uyarıldığında hücre içi cGMP derişimi artar. cGMP protein kinaz G yi aktive eder.

Hücre Membranı Reseptörleri • G- proteini kenetli reseptörler • Tirozin kinaz reseptörleri • JAK/STAT reseptörleri • Guanilat siklaz reseptörleri • Serin/Treonin kinaz reseptörleri • Toll-like reseptörleri • İyon kanalı reseptörleri

Hücre Membranı Reseptörleri G- proteini kenetli reseptörler • Hücre zarının sitoplazmik tarafında bulunan reseptörlerdir. • Reseptör ve G proteini kompleksi membranı 7 kez geçer (serpentin) • Gs, Gi, Gq, Gt, Golf gibi tipleri vardır. • α, β, γ olmak üzere 3 alt üniteden oluşurlar.

• Adenilat siklaz veya Fosfolipaz C gibi enzimlerle ve çeşitli iyon kanallarıyla etkileşir. • GDP bağlı iken inaktiflerdir.

Gs

Gi

Alfa alt birim ayrılarak GTP yi bağlar (aktive) Adenilat siklazı aktive eder ATP den cAMP oluşur Protein kinaz A aktive olur Fosforilasyonla etki oluşur

Alfa alt birim ayrılarak GTP yi bağlar (aktive) Adenilat siklazı inhibe eder ATP den cAMP oluşumu azalır Protein kinaz A aktivitesi azalır Fosforlasyon inhibe olur.

cAMP fizyolojisi • • • • •

Düz kas gevşemesi (β2) Lipoliz artışı (β3) Kalp hızı ve kasılma gücü artışı (β1-2) Renin salgısı artışı (β1) Böbreklerde aquaporin 2 artışı ile su tutulması (V2) • Kalsiyum dengesi (kalsitonin pth) • Kan şekeri artması (glukagon) • Hormon regülasyonu (ACTH-FSH-LH-TSH)

Gq

Alfa alt birim ayrılarak GTP yi bağlar (aktive) Fosfolipaz C aktive Fostotidil-inozitol 4-5 bifosfat parçalandı IP3 ve DAG arttı IP3 Sarkoplazmik Retikulumdan Ca salınımını artırdı. DAG Protein kinaz C yi artırdı Ca ile aktive Ca kanalları (Ryanodin) aktifleşir daha fazla Ca salınır Ca-Kalmodulin kompleks yapar

G-Proteini Kenetli Reseptörler

Adrenalin

Gs

Gi

Gq

β1 β2 β3

α2

α1

M2 M4

M1 M3 M5

Asetilkolin Dopamin

D1 D5

D2 D3 D4

Seratonin

5HT4 5HT7

5 HT1A-1D

5 HT2

ADP/ATP

P2Y12

P2Y1-2-4-6

GABA

GABAB

Vazopressin (ADH) V2

V1

G-Protein Kenetli Olmayan Transmembranal Reseptörler Tirozin Kinaz

JAK/STAT

İnsülin

IL-6

Serin-Treonin Guanilat Toll-Like Kinaz Siklaz Aktivin ANP Endotoksin

IGF-1

GH

İnhibin

Epidermal büyüme faktörü Prolaktin TGF-β (EGF) Vasküler büyüme faktörü Eritropoietin (VEGF) Human Epidermal büyüme Leptin Faktörü (HER-2) Trombosit büyüme faktörü G-CSF (PDGF)

BNP

Guanilat Siklaz Reseptörleri

• Guanilat siklaz aktivasyonu ile hücre içinde cGMP derişimi artar.

• cGMP, protein kinaz G’yi aktive ederek miyozin hafif zincirinde defosforilasyona neden olur.

• Nitrik oksit sitoplazmik solubl guanilat siklazı, • Natiüretik peptitler hücre zarındaki guanilat siklazı uyarır.

İyon Kanalı Reseptörleri

• Pentamerik yapıdadırlar • Reseptör uyarısı ile iyon kanalları açılır ve milisaniyeler içinde hücreye iyon girişi olur. • Uyarıldığında etkinin en hızlı başladığı reseptörlerdir.

İyon Kanalı Reseptörleri

Reseptör

Sonuç

Nikotinik

Na/Ca

GABAA ve GABAC

Cl (inhibitör)

Serotonin 5-HT3

Na/Ca

Glutamat NMDA, AMPA ve KA

Ca

Glisin reseptörleri

Cl (inhibitör)

ADP P2X

Na

GABA; GABA-A reseptörüne bağlandıktan sonra hangisi gerçekleşir? TUS 2018 Ağustos Fizyoloji A: Gq üzerinden fosfolipaz C aktivitesi artar B: Klorun hücre içine girişi artar C: Gs üzerinden adenilat siklaz aktivitesi artar D: Sodyum ve kalsiyumun hücre içine girişi artar E: Guanilat siklaz üzerinden cGMP üretimi artar

Hücrede kalsiyum dengesini etkileyen ilaçlar • Lityum: İnozitol monofosfatın inozitole dönüşümünü inhibe eder.

• Dantrolen: Kalsiyumla aktive kalsiyum kanallarını inhibe eder (ryanodin)

• Kafein-Teofilin: Kalsiyumla aktive kalsiyum kanallarını aktive eder (ryanodin).

• Heparin: Inozitol trifosfat reseptör kanallarını inhibe eder. • Klorpromazin: Kalmodulini inhibe eder.

Kademeli Doz Yanıt Eğrisi • İlaç dozu artırılarak dokunun ilaca verdiği yanıt kademeli olarak ölçülür • İlacın oluşturduğu en büyük etkiye maksimum efikasite (Emaks) adı verilir. • EC50 Maksimum etkinin yarısını yapan agonist konsantrasyonudur İlacın potensi (reseptöre afinitesi) hakkında bilgi verir. EC50 değeri düşük ilaç, büyük olan ilaca kıyasla daha güçlüdür.

• PD2 EC50 ‘nin negatif logaritmasıdır. PD2‘si büyük olan daha potenttir. • KD50 Reseptörün yarısını uyaran agonist konsantrasyonudur Yedek reseptör yoksa EC50‘ye eşittir

Kuvantal Doz Yanıt Grafiği • İlaçların belirli popülasyonda oluşturdukları etkiler, • Genellikle in vivo olarak yapılır • Emaks belirlenemez • Ya hep ya hiç şeklinde etkiyi belirler.

• Hastaların yarısındaki etki yapan doz ED50 ile ifade edilir ve ilacın potensi hakkında bilgi verir. • ED50 değeri küçük olan ilaç yüksek olana göre daha güçlüdür. • LD50 / ED50 (terapötik indeks) değeri de kuvantal doz yanıt grafiğinden bulunur.

İlaçların Sınıflandırılması Aşağıdakilerden hangisi reseptörün yapısal aktivitesini azaltan ligandları tanımlar? (Nisan 2016 TUS) A: Parsiyel agonist B: İnvers agonist C: Tam agonist D: Kompetetif antagonist E: Nötral antagonist

İlaçların Sınıflandırılması

• Full (Tam) Agonist Reseptörü uyararak maksimum etkiyi (100%) oluşturan ilaçlardır.

• Nötral Antagonist Reseptörü uyarmayan dolayısıyla tek başına etki oluşturmayan ilaçlardır. Parsiyel agonist veya tam agonistin etkisini tamamen önlerler.

Parsiyel Agonist (Dualist)

• Tam agonist kadar olmasa da agonist etki yaparlar.

• Bazen maksimum etkiyi oluşturabilirler. (yedek reseptör varsa)

• Tam agonistle birlikte verildiklerinde kompetetif antagonizma ile tam agonistin etkinliğini azaltırlar.

• Agonist gücünü gösteren EC50 (pD2) ve kompetatif antagonist gücünü gösteren (PA2) değerleri vardır.

İlaçların Sınıflandırılması • İnvers (Ters) Agonist Reseptörün yapısal aktivitesini azaltır ve agonistin tersi etki yaparlar.

• Allosterik Modulatör: Esas reseptörün yakınında bir yere bağlanarak etkinliğini artırır/azaltır.

• Orphan (Yetim) İlaç Nadir hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçtır. (ABD’de yılda 200.000’den az endikasyon. Eculizumab: C5 antikorudur. PNH, HÜS.

Antagonizmalar

• Farmakolojik Antagonizmalar Aynı reseptöre bağlanmak için agonist ve antagonist vardır.

Antagonist reversible bağlanırsa kompetetif antagonizma Antagonist irreversible bağlanırsa nonkompetetif antagonizma

Kompetetif Antagonizma • Antagonist aynı reseptöre tersinir bağlanarak agonistin etkisini tamamen önleyebilir. • Antagonistin çoğunlukla efikasitesi yoktur. • Agonistin dozu artırılırsa aynı maksimum etkiyi oluşturur.

• Agonistin kan düzeyi doğrudan etkilenmez. • Agonistin Emaks değeri değişmez, EC50 değeri artar ve doz yanıt eğrisi paralel olarak sağa kayar. • Kompetetif antagonistin gücü PA2 ile ifade edilir.

Kompetetif Antagonizma

• Asetilkolin=> Atropin • Fenilefrin=> Prazosin • İzoproterenol=> Propranolol • Morfin=> Nalokson • Midazolam=> Flumazenil

Non-Kompetetif Antagonizma • Antagonist, aynı reseptöre tersinmez bağlanarak veya allosterik etkileşme ile agonistin etkisini tamamen önleyebilir. • Reseptör rezervi azalır. • Emaks azalır • EC50 değerinde değişiklik olmaz.

• Bazen Emaks değişmeyebilir (Yedek reseptör varsa) • Adrenalinfenoksibenzamin

Kompetetif Antagonizma

Non-kompetetif Antagonizma

Yedek Reseptörler

• Maksimum etkiye katkı yok • Yedek reseptör varsa KD50>EC50 • Parsiyel agonistler maksimum etkiye ulaşabilir • Non-kompetetif inhibisyona rağmen maksimum etki oluşabilir

Fizyolojik Antagonizma • Farklı reseptörler üzerinden antagonizma vardır. • İlaçlardan ikisi de agonist, ikisi de antagonist veya biri agonist diğeri antagonist olabilir.

• Histamin; kendi reseptörleri üzerinden bronkokonstrüksiyon ödem hipotansiyon yapar. Adrenalin α,β reseptörleri üzerinden bu etkileri önler • Propranolol β reseptörleri bloke ederek bradikardi yapar. Atropin antimuskarinik etkiyle taşikardi yapar. • Morfin μ reseptörler üzerinden myozis yapar. Atropin antimuskarinik etkiyle midriyazis yapar.

Kimyasal Antagonizma

• İki ilaçtan biri diğerinin etkisini, reseptör veya reseptör sonrası olayları etkilemeden direkt etkileşmeyle (şelasyon yaparak) önler. • Kimyasal antagonistlere antidot adı verilir. • Genellikle ağır metal zehirlenmelerinde kullanılırlar.

• Tetrasiklin=> Ca, Mg • Heparin=> Protamin sülfat • Demir=> Deferioksamin • Bakır=> Penisilamin, Trientin • Organofosfat=> Pralidoksim • Nikel, Kadminyum=> Ditizon

Aşağıdaki grafikte P agonistinin tek başına ve R, S veya T maddelerinin varlığında doza bağlı verdiği yanıtlar gösterilmiştir? Nisan 2017 • I. R ilacı kompetatif antagonisttir. • II S ilacı allosterik aktivatördür. • III. S ilacı kompetatif antagonisttir. • IV. T ilacı irreversibl antagonisttir.

Aşağıda verilen ilaç çiftlerinin hangisinde kimyasal antagonizma olur? Eylül 2016 A) Eritromisin - Digoksin B) Tetrasiklin - Magnazyum hidroksit C) Trazodon - Metoprolol D) Simetidin - Alprezolam E) İzoniazid Karbamazepin

Vagal sinir uçlarından asetilkolin salınımındaki artış sonucu ortaya çıkan bradikardinin izoproterenol etkisi ile ortadan kalkması aşağıdaki antagonizma türlerinden hangisi ile açıklanır. Tus 2017 Ağustos A: Kompetetif B: Non- Kompetetif C: Kimyasal D: İrreversible E: Fizyolojik

Agonizmalar • Sumasyon (Aditif Etki) (1+1=2) Parasetamol/Aspirin

• Sinerjizma (1+1= >2) Eşit etkin dozda iki ilacın verilmesiyle toplam etkinin artmasıdır. Aminoglikozid/Penisilin Trimetoprim/Sülfometoksazol

• Potansiyalizasyon (0+1= >1) Tek başına etki yapmayan ilacın diğerinin etkisini artırmasıdır. Edrofonyum/asetilkolin Kokain/noradrenalin Benzodiazepin/GABA

YENİ İLAÇ GELİŞTİRME AŞAMALARI Preklinik Faz • En az iki farklı hayvan türünde üreme • İnsan çalışmalarından fonksiyonlarını bozmadığı önce hayvanlarda yapılan gösterilen ilaç için yeni in vitro ve in vivo ilaç araştırma başvurusu araştırmalarını kapsar. yapılır.

• İnsana verilecek doz hesaplanır. • Bu faz diğer fazlar süresince de devam eder.

Faz I (Kırmızı Dosya)

• Az sayıda (20-100) • İlacın etkisine sağlıklı gönüllüde ilacın bakılmaz. farmakokinetik özelliklerini ve yan • Kanser, AIDS ilaçları tesirlerini araştırmak gibi tehlikeli ilaçlar için için genellikle denek grubu farmakologlar hastalardır. tarafından yapılır. • İlaç ilk kez insana verilir.

Faz II (Sarı Dosya)

• 100-200 arasında az sayıda hasta üzerinde klinisyenler tarafından yapılır. • Tek merkezli • Tek kör • Plasebo kontrollüdür.

• İlacın etkinliğine insanlarda ilk kez bu fazda bakılır. • Aday ilaçların en fazla elimine olduğu fazdır.

Faz III (Mavi Dosya) • Büyük hasta gruplarında (3000-5000) yapılır. • Çok merkezli • Çift kör • Mutlaka Placebo kontrollü • Bilinen bir ilaç (pozitif kontrol) ve plasebo (negatif kontrol) ile karşılaştırma yapılır.

• Bu fazın sonunda ruhsat başvurusu yapılır. Ruhsat sonrası; • Yeni endikasyonların, belirlenmesi bu fazdan itibaren başlar. • Yeni bir farmasötik form belirlenmesi bu fazdan başlar.

Faz IV • İlacın piyasaya çıkmasından sonraki fazdır. • Zamanlama sınırı yoktur. Sonsuzdur • Farmokovijilans (Yeni ve nadir görülen yan etkilerinin belirlenmesi) • Farmakoekonomi • Başka ilaçlara etkileşimi bu fazda araştırılır.

• Yaşlı, Gebe, Laktasyonda kullanımı araştırılır. • İlaçlar en sık başka ilaçlarla etkileşimlerinden dolayı piyasadan çekilirler. • Jenerik ilaçlar ilaç geliştirme fazlarına girmezler

Farmakovijilans (Siyah Dosya) İlaç piyasaya çıktıktan sonra toplumda ortaya çıkan yeni yan etkileri inceler.

• İlaçlar piyasaya çıktıktan sonra yapılır (Faz 4). • Prospektüste yazmayan yan etkileri inceler • Örn; Metformin, Kloramfenikol,

SPOT Hücre içi reseptör➔ Glukokortikoidler, Aldosteron, Östrojen, Progesteron, Androjen, D Vitamini, Retinoik Asit, Tiroid Hormonları, PPAR Sitoplazmik guanilat siklazı aktive eden➔ NO cAMP üzerinden etki gösteren➔ Gs, Gi Fosfolipaz C üzerinden etki gösteren➔ Gq İyon kanalı➔ Nikotinik, GABA A-C, 5HT3, NMDAAmpa-Kainat, Glisin, ADP P2x Parsiyel agonist ne zaman Emax ı oluşturur➔ Yedek reseptör varsa

SPOT Emax ın belirlenebildiği➔ Kademeli doz yanıt eğrisi Populasyonu gösteren➔ Kuvantal doz yanıt eğrisi Terapötik indeksin bulunduğu➔ Kuvantal doz yanıt eğrisi Reseptörün yapısal aktivitesini azaltan➔ İnvers agonist Kompetetif➔ Emax değişmez, EC50 artar (eğri paralel sağa kayar) Non-kompetetif➔ Emax azalır, EC50 değişmez, Kimyasal antagonizma➔ Şelasyon Diğer tüm fazlar boyunca devam eden➔ Preklinik faz

SPOT Sağlıklı insanlarda farmakokinetiğe bakıldığı➔ Faz 1 İlacın ilk kez insana verildiği➔ Faz1 İlacın etkisine ilk kez bakıldığı, hastaya verildiği➔ Faz 2 İlaçların en fazla elimine olduğu➔ Faz 2 Çok merkez, Çift kör, Plasebo➔ Faz 3 Sonunda ruhsat başvurusu yapılan➔ Faz 3 İlacın yeni formu veya endikasyonu için dönülen➔ Faz 3 Postmarketing faz➔ Faz 4 Yaşlıda, gebede, laktasyonda etkisine bakıldığı➔ Faz 4

OTONOM SİSTEM FARMAKOLOJİSİ

Parasempatik Sistem • Presinaptik nörondan Asetilkolin salınır. • Gangliondaki reseptör Nikotiniktir. • Postsinaptik nörondan Asetilkolin salınır. • Efektör organ üzerindeki reseptörleri Muskarinik reseptörlerdir.

Sempatik Sistem • • • •

Presinaptik nöronlardan Asetilkolin salınır. Gangliondaki reseptörler Nikotiniktir. Postsinaptik nöronlardan Noradrenalin salınır. Efektör organ üzerindeki reseptörleri α, β gibi reseptörlerdir. Ekrin ter bezlerine giden postsinaptik sempatik nörondan Ach salınır. Adrenal medullaya giden presinaptik sempatik nörondan Ach salınarak bezden adrenalin salınmasını sağlar. İskelet kası damarlarına giden postsinaptik sempatik nöronların bir kısmı Ach bir kısmı ise Noradrenalin salar.

• Nörotransmitter: İmpuls aşımından sorumlu madde. (Ach, NA) • Ko-transmitter: İmpuls aşımında etkisi yok. Nörotransmitterin etkinliğini düzenler. (VIP, Nöropeptid Y, Endorfin, Enkefalin)

• Çoğunlukla presinaptik aksondan sentezlenirler • Endorfin enkefalin ve dinorfinler sinir somasında sentezlenir • Etkileri çoğunlukla reuptake ile sonlanır. • Ach, endorfin, enkefalin, dinorfin, substans P nin etkisi yıkımla sonlanır.

Aşağıdaki yapılardan hangisini inerve eden sempatik sistemin postsinaptik nöronlarının bir kısmı kolinerjik diğer kısmı adrenerjiktir? (Eylül 2011) A) Ekrin ter bezleri B) Kalp miyokart hücreleri C) Kıl folikül hücreleri D) Adrenal medulla hücreleri E) İskelet kas damarları

Nikotinik tipte kolinerjik reseptörler aşağıdakilerden hangisinde görev almaz? (Eylül 2014) A) Çizgili kastaki nöromuskuler kavşakta B) Sempatik gangliyonda C) Postsinaptik kolinerjik nöroefektif kavşakta D) Adrenal bezde E) Parasempatik gangliyonda

Kolinerjik İletim • Nörona alınan kolinden kolin-Asetiltransferaz ile asetil kolin sentezlenir. Kolinin nörona alınması Ach sentezinde hız kısıtlayan basamaktır. • Ach veziküler taşıyıcı proteinlerce veziküle taşınır. • Voltaj bağımlı Na kanalı aktive > N-tipi Ca kanalları aktive olur.

• Vezikülde depolanan Ach, SNAP’s lar (sinaptobrevin, syntaxin) aracılığıyla sinaps boşluğuna salınır. • Sinaptik aralıktaki Ach, asetilkolinesteraz enzimi tarafından (saniyede 10.000 adet) hızla yıkılır.

Kolinerjik etkinliği azaltan ilaçlar • Hemikolinyum: Kolinin nörona alınmasını engeller. • Vezamikol: Sentezlenen Ach’in veziküle alınmasını engeller. • Botulinum toksini: Endositozla nörona alınır. Snaptobrevinleri parçalayarak veziküldeki Ach’nın sinapsa salınmasını engeller. (tortikollis, orofasiyal spazm, anal fissür, blefarospazm, strabismus ilacıdır)

• Voltaj bağımlı Na kanalı blokörleri: Nöron membranlarını stabilize ederek nörotransmitter salınımını engeller Tetradotoksin, saksitoksin, lokal anestezikler, antiepileptikler • N-tipi Ca kanal blokörleri: Nörotransmitter salınmasını engeller Omega konotoksin, gabapentin, pregabalin

Aşağıdakilerden hangisi asetilkolini sitoplazmadan vezikül içine alan veziküler pompayı inhibe eder? (Eylül - 2009) A) Hemikolinyum B) Tiramin C) Kokain D) Trisiklik antidepressanlar E) Vezamikol

37 yaşında kadın, evde kurutulmuş biber yedikten 8 saat sonra bulanık görme, göz kuruluğu, ağız kuruluğu, yutma güçlüğü ve idrara çıkamama şikayetleri gelişmiş. Ayrıca kollarda ve bacaklarda ilerleyici güçsüzlüğü ortaya çıkmış. Oluşan bu etki aşağıdaki mekanizmalardan hangisiyle ortaya çıkmış olabilir. (USMLE 2015- Step 1) A: Muskarinik reseptör antagonizması B: Nikotinik reseptör antagonizması C: Asetilkolin salınımının inhibisyonu D: Kolinesteraz aktivitesinin inhibisyonu E: G protein inhibisyonu

Kolinerjik etkinliği artıran ilaçlar • α-Latrotoksin: Veziküllerden yoğun Ach ve Noradrenalin salınmasına neden olur.

• Antikolinesteraz İlaçlar: Sinaptik aralıkta Ach’nin yıkılmasını engellerler. İndirekt parasempatomimetik ilaçlardır. (Fizostigmin, Neostigmin, Edrofonyum)

Kolinerjik reseptörler Nikotinik Reseptörler: • İyon kanalı özelliğindedir.

Muskarinik Reseptörler: • M1, M3, M5: Gq kenetli • M2, M4: Gi kenetli

• NN: Otonom ganglion ve adrenal medullada • Atropin • NM: Çizgili kaslarda (αantimuskariniktir. bungaratoksin ile inhibe Antinikotinik etkisi edilir) yoktur.

Kolinerjik reseptörler Nikotinik Reseptörler: • Sempatik gangliyon • Parasempatik gangliyon • İskelet kası • Adrenal medulla • Santral sinir sistemi • Medulla spinalis reinshew hücreleri

Muskarinik Reseptörler: SSS, kalp ve düz kaslarda bulunur. M1: SSS ve enterik sinirlerde yaygın. Gq üzerinden etkili. Bellek ve öğrenme üzerine etkili. Area postremadaki M1 reseptörü uyarımıyla bulantı kusma yapar. Arekolin M1 agonisti

M2: Gi üzerinden etkili. Kalp kasında yaygın. K kanalları açılıp hiperpolarizasyonla bradikardi ve AV uzaması yapar. M3: Gq üzerinden etkili. Düz kas ve salgı bezlerine etkili. Bronkokonstrüksiyon, miyozis, akomodasyon spazmı, mide bağırsak hareketlerinde artma, işeme hissi ve hipersalivasyon yapar. Damar düz kasında direkt parasempatik uyarı yok ama M3 reseptörü vardır. Endotelden NO sentezini artırarak indirekt vazodilatasyon yapar.

Parasempatik sistemin etkileri Miyozis/Akomodasyon spazmı

Mide asiti dahil sekresyonlarda artma

Bradikardi/AV uzaması/ Vazodilatasyon

İdrar çıkışında artma

Bronkokonstrüksiyon

Ereksiyon

Mide bağırsak motilite artışı

Hipersalivasyon

Adrenerjik Sistem • Adrenerjik nöronlara tirozin alımı ile Noradrenalin sentezi başlar.

• Sinaptik aralıkta sempatik aktivitenin gösterilmesi için Kromogranin A ve β hidroksilaz kullanılır

Sempatik etkinliği azaltan ilaçlar • Metitirozin: Katekolamin sentezinde hız kısıtlayan tirozin hidroksilazı inhibe ederek feokromasitoma tedavisinde kullanılır. • Rezerpin: Noradrenalini serotonin ve dopamini veziküle alan veziküler monoamin pompasını irreversibl inhibe ederek hipertansiyon tedavisinde kullanılır. Antipsikotik etkisi vardır. Depresyon, Parkinson ve peptik ülserde kullanımı kontrendikendir.

• Guanetidin / Guanadrel: Reuptake 1 ile nörona alınıp adrenerjik vezikülden noradrenalin salgılanmasını inhibe ederler. Guanetidin yarı ömrü en uzun antihipertansiftir. • Adrenerjik Reseptör Blokörleri: Efektör organdaki α ve β reseptörleri bloke ederler. Fentolamin, propranolol vs

Tirozinden başlayıp adrenalinle sonuçlanan sentez sürecinde, aşağıdaki enzimlerden hangisinin fizyolojik bir rolü yoktur? (Nisan - 2008) A) Aromatik L - amino asit dekarboksilaz B) Tirozin hidroksilaz C) Katekol - orto - metiltransferaz D) Feniletanolamin - N - metiltransferaz E) Dopamin β hidroksilaz

Noradrenalin etkinliğinin sonlandırılması • Etkinliğin • Kokain, amfetamin, sonlandırılmasında trisiklik primer mekanizma, antidepresanlar, taşıyıcı aracılığı ile reboksetin ve salındığı nörona atomoksetin presinaptik geri alımdır presinaptik geri alımı (re-uptake 1). inhibe ederek sinaptik aralıkta noradreanalin miktarını artırır. İndirekt sempatomimetik etkililerdir.

Noradrenalin etkinliğinin sonlandırılması • Noradrenalinin küçük • Fenoksibenzamin rebir kısmı (%1-2) sinaptik uptake 1 ve 2’yi inhibe aralıktan çevre dokulara eder difüzyonlar alınır. • Bu olaya ekstranöronal re-uptake veya reuptake 2 adı verilir. Kortikosteoidler tarafından re-uptake 2 bloke edilir.

Adrenerjik sinapsta norepinefrinin etkinliğinin sonlandırılmasındaki en önemli faktör aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-2011) A) Norepinefrin taşıyıcı ile presinaptik geri alım B) Sinapsta MAO enzimi tarafından yıkılma C) Postsinaptik alım D) Sinapstan difüzyon ile uzaklaştırılma E) Postsinaptik katekol-O-metiltransferaz enzimi ile yıkılma

Katekolaminlerin Enzimatik Metabolizması • MAO (re-uptake 1) ve KOMT (re-uptake 2) ile enzimatik metabolizmaya uğrar. • MAOA: Noradrenalin, adrenalin, seratonin; • MAOB: Dopamin ve tiramin. • Entakapon ve tolkapon KOMT enzimini inhibe eder.

• MAO enzimlerini nonselektif ve irreversible inhibe eden tranilsipromin ve fenelzin tiraminden zengin peynir ve şarap ile alındığında hipertansif krize neden olur.

MAO İnhibitörleri MAOA Moklobemid

MAOB

MAOA + MAOB

Selegilin

Tranilsipromin

Rasagilin

Fenelzin

Safinamid

Pargilin İzokarboksazid İpraniazid

Sempatik Etkinliği Artıran İlaçlar • Kokain: Monoaminlerin presinaptik re-uptakini inhibe ederek indirekt sempatomimetik etki, voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke ederek lokal anestezik etki yaparlar.

Amfetaminler: Sinaptik veziküllerden monoamin salınımını artırıp MAO enzimini inhibe ederek indirekt sempatomimetik etki yaparlar. Narkolepsi ve hiperaktif çocuklardaki dikkat eksikliği sendromunda kullanılırlar. Bellek öğrenme artar, iştah yorgunluk, uyku ertelenir.

Sempatik Etkinliği Artıran İlaçlar Moklobemid: Selektif reversible MAOA inh. Selejilin/Rasajilin/ Safinamid : Selektif irreversible MAOB inh. Tranilsipromin/Fenelzin: Nonselektif irreversible MAO inh. Entekapon/Tolkapon: KOMT inh.

Trisiklik Antidepresanlar: Reuptake 1 inh Reboksetin/Atomoksetin: SNRI Duloksetin/Venlafaksin/ Milnasipran: SSNRI Sibutramin: Seratonin, noradrenalin reuptake inh. Obezite tedavisi, kardiyak yan tesir. Tiramin: Vezikülden NA salnımını artırır Efedrin: Hem vezikülden NA salınımı hem de α, β reseptörleri uyarır. (Karma etkili sempatomimetik)

Katekolamin yıkım ürünleri • Metanefrin • Normetanefrin • Vanil mandelik asit • 3-Metoksi 4 Hidroksi Fenilglikol (Katekolaminlerin SSS deki yıkım ürünüdür)

• Homovalinik asit (Dopamin yıkım ürünüdür)

Katekolamin Reseptörler • α1 : Gq üzerinden • β1, β2, β3 ve δ1 : Gs fosfolipaz C aktivasyonu üzerinden adenilat siklaz aktivasyonu • α2 : Gi adenilat inhibisyonu

üzerinden siklaz

α1 • Damar düz kasında kasılma

α2 • Nörotransmitter salgılanmasının inhibisyonu

• Radiyal kasta kasılma (Midiyazis) • İnsülin salgısında azalma • Pilomotor ereksiyon • Renin salgısında azalma • Prostatta kasılma • Adipoz dokuda lipozin inhibisyonu • Kalbin kasılma gücünde artma • Ejakülasyon

β1

β2

β3

• Kalp hızında ve kalbin kasılma gücünde artma • Renin salgılanmasında artma

• Kalp hızında ve kalbin • Adipoz dokuda lipoliz kasılma gücünde artma • Damar, bronş ve uterusta gevşeme • Glikojenolizde artma • Glukoneogenezde artma • İnsülin salgısında artma • İskelet kasında potasyum girişinde artma

PARASEMPATİK

SEMPATİK

Hız kısıtlayıcı basamak

Kolinin re-uptake’i

Tirozin hidroksilaz

Hız kısıtlayıcı basamağı bloke eden

Hemikolinyum

Metitirozin

Depolanmayı bloke eden

Vesamikol

Rezerpin

Salınımı bloke eden

Botulinum toksini

Guanatidin/Guanadrel

Salınımı aktive eden

Latrotoksin

Latrotoksin

Postsinaptik Nörotransmitter/Resp

Asetilkolin/Muskarinik

Noradrenalin/α,β

Otoreseptör/Heteroreseptör Otoreseptör: Presinaptik yerleşir ve primer nörotransmitterin salgısını artırır (stimülatör) ya da azaltır (inhibitör) Sempatik presinaptik α2 reseptörleri inhibitör β2 reseptörleri stimülatördür.

Heteroreseptör: Presinaptik yerleşen reseptör başka bir nörotransmitterin salgısını düzenler. Sempatik presinaptik uçta yerleşen M2 reseptörü noradrenalini azaltır. Parasempatik presinaptik α2 uyarımı asetilkolin salgısını azaltır. Sempatik presinaptik AT1 uyarımı noradrenalin salınımını artırır.

SPOT Sempatik ve parasempatik gangliondaki nörotransmitter➔ Ach Sempatik ve parasempatik gangliondaki reseptör➔ NN Parasempatik ikinci nörondan çıkan nörotransmitter➔ Ach Sempatik ikinci nörondan çıkan nörotransmitter➔ Noradrenalin Sempatik sistemin yamukları➔ Adrenal medulla, ekrin ter bezleri, iskelet kası damarları Parasempatik sistemin yamukları➔ YOK!! Nikotinik Reseptörler ➔Sempatik gangliyon, Parasempatik gangliyon, İskelet kası, Adrenal medulla, Santral sinir sistemi

SPOT MAO A’nın metabolize ettikleri➔ NAS MAO B’nin metabolize ettikleri➔ Dopamin, Tiramin MAO A ve B inhibitörü➔ Tranilsipromin, Fenelzin Damarları kasan sempatik reseptör➔ Alfa 1 Damarları, Uterusu, Bronşları gevşeten sempatik res➔ Beta 2

Parasempatomimetik (Kolinerjik) İlaçlar

Organ/Doku

Etki

Göz

Myozis / Akomodasyon spazmı

Kalp

Bradikardi / AV uzaması

Damarlar

Vazodilatasyon

Bronşlar

Bronkokonstrüksiyon

Mide

Asit sekresyonunda artma

GIS

Diyare

Salgı bezleri

Sekresyonlarda artma

Mesane

İdrara sıkışma

İskelet Kası

Kasılma

SSS

Tremor, emezis, solunum stimülasyonu, konvülziyon

Kolin Esterleri (SSS‘ ye geçemez)

Kolin Esteri

Muskarinik Etki

Nikotinik Etki

Asetikolin

Kolinestereza Duyarlılık Duyarlı

+++

+++

Betanekol

Dirençli

++

Yok

Karbakol

Dirençli

++

+++

Metakolin

Duyarlı

++++

Yok

Asetilkolin

• Asetilkoliesteraz tarafından hızla metabolize edildiği için sistemik kullanılmaz.

• Göz operasyonlarında hızlı myozis oluşturmak için lokal olarak verilir.

Betanekol • Yalnızca muskarinik reseptörlere agonist etki yapar. • Farmakolojik etkileri atropin tarafından tamamen önlenir. • Gastrointestinal ve üriner sistemdeki muskarinlik reseptörlere afinitesi yüksektir.

• Paralitik ileus • Nörojenik mesane • Diyabetik gastroparezi tedavisinde kullanılır. • SSS ye geçemez

Karbakol

• Muskarinik ve nikotinik • Glokom tedavisinde reseptörleri uyarır. topikal yoldan kullanılır. • SSS ye geçemez. • Farmakolojik etkileri atropin tarafından tamamen önlenemez. • Kolinesteraza dirençlidir

Metakolin

• Yalnızca muskarinik reseptörlere agonist etki yapar. • Farmakolojik etkileri atropin tarafından tamamen önlenir.

• Kolinesteraza duyarlıdır.

• Kalp üzerindeki etkisi güçlüdür. • Bronş hiperreaktivitesini test etmek için kullanılır.

Bitkisel Alkaloidler (SSS ye geçerler)

Pilokarpin • Alkaloid yapıdadır. SSS ‘ye geçer • Muskarinik reseptörleri uyarır. • Kolinesteraza dirençlidir. • Atropin etkilerini tamamen önler.

• Ter ve tükürük bezleri üzerinde belirgin etki yapar. • Glokom, • Sjögren sendromu • Radyoterapiye bağlı ağız ve göz kuruluğunda kullanılır.

Sevimelin • Sentetiktir. SSS ‘ye geçer • Muskarinik reseptörleri uyarır. • Kolinesteraza dirençlidir • M3 reseptörleri uyararak ağız kuruluğu tedavisinde oral yoldan kullanılır.

Muskarin • Kuvaterner amin yapısındadır. SSS ye geçemez • Muskarinik reseptörleri uyarır. • Tedavide Atropin verilir.

Muskarinik İlaçların

Yan etkileri

Kontraendikasyonları

• Bulantı- kusma • Bradikardi • Bronkokonstrüksiyon • Myozis- bulanık görme • Diyare • İdrara sıkışma • Hipersalivasyon

• Peptik ülser • Obstrüktif ileus • Astım • KOAH • Hipertiroidi • Atrial fibrilasyon • Gebelik

Antikolinesteraz İlaçlar • Asetikolinesterazı inhibe ederek muskarinik ve nikotinik reseptörleri dolaylı yoldan uyarırlar. • Neostigmin gibi antikolinesteraz ilaçlar atropin ile birlikte verilirse yalnızca nikotinik etkiler ortaya çıkar.

• Etkileri Asetilkolin etkisine benzerdir. • Muskariniklerden farkı ganglion ve iskelet kaslarını da etkilemeleridir. • Antikolinesteraz + Atropin = NMB etkisini geri çevirir. (süksinilkolin hariç)

SSS’ye Geçemeyen Antikolinesteraz İlaçlar Edrofonyum • Hem alkol yapısında hem de SSS ye geçemez • Yarı ömrü en kısa antikolinesterazdır (5-15 dk). • Myastenia gravis krizi ile kolinerjik krizi ayırmak (tensilon testi) • Myastenia graviste ilaç dozunu ayarlamak için kullanılır.

