Präventivmedizin: Praxis — Methoden — Arbeitshilfen [2. Aufl.] 978-3-540-60818-9;978-3-662-12760-5

Table of contents :
Front Matter ....Pages N2-37
Front Matter ....Pages 39-39
Gesprächsführung und Beratung: Lernen und Lehren in der Sprechstunde (Ulrich J. Grüninger)....Pages 41-62
Front Matter ....Pages 63-63
Mutterschaftsvorsorge (Dietrich Berg)....Pages 65-73
Front Matter ....Pages 75-76
Schutzimpfungen Teil 2: Impfunggen im Kindesalter (Burghard Stück, Jan Leidel)....Pages 77-99
Front Matter ....Pages 101-101
Streß und Streßverarbeitung (Othmar W. Schonecke)....Pages 103-146
Front Matter ....Pages 147-147
Gesundheit und Kompetenz im Alter: Aufgaben der Prävention und Rehabilitation (Andreas Kruse)....Pages 149-176
Front Matter ....Pages 177-177
Abrechnungsmöglichkeiten und- probleme in der Präventivmedizin (O. Schäfer, D. Gerlich)....Pages 179-182
Back Matter ....Pages 182-183

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Mutterschaftsyonorp

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Scblllzimpfupn Teil 2: Schatzimpfunpn Im lOmfesaiter

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StreB lllld StreiYerarbeituag

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MrecluluiiPftlillchlleltea lllld. ·prollleme hl der PIIYealimledlzia

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Diverse Verzeiclullsse

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17

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162

Vorgesehener Seitenpreis (inkl. 7% MwSt.): ca. DM 0,49 Diese Folgelieferung: Preis DM 78,-; Seiten: 162; tatsächlicher Seitenpreis (inkl. 7% MwSt.): DM 0,48

Springer~ Springer-Verlag Berlln Heldeiberg New York London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest

Begleitschein

Juni 1996

Sehr geehrte Abonnentin, sehr geehrter Abonnent, beiliegend erhalten Sie die erste Folgelieferung zu Ihrem SpringerLoseblattSystem Präventivmedizin. Wir wünschen Ihnen eine anregende Lektüre.

Herausgeber Verlag Redaktionsteam

Überblick über wichtige Nachrichten des letzten Quartals für Abonnenten des LoseblattSystems >>Präventivmedizin>Sie haben ein erhöhtes Risiko>Ihr Kreis!aufriko ist fonfmal höher als bei einem durchschnittlichen Mann Ihres Alters>azelluläre PertusPneumonie 0,8% sisimpfstoffe« zur Verfügung. Dabei Atelektasen 0,3% handelt es sich um in den 70er Jahren in Japan entwickelte hochgereinigte Apnoe 1.1% (T =T akeda) oder einzeln extrahierte und Krampfanfälle 0.6% anschließend wieder zusammengesetzte Enzephalopathie 0.6% (B=Biken) Komponenten der Erreger, von denen man annimmt, daß sie etwas mit dem Aufbau der Immunität zu tun haben. Das ist das Pertussistoxin {PT), Derzeitige Situation das Filamentöse Hämagglutinin (FHA), Deutschland gehört neben Schweden und Italien zu den europäischen Ländern das Pertactin (PRN) und die Agglurinogene 2 und 3. Nach den europäischen mit der höchsten Morbidität, nachdem Impfstudien sind das PT und das FHA 1974 die STIKO die Pertussis-Schurzdie Antigene, welche die stärkste protekimpfung nur noch als Indikationsimptive Wirkung haben. Die in Deutschland fung empfohlen hatte. Gründe waren u. zugelassenen Pertussis-Impfstoffe sind in a. die häufigen Nebenwirkungen sowie Impfkomplikationen und Dauerschäden, der Tabelle 3 aufgeführt. Ihre Effektividie der Ganzkeimvakzine zu Unrechtan- tät erwies sich in großen Studien als gleichwertig. Kürzlich wurde die Zulasgelastet wurden. Seit 1991 ist die Impsung eines Vierfach-Impfstoffs »lnfanrix fung für das Kindesalter wieder öffentDTPa-Hib ®,,der Fa. SmithKline lich empfohlen. Da es keine MeldeBeecham beim Paui-Ehrlich-lnstitut pflicht für die Erkrankung gibt, können keine genauen Angaben über die Häufig- (PEI) beantragt. keit der Erkrankung gemacht werden.

