Kreißsaal (DHV-Expertinnenwissen) [2. aktualisierte ed.] 3132402230, 9783132402232

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Teil 1 Anamnese Teil 2 Geburtsbeginn Teil 3 Eröffnungsphase Teil 4 Austrittsphase Teil 5 Besondere Geburten Teil 6 Nachgeburtsphase Teil 7 Das Neugeborene

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Herausgegeben von Ursula Jahn-Zöhrens

Deutscher Hebammenverband

Kreißsaal Unter Mitarbeit von Christalla Christodoulou-Reichel Mirjam Fischer Susanne Hotz Heike Meinefeld Andrea Mora Renate Nielsen Corina Scheurer

2., aktualisierte Auflage 88 Abbildungen

Georg Thieme Verlag Stuttgart ∙ New York

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Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Ihre Meinung ist uns wichtig! Bitte schreiben Sie uns unter: www.thieme.de/service/feedback.html

1. Auflage 2014, Hippokrates Verlag © 2018 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstr. 14 70469 Stuttgart Deutschland www.thieme.de

Zeichnungen: Hopek Quirin-Harder, Berlin; Andrea Schnitzler, Innsbruck; Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, Neckargemünd Umschlaggestaltung: Thieme Gruppe Verwendetes Foto von: www.istockphoto.com: Solstock Satz: L42 AG, Berlin Druck: LEGO S.p.A., Vicenza DOI 10.1055/b-005-145224 ISBN 978-3-13-240223-2

1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book: eISBN (PDF) 978-3-13-240224-9 eISBN (ePub) 978-3-13-240225-6

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

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Vorwort Liebe Leserin, lieber Leser, was Sie hier in Händen halten, ist das Ergebnis langer Nächte, vieler Gespräche und Gedanken. Hebammen aus unterschiedlich großen Geburtskliniken haben sich auf den Weg gemacht, aktuelles Wissen, das üblicherweise in dicken Lehrbüchern steht, und eigene praktische Erfahrungen so zusammenzufügen, dass ein handliches Praxisbuch entsteht. Schnell und gut verständlich gibt es Antworten auf alle relevanten Fragen und Themen in der täglichen Kreißsaalarbeit. Als ich die Druckfahnen zum ersten Mal lesen konnte, war ich gefangen von der Masse an Stichwörtern, welche die Kolleginnen aufgearbeitet haben. Die klare Gliederung in die einzelne Themenblöcke – Anamnese, Geburtsbeginn, Eröffnungsphase, Austrittsphase, besondere Geburten, Nachgeburtsphase und das Neugeborene – zeigt, dass nichts aus der geburtshilflichen Arbeit vergessen wurde. Die Autorinnen haben es auch verstanden, einen guten Mittelweg zwischen „kurzfassen“ und „nichts unberücksichtigt lassen“ zu finden. Dabei wurden in allen Kapiteln ganz bewusst auch neue Themen berücksichtigt, die so konsequent in keinem anderen Werk zu finden sind. Dazu gehören z. B. die Folgen der einzelnen Maßnahmen für Mutter und Kind, die Förderung des Kontaktes zwischen Mutter und Kind in jeder Phase der Geburt und Fragen der interdisziplinären Zusammenarbeit im Geburtshilfeteam. Sowohl Hebammen und ÄrztInnen, die mehr oder weniger langjährige Erfahrungen in der Geburtshilfe haben, als auch werdende Hebammen und angehende FrauenärztInnen werden von dem neuen Kreißsaaltaschenbuch profitieren. Ich möchte mich bei den Autorinnen sehr herzlich bedanken. Ich habe erlebt, wie sie um Themen und Inhalte gerungen haben und wie im Austausch untereinander das Beste erreicht wurde. Sie können sehr stolz auf

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das sein, was sie hier geleistet haben! Und ich möchte mich auch bei Frau Dr. Reutter vom Hippokrates Verlag bedanken. Ich bewundere ihre Weitsicht und wie sie in dem langen Entstehungsprozess immer den roten Faden behalten hat. Dieses Praxisbuch hat alle unsere Erwartungen erfüllt bzw. übertroffen. Ich wünsche ihm eine weite Verbreitung. Ursula Jahn-Zöhrens Projektleiterin und 1. Vorsitzende der Hebammengemeinschaftshilfe e. V.

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Anschriften Herausgeber Deutscher Hebammenverband e. V. Gartenstr. 26 76133 Karlsruhe

Mitarbeiter Ursula Jahn-Zöhrens Hebammengemeinschaftshilfe e. V. 76006 Karlsruhe [email protected]; [email protected] Mirjam Fischer Römerstr. 23 69115 Heidelberg [email protected]

Andrea Mora Luzernestr. 12 70771 Leinfelden-Echterdingen [email protected] Renate Nielsen Stapelfelder Stieg 4a 22143 Hamburg [email protected] Corina Scheurer Neuenbürger Str. 11 75210 Keltern [email protected]; [email protected] Christalla Christodoulou-Reichel

Susanne Hotz Ringstr. 115 48165 Münster Heike Meinefeld Voltmannstr. 140 33613 Bielefeld [email protected]

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Inhalt Vorwort 5 Die Autorinnen 7

Teil 1 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Anamnese – geburtshilflich relevante Erkrankungen 14 Heike Meinefeld Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft 14 Eklampsie 20 HELLP-Syndrom 23 Diabetes mellitus 26 Gestationsdiabetes (GDM) 29 Drogenkonsum 30 HIV-Infektion 32 Hepatitis 36

Teil 2 2

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

Geburtsbeginn 44 Susanne Hotz, Mirjam Fischer, Corina Scheurer, Christalla Christodoulou-Reichel Definitionen und klinische Zeichen 44 Aufnahme in den Kreißsaal 48 Leopold’sche Handgriffe 56 Hormone beeinflussen die Geburt 61 Blasensprung 66 Fruchtwasser (FW) 70 Wehenarten 75 Blutungen in der späten Schwangerschaft (Übersicht) 80 Placenta praevia 83

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2.10 2.11 2.12 2.13

Vorzeitige Plazentalösung 86 Vasa praevia/Insertio velamentosa 90 Terminüberschreitung/Übertragung 90 Einleitung der Geburt 96

Teil 3 3

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11

Eröffnungsphase 122 Mirjam Fischer, Heike Meinefeld, Andrea Mora, Christalla Christodoulou-Reichel Geburtsmechanik 122 Gebärhaltungen 130 Einstellungsanomalien 139 Haltungsanomalien – Deflexionshaltungen (-lagen) 153 Geburtsstillstand 168 Motivationsprobleme der Gebärenden 182 Überwachungsmethoden 189 Schmerzlinderung ohne Medikamente 201 Schmerzmittel 211 Spinalanästhesie (SPA) 225 Periduralanästhesie (PDA) 230

Teil 4 4

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12

Austrittsphase (Austreibungsphase, AP) 250 Corina Scheurer, Susanne Hotz, Mirjam Fischer, Renate Nielsen, Christalla Christodoulou-Reichel Definition und klinische Zeichen 250 Betreuung der Gebärenden während der AP 253 Dammschutz 254 Episiotomie 257 Wassergeburt 262 Amniotomie 268 Kopf-Becken-Missverhältnis 271 Kristeller-Handgriff 274 Vakuumextraktion 281 Forcepsextraktion 292 Schulterdystokie 298 Nabelschnurkomplikationen 309

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4.13 4.14 4.15

Amnioninfektionssyndrom (AIS) 314 Uterusruptur 323 Fruchtwasserembolie 328

Teil 5 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Besondere Geburten 336 Corina Scheurer, Heike Meinefeld, Mirjam Fischer, Susanne Hotz Sectio caesarea 336 Beckenendlage 349 Zwillinge (Gemini) 360 Frühgeburt 366 Spätabort und Totgeburt 380 Spätabbruch 399

Teil 6 6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11

Nachgeburtsphase 414 Renate Nielsen, Susanne Hotz, Mirjam Fischer, Andrea Mora Definition und Dauer 414 Bonding 415 Erstes Stillen 423 Plazentagewinnung 426 Anomalien der Plazenta und der Nabelschnur 430 Plazentalösungsstörungen 435 Postplazentarphase 441 Nahtversorgung 443 Postpartale Blutungen 457 Disseminierte intravasale Gerinnung 463 Inversio uteri 466

Teil 7 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Das Neugeborene 472 Susanne Hotz und Renate Nielsen Erstversorgung und Erstmaßnahmen 472 APGAR 478 Blutabnahme aus der Nabelschnur 480 Reifezeichen des Neugeborenen und U1 482 Geburtsverletzungen 489

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7.6 7.7 7.8

Anpassungsstörungen 505 Reanimation des gesunden, reifen Neugeborenen 511 Neugeborenenprophylaxen 519

Sachverzeichnis

524

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Teil 1 Anamnese

1.1

Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft 14

1.2

Eklampsie 20

1.3

HELLP-Syndrom 23

1.4

Diabetes mellitus 26

1.5

Gestationsdiabetes (GDM) 29

1.6

Drogenkonsum 30

1.7

HIV-Infektion 32

1.8

Hepatitis 36

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1 Anamnese – geburtshilflich relevante Erkrankungen

Anamnese – geburtshilflich relevante Erkrankungen

1

Heike Meinefeld

1.1

Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft

Häufigkeit: 6 bis 8 % aller Schwangerschaften (meistens im letzten Trimenon).

1.1.1

Definition und klinisches Bild

Gestationshypertonie ●

RR ≥ 140/90 mmHg nach der abgeschlossenen 20. SSW ohne Proteinurie bei zuvor normalen Blutdruckwerten.

Präeklampsie/SIH/Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie) ●

●

●

Schwangerschafts-Hypertonie mit Proteinurie ≥ 300 mg/24 Std. nach der abgeschlossenen 20. SSW. Generalisierte Ödeme sowie starke Gesichtsödeme sind ein zusätzliches Risiko (Gewichtszunahme > 1000 g/Woche in den letzten 3 Monaten). Periphere Ödeme sind nicht besorgniserregend.

Präeklampsien können aber auch ohne Proteinurie auftreten! Dann mit folgenden zusätzlichen Symptomen: ● fetaler Wachstumsverzögerung ● Leberbeteiligung ● Störungen der Nierenfunktion ● neurologischen Störungen ● hämatologischen Störungen

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1.1 Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft

Schwere Präeklampsie Eine schwere Präeklampsie erfüllt mindestens eines der folgenden Kriterien: ● eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin ≥ 0,9 g/dl oder Urinausscheidung < 500 ml/24 Std.) ● Leberbeteiligung (starke Oberbauchschmerzen, Anstieg der Transaminasen GOT/GPT) ● Lungenödem oder Zyanose ● hämatologische Störungen (Thrombozytenabfall, Hämolyse mit Anstieg des Serumbilirubins) ● neurologische Symptome (starke Kopfschmerzen, Sehstörungen) ● fetale Wachstumsretardierung ● RR ≥ 160/110 mmHg ● Eiweißausscheidung ≥ 5 g/24 Std. Folgende Laborparameter können erkrankungsbedingt verändert sein (Tab. 1.1): Tab. 1.1 Mögliche Laborbefunde bei schwerer Präeklampsie. Laborparameter

Befunde

Hämatokrit

> 38 %

Thrombozyten (Beachte: Ein Abfall der Thrombozyten muss auch im Normwertbereich innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden! Cave: HELLP-Syndrom)

< 100 000/µl

GPT (ALT)

Anstieg über Normbereich (17 U/l)

GOT (AST)

Anstieg über Normbereich (15 U/l)

LDH

Anstieg über Normbereich

Bilirubin (indirekt)

> 1,2 mg/dl

Harnsäure (früher Hinweis auf SIH)

> 5,9 mg/dl

Kreatinin

> 0,9 mg/dl

Eiweiß im Urin

≥ 300 mg/24 h

Haptoglobin

Abfall unter Normbereich

Fibrinogen

< 150 mg/dl

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1 Anamnese – geburtshilflich relevante Erkrankungen

Tab. 1.1 Fortsetzung. Laborparameter

Befunde

Andere Blutgerinnungstests (z. B. schneller D-Dimer-Anstieg)

Verlaufsbeobachtung

SFLT-1/PIGF-Quotient (Serummarker mütterliches Blut)

> 85

●

●

Chronische Hypertonie: RR ≥ 140/90 mmHg vor der Schwangerschaft oder in der 1. Hälfte der Schwangerschaft länger als 12 Wochen anhaltend. Pfropfgestose: Plötzlicher weiterer Anstieg des Blutdrucks/Proteinurie bei schon vorhandener Hypertonie und/oder laborchemische klinische Zeichen der Präeklampsie (s. oben).

1.1.2

Folgen für die Geburt

Stationäre Überwachung/Therapie der Schwangeren in Perinatalzentren (Level 1 oder 2) bei: ● ●

● ●

● ●

RR ≥ 150/100 mmHg oder RR > 140/90 mmHg unter Antihypertensiva Proteinurie und schnelle Ödembildung, d. h. Gewichtszunahme > 1 kg/ Woche klinischen Symptomen wie Kopfschmerz, Augenflimmern o. Ä. Hypertonie mit weiteren Risiken wie mütterlicher Erkrankung, Wachstumsretardierung, frühem Schwangerschaftsalter, suspekter oder pathologischer Doppler/CTG Oberbauchschmerzen Thrombozyten < 100 000/ μl

Zwischen der vollendeten 24. bis 34. SSW sollte die Behandlung der Schwangeren in einem Level-1-Perinatalzentrum erfolgen: ●

●

●

Primär konservative Therapie, unter engmaschiger Überwachung des fetalen und mütterlichen Zustandes. Die abgeschlossene RDS-Prophylaxe spielt hier, neben dem Gestationsalter, die entscheidende Rolle für den günstigsten Entbindungszeitpunkt. In jedem Einzelfall muss der Wert des Abschlusses der Lungenreifebehandlung gegen die Dringlichkeit der Schwangerschaftsbeendigung aus mütterlicher Indikation abgewogen werden.

