Präventivmedizin: Praxis — Methoden — Arbeitshilfen [13. Aufl.] 978-3-540-66925-8;978-3-662-12758-2

Table of contents :
Front Matter ....Pages N2-33
Autoren (Peter G. Allhoff, Jan Leidel, Hans-Peter Voigt, Justina Engelbrecht, Verena Drebing)....Pages 35-39
Front Matter ....Pages 41-42
Vorsorge von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (Wolfgang Micheelis)....Pages 43-62
Unverträglichkeiten durch Nahrungsmittel und Zusatzstoffe (Reinhold Birke)....Pages 63-91
Front Matter ....Pages 93-96
Der Plötzliche Säuglingstod (Alfred Wiater)....Pages 95-106
Das Neugeborenenscreening der ersten Lebenswoche (Peter C. Clemens)....Pages 107-126
Front Matter ....Pages 127-128
Listerien: Infektionen verhindern (Peter G. Allhoff, Jan Leidel, Hans-Peter Voigt, Justina Engelbrecht, Verena Drebing)....Pages 129-143
Empfehlungen Teil 1: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) (Peter G. Allhoff, Jan Leidel, Hans-Peter Voigt, Justina Engelbrecht, Verena Drebing)....Pages 147-171
Back Matter ....Pages 172-173

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Der Inhalt dieser Folgelieferung

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Aktuelles

Vonorp von Zahn·, Mund- und Kieferkrankheften

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20

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Nahrunp~~~lttelunvertrillichkeH

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Plitzlicher Siullinptod

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12

Neupltorenenscreeniq

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20

Usteriose

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Patlenteelnfo: Plitzlicher Siulllnptod

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3

Teil 1: lmpfeMpfehlunpn der mKO

X

26

Diverse Verzeicllnlsse

X

Gesamt

Vorgesehener Seitenpreis (inkl. 7% MwSt.): ca. DM 0,59 Diese Folgelieferung: Preis DM 95,-; Seiten: 160; tatsächlicher Seitenpreis (inkl. 7% MwSt.): DM 0,59

19

...................... 160

Überblick über wichtige Nachrichten der vergangeneu Monate für Abonnenten des LoseblattSystems »Präventivmedizin« bis Mai 2000. V ERENA D REBING,

JUSTINA ENGELBRECHT, }AN LEIDE!. - - - - · - - - - --- - - - - - - - ·- - - - - - INHALT: AKTUELLE GESUNDHEITSPROBLEMATIK • AKTUELLES ZU INFEKTIONSKRANKHEITEN • AKTUELLES zu HIV • IMPFUNGEN • THERAPIEEMPFEHLUNGEN • NEuEs zu T uMORERKRANKUNGEN • SUCHTVORBEUGUNG • NEUESAUS DEM INTERNET

Listerien: Fakten zur tatsächlichen Infektionsgefahr

AufGrund der kürzlich in Frankreich aufgetretenen Listeriose-Erkrankungen in Zusammenhang mit Fleischprodukten und dem unabhängig davon geführren Nachweis von Listeriosebakterien in einer Routineprobe des Käses >>Die SparsamenEchter Harzer Roller, Bauernhandkäse>Die Sparsamen- Echter Harzer Roller, Bauernhandkäse« fordert die Spar-HandelsAG die Verbraucher auf, Harzer-Käse der nach dem 27. Januar 2000 gekauft wurde, in die Verkaufsstelle oder den nächsten Spar-Markt gegen Erstarrung des Kaufpreises zurückzubringen. Für Verbraucher-Rückfragen wurde ei n Kundenrelefon (0180-52 52 250) eingerichtet. Pressemitteilung des Robert KochInstituts vom 25.02.2 000. Zu Listerien siehe auch den Beitrag Patienreninformation Listeriose, Kap. 99.03, in der aktuellen Ausgabe von Prävenrivmedizin.

