Siebzehnte Österreichische Ärztetagung Wien Van-Swieten-Kongreß: 21.Oktober bis 26.Oktober 1963 [1. Aufl.] 978-3-7091-4560-9;978-3-7091-4710-8

Table of contents :
Front Matter ....Pages N2-VIII
Die Bluttransfusion in der operativen Medizin (H. Kunz)....Pages 1-10
Die Dosierung der Transfusion in der operativen Medizin (P. Fuchsig)....Pages 11-22
Die Dosierung der Bluttransfusion mit Hilfe der Venendruckmessung (V. Feurstein)....Pages 23-27
Die Bluttransfusion in der konservativen Medizin (F. Leibetseder)....Pages 29-37
Die Austauschtransfusion beim Neugeborenen (H. Kaloud)....Pages 39-48
Austauschtransfusion bei Hyperbilirubinämie (O. Stur)....Pages 49-53
Die Austauschtransfusion beim Neugeborenen (Qu. Starnegg)....Pages 55-57
Die Coxarthrose (J. Thurner)....Pages 59-72
Klinik und konservative Therapie der Coxarthrose (H. Jesserer)....Pages 73-81
Operative Therapie der Coxarthrose (K. Chiari)....Pages 83-87
Die Coxarthrose (W. Ehalt)....Pages 89-90
Zur Pathophysiologie und chirurgischen Therapie der Coxarthrose (H. Leonhardt)....Pages 91-94
Kritische Bemerkung zu den mechanischen Faktoren bei der Entstehung und Behandlung der Coxarthrose (K. Seewald)....Pages 95-98
Spätergebnisse der Hüftkopfendoprothese (E. Endler)....Pages 99-103
Das Cardiakarzinom (F. Spath)....Pages 105-112
Präoperative Diagnostik angeborener und erworbener Herzfehler (F. Kaindl)....Pages 113-130
Die Röntgendiagnostik der operablen Herzfehler (W. Rudolph, L. Henselmann)....Pages 131-151
Moderne Herzchirurgie (R. Zenker)....Pages 153-163
Die Operation der operablen Herzfehler (J. Navrátil)....Pages 165-169
Bericht über die Korrektur der ersten 25 angeborenen Herzfehler mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine (F. Spath, J. Kraft-Kinz, W. Finsterbusch)....Pages 171-174
Erfahrungen mit der Blutverdünnung bei extrakorporalem Kreislauf (E. Domanig Jr., F. Helmer, W. Lorbek, E. Simandl)....Pages 175-182
Diagnostische Schwierigkeiten bei seltenen angeborenen Anomalien des Herzens, insbesondere im Hinblick auf die Beurteilung ihrer Operabilität (H. Sterz)....Pages 183-189
Das Kinetokardiogramm operabler Herzfehler (Hans Pichler)....Pages 191-195
Der offene Ductus Botalli im Kindesalter (Erika Capek-Schachner)....Pages 197-202
Zur Frage der in den linken Vorhof mündenden Vena cardinalis sinistra persistens (Ernst Kriehuber, Rudolf Wenger)....Pages 203-207
Zur Frage der posttransfusionellen Hyperbilirubinämie (H. Bergmann)....Pages 209-217
Die Eignung des Plastikbeutels für die Blutkonservierung und Blutübertragung (H. Reissigl)....Pages 219-227
Die klinische Bedeutung des Kaliumanstiegs im Konservenblut (V. Feurstein, H. Schroll)....Pages 229-234
Die Konservierung der Erythrozyten (Hellmuth Baumann)....Pages 235-244
Ueber die röntgendiagnostische Bedeutung der isolierten Kontrastdarstellung des Zwölffingerdarmes in Antrenylhypotonie (A. Frank, P. Kyrle)....Pages 245-256
Extrazelluläre und intraerythrozytäre Elektrolyte bei Adipositas (W. Herbinger)....Pages 257-266
Pathophysiologie und Klinik der peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen (M. Ratschow)....Pages 267-285
Die Röntgendiagnostik der Durchblutungsstörungen (E. Vogler)....Pages 287-291
Venenverschlußrheographie (F. Kaindl, K. Polzer, F. Schuhfried)....Pages 293-297
Physikalische Therapie arterieller Durchblutungsstörungen (H. Jantsch)....Pages 299-304
Die Antikoagulantien in der Therapie der peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen (E. Deutsch)....Pages 305-312
Die Nachsorge der Durchblutungskranken (F. Judmaier)....Pages 313-318
Spätergebnisse nach Bypassoperationen (H. Denck)....Pages 319-322
Zur Erkennung und Behandlung von Karotisverschlüssen (E. Pichler)....Pages 323-335
Zur Erkennung und Behandlung von Karotisverschlüssen (G. Harrer)....Pages 337-338
Die traumatische Karotisthrombose als Folge eines Sturzes beim Skifahren (W. Kirchmair)....Pages 339-345
Die Erfassung zephaler Durchblutungsstörungen mit neuen Methoden (K. Klein, H. Siedek)....Pages 347-351
Arterielle Durchblutungsstörung des Herzmuskels und die Fieschi-Operation (H. Moser)....Pages 353-357
Zur Morphologie und Pathogenese arterieller Durchblutungsstörungen des Rückenmarks (K. Jellinger)....Pages 359-375
Bluttransfusion (P. Fuchsig)....Pages 377-378
Moderne Herzchirurgie (R. Zenker)....Pages 379-380

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Siebzehnte Österreichische Ärztetagung Wien Van-Swieten-Kongre.fi 21. Oktober bis 26. Oktober 1963

Tagungsbericht Herausgegeben für die

Van·Swieten·Gesellschaft von

Prof. Dr. E. Domanig Salzburg

Mit 79 Textabbildungen

1964 Springer-Verlag Wien GmbH

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unterschIedliche Frequenz von A.Tr. oder deren Wiederholung und die verschiedenen Ergebnisse katamuestischer Untersuchungen dürften nicht zuletzt mitdiV1ergierenden Laboratoriumsbefunden zusammenhängen. Es hat somit seine Richtigkeit, wenn wir sagen, daR der Behandlungs.erfolg nicht in geringem MaRe von der Exaktheit der Bilirubinbestimmung abhängt. Allerdings dürfen wir nicht verhehlen, daR sich die SchluRfolgerungenaus dem "kritischen Bilirubinspiegel" und die Beurteilung seiner Schwankungen mitunter sehr schwierig gestalten. Von den zahlreichen Faktoren, die hier eine Rolle spielen können, seien genannt: 1. der wechselnde Grad der Bilimbinueubildung während und nach der A.Tr. sowie die unterschiedliche Ausscheidungsfähigkeit, je nach Funktionszustand der 'Leber; 2. die von dessen Angebot und jeweiligem PR-Wert abhängige Albuminbindung, wodurch die Diffusion ins Gewebe verhindert wird, und 3. der Austausch von Gallenfarbstoffen zwischen intravasalem Raum und Gewehe, was mit unberechenbaren Fragen der GefäRpermeahilität zusammenhängt. Letztere Eigenschaft führt zum sogenannten Reboundphänomen, das sich bereits während ·des Eingriffes bemerkbar macht: So fällt der Bilirubinspiegel im kindlichen Serum, bedingt durch das Naehströmen aus dem Gewehe, nur um 30 bis 70% des Ausgangswertes ab, während die kindlichen Erythrozyten zur selben Zeit zu 900/0 eliminiert werden. Dennoch liegt die gesamte ausgeführte Bilirubinmenge wesentlich höher, als zu Beginn der A.Tr. intravasal vorhanden war. Ein weiteres Nachströmen von Gallenfarbstoffen in die Blutbahn erfolgt nach Austauschende. Der Wiederanstieg ist in den ersten 60 Minuten am steilsten und erreicht in unserem KrankeIlgut 60 bis 800/0 des Ausgallgswertes. Nach 2 bis 3 Stunden sind die Ausgleichsvorgänß'e zwischen intra- und extravasalem Bilirubin beendet. Daraus ergibt sich die

4 wichtige Feststellung, daR die erste Koutrolle des Bilirubinspiegels bereits 3 Stunden nach Austauschende erfolgen soll, da dieser Wert für die Beurteilung des weiteren Verlaufes der Hyperbilirubinämie und d~e rechtzeitige Vorber,eitung einer eventuell nötigen neuerlichen A.Tr. wichtiger ist als der, den man am nächsten Tag erhält. %

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Abb. 1. Stefal1 C., 3200 g, Rh-Inkomp. _ _ Bilirubin (Ausgangswert 19'17 mgOio = 100%), ____ Abfall des Anteiles kindlicher Erythrozyten In Ahb. 1 ist die Höhe des intravasalen Bilirubins (in 0/0 des Ausgangswertes) während einer A.Tr. und in den Stunden danach graph~sch wiedergegeben, Die Austauschmenge betrug in di,es,em Falle 800 ml, was dem zweieinhalbfachen kindlichen Blutvolumen entspl1ach. Für 100 ml Blutwechsel verwendeten wir genau 15 Minuten, somit dauerte der Eingriff 2 Stunden. Dabei wurden 28'2 mg intravasalen und 13'4 mg extravasalen Bilirubins entfernt. Da vor dem Eingriff in der Blutbahn 30'7 mg BilirubinenthaHen waren, 41'6 mg jedoch insgesamt eliminiert wurden, errechnet sich aus diesen Zahlen ein Austauscheffekt von 1390/0, Deber die Zahl der an der Dniversitäts-Kinderklinik Graz durchgeführten A.Tr. unterrichtet Tab. 3, Man entnimmt dieser Zusammenstellung, daR bei insgesamt 334 Patienten (157mal Rh-, 154mal ABO-Inkompatibilität und 23mal Hyperhilirubinämie) insgesamt 471 A.Tr, ,durchgeführt wurden. Wiederholungen des Eingriffes waren bei den ABO-Unverträg-

5 lichkeiten äußerst selten, bei Rh-Inkompatibilitäten jedoch - trotz relativ großer Blutmenge bereits bei der ersten A.Tr.in ungefähr der Hälfte aller Fälle nötig. Tabelle 3 Frequenz der A.Tr. bei

Rh, ABOI H yperInkompatibili- ',Inkompatibili-I bilirubinämie tät ! tät

Patienten .......

....

A.Tr. total A.Tr. pro Patient

eine zwei drei vier fünf

1

I

157 von 210 : 154 von 239 , (= 75%) , (= 68%) 251 189 123 86 27 54 12 4 4

23

334

31 16 6 1

471

1

Zur Technik der A.Tr. wäre zu sagen, daß wir grundsätzlich zu unterscheiden haben zwischen Methoden, bei weichen das Blut an ein und derselben Stelle entnommen und zugeführt wird, und solchen, wo Ex- und Resanguination getrennt erfolgen. Bei beiden kommt heute fast ausschlielllich das geschlossene System zur Anwendung. Am besten bedient man sich des von Schäfer 1951 modifizierten Braunsehen Transfusionsgerätes mit pyrogen freien PVC-Schläuchen, die nur einmal verwendet werden. Als Einwegmethode hat sich wohl am meisten die Katheteri~ierung der Nabelvene durchgesetzt (D i a mon d). Sie ist elegant, technisch einfach und mit Sicherheit in der ganzen ersten Lebenswoche anwendbar. Als eventueller Nachteil sei erwähnt, daß der Katheter nicht immer in die untere Hohlyene zu liegen kommt, wodurch ein Teil des infundierten Blutes wieder abgesogen wird. Liegt aber die Katheterspitze lege artis in der V. cava caudalis, so gibt es bei nicht ganz einwandfr,eier Technik in dem dem rechten Vorhof unmittelbar vorgelagerten Stromgebiet beträchtliche Volumen- und Druckschwankungen. was zu Zwischenfällen führen kann. Sollte ausnahmsweise einmal die Katheterisierung der Nabelvene vom Nabelschnurrest aus nicht gelingen oder verbietet sich ein derartiges Vorgehen wegen einer Nabelinfektion, so kann die V. umbilicalis über dem Nabel in der Bauchwand freipräpariert werden (P i neu s) oder man führt den Katheter über die V. saphena magna in die untere Hohlvene ein (Arnold und Alford).

6 Die Zweiwegmethode verwenden S a I i n g bzw. J 0 p pie h. Die Blutzufuhr erfolgt hier über die Nahelvene in die untere Hohlvene, die Entblutung via A. umbilicalis aus der Aorta abdominalis. Es entfallen hier vor allem die Druckschwankungen in der V. cava caudalis knapp vor dem Herzen. Da Ein- und Ausfuhr an zwei weit entfernten Stellen erfolgen. resnltiert eine bessere Durchmischung des Spenderblut.es mit dem des Empfängers. SchlieHlich benötigt miln bei Jiesr.m Vorgehen auch keinen Transfusionsapparat. Leider ist die Zeitdauer, während welcher die A. umbilicalis katheterisiert werden kann, eine beschränkte. Bei der Wahl des dem Spenderblut zuzusetzenden Antikoagulans gibt es zwei Möglichkeiten. Man verwendet entweder Konservenblut mit Zitratzusatz oder heparinisiertes Frischblut. Bei der Dosierung von 400 E. Heparin pro 100 ml Blut sind Gaben von Protaminsulfat zur Neutralisierung des Heparins nach Austauschende nicht nötig. Wir möchten dieses Vorgehen als optimal bezeichnen. 1. ist heparinisiertes Blut wesentlich besser verträglich und die Kinder sind während des Eingriffes auch ruhiger als bei Zufuhr von Zitratblut; 2. ist der Zusatz zum Vollblut ein geringerer als bei Verwendung von ACD-Stabilisator; 3. entfällt jegliche Gefahr einer Tetanie, die bei Zitratanwendung durch Entionisierungdes Kalziums auftreten könnte, und 4. haben wir eine Kaliumintoxikation, die besonders bei Verwendung überalteter Konserven eintreten kann, nicht zu fürchten. Natürlich ist die Beschaffung von heparinisiertem Frischblut nur dort möglich, wo am Orte des Austauschzentrums eine große und gut ol'ganisierte Blutbank etabliert ist, die für eine rasche Beschaffung der nötigen Spender sorgt. Ist man auf Zitratblut angewiesen, so sollen tunliehst nur frisch abgenommene Konserven, die auf keinen Fall älter als 5 Tage sein dürfen, verwendet werden. Man kann zirka 100 ml des überstehenden, zitrathaltigen Plasmas verwerfen. Schließlich dürfen während des Eingriffes pro 100 ml instillierten Blutes nie weniger als 2 ml lO°/oigen Calcium gluc. zugegeben werden. Diese Vorsichtsmaßnahmen sind vor allem dann indiziert. wenn es sich um Frühgeburten handelt, um größere zu transfundierende Blutmengen oder um in kurzen Zeitabständen wiederholte A.Tr. Die auszutauschende Blutmenge schwankt laut Literilturangaben in weiten Grenzen. An der Grazer UniversitätsKinderklinikwranschlagen wir für den Erstaustausch bei

