Son Vuruş Notu 2 [2019 Eylül ed.]

Table of contents :
Çok işe yarar gibi durmuyor ancak bakmakta fayda var

Citation preview

EYLÜL TUS 2019 SON VURUŞ NOTU-2

A. ANTİBİYOTİKLER-ANTİVİRALLERANTİFUNGALLER-ANTİPARAZİTERLER •

• • •

• • •

• •

•

1

HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM (HÜS)’da asla ve asla antibiyotik vermeyiniz!!! (HÜS→ EHEC, diğer ismiyle Shiga toksin üreten E.coli ilişkili, TTP→ADAMTS 13 eksikliği ilişkili) KLORAMFENİKOL… Gri bebek Sendromu ve Aplastik anemi AMOKSİSİLLİN-KLAVUNAT (Augmentin işte ) … En sık transaminaz yüksekliğine neden olan ilaç Enterokoklar ve Listeria SEFALOSPORİNLERE endojen dirençlidirler. (Menenjit tanılı bir hastada yenidoğan veya yaş 55 üstü veya immunsupresyon varsa, Listeria ihtimalinden ötürü tedaviyi Seftriakson+Vankomisin+Ampisilin olarak veriyoruz. Normalde menenjitte ampirik tedavide Seftriakson+Vankomisin veya Sefotaksim+Vankomisin veririz, ancak Listeria ihtimali söz konusuysa Sefalosporin kapsamaz, dolayısıyla yanına Ampisilin de ekleriz!!!) o Menenjit tedavisinde kullanılan sefalosporinler… SEFTRİAKSON, SEFOTAKSİM (Eğer Sefaloporin direnci varsa, MIC değeri 2 ve üstünde ise tedaviye Vankomisin eklenir.) o Erişkin menenjitinde yaş 55 altındaysa, gebelik veya immunsupresyon yoksa; ampirik tedavide kapsamak istediğimiz mikroorganizmalar Pnömokok, meningokok ve H.Influenza’dır. Tedavi olarak klinik pratikte BOS geçişi en iyi olan 3. Kuşak sefalosporinleri (Seftriakson veya Sefotaksim) seçeriz. Textbooklara baktığınızda Seftriakson+Vankomisin veya Sefotaksim+Vankomisin önerilir, bu dirençli pnömokokları da kapsamak amacıyladır. Halihazırda bir menenjit sorusunda cevap Seftriakson/Sefotaksim+ Vankomisin varsa odur, +Vankomisin yoksa o zaman tekil Seftriakson/Sefatoksim’e gideriz. Anaerob etkili sefalosporinler… SEFOKSİTİN, SEFOTETAN Rutin cerrahi profilaksi…SEFAZOLİN Anti pseudomonal sefolosporinler: o SEFEPİM→4.kuşak sefaloporindir. o SEFTAZİDİM, (-Avibaktam isimli beta laktamaz inhibitörü ile de kullanılabiliyor.) o SEFAPERAZON→ Hipoprotrombinemi ve kanama bozukluğuna yol açar. Disülfiram benzeri reaksiyona neden olur. o SEFTOLOZAN+TAZOBAKTAM Gonore tedavisi… SEFTRİAKSON (Safra kesesinde çamur yapıyor) MRSA tedavisinde kullanılan 5. Kuşak Sefalosporinler: o SEFTAROLİN o SEFTABİPROL Gebelikte kesin kontraendike 3 antibiyotik grubu: o Kinolonlar (18 yaşına kadar kontraendike, TENDİNİT-tendon rüptürü en önemli yan etki!!!) o Aminoglikozitler (Ototoksik, nefrotoksik) o Tetrasiklinler (Şelat yapar, kemik dokuda birikir)

•

•

•

•

2

FOSFOMİSİN (Klinik pratikte kullandığımız Monurol Şase, sistit tedavisinde verirsin, oh tek doz, hasta mutlu sen mutlu ) 1. Akut non-komplike sistit tedavisinde kullanılır. (Pyelonefrit tedavisinde tercih edilen bir ajan değildir. Sistit lokal semptomlarla giden alt üriner sistem ya da mesanenin enfeksiyonudur. Pyelonefrit ise sistemik bulgularla giden, gürültülü kliniği olan üst idrar yolu ya da böbreğin enfeksiyonudur.) 2. Enolpirüvat transferaz inhibisyonu yapar. (Bakteri hücre duvarı sentezinde ilk aşamayı bloklar) ÜRİNER ANTİSEPTİKLER 1. METANAMİN (Klinik pratikte Pürinol diye geçer, garip bir preparat, çünkü granül formunda, eski hekimlerin reçete etmeyi severler ) • Formaldehid oluşumuna neden olarak bakteri DNA’sında hasara neden olur. • Aktif enfeksiyondan daha çok bakteri kolonizasyonunu baskılamak için kullanılır. 2. NİTROFURANTOİN (Piyoloseptil ticari preperatıdır hem eski hem yeni hekimler reçete etmeyi severler ) • Reaktif medyatörler (Oksijen radikalleri) oluşumuna neden olarak bakteri DNA’sında hasar neden olur. • Alt idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılır. Tıpkı Fosfomisin gibi piyelonefrit tedavisinde kullanılmaz. • PULMONER FİBROZİS’e neden olabilir. FOLAT ANTAGONİSTLERİ 1. DİHİDROPTEROAT SENTAZ inhibitörleri (PABA analogları)→SULFONAMİD grubu antibiyotikler: ▪ GÜMÜŞ SULFADİAZİN, MAFENİD… Yanık enfeksiyonlarından korunmak amacıyla kullanılır. ▪ SULFASALAZİN… ANTİBİYOTİK değil de özellikle Ülseratif Kolit tedavisinde anti-inflamatuar amaçlı kullanılır. ▪ DAPSON… Mycobacterium Lepra tedavisinde kullanılan Sülfon derivesi antibiyotiktir. ▪ GLUKOZ-6- FOSFAT DEHİDROGENAZ eksikliğinde Sulfonamidler ve Dapson hemolizi indükleyebilir. 2. DİHİDROFOLAT REDÜKTAZ inhibitörleri: ▪ TRİMETOPRİM ▪ PİRİMETAMİN ▪ METOTRAKSAT… Dihidrofolat redüktaz inhibitörü antineoplastik ve immunsupresif amaçlı kullanılan popüler ajanımız. FOLAT ANTAGONİSTLERİNİN KOMBİNE KULLANIMI 1. TRİMETOPRİM-SULFAMETAKSAZOL (KOtrimaksazol) (Aslında enzim sıralamasına göre Sulfametaksazol-Trimetoprim deseler daha iyi olacakmış, neyse takılmamak gerek Klinik pratikte meşhur Bactrim bu)

▪

▪ ▪ ▪

▪

Eskiden idrar yolu enfeksiyonu tedavisinde peynir ekmek gibi yazılırdı, ancak şimdi artan E. coli direnci nedeniyle kullanımında daha temkinliyiz, alternatifleri tercih etme eğilimindeyiz (Kinolon veya 3. Kuşak sefalosporin gibi) Pneumocystis jiroveci (eskiden P carinii) Nocardia Stenotrophomonas tedavilerinde kullanabiliyoruz (Stenotrophomas endojen karbanem dirençlidir, MEROPENEM’in yapamadığını Bactrim yapar ) Timetoprim, böbrek distal tübülde eNAC kanallarını inhibe ederek HİPERKALEMİye neden olabilir. (Tıpkı potasyum tutan diüretikler Amilorid ve Triamteren gibi)