Zurück in die Zukunft: Erkenntnisse über die Spanische Influenza 1918 sollen Rückschlüsse für zukünftige Influenzaviren bringen

(dvv) Aus der Geschichte lässt sich viel lernen. Dies dachten sich auch die Grippe-Forscher und machten sich auf die Suche nach dem Erreger der Span ischen Influenza von 1918, die mindestens 20 Millionen Menschen, vor allem jüngeren Erwachsenen, das Leben gekostet hat; we-

sendich mehr, als im 1. Weltkrieg umgekommen waren. Die Suche war erfolgreich: Reste genetischen Materials des Influenzavirus wurden in einer im PermafrostbodenAlaskas tiefgefrorenen Leiche und im aufbewahrten Lungengewebe zweier an der Influenza verstorbenen OSSoldaten gefunden. Die Viren, die die so genannte Spanische Influenza verursachten (spanisch deswegen, weil vor allem die spanische Presse über diese Krankheit berichtete, derweil die Zeitungen der meisten am Weltkrieg beteiligten Staaten unter Zensur standen), gehören dem Influenzatyp A(H 1N 1) an. H und N stehen für zwei Proteine (H=Hämagglutinin, N=Neuraminidase), die sich an der Oberfläche des Virus befinden. Ihre Struktur bestimmt darüber, wie ansteckend und wie pathogen das Virus ist. So sind 15 verschiedene Hämagglutinine (H1-H15) und 9 Neuraminidasen (N1-N9) bekannt, die in wechselnder Kombination eine Vielzahl von Influenzavirus A- bei Wasservögeln (Enten u. a.) und Säugetierarten (Schweine, Pferde u. a.)- vorkommen. Die für die großen Pandemien des 20. Jahrhunderts verantwortlichen Influenza-A-Subtypen haben wahrscheinlich ihren Ursprung in einem Virus von Wasservögeln. Bisher wurden 3 der bekannten Hämagglutinine (H1-H3) und 2 Neuraminidasen (N1-N2) bei humanen Influenzaviren gefunden. Die Influenza trat 1918 bereits im Frühling und Sommer in den USA auf; sie

war sehr ansteckend, verursachte aber kaum Todesfälle. Im späten August tauchte jedoch eine sehr gefährliche Form dieser Krankheit auf, die innerhalb eines halben Jahres um den gesamten Globus lief. Im Schnitt starben 2,5 Prozent der Erkrankten, in manchen Gebieten betrug die Todesrate jedoch über 70 Prozent, wie beispielsweise in der Inuit-Siedlung in Alaska, aus der die tiefgefrorene Leiche einer Frau geborgen wurde: Dort fielen dem Virus innerhalb von ?Tagen 85 Prozent aller Erwachsenen zum Opfer. Dieser Übergang von der »normalen>zwischengeschaltete>normal« auf tödtich uHIL.uschahen. Den Schlüssel für diesen Schalter haben die Forscher bisher nicht gefunden. Die Genanalyse des zweiten Oberflächen-Proteins, NI, hat hier nicht weitergeholfen. Bis Ende 1999 soll das komplette Erbgut des Influenza-Virus von I918 vorliegen. Vielleicht gelingt es dann, den Grund für die Einzigartigkeit des I9I8-Virus herauszufinden und daraus Rückschlüsse auf gegenwärtige und zukünftige Influenza-Viren zu ziehen. Anderes bleibt vielleicht für immer verborgen, zum Beispiel warum das Virus in verschiedenen Bevölkerungsgruppen unterschiedlich tödlich wirkte. ASM News 65, 1999, 473-478; Nature Medicine 5, 1999, 384-385; Antibiotics Chemotherapeutics - Newsletter of the International Society o[Cnemotherapy 3, 1999, 11.

Informationsdienst »Infektion und Prävention« der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e. V. (DVV), 5. Jahrgang-Nr. 511999 Windpocken betreffen immer häufiger Erwachsene

(dvv) Windpocken sind weltweit verbreitet. Meistens treffen sie Kinder, die oft nur leicht daran erkranken. Bei Jugendlichen, Erwachsenen und vor allem bei Menschen mit Immunschwäche nimmt die Erkrankung häufig einen schwereren Verlauf. Verschiedene Komplikationen wie Ent-