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Teil 2: Impfungen im Kindesalter

Tabelle 3: ln Deutschland zugelassene Pertussis-Impfstoffe (Stand März 1996) (Anmerkung: Ein Vierfach· lmpfstoff »DTPa·Hib« ® der Fa. SmitKiine Beecham befin· det sich derzeit im Zulassungsverfahren) ln Deutschland zugelassene azelluläre Pertussi s-Impfstoffe a) Einzelimpfstoffe, zugelassen zur Impfung ab 8 . Lebenswoche: - Pac Merieux • (Paste ur, Merieux, MSD), immunogene Bestandteile: PT. FHA - Pa·Vaccinol • (Procter & Gamble), immunogene Bestandteile: PT. FHA b) Einzelimpfstoffe, zugelassen zur Impfung ab 15. Lebensmonat -Acei·P • (Lederle), immunogene Bestandteile PT- FHA- Pertactin- Aggl. 2 c) Kombinationsimpfstoffe, zugelassen zur Impfung ab 8. Lebenswoche bis 7. Lebensjahr" - lnfanrix·DTPa • (SmithKiine Beecham), immunogene Bestandteile PT- FHAPerlactin (sowie Diphtherietoxoid und Tetanustoxoid) ln Deutschland zugelassene Ganzkeim-Pertussis-lmpfstoffe a) Einzelimpfstoffe, zugelassen zur Impfung ab 8. Lebenswoche: - Pertuvac (Behringwerke) b) Kombinationsimpfstoffe, zugelassen zur Impfung ab 8. Lebenswoche bis zum vollendeten 5. Lebensjahr • : - DPT·Impfstoff Behring • (Behringwerke) - DPT Merieux • (Pasteur Meneux MSD) - DPT·Vaccinol • (Procter & Gamble) - Hib·DPT Merieux • (Pasteur Merieux MSD) - HibDPT·Vaccinol • (Procter & Gamble)# Auf Grund der Oiphtherie·Komponente

Personenkreis, for den die Impfong empfohlen wird Die Pertussis-Schutzimpfung wird für alle Säuglinge und Kleinkinder ab der vollendeten achten Lebenswoche empfohlen. Dabei sollten die Impflinge drei Impfungen im Abstand von vier Wochen und eine vierte im zweiten Lebensjahr erhalten. Kinder bis zum Alter von sechs Jahren, die bisher keine Impfung erhalten haben, sollten nachgeimpft wer-

den. Besteht eine erhöhte gesundheitliche oder/und expositioneile Gefährdung, kann die Impfung auch nach dem sechsten Lebensjahr durchgeführt werden. Der Impfschutz hält nac~ abgeschlossener Grundimmunisierung fünf bis maximal zehn Jahre an.

Kontraindikationen, Nebenwirkungen Nebenwirkungen der Ganzkeimimpfstoffe sind überwiegend lokaler Art. Rö-

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Teil 2: Impfungen im Kindesalter

tung, Schwellung und Schmerz treten bei ca. 30 bis 50 % der Impflinge auf, systemische Reaktionen sind deutlich seltener. Fieber über 38° findet sich bei ca. 40 %, über 39° bei ca. 5 %. Bei etwa 30 % der geimpften Säuglinge wird über Unruhe und Schläfrigkeit berichtet. Krampfanfälle werden bei 0,06% der Impflinge beobachtet. Sie sind in der Regel mit hohem Fieber vergesellschaftet, so daß es sich hier, im Gegensatz zu den Krämpfen bei einer Pertussis-Erkrankung, um Fieberkrämpfe handelt. Etwa gleich häufig kommt es zu schockähnlichen Kollapszuständen, die aber nie zu bleibenden Schäden führen. Bei den azellulären Impfstoffen treten lokale und systemische Reaktionen sehr viel seltener auf. So wird Fieber über 38° in höchstens 28 o/o und über 39° in weniger als 1 % beobachtet. Entsprechend seltener treten auch Krämpfe auf. Die Pertussis-Schutzimpfung ist eingeschränkt indiziert bei Säuglingen mit progressiven neurologischen Erkrankungen, Krampfleiden und/oder Erkrankungen, die mit Krampfanfällen einhergehen. Hier sollte eine entsprechende Risikoabwägung vorgenommen werden. Das gilt auch vorerst für die azellulären Impfstoffe, da in die Studiengruppen nur »gesunde>Subakur Sklerosierenden Panenzephalitis« kommen.

Derzeitige Situation Exakte Zahlen liegen nicht vor, da es keine Meldepflicht für die Erkrankung gibt. Die Durchimpfungsraten für die einmalige Masern-Impfung liegen in Deutschland nur zwischen 70 und 80 o/o. So kommt es immer wieder zu regionalen Ausbrüchen. Es wird davon ausgegangen, daß jährlich ca. 70.000 Masernerkrankungen auftreten. Auffallend ist eine Verschiebung des Morbiditätsgipfel in das Schulalter auf Grund der verbesserten sozio-ökonomischen (Ein-KindFamilie, kleinere Gruppen in den Kindergemeinschaftseinrichtungen) und hygienis~hen Verhältnisse. Die Altersverschiebung ist unabhängig von der Durchführung der MMR-Impfung, da die gleiche Erscheinung bei anderen Infektionskrankheiten, wie z.B. bei den Varizellen, beobachtet wird. Damit steigt die Gefahr neurologischer Komplikationen.

Impfttoffe Die derzeit in der Bundesrepublik zugelassenen Impfstoffe sind Lebendvakzi-

nen, die als Einzelimpfstoffe (MasernImpfstoff Merieux, Masern-Vaccinol, Masern-Lebend-Impfstoff Behringwerke) oder als Kombinationsimpfstoffe (M-MVax (Masern-Mumps-LebendImpfstoff), sowie MMR Triplovax, M-M-Rvax) zur Verfügung stehen.