2. SULFADİAZİN-PİRİMETAMİN •

•

•

• •

•

• •

3

▪ Akut Toksoplazma tedavisinde ilk tercihtir. Eski kinolonlar (Siprofloksasin), DNA girazı inhibe eder. Yeni kuşak kinolonlar (Levofloksasin, Moksifloksasin, Gemiofloksasin) hem DNA giraz hem de Topoizomeraz 4’ü inhibe eder. o DNA giraz (Topoizomeraz II)→ Gram negatif bakterilerde bulunur. o Topoizomeraz IV→ Gram pozitif bakterilerde bulunur. Respirautuar kinolonlar: MOKSİFLOKSASİN, LEVOFLOKSASİN, GEMİOFLOKSASİN (Kinolonlar DNA giraz üzerinden etkilerini gösterirler ve etki spektrumu gram negatif basillerdir, mesela tipik kinolon Siprofloksasin… Ancak respiratuar kinolonlar (yeni kuşak) pnömoni tedavisinde kullanılırlar, gram pozitif koklara, ki özellikle pnömokoka karşı da etkinliğe sahiptirler. Ayrıca tüm kinolonlar gibi pnömoni tedavisinde atipik mikroorganizmaları da kapsamaktadır. Mesela Mikoplazma pnömoni tedavisinde Siprofloksasin de Moksifloksasin de kullanabiliriz. Respirautar kinolonları, respiratuar kinolon yapan özellik gram pozitif kapsamalarıdır ) MOKSİFLOKSASİN… “Karaciğerde metabolize olur”, diğer kinolonlar ise böbrekte metabolize olurlar→Dolayısıyla idrar yolu enfeksiyonu tedavisinde kullanamazsınız, yine böbrek yetmezliği olan bir kişide doz ayarlaması gerektirmez, yine sirozu olan bir hastada kullanımı uygun değildir (Anahtar cümle birden fazla sonucu hopp hafızaya otomatik aktarıyor ) MOKSİFLOKSASİN… En uzun etkili kinolondur. Anaerop etkinliği de vardır. TİGESİKLİN: MRSA ve gram negatif etkinliği olan geniş spektrumlu tetrasiklin türevi antibiyotiktir. Ancak Antipsödomonal etkisi yoktur. Kullanıldığı enfeksiyonlarda diğer ajanlara kıyasla mortalite artışına neden olduğu gösterilmiştir, bu nedenle alternatif bir ajan olarak tercih edilir. DAPTOMİSİN (IV kullanılır) … Bakterinin hücre membranında porlar açar ve depolarizasyona neden olur. MRSA ve VRE tedavisinde kullanılır. MYOZİT veya RABDOMYOLİZİS’e neden olabilir. Etkisi akciğerlerdeki SURFAKTAN nedeniyle inhibe olduğu için PNÖMONİ tedavisinde tercih edilmez!!! Sıklıkla endokardit ve cilt enfeksiyonları tedavisinde kullanılır. DAPTOMİSİN yan etkileri… MYOZİT, EOZİNOFİLLİK PNÖMONİ LİNEZOLİD (Hem Oral hem IV kullanılır) … Bakterilerde protein sentez inhibisyonu yapar. MRSA ve VRE’ye bağlı yumuşak doku enfeksiyonları ve PNÖMONİ tedavisinde kullanılır. Özellikle MRSA’ya bağlı pnömoni tedavisinde DAPTOMİSİN kullanılmayacağı için LİNEZOLİD tercih edilir. En belirgin yan etkileri myelosupresyon, özellikle trombositopenidir. Uzun süreli kullanımda nöropati ve optik sinir hasarı yapabilir. SSRI’lar ile kullanıldığında Seratonerjik Sendrom yapabilir dikkat!!!

•

• • • •

•

• • •

•

•

• • • • •

4

DALBAVANSİN/ORİTAVANSİN … MRSA tedavisinde kullanılan 6-11 gün yarı ömre sahip, haftada bir kez intravenöz kullanılan lipoglikopeptid yapıda antibiyotiktir. (Vankomisine benzer bir yapıya sahip) MRSA tedavisi… Vankomisin (ya da Teikoplanin), Daptomisin, Linezolid, Seftarolin, Seftabiprol VRE tedavisi… Daptomisin, Linezolid MUPİROSİN… MRSA nazal taşıyıcılığın tedavisinde kullanılır. DELAFLOKSASİN o Haziran 2017 onaylı, yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilen KİNOLON grubundan bir ajandır. o Metisilin dirençli Stafilokok (MRSA)’a karşı etkinliği vardır. (İlk kez bir Kinolon MRSA’ya karşı zafer kazanıyor ) o Çeşitli gram negatiflere ve Psuedomonas’a karşı etkinliği vardır. OMADASİKLİN o Ekim 2018 onaylı, yumuşak doku enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilen TETRASİKLİN grubundan bir ajandır. o Metisilin dirençsiz/dirençli S. Aureus (MSSA/MRSA)’ya karşı etkindir. o Enterococcus faecalis’a karşı etkindir. Karbapenemler çok geniş spektrumlu olmalarına rağmen MRSA veya VRE tedavisinde işe yaramazlar. ESBL tedavisi… KARBAPENEMLER (ESBL’nin “B” si Karbapenemlerin “B” si ) Karbapenemler: 1. Meropenem 2. İmipenem (Tubullerde yıkıldığı için hep Silastatin ile birlikte kullanılır) 3. Doripenem 4. Ertapenem→Pseudomonas etkinliği olmayan tek karbapenemdir. Karbapenemaz üreten Klebsiella tedavisi o Meropenem-Vaborbaktam o Seftazidim-Avibaktam o Kolistin KOLİSTİN (POLİMİKSİN-E) … Hücre zarında deterjan etkisi ortaya çıkarır. ACİNETOBACTER tedavisinde kullanılır. (Sadece etkisi gram negatif basillerle sınırlı→Acinetobacter, Pseudomonas, Klebsiella) o KOLİSTİN…NEFROTOKSİKtir. Tedavinin 2.-3. Gününde bir bakarsınız hoopp kreatininler yükselmiş ETAMBUTOL… Anti Tbc ilaçları içinde tek bakteriyostatik etkili olan, hepatotoksik olmayandır. Optik nörit yapar. RİFAMPİN… Turuncu idrarı hatırlayınız BEDAKÜLİN… Dirençli Tüberküloz tedavisinde kullanılan mikobakter ATP sentez inhibitörüdür. DELAMİNİD… Dirençli Tüberküloz tedavisinde kullanılan mikolik asit sentez inhibitörüdür. RİFAKSİMİN o Rifampisin türevi, RNA polimeraz inhibisyonu yapar. o Emilimi minimal düzeydedir, GİS lümeninde etkilidir. o Hepatik ensefalopati, turist diyaresi ve IBS tedavisinde kullanılır.

•

•

C. Difficile (Pseudomembranöz Enterokolit) tedavisi: o Oral metranidazol→ en zayıf tedavi, Vanko veya Fidaksomisin yoksa tercih edilir. o Oral vankomisin (Vanko sadece bu endikasyonda oral kullanılır, normalde IV kullanılır, hastaya IV flakonu içirirsin, çünkü işimiz kolon mukozasında ) o Oral FİDAKSOMİSİN→Emilimi çok sınırlı, lümene etkili antibiyotik o Tekrarlayan vakalarda FEKAL TRANSPLANT önerilir. Penisilin alerjisi olan hastalarda→ MRSA ve C.difficile enfeksiyonlarında artış bildirilmiştir. (Penisilin alerjisinden ötürü geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı dirençli enfeksiyonlarda artışa neden oluyor.)

ANTİFUNGALLER

•

•

• • •

5

İnvazif Aspergillozis tedavisinde kullanılan antifungaller: 1. VORİKONAZOL→ ilk tercih 2. İTRAKANAZOL 3. PSOKANAZOL 4. İSAVUKONAZOL 5. AMFOTERİSİN B→2. tercih

VIP İSA→ Aspergilloz tedavisi PİSA→ Mukor tedavisi V-orikanazol İ-trakanazol P-sokanazol

Zigomiçeteslerin (Mukormikoz) tedavisi: 1. POSAKANAZOL İS-avukonazol 2. İSAVUKONAZOL A-mfoterisin B 3. AMFOTERİSİN B G-ALAKTOMANNAN→ASPER-G-İLLUS enfeksiyonlarında yükselir. MANNAN→CANDİDA enfeksiyonlarında yükselir. KASPOFUNGİN… Mantar hücre duvarına etki eden tek anti fungaldir.

