Vergiftungen und akute Arzneimittelüberdosierungen: Wirkungsmechanismus, Sofortmaßnahmen und Intensivtherapie 9783110862881, 9783110089707

Table of contents :
I. Maßnahmen vor der Klinikeinweisung
Übersicht (Tab. I1 S.2)
I.1 Verhinderung der Giftresorption
1. Provoziertes Erbrechen (Tab. I2 S. 4–7)
2. Kohlebehandlung und Abführmaßnahmen
3. „Entschärfen“ von Chemikalien vor der Resorption (Tab. I3 S. 16–17)
Schaumbildende Substanzen
Fettlösliche Substanzen
Säuren und Laugen
Herbizide aus der Bipyridyliumgruppe
4. Maßnahmen bei parenteralen Vergiftungen
I.2 Sicherung der Vitalfunktionen und Transport (Tab. I4 S. 26–27)
1.3 Spezielle Maßnahmen bei besonders gefährlichen Vergiftungen
1. Vergiftungen, die primär auf eine Spezialstation eingewiesen werden sollen
Methylalkohol, Ameisensäure, Phosphorsäureester, Paraquat, Arsen, Thallium, Knollenblätterpilz, Tetrachlorkohlenstoff
Primär kardiotoxische Substanzen (Chloroquin, Antiarrhythmika, Digitalis)
2. Weitere Vergiftungen, die spezielle Sofortmaßnahmen erfordern
Kohlenmonoxyd
Blausäure
Phosphorsäureester
Opiate
Psychopharmaka und andere Anticholinergika
Kardiotrope Substanzen
Reizgase – „Inhalationsvergiftungen“ – toxisches Lungenödem
I.4 Vergiftungen bei Kindern (Tab. I5 S. 35)
I.5 Telefonische Laienberatung
I.6 Giftinformationszentralen (Tab. I6 S. 39)
II. Maßnahmen in der Klinik
Übersicht (Tab. II1 S. 42)
II. 1 Giftelimination
1. Primäre Giftelimination
Magenspülung (Tab. II2 S. 50–51)
Gabe von Kohle und Abführmaßnahmen
2. Sekundäre Giftelimination
Forcierte Diurese (Durchführung Tab. II9 S. 71, Wirksamkeit Tab. II7 S. 65)
Dialyse (Tab. II10 S. 75)
Hämoperfusion
II.2 Komplikationen und deren Behandlung
1. Herz-Kreislauf-Insuffizienz
2. Atemstörungen
3. Störungen des Säure-Basen-Haushalts und der Blutgaswerte
4. Sonstige Komplikationen
Kardiale Störungen
Akuter Herz-Kreislauf-Stillstand
Toxisches Lungenödem
Akutes Nierenversagen
Verbrauchskoagulopathie
Erregungszustände und Krämpfe
Hyperthermie
Hypothermie
Sinusbradykardie und Hypotonie bei Patienten mit Hypothermie
Letalität
5. Iatrogene Komplikationen
Die akute Kochsalzintoxikation
Intoxikationserscheinungen durch Ipecacuanha-Syrup
II.3 Antidotbehandlung (Antidotliste Tab. II11 S. 96–125)
III. Spezielle Vergiftungen
Übersicht – Häufigkeit und Bedeutung der verschiedenen Intoxikationen (Tab. III1. 2 S. 128)
III.1 Schlafmittel
Übersicht
Bedeutung der einzelnen Stoffe
Hauptwirksubstanzen (Tab. III3 S. 131–132)
Zusammensetzung der Mischpräparate (Tab. III4 S. 132–134)
Toxizität
Stadien, Verlaufsformen und Therapie (Tab. III5 S. 135)
1. Barbiturate (Tab. III6 S. 140–144)
2. Bromcarbamide
3. Methaqualon (z. B. Revonal®)
4. Ghitethimid (z. B. Doriden®)
5. Methyprylon (z. B. Nodular®)
6. Pyrithyldion (z. B. Persedon®)
7. Diäthylallylacetamid
8. Andere hypnotisch wirkende Medikamente
Chloralhydrat
Clomethiazol (z. B. Distraneurin®)
III.2 Anticholinergika
Übersicht
Bedeutung des anticholinergischen Syndroms
Wirkungen des Acetylcholins (Tab. III7 S. 176)
Synergisten und Antagonisten und deren Strukturelemente (Tab. III8 S. 178)
Definition und Pathophysiologie des anticholinergischen Syndroms
Klinisches Bild der Intoxikation mit Atropin – als Prototyp anticholinergisch wirkender Substanzen
Therapie des anticholinergischen Syndroms
Vorkommen des anticholinergischen Syndroms
1. Belladonna-Alkaloide (Tab. III11 S. 188)
2. Spasmolytika und Anti-Parkinson-Mittel (Tab. III12 S. 190 u. III13 S. 191–192)
3. Antihistaminika – Antiallergika – Antiemetika – Antivertiginosa (Tab. III14 S. 196–200)
4. Schlafmittelzusatzstoffe
Diphenhydramin
Methapyrilen
Benactyzin
Etodroxizin
Guajakolglycerinäther
Mandelsäurebenzylester
III.3 Psychopharmaka und andere zentral wirksame Medikamente (Tab. III15 S. 208–224)
Übersicht
Einteilung, Vorkommen, chemischer Aufbau, klinische Bedeutung, Besonderheiten, Wirkungsmechanismus
Entstehung des „bizarren neurologischen Syndroms“ und des anticholinergischen Syndroms
Kardiale Komplikationen
Therapeutische Konsequenzen
[1] Neuroleptika
Details zu den einzelnen Neuroleptika
[2] Tranquilizer
Meprobamat
Carbinole
Diphenylmethanderivate
Benzodiazepinderivate
[3] Thymoleptika („trizyklische Antidepressiva“) einschließlich Anmerkung zu den „tetrazyklischen Thymoleptika“ (Ludiomil® Tolvin®)
[4] Neuere Antidepressiva (mit anderem Wirkungs mechanismus) (Gamonil®, Alival®, Vivalan®)
[5] Thymeretika
III.4 Schmerzmittel
1. Opiate (Tab. III24 S. 275–276)
2. „Andere starke Analgetika“ (opiatähnliche) (Tab.III25 S.281)
3. Opiatantagonisten (Tab. III.26 S.284)
4. Analgetika – Antipyretika – Antirheumatika
Übersicht (Häufigkeit, Bedeutung, Pathophysiologie)
Salicylsäure und -derivate
Paracetamol
Phenazetin
Pyrazolon-Derivate (Tab. III27 S. 301)
Aminophenazon
Noramidopyrinium-methansulfonsäure-Derivate
Propyphenazon
Kombinationspräparate
Phenylbutazon und Oxyphenylbutazon (z. B. Butazolidin®, Tanderil®, Irgapyrin®)
Benzydamin (z. B. Tantum®)
III.5 Kardiotrope Substanzen
Übersicht (Bedeutung, Vorkommen etc.)
Wirkungsmechanismus und Angriffspunkte kardiotoxischer Substanzen und deren Antagonisten (Tab. III31 S. 312–320)
Einfluß verschiedener endogener Faktoren auf die Herzzelle und deren Membranpotential
Natrium
Kalium
Calcium
Acetylcholin
Sympathikomimetika
Glukagon
Aldactone®
1. Antiarrhythmika vom membranstabilisierenden Typ (Tab. III32 S. 330–332)
Wirkungsmechanismus und Antagonisten
Klinisches Bild und Verlauf
Antagonisten bzw. Antidote
Therapie
Details zu den einzelnen Antiarrhythmika
[1] Antiarrhythmika mit Wirkungsschwerpunkt im Vorhof
[1.1] Chinidin
[1.2] Disopyramid
[1.3] Propafenon
[2] Antiarrhythmika mit Wirkungsschwerpunkt im AV-Knoten
[2.1] Verapamil
[3] Antiarrhythmika mit Wirkungsschwerpunkt im His-Purkinje-System
[3.1] Lidocain
[3.2] Mexiletin
[3.3] Pheny(lhydan)toin
[3.4] Antazolin
[3.5] Carbamazepin
[4] Antiarrhythmika mit Wirkungsschwerpunkt in der Kammer
[4.1] Procainamid
[4.2] Ajmalin und Prajmalinbitartrat
[4.3] Aprindin
[4.4] Spartein
Anhang zu den Antiarrhythmika
Chloroquin
2. Betarezeptorenblocker (Tab. III33 S. 368–369)
3. Calciumantagonisten (Tab. III34 S. 374)
4. Kardiotoxische Stoffe, die zu Kammerflimmern führen
[1] Akonitin
[2] Barium
[3] Calciumsalze
[4] Veratrin
5. Die akute massive Digitalisintoxikation
III.6 Verschiedenes
1. „Krampfgifte“ und Antikonvulsiva bzw. Antiepileptika
2. Cholinergika
[1.1] Acetylcholin
[1.2] Muscarin
[1.3] Oxotremorin
[1.4] Nicotin
[1.5] Pilocarpin
[1.6] Arecolin
[1.7] Synthetische Cholinderivate
3. Nicotin
4. Sympathikomimetika (Tab. III35 S. 403–406)
Klinische Bedeutung
Wirkung
Vergiftungen mit Sympathikomimetika
Details zu den Sympathikomimetika
[1] Katecholamine und ähnlich wirkende Stoffe (einschließlich Anwendung und Dosierung)
[1.1] Noradrenalin
[1.2] Dopamin
[1.3] Adrenalin
[1.4] Isoprenalin
[1.5] Orciprenalin
[1.6] Dobutamin
[2] Vorwiegend a-Rezeptoren-stimulierende Sympathikomimetika
Vasokonstriktoren
[3] Vorwiegend ß2-stimulierende Sympathikomimetika Bronchialdilatatoren – Asthmamittel – gefäßerweiternde Stoffe – Wehenhemmer
[4] Indirekte Sympathikomimetika
[5] Vorwiegend zentral wirksame Sympathikomimetika
[5.1] Weckamine
[5.2] Appetitzügler
5. Methylxanthine (Koffein, Theobromin, Theophyllin, 8-Chlortheophyllin, Aminophyllin)
6. Neuromuskelblocker
7. Stoffe, die Einfluß auf die cholinerge, adrenerge und neuromuskuläre Erregungsüberleitung nehmen (Tab. III38 S. 433)
8. Eisenpräparate
9. Magen-Darm-Mittel
10. Vitamin K1-Antagonisten
11. Ovulationshemmer
12. Drogen
13. Äthylalkohol
14. Methylalkohol
15. Ätzende Haushaltsmittel
16. Säuren
17. Schaumbildner
18. Fettlösliche Substanzen (Tab. III42 S. 458)
Halogenierte Kohlenwasserstoffe (Tab. III43 S. 459)
19. Phosphorsäureester (z. B. E 605®)
20. Bipyridylium-Derivate (Herbizide) (z. B. Gramoxon®) (Tab. III47 S. 469)
21. Blausäure (HCN)
22. Kohlenmonoxyd (CO)
23. Reizgase – toxisches Lungenödem
Rauchvergiftung
24. Thallium
25. Pflanzen (Tab. III49 S. 494–519)
26. Pilze (O. Bartels)
IV. Anhang
ÜBERSICHT
1. Erläuterungen
2. Abkürzungen
3. Maßeinheiten
4. Neue Maßeinheiten und Umrechnungsfaktoren (Tab. IV1)
5. Leitsymptome bei Vergiftungen (Tab. IV2)
6. Dosierung von Notfallmedikamenten mittels Infusionsmaschinen (Dosierungskleber)
Literaturverzeichnis
Nachtrag
Tabellenverzeichnis
Sachwortverzeichnis
II.10 Übersicht über die Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen einschließlich der in diesem Zusammenhang wichtigsten pharmakokinetischen Daten

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Späth, Vergiftungen und akute Arzneimittelüberdosierungen

G. Späth

Vergiftungen und akute Arzneimittelüberdosierungen Wirkungsmechanismus, Sofortmaßnahmen und Intensivtherapie

mit einem Geleitwort von Dr. K. Czech, Vergiftungszentrale Wien und einem Beitrag von Professor Dr. med. O. Bartels 2., völlig überarbeitete und erweiterte Auflage

W G DE

Walter de Gruyter Berlin · New York 1982

Dr. med. G. Späth Intensivstation der inneren Abteilung des Paracelsuskrankenhauses Ruit, Landkreis Esslingen, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen (Chefarzt Dr. med. H. Rohr) Hedelfinger Straße 166 D-7302 Ostfildern 1

D a s Buch enthält 83 Abbildungen und 70 Tabellen

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der Deutschen

Bibliothek

Späth, Gudrun: Vergiftungen und akute Arzneimittelüberdosierungen : Wirkungsmechanismus, Sofortmaßnahmen u. Intensivtherapie / G. Späth. Mit e. Geleitw. von K. Czech u. e. Beitrag von O. Bartels. - 2., völlig Überarb. u. erw. Aufl. - Berlin; New York: de Gruyter, 1982 1. Aufl. im Witzstrock-Verl., Baden-Baden, Köln, New York ISBN 3-11-008970-X

© Copyright 1982 by Verlag Walter de Gruyter & Co., vormals Göschen'sche Verlagshandlung. J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung. Georg Reimer, Karl J. Trübner, Veit & Comp., Berlin 30. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Photokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Printed in Germany. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, daß solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Eine Haftung für Folgen, die auf fehlerhafte bzw. unvollständige Angaben zurückgehen, kann nicht übernommen werden. Satz und Druck: Druckerei F. W. Wesel, Baden-Baden. Bindung: Lüderitz & Bauer Buchgewerbe G m b H , Berlin. 1. Auflage 1978 erschienen im Verlag Gerhard Witzstrock G m b H , Baden-Baden. Herstellerische Bearbeitung der 1. und 2. Auflage: K. Rohlfing.

Vorwort

Vergiftungen - beim Erwachsenen meist in suizidaler oder parasuizidaler Absicht - sind heute der Einweisungsgrund für etwa 10 % der Patienten auf internistischen Abteilungen. Eine wesentliche Rolle spielen außerdem kindliche Ingestionsunfälle oder Intoxikationen mit allen möglichen Haushaltsmitteln und herumliegenden Medikamenten. Bei vielen Vergiftungen sind rasche gezielte Sofortmaßnahmen von entscheidender Bedeutung, schon eine Verzögerung von % Stunde kann sich fatal auswirken. Die Behandlung Vergifteter ist für Praktiker und Kliniker in mancher Hinsicht schwieriger als die anderer Notfalle. Die Ursachen dafür sind vielfaltig. Einerseits haben sich die Ansichten über die Wertigkeit der wichtigsten Behandlungsverfahren in der Vergangenheit häufig geändert. Da gibt es kaum eine bewährte Therapiemaßnahme, vor deren Anwendung in den letzten Jahren nicht gewarnt worden wäre. Es beginnt bereits bei den primären Detoxikationsmaßnahmen, Ipecacuanhasirup beispielsweise war lange Zeit in Verruf geraten, nachdem Verwechslungen mit dem Ipecacuanhaextrakt zu Zwischenfällen geführt hatten. Heute gilt er als wichtige Behandlungsmöglichkeit bei Ingestionsunfällen bei Kindern. Ebenso galt die Apomorphin-Injektion wegen möglicher Nebenwirkungen als gefährlich, bis man erkannte, daß Nebenwirkungen auf den Kreislauf durch Kombination mit Novadral® und auf die Atmung durch Beachtung der Kontraindikationen weitgehend zu vermeiden sind. Die Bedeutung der Magenspülung - insbesondere in den Spätstadien von Intoxikationen - wurde lange Zeit wesentlich unterschätzt, hingegen wurde die Wirksamkeit und Effektivität der forcierten Diurese jahrelang erheblich überbewertet und auf Vergiftungen ausgedehnt, bei denen sie ineffektiv und - ζ. B. bei kardiotoxischen Stoffen - kontraindiziert ist. Durch quantitative Untersuchungen - besonders aus Berlin Westend konnte inzwischen die relative Wertigkeit der verschiedenen Detoxikationsmaßnahmen abgegrenzt werden. Als weitere Möglichkeit zur sekundären Detoxikation neben der Hämodialyse ist in letzter Zeit die Möglichkeit der Hämoperfusion gekommen. Sie ist besonders bei schwersten Intoxikationen mit schlecht dialysierbaren Giften von Bedeutung. Indikation und Kontraindikation aller genannten Maßnahmen wurden in der letzten Zeit neu abgesteckt und sind für den Praktiker und Kliniker gleichermaßen von Interesse. Andererseits wird die Orientierung über die wichtigsten Maßnahmen im Rahmen der Vergiftungsbehandlung auch dadurch erschwert, daß sich die Noxen ständig ändern. In den Standardwerken wird auf die klassischen Vergiftungen mit Blausäure, Kohlenmonoxyd, Schwermetallen usw. ausführlich eingegangen, die jedoch in der Zwischenzeit selten geworden sind. Heute beherrschen die Medikamentvergiflungen mit etwa 90 % das Büd. Am Anfang der Tablettenära spielten die Barbiturate die größte Rolle, es folgten diverse barbituratfreie Schlafmittel, von denen beispielsweise die Bromcarbamide jahrelang eine große klinische Bedeutung hatten, bis sie unter Rezeptpflicht gestellt und wieder von anderen Medikamenten abgelöst wurden. Schließlich ist eine ständige

VI

Vorwort Zunahme von Intoxikationen mit Psychopharmaka zu beobachten, von denen die Tranquilizer, insbesondere die Benzodiazepine, im allgemeinen zur relativ harmlosen Vergiftung führen, während die Intoxikationen mit Antidepressiva gefährlicher, jedoch durch Physostigminsalicylat gut beeinflußbar sind. Überhaupt hat der Einsatz von Physostigminsalicylat in der Klinik gezeigt, daß die Toxizität einer ungeahnt großen Gruppe von Medikamenten darauf beruht, daß sie zum anticholinergischen Syndrom führt. Für eine Reihe weiterer Intoxikationen konnte gezeigt werden, daß die Behandlung mit Antidoten von entscheidender Bedeutung ist. Dies gilt beispielsweise für die kardiotropen Stoffe, über deren Wirkungsmechanismus man aus der experimentellen Kardiologie viele Details kennt, die für die Klinik bei Vergiftungen, aber auch bei akuter Überdosierung oder Unverträglichkeit, interessieren.

Nachdem in den Standardwerken auf die Medikamentenvergiftungen bisher kaum eingegangen wird, wird in diesem Buch besonderer Wert auf die Darstellung dieser Intoxikationen gelegt. Bei Orientierung über seltene Gifte, insbesondere Chemikalien, sind die Giftinformationszentralen eine wesentliche Hilfe, auf die Besprechung dieser Stoffe wurde hier bewußt verzichtet. Mit Rücksicht auf die knapp bemessene Zeit des Praktikers werden in Teil I die vorklinischen Sofortmaßnahmen und die häufigsten Vergiftungen getrennt abgehandelt. In Teil II wird auf die klinisch wesentlichen Behandlungsmaßnahmen eingegangen und eine Liste der wichtigsten Antidote angefügt. In Teil III werden die einzelnen Vergiftungen, insbesondere Pathophysiologie und Wirkungsmechanismus der toxischen Substanz und der empfohlenen Behandlungsmaßnahmen, erörtert. In Teil IV sind einige Erläuterungen und allgemeine Tabellen, wie Leitsymptome bei Vergiftungen und Dosierung von Notfallmedikamenten, und schließlich einige herausnehmbare Tabellen angefügt. G. Späth

Vorwort zur 2. Auflage

Da die erste Auflage unerwartet rasch vergriffen war, wurde innerhalb von kurzer Zeit mit der Vorbereitung einer Neuauflage begonnen, deren Erscheinen sich dann jedoch durch ungünstige Umstände sehr verzögerte. Was gibt es Neues zum Thema Vergiftungen seit der ersten Auflage? Alle eigentlichen Schlafmittel stehen inzwischen unter Rezeptpflicht. Eine Entlastung für den Arzt? Eher das Gegenteil: Statt dem relativ bekannten Bild der Schlafmittelvergiftung sieht er sich jetzt einem zunehmend großen Spektrum bislang selten verwandter Stoffe gegenüber. Von den „Herz- und Kreislaufmittel" Angehöriger bis zu seit langem in der Hausapotheke befindlichen Medikamenten gegen Schmerzen, Rheuma, Grippe sowie Reisekrankheit, Schwindel und Erbrechen wird oft wahllos eingenommen, was vorhanden ist. Zunehmend häufiger werden Intoxikationen mit Diphenhydramin, einem uralten Antihistaminikum, das später als Schlafmittelzusatz und in letzter Zeit als Hauptwirksubstanz moderner und noch rezeptfreier Schlafmittel eine Rolle spielt. Das Kapitel über Diphenhydramin wurde daher erweitert, ebenso die über manche Schmerzmittel wie Salizylate und Paracetamol, die in letzter Zeit auch in Deutschland häufiger vorkommen. Bei der Paracetamol-Vergiftung ist die Möglichkeit der Antidotbehandlung mit Mucolyticum® von Interesse. Erweitert wurden auch die Kapitel über kardiotoxische Stoffe, deren relative Häufigkeitszunahme erhöhte Aufmerksamkeit fordert, weil die Toxizität dieser Stoffe — verglichen etwa mit den Schlafmitteln — sehr hoch ist. Konsequente Sofortmaßnahmen und gegebenenfalls die rechtzeitige Einweisung in ein Spezialzentrum, sind von entscheidender Bedeutung. Für schwerste Vergiftungen sind die jüngsten Erfahrungen mit der Hämoperfusion und anderen Spezialmethoden von Interesse, deren Wirkungsspektrum inzwischen für fast alle toxikologisch relevanten Stoffe abgesteckt ist (s. Tab. II 10 ). An neueren Antidoten sind nicht viele hinzugekommen. Benzodiazepin-Antagonisten sind in Vorbereitung und werden in Kürze für die klinische Behandlung freigegeben. Für Narcan scheint sich eine Erweiterung des Indikationsbereiches anzubahnen, das Wirkungsspektrum für Physostigminsalizylat ist - mangels experimenteller Untersuchungen - immer noch nicht ausreichend präzisiert. Von therapeutischem Interesse sind neuere klinische Erfahrungen, die zeigen, daß Physostigminsalizylat bei Bradykardie und Hypotonie durch Anticholinergika und Calcium in der gleichen Situation, ausgelöst durch Calciumantagonisten, zur Anhebung von Frequenz und Blutdruck führen, weil man sich - obwohl diese Wirkung aufgrund theoretischer Uberlegungen zu erwarten war - vor der Anwendung beider Stoffe in diesen Situationen scheut, da sie - soweit nicht eine Intoxikation mit einem Gegenspieler vorliegt - von sich aus zur Bradykardie führen und damit eigentlich kontraindiziert sind. Unzureichend geprüft bleibt weiterhin die eigentliche Todesursache bei Vergiftungen mit vielen Medikamenten, da sich die pharmakologisch-toxischen Untersuchungen bis heute mit der Feststellung „Tod an Atemstillstand (und Krämpfen)" begnügen. Seit der Möglichkeit, diese Komplikationen in der Klinik durch künstliche Beatmung zu überbrücken, sind andere Probleme in den Brennpunkt des klinischen Interesses gerückt. Es interessieren Fragen, wie bei den einzelnen Noxen die cerebralen Komplikationen, insbesondere Krämpfe,

Vili

Vorwort zur 2. Auflage

entstehen und durch welche Antidote sie im Einzelfall zu beeinflussen sind, ebenso wie der exakte Wirkungsmechanismus der Kardiotoxizität und auch hier die Möglichkeit der Beeinflussung durch geeignete Antidote. So ist beispielsweise die Frage, welches Sympathikomimetikum bei Intoxikationen mit den einzelnen Antiarrhythmika das geeignetste ist, immer noch offen. Einer systematischen Untersuchung bedürfte ferner die Frage der Wirksamkeit von Physostigmin als Antidot bei zahlreichen Stoffen, die schon im therapeutischen Bereich anticholinergische Wirkungen haben oder deren chemische Struktur und Vergiftungsbild den Verdacht auf einen anticholinergischen Effekt erwecken. Neu aufgenommen wurden eine Reihe von Kapiteln über inzwischen in den Handel gekommene Medikamente, insbesondere Schlaf- und Beruhigungsmittel und kardiotoxische Stoffe sowie seltenere Noxen, die wegen zunehmender Häufigkeit, besonderer Gefährlichkeit oder spezieller therapeutischer Konsequenzen eine zunehmende Rolle spielen. Ebenso wie bei der ersten Auflage sind Verlag und Autor dankbar für alle Anregungen und kritischen Anmerkungen. Frühjahr 1982

G. Späth

Geleitwort Vergiftungen sind bei weitem nicht so selten wie allgemein angenommen wird. Noch viel häufiger aber sind Situationen, in denen nur anhand genauer toxikologischer Daten über den eingenommenen Stoff zu klären ist, ob überhaupt eine Intoxikation vorliegt, oder ob es sich um einen harmlosen „Ingestionsfall" handelt. Jedes Verschlucken nicht auf den Speiseplan gehörender Substanzen als Vergiftung zu bezeichnen und mit angeblichen „Standardtherapien" wie Magenspülung und forcierter E)iurese zu behandeln, ist grober Unfug, der (wenn überhaupt) nur mit dem Informationsmangel der meisten Ärzte zu entschuldigen ist. Viele Maßnahmen sind nämlich nicht durch die klare klinische Indikation bestimmt (Machbarkeit plus Notwendigkeit), sondern durch einen „furor therapeuticus", der die eigene Unsicherheit kaschieren soll. Ob eine Therapie indiziert ist, und vor allem welche, ist dabei unwesentlich, da man ja ohnehin „alles gemacht hat". Besondere Blüten treibt dieser Unfug bei der forcierten Diurese, deren kritiklose Anwendung schon als „spinaler Reflex unter Umgehung des Hirns" angeprangert wurde. Eine betrübliche Unkenntnis pharmakologischer Daten und das Vorherrschen primitiv-mechanischer Denkmodelle kann man den Anwendern derartiger Routine-Schemata jedenfalls attestieren. An den geschilderten Mißständen sind die gängigen Bücher nicht ganz unschuldig. Meist beschreiben sie ausführlich „klassische Giftstoffe" wie Arsen, Blausäure usw., Vergiftungsursachen, die heute zu den Raritäten zählen. Bedenkt man jedoch, daß 40 % der Anfragen an Tox-Dienste und fast 90 % der klinisch relevanten Intoxikationen Medikamente betreffen, dann wünscht man sich eine andere Einteilung und eine detailliertere Darstellung. Anzuprangern ist auch der schnoddrige Kochbuchstil „ . . . in schweren Fällen mache man . . . und gebe man . . . " . Bitte, was ist ein „schwerer Fall", bei welcher Dosis fängt er an, was macht ihn so schwer, wie erkenne ich ihn, wie wirkt der eingenommene Stoff und warum nun gerade diese Therapie? Dieses Buch versucht, auch Pathomechanismus, quantitative Toxizität und Wirkungsweise verschiedener Therapieformen anzuführen und beinhaltet sogar manche Zweifel und Dinge, die noch nicht einheitlich anerkannt sind. Jedenfalls geht es bewußt über den „Patentrezeptstil" älterer Bücher hinaus. Natürlich ist es keine umfassende Darstellung von „Toxikologie heute" und will es auch gar nicht sein. Da also nun wieder keine toxikologische Bibel vor uns liegt, lohnt es sich überhaupt, nach den vielen auf dem Markt befindlichen Büchern auch noch dieses anzuschaffen? Ich meine: Ja! Sicher wird man bei speziellem Interesse auf die reichlich angebotene Originalliteratur zurückgreifen müssen oder in besonderen Fällen zusätzliche Daten von telefonischen Auskunftsdiensten einholen, man wird aber durch die Lektüre des Buches in der Lage sein, diese spezifischen Informationen sinnvoll zu verwerten und sie in ein logisches Grundgerüst einzubauen. Sollte der Verlag planen, das Buch mit einem Untertitel zu versehen, mein Vorschlag lautet: Eine Entmystifizierung der klinischen Toxikologie. Dr. Kurt Czech Ehem. Leiter der Vergiftungsinformationszentrale, Wien

Wegweiser -

\

Tabellenverzeichnis S. 604 roter Rand

: Tabellen, die Noxen (ζ. B. Medikamente) beinhalten.

gelber Rand

: Allgemein gültige Therapievorschläge einschließlich Antidotliste und Dosierungskleber.

-

Gliederung der Einzelkapitel in Teil III - Übersichtstabelle - Abhandlung der Stoffgruppe - Details über einzelne Substanzen

-

z.B. [2.5.8]

-

Auffinden einer Substanz nach den Angaben im Sachwort-Verzeichnis: z.B. Valium S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.8] S. 225 ff. u. Tab. III15 S. 208 ff. Das bedeutet: Die Details über Valium finden sich auf der hinter dem Präparat angegebenen Seite. Außerdem gelten die für alle Benzodiazepine auf S. 252 ff. angegebenen Gesichtspunkte. Ferner findet man Valium als Vertreter [2.5.8] der Psychopharmaka in der Tab. III υ, und es gelten die für alle Psychopharmaka auf S. 225 ff. angegebenen Gesichtspunkte.

-

Die Übersichtstabellen - enthalten eine Auflistung der zum jeweiligen Kapitel gehörigen Stoffe und - weisen teilweise mit Seitenangaben auf besprochene „Details" bzw. auf die übergeordnete Wirkgruppe hin, - dienen als „Transparenzliste" für die einzelnen Präparate und für Synonyme Beispiel: Das „Schlafmittel" Calmonal® (-» Antihistaminikum [4.1|) erweist sich laut Tabelle III4 als Antihistaminikum und nach der dort genannten Tabelle IIIi4 als identisch mit Peremesin® u. a., hier wird zusätzlich das Synonym Medizin aufgeführt.

= -

fortlaufende Nummer der einzelnen Vertreter der StofTgruppe, wie sie in der Übersichtstabelle bei den „Details" und im Sachwortverzeichnis angegeben sind

Bei Kombinationspräparaten beachten, daß mehrere gefährliche Komponenten vorhanden sein können. So enthalten ζ. B. manche bei den Barbituraten als Θ aufgeführten Präparate außerdem Analgetika etc.! Außerdem ändern die Firmen häufig - unter Beibehaltung der Bezeichnung - die Zusammensetzung von Präparaten, die deshalb im Zweifelsfall in der neuesten Roten Liste nachgeschlagen werden sollte.

Inhaltsverzeichnis I.

Maßnahmen vor der Klinikeinweisung Übersicht (Tab. I¡S.2) 1.1 Verhinderung der Giftresorption 1. Provoziertes Erbrechen (Tab. I2 S. 4-7) 2. Kohlebehandlung und Abführmaßnahmen 3. „Entschärfen" von Chemikalien vor der Resorption (Tab. I3 S. 16-17) Schaumbildende Substanzen Fettlösliche Substanzen Säuren und Laugen Herbizide aus der Bipyridyliumgruppe 4. Maßnahmen bei parenteralen Vergiftungen

3 - 4 4-17 4-13 13-14 14-17 14-15 15 15-16 17 18

1.2

Sicherung der Vitalfunktionen und Transport (Tab. I4 S. 26-27)

18- 27

1.3

Spezielle Maßnahmen bei besonders gefahrlichen Vergiftungen 1. Vergiftungen, die primär auf eine Spezialstation eingewiesen werden sollen Methylalkohol, Ameisensäure, Phosphorsäureester, Paraquat, Arsen, Thallium, Knollenblätterpilz, Tetrachlorkohlenstoff Primär kardiotoxische Substanzen (Chloroquin, Antiarrhythmika, Digitalis) 2. Weitere Vergiftungen, die spezielle Sofortmaßnahmen erfordern Kohlenmonoxyd Blausäure Phosphorsäureester Opiate Psychopharmaka und andere Anticholinergika Kardiotrope Substanzen Reizgase - „Inhalationsvergiftungen" - toxisches Lungenödem

28- 33 28

28 28 29 29 29-30 30 31 31-32 32-33 33

1.4

Vergiftungen bei Kindern (Tab. I5 S. 35)

34- 35

1.5

Telefonische Laienberatung

36- 37

1.6

Giftinformationszentralen (Tab. I6 S. 39)

38- 39

II. Maßnahmen in der Klinik Übersicht (Tab. II] S. 42)

42- 44

II. χ

45-80 46- 55 47- 54 55

Giftelimination 1. Primäre Giftelimination Magenspülung (Tab. II2 S. 50-51) Gabe von Kohle und Abführmaßnahmen

XIV

Inhaltsverzeichnis 2. Sekundäre Giftelimination Forcierte Diurese (Durchführung Tab. IlgS. Wirksamkeit Tab. II7 S. 65) Dialyse (Tab. II10S. 75) Hämoperfusion 11.2

11.3

55-80 71, 61-74 74- 76 76- 80

Komplikationen und deren Behandlung 1. Herz-Kreislauf-Insuffizienz 2. Atemstörungen 3. Störungen des Säure-Basen-Haushalts und der Blutgaswerte . 4. Sonstige Komplikationen Kardiale Störungen Akuter Herz-Kreislauf-Stillstand Toxisches Lungenödem Akutes Nierenversagen Verbrauchskoagulopathie Erregungszustände und Krämpfe Hyperthermie Hypothermie Sinusbradykardie und Hypotonie bei Patienten mit Hypothermie Letalität . 5. Iatrogene Komplikationen Die akute Kochsalzintoxikation Intoxikationserscheinungen durch Ipecacuanha-Syrup . .

90 90 90- 92 90- 92 92

Antidotbehandlung (Antidotliste Tab. 11 ¡¡ S. 96-125)

93-125

. . . .

80- 92 80- 82 82- 83 84- 87 87-90 87- 88 88 88 88 88 89 89 89-90

III. Spezielle Vergiftungen Übersicht - Häufigkeit und Bedeutung der verschiedenen Intoxikationen (Tab. III¡u. 2 S. 128)

129

III.! Schlafmittel Übersicht Bedeutung der einzelnen Stoffe Hauptwirksubstanzen (Tab. III3 S. 131-132) Zusammensetzung der Mischpräparate (Tab. III4 S. 132-134) Toxizität Stadien, Verlaufsformen und Therapie (Tab. III5 S. 135) . . 1. Barbiturate (Tab. III6 S. 140-144) 2. Bromcarbamide 3. Methaqualon (z. B. Revonal®) 4. Glutethimid (z. B. Doriden®) . 5. Methyprylon (z. B. Nodular®) 6. Pyrithyldion (z. B. Persedon®) 7. Diäthylallylacetamid 8. Andere hypnotisch wirkende Medikamente Chloralhydrat Clomethiazol (z. B. Distraneurin®)

130-172 130-139 130 131 132-134 135 135-139 145-150 150-157 157-161 162-164 165-166 166 167-170 170-172 170-172 172

Inhaltsverzeichnis III.2 Anticholinergika Übersicht Bedeutung des anticholinergischen Syndroms Wirkungen des Acetylcholine (Tab. III7S. 176) Synergisten und Antagonisten und deren Strukturelemente (Tab. Ills S. 178) Definition und Pathophysiologie des anticholinergischen Syndroms Klinisches Bild der Intoxikation mit Atropin - als Prototyp anticholinergisch wirkender Substanzen Therapie des anticholinergischen Syndroms Vorkommen des anticholinergischen Syndroms 1. Belladonna-Alkaloide (Tab. I I I n S. 188) 2. Spasmolytika und Anti-Parkinson-Mittel (Tab. III 12 S. 190 u. IIIl3 S. 191-192) 3. Antihistaminika - Antiallergika - Antiemetika - Antivertiginosa (Tab. IIIi4 S. 196-200) 4. Schlafmittelzusatzstoffe Diphenhydramin Methapyrilen Benactyzin Etodroxizin Guajakolglycerinäther Mandelsäurebenzylester

III. 3 Psychopharmaka und andere zentral wirksame Medikamente (Tab. IIII5 S. 208-224) Übersicht Einteilung, Vorkommen, chemischer Aufbau, klinische Bedeutung, Besonderheiten, Wirkungsmechanismus Entstehung des „bizarren neurologischen Syndroms" und des anticholinergischen Syndroms Kardiale Komplikationen Therapeutische Konsequenzen [1] Neuroleptika Details zu den einzelnen Neuroleptika . . . . [2] Tranquilizer Meprobamat Carbinole Diphenylmethanderivate Benzodiazepinderivate [3] Thymoleptika („trizyklische Antidepressiva") einschließlich Anmerkung zu den „tetrazyklischen Thymoleptika" (Ludiomil® Tolvin®) [4] Neuere Antidepressiva (mit anderem Wirkungsmechanismus) (Gamonil®, Alival®, Vivalan®) [5] Thymeretika

XV 173-207 174 174-175 175-179 179-180 180-183 183-185 186-187 188-189 189-195 200-202 202-207 202-206 206 207 207 207 207

225-274

225-228 228-231 232 232-233 233-246 234-246 246-256 247-249 250 250-251 252-256

271-272

272-274 274

XVI

Inhaltsverzeichnis III.4

Schmerzmittel 1. Opiate (Tab. III24S. 275-276) 2. „Andere starke Analgetika" (opiatähnliche) (Tab. III25 S. 281) 3. Opiatantagonisten (Tab. III26 S. 284) 4. Analgetika - Antipyretika - Antirheumatika Übersicht (Häufigkeit, Bedeutung, Pathophysiologie) . . Salicylsäure und -derivate Paracetamol Phenazetin Pyrazolon-Derivate (Tab. III27 S. 301) Aminophenazon Noramidopyrinium-methansulfonsäure-Derivate . Propyphenazon Kombinationspräparate Phenylbutazon und Oxyphenylbutazon (z. B. Butazolidin®, Tanderil®, Irgapyrin®) . . . Benzydamin (z. B. Tantum®)

III. 5 Kardiotrope Substanzen Übersicht (Bedeutung, Vorkommen etc.) Wirkungsmechanismus und Angriffspunkte kardiotoxischer Substanzen und deren Antagonisten (Tab. III3l S. 312-320) . . . Einfluß verschiedener endogener Faktoren auf die Herzzelle und deren Membranpotential Natrium Kalium Calcium Acetylcholin Sympathikomimetika Glukagon Aldactone® 1. Antiarrhythmika vom membranstabilisierenden Typ (Tab. III32 S. 330-332) Wirkungsmechanismus und Antagonisten Klinisches Bild und Verlauf Antagonisten bzw. Antidote Therapie Details zu den einzelnen Antiarrhythmika [1] Antiarrhythmika mit Wirkungsschwerpunkt im Vorhof [1.1] Chinidin [1.2] Disopyramid [1.3] Propafenon [2] Antiarrhythmika mit Wirkungsschwerpunkt im AVKnoten [2.1] Verapamil [3] Antiarrhythmika mit Wirkungsschwerpunkt im HisPurkinje-System [3.1] Lidocain [3.2] Mexiletin

277-280 281-283 283-286 287-308 287 287-293 293-299 299-300 300-306 300-304 304 304-305 305-306 306-307 307-308

309-311 311-324 324-329 325 325-326 326-327 327-328 328 329 329 333 333-335 335-338 338-340 341-344 344-350 344-350 344-347 347-350 350 351-352 351-352 352-359 353-354 354-355

Inhaltsverzeichnis

2. 3. 4.

5. III.6

[3.3] Pheny(lhydan)toin [3.4] Antazolin [3.5] Carbamazepin [4] Antiarrhythmika mit Wirkungsschwerpunkt in der Kammer [4.1] Procainamid [4.2] Ajmalin und Prajmalinbitartrat . . . . [4.3] Aprindin [4.4] Spartein Anhang zu den Antiarrhythmika Chloroquin Betarezeptorenblocker (Tab. III33 S. 368-369) Calciumantagonisten (Tab. III34 S. 374) Kardiotoxische Stoffe, die zu Kammerflimmern führen . . . [1] Akonitin [2] Barium [3] Calciumsalze [4] Veratrin Die akute massive Digitalisintoxikation

Verschiedenes 1. „Krampfgifte" und Antikonvulsiva bzw. Antiepileptika . . . 2. Cholinergika [1.1] Acetylcholin [1.2] Muscarin [1.3] Oxotremorin [1.4] Nicotin [1.5] Pilocarpin [1.6] Arecolin [1.7] Synthetische Cholinderivate 3. Nicotin 4. Sympathikomimetika (Tab. III 35 S. 403-406) Klinische Bedeutung Wirkung Vergiftungen mit Sympathikomimetika Details zu den Sympathikomimetika [1] Katecholamine und ähnlich wirkende Stoffe (einschließlich Anwendung und Dosierung) . . . [1.1] Noradrenalin [1.2] Dopamin [1.3] Adrenalin [1.4] Isoprenalin [1.5] Orciprenalin [1.6] Dobutamin [2] Vorwiegend a-Rezeptoren-stimulierende Sympathikomimetika Vasokonstriktoren [3] Vorwiegend ß2-stimulierende Sympathikomimetika Bronchialdilatatoren - Asthmamittel - gefäßerweiternde Stoffe - Wehenhemmer [4] Indirekte Sympathikomimetika

XVII 355-357 357-358 358-359 359-365 359-361 361-363 363-365 365 366-368 366-368 370-372 373-379 379-382 379-380 380-382 382 382 382-393

394-397 398-399 398 398 398 399 399 399 399 399-402 407-424 407 407-409 410-412 412-424 412-419 412-413 413-415 415-416 416-417 417-418 418-419 419 419

419-420 420

XVIII

Inhaltsverzeichnis

5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

[5] Vorwiegend zentral wirksame Sympathikomimetika [5.1] Weckamine [5.2] Appetitzügler Methylxanthine (Koffein, Theobromin, Theophyllin, 8-Chlortheophyllin, Aminophyllin) Neuromuskelblocker Stoffe, die Einfluß auf die cholinerge, adrenerge und neuromuskuläre Erregungsüberleitung nehmen (Tab. III¡8 S. 433) Eisenpräparate Magen-Darm-Mittel Vitamin Κ r Antagonisten Ovulationshemmer Drogen Äthylalkohol Methylalkohol Ätzende Haushaltsmittel Säuren Schaumbildner Fettlösliche Substanzen (Tab. III42 S. 458) Halogenierte Kohlenwasserstoffe (Tab. III43 S. 459) . . Phosphorsäureester (z.B. E 605®) Bipyridylium-Derivate (Herbizide) (ζ. B. Gramoxon®) (Tab. III47 S. 469) Blausäure (HCN) Kohlenmonoxyd (CO) Reizgase - toxisches Lungenödem Rauchvergiftung Thallium Pflanzen (Tab. III49 S. 494-519) Pilze (O. Bartels)

420-424 420-421 421-424 424-428

428-432 432-434 434-437 437-439 439-441 441-442 442-443 444-448 448-452 452-454 454-457 458 458-462 459-462 462-469 469-475 475-481 482-485 485-487 487 487 489-519 520-529

IV. Anhang ÜBERSICHT 1. Erläuterungen 2. Abkürzungen 3. Maßeinheiten 4. Neue Maßeinheiten und Umrechnungsfaktoren (Tab. IV¡) 5. Leitsymptome bei Vergiftungen (Tab. IV2) 6. Dosierung von Notfallmedikamenten mittels Infusionsmaschinen (Dosierungskleber) Literaturverzeichnis Nachtrag Tabellenverzeichnis Sachwortverzeichnis

531 531 531 532 534 536 545-603 604-606 607-609 611-650

Inhaltsverzeichnis II. io Übersicht über die Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen einschließlich der in diesem Zusammenhang wichtigsten pharmakokinetischen Daten Beilagen (Tabellen): Perakute Vergiftungen Blausäure Kohlenmonoxyd Phosphorsäureester 1.2 Provoziertes Erbrechen 1.4 Ausrüstung zur Erstversorgung Vergifteter II. 9 Durchführung der forcierten Diurese

XIX

652-665

I. Maßnahmen vor der Klinikeinweisung Wegweiser S. XI beachten!

2

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I. Maßnahmen vor der Klinikeinweisung

I. Maßnahmen vor der Klinikeinweisung

ÜBERSICHT (s. Tab. I J Die Vergiftungsbehandlung ist ein Wettlauf mit der Zeit. Die größten Chancen hat dabei der erstbehandelnde Arzt, und er sollte sie wahrnehmen, statt - verunsichert durch die widersprüchlichen Empfehlungen und Warnungen der Vergangenheit und die kaum noch übersehbare Vielfalt der möglichen Noxen - den Patienten ohne ausreichende Erstversorgung telefonisch in die nächste Klinik einzuweisen. Die Notfallbehandlung Vergifteter setzt keine Detailkenntnisse über die Toxikologie der verschiedenen Gifte voraus, sondern umfaßt nur einige wesentliche Basismaßnahmen, die im folgenden kurz zusammengestellt sind; sie sind im Prinzip bei den einzelnen Vergiftungen recht ähnlich. Die wichtigsten Sofortmaßnahmen richten sich im wesentlichen nach der Bewußtseinslage des Patienten. Bei ansprechbaren Patienten geht es darum, die Giftresorption zu verhindern. Dies geschieht bei Medikamentvergiftungen durch Auslösen von Erbrechen (s. S. 4-13, Tab. I2) und anschließende Gabe von Kohle und Abführmitteln (s. S. 13-14). Bei Intoxikationen mit Chemikalien ist das „Entschärfen" (s. S. 14-17, Tab. I 3 ) vorrangig. (Parenterale Vergiftungen (s. S. 18) erfordern andere Maßnahmen, sind aber sehr selten.) Die früheren Warnungen vor provoziertem Erbrechen sind überholt, sofern einige Vorsichtsmaßnahmen beachtet werden. Den Patienten mit dem Gift im Magen in die Klinik zu schicken, kann dagegen gefährlich sein, weil die Giftresorption auf dem Transport häufig dazu führt, daß der Patient bewußtlos dort ankommt. Bei manchen Substanzen (z. B. einigen Herbiziden) sind die Folgen der initialen Giftresorption durch alle späteren Maßnahmen nicht mehr zu beheben, so daß die Patienten unter Umständen im weiteren Verlauf an den Folgen der Giftresorption auf dem Transport sterben. Bei Bewußtlosen trägt der erstbehandelnde Arzt die Verantwortung dafür, daß die Vitalfunktionen (s. S. 18-27) bis zur Ankunft des Patienten in der Klinik gesichert sind. Wegen ihrer außerordentlichen Häufigkeit spielt die Alkoholvergiftung in der Praxis eine besondere Rolle. Die klassischen Behandlungsmaßnahmen ähneln denen der Schlafmittelintoxikationen und sind auf S. 444 ff. dargestellt. Wahrscheinlich wird auch hier die Möglichkeit der Antidottherapie (s. S. 446) eine wesentliche Vereinfachung der ambulanten Behandlung mit sich bringen. Einige seltene Vergiftungen erfordern wegen besonders foudroyantem Verlauf oder der Gefahr irreversibler Spätkomplikationen bereits vor dem Transport gezielte Sofortmaßnahmen. Dazu gehören: Intoxikationen mit Kohlenmonoxyd, Blausäure, Phosphorsäureestern (ζ. Β. E 605®), Opiaten, Methylalkohol, Arsen und Knollenblätterpilzen sowie Inhalationsvergiftungen mit toxischem Lungenödem (s. S. 28-33).

4

I.i. Verhinderung der Giftresorption

Bei Kindern, die giftige Substanzen geschluckt haben, unterbleibt leider noch oft die notwendige Sofortbehandlung (s. S. 34-35) durch den niedergelassenen Arzt und manchmal auch durch die Krankenhäuser ohne spezielle Kinderabteilung. So kann durch die Resorption auf dem Transport aus einem Ingestionsunfall eine gefährliche Vergiftung werden. Die erforderlichen Sofortmaßnahmen bei Kindern unterscheiden sich nicht so wesentlich von denen bei Erwachsenen, daß sie nicht auch vom Nichtpädiater durchgeführt werden könnten. Häufiger als bei Erwachsenen kommen bei Kindern Chemikalienvergiftungen vor. Aufgrund der zahlreichen zur Verfügung stehenden Noxen ist es für den einzelnen Arzt meist schwierig, die Gefahr richtig einzuschätzen und die notwendigen Sofortmaßnahmen einzuleiten. Besonders für diese Fälle stehen die sogenannten Giftinformationszentralen (Telefonnummern S. 39) zur Verfügung, die man Tag und Nacht um Rat fragen kann. Wird der Arzt telefonisch über das Bestehen einer Vergiftung informiert, hat er die Möglichkeit, durch die telefonische Laienberatung (s. S. 36-37) Zeit zu gewinnen. Die erforderlichen Medikamente und das Instrumentarium für die Notfallbehandlung sind in Tab. I 4 (s. S. 26-27) zusammengestellt.

1.1 Verhinderung der Giftresorption 1.1.1 Provoziertes Erbrechen (Lit. s. s. 558) Bie Besprechnung dieser Maßnahmen zur primären Giftelimination (s. S. 46) folgt auf S. 8 im Anschluß an die folgenden Übersichtstabelle über die Handhabung. Tabelle I2

Durchführung des provozierten Erbrechens*

Indikationen

λ Δ «

*

Kontraindikationen - Medikamente - Alkohol • andere Substanzen, deren Regurgitation nicht zu gefahrlicher Aspiration führt, ζ. B. Pflanzenteile, Schädlingsbekämpfungsmittel, Genuß mittel

auch wenn bereits spontan erbrochen wurde!

schläfrige, bewußtlose, krampfende Patienten

A Δ

Gift

Chemikalien ζ. B. Schaumbildner fettlösliche Gifte Säuren und Laugen außer unmittelbar nach Einnahme

Vorsicht bei antiemetisch wirkenden Stoffen (s. S. 9)

Da die Tabelle hier aus Platzgründen stark komprimiert werden mußte, findet sich hinten im Buch lose beiliegend ein größeres Exemplar mit übersichtlicherer Darstellung.

Provoziertes Erbrechen (Literatur siehe Seite 558) Tabelle I 2

5

Provoziertes Erbrechen - Fortsetzung*

3 Methoden Kinder

Erwachsene

1. Trinken - Rachen reizen

β

1. Mindestens 2 Gläser Wasser oder Saft trinken lassen Himbeer- 2. Kind übers Knie legen saft 3. Rachen reizen (ζ. B. Löffelstiel), bis erbrochen wird, gegebenenfalls l-2mal wiederholen 4. 3-5 Beutel Medichol® (Kohle; Antidot Nr. 22) in % Glas Wasser geben

§

Zunächst 1 Glas warmes Salzwasser (1 Eßlöffel Kochsalz auf 1 Glas Wasser) unter Aufsicht mögSalzlichst in einem Zug trinken lassen. wasser Wenn kein Erbrechen eintritt nach 5 Minuten das 2. Glas. 2. Rachen reizen (ζ. B. Löffelstiel), bis erbrochen wird 3. 6-10 Beutel Medichol® (Kohle; Antidot Nr. 22) in 1 Glas Wasser

2. Brechsirup

Δ

t

t

. Ipecacuanha-Sirup (s. Antidot Nr. 18) Dosierung gilt für „Orpec", nicht für andere Ipecacuanha-Zubereitungen

1. Ipecacuanha-Sirup (s. Antidot Nr. 18) Dosierung für „Orpec" gilt nicht für andere Ipecacuanha-Zubereitungen 6 Meßlöffel „Orpec" (30 ml)

bis 1% J: 2 Meßlöffel „Orpec" (10 ml) l%-5 J: 3 Meßlöffel „Orpec" (15 ml) ab 5 J: 6 Meßlöffel „Orpec" (30 ml) wenn das Kind nicht trinkt: mittels Sonde applizieren! 2. Sofort danach 1 Glas Saft oder Wasser trinken lassen (Magenfüllung!)

Δ 1\

*

A

2. Sofort danach mehrere Gläser Saft oder Wasser trinken lassen (Magenfüllung!)

3. Wenn kein Erbrechen eintritt: Rachen reizen, eventuell Apomorphin, Magenspülung

Wenn kein Erbrechen eintritt: Rachen reizen, eventuell Apomorphin, Magenspülung

4. Nach dem Erbrechen: 3-5 Beutel Medichol® (s. o.) in % Glas Wasser (adsorbiert sonst den Saft!)

4. Nach dem Erbrechen: 6-10 Beutel Medichol® (s. o.) in Vi Glas Wasser (adsorbiert sonst den Saft!)

Kontraindikationen für IpecacuanhaSirup: Alter unter 9 Monaten

Da die Tabelle hier aus Platzgründen stark komprimiert werden mußte, findet sich hinten im Buch lose beiliegend ein größeres Exemplar mit übersichtlicherer Darstellung.

I.l. Verhinderung der Giftresorption Tabelle I 2 Kinder

Provoziertes Erbrechen - Fortsetzung*

tt

Erwachsene

H

3. Brechspritze Methode der Wahl bei sehr toxischen Substanzen, weil sie am raschesten wirkt

1.

1. 1-2 Gläser Wasser - möglichst mit Kohle vermischt, trinken lassen

1 Glas Saft oder Wasser, möglichst mit Kohle vermischt, trinken lassen

2. Apomorphin-Novadral®-Mischspritze (s. Antidot Nr. 5)

t

Dosierung: Kleinkinder: , 0,1mg Apomorphin 0,3 m g Novadral® J 1 Jahr

wicht

sl

2. Apomorphin-Novadral®-Mischspritze (s. Antidot Nr. 5)

y

Dosierung: Erwachsene: ι , „. , 1 Amp. Apomorphin I? Mischspritze 1 Amp. Novadral® l··™. notfalls J auch i.V.

(10 kg): 1 mg Apomorphin + 3,0 mg Novadral®

2 Jahre (12 kg): 1,2 mg Apomorphin + 3,6 mg Novadral® 3 Jahre (14 kg): 1,4 mg Apomorphin + 4,2 mg Novadral®

t Δ

Schulkinder: 0,1 mg Apomorphin 0,2 mg Novadral®

pro kg Körpergewicht s.c.

Reihenfolge 1 und 2 einhalten!

Reihenfolge 1 und 2 einhalten!

Wenn nach 5 Minuten noch kein Erbrechen eintritt: nochmals Saft trinken lassen und Rachen reizen!

Wenn nach 5 Minuten noch kein Erbrechen eintritt: nochmals Saft trinken lassen und Rachen reizen!

Bei unstillbarem Erbrechen: Opiatantagonisten (s. S. 286)

Bei unstillbarem Erbrechen:

Kontraindikationen : Kinder unter 1 Jahr Einnahme atemdepressiver Stoffe Nebenwirkungen: (s. a. S. 286) Müdigkeit und Hypotonie RR und Puls regelmäßig kontrollie*

Δ

Opiatantagonisten (s. S. 286) Kontraindikationen : Einnahme atemdepressiver Stoffe Nebenwirkungen: (s. a. S. 286) Müdigkeit und Hypotonie RR und Puls regelmäßig kontrollieren!

Da die Tabelle hier aus Platzgründen stark komprimiert werden mußte, findet sich hinten im Buch lose beiliegend ein größeres Exemplar mit übersichtlicherer Darstellung.

Provoziertes Erbrechen (Literatur siehe Seite 558)

11

Tabelle I 2 Kinder

11

Provoziertes Erbrechen - Fortsetzung*

TT I

t

±

Erwachsene Ι

I

anschließend an 1-3

4. Abfuhren l

k g Natriumsulfat/kg KG oder evtl. 3 ml Karion® F/kg KG Ia 63]

Δ

40-100 ml Karion® F oder 10-20 g Natriumsulfat

Patienten, bei denen Erbrechen ausgelöst wird, müssen von geschultem Personal beobachtet werden, bis das Erbrechen beendet ist: Aspirationsgefahr! Sie sollen sitzen oder in stabile Seitenlage gebracht werden und dürfen keinesfalls auf dem Rücken liegen.

* Da die Tabelle hier aus Platzgründen stark komprimiert werden mußte, findet sich hinten im Buch lose beiliegend ein größeres Exemplar mit übersichtlicherer Darstellung.

Li.i Provoziertes Erbrechen

(Literatur s.

s. 558)

Durchführung s. a. Tab. I2 S. 4 Das induzierte Erbrechen ist der Magenspülung in mancher Hinsicht überlegen: Es ist meist früher durchführbar, die Giftentfernung erfolgt rascher, und die entfernten Giftmengen sind fast immer größer· 6 ', zumal auch der obere Dünndarm entleert wird. Die Giftentfernung durch provoziertes Erbrechen gelingt auch in Situationen, in denen Speiseklumpen den Erfolg der Magenspülung in Frage stellen. Komplikationsmöglichkeiten (ζ. B. Aspiration) sind ebenfalls geringer |A 9 8 b l Es gilt heute als Methode der Wahl zur ambulanten Sofortbehandlung ansprechbarer Vergifteter und wird von den Informationszentren übereinstimmend empfohlen [A 6 · A 16>A 4 2 · A 53 > A 7 4 a · b > c - A 9 8 a> Η (Selbst in der Klinik wird die primäre Magenspülung heute meist nur noch bei Bewußtlosen durchgeführt.) Als Emetika werden Kochsalz, Ipecacuanha (experimentell auch Kupfersulfat) und Apomorphin eingesetzt. Die Brechwirkung kommt bei Kochsalz durch lokale Reizwirkung, bei Ipecacuanha teils durch lokale Reizwirkung, teils durch zentrale E f f e k t e ^ 35], und bei Apomorphin durch Erregung der Chemorezeptoren in der Triggerzone der Medulla oblon-

δ

I.l. Verhinderung der Giftresorption gata zustande. Mit dem Wirkungseintritt ist nach Apomorphinanwendung in wenigen Minuten, nach Ipecacuanha in 15-30 Minuten zu rechnen. Das Erbrechen wiederholt sich 3-6mal und erstreckt sich über insgesamt ca. 20 Minuten. Die Erfolgsquote liegt bei beiden Methoden bei etwa 9 0 % HU

Das Auslösen von Erbrechen kann häufig bereits auf telefonische Anordnung durchgeführt werden, anderenfalls wird es beim Eintreffen des Hausarztes oder der Sanitäter nachgeholt.

Indikation Erbrechen sollte man auslösen

bei ansprechbaren Patienten, die Medikamente Alkohol oder andere toxische Substanzen, deren Regurgitation nicht zur Aspiration führt, eingenommen haben: z.B.: Pflanzenteile, Schädlingsbekämpfungsmittel, Genußmittel Provoziertes Erbrechen ist auch indiziert, wenn bereits spontan erbrochen wurde.

Δ

Das Erbrochene muß in einem Gefäß zur Identifizierung des Giftes aufbewahrt und in die Klinik mitgegeben werden.

Kontraindikationen Erbrechen darf nicht ausgelöst werden bei schläfrigen oder bewußtlosen oder krampfenden Patienten: Aspirationsgefahr! (Klinikeinweisung: Giftentfernung durch Magenspülung)

λ

bei ansprechbaren Patienten, die die folgenden Chemikalien eingenommen haben (Aspirationsgefahr !) : Schaumbildner wie Waschmittel, Spülmittel (s. S. 14) (vorher entschärfen!) fettlösliche Substanzen wie Benzin, Tetrachlorkohlenstoff (s. S. 15) (vorher entschärfen!) Säure und Laugen (diese Kontraindikation entfallt, wenn Erbrechen unmittelbar nach der Einnahme induziert werden kann)

Provoziertes Erbrechen (Literatur siehe Seite 558)

9

Vorsicht bei der Auslösung von Erbrechen ist geboten bei Patienten, die - antiemetisch wirkende Stoffe eingenommen haben: Bleibt das Erbrechen aus, so muß die Magenentleerung nötigenfalls durch Magenspülung erzwungen werden, um zu verhindern, daß neben der primären Noxe eventuell auch noch das oral verabreichte Emetikum (s. a. IpecacuanhaIntoxikation S. 92 und Kochsalzvergiftung S. 90) resorbiert wird.

Nach allen vorliegenden Erfahrungen ist es jedoch nicht gerechtfertigt, Intoxikationen mit antiemetisch wirkenden Substanzen als Kontraindikation gegen provoziertes Erbrechen anzusehen. Dieser Frage kommt größere praktische Bedeutung zu, als es auf den ersten Blick scheint, denn es geht hierbei nicht nur um die relativ selten in suizidaler Absicht eingenommenen eigentlichen Antiemetica, wie Bonamine®, Pervetral®, Psyquil® etc., sondern vielmehr um fast alle Psychopharmaka, die teils aufgrund ihrer anticholinergischen Wirkung, teils auch durch Unterbrechung dopaminerger Reizübertragung (der Apomorphinantagonismus wird als Suchtest zur Prüfung antipsychotischer Pharmaka verwendet!) eine antiemetische Begleitwirkung haben (s. a. S. 226). Hinzu kommen die Antihistaminika, die heute vielfach als Zusatzkomponente, aber auch als Hauptwirkstoff von Schlafmitteln eingesetzt werden, sowie weitere Anticholinergika (s. d.) und andere weitverbreitete Medikamente. Die Anwendung von Emetika bei diesen Stoffen kann deshalb empfohlen werden, weil die Erfahrungen gezeigt haben, daß toxische Dosen von Antiemetika auch bereits zu spontanem Erbrechen führen und daß nach Anwendung von Ipecacuanha bei einem Kollektiv von Patienten mit Intoxikationen mit starken Antiemetika dennoch in 95 % der Fälle Erbrechen provoziert werden konnte.1261 Für Kochsalz und Apomorphin scheinen derartige Statistiken bisher nicht vorzuliegen. Bei Apomorphin besteht der Vorteil, daß die Gefahr der Resorption des Emetikums wegfällt.

Durchführung (s. a. Tab. I 2 , S. 4-7) Es gibt drei Möglichkeiten, Erbrechen auszulösen. Die Wahl der Methode muß sich nach der Situation richten. Zur häuslichen Erstversorgung - ohne Hilfsmittel - eignet sich die erste unten angeführte Methode (Saft bzw. Kochsalzlösung trinken lassen, Rachen reizen). Ipecacuanha-Sirup ist das Mittel der Wahl besonders zur Behandlung kindlicher Ingestionsunfälle in Praxis und Klinik. Er wirkt rascher als die oben angeführte Methode. Der Sirup sollte deshalb heute zur Nofallausrüstung der Hausärzte und Krankenwagen gehören (s. Tab. I4). In Amerika ist es bereits üblich, in Haushalten mit Kleinkindern den Sirup in der Hausapotheke vorrätig zu halten. Das ist aber nur dann sinnvoll, wenn die Eltern auch damit umzugehen wissen. Der Versuch, den Sirup Kindern einzuflößen, die nicht mehr voll ansprechbar sind, kann zu bedrohlichen Komplikationen führen! Die Lagerung war außerdem bisher durch die relativ kurze Haltbarkeit erschwert.

10

1.1. Verhinderung der Giftresorption

Die Apomorphinmischspritze ist die Methode der Wahl, wenn besonders gefährliche Gifte eine rasche Entfernung erforderlich machen. Nach heutiger Auffassung darf diese Behandlung nur vom Arzt durchgeführt werden. (Es erhebt sich aber die Frage, ob sie nicht ins Ausbildungsprogramm der Rettungssanitäter aufgenommen werden sollte, denen heute ja auch andere eingreifende Therapiemaßnahmen übertragen werden.)

1. Trinken - Rachen reizen - Maßnahmen der Ersten Hilfe, Laienbehandlung, telefonische Beratung Erwachsene: Sie erhalten zunächst 1 Glas warmes Salzwasser (1 Eßlöffel Kochsalz auf 1 Glas Wasser), das unter Aufsicht in einem Zug getrunken werden soll. Diese Lösung führt zum Verschluß des Pylorus und zu einer Retroperistaltik mit Erbrechen. Nötigenfalls muß die Einnahme durch Zuhalten der Nase und Einflößen des Salzwassers erzwungen werden. Tritt nach 5 Minuten kein Erbrechen auf, wird das 2. Glas verabreicht. Kommt es daraufhin nicht zum Erbrechen, reizt man den Rachen, bis der Patient erbricht, (Erfolgsquote nach OkonektA 83 m) 90 %). Gelingt dies nicht, muß durch andere Methoden (ζ. B. Magenspülung) versucht werden, das Salz aus dem Magen wieder zu entfernen, weil sonst die Gefahr der Kochsalzintoxikation (s. S. 90) besteht. Danach soll - sofern vorhanden - Kohle verabreicht werden. Der umgehende Transport in die Klinik kann notfalls mit dem Personenwagen erfolgen. Wichtig ist bei telefonischer Beratung der Hinweis, daß Reste und Verpackung der eingenommenen Substanz mitgebracht werden müssen (gegebenenfalls alle Papierkörbe, Mülleimer etc. durchstöbern). Kinder: Die Salzwassergabe ist bei Kindern - wegen der Gefahr der Kochsalzintoxikation - kontr aindiziert. Man gibt ihnen daher reines Wasser, Fruchtsäfte oder Tee. Dagegen sollte Milch - besonders bei fettlöslichen Giften - vermieden werden. Das Kind sollte mindestens zwei Gläser Flüssigkeit trinken. Dann wird es über das Knie eines Erwachsenen gelegt und der Rachen mit dem Finger oder eventuell mit einem Löffelstiel gereizt, bis es erbricht. Diese Prozedur ist ein- oder zweimal zu wiederholen, bis das Erbrochene klar ist. Besonders bei gefahrlichen Intoxikationen sollte man nachdrücklich darauf hinweisen, daß die energische Durchführung dieser Maßnahmen dem Kind das Leben retten kann. Danach sollte - falls vorhanden - Kohle zu trinken gegeben werden. So schnell wie möglich - gegebenenfalls mit einem Personenwagen - muß das Kind bäuchlings über dem Knie eines Erwachsenen ins nächste Krankenhaus transportiert werden. Auch hier denke man an den Hinweis, Reste und Verpackung des Giftes mitzubringen.

2. Brechsirup (Ipecacuanha-Sirup s. Antidot Nr. 18) - Methode der Wahl zur Behandlung kindlicher Ingestionsunfälle in Praxis, Krankenwagen und Klinik, aber auch zur Behandlung Erwachsener.

Provoziertes Erbrechen (Literatur siehe Seite 558)

11

Vor der Anwendung von Ipecacuanha-Sirup wurde früher gewarnt. Ursache dafür waren Intoxikationserscheinungen (s. auch Ipecacuanha-Vergiftung, S. 92), die aber durch Verwechslung mit dem Fluidextrakt oder durch extreme Überdosierung des Sirups, besonders bei Vergiftungen mit Antiemetika, zustande kamen. Heute wird diese Behandlungsmethode von fast allen Vergiftungszentren übereinstimmend als entscheidende Sofortmaßnahme zur ambulanten Versorgung von Kindern mit Ingestionsunfällen und Intoxikationen empfohlen, da sich gezeigt hat, daß sie zuverlässig wirkt und bei richtiger Anwendung keine Nebenwirkungen auftreten'A 74>A 98b l Neuere Untersuchungen!15' haben gezeigt, daß sie auch bei Erwachsenen in 96 % der Fälle effektiv ist. In der Klinik wurde bisher vorwiegend der nach der amerikanischen Pharmacopoeia (USP XVIII) hergestellte Ipecacuanha-Sirup verwendet. Die ambulante Behandlung wird bis heute häufig versäumt, was teilweise darauf beruht, daß der nur ein halbes Jahr haltbare rezeptierte Sirup im entscheidenden Moment oft nicht verfügbar ist und die Herstellung in der Apotheke für den aktuellen Fall zu lange dauert. Inzwischen steht ein Fertigpräparat - „Orpec"* - zur Verfügung, das einen konstanten Alkaloidgehalt und eine Haltbarkeit von fünf Jahren garantiert und in jeder ärztlichen Bereitschaftstasche vorhanden sein sollte. Dosierung für „Orpec"** (Antidot Nr. 18) Kinder bis 18 Monate: Kinder von 18 Monaten bis 3 Jahre: Kinder ab 5 Jahren und Erwachsene:

2 Meßlöffel „Orpec" (10 ml) 3 Meßlöffel „Orpec" (15 ml) 6 Meßlöffel „Orpec" (30 ml)

Alkaloidgehalt und Dosierung des Fertigpräparates sind nicht mit denen des rezeptierten Sirups identisch! Falls das Kind den Sirup nicht trinkt, kann er vom Arzt durch eine dünne Magensonde appliziert werden. Sofort nach Einnahme des Sirups soll der kleine Patient ein Glas Wasser oder Saft trinken, weil sich nur ein gefüllter Magen entleeren kann. Die Wirkung tritt bei den meisten Kindern innerhalb von 20 Minuten einlA74l. Bei ausbleibendem Erbrechen muß durch Reizen des Rachens oder durch Gabe von Apomorphin oder durch eine Magenspülung die Entleerung erzwungen werden. Gelingt das nicht, wird empfohlen, nach 30 Minuten Kohle (3-5 Beutel Medichol®, Antidot Nr. 22) zu verabreichen, um eine Resorption des Sirups zu verhindern. Nach dem Erbrechen sollte das Kind gleichfalls 3-5 Beutel Medichol® in einem halben Glas Wasser erhalten. * „Orpec" ist noch nicht registriert (Bezugsquelle s. Antidot Nr. 18). ** Nach Angaben der finnischen Herstellerfirma des Ipecacuanha-Sirups; die Empfehlungen deutscher AutorenIA 74, a 98b] weichen nur geringfügig ab.

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1.1. Verhinderung der Giftresorption

Gleichzeitig oder unmittelbar nach dem Ipecacuanha-Sirup darf keine Kohle gegeben werden, weil sie sonst den Sirup adsorbiert und dadurch wirkungslos macht.

Kontraindikationen Als unterste Altersgrenze für den Sirup werden heute 9 Monate angegeben (Vergiftungen bei Kindern unter 9 Monaten sind äußerst selten).

Apomorphin galt früher wegen seiner möglichen Nebenwirkungen (Kreislaufalteration, Atemlähmung, Auslösung von unstillbarem Erbrechen) als gefährlich. Heute wird die Gabe von Apomorphin - unter Berücksichtigung gewisser Sicherheitsmaßnahmen von fast allen Entgiftungszentren I a 6, a 16, a 42, a 74, a, b; a 78] empfohlen, da Beobachtungen an größeren Patientenkollektiven 7 4 > A 98 b | gezeigt haben, daß es zuverlässig wirksam ist. An Nebenwirkungen (s. a. S. 286) werden selten Müdigkeit und Hypotonie |A 74 a, b, c, 98 b] ¡ n Ausnahmefällen auch rasch zunehmende Bewußtseinstrübungen und Atemdepression beobachtet, wobei nur die Atemdepression durch Narcanti® aufhebbar zu sein scheint. Apomorphin ist gleichermaßen für die Behandlung von Kindern (ab 1 Jahr) und Erwachsenen geeignet. Vor der Injektion sollte der Patient ein Glas Saft - möglicht mit Kohle vermischt - trin-

Dosierung: Ιζ· Β· a 74, a 78, a 98b] Erwachsene: Schulkinder:

Kleinkinder:

β

1 Ampulle* Apomorphin I als Mischspritze i.m.lA 1 Ampulle* Novadral® | notfalls auch i.v.l 17b '

, 0,1 mg Apomorphin 0,2 mg Novadral®

J J

F

0,1 mg Apomorphin 0,3 mg Novadral®

1 J

H

#

k

k

6

6

16d A 421

-

Körpergewicht s.c.U 98b] Körpergewicht s.c.IA 98b]

1 Jahr ( « 10 kg): 1,0 mg Apomorphin + 3,0 mg Novadral® 2 Jahre ( « 1 2 kg): 1,2 mg Apomorphin + 3,6 mg Novadral® 3 Jahre ( « 1 4 kg): 1,4 mg Apomorphin + 4,2 mg Novadral® * Während die Dosierung für Erwachsene sonst allgemein mit je 1 Ampulle Apomorphin und Novadral angegeben wird, zeigten die Erfahrungen bei über 200 Patienten mit akuter A l k o h o l v e r g i f t u n g ! d a ß es nach Verabreichung von je % Ampulle bei allen Vergifteten nach 3-5 Minuten zum Erbrechen kam.

Kohlebehandlung und Abführmaßnahmen (Literatur siehe Seite 558)

13

Obwohl die meisten Autoren für Kinder subkutane und für Erwachsene die intramuskuläre Applikation empfehlen, zeigen die Erfahrungen der Mainzer Arbeitsgruppe I19· mit einer großen Zahl Alkoholvergifteter, daß auch die intravenöse Injektion in keinem Fall zu Atemdepression oder anderen gravierenden Nebenwirkungen führte, so daß bei gefährlichen Intoxikationen die intravenöse Verabreichung durchgeführt werden kann. Das Erbrechen tritt gewöhnlich 3-5 Minuten nach der Injektion auf. Auf die von einzelnen Autoren ΙΑ 42> A 781 empfohlene generelle gleichzeitige Anwendung von Opiatantagonisten mit Apomorphin kann verzichtet werden, da unstillbares Erbrechen (s. a. S. 286) höchst selten auftritt. Wenn nach fünf Minuten kein Erbrechen erfolgt ist, soll man die Patienten noch einmal Saft trinken lassen und den Rachen reizen. Nach Applikation von Apomorphin sollten Puls und Blutdruck anfangs in 5minütigen Abständen überwacht werden. Kontraindikationen: Altersgrenze: Kinder unter 1 Jahr' A 74 l Einnahme atemdepressiver Stoffe. Eine Übersicht über die verschiedenen Methoden zum Auslösen von Erbrechen gibt die Tab. I 2 (s. S. 4).

Weiterbehandlung Nach jedem Versuch, Erbrechen zu provozieren, bedarf der Patient sorgfältiger Überwachung, bis das Erbrechen beendet ist. Wegen der Aspirationsgefahr sollte er sitzen oder in stabile Seitenlage gebracht werden und nicht auf dem Rücken liegen. Ist der Versuch, Erbrechen auszulösen, gescheitert, muß das der weiterbehandelnden Klinik mitgeteilt werden.

1.1.2 Kohlebehandlung und Abfuhrmaßnahmen (ut. s. s. 558) Kohle ist eines der wenigen „Hausmittel", dessen Wert durch zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen nachgewiesen werden konnte. Sie bindet - sofern die Dosierung ausreichend hoch ist - große Mengen der meisten fettund wasserlöslichen Gifte an sich und entzieht sie so der Resorption. Zur Verabreichung der erforderlichen hohen Dosen (30-50 g) in beschränkter Flüssigkeitsmenge eignet sich am besten das Brausegranulat. • Medichol® (s. Antidot Nr. 22) Dosierung: Erwachsene: Kinder:

6-10 Beutel (à 5 g) in 1 Glas Wasser 3 - 5 Beutel (à 5 g) in Vi Glas Wasser

14

I.l. Verhinderung der Giftresorption

Da die Adsorption vieler Gifte an Kohle reversibel (!) ist, sollte Kohle wieder aus dem Körper entfernt werden. Deshalb wird gleich anschließend ein rasch wirksames Abführmittel gegeben, bevor eine giftbedingte Darmlähmung einsetzt, die dann therapeutisch kaum beeinflußbar ist (!). Magnesiumsulfat sollte wegen möglicher Nebenwirkungen nicht mehr verwendet werden. Vorwiegend wird die Anwendung von • Natriumsulfat (s. Antidot Nr. 27) empfohlen. Dosierung: Erwachsene: 10-20 g in einem Glas Wasser Kinder: Hi g/kg Körpergewicht Wegen des rascheren Wirkungseintritts wird auch die Gabe osmotischer Abführmittel diskutiert: • Karion® F (s. Antidot Nr. 19) Dosierung: Erwachsene: 40(-100) ml oral Kinder: Bisher sind keine sicheren Dosierungsvorschriften vorhanden. Vorläufige Empfehlungen I a 63 I) : 3 ml pro Lebensjahr

1.1.3 „Entschärfen" von Chemikalien vor der Resorption (Tab. i3) Indikation Substanzen, deren Regurgitation zu gefährlichen Aspirationen führt, müssen zunächst im Magen-Darm-Trakt „entschärft" werden. Das geschieht bei einigen Chemikalien durch spezielle Antidote, bei anderen durch Verdünnen. Bei manchen Substanzen erübrigen sich nach dem „Entschärfen" weitere Maßnahmen, andere müssen danach noch durch provoziertes Erbrechen oder Magenspülung entfernt werden (Auskunft bei den Giftinformationszentralen). Die größte praktische Bedeutung haben Vergiftungen mit den folgenden Chemikalien:

1. Schaumbildende Substanzen

(Spülmittel, Waschmittel, Weichspüler)

Das „Entschärfen" erfolgt durch Anwendung von Silicatentschäumern ζ. B. •

Sab® Simplex (s. Antidot Nr. 33) Dosierung: Erwachsene: 5 Teelöffel Kinder: mindestens 1 Teelöffel

.Entschärfen" von Chemikalien

15

Der gebildete Schaum fällt sofort in sich zusammen, und die reflektorischen Beschwerden wie Übelkeit, Druckgefühl, Yagusreiz lassen nach. Bei den meisten Waschmitteln erübrigt sich die Weiterbehandlung; einzelne können aber zu Hypokalzämie mit Tetanie und zur Borvergiftung führen. Nach der Sofortbehandlung mit Sab® Simplex sollte daher Kontakt mit einem Vergiftungszentrum wegen der Weiterbehandlung aufgenommen werden. Sab® Simplex wird sonst zur Behandlung von Meteorismus verwendet und ist unschädlich. Es kann daher bereits bei Verdacht auf Ingestion von schaumbildenden Substanzen und gegebenenfalls auch durch Laien verabreicht werden.

2. Fettlösliche Substanzen (Benzin, Benzol, Petroleum, Reinigungsmittel, Möbelpolituren, Fleckentferner, Nitrolackverbindungen, Tetrachlorkohlenstoff, Chloroform, Trichloräthylenperchlorat, chlorierte Kohlenwasserstoffderivate, Halogenwasserstoffderivate etc.) Auch bei diesen Substanzen steht - solange sie sich noch im Magen-Darm-Trakt befinden - ein wirksames und ungefährliches Antidot zur Verfügung: • Paraffinum subliquidum (s. Antidot Nr. 31) Dosierung: Erwachsene: 1 Glas (200 ml) Kinder: 3-5 ml/kg KG falls nicht vorhanden: • Kohle (150 d) (s. Antidot Nr. 22) anschließend abführen ζ. B. Karion® F (s. Antidot Nr. 19) Dosierung: Erwachsene: 40-100 ml (in etwa lk Glas Wasser) Fettlösliche Substanzen werden sehr rasch resorbiert (s. auch S. 459) und können zu gefahrlichen Komplikationen bis zum Herz-Kreislauf-Stillstand führen. Auch hier ist daher bereits im Verdachtsfall die Gabe von Paraffinum subliquidum gerechtfertigt. Im Anschluß an die Sofortbehandlung muß Kontakt mit einem Entgiftungszentrum wegen der Weiterbehandlung aufgenommen werden. Die gelegentlich empfohlene Behandlung mit Adrenalin und anderen Sympathikomimetika ist wegen der erhöhten Neigung zu Herzrhythmusstörungen (s. a. d.) kontraindiziert.

3. Säuren und Laugen (Salzsäure, Essigsäure, Schwefelsäure, Salpetersäure, Ameisensäure, Oxalsäure, Zitronensäure) (Natronlauge (Ätznatron), Kalilauge (Ätzkali), Salmiaklösung (Ammoniumhydroxyd), konzentrierte Seifenlösungen) Die wichtigste Sofortmaßnahme ist die Verdünnung durch Trinkenlassen von • 2-3 1 Wasser.

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I. 1. Verhinderung der Giftresorption

Tabelle I 3

„Entschärfen" verschiedener Chemikalien durch Applikation oraler Antidote 1. Maßnahme/Dosierung

Gift Schaumbildner ζ. B. Waschmittel, Spülmittel, Weichspüler

• Sab® Simplex Kinder: mindestens 1 Teelöffel Erwachsene: 5 Teelöffel

Fettlösliche Gifte ζ. B. Benzin, Benzol, Petroleum, Menthol Reinigungsmittel, Fleckenwasser, Möbelpolituren, Lösungsmittel Nitrolackverbindungen, Dichloräthan (Rheumamittel Marament® u. Mikanil®) Trichloräthylen, Tetrachloräthylen, Tetrachlorkohlenstoff

β Paraffinum subliquidum Kinder: 3-5 ml/kg KG Erwachsene: 1 Glas (200 ml) anschließend abführen: • ζ. B. Karion® F Erwachsene 100 ml (= % Glas)

Säuren und Laugen

Verdünnen durch sofortige Gabe von • 2-3 1 Wasser. Auslösen von Erbrechen nur, wenn die Einnahme unmittelbar vorausging und/oder das Ausmaß der Verätzungen das erlaubt

Herbizide der Bipyridyliumgruppe Gramaxone®, Duanti®, Gramixel®, Terraklene®, Regione®

möglichst rasch Erbrechen auslösen (d. h. sofern ein Arzt anwesend ist, mit der Apomorphin-Methode)

Die früher übliche Neutralisationsbehandlung bringt gegenüber der Verdünnungsmethode keine Vorteile^ 78 b], Provoziertes Erbrechen ist - im Anschluß an die Verdünnung - indiziert, wenn die Einnahme der Säure bzw. Lauge erst unmittelbar vor der Behandlung erfolgt ist und/oder das Ausmaß der Verätzungen Erbrechen gestattet. (Anschließend wird in der Klinik heute auch bei Säure- und Laugenvergiftung unter Beachtung entsprechender Vorsichtsmaßnahmen im Frühstadium die Magenspülung durchgeführt.) Zur lokalen Schmerzbehandlung

eignet sich

• Xylocain®-Viskos (s. Antidot Nr. 41) Dosierung: Erwachsene: initial 10 ml oral Vor dem Transport sollte bei Säurevergiftungen die Azidosebehandlung mit 500 ml l,4%igem Natriumbikarbonat (eingestellt auf 80 Tropfen/Min. entsprechend einer Einlaufzeit von 2 Std.) begonnen und gegebenenfalls eine Schocktherapie und forcierte Diurese (Prophylaxe des akuten Nierenversagens!) eingeleitet werden.

.Entschärfen" von Chemikalien

2. Maßnahme/Dosierung

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Anmerkungen Rücksprache mit Entgiftungszentrum, da einzelne Substanzen aus dieser Gruppe resorbiert werden können und daher weitere Maßnahmen erforderlich werden (s. a. Schaumbildner S. 14 und S. 458)

falls kein Paraffinimi subliquidum vorhanden: Evtl. Rücksprache mit Entgiftungszentrum, da bei • Kohle einem Teil der Substanzen dieser Gruppe weitere Maßnahmen erforderlich werden (s. a. fettlösliche Gifte S. 15 und S. 458 ff.)

•

Xylocain®-Viskös (s. Antidot Nr. 41) Erwaéhsene: 10 ml oral

sobald vorhanden: Gabe von _ 50 g Bentonit (s. Antidot Nr. 9) und 1 schwachen Eßlöffel Kochsalz auf Vi 1 Wasser

Erwachsene:

In der Klinik Magenspülung. (Weitere Maßnahmen s. a. Säurevergiftung S. 15 und S. 461.)

Bentonit bindet die Herbizide und entzieht sie der Resorption. Weiterbehandlung in der Klinik (s. a. Herbizidvergiftung mit Bipyridyliumderivaten S. 17 und S. 469) Die Behandlung ist auch erforderlich, wenn der Patient völlig beschwerdefrei ist

Δ

Gesamtmenge möglichst rasch trinken! und •

100 ml Karion® F oral

4. Herbizide aus der Bipyridyliumgruppe (z. B. Gramoxone®, Duanti®, Gramixel®, Terraklene®, Regione®) Diese Substanzen führen zu heimtückischen - meist tödlichen - Vergiftungen, die sich durch alle späteren Therapiemaßnahmen kaum beeinflussen lassen, durch richtige Sofortmaßnahmen dagegen läßt sich der deletäre Verlauf häufig noch abwenden. Die Sofortbehandlung besteht in provoziertem Erbrechen (möglichst mit Apomorphin), oraler Gabe von • Bentonit (s. Antidot Nr. 9) 50 g Bentonit auf Ht 1 Wasser, (Erwachsene sollen die Gesamtmenge möglichst schnell austrinken.) Abführen mit rasch wirksamen Mitteln wie • Karion® F Dosierung: Erwachsene: 100 ml (= Hi Wasserglas) oral. (Falls kein Bentonit vorhanden Kohle schlucken lassen.)

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1.2. Sicherung der Vitalfunktionen und Transport

I1.4 Maßnahmen bei parenteralen Vergiftungen Aufgrund ihrer Seltenheit spielen die parenteralen Vergiftungen gegenüber den oralen nur eine untergeordnete Rolle. Die wichtigsten Substanzen, die nach perkutaner Resorption zu gefährlichen Intoxikationen führen, sind - Blausäure - Phosphorsäureester (ζ. Β. E 605®) - Anilin - Phenole etc. - Lost-Derivate. Die entscheidende Sofortmaßnahme ist - nach Entfernung verunreinigter Kleidung - die gründliche • Reinigung der Haut mit reichlich Wasser und Seife. Bei manchen schlecht wasserlöslichen Stoffen • Abwaschen mit Lutrol® E 400 (s. Antidot Nr. 23) Handschuhe anziehen! Selbstschutz! Bei intramuskulärer oder subkutaner Injektion, Biß oder Stich werden folgende Sofortmaßnahmen empfohlen 42> a 78a] • Umschnüren der Extremität (venöse Stauung! Nur innerhalb der ersten 15-30 Min. wirksam) • Umspritzen mit Adrenalin-Lösung (z. B. 0,5 ml einer l%o-Suprarenin®-Lösung in 5 ml physiologischer Kochsalzlösung lA 421) • Eisbeutel auflegen • Eventuell Exzision in Lokalanästhesie Die Sofortmaßnahmen bei Inhalationsvergiftungen werden auf S. 33 beschrieben; die ausführliche Darstellung der Inhalationsvergiftung und des Lungenödems erfolgt auf S. 485 ff.

1.2. Sicherung der Vitalfunktionen und Transport Während bei ansprechbaren Patienten die Maßnahmen der primären Detoxikation im Vordergrund stehen, ist bei bewußtlosen Vergifteten die Sicherung der Vitalfunktionen die entscheidende Sofortmaßnahme (die Giftentfernung erfolgt in diesen Fällen erst in der Klinik durch Magenspülung nach Intubation). Bei der Untersuchung eines bewußtlosen Vergifteten werden zunächst Atmung und Kreislauf überprüft und gegebenenfalls entsprechende Behandlungsmaßnahmen eingeleitet. Die Hauptgefahr droht dem Patienten von Seiten der Atmung.

Respiratorische Insuffizienz

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Respiratorische Insuffizienz Im Hinblick auf die Therapie sind im Rahmen akuter Vergiftungen verschiedene Formen der respiratorischen Insuffizienz zu unterscheiden: 1. Verlegung der Atemwege Mechanische Atemstillstände durch Zurückfallen der Zunge und durch Aspiration von Erbrochenem können bei allen Bewußtlosen vorkommen, treten aber bei Vergifteten besonders häufig auf (Lähmung der Zungenmuskulatur, giftinduziertes Erbrechen, aufgehobener Husten- und Schluckreflex). 2. Periphere Behinderung der Atmung Als Ursache kommen Krampf oder Lähmung der Atemmuskulatur in Frage. 3. Lähmung des Atemzentrums Bei einem großen Teil der Vergifteten (Schlafmittel, Sedativa, Alkohol und Opiate) kann es zu einer direkten Lähmung des Atemzentrums kommen. Bei den Barbituratvergiftungen treten Atemstillstände im allgemeinen erst im Spätstadium auf, d. h. lange nach Erlöschen der Reflexe. Im Gegensatz dazu kommt es bei vielen barbituratfreien Schlafmitteln (Doriden® (Glutethimid); Nodular® (Methyprylon)) auch bei noch voll erhaltenen oder gar gesteigerten Reflexen zu plötzlichen Atemlähmungen. Nach der Einnahme von Vesparax® wurden Atemstillstände schon nach geringfügigen Dosen (3-4 Tabletten) beobachtet^ 42 u a l Wichtig im Hinblick auf die Behandlung ist, daran zu denken, daß der Atemstillstand bei Opiatvergiftungen (enge Pupillen!) durch Narcanti® aufhebbar ist (dieses neue atoxische Antidot kann im Gegensatz zu den älteren Opiatantagonisten bereits im Verdachtsfall gegeben werden) - bei Atemstillstand und weiten Pupillen muß - ebenfalls wegen der Möglichkeit der Antidottherapie, in diesem Falle mit Physostigminsalicylat - an Intoxikationen mit Anticholinergika gedacht werden. Andere Vergiftungen (Blausäure, Kohlenmonoxyd oder Anilin und sonstige Methämoglobinbildner) führen indirekt - über einen Sauerstoffmangel - zur Schädigung des Atemzentrums (die stoffwechselaktivsten Hirnzentren reagieren am empfindlichsten auf Sauerstoffmangel). Therapie 1. Atemwege frei machen (Abb. IJ • Mundhöhle und Rachen überprüfen, • erbrochene Speisereste notfalls mit um den Finger geschlungenem Taschentuch entfernen, • absaugen. Bei Aspiration großer Brocken • Heimlich-Griff (Abb. I2)

20

1.2. Sicherung der Vitalfunktionen und Transport

Abb. Ij Esmarcher Griff und Säuberung des Mundes laus Ahnefeld A lbl_ Abb. I 2 Heimlich-Griff zur Verhütung des Bolustodes. Der Helfer legt dem Patienten von hinten die Hände um die Taille, wobei eine Hand zur Faust geballt wird und die andere Hand die Faust umklammert und kräftig auf die Bauchdecke in Richtung Zwerchfell drückt, so daß der Bolus durch Druckanstieg in der verstopften Luftröhre sektkorkenartig herausgeschleudert wird laus Frey α πά{

2. Intubieren (Abb. I3a u. b) Ist die Intubation aus technischen Gründen nicht möglich, kann man sich behelfen durch • Beatmung mit Atembeutel und Maske (Abb. I 4a ) bei liegendem Guedel-Tubus (Abb. I 4b ) (Atembeutel und Absauggerät gehören zur Ausrüstung jedes niedergelassenen Arztes und zum absolut notwendigen Inventar jedes Krankenwagens: s. Tab. I 4 )

3. Gegebenenfalls Beatmen Die sicherste Maßnahme, um akut bedrohliche Atemstörungen auf dem Transport zu vermeiden, ist die • vorbeugende Intubation. Sie sollte zumindest bei allen schwer Vergifteten (tiefe Bewußtlosigkeit, fehlende Reflexe, insbesondere fehlender Würg- und Hustenreflex, Störungen des Kreislaufs, Hypothermie) durchgeführt werden. Die Intubation mit einem Manschetten-Tubus schützt einerseits vor Aspiration und ermöglicht andererseits, gegebenenfalls sofort mit der künstlichen Beatmung zu beginnen.

Respiratorische Insuffizienz Stimmritze geschlossen

21

Stimmritze geöffnet

1

Trachea Ösophagus Abb. I 3 a Intubation. Blick auf die geschlossene und geöffnete Stimmritze Ι™8Burmeister \ ι ia). 1 = Epiglottis; 2 = Tuberculum cuneiforme; 3 = Tuberculum Santorini; 4 = Aryepiglottische Falte; 5 = falsche Stimmbänder; 6 = Stimmbänder; 7 = Trachea

Abb. I 3b Einführen des gebogenen Laryngoskopspatels über den Zungengrund bis zur Plica glossoepiglottica. Durch Betonung der Spatelspitze richtet sich die Epiglottis auf und gibt den Blick in den Kehlkopf und in die Stimmritze frei. Bei Öffnung der Stimmritze wird der Tubus zart zwischen den Stimmbändern hindurch in die Trachea geschoben. Hierbei muß das Laryngoskop frei aus dem Handgelenk nach oben und vom gezogen werden, um unter allen Umständen eine Hebelwirkung auf die obere Zahnreihe zu vermeiden (cave Beschädigung der Zähne oder der Kieferweichteile!)Iaus Fre>'A 27a>.

Abb. I 4 a

Beatmung mit Beutel

Ahnefeld a

ibi

Abb. I 4 b Freihalten der Guedel-TubuS [aus Ahmfdd A

Luftwege le]

mittels

22

1.2. Sicherung der Vitalfunktionen und Transport

Abb. I 5 a Oro-Tubus als Hilfsmittel zur Mundzu-Mund-Beatmung [™s Ahnefeld A lb]

Abb. I 5 b Mund-zu-Mund- und Mund-zu-NaseBeatmung ohne Hilfsmittell aus Ahnefeld a ic]

Ist kein Atembeutel vorhanden, bleibt die Möglichkeit der • Mund-zu-Mund-Beatmung über einen Tubus (Abb. I5a). Stehen keinerlei Hilfsmittel zur Verfügung, ist die • direkte Mund-zu-Mund- oder Mund-zu-Nase-Beatmung (Abb. I51j) indiziert (evtl. mit einem Taschentuch oder Gaze). Kontraindikationen: Diese Arten der Beatmung sind kontraindiziert bei - Blausäurevergiftung und - E 605®-Vergiftung (Selbstgefährdung !)

4. Unspezifische Atemanaleptika Die früher übliche Behandlung mit sog. Atemanaleptika (z. B. Micoren®, Coramin®, Cardiazol®, Lobelin®, Pervitin® etc.) ist durch die Möglichkeiten der künstlichen Beatmung überholt. Die Gefahr dieser Medikamente liegt darin, daß sie den Sauerstoffbedarf des Gehirns erhöhen und Krämpfe auslösen können. Das gilt besonders bei Vergiftungen mit verschiedenen barbituratfreien Schlafmitteln wie Methaqualon (Revonal®) und Glutethimid (Doriden®) sowie für viele Psychopharmaka, weil diese Medikamente ihrerseits zu Krampfneigung führen.

5. Spezifische Antagonisten Die toxisch bedingte Atemlähmung läßt sich nur bei wenigen Intoxikationen durch spezifische Antidote beseitigen: Bei den Opiatvergiftungen (s. S. 31 und 277) ist • Narcanti® (s. Antidot Nr. 30) wirksam. (Dieser Opiatantagonist hat gegenüber anderen Präparaten den Vorteil, daß er keine eigene atemdepressive Wirkung hat.)

Kardiale Komplikationen

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Bei Intoxikationen mit Anticholinergika (s. S. 173 ff.) ist der Atemstillstand durch • Physostigminsalicylat (s. Antidot Nr. 32) aufhebbar. Bei den Barbituratvergiftungen galt früher • Eukraton® als Mittel der Wahl, heute ist es nicht mehr indiziert.

Kardiale Komplikationen Primäre Herzrhythmusstörungen oder myokardiales Versagen sind in der Frühphase von Vergiftungen selten und werden daher in den klinischen Kapiteln (s. S. 87-88) besprochen.

Herz-Kreislauf-Stillstand Bei dieser seltenen dramatischen Komplikation von Vergiftungen sind die üblichen Reanimationsmaßnahmen einzuleiten: • Herzmassage • Beatmung • Acidosekorrektur durch ζ. B. 300 ml 0,3 molares Sterofundin® Tris in xh Stunde nur bei Beatmeten! Gefahr: Atemstillstand • Plasmaersatzmittel Zu beachten ist, daß Herz-Kreislauf-Stillstände bei Intoxikationen eine relativ gute Prognose haben und daß maximal erweiterte Pupillen unmittelbare Folge der Giftwirkung sein können. Anhaltende Mydriasis ist deshalb in diesen Situationen keine Indikation, die Reanimationsmaßnahmen vorzeitig abzubrechen, sie sollten in jedem Falle bis zur Klinikaufnahme fortgesetzt werden.

Kreislaufinsuffizienz Vor der Klinikeinweisung kann man sich auf einige wenige therapeutische Maßnahmen beschränken: • Fußende hochstellen, Kopf tief lagern

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1.2. Sicherung der Vitalfunktionen und Transport • Plasmaersatzmittel und Flüssigkeitszufuhr (absolute Hypovolämie, wenn die Bewußtlosigkeit mehr als 12 Stunden besteht, relative Hypovolämie durch toxische Gefäßlähmung auch schon in Frühstadien). • Herzstützung mit rasch wirksamen Glykosiden (ζ. B. Strophantin, Lanitop®) Kontraindiziert bei Vergiftungen mit - trizyklischen Psychopharmaka, - fettlöslichen Giften (Benzin, Petrol, Möbelpolitur, Tetrachlorkohlenstoff, Chloroform) Diese Gifte haben eine starke kardiotoxische Eigenwirkung, die durch die Anwendung von Glykosiden noch verstärkt werden kann. • Ausschluß einer unzureichenden Spontanatmung als Ursache der KreislaufinsufFizienz, weil in diesem Falle eine sofortige Intubation und gegebenenfalls Beatmung erforderlich wäre!

Weitere Maßnahmen wie • Acidosekorrektur, • evtl. Hypertensin-Gaben u. a. sind im allgemeinen erst in der Klinik erforderlich, wenn die oben angegebenen Sofortmaßnahmen zu keiner Besserung des Zustandes geführt haben.

Transport Mit der Sicherung der Vitalfunktionen ist bereits die wichtigste Vorbereitung für den Transport getroffen. Zu beachten ist noch, daß nichtintubierte Patienten auf jeden Fall in stabiler Seitenlage (s. Abb. I 6 ) - nicht in Rückenlage! - transportiert werden müssen. Der erstbehandelnde Arzt hat nun noch zu entscheiden, ob er den Patienten den Sanitätern anvertrauen kann oder ob der Transport mit dem Notarztwagen angezeigt ist. Beim Transport mit einem Krankenwagen ist darauf zu achten, daß der zweite Sanitäter nicht auf den Beifahrersitz, sondern nach hinten neben den Patienten gehört. Ärztliche Transportbegleitung ist erforderlich bei -

bewußtlosen Patienten und

-

Vergiftungen mit folgenden Substanzen: Kohlenmonoxyd, Blausäure, Phosphorsäureester (Insektizide, ζ. Β. E 605®)

-

und anderen gefährlichen Vergiftungen.

Transport

Abb. I, Seitenlagerung. Bewußtlosen zur Vermeidung von Aspiration in stabile Seitenlage bringen. Überstrecken des Kopfes nach hinten verhindert Verlegung der Atemwege. Mund wird zum tiefsten Punkt des Körpers; Schleim und Erbrochenes fließen nach außen ab. a) „klassische" Seitenlage b) „NATO"-Seitenlage [aus Β 5, Β 12]

a) «Klassische» Seitenlage

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b) «NATO-Seitenlage

Der Notarztwagen sollte einerseits der Helfer des Praktikers und andererseits der verlängerte Arm der Klinik sein. Seine wichtigste Funktion ist die Sicherung der Vitalfunktionen bis zur Klinikaufnahme. Oft muß die Intubation nachgeholt werden, weil die meisten niedergelassenen Ärzte bisher nicht mit der Methode vertraut sind.

Wenn die erforderlichen Antidote außerhalb nicht vorhanden waren, erfolgt die entsprechende Behandlung ebenfalls im Notarztwagen (spezielle Ausrüstung zur Behandlung Vergifteter s. Tab. I4).

Bei manchen besonders gefahrlichen Vergiftungen kann der Notarzt bereits mit der Magenspülung beginnen. Besteht bei einem Bewußtlosen der Verdacht auf eine Vergiftung, kann er durch Einführen einer Magensonde und Anspülen die Diagnose erhärten und gegebenenfalls durch Absaugen bereits auf dem Transport zerfallene Tablettenreste entfernen.

Im Krankenwagen sollten wenigstens die Maßnahmen der Ersten Hüfe durchgeführt werden, die man heute - durch telefonische Anweisung - selbst Laien überträgt. Dazu gehören nicht nur der sachgerechte Transport Bewußtloser, sondern auch das provozierte Erbrechen (s. Tab. Ij) bei ansprechbaren Patienten und die Applikation ungefährlicher oraler Antidote bei gefahrlichen Vergiftungen (s. Tab. I3). Voraussetzung ist, daß die Krankenwagen mit den allernötigsten Hilfsmitteln (in Tab. I 4 mit * gekennzeichnet) ausgestattet sind.

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1.2. Sicherung der Vitalfunktionen und Transport

Tabellel 4

Ausrüstung zur Erstversorgung Vergifteter

Geräte fur Atmung: 1. Absauggerät (mit dicken Absaugschläuchen, evtl. mit Fußpumpe ) ζ. B. „Ambu" ' 2. Tuben

Nasopharyngealtubus

Guedel-Tubus

Safar-Tubus

Oro-Tubus

3. Atembeutel (s. Abb. I 4 ) mit Masken (versch. Größen) mit SauerstofFanschluß 4. Intubationsbesteck Endotracheal-Tubus mit Abdichtungsmanschette und Prüfballon Guedel-Tubus Gleitmittel für Tubus Mundpfropf aus Gummi

Luftspritze zum Aufblasen der Abdichtungsmanschette Klemme zum Verschließen des Luftschlauches Laryngoskop mit Batteriegriff, geradem oder gebogenem Leuchtspatel Sprayer für Schleimhautanästhetikum

für Magenspülung: Magenschlauch aus weichem Gummi oder Kunststoff: Erwachsene mit 18 mm 0 (1,5 m Länge) Kinder mit 12 mm 0 (1,0 m Länge) Schlauchverlängerung, Ansatzstück

Großer Trichter, 50-100-ml-Spritze, Kieferklemme, Auffanggefäße zu 1 Liter für Magen- und Mundinhalt, große Gummiunterlage, Gummischürze, Wasserkanne, Eimer, Meßzylinder

Sonstiges Instrumentarium Sterile Spritzen, Injektionsnadeln, Infusionsgeräte Verbandsmaterial, Tupfer, Heftpflaster Stethoskop, Reflexhammer, Taschenlampe, Spatel Blutdruckmeßgerät (einschl. Armmanschette für Kinder)

Gummihandschuhe (ζ. B. für E 605®-Vergiftungen!) Trinkbecher, Eimer und etikettierte Auffanggefäße für Erbrochenes, Mageninhalt und Urin Subclavia-Punktionsbesteck Stauschlauch (auch zum Abschnüren bei Injektionsvergiftungen) Spritzflasche zum Spülen bei Augenverletzungen

Zum Auslösen von Erbrechen und zur Verhinderung der Gifitresorption: •normales Kochsalz zum Auflösen •Wasser •Himbeersaft •Brechsirup (Ipecacuanha-Sirup Orpec s. Antidot Nr. 18)

*Apomorphin und Novadral® (Antidot Nr. 5) •Kohle (Medichol®, Antidot Nr. 22) •Abführmittel (Karion® F, Antidot Nr. 19; Natriumsulfat s. Antidot Nr. 28)

Transport Tabelle I4

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Ausrüstung zur Erstversorgung Vergifteter - Fortsetzung

Zum „Entschärfen" von Giften im Magen-Darm-Trakt: •Sab® Simplex (s. Antidot Nr. 33): gegen Schaumbildner •Paraffinum subliquidum (Antidot Nr. 31): gegen fettlösliche Gifte, z.B. Benzin, Benzol, Tetrachlorkohlenstoff

•Bentonit (Antidot Nr. 10): gegen Herbizid-Vergiftungen mit Bipyridyliumverbindungen, ζ. B. Gramoxone®

Sonstige Medikamente: Alupent® Amylnitrit (Antidot Nr. 3) Atropin (Antidot Nr. 7, mindestens 50 Ampullen à 1 mg) Auxiloson® Dosier-Aerosol (Antidot Nr. 8) toxisches Lungenödem (mindestens 10 Dosier-Aerosole) Hypertensin Katalysin® (Antidot Nr. 36): gegen Methämoglobinbildner Kelocyanor® (Antidot Nr. 20) 1 |® g e n .. oder 4-DMAP (Antidot Nr. 13) B l a u s f u r e " I Vergiftung Lanitop® Lutrol® E 400 (Andidot Nr. 23): zum äußerlichen Abwaschen bei manchen schlecht wasserlöslichen Verbindungen, z. B. Phenole, Anilin, E 605®, Lost-Derivate etc. Lasix®

Natriumthiosulfat (Antidot Nr. 28): gegen Blausäurevergiftung Narcanti® (Antidot Nr. 30): gegen Atemstörungen bei Opiatvergiftungen und opiatähnlich wirkenden Stoffen Novadral® (Antidot Nr. 29) Physostigminsalicylat (Antidot Nr. 32): gegen Herzrhythmusstörungen und Krampfanfalle im Rahmen des anticholinergischen Syndroms bei Vergiftungen mit manchen Psychopharmaka und anderen Sulfactin® (Antidot Nr. 35) Solu-Decortin® Toxogonin® (Antidot Nr. 38): gegen Phosphorsäurevergiftung (ζ. Β. E 605®) Valium® Xylocain®-Viskös (Antidot Nr. 41): zur oralen Verabreichung bei Säure- und Laugenverätzungen

Infusionslösungen: Natriumbikarbonat, Flaschen à 500 ml, l,4%ig Tris-Puffer (z. B. Sterofundin®-Tris, Flaschen à 500 ml, 0,3 molare Lösung) Plasmaersatzlösungen z. B. Hämaccel® oder Plasmagel® Macrodex® Rheomacrodex®

Glukoselösung, Lävuloselösung (5%ig) physiologisches Kochsalz (0,9%ig) Alkoholkonzentrat (Antidot Nr. 2): Methylalkoholvergiftungen Elektrolyt-Konzentrate

gegen

Sonstiges: •Cognac oder Schnaps (s. Antidot Nr. 1): gegen Methylalkoholvergiftung Die mit * gekennzeichneten Substanzen gehören zur Mindestausstattung jedes Krankenwagens, da sie mit Ausnahme des Apomorphins zu den Maßnahmen gehören, die auf telefonische Anordnung bereits von Laien durchgeführt werden können. Der Hinweis „(Antidot Nr.)" bezieht sich auf die vollständige Antidotliste auf S. 96 ff., in der Dosierungen, eventuelle Nebenwirkungen und Kontraindikationen aller Antidote aufgeführt sind. Für manche besonders gefährliche Vergiftungen empfiehlt es sich, die erforderlichen Antidote gesondert zu verpacken, z. B. „Notfallpäckchen Alkylphosphate" 1 a i 6 b l , „Notfallpäckchen Blausäure" etc.

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1.3. Spezielle Maßnahmen bei besonders gefährlichen Vergiftungen

1.3 Spezielle Maßnahmen bei besonders gefahrlichen Vergiftungen Eine Reihe von Vergiftungen erfordern wegen ihres foudroyanten Verlaufes bereits vor der Einweisung spezielle therapeutische Maßnahmen.

Vergiftungen, die primär auf eine Spezialstation eingewiesen werden sollen Manche Gifte sind nur durch Dialyse oder - häufiger - durch Hämoperfusion (die jedoch gewöhnlich auf den Dialyseabteilungen durchgeführt wird) aus dem Körper zu entfernen. Bei den meisten Vergiftungen ergibt sich die Indikation zu solchen Maßnahmen erst aus dem klinischen Verlauf, so daß die Einweisung dorthin im allgemeinen im Sinne einer Sekundärverlegung erfolgt. Das trifft beispielsweise zu für Schlafmittelintoxikationen mit Koma-Grad 4 (Vitalstörungen), die sich unter den üblichen klinischen Maßnahmen nicht bessern, oder auch für schwere Vergiftungen mit Salizylsäurederivaten, Pyrazolonen oder Methylxanthinderivaten. Als Indikation zur Direkteinweisung in ein solches Zentrum bereits durch den Notarzt gelten eine Reihe von Stoffen, die teilweise zunächst wenig klinische Erscheinungen verursachen, aber später zu gravierenden Komplikationen führen. Hierzu gehören - unter der Voraussetzung, daß relevante Mengen eingenommen wurden und nach Durchführung der notwendigen Sofortmaßnahmen - Vergiftungen mit Methylalkohol (S. 448) Ameisensäure (S. 603) Phosphorsäureester (S. 462) Paraqual (S. 472)

Thallium (S. 487) Knollenblätterpilz (S. 524) (Tetrachlorkohlenstoff; S. 459)

Arsenvergiftung Sofortmaßnahmen: • Erbrechen auslösen, Kohle, Abführmittel Φ forcierte Diurese einleiten, Beginn der Antidottherapie mit • Sulfactin Homburg® (s. Antidot Nr. 35) Dosierung: 2,5 mg/kg Körpergewicht i.m. Weitere Intoxikationen, bei denen eine primäre Einweisung in ein Spezialzentrum sinnvoll ist sind Schwere Vergiftungen mit primär kardiotoxischen Substanzen Chloroquin (S. 366) potentielle Letaldosis entspricht der 2-3fachen therapeutischen Dosis! • Sofortmaßnahmen s. S. 366 Antiarrhythmika besonders unter folgenden Umständen • Einnahme sehr hoher Dosen • bereits initial schwere Rhythmusstörungen • Stoffe mit sehr langer Halbwertszeit • Sofortmaßnahmen s. S. 341 f.

Digitalisglykoside • hohe Dosen • ausgeprägte Rhythmusstörungen · Sofortmaßnahmen s. S. 389

Weitere Vergiftungen mit speziellen Sofortmaßnahmen

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Weitere Vergiftungen, die spezielle Sofortmaßnahmen erfordern 1. Kohlenmonoxydvergiftung

(CO-Vergiftung)

Gefahr: Lebensbedrohliche Hypoxie und Acidóse der Gewebe. Sofortmaßnahmen: Bei bewußtlosen Patienten: • möglichst: Intubation und Beatmung, notfalls: Guedel-Tubus, Maskenbeatmung mit Atembeutel und Sauerstoff, • gegebenenfalls Reanimationsmaßnahmen bis Klinikaufnahme fortsetzen! Bei ansprechbaren Patienten: • Sauerstoffbeatmung über Maske. 0 2 -Beatmung soll auch durchgeführt werden, wenn die äußere Atmung völlig intakt ist! (Ausführliche Darstellung der CO-Vergiftung s. S. 482 und herausnehmbare Tabelle)

2. Blausäurevergiftung (HCN-Vergiftung) Hauptgefahr: Atemstülstand -*• Kreislaufstillstand

Asphyxie

Sofortmaßnahmen: Bei bewußtlosen Patienten: • Künstliche Beatmung (nicht Mund-zu-Mund-Beatmung) und • Reanimationsmaßnahmen, notfalls bis zum Klinikeintritt fortsetzen! Antidote: (so früh wie möglich verabreichen!) • Kelocyanor® (Co 2 -EDTA) (s. Antidot Nr. 20 S. 110) 1-2 Amp. i.v. (durch die noch liegende Nadel anschließend sofort - aber nicht gemischt - 40 ml 40%ige Glukose i.v.) oder • 1 Amp. 4-DMAP i.v. (s.Antidot Nr. 13 S. 104) keine Wiederholungsdosen! sofort zusätzlich: • Natriumthiosulfat (s. Antidot Nr. 28 S. 116) 10 Amp. (!) = 100 ml 10%ige Lösung i.v. Bei ansprechbaren Patienten, die noch spontan atmen: • Natriumthiosulfat (s. Antidot Nr. 28 S. 116), wie oben. (Selbst im Rahmen der Laienbehandlung fragwürdig (s. S. 97) ist die Behandlung mit • Amylnitrit (s. Antidot Nr. 3 S. 96) Dosierung: Kinder: Erwachsene:

1 Ampulle Amylnitrit 2 Ampullen Amylnitrit

ι . , ,. , ,. ,, q }i n h a h e r e n lassen' °

30

1.3. Spezielle Maßnahmen bei besonders gefährlichen Vergiftungen • Giftentfernung bei oraler Aufnahme: • provoziertes Erbrechen, Kohle, Abführen bei perkutaner Aufnahme: • Waschen mit Seife und viel Wasser (Handschuhe!) Ärztliche Transportbegleitung obligat! (Ausführliche Darstellung der HCN-Vergiftung s. S. 475 und herausnehmbare Tabelle)

3. Phosphorsäureester-Vergiftung (Alkylphosphatvergiftung) (z. B. E 605®) Hauptgefahr: Atemstillstand Sofortmaßnahmen: Bei Atemstillstand: • Intubation • Künstliche Beatmung (keine Mund-zu-Mund-Beatmung) möglichst mit Sauerstoff • Reanimationsmaßnahmen bis Klinikaufnahme fortsetzen. Antidot-Therapie : • •

1-2-5 mg Atropin i.v. (evtl. auch mehr, s. S. 466), erst 5 Minuten danach 1 Amp. Toxogonin® i.v. (s. a. Antidot Nr. 38)

Bei Dyspnoe und respiratorischer Insuffizienz: Beachten, daß auch bei noch erhaltenem Bewußtsein mit plötzlich auftretenden Atemstillständen zu rechnen ist, daher evtl. • prophylaktisch Intubation vor dem Transport. • Antidote: s. oben. • Giftelimination: bei oraler Giftaufnahme: • Kohle, Erbrechen auslösen, Abführen bei perkutaner Giftaufnahme: • gründliche Hautreinigung mit Wasser und Seife (Handschuhe!) Bei noch unauffälliger Atmung: • Antidotverabreichung s. oben • Giftentfernung s. oben • Klinikeinweisung zur Beobachtung Ärztliche Transportbegleitung unbedingt erforderlich! (Ausführliche Darstellung der Phosphorsäureestervergiftung s. S. 463 und herausnehmbare Tabelle)

Weitere Vergiftungen mit speziellen Sofortmaßnahmen

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4. Opiatvergiftung Hauptgefahr: Atemstillstand Sofortmaßnahmen: Bei Atemstillstand:

^

• Intubation und künstliche Beatmung Opiat-Antagonisten · Narcanti® (s. Antidot Nr. 30) Dosierung: Erwachsene:

Kinder:

initial: 1 Ampulle à 0,4 mg i.V., bei anhaltender Ateminsuffizienz: l-3mal in 3minütigen Abständen wiederholen. Bei Süchtigen eventuell höhere Dosen erforderlich. Einzeldosis: 0,01 mg/kg Körpergewicht Überwachung anschließend mindestens 24 Std. erforderlich!

Bei tiefer Bewußtlosigkeit (drohender Atemstillstand!): vor dem Transport: • venösen Zugang schaffen, damit bei Abnahme der Atemfrequenz • unverzüglich Narcanti® gespritzt werden kann. Bei noch ansprechbaren Patienten: • venösen Zugang schaffen • Narcanti® bereitlegen Giftentfernung bei subkutaner Applikation des Opiats: • evtl. Abschnüren der Extremität^ 2 2 ' • Eisbeutel • Umspritzung mit Adrenalinlösung (ζ. B. 0,5 ml einer l%o-Suprarenin®-Lösung in 5 ml physiologischer Kochsalzlösung)^ 42 ¡ Giftentfernung bei unmittelbar vorausgegangener oraler Einnahme des Opiats: • provoziertes Erbrechen^ 421 • Abführen Cave: Atemstillstand auf dem Transport bei Nachresorption! Klinikeinweisung zur Überwachung! (Ausführliche Darstellung der Opiatvergiftung s. S. 277)

5. Vergiftungen mit Psychopharmaka und anderen Anticholinergika Psychopharmaka sind heute - vor Schlafmitteln - die häufigste Ursache von Vergiftungen! Bei den relativ seltenen schwersten Verlaufsformen kann es bereits in der prähospitalen Phase zum Auftreten von Krampfanfallen und Herzrhythmusstörungen kommen, die auf die üblichen symptomatischen Maßnahmen (Antikonvulsiva, Antiarrhythmika) nicht ansprechen, sondern meist sogar noch verschlechtert werden, aber durch die Antidotbehandlung mit Physostigminsalicylat reversibel sind.

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1.3. Spezielle Maßnahmen bei besonders gefährlichen Vergiftungen Die Leitsymptome des anticholinergischen Syndroms - ausgelöst durch manche Psychopharmaka, andere Medikamente oder Pflanzenteile wie Tollkirschen - sind -

Mydriasis (meist Leitsymptom, kann in Ausnahmefällen aber fehlen) Tachykardie und andere Herzrhythmusstörungen Erregung Halluzination, Koma und Krämpfe (Fieber)

Die Dosierung für Physostigminsalicylat beträgt bei Erwachsenen: • initial: 2 mg Physostigminsalicylat (s. Antidot Nr. 32) langsam i.v. Injektion abbrechen bei: - Bradykardie - Erbrechen - starker Hypersalivation (Gefahr der Atembehinderung bei Bewußtlosen) Bei schweren Vergiftungen kann die Einzeldosis kurzfristig l-2mal wiederholt werden, bis der Patient erwacht oder Nebenwirkungen (s. oben) zu beobachten sind. • Wiederholungen der Einzeldosis: Sobald erneut behandlungsbedürftige Symptome (d. h. ζ. B. tiefe Bewußtlosigkeit) auftreten. bei Kindern: • Einzeldosis: 0,5 mg i.v. • Weiterdosierung s. oben. Atropin als Antidot sollte aufgezogen bereitliegen. (Dosierung entsprechend der Hälfte der Physostigminsalicylat-Dosis) Im Anschluß an die Physostigminbehandlung ist wegen des möglichen Wiederauftauchens der Symptome nach Abklingen der Antidotwirkung eine engmaschige Überwachung erforderlich. (Ausführliche Darstellung der Psychopharmaka s. S. 225 ff., der Thymoleptika S. 256 ff. und anderer Anticholinergika s. S. 173 ff.)

6. Vergiftungen mit kardiotropen Substanzen Intoxikationen mit Medikamenten dieser Stoffklasse sind relativ selten, haben aber dennoch eine praktische Bedeutung. Die Toxizität dieser Medikamente ist hoch (bei Antiarrhythmika können beim Erwachsenen 10 Einzeldosen (Dragées, Tabletten etc.) bei Chloroquin (Resochin®) sogar 2-4 tödlich sein. Außerdem nehmen diese Intoxikationen häufig einen sehr foudroyanten Verlauf, der nur durch gezielte therapeutische Maßnahmen aufhaltbar ist. Gefürchtete Komplikationen sind Adams-Stokes Anfälle, ausgelöst durch verschiedenste Rhythmusstörungen, kardiogener Schock, manchmal auch primärer Atemstillstand. Ein venöser Zugang, ärztliche Transportbegleitung und Intubationsbereitschaft sind deshalb in allen Fällen erforderlich. Liegen bereits kardiale

Weitere Vergiftungen mit speziellen Sofortmaßnahmen

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Komplikationen vor, so ergeben sich an therapeutischen Ansatzpunkten bei Intoxikationen mit Antiarrhythmika (s. d.) und Chloroquin (s. d.) die Möglichkeit einer Behandlung mit 1 molarem Natrium und Dopamin, bei Betarezeptorenblockern (s. d.) die Anwendung von Glukagon, bei Calciumantagonisten die Gabe von Calcium und Sympathikomimetika wie beispielsweise Dopamin. Bei Digitalisvergiftung (s. d.) sollte man darauf achten, Vagusreize zu vermeiden, bei bedrohlicher Bradykardie Atropin einzusetzen, bei gefährlichen, ventrikulären Rhythmusstörungen Xylocain® zu geben und die - vielfach empfohlene und bei therapeutischer Überdigitalisierung auch durchaus angebrachte - Gabe von Kalium zu vermeiden, da sie bei massiver Glycosidintoxikation kontraindiziert sind.

7. Reizgase - „Inhalationsvergiftungen" - toxisches Lungenödem Eine Reihe von Reizgasen führen zur lokalen Schädigung des Respirationstraktes. Die gefürchtetsten Komplikationen sind: -

Atemstillstand durch Laryngospasmus, toxisches Lungenödem, das oft erst nach einer längeren Latenzphase auftritt, und in der Spätphase proliferative Lungenveränderungen mit respiratorischer Insuffizienz.

Die Behandlungsmaßnahmen am Unfallort sind oft ausschlaggebend für den weiteren Verlauf. Sofortmaßnahmen: • Entfernen aus der Gefahrenzone Vorsichtsmaßnahmen : • Seilsicherung • Gasmaske (sie schützt jedoch nur vor toxischer Substanz, nicht vor Hypoxie; 0 2 -Versorgung für Helfer!) • Patient mit Sauerstoff versorgen. • Gegebenenfalls beatmen. Lungenödemprophylaxe durch Dexamethason-Inhalation Dosierung: • initial: 4 Hübe Auxiloson® Dosier-Aerosol, • dann alle 3 Minuten 1 Hub bis zur Klinikaufnahme Klinikeinweisung zur Beobachtung! Lungenödem-Behandlung : • Sedierung • Oberkörper hoch, Beine tief lagern! • Sauerstoffgabe • Sauerstoffüberdruckbeatmung • Auxiloson® Dosier-Aerosol-Behandlung (s. oben) • hochdosierte parenterale Kortikoidbehandlung, ζ. B. 250 mg Solu-Decortin-H® i.v. • Herzbehandlung • eventuell Humanalbumin (50 ml 20%ige Lösung i.v.) • Klinikeinweisung (Ausführliche Darstellung Reizgase „Inhalationsvergiftungen - toxisches Lungenödem - Rauchvergiftung" s. S. 485 ff.)

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1.4. Vergiftungen bei Kindern

1.4 Vergiftungen bei Kindern

|

Für ausführliche Darstellungen über Vergiftungsbehandlung bei Kindern sei der Leser auf die pädiatrische Literatur^ 29> A SO, A 63, A 74, A 98, A IN] verwiesen. Die Eltern oder Sanitäter bringen die Kinder jedoch oft zunächst zum niedergelassenen Arzt oder in die innere Abteilung des nächsten Krankenhauses. Auch wenn Intoxikationen bei Kindern einige Besonderheiten aufweisen, sollte man die Kinder nie ohne Einleitung der erforderlichen Sofortmaßnahmen in „fachärztliche Behandlung" überweisen. Wenn man seltener mit der Behandlung kindlicher Vergiftungen konfrontiert wird, tut man gut daran, sich klarzumachen, daß manche Substanzen (ζ. B. Haushaltsmittel oder Pflanzen), die man auf den ersten Blick für harmlos hält, und Medikamente in scheinbar ungefährlichen Dosen (1 Dragée!, 1 Zäpfchen!) gelegentlich bei Kindern zu bedrohlichen, ja selbst letalen Vergiftungen führen können. Einen Überblick über die für Kleinkinder tödlichen Dosen von Haushaltsmitteln, Medikamenten und Pflanzen gibt. Tab. I5. Häufiger als beim Erwachsenen handelt es sich bei Kindern um Ingestionsunfälle mit Haushaltsmitteln. Viele davon (z.B. Waschmittel, Spülmittel) gehören zur Gruppe der Schaumbildner (s. Tab. I3, S. 14 und 458) und sind durch Entschäumer, wie Sab® Simplex zu entschärfen. Bei den gefährlicheren fettlöslichen Substanzen (ζ. B. Möbelpolitur, Fleckentferner, Lösungsmittel etc.) (s. Tab. I3, S. 15 und 459 ff.) sollte gleich Paraffinum subliquidum (3-5 ml/kg KG) verabreicht werden. Bei ansprechbaren Kindern mit Medikamentenvergiftung ist die primäre Giftelimination durch provoziertes Erbrechen (s. Tab. I2, S. 4 ff. u. S. 7 ff.) die wichtigste Maßnahme. Bezüglich spezieller Medikamentenvergiftungen sei auf die einschlägigen Kapitel verwiesen und nur kurz an die Möglichkeit erinnert, bei den relativ häufigen Intoxikationen mit Opiaten und deren Abkömmlingen (codeinhaltige Hustensäfte - s. aber auch „andere stark wirkende Analgetika" (s. S. 281) und Reasec®(!) (s. S. 437) - mit Narcanti® zu behandeln. Ferner sei auf die Bedeutung der Physostigminsalicylat-Behandlung hingewiesen bei Vergiftungen mit Anticholinergika (ζ. B. Atropin und Tollkirsche, aber auch bei Antihistaminika sowie vielen anderen häufig gebrauchten Medikamenten (s. Antidottabelle Nr. 32). Dazu gehören auch die besonders gefährlichen Intoxikationen mit Thymoleptika. In allen Zweifelsfällen kann man die Entgiftungszentren zu Rate ziehen, von denen sich die Informationsstellen Berlin-Charlottenburg und Freiburg (Telefonnummern s. S. 39) speziell mit der Behandlung von Kindern befassen.

Vergiftungen bei Kindern Tabelle I 5

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Lebensbedrohliche Vergiftungen bei Kleinkindern Übersicht über die potentiellen Letaldosen für 1—3jährige von - Haushaltsgiften - Hausmedikamenten, angegeben als ED entsprechend einem Dragée, einer Tablette etc. - und die wichtigsten Pflanzen (ergänzt nach ' A 78b !)

Haushaltsgifte

LD

1. Laugen und Säuren (s. d.) 2. fettlösliche Stoffe (s. d.) (Petroleum, Benzin, Möbelpolituren, Terpentin, Fleckenwasser, Tetrachlorkohlenstoff u. a.) 3. Schädlingsbekämpfungsmittel (s. d.) Phosphorsäureester (s. d.) Bipyridyliumverbindungen (s. d.) Nikotinlösung (s. d.) Mäuse- und Rattengifte (Thallium-haltige) DDT (durch Lösungsmittel!) oder Hexachlorzyklohexan 4. blausäurehaltige Stoffe (s. d.) ζ. B. bittere Mandeln 5. Alkohol (s. d.)

1-2 Teelöffel ab 1 Teelöffel

6. Bor, Borsäure

Hausmedikamente 1. Schlafmittel (s. d.) 2. Cholinergika Atropin, Antihistaminika, Antiemetika, Antivertiginosa etc 3. von den Psychopharmaka [3] Thymoleptika (s. d.) 4. Antiarrhythmika (s. d.) 5. Analgetika und Antipyretika Phenazetin (s. d.) (Säuglinge Bruchteile einer Tablette) Aminophenazon (s. d.) Pyramidon® (s. d.) Irgapyrin® (s. d.) Tantum® (s. d.) Salicylsäure (s. d.) 6. Antihypertonika (Wirkungsmechanismus s. a. Tab. III 28 ) 7. Opiate, opiatartig wirkende Stoffe (s. d.) Opium (wenige Tropfen bei Säuglingen) Reasec® (s. d.) (wenige Tabletten) 8. Eisenpräparate (s. d.)

einige Tropfen einige Tropfen einige Tropfen einige Körner 2-3 Teelöffel 5-10 Stück 2 g (s. d.) 30 g (5-6jährige) 2 g (Säugling) 2-6 g (Kleinkinder) ED 1-2 1-3 2-3 „wenige" „wenige" ~ 1g 3 g/3jährige 1-5 Dragées 3g 2-3 „wenige"

Pflanzen (s. Tab. III 49 ) Die wichtigsten Pflanzen, bei denen bereits nach Ingestion kleiner Mengen mit ernsten Symptomen zu rechnen ist, sind: Tollkirsche, Seidelbast, Bilsenkraut, Gift-Sumach, Herbstzeitlose, Stechapfel, Eisenhut, Wasserschierling, gefleckter Schierling, Goldregen

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1.5. Telefonische Laienberatung

1.5 Telefonische Laienberatung

t

Meist wird der Arzt telefonisch darüber informiert, daß ein Vergifteter zu versorgen ist. Durch sinnvolle Anweisungen an Laien läßt sich oft wertvolle Zeit gewinnen und weiteres Unheil verhindern. Derartige Anrufe müssen daher in jedem Fall von der Sprechstundenhilfe oder sonstigen Personen an den Arzt weitergeleitet werden.

Δ

Falsch ist es, wenn die Sprechstundenhilfe oder die Schwester derartige Gespräche selbst erledigt und sagt, der Arzt käme gleich. Der Arzt klärt mit dem Anrufenden die folgenden Fragen:

1. 2. 3. 4. 5.

Was hat der Patient eingenommen? Wieviel? Wann? Wie alt ist er? Welche Symptome zeigt er? Ist er wach? müde? schläfrig? bewußtlos?

Was Wann Wo

Anhand dieser Angaben läßt sich gewöhnlich abschätzen, welche Sofortmaßnahmen angezeigt sind (anderenfalls Rückfrage bei Giftinformationszentralen).

Δ

Δ

Telefonische Anweisungen an Laien zur Ersten Hilfe müssen klar und unmißverständlich sein. Sie dürfen keine besonderen Hilfsmittel erfordern und keinesfalls neue Komplikationen auslösen. So kann beispielsweise unsachgemäß durchgeführtes Erbrechen eine Aspiration mit reflektorischem Herzstillstand verursachen. Bei Bewußtlosen muß dafür gesorgt werden, daß der Patient in • flache Bauchlage (ohne Kopfkissen, ohne Keil) mit zur Seite gedrehtem Kopf („Blick nach oben" gerichtet) gebracht wird, daß gegebenenfalls • Wiederbelebungsmaßnahmen eingeleitet und daß • keinerlei Flüssigkeiten eingeflößt werden.

Telefonische Laienberatung

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Bei voll ansprechbaren Patienten (kann er sitzen?) empfiehlt man - sofern es sich um ein gefährliches Gift handelt 1. provoziertes Erbrechen: Erwachsene: Salzwassermethode (s. S. 9) Kinder: Saft, Rachen reizen (s. S. 10) Ausnahme: Säure, Laugen, | schaumbildende Substanzen, } (s.S. 13 ff.) fettlösliche Gifte J 2. Gabe von Kohle 3. Ausdrücklich zu verbieten sind einige beliebte „Hausmittel"! wie: Milch (fordert Resorption fettlöslicher und wasserlöslicher Gifte) Alkohol Rizinusöl Seifenwasser In jedem Falle: • Reste und Verpackungen des Giftes sicherstellen (gegebenenfalls Papierkörbe, Mülleimer etc. durchstöbern lassen!) und mit in die Klinik bringen. Bei Inhalationsvergiftungen: • Patienten aus der Giftatmosphäre an die frische Luft bringen. Bei perkutanen Vergiftungen: • Entfernen der kontaminierten Kleider und gründliche Reinigungsspülungen der kontaminierten Haut. Die telefonisch angeordnete Laienhilfe kann Zeit gewinnen, entbindet den Arzt aber keineswegs davon, den Patienten umgehend selbst aufzusuchen.

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1.6. Giftinformationszentralen

1.6 Giftinformatíonszentralen (Tei. Nr. s. Tab. i6) „Entgiftungszentren" oder „Tox-Zentren"

Während der Arzt bei Medikamentenvergiftungen das Risiko meist in etwa abschätzen kann, ist die Beurteilung der Gefährdung und die richtige Entscheidung über die erforderlichen Sofortmaßnahmen bei der großen Anzahl von Chemikalien, die gelegentlich zu akzidentellen oder suizidalen Vergiftungen führen, sehr schwierig und für den einzelnen oft unmöglich. Aus diesem Grund wurden 1967 die sog. Giftinformationszentralen - in der Schweiz auch kurz Tox-Zentren genannt - geschaffen. Sie erhalten vom Bundesgesundheitsamt Karteikarten zum internen Gebrauch, die Aufschluß über die chemische Wirksubstanz der Handelspräparate sowie Hinweise auf deren Toxizität und die wichtigsten Behandlungsmöglichkeiten enthalten. In der Zwischenzeit hat sich das Aufgabengebiet der Zentren stark erweitert. Durch ständigen Erfahrungsaustausch untereinander und durch Auswertung klinischer Erfahrungen sowie der einschlägigen Literatur sind manche dieser Zentralen heute in der Lage, dem Anfragenden weiterführende Informationen über praktisch alle Fragen der Vergiftungsbehandlung zu geben. Ein Teil der Informationszentren wird von Kliniken nebenher betreut. Andere, z. B. Wien und Zürich, sind reine Informationszentren, in denen immer mit toxikologischen Problemen besonders vertraute Spezialisten Auskunft geben. Die meisten Informationszentralen sind rund um die Uhr besetzt. Die Telefon-Nummern sind in der Roten Liste auf den letzten roten Seiten angegeben. Für den Fall, daß keine Rote Liste zur Hand ist, werden in der Tab. I 6 einige Telefon-Nummern zusammengestellt. Obwohl prinzipiell alle Informationszentralen über jede Vergiftung Auskunft geben, verfügen doch einzelne Zentren über besondere Erfahrungen mit bestimmten Krankheitsbildern und Behandlungsmöglichkeiten. Aus diesem Grund wird bei den speziellen Vergiftungen (Teil III) am Ende des jeweiligen Kapitels gelegentlich angegeben: „Telefonisch besonders Mainz oder Berlin" etc. Bei ihrem Bemühen, die wesentlichen Informationen über Intoxikationen zusammenzutragen, sind die Zentren auf die Mitarbeit der Ärzte, besonders der Kliniker, angewiesen. Einige Institute verschicken deshalb Fragebögen oder bitten um einen Durchschlag des Arztbriefes. Bei manchen seltenen Vergiftungen, für die noch keine allgemeingültigen Behandlungspläne bestehen, empfehlen die Giftinformationszentralen den behandelnden Ärzten Untersuchungen von Blutspiegeln, Urinkonzentrationen, Dialysat etc. Sofern diese Maßnahmen in den Krankenhäusern nicht durchgeführt werden können, besteht oft die Möglichkeit, das Material einzusenden und die Untersuchung im Labor der betreffenden Zentren oder auch manchmal in den Labors pharmazeutischer Firmen vornehmen zu lassen.

Giftinformationszentralen Tabelle L Erwachsene

Giftinformationszentralen

íf

Berlin Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen Universitätskinderklinik KAVH Heubnerweg 6 1 Berlin 19 Tel.: Vorwahl: 0 30 Zentrale: 3 02 30 22

Berlin Reanimationszentrum der Freien Universität Berlin im Klinikum Charlottenburg Spandauer Damm 130 1 Berlin 19 Tel.: Vorwahl: 0 30 Durchwahl: 30 35-4 66/22 15 / 4 36 Düsseldorf s. S. 461 Mainz Zentrale für Entgiftung und Giftinformation an der II. Medizinischen Univ.-Klinik Langenbeckstraße 1 65 Mainz Tel.: Vorwahl 0 6 1 31 Zentrale: 1 91 Durchwahl: 19-24 18 19-27 41

Kinder

»I

Berlin Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen Universitätskinderklinik KAVH Heubnerweg 6 1 Berlin 19 Tel.: Vorwahl: 0 30 Zentrale: 3 02 30 22

München Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaningerstraße 22 8 München 80 0 89 Tel.: Vorwahl: 41 40-1 Zentrale: Giftnotruf 4140-22 11 München: Toxikolog. 41 40-22 40 Abt.: 05-24 404 Telex: Utrecht Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum Rijks Instituut voor de Volksgezondheid, Sterrenbos 1, Tel.: 00 31 30-74 9 111 App.: 12 22 u. 13 75 Sprachen: Holländisch (Französisch, Englisch, Deutsch) 1090 Wien Universitätsklinik Lazarettgasse 14 Tel. : Wien 0 04 32 22 / 43 43 43 Sprachen: Deutsch 8028 Zürich Schweizerisches Toxikologisches Informationszentrum Klosbachstraße 107 CH-8030 Zürich Tel.: 0 0 4 1 1 / 2 5 1 51 51 Sprachen: Französisch, Englisch, Deutsch (Italienisch)

Freiburg Universitäts-Kinderklinik Mathildenstraße 1 78 Freiburg Tel.: Vorwahl: 07 61 Durchwahl: 2 704361 Zentrale: 27 01 Pforte: 2 70 43 0 0 / 0 1

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II. Maßnahmen in der Klinik

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II. Maßnahmen in der Klinik

ÜBERSICHT (Tab. I ^ ) Die Entscheidung über die erforderlichen Sofortmaßnahmen hängt auch in der Klinik von der Bewußtseinslage der Vergifteten ab. Í . Bei ansprechbaren Patienten ist zu klären, ob die Maßnahmen der primären Detoxikation JÊA (s. Teil I, S. 4 ff.) bereits vor der Aufnahme durchgeführt wurden und zum Erfolg geführt J | | haben. Wurde die primäre Detoxikation außerhalb versäumt, muß sie in der Klinik nachgeholt werden. Ist der Versuch, mit Kochsalz oder Ipecacuanha-Sirup Erbrechen zu provozieren, gescheitert, müssen auch die Emetika wieder aus dem Magen-Darm-Trakt entfernt werden. Die Resorption größerer Kochsalzmengen kann zur akuten Natriumchloridintoxikation (s. S. 90) führen. Überdosierungen von Ipecacuanha-Sirup haben - insbesondere bei Vergiftungen mit antiemetisch wirkenden Substanzen - gelegentlich zu Intoxikationserscheinungen (s. S. 92) geführt. Die Magenentleerung glückt in der Regel schon durch Gabe weiterer Flüssigkeit, weil sich der Magen dadurch besser entleeren kann. Anderenfalls versucht man, durch Reizen des Rachens Erbrechen auszulösen, oder man schließt eine Magenspülung an. Wenn bereits heftiges Erbrechen vorausgegangen ist, wird bei den häufigsten Vergiftungen (Schlafmittel, Sedativa, Psychopharmaka) nur strenge Beobachtung erforderlieh, um eine Nachresorption nicht zu übersehen. Bei bewußtlosen Patienten hat die Stabilisierung der Vitalfunktionen (s. S. 18 u. S. 80 ff.) Vorrang vor den Maßnahmen der Giftelimination. Die Möglichkeit, die Vitalfunktionen zu unterstützen und gegebenenfalls zeitweilig künstlich zu überbrücken, war ausschlaggebend dafür, daß in den letzten Jahrzehnten die Letalität bei Vergifteten erheblich gesenkt werden konnte. So lag die Sterblichkeit bei Barbituratvergiftung beispielsweise 1945 bei 25 % und beträgt heute ca. 1 %. Die Haupttodesursache bei Barbituratintoxikationen war der Atemstillstand, die wirkungsvollste Maßnahme zur Senkung der Letalität daher Intubation, Sauerstoffgabe und Beatmung. In Skandinavien wurden diese Zusammenhänge sehr früh erkannt und Vergiftete seit 1946 in Zentren zusammengefaßt und behandelt. Hier wurde bereits 1946 (also rund 20 Jahre früher als bei uns) intubiert und Sauerstoff zugeführt. Auch die Therapie der verschiedenen Schockzustände und die forcierte Diurese wurden dort wesentlich früher eingesetzt. Aufgrund der guten Erfahrungen mit dieser Behandlung hielt die skandinavische Schule andere Therapiemöglichkeiten, wie ζ. B. die Magenspülung, für überflüssig. Diese Ansicht hat in den letzten Jahren viel Verwirrung gestiftet und wird im folgenden noch genauer besprochen.