Neostigmin • Karbamat türevi, SSS’ ye geçemez • Diğerlerinden farklı olarak nikotinik reseptörleri doğrudan uyarır. • NMB etkisini geri çevirmek için Neostigmin+Atropin şeklinde verilir. (Süksinilkolin hariç)

SSS’ye Geçemeyen Antikolinesteraz İlaçlar Distigmin • Karbamat türevi, SSS’ ye geçemez • Yarı ömrü en uzun reversible antikolinesterazdır. • Myastenia gravis tedavisinde kullanılır.

Demekaryum • Karbamat türevi, SSS’ ye geçemez • İki neostigmin molekülünün birleşmiş halidir. • Glokom tedavisinde lokal yoldan kullanılır.

Pridostigmin/Ambenonyum • Karbamat türevi, SSS’ ye geçemez • Myastenia gravis ve ileus tedavisinde kullanılırlar.

SSS’ye Geçen Antikolinesteraz İlaçlar Fizostgimin • Tersiyer amin yapısında olup lipofiliktir SSS’ ye yüksek oranda geçer.

• Oral %100 emilir. • Tremor/konvulziyon gibi santral yan tesir yapar

• Atropin gibi santral etkili antikolinerjik zehirlenmesinde parenteral kullanılır. • Glokom tedavisinde lokal kullanılan preparatı da vardır.

SSS’ye Geçen Antikolinesteraz İlaçlar Takrin/ Donapezil/ Galantamin/ Rivastigmin/Eptastigmin • Santral etkili antikolinesterazlardır. • Alzheimer tedavisinde kullanılan • Galantamin aynı zamanda nikotinik reseptör modülatörüdür.

• Alzheimer tedavisinde glutamat NMDA antagonisti memantin de yararlıdır. • M1 agonisti arekolin ve beta-amiloid antikoru bapineuzumab ile ilgili sonuçlar olumlu çıkmamıştır.

İrreversible Antikolinesteraz İlaçlar Ekotiofat, malation ve • İrreversible paration gibi antikolinesterazların organofosfatlar (fosforlu yarı ömürleri oldukça insektisidler) ile uzundur (ekotiofat 100 saat paration ve Tabun ve soman gibi malation 7-30 gündür) savaş gazları kolinesterazı irreversible inhibe eder.

Kolinerjik İlaçların Kullanımı Endikasyon Glokom

Ağız kuruluğu

Kolinerjik İlaç Pilokarpin/ Demekaryum/ Ekotiofat/ Fizostigmin Pilokarpin/ Sevimelin

İleus/Nörojenik mesane/Diyabetik gastroparezi

Betanekol/ Neostigmin

Myastenia gravis

Neostigmin/Distigmin

Myastenia gravis ilaçlarının dozlarının ayarlanması Supraventriküler taşikardi

Edrofonyum

Kürarın etkisinin geri çevrilmesi

Neostigmin

Alzheimer hastalığı

Takrin/ Donapezil/ Rivastigmin/ Eptastigmin/Galantamin Fizostigmin

Atropin zehirlenmesi

Edrofonyum

I. Peptik ülser II. Nörojenik mesane III. Sjögren sendromu Yukarıdaki hastalıkların hangilerinde semptomatik tedavi amacıyla kolinomimetik ilaçlar kullanılabilir? Nisan 2017 A) Yalnız I B) Yalnız II C) I ve II D) I ve III E) II ve III

24 yaşında kadın hasta zehirlenme nedeniyle acil servise geliyor. Fizik muayenede bradikardi, miyozis, aşırı terleme, bağırsak seslerinde artış, tükürük ve bronş salgısında artış ile idrar kaçırma saptanıyor. Zehirlenme etkeni aşağıdaki enzimlerden hangisini inhibe ederek bu belirtilere sebep olmuştur? TUS 2018 Ağustos A: MAO B: Dopamin beta hidroksilaz C: Asetilkolinesteraz D: KOMT E: FNMT

Organofosfat Zehirlenmesi • • • • • •

Bulantı-Kusma Diyare İdrara sıkışma Hipersalivasyon Terleme Myozis ve akomodasyon spazmı • Bradikardi • Bronkokonstrüksiyon • İskelet kas felci (depolarizan)

Ölüm nedeni solumun felcidir.

Organofosfat Zehirlenmesinin Tedavisi • Hastanın kıyafetlerinin çıkarılması (İlk) • Solumun yolunun açık tutulması • Atropin (nikotinik bulgulara etkisiz)

• Pralidoksim / Obidoksim Kolinesterazı reaktive ederler. SSS’ ye geçemezler. Konvulziyon tremoru önleyemezler.

• Diasetil monoksim: Kolinesterazı reaktive ederler. SSS’ ye geçerler. Konvulziyon tremoru önlerler.

Parasempatolitik (Antikolinerjik) İlaçlar

Antimuskarinik İlaçlar Göz • Midriyazis, Siklopleji • Dar açılı glokomda kullanılmazlar • Gözdeki etkisi en uzun=Atropin en kısa= Tropikamid KVS • Düşük dozda bradikardi (M1), yüksek dozda taşikardi (M2) yaparlar. Solunum • Bronkodilatasyon

GIS • Hareketleri ve salgıyı, tükrüğü azaltır GÜS • Üriner retansiyon yaparlar SSS • Tremoru önler, halüsinasyon koma yapar Ekrin ter bezleri • Terlemede azalma, hipertermi

Atropin • Düşük dozda (0.5 mg) ağız kuruluğu ve bradikardi yapar. • 1 mg den itibaren kalp hızını artırır • Etkisine en dirençli yapı mide pariyetal hücreleridir • En yüksek dozda mide asit salgısını baskılar

• Midriyatik etkisi 1-2 gün • Sikloplejik etkisi 7-10 gün (göz damlası olarak kullanılmaz) • SSS’ ye geçtiği ve mukosiliyer aktiviteyi bozduğu için astım KOAH’ ta kullanılmaz.

Atropin Endikasyonları • Kolinerjik ilaç zehirlenmesi (pilokarpin, fizostigmin) • Organofosfat zehirlenmesi • Miyokard Enfarktüsü • Diyare • Preanestezik medikasyon • Hiperhidrozis

• Kateter, periton uyarısı, miyokard enfarktüsü, digoksin, fenilefrin ve süksinilkoline bağlı bradikardi ve AV blokta tercih edilir. • Adenozine bağlı bradikardide kontraendikedir. (Tedavi metilksantinlerdir)

Atropinin Doza Bağımlı Etkileri

Doz (mg)

Etki

0,5

Bradikardi / Ağız kuruluğu/ Terleme azalması

1

Taşikardi/ Susama/ Orta derecede midriyazis

2

Taşikardinin belirginleşmesi / Midriyazis / Siklopeji

5

Yukarıdaki bulgular/ Sıcak ve kuru deri/ Miksiyon güçlüğü/ İntestinal motilite azalması Yukarıdaki bulgular/ Ataksi / Halüsünasyon / Deliryum / Koma

>10

Skopolamin • Tersiyer amindir • Sedasyon ve yüksek dozda halüsinasyon yapar. • Taşıt tutmasında kullanılır. Glikopirolat • Kuvaterner amindir • Preanestezik medikasyonda salgıları azaltmak için verilir

Tropikamid/ Siklopentolat/Homatropin • Gözdeki etkileri kısadır (en kısa tropikamid) • Retina muayenesinde kullanılır • Dar açılı glokomda kx • Homatropin başta olmak üzere iriste sineşileri önler

Propantelin • Kuvaterner amindir • Enürezis nokturnada kullanılır Hyosin N-butilbromür • Kuvaterner amindir • Üriner abdominal spazmı çözerler

Darifenasin/ Solifenasin/ Tolterodin/ Oksibutin / Trospium • M3 selektif antagonisttir • Tersiyer amindir • İdrar inkontinansı, ürolojik cerrahi sonrası mesane spazmı • Trospium non-selektif antagonisttir Revefenasin • KOAH profilaksisi ilacı • Uzun etkili muskarinik blokaj

Pirenzepin/ Telenzepin • M1 selektif antagonist • Eski ülser ilaçları Metskopolamin • Kuvaterner amindir • Gastrik spazm hipersalivasyon ilacı

Benztropin/ Biperiden/ Triheksifenidil • SSS selektif antimuskariniklerdir • Tersiyer amindir • Parkinsonda artan Ach ye bağlı tremor ve hipersalivasyonu önler • Antipsikotiklere bağlı parkinsonda kullanılır • Dar açılı glokom ve BPH de kx

Ipratropium/ Tiotropium/ Aclidinium/ Glikopironyum • Kuvaterner amindir • Mukosiliyer aktiviteyi baskılamadan bronkodilatasyon • Bronkodilatatör etkileri β2 agonistten düşük • Sistemik yan etkileri düşük (en sık ağız kuruluğu)

• KOAH’ta astımdan daha iyi • İpratropium kısa etkili => Akut tedavide kullanılır • Tiotropium uzun etkili => Önleyici tedavide kullanılır

Antimuskarinik İlaç Endikasyonları Endikasyon

İlaç

Kolinerjik ilaç intoksikasyonu

Atropin

Organofosfat zehirlenmesi

Atropin

Preanestezik medikasyon

Atropin/ Glikopirolat

Bradikardi- AV blok

Atropin

Astım/KOAH

Ipratropium/ Tiotropium

Göz dibi muayenesi

Tropikamid/ Homatropin/ Siklopentolat

Taşıt tutması

Skopolamin

Diyare

Atropin

GIS- Üriner Spazm

Hyosin N-butilbromür

Enürezis Nokturna

Propantelin

Parkinson

Benztropin/ Biperiden/ Triheksifenidil

• Atropin zehirlenmesinde ilaç: Fizostigmindir

Atropin Kontraendikasyonları • Dar açılı glokom • BPH • Hipertermi • Nörojenik mesane • Peptik ülser

Ganglion Blokörleri Depolarizan

Kompetetif

Nikotin

Trimetafan kamsilat

Lobelin

Mekamilamin

Dekametonyum

Heksametonyum

Gangliyon Blokörleri

• Sempatik ve parasempatik gangliyonları bloke eder • Organda hangi sistem baskınsa o sistem bloke olur • Etkileri= Atropin + Hipotansiyon + Ereksiyon- Ejakulasyon inh

Etkileri • Postural hipotansiyon • Taşikardi • Midriyazis/ Siklopleji • Salgılarda azalma • Üriner retansiyon • Konstipasyon • Ereksiyon- Ejakulasyon inh

Jeneralize otonom ganglion blokajı sonucu ortaya çıkması beklenen etkilerden değildir? Eylül 2016 A: Terleme B: Taşikardi C: Hipotansiyon D: Siklopleji E: Üriner retansiyon

Trimetafan kamsilat • En kısa etkili gangliyon blokörü • IV • Acil hipertansiyon ve dissekan aort anevrizması ilacı

Mekamilamin • Oral • SSS yan etkileri yapar (sedasyon tremor)

SPOT Kolinesteraza dirençli esterler➔ Betanekol, Karbakol Sadece muskarinik etkili esterler➔ Betanekol, Metakolin SSS’ye geçmeyen➔ Esterler SSS’ye geçenler➔ Alkaloidler Ağız kuruluğunda verilen➔ Pilokarpin, Sevimelin Atropin+Neostigmin➔ Nikotinik etki(NMB etkisi geri çevir) Yarıömrü en kısa antikolinesteraz➔ Edrofonyum Tensilon testi➔ Edrofonyum

SPOT Nikotinik reseptörleri direk uyarak antikolinesteraz➔ Neostigmin En uzun etkili reversible antikolinesteraz➔ Distigmin İki neostigmin➔ Demekaryum SSS’ye geçen tersiyer amin antikolinesteraz➔ Fizostigmin Atropin zehirlenmesi tedavisi➔ Fizostigmin Nikotinik reseptör modülatörü➔ Galantamin Kolinesteraz reaktivatörleri➔ Pralidoksim obidoksim SSS’ye geçen kolinesteraz reaktivatörleri➔ Diasetil monoksim

SPOT Atropinin santral etkileri➔ +10 mg den sonra başlar Preanestezik medikasyonda salgıları azaltan➔ Glikopirolat Göz dibi muayenesi➔ Tropikamid/ Homatropin/ Siklopentolat Ganglion blokör etkisi➔ Atropin + hipotansiyon

Sempatomimetik (adrenerjik) İlaçlar

α1 • Damar düz kasında kasılma

α2 • Nörotransmitter salgılanmasının inhibisyonu

• Radyal kasta kasılma (Midiyazis) • İnsülin salgısında azalma • Pilomotor ereksiyon

• Renin salgısında azalma • Prostatta kasılma • Adipoz dokuda lipoliz inhibisyonu • Kalbin kasılma gücünde artma • Damar düz kasında kasılma

• Ejakülasyon • Trombositlerde agregasyon

β1

β2

β3

• Kalp hızında ve kalbin kasılma gücünde artma • Renin salgılanmasında artma

• Kalp hızında ve • Adipoz dokuda kalbin kasılma lipoliz gücünde artma • Damar, bronş ve uterusta gevşeme • Glikojenolizde artma • Glukoneogenezde artma • İnsülin salgısında artma • İskelet kasında potasyum girişinde artma

D1 • Renal, mezenter ve koroner damarlarda gevşeme

Direkt Etkili Sempatomimetikler İlaç

Reseptör

Adrenalin Noradrenalin İzoproterenol Dopamin Dobutamin Fenilefrin Salbutamol/ Terbutalin/ Ritodrin Oksimetazolin/ Ksilometazolin Mirabegron

α1, α2, β1, β2 α1, α2, β1 β1, β2 D1, β1, α1 β1 α1 β2 α1, α2 β3

İndirekt Etkili Sempatomimetikler

Mekanizma

İlaç

Noradrenalin re-uptake inhibe

Kokain/ Reboksetin/ Atomoksetin

Vezikülden NA salınımı artışı

Amfetamin/ Tiramin

MAOA inhibisyonu

Moklobemid

MAOB inhibisyonu

Selejilin/ Resajilin/ Safinamid

MAOA + MAOB inhibisyonu

Tranilsipromin/ Fenelzin

KOMT inhibisyonu

Entekapon/ Tolkapon

Katekolamin Etkileri Damarlar • En duyarlı arteriyollerdir • Adrenalin cilt damarlarını kasar koroner ve iskelet kası damarlarını gevşetir • Noradrenalin koroner hariç tüm damarları kasar • Adrenalin ve noradrenalin böbrek kan akımını azaltır

Kalp Kalbi stimüle etme sırası İzoproterenol> adrenalin> NA NA=> Tansiyon artışı=> reflex bradikardi (vagal) Bu döngü atropin, ganglion blokörleri ve fentolamin tarafından önlenir. Transplante kalpte reflex bradikardi olmaz

Diğer Etkiler • α1 uyaranlar apokrin salgıyı artırırlar • α1 uyaranlar radiyal kası kasarak midriyazis yaparlar (siklopleji yapmadan) • β1 uyarı ACTH, GnRH, FSH, LH’ ı artırır • Katekolaminler SSS’ ye geçemez

Direkt Etkili Sempatomimetikler

• β2 üzerinden bronkodilatasyon, vazodilatasyon, hiperglisemi, hipokalemi yapar. • α1 üzerinden vazokonstrüksiyon ve • α‘ yı bloke edenler sistolik kan basıncı artışı vazodilatasyon β’ yı bloke edenler vazokonstrüksiyon • β1 üzerinden pozitif yapıcı etkisini artırır. inotropik ve pozitif kronotropik etki yapar Adrenalin (Epinefrin) • α1, α2, β1, β2 ‘yi uyarı.

Adrenalin Endikasyonları • Açık açılı glokom: Lokal kullanılan ve gözde • Anafilaktik Şok: İlk adrenaline dönüşen tercihtir. Kan basıncını dipivefrin glokomda artırır, ödemi çözer, yararlıdır. bronkodilatasyon yapar. • Lokal Anestezi: Etkiyi uzatmak, lokal • Kardiyak arrest anestezik maddenin sistemik yan etkilerini önlemek, kanamayı • Akut astım atağı: IV durdurmak veya nebülle

30 yaşındaki kadın hasta iki gün önce başlayan ve giderek artan öksürük yüksek ateş ve pürülan balgam şikayetleri ile acil servise başvuruyor. Öğretmen olan hastaya fizik muayene laboratuvar ve akciğer grafisi bulgularıyla pnömoni tanısı koyuluyor hastaya parasetamol infüzyonu yapılıyor. Intravenöz seftriakson uygulamasının 5. dakikasında hasta avuç içinin kaşındığını ve fenalık hissi oluştuğunu ifade ediyor. Fizik muayenesinde kan basıncı 60/40 nabız 115 bulunuyor. Vücudunda ürtikeryal döküntü oluşan hastanın tekrarlanan solunum sistemi muayenesinde hışıltı, yaygın ronküsler duyuluyor. Bu hasta için en olası tanı ve tedavi seçeneği hangisinde birlikte verilmiştir. TUS 2018 Ağustos Dahiliye A: Ağır Pnömoni- siprofloksasin IV; salbutamol nebül; difenhidramin hidroklorür PO B: Ürtiker Atağı- difenhidramin hidroklorür IV; deksametazon IV; salbutamol nebül C: Ağır astım atağı- salbutamol nebül; metilprednizolon IV difenhidramin hidroklorür IV D: Herediter anjioödem atağı- Berinert IV; difenhidramin hidroklorür IV E: Anafilaksi- Adrenalin IM; difenhidramin hidroklorür IV; metilprednizolon IV

Noradrenalin • β2 ye bağlı olan bronkodilatasyon ve • α1, α2, β1’ i uyarır. hiperglisemi hipokalemi • Periferik direnci, sistolik + gibi metabolik etkileri diyastolik basıncı artırır=> yoktur. Vagal uyarı sonucu refleks • Ortostatik hipotansiyon, bradikardi olur. Kalp nakli lokal anesteziklerin etki yapılanlarda olmaz mekanizmalarının • Pozitif inotropik etki uzatılması amacıyla yapar kullanılır Droksidopa • Noradrenaline dönüşen ön ilaçtır.

İzoproterenol • Β2 üzerinden vazodilatasyon, • β1, β2’ yi uyarır. bronkodilatasyon, • Sistolik ve diyastolik kan uterus gevşemesi, basıncını azaltır. hiperglisemi, • Pozitif kronotropik ve hipokalemi yapar inotropik etki yapar • Astım atağı ve β blokör • Renin salgısını artırır zehirlenmesinde verilir.

Dopamin • Yüksek dozda α1 uyarı • Düşük dozda D1 uyarı ile ile vazokonstrüksiyon yapar renal, mezenter, koroner, serebral damarları dilate eder. • Akut kalp yetmezliği, İdrar çıkışı artar ve kardiyojenik ve septik natriürez olur şok tedavisinde parenteral kullanılırlar • Orta dozda β1 uyarı ile kardiyak kontraktilite artar

Dobutamin β1 i uyararak pozitif inotropik etki yapar Kardiyojenik şok, septik şok ve düşük debili kalp yetmezliğinde kullanılır.

Fenoldopam • D1 üzerinden etki yapar • Şiddetli hipertansiyonda IV verilir • Glokom atağı yapabilir

Alfa 1 Agonistler Fenilefrin

• Göz muayenelerinde

• Katekolamin derivesi değil

• Glokomda

• KOMT a dirençli • Uzun etkili α1 agonist

• Nazal konjesyonda • Hipotansiyonda • Lokal anesteziklerin yanında verilir

Midodrin/Metoksamin/ Metaraminol • α1’ i uyarırlar • Midodrin oral yoldan aktif ön ilaçtır. • Metaraminol FMF tanısında kullanılır. Dipivefrin • Lokal yoldan aktif ön ilaçtır • Gözde adrenaline dönüşür

Oksimetazolin/ Ksilometazolin • α1‘ i uyararak burun damarlarını kasar. Konkaları küçültür. Burnu açar

Alfa 2 Agonistler

Klonidin/ Metildopa/ • En sık yan tesirleri Guanfasin/ Guanabenz/ sedasyondur Moksonidin/ Rilmenidin • Kalp hızı ve Renin • Santral etkili salgısını azaltırlar sempatolitiklerdir • Vazomotor merkezdeki α2 üzerinden hipertansiyonu önlerler • Klonidin, moksonidin ve rilmendin imidazolin reseptörlerini de uyarır

Metildopa • Ön ilaçtır • SSS de aktif hali metilnoradrenaline dönüşür. • Coombs (+) hemolitik anemi yapar. • Gebe hipertansiyonu ilacıdır • Parkinson benzeri bulgu ve ekstrapiramidal yan tesir yapar

Klonidin • Antihipertansiftir • Morfin benzeri etki yapar • Morfin yoksunluk krizinde verilebilir • Analjezik-Antidiyareik olarak da kullanılır • Zehirlenmesinde yohimbin ve nalokson kullanılabilir

Deksmedetomidin Brimonidin/ Apraklonidin • Analjezik etkide opiyat • Aköz humor sentezini gereksinimini azaltan etkisi belirgindir azalttığından • Açık açılı glokom preanestezik medikasyon tedavisinde kullanılırlar ve yoğun bakım ünitelerinde kullanılır Tizanidin • Spinal ve supraspinal kas spazmlarını tedavi eder. (spazmolitik)

Glokom • Açık açılı glokom: Aköz humor emilimi yıllar içinde azalır. İridokorneal açı açıktır. Tedavi: Sentezi azalt • Dar açılı glokom: Aköz humor drenajının sağlandığı iridokorneal açı dardır Tedavi: Drenajı artır

Sentezi azalt: • Beta blokörler • Karbonikanhidraz inhibitörleri • Alfa 2 agonistler (drenajı da artırırlar) Drenajı artır: • Parasempatomimetikler • Sempatomimetikler • PGF2alfa analogları • Netarsudil: Rhokinaz inhibitörü

Aşağıdaki ilaçlardan hangisi aköz humörün yapımını azaltarak glokomda kullanılır? Nisan 2016 A: Timolol B: Latanoprost C: Pilokarpin D: Dipivefrin E: Ekotiyofat

İlaç Grubu

İlaç

PGF 2alfa analogları

Latanoprost, travoprost. (Kırmızı göz, İris ve kirpiklerde kahverengi pigmentasyon ve uzama)

Beta blokörler

Timolol, betaksolol, karteolol

Kolinerjikler

Pilokarpin, karbakol, demekaryum, fizostigmin, ekotiofat

Sempatomimetikler

Adrenalin, dipivefrin, fenilefrin (alfa 1 ler)

Alfa2 agonistler

Brimonidin, apraklonidin

Karbonik anhidraz inhibitörleri

Asetazolamin, metazolamid (ORAL), dorzolamid, brinzolamid (TOPİKAL)

Ozmotik diüretikler

Mannitol (IV; krizde verilir)

Astım KOAH Tedavisi (β2 Agonist) Kısa Etkili (Akut Tedavi) • Salbutamol (Albuterol): Oral • Terbutalin: Oral, Subkutan • Metaproterenol

Uzun Etkili (Profilaksi) • Salmaterol (Parsiyel agonist) • Formaterol • İndikaterol (En uzun etkili) • Olodaterol • Karmoterol • Vilanterol • Bambuterol ➔ Terbutalin

Astım KOAH Tedavisi (β2 Agonist) • Bronkodilatatör etkilerine uzun etkililer daha fazla olmak üzere tolerans gelişir. • Beklametazon, flutikazon, budesonid gibi GK’lerle kombine edilirler. (tolerans gecikir) • MAO ve KOMT enzimlerine dirençlidirler.

Yan Etkileri • Taşikardi • Tremor • Hiperglisemi • Hipokalemi • Laktik asidoz

Sempatomimetiklerin diğer kullanım alanları

Ritodrin/ Terbutalin • β2 üzerinden uterusu gevşetirler • Diyabet ve taşikardisi olanlarda verilmezler Nilidrin • β2 üzerinden periferik damarları gevşetirler.

Mirabegron • Mesane detrusor kasını β3 üzerinden gevşetir ve aşırı aktif mesanede kullanılır.

Aşağıdaki ilaçlardan hangisi, detrusor düz kasını gevşeterek mesane kapasitesini arttıran ve aşırı aktif mesanenin tedavisinde kullanılan bir β3 adrenarjik reseptör agonistidir? A) B) C) D) E)

Vareniklin Mipomersan Armodafinil Olodetarol Mirabegron

İndirekt sempatomimetikler Tiramin

Amfetaminler • Veziküler monoamin deşarjnı artırırlar. • MAO enzimlerini inhibe ederler • Sempatomimetik etki yaparlar • Santral stimülasyon yaparlar. Öfori, halüsinasyon olur.

• Dikkat öğrenme ve bellek artar. • Uyku yorgunluk ve iştah ertelenir • Metilfenidat: çocuklarda hiperaktivite ve dikkat eksikliğinde kullanılır. • Fenmetrazin: zayıflama ilacı

• Modafinil: Narkolepsi tedavisi

İndirekt sempatomimetikler Kokain • Monoaminlern reuptake’ini inhibe eder • Voltaj bağımlı sodyum kanalalrını inhibe eder (Lokal Anestezik) • Vazokonstrüksiyon yapan tek LA • Adrenalinle kombine edilmez

Atomoksetin/Reboksetin • SNRI’dir • Depresyon ve dikkat eksikliği tedavisinde verilirler

Duloksetin/ Venlafaksin/ Milnasipran • SSNRI’dir • Depresyon ve dikkat eksikliği tedavisinde verilirler

Sempatomimetik İlaçların Endikasyonları

• Hipotansiyon • Kardiyak arrest • Kardiyak stres test (dobutamin) • Lokal anesteziklerin etki süresini uzatmak • Nazal dekonjesyon

• Astım KOAH • Anafilaktik şok • Glokom • Erken doğumun önlenmesi • Hiperkalemi • Hiperaktivite/dikkat eksikliği • Narkolepsi

Sempatolitik (Antiadrenerjik) İlaçlar

Etki

İlaç

Alfa reseptör blokajı

Prazosin, Yohimbin, Fenoksibenzamin

Beta reseptör blokajı

Metoprolol, Propranolol

Alfa + Beta reseptör blokajı

Labetolol, Karvedilol

Tirozin hidroksilaz inh.

Metitirozin

Veziküler amin pompası inh.

Rezerpin

Vezikülde noradrenalin salınımı inh.

Guanetidin, Guanadrel

Alfa blokörler

• Vasküler direnç azalır • Hipertansiyon • Konjestif kalp yetmezliği • Feokromasitoma • BPH • Raynaud Hastalığı • Erektil disfonksiyon

Yan tesirleri • Postural hipotansiyon • Refleks taşikardi (non selektifler >selektifler) • Miyozis • Nazal konjesyon • Ejakulasyon inhibisyonu

Alfa blokörler α1 blokör

α2 blokör

α1/α2 blokör

α1/β1/β2 blokör

Prazosin

Yohimbin

Fenoksibenzamin

Labetolol

Doksazosin

Fentolamin

Karvedilol

İndoramin

Tolazolin

Urapidil

Non- Selektif Alfa blokörler Fenoksibenzamin • Karbonyum türevine dönüşüp alkilleyici ilaçlar gibi irreversible α1/α2 blokör etki yaparlar. • Noradrenalinin re-uptake 1/2’ sini inhibe ederler • H1, 5HT2 reseptörleri inhibe ederler • Yarı ömrü kısa etki süresi uzundur • Feokromasitoma ve karsinoid sendrom tedavisidir

Fentolamin • Reversible α1/α2 blokör etki yaparlar. • Muskarinik ve histaminik reseptörleri uyarırlar • Feokromasitoma, erektil disfonksiyon, periferik damar hastalığı ilacıdır Tolazolin Reversible α1/α2 blokör etki yaparlar. Yenidoğan pulmoner HT ilacıdır

Alfa-1 blokörler Prazosin/ Terazosin/ Doksazosin/ Alfuzosin/ Tamsulosin/ silodosin • α1 blokör etkiyle damarı gevşetir idrarı çıkarır • Hipertansiyon, Kalp yetmezliği BPH ilacıdır. • Ortostatik hipotansiyon, ilk doz senkobu, refleks taşikardi (β blokör ver) yaparlar • LDL’ yi azaltır, HDL’ yi artırırlar • Renin salgısını artırırlar. (antihipertansif etkiye psödotolerans) (Diüretik ver)

• Terazosin’in biyoyararlanımı yüksektir. Tamamen KC de metabolize olur. • Doksazosinin yarı ömrü diğerlerinden uzundur • Tamsulosin ve silodosin prostat spesifik α1A’ yı selektif bloke eder. Prostatı gevşetir tansiyonu düşüremezler.

72 yaşında erkek hasta prostat büyümesi nedeniyle overflow inkontinans şikayetiyle başvuruyor. Hastanın hipertansiyon öyküsü bulunmuyor Bu hastaya verilebilecek en uygun alfa blokör hangisidir? TUS 2017 Ağustos A: Prazosin B: Doksazosin C: Labetolol D: Tamsulosin E: Terazosin

Alfa blokörler İndoramin • α1 blokör. Urapidil • α1 blokör. β1 blokör • α2 ve 5HT1A ‘ yı uyarır Haloperidol/ Klorpromazin/ Trazodon/ Ergotamin/ • α1 blokör.

Yohimbin • α2 blokör • SSS’ ye geçer. Afrodizyak etkili. • Erektil disfonksiyon tedavisi

Alfa blokörler Labetolol • α1/β1/β2 blokördür • Parsiyel agonist etkisi de vardır (intrinsik sempatomimetik) • Lokal anestezik etkisi vardır. • Feokromasitoma ve acil hipertansiyon ilacıdır. • Astım KOAH’ ta verilmez.

Karvedilol • α1/β1/β2 blokördür • Lipit peroksidasyonunu önler. (antioksidan etki) • Damar düz kasında antimitotik etki yapar • CYP2D6 ile metabolize olur. (genetik polimorfizm) • Kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltır (metoprolol, bisoprolol, nebivolol gibi) • Astım KOAH’ ta verilmez.

Alfa1 ve Beta reseptörleri bloke eden ve kalp yetmezliğinde kullanılan ilaç hangisidir? TUS 2018 Şubat A: Karvedilol B: Metiildopa C: Digoksin D: Dopamin E: Furosemid

Alfa Blokör Endikasyonları

Endikasyon

İlaç

Feokromasitoma Acil Hipertansiyon

Fenoksibenzamin/ Fentolamin/ Labetolol/ Karvedilol Labetolol

Kronik Hipertansiyon

Prazosin/ Doksazosin

Periferik Damar Hastalıkları

Fenoksibenzamin/ Prazosin

BPH

Tamsulosin/ Silodosin

Kalp Yetmezliği

Prazosin/ Doksazosin

Erektil Disfonksiyon

Yohimbin

SPOT Anafilaktik şok tedavisi➔ Adrenalin İmidazolin reseptörlerini uyaranlar ➔ Klonidin, moksoidin, rilmendin Morfin benzeri etkisi olan alfa 2 agonist➔ Klonidin Yoğun bakım sedatifi➔ Deksmedetomidin Glokomda drenajı artıran➔ Kolinerjik, PGF2alfa, Sempatomimetikler Glokomda sentezi azaltan➔ Beta blokör, karbonikanhidraz inh, Alfa 2 agonistler Oral+ Subkutan B2 agonist➔ Terbutalin En uzun etkli B2 agonst➔ İndikaterol

SPOT Beta 3 üzerinden mesane detrüsörü gevşeten➔ Mirabegron Adrenalin katılmayan LA➔ Kokain Alfa 2 blokör, afrodizyak➔ Yohimbin Alfa 1 Beta1-2 blokör➔ Karvedilol, Labetolol İrreversible Alfa 1-2 blokör, H1, 5HT2 blokör➔ Fenoksibenzamin Prostat spesifik alfa blokörler➔ Tamsulosin, Silodosin Kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltan alfa blokör➔ Karvedilol

Santral Sinir Sistemi Farmakolojisi

Önemli Nörotransmitterler Glutamat • NMDA üzerinde glisin, fensiklidin, ketamin, • SSS’ deki en önemli magnezyum (NMDA eksitatör blokörü) bağlanma • Ağrı oluşumunda rol alır bölgeleri vardır. • Metabotropik • NMDA öğrenme ve reseptörleri G proteini bellek fonksiyonlarında kenetli; NMDA, AMPA rol alır fakat aşırı ve KA reseptörleri iyon uyarımı nöron nekrozu kanalı kenetlidir. yapar

GABA • Beyindeki en önemli inhibitör • Nörona geri alınarak GABA transaminaz ile Süksinik semialdehite yıkılır. 3 reseptörü vardır GABAA • Cl iyon kanalı kenetlidir • α, β, γ alt birimleri vardır • α1 alt biriminde benzodiazepin ve atipik benzodiazepin bağlanma yeri var. (Flumazenil ile inh) • Barbitüratlar α altbirimde farklı yere bağlanır

GABAB • Gİ kenetlidir • 5HT1A ile aynı potasyum kanalını paylaşır GABAC • Cl iyon kanalı kenetlidir

Glisin • Cl iyon kanalı kenetlidir • Medulla spinalis ve beyin sapının en önemli inhibitörü • SSS de hem eksitatör hem inhibitördür. (NMDA üzerinde glisin bağlanma bölgesi var) • Striknin ile bloke olur (konvulziyon) • Tetanoz glisin salınımını önler

Dopamin • D1-5 GS, D2-3-4 Gİ kenetlidir • Nigrostriatal yolda azalırsa Parkinson • Mezolimbik yolda artarsa Şizofreni • Tuberoinfundibuler yolda artarsa Prolaktin azalması

Noradrenalin • SSS de en fazla lokus sereleusta • Azalması depresyon yapar Asetilkolin • Artınca parkinsonda tremoru yapar • Azalınca Alzheimer yapar • Nikotinik (iyon) ve muskarinik (G proteini) reseptörleri vardır

Seratonin • SSS de en fazla raphe nükleus ta • Azalması depresyon yapar • 5HT3 dışındaki reseptörleri metabotropiktir Nitrik Oksit • L-arjininden NOS ile sentezlenir

Endokannabinoidler (Anandamid; Araşidonil Gliserol) • Lipid yapılı transmitterlerdir • Postsinaptik üretilip presinaptik CB1 (SSS’de) (Gi) ve CB2 (periferde) (Gi) reseptörleri uyarır. (Retrograd transmisyon) • İştahı artırır bulantı-kusmayı azaltır Oreksin • Yemek ve uyku alışkanlığını düzenler

Adenozin • Genellikle inhibitördür • Uyarılması antiepileptiktir ve su tutar. • İnhibe edilmesi konvülsiyon ve diürezis yapar

Kannabinoidlerle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? Eylül 2016 A) Anandamid ve 2-araşidonil gliserol, endojen kannabinoid nörotransmitterlerdir. B) Tetrahidrokanabinol santral sinir sisteminde kanabinoid CB1, periferde kanabinoid CB2 reseptörüne bağlanarak etki gösterir C) Kanabinoid CB1 reseptörünü uyararak glutamat salımını artırırlar. D) İştahı artırır, bulantıyı ve intraokuler basıncı azaltır E) Kanabinoid CB1 ve CB2 reseptörlerinin uyarılması, hücre içi adenilat siklaz aktivitesını azaltır

Hipnosedatif İlaçlar

Benzodiazepinler • GABAA reseptörlerinin α1 ve γ2 arasındaki reseptörlerini uyararak Cl girişi frekansını artırırlar • GABAA reseptör antagonistleri, etkilerini doğrudan önleyemez • Ortamda GABA yoksa etki yapamazlar • GABAB ye etki yok.

• • • • • • •

Hipnosedatif Amnestik Anestezik Antiepileptik Spazmolitik Anksiyolitik Solunum depresyonu

• Terapötik dozda ağrıyı kesmez

Benzodiazepinler • Rebound insomni, bağımlılık, yoksunluk, solunum depresyonu ve psikotik yan tesirleri kısa etkililerde daha fazladır • Artık etki uzun etkililerde daha fazladır. Yan tesir riskleri düşüktür. • Lipofiliktirler. Oral BY iyidir. (klorazepat hariç)

En kısa etkili • Midazolam Triazolam En uzun etkili • Flurazepam, Diazepam Ön ilaç • Klorazepat (mide asidinde aktif)

Benzodiazepinler Hipnosedatif • Sedasyon, Öfori, Amnezi yaparlar • REM’i kısaltırlar • Flunitrazepam amneziyi belirgin yapar.