• •

ASİKLOVİR… Herpes virüs tedavisinde kullanılan antiviraldir. DNA polimerazı inhibe eder. CMV tedavisinde kullanılan ajanlar: o Gansiklovir o Valgansiklovir o Sidofovir o Foskarnet o LETERMOVİR (Güncel ajan)→ CMV profilaksisinde kullanılan antiviral DNA

•

HIV gp 120 proteini… T hücreleri üzerindeki CD4 ve CCR-5 reseptörlerine (ko-reseptör) tutunmadan sorumlu (HIV hem T lenfositleri hem de makrofajları enfekte edebilir) HIV gp 41 proteini… Hücre içine girişten sorumlu (Tutunduktan sonra her türlü girersin, bu nedenle giriş daha ucuz ) MARAVİROC…HIV tedavisinde kullanılan CCR-5 antagonisti (gp-120’nin CCR 5’e tutunmasını engelliyor) EMTRİSİTABİN→HIV tedavisinde kullanılan NRTI (Nükleotid/Nükleozid Revers Transkriptaz inhibitörü) ajandır. TENOFOVİR o HIV tedavisinde kullanılan NRTI ajandır. o Hem HIV tedavisinde hem Hepatit B tedavisinde kullanılabilen ajanlardan biridir. o Proksimal tübür hasarı ve HİPOFOSFATEMİ yapabilir. EN-F-UVİRTİD… HIV tedavisinde kullanılan F-üzyon inhibitörü RAL-TEGRA-VİR… HIV tedavisinde kullanılan in-TEGRA-z inhibitörü İNDİNAVİR… HIV tedavisinde kullanılan proteaz inhibitörü→ HIV Lipodistrofi Sendromu yaparlar. BEVİRİ-MAT…HIV tedavisinde kullanılan MAT-urasyon inhibitörüdür. İBALİZUMAB…. HIV tedavisinde kullanılan anti CD 4 monoklonal antikorudur. KRİSTAL NEFROPATİSİ ve tubuler obstrüksiyona neden olarak böbrek yetmezliği yapan ilaçlar: o ASİKLOVİR o İNDİNAVİR (HIV proteaz inhibitörü) o METOTREKSAT HIV ishal etkenleri…. Hepsi M. tuberculosis, Rhodoccocus, Nocardia gibi EZN pozitif yani aside dirençli boyanıyorlar, ama bunlar parazit: (Büyüklük ve alfabetik sıraya çok çok dikkat ) 1. Cr-yptosporidium Parvum→4 mikron 2. Cy- clospora cayetanensis→ 8 mikron, OTOFLORANS özelliği mevcut 3. I- sospora belli→25 mikron ***Bu 3’lü birlikte bir de Microsporidium var, ama o EZN pozitif değil!!! Nocardia ve Rhodoccocus immunsupresiflerde akciğerde abse, nodüler ve kaviter lezyonlara neden olurlar. DNA virüsleri çekirdekte çoğalır, Pox virüs dışında, Pox virüs sitoplazmada çoğalır.

terminaz kompleks inhibitörüdür.

• • • •

• • • • • •

•

• •

6

• •

•

•

• • • •

•

•

7

RNA virüsleri sitoplazmada çoğalır, Retrovirüs (HIV) ve Ortomiksovirüsler (İnfluenza) dışında, bu virüsler çıkıntıdır, RNA virüsü olmalarına rağmen çekirdekte çoğalırlar. İnfleunza Virüsü o Orthomyxovirüs ailesine üyedir. o Hemaglutinin(H) ve Nöraminidaz(N) isimli 2 önemli viral gilokoproteini vardır. (İnfluenza aşıları bu yapılara karşı geliştirilir.) o ANTİJENİK ŞİFT: Hemaglutinin ve Nöraminidaz yapılarında meydana gelen büyük değişimlerdir. Grip pandemilerine neden olur. İnfluenza (grip) tedavisinde kullanılan ajanlar: o Nöraminidaz inhibitörleri→ Enfekte hücreden virüsün çıkışını engelleyerek enfeksiyonun diğer hücrelere yayılmasını engellerler. İnfluenza hem A hem B tedavisinde kullanılırlar. 1. Oseltamivir (Oral) 2. Zanamivir (inhale) 3. Peramivir (IV) o Adamantan ailesi→ Virüsün hücre içinde soyulmasını (uncoating) engelleyerek virüsün replikasyonunu durdururlar. Sadece İnfluenza A’ya etkilidir. 1. Amantadin 2. Rimantadin HHV-8 ilişkili hastalıklar… o Kaposi Sarkom o Primer effüzyon lenfoması o Multisentrik Castleman Hastalığı B-öbrekte K-alan virüs yani BK virüsü (Proksimal tübülde kalıyor) … Renal transplant sonrası rejeksiyon, hemorajik sistit ve ÜRETER STENOZU yapabilir. Hepatit C (HCV)… Flavivirüs ailesinden RNA virüsüdür. Türkiye’de en sık görülen HCV genotipi→ Genotip 1 Hepatit C nedeniyle geleşebilecek maligniteler: o Hepatoselüler karsinom, o Dalak Marjinal zon lenfoması, o Lenfoplazmositik lenfoma SOFOSBUVİR… Hepatit C tedavisinde kullanılan RNA polimeraz inhibitörüdür. Sofosbuvir, LEDİPASVİR ile kombine kullanılır. o LEDİP-A-SVİR..NS5-A inhibitörü o S-OFOS-B-UVİR… NS5-B inhibitörü BOSE-previr (Grazoprevir, Simeprevir, Paritaprevir, Voksilaprevir, Glesaprevir)→ Hepatit C tedavisinde kullanılan PROTEAZ inhibitörleridir. (Sonu -previr olanlar NS3/NS4A inhibitörüdür.)

•

•

Hepatit B tedavisi (Siyah puntolular→ilk tercih) o Interferon alfa o Tenofovir→ Proksimal tübül hasarı (Fankoni sendromu)’na neden olarak nefrotoksisite yapabilir. o Entekavir o Lamivudin o Adefovir o Telbuvidin ALBENDAZOL… Ekinokok tedavisinde kullanılır. Yağlı yiyeceklerle birlikte alınması önerilir.

B. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM AJANLARI

•

•

8

PPI (Proton Pompa İnhibitörleri-Lansoprazol, Omeprazol)→ H/K ATP az pompasını irreversible bloke ederler, günde bir dozajlaması olmasına rağmen etki süreleri 48-72 saate uzayabilir. Kronik PPI kullanımında, tıpkı atrofik gastritte olduğu gibi, aklorhidriye sekonder gelişen hipergastrinemi vardır.