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II. Maßnahmen in der Klinik

Im Gegensatz zu den Maßnahmen zur Überbrückung der Vitalfunktionen, über die auf den Intensivstationen, wo diese Patienten heute versorgt werden, Einigkeit herrscht, bestehen häufig Unklarheiten über die Wertigkeit der verschiedenen Verfahren zur Gifitelimination, auf die deshalb auf den S. 45-46 ausführlich eingegangen wird. Während bei Vergiftungen mit Schlafmitteln der Schutz der Vitalfunktionen und die Medikamentenelimination ganz im Vordergrund stehen, kommt bei suizidaler Einnahme von zahlreichen häufig gebrauchten Medikamenten, aber auch bei vielen seltenen Intoxikationen, die Antidotbehandlung als lebensrettende Maßnahme hinzu. Wegen der therapeutischen Konsequenzen muß daher die Frage überdacht werden, ob es sich vielleicht um ein anticholinergisches Syndrom (s. S. 180 ff.) (Pupillen meist weit), eine Opiatvergiftung (Pupillen eng) oder eine andere Intoxikation handelt, deren vitale Komplikationen durch spezifische Antidote zu beeinflussen sind. Die erforderlichen Gegengifte, die auf jeder Intensivstation vorrätig sein sollten, sind in Tab. II,, (s. S. 96 ff.) zusammengestellt. Die Diagnose sollte nach Möglichkeit durch qualitativen und quantitativen Giftnachweis gesichert werden. Diese Forderung großer Zentren ist heute aus verschiedenen Gründen nicht überall durchführbar. Das gilt besonders für die relativ seltenen Inhalationsvergiftungen, deren Diagnose durch das Gasspürgerät und die zugehörigen Dräger-Röhrchen erhärtet werden kann. Weil derartige Intoxikationen selten sind, lohnt es sich für viele Kliniken nicht, die nur zwei Jahre haltbaren Röhrchen vorrätig zu halten. Bei den häufigeren enteralen Vergiftungen ist der Giftnachweis in der Magenspülflüssigkeit, dem Blut oder dem Urin möglich. Da gewöhnlich erst der weitere klinische Verlauf zeigt, ob toxikologische Untersuchungen erforderlich werden, müssen bei allen Patienten erbrochener Mageninhalt, die erste Portion der Magenspülflüssigkeit sowie Urin hierfür außewahrt werden. Frühestens nach 12-24 Stunden wird dann anhand der klinischen Entwicklung entschieden, ob die Asservate (s. Tab. II,) verworfen oder zur Bestimmung eingesandt werden. Wegen der hohen Kosten werden solche Untersuchungen im allgemeinen nur bei schweren Intoxikationen durchgeführt. Bei der Vielzahl der heute im Handel befindlichen Präparate, insbesondere Psychopharmaka, und der nicht immer einheitlichen Nomenklatur macht es gelegentlich Schwierigkeiten, bei einem Medikament überhaupt festzustellen, um was es sich handelt. Für derartige Fälle sei auf das Sachverzeichnis verwiesen, wo auch seltenere Synonyme und Bezeichnungen aufgenommen wurden.

Giftelimination

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II. ι Giftelimination

Unter primärer Detoxikation versteht man alle Maßannahmen, die die Resorption von Giften verhindern, also provoziertes Erbrechen, Entschärfen, Gabe oraler Antidote (ζ. B. Kohle), Magenspülung und Abführmaßnahmen. Zu den sekundären Detoxikationsmaßnahmen gehören forcierte Diurese, Dialyse und Hämoperfusion. Aufgrund der Erfahrungen der skandinavischen Schule bei der Barbituratvergiftung, die durchaus nicht auf Vergiftungen mit anderen Medikamenten übertragbar sind, besteht heute vielfach die Tendenz, die Maßnahmen der primären Detoxikation zu vernachlässigen und Wirksamkeit und Bedeutung der sekundären zu überschätzen. - Insbesondere der Unerfahrene neigt dazu, die Magenspülung zu unterlassen und sich stattdessen lieber auf „modernere Maßnahmen" wie forcierte Diurese, Dialyse oder Hämoperfusion zu verlassen. Von der Arbeitsgruppe des Klinikums Berlin Westend^ 53 A 42>A 53 f< 2°1 bei jedem tief bewußtlosen Patienten, auch wenn - die orale Gifteinnahme bereits tagelang zurückliegt oder - der Patient vorher erbrochen hat.

Diese unbedingte Indikation für die Magenspülung besteht bei komatösen Patienten mit Medikamentenvergiftung. In anderen Situationen müssen Einschränkungen gemacht werden: 1. Bei bedingt ansprechbaren, nicht zur Kooperation befähigten, exzitierten Vergifteten kann die Magenspülung wesentliche technische Schwierigkeiten bereiten. Von der Anwendung von Muskelrelaxanzien, um die Magenspülung zu ermöglichen, sollte man absehen, weil es dadurch zur Regurgitation des Mageninhalts kommen kann, die eine Intubation erschwert oder unmöglich macht' A 53 Ί Sofern der Patient sitzen kann und Husten- und Schluckreflexe vorhanden sind, kann man auf die Apomorphin-Methode (s. S. 12) ausweichen. Anderenfalls ist eine engmaschige Überwachung notwendig; im allgemeinen entscheidet sich im Verlauf von zwei Stunden, ob das Exzitationsstadium in Bewußtlosigkeit übergeht und die Magenspülung nachgeholt werden muß oder ob sich die Bewußtseinslage allmählich bessert.

Primäre Giftelimination - Magenspülung (Literatur siehe Seite 558)

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2. Bei Patienten, die nicht tief bewußtlos, sondern erweckbar sind und bei denen die Tabletteneinnahme bereits viele Stunden zurückliegt, kann die Magenspülung ebenfalls hintangestellt werden, weil in diesen Fällen mit keiner wesentlichen Nachresorption mehr zu rechnen ist. In der Klinik hat es sich bewährt, in solchen Fällen anzuordnen, daß der Vergiftete viertelstündlich größere Mengen Tee trinkt; wichtiger als das Flüssigkeitsangebot ist die dadurch gegebene Kontrolle über den Bewußtseinszustand. Sobald der Patient müder wird, muß die Magenspülung nachgeholt werden.

Die Magenspülimg kann demnach unter strenger Beobachtung aufgeschoben werden bei 1. manchen bedingt ansprechbaren, exzitierten Patienten mit Medikamenten- oder Alkoholvergiftungen, 2. erweckbaren Patienten mit viele Stunden zurückliegender Tabletteneinnahme.

Diese Grundsätze gelten vorwiegend für die Schlafmittelvergiftung, die wegen ihrer Häufigkeit in der Klinik die größte Rolle spielt. Bei anderen Intoxikationen sind oft noch weitere Gesichtspunkte zu berücksichtigen, auf die in den einzelnen Kapiteln (Teil III) eingegangen wird. Kontraindikationen : Einzelne Chemikalien, deren Aspiration zu gefährlichen Komplikationen führt, sollen nicht primär durch Magenspülung eliminiert, sondern zunächst im Magen durch Gabe entsprechender Antidote „entschärft" werden (s. Tab. I3). Dazu gehören - fettlösliche Gifte (ζ. B. Benzin, Tetrachlorkohlenstoff, Möbelpolitur und andere, s. S. 15) und - Schaumbildner (ζ. B. Spül- und Waschmittel, Weichspüler, s. S. 14). Sonst gibt es keine Kontraindikationen, es sei denn, die erforderliche Ausrüstung fehlt [A 4 2 l Außer der seit langem gebräuchlichen (initialen) Magenspülung mit einem dicken Schlauch hat sich in jüngster Zeit in manchen Situationen die Magendauerspülung (über eine Verweilsonde) bewährt.

Indikation: Die Magendauerspülung ist angezeigt bei -

allen schweren Vergiftungen (tiefe Bewußtlosigkeit, vorausgegangene Störungen der Vitalfunktionen),

-

besonders gefährlichen Vergiftungen (ζ. B. Pflanzenschutzmittel),

-

Vergiftungen mit Stoffen, die schwer löslich sind und zur Magen-Darm-Atonie führen (ζ. B. Bromcarbamid),

-

Substanzen mit enterohepatischer Rezirkulation (Phenylbutazon, Doriden®).

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II.ι. Giftelimination

Durchführung (Tab. II2) 1. Initialspülung Die Magenspülung wird begonnen, sobald die Maßnahmen zur Stabilisierung der Vitalfunktionen eingeleitet sind. Um Komplikationen - insbesondere Aspiration - zu vermeiden, sind einige Vorsichtsmaßnahmen zu beachten: Vor Beginn werden gegebenenfalls Zahnprothesen entfernt, ein Absauggerät bereitgestellt und ein venöser Zugang gesichert. Vor jeder Manipulation im Rachen, d.h. sowohl vor der Intubation als auch vor der Magenspülung ohne Intubation, muß Atropin gegeben werden. Die Dosierung für Erwachsene beträgt 0,5 mg S.C., bei dringlicher Indikation 0,25-0,5 mg i.v.; bei Kleinkindern 0,2-0,5 mg und bei Schulkindern 0,5 mg s.c. oder i.v. I a 63 °L Im seltenen Fall einer Kontraindikation gegen Atropin (z.B. Glaukom) wird eine Schleimhautanästhesie mit Gingicain M® (Hoechst) durchgeführt. Im Hinblick auf die Aspirationsprophylaxe ist die Lagerung besonders wichtig. Ein Teil der Autorent z B· a 16 b] bevorzugen die Bauchlage, andere die stabile Seitenlage. Auf jeden Fall muß durch Kippen des Bettes für Kopftieflage gesorgt werden. Anschließend erfolgt bei Bewußtlosen die Intubation mit angefeuchtetem und in Gleitmittel getauchtem Manschettentubus. Manche Autoren^· Β · A 421 empfehlen die Intubation bei jedem bewußtlosen Patienten, andere führen sie nur dann durch, wenn Würg- und Hustenreflex fehlen. Die initiale Magenspülung wird mit einem dicken Magenschlauch vorgenommen, um ein Verstopfen durch Speisereste möglichst zu vermeiden. Kommt es dennoch zur Verlegung des Magenschlauches durch grobe Partikel, wird Luft eingeblasen und abgewartet, bis die Magenspülflüssigkeit spontan zurückfließt. Nach Einführen des Magenschlauches wird die erste Portion des Mageninhalts für eventuell später erforderliche toxikologische Untersuchungen aufbewahrt. Bestehen Zweifel, ob der Magenschlauch richtig liegt, bläst man mit der Spritze Luft ein und hört ab. - Die Einzelspülmenge beträgt beim Erwachsenen 2 0 0 - 3 0 0 ml, beim Kleinkind 5 0 - 1 0 0 ml. Die ein- und ausgeführten Volumina müssen beim Spülen bilanziert werden, um eine Ansammlung größerer Flüssigkeitsmengen zu vermeiden. Tabelle II2

Durchführung der Magenspülung

Indikation: Die Magenspülung muß bei bewußtlosen Patienten immer durchgeführt werden, auch wenn die Gifteinnahme tagelang zurückliegt oder bereits Erbrechen vorausging. Kontraindikation: Fettlösliche Gifte und Schaumbildner vor dem „Entschärfen" (s. S. 14). Beginn: Nach Einleitung der Maßnahmen zur Stabilisierung der Vitalfunktionen. Initialspülung (dicker Magenschlauch) 1. Absauggerät bereitstellen 2. venösen Zugang schaffen 3. Atropin (vor Intubation, aber auch vor Magenspülung ohne Intubation, sofern es sich nicht um Vergiftungen mit Anticholinergica mit trockener Schleimhaut handelt) Erwachsene: 0,5 mg i.v. oder s.c. Kinder: Kleinkinder 0,2-0,4 mg i.v. oder s.c. Schulkinder 0,5 mg i.v. oder s.c. 4. Prothesen herausnehmen und Patienten anbinden 5. Lagerung: Kopftieflage, evtl. Bauchlage oder stabile Seitenlage 6. Intubation (mit Manschettentubus!) - bei tiefer Bewußtlosigkeit; - immer, wenn Würg- und Hustenreflex fehlen 7. Magenschlauch anfeuchten oder in Gleitmittel tauchen 8. Einführen des Magenschlauches 9. Magensaft ablaufen lassen oder abziehen, aufheben (für toxikologische Untersuchungen!)

Primäre Giftelimination - Magenspülung (Literatur siehe Seite 558)

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10. Gegebenenfalls Luft einblasen und abhören, ob der Schlauch richtig liegt 11. Spülflüssigkeit: Wasser oder physiologische Kochsalzlösung (besonders bei Kleinkindern); spezielle Spüllösungen für einzelne Gifte sind aus Tab. II3 zu ersehen, (falls nicht vorhanden, besser sofort mit Wasser spülen, als auf spezielle Spüllösung warten) 12. Spülmenge: Erwachsene 200-300 ml Bilanzierung! 13. Spülung wiederholen, bis Spülflüssigkeit ganz klar (oft 50-100 1!) 14. 6 Beutel Medichol® (Antidot Nr. 22) in 200-300 ml Wasser instillieren 15. 10-30 g Natriumsulfat (Antidot Nr. 27) (beim Nichtintubierten wegen der Gefahr, 16. Magenschlauch abklemmen und beim Herausziehen einen Würgereflex u. herausziehen Aspiration zu provozieren, besser später durch die Verweilsonde) 17. Wenn der Magenschlauch verstopft: Luft einblasen Aspiration beenden abwarten, bis Magenflüssigkeit spontan zurückfließt Röntgenkontrolle: möglich bei Bromcarbamiden, Eisen u. a. (s. Tab. III4) Magendauerspülung (dünne, durch die Nase eingeführte Magenverweilsonde) l-2stündlich anspülen mit insgesamt 1 1 Wasser oder physiologischer Kochsalzlösung (Blasenspritze), evtl. Kohle instillieren Abftihrmaßnahmen (s. a. S. 55) Schaukeleinläufe, bis Kohle ausgeschieden wird, evtl. Magenspülung über die Verweilsonde mit 10-20%iger Sorbitlösung oder Instillation von Karion® F (alle 2 Std. 40 ml) evtl. Einläufe mit 10-20%iger Sorbitlösung I a 291 Cave: Hypovolämische Dehydratation ggf. parenteraler Flüssigkeitsausgleich Bei manchen Vergiftungen wird der Erfolg der Magenspülung durch Zusatz von Chemikalien verbessert. Diese sog. Lokalantidote sind in der Tab. II 3 zusammengestellt. Sie betreffen jedoch - mit Ausnahme der Alkoholvergiftung - seltenere Intoxikationen. Bei Alkoholvergiftung wird die Magenspülung mit 2-5%igem Natriumbikarbonat empfohlen. Im Zweifelsfalle ist die sofortige Magenspülung mit Wasser immer besser als eine verspätete Spülung mit Zusätzen. Die Verwendung der von der Toxikologiezentrale Zürich angegebenen Lokalantidote konnte sich deshalb - zumindest in Deutschland - bisher nicht recht durchsetzen. Der Magen wird mindestens so lange gespült, bis die Flüssigkeit klar zurückkommt. (Bei gut wasserlöslichen Substanzen und solchen die bereits im Milligrammbereich toxisch sind, ist das Klarwerden der Spülflüssigkeit kein Argument, die Magenspülung vorzeitig abzubrechen.) Für die Initialspülung werden häufig Spülmengen von 50-100 1 Wasser gebraucht lz BA 96a]|

Nach Beendigung der Magenspülung wird der Magenschlauch abgeklemmt (um eine Aspiration zu vermeiden) und herausgezogen. Der Erfolg der Magenspülung kann bei Vergiftungen mit röntgenkontrastgebenden Substanzen (ζ. B. Bromcarbamiden, einzelnen bromsubstituierten Barbituraten, Eisentabletten; s. Tab. II4) durch eine Abdomenübersichtsaufnahme kontrolliert werden. Diese Medikamente sind als unverdaute Tablettenreste oder zarte Schleimhautbeläge in Magen und Dünndarm nachweisbar ( A 110L

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II.l. Giftelimination

Tabelle II,

Zusätze zur Magenspülflüssigkeit

bei aliphat. Kohlenwasserstoffen u. Phenol . . . . Parafiinum subliquidum (nach Spülung 3 ml/kg im Magen lassen) bei Alkohol Natriumbikarbonatlösung 2-5 % bei Bariumsalzen Natriumsulfat 10% bei Blei Natriumsulfat 3 % bei Detergentia Paraffinum subliquidum, Dimethylpolysiloxan bei Fluoriden Calcium (Kalkwasser) oder 15-30 g Calciumgluconat in 100 ml Wasser bei Formaldehyd Ammoniumkarbonat 1 % und Natriumbikarbonat 2 % bei Javelle-Wasser Natriumthiosulfat 2-5 % bei Jod Stärke oder Natriumthiosulfat 1 % bei Kupfer Kaliumferrocyanid 0,1 % bei Metaldehyd Natriumbicarbonatlösung 2-5 % bei Oxalsäure Calcium (Kalkwasser) oder 15-30 g Calciumgluconat in 100 ml Wasser bei Paraquat Bentonit, 500 ml einer 7%igen Lösung (70 g Bentonit, aufgelöst in 100 ml Glyzerin + Wasser ad 1 000 ml) bei Phenol Paraffinum subliquidum (nach Spülung 3 ml/kg im Magen lassen) bei Phosphor (weiß) . . . . Kupfersulfat 0,2 % bei Quecksilberverbindungen Na-Formaldehydsulfoxylat 5 % bei Säuren Milch, Al-hydroxyd bei Silbernitrat physiologische Kochsalzlösung bei Strychnin, Zyan und Alkaloiden Kaliumpermanganat 1 :5 000 frisch zubereitet und filtriert (300 ml als Zusatz zur Magenspülflüssigkeit) bei Thallium Natriumjodid 1 % bei Eisenvergiftung (s. d.) . . 5%iges Natriumdihydrogenphosphat Aus: Borbely, F., Lorent, B. P., Pasi, Α., Velvart, J.: Therapie akuter Vergiftungen. Schweiz. Medizinalkalender 1976, ZürichIa ">1

Da sich Bromcarbamid wegen seiner geringen Wasserlöslichkeit durch die übliche Spülung des Magens schlecht entfernen läßt, wird bei schweren Intoxikationen mit dieser Substanz neuerdings versucht, die Medikamentenreste durch Magenspülung unter gastroskopischer Kontrolle abzusaugen 121 a> W (Indikation s. a. Bromcarbamidvergiftung S. 155). Die gastroskopische Spülung wird am intubierten Patienten vorgenommen. Die Technik ist aus den folgenden Abbildungen (IIi a u b) und deren Legenden zu entnehmen. Dabei wird das Verfahren b gewählt, wenn es sich um sehr große Tablettenkonglomerate mit relativ trokkenem Kern handelt, während das Verfahren a bei zähelastischen Konglomeraten und gleichzeitig vorhandenen Speisepartikeln vorzuziehen ist [21bL Im allgemeinen gelingt es durch eine l-3stündige Spülung mit 12-15 1 Flüssigkeit, die Tablettenkonglomerate völlig zu eliminieren. Der Vorteil dieser Maßnahme ist, daß die Dauer der Bewußtlosigkeit auch bei Patienten mit schweren Intoxikationen und nach Einnahme hoher Dosen auf 12-24 Stunden abgekürzt wird. Der Erfolg der gezielten Magenspülung ist durch eine weitere Abdomenübersichtsaufnahme zu kontrollieren.

Primäre Giftelimination - Magenspülung (Literatur siehe Seite 558)

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Tabelle II 4 Übersicht über die im Hinblick auf Intoxikationen wichtigen röntgenologisch im Magen-Darm-Trakt nachweisbaren Stoffe, ("«eh a 41 und a 42] Chemische Bezeichnung

Schlafmittel (Bromcarbamide (S. 150) Carbromal (Bromdiaethylacetylcarbamid)

Als Wirksubstanz u. a. enthalten in folgenden Präparaten

Adalin®, Dolestan®, Doroma®, Herbidorm® forte, Lagunal® (Saft, Tabi.), Lagunal® 600, Nervolitan® (Drag.), Rebuso®, Sekundal®, Somnosan®, Somnupan®, Tempidorm® Abasin®, Dolestan®

Acetylcarbromal Acetylbromdiaethylacetylcarbamid) Bromisoval (a-Bromisovalerianylharnstof!) Bromsubstituierte Barbiturate (S. 140 ff.) ζ. Β. Ν octal Bromhaltige Sedativa Brom-Nervacit®-Saft, Nervobromin® forte, Nervolitan®-Saft, Nervo-opt® (Saft, Dragées) Chloralhydrat (S. 170) Psychopharmaka Amitryptilin (S. 256 ff.) Chlorpromazin (S. 236) Chlorprothixen (S. 243) Prochlorperazin (S. 241) Trifluoperazin (S. 241) Schmerzmittel Acetylsalicylsäure und Natrium Salicylat (S. 287 ff.) Weitere Medikamente Eisenpräparate (S. 434) Trihexyphenidyl (Artane®) (S. 190) Methanthelinbromid (S. 190) Pseudoephedrin Vitaminpräparate Acetazolamid (Diamox®) Busulfan (Myleran) Methotrexat Nystatin Trijodthyramin Pankreatin Penicillin Sonstige Natriumchlorid Kaliumchlorid Kaliumjodid Kaliumpermanganat Ammoniumchlorid

Bromural®, Brom-Nervacit® Dragees, Dolestan®, Herbidorm® forte, Nervobromin®-Dragees, Rebuso®, Sekundal®, Somnosan®, Tempidorm®

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II.ι. Giftelimination

Abb. II, Schematische Darstellung der Verfahren der gastroskopischen gezielten Magenspülung (a) und gezielten Absaugung mit Spülung durch einen Magenspülschlauch nach vorheriger Zerkleinerung des Tablettenklumpens (b) t a u s Rackwitz 2ibl.

Verfahren a: Beim bewußtlosen und intubierten Patienten wird eine Magensonde weit in den Magen vorgeschoben. Anschließend wird das Gastroskop eingeführt. Am Fundusgrund des meist atonischen Magens wird im allgemeinen das Tablettenkonglomerat in Form eines weißlich-graugelben, manchmal auch grünlichen, klebrigen Klumpens sichtbar. Das Gastroskop wird oberhalb des Tablettenklumpens, die Magensonde durch Zurückziehen derart piaziert, daß Flüssigkeit gezielt auf das Konglomerat auftreffen kann. Durch scharfes Anspülen mit lauwarmem Wasser oder Kochsalzlösung bildet sich ein Fundus-See mit abgelösten Tablettenteilen, die durch das Gastroskop unter Sicht laufend abgesaugt werden. Die Spülung wird so lange fortgesetzt, bis keine Tablettenreste mehr gastroskopisch erkennbar sind.

Verfahren b: An der Außenseite eines prograden Endoskopes wird ein Magenspülschlauch von gleicher Dicke mit Pflaster befestigt, so daß das Sondenende die Endoskopspitze um etwa 2,5 cm überragt. Das Saugloch an der Sondenspitze muß vom Endoskop aus einsehbar sein. Alle anderen Sauglöcher werden mit Pflaster verschlossen. Mit der dreizinkigen Polypenfaßzange (Fa. Olympus) wird der an der Oberfläche klebrige, innen aber meist mehlige Klumpen in kleine Stücke zerteilt und unter Sicht unter leichter Spülung über den Magenspülschlauch abgesaugt. In einer Fußnote weist der Verfasser I2ib>] noch darauf hin, daß zwischenzeitlich noch ein spezielles Endoskop für die gezielte Magenspülung entwickelt wurde H4L

2. Magendauerspülung Im Anschluß an die initiale Magenspülung muß bei allen Schwervergifteten (tiefe Bewußtlosigkeit, vorausgegangene Störungen der Vitalfunktionen), bei besonders gefährlichen Giften (ζ. B. Pflanzenschutzmitteln), bei Intoxikationen mit schwer wasserlöslichen Substanzen, die zur Magen-Darm-Atonie führen (ζ. B. Bromcarbamide), und bei Medikamenten mit enterohepatischer Rezirkulation (ζ. B. Phenylbutazon, Glutethimid [Doriden®] I a 44 ') eine Magendauerspülung durchgeführt werden. Durch eine liegende Magenverweilsonde wird alle ein bis zwei Stunden mit einer Blasenspritze und einer Spülmenge von insgesamt 11 - eventuell mit Kohlezusatz - angespült. Die Sonde wird erst gezogen, wenn der Patient wach ist.

Primäre Giftelimination - Gabe von Kohle und Abführmaßnahmen (Lit. s. S. 558)

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Gabe von Kohle und Abfuhrmaßnahmen (Lit. s. s. 558) Im Rahmen der primären Detoxikation wird allgemein empfohlen, im Anschluß an die Magenspülung Kohle und Abführmittel durch eine nasogastrale Verweilsonde zu verabreichen. Die erforderlichen hohen Kohledosen von 30-50 g in beschränktem Flüssigkeitsvolumen lassen sich am besten in Form des Brausegranulats Medichol® (s. Antidot Nr. 22) verabreichen. Als Abführmittel hat Natriumsulfat das früher übliche Magnesiumsulfat, das in manchen Fällen toxisch wirken kann, verdrängt. Da sich die Magen-Darm-Atonie durch salinische Abführmittel oft kaum beeinflussen läßt, wird in den letzten Jahren die Anwendung hyperosmolarer Sorbit- und Mannit-Lösungen als osmotische Abführmittel diskutiert. Manche Autorenl A 42, a 45] empfehlen, alle zwei Stunden 40 ml 70%ige Sorbit-Lösung (Karion® F, s. Antidot Nr. 19) zu instillieren. Da die toxische Magen-Darm-Atonie als Indikation, der toxisch bedingte paralytische Ileus jedoch als Kontraindikation gelten 118 ist der therapeutische Spielraum gering. Auf die Gefahr der Regurgitation und Aspiration besonders bei Nichtintubierten - wird hingewiesen. Andere Zentren | A 29 b ' versuchen, durch Magen- und Darmspülungen mit 10-20%igen Sorbit-Lösungen eine Giftelimination zu erreichen. Wegen der Gefahr der Dehydratation müssen regelmäßige Kontrollen des Hämatokrits und Gesamteiweißes durchgeführt und gegebenenfalls Flüssigkeitsverluste ersetzt werden ía 29 b]. Die Abführmaßnahmen können als erfolgreich angesehen werden, wenn die zuerst instillierte Kohle wieder zum Vorschein kommt; dies ist in vielen Fällen erst nach Abklingen der Intoxikation der Fall. Auch die Tatsache, daß bislang wirkungslose Abführmaßnahmen oft während der Hämoperfusion zum Erfolg führen, spricht dafür, daß die Magen-Darm-Atonie eng an den aktuellen Giftspiegel im Blut gebunden ist. Mit besonders ausgeprägter Magen-Darm-Paralyse gehen häufig Intoxikationen mit Opiaten und Anticholinergika einher. Hier bietet sich die Möglichkeit der spezifischen Antidottherapie an.

II 1.2 Sekundäre Giftelimination (Lit. s. s. 559)

Forcierte Diurese - Dialyse - Hämoperfusion Diese Behandlungsmöglichkeiten dienen dazu, bereits im Blut befindliche Gifte zu entfernen. Die sekundäre Giftelimination ist wesentlich mehr von den chemischen Eigenschaften der eingenommenen Substanz und deren Pharmakodynamik abhängig als die primäre. Die Indikation zum Einsatz sekundärer Gifteliminationsmaßnahmen wird gestellt, wenn der Schweregrad der Vergiftung (s. unten) das erfordert. Voraussetzung ist, daß das eingenommene Gift sekundär eliminierbar ist.

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II. l. Giftelimination

Im Hinblick auf die klinische Bedeutung bestehen wesentliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Methoden: Die forcierte Diurese ist technisch relativ einfach und in jedem Krankenhaus durchführbar. Sie ist bei allen mittelschweren und schweren Intoxikationen mit „forcierbaren" (!) Giften angezeigt. Hämodialyse und Hämoperfusion sind eingreifendere Maßnahmen, die nur bei Schwervergifteten indiziert sind, bei denen die konservative Behandlung geringe Erfolgsaussichten hat. Im Hinblick auf die Indikationsstellung

sind drei Fragen zu klären:

1. Welche Substanzen sind sekundär eliminierbar? Die Wirksamkeit der forcierten Diurese (s. a. S. 61) beschränkt sich auf wenig an Eiweiß gebundene, gut wasserlösliche Stoffe mit kleinem Verteilungsraum, bei denen die renale Ausscheidung einen hohen Anteil (mehr als 30 %) der totalen Clearance* ausmacht. Die Hämodialyse (s. S. 76) erfaßt ebenfalls wenig eiweißgebundene, gut wasserlösliche Substanzen mit kleinem Verteilungsraum und einem Molekulargewicht zwischen 1 000 und 2 000, das die Passage durch die Dialysemembran erlaubt. Bei Stoffen mit höherem Molekulargewicht, von denen in der Toxikologie jedoch nur gewisse Pilztoxine eine Rolle spielen, kommt alternativ die Hämofiltration (s. S. 80) in Betracht. Für die Hämoperfusion (s. S. 77) konnte schon in ihrer Anfangszeit nachgewiesen werden, daß sie bei einer Reihe von relativ gut dialysablen Substanzen, wie beispielsweise den Barbituraten, rascher und intensiver wirkt und daß sie auch bei manchen schlecht dialysablen Substanzen, wie beispielsweise den barbituratfreien Schlafmitteln, wirksam ist. Zunächst wurde jedoch befürchtet, daß stärkere eiweißgebundene Stoffe und solche mit großem Verteilungsraum auch mit dieser Methode kaum zu erfassen seien. Die Erfahrungen der letzten Jahre haben jedoch - wie aus der Tab. II. 10 auf S. 75 zu ersehen ist - gezeigt, daß praktisch alle in dieser Hinsicht interessierenden Stoffe, für die diesbezügliche Untersuchungen durchgeführt wurden, sekundär eliminierbar sind. Das gilt für stark eiweißgebundene Stoffe, wie ζ. B. Digitoxin, die oft durch Kohle besonders gut zu beeinflussen sind und beruht wohl darauf, daß die Affinität zur Kohle größer ist als zu Plasmaeiweißen. Es betrifft aber auch die klinisch besonders wichtigen, stark lipophilen Substanzen, die sich in den Fettdepots anreichern und daher einen großen Verteilungsraum haben. Sie sind meist durch die Harzperfusion mit XAD-4 relativ gut entfernbar, was dafür spricht, daß es mehr ihre schlechte Wasserlöslichkeit war, die die Wirksamkeit der Dialyse begrenzte als der große Verteilungsraum. Bei vielen geht auch die Rückverteilung relativ rasch vonstatten. - Verhältnißmäßig geringe Eliminationsraten wurden für Thymoleptika (ζ. B. Amitriptylin) sowie einer Reihe primär kardiotoxischer Substanzen, wie Antiarrhythmika, Chloroquin und Digoxin, gefunden. Dabei fällt auf, daß speziell bei den letztgenannten kardiotoxischen Stoffen unter der Hämoperfusion eine signifikante Besserung des klinischen Bildes zu verzeichnen war, insbesondere kam es zu einer raschen Beseitigung der Rhythmusstörungen und/oder zu einer raschen Rückbildung der toxischbedingten „week action", obwohl die gesamte eliminierte Giftmenge in der Größenordnung von Vio der eingenommenen Menge bzw. der Letaldosis, lag. * Totale Clearance = Gesamtwirkungsverlust der Substanz durch chemischen Abbau, renale und extrarenale Elimination.

Sekundäre Giftelimination (Literatur siehe Seite 559)

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Ausschlaggebend für den Verlauf einer Vergiftung ist es, die Giftkonzentration am Hauptwirkungsort unter den letalen Wert zu senken. Hauptwirkungsort ist bei vielen Stoffen das Gehirn, bei den primär kardiotoxischen das Herz, bei einzelnen selteneren Noxen andere Organe. Da die Giftkonzentration am Herzen eng an den Serumspiegel geknüpft ist, können sich kardiale Komplikationen offensichtlich rasch zurückbilden, wenn es gelingt, den Serumspiegel zu senken, auch wenn die dabei entfernte Giftmenge nicht sehr groß ist. In diesen Fällen muß aber besonders auf die Möglichkeit eines 'Wiederanstiegs im Rahmen der Rückverteilung nach Beendigung der Hämoperfusion geachtet werden. Im Hinblick auf die Beurteilung der Wirksamkeit sekundärer Gifteliminationsmaßnahmen sind folgende Faktoren von Interesse: 1. Das klinische Bild Obwohl die Rückbildung aller Intoxikationserscheinungen natürlich das Hauptanliegen aller therapeutischen Maßnahmen ist, darf die klinische Besserung allein nicht als Kriterium für die Beurteilung der Effektivität sekundärer Detoxikationsmaßnahmen herangezogen werden, da vielfaltige Täuschungsmöglichkeiten existieren. Einzelne enthusiastische Berichte über der Effektivität der forcierten Diurese beispielsweise beruhen wohl darauf, daß sich die Situation bei grenzwertigem Giftspiegel und Substanzen mit kurzer Halbwertszeit spontan besserte. Denn die „erhebliche (lOfache) Steigerung der renalen Giftelimination" (von 0,3 % auf 3 % de totalen Clearance!) sowie die entfernte Giftmenge ('/so bis V100 der eingenommenen Menge) dürfte wohl kaum einen Einfluß auf den Ablauf der Intoxikation genommen haben. Darüber hinaus gibt es aber eine Reihe kritischer Berichte über klinische Besserungen unter sekundären Detoxikationsmaßnahmen, trotz relativ geringer nachweisbar ausgeschiedener Giftmenge. Auf die Besonderheiten bei primär kardiotoxischen Substanzen wurde bereits oben hingewiesen. Eine klinische Besserung kann auch durch unbeachtete Nebeneffekte der Gifteliminationsmaßnahmen hervorgerufen werden. Dazu gehören ζ. B. das Entfernen einer zweiten aufgrund anamnestischer Angaben nicht bekannten und daher toxikologisch nicht nachgewiesenen Substanz, aber auch die Beseitigung von Sekundärstörungen, ζ. B. im Säurebasen- und Elektrolythaushalt, die bei fast allen schweren Vergiftungen bestehen und durch Dialyse automatisch korrigiert werden. Die Beseitigung dieser Störungen kann einerseits von sich aus Einfluß auf den weiteren Verlauf nehmen (ζ. B. Besserung der Kreislaufsituation nach Beseitigung einer Acidóse), andererseits aber auch die akute Toxizität der eingenommenen Substanz verändern: Toxisch aktiv ist der ungebundene Anteil der Substanz. Bei einer Reihe von schwachen Basen (z. B. Thymoleptika, Antiarrhythmika) nimmt dieser Anteil bei acidotischem pH erheblich zu, und zwar selbst dann, wenn der Gesamtanteil der eiweißgebundenen Substanz, wie .beispielsweise bei Disopyramid mit 3 0 % relativ niedrig liegt. Stoffe, für die derartige Verschiebungen nachgewiesen sind, sind in der Tab. II 10 mit Pfeil (Î) gekennzeichnet. Für die anderen Vertreter der Gruppen liegen keine Untersuchungen vor. Die Verhältnisse dürften jedoch analog sein. Die Beseitigung der Acidóse beispielsweise durch Dialyse kann also in diesen Fällen zu einer akuten Abschwächung der Giftwirkung führen. 2. Die entfernte Giftmenge Sie ist bestimmbar, z. B. im Dialysat oder berechenbar (soweit nicht andere Mechanismen, wie z. B. Entfernung korpuskulärer Elemente, wie Erythrozyten, die höhere Giftkonzentrationen enthalten, eine Rolle spielen). Um eine Gifteliminationsmaßnahme als wirksam zu bezeichnen, muß die eliminierte Menge in einer vernünftigen Relation zur eingenommenen Dosis, bzw. Letaldosis, stehen. Der zu fordernde Mindestwert ist abhängig vom Hauptwirkungsort (s. o.). Die

58

II. l. Giftelimination entfernte Giftmenge bei der forcierten Diurese darf nicht durch Vergleich der mit und ohne diese Maßnahme ausgeschiedenen Menge, ohne Berücksichtigung des Anteils der renalen Ausscheidung an der totalen Clearance betrachtet werden.

3. Der Abfall des Serumspiegels Er ist nur bedingt verwertbar, einerseits weil er bei Stoffen mit kurzer Halbwertszeit von selbst rasch abfallen kann, andererseits kann bei Stoffen mit großem Verteilungsraum und langsamer Riickverteilung ein signifikanter Abfall auftreten, ohne daß die im gesamten Körper vorhandene Giftmenge relevant verringert wird. 4. Clearancewerte Sie erlauben nur einen Vergleich der Wirksamkeit verschiedener Detoxikationsmaßnahmen bei ein und derselben Substanz. Ein gleicher Clearancewert bei unterschiedlichen Giften dagegen besagt nicht, daß die Eliminationsverfahren bei den diversen Vergiftungen gleich wirksam sind, weil die Geschwindigkeit der Riickresorption und der Verteilungsraum unberücksichtigt bleiben. Das gleiche gilt natürlich erst recht für Modellversuche. Bei gut entfernbaren Substanzen nähert sich der Clearancewert dem Flow, der meist bei 200-300 ml/min liegt. (Tabelle II 5 siehe Tabelle II. ,0, S. 652).

Die nächste Frage lautet: 2. Bei welchen Patienten ist die sekundäre Giftelimination erforderlich? Bei der forcierten Diurese ist die Entscheidung - wegen der relativ niedrigen Komplikationsrate - nicht so schwierig; problematisch ist allerdings, daß ihre Wirksamkeit bei vielen Substanzen unzureichend untersucht ist. Hämodialyse und Hämoperfusion sind rascher wirksame Methoden der sekundären Giftelimination, die jedoch nur bei etwa einem Prozent aller Vergifteten erforderlich sind. Sie werden heute im allgemeinen auf Spezialstationen durchgeführt. Mit der Frage, wann die Indikation zum Einsatz dieser Maßnahmen gegeben ist, müssen sich alle Kliniker auseinandersetzen. Sie bedarf sorgfältiger Überlegungen, weil jede Methode mit einem gewissen Risiko belastet ist. Andererseits darf aber die Indikation auch nicht zu spät gestellt werden. Die Erfahrungen mit der Dialyse haben gezeigt, daß von den Patienten, bei denen die Behandlung innerhalb der ersten zwölf Stunden begann, alle überlebten, während diejenigen verstarben, bei denen erst 60 Std. nach Gifteinnahme begonnen werden konnte I a 38aL Auch durch die Hämoperfusion kann bei verspätetem Beginn nur noch der Medikamentenspiegel gesenkt werden. Die Patienten sterben aber dennoch an der vorher eingetretenen irreversiblen Hirnschädigung i A 37 b], Die Indikation zur aggressiven Detoxikation ist gegeben, wenn anzunehmen ist, daß der Patient ohne diese Maßnahmen stirbt oder irreversible Schäden davonträgt.

Sekundäre Giftelimination (Literatur siehe Seite 559)

59

Das Ausmaß der Gefahrdung ist in der Klinik oft nur schwer abzuschätzen. Folgende Gesichtspunkte sind von Bedeutung: a) Die Art der eingenommenen Substanz Bei manchen Intoxikationen (ζ. B. Paraquat, Methylalkohol, Ameisensäure (s. a. „Entkalker" S. 453!)) bestehen in der Friihphase kaum Beschwerden, weil die Giftwirkung erst nach einer Latenzzeit einsetzt, dennoch ist in der Spätphase mit oft irreversiblen Komplikationen zu rechnen. Eine effektive Giftelimination aus dem Blut dagegen ist meist nur im Anfangsstadium möglich, weil der Blutspiegel rasch abfallt. In diesen Fällen muß man sich also früh zur sog. prophylaktischen Dialyse entschließen. Frühzeitig an die eventuelle Notwendigkeit aggressiver Detoxikationsmaßnahmen sollte man auch bei Patienten denken, die größere Mengen primär kardiotoxischer Stoffe (besonders Chloroquin) geschluckt haben (s. a. S. 29 u. 309 ff.). b) Klinischer Schweregrad der Vergiftung Die oben angeführten Gifte mit verzögertem Wirkungseintritt sind selten. Häufiger hat man es mit Vergiftungen durch Schlafmittel und Sedativa zu tun, bei denen das klinische Zustandsbild das ausschlaggebende Kriterium für den Entschluß zum Einsatz eingreifender Detoxikationsmaßnahmen ist. Sie sind angezeigt, wenn es sich um eine „schwere Vergiftung" (nach der auf S. 136-139 angegebenen Definition) handelt. c) Spezifische Symptome Einige klinische Erscheinungen sind bei bestimmten Intoxikationen isoliert schon als ungünstiges Zeichen zu werten, sie müssen daher von vornherein in die Überlegungen mit einbezogen werden. Hierzu gehören [a 105C] Krampfanfalle bei Pyrazolonvergiftung Lungenödem bei Glutethimid (Doriden®)-Vergiftungen Kreislaufinsuffizienz bei Bromcarbamidintoxikationen. d) Klinischer Verlauf Bahnen sich vitale Komplikationen an, ist erneut zu überprüfen, ob die Situation durch eingreifende Detoxikationsmaßnahmen zu bessern ist. e) Medikament- bzw. Giftplasmaspiegel Extrem hohe Plasmaspiegel sind bei entsprechendem klinischen Bild ebenfalls eine Indikation. Als Grenzwerte g e l t e n ' A 3 7 b | : Phénobarbital

> 1 0 0 μg/ml

andere Barbiturate

> 5 0 μg/ml

Glutethimid

> 40 μg/ml

Methaqualon

> 4 0 μg/ml

Salizylate

> 800 μg/ml

60

II. l. Giftelimination (oder 500 μ§/ηι1, wenn der arterielle pH-Wert später als 4 Std. nach der Einnahme unter 7,34 liegt) Ethchlorvynol (USA)

. .

> 150 μg/ml

Meprobamat

> 100 μ£/ηι1

Trichloräthanol (s. S. 172 ff.)

> 200 μ§/ηι1

Die Plasmaspiegel sind nur im Zusammenhang mit der Gesamtsituation zu beurteilen. Niedrige Plasmaspiegel können leicht zu Täuschungen führen, wenn beispielsweise nur eine Komponente eines Mischpräparates erfaßt wurde oder ζ. B. durch gleichzeitige Einnahme von Alkohol eine Potenzierung vorliegt. Hohe Blutspiegel werden oft von Patienten, die das Präparat chronisch einnehmen und daran gewöhnt sind, relativ gut toleriert.

f) Eingenommene Dosis/„Letaldosis" Die Einnahme der „Letaldosis" gilt bei vielen Vergiftungen als Indikation zur aggressiven Detoxikation. Häufig ist die eingenommene Menge nicht sicher bekannt. Außerdem ist meist nicht zu klären, wieviel davon durch Erbrechen, Magenspülung, orale Antidote etc. der Resorption entzogen wurde. Hinzu kommen Schwierigkeiten bei der Beurteilung der maßgeblichen „Letaldosen" beim Menschen. Als Letaldosis in bezug auf die Indikation zur aggressiven Detoxikation gilt nicht die Menge, die ohne Behandlung zum Tod führen würde, sondern diejenige, die trotz maximaler konservativer Behandlung - einschließlich Beatmung, Antidottherapie etc. zum Tod führen würde. Derartig detaillierte Angaben liegen bisher für die meisten Gifte nicht vor.

Schließlich interessiert die Frage: 3. Bei welchen Vergiftungen sind sekundäre Gifteliminationsmaßnahmen nicht indiziert? Für viele Intoxikationen kommen sie von vornherein nicht in Betracht. Das gilt' A 86 fl für -

„safe drugs", ζ. Β. Valium®, Librium® und andere Benzodiazepinderivate

-

Substanzen, gegen die wirksame Antagonisten zur Verfugung stehen, ζ. B. Opiate, Paracetamol und Anticholinergika (einschließlich fast aller Psychopharmaka)

-

sehr rasch wirkende Gifte, ζ. B. Cyanide

Primäre Giftelimination - Forcierte Diurese (Literatur siehe Seite 559)

61

Forcierte Diurese (Lit. s. s. 559) Prinzip und Wirksamkeit Eine Steigerung der Diurese führt zur beschleunigten Ausscheidung renal eliminierbarer (!) Substanzen. So gelingt es, Dauer und Intensität der Toxinwirkung zu verringern und die Phase, in der gefährliche Komplikationen auftreten können, zu verkürzen. Die Einführung der forcierten Diurese als „Standardbehandlung" bei Schlafmittelvergiftung erfolgte aufgrund der günstigen Erfahrungen bei Vergiftungen mit lang wirkenden Barbituraten (s. S. 145). Wie aus der Tab. II 6 zu ersehen ist, bieten diese Stoffe mit sehr geringer Plasmaeiweißbindung und hoher spontanrenaler Ausscheidung die idealen Voraussetzungen für diese Behandlungsmethode. Durch gleichzeitige Alkalisierung läßt sich die Gifteliminierung noch weiter steigern. Aus den Erfolgen der forcierten Diurese bei diesen Barbituratvergiftungen wurde vielfach der Schluß gezogen, daß alle Schlafmittel oder gar alle Medikamente auf diesem Weg rascher zu entfernen wären. Wie aus der letzten Spalte der Tab. II 6 zu ersehen ist, spielt die renale Ausscheidung jedoch nur bei den erwähnten Barbituraten eine Rolle, während die meisten barbituratfreien Schlafmittel kaum renal eliminiert werden und zudem häufig stark eiweißgebunden und zum Teil stärker fetüöslich sind. Dementsprechend konnte für fast alle barbituratfreien Schlafmittel keine signifikante Eliminationssteigerung durch die forcierte Diurese nachgewiesen werden (einzelne anderslautende Mitteilungen sind nach Prescott|A 86 f| auf methodische Unzulänglichkeiten zurückzuführen). Die Verhältnisse bei der Bromcarbamidvergiftung sind bisher nicht völlig geklärt und werden auf S. 154 f. besprochen.

Tabelle II6 Substanz

Chemisch-physikalische Eigenschaften einiger Schlafmittel und deren Verhalten im Organismus Löslichkeit pKa-Wert Chloroform/ Wasser

Barbital Phénobarbital

li 31

7,8i 7,22

Pentobarbital Secobarbital

391 52·

8,0i 7,9i

sw ii6

8,0"

Hexobarbital Thiopental

Hi

5801

7,4i

Plasma-/ ProteinBindung %

Halbwertzeit im Plasma Std.

51 50-752 5 bzw. 201 60-120 2 351 441

65·

Elimination pro Tag %

Ausschei dung im Urin, un veränderter Anteil %

20-253.4 10-204

9014 30-5014

40-602 24-36 2 54

95"

O4

2,5-4n. 12 (nach Umverteilung)

98"

O»

62

II.1. Giftelimination

Tabelle II6

Chemisch-physikalische Eigenschaften einiger Schlafmittel und deren Verhalten im Organismus - Fortsetzung

Carbromal

11

Methyprylon Methaqualon Glutethimid Pyrithyldion

7 %«. 7 > 12005 U swl13 11 2,5 %« >

12« 2,355 7,02 10«

712

Chlordiazepoxid

swl

swl6

4,3«

> 90«

Diazepam

swl

swl17

Meprobamat

U4

swl17

11 = leicht löslich

swl

11

> 12"

7,02

8«

6-7« 6-10 1 0 7—15* < 20«

> 90« 80' 70-90 4 > 60«

3« < 3 10 04

114

9618,19

15-20" 20-30«. 8 (Lactam 36-72)6 24-192 17 · 19 ' 20,21

202

6,4-16,6 20 · 22 10-20 23

< 1

swl = schwer löslich

Aus: Ibe, K., Coper, H.: Intoxikation durch Schlaf- und Beruhigungsmittel. In: Hornborstel, Innere Medizin in Praxis und Klinik, Bd. IV. Thieme, Stuttgart 1973, S. 18/3-14l A 53 m

1

Nach Goldbaum u. Smith 1954: in „17", pp. 109 2 Matthew, H.: Acute barbiturate poisoning. Exp Med Amsterdam 1971 3 Meyer, M C D E Guttmann: J pharm Sei 57 (1968) 6 4 Remmer, H: Verh dtsch Ges Inn Med 69 (1963) 99-113 5 Nowak, H, G Schorre, R Struller: Arzneimittel-Forsch 16 (1966) 407-411 « Unpublizierte Angabe der Fa Hoffmann-La Roche 7 Pribilla, O: Arzneimittel-Forsch 6 (1956) 756-760 8 Koechlin, Β A, M A Schwartz, G Krol, W Oberhansli: J Pharmacol exp Ther 148 (1965) 399-411 9 Cohen, Y, J Wepierre, Y Font du Picard, J R Boissier: Thérapie 20 (1965) 101-110 10 Nowak, H: 21. IUPAC-Kongreß, Prag 1967 11 Brodie, Β Β, L C Mark, E M Popper, Ρ A Lief, E Bernstein, E A Rovenstine: J Pharmacol exp Ther 98 (1950) 85-96 12 Plough, I C, Sh S Waldstein, Τ G Barila, L R Goldbaum: J Pharmacol exp Ther 116 (1956) 486-489

13

14

15 16

17

18

19

20

21

22

23

Beyer, K-Η: Pharm Ztg 108 (1963) 1374-1379 Pribilla, O: Arzneimittel-Forsch 14 (1964) 723-733 Unpublizierte Angabe der Fa Bayer AG Hauschild, F: Pharmakologie und Grundlagen der Toxikologie, 3. Aufl VEB Thieme, Leipzig 1961 Goodman, L S, A Gilman (Hrsg): The pharmacological basis of therapeutics, 4. Aufl MacMillan, London 1970 van der Kleijn, E: Ann NY Acad Sci 179 (1971) 115-125 van der Kleijn, E, J M van Rossum, Ε Τ J M Muskens, Ν V M Rijntjes: Acta pharmacol toxicol scand 29 (1971), Suppl 3: 109-127 van der Kleijn, E, G C Beelen, M A Frederick: Clin Chim Acta 34 (1971) 345-356 Schwartz, M A, Β A Koechlin, E Postma, S Palmer, G Krol: J Pharmacol exp Ther 149 (1965) 423-435 Hollister, L E, G Levy: Chemotherapia 9 (1964) 20-24 Shepherd, M, M Lader, R Rodnight: Clinical psychopharmacology. Engl Univ Press, London 1968

Sekundäre Giftelimination - Forcierte Diurese (Literatur siehe Seite 559)

63

Indikation Die forcierte Diurese ist angezeigt bei -

mittelschweren und schweren Vergiftungen mit forcierbaren Substanzen (s. Tab. II 7 ) und

-

Mischvergiftungen mit mindestens einer wesentlichen, gut forcierbaren Komponente.

Bei Intoxikationen mit unbekanntem Gift ist die Chance, durch eine forcierte Diurese relevante Giftmengen zu entfernen, wie aus der Tab. II 7 zu ersehen ist, verschwindend gering [A 86 f.].

Bei sorgfältiger Durchführung und Überwachung des Patienten führt die forcierte Diurese kaum zu Komplikationen. Im Zweifelsfall kann die Indikation daher eher großzügig gestellt werden.

Tabelle II,

Wirksamkeit der forcierten Diurese bei den häufigsten Vergiftungen

+ wirksam

unwirksam

Schlafmittel I Barbiturate (s. a. S. 145 ff. und Tab. III 6 , S. 140 ff.) (nicht auffindbare s. Sachverzeichnis, da zahlreiche Synonyma in Gebrauch) [1] langwirkende [1.1] Barbital Ia3s,a i04, i4| [1.4] Phénobarbital I a 35, a 104, οι

[2] mittellang wirkende [2.1] Allobarbital [a 35, a km, i4] [2.2]

Am(yl)obarbitalM3l

[2.6]

ButallylonallA IMI

[2.3] Aprobarbital ia 35, a io4, mi [2.7] Butobarbital Π3]

[2.14] Pentobarbital Ii 31 [2.15] Propallylonal [2.16] Secobarbital (Quinalbital) IA 89. 131 (Secobarbital Φ Secbarbital!)

[3] kurz wirkende I

[3.1]

Hexobarbital

64

II. l. Giftelimination

Tabelle II,

Wirksamkeit der forcierten Diurese - Fortsetzung

wirksam

unwirksam Bromcarbamide I fraglich wirksam (s. S. 154 f.) (Durchführung wird aber ζ. Z. von Entgiftungszentralen noch empfohlen) I sonstige Schlafmittel Methaqualon (ζ. B. Revonal®) Glutethimid (Doriden®) Methyprylon (Nodular®) Diaethylallylacetamid (Syn.: Diaethylpentamid, Novonal) wahrscheinlich unwirksam (Diskussion s. S. 170 f.) Meclozin (Calmonal®) Benzodiazepinderivate (ζ. B. Mogadan®, Dalmadorm®) Ethchlorvynol (USA)

Psychopharmaka (praktisch alle außer Meprobamat) also ζ. B.:

[1] Neuroleptika IA 35, A 86 f, A 104] [1.3]

Phenothiazine z.B.: Protactyl®, Megaphen®, Psyquil®, Neurocil®, Atosil®, Pacatal®, Melleril®, Aolept®, Taxilan®, Jatroneural®, Torecan®, Decentan®, Omca® [ 1.41 Azaphenothiazinderivate Dominai®, Andantol®, Pervetral® [1.5] Thiaxanthen Taractan®, Truxal®, Tremarit®, Ciatyl®, Fluanxol® [1.6] Butyrophenonderivate Haldol®, Triperidol®, Luvatrena®, Glianimon® [1.7] Diphenylbutylpiperidine (Orap®, Imap®) spielen keine Rolle bei Intoxikatio nen. [1.8] Dibenzothiazepinderivate Entumin® [1.91 Dibenzodiazepinderivate Leponex® [1.10] Benzamid-Derivate [2] Tranquilizer (Literatur s. d.) [2.2.1] Meprobamat [2.5]

Benzodiazepine Librium®, Valium®, Adumbran®, Mogadan®, Nobrium®, Dalmadorm®, Tranxilium®

S e k u n d ä r e Giftelimination - F o r c i e r t e D i u r e s e (Literatur siehe Seite 5 5 9 ) T a b e l l e II 7

Wirksamkeit der forcierten Diurese - F o r t s e t z u n g

+

unwirksam

wirksam

[3] Thymoleptika (Antidepressiva) (Literatur s. d.) [3.1.1] Tofranil®, Anafranil®, Stangyl®, Pertofran® [3.1.2]Insidon®, (Tegretal®) [3.2] Noveril® [3.3.1]Laroxyl®, Saroten®, Tryptizol®, Nortrilen®, Agedal® [3.3.2] Maximed® [3.4] Prothiaden® [3.5] Aponal®, Sinquan® [3.6] Trausabun® [3.7] Istonil® [3.9] Ludiomil® [4] neuere Antidepressiva [4.2.1] Alival® (forcierte Diurese nach Angaben der Herstellerfirma eventuell wirksam)

[4.1.1] Gamonil® [4.3.1] Vivalan®

Analgetika (Literatur s. d.) Opiate (u. versch. andere starke Analgetika, s. S. 291)

(Salicylat s. S. 2 9 1 )

Paracetamol (Tantum® s. S. 308, wahrscheinlich wirksam, aber nicht indiziert) Antiepileptika, Antikonvulsiva Barbiturate Desoxybarbiturate (Primidon; Mylepsinum®) Diphenylhydantoin 1A 8 6 fl Carbamazepin (Tegretal®) (s. a. Psychopharmaka [3.1.2.2]) Benzodiazepinderivate (s. d.) sonstige Medikamente Digitalis Distraneurin® die meisten Antiarrhythmika (s. d.) Verschiedenes

Thallium Id

Ä t h y l a l k o h o l (Literatur s. d.)

65

66

II. l. Giftelimination

Die Ansichten der Entgiftungszentren über die Indikation zur forcierten Diurese sind derzeit bei manchen Stoffen noch recht unterschiedlich. Die Angaben in der Tab. II 7 über deren Wirksamkeit basieren vorwiegend auf pharmakologischen Daten und quantitativen Untersuchungen, die in den entsprechenden Kapiteln über die jeweiligen Substanzen aufgeführt sind. Sie decken sich mit den Angaben der Entgiftungszentren Wien und Edinburgh. Von vielen deutschen Zentren wird die Indikation derzeit weit großzügiger gestellt, zum Teil aber auch auf Stoffe ausgedehnt, bei denen sie nachweislich unwirksam ist. Kontraindikationen -

Herzinsuffizienz, insbesondere mit Lungenstauung; Symptomatik des akuten Hirnödems; Niereninsuffizienz (Kreatinin über 3 mg%); Schockzustände erfordern zunächst eine Volumensubstitution, dann kann mit der forcierten Einfuhr begonnen werden, die Ausfuhr wird - unter strenger Bilanzierung - erst nach Ausgleich des Defizits forciert.

Alkalisierung des Urins Die Verschiebung des Urin-pH-Wertes von normal etwa 5 auf ca. 8 führt zu einer relevanten Mehrausscheidung bei den langwirkenden Barbituratsäurederivaten - Phénobarbital (ζ. Β. Luminal®) und - Barbital. Bei diesen Intoxikationen ist daher die forcierte Diurese in Kombination mit Bikarbonatbehandlung (s. a. S. 70) indiziert. Ansäuern des Urins Eine Zunahme der renal eliminierten Menge - teilweise auch eine Verkürzung der Halbwertszeit - konnte bei gesunden Versuchspersonen nach Ansäuern des Urins im Vergleich zur Ausscheidung bei unbeeinflußten pH (und gelegentlich auch im Vergleich zu alkalotischem Urin-pH) für die folgenden Stoffe nachgewiesen w e r d e n d 7 c ' -

Antiarrhythmika (s. d.), einschließlich vieler Betarezeptorenblocker,

-

Sympathikomimetika, Adrenalin, Amphetamin, Phenmetrazin (Preludin®), Fenfluramin (Ponderax®), Chlorphentermine (Avicol®), Phendimetrazin,

-

Pentazozin (Fortrai®),

-

Glutethimid (Doriden®) (s. d.).

Die Ansäuerung wurde durchgeführt mit • Ammoniumchlorid oral 5 χ 1 g Ammoniumchlorid in Form von Tabletten, pro diel A 7t>l oder i.v. mit 2%iger Ammoniumchloridlösung (benötigte Gesamtmenge?)I a 7 a l

Sekundäre Giftelimination - Forcierte Diurese (Literatur siehe Seite 559)

67

Eine relevante Mehrausscheidung mit signifikanter Verkürzung der Halbwertszeit ist jedoch nur nachgewiesen für -

Amphetamin [A 7 aJ Fenfluramine 7 bJ und Mexitil® (s. d.).

Trotz der genannten experimentellen Untersuchungsergebnisse gibt es keine klinische Situation, in der die Ansäuerung des Urins wesentliche Bedeutung hätte. Eine Ausnahme macht lediglich die Phencyclidin-Vergiftung, bei der die Zufuhr saurer Äquivalente nicht nur zu einer signifikanten Verkürzung der Halbwertszeit führt, sondern auch mit einer akuten Besserung der klinischen Situation einhergeht, weil die Verschiebung des Blut-pH-Wertes in den sauren Bereich eine Verlagerung der Noxe aus dem ZNS (nachgewiesen durch Liquor-Untersuchung) ins Blut bewirkt. Die Ansäuerung erfolgt durch Gabe von 2,75 mval Ammoniumchlorid/kg K G alle 6 Stunden 121 d. h. ~ 30 mval/Std. bei Erwachsenen, entsprechend ~ IV2 Tbl. (à 1 g)/Std. oral oder ~ 500 ml 2 % Lösung innerhalb von 6 Std. i.v. Bei allen weiteren angeführten Stoffen hat die Ansäuerung des Urins als therapeutische Maßnahme - wie auf S. 343 für die Antiarrhythmika und in den entsprechenden Detailkapiteln für die einzelnen Substanzen näher ausgeführt, nur theoretische Bedeutung. Die wesentlichsten Gründe dafür sind, daß es sich bei den in Frage kommenden Stoffen vorwiegend um kardiotoxische Substanzen handelt, die zum kardiogenen Schock und konsekutiver Acidóse führen, so daß sich bei allen schweren Fällen die Durchführung einer „sauren Diurese" ohnehin verbietet. Außerdem ist sie wenig effektiv, weil der normale Urin-pH-Wert mit 5 bereits im sauren Bereich liegt und weil die renale Elimination bei den meisten genannten Stoffen nur einen geringen Teil der totalen Clearance ausmacht.

Wichtig ist jedoch, bei diesen Substanzen darauf zu achten, daß eine Alkalisierung - etwa im Rahmen der forcierten Diurese (oder auch durch Anwendung von Diamox®) - zu vermeiden ist, weil für eine Reihe derartiger Stoffe gezeigt werden konnte, daß die Verschiebung des pH-Wertes von 5 auf 7,5 oder 8 zu einer Einschränkung der Elimination auf Vio des Vergleichswertes fuhren kann (nachgewiesen für diverse Antiarrhythmika ts. d.]). Außerdem muß darauf geachtet werden, ob nicht - etwa durch die Intoxikation bedingt - ein stark alkalischer pH-Wert vorliegt. S o wurde beispielsweise bei der Fenfluraminvergiftung (s. S. 4 2 1 ) festgestellt, daß der pH-Wert - möglicherweise durch eine toxisch bedingte hyperventilatorische Alkalose - im alkalotischen Bereich lag, und daß es durch therapeutische Maßnahmen nur sehr schwer gelang, ihn überhaupt in den sauren Bereich zu verschieben^ 7,1 a- "Ί Für die meisten einschlägigen Vergiftungen liegen bisher nur unzureichende Untersuchungen über die Verhältnisse im Säure-Basen-Haushalt vor. Ansäuern des Urins ist nicht - wie das vielfach geschieht - gleichzusetzen mit „forcierter, saurer D i u r e s e " , denn es ist nicht gesagt, daß eine durch Ansäuerung erreichte Steigerung der Ausscheidung durch eine Steigerung des Urinvolumens zusätzlich zu erhöhen ist. So ist beispielsweise für verschiedene Antiarrhythmika erwiesen (s. d.), daß die Ausscheidung unabhängig v o m Urinvolumen ist. Es wird angenommen, daß sie tubulär sezerniert werden. Außerdem ist zu beachten, daß es sich bei allen oben genannten Stoffen um kardiotoxische Substanzen handelt!

68

II.1. Giftelimination

Zusammenfassend ist die Ansäuerung des Urins bei der Behandlung von Vergiftungen mehr von theoretischem als von praktischem Interesse, zumal bei schweren Intoxikationen mit diesen Substanzen häufig ohnehin eine Acidóse besteht, die keinesfalls durch diese Maßnahme verstärkt werden sollte. Erst recht zu vermeiden ist hier jedoch die alkalisierende Diurese. Bei der Durchführung einer eventuellen Ansäuerung ist zu beachten, daß mit dieser Behandlungsmethode bisher wenig klinische Erfahrungen vorliegen, und daß das oben erwähnte Ammoniumchlorid in den meisten Krankenhäusern gar nicht vorrätig ist. Statt des früher zur Alkalosetherapie verwendeten Ammoniumchlorid werden wegen der Gefahr des Ammoniumanstiegs in Blut und Gehirn und dadurch bedingte Intoxikationserscheinungen heute zur Alkalosebehandlung gemischte Pufferlösungen verwendet, so z. B. Tutofusin® Alk. (Pfrimmer) mit der folgenden Zusammensetzung Arginin - HCl 21,1 g/1 Sorbit 30,0 g/1 Elektrolyte: K+ 30 mval/1 ( 117 mg%) NH4+ 170 mval/1 ( 307 mg%) Cl" 290 mval/1 (1030 mg%) H2P04_ 10 mval/1 ( 97 mg%) in aqua pro injectione „Überschüssige Säure" = 67,5 mval/250 ml (270 mval/1) Die Lösung enthält also 300 mval Puffer/1 und ist daher nur unter strengster Kontrolle der Säure-Basen-Verhältnisse im Blut und des Urin-pH-Wertes anzuwenden. Eine weitere Möglichkeit, die Giftelimination zu fördern, besteht in der Anwendung von Dopamin, das neben der günstigen Wirkung auf Herz und Kreislauf die renale Durchblutung und die glomeruläre Filtration fördert und zu einer Zunahme der Inulin- und PAHClearance mit vermehrter Salurese führt. Der Einsatz ist besonders dann angezeigt, wenn es sich um eine „gut forcierbare" Substanz handelt, deren Elimination an einer geringen Diurese durch schlechte Kreislaufverhältnisse und mangelnder Nierendurchblutung scheitert. Versuche mit dieser Methode (Dosierung ~ 170 μg/min) sind bei verschiedenen Intoxikationen (z. B. Barbituraten, Bromcarbamiden) unternommen worden, ohne daß sich allerdings bisher eine erhöhte Giftausscheidung quantitativ hätte nachweisen lassen U-B. a 3 fi

Durchführung Unter forcierter Diurese versteht man eine erzwungene Urinausscheidung von mindestens 500 ml/Std. Die verlorene Menge an Flüssigkeit und Elektrolyten muß durch entsprechende Zufuhr ersetzt werden. Bilanzierung. Da die Retention großer Flüssigkeitsmengen im Körper gefährliche Komplikationen, insbesondere Lungen- und Hirnödem (Hinweissymptom: Konjunktivalödem!) hervorrufen kann, ist eine exakte Bilanzierung (Bilanzbogen!) erforderlich. Die retinierte Flüssigkeitsmenge sollte 500 ml nie überschreiten. Erfolgt die Ausscheidung des zugeführten Flüssigkeitsvolumens nicht von selbst, muß sie durch Lasix® erzwungen werden. (Die früher empfohlenen Osmodiuretika wie Sorbit und Mannit sollten bei der forcierten Diurese primär nicht verwendet werden, unter anderem deshalb, weil sie bei Vergifteten ins Gewebe austreten und zu massiven Aufquellungen führen können 1286 A 5 3 h· 5 l Sie sind der Be-

Sekundäre Giftelimination - Forcierte Diurese (Literatur siehe Seite 559)

69

handlung und gegebenenfalls der Prophylaxe des akuten Nierenversagens vorbehalten. Andere Diuretika wie Etacrynsäure (Hydromedin®) sind teurer und selten notwendig. Steuerung. Bei der Bilanzierung im Rahmen der forcierten Diurese gibt es prinzipiell zwei Möglichkeiten: Entweder man setzt die Einfuhr fest und steuert die Ausfuhr, wie von den Inauguratoren der Methode (Lassen^1®, Ohlsson^ty empfohlen, oder man erzwingt eine hohe Ausfuhr und ersetzt die verlorengegangene Flüssigkeitsmenge, wie von späteren Autoren (ζ. B. F r i t z ^ ) vorgeschlagen. Das erstere Verfahren läßt sich in der Klinik besser handhaben: Man setzt die Einfuhr beispielsweise mit 1 1/Std. (Infusionspumpe, ζ. B. Infusomat) an und induziert - bei anfangs halbstündlich, später eventuell stündlicher Bilanzierung - gegebenenfalls durch Gabe von 1 (bis 2 bis 3) Ampullen Lasix® pro Stunde eine Diurese von 1 1/Std. Das gelingt nach klinischer Erfahrung bei ordentlichen Herz-Kreislauf-Verhältnissen fast immer. In Ausnahmefällen muß die Einfuhr so lange gedrosselt werden, bis das Defizit aufgeholt ist. Da dies gelegentlich bei älteren Patienten mit Neigung zur Herzinsuffizienz beobachtet wird, sollte man die forcierte Diurese bei diesen Kranken möglichst von Anfang an nur mit 500 ml/Std. festsetzen. Flüssigkeitsmenge. Über die genaueren Flüssigkeitsmengen, die erforderlich sind, um eine maximale Ausscheidung der in Frage kommenden Gifte zu gewährleisten, scheinen noch keine ausreichenden Untersuchungen vorzuliegen. Als erforderliche Mindestmenge gilt 500 ml/Std. Eine Steigerung der Ein- und Ausfuhr auf mehr als 1 000 ml/Std. führt wahrscheinlich zu keiner weiteren Zunahme der Giftelimination. Die von den einzelnen Autoren angegebenen Flüssigkeitsmengen sind daher etwas unterschiedlich: 15 Liter und mehrlA 53 h] 1 2 - 1 4 LiterlA 45] 8 - 1 2 Liter(A6b]

Zusammensetzung der Infusionslösung. Sie muß so gestaltet sein, daß Störungen des Elektrolyt· und Säure-Basen-Haushaltes vermieden werden. Dazu wäre es wünschenswert, eine fertige Lösung zu haben, der man nur in Sonderfällen Zusätze beimischen müßte und die unnötig häufige Laborkontrollen überflüssig machte. Die Vorschläge der einzelnen Autoren zur Zusammensetzung der Infusionslösung sind, wie aus der Tab. II 8 zu ersehen ist, sehr unterschiedlich. Die Überlegungen bei der Entwicklung derartiger Lösungen gehen im wesentlichen von dem Ziel aus, die im Urin ausgeschiedenen Elektrolyte zu ersetzen. Gleichzeitig muß darauf geachtet werden, daß keine Verschiebungen des Säure-Basen-Haushaltes entstehen oder bereits vorhandene Störungen nicht noch verstärkt werden. Schwierigkeiten bei der Beurteilung ergeben sich dadurch, daß die Elektrolytkonzentration im Urin ihrerseits von der zugeführten Lösung abhängig ist. Die Zusammenhänge sind zum Teil recht komplex, beispielsweise ist der renale Kaliumverlust um so stärker ausgeprägt, je geringer das Natriumangebot, andererseits steigt der Kaliumbedarf mit der Menge des zugeführten Bikarbonats l5L Hinzu kommen die bekannten Probleme bei der Beurteilung von Störungen des WasserElektrolyt-Haushaltes, die unter anderem darin bestehen, daß ein normaler Serumnatriumspiegel weder eine Vermehrung noch eine Verminderung des Gesamtnatriumbestandes ausschließt.

70

II. 1. Giftelimination

Tabelle II8 Vorschläge verschiedener Autoren zur Zusammensetzung der Infusionslösung zur forcierten Diurese Autor

Natrium Kalium Bikarbonat mval/1 mval/1 mval/1

Fritz Linton u. Mitarb. Truniger Lawson u. Mitarb. Streicher Frotscher Barkow

75,5 140 80 80

20 19 15 25

37 45 (Lactat) 20 30

Kleinberger

125

12

0!

80

10-20

ZI,2 12,5 40-60 20

20

Chlor Kohlehydrate, mval/1 durchschnittlicher Gehalt/1 Einfuhr 70-80

5%ige Glukose

75

5%ige Glukose durchschnittlich 2,5%ige Lävulose 0

Sonstiges

25 40-60

Calcium: 60 mg Phosphor: 47 mg Magnesium: 18 mg Acetat: 5 mval/1

Von besonderer praktischer Bedeutung scheint die Frage des Bikarbonatzusatzes. Der Zusatz von 20-30 mval Bikarbonat/1 Infusionslösung geschah primär, um die Elimination gewisser Barbiturate, die im alkalischen Milieu besser ausgeschieden werden, zu fördern. Es wurde daher in neuerer Zeit diskutiert, ob dieser Zusatz bei Vergiftungen durch die „modernen Schlafmittel" überhaupt erforderlich sei, und deshalb bei der Entwicklung neuer Lösungen auch darauf verzichtet181. Ob das sinnvoll ist, erscheint fraglich. Für die üblichen Lösungen mit Bikarbonatzusatz ist immerhin nachgewiesen, daß sie zwar zu einer Alkalisierung des Urins führen, aber keine wesentlichen Abweichungen des Blut-pH-Wertes hervorrufen14'51. Außerdem besteht bei den meisten Vergiftungen eine Tendenz zur Acidóse (s. S. 84), und die Zufuhr großer Flüssigkeitsmengen allein führt bereits zur Dilutionsacidose |A 801 Für die erwähnten bikarbonathaltigen Lösungen ist außerdem gesichert, daß die bei der Lasix®-Diurese ausgeschiedenen Elektrolytmengen ersetzt werden. Inwieweit der Zusatz von Calcium, Phosphor, Magnesium, der neuerdings wird™, von klinischer Bedeutung ist, läßt sich derzeit noch nicht absehen.

empfohlen

Zusammenfassend bleibt festzustellen, daß anhand der bisher vorliegenden Untersuchungen noch nicht eindeutig zu entscheiden ist, wie eine „ideale" Lösung zur forcierten Diurese gestaltet sein müßte. Von den meisten Autoren wird folgendes Vorgehen empfohlen: Die Gesamtflüssigkeitsmenge besteht • je zur Hälfte aus

°' 9 n °¿ Natriumchloridlösung und 5,0 % Lavuloselosung.

Sekundäre Giftelimination - Forcierte Diurese (Literatur siehe Seite 559)

71

Außerdem sind folgende Zusätze erforderlich: •

•

Kalium anfangs später

10 mval/Std., je nach Serumkaliumwert (Ausgangswert; erster Kontrollwert möglichst 6 Stunden nach Beginn der forcierten Diurese) Meist sind 10-20 mval Kalium/Std. erforderlich.

Natriumbikarbonat ca. 20 mval/1

Um unnötige Arbeit zu vermeiden, wäre es gut, eine Fertiglösung zur forcierten Diurese zu haben, die der o. a. Zusammensetzung entspricht und statt reiner Lävulose eine Kohlehydratdreierlösung enthält, d. h. Natrium Kalium Chlorid Lävulose Glukose Xylit

80 mval/1 15 mval/1 75 mval/1

Ein Bikarbonatzusatz von 20 mval/1 muß dann allerdings noch zugespritzt werden, weil es sonst beim Sterilisieren zu Unverträglichkeitserscheinungen kommt. Eine derartige Lösung wird zur Zeit von der Firma Fresenius vorbereitet. Bei der technischen Durchführung der forcierten Diurese, die im allgemeinen dem Pflegepersonal obliegt, sind eine Reihe von Einzelheiten zu beachten. Sie sind in Tab. II9 zusammengestellt, die im Wachsaal griffbereit sein sollte. Tabelle II 9

Durchführung der forcierten Diurese (s. auch S. 68 ff.)

1. Überprüfen, ob die forcierte Diurese angezeigt ist! a) vom Schweregrad der Intoxikation her: d.h. - nur bei mittelschweren und schweren Vergiftungen - nicht bei leichten Vergiftungen, d. h. bei Patienten, die erweckbar sind oder auf Schmerzreize mit gezielten Abwehrbewegungen reagieren. b) von der Substanz her: (Welche Substanzen durch forcierte Diurese vermehrt zur Ausscheidung gebracht werden, ist aus Tab. II7, S. 63 ff., zu entnehmen) 2. Beachte: Bei geringstem Verdacht auf Herzinsuffizienz • Venendruckmessung • Röntgenaufnahme des Thorax • Monitor-EKG • Kurzfristigere Kontrolle der unten aufgeführten Para meter.

72

II.ι. Giftelimination Durchführung der forcierten Diurese - Fortsetzung

Tabelle II,

3. Überwachungsbogen anlegen g m

• •

utyu

E! HuJ- « U l Γ

•

»

Blutdruck, Puls, Atmung, Pupillenweite, Reflexstatus Reaktion auf Schmerzreize und akustische Reize, Diurese/Infusionsmenge (regelmäßig weiterkontrollieren, bis die forcierte Diurese beendet ist, d. h., bis der Patient wach ist).

4. Dauerkatheter _ _ —— I J l\

Erste Urinportion aufheben, (für evtl. später notwendig werdende toxikologische Untersuchung) Stundenurimeter. 5. Venöser Zugang Bei unkomplizierten Fällen Dauernadel, ζ. B. Braunüle®, Viggo® Bei Schock und Herzinsuffizienz (Venendruckmessung !) langen Venenkatheter, ζ. B. Intracat. 6. Blutentnahme

I

Mindestens: Kalium, Natrium, Harnstoff (oder Kreatinin) Bei schweren Vergiftungen zusätzlich Hämatokrit, Gesamteiweiß, Blutgasanalyse.

7. Initiale Glykosidinjektion Bei nichtdigitalisierten Patienten 0,25 mg Strophantin oder 2 Ampullen Lanitop® i.v. Bei ausreichend vordigitalisierten Patienten Erhaltungsdosis des betreffenden Glykosids. Vorsicht bei - kardiotoxischen Substanzen, die die Flimmerschwelle erniedrigen (s. Tab. III 30 , S. 310, vordere Spalte) oder solchen, die die AV-Überleitung hemmen.

8. Infusion 500 ml „f.D.-Lösung"/Std. min, oder

Infusomateinstellung:

8,3 ml/

Sekundäre Giftelimination - Forcierte Diurese (Literatur siehe Seite 559) Tabelle II,

Ίι

73

Durchführung der forcierten Diurese - Fortsetzung

1 000 ml „f.D.-Lösung"/Std. = Infusomateinstellung: 16,6 ml/ min solange keine Fertiglösung vorhanden abwechselnd 1 000 ml Lävulose 5%ig Ί . .. 1 000 ml NaCl 0,9%ig } J e w e l l s

.. „ t mit Zusatz

von

10 mval Kaliumchlorid und 20 mval Natriumbikarbonat/Liter Infusionsgeschwindigkeit wie oben (d.h. 500-1 000 ml/Std.)

9. Bilanzierung: 1. Flüssigkeit: Diurese anfangs halbstündlich, später evtl. stündlich messen Diurese muß der Einfuhr im gleichen Zeitraum entsprechen!

(Gefahr: Hirnödem, Lungenödem)

Wenn die Diurese unzulänglich ist: 1. Lage und Durchgängigkeit des Dauerkatheters überprüfen 2. 1(—2—3) Ampulle(n) Lasix® i.v. Wenn Defizit von 500 ml überschritten und nicht im Laufe der nächsten halben Stunde wieder ausgeglichen: 3. evtl. 90-180 μg/min Dopamin (Dosierungskleber s. S. 538) 4. Einfuhr - mindestens vorübergehend - drosseln 5. Rücksprache mit diensthabendem Arzt 2. Evtl. Elektrolytkorrektur nach Laborwerten

10. Laborverlaufskontrollen Bei unkomplizierten Fällen Elektrolyte und Harnstoff (oder Kreatinin) mindestens alle 24 Std., Kalium möglichst öfter Bei kompliziertem Verlauf zusätzlich Gesamteiweiß, kleines Blutbild einschließlich Hämatokrit, Blutgasanalyse, evtl. Gerinnungswerte (Verbrauchskoagulopathie?)

74

II. l. Giftelimination

Tabelle II 9

η

Durchführung der forcierten Diurese - Fortsetzung 11. 24-Stunden-Bilanz Überprüfen der 24-Stunden-Ein- und Ausfuhr Zusätzliche Gabe von • 800-1 500 ml Flüssigkeit (je nach Körpertemperatur) zusätzlich Ersatz eventueller extrarenaler Wasser- und Elektrolytverluste (ζ. B. Magensonde) Bei schweren Vergiftungen parenterale Ernährung, d. h. zusätzliche Gabe von Aminosäurelösung (die Kohlehydratmenge in den oben angeführten Lösungen beträgt bei Dei 112/ i 1/Tag: / i a g : j300 uu g g ι . bei 24 1/Tag: 600 g } l n 2 4 S t d ·

12. Ende der forcierten Diurese Wenn der Patient wach ist: zunächst Einfuhr stoppen, wenn der Patient wieder schläfrig wird: erneute Infusion, s. o., sonst: Infusion endgültig beenden, Dauerkatheter nach 1 Stunde entfernen.

Aggressive Detoxikation Die Indikation zu diesen Methoden wird auf S. 58 ff. ausführlich besprochen. Die klinischen Kriterien bei Schlafmittelvergiftungen sind auf S. 136-139 genauer dargestellt. Details für andere Einzelsubstanzen finden sich in den speziellen Kapiteln. Die Durchführung dieser Behandlung erfolgt meist - aber nicht ausschließlich - auf Dialysestationen. Kontakt mit diesen Zentren sollte bereits aufgenommen werden, sobald der Einsatz dieser Methoden erwogen wird. Manchmal kann der Notarzt durch primäre Einweisung in ein solches Spezialzentrum (s. a. S. 29) Zeit gewinnen. Das gilt aufgrund des klinischen Bildes für schwerste Vergiftungen (Komagrad 4) aufgrund der eingenommenen Substanz ζ. B. primär kardiotoxischer Medikamente (besonders Chloroquin) Methylalkohol Ameisensäure Phosphorsäureester Paraquat Thallium Arsen Knollenblätterpilz

Sekundäre Giftelimination

75

Die Wahl der einzelnen Verfahren richtet sich teils nach den klinischen Begleitumständen, teils nach den Eigenschaften der Noxe. Insgesamt haben die Erfahrungen der letzten Jahre gezeigt (s. Tab. II j0), daß die Hämoperfusion in den meisten Fällen der Hämodialyes überlegen ist. Das gilt besonders für lipophile Stoffe (s. a. S. 56 und S. 57) und stark eiweißgebundene Substanzen. Hingegen hat die Hämodialyse den Vorteil, gleichzeitig Störungen im Säure-Basen-, Wasser-Elektrolyt- und Wärmehaushalt zu korrigieren und harnpflichtige Substanzen zu eliminieren.

M e t h o d e 2. W a h l

Í ..' ,1

M e t h o d e 3. W a h l

1. Schlafmittel 1. Barbiturate [1] ..langwirkende" [1.1] Barbital [1.4] P h é n o b a r b i t a l [2] ,,mittellangwirkende" [2.2] A m o b a r b i t a l [2.3] A p r o b a r b i t a l [2.7] Butalbital [2.12] Heptabarbital [2.14] Pentobarbital [2.16] Quinbarbital [3] „ k u r z w i r k e n d e " [3.1] Hexobarbital 2. B r o m c a r b a m i d e 3. M e t h a q u a l o n 4. Gluthetimid 5. M e t h y p r y l o n 6. Pyrithyldion 7. Diäthylallylacetamid 8.a C h l o r a l h y d r a t Trichloräthanol 8.b Clomethiazol 2. A n t i c h o l i n e r g i k a 3.

Psychopharmaka [1] Neuroleptika [2] Tranquilizer [2.2.1] M e p r o b a m a t [2.3.3] Ethchlorvynol [3] T h y m o l e p t i k a [3.3.1.1] Amitriptylin [3.3.1.2] Nortriptylin [3.9.1]

Maprotilin Ludiomil"

s. [3] T h y m o l e p t i k a

Sonstige Verfahren

M e t h o d e 1. W a h l

.1

XAD-4Perfusion

..1

I

Kohleperfusion

I

Hämodialyse

Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen Diese Tabelle enthält aus Platzgründen nur einen Auszug der ausführlicheren Tabelle II 1 0 auf S. 652 ff. Forcierte Diurese

Tab. II ¡o

Sonstige Verfahren

XAD-4: Perfusion

I 0) ο ν» E f ••co ,2 χ η

Kohleperfusion

II. l. Giftelimination Forcierte Diurese

76

4. Analgetika 1. Salicylsäure und -derivate Aminophenazon

e

5. Kardiotrope Stoffe [1.] Antiarrhythmika ?

[1.1 a] Chinin [1.1 b] Chinidin [1.2]

Disopyramid

[1.3]

Propafenon

[3.3]

Phenytoin

[3.5]

Carbamazepin

[4.1]

Procainamid

e

?

[4.2 a] Ajmalin [4.2 b] Prajmalinbitartrat [4.3]

Aprindin

Chloroquin [5. a] Digoxin ß-Methyl-Digoxin [5. b] Digitoxin 6. Verschiedenes 5.

Methylxanthine Theophyllin

13. Äthylalkohol 14. Methylalkohol 16. Säuren Ameisensäure 19. Phosphorsäureester 20. Herbizide Paraquat

Hämodialyse (Lit. s. s. 560) Indikation s. S. 58 ff. Da die Effektivität der Hämoperfusion bei vielen Stoffen größer ist, hat sich die Indikation zur Dialyse bei Vergiftungen in den letzten Jahren stark eingeschränkt. Weiterhin indiziert bleibt die Dialyse bei (schweren) Vergiftungen mit gut wasserlöslichen Stoffen wie Alkohol Äthylalkohol Methylalkohol*

Säuren Salicylsäure und Derivate Ameisensäure

Ionen Thallium* Arsen*

* Bei den mit * versehenen Stoffen sollte die Dialyse bei Verdacht auf Einnahme relevanter Dosen prophylaktisch, d h. gegebenenfalls vor Auftreten von klinischen Symptomen durchgeführt werden.

Sekundäre Giftelimination - Dialyse (Literatur siehe Seite 560)

77

Klinische Störungen, bei denen die Hämodialyse der Hämoperfusion überlegen ist, sind: - extreme Hyperkaliämie - extreme Acidóse (ζ. Β. Methanolintoxikation) - starke Überwässerung (ζ. B. Bilanzierungsfehler). Bei - starker Unterkühlung (unter 32 °C) (s. S. 89) ist die sachgemäße Wiedererwärmung mit gleichzeitiger Acidosekorrektur von entscheidender Bedeutung. - Nierenversagen, durch direkte Nierenschädigung (ζ. B. bei Sublimat, halogenierten Kohlenwasserstoffen) oder häufiger durch indirekte Nierenschädigung (Schock, Acidóse, Hämolyse). D a die Wärmezufuhr und Pufferbehandlung im Rahmen der Hämodialyse - nicht aber der Hämoperfusion - durchgeführt werden kann, gilt die schwere Unterkühlung bei Schlafmittelvergiftungen - sofern es sich nicht um eine schlecht dialysierbare Substanz handelt nach Grabensee^ 3 8 1 als Grund, die Dialyse der Hämoperfusion vorzuziehen. Bei Vergiftungen mit schlecht dialysablen Substanzen und gleichzeitigem Bestehen der oben genannten Störungen werden gelegentlich Hämodialyse und Hämoperfusion angewandt.

Hämoperfusion (Lit. s. s. 560) Indikation Die Indikation zur aggressiven Detoxikation wird ausführlich auf S. 58 ff., die vergleichende Wirksamkeit gegenüber anderen Verfahren auf S. 56 f. und die Differentialindikation gegenüber anderen Methoden, insbesondere der Dialyse, auf S. 57 besprochen. Vorteile Schon aus der Anfangszeit der Hämoperfusion ist bekannt, daß sie selbst bei relativ gut dialysablen Stoffen, wie den langwirkenden Barbituraten, rascher wirkt und außerdem auch schlecht dialysable Stoffe, wie beispielsweise die barbituratfreien Schlafmittel erfaßt. Die bisherigen Beobachtungen bei Schlafmittelvergiftungen zeigen, daß es mit einer dreistündigen Hämoperfusion gelingt, einen Übergang des Vergiftungsstadiums IV ins Stadium I I I a 14 f, A 37, A 93 f] und eine schnelle Rückbildung der EEG-VeränderungenI a 3 8 gl zu erreichen. Verglichen mit der Hämodialyse erfolgen klinische Besserung und Abfall der Blutspiegel wesentlich rascher, die Clearancewerte sind höher. Bei Intoxikationen mit stark lipophilen Schlafmitteln, wie z. B. Bromcarbamid und Glutethimid (Doriden®), kann es nach Beendigung der Hämoperfusion zum erneuten Anstieg des Serumspiegels mit nochmaliger klinischer Verschlechterung kommen, so daß eine weitere Hämoperfusion erforderlich wird' A 14 f>7 c l Die Erfahrungen der letzten Jahre haben gezeigt, daß die Hämoperfusion auch bei schwersten Intoxikationen (Indikationen s. Einzelkapitel!) mit einer Reihe weiterer Stoffe erfolgversprechend ist. Hierzu gehören (s. a. Tab. II. 10) aus der Gruppe der Psychopharmaka Ethchlorvynol, Meprobamat, eventuell auch Thymoleptika (sofern die Behandlung mit Physostigminsalizylat nicht ausreichen sollte), aus der Gruppe der Analgetika eventuell

78

II.l. Giftelimination

die therapeutisch sehr schlecht beeinflußbare Pyrazolonvergiftung, auch aus der Gruppe kardiotoxischer Substanzen diverse Antiarrhythmika (nachgewiesen bisher für Chinidin, Disopyramid, Phenytoin, Procainamid, Ajmalin; gültig wahrscheinlich auch für die anderen) sowie des Antimalariamittel Chloroquin, außerdem die Digitalisglykoside Digoxin und Digitoxin und verschiedene andere Stoffe wie Methylxanthine, Phosphorsäureester und Paraquat. Unter den einzelnen Hämoperfusionsverfahren haben sich in den letzten Jahren die folgenden Differential-Indikationen herauskristallisiert: Die Kohleperfusion ist wirksamer bei - Hexobarbital (s. S. 150) (gut wasserlösliches Barbiturat) - Digitoxin (s. S. 392) (noch besser ist die Plasmaseparation) - Paraquat (s. S. 473) Bei den meisten anderen Medikamenten handelt es sich um lipophile Stoffe, wobei die bessere Eliminierbarkeit durch die Harzperfusion nachgewiesen ist für - Barbiturate (s. S. 150 (alle außer Hexobarbital)) - die barbituratfreien Schlafmittel Bromcarbamide (S. 156) Methaqualon (S. 161) Glutethimid (S. 164) Diäthylallylacetamid (S. 169) - die Psychopharmaka Ethchlorvynol (S. 250) Meprobamat (S. 249) Thymoleptika (S. 266) - soweit überhaupt eine Indikation besteht - die Arrhythmika Chinidin (wahrscheinlich auch Chinin) (S. 347) Disopyramid (S. 350) Procainamid (S. 359) Ajmalin bzw. Ajmalinbitartrat (S. 363) Gültig wahrscheinlich auch für die meisten anderen Vertreter der Gruppe, außerdem Chloroquin (Antimalariamittel mit antiarrhythm. Wirkung) (S. 368) - Digoxin (S. 392) - die Phosphorsäureester (S. 468) Der experimentelle Nachweis der Adsorptionfähigkeit an Austauschharz - ohne bisherige klinische Erfahrungen - ist erbracht für - Pyrazolone (XAD-4) - Propafenon (XAD-2) - Verapamil (XAD-2) Heute werden in der Klinik folgende Verfahren angewandt: 1. Kohleperfusion mitIA 14 h] Haemocol™ Acryl-Hydrogel-beschichtete Aktivkohle

Sekundäre Giftelemination - Hämoperfusion (Literatur siehe Seite 560)

79

(Hersteller: Sandev Ltd. Development Comp, of Smith & New Research Ltd., Gilston Park, Harlow/Essex. Vertrieb in Deutschland: ζ. B. Fa. Dr. E. Fresenius Apparatebau KG, 6380 Bad Homburg v. d. H. 1, Postfach) Adsorba 300 C® (oder C 150®; Pädiatrie) Zellulose-beschichtete Aktivkohle (Hersteller Fa. Gambro Dialysatoren GmbH & Co., KG, 7450 Hechingen, Postfach 1323. Vertrieb: Fa. Gambro Dialysatoren, 8000 München 90, Harthauser Str. 25 B, Telefon: 0 89 / 64 40 45-46). AC AC ( C h a n g l A i4] _ Research Model) Albumin - Zellulose - Nitrat-beschichtete Aktivkohle (Kanada) Hemodetoxifier Fixierte Chlorosulfonat-beschichtete Aktivkohle (USA) 2. Austauschharzmethode Der neueste Stand der Entwicklung der Austauschharze ist die derzeit in klinischer Prüfung befindliche Säule DX-60, die mit Amberlite XAD-4, einem Copolymer von Polystyrol und Divinylbenzol gefüllt ist. XR-010 Hemoperfusions-System (Hersteller: Fa. Extracorporal Vertrieb: Allgemeine Medizinische Technik GmbH, 6380 Bad Homburg v. d. H., Gluckensteinweg 5) Haemoresin®-Kapseln (Fa. Braun, Melsungen) Nebenwirkungen Die früher gefürchteten Kohleembolien in der Lunge treten seit der Beschichtung der Kohle nicht mehr auf I a 37 a> bL Die bedeutsamste Komplikation ist der Abfall der Thrombozyten. Er tritt im Laufe der ersten halben Stunde nach Anschluß an die Kohlepatrone auf und betrug früher durchschnittlich 3 0 % des Ausgangswertes [A 37 bL Blutungskomplikationen und Gerinnungsstörungen sahen Goulding u. Mitarb. bei sorgfältiger Heparinisierung jedoch bei keinem Patienten. Bei geeigneter Technik ist der Thrombozytenabfall heute weitgehend vermeidbarlA 104L Bei der Harzperfusion scheint die Tendenz zum Thrombozytenabfall etwas a U S g e p r ä g t e r l A 93 f gegenüber A 37 b],

Ein leichter Abfall der Leukozyten scheint ohne klinische

Bedeutung Ia

37

t>l.

Die Umverteilung des Blutes kann nach Anschluß an die Patrone zum Blutdruckabfall führen, der sich jedoch durch Volumensubstitution rasch beheben läßt, und nach Rückgabe des in der extrakorporalen Zirkulation befindlichen Blutes ein Lungenödem provozieren' 7 al, dem durch entsprechende Maßnahmen vorzubeugen ist. Geringfügige Kaliumverluste können bei der Austauschharzmethode vorkommen, lassen sich jedoch durch Gabe von 10 mval Kalium/Std. ausgleichen ί41 Andere Komplikationen wie eine Depletion v o n Immunglobulinen wurde nach wiederholter (13malig e r ü ) H ä m o p e r f u s i o n nachgewiesen und ging mit einem Abfall der G a m m a g l o b u l i n e in der Elektrophorese einher 141.

80

II.2. Komplikationen und deren Behandlung (Literatur siehe Seite 561)

Da manche Pharmaka, ζ. B. Glykoside, Antibiotika und pressorische Amine, durch die Hämoperfusion wieder aus dem Kreislauf entfernt werden, wird empfohlen, derartige Medikamente nur im nachhinein zu verabreichen.

Weitere neuere Eliminationsverfahren Hämofiltration oder Dialfiltration Sonderformen der Hämo dialyse, die für Stoffe, die die Voraussetzungen für die Hämodialyse (geringe Eiweißbindung, gute Wasserlöslichkeit, kleinem Verteilungsraum) mitbringen, aber ein für die Dialysemembran zu großes Molekulargewicht haben. Sie kommt vorwiegend zur Behandlung endogener Intoxikationen in Betracht. Bei exogenen Intoxikationen hat sie bisher nur bei gewissen Pilzgiften und (ß-Methyl)Digoxin eine gewisse Bedeutung. Plasmapherese im Sinne eines Plasmaaustausches analog der Blutaustauschtransfusion. Sie interessiert ebenfalls für die endogene Intoxikationen (thyreotoxische Krise) und Goodpasture Syndrom und ist nicht zu verwechseln mit Plasmaseparation oder Plasmaperfusion, der in Kombination mit der Adsorberbehandlung in Zukunft größere Bedeutung, insbesondere zur Enfernung makromolekularer und stark proteingebundener Substanzen zugeschrieben wird. Bisher liegen Erfahrungen vorwiegend bei der Digitoxinintoxikation (und der Quecksilbervergiftung) vor. Als selektive Hämoperfusion bezeichnet man ein Verfahren, bei dem bestimmte Stoffe (z.B. Digoxin) durch spezifische an Aktivkohle fixierte Antikörper eliminiert werden können.

II.2 Komplikationen und deren Behandlung (Lit. s. s. 561) Komplikationen im Rahmen akuter Vergiftungen kommen infolge direkter Schädigung einzelner Organe durch die toxische Substanz oder - häufiger - aufgrund indirekter Schädigung zustande. Störungen einer Vitalfunktion greifen schnell auf die anderen Funktionsbereiche über und erfordern rasche Behandlung, weil jede interkurrente Hypoxie und Kreislaufkomplikation die Prognose erheblich verschlechtert I a 53 h> 2 l

Herz-Kreislauf-Insuffizienz Bei der Behandlung der Herz-Kreislauf-Insuffizienz sind - je nach Art des Giftes, Stadium der Intoxikation und Ausgangszustand des Patienten - verschiedene Aspekte zu berücksichtigen. Definiert man den Schock als verminderte Substratversorgung der Organe, handelt es sich auch bei der Herz-Kreislauf-Insuffizienz im Rahmen akuter Vergiftungen um einen Schock. Der Begriff „Herz-Kreislauf-Insuffizienz" wurde dennoch beibehalten, weil sich bei Vergifteten nicht immer alle Symptome des Schocks finden. So sind die bei anderen Schockformen übliche Unruhe und Tachypnoe oft durch gifteigene Wirkungen überlagert bzw. unter-

Herz-Kreislauf-Insuffizienz

81

drückt. Auch die sonst meist nachweisbaren Zeichen der Gegenregulation wie Tachykardie, Schwitzen und Zentralisation können fehlen: Im Hinblick auf die Therapie sind folgende Teilursachen der Herz-Kreislauf-Insuffizienz von Bedeutung. Respiratorische Insuffizienz Bei Vergifteten mit schlechten Kreislaufverhältnissen sollte als erstes eine respiratorische Insuffizienz als Ursache ausgeschlossen (Blutgasanalyse!) oder behandelt werden, weil Diagnose und Therapie dieser Störung nicht viel Zeit erfordern. Wird dagegen erst nach erfolgloser Therapie mit Infusionen und Kreislaufmitteln bemerkt, daß eine bisher nicht erkannte respiratorische Insuffizienz die eigentlich auslösende Ursache war, ist wertvolle Zeit verstrichen, in der es bereits zu schwerwiegenden Schädigungen gekommen sein kann. Hypoxie und Acidóse als Folge der respiratorischen Insuffizienz führen zu einer Verminderung der Myokardkontraktilität und damit zu einem verminderten Herzminutenvolumen. Sie verringern außerdem die Kontraktilität der glatten Gefäßmuskulatur und bewirken so eine Erweiterung des Gefaßbetts und eine relative Hypovolämie. Metabolische Acidóse und Hypoxie sind bei Vergifteten ein häufiger Befund, der die Gesamtsituation rasch im Sinne eines Circulus vitiosus verschlechtern kann. Hypovolämie Mit einer absoluten Hypovolämie ist bei Kranken mit länger (mehrere Stunden) bestehender Bewußtlosigkeit als Folge der fehlenden Flüssigkeitszufuhr zu rechnen. In der Frühphase der Intoxikation dagegen ist die Hypovolämie eine relative bei vergrößerter Strombahn durch toxische Lähmung der Gefäßmuskulatur oder vermindertem -tonus durch Acidóse und Hypoxie. Diagnostik:

Therapie:

- Venendruckmessung - Hämatokrit - Gesamteiweiß

Zufuhr von • Kohlehydratlösungen • Elektrolytlösungen • Plasmaersatzstoffen

Erweiterung des Gefäßbettes Sie kann sowohl durch giftbedingte Lähmung des Vasomotorenzentrums oder der glatten Gefäßmuskulatur als auch durch Acidóse und Hypoxie bedingt sein. An diese Störungen muß gedacht werden, wenn eine ausgeprägte Hypotonie bei gut durchbluteter Peripherie besteht und die oben angeführten Behandlungsmaßnahmen, insbesondere die Volumensubstitution, zu keiner Besserung der Situation führen. Nur in diesen Fällen ist die Gabe vasokonstringierender Medikamente angezeigt. Als Mittel der Wahl gilt Hypertensin; Sympathikomimetika sollen wegen kardialer Nebenwirkungen möglichst vermieden werden. Diagnostische Kriterien:

Therapie:

- niedriger Venendruck - niedriger arterieller Druck - warme, gut durchblutete Haut

· · · •

Giftelimination Fußende des Bettes hochstellen Kreislauf auffüllen eventuell Hypertensin

82

II.2. Komplikationen und deren Behandlung (Literatur siehe Seite 561)

Kardiale Insuffizienz Vermindertes Herzminutenvolumen im Rahmen akuter Vergiftungen kann einerseits durch direkte kardiodepressive Wirkung der eingenommenen Substanz zustande kommen - auf den Wirkungsmechanismus und die therapeutischen Konsequenzen wird bei den kardiotropen Stoffen, aber auch den Thymoleptika, genauer eingegangen - und bedarf dann spezifischer Behandlungsmaßnahmen; andererseits kann es auch sekundär als Folge von Hypoxie und Acidóse entstehen. Diagnostik:

Therapie:

- Klinische Untersuchung · Hypoxie und Acidóse korrigieren Lungenstauung? Hals venen· Positiv inotrope Substanzen Stauung? · Digitalisglykoside - Röntgenuntersuchung des Thorax kontraindiziert bei - Venendruckmessung - Thymoleptika und - Monitorüberwachung - anderen kardiotropen Substanzen - EKG (s. d.), die die Neigung zu Ektopien und AV-Überleitungsstörungen stärker fördern als die Herzinsuffizienz. • Überprüfen, ob spezifische Antagonisten zur Verfügung stehen. Die wichtigsten sind: • Physostigminsalicylat bei Anticholinergika, besonders Thymoleptika. • Glukagon und Sympathikomimetika bei Betarezeptorenblockern. • Sympathikomimetika, besonders Dopamin, bei Antiarrhythmika. • Calcium bei spezifischen Calciumantagonisten, aber auch bei Stoffen, die entweder bereits in therapeutischer Dosierung (Antiarrhythmika) oder erst in extrem hohen Dosen (z. B. Barbiturate!) eine calciumantagonistische Begleitwirkung haben.

Atemstörungen Bei Vergiftungen können vielfältige Störungen der Atmung auftreten. Auf die verschiedenen Formen des akuten Atemstillstandes und deren Prophylaxe und Therapie wurde bereits im Rahmen der vorklinischen Behandlung (s. S. 18) eingegangen. Als weitere mögliche auslösende Ursache kommt in der Klinik der Atemstillstand durch Aspiration bei einer Magenspülung hinzu; die wichtigste vorbeugende Maßnahme ist die Intubation mit einem Manschettentubus. Neben dem akuten Atemstillstand gibt es weitere, weniger dramatische, aber nicht minder gefährliche Störungen der Atmung:

Atemstörungen

83

Eine schleichende Hypoventilation entwickelt sich oft unbemerkt. Sie führt zur Hypoxie und Acidóse und kann die Ursache anderer Komplikationen (z. B. einer therapieresistenten Kreislaufinsufïïzienz [s. S. 81]) sein. Noch vorhandene Spontanatmung besagt keineswegs, daß die Atmung auch ausreichend ist. Bei Verdacht auf unzureichende Atmung ist die Indikation zur Kontrolle der Blutgasanalyse gegeben. Diese Untersuchung ist darüber hinaus bei allen schweren Vergiftungen und ausgeprägter Unterkühlung indiziert. In kritischen Situationen, z. B. bei schlechten Kreislaufverhältnissen, muß das Ergebnis der Blutgasanalyse vor der Intubation nicht abgewartet werden. Atemstörungen durch pulmonale Sekundärerkrankungen, wie Aspirationspneumonie, Lungenembolie etc., können im Rahmen aller Vergiftungen vorkommen. Die gefürchtetste Atemstörung bei Vergifteten ist die progrediente respiratorische Insuffizienz durch generalisierte intrapulmonale Veränderungen, die zur Diffusionsstörung führen. Hierher gehören ebenso die pathognomonischen Lungenveränderungen bei den relativ seltenen Intoxikationen mit Herbiziden aus der Bipyridyliumgruppe als auch die progrediente Partialinsufïïzienz als häufigste Todesursache bei Schlafmittelvergiftungen, auf die auf S. 136 ff. ausführlich eingegangen wird und bei deren Entstehung nach neueren Erkenntnissen unphysiologisch hohe Sauerstoffkonzentrationen in der Beatmungsluft eine entscheidende Rolle spielen. Die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen bei Verdacht auf respiratorische Insuffizienz sind -

Blutgasanalyse, eventuell Messung des Atemminutenvolumens (nur beim Intubierten möglich), eventuell Röntgenuntersuchung des Thorax.

Die entscheidenden therapeutischen Verfahren sind • Intubation, • Sauerstoffgabe, • gegebenenfalls künstliche Beatmung. Die Beatmung Vergifteter erfolgt fast ausschließlich mittels Intubation über einen nasalen, seltener oralen Tubus, während die Tracheotomie kaum noch durchgeführt wird. Dies gilt selbst für Fälle, bei denen über extrem lange Zeiträume (einige Monate) beatmet werden mu ß[z.B. 4]_ Wegen der Gefahr von Drucknekrosen und Blutungen - besonders bei später nötig werdender Heparinisierung oder auftretender Verbrauchskoagulopathie - wird auf die Notwendigkeit einer schonenden Intubation - gegebenenfalls lieber durch Anästhesisten - sowie die Verwendung von Niederdruckmanschetten (Lanz-Tubus, Kamen-Wilkinson-Tubus) hingewiesenlA 1241. Vor der Prämedikation mit Atropin muß bei Vergifteten außer an die bekannten Kontraindikationen, wie Glaukom, auch an die Möglichkeit einer Intoxikation durch Anticholinergika gedacht werden. Die Gabe von Sauerstoff ist bei vielen Vergiftungen, z. B. mit Kohlenmonoxyd oder Blausäure, eine lebensrettende Sofortmaßnahme. Dagegen bedarf die Sauerstoffbeimischung zur Einatmungsluft bei länger (mehrere Stunden) dauernder Beatmung der exakten Indikationsstellung. Das güt insbesondere für Schlafmittelvergiftungen (s. S. 135 ff.). Bei Intoxikationen mit Herbiziden der Bipyridyliumgruppe ist die 0 2 -Gabe kontraindiziert (s. S. 474 ff.). Bei künstlicher Beatmung in der Exzitationsphase ist zu beachten, daß die assistierte Form zu einer besseren Sauerstoffsättigung führt als die kontrollierte I a 11 H

84

II.2. Komplikationen und deren Behandlung (Literatur siehe Seite 561)

Störungen des Säure-Basen-Haushalts und der Blutgaswerte Man unterscheidet folgende Formen: Respiratorische r Metabolische

^nld?Se Alkalose -Acidóse -Alkalose

(s· Abb. ΙΙ 23 _,)

Als respiratorisch sind die Störungen definiert, die durch Abweichen des pC0 2 -Wertes verursacht werden („Kenngröße": pC0 2 ). Metabolische Störungen sind durch Abweichen des Basenüberschusses gekennzeichnet („Kenngröße": Basenüberschuß). Respiratorische Störungen werden metabolisch, metabolische respiratorisch kompensiert. Die Definition bezieht sich also auf die abweichende Größe, läßt aber nicht unbedingt Rückschlüsse auf die Ätiologie zu. Eine Hypoxie als Folge einer Diffusionsstörung kann ζ. B. zu einer metabolischen Acidóse führen. Trotz der oben angeführten klaren Definition ist eine genaue Beurteilung der Situation in der Klinik nur unter Berücksichtigung der in die Blutgasanalyseformulare integrierten Signifikanzdiagramme (Abb. II3) möglich. Anhand der Signifikanzdiagramme mußten auch die Begriffe „kompensierte" und „dekompensierte" Störungen neu definiert werden (Details bei I a 106 Folgende Störungen des Säure-Basen-Haushaltes sind bei Vergiftungen von besonderem Interesse: Die akute respiratorische Insuffizienz (Abb. II 2 h) als Folge eines akuten Atemstillstandes. Therapie: • Intubation • Beatmung Die respiratorische Alkalose (Abb. II 2d) ist selten und kommt meist durch hypoxisch bedingte Hyperventilation bei Diffusionsstörungen im Rahmen pulmonaler Komplikationen zustande. Therapie: • 0 2 -Zufuhr. Reine metabolische Acidosen (Abb. II 2a ) entstehen gelegentlich durch das eingenommene Gift selbst, wie ζ. B. nach Resorption von Säuren (s. Salicylatvergiftung) oder durch Akkumulation saurer Abbauprodukte (ζ. B. Ameisensäure bei Methanolvergiftungen) oder durch Umschaltung des Zellstoffwechsels auf anaerobe Glykolyse bei Sauerstoffmangel der Gewebe (ζ. B. CO-Vergiftung). Die häufigste und klinisch wichtigste Störung ist die metabolische Acidóse bei schweren Medikamenten-, insbesondere Schlafmittelvergiftungen, an deren Entstehung viele Ursachen beteiligt sind, wie Hypozirkulation, Hypothermie und, in etwa der Hälfte der Fälle, eine Hypoxie' A 48], Auch bei Wikdererwärmung nach starker Unterkühlung kommt es durch vermehrte Einschwemmung saurer Stoffwechselprodukte zur zunehmenden metabolischen Acidóse. Bei Patienten, die außer Medikamenten zusätzlich Alkohol eingenommen haben, findet sich eine besonders ausgeprägte AcidoselA 48).

Störungen des Säure-Basen-Haushalts und der Blutgaswerte

85

Abb. Il2a-d Signifikanzdiagramme für respiratorische und metabolische Acidosen und Alkalosen (aus Späth I a 106 al). kompensierende Größe = pC02

Kenngröße = Basenabweichung

Abb. II 2a Metabolische Störungen des Säure-Basen-Haushaltes. Die Querachse zeigt die mittleren Normalwerte. Die Kenngröße der metabolischen Störungen ist die Basenabweichung (rechte Säule). Die kompensierende Größe ist der pC0 2 -Wert (2. Säule von links). Der Schwankungsbereich für den pC0 2 -Wert beträgt bei der metabolischen Alkalose ± 5 und bei der metabolischen Acidóse ± 4 (s. Angaben oberhalb und unterhalb der Skala). Die Vollkompensation ist bei der metabolischen Alkalose nach 12-24 Std., bei der metabolischen Acidóse nach 24 Std. erreicht. Der pH-Wert ist bei metabolischen Störungen streng festgelegt (Schwankungsbereich ± 0).

Abb. II2B_C Respiratorische Störungen. Die Abb. zeigt - in Analogie zur Abb. I I 2 a - die Abweichung der verschiedenen Parameter bei respiratorischen Störungen, den möglichen Schwankungsbereich und den Zeitpunkt der Vollkompensation bei der chronischen respiratorischen Acidóse.

( P l a t * fur P a t i e n t e n - A u f k l e b e r o d e r M a t r i z e )

Blutgasanalyse - Formular ®

Beziehung zwischen Serum Kaliumspiegel. pH-Wert und Gesamtkörperkaliumstand

10.0 C

7,0

w 6.0

respiratorische

respiratorische ®

J

5,0

*

4,0

ρ

3,5

5

3,0

«

©

2,5

2.0 1.5

- 4 0

-30

-20

-10

0

+10

+20

Gesamtkörper kalium (%) pC02

St-Blc.

Bas.-Ob.

mm Hg

mval/1

mval/1

~= ——

+ 5 112-24 Std.)

BGA-Nr

Alkalose respiratorische 5.

@

ΐ

-,

mit 0,,-Bestimmung

iJ

ohne O -Bestimmung

Cj

Abnahmetechnick kapillar

Mammum des PO? Anstiegs und des PCO; • Anstiegs nach kontinuierlicher 0 ; Verabreichung

arteriell ^

veno-i

• • i -J

bei Spontanatmung ohne 0,-Gabe mit 0,.-Gabe

Li O

(l/min)

unter B e a t m u n g assistier!

•

kontrolliert

•

AMV (l/min) AZVimi

min)

AF ( Z u g e / m i n ' O .-Anteil tnspir

Hb

(%)

img%)

0 ? (mmHg) Abhängigkeit des arteriellen Ol Orudis vom Lebensalter

Abb. Il3a-g Blutgasanalyseformulare mit integrierten Signifikanzdiagrammen (Paracelsus-Krankenhaus Ruit) (aus Späth [A 106 al).

Sonstige Komplikationen

87

Die Acidóse spielt als Ursache und Folge des Schocks eine wesentliche Rolle. Sie führt zur Abnahme des Schlagvolumens und zum inadäquaten venösen Rückfluß, sobald der pH-Wert unter 7,29 abfällt. Der periphere vaskuläre Widerstand sinkt, der pulmonale Widerstand steigt an, die Nierendurchblutung sinkt unterhalb einem pH-Wert von 7,25 unabhängig vom Blutdruck auf ein Drittel des Ausgangswertes ab. Konsequente Behandlungsmaßnahmen sind daher dringend angezeigt. Therapie: • Pufferbehandlung, • Beseitigung einer eventuell bestehenden Hypoxie. Respiratorische und metabolische Störungen finden sich bei ca. 70 % aller schweren Vergiftungen^ 48]; sind mit klinischen Mitteln nicht zu erkennen und führen rasch zum Circulus vitiosus.

Δ

Die Kontrolle der Blutgasanalyse ist daher bei allen Schwervergifteten dringend angezeigt.

Sonstige Komplikationen Kardiale Störungen Primäre, d. h. nicht durch Hypoxie, Elektrolytverschiebung, Acidóse, Schock oder organische Krankheiten bedingte Komplikationen von seiten des Herzens treten bei Intoxikationen insgesamt gesehen relativ selten auf, spielen jedoch bei schwersten Vergiftungen insofern eine zunehmende Rolle, als sie - seit der Ausfall der Atmung therapeutisch zu überbrücken ist - oft zur letzten Todesursache werden. Eine wirksame Behandlung muß sich an den bekannten Daten über den Enstehungsmechanismus kardialer Funktionsstörungen orientieren, die im Kapitel „Kardiotrope Substanzen", aber auch bei den einzelnen Stoffen ausführlich behandelt werden. Rhythmusstörungen sind die klassischen Komplikationen von Intoxikationen mit Digitalis (s. d.), aber - häufig begleitet von Herzinsuffizienz und kardiogenem Schock - auch von Überdosen von Antiarrhythmika (s. d.) oder anderen Herzmitteln, wie Calciumantagonisten (s. d.). Von den klassischen Vergiftungen sind die mit Alkylphosphaten (70% der Fälle!) und halogenierten Kohlenwasserstoffen (s. d. und Tab. III31) sehr oft durch Herzrhythmusstörungen kompliziert. Die Hauptgefahr besteht im Übergang der ventrikulären Extrasystolen in Kammerflimmern. Von den Schlafmitteln führen Barbiturate (s. d.) kaum zu Herzrhythmusstörungen, in extrem hohen Dosen jedoch manchmal zu Herzinsuffizienz. Hingegen treten bei den neueren, barbituratfreien Schlafmitteln eher Herzrhythmusstörungen auf, insbesondere die schwere Bromcarbamidmischintoxikation geht fast regelmäßig mit Tachykardie und häufiger auch mit Herzrhythmusstörungen einher, die gelegentlich zum irreversiblen Herzstillstand führen. Ausschlaggebend dafür sind wahrscheinlich nicht die Bromcarbamide selbst, sondern die in fast allen Kombinationspräparaten enthaltene anticholinergisch wirkende Diphenhydraminkomponente (s. a. S. 202).

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II.2. Komplikationen und deren Behandlung (Literatur siehe Seite 561)

Prinzipiell können alle Anticholinergika (s. S. 173), einschließlich Atropin (s. d.), zu kardialen Komplikationen führen. Besondere Bedeutung haben in dieser Hinsicht Medikamente aus der Gruppe der Psychopharmaka, vor allem die meisten Antidepressiva (Thymoleptika), die bei schweren Intoxikationen bedrohliche Herzrhythmusstörungen induzieren können. Bei derartigen Zwischenfallen im Rahmen von Vergiftungen ist es sehr wichtig, an diesen möglichen Entstehungsmechanismus zu denken, weil sich unter der sonst üblichen Behandlung mit Antiarrhythmika das Bild noch weiter verschlechtert, während Physostigminsalicylat in der Regel eine schlagartige Besserung bringt. Auch bei den anderen oben genannten Substanzen richtet sich die Therapie vorwiegend nach dem Wirkungsmechanismus der eingenommenen Stoffe. So sind Rhythmusstörungen nach Antiarrhythmika besonders durch ß-Sympathikomimetika, bei Digitalis durch die Antiarrhythmika der Gruppe 3, wie Lidocain oder Phenytoin, zu beeinflussen. Darüber hinaus müssen natürlich bei allen kardialen Komplikationen Hypoxie, Acidóse und Elektrolytverschiebungen als auslösende Ursachen ausgeschlossen oder behandelt werden.

Akuter Herz-Kreislauf-Stillstand Er tritt besonders häufig bei Alkylphosphat- und Halogenwasserstoffvergiftungen sowie bei Intoxikationen mit Nikotin, Barium, manchen Psychopharmaka sowie Digitalis u. a. kardiotropen Stoffen auf. Erweiterte und reaktionslose Pupillen können allein toxisch bedingt sein und dürfen nicht dazu führen, daß eingeleitete Reanimationsmaßnahmen zu früh abgebrochen werden. Auch bei massiven suizidalen Digitalisvergiftungen (s. S. 382) sind bedrohliche Herzrhythmusstörungen die gefürchtetste Komplikation.

Toxisches Lungenödem Man findet es besonders bei Intoxikationen mit Glutethimid (Doriden®), seltener bei Methaqualon (z.B. Revonal®), außerdem bei Bromcarbamid-Kombinationspräparaten und Meprobamat sowie Inhalationsvergiftungen. Bei diesen Intoxikationen ist daher Vorsicht bei der Flüssigkeitszufuhr geboten. Das Lungenödem im Rahmen von Inhalationsvergiftungen bedarf spezieller Behandlungsmaßnahmen (s. S. 486). Bei Phosphorsäureesterintoxikationen kann die Bronchialsekretion so stark vermehrt sein, daß ein Lungenödem vorgetäuscht wird.

Akutes Nierenversagen Bei Vergiftungen mit halogenierten Kohlenwasserstoffen und Säuren zählt das akute Nierenversagen zu den klassischen Komplikationen. Bei Schlafmittelintoxikationen dagegen kommt es selten (unter 1 % der Fälle) vor. Bei schweren Bromcarbamidmischvergiftungen wurde diese Komplikation allerdings in 30 % der Fälle beobachtet.

Verbrauchskoagulopathie Sie wird besonders nach schweren Säurevergiftungen beobachtet, aber auch nach Intoxikationen mit halogenierten Kohlenwasserstoffverbindungen (s. S. 459), wie Dichloräthan, oder Insektiziden aus der Gruppe der organischen Phosphorsäureester, wie Parathion® und Demeton®, gelegentlich auch nach Sublimat(A ioo a, b]. In diesen Situationen ist deshalb die prophylaktische Heparinisierung angezeigt^

100 a b

> l

Sonstige Komplikationen

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Erregungszustände und Krämpfe Erregungszustände, bei fortschreitender Intoxikation auch toxisch bedingte Krämpfe, kommen bei Überdosierungen und Vergiftungen mit zahlreichen Stoffen vor und sind nicht selten Vorläufer von Atem- und Herz-Kreislauf-Stillstand. Über den Entstehungsmechanismus (s. a. S. 394 ff.) dieser klassischen Komplikation von Intoxikationen ist relativ wenig bekannt. Die Erfahrungen der letzten Jahre haben gezeigt, daß die diversen Anticholinergika (s. d.) die häufigste auslösende Ursache von Krämpfen sind. In diesen Fällen ist die Behandlung mit Physostigminsalicylat angezeigt, während alle Antikonvulsiva kontraindiziert sind. (Experimentell sind Krämpfe auch durch Cholinergika zu erzeugen, die dann durch Anticholinergika, wie Atropin u. a., zu beseitigen sind, während die klassischen Antikonvulsiva, wie Barbiturate, wirkungslos bleiben, wie für Akonitin [s. a. S. 379] gezeigt werden konnte.) Bei vielen anderen „Krampfgiften" ist der Wirkungsmechanismus bislang noch unklar, Aus den klinischen Erfahrungen ist - beispielsweise für viele barbituratfreie Schlafmittel bekannt, daß toxisch bedingte Krampfzustände besser auf Benzodiazepinderivate als auf Barbiturate oder Hydantoinderivate ansprechenI a 53). Ursache dafür ist wahrscheinlich, daß die Benzodiazepine eine spezifischere Wirksamkeit auf die hemmenden Zwischenneuronen des ZNS haben, während die anderen erwähnten Stoffe unspezifischer wirken (s. a. S. 394).

Hyperthermie Eine ausgeprägte Hyperthermie muß bei Vergiftungen nicht immer Ausdruck eines Infektes sein, sondern kann auch durch toxisch bedingte Störungen der zentralen Temperaturregulation bedingt sein oder im Rahmen eines anticholinergischen Syndroms vorkommen. Außer der kausalen Therapie (Detoxikation, Antibiotika bzw. Physostigminsalicylat, je nach Ursache) ist die physikalische Kühlung und die Behandlung mit lytischem Cocktail (1 Ampulle Atosil®, 1 Ampulle Hydergin®, 1 Ampulle Dolantin®; E. D. 1 ml des Cocktails s.c.) angezeigt.

Hypothermie Deren Ausmaß und Dauer gelten als Gradmesser für die Schwere einer SchlafmittelintoxikationlA 53 nl. Die Hypothermie kann die klinischen Symptome ändern und so zu differentialdiagnostischen Schwierigkeiten führen und muß bei der Behandlung berücksichtigt werden. Mit Absinken der Rektaltemperatur unter 32 °C kommt es meist zum Verschwinden aller Reflexe [a 38 f, i] und regelmäßig zur ausgeprägten metabolischen AcidóseI a 38 f, a 481). Kardiale Komplikationen in Form von Rhythmusstörungen (Sinusbradykardie, AVRhythmen, Vorhofflimmern) und QT-Verlängerungen, ST-Hebungen, die das Bild eines großen Infarkts vortäuschen können, wurden bei Unterkühlten häufig festgestellt und sind, ebenso wie die sog. J-Welle (oder Osborn-Welle), im absteigenden Anteil des QRS-Komplexes bei Wiedererwärmen voll reversibel^ 38 f'. Bei weiterem Temperaturabfall kann es zum Auftreten polymorpher Extrasystolen und von Kammerflimmern oder zum totalen AV-Block und zur Asystolie kommen. Bei Körpertemperaturen unter 30 °C treten oft ausgeprägte Blutzuckeranstiege auf, die sich ohne Insulinbehandlung nach Wiedererwärmung normalisieren.

90

II.2. Komplikationen und deren Behandlung (Literatur siehe Seite 561)

Die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen bestehen in richtiger Wiedererwärmung, Acidosekorrektur und Kreislauftherapie, wobei außer Volumengabe oft auch die Anwendung von Novadral® und Dopamin erforderlich wird, weil es bei Temperaturen unter 28 °C zur verminderten Ausschüttung oder Wirksamkeit der Katecholamine kommt' A 38 1. Die Wiedererwärmung darf keineswegs von der Peripherie her, also durch Anwendung von Wärmflaschen und Lichtbogen, durchgeführt werden. Sie kann entweder durch gewärmte Infusionslösungen oder bei schwerer Unterkühlung im Rahmen der Hämodialyse erfolgen. Eine Hypothermie unter 32 °C gilt als Grund, die Indikation zur Hämodialyse großzügiger zu stellen, zumal damit gleichzeitig eine schonende Korrektur der Acidóse möglich ist. Die Hämodialyse ist bei stark unterkühlten Patienten mit Schlafmittelintoxikation daher nach Ansicht von Grabensee^A 38 f ' der Hämoperfusion vorzuziehen, bei der gelegentlich ein weiterer Abfall der Körpertemperatur beobachtet wurde. Sinusbradykardie und Hypotonie bei Patienten mit Hypothermie Diese bedürfen keiner symptomatischen Behandlung. Keineswegs sollte man erniedrigte Puls- und Blutdruckwerte auf Normalwerte zwingend 5 3 aL Letalität Von allen Intoxikationen haben Schlafmittelvergiftungen die niedrigste Letalität, die höchste haben seltene Vergiftungen, wie z. B. solche mit organischen Phosphorsäureesterverbindungen, Säuren und Blausäureintoxikation I a 100 b l

Iatrogene Komplikationen Die akute Kochsalzintoxikation (Lit. s. S. 561) Nach Gabe von Kochsalz als Emetikum kann es bei Kleinkindern - bei denen diese Maßnahme kontraindiziert ist! - extrem selten aber auch bei Erwachsenen - zur lebensbedrohlichen Kochsalzintoxikation kommen. Die akute Überbelastung des Organismus mit Natriumchlorid führt zum Anstieg des Natrium-(und Chlor-)spiegels im Serum, der beim ansprechbaren Patienten vermehrten Durst bewirkt. Einer initialen kompensatorischen Polyurie, die aber zu weiteren Flüssigkeitsverlusten führt, folgt bei schweren Vergiftungen die Oligurie-Anurie. Die Serumhyperosmolarität zieht eine Dehydratation der Gewebe, insbesondere des Gehirns, nach sich. Klinische Symptome Der Verlauf ist gekennzeichnet durch Temperaturanstieg, Unruhe, Delirium und hyperosmolares Koma, dem schließlich eine Hypoventilation mit respiratorischer Acidóse und ein allmählich zunehmender Blutdruckabfall folgen. Der Liquordruck ist - im Gegensatz zum Hirnödem - erniedrigt. Isoelektrische EEG-Kurven als Ausdruck des Hirntodes werden bereits einige Stunden vor dem Tod festgestellt (Tierversuche)13'. Autoptisch findet sich eine Schrumpfung des Gehirns mit dadurch bedingten Gefaßabrissen.

Kochsalzintoxikation (Literatur siehe Seite 561)

91

Toxizität Lebensbedrohliche bzw. letale Verlaufsformen wurden beobachtet [A bei Säuglingen (versehentliche Beimischung von Salz statt Zucker zur Flaschennahrung)

79 b

l

1 gestrichener Teelöffel = ca. 5 g

bei Kleinkindern (etwa 3 Jahre)

1 gestrichener Eßlöffel = ca. 15 g (entsprechend ca. 1 g NaCl/kg KG bzw. 18 mval Natrium/kg KG) (Gefundener Serumnatriumspiegel 184 mval/1) bei Erwachsenen hier soll nach v. MühlendahVA

79 b

¡

2-3 gehäufte Eßlöffel = ca. 40-75 g (entsprechend ca. h - \ g/kg KG)

die mögliche Letaldosis sein. Bisher liegen jedoch nur ganz vereinzelte Beobachtungen vor. In England wurde bei einem alten Mann, der nach Einnahme einer antiemetischen Substanz 60 g Natriumchlorid oral und weitere 10 g i.V., also insgesamt weit über 1 000 mval Natrium erhalten hatte, ein tödliches Lungenödem gesehen. Ή Es wird geschätzt^ 79 bl, daß es nach Resorption von 1 g Kochsalz/kg KG zu einem Anstieg der Natriumchloridkonzentration im Serum um jeweils 30 mval/1 kommt. Prophylaxe und Therapie Nach Gabe von Kochsalz als Emetikum ist streng darauf zu achten, ob die Maßnahme zum Erfolg führt. Anderenfalls muß durch Trinken von Flüssigkeit und Reizen der Rachenwand oder gegebenenfalls durch Magenspülung dafür gesorgt werden, daß das Kochsalz wieder aus dem Magen entfernt wird. Wenn Zweifel daran bestehen, ob eine Kochsalzresorption eingetreten ist, sind kurzfristige Kontrollen des Serumnatriumspiegels angezeigt. Die forcierte Diurese wird in diesem Fall nach Injektion von 2-3 Ampullen Lasix® mit hypotonen Kohlehydratlösungen (ζ. B. 2,5%ige Lävulose) begonnen. Auf diese Weise gelingt es, 90 mval Natrium/1 Urin aus dem Körper zu eliminieren. Die ausgeschiedene Urinmenge wird jeweils durch freie Flüssigkeit (s. oben) ersetzt (auch auf ausreichende Kaliumsubstitution ist zu achten). Die Diurese läßt sich nötigenfalls durch Gabe von Lasix® auf 2 1/Std. und mehr steigern. In schwersten Fällen (bei Kindern) kann die Dialyse lebensrettend sein und Spätschäden verhindern. Die genannten Maßnahmen zur raschen Elimination von überschüssigem Kochsalz sind aber nur dann erlaubt, wenn bei Verdacht auf Kochsalzresorptionen ein ansteigender Natriumspiegel beobachtet wird, jedoch noch keine Anzeichen für die oben genannten cerebralen Störungen bestehen. Ist bei Einleitung der therapeutischen Maßnahmen bereits das Vollbild der Kochsalzintoxikation vorhanden, so wird aufgrund der Erfahrungen der Pädiater bei der hyperosmolaren Dehydration auf einen ganz allmählichen Ausgleich Wert gelegt, weil die Diffusion der Elektrolyte zwischen Blut und Gehirn langsam vor sich geht, während die Diffusion von Wasser rasch stattfindet, so daß bei zu abruptem Abfall der erhöhten Serum-Osmolarität die Gefahr des Hirnödems besteht. Die Pädiater (ζ. B. SchachingerW) empfehlen in diesen Fällen in der initialen Schockphase Humanalbumin, Plasmaproteinlösungen und Dextran (z.B. Rheomacrodex®), danach

92

II.2. Komplikationen und deren Behandlung

Natriumchlorid 0,9%ig und Glukose 5%ig zunächst im Verhältnis 1 : 1, in den ersten 4 - 6 Stunden 30-40 ml/kg KG, danach Natrium und Glukose im Verhältnis 1 : 3-4. Der weitere Bedarf wird aus dem akut entstandenen Flüssigkeitsdefizit (Gewichtsverlauf) und dem Erhaltungsbedarf ermittelt, wobei die Rehydratation langsam, d. h. über einen Zeitraum von 24-28 Std. erfolgen soll (gegebenenfalls Rücksprache Pädiatrische Giftinformationszentralen, ζ. B. Berlin). Kontraindiziert sind: •

Osmodiuretika zur Behandlung des vermeinüichen „Hirnödems" (sie erhöhen die Osmolarität des Blutes zusätzlich!);

• Natriumbikarbonat zur Therapie der Acidóse (gegebenenfalls auf Tris-Puffer und Kaliumbikarbonat ausweichen); • Natriumsulfat

als Abführmittel.

Intoxikationserscheinungen durch Ipecacuanha-Sirup (Lit. s. s. 562) Vorkommen. Vor der Einführung des industriell hergestellten Sirups Orpec (30 mg Ipecacuanha-Alkaloide/10 ml) kam es gelegentlich durch versehentliche Verabreichung des Ipecacuanha-Fluidextrakts (der 200 mg Alkaloide/10 ml enthält und nur als Ausgangssubstanz zur Herstellung des Sirups gedacht ist) statt des rezeptierten Ipecacuanha-Sirups (der nach USP nur 14 mg Alkaloide/10 ml enthält) zu Vergiftungen. In einzelnen Fällen führte auch die Überdosierung des rezeptierten Sirups (90 ml bei einem zweijährigen Kind, das ein antiemetisch wirkendes Medikament eingenommen hatte) zu gefahrlichen, teilweise sogar tödlichen Intoxikationen^ 115 a> '> 2L Toxizität. Letale Verlaufsformen wurden ab 200 mg Ipecacuanha-Alkaloide (vierjähriges Kind) beobachtet, gefahrliche Vergiftungen ab 130 mg Alkaloide (zweijähriges Kind) registriert. An Symptomen wurden außer Erbrechen und Durchfallen gastrointestinale Hämorrhagien, Dehydratation, Miosis und Tachykardie sowie Blutdruckabfall, Müdigkeit, Atemstörungen, Temperaturanstieg und Krämpfe, kardiale Komplikationen wie Erregungsleitungsstörung und Vorhofflimmern sowie EKG-Veränderungen ähnlich denen bei Infarkt und Myokarditis gesehenI a 115 a, i,i\ Außerdem traten Störungen von Seiten der Blutbildung auf. Die Intoxikationserscheinungen können wegen der langen Halbwertszeit der Ipecacuanha-Alkaloide wochenlang anhalten (Kumulationsgefahr bei wiederholter Verabreichung). D a die toxische Dosis etwa drei- bis fünfmal so hoch liegt wie die allgemein empfohlenen therapeutischen Dosen, lassen sich Vergiftungen bei Beachtung der angegebenen Vorsichtsmaßnahmen (s. S. 9-13) vermeiden. Die Behandlung muß sich vorerst - da der Wirkungsmechanismus nicht genau bekannt ist - auf primäre Giftelimination, symptomatische Maßnahmen wie Substitution der durch Durchfälle und Erbrechen verlorenen Mengen an Flüssigkeit und Elektrolyten, Monitorüberwachung und gegebenenfalls prophylaktische Schrittmacherbehandlung bei beginnenden Erregungsleitungsstörungen beschränken. Der experimentellen Überprüfung bedürfte die Frage, ob bei anderen Intoxikationen wirksame Antidote, wie Narcanti® (atoxisch, effektiv bei Opium-Alkaloiden) oder Physostigminsalicylat (siehe obige Symptomatik) auch bei Ipecacuanha eine Wirkung auf die Toxizität haben.

Antidotbehandlung

93

II.3 Antidotbehandlung (Lit. s. s. 562) Die Therapie mit Gegengiften bietet in der Klinik - und erst recht in der Praxis und im Notarztwagen - eine Reihe von Problemen: Vergiftungen, die dieser Behandlung bedürfen, sind so selten, daß die meisten Ärzte über wenig eigene Erfahrungen mit den sehr zahlreichen Antidoten verfügen. Die Entscheidung, ob und welche Antidote im gegebenen Falle einzusetzen sind, nehmen uns oft die Informationszentren ab. Da es sich um akute Notfallsituationen handelt, sollte man die empfohlenen Antidote griffbereit haben; diese Gegengifte müssen daher auf der Intensivstation aufbewahrt werden. In der Schweiz und in Österreich stehen in den Apotheken komplette Antidotsortimente bereit. In Deutschland ist das bisher nicht der Fall, und selbst der Ipecacuanha-Sirup (s. S. 10) mußte bisher im Bedarfsfall meist erst angefertigt werden (!). Auch die Kranken- und Notarztwagen und selbst viele Krankenhäuser sind bisher nicht mit vollständigen Antidotsortimenten ausgerüstet. Die erforderlichen Gegengifte sind in der Tab. II U zusammengefaßt. Die alphabetische Auflistung erfolgte vorwiegend nach den Handelsnamen, weil die Bestellung in der Klinik nach diesen vorgenommen wird. Unter dem Generic name wird aber auf den Handelsnamen hingewiesen. Bei diesen selten gebrauchten Substanzen kommt es vor, daß auf den ersten Blick nicht zu entscheiden ist, ob ein gesuchtes Antidot überholt ist oder ob nur vergessen wurde, es aufzulisten. Daher wurden überholte Gegengifte auch mitaufgeführt und ausdrücklich als solche gekennzeichnet. Während die oralen Antidote, die Gifte vor der Resorption binden, kaum Nebenwirkungen haben, sind viele parenterale Antidote potentiell toxisch I a 120 b ' und bedürfen deshalb einer kritischen Indikationsstellung. Man muß Dosierung, Wirkungsmechanismus, -eintritt und -dauer sowie Nebenwirkungen kennen (oder nachschlagen können) und die Notwendigkeit zum Einsatz anderer in Frage kommender Antidote abzuwägen wissen. Diese Daten wurden deshalb in der Tabelle mit aufgeführt. Von den oral zu verabreichenden Antidoten, mit denen man hoffte, alle oder wenigstens viele Gifte der Resorption zu entziehen, haben sich das „antidotum universale" und „antidotum metallorum" nicht bewährt; beide Stoffe werden heute nicht mehr verwend e t ^ 21 e]. Das vielseitigste Antidot in dieser Hinsicht ist immer noch Kohle, für die eindeutig nachgewiesen ist, daß sie die Resorption zahlreicher - sowohl fett- als auch wasserlöslicher - Gifte verhindern kann. Durch neue technische Entwicklungen wurde der Einsatz von Kohle jetzt auch zur sekundären Elimination bereits resorbierter Gifte möglich (Hämoperfusion). Von den in den letzten Jahren neu hinzugekommenen Antidoten sind zu erwähnen: Bentonit als oral zu verabreichendes Adsorbens gegen Herbizide der Bipyridyliumgruppe und Mucolyticum® als spezifisches Antidot gegen die bei uns relativ seltene Paracetamolvergiftung. Klinisch besonders wichtig ist Narcanti® als neuer - und im Gegensatz zu den älteren atoxischer - Opiatantagonist. Zu betonen ist, daß Opiatantagonisten auch gegen eine Rei-

94

II.3. Antidotbehandlung (Literatur siehe Seite 562)

he von Stoffen wirksam sind, für die dem Kliniker nicht immer auf Anhieb geläufig ist, daß es sich um „Opiatabkömmlinge" handelt (siehe z.B. Reasec® und andere auf S. 116 und 118 als Indikation für Opiatantagonisten angegebene Indikationen). Nach neuen Untersuchungen und klinischen Erfahrungen ist Narcanti® sogar gegen alkoholtoxische Erscheinungen wirksam (s. a. S. 446 u. S. 285). Als Antidot mit dem größten Indikationsbereich hat sich in den letzten Jahren Physostigminsalicylat erwiesen, das das anticholinergische Syndrom (s. S. 173) bei Vergiftungen mit zahlreichen Medikamenten, insbesondere den gefürchteten Thymoleptika, und Pflanzen aufhebt und sich nach neueren Untersuchungen auch bei einer Reihe von Stoffen bewährt, für die bislang nichts über einen anticholinergischen Wirkungsmechanismus bekannt war (s. S. 186-187). Nachdem sich gezeigt hat, daß die „Opiatantagonisten" und erst recht Physostigminsalicylat gegen ein unerwartet großes Spektrum von Stoffen als Antidote wirksam sind, wäre es wünschenswert, daß beide Gegengifte experimentell in bezug auf eine eventuelle therapeutische Effektivität gegenüber weiteren bisher problematischen Noxen getestet würden. Von praktischem sowie theoretischem Interesse ist auch die Erfahrung, daß toxische Erscheinungen nach verschiedenen Stoffen sowohl durch „Opiatantagonisten" als auch durch Physostigminsalicylat aufhebbar sind (s. a. S. 186-187 und S. 285 und S. 453 f.). Verwunderlich ist, daß die heute gültigen Indikationen für Physostigminsalicylat fast alle auf klinische Zufallsbeobachtungen zurückgehen und daß sich bisher weder die Hersteller von Physostigminsalicylat noch die anderer Medikamente, für die man annehmen muß, daß ihre Toxizität ganz oder teilweise Folge ihrer anticholinergischen Wirkung ist, noch unabhängige Forschungsgruppen mit einer experimentellen Austestung dieses Antidots befassen.