Antiepileptik • Antikonvülzandırlar

Anksiyolitik • Tolerans gelişmez

Anestezik • Preanestezik medikasyon

Spazmolitik • Santral etki ile kas gevşetirler

Benzodiazepinler Antidepresan/ Antiobsesyon • Sadece Alprazolam antidepresandır • Klonazepam OKB ve Tik hastalılarında kullanılır Solunum depresyonu • Yüksek dozda deprese ederler • Tolerans gelişmez

Benzodiazepinler Diazepam • Status epileptikus • Febril konvulsiyon • Kas gevşetici • Alkol yoksunluğu • Tardif diskinezi • Anksiyoltik • Etkisi uzun olmasına karşın hızlı emilerek etkisi hızlı başlayan

Klordiazepoksit • Anksiyolitik etkisi en uzun • Alkol yoksunluğu Flurazepam • En uzun etkildir

Benzodiazepinler Lorazepam, Oksazepam • Doğrudan Faz 2 ile metabolize olarak KC hastaları ve yaşlılarda kullanılır. Aktif metabolit oluşmaz

Alprazolam • Panik atak • İnsomnia • Anksiyete • Depresyon ve agarafobi

Aşağıdaki benzodiazepin türevlerinden hangisinin aktif metaboliti yoktur? Nisan 2017 A) Klordiazepoksid B) Alprazolam C) Diazepam D) Lorazepam E) Flurazepam

Benzodiazepinler Klonazepam • Absans dahil her türlü epilepsinin ilacıdır • Mani, tik, hareket bozuklukları ve obsesyonda verilir

Klorazepat • Ön ilaçtır. Oral BY si düşüktür • Antiasitler BY sini düşürür

Benzodiazepinler Triazolam • Kısa etkilidir • Anksiyolitik olarak verilmez • Hipnotik amaçlı verilir

Midazolam • En kısa etkilidir. Parenteraldir • Preanestezik medikasyon

Midazolam ve triazolam sık yan tesir yapar. Flumazenil kullanılır

Atipik Benzodiazepinler Zolpidem/ Zopiklon/ Eszopiklon/ Zaleplon • GABAA reseptörlerinin α1 ve γ2 arasındaki benzodiazepin reseptörlerini uyarırlar. • Flumazenil tarafından etkileri önlenir

• İnsomnia tedavisinde ve anksiyolitik olarak kullanılırlar • Terapötik dozlarda antikonvülzan ve spazmolitik etki yapmazlar. • Benzodiazepinlerden daha az bağımlılık, yoksunluk yapar. (güvenlidir) • Zolpidem aktif metabolit oluşturmaz. (Yaşlı, KC bozukluğu)

Flumazenil

β-Karbolinler

• Benzodiazepin reseptör antagonistidir. • Benzodiazepin ve atipik benzodiazepinlerin etkilerini önler, zehirlenmelerinde kullanılır • BD bağımlılıarının tespitinde ve hepatik ensefalopatide verilir

Benzodiazepin reseptörlerinin invers agonisleridir. Anksiyete, konvulziyon, insomnia, epilepsi yaparlar

Diğer Hipnosedatif İlaçlar Buspiron • 5 HT1A reseptörlerine parsiyel agonist etki yapar. • D2 reseptörlerini de uyarır • Anksiyolitik etkisi 1-2 hafta sonra başlar. (profilaksi ilacı) • Sedasyon, amnezi, öfori, bağımlılık, antikonvülzan etkisi yoktur. • Panik atakta etkisi sınırlıdır.

• Anksiyolitik etkisine tolerans gelişmez • Taşıt kullanmayı etkilemez • Alkol, antidepresanla etkileşime girmez • Yoksunluk krizine neden olmaz • Yaşlılarda etkinliği değişmez • Gebelik kategorisi B dir MAO inh ile kullanılırsa hipertansif kriz olur

Aşağıdaki ilaçlardan hangisinin anksiyolitik veya hipno-sedatif etkisine GABA A reseptörleri aracılık etmez? TUS 2017 Ağustos A: Alprazolam B: Klorazepat C: Pentobarbital D: Buspiron E: Zolpidem

Diğer Hipnosedatif İlaçlar Melatonin • Pineal bezde seratoninden oluşur • MT-1 ve MT-2 olmak üzere 2 reseptörü vardır • Jet-Lag sendromunda kullanılır

Ramelteon/Tasimelteon • MT-1 ve MT-2 agonistidirler • Uykuya dalma sorunu ve insomniada kullanılırlar • Yoksunluk, bağımlılık, rebound insomnia yapmazlar Agomelatin • Hipnosedatif değil antidepresandır • 5HT2C antagonistidir

Diğer Hipnosedatif İlaçlar Almoreksant/ Suvoreksant • Oreksin hipotalamusta bulunan ve gündüz artan gece azalan bir nörotransmitterdir. • Oreksin nöronlarının kaybı narkolepsi yapar

• Almoreksant ve Suvoreksant OX-1 ve OX-2 reseptörlerini bloke ederek insomniada kullanılırlar

Aşağıdaki ilaçlardan hangisi oreksin reseptörleri üzerine antagonistik etki gösteren hipnotik ilaçtır? TUS 2018 Şubat A: Flumazenil B: Buspiron C: Suvoreksant D: Ramalteon E: Diazepam

@farmakale instagram 9 Ocak Aşağıdakilerden hangisi insomnia tedavisinde kullanılan oreksin reseptör antagonistlerinden birisidir? A: İkatibant B: Fosforamidon C: Kloramfetamin D: Suvoreksant E: Bosentan

Barbitüratlar • GABAA reseptörlerinin Cl iyon kanalı açık kalma süresini artırırlar. • Ortamda GABA olmasa da GABAA reseptörünü aktive eder. • Lipofiliktirler • Plasentaya, süte geçerler.

• KC tarafından metabolize edilirler fakat Fenobarbital %30 olarak böbrekten değişmeden atılır. • Zehirlenmesinde idrar alkali yapılır. • Sekobarbital dışında enzim indüksiyonu yaparlar • Porfiriyada kontraendikedirler

• Glukronil transferazı indükler: Kernikterus tedavisi • D vitaminini yıkan enzimleri indükler: Osteomalazi • ALA sentazı indükler: Porfiri

• Güvenlik indeksi dar • Doz yanıt eğrileri dik • Öfori • Bağımlılık • Yoksunluk • Sedasyon • Amnezi • Koma • Solunum depresyonu

• Antiepileptik etkilerine tolerans gelişmez • Yüksek dozda solunumu deprese ederler. Bu etkiye tolerans gelişmez • Kafa içi basıncı ve beyin kan akımını azaltırlar • Hiperaljezi yaparlar • Bağımlılık oranı yüksek olduğundan anksiyolitik olarak verilmezler

Metoheksital (en kısa)/ Tiyopental • Kısa etkilidirler anestezide indüksiyon amaçlı kullanılır. • Beyin cerrahisi ameliyatlarında indüksiyonda kullanılırlar Fenobarbital (en uzun) • Böbrekten atılan tek barbitürattır. • Status epileptikus ve febril konvülziyonda diazepam altenatifidir

Anksiyete Tedavisi • Benzodiazepinler • SSRI • SSNRI • Buspiron • β blokör • H1 reseptör antagonisti

İnsomnia Tedavisi • Benzodiazepinler • Atipik BZ ler • Melatonin agonistleri • Oreksin antagonistleri • H1 reseptör antagonistleri

Benzodiazepin

Barbitürat

• Güvenlik indeksi geniş • Bağımlılık, yoksunluk ve ölümcül yan tesir riskleri az. • Karaciğer enzimlerini indüklemezler • Spesifik antagonisti var (flumazenil) • Ağrı üzerine etkisizdirler • Etki yapmaları için mutlaka GABA olmalıdır • GABAA iyon kanallarının frekansını artırırlar

• Güvenlik indeksi dar • Bağımlılık, yoksunluk ve ölümcül yan tesir riskleri fazla. • Karaciğer enzimlerini sekobarbital dışında indüklerler • Spesifik antagonisti yok • Hiperaljezi yaparlar • Etki yapmaları için ortamda GABA olmak zorunda değil • GABAA iyon kanallarının açık kalma süresini artırırlar

SPOT GABA yıkım ürünü➔ Süksinik Semialdehit GABA B ile aynı potasyum kanalını paylaşan➔ 5HT 1A SSS’de hem eksitatör hem inhibitör➔ Glisin 5HT nin iyon kanalı reseptörü➔ 5HT3 Lipit yapılı nörotransmitter➔ Anandamid Retrograd transmisyon➔ Anandamid BD lerin tolerans gelişmeyen bulgusu➔ Anksiyolitik, Solunum depresyonu Status ve Febril konvulsiyon➔ Diazepam, Fenobarbital

SPOT En uzun BD➔ Flurazepam En kısa BD➔ Midazolam Aktif metabolit oluşturmayan BD➔ Lorazepam, Oksazepam Antidepresan, panik atak ve agarofobi➔ Alprazolam Absans, mani, tik, OKB➔ Klonazepam Ön ilaç BD➔ Klorazepat Aktif metabolit oluşturmayan atipik BD➔ Zolpidem BD reseptör antagonisti➔ Flumazenil

SPOT Hiperaljezi yapan➔ Barbitüratlar Böbrekten en çok değişmeden atılan Barbi➔ Fenobarbital Enzim inhibisyonu yapan Barbi➔ Sekobarbital Barbitüratların tolerans gelişmeyen bulgusu➔ Antiepileptik, Solunum depresyonu

İskelet Kası Gevşeticiler

Nöromusküler Blokör İlaçlar • İskelet kaslarındaki nikotinik reseptörleri kompetetif (nondepolarizan) veya depolarizan bloke ederler • Genel anestezide çizgili kasları felç etmek için parenteral yoldan kullanılırlar. • Polar yapıda oldukları için santral sinir sistemine geçemezler.

• İnhalasyon anestezikleri (en fazla halotan, en az nitröz oksit}, • Lokal anestezikler, • Aminoglikozidler, • Kinidin, • Hipokalemi • Myastenia gravis nöromusküler blokör ilaçlara duyarlılığı artırır.

Kompetetif (Non-depolarizan) Nöromusküler Blokörler • İskelet kaslarındaki nikotinik reseptörleri bloke ederek asetilkolinin nikotinik reseptöre bağlanmasını önlerler. • Önce alın, yüz, kol ve bacak kasları, en son karın kasları ile diyafragma felç olur. • Felçlerin dönüşü diyafragmadan yukarı doğrudur.

Kompetetif (Non-depolarizan) Nöromusküler Blokörler • Panküronyum, veküronyum, roküronyum ve pipeküronyum (küronyumlar) gibi aminosteroid yapıda olanların karaciğerde oluşan metabolitleri ilaçlardan daha güçlü ve daha uzun etkilidir. • Aminosteroid yapıda olanlar histamin sekresyonu yapmaz.

Kompetetif (Non-depolarizan) Nöromusküler Blokörler Atraküryum • Kan pH sında Hoffman reaksiyonu ile spontan metabolize edilir. • Metabolizması sonucu oluşan laudanozin maddesi SSS’ye geçerek konvülziyon yapar • Histamin salar

• Cis-atraküryum daha az histamin salması ve laudanozin maddesine daha az metabolize olmasından dolayı atraküryuma tercih edilir

Kompetetif (Non-depolarizan) Nöromusküler Blokörler Mivaküryum • Etkisi kısa sürer. • Plazma kolinesterazları (psödokolinesteraz) tarafından metabolize edilir. • Kolinesterazı olmayanlarda uzamış apne yapar

• Neostigmin, hem etkinliğini azaltır (Ach arttı); hem de metabolizmasını (psödokolinesteraz azaldı) azaltır.

Kompetetif (Non-depolarizan) Nöromusküler Blokörler Gantaküryum • Non-enzimatik olarak sistein aminoasidine metabolize olur. • En kısa etkili nondepolarizan NMB’ dir

Tübokürarin • En fazla histamin salgısına yol açan • Astımı veya hipotansiyonu olan hastalarda kullanılmaz

Roküronyum • Etkisi en hızlı başlayan nondepolarizan ilaçtır • Histamin salgılanmasına neden olmaz. Etkinin hızlı başlaması 1- süksinilkolin 2- roküronyum 3- gantaküryum

Panküronyum • Kalpte bulunan M2 reseptörlerini bloke ederek antimuskarinik (vagolitik) etki ile taşikardi yapar • Doksaküryumla beraber en uzun etkilidir. • Histamin salgılanmasına neden olmaz

Kompetetif (Non-depolarizan) İlaçların Etkisinin Geri Çevrilmesi • Neostigmin + Atropin kombinasyonu ile yalnızca nikotinik etki elde edilir. • Panküronyum verilen hastalarda atropin verilmeyebilir.

• Sugammadeks; panküronyum, roküronyum ve vekuronyum gibi aminosteroid yapılı ilaçlarla şelasyon yapar. • Otonomik yan tesirlere neden olmadan aminosteroid yapılı ilaçların etkisini geri çevirir

Veküronyum ve roküronyum gibi steroid yapısındaki noromusküler blokerle bağlanarak bu ilaçların serbest plazma konsantrasyonunu azaltan ve noromusküler blokajı geri döndüren ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) Flumazenil B) Neostigmin C) Sugammadeks D) Pralidoksim E) Baklofen

Non-Kompetetif (Depolarizan) Blokörler Süksinilkolin • Sinapslarda metabolize edilmeyen diasetilkolindir • Önce depolarize eder (faz I blok). Süksinilkolin verilmeye devam ettiğinde hücre desensitize olur (faz II blok). İlk olarak karın ve solunum kasları felç olur.

• Kaslarda önce fasikülasyon sonra felç yapar. • Kreatin kinaz artışı, myalji ve hiperkalemiye neden olur. • Hiperkalemiye bağlı aritmi gelişebilir. • Yanıklı hastalarda kullanılmaz • Neostigmin etkisini geri çeviremez.

Süksinilkolin (devam) • Plazma kolinesterazları tarafından metabolize edilir • Plazma kolinesterazı olmayanlarda uzamış apne yapar. • Etkisi en hızlı başlayan ve en kısa süren nöromusküler blokördür.

• Kalpteki muskarinik reseptörleri uyarır. • Kalpteki M2 reseptör uyarısına bağlı bradikardi yapar. (terapötik doz) • Süksinilkoline bağlı kardiyak aritmiyi önlemek için hastaya antikolinerjik (atropin) verilir. • Yüksek dozda gangliyonları ve adrenal medullayı uyararak hipertansiyon ve taşikardi yapabilir. (yüksek doz)

Süksinilkolinin yan tesirleri • İntraoküler basınç artışı • İntragastrik basınç artışı • Kas ağrısı (myalji) • Histamin salgılanması • Uzamış apne Psödokolinesteraz eksikliği Hiperkalemi • Aritmi riskini artlrır. Yanık, varlığında • Malign hipertemi kapalı kafa travması ve nöromusküler hastalığı Ryanodin reseptörlerinde olanlarda mutasyon varlığında kullanılmamalıdır Kardiyak yan tesirler: • Terapötik dozda bradikardi, yüksek dozda taşikardi ve hipertansiyon yapar.

Histamin Salınımı

Muskarinik Reseptöre Etki

Atraküryum

Panküronyum (Blokaj***)

Metokürin

Roküronyum (Blokaj)

Mivaküryum

Gallamin (Blokaj)

Tübokürarin

Süksinilkolin (Stimülasyon)

Süksinilkolin Küronyumlar histamin salmaz

Santral Etkili Kas Gevşeticiler Diazepam • GABAA reseptörlerinin etkinliğini artırarak spinal kord kaynaklı kas spazmlarını azaltır. • Kas gevşetici etkisine tolerans gelişir.

Baklofen Oral yoldan etkili GABA mimetiktir. Beyinde ve spinal kordda presinaptik GABAB reseptörlerini uyarak potasyum girişini artırır ve hiperpolarizasyon yapar. MS ve ALS nin kas spazmlarını çözmede kullanılır.

Tizanidin • Spinal ve supraspinal kaynaklı spazm tedavisinde etkilidir. • SSS’de α2 reseptörleri uyararak (klonidin benzeri etki) sempatik etkinliği baskılar. Tiokolşikozid • GABAA ve glisin reseptörlerini uyararak çizgili kasları gevşetir • GABAA antagonisti pikrotoksin ve glisin reseptör blokörü striknine bağlı konvülsiyonları önler.

Riluzol / İdrosilamid • Glutamaterjik transmisyonu ve NMDA reseptörlerini bloke ederek (ALS)’de nöron hasarını önlemek için kullanılır Edavaron • ALS tedavisinde kullanılan antioksidan etki mekanizması ile etki eden yeni ilaç

Diaminopiridin/ Amifampridin • Potasyum kanal blokajı • Kalsiyum kanal aktivasyonu • Lambert Eaton Myastenisinde kullanılır Fampiridin/ Dalfampiridin • Potasyum kanal blokajı • MS’ te yürüme hızını artırmak için kullanılır Eteplirsen • Duşende hatalı protein sentezini azaltan antisens oligonükleotid ilaç • Distrofin sentezini artırır.

Ataluren • Mutasyon olan gende atlama yaparak Duchenne kas distrofisinde kullanılır. Tafamidis • Transtiretin proteinini stabilize eder. Ailesel amiloid polinöropati ve kardiyomyopatide kullanılır. Patisiran • TTR proteinine bağlanarak RNA deformasyonunu önler Ailesel amiloid polinöropatide kullanılır.

Gabapentin / Pregabalin • GABA analoğu olmalarına karşın GABA reseptörlerini uyarmazlar. • Beyinde GABA düzeyini artırırlar, • N-tipi kalsiyum kanallarını bloke ederler • Plazma proteinlerine bağlanmazlar, metabolize edilmezler ve diğer ilaçlarla etkileşmeye girmezler.

• Oral yoldan aktiftirler. • Nöropatik ağrı, fibromyalji, migren profilaksisi, herpetik nevralji ve parsiyel nöbet tedavisinde kullanılırlar.

Progabid • GABAA ve GABAB reseptör agonistidir

Dantrolen • Periferik etkili kas gevşeticidir. • Ryanodin reseptör kanallarını (kalsiyumla aktive kalsiyum kanalı) bloke ederek sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salgılanmasını inhibe eder.

• Antikolinesteraz ilaçlarla etkisi geri dönmez. • İnhalasyon anesteziklerine ve süksinilkoline bağlı malign hipertermi ile antipsikotik ilaçlara bağlı nöroleptik malign sendrom tedavisinde oral veya intravenöz yoldan kullanılır

Nusinersen • SMA’da kullanılır • Antisense Oligonükleotit • mRNA okunmasını engeller ve hatalı protein sentezini önler. • Survival motor nöron sentezi artar (SMN) • İntratekal verilir

Alkoller

Etil Alkol • Myometrium düz kasını gevşeterek erken doğum eylemini önler • Uzun süre kullanımına bağlı en sık görülen hematolojik bozukluk folik asit eksikliği anemisidir. • Gebede kullanıldığında İntrauterin gelişme geriliği, mikrosefali, kalp ve ekstremite anomalileri ile karekterize fetal alkol sendromu gelişir.

Wernicke-Korsakoff Sendromu • Dış göz kaslarında paralizi, ataksi, konfüzyon, koma ve konfabulasyon • Tedavide tiamin kullanılır • Dekstroz infüzyonu yapılan hastalarda Wernicke-Korsakoff gelişimini önlemek için mutlaka tiamin verilmelidir.

Etil Alkol • Bulantı-kusma, flushing, hipotansiyon, taşikardi, tremor ve abdominal kramp gibi istenmeyen etkilerinden asetaldehit metaboliti sorumludur.

CYP enzimlerini inhibe eder TAD’ların, hipnosedatiflerin ve fenotiazinlerin metabolizmasını yavaşlatır

CYP2E1 enzimini indükler Asetaminofenin toksik metabolit oluşturarak karaciğer nekrozuna neden olma olasılığı artar.

Etanol Bağımlılığının Tedavisi Disülfiram • Aldehid dehidrogenazı inhibe ederek asetaldehid birikimine neden olur. • Asetaldehide bağlı bulantı-kusma, flushing, başağrısı, terleme, hipotansiyon ve konfüzyon olur. • Gebelerde kullanıldığında VACTERL yapar

Disülfiram benzeri reaksiyon • Metronidazol • Sefaperazon • Sefotetan • Moksalaktam • Klorpropamid • Gliburid • Kloramfenikol • Griseofulvin

Naltrekson • Opioid mü (μ) reseptörlerine antagonist etki yapar. • Bulantı-kusma yapmadan alkol arzusunu azaltır.

Akamprozat • GABA analoğudur. • GABAA reseptörlerine agonist, • NMDA reseptörlerine antagonist • Alkol arzusunu azaltır.

Aşağıdaki ilaçlardan hangisi alkolizm tedavisinde kullanılan ve NMDA reseptörleri üzerinde zayıf antagonistik etkisi olan bir GABA reseptör agonistidir? Eylül 2016 A) Naltrekson B) Disülfiram C) Akamprozat D) Rimonabant E) Baklofen

Metil Alkol Metabolitlerine bağlı • görme bulanıklığı, • retina hasarı • kalıcı körlük • retinada kar yağdı manzarası • bradikardi, • nöbet, koma, ve ölüm • metabolik asidoz

Metanol Zehirlenme Tedavisi • Etil alkol • Fomepizol • Sodyum bikarbonat • Diyaliz Aktif kömür ve disülfiram uygun değildir

Etilen Glikol (Antifriz) • Aldehid ve oksalat metabolitlerine bağlı santral sinir sistemi depresyonu, asidoz ve böbrek yetmezliğine neden olur • İdrarda oksalatglikolat itrahı artmıştır

Tedavide • Etanol, • Sodyum Bikarbonat • Fomepizol

Parkinson Tedavisi

Parkinson Tedavisi • Parkinsonda nigrostriatal dopaminerjik nöronlarda kayıp vardır • Sonuç➔ Bradikinezi

• Bazal gangliyonlarda kolinerjik aktivite artmıştır • Sonuç ➔ Tremor ve Hipersalivasyon

Parkinson Tedavisi Levodopa (L-Dopa) • Ön ilaçtır. • Besinlerle alınması absorbsiyonunu geciktirir • Santral sinir sistemine %1-3 geçer • SSS’de dopa dekarboksilaz ile dopamine dönüşür • L-dopa, D-2 reseptörlerini doğrudan aktive etmez.

• Bradikineziye, tremordan daha etkilidir. • 3-4 yıl sonra etkisinde dalgalanmalar başlar (onoff sendromu) • Dopa dekarboksilazın kofaktörü piridoksin, Ldopa'nın antiparkinson etkinliğini azaltır.

Parkinson Tedavisi • Periferde oluşan L-Dopa➔ Dopamin; Bulantı, kusma, aritmi, hipotansiyon yapar. Karbidopa/Benserazid • Periferik dopa dekarboksilazı inhibe eder • Periferik yan tesir azalır • Antiparkinson etki artar • On-Off sendromunu azaltır • Santral yan tesir artar. Öfori, insomnia

Entekapon/Tolkapon • KOMT enzimini inhibe ederek L-Dopa’nın 3-O-metildopaya dönüşümünü azaltır. Entekapon periferik; tolkapon santral + periferiktir.

Parkinson Tedavisi L-Dopa Yan Etkileri • Bulantı - kusma • Postural hipotansiyon – aritmi • Mide asit salgısında artma • Coombs (+) hemolitik anemi • MAO inhibitörleriyle hipertansif kriz

• Konfüzyon, delüzyon, halüsünasyon, insomnia, öfori, anksiyete • Hipoprolaktinemi • Orofasiyal diskinezi Karbidopa/benserazid ile verildiğinde santral yan tesirler artar periferik yan tesirler azalır

Parkinson Tedavisi Karbidopa / Benserazid • Periferde dopa dekarboksilazı inhibe ederler • Santral sinir sistemine geçemezler. • Antiparkinson tedavide tek başına etkinlikleri yoktur.

• L-dopa ile birlikte verilmesi sonucu L-Dopa’nın; • Beyne geçişi dolayısı ile etkinliği artar. • Etkili plazma konsantrasyonuna ulaşma süresi kısalır. • Günlük doz gereksinimi %75 azalır. • On-off sendromu gelişme süresi uzar. • Periferik yan tesirleri azalır. • Santral yan tesir riski artar.

Parkinson Tedavisi Entakapon / Tolkapon • KOMT’u inhibe ederek L-Dopa’nın 3-OMetildopa ya dönüşümünü engeller. SSS’ye geçişini artırır. • Entekapon periferik, tolkapon hem periferik hem santral etkilidir.

L-dopa ile birlikte verilmesi sonucu LDopa’nın; • SSS’ye geçişi ve etkinliği artar • Günlük doz gereksinimi azalır • On-off sendromu azalır

Parkinson Tedavisi Selejilin / Resajilin/ Safinamid • MAOB enzimini selektif ve irreversibl inhibe ederek dopaminin katabolizmasını önlerler. • Resajilin daha uzun etkilidir. • Selejilinin oral biyoyararlanımı çok düşüktür (%4). SSRI ile alınırsa seratonin sendromu yapar

L-dopa'nın selejilin veya resajilin ile birlikte alınması sonucu Ldopa'nın; • Günlük doz gereksinimi azalır • On-off sendromu gelişme süresi uzar.

Parkinson Tedavisi Dopamin Reseptör Agonistleri • Dopamin reseptörlerini (en fazla D2 ) doğrudan uyarırlar • Orofasiyal diskinezi ve on-off sendromuna daha az neden olurlar • Bradikineziye, tremordan daha etkilidirler

• Bulantı-kusma, postural hipotansiyon, aritmi, halüsünasyon, delüzyon, öfori ve insomnia gibi yan tesirleri vardır. • Ergot türevi olanlar elayakta kırmızı ağrılı şişme (eritromelalji) ve retroperitoneal fibrozis yapabilir.

Dopamin Reseptör Agonistleri Ergot

Non-Ergot

• Bromokriptin • Lizurid • Kabergolin (Valvüler kalp hastalığı) • Pergolid (Valvüler kalp hastalığı) • Lergotril

• Ropirinol • Pramipeksol • Rotigotin Transdermal kullanılır • Apomorfin Akut durumlarda subkutan verilir

Dopamin Reseptör Agonistleri Bromokriptin • Ergot türevidir. Dopamin D2 reseptörlerini doğrudan uyarır. • Akromegali, hiperprolaktinemi tedavisinde de kullanılır. • Eritromelalji ve retroperitoneal fibrozis yapabilir. • Lergotril, D2 reseptörlerini doğrudan uyaran ve antiparkinson tedavide kullanılan yeni bir ilaçtır.

Ropirinol / Pramipeksol • Dopamin-D2 reseptörlerini doğrudan uyaran non-ergot ilaçlardır. • Huzursuz bacak sendromunda da kullanılırlar (klonazepam gibi)

Dopamin Reseptör Agonistleri Rotigotin • Dopamin reseptörlerini doğrudan uyaran nonergot ilaçtır • Erken dönem Parkinson tedavisinde transdermal kullanılır.

Apomorfin • Dopamin reseptörlerini doğrudan uyarır. Ldopaya bağlı on-off’taki akinezi semptomlarına karşı geçici düzelme sağlar. • Akut durumlarda subkutan kullanılır

Santral Antikolinerjikler Benztropin/ Biperiden/ Triheksifenidil/ Orfenadin/ Difenhidramin • Santral etkili antikolinerjiklerdir • Parkinsonda görülen tremor ve hipersalivasyona en etkili ilaçlardır • Bradikineziye etkileri sınırlıdır. • İlaçlara bağlı parkinsonda (haloperidol) ilk tercihtirler.

• Ağız kuruluğu, konstipasyon, idrar retansiyonu, midriyazis ve siklopleji gibi atropin benzeri yan tesirleri vardır • Glokomu ve benign prostat hiperplazisi olanlarda kullanılmazlar.

Parkinson Tedavisi Amantadin • Glutamat NMDA ve adenozin A reseptörlerini bloke ederek dopamin salgısını artırır, kolinerjik etkinliği azaltır. • Bradikinezi, tremor, rijidite ve hipersalivasyona etkilidir.

• Livedoretikülaris gibi yan tesirleri vardır.

Mekanizma

Antiparkinson İlaç

Beyinde dopamine dönüşerek dopamin düzeyini artıran

Levodopa

L-dopa'nın periferde dopa dekarboksilaz ile metabolizmasını azaltan

Karbidopa / Benserazid

L-dopa'nın KOMT ile 3-O-metildopaya dönüşümünü azaltan

Entakapon / Tolkapon

Dopaminin MA0B ile katabolizmasını azaltan

Selejilin / Resajilin

Dopamin reseptörlerini aktive eden

Bromokriptin/ Pergolid/ Ropirinol/ Pramipeksol/ Rotigotin/ Apomorfin

Dopamin salgısını artıran, kolinerjik etkinliği azaltan

Amantadin

Antikolinerjik etki yapan

Benztropin / Biperiden / Difenhidramin

Hareket Bozukluklarının Tedavisi Tremor • Tedavide en sık beta blokör propranolol tercih edilir • Propranololun kontrendike olduğu durumlarda antiepileptik topiramat, gabapentin ve primidon ile alprazolam yararlı olabilir.

Huntington hastalığı: • Dopaminerjik etkinlik artmış • Kolinerjik ve GABAerjik etkinlik azalmıştır

• Tedavide dopaminerjik etkinliği azaltan haloperidol, rezerpin, tetrabenazin gibi ilaçlar veya atipik antipsikotik olanzapin kullanılır.

Huzursuz bacak sendromu • Dopaminerjik aktivite azalmıştır • Tedavide dopamin reseptör agonisti ropirinol veya pramipeksol ile klonazepam yararlı olabilir.

Wilson Hastalığı • Beyin ve KC de bakır derişimi artmıştır. • Bakır şelatörü trientin ve penisilamin kullanılır. • Tetratiomolibdat nörolojik yan tesirleri önler.

SPOT Sugammadeks ile şelasyon yapanlar➔ Aminosteroidler Histamin salmayanlar➔ Aminosteroidler Atraküryumun SSS de konvulzan metaboliti➔ Laudanozin En fazla histamin salan➔ Tübokürarin Kalpte M2 blokajı ile taşikardi yapan➔ Panküronyum En uzun etkili➔ Panküronyum Depolarizan blok yapan➔ Süksinilkolin Etkisi en hızlı başlayan en kısa süren NMB➔ Süksinilkolin

SPOT ALS’de nöron hasarını önleyen➔ Riluzol, İdrosilamid GABA analoğu, GABA reseptörünü uyarmaz➔ Gabapentin, pregabalin Etil alkolün istenmeyen etkilerinden sorumlu➔ Asetaldehit Disülfiram benzeri etki➔ Metronidazol, Sefaperazon GABA analoğu, NMDA blokörü➔ Akamprozat Metil alkol zehirlenmesi alkol dehidrogenaz inh➔ Fomepizol İdrarda oksalat, glikolat itrahı➔ Etilenglikol

SPOT Periferik dopa dekarboksilaz inh➔ Karbidopa, Benserazid KOMT inh➔ Entekapon, Tolkapon Ergotların spesifik yan etkisi➔ Eritromelalji, Retroperitoneal fibrozis Parkinson akut akinezi durumlarında subkutan verilen➔ Apomorfin Valvuler kapak hastalığı yapan ergot➔ Pergolid Parkinsonda transdermal verilen non-ergot➔ Rotigotin Hem bradikinezi hem hipersalivasyona bulgulara etkin antiviral➔ Amantadin İlaca bağlı parkinsonda verilen➔ Antkolinerjikler Wilsonda bakır şelatörü➔ Trientin, Penisilamin

Antipsikotikler (Nöroleptikler)

Antipsikotikler • Şizofreni, psikotik depresyon, senil psikoz ve ilaçlara bağlı psikoz tedavisinde kullanılırlar.

• Dopamin reseptörlerini bloke ettikleri için öfori, halüsünasyon ve bağımlılık yapmazlar.

• Klozapin ve ilioperidon dışında, akut mani ataklarında yararlıdırlar.

• Klasik (pozitif semptomlara) • Atipik (negatif semptomlara)

• Antiemetik etkileri de vardır. (Area postremada D2 blokajı)

Antipsikotikler Etki Mekanizmaları • Antipsikotik ilaçların hepsi D2 ve 5-HT2A reseptörlerini bloke eder. • Klasik antipsikotiklerin D2 reseptörlerini bloke edici etkileri atipik ilaçlardan daha fazladır. • Klasik ilaçlar D2 reseptörlerini güçlü bloke ettikleri için atipik ilaçlardan daha fazla ekstrapiramidal yan tesirlere neden olurlar

α1 blokaj: postural hipotansiyon, ejakülasyon inhibisyonu H1 blokaj: sedasyon, Muskarinik blokaj: ağız kuruluğu, konstipasyon, üriner retansiyon ve görme bulanıklığı yaparlar. 5HT2A blokaj: Kilo alımı

Klasik Antipsikotikler • Mezolimbik yolakta D2 reseptörlerini bloke ederek antipsikotik etki yaparlar ve halüsünasyonları tedavi ederler • Area postremadaki D2 reseptörlerini bloke ederek tioridazin dışında antiemetik etki yaparlar

• Tuberoinfundibuler yolakta (median eminence) D2 reseptörlerini bloke ederek hiperprolaktinemi yaparlar • Nigrostriatal yolakta D2 reseptörlerini bloke ederek ekstrapiramidal yan tesirlere neden olurlar.

Klasik Antipsikotikler Klorpromazin • Postural hipotansiyon ve sedasyon yapıcı etkisi en yüksek antipsikotiktir Tioridazin • Kardiyak yan tesir riski yüksektir (QT uzaması, torsades de pointes) ve pigmenter retinopatiye neden olabilir. • Antiemetik amaçlı verilmez • Ekstrapiramidal yan tesir riski en düşük klasik antipsikotiktir

Haloperidol • Ekstrapiramidal yan tesir riski en yüksek antipsikotiktir • Sedasyon, hipotansiyon ve atropin benzeri yan tesir riski düşüktür. • QT uzaması riski en düşük klasik antipsikotiktir Flufenazin Tiotiksen

Atipik Antipsikotikler • D2 reseptörlerini bloke edici etkileri klasik ilaçlardan düşüktür • Şizofreninin sosyal çekilme ve motivasyon kaybı gibi negatif semptomlara daha etkilidirler. • Antiemetik amaçlı kullanılmazlar

• Akut distoni, • Parkinsonizm, • Nöroleptik malign sendrom • Tardif diskinezi gibi ekstrapiramidal yan tesir riskleri düşüktür. • Hiperprolaktinemi, amenore-galaktore ve infertilite riskleri düşüktür.

Atipik Antipsikotikler • 5-HT 2A ve H1 reseptör blokajına bağlı kilo artışı, hiperglisemi ve hiperlipidemi gibi metabolik yan tesir yaparlar. Kilo alımı➔ En fazla Olanzapin sonra klozapin; En az Ziprasidon sonra aripiprazol

Atipik Antipsikotikler Risperidon/ Paliperidon • D2 blokaj diğer atipiklere göre yüksektir. • Diğerlerinden farklı olarak ekstrapiramidal yan tesir ve hiperprolaktinemi yapabilir. Aripiprazol • 5-HT 2A reseptörlerine antagonist D2 reseptörlerine parsiyel agonist, etki yapan ve uzun yarı ömre sahip antipsikotiktir. (En uzun pimozid) • 5-HT 2A blokaj diğer atipiklere göre en zayıftır.

Klozapin • Agranülositoz yapabildiği için rutin CBC takibi gerekir. • Myokardit ve gece siyaloresi diğer yan tesirleridir. • Dirençli şizofrenide kullanılır. • Akut mani ataklarında tercih edilmez. • Alfa blokör ve antimuskarinik etkisi yüksektir

Atipik Antipsikotikler Ziprasidon • Noradrenalin ve 5-HT reuptake'ni inhibe ederek antidepresan etki de gösterir. • Uzun QT yapar. • En az kilo aldıran antipsikotiktir Ketiyapin • En kısa etkili antipsikotiktir • Uzun QT yapar Kariprazin • D2 ve 5-HT2A reseptörlerine antagonist, D3 reseptörlerine parsiyel agonist etki yapar

Sulpirid (klasik?? Atipik??) • Atipik ilaç olmasına karşın tardif diskinezi ve hiperprolaktinemi yapabilir. • Antipsikotik, antiotistik ve antivertigo etkisi vardır. • Alfa1, H1 ve muskarinik reseptörleri bloke edici etkisi en düşük antipsikotiktir. • Hipertansiyon yapabilen antipsikotiktir • 5HT-2A reseptörlerini etkilemeden D2 ve D3 reseptör blokajı yapar.