•

• • •

•

• •

• • • • •

• •

• • • •

9

PPI kullanımına bağlı gelişebilecek komplikasyonlar: (20. Baskı Harrison bilgileri) o Akut ve kronik böbrek yetmezliği o Akut intersisyel nefrit o Hipomagnezemi o Toplum Kökenli pnömonide artış o C.difficile enfeksiyonlarında artış o Kemik kırıkları OMEPRAZOL→ Akut intersisyel nefrit (Akut böbrek yetmezliği, döküntü, eozinofili, pyüri, eozinofilüri) yapıyor. Penisilinler (Metisilin), NSAİİ ve Sulfa deriveleri de akut intersisyel nefrite neden olabilir. NSAİİ’lere bağlı gelişen akut intersisyel nefritin ise en belirgin özelliği nefrotik düzeyde proteinüri olmasıdır. (Glomerulleri ilgillendirmeyen bir patolojide nefrotik düzeyde proteinüri olması çok çok ilginç!!!) RANİTİDİN, SİMETİDİN… H2 reseptör antagonistleri (PPI’lar çıkınca reflü ve peptik ulkus tedavisinde havaları sönen ilaç grubu) o H2 reseptörü, tıpkı Beta reseptörleri gibi Gs (Stimülatör G proteini) ilişkilidir. DRONABİNOL… Anti emetik amaçlı kullanılan oral kannabinoid türevi ajandır. APREPİTANT… Nörokinin 1 (NK-1) /P maddesi reseptör antagonisti anti emetik ajandır. o Cisplatin en emetojen antineoplastiktir, Cisplatin ilişkili emezislerin profilaksi ve tedavisinde kullanılır. PALONO-SETRON… 5-HT 3 antagonisti antiemetikler içinde en uzun etkili olandır. (5-HT3 reseptörü iyon kanalıdır.) DEKSAMETAZON… Kemoterapi sonrası gelişen bulantı tedavisinde kullanılabilir. LİNAKLOTİD, Plekanatid… Enterositlerde Guanilat Siklaz C reseptörlerini aktive eder. İrritabl Barsak Sendromu konstipasyon alt tipinde kullanılır. PRUKALOPRİD… 5 HT-4 agonistidir. (5 HT-4 agonizması peristaltizmi artırır) Konstipasyon tedavisinde kullanılır. Opiyatlara bağlı gelişen konstipasyon tedavisinde kullanılan ve opiyat periferik Mü reseptörlerini antogonize eden ilaçlar: 1. ALVİMOPAN 2. METİLNALTREKSON 3. NALOKSEGOL 4. NALDEMEDİN (en yenisi ) LUBİPROSTON… Tip 2 Klor kanal aktivatörüdür. IBS’ye bağlı konstipasyon tedavisinde kullanılır. ALOSETRON… 5 HT-3 antagonistidir. IBS diyare ile giden formunda endikasyonu vardır. (Normalde 5 HT-3 antagonizması olan ilaçlar-Ondansetron, Granisetron- anti emetik etki gösterirler, Alosetron bir istisna!!!) KROFELEMER→ Anti retroviral tedavi ilişkili diyare tedavisinde kullanılan klor kanal blokörüdür. METOKLOPRAMİD, DOMPERİDON… Prokinetik ilaçlardır. Görevleri mideyi boşaltmaktır. Reflü, Gatroparezi (Diyabet, Vagatomiye bağlı), antiemetik amaçla kullanılırlar. DEKSLOKSİGLUMİD … Kolesistokinin antagonisti ajandır. TELOTRİSTAT ETİL→ Karsinoid sendrom ilişkili diyare tedavisinde kullanılan triptofan hidroksilaz inhibitörüdür.

•

•

Diyare tedavisinde kullanılabilen (İnvazif-enfeksiyöz olmasın ama!!!) opiyat türevi ajanlar: (Opiyatlar madem kabızık yapıyor, biz de bu yan etkiden tedavide faydalanırız.) 1. DİFENOKSİLAT 2. LOPERAMİD Antiasitler (Midede asit nötralizasyonu) 1. Alüminyum→Konstipasyon 2. Kalsiyum→Konstipasyon ve rebound asidite 3. Magnezyum→ Laksatif etki ve diyareye neden olabilir.

C. ŞELATÖRLER: • • • • • •

DEFEROKSAMİN… Parenteral demir şelatörü DEFERASİROKS… Oral demir şelatörüdür, kendisi klinik kullanımda pek bir popülerdir!!! (“O” harfi en sonda olan oral kullanılıyor ) DEFERİPRON… Güncel oral demir şelatörüdür. (Bunda da “O” harfi yine sonda ) PENİSİLLAMİN…Bakır şelatörüdür. TRİENTİN…Çok daha popüler bakır şelatörü SEVALEMER… Fosfat şelatörüdür.

D. ANTİ NEOPLASTİKLER-HORMON TEDAVİLERİ •

•

•

10

HİDROKSİÜRE… Ribonükleotid Redüktaz inhibitörüdür. o Ribonükleotid redüktaz, ribonükleotidleri redükte ederek, yani indirgeyerek deoksiribonükleotidlere çevirir. (Ribonükleozid difosfatları deoksiribonükleozid difosfatlara çevirir… NDP→dNDP… “Dİ” lere dikkat, TUS bu aralar takık ) o HbF düzeyini artırdığı için Orak Hücreli Anemi’de kullanılır. PÜRİN ANALOGLARI o 6-MERKAPTO-PÜRİN o 6-TİYO-GUANİN o AZATİYO-PÜRİN o PENTOSTATİN→ Adenozin deaminaz (ADA) inhibitörüdür. o KLADRİBİN (DEOKSİKLORO-ADENOZİN)→ Saçaksı hücreli lösemi (Hairy cell lösemi) o FLUDARABİN→KLL o KLOFARABİN→AML o NELARABİN→T hücreli lösemi PİRİMİDİN ANALOGLARI o 5-FLURO- URASİL (5-FU)→Timidilat sentaz inhibitörü o KAPESİTABİN (5-FU ön ilacı)→Oral yolla kolorektal kanser tedavisinde kullanılır. o SİTARABİN (SİTOZİN ARABİNOZİD, ARA-C)→ AML o GEMSİTABİN (DEOKSİSİTİDİN ANALOGU)→ DNA polimeraz inhibisyonu, pankreas kanseri tedavisi o 5-AZASİTİDİN ve DESİTABİN ▪ MDS RAEB-2 (RAEB: Refrakter Anemi Excess Blast, pre-AML, kemik iliği blast: %10-19 perifer blast: %5-19) tedavisinde kullanılır. (AML’de kemik iliği BLASTI >%20 üzerindedir.) ▪ Hipometile edici ajanlar olarak anılırlar.

•

• •

•

• •

• •

•

•

11

5- FLUROURASİL (5-FU) … Timidilat sentezi inhibe eder (Timidilat Sentez, dUMP→d TMP dönüşümünü sağlayan enzimdir… Ayrıca burda bazların monofosfatlı olmalarına dikkat, TUS yakınlarda buna da taktı ) o 5- FLUROURASİL toksisitesi… Dihidro-PİRİMİDİN dehidrogenaz enzim eksikliğinde ortaya çıkar. (Urasil bir pirimidindir biliyoruz ki ) o 5-FLUROURASİL…KORONER VAZOSPAZM yapabilir. KAPESİTABİN… Kolorektal kanser tedavisinde oral kullanılan bir ajandır. 5-FU’nun ön ilacıdır. Pirimidin antagonistleri arasında yer alır. Azatiyo-PÜRİN… Pürin antagonistidir. İmmunsupresif veya antineoplastik olarak kullanılır. o Toksisitesi→ ▪ MYELOSUPRESYON (WBC>RBC>PLT) ▪ PANKREATİT ▪ ALLOPÜRİNOL ile AZATİOPRİN asla birlikte kullanılmaz, maazallah PANSİTOPENİ gelişir. ▪ TİYOPÜRİN METİL TRANSFERAZ (TPMT)… Bir hastaya Azatioprin başlamadan önce düzeyine bakılması gereken enzim, ilaç kullanımında düzey düşükse pansitopeni gelişecektir!!! KLADRİBİN (DEOKSİ KLOROADENOZİN) … Hairy Cell Lösemi (Masif splenomegali+ pansitopeni) tedavisinde kullanılan pürin antagonisti ilaçtır. %90-95 remisyon sağlar, hastalık için mücizevi bir ilaçtır. FLUDARABİN… Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) tedavisinde kullanılan pürin antagonistidir. Anti neoplastik ajan ve toksik etki azaltan ajan eşleşmesi o Siklofosfamid→ MESNA (Hemorajik Sistit için koruyucu) o Sisplatin→ AMİFOSTİN, Sodyum tiyosülfat (Nefropatiden koruyucu) o Doksorubisin→DEKSRAKSAZON (Kardiyomiyopati için koruyucu) o Metotreksat antidotu ▪ LÖKOVORİN (FOLİNİK ASİT) ▪ GLUKARPİDAZ (yeni) o 5-flurourasil, Kapesitabin→ ÜRİDİN TRİASETAT HODGKİN tedavisinde ilk tercih protokol→ A-B-V-D (A-driamisin/B-leomisin/V-inblastin/Dakarbazin) Non-HODGKİN ilk tercih protokol→ R-CHOP (R-ituximab/C-yclofosfamid/Hidroksidaunorubisin /O-nkovin/P-rednizon) [Onkovin→ Vinkristin’in diğer ismi] [Adriamisin=Hidroksidaunorubisin=DOKSORUBİSİN→ Bu doksorubisin de çok oluyor ama hem utanmadan kardiyotoksisite yapıyor hem de bir sürü farklı ismi var ] Bleomisin o Hem Hodgkin hem Non-Hodgkin tedavisinde (ileri basamaklarda) kullanılabilir. o Pulmoner fibrozis yapabilir. (Tıpkı Busulfan gibi) o Allkilleyici ajanlar gibi DNA hasarına neden olur, ancak alkilleyici ajanlardan farklı olarak G2 fazına spesifiktir. (Alkilleyiciler faz spesifik değildir.) Mikrotübüller üzerinden etki eden anti neoplastikler: o Taksanlar→ Mikrotübül stabilizasyonu, depolimerizasyon inhibisyonu ▪ Paklitaksel ▪ Dosataksel