Personenkreis, für den die Impfung empfohlen wird Alle Kinder ab dem 15. Lebensmonat sowie alle seronegativen Erwachsenen. Es besteht keine Altersbegrenzung.

Durchführung der Impfung Eine erste Impfung ab Beginn des 15. Lebensmonats, eine zweite Impfung ab Beginn des sechsten Lebensjahres. Impfungen sollten grundsätzlich mit dem Kombinationsimpfstoff MMR durchgeführt werden. Die zweite Impfung dient der Erfassung der primären Impfversager (Reduzierung der vermehrungsfähigen Viren durch noch bestehende mütterliche Antikörper, Nichteinhaltung der Kühlkette, unspezifische Immunreaktionen bei bestehenden Virusinfektionen). Fehlende Erstimpfungen sollten jederzeit nachgeholt werden.

Kontraindikationen, Nebenwirkungen Kontraindikationen sind: Schwangerschaft (jedoch keine Indikation zum Abbruch), primäre und sekundäre Immunmangelzustände mit Ausnahme der HIV-Infektion sowie Überempfindlich-

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Teil 2: Impfungen im Kindesalter

keit gegen einen der im Impfstoff enthaltenen Substanzen (Neomycin). Eine bestehende Hühnereiweiß-Allergieist keine Kontraindikation. So enthalten zumindest die von den Behringwerken produzierten Masern-Impfstoffe keinen entsprechenden Hinweis mehr, da die atte· nuierten Viren auf Hühnerfibroblasten gezüchtet sind. Der Impfstoff enthält also kein Hühnereiweiß. Die Masernimpfung wird gut vertragen. Selten treten Lokalreaktionen auf. Zwischen dem siebten und zwölften Tag p.vacc. können >>Impfmasern>Abriegelungsimpfung>banalen InfektesStreß« stammt aus der Ma-

kunft betreffenden Gedanken waren auf

terialprüfung und beschrieb ursprüng-

dieser Rückfahrt wenig hoffnungsvoll gewe·

lich dort wie belastbar eine Brücke, ein

sen, als er plötzlich durch die Symptome

Seil oder ähnliches ist. Eine Brücke bei-

des beginnenden Infarktes gezwungen wur·

spielsweise hat durch ihre Bauart eine

de, auf einem Parkplatz anzuhalten. Im

bestimmte Belastbarkeit, sie hat also eine

weiteren Verlauf wurde er dann notfallmä·

bestimmte Disposition. Solange die Be-

ßig in einer Klinik aufgenommen.

lastung durch den Verkehr die disposi-

in den später mit ihm geführten Ge· sprächen schilderte der Patient die beruf·

tioneHe Belastbarkeit der Brücke nicht übersteigt, hält sie. Das bedeutet, es gibt

liehe Situation vor dem Infarkt als sehr

als äußere Bedingung eine besondere

belastend. Dies war der Fall, obwohl er

Belastung, die dazu beitragen kann, daß

eigentlich weniger zu tun hatte, da ein

eine Brücke schließlich zu einem be-

Teil der Arbeit seiner Abteilung von einer

stimmten Zeitpunkt einstürzen kann.

anderen Abteilung übernommen worden war, ohne daß neue Aufgaben hinzu ge·

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Streß und Belastung

Wie unmittelbar einsichtig ist, hängen beide Bedingungen - Disposition

kommen wär.en. Außerdem war er daran

und Belastung- zusammen, d.h. die Be-

gewöhnt gewesen, viel zu arbeiten, dies

lastbarkeit bestimmt, ab welchem Ge-

StreB und StreBverarbeitung

essierte sich für Vorgänge, die in den Organismen stattgefunden hatten, für die Reaktionen der Tiere auf die Belastungen. Im Falle der Brücke wäre es sicher ganz sinnlos, davon zu sprechen, daß sie auf die Belastung in irgendeiner Weise reagiert, sie wird lediglich passiv durch die Belastung geschädigt und unter Umständen zerstört. Kälte oder Hitze war für Selye nur eine von vielen verschiedenen Belastungen, und seine Theorie des >>Generellen Adaptationssyndroms« besagt, daß auf verschiedenste Belastungen immer eine vergleichbare »Streß ist die unspezifoche Reaktion des Reaktion im Organismus erfolgt. Die Notwendigkeit zur Anpassung ruft diese Körpers aufirgendeine Anforderung«. Reaktion hervor. Nach Selye läuft das In dieser Definition kommt zur Belastung bzw. Anforderung ein weiteres generelle Adaptationssyndrom in mehreren Phasen ab - Alarmreaktion, WiderElement hinzu: Die Reaktion eines standsphase und Erschöpfungsphase -, Organismus. vollständig jedoch nur, wenn die Anpassung nicht gelingt, was keineswegs imStreß und Anpassung mer der Fall ist, sondern eher ausnahmsvorkommt. weise Selyes erste Untersuchungen zum Streß schienen auf den ersten Blick noch sehr nahe an der Herkunft des Begriffs aus Bedrohung und Homöostase der Materialprüfung. So tauchte er Ratten in Wasser und setzte sie anschließend Bedrohung bzw. Gefahr für einen Organismus ist nicht unabhängig von der in eine Kühltruhe oder exponierte sie Homöostase. Die Bedrohung der Ratten großer Hitze, um sie zu belasten. Die Nähe zur Materialprüfung ist jedoch nur in den V ersuchen Selyes bestand in der Abweichung der Umgebungstemperatu r, scheinbar, denn er war nicht daran inund die Situation verursachte Streß, weil teressiert, wie lange es dauerte, bis die die Ratten die Anpassung, d.h. die TemRatten erfroren waren - er ließ sie auch peraturregulation nicht leisten konnten gar nicht erfrieren -, sondern setzte sie und sich andererseits der Situation auch dieser Belastung mehrfach aus. Er inter-