Glisin üzerinden antipsikotik etki Sarkoserin • Glisin transporter 1 inhibitörü. • Dopaminerjik sistemle etkileşmeden şizofreni tedavisi yaparlar

Bitopertin • Glisin reuptake inhibitörü

Diğer Antipsikotikler Pimavanserin • 5-HT2A reseptörlerine invers agonisti • D2 reseptörlerini etkilemez • Parkinson hastalarında görülen psikotik bozuklukta kullanılır

Lumateperon • Dopamin reseptörlerindeki fosfoprotein modülatörüdür. • Dual etkilidir. (presinaptik parsiyel agonist; postsinaptik antagonist gibi davranır) • 5-HT2A reseptörü antagonisti • Şizofrenide negatif semptomlara karşı kullanılır.

Önemli Antipsikotilkler • α1 ve histaminik reseptörleri en güçlü bloke edenler ➔ Klorpromazin ve klozapindir • Muskarinik reseptörleri en güçlü bloke edenler ➔ Olanzapin, klozapin ve tioridazindir (en az haloperidol) • Antipsikotikler genelde prolaktini artırır; düşürenler➔ Aripiprazol, brekspiprazol, kariprazin

• QT uzamasını en çok yapan atipikler➔ketiyapin, ziprasidon, Klasik ilaç ise tioridazindir. (en az haloperidol) • Kilo aldıran, hiperglisemi, hiperlipidemi yapanlar➔ Olanzapin ve klozapindir (en az ziprasidon ve aripiprazol)

Özellik

İlaç

D2/5-HT2A afinite oranı yüksek

Klasik antipsikotikler

D2/5-HT2A afinite oranı düşük

Atipik antipsikotikler

D2 parsiyel agonist, 5-HT2A antagonist ve uzun yarı ömür

Aripiprazol

Noradrenalin ve 5-HT re-uptake inhibitörü

Ziprasidon

D2/5-HT2A antagonist, D3 parsiyel agonist

Kariprazin

Pozitif semptomalara etkili

Klasik antipsikotikler

Negatif semptomlara etkili

Atipik antipsikotikler

Ekstrapiramidal yan tesir riski en yüksek

Haloperidol

Ekstrapiramidal yan tesir riski düşük

Atipik antipsikotikler

Özellik

İlaç

Ekstrapiramidal yan tesir ve hiperprolaktinemi yapabilen atipik ilaçlar

Risperidon / Paliperidon

Agranülositoz, miyokardit ve siyalore yapan

Klozapin

Hipotansiyon ve sedasyon yan tesiri en yüksek

Klorpromazin

Kardiyotoksisite ve pigmenter retinopati yapan, Tioridazin antiemetik etki için verilmeyen, ekstrapiramidal yan tesir riski düşük klasik ilaç Kilo alımı, hiperglisemi hiperlipidemi riski en yüksek

Olanzapin / Klozapin

Kilo alımı, hiperglisemi, hiperlipidemi riski en düşük

Ziprasidon / Aripiprazol

Antimuskarinik yan tesir riski en yüksek

Tioridazin / Olanzapin / Klozapin

5-HT 2A, alfa1, M1 ve H1 reseptör blokör özelliği en düşük

Sulpirid

Antipsikotiklerin Nörolojik Yan Tesirleri Akut distoni • Dopamin reseptör blokajına bağlıdır. Kısa sürede ortaya çıkar. • Yüz, boyun ve sırt kaslarında spazm vardır. • Benztropin, biperiden, triheksifenidil veya difenhidramin gibi santral etkili antikolinerjikler ile tedavi edilir.

Parkinsonizm • Nigrostriatal dopamin D2 reseptörlerinin blokajına bağlı ortaya çıkar. • Benztropin, biperiden ve difenhidramin gibi santral etkili antikolinerjikler ile tedavi edilir.

Antipsikotiklerin Nörolojik Yan Tesirleri Nöroleptik Malign Sendrom • Klasik antipsikotiklerin (en çok haloperidole bağlı) D2 reseptör blokajına bağlı nadir ama ciddi yan etki • Kas spazmı, yüksek ateş, mental bozukluk konvülziyon • Tedavide dantrolen ve dopamin agonisti (L-Dopa, Bromokriptin) veya amantadin verilir.

Tardif Diskinezi • Klasik antipsikotiklerin striatal D2 reseptörleri bloke etmeleri sonucu, D2 reseptörlerde aktivite artışına bağlı gelişir. • En son ortaya çıkan ve irreversible olan yan tesiridir. • İlacın birden kesilmesi ile daha da şiddetlenir. Doz artmıyla geçici düzelir • Tedavide klasik antipsikotik yavaş yavaş kesilerek klozapin, olanzapin ve aripiprazol gibi atipik antipsikotik ilaca geçilir. Yüksek doz Diazepam verilir. • VMAT 2 inhibitörü Valbenazin, tetrabenazin de verilebilir

Mekanizma

Yan Tesir

D2 reseptör blokajı

Akut distoni Hiperprolaktinemi Parkinsonizm Nöroleptik malign sendrom

D2 reseptör hipersentisitivitesi

Tardif diskinezi

Alfa 1 reseptör blokajı

Postural hipotansiyon Ejekülasyon inhibisyonu

Muskarinik reseptör blokajı

Ağız kuruluğu, konstipasyon ve üriner retansiyon Midriyazis ve görme bulanıklığı Toksik konfüzyonel durum

H1 reseptör blokajı

Sedasyon

5-HT 2 ve H1 reseptör blokajı

Kilo alımı

Antiepileptik İlaçlar

• Epilepsi, beyindeki hücrelerin kontrol edilemeyen, aşırı ve anormal deşarjlarına bağlı olarak ortaya çıkar (Eksitasyon).

• Deney hayvanlarına GABA A-klor kompleksini inhibe eden pentilentetrazol verilerek absans epilepsi, • Maksimal elektroşok uygulanarak generalize epilepsi oluşturulur.

Antiepileptik ilaçların temel etki mekanizmaları • Sodyum veya kalsiyum iyon kanallarının inhibe edilmesi • GABA etkinliğinin artırılması • Adenozin etkinliğinin artırılması • Glutamat etkinliğinin azaltılması

Fenitoin • Voltaj bağımlı sodyum kanallarının bloke ederek nöron membranlarını stabilize eder. • Ek olarak kalsiyum girişini azaltır, GABA düzeyini artırması ikincil etki mekanizmasıdır. • Parsiyel, generalize tonik-klonik nöbet ve status epileptikus tedavisinde kullanılır. Absans (petit-mal) ve myoklonik epilepside etkisizdir. • Migren profilaksisi, uygunsuz ADH sendromu ve ventriküler aritmide de yararlıdır.

Yan Tesirleri • Nistagmus • Doza bağımlı en sık yan tesiri diplopi ve ataksidir. • Periferik nöropati • Derin tendon reflekslerini azaltır. • Gingiva hiperplazisi, • Hirşütizm, • Hiperglisemi, • Vitamin D azalmasına bağlı osteomalazi • Folik asit eksikliğine bağlı megaloblastik anemi

Karbamazepin • Düşük dozda voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke eder, yüksek dozda adenozin reseptörlerini uyarır. • Generalize tonik-klonik nöbet ve parsiyel nöbet tedavisinde kullanılır. • Trigeminal nevraljide öncelikli tercihtir. • Diabetes insipidus tedavisinde verilebilir.

• Bipolar hastalıkta lityumun alternatifidir. (antidepresan, antimanik) • Absans ve myoklonik nöbette etkili değildir. • Su zehirlenmesi ve gebe kadının bebeğinde nöral tüp defekti yapar. • Aplastik anemi, agranülositoz, lökopeni yapar. • En sık yan etkisi diplopi ve ataksidir.

Fenobarbital • Generalize tonik-klonik ve parsiyel nöbetlerin tedavisinde kullanılır. • Absans nöbete etkisizdir. • Febril konvülsiyon ve status epileptikus tedavisinde diazepamın alternatifidir.

Primidon • Ön ilaç • Fenobarbitale dönüşmesine karşın etki mekanizması fenitoine benzer (Na kanalı blokajı). • Generalize tonik-klonik ve parsiyel nöbetlerin tedavisinde kullanılır. • Absans nöbete etkisizdir

Etosüksimid • T tipi kalsiyum kanallarını bloke eder. • Pentilentetrazol ile indüklenen nöbetlere etkilidir • Absans (petit-mal) epilepside ilk tercihtir. • Diğer epilepsi türlerinde etkinlik göstermez. • Mikrozomal enzimleri etkilemez.

• Valproik asitin metabolizmasını inhibe eder

Valproik Asit • Maksimal elektroşok ve pentilentetrazol ile indüklenen nöbetlere etkilidir. • Voltaj bağımlı sodyum ve kalsiyum kanalları ile NMDA reseptörlerini bloke eder. • GABA geri alımını ve GABAtransaminazı inhibe ederek GABA düzeyini artırır. • Histon deasetilazı inhibe ederek epilepsiye neden olan genlerde değişikliğe neden olur.

• Absans epilepsi, generalize tonik-klonik epilepsi, parsiyel nöbet ve myoklonik nöbet olmak üzere tüm epilepsi tiplerinde etkilidir. • Myoklonik nöbette öncelikli tercihtir. • Generalize tonik-klonik nöbetle birlikte absans nöbet varlığında ilk tercihtir • Bipolar hastalıkta ve migren profilaksisinde de kullanılır.

• CYP ve UGT enzimlerini • Pankreatit, inhibe ederek fenitoin, idiosenkratik hepatit, fenobarbital, idiosenkratik karbamazepin, trombositopeni ve kilo lamotrijinin artışı diğer yan metabolizmasını azaltır. tesirleridir. • Amonyak artışına • Gebede kullanıldığında neden olur tedavide bebekte spina bifida, intravenöz karnitin kardiyovasküler ve kullanılır. orofasiyal anomalilere neden olabilir

Lamotrijin • Folik asit antimetabolitidir. Voltaj bağımlı sodyum ve kalsiyum kanallarını inhibe eder. • Parsiyel nöbet, çocuklarda absans ve myoklonik nöbette kullanılır. • Lennox-Gestaut sendromunda ilk tercih ilaçtır (alternatifi topiramat)

• Manik-depresif hastalıkta lityumun alternatifidir • Steven Johnson sendromuna neden olabilir. • Valproik asit, lamotrijinin metabolizmasını inhibe ederek Steven-Johnson sendromu yapma olasılığını artırır. • Valproik asitle kullanıldığında dozu yarıya indirilmelidir.

Benzodiazepinler • Klonazepam, nitrazepam, klobazam, • Diazepam, status klorazepat epilepsi epileptikus ve febril tedavisinde etkilidir. konvülsiyonda ilk tercih ilaçtır. • Status epileptikus • Klordiazepoksit, tedavisinde lorazepam alprazolam ve triazolam ve midazolam da antiepileptik olarak kullanılabilir verilmez.

Gabapentin / Pregabalin • GABA analoğu olmalarına karşın GABA reseptörlerini uyarmazlar. Beyinde GABA düzeyini artırırlar. N-tipi kalsiyum kanallarını bloke ederek glutamat salgısını azaltırlar. • Parsiyel ve generalize tonikklonik nöbet tedavisinde kullanılırlar. • Pregabalin generalize anksiyete bozukluğu için de ruhsat almıştır.

• Plazma proteinlerine bağlanmazlar ve metabolize edilmezler. • Böbrek yoluyla değişmeden atılırlar. • Mikrozomal enzimleri etkilemezler ve diğer ilaçlarla etkileşmeye girmezler Progabid • GABA analoğudur. GABA A ve GABA B reseptörlerini uyararak generalize tonikklonik, parsiyel ve myoklonik nöbet tedavisinde kullanılır.

Vigabatrin • GABA transaminazı (GABA-T) irreversibl inhibe eder. • Plazma proteinlerine bağlanmaz ve metabolize edilmez. • Kompleks parsiyel nöbet ve West sendromunda (infantil spazm) kullanılır. İnfantil spazm da ACTH' nın alternatifidir

• Vigabatrin kullanan hastaların %40'da irreversible periferal görme alanı defekti ortaya çıkabilir. • Görme keskinliği takibi yapılmalıdır.

Tiagabin • GABA re-uptake'ni inhibe eder. • Parsiyel nöbet tedavisinde kullanılır Retigabin (Ezogabin) • Voltaj bağımlı potasyum kanallarını açarak hiperpolarizasyona neden olur. • Parsiyel nöbet tedavisinde kullanılır. • Retina hasarı ve görme kaybı yapabilir. • İlaç etkileşmesine girmez

Stiripentol • GABA düzeyini artırır ve GABA A reseptör aktivasyonu ile yapar. • Generalize tonik-klonik ve myoklonik epilepsi tedavisinde kullanılır. • Mikrozomal enzim inhibisyonu yapar

Levetirasetam • Sinaptik vezikül proteine (SV2A) bağlanarak glutamat (azaltır) ve GABA (artırır) salgılanmasını düzenler • Parsiyel nöbet, generalize tonik-klonik nöbet ve myoklonik nöbet tedavisinde kullanılır.

• Glukuronil transferaz ve CYP enzimleri tarafından metabolize edilmez, UGT ve CYP enzimlerini indüklemez • Diğer antiepileptik ilaçlarla etkileşmeye girmez .

CYP 450 izoformları ile metabolize edilmemesi ve bu enzimleri indüklememesi nedeniyle diğer ilaçlarla etkileşim olasılığı düşük olup, tedavide daha güvenle tercih edilebilecek antiepileptik ilaç hangisidir? Nisan 2016 A: Tiagabin B: Rufinamid C: Levetirasetam D: Okskarbazepin E: Pirimidon

Lacosamide • Na kanal blokajı yapar • Direkt olarak GABA ve Glutamat reseptörlerini etkilemez • Collapsine response mediator protein-2 (CRMP-2) inhibisyonuyla nörotropik faktörleri inhibe eder.

Topiramat • Monosakkarit yapısındadır. • Voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke eder. • Karbonikanhidraz ile Glutamatın AMPA ve Kainat reseptörlerini bloke eder. • GABA'nın inhibitör etkisini artırır. (GABA A’yı uyarır) • Parsiyel nöbet , generalize tonikklonik nöbet, Lennox-Gestaut sendromu, infantil spazm (absans dahil) ve migren profilaksisinde kullanılır. • Miyop görme bozukluğu, glokom gibi hastalıklar yapabilir. • Nefrolithiasis risk artışı yapar.

Zonisamid • Sulfonamid derivesidir. • Topiramata benzer etki • Voltaj bağımlı sodyum kanallarını ile karbonik anhidrazı inhibe eder. • GABA ve Glutamat etkisini modüle eder.

Felbamat • Aplastik anemi ve karaciğer toksisitesi yapar

Perampanel • Glutamat AMPA reseptör antagonistidir • 12 yaş üstüne verilir Asetozolamid • Karbonik anhidrazı inhibe ederek tüm epilepsi türlerinde kullanılabilir • Mens dönemindeki epilepsi ataklarında tercih edilir.

Rufinamid • Voltaj bağımlı sodyum kanallarının inaktif durumda kalma süresini uzatır • Lennox-Gestaut sendromunda kullanılır Trimetadion (Retina) • Talamik nöronlarda T-tipi kalsiyum kanallarını bloke ederek absans nöbet tedavisinde kullanılır. • Retina hasarı yapabilir

Özellik

Antiepileptik

Voltaj bağımlı sodyum kanal blokajı yapanlar

Fenitoin / Karbamazepin / Valproik asit/ Lamotrijin / Topiramat / Zonisamid / Lacosamid

Kalsiyum kanal blokajı yapanlar

Etosüksimid / Valproik asit/ Lamotrijin/ Trimetadion/ Gabapentin/ topiramat

GABA reuptake inhibisyonu yapanlar

Tiagabin/ Valproik asit

GABA-T inhibisyonu yapanlar

Vigabatrin / Valproik asit

Voltaj bağımlı potasyum kanal aktivasyonu yapan

Retigabin (Ezogabin)

Sinaptik vezikül proteine bağlanan

Levetirasetam

Glutamat AMPA reseptör blokajı yapan

Perampanel

Özellik

Antiepileptik

Absans nöbette verilenler

Etosüksimid / Valproik asit/ Lamotrijin / Klonazepam/ Trimetadion/ Topiramat

Myoklonik nöbette verilenler

Valproik asit/ Klonazepam / Levetirasetam

İnfantil spazmda kullanılanlar

ACTH (Kosintropin) / Vigabatrin / Klonazepam

Generalize tonik-klonik nöbette kullanılanlar

Fenitoin / Karbamazepin / Valproik asit/ Lamotrijin

Lennox-Gestaut sendromunda kullanılanlar

Lamotrijin / Topiramat/ Rufinamid

Status epileptikus tedavisinde kullanılanlar

Diazepam / Fenobarbital

Mikrozomal enzim inhibisyonu yapanlar

Valproik asit/ Stiripentol

Özellik

Antiepileptik

Metabolize edilmeyenler

Gabapentin / Pregabalin / Vigabatrin

CYP ve UGT tarafından yıkılmayan

Levetirasetam

Bipolar hastalıkta kullanılan

Karbamazepin/ Valproik asit/ Lamotrijin

SPOT Akut manide kullanılmayan antipsikotikler➔ Klozapin, İlioperidon Antiemetik etki yapmayan klasik ilaç➔ Tioridazin QT uzatan, pigmenter retinopati yapan➔ Tioridazin Ekstrapiramdal yan tesir riski en düşük klasik➔ Tioridazin Ekstrapiramdal yan tesir riski en yüksek klasik➔ Haloperidol En çok postural hipotansiyon ve sedasyon yapan klasik➔ Klorpromazin En çok kilo aldıran atipik➔ Olanzapin sonra klozapin

SPOT EPYE yapan atipik ilaç➔ Risperidon En uzun yarı ömre sahip antipsikotik➔ Pimozid Tardif yapan atipik➔ Sulpirid Antiotistik atipik➔ Sulpirid En çok nöroleptik malign send. yapan klasik➔ Haloperidol Adenozin reseptörlerini uyaran➔ Karbamazepin Ön ilaç olan➔ Pirimidon Steven Johnson Send. yapabilen antiepileptik➔ Lamotrijin T-tipi kalsiyum kanal blokörü➔ Etosüksimid Absansta ilk tercih➔ Etosüksimid Her tür epilepside kullanılan➔ Valproik asit

SPOT Lennox- Gestaut tedavisi➔ Lamotrijin GABA analoğu, GABA A ve GABA B yi uyaran➔ Progabid GABA Transaminazı inhibe eden➔ Vigabatrin Voltaj bağımlı potasyum kanallarını açan➔ Retigabin SV2A’ya bağlanarak glutamatı ↓GABA’yı ↑➔ Levetirasetam Monosakkarit yapıda olan➔ Topiramat Mens dönemindeki epilepsi ataklarında tercih edilen➔ Asetazolamid Na kanallarının inaktif durumda kalma süresini uzatan➔ Rufinamid

Antidepresan İlaçlar

Antidepresan İlaçlar • Beyinde noradrenalin, serotonin ve/veya dopamin düzeyini artırırlar. • Etkileri 2-3 hafta sonra başlar.

• Muskarinik • Alfa1 • H1 reseptörleri bloke ederler

Trisiklik Antidepresanlar • Noradrenalin ve serotonin re-uptake'ni nonselektif inhibe ederler. • Analjezik etkileri de vardır. • Lokal anestezik etki. • Antidepresan etkilerine tolerans gelişmez • İmipramin, desipramin, klomipramin, amitriptilin, protriptilin

İmipramin • NA ve 5-HT geri alımını eşit güçte inhibe eder Desipramin • NA (en güçlü) geri alımını 5-HT geri alımından daha güçlü bloke eder.

Trisiklik Antidepresanlar Amitriptilin • Terminal dönem kanser ağrısı, Migren profilaksisi ve fibromyalji tedavisinde kullanılır. • Aritmi riski diğerlerinden yüksektir Protriptilin • En uzun yarı ömre sahip TAD’dır (en uzun antidepresan fluoksetin)

Klomipramin • 5-HT geri alımını NA geri alımından daha güçlü bloke eder. • Obsesif kompulsif hastalıkta en etkili ilaçlar klomipramin ve SSRI lerdir.

Trisiklik Antidepresan Zehirlenme Bulguları Muskarinik reseptör blokajı • Ağız kuruluğu, kuru ve sıcak deri, konstipasyon, idrar retansiyonu, midriyazis, siklopleji, taşikardi (Atropin) Alfa reseptör blokajı • Postural hipotansiyon, Sedasyon H1 reseptör blokajı • Sedasyon

• Ventriküler aritmi (ölüm nedeni) • Konfüzyon • Halüsünasyonlar

Atipik Antidepresanlar Bupropion • Amfetaminlere benzeyen atipik antidepresandır. • Dopamin re-uptake'ni noradrenalin reuptake'ine göre daha güçlü inhibe eden tek antidepresandır. • 5-HT düzeyini değiştirmez. • Nikotin bağımlılığında kullanılır

• Muskarinik, Alfa 1 ve H 1 reseptörleri bloke edici etkisi düşüktür • Terapötik dozda ajitasyon ve konvülziyon yapar • Hipertansiyonu olan hastalarda uygun değildir.

Atipik Antidepresanlar Mirtazapin • Belirgin re-uptake inhibisyonu yapmaz . • Presinaptik alfa 2 reseptörleri bloke ederek NA ve 5-HT salgısını artırır. • H1 reseptörleri en güçlü bloke eden antidepresandır. Güçlü sedasyon yapar. • Antimuskarinik yan tesir riski düşüktür.

Tianeptin • NA geri alımını inhibe eder, 5-HT geri alımını artırır

Atipik Antidepresanlar Maprotilin / Amoksapin Amoksapin • NA re-uptake'ni inhibe • Metabolitine bağlı D2 ederler 5-HT re reseptörleri bloke uptake‘ni belirgin ederek antipsikotik etki etkilemezler. yapar • TAD’lar gibi muskarinik, • Hiperprolaktinemi ve alfa 1 ve H1 ekstrapiramidal yan reseptörleri bloke tesirler ortaya çıkabilir. ederler

5-HT Reseptör Modülatörleri Trazodon/ Nefazodon/ • Vilazodon ve Vilazodon/ Vortioksetin Vortioksetin; 5-HT geri alımını inhibe eder ve 5• Trazodon; 5-HT2A HT 1A reseptörlerine reseptörlerini ve 5-HT parsiyel agonist etki geri alımını inhibe eder. yapar. Anksiyolitik ve Antidepresan, anksiyolitik antidepresandırlar. ve hipnotik etki yaparlar. • Trazodon en fazla priapizm yapandır. • Alfa 1, H1 blokaj yaparlar. Muskarinik yan tesirleri • Nefazodon NA reazdır uptake’ini de azaltır.

Selektif Noradrenalin Re-uptake İnhibitörleri Atomoksetin/ Reboksetin • Muskarinik, alfa 1 ve H1 reseptörleri bloke • Norepinefrin reedici etkileri düşüktür uptake'ni selektif inhibe ederler (SNRI). • Antikolinerjik yan tesir, sedasyon ve • Depresyon ve dikkat hipotansiyon riskleri eksikliğinde kullanılırlar. minimaldir • Hipertansiyon hastasında dikkatli kullanılmalıdır.

Selektif Serotonin ve Noradrenalin Re-uptake İnhibitörleri Venlafaksin/ Duloksetin/ Milnasipran • Serotonin ve norepinefrin re-uptake'ni selektif inhibe ederler • Depresyon ve anksiyete tedavisinde kullanılırlar • Muskarinik, alfa 1 ve H1 reseptörleri bloke edici etkileri düşüktür (en zayıf Venlafaksin)

• Milnasipran, venlafaksin plazma proteinine en düşük bağlanan antidepresanlardır. • Venlafaksin hipertansiyon yapabilir (dikkat). Doksepin insomnia da kullanılan yeni bir SSNRI dir.

Selektif Serotonin Re-uptake İnhibitörleri Fluoksetin/ Paroksetin/ Sitalopram/ Sertralin/ Fluvoksamin • Serotonin (5-HT) re-uptake'ni selektif inhibe ederler (SSRI). • 5-HT geri alımını en güçlü bloke eden paroksetindir. • Fluoksetin (metaboliti 3 kat daha uzun) yarı ömrü en uzun antidepresandır. • Paroksetin ve fluvoksamin aktif metabolit oluşturmaz .

• CYP enzimlerini inhibe ederek TAD’lar ve birçok ilacın metabolizmasını azaltırlar. • Depresyon • Panik Bozukluk • Yaygın Anksiyete Bozukluğu • Obsesyon • Blumia • Migren Profilaksisi • Premenstrüel Gerginlik • Postmenapozal Sıcak Basmaları

Fluoksetin/ Paroksetin/ Sitalopram/ Sertralin/ Fluvoksamin • Muskarinik, alfa 1 ve H 1 reseptörleri bloke edici etkileri düşüktür. • En sık yan tesirleri bulantıkusma ve diyare gibi GIS yakınmalardır. Kilo artışı yapıcı etkileri düşüktür. • İkinci sık yan tesirleri libido azalması ve ejakülasyon gecikmesi gibi seksüel yan tesirlerdir • Uykuya dalma problemi yapabilirler.

• Moklobemid, fenelzin, tranilsipromin, linezolid, tramadol, lityum ve sumatriptan gibi 5-HT etkinliğini artıran ilaçlarla kullanıldıklarında • hipertansiyon, • hiperrefleksi, • ateş, konvülsiyon ve koma gibi bulgu ve semptomlara neden olurlar (serotonin sendromu).

Ağrı ve disfori semptomlarını iyileştirmek amacıyla fibromiyalji tedavisinde kullanılan ve serotonin – noradrenalin geri alım inhibitörü olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir? Nisan 2017 A) Nefazodon B) Vortioksetin C) Milnasipran D) Fluvoksamin E) Ziprasidon

MAO inhibitörleri Moklobemid Tranilsipromin / Fenelzin • Selektif MAO A • MAO A ve MAO B inhibitörüdür. enzimlerini irreversibl inhibe ederler. • Depresyonu olmayan sağlıklı insanlarda psişik • Tiraminden zengin stimülasyon yapan tek şarap veya peynirle antidepresandır. alındıklarında hipertansif krize neden olurlar.

Antidepresan Özet Muskarinik, alfa 1, H 1 reseptörleri • En güçlü bloke eden TAD’lardır • En zayıf bloke edenler SSRI, SNRI, SSNRI’lardır (en zayıf Venlafaksin)

Bupropion • 5-HT geri alımını etkilemez • Dopamin geri alımını NA geri alımından daha çok bloke eden tek antidepresandır

Diğer Antidepresanlar Alprazolam • İnsomia, anksiyete, panik atak ve agarofobi tedavisinde kullanılan benzodiazepindir. • Antidepresan etkisi de vardır. Antikolinerjik yan tesirlere neden olmaz. Agomelatin • Melatonin reseptörlerine agonist ve 5-HT2C reseptörlerine antagonist etki yapar. • Majör depresyon tedavisinde kullanılır.

Esketamin • NMDA blokörü • Major depresyonda intranazal tedavi Breksanolon • Progesteron metaboliti • Postpartum depresyonda IV infüzyonla verilir • GABA A modulatörüdür

Bipolar Bozukluk Tedavisi Akut tedavi

• • • •

Benzodiazepinler Antipsikotikler (olanzapin) Karbamazepin Valproik asit

Klozapin ve ilioperidon dışındaki antipsikotikler ile diazepam veya klonazepam, bipolar hastalığın mani fazında etkilidir.

Profilaksi

• • • •

Lityum Lamotrijin Karbamazepin Valproik asit

• Lityum, manik-depresif hastalığın profilaksisinde ilk tercihtir • Etkisi 1-2 hafta sonra başlar, akut tedavide kullanılmaz.

Lityum • Barsaklardan hızla ve %100 absorbe edilir. • Plazma proteinlerine bağlanmaz, metabolize olmadan böbrekler yoluyla atılır. • Bipolar hastalık, majör depresif bozukluk, reküren depresyon, şizoafektif bozukluk, agresyon ve tirotoksikoz tedavisinde kullanılır. • Sanrısal bozuklukta etkisizdir.

• Antimanik etkinliği antidepresan etkinliğinden fazladır. • Primer etki mekanizması fosfoinozitol turnoverini suprese etmesidir • ADH’nin V2 ve TSH reseptörlerinin G-proteini ile kenetlenmesini inhibe ederek poliüri ve hipotiroidiye neden olur.

• Diüretikler (en fazla tiazidler), • NSAI ler (Aspirin ve parasetamol hariç), • ACE inh ve ARB ler Lityum plazma düzeyini artırır. • Zehirlenmesinde metilksantinler kullanılır • Diyaliz en etkili yöntemdir. • Tedavide aktif kömürün yeri yoktur.

Yan Tesirleri • En sık tremor • Hiperaktivite ve Hiperrefleksi • Nefrojenik diabetes insipidus ve poliüri • Hipotiroidi ve guatr • Ödem/ Kilo alımı • Bradikardi, hipotansiyon • Lökositoz (hemen herkeste) • Gebede verilirse Ebstein • Emzirende verilirse Floppy Baby

Genel Anestezikler

İnhalasyon Anestezikleri • Nöron membranında akışkanlığı değiştirerek nonspesifik etki yaparlar • Buhar basıncı en yüksek volatil anestezik desflurandır Nitröz oksit ve xenon dışındakiler, • Oda sıcaklığında (20°C) sıvıdır • GABAA ve glisin reseptörlerini aktive eder.

Nitröz oksit ve xenon • NMDA reseptörlerini bloke eder. • Metabolize olmaz Nitröz oksit dışında, • Nöromusküler blokör ilaçların etkinliğini artırırlar, kasları gevşetirler

İnhalasyon Anestezikleri • Halotan en fazla, nitröz oksit en az olmak üzere ryanodin reseptörlerinde mutasyon olanlarda malign hipertermiye neden olurlar. • Kafa içi basıncı artırırlar (gazlar artırır, katılar düşürür)

• Konvülziyon öyküsü olana Enfluran • Miyokard enfarktüsü öyküsü olana İzofluran verilmez • Feokromasitoma cerrahisinde Halotan kullanılmaz

İnhalasyon Anestezikleri • Hastaların yarısında • Kanda çözünürlüğü insizyona yanıtı düşük (kan/gaz engelleyen partisyon sayısı düşük) konsantrasyona MAK olan SSS ye çabuk geçer denir. (P=1) etkisi çabuk biter. (en düşük xenon, en • MAK potensi gösterir yüksek halotan) • MAK’ı en büyük Azot en düşük Halotandır

İnhalasyon Anestezikleri Nitröz Oksit • Oda sıcaklığında gaz formundadır. • NMDA reseptörlerini bloke eder. • MAK değeri en yüksek inhalasyon anesteziğidir. • Zayıf anestezik, güçlü analjeziktir. • Hastayı tam olarak uyutamaz. • Etkisi hızlı başlar ve hızlı biter.

• Uyanma sırasında oksijen açlığı (difüzyon hipoksisi) gelişir. İçerisine O2 eklenir • Metabolize olmadan akciğerler yoluyla atılır. • B12 vitamini eksikliğine bağlı megaloblastik anemi yapabilir.

Nitröz Oksit (devam) • Çizgili kaslarda ve uterus düz kasında belirgin gevşeme yapmaz. • Nöromuskuler bloke edici ilaçların etkinliğini artırmaz. • Malign hipertermi, pulmoner ve kardiyak depresyona neden olmaz

• Beyin kan akımını, kafa içi, göz içi ve pulmoner basıncı artırır. • Pulmoner hipertansiyonlu, glokomlu, hastalarda tercih edilmez • Pnömotoraks ve hava embolisi yapabilir.

Halotan • Fulminan hepatit • Malign hipertermi • Feo’da kontrendike • Ventriküler aritmi • Brom içerir Xenon • Kan/gaz partisyon katsayısı en düşük • Etkisi hızlı başlar hızla biter. • Metabolize olmaz.

Desfluran • Buhar basıncı en yüksek Enfluran • Epilepsi benzeri EEG değişikliklerine neden olur. • Epilepsi öyküsü olanlarda kullanılmaz . İzofluran • Miyokart enfarktüsü riskini artırır. Sevofluran • Bronkodilatasyon yapar, solunum yollarını tahriş etmez

İntravenöz (Katı) Anestezikler • Benzodiazepinler dışında indüksiyon amaçlı kullanılırlar. Midazolam, genellikle preanestezik medikasyonda tercih edilir. • Propofol dışında kustururlar

Ketamin dışındakiler, • GABA-A reseptörlerinin etkinliğini artırırlar. • Analjezik etki yapmazlar • Beyin kan akımını ve kafa içi basıncını azaltırlar.

İntravenöz (Katı) Anestezikler Metoheksiltal/ Tiyopental • İndüksiyon için kullanılan barbitüratlardır • GABAA’ya agonist etki ile sedasyon hipnoz yaparlar • Kas gevşetici etkileri vardır • Hiperaljezi yaparlar

• Etkileri yağ dokusuna redistirbüsyon ile sonlanır • Tiyopental yarı ömrü en uzun IV anesteziklerden biridir (diğeri lorazepam) • Kafa içi basıncı azaltırlar • Porfiryada kontrendikedirler

İntravenöz (Katı) Anestezikler Benzodiazepinler • GABAA reseptörlerinin etkinliğini artırırlar • Sedatif, amnestik, anksiyolitik ve kas gevşetici ➔preanestezik medikasyonda kullanılırlar. • İndüksiyonda kullanılmazlar • Beyin kan akımını ve kafa içi basıncını azaltırlar

• Midazolam kısa etkili, etkisi hızlı başlar➔ fazla tercih edilir. • KC bozuk, yaşlı➔lorazepam • Yüksek dozlarının tedavisinde flumazenil verilir.

İntravenöz (Katı) Anestezikler Propofol • GABAA reseptörlerinin etkinliğini artırır • İndüksiyon amaçlı en sık verilen • Analjezik etkisi yoktur. • Beyin kan akımını, kafa içi ve göz içi basıncını azaltır. • Solunumu deprese eder • Antiemetik etkisi vardır. Deksmedetomidin • Yoğun bakım ünitelerinde sedasyon ve analjezi için kullanılır. Alfa 2 agonisttir • Preanestezik medikasyonda da kullanılır.

Etomidat • GABAA reseptörlerinin etkinliğini artırır. • Kardiyopulmoner depresyon yapmaz. • Koroner arter hastalığı, Kardiyomyopati, Serebrovasküler hastalık, Hipovolemide en uygun IV anesteziktir • 11-β hidoksilazı inhibe ederek adrenal korteksten kortizol ve aldosteron sentezini baskılar.

İntravenöz (Katı) Anestezikler Ketamin • NMDA reseptörlerini bloke ederek supraspinal düzeyde eksitatör etkinliği baskılar. • Katatoni, analjezi ve amnezi ile karakterize disosiyatif anestezi yapar. • Analjezik etkiye sahip tek indüksiyon ajanıdır • Plazma proteinlerine en düşük bağlanan intravenöz anesteziktir.

• NA geri alımını inhibe ederek indirekt sempatomimetik etki yapar. • Hipertansiyon, taşikardi, kardiyak output artışı ve bronkodilatasyona neden olur. • Solunumu deprese etmez • Vücut salgılarını, beyin kan akımını ve kafa içi basıncını artırır. • Postoperatif işitsel, görsel ve halüsünasyonlara sebep olur

Aşağıdaki ilaçlardan hangisi disosiyatif anestezi yapar? TUS 2018 Ağustos A: Sevofluran B: Propofol C: Etomidat D: Tiyopental E: Ketamin

Opioid Analjezikler • Sedatif ve analjezik etkileri vardır • Bulantı-kusma sık görülen yan tesirleridir • Sufentanil, analjezik etkisi en yüksek olandır. • Remifentanil, plazma esteraz enzimlerince metabolize olduğu için etki süresi en kısa opiyattır (diğeri alfentanil).