7 ABO-Inkompatibilitäten und Hyperbilirubinämien zirka 500 ml Spenderblut, was dem eineinhalb- bis zweifachen kindlichen Blutvolumen entspricht. Dabei sind Wiederholungen des Eingriffes selten (7010 der Fälle). Bei Rh-Inkompatibilitäten tauschen wir apriori das zwejeinhalb- bis dreifache kindliche Blutvolumen aus. Dies entspricht etwa zwei normal großen Konserven. Leider fdndet man aber auch mit dieser Menge häufig nicht das Auslangen (in 50010 der Fälle unseres Krankengutes). Bei einzelnen Rh-Inkompatibilitäten mußten wir so bis über 2000 ml pro Patient austauschen. Da jedoch mit der Zunahme der Blutmenge und Zahl der Eingriffe immer ein gewisses Risiko verbunden ist und sich - trotz peinlicher Ueberwachung - mit erhöhter Spenderzahl die Gefahr einstellt, daß eine serumhomologe Hepatitis acquiriert wird, hat man versucht, die Frequenz wiederholter A.Tr. dadurch zu senken, daß man die Dauer des Eingriffes verlängert oder diesen in Teilsitzungen ausgeführt hat. Man hoffte, auf diese Weise mehr vom primär extra vasalen Bilirubin eliminieren zu können. Doch haben sich diese Erwartungen nicht im gewünschten Ausmaß erfüllt. Der Austauscheffekt hängt nämlich in erheblicherem Maße von der jeweiligen Gewebsbeladung mit Bilirubin ab, in geringerem - ab einem unteren Grenzwert - von der Dauer des Eingriffes. Der Mittelwert der Austauschdauer pro 100 ml Blut beträgt an unserer Klinik im Jahre 1962 (aus sämHichen A. Tr. berechnet, bei welchen keine Verzögerung durch technische Schwierigkeiten eintrat) bei ABO-Fällen 18'9, bei Rh-Fällen 17'8, im Durchschnitt also 18 Minuten. Somit benötigen wir für einen Austausch von 500 ml Blut P/ 2 Stunden. Beträgt das Körpergewicht des Neugeborenen mehr als 2500 g und ist das Kind klinisch unauffällig, wird der Eingriff mit Austauschschritten von 20 ml durchgeführt, bei einem Gewicht unter 2500 g mit solchen von 10 ml. Begonnen wird stets mit der Ausfuhr. Nur dann, wenn der Druck in der Nabelvene beim völlig ruhigen Kind erhöht ist, darf die initiale Entnahme mehr als 20 ml betragen. Eine ausgesprochene Uebertransfusion, wie verschiedentlich empfohlen, haben wir nie gewagt. Die endgültige Einfuhr übersteigt die Gesamtausfuhr höchstens um 20 ml. Wie hoch ist nun das Risiko bei diesem therapeutischen Vorgehen? Unter unseren 471 A.Tr. waren es 10, bei welchen der Tod entweder in tabula oder bis zu 5 Stunden nach Beendigung des Eingriffes eintrat. Bei kritischer Sichtung der Transfusionsprotokolle, der Eintragungen in den Krankengeschichten und der pathologisch-anatomischen Befunde verbleiben aber nur 4 Fälle von Rh-Inkompatibilität, bei welchen der Exitus in ursächlichem Zusammenhang mit der A.Tr. steht. Daraus errechnet sich eine dem Eingriff anzulastende Letali-

8 tät von 0'8 % • Es muß jedoch ausdrücklich betont werden. daß seit Verwendung heparinisierten Blutes kein· derartiger Zwischenfall mehr zu verzeichnen war. Wenn wir trotz des nicht zu leugnenden Risikos auch früher schon vorbehaltlos für d~ese Behandlungsart eintraten. so deshalb, weil wir es erlebt haben und immer wieder sehen. in welch erschreckendem Ausmaß der Krankheitsverlauf ein letaler oder zumindest deletärer ist, wenn nicht rechtzeitig rigorose therapeutische Maßnahmen ergriffen werden. Es ist erwiesen, daß seit Durchführung der A.Tr. die Sterblichkeitsrute bei Inkompatibilitäten von 80 auf 5 bis 10%, zum Teil auch auf 2% gesenkt werden konnte. Von den zahlreichen Autoren. die katamnestische UntersuchLlngsergebnisse mitgeteilt haben, seien nur genannt: 1953 Ballowitz, 1955 Kölbl, 1958 Kundratitz und Groß sowie die erste Mitteilung über Nachuntersuchungen an der Grazer Kinderklinik. Letztere werden laufend fortgesetzt und sind his Ende 1962 in Tab. 4 zusammengefalH. .1'abelle 4 1950-1962

Rh n = 194 ABO n= 227

A B

60'3% 20'1% c 19'6% A 64'7% B 12% c 23'3%

Geheilt

Defekth.

8fr5% 38'5% 18'5% 93'8% 85'1% 60'4%

7'7% 15'4% 36'8% 2'1% 11'1% 32'1%

I Gestorben

I I

6'8% 46% 44'7% 4-1% 3'7% 7'5%

A A. Tr.; BInsuff. behandelt; C nicht behandelt.

Darin sind sowohl die Fälle von Rh- als auch von ABOInkompatibilitäten, wie wir sie seit 1950 heobachten konnten, je nach Heilungserfolg und Art der Behandlung näher aufgeschlüsselt. In die Rubrik A wurden nur jene Kinder aufgenommen, die einem lege artis durchgeführten Eingriff unterzogen wurden. In Rubrik B faßten wir alle jene FäHe zusammen, bei denen lediglich Bluttransfusionen, Infusionen oder ein ungenügender Austausch durchgeführt wurden. In Rubrik C sind die nichtbehandelten Kinder enthalten. Auf Grund der Aufstellung in Tab. 4 müssen wir uns

abschlief!.end doch noch die Frage vorlegen. ob und wie die

bisherigen Ergebnisse bei der Behandlung des Ikterus gravis beim Neugeborenen noch verbessert werden könnten. Geht es doch hier um nicht weniger als um die Verhütung irreparabler Zerebralschäden.

9 Leider müssen wir di,e Feststellung machen, daR noch immer nicht alle Krankheitsfälle erfafH, geschweige denn rechtzeitig hehandelt werden, die Bedeutung des Ikterus gravis für das weitere Schicksal der hetroffenen Kinder somit unterschätzt wird. Nach wie vor werden eine GroRzahl von RhInkompatihilitäten nicht auf Grund vor oder bei der Geburt erhaltener serologischer Untersuchungsbefundeeingewiesen. sondern erst wegen des schon bestehenden Ikterus gravis. AufschluRreich sind in diesem Zusamnienhang die in Tab. 5 und Tab. 6 enthaltenen Zahlenwerte, die für sich sprechen. Ganz gleichsinnige Zahlen wuvden für das Jahr 1961 an Hand einer Umfrage (Manger-Koenig) auch im Bundesgebiet Deutschland und West-Berlinerrechnet. Die Erwartungsziffer behandlungsbedürftiger Rh-Inkompatibilitäten betrug hier 3000. Es wuvden jedoch nur 1277 Neugeborene ermittelt, bei denen eine A.Tr. durchgeführt wurde. Die Erwartungsziffer für ABO-Inkompatibilitäten lag bei 7000, behandelt wurden lediglich 560! Tabelle 5 Rh-Inkompatibilität

Einweisung von

n

=

210

IABO-Inkompatibilität i

n

=

239

,.....,,80% ,.....,,20%

Gebärklinik .......... . Auswärts ............ . Tabelle 6

Stadt Graz

Entbindungen

Rh-Inkomp. ABO-Inkomp. Gebärklinik Rh-Inkomp. I ABO-Inkomp·1 I I

Erwartungsziffer

Erfaßt

12'8 32 16 41

10 17 16 38

Das gesamte Problem des Ikterus gravis und seiner rechtzeitigen Behandlung in der Neugeborenenperiode kann und darf somit nicht mehr allein Angelegenheit des Geburtshelfers, des Serologen und Pädiaters sein. Auf Grund der klinischen Ergebnisse sollte auch der öffentliche Gesundheitsdienst zur Mitverantwortung herangezogen werden. Durch gesetzliche und finanzidle Voraussetzungen könnten Bedingungen geschaffen werden, im Rahmen derer zumindest bei jeder Erstschwangeren die Blutgruppe und der Rh-Faktor bereits als präventive Maßnahme generell bestimmt werden.

10 Diese heuer beim Deutschen Aerztetag beschlossene Forderung sollte auch für uns verbindlich sein. Ich darf meine Ausführungen nicht schlieRen, ohne die fruchtbare Zusammenarbeit zwischen Universitäts-Kinderklinik und Gebärklinik (Vorstand: Prof. Dr. E. Navratil), dem Gerichtsmedizinischen Institut (Vorstand: Prof. Dr. W. M are s c h) und - last not least - mit der Blutspenderzentrale (Leitung: Frau Dr. I. Te u b 1) dankend hervorzuheben. Bestünde nicht dies,eseingespielte Teamwork, wäre es unmöglich gewesen, über unsere ein Dezennium umfassenden Erfahrungen zu berichten. Literatur: Arnold, D. P. und Alford, K. M.: J. Pediatr.\ S. Louis, 32 (1948), S.113. - Ballowitz, L.: Mschr. Kinde,rlhk., 101 (1953), S.40. - Diamond, L. K.: Pediatrics, 2 (1948), S.520. - Joppich, 1.: Mschr. Kinderhk., 109 (1961), S.380. - Kaloud:, H.: Mschr. Kinderhk., 10? (1959), S. 124. - Kaloud, H. und Messner, H.: N.-Oesterr. Zschr. Kinderhk., 5 (1960), S.16. Kölbl, H.: Mschr. Kinderhk., 103 (1955), S.368. - Kundratitz, K. und Groß, H.: N.-Oesterr. Zschr. Kinderhki., 3 (1958), S.285. Manger-Koenig, L. v.: Mschr. Kinderhk., 111 (1963), S.20? Pincus, L. R.: J. Pediatr., 33 (1948), S.418. - Saling, E.: Geburtsh. u. Frauenhk., 19 (1959), S.230; Dtsch. med. Wschr., 86 (1961), S.294. - Schäfer, K. H.: Mschr. Kinderhk., 99 (1959), S.208, Anschrift des Verfassers: gasse 1.

Daz,

Dr.

H. KaI au d,

Graz, Katzianer·

Aus der Universitäts-Kinderklinik in Wien (Vorstand: Prof. Dr. H. Asperger)

Austauschtransfusion bei Hyperbilirubinämie Von O. stur Mit 1 Abbildung Freies, indirekt reagierendes Bilirubin verursacht in KonzentDationen von 20 mg% und darüber schwere Störungen des Zellstoff wechsels und kailin bei Neugeborenen zu Kernikterus führen. Bei einem so hohen BHirubinspiegel dient daher die Austauschtransfusion nicht nur der Entfernung der hämolysegefähl'deten Erythrozyten und der Antikörper aus dem Blut, sondern auch der Senkung der Bilirubinkon:oentration im Blut und Gewebe auf ungefährliche Werte. Das AusmaR, in dem die Erythrozyten durch ,die Austauschtransfusion ersetzt wel'den, ist im wesentlichen von der verwendeten Blutmenge pro kg Körpergewic)li ,abhängig und kann daraus bereohnet werden. Ob aber bei einer Austauschtl1ansfusion mehr oder weniger Bilirubin entfeoot wüd, hängt von einer Reihe von Faktoren ab, die berücksichtigt werden müssen, um einen maximalen Effekt zu erzielen. Bilirubin trliti aus dem Gewebe in das Blut über, wenn der Bilirubinspiegel im Plasma ab sinkt. Bei einem Blutaustausch mit einer Menge, die dem halben Blutvolumen des Neugeborenen entspricht, kommt es dadurch zu einem Ersatz von zirka 40% des kindlichen Blutes durch Spenderblut Bis dahin sinkt der Bilirubinspiegel ungefähr ,im seLben AusmaR ab, d. h. daR fast nur Bilirubin aus dem Blut, aber noch nicht aus dem Gewebe entfernt wurde. Von diesem Punkt an kommt es aber durch das starke GefäHe zu einem starken Nachstrom aus dem Gewebe. Der Bilirubinspiegel sinkt dadurch wesent-

2 lich langsamer ab, als es zu erwarten wäre, wenn das Bilirubin nur aus dem Blut entfernt würde (Abb. 1). Es ergibt sich daraus, daß eine Aus'uauschtransfusion mit mehr als dem doppelten Blutvolumen des Kindes wohl nur eine geringe Steigerung des Effektes in bezug auf die Erythrozyten ergibt, aber zu einer wesentlichen Vermehrung der ausgewaschenen Bilirubinmenge führt. %

BLUTVOLUMEN

Abb. 1. Bilirubinspiegel während der Austauschtransfusion in Prozenten vom Anfangswert. Die unterste Kurve entspricht dem berechneten Ausmaß des Austausches vom Blut des Kindes gegen Spenderblut (einfaches Blutvolumen entspricht einer Austauschmenge von 100 mljkg Körpergewicht). Die mittlere Kurve gibt die Bilirubinspiegel bei Austauschtransfusion mit normalen Kon8erven an, die obere Kurve bei Konserven mit Zusatz von 50 ml 20 0joigem Humanalbumin auf 450-500 ml Blut

Ein wesenHicher F,aktor für das Ausmaß des Rückstromes von Bilirubin aus dem Gewebe ins Blut .ist die Dauer der Austauschtransfusion. Zur Wiederherstellung des Diffusions.gleichgeW1ichtes zwischen Blut und Gewebe nach einer stärkeren Veränderung des Serumbilirubinsp,iegeIs werden -; Stunden benötigt. Bei der Verwendung der gleichen Blutmenge wil'd IIlJwn bei einer Austlauschdauer von 2 Stunden daher wesentlich mehr Bil.irubin aus dem Gewebe auswaschen können als während einer Stunde Qder in noch kür.zerer Zeit. Eine längere Austauschdauer als 2 bis 21/ 2 Stunden wird in der Regel von den Kindern nicht sehr gut vertralgen und schafft auch gelegentlich technische Schw,ieri,gkeiten. Die Zeit von 2 bis 21/2 Stunden stellt daher ein Optimum dar. Ein weiterer Faktor, der den Rückstrom beeinflußt, ist die Bindung von Bilirubin ,an Albumin. Im Blut ist Bilirubin, sowohl das freie, indirekt reagIerende, als auch das mit

3 GIukmonsäure gekoppelte, direkt reaglierende Bilirubin, an ALbumin gebunden. Ein Mol Alibumrin kann 2 Mol B.ilirubin binden. Nach Odell dissoziiert das zweite Mol Bilirubin viermal so leicht als das erste (Tab. 1). Tabelle 1. Molekulargewicht Bilirubin ............................................... 584 Albumin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 69.000 3'45 g% Albumin binden 29'2 mg% Bilirubin in fester, weitere 29'2 mg% in lockerer Bindung. Bei 54 Neugeborenen, die einer Austauschtransfusion unterzogen wurden, betru'g der EiweiRgehalt im Plasma der Yena cava info durchschnittlich 5'9 gO/o (S. D. ± 0'5 gOfo). Bei einem Albumin-Globulin-Verhältnis von zirka 55 bis 60o/~ Albumin entspricht das einem Gesam:tbindungsvermögen von 58 mgOfo Bilirubin. Das entspricht auch der obel'sten Grenze der von 'uns beobachteten Bilirubinspiegel. Bei Bilirubinkonzentrationen zwischen 29 und 58 mgOfo ist mit einer besonders lockeren Bindung des Bilirubins an Albumin und daher mit einer st,arken Diffusion ins Gewebe zu rechnen. Bei niedrigeren Albuminkonzentrationen hegen die Spiegel tiefer, so daR auch bereits bei Bilirubinkonzentmtionen über 20 mgOfo mit einer starken Diffusion ins Gewebe gerechnet werden muR. Da das Bilirubin während der Austauschtransfusion mit dem Albumin des entzogenen Blutes entfernt wird, hat man die MögLichkeit, durch 1Jusätzliche ALbumingaben vor oder w,ährend der Austauschtransfusion die entfernte Bilirubinmenge zu erhöhen. Oddl und Mit,arbeiter empfahlen 1 bis 4 Stunden vor der Austauschtransfusion 1 g HUmJanalbumin pro kg Körpergewicht intravenös zu injizieren. Das in der Zwischenzeit mit Bilirubin beladene Albumin wird dann mit der Austauschtransfusion entfernt. Es wurde dabei von den Autoren eine wesentliche Verbesserung der Bilirubinausfuhr erreicht. Eine Zufuhr gröRerer Humanalbuminmengen vor der Austauschtransfusion erscheint aber wegen der damit verbundenen beträchtlichen Veruuehrung des Plasmavolumens nicht unbedenklich. Wir richteten uns ,deshalb zunächst nach einer Angabe von Wal t e r beim Internationalen PädiaterkongreR in Lissabon 1962 und setzten den bei der Aus,tauschtransfusion verwendeten Konserven 50 ml 20 0/oiges Humanalbumin auf 450 ml Blut zu. Durch diesen Zusatz wil'd der durchschnittliche Eiweißg'ehalt des Konservenp1asmas von 5'1 gOfo auf 6'6 gOfo ,gesteigert. Der Albumingehalt des zum Austausch verwendeten Blutes wird dabei Ulm zirka die HäUte erhöht, der normale