Außer den eigentlichen Antidoten werden im Rahmen der Vergiftungsbehandlung noch weitere Medikamente gebraucht, die gewöhnlich in der Klinik vorhanden sind und deren Dosierung etc. allgemein bekannt ist. Sie sind deshalb nicht in die Antidotliste aufgenommen worden. Dazu gehören: Akineton® (Knoll) zur Behandlung des „bizarren neurologischen Syndroms" (s. S. 228) bei Überdosierung mancher Neuroleptika. Alupent® (Boehringer Ingelheim) (S. 417) nicht nur zur symptomatischen Behandlung bradykarder Rhythmusstörungen solange kein Schrittmacher zur Verfügung steht, sondern auch als spezifisches Antidot gegen manche kardiotropen Substanzen (s. S. 309 ff.). Eventuell Aludrin® (Boehringer Ingelheim) (s. S. 416) Indikation wie Alupent®. Ammoniumchlorid (Diskussion s. S. 66) oral als Tabletten à 1 g, i.V. als 2%ige Lösung. Bricanyl® (Astra Chemicals) (Indikation s. S. 372). Calcium-Sandoz® (Sandoz) zur Behandlung von Intoxikationen mit Antiarrhythmika (s. d.) und Calciumantagonisten (s. d.).

Antidotbehandlung

95

Dopamin (Giulini) (s. auch S. 413) Alternativpräparat zu Alupent® bei kardialem Versagen durch Intoxikationen mit kardiotropen Medikamenten, insbesondere Antiarrhythmika vom membranstabilisierenden Typ (s. S. 441), wo es im Vergleich zu Alupent® weniger Nebenwirkungen hat, und zur Steigerung der Diurese (s. S. 68). Dobutamin (s. a. S. 418) Dobutrex® (Lilly) Indikation ähnlich wie bei Dopamin. Ephynol® (Roche) (Vitamin E) zur Behandlung von Vergiftungen mit Herbiziden der Bipyridyliumgruppe (s. S. 474). Fortecortin® (Merck) (Dexamethason) zur Behandlung des Hirnödems, ζ. B. bei CO-Vergiftungen (s. a. S. 484). Gingicain® (Hoechst) zur Schleimhautanästhesie (s. a. S. 50). Glukagon® (Ampullen à 10 mg) (Lilly) Intoxikationen mit Betarezeptorenblockern (s. a. S. 372). Konakion® (Roche) Intoxikationen mit Vitamin K r Antagonisten (s. a. S. 439). Lasix® (Hoechst) zur Durchführung der forcierten Diurese (s. S. 68 und Tab. II 9 ). Lösung zur forcierten Diurese Natriumchlorid (z. B. Braun/Pfrimmer) 1 molare Lösung zur Behandlung von Intoxikationen mit Antiarrhythmika (s. d.) und eventuell Thymoleptika (s. d.). Prednisolon ζ. B. Solu-Decortin®-H (Merck) oder Urbason® (Hoechst) zur Behandlung mancher Inhalationsvergiftungen und des toxischen Lungenödems (s. S. 485). Eventuell Rivotril® (Roche) Indikation wie Valium®. Serum-Cholinesterase (Behring) bei Phosphorsäureestervergiftung (s. S. 467) und bei pathologisch verlängerter Wirkdauer von Suxamethoniumchlorid (Syn. Succinyl-bis-cholinchlorid, Lysthenon®, Lentia; Succinyl-AstalR), Asta)13' 5,61. Tutofusin® Alk (Pfrimmer) zur Ansäuerung des Urins bei Stoffen, die im sauren Milieu besser ausgeschieden werden (s. S. 66 ff.). Valium® (Roche) zur Behandlung von Krämpfen (s. S. 89).

96

II.3. Antidotbehandlung

Tabelle I I n Nr.

Antidotliste (Lit. - soweit nicht anders angegeben - S. 562)

Antidot

Indikation

Abführmittel s. Natriumsulfat, Nr. 27 s. Karion® F, Nr. 19 Alkohol Cognac Vorrat: 1 Flasche (oder Äthanol 40%ig von der Klinikapotheke herzustellen)

Sofortbehandlung bei Methylalkoholvergiftung (s. S. 448)

Alkohol-Konzentrat „Pfrimmer" (Pfrimmer) (Ampullen à 20 ml mit 95%igem Alkohol-Konzentrat) Tagesbedarf: ca. 500 ml 95%iges Konzentrat Vorrat: 50 Ampullen à 20 ml

Dauerinfusionsbehandlung bei Methylalkoholvergiftung (s. S. 448)

Aminophenol (s. 4-DMAP, Nr. 13) Ammoniumbikarbonat (s. S. 52, Tab. II3) Amylnitrit (Thilo) (Brechampullen zur Inhalation; 1 Ampulle im Textilschlauch enthält 0,3 ml Amylnitrit) Vorrat: nicht mehr erforderlich

Früher als Sofortmaßnahme bei Blausäurevergiftung empfohlen

(Lit. s. S. 598)

Anticholium zur Registrierung vorgeschlagene Bezeichnung für Physostigmin-Salicylat (Köhler) (s. Nr. 32) Antidotum Thaliii Heyl® (Heyl)tA 10] (Eisen (Ill)-hexacyanoferrat (II) „Berliner Blau" 1 Kapsel = 500 mg Vorrat: 30 Kapseln à 500 mg

Thalliumvergiftung (akute und chronische) (s. S. 487)

Antidotum metallorum Sauter überholt!

Früher bei Metallvergiftungen

Antidotum universale 2 Teile Aktivkohle 1 Teil Gerbsäure 1 Teil Magnesia usta

Außer Sublimatvergiftung keine Indikation mehr

Antilirium® (s. Physostigminsalicylat, Nr. 32)

Antidotliste

97

Dosierung

Besondere Hinweise

1 Glas (100 ml) Cognac oral als Initialdosis

Äthylalkohol verhindert den Abbau von Methylalkohol zu Ameisensäure. Die Ameisensäure ist das eigentlich toxische Abbauprodukt des Methylalkohols.

60,5 ml Alkohol/kg Körpergewicht alle 2 Stunden, entsprechend ca. 500 ml 95%igem Alkohol-Konzentrat in 24 Stunden bei einem 70 kg schweren Erwachsenen. Ziel: Alkoholspiegel von 0,5-1,0 %o (Spiegel unter 0,5 %o sind ineffektiv)

Ein Blutalkoholspiegel über 0,5 %o unterdrückt eine sicher meßbare Erhöhung des Ameisensäurespiegels.

Kinder: 1 Ampulle Amylnitrit Erwachsene: 2 Ampullen Amylnitrit inhalieren lass e n ^ 63], Anschließend an diese Maßnahme der Ersten Hilfe (Laienhilfe) - sobald venöser Zugang existiert Natriumthiosulfat (s. Nr. 28) i.v.

Wirkungsmechanismus Früher wurde angenommen, daß Amylnitrit als Methamoglobinbildner wirksam wäre. Nach neueren Untersuchungen [ 11 d] gilt es als umstritten bzw. ineffektiv [11 d]. Beachte: Der systolische Blutdruck soll nicht unter 80 mm Hg abfallen.

Bei kurz zurückliegender Einnahme (das Thallium befindet sich also noch im Magen oder oberen Duodenum): Initialdosis: 6 Kapseln Antidotum Thaliii Heyl® à 500 mg auf einmal einnehmen, später: 6 Kapseln Antidotum Thallii Heyl® à 500 mg über den Tag verteilt

Antidotum Thaliii Heyl® bildet mit Thallium einen nicht resorbierbaren Komplex. Das Antidot verhindert gleichzeitig die Rückresorption des rezirkulierenden Thalliums (enterohepatischer Kreislauf).

Das Antidot sollte wegen H2S-Bildung nicht mehr verwendet werdend 2 1 W. Die einzelnen Komponenten machen sich gegenseitig unwirksam. Außer bei der Sublimatvergiftung ist Kohle immer besser als das früher übliche Antidotum universale I a 5 1 a l

98

II.3. Antidotbehandlung

Tabelle I I U

Antidotliste - Fortsetzung (Lit. - soweit nicht anders angegeben - S. 562)

Nr.

Antidot

Indikation

5

Apomorphinum hydrochloricum-Woelm (Woelm-Pharma) 1 Ampulle = 1 ml = 10 mg Vorrat: 10 Ampullen à 1 ml

Auslösen von Erbrechen (Durchführung s. S. 7 und Tab. I 2 )

(Lit. s. S. 558) 6

Aquocobalaminacetat (Merck) (Vitamin Β 12a) Ampullen (Trockensubstanz) à 5 g (DM 81,-) Haltbarkeit 1 Jahr zur Herstellung einer 10%igen Lösung Verwendung üblicher Vitamin B u -Ampullen sinnlos! Vorrat: 0-5 Ampullen

Sofortbehandlung der Blausäurevergiftung (s. S. 475)

(Lit. s. S. 598) „Atemanaleptika" ζ. Β. (Micoren® Lobelin® Coramin® Cardiazol® überholt! Pervitin® Eukraton®) Opiatantagonisten s. dort (Antidot Nr. 30)

Früher zur Behandlung der Ateminsuffizienz bei Vergiftungen empfohlen

Antidotliste

Dosierung

Besondere Hinweise

Erwachsene: 1 Ampulle* Apomorphin \ a j s Mi s c h 1 Ampulle * Novadral® j a S 1SC spritze i . m J 1 6 d · A 4 2 ¡ oder i.v.H9]

Mögliche Nebenwirkung des Apomorphins s. S. 286, wegen der Möglichkeit des Blutdruckabfalls, Kombination mit Novadral® erforderlich! Bei unstillbarem Erbrechen Opiatantagonisten s. S. 286

Schulkinder: 0,1 mg Apomorphin 0,2 mg Novadral®

pro kg Körpergewicht

99

Kleinkinder: 0,1 mg Apomorphin | pro kg Kör0,3 mg Novadral® f pergewicht I SX .[A 98b] 1 Jahr ( ~ 10 kg):

1,0 mg Apomorphin + 3,0 mg Novadral® 2 Jahre ( ~ 12 kg): 1,2 mg Apomorphin + 3,6 mg Novadral® 3 Jahre (~ 14 kg): 1,4 mg Apomorphin + 4,2 mg Novadral® Während die Dosierung für Erwachsene sonst allgemein mit je 1 Ampulle Apomorphin und Novadral® angegeben wird, zeigten die Erfahrungen bei über 200 Patienten mit akuter Alkoholvergiftung 11 ", daß es auch nach Verabreichung von je % Ampulle bei allen Patienten nach 3-5 Minuten zum Erbrechen kam. 10 g als 10%ige Aquocobalaminacetat Lösung als einmalige Dosis i.v.l A 4 4 a ' Anschließend Gabe von Natriumthiosulfat (s. Antidot Nr. 28)

Wirkungsmechanismus: Vitamin Β i2 a bindet das im Blut kreisende CN~ zu einem Komplex. Beachte: Vitamin Β i2 a gilt als das geeignetste Antidot zur Sofortbehandlung der Blausäurevergiftung, weil es absolut untoxisch ist, der Wirkungseintritt sofort erfolgt und das Wirkungsmaximum bereits 1-2 Minuten nach der Injektion erreicht ist [ 5 d ! Aufgrund des hohen Preises und der begrenzten Haltbarkeit wird es nicht überall bevorratet, weil andere wirksame Cyanidantidote (Natriumthiosulfat, Kelocyanor®, Paraminophenol (4-DMAP)) vorhanden sind. Aus diesem Grunde wurde auch die zunächst geplante industrielle Herstellung vorerst wieder zurückgestellt. Nebenwirkungen konnten bei Applikation von 300 mg/kg Körpergewicht im Tierversuch nicht beobachtet werden' A 4 4 a l Die sogenannten Atemanaleptika sind wegen ihrer möglichen Nebenwirkungen (Steigerung des zentralen 0 2 -Verbrauchs, Krampfauslösung) heute durch die Möglichkeiten der künstlichen Beatmung überholt.

100

Π.3. Antidotbehandlung

Tabelle I I n

Antidotliste - Fortsetzung (Lit. - soweit nicht anders angegeben - S. 562)

Nr.

Antidot

Indikation

7

Atropinum sulfuricum Thilo® (Thilo) (1 Ampulle = 1 ml = 0,5 mg) (1 Ampulle = 1 ml = 1,0 mg) (1 Ampulle = 1 ml = 2,0 mg) Vorrat: 1 A. P. à 100 Ampullen à 1 mg und Atropinsulfat (Köhler) (1 Ampulle = 10 ml = 100 mg!) Vorrat: 25 Ampullen à 100 mg

Vergiftungen mit Acetylcholinesterasehemmern (ζ. Β. E 605®) (s. S. 462)

Auxiloson® Dosier-Aerosol (Thomae) (enthält 10,5 mg entsprechend 150 Hüben) (1 Hub = 0,125 mg Dexamethason-21isonicotinat) Vorrat: 10 Dosier-Aerosole

Toxisches Lungenödem (s. S. 485) Prophylaktische Anwendung bei allen Indikationsvergiftungen, die potentiell zum Lungenödem oder zur akuten respiratorischen Insuffizienz (z. B. durch akute Bronchialobstruktion) oder später zur Lungenfibrose führen können. Dazu gehören: Phosgen Zinknebel Lost s. a. S. Chlorgas 485 verschiedene Reizgase Fraglich wirksam bei Herbizidvergiftungen mit Bipyridylium-Verbindungen, z. B. Gramoxone® (s. a. S. 469). (Lit. s. S. 599)

BAL (s. Sulfactin®, Nr. 35) 9

Bentonit (nach britischer oder US-pharmakopoe (Fa. Serva Feinbiochemica GmbH & Co., Carl-Benz-Str. 7, Postfach 10 52 60, D-6900 Heidelberg 1, Tel. 0 62 21 / 1 20 14 A 451. Kinder:

bisher keine sicheren Dosierungsvorschriften. Vorläufige Empfehlung I a 631 3 ml Karion® F pro Lebensjahr.

Wirkungsmechanismus: Osmotische Diarrhö. Beachte: Osmotische Abführmittel sollten möglichst früh verabreicht werden (ehe die toxisch bedingte Darmlähmung einsetzt), später ist die Wirksamkeit fraglich. Beim nichtintubierten Bewußtlosen besteht außerdem die Gefahr der Aspiration bei Regurgitation (s. S. 55). Kohle u. Abführmittel Bei auftretenden Durchfällen absetzen.

110

II.3. Antidotbehandlung

Tabelle II n

Antidotliste - Fortsetzung (Lit. - soweit nicht anders angegeben - S. 562)

Nr.

Antidot

Indikation

20

Kelocyanor® (Firma Laroche Navarron, 20, Rue Jeans Jaurès 92 800 Puteaux). 1 Ampulle = 20 ml = 300 mg Vorrat: 10 Ampullen à 20 ml

Blausäurevergiftung (s. S. 475) (als Initialbehandlung)

Kobalt-EDTA (s. Kelocyanor®, Nr. 20) 21

Kochsalz (NaCl) Vorrat: 1 Pfund

Auslösen von Erbrechen bei Erwachsenen Durchführung s. S. 7 und Tab. I 2 .

22

Kohle Medichol® (Hersteller: Aktiebolaget LEO, Fack, S-25100 Heisingborg, Schweden) (Tochtergesellschaft: Leo-Arzneimittel GmbH, Staudingergasse 3, A-1203 Wien XX, Österreich) zu beziehen über die Internationale Apotheke Stuttgart 1, Königstr. 70 (Inh. Dr. Bernd Miller) Telefon: 07 11 / 29 65 13 und 14 Beutel à 5 g Car bo medicinalis als Brausegranulat Schachteln à 5 oder 30 Beutel Vorrat: 2 Schachteln à 30 Beutel

Zur Adsorption fett- und wasserlöslicher Gifte (s. S. 13)

Antidotliste

111

Dosierung

Besondere Hinweise

Behandlungsbeginn so früh wie möglich nach Gifteinnahme! Erwachsene: 1 - 2 Ampullen Kelocyanor® rasch i.v. I a 44 *], Nadel liegen lassen! Durch die noch liegende Nadel 30-50 ml 30%ige Glukose injizieren Sofort nach Kelocyanor®-Injektion 6-10 Ampullen (!) Natriumthiosulfat langsam i.v. (s. Antidot Nr. 29)

Wirkungsmechanismus: Kelocyanor® bindet CN~ zu einem Pentacyanidkomplex. Die gleichzeitige Gabe von Glukose soll das Eindringen des Antidots in den Herzmuskel fördern und die nötige Energie zum Wiedereintritt der Herzaktion zur Verfügung stellen (Angabe der Herstellerfirma) und Hypoglykämien vermeiden (s. u.). Nebenwirkungen bei Überdosierung: Unmittelbar nach der Injektion: Erregung des Atemzentrums Steigerung der Herzfrequenz steiler Blutdruckabfall mit nachfolgendem Blutdruckanstieg, teilweise auf hypertone Werte Ischämiezeichen im EKG Hypoglykämie! a 42, a 44 b]

Bei Einhalten der angegebenen Dosierung treten diese Nebenwirkungen nicht auf' A 44 bl.

•

Δ

Erwachsene: 1 Eßlöffel Kochsalz in einem Glas Wasser auflösen, davon 1-2 Gläser trinken lassen. Erwachsene: 30-50gorallA42,A53] = 6-10 Beutel Medichol® oral oder in ca. 300 ml Wasser durch den Kinder: Magenschlauch 3-5 Beutel Medichol® in ca. 150 ml Wasser Bei gefährlichen und schweren Vergiftungen Applikation von Medichol® im Rahmen der Magendauerspülung

Die Kapazität von Medichol® entspricht nach Angaben der Herstellerfirma der von Carbo medicinalis.

•

Kontraindiziert

bei Kindern.

Überdosierungserscheinungen s. a. S. 90

Wirkungsmechanismus: Kohle bindet - bei ausreichend hoher Dosierung - große Mengen fett- und wasserlöslicher Gifte 1a 20 c; 3,12,16 a, Η Die Verabreichung ausreichend hoher Dosen in begrenzter Flüssigkeitsmenge gelingt mit dem Brausegranulat Medichol® besser als mit den herkömmlichen Kohlepräparaten. Da die Bindung reversibel (!) ist, und Kohle außerdem zu Obstipation führt, müssen gleichzeitig Abführmittel verabreicht werden! Absorptionskapazität der Kohle nach Andersen: 1 g Carbo medicinalis (Merck) bindet maximal: Quecksilberchlorid 1 800 mg Sulfonamide 1 000 mg Strychninnitrat 950 mg Morphium hydrochloricum 800 mg Atropinsulfat 700 mg Nicotin 700 mg Barbiturate [1.1] Barbital 700 mg Barbital natrium 150 mg [1.4] Phénobarbital natrium [2.1] Allobarbital natrium [2.3] Aprobarbital natrium 300-350 mg [3.1] Hexobarbital natrium [2.10] Cyclobarbital calcium Salicylsäure 550 mg Phenol 400 mg Alkohol 300 mg Kaliumcyanid 35 mg

112

II.3. Antidotbehandlung

Tabelle I I n Nr.

Antidotliste - Fortsetzung (Lit. - soweit nicht anders angegeben - S. 562)

Antidot

Indikation

Kupfersulfat 0,2 % (s. Tab. II 3 , S. 52) Leucovorin® (Lederle) 1 Ampulle = 3 mg

Überdosierung von Folsäureantagonisten

Lethidrone® (s. Opiatantagonisten, Nr. 30) Lorfan® (s. Opiatantagonisten, Nr. 30)

23

Lutrol E 400 (BASF) (alte Bezeichnung Lutrol 9) Fertige Lösung zur äußerlichen Anwendung, besonders zur Abwaschung) Polyäthylenkondensationsprodukt, Hersteller BASF in kleineren Mengen als 5 1 zu beziehen bei der Firma Riedel De Haen, Seelze Vorrat 1 Flasche à 500 ml

Vergiftung durch äußerliche Anwendung von Phenol Kresol Nitrobenzol Anilin

Magnesiumsulfat Heute durch Natriumsulfat ersetzt

früher als Abführmittel

Medichol® (s. Kohle, Nr. 22)

24

Metalcaptase®

(Hersteller: Heyl) (Vertrieb: Knoll) (D-Penicillamin = D-ß,ß-Dimethylcystein) Filmtabletten à 300 mg D-Penicillamin Injektionsflaschen mit 1,23 g D-Penicillamin-HCl Trockensubstanz, entsprechend 1 g D-Penicillamin; 1 Lösungsmittelampulle mit 10 ml Speziallösungsmittel Vorrat: 100 Filmtabletten à 300 mg 10 Injektionsflaschen à 1,23 g

Schwermetallvergiftungen (Kupfer, Blei, Quecksilber, Zink, Gold, Kobalt)

Antidotliste

113

Dosierung

Besondere Hinweise

siehe Rote Liste

siehe Rote Liste

Zum äußerlichen Abwaschen verunreinigter Hautpartien.

Lutrol E 400 bindet die vorn aufgeführten Stoffe, die sich in Form der Verbindung leicht abwaschen lassen. Die Anwendung bei anderen schlecht wasserlöslichen Stoffen, die von manchen Autoren als Indikation aufgeführt werden, ist umstritten, da die Resorption mancher Substanzen durch die Anwendung von Lutrol E 400 auch gefördert werden kann (Angaben der Herstellerfirma).

Mit Handschuhen (Selbstschutz)!

Initialdosis zur Detoxikation der Substanz im Magen-Darm-Trakt: 1000 mg Metalcaptase® (entsprechend 3 - 4 Filmtabletten) orali* 44 a] Weiterbehandlung : 3 χ 300 mg Metalcaptase® pro Tag per os, maximal 1 800 mg Metalcaptase® täglichlA42]. Intravenöse Initialtherapie: 1 g Metalcaptase® langsam (in 2-3 Minuten) i.v., wird bei akuter Quecksilberintoxikation und bei Bleivergiftung empfohlen (Angaben der Fa. Knoll).

Wirkungsmechanismus: Chelatbildner. Kontraindikationen: Penicillinallergie. Nebenwirkungen: Fieber, Nierenschädigung, Knochenmarksschädigung. Beachte: Die Lösung darf nicht länger als 15-20 Minuten aufgezogen liegen bleiben (Angaben der Fa. Knoll)

Δ

114

Π.3. Antidotbehandlung

Tabelle I I n

Antidotliste - Fortsetzung (Lit. - soweit nicht anders angegeben - S. 562)

Nr.

Antidot

Indikation

25

L-Methionin muß nicht vorrätig gehalten werden, wenn Antidot Nr. 25 a Mucolyticum vorhanden ist. In Deutschland im Handel oral: Tabletten à 500 mg (GRY-Pharma GmbH, Hauptstr. 17, 7815 Kirchzarten) als Substanz in der Chemikalienliste der Firma Merck

Paracetamolvergiftung (s. S. 293)

Methylenblau (früher Thilo) (aus dem Handel gezogen, statt dessen Thionin (Katalysin®), Nr. 36 oder Toluidinblau, Nr. 37) Milch

Eventuell Säure- und Laugenvergiftung, sonst keine Indikation mehr.

Morphinantagonisten (s. Opiatantagonisten, Nr. 30) 25 a

Mucolyticum „Lappe" 1 Ampulle = 10 ml 20%ige Lösung = 2 g N-Acetyl-Cystein (Ausland: „Airbron" Duncan Flockhart) Vorrat: 25 Amp. (1 AP)

N 2 (S. Stickstoff, Nr. 34)

Paracetamolvergiftung (s. S. 291)

Antidotliste

115

Dosierung

Besondere Hinweise

Erwachsene oral 2,5 g L-Methionin alle 4 Std. insgesamt 4mal (= 10 g) I a 18 b ' oder

Die Nebenwirkungen entsprechen weitgehend denen von Cysteamin (s. S. 102), sind jedoch weniger ausgeprägt 1 a 86 g].

initial 5 g L-Methionin I a 86 s) dann 5 g L-Methionin in den ersten 4 Std. 5 g L-Methionin in den nächsten 8 Std. 5 g L-Methionin in den weiteren 8 Std.

als Infusion [A 86 g]

entsprechend einer Gesamtdosis von 20 g in 24 Std. Die Dosierung für Kinder entspricht der Erwachsener Ά 631 Wirkungsmechanismus: Detoxikation durch Reduktion von Hämiglobin zu Hämoglobin. Nebenwirkungen: Schwindel, Blutdruckabfall. Beachte: Zusätzlich Ascorbinsäure verabreichen. Kontraindikation: Außer bei Säure- und Laugenvergiftungen ist Milch immer kontraindiziert, da ihre lipophile und hydrophile Phase jede Giftresorption begünstigen I a 6 c].

Initial:5 Ampullen Mucolyticum „Lappe" (1 : 1 mit aqua dest verdünnt, um Venenreizungen zu vermeiden) in 15 Minuten i.v. 150 mg N-Acetyl-Cystein/kg dann Infusionen (Dosierungskleber für Perfusor s. S. 542) (3-) 4 g (50 mg/kg) in 4 Std. = % Ampulle Mucolyticum/Std. (6-) 8 g (100 mg/kg) in 16 Std. . _ = % Ampulle Mucolyticum/Std. Gesamtdosis also 300 mg/kg in 20 Std. 20 g in 20 Std. bzw. 10 Amp. in 20 Std.

Die handelsübliche Mucolyticum-Lösung ist steril und pyrogenfrei und kann nach Angaben der Herstellerfirma - auch wenn auf den Ampullen lediglich auf die lokale Applikation verwiesen ist - i.v. injiziert werden. Eine eventuell erforderliche Verdünnung soll nicht mit Lävulose, sondern mit Glukose oder NaCl durchgeführt werden (Fa. Lappe). Mögliche Nebenwirkungen: Übelkeit, Würgen, Erbrechen, wobei nicht immer zu klären ist, ob die Symptome auf die primäre Intoxikation oder auf die Anwendung von Mucolyticum zurückgehen [A 86jl. Bei einzelnen Patienten wurde ein geringer RR-Anstieg beobachtet, Rhythmusstörungen wurden jedoch nicht gesehen!a 86 j].

116

II.3. Antidotbehandlung

Tabelle ΙΙ Π Nr.

Antidotliste - Fortsetzung (Lit. - soweit nicht anders angegeben - S. 562)

Antidot

Indikation

Naloxon (s. Opiatantagonisten, Nr. 30) Narcan(ti)® (s. Opiatantagonisten, Nr. 30) Natriumbikarbonat (enterai) (s. Tab. II3, S. 52) 26

Natriumbikarbonat (intravenös l,4%ig und 8,4%ig)

Pufferbehandlung bei metabolischer Acidóse

Natriumjodid (s. Tab. II3, S. 52) Natriumnitrit (Natrium nitrosum DAB) überholt

früher: Cyanidvergiftung (Lit. s. S. 598)

27

Natriumsulfat (DAB) = Glaubersalz Vorrat: 100 g

Abführmittel, das heute statt des früher üblichen Magnesiumsulfats verwendet wird (s. S. 13 und 55)

28

Natriumthiosulfat (Köhler) Ampullen à 10 ml 10%ige Lösung Flaschen à 100 ml 10%ige Lösung Vorrat: 3 Flaschen à 100 ml (Falls nicht vorhanden, s. S-hydril®)

Blausäurevergiftung (s. S. 475)

Ν,Ν-Dimethyl-paraminophenol-HCl (s. 4DMAP, Nr. 13) 29

Novadral® (Gödecke) 1 Ampulle = 1 ml = 10 mg Vorrat: 10 Ampullen à 1 ml

Wird prinzipiell bei Apomorphingabe gleichzeitig gespritzt, um dessen kreislaufdeprimierende Wirkung aufzuheben.

Antidotliste

Dosierung

117

Besondere Hinweise

Bei schwerer metabolischer Acidóse Initialdosis (Erwachsene): 100 mval Natriumbikarbonat pro Stunde = 100 mval 8,4%iges Natriumbikarbonat pro Stunde χ 500 mval l,4%iges Natriumbikarbonat pro Stunde

Überholt wegen erheblicher Kreislaufwirkung bei geringer Wirkungsgeschwindigkeit und geringer EntgiftungskapazitätI a 58; l0 l 10-20 g Natriumsulfat in ca. 200-300 ml Wasser gelöst oral oder im Anschluß an die Magenspülung durch die Sonde geben. Erwachsene: 6-10 Ampullen (!) Natriumthiosulfat als einmalige Dosis langsam i.v. I a 44 ». a 70]

Erwachsene: 1 Ampulle Novadral® i.m. Schulkinder: 0,2 mg Novadral®/kg Körpergewicht s.c. Kleinkinder: 0,3 mg Novadral®/kg Körpergewicht s.c.

Wirkungsmechanismus: Cyanid wird im Körper in Rhodanid überführt. Natriumthiosulfat dient als Schwefellieferant. Natriumthiosulfat hat von allen Cyanid-Antidoten die größte Entgiftungskapazität, bei leichten Blausäurevergiftungen reicht die alleinige Gabe von Natriumthiosulfat aus, bei schweren Fällen sollte mit einem schneller wirksamen Cyanid-Antidot (z. B. Hydroxycobalaminacetat, Kelocyanor® oder Paraminophenol) kombiniert werden. Auch wenn schneller wirksame Blausäure-Antidote verabreicht werden, darf auf die zusätzliche Gabe von Natriumthiosulfat nie verzichtet werden. Nebenwirkungen: Bei Injektionen bis zu 8 Ampullen wurden keine Nebenwirkungen beobachtet'A 44 a|t Auf die Möglichkeit des Blutdruckabfalls bei zu schneller Injektion wird hingewiesen I a 63 il.

118

II.3. Antidotbehandlung

Tabelle I I n Nr.

Antidotliste - Fortsetzung (Lit.

Antidot

soweit nicht anders angegeben - S. 562) Indikation

Obidoxim (s. Toxogonin®, Nr. 38) 30

Opiatantagonisten (s. a. S. 283) Narcanti® (Du Pont de Nemours (Deutschland) GmbH, Opernplatz 2, D-6000 Frankfurt) Naloxon N-allyl-nor-oxymorphon HCl 1 Ampulle = 2 ml à 0,02 mg/ml (= 0,04 mg/Ampulle) für Kinder 1 Ampulle = 1 ml à 0,40 mg für Erwachsene Vorrat: 10 Ampullen

Lorfan® (Roche) N-allyl-morphin als Tartrat 1 Ampulle = 1 ml = 1 mg Vorrat nicht erforderlich, sofern Narcanti® vorhanden ist. Lethidrone® (Wellcome) N-allyl-morphin als Hydrobromid 1 Ampulle = 1 ml = 10 mg! Vorrat nicht erforderlich, sofern Narcanti® vorhanden ist.

Atemdepression bei Vergiftungen mit Opiaten s. Tab. III 25 u. S. 277 ff.) und ähnlich wirkenden Stoßen: „starken Analgetika" (s. Tab. III26 u. S. 281 ff.) Reasec® (S. 437). Alkohol (s. S. 444) Benzodiazepinen (s. S. 252)

Atemdepression bei den oben angeführten Vergiftungen mit Ausnahme von Fortrai®.

(Lit. s. a. S. 577) Orpec (s. Nr. 18) PAM (s. statt dessen Toxogonin®, Nr. 38) p-Aminophenol (s. 4-DMAP, Nr. 13) 31

Paraffinimi subliquidum) (DAB 7) Vorrat: 500-1000 ml

Paraminophenol (s. 4-DMAP, Nr. 13) Penicillamin (s. Metalcaptase®, Nr. 24)

Fettlösliche Gifte (s. S. 458)

Antidotliste

119

Dosierung

Besondere Hinweise

Erwachsene: 1 Ampulle à 0,40 mg Narcanti® i.v. (notfalls s.c. oder i.m.) Kinder und Einzeldosis: 0,01 mg Narcanti®/ Säuglinge: kg Körpergewicht i.v., i.m., s.c. Wenn die Atmung sich nicht bessert, Einzeldosen in 2-3minütigem Abstand mehrmals wiederholen. Wegen der kurzen Wirkungsdauer ist anschließend engmaschige Überwachung erforderlich, um nicht ein Wiederauftreten der Atemlähmung nach Abklingen der Narcanti®-Wirkung zu übersehen.

Der Vorteil dieses reinen Opiatantagonisten ist, daß er keine eigene atemlähmende Wirkung hat!A 35; 6, 16 b], Wirkung gegen apomorphininduziertes Erbrechen s. S. 286. Kontraindiktationen: 1. Bekannte Überempfindlichkeit gegen das Präparat. 2. Opiatsucht (relative Kontraindikation) wegen der Gefahr, abrupt ein akutes Entziehungssyndrom auszulösen.

Erwachsene: 1 - 2 Ampullen Lorfan® i.v. = 1 - 2 mg Lorfan® i.v. Erwachsene: 1 Ampulle = 10 mg Lethidrone® i.v.

Diese partiellen Opiatantagonisten sind wegen ihrer eigenen atemdeprimierenden Wirkung nur dann noch indiziert, wenn keine reinen Opiatantagonisten (s. Narcanti®) zur Verfügung stehen. Wirkung gegen apomorphininduziertes Erbrechen s. S. 286. ^ Beachtet Die verschiedene Wirksamkeit der einzelnen Präparate (Lorfan® ist 10 χ stärker wirksam als Lethidrone®) führte durch Verwechslung der Dosierung der beiden Präparate zu einer Reihe falscher Dosierungsangaben in den Standardwerken! 16 b] Cave: Überdosierung! Diese Opiatantagonisten führen ihrerseits zur Atemlähmung, insbesondere dann, wenn keine Vergiftung mit Opiaten vorlag. Diese ist durch Narcanti® aufhebbar.

Erwachsene: 1 Glas ( = 200 ml) Paraffinum subliquidum oral Kinder: 3 - 5 ml Paraffinum subliquidum/kg KG Anschließend abführen!

Wirkungsmechanismus Paraffinum subliquidum adsorbiert lipoidlösliche Gifte - reversibel - im Magen-Darm-Trakt und entzieht sie somit der Resorption. Während fettlösliche Gifte zu bedrohlichen Zwischenfallen führen können, ist Paraffinum subliquidum ungefährlich und daher schon bei Verdacht auf eine solche Vergiftung indiziert.

120

II.3. A n t i d o t b e h a n d l u n g

Tabelle I I U

Antidotliste - F o r t s e t z u n g (Lit. - soweit nicht a n d e r s angegeben - S. 562)

Nr.

Antidot

Indikation

32

Physostigminsalicylat (Köhler) 1 Ampulle = 5 ml = 2,0 mg Bisher war das amerikanische „Antilirium" das einzige verfügbare Medikament. Vorrat: 25 Ampullen.

Anticholinergisches Syndrom (s. S. 173 ff.) z. B. bei Vergiftungen mit Belladonna-Alkaloiden (s. S. 188) Tab. III,! Spasmolytika (s. S. 189) (Tab. 111,2) Anti-Parkinson-Medikamente (s. S. 189) (Tab. 111,3, Gruppe i'ü Antihistaminika (s. S. 200 ff.) (einschließlich mancher Schlafmittelzusatzstoffe) (Tab. III, 4 ) den meisten Psychopharmaka [1] Neuroleptika mit anticholinergischer Wirkung (s. S. 233 ff.) (Tab. III21) [2.4] Diphenylmethanderivate (Untergruppe der [2] Tranquilizer) [2.4.1] Orphenadrin [2.4.2] Benz(a)tropin [2.4.5] Hydroxyzin und andere [3] Thymoleptika (s. S. 256 ff.) (Tab. 111,5, Gruppe [3]) sonstige Medikamente (s. S. 186 ff.) Benzydamin (s. S. 307) weitere Stoffe Aethylalkohol (s. d.) u. a. (s. S. 186-187)

(Lit. s. S. 566) Pralidoxim (s. statt dessen Nr. 38) Quantalan® 50 (Lappe) 1 Briefchen = 4 g Cholestyramin Vorrat: Eventuell 1 Schachtel mit 50 Briefchen; kann gegebenenfalls statt Antidot Nr. 40 verwendet werden.

Intoxikationen mit Digitalis (s. S. 382 ff.) Vitamin K,-Antagonisten (s. S. 439 ff.)

Radiogardase® Cs (Heyl) muß nicht vorrätig gehalten werden, da die Substanz mit Antidotum Thaliii Heyl® (Nr. 4) identisch ist! 33

Sab® Simplex (Parke-Davis) (0,6 ml = 40 mg Dimethylpolysiloxan) Vorrat: 1 Flasche à 30 ml Sab® SimplexTropfen, nicht Sab® Liquidum!

Schaumbildner (s. S. 458), z. B. Spülmittel, Waschmittel etc.

Antidotliste

121

Dosierung

Besondere Hinweise

Bei schweren Intoxikationen mit Bewußtlosigkeit Erwachsene: initial 2 mg Physostigminsalicylat langsam i.v. - (nicht mehr als 1 mg/min) möglichst unter Monitorkontrolle Injektion abbrechen bei - Bradykardie - starker Hypersalivation (Gefahr der Atembehinderung, wenn der Patient bewußtlos bleibt). gegebenenfalls Einzeldosis 1 - 2 χ wiederholen, bis Patient aufwacht oder Nebenerscheinungen (s. o.) auftreten. Nachdosierung sobald erneut behandlungsbedürftige Symptome, ζ. B. Bewußtlosigkeit, auftreten, oder Weiterbehandlung mit 2 mg/Std. als Dauerinfusion (Perfusor). Kinder: Einzeldosis 0,5 mg Bei leichteren Intoxikationserscheinungen, ζ. B. Verwirrung, Unruhe, genügen oft Einzeldosen von 1 mg (s. S. 184 ff.). Antidotbehandlung bei Physostigminsalicylatüberdosierung s. S. 270.

Kontraindikationen Gewarnt wird - im Zusammenhang mit Intoxikationen - vor der Physostigminbehandlung bei - koronarer Herzkrankheit - „kardiovaskulären Erkrankungen" - Asthma bronchiale - mechanischem Ileus - mechanischer Harnsperre - Diabetes und Gangrän wobei in akut bedrohlichen Situationen freilich nicht alle Kontraindikationen von entscheidender Bedeutung sind. Erfolgt die Anwendung hingegen im Rahmen der Anästhesie lediglich um postoperative Nebenwirkungen zu beseitigen, so ist die Indikation strenger zu stellen, d. h. es müssen weitere Kontraindikationen beachtet werden 13 H; „ - Bradykardie und Hypotonie - Schädelhirntrauma (erhöhte Cholinesterasewerte) - Myotonie - Hyperkapnie - vorausgehende Behandlung mit depolarisierenden Neuromuskelblockern" (s. S. 428) Bradykardie und Hypotonie im Spätstadium einer Intoxikation mit Anticholinergika sind keine Kontraindikation gegen die Anwendung von Physostigminsalicylat! S. S. 267! (Gegebenenfalls ist zu beachten, daß Atropin als Antagonist gegen Physostigminsalicylat wirkt.)

Erwachsene: Anfangs alle 4 Stunden 1 Briefchen Quantalan® 50 oral

Wirkung fraglich (s. Digitalisintoxikation S. 382)

Erwachsene: 5 Teelöffel Sab® Simplex Kinder: 1 Teelöffel Sab® Simplex

Wirkungsmechanismus: Der Schaum fällt rasch in sich zusammen. Nebenwirkungen: Leicht abführende Wirkung.

Tabelle II U Nr.

Antidotliste - Fortsetzung (Lit. - soweit nicht anders angegeben - S. 562)

Antidot

Indikation

S-hydril® (Laves) Blausäurevergiftung (s. S. 475) kann statt Antidot Nr.28 verwendet werden 1 Ampulle = 10 ml 10%ige Lösung = 1 g Natriumthiosulfat Vorrat: wenn Antidot Nr. 28 nicht vorrätig Stärke (s. S. 52, Tab. II 3 ) 34

Stickstoff zur Inhalation bzw. Beatmung Draeger-Flaschen Reduzierventil

Vergiftung mit Herbiziden der Bipyridyliumgruppe (s. S. 469 ff.)

35

Sulfactin Homburg® (Homburg) (BAL) (Dimercaprol) (1 Ampulle = 2 ml = 100 mg 5%ige ölige Lösung) Vorrat: 20 Ampullen à 2 ml

Vergiftungen mit Arsen Antimon Gold Nickel Quecksilber Wismut

35 a

Dimaval® (DMPS) (Heyl) 1 Kapsel enthält 100 mg Natrium(2,3)-Dimercaptopropan(l)-sulfonat (DMPS). (wasserlösliches Derivat von BAL [s. Nr. 351) Vorrat: 2 Packungen à 20 Kapseln.

Vergiftungen mit organischen und anorganischen Quecksilberverbindungen (Fa. Heyll' 3 · ?1), Arsen 17]

36

Thionin: Katalysin® (Henning Berlin) 1 Ampulle = 5 ml = 10 mg Thionin + 500 mg Glukose-Monohydrat (0,2%ige Lösung) Vorrat: 20 Ampullen à 5 ml

Intoxikationen mit Methämoglobinbildnern (sofern der Methämoglobingehalt 30-40 % übersteigt [A 6 3 il, z. B. Anilin Nitrofarbstoff Nitrobenzol

37

Toluidinblau (Köhler) 1 Ampulle = 10 ml = 400 mg Vorrat: 25 Ampullen

An klinischen Erscheinungen bei Intoxikationen mit Methämoglobinbildnern beobachtet man 15—30% leichte Cyanose Müdigkeit und Apathie 30—40 % mittelgradige Cyanose ab 40 % schwere Cyanose Kopfschmerzen, Dyspnoe, Tachykardie, Schwindel, Unruhe, Übelkeit über 50 % Somnolenz und Bewußtseinsverlust. Weitere der primären Noxe anzulastenden Erscheinungen sind „Vasodilatationsschock" bei Nitritvergiftung sowie Hämolyse und Ikterus - unabhängig von der Methämoglobinämie - bei verschiedenen Methämoglobulin bildenden Noxen. Nicht mehr indiziert bei CO-Vergiftung.

Dosierung

Besondere Hinweise

Erwachsene: 6 - 1 0 Ampullen S-hydril® als einmalige Dosis langsam i.v. I a 4 4

s. (Nr. 28)

(s. S. 474

(s. S. 474 ff)

ff)

Erwachsene^ 4 4 a| : 1. und 2. Tag alle 4 Stunden 2,5 mg Sulfactin Homburg® tief intraglutäal 3. und 4. Tag alle 6 Stunden 2,5 mg Sulfactin Homburg® tief intraglutäal 5. und 6. Tag alle 12 Stunden 2,5 mg Sulfactin Homburg® tief intraglutäal Beachte: Nicht i.v. spritzen, ölige Lösung Erwachsene 3 x 1 Kapsel Dimaval® täglich (Fa. Heyl)

DMPS ist ein wasserlösliches und besser verträgliches BAL-Derivat, für das nachgewiesen ist, daß es bei manchen Schwermetall-Intoxikationen den herkömmlichen Antidoten überlegen ist, so ζ. B. bei Quecksilbervergiftungen den Antidoten BAL, Penicillamin (MEIDA) ' 1 a l bei Arsenvergiftungen dem BALI 2 '. Das seit längerem in Rußland gebräuchliche Antidot wurde kürzlich auch in Deutschland in den Handel gebracht und gilt derzeit als Antidot der Wahl bei den oben genannten Vergiftungen. Außerdem ist es gegen Ablagerungen von Kupfer (Forschungen bei Wilsonscher Erkrankung) effektiv! 4 L Untersuchungen bei den anderen Schwermetallen stehen bisher noch aus 12 a |

Erwachsene: 5 - 2 0 ml Katalysin® i.v.l A42 l Säuglinge: 1,5 ml Katalysin® | . Kleinkinder: 3 - 4 ml Katalysin® j · ^ [ A Schulkinder: 5 ml Katalysin® J l.m. '™

Besteht nur Verdacht auf Methämoglobinbildung oder eine leichte Vergiftung mit Hämoglobinbildnern, ist die Gabe von Vitamin C angezeigt, da dieses Methämoglobin-Antidot auch in sehr hohen Dosen unschädlich ist. Reicht diese Maßnahme nicht aus, müssen andere Stoffe, die Methämoglobin zu Hämoglobin reduzieren, zur Anwendung kommen. Dazu stehen, nachdem Methylenblau, das weniger wirksam ist als Toluidinblau, aus dem Handel gezogen wurde, Thionin und Toluidinblau zur Verfügung.

6 3 q]

Initial: 2 - 4 mg Toluidinblau/kg Körpergewicht streng intravenös, dann mehrfach 2 mg/kg KörpergewichtI a 63 il, (Angaben der Herstellerfirma)

Als Nebenwirkungen können nach Katalysin® Blutdruckabfall und Schwindel |A 421 und nach Toluidinblau - insbesondere bei Überdosierung Erbrechen, Blauverfärbung der Haut und des Urins auftreten.

124

Π.3. Antidotbehandlung

Tabelle II U

Antidotliste - Fortsetzung (Lit. - soweit nicht anders angegeben - S. 562)

Nr.

Antidot

Indikation

38

Toxogonin® (Merck) (Obidoximchlorid) 1 Ampulle = 1 ml = 0,25 g Vorrat: 5 Ampullen à 1 ml Toxogonin® gilt als besser als andere Oximderivate (z. B. Pralidoxin = PAM)

Phosphorsäureestervergiftung (s. S. 462 ff.)

39

Tris-Puffer (z. B. Sterofundin® Tris) (Braun Melsungen) Infusionsflaschen à 500 ml 0,3 molare THAM-Lösung

Zur Behandlung schwerer metabolischer Acidosen

Universalantidot (s. Antidotum universale) überholt Urotropin® (s. Hexamethylentetramin, Nr. 17) (aus dem Handel gezogen) Urisol® (s. Hexamethylentetramin, Nr. 17) (aus dem Handel gezogen) 40

Colestid® (Upjohn) U 26 597 A (Cholestipol) Beutel à 5 g Vorrat: 1 Schachtel à 50 Beutel

Digitalisintoxikation (s. S. 382)

Vitamin B 1 2 a (s. Aquocobalaminacetat, Nr. 6) 41

Xylocain®-Viskös 2 % (Astra Chemicals) (1 ml = 20 mg Xylocain®) Vorrat: 1 Flasche = 100 ml 2%ige Lösung

Verätzungen des Ösophagus bei Säure- (und Laugen-)vergiftungen (s. S. 15 u. 454)

Antidothste

125

Dosierung

Besondere Hinweise

Initialdosis - frühestens 5 Minuten nach Atropingabe, nicht später als 24 Stunden nach Eintritt der Vergiftung - : Erwachsene: 1 Ampulle Toxogonin® langsam i.v. (oder i.m.) Kinder: 4(-5) mg Toxogonin®/kg Körpergewicht langsam i.V.IA 63 q) Erste Wiederholungsdosis: - Nicht vor 2 Stunden nach der Erstinjektion Zweite Wiederholungsdosis: - nicht vor 4 Stunden nach der Erstinjektion Zeitliche Grenzen: Gabe von Toxogonin® später als 24 Stunden nach der Gifteinnahme ist sinnlos.

Wirkungsmechanismus: Cholinesterase-Reaktivator. Nebenwirkungen bei üblicher Dosierung: Harmlose Erscheinungen wie Hitze, Spannungsgefühl im Gesicht, Kältegefühl in der Nase und dem Rachen beim Einatmen I a 581 Nebenwirkungen bei Überschreiten der Dosis: Tachykardie, Übelkeit, Muskelschwäche, Sehstörungen I a 421

Bei schwerer metabolischer Acidóse bei Erwachsenen ca. 100 mν al = 300 ml 0,3molare Lösung Trispuffer in der ersten Stunde i.v. Weiterdosierung nach Blutgasanalyse. Cave: Überdosierung: Atemstillstand!

Initialdosis: Erwachsene: 10 g Cholestipol = 2 Beutel Colestid® Weiterbehandlung: alle 6-8 Stunden 1 weiteren Beutel·4!

Fragliche Wirksamkeit wie Cholestyramin (s. a. S. 392 ff.).

Initialdosis: Erwachsene: maximal 10 ml Xylocain®-Viskös 2 % (= 200 mg Xylocain®)

Wirkungsmechanismus: Lokale Schmerzbehandlung. Xylocain® wird aus dem Xylocain®-Viskös zu ca. 80% resorbiert. Tritt bei der angegebenen Dosierung keine ausreichende Schmerzlinderung ein, müssen andere Schmerzmittel verabreicht werden.

III. Spezielle Vergiftungen Wegweiser S. XI beachten!

128

III. Spezielle Vergiftungen

Tabelle IIIj Komplikationen bei Vergiftungen mit Hypnotika, Sedativa und Psychopharmaka, phosphororganischen Insektiziden, organischen Lösungsmitteln sowie Säuren und Laugen (Mainz 1966-1969). Unter respiratorischer Insuffizienz sind nur diejenigen Fälle aufgenommen, bei denen eine künstliche Beatmung erforderlich war. Als Rhythmusstörung sind nur die primären, durch Elektrolytverschiebungen, Hypoxie, Schock oder organische Herzerkrankungen nicht erklärbaren ventrikulären Arrhythmien aufgeführt. Kammerflimmern wurde in der Spalte Kreislaufstillstand berücksichtigt (aus tA Noxe

Gesamtzahl

Komplikationen respiratorische Insuffizienz (RespiratorTherapie)

Hypotonie (Blutdruck 100 μg/ml andere Barbiturate > 50 μg/ml Glutethimid > 40 μg/ml Methaqualon > 40 μg/ml (s. auch Einzelkapitel) 4. Eindeutige anamnestische oder fremdanamnestische Angaben über die Einnahme von „Letaldosen" mit qualitativem Giftnachweis (s. auch Einzelkapitel). Schwere Vergiftungen nach dieser Definition sind mit hoher Letalität (45 %!) belastettA 13| Haupttodesursache sind pulmonale Komplikationen, die außerdem indirekt - durch Hypoxie und Acidóse - auch für das Auftreten mancher anderer vermeintlicher „Todesursachen", wie akutes Herz- oder Nierenversagen, Zerebralschädigung, Verbrauchskoagulopathie und anderes, verantwortlich sein können. Typisch für schwere Schlafmittelintoxikationen ist die allmählich fortschreitende respiratorische Insuffizienz durch generalisierte intrapulmonale Veränderungen*, die zur Diffusionsstörung führen. Sie äußert sich in der Blutgasanalyse durch unter die Altersnorm (s. Abb. Il3f u. S. 86) erniedrigte p0 2 -Werte (Partialinsuffizienz) und zwingt im Verlauf der Beat* Synonym: „Schocklunge", „Beatmungslunge" und „akutes Atemnotsyndrom des Erwachsenen"

Übersicht Schlafmittel

137

mung zu immer höheren 0 2 -Konzentrationen, um einen arteriellen p0 2 -Wert zwischen 70 und 90 mm Hg aufrechtzuerhalten. Schließlich gelingt es auch mit reiner Sauerstofifbeatmung nicht mehr, die Hypoxie zu beherrschen und irreversible Organschäden zu verhindern. Röntgenologisch zeigt sich diese Form der progredienten respiratorischen Insuffizienz anfangs durch diskrete milchige Eintrübungen als Ausdruck des interstitiellen Ödems, die später in eine völlig homogene Verschattung beider Lungen übergehen. Pathologisch-anatomisch findet sich regelmäßig das Vollbild der sog. „Schocklunge", gekennzeichnet durch ausgedehnte Thrombosierung der pulmonalen Endstrombahn. Aufgrund dieser Befunde wurde zunächst versucht, diesen fatalen pulmonalen Komplikationen durch rechtzeitige Heparinisierung vorzubeugen! 5 1. Die Erfahrung zeigte jedoch, daß sie dennoch in gleicher Häufigkeit zu beobachten warenl A 3 e; 51. Dagegen gelang es durch Beatmung mit positiv-endexspiratorischem Druck (PEEP) neuerdings, ihr Auftreten zu verhindern und sogar bereits nachweisbare Störungen, wie Hypoxie und röntgenologische Veränderungen im Frühstadium, noch zur Rückbildung zu bringen, während diese früher schicksalsmäßig vom interstitiellen Lungenödem zur festen steifen Lunge mit verdichteten Alveolarsepten und hyalinen Membranen führten. Der Erfolg dieser Methode brachte im Berliner Krankengut eine erhebliche Senkung der Letalität I a 3 e u · A 124 L Aufgrund dieser Beobachtungen wird folgendes Vorgehen empfohlen: 1. Die Indikation zur Beatmung bei Schlafmittelvergiftungen wird gestellt bei - akuter arterieller Hypoxie mit Werten, die den altersentsprechenden Normwert (s. Abb. IIa S. 86) um mehr als 10 mm Hg unterschreiten, - akuter Hyperkapnie mit pC0 2 -Werten über 45 mm Hg. Als relative Indikation gilt die röntgenologisch nachgewiesene Aspiration von Magensaft. 2. Die Durchführung erfolgt gewöhnlich über einen nasalen oder - seltener - oralen Tubus. Dabei ist die orale Intubation dann vorzuziehen, wenn nasal nur ein dünner Tubus verwendet werden könnte, weil die Gefahr der Lungenverlegung durch zähen Schleim besteht^ 1 2 4 l Jede Sauerstoffbeimengung zum Atemgemisch wird - außer in der initialen Phase der Notfallversorgung - vermieden. Gelingt es unter Beatmung mit physiologischem Sauerstoffgehalt der Einatmungsluft bei einer Atemfrequenz von 12-16 Atemzügen pro Minute und einem Atemzugvolumen von 10-15 ml/kg Körpergewicht - sofern es sich um einen Patienten ohne kardiopulmonale Vorerkrankungen handelt - nicht, einen altersentsprechenden Sauerstoffpartialdruck zu erreichen, wird ein endexspiratorischer Druck von 3 - 5 cm H 2 0 angewandt. Dadurch lassen sich der Kollaps kleiner Luftwege und Alveolen am Ende der Exspiration vermeiden bzw. diese wieder eröffnen und Shuntbildungen in der Lunge auf ein Minimum reduzieren. Sind bereits Gasaustauschstörungen vorhanden, führt die PEEPBeatmung zur Verminderung der Flüssigkeit in den Alveolen und zur Erhöhung des Druckgradienten zwischen Alveole und Kapillare und damit zum Rücktransport alveolärer interstitieller Flüssigkeit in die perialveolären Kapillaren und dadurch zur Besserung der Funktionsstörungen. Leicht erhöhte Sauerstoffkonzentrationen in der Einatmungsluft bis 30 mm Hg werden nur noch bei bereits bestehenden Diffusionsstörungen zu Beginn der PEEP-Beatmung angewandt, dann aber rasch reduziert, wobei es nach 36-48 Std. fast immer möglich war, auf jeden Sauerstoffzusatz zu verzichten I a 3 e l Wenn die PEEP-Beatmung über einen längeren Zeitraum erforderlich ist, muß sie allmählich, d. h. in einem Zeitraum von einem bis mehreren Tagen, jeweils um 2 - 3 cm H 2 0 bis auf 0 cm H 2 0 reduziert werden, weil anderenfalls die Gefahr erneuten Alveolarkollapses und eines überschießenden Flüssigkeitseinstroms in den intrathorakalen Raum besteht.

138

III. l. Schlafmittel (Literatur siehe Seite 562)

Als Nebenwirkung der PEEP-Beatmung kann es zum verminderten venösen Rückstrom zum Herzen mit Blutdruckabfall und Oligurie kommen. Ernstere Komplikationen, wie Spannungspneumothorax und Mediastinalemphysem, sind extrem selten I a 124 l Seit Einführung der PEEP-Beatmung Anfang 1974 wurden in Berlin als Todesursachen ausschließlich zerebrale Hypoxien vor der Klinikaufnahme, Herzinfarkt, Lungenembolie und schwere Vorkrankheiten bei älteren Patienten gesehenI a l 2 4 l Gelingt es nicht, durch entsprechende Intensivmaßnahmen vitale Komplikationen zu überbrücken und durch rechtzeitige Giftelimination das Gleichgewicht zwischen Resorption und Elimination rechtzeitig zugunsten der Elimination zu verschieben, so führen Schädigung des ZNS, Hypothermie und Hypozirkulation mit der daraus resultierenden Acidóse und hypoxischen Endothelschädigung zum sog. protrahierten Syndrom^ 13l, das gekennzeichnet ist durch: 1. Zunehmende oder plötzlich auftretende, schließlich therapieresistente respiratorische Insuffizienz mit sekundärer Hypoxie („Schocklunge" oder interstitielles Lungenödem) 2. Irreversiblen Schock 3. Akutes Nierenversagen 4. Verbrauchskoagulopathie 5. Konsekutive metabolische Störungen (Gewebshypoxie, Acidóse, Elektrolytstörungen mit Neigung zu Herzrhythmusstörungen) 6. Disseminierte Gewebsnekrosen Der gemeinsame Hauptnenner all dieser Veränderungen ist wahrscheinlich eine disseminierte intravasale Gerinnung^. Die sichere Diagnose einer schweren Schlafmittelvergiftung nach dieser Definition ist gleichbedeutend mit der Indikation zur aggressiven Detoxikation. Wenn bereits irreversible Organschädigungen eingetreten sind, kommen aber auch diese sehr wirksamen Verfahren zu spät, weil sie nur noch den toxischen Blutspiegel verringern, nicht aber die Prognose verbessern können. Wie entscheidend hier der Zeitfaktor ist, haben die Erfahrungen mit der Dialyse gezeigt. Von den Patienten, bei denen die Dialyse in den ersten 24 Std. nach der Aufnahme eingeleitet wurde, verstarben 30%, von den übrigen aber 75 %' A 105 c l Die Indikation zur aggressiven Detoxikation ergibt sich aus der Diagnose einer schweren Intoxikation (s. oben „Kriterien 1-4") und muß vor dem Auftreten des protrahierten Syndroms gestellt werden. Die Schwierigkeiten in der Klinik liegen darin, daß die Notwendigkeit der künstlichen Beatmung (Kriterium 1) allein noch keinen Grund zur aggressiven Detoxikation bildet, das EEG (Kriterium 2) in vielen Kliniken nicht durchgeführt werden kann, die Bestimmung des Serumspiegels (Kriterium 3), wenn sie außerhalb der behandelnden Klinik erfolgen muß, viel zu lange dauert und die eingenommene Menge (Kriterium 4) oft nicht eruierbar ist. Hinzu kommen Probleme bei der Interpretation der letzten beiden Befunde. Niedrige Medikamentspiegel können leicht zu Täuschungen führen, wenn beispielsweise nur eine Komponente eines Mischpräparates erfaßt wird oder, z. B. durch gleichzeitige Einnahme von Alkohol, eine Potenzierung vorliegt.

Übersicht Schlafmittel

139

Als „Letaldosis" in bezug auf die Indikation zur aggressiven Detoxikation gilt nicht die Menge, die ohne Behandlung zum Tod führen würde, sondern diejenige, die trotz maximaler konservativer Behandlung - einschließlich Beatmung! - nicht überlebt würde. Derartig detaillierte Angaben liegen für die meisten Substanzen nicht vor. Ist die Indikation nicht bereits aufgrund der oben genannten Kriterien gegeben, so entscheidet der weitere klinische Verlauf. Sie ist indiziert, wenn sich im Laufe der nächsten 6 - 1 2 Std. ein protrahiertes Syndrom ankündigt, d. h. bei Neuauftreten, Fortbestehen oder Zunahme der - Störungen der Vitalfunktionen respiratorische Insuffizienz mit sekundärer Hypoxie trotz Beatmung I a 131 Hypotonie trotz VolumensubstitutionI a i3] (besonders bei Bromcarbamidvergiftungen) (beginnender Schock) Lungenödem (besonders bei Glutethimid (Doriden®); Indikation speziell zur Dialyse I a 105] Lebainsuffizienz

}

Abnahme der totalen Clearance)

-

neurologischen Symptome zunehmende Pupillenerweiterung (nicht bei allen Substanzen verläßlich! Ausnahmen: Doriden®, Noludar®, Kombination mit Anticholinergika, wie Diphenhydramin) Intermittierende Null-Linien im EEG Areflexie

-

sonstigen Komplikationen Pneumonie therapeutisch anderweitig nicht beeinflußbare Störungen des Elektrolyt-, Wasser- und Säure-Basen-Haushalts (Indikation zur Dialyse) Hypothermie (32 °C rektal^ 38 fl).

Als relative Indikation gelten je nach Ausmaß der Störung gravierende Zweiterkrankungen, wie Herzinsuffizienz pulmonale Vorschäden Diabetes Niereninsuffizienz Leberinsuffizienz sowie hohes Lebensalter und Resistenzschwäche.

Therapeutische Maßnahmen bei speziellen Schlafmittelvergiftungen Im Hinblick auf die primäre Detoxikation besteht zwischen den einzelnen Schlafmitteln kein wesentlicher Unterschied. Sie ist selbstverständlich immer erforderlich, auch wenn nicht in jedem Teilkapitel eigens darauf hingewiesen wird. Die Wirksamkeit der sekundären Detoxikationsmaßnahmen dagegen hängt entscheidend von den spezifischen Eigenschaften der jeweiligen Substanz ab, so daß in jedem Teilkapitel auf die Eliminationsfähigkeit der einzelnen Noxe eingegangen wird. Bezüglich der Indikationsstellung sei auf die S. 5 5 - 8 0 verwiesen und daran erinnert, daß die aggressive Detoxikation nicht zur Routinebehandlung gehört und insgesamt nur bei 1 % aller Vergifteten erforderlich wird.

140

III. l. Schlafmittel

Barbiturate (Lit. s. s. 563) Diese Schlafmittelgruppe wird auf S. 145 ff. im A n s c h l u ß an die hier folgende Übersichtstabelle ü b e r die wichtigsten Vertreter b e s p r o c h e n .

Tabelle III 6

Barbiturate ( G r u n d f o r m e l s. T a b . III 3 S. 131 f.)

[1]

langwirkende

[1.1]

Barbital

[1.3]

Methylphenobarbital Syn.: 5-Aethyl-1 -methyl-5-phenylbarbitursäure Mephobarbital Acidum-methyl-phenyl-aethylbarbituricum

Syn.: Acidum diaethylbarbituricum 5,5-Diaethyl-barbitursäure Barbital-Natrium Barbitone O

Θ

[1.21

Präp.: früher Medinal® (Schering) (nicht mehr im Handel) Veronal® (Bayer, Merck) (nicht mehr im Handel) Präp.: ζ. B. Eusedon® (Krewel) (Barbital) Nervo.opt® (Braun & Herberg) Quadro-Nox® (Asta) Somnifen® (Roche) und in weiteren zahlreichen Kombinationspräparaten

Metharbital

O

Präp.: früher Prominal® (Bayer)

Θ Präp.: Comital®, Comital®-L (Bayer) und in weiteren zahlreichen Kombinationspräparaten

[1.4]

Phénobarbital Syn.: Acidum phenylaethylbarbituricum 5-Aethyl-5-phenyl-barbitursäure Phenylaethylbarbitursäure O

Präp.: Cibalen® (Ciba) Luminal® (Bayer) Luminaletten® (Bayer) Phenaemal® (Woelm Pharma) Phenaemaletten® (Woelm Pharma) Seda-Tablinen® (Sanorania)

G

Präp.: ca. 160 Kombinationspräparate

Syn.: Methyl-5,5-diaethyl-barbitursäure Metharbitone Präp.: zur Zeit keine deutschen Präparate im Handel

Barbiturate (Literatur siehe Seite 563) Tabelle III 6 [1.5]

141

Barbiturate - Fortsetzung

Phenylmethylbarbitursäure

[ 1.6]

(früher als Antiepileptikum eingesetzt)

Desoxyphenobarbital Syn.: Primidon 5 -Phenyl-5 -aethyl-hexahy dropyrimidin-4,6-dion O Präp.: z. B. Mylepsinum® (ICI-Pharma)

[2]

mittellangwirkende

[2.1]

Allobarbital

[2.3] Aprobarbital Syn.: Acidum 5-allyl-5-isopropylbarbituricum 5-Allyl-5-isopropylbarbitursäure Allylpropymalum Aprobarbitone

Syn.: Acidum 5,5-diallylbarbituricum Allobarbitone 5,5-Diallylbarbitursäure Diallymalum O Präp.: früher Dial® (Ciba) (nicht mehr im Handel)

O Präp.: früher Numal® (Roche)

Θ Präp.: z.B. Cibalgin® (Ciba) Neo-Nervisal® (Lappe) Resedorm® (Lappe) Spastretten® (Tropon) [2.2]

Θ Präp.: ζ. B. AUional® (Roche) Mandrotrilan® forte (Henk) Nervisal® (Lappe) Resedorm® (Lappe) Somnifen® (Roche)

Am(yl)obarbital Syn.: Acidum 5 -(3 ' -methyl-n-butyl)-aethylbarbituricum Amobarbital O Präp.: zur Zeit keine deutschen Präparate im Handel G Präp.: z. B. Dolo-Buscopan® (Boehringer Ingelheim) und in zahlreichen anderen Kombinationspräparaten

[2.4]

Butabarbital nicht identisch mit [2.7] Butobarbital! Syn.: Secbutabarbital Secumalum Präp.: zur Zeit keine deutschen Präparate im Handel

[2.5] Butalbital Syn.: 5-Allyl-5-isobutyl-barbitursäure Θ Präp: in zahlreichen Kombinationspräparaten, ζ. B. Optalidon®, -special (Sandoz)

142

III. l. Schlafmittel

Tabelle III 6

Barbiturate - Fortsetzung

[2.6] Butallylonal Syn.: Präp.: zur Zeit keine deutschen Präparate im Handel [2.7]

Butobarbital Syn.: O Präp.: zur Zeit keine deutschen Präparate im Handel Θ Präp.: Ampliphyllin Butobarbital® (Karlspharma)

[2.8]

Syn.: Acidum-5-aethyl-5-(l'-cyclohexenyl) barbituricum Cyclobarbitone 5 - Aethyl-5 -( 1 ' -cy clohexeny 1)barbitursäure (IUP) Hexemalum C alcium-cyclohexenyl-aethylbarbituricum Cyclobarbital-Calcium O Präp.: Phanodorm® (Bayer) (Cyclobarbital-C alcium) Q Präp.: z. B. Dormopan® (Bayropharm) Medinox® (Pfleger) Proponal® (Cascan) Somnupan® (Merckle) Tempidorm® (Roland)

Brallobarbital Syn.: Acidum-5 -ally 1-5 -(2 ' -bromally 1)barbituricum O Präp.: Vesperone® (UCB, nicht mehr im Handel) Θ Präp.: Vesparax® (UCB) (Brallobarbital-Calcium)

[2.9]

[2.10] Cyclobarbital

Crotarbital Syn.: Acidum 5-aethyl-5-crotyl-barbituricum Aethylcrotylbarbitursäure 5-Aethyl-5-(2-butenyl)-barbitursäure Crotylbarbitalum O Präp.: zur Zeit keine deutschen Präparate im Handel G Präp.: Dolo-Adamon® (Asta) Melidorm® (Asta)

[2.11] Cyclopentobarbital Syn.: Acidum-5-allyl-5-cyclopentenylbarbituricum 5-Allyl-5-(l-cyclopentenyl)barbitursäure (IUP) Cyclopentenylallylbarbital Cyclopentenylallylbarbitursäure 5-Cyclopentenyl-5-allyl-barbitursäure O Präp.: Cyclopal® (Siegfried) (Cyclopentenylallylbarbitursäure) Θ Präp.: zur Zeit keine deutschen Kombinationspräparate im Handel

[2.12] Heptabarb(ital) Syn.: Acidum-5-(l'-cycloheptenyl)5-aethylbarbituricum Heptabarbital Heptabarbitone

Barbiturate (Literatur siehe Seite 563) Tabelle III 6

143

Barbiturate - Fortsetzung

O Präp.: Medomin® (Geigy) (Heptabarb) Θ Präp: ζ. B. Ircodenyl® (Geigy) Meliobal® (Geigy) Ibonal, s. [2.15] Propallylonal [2.13] Nealbarbital Syn.: Acidum-5-allyl-5-neopentenylbarbituricum 5-Allyl-neopentenyl-barbitursäure (IUP) Nealbarbitone Neallymalum Präp.: zur Zeit keine deutschen Präparate im Handel

[2.15] Propallylonal Syn.: Acidum isopropyl-bromallylbarbituricum Acidum-5-isopropyl-5-(2'-bromallyl)barbituricum 5-(2-BromaIlyl)-5-isopropylbarbitursäure (IUP) Ibomalum Isopropyl-bromallyl-barbitursäure 5-Isopropyl-5 -(2'-bromallyl)barbitursäure O Präp.: Ν octal® (Cassella-Riedel) Quinalbital s. [2.16] Secobarbital Secbarbital s. [2.4] Butabarbital

[2.16] Secobarbital [2.14] Pentobarbital Syn.: Acidum-5 -.aethy 1-5 -( 1' -methyl-nbutyl)-barbituricum Aethylminalum 5 - Aethy 1-5 -( 1 ' -methyl-buty 1)barbitursäure (IUP) Mebumalum Mebubarbital Pentobarbitone O Präp.: Nembutal® (Abbott) (Pentobarbital-Natrium) Neodorm® (Minden) Repocal® (Pentobarbital in Form des Calciumsalzes) Θ Präp.: in verschiedenen Kombinations präparaten, ζ. B. Dolomo® Nacht-Tabl. (Klinge) Isoptin® S (Knoll) Omca®-Nacht (Heyden)

Syn.: Acidum-5-allyl-5 -( 1 '-methyl-n-butyl)barbituricum 5 - Allyl-5 -( 1 '-methy 1-n-butyl)barbitursäure (IUP) Meballymalum Quinalbarbitone sodium Secobarbitalum Natriucum O Präp.: zur Zeit keine deutschen Präparate im Handel O Präp.: in verschiedenen Kombinationspräparaten, ζ. B. Medinox® (Pfleger) Tempidorm® (Roland) Trisomnin® (Asche) Vesparax® (UCB) Optipyrin® (Pfleger)

i

144

III. l. Schlafmittel

Tabelle III 6

Barbiturate - Fortsetzung

[2.17] Talbutal S yn.: Acidum 5-allyl-( l'-methyl-n-propyl)barbituricum 5 - Allyl-5 -(2' -butyl)-barbitursäure 5-Allyl-( l'-methyl-propyl)barbitursäure (IUP) Präp.: zur Zeit keine deutschen Präparate im Handel [2.18] Vinbarbital Syn.: Acidum 5-aethyl-5-(P-methyl-rbutenyl)-barbituricum 5 - Aethy 1-5 -( 1 ' -methy 1-1 -buteny 1)barbitursäure (IUP) Butenemylum Vinbarbitone

[2.19] Vinylbital Syn.: Acidum 5-vinyl-5-(Γ-methy 1-nbutyl)-barbituricum Butyvinal 5-( 1 -Methyl-butyl)-5-vinylbarbitursäure (IUP) Vinylbitone 5-Vinyl-5 -( 1 '-methyl-n-butyl)barbitursäure 5-Vinyl-5-(2'-pentyl)-barbitursäure Vinymalum O Präp.: Speda® (Byk Gulden)

Präp.: zur Zeit keine deutschen Präparate im Handel

[3]

kurzwirkende

[3.1]

Hexobarbital Syn.: Acidum methyl-cyclohexenyl-methyl barbituricum Acidum l-methyl-5-(l'-cyclohexenyl)-5-methyl-barbituricum 5-( l'-Cyclohexenyl)-1,5-dimethylbarbitursäure (IUP) Enhexymalum Hexobarbitalum Methyl-cyclohexenyl-methylbarbitursäure

O Präp.: Evipan® (Bayer) (Hexobarbital) Evipan®-Natrium (Bayer) (Hexobarbital-Natrium) Θ Präp.: Dormopan® (Bayropharm) Somnupan® (Merckle)

Barbiturate (Literatur siehe Seite 563)

III.l.l Barbiturate* (Grundformel Tab. III 3 ,

145

S. 131, Lit. s. S. 563)

(Zusammenstellung der wichtigsten Vertreter s. Tabelle III6 auf den vorhergehenden Seiten)

Die Gruppe der Barbiturate umfaßt eine Reihe Substanzen mit gleicher pharmakologischer Wirkung, aber sehr unterschiedlichen pharmakokinetischen Eigenschaften, die im Hinblick auf die Behandlung - insbesondere die sekundäre Detoxikation - von entscheidender Bedeutung sind.

Einteilung und Pharmakokinetik (Tab. III 6 ) Im deutschen Schrifttum werden die Barbiturate in „lang", „mittellang" und „kurz, bzw. ultrakurz" wirkende Substanzen unterteilt (ζ. B.IA 5 3 0 ' A 65 al). Im angloamerikanischen Schrifttum werden die Gruppen „long-acting", „short to intermediate-acting" meist als „short-acting" abgekürzt (!) und „ultra-short" genannt. Selbst bei diesen „klassischen" Medikamentgruppen liegen bis heute nicht für alle Substanzen sichere Angaben über die Halbwertszeiten und andere pharmakokinetische Größen beim Menschen vor I a 3 5 l Entsprechend werden - auch bei Zugrundelegung des gleichen Einteilungsschemas - manche Substanzen von verschiedenen Autoren in unterschiedliche Gruppen eingeordnet. [1] Langwirkende Barbiturate (durchschnittliche Halbwertszeit 80 Std. [A 751) Der älteste Vertreter dieser Gruppe ist [1.1] Barbital, das früher als Veronal® häufig angewandt wurde, heute jedoch wegen der zu langen Halbwertszeit und der dadurch bedingten Kumulationsneigung aus dem Handel gezogen ist. Die Substanz ist jedoch noch in verschiedenen Kombinationspräparaten (s. Tab. III 3 ) enthalten. [1.4] Phénobarbital (z.B. Luminal®) hat eine etwas kürzere Halbwertszeit und hat unter den langwirkenden Barbituraten im Rahmen von Intoxikationen die größte Bedeutung. Bei den übrigen Vertretern dieser Gruppe handelt es sich um Antiepileptika, die im Hinblick auf Vergiftungen nur eine untergeordnete Rolle spielen. Die N-methylierten Verbindungen Methylphenylbarbital und Methabarbital werden im Körper größtenteils in Phénobarbital bzw. Barbital umgewandelt.

* Wegen der verwirrenden Vielfalt der Synonyme empfiehlt es sich bei gesuchten Barbituraten, die im Text dieses Kapitels nicht erwähnt sind, im Sachverzeichnis nachzuschlagen!

146

III. l. Schlafmittel

Die Resorption langwirkender Barbiturate kann Stunden dauern. Barbital wird in der Leber nicht, Phénobarbital nur sehr langsam oxydiert, die Elimination muß daher bei Barbital ausschließlich, bei Phénobarbital vorwiegend über die Niere erfolgen. Sie sind gut wasserlöslich, kaum an Eiweiß gebunden, und das Gleichgewicht zwischen in Plasma gelöstem und an Protein gebundenem Anteil ist leicht reversibel. Hinzu kommt, daß sie nicht an die Zelle gebunden sind und daher rasch in den Plasmaraum rückdiffundier e n lA 104], Damit sind die idealen Voraussetzungen für die sekundäre Giftelimination gegeben. Da sie vorwiegend bzw. fast ausschließlich renal ausgeschieden werden, bewirkt die forcierte Diurese eine wesentliche Steigerung der totalen Clearance um 30-180% I a 35 L Als schwache Säuren werden sie im alkalischen Milieu besser eliminiert. [2] Mittellangwirkende Barbiturate (durchschnittliche Halbwertszeit 18 Std.IA " ] ) Diese Gruppe umfaßt die meisten Barbiturate und auch die am häufigsten angewandten. Verglichen mit den langwirkenden sind sie lipophiler - darauf beruht ihr rascherer Wirkungseintritt - , stärker an Eiweiß gebunden und haben eine höhere Dissoziationskonstante (pK-Wert). Der Anteil der renalen Elimination an der totalen Clearance ist geringer. Eine erhebliche Zunahme der renalen Giftausscheidung unter forcierter Diurese besagt daher bei Medikamenten dieser Gruppe noch nicht, daß damit auch die totale Clearance nennenswert erhöht wird' A 35], So ist beispielsweise für Pentobarbital nachgewiesen, daß die Medikamentausscheidung unter forcierter Diurese bis auf das 15fache zunimmt, die Steigerung der totalen Clearance beträgt jedoch nur 15-20 % [ A 35L Verglichen mit den Langzeitbarbituraten ist die Effektivität der forcierten Diurese bei den meisten mittellangwirkenden Barbituraten geringer. Die einzelnen Vertreter dieser Gruppe zeigen aber im Hinblick auf Löslichkeit, Verteilungsraum, Eiweißbindung, Abbau und Ausscheidung ein recht unterschiedliches Verhalten, so daß derartige Angaben für „mittellangwirkende Barbiturate" nur als Richtwerte anzusehen sind. Ursache dafür, daß sich diese Angaben häufig pauschal auf die ganze Gruppe beziehen, ist, daß für eine Reihe von Stoffen keine exakten Daten vorliegen. Insbesondere im Hinblick auf die forcierte Diurese muß aber - soweit möglich - zwischen den verschiedenen Substanzen unterschieden werden (s. unten). Wegen der hohen Eiweißbindung und der schlechten Wasserlöslichkeit gelten die mittellangwirkenden Barbiturate auch als relativ schlecht dialysabel(A 38e> a 93 f, a ii4 a, a inj, Die Hämoperfusion mit Kohle (A 114 al und Amberlite XAD-4' A 93 A ist zwei- bis sechsmal wirksamer als die Dialyse. (Bei den langwirkenden Barbituraten dagegen ist sie vergleichsweise nur ein- bis zweimal effektiver.) [3] Kurz- bis ultrakurzwirkende Barbiturate Zu dieser Gruppe gehören vorwiegend Kurznarkotika, von denen im Rahmen akuter Vergiftungen nur Hexobarbital (Evipan®), das auch in Tablettenform vorliegt, von Bedeutung ist.

Barbiturate (Literatur siehe Seite 563)

147

[3.1] Hexobarbital (Evipan®) wird nach oraler Aufnahme sehr schnell (15-20 Min.) resorbiert und in der Leber rasch zu unwirksamen Metaboliten abgebaut, die renal eliminiert werden. Der Anteil unverändert ausgeschiedener Substanzen ist verschwindend gering. Die forcierte Diurese ist wirkungslos. Schwerwiegende Intoxikationen wurden nicht bekannt, entsprechend liegen auch keine Erfahrungen mit der Hämodialyse vor I a i041. Dosen bis zu 11 g wurden überlebt I a 104 l

Klinische Symptome und Verlauf Das Bild wird geprägt durch Störungen des zentralen Nervensystems (eventuell mit Lähmung des Atemzentrums) und - bei schweren Vergiftungen - des kardiovaskulären Systems. Bei leichten Intoxikationen ähneln die Erscheinungen denen der Alkoholvergiftung, bei schweren ist der Patient bewußtlos. Das Ausmaß der Reflexabschwächung ist ein zuverlässiger Parameter für die Schwere der ZNS-Depression. Die Reflexe können auch im Koma zunächst noch erhalten sein. Oft findet man einen positiven Babinski, in schweren Fällen zeigt das EEG „burst-suppression"-Muster, die Pupillen sind meist eng und reagieren auf Licht, im Spätstadium kann aber eine hypoxisch bedingte Pupillenerweiterung auftreten. Die Atmung ist früh beeinträchtigt, verlangsamt oder schnell und oberflächlich oder vom Cheyne-Stokes-Typ. Hinzu kommen bei schweren Intoxikationen Schocksymptome und ausgeprägte Hypothermie. Die Barbituratvergiftung verläuft im allgemeinen nach dem sog. Narkoseschema (s. Tab. Iiis und Abb. III3). Die Hauptgefahr ist die Atemlähmung. Die Kreislaufalteration ist weniger stark ausgeprägt als bei der Mehrzahl der neueren, barbituratfreien Schlafmittel. Manche Barbiturate (bromsubstituierte Derivate) sind röntgenkontrastgebend (s. a. S. 50 u. 53).

Stadien

Atmung, abdjthor.

+

1 Rausch

II flacher Schlaf

tiefer Schlaf

III 1 2 3

Überdosierung

4 IV

Abb. III3

Bewußtsein Gähnen

- Bewußtsein Atmungs-Unregelmäßigkeit Klefer entspannt beginnende Atemlähmung oberflächliche Atmung oberflächliche Abdominalatmung .Zyanose Atemlähmung Exitus

AugenPupillenKo m e a beweweite reflexe gung

Peritonealreflexe

erlöschen operative der Reflex e Eingriffe

® I

V ® ® VV ® • •

Narkoseschema nach Guedel (aus [6])

Verbandwechsel Hauttransplantation Zahnextraktion Inzisionen kurze Eingriffe

Lid—. I

Haut

\ /

einfache Reposition

- J

Weichteiloperationen Amputationen

Skelett-1 Larynx---!

3 up.-ücht

I -

glatte Muskulatu

Laparotomie

148

III. l. Schlafmittel

Wirkungsmechanismus Die lokale Applikation von Barbituraten am Nerven führt - ähnlich wie die von Lokalanästhetika - zur Verminderung der Anstiegssteilheit und Höhe des Aktionspotentials, d. h. zur Hemmung der Erregungsleitung durch Behinderung des Natriuminfluxes. Ob dieser Effekt für die therapeutische Wirksamkeit ausschlaggebend ist, ist bisher nicht eindeutig geklärt [a 35], Die Calciumaufnahme an der Nervenzelle wird nicht beeinträchtigt^ 3 5 l An der Myokardzelle und der glatten Gefäßmuskulatur hingegen bedingen extrem hohe Dosen - 5 χ höher als die, die zum Atemstillstand führen - eine Hemmung des Calciuminfluxes, der als Ursache der Herz-Kreislauf-Depression angesehen wird. Diese Effekte sind - ebenso wie bei den spezifischen Calciumantagonisten (s. dort) - aufhebbar durch Calcium | A 25 a · b · c> el, aber auch durch Sympathikomimetika und Digitalisglykoside (Wirkungsmechanismus s. auch S. 324). Die Tatsache, daß Rhythmusstörungen bei Barbituratvergiftungen kaum vorkommen, erklärt sich wahrscheinlich aus ihrer gleichzeitigen antiarrhythmischen Wirkung.

Therapie Die Hauptgefahr ist der Atemstillstand, der durch künstliche Beatmung zu überbrücken ist. Vielfach höhere Dosen führen zur Herz-Kreislauf-Depression, die nach experimentellen Untersuchungen durch Calcium (Dosierung s. S. 342), aber auch durch Digitalisglykoside und notfalls Betasympathikomimetika (s. auch S. 339-341) zu beseitigen ist. Den Maßnahmen zur Stabilisierung der Vitalfunktionen folgt die Detoxikation. Die Empfehlung der skandinavischen Schule (ζ. B.'2J), bei dieser Vergiftung auf die Maßnahmen der primären Detoxikation zu verzichten, weil die meisten Patienten bei alleiniger Behandlung mit forcierter Diurese und Beatmung überleben, kann heute nicht mehr aufrechterhalten werden, da quantitative Untersuchungen (s. auch S. 45) gezeigt haben, daß selbst bei der Barbituratvergiftung die durch Magenspülung entfernten Mengen sogar im Spätstadium noch wesentlich größer sein können als die durch forcierte Diurese eliminierten Anteile. Außerdem kann die Dauer der Bewußtlosigkeit und damit die Phase der möglichen Komplikationen dadurch verkürzt werden, und schließlich sind die Gefahren der künstlichen Beatmung sicher größer als die der rechtzeitig durchgeführten primären Giftelimination. Die Wirksamkeit der sekundären Detoxikationsverfahren variiert bei den verschiedenen Barbituraten. Die Wirksamkeit der forcierten Diurese ist unterschiedlich: Bei den [1] langwirkenden Barbituraten führt sie zu einer erheblichen Beschleunigung der Elimination, die durch Alkalisierung noch weiter gefördert werden kann. Bei den [2] mittellangwirkenden Barbituraten variiert die Effektivität von Substanz zu Substanz sehr, allerdings ist sie noch nicht bei allen ausreichend geklärt. Eine relevante Steigerung der totalen Clearance ist bei [2.1] Allobarbital [2.3] Aprobarbital [2.7] Butobarbital nachgewiesen.

Barbiturate (Literatur siehe Seite 563) Als wirkungslos [2.2] [2.6] [2.14] [2.15] [2.16]

149

gilt die forcierte Diurese bei

Amobarbital Butallylonal Pentobarbital Propallylonal Secobarbital

(Literaturangaben s. Tab. II 7 : Wirksamkeit der forcierten Diurese). Über die übrigen Stoffe liegen nur unzureichende Von [2.4] Butabarbital

Für [2.8]

Angaben

vor:

weiß m a n I a 1041, daß die renale Elimination durch forcierte Diurese auf etwa das Zehnfache gesteigert wird und Mengen bis zu 600 mg/24 Std. auf diese Weise zur Ausscheidung gelangen. Das sind Werte, die die Durchführung rechtfertigen.

Brallobarbital

liegen kaum pharmakologische Daten vorl A 4 · A 751, und es wird angenommen, daß die Ausscheidungsverhältnisse denen von [2.15] Propallylonal ähneln.

[2.10] Cyclobarbital

läßt sich aufgrund seiner pharmakologischen Daten I a i04] wahrscheinlich nicht wesentlich beeinflussen; das gleiche gilt für

[2.11] Cyclopentobarbital und [2.12] Heptabarbital, die vorwiegend in der Leber abgebaut werden. Auch die Alkalisierung führt bei mittellangwirkenden Barbituraten wegen des hohen pKWertes zu keiner Steigerung der Elimination. Bei dem [3] kurzwirkenden Barbiturat [3.1] Hexobarbital ist die forcierte Diurese

wirkungslos.

Die Indikation zur aggressiven Detoxikation wird aufgrund des klinischen Bildes und des E E G anhand der auf den S. 136-139 angegebenen Kriterien gestellt. Bezüglich der eingenommenen Dosis wurden früheri |6 i folgende Werte als Letaldosis (s. a. S. 59) angegeben: (kurz- und) mittellangwirkende Barbiturate: langwirkende Barbiturate:

3g 5 g.

Für den Blutspiegel gelten derzeit nachstehende Grenzwerte als Indikation zur aggressiven DetoxikationlA 37h (kurz- und) mittellangwirkende Barbiturate: langwirkende Barbiturate:

50 Hg/ml ( = 5 mg%) 100 μg/ml ( = 10 mg%)

Bei der Wahl der Methode ist zu beachten, daß die Hämodialyse bei langwirkenden Barbituraten relativ gute Ergebnisse bringt, während die mittellangwirkenden allgemein als

150

III. l. Schlafmittel

schlecht dialysabel geltenI a 38 g, A 93 f, A I u a, Α ι ni5 d¡ e Hämoperfusion dagegen ist zwei- bis sechsmal wirksamer^ 114 Mit der Austauschharzmethode sind meist noch höhere Clearancewerte zu erzielen.* Die relative Wirksamkeit der verschiedenen Methoden bei den einzelnen Barbituraten ist aus der Tabelle II10 (S. 652) zu entnehmen. Da die einzelnen Barbiturate in pharmakologischer Hinsicht erhebliche Unterschiede aufweisen, sind die von den unten angeführten Autoren angegebenen Werte für „mittellangwirkende" oder „langwirkende" Barbiturate nur als grobe Anhaltspunkte anzusehen.

Effektivität der sekundären Detoxikation

bei mittellangwirkenden Barbituraten

Clearancewerte

spontan renal:

unterschiedlich

forcierte Diurese:

5 ml/min (sehr variabel)

Hämodialyse: Hämoperfusion Kohle Amberlite XAD-4

Autor

IA 108 1). Λ 114 al

20 ml/min

ΙΑ 1 14 al

50-120 ml/min 200-300 ml/min

ΙΑ I 14 al ΙΑ 93 Π

Clearancewerte

Autor

Effektivität der sekundären Detoxikation

bei langwirkenden Barbituraten spontan renal:

2 ml/min

ΙΑ 108 bl

17 ml/min

ΙΑ 108 h. Λ 114 al

Hämodialyse:

60-100 ml/min

ΙΑ 108 b. Λ 114 al

Hämoperfusion Kohle Amberlite XAD-4

90-120 ml/min ? ml/min

ΙΑ I 14 al

forcierte Diurese:

III. 1.2 Bromcarbamide

(Formeln s. Tab. Ills, S. 131) (Lit. s. S. 564)

Schlafmittel, die als Hauptwirksubstanz bromierte Harnstoffderivate (Bromcarbamide) enthalten, waren Mitte der 70er Jahre in Deutschland für mehr als die Hälfte aller Schlafmittelintoxikationen verantwortlich, bis sie 1978 der Rezeptpflicht unterstellt wurden.

$

Von den verschiedenen Hämoperfusionsverfahren hat sich inzwischen Kohle als überlegen erwiesen bei [3.1] Hexobarbital, XAD-4 dagegen bei [2.2] Amobarbital, [2.12] Heptabarbital, [2.14] Pentobarbital und [1.4] Phénobarbital· Ί

Bromcarbamide (Literatur siehe Seite 564)

151

Die bisherigen Statistiken, die sich allerdings vorwiegend auf Bromcarbamid-Mischvergiftungen beziehen, haben gezeigt, daß - entgegen einer weit verbreiteten Meinung - die Letalität und Komplikationsrate bei diesen Intoxikationen wesentlich höher sind als bei Barbituraten^ '3; 2,3,8]. Vorkommen In den zahlreichen Handelspräparaten finden sich im wesentlichen Carbromal (Bromdiaethylacetylcarbamid) und Bromisoval (Bromisovalerianylcarbamid), von denen Carbromal wegen seiner höheren Lipophilic und Kumulationsneigung erheblich toxischer ist t2l Die meisten Präparate enthalten 0,5 g Bromcarbamid pro Tablette. Außer Abasin®, Adalin® und Bromural® (und dem selten verwandten Mirfudorm®) enthalten alle zur Zeit im Handel befindlichen Bromcarbamidpräparate zusätzlich andere Stoffe, häufig Diphenhydramin und weitere anticholinergisch wirkende Verbindungen (s. Tab. III3 und III4). Bisher wurde angenommen, daß dem Diphenhydraminzusatz bei Schlafmittelintoxikationen keine toxikologische Bedeutung zukäme, weil die Halbwertszeit der Substanz zu kurz sei. Die Erfahrungen bei reinen Diphenhydraminvergiftungen (s. S. 202 f.) haben aber gezeigt, daß auch dieser Stoff in toxischen Dosen zum typischen anticholinergischen Syndrom (s. S. 179 f.) führt. Symptome der Bromcarbamid-(Misch-)intoxikationen weisen in der Tat eine Reihe von Erscheinungen auf, die für dieses Syndrom charakteristisch sind. Hierher gehören insbesondere die unten geschilderten kardialen Komplikationen*, aber auch Hyperthermie und paralytischer Ileus sowie Krampfneigung. Die Bedeutung anticholinergisch wirkender Zusatzstoffe im Rahmen dieser Intoxikationen bedarf im Hinblick auf die Möglichkeit der Antidotbehandlung der experimentellen Klärung. Toxizität Bei Einnahme von weniger als 30 Tabletten: 15 g) leichte oder mittelschwere Vergiftungen I a

38a

l

Bei Einnahme von 40 Tabletten: 20 g) trotz Einsatz aller intensivtherapeutischen Möglichkeiten: Bewußtlosigkeit von ca. 3 Tagen. Bei Einnahme von 60-80 Tabletten: 30-40 g) Bewußtlosigkeit von ca. 1 Woche Bei Einnahme von über 80 Tabletten: 40 g) zahlreiche Komplikationen oder Tod¡ A 53 j] Bei rechtzeitigem Einsatz der therapeutischen Maßnahmen wurden jedoch auch hohe Dosen (z.B. 120 Tabletten Betadorm®) ohne wesentliche Spätschäden überlebttëL

Φ

Entsprechend zeigt eine inzwischen vorliegende Vergleichsstatistik an einem allerdings nur kleinen Patientengut, daß Intoxikationen mit Mischpräparaten von Bromcarbamid und Diphenhydramin im Gegensatz zu den Vergiftungen mit reinen Bromcarbamiden mit ausgeprägter Tachykardie einhergehen, einen schwereren Verlauf und mehr Komplikationen zeigen! ui.

152

III. l. Schlafmittel

Klinisches Bild der Bromcarbamid-(Misch-)intoxikation Die Wirkung beginnt je nach Dosis 30 bis 60 Min. nach Einnahme^ 115 c| . Spontanes Erbrechen wurde - entgegen einer früheren Vermutung - nur selten beobachtet' A 115 c'. Symptomatologie und Verlauf unterscheiden sich in vieler Hinsicht von denen anderer Schlafmittelvergiftungen, insbesondere der Barbituratintoxikationen, und lassen sich nicht in das sog. Narkoseschema (nach Reed) einordnen^ 38> a 53; 31. Erschwerend für die Beurteilung der Situation sind die Unzuverlässigkeit und Wechselhaftigkeit der neurologischen Symptome. Man darf sich daher bei dieser Vergiftung nicht darauf verlassen, daß bei Patienten mit normalen oder lebhaften Reflexen zunächst nicht mit Störungen der Vitalfunktionen zu rechnen ist. Plötzliche Atemstillstände bei erhaltenen oder gesteigerten Reflexen sind keine Seltenheit. Selbst wenn der Patient wieder wach und ansprechbar ist, ist die Gefahr noch nicht endgültig gebannt. Bei Schwervergifteten kommt es immer wieder zu Todesfällen in der Spätphase als Folge einer zunehmenden, therapieresistenten, respiratorischen Insuffizienz. Andere häufige Todesursachen sind Herz-Kreislauf-Stillstand und akutes Nierenversagen. Da bisher keine großen Vergleichsstatistiken über reine Bromcarbamidvergiftungen vorliegen, beziehen sich die folgenden Angaben über Art und Anzahl der Symptome und Komplikationen auf eine Statistik über Bromcarbamid-Mischvergiftungen aus dem Klinikum Berlin Westend!3!. Die neurologischen Erscheinungen sind vielfältig und können bei ein und demselben Patienten im Verlauf der Erkrankung sehr wechselnd ausgeprägt sein. Während bei schwerer Barbituratintoxikation typischerweise zunächst fehlende Reflexe, Atonie, dann Koma und erst danach Atemstörungen und Blutdruckabfall auftreten, wurden bei der Hälfte der Patienten mit schwerer Bromcarbamidvergiftung fehlende, bei einem Viertel aber normale oder gar gesteigerte Muskeleigenreflexe beobachtet. Anfangs vorhandene Reflexe verschwanden im weiteren Verlauf, obwohl sich die Intoxikation besserte. Ein normaler oder gar gesteigerter Muskeltonus fand sich bei einem Fünftel schwer vergifteter Patienten. Während einer erfolgreichen Behandlung nahm der Muskeltonus manchmal weiter zu, zuweilen ließen sich Streck- und Pronationskrämpfe auslösen, die wieder verschwanden, wenn das Koma flacher wurde. Noch minimal nachweisbare Schmerzreaktion (13%), noch erhaltener Hustenreflex (25 %), Kornealreflex (20 %), Lichtreaktion der Pupillen (50%) und Mydriasis (50%) wurden als weitere auffällige neurologische Symptome bei tiefem Koma registriert!31. Bei schwersten Fällen waren die Pupillen zusätzlich entrundet, selten auch verengt!8!. In bezug auf die Atmung ließ sich bei der Mehrzahl (59%) der Patienten mit schwerer Intoxikation durch Blutgasanalyse eine mäßige Hypoventilation nachweisen. Bei einem Fünftel der Kranken kam es zum Atemstillstand. Die respiratorische Insuffizienz in der Spätphase beruht - im Gegensatz zur zentral ausgelösten Atemlähmung in der Frühphase - auf fortschreitenden intrapulmonalen Veränderungen, die auch bei anderen schweren Schlafmittelvergiftungen vorkommen und bereits auf S. 136 ff. ausführlich beschrieben wurden. Für die Bromcarbamidintoxikationen konnte auch tierexperimentell gesichert werden, daß sich nur die intravasalen Gerinnungsvorgänge, nicht aber die Endothelläsionen in der Lunge und der Kreislaufverfall im Spätstadium durch Heparin beeinflussen lassen l8> 1 5 l Aufgrund weiterer Forschungen wird auch diskutiert, ob bromierte Harnstoffderivate durch Störung des Anti-Atelektasefaktors (surfactant) besonders zur respiratorischen Insuffizienz disponieren.

Bromcarbamide (Literatur siehe Seite 564)

153

Von seiten des Herz-Kreislauf-Systems findet man bei Bromcarbamidintoxikationen - im Gegensatz zu Barbituratvergiftungen, bei denen im allgemeinen eine Neigung zur Bradykardie besteht - fast regelmäßig TachykardienI a 38 a>A 115 c< 3 l Da die Pulsbeschleunigung auch bei Patienten ohne Schock, Infektion oder andere faßbare Ursachen gefunden wurde [A 38 a]5 wird sie vielfach als Folge primärer Giftwirkung angesehen. Möglicherweise spielt aber auch hier die Diphenhydraminkomponente eine Rolle (zumal - experimentell am isolierten Herzen - für Bromcarbamid selbst eine deutlich negativ inotrope und negativ chronotrope Wirkung mit ausgeprägter Senkung von Frequenz und Blutdruck nachgewiesen istIA 109 al). Das gleiche gilt wahrscheinlich auch für andere kardiale Komplikationen. EKG-Veränderungen wurden bei etwa der Hälfte der Patienten gefunden I a 38 sie bestanden in etwa 50 % der Fälle in Kammerendteilveränderungen, in weiteren 25 % in Rhythmusstörungen (AV-Block II. Grades, SA-Block, gehäufte Extrasystolen, Ρ pulmonale). Die EKG-Veränderungen blieben über die Normalisierung des Blutdrucks, des zentralen Venendrucks, des O r Partialdrucks und des Säure-Basen-Haushaltes bestehen^ 38 al (s. auch hier die Parallelen zum anticholinergischen Syndrom). Ausgeprägte Kreislaufzentralisation mit (im Vergleich zur Rektaltemperatur) deutlich erhöhter Herzfrequenz bei niedrigem arteriellen Druck, normalem oder erhöhtem zentralen Venendruck, kühlen zyanotischen Extremitäten wurde bei schweren Vergiftungen häufig (67%) beobachtet und ließ sich in zwei Drittel der Fälle durch die üblichen Intensivmaßnahmen über Stunden kaum beeinflussen. Niedrige arterielle Sauerstoffwerte im Schockstadium ließen sich auch während der Beatmung mit erhöhtem Sauerstoffpartialdruck nur wenig anheben und wurden als Folge von arteriovenösen Lungenshunts angesehen!3!. Erwähnenswert sind auffällige Hyper- und Hypokaliämienl 3 ,4] 5 die manchmal auch durch Dialyse kaum zu beeinflussen sind. Sie scheinen - neben Hypoxie und Acidóse - pathogenetisch wichtig für akute Herz-Kreislauf-Stillstände, die, selbst wenn sie vorübergehend behoben werden können, die Prognose des Patienten entscheidend verschlechtern.

Disseminierte intravasale Gerinnungsvorgänge (DCI) Mikrothrombosierungen und Verbrauchskoagulopathie sind zwar nicht pathognomonisch für Bromcarbamidvergiftungen, sondern kommen bei vielen akut bedrohlichen Krankheitsbildern vor. Sie werden aber als der gemeinsame Hauptnenner der wichtigsten Komplikationen angesehen und besiegeln schließlich das Schicksal des Patienten. EEG Bei schwersten Vergiftungen finden sich meist fast isoelektrische Kurven mit sog. „burstsuppression"-Muster, die sich mit Besserung der Intoxikation zurückbilden und einer kontinuierlichen Delta-Aktivität Platz machen. Die Verschlechterung des EEG gilt als wichtigstes Warnsymptom und als Indikation, die wirksamsten Eliminationsverfahren einzusetzent 3 '. Sonstige Symptome!3!: Hypothermie (89 %) Hyperthermie (gelegentlich in der Frühphase beobachtet) Paralytischer Ileus (50 %)

154

III. l. Schlafmittel

Serum-Fermentverschiebungen:

CPK-Erhöhung LDH SGOT

(80%) (77%) (92 %),

SGPT

(61%)

nicht nur häufiger, sondern auch stärker ausgeprägt als die SGPT-Erhöhung

Fatale Komplikationen Todesfalle wurden in etwa gleicher Häufigkeit durch akuten Herz-Kreislauf-Stillstand, akutes Nierenversagen und therapieresistente respiratorische Insuffizienz ausgelöst. Sektionsbefunde Bei der Obduktion finden sich hämorrhagische Veränderungen an Lunge, Darm und Nebennierenmark bei diffusen intravasalen Gerinnungs Vorgängen l 4 l Röntgenologischer Nachweis! 3 ' A

1101

Bromcarbamide sind röntgenkontrastgebend. Auf der Abdomenübersichtsaufnahme kann man teils noch unverdaute Tabletten, teils große kontrastgebende Verschattungen im Magen durch Tablettenkonglomerate oder auch zarte Schleimhautbeläge von Magen und Dünndarm finden. Eine Indikation zur Abdomenübersichtsaufnahme besteht also: - bei klinischem Verdacht auf Tablettenintoxikation und unsicherer Anamnese - bei Verdacht auf Einnahme größerer Mengen Bromcarbamid, um nach der Magenspülung zu kontrollieren, ob sich noch nicht resorbierte Reste im Magen-Darm-Trakt befinden.

Therapie Die Hauptgefahr der Bromcarbamidvergiftung sind Späikomplikationen, die sich nur durch konsequente Detoxikationsmaßnahmen in der FraAphase vermeiden lassen. Die einzelnen Behandlungsverfahren unterscheiden sich nicht prinzipiell, wohl aber im Hinblick auf ihre Wertigkeit von denen der anderen Schlafmittelvergiftungen. Die therapeutische Chance besteht darin, daß Bromcarbamid schlecht wasserlöslich ist, stark konglomeriert und durch Lähmung des Magen-Darm-Trakts selbst seine Resorption behindert. Dadurch ist die Substanz relativ lange aus dem Magen-Darm-Trakt entfernbar. Wurden große Mengen Bromcarbamid eingenommen und konnten diese nicht rechtzeitig aus dem Magen-Darm-Trakt entfernt werden, ist der weitere Verlauf durch phasenhafte Verschlechterung der Intoxikation bei intermittierender enteraler Resorption charakterisiert. Die Folgen lassen sich dann häufig durch alle Intensivmaßnahmen nicht mehr beheben. Die seit kurzer Zeit erprobte primäre Giftelimination unter gastroskopischer Sicht scheint die Prognose dieser Intoxikation wesentlich zu verbessern und die gefürchteten langwierigen Verlaufsformen und zahlreichen Komplikationen zu verhindern. Selbst Patienten, die sonst letale Tablettenmengen eingenommen hatten, waren innerhalb von 24 Stunden wieder ansprechbar· 12L Die primäre Detoxikation ist bei dieser Vergiftung daher besonders wichtig.

Bromcarbamide (Literatur siehe Seite 564)

155

Die Magenspülung muß bei bewußtlosen Patienten immer erfolgen, auch wenn die Tabletteneinnahme noch so lange zurückliegt. (Tablettenreste wurden bis zum 10. Tag der Einnahme in der Magenspülflüssigkeit nachgewiesen^].) Wegen der schlechten Wasserlöslichkeit und der Neigung zur Verklumpung kommt dem mechanischen Spüleffekt (weitlumiger Magenschlauch!) besonders große Bedeutung zu. Die Indikation, statt der üblichen Magenspülung die etwas aufwendigere unter gastroskopischer Sicht (Technik s. Magenspülung S. 52) vorzunehmen, ergibt sich nach Rackwitzl'2] aus dem röntgenologischen Nachweis von Tablettenkonglomeraten. Sichtbare Depots sind bei Dosen von 7 g ab nachweisbar. Bei den meisten Patienten mit nachweisbarem Depot lag die eingenommene Bromcarbamiddosis zwischen 10 und 20 g. Wenn bei schweren Intoxikationen Konglomerate nachweisbar sind, eine gezielte Spülung jedoch aus technischen oder sonstigen Gründen nicht möglich ist, muß zwischen Gastrotomie und wiederholten Hämodialysen oder Hämoperfusionen abgewogen werden! 12 '. Der Erfolg der initialen Magenspülung ist bei diesen kontrastgebenden Medikamenten durch eine Abdomenübersichtsaufnahme zu kontrollieren. Anschließend folgt evtl. die Magendauerspülung (s. dort) über eine Verweilsonde sowie die Instillation von Kohle, Abführmittel etc. (s. S. 54). Eine exakte Beurteilung der Wirksamkeit sekundärer Gifteliminationsverfahren setzt die Kenntnis des Metabolismus und zuverlässige Nachweismethoden der Substanz und ihrer pharmakologisch noch wirksamen Abbaustufen voraus. Erste ausgedehntere Untersuchungen über den Erfolg der forcierten Diurese und Hämodialyse IΛ -18 :41 Wirkung bezeichnen. Hierher gehören trockener Mund, eventuell die Magen-Darm- sowie Blasenatonie und wahrscheinlich auch die Hyperthermie, die in der Spätphase der initialen Hypothermie folgt [A 72 b l Pupillenveränderungen sind das konstanteste Symptom, das sich bei fast allen Patienten findet. Die Pupillen sind erweitert, entrundet, of exzentrisch und zeigen sehr oft keine Lichtreaktionen. In schwersten Fällen werden auch kolobomartige Veränderungen beobachtet^ 5 3 a l

Glutethimid (Literatur siehe Seite 565)

163

Die Frage, ob auch Tachykardie und kardiale Spätkomplikationen (s. S. 179) hier einzuordnen sind, wäre aus therapeutischen Gründen von Bedeutung, weil heute gegen das anticholinergische Syndrom (s. S. 179) ein wirkungsvoller Antagonist zur Verfügung steht. Darüber hinaus findet sich eine Reihe weiterer Symptome, die bei Schlafmittelintoxikationen ungewöhnlich und möglicherweise ebenfalls anticholinergisch bedingt sind, wie ζ. B. Muskelzuckungen, tonische Muskelkrämpfe und generalisierte Krampfanfälle, Unruhezustände und akute toxische Psychosen. Auffallend ist, daß die erwähnten Symptome die Bewußtlosigkeit oft überdauern, gelegentlich sogar erst nach ihrem Abklingen auftreten I a 72 bL Atmung. Sie zeigt in den ersten Stunden der Vergiftung meist keine Störungen, bis es dann relativ plötzlich, ohne vorherige Verschlechterung des Kreislaufs, zur akuten respiratorischen Insuffizienz kommt. Mit dieser Komplikation ist auch bei den Patienten zu rechnen, die sonst kein schweres Vergiftungsbild zeigen. Herz-Kreislauf. Tachykardien treten häufig auf l A 72 bL Das EKG zeigt Erregungsausbreitungs- und Rückbildungsstörungen, die ihr Maximum gelegentlich erst nach Tagen erreichen und sich meist mit Wiedererlangen des Bewußtseins zurückbilden. Sie werden als Ausdruck toxischer Myokardschädigung angesehen I a 53 &\ Nach Abklingen der Intoxikation wurden oft Kreislaufregulationsstörungen mit großer Blutdruckamplitude als Folge einer zentralen toxischen Störung festgestellt^ 5 3 aL Todesursachen und Obduktionsbefunde. Als Todesursache findet man häufig Komplikationen im Bereich des Respirationstrakts, wie Aspirationspneumonie, ferner Schockzustände mit disseminierter intravasaler Gerinnung, die jedoch praktisch bei fast allen schweren Schlafmittelvergiftungen vorkommen können. Akutes Herzversagen wurde - oft in der Spätphase - beobachtet, wobei autoptisch eine Herzdilatation gefunden w u r d e t 5 3 »1. Auffallend ist, daß sich bei allen Autopsien „toxische Hirnschwellung" bzw. „Hirnödem" fanden, gelegentlich kombiniert mit Lungenödem, auch ohne daß eine Behandlung mit forcierter Diurese vorausging. Therapie Doriden®-Vergiftungen gelten als therapeutisch schwer beeinflußbar. Empfohlen wird zusätzlich zu den üblichen Maßnahmen der primären Detoxikation die Instillation von 50 ml Rizinusöl im Anschluß an die Magenspülung I a 10 l Bei symptomatischer Behandlung sollte besonders auf die eventuelle Notwendigkeit einer Acidosekorrektur und - wegen Neigung zu Hirndrucksymptomen - einer Mannittherapie geachtet werden. Die Wirksamkeit sekundärer Detoxikationsmaßnahmen wird durch die hohe Lipophilic und starke Eiweißbindung der Substanz eingeschränkt. Die forcierte Diurese ist ineffektiv^ io, A 14 f, A 89, Α IO4, Α Ι Π, 8 a] U nd wegen der Neigung zu Hirn- und Lungenödem als riskant anzusehend 84 f · A I04 > A 1081. Auch die Alkalisierung ist kontraindiziert. Als Indikation zur aggressiven Detoxikation gelten die auf S. 136-139 angegebenen klinischen Kriterien, nicht dagegen die dort für andere Schlafmittelvergiftungen aufgeführten EEG-Kriterien, denn bei Doriden®-Intoxikation findet man selbst im Stadium tiefer Bewußtlosigkeit noch amplitudengroße rhythmische ß-Wellen I a 107L

164

III. l. Schlafmittel

Gelegentlich wurde die Dialysebehandlung bei Doriden®-Vergiftungen zur Beseitigung eines - manchmal iatrogen ausgelösten - Lungenödems oder auch schwerer Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts erforderlichI a 8 6 f>A I05L Bezüglich der eingenommenen Menge und des Blutspiegels gelten folgende Werte: Vergiftungsdosis Serumspiegel

> 10 g' A 1041 > 40 μg/mll A 371 ( = 4 mg%)

Die Hämodialyse ist mit einer Clearance von 4 0 ' A U 4 a ¡ bis 60 ml/minl A 1 4 1 nicht sehr effektiv' A 8 6 f . A 104 > A 117> 31. Vergleichende Untersuchungen haben gezeigt, daß sich weder Komadauer noch Komplikationsrate (Atemstillstand) oder Letalität signifikant beeinflussen ließenI a 8 6 fl. Wird dennoch eine Hämodialyse durchgeführt, muß sie mindestens über 12 Std. fortgesetzt w e r d e n d i041. Sehr wirksam ist dagegen die Hämoperfusion. Mit der Kohlepatrone konnten Clearancewerte von 125 [ A 9 3 fl bis 150 ml/minl A 142 Π erreicht werden, mit der Austauschharzmethode sogar Werte von 2 0 0 - 3 0 0 ml/minl A 9 3 f|. In allen Fällen kam es zur eindrucksvollen Besserung des klinischen Bildes mit ausgeprägtem Abfall des Serumspiegels. Wegen erneuter Verschlechterung der klinischen Situation und Wiederanstieg des Serumspiegels wurde bei einer Reihe von Patienten nach einigen Stunden eine nochmalige Behandlung erforderlich. Verzögerte Giftresorption und Rückverteilung der stark lipoidlöslichen Substanzen in den Plasmaraum sind wahrscheinlich die Ursache dafür. Sonstige Behandlungsmöglichkeiten. D a in manchen Fällen die anticholinergischen Symptome stark ausgeprägt sind, erhebt sich die Frage, ob es gelingt, durch die Behandlung mit Physostigminsalicylat (s. Antidot Nr. 32) Krämpfe, Magen-Darm-Atonie und kardiale Komplikationen zu beseitigen und die Komadauer zu verkürzen. Ausreichende klinische Erfahrungen oder tierexperimentelle Untersuchungen liegen bisher nicht vor. In einer Mitteilung von Brashares u. ConleyW wird erwähnt, daß sie wirkungslos sei.

Effektivität der sekundären Detoxikation bei Glutethimid Doriden® spontan renal: forcierte Diurese: nicht induziert! Hämodialyse: Hämoperfusion Kohle Amberlite X A D 4

Clearancewerte

Autor

? ml/min

10 ml/min 4 0 - 6 0 ml/min

125-150 ml/min 200-300 ml/min

ΙΑ 1 14 al 1A I 14 a, A 14 f|

1A 14, A 1 14 al |A 93 f|

Methyprylon (Literatur siehe Seite 565)

165

III. 1.5 Methyprylon (Piperidinderivat) (Formel s. Tab. III 3 , S. 131) (Lit. s. S. 565) o Nodular® (Roche) Tabletten à 200 mg Das Medikament wurde 1955 in den Handel gebrachtI a 35] und 1968 unter Rezeptpflicht gestellt. Obwohl eine Reihe von Berichten über IntoxikationenI a 14> a 53 J> n>A 73>A 122>3· 4>6), insbesondere aus den 50er und 60er Jahren, vorliegen, ist über das klinische Vergiftungsbild und die Pharmakokinetik bis heute wenig bekannt' A 35 > A 104> 2 \

Metabolismus Chemisch ähnelt die Struktur dem Glutethimid. Methyprylon ist gut wasserlöslich' A 1041, das Verhalten im Stoffwechsel ist noch nicht völlig aufgeklärt^ 35 > A l04L 60 % werden in Form von Metaboliten und nur 3 % in unveränderter Form im Urin ausgeschieden I a 35 · a 104, a 122] Dig Halbwertszeit beträgt nach therapeutischen Dosen vier Stunden, ist aber bei Intoxikationen länger^ 351.

Klinik An Symptomen findet man auffallend häufig gesteigerte Muskeleigenreflexe, oft ungleich weite Pupillen, so daß zunächst der Verdacht auf eine zerebrale Erkrankung besteht. Atemstillstände können bei der Vergiftung trotz noch vorhandener oder gar gesteigerter Muskeleigenreflexe auftreten [A53-iL In der frühen Rekonvaleszenzphase klagen die Patienten vielfach über kolikartige Magenund Darmspasmen (Differentialdiagnose: florides Ulkus), außerdem tritt in der akuten Phase der Intoxikation, allerdings selten, ein Ikterus aufI a 5 3 "1. Toxizität Bisher scheint nur ein Todesfall 14 ' bekannt geworden zu sein'6L (Der Patient verstarb nach 5tägigem Koma mit zeitweiliger Anurie und Überwässerung, toxikologische Untersuchungen wurden nicht durchgeführt. Die eingenommene Dosis lag mit 6 g relativ niedrig.) Es wird angenommen, daß die therapeutische Breite etwas größer ist als bei anderen Schlafmitteln und daß die Faustregel, daß mit lebensbedrohlichen Vergiftungen bei 15-20 Tbl. ( = Einzeldosen) zu rechnen ist, hier nicht gilt. Bei Vergiftungsdosen bei Vergiftungsdosen

< 3 g treten leichte Vergiftungen, ( = 15 Tabi.) > 6 g schwere Vergiftungen (30 Tabi.) mit arterieller Hypotonie und respiratorischer Insuffizienz auf! A 73],

XanthakfiA 122] nimmt an, daß die Letaldosis erst bei 15 g ( = 75 Tabi.) bzw. 200 mg/kg Körpergewicht liegt. Bei Blutspiegeln > 60 μg/ml wurden Atemstillstände beobachtet, bei Blutspiegeln um 30 μg/ml wurden die Patienten a n s p r e c h b a r ^ 122].

166

III.l. Schlafmittel

Therapie Meist kommen außer der primären Giftelimination nur symptomatische Maßnahmen - gelegentlich einschließlich Beatmung - in Frage. Von den sekundären Detoxikationsmaßnahmen ist die forcierte Diurese nicht sehr effektiv [A 73, a 86 f, a 104], (Die entfernte Medikamentmenge betrug nach Einnahme von 22 g maximal 600 mg in 24 Std.lA 73]) Aggressive Detoxikationsmaßnahmen sind - wegen des in der Regel gutartigen Verlaufs selten erforderlichI a 73, a 104] Bezüglich der klinischen Kriterien zur Indikationsstellung sei auf S. 136-139 verwiesen. Exakte Angaben aufgrund der eingenommenen Dosis und des Medikament-Plasma-Spiegels liegen bisher nicht vor (Anhaltspunkte: s. o. „Toxizität"). Die Hämodialyse ist wirksam, die Clearance der Hämoperfusion aber wesentlich höher. Effektivität der sekundären Detoxikation bei Methyprylon Noludar®

Clearancewerte

Autor

2 ml/min

IA 1221

forcierte Diurese:

11 ml/min

ΙΑ 1221

Hämodialyse:

80 ml/min

ΙΑ 731

230 ml/min ? ml/min

ΙΑ 14 f|

spontan renal:

Hämoperfusion Kohle Amberlite XAD-4

III.1.6 Pyrithyldion

(Formel s. Tab. IIIj, S. 131) (Lit. s. S. 566)

o Persedon® (Roche) Tabletten à 200 mg Mit diesem Schlafmittel wurden der Herstellerfirma im Laufe von 10 Jahren nur insgesamt 9 Fälle von Intoxikationen bekannt, die alle überlebt wurden. Chemisch unterscheidet sich Persedon® nur durch eine CH 3 -Gruppe von Noludar®. Auch aufgrund der pharmakologischen Daten sind nach Angaben der gemeinsamen Herstellerfirma im Hinblick auf Vergiftungen keine nennenswerten Unterschiede gegenüber Noludar®, das auf S. 165 ausführlicher besprochen wird, zu erwarten.

Diaethylallylacetamid (Literatur siehe Seite 566)

III. 1.7 Diaethylallylacetamid

(Formel s. Tab.

ni3, s. i 3 i )

(Lit. s.

167

s. 566)

(Syn. : Diaethylpentenamid, Novonal) Θ

Schlafmittel Betaáorm® Ν (Woelm) Insomnia® (früher Woelm) Novo-Dolestan® (Much) Nocturetten® (Starke) „Schlaf- und Beruhigungsmittel" (früher Woelm)

Θ

Schmerzmittel Arantil® (Hoechst) Dentigoa® (Scheurich)

Dieses Essigsäureamid wurde bereits in den 20er Jahren als Schlafmittel verwendet und ist Teilkomponente der oben rechts angeführten Schmerzmittel. Im Hinblick auf Intoxikationen begann es eine Rolle zu spielen, als - nach Einführung der Rezeptpflicht für Bromcarbamide - eine Reihe von Schlafmitteln in den Handel gebracht wurden, die Diaethylallylacetamid in höherer Dosierung als die genannten Schmerzmittel enthalten. Neben dem Hauptwirkstoff ist in den meisten Schlafmitteln zusätzlich Diphenhydramin - in Nocturetten® gleichzeitig noch Guaiphenesin (s. d.) - enthalten. Auf die Bedeutung der Diphenhydraminkomponente als Zusatzstoff wird an anderer Stelle (S. 202 ff.) ausführlich eingegangen. Anläßlich einer Reihe von Intoxikationen wurde Diaethylallylacetamid relativ rasch unter Rezeptpflicht gestellt, so daß die Häufigkeit der Intoxikationen bereits wieder abnahm, als die ersten ausführlicheren Berichte über diese Vergiftung erschienen. Das Ausmaß der Toxizität ist bislang nicht voll abzusehen. Nach einer Zusammenstellung von v. Mühlendahl ! A 79 d1 scheint sie relativ hoch zu sein, denn lebensbedrohliche Komplikationen wurden bereits nach 20 Tabletten (Inhalt einer Packung) gesehen. Über die Pharmakokinetik ist bisher folgendes bekannt (' 6 | u. Angaben der Herstellerfirma): Nach therapeutischen Dosen von 250-300 mg wird der maximale Blutspiegel von 3-5 μg/ml nach etwa 3 Std. erreicht. Bei Suiziden wurden nach 30 Tabletten (à 300 mg) Serumspiegel von 37 μg/ml 120 Tabletten (36 g) Serumspiegel von 180 μg/ml gemessen!6!. Die letztgenannte Intoxikation wurde unter Hämoperfusion überlebt, wobei in der Kohle 6 g der Originalsubstanz nachgewiesen werden konnten. Bei Serumspiegel > 40 μg/ml kommt es zur Bewußtlosigkeit > 100 μg/ml ist mit vitalen Komplikationen zu rechnen 15 L Die Eiweißbindung beträgt im subtoxischen Bereich von 10 μg/ml 45 %, nimmt jedoch bei höheren Spiegeln von 100 μg/ml auf ca. 25 % ab' 5 ', was für die sekundäre Giftelimination von Bedeutung ist.

168

III. l. Schlafmittel

Die Serumhalbwertszeit ist mit etwa 8 Std. relativ kurz, sie kann bei schweren Intoxikationen jedoch länger sein. Die Substanz wird vorwiegend abgebaut, im Urin werden nur wenige Prozent des unveränderten Ausgangsstoffes wiedergefunden (Fa. Hoechst). Das gilt auch für schwere Intoxikationen, bei denen die Ausscheidung unveränderter Substanz unter 10 % liegtIA 2 4 l Der Hauptweg der Elimination ist die Metabolisierung (Details über die verschiedenen Metaboliten s. Ehrental|A 24l Die Abbauprodukte sind gut wasserlöslich und reichern sich im Urin an, haben jedoch wahrscheinlich keine hypnotische Wirkung.

Klinik An Symptomen finden sich zunächst Koordinationsstörungen, Ataxie, Erregung oder Apathie und schließlich zunehmende Bewußtlosigkeit. Bei Dosen unter 13 Tabletten (4 g Diaethylallylacetamid und 300 mg Diphenhydramin) treten bei Erwachsenen im allgemeinen keine vitalen Komplikationen auf. Ab 20 Tabletten (6 g Diaethylallylacetamid und 500 mg Diphenhydramin) sind Krämpfe, Atemstillstand und Rhythmusstörungen, besonders ventrikuläre Extrasystolen, teils auch salvenartig, beobachtet worden. Bei noch höheren Dosen von 40 Tabletten (12 g Diaethylallylacetamid und 1 000 mg Diphenhydramin) sind „Herz-Kreislauf-Stillstand", und „therapieresistente Kreislaufdepression" beschrieben. Patienten, die noch größere Mengen - 80 bis 100 Tabletten - eingenommen hatten, konnten nach zahlreichen Komplikationen - Koma mit Hypothermie und Pupillenerweiterung, schwerer Atem- und Kreislaufdepression, Bradykardie und rezidivierenden Herzstillständen - bei Behandlung mit Hämoperfusion gerettet werden. Die genannten Angaben von v. Mühlendahl I a 79 d) beziehen sich auf die Aufschlüsselung telefonischer Anfragen an eine Entgiftungszentrale und können daher wenig über den exakten Ablauf des Intoxikationsbildes und die Pathophysiologie aussagen. Die meisten anderen Veröffentlichungen stammen aus toxikologischen Abteilungen, wo vorwiegend die pharmakologischen Daten erarbeitet wurden. Erst in allerletzter Zeit sind einzelne Veröffentlichungen über Kasuistiken schwerer Verlaufsformen erschienen: Einem von Siegers (51 kurz erwähnten Fall ist zu entnehmen, daß bei unbekannter eingenommener Menge und hohem Diaethylallylacetamidspiegel (anfangs 160 μg/ml, am 4. Tag noch 40 μg/ml) eine künstliche Beatmung über 5 Tage erforderlich war. Außerdem bestand eine ausgeprägte Hypotonie, die die Behandlung mit Sympathikomimetika erforderlich machte. Bei anfänglich guter Diurese stellte sich dann plötzlich am 6. Tag ein akutes Nierenversagen ein, das schließlich die Indikation zur Hämodialyse darstellte. In einem weiteren von Hardt W veröffentlichten Fall kam es nach Einnahme von 57 Tabletten Novo-Dolestan® (zusätzlich % 1 Bier) bei einem initialen Diaethylallylacetamidspiegel von 141 μg/ml zu einem schweren Vergiftungsbild, wobei insbesondere die neurologischen Symptome eingehend beschrieben sind. Auffallend waren trotz tiefer Bewußtlosigkeit gesteigerte Reflexe, teilweise Kloni, motorische Stereotypien der Arme und Beine sowie rezidivierende generalisierte tonisch klonische Krampfanfalle, teilweise ausgelöst durch äußere Reize.

Diaethylallylacetamid (Literatur siehe Seite 566)

169

Hinzu kamen mittelweite Pupillen mit fehlender Lichtreaktion, hohes Fieber ohne Hinweise auf Infekt und Tachykardie. In Übereinstimmung mit der Klinik zeigte das EEG „eine Mischung von langsamen die Bewußtseinstrübung widerspiegelnden Wellen mit raschen irritativen Elementen als Äquivalente der Krampfneigung". Das Vergiftungsbild erweckt den Verdacht, daß auch hier die anticholinergisch wirkende Diphenhydraminkomponente (s. d.) eine Rolle spielt. Ebenso wie für andere barbituratfreie Schlafmittel gilt, daß auch hier weder die Stadieneinteilung nach Reed noch das EEG in bezug auf die Prognose zu bewerten sind. Auch der Verlauf einer bei uns beobachteten Patientin mit schwerer Betadorm®-N-Intoxikation zeigte einige Besonderheiten: Die Patientin wurde am Abend, vom Notarztwagen bereits intubiert und unter künstlicher Beatmung mit weiten lichtstarren Pupillen und Druckstellen am Rücken, zur Aufnahme gebracht, wobei die Tabletteneinnahme - wie sich durch nachträgliche Angaben sichern ließ - bereits über 24 Stunden zurücklag. Trotz tiefer Bewußtlosigkeit und fehlender Spontanatmung waren die physiologischen Reflexe lebhaft, bei fehlenden pathologischen Reflexen. Unmittelbar nach der Aufnahme wurde eine Magenspülung durchgeführt. Der Blutdruck blieb die ganze Nacht teils sehr niedrig (80/60), teils gar nicht meßbar, trotz adäquater Volumenzufuhr und Gabe von Sympathikomimetika (Dopamin bis zu 360 μg/min, Arterenol bis 5 μg/min) teilweise kombiniert und bei gleichzeitiger Gabe von Hypertensin. Ebenso scheiterte der von einer Entgiftungszentrale empfohlene Versuch, eine forcierte Diurese durchzuführen, an den schlechten Kreislaufverhältnissen. Am nächsten Morgen war der Zustand der Patientin unverändert, auch die Pupillenerweiterung und die fehlende Spontanatmung hielten an. Im EKG fand sich ein Ersatzrhythmus bei fehlenden P-Wellen. Die Gabe von insgesamt 3 mg Physostigminsalicylat (Diphenhydraminkomponente, Pupillenerweiterung) brachte keine Änderung. Es kam jedoch auch nicht zu Nebenwirkungen, was den Verdacht erweckt, daß die Patientin unter dem Einfluß anticholinergischer Stoffe stand. Von einer höheren Dosierung wurde Abstand genommen, zumal zu diesem Zeitpunkt bekannt wurde, daß die Einnahme bereits 36 Stunden zurücklag und zu befürchten war, daß die Pupillenerweiterung bereits auf eine hypoxische Zerebralschädigung zurückzuführen wäre. Schließlich gelang es, die Dialyseabteilung von der Notwendigkeit der Übernahme der Patientin zu überzeugen. Auf dem Transport im Notarztwagen kam es zum Herz-Kreislauf-Stillstand. In der Dialyseabteilung wurde im Anschluß an einen erneuten mehrstündigen ineffektiven Versuch mit der forcierten Diurese eine 6stündige Hämodialyse durchgeführt, unter der dann die Patientin aufwachte und sich rasch erholte. Therapie Über die Effektivität der einzelnen Behandlungsmaßnahmen ist bisher wenig bekannt. Eine gründliche primäre Giftelimination ist zu empfehlen. Von den sekundären Detoxikationsmaßnahmen erwies sich die Hämoperfusion bei schwersten Intoxikationen verschiedentlich als lebensrettend, dabei ist die Austauschharzmethode mit Amberlite XAD-4 der Kohleperfusion überlegen 7 9 d>5' (s. a. Tabelle II10 S. 75 ff. und S. 652). Auch die Hämodialyse gilt aufgrund der erwähnten pharmakologischen Daten und klinischer Erfahrungen als effektiv.

170

III. l. Schlafmittel

Nach den vorläufigen Erfahrungen wird die Indikation von Seiten des Blutspiegels bei Werten von über 100 μg/ml (= 10 mg%) als absolut, bei Werten zwischen 75 und 100 μg/ml (= 7,5-10 mg%) als relativ gegeben angesehen^ 2 4 l Die forcierte Diurese wurde zunächst - angesichts der minimalen Ausscheidung unveränderter Substanz - für wirkungslos gehalten^ 7 9 d l Zwischenzeitlich wurde die Durchführung von den Entgiftungszentralen aufgrund bisher nicht veröffentlichter Untersuchungen von Daunderer ' A 19 ' empfohlen. Hingegen kommt Ehrental ' A 241 aufgrund seiner quantitativen Untersuchungen (s. o. Pharmakokinetik) erneut zu dem Schluß, daß „ihr keine wesentliche Bedeutung zukommt". Als neue Alternative gilt die Hämofiltration, die sechsmal wirkungsvoller sein soll als die forcierte Diurese und ohne Belastung für den Patienten über längere Zeit durchgeführt werden kannIA 24L Im Hinblick auf die kardiale Toxizität wären Untersuchungen über den Einfluß auf das Membranpotential und die Frage geeigneter Antagonisten (vgl. auch Tabelle III 31 ) von Bedeutung. Bisher ist lediglich aufgrund noch nicht veröffentlichter Befunde von Strubelt - zitiert bei Siegers'51 - bekannt, daß unter toxischen Dosen eine direkte kardiodepressive Wirkung nachweisbar ist. Von verschiedenen geprüften „vasopressorisch wirkenden Substanzen" habe sich Dopamin (s. a. S. 341) als „Antagonist der Wahl" erwiesen. Telefonische Auskunft bes. Kinderklinik Berlin.

III. 1.8 Andere hypnotisch wirkende Medikamente Chloralhydrat (s. Tab. III 3 , S. 131) (Lit. s. S. 566) Chloraldurat® 500 (Pohl) Chloraldurat® „blau" 250 mg (Pohl) Chloraldurat® „rot" 250 mg (Pohl) Chloralhydrat-Rectiole® 0,6 g (Dentinox) Chloralhydrat, der älteste Vertreter der Schlafmittelgruppe, wird heute selten in suizidaler Absicht eingenommen und daher in der bisherigen toxikologischen Literatur wenig beachtet. Aus einer kürzlich vom Reanimationszentrum Utrecht t1J veröffentlichten Übersicht über diese Vergiftung ergeben sich einige für die Klinik wesentliche Gesichtspunkte. Pharmakokinetik Chloral selbst ist ein unbeständiges, übelriechendes öl. In der Klinik wird daher Chloralhydrat verwendet. Chloralhydrat selbst wird durch die Alkoholdehydrogenase so rasch abge-

Chloralhydrat (Literatur siehe Seite 566)

171

baut, daß ihm pharmakologisch keine Wirkung zukommt. Der eigentlich aktive Metabolit ist Trichloräthanol, das dieselben pharmakologischen Eigenschaften zeigt wie die Ausgangssubstanz. Die Halbwertszeit von Trichloräthanol beträgt bei therapeutischer Anwendung etwa 8 Stunden, ist jedoch bei Intoxikationen länger. Die Ausscheidung erfolgt nach Konjugation an Glucoronsäure vorwiegend im Urin, nur zu einem ganz geringen Anteil auch über die Galle. Bei schweren Intoxikationen wurden Trichloräthanol-Spiegel von 50-120 μg/ml gefundenlU. Ein geringerer Anteil des Chloralhydrats geht in Trichloressigsäure über. Sie hat im Gegensatz zu den oben genannten Stoffen keine sedierende Wirkung. Es handelt sich jedoch um eine starke Säure mit hoher Eiweißbindung, die andere Stoffe aus ihrer Proteinbindung verd r ä n g t ^ 351 und wahrscheinlich für die zirkulatorischen Störungen verantwortlich ist111. Toxizität. Die Letaldosis für Erwachsene liegt bei etwa 10 g, in Ausnahmefällen waren 4 g tödlich I a 351.

Klinisches Bild Schwere Intoxikationen sind gekennzeichnet durch -

Koma fehlende Reflexe (außer Pupillenreaktion auf Licht) respiratorische Acidóse Hypotonie kardiale Komplikationen. Daß halogenierte Kohlenwasserstoffe die Refraktärzeit verkürzen (s. a. Tab. ΠΙ31 [4]) und das Myokard gegenüber Sympathikomimetika sensibilisieren, ist bekannt. Daraus erklärten sich die bei Chloralhydrat-Intoxikationen gefundenen Rhythmusstörungen wie - ventrikuläre Extrasystolen und Kammerflimmern - und - wahrscheinlich sekundäre - Asystolie111.

-

Hypotonie Entstehungsmechanismus bisher unklar tH Zu erwähnen bleibt, daß in mehreren Fällen eine deutliche Hypocalcämie gefunden wurde und daß die Rhythmusstörungen, insbesondere die ventrikulären Extrasystolen, sich unter Calciumsubstitution besserten! 1 L

Leichtere Intoxikationserscheinungen sind -

epigastrische Beschwerden (Chloraldurat reizt die Magenschleimhaut) Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen Verwirrungen und Halluzinationen in Einzelfällen wurden Stecknadelkopf-Pupillen und in der Spätphase Ikterus bei Leberschädigungen Albuminurie infolge Nierenschädigung gefunden I a 3 5 l

Toxische Dosen bewirken wahrscheinlich eine Unterdrückung des REM-Schlafs (zentralanticholinergische Wirkung?). Chloralhydrat ist röntgenkontrastgebend (s. S. 52-53).

172

III.l. Schlafmittel

Therapie Im Rahmen der primären Giftelimination muß die Neigung zu Nekrosen der Magenschleimhaut und zu Magenblutungen beachtet werden. Von den sekundären Detoxikationsmaßnahmen gelten die Hämoperfusion bei Trichloräthanol-Spiegeln über 80 μg/ml als indiziert (A I 1 8 l Die Harzperfusion mit XAD-4 gilt aufgrund klinischer Erfahrungen (Clearancewerte wurden nicht bestimmt) als rasch wirksam | A 138 a> bL Das größte therapeutische Problem sind heutzutage Störungen des HerzKreislauf-Systems, deren Mechanismus derzeit durch Tierversuche in Utrecht exakt abgeklärt werden soll. Der experimentellen Überprüfung bedürfte schließlich die Frage, ob Narcanti®, das Antidoteigenschaften gegenüber Äthanol (s. a. S. 444 ff.) zeigt, auch gegen Trichloräthanol wirksam ist. Clomethiazol (Syn.: Chlormethiazol) (Lit. s. S. 566) (Tab. III 15 [2.7.5], S. 208 fi) o Distraneurin® (Astra) Auch dieses Medikament, das üblicherweise zur Behandlung von Alkoholentzugsdelirien verwendet wird, führte gelegentlich nach Einnahme höherer Dosen in suizidaler Absicht zu IntoxikationeniA 11 a; U. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch Koma, Reflexverlust, schlaffen Muskeltonus und zunehmende respiratorische Insuffizienz. Die Speichelsekretion kann so extrem gesteigert sein, daß allein dadurch die Indikation zur Intubation gegeben ist. Eine „Vermehrung des Bronchialsekrets", die in anderen Fällen als Todesursache beschrieben wurde, wurde nach prophylaktischer Intubation mit einem Manschettentubus nicht mehr gefunden. Das Wirkungsmaximum wurde jeweils 7 Std. nach Einnahme beobachtet, anschließend bilden sich die Erscheinungen relativ rasch wieder zurück. Therapeutisch wird besonderer Wert auf die Intubation gelegt, die nicht nur bei respiratorischer Insuffizienz, sondern auch wegen der vermehrten Speichelsekretion prophylaktisch indiziert sein kann. Die Resorption der Substanz im Magen erfolgt so langsam, daß die Magenentleerung auch noch einige Stunden nach Einnahme effektiv ist I a 11 aL Sekundäre Detoxikationsmaßnahmen erübrigen sich wegen der meist raschen spontanen Elimination [A 11 a].