Nörolept Analjezi Fentanil + Droperidol Nörolept Anestezi Fentanil + Droperidol + Azot protoksit + Nöromusküler blokör

Preanestezik Medikasyonda Kullanılan İlaçlar • Midazolam: Sedatif, anksiyolitik, amnestik ve spazmolitik etki yapar. • Difenhidramin: Histamin H1 reseptör blokörüdür. Sedasyon ve antiemetik • Atropin/ Glikopirolat: Muskarinik reseptörleri bloke ederler. Sekresyonları baskılar. • Opiyatlar: Analjezi ve sedasyon yaparlar. • Sempatomimetikler: Hipotansiyon, bradikardi ve bronkospazm kontrolü. • Metoklopramid: Antiemetik ve gastrokinetik etki yapar • Omeprazol / Lansoprazol Ketamin, Antitusif, Kolinerjik ilaçlar uygun değildir

SPOT NA geri alımını 5-HT geri alımından daha güçlü bloke eden TAD➔ Desipramin En uzun yarı ömre sahip TAD➔ Protriptilin OKB’ de en etkili TAD➔ Klomipramin Dopamin re-uptake'ni noradrenalin re-uptake'ine göre daha güçlü inhibe eden➔ Bupropion H1 reseptörleri en güçlü bloke eden antidepresan➔ Mirtazapin Metaboliti D2 reseptörleri bloke eden antidepresan➔ Amoksapin Plazma proteinine en düşük bağlanan➔ Milnasipran, venlafaksin

SPOT Yarı ömrü en uzun antidepresan➔ Fluoksetin Aktif metabolit oluşturmayan SSRI➔ Paroksetin ve Fluvoksamin Depresyonu olmayanda psişik stimülasyon yapan➔ Moklobemid Melatonin agonisti ve 5-HT2C antagonisti➔ Agomelatin Buhar basıncı en yüksek➔ Desfluran Metabolitine bağlı fulminant hepatit yapan➔ Halotan MI öyküsü olana verilmeyen➔ İzofluran Konvülsiyon öyküsü olana verilmeyen➔ Enfluran

SPOT Antiemetik katı anestezik➔ Propofol 11-β hidoksilazı inhibe eden➔ Etomidat Disosiyatif anestezik, analjezik, indirekt sempatomimetik➔ Ketamin Nörolept Analjezi➔ Fentanil + Droperidol Preanestezik Medikasyonda kullanılmayan➔ Ketamin, antitusif, kolinerjikler

Lokal Anestezikler

• Voltaj bağımlı sodyum kanallarını bloke ederek kanalların depolarizasyonunu önlerler. • Benzokain dışında pKa değerleri 7.5-9.0 arasında olan bazik yapılı ilaçlardır. • Benzokainin pKa değeri 3.5 olup fizyolojik pH'da noniyonize durumdadır. Benzokain, yalnızca topikal anestezide kullanılır, infiltratif anestezide verilmez.

• Etkilerine küçük çaplı myelinsiz tip C sinir lifleri en duyarlı, büyük çaplı myelinli tip A alfa sinir lifleri en dirençlidir • A-alfa > A-beta > A-delta > B >C

• Adrenalin, noradrenalin veya fenilefrin, alfa reseptörlere agonist etki ile vazokonstriksiyon yaparak lokal anesteziklerin etki sürelerini uzatır.

• Kokain (sempatomimetik) • Levobupivakain, • Ropivakain, • Bupivakain, • Tetrakain gibi uzun etkililere sempatomimetik ilaç katılmayabilir.

Ester Yapılı Lokal Anestezikler • Plazmada psödokolinesteraz tarafından metabolize edilirler • Aktif KC hastalığı olanlarda kullanılabilirler. • Esterler alerjiktir (Prokain en fazla)

• Etkileri zayıftır, geç başlar ve kısa sürer. • Sistemik yan tesir riskleri düşüktür. • Ester yapılı olmasına karşın tetrakainin etki süresi uzun potensi yüksektir.

Ester Yapılı lokal Anestezikler Prokain • En fazla alerji yapan lokal anesteziktir. • Etki gücü en zayıf, en geç başlayan, en kısa süren • PABA'ya metabolize edilerek sülfonamidlerin etkinliğini azaltır • Astım atağı ve alerjik dermatit yapabilir. Aktif karaciğer hastalığı olanlarda kullanılabilir.

Kokain • İçerisine adrenalin katılmaz Benzokain • Asit yapılı tek lokal anesteziktir. • Yalnızca topikal anestezide kullanılır. • Methemoglobinemi yapabilir. Tetrakain • Ester yapıda olmasına karşın güçlü ve uzun etkilidir

Amid Yapılı Lokal Anestezikler • Ester yapılı olanlara göre genellikle etkileri hızlı başlar, uzun sürer ve etki güçleri daha fazladır. • Alerji riskleri çok düşüktür • Sistemik yan tesirlere neden olabilirler. • Aktif karaciğer hastalığında yarı ömürleri uzar.

Lidokain • Lokal anestezinin her tipinde kullanılır • Adrenalinle kombine edilir • SSS de yan tesir yapabilir. (nistagmus, epilepsi) • Ventriküler aritmilerde IV verilir

Amid Yapılı Lokal Anestezikler Prilokain Etidokain • Metaboliti toluidine bağlı • En lipofilik lokal anestezik methemoglobinemi olduğu için etkisi en hızlı yapar. başlar. • Anemisi, akciğer hastalığı • Kas gevşemesi gereken ve siyanozu hastalarda cerrahi girişimlerde tercih kullanılmaz. edilir • Vitamin C ve metilen mavisi ile methemoglobinemi tedavi edilir

Amid Yapılı Lokal Anestezikler Bupivakain • Duyusal sinirleri daha selektif bloke eder • Uzun etkili içine adrenalin katılmaz • Omurilik kan akımını azaltmaz • Sezeryanda spinal ve epidural anestezide tercih edilir. • Ventriküler aritmi ve kardiyak yan tesirleri en fazla yapan lokal anesteziktir. • Tedavide IV lipid kullanılır.

Levobupivakain • En uzun etkili lokal anesteziktir. Mepivakain • Fetüs tarafından metabolize edildiği için sezeryanda yapılan spinal anestezide tercih edilmez Artikain • Dental işlemlerde tercih edilen amino-amid yapılı lokal anesteziktir Dibukain • Etki gücü en yüksek lokal anesteziktir. Atipik kolinesteraz aktivitesini test etmek için kullanılır. Yaygın döküntü yapar

Aşağıdaki lokal anesteziklerden hangisinin obstetrik anestezide kullanılması uygun değildir? TUS 2017 Ağustos A: Levobupivakain B: Mepivakain C: Ropivakain D: Lidokain E: Bupivakain

Opioid Analjezikler

Opiyatların Etkileri Analjezi: • Supraspinal ve spinal düzeyde analjezik etki yaparlar • Analjezik etkilerine μ, δ, κ (mü, delta ve kappa) aracılık eder. • Oddi sfinkterini kasarlar. Safra kolik ağrısında kullanılmazlar.

Öfori Hipotermi Sedasyon Konvülsan etki (Tolerans gelişmez)

Opiyatların Etkileri Antitusif etki • Santral öksürük merkezini inhibe ederler • Kodein, dekstrometorfan ve propoksifen antitusif amaçlı kullanılır. • Meperidin antitusif etki yapmaz

Myozis • Santral etki ile bilateral miyozise neden olurlar • Göze damlatılınca myozis yapmazlar • Myozise tolerans gelişmez • Zehirlenmede toplu iğne başı pupil karakteristiktir • Meperidin midriyazis yapabilir

Opiyatların Etkileri Histamin salgısında artma • Hipotansiyon • Bronkokonstrüksiyon (astıma bağlı dispnede kontrendike) Bradikardi • Meperidin taşikardi yapar (antimuskarinik)➔(inferior MI ilacı) Bulantı Kusma • Gelişen tolerans ilacı bırakınca en son düzelir

Uterusta gevşeme • Doğum ağrısında kullanılmaz • Meperidin gevşeme yapmaz Konstipasyon • Tolerans gelişmez • Loperamid ve difenoksilat diyarede kullanılır Solunum depresyonu • Zehirlenmelerde ölüm nedenidir.

Tolerans • Myozis • Konstipasyon • Konvülsiyon

MOKOKO

• Bradikardik etkiye orta düzey tolerans gelişir • Diğer tüm etkilere yüksek tolerans gelişir

Opiyat Bağımlılığı • Fiziksel bağımlılıktır • Diasetilmorfin çok ciddi bağımlılık yapar • Tedavide Klonidin, metadon, buprenorfin verilir • Metadon torsades de pointes yapar

Opiyat Yoksunluk Krizi Bulgular Tedavi • Piloereksiyon (en spesifik) • Morfin • Midriyazis • Klonidin veya lofeksidin • Taşikardi • Hipertansiyon • Diyare • Hiperventilasyon • Hipertermi • Terleme

Opiyat İntoksikasyonu Bulgular • Bilateral myozis (en • spesifik bulgu) • Bulantı-kusma • Hipotansiyon • Bradikardi • Bronkokonstriksiyon • Konstipasyon • Konvülsiyon • Solunum depresyonu

Tedavide • Opiyat reseptör antagonisti nalokson intravenöz yoldan kullanılır. (μ, δ, κ yı bloke eder)

Alvimopan ve Metilnaltrekson • Enterik μ reseptörlerini selektif bloke ederek morfine bağlı kabızlık ve postop ileusta kullanılır

Opiyatlar Meperidin • Analjezik etkisi morfinden zayıftır. • Antimuskarinik etkisi vardır. • Midriyazis taşkardi yapar • Pozitif kronotropik ve negatif inotropik etkili➔Konjestif kalp yetmezliğinde kullanılmaz. • Metaboliti konvulsiyon yapar. Uzun süre kullanılmaz

• Antitusif etki yapmaz, mide-barsak hareketlerini belirgin azaltmaz. • Öksürüğü baskılamak için ve diyare tedavisinde kullanılmaz. • Myometrium düz kasında gevşeme yapmadığı için doğum ağrılarında tercih edilir. • SSRI ile birlikte alınmaz. (meperidin/tramadol)

Opiyatlar Fentanil/ Alfentanil/ • Sufentanil, mü, delta ve Sufentanil/ Remifentanil kappa reseptörlerine agonist etki yapar • Alfentanil, sufentanil ve (potensi en yüksek). remifentanil yalnızca parenteral kullanılır. • Remifentanil, doku ve plazma esterazları • Fentanilin parenteral ve tarafından metabolize transdermal formu vardır. edilir. • Analjezik etki güçleri • Analjezik etki süresi en morfinden fazla, kısa opiyat remifentanil analjezik etki süreleri daha sonra alfentanildir kısadır. (hızlı uyanma)

Opiyatlar Loperamid/ Difenoksilat/ Eluksadolin • Barsaktaki μ reseptörlerine agonist etki yaparak diyare tedavisinde kullanılırlar. • Loperamid, p- glikoprotein pompa için substrattır ve beyne geçmez • P-glikoprotein pompayı inhibe eden kinidin verapamil, diltiazem ile solunum merkezini deprese eder.

Metadon • Mü reseptörlerine agonist etki yapar • NMDA reseptörlerini inhibe eder. • Oral emilimi iyidir. • Eroin bağımlılarının detoksifikasyonunda oral yoldan kullanılır. • Torsades de pointes yapar. • Levometadil en uzun etkili opiyattır.

Opiyatlar Kodein • Metil-morfindir • Zayıf analjezik. • Antitusif amaçlı verilir • Bir kısmı CYP2D6 enzimi ile daha potent olan morfine dönüşür • CYP2D6 enzimi genetik olarak olmayanlarda analjezik etkisi azalır

Dekstrometorfan • Mü reseptörlerine agonist, NMDA reseptörlerine antagonist etki yapar. • Antitusif amaçlı kullanılır. • Analjezi ve konstipasyon yapmaz • Histamin salgısını artırır➔astımlı hastalarda kullanılmaz Propoksifen • Yalnızca oral formu vardır • Analjezik etkisi en düşük opiyattır. • Antitusif olarak verilir

Opiyatlar Tramadol • Sentetik kodein analoğudur. • Oral ve intramusküler formu vardır. • Mü reseptörlerine agonist etki yapar. • Serotonin ve norepinefrin re-uptake'ni inhibe eder. • MAO inhibitörleri veya SSRI ilaçlarla alındığında konvülsiyon ve serotonin sendromu yapar.

• Etkisi naloksan tarafından kısmen önlenir. • Analjezik etkisi morfinden düşüktür. • Daha az solunum depresyonu, Daha az konstipasyon yapar. • Doğum ağrılarında verilebilir. Tapentadol: Tramadole benzer

Karma Etkili Opiyatlar Nalorfin/ Butarfanol/ Buprenorfin, Buprenorfin/ Nalbufin/ • mü reseptörlerine parsiyel Pentazosin agonist, delta ve kappa • Opiyat reseptörlere agonist, reseptörlere antagonist etki parsiyel agonist veya yapar. antagonist etki yaparlar. • Buprenorfin, opiyat • Tam agonist ile birlikte bağımlılarının tedavisinde kullanılırlarsa tam agonistin kullanılır. analjezik etkisi azalır ve yoksunluk krizi ortaya çıkabilir. • Tam agonistlere göre daha az bağımlılık, yoksunluk ve öfori solunum depresyonu vs. yaparlar.

Hangisi parsiyel opioid mü reseptör agonisti ilaçtır? 2019 Eylül TUS A: Metadon B: Morfin C: Fentanil D: Buprenorfin E: Levorfanol

Karma Etkili Opiyatlar İlaç

Mü Reseptörü

Delta Reseptörü

Kappa Reseptörü

Nalorfin

Parsiyel agonist

Etkisiz

Agonist

Nalbufin

Antagonist

Etkisiz

Agonist

Butarfanol

Parsiyel agonist

Etkisiz

Agonist

Buprenorfin

Parsiyel agonist

Antagonist

Antagonist

Pentazosin

Parsiyel agonist

Etkisiz

Agonist

Opiyat Reseptör Antagonistleri (Naloksan / Naltrekson / Nalmefen) • Mü reseptörlerine en • Naloksan: Kısa yarı fazla olmak üzere kappa ömre sahip olduğu için ve delta reseptörlerini sık aralıklarla verilir. bloke ederler. • Naltrekson: Naloksana • Antagonistik etkilerine kıyasla daha uzun etkili tolerans gelişmez .

Diğer Analjezik İlaçlar Zikonotid: • N-tipi kalsiyum kanallarını inhibe eder. Refrakter kronik ağrılı durumlarda intratekal verilir. Gabapentin / Pregabalin: • GABA analoğu. N-tipi kalsiyum kanallarını inhibe ederler. Nöropatik ağrı, fibromyalji, zona ve migren profilaksisinde oral yoldan verilirler. Kapsaisin • Substans P depolarını boşaltır

Ketamin: • NMDA reseptör blokörü • İntravenöz indüksiyon ilacıdır. • Düşük dozlarda abdominal ve spinal cerrahilerden sonra ağrı kontrolünde yararlı olabilir. Lidokain / Meksiletin: • Sodyum kanallarını bloke eden sınıf 1B antiaritmiklerdir. Lidokain parenteral, meksiletin oral verilir.

Madde Bağımlılığı

Madde Bağımlılığı • Bağımlılık yapıcı maddelerin pozitif pekiştirici özelliği nükleus accumbenste dopamini artırmalarına bağlıdır. • Dopamin sekresyonunu baskılayan rezerpin ile dopamin reseptörlerini bloke eden haloperidol veya klorpromazin bağımlılık yapıcı maddelerin (amfetamin, kokain ve nikotin gibi) pozitif pekiştirici etkilerini ortadan kaldırır.

• Amfetamin, kokain, marihuana, khat ve LSD bağımlılığında psişik bağımlılık daha ön plandadır, • Morfin, benzodiazepin, barbiturat ve alkol bağımlılığında fiziksel belirtiler daha belirgindir.

Kannabinoidler • Marihuana (esrar, bonzai) • Zaman ve yer algısında bozulma, • Öfori, • Halusinasyon • Motivasyonsuzluk sendromu • Kilo artışı, • Pupil çapını değiştirmez.

• Kannabinoid CB1 reseptör agonisti dronabinol ve nabilon, antineoplastik ilaçlara bağlı emezis ve HIV ilişkili kilo kaybında kullanılır. • Rimonabant CB1 reseptörlerine antagonist (invers agonist) etki yapar. Obezite ve nikotin bağımlılığı tedavisi

Nikotin • Vareniklin: Nikotinik reseptörlere parsiyel agonist etki. Sentetiktir • Sitizin: Bitkisel kaynaklıdır. Nikotinik reseptörlere parsiyel agonist etki yapar. • Bupropion: Atipik antidepresandır. Norepinefrin ile dopamin re-uptake'ni inhibe eder ve presinaptik katekolamin salgısını artırır. Serotonin sistemini doğrudan etkilemez .

• Rimonabant: Kannabinoid CB1 reseptörlerine invers agonist etki yapar. • Nikotin: Nikotin bağımlılığının tedavisinde genellikle transdermal olarak kullanılır.

Kokain • Kompulsif tarzda madde aratan güçlü psişik bağımlılığa neden olur. • Fiziksel bağımlılık riski düşüktür.

• Yüksek dozunda; hipertansiyon, taşikardi, hipertermi, midriyazis, ventriküler aritmi, hiperaktivite, hiperglisemi, intrakraniyal kanama, miyokart enfarktüsü ve koma gibi bulgu ve semptomlar görülür. • İlaca bağlı ölümlerin en sık nedenidir. • Rimonabant etkilidir

Amfetaminler • Öfori ve halüsünasyon yaparlar. • Daha çok psişik bağımlılık yapar. • Paranoid şizofreni benzeri etki • Uykuyu önlerler • Yorgunluğu azaltırlar, • Sporda doping amaçlı, • İştahı baskılarlar. • Solfiamfetol, uyku apnesi ve osas tedavisinde kullanılan selektif dopamin noradrenalin reuptake inhibitörüdür

• Fenmetrazin ve fentermin obezite de kullanılır. • Metilfenidat, hiperaktif çocuklarda dikkat eksikliğinin tedavisinde kullanılır. • Modafinil narkolepsi tedavisinde kullanılır • Yüksek dozlarında; hipertansiyon, taşikardi, hipertermi, midriyazis yaparlar. • Zehirlenmelerinde idrar asit yapılır • Alfa-beta blokörler verilir.

SPOT Asidik LA➔ Benzokain İçerisine adrenalin katılmayan LA➔ Kokain ve uzun etkililer Aktif KC hastalığı olanda kullanılabilen LA➔ Ester yapılılar En fazla alerji yapan➔ Prokain Etkisi en uzun potensi en yüksek ester➔ Tetrakain Lokal anestezinin her tipinde kullanılan➔ Lidokain Metaboliti toluidine bağlı methemoglobinemi yapan➔ Prilokain Kası gevşeten LA➔ Etidokain

SPOT Kardiyak yan tesirleri en fazla yapan➔ Bupivakain En uzun etkili lokal anestezik➔ Levobupivakain Dental işlemlerde tercih edilen amino-amid yapılı➔ Artikain Antitusif olmayan midriyazis yapan, taşikardi yapan, uterusu gevşetmeyen➔ Meperidin Opiatların tolerans gelişmeyen etkileri➔ MoKoKo Orta düzeyde tolerans gelişen➔ Bradikardik etki

SPOT Opiyat bağımlılığı tedavisi➔ Klonidin, metadon, buprenorfin Opiyat yoksunluk tedavisi➔ Morfin, Klonidin, Lofeksidin P-Glikoprotein pompa substratı opiyat➔ Loperamid Yalnızca oral kullanılan analjezik etkisi en düşük➔ Propoksifen N-tipi kalsiyum kanallarını inhibe eden intratekal verilen➔ Zikonotid Substans P depolarını boşaltan➔ Kapsaisin

Otakoidler NSAI İlaçlar Gut Tedavisi

Histamin Reseptörleri

H1

H2

H3

H4

G protein

Gq

Gs

Gi

Gi

Yer

Düz kas Salgı bezleri SSS

Pariyetal hücre Kalp SSS

SSS Nöronlar

Eozinofil Nötrofil

Antagonist

Difenhidramin Ranitidin

Tiprolisant

Histamin Etkileri asetilkoline benzer. • Vazodilatasyon (H1-Gq➔ damar endotelinden NO ve PG salgısı artışı) • Bronkokonstriksiyon • Barsak düz kaslarında kasılma • Mast hücrelerinde depo edilir. • Morfin, kürar, atraküryum, süksinilkolin, vankomisin ve 48/80 maddesi histamini ↑

Lewis'in üçlü yanıtı • Cilt içine verildiğinde • Kızarıklık, ödem, hale Salgılarda artma • H1 aracılı (Gq) Mide asit salgısında artma • H2 aracılı (Gs)

H1 Reseptör Blokörleri • H1 reseptörlerini kompetetif antagonizma ile bloke ederler. • H1 reseptör uyarısına bağlı salgı artışını önlerler. • H2 reseptörlerine antagonist etki yapmazlar. • Alfa1 reseptörleri bloke ederek postural hipotansiyona neden olurlar.

• Muskarinik reseptörleri bloke ederek; ağız kuruluğu, kuru ve sıcak deri, konstipasyon, işeme zorluğu, midriyazis, siklopleji ve görme bozukluğu yaparlar. (Atropin gibidirler)

H1 Reseptör Blokörleri • Lokal anestezik etkileri vardır. • Yüksek dozda ventriküler aritmi yaparlar. • Betahistin H1 agonistidir. Mikrodamarlarda vazodilatasyonla meniere, BPPV ve tinnitusta kullanılır.

• 1. ve 2. kuşak olmak üzere iki grupta incelenirler. • 1. kuşak ilaçlar, 2. kuşak ilaçlara göre: Daha fazla sedasyon ve otonomik yan tesir yapar.

H1 Reseptör Blokörleri 1. Kuşak • Difenhidramin • Dimenhidrinat • Prometazin • Klorfeniramin • Hidroksizin İnsomnia ve anksiyete tedavisi • Siproheptadin 5-HT2 reseptörlerini de bloke eder.

2. Kuşak • Akrivastin • Setirizin • Astemizol • Loratidin • Ebastin • Terfenadin • Feksofenadin

ASALET-F

H1 Reseptör Antagonistlerinin Etkileri • Sedasyon Hidroksizin insomnia tedavisinde kullanılır. • Antiemetik etki Prometazin ve meklizin • Taşıt tutmaları Dimenhidrinat

• Antimuskarinik etki • Antiparkinson etki Difenhidramin tercih edilir. • Hipotansif etki En fazla prometazin • Lokal Anestezik etki Prometazin

Kromolin / Nedokromil / Ketotifen • Klorür kanallarını inhibe • Astım profilaksisinde edip mast hücrelerini ve alerjik rinokonjuktivit stabilize ederek tedavisinde kullanılırlar. histamin sekresyonunu • Akut astım tedavisinde azaltırlar. verilmezler. • Bronkodilatasyon yapmazlar. • İnhalasyonla verilen preparatları da vardır.

Seratonin • Triptofandan; triptofan hidroksilaz tarafından sentezlenir. • Telotristat bu enzimi inhibe ederek karsinoid sendromda diyareyi önler • Raphe nükleusta yaygın olarak bulunan 5-HT 1A reseptörleri, GABA B reseptörleri ile aynı potasyum kanalını paylaşır ve hiperpolarizasyondan sorumludur.

• 5-HT3 dışındaki reseptörleri G-protein kenetlidir. • 5-HT 3 reseptörleri katyonik iyon kanalı kenetlidir. • 5-HT 1 reseptörleri Gi kenetli • 5-HT 2 reseptörleri Gq kenetli • 5-HT 4 ve 7 reseptörleri Gs kenetli

5-HT Reseptörleri Reseptör

Mekanizma

Lokalizasyon

5HT1A

Adenilat siklaz ↓

Raphe nükleus / Beyin

5HT1B/1D

Adenilat siklaz ↓

Beyin / Kraniyal kan damarları

5HT2A

Fosfolipaz C ↑

Düz kas/ Trombosit

5HT3

Na-K iyon kanalı

Area postrema / GIS

5HT4

Adenilat siklaz ↑

Myenterik pleksus /GİS

Serotonin • 5-HT2 aracılığı ile iskelet kası damarları dışındaki düz kasları kasar. • 5-HT 2 reseptör uyarısı bronşları kasar. • 5-HT2 aracılığı ile agregasyona neden olur. • 5-HT3 reseptör uyarısı ile bulantı-kusma yapar. • 5-HT4 reseptörlerini uyararak mide barsak hareketlerini artırır.

• Direkt etki ile pozitif inotropik ve kronotropik etki yapar. • Endotelden NO salgılatarak koroner damarları gevşetir. • İştah merkezini baskılar • Vagus sinir ucundaki 5HT3 reseptörlerinin uyarılması bradikardi ve hipotansiyona (Bezold Jarisch refleksi) neden olur.

Seratoninin periferik fizyolojik etkileriyle ilgili hangisi yanlıştır? Nisan 2016 A: Bronş düz kası üzerinde stimülan etki gösterir B: Enterik nöronlardaki 5 HT reseptörlerini uyararak motilteyi artırır C: Vagustaki 5HT3 reseptörlerini uyararak bezold jarisch refleksi ile hipotansiyon yapar D: İskelet kası damarlarını kasar E: Kalpte doğrudan hafif pozitif inotropik ve kronotropik etki yapar

Triptanlar • Kraniyal kan damarlarında bulunan 5HT1B/1D reseptörlerine agonist etki ile migren krizlerinin tedavisinde kullanılırlar. • Profilaktik amaçlı verilmezler. • Ergotamin ve diğer ergot türevleri ile 24 saat geçmeden ardışık verilmezler.

• Sumatriptan oral, intranazal, subkutan ve rektal yoldan kullanılır. • Fravotriptanın yarı ömrü en uzundur. • Koroner arter hastalığı olanlarda ve anjina geçirenlerde kullanılmazlar.

Migren Tedavisi Akut Tedavi • Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar • Ergotamin/ Dihidroergotamin • Triptanlar • Opiyatlar • Flunarizin T-tipi kalsiyum kanal blokörü

Profilaksi • Propranolol / Metoprolol • Antidepresanlar • Valproik asit/ Fenitoin • Gabapentin / Pregabalin • Siproheptadin • Verapamil • Metizerjid • Flunarizin

5-HT3 Antagonistleri (Setronlar) • 5-HT3 reseptörlerini bloke ederek anti-kanser ilaçlara bağlı emezis tedavisinde kullanılırlar • Alosetron, kadında diyare dominant irritabl kolon sendromunda yararlıdır • Dopaminerjik ve muskarinik reseptörleri etkilemezler.

• Palanosetron dışında etki süreleri 24 saatten kısa sürer • Palanosetron en uzun etkili (40 saat) • Etki güçlerini artırmak ve etki sürelerini uzatmak için deksametazon ile kombine edilirler • En sık yan tesirleri kabızlıktır • Dolasetron en fazla olmak üzere QT’yi uzatabilirler

Metoklopramid • Dopaminerjik D2 ve seratonerjik 5 HT 3 reseptörlerini bloke ederler • Seratonerjik 5 HT4 ve muskarinik reseptörlere agonist etki yaparlar • Antiemetik ve prokinetik etkisi vardır. • Dışkıdaki su miktarını değiştirmez.

• Endikasyonları • Migren krizi • Kemoterapiye bağlı emezis • Taşıt tutması • Gastroözefageal reflü • Diyabetik gastroparazi, • Vagotomi sonrası mide boşalmasının hızlandırılması

Metoklopramidin yan tesirleri • İnsomnia • Ajitasyon • Akut distoni • Parkinsonizm • Tardif diskinezi • Jinekomasti • Methemoglobinemi

Lorkaserin • 5-HT2C reseptörlerine agonist etki ile iştahı baskılar. • Obezite tedavisinde kullanılır.

Serotonin Ketanserin/Ritanserin • 5HT2 ve Alfa antagonistidir. Antihipertansif ve antiagregan olarak kullanılır. Ritanserin alfa blokaj yapmaz. Flibanserin • 5-HT 1A reseptörlerini uyarır, 5HT2 reseptörlerini bloke eder. • Kadınlarda seksüel hipoaktivite tedavisinde kullanılır. Bremelanotid • Melanokortin reseptör agonistidir. • Kadınlarda seksüel hipoaktivite tedavisinde kullanılır

Tegaserod/ Prukaloprid • Mide-barsak sisteminde 5-HT 4 reseptörlerini uyararak prokinetik etki yaparlar. • İrritabl kolon sendromu ve kronik konstipasyon tedavisinde kullanılırlar Repinotan • 5HT1A parsiyel agonistdir. Morfine bağlı solunum depresyonunu geri çevirir

Serotonin Sendromu • 5-HT etkinliğini artıran ilaçların birlikte kullanılması ile • hipertansiyon, • hiperrefleksi, • tremor, • hipertermi, • barsak hiperaktivitesi, • ajitasyon ve koma gibi bulgular ortaya çıkar.

• SSRI ile serotonin sendromu yapan ilaçlar • Moklobemid, fenelzin ve tranilsipromin • Tramadol ve meperidin • Linezolid • Lityum • Triptanlar

Obezite Tedavisi Lorkaserin • 5-HT2C reseptörlerine agonist etki yaparak iştahı azaltır. Orlistat • Lipaz enzimini inhibe ederek barsaktan yağ sitlerinin yıkımını azaltır.

Fentermin (topiramat ile kombine), Liraglutid (GLP-1 agonisti) Naltrekson+bupropion Rimonabant (CB reseptör invers agonisti)

Obezite Tedavisi Sibutramin • Serotonin ve norepinefrinin geri alımını azaltır. • Kardiyak yan tesirlerinden dolayı kullanımı kısıtlanmıştır.

Rimonabant • Kannabinoid reseptörlerine invers agonist etki yapar. • Obezite ve nikotin bağımlılığı

SPOT Antiparkinson etkili H1 blokörü➔ Difenhidramin Seratoninin iyon kanalı reseptörü➔ 5HT3 En uzun triptan➔ Fravotriptan Migren akut ve profilaksi tedavisinde verilen➔ Flunarizin Kadında diyare dominant İBH de verilen➔ Alosetron En uzun etkili setron➔ Palanosetron 5HT2C agonisti, obezite ilacı➔ Lorkaserin

SPOT Lipaz enzimini inhibe ederek barsakta yağ yıkım inh➔ Orlistat 5 HT1A agonisti morfinin solunum depresyonunu düzeltici➔ Repinotan Metoklorpromidin reseptörleri➔ D2 5HT3 inh, 5HT4 ve M aktive Daha az sedasyon ve yan tesir yapan H1 resp blokörü➔ 2. kuşak

Ergot Alkaloidleri • Dopamin D2 reseptörlerini aktive ederek halüsünasyon ve bulantı kusma yaparlar. • Parkinson tedavisinde kullanılırlar • Prolaktin GH ↓ • Doğum indüksiyonu, periferik damar hastalığı, vasküler vazospazm ve Raynaud hastalığında kontrendikedirler.

Yan tesirleri • Bulantı-kusma • Uzamış vazospazm • Öfori / Halüsünasyon • Retroperitoneal fibrozis • Eritromelalji • Valvüler kapak hastalığı Kabergolin için rutin EKO takibi

Ergotların Endikasyonları Endikasyonlar

Ergot Türevi

Migren

Ergotamin / Dihidroergotamin

Hiperprolaktinemi

Bromokriptin / Kabergolin

Parkinson hastalığı

Bromokriptin / Pergolid

Akromegali

Bromokriptin

Postpartum hemoraji

Metil ergonovin (uterusa en selektif)

Variant anjina tanısı

Ergonovin

Endotelin-1 • Endotelin konverting enzim (ECE) tarafından sentezlenir. • Fosforamidon, endotelin konveting enzimi inhibe eder. • ETA ve ETB olmak üzere 2 tane Gq kenetli reseptörü vardır. • ETA vazokonstrüksiyon • ETB NO üzerinden vazodilatasyon da yapabilir. • Net etki vazokonstrüksiyondur • Ürotensinden sonra damarları en güçlü kasan endojen maddedir.

• Endotelin reseptör antagonistleri pulmoner hipertansiyon tedavisinde oral yoldan kullanılır. Bosentan, Masitentan • ETA ve ETB reseptörlerinin nonselektif bloke eder. Ambrisentan, Sitaksentan • Selektif ETA reseptör blokajı yapar.

Bradikinin • Kallikrein enzimi • Bronkokonstriksiyon tarafından sentezlenir. yapar ve barsak motilitesini artırır. • Faktör Xlla, kallikrein enzimini aktive eder. • Damar geçirgenliğini artırarak ödeme neden • Kininaz 2 (ACE) tarafından olur yıkılır • Cilde verildiğinde en • NO, PGI2 ve PGE2 güçlü hıperaljezik etki sentezini artırarak yapan endojen maddedir. vazodilatasyon yapar. • PGF2α sentezini artırarak venülleri kasar.

Bradikinin Antagonistleri İkatibant • Bradikinin B2 reseptörleri bloke eder. • Herediter anjioödem, termal injüri, asit ve pankreatit tedavisinde subkutan yoldan kullanılır. Cinryze/ Berinert • C1 esteraz inhibitörleridir • Herediter anjioödem tedavisinde kullanılırlar. Lanadelumab • Kallikrein antikorudur. • Anjioödem tedavisinde kullanılır

Ekallantid • Rekombinant plazma kallikrein inhibitörüdür. • Herediter anjioödem ve kardiyovasküler cerrahilerde kanamaları azaltmak için kullanılır. Aprotinin • Kallikrein, tripsin ve plazmin gibi serin proteazları inhibe eder. • Pankreatit ve karsinoid sendrom tedavisinde kullanılır

Herediter anjioödem tedavisinde subkutan uygulanan ve Bradikinin B2 reseptör antagonisti olan ilaç hangisidir? TUS 2018 Şubat A: Nesiritid B: İkatibant C: Conivaptan D: Riosiguat E: Aprepitant

Vazopressin • Reseptörleri G-protein kenetlidir. • V1A reseptörü fosfolipaz C aktivasyonu ile düz kasları kasar. • V1B reseptörü ön hipofizden ACTH sekresyonunu artırır

• Renal V2 reseptörlerinin aktivasyonu ile aquaporin-2 artışına bağlı su tutulur. Tolvaptan, Mozavaptan, Liksivaptan Ve Satavaptan • V2 reseptörlerini bloke ederek aquaporin-2 artışını önler, su itrahını artırır. • Uygunsuz ADH ilacıdır.

Vazopresin Conivaptan • V1A ve V2 reseptörlerini birlikte bloke eder ve uygunsuz ADH sendromunda parenteral yoldan verilir. Relcovaptan, • V1A reseptorlerini bloke ederek Raynaud sendromunda kullanılır. Oral yoldan verilir.

• Damar endotelinde bulunan (ekstrarenal) V2 reseptörlerinin uyarılması ile faktör 8 sentezi artar. Desmopresin/ Selepresin • Ekstrarenal V2 reseptörlerini uyararak hemofili A ve Tip 1 von Willebrand hastalığında kullanılır.

Kalsitonin Geni İle İlişkili Peptit (CGRP) • Bilinen en güçlü vazodilatasyon yapan maddedir. • İştahı azaltır. • Migren gelişiminde trigeminal sinir ucundan salınan CGRP'nin rolü vardır.

• CGRP reseptör antagonisti olcegepant ve telcagepant, migren tedavisi için geliştirilmektedir. • CGRP antikoru Erenumab, Fremanezumab ve Galcanezumab migren tedavisinde kullanılır.

Ürotensin • Arter düz kasını kasan en güçlü maddedir. Urantid • İntravenöz yoldan kullanılan peptit yapılı ürotensin reseptör antagonistidir.

Palosuran • Oral yoldan aktif, nonpeptit yapılı ürotensin reseptör blokörüdür • Tip 2 diyabeti olan hipertansif hastalarda nefropatinin önlenmesi endikasyonu için geliştirilmektedir.

P Maddesi (Substans P) • NK reseptörleri üzerinden etki gösterirler. • Medulla spinaliste glutamat ile birlikte ağrı iletimine katkı yapar. • Aci biberden elde edilen kapsaisin, substans P depolarını boşaltarak analjezik etki yapar. Kapsaisin ayrıca vaniloid reseptörleri uyararak nöropatik ağrı ve fibromiyaljide kullanılır.