4 EiweiRspiegel jedoch nicht überschritten. Eine Erhöhung des PIasmavolumens während des Austausches ist daher nicht zu befürchten. Bei Verwendung dieser mit Humanalbumin angereicherten Konserven konnten wir die Menge des bei einer Austauschtmnsfusion entfernten Bilirubins wesentlich steigern. Der erhöhte Albumingehalt des Spenderblutes wirkt sich natürlich erst zu einem Zeitpunkt aus, in dem ein gröRerer Teil des kindlichen BllUtesausgetauscht ist. Ein deutlicher Unterschied im Rückstrom des Bilirubins zeigte sich nach Austausch einer Blutmenge, die dem Blutvolumen des Neugeborenen entspricht. Es best,ehen dann zwei Drittel des BLutes im Körper ,des Neugeborenen aus Spendel'hlut (Abb. 1). Während bei der normalen Austauschtransfusion unter Verwendung von 200ml Blut pro kg Körpergewicht und einer Ausnauschdauer von 2 Stunden im Durchschnitt 132% des im Blut befindl,ichen Hilirubins ausgewaschen werden, konnt,e die A:usbeute durch den Zusatz von Humanalbumin auf durchschnittlich 147010 g,esteigert we~den. Da bei Verwendung dieser Blutmenge 85010 des kindlichen Blutes durch Spenderiblut ausgetauscht werden, entspl'icht das einer Steigerung der Bil,irubinauswaschung aus dem Gewebe von 47010 auf 62010. Es WlüJd also aus dem Gewebe um ein Drittel mehr Bilirubin entfernt (Tab. 2). Tabelle 2 AustauschtraIisfusiou

n

Effekt

S.D.

Normal ............................ Humanalbuminzusatz : 50 ml 20% H. A.j450 rnl Blut ...... 20 ml 10% H. A.jkg zu Beginn ....

19

132%

±16'7

16 10

147% 154%

±25'7 ±26

Da bei dieser Anwendungsart des Humanalbumins die -volle Auswirkung erst in der zweiten Hälfte der Austauschtransfusion eintritt, änderten wir ,das Verfahren so ab, daR "Ühne wesentliche Vermehrung des PIasmavoIumens bereits zu Heginn Humanalbumin zugeführt werden kann. K,jt ehe n führte wlährend der ersten Austauschschritte 250f0iges Human,aLbumin an Stelle von Sp~mderblut zu. Wir verwendeten eine 100f0ige Humanalhuminlösung, die wir aus einer 20 0/oigen Humanalbuminlösung durch Mischung von gleichen Teilen isotoner Kochsalzlösung herstellten. Bei Neugeborenen, deren Hb über 100010 lag, tauschten wir die ersten 20 ml pro kg Körper,gewicht gegen diese Humanalbuminlösung aus. Wir gaben also bei einem 3 kg schweren Neugeborenen an Stelle

5 der ersten 60 ml Spenderblut 100f0ige Humanalhuminlösung. Der Hämatokrit sIa,nk dabei nie unter bedenkliche Werte, und dieses Vor~ehcn wUl1de immer gut vertragen. Bei Kindern mit einem Rb unter 100010 v,erwendeten wir diese Methode nicht. Nach dieser ersten Austauschperiode setzten wir ,den Blutaustausch wie sonst mit Konservenblut fort. Es kommt dadurch bereits zu Beginn der Austauschtransfmlion zu einer starken Anreicherung des Plasmas mit Albumin. Anderseits sinkt auch ,der Hämatokrit, und der Anteil des Pla9mas .am 'entfernten Blut nimmt zu. Es wird dadurch bei gleicher BiIirfllibinkonzentration eine größere absolute Menge von Bilirubin pro 100 ml ausgeführten Blutes entfernt. Wir setzen den Austausch entweder mit einer normalen Konserve oder mit einer Konserve, der ebenfalls 50 ml 200f0iges HumanaLbumin zugesetzt wurde, fort. Die besseren Ergebnisse sind natürlich bei der V,erwendung von Konserven mit Albuminzusatz zu erwarten, da die zu Beginn verabreichte AIibuminmeng,e wäbend der ersten Hälfte der Austauschtransfusion wieder zu einem großen Teil entfernt wird. Durch die Verwendung von Konserven mit Albuminzuslatz wird dauernd ein hoher Alhuminspiegel aufrechterhalten. Es sind jedoch auch die Ergeibnisse bei der Verwendung normaler Konserven sehr gu-t, und da Wlir er,st über Beobachtungen an je 5 Austauschtransfusionen verfügen, sind die Unterschiede noch nicht verwertbar. Das Ges,amter,gebnis dieser Gruppe liegt aber über dem Durchschnitt der Erfolge mit den anderen Methoden. Es kann aus dem Gewebe eineinhalbmal soviel BiUrubin entfernt werden als bei der normalen Austauschtransfusion. Wir würden daher vorschIagen, bei einer Austauschtransfusion bei hohen Bilirubinkonzentrationen so vorzugehen: Blutmenge 200 bis 300 ml pro kg, Dauer 2 his 21/ 2 Stunden. Bei Kindern mit Hb über 100010 sind die ersten 20 ml pro kg mit 10010 Humanalhumin auszutauschen und der Hlutaustausch mit Kons,erven fortzuführen, denen auf 450 bis 500 ml 50 ml 20010 Humanalbumin zugesetzt ist. Bei Kindern mit Hh unter 100010 Austausch mit Konserv,en und Humanalhumin (50 ml Humanalbumin pro 450 bis 500 ml Blut). Anschrift des Verfassers: Dr. O. S tu r, Wien IX, SpitaJgasse 23, Universitäts-Kinderklinik Wien.

Die Austauschtransfusion beim Neugeborenen Diskusslionsbeitr.ag ZU!lIl Vortrag von Doz. Dr. Ka 10 ud, Graz Von Qu. Starnegg

loh möchte Ihnen über unsere Erfahrung1en !in Salzburg mit 489 Austauschtnansfusionen bei 3'70 Patienten berichten. Wir verwenden nach Möglichkeit heparinisiertes Blut, das uns dank der vorzüglichen Organisation unserer Blutbank fast immer zur Verfügung steht. Dieses Blut .hat bekanntlicherweise geg1enüber dem Zitratblut 3 Vorteile. 1. besteht keine Elektrolytstörung, d. h. es tritt bcim Patienten keine Hypokahämie während Durchführung die Möglichkeit der entsprechenden Naohbehandlung srichel1gestellt wel'den. Personen aus ländlicher Umgebung sind häufig von dieser Behandlung a"uszusohließen, weil sie die entsprechende Nachbehandlung nicht durchführen können. Aus soz,ialen Grün,den und mit Rüoksioht ,auf die ,später zu erwartende ArbeitsbeI.astung wil1d hier manchmal einer Vel1steifung des Hüftgelenkes sowohl bei männliohen wie we~bliohen P,atienten der Vorzug zu geben sein. Bei jüngeren, verzweifelten Fällen, bei denen die Pl>astik nicht ,genügend El'folgschanoe auf die Dau,er bringt, wlil'd die Resektion mit Albstützmng die Methode der Wahl sein. Die operative Behandlung der Hüftarthrose hat in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht, und wir glauben, daß auch gerade an diesen Problemen immer weitergearbeitet werden muß. Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. K. Chi a r i, Vorstand der Orthopädischen Universitätsklinik, Wien IX, 1. Hof des Allgemeinen Krankenhauses.

Die Coxarthrose Von W. Ehalt Auf Grund eines reichen Krankengutes an Coxarthrosen in nahezu 25 Jahren möchten wir zu ,den einzdnen Fragen der Behandlung folgendermaßen kritisch Stellung nehmen: D1e Badekuren soll man nur so lang,e wiederholen, als sich ein l'Iichtiger Erfolg ze1gt; sonst ist es besser, einen operativen Eingriff zu machen und eine Kur anzuschließen, wobei besonders das Schwimmen sehr wichtig ist. Die Injeküon von Hydrocortonederivaten kann vorübergehende Besserung bringen. ISie ,darf nicht zu oft wiederholt we.l1den. Achtung auf iatrogene Infektionen! Die Manipulation nach St'a udacher i'St meist für eine Zeit lang erfolgreich. Die Hängehüfte nach V 0 s s ha,ben wir erstmals 1958 durchgeführt. Der damals 53jährige Patient ist noch immer schmerzfrei, nur das Schifahren und Tennis hat er aufgegeben. Die Indikation zu ,dieser Operation ist gegeben, wenn bei noch beweglicher Hüfte starke Schmerzen bestehen. Schmerzfr.eriheit kann man nahezu immer erzielen. In der Regel ist der Erfolg sofort gegeben, manchmal dauert es aber Wochen bis Monate. A:uch die Beweglichkeit wird manchmal besser. Wichtig erscheint uns, daß auch d,er Iliopsoasansatz durchtrennt wird. In einem Fall - allerdings einer schwersten Coxarthrose bei einer 58jährigen Fmu mit starker AJdduktionsHexrionskontl'laktm - trat der Erfolg erst nach der sekundären Durchtrennung ,des Iliopsoas ein; bei der ersten Operation kamen wir von keinem der beiden Schnitte ordentIich zum Sehnena:nsatz. Nach unseren Erfahrungen ist der Erfolg immer ein anhaltender; mit Ausnahme der oben er-

2 wähnten Fr,au mußten wir bisher keinen Patienten nachüperieren. Keinen Erfolg sahen wir bei den Cüxarthrüsen mit tief eingesunkenem Küpf. Vün den Umstellungsüsteütümien ist di'e varisierende nach Pa u wds technisch schwier~ger als die valgisierende nach Blü1unt. Welche Technik man wählt, hängt vüm Yerhältnis Hals - Küpf - Pfanne ab. In letzter Zeit machten wir in einigen Fällen eine intertrüchantere Yerschiebungsüsteütomie ähnlich wie den Mac Murray. Die Ergebnisse sind amsgezeichnet, der Vürteil ist, daß man sehr früh belasten k'ann. Die Fixatliün machen wir immer mit Nagel und Platte, keinen Gipsverband. Daß bei allen bisher zitierten Operatiünen der bereits verschwundene Gelenkspalt wieder auftaucht, hat unserer Ansicht nach nichts mit einer Regeneratiün des Knürpels zu tun, wie von manchen Seiten behauptet wird, sündern es kümmen andere Partien des Oberschenkelküpfes zur Belastung, welche nüch einen besseren Knürpelüberzug haben. Die Arthrüdese ist ein endgültiger Eingriff und ,insbesündere für jene Patienten angezeigt, welche schwer arbeiten, viel gehen und steigen müssen, z. B. in der Landwirtschaft, und die keine Zeit für Lange Entlastung des Beines haben. Wir haben über 300 Arthrüdesen der Hüfte durchgeführt. Unsere Technik ist wühl bekannt, wir trans fixieren mit Nagel und Platte und machen zusätzlich eine Verblückun.g, entweder in einem oder in zwei Akten. Ein Gipsverband entfällt. Seit unseren Erfülgen mit der Operatiün nach V 0. S sund M,a eMu r r a y sind wir süwühl mit den Umstellungsüsteütomien als auch mit der Arthrodese zurückhaltender gewürden. Nicht vergessen darf man das Verfahren nach Gi r d I es t 0. n e, das ist die Resektiün vün Küpf und Hals. Es ist besünders bei beidseitiger schwerster Cüx.arthrüse angezeigt. Hier ist es das zweckmäßigste, eine Seite zu yersteifen und auf der anderen den "Girdlestüne" durchzuführen. Man bekümmt zwar eine entsprechende Verkürzung, jedüch eine schmerzfreie und weitgehend bewegliche Hüfte. Mit Plastiken mit Ersatzköpfen haben wir keine wesentlichen Erfahrungen. Wir haben sie kaum je durchgeführt, weil wir zu viel.e schlechte Ergebnisse von anderen Seiten gesehen haben. Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. W. Eh alt, krankenhaus.

Graz, Arbeitsunfall·

Zur Pathophysiologie und chirurgischen Therapie der Coxarthrose Er,gebnisse mit 450 temporären Hängehüften Von H. Leonhardt Die Zahl der Kranken mit einer Arthrosis des Hüftgelenkes, der Coxarthrose, ist weit größer, als man annimmt. Da der Proz·entsatz der alten Menschen laufend weiter ansteigt, ,vird auch :damitentsprechend die Coxart.hrose zunehmen. Bereits heute steht sie weit vorn ,in der Liste der Invaliditätsstatistik. :Sie verläuft oft getarnt, larviert als Knie-, Leisten-, Rücken- oder unklarer Beinschmerz und läßt sich oft erst bei Prüfung der Beweglichkeit des Hüftgelenkes oder auch erst im Röntgenbild erkennen. Es stimmt schon, wenn man sagt, die Aerzte kennen die Ischias gut, die Coxarthrose aber schlecht. Der Prozeß schreitet stets langsam, unerbittlich und schicksalhaft fort und zeigt große Neigung zur Bilateralisation. Eine Heilung tritt nie ein. Insgesamt ist die konservative :Behandlung der Coxarthrose so undankbar, daß die Kranken nach jahre- his jahrzehntelangem Leiden geradezu auf eine Befreiung ,der Schmerzen drängen und auch vor keinem operahven Eingriff zurückscheuen. Pa u w eIs hat die Cox,arthrose treffend formuliert als Mißverhältnis zwischen der Größe der mechanischen Beanspruchung ,des Hüftgelenkes einerseits und der Tragfähigkeit des Knorpel-Knochen-Gewebes anderseits. Die Ueberbeanspruchung des subchondralen Gewebes mit daraus resultierender Reizung des Nervensystems bedingt refLektorisch einen v,errnehrten Spannungszustand der das Hüftgelenk umgebenden MuskuIatur, d. h. der Kopf wird in die Pfannegepreßt, was vermehrt Schmerzen und refLektorisch wrieder vermehrt Hineinpressen zur Ruhigstellung des Gelenkes bewirkt. wodurch also ein circulus vitiosus entsteht, von V 0 s s "vikariierende Fehlleistung" genannt.