o

•

•

•

• •

• • •

•

• •

• •

12

Vinka Alkaloidleri→Tubulin polimerizasyonunu ve mikrotübül oluşumu inhibisyonu ▪ Vinblastin ▪ Vinkristin→ Nörotoksisitesi en belirgin olan. ▪ Eribulin→ Meme kanserinde kullanılır. Topoizomeraz inhibitörleri: o Topoizomeraz 1 inhibitörleri→İRİNO-TEK-AN, TOPO-TEK-AN (TEK→1 ) o Topoizomeraz 2 inhibitörleri→ETOPOSİD, TENİPOSİD Granülopoez esnasında Primer (Azurofilik) granüller ilk Premyolesiter aşamada, sekonder (spesifik) granüller ise myelositer aşamada ortaya çıkar. (Myeloblast→Promyelosit→Myelosit→Metamyelosit→Nötrofil) AML M3 (Akut premyolesiter lösemi) tedavisi: o t (15;17)→PML/RAR alfa füzyon proteini o Seyrinde promyelositlerden salgılanan medyatörlerden ötürü DIC görülebilir. o Tedavi: ATRA (All trans retinoik asit) ve Arsenik trioksid ▪ ATRA Sendromu • ATRA tedavisi alan hastalarda tedavinin 2. Haftası gelişen dispne, hipoksemi ve ödem ile giden lökostaz kliniğidir. • Akciğer grafisinde yeni gelişen infiltratlar izlenir. • Farklılaşan lökositlerin kemik iliğinden perifere çıkması ve özellikle akciğer vasküler yatağa göçüyle ilişkilidir. • Tedavisi: Steroid

ENASİDENİB→ Akut Myeloid Lösemi (AML) tedavisinde kullanılan izositrat dehidrogenaz (Krebs Enzimi) inhibitörüdür. MİDOSTAURİN→ FLT-3 pozitif Akut Myeloid Lösemi (AML), mastositoz ve mast hücreli lösemi tedavisinde kullanılan çoklu(multipl) kinaz inhibitörüdür. o FLT-3 mutasyonu AML’de kötü prognostiktir. VİNKRİSTİN… Emetojen etkisi en az olan anti neoplastiktir. CİSPLATİN… En emetojenik anti neoplastiktir. CİSPLATİN… Nefropati yapar, ancak myelosupresyon daha nadir yapar… Sisplatin nefrotoksisite riskini en aza indirgemek için hastaya öncesinde HİDRASYON ve FUROSEMİD uygulaması yapılır. TAMOKSİFEN… SERM (Selektif Östrojen Reseptör Modülatörü→ Östrojen parsiyel agonisti)…Meme kanserinin tedavisinde PRE-MENAPOZAL dönemde kullanılır. Memede antiöstrojenik etki ortaya çıkarır, ancak uterusta östrojenik etki ile ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ’ye neden olur. OSPEMİFEN→Disparuni tedavisinde kullanılan SERM ajandır. Meme kanseri tedavisinde kullanılan AROMATAZ inhibitörleri… Periferde Androjen→Östrojen dönüşümünü inhibe ederler. POST-MENAPOZAL dönemde kullanılırlar (Zaten normal östojen kalmamış, dönüşme ihtimali olanı da ortadan kaldırıyoruz ) 1. Letrozol 2. Anastrazol 3. Ek-S-eme-S-tan (S-teroid yapılı, bol S li olan ajan) Meme kanseri tedavisinde kullanılan FULL Östrojen antagonisti… FUL-VESTRANT Prostat kanseri tedavisinde kullanılan androjen reseptör antagonisti…FLUT-AMİD, BİKALUTAMİD (H-AMİD androjeniktir )

• • •

• • •

•

FİNASTERİD… 5 alfa redüktaz inhbitörüdür. (Testeron→Dihidrotesteron dönüşümünü inhibe eder) ABİRETERON… Refrakter Prostat Karsinomu tedavisinde kullanılır. 17 alfa hidroksilaz ve 1720 liyaz inhibisyonu yapar. Galyum Ga-68 DOTATATE→ PET (Pozitron Emisyon Tomografi) görüntülemelerinde kullanılan bir radyonüklit ajandır. Somatostatin reseptörü pozitif olan nöroendokrin tümörlerde kullanılır.

OPRELVEKİN… Rekombinant IL-11 agonisti, kemik iliğinde megakaryositleri uyarır, trombositopeni tedavisinde kullanılır. FİLGRASTİM… G-CSF (Granülosit Koloni Stimulan Faktörü) o Nötropeni tedavisinde kullanılır. SARGRAMOSTİM…GM-CSF (Granülosit Makrofaj Koloni Stimulan Faktörü) o Nötropeni tedavisinde kullanılır. o Kapiller sızma sendromu yapabilir. PEGİNESATİD asetat→ Eritropoezi uyaran ve KBY anemisinde kullanılan epo türevi ajandır.

E. GENEL TUR •

• • • • •

13

İVAKAFTOR… CFTR (Kistik Fibröz Konduktans Regülatör) protein güçlendiricisi… Kistik Fibrozis tedavisinde kullanılan mutant CFTR geninin etkisini ortadan kaldırır. Semptomatik tedavi değil de altta yatan nedeni tedavi etmesi açısından 2012 yılının top ilacıdır. LORKASERİN… Zayıflama ilacı. Seratonin 2C Reseptör Agonisti (Malum zayıflamak çağımızın en popüler konusu her zaman ) PARASETAMOL toksisitesinde sorumlu metabolit… N-asetil-p-benzokinonimin PARASETAMOL toksisitesinde tedavi (antidot)… N-asetilsistein (Glutatyon üzerinden) LATANOPROST… prostglandin F2alfa analagu… GLOKOM tedavisi GLOKOM tedavisinde kullanılan PGF2 agonistleri: o Latanaprost o Bimatoprost o Tafluprost o Travoprost

•

NETARSUDİL→ Glukom tedavisinde kullanılan Rho kinaz inhibitörüdür.

•

RAMELTEON… Melatonin reseptör agonistidir. Kronik insomina tedavisinde kullanılır.

• • •

•

• •

14

En selektif COX-2 inhibitörü: LUMİRAKOKSİB BETAMETAZON, DEKSAMETAZON… Anti inflamatuar etkileri en güçlü, NA tutulumu etkisi olmayan en uzun etkili steroidler FLUDRİKORTİZON… MİNERALOKORTİKOİD etkili preperat (Aldosteron vari ilaç)

Benign Prostat Hiperplazisinde (BPH) tedavisinde en spesifik Alfa-1A reseptör antagonistleri: SİLODOSİN>TAMSULOSİN o BPH en sık TRANSİZYONEL zondan o Prostat kanseri ise en sık PERİFERİK zondan gelişir. Akut Migren atağında kullanılan 5-HT 1B/1D agonistleri… TRİPTANLAR (Sumatriptan vs..) ADH ANTAGONİSTLERİ (AQUARETİKLER, böbrek toplayıcı kanallardan ADH etkisini yani serbest su emilimini engellerler. Diüretikler Na emilimini engelleyerek diürez yaparlar, ADH antagonistleri ise sadece su emilimini engeller.) o ADH (Vazopressin) RESEPTÖRLERİ ▪ V1a(Gq aracılı) → Damarlarda bulunur, uyarıldığında vazokonstrüksiyon yapar. ▪ V2(Gs aracılı) → Böbrek toplayıcı tübüllerde bulunur, uyarıldığında Aquaporin 2 kanallarının ekspresyonunu artırarak serbest su emilimi sağlar. o TOLVAPTAN ▪ ORAL kullanılır. ▪ V2 reseptörlerini antagonize eder. o KON-İV-APTAN o İV kullanılır. o Hem V2 reseptörlerini hem de V1a reseptörlerini antagonize eder. (Sonuç olarak hem serbest su emilimini engeller, hem de V1 reseptörlerini antagonize ederek kan basıncını düşürürür.) o Uygunsuz ADH ve Kalp yetmezliği hastalarında dirençli hiponatremi tedavisinde kullanılırlar.