zündungen der Lunge oder gar des Gehirns können auftreten. Außerdem sind ungeborene und neugeborene Kinder gefährdet, wenn sich Schwangere infizieren. Skelettmissbildungen und großflächige Hautnarben sind ebenso möglich wie schwere Schäden, wenn das Neugeborene erkrankt. Durch veränderte Hygienebedingungen und Gesellschaftsstrukturen (zum Beispiel mehr Einzelkinder) steigt der Anteil an Personen, die bis zum Erwachsenenalter nicht an Windpocken erkrankt sind: Schätzungsweise jeder Zehnte der über 20-Jährigen hat keinen Schutz. Damit ist eine beträchtliche Zahl von Schwangerschaften proJahrdurch Windpocken gefährdet. Zur Zeit erkranken zwischen einer und sieben Frauen pro 10.000 Schwangerschaften. Infiziert sich eine Frau in den ersten 20 Schwangerschaftswochen, beträgt das Risiko, diss das Kind Schädigungen, wie beispielsweise Missbildungen an Hirn und Auge, erleidet, 2,2 Prozent. Erkrankt die Schwangere wenige Tage vor bis zwei Tage nach der Geburt, muss damit gerechnet werden, dass das Kind lebensbedrohliche Windpocken entwickelt, die zu schweren Komplikationen, zum Beispiel in Form von Lungenentzündungen führen können und in 20 bis 30 Prozent der Fälle tödlich verlaufen. Außerdem besteht die Gefahr, dass die Zahl der Komplikationen bei Windpokkenerkrankungen mit dem Alter zunimmt.

Tabelle 1: Altersbedingtes Risiko, an einer Lungenentzündung zu sterben --

Alter

---~--~~---

Todesfälle pro 100.000 Erkrankte

Säuglinge

6,23

Kinder

0,75

1----

15 bis 19 Jährige

2,7

30 bis 49 Jährige

25,2

Das Risiko, beispielsweise an einer begleitenden Lungenentzündung zu sterben, ist altersabhängig (Tab. 1). Die Weltgesundheitsorganisation ist der Ansicht, dass die routinemäßige Impfung gegen Windpocken in Ländern, in denen Windpocken-Erkrankungen ein wichtiges Gesundheits- und Kostenproblem darstellen, wie zum Beispiel in Deutschland, erwogen werden sollte. Um eine Verschiebung von Erkrankungen in das Erwachsenenalter zu vermeiden, müssen aber 85-90 Prozent der Bevölkerung durchimpft werden. Zunächst ist es jedoch wichtig, die zur Zeit geltenden Impfempfehlungen der STIKO durchzusetzen, da dies bei weitem nicht in ausreichendem Maße geschieht. So empfiehlt die STIKO, die Risikogruppen sowie ihre Kontaktpersonen, also zum Beispiel' das Pflegepersonal und die Angehörigen, zu impfen. Um Missbildungen der ungeborenen Kinder zu vermeiden, sollten sich alle Frauen mit Kinderwunsch, die die Windpocken noch nicht sicher gehabt haben, rechtzeitig vor einer Schwangerschaft impfen

Januar 2000 bis Mai 2000 Aktuelles 5

lassen. Wurde erst während der Schwangerschaft festgestellt, dass kein ausreichender Schutz vorhanden ist, ist dringend anzuraten, dass die Frau bald nach der Entbindung geimpft wird, um bei möglichen weiteren Schwangerschaften geschützt zu sein. Eine Impfung gegen Windpocken wird laut Ständiger Impfkommission (STIKO) empfohlen für seronegative: Kinder mit Leukämie (abhängig von ihren Blurwerten) Kinder mit soliden malignen Tumoren Kinder mit schwerer Neurodermitis Kinder vor geplanter Immunsuppression, zum Beispiel wegen schwerer Autoimmunerkrankung, vor Organtransplantation, bei schwerer Niereninsuffizienz Geschwister und Eltern der vorstehend Genannten medizinische Mitarbeiter, insbesondere der Bereiche Pädiatrie, pädiatrische Onkologie, Schwangerenfürsorge, der Betreuung von Immundefizienten Frauen mit Kinderwunsch Eine Impfung der Jugendlichen, die noch keine Windpocken gehabt haben, könnte der nächste Schritt sein, um schwere Verläufe der Windpocken zu vermeiden. Positionspapier zur VarizellenimpfUng der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Vimskrankheiten e. V - Fachausschuss Varizellen Impfempfehlungen der ST!KO am Robert-Kochlnstitut