2 Die Untersuchungen von Pa u w eIs haben gezeigt, daß am Hüftgelenk wirken 1. ein muskulärer Dauerdruck, vorwiegend im Liegen, und 2, ein statischer Druck im Gehen und Stehen, Allein der muskuläre Druck beträgt nach seinen Fehlstellungen normal auf 1 cm 2 Gelenkfläche 16 kg, bei der Co xarthrose durch Verkleinerung der Tragfläche bis zu 225 kg pro cm2 , d, h, auf ,die Größe eines Fingerna.gels wirken 4'5 Zentner Druck. Bei Durchsicht der Literatur fällt auf, daß es noch keine befriedigende Einteilung des vielgestaltigen Bildes der Coxarthrose gibt. Dies wurde uns besonders klar bei Durchsicht der eigenen 500 Fälle. Wir haben nun an Hand von 500 Röntgenbildern und 450 operierten Kranken l1nsgenetisch an eine Einteilung herangewagt und teIilen ein in eine 1. primäre Form oder Preßform und 2. sekundäre oder subluxierende Form. Wir möchten annehmen, daß bei der Preßform die Adduktorenspannung überwiegt, bei der sekundären Form der Dauerkrampf der Abduktoren. Das Ueberwiegen ,der sekundären Form paßt zu der Tats,ache des häufigeren Vorkommens von Fehlbildungen im Hüftgelenk beim weiblichen Geschlecht. Von 450 operierten Coxarthrose'n waren Fmuen: 372, Männer: 178. Einseitig waren: 302, doppelseitig: 148. Eine erschreckende Feststellung, fast 50% sind bilateral, erschreckend auch für die Anhänger der Arthrodese, die hier resignieren müssen. Die Dauer ,der Vongeschichten bei unseren Kranken betrug im Durchschnitt 7 Jahre. Die längste Zeit wird von einer 70jährigen mit 40 Jahren fast dauernder Beschwerden und die kürzeste Zeit von einer 52jährigen mit Schmerzen seit 3 Monaten ,angegeben. Wie bei vielen anderen Erkrankungen gehen auch bei der Coxarthrose der klinische Befund und das Röntgenbild !licht immer parallel. Man ist oft über die Diskrepanz erstaunt. Bei 500 Röntgenbildern fanden sich 312, das sind 60%, mit Zystenbildungen. In der Literatur werden dagegen nur 12% angegeben. Es hat wohl seinen Grund darin, daß wir zur operativen Behandlung fast ausschließ1ich die Endstadien zugewiesen bekommen. Im allgemeinen läßt sich feststellen, daß sogenannte Geröllzysten im Kopf- und amgrenzenden Pfannenbereich meist mit starken Schmerzen, besonders auch Ruheschmerzcn, einhergehen. Der Gelenkknorpel ist hyalin, wird durch die Presse erdrosselt, wodurch sekundär Ernähl1Ungs- und Stoffwechselstönungen im Knochen auftreten. L e q u es n e gibt 5% aller Coxarthroscn a~s trauma tisch an. Unter unseren 500 Fällen konnten wir ledi,glich 6 sichere traumatische Formen finden. Bei Durchsicht der Krankenblätter nach verschiedenen Gesichtspunkten fiel uns auf, daR

3 keine Berufssparte bevorzugt befallen war. Meist waren es Hausfrauen. 72 % Hller Kranken waren erheblich übergewichtig. An operativen VerfHhren kennen wir extra- und intraartikuläre Eingriffe, bei letzteren wieder gelenkerhaltende und gelenkversteifende Op'erationen. Die alloarthroplastischen Eingriffe, wie verschiedene Arten der Endoprothesen, haben im allgemeinen längst nicht das gehalten, w,as sie anfangs versprachen. Alle sonst~gen intraarMmlären Operationen, wie Verriegelungs- und Bolzungsarihrodesen, sind technisch schwierig und auch für den meist älteren Kranken nicht ganz kleine Eingriffe und bei der häufigen Doppelseitligkeit des Leidens nicht durchführbar. Wurde eine Seite versteift und erkrankt ,dann später die andere, kommt der Kranke yom Regen in die Traufe. 1922 gab Brandes die Trochanterresektion bei rachitischer Coxa vara an. V 0 S s griff diesen Gedanken auf und nannte sein Verführen temporäre Hängehüfte. Es werden dabei die verkrampften Muskelgruppen im sehnigen Anteil durchtrennt bzw. der Trochanter major an seiner Basis abgemeißelt. Dadurch wird mit einem Schlage die Dauerspannung beseitigt. Da die wesentlichste Beanspruchung des Hüftgelenkes ja nicht durch das Körpergewicht erfolgt, sondern in der HauptsHche durch den gewaltigen Druck infolge der reflektorischen Anspannung der MuskulHtur, das beweist ja auch der Schmerz im Liegen, wil1d durch die temporäre Hängehüfte der circulus vitiosus unterbrochen, also eine kausale Therapie durchgeführt. Unsere Op'erationstechnik In intravenöser Vollnarkose und Halbseitenlagerung 10 bis 15 cm langer Schnitt an der Außenseite ,des OberschenkeIs, Spaltung und Einkerbung des Tractus iliotibialis. Der Trochanter major wird mit breitem Meißel abgeschlagen, so ·daß er um 1 bis 2 cm nach proximal gleitet, wodurch die Abduktoren entspannt werden. Danach Rückenlagerung mit Abduktion des Beines. 5 his 7 cm langer Schnitt in der Innenseite der Leiste. Durchtrennung sämtlioher Adduktoren bis zum freiliegenden For. oibturatum. Resektion des N. obturatorius. Hautnaht. Wenn man nach V 0 s s mit einer Stichiuzision nur die oberflächlichen Adduktorenstränge durchtrennt, ist die Rezidivgefahr groß. Wir haben 7 Rezidive danach gesehen. Nach erneuter breiter und tiefer Durchtrennung aller Adduktoren wmden die Kranken schIagartig beschwerdefrei. Die Wuoohöhle ist wohl groß, es kommt aber schnell zur biudegewebigen Ueberbrückung, aber nun nicht mehr unter Spannung. Die von V 0 s s benannte "Gelenklüftung" ist wirklich er-

4 reicht. Sofort nach der Operation legen wir eine Heftpflasterextension mit 3 kg Gewicht an das operierte Bein, die 3 Wochen belassen wird. Während dieser Zeit wird das gesunde Bein massiert. 3 Wochen nach der Operation lassen wir aufstehen, aber nur mit 2 Krücken, und halten die Kranken an, noch etwa 8 bis 10 Wochen nach Entlassung mit 2 Krücken zur Entlastung des Hüftgelenkes zu gehen. Während ,dieser Zeit wird mit Unterwassermassage nachbehandelt. Bei doppelseitiger Erkrankung operieren wir die zweite Seite etwa 8 Tage nach dem ersten Eingriff. Die Entlassung bei einseitiger Erkrankung erfolgt nach 4 bis 5 Wochen, doppelseitig nach 8 bis 10 Wochen. Das anfangs Trendelenburgsche Phänomen verschwindet nach einem viertel bis ei.nem halben Jahr wieder. Der Eingriff ist klein und gefahrlos, &0 .daR man ihn auch alten und gebrechlichen Leuten zumuten kann. Wir haben bei über 450 Hängehüften keinerlei Zwischenfälle oder gar Todesfälle erlebt. Ein besonderer Vorteil aber ist, daR die Beweglichkeit des Gelenkes erhalten bleibt, sich meist sogar erheblich bessert, und daR dieser Eingriff yor allem auch doppelseitig ausführbar ist. Das Durchschnittsalter unserer operierten Kranken betrug 62 Jahre, 44 Kranke waren über 80 Jahre. Von 450 Patienten wurden 148 doppelseitig operiert. Eigentliche Versager sind c. Das waren Fälle bei angeborener Hüftgelenksluxation, die also nicht streng indiziert wnren, weil der Kopf oberhalb des Pfannendaches nicht fest in die eigentliohe Pfanne hineingepreflt wurde. Rezidive sahen wir 6, die aber alle nach einer zweiten Operation, der nochmaligen Durchtrennung der narbigen Verwachsungen im Adduktorenbereich, schmerzfrei wurden. Die Versagerquote beträgt etwa 2 bis 3%. Die Dauer ,der Beobachtung nach der Operation beträgt 2 Monate bis 3 J.ahre. Selbst wenn bei diesen bis jetzt operierten Kranken später nochmals 5010 Versager hinzukommen, ist eine Quote yon höchstens 10010 bei diesem schweren LeLden ein beachtliches Ergebnis. Besonders erfreulich ist, daR der Befund mit gröRerem Abstand von der Operation immer besser wird, daR sich vor allem die Beweglichkeit des Hüftgelenkes meist ganz erheblich bessert. Eindrucksvoll ist dies nachweisbar an der Erweiterung des Gelenkspaltes, die in etwa 3 Vierteln der Fälle bereits nach 2 bis 3 Monaten sichtbar wird. Eine Verschlechterung der Beschwerden haben wir niemals beobachtet. Als Faustregel möchten wir sagen: Je mehr die Muskulatur yerspannt ·ist, je mehr damit der Kopf in die Pfanne gepreRt wird und je stärker die Schmerzen sind, um so bess.er und eindrucksvoUer ist das Ergebnis. Anschrift des Verfassers: Dr. med. H. L e 0 n h a r d t, Chefarzt der Chirurgischen Abteilung des v. Bodelschwingh-Krankenhauses, Ibbenbüren!Westfalen.

Kritische Bemerkung zu den mechanischen Faktoren bei der Entstehung und Behandlung der Coxarthrose Von K. Seewald Mechanische F'8!ktoren, die für die Entstehung einer Coxlarthrose erört'ert wUl'den, sind Veränderungen der normalen Meohan]k: 1. durch vorwiegend extl'a'artiikulären Faktoren, wie die Verklcinerung der Üb el'dach ung, di,e Richtungsänderung der Resultierenden aller Kräfte und die Veränderung der IWhelarm vellhäl tuisse; 2. durch die intra,artikulären Faktoren der Inkongruenz der Gelenksflächen und rheologische Veränderung,en der Gelenksflüssigkeit. Zusiammen mit Alfred De,brlunner hatte ich an der Orthopädischen Universitätsklinik Halgmst in Zürich Gelegenheit eine Untersuchung durchzuführen, die diese FJ:1agen betrifft. Es wurden 60 IP,atienten mit eins,eitiger Hüftankylose oder f,]bröser Verlötung des Hüft.geIenkes nach einem durchsohnittlich 30jährigen Interv,all untersucht. Die Patlienten waren durohwegs allbeitsfähigund zeigten zmmindest über eine Zeit eine im Rahmen der Norm liegende Leistung'sfähig1keit. Es el1gatb sich eine ÜherLastung des kontralateralen HüftgeIenkes duroh folgende Punkte: 1. Das nlichrtversteifte Hüftgelenk muß die Schwungphase des v,ersteift,en Beines unter BeLastung in der eigenen Svandphase durchfühllen. 2. 87% ,der Fälle benütlZten das Isogenannte ,gesunde Bein 1II1s Hauptst,andbein. 3. Die Verikleinerucng der Überdachung durch die fixierte Beokenschiefstellung. Dabei ist zu beachten, daß eine

2 Veränderung des OE-Winkels von 30 amf 15°, einer durchschnittliohen Belastungszunahme ",on 150% entsprioht, der P,unkt der grölHen Belastung hegt bereits an der Pf,annenecroe. Das Ergebnis war in 47 Fä11en ein kl,inisch und rÖintgenologisch normales Hüftgelenk, 11 zeigten eine Präarthrose. Von diesen hatten 4 eine Coxarthrose. 2 Patienten zeigten eine COXiarthrose ohne präarthrotische Deformität. Diese P1atienten hatten j.edoch an aruderen KörpeDge1enken auch stärkere arthroüsche Veräruderungen. Die st'atistische Auswertung mit dem 4_Felder-Test und Bereohnung nach der hypel1geormehischen Verteilung ergiht mit Signdf~kanz, daß ein Hüftgelenk unter normalen physiologischen Voraussetzungen ,durch die langjährige Üiber1astung mit vorwiegend extr,aartikulären F,aktoren keinen Schaden erleidet (T'ab. 1). Tabelle 1. Ergebnis: 60 Pat. 47 klin. und röntg. normal 11 Präarthrosen 6 Coxarthrosen Nl = 11 Xl = 4 N2 = 49 x, = 2 N=60 x=6

2"

= =

0'05 10 x R = 35 XL

Nun zu den Fällen mit PräJarthros,en. Die Defchen Universitätsinstitut in Wien.

2 Vena obliqwa Marschralli sinistra ,b zw. mit dem linken Horn des Sinus venosus zum Sinus ooronarius. Normalerweise obliteriert ,die Vene. cardinalis superior sinistl'a. OMitel'iert si,e nioht, so hleibt eine V'e na cava superior sinistm. Diese kann z. B. über den Sinus coronarius in den rechten Vorhof führen oder aber - ich werde später darüher näher berichten -, wie ,das sehr selten der Fall ist, direkt .in den lill'ken Vorhof münden.

c Abb. 1. Entwicklung der oberen Hohlvenen Eine linke obere Hohlvene wird bei den angeborenen Herz- und GefäRmiRbi1dungen nicht so selten als weitere Anomalie gefunden. L 0 0 gen und R i pp e r t fanden unter 1000 mit dem Herzroathetoer untersuchten Patienten mit angeborener Angiokardiopathie 28mal eine deflartige VenenanomaIie.Das sind 2·8%. Camphell und Mitarbeiter diagnostiüerten eine Vena cava superior sinistra unter 1500 derartigen Patienten mit einer Hä/Ufi,gk,eit von 3%. Ab bot t fand sie unter 1000 derartigen Patienten 36maI.

3 Meistens mündet die linke obere Hohlvene über den Sinus coronarous ~n denrechren Vorhof. Dieser Verlauf läfH sich aus der Entwicklungsgeschichte gut verstehen. Nur vereinzelt wurde eine Einmündung in die rechte obere Hohlvene, in eine Lungenvene sowie in die Pforta,der mitgeteilt. Eine linke obere Hohlvene ,bei F'ehlen der rechten wurde nur selten beobachtet. Eine Verbindung der beiden oberen Hohlvenen mittels einer Vena anonyma sinistra besteht in etwa 40%. Eine Einmündung der linken oberen Hohlvene in die rechte obere Hohlvene kommt auch ,bei Patlienten vor, bei welchen eine Atresie des Ost1ums des Koronarsinus besteht. Ohne Verbindung mit dem linken Vorhof flieHt das venöse Blut über die Vena anonyma sinistra ,iIn die rechte obere Hohlvene und somit in ,den rechten Vorhof. Einmündung der linken oberen Hohlvene in den linken Vorhof Nur ausgesprochen ,selten kommt eine Einmündung der linken oberen Hohlvene direkt in den Hnken Vorhof vor. Zumeist ist sie kombiniert mit weiter,en kardiovaskulären Anomalien. Vereinzelt wurde ,auch über ,abnorme Lungenveneneinmündung in die linke obere Hohhnene distal vom Eintritt in den linken Vorhof berichtet. Zu dieser Gruppe gehören auch die Anomalien, bei welchen die Vena caV1a superior sini,stra zwar in den koronaren Venensinus mündet, aber ,infolge einer Stenose oder einer Atresie des Koronar:sinusostlilums auch Blut durch eine offene Verbindung in den linken Vorhof leitet. Die Einmündung der Unken oberen Hohlvene in denlinken Vorhof führt zu einer nicht geringen Beimischung venösen Blutes zum artedaIisierten Blut des linken Vorhofes und somit zu einer Zyanose des Patienten und Volumenmehrbelastung des linken Ventrikels. K I i ni k. Es sei im folgenden über einen Patienten mit einer in den linken Vorhof einmündenden linken Vena cava superior, kombiniert mit einer Fallotschen Trilogie, berichtet. Bei einem jetzt 12jährigen Buben bestand seit etwa 5 Jahren eine mäßige Einschränkung der körperlichen Leistungsbreite infolge Atemnot. Die Lippen waren mäßig zyanotisch verfärbt. Keine Halsvenenstauung. Ueber der Arteria pulmonalis ist ein schwaches systolisches Schwirren tastbar, sowie ein lautes scharfes systolisches Geräusch hörbar, das phonokardiographisch eine Spindelform aufweist. Atmungskonstante Spaltung des zweiten Herztons. Ekg und Vektorkardiol?ramm ergaben eine vorübergehende Vorhofleitungsveränderung; eme intraventrikuläre Leitungsstörung, eine Hypertrophie des rechten Ventrikels. Bei der Röntgenuntersuchung war das Herz etwas verplumpt. Bei der Herzkatheteruntersuchung von einer linken Kubitalvene aus erreichte der Herzkatheter über die linke obere Hohl-

4 vene den linken Vorhof, den linken Ventrikel, und durch den Vorhofseptumdefekt eine Lebervene. Dabei ist der Herzkatheter etwa in der Höhe des linken Sternoklavikulargelenkes fast rechtwinkelig nach unten abgebogen. Ein anderes Mal gelangte man über die Vena anonyma sinistra in die rechte obere Hohlvene und in den rechten Vorhof. Bei Einführung des Herzkatheters von der Vena saphena dextra aus konnte man über einen Vorhofseptumdefekt in den linken Vorhof und dann in die linke obere Hohlvene gelangen. Es ergab sich eine venöse Sauerstoffsättigung in der linken oooren Hohlvene, ein Sauerstoffsättigungsdefizit im linken Vorhof und in der Arteria femoralis (13 0/0). Außerdem bestand ein deutlicher Sauerstoffsprung zwischen rechter oberer Hohlvene und rechtem Vorhof sowie ein Druckgradient zwischen rechtem Ventrikel und Arteria pulmonalis. Bei der Operation unter Anwendung der Herz-LungenMaschine an der II. Chirurgischen Dniversitätsklinik in Wien wurde eine kleinfingerdicke linke obere Hohlvene, welche direkt in den linken Vorhof mündete, festgestellt. Deber diese Hohlvene konnte mit dem Finger in den linken Vorhof eingegangen werden. Nach dieser Feststellung und probeweiser Abklemmung der Vene erfolgte die Ligatur dieser Vene. Ein kleiner Vorhofseptumdefekt von etwa 1 cm Durchmesser sowie eine mäßiggradige valvuläre Pulmonalstenose wurden gleichzeitig operativ beseitigt.