wicht oder welcher Schwingung die Brücke in irgendeiner Weise Schaden nimmt. Man könnte nun als Streß diejenige Belastung definieren, die zu irgendeiner sichtbaren oder meßbaren Schädigung führt. Das muß nicht unbedingt das Einstürzen im Falle der Brücke bedeuten; es können sich zunächst Risse bilden als Folge einer Belastung. Das klingt zunächst trivial, ist es aber nicht, wenn das Verhältnis von Belastung und Organismus betrachtet wird. Selye definierte Streß in einem sehr breiten Sinne [23]:

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StreB und StreBverarbeitung

nicht durch Flucht entziehen konnten. Die Situation war nicht zu bewältigen und nicht zu kontrollieren. Die längerfristige Unmöglichkeit, die Homöostase bzw. einen bestimmten Sollwert, z.·B. die Körpertemperatur, herzustellen, kann die Integrität eines Organismus zerstören und stellt damit eine unmittelbare Bedrohung dar.

Streß und die emotionale Bedeutung einer Situation Ob eine Konstellation als Streß zu bezeichnen ist, kommt der Bedeutung zu, die die entsprechende Situation für einen Organismus hat. Das heißt, daß es sich im Falle einer reinen physikalischen Überlastung, wie bei einem Beinbruch, nicht um Streß handelt, sondern eben einfach um eine physikalische Überbelastung. Dies wird auch an den Experimenten von Selye deutlich. Die Veränderungen an den Nebennieren seiner Versuchstiere waren nicht Folge der unterschiedlichsten physischen Belastungen, denen die Tiere ausgesetzt waren, sondern der Bedeutung der Situation, die diese für die Tiere hatten: Sie konnten der in ihr enthaltenen Bedrohung nicht entkommen. In der Definition Selyes wird der Begriff der Anpassung als Bedingung für Streß benutzt, d.h. nach seiner Auffass.ung ist immer danri das Verhältnis zwischen Organismus und seiner Umge-. 4

bung als Streß zu bez~ichnen, wenn der Organismus sich anpassen muß, Es erscheint jedoch sinnvoller, den Begriff auf solche Situationen mit Anpassungsnotwendigkeit einzuschränken, die mit fraglicher Aussicht auf Erfolg und mit größerer Anstrengung verbunden sind, oder wo die adaptiven Anstrengungen sehr lange dauern, was dann die Ressourcen des Organismus übermäßig .beansprucht. Eine Definition von Streß setzt also voraus, daß die Notwendigkeit zu einer Anpassung, z.B. eine unmittelbare Bedrohung, gegeben ist und bei der Bewertung der Situation zumindest fraglich ist, ob die Bewältigung gelingt. Eine unmittelbare Notsituation ist gegeben, im Sinne des emergency state nach Cannon [4]; wenn beispielsweise ein Tier vor einem anderen fliehen muß, dem es als . Beute dienen könnte. Aber auch dabei ist es für das Ausmaß von Streß bedeutsam, ob das Tier einschätzen kann, daß die Flucht mit Leichtigkeit gelingen kann oder ob es knapp werden wird. Es ist die Frage, ob ein Hase wirklich Streß erlebt, wenn er spielerisch vor einem Hund davon läuft und die Situation zeitlich auszudehnen scheint, indem er immer wieder langsamer läuft, so als wolle er dem Hund eine Chance vormachen, damit der das Spiel nicht aufgibt. Der Hase scheint seine Kompetenz im Umgang mit der Gefahrensituation zu genießen, die durch seine Iäuferische Überlegenheit gegeben ist.

StreB und StreBverarbeitung

So hatte der oben geschilderte Patient es offenbar nicht erreicht, sich an die neue Situation, die durch die Einführung der EDV-Abteilung gegeben war, anzupassen. Er war keiner manifesten Bedrohung sei: ner körperlichen oder wirtschaftlichen Existenz ausgesetzt, jedoch war sein Sta· tus, sein Selbstwertgefühl bedroht, und er hatte die Erfahrung gemacht, daß der Versuch, die Situation auf seine Art durch

wältigung der Situation, aus der heraus' ein bestimmtes Verhalten resultiert und eine abschließende Neubewertung im Hinblick darauf, ob und in welchem Maße die Bewältigung erfolgreich scheint. Eine besondere Bedrohung ergibt sich erst dann, wenn die Möglichkeiten der Bewältigung als nicht ausreichend eingeschätzt werden bzw. nach versuchter Bewältigung klar wird, daß sie nicht ausreichen.