Übersicht Anticholinergika

173

III.2 Anticholinergika (ut. s. s. 566) Übersicht Substanzen dieser Stoffklasse sind heute die häufigste Vergiftungsursache und führen in toxischen Dosen zum anticholinergischen Syndrom. Die besondere klinische Bedeutung des anticholinergischen Syndroms liegt darin, daß die toxischen Erscheinungen durch Behandlung mit Physostigminsalicylat rasch reversibel sind (s. Abb. III4), während die symptomatische Therapie von Komplikationen, wie Krämpfen und Herzrhythmusstörungen, meist wirkungslos und zugleich gefährlich ist. vor Behandlung

5 Minuten nach Injektion von Physostigminsalicylat

Abb. III4 Wirkung von Physostigminsalicylat beim anticholinergischen Syndrom (im vorliegenden Fall beim scopolamininduzierten postoperativen Delir). (Für die Überlassung der Abbildungen danken wir der Firma O'Neal, Jones & Feldman, Inc., 1304 Ashby Road, St. Louis, Missouri 63132)

174

III.2. Anticholinergika (Literatur siehe Seite 566)

Bedeutung des anticholinergischen Syndroms Das klassische Beispiel eines anticholinergischen Syndroms ist das seit langem bekannte, eindrucksvolle klinische Bild der Atropin-„Tollkirschen"-Vergiftung; die heute wichtigste Erscheinungsform sind suizidale Intoxikationen mit manchen Psychopharmaka, insbesondere Thymoleptika. Als weitere auslösende Ursache kommt - außer Pflanzen - eine kaum noch übersehbare Zahl von Medikamenten hinzu, die in toxischen Dosen ebenfalls eine ausgeprägte anticholinergische Wirkung haben. Obwohl die Wirksamkeit eines Extrakts aus der Kalabarbohne (Gottesurteilsbohne Westafrikas, die das Alkaloid Physostigmin, gelegentlich auch als Eserin bezeichnet, enthält) bei der Atropinvergiftung bereits 1864t 191 beschrieben und der Antagonismus zwischen Atropin und Physostigmin bereits 1873 (Bartholow, zit. nachl |4 l) nachgewiesen wurde, gerieten die Zusammenhänge dann lange Zeit in Vergessenheit. Erst ca. 100 Jahre später wurde von Longo^A 69] der Begriff des anticholinergischen Syndroms zunächst für die zentralen Nebenwirkungen von Atropin, Scopolamin und verschiedenen anderen ähnlich wirkenden Substanzen geprägt und erneut darauf hingewiesen, daß die toxischen Erscheinungen durch Physostigminsalicylat reversibel sind.

Es folgten Berichte über erfolgreiche Physostigminsalicylat-Therapie bei toxischen Erscheinungen nach -

Atropinin, 14,18], anderen Intoxikationen mit Belladonna-Alkaloiden IA 94 a),

-

Scopolamine '4, is, 34,37],

-

Anti-Parkinson-Mitteln'9 b> 101,

-

Schlafmitteln, die (in Amerika - im Gegensatz zu Deutschland) vielfach Scopolamin und Methapyrilen enthalten! 36 ',

-

Psychopharmaka (s. dort) und

-

Antihistaminika'A

94

b; 20].

So wurde die Bedeutung des anticholinergischen Syndroms für die Toxikologie vorwiegend „ex juventibus" durch die Physostigminsalicylat-Behandlung entdeckt.

Wirkungen des Acetylcholins (s. Tab. III 7 ) Die cholinerge Reizübertragung ist, wie aus der erwähnten Tabelle zu ersehen, im Körper weit verbreitet. Sie erfolgt durch Acetylcholin, das aber außer der Überträgerfunktion an Synapsen noch eine direkte Wirkung auf die Zellmembran hat, die unter anderem am Herzen eine Rolle spielt (s. u.). Im ZNS sind zwar auch zahlreiche andere Neurotransmitter (s. a. S. 227) wie Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin und 5-Hydroxytryptamin von Bedeutung. Es wird jedoch angenommen, daß es sich um ein hierarchisches System l 31 ' handelt, bei dem die acetylcholinabhängigen Schaltstellen die Führung über die anderen Systeme übernehmen. Auf die zahl-

Übersicht Anticholinergika

175

reichen zentralen nervösen Bahnen mit cholinerger Reizübertragung (Details bei Ruprecht 13 ") kann hier nicht eingegangen werden. Von entscheidender Bedeutung in bezug auf Intoxikationen ist jedoch, daß die cholinerge Reizübertragung für das Bewußtsein ausschlaggebend sein muß, denn das durch Anticholinergika bedingte Koma ist durch Physostigminsalicylat schlagartig zu beseitigen. Das gleiche gilt für andere hochstehende Funktionen wie Gedächtnis und Lernfähigkeit (s. a. S. 179 f.). Daß Tiere anerzogene Fähigkeiten unter toxischen Dosen von Anticholinergika verlernen (medikamentöse Dezerebration), sie jedoch nach Gabe von Physostigmin wieder erlangen können, ist seit langem bekannt IA 69l· Neuerdings (Ärztl. Praxis Dez. 78 u. Jan. 79) konnte auch beim Menschen durch Arecholin und Physostigminsalicylat eine Steigerung der Lernprozesse und Merkfähigkeit nachgewiesen werden. Auf die Bedeutung von Acetylcholin für die Erregbarkeit der Zellen, insbesondere am Herzen, wird an anderer Stelle (S. 327-328) eingegangen. Sie interessiert im Zusammenhang mit den bekannten kardialen Komplikationen von Anticholinergika und in bezug auf deren Behandlung mit Physostigminsalicylat.

Synergisten und Antagonisten und deren Strukturelemente (Tab. III8)[A 3 5 ' A

65 al

Acetylcholin zeigt drei Wirkgruppen. Die erste ist die „positive Stickstoffgruppe" (s. Formel Tabelle III 8 ), die für die Wirkung an allen Rezeptoren erforderlich ist. Darüber hinaus wird an manchen Rezeptoren die zweite - „positiver Sauerstoff' gebraucht. An diesen Rezeptoren kann Muscarin, das eine ähnliche Struktur aufweist (s. auch Tabelle III8), die gleiche Wirkung hervorrufen wie Acetylcholin. An anderen Rezeptoren wird außer der ersten noch die dritte Wirkgruppe - „negativer Sauerstoff - gebraucht. An diesen Synapsen kann das ähnlich strukturierte Nicotin eine Acetylcholinwirkung hervorrufend 6 5 a l An manchen Stellen des Gehirns (ζ. B. basale Ganglien) kann Oxotremorin den Acetylcholineffekt bedingen. Diese Substanz wird experimentell zur Erzeugung parkinsonartiger Symptome verwendet. Eine Verstärkung des Acetylcholineffektes kommt an allen Synapsen dann zustande, wenn der Acetylcholinabbau durch eine Hemmung der Cholinesterase verzögert wird. Unter den Cholinesterasehemmern spielen in therapeutischer Hinsicht die sogenannten „reversiblen" (kurze Wirkzeit) Cholinesterasehemmer und in toxikologischer die „irreversiblen" (lange Wirkzeit) eine Rolle. Unter den reversiblen Cholinesterasehemmern ist zwischen 3- und 4bindigen Stickstoffverbindungen zu unterscheiden; die dreibindigen (ζ. B. Physostigminsalicylat) können die Liquorschranke überwinden und sind daher auch zentral wirksam, vierbindige (ζ. B. Prostigmin®, Mestinon®) sind nur außerhalb des zentralen Nervensystems effektiv.

176

III.2. Anticholinergika (Literatur siehe Seite 566)

Tabelle III 7 la

Wirkung des Acetylcholins

ZNS

direkt: Acetylcholin (Muscarin) (Oxotremorin) indirekt: Physostigminsalicylat („reversibel") E 605® („irreversibel")

Sympathikus

Atropin u. a. Anticholinergika

Parasympathikus 2a

direkt: Acetylcholin (Nicotin) indirekt: Physostigminsalicylat E 605®

φ;

la, 2a, 4a: lb, 4b: 5b:

Cholinergika (s. a. S. 398 ff.) Anticholinergika (genauer antimuscarinartig wirkende Stoffe) (s. a. S. 173 ff.) Neuromuskelblocker (s. a. S. 428 ff.)

ν

Übersicht Anticholinergika

4a direkt: Acetylcholin Muscarin Pilocarpin Carbacholchlorid: Doryl®, Cholinchlorid: „Biocholin", keine deutschen Präparate; Methacholinchlorid : „Mecholyl", keine deutschen Präparate; Betanecholchlorid : „Myocholin-Glenwood®", „Ureocholin" indirekt: Physostigminsalicylat und 3bindige reversible Cholinesterasehemmer, wie Prostigmin® Mestinon® (Tensilon®) Ubretid® (Distigminbromid) Mytelase® irreversible Cholinesterasehemmer, ζ. B. E 605®

5b

4b Atropin u. a. Anticholinergika

4c

direkt an der Muskulatur Spasmolytika wie Papaverin

Curare u. a. kompetitive Neuromuskelblocker

angreifende

Motorische Endplatte

5a

Acetylcholin (Nicotin) indirekt: Prostigmin® E 605®

178

III.2. Anticholinergika (Literatur siehe Seite 566)

Tabelle III 8 [1]

Strukturformeln von Acetylcholin und dessen Synergisten und Antagonisten

Acetylcholin und partielle Synergisten

[1.1]

Acetylcholin

[1.2]

Muscarin

[1.3]

(Oxo)tremorin

[1.4]

L-Nicotin

[1.5]

Pilocarpin

[1.6]

Arecolin

[1.7]

Doryl®

Λ.

[2]

törr

Anticholinergika

[2.1]

Atroph, (dl-Hyoscyamin)

-Λ

~ \1/

[2.2]

Scopolamin (1-Hyoscin)

g

(O)

Strukturelemente weiterer anticholinergisch wirkender Substanzen endständige basische Aminogruppe

Piperazin* Ν

Piperidin

Pyrolidin

O

Φ

Ν

-NC [3]

Reversible Cholinesterasehemmer

[3.1]

Physostigmin

π [3.2]

Neostigmin

S yη.: Eserin Präp.: Physostigminsalicylat (Köhler) „Antilirium" (USA) Präp.: Prostigmin® (Roche)

[3.3]

Pyridostigmin Präp.: Mestinon® (Roche)

[3.4]

*

Edrophonium

(Curareantagonist, nicht mehr im Handel)

Bei der therapeutischen Anwendung piperazinhaltiger Wurmmittel bei Kindern wurden eine Reihe von Intoxikationserscheinungen wie Schwindel, Ataxie, Myoklonien, Absenzen und gelegentlich Bewußtlosigkeit beschrieben!241, die wahrscheinlich Folge des anticholinergischen Effekts der Substanz sein dürften.

Übersicht Anticholinergika

179

Irreversible Cholinesterasehemmer sind Alkylphosphate, ζ. Β. E 605®, die zur endogenen Acetylcholinvergiftung führen (s. a. S. 462 ff.). Aufgehoben wird die Wirksamkeit des Acetylcholins an den „muscarinartigen" Synapsen durch Atropin, das die Rezeptoren blockiert, selbst aber inaktiv ist („falscher Wirkstoff')· An derselben Stelle wird die Acetylcholinwirkung auch durch eine große Gruppe von Medikamenten aufgehoben, die allgemein als Anticholinergika bezeichnet und auch in diesem Kapitel unter diesem Terminus zusammengestellt sind, obwohl sie exakter eigentlich als antimuscarinartige Anticholinergika bezeichnet werden sollten. Die Rezeptoren der motorischen Endplatte (s. a. neuromuskuläre Reizübertragung S. 466 ff.) sind wesentlich weniger empfindlich auf Atropin. Der Acetylcholineffekt wird an dieser Stelle durch Curare und ähnlich wirkende Substanzen aufgehoben, deren Wirkung wiederum durch Cholinesterasehemmer - an dieser Stelle besonders Prostigmin® - aufhebbar ist. Substanzen mit anticholinergischer Wirkung zeigen strukturell (Tab. III8l2I) entweder eine basische endständige Aminogruppe -

N




das trifft für die meisten Psychopharmaka und Antihistaminika zu, oder eine in einem Ringsystem gebundene Aminogruppe, wie Atropin und Scopolamin (s. dreidimensionale Formel, Tabi IIIg). Für die anticholinergische Wirksamkeit zahlreicher anderer Stoffe scheinen Piperazin-, Piperidin- oder Pyrolidin-Kerne verantwortlich zu sein. Eine basische endständige Aminogruppe zeigen auch die Antidote der Anticholinergika, die reversiblen Cholinesterasehemmer (s. Tab. III8), von denen Physostigmin eine dreibindige, die anderen vierbindige Stickstoffgruppen enthalten.

Definition und Pathophysiologie des anticholinergischen Syndroms Unter einem anticholinergischen Syndrom versteht man die zentralen Erscheinungen (Delirium, Koma, Atemlähmung) und die peripheren Symptome (Mydriasis, Fieber, Tachykardie und andere kardiale Komplikationen), die nach hohen Dosen von Atropin und atropinartig wirkenden Stoffen (Tab. I I I n ) Belladonna-Alklaloide, Tab. III 12 Spasmolytika, Tab. III 13 Anti-Parkinson-Medikamente, Tab. III 14 Antihistaminika, Tab. III1S Gruppe [2.4] Diphenylmethanderivate und [3] Thymoleptika, Tab. III 2 i Neuroleptika mit ausgeprägter anticholinergischer Begleitwirkung und andere Stoffe (s. Indikationen für Physostigminsalicylat Tab. I I n ) auftreten. (Bei Patienten mit individueller Überempfindlichkeit oder bei kombinierter Anwendung mehrerer anticholinergisch wirkender Medikamente können derartige Nebenwirkungen auch nach Anwendung therapeutischer Dosen vorkommen.) Obwohl nachgewiesen ist, daß Atropin und ähnlich wirkende Substanzen im ZNS nicht nur anticholinergische Wirkungen habend 35>A 4 0 bJ, muß angenommen werden, daß mindestens die Erscheinungen, die in der Klinik im Zusammenhang mit Vergiftungen und Überdosierungen interessieren, Folge des anticholinergischen Effektes sind, weil sie durch zentral wirksame Cholinesterasehemmer, wie Physostigminsalicylat, aufzuheben sind.

180

III.2. Anticholinergika (Literatur siehe Seite 566)

Charakteristisch für zentral anticholinergisch wirkende Medikamente ist, daß sie in hypnotischen Dosen tierexperimentell zur Dissoziation zwischen Verhalten und EEG-Befund und zur Unterdrückung des REM-Schlafes führen und daß diese Veränderungen durch entsprechende Antagonisten reversibel sind lA 3 5 > A 69 L Ebenso verlernen die Tiere anerzogene Fähigkeiten, können diese aber nach Physostigmingabe wieder ausführen (medikamentöse „Dezerebration") |A 6 9 l Die peripheren Erscheinungen anticholinergisch wirkender Substanzen erklären sich aus der Blockade postganglionärer (vagaler) cholinergischer Synapsen, die zum Überwiegen des Sympathikus führt. Die Wirkung von Atropin (und analog wirkenden Stoffen) auf die verschiedenen Organe ist dosisabhängig. Am Gehirn führt Atropin - als Prototyp dieser Medikamentgruppe - in therapeutischen Dosierungen (0,5-1 mg) zur Stimulation der Medulla oblongata und in toxischen Mengen zur zentralen Erregung, die sich durch Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Desorientiertheit, Halluzinationen und Delirium äußert und bei noch höheren Dosen ZNS-Depression mit Koma und Atemstillstand [a 35] bewirkt. Ursache dafür ist die kompetitive Hemmung des Neurotransmitters Acetylcholin an den zentralen cholinergischen muscarinartigen Rezeptoren. Auch am Herzen ist die Wirkung von Atropin dosisabhängig und vielfältig. Therapeutische Mengen führen durch Blockade der Vaguswirkung im SA-Knoten zur Sinustachykardie und - toxische Dosen im Gegensatz zu therapeutischen - zur Hemmung der AV-Uberleitung bis zum AV-Block und E r s a t z r h y t h m u s 3 5 J . Außerdem werden bei kleinen Kindern nach geringen Atropingaben Vorhoftachykardie und bei Erwachsenen, nach niedrigen ebenso wie nach hohen, AV-Dissoziationen beobachtet. Die Hauptveränderung im E K G (nach subkutaner Injektion von 1,2 mg Atropin beim Erwachsenen) ist eine signifikante T-Abflachung in allen (Extremitäten-)Ableitungen. Die Wirkungsintensität der einzelnen Anticholinergika an den verschiedenen Organen ist unterschiedlich. Das gilt schon für die klassischen Anticholinergika, von denen ζ. B. Scopolamin - im Gegensatz zu Atropin - in einer Dosierung, die bereits eine Mydriasis bewirkt, noch nicht zur Beschleunigung der Herzfrequenz führt. Noch ausgeprägter sind die Wirkungsunterschiede bei einer Reihe anticholinergisch wirkender Medikamente. Aus diesem Grund gelten periphere anticholinergische Symptome (ζ. B. Tachykardie und Mydriasis) zwar als Hinweis auf ein anticholinergisches Syndrom, ihr Fehlen schließt jedoch nicht aus, daß zerebrale Erscheinungen (ζ. B. Erregung und Bewußtlosigkeit) Folge eines zentralen Cholinantagonismus sind. Der Physostigminantagonismus gilt aber ebenso für die zentral erregenden wie lähmenden Erscheinungen sowie für die Folgen der peripher anticholinergischen Wirkung.

Klinisches Bild der Intoxikation mit Atropin - als Prototyp anticholinergisch wirkender Substanzen Die ersten Symptome (Tab. III 9 ) treten rasch nach Einnahme toxischer Dosen anticholinergisch wirkender Substanzen auf und bestehen in trockenem Mund, brennendem Gefühl im Rachen, Schwierigkeiten beim Schlucken und Sprechen, Durst, Sehstörungen durch Akkpmodationslälihiung und trockener, geröteter Haut. Selten kommt es - besonders bei Kindern mit Atropinintoxikation - zum generalisierten Exanthem, gelegentlich mit nachfolgender Desquamation.

Übersicht Anticholinergika Tabelle III 9

181

Symptome des anticholinergischen Syndroms

zentral bedingt:

peripher bedingt:

-

- Pupillenerweiterung - Tachykardie, EKG-Veränderungen, selten auch andere kardiale Komplikationen - Fieber - heiße, rote Haut (verminderte Schweißsekretion, toxische Gefäßlähmung) - trockene Schleimhäute (bei verminderter Speichel- und Bronchialsekretion)

Unruhe Angst Erregungszustände Aggressivität Halluzinationen

in schweren Fällen: - Delirium gekennzeichnet durch Verwirrung inkohärente Sprache motorische Unruhe Unfähigkeit, Befehle auszuführen - Ataxie - gesteigerte Muskeleigenreflexe - Pyramidenbahnzeichen, positiver Babinski - choreoathetotische Bewegungen in schwersten Fällen: -

Koma Krämpfe Atemdepression Herz-Kreislauf-Stillstand

Erbrechen durch Reizung des Magen-Darm-Trakts wird besonders bei Stechapfel- und Tollkirschenvergiftung, weniger häufig jedoch auch bei Atropinintoxikationen festgestellt [a 78 b]> Später folgen Magen-, Darm- und Blasenatonie. Das voll ausgeprägte Krankheitsbild wird beherrscht von Erregungszuständen, Halluzinationen und Delirium (gekennzeichnet durch Gedächtnisstörungen und Verwirrung, inkohärente Sprache, motorische Unruhe und die Unfähigkeit, auf Befehle adäquat zu reagieren). Das psychotische Verhalten führt dazu, daß derartige Patienten häufig mit der Diagnose „Alkoholdelir", „akute Psychose" oder „Schizophrenie" in psychiatrische Kliniken eingewiesen werden. Die Reflexe sind lebhaft, auffallend ist fast regelmäßig ein doppelseitig positiver Babinski. Die psychotischen Erscheinungen können bis zu 48 Std. dauern und dann von selbst abklingen oder - in schweren Fällen - von Koma mit choreoathetotischen Bewegungen oder Krämpfen abgelöst werden, denen vielfach rasch der Atemstillstand folgt. Hinzu kommen bei schweren Vergiftungen - als Ausdruck peripher anticholinergischer Wirkung - Mydriasis, Fieberanstieg, der bei Kindern bis zu 43 °C gehen kann, und Tachykardie, die bei alten Leuten und Kindern gelegentlich fehlt. (Eine metabolische Acidóse wurde beim anticholinergischen Syndrom im Rahmen der Vergiftung mit trizyklischen Psychopharmaka manchmal festgestellt und ist wahrscheinlich Folge kardialen Versagens.) Je nach Vergiftungsdosis sind also verschiedene klinische Bilder zu erwarten: Die leichtere oder delirante Verlaufsform, die gelegentlich auch im Rahmen der Behandlung mit vielen derartigen Medikamenten vorkommt und auch unter dem Namen „Atro-

182

III.2 Anticholinergika (Literatur siehe Seite 566)

pinpsychose", „coronary-care-unit-disease" oder „akut halluzinatorische Intoxikationspsychose" bekannt ist. Bei Kindern scheint es selten zum voll ausgeprägten Delirium zu kommen, insbesondere fehlen häufig Orientierungs- und Gedächtnisstörungen. D a s klinische Bild wird beherrscht von optischen Halluzinationen, begleitet von motorischer Unruhe und choreoathetotischen Bewegungen, in der Frühphase meist mit ängstlicher, in der Abklingphase ( 6 - 2 4 Std. nach Einnahme) mit deutlich gehobener StimmunglA 23], Die schwere komatöse Verlaufsform wird gewöhnlich durch große Dosen von Thymoleptika (s. dort) ausgelöst. Die Prognose ist bei Atropin- und Scopolaminintoxikationen im allgemeinen gut, die Letalität liegt unter 1 %IA 22, a 35; 12]. (Bei Vergiftungen mit Psychopharmaka dagegen treten häufiger Komplikationen auf.) Als prognostisch ungünstiges Zeichen gilt der Übergang des Erregungsstadiums ins Komatöse. Als Todesursachen werden „Atemdepression", „Kreislaufversagen", „Fieber" und „Stammhirndepression" a n g e g e b e n ^ 22 > A 35 ; 15L Möglicherweise spielen bei schwersten Verlaufsformen auch hier - wie bei vielen anticholinergisch wirkenden Medikamenten (ζ. B. Antihistaminika, besonders aber Antidepressiva) kardiale Komplikationen eine Rolle. Die beschriebenen Todesfälle bei Atropinvergiftungen ereigneten sich aber alle außerhalb der Monitorüberwachung. Der Verdacht auf ein anticholinergisches Syndrom ist gegeben bei psychotischen oder komatösen, krampfenden Patienten, die gleichzeitig Symptome peripherer Vaguslähmung zeigen, wie - trockene Haut und Schleimhäute, - Mydriasis,

- Tachykardie und - Fieber.

Erschwerend für die Diagnostik ist, d a ß Mydriasis (im Frühstadium) und Tachykardie (in extremen Lebensaltern) fehlen können (s. a. S. 179). Hinzu kommt, daß die anticholinergisch bedingten Symptome durch gleichzeitige andere Wirkungsqualitäten von Medikamenten überlagert sein können. So führen z.B. manche Neuroleptika durch gleichzeitige a-Rezeptorenblockade zur Miosis. Zur Sicherung der Diagnose wurde früher empfohlen, einen Urintropfen in Katzenaugen zu träufeln' 3 6 !, heute wird von einzelnen Autoren der Pilocarpin-Test, von den meisten aber die probatorische Verabreichung von Physostigminsalicylat vorgeschlagen. 1. Physostigmintest [A

35

> A 39A 78 b u - v · a·'. Außerdem addiert sich der anticholinergische Effekt bei verschiedenen derartig wirkenden Substanzen. Hinzu kommt bei Atropin, da es vorwiegend renal ausgeschieden wird, die Möglichkeit der Kumulation bei Niereninsuffizienz I a 22>A 3 5 l Die Angaben über toxische Dosen von Atropin und Scopolamin variieren sehr - wahrscheinlich aufgrund der erwähnten unterschiedlichen Empfindlichkeit. Atropin Halluzinationen und Delirien können ab 5 mgl A 351 auftreten, mit Atemlähmung wird ab 10 mgl A 120 b] gerechnet (s. Tab. III 10 ). IIIio

Dosisabhängige Atropinintoxikationserscheinungen (nachI a 35>A 69; 12>) 1 mg 5 mg

ab 10 mg

trockener Mund, Tachykardie, Pupillenerweiterung Verstärkung der oben angeführten Symptome, zusätzlich Fieber, Sprach- und Schluckstörungen, Unruhe, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Magen-, Darm- und Blasenatonie maximale Pupillendilatation, heiße, gerötete Haut, Ataxie, Unruhe und Erregungszustände, Halluzinationen, Delirium, Koma

Scopolamin Die potentielle Letaldosis soll hier bereits unter 1 mg subkutan liegen (therapeutische Dosierungen 0,25-1 mg!), während bei oraler Applikation - vermutlich durch weitgehende Zerstörung der Substanz - wesentlich höhere Dosen toleriert werden 1120 b l Homatropin Die Toxizität ist wesentlich geringer (ca. i/ 50 ) als die des Atropinsl A

35

l

Andere Anticholinergika Die toxischen Dosen sind in den jeweiligen Einzelkapiteln angegeben.

Therapie des anticholinergischen Syndroms Antidotbehandlung Die entscheidende Maßnahme bei bedrohlichen Komplikationen im Rahmen des anticholinergischen Syndroms ist die spezifische Antidotbehandlung, die die unterbrochene cholinergische Reizübertragung wieder gewährleistet. Da die Anwendung von Acetylcholin selbst an der raschen Zerstörbarkeit der Substanz scheitert, werden (Acetyl)cholinesterasehemmer (s. a. S. 175 ff. u. Tab. III7 u. III8 (S. 176-178) eingesetzt.

184

III.2 Anticholinergika (Literatur siehe Seite 566)

Von diesen ist Physostigminsalicylat (s. Antidot Nr. 32, S. 120) als tertiäres Amin zur Behandlung von Vergiftungen den quarterinären Substanzen wie Pyridostigmin (Mestinon®) und Neostigmin (Prostigmin®) aus verschiedenen Gründen vorzuziehen: 1. Durchdringt es die Bluthirnschranke und kann deshalb im Gegensatz zu anderen Vertretern dieser Gruppe auch die zentraltoxischen Erscheinungen aufheben. 2. Haben klinische Erfahrungen t' 7 ' gezeigt, daß auch die peripheren toxischen Erscheinungen wie Tachykardie und Blutdruckabfall durch Physostigminsalicylat besser zu beeinflussen sind als durch gleiche Dosen Prostigmin. 3. Ist zu beachten, daß Substanzen mit besonders starker Wirkung auf den Darm, wie Prostigmin®, durch eine Resorptionsbeschleunigung die Überlebenschancen bei Intoxikationen beispielsweise mit Thymoleptika verschlechtern l32L (Zur Behandlung des Ileus und der Harnretention dagegen ist Physostigminsalicylat seit Einführung der quarterinären Amine überholt.) Als Indikation zur Antidottherapie gilt das Auftreten behandlungsbedürftiger Kompolikationen wie - ausgeprägte Erregungszustände - Halluzinationen und Delir - tiefes Koma - Krämpfe (Gefahr des Atemstillstandes!) - kardiale Komplikationen, nicht aber die Einnahme eines anticholinergischen Stoffes bei einem bislang symptomfreien Patienten! Zur Durchführung der Antidottherapie s. auch S. 266-271. Die erforderliche Einzeldosis für Physostigminsalicylat ist abhängig von der Schwere der Intoxikation bzw. von der eingenommenen Menge des Anticholinergikums. Entsprechend ließen sich beispielsweise Nebenwirkungen unter therapeutischen Dosen von Anti-Parkinson-Mitteln regelmäßig durch 1 mg Physostigminsalicylat beheben l9', dagegen waren bei bewußtlosen Patienten mit suizidalen Vergiftungen im allgemeinen 2-4(-6) mg als Einzeldosis für Erwachsene notwendig, um die toxischen Erscheinungen zu beseitigen. (Die Einzeldosis für Kinder beträgt 0,5 mg!5'.) Wegen der kurzen Halbwertzeit des Physostigmins kommt es bei allen schweren Intoxikationen mit Anticholinergika mit längerer Halbwertzeit im Laufe von einer halben bis mehreren Stunden zum erneuten Auftreten der Intoxikationserscheinungen, die Wiederholungsdosen und eine ausreichend lange Überwachung erforderlich machen. Nebenwirkungen treten besonders dann auf, wenn Physostigminsalicylat Individuen verabreicht wird, die nicht unter Einwirkung von Anticholinergika stehen, oder die Physostigmindosis höher gewählt wird, als zur Aufhebung der anticholinergischen Wirkung notwendig ist. Die wichtigsten Erscheinungen sind Bradykardie und vermehrter Speichelfluß. Während die vermehrte Sekretion bei Patienten, die auf die Behandlung ansprechen, unbedeutend ist, da sie rasch schlucken können, sind Komplikationen möglich, wenn der Patient bewußtlos bleibt - weil das Koma eine andere Ursache hatte - und den vermehrten Speichel aspiriert, wenn er nicht intubiert ist. - Außerdem können Erbrechen und Durchfälle auftreten. - In

Übersicht Anticholinergika

185

sehr seltenen Fällen wurden generalisierte Krampfanfälle 1261 und akute Pankreatitis (bei Alkoholikern)^ 84 b ' beobachtet. Bedrohliche Nebenwirkungen sind nach großen Statistiken bei richtigem Einsatz sehr selten und außerdem durch Atropin in der halben Dosierung des Physostigmins aufhebbar (s. auch S. 270). Die Frage, inwieweit auf Kontraindikationen gegen Physostigminsalicylat Rücksicht genommen werden muß, richtet sich nach der Schwere und Bedrohlichkeit des anticholinergischen Syndroms. Gewarnt wird - im Zusammenhang mit Intoxikationen - vor der Physostigminbehandlung bei -

koronarer Herzkrankheit „kardiovaskulären Erkrankungen" Asthma bronchiale mechanischem Ileus mechanischer Harnsperre Diabetes und Gangrän

wobei in akut bedrohlichen Situationen freilich nicht alle Kontraindikationen von entscheidender Bedeutung sind. Erfolgt die Anwendung hingegen im Rahmen der Anästhesie lediglich, um postoperative Nebenwirkungen zu beseitigen, so ist die Indikation strenger zu stellen, d.h. es müssen weitere Kontraindikationen beachtet werden' 31 ): „-

Bradykardie und Hypotonie Schädelhirntrauma (erhöhte Cholinesterasewerte). Myotonie Hyperkapnie vorausgehende Behandlung mit depolarisierenden Neuromuskelblockern" (s. S. 428).

Bradykardie und Hypotonie im Spätstadium einer Intoxikation mit Anticholinergika sind jedoch keine Kontraindikation gegen die Anwendung von Physostigminsalicylat (s. S. 267!) Gegebenenfalls ist zu beachten, daß Atropin als Antagonist gegen Physostigminsalicylat wirkt.) Auf symptomatische Behandlungsmaßnahmen von Komplikationen mit Antikonvulsiva und Antiarrhythmika sollte - wie auf S. 261 für die Thymoleptika ausführlich dargestellt aus den gleichen Gründen verzichtet werden. Bei der primären Detoxikation ist im Hinblick auf das provozierte Erbrechen die mehr oder weniger ausgeprägte antiemetische Wirkung der Substanzgruppe zu beachten (s. auch S. 226). Das gilt weniger unmittelbar nach der Einnahme als später, wenn toxische Erscheinungen darauf hinweisen, daß es zur Resorption gekommen ist. Da bei einer Reihe von Vergiftungen dieser Art, wie beispielsweise Atropin I a 351 und Diphenhydramin (s. dort), u. a. oft sogar spontanes Erbrechen auftritt, scheint es übertrieben, auf Emetika in der Frühphase prinzipiell zu verzichten. Es muß jedoch besonders darauf geachtet werden, ob die Maßnahme auch zum Erfolg führt. Bei der Magenspülung als primärer Detoxikationsmaßnahme ist zu berücksichtigen, daß bei Bewußtlosen mit Anticholinergikaintoxikationen im Stadium der tiefsten Bewußtlosigkeit jederzeit mit dem Auftreten von Krämpfen und vitalen Komplikationen zu rechnen ist, so daß hier zunächst die Antidotbehandlung zur Anwendung kommen muß, unter der die Patienten gewöhnlich aufwachen. Aus denselben Gründen ist die sekundäre Giftelimination entbehrlich. Bei den meisten Anticholinergika scheitert sie außerdem am großen Verteilungsraum.

186

III.2. Anticholinergika (Literatur siehe Seite 566)

Vorkommen des anticholinergischen Syndroms Übersicht Als auslösende Ursache eines anticholinergischen Syndroms k o m m e n außer BelladonnaAlkaloiden und Pflanzen oder Augentropfen, die solche Alkaloide enthalten (s. S. 188-189), eine k a u m noch übersehbare Zahl von Medikamenten in Frage. D a z u gehören Arzneien, die wegen ihrer peripher anticholinergischen Wirkung als Spasmolytika (s. S. 189 u. T a b . H i n ) eingesetzt werden, aber gewöhnlich eine geringe Toxizität haben, und Stoffe, die wegen ihrer zentral anticholinergischen Wirkung als Anti-ParkinsonMittel Anwendung finden (s. S. 1 8 9 - 1 9 5 u. T a b . III 1 3 ). Die Notwendigkeit der Physostigminsalicylatbehandlung ergibt sich bei den letztgenannten Medikamenten allerdings häufiger durch therapeutische Uberdosierung als durch suizidale Intoxikationen. Folge anticholinergischer Wirkung sind außerdem die Yergiftungserscheinungen bei fast allen Antihistaminika, Antiallergika, Antiemetika und Antivertiginosa (s. S. 200 u. T a b . HUDie klinisch weitaus wichtigste Medikamentgruppe in dieser Hinsicht sind freilich die Psychopharmaka, auf die im nächsten Kapitel eingegangen wird. Unter den Schlafmitteln enthalten viele in Amerika frei verkäufliche Medikamente Scopolamin und Methapyrilen, die ebenfalls einer solchen Behandlung zugänglich sind. In den deutschen Schlafmitteln werden diese beiden Stoffe nur selten verwandt. In deutschen Schlafmittelkombinationspräparaten finden sich aber neben dem Hauptwirkstoff - Bromcarbamid oder Methaqualon - häufig Zusätze mit ausgeprägter anticholinergischer Wirkung, wie Diphenhydramin, Benactyzin u. a. (s. auch S. 202 ff.). Seit kurzem (1979) enthalten zahlreiche Schlafmittel nur noch das bislang rezeptfreie Diphenhydramin (s. d.) als Wirksubstanz. D a r ü b e r hinaus haben m a n c h e Schlafmittel aus der Piperidin-Reihe (z. B. Doriden®) und Chinazolin-Derivate (z. B. Methaqualon) möglicherweise substanzeigene cholinergische Wirkungen. Schließlich finden sich in einer großen Anzahl häufig verwandter Mischpräparate verschiedene anticholinergisch wirkende Teilkomponenten, dazu gehören z. B. Asthmamittel, die oft Belladonna-Alkaloide enthalten, sowie Medikamente gegen „Grippe- u n d Erkältungskrankheiten", denen Antihistaminika zugesetzt werden, und Stoffe gegen Reisekrankheit" u. v. a. Von Bedeutung sind in diesem Z u s a m m e n h a n g noch einige Berichte aus der Literatur der Anästhesisten, die zeigen, d a ß postoperative Delirien und anhaltende Bewußtlosigkeit, einschließlich Atemdepression, hervorgerufen durch verschiedene Medikamentkombinationen, wie - Chlorpromazin und Scopolamin Hydroxyzin und Droperidol } [2] (Thioridazin und Diazepam) Droperidol und D i a z e p a m Morphin, D i a z e p a m und Atropin 130] D i a z e p a m und Thalamonal® Morphium, Diazepam, Atropin und Thalamonal® Pentobarbital, Diphenhydramin, Thiopenthal und Succinyl [201 Dolantin® und Atosil®

Übersicht Anticholinergika

187

durch Physostigminsalicylat prompt zu beseitigen sind. In einigen Fällen kam es zu dem charakteristischen Wiederauftreten der Symptome nach Abklingen der Physostigminsalicylatwirkung, bei Nachdosierung zum erneuten Verschwinden der Symptome. Während sich die oben erwähnten Erfahrungen vorwiegend auf Einzelkasuistiken beschränken, konnte die Wirksamkeit von Physostigminsalicylat gegen die erwähnten Medikamente im Rahmen der Anästhesie inzwischen durch eine große Studie von 110 Patienten bestätigt werden. Das gilt auch für die Effektivität gegenüber Droperidol und Diazepam, für die der Wirkungsmechanismus (s. a. S. 175 u. 227) bisher nicht restlos geklärt ist. Ernsthafte Nebenwirkungen wurden auch bei dieser Untersuchung nicht beobachtet, so daß der Autor zu dem Schluß kommt, daß bei gleichzeitiger Anwendung von BelladonnaAlkaloiden und/oder Neuroleptika mit Opiaten „Physostigminsalicylat das Mittel der Wahl und den Opiatantagonisten vorzuziehen" seit4!, wobei allerdings zu bedenken ist, daß Narcanti® als Antidot erster Wahl den Vorteil der besseren Verträglichkeit hätte. Der experimentellen Untersuchung bedürfen schließlich auch Substanzen aus ganz anderen Gruppen, wie beispielsweise das Antiphlogistikum Tantum® (s. S. 307), dessen Formel und Vergiftungsbild ebenfalls an ein anticholinergisches Syndrom erinnern. Allerneueste Erfahrungen haben inzwischen gezeigt, daß selbst die Intoxikationserscheinungen nach Äthylalkohol (s. d.) durch Physostigminsalicylat zu beseitigen sind. Unklar ist bisher, ob toxische Erscheinungen bei einer Reihe von Stoffen, für die bislang nichts über eine anticholinergische Wirksamkeit bekannt war, auf einen zentralen Cholinantagonismus zurückgehen oder ob andere Faktoren eine Rolle spielen (s. S. 227 f. u. 179 ff.). Die Frage, ob die Anwendung von Physostigminsalicylat - wie neuerdings aufgrund einzelner Beobachtungen angegeben wird [A 19f| - auch bei Intoxikationen mit Sympathikomimetika angebracht ist, bedarf der Überprüfung. Die Annahme, daß es auch bei Strichninvergiftungen (s. d.) wirksam sei, wurde inzwischen aufgrund experimenteller Untersuchungen der Herstellerfirma widerlegt. Zusammenfassend hat sich Physostigminsalicylat als sehr wirksames Antidot gegen eine ungeahnt große Menge von Stoffen erwiesen, und es scheint dringend angezeigt, durch systematische Untersuchungen zu prüfen, gegen welche weiteren bisher nicht getesteten Substanzen es wirksam ist. Besonders dringlich sind derartige Untersuchungen natürlich für toxikologisch bedeutsame Stoffe, deren Vergiftungserscheinungen therapeutisch schwer zu beeinflussen sind. Hinzu kommen aber alle Substanzen, deren chemische Struktur (s. o.) oder klinische Symptomatik (besonders Delirium, Krämpfe, kardiale Komplikationen, insbesondere AVÜberleitungsstörungen) an ein anticholinergisches Syndrom erinnern. Außerdem alle jene Medikamente, die bereits in therapeutischer Dosierung anticholinergische Nebenwirkungen zeigen, wie ζ. B. Chinidin und viele andere.

188

III.2. Anticholinergika (Literatur siehe Seite 566)

I I I . 2 . 1 B e l l a d o n n a - A l k a l o i d e * (Tab. i n , , ) Intoxikationserscheinungen in Form von Delirien und Koma wurden außerdem im Rahmen der Behandlung mit hohen Dosen (über 200 mg) von Atropin in der Psychiatrie 1'°) und nach Gabe von Scopolamin in der Anästhesie" 6 ! und Gynäkologie' 341 bei einer großen Zahl von Patienten beschrieben. Sie erwiesen sich durch Physostigminbehandlung als prompt reversibel. Tabelle I I I n

Belladonna-Alkaloide und synthetische Atropin- und Scopolaminderivate

Atropin (1-d-Hyoscyamin) Scopolamin (Hyoscin) Vorkommen in: - Pflanzen ζ. B. Tollkirsche, Stechapfel, Alraune, schwarzes Bilsenkraut, Glockenbilsenkraut u. a. (s. a. S. 188-189) - Augentropfen - Asthmamitteln - amerikanischen Schlafmitteln - Spasmolytika - in quarterinäer Form als Spasmolytika - in zahlreichen Kombinationspräparaten zur Behandlung von „vegetativer Dystönie", Angina pectoris u. v. a. Verwendung als Reinsubstanz zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen u. a.

Selbst Augentropfen, die Atropin, Scopolamin und ähnlich wirkende Substanzen enthalten, führten zu einer Reihe von Vergiftungserscheinungen I a 78 b> 37] u n d selten auch zu Todesfallen - meist bei Kindern mit vorbestehender Zerebralschädigung -Π5], l%ige Augentropfen haben immerhin in 2 Tropfen ca. 1 mg Atropin, das nach Passage des Ductus lacrimalis über die Nasenschleimhaut resorbiert werden kann I a 351. Auch Intoxikationserscheinungen, die nach dem Genuß mancher Pflanzen, insbesondere der Nachtschattengewächse (Solanazeen) auftreten, gehen auf deren Gehalt an Hyoscyamin (Atropin), Hyoscin (Scopolamin), Belladonin, Solanin und anderen ähnlich wirkenden Alkaloiden zurück: Tollkirsche (Atropa belladonna): Süße, glänzende, im Wald wachsende Beeren. Potentielle Letaldosis: Kinder: Einige Beeren Erwachsene: 10-50 BeerenI a 120 μ Stechapfel (Datura stramonium): Gelegentlich akzidentelle Vergiftungen bei Kleinkindern, die Pflanzenteile gegessen hatten I a 94 a, a 120]. Teils a u c h letale Verlaufsformen. Berichte über erfolgreiche Physostigminsalicylatbehandlung auch bei schweren IntoxikationenI a 94l; häufiger Vergiftungserscheinungen bei Jugendlichen, die Asthmamittel als Tee aufgebrüht getrunken hatten, um Rausch zu erzeugen^, 12,35); Todesfalle dabei mehr auf indirekte Giftwirkung (Leichtsinn) zurückzuführen.

*

Diese Stoffe führen zum anticholinergischen Syndrom (s. S. 173 ff., Therapie s. S. 183 ff.).

Belladonna-Alkaloide, Spasmolytika und Anti-Parkinson-Mittel

189

Andere Datura-Arten wie

Datura arborea (Brasilien) Datura quercifoli (Mexiko) Datura meteboides (Nordamerika) haben im Ausland vereinzelt zu Intoxikationen geführt und enthalten die gleichen Belladonna-Alkaloide (z. B. 1231). Alraune (Mandragora autumnalis): Kasuistiken s. Möschlin^78 H Schwarzes Bilsenkraut (Hyoscyamus niger) Glockenbilsenkraut (Scopolia atropoide) und andere Scopolia-Arten (z. B. „Tollrübe"). Fliegenpilz (Amanita muscaria): Potentielle Letaldosis: 10 Pilze Nach initialen gastrointestinalen Erscheinungen mit Miosis (durch Muscarin) später Mydriasis, Rauschzustand, Delirium, Krämpfe, Schock (durch atropinartiges Alkaloid)|Λ η · Λ l20 l Kartofiel-(Solanum tuberosum)beeren und -keimlinge. Gewisse Azaleen-Arten (Verunreinigung von Bienenhonig)!a 78 Η An weiteren Pflanzen, die Belladonna-Alkaloide enthalten, werden genannt (Fa. Köhler): Datura saureoleus (Engelstrompete) Lycium halimifolium (Bocksdorn) Nicandra physaloides (Giftbeere) Solanum dulcamara (Bittersüßer Nachtschatten) Solanum nigrum (Schwarzer Nachtschatten) Amanita pantherina (Pantherpilz) weitere s. a. Tab. III49 (S. 470 ff.).

111.2.2 Spasmolytika und Anti-Parkinson-Mittel Bei den synthetisch hergestellten Atropin- und Scopolaminabkömmlingen und anderen ähnlich wirkenden Substanzen ist zu unterscheiden zwischen quarterinären Stickstoffverbindungen, die die Blut-Hirn-Schranke nicht durchqueren und wegen ihrer peripheren anticholinergischen Wirkung als „Spasmolytika" oder „Vagolytika" eingesetzt werden, und solchen, die eben wegen ihres zentralen anticholinergischen Effektes als Anti-ParkinsonMittel verwendet werden. Unter den Spasmolytika haben die Piperidinbenzolate, die in Deutschland therapeutisch kaum eingesetzt werden, im Ausland gelegentlich zu akuten Intoxikationserscheinungen als Folge der zentral anticholinergischen Wirkung geführt I a 6 9 l Dagegen ist die Toxizität der bei uns gebräuchlichen Spasmolytika, wie Buscopan® (Methylscopolaminbromid) und Vagantin® (Methanthelinbromid) und andere Arzneien (s. Tab. H i n und Rote Liste 1977/78) sowie deren Kombinationspräparate gering. Tödliche Verlaufsformen bei diesen Medikamenten wurden bisher nicht beobachtet^ 2 2 l Zentrale anticholinergische Erscheinungen sind bei den erwähnten Präparaten nicht zu erwarten, dagegen könnte nach Goodman[A 35 ' durch gleichzeitig curareartigen Effekt ein neuromuskulärer Block (s. d.) und Atemlähmung auftreten. Der therapeutische Effekt der meisten Anti-Parkinson-Mittel, die aus recht verschiedenen chemischen Gruppen kommen (s. Tab. III 13 , Gruppe [1]), beruht auf ihrem zentralen Cholinantagonismus (Ausnahme [2.1] Levodopa und [2.2] Amantadin s. u.). Toxische Erscheinungen sind daher durch Physostigminsalicylat zu beseitigen.

190

III.2. Anticholinergika (Literatur siehe Seite 566)

Tabelle III 12

Spasmolytika (quarterinäre Ammoniumverbindungen)

Butylscopolaminbromid

O Buscopan®

[1.6] Butyrophenonderivate (S. 244 f.) [1.6.1] Haloperidol Haldol® (Janssen)

[1.6.2] Trifluperidol [Oy

[1.6.3] Pipamperon

Präp.: Triperidol® (Janssen)

Syn.: Floropipamid Dipiperon Präp.: Dipiperon® (Janssen)

[1.6.4] Moperon ^J/

[1.6.5] Fluanison

[1.6.6] Benzperidol

o{

Syn.: Methylperidol Präp.: Luvatrena® (Cilag)

Ν

Syn.: Benperidol Präp.: Glianimon® (Tropon)

Fußnote Seite 224 beachten!

Übersicht Psychopharmaka Tabelle III 15

Psychopharmaka* - Fortsetzung Präp.: Dehydrobenzperidol® (Janssen)

[1.6.7] Droperidol (S. 244)

(o: [1.6.8] Melperon (S. 245)

Syn. Metylperon Präp.: Eunerpan® (Nordmark)

[1.7] Diphenylbutylpiperidine (S. 245) [1.7.1] Pimozide

Präp.: Orap® (Janssen)

[1.7.2] Fluspirilene

Präp.: Imap-7® (Janssen)

[1.7.3] Penfluridol

Präp.: Semap® (Janssen)

[1.8] Dibenzothiazepinderivate (S. 245) [1.8.1] Clotiapin

9

s\ KN W /—\ HS*

[1.9] Dibenzodiazepinderivate (S. 245) [1.9.1] Clozapin

CI

Ä

Präp.: Entumin (Wander, Schweiz)

Präp.: Leponex® (Wander)

v

[1.10] Benzamidderivate (S. 245) [1.10.1] Sulpirid

-fJ^ÇtQ,

Präp.: Dogmatil® (Schürholz)

[2] Tranquilizer (S. 246) [2.1] Glyzerinderivate [2.1.1] Mephenesin Ό-^γ^ΟΗ

Fußnote Seite 224 beachten!

Präp.: Rhex „Hobein"® (Hobein)

215

216

III.3. Psychopharmaka (Literatur siehe Seite 569)

Tabelle III15

Psychopharmaka* - Fortsetzung

[2.1.2] Guaiphenesin (S. 207)

Syn.: Guajakol-αglycerinäther Präp: Myoscain „E" (Holzinger) Reorganin® (Brunnengräber) Rejam-forte® (Stark, (Konstanz) sedanoct®-Schlaftabletten (ICN)

O

[2.1.3] Mephenesin Carbamate

[2.1.4] Methocarbamol


um „bizarren neurologischen Syndrom"I 54 . 98 ' als auch zu kardialen Komplikationen!36· 127l führen. Die Angaben über das Ausmaß der anticholinergischen Wirkung sind recht widersprüchlich. [1.3.3.4] Thietylperazin (Torecan®, Sandoz) Dieses Mittel wird gegen Schwindel und Übelkeit eingesetzt (s. a. Antiemetika S. 200 ff. u. Tab. 111,4 [8.6]). Außerdem kann es zum „bizarren neurologischen Syndrom" kommen 144,681. [1.3.3.5] Thioproperazin (Mayeptil®, Rhodia Pharma) Intoxikationen wurden der Herstellerfirma nicht bekannt. Im Rahmen der Behandlung sind Nebenwirkungen in Form des „bizarren neurologischen Syndroms", aber auch „vegetative Krisen (Hyperthermien, Schweißausbrüche, Kollapserscheinungen)" bekannt, deren Ätiologie nicht genauer geklärt ist. [1.3.3.6] Perphenazin (Decentan®, Merck) (Dragées à 4 mg, Tabi, à 8 mg) Diese Substanz wird als (hochpotentes) Neuroleptikum und als Antiemetikum verwendet. An Nebenwirkungen werden von der Herstellerfirma sowohl extrapyramidale Erscheinungen als auch anticholinergische Symptome wie Miktionsstörungen, Obstipation, Akkommodationsstörungen, Mundtrockenheit, Tachykardie und anderes angegeben. Die Anwendung dieses Präparates bei Kindern hat - teils nach einmaligen, teils nach mehrmaligen Einzeldosen - wiederholt zum Auftreten des „bizarren neurologischen Syndroms" (S. 228) geführt''9,46]. Die extrapyramidalen Erscheinungen kommen sowohl nach therapeutischer Anwendung als auch nach akzidenteller Einnahme höherer Dosen vor und setzen erst nach einer Latenzzeit von 12-24 Std. ein. Während die Kinder, bei denen die Nebenwirkungen im Rahmen der Therapie auftreten, regelmäßig wach und ansprechbar bleiben, wurden nach Einnahme größerer Mengen Müdigkeit und Bewußtseinstrübung mit verminderter Reaktion auf Schmerzreize beobachtet' 46 '. Bei verspäteter Klinikaufnahme wurde auch deutliche Dehydratation bei mangelnder Flüssigkeitsaufnahme in den vorhergehenden Stunden festgestellt und berichtet, daß es nach Flüssigkeitssubstitution und Gabe von Glukose rasch zum Aufklaren des Bewußtseins kam! 120]. *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Psychopharmaka auf S. 225-233 angegebenenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie.

242

III. 3. P s y c h o p h a r m a k a (Literatur siehe Seite 569) Die Symptomatik klingt nach 24-28 Std. ab, insbesondere zeigen die Kasuistiken - mit Ausnahme motorischer Unruhe - keine Hinweise auf ausgeprägtere anticholinergische Erscheinungen. Therapeutisch wird die Verabreichung von (anticholinergisch wirkenden) Anti-ParkinsonMitteln empfohlen, deren Injektion das „bizarre Syndrom" zum Abklingen bringt, ohne daß über Nebenwirkungen im Sinne eines anticholinergischen Syndroms berichtet worden wäre.

[1.3.3.7] Fluphenazin (Dapotum® und Omca®, Heyden; Lyogen®, Byk Gulden) Auch dieses hochpotente Neuroleptikum mit minimaler anticholinergischer Wirkung führt bei Überdosierung zum sogenannten „bizarren neurologischen Syndrom". Die anticholinergische Wirkung ist - bezogen auf gewichtsgleiche Mengen - fünfmal schwächer als beim Chlorpromazinl'ooi und, bezogen auf vergleichbare therapeutische Dosen, verschwindend gering. Die Toxizität ist - wie neuere Behandlungsversuche mit immensen Dosen (500 mg und mehr pro Tag als Infusion), die ohne wesentliche Komplikationen vertragen werden, zeigen - sehr gering.

[ 1.3.4] Homopiperazinylalkylphenothiazinderivate

[1.3.4.1] Homofenazin (Pasaden®, Homburg) Verwertbare Kasuistiken über Intoxikationen mit diesem Präparat, das zur Behandlung „neuro- und psychovegetativer Regulationsstörungen" empfohlen wird, liegen der Herstellerfirma nicht vor. Als Nebenwirkungen sind extrapyramidale Symptome bekannt. Anticholinergische Effekte seien aufgrund pharmakologischer Untersuchungen nicht zu erwarten (Angaben der Herstellerfirma). [1.4]

Azaphenothiazinderivate

[1.4.1]

Prothipendyl (Dominai®, Homburg) - Neuroleptikum

[1.4.2]

Isothipendyl (Andantol®, Homburg) - Antihistaminikum

[1.4.3]

Oxypendyl (Pervetral®, Homburg) - Antiemetikum Kasuistiken über Vergiftungen mit diesen drei chemisch sehr nah verwandten Stoffen liegen der Herstellerfirma nicht vor. Mit anticholinergischen Nebenwirkungen ist zu rechnen.

[1.5]

Thiaxanthenderivate Diese Verbindungen unterscheiden sich chemisch von den Phenothiazinen dadurch, daß an deren Grundgerüst das Stickstoffatom in Position 10 durch ein Kohlenstoffatom mit einer

Details zu Neuroleptika*

243

Doppelbindung zur Seitenkette ersetzt ist I a 351. Die Seitenkette zeigt eine unterschiedliche Struktur. Die klinische Wirkung ist nicht prinzipiell anders als die der verschiedenen Phenothiazinderivatel |46 L Auch in bezug auf Apomorphinantagonismus und sekundäre Giftelimination bestehen keine prinzipiellen Unterschiede. [1.5.1] Chlorprothixen (Taractan®, Roche) (Truxal®, Tropon) (rö) Diese Medikamente haben einen ausgeprägten anticholinergischen Effekt (periphere Wirkung 7mal stärker als bei Chlorpromazin) und werden als Thymoneuroleptika eingesetzt. Trotz des experimentell nachgewiesenen Apomorphinantagonismus wird bei Intoxikationen manchmal spontanes Erbrechen gesehen. Eine Reihe Kasuistiken beschreiben die gleiche Symptomatik wie bei Vergiftungen mit Thymoleptika (s. S. 256) einschließlich kardialer Komplikationen 134, π2, us a, wo, iss]. Auch die Toxizität liegt in der Größenordnung wie bei Thymoleptika. 120 mg können bei kleinen Kindern zum Herzstillstand führen. [1.5.2] Metixen (Tremarli bzw. Tremarit®, Wander) Dieses Präparat wird wegen seiner anticholinergischen Eigenschaften als Anti-ParkinsonMittel eingesetzt. Über einen Todesfall nach Einnahme von 300 mg wird berichtet, die näheren Umstände sind der Herstellerfirma nicht bekannt. Weitere Kasuistiken liegen nicht vor. Die Intoxikationssymptomatik wird als die der „Atropinvergiftung" angegeben, wahrscheinlich ist zusätzlich auch mit den gleichen kardialen Komplikationen wie bei den Thymoleptika zu rechnen. [1.5.3] Clopenthixol (Ciatyl®, Tropon) Dragées à 10 mg, Tabletten à 25 mg Kasuistiken über Intoxikationen mit diesem mittel- bis hochpotenten Neuroleptikum liegen der Herstellerfirma nicht vor. Nach den pharmakologischen Eigenschaften ist ein „bizarres neurologisches Syndrom" zu erwarten. Die Wirkung auf die biogenen Amine entspricht der von [1.3.3.6] Decentan®. Außerdem besteht ein augeprägter Anthistamineffekt. [1.5.4] Flupentixol (Fluanxol®, Tropon) Dragées à 0,5 mg Auch mit diesem hochpotenten Neuroleptikum wurden bisher keine Intoxikationen gemeldet. Zu rechnen ist mit einem „bizarren neurologischen Syndrom", während die Wirkung auf die biogenen Amine und der anticholinergische Effekt äußerst gering sind. [1.5.5] Thiot(h)ixen (Orbinamon®, Pfizer) Intoxikationen mit diesem Neuroleptikum wurden der Herstellerfirma bisher nicht gemeldet. Aufgrund der angegebenen Nebenwirkungen muß bei Überdosierungen mit dem Auftreten des „bizarren neurologischen Syndroms" gerechnet werden. *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Psychopharmaka auf S. 225-233 angegebenenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie.

244

III. 3. P s y c h o p h a r m a k a (Literatur siehe Seite 569)

[1.6] Butyrophenonderivate [1.6.1] Haloperidol (Haldol®, Janssen) [1.6.2] Trifluperidol (Triperidol®, Janssen) [1.6.3] Pipamperon (Dipiperon®, Janssen) [1.6.4] Methylperidol (Luvatrena®, Cilag-Chemie) [1.6.6] Ben(z)peridol (Glianimon®, Tropon) Die Neuroleptika dieser Gruppe unterscheiden sich chemisch erheblich von den anderen. Sie stehen in dieser Hinsicht eher dem Pethidin (Dolantin®) und dem zur Neuroleptanalgesie verwandten [1.6.7] Dehydrobenzperidol (Droperidol®) nahe, mit dem sie manche Wirkung gemeinsam haben ΙΑ35 L Mit Ausnahme des [1.6.3] Pipamperon handelt es sich um hochpotente Neuroleptika, die in ihrer antipsychotischen Wirkung in vielem der der [1.3.3] Piperazinylalkylphenothiazine gleichen. Außer der dopaminblockierenden Eigenschaft und dem Apomorphinantagonismus haben die Butyrophenonderivate eine, allerdings nur gering ausgeprägte, anticholinergische Wirkung und können die Krampfschwelle heruntersetzen. (Nur beim Pipamperon, das eine —N< "-Gruppe hat, ist die anticholinergische Wirkung ausgeprägter.) Ferner wird die Reaktion der α-Rezeptoren auf sympathikotone Amine geblockt. Der anticholinergische sowie sympathikolytische und sedierende Effekt ist wesentlich geringer ausgeprägt als bei Chlorpromazin (eine Ausnahme macht auch hier Pipamperon), das gilt für gewichtsgleiche, erst recht aber für therapeutisch vergleichbare Mengen. Leichter Blutdruckabfall und Tachykardie treten nach hohen Dosen auf, dagegen sind die von vielen Psychopharmaka her bekannten EKG-Veränderungen und kardialen Komplikationen nur in Ausnahmefällen beobachtet wordenl A 35; '21. An toxischen Erscheinungen stehen extrapyramidale Symptome im Vordergrund. Ebenso wie bei [1.3.3.6] Decentan®-Vergiftungen kann das „bizarre neurologische Syndrom" noch nach einer Latenzzeit von 12-24 Std. auftreten' l09 l. Bei Kindern kommen gelegentlich Krämpfe vori' 21 . Im Hinblick auf Vergiftungen haben diese hochpotenten Neuroleptika aber nur eine geringe Bedeutung; einerseits weil sie selten in suizidaler Absicht eingenommen werden, andererseits weil ihre Toxizität gering ist. Tödliche Intoxikationen sollen bislang nicht aufgetreten sein! I2 · 40 · 75 ci. Nach Ayd wäre es für einen Erwachsenen unmöglich, mit dieser Stoffklasse Selbstmord zu begehen. In Ausnahmefallen angewandte extrem hohe therapeutische Tagesdosen von 200-1 000 mg sollen ohne wesentliche Nebenwirkungen vertragen werden' l 2 l Wegen der beträchtlichen Halbwertszeit von 72 Std. können Überdosierungserscheinungen recht lange anhalten. Von den sekundären Detoxikationsmaßnahmen ist die forcierte Diurese bei den Butyrophenonen ebenso wie bei anderen Psychopharmaka wirkungslos. [1.6.7]Droperidol (O Dehydrobenzperidol® (Janssen); Θ Thalamonal® (Janssen)) Überdosierungserscheinungen im Rahmen der Anästhesie (s. auch S. 186) sind durch Physostigminsalicylat zu beseitigen.

Details zu Neuroleptika*

245

[1.6.8] Melperon (Eunerpan®, Nordmark) (Dragées à 25 und 100 mg Die neuroleptische Potenz dieses Butyrophenonderivates ist wesentlich geringer als die der Substanzen [1.6.1-1.6.7]; entsprechend sind die therapeutischen Dosen höher. An Nebenwirkungen im Rahmen der Behandlung werden selten extrapyramidale Störungen angegeben. Die anticholinergische Potenz ist, bezogen auf gewichtsgleiche Mengen, geringer als bei Haldol®, bezogen auf wirkungsgleiche Mengen jedoch größer. Bisher wurden der Herstellerfirma nur zwei Kasuistiken über Intoxikationen mitgeteilt, wobei es einmal nach Einnahme von 33 Dragées à 25 mg zu Erbrechen, Apathie und Schwindel kam, das andere Mal nach Einnahme von 100 Dragées à 25 mg zu Bewußtlosigkeit und Miosis, wobei der Kreislauf stabil blieb.

[1.7]

Diphenylbutylpiperidine

[1.7.1.] Pimozide Orap® (Janssen) [1.7.2.] Fluspirilene Imag® (Janssen) [1.7.3.] Penfluridol Semap® (Janssen) Diese hochpotenten Neuroleptika mit Langzeitwirkung spielen im Hinblick auf Intoxikationen keine Rolle.

[1.8]

Dibenzothiazepinderivate

[1.8.1] Clotiapin Entumin® (Wander, Schweiz) Verwertbare Kasuistiken über Intoxikationen liegen nicht vor. Die PhysostigminsalicylatBehandlung wird im Bedarfsfalle empfohlen.

[1.9] Dibenzodiazepinderivate [1.9.1] Clozapin (Leponex®, Wander) (Tabletten à 25 und 100 mg) Chemisch ist dieser Stoff nahe verwandt mit [3.2.1] Dibenzepin (Noveril®). Leponex® wird als Neuroleptikum eingesetzt und hat außer dem Einfluß auf den Dopaminstoffwechsel eine ausgeprägte anticholinergische Wirkung I a 351 (Angaben der Herstellerfirma), die in der gleichen Größenordnung liegt wie bei Benzatropin (s. Tab. Ulis)· Außerdem schwächt es den Effekt von Adrenalin und Noradrenalin deutlich ab und wirkt als Muskelrelaxans (Angaben der Herstellerfirma). Das klinische Vergiftungsbild I a 84 b- c. A ioo; 921 entspricht dem der Thymoleptika. Auch die Toxizität liegt nach tierexperimentellen Untersuchungen und klinischen Erfahrungen bei Vergiftungen^ 84 b]; bezogen auf gewichtsgleiche Mengen, in derselben Größenordnung. Die Wirksamkeit der Physostigminsaliczylatbehandlung ist nachgewiesen Ia 77>A 8 4 · A l00 l

[1.10] Benzamidderivate [1.10.1] Sulpirid (Dogmatil®, Kapseln à 50 u. Dogmatil® forte, Kapseln à 100 mg, Schürholz) Berichte über Intoxikationen mit diesem Medikament liegen der Herstellerfirma bisher nicht vor. Da die LD 50 Maus oral ca. lOmal höher ist als beispielsweise bei Thymoleptika, ist anzunehmen, daß die Toxizität relativ gering ist. *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Psychopharmaka auf S. 225-233 angegebenenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie.

246

III.3. Psychopharmaka (Literatur siehe Seite 569) An Nebenwirkungen werden bereits im therapeutischen Bereich bei einem Viertel der Patienten extrapyramidale Störungen gesehen, so daß bei Überdosierungen wahrscheinlich mit einem „bizarren neurologischen Syndrom" zu rechnen ist. An pharmakologischen Daten wird angegeben, daß keine antikonvulsive, analgetische, lokalanästhetische, sympathikolytische und anticholinergische Wirkung nachweisbar sei. Der Apomorphinantagonismus ist um ein Vielfaches höher als ζ. B. bei Chlorpromazin; dagegen wird das durch peripher angreifendere Emetika hervorgerufene Erbrechen (Tierversuche, Kupfersulfat) nicht unterdrückt!8'!.

[2]

Tranquilizer

(„minor tranquilizer") oder „Ataraktika" (s. Tab. III15)

Die Abgrenzung dieser Stoffklasse gegenüber anderen Medikamenten beruht auf pharmakologisch experimentellen Gesichtspunkten, denn klinisch wirken auch viele Medikamente aus anderen Gruppen sedierend oder beruhigend. Tranquilizer unterscheiden sich von den Neuroleptika unter anderem durch das Fehlen der antipsychotischen Wirkung sowie dadurch, daß sie gleichzeitig antikonvulsiv und muskelrelaxierend wirken und die vegetativen Funktionen kaum beeinflussen! 1 0 9 l Vom Wirkungsmechanismus her gesehen handelt es sich um InterneuronenblockerlA 35> 141].

Dabei ist für die [2.5] Benzodiazepine (s. a. d.) nachgewiesen, daß sie eine hohe Affinität zu den hemmenden Zwischenneuronen des zentralen Nervensystems haben, die als Überträgersubstanz Glycin und Gamma-Aminobuttersäure (GABA) verwenden' 6 3 ' 1 1 0 ' 1 3 Ί Experimentelle Untersuchungen sprechen dafür, daß die spezifische Wirkung der Benzodiazepine gegen manche Krampfgifte (z.B. Hydrazin, Thiosemicarmazid und Isoniazid, das die GABA-Synthese hemmt) auf diesem Mechanismus beruht, während andere Antikonvulsiva, wie beispielsweise Diphenylhydantoin und Barbiturate eine unspezifischere Wirkung haben und in diesen Fällen erst bei vielfach höherer Dosierung wirksam werden. An dieser Stelle sollen die Benzodiazepine auch Strychnin verdrängen, das, allein verabreicht, zu zentraler Erregung, Krämpfen und Tod führt. Die dazu erforderlichen Mengen sind jedoch wesentlich höher als bei den oben erwähnten Krampfgiftenl 3 CL Der genauere Angriffspunkt von [2.2.1] Meprobamat und anderen Interneuronenblockern ist bisher unklarI a 35L Die anxiolytische Wirkung geht mit einer verminderten Serotoninfreisetzung im Gehirn einher, und es wird diskutiert, ob diese ebenfalls durch die Hemmung der Zwischenneuronen zustande kommt. Vielfach wird zwischen „sedierenden" Interneuronenblockern, wie Meprobamat und Benzodiazepinen, und „nicht sedierenden", die therapeutisch vorwiegend als Muskelrelaxanzien eingesetzt werden, unterschieden. Das ist nach Goodman(A 351 nur bedingt richtig, da alle zentral wirkenden Muskelrelaxanzien zugleich sedieren und auch die vorwiegend wegen ihrer anxiolytischen Wirkung eingesetzten Stoffe, wie Meprobamat und Benzodiazepine, muskelrelaxierend wirken.

Tranquilizer*

247

Im Hinblick auf Intoxikationen spielen die Muskelrelaxanzien [2.1] und [2.2.2] eine untergeordnete Rolle. Dagegen hat [2.2.1] Meprobamat (s. S. 247), besonders in früheren Jahren, zu einer Reihe von Vergiftungen geführt. In letzter Zeit werden die therapeutisch in immer größerem Umfang eingesetzten [2.5] Benzodiazepinderivate (s. a. S. 252) zunehmend in suizidaler Absicht eingenommen.

[2.2.1] Meprobamat (Lit. s. S. 575) (Dragées à 200-400 mg) (Präparate s. Tab. III15) Dieser Interneuronenblocker, der therapeutisch vorwiegend wegen seiner sedierenden und anxiolytischen Eigenschaften eingesetzt wird, hat in den 60er Jahren zu zahlreichen Vergiftungen geführt, die in der Regel gutartig verliefen. Immerhin wurde auch über eine Reihe von Todesfallen berichtet, die oft schon in den ersten Stunden nach der Einnahme auftraten und vorwiegend durch Herz-Kreislauf-Versagen - gelegentlich mit Lungenödem - bedingt warenl11. Pharmakologie Als aliphatische Verbindung ruft Meprobamat ein Intoxikationsbild hervor, das viel mehr dem der Schlafmittel als dem der Psychopharmaka gleicht^ 3 H Meprobamat wird sehr schnell resorbiert, der maximale Blutspiegel ist nach 1-2 Std. erreicht^ 104], dig Eiweißbindung ist gering161. Die Geschwindigkeit der spontanen Giftelimination ist abhängig von der eingenommenen Dosis. So fand Maddock[61 bei Intoxizierten einen Spiegelabfall von 8,5 %/Std. und Gaultier^ 30 a ' bei besonders schweren Vergiftungen selbst unter forcierter Diurese nur einen Abfall von 4,5 %/Std. Entsprechend liegt die Halbwertszeit bei gesunden Versuchspersonen nach Einnahme von 1 g Meprobamat bei 11 Std. [31, bei schwereren Intoxikationen dagegen bei 19 Std. I a 30 a l Die Ausscheidung erfolgt vorwiegend renal, ca. 10% in unveränderter Form, die restlichen 90 % als Glucuronid, Hydroxymeprobamat und oxydierte Derivatel A I04L Toxizität Die potentielle Letaldosis beträgt 10 g[A 104], entsprechend 25-50 Tabi. Exaktere Rückschlüsse auf die Prognose als die eingenommene Dosis erlaubt der Plasmaspiegel: bei 70-80 μg/ml liegt die „Schlafgrenze", bis 100 μg/ml sind die Patienten erweckbar, über 180-200 μg/ml besteht ein Koma 3. oder 4. Grades, ab 200 μg/ml ist mit schweren Komplikationen zu rechnen IA 30 a ! I A 30 Die Letalität beträgt ca. 3 % »1. *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Psychopharmaka auf S. 225-233 ange"·gebenenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie.

248

III.3. Psychopharmaka

Klinik Je nach Schweregrad der Vergiftung besteht oberflächliche Bewußtlosigkeit, die schließlich in tiefes Koma übergehen kann. In schweren Fällen finden sich zusätzlich Muskelschwäche, Erlöschen der Reflexe, meist Mydriasis, seltener Miosis, totale Areflexie und schließlich Atemstillstand. Von den Komplikationen lassen sich die respiratorische Insuffizienz, die in etwa 15 % der Fälle auftritt [a 30 a], sowie Störungen des Säure-Basen-Haushalts durch therapeutische Maßnahmen beseitigen. Prognostisch entscheidend sind die Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems, die für fast alle beobachteten Todesfälle verantwortlich waren [2L Folgende Formen sind zu unterscheiden: a) „Kollapszustände" mit meist flüchtiger arterieller Hypotonie und Bradykardie bei erweitertem Gefaßbett mit niedrigem Venendruck und erhaltener Diurese. b) Schock mit anhaltender Hypotonie, Zeichen der Zentralisation einschließlich Tachykardie und Oligurie bis Anurie, bei dessen Entstehung mehrere Ursachen eine Rolle spielen können: 1. Hypovolämie gelegentlich absolute, häufiger relative, bei erweiterter Strombahn, gekennzeichnet durch niedrigen Venendruck; 2. Kardiale Insuffizienz durch toxische Myokardschädigung mit Neigung zum Lungenödem, gekennzeichnet durch hohen Venendruck.

Therapie 1. Symptomatische Behandlung Die größte Gefahr droht durch Herz-Kreislauf-Komplikationen' 2 '. Gezielte Behandlungsmaßnahmen scheitern daran, daß der Wirkungsmechanismus der Substanz nicht geklärt ist, insbesondere fehlen Untersuchungen über den Einfluß von Meprobamat auf die Herzzelle und deren Aktionspotential als Grundlage zum rationellen Einsatz von Antagonisten (vgl. a. Tab. III31). Aufgrund einzelner klinischer Beobachtungen, bei denen ein durch Meprobamat hervorgerufenes Koma durch Physostigminsalicylat zu beseitigen war, wird diese Behandlungsmaßnahme von Daunderer^A 19 fl auch bei dieser Vergiftung empfohlen. Die Wirksamkeit von Physostigminsalicylat bei dieser Indikation bedarf der weiteren Überprüfung. Denn einerseits ist experimentell nachgewiesen, daß Meprobamat - jedenfalls in therapeutischen Mengen - keinen Einfluß auf vegetative Funktionen, keinen Antagonismus gegenüber Acetylcholin und keine Beeinflussung der Empfindlichkeit gegenüber Katecholaminen hat(l A 35 ; 9] , Angaben der Herstellerfirmen). Andererseits gilt das gleiche auch für die [2.5] Benzodiazepine, für die inzwischen gesichert ist, daß die zentralen Intoxikationserscheinungen durch Physostigminsalicylat aufhebbar sind, und bei kardialen Komplikationen nach anderen Psychopharmaka hat sich dieses Antidot als wirksamstes Medikament erwiesen. Bis zur Klärung der oben angeschnittenen Fragen gelten die folgenden, rein symptomatischen Richüinien:

Tranquilizer*

249

Kollapszustände lassen sich durch - Volumensubstitution und - Vasopressoren gut beeinflussen. Schockzustände mit niedrigem Venendruck bessern sich oft durch: •

Volumensubstitution unter strenger Kontrolle • des klinischen Zustandes, • des Venendruckverlaufs und • der Urinausscheidung.

Bei hohem Venendruck wird der Einsatz positiv inotroper Substanzen wie •

Herzglykoside, evtl. • ß-Sympathikomimetika • Glukagon oder Aldactone® diskutiert.

Falls sich die Situation nicht bessert, wird die aggressive Detoxikation empfohlen. 2. Primäre Detoxikation Sie muß so früh wie möglich durchgeführt werden. Ein Apomorphinantagonismus besteht nichtl'l 3. Sekundäre Detoxikation Sie findet günstige Voraussetzungen: Geringe Eiweißbindungl6) und rasche, vorwiegend renale Ausscheidung der Substanz und der Metaboliten schaffen gute Bedingungen für diese Maßnahmen. Die forcierte Diurese führt zum signifikanten Anstieg der renalen Elimination^ 8 9 · A >04; H muß aber wegen der verminderten Flüssigkeitstoleranz unter besonders sorgfältiger Überwachung durchgeführt werden. Die Indikation zur aggressiven Detoxikation ergibt sich von Seiten der Klinik: bei Kreislaufverschlechterung trotz adäquater Behandlung, s. oben, der Vergiftungsdosis: > 30-40 g' A 1041, des Serumspiegels: > 100 μg/mll A 3 7 l Die Hämoperfusion ist der Hämodialyse an Wirksamkeit wesentlich überlegen^ 20 d>A 104 l Bei der Hämoperfusion kann es offensichtlich rasch zur Sättigung der Patrone kommen, was mit der Austauschharzmethode nicht zu beobachten istl4L *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Psychopharmaka auf S. 2 2 5 - 2 3 3 angegebenenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie.

250

III.3. Psychopharmaka (Literatur siehe Seite 569)

[2.3] Carbinole Die meisten Stoffe dieser Gruppe haben keine wesentliche toxische Bedeutung. [2.3.3] Ethchlorvy noi O Placidyl (USA) Θ einzelne deutsche Schlafmittel Diese Substanz wird in Amerika häufig als Einschlafmittel verwendet und ist auch in manchen deutschen Schlafmitteln enthalten. An pharmakologischen Daten interessiert, daß die Einschlafzeit nach Einnahme von einem Gramm 15-30 Minuten beträgt, der Verteilungsraum größer ist als es dem gesamten Körperwasser entspricht und die Halbwertszeit mit 5,6 Stunden relativ kurz ist. Der Abbau findet vorwiegend in der Leber statt, nur 10% (einer therapeutischen Dosis) werden im Urin ausgeschieden I a 35], Akute Vergiftungen führen zum Koma mit Atemdepression, Hypotonie, relativer Bradykardie und Hypothermie^ 35 ί Der kritische Blutspiegel liegt bei 150 μg/ml (s. a. S. 60), die Letaldosis im allgemeinen bei 10-25 g, in Ausnahmefällen wurden aber auch Todesfälle nach Einnahme von 2,5 g - bei gleichzeitigem Alkoholgenuß - beobachtet. Nach Goodmann^A 35 entsprechen die Pharmakologie und Toxikologie der Substanz weitgehend denen mittellang wirkender Barbiturate und die Behandlungsrichtlinien denen der Barbituratintoxikationen. Von den aggressiven Detoxikationsmethoden ist die Hämoperfusion mit XAD-4 am wirksamsten^ "Mei.

[2.4] Diphenylmethanderivate Die meisten Medikamente dieser Stoffklasse, die in der Pöldinger-Systematik als Untergruppe der Tranquilizer aufgeführt sind, ähneln in bezug auf ihre pharmakologischen Wirkungen und toxischen Eigenschaften weit mehr den Neuroleptika bzw. Antihistaminika. Es handelt sich bei diesen Arzneien um solche aus verschiedenen therapeutischen Einsatzbereichen, die eine ausgeprägte anticholinergische, antihistaminartige und teilweise antiemetische, lokalanästhetische oder antipsychotische Wirkung haben. Im Hinblick auf Vergiftungen ist besonders [2.4.1] Orphenadrin gefürchtet. [ 2.4.1 ] Orphenadrin Orphenadrin-HCl : o Disipal® (England, Frankreich) o Mephenamin® (früher Boehringer, Mannheim) o Phasein® 1 Phasein® forte j

„ . . , . w Boehringer, Mannheim

Orphenadrincitrat: o Norgesic® (Kettelhack Riker) Θ Norfex® (Kettelhack Riker) Orphenadrin wird in Form des Hydrochlorids in der Psychiatrie, wegen seiner anticholinergischen Wirkung aber auch zur Behandlung des Morbus Parkinson empfohlen und als Citrat zur Muskelentspannung verwendet.

Tranquilizer*

251

Vergiftungen wurden insbesondere im Ausland mit dem Hydrochlorid beobachtet^ 95 "'·231 und sind mit einer hohen Letalität (17 %) belastet; sie nehmen oft einen sehr raschen Verlauf. Der Tod tritt bereits in den ersten Stunden nach der Einnahme ein. Aus experimentellen Untersuchungen I a 95 ist bekannt, daß auch hier der Atemstillstand die „erste" Todesursache ist. Unter Beatmung folgen Blutdruckabfall, Erregungsausbreitungsstörungen, verschiedene Rhythmusstörungen und weak action. Die Letaldosis beträgt 2 - 3 g. Die Symptomatik entspricht der von Intoxikationen mit Anticholinergika, insbesondere mit Thymoleptika (s. S. 256). Für die zentralen Erscheinungen ist bereits gesichert^ 7 7 bl, daß sie durch Physostigminsalicylat reversibel sind. Für die kardialen Störungen, deren Wirkungsmechanismus sonst recht genau untersucht istIA 95 cl, stehen Untersuchungen über die Wirksamkeit von Physostigminsalicylat noch aus. Intoxikationen mit Orphenadrincitrat gleiche Symptomatik.

wurden seltener beobachtet, zeigen aber prinzipiell die

[2.4.2]Benz(a)tropin (Cogentinol®, Astra Chemicals) (Tabletten à 2 mg) Dieses Anti-Parkinson-Mittel verbindet die chemischen Struktureinheiten des Atropins und des Diphenhydramins und zeigt die pharmakologischen Eigenschaften beiderl A 35 l Bei Überdosierung führt es daher zum anticholinergischen Syndrom. Toxische Nebenerscheinungen wurden häufig bereits im Rahmen der Therapie beschrieben, insbesondere dann, wenn die Substanz mit anticholinergisch wirkenden Neuroleptika, wie Chlorpromazin oder Thioridazin oder mit Thymoleptika kombiniert wird; sie sind durch Physostigminsalicylat zu beseitigen^ 3 9 ; 16H Im Rahmen von Vergiftungen können auch kardiale Komplikationen auftreten. Akkommodationsstörungen sowie Muskelschwäche und retrograde Amnesie halten manchmal wochenlang an (Angaben der Herstellerfirma Astra). Die periphere und zentrale anticholinergische Wirkungsintensität ist etwas geringer als die des Atropins. [ 2.4.5 iHydroxyzin (Atarax® UCB) (Dragées à 25 mg) (Masmoran®, (Roerig) (Pfizer)) (Tabletten à 25 und 50 mg) Dieses Anxiolytikum hat gleichzeitig antihistaminartige, lokalanästhetische und chinidinartige sowie anticholinergische Eigenschaften. Intoxikationserscheinungen wurden bei Dosen ab 350 mg beobachtet (Pfizer). Nach extrem hohen Dosen wurden anticholinergische Erscheinungen, einschließlich Krampfzuständen, gesehenl A 69 ; 28L Die chinidinartige Wirkung kann kardiale Komplikationen hervorrufen' 127 L Pharmakologische Untersuchungen haben gezeigt, daß es noch 8 Std. nach der Einnahme zu einem erneuten Anstieg des Serumspiegels der Substanz kommen kann. Nach den Erfahrungen im Rahmen der Anästhesie (s. S. 186) sind Intoxikationserscheinungen durch Physostigminsalicylat zu beseitigen. [2.4.6] Medizin (Bonamine®, Pfizer) s. Antiemetika S. 200 ff. u. Tab. III,,,) [2.4.8]Benactyzin (s. Schlafmittelzusatzstoffe, S. 207) *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Psychopharmaka auf S. 225-233 angegebenenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie.

252

III. 3. Psychopharmaka

[2.5] Benzodiazepinderivate (s. Tab. iii15) (Lit. s. s. 576) Diese Untergruppe der Interneuronenblocker (s. auch S. 246) mit mehr oder weniger ausgeprägter sedierender Wirkung wird heute therapeutisch in großem Umfang eingesetzt, die meisten [2.5.1] wegen ihrer anxiolytischen Eigenschaften, manche [2.5.9-2.5.10 und 2.5.13 und 2.5.14] als Schlafmittel, andere neuere Vertreter wie [2.5.11] Lexotanil® als Anxiolytikum und Antidepressivum oder [2.5.12] Rivotril® als Antikonvulsivum. Diese Medikamente werden deshalb häufig in suizidaler Absicht eingenommen. Die therapeutische Breite ist groß. Im Hinblick auf Intoxikationen gelten diese Stoffe als „safe drugs" (ob das auch für [2.5.13] Rohypnol (s. u.) gilt, ist noch unsicher). - Todesfälle wurden nur vereinzelt und nur bei Dosen über 700 mg beobachtet^ 35L Am geringsten ist die Toxizität bei den Substanzen mit der kürzesten Halbwertszeit (s. a. Tab. ΠΙ22). Zum Wirkungsmechanismus (s. a. S. 246) ist bekannt, daß Benzodiazepine einen verstärkenden Einfluß auf die inhibierenden GABA-Neuronen (s. a. S. 394 f.) haben, der über spezifische Benzodiazepin-Rezeptoren mit prä- oder postsynaptischen Angriffspunkten zustande kommt (Fa. Upjohn, Halcion-Prospekt)l13> 25l· Im Gegensatz zu anderen Psychopharmaka haben sie keine oder nur minimal ausgeprägte antagonistische Wirkung gegenüber Apomorphin und Histamin. Obwohl tierexperimentell für manche Vertreter eine geringe Verzögerung des durch Acetylcholin ausgelösten Bronchospasmus oder eine Abschwächung des durch Vagusreiz hervorgerufenen Blutdruck- und Frequenzabfalls nachgewiesen ist und einzelne Versuchsanordnungen auch Hinweise auf eine Beeinflussung der zentralen cholinergen Reizübertragung ergaben, wird von den Herstellerfirmen übereinstimmend angegeben, daß selbst bei Vergiftungen mit hohen Dosen keine relevanten anticholinergischen Wirkungen zu erwarten sind. Dennoch sprechen diverse klinische Erfahrungen (s. u.), die zeigen, daß die Bewußtseinstrübung nach den Benzodiazepinen durch Physostigminsalicylat aufhebbar ist, dafür, daß sie einen Einfluß auf die zentrale cholinerge Reizübertragung haben. Möglicherweise spielt jedoch auch hier der Effekt auf übergeordnete cholinerge Schaltstellen (s. a. S. 175, 227 und 286) eine Rolle. Im Hinblick auf den Metabolismus interessiert, daß die herkömmlichen Benzodiazepine [2.5.1-13] nicht nur durch eine teilweise recht lange Halbwertszeit der Grundsubstanz gekennzeichnet sind, sondern auch in sehr langlebige und pharmakologisch noch aktive Metaboliten umgewandelt werden. Experimentell ist für manche Vertreter dieser Gruppe auch eine leichte Verstärkung des durch Adrenalin und Noradrenalin hervorgerufenen Blutdruckanstiegs nachgewiesen124L Der Mechanismus der blutdrucksenkenden Wirkung bei Intoxikationen ist bislang unklar. Die renale Ausscheidung unveränderter Substanz oder wirksamer Metabolite ist bei der Mehrzahl der Stoffe gering^ 1041. Das klinische Bild wird meist von Müdigkeit und Schläfrigkeit beherrscht, oft begleitet von Nystagmus, Ataxie und Sprachstörungen. Gelegentlich werden Dämmerzustände und Verwirrung beobachtet. Die Symptome, insbesondere die Müdigkeit, können wegen der erheblichen Halbwertszeit bei manchen Vertretern recht lang anhalten. Die Schläfrigkeit geht jedoch nur sehr selten in tiefere Bewußtlosigkeit über. Aufgrund der relaxierenden Wirkung besteht gewöhnlich eine ausgeprägte muskuläre Hypotonie und Hyporeflexie. Von Seiten des Kreislaufs findet sich vielfach ein deutlich erniedrigter Blutdruck. Die Therapie kann sich wegen des fast immer gutartigen Verlaufs in der Regel auf primäre Detoxikation und Überwachung von Atmung und Kreislauf beschränken.

Tranquilizer Tabelle III22

Plasmahalbwertszeit der Benzodiazepine

Plasmahalbwertszeit der Benzodiazepine [2.5.1] [2.5.2] [2.5.3]

Chlordiazepoxid Medazepam Oxazepam

[2.5.4] [2.5.5] [2.5.6]

Lorazepam Prazepam Dikaliumdiazepat (Wirksubstanz Nordiazepam, 24 Std.) Clobazam Diazepam (Metabolit Desmethyldiazepam 72 Std. Metabolit Oxazepam 8-12 Std.) Nitrazepam Flurazepam Bromazepam Clomazepam Flunitrazepam Elimination der totalen Radioaktivität (Flunitrazepam und Metabolite) Triazolam Metabolite initial terminal Lormetazepam

[2.5.7] [2.5.8] [2.5.9] [2.5.10] [2.5.11] [2.5.12] [2.5.13] [2.5.14]

[2.5.15]

253

Stunden** Librium® Nobrium® Adumbran® Praxisen® Tavor® Demetrin® Tranxilium®

28/96 2-5/48-60

Frisium® Valium®

18 28/72/8-12

Mogadan® Dalmadorm® Lexotanil® Rivotril® Rohypnol®

4-9/über 24 55

Halcion®

8-12

13 67 24

20/-

32-38 19 33 3/4 3/4 7/8

Noctamid®

10/-

** Die Angaben vor dem Strich beziehen sich auf die Originalsubstanz, die hinter dem Strich auf pharmakologisch noch wirksame Metaboliten, (zusammengestellt nach I a 65 dJ und Angaben der Herstellerfirmen) Spezifische Benzodiazepinantagonisten werden in Kürze für die klinische Anwendung freigegeben (Fa. Roche). Von den sekundären Detoxikationsmaßnahmen ist die forcierte Diurese nicht indiziert. Für die meisten Vertreter ist nachgewiesen, daß sie wirkungslos ist. Das gilt nach Angaben 9 der Herstellerfirma für alle Roche-Präparate ); Untersuchungen für Librium® s. A 89 auch( l Für Oxazepam wird von Thomae angegeben, daß sie wahrscheinlich wegen der hohen Proteinbindung von geringem Nutzen ist. Aggressive Detoxikationsmaßnahmen sind nicht indiziert (und außerdem aufgrund der bisherigen Erfahrungen wenig effektiv [A 104, 21 b, 26]), Für die extrem seltenen schwersten Verlaufsformen mit Koma und Krämpfen wird auf die Möglichkeit der Physostigminsalicylatbehandlung hingewiesen (z.B. Thomae-Broschüre u. a.[ ß ni). Diese Empfehlungen gingen zunächst auf einzelne Berichte' A 79 c ; 2> 161 zurück, die jedoch inzwischen an großen FallzahlenW) bestätigt werden konnten. Wirkungsmechanismus s. o. Weitere klinische Erfahrungen! 1 ' 281 zeigen, daß auch Narcanti® - ein Antidot ohne wesentliche Nebenwirkungen - effektiv ist. * Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Psychopharmaka auf S. 225-233 angegebenenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie.

254

III.3. Psychopharmaka

Aus den vorliegenden Kasuistiken ergeben sich für die einzelnen Vertreter folgende Details:* [2.5.1] Librium® (Roche) (Dragées à 5 mg, Kapseln à 10 mg, Dragées à 25 mg Chlordiazepoxid) führt meist nur zu Müdigkeit, mit Ataxie und Sprachstörungen, gelegentlich zu Dämmerzuständen und Verwirrung, jedoch kaum zu tiefem Schlaf oder gar zu Bewußtlosigkeit. Pulsanstieg, Blutdruckabfall und Hyporeflexie können auftreten I a 104· 8> l7 l Die Letaldosis beim Menschen ist nicht bekannt^ 104> 19l

[2.5.2]Nobrium® (Roche) (Medazepam) soll sich nach Angaben der Herstellerfirma bei Intoxikationen nicht wesentlich von [2.5.7] Valium® unterscheiden. Detaillierte Berichte über Vergiftungen liegen nicht vor.

[2.5.3] Adumbran® (Thomae) (Tabletten à 15 mg Oxazepam) Praxiten® (Wyeth) (Tabletten à 15 mg Oxazepam) Praxiten® forte (Tabletten à 50 mg Oxazepam) führen zu einer dosisabhängigen Müdigkeit, die bis zum Koma reichen kann. Nach hohen Dosen weiden Zyanose und Blutdruckabfall beobachtet. Die Reflexe sind abgeschwächt, und in der Aufwachphase können hochgradige Erregungszustände vorkommen lB 111

[2.5.4]Tavor® (Wyeth) (Tabletten à 1 mg oder 2,5 mg Lorazepam) Kasuistiken liegen nicht vor.

[2.5.5]Demetrin® (Gödecke) (Tabletten à 10 mg Prazepam) kann zu Benommenheit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Muskelschwäche, Ataxie, Blutdruckabfall, Mundtrockenheit, Seh-, Sprach- und Miktionsstörungen führen. Nach sehr hohen Dosen kann auch Bewußtlosigkeit und Atemdepression auftreten (Angaben der Herstellerfirma).

[2.5.6] Tranxilium® (Mack) (Kapseln à 5 mg, 10 mg oder 20 mg Dikaliumclorazepat) führt zu Ataxie, Nystagmus und Schläfrigkeit. Selbst nach Einnahme hoher Dosen bis zu 600 mg blieben die Patienten ansprechbar. Die Letaldosis ist nicht bekannt!111

[2.5.7]Frisium® (Hoechst) (Clobazam) Intoxikationen sind mit diesem eben in den Handel gekommenen Präparat bisher nicht gemeldet worden. Nach Angaben der Herstellerfirma entspricht die Toxizität der der anderen Benzodiazepine. Von der forcierten Diurese ist auch hier nichts zu erwarten.

Tranquilizer

255

[2.5.8]Valium® (Roche) (Tabletten à 2 mg, 5 mg, 10 mg Diazepam) verursacht ataktische Erscheinungen, Dysarthrie und Sehstörungen und, je nach Dosis, Müdigkeit bis hin zum Koma. Außerdem finden sich oft eine ausgeprägte Hypothermie und arterielle Hypotonie, die die Bewußtlosigkeit lange überdauern können. Die relaxierende Wirkung auf die Atemmuskulatur tritt vergleichsweise früh aufl A 21· A 53l Uncharakteristische EKG-Veränderungen wurden beobachtetI'41. [2.5.9]Mogadan® (Roche) (Tabletten à 5 mg Nitrazepam) verursacht in der Regel ebenfalls nur leichte Vergiftungen. Mit Bewußtlosigkeit ist bei Erwachsenen ab 150 mg (30 Tabletten) zu rechnen, sie klingt meist nach Beginn der Behandlung rasch ab. Auch zerebellare Symptome und Abschwächung der Reflexe wurden beobachtet. Atemdepression ist selten, gelegentlich kommt es im Frühstadium zu stärkerem Blutdruckabfall, der sich nach einigen Stunden wieder normalisiert und der durch Volumensubstitution und notfalls Vasopressoren gut zu beeinflussen ist. Bei Kindern kann die Hypotonie der Muskulatur so ausgeprägt sein, daß sie nicht mehr sitzen können. Im Gegensatz zum Erwachsenen werden bei kleinen Patienten auch Erregungszustände beobachtet, die arterielle Hypotonie ist oft stärker ausgeprägt. Verglichen mit den anderen Benzodiazepinen scheint die Toxizität des Mogadan® etwas höher (Vergiftungserscheinungen bei Erwachsenen nach Mogadan® ab 150 mg, bei den anderen Benzodiazepinen ab 500 mg zu erwarten). Die Letaldosis beim Menschen ist bisher nicht bekannt und wird auf 50-500 mg/kg Körpergewicht geschätzt^ Die Indikation zur Magenspülung wird gestellt, wenn die eingenommene Menge mehr als 1 mg/kg Körpergewicht beträgtΉ

[2.5.10] Dalmadorm® (Roche) (Tabletten à 30 mg Flurazepam) Mit diesem erst kürzlich in den Handel gebrachten Präparat liegen bisher keine klinischen Erfahrungen über Intoxikationen vorl'7L Aufgrund der pharmakologischen Eigenschaften sind Konfusion, Somnolenz oder Koma zu erwarten! I7L

[2.5.11] Lexotanil® (Roche) (Tabletten à 6 mg Bromazepam) Dieser neueste Vertreter aus der Benzodiazepingruppe hat außer der anxiolytischen auch eine stimmungsaufhellende und antriebsfordernde Wirkung. Vergiftungen wurden mit der eben erst in den Handel gekommenen Substanz bisher nicht beobachtet. Die Maus und Ratte oral (2-3 g/kg) spricht für eine geringe Toxizität (bei der neugeborenen Maus ist die LD J 0 mit 110 mg/kg um ein Vielfaches größer). L D J Q

[2.5.12] Rivotril® (Roche) (Tabletten à 0,5 und 2 mg, 2 mg Clonazepam Amp.) Kasuistiken über Intoxikationen mit diesem neuen Antikonvulsivum liegen nicht vor. Die Nebenwirkungen entsprechen denen anderer Benzodiazepine. Hinzu kommt, daß es bei Kleinkindern zu vermehrter Speichel- und Bronchialsekretion kommen kann (Prospekt). Unterschiede bezüglich der Toxizität gegenüber den anderen Benzodiazepinen bestehen nach Angaben der Herstellerfirma nicht" 7 b l

256

III.3. P s y c h o p h a r m a k a (Literatur siehe Seite 569)

[2.5.13] Rohypnol® (Roche) (Tabletten à 2 mg Flunitrazepam und Ampullen) Auch für dieses neue Schlafmittel aus der Benzodiazepin-Reihe wird von der Herstellerfirma angegeben, daß sich die Toxizität nicht von der anderer Benzodiazepine unterscheiden würde. Bis weitere Erfahrungen mit Intoxikationen mit der in Deutschland erst seit Oktober 1979 im Handel befindlichen Substanz vorliegen, ist jedoch bei Intoxikationen mit diesem Benzodiazepinderivat erhöhte Vorsicht am Platze. Selbst wenn man die Statistik des Schweizer Toxikologischen Informationszentrums außer acht läßt, in der von 18 medikamentbedingten Todesfällen im Jahre 1978, 5 im Zusammenhang mit alleiniger oder gleichzeitiger Einnahme von Rohypnol® gebracht werden, weil bei letal verlaufenden Intoxikationen selten auszuschließen ist, ob weitere unbekannte Stoffe eine Rolle gespielt haben, so bleiben die Erfahrungen der Vergiftungszentrale Zürich 1201, die zeigen, daß schwere Symptome, wie Blutdruckabfall und Atemstörungen, schon nach Einnahme von 10 Tabletten à 2 mg auftreten können. Auch von der intravenösen Anwendung von Rohypnol® ist bekannt, daß es zu einer plötzlichen Atemdepression führen kann. An pharmakokinetischen Daten interessiert, daß die maximale Plasmakonzentration (nach Einnahme therapeutischer Dosen) 1-4 Stunden nach Einnahme auftritt, die Eiweißbindung 80 % beträgt und die Halbwertszeit recht lang ist (s. Tab. ΙΙΙ22)· [2.5.14] Halcion® (Upjohn) (Tabletten à 0,25 und 0,5 mg Triazolam) Im Gegensatz zu den herkömmlichen Benzodiazepinen ist Halcion® ein Derivat, bei dem es durch Anbau eines zusätzlichen, nicht abspaltbaren 5-Rings an den Kern gelungen ist, ein Benzodiazepin mit wesentlich kürzerer Wirkdauer von Grundsubstanz und Metaboliten zu schaffen. - Die Resorption findet ebenfalls rasch statt, der maximale Blutspiegel wird nach 1% Std. erreicht. - Aufgrund einer hohen Rezeptorenaffinität ist Halcion® in geringerer Dosierung wirksam als die übrigen Benzodiazepine. Erfahrungen über Intoxikationen mit dieser neuen Substanz liegen bisher nicht vor (Fa. Upjohn). An Nebenwirkungen im Rahmen der Therapie sind Benommenheit, Schwindel, Koordinationsstörungen, seltener Kopfschmerzen, Geschmacksstörungen - nach Angaben der Herstellerfirma nicht Ausdruck eines lokalanästhetischen Effekts, sondern zentral bedingt und Niedergeschlagenheit geläufig. Aus tierexperimentellen Untersuchungen ist bekannt, daß es bei Überdosierungen zu einem „Kreislaufkollaps" kommt, der durch künstliche Beatmung und intravenöse Gabe von Noradrenalin und Metaraminol (Araminum®) zu beheben ist. Für die sekundäre Giftelimination gilt, nach Angaben der Fa. Upjohn, das gleiche wie oben (S. 252 ff.) für die anderen Benzodiazepine angegeben wurde. [2.5.15] Noctamid® Noctamid-1® (Schering) (Tabletten à 0,5 mg, Tabletten à 1,0 mg Lormetazepam) Hierbei handelt es sich um den neuesten Vertreter der Benzodiazepinderivate, die als Schlafmittel eingesetzt werden. Erfahrungen mit Vergiftungen liegen bisher nicht vor. In bezug auf die Toxizität und Behandlungsmaßnahmen gelten nach Angaben der Herstellerfirma (Schering) die gleichen Richtlinien wie für die meisten anderen Benzodiazepinderivate.

[3] Thymoleptika (Antidepressiva) (s. a. T a b . III 1 5 ) (Lit. s. S. 569) Z u den Antidepressiva gehören als wichtigste G r u p p e die

[3] klassischen Thymoleptika vom Wirkungstyp des Imipramin und Amitryptilin, auf deren Vergiftungsbild in diesem Kapitel eingegangen wird, außerdem einige

Thymoleptika

257

[4] neuere Thymoleptika, die wegen ihres teilweise anderen Wirkungsmechanismus im nächsten Kapitel zusammengefaßt werden. Hinzu kommen die [5] Thymeretika, die heute nur noch selten therapeutisch eingesetzt werden und daher im Hinblick auf Intoxikationen keine wesentliche Rolle spielen, und schließlich die Thymoneuroleptika, die im Kapitel über die Neuroleptika abgehandelt wurden und das gleiche Vergiftungsbild hervorrufen wie die Thymoleptika. Intoxikationen mit Thymoleptika haben eine große klinische Bedeutung. Einerseits weil diese Medikamente einem besonders gefährdeten Patientenkreis zur Verfügung stehen, andererseits auch wegen ihrer hohen Toxizität: Die handelsüblichen Packungen (meist 25 Dragées à 25 mg) enthalten bereits die für einen Erwachsenen potentiell tödliche Dosis. Besonders tragisch sind eine Reihe von Todesfallen bei Kleinkindern, die schon nach den relativ geringfügigen Dosen von 2-3 Dragées auftraten. Obwohl in manchen Statistiken' 61 ' 1071 einige Symptome bei Vergiftungen mit den einzelnen Substanzen dieser Medikamentgruppe in etwas unterschiedlicher Häufigkeit gefunden wurden, wird angenommen^ 3 0 c; 2°1, daß im Hinblick auf klinische Symptomatik und therapeutische Breite (minimale Letaldosis/maximale therapeutische Tagesdosis) zwischen den klassischen Thymoleptika keine wesentlichen Unterschiede bestehen. Das gilt für die Gruppen [3.1.1] und [3.3.1] in Tab. III 15 und analog wahrscheinlich ebenso für die anderen dort aufgeführten Medikamente, selbst dann, wenn wie beispielsweise bei [3.3.1] Opipramol (z.B. Insidon®, Dragées à 50 mg) und besonders [3.2.1] Dibenzepin (z. B. Noveril®, Dragées à 40 mg (mite) und 80 mg sowie 240 mg (retard)) die therapeutischen Dosierungen höher sindl20'. Die besonders hohe Letalität dieser Intoxikation bei Kindern beruht wahrscheinlich weniger auf einer größeren Empfindlichkeit als darauf, daß die durchschnittlich eingenommenen Mengen im Verhältnis zum Körpergewicht meist größer sindl20L Da Todesfalle gewöhnlich Folge von Rhythmusstörungen sind, ist eine strenge Grenze zwischen „lebensbedrohlicher" und „letaler Dosis" nicht zu ziehen, weil für den Ausgang hauptsächlich äußere Umstände, insbesondere die Möglichkeit, rasch gezielte Therapiemaßnahmen durchzuführen, ausschlaggebend sind. Aus den vorliegenden Kasuistiken ergeben sich im Hinblick auf die Toxizität folgende Einzelheiten: Toxizität Anhaltspunkte für [3.3.1.1] Amitryptilin, [3.1.1.1] Imipramin und [3.1.1.4] Desipramin 1201 : Lebensbedrohliche Vergiftungen wurden beobachtet bei Erwachsenen ab 7 mg/kg Körpergewicht, entsprechend 500 mg bei einem 70 kg schweren Patienten, bei Kindern ab 100 mg (= 4 Dragées à 25 mg) ab 200 mg (= 8 Dragées à 25 mg) mit reversiblem Herzstillstand 121 i

258

III.3. Psychopharmaka (Literatur siehe Seite 569)

Letale Intoxikationen traten auf bei Erwachsenen ab 600 mg ( « 25 Dragées à 25 mg) bei Kindern häufiger ab 250 mg ( = 10 Dragées à 25 mg), in Ausnahmefällen aber schon nach 7 5 - 1 0 0 mgt A

78b B 5

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l

Anhaltspunkte für [3.1.2.1] Opipramol und [3.2.1] Dibenzepin u. a.: Lebensbedrohliche Vergiftungen wurden beobachtet bei Erwachsenen nach 2 000 mg Noveril®!'64] bei Kindern nach 2 Dragées Noveril® à 80 mg (2jähriges Kind) 11241 . Tödliche Intoxikationen traten auf 3 200 mg Noveril®! 123 ) 3 000 mg Ludiomil® 1144] 4 900 mg Insidon®lB 5] bei Kindern: Bei den wenigen bisher berichteten Fällen lagen die eingenommenen Mengen mit 1 0 0 0 mg meist recht hoch. Wahrscheinlich können Todesfälle jedoch nach wesentlich niedrigeren Dosen vorkommen (s. auch oben Herz-Kreislauf-Stillstand nach 160 mg Noveril®!). bei Erwachsenen nach

Chemischer Aufbau und Wirkungsmechanismus Chemisch handelt es sich bei den Thymoleptika um Stoffe mit einem dreiringigen (in Einzelfällen auch vierringigen [3.9] Ludiomil®) Grundgerüst, wobei der mittlere Ring einen etwas unterschiedlichen Aufbau zeigt, und einer Seitenkette, die bei fast allen Vertretern die Konstallation -Nl Alupent®!133 a] oder Digitalisé W zu beheben. Generalisierte Krampfanfälle und Atemstillstand Große Krampfanfälle gelten als prognostisch ungünstiges Zeichen und sind durch die üblichen Antikonvulsiva, wie Barbiturate! 60 b-14'1, Phenothiazine' 60b · 14H und Valium® Uej, häufig nicht beeinflußbar, selbst dann nicht, wenn sehr hohe Dosierungen gewählt wurden. Vor ihrer Anwendung wird außerdem wegen der Gefahr der zusätzlichen Atemdepression und anderer Komplikationen gewarnt. Das Auftreten von Krampfanfällen gilt daher als absolute Indikation für die Physostigminsalicylat-Behandlung. Todesursachen Neben den erwähnten Zwischenfällen in der Frühphase wurden immer wieder Spättodesfälle beobachtet, die sich gelegentlich noch mehrere Tage nach der Gifteinnahme bei Patienten ereigneten, die längst wieder ansprechbar und bereits aus der Intensivüberwachung verlegt waren. Der Tod tritt plötzlich unter dem Bild des Herz-Kreislauf-Versagens auf und ist auf kardiales Versagen zurückzuführen (Entstehungsmechanismus s. a. S. 259). Autoptische Befunde Bei letal verlaufenen Fällen steht die Dilatation aller Herzkammern im Vordergrund I60 b> 133]. Prognose Bezogen auf die Gesamtzahl der Patienten, die trizyklische Antidepressiva in suizidaler Absicht einnehmen, sind die Letalitätsquoten niedrig t105- 1071, weil die eingenommenen Dosen relativ gering sind. Komatöse Verlaufsformen sind aber mit einer hohen Komplikationsrate belastet^ 8 4 b l Diagnose und DifTerentialdiagnose Die Symptomkonstellation Unruhe, Erregung und choreoathetotische Bewegungen zusammen mit Tachykardie und erweiterten, lichtstarren Pupillen (die jedoch gelegentlich auch fehlen können) ist so typisch, daß daraus die Diagnose eines anticholinergischen Syndroms (s. a. S. 180 ff.) gestellt werden kann. Die derzeit häufigste auslösende Ursache für dieses Syndrom sind Thymoleptika. Schwierigkeiten macht oft auch die differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber Mandrax®-Intoxikationen (s. a. S. 158 ff.). Nachweismethoden Trizyklische Psychopharmaka sind quantitativ und qualitativ im Blut, Urin, Dialysat etc. bestimmbar^ 98 a; 13,60b, 138],

266

III.3. Psychopharmaka (Literatur siehe Seite 569)

Therapie

Δ

Bei allen lebensbedrohlichen Komplikationen ist die Antidottherapie (s. S. 269) die entscheidende Maßnahme. Ein venöser Zugang ist wegen der Gefahr vitaler Komplikationen bei allen Patienten bereits bei der Aufnahme zu legen. Monitorüberwachung ist aufgrund der gefürchteten kardialen Komplikationen während der ersten 24 Std. bei jedem Vergifteten erforderlich, es sei denn, es wäre gesichert, daß die eingenommene Menge geringfügig ist. Eine tagelange Monitorüberwachung ist bei den Patienten angezeigt, die in der Anfangsphase das Bild einer schweren Vergiftung geboten haben bzw. bewußtlos waren. Keineswegs sollte die Überwachung beendet werden, solange noch eine Verbreiterung des QRS-Komplexes über 0,10 sec oder eine Verlängerung der relativen QT-Zeit nachweisbar ist. Wichtig ist außerdem eine frühzeitige BGA-Kontrolle und gegebenenfalls Acidosebehandlung möglichst mit Natriumbicarbonat.

Die primäre Giftelimination erfolgt -

bei ansprechbaren Patienten durch • provoziertes Erbrechen und • Kohle, die zu einer erheblichen Verminderung der Resorption von Thymoleptika f ü h r t e 18 d).

-

bei bewußtlosen Patienten wäre die Magenspülung angezeigt. Da jedoch bei allen tief komatösen Patienten jederzeit mit dem Auftreten von Krämpfen und Atemstillstand zu rechnen ist, muß sie hinter der Antidottherapie zurückstehen.

Von den sekundären Gifteliminationsmaßnahmen sind forcierte Diurese (und „saure Diurese") sowie Dialyse ineffektiv und die forcierte Diurese außerdem kontraindiziert. Die Hämoperfusion kommt für schwerste Fälle, bei denen trotz ausreichender Physostigmin-Behandlung keine Besserung eintritt, in Betracht. Von den verschiedenen Verfahren hat sich für alle Stoffe, für die bisher vergleichende Untersuchungen durchgeführt wurden (s. a. Tab. II. 10 S. 652), das Austauschharz XAD-4 als der Kohle überlegen erwiesen. Die Harzperfusion führt trotz des großen Verteilungsraums zu einer eindeutigen klinischen Besserung einschließlich Rückbildung der EKG-Veränderungen, begleitet von einem signifikanten Abfall des Serumspiegels selbst, wenn die entfernten Giftmengen (Größenordnung von '/io der eingenommenen Menge bzw. Letaldosis) relativ gering sind (s. a. S. 57). Die Antidotbehandlung mit Physostigminsalicylat (Durchführung s. a. S. 184) hat sich in den letzten Jahren als entscheidende Maßnahme bei Vergiftungen mit Antidepressiva erwiesen, weil die zentralen und peripheren toxischen Erscheinungen dadurch schlagartig aufgehoben werden. Die eindrucksvolle Wirksamkeit dieses Antidots ist inzwischen an einer großen Zahl von Patienten' 29 a> 39, 96, ios, 136, 30 a, 38,93,102,131] gesichert. Die neurologisch-psychiatrischen Symptome, wie Agitation, Halluzinationen und Delirium, sowie die choreoathetotischen Bewegungen sind prompt reversibel.

Thymoleptika

267

Selbst Patienten im Stadium der tiefen Bewußtlosigkeit, die die vorangehende Intubation reaktionslos tolerierten, erwachen unter oder kurz nach der Injektion, extubieren sich selbst' 33 » 131 ' und können klare Auskunft zur Vorgeschichte geben. Die Wirksamkeit von Physostigminsalicylat bei tachykarden Rhythmusstörungen 129> 105> 1351 und bei toxisch bedingter „weak action" ist seit langem durch klinische Erfahrungen (s. a. Abb. III.JJ B ) gesichert und neuerdings auch durch experimentelle Untersuchungen (s. a. S. 263) untermauert. Da Bradykardie und Hypotonie als klassische Nebenwirkung der PhysostigminsalicylatBehandlung gelten, bestand bislang eine berechtigte Scheu vor der Anwendung von Physostigminsalizylat bei den für die präterminale Phase typischen bradykarden Rhythmusstörungen, obwohl von der Theorie her (s. a. S. 327 f.) zu erwarten war, daß es sich hierbei um das einzig bisher bekannte effektive Antidot handelt. Die Wirksamkeit ist inzwischen durch klinische Beobachtungen gesichert: Wie aus dem unten abgebildeten EKG (Abb. III· h a) z u ersehen ist, gelang es, bei einem extrem bradykarden Ersatzrhythmus von 30/min mit Physostigminsalicylat binnen 5 Minuten wieder eine geordnete Herztätigkeit herzustellen" 65 ). Wegen der kurzen Halbwertszeit des Antidots können bei schweren Intoxikationen alle Symptome mit Abklingen der Medikamentwirkung (eine halbe bis mehrere Stunden nach Injektion) wieder auftreten, wenn nicht nachdosiert wird.

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Abb. III,! A (50 mm/sec) a) Ausgangstreifen: Bradykarder Kammerersatzrhythmus (30/ min.) b) 5 Minuten nach Injektion von 5 mg Physostigminsalicylat (aus Munzinger 11650

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292

III.4. Schmerzmittel

Dagegen ist BergW der Ansicht, daß die alkalisierende forcierte Diurese für den Ablauf dieser Intoxikation von großer Bedeutung ist, weil damit einerseits eine erhebliche Verkürzung der Eliminations-Halbwertszeit der Salicylsäure (von 8-20 Std. auf 9,6 Std.) zu erzielen ist, andererseits aber deshalb, weil die damit verbundene Verschiebung des Blut-pH-Wertes (der pH-Wert lag bei Behandlung nach dem unten angeführten Schema im Blut bei 7,50, im Urin über 7) einen günstigen Einfluß auf die zerebralen Komplikationen hat: Schwerste zerebrale Erscheinungen werden hauptsächlich bei Kindern mit ausgeprägter Acidóse gefunden, und es ist nachgewiesen, daß der Acetylatspiegel im Gehirn bei Acidóse steigt. Bei den genannten Kindern wurden wiederholt plötzlich und unerwartet letale Komplikationen durch „Atemstillstand und Herzversagen" gesehen. Nach BergM wird folgendes Vorgehen empfohlen: Bei Serumsalicylatspiegeln (bei verspäteter Aufnahme nach dem Done-Schema (s. o.) zu extrapolieren) von 300-600 μg/ml • 250-300 ml Infusion (s. u.) pro Std. = 6-7 1/24 Std. Bei Serumsalicylatspiegeln von 600-900 μg/ml • 400-500 ml Infusion pro Std. = 10-12 1/24 Std. Die Infusionsflüssigkeit besteht zu gleichen Teilen aus: 0,9%ige NaCl-Lösung 5%ige Glukose-Lösung l,4%ige Natriumbikarbonat-Lösung Der Infusion werden 20 mval Kalium/1 beigemischt. Zusätzlich sollen 10-30 ml 10%iges CaCi^lA Stunden gegeben werden. Außerdem wird dringend die Gabe von 20 mg (= 1 Ampulle) Laxis alle 2 Stunden empfohlen (Neigung zu Natrium- und Flüssigkeitsretention sowie Hirn- und Lungenödem bei Salicylatvergiftung!). Die forcierte alkalisierende Diurese wird etwa 16-48 Stunden lang durchgeführt. Bei der Indikation zur aggressiven Detoxikation sind die klinischen Symptome verläßlicher als Serumspiegeluntersuchungen. Sie gilt als gegeben^ 104] bei Erwachsenen - mit tiefem Koma (das bei dieser Vergiftung eine schlechte Prognose hat), - mit KrämpfenWJ, - mit ausgeprägter Acidóse und schweren zentralnervösen Symptomen, - mit vermindertem Quick-Wert, bei Kindern bereits - bei Stupor, Delirium und Hyperpyrexie; von seiten des Serumspiegels bei Erwachsenen mit Werten über 800 μg/ml oder 500 μg/ml

bei einem gleichzeitigen pH-Wert von unter 7,34 später als 4 Std. nach Einnahme I a 371 (bei Kindern können eventuell niedrigere Werte ausreichen) (vgl. therapeutischer Bereich: 30-50 μg/mll A 119b '.

Paracetamol (Literatur siehe Seite 579)

293

Nach bisher vorliegenden Untersuchungen^] ist anzunehmen, daß die Giftelimination durch Kohleperfusion nicht wesentlich größer ist als durch Hämodialyse. Die Hämodialyse hat aber den Vorteil, gleichzeitig Kaliumverluste und besonders Störungen des SäureBasen-Haushalts auszugleichen. Sonstige Maßnahmen. Da es durch Salicylat-Überdosierungen häufiger zu Hypoglykämien kommt, sind regelmäßige Blutzuckerkontrollen und ggf. Glukosegaben angezeigt. (Bei tierexperimentellen Untersuchungen wurden nach Gabe von Glukose sonst letale SalicylatDosen überlebtl5'.)

Paracetamol (Lit. s. s. 579) (Synonym: p-Hydroxy-acetanilid, Acetaminophen, Acetyl-p-aminophenol) Abbauprodukt des Phenazetins O Ben-u-ron® Anaflon® Enelfa® Paracetamol-ratiopharm

O z . B. Thomapyrin® Ν Treunodin®

Wirkungsmechanismus Paracetamol hemmt - ähnlich wie Acetylsalicylsäure - die Prostaglandinsynthese im Gehirn. Die Wirkung auf dasselbe Enzym in der Peripherie ist jedoch geringer. Es handelt sich daher um ein Analgetikum mit nur geringer antientzündlicher Wirkung!a 59 al.

Bedeutung Bei therapeutischer Anwendung hat Paracetamol den Salicylaten gegenüber den Vorteil, weniger gastrointestinale Nebenwirkungen zu verursachen und die Thrombozytenaggregation unbeeinflußt zu lassen, dem Phenazetin gegenüber weniger zum Mißbrauch zu verführen und - wahrscheinlich - weniger Nierenschäden zu provozieren, gegenüber den Pyrazolonderivaten wahrscheinlich den, seltener zu Blutbildveränderungen zu führen tA 35, a 59 a, A79j]_ Wegen der Möglichkeit der rektalen Anwendung und - bei Einhaltung der therapeutischen Dosen (!) - relativ niedrigen Nebenwirkungsrate wird Paracetamol gern in der Pädiatrie verabreicht, außerdem wurde die Phenazetinkomponente in den letzten Jahren in einer Reihe von Schmerzmitteln, aus den oben genannten Gründen, durch Paracetamol ersetzt. Bei Überschreitung der Dosis wurden jedoch, insbesondere in der Pädiatrie, bei Anwendungen von Erwachsenendosen bei Säuglingen und Kleinkindern Todesfälle gesehen IA 79 jl. Im Hinblick auf Intoxikationen spielt Paracetamol in Deutschland bisher eine geringe Rolle, ganz im Gegensatz beispielsweise zu England und Schottland, wo - wegen der Häufigkeit und dem heimtückischen Verlauf der Intoxikationen - bereits erwogen wurde, den Tabletten eine kleine Menge Ipecacuanha oder eines Antidots zuzusetzen l 17 a> b l

294

III.4. Schmerzmittel

Pharmakokinetik und Pathophysiologic!a 59 a, 13 a] Paracetamol wird rasch und vollständig resorbiert. Nach hohen therapeutischen Dosen (1,2 g) wird der maximale Blutspiegel von 5-20 μg/ml nach 1-2 Stunden erreicht, die Plasmaeiweißbindung liegt unter 50 %, die Eliminations-Halbwertszeit beträgt bei Gesunden 1-3 Stunden. Die Ausscheidung unveränderten Paracetamols im Urin ist minimal (ca. 2 %). Der größte Teil (über 80 %) wird an Glucoronsäure oder Sulfate gebunden und im Urin ausgeschieden. Diese Metaboliten gelten als biologisch unwirksam t2'. In therapeutischen Dosen wird nur ein minimaler Anteil des Paracetamols durch die mischfunktionellen Cytochrom-P 450 -abhängigen Oxidasen desacetyliert und hydroxyliert. Die entstehenden Metaboliten werden normalerweise an Glutathion gebunden als Mercaptursäure im Urin ausgeschieden. Übersteigt die eingenommene Menge jedoch den Glutathionvorrat der Leber, so geht der arylierende Metabolit eine Verbindung mit den Makromolekülen der Leberzelle ein und führt zu deren Untergang. Der Anteil der toxischen Metaboliten wird durch Enzyminduktoren, wie beispielsweise Phénobarbital, erhöht l'U Außerdem scheint Penicillamin die Toxizität von Paracetamol zu steigern, wahrscheinlich deshalb, weil es am Cystein gebunden ausgeschieden wird und Cystein gleichzeitig ein Baustein der Glutationsynthese istHSl.

Parcetamol HNCOCHj

HNCOCH,

HNCOCH·,

Glucuronid

Sulfat Cytochrom R450

0 2 , NADPH

HO-N-COCH3

I J Τ NCOCH3 \

Glutathion HNCOCH3

Glutathion

Merkaptursäure

O

postulierte toxische Zwischenprodukte

nukleophile Zell-Makromoleküle HNCOCH,

•^-^Zell-MakroI OH

Zelltod

moleküle

Schematische Darstellung des Paracetamol-Abbaus nach Mitchell^ ergänzt von Thaler^5h

Paracetamol (Literatur siehe Seite 579)

295

Nach hohen therapeutischen Paracetamoldosen wurden ca. 4 % der Radioaktivität in Form der Mercaptursäure wiedergefunden, die als Meßwert für das Ausmaß der Entstehung toxischer Metaboliten gilt!11 a '. Insgesamt werden 4 0 % des H 3 -markierten Paracetamols in den ersten 12 und weitere 6 % in den nächsten 12 Stunden ausgeschieden ! 11 a l Symptome und Verlauf In den ersten Stunden nach Einnahme toxischer Paracetamolmengen kommt es durch lokale Reizung des Magen-Darm-Trakts zu Übelkeit und Erbrechen. Im Gegensatz zur Salicylatvergiftung folgt keine Bewußtseinstrübung. Nach einem beschwerdefreien Intervall von etwa 24 Stunden treten dann erneut Übelkeit und Erbrechen sowie abdominelle Schmerzen, Ikterus und Hypoglykämie sowie Laborbefunde im Sinne einer zunehmenden Leberschädigung auf. Hinzu kommt eine metabolische Acidóse, gelegentlich Nierenversagen oder kardiale Komplikationen wie Rhythmusstörungen, ST-Abnormalitäten, T-Abflachungen oder aber Pericarditis!A 56 a>A 94 ; 9>16 u· a-L Ausschlaggebend für den Verlauf ist fast immer das Ausmaß der Leberschädigung. Das Maximum pathologischer Leberwerte wird am 2.-4. Tag erreicht. Der Tod im Leberversagen kann 2-7 Tage nach Medikamenteneinnahme auftreten. Die Letalität bei Vergiftungen mit mehr als 13 g beträgt 33 %. Wird die Intoxikation überlebt, kommt es zum völligen Ausheilen des Leberschadens, ebenso sind alle anderen toxischen Erscheinungen einschließlich des Nierenversagens reversibel. Obduktionsbefunde! 12> 18· 59 a> a 94] Pathologisch-anatomisch finden sich zentrilobuläre Nekrosen der Leber; trübe Schwellung oder Nekrosen der Nierentubuli, gelegentlich auch Calciumniederschläge; am Herzen subendokardiale Blutungen und myokardiale Nekrosen; am Gehirn Demethylierungsherde, Infarkte oder Hirnödem mit Einklemmungserscheinungen im Bereich der Medulla oblongata.

Toxizität Die Letaldosis beträgt bei Erwachsenen 15-20 g!A 78 b>A 79 j' Bei bevorstehender Leberschädigung (Alkoholabusus, negative Stickstoffbilanz) oder vorhergehender oder gleichzeitiger Einnahme von Phénobarbital oder Penicillamin (eventuell auch Propoxyphen (ausländisches Kombinationspräparat)) können niedrigere Dosen (7,5 g bei barbituratsüchtigen Jugendlichen!18') gefährlich werden!7· 15],

Bei Kindern wurden tödliche Überdosierungen beschrieben nach Applikation von 1 g im 1. Trimenon !A79 p! 1,5 g am Ende des ersten Lebensjahres ! A 79 jl 5,4 g bei 3y2jährigem Kind!12! 5-8 g bei 14jährigem Kind (in Verbindung mit Phénobarbital) Von den oben genannten Symptomen wurde bei Kindern besonders Müdigkeit und Somnolenz beobachtet. Von den Pädiatern wird darauf hingewiesen, daß bei unklaren Leberschäden auf diese Ätiologie geachtet werden sollte.

296

III.4. Schmerzmittel

Als Indikation zur Antidotbehandlung gilt ein Blutspiegel (4 Stunden nach Einnahme) > 2 0 0 - 3 0 0 Hg/mllA 86 f,g]

(vgl. therapeutischer Bereich: 10-20 μΒ/ηι1'Α

119b

0·

Bei später als 4 Stunden nach Einnahme abgenommenem Blutspiegel kann auch ein niedrigerer Wert noch gefährlich sein. Als Relation wird der nach einem der folgenden Normogramme extrapolierte 4-Stundenwert herangezogen (aus Rumack |A 94el):

1000-

Liegt der 4-Stundenwert unter 150 μg/ml oder der 12-Stundenwert unter 50 μg/ml, ist nicht mit schweren Leberschäden zu rechnend 59 c], Ein weiteres Kriterium für die Prognose ist die Eliminations-Halbwertszeit von Paracetamol. Liegt sie über 12 Stunden, so ist ein Leberkoma zu erwarten, bei Werten über 4 Stunden muß mit Leberschäden gerechnet werden, unter Anwendung hoher therapeutischer Dosen beträgt sie ca. 2 Stund e n ^ 59 a, A 94],

Ein qualitativer Nachweis ist auch mit Phenistix® möglich. Therapie In der Frühphase wird die primäre Giftelimination einschließlich hochdosierter Kohlegaben'6 "J durchgeführt. Bei verspätetem Behandlungsbeginn ist auf die Gabe von Kohle dann zu verzichten, wenn unmittelbar nach der primären Giftelimination mit der oralen Antidotbehandlung begonnen werden soll. D a mit Komplikationen in der Spätphase auch dann zu rechnen ist, wenn der Patient in der Frühphase keine nennenswerten klinischen Erscheinungen zeigt, muß die Indikation zur Antidotbehandlung aufgrund von Laborwerten gestellt werden. (Sind die technischen Vor-

Paracetamol (Literatur siehe Seite 579)

297

aussetzungen hierzu nicht gegeben, so wird man sich an der wahrscheinlich eingenommenen Dosis im Verhältnis zur Letaldosis (s. o.) orientieren und beachten, daß die Antidotbehandlung mit Mucolyticum oder L-Methionin keine schwerwiegenden Nebenwirkungen hervorruft, während die in der Spätphase zu erwartenden Leberschäden durch Paracetamol eine schlechte Prognose haben.)

Antidottherapie Ziel der Bemühungen ist, die Entgiftungskapazität der Leber zu erhöhen. Dazu bietet sich Glutathion an, das jedoch nicht rasch genug in die Zellen eindringt, weswegen seine besser membrangängigen Vorläufer eingesetzt werden. Dazu gehören Cysteamin (ß-Mercaptoaethylamin), L-Methionin und N-Acetyl-Cystein, das im Körper zu L-Cystein abgebaut wird. Für alle ist nachgewiesen t2°l, daß sie durch Paracetamol-Verabreichung erschöpften Glutathionvorräte der Leber wieder auffüllen (für Cysteamin wird allerdings von manchen Autoren ein anderer Wirkungsmechanismus diskutiert! 9 ' A 79Jl). Alle drei Antidote wurden im Ausland in größerem Umfang therapeutisch eingesetzt.

1. L-Cysteamin kommt in Deutschland für die therapeutische Anwendung kaum in Frage, weil keine handelsübliche Lösung zur Verfügung steht. Außerdem ist es von den drei möglichen Stoffen der am schlechtesten verträgliche. Uber seine Effektivität sind die Meinungen geteilt, während PrescottIa 8 6 el angab, daß Cysteamin - im Gegensatz zu Methionin - bei rechtzeitiger Anwendung das Auftreten des Leberkomas immer verhindern könnte, so daß die zwar lästigen, aber selten bedrohlichen Nebenwirkungen in Kauf genommen werden könnten, fanden andere Autoren [31 die Wirksamkeit nicht so überzeugend. Die empfohlene Dosierung' A

86

sl für

Cysteamin (s. Antidot Nr. 11) beträgt: bei Erwachsenen Initialdosis: 2 g in 10 min i.v. Weiterbehandlung : 800 mg in 500 ml 5%iger Glukoselösung in 4 Std., 400 mg in 500 ml 5%iger Glukoselösung in 8 Std., 400 mg in 500 ml 5%iger Glukoselösung in 8 Std., entsprechend einer Gesamtdosis von 3,6 g in 20 Std. Die angegebene Dosierung bezieht sich auf Cysteamin als Base, nicht auf CysteaminHydrochlorid (s. Antidot Nr. 11!). Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, findens, VerstimmungszuständelA 86 gl.

sehr

starke

Beeinträchtigung

des

Allgemeinbe-

Außerdem wurde einmal nach der Injektion eine Kammertachykardie beobachtet^ 1 8 b l

2. L-Methionin ist in Deutschland zwar in Tablettenform auf dem Markt (s. Antidot Nr. 25), wird in den meisten Kliniken jedoch wegen der Seltenheit der Paracetamol-Intoxikation nicht vorrätig gehalten. Die Verträglichkeit gilt als gut' A 18 b l Die empfohlene Dosierung für L-Methionin (s. Antidot Nr. 25) beträgt bei Erwachsenen oral 2,5 g alle 4 Std. insgesamt 4mal (= 10 g) in 16 Std. I a >8bl oder

298

III.4. Schmerzmittel

i.v. initial 5 g dann 5 g in den ersten 4 Std. 5 g in den nächsten 8 Std. als Infusion I a 86 gl 5 g in den weiteren 8 Std. entsprechend einer Gesamtdosis von 20 g in 24 Std. Die Dosierung für Kinder entspricht der ErwachsenerlA 63 qi. Die Nebenwirkungen entsprechen weitgehend denen von Cysteamin, sind jedoch im allgemeinen weniger stark ausgeprägt!a 86 g],

3. N-Acetyl-Cystein (Mucolyticum „Lappe") gilt heute aufgrund der Erfahrungen einer großen amerikanischen Multi-Center-Studie |A 94 fl sowie anderer!13- 8> A 86 j> k ' allgemein als Antidot der Wahl, nachdem sich gezeigt hatlA 9 4 1, daß es in seiner Wirksamkeit dem Cysteamin entspricht, jedoch weniger Nebenwirkungen (s. o.) hervorruft. Ein weiterer Vorteil ist, daß die Substanz in der Klinik üblicherweise vorhanden ist, weil sie seit langer Zeit zur Inhalationsbehandlung bei Bronchitis eingesetzt wird. Die handelsübliche Lösung kann, nach Angaben der Herstellerfirma (Lappe), intravenös injiziert werden, auch wenn dies auf den Ampullen nicht ausdrücklich vermerkt ist. Außerdem kann der Inhalt der Ampullen nach Verdünnung auch oral appliziert werden. Wegen höherer Medikamentspiegel in der Leber wird die orale Anwendung vorgezogen. Dosierung für Erwachsene tA 9 4 1 • Mucolyticum „Lappe" (s. Antidot Nr. 25 a) initial 140 mg/kg KG entsprechen ~ 7-10 g ~ 3-5 Ampullen in einem Glas Saft oder Cola Weiterbehandlung 70 mg/kg KG alle 4 Std. insgesamt 17mal in 72 Std. ~ 3 Ampullen alle 4 Std. In Einzelfällen erwies sich wegen Übelkeit und Erbrechen die Applikation durch die Duodenalsonde als erforderlich. An Nebenwirkungen wurden sonst nur vereinzelt allergische Exanthem e ^ 94 fl und geringfügiger Blutdruckanstieg gesehen. Außerdem ist die intravenöse Anwendung möglich. Die Dosierung für Erwachsene beträgtI A 94 H • Mucolyticum „Lappe" (s. Antidot Nr. 25a) i.v. initial 5 Ampullen Mucolyticum „Lappe" ( 1 : 1 mit aquadest verdünnt, um Venenreizungen zu vermeiden) in 15 Minuten i.v. ~ 150 mg N-Acetyl-Cystein/kg KG dann Infusionen (Dosierungskleber für Perfusor s. S. 543) (3_)4 g (~ 50 mg/kg KG) in 4 Std. = Vi Ampulle Mucolyticum/Std. (6-)8 g (~ 100 mg/kg KG) in 16 Std. = % Ampulle Mucolyticum/Std. Gesamtdosis also 300 mg/kg KG in 20 Std. ~ 20 g in 20 Std. bzw. ~ 10 Amp. in 20 Std.

Phenazetin (Literatur siehe Seite 580)

299

Zeitliche Grenzen für die Antidottherapie Bei verspätetem Behandlungsbeginn (mehr als 10 Stunden nach Paracetamol-Einnahme), soll auf die Gabe von L-Cysteamint 5 ' und L-Methionin |A 18 M wegen der Gefahr, bei bereits bestehender Leberinsufiizienz ein Leberkoma auszulösen, verzichtet werden. Nach den amerikanischen Erfahrungen soll diese Gefahr bei N-Acetyl-Cystein nicht bestehen, vielmehr seien auch bei späterer Anwendung noch günstige Ergebnisse gesehen worden. Die Frage, wie lange darüber hinaus eine Applikation noch sinnvoll ist, ist bisher offen tA 94 fi (Nach anderen Autorenl A 86 j, k, 14] Sei auch N-Acetyl-Cystein bei verspätetem Beginn toxisch.) Die kombinierte Anwendung verschiedener Antidote wie z. B. Methionin oral und Cystein i.v. wird von einzelnen A u t o r e n l A 47 a] empfohlen, dürfte wahrscheinlich jedoch keine Vorteile haben. Die sekundäre Giftelimination ist durch die Möglichkeit der Antidotbehandlung entbehrlich, außerdem ist nachgewiesen, daß selbst die Hämoperfusion - auch wenn sie im Tierexperiment kurz nach Eingabe der Substanz einen Teil der Giftmenge eliminieren kann H a unter klinischen Bedingungen wirkungslos ist [4a L Zusätzlich kann die symptomatische Therapie der oben angeführten Hypoglykämie und Acidóse erforderlich werden. Andere Medikamente wie Dimercaprol, Mepyramin, Kortikoide und Penicillamin haben sich nicht bewährtI a 86 f; 171>]_ Kontraindiziert ist die Gabe von Phénobarbital und anderen Induktoren der mischfunktionellen Cytochrom-P 4 5 0 -abhängigen Oxydasen (s. a. oben Pharmakokinetik)^ 59 a]_

Phenazetin (Lit. s. s. 580)

OC 2 H 5

Obwohl Phenazetin Bestandteil zahlreicher Analgetika ist, sind bisher nur wenig Vergiftungsfälle mitgeteilt worden, so daß über die Pathophysiologie der Intoxikation als Grundlage einer rationellen Therapie bislang wenig bekannt ist. Metabolismus Phenazetin wird im Gastrointestinaltrakt in 1-2 Std. fast völlig resorbiert, zu 30 % an Plasmaeiweiß gebunden und in der Leber zu Paracetamol metabolisiert, das zu 80 % an Glukuronide gebunden wird. Außerdem entsteht ein geringer Anteil (0,04 %) Anilin, das für die Methämoglobinbildung verantwortlich ist(A 104L Die Methämoglobinämie erreicht jedoch im allgemeinen kein klinisch relevantes Ausmaß. Toxizität Die Letaldosis ist bis jetzt nicht bekannt. Es wird angenommen, daß sie sehr hoch ist, nachdem Erwachsene akute Intoxikationen mit bis zu 50 g Phenazetin überlebt haben I a 78 b ! Bei Kindern ist sie wahrscheinlich auch relativ niedriger, weil diese die Substanz nicht ausreichend metabolisieren und ausscheiden können. Todesfalle sind bei Säuglingen nach Einnahme von Bruchteilen einer Tablette aufgetreten I a 120 b].

300

III.4. Schmerzmittel

Klinik An Symptomen wird Zyanose bei Methämoglobinbildung (insbesondere bei Glukose-6PhosphatmangellA 35I) angegeben. Außerdem wurden Schwindel, Ohrensausen, Augenflimmern, Blutdruckabfall und Tachykardie, Bewußtlosigkeit, Temperaturabfall, EKG-Veränderungen in Form von T-Negativierungen und Senkungen der ST-S trecke I a 78 b] gefunden. Todesfalle wurden bisher kaum beobachtet. Auffallend ist, daß sich trotz der erwähnten Umwandlung von Phenazetin zu Paracetamol nirgends Hinweise auf die für Paracetamolintoxikationen typische Leberschädigung finden. Eine mögliche Erklärung wäre, daß die Umwandlung zu langsam geschieht, so daß die spontane Eliminationskapazität für Paracetamol nicht überschritten wird. Nachweis: Phenistix® Therapie Exakte therapeutische Richtlinien existieren bisher für diese Vergiftung nicht. Bei dem meist gutartigen Verlauf wird man sich im allgemeinen auf die primären Detoxikationsmaßnahmen beschränken können. Von den sekundären Detoxikationsmaßnahmen wird die Dialyse von PrescotflA 86 f| wegen des sehr großen Verteilungsraumes und dem Umbau zu Paracetamol für wirkungslos gehalten. Die forcierte Diurese dürfte dann erst recht ineffektiv sein. Die übrige Behandlung muß derzeit rein symptomatisch durchgeführt werden. Bei schweren Verlaufsformen sind EKG-Kontrollen und wegen der von anderen Analgetikaintoxikationen her bekannten Acidoseneigung Kontrollen der Blutgasanalyse angezeigt. Außerdem muß die Nierenfunktion im Auge behalten werden, da gelegentlich Proteinurien und sehr selten akutes Nierenversagen beobachtet wurden i A I04J. Darüber hinaus muß auf das Ausmaß der Methämoglobinämie geachtet werden (eine Indikation zum therapeutischen Eingreifen wäre jedoch erst bei Werten über 3 0 - 4 0 % gegeben!).