Diskussion Für die klin,ische Dia1gnose einer in den linken Vorhof einmündenden linken >oberen Hohlvene ist die Herzkatheteruntersuchung von einer linken Kubitalvene 8JUS mit Sauerstoffhestimmung'en im Blut sowie eventuell eine AngiokaOOiogriaphie vom lrinken Arm aus ,"on Wichtigkeit. Bei der Thoraxdrurohleuchtung wUl1de eine Verlbreiterung des Gefäßbandes beschrieben (50%). Bei Vorliegen einer Z}'1anose, die nicht geklärt werden kann, sollte auch an die Möglichkeit des Vor1iegens einer der'artIgen Anomalie gedacht werden. Es ist wichtig, bei Vorliegen einer linken oberen Hohlvene festzustellen, oib s~e direkt in den linken Vorhof mündet und ob eine ausreichende Querveooindung zum rechten Vorhof besteht. Ueber die Gefährlichkeit einer Sondierung einer linken oberen Hohlvene, die in den linken Vorhof direkt einmündet, wurde von Pe el und Mitaribeitern sowie Keith und Mitarbeitern berichtet. Bei der einige Male durchgeführten Sondierung unseres Patienten über den Linken Vorhof und die linlke obere Hohlvene und umgekehrt waren keine Komplikationen zu boobacht,en. Das Erkennen dieser seltenen Anooll'alie ,ist von großer Bedeutung, denn durch die Venenunterbindung kann bei isoliertem Vorkommen oder bei Kombination mit einer azyanoti~chen Herz-Gefäf!-Anomallie die Zyanose und die durch die

ö venöse Blutzufuhr inden lrinken Vorhof vermehrte V'Olumenbelastung des linken Herzens ausgeschaltet werden. Auch auf die Wichtigkeit des rechtzeitig.en Erkennens dieser Venenanomalie vor einer Herz-Gefäß-Operation mit der Herz-Lungen-Maschine oder Unt,erkühlungsanästhesie wiDd hingewiesen, da es daJbei ansonsten, wenn nichtaJb'geklemmt wird, zu einem Verlust venösen Blutes kommen könnte. Die Venenanomalie k,ann, wenn sie im Operationsgehiet liegt, übeDdies auch die Operati'On erschweren. Als Therapie wird die Unterhindung der Linken 'Oberen Hohlvene durchgeführt; ,dies kann 'aber nur dann geschehen, wenn der venöse Abfluß ~um rechten Vorhof gesichert ist. Zus 1ammenfas8ung: ,Es wurden die Klinik, PathophysioIogie und Thernpie der sehr selten in den linken V'Orhof direkt einmündenden linken 'Oberen Hohlvene besprüchen und über einen Patient,en mit einer derartigen Anoma:lie, kombiniert mit einer F'al1otschen Trilogie, berichtet. E.s wird auf die W,ichtigk,eit der Erkennung dieser VenenanomaIie bei Vorliegen ,einer ungeklärten Zyanose sowie vor Herz- und Gefäßoperarionen, besonders bei Anwendung der Herz-Lungen-Maschine sow~e der Unterküh1ungsanästhesie, hingewies'en. Li t e rat u r: Abbott, M. E.: Atlas of Congenital Cardiac Disease. Amer. Heart Assoe., New York, 1936. - Camp bell, M. und Deuchar, D. C.: Canad. Med. Ass. J., 25 (1931), 8.281i. Keith, J. D., Howe, R. D. und Vlask, P.: Heart disease in infancy and childhood. New York: McMillan & Co. 1958. - Loogen, F. und 'Rippert, H.: Zschr. Kreisl.forsch., 47 (1958), 8.677,. Peel, A. A. F., Blum, K., Kelly, J. C. C. und 8emple, T.: Thorax., 11 (1956), 8. 119. Anschrift der Verfasser: Dr. Ernst Kr i e hub e r und Doz. Dr. Rudolf Wen ger, Wien IX, Lazarettgasse 14, I. Medizinische UniversItätsklInik.

Aus dem llliStitut für Anästhesie (mit angeschlossener Blutzentrale) des Allgemeinen öffentlichen Krankenhauses der Stadt Linz/D. und dem Blutspendedienst vom Roten Kreuz für Oberösterreich (Vorstand: Prim. Dr. H. B erg man n)

Zur frage der posttransfusionellen Hyperbilirubinämie Von H. Bergmann

Mit 1 Abbildung In der Vielfalt der Probleme, denen sich der Arzt bei der Bluttransfusion trotz aller Fortschritte nach wie vor g,eg,enühergestellt sieht, stellt der posttransfusionelle Ikterus ein Geschehen dar, das in den letzten Jahl'en vermehrt in Erscheinung getreten iist und vielerorts vor allem postoperativ mit Sorge beobachtet w,erden muRte. Lu tzeyer 10 machte bei ,einer Umfmge ,an 35 repräsentative Blutz,entralen die Erfahrung, daR dieses Ereignis nur 3mal als unbekannt bezeichnet wUl'de, 18 Blutbanken hingegen lin den letzten Jahren eine Zunahme des posttransfusionellen Ikterus nach Operationen registrieren muRten. S,evdtt9 hat bereits 1959 16 Fälle beschriLeben. die nach ~erbrennungen und schwer,en Tr,aumen Bluttransfusionen erhielten und darauf mit einem Anstieg des Serunroilirubins bis a:uf 9 mg% reagierten. Nur 20% der v,erahreichten Blutkonserven waren dabei mehr als 14 Tage alt. Pi chI m a y r und S t i C h 12 , 13 berichteten jüngst über insgesamt 41 Fälle, di,e postoperativ nach groRen Eingriffen und Transfusionen Hyperhilirubinämi,en bis zu 30 mgOfo aufwiesen. Auch wir

2 haben seit einiger Zeit dieses Zustandsbild häufiger beobachtenkönnen und mußten uns zwangsli,iufig damit näher beschäftigen. K li ni s c h ist dies,er Zustand dadurch gekennzeichnet, daß es innerhalb von 24 Stunden nach einer Bluttransfusion zu einem mäßigen bis mittelgradigen Ikterus lmmmt, der in der Regel nach wenigen Tagen Wlieder abklingt. Davon betroffen sind vor allem schwerkranke Patienten, die sich einer großen Opemtion unterziehen muRten und in deren Verlauf mehrere bis zu 21 Tagen gelagerte Blutkonserven transfundiert bekamen. Der Stuhl bleibt normal gefäl"bt, der Harn ist dunkel, eine Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes oder des postoperativen Verlaufes findet nicht statt. Die BI u t untersuchungen zeigen einen Anstieg des direkten Bilirubins, normale Serumlabilitätsproben, keine Hämoglobinämie und keine Methämalhuminämie. Im Ha r n läßt sich zwar Bilirubin, aber kein Hämoglobin nachweisen. Es handelt sich hier also nicht um eine intravaskuläre Hämolyse eines "hämolytlischen Transfus[ünszwischenfalles" mit Antigen-Antikörper-Reaktion nach serologisch inkompa tib1er Blu ttransfusdon, sondern um einen v,e r m ehr t e n Anfall von Bilirubin, welcher Farbstoff der Leber vom l"etikuloendothelialen S}"stem zur Konjugation und Ausscheidung angeboten wird. Dieses Bilirubin stammt sowohl aus dem freien Hämoglobin der 'gelagerten Blutkonserven als auch aus dem mutfarbstoff derjeni,gen Spendererythrozyten, die bereits im Verlaufe der ersten Stunden nach der Transfusion im Empfängerorlllanismusabgebaut werden. Eige,n'e Untersuchungen Wir haben uns nun die Fra,ge vorgelegt, ob der G rad d,er Spont,anhämolys,e als einfach bestimmbares Qualitätsmaß gdagerter Blutkonserven zum Auftreten eines posttransfusionellen Ikterus in Beziehung gebracht werden kann. Um dies beantworten zu können, wurden innerhalb der letzten 2, }ahre insgesamt 120 Fälle ausgewählt und näher. untersucht, die sich größeren operativen Eingriffen unterziehen mußten und dabei 2 oder mehrere Blutkonserven verabreicht bekamen. A. U n terls uch un,gsmeth od en.

t. Der Hämolysegrad der hienbei verwendeten Blutkonserv,en wUl"de mit dem Lange-Kolorimeter bei 540 mp, nach der bei Seligson '6 beschriebenen Zyanmethämoglobinmethode bestimmt. Totalhämolyse entspricht dem Kolorimeterwert 1000, die einzelnen Blutproben weisen demnach Werte zwischen 0 und 1000 auf.

3 Untersuchungsgang: Kaliumferrizyanidlösung (R) (1'0 g NaHCO a, 50 mg KCN, 200 mg KaFe(CN)6 ad 1000 ml aqu. dest.) wandelt Hämoglobin in Zyanmethämoglobin um. Reine Lösung R = Kolorimeterwert O. Von der zu untersuchenden Blutprobe wird eine Hälfte (Z) zentrifugiert, die andere (S) mit Saponin total hämolysiert. 0'5 ml S 5'0 ml R = Kolorimeterwert 1000; 0'5 ml Z 5'0 ml R = Kolorimeterwert zwischen 0 und 1000, dem Hämolysegrad der jeweiligen Blutprobe entsprechend,

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Die einzelnen Blutproben wurden unmittelbar vor der Tl'I8.nsfusion den gut d'llrchmischten Konserven entnommen, und das zu untersuchende Plasma durch Zentrifugieren daraus gewonnen. 2. Die Serumbilirubinwerte der Patienten wurden nach der Methode von Jen d ra ss i kund G r 0 f8 in der Fassung von W i t h 24 bestimmt'~. Die Messungen erfolgten in der Regel vor der Operation, am erst,en und am ,driHen postoperativen Tag. In einzelnen Fällen mit ausgeprägterem lktems wurden weitere Bilirubinbestimmungen in zweitägig~n Intervallen bis zur Normalisierung der Werte durchgeführt.

E. Dn tersuch ungsergebnisse. 1. In unserem untersuchten Patientenmaterial ließ sich in 19 Fällen nach der Operation ein Bilirubinanstieg auf über 3 mgOfo nachweisen, der bei 12 Patienten davon auch klinisch als Ikterus meist leichten, g,elegentlich jedoch auch stärkeren Grades imponierte. Tab. 1 zeUgt in Form einer Debersicht die präoperativen Bilirubinwerte, die maximalen Bilirubinanstiege und die N ormalis.ierungswerte des Bilirubinspiegels dieser 19 Patienten mit Angabe des jeweiligen Zeitabstandes zur Operation. Außerdem ist die Zahl der transfun,80

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Abb. 1. Kaliumgehalt (mgojo) von Blutkonserven in Abhängigkeit von der Konservierungsdauer (Tage) 1. Wie rasch erfol,gt die Kaliumdiapedese im A-C-D-Blut. das in Plastikheutdn konserviert wird? 2. Wieweit verändert ~ich der Serumkaliumspiegel belim Empfänger dieser Blutkonserven, nachdem verschieden grofie Meng,en transfundiert worden ,sind? So wUf1den gemeins8!m mit Gib i t z* 52 TransfusionsfäHe in der Weise untersucht, dafi vor und nach der Uebertragung verschiedengrofier Blutmengen (500 bis 4000 ml) die Serumkaliumwerte beim Empfänger flammenphotometrusch bestimmt wurden. Auffallend abweichende Werte wurden durch Doppelbestimmung ,gesichert. Darüber hinaus wUl1de der Plasmakaliumspiegel aller transfundierten Blutkonserven (100) untersucht und im nachfolgenden Diagramm (Abb. 1) festgehalten.

* Wir sind dem Leiter des Zentrallaboratoriums für die Durchführung der photometrischen Untersuchungen besonders -dankbar.

3 Die Ergebnisse di'eser Untersuchungzmgen, daR im Hinblick auf das Alter der Konserven dre Kaliumdiapedese ein progredienter Vorgang ist. Während in der ersten Woche alle J~

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Abb. 2. Veränderungen des Serumkaliumspiegels (mgOjo) beim Transfusionsempfänger nach verschieden großen Blutübertragungen. (Abszisse: Anzahl -der jeweils transfundierten Blutkonserven)

4 Kaliumwerte r-elativ niedrig liegen, läßt sich in der zweiten Konservierungsw,oche ein steilerer Anstieg feststellen, der wiederholt mit seinen Höchstwerten um 100 mgOfo liegt. Es ist zu vel1merken, daß gerade aus dieser Zeitper,iode die meisten Kons-erven an den Empfänger verabreicht wurden. Nach der zweiten Woche verläuft der weitere Kaliumanstieg flacher. In der vierten Woche 1iegen die Werte zwischen 65 mgOfo und 155 mgOfo. Unsere Untersuchungsergebnisse decken sich weitgehend mit den Angaben von C lau s s, C hall e t und H end e r S 0 n, 1956, die für amerikanisches Konservenblut im Mittel 10-25 mAeqJl Kalium, d. s. 39 mgOjo bis 9, mg% fanden. Si gm und! hingegen hat 194, anläßlich einer umfassenden Prüfung von Blutkonserven geringere Kaliumwerte festgestellt. Allerdings berücksichtigen ihre Ergebnisse ein anderes Verhältnis von Blut zu Stabilisatorlösung. Her bin ger (1964) hat die intrazellulären Kaliumveränderungen untersucht und auch dabei einen fortschreitenden Kaliunlverlust der Spendererythrozyten nachweisen können.