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1.1 Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft

CAVE Mütterliche Indikationen zur sofortigen Entbindung ● therapieresistente Hypertonie ● therapieresistente Niereninsuffizienz ● akutes Lungenödem/kardiale Dekompensation ● disseminierte intravasale Gerinnung ● anhaltende Oberbauchschmerzen ● neu aufgetretene schwere zentralnervöse Symptome (anhaltende Kopfschmerzen, Hyperreflexie)

MERKE Die Entbindung ist die einzige kausale Therapie bei SIH/Präeklampsie und sollte ab der abgeschlossenen 37. SSW angestrebt werden. Eine Verlängerung der Schwangerschaft dient ausschließlich der Vermeidung einer Frühgeburt, solange das Kind intrauterin gut versorgt ist. ● Bei schwerer Präeklampsie sowie gravierender fetaler Wachstumsretardierung (< 5. Perzentile) mit gleichzeitigem pathologischem Dopplerbefund sollte die Schwangerschaft schon ab der vollendeten 34. SSW möglichst bald beendet werden. Die schwere fetale Wachstumsretardierung allein stellt noch keine klare Indikation zur Entbindung vor der 34. SSW dar. Es muss zusätzlich ein hochpathologischer Doppler-Flow-Befund vorliegen!

Geburtsmodus ●

Bei stabilem mütterlichem und kindlichem Zustand und unter optimaler Überwachung kann eine vaginale Geburt erfolgen (kein erhöhtes kindliches Risiko unter diesen Bedingungen).

1.1.3 ●

Akuttherapie der schweren SIH/Präeklampsie

Möglichst zügige Geburt anstreben (Einleitung; ggf. Sectio).

Falls das nicht möglich ist, Stabilisierung des mütterlichen Zustands: ●

● ● ●

durch Antihypertensiva (Tab. 1.2) bei RR ≥ 170/110 mmHg unter CTGÜberwachung und engmaschiger RR-Kontrolle durch ausreichende orale Volumenausgabe bei Fibrinogen < 120 mg/dl: Gefrierplasmagabe durch kein Heparin bei Blutungsgefahr

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1 Anamnese – geburtshilflich relevante Erkrankungen

bei schwerer SIH: Diazepam, z. B. Valium 10–20 mg, sehr langsam i. v. durch evtl. Humanalbumin 3-mal 50 ml/Tag durch evtl. Gabe von Plasmaexpander bei Zentralvenendruck von < 4 cmH2O

● ● ●

CAVE Akute fetale Gefährdung bei plötzlichem, starkem Blutdruckabfall! Optimal ist eine RR-Senkung um 10 mmHg/Std. Diastolischen Wert von 80–100 mmHg nicht unterschreiten!

CAVE ● Magnesium muss so dosiert werden, dass der Patellarsehnenreflex noch auslösbar ist. ● Wenn das nicht mehr der Fall ist, muss das Mg reduziert werden. ● Als Antidot sollte bei jeder Magnesiumgabe Kalziumglukonat 10 % bereitliegen. Davon 10 ml langsam i. v. über 3 Minuten geben.

Tab. 1.2 Medikamente zur Akuttherapie der schweren SIH/Präeklampsie. Medikamente

Dosierung

Antihypertensiva

Nifedipin: initial 5 mg oral, ggf. Wiederholung nach 20 min oder Urapidil: initial 6,25 mg i. v. als Bolus über 2 min, danach 3–24 mg/h (Perfusor) oder Dihydralazin (z. B. Nepresol): 5 mg i. v. alle 20 min oder 5 mg i. v. als Bolus und anschl. 2–20 mg/h (Perfusor) Cave: Off-Label-Use bei Nifedipin und Urapidil

Antikonvulsiva

Magnesiumsulfat: 4–6 g i. v. über 15–20 min, Erhaltungsdosis 1–2 g/h bis 24–48 h post partum (Cave: Als Antidot Kalziumgluconat 10 %)*

Diuretika

Bei Lungenödem/Herzinsuffizienz: Furosemid (z. B. Lasix): 10–20 mg i. v., ggf. Wiederholung mit erhöhter Dosis/vorher 500 ml Volumengabe

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1.1 Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft

1.1.4 ●

●

●

●

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen wie SIH/Präeklampsie tragen zu 20–25 % zur perinatalen Mortalität bei! Die erheblichsten Auswirkungen für das Neugeborene entstehen durch die daraus folgende Frühgeburt. Durch den schlechten mütterlichen Allgemeinzustand und als Folge der plazentaren Gefäßveränderungen kommt es gehäuft zu Geburten dystropher/wachstumsretardierter Neugeborener. Die Anfälligkeit der Säuglinge für Hypoxie/Asphyxie steigt.

1.1.5 ●

●

●

●

●

●

●

Folgen für das Kind

Postpartale Betreuung nach SIH/Präeklampsie

Blutdruckkontrolle bis zur Normalisierung der Werte (Selbstmessung), Entlassungswert < 150/100 mmHg. Antihypertensiva langsam reduzieren (innerhalb von 3 Tagen bis 6 Wochen post partum), ggf. Medikamente umstellen. Bei schwerer Präeklampsie noch bis 48 Stunden p. p. Magnesiumsulfat i. v. weiterführen. Stillen ist wegen der großen Auswahl an stillverträglichen Antihypertensiva fast immer möglich und sollte gefördert werden. Ein ausführliches Beratungsgespräch über die Erkrankung, die Konsequenzen und die Planung weiterer Schwangerschaften sollte unbedingt erfolgen. Dort sollte auch auf die Infomaterialien der Selbsthilfegruppe „Arbeitsgemeinschaft-Gestose-Frauen e. V.“ hingewiesen werden. Postpartal sollte ein besonderes Augenmerk auf die Förderung des Bondings gelegt werden, da Frauen mit SIH/Präeklampsie oftmals traumatische Geburtserfahrungen machen (Frühgeburt, Einleitung, Sectio u. Ä.). Besonders wichtig ist hier eine sensible Aufarbeitung der Geburtserfahrung mit der Frau und ihrem Partner in Hinblick auf weitere Schwangerschaften.

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1 Anamnese – geburtshilflich relevante Erkrankungen

1.2

Eklampsie

Häufigkeit: bei 0,03–0,1 % aller Schwangeren.

1.2.1 ●

●

Lebensbedrohliche tonisch-klonische Krämpfe, meist im Rahmen einer SIH/Präeklampsie mit anschließendem Koma. Eine Eklampsie kann postpartal (44 %), antepartal (38 %) sowie intrapartal (18 %) auftreten, auch akut ohne jegliche Vorzeichen.

1.2.2 ●

●

● ●

●

Definition

Ursachen

Meist infolge eines SIH/Präeklampsie; aber nur in 50 % der Fälle liegt eine schwere Hypertonie vor. Selbst bei fehlender Hypertonie oder Proteinurie ist eine Eklampsie möglich (14–34 % der Fälle). In 80 % der Fälle sind Erstgebärende betroffen. Bei Mehrlingsschwangerschaften kommt eine Eklampsie 6-mal häufiger vor. Ursache des Krampfanfalls ist die Spastik der Hirngefäße.

1.2.3

Klinisches Bild

Vorboten eines Anfalls ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

massiver RR-Anstieg starke Kopfschmerzen (meist im Stirnbereich) Augensymptome (Flimmern, Doppelbilder, Nebel, Blindheit) Ohrensausen Verwirrtheit/Bewusstseinstrübung Übelkeit/Erbrechen motorische Unruhe Hyperreflexie Oligurie < 400 ml/Tag evtl. Thrombozytenabfall

Krampfanfall ● ●

Beginn meist an den Extremitäten oft Schaum vor dem Mund (ähnlich wie bei einem epileptischen Anfall)

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2 Geburtsbeginn

2

Geburtsbeginn

Susanne Hotz, Mirjam Fischer, Corina Scheurer, Christalla Christodoulou-Reichel

2.1

Definitionen und klinische Zeichen

Susanne Hotz

2.1.1

Vorgeburtliche Phase

Die Vorwehen oder Anfangswehen sind meist unregelmäßig, wenig schmerzhaft und nicht zervixerweiternd. Dauer, Intensität und Frequenz der Kontraktionen steigern sich nicht und können auch wieder abebben. Die Zervix wird dadurch nach vorne ausgerichtet, eine Reifung und Konsistenzveränderung (weicher werden) findet statt und sie verkürzt sich; sie wird „geburtsreif“. Diese Vorbereitung auf die Erweiterung des Muttermundes ist ein wichtiger und notwendiger Prozess, vor allem bei Erstgebärenden, der meist allmählich und fast unmerklich innerhalb mehrerer Wochen stattfindet, seltener auch über Stunden und Tage andauern und mit starken Wehen einhergehen kann. Erst wenn die Vorbereitung abgeschlossen ist, beginnt die Eröffnungsphase mit der Latenzphase.

2.1.2 ●

●

Geburtsbeginn

Der Geburtsbeginn wird definiert als Beginn einer regelmäßigen, zervixwirksamen Wehentätigkeit. Der Zeitpunkt ist nicht immer exakt bestimmbar. Da es sich um einen Prozess handelt, gibt es hier einen fließenden Übergang von Vorwehen zu Eröffnungswehen. Außerdem kann die Wahrnehmung der Frau sich von der der Hebamme/Ärztin unterscheiden.

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2.1 Definitionen und klinische Zeichen

Die Zeichen der beginnenden Geburt sind wirksame Wehen mit: ● ● ●

Zunahme der Intensität der Kontraktionen länger werdenden Kontraktionen Frequenzsteigerung der Kontraktionen

Weitere Anzeichen der beginnenden Geburt sind: ● ● ● ● ●

Blasensprung Zeichnen, Abgang von blutigem Schleim vermehrter Scheidenausfluss Veränderung im Allgemeinbefinden, Unruhe der Schwangeren Erbrechen und Durchfall PR A XISTIPPS Meist bleiben die Frauen in der vorgeburtlichen Phase und beginnenden Geburt zu Hause oder es genügt ein Rat am Telefon. Einige kommen in die Klinik und gehen bereitwillig und sicher wieder nach Hause, wenn sie verstanden haben, in welcher Phase sie sich befinden, was sie zuhause machen können und wann sie wieder in die Klinik kommen sollen. Andere Frauen möchten lieber in der Klinik bleiben, um dort eine an ihre Bedürfnisse angepasste Betreuung durch die Hebamme zu erfahren. In der Praxis erweist es sich als hilfreich, der Gebärenden den Zeitpunkt zu benennen, ab dem sie sich in der Eröffnungsphase befindet.

2.1.3

Eröffnungsphase

Die Eröffnungsphase gliedert sich in zwei Abschnitte:

2.1.3.1

Latenzphase

Eine nicht notwendigerweise kontinuierlich verlaufende Geburtsphase, die gekennzeichnet ist durch ● schmerzhafte Wehen ● Verstreichen der Zervix ● Eröffnung des Muttermundes bis auf 6 cm (ACOG 2014) CAVE Keine unnötigen Interventionen

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2 Geburtsbeginn

Diese Phase kann mit Ermüdung, Entmutigung und Zermürbung einhergehen. Besondere Unterstützung, Verständnis und Maßnahmen zur Verbesserung des Befindens sind hier hilfreich. Die Latenzphase sollte – wenn möglich – in der gewohnten Umgebung stattfinden und nicht in der Klinik. Die Frau kann mit normalen Alltagstätigkeiten fortfahren und sollte sich auch genügend ausruhen. Die Anwesenheit einer nahestehenden Person ist wünschenswert. Ist die Gebärende während der Latenzphase in der Klinik, erfordert dies eine angepasste Betreuung durch die Hebamme. Aktives Zuhören, Beruhigung und Aufklärung sind unerlässlich. Ängste müssen gemildert und ein möglichst stressfreier Ablauf gewährleistet werden. Eine gute Gestaltung dieser Phase fördert den natürlichen Geburtsverlauf.

2.1.3.2 ●

●

●

● ●

Aktive Eröffnungsphase (EP)

In der aktiven oder etablierten Eröffnungsphase ist der Muttermund mindestens 6 cm (Schwarz 2014). Es liegen regelmäßige, kräftige Wehen vor und die Eröffnung des Muttermundes schreitet zunehmend voran (NICE 2007). Der Geburtsfortschritt beschleunigt sich und der Muttermund öffnet sich messbar weiter (ca. 0,5–1 cm pro Stunde). Der vorangehende Kindsteil stellt sich ein und tritt tiefer. Die Eröffnungsphase endet bei vollständig geöffnetem Muttermund.

2.1.3.3

Dauer der Eröffnungsphase

Die gesamte Eröffnungsphase dauert: ● Bei Erstgebärenden durchschnittlich 8 Stunden. Sie kann aber bis zu 18 Stunden dauern, ohne protrahiert zu sein. ● Bei Mehrgebärenden durchschnittlich 5 Stunden, selten bis zu 12 Stunden (NICE 2007).

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2.1 Definitionen und klinische Zeichen

PR A XISTIPPS ● Die Befunderhebung erfolgt durch das Befragen der Frau, durch Palpation und ggf. vaginale Untersuchung. ● Eine vaginale Untersuchung ist nicht notwendig, wenn das Ergebnis keine Folgen hat! Das Verhalten der Gebärenden kann oftmals auf ein Voranschreiten des Geburtsfortschritts hinweisen, ohne dass zwingend ein vaginaler Befund erhoben werden muss. ● Ein zu häufiges Untersuchen in den ersten Stunden bewirkt eine Erwartungshaltung bei der Frau. Dann stellt sich u. U. eine Enttäuschung ein, wenn kein Fortschritt erkennbar ist, was in dieser Phase physiologisch sein kann.