Pyrazolon-Derivate

(s. Tab. in 2 7 ) (Lit. s. S. 580)

Von den Verbindungen, die sich vom [ 1 ] Pyrazolon ableiten, hat in toxikologischer Hinsicht [3] Aminophenazon die größte Bedeutung. [2] Phenazon war früher als Antipyrin® im Handel und ist heute noch in verschiedenen Kombinationspräparaten enthalten; in bezug auf seine Toxizität soll es dem [3] Aminophenazon entsprechen! A 78 b). „Todesfalle im Kollaps aufgrund von Überempfindlichkeit" wurden schon nach 1 g Phenazon gesehen (A 120 bL

[3] Aminophenazon* (s. Tab. III 27 ) Aminophenazon ist im deutschen und ausländischen Schrifttum unter sehr verschiedenen Synonymen, die in der erwähnten Tabelle angeführt sind, bekannt. *

Die Aminophenazonkomponente wurde in letzter Zeit in einer Reihe von Präparaten durch [5] Propyphenazon ersetzt.

Pyrazolon-Derivate (Literatur siehe Seite 580) Tabelle III27

301

Pyrazolon-Derivate

[1] Pyrazolon (Ausgangssubstanz)

[4] Noramidopyrinium-methansulfonsäure \

[2] Phenazon

H

Syrt.: Methylamino-phenyldimethylpyrazolonmethansulfonsäure Phenyldimethylpyrazolon-methylaminomethansulfonsäure Dipyrone (BAN) Metamizol Natrium phenyl-dimethyl-pyrazolonmethylamino-methansulfonicum Noramidopyrinmethansulfonat-Natrium Novamidazophen Novaminsulfon Phenyl-dimethyl-pyrazolon-methylaminomethansulfonsaures Natrium

Syn.: Phenyldimethylpyrazolon (DAB 7) Dimethyloxychinizin 2,3-Dimethyl-l-phenyl-pyrazolin-5-on l-Phenyl-2,3-dimethyl-5-pyrazolon (IUP) Pyrazolonum phenyldimethylicum Präp.: O derzeit keine deutschen Präparate im Handel G zahlreiche Kombinationspräparate

[3] Aminophenazon* Syn.: V Amidazofen SO Na Amidofebrin Amidopyrin Aminopyrin Dimethylaminoantipyrin 4-Dimethylamino-2,3-dimethyl-l-phenyl3-pyrazolin-5-on (IUP) Dimethylaminophenazon Dimethylamino-phenyldimethylpyrazolon (DAB 7) l-Phenyl-2,3-dimethyl-4-dimethylaminopyrazolon-(5) Pyrazolonum dimethylaminophenyldimethylicum

Präp.: Ο ζ. Β. Novalgin® (Hoechst) G zahlreiche Kombinationspräparate ζ. B. Baralgin® (Albert-Roussel)

v

a

Präp.: O früher Pyramidon® (Hoechst) Dimethylaminophenazon Compretten® (Cascan) O zahlreiche Kombinationspräparate, z. B. Adolorin® (Hormosan) Aequiton® (Südmedica)

*

[5] Propyphenazon Syn.: 2,3-Dimethyl-l-phenyl-4-isopropylpyrazolon Isopropylantipyrin 4-Isopropyl-2,3-dimethyl-l-phenyl-3pyrazolin-5-on (IUP) l-Phenyl-2,3-dimethyl-4-isopropylpyrazolon-(5) Prophyphenazone Präp.: O zur Zeit keine deutschen Präparate im Handel G zahlreiche Kombinationspräparate ζ. B. Optalidon® (Sandoz)

Die Aminophenazonkomponente wurde in letzter Zeit in zahlreichen Präparaten durch Propyphenazon ersetzt.

302

III.4. Schmerzmittel

Es ist die Wirksubstanz zahlreicher häufig verwandter Medikamente, wie beispielsweise Pyramidon®, und außerdem Teilkomponente vieler Kombinationspräparate, wie Optalidon®, Irgapyrin® und anderer. Gefürchtet sind besonders Intoxikationen im Säuglings- und Kleinkindesalter. Dabei haben nicht nur Ingestionsunfälle mit relativ niedrigen Dosen, sondern auch therapeutische Überdosierungen wiederholt zu letalen Vergiftungen geführt. Pharmakologie Die Resorption erfolgt rasch. Der maximale Blutspiegel ist bereits nach 1-1% Std. erreicht und sinkt dann schnell wieder ab'4 b l Die renale Elimination nach Einnahme toxischer Dosen ist wesentlich A 115 dL Beim Auftreten bedrohlicher Komplikationen scheint - obwohl bisher keine derartigen Behandlungserfahrungen vorliegen - der Versuch der Physostigminsalicylat-Behandlung gerechtfertigt, zumal dessen Nebenwirkungen gegebenenfalls durch Atropin aufhebbar wären (s. S. 183-185, 269-270).

Übersicht kardiotrope Substanzen

309

III.5 Kardiotrope Substanzen (ut. s. s. sei)

Übersicht Seit zentrale Atemdepression durch künstliche Beatmung überbrückbar ist, sind es die Komplikationen in der Phase jenseits des Atemstillstandes, und hier besonders kardiale Störungen, die für den weiteren Verlauf von Vergiftungen ausschlaggebend sind. Dieser Tatsache wird bislang bei der Prüfung von Arzneimitteln kaum Rechnung getragen, und die obligaten Untersuchungen über die akute Toxizität beschränken sich selbst bei den neuesten Arzneien im allgemeinen auf die Ermittlung der LD 50 -Maus und die Feststellung „Tod an Atemstillstand" oder „Tod an Atemstillstand und Krämpfen". Offen bleibt fast immer die Frage, ob die Krampfzustände sekundär durch Hypoxie bedingt sind oder durch direkte toxische Schädigung am zentralen Nervensystem zustande kommen. Auch ob Krampfzustände anticholinergischen Ursprungs und durch Physostigminsalicylat zu beseitigen sind, wird fast nie untersucht. Ebenso fehlen für die wichtigsten Arzneimittelgruppen Untersuchungen zu der Frage, welchen Einfluß sie in toxischen Dosen auf das Membranpotential des Herzens nehmen, obwohl sich daraus wichtige Konsequenzen für die Therapie ergeben, wie aus Tab. III 31 zu ersehen ist.

Tabelle III 29

Medikamente, die nach W i r t h ^ eine antiarrhythmische Begleitwirkung haben

1. Malariamittel Chinin, Chinidin Chloroquin (Resochin®) (s. d.). 2. Lokalanästhetika z.B. Procain (Novocain®) Procainamid (Novocamid®) Lidocain (Xylocain®)

5. Antidepressiva (s. a. Thymoleptika) z.B. Imipramin (Tofranil®) Amitryptilin (ζ. B. Laroxyl®, Saroten®) 6. Schlafmittel und Antiepileptika (s. d.)

ζ. B. Phénobarbital (Luminal®) Phenytoin (Zentropil®)

3. „Koronardilatatoren" (s. a. Calciumantagonisten) z.B. Prenylamin (Segontin®) Verapamil (Isoptin®)

7. a-Sympathikolytika

4. Antihistaminika (s. d.)

8. ß-Sympathikolytika (s. ß-Rezeptorenblocker) z.B. Propranolol (Dociton®)

ζ. B. Diphenhydramin (Benadryl®)

Druckentlastung z.B. Secale Ì (Gynergen®) AlkaloideJ (Hydergin®) Tolazolin (Priscol®)

310

III.5. Kardiotrope Substanzen (Literatur siehe Seite 581)

K a r d i a l e K o m p l i k a t i o n e n , wie Rhythmusstörungen oder kardiogener Schock, t r e t e n be-

sonders nach toxischen Dosen solcher Medikamente auf, die primär therapeutisch als Herzmittel eingesetzt werden, ζ. B. Digitalisglykoside (s. S. 382 ff.) und Antiarrhythmika (s. S. 333 ff.). Hinzu kommen aber eine Reihe von Medikamenten mit anderen therapeutischen Anwendungsgebieten (Tab. III29), für die seit längerem bekannt ist 160 ', daß sie in therapeutischen Mengen eine antiarrhythmische Begleitwirkung haben. Kardiale Komplikationen bei Vergiftungen finden sich auch nach Schlafmitteln, über deren Wirkungsmechanismus an der Herzzelle bislang kaum Untersuchungen vorliegen. Klinisch relevant wären derartige Forschungen beispielsweise im Zusammenhang mit den barbituratfreien Schlafmitteln, für die bekannt ist, daß sie weit mehr zu Störungen der Herztätigkeit führen als die Barbiturate. Für die Bromcarbamidintoxikationen (s. d.) ist ζ. B. bislang noch nicht einmal erwiesen, welche Rolle hier Bromcarbamid selbst und die in den Mischpräparaten enthaltenen Zusatzstoffe spielen. Ebenso ist bei der Meprobamatvergiftung - obwohl die kardiale Toxizität für den letalen Ausgang verantwortlich ist - der Wirkungsmechanismus bisher unklar. Die kardiodepressive Wirkung der Barbiturate (s. d.) ist vorwiegend auf den Calciumantagonismus zurückzuführen. Unter den Stoffen, deren kardialer Wirkungsmechanismus geklärt ist, unterscheidet man solche, die die Flimmerschwelle senken, und solche, die sie erhöhen (Tab. ΙΙΙ 30 ). Die ersteren führen im Extremfall zu Kammerflimmern, die letzteren zur Unerregbarkeit der Herzzelle mit zunehmenden Störungen der Erregungsbildung und -leitung, klinisch gekennzeichnet durch Adams-Stokes-Anfälle, und zum kardiogenen Schock.

Tabelle III30

Stoffe, welche die Flimmerschwelle

herabsetzen

erhöhen

Sympathikomimetika (s. d.) toxische Digitalisdosen (s. d.) Halogenkohlenwasserstoffe, einschließlich verschiedener Narkosemittel, wie Chloroform (s. d. und Tab. III 31 (4a))

Antiarrhythmika und Lokalanästhetika manche Malariamittel viele Psychopharmaka, besonders Thymoleptika

[1] Akonitin (s. d. und Tab. III 31 (3a)) [2] Bariumchlorid (s. d.)

Von den Medikamenten, die die Flimmerschwelle senken, interessieren im Zusammenhang mit Intoxikationen besonders die Digitalisglykoside (s. S. 382), aber auch halogenierte Kohlenwasserstoffe (s. S. 459 ff.). Die weiteren in Tab. III 30 genannten Stoffe sind im Hinblick auf Vergiftungen unerheblich. Von den Substanzen, die die Flimmerschwelle erhöhen, spielen die Antiarrhythmika eine gewisse Rolle, die zur Membransperre führen, die durch Sympathikomimetika sowie Natrium und/oder Calcium zu durchbrechen ist. Von den weiteren in der Tab. III29 aufgeführten Stoffen haben die Lokalanästhetika und Malaria-Mittel einen ganz ähnlichen Wirkungsmechanismus wie die Antiarrhythmika vom membranstabilisierenden Typ (s. d.).

Übersicht kardiotrope Substanzen

311

Bei den meisten „Koronardilatatoren" steht die calciumantagonistische Wirkung (s. Calciumantagonisten (S. 373 ff.)) im Vordergrund. Denselben membranstabilisierenden Effekt wie Antiarrhythmika haben auch viele andere Medikamente, von denen die Thymoleptika und Thymoneuroleptika besonders häufig in suizidaler Absicht eingenommen werden und somit eine besondere Rolle spielen. Zur Wiederherstellung des transmembranären Elektrolyttransports eignet sich hier Physostigminsalicylat zur Behandlung, weil die anticholinergische Komponente zusätzlich zur Membransperre beiträgt und durch Acetylcholin (s. Tab. III31 (10)), dessen Wirksamkeit durch Physostigminsalicylat verlängert wird, aufhebbar ist. Die zunächst paradox anmutende Tatsache, daß sowohl Sympathikomimetika als auch Acetylcholin, die sonst klassischen Gegenspieler, beide gegen membranstabilisierende Stoffe wirksam sind, erklärt sich daraus, daß beide Substanzen an der Zellmembran eine ähnliche Wirkung haben, nämlich den transmembranären Elektrolyttransport fördern und die Erregbarkeit der Zellmembran wiederherstellen (s. a. Tab. III3i (10) u. (11)). Bei den meisten Antihistaminika (s. d.) spielt sowohl die anticholinergische als auch die membranstabilisierende Wirkung eine Rolle.

Wirkungsmechanismus und Angriffspunkte kardiotoxischer Substanzen und deren Antagonisten (Tab. m31) Die bisher vorliegenden Erfahrungen mit Intoxikationen durch herzwirksame Medikamente, insbesondere Antiarrhythmika, zeigen, daß es selbst im Stadium schwerer kardialer Komplikationen durch Einsatz geeigneter Antagonisten gelingt, die Situation zu beherrschen, während sekundäre Detoxikationsmaßnahmen bei den stark lipophilen Stoffen im allgemeinen wenig effektiv sind. Der sinnvolle Einsatz von Antagonisten setzt genaue Kenntnisse über den Einfluß der verschiedenen Substanzen auf die elektrophysiologischen Vorgänge voraus, von denen hier nur die wichtigsten kurz erwähnt werden können (ausführliche Übersicht s. ,A 106 Η Die entscheidende Rolle für einen geordneten Ablauf der Erregung spielen die transmembranären Elektrolytverschiebungen während der einzelnen Phasen des Aktionspotentials, die durch die intakte Zellmembran reguliert werden. Voraussetzung dafür, daß die Erregung zur Kontraktion führt, ist die elektromechanische Kopplung, auf die weiter unten eingegangen wird. Der Einfluß der verschiedensten Stoffe auf die Erregungsbildung und -leitung ergibt sich aus ihrer Wirkung auf das Aktionspotential der Einzelzelle. Dabei ist prinzipiell zwischen zwei Zellarten zu unterscheiden: den sogenannten Fast-response-Zellen, zu denen das Arbeitsmyokard von Vorhof und Kammer gehören, und den Slow-response-Zellen, zu denen die Schrittmachergebiete des Sinus- und AV-Knotens zählen. Der Ablauf des Aktionspotentials an den diversen Herzzellen ist aus Tab. III 31 zu ersehen.

312

III.5. Kardiotrope Substanzen (Literatur siehe Seite 581)

Tabelle III31

Angriffspunkt und Wirkungsmechanismus „kardiotroper Substanzen" und ihrer Antagonisten

(1) Aktionspotential-Kurven der verschiedenen Herzabschnitte und deren Darstellung im EKG und His-Biindel-EKG (nach Hoffmann et a l > 25]; Seipel^ »02] u n c j Antonini) initiale Spitze Plateau Repolarisation

HB

Vulnerable Phase

—^—HM1!/—'

Intervall r w o i l |P-A| D.Al Α Δ -- U Η W-\/ ms 30-60180-140135-60

Α

Η

V

Elektrolytverschiebungen während der verschiedenen Phasen des Aktionspotentials.

—Ventrikelmyokard — Purkinje-Faser

Vorhofmuskel- Sinus- und zelle AV-Knoten

Vergleich der absoluten Aktionspotentialhöhe verschiedener Herzzellen. Beachte die unterschiedliche Höhe des Ruhemembranpotentials, die in der linken Abbildung nicht zur Darstellung kommt (aus Gasíd 20 ')!

Übersicht kardiotrope Substanzen Tabelle III 3 i

313

Angriffspunkt und Wirkungsmechanismus „kardiotroper Substanzen" und ihrer Antagonisten - Fortsetzung

(2) Bildung ektopischer Automatiezentren durch Umwandlung von Arbeitsmyokardzellen in Schrittmacherzellen (s. a. S. 321) Gefordert durch: - Schädigung der Zelle - Hypoxie, CO r Erhöhung - Dehnung bei erhöhtem Widerstand im großen Kreislauf (akute arterielle Hypertonie, aRezeptoren-Stimulatoren) im kleinen Kreislauf (Cor pulmonale) - elektrische Läsion, Koronarligatur, Infarkt

Gehemmt durch: •

• • • • •

Antiarrhythmika vom membranstabilisierenden Typ (siehe Tab. III 32 ) ß-Rezeptorenblocker Hyperkaliämie Thymoleptika und Neuroleptika manche Antihistaminika manche anderen Anticholinergika

-

toxische Glykosiddosen (s. d.) Akonitin (s. d.) Mg + + (s. d.) Ba + + (s. d.) hohe Dosen von Sympathikomimetika (s. d.), besonders solchen mit gleichzeitig starker a-Rezeptorenstimulierender Wirkung (zusätzliche Druckbelastung) - Hypokaliämie - Hypo- und Hyperkalzämie - Stoffe, die den Ca++-Influx fördern

(3) Faktoren, die Einfluß auf den initialen Natriuminflux nehmen und die Erregungsleitung im Herzen beeinflussen (s. a. S. 321) Förderung der Erregungsleitung •

Natriumzufuhr; extrazellulärer Natriumintrazellulärer gradient (s. a. S. 321) Akonitin (s. d.)

Bei Ausfall des schnellen Natriumkanals •

•

Calciumzufuhr; extrazellulärer Calciumintrazellulärer gradient (s. a. S. 322) ß-Sympathikomimetika (s. a. S. 322)

Hemmung der Erregungsleitung

\ ΝΝ

- Hyperkaliämie (s. d.) - Antiarrhythmika vom membranstabilisierenden Typ (s. Tab. III 32 ) - Thymoleptika (s. d.) - manche Antihistaminika (s. d.) - verschiedene andere Anticholinergika - Tetrodotoxin Bei Ausfall des schnellen Natriumkanals - Ca ++ -Antagonisten (s. d.) (weil hier das Aktionspotential von Calcium getragen wird)

314

III.5. Kardiotfope Substanzen (Literatur siehe Seite 581)

Tabelle III 31

Angriffspunkt und Wirkungsmechanismus „kardiotroper Substanzen" und ihrer Antagonisten - Fortsetzung

(4) Einfluß verschiedener Stoffe auf die Dauer des Aktionspotentials (s. a. S. 322) verkürzt - Hypoxie - Azidose besonders im Vorhof - Acetylcholin besonders im His-Purkinje-System - [3.1] Lidocain - [3.2] Mexitil - [3.3] Phenytoin - [3.4] Antazolin - [3.5] Carbamazepin besonders in der Kammer - toxische Glykosiddosen - Hyperkaliämie - ß-Sympathikomimetika - Halogenkohlenwasserstoffe - Dinitrophenol - Ba + + (s. d.) 1 (Haupteffekt - M g + + ( s . d.)J toxischer Dosen)

verlängert

X

W \

\

viele Antiarrhythmika - [1.1] Chinidin - [1.2] Disopyramid - [1.3] Propafenon - [4.1] Procainamid - [4.2] Ajmalin - [4.4] Spartein Hypokaliämie (s. d.) Thymoleptika (s. d.) Ba + + (s. d.)l (transiMg + (s. d.) J torisch) a-Sympathikomimetika (Vorhof, S. 408)

(5) Beeinflussung der diastolischen Ionenpumpe (s. a. S. 323)

Hemmung der diastolischen Ionenpumpe

Förderung der diastolischen Ionenpumpe wahrscheinlich durch Phenytoin (u. a. Antiarrhythmika der Gruppe [3])

Ubersicht kardiotrope Substanzen Tabelle III31

315

Angriffspunkt und Wirkungsmechanismus „kardiotroper Substanzen" und ihrer Antagonisten - Fortsetzung

(6) Faktoren, die Einfluß auf die elektromechanische Kopplung und damit auf die Hämodynamik nehmend 251 (s. a. S. 324) Entkopplung Bewirkt durch Ca ++ -Entzug Ni + + i ,die Ca + + kompetiv Co ++ J verdrängen Ca++-Antagonisten (Isoptin®, Segontin® u. a., (s. Tab. III 34 ) Antiarrhythmika (s. Tab. III 32 ) ß-Rezeptoren-Blocker (s. Tab. III32) andere Medikamente wie Thymoleptika und Neurothymoleptika (s. S. 262) Barbiturate (s. d.) Erschöpfung energiereicher Phosphate - ζ. B. Intoxikation mit CO HCN Dinitrophenol FluoracetatlA25 26 μg/ml[lO] (therapeutischer Spiegel um 6 μg/ml). Entsprechende Angaben für Chinidin liegen nicht vor, die Toxizität scheint sich jedoch nach den Kasuistiken etwa in der gleichen Größenordnung zu bewegen. Der therapeutische Plasmaspiegel liegt unter 6 μg/mll2l. Der niedrigste bei lebensbedrohlichen Vergiftungen mitgeteilte Serumspiegel liegt bei 13,5 ml IA '631. Bei der Behandlung muß - außer den oben für alle Antiarrhythmika angeführten Punkten - an die gelegentlich plötzlich auftretende Atemlähmung gedacht und deshalb besonders bei Bewußtlosen rechtzeitig intubiert werden. Für die primäre Giftelimination ist von Bedeutung, daß selbst nach Einnahme von Chinidin sulfuricum, das rascher resorbiert wird als die meisten anderen Präparate, noch 5 Std. nach Tabletteneinnahme und bei bereits vorausgegangenem spontanen Erbrechen durch provozierte Emesis die Hälfte der eingenommenen Menge (5 Tabletten bei einem Kleinkind) eliminiert werden konnten. Die Notwendigkeit der Magenspülung ergibt sich aus der klinischen Erfahrung, die zeigt, daß bis zu 7 Tage nach Einnahme in der Magenspülflüssigkeit noch quantitative Medikamentmengen nachweisbar sein können!8]). Die Angaben über die Wertigkeit sekundärer Detoxikationsmaßnahmen sind recht widersprüchlich. Die Werte für Halbwertszeit und renale Ausscheidung von Chinidin variieren je nach Untersuchungsmethode erheblich (Diskussion ζ. B. Benowitz 151). Unspezifische Untersuchungsmethoden, die neben Chinidin gleichzeitig die besser wasserlöslichen Metabolite miterfassen, weisen auf eine Kumulation bei Herz- und Niereninsuffizienz hin. Diese löslichen Metabolite korrelieren direkt mit der Serumkreatininkonzentration, wobei jedoch nicht sicher ist, in welchem Ausmaß sie noch pharmakologisch aktiv bzw. toxisch sind. Da die pKa-Werte (4,0 und 8,57) bei Chinidin und (4,13 und 8,14) bei Chinin sehr ähnlich sind, wird angenommen, daß bezüglich der renalen Elimination keine Unterschiede zwischen beiden Substanzen bestehen, was auch durch experimentelle Untersuchungenbestätigt werden konnte. Für Chinidin wird angegeben, daß es - bei therapeutischer Anwendung - zu 95 % renal eliminiert wird, davon 20-50 % in unveränderter Form'2!. Dabei scheint eine Steigerung der Diurese zu keiner vermehrten Giftausscheidung zu führen, denn quantitative Untersuchungen bei Intoxikationen haben gezeigt, daß die eliminierte Chinidinmenge 20 mg/h beträgt, unabhängig davon, ob die Urinmenge 90 ml oder 600 ml/h isti l 6 l Dagegen ist die Ausscheidung sehr stark abhängig vom Urin-pH-Wert: die bei einem pH-Wert von unter 6 renal ausgeschiedene Chinidinmenge ist zehnmal so hoch wie die bei einem pH-Wert über 7,5'9L Daraus ergibt sich, daß eine forcierte Wasserdiurese nicht indiziert ist, zumal - wie bei allen kardiotoxischen Substanzen - ein erhöhtes Risiko besteht, und daß die im Rahmen der forcierten Diurese üblicherweise durchgeführte Alkalisierung kontraindiziert ist. Da der Urin-pH bereits unter physiologischen Umständen im sauren Bereich liegt, ist durch eine Ansäuerung keine wesentliche weitere Eliminationssteigerung zu erwarten. Der Wert der Hämodialyse ist umstritten und konnte bisher durch quantitative Untersuchungen nicht gesichert werden. Die Plasmaeiweißbindung ist bei Chinidin selbst mit 85 % sehr hoch^l Es wird aber diskutiert, ob eventuell auf diese Weise toxische Metabolite entfernt

*

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

Details zu den einzelnen Antiarrhythmika - D i s o p y r a m i d (Literatur siehe Seite 5 8 4 )

347

werden, weil in verschiedenen Kasuistiken während der Dialyse über Besserung der Seh- und Hörstörungen, besonders bei Chininvergiftungen, berichtet wird. Dagegen wird angegeben, daß sich K o m a und EKG-Veränderungen nicht beeinflussen l a s s e n d i04|. - Bessere Ergebnisse zeigt die Hämoperfusion, wobei die Harzperfusion mit X A D - 4 der Kohle überlegen ist (s. Tab. II 10 S. 75 ff.).

[1.2] Disopyramid (Lit. s. S. 584) Rythmoducl® Kapseln à 100 mg Disopyramid, Albert Roussel Norpace® Kapseln à 150 mg Disopyramid, Searle Norpace® mite Kapseln à 100 mg Disopyramid, Searle Dieses Antiarrhythmikum ähnelt im Hinblick auf die elektrophysiologischen Eigenschaften weitgehend dem [1.1] Chinidin und wird therapeutisch im gleichen Indikationsbereich eingesetzt. Neben dem Wirkungsschwerpunkt hat es mit Chinidin auch den anticholinergischen Effekt gemeinsam, der beim Disopyramid jedoch noch stärker ausgeprägt ist. Als anticholinergische Nebenwirkungen bei therapeutischer Anwendung sind trockener Mund, Obstipation, verschwommenes Sehen, Schwindel und Miktionsstörungen bekannt. Pharmakodynamik. Die Substanz ist im Blut und Urin bestimmbar, mit der Spektrofluometrie wird Disopyramid und dessen Hauptmetabolit, mit der Gaschromatographie nur Disopyramid erfaßt. Der maximale Serumspiegel wird nach Einnahme therapeutischer Dosen (100 mg) nach 2 Stunden erreicht und beträgt 2,4 μg/ml. Die Eiweißbindung liegt zwischen 5 und 65 %. Die Proteinbindungskapazität ist begrenzt! D a s bedeutet unter anderem, daß nach Einnahme hoher Dosen große Mengen in freier d. h. wirksamer bzw. toxischer Form vorliegen. Eine Acidóse führt zur Freisetzung von Disopyramid aus der Eiweißbindung. Der scheinbare Verteilungsraum beträgt 4 0 - 9 0 1 entsprechend ~ 1 1/kg K G bei Erwachsenen. Die Halbwertszeit nach therapeutischen Dosen beträgt 6 - 8 Stunden. Die Elimination geschieht hauptsächlich renal, vorwiegend in unveränderter Form, teilweise als Metabolite. Der Hauptmetabolit ist anticholinergisch und antiarrhythmisch weniger aktiv als die Ausgangssubstanz. Obwohl dieses Antiarrhythmikum seit 15 Jahren im Ausland und seit mehreren Jahren auch in Deutschland im Handel ist und zu einer größeren Anzahl, meist letal verlaufender Intoxikationen geführt hat, brachten erst kürzlich durchgeführte experimentelle Untersuchungen I a 46 c · A 82 b| Klarheit über Pathophysiologie und Ablauf der Intoxikationen. Die 1. Phase der allmählichen Kreislaufverschlechterung ist Folge einer kontinuierlichen Abnahme des „cardiac output" und geht mit einem ganz allmählichen Abfall des Blutdrucks einher. Die QRS-Komplexe sind kaum (um 0,01 sec) verbreitert. Als Begleiterscheinung der allmählichen Kreislaufverschlechterung entwickelt sich eine leichte metabolische Acidóse mit begleitender Hyperventilation. Die 2. Phase des rapiden Kreislaufverfalls ist Folge des rasch weiter abnehmenden „cardiac output." Der Blutdruck kann binnen 10 Minuten auf nicht mehr meßbare Werte fallen. Im Gegensatz zu den dramatischen hämodynamischen Veränderungen finden sich im E K G noch immer wenig ausgeprägte Störungen wie Verlängerung der PQ-Zeit, der QRS-Dauer und der relativen QT-Zeit. Bewußtseinsverlust, Atemstillstand und/oder Rhythmusstörungen sind eindeutig sekundärer Art. Eingeleitet wird der rapide Kreislaufverfall wahrscheinlich dadurch, daß es im Rahmen der Acidóse zu einer vermehrten Freisetzung von Disopyramid aus der Eiweißbindung kommt. -

*

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

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III. 5. Kardiotrope Substanzen In bezug auf ihre Antidoteigenschaften wurden tierexperimentell Glukagon, Dopamin und Isoprenalin untersucht^ 46 c< A 82 H Die beiden erstgenannten Substanzen kamen je nur bei einem Tier zur Anwendung, beide bewirkten eine weitere Verbreiterung der QRS-Komplexe, Glukagon führte nur zu einer geringen Besserung des „cardiac output" und Dopamin zu einem überschießenden Blutdruckanstieg und zur akuten Zunahme des linken Vorhofdrucks. Am günstigsten erwies sich die rechtzeitige Anwendung von Isoprenalin. Nach oraler Verabreichung von Disopyramidmengen, die in der Größenordnung der einfachen Letaldosis lagen, stieg der Serumspiegel kontinuierlich bis zu einem Maximum von 20-30 μg/ml in der 4. Stunde an. Unter künstlicher Beatmung und Isoprenalin-Infusion gelang es, die kritische Phase bis zum Abfall des Serumspiegels nach 4 Stunden zu überbrücken und die Tiere anschließend wieder von Respirator und medikamentöser Unterstützung zu entwöhnen. Ohne Isoprenalin-Infusion trat der Tod nach 3% Stunden ein. Wurde die Isoprenalin-Behandlung erst wenige Minuten nach Eintritt des Herz-Kreislauf-Stillstandes eingeleitet, so blieben alle Behandlungsmaßnahmen erfolglos. Bei vorzeitiger Unterbrechung der Isoprenalin-Infusion kam es binnen 10 Minuten zum irreversiblen Herz-Kreislaufstillstand. Physostigminsalicylat als Antidot wurde bisher nicht einmal experimentell überprüft, weil die anticholinergische Wirkung „mit '/ìo bis y3oo von der des Atropine unerheblich ist" I A 46 cl. Geht man jedoch von einer Letaldosis von 3 g bei Disopyramid aus, so würde das der toxikologisch durchaus relevanten Atropinmenge von 10-100 mg entsprechen!

Klinische Verlaufsformen Leichte Vergiftungen wurden bei einer Reihe von Patienten gesehen, die nicht mehr als 2 g eingenommen hatten l-H Alle Patienten waren bei der Aufnahme ansprechbar und wurden rasch einer Magenspülung unterzogen. Im EKG fand sich - neben flüchtigen ST- und T-Veränderungen - lediglich eine Verlängerung der relativen QT-Zeit, die auch nach experimentellen Untersuchungen als erste im EKG nachweisbare Erscheinungen auftreten l4' (nach Mokier^). Der weitere Verlaufblieb komplikationslos. Schwere Vergiftungen (Kasuistiken bei 13,5,7. n, 131) treten bei Erwachsenen ab 3 g auf (bei einem kleinen Kind wurde ein Todesfall nach 600 mg beobachtet! 73 1 Beim noch ansprechbaren Patienten stehen Mydriasis, trockener Mund und verschwommenes Sehen im Vordergrund, gelegentlich werden Störungen der Erregungsausbreitung schon beim noch ansprechbaren Patienten im EKG gefunden. Einem zunehmenden Kreislaufverfall folgen Bewußtseinstrübung, Atemstillstand und/oder Rhythmusstörungen. Im Anfang besteht oft eine Sinustachykardie (anticholinergischer Effekt), oft mit verlängerter PQ-Zeit, meist mit aberrierender (gewöhnlich rechts verspäteter) Leitung. Später folgen ventrikuläre Extrasystolen und Kammertachykardien, Kammerflimmern und häufig nach dem externen EKG nicht genauer definierte Rhythmusstörungen, die gelegentlich als „chaotisch" oder „Rhythmusstörungen mit unterschiedlichen Leitungsstörungen" bezeichnet werden (intrakardiale EKGs zum Nachweis des Ursprungsortes, wie etwa bei den Thymoleptika, fehlen bislang). Schraubentachykardien (s. a. S. 337) wurden im Rahmen der Therapie mit Disopyramid beobachtet und können wahrscheinlich auch bei Intoxikationen auftreten. Der Tod erfolgt gelegentlich schon im Anschluß an den ersten Herz-Kreislauf-Stillstand, meist im Laufe der ersten 24 Stunden durch Herzversagen, Rhythmusstörungen oder irreversible Zerebralschädigungen im Rahmen der Reanimation. Die Blutspiegelwerte bei letalen Vergiftungen liegen zwischen 4,3 und 114 μg/ml I a 46 a '(gaschromatographische Methode), meist bei 15-30 μg/ml. *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

Details zu den einzelnen Antiarrhythmika - Disopyramid (Literatur siehe Seite 584)

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Von den therapeutischen Maßnahmen erwies sich die Defibrillation bei Kammertachykardie und -flimmern als wirksam, Schrittmacher wurden meist nicht befolgt. Eine konsequente Behandlung mit Sympathikomimetika und Natrium wurde offensichtlich in keinem Fall durchgeführt. Insgesamt sind nur 3 Fälle bekannt geworden, die nach Auftreten gravierender Symptome wie Blutdruckabfall, Bewußtlosigkeit oder Erregungsausbreitungs- und Rhythmusstörungen überlebt haben. Der erste war der Patient von Ducluzeau 141 - 1972 veröffentlicht und wohl der erste mitgeteilte Fall einer Disopyramid-Intoxikation überhaupt - : Nach Einnahme von 3 g Disopyramid und 600 mg Amobarbital entwickelten sich bei dem Patienten außer einer ausgeprägten Mydriasis, die ca. 24 Stunden anhielt, zunehmende Störungen der Erregungsausbreitung mit Verbreiterung der QRS-Komplexe und rezidivierenden Kammertachykardie, die durch Behandlung mit 40 mval Natriumiaktat zu beseitigen waren (s. Abb.).

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Der zweite Fall, der eine schwere Disopyramid-Vergiftung überlebte, wurde kürzlich in London veröffentlicht151: Nach Einnahme von 20 g(!) Disopyramid kam die Patientin zunächst ansprechbar, aber hypoton zur Aufnahme. Im Laufe der nächsten Stunde kam es zum Abfall des Blutdrucks auf nicht meßbare Werte mit Verwirrung und Zyanose. Die intravenöse Injektion von 2 mg Isoprenalin (10 Ampullen) in einem Zeitraum von 5 Minuten, führte zum Wiederanstieg des Blutdrucks auf 110/70, unter Dauerinfusion von Isoprenalin, die mit 40 μg/min begonnen und im Laufe von 30 Minuten auf 13 μg und später auf 1-5 μg/min reduziert wurde, blieb der Kreislauf stabil. Bei Auftreten einer Anurie wurde die Indikation zur Hämoperfusion gestellt, die zu einer weiteren klinischen Besserung führte. Die dritte gerettete Patientin hatte 4,5 g eingenommen, war anfangs im kardiogenen Schock und oberflächlich bewußüos. Die Situation wurde anfänglich mit Schrittmacher und Dauerinfusion von Dopamin sowie künstlicher Beatmung überbrückt. Es folgte die Magenspülung und eine anschließende Hämoperfusion, worunter im Laufe von 1 Ίτ Stunden der kardiogene Schock und die Rhythmusstörungen beseitigt werden konnten131. Darüber hinaus sind einzelne Fälle bekannt geworden, in denen die Anwendung von Isoprenalin eine vorübergehende Besserung brachte, ζ. B. Anstieg des Blutdrucks mit Aufklaren des Bewußtseins 1 " 1 oder Übergang von Ersatzrhythmus in Sinusrhythmus und Wiedereinsetzen von Spontanatmung und Ansprechbarkeit IA 46 a l 3 Stunden nach Abstellen der Isoprenalin-Infusion - wegen supraventrikulärer Tachykardie - kam es zum irreversiblen Herzkreislaufstillstand. Bei der Behandlung sind folgende Gesichtspunkte zu berücksichtigen: Bei noch symptomlosen Patienten kann die frühe primäre Giftelimination offensichtlich häufig das Auftreten von Komplikationen verhindern!31. *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

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III.5. Kardiotrope Substanzen Bei schweren Intoxikationen ist die Magenspülung, auch bei verspätetem Behandlungsbeginn, unbedingt erforderlich. Bei der Überwachung ist zu beachten, daß der Blutdruckabfall den anderen Komplikationen vorausgeht. Man sollte sich deshalb nicht auf den Monitor verlassen, sondern kurzfristige Blutdruckkontrollen durchführen. Bei Abfall des Blutdrucks wird mit einer vorsichtig dosierten Isoprenalin-Infusion begonnen (Dosierung s. oben und Kleber S. 537). Ist es bereits zum Kreislaufstillstand gekommen, so kann die Bolus-Injektion von 2 mg Isoprenalin binnen 5 Minuten noch erfolgreich sein (s. o.). Störungen der Erregungsausbreitung und Rhythmusstörungen lassen sich durch Gabe von Natrium beseitigen111. Als adäquate Dosen bei Erwachsenen werden vorläufig 100-160 mval angesehen (s. a. S. 342). Dabei ist Natriumbicarbonat in diesem Fall wahrscheinlich dem Natriumchlorid vorzuziehen (s. o. Pharmakokinetik und Acidóse). Physostigminsalicylat müßte theoretisch ebenfalls als Antidot gegen die sehr stark anticholinergische Substanz wirksam sein. Mit den oben genannten Maßnahmen kann es gelingen, Patienten, die letale Dosen eingenommen haben, durchzubringen. Wurden mehrfach letale Dosen geschluckt, so sind die genannten Maßnahmen ebenfalls erforderlich, um die Zeit bis zum Beginn der Hämoperfusion zu überbrücken. Da Kohle auch Sympathikomimetika adsorbiert, können in der Initialphase der Hämoperfusion erhöhte Dosen von Sympathikomimetika erforderlich werden. Von den sekundären Detoxikationsmaßnahmen hat die forcierte Diurese trotz vorwiegend (über 50 % in unveränderter Form) renaler Ausscheidung keine Bedeutung, bei der leichten Intoxikation ist sie nicht erforderlich, bei der schweren kontraindiziert |z. B. Die Ansäuerung des Urins ist unwirksam"· 8 I . Außerdem verstärkt jede Acidóse die Toxizität (s. o.). Die Hämodialyse soll wirksam sein 16 · 8I . Die weitaus effektivste Methode ist die Hämoperfusion mit XAD-4 (s. a. Tab. II 10 S. 75 IT. und S. 652). Sie sollte bei schweren Intoxikationen parallel zu den oben genannten symptomatischen Maßnahmen eingeleitet werden.

[1.3] Propafenon (Lit. s. S. 585) Rytmonorm 150 Filmtabletten, Knoll Rytmonorm 300 Filmtabletten, Knoll Rytmonorm® 300 1 Ampulle à 20 ml = 70 mg früher Baxarytmon®, Helopharm Auch hier handelt es sich um ein Antiarrythmikum vom membranstabilisierenden Typ mit nachgewiesener Hemmung des Natrium- und CalciuminfluxeslA 61 el mit ziemlich gleichmäßigen Effekten auf Vorhof und Kammer. Nach toxischen Dosen können daher sowohl Störungen der Erregungsausbreitung als auch negativ inotrope Wirkungen auftreten. Hingegen konnten im Gegensatz zu beispielsweise Chinidin - mindestens nach therapeutischen Dosen keine anticholinergischen Wirkungen nachgewiesen werden. Ebenso hat es keinen Einfluß auf die durch Adrenalin, Noradrenalin, Carbachol (Cholinergikum) und Histamin bedingten Veränderungen des Blutdrucks. Das E K G zeigt eine gleichmäßige Verbreitung von P, PQ und QRS. Die hemmende Wirkung auf AV- und Sinusknoten läßt sich - mindestens nach hohen therapeutischen Dosen - durch Atropin und Alupent® aufheben. Die Verlängerung der HV-Zeit ist jedoch nicht zu beeinflussen. Intoxikationen** wurden mit diesem erst kürzlich in den Handel gekommenen Präparat bisher bei der Herstellerfirma nicht gemeldet. Im Hinblick auf die Behandlung gelten aufgrund des Wirkungsmechanismus die oben für alle Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte. Das Ausscheidungsverhalten, das im Zusammenhang mit der sekundären Giftelimination interessieren würde, ist bislang noch nicht ausreichend untersucht (Fa. Knoll). *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344. ** Erweiterung dieses Kapitels aufgrund neuerer Kasuistiken s. Nachtrag S. 603.

Details zu den einzelnen Antiarrhythmika - Propafenon (Literatur siehe Seite 585)

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[2] Antiarrhythmika mit Wirkungsschwerpunkt im AV-Knoten Haupteinfluß: Hemmung des Ca + + -Transports [2.1] Verapamil (Lit. s. S. 585) Isoptin® Ampullen, 2 ml = 5 mg, Knoll Isoptin® Dragées à 40 und 80 mg, Knoll Isoptin® retard, Filmtabletten à 120 mg, Knoll Isoptin® S, Dragées à 40 mg Verapamil und 20 mg [2.14] Pentobarbital, Knoll Verapamil wird therapeutisch wegen seiner ausgeprägten Erregungsverzögerung im AV-Knoten besonders zur Behandlung supraventrikulärer tachykarder Rhythmusstörungen eingesetzt. In bezug auf seinen Wirkungsmechanismus unterscheidet es sich grundlegend von allen anderen in der Tab. III 32 genannten Stoffen: es hat eine ausgeprägte calciumantagonistische Wirkung, während die Hemmung auf den schnellen Natriumkanal erst in lOOfach höherer Konzentration auftritt. Das bedeutet, daß es vorwiegend zur Beeinträchtigung der calciumabhängigen Schrittmacherzellen mit Hemmung der Erregungsüberleitung im AV-Knoten und Verlangsamung des Sinusknotens kommt. Höhere Dosen führen - ebenfalls durch den Calciumantagonismus - zur elektromechanischen Entkopplung (s. S. 324). Für die blutdrucksenkende Wirkung des Verapamil, die bereits nach niedriger Dosierung auftreten kann, ist außerdem eine Hemmwirkung auf die glatte Muskulatur der Gefäße verantwortlich, die ebenfalls durch den Calciumantagonismus ausgelöst wird. Die Aktionspotentiale der vorwiegend natriumabhängigen Arbeitsmyokardzellen von Vorhof und Kammer dagegen bleiben in therapeutischen Dosen unbeeinflußt. Der klinische Verlauf der Intoxikationen wird - nach flüchtigen initialen Erscheinungen, wie Magenbeschwerden, Schwäche, Schwindel, Blässe - von kardialen Komplikationen beherrscht. Bereits bei geringer Überdosierung bzw. im Frühstadium einer Vergiftung kommt es zum Blutdruckabfall bei peripherer Vasodilatation. Im EKG findet man eine Sinusknotenverlangsamung oder Sinusknotenstillstände sowie eine zunehmende AV-Blockierung, die auf einer Verlangsamung der Erregungsleitung in der N-Region des AV-Knotens beruht und im His-Bündel-EKG an einer Verlängerung der AHZeit zu erkennen ist und im peripheren EKG üblicherweise eine Wenckebach-Symptomatik hervorruft. Im weiteren Verlauf kann es - bei unterdrücktem Ersatzrhythmus - schließlich zur totalen Asystolie kommen. Mit fortschreitender Intoxikation entwickelt sich - neben AV-Blockierungen mit Adams-Stokes-Symptomatik - ein zunehmender kardiogener Schock, in Einzelfällen mit Lungenödem, das eine künstliche Beatmung erforderlich machte11'. Das Wirkungsmaximum wird - auch bei Intoxikationen " " - etwa nach 5 Stunden erreicht. Zu den Möglichkeiten der antagonistischen Beeinflussung toxischer Erscheinungen ist aus der experimentellen Kardiologie und klinischen Untersuchungen bei hohen - aber nicht extremen toxischen Dosen folgendes bekannt: Verlangsamung von Schrittmacherzellen, Sinusbradykardie und AV-Überleitungsstörungen sind zu beseitigen durch • A tropin! 2 ' 5 ¿I (experimentell findet sich aber gelegentlich auch - wahrscheinlich bei höheren Dosen eine atropinresistente Bradykardie' 10 ]. •

*

ß-Rezeptorenstimulatoren (geprüft wurde Orciprenalin (Alupent®) 0,25 mg i.v.!2!) und Adrenalin! "1

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

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III.5. Kardiotrope Substanzen •

Glukagon 4 mg i.v. (geringer, aber reproduzierbarer Effekt 12 D

•

Calcium beschleunigt am isolierten Herzmuskel-Präparat die durch Isoptin® verlangsamten Schrittmacherzellen 18 c] Die elektromechanische Entkopplung ist nach Untersuchungen am isolierten Herzmuskelpräparat aufhebbar durch I a 25 i: • Calcium • Sympathikomimetika • Herzglykoside. Die Wirkung auf die glatte Gefäßmuskulatur ist experimentell in vitro ebenfalls durch • Calcium reversibelI a «]. In bezug auf die Wertigkeit klinischer Behandlungsmaßnahmen bei Vergiftungen hat sich gezeigt, daß die wesentlichen Erscheinungen - wie theoretisch zu erwarten war - durch Calcium günstig zu beeinflussen sind: Bei einer schweren Intoxikation (3,2 g Verapamil, Serumkonzentration 5 Stunden nach Einnahme 4 μg/ml; therapeutischer Bereich 30 ng/ml) führte die Intravenöse Injektion von 10 ml 10%igem Calciumgluconat innerhalb von 5 Minuten, bei vorher nicht meßbarem Blutdruck und bradykardem Ersatzrhythmus, zum Umschlagen in Sinusrhythmus und zur Rückbildung der EKG-Veränderungen (Ersatzrhythmus mit extrem atypischen spitzen U-Wellen) sowie Anstieg des Blutdrucks. Eine Neigung zu Sinusbradykardie hielt'über 8 Stunden an, dann trat erneut ein Ersatzrhythmus („Bradykarder Knotenrhythmus mit intraventrikulärer Erregungsleitungsstörung") und Blutdruckabfall auf. Mit 10 mval Calcium/Std. gelang es erneut, den Sinusrhythmus und einen ausreichenden Blutdruck wiederherzustellen. Auch durch die Anwendung von Natrium' 101 (in Form des Chlorids) (Dosierung?) läßt sich gelegentlich ein nicht meßbarer Blutdruck stabilisieren. Reichen die genannten „Antidote" nicht aus, so empfiehlt sich der Einsatz von Sympathikomimetika (s. a. S. 339-341). Im Hinblick auf die primäre Giftelimination ist zu berücksichtigen, daß bei der Magenspülung noch relativ spät (ca. 12 Std. nach Einnahme) Tablettenreste gefunden wurdeni 7 ' und die pharmakologischen Daten (Eiweißbindung um 90 %, minimale Ausscheidung unveränderter Substanz im Urinal) keine günstigen Voraussetzungen für eine Dialyse oder gar forcierte Diurese erwarten lassen.

[3] Antiarrhythmika mit Wirkungsschwerpunkt im His-Purkinje-System Hauptwirkungsmechanismus: Förderung des Κ A u s s t r o m s Antiarrhythmika dieser Gruppe unterscheiden sich, wie bereits oben (S. 333) erwähnt - in ihrem kardialen Wirkungsmechanismus von den anderen Gruppen. An Nebenwirkungen im Rahmen der Therapie stehen - abgesehen von der intravenösen Verabreichung bei Patienten mit schwerster kardialer Vorschädigung - die zentral toxischen Erscheinungen im Vordergrund, während kardiale Störungen extrem selten sind. Das gleiche trifft mindestens bei [3.1] Lidocain und [3.3] Phenytoin nach den vorliegenden Kasuistiken bei Intoxikationen zu. Hingegen kam es bei der bisher einzigen vorliegenden Vergiftung mit [3.2] Mexiletin rasch zu fortschreitenden kardialen Komplikationen, die auch die auslösende Todesursache waren.

*

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

Details zu den einzelnen Antiarrhythmika - Lidocain (Literatur siehe Seite 586)

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Im Hinblick auf den Entstehungsmechanismus der zentral-toxischen Erscheinungen interessiert, daß Benzodiazepine wahrscheinlich einen speziellen Antagonismus gegenüber Krämpfen, ausgelöst durch Lidocain (s. d.) und Mexilitin (s. d.), aber auch andere Antiarrhythmika und Lokalanästhetika haben, wobei für Mexilitin (s. d.) außerdem gesichert ist, daß es den GABAre-uptake hemmt (Bedeutung s. a. S. 394 und S. 246). Zu den kardialen Komplikationen ist zu erwähnen, daß hochtoxische Dosen von [3.1] Lidocain das kardiale Aktionspotential in einer ganz anderen Form beeinträchtigen als die Substanzen der Gruppe [1] oder [4]. Die letzteren führen zu einer Abnahme der Amplitude und teilweise zur Verlängerung der Dauer des Aktionspotentials (s. Tab. III 3 i (13a)), dargestellt am Beispiel des Ajmalins, Prajmalins und Sparteins, während Lidocain zu einer eigenartigen Dissoziation des Aktionspotentials in zwei Komponenten führt (s. Tab. III31 (13b)). Die zugrunde liegenden Änderungen der Ionenströme (Verspätung des langsamen Ionenkanals?) sind bisher nicht geklärt.

[3.1] Lidocain (Lit. s. S. 586) Xylocain®, 2 % Injektionslösung, Ampullen à 5 ml = 100 mg, Astra Chemicals Xylocain® 2 0 % Lösung (Zusatz für Infusionslösung), Spezialspritzampullen à 5 ml = 1 000 mg, Astra Chemicals Xylocain®-Viskos zur oralen Verabreichung Lidocain wird selten oral verabreicht und ist daher im Zusammenhang mit Intoxikationen von untergeordneter Bedeutung. Einzelne Ingestionsunfälle bei Kindern wurden jedoch gesehen: Bei einem Kleinkind kam es nach Einnahme von 15-30 ml 2%iger Lidocain-Lösung zu „schweren Konvulsionen und Atemstillstand" l 6 b l Größere klinische Bedeutung haben Überdosierungserscheinungen im Rahmen der Kardiologie, die gelegentlich durch versehentlich zu schnelles Einlaufen der Infusionslösung, manchmal aber auch bei Normaldosierung und gestörtem Abbau, besonders bei schwerer Leberinsuffizienz, beobachtet werden. Über den Ablauf der Intoxikationserscheinungen weiß man, daß es im allgemeinen vor dem Auftreten kardialer Vergiftungssymptome bei noch normalem Blutdruck und unauffälliger Erregungsausbreitung zu zentralen Intoxikationserscheinungen kommt 13 b · 6 a· bL Leichte Überdosierungserscheinungen sind - Müdigkeit, - Taubheitsgefühl im Mund, - Sprachstörungen, - Sehstörungen, - Hörstörungen.

Schließlich treten - psychotische Erscheinungen, - Bewußtlosigkeit, - Krämpfe und - Atemsiiistand und

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Zeichen fortschreitender Intoxikation sind - Schwindel, - Erblassen, - Schweißausbruch, - Übelkeit, - Agitation, - Muskelzuckungen.

dann - Hypotonie und - zunehmende Störung der Erregungsausbreitung auf.

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

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III.5. Kardiotrope Substanzen Paradoxe Tachykardien scheinen nicht vorzukommen. Von den pharmakologischen Daten interessiert, daß sich Intoxikationserscheinungen gewöhnlich aufgrund der kurzen Halbwertszeit rasch zurückbilden. Die Angaben bezüglich der Plasmaeiweißbindung sind recht widersprüchlich (unter 10%l'l, 80 %l A 56 bl). Unverändert werden nur 1 0 % von Lidocain durch die Niere ausgeschieden, der Rest wird in der Leber abgebaut. Zwei noch wirksame und potentiell toxische Metaboliten sind Monoaethylglycinxylidid ( M G X ) und Glycinxylidid (GX), die bei Niereninsuffizienz kumulieren und für Vergiftungssymptome trotz normalen Lidocainspiegels verantwortlich sein könnenl 2 l Die Ansäuerung des Urins führt auch bei Lidocain zu einer Zunahme der renalen Ausscheidung der Substanz, erreicht jedoch selbst bei konstanter Acidurie nicht mehr als 20 % und macht damit keinen wesentlichen Anteil an der totalen Clearance ausi a bl und führt zu keiner Verkürzung der HalbwertszeitlH Als potentiell toxische Serumspiegel gelten Werte über 5 μg/mll A 3 5 l In bezug auf die Antidot-Therapie ist von Interesse, daß die erforderlichen Letaldosen von Lidocain experimentellen Untersuchungen durch Gabe von Benzodiazepinen (z. B. Valium) erheblich gesteigert werden (s. a. S. 353), ohne daß es zur Beeinträchtigung von Herz-Kreislauf- und Atemfunktion kommt 1 4 u · a ). Systematische Untersuchungen über Antidote gegenüber der kardiotoxischen Wirkung liegen bisher nicht vor. Nach Angaben der Herstellerfirma gelten die für andere Antiarrhythmika angegebenen Richtlinien.

[3.2]Mexiletin (Lit. s. S. 586) • K ö 1173 „Mexitil" (Boehringer, Ingelheim) in Deutschland Kps. à 100 und 200 mg (50 mg als Sonderanfertigung) in England Kps. à 50 und 200 mg Mexiletin ist als Antiarrhythmikum im Ausland seit Jahren geprüft und seit kurzem in Deutschland im Handel. In seinem Wirkungsmechanismus entspricht es weitgehend dem Lidocain, von dem es sich aber in pharmakokinetischer Hinsicht wesentlich unterscheidet, so beispielsweise durch die viel längere Halbwertszeit, die es auch für die orale Anwendung brauchbar macht. Bei der therapeutischen Anwendung stehen zentralnervöse Erscheinungen im Vordergrund, während kardiale Komplikationen erst nach höheren Dosen auftreten. Die pharmakologische Prüfung - therapeutischer Dosen - zeigt keinen Einfluß auf die Wirkung von Acetylcholin, Adrenalin oder Noradrenalin am Gefäßsystem oder an der glatten Muskulatur. Elektrophysiologische Untersuchungen ergeben, daß es - jedenfalls in toxischer Dosierung zur Hemmung der Natriumleitfähigkeit, d. h. klinisch zu Erregungsausbreitungsstörungen und zu negativ inotropen Effekten, also wahrscheinlich einer Beeinträchtigung der Calciumleitfähigkeit kommt. Von den pharmakokinetischen Daten interessiert im Hinblick auf die sekundäre Giftelimination, daß der Verteilungsraum der sehr lipophilen Base außerordentlich groß ist. Die Eiweißbindung wird mit 5 5 - 7 0 % angegeben. Die renale Elimination ist mit 3 - 1 5 % relativ gering, aber außerordentlich pH-abhängig: bei einem pH-Wert von 5,0 beträgt die Halbwertszeit 2,8 Std., der renale Anteil an der Gesamt-Clearance 6 0 % , bei einem pH-Wert von 8 die Halbwertszeit 8,6 Std., und die renale Elimination ist verschwindend gering ΙΛ 7; ·Ί Danach wäre anzunehmen, daß bei Intoxikationen - soweit nicht bereits eine Acidóse im Blut und dadurch bedingter acidotischer Urin-pH-Wert vorliegen oder der foudroyante klinische Verlauf (s. u.) eine derartige M a ß n a h m e unmöglich macht - die Ansäuerung des Urins (Durchführung s. S. 66) von klinischer Bedeutung sein könnte. In bezug auf die Antidot-Therapie interessiert, daß Mexiletin den GABA-re-uptake vermindert131 und daß Benzodiazepine antagonistisch gegen die zentral-toxischen Erscheinungen, besonders die Krämpfe wirken111. Die erforderliche Letaldosis von Mexitil wird durch Benzodiazepine erhöht (Bell nach Danneberg, nicht veröffentlichte Untersuchungen) 1 Ί *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

Details zu den Antiarrhythmika - Mexiletin (Lit. s. S. 586) Phenytoin (Lit. s. S. 586) 355 Im Rahmen der klinischen Prüfung (21 wird erwähnt, daß Nebenwirkungen, wie Bradykardie oder Hypotonie, durch Atropin oder Glukagon zu beseitigen sind. Ob die Anwendung von Glukagon auch nach toxischen Mengen angebracht ist, ist unklar, weil es die Wirkung von Antiarrhythmika vom membranstabilisierenden Typ in verschiedener Hinsicht verstärkt (s. S. 329). Systematische Untersuchungen über die Wirksamkeit von Antidoten liegen bisher nicht vor, wären jedoch dringend erforderlich, da die einzige vorliegende Beobachtung einer derartigen Vergiftung zeigt, daß sie einen außerordentlich foudroyanten Verlauf nehmen kann und offensichtlich allen üblichen Behandlungsmaßnahmen (eine Behandlung mit Natrium und Calcium wurde allerdings nicht durchgeführt) trotzt: Nach der Einnahme von 22 Kapseln à 200 mg kam es bei einem 22jährigen, herzgesunden Patienten im Laufe einer halben Stunde zu einem pelzigen Gefühl an der Zunge, nach einer weiteren halben Stunde zu Übelkeit und anschließend zu einem 5minütigen generalisierten Krampfanfall. Obwohl die Hospitalisierung rasch erfolgte, fanden sich bereits bei der Aufnahme Zyanose, Rigidität, anhaltende Krampfneigung, extreme Bradykardie von 15/min und ein nicht mehr meßbarer Blutdruck. Das EKG zeigte einen langsamen Kammerersatzrhythmus bei komplettem AV-Block, in 5 min entwickelte sich eine Kammersystolie bei noch nachweisbarer Vorhofaktivität. Trotz sofortiger Intubation und Herzmassage sowie medikamentöser Behandlung mit Aludrin® und Adrenalin blieben die Stimulationsversuche über 2 gut piazierte Elektrodenkatheter erfolglos, ebenso alle weiteren über 2 Std. anhaltenden Reanimationsmaßnahmen. Der Serumspiegel lag mit 34-37 μg/ml im Vergleich zum therapeutischen Bereich von 1-2 μg/ml sehr hoch!51. [3.3] Pheny(lhydan)toin (Lit. s. S. 586) Citrullamon® Dragées à 37,5 mg Phenytoin und 37,5 mg Phenytoin-Natrium, Südmedica Citrullamon® Tabletten à 37,5 mg Phenytoin und 37,5 mg Phenytoin-Natrium, Südmedica Epanutin® Kapseln à 100 mg Phenytoin-Natrium, Parke-Davis Epanutin® parenteral, Ampullen à 5 ml = 250 mg Phenytoin-Natrium, Parke-Davis Epanutin® Suspension à 5 ml = 30 mg Phenytoin, Parke-Davis Phenhydan® Injektionslösung Ampullen à 5 ml = 250 mg Phenytoin-Natrium, Desitin Phenhydan® Tabletten à 100 mg Phenytoin, Desitin Zentropil® Tabletten à 100 mg Phenytoin, Nordmark Zentropil® Zäpfchen à 200 mg Phenytoin, Nordmark Diese Substanz ist seit Jahrzehnten als Antiepileptikum und seit längerer Zeit zur Behandlung von Rhythmusstörungen im Gebrauch. Die vorliegenden Kasuistiken über Intoxikationen sind meist älteren Datums und wenig aufschlußreich. Im Gegensatz zu den Antiarrhythmika der Gruppen [1] und |4| und ähnlich wie bei [3.1] Lidocain stehen zentraltoxische Erscheinungen ganz im Vordergrund, und Rhythmusstörungen, die im Rahmen der Phenytoinbehandlung - insbesondere nach intravenöser Anwendung bei Schwerstkranken - wiederholt beobachtet wurden, scheinen bei akzidentellen oder suizidalen Vergiftungen keine Rolle zu spielen. Die Symptomatologie zeigt ein buntes Bild. Leichte Vergiftungen sind gekennzeichnet durch - Nystagmus - gesteigerte Reflexe - zerebellare Ataxie - Angstzustände - Tremor - manchmal Euphorie - Dysarthrie - hochrotes Gesicht' 5 · 6I· *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

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III.5. Kardiotrope Substanzen Die Symptome verschwinden im Verlauf von 3-4 Tagen, der Nystagmus kann länger bestehen. Die therapeutischen Maßnahmen können sich im allgemeinen auf die primäre Giftelimination beschränken. Schwere Vergiftungen gehen einher mit - Bewußtlosigkeit, gelegentlich begleitet von Unruhe, - athetotischen Bewegungen, - generalisierten Krampfanfällen, - engen Pupillen·5.81, - meist gesteigerten Reflexen, - üblicherweise niedrigen Temperaturen. In schwersten Fällen werden auch - Opistotonus, - Streckkrämpfe, - gesteigerte Reflexe, - positiver Babinski beidseits, - Tachykardie, - Pupillenerweiterung und - Darmatonie beobachtet^· 7L An vitalen Komplikationen treten - Atemstörung und - Blutdruckabfall auf. Die Symptomatik erinnert an ein anticholinergisches Syndrom, zu dem jedoch die Neigung zu Hypothermie und Miosis nicht paßt. Schwerste Verlaufsformen (s. o.) zeigen allerdings weitere, für das Syndrom typische Erscheinungen. Wegen der langen Halbwertszeit der Substanz können Intoxikationserscheinungen, insbesondere die Bewußtlosigkeit, selbst bei gutartig verlaufenden Formen mehrere Tage anhalten. Therapie Die bisher vorliegenden Erfahrungsberichte reichen nicht für verbindliche therapeutische Empfehlungen aus. Die primäre Giftelimination hat - wegen der relativ langsamen Resorption - gute Erfolgsaussichten. In bezug auf die sekundäre Giftelimination interessieren die pharmakokinetischen Daten: Die Ausscheidung unveränderter Substanz im Urin liegt unter 5 % " l Ausschlaggebend für die Abbaugeschwindigkeit ist die Hydroxylierung in der Leber, die Plasmaeiweißbindung liegt mit über 90 % sehr hochl A 56 H Die forcierte Diurese gilt daher als wirkungslos (z. B.IA 86 f'< 81). Unter der Hämodialyse wurde in einigen Fällen eine Besserung des klinischen Bildes gesehen, ohne daß dabei allerdings nennenswerte Phenytoinmengen im Dialysat nachweisbar gewesen wärenI a 104L Die Hämoperfusion mit Kohle zeigt bessere Ergebnisse (s. Tab. II 10 S. 75 ff.). Der Mechanismus der zentraltoxischen Erscheinungen, die offenbar für den Verlauf ausschlaggebend sind, ist unzureichend geklärt, so daß sich daraus keine therapeutischen Richtlinien ableiten lassen. Bei Krämpfen wird Valium® empfohlen (ζ. Β. ι H das auch bei zentraltoxischen Symptomen nach Lidocain (s. d.) und Mexiletin wirksam ist. Intubationsbereitschaft oder die prophylaktische Intubation scheinen angezeigt.

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Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

Details zu den Antiarrhythmika - Antazolin, Carbamazepin (Lit. s. S. 587)

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Unter dem Eindruck, daß die Symptomatik der der Atropinvergiftung ähnelt (hochrotes Gesicht, athetotische Bewegungen, Krämpfe, weite Pupillen, Darmatonie), wurde von S ticket 1962 bei einem Kind mit schwersten Intoxikationserscheinungen ein Behandlungsversuch mit Cholinesterasehemmern durchgeführt, der zu einer raschen Besserung des desolaten Krankheitsbildes führte. Diese Beobachtung unterstreicht die Notwendigkeit zu überprüfen, ob Physostigminsalicylat als Antidot wirksam ist. Die Ansichten, ob Phenytoin in therapeutischen Dosen anticholinergisch wirkt, sind bisher geteilt. Die Verhältnisse nach toxischen Mengen wurden bislang offensichtlich nicht untersucht. Auch über Behandlungserfolge mit Calcium wird berichtet Ι'Ί, wobei es sich allerdings um ein Kind handelte, bei dem nach toxischen Dosen zusätzlich ein allergisches Exanthem aufgetreten war. - Darüber hinaus sprechen aber einige Symptome (Hautrötung, Blutdruckabfall) und elektrophysioloische Untersuchungen Kl für einen Calciumantagonismus (s. a. Calciumantagonisten S. 373), so daß bei Hypotonie ein Behandlungsversuch gerechtfertigt scheint. Auch hier liegen bis jetzt keine experimentellen Untersuchungen vor. Bei Auftreten von Erregungsausbreitungsstörungen wird - wie bei anderen Antiarrhythmika ein Behandlungsversuch mit Natrium empfohlen l3l [3.4] Antazolin (Lit. s. S. 586) Antistin® Creme, 100 g = 2 g, Ciba Antistin® Tabletten à 0,1 g, Ciba Antistin® Injektionslösung, Ampullen à 2 ml = 0,1 g, Ciba Diese Substanz wird therapeutisch teils als Antihistaminikum, teils als Antiarrhythmikum, eingesetzt. Die Vergiftungssymptomatik entspricht nach Angaben der Herstellerfirma lß 4I der anderer Antihistaminika (S. 200 ff.) und damit einem anticholinergischen Syndrom. Über den kardialen Wirkungsmechanismus ist bekannt'3!, daß der Effekt am His-Purkinje-System in einer erheblichen Verkürzung der Dauer des Aktionspotentials und der Refraktärzeit besteht, während die Aktionspotentialdauer und Refraktärzeit des Herzmuskels erheblich verlängert wird. Außerdem wird die Überleitung vom His-Purkinje-System auf die Muskulatur wesentlich verzögert (diese Wirkung wurde experimentell auch für Mexiletin nachgewiesen). An Nebenwirkungen nach intravenöser Applikation bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen sind die gleichen Komplikationen bekannt, die man von anderen Antiarrhythmika her kennt, so z. B. -

kurzfristiger Blutdruckabfall und Tachykardie, Sinusknotenstillstand, Vorhofflimmern, AV-Blockierungen, intraventrikuläre Erregungsausbreitungsstörungen bis zu Schenkelblöcken, Kammertachykardie, Kammerflimmern und totale Asystolie.

Berichte über Intoxikationen wurden nur vereinzelt veröffentlicht. Zum letalen Verlauf kam es bei einem jungen herzgesunden Mann, der 50 Tabletten Antistin® à 100 mg eingenommen hatte·11. Im Frühstadium der Vergiftung zeigte sich eine ausgeprägte Müdigkeit, Mydriasis, Ny-

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Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

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III.5. Kardiotrope Substanzen stagmus und unkoordinierte Augenbewegung bei normalem Reflexstatus sowie eine starke Hypotonie mit einem systolischen Wert von 85 mm Hg, die sich nach Volumensubstitution rasch zurückbildete. Ebenso klarte das Bewußtsein auf, und der Patient klagte über Atemnot, wobei die Blutgasanalyse normale Werte zeigte. In der Folgezeit kam es zu rezidivierenden Halluzinationen, die anfangs auf 35,5 °C erniedrigte Körpertemperatur normalisierte sich. 5 Std. nach der Aufnahme entwickelte der Patient während einer Unterhaltung mit der Nachtschwester plötzlich eine Asystolie, die sich nach den üblichen Reanimationsmaßnahmen, einschließlich Sympathikomimetika, wieder beheben ließ. Das EKG zeigte Vorhofflimmern, dann einen Linksschenkelblock und später eine supraventrikuläre Tachykardie bei anfänglichem Linksschenkelblock, dann wieder Sinusrhythmus und normale QRS-Komplexe. Im weiteren Verlauf kam es zu einem Lungenödem, das durch Überdruckbeatmung beseitigt werden konnte. Es traten auch weiterhin immer wieder Asystolien auf, und der Patient verstarb schließlich am 5. Tag, wahrscheinlich an Sekundärkomplikationen. Die Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen, insbesondere von Antidoten, ist bisher weder klinisch noch experimentell geklärt. Das gilt sowohl für die üblichen Antidote der Antiarrhythmika (s. d.) als auch für Physostigminsalicylat, das sich bei Vergiftungen mit anderen Antihistaminika (s. d.) bewährt hat.

[3.5]Carbamazepin (Lit. s. S. 587) Tegretal®, Geigy, Tabletten à 200 mg Tegretal® Sirup zuckerfrei - 5 ml = 100 mg Timonil®, Desitin, Saft und Tabletten Therapeutisch wird diese Substanz bei recht unterschiedlichen Indikationen eingesetzt, so z. B. zur Behandlung der Epilepsie, Neuralgien, insbesondere des Trigeminus, aber auch gegen Herzrhythmusstörungen. Chemisch hat dieses von der Herstellerfirma auch als „psychotropes Antiepileptikum" bezeichnete Medikament dasselbe Grundgerüst wie das Thymoleptikum [3.1.2.1.] Opipramol (Tab. III 15), unterscheidet sich jedoch in der Seitenkette. Bei Vergiftungen entsteht nach Angaben der Herstellerfirma (Geigy)' 8 51 ein typisches anticholinergisches Syndrom. Diese Vermutung beruht allerdings wahrscheinlich auf Analogieschlüssen zu den nahe verwandten Thymoleptika. Das Auftreten eines echten anticholinergischen Syndroms würde selbstverständlich den Einsatz von Physostigminsalizylat rechtfertigen, das sich jedoch nach klinischen Erfahrungen^ 155 ' als ineffektiv erwiesen hat. Von den Wirkeigenschaften des Carbamazepins sind die kardialen Effekte genauer bekannt als die zentralen. Der Effekt auf das kardiale Aktionspotential entspricht weitgehend dem von Phenytoin und den anderen Substanzen der Gruppe 13] d. h. es kommt zunächst zu einer Verkürzung der Aktionspotentialdauer im His-Purkinje-System und zur Unterdrückung der Automatiezellen, die natriumabhängigen Vorgänge werden erst in viel höheren Konzentrationen beeinflußt. Ebenso wie die anderen Antiarrhythmika der Gruppe [3] erweist sich die Substanz als besonders wirksam gegen digitalisbedingte Rhythmusstörungen (S. 390). Pharmakokinetik Die therapeutischen Einzeldosen liegen bei 6 mg/kg Körpergewicht in 24 Stunden. Nach Einnahme von 600 bis 1 200 mg in 24 Stunden wurden Spiegel um 4-16 Mg/ml gefunden und das Maximum nach 2% bis 18 Stunden erreicht. Höhere Dosen werden schlecht vertragen und führen zu Ataxie, Hirnnervenlähmungen, Übelkeit und Erbrechen 181.

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Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

Details zu den einzelnen Antiarrhythmika - Procainamid (Literatur siehe Seite 587)

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Nach toxischen Dosen (suizidale Intoxikationen) wurden Spiegelwerte zwischen 20 und 30 μ£/ιη1 gefunden, wobei auffallend ist, daß mehrere Autoren in der Spätphase (nach ca. 60 Stunden) einen unerwarteten erneuten steilen Anstieg der Serumwerte mit Verschlechterung der klinischen Situation fanden (ζ. Β. I6· 1QI). Der Spiegelwert für die bekannten Abbauprodukte (10- und 11-Epoxicarbamazepin) beträgt etwa die Hälfte der Carbamazepinspiegel. Die exakte Letaldosis ist nicht bekannt. Potentiell tödliche Intoxikationen wurden nach Einnahme von 20 Tabletten (4 g) bei Erwachsenen beobachtet 131. Klinisches Bild An Nebenwirkungen im Rahmen der Therapie kennt man Appetitlosigkeit, Übelkeit, Brechreiz und zentrale Erscheinungen wie Schwindel, Somnolenz, Ataxie und Akkommodationsstörungen. Die wenigen bisher vorliegenden Berichte über Vergiftungen ergeben noch kein exaktes Bild über den Ablauf. Bei schweren Vergiftungen steht die Bewußtlosigkeit im Vordergrund, die gelegentlich mit Phasen ausgeprägter motorischer Unruhe und Agitation sowie Halluzinationen abwechselt. Ursache für den Wechsel zwischen Bewußtlosigkeit und Unruhe ist wahrscheinlich der durch phasenhafte Änderung der Resorption (s. o.) gegebene Wechsel des Schweregrades der Intoxikationserscheinungen. Die Bewußtlosigkeit ist nicht selten durch Sistieren der Spontanatmung kompliziert. Als weitere letale Komplikationen wurden akut auftretende Herzstillstände beobachtet, so z.B. bei einem Patienten, der in der Spätphase längst wieder ansprechbar war und plötzlich einen HerzKreislauf-Stillstand erlitt, der zunächst durch Reanimationsmaßnahmen und künstliche Beatmung überwunden werden konnte und schließlich bei anhaltender Null-Linie im EEG durch zunehmenden Blutdruckabfall zum Tode führte. Kardiale Komplikationen wurden auch im Rahmen der therapeutischen Anwendung von Tegretal - wie von allen anderen Antiarrhythmika - beobachtet, insbesondere dann, wenn bereits vorbestehende Erregungsleitungsstörungen bekannt sind und der Ersatzrhythmus unterdrückt wirdlH Das neurologische Bild ist recht variabel. In den meisten Fällen wurden abgeschwächte Reflexe, gelegenüich Muskelatonie und -hypotonie sowie häufig normale oder verengte Pupillen gefunden. In Einzelfällen wurden jedoch über positive Pyramidenreflexe und erweiterte Pupillen sowie Unruhe und Halluzinationen berichtet, die - angesichts der experimentell festgestellten anticholinergischen Eigenwirkungen der SubstanzI 8 ' - Ausdruck eines anticholinergischen Syndroms sein könnten. Therapie In bezug auf die primäre Detoxikation ist an die nicht seltene protrahierte Verlaufsform mit verspäteter Resorption zu erinnern und daher eine gründliche primäre Giftelimination, möglichst im Sinne einer langanhaltenden Magendauerspülung, kombiniert mit Abführmaßnahmen zu empfehlen. Von den sekundären Detoxikationsmaßnahmen gelten die forcierte Diurese und die Hämodialyse als wirkungslos HO], nach der Hämoperfusion mit Kohle wurden - trotz guter Clearancewerte - noch weiter ansteigende Serumspiegel gefunden I a 52). [4] Antiarrhythmika mit Wirkungsschwerpunkt in der Kammer Haupteinfluß: Hemmung des Na + -Transports [4.1] Procainamid (Lit. s. S. 587) Novocamid® Dragées à 250 mg, Hoechst Novocamid® Injektionslösung, Ampullen, 1 ml = 100 mg, Hoechst Procainamid Duriles® Filmtabletten à 500 mg, Astra Chemicals *

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

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III.5. Kardiotrope Substanzen Vom Procain (Novocain®, Hoechst, Lokalanästhetikum) unterscheidet sich Novocamid® dadurch, daß die Wirkung am ZNS geringer, die am Herzen jedoch stärker ausgeprägt ist, und außerdem durch die längere Wirkungsdauer^ 35L Die elektrophysiologische Wirkung auf die einzelne Herzfaser entspricht der des Chinidinl A 35 l Der Wirkungsschwerpunkt liegt jedoch im Gegensatz zum Chinidin in der Kammer. Deshalb ist die Substanz vorwiegend bei ventrikulären Rhythmusstörungen wirksam. An extrakardialen Nebenwirkungen im Rahmen der Behandlung finden sichI a 35; 5l - Anorexie, bitterer Geschmack, Diarrhö, - Schwäche, Depressionen, Parästhesien und Sehstörungen, - Halluzinationen und Verwirrung, - dosisabhängige Temperaturanstiege (wahrscheinlich bei Überempfindlichkeit gegen Anticholinergika), - (nur bei längerer Anwendung Hauterscheinungen im Sinne des Lupus erythematodes mit positivem LE-Phänomen, gelegentlich auch Muskelschwäche mit positivem Antikörpernachweis), - Paragruppenallergie, - Agranulozytose. Das EKG zeigt nach therapeutischen Dosen I a 351 - QRS-Verbreiterungen (häufig), - PQ-Verlängerung (selten) oder - QT-Verlängerung oder - T-Abflachungen, -

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nach hohen bzw. toxischen DosenI 5 ' kommt es zu Sinusarrhythmie, SA-Block, AV-Block, nach hohen (insbesondere intravenösen) Dosen I a 35] oder massiven Überdosierungen kommt es zunächst zu Störungen der Erregungsausbreitung. Es folgen hämodynamische Veränderungen (Blutdruckabfall bei peripherer Vasodilatation und kardialem Versagen), Tod an Atemlähmungl A 3 5 · A 92 ai

Kasuistiken über massive Intoxikationen liegen bisher nur vereinzelt vor: Nach Einnahme von fast 20 g Novocamid® kam es bei einem Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion zum Anstieg des Procainamid-Serumspiegels auf 77 μg/ml (therapeutischer Bereich 5-10 μg/ml[lI). Klinisch traten eine % Stunde nach der Einnahme zunehmende Müdigkeit, Blutdruckabfall und eine bizarre Verbreiterung der QRS-Komplexe auf. Es folgten weitere Verschlechterung der Bewußtseinslage, Blutdruckabfall und Anstieg des Venendrucks, während die Infusion von 2 μg Isoproterenol (Aludrin®)/min keinen Effekt hatte, wurde nach 4 μg Adrenalin/min ein Wiederanstieg des Blutdrucks auf 90/65 beobachtet. Aufgrund quantitativer Untersuchungen kommt der Autori 6 ! z u dem Schluß, daß die Peritonealdialyse weniger zur Giftelimination beiträgt als die renale Ausscheidung. In einem anderen Fall kam es bei einer herzkranken Patientin nach Einnahme einer unbekannten Procainamidmenge bei einem Procainamidserumspiegel von über 60 μg/ml anfänglich zu Übelkeit, Erbrechen, Lethargie und Verwirrung. Das EKG zeigte eine Knotentachykardie (die wahrscheinlich auf einen gleichzeitig bestehenden hohen Digoxinspiegel von 1,9 ng/ml zurückzuführen war), die mit einer - wohl dem Procainamid anzulastenden - ausgeprägten Verbreite*

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

Details zu den Antiarrhythmika - Ajmalin und Prajmalinbitartrat (Lit. s. S. 587)

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rung der QRS-Komplexe einherging und von einer starken Hypertonie und Oligurie begleitet war. Die Hämodialyse führte zu einer raschen klinischen Besserung, wobei die vorher erforderliche Noradrenalin-Infusion 2 Std. nach Dialysebeginn entbehrlich wurde und die Bewußtseinstrübung aufklarte, obwohl die im Dialysat nachweisbare Menge von 340 mg Procainamid (und 470 mg NAPA, einem pharmakologisch noch aktiven Abbauprodukt des Procainamid) nicht sehr groß war 121 (s. jedoch S. 56). In einem weiteren Fall kam es durch therapeutische Überdosierung bei einem Schrittmacherpatienten zum Auftreten eines kardiogenen Schocks mit Verwirrung, Anurie und Blutdruckabfall bis 60 mm Hg bei einem Novocamid®-Serumspiegel von 36 μg/ml. Das EKG zeigte eine Pacemakerlatenz im Sinne einer Wenckebach-Periodik und eine Verbreiterung der abgerufenen QRS-Komplexe von 0,20 auf 0,26 sec. Nach Infusion von 160 mval Natriumbikarbonat kam es - ohne daß gleichzeitig andere therapeutische Maßnahmen ergriffen wurden - zum Aufklaren des Bewußtseins, zur Normalisierung der verbreiterten QRS-Komplexe und der verlängerten QT-Zeit, zum Blutdruckanstieg auf 100 mm Hg und zum Wiedereinsetzen der Diuresel41. Von den sekundären Gifteliminationsmaßnahmen ist die forcierte Diurese wirkungslos. Obwohl die metabolischen Daten (geringe Eiweißbindung von 15 %, hohe renale Elimination von 60 % und kurze biologische Halbwertszeit von 3-4 Std.) günstige Voraussetzungen für die forcierte Diurese erwarten lassen, hat sich gezeigt, daß die renale Elimination, die wahrscheinlich über eine tubuläre Sekretion stattfindet, weder durch Erhöhung der Urinmenge von 1,5 auf 12 1/24 Std. noch durch Änderung des pH-WertesI 3 a · b · s a, bi beeinflußbar ist. (Hingegen führt eine Einschränkung der renalen Clearance oder eine Verschiebung des pH-Wertes vom normalen in den alkalotischen Bereich durch Zufuhr von Alkali zu einer Verminderung der Procainamidausscheidungl 83 · Η Von den aggressiven Detoxikationsmaßnahmen ist die Peritonealdialyse weitgehend ineffektiv, die Hämodialyse zeigt bessere Ergebnisse!2, a 104 c^ a ls aussichtsreichste Methode gilt aufgrund von in vitro-Untersuchungen die Hämoperfusion mit XAD-4IA kmc|(s. a. Tab. II K) S. 75 ff.). Im allgemeinen sind die Maßnahmen der sekundären Giftelimination bei Procainamid entbehrlich, wenn es gelingt, die Situation zunächst durch die oben angeführten Maßnahmen zur Kreislaufstabilisation zu beherrschen, weil die Halbwertszeit sehr kurz ist. [4.2] Ajmalin und Prajmalinbitartrat (Lit. s. S. 587) O Gilurytmal® Dragées à 50 und 100 mg Ajmalin, Giulini Gilurytmal® Ampullen à 2 ml = 50 mg Ajmalin, Giulini Gilurytmal® Ampullen à 10 ml = 50 mg Ajmalin, Giulini Neo-Gilurytmal® Tabletten à 20 mg Prajmaliumbitartrat, Giulini Neo-Gilurytmal® Pellets (für Sgl. u. Kdr.), 10 Pellets = 5 mg Prajmaliumbitartrat, Giulini Toxizität Lebensgefahrliche Intoxikationen bei Erwachsenen l'I können auftreten nach 10 Tabletten (à 20 mg) Neo-Gilurytmal® 10 Dragées (à 50 mg oder 1 5 Dragées (à 100 mg) Í Gilurytmal®. Im allgemeinen wird ab 5 mg/kg K G Neo-Gilurytmal® oder 25 mg/kg K G Gilurytmal® mit bedrohlichen Vergiftungen gerechnet! 19 c l Die Packungen enthalten 20 oder 60 Tabletten.

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Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

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III.5. Kardiotrope Substanzen Zum Wirkungsmechanismus ist bekannt, daß die Substanzen zu einer Hemmung der Natriumleitfähigkeit und Verlängerung der Aktionspotentialdauer durch Verzögerung des Kaliumausstroms führen. In Dosen, die 3- bis 4mal höher liegen als die therapeutischen, soll auch eine „adrenolytische" Wirkung auftretenl "dl. Über einen eventuellen anticholinergischen Effekt weiß man nichts. An pharmakologischen Daten ist bekannt, daß der therapeutische Serumspiegel bei etwa 0,2 μg/ml liegt und nach 5 Std. auf die Hälfte abfällt. Lebensbedrohliche Komplikationen wurden bei Werten von 1,8 μg/ml gesehen i14 L Zur Elimination wird vom Hersteller angegeben, daß lh renal und % im Stuhl ausgeschieden werden, wobei die enterohepatische Rezirkulation für die relativ lange Wirkdauer verantwortlich gemacht wird. Das klinische Bild der Intoxikation ist aufgrund einer Reihe gut dokumentierter Kasuistiken recht genau bekannt. Außerdem wurde von der Herstellerfirma bei geeigneter Versuchsanordnung der Frage nachgegangen, welche Faktoren die eigentlich auslösende Todesursache sind und durch welche Antagonisten die toxischen Erscheinungen zu beseitigen sind.

Klinik Kurz nach Einnahme kommt es manchmal zu Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, verwaschener Sprache und Somnolenz. Der weitere Verlauf wird von kardialen Komplikationen beherrscht, die %-1 Std. nach Ingestion beginnen, gelegentlich aber auch noch nach mehreren Stunden auftreten können. Da die Substanz gut alkohollöslich ist, kann es bei gleichzeitiger Einnahme beider Stoffe zu besonders foudroyanten Verlaufsformen kommen (Tod 20 Minuten nach Einnahme)' 3 !. Im Anschluß an eine nur im His-Bündel-EKG nachweisbare Verlängerung des HV-Intervalls folgen Störungen der intraventrikulären Erregungsleitung mit teils links-, teils rechtsschenkelblockartiger oder auch atypischer Deformierung des Kammerkomplexes sowie eine Verlängerung der PQ-Zeit. Experimentelle Untersuchungen zeigen, daß bereits in diesem Stadium eine verminderte Herzleistung besteht. Während der Phase der AV-Überleitungsstörungen kommt es - wahrscheinlich durch „re-entry"-Mechanismen - zum passageren Auftreten tachykarder supraventrikulärer Rhythmusstörungen, die bei gleichzeitig aberrierender Leitung leicht mit Kammertachykardien zu verwechseln sind. Sie werden begleitet von Unruhe, Bewußtseinstrübung und Krämpfen. Mit zunehmender Blockierung der AV-Überleitung folgt ein immer langsamer werdender Kammerersatzrhythmus mit Frequenzen bis zu 15-20/minl | 9 c l Experimentell zeigte sich, daß die Ajmalinwirkung an der Kammer stärker als an den Vorhöfen ausgeprägt ist, so daß gelegentlich bei völligem Stillstand der Kammern noch P-Wellen nachweisbar sein könnenI" c l Klinische Beobachtungen zeigen jedoch auch das gegenteilige Verhalten. Ebenso kann es nach letalen Dosen von Ajmalin aber auch zum terminalen Kammerflattern oder -flimmern kommen ['61. Bei foudroyanten Verlaufsformen tritt gewöhnlich gleichzeitig mit dem Herzstillstand ein Atemstillstand auf, und in Einzelfallen 191 erwies sich die zerebrale Schädigung im weiteren Verlauf als irreversibel, während die Herztätigkeit wieder in Gang kam. Von Seiten der Herstellerfirma wird angenommen, daß dabei weniger eine Hypoxie im Rahmen des Herz-Kreislauf-Stillstandes als eine direkte toxische Schädigung des Gehirns durch Ajmalin bzw. Prajmalin vorliegt.

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Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

Ajmalin und Prajmalinbitatrat (Lit. s. S. 587) - Aprindin (Lit. s. S. 588)

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Klinische Erfahrungen!4· 5> 121 und experimentelle Untersuchungen' 16 · 19 cl zeigen, daß es durch Anwendung von Katecholaminen und Natrium - verbunden mit den üblichen Reanimationsmaßnahmen - im allgemeinen selbst dann noch gelingt, die Situation zu beherrschen, wenn bereits schwere kardiale Komplikationen vorliegen. (Der Effekt dieser Behandlungsmaßnahmen auf Puls, Blutdruck und EKG, der am Beispiel der Ajmalinvergiftung untersucht wurde, wurde bereits oben (s. S. 339 u. 340) gezeigt, weil sie auch im Hinblick auf Intoxikationen mit anderen Antiarrhythmika von diesem Wirkungstyp von Bedeutung sind.) Erregungsausbreitungsstörungen, die im Rahmen therapeutischer Dosen von Ajmalin ebenfalls auftraten, lassen sich, wie mit His-Bündel-EKG-Untersuchungen gezeigt werden konnte, durch Orciprenalin (Alupent®) (50 μg/kg) vollständig, durch Natriumlactat (1-2 mval/kg) teilweise beseitigen [a 102 a]_ Auch vor Einsatz aggressiver Detoxikationsmaßnahmen wurde selbst bei schweren Intoxikationen mit dramatischen Komplikationen in der Frühphase, aufgrund der relativ kurzen Halbwertszeit der Substanz, anschließend oft eine rasche klinische Besserung mit schnellem Abfall des Serumspiegels[z B· >• 141 beobachtet. - Ist es gelungen, mit den oben angeführten Maßnahmen die Situation zu überbrücken, bis die Neigung zu Rhythmusstörungen mit Abklingen der Ajmalinwirkung nachläßt, so ist etwa 30 Std. nach Einnahme des Medikaments mit einer Normalisierung des EKGs zu rechnen. Bei schweren Vergiftungen wurden wiederholt infarktähnliche Fermentanstiege beobachtet. Therapie (s. a. S. 341 ff.) Im Rahmen der primären Giftelimination erhebt sich die Frage, ob sich die Halbwertszeit - angesichts der ausgeprägten enterohepatischen Rezirkulation - durch (eventuell wiederholte) Gabe von Kohle und Abführmaßnahmen nicht deutlich verkürzen läßt. Von den sekundären Detoxikationsmaßnahmen gilt die forcierte Diurese als wirkungslos! 19l Zur aggressiven Detoxikation ist aus in-vitro-Versuchen bekannt, daß die Austauschharzmethode die besten Erfolgschancen bietet (Amberlite XAD-4 > Kohleperfusion > Hämofiltration > Hämodialyse)! 14l Die Wirksamkeit der Austauschmethode hat sich inzwischen auch klinisch bei einer schwersten Intoxikation (60 Tabletten Neo-Gilurythmal®, Koma, Atemstillstand, therapieresistenter kardiogener Schock) bestätigt'1^ 142 l

Δ

Die Dynamik der Vergiftung spricht dafür, daß konsequente Intensivmaßnahmen in der Frühphase (Monitorüberwachung, venöser Zugang, Sauerstoffgabe, Dopamininfusion und Natriumbehandlung, gegebenenfalls Schrittmacher und Reanimationsmaßnahmen) die Voraussetzung dafür sind, daß Patienten mit schwersten Vergiftungen so lange überleben, bis die aggressive Detoxikation wirksam wird.

[4.3] Aprindin (Lit. s. S. 588) Amidonal® Kapseln à 50 mg, Madaus Amidonal® Ampullenlösung zur Infusion, 1 Ampulle = 20 ml = 200 mg (l%ige Lösung, nur verdünnt zur Infusion), Madaus «

Massive Intoxikationen mit diesem noch relativ neuen bzw. selten angewandten Präparat wurden der Herstellerfirma bisher nicht gemeldet. Die Toxizität von Aprindin ist - in Relation zu therapeutisch äquieffektiven Dosen anderer Antiarrhythmika - wahrscheinlich wesentlich größerl 2 l Aufgrund der großen Halbwertszeit ist außerdem mit langem Anhalten der Symptome zu rechnen.

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Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

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III.5. Kardiotrope Substanzen An elektrophysiologischen Wirkungen hat Aprindin mit den anderen Medikamenten der Gruppen [1] und [4] den Einfluß auf den Natriumkanal gemeinsam und führt daher zu einer Verlangsamung der Aufstrichpotentialgeschwindigkeit der Phase 0, das bedeutet, zur Hemmung der Erregungsausbreitung. Dagegen wird die Dauer des Aktionspotentials an den verschiedenen Herzzellen unterschiedlich beeinflußt und angenommen, daß der Stoff in therapeutischen Dosen keinen Einfluß auf die Kaliumleitfahigkeit hat. Die Hemmung der Erregungsleitung ist ziemlich uniform mit Schwerpunkt im His-PurkinjeSystem. Entsprechend findet man im EKG eine - Verbreiterung der P-Welle, - Verlängerung der PQ-Zeit, - Verbreiterung des QRS-Komplexes bei - unveränderter QT-Dauer. Zur Wirkung auf die biogenen Amine wird aufgrund pharmakologischer Untersuchungen angegeben, daß kein Antagonismus gegenüber den Kreislaufwirkungen von Adrenalin und Noradrenalin besteht, dagegen sei der Effekt von Acetylcholin (sowie Nikotin und Carbachol) und Histamin durch Amidonal® antagonisierbar! An toxischen Erscheinungen kennt man zentralnervöse Bilder, die bereits im Rahmen der Therapie auftreten können und in Tremor, Schwindel, Gangunsicherheit, Psychosen und Krämpfen bestehen. Es folgen - wie aus tierexperimentellen Untersuchungen I4 a- bl bekannt ist zunächst eine Verlängerung der PQ-Zeit und QRS-Dauer, dann ein Abfall der Herzfrequenz und schließlich bei weiter steigenden Dosen und zunehmender Verbreiterung des QRS-Komplexes hämodynamische Erscheinungen, wie Blutdruckabfall und Anstieg des linksventrikulären Füllungsdrucks als Ausdruck der akuten Linksinsuffizienz. Bei letalen Mengen wurden außerdem Konvulsionen und QT-Verlängerung gefunden. Auch Schraubentachykardien (s. a. d.) wurden selbst bei therapeutischer Anwendung gesehen m Die experimentellen Untersuchungen über die Wirksamkeit von Antidoten haben gezeigt, daß sich die Störungen der Hämodynamik sowohl durch Natrium (2 mval/kg KG) als auch durch ß-Sympathikomimetika (geprüft wurde Alupent®) aufheben lassen. Hingegen waren die Störungen der Erregungsleitung durch Natrium kaum zu beeinflussen, und auch der Einsatz von ß-Sympathikomimetika führte nur zu einer teilweisen Rückbildung der PQ-Verlängerung und der QRS-VerbreiterungM a, b]. Durch Atropin läßt sich die aprindinbedingte Hemmung der Sinusknotentätigkeit und Verzögerung der AV-Überleitung aufheben [A 102 i[, es hat jedoch keinen Einfluß auf die intraventrikuläre Erregungsausbreitungsstörung, die ihrerseits über „re-entry"-Mechanismen zu Kammerflimmern führen kann. Gelegentlich kommt es sogar zu einer Zunahme von Erregungsleitungsstörungen unterhalb des His-Bündels[3l Zusammenfassend sind also die Störungen der Erregungsbildung und Hämodynamik durch verschiedene Antidote zu beseitigen, während die Verlängerung der HV-Zeit bisher therapeutisch nicht beeinflußbar ist. Andere möglicherweise wirksame Antidote, wie ζ. B. Physostigminsalicylat, wurden bisher nicht überprüft. Ebenso würde die Frage interessieren, ob die nach Aprindin auftretenden Krämpfe durch dieses Antidot zu beseitigen sind. Die Herstellerfirma empfiehlt „raschwirkende Barbiturate", obwohl experimentell nach toxischen Mengen von Aprindin eine Potenzierung der Barbituratwirkung bekannt ist. Die Chancen einer sekundären Giftelimination sind aufgrund der pharmakologischen Daten (hohe Eiweißbindung, minimale renale Ausscheidung unveränderter Substanz) ungünstig. Wegen der langen Halbwertszeit ist mit anhaltenden Intoxikationserscheinungen zu rechnen.

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Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

Details zu den einzelnen Antiarrhythmika - Spartein (Literatur siehe Seite 588)

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[4.4] Spartein (Lit. s. S. 588) Depasan® Ampullen à 2 ml = 100 mg, Giulini Depasan® Tabletten à 100 mg, Giulini Depasan® Retard-Tabletten à 200 mg, Giulini Spartein ist das Hauptalkaloid des Besenreiserginsters und kommt außerdem in der gelben Lupine (Samen) vor. Darüber hinaus wird es als Antiarrhythmikum in Form des Depasan® verwendet. Weitere Sparteinhomologe befinden sich als Antiarrhythmikum in der klinischen Entwicklung. Die anfanglichen Angaben, daß Spartein im Gegensatz zu anderen Antiarrhythmika die Erregungsleitung nicht beeinträchtige und keine negativ inotrope Wirkung entfalte, haben sich bei späteren Untersuchungen nicht bestätigt, jedenfalls dann nicht, wenn therapeutisch wirksame Dosen verwendet werden. Als Indikation zur Behandlung werden ventrikuläre Rhythmusstörungen, insbesondere Extrasystolen und Sinusknotentachykardie, genannt. Verglichen mit neueren Antiarrhythmika ist die Wirksamkeit von Spartein unzureichend untersucht. Zum Wirkungsmechanismus ist ein Einfluß auf das Natriumtransportsystem mit Verlangsamung der Erregungsleitung und Verlängerung der effektiven Refraktärzeit sowie eine Zunahme der Aktionspotentialdauer durch Verzögerung des Kaliumausstroms als auch eine negativ inotrope Wirkung als Folge des Calciumantagonismus nachgewiesen I a 103 c l Über die Pharmakokinetik ist bekannt, daß es sich um eine organische Base mit hohem pKa und hoher Fettlöslichkeit handelt. Der maximale Serumspiegel wird nach therapeutischen Dosen schon nach einer 3/t Stunde erreicht, die Halbwertszeit ist mit 2 Std. sehr kurz, die Eiweißbindung liegt bei 50 %. Bei der Retard-Form wird der maximale Spiegel nach 2 Std. und ein deutlicher Abfall des Serumspiegels nach 8 Std. angegeben. Die Elimination erfolgt zu Vi über die Niere, der Rest wird wahrscheinlich über die Galle bzw. den Magen-Darm-Trakt (Angaben der Herstellerfirma) ausgeschieden. Die renale Elimination ist bereits nach 18 Std. beendet l 4 l Im Hinblick auf den klinischen Verlauf von Vergiftungen ist von Bedeutung, daß Spartein bereits in der halben für beatmete Tiere letalen Dosis durch einen „curareähnlichen" Effekt (s. a. Neuromuskulärer Block, S. 428) zur peripheren Atemlähmung führt. Wird diese durch Beatmung überwunden, so tritt der Tod nach höheren Dosen unter zunehmender Bradykardie schließlich bei asystolischem Herzstillstand ein. Nach den Erfahrungen im Rahmen der Therapie und experimentellen Untersuchungen 151 muß mit Störungen der AV-Überleitung und der intraventrikulären Erregungsausbreitung sowie einer zunehmenden Verlängerung der QT-Zeit gerechnet werden. Bei leichteren Verlaufsformen oder in der Initialphase von Vergiftungen können Druck, Benommenheit im Kopf sowie Doppelbilder auftreten. Von den therapeutischen Maßnahmen ist in der Frühphase die Beatmung von Bedeutung. Gegen die kardiotoxische Wirkung wird von der Herstellerfirma Calcium und Alupent® empfohlen. Zur Toxizität wird angegeben, daß bei Erwachsenen ab 50 mg/kg KG, bei Kindern ab 35 mg/kg K G mit Atemlähmung zu rechnen ist. Sekundäre Detoxikationsmaßnahmen sind wegen der kurzen Halbwertszeit wahrscheinlich nicht erforderlich.

*

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Antiarrhythmika angegebenen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie auf S. 333-344.

366

III.5. Kardiotrope Substanzen

Anhang zu den Antiarrhythmika

Chloroquin

Primaquin

Chloroquin (Literatur s. S. 589) o Resochin® Bayer (Tabletten à 250 mg Chloroquindiphosphat) Vorsicht, meist perakuter Verlauf, deshalb Therapie einleiten vor jeglichen sonstigen Maßnahmen, wie Befund, Anamnese etc.! Bei Behandlungsbeginn unmittelbar nach Einnahme • sofort Erbrechen provozieren (vor Transport in die Klinik!) Apomorphinmethode ! sonst • Transport in Zentrum mit Möglichkeit der Hämoperfusionsbehandlung anstreben • Venösen Zugang, Intubationsbereitschaft • RR-Monitor-EKG - wenn normal • Erbrechen provozieren • weiter beobachten - bei Hypotonie und QRS-Verbreiterung erst Einleitung der Maßnahmen zur Kreislaufstabilisation (Sympathikomimetikä), • Dopamin (s. S. 341) • 100-160 mval Natriumchlorid bei Erwachsenen 1-2 mval/kg K G bei Kindern dann primäre Giftelimination - bei schweren Fällen oder weiterer Verschlechterung • Adrenalin (eingesetzt wurden 10 ml der 1 : 1000-Adrenalin-Stammlösung zusammen mit 1 mg Atropin „im T r o p f , in welcher Zeit ist nicht angegeben) • Primäre Giftelimination - bei Verschlechterung der Kreislaufsituation durch Magenspülung nach Intubation statt durch Erbrechen. • Frühzeitige Hämoperfusion (XAD-4 > Kohle) Vorkommen Tödliche Intoxikationen mit Chloroquin wurden gelegentlich im Rahmen der Therapie beobachtet. Hinzu kommen bei Erwachsenen Vergiftungen nach Einnahme der Substanz als Abortivum oder in suizidaler Absicht, bei Kindern Ingestionsunfälle. Toxizität Diese Vergiftungen sind nicht nur deshalb so gefürchtet, weil die therapeutische Breite von Chloroquin außerordentlich gering ist (2- bis 3fache altersentsprechende therapeutische Normaldosen können zum letalen Ausgang führen), sondern auch deshalb, weil sich die Komplikationen häufig so rasch einstellen, daß jede Hilfe zu spät kommt. Die meisten veröffentlichten Intoxikationen endeten tödlich. Letaldosen Kinder: 0,75 gW Erwachsene: ab 2 g^l Pharmakokinetik Die Resorption von Chloroquin beginnt rasch, Reste im Magen wurden jedoch noch nach 2Vi Stunden gefunden!ι.«). Die Eiweißbindung wird mit 5 5 - 7 0 % angegeben' 1 · 191. Der Abbau findet vorwiegend in der Leber statt, renal werden nur 10 % der eingenommenen Menge im Laufe von 48 Stunden ausgeschieden, die Hälfte davon in unveränderter Form, die Ausscheidung erfolgt bei acidotischem Urin rascher.

A n h a n g zu den Antiarrhythmika - Chloroquin (Literatur siehe Seite 589)

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Pathophysiologie Chloroquin ist ein 4-Aminochinolinderivat mit ähnlicher Struktur wie Chinidin. Es ist ein Protoplasmagift, hat eine nachgewiesene blutdrucksenkende Wirkung, vermindert die Myokardkontraktilität und hemmt die Erregungsausbreitung am Herzen. Aufgrund klinischer Beobachtungen und vor allem tierexperimentellerI' 8 ' Untersuchungen kann als gesichert angesehen werden, daß bei akuten Vergiftungen die toxische Myokarddepression die entscheidende Rolle spielt. Sie geht einher mit Blutdruckabfall und kardiogenem Schock. Parallel entwickeln sich zunehmende Störungen der Erregungsausbreitung, die schließlich bei fortschreitender Bradykardie den endgültigen Herz-KreislaufStillstand einleiten können. Eine schrittmacherbedingte Frequenzanhebung kann das weitere Fortschreiten der Verschlechterung der Hämodynamik nicht verhindern. Der Atemstillstand ist sekundär und Folge der zerebralen Minderdurchblutung im Schock.

Klinisches Bild u n d Verlauf Leichtere Intoxikationen werden nur selten, ζ. B. bei Einnahme nach Mahlzeiten oder bei früheinsetzendem Erbrechen (selten) beobachtet und sind gekennzeichnet durch -

Übelkeit, Erbrechen, prickelndes brennendes Gefühl im Mund, Magen, Gesicht Müdigkeit oder Agitation Sehstörungen (Akkomodationsstörungen, Doppelbilder; am Fundus spastische Arterienverengung, Pupillenödem), Hörstörungen (bis Taubheit) Schluckstörungen, Schlafstörungen

Ausdruck fortschreitender oder schwerer Intoxikationen sind - Schwindel bei Hypotonie (begleitet von Oligurie) - Dyspnoe (beginnende Lungenstauung) Bei schwersten Intoxikationen (häufigste Verlaufsform) können die bisher genannten Intoxikationserscheinungen initial auftreten, meist fehlen sie, bzw. entgehen der Beobachtung. Ein großer Teil der Patienten wird bereits tot aufgefunden, bei anderen kommt es aus anscheinend unauffälligem Zustand heraus, oft während der ärztlichen Untersuchung, zu plötzlichem und unerwartetem, gelegentlich im Anschluß an einen generalisierten Krampfanfall, auftretenden Herz- und Kreislaufstillstand, dem der Atemstillstand folgt, anschließend bleiben die Patienten meist bewußtlos. Die meisten Todesfälle ereignen sich % Stunde bis 2% Stunden nach Einnahme. Bei exakter Überwachung (fast alle bisher veröffentlichten Fälle spielten sich außerhalb der Intensivüberwachung ab) wurden gelegentlich vorausgehende Hypotonien und Erregungsausbreitungsstörungen beobachtet. Todesursachen waren neben nicht beherrschbarem Kreislaufstillstand fortschreitendes Herzversagen, Lungenödem, gelegentlich zerebrale Komplikationen, bei Zustand nach Herz-Kreislauf-Stillstand und/oder Hirnödem. Kommentar zu den therapeutischen Maßnahmen Der Wert der primären Detoxikation ist gesichert. Nach raschem Erbrechen konnte in verschiedenen Fällen, trotz Einnahme sonst letaler Dosen, das Auftreten von Intoxikationserscheinungen verhindert werden. Die Notwendigkeit der Magenspülung bei schweren Intoxikationen bis zu 3 Stunden nach der Einnahme, ist ebenfalls eindeutig. Die Anwendung von Natrium und Sympathikomimetika als Antidot findet ihre Begründung darin, daß der Mechanismus der akuten Toxizität von Chloroquin, das bei therapeutischer Anwendung als Nebeneffekt auch eine antiarrhythmische Wirkung hat, weitgehend der von Chinidin und anderen membranstabilisierenden Antiarrhythmika (s. a. S. 333 ff.) entspricht.

368

III.5. Kardiotrope Substanzen

Die Effektivität von Natrium und Sympathomimetika ist auch bei verschiedenen Chloroquin-Intoxikationen belegt, wobei allerdings in schweren Fällen nur selten eine anhaltende Besserung der kardialen Situation erzielt werden konnte (die angewandten Natriummengen waren allerdings auch relativ niedrig). Tiexexperimentell ließ sich nachweisen, daß die erforderliche Letaldosis von Chloroquin nach Gabe von Adrenalin steigt. Von den sekundären Gifteliminationsmaßnahmen ist weder von der gelegentlich empfohlenen forcierten Diurese, noch von der Ansäuerung des Harns oder der ebenfalls empfohlenen Alkalisierungl2l ein Effekt zu erwarten, außerdem verbietet sie sich bei schweren Fällen. Auf eine genaue Kontrolle der Urinausscheidung ist jedoch wegen der oft zu beobachtenden Oligurie zu achten. Von den aggressiven Detoxikationsmaßnahmen ist die Hämodialyse w i r k u n g s l o s ^ k m c . 2 i d i e Hämoperfusion (XAD-4 > Kohle, s. a. Tabelle IIi0) hingegen führt - trotz relativ geringer Clearancewertel20l (s. a. S. 57, S. 343) - zu einer deutlichen Besserung des klinischen Bildes, begleitet von einem erheblichen Abfall des Serumspiegels I a 137 al. ;

Primaquin (Primaquine Bayer für Tropenbedarf)· Erfahrungen mit Vergiftungen mit dieser Substanz liegen bisher nicht vor (Fa. Bayer). Aufgrund der struktuellen Ähnlichkeit wird allgemein angenommen, daß die gleichen Gesichtspunkte gelten wie für Chloroquin (s. o.).

111.5.2 Betarezeptorenblocker (Literatur s. S. 589) Diese Medikamentgruppe wird auf S. 370 im Anschluß an die folgende Übersichtstabelle über die wichtigsten Vertreter besprochen. Tab. III33

Betarezeptorenblocker (nach U3J)

1. Generation [1.1] Alprenolol

Präp.: Aptin® (Astra)

[1.2] Bupranolol

Präp.: Betadrenol® (Pharma Schwarz)

Präp.: G Beta-Intensain® (Cassella-Riedel)

[1.3] Nifenalol OH

[1.4] Oxprenolol

Präp.: Trasicor® (Ciba-Geigy)

[1.5] Pindolol

Präp.: Visken® (Sandoz)

[1.6] Propranolol

Präp.: Dociton® (ICI-Pharma)

Betarezeptorenblocker (Literatur siehe Seite 589) Tabelle III 3 3

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Betarezeptorenblocker - Fortsetzung

Präp.: Doberol® (Boehringer Ingelheim) Sinorytmal® (Giulini)

[1.7] Toliprolol

2. Generation [2.1] Acebutolol

Präp.: Sectral® Prent® (Bayer)

[2.2] Atenolol

Präp.: Tenormin® (ICI-Pharma)

[2.3] Bunitrolol

Präp.: Stresson® (Boehringer Ingelheim)

[2.4] Metoprolol

Präp.: Beloc® (Astra Chemicals) Lopresor® (Ciba-Geigy)

[2.S] Metipranolol

Syn.: ro

Metypranol Präp.: Disorat® (Boehringer Mannheim)

[2.6] Practolol

m

1

Präp.: Daizic® (nicht mehr im Handel) \l, in einigen Fällen können auch 2 mg reichen'H An Vergiftungserscheinungen werden besonders ein Gefühl der Anästhesie im Mund, Ameisenlaufen, Kältegefühl, „Eiswasser in den Adern", Hypothermie, Schmerzen in verschiedenen Körperregionen, Atemlähmung, ventrikuläre Rhythmusstörungen bis zum Kammerflimmern beschrieb e n ^ 7 8 b. A 120 b; 5],

*

Darüber hinaus gelten die für Intoxikationen mit allen Calciumantagonisten genannten Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptomatik und Therapie, auf S. 373-375.

380

III. 5. Kardiotrope Substanzen

Der Wirkungsmechanismus beruht auf der Zunahme der Natriumleitfähigkeit bei gleichzeitiger Hemmung der NatriuminaktivierungIA ">3c; i|( s . a . S. 321 ff. und Tab. III 31 (2) u. (3)). Das führt zu gesteigerter Erregbarkeit des Nervensystems, am Skelettmuskel zu Nachpotentialen und am Herzen zu vorzeitigen fokalen Extrasystolen vor Beendigung der Repolarisationsphase. In der experimentellen Kardiologie wird Akonitin® - lokal appliziert - besonders zur Provokation von Vorhofrhythmusstörungen verwendet. Gleichzeitige Vagusstimulation verstärkt das so erzeugte Vorhofflimmern. Synergistisch wirkt Atropin mit Antiarrhythmika mit stark anticholinergischem Effekt wie Chinidin und Disopyramid'10!. Die Toxizität wird durch zusätzliche Gabe von Natrium noch gesteigert. Wirksame Antagonisten sind Chinidin'5), wahrscheinlich aber auch alle anderen Antiarrhythmika der Gruppen [1] und [4] in Tab. III32, von denen manche besser als Chinidin zur intravenösen Anwendung geeignet sind. (Außerdem haben weitere Stoffe, die den Natriuminflux hemmen, wie Thymoleptikal5', einen antagonistischen Einfluß.) (Von Interesse für den Entstehungsmechanismus zerebral toxischer Erscheinungen ist, daß Krämpfe durch intrazerebrale Anwendung von Akonitin, durch die klassischen Anticholinergika (ζ. B. Atropin und anticholinergische Psychopharmaka), nicht aber durch klassische Antikonvulsiva, wie Barbiturate, zu beseitigen sind I a 62].) Außerdem konnte für Phenytoin nachgewiesen werden, daß es gegen Rhythmusstörungen durch Akonitin und Delphin, das Gift des Rittersporns, wirksam ist 12 L

[2] Barium

(Hemmung des passiven K + -Effluxes) Akzidentelle Intoxikationen mit Barium wurden gelegentlich beobachtet durch Einnahme von Pflanzen· oder Schädlingsvernichtungsmitteln, Enthaarungspräparaten, Feuerwerkskörpern, durch versehentlichen Zusatz des Salzes zu Nahrungsmitteln (1943 in Kiating, China: „Pa Ping-Krankheit" oder „Kiating Lähmung") oder durch versehentliche Anwendung löslicher Bariumverbindungen in der Röntgenologie. Zum Wirkungsmechanismus weiß man, daß Barium zu einer Hemmung des passiven Kaliumeffluxes aus der Zelle führt' A 103 i An Nervenzellen (B- und C-Zellen) kann es anstelle von Natrium Aktionspotentiale hervorrufen, bei Α-Zellen hingegen führt die Substitution von Natrium in der Perfusionslösung durch Barium zur Unterbrechung der Erregungsleitung. Hinzu kommen Effekte auf die Neurotransmittersubstanzen. Hier führt Barium - ebenso wie Calcium - zur Freisetzung von Acetylcholin an den motorischen Nervenendigungen und von Adrenalin im Nebennierenmark 1 a 35], An der glatten Muskulatur kann es die elektromechanischen Kopplungsvorgänge intensivieren. Experimentell wird es daher auch zur Provokation von Spasmen an der glatten Gefäßmuskulatur eingesetzt, die durch Calciumantagonisten wieder aufhebbar sind. Bei Intoxikationen mit Barium findet sich - neben einer initialen Pupillenerweiterung mit Lichtstarre und gastrointestinalen Erscheinungen, wie Hypersalivation und Diarrhö - regelmäßig eine anfängliche Hypertonie. Der weitere Verlauf ist gekennzeichnet durch Muskeltremor und -Zuckungen, dann zunehmende Muskellähmungen der Extremitäten, aber auch der Mund- und Rachenmuskulatur und der Atem-

Kardiotoxische Stoffe, die zu Kammerflimmern führen (Literatur siehe Seite 590)

381

muskulatur und schließlich des Zwerchfells, die endlich zur akuten respiratorischen Globalinsuffizienz führen. Wird die Störung durch künstliche Beatmung überbrückt, so kommt es mit fortschreitender Intoxikation zu kardialen Komplikationen in Form von supraventrikulären und ventrikulären Extrasystolen, Kammertachykardie und -flimmern. Fast alle Vergiftungserscheinungen - die gastrointestinalen Störungen, die Muskellähmung und deren Folgen sowie die kardialen Komplikationen - sind durch hochdosierte Kaliuminfusionen zu beseitigen 1141! Lediglich die initiale Hypertonie bleibt durch Kalium unbeeinflußt. (Auch Regitin® bleibt hier wirkungslos, ebenso spielen Renin- und Angiotensinmechanismen keine Rolle. Die Hypertonie kommt wahrscheinlich durch eine direkte Stimulation der glatten Muskulatur der Arteriolen zustandel' 4 ' und wäre wahrscheinlich durch Calciumantagonisten (s. o.) aufzuheben.) Bei schweren Intoxikationen sind es die kardialen Komplikationen, die das klinische Bild beherrschen. Extrem niedrige Serum-Kalium-Spiegel von 1-2 mval/1 sind die Regel. Im E K G gehört die Verlängerung der relativen QT-Zeit zu den Frühsymptomen. In schweren Fällen findet sich außerdem eine Verbreiterung der QRS-Komplexe und ein bizarres EKG-Bild mit typischem, girlandenförmigem Verlauf der Repolarisationsphase.

Für die EKG-Veränderungen spielt wahrscheinlich nicht nur die sekundäre extreme Hypokaliämie eine Rolle denn sie können auch nach Normalisierung des Kaliumspiegels noch anhalten "I - , sondern auch die intrazelluläre Kaliumüberladung, die ebenfalls zu einer Verlängerung der Aktionspotentialdauer bzw. der QT-Zeit führt. Auch extreme U-Wellen - als Ausdruck einer verlängerten Aktionspotentialdauer der His-Purkinje-Fasern - werden beobachtet«!. Manche EKG-Kurvenffl, von den Autoren als „wechselnde Schrittmacherzentren" interpretiert, erwecken den Verdacht, daß es sich um eine Schraubentachykardie (s. d.) handelt.

Als wesentliches therapeutisches Problem erwies sich - wie eine gut dokumentierte Kasuistik von Habicht171 zeigt - therapieresistentes Kammerflimmern, das nach Defibrillation (und Gabe von Xylocain und Isoptin) immer wieder rezidivierte. Im Anschluß an die Defibrillation wurden lange Phasen einer pankardialen Asystolie beobachtet, der kurze Folgen von Sinusrhythmus mit erneutem Übergang in Kammerflimmern folgten. Im Anschluß an die extrem hohe intravenöse Kaliuminjektion von 80 mval gelang es durch erneute Defibrillation schließlich, den Sinusrhythmus wieder herzustellen. Der nach Kaliuminjektion bestimmte Serum-Kalium-Spiegel lag bei 1,3 (!) mval/1. Durch weitere Substitution von 120 (!) mval Kalium pro Stunde gelang es schließlich, den Rhythmus zu stabilisieren. Insgesamt wurden 420 mval Kalium in 24 Stunden verabreicht. Calcium und Magnesiumsulfat werden ebenfalls als Antidote genannt, die die Extrasystolie beseitigen, jedoch zur Bradykardie führen können 181. Bei letalen Verlaufsformen wurde autoptisch ein Hirnödem beobachtet wobei offenblieb, ob es sich um primäre oder sekundäre Folgen handelte. Zur Toxizität wird angegeben, daß letale Intoxikationen bei Erwachsenen im Gramm-Bereich I a 351 bzw. nach 1-15 g' 6 l, meist nach 2-4 g, toxische Erscheinungen bereits nach 0,2 g auftreten 1111

382

III.5. Kardiotrope Substanzen

Die therapeutischen Erfahrungen ^ zeigen also, daß hochdosierte Kaliumsubstitution die wichtigste Maßnahme ist und alle wesentlichen Vergiftungserscheinungen beseitigt. Bis zur Behebung der - hypokaliämisch bedingten - Lähmung der Atemmuskulatur ist gegebenenfalls künstlich zu beatmen. Zur primären Detoxikation interessiert, daß Natriumsulfat (s. Tab. II3 S. 52) Barium im MagenDarm-Trakt zu unlöslichen Komplexen bindet. Zur sekundären Detoxikation wird a n g e f ü h r t ^ daß die Barium-Clearance, ebenso wie die von Calcium und Magnesium, der Natrium-Clearance parallel geht und daher durch Lasix® die Elimination gesteigert werden müßte. Die Anwendung von Lasix ist jedoch kontraindiziert, bis der Serumkaliumspiegel normalisiert ist, danach erübrigt sie sich wahrscheinlich. Eine Alkalisierung des Urins dürfte die Ausscheidung gleichfalls fördern. Eine Alkalose würde jedoch gleichzeitig die Kaliumverlagerung in den intrazellulären Raum verstärken! Von der Durchführung einer alkalisierenden forcierten Diurese ist deshalb eher abzuraten. Über die Wirksamkeit der Dialyse ist nichts bekannt IA 104 dl, An sonstigen Maßnahmen ist mitunter eine Behandlung der initial auftretenden Angina pectoris (Intensivierung der elektromechanischen Kopplung) durch Nitrolingual® erforderlich lΛ -'-Η das wahrscheinlich gleichfalls der initialen Hypertonie entgegenwirkt. (Nitrolingual® ist vermutlich dem länger wirksamen Calciumantagonisten vorzuziehen.) Sofern außer der Kaliumsubstitution eine weitere antiarrhythmische Therapie erforderlich ist, sind wahrscheinlich [3.1] Lidocain und analog wirkende Antiarrhythmika, die den Kaliumaustritt fördern, am besten geeignet. Diese Antiarrhythmika wurden jedoch anscheinend nicht gegen bariuminduzierte Modellarrhythmien getestet. Nach GoodmanniA 351 habe sich Procainamid als wirksam erwiesen. [3] Calciumsalze Diese Stoffe haben toxikologisch keine wesentliche Bedeutung, da sie bei oraler Anwendung höchstens zu lokalen Verätzungen führend 78 Η lediglich nach intravenöser Zufuhr löslicher Calciumsalze können Intoxikationserscheinungen zunächst in Form aufsteigender Lähmungen auftret e n ^ 120 b]. Weitere klinisch geläufige Erscheinungen bei Hypercalcämie sind Bradykardie, pektanginöse Beschwerden, Hypo- und Areflexie sowie zerebrale Verwirrtheitszustände. Experimentell wird Calciumchlorid ebenfalls als Arrhythmiemodell verwendet und führt - wahrscheinlich über eine Erschöpfung der energiereichen Phosphate bei gesteigerter elektromechanischer Kopplung - im Extremfall zur MyokardnekroseI a 25 l Als wirksame Antagonisten haben sich experimentell membranstabilisierende Substanzen wie Chinidin (und Thymoleptika)141, aber auch Calciumantagonisten als effektiv erwiesenlA 25 u a l [4] Veratrin (Sabadill und andere Veratrumalkaloide, Protoveratrin, Veratrum album, Germer) Auch diese Stoffe spielen im Hinblick auf Intoxikationen heute eine untergeordnete Rolle. Vergiftungen wurden durch versehentliches oder absichtliches Trinken von Läuseessig (Sabadill-Essig) und durch starke Resorption veratrinhaltiger Salben beobachtet. Die tödliche Dosis wird mit 20 mg angegeben I a 78 bl. An Intoxikationserscheinungen werden Reizung, später Lähmung sensibler Nervenendigungen genannt. Besondere Bedeutung ist im EKG einer ausgeprägten QT-Zeit-Verlängerung zuzumessen. Das spricht dafür, daß die Kaliumleitfähigkeit herabgesetzt ist, und läßt vermuten, daß Antiarrhythmika vom Typ des Lidocains oder auch Sympathikomimetika wirksam sein könnten. Genauere Angaben über den Wirkungsmechanismus und Antidote liegen nicht vor. Aus der experimentellen Kardiologie ist bekannt, daß es die Membranstabilität herabsetzt und Spontanaktivitäten provoziert^ i03 cl. (Ferner ist durch experimentelle Untersuchungen gesichert, daß Stoffe vom Wirkungstyp des Imipramin die Hypotonie nach Veratrin verhindern können.)

Digitalis (Literatur siehe Seite 591)

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111.5.5 Die akute massive Digitalisintoxikation (Lit. s. s. 591) Suizidale oder akzidentelle Digitalisintoxikation

Suizidale Digitalisintoxikationen galten früher als selten, scheinen in letzter Zeit jedoch an Häufigkeit zuzunehmen. Neuere Arbeiten bringen eine Reihe interessanter Kasuistiken und Aufschlüsse über den Ablauf des Glykosidplasmaspiegels sowie über Veränderungen des Serumkaliumspiegels.

Es hat sich gezeigt, daß diese Art der Vergiftung eine prinzipiell andere Behandlung erfordert als Digitalisüberdosierungen im Rahmen einer Glykosidtherapie. Vorkommen Akute massive Digitalisintoxikationen sind meist Folge einer absichtlichen Medikamentüberdosierung bei Erwachsenen. Seltener handelt es sich um akzidentelle Vergiftungen bei Kindern durch Einnahme von Digitalispräparaten. - Als weitere potentielle Vergiftungsquelle kommen, Blätter, Beeren, Blüten und andere Pflanzenteile von Maiglöckchen, Christwurz, grüner Nieswurz, Goldlack sowie Oleander und Austrinken von Blumenwasser (Maiglöckchen) in Frage. Nach den Erfahrungen von KrienkeIA 63 P! (S. a. S. 490) ist der Gehalt an herzwirksamen Glykosiden jedoch so gering, daß Intoxikationen auf diesem Weg kaum vorkommen. (Streng genommen sollte man nur bei Vergiftungen mit Digitalis lanata und purpurea von „Digitalisintoxikation" sprechen. Bei den übrigen, z. B. Strophanthin und Convallaria, handelt es sich um „Vergiftungen mit Herzglykosiden". Die größte praktische Bedeutung haben aber die Digitalisglykoside. Aus diesem Grund wurde die geläufigere Bezeichnung „Digitalisintoxikation" auch in der Überschrift beibehalten.)

Klinische Bedeutung Die Tatsache, daß bei suizidalen Digitalisintoxikionen mitunter auch hohe Dosen ohne wesentliche Komplikationen überlebt wurden, führte zeitweilig zu der Annahme, daß Digitalis ein für suizidale Zwecke ungeeignetes Mittel sei und daß man insbesondere „ein gesundes Herz mit Digitalis nicht umbringen" könne. Diese weit verbreitete Ansicht sollte nicht zu therapeutischem Leichtsinn verleiten. Beobachtungen an einer großen Zahl von Patienten mit suizidaler Digitalisintoxikation (meist Digitoxin) ergaben eine Letalität von 25 % I a 9 a l Toxizität Im Anschluß an die Einnahme größerer Mengen von Digitalisglykosiden kommt es - oft bereits im Verlauf der ersten halben Stunde - zu zentral ausgelöstem Erbrechen. Aus diesem Grund erlauben Angaben über die eingenommene Dosis meist keine verläßlichen Rückschlüsse auf die wirklich resorbierte Menge. Letal verlaufende Fälle wurden beobachtet nach oraler Einnahme von: 3 mg Digitoxin^ 9 al (z. B. 30 Tabi. Digimerck® à 0,1 mg) 10 mg Digoxin (trotz bereits liegenden Herzschrittmachers I2·) (z. B. 40 Tabi. Lanicor à 0,25 mg 50 Tabi. Novodigal à 0,2 mg 100 Tabi. Lanitop à 0,1 mg) 100 mg Strophanthin (Strophoral®) I a ™ b ' (Präparate zur „oralen Strophanthin-Therapie" enthalten meist 1-5 mg Strophanthin/Dragée oder Kapsel)

384

III.5. Kardiotrope Substanzen

Bedrohliche Rhythmusstörungen wurden jedoch in Einzelfällen auch schon nach 5 mg Digoxin beschrieben und teilweise auch bei herzgesunden Patienten und relativ niedrigem Glykosidspiegel (um 6 ng/ml) beobachtet' 10 '. Andererseits wurden hohe Dosen überlebt: 50 mg Digitoxin!31· 33 ' 24 mg Digoxin!2) 60 mg Strophanthine 78 b] Ausschlaggebend für die Prognose ist u. a., ob es sich um Patienten mit gesundem oder vorgeschädigtem Herzen handelt, wieviel von dem eingenommenen Präparat überhaupt resorbiert wurde und ob rechtzeitig effektive Therapiemaßnahmen einsetzen. Pathophysiologie Der Wirkungsmechanismus der Digitalisglykoside ist komplex und geht teilweise auf direkte Effekte an der Herzzelle und teilweise auf den Einfluß auf das vegetative Nervensystem und auch eine Änderung der Empfindlichkeit des Herzens gegenüber dessen Wirkstoffen (Acetylcholin und Katecholamine) zurück. Hinzu kommen die Folgen der sekundären Hyperkaliämie auf die Herzzelle (s. a. S. 325). Im einzelnen sind folgende Wirkungen von Bedeutung I a 92 fl: -

Verlangsamung der Sinusknotentätigkeit durch - direkte Wirkung (gering) - indirekte Wirkung - erhöhten Vagotonus sowie erhöhte Empfindlichkeit gegen Vagusreize (sowie exogene Zufuhr von Acetylcholin) - Hemmung der Empfindlichkeit gegen Sympathikusreizung und Sympathikomimetika. Im Sinusknoten sind also direkte und indirekte Wirkungen gleichgerichtet. Es kommt daher zu einer konstanten Verlangsamung.

-

Änderung der Erregungsleitung im Vorhof durch - indirekte Effekte über vermehrte Acetylcholinfreisetzung und erhöhte Acetylcholinempfindlichkeit: -

erhöhte Kaliumleitfahigkeit Hyperpolarisation Zunahme der Aufstrichgeschwindigkeit und Amplitude des Aktionspotentials - Verkürzung der Aktionspotentialdauer und der effektiven Refraktärzeit -

direkte Effekte (nachweisbar nach Atropinisierung) -

partielle Depolarisation Verlangsamung der Erregungsleitung Verlängerung der Aktionspotentialdauer und effektiven Refraktärzeit.

Digitalis (Literatur siehe Seite 591)

385

Dabei stehen nach niedrigen Dosen die indirekten, nach Atropinisierung oder toxischen Dosen die direkten Wirkungen im Vordergrund. Da die direkten und indirekten Effekte entgegengesetzt gerichtet sind, heben sie sich teilweise wieder auf. Insgesamt sind die Wirkungen am Vorhof, verglichen mit denen am Sinusknoten und an der Kammer, von untergeordneter Bedeutung. -

Hemmung der Erregungsleitung im AV-Knoten an deren Entstehung sowohl die -

cholinergische als auch die ι ' ^ „ , „τ „ . „ antiadrenerge } (Slow-response-Zellen der N-Region) und die

~ direkte Wirkungë 1 ( F a s t _ r e s P o n s e ^ellen oberhalb und unterhalb der N-ReJ gion) beteiligt sind. Die Erregungsleitung im AV-Knoten wird also durch sämtliche Effekte der Digitalisglykoside verzögert.

-

Wirkung auf die Kammer Direkte Effekte Therapeutische Dosen führen zu einer geringen Abnahme der Kaliumleitfähigkeit mit einer etwas inkonstanten Verlängerung der Aktionspotentialdauer, die im E K G an den Veränderungen der ST-Strecke und der T-Welle erkennbar sind. Toxische Dosen dagegen bewirken - wahrscheinlich über eine Hemmung der Na + - und K + -ATPase - eine Abnahme des intrazellulären Kaliumgehalts und eine Zunahme des intrazellulären Natriumgehalts mit entgegengesetzten Verschiebungen im Extrazellulärraum und entsprechender Abschwächung der diesbezüglichen Quotienten an der Membran. Der toxisch bedingte Kaliumverlust der Myokardzellen ist experimentell durch eine plötzliche Verringerung der AV-Differenz des Kaliumwertes im Koronarblut nachweisbar und durch Anwendung von Diphenylhydantoin prompt zu beseitigen. Ebenso verschwinden die digitalisbedingten Rhythmusstörungen 1261 (Da Rhythmusstörungen als solche zum vermehrten Austritt von Kalium aus der Myokardzelle, deren Beseitigung zum Wiedereintritt führt, ist damit allerdings nicht der letzte Beweis dafür erbracht, daß es sich um eine spezifisch antagonistische Wirkung auf die ATPase handelt. Die Theorie über den Wirkungsmechanismus von Digitalis und Phenytoin auf die ATPase ist einleuchtend und wird von zahlreichen Autoren akzeptiert, von anderen jedoch noch bestritten.)

Digitalisdosen, die im Kreuzversuch zur Kammertachykardie führen, bewirken folgende Veränderungen am Aktionspotential der Purkinje-Zellenl A92d l(s. auch Tab. III 31 (14)) - Abnahme des Ruhemembranpotentials, - Abnahme der Phase-O-Geschwindigkeit, - Abnahme der Amplitudenhöhe und der Dauer des Aktionspotentials.

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III. 5. Kardiotrope Substanzen Im E K G ist daher mit Störungen der Erregungsleitung zu rechnen. Im spezifischen Reizleitungssystem kommt es zur Steigerung der Automatie mit Beschleunigung der Phase-4-Depolarisation und Provokation von Nachpotentialen, die, in Zusammenhang mit Calcium gebracht und durch Calciumantagonisten (Isoptin®) unterdrückbar sind I a 9 2 dl (Isoptin® verschlechtert jedoch experimentell - wahrscheinlich durch zusätzliche Hemmung der AVÜberleitung - die Überlebenschance bei Digitalisintoxikationen!). Indirekte Effekte An der Kammer führen Digitalisglykoside weder zu einer cholinergen, noch zu einer antiadrenergen Wirkung. Sie bewirken jedoch, ebenso wie die Sympathikomimetika, eine Steigerung der Phase-4-Depolarisation, so daß sich der Effekt in bezug auf die Provokation der Automatiezentren addiert.

Pharmakokinetik Bei der Anwendung therapeutischer Dosen von Digitalisglykosiden ist mit folgenden Werten zu rechnen:

Digoxin Digitoxin

Resorption

Verteilungsvolumen

Eiweißbindung

EliminationsHalbwertszeit

70-80% 100%

400-800 1 401

24% 96%

2 Tage 7 Tage

In bezug auf Vergiftungen interessiert, daß die Resorption in diesen Fällen offensichtlich recht verzögernd geschehen kann (s. u. Magenspülung).

Klinischer Verlauf Die gefährlichste Komplikation der Digitalisintoxikation sind Rhythmusstörungen. Bei Patienten, die bei Aufnahme keine derartigen Intoxikationsfolgen zeigen, interessiert, aus welchen Kriterien zu ersehen ist, ob man mit Komplikationen rechnen und einen prophylaktischen Schrittmacher legen muß. Das wichtigste Kriterium hierfür ist der Serumkaliumspiegel (s. u.), der in der Initialphase kurzfristig kontrolliert werden muß. Das Bild wird von drei Symptomkomplexen beherrscht: -

Übelkeit und Erbrechen können eine halbe Stunde nach der Einnahme einsetzen und häufig über Stunden, gelegentlich über Tage anhalten. Mitunter kommen abdominelle Schmerzen und selten Singultus hinzu.

-

Zerebrale Erscheinungen, wie Sehstörungen (besonders Farbensehen), Benommenheit, Delirium und Halluzinationen treten mitunter - besonders bei älteren Patienten - auf.

-

Herzrhythmusstörungen entwickeln sich oft erst allmählich mehrere Stunden nach der Einnahme und nehmen im Laufe des ersten Tages gewöhnlich noch zu. Gelegentlich kommt es auch nach Stunden und Tagen zu plötzlich auftretenden Komplikationen. Folgende Formen werden bei akuten massiven Digitalisintoxikationen gesehen: - Sinusbradykardie (selten wechselnd mit Sinustachykardie) (z. B.I22D - Sinusarrhythmiel 4 0 ' 4 2 b ' - Sinusasystolie' 40 '

Digitalis (Literatur siehe Seite 591)

387

- Vorhofstillstandli5] - Vorhoftachykardie mit Block (z. BJ22,40j) - Vorhofflimmern und -flattern mit absoluter Arrhythmie I2- 4°1 - wandernder Schrittmacher t36>40' - AV-Blockierungen AV-Block I. G r a d e s ! ' 5 , 4 2 b] AV-Block II. Grades (Typ Wenckebach) 12,15) AV-Block III. Grades (vorwiegend bei vorgeschädigtem Herzen) (z.B.1251) - AV-Dissoziation' 40 ' - Knotenextrasystolie - Knotenersatzrhythmus i 15 ' - nichtparoxysmale Knotentachykardiel22>4°1 entwickelt sich im Gegensatz zur paroxysmalen Knotentachykardie, die bei Herzgesunden und unabhängig von Digitalis auftritt, allmählich und überschreitet selten die Frequenz von 120/minI 14 ' - Knotenbradykardie' 21 - ventrikuläre Extrasystolen (gewöhnlich, aber nicht immer bei vorgeschädigtem Herzen) - ventrikuläre Tachykardie (z. B. ,221) - Kammerflimmern I2' - Asystolie' 2 ' 15 u· a-J - Paraarrhythmie 1361 Typisch für die Digitalisintoxikation ist der außerordentlich rasche Wechsel der Rhythmusstörungen, der sich in Sekunden vollziehen kann. Bei der Entstehung bradykarder Herzrhythmusstörungen spielt die gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Vagusreflexen (s. 0.) eine besondere Rolle, bei der Entstehung von Extrasystolen und Kammertachykardien der gleichartige Effekt der Digitalisglykoside und der Katecholamine (Sympathikusreiz!). Hinzu kommt möglicherweise die bekannte gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Vagusreizen bei der sekundären Hyperkaliämie |41 L Kriterien für die Prognose 1. Eingenommene Dosis - Prognose Die eingenommene Menge läßt keine bindenden Schlüsse auf die Prognose der Vergiftung zu: Die Aufschlüsselung der Beobachtungen von BismuthIa 9 a | ergab, daß 6 Patienten verstarben, die nur 3-5 mg Digitoxin eingenommen hatten, während 13 andere die Dosis von 10-20 mg Digitoxin überlebten. 2. Glykosidplasmaspiegel - Prognose Durch Glykosidplasmaspiegelbestimmungen ergaben sich neue Einblicke in den Ablauf der Vergiftung: Unmittelbar nach der Einnahme wurden Digoxinkonzentrationen - bis zu 42 ng/ml gemessen!42 bl. (Gelegentlich kann der Glykosidplasmaspiegel auch noch allmählich ansteigen. Hobson I28' beobachtete 6 Std. nach Einnahme von 19 mg Digoxin einen Spiegel von 5,5 ng/ml, nach 10 Std. von 7 ng/ml und nach 17 Std. von 18 ng/ml.) 8-10-12 Stunden nach Einnahme wurden bei lebensbedrohlichen Vergiftungen Digoxinspiegel von 10-20(-30) ng/ml beobachtet^, 10, π u. a.i.

388

III.5. Kardiotrope Substanzen

20 Std. nach Einnahme wurden Werte zwischen - 3, 81221 und 16 ng/rolW gemessen. Nach 60 Std. lagen die Werte im allgemeinen wieder im üblichen therapeutischen Bereich. Die Serumhalbwertszeiten sind bei akuter Digitalisintoxikation also wesentlich kürzer als bei der Digitalisdauertherapie. Ursache dafür ist wahrscheinlich ein Überlaufmechanismus bei Überschreiten der Eiweißbindungskapazität. Andere Autoren' ζ · Β· 101 fanden auch längere „Eliminations-Halbwertszeiten", die jedoch möglicherweise auf eine noch nicht abgeschlossene Resorption zurückgehen. Für Digitoxin liegen nur einzelne Kasuistiken mit Bestimmung des Serumspiegels vor. Bei einer schwersten Intoxikation (100 Tabi. Digimerck) wurde 12 Stunden nach Einnahme bei bereits vorausgegangenem Kammerflimmern ein Digitoxinspiegel von etwa 160 ng/ml gefunden^ so c] (Rietbrock nach Gilfrich). Vergleicht man die Werte des Glykosidplasmaspiegels mit dem zeitlichen Auftreten und Abklingen der Herzrhythmusstörungen, findet man, daß sich einmal der Glykosidplasmaspiegel, ein anderes Mal der Rhythmus schneller normalisiert!22). Die Möglichkeit der Glykosidplasmaspiegelbestimmung hat nicht nur neue Einblicke in die Pharmakokinetik der Digitalisintoxikation gebracht, sondern ist auch im individuellen Fall von prognostischer Bedeutung, um in der Spätphase zu entscheiden, wie lange Monitorüberwachung erforderlich ist. Bei der Entscheidung über die Notwendigkeit einer prophylaktischen Schrittmacherbehandlung in der Frühphase hilft sie jedoch nicht weiter, weil sie zu lange dauert und die in der Verteilungsphase gemessenen Werte nur bedingt verwertbar sind. 3. EKG-Prognose Ebenso sind die EKG-Befunde in der Frühphase in prognostischer Hinsicht unzuverlässig, denn die Erfahrung hat gezeigt, daß auch bei einem Teil der später letal verlaufenen Fälle bei der Aufnahme keine EKG-Veränderungen vorhanden warenI a 9 a l Als Verlaufskñitúum im EKG hingegen hat sich die zunehmende Verkürzung der relativen QT-Zeit als Kriterium von gewisser diagnostischer Bedeutung erwiesen t 17 l 4. Kaliumspiegel - Prognose Als verläßlichster Parameter für die Prognose erweist sich der Serumkaliumspiegel I a 9 a l Die toxische Schädigung der Membran-ATPase durch hohe Digitalisdosen führt zur Verschiebung des Kaliums vom Intra- zum Extrazellulärraum und damit zum Anstieg des Serumkaliumspiegels. Der in den ersten Stunden nach der Intoxikation gemessene Wert erwies sich als empfindlichstes Kriterium für die Schwere der Vergiftung: Alle Patienten mit einem Serumkaliumwert von unter 5,0 mval/1 überlebten, während alle mit einem Spiegel von über 5,5 mval/1 verstarben' A 9 a l Ein Serumkaliumwert von über 5 mval/1 gilt daher als absolute Indikation für einen temporären Schrittmacher. Die Normalisierung des Serumkaliumspiegels tritt nach den umfangreichen Erfahrungen BismuthsIa 9 al sowie anderer Autorenl15>41M im Verlauf von 24 Std. ein. Unter Behandlung mit Glukose-Insulin-Infusionen (s. u.) normalisiert sich der Kaliumspiegel gewöhnlich im Laufe von 2-4 Stunden (oben).