6

Aktuelles Januar 2000 bis Mai 2000

Informationsdienst »Infektion und Prävention>Infektion und Prävention>begründetem Verdacht« einer Infektion mitToxoplasma vorgesehen, während in Österreich und Frankreich alle Schwangeren und in Dänemark alle Neugeborenen untersucht werden. Die Untersuchung derNeugeborenen ist sicher kostengünstiger als die mehrmalige Untersuchung der Schwangeren, lässt jedoch

nicht die Möglichkeit zu, bereits während • Feststellung des Immunstatus zu der Schwangerschaft einzugreifen, um eine Beginn der Schwangerschaft Infektion des Kindes zu verhindern, oder • Vermeidung von Infektionen die Folgen zu mindern. (Impfung, Verhaltensregeln) Schwangere, die bisher nicht mit To• Frühzeitige Diagnose einet Infektion xoplasmose infiziert sind, mÜssen über die der Schwangeren Gefahr solcher Infektionen aufgeklärt wer- • Therapie und Vorsichtsmaßnahmen, den. Sie sollten Fleisch immer durchgaren . um die Übertragung auf das Kind zu und sich nach Kontakt mit Erde gut die verhindern (zum Beispiel MedikamenHände waschen. Katzentoiletten sollten te, Kaiserschnitt bei HIV) nicht von ihnen, sondern durch eine an• Frühzeitige Diagnose einer Infektion dere Person täglich heiß gereinigt werden. des ungeborenen Kindes (zum BeiAuch der möglichen Übertragung spiel per Ultraschall) nach der Geburt muss bei einigen Erre• Wenn möglich Behandlung des Ungegern Rechnung getragen werden. Es ist borenen über die Mutter bekannt, dass HIVdurch die Muttermilch • Untersuchung derNeugeborenen übertragen werden kann. Beim Hepatitis• Behandlung der Neugeborenen C- Vt'rus scheint dies dagegen nicht der Fall Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundzusem. heitsschutz 42, 1999, 547, 548-552, Häufigwird der Immunstatus der 553-557,558-561, 562-568, 569-576, Frauen erst in der Schwangerschaft unter593-596, 606-609 sucht. Liegt dann gegen Röteln oder Wind- The Lancet 353, 1999, 1834-37 pocken kein Schutz vor, ist es für eine Imp- The Lancet 353, 1999, 1829-33 fung bereits zu spät, da diese nicht wähInformationsdienst >>Infektion und rend der Schwangerschaft verabreicht werPrävention>etwas falsch

·················································································································································

1Mögliche Ursachen für ein passager(»falschcc-)positives Ergebnis

: Blutentnahme: Technische Ursachen • Vorbehandlung der Blutentnahme-Stelle mit zum Beispiel Hämolube: Positives TSHScreening-Ergebnis möglich [5]_ • Abnahme des Screeningtests vor dem fünften Lebenstag: Positives TSH-ScreeningErgebnis möglich, infolge unspezifischer TSH-Sekretionssteigerung offenbar durch Kältereiz ab 10-20 Minuten postnatal bis zum zweiten (bis vierten) Lebenstag [5]. • Unzureichende Durchtränkung der Filterpapierkarte: Positives Biotinidase-ScreeningErgebnis möglich [5]. • »Aufhäufen« eines zweiten Bluttropfens auf einen ersten schon angetrockneten [5]: Positives Ergebnis bei allen Screeningparametern außer Biotinidase möglich. • Hitzeexposition der Testkarte, durch Föhntrocknung oder durch Lagerung vor dem Versand auf sommerlich-heißer Fensterbank oder sommerlich-heißer Briefkasten auf dem Postweg: Positives Ergebnis im Biotinidase-Screening möglich infolge HitzeInaktivierung des Enzyms [5]. Blutentnahme unter ungünstigen Bedingungen • Hohe EiweißzufuhrjAminosäuren-lnfusion: Positives Ergebnis möglich im Screening auf Phenylalanin [2, 5]. Ursache ist eine- gemessen am hohen Substratanfallrelative Unreife der für den Aminosäurenabbau notwendigen Enzymsysteme beim Neugeborenen [5]. Biologische Ursachen • Jodmangel der Mutter: Positives TSH-Screening-Ergebnis möglich [5]. • Schilddrüsenerkrankung der Mutter: Positives TSH-Screening-Ergebnis möglich [5].