2.1.3.4

Protrahierte Eröffnungsphase

CAVE Es ist wichtig, die vorgeburtliche Phase von der EP zu unterscheiden und den Zeitpunkt für die Berechnung der Geburtsdauer erst mit dem Übergang zur EP zu bestimmen. Dadurch kann eine Fehldiagnose „Protrahierte Eröffnungsphase“ verhindert werden. Frauen, die in der Latenzphase in den Kreißsaal aufgenommen werden, erhalten erfahrungsgemäß häufiger Interventionen als Frauen, die in der Eröffnungsphase aufgenommen werden.

Diagnose einer protrahierten Eröffnungsphase ● ● ● ●

Diese kann erst in der aktiven Eröffnungsphase gestellt werden. MM-Eröffnung unter 2 cm in 4 Stunden Bewertung des Tiefertretens und der Rotation des kindlichen Köpfchens Veränderungen der Intensität, Dauer und Frequenz der Wehentätigkeit

Mögliche Ursachen für eine verlängerte Eröffnungsphase sowie übermäßige Schmerzen: ● wenig Bewegungsfreiheit (Dauer-CTG, Blasensprung) ● durch Oxytocin oder Prostaglandin ausgelöste Wehen ● vernarbte Zervix ● dorsoposteriore Stellung des Kindes ● übermäßige Angst, Sorge, Stress, Alleinsein, vorausgegangene schwierige Geburt, sexueller Missbrauch u. a.

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2 Geburtsbeginn

● ●

Erschöpfung und Entmutigung durch eine lange Latenzphase asynklitische Einstellung oder andere ungünstige Einstellungen

Maßnahmen bei einer verlängerten EP und übermäßigen Schmerzen: ● ● ● ● ● ● ● ●

Wärme, Bad Massagen (Rücken, Füße, Bauch) Entspannungsübungen Atemübungen An das Kontakthalten mit dem Baby im Bauch erinnern. Polarity nach Verena Schmid (2011) Bewegung, Positionswechsel Ist die Latenzphase sehr schmerzhaft und erschöpfend für die Frau, kann auch eine medikamentöse Ruhepause mit Sedaselect, Calmedoron, Spasmolytika, Analgetika oder Tokolytika angebracht sein.

2.2

Aufnahme in den Kreißsaal

Mirjam Fischer ● ●

●

●

●

Formalitäten: formelle Anmeldung der Frau im Krankenhaus zeitliche Festlegung eines tatsächlichen Betreuungs- und Geburtsbeginns aus Gründen der Abrechnung sowie aus forensischen Gründen Frauen, die immer wieder mit „falschem Alarm“ in den Kreißsaal kommen, zeigen ein besonderes Betreuungsbedürfnis; hier ist die Information über die individuell unterschiedliche Länge der Latenzphase unter Berücksichtigung der Ressourcen der Frau besonders wichtig. Kommt es zu einer ungeplanten Kreißsaal-Aufnahme in der Schwangerschaft (kontrollbedürftige Auffälligkeiten wie vorzeitige Wehen, (Prä-) Eklampsie, GDM, Diabetes, HELLP, Blutungen, Mehrlinge) oder zu einer nicht geplanten Klinikgeburt, so ist die psychische Situation der Frau besonders zu berücksichtigen (s. u.). Neben beginnenden Wehen, Blasensprung (oder V. a. Blasensprung) sowie Blutungen kann auch der Wunsch der Frau/des Paares nach einer Kontrolluntersuchung und die Beruhigung der Frau/des Paares ein Grund sein, den Kreißsaal aufzusuchen. Gesprächs- und Betreuungsbedarf zeigt sich vor allem bei vorhandenen Ängsten der Frau/des Paares: eine als traumatisch erlebte Schwangerschaft oder vorausgegangene Geburt sowie berichtete Geburtsverläufe anderer Frauen können auf die Frau einen nicht zu unterschätzenden Einfluss haben.

48 subject to terms and conditions of license.

3 Eröffnungsphase

3

Eröffnungsphase

Mirjam Fischer, Heike Meinefeld, Andrea Mora, Christalla Christodoulou-Reichel

3.1

Geburtsmechanik

Christalla Christodoulou-Reichel

3.1.1

Geburtsmechanische Begriffe

3.1.1.1

Lage des Kindes

●

● ● ● ●

Verhältnis der Längsachse des Kindes zur Längsachse der (Gebär-)Mutter Diagnose von außen: 2. Leopold’scher Handgriff Vaginale Untersuchung: vorangehender Teil tastbar? Regelrechte Lage (SL, BEL): 99 % Regelwidrige Lage (Quer- oder Schräglagen): 1 %

3.1.1.2 ●

● ●

● ●

3.1.1.3 ●

●

Poleinstellung

Definiert die Art des vorangehenden kindlichen Teiles (VT; Abb. 3.1 und Tab. 3.1) Diagnose von außen: 3. und 4. Leopold’scher Handgriff Vaginale Untersuchung: harter, knöcherner Schädel oder weicher Steiß (ggf. kleine Teile wie Füße, Knie) tastbar Regelrechte Poleinstellung: Schädellage (94 %) Regelwidrige Poleinstellung: Steißlage

Stellung des Kindes

Beziehung des kindlichen Rückens zur Körperseite der Mutter. Sie drückt aus, ob sich der kindliche Rücken rechts oder links in der Mutter befindet. (Bei Querlage Beziehung des kindlichen Kopfes zur Körperseite der Mutter) Diagnose von außen: 2. Leopold’scher Handgriff

122 subject to terms and conditions of license.

3.1 Geburtsmechanik

Abb. 3.1 Kindliche Stellung und Poleinstellung. a) Längslage, Poleinstellung Kopf (Schädellage) b) Längslage, Poleinstellung Steiß (Beckenendlage) c) Schräglage, keine Poleinstellung d) Querlage, keine Poleinstellung. (Aus Stiefel/Geist/Harder: Hebammenkunde, Hippokrates Verlag, 5. Auflage 2013; Zeichnungen: Hopek QuirinHarder, Berlin)

Tab. 3.1 Stellung des kindlichen Rückens. Einteilung

Lage des Rückens

I. Stellung – Ia-Stellung – Ib-Stellung

Rücken links – Rücken links, Tendenz nach vorne – Rücken links, Tendenz nach hinten

II. Stellung – IIa-Stellung – IIb-Stellung

Rücken rechts – Rücken rechts, Tendenz nach vorne – Rücken rechts, Tendenz nach hinten

123 subject to terms and conditions of license.

3 Eröffnungsphase

●

●

Vaginale Untersuchung: die Stellung der kleinen Fontanelle kann einen Hinweis auf die Stellung des Rückens geben (Cave: trifft nicht bei einer möglichen Überdrehung des Kopfes zu!) Im Klinikalltag wird meist von 1. oder 2. Schädellage gesprochen!

3.1.1.4 ● ● ● ● ●

Haltung des Kindes

Beziehung der kindlichen Teile zueinander, v. a. des Kopfes zum Rumpf Bei Schädellage: Verhältnis des Kopfes zum Körper (Abb. 3.2) Bei BEL und QL: Verhältnis der Gliedmaßen zum Körper Diagnose von außen: nicht möglich (ggf. sonografisch) Vaginale Untersuchung, z. B. – flektierte Haltung (gebeugt): kleine Fontanelle führt – indifferente Haltung: beide Fontanellen auf gleicher Höhe tastbar – deflektierte Haltung (gestreckt): große Fontanelle führt

Abb. 3.2 Möglichkeiten der kindlichen Haltung bei Schädellage. a) Hinterhauptshaltung (gebeugt) b) Vorderhauptshaltung (leicht gestreckt) c) Stirnhaltung (gestreckt) d) Gesichtshaltung (stark gestreckt). (Aus Stiefel/Geist/Harder: Hebammenkunde, Hippokrates Verlag, 5. Auflage 2013; Zeichnungen: Hopek QuirinHarder, Berlin)

124 subject to terms and conditions of license.

3.1 Geburtsmechanik

3.1.1.5 ●

●

● ●

3.1.1.6 ● ●

●

Einstellung des Kindes

Beziehung des vorangehenden Teiles zum Geburtsweg. Sie ist das Ergebnis aus Stellung und Haltung. Eingestellt ist immer der Abschnitt des vorangehenden Teils (VT), auf den der Finger bei einer vaginalen Untersuchung in Führungslinie trifft. Diagnose von außen: nicht möglich Vaginale Untersuchung: Bei Schädellage Orientierung am Verlauf der Pfeilnaht und dem Stand der Fontanellen (bei BEL am Verlauf der Analfalte und der Stellung des Steißbeines), Tab. 3.2

Geburtsweg

Geburtsweg: Knochen-Weichteil-Kanal Weichteilkanal: dehnbarer Durchtrittsschlauch, bestehend aus dem – inneren Rohr (unteres Uterinsegment, Zervix, Scheide) – äußeren Rohr (Beckenboden und Vulva) Knochenkanal: knöchernes Becken (nur wenig flexibel), es ist das Gerüst des Geburtsweges und gibt diesen vor.

Tab. 3.2 Einstellung des Kindes. Einteilung

Formen

Regelrechte Einstellung

Vordere Hinterhauptseinstellung (-haltung, -lage)

Regelwidrige Einstellungen

● ● ● ● ●

hintere Hinterhauptseinstellung (-haltung, -lage) hoher Geradstand tiefer Querstand Roederer-Einstellung (auch Roederer-Haltung) asynklitische Einstellungen – vordere Scheitelbeineinstellung (RoedererObliquität) – hintere Scheitelbeineinstellung (LitzmannObliquität)

125 subject to terms and conditions of license.

3 Eröffnungsphase

3.1.1.7 ●

●

●

●

●

●

●

Das knöcherne Becken

Man unterscheidet das große Becken (Bereich zwischen den Darmbeinschaufeln) und das kleine Becken (Sitzbein, Schambein, Kreuzbein). Grenze zwischen großem und kleinem Becken: Linea terminalis (Bogenlinie) Wird in verschiedene Beckenräume und -ebenen unterteilt, die verschiedene Ein- und Durchtritts-Charakteristika haben (Tab. 3.3, Abb. 3.3) Verbindet man die Mittelpunkte dieser Beckenebenen, so erhält man die Führungslinie, welche die Richtung der Geburt vorgibt. Diese macht in der Beckenmitte (Beckenenge) einen „Knick“ = „Knie des Geburtskanals“. Die richtige Haltung und Einstellung des Kindes ist für den Geburtsverlauf von großer Bedeutung, das Kind passt sich dem Geburtsweg an (Prinzip des geringsten Widerstandes). Der Kopf ist für die Geburtsmechanik am wichtigsten, weil er der größte und härteste Teil ist, welcher durch den Geburtskanal tritt. Seine Größe im Verhältnis zum Geburtsweg ist ausschlaggebend für den Geburtsverlauf. 94 % aller Geburten sind Schädellagen, d. h., der größte Teil geht voran.

Tab. 3.3 Beckenebenen im Überblick. Beckenebenen

Charakteristika

Durchmesser

Beckeneingang (BE)

queroval

längs: ca. 11 cm schräg: ca. 12 cm quer: ca. 13 cm

Beckenmitte (BM)

rund

Beckenweite: ca. 13 cm Beckenenge: ca. 11 cm

Beckenausgang (BA)

längsoval

längs: ca. 10 bzw. 12 cm (da Steißbein abwinkelbar) quer: ca. 11 cm

126 subject to terms and conditions of license.

3.1 Geburtsmechanik

Abb. 3.3 Beckenebenen. I Beckeneingang, II Beckenweite, III Beckenenge, IV Beckenausgang. Die Verbindungslinie aller Ebenen-Mittelpunkte ergibt die Beckenführungslinie. (Aus Stiefel/Geist/Harder: Hebammenkunde, Hippokrates Verlag, 5. Auflage 2013; Zeichnungen: Hopek QuirinHarder, Berlin)

Beim Durchtritt durch das mütterliche Becken muss der kindliche Kopf folgende Bewegungen machen, um sich dem Geburtsweg anzupassen: 1. Progression (Tiefertreten) 2. Flexion (Beugung) 3. Rotation (Drehung) 4. Deflexion (Streckung) 5. Rotation (Drehung der Schultern)

127 subject to terms and conditions of license.

3 Eröffnungsphase

3.1.2

Die regelrechte vordere Hinterhauptseinstellung (-haltung)

In der Praxis auch als vordere Hinterhauptslage bezeichnet (voHHL; Abb. 3.4, Tab. 3.4) ● Flexionshaltung, maximale Beugehaltung ● Rücken dabei vorne, Gesicht hinten ● Leitstelle: kleine Fontanelle ● Hypomochlion: Nackenhaargrenze ● Durchtrittsplanum: Planum suboccipito-bregmaticum, ca. 32 cm ● Kopfaustritt: reine Deflexion

Abb. 3.4 Seitenansicht und Pfeilnahtverlauf bei I. vorderer Hinterhauptshaltung: a) Kopf schwer beweglich in BE, Leitstelle etwa 4 cm über der Interspinalebene (I–4). Pfeilnaht verläuft quer, bei entsprechend geöffnetem Muttermund sind große und kleine Fontanelle auf gleicher Höhe tastbar (Haltung indifferent. b) Kopf tief und fest in BE, Leitstelle ist bei I ± 0. Pfeilnaht verläuft leicht im ersten schrägen Durchmesser, kleine Fontanelle ist besser erreichbar als große Fontanelle (leichte Flexion). c) Kopf in BM, Leitstelle ist bei I + 2 cm. Pfeilnaht verläuft steil im ersten schrägen Durchmesser, kleine Fontanelle in Führung (Flexion). d) Kopf auf BB, Leitstelle ist bei I + 4 cm. Pfeilnaht verläuft gerade, der Kopf ist maximal flektiert und beginnt auszutreten. (Aus Stiefel/Geist/Harder: Hebammenkunde, Hippokrates Verlag, 5. Auflage 2013; Zeichnungen: Hopek QuirinHarder, Berlin)

128 subject to terms and conditions of license.