AmHallend in unserer Untersuchungsreihe ist die große Streuung der ~aliumwerte bei älteren Blutkonserven. Wenn wir auch vorerst nicht wisSlen, worauf die unterschiedlichen Befunde zurückzuführen sind, so muß man doch erwägen, ob nicht die mechanisohe Schädigung des weichen und filexihlen Blutbeutels dafür verantwortlich sein kann. Auch Baum,ann 1963 hat Hinweise für die mechanische Empfindlichkeit der Plastik!blutkonserve gefunden. Sehr aufschlußreich war die Untersuchung des Kaliumspiegels ibeim Transfusionsempfäng-er (Ahb. 2). Von den 52 untersuchten Fällen zeigten entgegen allen Erwartungen 39 nach der Blutübertragung einen mehr oder weniger deutlichen Abfall der Serumkaliumwerte. Hier handelt es sich offenbar um eine Uebterkompensation -der Niere, die -ein erhöhtes Angebot mit einer überschießenden Ausscheidung beantwortet. Die dimetische Wirkung von Kaliumionen auf das gesunde Ausscheidungsorgan ,ist keine neue Entdeckung. Auffallend ist aber doch die Tats-ache, daß auch jene Probanden, die ein Kaliumdef~z~t aufwiesen, aIso Werte unter 18 mgOfo hatten, das vermehrte Angebot nicht speicherten. Wir glauben hier einen weiteren Hinweis dafür zu sehen, wi-e schwierig es ist, chronische Mangelzustände zu beseitigen. Bei 13 Untersuchungsfällen aher war ein Kal~umanstieg im Serum zu verz-eichnen. 9 davon blieben noch im physiologischen Bereich, zwei jedoch erreichten einen Serumspiege1 von 29 hzw. 30mgOfo, der nach den Angaben von Hauschild 1956 bereits dektrokardiographisch nachweishare Herzfunktionsstörungen erwarten läßt. 2 weitere Fälle, die Kaliumwerte von 33 bzw. 51 mgOfo aufwiesen, stellen insofern eine Besonderheit dar, als sich schon

5 vor der Blutübertr,agung pathologlische Kaliummengen im Serum fanden, die sich post transfusionem weiter erhöhten. ToxLsche Serumkonzenhationen können nach groRen Gewebsverletzungen auftreten, wenn gleichzeitig ,eine Störung der Nierenfunktion besteht, w,enn z. B. ,durch Tmuma und Blutung ein Schockzustand aus'gelöst wUDde. So fanden wir nehen den heiden eben erwähnten Fällen bei einem - hier nicht angeführten - Schwerv'erletzten im Schock einen Kaliumspiegel von 60 mgOfo. Solohe Werte können schon für sich allein letaIe Bedingungen schaffen. DIes.e Beobachtungen aber führten zur Beantwortung der Frage, welche Ursache dem Kal.iumanstieg naoh BLuttmnsfusionen zugrunde liegen könnte. Wir stellten nämlich fest, daR alle 13 Patienten, di'e positive Untersuchungsergebnisse brachten, eine vorübergehende oder dauernde Störung der Nierenfunktion aufwiesen. Bei 8 Kranken bestand ein schockhedingter Blutdruckahfall, der einen Glomerulusfiltrationsdruok nicht mehr gewährleisten konnte, bei 2 ander,en fand sich eine postoperative, offenbar reflektorische Anurie, bei 3 Kranken wa'r die Nierenfunktion vorwiegend altersbedingt im Sinne einer Konzentrationsschwäche eingeschränkt. Wir können Isomit der Ansiaht nicht ohne Einschränkung heipflicht'6ll, daR lmliumreiche BlUitkons,erven für den Empfäng,er bedeutungslos wären. Es ist der Zustand der Nierenfunktion, der darüher entsoheidet, ob Kalium Detiniert oder umg,ehend ausgeschileden werden kann, ob also bei massiven Transfusionen eine Gefahr für den Empfänger besteht oder nicht. Diese Ergebnisse sind für ,die Transfusionstherapie nicht ohne Bedeutung: 1. Die Wiederauffüllung ,großer Blutverluste soll vor allem in jenen FälLen mit frischen Blutkonserven erfolgen, hei denen der Verdacht einer Störung der Nierenfunktion besteht. 2. MiischpIasma, das ,aus üheralterten Blutkonserven gewonnen wil"d, iSlt besonders kalium reich und sollte daher mit Vorsicht verw,endet werden. 3. Die KaIiumtoxlilZität kann durch intravenÖs.e Kahiumzufuhr herabgesetzt werden. Wir haben mit der Gabe von 10 bis 20 ml 10010 Kalzium pro 1000 ml transfundierten Blutes sehr gute Erfahl1unglen g,emacht und glauben, sie bei der Uebertrlalgung groRer Blutmengen empfehlen zu dürfen. Solang,e keine Voraussetzung,en da,für g,egeben sillnd, die ~aliumdiapedese zu verhinJdern oder den KaliumüberschuR aus älterem SpenderbIut zu entfernen, ward es angemessen sein, bei bestimmten TransfusionsfäUen an die Möglichkeit der Intox~kation zu denken.

6 Zusammenfas'sung: Bei 52 Kranken wurden vor und nach der Transfusion verschieden gl'oßer Hlutmengen die Serumkaliumwerte bestimmt. 39 zeigten einen Abfall des Kaliumspiegels, bei 13 hingegen f,and sich ein Anstieg der Serumkal,iumwerte. In 2 Fällen wurde die toxische Grenze erreicht. Ursache d1eser Kaliumretention war in allen Fällen eine Störung der Nierenfunktion. Die Untersuchung des Kaliumgehaltes von 100 Plastikheutelblutkonserven verschiedenen Alters zeigte das Vorliegen einer fortschreitenden Kaliumdiapedes,e. Es wird empfohlen, bei großen Blutübertr.agungelll frische Blutkonserven zu verwenden und fallweise Kalzium zu verabreichen, um die Gefahr einer K,aliumtoxika tionahzu wenden. L i t e rat ur: Baumann, H.: Persönliche Mitteilung. Clal1ss, R. H., Challet, S. J. und Henderson, H.: Surg. Forum, 7 (1956), S.23. - Duliere: Zit. nach De Gowin, E. L., Hardill!, R. C. und Alsever, I. B. BIood Transfusion. Philadelphia and London: W. B. Saunders Comp. 1949. - Hallschild, F.: Pharmakologie und Grundlagen der Toxikologie. Leipzig: Georg Thieme. 1956. - Herbinger, W.: Anaesthesist. 1964. (Im Druck.) Le Veen, H. H., Pasternak, H. S., Lustrin, I., Shapiro, R. B. und Becker, B. A.: J. Amer. Med. Ass., 173 (1960), S.770. -'MarshalI, M.: Anaesthesia, 17, 2 (1962), S.145. - Schweizer, O. und Howland, W. S.: Anesthesiology, 23, 6 (1962), S.735. Sigmund, M.: KIin. Med., 12 (1947), S.549. Anschrift der Verfasser: Prim. Dr. V. Feurstein und Dr. H. Schroll Salzburg, Abteilung für Anästhesie der Landeskrankenanstalten.

Aus dem Landeskrankenhaus Salzburg

Die Konservierung der Erythrozyten Von H. Baumann Mit 2 Abbildungen

Eine Bluttransfusion kommt heute zur Durchführung, wenn im Kreislauf des Patienten ein Defizit an Blut oder B1utbestoandteilen besteht. Hat der ·Patient einen starken Blutverlust erlitten, werden wir wegen des paraUelgehenden Flüssigkeitsverlustes und der Schockgefahr in erster Linie möglichst schnell sein GefäRsystem mit Vollblut auffüllen. Wir wel1den uns in 'ganz akuten Fällen, um bis zur Blut.gruppenbestimmung Zeit zu gewinnen, des Plasmas oder des Plasmae:x;panders bedienen. Wenn es sich darum handelt, einem chronischen Anämiker, bei dem da's Blutvolumen also normal ,ist, die fehlenden Erythrozyten zu geben, so ist heute die Erythrozytentroansfusion die Methode der Wahl, da die Belastung durch die l1asche Stei,gerung des Blutvolumens bei Herz- und Nierengeschädigten, die häufig unterschätzt wil'd, wegfällt. Allgemein darf man hier noch anführen, daR die Erythrozytentransfusion bei allen Anämien angezeigt ist, bei denenhäufige Transfusionen notwendig sind. R 0 b e r t s 0 n!, der schon 1918, zu Ende des ersten Weltkrieges, die bis dahin nur theoretisch ausgearbeitete Blutkonservierung in die Tat umsetzte, berichtete bereits, daß nach seiner Erfahrung die Erythrozyten, allein transfundiert, besser vertragen würden als das Vollblut. Erst als die Alliierten das Trockenplasma im zweiten Weltkrieg an die Front flogen, beschäftigte man sich wieder znnehmend mit der Frage der Verwertung der der Vernichtung preisgegebenen Erythrozyten.

2 Eil i 0 t 2 und G r i f fit t S3 prägten 1948 den Begriff des "Phantomspenders" und zeigen, daß in der Blutbank of Dade County, Miami, bereits 140/0 der gesamtabgegebenen Konserven ErythrozyIensuspensionen bzw. -konzentrate waren. Tabelle 1. Blood Bank 01 Dade County, Miami, Florida: Oktober 1948 bis Oktober 1950 Vollblut ........................................ Flüssiges Plasma ................................ Erythrozytensuspensionen ........................ Total Transfusionseinheiten ...................... Dazu nötige Spendereinheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Eingesparte Spendereinheiten ("Phantomspender") .

50.230 = 10.781 = 9.960 =

71% 15% 14%

70.971 = 100% 55.496 15.475

Aus dieser Tabelle ist ersichtlich, daß in 2 Jahren 15.475 Spendercinheiten gespart werden konnten. Es ist seither das Bestreben vieler amerikanischer Blutzentralen, zu beweisen, daß durch einen hohen Prozentsatz an "Phantomspendern" das gespendete Blut möglichst rationell verwertet wird. S c h wal m4 berichtete 1950 auf Grund seiner zehnjährigen Erfahrung in der Gynäkologie über sedimentierte Erythrozyten, die er zur positiven Beeinflussung des roten Blutbildes überträgt, um dabei den Kreislauf möglichst wenig zu belasten. F u c h s i g5 wies 1955 auf die Vorteile der Erythrozytentransfusion nicht zuletzt wegen der Schwierigkeiten der Spenderbeschaffung, vor allem aber auf die guten Erfolge mit der Erythrozytenkonserve gerade in der Thoraxchirurgie, Hämatologie und bei Thrombosegefährdung hin. Er kam also bereits auf 4'1 % Erythrozytenkonzentrate der gesamttransfundisprechen muß. Es kann sich durchauls um einen schon länger bestehenden, klinisch symptomlos gebliebenen Verschluß mit bereit,s gut entwickeltem Kollateralkrersvauf handeln, der aber im Rahmen einer zerebrovaskulären Insuffizienz aus irgend welchen extr,azerebralen hämodynamischen Gründen (BlutdJ'uckahfall, Blutdruckschwankungen bei Jabi-

12 lern Hypertonus, HerZiinsuffizienz oder dgl.) plötzllich zusammenbricht oder allmählich dekompensiert. Sinn und Zweck einer operativen Maßnahme ist daher in erster Linie, günstige VOl'auss,etzungen für die Entwicklung und das Bestehenbleiben des KoUateralkreislaufes zu schaffen, Es wurden daher von vielen Autoren beidseit,ige Operationen am Halssympathicus (Halsgrenzstrangresektion, Stellektomie, periadventitielle Sympathektomie nach Le r i ehe) durchgeführt und auch über gute Erfolge berichtet. Jetzt wird vor allem die Thromhendarteriektomie propagiert, eventuell in Kombination mit Operationen am Halssympathicus. W a n k e u. a. empfehlen die Resektion der KaroNs, wenn der Thrombus zu weit kranialwärts reicht und daher die Thrombektomie nicht vollständig möglich ist. Für welche Methode man sich auch entscheiden mag, vom neurologischen Standpunkt erscheint uns nicht so sehr der Zeitpunkt der Operation wesentlich - bei akut einsetzender Symptomatik ist die theoretisch innerhalb der ersten 5 Minuten erforderliche Frühoperation auf keinen Fall durchführbar - als vielmehr die Auswahl der Fälle. Als geeignet haltell wir solche. die einen intermittierenden oder progredienten Verlauf aufweisen. Fälle mit naohweisbarem Kollateralkreislauf und solche mit tiefsitzendem Verschluß ; zur Vermeidung einer Rethrombosierung wäre eine AntikoagulantienLangzeittherapie anzuschließen. Es ist also eine Frühoperation zu fordern. und zwar in dem Sinn, daß bei solchen Verläufeu nicht zugewartet werden soll. his massive "irreparable Funktionsausfälle entstanden sind. Die Entscheidung zur Frühoperation kann für Patienten und Arzt einen schweren Entschluß bedeuten. Aussicht auf Erfolg operativer \1aßnahmen besteht aber nur dann, wenn gerade solche Fälle mit le,ichteren oder flüchügen Armparesen. halbseitiJgen Gefühlsstörungen, aphasischen Störungen u.dgl., also jene Fälle, die im neurologischen Jargon als "Stotternder Hirngefäße" oder "angiospast,ische Insulte" bezeichnet wurden, rechtzeitig eingewiesen, diagnostisch erfaBt und gegebenenfaHs ein,er operativen Therapie zugeführt werden. Zusammenfassung: Es wird über 33 Fälle VOll Karotisverschlüssen berichtet, die hinsichtlich Ätiologi'e. Höhenlokalisation und V'erlauf aufgegliedert werden. Es lassen sich drei Verlaufstypen unterscheiden, nämlich ein apoplektiformer. ein schubweise intermittierend,er und ein chronisch progredienter Verlauf. Es wil'd versucht, Korrelat,ionen zwischen Lokalisation des Verschlusses, Symptomatik und Verlll'ufsform herauszuarbeiten, wobei auf die Bedeutull,g der KoHateralversorgung an Rand ei,nz.elner Beispiele näher t'lingegangen wird. Zusätzliche diagnostische Mö,glichkeiten ergeben sich unter anderem durch das EEG, die Rheographie und insbesondere durch die Ophthalmodynamometrie bzw.

13 -graphie. Bei der Erörterung der konservaNven Behandlung wird die langzeitige Antikoagulantienbehandlung, hinsichtlich der Indikationsstellung zu operativen Maßnahmen vor allem aber eine frühzeitige Erfas~mng der Fälle mit schubweise intermittierendem oder chronisch progredientem Verlauf befürwortet. Li t e rat ur: Bernsllleier, A. : Acta nem·ochir., Wien, Suppl. VII, S. 126. - Bettelheim : Wien. klin. Wschr. (Im Druck.) Deisenhammer, E. und Pateisky, K.: (Im Druck.) - Finkemeyer, H.: Zbl. Xeurochir., 16 (1956), S. 342. - Fotopulos, D.: Zur Klinik (ler spontanen oder primären Karotisthrombose. Rerlin: Volk und Ges1lndheit. 1960. - Frowein, R. : Acta neuro· chir., Wien, Suppl. VII (1961), S. 224. - Derselbe: Acta radiol., Stock holm, 46 (1956), S. 381. - Gottwald, O. und Chrast, R.: usl. neurol., 22 (1959), S. 4. - Harrer, G. H.: Wien. med. Wschr., 113 (1963), S. 351. - Hemmer, R. und Wagner, A.: Arch. Psychol. und Zschr. Neurol., 203 (1962), S. 500. Krayenbühl, H.: Schweiz. med. Wschr., 93 (1963), S. 111. Krayenbühl, H. und Weber, G.: Acta neurochir., Wien, 6 (1958), S. 30. - Krayenbühl, H. und Yasargil, G.: Acta neurochir., Wien, 6 (1958), S. 30. - Milfetti, 1\1.: Acta neurochiI·., Wien, 3 (1955), S. 202. - Petsehe, H.: Persönliche Mitteilnng. Quandt, Jochen: Die zerebralen Durchblutungsstörungen des Erwachsenenalters. Berlin : Volk und Gesundheit. 1959. - Reisner, H.: Tägl. Praxis, 1 (1960), S. 539. - Rupprecht, A. und Scherzer, E.: Wien. Zschr. Nervenhk., 19 (1962), S. 291. Tönnis, W. und Schiefer, W.: Zirkulationsstörungen des Gehirns im Serienangiogramm. Berlin-Göttingen-Heidelberg: Springer. 1959. - Umbach, W. und Taneri, Z.: Dtsch. med. Wschr., 87 (1963), S. 1937. - Wanke, R.: Verh. Dtsch. Ges. Chir., 298 (1961), S. 312. - Weigelin, E. und Lobstein, A.: Ophthalmodynamometrie. Basel-New York: S. Karger. 1962. - Zülch, K. J.: Die Pathogenese von 1\1assenblutung und Erweichung unter besonderer Berücksichtigung klinischer Gesichtspunkte. In: Kreislaufstörungen des Zentralnervensystems. Acta neurochir., Wien, Suppl. VII, S. 51. Wien: Springer. 1961. Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. E. Pichler, Wien XIX, Hofzeile 18-20.