•

•

•

• •

•

MASİMORELİN, TESAMORELİN…GHRELİN reseptör agonisti ve büyüme hormonu sekresyonu yapan (sekretagog) ajanlardır.

•

TROMBOPOETİN RESEPTÖR AGONİSTLERİ… ITP tedavisinde kullanılırlar: o ELTROMBOPAG… Oral o ROMİPLOSTİM… Subkutan BENSERAZİD / KARBİDOPA… Periferik Dopamin Dekarboksilaz inhibitörleri (L-Dopa ile birlikte kullanılır ve L-Dopa’nın periferde metabolize olmasını engelleyerek daha fazla santral sinir sistemi geçişi sağlar)

•

•

SELEGİLİN, Rasagilin, SAFİNAMİD (grubun en yeni üyesi) o Parkinson hastalığı tedavisinde kullanılan MAO (Monoamin oksidaz) tip B enzim inhibitörleridir.

•

PİMAVANSERİN… Seratonin 5 HT2a inverse agonistidir. Parkinsonlu hastalarda psikozu tedavi etmek amacıyla kullanılır. ROTİGOTİN… Parkinson tedavisinde transdermal kullanılan ilaç Bazı TRANSDERMAL uygulama örnekleri… KLONİDİN, TESTESTERON, NİKOTİN, FENTANİL

• •

15

ALLOPÜRİNOL, FEBUKSOSTAT (Non-pürin yapıdadır)… Ksantin oksidaz inhibitörleridir. Hiperürisemi tedavisinde kullanılırlar. Gut tedavisinde akut atakta değil, kronik dönemde kullanılırlar. (Gut akut atakta NSAİ, Kolşisin, Steroid ve IL-1 antagonistleri- Anakinra veya Kanakinumab kullanılır, GUT kronik dönemde ise ürikozürik ilaçlar ve ürik asit sentezini baskılayan ilaçlar kullanılır→ Özetle hastaya akut dönemde Allopürinol verme, kronik dönemde var!!!) RASBURİKAZ, PEGLOTİKAZ… Rekombinan Ürik asit oksidaz enzimidir. Ürik asite allantoine çevirir. o RASBÜRİKAZ…Tümör Lizis Tedavisi’nde kullanılır. o PEGLOTİKAZ…Gut tedavisinde kullanılır. Akromegali tedavisinde kullanılan ajanlar: o PEGVİSOMANT→Büyüme hormonu reseptör antagonistidir. o OKREOTİD, LANREOTİD→ Somatostatin analoğu ajanlardır. ▪ Safra kesesinin kasılmasını engelledikleri için safra taşı gelişimine neden olabilirler. PASİREOTİD… Cushing Hastalığı’nda kullanılan somatostatin analoğudur. MEKASERMİN… Rekombinan IGF-1 analogudur. IGF-1 (Somatomedin-C) eksikliğine bağlı büyüme geriliği olan çocukların tedavisinde kullanılır.

•

TETRABENAZİN (Deutetrabenazin, Valbenazin)→ Tardif Diskinezi tedavisinde kullanılan veziküler monoamin taşıyıcı (VMAT-2) inhibitörüdür.

•

KY’de mortaliteyi azaltan ilaçlar: 1. ACE inhibitörleri 2. Anjiotensin reseptör blokerleri (ARB) 3. ARB+ Sakubutril kombinasyonu 4. Beta blokerler 5. Aldosteron antagonistleri (Spirinolakton) 6. Hidralazin+Nitrat kombinasyonu SAKUBUTRİL… Atrial Natriüretik Peptid’i yıkan NEPRİSİLİN enziminin inhibitörüdür. ANP yıkımını engelle, natriürez devam etsin, kalp yetmezliği hastası da natriürez sayesinde şişmesin L-i-F-itegrast→ Kuru göz (Keratokonjuktivitis Sicca) tedavisinde kullanılan LFA-1 antagonistidir. (LFA-1, ICAM-1 ile bağlanır.) ULİPRİSTAL… Abortus ve ACİL KONTRASEPSİYON amacıyla kullanılan progesteron reseptör modülatörüdür. KETAMİN… Kan basıncını artıran, dissosiyatif anestezi yapan, BOS basıncını artıran, NMDA reseptörleri üzerinden blokaj yapan IV genel anestetiktir. Analjezik etkisi de vardır. o KETAMİN→ İntihar eğilimi olan major depresyonlu hastalarda klinikte hızlı düzelme sağladığı gösterilmiştir (2018, çok taze bilgi ) ETOMİDAT…Adrenel bezde steroid sentezini inhibe eden IV genel anestetiktir. PROPOFOL… Ayaktan cerrahi işlemler için kullanılan IV genel anestetiktir. ADENOZİN… Supraventriküler taşikardi (SVT) tedavisinde ilk tercihtir. o Astım ve KOAH’ta bronkokonstrüksiyona neden olduğu için kontraendike!!! o Kalpte pacemaker aktiviteyi etkilemeyen anti aritmiktir. o Transplant kalpte kullanılması kontraendike!!! SVT tedavisinde kullanılabilen yani AV nodu bloke eden ilaçlar: o Adenozin (ilk tercih, Astım ve KOAH yoksa) o Beta blokerler (Metoprolol, Esmolol) o Kardiyoselektif Ca kanal blokerleri (Diltiazem, Verapamil) [Dihidropiridin grubu Ca kanal blokerleri ya da Vasküler selektif olanlar yani Nifedipin-Amlodipin değil!!!] ***Ayrıca Digoksin de AV nodu bloke eder, ancak SVT tedavisinde kullanılmaz. Özellikle Kalp Yetmezliği olan bir hastada Hızlı geçişli Atrial Fibrilasyon (AF) varsa ventriküler hızı kontrol etmek amacıyla kullanılır. SUVOREKSANT… İnsomnia tedavisinde kullanılan oreksin reseptör antagonistidir. Yaşlılarda en sık inkontinans nedeni Hiperaktif mesane (Urge inkontinans=Detrusor hiperaktivitesi) dir. MİRABEGRON… Hiperaktif mesane tedavisinde kullanılan B3 reseptör agonistidir. Hiperaktif mesane tedavisinde kullanılabilen M3 blokörü ajanlar: (DOTT) o Darifenasin, solifenasin o Oksibutinin o Tolterodin o Trospium Pulmoner arteryel hipertansiyon tedavisi: o Vazoreaktivite testi pozitifse→ Kalsiyum kanal blokeri ver. (VERAPAMİL VERME, diğer Ca kanal blokerleri olur ) o Vazoreaktivite testi negatifse, aşağıdaki ajanlar:

•

• • •

• • •

•

• • • •

•

16

1. 2. 3. 4.