3.1 Geburtsmechanik

Tab. 3.4 Geburtsmechanik am Beispiel der (regelrechten) I. vorderen Hinterhauptseinstellung (-haltung). Bewegung des Kopfes ● ●

● ●

●

● ● ●

●

●

Stellung/Bewegung des Rückens

Pfeilnaht Schultern

Progression Eintritt ins (kleine) Becken

Seitlich, links

●

Progression Beginnende (innere) Rotation in der Beckenhöhle Flexion

Vorne links

Progression Rotation (innere) Flexion

Vorne

Kopfgeburt durch Deflexion

Vorne

Äußere Rotation

Seitlich, links

Es folgt: ● Geburt der vorderen Schulter ● Geburt der hinteren Schulter ● Körperentwicklung

●

● ● ●

● ●

● ●

●

Höhenstand des Kopfes

PN quer Schultern gerade bis schräg über BE

●

PN im I. schrägen Durchmesser Kleine Fontanelle geht in Führung Schultern im der PN entgegengesetzten schrägen Durchmesser auf BE

BM

PN gerade (= ausrotiert) Schultern quer im BE bzw. schräg in BM

BA BB

PN gerade Schultern quer auf BB

Kopf wird geboren

Schultern gerade auf BB

Kopf ist geboren

●

auf/im BE tief und fest BE

Seitlich, links

129 subject to terms and conditions of license.

3 Eröffnungsphase

3.2

Gebärhaltungen

Andrea Mora MERKE Gebärhaltungen sind genauso individuell wie jede einzelne Geburt. Es gilt, das intuitive Verhalten der Frau zu unterstützen und gleichzeitig aufmerksam zu beobachten, um ggf. therapeutisch eingreifen zu können.

Motto: Man muss viel wissen und genau wahrnehmen, um wenig zu tun. Traditionelle Lagerungsregel: Man lagert die Gebärende auf die Seite des vorangehenden Teils, der tiefer treten (nach vorne rotieren) und die Führung übernehmen soll. ● Die Lagerungsregel sollte als Orientierung genommen werden, wenn die Frau gerne liegen möchte. ● Wird sie therapeutisch bei einer Einstellungsanomalie angewandt, kann sie nur funktionieren, wenn das Kind in einer „gestreckten“ Position in utero liegt. ● Je „kugeliger“ das Kind (Extremitäten auf beiden Seiten des Bauches beim 2. Leopold’schen Handgriff trotz I oder II SL?), desto weniger kann das Hebelgesetz wirken → Bauchform beachten!

3.2.1

Anamnestisch relevante Aspekte

3.2.1.1

Stellung des Kindes bei der Aufnahme?

●

Regelmäßige Kontrolle bei abnormen Schmerzen sub partu: Haben Schmerzen außerhalb der Wehe Bestand, bedeutet dies – entweder ein Einstellungsproblem – oder eine muskuläre Fehlspannung der Mutter (s. u.).

3.2.1.2

Bezug zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken

Z. B. aufgesetzt, wie eingestellt, kräftig drückend? ● Ein aufgesetztes Köpfchen kann durch eine ausgeprägte Lordose bedingt sein. – Auf Sitz, Stand und Gang der Schwangeren achten. Manche Frauen haben in Relation zu ihrem Thorax relativ kurze Arme, so dass sie sich sitzend weiter nach hinten überstrecken müssen und die Lordose verstärkt werden kann.

130 subject to terms and conditions of license.

4 Austrittsphase (Austreibungsphase, AP)

4

Austrittsphase (Austreibungsphase, AP)

Corina Scheurer, Susanne Hotz, Mirjam Fischer, Renate Nielsen, Christalla Christodoulou-Reichel

4.1

Definition und klinische Zeichen

Corina Scheurer

4.1.1 ●

●

●

●

Definition

Die Austrittsphase (Austreibungsphase, AP, auch Durchtrittsphase genannt) und damit die eigentliche Geburt des Kindes beginnt mit dem vollständig eröffneten Muttermund. Durch die Austreibungswehen wird das Kind im Becken vorangeschoben, es tritt tiefer und wird schließlich vollständig geboren. Durch das Tiefertreten des Kindes wird der Druck auf den mütterlichen Beckenboden erhöht, was das Gefühl des Mitschiebens für die Gebärende fördert. Je tiefer der vorangehende Teil tritt, umso stärker wird das Gefühl, schieben zu müssen. Das vitale Kind ist in dieser Phase aktiv und fördert seine Geburt durch Kopfrotation und Abdrücken mit den Füßen von der Gebärmutterwand. MERKE Den exakten Beginn der AP festzulegen ist nicht möglich und auch nicht nötig, da wir zum Zeitpunkt der Diagnose „Muttermund vollständig“ nicht wirklich wissen, wie lange er schon vollständig ist.

Sinnvoller ist es, die Gebärende und ihr verändertes Verhalten in der AP zu beobachten. So gelingt es, sie bedarfsgerecht zu begleiten und sie nicht linearen Zeitvorgaben zu unterwerfen.

250 subject to terms and conditions of license.

4.1 Definition und klinische Zeichen

4.1.2 ● ●

● ●

Klinische Zeichen

Die Gebärende verspürt Pressdrang, „Druck auf den Darm“. Die Wehen werden als „unerträglich“ beschrieben, oftmals mit dem Gefühl, „nicht mehr zu können“. Schweißbildung, vor allem auf der Oberlippe Teilweise weißliches oder bläuliches Munddreieck MERKE Durch den vollständig eröffneten Muttermund fällt der Ferguson-Reflex in der Zervix weg und die Wehen werden vorübergehend schwächer und seltener. Diese „Übergangsphase“ ist physiologisch und bedarf keiner Intervention in Form von Amniotomie oder Wehentropf.

Diese Phase dient der Erholung für Mutter und Kind. „Have a rest and be thankful!“ (Walsh) Die Austrittsphase wird in zwei Phasen unterteilt: ● 1. Phase: Frühe AP ● 2. Phase: Presswehen

4.1.3

Frühe AP

Weitgehendes Veratmen der Wehen und Schieben nach Bedarf ●

●

●

Zu Beginn der AP ist es wichtig, die Gebärende darin zu bestärken, den zunehmenden Druck weitgehend zu veratmen und nur wenig nach Bedarf zu schieben, denn Muskeln und Gewebe brauchen Zeit, um sich zu dehnen. Außerdem wird das Kind durch die weitgehende Bauchatmung trotz stärker werdender Wehen besser mit Sauerstoff versorgt. Ist der Kopf auf dem Beckenboden angekommen, spricht nichts gegen das Schieben nach Bedarf (kein Pressen!) („Der Kopf pendelt auf dem Beckenboden“), denn hierbei können vor allem Weichteilverletzungen der Scheide bei Erstgebärenden verhindert werden. Anstieg des intrauterinen Drucks auf über 100 mmHg

4.1.4 ●

Presswehen

Mit Beteiligung der Bauchpresse (Presswehen) kommt es zu einer Steigerung des intrauterinen Drucks auf über 200 mmHg! Hierbei sistiert die Durchblutung des intervillösen Raums in der Plazenta und die Sauerstoffaufnahme ist unterbunden. Dies ist physiologisch. Dabei ist es je-

251 subject to terms and conditions of license.

4 Austrittsphase (Austreibungsphase, AP)

●

●

●

doch wichtig, auf ausreichende Wehenpausen zur Kompensation zu achten, um einer fetalen Hypoxie vorzubeugen. Der Kopf hat die Beckenmitte passiert und drückt auf den Plexus lumbosacralis und löst den reflektorischen Pressdrang aus. Durch aktives Mitschieben wird der kindliche Kopf durch den Scheideneingang über den Damm hinweg kontinuierlich geboren. Nach geborenem Kopf werden dann mit der nächsten Wehe die beiden Schultern und der restliche kindliche Körper geboren.

Es kann Sinn machen, bei ausrotierten Schultern (längs auf dem Beckenboden stehend) diese und den restlichen kindlichen Körper ohne Wehenkraft langsam durch mütterliches Mitschieben zu entwickeln, um eine zu schnelle Entwicklung und damit (weitere) Verletzungen im Dammbereich zu verhindern! CAVE Aber kein Drehen oder Ziehen am geborenen Kopf!

4.1.5

Dauer der AP

In der Literatur wird die Dauer der AP für Erst- und Mehrgebärende unterschiedlich angegeben: ● Erstgebärende: durchschnittlich 54 Minuten (empfohlene Dauer maximal 2 Stunden). Die aktive Pressperiode sollte 30 Minuten nicht überschreiten. ● Mehrgebärende: durchschnittlich 18 Minuten (empfohlene Dauer maximal 1 Stunde). Die aktive Pressperiode sollte 20 Minuten nicht überschreiten. Die Dauer der AP wird jedoch durch verschiedene Parameter beeinflusst: Bei liegender PDA zur Schmerzbekämpfung kann das Pressgefühl deutlich beeinträchtigt sein. Hierbei muss teilweise längere Zeit abgewartet werden, bis bei der Gebärenden wieder ein ausreichendes Pressgefühl eintritt. In diesen Fällen ist es empfehlenswert, die PDA-Wirkung bei vollständig bzw. fast vollständig eröffnetem Muttermund ausklingen zu lassen, um der Frau die aktive Mitarbeit in der AP zu ermöglichen. Auch die bessere Mobilität der Gebärenden ist für die AP von großer Bedeutung!

252 subject to terms and conditions of license.

4.2 Betreuung der Gebärenden während der AP

MERKE Eine genaue Festlegung der physiologischen Dauer der AP ist nicht sinnvoll. Auch die AP ist wie die gesamte Geburt prozesshaft, nicht linear zu betrachten und unterliegt individuellen Unterschieden Die Leitung der AP ist davon abhängig, wie es Mutter und Kind in dieser Phase geht. ● Rigide Zeitvorgaben für die Dauer der AP verbessern das fetale Outcome nicht, sondern führen nachweislich zu vermehrt operativen Geburtsbeendigungen! ● Ein zu frühes aktives Mitschieben („Pressen“) führt eher zu einer verminderten Sauerstoffversorgung des Kindes. ● Ein frühes Mitschieben führt eher zu mütterlicher Erschöpfung und diese wird in vielen Fällen wieder weitere Interventionen nach sich ziehen (vaginal-operative Geburt, horizontale Geburt, etc.). ● Mehr als 3–4 Presswehen in 10 Minuten verhindern eine optimale Oxygenierung des Kindes zwischen den Wehen. ● Eine protrahierte AP tritt vermehrt bei großen Kindern und bei Haltungs- und Einstellungsanomalien auf. ● Eine protrahierte AP hat keinen negativen Einfluss auf die mütterliche Beckenbodenfunktion nach 6–12 Monaten post partum, vorausgesetzt, die Gebärende darf sich frei bewegen, um so das Gewebe vor zu viel Druck zu schützen. MERKE Für Positionswechsel und Beckenmobilität sorgen!

4.2

Betreuung der Gebärenden während der AP

Corina Scheurer

Intimität gewährleisten ●

●

●

Die Gebärende muss sich in dieser Zeit „öffnen“ können, das heißt, sie benötigt den entsprechenden Rahmen, um dies auch vollziehen zu können. Wenn die Gebärende z. B. nackt ist, sollte der Intimbereich mit Handtüchern abgedeckt werden. Im Vierfüßlerstand oder in der knienden Position kann das Gesäß mit einer Windel abgedeckt werden, wenn diese z. B. im CTG-Gurt fixiert wird.

253 subject to terms and conditions of license.

5 Besondere Geburten

5

Besondere Geburten

Corina Scheurer, Heike Meinefeld, Mirjam Fischer, Susanne Hotz

5.1

Sectio caesarea

Susanne Hotz Eine Sectio caesarea (Kaiserschnitt) ist eine operative, abdominale Schnittentbindung des Kindes durch Laparotomie und Hysterotomie.

Häufigkeit ● ● ●

bis 1960: Sectiorate 3–5 %, 1992 16,2 %, 2011 32,1 %, 2015 31,1 % WHO-Empfehlung: 10–15 % 2–3-fach höhere Sectiofrequenz bei privat versicherten Frauen (Enkin et al. 2006)

5.1.1

Einteilung

Primäre, geplante Sectio ●

● ●

●

Sectio, bei der die Geburt noch nicht begonnen hat, also ohne Blasensprung und ohne muttermundswirksame Wehen festgelegter Termin Sectio-Vorbereitung und Aufklärung sind schon im Vorfeld durchgeführt worden. Spinalanästhesie, Vollnarkose nur in Ausnahmefällen

Sekundäre Sectio ●

●

Sectio nach Blasensprung oder muttermundswirksamen Wehen, also bei begonnener Geburt übliche OP-Vorbereitung (Legen des Dauerkatheters, Händedesinfektion, OP-Gebiet-Desinfektion, anästhesiologische Vorbereitung) ist möglich

336 subject to terms and conditions of license.