NK 1 reseptörü area postremada emezis ile ilişkilidir Aprepitant • NK1 reseptörlerini bloke ederek antikanser ilaçlara bağlı gecikmiş kusmalarda oral yoldan kullanılır • CYP3A4 enzimini inhibe ederek imatinib, taksan ve vinkristin gibi CYP3A4 ile yıkılan ilaçların yan tesirlerini artırır

Natriüretik Peptitler • ANP, BNP, CNP hücre membranında guanilat siklazı aktive ederek cGMP miktarını artırırlar. • Vazodilatasyon • Natriürez

• NEP tarafından yıkılırlar. (nötral endopeptidaz)

Natriüretik Peptit Analogları Nesiritit • Rekombinant beyin natriüretik peptit analoğudur. (BNP) • Membran bağımlı guanitat siklazı aktive ederek vazodilatasyon ve natriüretik etki yapar • Akut dekompanse kalp yetmezliğininde parenteral yoldan kullanılır. • Profilakside verilmez. (yarı ömür kısa)

Karperitid • Rekombinant atrial natriüretik peptit analoğudur. (ANP) • Vazodilatasyon ve natriüretik etki yapar. • Akut dekompanse kalp yetmezliğlninde parenteral yoldan kullanılır. • Profilakside verilmez.

Vazopeptidaz İnhibitörleri (Omapatrilat/ Sampatrilat/ Fasidotrilat) Vazopeptidaz enzimleri➔ • nötral endopeptidaz (ANP, BNP ‘yi yıkar) • anjiotensin konverting enzimdir

• Vazopeptidazı inhibe ederek ➔ ANP, BNP ↑ Anjiotensin 2 ↓ • Kalp yetmezliği için deneme aşamasındadırlar.

Vazoaktif intestinal Polipeptit (VİP) • Kolinerjik nöronlarda asetilkolinin kotransmitteridir. • Reseptörleri G-protein kenetlidir. • Bronkodilatasyon ve vazodilatasyona neden olur. • Korpus kavernozumu gevşetir

• Endokrin ve ekzokrin salgıları artırır. • Eksikliği akalazya gelişiminde önemlidir. Vasomera • VPAC-2 reseptör agonisti hipertanisyon ilacıdır.

Nöropeptit Y • Periferde noradrenalinin kotransmitteridir. • Damarları kasar. • Pozitif inotropik ve kronotropik etkisi vardır.

• Beyinde iştahı artıran (oreksijenik) en önemli maddedir. • Primer olarak adipoz dokudan salınan leptin, nöropeptit Y'yi baskılayarak iştahı ve insülin salgısını azaltır.

İştah Artıranlar • Nöropeptit Y, • Oreksin, • Aguti peptit • Endorfin, • Adipoz dokudan sentezlenen Adiponektin ve visfatin, • Mideden sentezlenen Ghrelin

Azaltanlar • Leptin, • Amilin, • GLP-1, • Bombesin, • Kolesistokinin, • Somatostatin, • Melanokortin

Nitrik Oksit • Nitrik oksit sentaz (NOS) tarafından L-arjinin → Lsitrülin dönüşümü sırasında açığa çıkan kısa ömürlü, depolanmayan ve ekzositozla salınmayan bir gazdır. • eNOS, nNOS, • iNOS, endotoksinler tarafından indüklenir ve aktivasyonu kalsiyum bağımlı değildir.

• Nitratlar, nitritler ve sodyum nitroprusit, metabolizmaları sonucu NO açığa çıkaran NO donörleridir. • Primer endikasyonu yenidoğan pulmoner hipertansiyonudur. • Respiratuvar distress sendromu, akut hipoksemi ve akciğer hasarında kullanılır.

NO'nun Etkileri • Öğrenme bellek fonksiyonlarında önemlidir. • Tüm düz kaslarda gevşeme • Antiaterosklerotik, antimitotik ve antiagregan etki • Ereksiyonda primer fonksiyona sahip • Methemoglobinemi yapabilir

• Gram (-) bakterilere bağlı septik şokta, iNOS aracılı aşırı NO salgılanabilir • Bakteri, parazit ve kanser hücrelerinde ölüm • Akut inflamasyonda doğrudan doku hasarı • Sitotoksik etki • İnflamatuvar ve antiinflamatuvar etki

NO’yu etkileyen durumlar • Sigara kullanımı • Hipertansiyon • Diyabet • Erektil disfonksiyon • Hiperlipidemi Endotelyal NO azalmıştır, ateroskleroz riski artar

• Gram(-)’lere bağlı septik şok • Astım • Psöriyazis • İnflamatuar bağırsak hastalığı • Romatoid artrit İndüklenebilir NO artmıştır

Sildenafil / Vardanafil / Tadalafil / Avanafil • Fosfodiesteraz 5'i selektif inhibe ederek artırırlar. • Erektil disfonksiyon ve yenidoğan pulmoner hipertansiyonunda kullanılırlar. • Etki yapabilmeleri için nitrerjik sistem aktif olmalıdır.

• Libidoyu artırmazlar, ejekülasyonu etkilemezler. • Baş ağrısı, görme bozukluğu, hipotansiyon ve tolerans gelişimi gibi istenmeyen etkileri vardır. • Nitratlar gibi nitrovazodilatör ilaçlarla birlikte alınmaları aşırı hipotansiyon riskinden dolayı kontrendikedir.

SPOT Uterusa en selektif ergot➔ Metil ergonovin ECE inhibitörü➔ Fosforamidon Damarı en güçlü kasan➔ Ürotensin Selektif ETA antagonistleri➔ Ambrisentan, Sitaksentan, Rekombinant plazma kallikrein inhibitörü➔ Ekallantid V1A ve V2 reseptörlerini birlikte bloke eden➔ Conivaptan Endotelyal V2 reseptör agonsiti➔ Desmopressin Peptit yapılı ürotensin reseptör antagonisti➔ Urantid Non-peptit yapılı ürotensin reseptör antagonisti➔ Palosuran

SPOT Eksikliğinde akalazya gelişen➔ VIP İndüklenebilen NOS➔ iNOS Hem enflamatuar hem antienflamatuar➔ NO Damarları en güçlü gevşeten➔ CGRP ANP analoğu➔ Karperitid BNP analoğu➔ Nesiritid

Lipit Yapılı Otakoidler • Linoleik asit gibi membran fosfolipitlerinden fosfolipaz A2 ile araşidonik asit sentezlenir. • Glukokortikoidler, lipokortin (anneksin) sentezini artırarak fosfolipaz A2'yi inhibe ederler.

Araşidonik asitten; • COX ile prostaglandin ve TxA2 • 5-lipooksijenaz enzimleri ile lökotrienler • 12-lipooksijenaz enzimleri ile lipoksin A4 ve lipoksin B4 • P450 enzimleri ile epoksitler • Non-enzimatik olarak izoprostan • N-açilhidrolaz enzimleri ile anandamid

Hücre membranındaki araşidonik asitten serbest radikallerin etkisiyle non-enzimatik mekanizma ile oluşan ürün grubu hangisidir? Nisan 2016 A: Lipoksinler B: Hepoksinler C: İzoprostanlar D: Lökotrienler E: Prostoglandinler

Prostaglandin E2'nin Etkileri • EP1, EP2, EP3 ve EP4 olmak üzere 4 reseptörü vardır. • EP1 reseptörü Gq, EP2, EP4 reseptörü Gs, EP3 reseptörü Gi kenetlidir. (KA S İ S) • Vazodilatasyon, bronkodilatasyon ve korpus kavernozum peniste gevşeme yapar. • Gebe myometrium düz kasını kasar.

• İntrauterin hayatta duktus arteriyozusun açık kalmasını sağlar. • Mide mukozası üzerinde sitoprotektif etki yapar, bikarbonat salgısını artırır ve mide asit salgısını azaltır. • Böbrek kan akımını ve renin salgısını artırır. • Ateş ve ağrı oluşumunda en fazla rol alan prostaglandindir. • ACTH, GH, FSH, LH, prolaktin, TSH ve insülin salgısında artma

Prostaglandin E Preparatları Alprostadil • PGE1 preparatıdır. • Kongenital kalp hastalıklarında cerrahi düzeltme operasyonlarına kadar duktus arteriyozusu açık tutmak için kullanılır. • Erektil disfonksiyon tedavisinde de yararlıdır.

Mizoprostol • PGE1 preparatıdır. • Gastrik ülser ve tıbbi abortus amaçlı verilir. • Gebelerde kullanıldığında bebekte Möbius sendromu yapar. Gemeprost • PGE1 analoğu, tıbbi abortus amaçlı kullanılır.

Hangisi NSAII lerin sebep olduğu peptik ülserin önlenmesinde kullanılan bir PGE1 analoğudur? TUS 2017 Ağustos A: Mizoprostol B: Epoprostenol C: İlioprost D: Dinoproston E: Alprostadil

Prostaglandin E Preparatları Lubiproston Dinoproston • PGE1 analoğudur. • PGE2 analoğudur. • İnce barsakta tip 2 klorür • Tıbbi abortus oluşturmak kanallarını aktive eder. ve doğumda serviks açıklığını sürdürmek için • İrritabl kolon sendromu, verilir. kronik konstipasyon ve morfine bağlı gelişen konstipasyon tedavisinde kullanılır. .

PGF2alfa'nın Etkileri • Reseptörü FP Gq kenetlidir. • Vazokonstriksiyon ve bronkokonstriksiyon yapar. • Myometrium düz kasını kasar.

• Korpus luteumu parçalayarak luteolize neden olur. • Progesteron salgısını azaltır. • Göz içi basıncını azaltır. • Renin sekresyonunu baskılar.

PGF2alfa Preparatları Latanoprost/ Travoprost/ Bimatoprost/ Tafluprost • Lokal kullanılan PGF2 alfa preparatlarıdır. • Aköz humor akışını artırarak glokom tedavisinde kullanılırlar. • İris ve kirpiklerde irreversibl kahverengi pigmentasyon ve kirpiklerde büyüme gibi yan tesirleri vardır.

Dinoprost / Karboprost • PGF2alfa preparatlarıdır. • Tıbbi abortus oluşturmak, doğumu stimüle etmek ve postpartum hemorajiyi önlemek için kullanılırlar.

PGI2'nin (Prostasiklin) Etkileri • IP1 ve IP2 reseptörleri Gs kenetlidir. • Endotelden COX-2 enzimi ile sentezlenir. • Selektif COX-2 inhibitörleri (nimesulid ve koksibler), prostasiklin sentezini azaltarak kardiyak yan tesirlere neden olurlar

• Vazodilatasyon ve bronkodilatasyon yapar. • Myometrium düz kasını gevşetir. • Antiagregan ve antiaterosklerotik etkisi vardır. • Renin sentezinde artma • Mide mukozası üzerinde sitoprotektif etki yapar, bikarbonat salgısını artırır ve mide asit salgısını azaltır.

PGI2'nin (Prostasiklin) Etkileri İlioprost/ Epoprostenol/ Seleksipag Treprostinil/ Beraprost • PGI2 reseptör agonisti • Prostasiklin pulmponer preparatlarıdır. hipertansiyon ilacıdır. • Pulmoner hipertansiyon tedavisinde parenteral yoldan kullanılırlar. • Periferik damar hastalığı ve agregasyonu önlemek için de yararlıdır.

Tromboksan A2 / PGD2 TxA2 • TP reseptörleri Gq kenetlidir. • Vazokonstriksiyon ve bronkokonstriksiyon yapar. • En güçlü agregan maddelerden biridir. • Mitoz bölünmeyi stimüle eder. • Tromboksan sentazı inhibe eden dazoksiben ve niktindol, TxA2 sentezini önler. • Argatroban, daltroban, terutroban, ramotroban gibi trobanlar TxA2 reseptörlerini bloke eder.

Prostaglandin D2 • DP1 reseptörü Gs, DP2 reseptörü Gi kenetlidir. • Mast hücrelerinin ana ürünüdür. • Sistemik mastositozda üretimi artar. • Eozinofiller için kemoatraktandır. • Pulmoner damarlar ve bronşlar dışında gevşeme yapar. • Renin sentezinde artma • Antiagregan etki • Adenozini artırır.

Lökotrienler • LTB4 bilinen en güçlü kemotaktik maddedir. • Endotel geçirgenliğini artırarak inflamatuvar hücrelerin migrasyonunu stimüle ederler. • Permeabilite artışına bağlı ödem yaparlar. • LT C,E,D ➔ SRS-A

• Astım ve inflamatuvar barsak hastalıklarının patogenezinde rolleri vardır. • İnflamatuvar barsak hastalığı olanlarda kolon mukozasında LTB4 artmıştır. • LTC4 ve LTD4, sis-LT1 reseptörlerinı uyararak bronkokonstriksiyon yapar. LTD4 bilinen en güçlü bronş kasıcıdır.

5-Lipooksijenaz İnhibitörleri Zileuton • 5-LO enzimini inhibe ederek 12 yaşın üstündeki hastalarda astım profilaksisinde oral yoldan verilir • Karaciğer transaminazlarını yükseltebilir.

Sulfasalazin • 5-LO enzimini inhibe eder. Romatoid artrit ve inflamatuvar barsak hastalıklarında kullanılır. Minosiklin • 5-LO'yu inhibe eder, romatoid artritte yararlı olabilir. Gossipol • 5-LO ve COX enzimlerini inhibe ederek erkeklerde kalıcı infertilite yaparlar.

Zafirlukast / Montelukast / Pranlukast • LTD4 en fazla olmak • Astımın akut üzere LTC4 ve LTE4’ün tedavisinde verilmezler. sis·LT1 reseptörlerini • İnflamatuvar barsak bloke ederler. hastalıklarında da • Astım profilaksisi ve yararlıdırlar mevsimsel alerji • Churg straus vasküliti semptomlarını azaltmak yapabilirler. için oral yoldan kullanılırlar.

Platelet Aktive Edici Faktör (PAF) • Fosfolipaz A2 enzimi ile fosfatidilkolinden sentezlenir • Fosfolipit yapıdadır ve depolanmaz • Bronkokonstrüksiyon ve agregan etki yapar. • Cilt içine verildiğinde Lewis’in 3‘lü yanıtına neden olur

• Pulmoner ve renal damarlar dışında dilatasyona neden olur • Mide asit salgısını artırır. (en güçlü) • İnvitro fertilizasyonda kullanılır • Gingko biloba, PAF'ın etkinliğini azaltarak antiagregan yapar

Eikozanoid Reseptörleri Gs

Gi

Gq

PGE2

EP 2-4

EP3

EP1

PGI2

IP

PGD2

DP1

DP2

PGF2alfa

FP

TxA2

TP

Lökotrien D4

LT-1

Nonsteroidal Antiinflamatuvar İlaçlar • COX enzimlerini inhibe ederler • Analjezik antipiretik antienflamatuardırlar • GIS yan tesirleri yaparlar. • Nabumeton dışında zayıf organik asit türevleridir. • Sulindak ve nabumeton ön ilaçtır. • Parasetamol, plazma proteinlerine en düşük oranda bağlanan analjeziktir. • Yarı ömrü en uzun tenoksikamdır.

• Oksaprozin, piroksikam, nabumeton, meloksikam ve naproksen de uzun etki süresine sahiptir. • Diflunisal, salisilik asit türevi olup antipiretik etki yapmaz .

Asetilsalisik Asit (Aspirin) • Esteraz enzimi • Düşük dozlarda ( Doksisiklin=Minosiklin

Tetrasiklinlerin kullanımı • Riketsiya, klamidya ve mikoplazma tedavisinde öncelikle tercih edilirler. • Kolera profilaksisinde ve tedavisinde en etkili ilaç doksisiklindir. • Lyme hastalığında ilk tercih antibiyotik doksisiklindir. • Multi-drug rezistans P.falciparum tedavisinde doksisiklin kullanılır.

• Brusella, B.coli, Whipple hastalığı ve kolonik amibiyasiste doksisiklin verilir. • Brusella tedavisinde; doksisiklin+rifampin, doksisiklin+streptomisin, rifampin+ko-trimoksazol (hasta gebeyse ) kullanılır. (DOST DR RiKo)

Tetrasiklinlerin Yan Tesirleri • Reflu özefajit • Mine-dentin hipoplazisi • Dişlerde renk değişikliği • Fototoksisite - En fazla demeklosiklin • Denge bozukluğu - En fazla minosiklin • Hepatotoksisite

• Psödotümör serebri - Yenidoğanda • Fankoni sendromu (renal tubüler asidoz) - Son kullanma tarihi geçtiğinde • Nefrojenik diabetes insipidus - Demeklosiklin • Teratojenite - Gebelik kategorisi D

Aminoglikozidler (Gentamisin /Streptomisin/ Amikasin / Neomisin)

• Streptomisin yalnız 30S’e diğerleri 30+50S e bağlanırlar. Protein sentezini irreversible inhibe ederler. • Konsantrasyon bağımlı bakterisid etki yaparlar. • Etkilerine adenilasyon, asetilasyon ve fosforilasyonla direnç gelişir. • Amikasine direnç gelişme olasılığı en düşüktür. • Penisilinler ve vankomisin hücre membranının geçişlerini artırır. • Postantibiyotik etkiye sahiptirler.

• Güvenlik indeksleri dardır. • Dar spektrumludurlar. • Oksijen bağımlı transporta gereksinim duyarlar. • Yalnızca gram(-) aerobik basillere (psödomanas dahil) ve tüberküloz basiline etkilidirler. • Gram(+) ve aneorobik bakterilere etki yapmazlar.

Aminoglikozidler • Polar (hidrofilik) ilaçlardır. • Sistemik etki için yalnızca parenteral yoldan verilirler. • Menenjit varlığında bile serebrospinal sıvıya yeterli derişimde geçemezler. • Menenjitte intratekal veya intraventriküler yoldan kullanılırlar.

• Gruptaki ilaçların hepsi, metabolize olmadan böbreklerden elimine edilir. • Böbrek yetmezliğinde dozları azaltılmalıdır. • Gruptaki ilaçların hepsi, plasentayı geçerek teratojenik etki yapar. • Gebelik kategorileri D'dir.

Aminoglikozidler • Yan tesirleri - Nefrotoksisite - Ototoksisite - Nörotoksisite • Myastenia graviste uygun değil - Teratojenite • Hepatotoksik değillerdir, psödomembranöz enterokolit yapmazlar.

Streptomisin • Tüberküloz tedavisinde birinci sıra ilaçlardandır. • Veba, tularemi ve brusella tedavisinde kullanılır. Amikasin • Spektrumu en geniş ve en az direnç gelişen aminoglikoziddir.

Aminoglikozidler Neomisin • Kolorektal cerrahilerde veya hepatik komada aerobik bakteri florasını azaltmak için oral yoldan kullanılır. Paramomisin • T.saginata ve kolonik amibiyasiste oral, layşmaniyasiste IV verilir.

Tobramisin • P. aeruginosaya bağlı pnömonide inhalasyonla kullanılır. Spektinomisin • Aminosiklitol antibiyotiktir. • Bakteriyostatik etkilidir. • Yalnızca gonorede parenteral verilir.

Aşağıdaki antibakteriyel ilaçlardan hangisinin anaerob bakterilere karşı terapötik etkisi yoktur? (Nisan 2017) A) Klindamisin B) Kloramfenikol C) Sefoksitin D) Gentamisin E) Ornidazol

Diğer antibiyotikler Fusidik asit • Steroid yapılı tek antibiyotiktir. • Stafilokok enfeksiyonlarında oral, parenteral ve topikal yoldan kullanılır.

Mupirosin • Ribozoma etkilidir. • Stafilokoklara bağlı deri enfeksiyonlarında yalnızca lokal kullanılır.

Diğer antibiyotikler Fidaksomisin • RNA polimeraza bağlanarak protein sentezini in hibe eder. • C.difficile'ye bağlı psödomembranöz enterokolit tedavisinde oral yoldan kullanılır.

Polimiksin B / Polimiksin E (Kolistin) • Katyonik deterjan özellikleri ile sitoplazma membran permeabilitesini artırırlar. • Nefrotoksiktirler. (Topikal) • Kolistin, asinetobacter ve P.aeruginosa ilişkili dirençli hastane enfeksiyonlarda parenteral yoldan verilir.

SPOT Ribozoma etkili bakterisidler➔ Aminoglikozidler ve streptograminler Postantibiyotik etkisi olanlar➔ Aminoglikozidler ve streptograminler Yalnızca IV➔ Aminoglikozidler ve Streptograminler ve Tigesiklin 30S e bağlananlar➔ Tetrasiklin, Aminoglikozidler Diğer ilaçlarla etkileşmeyen makrolid➔ Azitromisin Toksoda kullanılan makrolid➔ Spiramisin Motilin reseptörlerini uyaran makrolid➔ Eritromisin Ketolit antibiyotik➔ Telitromisin

SPOT Psödomembranöz enterokolit etkisi en yüksek➔ Klindamisin Peptidil transferaz inhibitörü➔ Kloramfenikol Yenidoğanda gri bebek➔ Kloramfenikol MAO inhibitörü ➔ Linezolid Aminoaçil t-RNA ya bağlanan➔ Tetrasiklinler Riketsiya, kolera, lyme hastalığında kullanılan➔ Tetrasiklin Dişlerde renk değişikliği➔ Tetrasiklin SKT geçtiğinde fankoni yapan➔Tetrasiklin

SPOT Nefrojenik DI yapan➔ Demeklosiklin En az direnç gelişen spektrumu en geniş aminoglikozid➔ Amikasin Sadece G(-) aeropa etkin➔ Aminoglikozid, Aztreonam Veba, tularemi ve brusellada verilen➔ Streptomisin Bağırsak florasını azaltmak için verilen➔ Neomisin Steroid yapılı antibiyotik➔ Fusidik asit RNA polimeraza bağlanan PME’de verilen➔ Fidaksomisin Katyonik deterjan➔ Polimiksin B-E

Nükleusa Etkili Antibiyotikler • Bakterisid etki yaparlar. Florokinolonlar • DNA giraz (topoizomeraz 2) ve topoizomeraz 4 inhibisyonu

Rifampin • DNA bağımlı RNA polimeraz inhibisyonu Metronidazol / Ornidazol / Tinidazol • DNA replikasyon inhibisyonu

Florokinolonlar (Nalidiksik Asit/ Siprofloksasin / Pefloksasin)

• Gram(-) bakterilerde topoizomeraz ll'yi (DNA giraz-α) ve gram(+) bakterilerde topoizomeraz IV'ü inhibe ederler. • Konsantrasyon bağımlı bakterisid etki yaparlar. • Oral yoldan verildiklerinde çok iyi (%80-95) absorbe edilirler.

• Alüminyum ve magnezyum içeren antasitler emilimlerini azaltır. • Santral sinir sistemi dahil dokulara yüksek oranda dağılırlar. • Ofloksasin ve pefloksasin, BOS’a en fazla geçen kinolonlardır.

Florokinolonlar • Moksiflokasin dışında böbrekler yoluyla elimine edilirler. • Kreatinin klerensi 50ml/dakikanın altına düştüğünde dozları ayarlanmalıdır. • Moksifloksasinin tamamı ve pefloksasinin %85'i karaciğerde metabolize edilir.

• Kreatinin klerensi düşen hastalarda moksifloksasin ve pefloksasinin dozunu azaltmaya gerek yoktur. • Moksifloksasin, idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılmaz, aneorob bakterilere ve tüberküloz basiline karşı yeterli etkinliğe sahiptir.

Florokinolonların Kullanımı • Moksifloksasin dışında • C.jejuni gastroenteritinde akut sistit ve prostatitte öncelikli tercihtirler. sıklıkla kullanılır. • İzoniazid ve rifampine • Hastane kaynaklı dirençli tüberküloz psödomanas tedavisinde enfeksiyonlarında ilk siprofloksasin, tercih ilaçlardır. levofloksasin ve moksifloksasin yararlıdır. • Salmonella, şigella ve enterotoksijenik E.coli’ye • Akciğer şarbonunun bağlı turist diyaresinde profilaksisinde ve etkilidirler. tedavisinde ilk tercih ilaçlardır.

Florokinolonların Kullanımı • Levofloksasin,moksifloksas in, gemifloksasin, gatifloksasin gibi respiratuvar kinolonlar gram(+) bakteri, mikoplazma, klamidya ve legionellanın neden olduğu solunum yolu enfeksiyonlarında etkilidir. • Moksifloksasin, diğerlerinden farklı olarak aneorobikleri öldürür.

Yan tesirleri • Psödomembranöz enterokolit • Artropati / Aşil tendon rüptürü • Konvülsiyon (GABA'nın GABAA reseptörlerine bağlanmasını inhibe ederler. Benzo kullananda yoksunluk yapar.) • QT uzaması • Fototoksisite • Myastenia graviste kontrendike

Nitroimidazoller (Metronidazol / Ornidazol / Tinidazol) • Aneorobik ortamda ferrodoksin haline indirgenirler ve nükleusta DNA replikasyonunu bozan radikaller oluştururlar. • Antibakteriyel ve antiprotozoal etkileri vardır. • BOS'a yüksek oranda dağılırlar. • Karaciğerde metabolize olurlar. • Karaciğer bozukluğu olanlarda dozları ayarlanmalıdır.

• Periferik nöropati, konvülsiyon, ensefalopati, ataksiye neden olabilirler. • Metronidazol, alkolle disülfiram reaksiyonu yapar. • Dilde kıllanma ve stomatit yapabilirler.

Aşağıdaki antibiyotiklerden hangisi, bakterilerin nükleik asit sentezini hedef alır? TUS 2017 Ağustos Dahiliye A: Metronidazol B: Fosfomisin C: Daptomisin D: Basitrasin E: Polimiksinler

Nitroimidazollerin Kullanımı • B.fragilis gibi aneorobik • E.histolytica'ya bağlı bakterilere bağlı kolonik ve hepatik intraabdominal amibiyasiste verilirler. enfeksiyonlarda • T.vaginalis, G.lamblia ve kullanılırlar. G.vaginalis • Aerobik bakterilere enfeksiyonlarında ilk yeterli etki yapmazlar. tercih ilaçlardır. • C.difficile'ye bağlı psödomembranöz enterokolit tedavisinde ilk tercih antibiyotiklerdir. • H.pylori eradikasyonu için kullanılırlar.

Folat Antagonistleri • Sulfonamidler ve dapson➔ dihidropteroat sentazı • Metotreksat, trimetoprim ve primetamin➔ dihidrofolat reduktazı baskılar.

• Primetamin+sulfadiazi n ve trimetoprim+sulfomet oksazol örneklerinde olduğu gibi, dihidropteroat sentazı ve dihidrofolat reduktazı inhibe eden ilaçlar kombine kullanıldığında bakterisid etki ortaya çıkar.

Sulfonamidler • Sentetik PABA analoğu antibiyotiklerdir. Dihidropteroat sentazı ve folat üretimini inhibe ederler. • Bakteriyostatik etkilidirler • Riketsiya enfeksiyonlarında kontrendikedirler. • Serebrospinal sıvı ve prostat dahil dokulara dağılımları yeterlidir. • Sulfadiazin, BOS'a en fazla geçen sulfonamiddir.

• Eksfolyatif döküntü, ateş, bulantı, diyare, fotosensitivite ve anjiodem en sık görülen yan tesirleridir. • Stewens-Johnson sendromu ölümcül olabilir • Kristalüriye bağlı nefropati gelişebilir. İlacın bol su ile alınması ve idrarın alkali yapılması ile önlenir. • KC’de metabolize edilirler Böbrekten atılırlar • Yenidoğanda kullanılırlarsa kernikterus yaparlar.

Sulfonamidlerin Endikasyonları • Primetamin+sulfadiazin kombinasyonu toksoplazma tedavisinde ilk tercih kombinasyondur. Hasta gebeyse spiramisin gibi makrolidler, hasta AIDS'li ise ko-trimoksazol verilir. • Uzun etkili sulfadoksin+primetamin kombinasyonu (Fansidar®) sıtma tedavisinde kullanılır.

• Sulfasalazin gibi nonabsorbe sulfonamidler, ülseratif kolit, enterit ve diğer inflamatuvar barsak hastalıklarında yararlıdır. • Gümüş-sulfadiazin ve mafenid yanık tedavisinde bakteri kolonizasyonunu önlemede kullanılr.

Sulfonamid grubu ilaçlar aşağıdaki enfeksiyon etkenlerinden hangisine karşı etkili değildir? Nisan 2017 A) Nocardia B) Rickettsia C) Actinomyces D) Escherichia coli E) Shigella

Ko-trimoksazol (TMP-SMZ) • Trimetoprim➔dihidrofolat reduktaz • Sulfametoksazol➔dihidropter oat sentazı inhibe eder. • Bakterisid etkilidir • AIDS'li hastalarda pnömosistis jiroveci pnömonisinin profilaksisinde ve tedavisinde ilk tercihtir. • Nokardiya ve AIDS'li hastada toksoplazma tedavisinde öncelikle kullanılır. • Prostat ve üriner sistem enfeksiyonlarında sıklıkla verilir.

• Shigella enteriti ile tifo portörlerinde etkilidir. • Metisiline duyarlı veya dirençli S.aureus enfeksiyonlarında kullanılabilir. • Brusella ve turist diyaresinde yararlıdır. • Streptokokal tonsillofaranjitte tam eradikasyon sağlamaz. • En sık görülen yan etkisi deri lezyonlarıdır

• Asit idrarda formaldehit açığa çıkaran methenamine; • Asit idrarda bakteri DNA’sını parçalayan Nitrofurantoin; idrar yolu antiseptiği olarak kullanılabilir.

Antibiyotiklerin Genel Özellikleri Özellik

Anibiyotik

Oral biyoyararlanımı yüksek olanlar

Kloramfenikol Linezolid Amoksisilin Doksisiklin / Minosiklin Telitromisin Vankomisin Aminoglikozidler Florokinolonlar

Myastenia graviste verilmeyenler

Antibiyotiklerin Genel Özellikleri Özellik

Antibiyotik

Anaerob bakterilere etkili olanlar Penisilinler Sefoksitin / Sefotetan / Sefmetazol Karbapenemler Klindamisın Metronidazol / Ornidazol/ Tinidazol Kloramfenikol Moksifloksasin

Antibiyotiklerin Genel Özellikleri Özellik

Antibiyotik

Bakterisid etki yapanlar

Hücre duvarına etkili olanlar Nükleusa etkili olanlar Aminoglikozidler Kuinopristin / Dalfopristin Daptomisin Ko-trimoksazol Polimiksinler

Antibiyotiklerin Genel Özellikleri Özellik

Antibiyotik

Karaciğer yetmezliğinde doz ayarlanması gerekenler

Kloramfenikol Eritromisin / Azitromisin Klindamisin Metronidazol Doksisiklin / Tigesiklin Moksifloksasin

Meningokokkal menenjit profilaksisi

Rifampin / Seftriakson / Siprofloksasin

Bakteriyel Enfeksiyonlarda Antibiyotik Kullanımı • Streptococcus pneumoniae - İlk tercih penisilinlerdir. - Makrolid, seftriakson, levofloksasin, moksifloksasin, linezolid veya doksisiklin de verilebilir.

• B-laktamaz (-) Staphylococcus aureus - İlk tercih penisilinlerdir. - Sefalotin, sefazolin veya vankomisin de verilebilir.

Bakteriyel Enfeksiyonlarda Antibiyotik Kullanımı • Β-laktamaz (+) Staphylococcus aureus - İlk tercih nafsilin ve kloksasilin gibi antistafilokokal penisilinlerdir. - Sefalotin, sefazolin veya vankomisin de verilebilir.

• Metisiline dirençli Staphylococcus aureus - İlk tercih vankomisin veya teikoplanindir. - Linezolid, daptomisin, tigesiklin, minosiklin veya kotrimoksazol de verilebilir.

Bakteriyel Enfeksiyonlarda Antibiyotik Kullanımı • Enterococcus - İlk tercih penisilin ± aminoglikoziddir. - Vankomisin ± aminoglikozid de verilebilir.

• Campylobacter jejuni -ilk tercih eritromisin veya azitromisindir. -Florokinolonlar veya tetrasiklinler de verilebilir.

Bakteriyel Enfeksiyonlarda Antibiyotik Kullanımı • Enterobacter, Citrobacter veya Serratia -İlk tercih kotrimoksazol, florokinolon veya karbapenemlerdir.

• Vibrio chlorae -İlk tercih tetrasiklindir. -Florokinolonlar veya kotrimoksazol de verilebilir.

Bakteriyel Enfeksiyonlarda Antibiyotik Kullanımı • Legionella -ilk tercih azitromisin veya florokinolonlardır. -Klaritromisin veya eritromisin de verilebilir.

• Neisseria gonore - İlk tercih seftriakson veya sefepimdir. -Spektinomisin veya azitromisin de verilebilir.

Bakteriyel Enfeksiyonlarda Antibiyotik Kullanımı • Neisseria meningitidis - İlk tercih penisilin G'dir. - Kloramfenikol, seftriakson veya sefotaksim de verilebilir.

• Nocardia - İlk tercih kotrimoksazol veya sulfadiazindir.

Bakteriyel Enfeksiyonlarda Antibiyotik Kullanımı • Clostridium difficile - İlk tercih metronidazoldur. - Vankomisin, veya fidaksomisin de verilebilir.

• Bacteriodes fragilis - İlk tercih metronidazoldur. - Klindamisin, kloramfenikol, karbapenemler, sefoksitin, sefotatan veya sefmetazol de verilebilir.

Bakteriyel Enfeksiyonlarda Antibiyotik Kullanımı • Mycoplasma pneumoniae - İlk tercih tetrasiklin veya eritromisindir. - Azitromisin, klaritromisin, levofloksasin veya moksifloksasin de verilebilir.

• Chlamydia - İlk tercih tetrasiklinlerdir. -Makrolidler, kloramfenikol veya ofloksasin de verilebilir.

Antitüberküloz İlaçlar

Tüberküloz tedavisi • 6-9 ay sürer. • İlk 2 ay İzoniazid ve rifampin mutlaka olmak koşulu ile 4 ilaç kombine kullanılır. • 2 .aydan sonra izoniazid ve rifampinle tedavi devam eder. • Olguların %3'ünde izoniazid ve rifampine direnç vardır (çoklu ilaç direnci).

• Kaviter lezyonlarda en etkili ilaç streptomisin, • Kazeöz lezyonlara en etkili ilaç rifampindir. Kapalı kazeöz lezyonlara streptomisin ve etambutol etkisizdir. • Asit pH'da (5,5'in altı) makrofaj ve lizozom içindeki basillere Pirazinamid en etkilidir. • Streptomisin gebelerde kontrendikedir. Gebelerde en güvenilir ilaçlar izoniazid ve etambutoldur.

İzoniazid • Ön ilaçtır. • Tüberküloz basilindeki katalaz-peroksidazı (katG) ile aktifleşir. • KatG genindeki mutasyona bağlı etkisine direnç gelişir. • Diğer mikobakterilere etkisizdir. • Mikolik asit sentezini inhibe eder. Basilin asit dirençli olmasını önler

• İlk olarak N-asetilasyonla faz ll'ye sonra hidroliz ile faz l'e uğrar. • N-asetiltransferaz (NAT-2) genetik polimorfizm gösterir. • Yavaş asetilleyicilerde daha fazla olmak üzere piridoksin eksikliğine bağlı periferik nöropati, anemi ve konvülsiyon yapar.

İzoniazid • Periferik nöropati yan tesirini önlemek için piridoksin ile birlikte verilir. • Hızlı asetilleyicilerde hepatit riski artar. • İmmun kaynaklı lupus bulgularına neden olabilir

• MAO inhibitörüdür. • Tiraminden zengin besinle alındığında hipertansif kriz görülebilir.

Rifampin • Nükleusta DNA bağımlı RNA polimerazı inhibe ederek bakterisid etki yapar. • Karaciğerde metabolize edilir. • Enterohepatik döngüye uğrayarak safra yoluyla elimine olur. • CYP enzimlerini indükler. • AIDS’lide Rifabutin verilir

• Vücut sıvılarını turuncuya boyar. • Kolestatik sarılık ve hepatite neden olabilir. • Hastaların tamamında hafif zincir proteinüri görülebilir. • Myalji, trombositopeni, anemi ve akut tubüler nekrozla birlikte olan influenza A benzeri bulgular (flu-like) ortaya çıkabilir.

Bakterilerde RNA polimeraz enziminde mutasyon olması durumunda aşağıdaki antibiyotiklerden hangisine direnç gelişmesi en olasıdır? TUS 2017 Ağustos Mikrobiyoloji A: Rifamisinler B: Sülfonamidler C: Kinolonlar D: Makrolidler E: Tetrasiklinler

Rifampinin Kullanımı • Tüberküloz ve lepra tedavisinde en önemli ilaçlardandır. • Kazeöz lezyonlara en etkili ilaçtır. • Menengokok ve H.influenza tip B menenjit profilaksisinde kullanılır. • Brusella tedavisinde doksisiklin ile kombine edilir.

• Metisilin dirençli stafilokokal osteomyelit ve endokardit tedavisinde kullanılır. • Lejyoner hastalığında yararlıdır. • Poks virüs üzerinde antiviral etki yapar.