Digitalis (Literatur siehe Seite 591)

389

Außerdem läßt sich der Anstieg des Serumkaliumspiegels wahrscheinlich auch durch Phenytoininfusionen (s. u.) reduzieren oder verhindern. 9a (Im Gegensatz zu den Erfahrungen von Bismuths^ l und zahlreichen anderen Autoren, daß die schwere Digitalisintoxikation ohne Behandlung regelmäßig zu schwerer Hyperkaliämie führt, berichteten Heesen u. Lahrtz^2i\ bei vier Patienten im Anschluß an eine anfängliche Hyperkaliämie einen ausgeprägten Kaliumsturz mit exzessiven Kalium- und Natriumverlusten durch die Niere beobachtet zu haben. D i e Autoren sehen die Elektrolytveränderungen als Folge einer glykosidbedingten Nierenschädigung an. D a in allen Fällen N a t r i u m 2 - E D T A gegeben wurde, das zu exzessiver Vermehrung der Kaliumurinausscheidung mit entsprechendem Spiegelabfall führen kann 131, muß man annehmen, daß die beschriebenen Veränderungen nicht primär Folge der Digitalisvergiftung, sondern der Natrium 2 -EDTA-Behandlung waren.)

Die Änderung des intra-/extrazellulären Kaliumgradienten dürfte bei der Entstehung von rhythmusstörungen von ausschlaggebender Bedeutung sein.

Herz-

Unter therapeutischen Digitalismengen kommt es zu einem vergleichsweise geringen Anstieg des Serumkaliumspiegels von durchschnittlich 0,64 mval/ll A 9 a l D a s unterschiedliche Verhalten ist hinsichtlich der Therapie wichtig. Bei der bekannten „Digitalisüberempflndlichkeit" durch diuretische Maßnahmen spielen Veränderungen des Kaliumhaushalts eine Rolle. Diuretika führen zur Verminderung sowohl des intra- als auch des extrazellulären Kaliums. Folge sind Herzrhythmusstörungen in Form aktiver Heterotopien, besonders ventrikulärer Extrasystolen. Im Gegensatz dazu geht die suizidale Digitalisvergiftung sowohl mit bradykarden als auch mit tachykarden Rhythmusstörungen einher.

Todesfälle ereigneten sich zwischen 3 Std. und 4 Tagen nach der Einnahme. Es wurde jedoch auch über Spättodesfälle am 15. und 16. Tag berichtet1331. Bei der Obduktion finden sich petechiale Blutungen an Endo- und Myokard' 2 ' und fokale Nekrosen[ 36 l

Therapie Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen zu vermeiden oder gegebenenfalls zu beseitigen, ist das wichtigste Ziel der Behandlung bei massiver Digitalisvergiftung. Die Reihenfolge der therapeutischen Maßnahmen richtet sich nach dem Zeitpunkt des Therapiebeginns: Im Frühstadium, d. h. unmittelbar nach Tabletteneinnahme, bestehen meist Übelkeit und Erbrechen, jedoch keine Herzrhythmusstörungen. Hier wird man versuchen, das Gift möglichst rasch aus dem Körper zu entfernen. Im Spätstadium, wenn bereits Herzrhythmusstörungen eingetreten sind oder wenn aufgrund eines hohen Serumkaliumspiegels angenommen werden muß, daß es sich um eine schwere Vergiftung handelt und Herzrhythmusstörungen zu erwarten sind, sollte ein Elektrodenkatheter gelegt und gegebenenfalls die unten angeführten Maßnahmen zur Normalisierung der Hyperkaliämie eingeleitet werden, erst dann wird die Magenspülung nachgeholt, weil es sonst, bedingt durch Vagusreiz, zur Asystolie kommen kann. Bei der symptomatischen medikamentösen Therapie zeigte sich, daß nach fast allen in Frage kommenden Medikamenten entgegengesetzte Herzrhythmusstörungen ausgelöst wurden (z.B. tachykarde Herzrhythmusstörung im Anschluß an Atropinbehandlung, die wegen langsamen Knotenrhythmus' durchgeführt wurde'51, Kammerbradykardie nach Propranolol, das wegen einer supraventrikulären Tachykardie verabreicht wurde ' 2 l Eine Beurteilung dieser Nebenwirkungen ist aber dadurch erschwert, daß bei der akuten Digitalisvergiftung auch ohne Behandlungsmaßnahmen von einer Sekunde zur anderen ein Wechsel der Rhythmusstörungen einsetzen kann.

390

III.5. Kardiotrope Substanzen

Reihenfolge der therapeutischen Maßnahmen in Abhängigkeit vom Stadium 1. Behandlungsbeginn sofort nach Einnahme der Tabletten Verhinderung der Giftresorption vor Klinikaufnahme durch • provoziertes Erbrechen • bei bestehendem Erbrechen reichlich Flüssigkeit trinken lassen • Gabe von Kohle (und eventuell Adsorbenzien wie Cholestipol (s. u.)) in der Klinik

Δ

• eventuell provoziertes Erbrechen oder wahrscheinlich besser • Magenspülung möglichst unter Monitor-Kontrolle! unbedingt vorher Atropin!

Cave: Asystolie durch zusätzlichen reflektorischen Vagusreiz l22>29' • Gabe von Kohle (und eventuell Adsorbenzien wie Cholestipol (s. u.)) 2. Verspäteter Behandlungsbeginn mit bereits eingetretener Resorption und Intoxikation mit Rhythmusstörungen Die orale Gabe von Kohle und anderen Adsorbenzien wie Cholestipol (s. u.) und Abfuhrmitteln kostet keine Zeit und beinhaltet kein Risiko und sollte deshalb parallel zu den folgenden Maßnahmen durchgeführt werden. Die wichtigsten Maßnahmen bestehen darin • bedrohliche Rhythmusstörungen zu beseitigen • der Hyperkaliämie entgegenzuwirken und • bei schwersten Intoxikationen die Notwendigkeit der Hämoperfusion zu überprüfen. ad 1) Rhythmusstörungen Bei bradykarden Rhythmusstörungen und AV-Überleitungsstörungen • sofort 0,5 mg Atropin i.v. gegebenenfalls wiederholen, aber wegen der Gefahr, eine Tachykardie auszulösen, möglichst keine größeren Dosen als 0,5 mg als Bolus verabreichen. • Elektrodenkatheter legen (bei Kaliumwerten über 5,0 mval/1 obligat, auch wenn keine Herzrhythmusstörungen bestehen!) Mitunter wird die Elektrostimulation jedoch nicht beantwortet (z.B. I2> 42b t). (Vgl. auch nicht beantwortete Schrittmacher bei Antiarrhythmika.) In manchen Fällen wurden autoptisch Myokardnekrosen als Ursache gefunden«. 42 b]. • 25 mg (= i/io Ampulle!) Phenytoin (Epanutin® i.v.) oder 100 mg in 24 Std. als Dauerinfusion (Perfusor). Die Gabe kleiner Phenytoindosen bei digitalisbedingtem AV-Block wird empfohlen, nachdem es RumaciA 94 dl bei 7maliger Anwendung im Laufe von 36 Std. jeweils gelang, einen AV-Block III. Grades in I. Grades überzuführen. Andere Autoren!*· B- 431 meinen, durch prophylaktische Verabreichung das Auftreten gravierender Rhythmusstörungen verhindert zu haben. Nach höheren Dosen von 75 bis 100 mg Phenytoin als Einzeldosis wurden jedoch akute Verschlechterungen mit Übergang in irreversible Asystolie gesehen!22].

Digitalis (Literatur siehe Seite 591)

391

Bei Kammerheterotopien ist gesichert, daß [3.1] Lidocain, [3.2] Mexiletin, [3.3] Phenytoin und [3.4] Carbamazepin sich aufgrund ihres anderen Wirkungsmechanismus (s. a. S. 333) besser zur Behandlung digitalisbedingter Rhythmusstörungen eignen als andere Antiarrhythmika. Ob Phenytoin eine „spezifischere" Wirkung als Lidocain hat und deshalb als Mittel erster Wahl eingesetzt werden sollte, ist bisher nicht eindeutig geklärt (für [3.2] Mexiletin ist sogar gesichert, daß es - bezogen auf gewichtsgleiche Mengen - effektiver ist).

Einstweilen wird empfohlenes], primär das besser steuerbare Lidocain einzusetzen und bei Nichtansprechen auf Phenytoin umzusetzen. • Xylocain® initial: 100-200 mg Xylocain® langsam i.v. Dauerbehandlung: 1000-4000 mg Xylocain®/24 Std. mittels Infusionsmaschine • Phenytoin initial: Vj(—%) Ampulle Epanutin® langsam i.V., Injektion abbrechen, wenn Erregungsausbreitungsstörungen auftreten Dauerbehandlung: 1-2 Tabletten Phenytoin 8stündlich (ζ. B. Zentopil®) oral Defibrillation nur bei vitaler Indikation und nur nach Vorbehandlung mit Phenytoin (s. o.) -

Bei normofrequenten Rhythmusstörungen ohne hämodynamische Auswirkungen (ζ. B. Interferenz zwischen Sinusrhythmus und Knotenrhythmus) ist bei länger zurückliegender Einnahme keine Behandlung, wohl aber eine Monitorüberwachung erforderlich (22l

ad 2) Hyperkaliämie Bei Serumkalium werten über 5,0 mval/1 wird ein temporärer Schrittmacher empfohlen^ 9 al, auch wenn keine Rhythmusstörungen, keine EKG-Veränderungen und keine Beschwerden bestehen. Da die Hyperkaliämie lediglich Indikator der Schwere der Glykosidintoxikation, jedoch nicht Ursache der Herzrhythmusstörungen sei, ist Bismuth^9al der Ansicht, daß die Hyperkaliämie nicht behandelt werden müsse. Andere Autoren'5- 35>42 M empfehlen jedoch ein symptomatisches Vorgehen. In einem von BeckW mitgeteilten Fall stellte sich nach Korrektur der Hyperkaliämie durch forcierte Diurese (bei unverändertem Digitalisspiegel!) die reguläre Vorhoftätigkeit wieder ein. - Als beste Methode gilt die Wiedereinschleusung des Kaliums in die Zelle (s. a. o. Wirkungsmechanismus) durch Glukose-Insulin-Infusionen (Dosierung s. S. 326)' 15 l Ob das allerdings bei Digitalisintoxikationen gelingt, wurde bisher offensichtlich nicht experimentell überprüft. Auf die Wiedereinschleusung von Kalium in die Zelle durch Phenytoin wurde bereits oben eingegangen. Gelegentlich wird jedoch auch die Entfernung des Kaliums über die Niere durch Gabe von Lasix® und Flüssigkeit vorgeschlagen'5', da es sich primär um eine Kaliumverteilungsstörung handelt, kommt diese Maßnahme wohl hauptsächlich dann in Betracht, wenn es mit den oben angeführten Maßnahmen nicht gelingt, den Serumkaliumspiegel zu normalisieren. Schließlich werden Kationenaustauscher (z. B. Sorbisteril®, Resonium®) oder bei therapieresistenten Fällen die Dialyse empfohlen. Die Maßnahmen der Giftelimination sind in der Spätphase wahrscheinlich von untergeordneter Bedeutung. Nach Beseitigung der vitalbedrohlichen Komplikationen ist die Notwendigkeit der Giftelimination zu überprüfen.

392

III.5. Kardiotrope Substanzen

Wie lange man nach Einnahme die Magenspülung bei den einzelnen Glykosiden noch relevante Giftmengen entfernen kann, ist nicht exakt geklärt, immerhin wurden auf diese Art 14 Stunden nach Einnahme noch Digoxin-Tabletten her ausgespült ί 46 L Auf die Gefahr der Asystolie durch Magenspülung in der Spätphase wurde bereits hingewiesen. Dagegen kann man die Indikation zur Gabe von Kohle und Abführmitteln - wegen des geringen therapeutischen Risikos - großzügig stellen. Außerdem wird die orale Verabreichung von Cholestipol (eventuell auch Cholestyramin) als Adsorbens diskutiert, um Glykoside - insbesondere Digitoxin - der enterohepatischen Rezirkulation zu entziehen. Diese Empfehlung beruht auf tierexperimentellen Arbeiten (z.B. I'2), die zeigten, daß selbst nach subkutaner Applikation von Digitoxin durch enterale Gabe dieser Substanzen eine erhebliche Verbesserung der Uberlebensrate zu erreichen ist. Untersuchungen beim Menschen über den Einfluß dieser Stoffe auf den Glykosidplasmaspiegel und die Halbwertszeit zeigen - wahrscheinlich aufgrund zu geringer Fallzahlen und der interindividuell recht unterschiedlichen Halbwertszeit - sehr widersprüchliche Ergebnissei4·8- l2 l

Die empfohlene Dosierung' 4 ' beträgt initial: 10 g Cholestipol oral = 2 Beutel U 26 597 A (Antidot Nr. 40) Weiterbehandlung: alle 6 - 8 Std. einen weiteren Beutel. Von den sekundären Detoxikationsmaßnahmen kommen „forcierte Diurese" und Hämodialyse höchstens zur Behandlung der therapieresistenten Hyperkaliämie in Frage. Eine beschleunigte Elimination des Glykosids ist durch beide Verfahren nicht zu erreichen (ζ. B. 1A 84 a; 16] £) a s gilt - abgesehen von der Verteilungsphase in den ersten Stunden nach der Einnahme - auch für die Dialyse, mit der lediglich 1 - 4 % der eingenommenen Substanz aus dem Blut zu entfernen sind' 11 '. Bei der Hämoperfusion liegen die gefundenen ClearanceWerte (Digoxin um 40 ml/min, Digitoxin um 20-40 ml/min)' 9 - 20 ' im Vergleich zu anderen Medikamenten recht niedrig. Es ist aber zu bedenken (s. a. S. 57), daß es für den Ausgang einer schweren Digitalisintoxikation entscheidend ist, den aktuellen Spiegel im Herzmuskel, der seinerseits stark abhängig ist vom Blutspiegel, über die kritische Phase hinweg ausreichend niedrig zu halten, während der besonders bei Digoxin relativ hohe im Skelettmuskelgewebe abgelagerte Anteil weniger von Bedeutung ist. Bei Digitoxin gilt die Indikation zur Hämoperfusion seit längerer Zeit als gesichert, da bei suizidalen Intoxikationen bis zu 33 % der eingenommenen Menge wiedergefunden wurden' A 8 3 1 Die Effektivität trotz der hohen Eiweißbindung von 95 % erklärt sich daraus, daß die Affinität von Digitoxin zu Kohle größer ist als die zu Eiweiß. (Von den Hämoperfusionsmethoden ist Kohle wirksamer als Austauschharz, noch effektiver ist die Plasmaseparation ' 37L) Für Digoxin ist seit längerem bekannt, daß es durch die sogenannte selektive Hämoperfusion (an Kohle adsorbierte Digitalisantikörper) zu entfernen ist' 38 '. Die übliche Hämoperfusion wurde bislang aufgrund der pharmakologischen Daten (sehr großer Verteilungsraum, niedrige nachgewiesene eliminierte Menge) von den meisten Autoren'*· Β · A 9 0 c>A 2 2 4 u - a ·' für wirkungslos gehalten. Nach neueren Untersuchungen scheint es jedoch, daß diese Ansicht revisionsbedürftig ist; denn es konnte experimentell nachgewiesen werden, daß es bei Tieren, die nach 7tägiger Gabe hoher Glykosid-Dosen eine subakute Digitalisintoxikation mit 24 Stunden über die Applikation hinaus anhaltenden massiven Rhythmusstörungen hatten, durch eine dann eingeleitete Hämoperfusion gelang, die Rhythmusstörungen zum Verschwinden zu bringen, und zwar bei den mit Digoxin vorbehandelten Tieren bereits nach 2 Stunden, während sie bei den mit Digitoxin vorbereiteten Tieren noch nach 3% Stunden nicht restlos

Digitalis (Literatur siehe Seite 591)

393

abgeklungen waren' 9 !. (Von den Hämoperfusionsmethoden ist XAD-4 bei Digoxin effektiver als Kohle; als allerwirksamstes Verfahren erwies sich - bei Untersuchungen mit ß-Methyldigoxinl A151 l - die Kombination der Harzperfusion mit der Hämofiltration (s. a. Tab. II 10 S. 75)). Aufgrund der verschiedenen oben genannten Daten muß heute angenommen werden, daß die Hämoperfusion sowohl bei der Digoxin- als auch bei der Digitoxin-Intoxikation wirksam ist, wobei der „Auswascheffekt" bei Digitoxin etwas länger dauert. Sonstige Behandlungsmaßnahmen Wegen des bekannten Synergismus zwischen Calcium und Digitalis wurde früher empfohlen, den Calciumspiegel durch Verabreichung von Dinatrium-EDTA zu senken. Davon ist man inzwischen weitgehend wieder abgekommen, weil die Wirkung nur sehr kurzfristig isti 35 ' A 9°1 und die Infusion von Dinatrium EDTA außerdem durch extreme Kaliumverluste^l zu weiteren Komplikationen führen kann. Die immer noch angeratene routinemäßige Kaliumsubstitution, die bei der Digitalisüberdosierung durchaus ihre Berechtigung hat, ist bei der massiven akuten Digitalisvergiftung im Akutstadium nicht indiziert [ζ · Β. A 94 d u. v. a.]. Eine Substitution kann höchstens in der Spätphase bei abfallendem Kaliumwert erforderlich werden. Versuche, den erhöhten Digitalisspiegel durch die Gabe spezieller Laktone zu beeinflussen, sind noch nicht klinikreifl 35 · 42 =1. Durchfall und Erbrechen in der Frühphase führen zur beschleunigten Giftelimination und sollten daher nicht durch symptomatische Maßnahmen unterdrückt werden. Halten diese Erscheinungen jedoch über Tage an - wie es gelegentlich vorkommt - , ist die symptomatische Behandlung und die Substitution entsprechender Wasser- und Elektrolytverluste indiziert. Als potentes Mittel gegen Erbrechen hat sich Dehydrobenzperidol® erwiesen, dessen Anwendung bei der Digitalisvergiftung wahrscheinlich noch weitere Vorteile mit sich bringt, weil es gleichzeitig gegen unerwünschte vagale und sympathikotone Reize abschirmt.

394

III.5. Kardiotrope Substanzen

III.6 Verschiedenes III.6.1 „Krampfgifte" und Antikonvulsiva bzw. Antiepileptika (Lit. s. S. 593)

1.

Krampfgifte

Die häufigste Ursache toxisch bedingter Krämpfe (s. d., S. 89) sind Medikamente, die erst in extrem hohen Dosen diese Nebenwirkungen zeigen, wie barbituratfreie Schlafmittel und diverse Anticholinergika (s. d.). Von den eigentlichen Krampfgiften spielt praktisch nur Strychnin (s. u.) eine Rolle, die übrigen werden meist experimentell zur Provokation von Krämpfen verwendet und interessieren mehr in bezug auf ihren Wirkungsmechanismus und den ihrer Antagonisten, der Antikonvulsiva. Die Erregbarkeit des zentralen Nervensystems ist Ausdruck eines Gleichgewichts zwischen erregenden und hemmenden Einflüssen, das auf verschiedene Weise gestört werden kann. Ähnlich wie an der Herzzelle, an der sich fast die gleichen elektrophysiologischen Vorgänge (s. S. 321 ff. und S. 338) abspielen wie an der Nervenzelle, gibt es Substanzen, die direkten Einfluß auf die Eigenschaften der Membran, insbesondere die Ionendurchlässigkeit, nehmen und solche, die die Neurotransmitter beeinflussen. Unter den Neurotransmittern (s. a. S. 227) unterscheidet manl A

35

;

1. Exzitatorische Acetylcholin Glutaminsäure Dopamin Noradrenalin Adrenalin 2. Inhibitorische Glycin GABA (Gamma-Amino-Buttersäure) Die letzteren sind die Überträger an den sogenannten hemmenden Zwischenneuronen, von ihnen kommen die GABA-abhängigen besonders in den höheren Zentren des ZNS vor. Die Erregung der meisten Neuronen führt zur vermehrten Durchlässigkeit der Zellmembran gegenüber allen Ionen und damit zur Depolarisation, die der hemmenden (Glycin und GABA-abhängigen) nur zur Zunahme der Leitfähigkeit für die kleinen Ionen (K + , Cl~)

und damit zur HyperpolarisationlA 35L

.Krampfgifte" und Antikonvulsiva bzw. Antiepileptika (Literatur siehe Seite 593)

395

Bisher bekannte Mechanismen, die das oben erwähnte Gleichgewicht stören und so zur Auslösung von Krämpfen führen können, sind 1. Direkte Wirkung am ZNS - wahrscheinlich durch direkten Effekt auf die

σ

^

• Pen(tylen)tetrazol (Cardiazol®) - experimentell als Krampfmodell verwendet - führt zur repetetiven Entladung nach Einzelreizen, was auf eine Verkürzung der Nervenerholungszeit - möglicherweise im Zusammenhang mit einer erhöhten Kaliumdurchlässigkeit - gebracht wird. Wirksamster Antagonist ist Trimethadion • Tridione® (ein Oxazolidindion), das hier - im Gegensatz zu elektrisch ausgelösten Krämpfen - dem Phenytoin überlegen ist.

2. Hemmung der cholinergen •

u Isoniazid

Reizübertragung

Anticholinergika (s. d.) die Krampfzustände sind aufhebbar durch • Physostigminsalicylat (s. d.)

3. Steigerung ronen •

Zellmembran

der Reizübertragung

in katecholaminabhängigen

zentralen

Neu-

Sympathikomimetika die Krampfzustände sind aufhebbar durch Stoffe, die die zentrale dopaminerge Reizübertragung unterbrechen, ζ. B. • Aminoalkylphenothiazine (s. d.) ζ. B. Atosil, Megaphen • Dehydrobenzperidol (s. a. S. 411)

4. Blockierung der hemmenden Zwischenneuronen Diese verwenden als Überträgersubstanz GABA und Glycin. Auf diesem indirekten Mechanismus beruht die Toxizität der folgenden Stoffe: • Strychnin (s. S. 396) Glycin Antagonist^ 35J • Isoniazid (INH, ζ. B. Neoteben) Hemmung der GABA-Synthese'U • Thiosemicarbazon (Tuberkulostatikum) Hemmung der GABA-Synthese • Picrotoxin Blockierung der GAB Α-Rezeptoren 111 • Bicucullin GABA-,, Antagonist"! a 35] • Mexiletin (s. S. 354) Thiosemicarbazon Hemmung des GABA-„re-uptakes"

396

III.6. Verschiedenes Als wirksamste Antagonisten haben sich Benzodiazepine aus der Gruppe der Interneuronenblocker (s. a. S. 246) ζ. B. • Valium® erwiesen. Nachdem Valium® sich auch bei Krampfzuständen nach toxischen Dosen barbituratfreier Schlafmittel als effektivster Antagonist bewährt hat | A 53l, erhebt sich die Frage, ob der bisher ungeklärte Angriffspunkt dieser Substanzen an der gleichen Stelle liegt. Eine weitere Substanz, deren therapeutische Wirkung auf die Beeinflussung des GABASystems (indirekte Steigerung der GABA-Konzentration im Gehirn durch Hemmung der GABA-abbauenden Fermente) zurückgeht, ist Natriumvalproinat (Ergenyl®). Experimentell schützt die Substanz vor Krämpfen durch Pentetrazol und INH, nicht aber durch Picrotoxin, Strychnin und Kokain (Wirkung auf das Encephalon?).

Strychnin Vorkommen: Strychnin kommt in der Natur als Gift der sogenannten „Brechnuß" vor und wurde zeitweilig als Mäuse-, Ratten- und dergleichen Vertilgungsmittel verwendet und hat so zu einer Reihe kindlicher Todesfälle geführt. Heute werden noch gelegentlich Vergiftungen durch das Präparat Movellan® (Strychnin-N-oxyd) registriert. Die Toxizität von Strychnin-N-oxyd soll etwas geringer und die Wirkdauer etwas länger sein als bei Strychnin selbst. Eklatante Unterschiede bestehen jedoch nicht, denn die Letaldosis für Strychnin wird mit 15 mg für Kinder und 50 mg bzw. 30 mg für Erwachsene angegeben und potentiell letale Verläufe wurden auch nach Einnahme von 75 mg ( = 10 Tabi.) Movellan® bei Erwachsenen gesehen. Über den Metabolismus ist bekannt, daß Strychnin rasch resorbiert und verhältnismäßig schnell entgiftet wird, denn die doppelte Letaldosis wird bei protrahierter Verabreichung über 24 Stunden ohne nennenswerte Intoxikationserscheinungen toleriert. 8 0 % werden metabolisiert und 20 % renal ausgeschieden. Auf den Wirkungsmechanismus (Hemmung der glycinabhängigen Zwischenneuronen) wurde bereits oben eingegangen. Die ersten klinischen Erscheinungen sind „Steifigkeit" der Gesichts- und Nackenmuskelni A 35] 0 ( j e r a u c h der Extremitäten13). Die Reflexe sind gesteigert, und jeglicher von außen kommende Reiz einschließlich der Reflexprüfung kann zur Auslösung generalisierter „tetanieformer" Krampfanfälle führen, die durch gleichzeitige Kontraktur aller Muskelgruppen tA 120 bi einen Opisthotonus hervorrufen, wobei schließlich nur noch der Kopf und die Fersen aufliegen |A 351. Dabei ist das Bewußtsein voll erhalten, und die Patienten sehen angstvoll dem nächsten Krampfanfall entgegen. Unbehandelt führt gewöhnlich der 2. bis 5. Anfall zum Tod, gelegentlich kann es jedoch auch bereits der erste seinI a 351 Als eigentliche Todesursache wird die hypoxische Schädigung der Medulla angesehen, die Folge der apnoischen Attacken während der Krampfanfälle ist. Von den therapeutischen Maßnahmen hat sich die Gabe von Valium®, das einen spezifischen Antagonismus hat (s. o.), als wichtigste erwiesen. Die empfohlene Initialdosis beträgt beim Erwachsenen 10 mg | A 351 und muß wiederholt werden, sobald erneute Zeichen von Übererregbarkeit auftreten, notfalls können auch wesentlich höhere Dosen erforderlich werden. Wenn unter Valium® keine ausreichende Besserung der Atmung (BGA!) zu erzie-

„Krampfgifte" und Antikonvulsiva bzw. Antiepileptika (Literatur siehe Seite 593)

397

len ist, wird die Intubation, gegebenenfalls Relaxierung und künstliche Beatmung nötig I a 35 '. - Die primäre Giftelimination ist bei Krampfneigung zurückzustellen. - Neben Störungen der Atmung können die Krampfanfälle zum Glykogenschwund in der Leber und der Muskulatur mit starker Acidóse durch Milchsäurebildung führen tA 120 bl, so daß auch aus diesem Grund die Kontrolle der BGA angezeigt ist. Wegen der verhältnismäßig kurzen Halbwertszeit klingen auch schwere Intoxikationen, wenn die kritischen ersten Stunden durch die oben angeführten Maßnahmen überbrückt werden, relativ rasch ab. Die zeitweilig vertretene Meinung, daß Physostigminsalicylat auch gegen strychninbedingte Krämpfe wirksam wären, konnte inzwischen durch experimentelle Untersuchungen der Herstellerfirma (Köhler) widerlegt werden.

2. Antiepileptika und Antikonvulsiva Auf die therapeutische Bedeutung dieser Substanzen bei toxisch bedingten Krämpfen wurde an anderer Stelle (S. 89) eingegangen. Im folgenden Kapitel interessieren sie als Noxen, die gelegentlich zu Überdosierungen oder suizidalen Intoxikationen führen. Viele Stoffe dieser Gruppe leiten sich von folgendem C Grundgerüst abI a 35]:

O Ra X ist gleich: —CO—NH—: Barbiturate (besonders langwirksame), S. 145 ff., —NH—: Hydantoine s. [3.3] Diphenylhydantoin, s. Antiarrhythmika (S. 355), —CH2—NH—: Desoxybarbiturate (Primidon) s. u., —O—: Oxazolidindione, —CH2—: Succimide, —NH2—: Acetylharnstoff. Hinzu kommen Medikamente aus anderen Stoffklassen, wie [2.5] Benzodiazepine (besonders Rivotril®), S. 252, [3.4] Carbamazepin (Tegretal®), S. 357, die gleichzeitig wegen anderer Indikationen eingesetzt und daher in anderen Kapiteln mit besprochen werden, so daß hier nur noch auf die folgende Substanz einzugehen bleibt: Primidon (Desoxyphenobarbital) Liskantin®, Desitin (Tabletten à 250 mg) (Saft - 5 ml = 125 mg) Mylepsinum®, ICI Pharma (Tabletten à 250 mg)

Dieses Antiepileptikum hat zu einer Reihe bedrohlicher Intoxikationen bei Kleinkindern geführt^ 10*1. Das Vergiftungsbild entspricht weitgehend dem der Barbiturate^ l 0 4 l Chemisch steht es dem Phénobarbital sehr nahe und wird zu 15 % zu Phénobarbital umgebaut, dieses wird jedoch erst nach einigen Tagen im Plasma nachweisbar. Als weiterer pharmakologisch noch wirksamer Metabolit entsteht Phenylaethylmalonamid. Die Plasmahalbwertszeit von Primidon beträgt 3 - 2 4 Std. Da alle drei Stoffe nicht an Plasmaeiweiß gebunden sind (A 35) und pharmakologisch Phénobarbital ähneln, wird angenommen, daß die Dialyse wirksam istl A 104 u· a-l und die forcierte Diurese empfohlen l2l, zumal in der Initialphase wiederholt auskristallisiertes Primidon und Phénobarbital im Urin gefunden wurde.

398

III.6. Verschiedenes

111.6.2 Cholinergika (Formeln s. T a b . III g [1], Wirkungsmechanismus s. T a b . III 7 ) (Lit. s. S. 593)

[ 1 ] Direkte Cholinergika sind Stoffe, die - an einzelnen oder mehreren Stellen - die Wirkung von Acetylcholin hervorrufen. [2] Indirekte Cholinergika sind die Cholinesterasehemmer, die die Wirksamkeit von Acetylcholin - und einzelnen, ähnlich wirkenden Substanzen - verlängern, indem sie die enzymatische Zerstörung verhindern und so in toxischen Dosen zur endogegen Acetylcholinintoxikation führen können. Sie werden auf S. 175 besprochen. Die toxischen Effekte der direkten Cholinergika hängen von ihrem Angriffspunkt (s. T a b . III7 S. 176 f.) ab und sind durch die dort aufgeführten Antagonisten zu beeinflussen, d. h. durch Atropin, wenn es um die Beseitigung zentraler und peripherer Intoxikationserscheinungen geht, und Buscopan® (s. S. 270), wenn es sich nur u m periphere S y m p t o m e handelt. Die Vergiftungserscheinungen durch direkte Cholinergika werden auch als cholinerge Krise bezeichnet. Von den direkten Cholinergika interessieren [1.1] Acetylcholin als körpereigene Substanz mit zahlreichen Funktionen (Angriffspunkte an den Synapsen von Gehirn, Ganglien, Nervenendigungen des Vagus und motorischen Endplatten, siehe Tab. III 7 ; kardiale Wirkungen von Acetylcholin S. 327). Die exogene Zufuhr von Acetylcholin provoziert nur periphere Erscheinungen, weil es als vierarmige Stickstoffverbindung nicht in das Zentralnervensystem dringt. Es führt - bei experimenteller intravenöser Verabreichung von 1-5 ug/ kg - lediglich zu einem leichten Blutdruckabfall bei peripherer Vasodilatation und einer reflektorisch ausgelösten Tachykardie, für deren Entstehung außer der Adrenalinausschüttung bei Hypotonie die nikotinartige Wirksamkeit, die gleichzeitig zur Stimulation der sympathischen Ganglien führt, verantwortlich gemacht wird' A 35L [1.2] Muscarin wird therapeutisch nicht eingesetzt, aber als pharmakologische Versuchssubstanz verwendet. Es führt zu Gefäßerweiterung, Schweißausbruch, Speichelfluß, Darmkrämpfen und Akkommodationskrämpfen am Auge. Toxikologisches Interesse beansprucht es als Alkaloid, das in verschiedenen Pilzen vorkommt und zu dem nach ihm benannten Muscarinsyndrom führt. Es ist gekennzeichnet durch - sehr starkes Schwitzen, - starken Speichelfluß, Magen-Darm-Krämpfe, Akkommodationskrämpfe und Bradykardie bei engen Pupillen, - in schweren Fällen wurden auch Zyanose bei peripherer Gefäßdilatation, blitzartige Muskelzuckungen und über 12 Std. anhaltendes Koma beobachtet |A 78 b l Alle Vergiftungserscheinungen sollen unter Atropin schlagartig verschwinden^ 7 8 b l [1.3] Oxotremorin (s. S. 175) [1.4] Nicotin s. u., da kein reines Cholinergikum, sondern bivalente Substanz.

Cholinergika (Literatur siehe Seite 593), Nicotin (Literatur siehe Seite 593) [1.5] Pilocarpin (das Hauptalkaloid der brasilianischen JaborandiblätterlA wird - wegen seiner ausgesprochenen Kardiotoxizitätl handlung eingesetzt.

A 65

399

120 b

!)

al - nur lokal am Auge zur Glaukombe-

[1.6] Arecolin das Gift der Betelnuß, wird teils in der Veterinärmedizin als Wurmmittel, teils in der Pharmakologie als Parasympathikomimetikum verwendet^ 991 und hat einerseits nikotinartige, andererseits schwache muscarinartige Wirkungen!A 65L (Letale Intoxikationen wurden nach 50 mg beobachtet Ia 120 bL) [1.7] Synthetische Cholinderivate Da Acetylcholin therapeutisch wegen der kurzen Halbwertszeit durch enzymatische Zerstörungen nicht verwendet werden kann, wurde versucht, andere Cholinderivate und ähnlich wirkende Stoffe (Methacholinchlorid: „Mecholyl"; Bethanecholchlorid: „Urecholin", Myocholin-Glenwood® und die heute am häufigsten verwandte Substanz Carbacholchlorid: Doryl® oder „Lentin" zur Behandlung des paralytischen Ileus und der Blasenatonie) einzusetzen. Die Bedeutung dieser Substanzgruppe im Hinblick auf Intoxikationen ist gering. Bei therapeutischen Überdosierungen und Unverträglichkeiten sei an die Möglichkeit der /líropmbehandlung erinnert. Mit Doryl® wurden - neben einzelnen Berichten über Nebenwirkungen im Rahmen der Therapie kürzlich zwei Fälle von Mord bzw. Mordversuch mitgeteilt Ia 95 fL Die Letaldosis liegt bei (0,5-) 1 mg/kg Körpergewicht. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch eventuell anfallsweise auftretende - profuse Schweißausbrüche und Hypersalivation - gastrointestinale Krämpfe, starke Darmperistaltik - explosionsartige Stuhlentleerungen - enge Pupillen - Hypothermie - RR-Abfall - Sinusbradykardie - AV-Block - Somnolenz Therapeutisch erweist sich Atropin - wie aufgrund des Wirkungsmechanismus zu erwarten - als wirksam. Die erforderliche Dosis war relativ niedrig: 0,25 mg genügten, um Intoxikationserscheinungen durch 30-40 mg Carbachol zu beseitigen. Bei schweren Vergiftungen können wahrscheinlich höhere Dosen und auch Wiederholungen der Einzeldosis erforderlich werden.

III.6.3 Nicotin (Formel s. Tab. III g (S. 178), Wirkungsmechanismus s. Tab. III, (S. 176-177) (Lit. s. S. 593) Es ist kein reines Cholinergikum, sondern - durch gleichzeitigen Effekt auf die sympathischen Ganglien - eine bivalente Substanz. Bedeutung, Vorkommen und Toxizität Das Alkaloid Nicotin ist eines der gefährlichsten Gifte überhaupt· 2 · B· A 361 und wird im Hinblick auf den möglichen perakuten Verlauf mit Blausäure verglichen!a 35], Als potentielle Letaldosis gelten 0,5-1 mg pro kg/KGl*· Β· a 35, a 36] bzw. 30-40 mg für einen Erwachsenen. Gelegentlich können aber auch schon wenige Milligramm zu bedrohlichen Erscheinungen bzw. zum Tod führen. Nicotin/östt«g ist die Wirksubstanz verschiedener Insektizide bzw. Pflanzenschutzmittel und hat in den Jahren 1920-1930, als diese Stoffklasse noch öfters verwendet wurde, zu einer Reihe tödlicher Vergiftungen geführt. Die häufigste Ursache für die Konsultation von Entgiftungszentralen sind heute kindliche Ingestionsunfälle mit Tabakprodukten I a 79 o], Tabak selbst ist weniger giftig als nach sei-

400

III.6. Verschiedenes

nem Nikotingehalt zu erwarten wäre, wahrscheinlich deshalb, weil die Resorption im Verhältnis zum metabolischen Abbau relativ langsam vonstatten geht und wegen des häufig auftretenden spontanen Erbrechens^ 79 o| . Gefährlicher als Tabak selbst sind dessen Aufgüsse, Extrakte und Lösungen. Zigaretten enthalten 10 mg, bei manchen Sorten auch 20-30 mg, Zigarren bis zu 90 mg Nicotin. Bei Kleinkindern sollen Todesfälle gelegentlich schon nach Vs Zigarette möglich sein [a 79 ol. Aufgrund der Erfahrungen der Berliner Entgiftungszentrale seien jedoch bis zu 1 cm lange Zigarettenstücke hamlos. Die Resorption ist auch über die Haut (Todesfälle bei Tabakschmugglern) und durch Inhalationen möglich I a 35], Pharmakokinetik Nach der Resorption werden 80-90 % des Nicotins vorwiegend in der Leber, teils auch in der Niere und in der Lunge metabolisiertlA 35], Der Rest wird unverändert zusammen mit den Metaboliten rasch durch die Niere ausgeschieden I a 35, a 36], Die Halbwertszeit ist mit 2 StundenfA 79 a] s o kurz, daß alle sekundären Gifteliminationsmaßnahmen einschließlich der theoretisch wirksamen Ansäuerung des Urins bedeutungslos sind. Wirkungsmechanismus (s. a. Abbildung III 7 , S. 176-177) Nicotin führt zu einer vorübergehenden Stimulation und anschließenden Depression der Erregungsübertragung an verschiedenen Synapsen. Die wichtigsten Effekte sind -

zentrale Synapsen Auslösung von Erbrechen durch apomorphinähnliche Wirkung auf die Chemorezeptoren der Triggerzone sowie vagale und spinale Reflexe Tremor, Krämpfe Atemdepression

- periphere cholinerge Synapsen gastrointestinale Erscheinungen und vermehrte Bronchial-Sekretion - periphere sympathische Schwitzen Tachykardie etc. -

Ganglien

motorische Endplatte Muskelschwäche Atemlähmung

Insgesamt ist der Wirkungsmechanismus der verschiedenen Störungen recht komplex die initiale anregende Wirkung auf die Atmung wird durch Reizung der Chemorezeptoren in der Arteria carotis und der Aorta erklärt. Für die Atemdepression wird zunächst die Lähmung der Atemmuskulatur und dann die des Atemzentrums verantwortlich gemacht ,A 3 H Kardiale Störungen sind teils durch Vagotonie und teils durch Sympathikotonie zu erklären. Für die gastrointestinalen Erscheinungen werden neben gesteigerter cholinerger Reizübertragung auch direkte Wirkungen auf die glatte Muskulatur verantwortlich gemacht.

Nicotin (Literatur siehe Seite 593)

401

In der Pharmakologie wird Nicotin als Modelfi 21 zur Erzeugung von Tremor und Krämpfen gebraucht, unter anderem, um die Antitremorwirkung von Anti-Parkinson-Medikamenten zu testen. Aus derartigen Untersuchungen ist bekannt, daß eine Reihe von anticholinergischen Stoffen, insbesondere die anticholinergischen Anti-Parkinson-Mittel, aber auch Antihistaminika und Phenothiazine gegen den Tremor wirksam sind, während die klassischen Anticholinergika Atropin und Scopolamin ineffektiv bleiben. Von besonderer Bedeutung im Hinblick auf Intoxikationen ist, daß die anticholinergischen Anti-Parkinson-Mittel (ζ. B. Biperidin (Akineton®), Caramiphen (Parparnit®) und Diethazin (Diparcol) nicht nur gegen Tremor, sondern auch gegen Krämpfe nach Nicotin wirksam sind und daß für Akineton® außerdem nachgewiesen ist, daß es die erforderliche Letaldosis von Nicotin erhöhtl 2 l und daß Caramiphen und Diethazin die nicotinbedingte Verlangsamung des Herzschlages antagonistisch beeinflussen. Klinisches Bild Die Intoxikationserscheinungen treten im allgemeinen rasch auf, Todesfälle ereignen sich fast immer im Laufe der ersten Stunde, in Ausnahmefällen sogar innerhalb von 5 Minuten. Wenn die ersten 4 Stunden überlebt werden, ist die Prognose gut | A 36L (Verzögertes Auftreten ist möglich bei Einnahme von Nicotin in Form von Tabak, s. oben.) Intoxikationserscheinungen sind: - Brennendes Gefühl in Mund und Rachen, Hypersalivation, Übelkeit, Erbrechen, Durchfalle, abdominelle Schmerzen. (Die genannten gastrointestinalen Erscheinungen treten nach subkutaner Aufnahme oder nach Inhalation von Nicotin auch auf, sind jedoch im allgemeinen schwächer ausgeprägt.) - vermehrtes Schwitzen, Kopfschmerzen, Benommenheit, Seh- und Hörstörungen, Verwirrungszustände - allgemeine ausgeprägte Schwäche - tiefe und rasche Atmung - hoher Blutdruck - langsamer Puls, gelegentlich Sinusknotenstillstand oder paroxysmales Vorhofflimmern durch Vagusreiz - enge Pupillen Bei fortschreitender Intoxikation: - Tremor - tonisch-klonische Krämpfe - Atemdepression - Pupillenerweiterung - Blutdruckabfall mit raschem, oft unregelmäßigem Puls - zunehmende Schwäche - Zyanose und Dyspnoe - Tod an Atemstillstand - unter der Beatmung schließlich kardiale Komplikationen Die größte klinische Bedeutung haben heute - wie bereits oben erwähnt - Ingestionsunfälle bei Kleinkindern, die meist Tabak- oder Zigarettenteile geschluckt haben. Nach den Erfahrungen der Berliner Vergiftungszentrale |A 79 a | nehmen sie im allgemeinen bei rechtzeitiger primärer Giftelimination einen gutartigen Verlauf. Nur bei 3 % der Kinder wurden über-

402

III.6. Verschiedenes

haupt Intoxikationserscheinungen beobachtet. Sie bestanden in Erbrechen, Apathie, Blässe, Schwitzen, kalter Haut und Tachykardie. Schwere Vergiftungserscheinungen (Kreislaufkomplikationen, Krämpfe) wurden nicht beobachtet. Nicotin-Blutspiegeluntersuchungen spielen im Hinblick auf Intoxikationen keine große Rolle. Bei Gewohnheitsrauchern werden im allgemeinen Werte unter 0,3 μg/ml gefunden, während bei tödlichen Intoxikationen Werte um 10 μg/ml beobachtet wurden I a 3 6 l Therapie Die Behandlung ist - aufgrund der Komplexität des Geschehens - schwierig. Bei schwersten Fällen ist wichtig zu beachten, daß die Atemlähmung die eigentliche Todesursache ist und daß tierexperimentell gesichert ist, daß sonst letale Nicotindosen unter Beatmung überlebt werdenΙ ζ · B A 36 > A 79 Im Rahmen der primären Giftelimination erübrigt sich die Gabe von Abführmitteln, da Durchfalle zum Vergiftungsbild gehören. Erbrechen tritt häufig auch spontan auf, die Gabe von Kohle wird empfohlen. Bei Ingestionsunfällen bei Kindern kann nach v. Mühlendahl I a 79 °1 auf die primäre Giftelimination verzichtet werden, wenn nur einige Krümel oder weniger als 1 cm von einer Zigarette geschluckt wurden oder wenn 4 Std. nach Einnahme keine Symptome bestehen. Die sekundäre Giftelimination erübrigt sich bei der kurzen Halbwertszeit (s. o. Pharmakokinetik). Im Hinblick auf symptomatische Behandlungsmaßnahmen sind folgende Zusammenhänge von Bedeutung: Zentrale Störungen Sofern Krampfanfälle unter Beatmung anhalten, sollte man sich dabei erinnern, daß diese Erscheinungen (ebenso wie der Tremor) nach experimentellen Untersuchungen zu durchbrechen sind durch Anti-Parkinson-Mittel curareähnliche Stoffe Antikonvulsiva und ß-Rezeptorenblocker[ A 35] wobei für die Anti-Parkinson-Mittel (ζ. B. Akineton®) gleichzeitig nachgewiesen ist, daß sie im Tierversuch die Letalität senken. Kardiale Störungen Ihre Behandlung wird dadurch erschwert, daß nicht genau bekannt ist, welche Rolle die einzelnen Mechanismen bei verschiedenen Individuen und in den unterschiedlichen Vergiftungsphasen spielen. Nach GoodmanIa 351 sind die kardialen Störungen vorwiegend Folge sympathikotoner Reizung. Nach GosselinlA 36 ' stehen in der Initialphase die Folgen der sympathikotonen Reizung im Vordergrund. Für das Überleben der Vergiftung dürften jedoch vorwiegend die kardialen Störungen in der Spätphase von Bedeutung sein, deren Art und Ätiologie unklar ist. Diskutiert wird die Behandlung tachykarder Störungen mit ß-Rezeptoren-Blockern [ A 351, aber auch die Behandlung bradykarder Rhythmusstörungen mit Anti-Parkinson-Mitteln. In jedem Falle ist Vorsicht am Platz, um das Umschlagen in entgegengesetzte Reaktionen zu verhindern.

Sympathikomimetika (Literatur siehe Seite 593)

403

111.6.4 Sympathikomimetika* (Literatur s. S. 593) Diese Stoffklasse - bei Vergiftungen teils als Noxen, teils als Therapeutika von Bedeutung - wird auf S. 407 im Anschluß an die hier folgende Übersichtstabelle über die wichtigsten Vertreter besprochen. Tabelle III3S

Sympathikomimetika

[1] Katecholamine und ähnlich wirkende Stoffe [1.1] Noradrenalin

Syn.: Norepinephrin Levaterenol Präp.: Arterenol® (Hoechst)

[1.2] Dopamin

Syn.: 3-Hydroxytyramin Oxytyramin Präp.: Dopamin-Nattermann® (Nattermann) Dopamin-Giulini® (Giulini)

[1.3] Adrenalin

Syn.: Epinephrin Präp.: Suprarenin® (Hoechst)

[1.4] Isoprenalin

Syn.: Isoproterenol Präp.: Aludrin® (Boehringer Ingelheim)

*

Für alle in der Tabelle genannten Substanzen gelten die auf S. 407 ff. angegebenen allgemeinen Gesichtspunkte über Wirkungsmechanismus, Symptome und Therapie (s. S. 397 ff.). Details über einzelne Stoffe - aufgereiht nach der laufenden Nummer in der obenstehenden Tabelle finden sich auf S. 411 ff.

404

III.6. Verschiedenes

Tabelle III35

Sympathikomimetika* - Fortsetzung

[1.5] Orciprenalin

Syn.: Metaproterenol

HOI O — Υ NA 113; 3> 4 l Zusätzlich werden auch Somnolenz, Schwindel und Brechreiz beobachtet!3). Therapeutisch wird die Gabe von Anti-Parkinson-Mitteln, ζ. B. Akineton®, empfohlen. Sie sollte jedoch nur wenn nötig und vor allem in vorsichtiger Dosierung erfolgen, da gelegentlich (bei der relativ hohen Dosierung von einer Ampulle bei einem 5jährigen Kind' A 231) das Auftreten einer akut halluzinatorischen Psychose, also der Umschlag in ein anticholinergisches Syndrom (s. d.), beobachtet wurde.

III.6.10 Vitamin Ki-Antagonisten (Lit. s. s. 595) Cumarin- und Indandionderivate werden einerseits therapeutisch als orale tien, andererseits als koagulationshemmende Rattengifte verwendet. Die in Deutschland gebräuchlichsten Medikamente

Antikoagulan-

sind:

o Marcumar 4%o ist' A 1I21. Wenn keine Möglichkeit zur Hämodialyse besteht, kann auf die Peritonealdialyse zurückgegriffen werden, die hier ebenfalls sehr wirksam ist. Bei einem Kind mit schwerster Alkoholintoxikation und dem extremen Alkoholspiegel von 7 %o (absolut letaler Wert in diesem Alter 5 %o) konnte auf diese Weise ein rasches Absinken des Spiegels erzielt und das Kind gerettet werden I a 104 l

Sonstige therapeutische Maßnahmen Bei Hypoglykämie: Glukosegabe. Von zentralen Analeptika ist man - ebenso wie bei anderen Vergiftungen - abgekommen. Die früher empfohlene Behandlung mit Lävulose-Infusionen wurde weitgehend aufgegeben (durch Gabe von Lävulose konnte zwar eine signifikante Senkung des Alkoholspiegels nachgewiesen werden, die dazu erforderlichen Dosen betrugen aber 200 g (!) reine Lävulose entsprechend 500 ml 40%iger Lävuloselösung innerhalb von 30 mini 3 ' 4 · 6 | . Kontraindizierte Medikamente: Wegen der potenzierenden Wirkung sollten keine Barbiturate, Morphiumderivate, Phenothiazine oder Distraneurin® verabreicht werden.

111.6.14 Methylalkohol (Lit. s. s. 596) Vorkommen Methanolvergiftungen entstehen oft durch Verwechslung mit Äthylalkohol oder durch mit Methylalkohol verunreinigte Spirituosen. Methylalkohol - gelegentlich auch als Holzgeist bezeichnet - ist Bestandteil verschiedener Chemikalien wie Frostschutzmittel, Lösungsmittel für Farben, Abbeizmittel, Lederbearbeitungsmittel und Ersatzbrennstoffe.

Methylalkohol (Literatur siehe Seite 596)

449

Toxikologie Nach der Resorption breitet sich Methylalkohol in einem großen Verteilungsraum aus. Die Konzentration im Liquor ist höher als die im Blut. Die Ausscheidungsrate im Urin liegt beim Menschen unter 20 %( A 351. Der Hauptanteil wird sehr langsam (Halbwertszeit 27 Std.) über die kurzlebige Zwischenstufe des Formaldehyds zu Ameisensäure oxydiert. Ameisensäure akkumuliert im Organismus und hat ebenfalls eine sehr lange Halbwertszeit. Die Ameisensäure ist sowohl für die eigentliche Giftwirkung als auch für die ausgeprägte metabolische Acidóse verantwortlich!a 90], Toxizität Die Letaldosis wird mit (5-) 30 (-100) ml angegeben·* 78 b], Gleichzeitiger Alkoholgenuß und reichliche Magenfüllung verringern die Toxizität. Klinik[A22,A78bl. Das Krankheitsbild wird beherrscht von Sehstörungen und Acidóse, in schwersten Fällen kommt es zur toxischen Zerebralschädigung. Die ersten klinischen Symptome treten in schwersten Fällen schon eine Stunde nach Gifteinnahme, sonst nach einer Latenzzeit von 12-24 Std. auf und bestehen in Schwindel, Schwächegefühl, Zittern, Kopfschmerzen, Übelkeit, manchmal Abdominal- oder Lumbaischmerzen (wahrscheinlich als Folge einer toxischen Pankreasschädigung; AmylasenanstiegîtA 35]). Sehbehinderung in Form von „nebligem Sehen" und Störungen der Farbempfindung können früh einsetzen und rasch in Erblindung übergehen, die beim bewußtlosen Patienten an reaktionslosen Pupillen zu erkennen ist. Ophthalmoskopisch ergibt sich im Frühstadium kein pathologischer Befund, später jedoch Hyperämie der Papille mit Schwellung der Venen und anschließender Atrophie des Sehnervs mit Abblassen der Papille ¡ A 35 > A 78 b|. Auch bei anfangs beschwerdefreien Patienten kann sich mitunter sehr rasch ein tiefes Koma entwickeln, zu Beginn zeigen sich häufig motorische Unruhe und Delirium. Bradykardie - wahrscheinlich Zeichen des Hirndrucks - gilt als prognostisch ungünstiges Zeichen. Eine schwere metabolische Acidóse entsteht vielfach in den ersten beiden Stunden, manchmal jedoch auch erst allmählich bis zum vierten Tag, so daß wiederholte Blutgasanalysen dringend erforderlich sind. Die Alkalireserve fällt in schwersten Fällen bis zu 4 mval/1 ab. Die Verschiebung des Säure-Basen-Haushaltes geht mit ausgeprägter Hypokaliämie einher. Durch Behandlung mit Äthylalkohol und Pufferung gelingt es gelegentlich, auch tief komatöse Patienten zu retten I a 78 b]. In schwersten Fällen traten aber trotz adäquater Alkoholgabe, massiver Pufferung und Kaliumsubstitution schließlich Bewußtlosigkeit, Krämpfe, weite, reaktionslose Pupillen und Atemstillstand auf, und die meisten Vergifteten verstarben trotz Beatmung und Dialyse (in der Spätphase) an toxischer Zerebralschädigung 121. Autoptisch finden sich Nekrosen und Vakuolen im Gehirn, besonders im Bereich des Putamens' 2 !. Wird die Intoxikation überlebt, können Dauerschäden mit parkinsonartigen Erscheinungen zurückbleiben, die auf Behandlung mit Levodopa ansprechenI a 3 5 l

450

III.6. Verschiedenes

Diagnostische Maßnahmen Blutgasanalyse Das Ausmaß der metabolischen Acidóse gilt als ausschlaggebend für die Prognose [A 78 bl_ Kann sie über Stunden nicht beseitigt werden, ist mit bleibenden Sehstörungen zu rechnen. Blutmethanolspiegel Werte über 501a 22] bis 100ÍA i04] mg/100 ml gelten als Indikation zur prophylaktischen Hämodialyse. Serumkaliumspiegel (s. oben) Eventuell Computertomogramm Mit dieser Methode ist es kürzlich gelungen, bei einem Patienten mit unklarer Bewußtlosigkeit aufgrund von Aufhellungen im Bereich beider Putamina die Diagnose einer Methylalkoholvergiftung zu stellen 11L

Therapie Wegen der besonderen Gefährlichkeit dieser Vergiftung sollen die einzelnen (diagnostischen und) therapeutischen Maßnahmen rasch und möglichst gleichzeitig durchgeführt werden. gleichzeitig:

• Apnomorphin i.m. > (evtl. a n s c h l i e ß e n d

• Magenspülung)

Y

Í

ggf. Verlegung /ur Dialyse- "

Blutentnahme: BGA Methanolspiegel Kalium

nach dem l .rbrechen • I Glas ( ognac

Vorbereitung

Beginn mit 100 ml/Std. wenn BGA starke Acidóse /eigt 300 ml/Std.

in 5 Sld. einlaufen lassen = 48 Tr. min — Infusomateinstellung 100ml Std. \mp

Folsan (s. Antidot Nr. I6|

400 ml Glukose mit 5 Amp. ù 20 ml Alkohol konzentrat Is. Anlidol Nr. 2)

Sterofundin® Tris 0,3 mol. Lösung

Methylalkohol (Literatur siehe Seite 596)

451

Zu den einzelnen Behandlungsmaßnahmen: Die primäre Giftelimination erfolgt durch • provoziertes Erbrechen (Apomorphinmethode!). Eventuell anschließend • Magenspülung (mit Natriumbikarbonat). Äthanolbehandlung Äthylalkohol verhindert den Abbau von Methylalkohol zur Ameisensäure. Dazu ist ein Mindestspiegel von 0,5 %o erforderlich^ 9 0 a i In der Klinik wird deshalb ein Alkoholspiegel zwischen 0,5 und 1,0 %o angestrebt. Nach der initialen oralen Gabe hochprozentiger alkoholischer Getränke erfolgt die Weiterbehandlung durch Infusion eines AlkoholKonzentrats. Sofortmaßnahme •

1 Glas (100 ml) Cognac oder

Schnapsìa

i6b])

Weiterbehandlung : • Infusion Alkohol-Konzentrat (s. Antidot Nr. 2) Dosierung: 0,5 ml Alkohol/kg KG alle 2 Std. (entsprechend ca. 500 ml 95%igem Alkohol-Konzentrat in 24 Std. bei einem 70 kg schweren Erwachsenen). Pufferbehandlung Sie führt nicht nur zur Korrektur der durch die Ameisensäure entstandenen Acidóse, sondern gleichzeitig zur Verminderung der toxischen Wirkung der Ameisensäure (durch Zurückdrängung der undissoziierten giftigen Form und durch vermehrten Ausstrom der Ameisensäure aus den Z e l l e n 1 a 9 0 a]_ Tris-Puffer ist zur Behandlung der Acidóse im Rahmen der Methylalkoholvergiftung besser geeignet als Natriumbikarbonat' A 90 a l. Dosierung: Bei ausgeprägter metabolischer Acidóse Erwachsener: • Beginn mit 100 mval Tris-Puffer/Std. (= 300 ml Sterofundin® Tris) Weiterbehandlung nach Blutgasanalyse. Die Acidóse kann so ausgeprägt sein, daß sie mit üblichen Mengen von Pufferlösungen nicht korrigierbar ist. Eine derartig schwere Acidóse gilt - ebenso wie die therapeutisch kaum beeinflußbare Hypokaliämie - als Indikation zur Dialyse! Folsäurebehandlung Durch hochdosierte Folsäurebehandlung gelingt es, nach einer Anlaufzeit von 12-24 Std. eine vermehrte Ausscheidung der Ameisensäure zu erreichen^ 9 0 aL Dosierung: •

10 mg Folsan® (s. Antidot Nr. 16)/kg Körpergewicht pro Tag i.v. (entsprechend ca. 26 Ampullen in 24 Std. bei einem 70 kg schweren Erwachsenen).

452

III.6. Verschiedenes

Forcierte Diurese Sie wird von manchen Autoren^ I0>A 16>A 421 empfohlen. Exakte Daten über die Wirksamkeit scheinen bisher nicht vorzuliegen. Dialyse Durch diese Methode lassen sich Methanol, das kurzlebige Zwischenprodukt Formaldehyd und auch die Ameisensäure eliminieren I a 1041. Wenn der Patient rechtzeitig in ärztliche Behandlung kommt, soll eine prophylaktische Dialyse durchgeführt werden, falls der Verdacht besteht, daß die -

eingenommene Dosis zu bleibenden Sehstörungen führt (es wird angenommen, daß diese halb so hoch ist wie die Letaldosis, die (5-) 30 (-100) ml beträgt) oder der - Blutmethanolspiegel > 0,5-1 %o ist. Bei verspätetem Behandlungsbeginn gilt die Dialyse als indiziert, wenn -

Sehstörungen oder eine schwere Acidóse

bestehen. Wegen der oft erst allmählichen Entwicklung der Symptome ist auch bei völlig beschwerdefreien Patienten eine ausreichend lange Überwachung erforderlich.

111.6.15

Ätzende Haushaltsmittel

(Literatur s.

s. 596)

Eine Zusammenfassung dieser Produkte aus recht unterschiedlichen chemischen Gruppen hat insofern Bedeutung, als sie nicht selten zu kindlichen Ingestionsunfällen führen. Wie aus der Tab. III 41 zu entnehmen ist, handelt es sich dabei teils um Säuren, teils um Laug e n ^ 79 e]. Beide können zu Verätzungen führen, Säuren zur Koagulationsnekrose (Verschorfung), Laugen zur Kolliquationsnekrose (Einschmelzung). Die Toxizität der einzelnen Stoffe ist recht unterschiedlich: (1) Die Allzweckreiniger haben nur in Einzelfallen (5 %) oberflächliche Schleimhautrötungen hervorgerufen. Ätzwirkungen sind nicht zu e r w a r t e n IA 79 e], (2) Bleichlaugen - sofern sie aus Natriumhypochlorid, 3-5%ig, bestehen - bewirken in kleinen Mengen keine bedrohlichen Gewebsschäden, in größeren Mengen, bei suizidalen Intoxikationen, können jedoch Stenosen entstehend 79 eL (3) Ebenso verursachen Klarspüler für Geschirrspülautomaten, (4) Sagrotan und (5) Kaliumpermanganat-Kristalle in kleineren Mengen gewöhnlich keine ernsteren Verätzungen, nur nach großen Mengen und längerer Einwirkungszeit sind tiefere Gewebszerstörungen möglich ' A 79 el. (9) Essigsäure gilt in Konzentrationen bis 30% als unbedenklich I a 79 e'. Die stark alkalischen Reiniger (6), Waschmittel für Geschirrspülautomaten und (7) Entkalker (s. a. Ameisensäureintoxikation S. 603) sowie (8) Rohr- und Abflußreiniger sind die häufigsten Ursachen für gravierende Verätzungen bei Kindern I a 79 e l

Ätzende Haushaltsmittel (Literatur siehe Seite 596)

453

Tabelle III 41 Häufigste Noxen, die zu Verätzungen des oberen Verdauungstraktes im Kindesalter führen (fl = flüssig, tr = trocken, o = keine Verätzungen hervorrufend. (+) = bei akzidentieller Ingestion von kleinen Mengen oberflächliche Nekrosen möglich, + = tiefe Nekrosen hervorrufend) (aus v. MühlendahlIa 79 eL Mittelgruppe

am häufigsten zu Hauptbestandteil Ingestionsunfällen führende Präparate (Handelsnamen)

(1) Allzweckreiniger

Ajax flüssig Der General Meister Proper

Polyphosphate und Tenside

(2) Bleichlauge

Natriumhypochlorid 3-5 %

Somat Klarspüler (3) Klarspüler für Geschirrspülautomaten

organische Säuren ca. 30 % chlorierte Phenole ca. 10% KMn0 4

(4) Desinfektionsmittel* (5) Kaliumpermanganat (6) Reiniger/Spülmittel für Geschirrspülautomaten

Sagrotan

pH

Kon- Versistenz ätzungen

9,5 fl 10,5

O

fl

(+)

2,0 fl

(+)

10,7 fl

(+)

tr 13,0 tr

(+)

Automaten Sun Calgonit Reiniger Somat Reiniger

Metasilikate ca. 40%

(7) Entkalker

Cillit Kalkfrei Collo Didax Kalkfrei Yankee Polish Kalklöser Nikrin®

Ameisensäure > 60% (s. a. S. 603)

14,0 Drano Abflußreiniger > 50% CHjCOOH > 40% 1 Nachuntersuchungen I a 63 H haben jedoch ergeben, daß nur die Resorptionsquote von Methylchloroform nicht wesentlich, jedoch die von Benzol und synthetischem Benzin deutlich verringert wurde. Am wirksamsten ist ParafTinum subliquidum in der Kombination mit Abführmitteln und Entleerung des Magensl A 6 H Auslösen von Erbrechen kann allerdings bei Intoxikationen mit lipoidlöslichen Substanzen zur Aspiration mit gefahrlichen Pneumonien führen.

Im Anschluß an die Gabe von Paraffinum subliquidum sollte Kontakt mit einer Entgiftungszentrale aufgenommen werden, um die Zusammensetzung des entsprechenden Handelspräparates und dessen Toxizität zu klären und das weitere Vorgehen zu erfragen.

Fettlösliche Substanzen (Literatur siehe Seite 596)

459

Über besondere Erfahrungen auf diesem Gebiet verfügt die • Kinderklinik Berlin, Telefon 0 30 / 30 23 22, und mit der forcierten Hyperventilation bei solchen Intoxikationen die • Universitätsklinik Düsseldorf (s. S. 461). Die größte klinische Bedeutung unter den fettlöslichen Substanzen haben die halogenierten Kohlenwasserstoffe, auf die im folgenden genauer eingegangen wird.

Halogenierte Kohlenwasserstoffe (s. Tabelle III 43

Tab. ΙΙΙ43)

Halogenierte Kohlenwasserstoffe

[1] Dichloräthan (Syn.: Äthylenchlorid Äthylendichlorid CH2 Cl CH2 Cl) in manchen Rheumamitteln, ζ. B. Marament® und Mikanil®, die, obwohl zur äußerlichen Anwendung bestimmt, in den letzten Jahren wiederholt - besonders von ausländischen sprachunkundigen Patienten - geschluckt wurden. [2] Trichloräthylen (Syn.: Äthylentrichlorid „Tri" „Trilen" Inhalationsnarkotikum CH Cl C Cl2) [3] Tetrachlorkohlenstoff (Syn.: Tetrachlormethan „Tetra" C Cl4) in Fleckentfernern und Lösungsmitteln. [4] Tetrachloräthylen (Syn.: Perchloräthylen C Cl2 C Cl2) in Lösungsmitteln (chemische Reinigung). Als fettlösliche Gifte können sie über Haut, Lunge oder Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden. Intoxikationen durch perkutane Aufnahme oder Inhalation sind relativ selten. Dagegen wird die orale Einnahme häufiger bei Kleinkindern durch versehentliches Austrinken von Fleckenmitteln und ähnlichem oder gelegentlich bei Erwachsenen in suizidaler Absicht beobachtet.

Metabolismus Die Resorption und Verteilung im Organismus erfolgt sehr rasch. Der Metabolismus ist jedoch noch nicht für alle Substanzen voll aufgeklärt (bekannte Details siehe Lemburgl4®] und Tab. III 43 ) und bei den diversen Stoffen überdies verschieden, so daß die folgenden b Werte nach Gädecke29 ' für „Kohlenwasserstoffe" nur als grobe Anhaltspunkte gelten können: Bei oraler Einnahme ist nach 15 Minuten bereits Ve nach 1 Stunde mehr als % des Giftes resorbiert.

460

III.6. Verschiedenes

Auch der Übertritt ins Gewebe (Höchstkonzentration im Gehirn, in der Niere und Leber) geht sehr schnell. Die Elimination aus dem Blut geschieht vorwiegend über die Lunge (bei Tetrachlorkohlenstoff zu 60-100%, bei Trichloräthylen zu 25%' 3 l) und nur zu einem geringen Teil über die Niere (s. a. Tab. III44). Tabelle III 44

[1] [2] [3] [4]

Eigenschaften von 4 aliphatischen halogenierten Kohlenwasserstoffen (nach Limburg'4 a|

Dichloräthan Trichloräthylen Tetrachloräthylen Tetrachlorkohlenstoff

Klinische Erscheinungen I a

Kd Blut/Luft

Exkretion n. 1 Std. pulmonal/renal

MAK ppm

beobachtete tödl. Ingestion bei

20,0 9,5 9,1 0,6

8 %/4,0 ml

78 b 3 4

;> I

Die ersten Symptome werden, besonders bei Kleinkindern, wenn die Einnahme unbemerkt blieb, leicht übersehen. Häufig tritt bereits in den ersten Minuten Erbrechen auf, das, ebenso wie die Ausatmungsluft, einen charakteristischen Geruch zeigt, manchmal gibt es bereits Hinweise auf kleine Schleimhautblutungen. Die weiteren Erscheinungen sind gekennzeichnet durch einen narkoseähnlichen Zustand mit Exzitation, Ataxie, Somnolenz, schließlich Bewußtlosigkeit und eventuell zentral ausgelösten Atemstillstand. Außer diesen Folgen der toxischen Schädigung des ZNS drohen - besonders bei Tetrachlorkohlenstoff, aber auch bei anderen Kohlenwasserstoffen - kardiale Komplikationen, hauptsächlich Extrasystolen, gelegentlich mit Übergang in Kammerflimmern. Ursache dafür ist die durch diese Substanzen bedingte Verkürzung der Refraktärphase (s. a. Kardiotrope Stoffe). Den Symptomen der Frühphase folgt eine Stunden (bis Tage) dauernde symptomfreie Latenzperiode, in der dennoch die Behandlungsmaßnahmen fortgesetzt und auf das rechtzeitige Erkennen weiterer Komplikationen, insbesondere Gerinnungsstörungen, wie Verbrauchskoagulopathie mit Senkung der Faktoren V und VII im Blut, geachtet werden muß. Die Spätphase wird durch Leber- und Nierenschäden beherrscht, die aber bei rechtzeitiger Behandlung (s. u.) vermeidbar sind.

Therapie Die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen sind Bei Bewußtlosen: • Legen eines venösen Zuganges als Vorbereitung zur Intubation und wegen zu erwartender kardialer Komplikationen. (Eventuell kann gleichzeitig mit der Infusion von 500 ml Rheomacrodex® für 24 Stunden und - in anderer Trägersubstanz, z.B. Lävulose - 10000 Einheiten Heparin/24 Stunden begonnen werden.)

Fettlösliche Substanzen (Literatur siehe Seite 596)

461

Vorrangig ist aber zunächst die • Intubation wegen der Gefahr des zentralen Atemstillstandes und der Aspiration bei gelegentlich wiederholt auftretendem Erbrechen. • Die Magenspülung soll sofort mit Parafiinum subliquidum begonnen und über eine Verweilsonde in lOminiitigen Abständen wiederholt werden. Unmittelbar nach der initialen Magenspülung oder - sofern mehrere Personen vorhanden sind - bei Aufnahme eines Bewußtlosen mit Tetrachlorkohlenstoffvergiftung sofort Kontakt mit der Kinderklinik Düsseldorf, • Telefon 02 11 / 33 44 44, Apparat 27 16, aufnehmen (Intensivstation der Kinderklinik) oder • Telefon 0 21 01 / 8 65 02 Dr. Lemburg oder • Telefon 02 11 / 5 43 98 Dr. Sprock. Von dort aus werden die Patienten auch von weit her mit einem eigens dafür eingerichteten Flugzeug und dem entsprechenden Ärzte-Team abgeholt und bereits während des Fluges einer besonderen Hyperventilationsbehandlung unterzogen. Wegen der vorwiegend pulmonalen Elimination ist diese Behandlung heute die effektivste Gifteliminationsmaßnahme bei diesen Intoxikationen. Die Beatmung wird mit dem zwei- bis dreifachen des normalen Atemminutenvolumens unter Zusatz von 8%igem C 0 2 durchgeführt, um eine respiratorische Alkalose und deren Komplikationen zu vermeiden. In leichteren Fällen wird statt der Beatmung mit C0 2 -Zusatz eine COî-Insufflation vorgenommen. Wegen technischer Schwierigkeiten bei der Beimischung derartiger Gase im normalen Narkoseapparat, aber auch wegen der erforderlichen speziellen Erfahrung mit dieser Behandlungsmaßnahme, sollten nach Ansicht der Düsseldorfer Arbeitsgruppe, die inzwischen über Erfahrungen mit mehr als hundert Patienten verfügt, alle Patienten mit derartigen Vergiftungen dorthin verlegt werden. Nach den dortigen Erfahrungen lassen sich mit dieser Behandlung Spätschäden (Leber- und Niereninsuffizienz) vermeiden. Ursache für dennoch aufgetretene Todesfälle waren kardiale Komplikationen, „schocklungenartige Veränderungen" sowie Blutungen ins Gehirn und Leberzellnekrosen. Bei allen Verstorbenen hatte sich die Übernahme in die Spezialbehandlung vom Zeitpunkt der Vergiftung an über 6 Stunden hingezogen. - Die Dauer der Hyperventilationstherapie beträgt im Durchschnitt 60 Stunden. An weiteren sekundären Detoxikationsmaßnahmen steht die Hämoperfusion zur Diskussion, die in einzelnen Fällen erfolgreich angewandt wurde¡7l Aufgrund der bereits angeführten Daten über die Elimination ist jedoch anzunehmen, daß die forcierte Hyperventilation das wirksamere Verfahren ist.

•

Transportvorbereitung Vor dem Transport mit dem Notarztwagen zu dem mit Düsseldorf verabredeten Flughafen sollte der Patient von den üblichen, netzgebundenen Infusionsgeräten auf die alte „Tropfmethode" umgestellt werden und mit den folgenden Infusionen auf den Weg geschickt werden (Limburg):

•

Rheomacrodex® 15 Tropfen/min (Gesamtdosis 1 χ 500 ml/24 Std.) (zur Verhütung des „coating"-Effekts der Erythrozyten) • 2 500 Einheiten Liquemin® in 500 ml 15 Tropfen/min, außerdem soll nach Bedarf Thalamonal® und Pancuronium® gegeben werden.

462

III.6. Verschiedenes

bei ansprechbaren Patienten nach oraler Gifteinnahme: primäre Giftelimination durch Gabe von • Paraffinimi subliquidum (s. Antidot Nr. 31) Dosierung: Erwachsene 200 ml Paraffinum subliquidum Kinder 3 - 5 ml/kg KGIA 63 q] • Abführmittel (Natriumsulfat, s. Antidot Nr. 27) • Telefon Düsseldorf (s. S. 461) zur Klärung der Frage, ob weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind. Als vorläufige Indikation zur Hyperventilation gelten!4 ah - Anamnese und ein sicheres Symptom oder Verdacht auf die Einnahme einer - potentiell letalen Dosis, d. h. Dichloräthan > 0,3 ml/kg K G Trichloräthylen > 1,5 ml/kg K G Tetrachloräthylen > 1,0 ml/kg K G Tetrachlorkohlenstoff > 0,3 ml/kg K G

III.6.19 Phosphorsäureester (Syn.: Alkylphosphate, ζ. Β. E 605®) (Lit. s. S. 597) Vorkommen Alkylphosphate werden hauptsächlich zum Schutz von Pflanzen vor Insekten, jedoch auch als Kampfstoff verwendet. Die wichtigsten Substanzen und ihre Handelsbezeichnungen sind: Nitrostigmin (Synonym: Parathion) (ζ. Β. E 605 forte®) Demeton-S-methylsulfoxid (z. B. Metasystox R®) Dimethoat (z. B. Rogor®, Roxion®) Phosphamidon (z. B. Dimecron 20®) Trichlorphon (z. B. Dipterex®) (Ausführlichere Zusammenstellung der sehr zahlreichen Substanzen siehe bei 351 und Klimmer[a 58].)

Goodman|A

Toxizität Alkylphosphate rufen bereits bei niedriger Dosierung (z. B. 1 ml E 605 forte®) beim Erwachsenenl5] oder bei 8 - 3 0 mg/kg KörpergewichtI a 3 bJ bedrohliche Vergiftungen hervor. Wirkungsmechanismus Organische Phosphorsäureester sind sog. „irreversible" Cholinesterasehemmer (Angriffspunkt, Wirkungsmechanismus und Antagonisten (s. Tab. III 7 u. S. 175)). Sie führen zur Überschwemmung des Organismus mit Acetylcholin (sogenannte endogene Acetylcholinintoxikation). Außerdem erfolgt eine direkte toxische Schädigung von Herz, Gehirn, Niere und Leber.

Phosphorsäureester (Literatur siehe Seite 597)

463

Als Parameter für das Ausmaß der Alkylphosphatwirkung werden die methodisch am einfachsten zu bestimmenden unspezifischen Cholinesterasen (ChE) herangezogen, die Analogieschlüsse auf die Aktivität der Acetylcholinesterase (AChE) erlauben. Eine Verminderung der enzymatischen Aktivitäten auf 30-20 % der Norm gilt bei akuten Vergiftungen als lebensbedrohlicher Wert. Der Wiederanstieg der unspezifischen Cholinesterase auf Ausgangswerte nimmt nach vollständiger Hemmung 30-40 Tage in Anspruch^ 83 b l Die Alkylphosphate sind bei mittelschweren und schweren Intoxikationen noch nach 1-3 Wochen im Blut nachweisbar^ 83 bl. Klinik Viele Substanzen dieser Gruppe sind „Atem-, Fraß- und Kontaktgifte" Ia 3 b] U nd können beim Menschen sowohl durch Inhalation als auch durch die Haut aufgenommen werden. Die Symptome treten bei Inhalation nach sehr kurzer, bei oraler Einnahme nach unterschiedlicher Latenzzeit (ungefähr lh Std.) und bei perkutaner Aufnahme sogar noch nach 8 Std. auflA ιοί. Kurz nach der Einnahme kommt es häufig zu Erbrechen, das bei manchen Wirkstoffen nach Knoblauch riecht und eine unterschiedliche Verfärbung zeigt. Das klinische Bild ist vielgestaltig je nach eingenommener Substanz, Applikationsmodus und Dosis. Die Symptome leiten sich aus der gesteigerten Acetylcholinwirkung an den verschiedenen Synapsen ab (Tab. III7). Die „muscarinartige" Wirkung an den parasympathischen Nervenendigungen (Tab. III7 4a) führt - über eine Erregung der Drüsen und der glatten Muskulatur des Gastrointestinal- und Urogenital-Trakts, der Bronchien, des Auges und des kardiovaskulären Systems zu vermehrter Schweißsekretion, Tränenfluß, Speichelfluß und Bronchialsekretion. Die vermehrte Absonderung in die Bronchiallumina kann das „klassische Bild" des Lungenödems vortäuschen. Die Bronchokonstriktion verstärkt das durch die gesteigerte Bronchialsekretion ausgelöste Atemnotsyndrom. Die Erregung der intraabdominellen glatten Muskulatur äußert sich in krampfartigen Leibschmerzen, Durchfall, Erbrechen und spontanem Urinabgang. - „Stecknadelkopfpupillen" gehören zu den Leitsymptomen, können aber bei etwa 20% der Fälle fehlen, gelegentlich wird sogar eine Mydriasis beobachtet. Hypotonie und Bradykardie, die eigentlich im Rahmen der muscarinartigen Wirkung zu erwarten wäre, werden vielfach durch entgegengerichtete Veränderungen aufgrund der nicotinartigen Wirkung überspielt^ 83 b l Die „muscarinartige" Wirkung an den intrazerebralen Synapsen (s. Tab. III 7 la ) führt zu Bewußtseinstrübung oder - bei massiven Intoxikationen - zum Koma, zentral bedingter Atemlähmung und Hypothermie. Die „nicotinartige" Wirkung an den Ganglien (Tab. III7 2a ) führt - da auch die sympathischen Ganglien betroffen werden können - zu Tachykardie und Hypertonie sowie vermehrter Katecholaminausschüttung mit entsprechenden Veränderungen des Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsels. Die „nicotinartige" Wirkung an den motorischen Endplatten (s. Tab. III 7 5a ) ruft eine Dauerdepolarisation hervor, die oft zu Beginn der Vergiftung mit unwillkürlichen Muskelfibrillationen einhergeht. Im weiteren Verlauf kann die Dauerdepolarisation zu peripherer Atemlähmung führen. In schweren Fällen finden sich außerdem Sekundärkomplikationen wie Hypoxämie, respiratorische und metabolische Acidóse, Hypokaliämie und Nierenfunktionsstörungen. Hinzu kommen häufig kardiale Komplikationen, initial in Form von AV-BlockierungenIA 58! , häufig jedoch auch Extrasystolen mit Übergang in Kammerflattern und -flimmern.

464

III.6. Verschiedenes

Tabelle III 4J

Symptome

- durch muscarinartige Wirkung an parasympa- - durch nicotinartige Wirkung an den sympathischen Nervenendigungen: thischen Ganglien: vermehrte Speichel- und Bronchialsekretion Laryngospasmus, Bronchokonstriktion Tenesmen Miosis Bradykardie

Tachykardie eventuell Blutdruckanstieg Hyperglykämie

- durch nicotinartige Wirkung an motorischen Endplatten:

- durch muscarinartige Wirkung an intrazerebralen Synapsen: Angst Unruhe Verwirrung Sprachstörungen Krämpfe Koma

faszikuläre Muskelzuckungen Krämpfe der Muskulatur generalisierte Muskellähmung

Der Entstehungsmechanismus ist komplex. Bekannte Daten zum Wirkungsmechanismus sind: Verkürzung der Refraktärzeit - besonders im Vorhof - und Hemmung der Erregungsbildung und -leitung in Slow-response-Zellen als Folge der Acetylcholinwirkung (s. a. d.). Außerdem besteht eine erhöhte Irritabilität durch vermehrte Katecholaminausschüttung (s. o.), sekundäre Störungen wie Hypoxie und Acidóse. Darüber hinaus sollen noch direkte kardiotoxische Effekte der Alkylphosphate eine Rolle spielen (A 83 bL Folgende Verlaufsformen sind zu unterscheideni A

83

W:

Leichte Intoxikation (AChE 60-40 % der Norm) Im Vordergrund stehen die muscarinartigen Symptome: Schweißneigung, verstärkter Speichelfluß, Kopfschmerzen, eventuell Sehstörungen, Schwindel und Übelkeit. Mittelschwere Intoxikation (AChE 40-20 % der Norm) Die oben genannten Beschwerden sind stärker ausgeprägt und begleitet von Engegefühl in der Brust, allgemeiner Muskelschwäche, Muskelfibrillationen (nicotinartig). Die Artikulation ist erschwert. Es treten krampfartige Leibschmerzen, Erbrechen und Durchfalle auf. Schwere Intoxikation (AChE 20 % - 0 % der Norm) Sie wird beherrscht durch das Atemnotsyndrom. Ursache der respiratorischen Insuffizienz sind die vermehrte Bronchialsekretion und die Bronchokonstriktion, partielle oder totale Lähmung der Atemmuskulatur und im weiteren Verlauf auch eine zentrale Atemlähmung. Die respiratorische Insuffizienz tritt häufig auf, bevor sich eine allgemeine Muskellähmung entwickelt. Charakteristisch ist - im Gegensatz zu anderen Vergiftungen - das Einsetzen der Atemlähmung vor der Bewußtseinstrübung. Diagnostik Die wichtigsten Laboruntersuchungen sind 1. die Blutgasanalyse und 2. die Bestimmung der Serumcholinesterase.

Phosphorsäureester (Literatur siehe Seite 597)

465

Prognose

Δ

Auch Patienten mit geringer Symptomatik sind längere Zeit klinisch zu überwachen. Fälle, in denen es erst nach 6 Tagen zur Entwicklung einer Ateminsuffizienz kam, werden beschrieben^ 83 M. - Als mögliche Ursache von kardial bedingten Spättodesfällen wird die erheblich gesteigerte Katecholaminausschiittung diskutiertIA 83 b], Therapie Bei der Alkylphosphatintoxikation ist neben den unspezifischen Maßnahmen die rechtzeitige Verabreichung spezieller Antidote von Bedeutung. Die Reihenfolge der unspezifischen Maßnahmen richtet sich - wie auch bei anderen Vergiftungen - nach dem Zustand des Patienten. Bei schweren und schwersten Intoxikationen mit respiratorischer Insuffizienz, Schock und eventuell Bewußtseinstrübung stehen die Wiederingangbringung der Vitalfunktionen und die sofort anschließende Antidotbehandlung im Vordergrund. Danach erfolgt die Giftelimination, die bei dieser Intoxikation besonders gründlich und ausdauernd durchgeführt werden mußlA83b], Bei beginnenden und leichten Vergiftungen wird zunächst die Giftelimination vorgenommen, gefolgt von der Antidotbehandlung mit anschließender strenger Überwachung. Es sei daran erinnert, daß bei dieser Intoxikation auch bei noch erhaltenem Bewußtsein mit plötzlich auftretenden Atemstillständen zu rechnen ist. Die Intubation soll erfolgen, sobald der Patient sie toleriert, um rechtzeitig das vermehrte Bronchialsekret absaugen zu können I a 83 b]_

1. Therapie der Vitalfunktionsstörungen Bei eingetretenem oder drohendem Atemstillstand: • Atemwege freimachen •

Intubation

• Beatmung, anfänglich mit Sauerstoff, in der Klinik PEEP-Beatmung, wobei initial meist noch hohe inspiratorische 0 2 -Konzentrationen benötigt werden, um eine ausreichende Diffusion zu gewährleisten I a m \ Curareartige Relaxanzien (S. 428) sind unwirksam. Depolarisierende Relaxanzien wie Succinylcholin (S. 428) haben eine verlängerte Wirkungsdauer I a ^

Antagonistische Beeinflußbarkeit

Internationaler Freiname

(ζ. B.) Deutsche Handelsbezeichnung

sehr gut

Nitrostigmin Phosphamidon

E 605 forte® Dimecron 20®

gut

Demeton-S-methylsulfoxid Trichlorphon

Metasystox R® Dipterex®

schlecht

Dimethoat

Rogor®

Die erste Injektion erfolgt frühestens 5 min nach der Atropingabe. Die Wirkung der (Acetyl-)Cholinesterase-Reaktivatoren ist bei den einzelnen Alkylphosphaten sehr unterschiedlich, dennoch ist die initiale Verabreichung von Toxogonin® auch dann gerechtfertigt, wenn die chemische Struktur des Alkylphosphates nicht bekannt ist. Die Weiterbehandlung dagegen ist nur bei einem Teil der Substanzen dieser Gruppe angezeigt (Tab. III 46 ), gegebenenfalls Rücksprache mit einem Entgiftungszentrum, ζ. B. Mainz). Die Dosierung beträgt insgesamt 1 bis höchstens 3 χ 1 Ampulle (à 250 mg) innerhalb der ersten 24-48 Std. nach der Ingestion. Spätere Gaben sind sinnlos. Die Einzeldosis für Kinder ist 4(-5) mg/kg Körpergewicht. c) Serum-Cholinesterase-Substitution (1 Flasche mit ca. 45 mg Trockensubstanz und 1 Ampulle mit 1 ml Aqua ad iniectabilia (Behring)) Die Ansichten über die Wertigkeit dieser Behandlungsmethode sind geteilt. Nach OkoneldA 83 b) habe sie sich nicht bewährt, nach Erfahrungen anderer Autoren ßl führte sie - allerdings bei einem Einzelfall - bei hoher Dosierung in der Initialphase (Verabreichung von 9 Ampullen am 1. Tag, 3 Ampullen am 2. Tag bei einem Erwachsenen) zu einer signifikanten Besserung des Krankheitsbildes mit Aufklaren des Bewußtseins und Ansätze zur Spontanatmung. Ebenso berichten weitere Autoren über günstige Erfahrungen mit frühzeitig begonnener^] und hochdosierter (20-30 Ampullen pro TagCI) Serum-Cholinesterase-Behandlung. Die Dosierung soll initial hoch durchgeführt werden, muß aber in der Folgezeit nicht darauf abzielen, die Serum-Cholinesterase im Blut im Normbereich zu halten, weil klinische Erscheinungen erst auftreten, wenn der Wert unter 30 % des Normalwertes von 1 900-3 800 mU/ml liegt. Die Halbwertszeit der Serum-Cholinesterase beträgt 12 Tage, der Inhalt einer Ampulle entspricht in etwa dem Serum-Cholinesterasegehalt von 500 ml Blut. Nach Angaben der Herstellerfirma ist ein Hepatitisrisiko weitgehend auszuschließen. Für die Wirkung der Serum-Cholinesterase werden unterschiedliche Mechanismen verantwortlich gemacht, einerseits die Bindung des noch im Blut befindlichen Alkylphosphat, andererseits der Ausgleich des Defizits an Cholinesterase und Hydrolysierung des angehäuften Acetylcholins.

468

III.6. Verschiedenes Es wird darauf hingewiesen, daß die Messung der Serum-Cholinesterase nach therapeutischer Anwendung nur noch bedingt prognostisch verwertbar ist, da sie nichts über den Verlust zellständiger Esterasen aussagt und daß deshalb möglichst die Erythrozytenesterase mit herangezogen werden soll17'. (Unbestritten wirksam ist die Cholinesterase bei pathologisch verlängerter Wirkdauer von Suxamethoniumchlorid (Syn. Succinyl-bis-cholinchlorid, Lysthenon®, Lentia, Succinyl-Asta®, Astra) (s. a. S. 42818' is. i6j).

3. Giftelimination Verhinderung der Resorption -

Bei Eindringen des Giftes durch die Haut: • Gründliche Reinigung mit Wasser und Seife (nur mit Handschuhen! Selbstschutz!)

-

Nach oraler Einnahme bei ansprechbaren Patienten mit intakter Atmung als erste ambulante Maßnahme: • Auslösen von Erbrechen • 30-40 g Aktivkohle bei bewußtlosen Patienten: • Magenspülung mit mindestens 30-40 1 Wasser; nicht abbrechen, wenn Magenspülflüssigkeit klar zurückkommt, da toxische Mengen im Milligrammbereich liegen und daher nicht sichbar sein müssen,

-

•

30-40 g Aktivkohle bei schweren Intoxikationen muß die Kohle in 4 - 6 stündigen Abständen aus dem Magenschlauch abgelassen und durch neue ersetzt werden, weil die Adsorptionsfähigkeit reversibel ist (!),

•

Abfuhrmaßnahmen sofern möglich, bevor die atropinbedingte Magen-Darm-Atonie eintritt.

Bei subkutaner oder intramuskulärer Injektion (selten) • eventuell Exzision und Wunddrainage 18 '

b) Nach der Resorption Von den sekundären Gifteliminationsmaßnahmen ist die forcierte Diurese wirkunslos, die Hämodialyse bei Nitrostigmin ebenfalls ineffektiv, bei DemetonS-methylsulfoxid und Dimethoat fraglich wirksam. Mit der Hämoperfusion hingegen gelingt es anscheinend sowohl die organischen Phosphorsäureester selbst und gewisse toxische Zwischenstufen (Paraoxon = Giftungsprodukt von Nitrostigmin) aus dem Blut zu entfernen und damit deren direkt toxische Wirkungen auf verschiedene Organsysteme auszuschalten, als auch die bei schweren Vergiftungen stark vermehrten Neurotransmitter, wie Acetylcholin und (Nor-) Adrenalin zu beseitigen^ 8 3 e> 'L Dabei sind die Clearance-Werte bei XAD-4 besser als bei Kohle tA 8 3 g> »'.

Bipyridylium-Derivate (Herbizide) (Literatur siehe Seite 598)

469

4. Symptomatische Maßnahmen Bei Krämpfen und motorischer Unruhe wird die Gabe von Valium® empfohlen. 5. Cave -

Milch, Alkohol, Rizinusöl (fördern die Resorption) Morphinderivate, Aminophyllin

-

Muskelrelaxanzien (s. o.)1A 3 b · A

Δ

421

6. Telefonische Auskunft Besonders Mainz und Berlin

111.6.20

Bipyridylium-Derivate (Herbizide) (Lit. s. s.

Tabelle III 47

598)

Folgende Präparate sind zur Zeit in Deutschland im Handel: laus β 7j

Deutsche H andelsbezeichnung

Wirkstoffe

Wirkstoffgehalt

Trägerstoff

Konsistenz

Gramoxon®* Gramoxon®-S* Duanti®*

Paraquat Paraquat Paraquat Deiquat Paraquat Diuron***

200 200 25 25 100 300 100 400 200

Wasser Wasser Magnesiumsulfat Wasser

flüssig flüssig fest .

Wasser

flüssig

Wasser

flüssig

Gramixel®** Terraklene®*

Paraquat Simazin***

Regione®*

Deiquat

g/1 g/1 g/kg g/kg g/1 g/1 g/1 g/1 g/1

flüssig

* Produkte der ICI Plant Protection Division ** auch als Frankol-prompt im Handel *** Herbizide aus der Gruppe der Harnstoff- bzw. Triazinderivate, die wegen ihrer geringen Toxizität hier nicht berücksichtigt zu werden brauchen

Aus England liegen seit Jahren Berichte über - meist tödlich verlaufene - akzidentelle und suizidale Intoxikationen mit diesen Herbiziden vor. Durch die Einführung von Paraquat und Deiquat ist jetzt auch in Deutschland eine zunehmende Häufigkeit dieser heimtückischen Vergiftung zu befürchten. Die praktische Bedeutung des relativ seltenen Krankheitsbildes liegt darin, daß die frühe Giftelimination durch den erstbehandelnden Arzt, die auch bei völlig symptomlosen Patienten durchgeführt werden muß, relativ gute Erfolgsaussichten hat, während alle heute bekannten therapeutischen Maßnahmen in der Spätphase den fatalen Verlauf meist nicht mehr aufhalten können. Vorkommen. Bipyridylium-Verbindungen liegen als Chlor- (Paraquat) bzw. Bromsalz (Deiquat) vor. Sie nehmen unter den Herbiziden insofern eine Sonderstellung ein, als sie die

470

III.6. Verschiedenes

Unkrautbekämpfung erheblich erleichtern, bei unsachgemäßem Gebrauch aber sehr gefährlich sind. Die wichtigsten deutschen Handelspräparate und deren Charakteristika sind der Tab. III 47 zu entnehmen.

Toxizität. Mit tödlichen Vergiftungen ist selbst dann zu rechnen, wenn der Patient nur einen Schluck der handelsüblichen Paraquatlösung versehentlich eingenommen und gleich wieder ausgespuckt hat'5!. Die Letalität der Intoxikation ist außerordentlich hoch: Von 20 Patienten, die das Gift in suizidaler Absicht eingenommen hatten, verstarben 16 !4'. Die Toxizität von Deiquat ist geringer, es führt nicht zu den beim Paraquat gefürchteten Spättodesfällen durch Lungenveränderungen. Letale Verläufe nach Einnahme von 40-60 ml wurden aber auch hier beschrieben tA 83 aL Als kritischer Serumspiegel werden 0,1-0,2 μg/ml in den ersten 48 Stunden angesehen. Alle Patienten mit höheren Werten seien trotz Anwendung aller therapeutischer Maßnahmen mit Ausnahme der Hämoperfusion verstorben I a 83 gl.

Metabolismus. Die Resorptionsquote von Paraquat und Deiquat ist mit etwa 5 - 1 0 % sehr niedrig. Entsprechend findet sich in den ersten Tagen eine sehr hohe Paraquatausscheidung im Stuhl. Dieser Gesichtspunkt ist für die Behandlung (s. u.) von ausschlaggebender Bedeutung. Beide Substanzen werden nach der Resorption rasch in allen Geweben, mit Ausnahme von Gehirn und Rückenmark, verteilt. Paraquat wird - im Gegensatz zu Deiquat - aktiv in der Lunge angereichert!11]. Beide Gifte werden unverändert im Urin ausgeschieden. Die Elimination erfolgt anfangs sehr rasch, läßt dann deutlich nach, Spuren sind jedoch bis zu 3 Wochen nach Einnahme nachweisbar. Bisher liegen nur wenige quantitative Untersuchungen über die Größenordnung der Giftkonzentration in den verschiedenen Kompartimenten bei menschlichen Vergiftungen vor. Da diese Daten wichtig sind zur Beurteilung der Wirksamkeit von Therapiemaßnahmen (ζ. B. Hämodialyse), seien im folgenden die Analyseergebnisse eines Patienten von Douze'2I aufgeführt. Es handelte sich um einen Kranken, der 100 ml 20%ige Paraquatlösung eingenommen hatte und im Anschluß an die sofort durchgeführte Magenspülung von einem auswärtigen Krankenhaus in das toxikologische Zentrum Utrecht verlegt wurde. Im Erbrochenen fanden sich 100 mg Paraquat. Die Blutkonzentration betrug am 1. Tag 1,6 ppm, am 2. Tag 2,4 ppm, die 1. Stuhlportion enthielt 340 mg Paraquat, die Urinausscheidung lag am 1. Tag bei 60 mg, am 2. Tag bei 6 mg und sank allmählich bis zum 8. Tag auf 0,1 mg ab. Bei einer 6stündigen Hämodialyse am 1. Tag fanden sich 8 mg Paraquat im Dialysat. Im Urin wurden während dieser 6 Std. (bei forcierter Diurese) ebenfalls 8 mg ausgeschieden.

In bezug auf den Wirkungsmechanismus wird angenommen ¡B daß diese Substanzen in Gegenwart von Sauerstoff elementare Stoffwechselvorgänge der Zellen stören und zum Erliegen bringen können. So erklärt sich, daß bei den foudroyanten Verlaufsformen alle besonders stoffwechselaktiven Zellsysteme (Lunge, Niere, Leber, Pankreas, Herz und Knochenmarksystem) gleichzeitig betroffen sein können. Eine Sonderstellung nimmt die Lunge ein. Schon in der akuten Phase sind die toxischen Wirkungen - möglicherweise wegen der hohen SauerstofTfkonzentration - hier besonders ausgeprägt. Auch für Todesfälle in der Spätphase, die nur bei Paraquat-, - nicht aber bei Deiquatvergiftungen - vorkommen, sind pulmonale Veränderungen in Form einer progre-

Bipyridylium-Derivate (Herbizide) (Literatur siehe Seite 598)

471

dienten irreversiblen Lungenfibrose verantwortlich. Sie treten auf, wenn die toxischen Wirkungen an anderen Organen schon wieder zurückgebildet sind(B 7 i - Auffallend ist, daß bei einem Patienten, bei dem erst am 6. Tag nach Gifteinnahme eine Lungentransplantation durchgeführt wurde, postmortal in der transplantierten Lunge dieselben paraquattypischen Veränderungen gefunden wurden l5L Klinik Unmittelbar nach der Einnahme kann es durch Ätzwirkung zu einem leichten Brennen im Mund, Rachen und Ösophagus kommen. Mitunter bestehen abdominelle Schmerzen, Erbrechen und Durchfall. Nach 1 bis 2 Tagen entstehen auf der betroffenen Schleimhaut fibrinös-nekrotische Auflagerungen, die im weiteren Verlauf wieder völlig abgestoßen werden. Den initialen lokalen Reizerscheinungen folgt ein symptomloses Intervall, das je nach eingenommener Dosis Stunden bis Tage dauert und nicht darüber hinwegtäuschen darf, daß sich der Patient immer noch in Lebensgefahr befindet und einer Maximaltherapie bedarf. Je nach eingenommener Giftmenge sind folgende Formen zu unterscheiden l ß 7>4l 1. Die foudroyante Verlaufsform (nach Einnahme von etwa 100 ml) führt meist einige Stunden nach Ingestion - durch die direkte toxische Myokardschädigung - zu einem fortschreitenden therapieresistenten Lungenödem und zum Tod an Ateminsuffizienz. Außerdem findet sich bei allen schweren Intoxikationen eine metabolische (Lakt-)AcidoselA 83], 2. Die protrahierte Verlaufsform (nach Einnahme von 10-40 ml) ist gekennzeichnet durch toxische Organschäden, die weder klinisch noch pathologischanatomisch pathognomonische Befunde zeigen^ 38 B 7 l Als noch wirksamer gilt die Darmspülung I a 83 Jl, wie sie auch in der Chirurgie zur Vorbereitung größerer abdominaler Operationen angewandt wird. Wegen der Gefahr der Regurgitation darf sie nur bei bewußtseinsklaren Patienten ohne vorhergehende Intubation vorgenommen werden. Zur Durchführung wird folgendes angegeben^ 83 Jl „Über eine nasogastrale Verweilsonde wird eine körperwarme Elektrolytlösung (6,14 g/1 NaCl, 0,75 g/1 KCl, 2,94 g/1 NaHC0 3 ) mit einer Geschwindigkeit von 75 ml/min in den Magen gepumpt. Pro Stunde werden dem Patienten dadurch 4,5 1 Flüssigkeit zugeführt, von denen etwa %-l 1 resorbiert werden, während der Rest den Darm passiert. Etwa nach 2 Std. wird der austretende Darminhalt rein wäßrig und kann kontinuierlich über ein Darmrohr (ζ. B. zweckentfremdeter geblockter Trachealtubus) in ein Behältnis abfließen. Zu Beginn und in einstündigen Abständen ist im Bypass eine Adsorbensaufschwemmung (ζ. B. 25 g Bentonit in 250 ml physiologischer NaCl) beizugeben. Die Darmspülung kann über 2-3 Std. oder mehr durchgeführt werden." Die Maßnahmen der sekundären Giftelimination sind wenig wirksam. Ursache dafür sind wahrscheinlich die auch bei massiven Intoxikationen relativ niedrigen Blutspiegel. 5. Forcierte Diurese Während nachgewiesen ist, daß in der frühen Vergiftungsphase größere Mengen Paraquat bzw. Deiquat im Urin ausgeschieden werden, ist bisher nicht sicher bekannt, ob sich die Eliminationsrate durch forcierte Diurese steigern läßt, dennoch wird die Zufuhr großer Flüssigkeitsmengen (6 bis 12 1/Tag, Steuerung mit Laxis®) diskutiert' 8 Ή um einem toxischen Nierenversagen vorzubeugen. Strenge Überwachung ist wegen der Gefahr des Lungenödems erforderlich. 6. Hämodialyse Paraquat und Deiquat sind prinzipiell dialysabel. Nach den bisher vorliegenden Erfahrungen besteht aber nur während der ersten 24 Std. die Aussicht, relevante Giftmengent'l zu entfernen. Bereits einen Tag nach Giftaufnahme konnten im Dialysat sowohl für Paraquat'H als auch für Deiquat [A 83 a] nur noch geringe Mengen nachgewiesen werden. 7. Hämoperfusion Die Angaben über die relative Wirksamkeit der Hämodialyse und Hämoperfusion sind bisher unterschiedlich' 2 ' 121 und möglicherweise abhängig von der Höhe der Serumspiegel. Im klinisch relevanten Bereich ist die Hämoperfusion der Hämodialyse überlegen' A 83 sl. Von den verschiedenen Hämoperfusionsverfahren soll die Kohleperfusion' A 83 ml noch etwas effektiver sein als die Austauschharzmethode. Nach bisher gültiger Ansicht sollte jedoch keineswegs zugunsten einer späteren Hämoperfusion auf eine kurz nach Einnahme durchführbare Hämodialyse verzichtet werden. Neuere klinische Erfahrungen' A 83 el zeigen, daß es offensichtlich durch eine kontinuierliche Hämoperfusion (Kohle), die 2-3 Wochen lang ca. 8 Std. pro Tag durchgeführt wird, gelingt, Patienten mit schwersten Intoxikationen (Serumspiegel zehnfach über dem kritischen Wert von 0,1-0,2 μg/ml, mit vorübergehendem Nierenversagen und Hinweisen auf Leberschädigungen in der Frühphase) vor der späteren Ausbildung einer Lun-

474

III.6. Verschiedenes genfibrose zu bewahren. Dabei lagen die Serumwerte in der Spätphase unterhalb der Meßgrenze, die Urinausscheidung war jedoch noch hoch. Als Erklärung wird angenommen, daß die Affinität der Kohle für Paraquat höher ist als die der Lunge IA 83 «> h l

Sonstige Behandlungsmaßnahmen: 8. Stickstoffinhalation Da die Gegenwart von Sauerstoff die toxischen Veränderungen in der Lunge fördert, wurde früher empfohlen' 8 7; 2 a]; durch Inhalation von 4 1 Stickstoff/min die Sauerstoffkonzentration in der Lunge möglichst niedrig zu halten. Die Stickstoffinhalation führt jedoch oft zur Hyperventilation; deshalb erfolgt heute die Stickstoffapplikation im Rahmen einer prophylaktischen Beatmung mit positiv-endexspiratorischem Druck (PEEP), die so früh wie möglich begonnen werden sollte'2 b>c'. Die Stickstoffgabe soll so dosiert werden, daß der arterielle Sauerstoffdruck im Blut bei 70-50 mm Hg liegt. Die Stickstoffbehandlung wird so lange fortgesetzt, bis kein Paraquat mehr im Urin nachweisbar ist. 9. Cortikoidbehandlung Aufgrund von Tierversuchen und unter der Vorstellung einer Schutzwirkung auf die Zellmembran wird - wie auch bei anderen Vergiftungen, die zu proliferativen Lungenveränderungen führen - die parenterale Gabe von Cortikoiden empfohlen. Die vorgeschlagene Dosierung beträgt 1 000 mg am 1. Tag, dann für 2 bis 5 Tage 250 mg und anschließend 100 mg Prednison täglich!2 a'. Die Inhalationsbehandlung mit Auxiloson® Dosier-Aerosol hat sich bei anderen Intoxikationen, die zu proliferativen Lungenveränderungen führen, als erfolgreich erwiesen und wird daher auch bei Bipyridyliumvergiftungen empfohlen I a 58 l 10. Antidote Die Wirkung einzelner Antidote auf die Paraquatvergiftung wird derzeit untersucht' 2 aL Dabei hat sich bisher gezeigt, daß Vitamin E die Peroxydation hemmt. Die empfohlene Dosierung' 2 c] beträgt: • 1 g Vitamin E/Tag = 10 Ampullen Ephynal® (à 100 mg) tief intramuskulär. 11. Künstliche Beatmung Die künstliche Beatmung mit Sauerstoff soll nur in desolaten Fällen durchgeführt werden' 2 a), weil befürchtet werden muß, daß die Lungenveränderungen dadurch zunehmen. 12. Immunsuppressiva Die Gabe von Immunsuppressiva wird von einzelnen Autoren diskutiert. Sichere Therapieerfolge wurden bisher jedoch nicht gesehen' A 38 a'. Die oben aufgeführten Behandlungsmaßnahmen beruhen vorwiegend auf den Empfehlungen des Toxikologischen Zentrums Utrecht'2!, wo in einigen Fällen exakte Paraquatanalysen unter der Behandlung vorgenommen wurden. Die enge Zusammenarbeit mit einem solchen Zentrum ist einmal im Interesse des jeweiligen Patienten, andererseits aber auch im Hinblick auf die noch laufenden Untersuchungen bezüglich der Wertigkeit der einzelnen therapeutischen Maßnahmen bei dieser seltenen Vergiftung erforderlich. Auf jeden Fall

Blausäure (Literatur siehe Seite 598)

475

sollten von Anfang an, wenn möglich getrennt in Einzelportionen, Blut, Erbrochenes, Magenspülfliissigkeit, Stuhl und gegebenenfalls Dialysatproben aufbewahrt werden. Asservierung s. o. Telefonische Auskünfte besonders Utrecht, Mainz, München, Düsseldorf Lokale Schäden Paraquat und verwandte Verbindungen können, wenn sie ins Auge geraten, zu Reizerscheinungen, aber auch zu noch nach Tagen auftretenden Schädigungen der Konjunktiven und der Cornea führen. An der Haut kann es ebenfalls zu lokalen Reizerscheinungen kommen. Gründliche Reinigung mit Wasser, auf der Haut auch mit Seife, ist angezeigt.

111.6.21

Blausäure

(Lit. s.

s. 598)

(HCN) (Cyanwasserstoff, organische Cyanverbindungen, Cyankali und andere Cyanide) Bedeutung Blausäurevergiftungen sind besonders gefährlich, weil bereits geringe Mengen in kürzester Zeit zum Tod führen könnnen. Andererseits ist die Antidotbehandlung, sofern die Möglichkeit besteht, sie rechtzeitig anzuwenden, praktisch immer wirksam I a 67 1 Vorkommen Blausäure kommt in einer großen Zahl chemischer Substanzen vor (Aufstellung ζ. B. bei |A 4 4 °l), die in Industrie und Landwirtschaft gebraucht werden. Man findet sie außerdem in den Kernen mancher Pflanzen. Hier seien nur die wichtigsten Verbindungen erwähnt, die zur Blausäurevergiftung führen können: - Kalium-Cyanid und andere Cyanide - Zyan bei Bekämpfung von Wanzen, z. B. Zyclon Β - Nitroprussidnatrium Toxizität Letaldosen bei Erwachsenen' A 78 b | K C N : 0,25 g H C N : 1 mg/kg Körpergewicht 1 Bittermandel/kg K G Letale Vergiftungen bei Kindern werden für möglich gehalten nach - 5 - 1 0 Bittermandeln - 10 Tropfen Bittermandelöl - 100 g Leinsamenmehl - Aprikosensamen. Ingestionsunfälle mit blausäurehaltigen Pflanzenkernen sind - wegen der in Relation zur Entgiftungskapazität niedrigen Freisetzungsgeschwindigkeit - meist harmlos (Ausnahme Bittermandeln). Wirkungsmechanismus Blausäureverbindungen können auf verschiedenen Wegen zur Intoxikation führen, und zwar durch - Inhalation - orale Einnahme oder - perkutane Aufnahme.

476

III.6. Verschiedenes

Nach der Resorption blockiert die Blausäure die Zytochrome und bringt damit die intrazelluläre Atmung weitgehend zum Erliegen. Am empfindlichsten reagieren die stoffwechselaktivsten Hirnzentren. Neuere klinische Untersuchungen zeigen, daß der Sauerstoffgehalt des Blutes nicht - wie bei einer reinen intrazellulären Erstickung anzunehmen - erhöht, sondern erniedrigt ist. Als Ursache dafür wird die sogenannte zyanidresistente Restatmung !5 a· 61 angesehen, die für einige Zeit den Untergang der Zellen verhindern kann. Der Ablauf der Blausäurevergiftung wird heute folgendermaßen erklärt: Die Blockierung der Zytochrome und die daraus resultierende Störung der intrazellulären Atmung führt einerseits über eine Schädigung des Atemzentrums zum Atemstillstand, andererseits als Folge des Atemstillstandes zum Herz-Kreislauf-Stillstand, der seinerseits eine Unterbrechung der Sauerstoffzufuhr bewirkt und das irreversible zweite Stadium der Asphyxie einleitet. Die Blockade der Cytochromkette verursacht gleichzeitig eine schwere Hypoxie des Herzens, jedoch keine irreversible Herzmuskelschädigung. Diese pathophysiologischen Gesichtspunkte sind wesentlich für die Behandlung: Sie erklären, daß es durch künstliche Beatmung und Aufrechterhaltung des Kreislaufs möglich ist, Zeit zu gewinnen, bis die Antidotbehandlung einsetzen kann. (Aus Tierversuchen ist bekannt, daß es durch künstliche Beatmung allein möglich ist, die vergifteten Tiere am Leben zu erhalten.) Da die Antidotbehandlung zu fast 100 % wirksam ist, kommt alles darauf an, die akute Notsituation durch effektive Wiederbelebungsmaßnahmen zu überbrücken. Die Applikation von Antidoten sollte so früh wie möglich erfolgen. Klinik Da die Blockade der Cytochromoxydase ultraschnell erfolgt, setzen die ersten Symptome bei Inhalation bereits nach wenigen Sekunden ein. Der typische Geruch der Blausäure wird - je nach genetischer Veranlagung - von manchen Individuen extrem empfindlich, von anderen gar nicht wahrgenommen. Als Warnsymptom gilt ein leichter, aber typisch lokalisierter Rechenreiz 1A 2 6 l Nach Ingestion organischer Blausäuresalze, die erst durch die Magensalzsäure freigesetzt werden müssen, treten die ersten Erscheinungen nach mehreren Minuten auf, nach Einnahme von Nitrilen und glykosidhaltigen Pflanzen (Bittermandeln, Leinsamen u. a.) beträgt die Latenzzeit lU-lk Stunde. Aufgrund der außerordentlich hohen spontanen Entgiftungskapazität - die tödliche Dosis von ca. 1 mg/kg KG wird beim Menschen innerhalb etwa 1 Stunde entgiftet [A 261 - klingen die Intoxikationserscheinungen bei Blausäurevergiftungen relativ rasch wieder ab. Bei Inhalationsintoxikationen gilt die Gefahr als gebannt, wenn der Patient das Ende der Exposition überlebt. Erstes klinisches Symptom ist die Hyperpnoe - ausgelöst über die Chemorezeptoren des Carotis-Sinus, die gegenüber 0 2 -Mangel sehr empfindlich sind. Es folgt eine Rotfärbung der Haut durch Arterialisierung des Venenblutes, dem der Sauerstoff nicht entzogen wurde. Hinzu kommen Unwohlsein und Erbrechen. Je nach eingenommener Menge und Applikationsmodus sind bei der Blausäurevergiftung folgende Verlaufsformen zu unterscheiden. Geringe Quantitäten werden im Körper rasch entgiftet. Daher gibt es keine chronische HCN-Intoxikation, sondern bei nichttödlichen Vergiftungen kommt es rasch zur Erholung ohne bleibende Dauerschäden. Lediglich häufigere subletale akute Vergiftungen können zu irreversiblen zentralen oder peripheren Nervenschädigungen führen I a 261

Blausäure (Literatur siehe Seite 598)

477

Nach Inhalation oder Einnahme großer Mengen bricht der Patient plötzlich - häufig mit einem Aufschrei - tot zusammen („apoplektische Verlaufsform"). Nach Inhalation kleinerer Mengen oder oraler Einnahme findet man - rosige Hautfarbe - Bittermandelgeruch - Reizerscheinungen der Schleimhäute der Augen, des Rachens und der Luftwege - Speichelfluß - Kopfschmerzen, Schwindel, Ohrensausen - Atemnot, Engegefühl in der Brust - Bewußtlosigkeit, Tachykardie, Pulsunregelmäßigkeiten - Krämpfe, Pupillenerweiterung, oberflächliche, aussetzende Atmung, Zyanose - Schock - Atemlähmung und nachfolgenden Herz-Kreislauf-Stillstand. Leitsymptome sind - Geruch nach bitteren Mandeln - rosige Hautfarbe - gleichzeitig Atemnot oder auch - Zyanose!(I5 d u-a·))· Differentialdiagnose Gleicher Geruch bei Vergiftungen mit falschem Bittermandelöl (Mirbanöl = Nitrobenzol), hier aber durch Methämoglobinbildung schwärzliche Hautfarbe. Rosige Haut 1 findet man auch bei CO-Intoxikationen, und Atemnot J hier allerdings kein Geruch nach bitteren Mandeln. Nachweis Drägersches Gasspürgerät Prognose. Das Schicksal entscheidet sich in der ersten halben Stunde und ist abhängig von der - Menge der toxischen Substanz und - vom rechtzeitigen Therapiebeginn. Wenn nach einer Stunde noch Spontanatmung vorhanden ist, besteht Hoffnung, daß der Patient überlebt. Therapie Das Behandlungsziel bei schweren Blausäureintoxikationen besteht darin, den Herz-Kreislauf-Stillstand durch Reanimationsmaßnahmen zu überbrücken, bis die Antidottherapie wirksam ist. 1. Behandlung des Herz-Kreislauf-Stillstandes (ausgelöst durch zentralen Atemstillstand) •

Reanimationsmaßnahmen - Beatmung notfalls Maskenbeatmung,

Δ

keine Mund-zu-Mund- oder Mund-zu-Nase-Beatmung, möglichst Intubation, 0 2 -Beatmung mit Atembeutel oder Respirator • Herzmassage • Pufferung • Volumensubstitution

478

III.6. Verschiedenes

2. Befreiung der Zyotchromoxydase (die für die intrazelluläre Atmung verantwortlich ist) aus ihrer Bindung an Zyanwasserstoff durch Substanzen, die eine größere Affinität zum C N - haben, durch • Antidotbehandlung (Durchführung s. S. 481) Für die Therapie bei Blausäureintoxikation stehen zahlreiche Antidote zur Verfügung, die man nur sinnvoll einsetzen kann, wenn man ihren Wirkungsmechanismus und ihre Pharmakokinetik kennt. Nach einem kurzen Überblick über die einzelnen Blausäureantidote wird unten (s. S. 478) auf die Durchführung der Antidotbehandlung bei HCN-Vergiftung eingegangen. 3. Giftentfernung (s. S. 481)

Blausäure-Antidote Vom Wirkungsmechanismus her sind folgende Arten von Blausäure-Antidoten zu unterscheiden: 1. Komplexbildner 2. Methämoglobinbildner 3. Schwefeldonatoren

1. Komplexbildner Sie reagieren direkt mit den im Blut kreisenden Zyanidionen durch Komplexbildung. Für die Klinik von Bedeutung sind aus dieser Gruppe nur die Kobaltverbindungen, die größte Entgiftungskapazität besitzen. Kobalt-Komplexbildner Ihr Vorteil gegenüber dem Natriumthiosulfat liegt im raschen Wirkungseintritt (1-2 min)' 5 a. t>, dl. Zu den Kobaltkomplexbildnern gehören: •

Kobalt-EDTA = Kelocyanor® (s. Antidot Nr. 20) Co [Co-EDTA]

•

Kobalt-Histidin = Versuchspräparat der Firma Homburg' 5 W [Co (Histidin) 2 ]

•

Vitamin B 1 2 a = Aquocobalaminacetat (s. Antidot Nr. 6)

Von den Kobaltkomplexbildnern hat Vitamin Bi 2 a den Vorteil, absolut untoxisch zu sein, seine Nachteile sind sehr hohe Preise und die begrenzte Haltbarkeit sowie die schlechte Löslichkeit. Kobalt-Histidin ist nicht im Handel. Kobalt-EDTA (Kelocyanor®) kann bei hoher intravenöser Dosierung eine Erregung des Atemzentrums und eine Steigerung der Herzfrequenz, einen zunächst kurzfristigen Blutdruckabfall mit nachfolgendem -anstieg bis auf hypertensive Werte und einen nach einigen Minuten auftretenden langsamen Blutdruckabfall bewirken I a 4 4 a ; 2L Neuerdings wird vielfach geraten, auf Kelocyanor® „wegen der blutdrucksenkenden Wirkung" ganz zu verzichten und statt dessen nur noch Paraminophenol zu verwenden. Diese Empfehlungen beziehen sich allerdings auf eine Kasuistik I a 19 H in der der beschriebene Blutdruckabfall sicher nicht der

Blausäure (Literatur siehe Seite 598)

479

Kelocyanor®-Behandlung anzulasten ist: Bei einer schwervergifteten Patientin konnte die spezifische Behandlung erst 45 min nach der Klinikaufnahme begonnen werden, weil die erforderlichen Antidote erst aus einem anderen Krankenhaus geholt werden mußten. Die initiale Injektion von 4-DMAP® und Kelocyanor® wurde reaktionslos vertragen, anschließend wurde Natriumthiosulfat injiziert, wobei die Patientin erwachte. Erst viele Stunden später kam es zum Blutdruckabfall mit gleichzeitig extremer Hämokonzentration und Acidóse, begleitet von generalisierten Ödemen, die wahrscheinlich viel eher einer toxisch bedingten Gewebsschädigung in der Initialphase vor Einsetzen der Antidottherapie als der Injektion von Kelocyanor® zuzuschreiben sind. Aufgrund einer gegenseitigen Hemmung der Toxizität von Kobalt und Blausäure wird Kelocyanor® von Gesunden schlechter vertragen als von Blausäurevergifteten und ist somit kontraindiziert, solange es sich nur um Verdachtsfälle oder leichte Intoxikationen (ansprechbare Patienten) handelt. Die Kobaltverbindungen sind also wegen ihres raschen Wirkungseintritts besonders für die Initialbehandlung bei akuter Blausäureintoxikation von Bedeutung, sollten aber immer mit Natriumthiosulfat, das eine wesentlich größere Entgiftungskapazität besitzt, kombiniert werden. 2. Methämoglobinbildner Je nach Dosierung führen sie im Blut vorhandenes Hämoglobin zu einem mehr oder weniger großen Anteil in Methämoglobin über. Das entstandene Methämoglobin bindet das Zyanid, das eine größere Affinität zum Methämoglobin als zur Zytochromoxydase hat, und befreit so die Zytochromoxydase aus ihrer Bindung an das Zyanid. Der Vorteil der Methämoglobinbildner ist ihre prompte Wirksamkeit, die vom Ausmaß der Methämoglobinbildung und damit von der Dosierung abhängig ist. Bei Mengen, die eine Methämoglobinbildung von 30 bis 40 % hervorrufen (3,25 mg/kg KG), ist Paraminophenol im Wirkungseintritt den Kobaltverbindungen gleichwertig. Dieses Ausmaß der Methämoglobinbildung gilt bei alleiniger Intoxikation mit Methämoglubinbildnern jedoch bereits als therapiebedürftig [A 6 3 il. In einer Dosierung, die zu einer Methämoglobinbildung von 10 % führt (1 mg/kg KG), liegt der Wirkungseintritt von Paraminophenol zwischen dem der Kobaltverbindungen und dem des Natriumthiosulfats. Folgende Methämoglobinbildner stehen zur Verfügung: 1. Amylnitrit Diese Substanz wurde früher im Rahmen der Ersten Hilfe (Laienhilfe) eingesetzt. Aufgrund neuerer Untersuchungen' 11 dJ gilt sie als ineffektiv. 2. Natriumnitrit Dieses Nitrit sollte wegen der geringen Wirkungsgeschwindigkeit und der schwachen Wirkungskapazität bei starken Nebenwirkungen (Vasodilatation) nicht mehr gegeben werden. 3. Paraminophenol Paraminophenol führt zu relativ rascher Methämoglobinbildung. Nebenwirkungen, insbesondere Blutdruckabfälle, sollen nicht beobachtet worden seinl 5 a l Der Zeitpunkt des Wirkungseintritts liegt bei niedrigen Dosen zwischen dem der Kobaltkomplexbildner und dem des Natriumthiosulfats. Die Wirkungskapazität ist der des Natriumthiosulfats unterlegen.

Δ

Beachte: Methämoglobinbildner sind nur zur Sofortbehandlung der HCN-Vergiftung geeignet. Wegen der kumulativen Methämoglobinbildung sind wiederholte Verabreichungen sowie die Kombination verschiedener Methämoglobinbildner zu vermeiden.

480

III.6. Verschiedenes Antidote gegen Methämoglobinbildner Die nach Behandlung mit Methämoglobinbildnern auftretende, alarmierend wirkende Cyanose bildet sich spontan im Laufe weniger Stunden zurück. Vor Anwendung von Antidoten gegen Methämoglobinbildner (ζ. B. Toluidinblau s. a. Antidot Nr. 37 (S. 122)) wird gewarnt [ A 19 a ' aus Furcht vor der Freisetzung an Methämoglobin gebundenen C N ~ . Aufgrund der großen Entgiftungskapazität scheint diese Gefahr nach Behandlung mit Natriumthiosulfat kaum relevant. Die Anwendung ist jedoch wahrscheinlich höchstens in Ausnahmefällen - Überdosierung von Methämoglobinbildnern! - nötig.

3. Schwefeldonatoren Kleinere Mengen von Zyanid werden im Körper spontan durch Überführen in Rhodanid ( S C N - ) entgiftet. (Beim Meerschweinchen werden über 100% einer akut tödlichen Zyaniddosis pro Stunde detoxiziert. Das gleiche gilt wahrscheinlich für den Menschen [a 26] ) D e r Entgiftungsvorgang kann durch Zufuhr von Schwefeldonatoren wesentlich beschleunigt werden. Der wirksamste Schwefellieferant ist Natriumthiosulfat.

Natriumthiosulfat (s. Antidot Nr. 28) Sein Vorteil ist, daß es von allen Blausäure-Antidoten die weitaus größte Entgiftungskapazität hat und auch in hoher Dosierung völlig untoxisch ist. Nachteilig ist - gegenüber den Kobaltverbindungen und dem Paraminophenol - die geringere Wirkungsgeschwindigkeit. Dieser Unterschied erstreckt sich aber nur auf die ersten 8 min nach der Injektion! Von der 8. Minute an ist es allen Blausäure-Antidoten in Wirkungsintensität deutlich überlegen! 5 b, d]_ Auswahl der Blausäure-Antidote für die Klinik Die Frage, welche Blausäure-Antidote vorrätig gehalten werden müssen, ist schwierig zu entscheiden. Neben den schon erwähnten pharmakologischen Eigenschaften der einzelnen Substanzen müssen hier ebenso die Seltenheit der Blausäurevergiftung - wie auch ihre Gefährlichkeit - sowie der hohe Preis der rasch wirksamen Blausäure-Antidote in Betracht gezogen werden. Amylnitrit wird üblicherweise als Medikament der Ersten Hilfe bereitgehalten. Es erweist sich jedoch häufig als unzureichendI a 4 4 CL Natriumthiosulfat ist auch heute noch das wichtigste Blausäure-Antidot, muß überall vorrätig gehalten und bei jeder Blausäureintoxikation sofort (!) verabreicht werden. Falsch ist es, die initiale Natriumthiosulfatbehandlung zu verschieben, um zunächst rascher wirkende Blausäure-Antidote aus anderen Kliniken oder Vergiftungszentralen herbeizuschaffen. Möchte man zusätzlich ein Antidot haben, das in den ersten 8 min wirksamer als Natriumthiosulfat ist, stehen Kelocyanor®, 4-DMAP (Paraminophenol) und Aquocobalaminacetat (Vitamin B 1 2 a ) zur Diskussion. Das letztere wird man wegen seines hohen Preises und der begrenzten Haltbarkeit nicht überall lagern können. Bisher wurde bei dieser Indikation vorwiegend Kelocyanor® verwendet, das sich klinisch bei der HCN-Vergiftung des Menschen als wirksam erwiesen h a t " ' 2 ] . Eine klinisch relevante Blutdrucksenkung wurde bei diesen Untersuchungen nicht beschrieben und ist auch nach Ansicht von Gruska I a 4 4 a | bei normaler Dosierung nicht zu erwarten. Neuerdings wird in diesen Situationen auch die Anwendung von Paraminophenol (4-DMAP) vorgeschlagen^ 19 a ', wobei bei der angegebenen Dosierung von 1 Ampulle für einen 70 kg schweren Erwachsenen die hohe Methämoglobinbildung in Kauf genommen werden muß.

Blausäure (Literatur siehe Seite 598)

481

Durchführung der Antidotbehandlung Die Antidotbehandlung sollte so früh wie möglich erfolgen. Bei schweren Vergiftungen - Patient ist bewußtlos

Δ

ggf. Einleitung der Wiederbelebungsmaßnahmen (s. S. 477), gleichzeitig - sobald ein venöser Zugang existiert • Kelocyanor® ( C 0 2 EDTA) (s. Antidot Nr. 20) 1-2 Amp. i.v. (durch die noch liegende Nadel anschließend sofort - aber nicht gemischt - 40 ml 30%ige Glukose i . V . ) , oder statt Kelocyanor®: Aquocobalaminacetat (s. Antidot Nr. 6) oder 4-DMAP (s. Antidot Nr. 13) (nichr mehr als 1 Amp. bei Erwachsenen, nicht mit anderen Methämoglobinbildnern kombinieren) sofort

zusätzlich:

• Natriumthiosulfat (s. Antidot Nr. 28) 6-10 Amp. (!) = 60-100 ml 10%ige Lösung i.V. (Bisher gibt es keine Hinweise dafür, daß die für den Katastrophenfall empfohlenen wesentlich höheren Dosen' 11 dl [0,5 g/kg KG entsprechend etwa 25 g für einen Erwachsenen oder 250 ml 10% Lösung oder 100 ml 25 % Lösung] bei der üblichen klinischen Behandlung Vorteile bringen) Bei leichten oder beginnenden Vergiftungen bzw. Verdacht auf Vergiftung - Patient ist ansprechbar • Natriumthiosulfat s. o Amylnitrit (s. Antidot Nr. 3) ist überholt s. S. 97 Nur bei zunehmender Bewußtlosigkeit (d. h. Nachresorption ist größer als Entgiftungskapazität unter Natriumthiosulfat; selten!) wären rascher wirksame Blausäure-Antidote nötig. Kein Kelocyanor® bei fraglichen Vergiftungen (s. o.)! Giftentfernung Im Anschluß an die Notfallmaßnahmen und die Antidotbehandlung erfolgt sofortige Giftelimination. Bei oraler Giftaufnahme: • Auslösen von Erbrechen (Apomorphin!) • Magenspülung (eventuell mit Kaliumpermanganat) • Kohle • Abführen Bei perkutaner Giftaufnahme: • Waschen mit Seife und viel Wasser, Handschuhe!

482

III.6. Verschiedenes

111.6.22 Kohlenmonoxyd (CO) (Lit. s. s. 599) Vorkommen Bei vollständiger Verbrennung organischer Verbindungen entsteht C 0 2 , bei unvollständiger Verbrennung durch ungenügende Sauerstoffzufuhr entsteht CO. Leuchtgas kann zur Kohlenmonoxydvergiftung in Kokereien, Gaswerken und im Haushalt führen. (Der CO-Gehalt des Leuchtgases betrug früher 5 bis 15 %; in Kriegszeiten sogar bis zu 30 % und liegt heute bei etwa 7 %.) Während das freiströmende Stadtgas an seinem Geruch (Merkaptan, Odorierungsmittel) zu erkennen ist, kann es bei Rohrbrüchen durch Filtration des Gases im Erdreich zur Verbreitung von geruchfreiem Gas kommen. Die durch Leuchtgas bedingten CO-Vergiftungen sind seltener geworden, seit die Gaswerke bestrebt sind, den Kohlenmonoxydgehalt des Gases zu vermindern, und in vielen Städten auf Erdgas umgestellt wurde. Dennoch kommen CO-Vergiftungen immer noch vor, z.B. bei laufendem Motor in geschlossener Garage. Pathophysiologie Früher wurde angenommen, daß CO eine spezifische gewebstoxische Wirkung habe und zu einer Hemmung der Atmungsfermente führe. Aufgrund von Tierversuchen weiß man heute, daß die Verabreichung von CO bei ausreichender Sauerstoffversorgung keine Gewebsschädigung hervorruft und daß die Hemmung der Atmungsfermente für die Klinik keine Rolle spielt. Ausschlaggebend in der Pathophysiologie der CO-Vergiftung sind 1. die mangelnde 0 2 -Sättigung des Hb (weil das Hb-Molekül durch CO besetzt ist) und 2. die fehlende Abgabe von Sauerstoff an das Gewebe (Hb-CO verhindert die Abgabe des 0 2 vom verbleibenden Hb-0 2 an das Gewebe). Das Resultat sind die - Hypoxie und - Acidóse der Gewebe.

Klinik Die Symptome der CO-Vergiftung erklären sich aus der Pathophysiologie: Das Hb-CO hat die gleiche Farbe wie Hb-0 2 und ist die Ursache der typischen frisch-roten Hautfarbe bei der akuten CO-Vergiftung. Bei der subakuten Form ist die typische Verfärbung der Haut bei Klinikaufnahme meist nicht nachweisbar, weil die CO-Hb-Konzentration abgefallen und eine Beeinträchtigung des Kreislaufs eingetreten ist' A llc L Am empfindlichsten auf Sauerstoffmangel reagieren Gehirn und Herz. Die Erscheinungen der Kohlenmonoxydvergiftungen werden daher durch Störungen dieser Organe bestimmt. Am Gehirn führen Sauerstoffmangel und Acidóse zum Hirnödem. Klinisch findet man Übelkeit, Erbrechen, Bewußtlosigkeit und schließlich Atemstillstand. Die Auswirkung der Hypoxie und Acidóse am Herzen äußert sich in vermindertem Herzminutenvolumen mit Schock. Das EKG zeigt Niedervoltage, abgeflachte T-Wellen, supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen; schließlich kann es zum Herzstillstand kommen.

Kohlenmonoxyd (Literatur siehe Seite 599)

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Folgende Verlaufsformen der Kohlenmonoxydvergiftung sind zu unterscheiden: 1. Die akute Form: Sie entsteht bei Einatmung sehr hoher Konzentrationen von Kohlenmonoxyd und führt zu Adynamie, Übelkeit, Erbrechen und schließlich Bewußtlosigkeit und Sistieren von Herz- und Atemtätigkeit. Bei rechtzeitigem Einsatz der Wiederbelebungsmaßnahmen hat die akute Form eine gute Prognose, meist wird eine Restitutio ad integrum erreicht. 2. Die subakute oder chronische Form Sie entsteht bei mehrstündigem Aufenthalt in einer - nicht akut tödlichen - stark COangereicherten Atmosphäre. Zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme besteht bei diesen Patienten - unabhängig vom aktuellen CO-Hb-Gehalt - eine schwere metabolische Acidose mit kritisch vermindertem Herzzeitvolumen und entsprechendem Blutdruckabfall. Die Patienten leiden also nicht an der CO-Vergiftung, sondern an den Folgen einer langdauernden Hypoxie während der CO-Exposition. An neurologischen Symptomen findet man tiefe Bewußtlosigkeit, Streckspasmen als Ausdruck der Stammhirnschädigung, klonisch-tonische Krampfanfälle und gesteigerte Muskeleigenreflexe. Die Prognose der chronischen CO-Vergiftung läßt sich auch durch Sauerstoffüberdruckbeatmung nicht bessern. Die Patienten sterben an den irreversiblen Folgen der Hypoxie. Die Symptomatologie der verschiedenen Schweregrade der subakuten CO-Intoxikation ist aus Tab. III 48 zu entnehmen.

Tabelle III 48

Einteilung der subakuten CO-Vergiftungl aus α u c] Sensorium

Atmung

Kreislauf

Metabolische Acidóse

Körpertemperatur

Stadium I

getrübt

normal

stabil

normal

Stadium II

tief bewußtlos tief bewußtlos

gesteigert

beginnender Kreislaufschock ausgeprägter Kreislaufschock

- meist ausgeglichen ++

Stadium III

gesteigert

++ +

normal bis erhöht Hypothermie

Diagnostische Maßnahmen Die Diagnose wird durch Kontrolle der Ausatmungsluft mittels CO-Prüfröhrchen gesichert. (Die Exspirationsluft wird in einem Plastikbeutel aufgefangen. Nach Aufsägen des Röhrchens an beiden Enden wird der Beutel aufgesetzt und die eingefangene Luft durchgeblasen.) Manche Zentren haben die Möglichkeit, CO-Hb zu bestimmen. Der aktuelle COHb-Gehalt des Blutes zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme erlaubt aber keine Rückschlüsse auf die Schwere der Intoxikation^· B - Alle], Eine weitere Möglichkeit zur Sicherung der Diagnose ist die Formalinprobe (qualitativer Nachweis)l aus A 42 k Katay ama-Probe: 10 Tropfen Blut werden mit 10 ml Aqua dest. verdünnt und hämolysiert; dann 5 - 1 0 Tropfen 10%iges Ammoniumsulfid und anschließend 5 - 1 0 Tropfen 30%ige Essigsäure zusetzen. CO-positiv: rötliche Verfärbung. CO-negativ: schmutzig-grüne Farbe.

484

III.6. Verschiedenes

In bezug auf die therapeutischen M a ß n a h m e n ist die Kontrolle der Blutgasanalyse am wichtigsten und eiligsten. Sie deckt eine metabolische Acidóse (s. Abb. III 3 ) auf, die Gradmesser für die Schwere der Vergiftung istl A 48L Später sind Kontrollen der Transaminasen erforderlich. Besonders bei Bewußtlosen sollte eine gleichzeitige Tablettenintoxikation ausgeschlossen werden! (Suche nach Tablettenröhrchen etc.) Therapie Bei Herz-Kreislauf-Stillstand müssen die üblichen Wiederbelebungsmaßnahmen eingeleitet und ausreichend lange fortgesetzt werden. Besonderes Gewicht ist auf Beatmung mit reinem Sauerstoff und auf Acidosekorrektur zu legen. Sauerstoffgabe Nachdem die Hypoxie der Gewebe das zentrale Problem der CO-Intoxikation darstellt, kann Sauerstoff - rechtzeitig verabreicht - als echtes „Antidot" gegen die CO-Vergiftung angesehen werden. Die Zufuhr von Sauerstoff ist unter verschiedenen Aspekten indiziert: 1. Zur Beseitigung der akuten Gewebehypoxie durch Vermehrung des physikalisch im Plasma gelösten Sauerstoffs, der bei Spontanatmung 0,3 Vol.-%, bei Einatmen von reinem Sauerstoff aber 2,0 Vol.-% beträgt und damit 7mal so hoch ist. 2. Zur Verdrängung des CO's aus dem CO-Hb. Die Halbwertszeit von CO-Hb beträgt bei Spontanatmung 4 Std., bei Zufuhr von reinem Sauerstoff 40 min und bei hyperbarer Oxygenation 20-30 Min.IAiicl. Durchführung Die Behandlung mit Sauerstoff sollte möglichst früh beginnen, und zwar - nach Entfernung des Patienten aus der CO-Atmosphäre - bereits am Unfallort und im Krankenwagen. Bei bewußtlosen Patienten erfolgt die Sauerstoffgabe nach Intubation, bei ansprechbaren über eine Maske oder notfalls über eine Nasensonde. Die Methode der Wahl wäre die hyperbare Oxygenation in der Überdruckkammer mit 2-3 Atmosphären Überdruck. Dabei reicht der physikalisch gelöste Sauerstoff aus, um den vollen Sauerstoffbedarf der Gewebe zu decken. Die Sauerstoffversorgung geschieht also unabhängig vom blockierten Hb. Die Vergiftungssymptome sind binnen weniger Minuten beseitigt, das Kohlenmonoxyd wird in kürzester Zeit durch den Sauerstoff vom Hämoglobin verdrängt und ist nach 30-60 Min. Überdruckbeatmung gewöhnlich eliminiert. Diese Methode ist jedoch nur an ganz wenigen Zentren durchführbar, und Verlegungen kommen aus Zeitgründen nicht in Frage. Überall anwendbar dagegen ist die Überdruckbeamtung mittels Respirator, anfangs mit reinem Sauerstoff, bei Bewußtlosen über einen Trachealtubus, bei ansprechbaren Patienten über eine Gesichtsmaske. Nach dreistündiger Überdruckbeatmung mit reinem Sauerstoff folgt eine halbstündige Beatmung mittels Frischluftl A 1 2 4 l Die Beatmung beginnt mit Frequenzen von 18-24 Min. und einem Atemzugvolumen von 5 0 0 - 6 5 0 ml in Voll- oder Teilrelaxation I a 11 cl· Sie soll in dieser F o r m fortgesetzt werden, bis der Patient ansprechbar ist oder, bei Nachweis des „zentralen Todes", die Behandlung eingestellt werden muß. Die Sauerstoffbeatmung sollte auch erfolgen, wenn die äußerliche Atmung intakt und der p C 0 2 - W e r t im Blut normal oder niedrig ist.