5.1 Sectio caesarea

● ●

Aufklärung möglich Spinalanästhesie oder PDA/Epiduralanästhesie, Vollnarkose nur in Ausnahmefällen

Eilige Sectio ●

● ● ●

● ●

erfolgt umgehend, die Situation ist dringlich, aber nicht lebensbedrohend eilige Fahrt in den OP kurze Aufklärung möglich übliche OP-Vorbereitung (Legen des Dauerkatheters, Händedesinfektion, OP-Gebiet-Desinfektion, anästhesiologische Vorbereitung) ist möglich, jedoch zügig Ziel: E-E-Zeit < 20–30 min, (E-E-Zeit: Entschluss-Entwicklungs-Zeit) PDA, Spinalanästhesie bei schnellen Anästhesisten möglich, sonst Vollnarkose

Notsectio ● ●

●

● ● ● ● ●

kann sowohl primär als auch sekundär sein bei akuter, nicht behebbarer lebensgefährlicher Bedrohung von Mutter und/oder Kind Ziel: E-E-Zeit < 10(-20) min, bei entsprechender Ausstattung E-E-Zeit 5 Minuten möglich, in geburtshilflichem Schwerpunktkrankenhaus E-EZeit < 10 Minuten ohne die übliche OP-Vorbereitung minimale Aufklärung Vollnarkose (ITN) nur in eindeutig indizierten Fällen (wegen erhöhten Risikos) meist traumatisierende Situation für Mutter und Kind

5.1.2

Indikationen

5.1.2.1

Absolute Indikationen

Die Sectio ist aus geburtsmedizinischen Gründen zwingend, z. B. bei Regelwidrigkeiten mit Gefährdung der Mutter und des Kindes ● Querlage ● Placenta praevia totalis und partialis ● (drohende) Uterusruptur ● Nabelschnurvorfall ● vorzeitige Plazentalösung

337 subject to terms and conditions of license.

5 Besondere Geburten

● ●

● ● ● ● ●

fetale Hypoxie absolutes Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken schwere Präeklampsie HELLP-Syndrom fetale Fehlbildungen (Omphalozele, Hydrozephalus, Steißteratom o. Ä.) Beckendeformitäten Drillinge und höhergradige Mehrlinge

5.1.2.2

Relative Indikationen

Eine bedingte Gefährdung, bei Regelwidrigkeiten und Risiken, die die Belastbarkeit von Mutter oder Kind übersteigen würden, individuelle Abwägung zwischen Spontangeburt und Sectio ● fetale Makrosomie (über 4 500 g) ● Beckenendlage, z. B. bei geburtsungünstiger Lage und wenn ein ausgebildeter Facharzt fehlt ● v. a. relatives Missverhältnis zwischen Kindsgröße und mütterlichem Becken ● Mehrlingsschwangerschaft ● Amnioninfektionssyndrom ● Z. n. Sectio oder nach vaginal-plastischer Operation ● pathologisches CTG, durch MBU abzusichern ● protrahierte Geburt ● Geburtsstillstand (destruktiver) ● Frühgeburt vor der 32. SSW ● HIV-Infektion der Mutter ● vorzeitiger Blasensprung bei klinischen Symptomen einer Herpesgenitalis-Infektion ● mütterliche Erschöpfung

5.1.3

„Normale“ Sectio

Bei einem Kaiserschnitt ist die Aufgabenteilung klar getrennt: Die Aufklärung und Durchführung der Operation und Narkose ist ärztliche Aufgabe, die Vorbereitung und Nachbetreuung Aufgabe der Hebamme.

338 subject to terms and conditions of license.

5.1 Sectio caesarea

5.1.3.1 ●

● ●

●

●

●

●

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

●

● ● ● ● ● ● ●

Vorbereitung

Empathische Betreuung (meist sind die Frauen aufgeregt, auch eine Sectio ist die Geburt eines Kindes) Erhebung der vollständigen Anamnese (inkl. Vitalzeichen) Eingabe in Krankenhausinformationssystem und in Perinatalerhebungsprogramm des Kreißsaals Sectio- und Anästhesieaufklärung durch die ÄrztInnen und deren Einverständnis Blutentnahme (Gerinnung, Elektrolyte, kleines Blutbild, evtl. Blutgruppe) Überprüfung der Papiere auf Vollständigkeit: – Aufklärungsbogen Narkose und Unterschrift – Aufklärungsbogen Sectio und Unterschrift – Anästhesieprotokoll – OP-Protokoll – Verlaufskurve – Etiketten/Aufkleber der Frau Überprüfung der Indikation bei BEL-Sectio: Leopold’scher Handgriff durch die Hebamme oder Sonografie durch den Arzt (Dokumentation) Vorbereitung der Frau auf den Ablauf der Sectio und auch emotional CTG bis zum Einschleusen und weitere Herzton-Überwachung im OP Nachthemd Schmuck, Kontaktlinsen, Piercing, Zahnprothesen ablegen lassen Antithrombosestrümpfe Rasur des Schnittbereiches keinen Einlauf, nur auf ausdrücklichen Wunsch der Frau Bondingtuch um die Brust 30 ml Natriumcitratlösung p. o. unmittelbar vor der Fahrt in den OP Patientin in den OP begleiten Mit in den OP geben: Akte der Frau; sofern von der Frau gewünscht ein Set zur Nabelschnurblutspende. Information und Aufklärung an/durch Anästhesie, OP-Team und Pädiater (Übergabe!!!) Venöser Zugang Abdecken, um die Intimsphäre zu wahren CTG oder Intervall-HT-Kontrolle Patientenbett bereitstellen Partner/Begleitperson betreuen und einschleusen Hebamme schleust sich ein Emotionale Vorbereitung der Frau auf die Sectio: s. o./u.

339 subject to terms and conditions of license.

5 Besondere Geburten

● ● ●

Blasendauerkatheter (am besten nach dem Legen der PDA/SPA) Vorbereitung des Rea-Platzes durch die Hebamme Pädiater hinzurufen bei Frühgeborenen, wenn Komplikationen zu erwarten sind: hier absprechen, durch wen und unter welchen Vorgaben der Pädiater zu einer primären Sectio hinzuzuziehen ist

5.1.3.2 ●

● ●

Während der Sectio

Bis zur Hautdesinfektion den Körper der Frau abdecken, Wahrung der Intimsphäre Dem Partner/Begleitperson den Platz während der Sectio zuweisen Konzentration aller bei der Sectio Beteiligten auf die Geburt! MERKE Auch eine Sectio ist eine Geburt und das Kind soll willkommen geheißen werden!

●

● ● ● ●

● ●

Das Kind abnehmen, der Mutter/den Eltern zeigen und minimale Erstversorgung durchführen bzw. Kind an Pädiater zur Erstversorgung übergeben und ggf. Assistenz bei Erstversorgung (Routinemaßnahmen am Neugeborenen auf später verschieben) Erstkontakt möglichst bald zwischen Mutter und Kind im OP Nabelschnur-pH-Bestimmung, Blutgase Bonding im OP mit dem Bondingtuch Kontinuierliche Betreuung der Eltern und des Neugeborenen durch die Hebamme, sie ist zuständig für die Überwachung des Neugeborenen Stillen, bei Bedarf Stillhilfe Routinemäßige Beendigung der Sectio

5.1.3.3 ●

● ● ●

Nach der Sectio

U1 und weitere Versorgung des Kindes im Kreißsaal, sofern der Allgemeinzustand des Neugeborenen dies zulässt; bei Unklarheiten ist der Pädiater hinzuzuziehen Bonding unterstützen Stillen unterstützen Postoperative Überwachung der Frau und des Kindes

340 subject to terms and conditions of license.

5.1 Sectio caesarea

5.1.4

Notsectio

5.1.4.1

Vorbereitung

● ●

●

● ● ● ● ● ●

Ruhe bewahren und zügig ohne Hektik arbeiten, gut atmen Alle nötigen Personen informieren: – Diensthabender Kreißsaal-Arzt – Hintergrund – OP-Bereitschaft – Anästhesie – Kinderarzt – Hier sind hausinterne Regelungen festzulegen: Wer informiert wen durch was und wann? Mancherorts ertönt ein Notsectio-Alarm-Ruf, der auf die Funkgeräte von bestimmten Personen eingestellt ist. Die Frau auf die schnelle Geburt vorbereiten, emotional begleiten, anleiten, zum Kind zu atmen. Notsectio-Liege/Bett Die Frau in den OP bringen: kein Schleusen! Minimalaufklärung durch Anästhesist und Geburtshelfer Umlagerung der Patientin auf den OP-Tisch (alle helfen mit!) Mindestens eine Hebamme bleibt permanent bei der Frau! Auch an die Begleitperson denken: Aufklärung! Eine Hebamme oder eine andere Fachperson sollte bei der Begleitperson bleiben/schnellstmöglich zu dieser zurückkehren. MERKE ● Keine Rasur ● Keine Antithrombosestrümpfe ● Kein Nachthemd, ggf. Kleidung der Frau ausziehen/durchschneiden ● Kein aktuelles Labor ● Keine erneute Herzton-Kontrolle im OP, max. Dopton

5.1.4.2 ● ● ● ●

Während der Notsectio

Rasche Desinfektion (Kipp-Desinfektion) Die Frau steril abdecken Vollnarkose, keine Regionalanästhesie Vorbereitung des Rea-Platzes durch die Hebamme: – Wärmestrahler an – Überwachungsmonitor einschalten – Absauger funktionsbereit halten – warme Tücher

341 subject to terms and conditions of license.

5 Besondere Geburten

● ●

●

● ● ●

Noch fehlende Unterlagen in OP nachreichen Kind abnehmen und Erstversorgung durchführen bzw. Kind an Pädiater zur Erstversorgung übergeben und ggf. Assistenz bei Erstversorgung (Routinemaßnahmen am Neugeborenen auf später verschieben) Informationsweitergabe über bisherigen Geburtsverlauf und Grund der Notsectio an den Pädiater Erstkontakt zwischen Vater und Kind Nabelschnur-pH-Bestimmung und Blutgase Routinemäßige Beendigung der Sectio

5.1.4.3 ● ● ● ● ●

Nach der Notsectio

U1 und weitere Versorgung des Kindes durch den Pädiater Postoperative Überwachung der Frau und des Kindes Bonding unterstützen Stillen unterstützen Im Falle einer Notsectio sollten Hebamme und Arzt gemeinsam zeitnah und ausführlich dokumentieren. MERKE Je mehr Komplikationen auftreten, umso genauer sollte dokumentiert werden.

5.1.5

Mögliche Komplikationen und Folgen für die Mutter

MERKE Die Risiken sind bei einer sekundären Sectio im Vergleich zur primären geplanten Sectio deutlich erhöht.

Perioperative Komplikationen ● ●

●

Vena-cava-Kompressionssyndrom Atonie (Blutung > 1000 ml, evtl. Bluttransfusion, Hysterektomie notwendig) Verletzungen und Schädigungen benachbarter Organe oder Strukturen, z. B. Harnblase, Nerven, große Blutgefäße

Postoperative Komplikationen ● ● ●

Harnwegsinfektion, Blasenentleerungsstörungen Wundheilungsstörungen, Infektionen Verwachsungen, Darmverschluss, Fistelbildung

342 subject to terms and conditions of license.

5.1 Sectio caesarea

● ● ● ● ● ● ● ● ●

●

Bondingschwierigkeiten Thrombose/Embolie Fieber Sepsis Eklampsie Anämie Schmerzen eingeschränkte Mobilität, körperliche Beeinträchtigung auch nach Wochen das Gefühl, es nicht geschafft zu haben, nicht geboren zu haben, um das Geburtserlebnis gebracht zu sein Mortalität: 2,6-fach erhöht

Späte Komplikationen ● ● ● ●

●

Sekundäre Sterilität Anhaltende Schmerzen im Narbenbereich Endometriose Psychische Probleme, Unzufriedenheit mit dem Geburtsmodus, das Gefühl, „keine richtige Mutter zu sein“ Belastung der Paarbeziehung

Bei Folgeschwangerschaften ● ●

● ●

gilt als Risikoschwangerschaft und Risikogeburt erhöhte Rate von Implantationsstörungen (Placenta praevia, Placenta increta), vorzeitiger Plazentalösung, Uterusruptur, Totgeburt, Re-Sectio Ängste intrauteriner Fruchttod

Folgen für die Mutter ●

●

●

●

Mutter und Kind sind emotional unvorbereitet, sodass eine große Aufregung und manchmal auch Angst alle anderen Gefühle überdeckt. Kontrollverlust („Mit mir wurde gemacht, als ob ich nicht dabei gewesen wäre“) Die Frau, die einen Kaiserschnitt bekommt, ist in vielen verschiedenen Händen und alles ist fremdgesteuert, meist kommen die Anweisungen und Erklärungen Schlag auf Schlag, Unterhaltungen während der Operation sind nett gemeint, entfernen die Frau aber völlig vom Kontakt mit dem Kind und dem Bewusstsein, dass das die Geburt ihres eigenen Kindes ist. Wenn der werdende Vater mit in den Operationssaal gehen möchte und darf, kommt er meist erst nach dem Legen der Spinalanästhesie zu sei-

343 subject to terms and conditions of license.

5 Besondere Geburten

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ner Frau und ist im OP ein Gast, der auf Anweisungen angewiesen ist, sodass ein liebevoller Kontakt zu Frau und Kind schwierig sein kann. Frauen berichten nach Kaiserschnitt von Gefühlen des Ausgeliefertseins, vom fehlenden Geburtserlebnis, fehlender Befriedigung, psychischem Schmerz, gesunkenem Selbstwertgefühl, Ohnmachtsgefühlen; der Wunsch, weitere Kinder zu bekommen, ist deutlich reduziert. Wenn eine Vollnarkose erforderlich ist, erschwert dies das Bonding und die Frauen erleben das als Abriss oder Lücke. Körperliche Nachwirkungen nach Kaiserschnitt machen die Kontaktaufnahme, das Stillen und Versorgen des Neugeborenen in den ersten Tagen schwieriger: Unterstützung ist wichtig. Geburts- und Bindungshormone sind gering oder fehlen (vor allem bei primärer Sectio vor ET). Das Endorphin- und Oxytocin-gesteuerte Glücksgefühl stellt sich nicht ein, dadurch ist eine Beeinträchtigung des Selbstbildes und des Selbstwertes möglich. Die Bewegungsfreiheit ist eingeschränkt, dadurch werden die Beziehung zum Kind, die Pflege, das Stillen und die Stimmung beeinflusst. MERKE Mütter, denen eine empathische Hebamme kontinuierlich zur Seite steht, erleben eine Not-Sectio als weniger traumatisch.