den Besuch des Lehrgangs zu bewältigen, gescheitert war. Im Fall des oben geschilderten Patienten zeigte sich, daß er zunächst versuchte, der

Kognitive Aspekte von Streß Aus diesen Überlegungen wird deutlich, daß Streß von der Bewertung der Situation abhängig ist, den Möglichkeiten der Problemlösung und den damit verbundenen Aussichten auf eine erfolgreiche Lösung. Wie an dem Modell von Selye deutlich wird, ist Streß kein punktuelles Ereignis, sondern ein interaktiver Prozeß zwischen einem Organismus und der ihn umgebenden Situation. Lazarus [12] hat in seinem kognitiven Stre~modell diesen Aspekt besonders betont. Er unterscheidet zwischen den verschiedenen kognitiven Stufen der Auseinandersetzung des Organismus mit der belastenden Situation. Zunächst wird eine Situation primär bewertet, z.B. als bedrohlich. Anschließend erfolgt eine sekundäre Bewertung der Möglichkeiten zur Be-

durch verringerte Kontrollmöglichkeiten und die mögliche Entwertung seiner Positi· on veränderten Situation dadurch zu be· gegnen, daß er sich die unbekannten, neu· en Techniken anzueignen versuchte. Erst als dieser Versuch gescheitert war, wurde die Bedrohung und dadurch die Belastung nicht mehr tragbar.

................................................................ Ob eine Situation als Streß erlebt wird oder nicht, hängt also ganz wesentlich davon ab, wie eine Person ihre Möglichkeiten zur Bewältigung einschätzt. Unterschätzt ein Mensch seine Möglichkeiten - möglicherweise habituell und chronisch -, so wird er recht häufig in eigentlich vermeidbaren Streß geraten. Wichtig ist auch, daß die aktuelle Situation mit ausreichender Sicherheit 5

StreB und StreBverarbeitung

bewertet werden kann. Nur wenn die Situation in ihrem Verlauf vorherzusagen ist, besteht überhaupt die Möglichkeit, die eigenen Bewältigungsmöglichkeiten abschätzen zu können. Mangelnde Vorhersagbarkeit von relevanten Ereignissen ist bereits für sich belastend und stellt Streß dar. Wird eine Situation in der primären Bewertung als bedrohlich eingeschätzt, so besteht die Möglichkeit, durch irgendein Verhalten die Situation so zu verändern, daß die von ihr ausgehende Bedrohung verringert oder beendet wird. Man kann fliehen oder kämpfen, aber es gibt auch Situationen, die es erfordern, sich anzupassen. Vor bestehender Kälte kann man sich durch Kleidung schützen, d~s ändert nichts an der Außentemperatur. Examensstreß kann durch Veränderung des Wissenszustands des Kandidaten durch ihn selbst geändert werden, auch in diesem Falle paßt sich die Person den Bedingungen einer Situation an und ändert nicht die Situation selbst. Schließlich bestehr für eine Person noch die Möglichkeit, eine emotionale Neubewertung einer Situation vorzunehmen, ohne diese zu ändern oder sich anzupassen. Man kann beispielsweise die Bedrohlichkeit einer Situation einfach verleugnen. So kommt es gelegentlich vor, daß mit einem Patienten über seinen bedrohlichen Gesundheitszustand gesprochen wird, z.B. im Falle einer onkologischen Erkrankung, aber der Pari-

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ent nicht angemessen reagiert; es scheint, als habe er den Ernst der Situation nicht begriffen, auch wenn die entsprechenden Informationen wiederholt mitgeteilt werden. Ähnlich scheinen manche Patienten vor einem medizinischen Eingri-ff, der normalerweise Angst oder zumindest Besorgnis auslöst, in keiner Weise beunruhigt; sie verleugnen die Bedrohlichkeit der Situation.

Streß und Aktivierung Organismen sind zu unterschiedlichen Zeitpunkten in einem unterschiedlichen Zustand von Aktiviertheit. Auch der spielerisch vor dem Hund fliehende Hase ist in einem Zustand gesteigerter Aktiviertheit, auch er benötigt für die Muskelarbeit Energie, die über die entsprechenden körperlichen Prozesse bereitgestellt wird. Aber der Vorgang stellt trotz der gesteigerten Aktiviertheit und der gegebenen Norwendigkeit zu fliehen für das Tier keinen Streß dar, weil es die Situation ohne große Mühe vorhersehbar bewältigen kann. Dieser Unterschied zwischen einfacher Aktiviertheit und Streß ist wichtig für die Einschätzung der gesundheitlichen Auswirkungen von Srreß und der möglichen therapeutischen Maßnahmen. Es ist dabei allerdings zu. bedenken, daß andauernde Aktiviertheit mit der Zeit zu Streß werden kann. In dem Beispiel des Hasen würde das bedeuten, daß