Reizgase - toxisches Lungenödem (Literatur siehe Seite 599)

485

Acidosekorrektur Die meist ausgeprägte Acidóse als Folge des anaeroben Gewebsstoffwechsels bedarf einer raschen Behandlung mit Natriumbikarbonat oder Tris-Puffer. Die Dosierung richtet sich nach dem Ausmaß der Acidóse. (Bei schweren Acidosen ist im allgemeinen bei Erwachsenen die Gabe von ca. 100 mval Pufferlösung/Std. erforderlich; die Weiterdosierung richtet sieht nach der erneuten Kontrolle der Blutgasanalyse.) Schockbehandlung Behandlung des manifesten oder drohenden Hirnödems - mit hypertonen Lösungen (20%ige Mannitlösung: Osmosteril® oder 40%ige Sorbitlösung, z. B. Tutofusin® S 40) - und Dexamethason (z. B. Fortecortin®) Überholte therapeutische Maßnahmen Früher wurden die Gabe von Thionin (Katalysin®) tA 78 M sowie die Inhalation von C 0 2 zur Vergrößerung des Atemminutenvolumens empfohlen. Beide Maßnahmen sind heute überholt. (Durch C0 2 -Inhalation läßt sich zwar das Atemminutenvolumen vergrößern, die Acidóse wird aber verstärkt!) Thionin ist wirkungslos, da keine Methämoglobinbildung besteht.

111.6.23 Reizgase - toxisches Lungenödem (Lit. s. s. 599) Inhalierte Gifte können auf verschiedene Weise zu Schädigungen des Organismus führen. Auf einige Intoxikationen, bei denen nicht die Schädigung des Respirationstraktes, sondern Störungen anderer Organe, insbesondere des ZNS, im Vordergrund stehen - wie beispielsweise die Blausäure- oder Kohlenmonoxydvergiftung - , wurde gesondert eingegangen. Substanzen, die nach Inhalation zur lokalen Schädigung des Respirationstraktes führen, werden auch als Reizgase bezeichnet. Folgende Formen sind zu unterscheiden I a 16 c ': 1. Reizgasvergiftungen vom oberflächlichen Typ ohne Latenzzeit Sie können durch Ammoniak, Chlor, Salzsäure- und Schwefelsäurenebel hervorgerufen werden und führen hauptsächlich zur Schleimhautreizung an Auge, Nase, Rachen und Trachea und haben allgemein eine gute Prognose^ 16 CL 2. Reizgasvergiftungen mit toxischem Lungenödem Bei hoher Konzentration und entsprechender Expositionsdauer können folgende Gifte zum Lungenödem führen: Phosgen Zinkchlorid Zyanchlorid Chlorpikrin Chlor [4]

Nitrosegase Brom Senfgas Oxide Sulfide Phosphor Cadmium [5]

Zinknebel

Lost-Derivate

Chlorgas

[2 b, 9]

[z. B. 12 a]

[A 78 b]

486

III.6. Verschiedenes

3. Reizgasvergiftungen mit unterschiedlichem Angriffspunkt Manche Reizgase, ζ. B. Zinknebel, können sowohl zum Atemstillstand durch Laryngospasmus als auch zum toxischen Lungenödem in den ersten Tagen oder zu proliferativen Veränderungen in der zweiten Krankheitswoche führen. Pathophysiologie und Symptome Das toxische Lungenödem kommt durch Permeabilitätsstörung an der alveolar-septalen Grenzmembran zustande und kann auf drei Wegen ausgelöst werden: - aerogen von der Alveolarlichtung her, - humoral vom Gefäßbett und - neurovegetativ über zentrale Steuerungszentren. Manche Formen können im Spätstadium in eine Lungenfibrose übergehen. Das toxische Lungenödem tritt meist erst mehrere Stunden nach der Exposition auf. Die Permeabilitätsstörung bewirkt massive Flüssigkeitsaustritte in den Alveolarraum. Klinik An Symptomen finden sich zunächst quälender Husten mit Schaumbildung vor Mund und Nase, zunehmende Zyanose, Pulsbeschleunigung bis zum Herzversagen. Die fortschreitende Bluteindickung ist am Anstieg des Hämatokrits und des Gesamteiweißes zu erkennen, sie führt zur Mehrbelastung des Herzens und zur Verlangsamung des Blutstromes. Die Glutgasanalyse zeigt eine schwere Hypoxie. Am frühesten ist das beginnende Lungenödem im Röntgenbild zu erkennen. » Therapie Aufgrund der bisherigen BeobachtungenΙ ζ · Β· A 16 e. 9] w i r c j angenommen, daß die frühe und ausreichend hoch dosierte Inhalationsbehandlung mit Auxiloson® Dosier-Aerosol die wichtigste Maßnahme zur Prophylaxe eines akuten toxischen Lungenödems und später auftretender proliferativer Lungenveränderungen ist. Dosierung 12 · B·

2b

h

initial: 4 Hübe Auxiloson® Dosier-Aerosol dann: alle 3 min 1 Hub bis zur Leerung der ersten Packung anschließend: stündlich 1 Hub Außerdem wird die parenterale Gabe von Corticoiden empfohlen. Dosierungl 2 · B. 2b]: 1. Tag 1 000 mg Prednisolon oder Prednisolon i.v. 2.-3. Tag 800 mg über den Tag verteilt. Auch symptomfreie Patienten müssen 24 Std. beobachtet werden und anfangs Bettruhe einhalten. Zur Behandlung eines bereits eingetretenen Lungenödems kommen zusätzlich folgende Maßnahmen in Frage: •

Lagerung im Herzbett (Oberkörper hoch, Beine tief) • Sedierung • Sauerstoffgabe, angereichert mit 96%igem Alkohol • Sauerstoffüberdruckbeatmung

Reizgase - Rauchvergiftung (Literatur s. S. 599), Thallium (Literatur s. S. 600) • • •

487

Humanalbumin (50 ml 20%ige Lösung i.v.) Herzbehandlung Nitroglycerin (Wirksamkeit bei dieser Art des Lungenödems nicht nachgewiesen, aber aufgrund des Wirkungsmechanismus wahrscheinlich).

Bei ausgeprägter Bronchospastik wird die symptomatische Behandlung mit Atrovent (Atropinabkömmling) und Berotec® oder anderen ß-Sympathikomimetika empfohlen' A 83 j].

Von der Verabreichung von Lasix® wird abgeraten IA 4 5 · stehende Hämokonzentration noch verstärkt wird.

A 78 b

l , weil dadurch die bereits be-

Bei der Zinknebelvergiftung wird außer den oben beschriebenen Maßnahmen die Therapie mit D-Penicillamin (Metalcaptase®, s. Antidot Nr. 24) empfohlen 12 b l

Rauchvergiftung Unter Rauchvergiftung versteht man kombinierte CO-Vergiftungen. Außer CO spielen, je nach verbrannter Substanz, unterschiedliche andere Giftstoffe eine Rolle. So entstehen bei der Verbrennung von Motortreibstoffen zusätzlich Oxydationsprodukte des Stickstoffs; bei der Verbrennung von Holz Formaldehyd, Ketone, Pyridin, Phenol und Kresol; bei der Verbrennung von tierischem Material kann H 2 S entstehen; in den Zersetzungsprodukten von Feuerlöschern kann Phosgen enthalten sein. Bei Erhitzung und Verbrennung von Kunststoffen können Nitrosegase und Zyanwasserstoff (Blausäure) neben Kohlenmonoxyd gebildet werden. Auch bei der unvollständigen Verbrennung von Erdgas (vorwiegend Methan) kann Kohlenmonoxyd entstehend 45L Bei der Behandlung der Rauchvergiftung ist zu beachten, daß Symptome, ζ. B. ein toxisches Lungenödem, auch nach einem Latenzstadium auftreten können. Die Patienten sollten deshalb mindestens 24 Std. ruhiggestellt und stationär beobachtet werden. Auskunft über die zu erwartenden Gefahren bei der jeweiligen Noxe geben die Giftinformationszentralen. Besteht der Verdacht, daß eine Substanz inhaliert wurde, die zum Lungenödem führen kann, sollte prophylaktisch die Auxiloson®-Behandlung (s. Inhalationsvergiftung S. 486) durchgeführt werden.

111.6.24 T h a l l i u m (τΐ) (Lit. s. s. 600) Thalliumvergiftungen sind selten und in den Standardwerken ausführlich dargestellt. Sie sollen deshalb hier nur kurz gestreift werden. Mögliche Vergiftungsquellen sind thalliumhaltige Rattengifte, ζ. B. Zeliokörner und -paste, die gelegentlich zu Ingestionsunfällen bei Kindern geführt haben, thalliumhaltige Enthaarungsmittel und thalliumhaltiger Staub aus Zementwerken, der gelegentlich Schäden an Vegetation und Haustieren verursacht hat' Ί Toxizität Als Letaldosis für Erwachsene gelten 0,8-1 g oder 10-15 mg/kg KG' 1 Ausnahmefallen auch 8 mg/kg KGl A 78 bL

A 120b A

·

78b], ¡ n

488

III.6. V e r s c h i e d e n e s

Pharmakokinetik Thallium wird rasch nach der Einnahme aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert und aus der Blutbahn schnell in die parenchymatösen Gewebe verlagert, von wo es über Wochen hinweg jeweils zur Hälfte über Harn und Stuhl ausgeschieden wird. Die Speicherung im Gewebe geschieht - ähnlich wie bei Kalium - vorwiegend intrazellulär. Der Blutspiegel gibt wegen der raschen Abwanderung nur unzuverlässige Aufschlüsse über die Schwere der Intoxikation. Die Ausscheidung im Magen-Darm-Trakt erfolgt in Form einer gegen das Konzentrationsgefalle gerichteten Sekretion in das Darmlumen hinein. Die Halbwertszeit im Organismus wird mit 14 Tagen angegeben! 1 ].

Klinisches Symptom und Verlauf Da Thallium keine lokalen Reizerscheinungen verursacht, fehlen Frühsymptome I a 120 b l Nach F o r t h ^ folgt ein symptomfreies Intervall, das je nach eingenommener Giftmenge 2 - 4 Tage dauern kann, anschließend treten schwere gastrointestinale Erscheinungen wie Bauchkrämpfe und eine (spastische) Obstipation auf. Es wird angenommen, daß sie darauf beruht, daß Thallium ähnlich wie Kalium (die Kaliumkontraktur der Gefäße dient experimentell beispielsweise zur Testung von Medikamenten und ist durch Calciumantagonisten aufhebbar) durch einen direkten Effekt auf die glatte Muskulatur zustande kommt'H Die gastrointestinalen Erscheinungen werden in 2 - 3 Tagen von einer Polyneuropathie abgelöst. Hinzu kommen Schmerzen im Abdomen und hinter dem Sternum. Gleichzeitig findet sich eine Tachykardie und Repolarisationsstörungen im EKG, deren exakter Entstehungsmechanismus nicht restlos geklärt ist. Antagonisten wurden bisher nicht geprüft. Neben der direkten Wirkung der Thalliumionen auf die glatte Muskulatur wird auch eine sympathikotonbedingte Ursache diskutiert, da gelegentlich gleichzeitig Blutdrucksteigerungen nachweisbar sind und im Harn eine vermehrte Katecholaminausscheidung nachgewiesen werden konnte IA 120 H Der weitere Verlauf ist gekennzeichnet durch Schlaflosigkeit, psychische Verstimmung und Erregungszustände, gelegentlich epileptiforme Anfälle, häufig periphere und zentrale Lähmungserscheinungen. Der Höhepunkt des Vergiftungsbildes wird in der 3.-4. Woche erreicht. Der charakteristische Haarausfall beginnt am 13. Tag. Die typischen Nägelerscheinungen treten später auf. Die früheste Möglichkeit zur Sicherung der Diagnose ist die Thalliumbestimmung im Urin. Therapie D a auch bei anfangs völlig beschwerdefreien Patienten mit Auftreten schwerster Vergiftungserscheinungen in der Spätphase gerechnet werden muß, gilt bei der Thalliumvergiftung der Grundsatz I a 79r l, daß selbst bei Verdachtsfällen initial sämtliche unten angeführten Detoxikationsmaßnahmen eingeleitet werden müssen, bis die Laboruntersuchungen, insbesondere die Thalliumkonzentration im Urin, vorliegt. Von den primären Gifteliminationsmaßnahmen wird in der Frühphase provoziertes Erbrechen und eventuell anschließend die Gabe von Kohle empfohlen I a 79 r l Zusätzlich soll eine „forcierte Diarrhö" mit Natriumsulfat, Sorbit, Prostigmin® und Dulcolax durchgeführt w e r d e n ^ 79 r l (Ob der hartnäckigen Thalliumobstipation eventuell besser mit Mitteln, die die Muskelkontraktur (s. o.) hemmen, beizukommen ist, ist offen.) Die Anwendung von Natriumjodid (s. a. S. 52), das Thallium in unlösbare Komplexe verwandelt, soll heute auf Fälle beschränkt werden, in denen kein Antidotum Thallii®-Heyl zur Verfügung steht' A 7 8 W.

Thallium (Literatur siehe Seite 600), Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

489

Eine wichtige Möglichkeit der Detoxikation bei Thallium besteht in der Anwendung von Antidotum Thallii®-Heyl, das die in den Magen-Darm-Trakt sezernierten Thalliumionen bindet und sie so der (erneuten) Resorption entzieht. Da das Antidot als unschädlich gilt, kann die Indikation großzügig gestellt und auf Verdachtsfälle erweitert werden. Die erste Gabe erfolgt im Anschluß an die Magenentleerung. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis der Thalliumspiegel im Urin unter 200 μg/ml liegt. Die Dosierung für Antidotum Thallii®-Heyl (s. Antidot Nr. 4) beträgt' A 79 r u· a-i): initial 3 g = 6 Kapseln dann 0,5 g = 1 Kapsel alle 4 Stunden. Von den sekundären Detoxikationsmaßnahmen ist die forcierte Diurese bei dieser Vergiftung sinnvoll, da Thallium zu über 50 % über die Niere ausgeschieden wird. Da die Elimination von Thallium, das vom Organismus mit Kalium „verwechselt" wird, durch Saluretika zu steigern ist, ist auch die Gabe von Lasix® begründet. Die forcierte Diurese wird durchgeführt, bis der Thalliumspiegel im Urin unter 500 μg/ml liegtlA 79 r|. Bei schwersten Fällen wird die Hämodialyse empfohlen^ 104L

111.6.25

Pflanzen

(Lit. s.

s. 600)

Klinische Bedeutung und Toxizität Indikationen mit Pflanzen spielen heute - im Gegensatz zu früher, wo Pflanzen in größerem Umfang als Nahrungsmittel verwendet und dabei gelegentlich mit Doppelgängern verwechselt oder als Heilmittel herangezogen wurden - nur noch eine untergeordnete Rolle. Zwar beziehen sich etwa 5 % aller Anrufe bei pädiatrisch orientierten Giftinformationszentralen (Krienke^A 63 pl) auf Einnahme von Pflanzenteilen, jedoch werden lediglich bei 2 % aller gemeldeten Pflanzeningestionen überhaupt Intoxikationserscheinungen beobachtet, ganz im Gegensatz zu den Arzneimittelvergiftungen, die bei Kindern immerhin in 16 % der Fälle schwere und schwerste Intoxikationen hervorrufen' A 63 Pl Der relativ benigne Verlauf bei Ingestion von Pflanzen, die zum Teil recht toxische Stoffe, wie Blausäureglykoside, herzwirksame Glykoside, Antiarrhythmika, Akonitin u. a., enthalten, ist darauf zurückzuführen, daß wegen des bitteren Geschmacks meist nur geringe Mengen geschluckt werden. Außerdem führen sie durch lokale Reizwirkungen in der Regel rasch zum Erbrechen. Das Ausmaß der Toxizität bei den einzelnen Pflanzen ist in Tab. III 49 angegeben und ist nach Krienke folgendermaßen definiert: 0

= untoxisch,

+ oder (+) = fast untoxisch, bei Einnahme größerer Mengen leichte Symptome zu erwarten, ++

= giftig, bei Einnahme größerer Mengen ist eine schwere Symptomatik möglich,

+++

= sehr giftig, schon bei Einnahmen kleinerer Mengen sind ernste Symptome zu erwarten, in der Literatur wurden Todesfälle beschrieben.

Diese Einteilung bezieht sich auf die üblicherweise bei kindlichen Ingestionsunfällen eingenommenen Mengen, womit nicht gesagt ist, daß es nicht möglich wäre, sich durch Einnahme großer Mengen geeigneter Pflanzenteile umzubringen^ 63 w l

490

III.6. Verschiedenes

Klinische Symptome und Verlauf Im Hinblick auf den Wirkungsmechanismus und die Symptomatologie sind verschiedene Gruppen zu unterscheiden: 1. Pflanzen, die zu lokalen Reizerscheinungen (1. R. in Tab. III49) an Haut und Schleimhäuten führen. D a s sind, wie aus der Tabelle von Krienke zu ersehen ist, die meisten. Hierher gehören auchΙΑ ioi: -

Dieffenbachia-Arten (Schweigrohr) Euphorbiaceae (ζ. B. Zypressen-Wolfsmilch, Weihnachtsstern) Philodendron-Arten Asarum europaeum (Haselwurz) und Daphne-Arten (Seidelbast) können außer den lokalen Reizerscheinungen auch auf das Zentralnervensystem einwirken.

Bei einer Reihe von Pflanzen, bei denen im allgemeinen die lokalen Reizerscheinungen im Vordergrund stehen, sind weitere Symptome, wie „Kollaps, kardiale oder zentralnervöse Störungen", „Nieren- oder Leberschäden", beschrieben. Die Angaben stammen oft aus älteren Kasuistiken, und vielfach ist unklar, ob es sich dabei um eigenständige Störungen oder um Sekundärkomplikationen durch Veränderungen im Wasser-Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt oder Schock und dessen Folgen handelt. Pflanzen, bei denen neben lokalen Reizwirkungen andere Symptome auftreten können, sind in der unten stehenden Tabelle mit 1. R. + gekennzeichnet. 2. Bei vielen der in Tab. III 4 9 mit + + + als relativ toxisch gekennzeichneten Pflanzen, wie ζ. B. der Tollkirsche, handelt es sich um solche, die Belladonnaalkaloide oder ähnlich wirkende Stoffe (auf die bereits auf S. 188 ausführlich eingegangen wurde) enthalten und die zum anticholinergischen Syndrom (A. S.) führen können. Ihre Symptomatik ist bei gegebener Indikation (S. 184) durch Physostigminsalicylat zu beseitigen. 3. Pflanzen, die herzwirksame Glykoside enthalten (Dig. o. ((Dig.)) in Tab. III 49 ). Sie können nach Einnahme großer Mengen zur Digitalisvergiftung (s. d.) führen. N a c h den Erfahrungen von KrienkeΆ 63] kommt das allerdings kaum vor, denn selbst ein kinderhandtellergroßes Blattstück der Digitalis purpurea L. enthält nur 0,04 mg resorbierbares G l y k o s i d ' A 63 p] ( V gl. 1 Tablette Digimerck® = 0,10 mg), und der extrem bittere Geschmack verhindert weitere Ingestion und Resorption. Die wichtigsten Pflanzen, die Herzglykoside enthalten, sind - Digitalis purpurea L. (Roter Fingerhut) - Digitalis lutea L. (Gelber Fingergut) - Digitalis lanata Ehrh. (Wolliger Fingerhut) - Convallaria majalis (Maiglöckchen) - Nerium oleander (Oleander) - Scilla-Arten (Meerzwiebel) Auch - Cheiranthus cheiri L. (Goldlack) enthält herzwirksame Glykoside (Cheiranthin und Cheirotoxin). 4. Für Pflanzen, die blausäureartige Glykoside (Amygdalin) enthalten ((HCN)) in Tab. III49) gilt sinngemäß das gleiche. Von den zahlreichen Pflanzen, die besonders in ihren Kernen derartige Stoffe beinhalten, spielen praktisch nur bittere Mandeln eine Rolle, auf die bei der Blausäurevergiftung (s. d.) bereits eingegangen wurde.

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

491

Therapie Anhand seiner Erfahrungen mit 7 000 Anfragen zu Pflanzeneinnahmen kommt Krienke zu der Ansicht, daß der Verlauf im allgemeinen weitaus harmloser ist als bisher allgemein angenommen wurde. Er warnt vor jeder „Übertherapie und Polypragmasie" und rät zu folgendem Vorgehen: Bei symptomlosen Patienten soll - außer der Gabe von Kohle - zunächst selbst auf die primäre Giftelimination verzichtet werden, bis feststeht, um welche Pflanze es sich handelt. Zur Identifikation der eingenommenen Substanz dient die Tabelle, in der die Pflanzen nach den auffälligsten Teilen - rote Beeren haben für Kinder eine besondere Anziehungskraft - geordnet sind. Außerdem sind natürlich Abbildungen hilfreich, um festzustellen, um welche Pflanze es sich handelt, auf deren Reproduktion in diesem Rahmen leider aus Kostengründen verzichtet werden mußte. Eine derartige Sammlung sollte jedoch an jeder entsprechenden Stelle (ζ. B. Intensivstation) griffbereit sein. Abbildungen über die wichtigsten Pflanzen findet man an folgenden Stellen: 1. Sandorama. Das ärztliche Panorama. Sandoz AG, Basel (Hrsg.) 1974/III 2. Schön und Gefährlich. Giftpflanzen. Kalender 1979/1980, Ludwig Heumann & Co. GmbH, Nürnberg (Hrsg.) 3. Geßner, O. Die Gift- und Arzneipflanzen von Mitteleuropa. 2. Auflage. Winter, Heidelberg 1953 4. Willkomm-Köhne. Bilder-Atlas des Pflanzenreichs. 6. Auflage neu herausgegeben von Prof. E. Köhne. Schreiber, Eßlingen/Neckar, München, 1972. Die beiden letztgenannten Werke sind üblicherweise in den Klinikapotheken vorhanden. Außerdem können Apotheker, Förster und Biologen häufig bei der Identifikation von Pflanzen weiterhelfen. Kennt man die eingenommene Pflanze, so läßt sich anhand der Tabelle der Grad der Intoxikation feststellen: Bei mit 0 (+) gekennzeichneten Pflanzen erübrigt sich nach Krienke eine Behandlung. + Bei mit + gekennzeichneten Pflanzen kommt allenfalls eine primäre Giftelimination in Frage. Bei mit + gekennzeichneten Pflanzen sollte „sofort die primäre Giftelimination durchgeführt + und entsprechend der Symptomatik die ganze Palette klinisch-toxikologischer + Therapiemöglichkeiten angewandt werden" I a 63 "1 Die wichtigsten Pflanzen, bei denen bereits nach Ingestion kleiner Mengen mit ernsten Symptomen zu rechnen ist, sind: Tollkirsche, Seidelbast, Bilsenkraut, Gift-Sumach, Herbstzeitlose, Stechapfel, Eisenhut, Wasserschierling, gefleckter Schierling. Zu beachten ist, daß zahlreiche Pflanzen durch lokale Reizwirkung schon selbst zu heftigem Erbrechen und zu Durchfällen führen. -

492

III.6. Verschiedenes Des weiteren sind in der letzten Spalte der Tabelle - soweit bekannt - bereits die potentiell toxischen Substanzen (z. B. HCN, Dig.) oder die zu erwartenden Auswirkungen (z.B. anticholinergisches Syndrom: A. S.) angegeben.

Bei Patienten, die bereits Intoxikationserscheinungen zeigen, ergeben sich folgende therapeutische Ansatzmöglichkeiten: • Ausgleich von Wasser- und Elektrolytverlusten bei Erbrechen und Durchfall • Prophylaxe und Therapie von Schock und Schockfragmenten. Diagnostik: BGA, Gerinnung s werte (Verbrauchsreaktion?). • Exakte kardiale Überwachung und • Beobachtung der Atmung. Wie aus Tab. III49 zu entnehmen ist, muß bei schwersten Verlaufsformen mit Störungen von Seiten des Herzens gerechnet werden, wobei bis heute für viele Pflanzen offen ist, ob es sich dabei um Sekundärkomplikationen (ζ. B. Elektrolytverluste, Schockfolgen etc.) oder um eine direkte toxische Myokardschädigung handelt. Nur bei wenigen Pflanzen kennt man die Inhaltsstoffe (herzwirksame Glykoside, Antiarrhythmika, Stoffe, die die Flimmerschwelle erniedrigen) und deren Wirkungsmechanismus recht genau: Spartein (s. d.), auf dessen Wirkungsmechanismus bei den Antiarrhythmika (s. d.) ausführlich eingegangen wurde, kommt in der Gelben Lupine und im Besenginster vor. Es hemmt den Natriuminflux. Eine entgegengesetzte Wirkung hat Akonitin (s. d.), das bei den Substanzen, die Flimmern provozieren, besprochen wird; es erfordert eine konträre Behandlung. Delphin (s. d.), das Gift des Rittersporns, hat - nach Untersuchungen in der experimentellen Kardiologie - einen ähnlichen Wirkungsmechanismus. Die kardiotoxischen Erscheinungen sind ebenfalls durch Antiarrhythmika (geprüft wurde Phenytoin) zu beheben. Möglicherweise spielen derartige Wirkungsmechanismen (Einfluß auf den Natriumtransport in Herz- und Nervenzellen) noch bei einer Reihe weiterer der in der Übersichtstabelle genannten Stoffe eine Rolle. Das oft erwähnte „Brennen im Mund" häufig allerdings nur Ausdruck einer lokalen Reizerscheinung - ist auch als charakteristisches Symptom von Intoxikationen mit Stoffen, die den Natriuminflux in der einen oder anderen Richtung beeinflussen (Akonitin und ähnlich wirkende Substanzen, Tetrodotoxin und ähnlich wirkende Gifte, Lokalanästhetika und Antiarrhythmika), bekannt. Die Notwendigkeit zur Überwachung der Atmung ergibt sich aus der Beobachtung, daß es bei schweren Pflanzen Vergiftungen nicht selten zu aufsteigender Lähmung kommt, die wahrscheinlich vorwiegend durch eine Hemmung der neuromuskulären Reizübertragung (s. a. Neuromuskelblocker) zustande kommt. Bei zentralnervösen Erscheinungen muß - insbesondere wenn sie mit Tachykardie, Temperatursteigerung und Mydriasis einhergehen - wegen der therapeutischen Konsequenzen an die Möglichkeit eines anticholinergischen Syndroms (s. d.) gedacht werden. In allen Zweifelsfällen empfiehlt sich eine Nachfrage bei den Giftinformationszentralen, von denen sich die Kinderklinik Berlin-Charlottenburg (Telefonnummer s. S. 39) besonders mit Pflanzenintoxikationen befaßt.

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Eine Übersicht über die im Hinblick auf Vergiftungen wichtigsten Pflanzen findet sich auf den folgenden Seiten.

493

494

Pflanzen

Tabelle III 49 Die wichtigsten giftigen Pflanzen (nach Krienke[A 6 3 N> P> W1 u. a.) Herrn Krienke danken wir für die Genehmigung, seine Unterlagen zu verwerten. Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstoffe [nach A 63 f, w]

Früchte von Bäumen und Sträuchern Beerenartig: bis auf Nr. 3 und 5 etwa erbsengroß (1) Arctostaphylos uva-ursi (L.) Spreng. Wolfs- oder Bärentraube (Zwergstrauch)

kugelig, rote Beere

Blatt: Hydrochinon-ßglucosid: Arbutin, Methylarbutin, Gerbstoffe

(2) Berberís vulgaris L. Berberitze oder Sauerdorn

sauerschmeckend, orangerot, rot -» schwarz-purpurfarben B. gagnepainii Schneid.: blauschwarz

in allen Organen besonders in der Wurzelrinde BerberinChelidoxanthin. Die reifen Früchte sind alkaloidfrei

(3)

Cornus mas L. Kornelkirsche

etwa kirschengroß, walzenförmig, scharlachrot mit 1 Steinkern, süßherbsaftiges Fleisch

(4)

Cotoneaster-Arten Felsen- oder Zwergmispel

mit allen Rottönen, mehrere Steinkerne

(5)

Crataegus-A'rten Weißdorn, 12-griffeliger

rote, kugelige, kleine Apfelfrüchte mit 1-3 Steinkernen

(6)

Daphne mezereum L. u. a. Daphne-Arten Seidelbast, Wolfsbast, Kellerhals, deutscher Pfeffer, Bergpfeffer, Beißbeere, Zeiland

scharlachrote, eiförmige, 1 sämige, saftige Beere, brennender Geschmack

Q k.

Samen: Amygdalin bzw. verwandte Blausäureglykoside

alle Organe: Mezerein

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

495

Einzelne Hinweise (letzte Spalte) wurden ergänzt und beziehen sich vorwiegend auf Zusammenhänge mit anderen Kapiteln dieses Buches.

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 ff.)

Reizwirkung durch Gerbstoffe

keine als Folia Uvae ursi offizineil

(+)

1. R.

die berberinhaltigen Wurzeln sind schwer zugänglich. Vergiftungen durch die lockenden roten Beeren sind nicht zu befürchten

bei Einnahme von Früchten erwartungsgegemäß keine Symptome, dagegen Fieber und Bauchschmerzen nach Einnahme einer unbekannten Menge von Blättern beobachtet

0

bei 4 Beratungen wurden Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und Erbrechen angegeben, die nicht in ursächlichem Zusammenhang stehen müssen

?

bei Aufnahme großer Mengen Gastroenteritis

Im allgemeinen keine Symptome beobachtet. Bei nicht definierten großen Mengen Erbrechen, Durchfall, Leibschmerzen und Kopfschmerzen angegeben, in einem Fall mit Folgeerscheinungen wie Kollaps

0(+)

(HCN)

allenfalls Bradykardie

bei 4 Beratungen keine Symptome beobachtet

(+)

(Dig.)

schwere Verätzungen in Mund, Rachen u. Speiseröhre. Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle. Herz- u. Kreislaufstörungen. Erregungszustände Fieber Krämpfe

bei Einnahme nicht definierter großer Mengen wurde teils über Brennen im Mund, Speichelfluß u. Erbrechen berichtet, in einem Fall wurden Benommenheit u. Krämpfe beobachtet

+ + +

[nach A 63 ρ, w]

496

Pflanzen

Tabelle III49

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstoffe [nach A 63 f, w]

(7)

Frangula alnus Mill. Faulbaum

rote, ausgereift schwarze Früchte, höchstens 3 Steinkerne

Anthraglykoside

(8)

Ilex aquifolium L. Stechpalme, Hülse

kugelig, rot

Beeren: unbekannter Hauptwirkstoff, Blätter: unbekannter Bitterstoff: Ilicin

(9)

Lonicera xylosteum L. u. a. Lonicera-Arten Rote Heckenkirsche, Gemeines Geißblatt

Früchte paarig, scharlachrot, glänzend, z. T. miteinander verwachsen, bitter

Beeren: Xylostein

(10) Lycium barbarum L. (= Lycium halimifolium Mill.) Gemeiner Bocksdorn

leuchtend rot, vielsamig, enthalten Hyoscyamin oder -ähnlichen Stoff

alle Organe: Hyoscyamin oder hyoscyaminähnlicher Stoff

(11) Pyracantha coccoinea M. J. Roem. Feuerdorn

scharlachrot mit Steinkernen, doldiger Fruchtstand

karotinähnliche Verbindung in den Früchten

oh geringe Mengen von BlausäureGlykosiden (12) Sambucus racemosa L. (Roter oder Traubenholunder)

scharlachrot, rispig

rote Früchte terpentinhaltiges äther. ö l u. geringe Mengen Blausäureglukosid (Sambunigrin)

(13) Sorbus aucuparia L. u. a. Sorbus-Arten Vogelbeere, Eberesche

gelbrot bis scharlachrot, in Dolden

Sorbinsäure

(14) Taxus baccata L. u. a. Taxus-Arten Eibe

korallenroter fleischiger Samenmantel (Arillus), saftig, süß schmeckend

alle Organe, ausgenommen der rote Samenmantel: Alkaloide: Taxin A u. Β

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben

497

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 ff.)

heftige Durchfälle

Beratungsfalle zeigten bis 4 Beeren keine Symptome

+ +

1. R.

schwere Durchfalle, auch Todesfalle bei Einnahme von 20 bis 30 u. mehr Beeren beschrieben

gastroenteritische Symptome wurden bei Ingestion von mehr als 2 Beeren angegeben

+ +

1. R.

heftige Durchfalle, aber auch „Herz- und Kreislauf- u. zentrale Symptomatik"

Bei Einnahme nicht definierter Menge Übelkeit, Erbrechen, Leibschmerzen, Blässe, kalter Schweiß, Tachykardie, Temperaturerhöhung, morbiliformes Exanthem (wahrscheinlich > 30 Beeren)

+

entsprechend Atropinvergiftung

keine

+ +

s. A. S.

bei größeren Mengen vielleicht Gastroenteritis

Erbrechen u. Leibschmerzen waren nicht unbedingt auf den Ingestionsunfall zurückzuführen, auch bei einem Erythem an Oberschenkel u. Armen nach Einnahme unbekannter Menge Beeren war der Zusammenhang nicht zu sichern

0(+)

1. R.

bei Aufnahme größerer Mengen roher Früchte Magen-Darm-Störungen

Beratungsfälle zeigten bis auf einmaliges Erbrechen keine Symptome, auch nicht bei Einnahme größerer Anzahl von Beeren

(+)

1. R. ((HCN))

bei großen Mengen Reizwirkung auf Magen und Darm. Scarlatiniformes Exanthem wurde beschrieben

Symptome nur bei größeren Mengen beobachtet, 1 χ wurde eine fraglich mit der Ingestion zusammenhängende Ataxie geschildert

+

1. R.

Arillus harmlos, alle anderen Organe: Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Herz- u. Kreislaufstörungen, Leber- u. Nierenschäden beobachtet

bei kleinen Mengen Eibenfrüchten wurden keine Symptome beobachtet. Bei einer Handvoll Beeren wurde über Durchfall berichtet

+ +

1. R. +

Inach A 63 ρ, w]

((HCN))

498

Pflanzen

Tabelle III 49

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstoffe [nach A 63 f, w]

(15) Viburnum opulus L. Gemeiner Schneeball

scharlachrote, 1 sämige Steinfrucht, doldig

Rinde, Blatt: Viburnin

(16) Euonymus europaeus L. Pfaffenhütchen

Kapseln rosa bis karminrot, 4fächrig, kirschgroß, Samen weiß mit orangerotem Samenmantel

in allen Organen unerforschter Bitterstoff, Herzglykosid Evonosid

(17) Robina pseudoacacia L. Falsche Akazie, Robinie

5-10 cm lange rötlich braune Hülsenfrüchte, Samen olivgrün bis braun, nierenförmig

Rinde enthält mehr als die Samen Toxalbumine: Robin u. Phasin

(18) Fragus sylvatica L. Rotbuche

Nußfrüchte „Bucheckern"

Andere Fruchtformen

O

Früchte von krautigen Pflanzen Beerenartig etwa erbsengroß (19) Arum maculatum L. u. a. Araceen Gefleckter Aronstab

dicht gedrängt, eiförmig, fleischige, leuchtend rote Beeren

Beeren, Blüten, Wurzeln: Aroin, Aronin, Aroidin, Arin

(20) Asparagus officinalis L. Spargel

leuchtend rot

Bitterstoff Spargin in den roten Früchten

(21) Bryonia crética L. dioica (Jacq.) Tutin Rotbeerige Zaunrübe

wenig-samige, kugelige, rote Beere B. lutea L.: gelbe, B. alba L.: schwarze Beeren

alle Organe, besonders Beeren und Wurzeln: Bryonin, Bryonidin, Bryonol

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben

499

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 fT.)

Durchfälle u. Hämaturie wurden beobachtet

bei 1 bis 4 Früchten keine Symptome beobachtet. Eine schwerer verlaufene Durchfallerkrankung stellte sich als E-Ruhr heraus

+

1. R. +

nach Latenzzeit (bis 15 h) Diarrhöen beschrieben

bis auf Bauchschmerzen u. Erbrechen auch bei mehreren Samen keine Symptome beobachtet. Bei einem apathischen u. hochfiebernden Kind war eine zentrale Pneumonie nachzuweisen

+ +

1. R. + ((Dig.))

Erbrechen, Somnolenz, Kollaps

in der Hälfte der Fälle (bis 4 Schoten) traten Leibschmerzen, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit u. Temperaturanstieg auf

+

1. R. +

Diarrhöen bei großen Mengen beschrieben

bei 20 Bucheckern keine Symptome beobachtet

(+)

1. R.

starke Reizwirkung auf die Haut und Schleimhäute bis zur Blasenbildung. Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle. Zentral: Erregung und Krämpfe beschrieben

Brennen u. Prickeln im Mund, Brechreiz. In einem Fall kam es nach 2 bis 4 Beeren zu Durchfällen u. Tenesmen, Delirien, Bewußtlosigkeit, Hämaturie

+ +

1. R. +

bei Ingestion größerer Mengen von Spargelfrüchten Gastroenteritis möglich

bei 2 bis 7 Beeren keine Symptome beobachtet. In einem Fall erbrach ein Kind mehrfach

(+)

1. R.

Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Nierenschädigung, Krämpfe

bei 6-8 Beeren in 1 Fall 3 maliges Erbrechen, sonst keine Symptome beobachtet

+ +

1. R. +

[nach A 63 ρ, w]

500

Pflanzen

Tabelle III 4 9

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstoffe [nach A 63 f, w]

o

(22) Calla palustris L. Schlangenwurz, Sumpfkalla

zahlreiche mehrsamige, dicht gedrängte, scharlachrote, fleischige Beeren

alle Organe: Scharfstoff, ähnlich Arum maculatum

(23) Convallaria majalis L. Maiglöckchen

rund, rot, Samen weißlich oder blau

in allen Organen: Convallatoxin

(24) Polygonatum verticillarum (L.) All. Quirlblättrige Weißwurz

rote Beeren P. odoratum (Mill.) Druce (Salomonssiegel) P. multiflorum (L.) All. (vielblütige Weißwurz): blauschwarze Beeren

Saponine

(25) Solanum dulcamara L. Bittersüßer Nachtschatten

längliche, glänzend rote, saftige Beeren, Samen weiß

alle Organe: Solanin, Solacein, Solanein

(26) Tamus communis L. Schmeerwurz

rote Beeren

fraglich: Digitaloide

braun

Früchte von Bäumen und Sträuchern Andere Fruchtformen (27) Colutea arborescens L. Gleber Blasenstrauch

aufgeblasene, hellbraune Hülse mit (—40) zahlreichen, schwärzlichen Samen

Samen, Blätter: Coluteasäure, Bitterstoffe

(28) Cytisus scoparius (L.) Link) (= Sarothamnus scoparius (L. ) Wimm.) Besenginster Nicht zu verwechseln mit

mehrsamige, seitlich zusammengedrückte braunschwarze Hülse, Samen braun

Samen u. Blätter: 1-Spartein sowie carbozyklische Basen

(29) Gleditsia triacanthos L. (Gleditschie, Christusdorn, Schotenbaum)

Färberginster (Genista tinctoria) dunkelbraune, gebogene Fruchthülse, Samen linsenförmig

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

wie Arum mac. L., siehe Nr. 19

keine

+ +

Übelkeit, Erbrechen, Herzrhythmusstörungen nur bei großen Mengen zu erwarten

bei 1 bis 5 Beeren keine Symptome beobachtet, wie auch nach Trinken des Blumenwassers. In einem Fall bei unbekannter Menge Beeren Sinusarrhythmie. Kauen der Blätter: 2 χ Erbrechen beobachtet

+

((Dig.))

wie Conv. maj. L., siehe Nr. 23

keine

+

1. R.

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben [nach A 63 ρ, w]

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 ff.)

((Dig.)) Trockenheit u. Kratzen im Mund, Übelkeit, Erbrechen, Hämaturie, Herzrhythmusstörungen, zentrale Erregung

bei 1 Beere spontanes Erbrechen, sonst keine Symptome beobachtet

+ +

wie Calla palustr. L., siehe Nr. 22

keine

+ +

Magen- u. Darmstörungen. Wurde als Laxans u. Diuretikum gebraucht

nach provoziertem Erbrechen keine Symptome beobachtet

+

1. R.

durch Spartein ausgelöstes Erbrechen, Tachykardie, Kreislaufstörungen

1 χ nach Besenginstersamen Bauchschmerzen beobachtet

+

s. Spartein

1

1. R.

(Gastroenteritis, evtl. Krämpfe, keine Atem- und Kreislaufstörungen). In USA (17) wird das Fruchtmus gegessen, ebenfalls Samen

501

s. A. S.

502

Pflanzen

Tabelle III 49

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstofle [nach A 63 f, w]

(30) Laburnum anagyroides MED. Goldregen

mehrsamige, platte, ausgereift braune Hülse mit 4-6 schwarzbraunen Samen

alle Organe enthalten Cytisin

braun, erbsengroß

hyoscyaminähnliches Alkaloid (Tropinon) und Hygrin

α A

Früchte von krautigen Pflanzen Beerenartig etwa erbsengroß

α η

(31) Nicandro physalodes (L.) Gaertn. Giftbeere

Andere Fruchtformen

c 3 α k. ,o

(32) Glycine max (L. ) Merr. Sojabohne

rauhbehaarte Hülsen mit bohnenartigen Samen

(33) Hyoscyamus niger L. Bilsenkraut

kirschgroße Deckelkapsel mit vielen kleinen nierenförmigen, hellbraunen Samen

(34) Lupinus luteus L. u. a. Lupinus-Arten Gelbe Lupine

schwammige, behaarte Hülsenfrucht mit rundlichem, etwas abgeplattetem Samen

alle Teile: L-Hyoscyamin, Atropin, Scopolamin u. a.

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben [nach A 63 ρ, w]

im Vordergrund stehen Erbrechen, Leibschmerzen, Übelkeit, es kann zu Herz- u. Kreislaufstörungen kommen. Zentral: Benommenheit bis Bewußtlosigkeit, Krämpfe

503

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 ff.)

ab 3 Samen Übelkeit, Erbrechen, Leibschmerzen beobachtet, in 7 Fällen: nach Aufnahme von 3 bis 6 Schoten: Kollapserscheinungen, Tachykardie, Bewußtlosigkeit, Muskelzuckungen

+

Cytisin hat an den vegetativen Ganglien eine nikotinähnliche Wirkung, wobei jedoch der erregende Effekt stärker ausgeprägt ist als der lähmende

+

+

[1]

entsprechend wie bei Tollkirsche

keine

wegen des Saponingehaltes, roh genossen, allenfalls Gastroenteritis

keine

ähnlich der Tollkirsche, allerdings stärkeres Hervortreten der zentralen narkotischen Wirkung

Lupinidin wirkt ähnlich wie Spartein, siehe Cytisus scoparius (L.) Link, Nr. 28. Tierexperimentell blutzuckersenkende Wirkung.

+ +

s. A. S.

9j ähriger Knabe zeigte neben Durchfallen, Halluzinationen, Taumeln, Bradykardie, dann mäßige Tachykardie, Gesichtsröte, trockene Schleimhäute. Mydriasis bestand für 4 Tage

+ + +

s. A. S.

Außer Erbrechen keine Symptome beobachtet

(+)

((s. Spartein))

504

Pflanzen

Tabelle III 49

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstoffe [nach A 63 f, w]

(34a) Ricinus communis Rizinus, Wunderbaum

CO

k Ώ

bunt gefleckte ovale Samen

(34b) Vicia faba Saubohne, Pferdebohne

Samen: Toxalbumin: Ricin

beim Favismus kommt es durch Blütenstaub oder häufiger durch Genuß vor allem der frischen Bohnen zum Voll bild einer akuten hämolytischen Anämie besonders im Mittelmeerraum bei Bevölkerungsgruppen mit Glukose-6phosphat-dehydrogenaseMangel

Früchte von Bäumen und Sträuchern Beerenartig etwa erbsengroß

£ υ Ξ 'S ί •O Φ O)

(35) Cornus alba L. Weißer Hartriegel

weiß oder hellbläulich, erbsengroß, kugelig, Steinkern

(36) Lonicera tatarica L. Tatarische Heckenkirsche

gelbe oder rote Früchte

Beeren: Xylosterein

(37) Rhus roxicodendron L. Gift-Sumach oder Toxicodendron quercifolium (Michx.) Greene

fast kugelige, gelbliche Steinfrüchte, gefurcht

alle Organe: Urushiole

(38)

rundlich, weiß, saftig auch mit roten Beeren von Symph. X chenaultii Rehd.

Beeren: unerforschte Heteroside, Saponine

Symphoricarpos rivularis Suksd. Schneebeere

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben

505

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 ff.)

schwere hämorrhagische Gastroenteritis sowie Nephritis, Leberzellschädigung u. Vasomotorenlähmung wurden beschrieben

4j ähriger zeigte nach Verschlucken von 3 nicht voll verkauten Kernen Bauchschmerzen, Erbrechen u. urtikarielles Exanthem

+

1. R. +

evtl. Gastroenteritis

keine

(+)

1. R.

wie L. xylosteum L., siehe Nr. 9

Bei wenigen Beratungen keine Symptome beobachtet

+

1. R. +

! äußerlich: schwerste Dermatitis. Innerlich: starke Reizung des Magen-Darm-Kanals, blutige Durchfälle

äußerlich: starke Hautreizung mit Blasenbildung

+ + +

1. R.

Gastroenteritis

3 bis 4 Beeren im allgemeinen keine Symptome, bei größerer Anzahl Erbrechen, Leibschmerzen, Durchfall, Hautrötung. In einem Fall wurden Temperaturerhöhung (39°), Oligurie u. Lebervergrößerung konstatiert, für die mangels anderer Ursachen eine SchneebeerenIngestion angeschuldigt wurde

+

1. R.

[nach A 63 ρ, w]

+ +

506

Pflanzen

Tabelle III49

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstoffe [nach A 63 f, w]

grün

Früchte von Bäumen und Sträuchern Beerenartig etwa erbsengroß (39) Cotinus coggygria Scop. Perückenstrauch

erbsengroße, birnenförmige Früchte mit 1 Steinkern

alle Organe: Gerbstoff, organische Säure, Hadrochinone

(40) Aesculus-Arten ζ. B. Aesc. hippocastanum L. Roßkastanie

kugelige, stachelige Kapsel, Samen braun

in allen Organen, besonders im Samen: Aesculussaponin

(41) Quercus-Arten Eiche

„Eicheln" grün - braun

(42) Sophora japónica L. Schnurbaum

perlschnurartige Hülsenfrüchte

grün

Andere Fruchtformen

Früchte von krautigen Pflanzen Beerenartig (43) Solanum tuberosum L. Kartoffel

kugelig, kirschgroß

grüne Knollen, Keime, besonders in den Kartoffelbeeren: Solanin

walnußgroße grüne, später braune 3fachrige aufgeblasene Kapseln mit braun-schwarzen Samen

in allen Organen Colchicin u. a.

c :S ιΟ»

grün

Andere Fruchtformen (44) Colchicum autumnale L. Herbstzeitlose

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben

507

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 ff.)

durch Gerbstoff, organische Säuren, Hydrochinone können Magen-Darm-Störungen hervorgerufen werden

keine

(+)

1. R.

neben Gastroenteritis wurden Mydriasis, Rötung des Gesichtes u. Somnolenz beschrieben

außer Leibschmerzen bei kleineren Mengen keine Symptome beobachtet

(+)

1. R.

durch Gerbstoffe allenfalls Gastroenteritis

außer Leibschmerzen keine Symptome beobachtet

(+)

1. R.

Gastroenteritis - evtl. CytisinWirkung, siehe Laburnum anagyroides MED., siehe Nr. 30

keine

+ +

1. R.

Trockenheit u. Kratzen im Mund, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Hämaturie, Herzrhythmusstörungen

2Vijähriger zeigte Fieber u. Somnolenz - möglicherweise auch durch Racheninfekt ausgelöst. Der Zusammenhang mit der über 12 Std. bestehenden Somnolenz bei einem 8%jährigen mit der Ingestion grüner Kartoffelknollen war nicht sicher

+ +

s. A. S.

nach 2 bis 6 Std. Kratzen u. Brennen in Mund u. Rachen, Übelkeit, Erbrechen. Nach 12 bis 24 Std. choleraähnliches Bild, Koliken, Gefäßschädigung, Schock; zentral: aufsteigende Lähmung. Mitosegift!

meist nur Übelkeit, aber auch Schweißausbruch, Brechreiz, Kollapserscheinungen geschildert

+ +

1. R. +

(nach A 63 ρ, w)

508

Pflanzen

Tabelle III 49

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstoffe [nach A 63 f, wl

c 3 O)

(45) Datura stramonium L. u. a. DaturaArten (s. a. Abb.) Stechapfel

walnußgroße, eiförmige, reif: braune Kapsel, derbstachelig, Samen schwarz

alle Organe, L-Hyoscyamin, Scopolamin

(45 &)Cheiranthus cheiri Goldlack

Früchte = grüne Schoten (Blüten gelb)

besonders im Samen: digitalisartig wirkende Glykoside Cheirosid A und Cheirotoxin u. a., Cheirantin in der Pflanze

(46) Papaver rhoeas L. Klatschmohn

Kapseln grün, später hellbraun

Alkaloid Rhoeadin

(47) Phaseolus vulgaris L. Gartenbohne

glatt - grün, auch gelblichweiß, weiße oder purpurviolett bis schwärzlich marmorierte Samen

Samen u. Hülsen: Toxalbumin: Phasin (wird durch Kochen zerstört)

Früchte von Bäumen und Sträuchern Beerenartig etwa erbsengroß

Ν α * •C υ

(48) Cornus sanguinea L. Roter Hartriegel

schwarze Beere mit Steinkern

Cornin

(49) Hederá helix L. Efeu

kugelig blauschwarz, mehrsamig, in Dolden angeordnet

Beeren (Fruchtfleisch), Blätter: Hederasaponine A, B, C

(50) Juniperus communis L. Wacholder

kugelige, schwarzbläuliche Beerenzapfen

Beeren, Zapfen: äther. ö l mit Pinen

CO ι

3

(Β

Ξ

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben

509

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 ff.)

wird als Teeaufguß für den Ersatz von Rauschmitteln benutzt. Bei einem 8jährigen wurde nach Ingestion eine Atropinsymptomatik mit Verwirrungszuständen, trockenen Schleimhäuten u. Mydriasis beobachtet

+ +

s. A. S.

wie Digitalis; siehe Fingerhut, Nr. (81 a)

nach Kauen der Blätter in 2 Fällen keine Symptomatik beobachtet

+ +

(Dig.)

bei Kindern wurden Vergiftungen beschrieben. Das Alkaloid kann bei Ratten krampferregend wirken

1 ljähriger zeigte nach Ingestion unbekannter Menge Erbrechen u. Schläfrigkeit. Auf dem Wege zur Klinik wurde ein Krampfanfall beschrieben

+

1. R. +

nach Genuß roher Bohnen Gastroenteritis, evtl. hämorrhagische Enteritis

nach sehr unterschiedlichen Mengen roher Bohnen oder von Bohnenkernen: Leibschmerzen, ζ. T. schwer stillbares Erbrechen, teils blutige Durchfälle, Temperaturerhöhung, Kollaps

+ +

1. R. +

Gastroenteritis

keine Symptomatik beobachtet

(+)

1. R.

Gastroenteritis, bei größeren Mengen neurologische Symptome beschrieben, erhöhte Temperatur, scarlatiniformer Hautausschlag

bei kleineren Mengen Efeubeeren keine Symptomatik beobachtet

+

1. R.

Gastroenteritis, bei größeren Mengen Nierenreizung, Veilchengeruch des Urins

bei 4- und Sjährigem wurde leichte gastroenteritische Symptomatik beobachtet

(+)

1. R.

[nach A 63 ρ, w]

Vergiftungsbild ähnlich wie bei Tollkirsche, siehe dort

+

510

Pflanzen

Tabelle III 49

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstoffe

blau-schwarz

[nach A 63 f, w]

(51) Juniperus sabina L. Sadebaum

blauschwarze, bereifte Beerenzapfen, 1-4 eiförmige Samen

alle Organe, vor allem Zweigspitzen (Triebe): äth. ö l = Ol. Sabinae)

(52) Ligustrum vulgare L. Liguster, Rainweide

violett-schwarze Beerenfrüchte, rispiger Fruchtstand

Beeren, Blätter, Rinde: Bitterstoffe, Gerbstoffe, Harze

(52a) Lonicera xylosteum Schwarze Heckenkirsche

schwarze Beeren

Beeren: nicht erforschter Bitterstoff: Xylostein

(53) ParthennocissusArten Wilder Wein, Zaunrebe

dunkelblaue Beeren, doldiger Fruchtstand, mehrsamig

Beeren, Blätter: Oxalsäure

(54)

Früchte schmecken erst süß, dann bitter, blauschwarz mit mehreren Steinkernen

Früchte, unreif: Anthrachinonderivat

Rhamnus catharicus L. Kreuzdorn

(55) Sambucus nigra L. Schwarzer Holunder

schwarze Beeren, Schirmrispe

(56) Vaccinium uliginosum L. Trunkelbeere, Rauschbeere

kugel- oder birnenförmige blaubereifte Beeren

(57) Viburnum latana L. Wolliger Schneeball

grüne, rote und schwarze Früchte am gleichen Zweig

Beeren, Rinde, Blatt: Viburnin

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben

511

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489)

Reizwirkung auf Magen u. Darm u. Niere, zentrale Symptomatik mit Krämpfen u. Lähmungen möglich

keine

+ +

1. R.

Übelkeit, Erbrechen, Durchfalle, Krämpfe u. Kreislaufstörungen wurden in älteren Kasuistiken beschrieben

in 55 Fällen bei Ingestion von 1 bis 12 Beeren keine Symptome beobachtet. In 9 Fällen bei unbekannter Menge: Übelkeit, Erbrechen und Durchfall

(?)

1. R.

Durchfalle, aber auch Herz- u. Kreislauf- sowie zentrale Symptomatik u. Krämpfe beschrieben

bei Einnahme nicht definierter Menge Übelkeit, Erbrechen, Leibschmerzen, Blässe, kalter Schweiß, Tachykardie, Temperaturerhöhung, morbilliformes Exanthem (wahrscheinlich mehr als 30 Beeren)

+

1. R. +

durch Oxalsäure MagenDarm-Störungen möglich

leichter Durchfall

(+)

1. R.

durch unreife Früchte Gastroenteritis u. Nierenreizung beschrieben

keine Symptome gesehen

(+)

1. R. +

siehe Sambucus racemosa L., Nr. 12

Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall

(?)

1. R.

es wird diskutiert, ob Vacc. ul. L. harmlos, im Extremfall Gastroenteritis verursacht und die Symptome wie Benommenheit, rauschartige Erregung, Mydriasis, einem schmarotzenden Pilz (Sclerotinia megalospora) zuzuschreiben sind

keine

(?)

A. S.?

siehe Viburnum opulus L., Nr. 15

keine

(?)

[nach A 63 ρ u. w]

512

Pflanzen

Tabelle III 49

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstofle Inach A 63 w u. fl

Früchte von krautigen Pflanzen Beerenartig etwa erbsengroß (58) Äctaea spicata L. Christophskraut

eiförmig, mehrsamig, glänzend schwarz, in traubigem Fruchtstand

(59) Atropa belladonna L. Tollkirsche (Staude)

fast kirschengroß, glänzend, schwarz, saftig, süßlich-fade schmeckend, vielsamig

alle Organe L-Hyoscyamin, Atropin, Scopolamin u. Nebenalkaloide

(60) Bryonia alba L. Weiße Zaunrübe

schwarzbeerig

alle Organe, besonders Beeren u. Wurzeln: Bryonin, Bryonidin, Bryonol

kΝ (0 Ì (61) Paris quadri/olia L. £ υ Einbeere IO ι 3 ra Ξ (62) Polygonatum multiflorum (L.) AU u. P. odoratum (Mill.) Druce Vielblütige Weißwurz bzw. Salomonssiegel

blauschwarz, kugelig, kirschgoß, fleischig, unangenehm schmeckend blauschwarz, eiförmig, länglich - elliptisch, mit zahlreichen, bei Salomonssiegel wenigen Früchten im Fruchtstand

(63) Phytolacca-Arten Kermes- oder Scharlachbeere

schwarzglänzend, ζ. T. brombeerähnlich oder rund

(64) Sambucus ebulus L. Zwergholunder

schwarze Beeren in doldigem Fruchtstand

(65) Solanum nigrum L. Schwarzer Nachtschatten

kugelige, schwarze, fleischige Beeren, vielsamig

alle Organe: Solanin, Solacein, Solanein

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben

513

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 ff.)

durch protoanemoninartigen Stoff, Rötung und Blasenbildung an der Haut. Innerlich: Gastroenteritis und delirante Zustände

keine

+ +

1. R.

typische Atropinvergiftung: Haut rot u. heiß, trockene Schleimhäute, Fieber, Mydriasis, Sehstörungen, Unruhe, Erregungs- bis Tobsuchtszustände, Krämpfe

Mydriasis wurde schon nach Einnahme einer halben Tollkirsche bei einem 18jährigen berichtet. In 8 Beratungsfallen typische Atropinsymptomatik: Mydriasis, Erregung, Gesichtsröte, Erhöhung von Temperatur u. Pulsfrequenz. Krämpfe wurden beobachtet

+ + +

s. A. S.

Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Nierenschädigung, Krämpfe

bei 6 bis 8 Beeren in einem Fall 3maliges Erbrechen. Die Schläfrigkeit u. Temperaturerhöhung bei einem 2jährigen waren möglicherweise durch einen Infekt bedingt

+ +

1. R. +

Gastroenteritis - schmerzhafte Tenesmen - Miosis

keine

+ +

Cholinergikum?

siehe P. verticillatum (L.) All. Nr. 24

keine

(?)

Gastroenteritis, evtl. Mydriasis, Somnolenz, Krämpfe

keine

+ +

A. S.?

evtl. Gastroenteritis durch Bitterstoff hervorgerufen, Mydriasis und Benommenheit wurden beschrieben

nach einigen Beeren zeigte 7jährige Übelkeit, Erbrechen und „Schmerzen" im Mund

+

A. S.?

Trockenheit u. Kratzen im Mund, Übelkeit, Erbrechen, Hämaturie, Herzrhythmusstörungen, zentrale Erregung

bei Einnahme einiger Beeren wurden bei einem 2jährigen Übelkeit, Mydriasis und hochroter Kopf beobachtet

+ +

s. A. S.

(nach A 63 ρ u. w]

514

Pflanzen

Tabelle III 49

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstoffe Inach A 63 w u. fl

Giftige Pflanzenteile von Bäumen und Sträuchern (66) Andromeda polifolia L. Poleiblättrige Gränke, Lavendelheide (Zwergstrauch)

Andromedotoxin in Blättern und Blüten

(67) Buxus sempervirens L. Buchsbaum

in allen Organen, besonders in den Blättern: Buxin, Buxenin G., Buxinidin, Buxomegin, Cyclobuxin D., Cycloprotobuxin C

(68) Caragana arborescens Lam. Erbsenstrauch

Caraganin in allen Organen

(69) Clematis-Arten Waldrebe-Arten

Protoanemonin in allen Organen

(70) Cytisus-Arten

Cytisin in allen Organen (niedrigere Konzentration)

(71) Kalmia angusti/olia L. Kalmia latifolia L. Berglorbeer

Andromedotoxin, Phloridzin in Blättern

(72) Ledum palustre L. Sumpfporst

äth. Öl = Porstöl mit Ledol in allen Organen

(73) Nerium oleander L. Oleander

in allen Organen: Oleandrin, Desacethyloleandrin

(74) Prunus laurocerasus L. Kirschlorbeer, Lorbeerkirsche

Blausäureglykoside Prunasin + Prulaurasin in Blättern, Knospen, Rinde und Samen (nicht im Fruchtfleisch).

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben

515

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 ff.)

akonitinähnliche Wirkung: Erbrechen, Koliken, Durchfalle, Muskelzittern, Gefühllosigkeit, Bradykardie -» Herzrhythmusstörungen, Krämpfe

keine

+ +

s. evtl. Akonitin

Brechdurchfalle, Erregung, Krämpfe, Kollaps

keine

+

1. R.

Ähnlich wie Laburnum anagyroides MED., siehe Nr. 30, eher abgeschwächt

Erbrechen, ein 3jähriger war „taumelig"

+

1. R.

hautreizend und blasenziehend bei äußerlicher Einwirkung: Innerlich: Gastroenteritis zu erwarten, Erbrechen, Erregung Krämpfe, Kreislaufkollaps

keine

+

1. R. + ?

siehe Laburnum anagyroides MED., siehe Nr. 30

siehe dort

+

gastroenteritische Symptomatik, Kreislauf- und Lebermitbeteiligung möglich.

keine

+

1. R. +

wurde zu Abtreibungszwecken benutzt. Starke lokale Reizung, Gastroenteritis. Herzrhythmusstörungen, Erregung, später Somnolenz, Nierenschäden möglich

keine

+ +

1. R. +

Übelkeit, Erbrechen, Koliken, Durchfälle, Herzrhythmusstörungen

in 8 Fällen nach Ingestion kleinerer Mengen keine Symptome beobachtet. Bei einer Tiervergiftung (Katze) wurden Erbrechen, „Herzschwäche" und Lungenödem gesehen

+ +

((Dig.))

Brennen im Mund und Rachen, Speichelfluß, Übelkeit, Erbrechen

Bei Ingestion von Beeren wurde 1 x Erbrechen beobachtet

+

((HC Ν))

[nach A 63 ρ u. w]

516

Pflanzen

Tabelle III 49

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstoffe Inach A 63 w u. ΓΙ

(75) RhododendronArten (andromedotoxinhaltige)

Andromedotoxin in Blättern und Blüten

(76) Thuja occidentalis L. u. a. Thuja-Arten Lebensbaum

aeth. ö l mit α- und ß-Thujon, Pinen und Camphen in Zweigspitzen, (Triebe), Zapfen.

(77) Wisteria sinensis (Sims) Sweet Glyzine, Blauregen

Wistarin in Zweigen und Wurzeln

Giftige Pflanzenteile von krautigen Pflanzen (78) Aconitum-Arten Eisenhut-Arten

Aconitine in allen Organen, in der Knolle I-Ephedrin u. Spartein

(79) Anemone nemorosa L. Buschwindröschen u. a. Anemone-Arten

Protoanemonin und Anemonin in allen Organen

(80) Cicuta virosa L. u. a. Cicuta-Arten Wasserschierling

Cicutoxin und Cicutol in allen Organen, bes. im Stengel und Rhizom

(81) Conium maculatum L. Gefleckter Schierling

Conün, γ-Conicein und Nebenalkaloide in allen Organen

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben

517

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 ff.)

akonitinähnliche Wirkung: Erbrechen, Koliken, Durchfalle, Muskelzittern, Gefühllosigkeit, Bradykardie, Herzrhythmusstörungen, Krämpfe

in 5 Beratungsfällen (kleine Mengen) wurden keine Symptome beobachtet. Ein Hund zeigte nach Ingestion Erbrechen

+ +

s. a. evtl. Aconitin

äußerlich: Hautreizung. Innerlich: Reizwirkung auf Magen und Darm. Somnolenz, Krämpfe, Leber- und Nierenbeteiligung wurden beschrieben

in 5 Beratungsfällen (kleine Menge) wurden keine Symptome beobachtet

+

1. R. +

+

Brechdurchfall und Folgeerscheinungen

keine

+

1. R. +

Brennen u. Kribbeln im Mund, anschließend Ausbreitung über die ganze Haut bis zur völligen Anästhesie, Kreislauf- u. Herzschädigung, zentrale Erregung, später Lähmung

6j ähriger aß von der knolligen Wurzel: zeigte mehrfaches Erbrechen, war wesensverändert, dann kollaptisch und benommen, RR 90/70, Puls 104/min

+ + +

Akonitin (bzw. Aconitin) s. d. Spartein s. d. 1-Ephedrin s. Sympathikomimetika

äußerlich: hautreizend bis blasenbildend. Innerlich: Erbrechen, Durchfall möglich

keine Symptome beobachtet

+

1. R. +

Brennen in Mund und Rachen, Übelkeit, Somnolenz, Krämpfe, Atemstörungen.

keine

+ + +

Neuromuskelblocker?

Brennen und Kratzen in Mund und Rachen, Speichelfluß, Sehstörungen, Bewußtseinstrübung, Schwindel, Gastroenteritische Symptome. Aufsteigende zentrale Lähmung

lYyährige zeigte nach einem Bissen von der Wurzel 6 χ heftiges Erbrechen, Puls 140/min, Mydriasis bei normaler Lichtreaktion

+

Neuromuskelblocker?

[nach A 63 ρ, w]

+ +

518

Pflanzen

Tabelle III49

Die wichtigsten giftigen Pflanzen - Fortsetzung

Pflanzenart (Deutscher Name)

Aussehen der Früchte

Giftige Pflanzenteile und Inhaltsstoffe [nach A 63 f, w]

(81a)Digitalis purpurea, digitalis lutea, Digitalis lanata Ehrh. Fingerhut-Arten

Blätter: Carenolide

(82) Dryopteris fllix-mas L. Schott Wurmfarn

Filix-Wirkstoffe Spidinolfllicin und Filixsäure

(83) Ranunculus-Arten Hahnenfuß-Arten

je nach Ranunculusart unterschiedlicher Protoanemonin- und Anemoningehalt in allen Organen

Pflanzen (Literatur siehe Seite 600)

Mögliche Symptomatik nach Literaturangaben

519

Erfahrungen der Beratungsstelle für Vergiftungserscheinungen, Berlin

Beurteilung der Toxizität

Sonstige Hinweise (Abkürzungen s. a. S. 489 ff.)

Übelkeit, Erbrechen, bei größeren Mengen Herzrhythmusstörungen wie bei den Medikamentvergiftungen

bei 5 Fällen nach Genuß der Blüten erwartungsgemäß keine Symptomatik. Bei einer 13jährigen, die in suizidaler Absicht Fingerhutblätter aß, fiel eine Bradykardie ohne Zeichen der Überdigitalisierung auf

+ +

(Dig.)

Vergiftungen ausschließlich Medizinalvergiftungen

keine

(?)

äußerlich: Hautreizung u. Blasenbildung. Innerlich: Gastroenteritis u. Folgeerscheinungen

keine

+

Inach A 63 ρ u. w]

1. R.

520

111.6.26

Pilze

Pilze

(Lit. s. S. 600)

von Prof. Dr. med. O. Bartels Medizinische Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg

Erkrankungen nach Pilzgenuß können nach Verzehr roher oder verdorbener Speisepilze auftreten, infolge Allergie gegen Speisepilze, aufgrund von Alkoholgenuß während oder nach dem Essen von gekochten Tintlingen und infolge Verzehrs von Giftpilzen. Speisepilze verderben leicht infolge Bindung toxischer Eiweißzersetzungsprodukte. Dies ist der Fall, wenn z. B. Pilze in Plastiktüten gesammelt oder länger als 24 Std. bei Zimmertemperatur aufbewahrt werden. Aus dem gleichen Grunde ist es nicht empfehlenswert, zubereitete Pilzgerichte aufzubewahren oder wieder aufzuwärmen. In rohem Zustand sind nur wenige Speisepilze bekömmlich, wie z. B. Steinpilz und Speisetäubling. Giftig sind in rohem Zustand u. a. die Speisepilze Kahler Krempling und Hallimasch. Außerdem können diese beiden Pilzarten auch gekocht und gebraten heftige Unverträglichkeitserscheinungen hervorrufen. Der Kahle Krempling (Paxillus involutus) gilt als wohlschmeckender Speisepilz. Bei Personen mit entsprechender Disposition bewirkt der Pilz in zubereiteter Form nach wiederholtem Genuß akute Krankheitserscheinungen, die infolge Sensibilisierung gegenüber Antigenen des gekochten Pilzes hervorgerufen werden (10, 13). In schweren Fällen kann selbst nach jahrelangem beschwerdefreiem Krempling-Genuß ein akutes immunhämolytisches Syndrom mit akutem Nierenversagen auftreten. Todesfälle wurden beschrieben. Aus diesem Grunde wird der Kahle Krempling im Deutschen Lebensmittelbuch in der Liste der zugelassenen Speisepilze nicht mehr aufgeführt und ist als Marktpilz nicht mehr zugelassen. Tintlinge wie der Schopf-Tintling (Coprinus comatus) und besonders der Faltentintling oder Knotentintling (Coprinus atramentarius) gelten als verträgliche Speisepilze, die zusammen mit Alkoholgenuß während der Pilzspeise oder nach dem Essen bis 2 Tage nach Püzaufnahme eine an die Kalkstickstoff-Intoxikation erinnernde Vergiftung hervorrufen können. Das im Pilz enthaltene Coprin hemmt die Aldehyddehydrogenase (9, 13), wodurch es in Zusammenhang mit Alkoholgenuß zu einem antabusartigen Syndrom mit starker Rötung von Gesicht und Brustbereich, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Tachykardie und Angina pectoris kommen kann. Die Behandlung ist symptomatisch. Allergische Reaktionen gegenüber Speisepilzen sind selten und werden mit 0,5 % aller Nahrungsmittel-Allergien angegeben. In der Regel handelt es sich dabei um allergische intestinale Manifestationen vom Sofort-Typ mit heftigen Tenesmen lh bis 2 Std. nach der Mahlzeit. Die Behandlung ist symptomatisch (2). Giftpilze werden infolge Verwechslung oder häufiger infolge Unkenntnis gegessen. Typisch ist, daß Giftpilze, wie Knollenblätterpilze, Panther- und Rißpilze, unauffällig, teilweise sehr gut schmecken sollen und - mit Ausnahme der Lorchel - weder durch Trocknen noch durch Kochen entgiftet werden. Neben etwa 500 Arten Speisepilzen sind die Giftpilze hierzulande mit etwa 20 Arten gering. Die Giftpilze machen in der Bundesrepublik Deutschland nur 1 - 2 % aller Waldpilze aus. Während in den 50er Jahren in der Bundesrepublik Deutschland die durchschnittliche Zahl der jährlichen Todesfälle durch Pilzvergiftungen bei 30-40 lag, ist die Zahl der Todes-

Pilze (Literatur siehe Seite 600)

521

fälle inzwischen auf 10-20 jährlich und weniger zurückgegangen (2). Dieser Rückgang ist auf die Einrichtung von Pilzberatungsstellen und auf moderne Intensiv-Behandlungsmaßnahmen zurückzuführen. 90-95 % der letalen Pilzvergiftungen entfallen auf Knollenblätterpilze. Der beste Schutz vor Pilzvergiftung ist die genaue Kenntnis des Pilzes, den man sammelt. Ein anderes Mittel gibt es nicht, giftige von ungiftigen Pilzen zu unterscheiden. Der gefährlichste Pilz, der Knollenblätterpilz, kann nicht „verwechselt" werden, wenn man ihn kennt: knollige Stielbasis, welche von einer offenen abstehenden Hauttasche (Scheide) umgeben ist. Verwechslunsgefahr besteht zwischen jungen Exemplaren des Anis-Champignons und dem giftigen Weißen Knollenblätterpilz. Auch der Arzt sollte die 3 Regeln kennen, die den Sammler vor Pilzvergiftungen schützen: 1. Eßbare Pilze genau einprägen, 2. unbekannte Pilze stehenlassen, 3. geerntete Pilze sorgsam aufbewahren, beim Sammeln im Korb, zu Hause locker ausbreiten und binnen 24 Std. verzehren. Das Haltbarmachen von Pilzen - wie Einfrieren, Einwecken, Trocknen, Silieren (Milchsäuregärung) und Einlegen in Essig - bedarf besonderer Kenntnisse, die heutzutage im normalen Haushalt kaum vorhanden sein dürften. An dieser Stelle sei an die prophylaktische Tätigkeit der Pilzberatungsstellen verwiesen, deren Adressen über die Zentralstelle für Pilzforschung und Pilzverwertung, Leopoldstr. 175, 8000 München 40, zu erfahren sind. Die folgenden Angaben beziehen sich auf Vergiftungen durch einheimische Pilze, soweit sie für den Arzt in Praxis und Klinik von Bedeutung sind. Das therapeutische Handeln des Arztes sollte sich orientieren an einer differentialdiagnostischen Einteilung, welcher die vorherrschende klinische Symptomatik zugrunde liegt. Der Arzt sollte sich fragen, ob vorliegt 1. ein Pantherina-Syndrom, 2. ein Muscarin-Syndrom, 3. ein gastroenteritisches Syndrom oder 4. ein Zwei-Phasen-Syndrom mit auffallend langer Latenzzeit bis zum Auftreten der ersten Symptome nach der Mahlzeit von Pilzen, die sogenannte Parenchymgifte enthalten.

Pantherina-Syndrom Die atropinartige Vergiftung entsteht durch das schwach insektizid wirkende Muscimol, welches durch Decarboxylierung des Hauptgiftstoffes von Pantherpilz-{Amanita pantherina) und Fliegenpilz-Arten (Amanita muscaria) hervorgerufen wird. Der allgemein bekannte Fliegenpilz führt praktisch kaum zu Verwechslungen, dagegen wird gelegentlich der eßbare Graue Wulstling mit dem Pantherpilz verwechselt. Vergiftungen werden von Juli bis Oktober beobachtet. Symptomatik % bis 1 Vi Std. nach dem Essen kommt es besonders bei älteren Patienten in schweren Fällen zu einer atropinartigen Psychose mit rauschartigem Erregungszustand, Halluzinationen und gelegentlich zu Tobsuchtsanfallen, welche zu Selbst- und Gemeingefährlichkeit führen können. Es fallen Mydriasis, Bewußtseinstrübung und Muskelzuckungen auf, in schweren Fällen droht Übergang in Koma und Atemlähmung. In leichteren Fällen klagen die Patienten über Kopfschmerzen, Gangunsicherheit; vorübergehende Lähmungserscheinungen können auftreten.

522

Pilze

Therapie Überwiegend symptomatisch, ζ. B. auch mit Antilirium. In schweren Fällen muß der Patient fortlaufend überwacht werden, da Selbstgefährlichkeit besteht. Magen- und Darmentleerung (Magenspülung, forcierte Diurese) und peroral Arzneikohle. Atropin ist kontraindiziert. Prognose Gut. Es ist zu beachten, daß die Psychose über Tage anhalten kann.

Muscarin-Syndrom Das in zahlreichen Rißpilzen (Inocybe-Arten), in den giftigen Trichterlingen (ClitocybeArten) und in dem Satansröhrling (Boletus Satanas, Satanspilz) enthaltene Muscarin ist dem Acetylcholin strukturverwandt und reagiert direkt mit den cholinergen Rezeptoren an der glatten Muskulatur, jedoch nicht mit den Acetylcholinrezeptoren der zentralnervösen Ganglien und der neuromuskulären Endplatte. Das hitzestabile Muscarin wird nicht durch Acetylcholinesterasen inaktiviert. Die Vergiftungen kommen ab Juni/Juli bis in den Oktober hinein vor. Symptomatik Parasympathikus-Erregung V* Stunde bis 2 Std. nach dem Essen mit Erbrechen, Durchfallen und Darmkoliken. Es fallen auf: Schweißausbruch, Speichel- und Tränenfluß, Miosis und Klagen über Sehstörungen, Bradykardie und asthmoide Luftnot. In schweren Fällen ist der Patient durch Herz-Kreislauf-Versagen bedroht. Therapie Mittel der Wahl ist das spezifisch antagonistisch wirkende Atropin 1-2 mg oder mehr intravenös, welches Muscarin von den Acetylcholinrezeptoren verdrängt. Im übrigen symptomatische Behandlung, peroral Aktivkohle.

Gastroenteritisches Syndrom Hierbei handelt es sich um Intoxikationen mit Pilzen, die Gifte mit überwiegend lokaler Reizwirkung auf den Magen-Darm-Kanal enthalten. Die chemische Natur der Hauptwirkstoffe ist unbekannt, zum Teil enthalten die Pilze zusätzlich in geringen Mengen Muscarin. Hierzu zählen Pilze wie der Dickschalige Kartoffelbovist (Scleroserma vulgare), der Schwefelkopf (Hypholoma epixanthum), Riesenrötling (Rhodophyllus sinuatus), Tigerritterling (Tricholoma pardinum), Täublinge wie ζ. B. der Spei-Täbuling (Russula emetica) (13). Letzterer kann ebenso wie der Birkenreizker (Lacatarius torminosus) neben heftigen gastrointestinalen Beschwerden Kapillar- und Parenchymschäden an Leber und Nieren hervorrufen. In der Mehrzahl aller Pilzvergiftungen handelt es sich um gastroenteritische Beschwerden, welche % bis 2 Std. nach dem Essen der o. g. Pilze oder anderer ebenfalls überwiegend am Magen-Darm-Trakt einwirkender Pilze in den Sommermonaten bis in den Spätherbst hin-

Pilze (Literatur siehe Seite 600)

523

ein auftreten. Besonders häufig sind gastrointestinale Beschwerden nach Genuß roher Pilze, wobei u. a. als besonders gefährlich gelten der schon genannte Satanspilz, der Netzstielige Hexenröhrling (Boletus luridus) und der Perlpilz (Amanita rubescens). Symptomatik y« bis Hi bis 2 Std. nach der Pilzmahlzeit heftiges Erbrechen, starke Diarrhö, gelegentlich Angst- und Schwächegefühl; in schweren Fällen Kreislaufkollaps, besonders bei Kindern und älteren Menschen, infolge Dehydratation. Nach Verzehr von Spei-Täubling (Russula emetica) kann es nach einer Latenz von 4-9 Std. oder später zu Ikterus mit druckschmerzhafter Lebervergrößerung kommen, im Harnsediment fallen nephritische Zeichen wie Erythrozyten und Zylinder auf. Todesfälle nach mehreren Tagen im Kollaps sind beschrieben, es fanden sich Leberverfettung, multiple Blutungen, Nephritis und Hirnödem. Bei Vergiftungen mit dem Birkenreizker (Lactarius torminosus) kann es ebenfalls nach einer Latenzzeit von 4-5 Std. und vorausgegangenem Erbrechen, heftigen Diarrhöen und Darmkrämpfen zu Ikterus, zentralen Erregungserscheinungen und schließlich Bewußtlosigkeit, in schwersten Fällen zum Kreislaufversagen kommen (Lactarius-Syndrom). Therapie Symptomatisch, trotz Diarrhö zusätzlich Arzneikohle und Glaubersalz peroral. Außerdem Infusionsbehandlung (Wasser und Elektrolyte, Glukose), in schweren Fällen zusätzlich Humanalbumin und Plasmaexpander, z. B. Hydroxyäthylstärke. Prognose In der Regel gut, gefährdet sind besonders Kinder und ältere Menschen.

Zwei-Phasen-Syndrom Das Zwei-Phasen-Syndrom mit gastroenteritischer Phase einige Stunden nach Pilzmahlzeit und hepatorenaler Phase nach einem beschwerdefreien Intervall wird nicht nur bei Knollenblätterpilzvergiftungen in den Monaten Juli bis Oktober beobachtet, sondern auch bei der Vergiftung durch die Frühjahrslorchel von Ende März bis Anfang Mai.

Frühjahrslorchel (Gyromitra esculenta) Bei der Frühjahrslorchel, auch Gift-Morchel genannt, handelt es sich um einen auffallend gestalteten Püz, dessen brauner Hut infolge gehirnartiger Wülste unregelmäßig gelappt ist. Gyromitrin ist ein wasserlösliches, hitzelabiles und flüchtiges Gift. Daher kann nach 2maligem, 10-Minuten-langem Kochen in reichlich Wasser der als wohlschmeckend geltende Püz nach Wegschütten des Kochwassers gegessen werden. Auch getrocknete Lorcheln gelten nach mehrmonatigem Lagern als ungiftig (8). Dennoch kommen immer wieder Vergiftungen vor, da die entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen nicht streng eingehalten werden.

524

Pilze

Die Wirkung des Giftes ist auch abhängig von der individuellen Empfindlichkeit des Essers und vom Giftgehalt der Frühjahrslorchel, der erheblichen Schwankungen unterliegen soll. Seit 1970 ist die Frühjahrslorchel als Speisepilz und damit als Marktpilz in der BRD nicht mehr zugelassen. Dennoch kommen Vergiftungen vor durch Verwechslung mit den zur gleichen Jahreszeit erscheinenden ungiftigen Morcheln, die als Speisepilze geschätzt werden. Besonders die Speise-Morchel (Morchella esculenta) hat bei oberflächlicher Betrachtung Ähnlichkeit mit der Frühjahrslorchel. Im Gegensatz zu den Frühjahrslorcheln sind die Herbstlorcheln ungiftig (13). Symptomatik Die Lorchelvergiftung zeigt nach einer Wirkungslatenz von frühestens 2 Std., meistens 6-8 Std., gelegentlich auch erst 24 Std. nach der Mahlzeit Kopfschmerzen, Übelkeit und Mattigkeit, anschließend länger anhaltendes Erbrechen mit Schmerzen, besonders im Oberbauch. Es können kolikartige wäßrige Durchfalle hinzukommen. Bei schweren Vergiftungen fallen frühzeitig starke Benommenheit und Anstieg der Körpertemperatur auf. Nach Abklingen der gastroenteritischen Symptomatik bei anhaltender Benommenheit tritt etwa 36-40 Std. nach der Lorchel-Aufnahme ein Ikterus ein (hepatozelluläre Phase). Die Leber ist hart und schmerzhaft, die Milz oft vergrößert. In schweren Fällen entwickeln sich rasch die Symptome akuter Leberzellinsuffizienz mit Foetor hepaticus, Delirium und schließlich tiefe Bewußtlosigkeit, klonisch-tonische Krämpfe und Kreislaufinsuffizienz. Unbehandelt tritt der Tod etwa 3 Tage nach dem Lorchelgenuß im Coma hepaticum ein. Bei der Sektion fallen besonders auf eine massive Verfettung der Leber, aber auch von Nieren und Herz sowie ein Hirnödem. Therapie Magen- und Darmentleerung, peroral Arzneikohle. Im übrigen symptomatisch und in schweren Fällen intensivmedizinische Behandlung des Leberversagens nach den derzeit gültigen Regeln. Bei vermutlich zu erwartender schwerer Vergiftung aufgrund des Genusses größerer Pilzmengen ist eine frühzeitige forcierte Diurese und evtl. Hämodialyse aufgrund der guten Wasserlöslichkeit des Gyromitrins angezeigt. Eine frühzeitige Hämoperfusion oder Plasmaseparation dürften hier keinen Vorteil bringen, dagegen ist der Einsatz in der Phase der Leberzellinsuffizienz zur Entgiftung endogen anfallender Stoffwechselprodukte zu erwägen. Prognose In leichten Vergiftungsfallen gut, in schweren Vergiftungsfällen etwa der Knollenblätterpilzvergiftung vergleichbar. Aus einer von 1782-1965 reichenden Zusammenstellung der in der Literatur auffindbaren Vergiftungsfalle geht eine Letalität von 19,4 % hervor. Todesfälle traten besonders dann auf, wenn innerhalb weniger Tage mehrmals Gift-Morcheln gegessen wurden (8).

Knollenblätterpilze Die für den Menschen gefahrlichen Knollenblätterpilze sind der Grüne Knollenblätterpilz (Amanita phalloïdes), der Weiße Knollenblätterpilz (Amanita virosa) und der Frühlingsknollenblätterpilz (Amanita verna). Der Gelbliche Knollenblätterpilz (Amanita mappa) gilt als weniger gefährlich, seine Hauptwirkstoffe sind weitgehend unbekannt.

Pilze (Literatur siehe Seite 600)

525

Die Grünen und Weißen Knollenblätterpilze sind nicht selten, wachsen in den Monaten Juli bis Oktober. Lediglich der Frühjahrsknollenblätterpilz tritt schon ab April/Mai auf und ist wesentlich seltener als der Grüne Knollenblätterpilz. Die Wirkstoffe des Weißen Knollenblätterpilzes und Frühlingsknollenblätterpilzes sind noch nicht erforscht, jedoch vermutlich nahe verwandt mit denen des Grünen Knollenblätterpilzes. Aus dem Grünen Knollenblätterpilz wurden bisher 13 verschiedene Toxine isoliert, die nach Struktur und Wirkung 3 Gruppen zuzuordnen sind (19): Phallolysine, Phallotoxine und Amanitine. Die Phallolysine werden beim Kochen der Pilze zerstört und spielen bei der menschlichen Pilzvergiftung keine Rolle im Gegensatz zu den Phallotoxinen und besonders den gegenüber Verdauungsenzymen, gegen Erhitzen und Trocknen resistenten Amanitinen. Es handelt sich bei den Knollenblätterpilztoxinen um zyklische Polypeptide mit atypischen Aminosäuren. Das für den Menschen gefährlichste Gift ist das Alpha- und Beta-Amanitin, ein zyklisches Oktapeptid, 20- bis 30mal toxischer als das Phalloidin (13, 19). Im Tierversuch beginnt 15 Min. nach Giftinjèktion ein Chromatinzerfall in den Kernen von Leber- und Nierenzellen. Nach 30-60 Min. ist die Synthese der Ribonukleinsäure in den Leberzellen vermindert. Die Amanitine binden sich an die RNS-Polymerase und hemmen dadurch die Synthese der Nukleinsäuren und damit die Proteinsynthese. Folge der Zellkernschädigung ist eine Zellnekrose, besonders in der Leber und in den proximalen Nierentubuli. Aus tierexperimentellen und klinischen Studien sind gegenwärtig für die Behandlung der Knollenblätterpilzvergiftung folgende Resultate für die klinische Praxis bemerkenswert, wobei an dieser Stelle besonders auf die umfangreiche Übersicht zu den experimentellen Grundlagen der Therapie von Floersheim hingewiesen werden soll (7): Nach intravenöser Injektion von Amanitin bei Hunden ist nach 5 Std. die Serumkonzentration des Giftes unter die Nachweisgrenze abgesunken. In der gleichen Zeit werden 85 % der applizierten Dosis über den Harn ausgeschieden. Bei Hunden wurde ein enterohepatischer Kreislauf des Amanitins nachgewiesen. Bei Mäusen werden die Amanitine über die proximalen Tubuli rückresorbiert. Dies ist bei Ratten nicht der Fall, welche daher höhere Amanitin-Dosen vertragen. Wird Mäusen ein Albumin-konjugiertes Amanitin verabreicht, bleibt die Nierenschädigung aus, und die Lebertoxizität verzehnfacht sich. Penicillin, Chloramphenicol, Sulfamethoxazol und Phenylbutazolidin schützen Mäuse und Ratten vor einer sonst tödlichen Alpha-Amanitin-Dosis, wenn diese Substanzen bis zu 8 Std. nach der Giftgabe zugeführt werden. Erklärt wird diese Beobachtung durch die Albumin-Verdrängungshypothese, d. h. Substanzen mit hoher Proteinaffinität konkurrieren mit den Amanitinen um die Eiweißbindung. Neuere In-vitro-Untersuchungen sprechen jedoch nur für eine geringe Proteinbindung der Amanitine im menschlichen Blut (11). Cytochrom-C schützt weibliche Mäuse im kurativen Test, d. h. 8 Std. nach Gifteinnahme, gegenüber Alpha-Amanitin. Dieser Antagonismus deutet auf einen zusätzlichen Angriffspunkt des Toxins in den Mitochondrien hin. Die antagonistische Wirkung ist nicht bei männlichen Mäusen zu beobachten und nicht gegenüber den übrigen Giftstoffen des Pilzes vorhanden. Prednisolon steigert im Tierversuch gering die Überlebensrate. Überwässerte Tiere zeigen eine verkürzte Lebenszeit. Thioctsäure (Liponsäure) katalysiert in den Leberzellen u. a. die Aktivierung von Koenzym A im Rahmen der oxydativen Decarboxylierung. Sie soll als Enzymaktivator hochdosiert protektive Wirkung vor Leberzellnekrose besitzen. Mehrfach wurden in Osteuropa und in den USA positive Behandlungserfolge mit Thioctsäure veröffentlicht, gleichzeitig wurden jedoch auch Mißerfolge gemeldet. Da Nebenwirkungen nicht beobachtet wurden und die Mitteilungen mit positiven Erfahrungen überwiegen, ist die Behandlung mit Thioctsäure zur Zeit zwar noch umstritten, aber einen Behandlungsversuch unter anderen Maßnahmen durchaus wert. Besonders französische Autoren wiesen auf günstige Erfahrungen mit Substraten hin, welche eine Schlüsselstellung im Intermediärstoffwechsel ha-

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Pilze

ben wie die Vitamine Β 1, Β 6, Β 12, Vitamin C und Adenosintriphosphat. Die nach dem spektakulären Selbstversuch des französischen Landarztes Bastien empfohlene Therapie mit den darmdesinfizierenden Chemotherapeutika Mifuroxazid, Neomycin und Dihydrostreptomycin sowie Hefe und hohen Dosen von Vitamin Β und C ist nach wie vor umstritten und hat bisher keine Verbreitung gefunden (4). Bei In-vitro-Experimenten mit Holzkohleperfusion von radioaktiv markiertem Methylphalloidin in Rinderplasma sank die Giftkonzentration innerhalb von 2 Std. auf 20 % des Ausgangswertes ab. Allerdings zeigte die Hämoperfusion in vivo an der Phalloidin-vergifteten Ratte keine therapeutische Wirkung (12). Untersuchungen von Seeger u. Bartels ergaben, daß Acrylhydrogel-beschichtete Holzkohle Knollenblätterpilzgift, dessen Toxizität auf dem Amanitingehalt beruhte, in vitro aus proteinfreier und proteinhaltiger Lösung rasch zu entfernen vermag (14). Langescheid u. Mitarb. konnten jüngst nachweisen, daß radioaktiv markiertes Amanitin durch Hämoperfusion durch Amberlite XAD 4 und durch Hämofiltration durch eine Triacetat-Polysulfon-Membran noch rascher aus dem Blut entfernt werden kann als durch Hämodialyse oder Kohle-Hämoperfusion (11). Ob die Eliminierbarkeit der Amanitine aus dem Blut therapeutisch ausnutzbar ist, hängt u. a. davon ab, ob zur Zeit der Behandlung Amanitine im Blut zirkulieren. Es gelang der Nachweis von Amanitinen im Humanserum mittels Radioimmunoassays, wenn auch in sehr geringen Konzentrationen, noch 30-40 Std. nach Pilzingestion (6, 16). Allerdings konnte keine Übereinstimmung zwischen dem Schweregrad des klinischen Verlaufs der Vergiftung und der Serumkonzentration der Amanitine und der Dauer des Nachweises im Serum gefunden werden (16). Dennoch war die Mehrzahl der Experten bei dem Internationalen Symposion über Knollenblätterpilzvergiftung in Heidelberg 1978 sich darüber einig, daß bei Verdacht auf Knollenblätterpilzvergiftung so frühzeitig wie nur möglich nachweislich effektive Entgiftungsverfahren wie Dauerabsaugung des Duodenums, forcierte Diurese, evtl. Hämoperfusion, Hämofiltration oder Hämodialyse eingesetzt werden sollten. Die Ergebnisse der verschiedenen klinischen Arbeitsgruppen mit Einsatz extrakorporaler Entgiftungsverfahren stimmen auffallend darin überein, daß die Prognose der Patienten mit Knollenblätterpilzvergiftung um so besser war, je frühzeitiger unmittelbar nach Klinikaufnahme mit Entgiftungsbehandlung begonnen wurde, möglichst in Krankheitsphase I—II, noch bevor Zeichen einer Leberinsuffizienz auftraten (3, 18). Es ist auch bei der oralen Vergiftung des Menschen mit einer verzögerten Absorption der Giftstoffe infolge langsamer Verdaulichkeit der Pilze zu rechnen. So wurden noch 20 Std. nach Pilzgenuß Knollenblätterpilzstückchen im Magen von Patienten gefunden. Wahrscheinlich besteht auch beim Menschen eine renal-tubuläre Rückresorption der Amanitine und ein enterohepatischer Kreislauf, welche zusätzlich für eine protrahierte Giftkonzentration im Serum noch 30-40 Std. nach Pilzingestion sorgen könnten. Beim Einsatz extrakorporaler Entgiftungsverfahren erst in Phase III der Knollenblätterpilzvergiftung bei schon bestehenden Zeichen ausgeprägter Leberzellinsuffizienz und Niereninsuffizienz steht die Elimination toxischer endogener Stoffwechselmetaboliten im Vordergrund. Floersheim wies aufgrund der vorliegenden experimentellen Untersuchungen auf den ausgezeichneten Antidot-Effekt von Penicillin und Silymarin bei Hunden hin (7). Silymarin ist ein aus der Silberdistel isoliertes Gemisch der Stoffe Silybin, Silydianin und Silychristin. Experimentell erwies sich Silymarin als einzige Substanz sowohl gegen Phallotoxine, Amatoxine als auch gegen Pilzgesamtextrakt sowohl protektiv als auch kurativ wirksam (17). Problematisch ist zweifellos die Beurteilung der Schwere bzw. der zu erwartenden Schwere der Knollenblätterpilzvergiftung aufgrund der anamnestischen Angaben und der unmittelbar bei Klinikaufnahme vorliegenden Symptomatik und Befunde. Einen Hinweis auf den Schweregrad der Vergiftung kann der Festphasen-RIA zur Bestimmung von Amatoxinen im Urin, Magensaft und Serum liefern mit verläßlichem Analysenergebnis nach 2 Stunden (6,6 b). Dieser am Heidelberger Max-Planck-Institut für Medizinische Forschung, Abtei-

Pilze (Literatur siehe Seite 600)

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lung Naturstoff-Chemie, entwickelte Assay ist einfach zu handhaben. Die entsprechenden Kits werden von diesem Institut zur Verfügung gestellt. Die Möglichkeiten des chemischtoxikologischen und physiologischen Nachweises sind ebenfalls sehr beschränkt. Da die hämolysierenden und hämagglutinierenden Eigenschaften der Knollenblätterpilze durch Erhitzen auf 60 °C oder nach höchstens 2stündiger Einwirkung von Magensaft verloren gehen, kann der serologische Nachweis für die überwiegende Mehrzahl der Vergiftungsfälle nicht herangezogen werden. Am sichersten und einfachsten gelingt der Nachweis einer Knollenblätterpilzvergiftung durch den pharmakognostischen Nachweis der aufgenommenen Pilze. Hierzu dient die mikroskopische Auffindung und Differenzierung der Pilzsporen nach Einreicherung, welche charakteristische und unveränderliche Merkmale der verschiedenen Pilzarten aufweisen. Allerdings muß zur endgültigen Beurteilung der Art der Pilzvergiftung neben dem Sporennachweis stets das klinische Bild hinzugezogen werden.

Symptomatik Der Arzt sollte sich daran erinnern, daß jede Vergiftungssymptomatik, die erst 6 Std. nach Pilzmahlzeit auftritt, grundsätzlich als gefährlich anzusehen und der Patient in ein Krankenhaus einzuweisen ist. Längere Latenzzeiten als 6 Std. bis zum Auftreten der ersten Symptome haben in der Regel nur Knollenblätterpilze, Lorcheln, Dermocybe-Arten wie der Orangefuchsige Hautkopf, Schleierlinge und gelegentlich Gifttäublinge. Die Knollenblätterpilzvergiftung zeichnet sich klinisch durch 3 Krankheitsphasen aus. In Phase 1 kommt es in der Regel nach 5-12 Std., gelegentlich erst 24 Std. und später nach Pilzgenuß plötzlich zu heftigen Darmkoliken, zu Erbrechen und profusen Durchfällen. Dabei ist die Bewußtseinslage ungetrübt. Nach 24-36 Std. klingen diese Erscheinungen ab und es tritt eine scheinbare Besserung ein (Phase 2). Nach weiteren 12-24 Std., meist am 3. Erkrankungstag, trübt das Bewußtsein des Patienten ein und er zeigt Zeichen der Lebererkrankung (Phase 3): Ikterus, vergrößerte druckschmerzhafte Leber. Serologisch fällt neben einem Transaminasenanstieg besonders der rasche Abfall der in der Leber gebildeten Gerinnungsfaktoren auf. In schweren Fällen zeigt der Quick-Test einen raschen Abfall innerhalb von 3-5 Tagen als Nachweis der Verminderung der Blutgerinnungsfaktoren I, II, V, VII und X. In schweren Fällen kommt es gleichzeitig zu einem Anstieg des Harnstoff-Stickstoffs und des Kreatinins (hepatorenale Phase) sowie zu Oligurie oder Anurie. Die schwersten Fälle der Knollenblätterpilzvergiftung sind charakterisiert durch ein Coma hepaticum mit toxischer Enzephalopathie, durch Nierenversagen, hypoproteinämische Ödeme, Krampfanfälle, hämorrhagische Diathese, wobei Magen-Darm-Blutungen stets eine sehr ernste Komplikation bedeuten. In etwa 10% ist mit einer disseminierten intravasalen Koagulopathie bzw. Verbrauchskoagulopathie zu rechnen. Eine therapeutisch schwer zu beeinflussende Hypoglykämie weist auf den Zusammenbruch des Leberstoffwechsels mit Erschöpfung der Glykogenspeicher hin und ist stets ein signum mali ominis. Zusätzlich können Herzrhythmusstörungen, Lungenödem, Pankreatitis und selten einmal ein akutes Abdomen (paralytischer Ileus, nekrotisierende Pankreatitis) den Krankheitsverlauf komplizieren (5). Todesursache ist in der Mehrzahl der Fälle ein Coma hepaticum, vielfach begleitet von Nierenversagen und Kreislaufinsuffizienz. Autoptisch zeigt die meist verkleinerte Leber das Bild der akuten gelben Leberdystrophie. Herz und Nieren zeigen degenerative Verfettung und vielfach Einblutungen. In praktisch allen Fällen ist ein mehr oder weniger stark ausgeprägtes Hirnödem nachweisbar.

528

Pilze

Therapie 1. Mehrfache Wiederholungen von Magen- und Duodenumspülung und Darmentleerung, über Sonde wiederholte Gabe von Arzneikohle. Auch im Falle bestehender Diarrhö Gabe von Glaubersalz (Natriumsulfat) oder Mannit 20 % über die Sonde. 2. Zusätzlich Darmentkeimung mit Neomycin und Lactulose, um prophylaktisch einer möglichen hepatischen Enzephalopathie vorzubeugen. 3. Parenterale Ernährung mit Glukose 40 % (wenigstens 2 000 Kcal/24 Std.) und Zusatz von Elektrolyten und Vitaminen (täglich wenigstens 250 ml Aminosäuren und 200 ml Fettemulsion). 4. Während der ersten 24-48 Std. nach Klinikaufnahme forcierte Diurese 500 ml/1 - 2 Std. im Nebenschluß (0,9 % NaCl, isotone Elektrolytlösung, Glukose 5 %). An Kliniken, die mit Dialyseverfahren vertraut und personell, apparativ und labormäßig dazu in der Lage sind, sollte innerhalb der ersten 36-48 Std. nach Pilzingestion bei vermutlich lebensbedrohlicher Vergiftung (Anamnese, klinisches Bild, biochemischer Befund in Urin und Serum), ein extrakorporales Entgiftungsverfahren erwogen werden. Wir würden hier die Hämoperfusion durch XAD-4, durch beschichtete Holzkohle, Hämofiltration oder Plasmaseparation bevorzugen. In der Hand des darin erfahrenen Arztes sind gefährliche Nebenwirkungen beim frühen Einsatz der Hämoperfusion vor Auftreten gefahrlicher Gerinnungsstörungen praktisch nicht zu erwarten (1, 3). Der Einsatz der Hämoperfusion erst im Leberkoma Stadium IV ist eine Behandlungsmaßnahme zur Bekämpfung des Leberversagens mit nach wie vor unsicherem Erfolg und ohne Einwirkung auf die Pilzgifte. In dieser Situation ist mit Komplikationen durch die Hämoperfusion zu rechnen (1). Die Hämoperfusion sollte 4 Std. lang erfolgen (Flußgeschwindigkeit 150-200 ml/min) und - je nach Situation - l-2-3mal in 6-12 Std.-Abständen wiederholt werden. 5. Wenigstens 3 Tage lang 1 000 mg Hydrocortison/24 Std. und Thioctsäure (Thioctacid) 500-1 000 mg/24 Std. als Dauer-Infusion in Glukose. 6. Wenigstens 5 Tage lang 250-500 Einheiten Heparin/Std. und - falls in schweren Fällen erforderlich - Ersatz von Gerinnungsfaktoren (unter Heparinschutz!) (fresh frozen plasma). 7. In schweren Fällen ab 3. Tag zusätzlich Albumin-Infusionen (Humanalbumin 20%) und im Falle von Blutungen Frischblut (nicht älter als 24 Std.). 8. Spätestens bei Nierenversagen wird zusätzlich eine Hämodialyse erforderlich. Auch empfiehlt sich frühzeitiger Einsatz maschineller Beatmung zur Behandlung respiratorischer Insuffizienz, wenn der arterielle Sauerstoffdruck bei Spontanatmung unter 70 mm Hg absinkt. Eine Überwässerung des Patienten ist unbedingt zu vermeiden, um in der Phase des Leberversagens der Hirnödemneigung entgegenzuwirken. Genaue Bilanz, Kontrollen des zentral-venösen Druckes, des Serum-Natriums und der Serum-Osmolarität sind notwendig. Aufgrund der von Floersheim beschriebenen kurativen Anwendung von hohen PenicillinDosen bei Amanitin-vergifteten Mäusen, Ratten und Hunden haben wir bisher innerhalb der ersten 24-36 Std. nach Pilzingestion Penicillin-Infusionen 0,5-1 Mega/kg/24 Std. durchgeführt. Bei dieser hohen Dosierung muß die Möglichkeit einer Penicillin-Intoxikation mit neuromuskulären und zentral-nervösen Störungen bedacht werden, besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion und bei Permeabilitätssteigerung der Blut-LiquorSchranke, ζ. B. infolge Hirnödems. Der Wert des Einsatzes von Penicillin als Antagonist gegen die Gifte von Amanita phalloides beim Menschen ist jedoch unbestätigt und in Frage gestellt. Auch über den hochdosierten Einsatz von Silymarin, welches im Tiermodell ausgezeichnet kurativ beim Hund wirksam ist, liegen bisher nur wenige praktische Erfahrungen vor. Es wird empfohlen: Silibinin (Fa. Madaus) 20 mg/kg Körpergewicht/Tag, insgesamt 4-5 Tage lang.

Pilze (Literatur siehe Seite 600)

529

Prognose Die Prognose ist im akuten Vergiftungsstadium stets ernst und abhängig von der Menge der eingenommenen Pilze, von der Dauer der Latenzzeit, vom Ausmaß der Leberschädigung und der Komplikationen sowie abhängig von der Therapie. Die Letalität beträgt etwa 30%, steigt aber in schwersten Fällen im Leberkoma mit Nierenversagen und MagenDarm-Blutungen auf 50 % und mehr an. Prognostisch ungünstig ist ein ausgeprägter Ikterus, besonders wenn das Serum-Bilirubin auch am 5./6. Tag weiterhin ansteigt (5). Das Auftreten von Streckkrämpfen, tonisch-klonischen Krämpfen und von zentralen Lähmungserscheinungen im hepatischen Koma weist praktisch auf eine infauste Prognose hin. Der Anstieg der Serum-Transaminasen auf 1000 bis 2 000 U/1 geht mit dem Schweregrad der Leberparenchymnekrosen einher. Kommt es zu einem raschen Abfall der Transaminasen-Aktivitäten ohne gleichzeitigen Anstieg der Blutgerinnungsfaktoren, so ist dies ebenfalls ein prognostisch ernstes Zeichen und deutet auf ein Leberversagen hin. Der Abfall des Quickwertes unter 30% innerhalb der ersten 3 Tage nach Pilzingestion ist ebenfalls ein schlechtes Zeichen, dies gilt ebenfalls für die Faktoren V, VII und I. Azotämie mit Anstieg des Serum-Kreatinins auf 6-12 mg/100 ml und des Harnstoff-Stickstoffs auf 100 mg/100 ml und mehr spricht für einen schweren Verlauf. Die Spätprognose ist gut, wenn die akute Intoxikation überlebt wird. Es bleiben keine Organschäden bestehen.

Orellana-Syndrom Bei Vergiftungen mit Pilzen, die sog. Orellanine enthalten (niedermolekulare, hitzestabile Giftstoffe unbekannter Struktur) (13), kann es nach tagelanger Latenz zu gastrointestinalen und renalen Störungen kommen. Der seltene, im Spätherbst vorkommende Orangefuchsige Hautkopf (Dermocybe orellana) wächst in Laubwäldern (August-Oktober) und wird in Deutschland selten beobachtet. Neuerdings wurde auch auf Vergiftungen durch Schleierlinge (Cortinarius-Arten) hingewiesen, die den Orellaninen ähnliche Toxine enthalten sollen (13). Symptomatik Nach einer Latenzzeit von 3-14 Tagen nach der Pilzmahlzeit entwickeln sich Zungenbrennen, Mundtrockenheit, starkes Durstgefühl mit Polydipsie, es kommt zu einer hartnäckigen Obstipation. Schwerwiegend ist jedoch die Entwicklung einer interstitiellen Nephritis, die einen chronischen Verlauf nehmen und in Niereninsuffizienz übergehen kann.

Therapie Symptomatisch, Dialysebehandlung kann notwendig werden. Prognose Ungünstig aufgrund der Entwicklung einer Niereninsuffizienz.

IV. Anhang ÜBERSICHT 1. 2. 3. 4.

Erläuterungen Abkürzungen Maßeinheiten Neue Maßeinheiten und Umrechnungsfaktoren (Tab. IV,) 5. Leitsymptome bei Vergiftungen (Tab. IV2) 6. Dosierung von Notfallmedikamenten mittels Infusionsmaschinen (Dosierungskleber)

S. 531 S. 531 S. 531 S. 532 S. 534 S. 536

7. Herausnehmbare Tabellen - Zum Aufhängen im Krankenwagen (Tab. I 2 und I4), Notarztwagen, Notfallraum und Intensivstation -

S. 514

Perakute Vergiftungen Blausäure Kohlenmonoxyd Phosphorsäureester Duplikate der Tabellen 1.2 Provoziertes Erbrechen 1.4 Ausrüstung zur Erstversorgung Vergifteter II.» Durchführung der forcierten Diurese Einige wenige Vergiftungen nehmen einen so perakuten Verlauf, daß selbst die Zeit, die man braucht, um ein Buch zur Hand zu nehmen, eine Rolle spielt. Es empfiehlt sich daher, die Behandlungsschemen im Notfallraum, Notarztwagen etc. aufgehängt zu haben, diese Tabellen sind daher in herausnehmbarer loser Form angefügt. Zwei weitere Tabellen (Provoziertes Erbrechen (Tab. I 2 ) und Durchführung der forcierten Diurese (Tab. II9)) werden auf der Intensivstation so häufig gebraucht, daß man sie im allgemeinen dort aufhängt. Duplikate dieser Tabellen sind daher ebenfalls in loser Form angefügt.

1. Erläuterung, 2. Abkürzungen, 3. Maßeinheiten

531

1. Erläuterungen a) Zahlenangabe in Klammern ζ. B.: „[1]": die eingeklammerte Zahl gibt den Stand der Substanz in der zum jeweiligen Kapitel gehörenden Tabelle und Text an, beispielsweise [1] Neuroleptika, d. h. erste Untergruppe in Tab. III15. b) Als „letal" oder „potentielle Letaldosis" wurde jeweils die niedrigste eruierbare Dosis angegeben, die zu einer tödlichen Vergiftung geführt hat, wobei natürlich nicht gesagt ist, daß diese Dosis unter günstigeren Umständen nicht doch überlebt werden könnte; bei sehr seltenen Vergiftungen ist auch nicht ausgeschlossen, daß niedrigere Dosen einen letalen Ausgang bewirken können.

2. Abkürzungen teilweise nach

der „Pharmazeutischen Stoffliste"

® bedeutet: in Deutschland registrierte Präparate „Präparat" bedeutet: im Ausland übliche Handelsbezeichnung O o • t rö ED mD

Reinsubstanzen Mischpräparate Versuchspräparate aus dem Handel gezogenes Präparat röntgenologisch nachweisbare Substanz (s. a. S. 52-53) Einzeldosis maximale Einzeldosis

3. Maßeinheiten 1 mg (Milligramm)

=

_i— g

1μ§ (Mikrogramm, mcg) Syn.: γ (frühere Bezeichnung) 1 ng (Nanogramm)

1000

μδ

Angaben über Medikamentblutspiegel: (In der ausländischen Literatur sind die Werte vorwiegend als μg/ml angegeben, in der deutschen, vorwiegend in der älteren Literatur meist in mg%.) 1 mg% = 10 μg/ml = 10 mg/1 (10 mcg/ml)

532

IV Anhang

4. Neue Maßeinheiten und Umrechnungsfaktoren Tabelle IVi Bestandteil

konventionelle Einheiten Normalbereich Einheit

Gesamt-Bilirubin Direktes Bilirubin

bis 1 bis 0,25

Calcium

Ca +

+

9,02-10,8

mg/100 ml mg/100 ml

CI

333-393

Creatinin

μπιοΙ/Ι μπιοΐ/ΐ

2,25-2,70

mmol/1

2,25-2,70

mmol/1

0,282 >

94-111

mmol/1 = mval/1

0,02586)

verdächtig ab: 5,7 erhöht ab: 6,7

mmol/1 mmol/1

Männer: 53,0-97,0 Frauen: 44,0-80,0

μηιοΐ/ΐ μπιοΐ/ΐ

8

J

^

nach G. Weippl et al.

nach G. Weippl et al.

Männer: 59-158 Frauen: 37-145

μg/100ml μg/i00ml

°·

\ •

Eisen nach L. Heilmeyer et al. Männer: 80-150 Frauen: 60-140

μg/100ml μg/100ml

Totale Eisenbindungskapazität

259-388

μg/100 ml

Galactose

bis 4,3

< 5·585

0,179 >

mg/100 ml

Gesamt-Lipide

Glukose

Freies Glycerin

Hämoglobin

Harnsäure

Harnstoff

Neugeborene: 5,3-8,9 g/100 ml Kinder bis 6 J.: 5,6-8,5 g/100 ml Erwachsene: 6,6-8,7 g/100 ml 400-1000

mg/100 ml

70-100

mg/100 ml

0,5-1,7

Männer: 14-18 Frauen: 12-16 Männer: 3,4-7,0 Frauen: 2,4-5,7 10-50

3,89-5,55

mmol/1

0,1086 >

0,054-0,18

mmol/1

Männer: 8,7-11,2 Frauen: 7,5-9,9

mmol/1 (Hb/4)

Männer: 202-416 Frauen: 142-339

μπιοΐ/ΐ μπιοΐ/l

59,485 > ( 0,0168

mg/100 ml

mg/100 ml

Männer: 10,6-28,3 Frauen: 6,6-26,0

53-89 56-85 66-87

< ,0°

( Harnstoff-Stickstoff

HO

W

mg/100 ml

g/100 ml g/100 ml

\>

nach L. Heilmeyer et al.

0,018 Gesamt-Eiweiß

1 7

0,1665 >

1,7-8,3

mmol/1

0,353n;

1,7-8,3

mmol/1

6,006

( 2·83

4. Maßeinheiten und Umrechnungsfaktoren Tabelle IVj

Maßeinheiten und Umrechnungsfaktoren - Fortsetzung konventionelle Einheiten Ñonnalbereich Einheit

Bestandteil K+

Kalium

14,1-21,5

65-165

μg/100ml

Lactat

9-16

mg/100 ml

0,28-4,37

Mg + +

Magnesium

< 6'355

0,1574 )

(

9,01

(

0,694

(

100

mg/100 ml

1,9-2,5

mg/100 ml

1,6-2,0

mval/1

mmol/1 = mval/1

3,91

μg/100 ml

360-640

ß-Lipoproteide

Einheit

3,6-5,5

mg/100 ml

Kupfer

Li*

sog. SI-Einheilen Normalbereich

Umrechnungsfaktoren


Pflanzen (58) Actosin Ρ s. Vitamin Κ [-Antagonisten S. 439 ff. Actosin Fertigköder s. Vitamin Κ r Antagonisten s. 439 ff. Adalat® Calciumantagonisten [2.3] S. 373 u. Tab. III.34 S. 374 Adalin® -» Bromcarbamide S. 150 ff. Adams-Stokes-Anfalle S. 310 u. S. 335 Adenosin Triphosphat S. 324 Adenylcyclase Einfluß auf - S. 324, S. 329 Adiposetten® s. Appetitzügler S. 421 Sympathikomimetika [5.2.1] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. Adolorin® -» Pyrazolonderivate [3] S. 300 ff. u. Tab. III. 27 S. 301 Adrenalin S. 415 -* Sympathikomimetika [1.3] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 415 - Dosierungskleber S. 539 s. a. Tab. III 37 (2a) (S. 429) Adrenalinumkehr Definition S. 408 Vorkommen S. 237, S. 238

Adrianol® Sympathikomimetika [2.4] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Adumbran® S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.3] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Aequiton® -» Pyrazolonderivate [3] S. 300 ff. u. Tab. III.27 S. 301 Aesculus-Arten -» Pflanzen (40) Aesculussaponin -» Pflanzen (40) Äthaminalum Barbiturate [2.14] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Äthanolamin-Derivate -» Antihistaminika [ 1 ] Äthylalkohol S. 444 ätherische öle Pflanzen (50), (72), (76) 5-Äthyl-5-(2-butenyl)-barbitursäure -> Barbiturate [2.9] Äthylcrotylbarbitursäure -+ Barbiturate [2.9] 5-Äthyl-5-(l'-cyclohexenyl)-barbitursäure -» Barbiturate [2.10] Äthyldiamin-Derivate -» Antihistaminika [2] Äthylenchlorid -+ Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Äthylendiamintetraacetat s. Antidotliste unter EDTA (S. 106) Äthylendichlorid -> Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Äthylentrichlorid -• Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Äthyl-isobutrazin -» Psychopharmaka [1.3.1.8] 5-Äthyl-5-(l'-methyl-l-butenyl)-barbitursäure -> Barbiturate [2.18] 5-Äthyl-5-(l'-methyl-butyl)-barbitursäure -» Barbiturate [2.14] 5-Äthyl-l-methyl-5-phenyl-barbitursäure -» Barbiturate [1.3] 1 -Äthyl- 1-methyl-propyl-carbamat -» Psychopharmaka [2.3.6] 5-Äthyl-5-phenyl-barbitursäure -» Barbiturate

.. [1 · 4] Äthyltrimeprazin s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.8.] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Agedal® s. Thymoleptika S. 256 ff. -* Psychopharmaka [3.3.1.3] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff.

S achwortverzeichnis Ajan® -> Starke Analgetika [5] S. 281 ff. u. Tab. III. 25 S. 281 Ajax flüssig s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Ajmalin S. 361 Antiarrhythmika [4.2a] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Akineton® S. 192 Anti-Parkinsonmittel [1.2.3] S. 189 u. Tab. III. 1 3 S. 191 therapeutische Anwendung S. 233 Einfluß auf Neurotransmitter s. S. 227 Akonitin S. 379 (1) s. a. Pflanzen (78) Akuter Herz-Kreislauf-Stillstand S. 88 Akutes Nierenversagen S. 88 Aldactone S. 329 u. S. 340 Alimemazin -» Psychopharmaka [1.3.1.6] Alival® s. Neuere Antidepressiva S. 272 ff. Psychopharmaka [4.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III-15 S. 208 ff. Alkalisierung des Urins S. 66 Alkalose S. 84 Alkohol als Antidot s. Antidotliste Nr. 1 u. 2 (S. 96) Äthylalkoholvergiftung S. 444 ff. Methylalkoholvergiftung S. 448 ff. Einfluß auf Neurotransmitter s. a. S. 227 Alkylamin-Derivate -» Antihistaminika [3] Alional® Barbiturate [2.3] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Allobarbital -» Barbiturate [2.1] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Allobarbitone -> Barbiturate [2.1] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Allotropal® s. Tab. III. 3 (S. 131 f.) Allzweckreiniger s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Alphaprodin Opiate [2.2] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. Alprenolol ß-Rezeptorenblocker [1.1] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Alraune S. 189 -» Belladonnaalkaloide S. 188. u. Tab. III. π S. 188 - s. a. anticholinergisches Syndrom S. 173 ff.

Aludrin® S. 416 -* Sympathikomimetika [1.4] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 416 ff. - Dosierungskleber S. 539 Alupent® S. 417 -*• Sympathikomimetika [1.5] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 418 ff. - Dosierungskleber S. 539 5-Allyl-5-(2'-butyl)-barbitursäure Barbiturate [2.17] 5-Allyl-5-(l-cyclopentenyl)-barbitursäure Barbiturate [2.11] 5-Allyl-5-isobutyl-barbitursäure -> Barbiturate [2.5] 5-Allyl-5-isopropylbarbitursäure -» Barbiturate [2.3] 5-Allyl-5-(r-methyl-n-butyl)-barbitursäure -» Barbiturate [2.16] 5-Allyl-5-(l'-methyl-propyl)-barbitursäure Barbiturate [2.17] 5-Allyl-neopentyl-barbitursäure -> Barbiturate [2.13] Allylpropymalum -> Barbiturate [2.3] Amanita mappa S. 524 Amanita muscaria S. 521, S. 189 Amanita pantherina S. 521, S. 189 Amanita rubescens S. 523 Amanita phalloides S. 524 Amanita verna S. 524 Amanita virosa S. 524 Amanitin-Radioimmunoassay S. 526 Amanitine S. 525 Amantadin S. 195, S. 228 Anti-Parkinsonmittel [2.2] S. 189 u. Tab. III.J3 S. 191 Amberlite XAD 4 S. 77 Amanita muscaria S. 189 u. S. 521 Ameisensäure S. 456 bzw. S. 603 u. S. 15 s. a. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Amidazofen Pyrazolonderivate [3] Amidofebrin Pyrazolonderivate [3] Amidonal® S. 363 -» Antiarrhythmika [4.3] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Amidopyrin -» Pyrazolonderivate [3] Amimethylin s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.3.2.1] S. 225 ff. u Tab. III. ,5 S. 208 ff. Aminoalkylphenothiazine -» Psychopharmaka [1.3] Aminoglykoside S. 428

612

Sachwortverzeichnis

Aminophenazon S. 300 -* Pyrazolonderivate [3] S. 300 ff. u. Tab. 111.27 S. 301 Aminophyllin s. Methylxanthine S. 424 ff. Aminopromazin S. 239 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.12] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Aminopyrin -» Pyrazolonderivate [3] Amitryptilin s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.3.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Ammoniumchlorid S. 67 Amobarbital -> Barbiturate [2.2] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. AMP (zyklische) Einfluß von ß-Sympathikomimetika auf - , S. 234 Aldacetone a u f - , S. 329 Glukagon auf - , S. 329 Methylxanthinen auf - , S. 424 Amphetamin S. 420 -> Sympathikomimetika [5.1.1] S. 407 u. Tab. III.35S.403 ff.,Tab. III 3 8 S.433 f. s. a. Drogen S. 442 ff. Ampliphyllin Butobarbital® -» Barbiturate [2.7] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Amylnitrit s. Antidotliste Nr. 3 (S. 96) Am(yl)obarbital Barbiturate [2.2] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 f. Anaflon® S. 293 Anafranil® s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.1.1.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Analgetika s. a. Antipyretika S. 287 s. a. opiatähnliche S. 281 ff. u. Tab. III. 25 Andantol® S. 242 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.4.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Andromeda polifolia L. -» Pflanzen (66) Andromedotoxin -> Pflanzen (71) u. (75) Anemone nemorosa L. Pflanzen (79) Anemonen-Arten -» Pflanzen (79) Anemonin -» Pflanzen (79) Anilin s. Antidotliste unter Nr. 23 (S. 112) und 37 (S. 122) u. S. 18

Anis-Champignon S. 491 Ansäuerung des Urins S. 66 Antazolin S. 357 -> Antiarrhythmika [3.4] S. 333 ff. u. T a b . III.32 S. 3 3 0 ff.

Antihistaminika [2.4] S. 200 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 ff. Anthracenderivate -» Psychopharmaka [3.6] Anthrachinonderivat -* Pflanzen (54) Antiallergika s. Antihistaminika Antiarrhythmika s. Tab. III. 32 (S. 330 ff.) u. S. 333 ff. Wirkungsmechanismus u. Antagonisten S. 333 Bedeutung S. 333 Klinisches Bild u. Verlauf S. 335 Antagonisten bzw. Antidote S. 338 Einfluß auf die neuromuskuläre Reizübertragung Tab. III. 37 ( lb) (2b) (3b) (S. 429 f.) u. S. 401 Antibiotika Einfluß auf die neuromuskuläre Reizübertragung s. Tab. III. 37 (2b) (3b) (S. 429) u. S. 429 Anticholinergika S. 173 ff. Sofortmaßnahmen s. a. S. 31 f. Strukturelemente s. Tab. III. 8 (S. 178) klinische Erscheinungen bei Vergiftungen S. 180 ff. Therapie S. 183 ff. anticholinergisches Syndrom Vorkommen S. 186 ff., Tab. II.,, Nr. 32 (S. 120) bei Neurothymoleptika S. 234 Definition S. 179 Antidepressiva s. Thymoleptika S. 256 s. Neuere Antidepressiva S. 272 ff. s. Thymeretika S. 274 Antidotbehandlung S. 93-95 u. Tab. II.,, (S. 96 ff.) Antidotliste S. 96-125 Antidotum metallorum Sauter s. Antidotliste (S. 96) Antidotum Thallii-Heyl s. Antidotliste Nr. 4 (S. 96) Antidotum universale s. Antidotliste (S. 96) Antiemetika -» Antihistaminika S. 200 ff. antiemetisch wirkende Stoffe S. 9 antiemetische Wirksamkeit der Psychopharmaka S. 226 Antiepileptika S. 397 u. Tab. Π1.29 (S. 309) Antihistaminika Tab. III. , 4 (S. 196) u. S. 200 ff.

Sachwortverzeichnis Antikoagulantien, orale s. Vitamin Κ,-Antagonisten S. 439 ff. Antikonvulsiva S. 246, S. 394 u. S. 397 Antilirium® s. Antidotliste (S. 96) Antimon s. Antidotliste unter Nr. 35 (S. 122) Antipyretika S. 287 Antipyrin Pyrazolonderivate [2] S. 300 ff. u. Tab. III.27 S. 301 Anti-Parkinson-Mittel Tab. III. , 3 (S. 191) u. S. 189 ff. Wirkungsmechanismus s. a. S. 228 Antirheumatika S. 287 Antistin® S. 357 Antiarrhythmika [3.5] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Antihistaminika [2.4] S. 200 ff. u. Tab. III. 1 4 S. 196 ff.) Antivertiginosa -* Antihistaminika S. 200 ff. Antrenyl® -» Spasmolytika S. 189 u. Tab. III.J2 S. 190 Aolept® S. 240 s. Neuroleptika S. 233 ff. -* Psychopharmaka [1.3.2.4] S. 225 ff. u. Tab. III. u S. 208 ff. Apomorphinum hydrochloricum s. Antidotliste Nr. 5 (S. 98) Aponal® s. Thymoleptika S. 256 ff. -* Psychopharmaka [3.5.1] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Appetitzügler S. 421 -» Sympathikomimetika [5.2] Aprikosensamen Blausäure S. 475 Aprindin S. 363 Antiarrhythmika [4.3] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Aprobarbital Barbiturate [2.3] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Aprobarbitone -» Barbiturate [2.3] Aptin® ß-Rezeptorenblocker [1.1] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Apyron® S. 278 Aquocobalaminacetat s. Antidotliste Nr. 6 (S. 98) Arantil® -» Diäthylallylacetamid S. 167 Arbutin -> Pflanzen (1) Arctostapylos uva-ursi -» Pflanzen (1) Arecolin s. Tab. III. 8 [1.6] (S. 178) u. S. 399 Arin -» Pflanzen (19)

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Aristochol® Spasmolytika S. 189 u. Tab. 111-12 S. 190 Aroidin -» Pflanzen (19) Aroin -> Pflanzen (19) Aronin -» Pflanzen (19) Aronstab, gefleckter -» Pflanzen (19) Arsen Sofortmaßnahmen S. 28 s. a. Antidotliste unter Nr. 35 (S. 122) u. Tab. II. 10 „Verschiedenes" (S. 75) Artane® Anti-Parkinsonmittel [1.2.2] S. 189 u. Tab. III. 1 3 S. 191 Arterenol® S. 412 -» Sympathikomimetika [1.1] S. 407 u. Tab. III35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 412 ff. - Dosierungskleber S. 538 Arum maculatum L. Pflanzen (19) Arzneimittelprüfung S. 309 Asparagus officinalis -» Pflanzen (20) Aspidinolfilicin Pflanzen (82) Aspirin® S. 287 Aspro Tabletten® S. 287

Asthmamittel s. evtl. Anticholinergika (bes. Belladonna Alk aloide) s. evtl. Antihistaminika s. evtl. Sympathikomimetika [3] Ataraktika -» Tranquilizer S. 246 Atarax® S. 251 -> Psychopharmaka [2.4.5] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. -> Antihistaminika [4.4] S. 200 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 ff. Atemlähmung Sofortmaßnahmen S. 19 Atemnotsyndrom des Erwachsenen S. 136 Atemstörungen S. 82 f., S. 536 Sofortmaßnahmen a. S. 19 Atenolol ß-Rezeptorenblocker [2.2] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Atosil® S. 238 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.10] S. 225 ff. u. Tab. III.15 S. 208 ff. s. a. S. 231 ATP-Erschöpfung s. Tab. III. 37 (4b) (S. 429) Atropa bella-donna L. S. 188 u. Pflanzen (59)

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Sachwortverzeichnis

Atropin S. 188 Belladonnaalkaloide S. 188 u. Tab. III. u S. 188 - s. a. anticholinergisches Syndrom S. 173 ff. Formel Tab. III. 8 (S. 178) Wirkungen des - (s. Tab. III.7) (S. 176 f.) Gehirn, Herz, EKG S. 174 u. 179 ff. Vergiftung mit - S. 180 ff. - in Pflanzen (59) Atropinum sulfuricum s. Antidotliste Nr. 7 (S. 100) Atropinpsychose S. 181 Aufkleber s. Dosierungskleber für Notfallmedikamente S. 538 Augentropfen s. evtl. Belladonnaalkaloide (S. 188) s. evtl. Cholinesterasehemmer s. evtl. Cholinergika s. evtl. ß-Rezeptorenblocker Austauschharzmethode S. 77 Automaten Sun s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Auxiloson® s. Antidotliste Nr. 8 (S. 100) Avil® Antihistaminika [3.1] S. 200 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 ff. Azacyclonal Psychopharmaka [2.4.4] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Azaleen-Arten s. S. 189 Azaphenothiazinderivate -» Psychopharmaka [1.4] Azeton s. Drogen S. 442 ff. Β Bärentraube -» Pflanzen (1) BAL s. Antidotliste Nr. 35 (S. 122) Bamipin Antihistaminika [6.1] S. 200 ff. u. Tab. III.H S. 196 ff. Baralgin® -» Pyrazolonderivate [4] S. 300 ff. u. Tab. III. 27 S. 301 Barbital Barbiturate [1.1] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Barbital-Natrium -» Barbiturate [1.1] Barbitone -» Barbiturate [1.1] Barbiturate s. Tab. III 6 (S. 140) u. S. 145 ff. Barium S. 380 Batrachotoxin S. 431 u. Tab. III. 3 7 (lb) (S. 429) Baxarytmon® -> Antiarrhythmika [1.3]

Baxarytnorm® Antiarrhythmika [1.3] Beatmungslunge S. 136 Beißbeere -» Pflanzen (6) Belladonin S. 188 Belladonnaalkaloide Tab. III. x j (S. 188) u. S. 188 ff. Belladonna-Extrakte -> Anti-Parkinsonmittel [1.1] S. 189 u. T a b . III.,3 S. 191

Beloc® ß-Rezeptorenblocker [2.4] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Benactyzin S. 207 Benadryl® S. 202 -• Antihistaminika [1.1] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff. Benperidol S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. -> Psychopharmaka [1.6.6] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Bentonit s. Antidotliste Nr. 9 (S. 100) Ben-u-ron® S. 293 Benzamidderivate Psychopharmaka [1.10] Benz(a)tropin S. 251 -• Psychopharmaka [2.4.2] -> Anti-Parkinson-Mittel [1.2.1] Benzin fettlösliche Substanzen S. 458 ff. Benzochinolizinderivate -» Psychopharmaka [1.2] Benzoctamin -» Psychopharmaka [2.6.1] Benzodiazepinderivate S. 252 ff. -> Psychopharmaka [2.5] therapeutische Anwendung S. 89, S. 354, S. 394 ff. Benzol fettlösliche Substanzen S. 458 ff. Benzomorphanderivate -» Opiate [1] Benzperidol S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. -• Psychopharmaka [1.6.6] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Benzquinamid -» Psychopharmaka [1.2.2] Benztropin = Benzatropin Benzydamin S. 307 Berberin-Chelidoxanthin Pflanzen (2) Berberís vulgaris L. -» Pflanzen (2) Berberitze -» Pflanzen (2) Berglorbeer -» Pflanzen (71) Bergpfeffer Pflanzen (6) „Berliner Blau" s. Antidotliste Nr. 4 (S. 96) Berotec® -» Sympathikomimetika [3.4] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Besenginster -* Pflanzen (28) Betadorm® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.)

Sachwortverzeichnis Betadorm A s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Betadorm Ν s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Betadrenol® ß-Rezeptorenblocker [1.2] S. 370 ff. u. T a b . III.33 S. 3 6 8 ff.

Beta-Intensain® -> ß-Rezeptorenblocker [1.3] S. 370 ff. u. T a b . III.33 S. 3 6 8 ff.

Beta-Rezeptorenblocker Tab. III. 33 (S. 368) u. S. 370 ff. therapeutische Anwendung S. 411 Bethanecholchlorid -» Cholinergika [1.6] S. 398 ff. u. Tab. III.7 (4a) (S. 178) Bienenhonig s. S. 189 Bicucillin Krampfgifte S. 394 f. Bilargon® S. 207 Bilsenkraut (Schwarzes) S. 189 -> Belladonnaalkaloide Pflanzen (33) Biocholin s. Tab. III. 7 (4a) (S. 176) Biperidin S. 192 -» Anti-Parkinsonmittel [1.2.3] S. 189 u. Tab. III.J3 S. 191 Bipyridylium-Derivate S. 496 ff. Sofortmaßnahmen s. a. S. 17 u. Tab. I.3 (S. 16) Birkenreizker S. 522 Biß, Vergiftungen durch - , S. 18 Bishydroxycoumarin -» Vitamin K r Antagonisten S. 439 ff. Bittermandeln -* Blausäure S. 475 Bittermandelöl -» Blausäure S. 475 Bittersüßer Nachtschatten -» Pflanzen (25) bizarres neurologisches Syndrom S. 228 Blasenstrauch (gelber) -» Pflanzen (27) Blauregen Pflanzen (77) Blausäure S. 475 Sofortmaßnahmen s. a. S. 29 kardiale Wirkung von - Tab. III. 31 (6a) (S. 312 ff.) Blausäureglykoside -> Pflanzen (4), (12), (74) Blei s. Antidotliste unter Nr. 10 (S. 102) u. 24 (S. 112) u. Tab. II.3 (S. 52) Bleichlauge s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Blutgasanalyse S. 84 ff. Blutgaswerte S. 84 Bocksdorn S. 189 -» Pflanzen (10) Boletus luridus S. 523 Boletus satanas S. 522

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Bonamine® -» Antihistaminika [4.1] S. 200 ff. u. Tab. III.14 S. 196 ff. Psychopharmaka [2.4.6] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Bornaprin Anti-Parkinsonmittel [1.2.4] S. 189 u. Tab. III.J3 S. 191 B o t u l i s m u s t o x i n s. T a b . III.37 ( 2 b ) (S. 4 2 9 )

Brallobarbital -> Barbiturate [2.8] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Bretylium s. Tab. III. 38 (S. 433 f.) Bricanyl® -> Sympathikomimetika [3.1] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 372 Brocadopa® (Levodopa) S. 194 Anti-Parkinsonmittel [2.1] S. 189 u. Tab. III. 13 S. 191 Brom S. 485 5-(2-Bromallyl)-5-isopropyl-barbitursäure -* Barbiturate [2.15] Bromazepam S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.11] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. B r o m c a r b a m i d e s. T a b . I I I . 3 (S. 1 3 1 ) u . T a b . III.4 (S. 132) u . S. 1 5 0 ff.

Bromdiäthylacetylcarbamid Bromcarbamide S. 150 ff. Bromdiphen(ir)amin -> Antihistaminika [3.3] S. 200 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 ff. Bromisovalerianylcarbamid Bromcarbamide S. 150 ff. Β romphen(ir)amin Antihistaminika [3.2] S. 200 ff. u. Tab. III. , 4 S. 196 ff. Bromural® -> Bromcarbamide S. 150 ff. Bronchialdilatatoren S. 419 -* Sympathikomimetika [3] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. Brondiletten® S. 207 Antihistaminika Brumolin Fertigköder -> Vitamin Κ r Antagonisten S. 439 ff. Brumolin Fix-Fertig -> Vitamin K r Antagonisten S. 439 ff. Bryonia alba L. -» Pflanzen (60) Bryonia crética -» Pflanzen (21) Bryonidin -» Pflanzen (21) u. (60) Bryonin -> Pflanzen (21) u. (60) Bryonol -» Pflanzen (21) u. (60)

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Sachwortverzeichnis

Bucheckern -» Pflanzen (18) Buchsbaum -» Pflanzen (67) Buclifen® -• Antihistaminika [4.3] S. 200 ff. u. Tab. III.J4 S. 196 ff. Buclizin -» Antihistaminika [4.3] S. 200 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 ff. Bunitrolol -» ß-Rezeptorenblocker [2.3] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Bupranolol ß-Rezeptorenblocker [1.2] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Buschwindröschen -* Pflanzen (79) Buscopan® -• Spasmolytika S. 189 u. Tab. III. 1 2 S. 190 Butabarbital -> Barbiturate [2.4] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Butalbital Barbiturate [2.5] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Butallylonal -> Barbiturate [2.6] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Butazolidin® S. 306 Butenemylum -» Barbiturate [2.18] Butobarbital Barbiturate [2.7] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Butylscopolaminbromid -> Spasmolytika S. 189 u. Tab. IH.,2 S. 190 Butyrophenonderivate S. 244 -> Psychopharmaka [1.6] Butyrylperazin s. Neuroleptika S. 233 ff. -> Psychopharmaka [1.3.3.12] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Butyvinal Barbiturate [2.19] S. 145 ff. u. Tab. III 6 S. 140 ff. Buxenin -» Pflanzen (67) Buxin -» Pflanzen (67) Buxinidin -» Pflanzen (67) Buxomegin -» Pflanzen (67) Buxus sempervirens L. -» Pflanzen (67) C Cadmium S. 485 u. Antidotliste unter Nr. 10 (S. 102)

Calciumantagonisten S. 373 u. Tab. III.34 (S. 374) Calcium (Ca + + ) als Antidot s. Antidotliste, (S. 94), S. 339, S. 342 Wirkungen am Herzen S. 326 f. Wirkungen auf neuromuskuläre Reizübertragung Tab. III.37 (S. 329) Indoxitionserscheinungen durch - S. 382 Calcium-cyclohexenyl-aethyl-barbituricum Barbiturate [2.10] Calcium-dinatrium-EDTA s. Antidotliste (Nr. 10) (S. 102) Calciummangel s. Tab. III. 37 (S. 429) Calgonit Reiniger s. ätzende Haushaltsmittel s. 452 ff. Calla palustris L. -» Pflanzen (22) Calmonal® s. Tab. III. 4 (S. 132) u. -» Antihistaminika [4.1] -» Anti-Parkinsonmittel [4.1] S. 189 u. Tab. III.13 S. 191 Camphen -» Pflanzen (76) Cannabis s. Drogen S. 442 ff. Captagon s. Drogen S. 442 ff. Captodiamin s. Diphenylmethanderivate S. 250 f. -» Psychopharmaka [2.4.7] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Caragana arborescens -» Pflanzen (68) Caraganin Pflanzen (68) Carbacholchlorid S. 399-» Cholinergika S. 398 u. Tab. III.7 (4a) (S. 176), Tab. III. 3 8 (S. 433) Carbamazepin S. 358 Antiarrhythmika [3.5] S. 333 ff. u. T a b . III.32 S. 3 3 0 ff.