5.1.6 ●

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●

●

●

Mögliche Komplikationen und Folgen für das Kind

Verletzungen, Schürfungen, Schnitte und Brüche sind selten, aber möglich (s. Kap. 7.5). Atem- und Anpassungsschwierigkeiten, z. B. Wet-lung-Syndrom (vor allem bei primärer Sectio vor ET). Das Kind ist noch nicht ausgereift, nicht auf die Geburt vorbereitet (vor allem bei primärer Sectio vor ET). Durch fehlende Wehen produziert das Kind kein fetales Adrenalin und ist auch deshalb nicht auf den Wechsel ins extrauterine Leben vorbereitet. Daraus können sich Schwierigkeiten bei Atmung, Temperaturregulierung, Orientierung, beim ersten Saugen und beim Bonding ergeben. Das Kind ist schläfriger, wie noch nicht angekommen, herausgerissen, fühlt sich alleine. Andere Darmflora, da Besiedelung wie bei vaginale Geburt nicht möglich (es fehlt der Kontakt zu vaginalen und analen Keimen der Mutter,

344 subject to terms and conditions of license.

5.1 Sectio caesarea

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●

die u. a. für den physiologischen Aufbau der kindlichen Darmflora verantwortlich sind). Die Reflexe, die bei einer normalen Geburt für die Spiralbewegung notwendig sind und im Kind darauf warten, abgerufen zu werden, bleiben oft als Anspannung zurück. Helles Licht, Lärm, Kälte und die Schnelligkeit der Geburt und die des Personals können das Kind erschrecken. Die körperliche Behandlung bei der Entwicklung aus dem Bauch ist keineswegs so sanft, wie dies mit der Bezeichnung „sanfter“ Kaiserschnitt assoziiert wird. kein Blickkontakt zwischen Mutter und Kind möglich Trennungserlebnis bei Mutter und Kind (Mutter und Kind sind zwischen 15 Minuten und eineinhalb Stunden oder auch länger getrennt) Bonding ist erschwert. Stillen ist erschwert, sowohl durch die fehlenden Hormone als auch durch die Trennung und den Stress, Stillprobleme sind auch später häufiger. Einige der Punkte sind noch verschärft, wenn das Kind ein Frühgeborenes ist, da es in diesem Fall zu einer längeren Trennung kommt, insbesondere wenn ein Aufenthalt in der Kinderklinik notwendig wird. Außerdem kommt dann die invasive Erstversorgung des Frühgeborenen hinzu, welche oftmals schnell, laut und mit viel Licht vonstattengeht.

5.1.7

Postoperative Überwachung

5.1.7.1

Neugeborenes

●

● ●

● ●

Nackt auf die Brust der Mutter und mit warmen Tüchern abdecken, Blickkontakt ermöglichen Stillen mit Hilfe der Hebamme Überwachung und Versorgung des Neugeborenen bei der Mutter (z. B. Blutzucker-Kontrollen) Beurteilung des Neugeborenen alle 15 min Vitamin-K-Gabe erst nach dem Stillen

5.1.7.2 ●

Mutter

Die Frau kann nach einer unauffällig verlaufenden OP und Anästhesie von einer Hebamme postoperativ überwacht werden. MERKE Nach mütterlichen Komplikationen während der OP oder der Anästhesie ist die Überwachung durch eine Anästhesiefachkraft angezeigt.

345 subject to terms and conditions of license.

5 Besondere Geburten

●

● ● ● ●

●

● ● ● ● ●

Funduskontrolle unmittelbar postoperativ und zunächst in kürzeren Intervallen (15 min, nach einer Stunde alle 30 min) Lochienkontrolle Vitalzeichenkontrolle, evtl. Monitoring Puls Blutdruck-Grenzwerte: systolisch 160 mmHg bzw. 80 mmHg, diastolisch 90 mmHg bzw. 40 mmHg – 2-mal alle 5 min – dann im Abstand von 10–15 min – innerhalb der 2. Stunde alle 20–30 min bei unauffälligen Befunden, sonst engmaschiger Temperaturkontrolle: initial bei der Übernahme aus dem OP, erneut vor der Verlegung auf Station Sauerstoffsättigung, normal 92 % bis 100 % evtl. EKG Pflaster- und Nahtkontrolle: alle 30 min (evtl. Sandsack ) Vater mit einbeziehen, bequemen Platz anbieten Infusionstherapie: Sterofundin: 3 ml Vollelektrolytlösung (VE) pro kg Körpergewicht/h; (in einigen Kliniken keine Infusionen, außer bei Besonderheiten, z. B. Verletzung der Blase) CAVE Bei: ● massiven Ödemen ● HELLP ● Hypertonie ● Herzinsuffizienz ● Niereninsuffizienz Mit Infusionsmenge zurückhaltend sein und vor allem die Ausscheidung beobachten!

●

●

● ● ● ●

Kontraktionsmittel (10–20 IE Oxytocin in 500 ml NaCl, langsam), nicht mehr in jeder Klinik üblich Kontrolle der Ausscheidung (mindestens 70–100 ml/h), evtl. Bilanzierung Kontrolle der Wundsekretmenge in Redon, Einstichstelle ausreichende Analgesie (Diclofenac, Ibuprofen, Paracetamol) Auf eine gute Lagerung der Frau achten. Die Frau darf trinken und essen, sobald die Narkose abgeklungen ist.

346 subject to terms and conditions of license.

5.1 Sectio caesarea

● ● ●

●

Vor der Verlegung ggf. PDK durch den Anästhesisten ziehen lassen. Die Frau frisch machen. nach 2 Stunden unauffälligem, physiologischem postoperativem Verlauf Verlegung auf die Wochenstation Dokumentation, z. B. auf postoperativem Überwachungsbogen (dieser muss Spalten für die Uterusfundus- und Blutungskontrolle sowie Angaben zum Neugeborenen haben).

5.1.7.3 ●

●

5.1.8 ●

●

●

Besonderheiten in einer kleinen Geburtsklinik

Erstversorgung des Neugeborenen nach der Sectio durch die Hebamme und bei Komplikationen durch den Anästhesisten oder Facharzt bis zum Eintreffen des Kinderarztes Wenn Hebammen fachfremde Tätigkeiten (z. B. PDK ziehen) vornehmen, sind Schulungen und eine Dienstanweisung erforderlich. Grundsätzlich muss dies gut abgewogen werden, da Hebammen in den meisten Kliniken für ihre verantwortungsvolle Tätigkeit nicht das Gehalt einer Anästhesie-Pflegekraft erhalten, obwohl dies eigentlich gleichzusetzen wäre.

Psychosoziale Betreuung

Ein Kaiserschnitt wird auch von Hebammen und Ärzten manchmal nicht als „richtige Geburt“ gesehen und die Betreuung läuft neben anderen Geburten her. Jedoch ist eine Frau (und der Partner) vor und während der Sectio in der Regel sehr aufgeregt und braucht deshalb eine empathische Begleitung und Präsenz der Hebamme, damit sie sich unterstützt und sicher fühlt und den Kontakt zum Kind und ihr Kontrollgefühl behalten kann. Da das Bonding nach einer Sectio erschwert sein kann, ist die frühe Förderung des Mutter-Kind-Kontaktes wichtig. Eine getrennte postoperative Überwachung von Mutter und Kind sollte bei normalem Verlauf vermieden werden. Wenn eine Trennung wegen mütterlichen oder kindlichen Komplikationen notwendig ist, kann der Vater beim Kind bleiben (wenn die Frau einverstanden ist).

347 subject to terms and conditions of license.

5 Besondere Geburten

5.1.9 ●

●

●

●

●

Interaktionen im Betreuungsteam

Alle beteiligten Personen müssen über die für sie notwendigen Informationen verfügen, z. B. der Pädiater bei sekundären Sectiones: Wann war der Blasensprung, was gab es für Auffälligkeiten während der Schwangerschaft? Innerhalb von Teams sollte grundsätzlich geklärt werden, wann der Pädiater zu einer Sectio hinzuzurufen ist. Sinnvoll ist die Anwesenheit eines Pädiaters, wenn eine Reanimation notwendig werden könnte. In kleinen Kliniken ohne Pädiaterpräsenz muss das geburtshilfliche Team bis zum Eintreffen überbrücken können. Laut AWMF-Leitlinien 015/056 wird bei der postoperativen Überwachung die ständige Anwesenheit kompetenten Betreuungspersonals gefordert. Erfolgt die Betreuung im Kreißsaal durch eine Hebamme, darf es nicht zu einer zeitgleichen Betreuung einer weiteren Geburt kommen. Hier sind klare, klinikinterne Absprachen zu treffen, die die Sicherheit von Mutter und Kind, aber auch die der Hebamme und des Anästhesiepersonals in den Mittelpunkt stellen (wann bin ich für etwas verantwortlich?). Zwischen Anästhesie und Geburtshilfe müssen Lösungen gefunden werden, die den Bedürfnissen aller Beteiligten gerecht werden. Bei anästhesiologischen oder operativen Komplikationen sollte die Frau gemeinsam betreut werden, denn die Beurteilung der Kontraktilität des Uterus, des Fundus- und der Blutungskontrolle, die Überwachung des Neugeborenen, das Stillen und Bonding obliegt der Hebamme und die Intensivüberwachung der Frau der Anästhesie. Dies erfordert gute Absprachen und Zusammenarbeit sowie genügend Personal. Es sollte ein interdisziplinär entwickelter und für alle als gültig erklärter Standard zur Durchführung der Notsectio erstellt werden. Dieser Standard ist den Gegebenheiten der Klinik anzupassen und von allen einzuhalten. Durch die Vorgabe der Handlungsrichtlinien wird ein zügiges Zusammenarbeiten ohne Zeitverlust ermöglicht. MERKE Situationen, die die Anwesenheit eines Pädiaters erfordern ● fetale Notsituationen ● Nabelschnurvorfall ● Blutungen, z. B. Plazentalösung, Placenta praevia ● Uterusruptur ● Frühgeburt < 36 + 0 SSW ● Fehlbildungen, Syndrome ● vorausgegangenes pathologisches CTG

348 subject to terms and conditions of license.

5.2 Beckenendlage

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

vorausgegangene MBU: pH < 7,25 grünes Fruchtwasser mit Verlegung der Atemwege Polyhydramnion, Oligo- oder Anhydramnion AIS Mehrlinge mit Frühgeburtlichkeit übertragene Kinder > vollendete 42 SSW Kind < 2000 g oder < 5. Perzentile lt. Ultraschall, Gewicht über 4 500 g Diabetes der Mutter bekannte Blutgruppen-Inkompatibilität, Hydrops protrahierte, schwierige Geburt, Lageanomalien

5.2

Beckenendlage

Corina Scheurer

5.2.1 ●

Definition und Einteilung

Die Beckenendlage (BEL) ist eine Längslage und damit grundsätzlich eine geburtsmögliche Lage (Einteilung: Abb. 5.1).

Abb. 5.1 Einteilung der Beckenendlage mit geburtshilflich relevanten Umfängen des vorangehenden Teils und der Häufigkeit ihres Auftretens. Die Fußlage lässt sich erst nach dem Blasensprung mit vorgefallenem Bein diagnostizieren. (Aus Stiefel/Geist/Harder: Hebammenkunde, Hippokrates Verlag, 5. Auflage 2013; Zeichnungen: Hopek QuirinHarder, Berlin)

349 subject to terms and conditions of license.

6 Nachgeburtsphase

6

Nachgeburtsphase

Renate Nielsen, Susanne Hotz, Mirjam Fischer, Andrea Mora

6.1

Definition und Dauer

Renate Nielsen

Die Nachgeburtsphase kann in zwei Abschnitte unterteilt werden: ●

●

Plazentarperiode: beginnt nach der Geburt des Kindes und endet mit der Geburt der vollständigen Plazenta und der Eihäute Nachgeburtsphase (Postplazentarperiode): die ersten 2 Stunden nach der Plazentageburt

Dauer der Plazentarperiode: ●

●

Abwartend bis zu 1 Stunde, wenn keine verstärkte Blutung auftritt und bei gutem Allgemeinzustand der Mutter Aktiv bis zu max. 30 Min. nach der Gabe von Oxytocin (3 I.E. Oxytocin + 9 ml NaCl langsam als Kurzinfusion)

Während dieser Phase muss die Wöchnerin gut beobachtet werden. Es ist die Aufgabe der Hebamme, eine verstärkte Blutung vor dem Auftreten von Kreislaufkomplikationen zu erkennen und Gegenmaßnahmen einzuleiten. CAVE ● Eine Blutung kann äußerlich nicht sichtbar sein. ● Schnell kann aus einer Blutung in der Plazentarperiode und in der Postplazentarperiode eine nicht mehr kontrollierbare Blutung (mit den ihren Folgen wie Gerinnungsstörungen und Schock) werden! ● Bei einer schnellen Bolusgabe von Oxytocin kann es zu kardiovaskulären Nebenwirkungen kommen. ● Eine gesunde Frau nach der Geburt kann sehr lange einen hohen Blutverlust kompensieren, bis dies am Blutdruck sichtbar wird. Zunächst steigt nur der mütterliche Puls an.

414 subject to terms and conditions of license.

6.2 Bonding

MERKE Die Plazentarperiode ist eine Herausforderung an die Geduld des Geburtshilfeteams!

PR A XISTIPPS ● Der sofortige Hautkontakt von Mutter und Kind (Bonding) und das erste Saugen an der Brust fördern die Oxytocinausschüttung und somit eine zügige Uteruskontraktion und einen geringeren Blutverlust. ● Dies ist bei einem physiologischen Geburtsverlauf einer routinemäßigen i. v.-Gabe von Oxytocin vorzuziehen. Das natürliche, körpereigene Oxytocin wird pulsatil ausgeschüttet und hat daher eine effektivere Wirkung auf den Uterus.