Antitüberküloz İlaçlar Etambutol • Arabinozil transferazı inhibe eder. • İzoniazid ile birlikte gebelerde en güvenilir ilaçtır. • Hepatotoksik değildir. • Retrobulber nörit, renk körlüğü ve hiperürisemi yapar.

Pirazinamid • Nötral pH'da inaktiftir. • Asit pH'da (5.5'in altında) tüberküloz basiline bakterisid etki yapar. • Hepatotoksisite ve hiperürisemi yapar.

Kaviter tüberküloz tanısıyla 3 aydır dörtlü ilaç kombinasyonu uygulanan 58 yaşındaki erkek hasta, görme bulanıklığı ile kırmızı ve yeşil renkleri ayırt edememe yakınmalarıyla başvuruyor. Hastanın göz muayenesinde, görme alanında daralma saptanıyor. Hastadaki bu duruma neden olma olasılığı en yüksek olan ilaç aşağıdakilerden hangisidir? TUS 2017 Ağustos A: İzoniazid B: Etambutol C: Pirazinamid D: Rifampin E: Streptomisin

Antitüberküloz İlaçlar Streptomisin • Kaviter lezyonlara en etkili ilaçtır. • Mikobakterium avium kompleks dirençlidir. • Veba, tularemi ve brusella tedavisinde de öncelikle tercih edilen ilaçlardandır. • Gebelere verilmez.

İzoniazid ve rifampin direncinde; • Amikasin / Kanamisin • Kapreomisin • Sipro /Levo /Moksifloksasin • Linezolid • Sikloserin • Bedaquilin: (Mycobacterium tuberkulosiste 5'-trifosfat (ATP) sentazı inhibe eder)

Diğer mikobakteri enfeksiyonları M.avium kompleks (MAK) • Tedavide ilk tercih ilaç azitromisin veya klaritromisindir. • Amikasin, siprofloksasin, etambutol veya rifabutin de verilebilir. • İzoniazid etkisizdir.

Lepra Tedavisi: - Sulfonlar

• Dapson - Rifampin - Klofazimin - Diğer ilaçlar

Lepra tedavisi

• Siprofloksasin

• Dapson, rifampin ve klofazimin kombinasyonu 6-24 ay kullanılır. Bu ilaçlara direnç geliştiğinde kombinasyona klaritromisin, florokinolon veya minosiklin eklenebilir.

• Minosiklin • Klaritromisin

Dapson • Dihidropteroat sentazı • Antiinflamatuvar ve folat üretimini inhibe etkisinden dolayı eder. dermatitis herpetiformis ve • P.jiroveci pnömonisi, malarya ve toksoplazma pemfigoid tedavisinde yararlıdır. tedavisinde de kullanılır. • Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde hemolitik anemi ve Methemoglobinemi yapar.

SPOT Aliminyum magnezyum etkisini azaltır➔ Kinolon, Tetrasiklin SSS’ye en çok geçen kinolon➔ Ofloksasin, Pefloksasin KC den atılan kinolon➔ Moksifloksasin Anaerop etkinliği olan kinolon➔Moksifloksasin AC şarbonu tedavisi➔ Kinolonlar Fototoksisite yapan➔ Kinolon ve Tetrasiklinler Dilde kıllanma ve stomatit yapanlar➔ Metronidazol PME tedavisi➔ Metronidazol, Vanko, Fidaksomisin

SPOT Riketsiyada kontrendike➔ Sülfonamidler Sülfonamidlerin inh ettiği➔ Dihidropteroat sentaz Steven-Johnson sendromu yapan➔ Sülfonamidler Kristal nefropati yapan ➔ Sülfonamidler Yenidoğanda kernikterus yapan➔ Sülfonamidler Streptokokal tonsillofaranjitte kontrendike➔ Ko-trimoksazol MDR tüberküloz➔ İzoniazid + Rifampin dirençli Kaviter lezyonlarda en etkili ➔ Streptomisin, Kazeöz lezyonlara en etkili ilaç➔ Rifampin Asit pH'da en etkilidir ➔Pirazinamid Gebelerde en güvenilir➔ Etambutol

SPOT Katalaz peroksidaz (KatG) ile aktifleşen➔ İzoniazid N-asetilasyonla faz ll'ye sonra hidroliz ile faz l'e uğrayan➔ İzoniazid Periferik nöropatiyi azaltmak için pridoksinle verilen➔ İzoniazid DNA bağımlı RNA polimeraz inhibitörü➔ Rifampin Poks virüse etkili, İdrarı turuncuya boyayan➔ Rifampin Arabinozil transferazı inhibe eden➔ Etambutol Lepra tedavisi➔ Dapson, Rifampin, Klofazimin

Antifungal İlaçlar

Amfoterisin B • Polien makroliddir. • Plazma membranındaki ergosterole bağlanarak por açar. • Sistemik etki için intravenöz infüzyonla kullanılır. • C.albicans, Cry.neoformans, Coc.immitis ve A.fumigatus, M.mycos ve Z.mycos gibi sistemik mantar enfeksiyonlarında kullanılır.

• Leschmaniyasis tedavisinde sodyum stiboglukonat gibi 5 değerli antimon bileşiklerinin alternatifidir. • Dermatofitoz tedavisinde kullanılmaz. • C.lusitania, P. Boydi doğal dirençlidir. • Nefrotoksiktir. Anemi yapabilir.

Kontrolsüz diyabeti olan lenfomalı bir hasta; baş ağrısı, yüzünde burnundan başlayıp yumuşak damağa doğru yayılan siyah kabuklu bir lezyon şikayeti ile kliniğe başvuruyor. Bu hasta için en uygun antifungal hangisidir? TUS 2017 Ağustos Dahiliye

A: Ketokonazol B: Flusitozin C: Vorikonazol D: Flukonazol E: Lipozomal Amfoterisin B

Flusitozin • Primidin antimetaboliti • C.neoformans ön ilaçtır. menenjitinde ve sistemik kandida • Nükleusta timidilat enfeksiyonlarında sentazı inhibe ederek amfoterisin B ile DNA ve mRNA sentezini kombine kullanılır. baskılar. • Dermatofitoz • Oral yoldan kullanılır. tedavisinde • Serebrospinal sıvıya çok kullanılmaz. iyi geçer. • Kemik iliği depresyonu yapar.

Azoller • 14-α-sterol demetilazı inhibe ederek ergosterol sentezini inhibe ederler. • Dermatofitoz, kandida ve sistemik mantar enfeksiyonlarında kullanılırlar. • Triazol ve imidazol olmak üzere 2 gruba ayrılırlar. • Triazol yapısında olanlar yalnızca sistemik kullanılır.

• Triazol (yalnızca sistemik) -Flukonazol -Itrakonazol (SSS’ye geçemez) -Vorikonazol -Posakonazol -Isavukonazol • İmidazol - Ketokonazol (oral/lokal) - Klotrimazol (lokal) - Ekonazol (lokal) - Sulkonazol (lokal)

Sistemik Azoller Flukonazol • BOS'a çok iyi geçer. • Böbrekten en çok elimine edilen azoldur. • C.crusei ve aspergillus flukonazole dirençlidir. Vorikonazol • İnvaziv aspergilloz tedavisinde ilk tercihtir. • Optik yan tesir yapar

Posakonazol • Aspergillos ve orofarangeal kandida tedavisinde kullanılır. • Mukormikoz ve zigomikoza etkilidir. (Isavukonazol da verilebilir). ltrakonazol • Triazol türevidir. Oral ve parenteral yoldan verilir. Dermatofitoz ve onikomikoz tedavisinde kullanılır

Aşağıdaki azollerden hangisi Mucorales takımındaki mantarların neden olduğu invaziv mikozların tedavisinde kullanılabilir? TUS 2017 Ağustos Mikrobiyoloji A: Ketokonazol B: Flukonazol C: Itrakonazol D: Vorikonazol E: Posakonazol

Azol

BOS’e geçiş

T1/2(saat)

Eliminasyon

Kullanım

Ketokonazol

Yetersiz

7-10

Karaciğer

Oral /Lokal

Itrakonazol

Yetersiz

24-42

Karaciğer

Oral/iv

Flukonazol

Çok yüksek

22-31

Böbrek

Oral/iv

Vorikonazol

İyi

6

Karaciğer

Oral/iv

Posakonazol

İyi

25

Karaciğer

Oral

Ekinokandinler (Kaspofungin / Mikafungin / Anidulafungin)

• β(1-3) glukan sentezini • Cry neoformans, inhibe ederek mantar zygomycosis ve hücre duvar sentezini mucormicosis gibi diğer baskılarlar. mantarlarda etkisi yok/zayıf. • Yalnızca intravenöz yoldan verilirler. • Kandida ve aspergillusa etkilidirler.

Antifungal İlaçlar Griseofulvin • Beta-tubuline bağlanarak fungal mitozu inhibe eder. • Oral yoldan verilmesine karşın keratinden zengin dokularda biriktiği için yalnızca dermatofitozun sistemik • Sistemik mantarlara ve kandidaya etkinlik göstermez. • Disülfiram benzeri etki yapabilir.

Nistatin • Polien makroliddir. • Kimyasal yapısı ve etki mekanizması amfoterisin B'ye benzeyer. • Yalnızca orofarangeal ve vaginal kandida tedavisinde lokal kullanılır. • Oral absorbe edilmez feçesle atılır. • Dermatofitoz ve sistemik mantarlara etki yapmaz . • Gebelerde uygundur.

Alilamin Türevleri (Terbinafin / Naftifin / Butenafin) • Skualen epoksidazı inhibe ederek ergosterol sentezinin erken basamağını engeller. • Skualen birikimine neden olurlar. • Dermatofitoz ve onikomikoz tedavisinde kullanılırlar.

• Terbinafin oral ve topikal kullanılır. • Naftifin ve butenafin, tinea corporis ve tinea cruris tedavisinde yalnızca topikal verilir. • Terbinafin, onikomikoz tedavisinde en etkili antifungal'dir.

Antifungal Tedavi • Dermatofitoz - İlk tercih oral veya topikal terbinafindir. - Topikal naftifin, butenafin, tolnaftat veya imidazoller de verilebilir. - Griseofulvin ve itrakonazol oral yoldan kullanılır.

• Lokalize kandida - İlk tercih nistatindir. - Oral flukonazolde verilebilir.

Antifungal Tedavi • Sistemik kandida - İlk tercih amfoterisin B veya kaspofungindir. - Flukonazol, itrakonazol, vorikonazol veya mikafungin de verilebilir.

• İnvaziv aspergillos - İlk tercih vorikonazoldur. -Amfoterisin B, İtrakonazol, Posakonazol, Kaspofungin veya mikofungin verilebilir. - Flukonazole direnç vardır.

Antifungal Tedavi • Cry.neoformans - İlk tercih amfoterisin B ± flusitozindir. - Flukonazol veya vorikonazol de verilebilir.

• Mukormikoz ve Zigomikoz - İlk tercih amfoterisin B'dir. - Posakonazol, Isavukonazol de verilebilir.

Antiprotozoal İlaçlar

Antiamibik İlaçlar • Entamoeba histolytica Asemptomatik intestinal enfeksiyon, Semptomatik intestinal enfeksiyon, Karaciğer apsesi Ekstraintestinal enfeksiyonlara neden olur.

Antiamibik ilaçlar; • luminal • sistemik • luminal + sistemik (mikst) olmak üzere 3 gruba ayrılır.

Antiamibik İlaçlar İntestinal

Hepatik

Diloksanid furoat

Klorokin

Paramomisin

Emetin / dihidroemetin

İyodokinol Doksisiklin Eritromisin

İntestinal +Hepatik Metronidazol / Tinidazol

Aşağıdakilerden hangisi sadece lümende etkili antiamibik ilaçtır? 2019 Eylül TUS A: Emetin B: Diloksanid furoat C: Metronidazol D: Klorokin E: Tinidazol

İntestinal Amibiyasise etkili İlaçlar Doksisiklin Eritromisin İyodokinol Diloksanid furoat • Asemptomatik portör tedavisinde sıklıkla kullanılır.

Paramomisin • T.saginata tedavisinde de yararlıdır. • Leishmaniasis ve cryptosporidium parvum tedavisinde parenteral yoldan kullanılır.

Klorokin • Oral verildiğinde hızla ve tam emilir. • Göz gibi melaninden zengin dokularda birikir. • Sanal dağılım hacmi, vücut hacminden büyüktür. • Yarı ömrü 45 gündür. • Antimalaryal, antiamibik ve antiinflamatuvar etkisi vardır.

• Hepatik amibiyasiste etkilidir. • İntestinal amibiyasis tedavisinde kullanılmaz. • Antiinflamatuvar etkisinden dolayı romatoid artrit, lupus ve Sjögren sendromunda kullanılır. • Pigmenter retinopati ve glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde hemolitik anemi yapabilir.

Antimalaryal İlaçlar • Doku ve kan şizontosidi olarak 2 gruba ayrılırlar. • Primakin doku şizontosididir • Diğerleri kan şizontosididir • Sıtma tedavisinde ve profilaksisinde en sık kullanılan ilaç klorokindir. • P.vivax ve P.ovale’nin karaciğer formu vardır. Kür sağlamak için doku şizontosidi primakin mutlaka verilir.

• Klorokin dirençli P.falciparum sıtmasının Profilaksisinde➔ Meflokin, Doksisiklin Tedavisinde➔ Artemisinindir

Klorokine Dirençli P.Falciparum Tedavisi Artemisinin • İlk tercihtir. • Yarı ömrü kısa (1-3 saat) olduğu için profilakside verilmez. Kinin • Şiddetli falciparum tedavisinde kullanılır.

Meflokin • Klorokin dirençli falciparum profilaksisinde ilk tercihtir. Atovakuon • Ubikinon antimetabolitidir. • Elektron transportunu inhibe eder • Dirençli falciparumda kullanılır

Klorokine Dirençli P.Falciparum Tedavisi Primetamin+sulfadoksin (Fansidar®) • Komplike olmayan falciparum sıtmasında yararlıdır. Doksisiklin • Multi-drug rezistan falciparum tedavisinde kullanılır.

Primakin • Dokuya (karaciğer) etkilidir. • P.vivax ve P.ovale sıtmasının tedavisinde kullanılır. • P.falciparumun karaciğer formu olmadığı için öncelikle tercih edilmez.

Antimalaryal İlaçlar İlaç

Klinik kullanımı

Klorokin

Duyarlı tüm sıtma etkenlerinin tedavisi ve profilaksisi

Meflokin

Klorokin dirençli falciparum sıtmasının profilaksisi ve tedavisi Vivax ve ovale sıtmasının radikal tedavisi ve profilaksisi

Primakin Artemisinin Doksisiklin

Klorokin dirençli P.falciparum tedavisinde öncelikle tercih Çoklu ilaç dirençli falciparum sıtmanın profilaksisi ve tedavisi

Protozoal Hastalıkların Tedavisi • Pnömosistis jiroveci pnömonisi - Profilaksisinde ve tedavisinde ilk tercih kotrimoksazol'dur. - Pentamidin, primakin+klindamisin veya atovakuon da kullanılır.

• Akut toksoplazma - İlk tercih primetamin + sulfadiazin veya primetamin + klindamisin - Hasta gebeyse spiramisin - AIDS'li ise kotrimoksazol

Protozoal Hastalıkların Tedavisi • Leischmaniyosis İlk tercih sodyum stiboglukonat ve meglumin antimonyat Dirençli mukokutanöz ve visseral tutulumda oral miltefosin verilir. Dirençli mukokutanöz tutulumda amfoterisin B, pentamidin, paramomisin de kullanılabilir.

• Balantidum coli - İlk tercih doksisiklindir. - Metronidazol de kullanılabilir. • Giardia Lamblia İlk tercih metronidazol ordinazol tinidazol İmmün süpresanda ilk tercih nitazoksanid

Protozoal Hastalıkların Tedavisi • Babesia microti - İlk tercih kinin + klindamisin - Atovakuon veya azitromisin de kullanılabilir.

• lsospora belli İlk tercih kotrimoksazol'dur. Pentamidin de verilebilir.

Protozoal Hastalıkların Tedavisi • Cryptosporidium parvum -İlk tercih parenteral paramomisin veya nitazoksanid'dir. -Azitromisin de verilebilir. • Dientamoeba Fragilste ilk tercih İodokinol’dur

• T. Brucei (Afrika uyku hastalığı) Erken dönemde Pentamidin ve Suramin Geç dönemde Eflornitin (hirşutizm tedavisinde lokal) Nifurtimoks ve melarsaprol alternatiftir • T. Crusei (Amerikan uyku hastalığı) Benzidazol ve nifurtimoks

Antihelmintik ilaçlar Mebendazol • Mikrotübül sentezini ve glukoz uptake'ni inhibe eder • A.duodenale, • N.americanus, • T.trichiura, • T.spiralis, • A.lumbricoides ve • E.vermicularis gibi nematotların tedavisinde kullanılır. Tiabendazol • Antipiretik, antienflamatuar, immünmodülatördür

Albendazol • Nematod ve sestod ilacıdır. • Taenia saginata, • Taenia solium, • Hymenolepis nana, • Diphyllobotrium latum, • Echinococcus granulosus • T.soliuma bağlı sistiserkosis tedavisinde ilk tercih ilaçtır (alternatif prazikuantel). • KC’de aktifleşir. Hepatotoksiktir.

Antihelmintik ilaçlar İvermektin • GABA etkinliğini artırarak hiperpolarizasyona bağlı flask felç yapar. • Glutamat etkinliğini artırarak spastik felç yapabilir • Nematod ve filarya ilacıdır. • O.volvulus (onchocerciasis) tedavisinde ilk tercihtir. • Uyuz tedavisinde oral; saç ve kasık bitinde lokal kullanılır. • Mazotti reaksiyonu yapabilir. (lenfanjit, eklem ağrısı, taşikardi, hipotansiyon

Niklozamid • Sestotlara etkili • Nematodda kullanılmaz. Piperazin • Gevşek felç yapar • Spastik felç yapanlarla beraber kullanılmaz

Daha çok çocukluk çağında görülen, intestinal sisteme yerleşip nokturnal perianal kaşıntı yapan parazit ve tedavisi hangisinde birlikte verilmiştir? TUS 2017 Ağustos Mikrobiyoloji A: Ascaris Lumbricoides- Albendazol B: Enterobius Vermicularis- Metronidazol C: Enterobius Vermicularis- Mebendazol D: Fasciola Hepatica- Mebendazol E: Ascaris Lumbricoides- Levamizol

Antihelmintik ilaçlar Prazikuantel • Kalsiyuma geçirgenliğini artırır. Spastik felç yapar • Sestotlarda + Trematotlarda da ilk tercihtir. Pirantel pamoat • Nöromusküler kavşakta asetilkolin reseptörlerini devamlı aktive ederek depolarizasyona bağlı spastik felç yapar. • Nematod tedavisinde kullanılır.

Dietilkarbamazin • Filaryalarda ilk tercihtir. • W.bancrofti • Loa loa • Brugia malayide Bithinol • F.hepatica tedavisinde ilk tercihtir. (alternatif triklabendazol) Levamizol • Antihelmintik ve immunstimülan etkilidir

Aşağıdakilerden hangisi Schistosoma, taenia, hymenolepis türlerine bağlı enfeksiyonların tedavisinde ortak olarak kullanlan ilaçtır? TUS 2017 Ağustos Mikrobiyoloji A: Prazikuantel B: Albendazol C: Niklozamid D: Lipozomal Amfoterisin B E: Dietilkarbamazin

Helmint Tedavisi Helmint

İlk tercih

A.lumbricoides

Albendazol Mebendazol Pirantel pamoat Mebendazol Albendazol

T.trichiura N.americanus / A.duodanale

Albendazol Mebendazol Pirantel pamoat

Helmint Tedavisi Helmint

İlk tercih

E. vermicularis

Mebendazol Pirantel pamoat

T. Spiralis

Albendazol+ kortikosteroid

W.bancrofti / Loa loa / Dietilkarbamazin B.malayi

Helmint Tedavisi Helmint

İlk tercih

O. Volvulus

İvermektin

S.haematobium

Prazikuantel

F. hepatica

Bithinol

Helmint Tedavisi Helmint

İlk tercih

T. saginata

Niklozamid Prazikuantel

T. solium

Prazikuantel Niklozamid

Sistiserkosis

Albendazol Prazikuantel

E. granulosus

Albendazol

SPOT Ergosterole bağlanarak membranda delik açan➔Amph B Amph B ye doğal dirençli➔ C.Lusitania, P. Boydii C.neoformans menenjitinde verilen➔ Flusitozin Böbrek ile elimine edilen azol➔ Flukonazol Flukonazole dirençli➔ C.crusei, Aspergillus Mukormikoz ve zigomikozda ilk tercih➔ Amfoterisin B Mukormikoz ve zigomikoza etkili azol➔Posakonazol Beta glukan sentez inhibitörü➔Ekinokandinler Keratinden zengin dokularda biriken➔ Griseofulvin

SPOT Amipte intestinal + hepatik etkili➔ Metronidazol Melaninden zengin dokularda biriken antiamibik➔ Klorokin Klorokin dirençli falciparum profilaksi/tedavi ilk tercihler➔ Meflokin/Artemisinin Vivax ve ovalede verilmesi gereken➔ Primakin Leischmanyosis tedavisinde ilk tercih➔ 5 değerli antimon Leischmanyosis tedavisinde kullanılan antifungal➔ Amph B T.soliuma bağlı sistiserkosis tedavisinde ilk tercih➔ Albendazol Parazitte flask felç yapan➔ İvermektin

SPOT Parazitte spastik felç yapan➔ Prazikuantel, Pirantel pamoat İmmünstimülan antihelmntik ilaç➔ Levamizol

Antiviral ilaçlar

Herpes Simpleks Virüs Tedavisi Asiklovir • Viral timidin kinaz ile aktifleşir. • DNA polimerazı inhibe eder. • Oral, IV ve lokal verilir. • Oral emilimi düşüktür (valasiklovir ön ilaç olup oral verildiğinde asiklovire dönüşür). • Kristal nefropati yapar

Foskarnet • Viral timidin kinazı kullanmaz. • Pirofosfat analoğudur. • Asiklovire dirençli herpes simpleks, gansiklovire dirençli CMV tedavisinde iv kullanılır. • Nefrotoksiktir.

Herpes Simpleks Virüs Tedavisi Sidofovir • Viral timidin kinazı kullanmaz . • Asiklovire dirençli herpes simpleks, gansiklovire dirençli CMV tedavisinde iv kullanılır. • Nefrotoksiktir.

İdoksuridin / Trifluridin / Pensiklovir / Dokonazol • Herpes enfeksiyonlarında yalnızca lokal verilirler. • Famsiklovir pensiklovire dönüşen ön ilaçtır.

Herpes Simpleks ve VarisellaZoster Tedavisi Anti-viral ilaç

Kullanım şekli

Asiklovir

Oral /iv/lokal

Valasiklovir

Oral

Foskarnet

IV

Sidofovir

IV

Herpes Simpleks ve VarisellaZoster Tedavisi Anti-viral ilaç

Kullanım şekli

İdoksuridin

Lokal

Trifluridin

Lokal

Pensiklovir

Lokal

Dokonazol

Lokal

CMV Tedavisi Gansiklovir • Guanin analoğudur. Viral DNA polimerazı inhibe eder. • İntravenöz ve intravitreal yoldan verilir. • En sık yan tesiri myelosupresyondur.

Fomivirsen • Oligonükleotid analoğudur. • Doğrudan CMV’nin mRNA'sını inhibe eder. • CMV retinitinin tedavisinde yalnızca intravitreal yoldan kullanılır. Letermovir • Kemik iliği transplantasyonu sonrası CMV profilaksi ilacı

28 yaşında erkek hasta bulanık görme yakınması ile başvuruyor. Öyküsünden hastaya ilk kez 8 yıl önce HIV enfeksiyonu tanısı konulduğu ancak o zamandan beri herhangi bir hekime başvurmadığı ve tedavi almadığı öğreniliyor. Hastaya antiretroviral tedavi başlamadan önce yapılan göz muayenesinde CMV retiniti tanısı da konularak acilen A ilacı başlanıyor. Tam kan sayımı önce normal olan hastada tedavinin 14. gününde lökosit sayısının 900’e nötrofil sayısının 500 e düştüğü saptanıyor. Hastada gelişen lökopeni A ilacının yan tesiri olarak değerlendiriliyor ve bu tedavi kesilerek B ilacı ile tedaviye devam ediliyor. Bu hastada kullanılan en olası A ve B antiviral ilaçları hangisinde birlikte verilmiştir? 2018 TUS Ağustos Dahiliye A: A: Asiklovir B: Ribavirin B: A: Sidofovir B: Asiklovir C: A: Gansiklovir B: Foskarnet D: A: Famsiklovir B: Oseltamivir E: A: Valasiklovir B: Tenofovir

CMV Anti-viral ilaç

Kullanım şekli

Gansiklovir

IV/intravitreal

Valgansiklovir

Oral

Foskarnet

İv

Sidofovir

İv

Fomivirsen

İntravitreal

Anti-HIV İlaçlar (Revers Transkriptaz İnhibitörleri) • mRNA'dan DNA kopyalanmasını önlerler. • Nükleozid yapılı olanlar Zidovudin Lamivudin Stavudin Didanozin (pankreatit) Abakavir Zalsitabin

• Non-nükleozid yapılılar Nevirapin Delavirdin Efavirenz Doravirin • Nükleotid yapılı Tenofovir • Lamivudin ve tenofovir, kronik hepatit B tedavisinde de kullanılır.

Anti-HIV İlaçlar Ritonavir / Sakinavir / İndinavir /Bilimum Navirler • Proteaz enzimini inhibe ederler. • Hiperglisemi, LDL artışı, osteoporoz, nefrolithiasis gibi yan tesirlere neden olurlar. • Atazanavirin, Gilbert sendromunda yan tesiri artar.

Raltegravir /Elvitegravir / Dolutegravir/ Bistegravir • İntegraz enzimini inhibe ederler. • Raltegravir ve dolutegravir, glukuronidasyonla yıkılır. • CYP enzimlerini indükleyen veya inhibe eden ilaçlarla etkileşmeye girmez.

Anti-HIV İlaçlar (Giriş İnhibitörleri) Enfuvirtid • Gp41'e bağlanarak virüsün konakçıya füzyonunu (girişini) inhibe eder. • Yalnızca subkutan yoldan kullanılır.

Maravirok / Vicrivirok • CCR5 kemokin reseptörlerini bloke ederek HIV'in CD4+ hücrelerine girişini inhibe ederler. İbalizumab • CD4 antikorudur

Anti-lnfluenza İlaçlar Amantadin / Rimantadin • M2 iyon kanalını (sadece influenza A da var), viral penetrasyonu ve viral RNA'nın soyulmasını inhibe ederler. • İnfluenza A tedavisinde kullanılırlar. Ribavirin • İnfluenza A-B tedavisinde kullanılır.

Oseltamivir / Zanamivir / Peramivir • Viral nöraminidazı inhibe ederler. • İnfluenza A-B tedavisinde kullanılırlar. • Oseltamivir ön ilaçtır. • Zanamivirin inhale formu vardır. Baloksavir marboksil • Endonükleaz inhibitörü, replikasyonu önler • Oral yoldan kullanılır

Hepatit B Tedavisi İnterferon alfa-2b • Antiviral ve immunmodülatör etki yapar. • Kronik hepatit B ve kronik hepatit C tedavisinde parenteral yoldan verilir. • Hepatit D tedavisinde de yararlıdır. • İnfluenza A benzeri yan tesir yapar.

Lamivudin (sitozin analoğu) / Tenofovir (adenin analoğu) • Hepatit B DNA polimerazı ve HIV revers transkriptazı inhibe ederler. Telbivudin (timidin) Adefovir (adenin) Entakavir (guanin)

Hepatit C Tedavisi Ribavirin • RNA polimeraz inhibitörüdür • Kronik hepatit C'de interferon alfa-2b ile kombine verilir. • RSV'de ilk tercihtir. • Kırım kongo ateşinde yararlı olabilir. • İnfluenza A-B'ye etkilidir. • Coronavirüse bağlı SARS ve MERS'de kullanılabilir. • Hepatit B, CMV, herpes ve varicella-zoster gibi DNA virüslere etki yapmaz.

Boseprevir / Telaprevir / Simeprevir • Hepatit C virüs (NS3/4A) serin proteaz enzimini inhibe ederler. • Kronik hepatit C tedavisinde oral yoldan kullanılırlar. • Üçü de CYP3A4 enzimleri tarafından metabolize edilir.

Sofosbuvir/ Dasabuvir • Hepatit C virüs nonstructural protein 5B (NS5B) RNA-bağımlı RNA polimerazı inhibe eder. • Kronik hepatit C tedavisinde oral yoldan kullanılır • Hepatit C NS5A inhibitörü ledipasvir, velpatasvir, daclatasvir, pibrentasvir ile kombine edilir.

• Böbrekler yoluyla elimine edilir. • P-glikoprotein pompanın substratıdır.

Kronik HCV enfeksiyonu olan 25 yaşındaki erkek hasta IV uyuşturucu kullanma alışkanlığına bağlı olarak sağ kalp kapaklarında endokardit gelişiyor. Hasta progresif olarak gelişen ileri düzey kalp yetmezliği nedeniyle acil olarak kalp kapak replasmanı ameliyatına alınıyor. HCV-RNA sının pozitif olduğu bilinen hastanın ameliyatı sırasında kullanılan bir enjektörün iğnesi cerrahın eline batıyor. Bu cerrah için en uygun yaklaşım hangisidir? TUS 2018 Ağustos Dahiliye A: Hemen Hepatit C aşısı yapılmalı B: Hemen Hepatit C immunglobulini yapılmalı C: İğne batan yere hemen 1 mL alkol enjekte edilmeli D: Hemen sofosbuvir-ledipasvir kombinasyon tedavisi verilmeli E: Hemen Anti HCV ve 2-4 hafta sonra HCV-RNA bakılmalı

Hepatit Tedavisi Anti-viral ilaç

Uygulama şekli Endikasyonu

Adefovir

Oral

Kronik hepatit B

Entekavir

Oral

Kronik hepatit B

Lamivudin

Oral

Kronik hepatit B/AIDS

Tenofovir

Oral

Kronik hepatit B/AIDS

Telbivudin

Oral

Kronik hepatit B

Hepatit Tedavisi Anti-viral ilaç

Uygulama şekli

Endikasyonu

İnterferon alfa-2b

Subkutan / lntramusküler

Kronik hepatit B / Akut hepatit C

Pegylated interferon alfa-2a Pegylated interferon alfa-2b

Subkutan

Kronik hepatit B / Kronik hepatit C

Subkutan

Kronik hepatit C

Hepatit Tedavisi Anti-viral ilaç

Uygulama şekli Oral

Endikasyonu

Sofosbuvir

Oral

Ribavirin

Oral

Kronik hepatit C Kronik hepatit C

Boseprevir / Telaprevir /Simeprevir

Kronik hepatit C

Diğer Antiviral İlaçlar Palivizumab • Respiratuvar sinisityal virüs (RSV) yüzeyinde bulunan A antijenine karşı geliştirilen insan kaynaklı monoklonal antikordur. • RSV infeksiyonlarını önlemek için intramusküler yoldan kullanılır. İmiquimod • İmmunmodülatör etkisi olan antiviral ilaçtır. • Human papillom virüse bağlı kondiloma akümünata ve molluscum contagiosum tedavisinde lokal olarak kullanılır.

Tekovirimat • Monkeypox ve Smallpox gibi ortopox virüslerin hücreler arası yayılmasını önler • P37 antijene bağlanır. Plekonaril • Enterovirüs ve rinovirüs enfeksiyonlarında tedavi kontrolünde kullanılır. • Kapsit antijenine bağlanır.

Antineoplastik İlaçlar

Alkilleyici İlaçlar • N7 pozisyonundaki guanin en fazla olmak üzere DNA bazlarına kovalent bağlanırlar. • Meme ve over gibi solid tümörler ile lösemi gibi hematolojik kanserlerin tedavisinde kullanılırlar. • Karmustin, lomustin ve temozolomid beyin tümörlerinin tedavisinde verilir.

• Hücre bölünmesinin dönemlerine spesifik etki yapmazlar. • En sık AML olmak üzere sekonder kanser oluşumuna neden olurlar. • P-glikoprotein pompa ile etkilerine direnç gelişir.

Alkilleyici İlaçlar • Alkilleyici ilaçlar - Siklofosfamid - Klorambusil - Busulfan - Karmustin / Lomustin - Temozolomid - Mekloretamin - Prokarbazin - Dakarbazin - Melfalan

• Siklofosfamid ve klorambusil, romatoid artrit, lupus, Wegener, ve Behçet hastalığında immunsupresan etki için de kullanılır. • En sık akut yan tesirleri bulantı-kusmadır. • Belirgin kemik iliği depresyonu yaparlar. • Alopesi sık görülen yan tesirlerinden biridir.

Antineoplastik ilaçlara bağlı; • Bulantı-kusma için; ondansetron, aprepitant veya metoklopramid • Trombositopeniyi önlemek için; megakaryositlerin matürasyonunu artıran IL-11(oprelvekin)

• Nötropeniye bağlı sistemik enfeksiyonlarını önlemek için; G-CSF (filgrastim) • Anemiyi önlemek için; epoetin alfa veya darbopoetin alfa

Alkilleyici ilaçlar Siklofosfamid • CYP tarafından akrolein metabolitine dönüşür. • Metaboliti hemorajik sistit ve hematüri yapar. • Yan tesirini önlemek için mesna antidotu kullanılır. Busulfan • Pulmoner fibrozisi en fazla yapandır. (Bütün alkilleyiciler yapar)

Karmustin / Lomustin • Nitrozoüre grubudur. • Beyin tümörlerinde kullanılır. Streptozosin • Pankreasın beta hücrelerine afinite gösterdiği için insülinoma tedavisinde verilir Temozolomid • Oral verildiğinde %100 emilir. • Beyin tümörleri ve melanom tedavisinde kullanılır.

Sisplatin • Alkilleyici değildir fakat alkilleyici ilaçlar gibi DNA üzerinde N7 deki guanine kovalent bağlanır. • Döneme spesifik etki yapmaz. • Solid tümörlere etkilidir. • İntravenöz kullanılır. • Beyne geçemez.

• En fazla emezis yapan anti-kanser ilaçtır. • Nefrotoksiktir. • Nefrotoksisite riskini azaltmak için amifostin ile birlikte verilir. • Kemik iliği depresyonu yapmaz/çok zayıf yapar. • Karboplatin kemik iliğini deprese edebilir ve KC toksiktir.

• Kemik iliğini zayıf deprese edenler - Vinkristin - Bleomisin - L-asparajinaz - Siplatin

Antimetabolitler • Hızlı çoğalan hücrelerde • Alkilleyici ilaçlardan S fazını inhibe ederler. daha az, vinkristin, bleomisin ve L• Hücre bölünmesine asparajinazdan daha spesifik etki yaparlar. fazla olmak üzere kemik • İmmunsupresif etkileri iliği depresyonuna ile kanser dışı neden olurlar. durumlarda da kullanılırlar.

Antimetabolitler Folik asit antimetabolitleri Metotreksat

Pürin antimetabolitleri 6-merkaptopürin

Pirimidin antimetabolitleri 5-florourasil

Pemetreksed

Tioguanin

Kapesitabin

Pralatreksat

Fludarabin

Sitarabin

Kladribin

Gemsitabin

Pentostatin

Metotreksat • Folik asit antimetabolitidir. • Dihidrofolat reduktazı inhibe eder. • Koriokarsinom, nonHodkgin lenfoma, osteosarkom, meme kanseri, baş-boyun kanserleri, santral sinir sistemi lenfoması ve ALL tedavisinde kullanılır.

• Kemik iliği depresyonu, nefrotoksisite ve hepatotoksisiteye neden olabilir. • Toksik tesirlerini önlemek için lökovorin kullanılır. • Metotreksatın kan düzeyi arttığı zaman plazmada yıkımını artıran glukarpidaz verilir.

Pürin Antimetabolitleri Merkaptopürin/ Tioguanin • Ön ilaçlardır. • Hipoksantin guanin fosforibozil transferaz ile aktif hale gelirler. • Ksantin oksidaz ve Tiyopürin metiltransferaz ile yıkılır. Enziminin genetik olarak yetersiz olduğu hastalarda daha fazla yan tesir yaparlar.