• •

• • • • • • • •

•

•

•

• • •

•

17

SİLDENAFİL, TADALAFİL→Fosfodiesteraz 5 (PDE 5) inhibitörleri RİOSİGUAT→Soluble guanilat siklaz aktivatörü BOSENTAN, AMBRİSENTAN→Endotelin reseptör antagonistleri PROSTASİKLİN ANALOGLARI ✓ SELEKSİPAG→ PGI2 (Prostasiklin) reseptör agonisti ✓ İLİOPROST ✓ EPOPROSTENOL ✓ TREPROSTİNİL GANTAKÜRYÜM… En kısa etkili nöromüsküler bloker. SUGAMMADEKS (Gama-siklodekstrin) … Roküronyum, Pankuronyum, Veküronyum etkilerini şelasyon ile geri çevirir→ Non-depolarizan kas blokör olan KÜRARLARIN etkisini geri döndüren ajandır. EDARAVONE→ Amyotrofik Lateral Skeroz (ALS) ’da kullanılan serbest radikal toplayıcı (çöpçü) ajan. LEVOSİMENDAN… Akut kalp yetmezliğinde kullanılan kalsiyum duyarlılaştırıcı ajan. RİBOFLAVİN→ Keratokonus ve refraktif cerrahi sonrası gelişen korneal ektazi tedavisinde oftalmik solüsyon formunda kullanılıyor. METRELEPTİN→ Jeneralize lipodistrofi tedavisinde kullanılan leptin reseptör agonistidir. DROKSİDOPA→ Nörojenik ortostatik hipotansiyonda kullanılan nörepinefrin ön ilacıdır. İNGENOL MEBUTAT→ Aktinik keratoz tedavisinde kullanılan protein kinaz C agonistidir. DİMETİL FUMARAT→ Nükleer faktör (Nrf 2) transkripsiyonel yolak aktivatörüdür. Multiple Skleroz tedavisinde kullanılır. FİNGOLİMOD→ Sfingozin-1-fosfat reseptör modülatörüdür, lenfositlerin lenf nodundan ayrılmasını engeller. Bu etkiyle Multiple Skleroz tedavisinde kullanılır ve lenfositlerin Merkezi Sinir Sistemi’ne ulaşması engellenmiş olur. Astım ve KOAH tedavisinde kullanılan uzun etkili B2 agonistler: o SALMETEROL, FORMOTEROL→ Günde 2 doz o İNDAKATEROL, VİLANTEROL, OLODATEROL→ Günde tek doz, daha uzun etkili preperatlar KOAH tedavisinde kullanılan uzun etkili antikolinerjik ajanlar: o Tiyotropium, AKLİDİNYUM→Günde 2 doz o GLİKOPİRRONİYUM, UMEKLİDİNYUM→ Günde tek doz ROFLÜMİLAST o KOAH alevlenme tedavisinde kullanılan Fosfodiesteraz-4 inhibitörüdür. o Orta ve ileri evre KOAH’ta atak sıklığını ve hastane yatışlarını azalttığı gösterilmiştir. KRİZABOROL→ Atopik dermatit tedavisinde kullanılan Fosfodiesteraz 4 inhibitörüdür. İdiopatik Pulmoner Fibrozis tedavisinde kullanılan ajanlar→ Pirfenidon ve Nintedanib (Multikinaz inhibitörü) ANTİTUSİF olarak kullanılabilen opiyat türevi ajanlar: o DEKSTROMETORFAN o FOLKODİN o KODEİN İKATİBANT→ Herediter anjiyoödem tedavisinde kullanılan Bradikinin reseptör antagonistidir.

•

ANTİSENSE OLİGONÜKLEOTİD TEDAVİLERİ→ Bir hastalığa spesifik geni tespit ettikten sonra, o gene ait m RNA’nın bloke edilmesi ve genin protein ürününün ortaya çıkmasını engelleyen tedavi ajanlarıdır. ➢ MİPOMER-SEN… Homozigot ailesel hiperkolesterolemi tedavisinde kullanılan ve apo B 100 m RNA’sını hedefleyen antisense oligonükleotid ➢ NUSİNER-SEN… Spinal Muskuler Atrofi (SMA)tedavisinde kullanılan Survial Motor Nöron-2 (SMN-2) antisense olignükleotiddir. İNTRATEKAL uygulanır. ➢ ETEPLİR-SEN… Duchenne Muskuler Distrofi’de kullanılır.

•

Serebral Tuz Kaybı da Uygunsuz ADH da idrarda Na atılımına neden olurlar. o Ancak Serebral Tuz Kaybında özellikle Uygunsuz ADH’dan farklı olarak ürik asit ve üre düzeyleri artmış veya normaldir. Uygunsuz ADH’da ise üre/ürik asit düzeyleri düşüktür. o Serebral Tuz kaybı olan hasta dehidratedir, volüm ve elektrolit replasmanı yapılmalıdır. Liddle Sendromu… Toplayıcı kanalda yer alan ENAc kanallarının mutasyonuna bağlı hipertansiyon ve hipokalemi olmasıdır. (Liddle sendromuna Pseudo-Conn sendromu da denilir.) Potasyum Tutucu Diüretikler: o Spirinolakton o Eplerenon Aldosteron antagonistleri

•

•

o o •

18

Amilorid Triamteren

ENaC Kanalı inhibitörleri… Liddle Sendromu tedavisinde kullanılır!!!

HİPERKALEMİ yapan ilaçlar-durumlar: ➢ Potasyum tutan diüretikler, bi zahmet artık ➢ ACE inhbitörü (Ramipril vs.) ve Anjiotensin reseptör blokerleri (Losartan vs.) ➢ Heparin ➢ Trimetoprim Sulfametaksazol ➢ Nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ➢ Kalsinörin inhibitörleri (Siklosporin, Takrolimus) ➢ Diyabetik Nefropati (Tip 4 RTA’ya neden olur→ hiperkalemi ile giden tek RTA)

•

•

•

•

•

•

19

HEREDİTER NON-POLİPOZİS KOLOREKTAL KANSER (LNYCH SENDROMU) ➢ Patogenezinde saptanan gen mutasyonu MLH-1, MSH-2 (DNA mismatch tamir geni) mutasyonu ➢ Otozomal Dominant kalıtım ➢ En sık herediter kolorektal kanser (FAP’a göre daha sık) IG G4 İLİŞKİLİ HASTALIK ➢ Multi organ tutulumu yapabilir. (Lenf nodu, böbrek, tiroid, tükrük bezi, pankreas vs..) ➢ Organlarda kitlesel bulgu ile ortaya çıkar. (Örneğin boyunda LAP ve pankreasta kitle eş zamanlı) ➢ Histolojisinde plazmosit infiltrasyonu (Ig G4 salgılayan plazmositler), STORİFORM FİBROZİS, OBLİTERATİF FLEBİT ve EOZİNOFİL İNFİLTRASYONU saptanır. ➢ Tedavi STEROİD’dir. DİYABETİK KOMPLİKASYONLARIN mekanizmaları: 1. Poliol yolak akımında artış (Sorbitol birikimi) 2. İleri glikasyon ürünlerinnde artış 3. DAG artışı→Protein Kinaz C aktivasyonu 4. Heksozamin yolak akımında artış

ANAFİLAKTİK ŞOK tanısında kullanılan belirteç T-RİPTAZ’dır. 2-4 SAAT ARALIĞI bakılması açısından en uygun zaman aralığıdır. TRİPTAZ, anafilaksinin en önemli hücresi MAS-T hücrelerinden sentezlenir. ➢ Mas-T hücre boyası→ T-oluidin mavisi Hematolojik popüler translokasyonlar: ➢ t (11;14) ve Siklin D 1 mutasyonu → Mantle hücreli lenfoma→KESİNLİKLE AGRESİF BİR LENFOMADIR!!! ➢ t (11;18)→Gastrik MALT-O-MA (8’de 2 yuvarlaktan oluşur ) ➢ t (8;14)→ Burkitt lenfoma ➢ t (14;18) ve BCL-2 overekspresyonu → Foliküler lenfoma ➢ t (2;5)→ Anaplastik Büyük Hücreli lenfoma ➢ t (14;15)→ KLL/SLL ➢ t (9;14)→Lenfoplazmositik lenfoma Non-Hodgkin Lenfoma’da IPI (İnternational Prognostik Index) Skorlama Parametreleri: ▪ Yaş>60 ▪ ECOG≥2 ▪ LDH yüksekliği ▪ Evre 3-4 ▪ Ekstranodal tutulum>1