Streß und StreBverarbeitung

er irgendwann dem Hund langfristig Die körperlichen Komponenten von Streß entkommen muß, ansonsten würde er bis zur Erschöpfung laufen müssen und sich dadurch überfordern. Dies würde Von Anfang an standen im Zusammenbedeuten, daß er trotz seiner Iäuferischen hang mit Streß dessen körperliche KomÜberlegenheit letztlich der Situation ponenten im Mittelpunkt des Interesses. nicht entgehen könnte, was vielleicht in Dabei waren die Arbeiten Selyes richtungsdem Wort »Viele Hunde sind des Hasen weisend; er interessierte sich für die horTod>Generellen AdaptationssyndromsStreßaffinität« oder des Typ-A-Verhaltens verdeutlichen, daß ein offenkundiger Zusammenhang zwischen Streß und bestimmten körperlichen Erkrankungen besteht. Auch im geschilderten Fallbeispiel war es sicher kein Zufall, daß das Infarktereignis zu einem Zeitpunkt aufgetreten war, in dem der Patient durch die Umstände seines Lebens sehr belastet gewesen war. Darüber hinaus hatte er keine Bewältigungsmöglichkeiten mehr

17

StreB und StreBverarbeitung

für sich gesehen nachdem seine anfänglichen Bemühungen, mit der Situation umzugehen, gescheitert waren. An dem Beispiel war auch deutlich geworden, daß die Situation, an der der Patient schließlich gescheitert war, viel weniger belastend hätte sein können, wenn er ihr, bei einem geringeren Kontrollbedürfnis, eine andere Bedeutung verliehen hätte. In den Untersuchungen, die exemplarisch angeführt worden sind, hat sich ergeben, daß Streß und die Disposition, im Sinne des Typ-A-Verhaltens darauf zu reagieren, mit einem erhöhten kardiovaskulären Krankheitsrisiko einhergeht. Neben der reinen Prädiktivität dieser Merkmale des Umgangs mit Streß ist von Interesse, auf welche Weise bzw. über welche Wirkmechanismen das Herz und der Kreislauf geschädigt werden, so daß es schließlich zur Erkrankung kommt. Dabei sind prinzipiell zwei Wege möglich. Erstens kann es im Rahmen einer inadäquaten Streßverarbeitung zu Verhaltensweisen kommen, die ihrerseits einen schädigenden Einfluß auf den Organismus ausüben. Diese mittelbare Weise würde beinhalten, daß durch den erlebten Streß bzw. die geschilderten Merkmale ein anderer Prozeß angestoßen wird, der direkt den Organismus schädigt, z.B. ein Risikoverhalten wie Rauchen. Eine direkte Schädigung könnte auch durch eine anhaltende Wirkung der somatischen Reaktionsan-

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teile von Streß entstehen, wie durch die Wirkung der Katecholamine oder der Corticosteroide. Die Untersuchungen zu den körperlichen Reaktionsanteilen der Streßreaktion sowie das Modell von Selye legen diese Annahmen nahe. Dennoch enthalten sie zunächst keine Angaben darüber, auf welchem Wege die Katecholamine schließlich das Herz oder die Gefäße schädigen.

Streß und Risikoverhalten Wird ein Mensch anhaltend mit nicht lösbaren Problemen konfrontiert und kommt es zur Streßsymptomatik mit den geschilderten Befindensbeeinträchtigungen, so kann die Person zumindest kurzfristig ihr Befinden verbessern, indem sie Substanzen zu sich nimmt, die vorübergehend die Streßwirkungen verringern. Auf diese Weise kann ein mittelbares Risiko durch den Streß entstehen, indem beispielsweise der Alkohol-, Koffein- oder Nikotinkonsum angehoben wird. Tatsächlich ist dies ein oft beobachtbares Verhalten, das kurzfristig eine gewisse Linderung bringt, aber langfristig adversive Konsequenzen hat. So kann durch Koffein und Nikotin die erhöhte Müdigkeit bekä~pft werden oder die depressive Stimmung durch Alkohol vorübergehend verbessert werden. In einigen Untersuchungen wurde nun der Zusammenhang zwischen derartigen gesundheitsschädigenden Verbal-

Streß und StreBverarbeitung

40

Sympathisch vermittelte StreBreaktivität

35

Eine direkt schädi'gende Einwirkung des Typ-A-Verhaltens könnte durch die mit 30 dem Merkmal einhergehende kardiavaskuläre Überreaktivität entstehen. Das 25 würde bedeuten, daß Personen mit einer hohen gegenüber solchen mit einer niedrigen Ausprägung einiger Komponenten des Typ-A Verhaltens eine erhöhte kar15 diovaskuläre Streßkomponente aufwei10 sen, also in belastenden Situationen z.B. mit stärkeren Anstiegen von Blutdruck und Herzfrequenz reagieren. Die bisherigen Erkenntnisse geben 0 Anlaß zu der Annahme, daß eine erhöhFrauen Männer te kardiavaskuläre Reaktivität am ehea hohe Fe1ndsehgke1l • n1edr~ge Feindseligkelt sten mit der Komponente der Feindseligkeit einhergeht. Im Einklang damit Abb. 7: Anteil der Zigarettenraucher (in Prozent} daß in Belastungssituationen, die steht, an 5.115 Personen der CARDIA-Studie, aujgeteilt in Männer und Frauen mit hoher in irgendeiner Weise sozial provokativ und niedriger Feindseligkeit [21] sind, also Wettbewerbscharakter besitzen oder Kritik beinhalten, die Unterschiede der kardiavaskulären Reaktivität deutlirensweisen und feindseligem Verhalten untersucht. Abbildung 7 zeigt den Ziga- cher sind, als in belastenden Situationen, die dieses Merkmal nicht enthalten. rettenkonsum fürMännerund Frauen Die folgende Abbildung (Abb. 8) mit einem hohen und niedrigen Maß an zeigt die Veränderungen des sysrolischen Feindseligkeit. Blutdrucks bei Personen mit hoher bzw. Es besteht ein deutlicher Zusammenhang zwischen dem Merkmal Feind- niedriger Feindseligkeit in provozierenden und nicht provozierenden Streßbeseligkeit und dem R.isikoverhalten. ding~ngen. Feindselige Personen harren darüber So reagieren beispielsweise Personen hinaus einen höheren Alkoholkonsum mit einer erhöhten Feindseligkeit in eiund eine1,1 hÖheren Body-Mass-Index.