Pentostatin • Adenozin deaminazı (ADA) inhibe eder. • Lenfoid tümörlerde kullanılır. Fludarabin • KLL tedavisinde kullanılır. • Yanıt yoksa CD20 antikorları rituksimab ve ofatumumab veya CD52 antikoru alemtuzumab verilir.

Primidin Antimetabolitleri 5-Florourasil • Timidilat sentazı irreversible inhibe ederek timin sentezini baskılar (timinsiz ölüm). • Genetik polimorfizm gösteren dihidropirimidin dehidrogenaz enzimi ile metabolize edilir. • Koroner damarlarda vazospazm gibi yan tesirlere neden olabilir. (Nifedipin verilir)

Kapesitabin • Florourasile dönüşür. • Timidilat sentazı inhibe ederek timin sentezini baskılar (timinsiz ölüm). • Metastatik kanserlerde kullanılır. • Genetik polimorfizm gösteren dihidroprimidin dehidrogenaz enzimi ile metabolize edilir.

Sitarabin (Sitozin arabinosid) • Primidin antimetabolitidir. DNA polimeraz-alfa ve betayı inhibe eder. AML, hairy celi lösemi, ALL ve non-Hodkgin lenfoma tedavisinde intravenöz verilir. • Solid tümörlere etkisizdir. • Kemik iliği depresyonu, nötropeni, trombositopeni, bulantı-kusma, serebellar ataksi yapabilir.

• Gözyaşı ile de atılabildiği için konjunktivit yapar

SPOT Kristal nefropati yapan antiviral➔ Asiklovir CMV tedavisinde ilk tercih➔ Gansiklovir CMV retinitinide intravitreal verilen➔ Fomivirsen Nükleotid yapılı rev. transkriptaz inhibitörü➔ Tenofovir AIDS proteaz inhibitörü➔ Navirler AIDS integraz inhibitörü➔ Gravirler Viral nöraminidazı inhibitörleri➔ Oseltamivir, Zanamivir AIDS ve Hep B de etkili olanlar➔ Tenofovir, Lamivudin

SPOT Hepatit C RNA polimeraz inhibitörü➔ Ribavirin Hepatit C serin proteaz inhibitörü➔ Previrler Hepatit C RNA bağımlı RNA polimeraz inh➔ Sofosbuvir RSV yüzeyinde A antijenine bağlanan➔ Palivizumab HPV de verilen immünmodulatör➔ İmiquimod Beyin tümörlerinde kullanılan alkilleyici➔ Karmustin, Lomustin Alkilleyicilerin en sık oluşturduğu kanser➔ AML Siklofosfamidin akrolein metabolitinin antidotu➔ Mesna Pulmoner fibrosis yapan alkilleyici➔ Busulfan

SPOT Emezisi en fazla yapan antineoplastik➔ Sisplatin Sisplatinin nefrotoksisitesini azaltan➔ Amifostin Kemik iliğini zayıf deprese eden➔ Vinkristin, Bleomisin, L-Asparajinaz, Sisplatin Metotreksat toksik etkisini azaltan➔ Lökovorin Metotreksatın plazmada yıkımını artıran➔ Glukarpidaz Timinsiz ölüm➔ 5-FU Gözyaşı ile atılıp konjunktivit yapan➔ Sitarabin

Mikrotubül İnhibitörleri • Tubulin proteininin polimerizasyonunu etkileyerek mitoz bölünmeyi metafazda durdururlar (metafaz zehiri=mitoz zehiri).

• Hücre bölünmesinin M fazına spesifik etki yaparlar. • Vinkristin dışında belirgin kemik iliği depresyonuna neden olurlar.

Mikrotubül İnhibitörleri Mikrotubül inhibitörü

Etki mekanizması

Vinkristin / Vinblastin /Vinerelbin Paklitaksel / Dosetaksel /Cabazitaksel lxabepilon / Estramustin

Tubulin polimerizasyonunun inhibisyonu Tubulin polimerizasyonunun stimülasyonu Mikrotubül üzerinde beta tubüline bağlanma Mikrotubül fonksiyonunun inhibisyonu

Eribulin

Vinka Alkaloidi (Vinkristin) • Tubülin polimerizasyonunu inhibe ederek hücre bölünmesini metafazda durdurur. • ALL, Hodkgin ve nonHodgkin lenfoma, multiple myelom, Wilms tümörü ve nöroblastom tedavisinde kullanılır. • CYP3A4 enzimlerince karaciğerde metabolize edilir.

• Doz kısıtlayan yan tesiri periferik nöropatidir. • Ortostatik hipotansiyon, üriner retansiyon, paralitik ileus, konstipasyon, uygunsuz ADH sendromu yapar. • Kemik iliği depresyonu ve bulantı-kusma yapıcı etkisi çok azdır.

Taksanlar (Paklitaksel / Dosetaksel / Cabazitaksel)

• Tubülin polimerizasyonunu stimüle ederek normal tubülinleri stabilize ederler. • Mitoz bölünmeyi metafazda durdururlar. • CYP3A4 enzimlerince metabolize edilirler. • Alerjik reaksiyon yapabilirler • Cabazitaksel dışında pglikoprotein pompa substratlarıdır.

• Paklitaksel, meme, over, akciğer, prostat, mesane kanserinde ve AIDS ile ilişkili kaposi sarkomunda kullanılır. • Dosetaksel, meme, prostat, mide, over ve non-small cell akciğer kanserinde yararlıdır.

Mikrotubül İnhibitörleri Ixabepilon • Metastatik meme kanserinde kullanılır. Eribulin • G2 ve M fazına selektif etki yapar. • Metastatik meme kanserinde kullanılır.

Estramustin • Östrojen ve karmustin analoğudur. • Mikrotubul fonksiyonlarını inhibe eder. • Prostat kanserinin tedavisinde kullanılır.

eTOPOzid/Tenipozid • Bitkisel kaynaklıdır. • DNA topoizomeraz 2'yi inhibe eder. • G1 ve S dönemine spesifik etki yapar • Küçük hücreli veya küçük hücre dışı akciğer kanseri tedavisinde kullanılırlar.

İrinotekan/ Topotekan • DNA topoizomeraz 1’i inhibe eder. • Döneme spesifik etki yapmaz. • Ön ilaç olup karaciğerde karboksiesteraz enzimlerince aktif ilaç haline geçer.

• Kolorektal, küçük hücreli veya non-small cell akciğer kanserinde yararlıdır. • Doz kısıtlayan yan tesiri diyaredir. (kolinerjik etkinliği artırırlar➔ tedavi atropin) • Glukuronil transferaz enziminin genetik olarak eksik olduğu Gilbert sendromunda daha fazla yan tesir yapar.

Antrasiklinler (Daunorubisin/ Doksurobisin/ İdarubisin/ Mitoksantron) • Hücre bölünmesinin • Doz kısıtlayan yan dönemlerine spesifik etki tesirleri kemik iliği yapmayan anti-kanser depresyonudur. antibiyotiklerdir. • Serbest radikal • DNA topoizomeraz 2'yi oluşumuna bağlı inhibe DNA sentezini perikardit, myokardit, baskılarlar. aritmi ve hipertrofik kardiyomyopati gibi • Solid ve hematolojik kardiyotoksik yan tümörlerde kullanılırlar. tesirleri vardır. • Mitoksantron, multiple • Kardiyak yan tesirlerini skleroz tedavisinde de önlemek için verilir. deksrazoksan ve alfa tokoferol kullanılır.

Aşağıdakilerden hangisi doksorubisin kardiyotoksik etkisini azaltmak amacıyla kullanılır? (Nisan 2017) A) Deksrazoksan B) Ziv-aflibersept C) Sugammadeks D) Pemetreksed E) Mitoksantron

Anti-kanser Antidotlar • Metotreksata bağlı GIS ve • Siklofosfamide bağlı hepatotoksik yan tesirleri hemorajik sistiti önlemek önlemek için için -Lökovorin (folinik asit) -Mesna • Metotreksatın kan düzeyi • Daunurobisin ve arttığı zaman plazmada doksurobisine bağlı yıkımını artıran kardiyak yan tesirleri -Glukarpidaz önlemek için • Sisplatine bağlı -Deksrazoksan nefrotoksisiteyi önlemek -Alfa tokoferol için -Amifostin

Bleomisin • Döneme özgü etki yapan tek antibiyotiktir (G2 fazı). • Glikopeptid yapıdadır. Demir ile birleşir serbest radikaller yapar. DNA da kırılmalara sebep olur. • Beyin tümörleri dışında birçok tümörde parenteral yoldan kullanılır. • Alerjik reaksiyon yapabilirler • Hidrolaz enzimleri ile inaktive edilirler.

• Doz kısıtlayan yan tesiri öksürük, dispne, pnömoni ve pulmoner fibrozis ile birlikte olan pulmoner toksisitedir. • Ciltte keratoz ve pigmentasyon yapar. • Kemik iliğini deprese edici etkisi oldukça düşüktür. • Mitramisin ve mitomisin de antikanser antibiyotiklerdir. Döneme spesifik etki yapmazlar.

L-Asparajinaz • L-asparajini parçalayan enzimdir. • Hücre bölünmesine spesifik etki yapar (G1 fazı). • Yalnızca çocukluk çağı akut lenfositik lösemi tedavisinde parenteral yoldan kullanılır.

• En sık görülen yan tesiri hipersensivite reaksiyonlarıdır. • Kanama, tromboemboli, pankreatit ve hiperglisemi yapabilir. • Kemik iliğini deprese etmez. Taksanlar, Bleomisin ve Lasparajinaz alerjik antikanserlerdir.

Antineoplastik ilaçlar Tretinoin (all-trans retinoik asit) • Vitamin A analoğudur. • Farklılaşmayı inhibe eder. • Akut promyelositik lösemi (AML M3) ve akne vulgaris tedavisinde oral yoldan kullanılır.

Arsenik trioksit • Farklılaşmayı inhibe eder. • Akut promyelositik lösemi tedavisinde intravenöz kullanılır.

Antineoplastik ilaçlar Vorinostat/ Romidepsin/ Panobinostat/ Belinostat • Histon deasetilazı inhibe ederler. • Kutanöz T-hücreli lenfoma tedavisinde kullanılırlar.

Aldeslökin • IL-2 preparatıdır. • Metastatik renal hücreli kanserde kullanılır. • Kapiller sızma reaksiyonu gibi yan tesirleri vardır.

İmatinib / Desatinib / Nilotinib / Bosutinib/ Ponatinib • Bcr-abl tirozin kinaz • Philadelphia kromozomu inhibitörleridir. pozitif KML ve ALL tedavisinde kullanılırlar. • c-kit tirozin kinazını da inhibe ederler. • İmatinib en fazla olmak üzere cajal hücrelerinden • Oral yoldan aktiftirler. gelişen ve en sık midede • CYP3A4 enzimlerince yerleşen stromal tümör karaciğerde metabolize tedavisinde de edilirler. yararlıdırlar. • CYP3A4 enzimlerini indükleyen veya inhibe eden ilaçlarla etkileşmeye girerler.

EGF inhibitörleri Setuksimab/ Panitumumab/ Nesitimumab • EGF reseptörüne bağlanırlar • Kolorektal kanser ve küçük hücre dışı AC kanserinde kullanılırlar. • K-RAS mutasyonu pozitif kolon CA tedavisinde setuksimab verilir.

Erlotinib / Gefitinib/ Afatinib/ Osimertinib/ Dakomitinib • Epidermal büyüme faktörünün (EGF) tirozin kinazını doğrudan inhibe ederler. • Non-small cell akciğer kanseri ve ilerlemiş pankreas kanserinde kullanılırlar

HER-2 (Erb-B2) inhibitörleri Transtuzumab /Pertuzumab • HER-2/neu reseptörlerine bağlanan insan kaynaklı biyolojik moleküllerdir. • İlerlemiş meme kanserinde metastazı önlemek için kullanılırlar.

Lapatinib / Naratinib • HER-2/neu ve EGF tirozin kinazını doğudan inhibe ederler. • Oral yoldan aktiftirler. • CYP3A4 enzimlerince metabolize edilirler. • İlerlemiş meme kanserinin tedavisinde kullanılırlar.

VEGF İnhibitörleri Bevacizumab • VEGF antikorudur • Metastatik kolorektal kanser tedavisinde kullanılır. • Diğer VEGF antikorları gibi Hipertansiyon, atrial tromboemboli, stroke, anjina ve miyokart enfarktüsü gibi yan tesirleri vardır. Ramicuramab • Mide kanserinde kullanılır

Regorafenib/Sunitinib/ Sorafenib/Aksitinib • VEGF, PDGF, c-Kit tirozin kinazını inhibe eder. • Kolorektal kanser tedavisi • RCC de kullanılabilir. Aflibersept/ Ranibizumab • Lokal kullanılabilen VEGF antikorları • Intravitreal verilebilir. ROP tedavisi

KLL tedavisi Alkilleyici ilaçlar • Siklofosfamid • Klorambusil Pürin antimetabolitleri • Fludarabin CD20 antikorları • Rituksimab /Ofatumumab/ İbritumumab/Tositumomab / Obinutuzumab CD52 antikoru • Alemtuzumab

Ibrutinib/ Acalabrutinib B lenfosit ilişkili bruton kinaz inhibitörleri. Venetoklaks BCL-2 inhibitörü

Multiple myelom tedavisi İmmunmodülatörler • Talidomid /Lenalidomid Selektif proteozom inhibitörleri • Bortezomib /Carfilzomib/ Iksazomib CD-38 inhibitörü • Daratumumab

Sinyal lenfosit aktivasyon molekül F7 antikoru (SLAMF7) Elotuzumab

Malign Melanom Tedavisi Alkilleyici ilaçlar • Dakarbazin • Temozolomid • Sisplatin B-raf kinaz inhibitörleri • Vemurafenib /Dabrafenib/ Encorafenib

Mitojen-aktive ekstraselüler sinyal kinaz (MEK) inhibitörü • Trametinib/ Cobimetinib/ Binimetinib CTLA-4 antikoru • İpilimumab Hipotiroidi, tiroidit ve Hashimato yapabilir. BCG • Melanom ve mesane kanseri tedavisi

Gen tedavisi: • En sık kanser tedavisi için • En sık adenovirüs

Bazı Antineoplastikler ve Monoklonal Antikorlar Crizotinib, Alectinib, Seritinib, Brigatinib • Anaplastik lenfoma kinaz (ALK) inhibitörü • ALK(+) non-small cell AC CA tedavisi Nivolumab; Pembrolizumab; Pidilizumab; • Anti PD-1 • Küçük hücre dışı AC CA tedavisi Durvalumab; Avelumab; Atezolizumab • Anti PD-L1 • Küçük hücre dışı AC CA tedavisi • Avelumab Merkel hücreli karsinom tedavisi

Vismodegib/ Sonidegib/ Glasdegib • Hedgehog sinyal iletim yolağı üzerinden BCC tedavisinde kullanılır • Glasdegib AML de kullanılır Meklinertant • Nörotensin reseptör antagonisti • Pankreas, prostat CA tedavisi Palbosiklib/ Abemasiklib/ Ribosiklib • Siklik dependent kinaz (CDK) inhibitörü • Östrojen reseptörü (+) meme CA tedavisi

Bazı Antineoplastikler ve Monoklonal Antikorlar Brentuksimab • CD-30 antikoru • Hodgkin Lenfoma tedavisi Blinatumomab • T lenfosit CD3 ve B lenfosit CD 19 antikoru • ALL tedavisi Kopanlisib/ İdelalisib/ Duvelisib/ Alpelisib • Fosfatidil inozitol 3 kinaz (FI3K) inhibitörü • KLL tedavisi • Alpelisib Meme kanserinde verilir.

Gemtuzumab • CD-33 antikoru • AML tedavisi İnotuzumab • CD-22 antikoru • ALL tedavisi Olaratumab • PDGF antikoru • Sarkom tedavisi Dinutuksimab • Glikolipid GD-2 antikoru • Nöroblastom tedavisi

Bazı Antineoplastikler ve Monoklonal Antikorlar Midostaurin • FLT3 inhibitörü. AML tedavisi Avapritinib • PDGF ve KIT tirozin kinazı inh. • GIST tedavisi Larotrektinib • Tropomisin reseptör kinaz inhibitörü. (TRK) Luspatersept • TGF reseptör antikoru • Talasemi ve myelodisplastik sendrom tedavisi

İvosidenib • İzositrat dehidrogenaz-1 inhibitörü • AML tedavisi Enasidenib • İzositrat dehidrogenaz-2 inhibitörü • AML tedavisi

SPOT • • • • •

Periferik nöropati ve uygunsuz ADH yapan➔ Vinka lar AIDS’te Kaposi sarkomunda verilen➔ Pakritaksel Östrojen ve karmustin➔ Estramustin Ciddi diyare yapan atropinle verilen➔ İrinotekan Antrasiklinlerin kardiyak yan tesirlerini önleyen➔ Deksrazoksan • Busulfan gibi pulmoner fibrozis yapan➔ Bleomisin • AML M3 ve sivilcede kullanılan➔ Tretinoin • Histon deasetilazı inhibe eden➔ Vorinostat/ Romidepsin

SPOT BCR ABL tirozin kinaz inhibitörlerinin kullanıldığı➔ KML, ALL İmatinib in hematolojik malignite dışı endikasyonu➔ Gastrik stromal tümör HER-2/neu reseptör antikoru➔ Transtuzumab HER-2 ve EGF’nin tirozin kinazını direkt bloke eden➔ Lapatinib/ Naratinib CTLA-4 antikoru➔ İpilimumab KLL tedavisinde CD52 antikoru➔ Alemtuzumab

İmmunsupresif İlaçlar

Metotreksat • Folik asit antimetabolitidir. • Dihidrofolat reduktazı inhibe eder. • Romatoid artrit tedavisinde ilk tercih ilaçtır. • Psöriyasis, ankilozan spondilit, polimyozit, dermatomyozit, Wegener hastalığı ve sistemik lupus tedavisinde de yararlıdır

• Karaciğer transaminazlarını artırır. • Lökopeni ve anemi yapabilir. • Karaciğer ve gastrointestinal yan tesirlerini önlemek için lökovorin (kalsiyum folinat) kullanılır. • Gebelerde kullanımı uygun değildir.

Leflunomid/ Terflunomid • Oral yoldan etkili pirimidin antimetaboliti ön ilaçtır. • Metaboliti, dihidrooratat dehidrogenazı inhibe eder. • Oral verildiğinde tam absorbe edilir.

• Romatoid artrit tedavisinde kemik hasarını önlemek için kullanılır. • Teriflunomid, benzer özelliklere sahiptir

Mikofenolat mofetil • İmmunsupresan etkisini • SLE’ye bağlı renal pürin sentezini inhibe hasarı azaltmak için ederek yapan ön ilaçtır. etkilidir. • İnozin monofosfat • Romatoid artrit ve dehidrogenazı inhibe Wegener hastalığında eder. da yararlıdır.

I:Sirolimus II:Takrolimus III:Everolimus IV:Siklosporin Yukarıdaki ilaçlardan hangisi/hangileri kalsinörin fosfataz inhibisyonu ile hücresel immüniteyi baskılayarak otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılır? A: I, II B: I, II, III C: II, III D: II, IV E: Yalnız IV

Siklosporin • Mantardan elde edilir. • Siklofiline bağlanarak T lenfositlerde kalsinörin fosfatazı inhibe eder. • T lenfositlerin aktivasyonunu ve proliferasyonunu azaltır. • Hücresel immuniteyi selektif olarak baskılar

• Organ transplantasyonu, romatoid artrit,inflamatuvar barsak hastalıkları ve psöriyasis tedavisinde yararlıdır. • Oral verildiğinde %25 civarı absorbe edilir. • CYP3A4 enzimleri tarafından metabolize edilir.

Siklosporin • Rifampin gibi CYP3A4 enzimini indükleyen ilaçlar etkinliğini azaltır. • Doz kısıtlayan yan tesiri nefrotoksisitedir. • Kemik iliğini deprese edici etkisi düşüktür.

• Hepatototoksisite, • Anemi, trombositopeni, • Enfeksiyon riskinde artma, • Mental konfüzyon,nöbet, • Hiperglisemi,hipertansi yon, • Gingiva hiperplazisi ve hirşütizm yapabilir.

Takrolimus • Makrolid antibiyotiktir. • Kimyasal yapısı siklosporine benzememesine karşın etki mekanizması benzerlik gösterir. • FK-bağlayıcı proteine (FKBP) bağlanak T lenfositlerde kalsinörin fosfatazı inhibe eder. • T lenfositlerin aktivasyonunu ve proliferasyonunu azaltır.

• Organ transplantasyonu sonrası greft-versus-host reaksiyonlarında ve otoimmün hastalıklarda kullanılır. • CYP3A4 enzim sistemini indükleyen veya inhibe eden ilaçlarla ciddi etkileşmelere girer

Sirolimus (Rapamisin) / Everolimus • FK506 bağımlı protein 12'ye bağlanarak rapamisin (mTOR) moleküllerini ve memeli protein kinazı inhibe ederler. • Proliferasyon sinyal iletimini baskılarlar

• Organ nakli ve otoimmün hastalıklarda kullanılırlar. • Sirolimus, koroner stentlerde restenozu engellemek amacıyla da kullanılmaktadır

I:Sirolimus II:Takrolimus III:Everolimus IV:Siklosporin Yukarıdaki ilaçlardan hangisi/hangileri kalsinörin fosfataz inhibisyonu ile hücresel immüniteyi baskılayarak otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılır? A: I, II B: I, II, III C: II, III D: II, IV E: Yalnız IV

Klorokin • Oral yoldan verildiğinde • Hızla ve tam emildiği için hızla ve tam emilir. intestinal amibiyasis tedavisinde kullanılmaz. • Melaninden zengin dokularda (göz gibi) • Antiinflamatuvar birikir. etkisinden dolayı romatoid artrit,lupus ve • Sanal dağılım hacmi , sjögren sendromunda vücut hacminden kullanılır. büyüktür. • Pigmenter retinopati ve • Yarı ömrü 45 gündür. glukoz-6-fosfat • Antimalaryal ,antiamibik dehidrogenaz ve antiinflamatuvar etkisi eksikliğinde hemolitik vardır. anemi yapabilir.

Azotioprin / Merkaptopürin • Pürin antimetaboliti immünsupresif ilaçlardır. • Romatoid artrit, inflamatuvar barsak hastalıkları, psöriyatik artrit, Behçet hastalığı ve organ naklinde kullanılırlar.

• Metabolizmalarını yapan tiyopürin metiltransferaz enziminin genetik olarak olmadığı hastalarda yan tesir riskleri artar

Siklofosfamid • DNA bazılarına (en fazla N7 guanin) kovalent bağlanan alkilleyici antineoplastik iaçtır. • Romatoid artrit, sistemik lupus, Wegener, hemolitik anemi, vaskülit ve ilerlemiş multipl skleroz tedavisinde kanserde kullanıldığı dozdan daha düşük dozda verilir

• Metaboliti akroleine bağlı hemorajik sistit ve hematüri yapar. • Hemorajik sistiti önlemek için mesna ile birlikte verilir. • Uygunsuz ADH sendromuna neden olabilir.

Anakinra / Canakinumab / Rilonasept • Anakinra, IL-1α ve IL1β reseptörlerini bloke eder. • Şiddetli romatoid artrit, yenidoğan başlangıçlı multisistem inflamatuvar hastalık, geç başlangıçlı sistemik juvenil inflamatuvar artrit, gut ve psöriyasis tedavisinde subkutan kullanılır.

• Canakinumab, IL-1β reseptör antikorudur. • Rilonasept, IL-1β reseptörlerinin füzyon antikorudur

TNFalfa Antikorları İnfliksimab/ Adalimumab/ Etanersept/ Certolizumab/ Golimumab • Romatoid artrit, psöriyasis,klasik ilaçlara dirençli ankilozan spondilit, crohn hastalığı, Behçet hastalığı, wegener hastalığı ve üveit tedavisinde kullanılırlar. • Crohn hastalığındaki fistül varlığında ilk tercih ilaçlardır. • Etanersept, füzyon antikorudur.

• Tüberküloz, bakteriyel sepsis ve sistemik mantar enfeksiyonlarına neden olurlar . • Tüberküloz reaktivasyonuna neden oldukları için kullanmadan önce PPD testi yapılmalı ve PA akciğer filmi çekilmelidir. • Multiple sklerozda kullanımları uygun değildir.

Tocilizumab / Rituksimab Tocilizumab/ Sarilumab • IL-6 reseptör antikorudur. • Romatoid artrit tedavisinde parenteral yoldan kullanılır. • Tüberküloz reaktivasyonu açısından kullanmadan önce PPD testi yapılmalıdır. Siltuksimab • IL-6 antikorudur • Castleman hastalığında kullanılır

Rituksimab • B lenfositlerde bulunan CD20 molekülüne karşı geliştirilen antikordur. • Romatoid artritte intravenöz yoldan kullanılır. • Kullanmadan önce kullandıktan sonra hepatit B testleri takip edilmelidir.

Romatoid artrit tedavisinde hedef molekülü IL-6 reseptörü olan biyolojik ajan aşağıdakilerden hangisidir? 2019 Eylül TUS A: Etanersept B: Abatasept C: Rituksimab D: Tocilizumab E: Tofasitinib

Muromonab / Daklizumab / Basiliksimab Muromonab • CD3 antikorudur. • T lenfosit reseptör kompleksinin antijen tanımasını engeller. • Renal, karaciğer ve kalp transplantasyonlarından sonra akut reddi engellemek için kullanılır. Catumaxomab • CD3 antikorudur • Metastatik kanserler sonucu gelişen assit tedavisinde verilir

Daklizumab /Basiliksimab • IL-2 reseptörlerinin alfa alt biriminde bulunan CD25'e bağlanarak IL-2 aracılı reseptör aktivasyonunu önlerler. • Organ nakillerinde reddi engellemek için kullanılırlar.

Abatasept / Tofasitinib Abatasept/Belatasept CD80 ve CD86 moleküllerine bağlanarak T lenfositlerinin aktivasyonunu önleyen füzyon antikorudur. Romatoid artrit tedavisinde tek başına veya diğer ilaçlarla kombine verilebilir.

Tofasitinib/ Barisitinib/ Ruksolitinib • Janus kinaz inhibitörleridir. • Oral yoldan aktiftir, büyük oranda CYP3A4 enzimlerince metabolize edilir. • Romatoid artrit; polisitemia verada (ruksolitinib) kullanılırlar

Belimumab / Natalizumab Belimumab • B-lenfosite bağlanan ve intravenöz yoldan kullanılan monoklonal antikordur. • Yalnızca yetişkin hastalarda seropozitif SLE tedavisinde kullanılır. Epratuzumab • CD-22 antikorudur. • SLE tedavisinde kullanılır.

Natalizumab • Adezyon molekülü α4integrinin monoklonal antikorudur. • Şiddetli crohn hastalığı ve multipl skleroz tedavisinde kullanılır. • JC virüse bağlı PMLE reaktivasyonuna neden olabilir. • Vedolizumab α4integrinin monoklonal antikorudur. yeni ilaçtıır

Psöriyazis Tedavisi Efalizumab • Lenfosit Fonksiyon İlişkili Antijenin (LFA-1) CD11 zincirini hedefler Alefasept • LFA-3 CD2 füzyon proteinidir Brodalumab/ Ixekizumab/ Secukinumab • IL-17 antikorlarıdır

Ustekinumab • IL-12 ve IL- 23 antikorudur. Dupilumab • IL-4 e bağlanır Apremilast • FDE-4 inhibitörüdür • Psöriyatik artrit ilacı Guselkumab / Risankizumab / Tildrakizumab • IL-23 antikorları

IL-12 ve IL-23 sitokinlerine bağlanarak etki gösteren ve psöriyaziste kullanılan ilacın adı nedir? TUS 2018 Şubat A: Ustekinumab B: Vedolizumab C: Ranibizumab D: Palivizumab E: Omalizumab

Raksibacumab/ Bezlotoxumab Obiltoxaximab • C. Difficile toksin B • İnsan kaynaklı Antraks antikorudur basilinin PA proteinine • PME de kullanılır bağlanır. İnhale antraksın önlenmesinde kullanılır.

İnterferonlar • Antiviral, immunmodülatör ve antiproliferatif etki yaparlar. • JAK STAT reseptör sistemini kullanırlar. • Parenteral yoldan verilirler.

• İnterferon-β, multiple skleroz tedavisinde yararlıdır. • İnterferon-γ, kronik granulomatöz hastalıkta kullanılır. Inosipleks • Ifn üretimini artırır. Viral enfekiyonlarda kullanılır • SSPE de ömrü uzatır.

Multipl Skleroz Tedavisi Dimetil fumarat Glatiramer Fingolimod, siponimod, ozanimod • Sfingozin 1-fosfat reseptör modülatörleri. Dalfampridin, Fampridin • Potasyum kanal blokörüdür. • Yürüme hızını artırmak için kullanılır.

Anti-kanser ilaçlar • Siklofosfamid ve mitoksantron yararlıdır. Kortikosteroidler İnterferon-β Natalizumab Ocrelizumab (anti CD20) TNF-alfa inhibitörleri kontrendikedir.

Talidomid / Lenalidomid / Pomalidomid • Anjiogenezi inhibe ederler, antiinflamatuvar ve immunmodulatör etkileri vardır. • TNF-alfa ve nötrofil üretimini azaltırlar, IL-10 sentezini artırırlar.

• Multipl myelom, AML, myelodisplastik sendrom,organ nakli, malign melanom, kolon kanseri, renal kanser, prostat kanseri ve eritema nodosum leprosum gibi birçok hastalıkta kullanılırlar

T-lenfosit Aktivitesini Baskılayan İmmunsupresif İlaçlar ilaç

Mekanizma

Siklosporin/takrolimus

Kalsinörin fosfataz inhibisyonu

Sirolimus/everolimus

Memeli protein kinaz (m TOR) inhibisyonu İnozin monofosfat dehidrogenaz (pürin sentez) inhibisyonu T-lenfosit hücre kompleksinin antijen tanınmasının inhibisyonu

Mikofenolat mofetil Muromonab-CD3

T-lenfosit Aktivitesini Baskılayan İmmunsupresif İlaçlar İlaç

Mekanizma

Daklizumab/basiliksimab

IL-2 (CD25) aracılı reseptör aktivasyonunun inhibisyonu

Azotioprin

Pürin sentez inhibisyonu

Glukokortikoidler

Nükleer reseptör aktivasyonu ile gen transkripsiyon regülasyonu

SPOT İnozin monofosfat dehidrogenazı inhibitörü➔ Mikofenolat mofetil Siklofilin aracılı T lenfositlerde kalsinörin fosfatazı inhibitörü➔ Siklosporin Gingiva hiperplazisi ve hirşutizm yapan➔ Siklosporin FKBP aracılı T lenfositlerde kalsinörin fosfataz inhibitörü➔ Takrolimus Rapamisin (mTOR) moleküllerini ve memeli protein kinazı inhibitörü➔ Sirolimus/ Everolimus Koroner stentlide stenozu önleyen➔ Sirolimus IL-1 reseptör antikoru➔ Anakinra, Canakinumab, Rilonasept

SPOT Crohn hastalığındaki fistül varlığında ilk tercih➔ TNF alfa antikorları Multiple sklerozda kx➔ TNF alfa antikorları IL-6 reseptör antikoru➔ Tocilizumab B lenfositlerde bulunan CD20 antikoru➔ Rituksimab Transplantasyonda akut reddi engelleyen CD3 antikoru➔ Muromonab Adezyon molekülü α4-integrinin monoklonal antikoru➔ Natalizumab Yetişkin hastalarda seropozitif SLE ➔ Belimumab Ifn beta➔ M. Skleroz Ifn gama➔ Kr. Granülomatoz hastalıklar

Toksikoloji

Ağır Metal Zehirlenmeleri Metal

Bulgular

Kurşun

Anemi Periferal nöropati Nefropati Hipertansiyon Tırnakta gri çizgiler

Civa

Tedavi

Kalsiyum disodyum EDTA Dimerkaprol Penisilamin Çocuklarda oral succimer Tremor Dimerkaprol Gingivostomatit Penisilamin Periferik nöropati Çocuklarda oral Nöropsikiyatrik bulgular succimer

Ağır Metal Zehirlenmeleri Ağır metal

Bulgular

Tedavi

Arsenik

Sarımsak kokusu Deride koyulaşma Aritmi Ensefalopati Periferik nöropati Pansitopeni

Dimerkaprol Penisilamin Çocuklarda oral succimer

Antidotlar • Penisilamin Bakır zehirlenmesi, Wilson sirozu ve romatoid artrit tedavisinde kullanılır. Gebelere verildiğinde cutix laxaya neden olur. Trientin, bakır zehirlenmesi ve Wilson hastalığında oral yoldan kullanılır.

• Kalsiyum disodyum EDTA Kurşun, kadmiyum ve demir zehirlenmesinde intravenöz yoldan kullanılır. Civa zehirlenmesinde etkili değildir.

Antidotlar • Dimerkaprol Altın, arsenik ve inorganik civa zehirlenmesinde parenteral kullanılır. Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde hemolitik anemi yapar. • Ditizon Talyum ve nikel zehirlenmesinde kullanılır. • Prusya mavisi Talyum ve sezyum zehirlenmesi

• Succimer Çocuklardaki kurşun, civa, arsen,k zehirlenmesinde oral yoldan verilir. • Deferioksamin Akut demir zehirlenmesine IV • Deferasiroks/ Deferipron Kronik demir zehirlenmesinde oral

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Tedavi

Asetaminofen

Karaciğer nerozu Aminotransferaz artış Hipoprotrombinemi Hepatik ensefalopati Böbrek yetmezliği

N-asetilsistein

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Tedavi

Aspirin

Tinnitus Hiperventilasyon Respiratuvar alkaloz Artmış anyon gap Metabolik asidoz Hipertermi dehidratasyon

Sodyum bikarbonat Diyaliz

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Tedavi

Amfetamin Kokain Efedrin

Öfori Ajitasyon Hipertansiyon Taşikardi Midriyazis Hipertermi Konvülsiyon

Konvülsiyonlar için diazepam veya fenobarbital

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Tedavi

Antikolinerjik Trisiklik antidepresan Antihistaminik

Ağız kuruluğu Fizostigmin Sıcak-kuru deri Midriyazis, siklopleji Hipertermi Üriner retansiyon Konstipasyon Ventriküler aritmi

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Antikolinesteraz Diyare Organofosfat Hipersalivasyon/ terleme İdrar sıklığında artma Myosis Bradikardi /hipotansiyon Bronkospazm Solunum kaslarında felç

Tedavi Atropin + pralidoksim

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Tedavi

Opiyat

Bilateral myozis Bulantı-kusma Hipotansiyon Bradikardi Bronkokonstriksiyon Konstipasyon Konvülsiyon

Nalokson

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Tedavi

Etanol Benzodiazepin Barbitürat

Öfori Solunum depresyonu Hipotermi Koma

Benzodiazepin için flumazenil Fenobarbital için sodyum bikarbonat ve diyaliz

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Tedavi

Beta blokör Verapamil

Hipotansiyon Bradikardi PR uzaması

Beta blokör zehirlenmesinde glukagon kalsiyum kanal blokörü zehirlenmesinde glukagon veya insülin+glukoz

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Tedavi

Digoksin

Bulantı-kusma İştahsızlık ve diyare Bradikardi ve PR uzaması Ventriküler aritmi

Potasyum Digibind Bradikardi ve AV blok için atropin Ventriküler aritmi için lidokain

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Tedavi

Metilksantin

Bulantı-kusma Hipotansiyon Taşikardi Artmış diürez Tremor İnsomnia Konvülsiyon

Esmolol Diyaliz

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Tedavi

Metil alkol

Görme bulanıklığı Bradikardi Nöbet/koma Retina hasarı sonucu kalıcı körlük Retinada kar yağdı manzarası Metabolik asidoz

Etil alkol Fomepizol Sodyum bikarbonat diyaliz

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Etilen glikol Santral sinir sistemi depresyonu Asidoz Böbrek yetmezliği İdrarda artmış oksalat itrahı

Tedavi Etil alkol Fomepizol Sodyum bikarbonat Diyaliz

İlaç zehirlenmeleri İlaç

Bulgu/semptom

Tedavi

Siyanür

Bulantı-kusma Senkop Nöbet Koma Ağızda sarımsak veya acıbadem kokusu

Amilnitrit (methemoglobin yapar) Sodyum tiosülfat Hidroksikobalamin