(u. -» Psychopharmaka [3.1.2.2]) Carbinole S. 249 -» Psychopharmaka [2.3] Carbinoxamin Antihistaminika [1.4] S. 200 ff. u. Tab. III. h S. 196 ff. Carbocromen S. 373 Carbromal Bromcarbamide S. 150 ff. Cardenolide Pflanzen (81a) Cardiazol® s. Antidotliste unter „Atemanaleptika" (S. 98) u. S. 395 Carisorprodol s. Muskelrelaxanzien S. 225 u. 246 -» Psychopharmaka [2.2.2] S. 225 ff. u. Tab. III., 5 S. 208 ff. Carphenazin s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.3.9] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff.

Sachwortverzeichnis CCI4 -» Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. CC12CC12 Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Celestamine® -> Antihistaminika [3.4] S. 200 ff. u. Tab. H I . , 4 S. 196 ff. Cerepar® -* Calciumantagonisten [3.1] S. 373 u. T a b . III.34 S. 3 7 4

Cetobemidon -> Opiate [2.3] S. 277 ff. u. Tab. III. 24 S. 275 f. CHCICCI2 -> Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. CH2C1CH2C1 -• Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. C heiratin Pflanzen (45 a) Cheiranthus cheiri Pflanzen (45a) Cheirosid A, -> Pflanzen (45a) Cheirotoxin -> Pflanzen (45a) Chemikalien „Entschärfen" von - , Tab. I. 3 (S. 16) u. S. 14 f. Chinazolinderivate s. Chloroquin S. 366 s. Prazosin (minipress®) S. 409 Chinidin S. 344 -> Antiarrhythmika [1.1] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Chinidin-Duriles® Antiarrthythmika [1.1] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Chinidin-Synkopen S. 345 Chinin S. 344, s. a. Tab. III 29 (S. 309) Chininum hydrochloricum s. Chinin S. 344 Chlor S. 456 Chloraldurat® S. 170 Chloralhydrat S. 170 s. a. T a b . I I I . 3 (S. 131 f.)

Chlorazepat s. Dikaliumchlorazepat l-p-Chlorbenzhydril-4m-methylbenzylpiperazindihydrochlorid -» Antihistaminika [4.1] Chlordiazepoxid S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Chlorethiazol S. 172 Psychopharmaka [2.7.5] Chlorgas S. 485 chlorierte Kohlenwasserstoffderivate -* fettlösliche Substanzen S. 458 ff. chlorierte Phenole s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff.

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Chlorimpiphenin s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.3.14] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Chloroform -» fettlösliche Substanzen S. 458 ff. Chlormeprazin -» Psychopharmaka [1.3.3.2] Chlormethazon -* Psychopharmaka [2.7.1] Chlormethazanone -> Psychopharmaka [2.7.1] Chlormezanon -» Psychopharmaka [2.7.1] Chloropyramin Antihistaminika [2.3] S. 200 ff. u. Tab. III.J4 S. 196 ff. Chloroquin (Resochin®) S. 366 s. a. T a b . III.29 (S. 3 0 9 )

Chlorphacinon -* Vitamin Κ r Antagonisten S. 439 ff. Chlorphenoxamin Anti-Parkinsonmittel [1.3.1] S. 189 u. Tab. III. 1 3 S. 191 Chlorperphenthixen -* Psychopharmaka [1.5.3] Chlorphen(ir)amin Antihistaminika [3.4] S. 200 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 ff. Chlorpikrin S. 485 Chlorprothixen S. 243 -* Psychopharmaka [1.5.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. 8-Chlortheophyllin s. Methylxanthine S. 424 ff. Chlorpromazin S. 236 s. Neuroleptika S. 233 ff. -+ Psychopharmaka [1.3.1.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Erfahrungen mit Physostigminsalizylat bei S. 186 Cholestipol s. Antidotliste Nr. 40 (S. 124) Cholestyramin s. Antidotliste unter Quatalan (S. 120) Cholinchlorid s. Tab. III., (4a) (S. 176) Cholinderivate - synthetische s. Colinergika [ 1.6] S. 398 ff. Cholinesterasehemmer S. 175, S. 179 - reversible s. Tab. III. 7 (S. 176) u. III. 8 (4a) (S. 178) - irreversible s. Tab. III.7 (S. 176) u. Ill.g (4a) (S. 178) cholinerge Krise S. 398 Cholinergika S. 398 Christophskraut -» Pflanzen (58) Christusdorn Pflanzen (29) Chrom s. Antidotliste unter Nr. 10 (S. 102) Cibalen®-S Barbiturate [2.1] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff.

618

Sachwortverzeichnis

Cibalgin® Barbiturate [2.1] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Cicuta-Arten Pflanzen (80) Cicuta virosa L. -> Pflanzen (80) Cicutol Pflanzen (80) Cicutoxin -> Pflanzen (80) Cillit Kalkfrei s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Cinnarizin -» Calciumantagonisten [3.1] S. 373 u. Tab. III.34 S. 374 Citrullamon® S. 355 -• Antiarrhythmika [3.3] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Clemastin Antihistaminika [5.1] S. 200 ff. u. Tab. III. 1 4 S. 196 ff. Clematis-Arten Pflanzen (69) Clemizol -• Antihistaminika [2.6] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff. Clidinium -» Spasmolytika S. 189 u. Tab. III.J2 S. 190 ClindormTab. III. 4 (S. 132) Clinium® -» Calciumantagonisten [1.3] S. 373 u. Tab. III.34 S. 374 Cliradon® Opiate [2.3] S. 277 ff. u. Tab. III. 24 S. 275 f. Clitozybe-Arten S. 492 Clobazam S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.7] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Clomethiazol (Distraneurin®) s. S. 172 Clomipramin s. Thymoleptika S. 256 ff. -> Psychopharmaka [3.1.1.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Clonazepam S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.12] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Clopenthixol S. 243 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.5.3] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Clotiapin S. 245 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.8.1] S. 225 ff. u. Tab. III., 5 S. 208 ff.

Clozapin Psychopharmaka [1.9.1] Cobalt s. Tab. III. 31 (6a) S. 312 ff. Cocain s. Kokain Codein -> Opiate [1.3] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. CO 2 -EDTA S. Antidotliste N r . 20 (S. 110)

Coffein s. Methylxanthine S. 424 ff. Cogentin Anti-Parkinsonmittel [1.2.1] S. 189 u. Tab. III., 3 S. 191 Cogentinol® S. 251 -» Psychopharmaka [2.4.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Antihistaminika [1.2.1] S. 200 ff. u. Tab. III.14 S. 196 ff. Colchicin -+ Pflanzen (44) Colfarit® S. 2'87 Colchicum autunnale Pflanzen (44) Colestid s. Antidotliste Nr. 40 (S. 124) Collo Didax -» s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Coluteasäure Pflanzen (27) Colutea arborescens L. -» Pflanzen (27) Comital® -• Barbiturate [1.3] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Compazine -» Psychopharmaka [1.3.3.2] Conicein Pflanzen (81) Coniin -» Pflanzen (81) Conium maculatum -» Pflanzen (81) Continus coggyria Scop. -> Pflanzen (39) Convallaria majalis L. -» Pflanzen (23) Convallatoxin -» Pflanzen (23) Contenton® (Amantadin) S. 195 -> Anti-Parkinsonmittel [2.2] S. 189 u. Tab. III. 13 S. 191 Coprin S. 520 Coprinus atramentarius S. 520 Coprinus comatus S. 520 Copyronilum® S. 206 -> Antihistaminika Cortinarius-Arten S. 529 Coramin® s. Antidotliste unter „Atemanaleptika" (S. 98 Coritrat® -> Antiarrhythmika [4.1] u. [4.2a] Cornin -> Pflanzen (48) Cornus alba L. -» Pflanzen (35) Cornus mas L. -» Pflanzen (3) Cornus sanguinea L. -» Pflanzen (48) coronary-care-unit-disease S. 181 Cotinus coggygria Scop. -> Pflanzen (39) Cotoneaster-Arten -» Pflanzen (4)

Sachwortverzeichnis Coumadin® s. Vitamin K r Antagonisten S. 439 ff. Crataegus-Arten -» Pflanzen (5) Crotarbital -> Barbiturate [2.9] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Crotylbarbitalum -• Barbiturate [2.9] Cumarax, Köder, Fertigköder, Streumittel s. Vitamin K r Antagonisten S. 439 ff. Cumatetralyl s. Vitamin K r Antagonisten S. 439 ff. Cuprai® Antidotliste unter Dithiacorb (S. 104) Curare S. 428 u. s. Tab. III. 8 (5b) (S. 178) Cyanide s. a. Zyanide Cyatyl® S. 243 s. Neuroleptika S. 233 ff. -+ Psychopharmaka [1.3.5.3] S. 225 ff. u. Tab. III. υ S. 208 ff. Cyclazocin Starke Analgetika [4] S. 281 ff. u. Tab. III. 25 S. 281 Cyclizin -> Antihistaminika [4.2] S. 200 ff. u. Tab. III 1 4 S. 196 ff. Cyclobarbital Barbiturate [2.10] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Cyclobarbital-Calcium -» Barbiturate [2.10] Cyclobarbitone -> Barbiturate [2.10] Cyclobuxin D. -» Pflanzen (67) 5-(l-Cycloheptenyl)-5-äthylbarbitursäure Barbiturate [2.12] 5-( 1 -Cyclohexenyl-1,5-dimenthyl)-barbitursäure Barbiturate [3.1] Cyclopal® Barbiturate [2.11] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Cyclopentenylallylbarbital -»• Barbiturate [2.11] Cyclopentenylallybarbitursäure -» Barbiturate [2.11] C y clopentobarbital Barbiturate [2.11] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Cyclopropylaminderivate -> Psychopharmaka [5.2] Cycloprotobuxin C Pflanzen (67) Cycrimin Anti-Parkinsonmittel [1.2.5] S. 189 u. Tab. III.J3 S. 191 Cyproheptadin -• Antihistaminika [6.3] S. 200 ff. u. Tab. ΠΙ.,4 S. 196 ff.

Cyrpon® s. Meprobamate S. 247 ff. -> Psychopharmaka [2.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III-15 S. 208 ff. Cysteamin s. Antidotliste Nr. 11 (S. 102) Cytisin Pflanzen (30) u. (70) Cytisus-Arten -> Pflanzen (70) Cytisus scoparius -» Pflanzen (28) Cytochrom C S. 476

D Dabylen® s. Diphenhydramin S. 202 Antihistaminika [1.1] S. 200 ff. u. Tab. III. h S. 196 ff. Dalmadorm® S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -»· Psychopharmaka [2.5.10] S. 225 ff. u. Tab. III. υ S. 208 ff. u. T a b . III.4 (S. 132 ff.)

Dalzic® ß-Rezeptorenblocker [2.6] S. 370 ff. u. Tab. III. 33 S. 368 ff. Daphne-Arten -» Pflanzen (6) Daphne mezereum -• Pflanzen (6) Dapotum® S. 242 s. Neuroleptika S. 233 ff. -> Psychopharmaka [1.3.3.7] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Datura-Arten S. 189 u. -» Pflanzen (45) Datura arborea s. S. 189 Datura meteboides s. S. 189 Datura quercifoli s. S. 189 Datura stramonium S. 188 u. -> Pflanzen (45) Datura saureoleus S. 189 Decentan® S. 241 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.3.6] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Dehydrobenzperidol® s. Droperidol Deiquat -> Bipyridyliumderivate S. 469 ff. Delphin S. 380 Demetacrin s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.7.1] S. 225 ff. u. Tab. III-X5 S. 208 ff. Dentigoa -+ Diäthylallylacetamid S. 167 ff. Depasan® -» Antiarrhythmika [4.4] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff.

619

620

Sachwortverzeichnis

Demetrin® S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -> Psychopharmaka [2.5.5] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Dermozybe orellana S. 529 Desacethyloleandrin -» Pflanzen (73) Der General s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Deserpidin s. Rauwolfiaalkaloide S. 235 ->• Psychopharmaka [1.1.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Desferal® s. Antidotliste Nr. 12 (S. 104) Desipramin s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.1.1.4] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Desitriptyline s. Thymoleptika S. 256 ff. -> Psychopharmaka [3.3.1.2] S. 225 ff. u. Tab. III. u S. 208 ff. Desmethylimipramin s. Thymoleptika S. 256 ff. -> Psychopharmaka [3.1.1.4] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Desoxybarbiturate -» Antiepileptika S. 397 Desoxyphenobarbital Barbiturate [1.6] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Antiepileptika S. 397 Detergentia s. Tab. II. 3 (S. 52) deutscher Pfeffer -> Pflanzen (6) Develin (retard)® Starke Analgetika [2] S. 281 ff. u. Tab. III.25 S. 281 Dexamethason-21-isonicotinat s. Antidotliste Nr. 8 (S. 100) Dextromoramid Opiate [3.2] S. 277 ff. u. Tab. III. 24 S. 275 f. (Dextro-)Propoxyphen Starke Analgetika [2] S. 281 ff. u. Tab. III. 25 S. 281 Dezerebration medikamentöse S. 180 Diaethylallylacetamid s. Tab. III. 3 (8) (S. 131 f.) u. III. 4 (S. 132 ff.) u. S. 167 ff. 5,5-Diäthyl-barbitursäure -> Barbiturate [1.1] 2-Diaethylaminopropiophenon s. Appetitzügler S. 401 Sympathikomimetika [5.2.5] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Diäthylentriaminpentaacetat Na 3 [CaDTPA] s. Antidotliste Nr. 14 (S. 104)

Diäthylpentenamid -» Diäthylallylacetamid S. 167 ff. Diaethylpropion -> Sympathikomimetika [5.2.5] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Dial® Barbiturate [2.1] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. 5,5-Diallylbarbitursäure -» Barbiturate [2.1] Diallymalum Barbiturate [2.1] Dialyse Tab. II. 10 (S. 75) u. S. 74 fT. Diazepam S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.8] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Erfahrungen mit Physostigminsalizylat bei S. 186 Dibenzazepinderivate Psychopharma ka [4.1] Dibenzepin -» Psychopharmaka [3.2.2] Dibenzoazepinderivate -» Psychopharma ka [3.1] Dibenzobicyclocctadien-Derivate Psychopharmaka [2.6] Dibenzobicycloctadien-Derivate -» Psychopharmaka [3.9] Dibenzocycloheptadienderivate Psychopharmaka [3.3.1] Dibenzocycloheptatrienderivate -» Psychopharmaka [3.3.2] Dibenzocycloheptenderivate -» Psychopharma ka [3.3] Dibenzodiazepinderivate -* Psychopharmaka [1.9] u. [3.2] Dibenzothiazepinderivate -» Psychopharmaka [1.8] Dibenzothiepinderivate -» Psychopharmaka [3.4] Dibenzoxepinderivate -» Psychopharmaka [3.5] Dichloräthan Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Dicodid® -» Opiate [1.4] S. 277 fT. u. Tab. III.24 S. 275 f. Diethazin S. 238 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.9] S. 225 ff. u. Tab. III.15 S. 208 ff. Differentialdiagnose (Leitsymptome bei Vergiftungen) S. 534 Digi-Pulsnorma® -» Antiarrhythmika [4.2a] Digitalis Pflanzen (5), (16), (23), (24), (45a), (73), (81a)

Sach Wortverzeichnis Digitalisintoxikation S. 382 ff. Dihydrocodeinhydrogentartrat -f Opiate [1.2] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. Dikaliumclorazepat S. 245 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.6] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Dilaudid® Opiate [1.4] S. 277 ff. u. Tab. 111*24 S. 275 f. Diligan® Antihistaminika [4.1] S. 200 ff. u. Tab. III. 1 4 S. 196 ff. Diltiazem -*• Calciumantagonisten [2.5] S. 373 u. Tab. III.34 S. 374 Dimaval® s. Antidotliste Nr. 35a (S. 122) Dimenhydrinat Antihistaminika [1.2] S. 200 ff. u. Tab. III.J4 S. 196 ff. Dimepheptanol -»Opiate [3.1] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. Dimercaprol s. Antidotliste Nr. 35 (S. 122) Dimetacrine s. Thymoleptika S. 256 ff. -» Psychopharmaka [3.7.1] S. 225 ff. u. Tab. III., 5 S. 208 ff. Dimethoxymethyl s. Drogen S. 442 ff. Dimethylaminoantipyrin -» Pyrazolonderivate [3] 4-Dimethylamino-2,3-dimethyl-1 -phenyl3-pyrazolin-5-on -» Pyrazolonderivate [3] 6-Dimethylamino-4,4-diphenyl-3-heptanol Opiate [3.1] 3-Dimethylamino-1,1 -di-(2-thienyl)-1 buten -» Opiate [3.3] Dimethylaminophenazon Pyrazolonderivate [3] 4-Dimethylaminophenol s. Antidotliste Nr. 13 (S. 104) Dimethylamino-phenyldimethylpyrazolon -» Pyrazolonderivate [3] 5,9-Dimethyl-6,7-benzomorphan -» Opiate [1.6] Dimethyloxychinizin -» Pyrazolonderivate [2] 2,3-Dimethyl-l-phenyl-4-isopropyl pyrazolon Pyrazolonderivate [5] ( 1,3 -Dimethyl-4-phenyl-4-piperidyl-) propionat Opiate [2.2] 2,3-Dimethyl-l-phenyl-pyrazolin-5-on -* Pyrazolonderivate [2] Dimethylpolysiloxan s. Antidotliste Nr. 33 (S. 120)

621

Dimethylthiambuten Opiate [3.3] Dimetinden Antihistaminika [7.1] S. 200 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 ff. Dinitrophenol kardiale Wirkung von - s. Tab. III. 31 (6a) (S. 312 ff.) Dioxypurin s. Methylxanthine S. 424 ff. Diphenhydramin S. 202 ff. Antihistaminika [1.1] S. 200 ff. u. Tab. III.J4 S. 196 ff. Erfahrungen mit Physostigminsalizylat bei S. 187 Diphenoxylat -+ Magen-Darm-Mittel [1] S. 437 Diphenylbutylpiperdin -» Psychopharmaka [1.7] Diphenylhydantoin Antiarrhythmika [3.3] S. 333 ff. u. Tab. III. 32 S. 330 ff. Diphenylmethanderivate (S. 250 f.) -» Psychopharmaka [2.4] Diphenylpyralin -> Antihistaminika [6.4] S. 200 ff. u. Tab. III.J4 S. 196 ff. Dipidolor [4.3] Dipiperon® S. 244 f. s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.6.3] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 fT. Dipyridamol S. 373 Dipyrone -> Pyrazolonderivate [4] diquat s. Deiquat Disipal S. 250 -* Psychopharmaka [2.4.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Anti-Parkinsonmittel [1.3.2] S. 189 u. Tab. III.13S. 191 Disopyramid S. 347 Antiarrhythmika [1.2] S. 333 ff. u. T a b . III.32 S. 3 3 0 ff.

Disorat® ß-Rezeptorenblocker [2.5] S. 370 ff. u. T a b . III.33 S. 3 6 8 ff.

Dissotiation zwischen Verhalten und EEG S. 180 Distigminbromid s. Tab. III. 7 (4a) (176 f.) Distraneurin® S. 172 Dithiacorb s. Antidotliste (S. 104) DitripentatHeyl®s. Antidotliste Nr. 14 (S. 104) D i u d o r m ® s. T a b . III.4 (S. 132 ff.)

Diuraupur, ®-„sine" -» Antiarrhythmika [4.2a]

622

Sachwortverzeichnis

Diuron -» Bipyridyliumderivate S. 469 ff. Dixyrazin s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.3.11] S. 225 ff. u. Tab. III. υ S. 208 ff. DL-trans-2-Dimethylamino-l-phenyl-3cyclohexen-trans-1 -carbonsäureäthylester -> Opiate 14.2) S. 277 ff. u Tab. III.24 S. 275 f. 4-DMAP s. Antidotliste Nr. 13 (S. 104) Doberol® -> ß-Rezeptorenblocker 11.7] S. 370 ff. u. Tab. III. 33 S. 368 ff. Dobutamin S. 418 -> Sympathikomimetika (1.6] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 418 ff. - Dosierungskleber S. 540 Dobutrex® S. 418 -» Sympathikomimetika [1.6] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. - theoretische Anwendung S. 418 ff. - Dosierungskleber S. 540 Dociton® -> ß-Rezeptorenblocker [1.6] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Dogmatil® S. 245 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.10.1] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Dolantin® -» Opiate [2.1] S. 277 ff. u. Tab. III. 24 S. 275 f. Erfahrungen mit Physostigminsalizylat bei S. 186 Dolestan® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Dolo-Adamon® Barbiturate [2.9] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Dolomo®-Nacht-Tabl. -» Barbiturate [2.14] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Dolo-Buscopan® Barbiturate [2.2] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. DOM s. Drogen S. 442 ff. Dominai® S. 242 s. Neuroleptika S. 233 ff. -* Psychopharmaka [1.4.1] S. 225 ff. u. Tab. III.,; S. 208 ff. Dopa S. 194

Dopamin S. 413 -» Sympathikomimetika [1.2] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 413 ff. Therapeutische Anwendung s. a. S. 68, S. 95 bei Antiarrhythmika S. 341 Dosierungskleber S. 538 Einfluß auf Neurotransmitter S. 227 Doriden® -» Glutethimid S. 162 ff. Dormigoa® neu s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Dormopan® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) -> Barbiturate [2.10] u. [3.1] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Dormostabil® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Doroma® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Doryl Tab. III. 7 (S. 176) u. [1.7] (S. 178) Cholinergika [1.6] S. 398 f. Doxepin s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.5.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Doxylamin Antihistaminika [ 1.3] S. 200 ff. u. T a b . III.,4 S. 196 ff.

D-Penicillamin s. Antidotliste Nr. 24 (S. 112) Dramamine® Antihistaminika [1.2] S. 200 ff. u. Tab. III. 1 4 S. 196 ff. Drogen S. 442 ff. Dromoran® -* Opiate [1.1] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. Droperidol S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.6.7] S. 225 ff. u. Tab. IH.,5 S. 208 ff. Erfahrungen mit Physostigminsalizylat bei S. 186 therapeutische Anwendung S. 411 Dryopteris filic-mas -> Pflanzen (82) D-ß,ß-Dimethylcystein s. Antidotliste Nr. 24 (S. 112) Duanti® -» Bipyridyliumderivate S. 469 ff. Dyskinesien oder dysleptische Anfalle S. 228

E Eatan® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Ebalin® -> Antihistaminika [3.2] S. 200 ff. u. Tab. III. u S. 196 ff. Eberesche -» Pflanzen [1.3]

Sachwortverzeichnis Echnatol -> Antihistaminika [4.2] S. 200 ff. u. Tab. IH.,4 S. 196ff. Ectylurea s. Carbinole S. 249 f. -> Psychopharmaka [2.3.4] S. 225 ff. u. Tab. III-15 S. 208 ff. Edrophonium s. Tab. III. 8 [3.4] (S. 178) E D T A s. Antidotliste (S. 106) Efeu Pflanzen (49) Effortil® -• Sympathikomimetika [2.5] S. 407 u. T a b . III.35 S. 4 0 3 ff.

- therapeutische Anwendung S. 412 ff. - Dosierungskleber S. Anhang Eibe Pflanzen (14) Eiche -» Pflanzen (41) Eicheln -» Pflanzen (41) Einbeere -» Pflanzen (61) Eisenhut S. 379 Elastonin® Sympathikomimetika [5.1.1] S. 407 u. T a b . III.35 S. 4 0 3 ff.

- therapeutische Anwendung S. 412 ff. - Dosierungskleber S. Anhang Encephalin S. 286 Endorphin S. 277, S. 286 Enelfa® S. 293 Engelstrompete S. 189 Enthaarungspräparate s. evtl. bariumhaltige S. 380 s. evtl. thalliumhaltige S. 487 Entschärfen von Chemikalien s. Tab. I . 3 (S. 16) u. S. 14 ff. Entumin [1.8.1] Erbsenstrauch -» Pflanzen (68) Eisen(III)-hexacyanoferrat (II) s. Antidotliste Nr. 4 (S. 96) Eisenhut-Arten -» Pflanzen (78) Eisenpräparate S. 434 Elastonin® -» Sympathikomimetika [5.1.1] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Elektromechanische Kopplung S. 324 Endplatte, motorische s. S. 179 Enhexymalum -» Barbiturate [3.1] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Entkalker s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. „Entschärfen" von Chemikalien Tab. I . 3 (S. 16) u. S. 14-17 Entschäumer s. Antidotliste (S. 106)

623

Epanutin® S. 355 -* Antiarrhythmika [3.3] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Ephedrin -* Sympathikomimetika [4.1] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. u. Pflanzen [7.8] Ephetonin® -» Sympathikomimetika [4.1]S. 407 u. T a b .

III35

S.

4 0 3

ff.

Ephynal® S. 474 Epinephrin -+ Sympathikomimetika [1.3] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 412 ff. - Dosierungskleber S. Anhang Erantin® Starke Analgetika [2] S. 281 ff. u. Tab. III. 25 S. 281 Erbrechen provoziertes Tab. I. 2 (S. 4) u. S. 4 - 1 3 Ergenyl® S. 396 Ergotamin (Gynergen®) s. Tab. III. 2 9 (S. 309) Erkältungskrankheiten Mittel gegen s. evtl. Antihistaminika s. evtl. Anticholinergika s. evtl. Chinin Erregungszustände S. 89, D D . S. 535, S. 521 Erregungszustände und Krämpfe S. 89 Ersatzbrennstoffe methylalkoholhaltige S. 448 ff. Eserin s. Tab. Ill.gS. 178 Essigessenz S. 454 Essigsäure S. 454 u. S. 18 Ethchlorvynol S. 250 -» Psychopharmaka [2.3.3] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Ethopropazin S. 238 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.11] S. 225 ff. u. Tab. III.,5 S. 208 ff. Anti-Parkinsonmittel [1.4.1] S. 189 u. Tab. IH.,3 S. 191 Ethylisobutrazin -» Psychopharmaka [1.3.1.8] Etilefrin Sympathikomimetika [2.5] S. 407 u. T a b . III.35 S. 4 0 3 ff.

Etilephrin -* Sympathikomimetika [2.5] Etodroxizin S. 207 Etoscol® -> Sympathikomimetika [3.3] S. 407 u. T a b . III.35 S. 4 0 3 ff.

Ethylbiscoumacetat · -» Vitamin Κ,-Antagonisten S. 439 ff.

624

Sachwortverzeichnis

Etryptamin s. Thymerethika S. 274 P s y c h o p h a r m a k a [5.4.1] S. 225 ff. u. Tab. ΙΠ.,5 S. 208 ff. Eukodoal® Opiate [1.4] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. Eukraton® s. Antidotliste unter „Atemanaleptika" (S. 98) Eunerpan® S. 245 s. Neuroleptika S. 233 ff. P s y c h o p h a r m a k a [1.6.8] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Euonymus europaeus L. - • Pflanzen (16) E u p h a r m a Priamide® Spasmolytika S. 189 u. Tab. III.,2 S. 190 Euphyllin® s. Methylxanthine S. 424 ff. Eusedon® Barbiturate [1.1] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Eventin® s. Appetitzügler S. 401 -» Sympathikomimetika [5.2.2] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. Evigoa® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Evipan® Barbiturate [3.1] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Evipan®-Natrium -> Barbiturate [3.1] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Evonosid - • Pflanzen (16)

F. Fagus sylratica L. -> Pflanzen (18) Falsche Akazie Pflanzen (17) Faltentintling S. 520 Faulbaum -» Pflanzen (7) Felsenmispel -» Pflanzen (4) Fendilin -» Calciumantagonisten [2.2] S. 373 u. Tab. III.34 S. 374 Fenfluramin S. 421 -> Sympathikomimetika [5.2.8] S. 407 u. Tab. III.35 S. 4 0 3 ff. - therapeutische Anwendung S. 412 ff. - Dosierungskleber S. A n h a n g Fenistil® -> Antihistaminika [7.1] S. 200 ff. u. Tab. III.J4 S. 196 ff.

Fenoprain -» Antiarrhythmika [3.4] Fenoterol -» Sympathikomimetika [3.4] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Fentanyl® -> Opiate [4.1] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. fettlösliche Substanzen Tab. I I I . , 2 ( S . 458) u. III.43 (S. 459) u. S. 458 ff. S o f o r t m a ß n a h m e n s. a. Tab. I. 3 (S. 16) u. S. 15 Feuerdorn -» Pflanzen (11) Feuerwerkskörper s. evtl. bariumhaltige S. 380 Filix Pflanzen (82) Filixsäure -» Pflanzen (82) Fingerhut-Arten -» Pflanzen (81 a) Flaxedil® S. 428 Fleckentferner Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Fleckenwasser -» fettlösliche Substanzen S. 458 ff. Fliegenpilze S. 189 u. S. 521 Flimmerschwelle -» kardiotrope Substanz S. 309 ff. Einfluß verschiedener Stoffe auf Tab. 111.30 (S. 310) Floropipamid -» P s y c h o p h a r m a k a [1.6.3] Fluanison -» P s y c h o p h a r m a k a [1.6.5] Fluanxol® S. 243 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» P s y c h o p h a r m a k a [1.5.4] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Flunarizin -> Calciumantagonisten [3.2] S. 373 u. Tab. III.34 S. 374 Flunitrazepam S. 256 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -» P s y c h o p h a r m a k a [2.5.13] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Fluopromazin S. 237 s. Neuroleptika S. 233 ff. P s y c h o p h a r m a k a [1.3.1.3] S. 225 ff. u. Tab. I I I . 1 5 S . 208 ff. Fluoreszin-Augentropfen s. Antidotliste Fluoride s. Tab. I I . 3 ( S . 52) Flupentixol S. 243 s. Neuroleptika S. 233 ff. -> P s y c h o p h a r m a k a [1.5.4] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Fluphenazin S. 242 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» P s y c h o p h a r m a k a [1.3.3.7] S. 225 ff. u. Tab. III., 5 S. 208 ff.

Sachwortverzeichnis Fluprim® Antihistaminika [7.2] S. 200 ff. u. Tab. IH.,4 S. 196 ff. Flurazepam S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -> Psychopharmaka [2.5.10] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Fluspirilene S. 245 s. Neuroleptika S. 233 ff. -»• Psychopharmaka [1.7.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Flußsäure s. Antidotliste unter Nr. 15 (S. 106) Flußsäuresortiment® s. Antidotliste Nr. 15 (S. 106) Folsan® s. Antidotliste Nr. 16 (S. 106) Folsäure s. Antidotliste Nr. 16 (S. 106) Folsäureantagonistenüberdosierung s. Antidotliste unter Leucoverin (S. 112) forcierte Diurese Tab. II. 9 (S. 71 ff.) u. S. 61 ff. Formaldehyd s. Tab. II. 3 (S. 52) Fortecortin® S. 95 Fortrai® Starke Analgetika [1] S. 281 ff. u. Tab. III. 25 S. 281 Frangula alnus Mill. -> Pflanzen (7) Frisium® S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -* Psychopharmaka [2.5.7] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Frostschutzmittel methylalkoholhaltige S. 448 Frühjahrslorchel S. 523 Frühlingsknollenblätterpilz S. 495 Fugu- oder Fuku-Fisch S. 430 Fuller-Erde s. Antidotliste (S. 106)

G GABA-(Gamma-Amino-Buttersäure) S. 394 u. S. 246 Galactoquin® S. 344 Antiarrhythmika [1.1] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Gallamin S. 428 Gamaquil® s. Carbinole S. 249 f. Psychopharmaka [2.3.5] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Gamonil® s. Neuere Antidepressiva S. 272 ff. Psychopharmaka [4.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Gartenbohne -> Pflanzen (47)

625

Gastroenteritisches Syndrom S. 522 Geditschie Pflanzen (29) Gefäßerweiternde Stoffe S. 419 -» Sympathikomimetika [3] Gefleckter Aronstab -* Pflanzen (19) Gefleckter Schierling -* Pflanzen (81) Geißblatt Pflanzen (9) Gelbe Lupine -> Pflanzen (34) Gelber Blasenstrauch -» Pflanzen (27) gelblicher Knollenblätterpilz S. 524 Gemeiner Schneeball -+ Pflanzen (15) General s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Gentamicin S. 430 Gerbsäure s. Antidotliste unter Antidotum universale (S. 96) Gerbstoffe Pflanzen (1) Germer S. 382 Giftbeere S. 189 -> Pflanzen (31) Giftelimination primäre S. 46 ff. sekundäre S. 55 Giftinformationszentralen (Tel.-Nr.) S. 38 f. Giftmorchel S. 523 Giftpilze S. 520 Gift-Sumach Pflanzen (37) Gifttäublinge S. 522 Giganten® -» Calciumantagonisten [3.1] S. 373 u. Tab. III.34 S. 374 Gilucor®, -combi -> Antiarrhythmika [4.2a] Gingicain® S. 95 Gilurythmal® S. 361 -» Antiarrhythmika [4.2a] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Glaubersalz s. Antidotliste Nr. 27 (S. 116) Gleditsia triacanthos L. -* Pflanzen (29) Glianimon® S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. -• Psychopharmaka [1.6.6] S. 225 ff. u. Tab. III.,5 S. 208 ff. Glockenbilsenkraut S. 189 -» Belladonnaalkaloide S.188 u. T a b III-u S. 188 Glukagon S. 95, S. 329, (S. 340) therapeutische Anwendung S. 372 Dosierungskleber S. 541 Glutaminsäure S. 394 Glutethimid Tab. III. 3 (S. 131) u. S. 162 ff. Glycin S. 246 u. S. 394, S. 227 Glycine max. (L.) Merr. -»• Pflanzen (32) Glycopyrrolat ( = Glycopyrroniumbromid) -» Spasmolytika S. 189 u. Tab. III. 12 S. 190

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Sachwortverzeichnis

Glykolderivate Psychopharmaka [2.2] Glyzine -> Pflanzen (77) Godamed® S. 287 Gold s. Antidotliste unter Nr. 24 (S. 112) u. Nr. 35 (S. 122) Goldlack -» Pflanzen (45a) Goldregen -*• Pflanzen (30) Gramixel® -+ Bipyridyliumderivate S. 469 ff. Gramoxone® Bipyridyliumderivate S. 469 ff. grauer Wulstling S. 521 Grippemittel s. evtl. Antihistaminika s. evtl. Anticholinergika s. evtl. Chinin Grüner Knollenblätterpilz S. 524 Guaiphenesin (Guajakcolglycerinäther) -» Psychopharmaka [2.1.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Guajacolglycerinäther S. 207 u. Psychopharmaka [2.1.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Guanethidin s. Tab. III. 3 8 (S. 433 f.) Guanidinium S. 430 Gyromitra esculenta S. 523 Gyromitrin S. 523 Gyzerinderivate -» Psychopharmaka [2.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. H Haemocol S. 77 Hämoperfusion S. 76, S. 55-80, 526 Hämodialyse S. 74-76, 526 Hämofiltration S. 80, 170, 526, 654 ff. „Hässle H 35/25" s. Tab. III. 3 6 (S. 409) Hahnenfußarten -> Pflanzen (83) Halbmond®, (-neu) s. Diphenhydramin S. 202 ff. u. Tab. III-4 (S. 132 ff.) Halcion® S. 256 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.14] S. 225 ff. u. Tab. III. ,s S. 208 ff. Haldol® S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.6.1] S. 225 ff. u. Tab. I I I . 1 5 S . 208 ff. Halgon® Tabletten S. 287 Halluzinationen s. Anticholinergika, S. 173 ff. s. Halluzinogene S. 442 HalogenkohlenwasserstofTe -» fettlösliche Substanzen S. 459 ff.

Haloperidol S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.6.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Halopyramin Antihistaminika [2.3] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff. Harnsäure Methylxanthine S. 424 ff. Hartriegel roter -* Pflanzen (48) weißer -* Pflanzen (35) Haschisch -» Drogen S. 442 ff. Haushaltsmittel ätzende S. 452 ff. Heckenkirsche -» Pflanzen (9) - schwarze -+ Pflanzen (52a) - tartarische -* Pflanzen (36) Hederá helix L. Pflanzen (49) Hederasaponine -» Pflanzen (49) Hedulin® -» Vitamin Κ r Antagonisten S. 439 ff. Hemicholin s. Tab. HI. 3 7 (2b) (S. 429) u. Tab. 111-38 (S. 4 3 3 ff.)

Heptabarbital -> Barbiturate [2.12] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Heptabarb(ital) -> Barbiturate [2.12] Heptabarbitone -» Barbiturate [2.12] Herbizide Bipyridylianhaltige S. 17; Tab. I I I . 4 7 u . S. 469 ff. Herbstlorcheln S. 524 Herbstzeitlose -» Pflanzen (44) Heroin Opiate [1.3] S. 277 ff. u. Tab. III. 24 S. 275 f. Herz-Kreislauf-Insuffizienz S. 80 Sofortmaßnahmen s. a. S. 23 f. Herz-Kreislauf-Stillstand S. 23 u. S. 88 Heteroside -»• Pflanzen (38) Hexamethonium s. Tab. III. 3 8 (S. 433 f.) Hexamethylentetramin s. Antidotliste Nr. 17 (S. 106) Hexemalum -> Barbiturate [2.10] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Hexobarbital Barbiturate [3.1] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Hexobarbitalum -> Barbiturate 13.1] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff.

Sachwortverzeichnis Hexocycliummethylsulfat S p a s m o l y t i k a S. 189 u. T a b . III. ,2 S. 190 Hexoprenalin -»• S y m p a t h i k o m i m e t i k a [3.3] S. 4 0 7 u. T a b . III.35 S. 4 0 3 ff. - t h e r a p e u t i s c h e A n w e n d u n g S. 4 1 2 ff. - D o s i e r u n g s k l e b e r S. A n h a n g Histadyl® S. 2 0 6 A n t i h i s t a m i n i k a [2.5] S. 2 0 0 ff. u. T a b . III. ,4 S. 196 ff. H o g g a r ® s. T a b . I I I . 4 ( S . 132 ff.) Holopon® -» S p a s m o l y t i k a S. 189 u. T a b . I I I . I 2 S . 190 H o l u n d e r , s c h w a r z e r -> P f l a n z e n (55) H o m b u r g 680® A n t i - P a r k i n s o n m i t t e l [1.1.1] S. 189 u. T a b . III.J3 S. 191 H o m o f e n a z i n S. 2 4 2 s. N e u r o l e p t i k a S. 2 3 3 ff. P s y c h o p h a r m a k a [1.3.4.1] S. 2 2 5 ff. u. T a b . I I I . 1 5 S . 2 0 8 ff. Homopiperazinylalkylphenothiazinderivate -* P s y c h o p h a r m a k a [1.3.41 H y d a n t o i n e -» Antiepileptika S. 3 9 7 1 - | 4 - ( 3 - H y d r o x y p h e n y l ) - 1 -methyl-4 p i p e r i d i n y l j - l - p r o p a n o n -> O p i a t e [2.3] H y d r a z i n S. 2 4 6 H y d r a z i n i u m S. 4 3 0 H y d r a z i n d e r i v a t e -» P s y c h o p h a r m a k a 15.1] H y d r o c h i n o n e -> P f l a n z e n (39) Hydrochinon-ß-glucosid P f l a n z e n (1) H y d r o x y - a c e t a n i l i d s. P a r a c e t a m o l s. 2 9 3 3 - H y d r o x y t y r a m i n -> S y m p a t h i k o m i m e t i k a 11.2] H y d r o x y z i n S. 2 5 1 P s y c h o p h a r m a k a [2.4.5] S. 2 2 5 ff. u. T a b . III. 15 S. 2 0 8 ff. -> A n t i h i s t a m i n i k a [4.4] S. 2 0 0 ff. u. T a b . III. 14 S. 196 ff. E r f a h r u n g e n mit P h y s o s t i g m i n s a l i z y l a t bei S. 186 Hygrin P f l a n z e n (31) H y o s c y a m i n s. A t r o p i n ( T a b . III. 8 [2.1] (S. 178) u. -> P f l a n z e n ζ. B. (10), (38), (45), (59) H y o s c y a m u s niger L. s. S. 189 u. Pflanzen (38) H y o s z i n s. S c o p o l a m i n ( T a b . I I I . 8 [ 2 . 2 ] ) ( S . 178) H y p e r c a l c ä m i e S. 3 2 6 H y p e r k a l i ä m i e S. 3 2 5 H y p e r k i n e t i s c h e s - d y s k i n e t i s c h e s Syn d r o m S. 2 2 8 H y p e r t e n s i n ® S. 5 4 0

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H y p e r t h e r m i e S. 89 H y p h o l o m a e p i x a n t h u m S. 5 2 2 Hypnorex® P s y c h o p h a r m a k a [6.1.2] H y p o g l y k ä m i e S. 4 4 8 H y p o k a l i ä m i e S. 3 2 6 H y p o t h e r m i e S. 89 H y p o t o n i e S. 9 0 H y p o v o l ä m i e S. 8 1 I I a t r o g e n e K o m p l i k a t i o n e n S. 9 0 ff. Ibomalum B a r b i t u r a t e [2.15] S. 145 ff. u. T a b . I I I . 6 S . 140 ff. Ilex aquifolium L. -» P f l a n z e n (8) Ilicin -» P f l a n z e n (8) Ilvin®-Dupletten -» A n t i h i s t a m i n i k a [3.2] S. 2 0 0 ff. u. T a b . III.,4 S. 196 ff. Imakol® -> A n t i h i s t a m i n i k a [8.4] S. 2 0 0 ff. u. T a b . III. ,4 S. 196 ff. I m a p - 7 ® S. 2 4 5 s. N e u r o l e p t i k a S. 2 3 3 f. P s y c h o p h a r m a k a [1.7.2] S. 2 2 5 ff. u. T a b . III. 15 S. 2 0 8 ff. Iminodibenzylderivate -> P s y c h o p h a r m a k a [3.1.1] Iminostilbenderivate -» P s y c h o p h a r m a k a [3.1.2] Imipramin s. T h y m o l e p t i k a S. 2 5 6 ff. P s y c h o p h a r m a k a [3.1.1.1] S. 2 2 5 ff. u. T a b . I I I . 1 5 S . 2 0 8 ff. I m o d i u m ® S. 4 3 8 I m p e r a n S. 2 3 0 s. a. M e t o c l o p r a m i d S. 4 3 9 Indandionderivate Vitamin Κ , - A n t a g o n i s t e n S. 4 3 9 I n d i r e k t e S y m p a t h i k o m i m e t i k a -» S y m p a t h i k o m i m e t i k a [4] I n d o l d e r i v a t e - • P s y c h o p h a r m a k a [3.8] u. [5.4] I n d u n o x ® S. 2 0 7 I N H -» K r a m p f g i f t e S. 3 9 4 f. Inhalationsnarkotika s. a. H a l o g e n i e r t e K o h l e n w a s s e r s t o f f e S. 4 5 9 ff. I n h a l a t i o n s v e r g i f t u n g e n S. 4 8 5 ff. S o f o r t m a ß n a h m e n s. a. S. 33 I n o z y b e - A r t e n S. 5 2 2 Insidon® s. T h y m o l e p t i k a S. 2 5 6 ff. -» P s y c h o p h a r m a k a [3.1.2.1] S. 2 2 5 ff. u. T a b . III. ,5 S. 2 0 8 ff.

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Sachwortverzeichnis

Insomnia® -* Diäthylallylacetamid S. 167 Intensain® S. 373 Interneuronenblocker S. 246 Intoxikationspsychose, akut halluzinatorische S. 181 intramuskuläre Injektion, Vergiftungen durch S. 18 „Ipeca" s. Antidotliste Nr. 18 (S. 108) Ipecacuanhasirup s. Antidotliste Nr. 18 (S. 108) Ipecacuanha-Intoxikation S. 92 Iprindol s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.8.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Iproclozid s. Thymerethika S. 274 Psychopharmaka [5.1.8] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Iproniazid s. Thymerethika S. 274 -• Psychopharmaka [5.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Iproveratril -» Antiarrhythmika [2.1] Ircodenyl® Barbiturate [2.12] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Irgapyrin® S. 301 u. S. 306 Isocarboxazid s. Thymerethika S. 274 Psychopharmaka [5.1.2] S. 225 ff. u. Tab. III: 15 S. 208 ff. Isoniazid S. 395 u. S. 246 Isoprenalin S. 416 -» Sympathikomimetika [1.4] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 416 ff. - Dosierungskleber S. 539 Isopropamidjodid -»• Spasmolytika S. 189 u. Tab. III. 1 2 S. 190 Isopropylantipyrin -* Pyrazolonderivate [5] S. 300 ff. u. Tab. III. 27 S. 301 4-Isopropyl-2,3-dimethyl-lphenyl-3-pyrazolin-5-on -• Pyrazolonderivate [5] S. 300 ff. u. Tab. III. 27 S. 301 Isoproterenol S. 416 -* Sympathikomimetika [1.4] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 412 ff. - Dosierungskleber S. 539 Isoptin® S. 351 -> Antiarrhythmika [2.1] S. 333 ff. u. Tab. III. 32 S. 330 ff.

Isoptin® S Antiarrhythmika [2.1] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. -> Barbiturate [2.14] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Isopropyl-bromally-barbitursäure -> Barbiturate [2.15] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. 5-Isopropyl-5-(2'-bromallyl)-barbitursäure -> Barbiturate [2.15] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Isothazin -» Psychopharmaka [1.3.1.11] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Isothipendyl s. Neuroleptika S. 233 ff. ->· Psychopharmaka [1.4.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Istonil® s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.7.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Itridal® s. Τ ab. III. 4 (S. 132 ff.)

J Jaborandiblätter Cholinergika [1.4] S. 398 Jatroneural® S. 241 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.3.3.3] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Jatrosam® s. Thymerethika S. 274 -* Psychopharmaka [5.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Javelle-Wasser s. Tab. II. 3 (S. 52) Jetrium® Opiate [3.2] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. Juniperus communis L. -> Pflanzen (50) Jod s. Tab. II. 3 (S. 52) Juniperus sabina L. -> Pflanzen (51) Jurmun® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Κ Kahler Krempling S. 520 Kalabarbohne (Gottesurteilsbohne) S. 174 Kalium kardiale Wirkung S. 325 u. S. 339 Kaliumferrocyanid s. Antidotliste (S. 108) u. Tab. II. 3 (S. 52)

Sachwortverzeichnis Kaliumpermanganat s. ätzende Haushaltsmittel S. 4 5 2 ff. s. Antidotliste (S. 108) u. Tab. II. 3 (S. 52) Kalkstickstoff S. 520 Kalmia angustifola L. Pflanzen (71) Kalmia latifolia L. -» Pflanzen (71) K a n a m y c i n S. 4 3 0 Kardiale Komplikationen S. 87 ff., S. 306 ff., S. 535 Entstehungsmechanismus bei Thymoleptika S. 232 u. S. 258 f. u. S. 261 ff. bei Neurothymoleptika S. 232 kardiogener Schock S. 310 u. S. 335 „kardioselektive" ß-Rezeptorenblocker s. Tab. III. 36 (S. 409) kardiotoxische Substanz -» kardiotrope Substanz S. 309 ff. kardiotrope Substanzen S. 309 ff. vorklinische M a ß n a h m e n S. 32 Wirkungsmechanismus Tab. III. 31 (S. 312 ff.) Flimmerschwelle Tab. Π1. 3 0 (S. 310 ff.) Karion® s. Antidotliste Nr. 19 (S. 108) Kartoffel S. 189 u. -> Pflanzen (43) Kartoffelbeeren und -keimlinge S. 189 KartofTelbovist S. 522 Katalysin® s. Antidotliste N r . 36 (S. 122) Katecholamine Sympathikomimetika [1] S. 412 Katecholamin-„re-uptakes" S. 232 Einfluß von P s y c h o p h a r m a k a auf - S. 232 Thymoleptika auf - S. 232 u. S. 259 Katovit Drogen S. 442 ff. Kellerhals - • Pflanzen (6) Kelocyanor® s. Antidotliste Nr. 20 (S. 110) Kemaridin Anti-Parkinsonmittel [1.2.6] S. 189 u. T a b . III. , 3 S. 191 Kermesbeere -» Pflanzen (63) Kiating-Lähmung S. 380 Kirschlorbeer -» Pflanzen (74) Klarspüler für Geschirrautomaten -»• s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Klatschmohn -> Pflanzen (46) KMn04 -> s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Knollenblätterpilz S. 523 S o f o r t m a ß n a h m e n S. 528 Knollenblätterpilz-Vergiftung-Nachweis S. 526 Knotentintling S. 520

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Kobalt s. Antidotliste unter Nr. 10 (S. 102) u. Nr. 24 (S. 112) K o b a l t - E D T A s. Antidotliste (S. 110) K o b a l t r E D T A s. Antidotliste (S. 110) Kobalt-Histidin S. 478 Kochsalz s. Antidotliste Nr. 21 (S. 110) Kochsalzintoxikation S. 90 ff. K ö 1173 Antiarrhythmika [3.2] Koffein s. Methylxanthine S. 424 ff. Kohle s. Antidotliste Nr. 22 (S. 110), S. 14, S. 55 ff. Kohlenmonoxyd S. 482 ff. S o f o r t m a ß n a h m e n s. a. S. 29 kombinierte -Vergiftung s. 487 kardiale Wirkung von - Tab. III. 31 (6a) (S. 312 ff.) Kohlenwasserstoffe s. halogenierte Kohlenwas serstoffe S. 459 ff. Kokain s. Drogen S. 442 ff. Kolton® Antihistaminika [6.4] S. 200 ff. u. Tab. III. , 4 S. 196 ff. Komplikationen S. 80 ff. Kopplung elektromechanische S. 324 Kornelkirsche -» Pflanzen (3) „ K o r o n a r d i l a t a t o r e n " s. Tab. III.29 (S. 309) u. S. 373 K r ä m p f e S. 89 u. S. 394 ff., D D . S. 535, S. 309 Krampfgifte S. 394 u. S. 246 K r a m p f z u s t ä n d e S. 309 Kresol s. Antidotliste unter Nr. 23 (S. 112) Kreuzdorn Pflanzen (54) Krise, cholinerge S. 398 Kugelfisch S. 4 3 0 Kupfer s. T a b . II. 3 (S. 52) u. Antidotliste unter Nr. 24 (S. 112) Kupfersulfat S. 226

L Labetolol s. Tab. III. 3 6 (S. 409) L a b u r n u m anagyroides -> Pflanzen (30) Lackentferner s. a. Drogen S. 4 4 2 Lactarius-Syndrom S. 523 Lactarius torminosus S. 522, 523 Läuseessig, S. 382 Laevallorphan -> Opiatantagonisten [2] S. 283 ff. u. Tab. III. 26 S. 284 ff.

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S ach Wortverzeichnis

Laevomepromazin S. 238 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.7] S. 225 ff. u. Tab. III.is S. 208 ff. Larodopa® (Levodopa) S. 194 -» Anti-Parkinsonmittel [2.1] S. 189 u. Tab. III. 1 3 S. 191 Laroxyl® s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.3.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III. , 5 S. 208 ff. Lasix® S. 95 Lavendelheide -» Pflanzen (66) L-Dopa S. 194 ->· Anti-Parkinsonmittel [2.1] S. 189 u. Tab. III. 1 3 S. 191 Lebensbaum Pflanzen (76) Lederbearbeitungsmittel methylalkoholhaltige S. 448 Ledum palustre L. -» Pflanzen (72) Leinsamenmehl Blausäure S. 475 f. Lentin -» Cholinergika 11.6] S. 399 L-Nicotin Tab. III. 8 [1.4] u. S. 399 Leponex® S. 245 s. Neuroleptika S. 233 ff. -> Psychopharmaka [1.9.1] S. 225 ff. u. Tab. III. υ S. 208 ff. Letalität S. 90 u. S. 128 Lethidrone® -» Opiatantagonisten 11] S. 283 ff. u. Tab. 111-26 S. 284 ff. u. Antidottabelle Nr. 30 (S. 118) Leucoverin s. Antidotliste (S. 112) Levallorphan -• Opiatantagonisten [2] S. 283 ff. u. Tab. III.26 S. 284 ff. Levaterenol -» Sympathikomimetika [1.1] Levodopa S. 194, s. a. S. 228 Anti-Parkinsonmittel [2.1] S. 189 u. Tab. III. ,3 S. 191 Levomethadon Opiate [2.5] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. Lexotanil® S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.11.] S. 225 ff. u. Tab. III. , 5 S. 208 ff. L-Hyoscyamin s. Hyoscyamin Librax® -» Spasmolytika S. 189 u. Tab. III.,2 S. 190

Librium® S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Lidocain S. 363 Antiarrhythmika [3.1] S. 333 ff. u. Tab. 111.32 S. 330 ff. Lidoflazin -» Calciumantagonisten [1.3] S. 373 u. Tab. 111.34 S. 374 Lignocain -» Antiarrhythmika [3.1] Liguster Pflanzen (52) Ligustrum vulgare L. -• Pflanzen (52) Lilly 8 1929 -> Sympathikomimetika [1.6] Liponsäure S. 496 Liskantin® -> Antiepileptika S. 397 Lithium S. 430 Lithiumverbindungen -» Psychopharmaka [6] Lithium-Salze -» Psychopharmaka [6.1] L-Mehionin s. Antidotliste Nr. 25 (S. 114) Lobelin® s. Antidotliste unter „Atemanaleptika" (S. 98) Lösungsmittel -» fettlösliche Substanzen S. 458 ff. -» halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. - für Farben Methylalkohol S. 448 ff. Lofepramin s. Neuere Antidepressiva S. 272 ff. Psychopharmaka [4.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III. , 5 S. 208 ff. Lokalanästhetika s. Tab. III.29 (S. 309) s. a. S. 310, s. a. T a b . m . 3 7 ( S . 4 2 9 )

Lomotil -» Magen-Darm-Mittel S. 438 Lonicera-Arten -> Pflanzen (9) Lonicera tatarica Pflanzen (36) Lonicera xylosteum Pflanzen (9) Lonicera xylosteum -» Pflanzen (52a) Loperamid -+ Magen-Darm-Mittel S. 438 Lopresor® -• ß-Rezeptorenblocker [2.4] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Lorazepam S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.4] S. 225 ff. u. Tab. IH.,5 S. 208 ff. Lorbeerkirsche -»• Pflanzen (74) Lorfan® -» Opiatantagonisten [2] S. 283 ff. u. Tab. III. 26 S. 284 ff. u. Antidotliste Nr. 30 (S. 118) Lormetrazepam S. 256 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.15] S. 225 ff. u. Tab. m . , 5 S . 208 ff.

Sachwortverzeichnis Lorusil® S. 239 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.12] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Lost-Derivate S. 485 u. S. 18 1-Polamidon® Opiate [2.5] S. 277 ff. u. Tab. III. 24 S. 275 f. LSD s. Drogen S. 442 ff. Ludiomil® s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.9.1] S. 225 ff. u. Tab. III. I 5 S. 208 ff. Luminal® Barbiturate [1.4] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Luminaletten® Barbiturate [1.4] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Lungenödem, toxisches S. 88 u. S. 485 ff. Sofortmaßnahmen s. a. S. 33 Lupine, gelbe Pflanzen (34) Lupinidin -+ Pflanzen (34) Lupinus luteus L. -» Pflanzen (34) Lutrol E 400® s. Antidotliste Nr. 23 (S. 112) Luvatrena® S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.6.4] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Lycium barbarum L. -* Pflanzen (10) Lycium halimifolium Mill. -> Pflanzen (10) Lyogen® S. 242 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.3.7] S. 225 ff. u. Tab. III-u S. 208 ff. Lysergsäure s. Drogen S. 442 ff. Lystenon® S. 428

M Magen-Darm-Mittel S. 437 Magenspülung Tab. II. 2 (S. 50) S. 47 ff. Magnesium S. 431 u. Tab. III. 3I (S. 312 ff.) u. III-37 (S. 4 2 9 )

Magnesia usta s. Antidotliste unter Antidotum universale (S. 100) Magnesiumsulfat s. Antidotliste (S. 112) Maiglöckchen -> Pflanzen (23) Majeptil® S. 241 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.3.3.5] S. 225 ff. u. Tab. III., 5 S. 208 ff.

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Malariamittel s. Tab. III. 29 (S. 309), S. 309, s. a. S. 310 Mandelsäurebenzylester S. 207 Mandragora autumnalis S. 189 Mandrax® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Mandrotrilan® forte Barbiturate [2.3] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Mangan s. Antidotliste unter Nr. 10 (S. 102) MAO-Hemmer s. Tab. III. 38 (S. 433 ff.) Maprotilin s. Thymoleptika s. 256 ff. Psychopharmaka [3.9.1] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Marament® -* Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Marcumar® s. Vitamin Κ,-Antagonisten S. 439 ff. Marecine -> Antihistaminika [ 4.2] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff. Marihuana s. Drogen S. 442 ff. Masmoran® S. 251 -> Psychopharmaka [2.4.5] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. (u. -» Antihistaminika [4.4] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff. Maximed® s. Thymoleptika S. 256 ff. -> Psychopharmaka [3.3.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Mazindol s. Appetitzügler S. 421 Sympathikomimetika [5.2.6] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Meballymalum Barbiturate [2.16] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Mebamazin s. Thymerethika S. 274 -» Psychopharmaka [5.1.9] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Mebhydrolin Antihistaminika [7.3] S. 200 ff. u. Tab. III.J4 S. 196 ff. Mebubarbital -» Barbiturate [2.14] Mebumalum -»• Barbiturate [2.14] Mecholyl Cholinergika [ 1.6] (S. 389) u. Tab. III., (4a) (S. 176) Meclastin -> Antihistaminika [5.1] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff. Medizin s. Meclozin

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Sachwortverzeichnis

Meclozin S. 251 Psychopharmaka [2.4.6] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. -* Antihistaminika [4.1] S. 200 ff. u. Tab. III., 4 S. 196 ff. Medazepam S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Medichol® s. Antidotliste Nr. 22 (S. 110) Medinal® Barbiturate [1.1] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Medinox® Barbiturate [2.10] u. [2.16] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Medomin® Barbiturate [2.12] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Meerrettich S. 379 Megaphen® S. 236 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.2] S. 225 ff. u. Tab. III. i5 S. 208 ff. Meister Proper S. 452 Meleril® S. 239 s. Neuroleptika S. 233 ff. -> Psychopharmaka [1.3.2.2] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Melidorm® -> Barbiturate [2.9] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Meliobal® Barbiturate [2.12] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Melitracen s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.6.1] S. 225 ff. u. Tab. III. i5 S. 208 ff. Membransperre S. 311 Menthol fettlösliche Substanzen S. 458 ff. Mepazin S. 239 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III.,J S. 208 ff. Meperidin ->· Opiate [2.1] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 ff. Mephenamin® -> Psychopharmaka [2.4.1] (u. Anti-Parkinson-Mittel [1.3.2]) Mephenesin Psychopharmaka [2.1.1] Mephenesin Carbamate s. Muskelrelaxanzien S. 225 u. S. 246 -» Psychopharmaka [2.1.3] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff.

Mephenoxalon s. Muskelrelaxanzien S. 225 u. S. 246 Psychopharmaka [2.7.4] S. 225 ff. u. Tab. III. ι; S. 208 ff. Mephobarbital -» Barbiturate [1.3] Meprobamat s. Meprobamate S. 247 ff. Psychopharmaka [2.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Mepyramin -> Antihistaminika [2.2] S. 200 ff. u. Tab. III. i4 S. 196 ff. Mereprine® Antihistaminika [1.3] S. 200 ff. u. Tab. III-14 S. 196 ff. Meskalin s. Drogen S. 442 ff. Mesoridazin S. 240 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.2.3] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Mestinon® s. Tab. III. 7 (4a)(S. 176) u. Tab. III.; (S. 178) Metalcaptase® s. Antidotliste Nr. 24 (S. 112) Metaldehyd s. Tab. II. 3 (S. 52) Metamizol -» Pyrazolonderivate [4] Metaproterenol -»· Sympathikomimetika [1.5] Metasilikate Methabarbital S. 145 Methacholinchlorid Cholinergika [1.6] S. 398 f. u. Tab. III. 7 (4a)(S. 176) u. Tab. III. 3 8 (S. 433 f.) Methadonderivate Opiate [2] u. [3] u. [4] Methämoglobinbildnern s. Antidotliste unter Nr. 36 (S. 122) u. 37 (S. 122) u. S. 479 Methanthelinbromid (S. 189) Spasmolytika Methamphetamin S. 421 -> Sympathikomimetika [5.1.2] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. Methämoglobulinämie bei Phenacetin S. 299 Methapyrilen S. 206 -> Antihistaminika [2.5] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff. Methaqualon s. Tab. III. 3 (S. 131) u. III. 4 (S. 132 ff.) u. S. 157 ff. Metharbital -> Barbiturate [1.2] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Metharbitone Barbiturate [1.2] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Methionin s. Antidotliste Nr. 25 (S. 114) Methocarbamol s. Muskelrelaxanzien S. 225 u. S. 246 -> Psychopharmaka [2.1.4] S. 225 ff. u. Tab. III.,5 S. 208 ff.

Sachwortverzeichnis Methophenazin Psychopharmaka [1.3.3.13] Methopromazin -» Psychopharmaka [1.3.1.4] Methotrimeprazin -* Psychopharma ka [1.3.1.7] Methoxamin s. Tab. III. 36 (S. 409) Methoxyphenothiazin -» Psychopharmaka [1.3.1.7] Methylperon s. Melperon Methylphenylbarbital S. 145 Methylpromazin -» Psychopharmaka [1.3.1.6] Methylalkohol S. 448 ff. Sofortmaßnahmen a. S. 28 Methylamino-phenyldimethylpyrazolonmethansulfonsäure -» Pyrazolonderivate [4] Methylarbutin Pflanzen (1) 5-( 1 -Methyl-butyl)-5-vinyl-barbitursäure Barbiturate [2.19] Methyl-cyclohexenyl-methyl-barbitursäure Barbiturate [3.1] Methyl-5,5-diäthyl-barbitursäure Barbiturate [1.2] 3-Methyl-3,4-dihydroxy-4-phenylbutin-l -» Psychopharmaka [2.3.2] Methylenblau s. Antidotliste (S. 114) Methylparafynol -» Psychopharmaka [2.3.1] Methylpentynol s. Tab. III. 3 Nr. 7 (S. 131 f.) u. -» Psychopharmaka [2.3.1] Methylperidol S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.6.4] S. 225 ff. u. Tab. III.,5 S. 208 ff. Methylperon S. 245 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.6.8] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Methylphenobarbital Barbiturate [1.3] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. l-Methyl-4-phenyl-piperidin-4-carbonsäureäthylester -> Opiate [2.1] a-Methyl-p-tyrosin s. Tab. III 38 (S. 433 f.) α-Methyldopa s. Tab. III. 38 (S. 433 f.) Methylscopolaminbromid Spasmolytika S. 189 Methyprylon s. Tab. III. 3 Nr. 5 (S. 131 f.) u. S. 165 ff. Methylxanthine S. 424 Metipranolol ß-Rezeptorenblocker [2.5] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff.

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Metixen S. 243 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.5.2] S. 225 ff. u. Tab. III. I5 S. 208 ff. (u. -* Anti-Parkinsonmittel [1.5.1]) Metoclopramid S. 439 u. S. 230 Metoprolol ß-Rezeptorenblocker [2.4] S. 370 ff. u. T a b . I I I . 3 3 S . 3 6 8 ff.

Metypranol ß-Rezeptorenblocker [2.5] S. 370 ff. u. T a b . I I I . 3 3 S . 3 6 8 ff.

Mexiletin S. 354 Antiarrhythmika [3.2] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Mexitil® S. 354 Antiarrhythmika [3.2] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Mezerein -» Pflanzen (6) Mg + + s. Magnesium Mianserin s. Thymoleptika S. 256 ff. -> Psychopharmaka [3.10.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Micoren® s. Antidotliste unter „Atemanaleptika" (S. 98) Mikanil® -» halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 f. Milch s. Antidotliste Milchsäurelösung S. 454 Miltaun® s. Meprobamate S. 247 ff. Psychopharmaka [2.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Mineraladsorbentien s. Antidotliste Nr. 9 (S. 100) Minipress® s. Tab. III. 36 (S. 409) Mirapront® Ν s. Appetitzügler S. 421 -» Sympathikomimetika [5.2.1] S. 407 u. T a b . I I I . 3 5 S . 4 0 3 ff.

Mirapront® s. Appetitzügler S. 421 Sympathikomimetika [5.2.4] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Mirfudorm -» Bromcarbamide S. 150 ff. Modatrop® s. Appetitzügler Sympathikomimetika S. 407 u. T a b . I I I . 3 5 S . 4 0 3 ff.

Möbelpolituren -* fettlösliche Substanzen S. 458 ff.

634

Sachwortverzeichnis

Mogadon® S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.9] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Moperon S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.6.4] S. 225 ff. u. Tab. I I I . 1 5 S . 208 ff. Movellan® s. Strychnin S. 396 Morchella esculenta S. 524 Morphin Opiate [1.3] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. Erfahrungen mit Physostigminsalizylat bei S. 186 Morphinanderivate -» Opiate [ 1 ] Morphinantagonisten s. Opiatantagonisten Myotonolytika -> Neuromuskelblocker S. 428 Mucolyticum® s. Antidotliste Nr. 25a (S. 114) u. S. 298 Dosierungskleber s. S. 543 Muscarin s. Tab. III. 8 [1.2] (S. 178) u. Cholinergika [1.2] S. 398 Muscarinsyndrom -> Cholinergika S. 398 bei Pilzen s. a. S. 522 Muscimol S. 521 Muskelkontraktion s. Tab. III. 3 7 (S. 429) Muskelrelaxanzien S. 246 „sedierende", „nicht sedierende" S. 246 Neuromuskelblocker S. 428 „depolarisierende" S. 428 Muskel-Trancopal® -» Psychopharma-ka [2.7.1] Muskelzelle s. Tab. ΙΠ. 3 7 (S. 429) Mylepsinum® -» Antiepileptika S. 397 u. -> Barbiturate [1.6] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Myocholin-Glenwood® Cholinergika [1.6] S. 399 u. Tab. III. 7 (4a) (S. 176 f.) Myoscain® s. Muskelrelaxanzien S. 225 u. S. 246 -» Psychopharmaka [2.1.2] S. 225 ff. u. Tab. I H . , 5 S. 208 ff. Mytelase s. Tab. III. 7 (4a) (S. 176 f.)

Ν N-acetylcystein s. Mucolyticum® N-acetyl-p-aminophenol s. Paracetamol S. 293

Nachtschatten, schwarzer -» Pflanzen (65) Nahrungsmittel-Allergie S. 490 N-Allyl-7,8-dihydro-14-hydroxy-normophinon Opiatantagonisten [3] N-Allyl-dihydroxy-epoxymorphinen Opiatantagonisten [1] N-Allyl-3-hydroxy-morphinan -> Opiatantagonisten [2] N-allyl-morphinhydrobromid s. Antidotliste Nr. 30 (S. 118) N-allyl-morphintartrat s. Antidotliste Nr. 30 (S. 118) N-Allyl-normorphin -» Opiatantagonisten [ 1 ] N-allyl-nor-oxymorphon HCl s. Antidotliste Nr. 30 (S. 118) Nalorphin -* Opiatantagonisten [1] S. 283 ff. u. Tab. III. 2 6 S. 284 ff. Naloxon s. Antidotliste Nr. 30 (S. 118) -» Opiatantagonisten [3] S. 283 ff. u. Tab. III.26 S. 284 ff. Narcan s. Antidotliste Nr. 30 (S. 118) u. -» Opiatantagonisten [3] S. 283 ff. u. Tab. III.26 S. 284 ff. Narcanti® s. Antidotliste Nr. 30 (S. 118) u. Opiatantagonisten [3] S. 283 ff. u. Tab. III.26 S. 284 ff. Narkosemittel s. a. fettlösliche Gifte s. a. kardiotoxische Gifte Natrium kardiale Wirkung S. 95, S. 325, S. 338, S. 342, S. 270 therapeutische Anwendung bei Antiarrhythmika S. 342 bei Thymoleptika S. 270 Natriumbikarbonat s. Antidotliste Nr. 26 (S. 116) Natrium 2 -EDTA s. Antidotliste (S. 116) Natriumhydrogenkarbonat s. Natriumbikarbonat Natriumhypochlorid -»• s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Natrium-phenyl-dimethyl-pyrazolon-methylamino-methansulfonicum -» Pyrazolonderivate [4] Natriumsulfat s. Antidotliste unter Nr. 27 (S. 116) Natriumthiosulfat s. Antidotliste unter Nr. 28 (S. 116) u. S. 480 Natriumvalproinat S. 396 Natronlauge -» s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff.

Sachwortverzeichnis N-(2,2-Diphenyl-3-methyl-4-morpholinobutyryOpyrrolidin -> Opiate [3.2] Nealbarbital Barbiturate [2.13] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Nealbarbitone® -> Barbiturate [2.13] Neallymalum® Barbiturate [2.13] Nefopam Starke Analgetika [5] S. 281 ff. u. Tab. III.25 S. 281 Nembutal® Barbiturate [2.14] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Neodorm® Barbiturate [2.14] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Neo-Gilurythmal® S. 361 -> Antiarrhythmika [4.2b] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Neomycin S. 430 Neo-Nervisal® Barbiturate [2.1.] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Neostigmin s. Tab. III. 8 [3.2] (S. 178) Neoteben Krampfgifte S. 394 ff. Nerium oleander L. Pflanzen (73) Nervisal® Barbiturate [2.3] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Nervo-opt® Barbiturate [1.1] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Netzstieliger Hexenröhrling S. 523 Neurocil® S. 238 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.7] S. 225 ff. u. Tab. III-15 S. 208 ff. Neuroleptika S. 233 -» Psychopharmaka [1] Neuromuskelblocker s. Tab. III. 37 (S. 429) u. S. 428 kompetitive S. 428 depolarisierende S. 428 neuromuskuläre Reizübertragung s. Tab. III. 37 (S. 429) -> Krampfgifte S. 394 Neurotransmitter S. 175, S. 227 Nialamid s. Thymerethika S. 274 -> Psychopharmaka [5.1.3] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Nicandra physalodes S. 189 —*• Pflanzen (31) Nickel s. Antidotliste unter Nr. 35 (S. 112) kardiale Wirkung von - Tab. III. 31 (6a) (S. 312 ff.)

635

Nicotin S. 399 u.S. 179 u.Tab. III. 7 (S. 176 f.) u. III. 8 [ 1.4] (S. 178) Nierenversagen S. 88 Nifedipin -* Calciumantagonisten [2.3] S. 373 u. Tab. III. 34 S. 374 Nifenalol -» ß-Rezeptorenblocker [1.3] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Nikotin s. Nicotin Nisentil® -» Opiate [2.2] S. 277 ff. u. Tab. III. 24 S. 275 f. Nitrazepam S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.9] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Nitrobenzol s. Antidotliste unter Nr. 23 (S. 112) u. 37 (S. 122) Nitrofarbstoff s. Antidotliste unter Nr. 37 (S. 122) Nitroglycerin-Verbindungen S. 373 Nitrosegase S. 485 N-Methyl-4,5-epoxymorphinan -» Opiate 11.2] N-Methyl-4,5-epoxy-7-morphinen Opiate [1.3] N-Methyl-4,5-epoxy-6-morphinen -» Opiate [1.5] N-Methylmorphinan -» Opiate [1.1] N-Methyl-6-oxo-4,5-epoxymorphinan -> Opiate [1.4] Ν,Ν-Dimethyl-paraminophenol-HCl s. Antidotliste Nr. 13 (S. 104) Nobrium® S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -» Psychopharmaka [2.5.2] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Noctal® -> Barbiturate [2.15] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Noctamid® S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -» Psychopharmaka [2.5.15] S. 225 ff. u. Tab. III., 5 S. 208 ff. Noludar® -> Methyprylon S. 165 Nomifensin s. Neuere Antidepressiva S. 272 ff. -• Psychopharmaka [4.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III-15 S. 208 ff. Noradrenalin S. 412 -» Sympathikomimetika [1.1] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff.

636

Sachwortverzeichnis

Noradrenalin S. 412 - therapeutische Anwendung S. 412 ff. - Dosierungskleber S. 538 - „re-uptake" gehemmt durch Viloxazin Thymoleptika Noraminopyrinium-methansulfonsäure (S. 289) Pyrazolonderivate [4] Noraminopyrinmethansulfonat-Natrium -» Pyrazolonderivate [4] Norepinephrin -• Sympathikomimetika [1.1] Norfenefrin -» Sympathikomimetika [2.31 S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Norflex® S. 250 Psychopharmaka [2.4.1] S. 225 ff. u. Tab. III. υ S. 208 ff. (u. Anti-Parkinson-Mittel [1.3.2] S. 189 u. Tab. III. 1 3 S. 191) Norgesic® S. 250 Normethadon -» Opiate [2.4] S. 277 ff. u. Tab. III. 24 S. 275 f. Norimipramin s. Thymoleptika S. 256 ff. -> Psychopharmaka [3.1.1.4] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Norkotral® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Normi-Nox® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Norpace® S. 347 -> Antiarrhythmika [1.2] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Norphen® -» Sympathikomimetika [2.1] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Norpseudoephedrin s. Appetitzügler S. 421 -» Sympathikomimetika [5.2.1] S.407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Nortrilen® s. Thymoleptika S. 256 ff. -> Psychopharmaka [3.3.1.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Novadral® -» Sympathikomimetika [2.3] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 412 ff. s. Antidotliste Nr. 29 (S. 116) Novalgin® -> Pyrazolonderivate [4] S. 300 ff. u. Tab. III.27 S. 301 Novamidazophen -> Pyrazolonderivate [4] Novaminsulfon -> Pyrazolonderivate [4]

Noveril® s. Thymoleptika S. 256 ff. -» Psychopharmaka [3.2.2] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Novocamid® S. 359 Antiarrhythmika [4.1] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Novo-Dolestan® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Novomina® -+ Antihistaminika [1.2] S. 200 ff. u. Tab. III. h S. 196 ff. Novonal -» Diäthylallylacetamid S. 167 ff. Noxiptilin s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.3.1.3] S. 225 ff. u. Tab. III. i5 S. 208 ff. N-( 1 -Phenäthyl-4-piperidyl)propionamilid -• Opiate [4.1] N 2 S. Stickstoff-Antidotliste Nr. 34 (S. 122) Numal® -• Barbiturate [2.3] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Nuran® -+ Antihistaminika [6.3] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff.

O Obidoximchlorid s. Antidotliste Nr. 38 (S. 124) Octopamin -» Sympathikomimetika [2.1] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. Oleander Pflanzen (73) Oleandrin Pflanzen (73) Oleum Sabinae -» Pflanzen (51) Omca® S. 242 s. Neuroleptika S. 233 ff. -• Psychopharmaka [1.3.3.7] S. 225 ff. u. Tab. III. , 5 S. 208 ff. Omca®-Nacht -> Barbiturate [2.14] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Omeril® -> Antihistaminika [7.3] S. 200 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 ff. Opiatantagonisten s. Tab. III.26 u· S. 283 u. Antidotliste Nr. 30 (S. 118) Opiate Tab. III. 24 (S. 275) u. S. 277 ff. (Sofortmaßnahmen s. a. S. 31) Opipramol s. Thymoleptika S. 256 ff. -y Psychopharmaka [3.1.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff.

Sachwortverzeichnis Optalidon® S. 305 -» Pyrazolonderivate [5] S. 300 ff. u. Tab. III. 27 S. 301 Optinox® Methqualon S. 157 ff. Optipyrin® Barbiturate [2.16] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Optochinidin® S. 344 -» Antiarrhythmika [1.1] S. 333 ff. u. Tab. III-32 S. 330 ff. Ovulationshemmer S. 441 Orap® S. 245 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.7.1] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Orangefuchsiger Hautkopf S. 529 Orbinamon® S. 243 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.5.5] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Orciprenalin S. 417 -» Sympathikomimetika [1.5] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 418 ff. - Dosierungskleber S. 539 Orellana-Syndrom S. 529 Orellanine S. 529 Organische Säuren s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Orpec s. Antidotliste Nr. 18 (S. 108) Orphenadrin S. 250 -> Psychopharmaka [2.4.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. (u. -> Anti-Parkinsonmittel [1.3.2] S. 189 u. Tab. H I . , 3 S. 191) Osmotisches Abführmittel s. Antidotliste Nr. 19 (S. 108) Osnervan® Anti-Parkinsonmittel [1.2.6] S. 189 u. Tab. III. π S. 191 Oxalsäure (S. 456) Säuren S. 454 ff. s. a. Tab. II. 3 (S. 52) Pflanzen (53) Oxazolidindion S. 397 Oxide S. 485 Oxanamid -» Psychopharmaka [2.7.2] Oxazepam S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -> Psychopharmaka [2.5.3] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Oxazolidindione -> Antiepileptika S. 395, 397 Oxomemazin Antihistaminika [8.4] S. 200 ff. u. Tab. III. m S. 196 ff.

637

Oxotremorin S. 175,Tab. III. g [1.3] (S. 178)u. Cholinergika [1.3] S. 398 Oxprenolol -> ß-Rezeptorenblocker [1.4] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Oxypendyl S. 242 s. Neuroleptika S. 233 ff. -> Psychopharmaka [1.4.3] S. 225 ff. u. Tab. III. , 5 S. 208 ff. Oxyphenoniumbromid Spasmolytika S. 189 u. Tab. III. π S. 190 Oxytyramin -• Sympathikomimetika [1.2]

Ρ Pacatal® S. 239 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Pagitane -» Anti-Parkinsonmittel [1.2.5] S. 189 u. Tab. III. υ S. 191 Palfium® -» Opiate [3.2] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. PAM s. Antidotliste (S. 118) p-Aminophenol s. Antidotliste Nr. 13 (S. 104) Pantherpilz S. 521 Pantherina-Syndrom S. 521 Panwarfin® s. Vitamin Κ r Antagonisten S. 439 ff. Papaver rhoeas L. Pflanzen (46) Papaverin s. Tab. III. 7 (4c) (S. 176 f.) „Pa Ping-Krankheit" S. 380 Paracetamol S. 293 ff. Paracodin® -•Opiate [1.2] S. 277 ff. u. Tab. 111-24 S. 275 f. Paraffinum liquidum s. Antidotliste Nr. 31 (S. 118) Paraldehyd s. Tab. III. 3 (S. 131 f.) Paraminophenol s. Antidotliste Nr. 13 (S. 104) Paraoxon S. 468 Paraquat -» Bipyridyliumderivate S. 469 ff. parenterale Vergiftungen S. 18 Pargylin s. Thymerethika S. 274 -» Psychopharmaka [5.3.1] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Paris quadrifolia L. -> Pflanzen (61) Paronomycin S. 430

638

Sachwortverzeichnis

Parsidol® S. 238 s. Neuroleptika S. 233 ff. -> Psychopharmaka [1.3.1.11] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. (u. Anti-Parkinsonmittel [1.4.1] S. 189 u. Tab. I I I . I 3 S . 191) Parthenocissus-Arten -» Pflanzen (53) Partusisten® -» Sympathikomimetika [3.4] S. 407 u. Tab. 111-35 S. 403 ff. Pasaden® S. 242 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.4.1] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Paspertin S. 230 u. S. 439 Pattexlöser s. Drogen S. 442 ff. Paxillus involutus S. 520 p-Dimethylaminophenol s. Antidotliste Nr. 13 (S. 104) Pecazin S. 239 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Penfluridol S. 245 s. Neuroleptika S. 233 ff. -y Psychopharmaka [1.7.3] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Pentazocin -> Starke Analgetika [1] S. 281 ff. u. Tab. III. 25 S. 281 Pentobarbital Barbiturate [2.14] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Pentobarbitone -» Barbiturate [2.14] Pentorex s. Appetitzügler S. 421 -> Sympathikomimetika [5.2.3] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. Pen(tylen)tetrazol -> Krampfgifte S. 394 ff. Perasthman® S. 207 Perazin S. 240 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.3.3.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Perchloräthylen Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Peremesin® Antihistaminika [4.1] S. 200 ff. u. Tab. I I I . 1 4 S . 196 ff. Perhexilinmaleat -» Calciumantagonisten [2.4] S. 373 u. T a b . III.34 S. 3 7 4

Periactinol® -> Antihistaminika [6.3] S. 200 ff. u. Tab. I I I . 1 4 S . 196 fT. Pericyazin S. 240 s. Neuroleptika S. 233 ff. -> Psychopharmaka [1.3.2.4] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. perkutan resorbierbare Gifte s. S. 18 Perlpilz S. 523 Perphenazin S. 241 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.3.6] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Persantin® S. 373 Persedon® Pyithyldion S. 166 Pertofran® s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.1.1.4] S. 225 ff. u. Tab. I I I . 1 5 S . 208 ff. Perückenstrauch -» Pflanzen (39) Pervetral® S. 242 s. Neuroleptika S. 233 ff. -• Psychopharmaka [1.4.3] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Pervitin® S. 421 -» Sympathikomimetika [5.1.2] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. s. a. Antidotliste unter „Atemanaleptika" (S. 98) s. a. Drogen S. 442 ff. Pethidin -» Opiate [2.1] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. Pethidinderivate -> Opiate [2] u. [4] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. Petroleum -> fettlösliche Substanzen S. 458 Pexid® -» Calciumantagonisten [2.4] S. 373 u. Tab. III. 34 S. 374 Pfaffenhütchen -» Pflanzen (16) Pfeffer, deutscher -> Pflanzen (6) Pferdebohne -> Pflanzen (34b) Pflanzen S. 489 ff. u. Tab. III.49 S. 496 ff. Pflanzenvernichtungsmittel s. evtl. bariumhaltige S. 380 Phallolysine S. 525 Phallotoxine S. 525 Phanodorm® Barbiturate [2.10] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Phasein® (forte) S. 250 Phaseolus rulgaris L. -* Pflanzen (47)

Sachwortverzeichnis Phasin -> Pflanzen (47) Phenaemal® -> Barbiturate [1.4] S. 145 ff. u. Tab. I I I . 6 S . 140 ff. Phenaemaletten® -> Barbiturate [1.4] S. 175 ff. u. Tab. I I I . 6 S . 140 ff. Phenaglycodol -» Psychopharmaka [2.2.3] Phenantoin -> Antiarrhythmika [3.3] Phenazetin S. 299 ff. Phenazon -» Psychopharmaka [5.1.5] Phenelzin s. Thymerethika S. 274 Psychopharmaka [5.1.5] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Phenhydan® S. 355 -> Antiarrhythmika [3.3] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Phenindion s. Vitamin K r A n t a g o n i s t e n S. 439 ff. Phen(ir)amin Antihistaminika [3.1] S. 200 ff. u. Tab. III. i4 S. 196 ff. Phenindamin Antihistaminika [7.2] S. 200 ff. u. Tab. I I I . 1 4 S . 196 ff. Pheniprazin s. Thymerethika S. 274 -» Psychopharmaka [5.1.4] S. 225 ff. u. Tab. III. υ S. 208 ff. Phenmetrazin s. Appetitzügler S. 421 Sympathikomimetika [5.2.7] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Phénobarbital -• Barbiturate [1.4] S. 145 ff. u. Tab. I I I . 6 S . 140 ff. Phenol s. Tab. II. 3 (S. 52) u. Antidotliste unter Nr. 23 (S. 112) Phenole S. 19 u. Antidotliste unter Nr. 23 (S. 112) Phenole, chlorierte s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Phenopropazin -» Psychopharmaka [1.3.1.11] Phenothiazinderivate -> Psychopharmaka [1.3] Phenothiazin-Derivate -» Psychopharmaka [1.3] -» Antihistaminika [8] Phenoxone Anti-Parkinson-Mittel [1.3.1] S. 189 u. Tab. III. π S. 191 Phenoxybenzamin s. Tab. III.38 (S. 433 f.)

639

Phenoxypropazin s. Thymerethika S. 274 -> Psychopharmaka 15.1.6] S.225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Phentermin s. Appetitzügler S. 421 Sympathikomimetika [5.2.4] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Phentolamin s. Tab. III. 3 6 (S. 409) Phenyläthylbarbitursäure -» Barbiturate [1.4] 5-Phenyl-äthyl-hexahydropyrimidin-4,6 dion -> Barbiturate [1.6] Phenylbutazon S. 306 l-Phenyl-2,3-dimethyl-4-dimethylaminopyrazolon-(5) -> Pyrazolonderivate [3] l-Phenyl-2,3-dimethyl-4-isopropyl-pyrazolon-(5) -> Pyrazolonderivate [5] Phenyldimethylpyrazolon -» Pyrazolonderivate [2] l-Phenyl-2,3-dimethyl-5-pyrazolon -» Pyrazolonderivate [2] Phenyldimethylpyrazolon-methylamino methansulfonsäure Pyrazolonderivate [4] Phenyl-dimethyl-pyrazolon-methylaminomethansulfonsaures Natrium -» Pyrazolonderivate [4] Phenylephrin -> Sympathikomimetika [2.4] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. Phenylglykolsäurebenzylester S. 207 „Phenylhydantoin" -> Antiarrhythmika [3.3] Phenylmethylbarbitursäure -» Barbiturate [1.5] Phenyltoloxamin Psychopharmaka [2.4.3] Phenytoin S. 355 -»• Antiarrhythmika [3.3] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Phloridzin -> Pflanzen (71) Pholcodin -> Opiate [1.3] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 ff. Pholedrin Sympathikomimetika [2.6] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. Phosgen S. 485 -» tox. Lungenödem u. Antidotliste unter Nr. 17 (S. 105) Phosphor s. Tab. II. 3 (S. 52) u. S. 485 Phosphorsäureester (ζ. Β. E 605) S. 462 ff. (Sofortmaßnahmen s. a. S. 30) Physostigmin s. Tab. III. 8 [3.1]

640

Sachwortverzeichnis

Physostigminsalizylat s. Antidotliste Nr. 32 (S. 120) therapeutische Anwendung S. 183 ff.,

Pivazid s. Thymerethika S. 274 Psychopharmaka [5.1.7] S. 225 ff. u.

S. 266 ff. s. a. S. 342 Dosierungskleber S. 543 Physostigmintest S. 182 Phytolacca-Arten -> Pflanzen (63) Picrotoxin -» Krampfgifte S. 3 9 4 f. Pilocarpin Tab. I I I . g [ 1 . 5 ]

Tab. IH.,5 S. 208 ff. PK-Merz® (Amantadin) S. 195 -» Anti-Parkinsonmittel [2.2] S. 189 u. Tab. III. o S. 191 Placidyl S. 250 -> Psychopharmaka [2.3.3] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Plantival® plus s. Tab. I I I . 4 ( S . 132 ff.) Polamidon® -» Opiate [2.5] S. 277 ff. u. Tab. III. 2 4 S. 275 f. Polaronil® Antihistaminika [3.4] S. 2 0 0 ff. u. Tab. III-14 S. 196 ff. Poleiblättrige Gränke Pflanzen (66) Polyäthylenkondensationsprodukte s. Antidotliste Nr. 23 (S. 112) Polygonatum odoratum -> Pflanzen (24) Polygonatum multiflorum -> Pflanzen (62) Polygonatum verticillatum -» Pflanzen (24) Polyphosphate

Cholinergika [1.5] S. 399 Pilocarpintest S. 182 Pilzberatungsstellen S. 521 Pilze S. 5 2 0 ff. Pimozide S. 245 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.7.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Pindolol ß-Rezeptorenblocker [1.5] S. 3 7 0 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Pinen -> Pflanzen (76) Pipamazin S. 2 4 0 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.2.5] S. 225 ff. u. Tab. IH.,5 S. 208 ff. Pipamperon S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.6.3] S. 225 ff. u. Tab. I I I . 1 5 S . 208 ff. Piperacetazin S. 2 4 0 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.2.6] S. 225 ff. u. Tab. III. , j S. 208 ff. Piperazin s. Tab. III. 8 (S. 178) Piperazin-Derivate Antihistaminika [4] S. 2 0 0 ff. u. Tab. III.14 S. 196ff. Piperazinhaltige Wurmmittel S. 178 Piperazinoazepine -» Psychopharmaka [3.10] Piperazinylalkylphenothiazinderivate Psychopharmaka [1.3.3] Piperidin s. Tab. I I I . 8 ( S . 178) u. S. 178 Piperidinbenzolate Spasmolytika S. 189 u. Tab. III.J2 S. 190 Piperidin-Derivate -> Schlafmittel Tab. III. 3 (S. 131 r.) Piperidylalkylphenothiazinderivate -» Psychopharmaka [1.3.2] Piritamid -> Opiate 14.3] S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f.

-* s. ätzende Haushaltsmittel S. 4 5 2 ff. Ponderax® S. 421 s. Appetitzügler S. 421 -» Sympathikomimetika [5.2.8] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Postadoxin® Antihistaminika [4.1] S. 2 0 0 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 ff. Postafen® Antihistaminika [4.1] S. 2 0 0 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 ff. Practolol ß-Rezeptorenblocker [2.6] S. 370 ff. u. Tab. III. 33 S. 368 ff. Prajmaliumbitartrat S. 361 -• Antiarrhythmika [4.2b] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Pralidoxin s. Toxogomin Praxiten® S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.3] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Prazepam S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -> Psychopharmaka [2.5.5] S. 225 ff. u. Tab. III. ο S. 208 ff. Prazosin s. Tab. I I I . 3 6 (S. 4 0 9 ) Preludin® s. Appetitzügler S. 421 -» Sympathikomimetika [5.2.7] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff.

Sachwortverzeichnis Prendnisolon S. 95 Prent® ß-Rezeptorenblocker [2.1] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Prenylamin -» Calciumantagonisten [2.1] S. 373 u. Tab. III. 34 S. 374 Priamide -» Spasmolytika S. 189 u. Tab. III. 12 S. 190 Primaquin(e) S. 366 Primidon -» Antiepileptika S. 397 Barbiturate [1.6] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Priscol® s. Tab. III. 36 (S. 409) Proazamin -> Psychopharmaka [1.3.1.10] Procainamid S. 359 Antiarrhythmika [4.1] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Procain (Novocain®) s. Tab. m . 2 9 ( S . 309) Prochlorpemazin -» Psychopharmaka [1.3.3.2] Prochlorperazin S. 241 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.3.3.2] S. 225 ff. u. T a b . I I I . J 5 S. 2 0 8 ff.

Procyclidin -> Anti-Parkinsonmittel [1.2.6] S. 189 u. Tab. III. 1 3 S. 191 Pro Dorm® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Pro Dorm® retard s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Pro Dormigoa s. Tab. III.4 (S. 132 ff.) Profenamin -> Psychopharmaka [1.3.1.11] Promazin S. 236 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III. , 5 S. 208 ff. Promethazin S. 238 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.10] S. 225 ff. u. Tab. III. | 5 S. 208 ff. Prominal® Barbiturate [1.3] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Promoxolan -» Psychopharmaka [2.7.3] Propafenon S. 350 -» Antiarrhythmika [1.3] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Propallylonal Barbiturate [2.15] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Propanthelinbromid Spasmolytika S. 189 u. Tab. III.·, S. 190

641

Propargylaminderivate s. Thymerethika S. 274 -» Psychopharmaka [5.3] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. (+)-Propionsäure-[(l-benzyl-3-dimethylamino2-methyl-1 -phenyl)-propyl] -ester Opiate [3.4] Proponal® s. T a b . III.4 (S. 132 ff.)

(Dextro-)Propoxyphen -• Starke Analgetika [2] S. 281 ff. u. Tab. III.25 S. 281 Propranolol ß-Rezeptorenblocker [1.6] S. 370 ff. u. T a b . III.33 S. 3 6 8 ff.

Propyphenazon S. 304 -» Pyrazolonderivate [5] S. 300 ff. u. Tab. III. 27 S. 301 Propylhexedrin s. Thymerethika S. 274 -»• Psychopharmaka [5.2.2] S. 225 ff. u. T a b . I I I . , 5 S. 2 0 8 ff.

Proquamezin Psychopharmaka [1.3.1.12] Prostigmin® S. 179 Tab. III., (4a) u. (5a) (S. 176 f.) u. Tab. III. 8 (3.2) (S. 178) therapeutische Anwendung S. 184 u. 428 Protactyl S. 236 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.1] S. 225 ff. u. Tab. H I . , 5 S. 208 ff. Prothiaden s. Thymoleptika S. 256 ff. -• Psychopharmaka [3.4.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Prothipendyl -» Psychopharmaka (1.4.1) s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka (1.4.1) S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Protoanemonin Pflanzen (79) u. (83) Protoveratin S. 382 Protriptylin -» Psychopharmaka (3.3.2.1) Thymoleptika s. S. 256 ff. Psychopharmaka (3.4.1) S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Prulaurasin -> Pflanzen (74) Prunasin Pflanzen (74) Prunus laurocerasus L. -» Pflanzen (74) Pseudokatatonie S. 228 Pseudotetanisches Syndrom S. 228 Psychopharmaka s. Tab. III. 15 (S. 208 ff.) u. S. 225 ff. ehem. Aufbau S. 225 Wirkungsmechanismus S. 227 bizarres neurologisches Syndrom S. 228 anticholinergisches Syndrom S. 231

642

Sachwortverzeichnis

Psychotonika Drogen S. 442 ff. Psyquil® S. 237 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.3.1.3] S. 225 ff. u. Tab. I I I . 1 5 S . 208 ff. Pulsnorma® Antiarrhythmika [3.4] [4.2a] u. [4.4] Purin s. Methylxanthine S. 424 ff. Pyracantha coccínea -> Pflanzen (11) Pyracil® Pulver zum Einnehmen S. 287 Pyramidon® -> Pyrazolonderivate [3] S. 300 ff. u. Tab. III.27 S. 301 Pyrazolon (S. 300) -» Pyrazolonderivate [1] Pyrazolonderivate Tab. III. 2 7 (S. 301)u. S. 300 Pyrazolonum dimethylaminophenyl-dimethylicum -» Pyrazolonderivate [3] Pyrazolonum phenyldimethylicum -» Pyrazolonderivate [2] Pyribenzamin® -> Antihistaminika [2.1] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff. Pyridin-Derivate Antihistaminika [7] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff. Pyridostigmin s. Tab. III. 8 [3.3] (S. 178) Pyrilamin -> Antihistaminika [2.2] S. 200 ff. u. Tab. III.14 S. 196 ff. Pyrithyldion s. Tab. III. 3 (S. 131 f.) u. S. 166 Pyrolidin s. Tab. III. 8 (S. 178) Pyrolidin-Derivate -» Antihistaminika [5]

Q Quadro-Nox® Barbiturate [1.1] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Quantalan® 50 s. Antidotliste (S. 120) Quecksilber s. Antidotliste unter Nr. 24 (S. 112) u. Nr. 35 (S. 122) Quecksilberverbindungen s. a. Tab. II. 3 (S. 52) Quercus-Arten -» Pflanzen (41) Quilonum® -> Psychopharmaka [6.1.1] Quinalbarbitone sodium -» Barbiturate [2.16] Quinalbital -• Barbiturate [2.16] Quinicardine® (S. 344) s. Chinidin Quirlblättrige Weißwurz -> Pflanzen (24)

R Racedrin® -» Sympathikomimetika [4.1] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Racumin Fertigköder -> Vitamin Κ,-Antagonisten S. 439 ff. Racumin (Pulver) -+ Vitamin K r A n t a g o n i s t e n S. 439 ff. Radiogardase® s. Antidotliste (S. 120) Rainweide -» Pflanzen (52) Ranunculus-Arten -» Pflanzen (83) Rattengifte thalliumhaltige s. S. 487 antikoagulierendwirkende s. Vitamin K r Antagonisten S. 439 Rauchvergiftung S. 487 Rauschbeere -> Pflanzen (56) Rauwolfiaalkaloide S. 235 -> Psychopharmaka [1.1] Rauwopur® -» Antiarrhythmika [4.2a] Reasec® S. 437 Rebuso® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Recatol® s. Appetitzügler S. 421 -» Sympathikomimetika [5.2.1] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. Regenon® s. Appetitzügler S. 421 -» Sympathikomimetika [5.2.5] S. 407 u. Tab. III-35 S. 403 ff. Regitin s. Tab. III. 3 6 (S. 409) Regione® Bipyridyliumderivate S. 269 ff. Reinigungsmittel fettlösliche Substanzen S. 458 ff. Reinigungsmittel (chemische Reinigung) halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Reisekrankheit, Mittel gegen s. evtl. Anticholinergika s. evtl. Antihistaminika Reizgase S. 485 ff. Rejam-forte® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Relax® s. Muskelrelaxanzien S. 225 u. S. 246 -> Psychopharmaka [2.2.2] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. R E M Schlaf Einfluß der Anticholinergika auf - S. 180 Reorganin® s. S. 207 u. s. Muskelrelaxanzien S. 225 u. S. 246 -» Psychopharmaka [2.1.2] S. 225 ff. u. Tab. IH.,5 S. 208 ff.

Sachwortverzeichnis Repeltin® s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.6] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Repocal® Barbiturate [2.14] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Rescinnamin s. Rauwolfiaalkaloide S. 235 -» Psychopharmaka [1.1.3] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Resedorm® Barbiturate [2.1] u. [2.3] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Reserpin s. Rauwolfiaalkaloide S. 235 -» Psychopharmaka [1.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III. , 5 S. 208 ff. s. a. Tab. III. 38 (S. 433 f.) Resochin® S. 366 s. a. Tab. III. 29 (S. 309) Respiratorische Insuffizienz S. 82 ff. Sofortmaßnahmen s. a. S. 19 Revonal® Methaqualon S. 157 ff. a-Rezeptoren-Blocker Tab. III. 36 (S. 409) ß-Rezeptoren-Blocker Tab. III. 33 (S. 368 ff.) u. S. 370 ff. u. Tab. III. 36 (S. 409) α-Rezeptoren-stimulierende Sympathikomimetika Sympathikomimetika [2] Rhamnus catharticus L. Pflanzen (54) Rhex „Hobein"® s. Muskelrelaxanzien S. 225 u. S. 246 Psychopharmaka [2.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III. ,s S. 208ff. Rhinex® Antihistaminika [1.4] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff. Rhinopront® -» Antihistaminika [1.4] S. 200 ff. u. Tab. IH.,4 S. 196 ff. Rhinotussal® Antihistaminika [1.4] S. 200 ff. u. Tab. III. 1 4 S. 196 ff. Rhododendron-Arten -» Pflanzen (75) Rhodophyllus sinuatus S. 522 Rhoeadin -• Pflanzen (46) Rhus toxicodendron L. -> Pflanzen (37) Rhythmochin® Antiarrhythmika [4.1] Ricin -» Pflanzen (34a) Ricinus communis -» Pflanzen (34a) Riesenrötling S. 522 Rißpilze S. 522 Rittersporn S. 380

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Rivotril® S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.12] S. 225 ff. u. S. 97, Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Rizinus Pflanzen (34a) Robaxisal® s. Muskelrelaxanzien S. 225 u. S. 246 -> Psychopharmaka [2.1.4] S. 225 ff. u. Tab. III. , 5 S. 208 ff. Robinia pseudoacacia L. -* Pflanzen (17) Robinie -» Pflanzen (17) Robin Pflanzen (17) Robinul® -> Spasmolytika S. 189 u. Tab. III. i2 S. 190 röntgenkontrastgebende Stoffe s. Tab. II. 4 (S. 53) Rohrreiniger -» s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Rohypnol® S. 256 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -• Psychopharmaka [2.5.13] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Roßkastanie -* Pflanzen (40) Rotbeerige Zaunrübe -* Pflanzen (21) Rotbuche -> Pflanzen (18) Roter Hollunder -• Pflanzen (12) Roter Hartriegel -» Pflanzen (48) Russula emetica S. 522, 523 Rythmodul® S. 347 Antiarrhythmika [1.2] S. 333 ff. u. Tab. III-32 S. 330 ff. Rytmonorm® S. 350 Antiarrhythmika [1.3] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff.

S Sab® Simplex s. Antidotliste Nr. 33 (S. 120) Sabadill S. 382 Sabadill-Essig S. 382 Sadebaum -» Pflanzen (51) Sagrotan s. ätzende Haushaltsmittel S. 452 ff. Säure-Basen-Haushalt S. 84 Säuren S. 454 ff. Sofortmaßnahmen s. a. Tab. I. 3 (S. 16) u. S. 15 Salben s. a. antihistaminikahaltige s. a. veratrinhaltige Salbutamol -» Sympathikomimetika [3.2] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff.

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Sachwortverzeichnis

Salizylsäure und Derivate S. 287 ff. Salomonssiegel -» Pflanzen (24) u. (62) Salpetersäure S. 454 Sambucus ebulus L. Pflanzen (64) Sambucus nigra L. -» Pflanzen (55) Sambucus racemosa L. -» Pflanzen (12) Sambunigrin -» Pflanzen (12) Sandosten® Antihistaminika [6.2] S. 200 ff. u. Tab. III. ,4 S. 196 ff. Sanoma® s. Muskelrelaxanzien S. 225 u. S. 246 Psychopharmaka [2.2.2] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Saponine -* Pflanzen (32) u. (38) Saponingehalt -> Pflanzen (32) Saroten® s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.3.1.1] S. 225 ff. u. Tab. H I . , 5 S. 208 ff. Sarothamnus scoparius -> Pflanzen (28) Satanspilz S. 522 Satansröhrling S. 522 Saubohne -> Pflanzen (34b) Sauerdorn -> Pflanzen (2) Saxitoxin S. 431 SC 7031 Antiarrhythmika [1.2] SC 13957 -» Antiarrhythmika [1.2] Schädlingsvernichtungsmittel s. evtl. bariumhaltige S. 380 s. evtl. Phosphorsäureester S. 462 ff. Scharlachbeere Pflanzen (63) Schaumbildende Substanzen S. 558 Sofortmaßnahmen s. a.Tab.I. 3 (S. 16)u. S. 14 Schierling, gefleckter -» Pflanzen (81) Schlafmittel s. Tab. III. 3 (S. 131 f.) u. III. 4 (S. 132 ff.) u. S. 130 ff. Hauptwirksubstanz S. 131 Grundsubstanz Tab. III. 3 (S. 131 f.) Mischpräparate Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Zusatzstoffe S. 132 Toxizität S. 135 Vergiftungsbilder und Schweregrade S. 135 Schlafmittelzusatzstoffe S. 202 ff. „Schlaf- u. Beruhigungsmittel" (woelm) Diathylallylacetamid S. 167 ff. Schlangenwurz -> Pflanzen (22) Schleierlinge S. 529 Schmeerwurz -» Pflanzen (26) Schmerzmittel S. 275 ff. s. a. opiatähnliche S. 281 ff. s. a. Antipyretika S. 287 ff. s. a. Einzelsubstanzen

Schneeball, gemeiner -> Pflanzen (15) wolliger -• Pflanzen (57) Schneebeere -• Pflanzen (38) Schnurbaum -> Pflanzen (42) Schocklunge S. 136 Schopftintling S. 520 Schotenbaum -» Pflanzen (29) Schraubentachycardie S. 337 schwarze Heckenkirsche -» Pflanzen (52a) schwarzer Holunder -> Pflanzen (55) schwarzer Nachtschatten -> Pflanzen (65) schwarzes Bilsenkraut (S. 89) -» Belladonna-Alkaloide Schwefelkopf S. 522 Schwefelsäure S. 421 Schwermetallvergiftung s. Antidotliste unter Nr. 24 (S. 112) Scleroderma vulgare S. 522 Sclerotinia megalospora Pflanzen (56) Scopolamin S. 188 -» Belladonnaalkaloide S. 188 u. Tab. III.,, S. 188 - s. a. anticholinergisches Syndrom S. 173 ff. s. a. Tab. III. 8 [2.2] (S. 178) u. S. 188 u. Pflanzen (45) u. (59) Scopolia-Arten S. 189 Scopolia atropoide S. 189 Secalealkaloide s. Tab. Π1.29 (S. 309) Secbutabarbital -> Barbiturate [2.4] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Secobarbital Barbiturate [2.16] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Secobarbitalum Natrium Barbiturate [2.16] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Sectral® -> ß-Rezeptorenblocker [2.1] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Secumalum Barbiturate [1.4] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. sedanoct®-Schlaftabletten s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Seda-Tablinen® -> Barbiturate [1.4] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Segontin® -» Calciumantagonisten [2.1] S. 373 u. Tab. III.34 S. 374 Seidelbast -* Pflanzen (6) sekundäre Giftelimination S. 55

Sachwortverzeichnis Senfgas S. 485 Sensit® -» Calciumantagonisten [2.2] S. 373 u. Tab. III.34 S. 374 Serotonin s. Neurotransmitter S. 227 Serotoinfreisetzung S. 246 Serpasil® s. Rauwolfiaalkaloide S. 235 -> Psychopharmaka [ 1.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. S-hydril® s. Antidotliste (S. 122) Signifikanzdiagramme S. 86 Sibelium® -* Calciumantagonisten [3.2] S. 373 u. Tab. III.34 S. 374 Silbernitrat s. Tab. II. 3 (S. 52) Silymarin S. 497, 499 Simazin -* Bipyridyliumderivate S. 469 Sims -* Pflanzen (77) Sinorytmal® ß-Rezeptorenblocker [1.7] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Sinquan® s. Thymoleptika S. 256 ff. -» Psychopharmaka [3.5.1] S. 225 ff. u. Tab. IH.,5 S. 208 ff. Sinusbradykardie S. 90 Sintrom® -» Vitamin K r A n t a g o n i s t e n S. 439 ff. Sojabohne -» Pflanzen (32) Solacein -» Pflanzen (25) u. (65) Solanein - Pflanzen (20) Spartein S. 365 Antiarrhythmika [4.4] S. 333 ff. u. Tab. III.3 2 S. 330 ff. (u. Pflanzen (28) u. (78)) Spasmolytika Tab. III. I 2 (S. 190) u. S. 189 Spastretten® Barbiturate [2.1] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Speda® -» Barbiturate [2.19] S. 145 ff. u. Tab. I I I . 6 S . 140 ff. Speisemorchel S. 524 Spiilmittel schaumbildende Substanzen S. 558 Stangyl® s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.1.1.3] S. 225 ff. u. Tab. I I I . 1 5 S . 208 ff. Staurodorm® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Stechapfel S. 188 —• Belladonna-Alkaloide s. a. Pflanzen (45) Stechpalme -> Pflanzen (8) Stelabid® -» Spasmolytika S. 189 u. Tab. III. , 2 S. 190 Stemetil S. 241 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.3.2] S. 225 ff. u. T a b . I I I . , 5 S. 2 0 8 ff.

Stenocardin® -» Antiarrhythmika [4.1] Stich, Vergiftungen durch - S. 18 Stickstoff zur Inhalation bzw. Beatmung s. Antidotliste Nr. 34 (S. 122) Störungen des Säure-Basenhaushaltes S. 84 ff. Streptomycin S. 430 Stresson® -» ß-Rezeptorenblocker [2.3] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Strychnin (S. 246) u. S. 396

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S ach Wortverzeichnis

Stutgeron® -» Calciumantagonisten [3.1] S. 373 u. Tab. III. 34 S. 374 subkutane Injektion, Vergiftungen durch S. 18 Sublimatvergiftung s. Antidotum universale Antidotliste (S. 96) Substanz Ρ S. 227 u. S. 286 Succimide -» Antiepileptika S. 397 Succinyl® S. 428 Sulfactin s. Antidotliste Nr. 35 (S. 122) Sulpirid S. 245 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.10.1] S. 225 ff. u. Tab. III. ,5 S. 208 ff. Sultanol® -• Sympathikomimetika [3.2] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 412 ff. - Dosierungskleber S. Anhang Sumpfkalla -> Pflanzen (22) Sumpfporst -> Pflanzen (72) Suprarenin® S. 415 -> Sympathikomimetika [1.3] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. - therapeutische Anwendung S. 415 ff. - Dosierungskleber s. S. 539 Suxamethoniumchlorid -» Neuromuskelblocker S. 428 Symmetrel® (Amantadin) S. 195 -> Anti-Parkinsonmittel [2.2] S. 189 u. Tab. IH.,3 S. 191 Sympathikolytika Wirkungsschwerpunkte u. Antagonisten s. Tab. III. 36 (S. 409), s. a. Tab. Π1.29 (S. 309) α-Sympathikolytika s. Tab. III. 29 (S. 309) Sympathikomimetika S. 407 ff., Tab. III. 35 (S. 403 ff.) u. III. 3 6(S. 409) Wirkungsmechanismus s. Tab. III. 36 (S. 409) u. S. 407 Wirkungen am Herzen S. 328 Vergiftungen mit - S. 410 ff. Therapeutische Anwendung S. 412 u. 538 ff. und bei Antiarrhythmika S. 339 α- Sympathikomimetika Wirkung am Herzen S. 408 Sympathikomimetika S. 407 ff. α- stimulierende [2] S. 419 ß2- stimulierende [3] S. 419 indirekte [4] S. 420 zentral wirksame [5] S. 420

Sympatol® -» Sympathikomimetika [2.2] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Symphoricarpos rivularis Suksd. -> Pflanzen (38) Synapsen „muscarinartige" s. S. 179 Synefrin -> Sympathikomimetika [2.2] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Synpen® Antihistaminika [2.3] S. 200 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 ff. Systodin s. Chinidin S. 344 Systral® -» Anti-Parkinsonmittel [1.3.1] S. 189 u. Tab. III. π S. 191

Τ Tacitin® -> Psychopharmaka [2.6.1] Talbutal Barbiturate [2.17] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Taluvian® -* Antiarrhythmika [2.1] Tanderil® S. 306 Tantum® S. 307 Taractan® S. 243 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.5.1] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Tarichatoxin S. 431 Tatarische Heckenkirsche -* Pflanzen (36) Täublinge S. 522 Taumus communis L. -» Pflanzen (26) Tavegil® Antihistaminika [5.1] S. 200 ff. u. Tab. III. M S. 196 ff. Tavor® S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -• Psychopharmaka [2.5.4] S. 225 ff. u. Tab. III. υ S. 208 ff. Taxilan® S. 240 s. Neuroleptika S. 233 ff. -• Psychopharmaka [1.3.3.1] S. 225 ff. u. Tab. III.,5 S. 208 ff. Taxin A u . B - · Pflanzen (14) Taxus-Arten -» Pflanzen (14) Taxus baccata L. -» Pflanzen (14) Tegretal® S. 358 Antiarrhythmika [3.5] S. 333 ff. u. Tab. III. 32 S. 330 ff. (u. -» Psychopharmaka [3.1.2.2])

S ach Wortverzeichnis Tempidorm® -> Barbiturate [2.10] u. [2.16] S. 145 ff. u. Tab. III-6 S. 140 ff. Temserin® ß-Rezeptorenblocker [2.8] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Tenormin® ß-Rezeptorenblocker [2.2] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Tensilan® -» Spasmolytika S. 189 u. Tab. III. 12 S. 190 Tensilon® s. Tab. III. 7 (4a) (S. 176 f.) Terbutalin -» Sympathikomimetika [3.1] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Teronac -» Sympathikomimetika [2.5.6] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. terpenhaltiges äther. ö l -» Pflanzen (12) Terraklene® -> Bipyridyliumderivate S. 469 ff. „Tetra" -• Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Tetrabenazin -> Psychopharmaka [1.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Tetrachloräthylen -» Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Tetrachlorkohlenstoff -* Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Tetrachlormethan -» Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Tetracyclinderivate S. 429 Tetrameprozin -» Psychopharmaka [1.3.1.12] S. 225 ff. u. Tab. III. , 5 S. 208 ff. tetrazyklischen Thymoleptika S. 271 f. Tetrodoxin S. 430 Tab. III. 31 (3b) (S. 312 ff.) u. Tab. III-37 (lb) (S. 429) (Th 1165a) -» Sympathikomimetika [3.4] S. 407 u. Tab. Π1.35 S. 403 ff. Thalamonal® Erfahrungen mit Physostigminsalizylat bei S. 186 Thallium S. 487, s. a. Tab. II. 3 (S. 52) s. Tab. II. 7 (S. 63 ff.) u. II., 0 (S. 65) unter „Verschiedenes" THAM s. Antidotliste Nr. 39 (S. 124) Thebacon Opiate [1.5] S. 277 ff. u. Tab. III. 24 S. 275 f. Thenalidin -+ Antihistaminika [6.2] S. 200 fT. u. T a b . III.,4 S. 196 ff.

Theobromin s. Methylxanthine S. 424 ff.

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Theophyllin s. Methylxanthine S. 424 ff. Theralene s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.6] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Thiaxanthederivate -» Psychopharmaka [1.5] Thietylperazin S. 241 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.3.4] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Thicotsäure S. 496, 499 Thionin s. Antidotliste Nr. 36 (S. 122) Thioperazin s. Neuroleptika S. 233 ff. -> Psychopharmaka [1.3.3.5] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Thiopropazat s. Neuroleptika S. 233 ff. -• Psychopharmaka [1.3.3.10] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Thioproperazin -» Psychopharmaka [1.3.3.5) Thioridazin S. 239 Psychopharmaka [1.3.2.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Erfahrungen mit Physostigminsalizylat bei S. 186 Thiosemicarbazon S. 394 u. S. 246 Thiothixen S. 243 s. Neuroleptika S. 233 ff. -» Psychopharmaka [1.5.5] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Thomapyrin® Ν S. 293 Thuja-Arten -> Pflanzen (76) Thuja occidentalis L. Pflanzen (76) Thujon -» Pflanzen (76) Thymerethika S. 274 Psychopharmaka [5] Thymoleptika S. 256 -» Psychopharmaka [3] Sofortmaßnahmen s. a. S. 31 Thymoneuroleptika S. 256 Thymotrope Stoffe Psychopharmaka Ticarda® -> Opiate 12.41 S. 277 ff. u. Tab. III.24 S. 275 f. Tigerritteling S. 522 Tilidin Starke Analgetika [3] S. 281 ff. u. Tab. III. 25 S. 281 Tilidin -» Opiate [4.2] S. 277 ff. u. Tab. III. 24 S. 275 f. Timinal® S. 358 Antiarrhythmika [3.5] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff.

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Sachwortverzeichnis

Timolol -> ß-Rezeptorenblocker [2.8] S. 370 ff. u. Tab. III. 33 S. 368 ff. Tintenstift s. Antidotliste unter Fluoreszin (S. 106) Tintlinge S. 520 tispol® S. 207 Tofranil® s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.1.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Tolazolin (Priscol®) s. Tab. III. 2 9 (S. 309) u. III. 36 (S. 409) Toliprolol ß-Rezeptorenblocker [1.7] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Tollkirsche S. 188 Belladonna-Alkaloide Pflanzen (59) Tollrübe S. 189 Tolvin® s. Thymoleptika S. 256 ff. Psychopharmaka [3.10.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Toluidinblau s. Antidotliste Nr. 37 (S. 122) Toquizon® s. Tab. III. 4 (S. 132 f.) Torecan® S. 241 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.3.4] S. 225 ff. u. Tab. III. υ S. 208 ff. Toxalbumin Pflanzen (17), (34a) u. (47) Toxicodendron -» Pflanzen (37) Toxisches Lungenödem S. 88 u. S. 485 Sofortmaßnahmen s. a. S. 33 Toxogonin® s. Antidotliste Nr. 38 (S. 124) Traline® Spasmolytika S. 189 u. Tab. III. π S. 190 Tranquilizer S. 246 Psychopharmaka [2] „minor" - S. 246 -» Psychopharmaka [2] „major" — • Neuroleptika S. 233 Tranxilium® S. 254 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -> Psychopharmaka [2.5.6] S. 225 ff. u. Tab. III. 1 5 S. 208 ff. Tranylcypromin s. Thymerethika S. 274 -> Psychopharmaka [5.2.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. u. Tab. III. 38 (S. 433 f.) Trasicor® -> ß- Rezeptorenblocker [1.4] S. 370 ff. u. Tab. III-33 S. 368 ff. Traubenholunder -> Pflanzen (12)

Trausabun® s. Thymoleptika S. 256 ff. -» Psychopharmaka [3.6.1] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Travegil® -> Antihistaminika [5.1] S. 200 ff. u. Tab. III. M S. 196 ff. Tremarit® S. 243 s. Neuroleptika S. 233 ff. -»• Psychopharmaka [1.5.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. (u. -> Anti-Parkinsonmittel [1.5.1] S. 189 u. Tab. III.J3 S. 191 Tremoforat® Anti-Parkinsonmittel [1.1.2] S. 189 u. Tab. III. 1 3 S. 191 Tremorin s. Oxotremorin Treunodin® S. 293 „Tri" -» Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Triazolam S. 256 s. Benzodiazepine S. 252 ff. Psychopharmaka [2.5.14] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Tricholoma pardinum S. 522 Trichloräthylen -» Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Trichterlinge S. 522 Tridione® S. 395 Trifluoperazin S. 241 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.3.3] S. 225 ff. u. Tab. III. υ S. 208 ff. Trifluoroperazin -» Psychopharmaka [1.3.3.3] Trifluperazin -» Psychopharmaka [1.3.3.3] Trifluperidol S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. -»Psychopharmaka [1.6.2] S. 225 ff. Tab. III. υ S. 208 ff. Triflupromazin S. 237 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.3] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Trihexyphenidyl -> Anti-Parkinsonmittel [1.2.2] S. 189 u. Tab. III.13S. 191 „Trilen" -> Halogenierte Kohlenwasserstoffe S. 459 ff. Trimeprazin s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.6] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff.

Sachwortverzeichnis Trimeprimin s. Thymoleptika S. 256 ff. -» Psychopharmaka [3.1.1.3] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Trimepropimin s. Thymoleptika S. 256 ff. -» Psychopharmaka [3.1.1.3] S. 225 ff. u. Tab. III.J5 S. 208 ff. Trimethadion S. 395 Trimipramin s. Thymoleptika S. 256 ff. -» Psychopharmaka [3.1.1.3] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Trinerai® S. 287 Tripelenamin -> Antihistaminika [2.1] S. 200 ff. u. Tab. III. 14 S. 196 fr. Triperidol S. 244 s. Neuroleptika S. 233 ff. -> Psychopharmaka [1.6.2] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. Trisomnin® -> Barbiturate [2.16] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Tris-Puffer s. Antidotliste Nr. 39 (S. 124) Tromexan® s. Vitamin K r Antagonisten S. 439 ff. Tropinon Pflanzen (31) Trunkelbeere -» Pflanzen (56) Tuberkulosestatika S. 395 Tutofusin® Alk S. 68 Truxal® s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.5.1] S. 225 ff. u. Tab. III. is S. 208 ff. Tryptizol® s. Thymoleptika S. 256 ff. -> Psychopharmaka [3.3.1.1] S. 225 ff. u. Tab. III.,s S. 208 ff. Tyramin s. Tab. III. 38 (S. 433 f.)

U Ubretid® s. Tab. III. 7 (4a) (S. 176 f.) U26597 s. Antidotliste Nr. 40 (S. 124) Unterkühlung, schwere S. 76 Urecholin Cholinergika [1.6] S. 395 s. Tab. III. 7 (4a) (S. 176 f.) Urin-ph-Wert S. 66 Urushiole -> Pflanzen (37)

649

V Vaccinium uliginosum L. -> Pflanzen (56) Vagantin® -» Spasmolytika S. 189 u. Tab. III. ,2 S. 190 Valium® S. 255 s. Benzodiazepine S. 252 ff. -» Psychopharmaka [2.5.8] S. 225 ff. u. Tab. III. 15 S. 208 ff. ther. Anwendung S. 91, S. 97, S. 376 Valoron® -> Starke Analgetika [3] S. 281 ff. u. Tab. III. 25 S. 281 Valoron® Ν Starke Analgetika [3] S. 281 ff. Tab. III.25 S. 281 Vanadium s. Antidotliste unter Nr. 10 (S. 102) Vasokonstriktoren -* Sympathikomimetika [2] Vasosteril® s. Tab. III. 3 6 (S. 409) Verapamil S. 351 Antiarrhythmika [2.1] S. 333 ff. u. Tab. III. 32 S. 330 ff. Veratrin S. 382 u. Tab. III. 37 (3a) (S. 429) Veratrum album S. 382 Veratrumalkaloide S. 382 Verbrauchskoagulopathie S. 88 Veritol® Sympathikomimetika [2.6] S. 407 u. Tab. III.35 S. 403 ff. Veronal® Barbiturate [1.1] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Verophen® S. 236 s. Neuroleptika S. 233 ff. Psychopharmaka [1.3.1.1] S. 225 ff. u. Tab. HI.,5 S. 208 ff. Vesparax® s. Tab. III. 4 (S. 132 ff.) Viburnin -> Pflanzen (15) u. (57) Viburnum lantana L. -» Pflanzen (57) Viburnum opulus L. -» Pflanzen (15) Vicia faba -* Pflanzen (34b) vielblütige Weißwurz Pflanzen (24) u. (62) Vinbarbital Barbiturate [2.18] S. 145 ff. u. Tab. III.6 S. 140 ff. Vinbarbitone -» Barbiturate [2.18] Vinylbital Barbiturate [2.19] S. 145 ff. u. Tab. III. 6 S. 140 ff. Vinylbitone -+ Barbiturate [2.19] 5-Vinyl-5-(l'-methyl-butyl)-barbitursäure -> Barbiturate [2.19]

650

Sachwortverzeichnis

5-Vinyl-5-(2'-pentyl)-barbitursäure -> Barbiturate [2.19] Viomycin S. 430 Virostatika s. a. Amantadin Tab. III. π [2.2] (S. 191 f.) Visken® ß-Rezeptorenblocker [1.5] S. 370 ff. u. Tab. III.33 S. 368 ff. Vitamin B 1 2 a s. Antidotliste Nr. 6 (S. 98) Vitamine S. 496 Vitriolöl S. 454 Vogelbeere -* Pflanzen (13) Vomex A® -> Antihistaminika [1.2] S. 200 ff. u. Tab. III. m S. 196 ff.

Wolliger Schneeball -» Pflanzen (57) Wunderbaum -» Pflanzen (34a) Wurmmittel piperazinhaltige S. 178 Wurzfarn -> Pflanzen (82) X Xylocain® S. 353 Antiarrhythmika [3.1] S. 333 ff. u. Tab. III.32 S. 330 ff. Xylocain® - Viskos s. Antidotliste Nr. 41 (S. 124) Xylostein -» Pflanzen (9) u. (52a)

W Ζ Wacholder Pflanzen (50) Waldrebe-Arten -> Pflanzen (69) Warfarin s. Vitamin K r A n t a g o n i s t e n S. 439 ff. Waschmittel -*• schaumbildende Substanzen S. 558 Wasserschierling Pflanzen (80) Weckamine S. 421 -» Sympathikomimetika [5.1] S. 407 u. Tab. III. 35 S. 403 ff. Wehenhemmer S. 419 -» Sympathikomimetika [2] Weichspüler -» schaumbildende Substanzen S.558 Wein, wilder -» Pflanzen (53) Weißdorn -»• Pflanzen (5) Weiße Zaunrübe Pflanzen (60) Weißer Hartriegel -> Pflanzen (35) Weißer Knollenblätterpilz S. 524 Weißwurz - quirlblättrige Pflanzen (24) - vielblütige -» Pflanzen (62) Wilder Wein -» Pflanzen (53) Wismut s. Antidotliste unter Nr. 35 (S. 122) Wistarin Pflanzen (77) Wisteria sinensis -» Pflanzen (77) Wolfsbast Pflanzen (6) Wolfs- oder Bärentraube -> Pflanzen (1)

Zaunrebe -» Pflanzen (53) Zaunrübe - rotbeerige -> Pflanzen (21) - weiße -» Pflanzen (60) Zeliopaste, Zeliokörner s. Thallium S. 487 zentral wirksame Mediamente - s. a. Psychopharmaka S. 225 ff. Zentropil® S. 355 -» Antiarrhythmika [3.3] S. 333 ff. u. T a b . III.32 S. 3 3 0 ff.

Zink s. Antidotliste unter Nr. 10 (S. 102) u. 24 (S. 112) Zinkchlorid S. 485 Zinknebel S. 485 Zinknebelvergiftung S. 485 Zusätze zur Magenspülflüssigkeit S. 52 Tab. II.3 Zusatzstoffe zu Schlafmitteln S. 202 ff. Zwei-Phasen-Syndrom S. 523 Zwergholunder -» Pflanzen (64) Zwergmispel -» Pflanzen (4) Zwischenneuronen, hemmende S. 246 u. S. 395 Zyanchlorid S. 485 Zyanide Blausäure S. 475 Zyankali -» Blausäure S. 475 Zyanverbindungen, organische -»• Blausäure S. 475 Zyanwasserstoff -> Blausäure S. 475

652

Tab. Ilio Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen

Tab. Ilio

Übersicht über die Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen einschließlich der in diesem Zusammenhang wichtigsten pharmakokinetischen Daten

/.

Spalte - Sekundäre Detoxikationsmaßnahmen nicht indiziert

2.

Spalte Forcierte Diurese I 1 wirksam - nicht indiziert

3.-6. Spalte Vergleichende Übersicht über die bisherigen Erfahrungen und Clearancewerte für Hämodialyse, Hämoperfusion u. a. Verfahren (in Klammern der flow soweit in der Originalarbeit angegeben oder von dem üblichen flow von 200-300 ml/min abweichend) Wirkung: • Methode 1. Wahl • Methode 2. Wahl • Methode 3. Wahl 7.

Spalte LD = potentielle Letaldosis für Erwachsene (Werte für Kinder sind den Einzelkapiteln zu entnehmen)

8.

Spalte Serumspiegel • therapeutischer Serumspiegel (angegeben als Vergleichswert, insbesondere bei Substanzen, bei denen der kritische Wert nicht exakt bekannt ist) > kritischer Serumspiegel t Serumspiegelwerte, bei denen in Einzelfällen potentielle letale Intoxikationen beobachtet wurden (letaler Verlauf bei niedrigeren Konzentrationen wegen Seltenheit der Intoxikation jedoch nicht auszuschließen)

9.

Spalte Eiweißbindung

10.

Spalte Verteilungsraum

11.

Spalte Serumhalbwertszeit oder Halbwertszeit der Wirkdauer

12.

Spalte Ausmaß der renalen Ausscheidung unveränderter Substanz

Tab. l i j o Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen

653

Aus den angegebenen pharmakokinetischen Daten ergeben sich für Stoffe, mit denen bisher keine Erfahrungen mit der sekundären Giftelimination vorliegen, folgende Schlüsse:

1. Stoffe mit hoher Eiweißbindung und großem Verteilungsraum (lipophile Substanzen) sind schlecht oder gar nicht durch Hämodialyse und forcierte Diurese zu beeinflussen, wobei die Wirksamkeit der letzteren außerdem unzureichend ist, wenn die renale Ausscheidung weniger als 30% der totalen. Clearance ausmacht (s. a. S. 56). 2. Von den nicht oder schlecht dialysablen Stoffen sind solche mit großem Verteilungsraum (lipophile) gewöhnlich am besten durch die Hämoperfusion mit XAD-4, solche mit hoher Eiweißbindung meist besser mit Kohle eliminierbar.

Abkürzungen e = experimentell ist die Adsorption an die Substanz nachgewiesen fl = flow i = ineffektiv k/1 = komatöse oder letale Verlaufsform (im Original|A 851 nicht angegeben) w = wahrscheinlich (wirksam oder unwirksam) D = Demethyl... Hauptmetabolit des jeweiligen Thymoleptikums (z. B. Demethylimipramin von Imipramin) [H] = Hersteller A = Astra Β = Boehringer (Mannheim) CG = Ciba - Geigy R = Roche S = Sharp & Dohme Τ = Tropon Wa = Wander Wy = Wyeth

654

Tab. Ilio Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen Sekundäre Forcierte GiftelimiDiurese nation nicht indiziert

Hämop erfusion rr it

Hämodialyse

Kohle

Clearance ml/min

Sonstige Verfahren

Seite

XAD-4

Clearance ml/min

Clearance ml/min

90-120

7

Clearance ml/min

1. Schlafmittel

1. Barbiturate [1] „langwirkende"

60-100

[1.1] Barbital

120-1601* 104 c ' 200-300'Α 1491

[1.4] Phénobarbital

45 (-80)Ia 104 c

[2] „mittellangwirkende"

20

[2.2] Amobarbital

1 5 0

[A104C1

50-120

80-100IA 104 ei

50- 80! A 1 0 4 c

S.

S. 150

? ( A 104 c)

3 0 0 [ A 104 c ]

200-300

s. S. 150

270(A 93 a]

[2.3] Aprobarbital [2.7] Butalbital

70!A

149]

[2.12] Heptabarbital

?

? [ A 104 c]

9 | A 104 c]

[2.14] Pentobarbital

_

75-110lA 104 c l

12θΙΑ104 100 μg/ml

s. S. 151, 156

(5-) 18-10 g > 1 0 - 4 0 μ g / m l

s. S. 161

> 10g

> 40 μg/ml

> 6g

gering I A 1 0 4 CL 9 [ A 104 C]

> 200 l' A

38 h

i

2, 6 Std.' A

75

l

s. S. 164 s. S. 165

?[A 104 c]

> 6g

(75-100) > 100μg/ml

S. S. 167 S. S. 170

> 200 μg/ml

s. S. 171

g e r i n g ^ 1 0 4 C1

(4-) 10 g

> 8 μg/ml (k/l)

104 a

400/o!A138b]

iikurz

" I A 1 3 8 b]

2°/o[A75]

656

Tab. Ilio Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen

Sekundäre Forcierte GiftelimiDiurese nation nicht indiziert 2. Anticholinergika

Sonstige Verfahren

Seite

Clearance ml/min

wahrscheinlich gelten die gleichen Gesichtspunkte wie für [3] Thymoleptika

[1.3.1.1.] Promazin

_

[1.3.1.2.] Chlorpromazin

_

[1.3.1.10.] Promethazin

_

[1.3.3.1]

_

[1.3.2.2.] Thioridazin

_

[1.5.1]

-

Chlorprothixen

Clearance ml/min

Hämop erfusion n· it Kohle XAD-4 Clearance Clearance ml/min ml/min

-

3. Psychopharmaka [1] Neuroleptika

Perazin

Hämodialyse

[2] Tranquilizer [2.2.1]

Meprobamat

[2.3.3]

Ethchlorvynol

5Mg/m|IA85l (k./l.)

wahrscheinlich wie Chlorpromazinl A 104 a. HWy]

• 0,25-0,35 Mg/ml 1*1") > 1^g/m|IA4l

91_990/0|A104a]

• 0,05-0,2 μg/ml I

a β5

657

Ι wahrscheinlich wie Chlorpromazin' A

104

j . | A 1 2 8 b]

• 0,05-0,2 μg/ml . 0,14-0,24 M g/ml I a 851 t 3,8 Mg/ml I a "1

3040 g

> 1 0 0 μς/ιηΙ

s. S. 249

?[A 35 a, A 104 c]

1 5 % | A 104C]

10%

(+90% als Glu curonide

10 Std.lA 35 aj

u

(2,5-) 10g

> 150 μg/ml

[A 104 c]

s. S. 250

30-50% (Hund)

100-200 l ' A 1 4 9 l

5-6

Std.tA35a'

a

)(A35al

10%

(0,5-)

1g

(7-) 10-20 mg/kg

minimal ^

• ' D

0,18μς/Γη|1 Α126 1

. C 0,02-0,07 μς/πηΙ D 0,04-0,15 μ ς / Γ Π ΐ ' Λ " 6 !

(7-) 0-20 ig/kg

[A 128 b]

• 0,04-0,16 μ9/πιΙ I a 126]

8 5 - 9 5 %IA 1 0 4 C1 ^

[A 128 b]

^

[A 128 b]

[A 126. A 147]

28-61 l/kg

92%(A157]

30-144 Std. | A

2 - 5 4 Std.l A

1471

157

1

t 3 μg/mlIA4l

92%'a 60 ig/kg 3,2 g

> 1 0 μg/ml

96%

157

l

2-15%1a,571

8 %

?

200|(HWa]

2_15O/0[A157J

[A 157]

(Kaninchen) 1,9 Std. [HWa] „Retard 2,5 Std."

658

Tab. II io Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen

Sekundäre Forcierte GiftelimiDiurese nation nicht indiziert [3.3.1.1]

Clearance ml/min

Hämop erfusion ηlit Kohle XAD-4 Clearance Clearance ml/min ml/min

Amitriptylin

j [A 104 c]

Laroxyl® Saroten® Tryptizol® [3.3.1.2]

Hämodialyse

Nortriptylin (Desmethylamitriptylin) (Desitriptyline) Nortrilen®

[3.5.1]

Doxepin Aponal® Sinquan®

[3.9.1]

Maprotilin Ludiomil·1

10CHA 131 i

[A 154), (A 159 a]

240-300

|A 159 a. A 158. A 138.

i

5 8

¡AI41)

200-300 A 1541

-

W W [A 1391

Sonstige Verfahren Clearance ml/min

Seite

Tab. Ilio Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen

Letaldosis

5.(7-) 10-20 mg/kg

Serumspiegel • therapeutischer > kritischer t letaler

. A 0,06 μg/ml0^g/mlIA126i D 0,06-0,14 Mg/ml

• Ν 0,05-0,14 Mg/ml I a 1261

. 0,2-0,25 μg/ml I a 1501 t 2,2 μ9/ΓηΙ I a 15°]

Seite

Erhöhte Toxizität bei Acidóse

Eiweißbindung

Verteilungsraum l/kg (oben) I gesamt (unten)

t [A 128 bj

Halbwertszeit der Serumelimination oder Wirkdauer

95 % l A 104 c l (teilweise reversibel)

250-500 I

44-76 Std.l A 1261 17-40 Std.l"'

95%I HT 1

20 l/kg I a 1261

18-35 Std.' A

75% I a 16°1

?(H Boe]

18 StdJ A

160

88 o /o [A150]

23 l/kgl A

43 Std.' A

15

1501

1

°1

126

'

659

renale Elimination unveränderter Substanz

0% I a 157]

20%I A 1 2 6 1

2% (Ratte) 1 * 1261

660

Tab. lijo Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen

Sekundäre Forcierte GiftelimiDiurese nation nicht indiziert

Hämodialyse

Hämop srfusion nnit Kohle XAD-4 Clearance Clearance ml/min ml/min

Clearance ml/min

Sonstige Verfahren

Seite

Clearance ml/min

4. Analgetika 1. Opiate

-

2. Andere starke Analgetika

-

s. S. 281

4. Analgetika - Antipyretika 1. Salicylsäure und -derivate

Ν

2. Paracetamol

3. Phenazetin

s. S. 393

>

-

s. S. 399

?

s. S. 300

4. Pyrazolonderivate

Aminophenazon

e

Propyphenazon

wahrscheinlich wie Aminophenazon

5. Phenyl- und Oxyphenylbutazon 6. Benzydamin Tantum'!'

s. S. 304

s. S. 307 -

Tab. Ilio Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen

Letal dosis

30 g

15g

8g

Serumspiegel • therapeutischer > kritischer t letaler

Seite

Erhöhte Toxizität bei Acidóse

Eiweißbindung

Vertellungsraum l/kg (oben) I gesamt (unten)

t

> 500 μg/ml (pH unter 7.34) > 800 ug/ml

s. S. 289 s. S. 292

50-80% (locker)

> 200 μg/ml

s. S. 295 S. S. 296

25%

• 130 μg/ml

s. S. 302 s. S. 304

? [ A 35 a, A 104 c]

10% IHR)

15-20%

? [ A 35 a]

661

Halbwertszeit der renale Serumelimination Elimination oder unveränderter Wirkdauer Substanz

3 Std.' A

75

l

7-20 Std.l HR ]

3%[A104a]

662

Tab. Ilio Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen

Sekundäre Forcierte GiftelimiDiurese nation nicht indiziert

Hämodialyse

Hämop«srfusion m it Kohle XAD-4 Clearance Clearance ml/min ml/min

Clearance ml/min

Sonstige Verfahren

Seite

Clearance ml/min

5. Kardiotrope Stoffe [1.] Antiarrhythmika

[1.1 a] Chinin

1-8[A104cl

[1.1 b] Chinidin

5 - 1 θ' Α

[1.2]

[1.3]

Propafenon

[2.1]

Verapamil

[3.1]

Lidocain

[3.2]

Mexitil

[3.3]

Phenytoin

[3.4]

Antazolin

[3.5]

Carbamazepin

[4.1]

Procainamid

200I a

1

104

s. S. 346 f.

|A 140)

26-36 I a 1 4 0 '

108-134

Hämofiltrati1361

s. S. 350 s. S. 350 s. S. 603

e

-

-

1 0 ( A 104 c]

75-200 I a

149

?

1

s. S. 356

_ 52-75 I a 521 37_

1 1 5

[AIO4C)

s. S. 359 < 200' a

7


80 n g / m l

s. S. 383 f S. S. 387 f

60

o/oA104C]

? [HG]

s. S. 363 • 0,02 μρ/πιΙ t 1,8 μς/ml

3 %l HI< ]

^[A129]

• 1,4-2,8 μ g / m l

• 0,5-1,5 μg/ml ( t 34 μg/ml)

?[HK]

s. S. 350

?

„kurz"

?

?

?[HG]

sehr langsam (Tage bis Wochen)

24%

400-800I

2 Tage

s. S. 386

96%

40 I

7 Tage

s. S. 386

s. S. 387 f

664

Tab. lijo Wirksamkeit verschiedener sekundärer Detoxikationsmaßnahmen Sekundäre Forcierte GiftelimiDiurese nation nicht indiziert

Hämodialyse

Hämop( ärfusion m it Kohle XAD-4 Clearance Clearance ml/min ml/min .

Clearance ml/min

6. Verschiedenes 5. Methyixanthine Theophyllin