19

StreB und st;eßverarbeitung

zenrrationen zu verschiedenen Tageszeiten gemessen wurden, wobei sich zeigte, daß Personen mit einer hohen Streßaffi-

18 18

nität vor allem nachts höhere Konzentra-

14

tionen von Adrenalin und Noradrenalin ~ 12 Es zeigte sich vor allem, daß aufwiesen. g Personen mit diesem Merkmal in Streß~ 10 äi situationen mit größeren Anstiegen der 8 ' X.. ..; Katecholamine reagierten (Abb. 9) . ~ 8 Es zeigtsich auch, daß die Cortisol~ konzentration im Plasma nur bei Perso4 nen mit Typ-A-Verhalten ansteigen, 2 nicht jedoch in der Gruppe ohne dieses 0 -1-------+Merkmal. Dabei wird deutlich, daß sich Stress Ruhe bereits die Ausgangswerte der Katecholdanach amine zwischen beiden Gruppen unter---+----HF prcvozoert ---+--HF nicht provoziert scheiden. - . . - NF prZoert Die bisher dargestellten Ergebnisse - ~ - NF nicht prcvoz.ert zeigen alle einen Einfluß eines MerkAbb.8: Veränderungen des systolischen Blutdrucks mals, das man als »Streßaffininität" bebei Personen mit hoher (HF) oder zeichnen könnte, auf kardiavaskuläre niedriger Feindseligkeit (NF) unter einer Parameter der Herzleistung und auf sog. provozierenden bzw. einer neutralen »Streßhormone", d.h. auf Cortisol und Streßbedingung [2 1} die Katecholamine Adrenalin und No-radrenalin. Diese Srreßaffinität scheint nem Videospiel vor allem dann besonetwas mit Aggressivität oder Feindseligders stark, wenn sie gegen einen verkeit bzw. einem Aggressionspotential zu meintlichen Gegner spielen und nicht tun zu haben und dem Bedürfnis, die nur gegen irgendein Gerät. Umgebung zu kontrollieren. Um die Nun war man im Zusammenhang hauptpathogen wirksamen Mechanismen von mit der koronaren Herzkrankheit sächlich an kardiavaskulären Parametern Streß weiter zu differenzieren, wurden bisher vor alllern zwei weitere Wege beinteressiert und an ihrer hormonellen schritten: Zum einen wurde der Einfluß Vermittlung. So wurden viele Untersuvon Streß auf den Fettstoffwechsel unchungen durchgeführt, in denen die tersucht. Außerdem untersuchte man durchschnittlichen KatecholaminkonOi

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Streß und StreBverarbeitung

höhtes Cholesterin vorhanden wäre. Dennoch zeigten sich in vielen Untersu~40 chungen Zusammenhänge zwischen erlebtem Streß, vor allem, wenn er längerfristig wirksam war, und Anstiegen des Cholesterinspiegels. Es wurden, vor allem bei lebensna. hem Streß, Anstiege des Cholesterins durch Belastung gefunden. In einer Rei20 he von Untersuchungen {20] zeigten sich starke Anstiege des Cholesterins bei Angehörigen der US-Marine an Tagen ihrer Abschlußprüfungen. Diese Anstiege des Cholesterins waren mit solchen von Cortisol korreliert. Die Anstiege beider Parameter waren bereits vor den Prü0+------------+----------~ fungen bei denjenigen Kandidaten ausBaseline mentaler geprägter, die in der Prüfung anschlieStress ßend versagten, also offensichtlich schon • Typ-B - . . - Typ-A längere Zeit vor der Prüfung Streß erlebt Abb. 9: Plasma-Adrenalinkonzentration bei Typ-Ahatten. Diese Kandidaten hatten vor der und Typ-E-Personen unter mentaler Prüfung eine depressivere Stimmung Belastung [31} und stärkere Versagensängste. den Einfluß der katecholaminerg verBei Angehörigen der Verwaltung mittelten, kardiavaskulären Streßreakti- einer amerikanischen Universität wurde der Zusammenhang zwischen erlebtem vität auf die Thrombozytenaggregation. Arbeitsstreß und Veränderungen des Cholesterins über einen Zeitraum von Cholesterin fünf Monaten erfaßt. In Zeiten hoher Die Beziehung zwischen Streß, Streßaffi- Belastung stieg das Cholesterin an. Es zeigte sich dabei eine Korrelation zwinität und Cholesterin ist nicht so einfach, als daß Streß unter allen Bedingun- schen den Cholesterinwerten, dem Kaloriengehalt und dem Fettbestandteil der gen das Cholesterin erhöhen würde, so protokollierten Nahrungsaufnahme [15]. daß bei Personen mit hoher StreßaffiniEs könnte also sein, daß das vermutlich tät oder Feindseligkeit ein generell erE