Zur Erkennung und Behandlung von Karotisverschlüssen Disk!ussionsbemerkung zum Vortrag von E. Pi chi e r Von G. Harrer Zwei Methoden, dre in der praktischen neurologischen D1agnostik his heut,e nooh kaum Eingang ,gefunden haben. v,erdienen hier erwähnt zu werden. Es sind dies die Karotissp h y gmü gr,ap hieund ,dre Op h thalmod ynamographi e. Letztere ist, wie wir ,schon vor über einem }ahr zeigen konnten, noch mit erheblichen technischen Schw1ierigkeiten beha fiet. Herr K lei n, ,der über die größten Erfahrungen auf diesem Gebiet verfügt, wird noch darüber berichten. Obwohl die graphisohe Registrierung des Pulses schon vor über 100 Jahren versucht wurde, ist es doch erst in letzter Zeit durch die Vervollkommnung der apparativen Einrichtungen möglich, ohne größeren zeitlichen Aufwand und ohne allzu große technische Schwi'erigkeiten praktisch brauchbare Karotis-Puls-Kurven aufzuzeichnen. V,ielfach sind die Karotissphygmogr,amme, vor allem bei Karotisversohlüssen äußerst eindrucksvoll. In anderen Fällen wieder ist ihre Deutung oft recht sohwier,ig, vor allem die Untersoheidung zwischen Artef.akten und pathologischen Kurven. Allerdings schlieRt z. B. ein vollkommen nOl1maIes Karotissphygmogramm nach unseren bi5herigen Erfahrungen das Vorliegen eines hochgradigeren oder kompIetten V,ersohlusses mit Sicherheit aus. Auf verschiedene Einzelheiten, über die wir andernorts berichtet haben, kann hier nicht eingegangen werden. Trotz noch erheblicher Schwierigkeiten und Unsicherheiten bei der formosz,illogl'aphischen Deutung der Kurven, 'ist die Methode schOll

2 im Hinblick auf i,hre leichte Durchführtharkeit und die Möglichkeit, sie ohne irgendeine Belastung des Kranken beliebig oft reproduzieren zu können, als ein weiteres Hilfsmittel im Rahmen der diagnostischen Verf,ahren zur Erkennung zerehraler Durchhlutungsstörumgen empfehlenswert. weg 8.

Anschrift des Verfassers: Univ.-Prof. Dr. G. Ha r r e r, Salzburg, Fichten-

Aus der

I. Chirurgischen Abteilung der Landeskrankenanstalten Salzburg

(Vorstand: Prof. Dr. E. Domanig)

Die traumatische Karotisthrombose als Folge eines Sturzes beim Skifahren Von W. Kirchmair

Mit 2 Abbildungen Die posttl1aumatisch auftretende Thrombose der Arteria carotis interna ist nach perfonierend,en Verletzungen des Halses wohl immer wieder heobachtet worden, nach stumpfen Traumen steHt sie eine äufler,st seltene Unf,allsfolg,e dar. Vorwiegend sind es Einzelbeobachtung,en, über die im Schrifttum berichtet wird. Lediglich I,sfod konnte in 5 FäUen, Verb,iest bei 3 Patienten, Zettel, Schneäder und Lemmen sow[,e Richt,er und Kaeser je zweimal das Vorliegen einer Karotisthrombose als Folge einer stumpfen Verletzung nachweisen. Häufig i,st die tna'umatische Karomsthrombos,e mit Verletzungen des Schädels oder auch anderer Or,gwngruppen verg,esellschaftet. Schon ,aus diesem Grunde ,ilSt die Prognose bei den meist schweDen traumatischen Läsionen als äuflerst ungünstig zu beurteilen. Aber lauch der alleinige Karotisverschlufl führt sehr häufig zum Tod, obwohl er vorwiegend Menschen jüngeren oder mittleren Lebensalters mit g,esundem Gefäßsystem betrifft. Über die Art der Gewalteinwirkung auf das Gefäfl als Voraussetzung für die Ents,tehung der Thrombose ist man nicht einhelliger Meinung. Wohl dürfte der Hauptgrund in der absoluten Fixation der Artede .im Canalis caroticus zu

2 suchen sein. Dadurch ist die Möglichkeit einer Zerl'ung des Gefäßastes bei plötzllicher stalJker Überdehnung durch Hyperflexion oder Rotation hegünstigt. Desgleichen ist auch der Ausweichmechanismus des einseitig fixierten Gefäßes bei dir,ekten Traumen nur ein begrenzter. Ob eine zusätzliche Komp,ression durch den Querfortsatz des Atlas oder auch eines anderen Ha:lswirbels von echter Bedeutung ist, wie es von Bol,drey und Mitarbeitem sowie von Verbiest und Ca 11 ia u w ang;enommen wird, bleibt dahingestellt. Als pathologisch-anatomi,sche Gmndlage für die Entstehung der T:hromhose wlul'de bei der Mehrzahl der untersuchten, weil tödlich verlaufenen Beobachtungen eine Intimaschädigung in Form eines oder mehrerer quer verlaufender Einrisse festgestdlt. Auch Mediaveränderungen ähnlich denen der Medionecros'is idiopathica cystica wurden von Gerstenb ra nd und Mitarbeitern nachgewlies,en. Dieser Befund wird als Ausdruck einer Störung der Blutgewebs1schranke durch Elastikadefekte mit ,sekundärer Mediaschädi1gunggewertet und vor allem in den Fällen nicht nachweisbar,er Intimaschädenals Aus1g;angspunkt der Thrombose bezeichnet. Dem Glomus caroticum, das bei denselben Beobachtung von hel'dförmi,gen, frischen BlutuIlJgen durchsetizt Wlar, könnte gleichfaUs durch Auslösung von Zirkulationsstörungen im kompleX!en Ablauf des pathologi,schen Geschehens Bedeutung beizumessen s'ein. Die klinische S}'lmptomatolog;ie setzt nach einem erscheinungsfreien Int,ervall von wenigen Stunden bis zu mehreren T'algen nach dem Unfall ein. Es kommt zur AusbiLdung einer Hemip,arese, häufig 'zu Aphasie, Sehstörungen bis zur Hemianopl'lie, mehrfach auch zu Fazialisparesen bei gleichzeitigem Fehlen von Hirndrucksymptomen. Eine diagnostische Lumbalpunktion ergibt klaren Liquor mit normalem oder nur gering erhöhtem Druck, die anschließende Angiographie läßt die Diagnose einfach verifizieren. Eine Di,agnosestdlung ohne Angiographieerscheint uns ,allel'dings unsicher, wenn aluch Symptome wie das Fehlen des Carotisinterna~PuLses bei P'aLpation vom Pharynx aus (Verhei,est) sowie die Herabsetzung des Netzhautarteriendruckes (B r enner, Mi I e Hi, Z e t tel) als ,signifikant bezeichnet werden. Anderseits ist die P'l'ohefreilegung der Karotisg;abel ein kurzdauernder, weni1g beLastender Eingrliff, der vor oder im Anschluß an eine Probetrepanation ausgeführt werden kann. Dennoch halten wir die röntgenologische Gefäßdarstellung für die Methode der Wahl, deren Möglichkeit heute an jedem mittleren Krankenhaus, nicht nur an SpeziaJ:abteilungen, g,eg,eiben is t. Dem thenapeutischen Handeln sind durch die Lokalisation des Gefäßverschlusses Grenzen Igesetzt. Trotzdem ist

3 sicher dem operativen Vor,gehen gegenüber den b~sher häufliger geübt,en konservativen Behandlungsv'ersuchen der Vorzug zu geben. Die Therapie mit Antikoagulantien, Vasodilatatoren, eventuell Ein'gDiffe 'am Grenz/strang, können nur unterstützende Maßl1!ahmeneiner operativen Enhairese am Gefäßsystem selbst 'darstellen. So gelang es B ren n ,e r ul1!d MitaDbeitern, einen 150m langen Thrombus aus der Arteria oarotis int'erna zu entfernen. Der Patient verstarb allerdings kurz IJIach dem Eingriff an den schweren Allgemcinverletzungen, die er bei dem Unfall erlitten hatte. Zettel erreichte durch die Entfernung eines 3 cm langen Thrombus aus deI' Carotis interna eine freie Wegsamkeit des Gefäßes heicinem 34jährigen Mann, bei dem nach rascher Rückbildung der großen Lähmungserscheinungen eine nahezu völlige Wiederherstellung des N ormalzust/andes nach einem halben Jahr eingetreten ist. B robe i I resezierte den verschlossenen Gefäßanteil ohne Beeinflussung der Hemiparese bei dem überlebenden Piatienten. Isf 0 r t konnte von 5 Patienten mit konservativer Therapie 3 am Leben erhalten. 2 von diesen, allerdings K,inder im Alter von 3 und ? Jahren, erlangten wieder die volle Gesundheit, bei einer 38jährigen Frau bJi,eben sowohl hemiparetische als auch aphasiche Störungen zurück. Eine Mitteilung von Schneid,er und Lemm/en berichtet eine Besserung nach z·ervlikaler SYlffip'athektomie, ohne daß dadurch Hemiparese und homonyme Hemianopsie bis 3 Monate nachdem Unfall beeinHußt werden konnten. Unsere Beobachtung betrifft einen 49jährigen Mann, der am 23. Februar 1963 an der 1. Chirurgischen Abteilung des St.-Johann-Spitales in Salzburg (Vorstand: Prof. Dr. E. Dom ani g) zur Aufnahme kam. Der im guten Allgemeinzustand befindliche Patient hatte am 21. Februar 1963 nachmittags beim Schifahren einen schweren Sturz zur Seite erlitten. Er setzte jedoch nach kurzer Benommenheit - es bestand keine Bewußtlosigkeit - die Fahrt fort. Am darauffolgenden Tag, etwa 24 Stunden nach dem Sturz, wurde der Patient wieder beim Schifahren von übelkeit, Schwindelgefühl und neuerdings starker Benommenheit befallen, so daß er vom Schiübungshang in seine Unterkunft abtransportiert werden mußte. Im Verlauf der nächsten Stunden traten Kopfschmerzen, Sprach- und vorübergehend auch Sehstörungen auf. Der herbeigerufene Arzt stellte die Verdachtsdiagnose eines apoplektiformen Insultes und ließ den Patienten am Morgen des darauffolgenden Tages an die Landeskrankenanstalten nach Salzburg einliefern. In der Zwischenzeit war es zur Ausbildung einer linksseitigen Hemiparese gekommen. Der unmittelbar nach der Krankenhausaufnahme von der neurologischen Abteilung (Vorstand: Prof. Dr. G. Harrer) erhobene Befund lautete auf motorische und sensible Hemiparese links mit schlaffem Tonus und abgeschwächten Reflexen, die am stärksten den Arm betraf. Die linksseitige Fazialisparese war angedeutet, sichere P~'ramidenzeichen fehlten. Bei klarem

4 Bewußtsein war außerdem eine motorische Aphasie zu verzeichnen. Der Blutdruck war mit 145/90 der Norm entsprechend, die Pulsfrequenz betrug 72 pro Minute. Die Pupillen waren seitengleich und mittelweit, ihre Reaktion auf Licht und Konvergenz entsprechend. Nach Lumbalpunktion, die klaren Liquor bei normalem Druck ergab, wurde unter symptomatischer Therapie zugewartet und beobachtet. Da keine Änderung des Zustandsbildes auftrat, wurde am 25. Februar 1963, also am vierten Tag nach dem Unfallsgeschehen, die Karotisangiographie rechts im Zentralröntgeninstitut (Vorstand: Prim. Dr. F. MeIn i zk y) ausgeführt. Diese Untersuchung ergab etwa 2 cm nach dem Abgang der Arteria carotis interna aus der gemeinsamen Halsschlagader

Abb. 1. Karotisangiographie rechts am vierten Tage nach dem Unfall mit Verschluß der Arteria carotis interna einen kompletten Verschluß derselben, der sich nach unten zu scharfrandig und konvex abgrenzte. Ein Kollateralkreislauf zum Karotissiphon war nicht nachweisbar. Die Diagnose lautete auf einen ziemlich frischen, wahrscheinlich embolischen Verschluß der Arteria carotis interna knapp nach ihrem Ursprung. Unmittelbar an diese Untersuchung anschließend wurde in endotrachealer Narkose die Gefäßfreilegung ausgeführt. Dabei zeigte sich die Carotis interna knapp nach ihrem Abgang mäßiggradig aufgetrieben und von Thromben e rfüllt, die kranialwärts

das Gefäßlumen bis zum Eintritt in den Karotiskanal ausfüllten. Nach Anschlingen und Abklemmen des Hauptstammes sowie der äußeren Halsschlagader wurde proximal der Karotisgabel das Gefäß geöffnet. Es konnte ein etwa 8 cm langer, grauroter

5 Thrombus entfernt wel'den. Da es nicht gelang, mit einem Instrument den Karotiskanal zu entrieren, wurde versucht, den distalen Gefäßabschnitt abzusaugen, daraufhin wurden 5000 i. E. Heparin instilliert. Nach Gefäßnaht und Freigabe des Blutstromes zeigte sich eine gleichartige Pulsation im Bereich der Arteria carotis communis, interna und externa. Eine Therapie mit Antikoagulantien wurde am ersten Tag post operationem eingesetzt. Eine 48 Stunden später durchgeführte Kontrollangiographie zeigte einen der Erstuntersuchung identischen Befund mit neuerlichem Verschluß der Arteria carotis interna unmittelbar an ihrem Abgang. Daraufhin wurde eine Revision des Operationsgebiets ausgeführt. Die Pulsation der gemeinsamen und äußeren

Abb. 2. Kontrollangiogramm 14 Tage nach der Desobstruktion der Arteria carotis interna mit neuerlichem thrombotischem Verschluß Halsschlagader war völlig normal, die innere durch Thromben ausgefüllt. Nach Gefäßabklemmung wurde die Gefäßnaht geöffnet und die Carotis interna neuerdings ausgeräumt. In den Canalis caroticus wurde ein Polyvinylkatheter eingeführt, abgesaugt, durchgespült und schließlich wieder Heparin instilliert. Die Pulsation war nach Nahtverschluß und Freigabe des Blutstromes völlig normal, der postoperative Verlauf unter weiterer Medikation mit Antikoagulantien unkompliziert, und es war die Wundheilung nach 8 Tagen abgeschlossen. Eine Beeinflussung der Hemiparese war allerdings primär nicht eingetreten, was durch ein weiteres KontroUangiogramm geklärt werden konnte. Es zeigte nämlich die Arteria carotis interna knapp distal des