•

•

•

•

•

20

BODE (B-O-D-E) indeksi…KOAH’ta prognoz ve mortalite hesaplama aracı: ➢ B-ody Mass İndex (Vücut Kitle İndeksi) ➢ O-bstrüksiyon derecesi→ Bronkodilatör uygulaması sonrası FEV1’e bakılır. ➢ D-ispne skalası→Modifiye Tıbbi Araştırma Konseyi Testi ile sorgulanır. ➢ E-gzersiz kapasitesi→ 6 dk yürüme testi ile değerlendirilir. CUSHİNG TARAMA TESTLERİ ➢ 1 mg (Düşük doz) Deksemetazon Supresyon Testi ➢ 24 saatlik idrarda serbest kortizol (en değerlisi) ➢ Gece yarısı serum kortizol düzeyi tayini ➢ Gece yarısı tükrük kortizol ölçümü (Hastayı gece gece kaldırıp haydi tükür bu kaba, kortizol bakacağız diyoruz, dahiliyenin gerçeği işte ) HODGKİN LENFOMA ➢ Nodüler Lenfosit Predominant tip→CD 20+, CD30- CD15-, en iyi prognoz (Diğer alt tiplerin tümünde CD 20-, CD30+ CD15+) ➢ EBV ile en fazla ilişkili olan tip ▪ Lenfositten Fakir Tip→Patoloji Robbins

İYOT-TİROİD İLİŞKİSİ ➢ YÜKSEK DOZ İYOT→HİPOTİROİDİ…Wolf Chaikoff etkisi ➢ İYOT MARUZİYETİ→ HİPERTİROİDİ… Jod Basedow etkisi (Basedow Graves de hipertiroidi yapar ) Yaşlılar o kadar kırılgandır ki, konstipasyon ve fekal tıkaçta dahi inkontinans gelişebilir. (Diappers→ alt bezi demek, yaşlı popülasyonda değiştirilebilir inkontinans nedenleridir.)

•

•

• •

• •

•

•

• •

21

FMF (AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ)→ Tekrarlayan karın ağrısı, ateş ve artritle gider. Erizipel benzeri lezyon görülebilir. ➢ Otoinflamatuar bir hastalıktır. ▪ Doğal bağışıklık elemanları (Nötrofil) inflamasyonda aktifse→Otoinflamatuar hastalık ▪ Edinsel bağışıklık (Lenfositler) inflamasyonu sözkonusya →Otoimmun hastalık (Romatoid Artrit gibi) ➢ MEFV gen mutasyonu görülür. ▪ MEFV geni Pyrin (Maronestrin) proteinini kodlar. ▪ En sık M694V mutasyonu görülür, aynı zamanda en kötü prognozlu hastalık formuna neden olur. ➢ Tedavi: KOLŞİSİN. (İnflamasyonu baskıladığı için atak sıklığını azaltır, sekonder amiloidoz ve nefropati riskini belirgin azaltır.) KOLŞİSİN dirençli FMF’de IL-1 ANTAGONİSTi (ANAKİNRA) kullanılır. SİSTEMİK SKLEROZ (SKLERODERMA) ➢ C-R-EST (Sınırlı Skleroderma)→ Anti Sent-R-omer antikorları→ Tipik Akciğer tutulumu: İzole Pulmone-R Hipertansiyon ➢ Diffüz Skleroderma→ Anti SCL 70 antikorları (Anti-topoizomeraz)→ Tipik Akciğer tutulumu: İntersisyel fibrozis SLİKOZİS (Kot taşlayıcılığı ) → Tüberküloza en fazla yatkınlık oluşturan pnömokonyozdur. HEMOKROMATOZİS o HFE geninde C282Y mutasyonu en sık görülen mutasyondur. o Tedavisi flebotomidir. o Tedaviyle düzelmeyen, aksine ilerleyen semptomu ARTROPATİdir. TRANSTİRETİN… Hastanede yatan hastada beslenme desteği izlemi için en uygun parametredir. PRİMER BİLYER SİROZ (PBS), yeni ismiyle Primer Bilyer Kolanjit o AMA otoantikoru pozitif o Orta yaş kadın hasta, kaşıntıyla başvuru o ALP yüksek o PROGNOZ göstergesi→BİLİRÜBİN 5. TEDAVİ: URSODEOKSİKOLİK ASİT, OBETİKOLİK ASİT Cowden hastalığı o PTEN gen mutasyonu görülür. o Kolonda hamartomatöz poliplerle birlikte trichilemomma, oral fibrom ve palmoplantar hiperkeratoz görülür. o Meme, endometrium, tiroid, böbrek ve kolon kanseri riskinde artış görülür. Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu (Cowden’in kardeşidir 😉 ) o PTEN gen mutasyonu görülür. o Makrosefali ve subkutan lipomlar izlenir. o Kolon’da hamartömatöz polipler görülebilir. Hipertiroidinin en sık nedeni→ Graves Hastalığı (Toksik diffüz guatr) Hipertirodinin yaşlı popülasyonda en sık nedeni→ Toksik multinodular guatr

•

FGF-23 (FİBROBLAST BÜYÜME FAKTÖRÜ-23) o

Osteositlerden salgılanır.

o

Proksimal tübülden fosfat atılımını artırır, böbrekte 1 alfa hidroksilaz akivitesini baskılar (Kalsitiriol-aktif D vitamini- üretimini inhibe eder.) Kronik Böbrek Yetmezliğinde düzeyleri yükselir (KBY’de hiperfosfatemiye cevap olarak yükseldiği düşünülür).

o •

FGF-23 düzeylerinin yüksekliğiyle giden kemik metabolizması hastalıkları: o HEREDİTER HİPOFOSFATEMİK RİKETS (En sık kalıtım X’e bağlı) o

•

22

TÜMÖR İLİŞKİLİ OSTEOMALAZİ (ONKOJENİK OSTEOMALAZİ)→

Mezenkimal tümörlerde paraneoplastik sendrom olarak gelişir. BRUGADA SENDROMU o Genç erkeklerde ani kardiyak ölüm nedenlerinden biridir. Çoğunlukla otozomal dominant kalıtım izlenir. o En sık mutasyon SCN5A geninde izlenir. (SCN5A→ Sodyum kanallarını kodlar, defektif Na kanalları gelişen aritmilerden sorumludur.) o EKG bulgusu: V1-V2’de sağ dal bloğu ve ST elevasyonu. o Tedavi: ICD

•

TAKUTSUBO SENDROMU (Ağlayan kalp) o Yoğun emosyonel stress sonrası MI (Myokard Enfarktüsü)’nü taklit eden kardiyak patolojidir. Enzim yüksekliği görülebilir. o Anjiyografide koronerlerde tıkayıcı lezyona rastlanmaz, apikal ventrikül balonlaşması görülür.

•

SAĞ VENTRİKÜL ARİTMOJENİK DİSPLAZİSİ o Genç erkeklerde ani kardiyak ölüme neden olur. Çoğunlukla otozomal dominant kalıtılır. o Sağ ventrikülde myositlerin yerini fibroadipoz doku almıştır ve bu doku aritmojenik odak oluşturur. o Tipik EKG bulgusu “Epsilon Dalgası”dır. V2- V3’te T inversiyonu görülür.

•

Konjenital Uzun QT sendromları (LQT) o En sık mutasyon K (potasyum) kanallarını kodlayan genlerde görülür. o LQT-1→ Defektif K kanalı (KCNQ1 geni) o LQT-2→ Defektif K kanalı (KCNH2 geni) o

•

LQT-3→ Defektif Na kanalı (SCN5A geni, Brugada ile aynı)

Konjenital Uzun QT fenotipleri o Romano Ward Sendromu→ Çoğunlukla otozomal dominant kalıtım izlenir. o Jervell-Lange-Nielsen Sendromu→ Uzun QT ile birlikte sağırlık görülür.

GLASCOW KOMA SKALASI

Başarılar dileriz

23