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2~

Streß und Streßverarbeitung

durch den erhöhten Streß geänderte Eß16 verhalten zu den gestiegenen Cholesterinwerten beigetragen hat. 14 Es gibt darüber hinaus einen Zusammenhang zwischen Cholesterinspie12 gel, Feindseligkeit und sympathischer . Reaktivität. Die Katecholaminreaktio= 10 nen auf mentalen Srreß sind bei denjeni- E ~ gen Personen am höchsten, die ein hogo 8 2 hes Cholesterin und eine hohe Feindse'E" ... ligkeit aufweisen. Bei hoch feindseligen ~ 6 Personen addieren sich also die Effekte von Cholesterin und Feindseligkeit. Bei 4 wenig feindseligen Personen ist dies nicht der Fall. Bei diesen besteht sogar 2 eher die, Tendenz, daß Personen mit hohem Cholesterin eine niedrigere Reaktivität zumindest des Adrenalins haben. 0 Deutlicher ist dieses Verhältnis bei den • niedrige r eJndseligk. Cl hohe Ferndseligk. Veränderungen der Herzfrequenz. Die Abb. 10 zeigt die Ergebnisse Abb. 10: Streßbedingte Veränderungen von einer Untersuchung bei der VerändeAdrenalin bei Personen mithoherund niedriger Feindseligkeit in Abhängigkeit rungen des Adrenalinspiegels, in der die vom Ausgangswert des Cholesterins [28] Beziehung zwischen dem Ausgangsniveau des Cholesterinspiegels und VeränSomit ergibt sich aus vielen Studien, daß derungen der Katecholamine durch ein wesentlicher Risikofaktor in der Streß und dem Niveau der FeindseligPathogenese der koronaren Herzkrankkeit untersucht wurde. heit und des Herzinfarkts, der CholesteDie Ergebnisse zeigen, daß sich die Effekte von Feindseligkeit und Choleste- rinstoffwechsel durch das Vorhandenrin auf die Reaktivität der Katecholami- sein von Streß und seiner unangemessene verstärkend auswirken. Die Verände- nen Verarbeitung ungünstig beeinflußt wird und seinerseits auf die Srreßreaktirungen des Noradrenalins und kardiovaskulärer Parameter zeigen ein gleiches vität zurückwirkt. Muster.

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Streß und Streßverarbe1tung

Thrombozytenaggregation Die Thrombozytenaggregation spielt eine wichtige pathophysiologische Rolle bei akuten kardio- und zerebravaskulären Ereignissen wie dem Herzinfarkt. Eine wesentliche Bedingung für »vaskuläre Katastrophen« sind vorbestehende arteriosklerotische Plaques, die zu einer Verringerung des Gefäßquerschnitts führen. An den Plaques sind die Strömungsverhältnisse besonders ungünstig. Durch akute Anstiege des Blutdrucks und Vasokonstriktorische Impulse können diese Verhältnisse so stark verschlechtert werden, daß es zu Plaque-Rupturen und Endotheltraumen kommt. Die am geschädigtem Endothel aggregierenden Thrombozyten werden aktiviert und setzen Serotonin frei, was zusätzlich vasokonstriktiv wirkt. Andererseits aktiviert auch Adrenalin die Thrombozyten, so daß eine durch Streß bedingte Erhöhung des Blutdrucks und des Adrenalinspiegels sich ungünstig in die pathophysiologische Kaskade einfügt, die letztlich zur Thrombose führt. Die Thrombozytenaggregation ist also vor Ort, beispielsweise in den Koronarien, einer der wichtigsten pathophysiologischen Mechanismen. Aktivierte Thrombozyten bilden den Platelet derived growth foctor (PDG), von dem angenommen wird, daß er auch in der Pathogenese der Arteriosklerose eine treibende Kraft darstellt. Die

Thrombozytenag®ation ist nicht nur für akute kardiale Ereignisse von Bedeutung, sondern auch für die Arteriosklerose. Es ist schon lange bekannt, daß Adrenalin für die Aktivierung von Thrombozyten und die Thrombozytenaggregation eine Rolle spielt. Thrombozyten haben >interner Dialoge«. Die Bewertung von Situation beruht oft ter recht schwierig, da die Patienten oft für ihr ungünstiges Verhalten bekräftigt auf Einschätzungen, die gedanklich forworden sind und dadurch Anerkennung mulierbar sind und auch tatsächlich for34

StreB und StreBverarbeitung

muliert werden. So kann jemand in einer Situation praktisch wörtlich denken »Das schaffe ich doch nichtDas regt mich.auf, das kann ich nicht hinnehmen>Man sollte doch einmal über den Umzug in ein Heim nachdenken ...