Abnabelung (s. Kap. 7.1)

6.2

Bonding

Susanne Hotz

6.2.1 ●

●

●

Definitionen

Der Begriff Bonding wird in der Geburtshilfe für die erste Kontaktaufnahme und die bewusste Begegnung zwischen dem neugeborenen Kind und der Mutter verwendet. Dieser Moment ist gekennzeichnet durch körperliches und emotionales Erleben. Bonding stellt einen Teil der Bindungsentwicklung des Kindes dar. Eine enge, vertrauensvolle und sichere Mutter/Vater-Kind-Bindung ist die Voraussetzung für eine gute emotionale, kognitive und soziale Entwicklung des Menschen. Die Bindungsentwicklung ist ein Prozess, der pränatal beginnt und sich nach der Geburt fortsetzt. Das Bonding direkt nach der Geburt hat einen entscheidenden Einfluss auf das Entstehen einer innigen Gefühlsverbindung zwischen Mutter und Kind.

Physiologische Vorgänge während und nach der normal verlaufenden Geburt führen zu hohen Hormonausschüttungen, welche fördernd für das Bonding sind. Umgekehrt beeinträchtigen Stresshormone das Bonding. Für

415 subject to terms and conditions of license.

7 Das Neugeborene

7

Das Neugeborene

Susanne Hotz und Renate Nielsen

7.1

Erstversorgung und Erstmaßnahmen

Susanne Hotz

7.1.1

Definition

Die Erstversorgung des Neugeborenen ist ein kurzer, jedoch wichtiger Abschnitt der Geburtsbegleitung. Sie umfasst die Beurteilung des Kindes, das Abtrocknen und Warmhalten, die Bestimmung der APGAR-Werte, das Abnabeln sowie die Bestimmung des Säure-Basen-Status. MERKE Die wichtigsten Prinzipien sind dabei äußerst aufmerksame Beobachtung, Zurückhaltung und Achtsamkeit sowie der Verzicht auf unnötige Interventionen durch Hebamme und Arzt. Die Erstversorgung beginnt nach der vollständigen Entwicklung des Kindes. Physiologisch vollzieht sich die Umstellung vom fetalen Kreislauf (Versorgung durch die Mutter) auf den extrauterinen Kreislauf (Selbstregulation) des Neugeborenen. Die Erstmaßnahmen erfolgen im Laufe der ersten ca. 2 Stunden nach der Geburt.

7.1.2 ● ● ●

Erstversorgung

Das Kind mit vorgewärmten Frottee-Tüchern abtrocknen. ihm Zeit lassen zum „Ankommen/Landen“ Innerlich das Kind willkommen heißen und nach außen Ruhe – „alles ist gut“ – ausstrahlen

472 subject to terms and conditions of license.

7.1 Erstversorgung und Erstmaßnahmen

●

●

●

Unmittelbar nach der Geburt kurzer beobachtender Check des Kindes: – Allgemeinzustand (Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus, Reflexe, Hautfarbe) – äußerliche Auffälligkeiten (Fehlbildungen?) – Geburtsverletzungen – akut lebensbedrohlichen Erkrankungen Das Kind noch angenabelt von der Mutter in Empfang nehmen lassen, ihr Zeit lassen, bei Bedarf ihr das Kind geben. Wärme PR A XISTIPPS Die Mutter ist nach der Geburt meist aufgeheizt und das Neugeborene besitzt am Rücken braunes Fettgewebe für eine natürliche Wärmeregulation. Das Kind kann daher auf die nackte Haut der Mutter gelegt werden (Hautzu-Haut-Kontakt). ● Über die beiden ein vorgewärmtes Tuch legen. ● Die Frau ermuntern, ihre Hände auf der Haut des Kindes zu lassen (und nicht über das Tuch zu legen). ● Ein weiterer Wärmeschutz (dicker einpacken) ist nur notwendig, wenn das Kind nicht bei der Mutter ist oder wenn andere Bedingungen herrschen.

●

● ●

Die Rahmenbedingungen optimal gestalten, z. B. – BH schon vor der Geburt ablegen lassen – vor der Geburt mit der Gebärenden klären, welche Bedürfnisse sie hat, z. B. das Kind selbst annehmen, geben lassen oder es erst reinigen – die Frau eine aufrechte Position einnehmen lassen, in der sie ihr Kind aktiv annehmen kann oder, wenn sie dies nicht kann oder möchte, von der Hebamme gereicht bekommt – für einen guten Platz für den Vater sorgen – abgedunkelter Raum – ruhige, haltgebende, sichere Atmosphäre schaffen APGAR-Bestimmung nach 1, 5 und 10 Minuten (s. Kap. 7.2) Bei zögerlich einsetzender Atmung, mäßigem Hautkolorit: liebevolle Massage des Rückens und der Füßchen des Neugeborenen und Ansprechen durch die Mutter vor weiteren Maßnahmen

473 subject to terms and conditions of license.

7 Das Neugeborene

MERKE Ein vitales, spontan atmendes Neugeborenes ohne Verlegung der Atemwege sollte nicht abgesaugt werden, auch nicht bei grünem Fruchtwasser. Absaugen kann zu Bradykardie und Apnoe führen und irritiert das Neugeborene im Mund-Rachen-Raum, was zu Stillstörungen führen kann.

7.1.3 ●

●

●

●

●

●

Abnabeln

Bei einem stabilen Kind sollte eine abwartende, nicht invasive Haltung dem aktiven Management vorgezogen werden. Der natürliche Prozess des Auspulsierens der Nabelschnur kann abgewartet werden. Der Vorteil des späten Abnabelns ergibt sich aus der doppelten Versorgung des Kindes, das mit der Eigenatmung beginnt und zusätzlich noch von der plazentaren Blutzufuhr profitiert. Spätes Abnabeln (≥ 3 Minuten) erhöht die Erythrozytenmenge und die Eisenspeicher des Kindes. Frühgeborene, die spät abgenabelt werden, haben weniger intraventrikuläre Blutungen, Transfusionsnotwendigkeit und nekrotisierende Enterokolitis sowie höheren arteriellen Blutdruck. Hinsichtlich der späteren Entwicklung eines Neugeborenenikterus ergibt sich kein Nachteil. Bei einem lebensfrischen Neugeborenen ist das Sistieren der Nabelschnurpulsation ein Zeichen, dass es sich erfolgreich an die neuen Bedingungen angepasst hat, also dass die Kreislaufumstellung erfolgt ist. Dies kann unterschiedlich lange dauern. Es muss nicht unbedingt vor Plazentageburt abgenabelt werden. Wenn eine begründete Notwendigkeit dafür besteht, mit der pH-Bestimmung nicht zu warten, kann mit einer kleinlumigen Kanüle steril Blut abgenommen und die Einstichstelle mit einem Tupfer komprimiert werden. Das stabile Kind kann vorläufig oder endgültig (primär kurzes Abnabeln) abgenabelt werden. Bei einem deprimierten Neugeborenen nicht sofort abnabeln, sondern das Kind tiefer als das Plazentaniveau legen (Autotransfusion) (s. Kap. 7.7). Ein deprimiertes Kind immer vorläufig und lang abnabeln (so ist bei Bedarf das Legen eines Nabelkatheters möglich). CAVE Kontrolle des korrekten Sitzes der Nabelklemme, da der Blutverlust vor allem bei sofort oder früh abgenabelten Neugeborenen schnell groß ist, wenn die Nabelklemme nicht korrekt schließt.

474 subject to terms and conditions of license.

7.1 Erstversorgung und Erstmaßnahmen

7.1.3.1 ● ●

●

●

Vorläufiges Abnabeln

Pean-Klemme 10–15 cm vom Nabel entfernt setzen. Nach dem Ausstreichen des Blutes in Richtung Plazenta die 2. PeanKlemme setzen. Mit der sterilen Nabelschere die Nabelschnur im Schutz der Hand durchschneiden. Abnabeln durch den Vater, die Mutter (dies ist ein symbolischer Akt für die Eltern) oder die Hebamme

Später endgültiges kurzes Abnabeln ●

● ●

Einmalklemme ca. 3 cm über der Haut des Kindes setzen, (meist gibt es eine Stelle, die dünner ist) und fest verschließen. Die Nabelschnur 1 cm über der Klemme abschneiden. Mit einer sterilen Kompresse das restliche Blut abtupfen.

7.1.3.2 ●

●

●

●

Kurzes Abnabeln

Einmalklemme ca. 3 cm über der Haut des Kindes setzen (meist gibt es eine Stelle, die dünner ist) und fest verschließen. Nach dem Ausstreichen des Blutes in Richtung Plazenta eine Pean-Klemme setzen. Mit der sterilen Nabelschere die Nabelschnur im Schutz der Hand 1 cm über der Klemme durchschneiden Mit einer sterilen Kompresse das restliche Blut abtupfen. CAVE Bei einer dicken Nabelschnur mit viel Wharton'scher Sulze besonders auf den sicheren Verschluss der Nabelschnur achten!

7.1.4

Erstmaßnahmen

MERKE Ununterbrochener Haut-zu-Haut-Kontakt in der gesamten Periode des Kreißsaalaufenthaltes ist wünschenswert, jedoch unbedingt bis zum ersten Stillen. ●

Das Neugeborene bewegt sich meist innerhalb der ersten Stunde von selbst zur Brust und fängt an zu saugen. Ruhe und Geduld aller Beteiligten sind hier notwendig.

475 subject to terms and conditions of license.

7 Das Neugeborene

●

Andernfalls das erste Stillen so viel wie nötig und so wenig wie möglich unterstützen, ggf. die Position von Mutter und Kind beeinflussen. Die Neugeborenen sind sehr wach und schaffen das selbst (Rooting-Reflex und Crawling-Reflex), dies ist ein sehr positiver Anfang für ein erfolgreiches Stillen (s. Kap. 6.3).

Bei stabilen Reifgeborenen so spät wie möglich (vor dem Verlegen auf die Station) und mit Einbeziehung von Vater und Mutter: ● wiegen ● messen ● nur falls unbedingt nötig, baden ● U1 mit Bestimmung der Reifezeichen (bei Besonderheiten des Kindes zeitnah) ● Verabreichung von Vitamin K ● Innerhalb von 5–10 Minuten soll Blut aus einer Nabelarterie (und möglichst auch aus einer Nabelvene) zur Untersuchung von pH, pCO2 und BE entnommen werden (s. Kap. 7.3.2). ● Namensbändchen anlegen ● Anziehen, wenn die Mutter dies wünscht ● In Absprache mit der Wochenstation Temperatur-Kontrolle vor der Verlegung auf die Station. Bei Untertemperatur auf jeden Fall eine echte Haut-zu-Haut-Situation herstellen und das Kind mit warmen Tüchern bedecken. ● Das Kind kann auch auf dem Bauch der Mutter bleiben und so auf die Wochenstation verlegt werden. Die übernehmende Pflegekraft/Hebamme spricht mit den Eltern ab, wann das Kind angezogen und erneut begutachtet werden kann. MERKE Bei einem stabilen Kind besteht keine Notwendigkeit, aktiv in die Anpassungsvorgänge einzugreifen. Ein aktives Vorgehen kann sich sogar negativ auf die physiologischen Vorgänge beim Kind (Adaptation) und bei der Mutter (Plazentalösung) auswirken. Die Mutter kann so wahrnehmen, dass die Anpassung des Kindes von alleine geschieht, und Vertrauen in die Kompetenzen des Kindes und Selbstvertrauen und Sicherheit mit ihrem Kind entwickeln.

476 subject to terms and conditions of license.

7.1 Erstversorgung und Erstmaßnahmen

7.1.5 ●

●

●

●

Psychosoziale Betreuung

Der kulturelle Hintergrund der Frau sollte geachtet werden. Muslimische Frauen möchten häufig das Kind erst annehmen, wenn es sauber abgetrocknet oder sogar gebadet ist. Manche Mütter trauen sich nicht, ihr Kind selbst hoch zu nehmen, und wollen darin gerne unterstützt werden. Einige Mütter oder Väter brauchen Bestätigung, dass alles in Ordnung ist. Unterstützung des Bondings (s. Kap. 6.2) PR A XISTIPP In der ersten Stunde können sich Hebamme und Arzt immer wieder kurz Zeit nehmen und den Beginn des Bondings zwischen Mutter, Kind und Vater achtsam beobachten. Dies ist einer der schönsten Momente in unserem Beruf und darf auch genossen werden!

7.1.6 ●

●

●

●

Dokumentation

Alle Befunde, Vital- und Reifezeichen, APGAR-Werte, Blutgas-und pHWerte, Maße, Gewicht, Auffälligkeiten und Besonderheiten und alle Maßnahmen sind zu dokumentieren. Der Zustand des Neugeborenen und Veränderungen im kindlichen Befinden werden alle 15–20 Min. dokumentiert. Hierzu sollte auf dem Geburtsdokumentationsbogen Platz sein. Auch ein gesundes Neugeborenes mit einer unauffälligen Geburt muss im weiteren Verlauf engmaschig überwacht werden. Die Beobachtung der Anpassungsvorgänge des Kindes erfolgt auch nach der Erstversorgung in regelmäßigen Abständen durch die Hebamme bis zur Verlegung des Kindes auf die Station oder die Entlassung nach Hause.

477 subject to terms and conditions of license.

7 Das Neugeborene

7.2

APGAR

Susanne Hotz Das APGAR-Schema wird zur Beurteilung des klinischen Zustands des Neugeborenen und zur Dokumentation genutzt und 1, 5 und 10 Minuten nach der Geburt bestimmt. Es ist ein leicht zu erhebender Bewertungsmaßstab, der früh auf einen gefährdeten Zustand des Neugeborenen aufmerksam macht und als Grundlage für weitere Maßnahmen dient (s. Tab. 7.1).