6 Abganges einen neuerlichen Verschluß, allerdings war diesmal wohl über Kollateralen der Karotissiphon zart angefärbt (Abb. 2). Die Sprachstörungen besserten sich zusehends, und der Patient wurde bei gutem Allgemeinbefinden mit noch bestehender Hemiparese nach insgesamt dreiwöchigem Aufenthalt auf unserer Abteilung in seinen Heimatort Wien verlegt. Durch mehrere Wochen wurde der Patient einer Rehabilitatiollsbehandlung in der Nervenheilanstalt Rosenhügel (Vorstand: Prof. Dr. H. Reisner) unterzogen, wo er auch weiter unter Kontrolle steht. Er selbst berichtete mir am 25. September 1963, daß das linke Bein weitgehend wiederhergestellt sei, auch der linke Arm, und daß lediglich die Hand noch Lähmungserscheinungen aufweise. Die Sprachstörungen finden keine Erwähnung mehr. Die letzte EEG-Kontrolle zeigt ein wesentlich gebessertes, nur mehr gering abnormes EEG über den mittleren Regionen mit leichter Linksbetonung. Wie diese B.eobachtung beweist, sind d,ie Grenzen einer chirurgischen BehandIung der tmumatischen Karütisthrümbüse sehr eng gezogen. Trützdem soll die Thrümbektomie mögIichst häufig versucht werden, wobei der 'Operative Erfülg zum Grüßteil sicher vün der Frühzeitigk,eit des Eingriffes mitbestimmt wird. Je früher nach Auftreten der ersten Symptome die Diagnose gestellt wüd, desto gröBer sind bei der unmittelbar anzuschHeßenden Operatliün die Chancen eines örtHch sehr beschränkten und dadurch leicht zu hehebenden thrombotischen GefäRverschlusses. DaR die Operation bei ausgedehnten Verschlüssen bis in die Äste der Arteria cerebri media 'Oder bis in ,die Arter]a cerebri anteriür und media, wie sie Schneid'er und Lemmlen, Clark und Mitarbeiter süwie Gerstenbran,d mit Schürer-Waldhe i mund Z ei t I hof e I' fanden, nur mehr geringe Erfülgsaussichten hat, list sehr naheliegend. Dennüch dürfte die Besserung des von uns zweimal operierten Patienten doch mit den Versuchen ,rn Zusammenhang gebracht werden, eine freie Wegsamkeit des Gefäßes zu erreichen. Eine zu einem späteren Zeitpunkt durchzuführende Angiügraphie kann uns vielleicht wertvülle Aufschlüsse darüber geben und auch Hinweise für das therapeutische Verhalten bei der zwar nüch seltenen, aber sicher im Zunehmen begriffenen, weil püsttraumatischen Veränderung der .K!arütis. Zu sam m e n f.a s s u n g: Es wird unter Berücksicht~gung des Schrifttums die Beübachtung einer traumatischen Karotisthrümbüse bei einem 49jährig'en Mann Iruitgeteilt. HieI'bei wurde der Versuch der Thrombektomie zweimal frustran ausgeführt. Unter RehahiEtat'ionsbehandlung kam es zuerst zum Verschwinden der Aphasie und im Verlauf eines halben Jahres znr schrittweisen Rückbildnng der Hemiparese mit gleichzeitiger weitgehender Nürmalisierung des EEG-Befundes.

7 Dem aktiv chirurgischen Vorgehen mit Versuch der Thrombektomie W1ird gegenüber konservativer Behandlungsmaßnahmen der Vorzug gegeben. Auf die Bedeutung einer möglichst frühzeitigen Di,aguose wird hingewiesen und gleichzeitig die Annahme ausgesprochen, daß die Fälle von traumatischer Karotisthrombose zunehmen werden. Li t e rat ur: BOldrey, E., Maas, L. und Miller, E.: J. Neurosurg., Springfield, 13 (1956), S. 127. - Brenner, H., Gerstenbrand, F. und SpängIer, H.: Mschr. Unfallhk., 65 (1962), S. 136. - Brobeil, A.: Thrombose der Hirngefäße, in NaegeliMatis: Die thromboembolischen Erkrankungen und ihre Behandlung. Stuttgart: G. Thieme. 1955. - Clark, P. R. R., Dickson, J. und Smith, B. J.: Brit. J. Surg., 43 (1955), S. 215. - Gerstenbrand, F., Schürer-Waldheim, H. und Zeitlhofer, J.: Chirurg, 32 (1961), S. 230. - Isfort, A.: Mschr. Unfallhk., 65 (1962), S. 257. - Miletti, M.: Acta neurochir., Wien, 3 (1956), S. 202. - Richter, H. R. und Kaeser, H. E.: Schweiz. Arch. Neurol., 82 (1958), S. 273. - Schneider, R. C. und Lemmen, L. J.: J. Neurosurg., 9 (1952), S. 495. - Verbiest, H. und Calliauw, L.: Fol. psychiatr. Neerl., 62 (1959), S. 371. - Zettel, H.: Mschr. Unfallhk., 63 (1960), S. 248. - Zettel, H., Zoller, R. und Mayer, K.: Chirurg, 34 (1963), S. 372. Anschrift des Verfassers: Dr. Walter Kirchmair, I. Chirurgische Abteilung der Landeskrankenanstalten Salzburg.

Aus der I. Medizinischen Abteilung des Wilhelminenspitals in Wien (Vorstand: Prof. Dr. H. Sie d e k)

Die Erfassung zephaler Durchblutungsstörungen mit neuen Methoden Von K. Klein und H. Siedek

Die Problematik arteJ.1ieIIer Durchblutungsstörungen im Bereiche des Klopfes ist diffiziler und komplizierter als ,in anderen Gefäßabschnitten; di,es liegt nicht nur an der Vielfalt und Eigenart der zephalen Kr,eisIaufreaktionen und deren Wechselbeziehungen zur Hämodynamik im übrigen Körper, sondern auch an den technischen Schwierigkeiten, die sich hierbei der Untersuchung 'und Objektivierung entgegenstellen. Alle bisher bek,annten Verfahren zur Erfassung der zerebrovoaskulären Verhältnisse tragen den differentiald,iagnostischen Erfol'dernissen wohl zum Teil Rechnung, sind jedoch entweder sehr aufwendig oder mit einem Risiko für den P'atienten belastet und müssen einem Spezialistenteam vorbehalten bIeiben. Der Wert derartiger Techniken soll durch diese Feststellung keineswegs angezweifelt werden; aber als Intemisten, die wir mit zephalen Durchblutungsstörungen aller Art im Alltag genaJuso konfrontiert werden wie die Ophthalmologen, Neurologen und Neurochirurgen, mußten wir nach einfacheren Ulnd gefahrloseren Methoden Ausschau halten. Wir haben daher solche neuen Möglichkeiten 'ausgearbeitet, ,die auch dem Internisten eine Orient.ierun'güber funktionelle und anatomische Veränderungen ,in den zephalen bzw. zerebralen Gefäßen und deren Relationen zum übrigen

2 Kreislauf verschaffen können. Die von Hag e r, Sied e kund Klein entwickelte dyn,amogr·aph.ische KreislaufanaI y se umf-aIH 4 - gleichzeitigang.ewendete - sphygmographische Methoden: 1. Die kl,assische Bestimmung der Pulsw·ellengeschwindig,keit in der Aorta nach Fr1ank. 2. Die Ophth'almü,dynamographie nach Hage r 1, 2, mit welcher der Blutdruck in der A.ophthalmica und die Pulswellengeschwindigkeit in der A. oarotis interna registriert werden k'ann. Es handelt ,sich hierbei im wesentlichen um die forHaufende graphische Aufzeichnung der vom geschlossenen Auge abgeleiteten Pulsationen mittels eines Infratonsystems nach Idem Prinzip der dndirekten Blutdruckmessung von B r e c h t und B 0 u c k e. Systolischer und diastolischer Ophthalmikablutdrnck Hinnen direkt aus dem KurvenbiM abgelesen wel1den. Die Pulswellengeschwindigkeit in der A. carotis interna (aA ) läIH sich. bei Synchronregistriernng des Bulbus-Ol'bifa- und des Carotis-communis-Puls·es leicht errechnen3, 7. Diese Werte wer·den zu den simultan geschriebenen Kl'eislaufgrößen ·in .anderen GefäHabschnitten in Beziehung gesetzt: das Verhalten des Pulswellengeschwindigkeitsquotienten Aorta/Carotis interna (QA~ ist für bestimmte K'Üllstellationen der Hä,modynamik unter normalen und pathologischen Bedingungen jewe'ils besonders charakteristisch. 3. Die Ermittlung der Pulswellengeschwindigkeit im o:beren und unteren Teil der Aort.a, dem sogenannten oberen und unteren Teil des Windkessels, nach Siedek und Klein 7• Die Relationen zwischen diesen Größen und der Pulswellengeschwindi.gkeit in der Aorta nach Frank zeigen ebenf-alls ein für die jeweilige Situation des Gefäßsystems typisches Aussehen. 4. Die Dynamographiie der Arteria temporali S4, die mit derselben Apparatur wie die Ophthalmodynamographie durch,geführt wird, gestattet .die Erf.assung des Blutdrucks und der Puls wellen geschwindigkeit im Bereioh der A. oarotis externa. Hierbei wel'den .die PulsaNonen der A. temporaLis superficialis mittels des Hagersehen Augenpulsrezeptors ,abgenommen und in der gleichen Weise wie das ßulhus-Orbit'll-Oszillogramm mit gleichzeitiger automatischer Druckmarkeneinblendung fortlaufend geschrieben; systolischer und diastolischer Tempol1alisblutdruck sind an den Recklingha.usenschen Kriterien erkennbar. Die Berechnung der Pulswellengeschwindigkeit in der A. carotis externa wird durch die synchrone Registrierung des Carotis-communisund des Temporalispulses ermöglicht.

3 Da die PulsweUengeschwindigkeit hekanntlich ein Maß für die Gefäßelasruzität ist, können mit Hilfe der dynamographischen Kreislaufanalyse die Blutdruck- und Elastizitätsverhältnisse sowohl in den peripheren als auch in den zerebralen Arterien und in den extvazerebral gelegenen Kopfgefäßen erfaRt und miteinander verglichen werden. Die Relationen aller dieser registr1ierten hämodynamischen Größen zuein,ander er,geben ein individuell es, fü r b es timm te E rkr'a n k u ngen, Z'us tände, Regulationen und pharmakoldynamische Einflüsse jeweils ch,arakteristisches Kreislaufmuster. Die Gülügkeit der absoluten Werte list gegenüber die Wichtigkeit der Re la t ion e n von unt,ergeordneter Bedeutung. Die LeilStungsfähigkeit der ,dynamographischen Kreislaufanalyse soll an Hand einiger beson,ders einprägsamer Beispiele erläutert weIden: 1. Die zeph'ale Hypertonie zeichnet sich durch eine isolierte Steigerung des Blutdruoks und der Pulswellengeschwindigkeit im Gebiet der A. ophthalmica bzw. A. carotis interna (und dementsprechend niedrigen QA) aus; gleichzeitig findet sich eine Elastizitätsverminderung vorwiegend im unteren Windkes'seI 5, 8-10. Die entsprechenden Werte in der Carotis externa können normal, erhöht oder erniedrigt sein 4• Durch langjährige Untersuchungen konnte nachgewiesen wevden, daß die zerebrale Hypertension das - bisher als "latent" klassifizierte - Vorstadium des allgemeinen, essentiellen Hochdrucks darstellt, dem die labile Hypertonie mit passager gest,eigertem peripheren und konstant erhöhtem Ophthalmikablutdruck vorangeht (Siede kund K lei n 5 , 8-10). Symptomatische zer,ebrale Hypertonien bei Vergiftungen, nach Verabreichung zentraler Stimulantien (z. B. Appetitzügler!), Infekten, Fokalherden, psychischen Erregungen und Hyperthyreosen können als solche durch Kreislaufmessungen vor und nach Ausschaltung der causa peccans erkannt werden 5 ,8. 2. Die vorwiegen',d zerebrale Gefäß sklerose ist meistens durch eine ErhöhlJing des Ophthalmikablutdrucks gegenüber dem Bvaohialishlutdruck, einen niedrigen QA durch eine diskordante Steigerung der Pulswellengeschwindigkeit im oberen Windkessel sowie durch eine ausgeprägtt) Hypotonie und niedrige Puls wellen geschwindigkeit in der Carotis externa gekennzeichnet 4, 5, 7, 9. Es gibt auch Zerebralsklerotiker mit erniedrägtem Blutdruck in der A. ophthalmica (und hohem QA); hier und bei anders verurs'achten zerebralen Durchblutungsstörungen er-

4 laubt die dynamographische Kreislaufanalyse eine grundsätzliche 3. Differenzierung zwischen zerebraler Hypertonie und zerebr,aler Hypotonie, deren klinische Symptomatik iJdentisch sein kann; dies ist besonders im Hinblick auf die einander entgegengesetzten therapeut~lSchen Maßnahmen bei diesen beiden Konstel1ationen von großer Bedeutung. 4. Die bei der zephalen Hypertonie und bei der vorwiegend zerehl'alen Gefäßsklerose und deren Behandlung erhobenen Kreislaufbefunde ergeben auch Hinwei,se auf das Ver halt end es zer e b r ale n G e f ä ß w i der s t a n des und dessen therapeutischer Beeinflußbarkeit9 • 5. Auch die ArteriitilS temporalis kann dynamogmphisch erfaßt wel'den, da zwischen gesunder und erkrankter Seite deutliche Unterschiede des Blutdrucks, der Pulsamplitude und der Pulswellengeschwindigkeit in der A. tempomlis bzw. A. oarotis externa bestehen 4• 6. Schädel-Hirn-Traumen führen fast immer zu pathologi,schen Kreislaufänderungen, wie Ophthalmikahypertonie oder Ophthalrnikahypotonie sowie Temporalis-Carotisexterna-Hypotoni,e. Auf diese Weise können die subjektiven Beschwer,den der Patienten, die klinisch schwer überprüfbar sind, verifiziert weIden'. 7. Vegeta ti v labile und psycholabiile Persone n können isolierte Blutdruck- und Pulswellengeschwindigkeitssteig,erungen in verschiedenen GefäßahlSchnitten zeigen, wobei sich dynamographisch zerebrale und periphere Typen abgrenzen lassen. Verschwinden diese Veränderungen unter sedierenden Maßnahmen, so ,ist der Schluß auf ein passageres Geschehen bzw. auf einen funktionellen Elastizitätsv e rl u s t der Gefäße berechtigt; sind die pathologischen Kreislaufmuster jedoch llur quantitativ und nicht qualitativ beeinflußhar, so ist dies suspekt auf ein Fr ü h s t a d i u m arter,ioskleroüscher Prozesse bzw. Prähypertoniemechanismen, besonders in konstitutionell und hereditär disponierten Fällen6, 8, 10. 8. Die dynamogmphische Kreislaufanalyse ei'gnet sich auch zur Diagnose und Lok'alisation von extraund in tr,akr1an i,a len Gef äR vers chI üss en. Besonders Ha g e r 2 konnte dies bei Thromhos,en der A. carotis interna uIld beim Aortenbogensyndl'Om eindl'ucksvoll demonstrieren. Auch Harrer in Salzburg wendet jetzt die Ophthalmodynamographie bei seinen neurologischen Patienten an. 9. Schlief!1ich ~ann, wie bereits angedeutet, der Einfl uß von p h a rm,ak 0 10 gis c h en und a nder en ex 0 genen F'aktoren ,auf die genannten Kreislaufmust,er mit Hilfe der Dynamographie objektiv überprüft wel'den.

5 Die Leistungsfähigkeit und Anwendungsmöglichkeit der dynamographischen Krerslauf-analyse läßt sich sicherl