7.2.1

Durchführung

Tab. 7.1 APGAR-Schema, Parameter und Bewertung. Kriterien

0 Punkte

1 Punkt

2 Punkte

Herzfrequenz

nicht hörbar

< 100 spm

> 100 spm

Atmung

keine

unregelmäßig, flach, langsam

regelmäßig schreiend

Muskeltonus

schlaff

träge, wenig Bewegungen

aktiv, voller Beugetonus

Reflexerregung

keine Reaktion

verminderte Reaktion, Grimasse

Schrei, Abwehr

Hautfarbe

zyanotisch oder blass

Körper rosig, Extremitäten blau

rosig

APGAR

Bezeichnung des klinischen Zustandes

9–10

optimal lebensfrisch

7–8

noch lebensfrisch

5–6

leichter Depressionszustand

3–4

mittelgradiger Depressionszustand

0–2

schwerer Depressionszustand

Gesamtpunkte Bewertung:

478 subject to terms and conditions of license.

Sachverzeichnis

Sachverzeichnis A Abnabeln 474 – kurzes 475 Abortinduktion, medikamentöse 384 Adrenalin 62, 64 Akupressur 208 Akupunktur 208 Alfentanil 219 Alvarez-Wellen 77 Amnioninfektionssyndrom 314 – Therapie 318 Amniotomie 102, 268 Anamnese 14 Angst-Spasmus-Schmerz-Syndrom 202 Anhydramnion 71, 74 Anpassungsstörungen 505 Anwesenheit eines Pädiaters 348 APGAR-Schema 478 Apnoe, verlängerte primäre 506 Assistierte Spontangeburt nach Thiessen und Bracht 355 Asynklitische Einstellungsanomalie 151 Atemschiffchen 207 Aufnahme in den Kreißsaal 48 Augenprophylaxen 519 Äußere Überdrehung 305 Austreibungs-Presswehen 78 Austrittsphase (Austreibungsphase) 250

BEL, Stauungsverletzung nach 491 Besondere Geburten 336 Bestattungsrecht 397 Betäubungsmittel 216 Bickenbach, kombinierte Armlösung 357 Bindehautblutungen 497 Bishop-Score 98 Blasensprung 66 – vorzeitiger 66, 374 Blutabnahme aus der Nabelschnur 480 Blutgasanalyse Nabelschnurblut 481 Blutungen, postpartale 457 Blutungen in der Plazenta- und Nachgeburtsperiode 458 Blutungen in der späten Schwangerschaft 80 Blutuntersuchungen 482 Bonding 415 – nach einer physiologischen Geburt 417 – nach einer schwierigen Geburt 420 – nach Sectio 421 – nach Trennung von Mutter und Kind 423 Bracht, assistierte Spontangeburt 355 Bracht’scher Handgriff 356 Braxton-Hicks-Kontraktionen 77

B Beckenebenen 126 Beckenendlage 349 Beckenmaße 272

C Caput galeatum 66 Cook-Ballon-Katheter 103 Cord traction 427 Credé’sche Prophylaxe 519

524 subject to terms and conditions of license.

CTG 190 – internes 197 – pathologisches 195 Cytotec 200 108 D Dammriss I. Grades 452 Dammriss II. Grades 452 Dammriss III. und IV. Grades 452 Dammrisse 446 Dammschutz 254 Deflexionshaltungen 153 destruktiver Geburtsstillstand 173 Diabetes mellitus 26 diabetische Fetopathie 27 Dinoproston 385 Disseminierte intravasale Gerinnung 463 Dopton 189 Drogenkonsum 30 E Einleitung der Geburt 96 Einleitungsmethoden 97 Einstellung des Kindes 125 Einstellungsanomalien 139 Eipollösung 101 Eklampsie 20 – Anfalls-Behandlung 22 ELBW 367 Elektroanalgesie 208 Endorphine 62, 64 Entzugssymptome beim Kind 31 Epiphysenlösung 500 Episiotomie 257 – laterale 259 – mediane 258

Sachverzeichnis

– mediolaterale 258 Erb’sche Lähmung 501 Eröffnungsphase 45, 122 – aktive 46 – protrahierte 47 Eröffnungswehen 78 Erstes Stillen 306, 423 Erstversorgung des Neugeborenen 472 Extremitätenfrakturen 499 F Faszialisparese 500 Fentanyl 219 Fetal-Blut-Analyse 198 Feto-fetales Transfusionssyndrom 362 FIGO-Score 194 Forzeps-Entbindungen, Verletzungen nach 491 Forzepsgeburt 290 Fruchtwasser 70 Fruchtwasser-Index 72 Fruchtwasserembolie 328 – Therapiemöglichkeiten 331 Fruchtwasserfarbe 70 Fruchtwassermenge 71 Frühabort 380 Frühgeburt 366 – Geburtsmodus 375 – Prognosen und Folgen für das Kind 378 Frühgeburtsbestrebungen 368 Fußlage 349 G Gaskin-Manöver 303 Gebärhaltungen 130 Gebärpositionen – bei Frauen mit PDA 138 – in der Eröffnungsphase 132 – in der Geburtsphase 136 Geburtsbeginn 44 Geburtsgeschwulst 492 Geburtsgewicht Jungen 485 Geburtsgewicht Mädchen 484 Geburtsmechanik 122 Geburtsstillstand 168 Geburtstraumata 462 Geburtsverletzungen 489 – Prävention 455 Gefahrenanzeigen 197

Gemeprost 384 Geminigeburt, vaginale 362 Gesichtshaltung 163 Gestationsdiabetes 26, 29 Gestationshypertonie 14 Glückshaube 66 Grünes Fruchtwasser 508 H Haltung des Kindes 124 Haltungsanomalien 153 HELLP-Syndrom 23 Hepatitis 36 Hintere Hinterhauptseinstellung 139 Hintere Scheitelbeineinstellung 151 HIV-Infektion 32 – Erstversorgung des Kindes 34 – Hygieneaspekte 35 Hoher Schultergeradstand 143, 299, 301 – Therapiemöglichkeiten 302 Hormone, geburtsrelevante 62 Humanes Plazenta-Laktogen 63 Hydramnion 71 Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft 14 Hypertonie, chronische 16 Hypoglykämie 28 Hypothermie 507 I Innere Rotation der Schulter 303 Insertio velamentosa 90, 433 Intrakranielle Blutungen 495 Intrauteriner Fruchttod 380 Inversio uteri 466 – Therapie 467 J Johnson-Manöver bei Inversio uteri 467 K Katecholamine 62 Katheter-PDA 228, 231 Kephalhämatom 493 KIWI OmniCup 283

Kjelland-Zange 293 Klavikulafraktur 498 Klumpke’sche Lähmung 503 Konjunktivale Blutungen 497 Konstruktiver Geburtsstillstand 173 Kontinuierliche SPA 229 Kopf-Becken-Missverhältnis 271 Kopfentwicklung nach VeitSmellie 357 Kopfnicker-Hämatom 497 Krampfanfall 20 Kreißsaal-Aufnahme 48 Kristeller-Handgriff 274 Kürettage nach Totgeburt 390 Küstner, Nabelschnurzeichen 427 L Lachgasanalgetika 212 Lage des Kindes 122 Lagerungsregel 130 Latenzphase 45 Leitungsanästhesien 228 Leopold’sche Handgriffe 56 Litzmann-Obliquität 151 Lösungszeichen, Plazenta 427 LPI 366 Lungenreifeförderung 373 M MBU 198 McRoberts-Manöver 302 Medikamente, Verabreichung durch Hebamme 224 Meptazinol 219 Metallglocken 282 Michaelische Raute 132 Misoprostol 384 Missverhältnis 271 Morphin 218 Motivationsprobleme der Gebärenden 182 N Nabelschnur – Anomalien 431 – Ruptur 434 Nabelschnuransätze, abweichende 433 Nabelschnurknoten 313, 431

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Sachverzeichnis

Nabelschnurkomplikationen 309 Nabelschnurumschlingung 313 Nabelschnurvorfall 310 Nabelschnurzeichen nach Küstner 426 Nachgeburtsphase 414 Nachwehen 78 Naegele-Obliquität 151 Naegele-Zange 293 Nahtmaterial 448 Nahtversorgung 443, 450 – Analgesie 447 Nebenplazenta 430 Nelkentampon 106 Neugeborenenprophylaxen 519 Neugeborenes 472 Nichtopioidanalgetika 216 Noradrenalin 62 Notsectio 337, 341 O Obere Plexuslähmung 501 Oligohydramnion 71, 74 Opioidanalgetika 216 Östrogene 63 Oxytocin 62, 64, 114 Oxytocin-Dauer-Tropf 114 P Patientenkontrollierte PDA 231 Periduralanästhesie 228, 230 – Durchführung 238 Petechien 496 Pethidin 218 Pfropfgestose 16 pH-Werte 481 Pinard-Stethoskop 189 Piritramid 218 Placenta accreta 439 Placenta adhaerens 438 Placenta incarcerata 436 Placenta increta 439 Placenta percreta 439 Placenta praevia 81, 83 Plazenta – Implantationsfehler der 439 – tiefsitzende 83 – unvollständige 438 Plazentaformen, abweichende 430

Plazentagewinnung 426 Plazentagröße, regelwidrige 431 Plazentainspektion 428 Plazentalösung 81 – nach Duncan 428 – nach Schultze 428 Plazentalösungsstörungen 435 Plazentarperiode 414 Poleinstellung 122 Portioektopie 81 Postpartale Blutungen 457 Postplazentarperiode 414 Postplazentarphase 441 Präeklampsie 14 – schwere Akuttherapie 17 Presswehen 251 Progesteron 63 Prolaktin 65 Prostaglandine 62–63, 108 – zur Geburtseinleitung 110 Pudendusblock 220 Punktionsverletzungen 489 Q Quaddeln (Gegenirritation) 208 R Randsinusblutung 81 RDS-Prophylaxe 373 Reanimation des gesunden, reifen Neugeborenen 511 Reanimation des Neugeborenen – Prinzipien 513 – Vorgehen bei der 512 Rebonding 416 Reifeschema nach Petrussa 486 Reifezeichen des Neugeborenen 482 Relaxin 63 Rissverletzung mit starker Blutung 450 Rizinuscocktail 104 Roederer-Einstellung 149 Rubin-Manöver 303 S Saugglockenarten 282 Säure-Basen-Status 480

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Schädelfrakturen 499 Scheidenriss 452 Scheitelhaltung 155 Schmerzlinderung ohne Medikamente 201 Schmerzmittel 211 Schock 464 Schröder, Uteruskantenzeichen 426 Schulterdystokie 298 Schwangerschafts-Hypertonie 14 Schwangerschaftsabbruch 394 Schwangerschaftsanamnese 49 Schwangerschaftsdauer 91 Schwangerschaftswehen 77 Sectio, Verletzungen nach 491 Sectio caesarea 336 – mögliche Komplikationen 342 – postoperative Überwachung 345 – primäre geplante 336 – sekundäre 336 – Vorbereitung 339 Senkwehen 77 Silikonglocken 282 Sims-Lage 177 Single-shot-Spinalanästhesie 225 Spasmolytika 211 Spätabbruch 399 – rechtliche Bestimmungen 406 Spätabort 380 – Geburtseinleitung 386 Spinal-Epidural-Anästhesie 227, 229 Spinalanästhesie 225 – kontinuierliche 226 Spontanabort 380 Stammzellenblutabnahme 482 Steiß-Fuß-Lage 350 Steißlage 350 Stellung des kindlichen Rückens 123 Stillzeichen, frühe 424 Stirnhaltung 160 Streptokokken-B-Befund 374 Stresshormone 62 Subarachnoidalblutungen 496

Sachverzeichnis

Subgaleatische Blutung 494 Sufentanil 219 Suprapubischer Druck 302 Symphysiotomie 305 T Terminüberschreitung 90 Thiessen, assistierte Spontangeburt 355 Tiefer Schulterquerstand 146, 299, 301 – Therapiemöglichkeiten 306 Tokolyse 370 Totgeburt 380 – Mutterschutz 392 Typ-1-Diabetes-mellitus 26 Typ-2-Diabetes-mellitus 26 U Übertragung 90 Überwachungsmethoden 189 Untere Plexuslähmung 503 Uterusatonie 458 – Erstmaßnahmen 459 Uteruskantenzeichen nach Schröder 426 Uterusruptur 81, 323

– drohende 324 – Therapie 326 V Vakuumextraktion 281 – Verletzungen nach 490 Vasa praevia 81, 90 Veit-Smellie, Kopfentwicklung 359 Vernix caseosa 486 Vertrauensbildung zwischen Frau und Hebamme 54 Vierfüßlerstand 353 Vitamin-K-Gabe 521 VLBW 366 Vordere Hinterhauptseinstellung 128 Vordere Scheitelbeineinstellung 151 Vorderhauptshaltung 157 Vorgeburtliche Phase 44 Vorliegen der Nabelschnur 309 Vorrücken der Nabelschnur nach Ahlfeld 426 Vorsorgeuntersuchung (U1) 487 Vorwehen 77

Vorzeitige Plazentalösung 86 Vorzeitiger Blasensprung 66, 374 W Walcher, Hängelage 303 Wassergeburt 262 – Hygiene 266 – Kontraindikationen 263 Wehenarten 75 Wehencocktail 104 Woods-Manöver 303 Z Zangenmodelle 292 Zavanelli-Manöver 305 Zeichnungsblutung 81 Zervixriss 452 Zwillinge 360 – eineiige 361 – Geburt des zweiten Geminus in BEL 365 – vaginale Geburt bei zwei Schädellagen 364 Zwillingsgeburt, vaginale 362 Zwillingsschwangerschaften, Einteilung 361

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