10

Neugeborenenscreening

• •

• • • •

•

•

• •

• • •

Hyperphenylalaninämie der Mutter [2, 5]: Positives Phenylalanin-Screening-Ergebnis möglich. Die Kontrolluntersuchung zeigt eine Normalisierung des abnormen Befun· des. Kaninchenkontakt der Mutter, auch indirekt infolge Kaninchen-Extrakt-haitiger Impfung (zum Beispiel zur unspezifischen lmmunstimulation): Positives TSH· Screening-Ergebnis möglich bei TSH-Bestimmung mit RIA auf Kaninchen-Anti-Serum· Basis [5]. Medikamentöse Therapie der Mutter: Positives TSH-Screening-Ergebnis möglich (Thyreostatika, Lithium, Jodhaltige Desinfizientien im Geburtskanal, andere jodhaltige Medikamente) [5]. Jod-Kontrast-Diagnostik (Amniographie, postnatale Röntgen-Kontrast-Diagnostik) [5]: Positives TSH-Screening-Ergebnis möglich [5]. Geburtper Sectio: Positives TSH-Screening-Ergebnis möglich [5, 6]. Postnatale Adaptationsstörung beim Reifgeborenen, oder Frühgeburtlichkeit: Positives Ergebnis bei allen Screeningparametern möglich [2, 5, 6]. Ursache ist eine Unreife der für die Regulation des »steady state« notwendigen Hormonregelkreise beziehungsweise Enzymsysteme beim Neugeborenen, ähnlich wie es zum Beispiel auch vom Glucose· und Calcium-Haushalt der Neugeborenen her bekannt ist und zu passageren HypoglykämienfHypocalcämien führt. Die Kontroll-Untersuchung zeigt eine Normalisierung des abnormen Befundes. Dies ist mit Sicherheit die häufigste Ursache für passager-positive Screening-Resultate. Schwere allgemeine Lebererkrankung: Positives Ergebnis möglich im Screening auf Phenylalanin, Galaktose oder Biotinidase [2, 5]. Ursache ist eine Störung des Proteinaufbaus in der Leber und ein (sekundärer) Mangel verschiedener substratab· bauender Leberenzyme [2, 5]. Infektion, Niereninsuffizienz: Positives Ergebnis möglich im Screening auf TSH und Phenylalanin [5]. Ursächlich ist offenbar ein erhöhter Aminosäurenanfall im Rahmen des entzündlich bedingten Eiweißumbaus beziehungsweise eine verminderte Elimination. Schwere Krankheit des Neugeborenen, zum Beispiel Atemnotsyndrom, auch Ikterus, Phototherapie: Positives TSH-Screening-Ergebnis möglich [5]. Medikamentöse Therapie des Neugeborenen: Positives Ergebnis möglich im Screening auf Biotinidase (Vitamin K, Penicillin G, Gentamycin) [5] oder Galaktose (Cefotaxim [6], Ceftriaxon [9]). Im bakteriologischen Galaktose-Screening-Test verursacht Cephalosporin eine gleichartige Keimwachstumshemmung wie sonst die Galaktose [6, 9]. Hypervalinämie: Positives Ergebnis im Galaktose-Screening möglich [2]. Hypertyrosinämie: Positives Ergebnis im Phenylalanin-Screening möglich [2]. Phenylalanin ist im Stoffwechsel der Vorläufer des Tyrosins. ln der Aminosäuren· analyse zeigt sich, dass vor allem Tyrosin erhöht ist. TSH-induzierte Hyperthyreose, Schilddrüsenhormonresistenz, rezidivierende intermit· • tierende Jodkontamination: Positives TSH-Screening-Ergebnis, zusätzlich T4 erhöht, : extrem selten [5].

..................................................................................................................................................

11

Neugeborenenscreening

Tabelle 1: Ursachen für falsch-positive Ergebnisse Bei der Mutter

Schilddrüsenerkrankung, Hyperphenylalaninamie, Kanin· chenkontakt, Medikamenteneinnahme, Jodkontrastdia· gnostik

Beim Neugeborenen

Sectio, Jodkontamination, Postnatale Adaptationsstörung (am hauf1gsten), hohe Eiweißzufuhr/Ammosäureninfusion, schwere Lebererkrankung, Infektion, Niereninsuffizienz, Atemnotsyndrom, Ikterus, Phototherapie, Medikamente, Hypervalinämie, Hypertyrosinilmie

Technik der Blutentnahme

Falsche Vorbehandlung der Blutentnahmestelle, zu frühe Blutentnahme, unzureichende Durchtränkung der Filter· papierkarte, »Aufhäufen« des Blutes auf der Filterpapier· karte, Httzeexpos1tion der Filterpapierkarte

klinische Symptome vorliegen gemacht100 heit) und einem TSH-Screening-Wert mU/1 beträgt (6], zwischen 20 und 50 mU/1 sollte ein er• bei einem gering erhöhten TSHneuter TSH-Screening-Test durchgeWert (zwischen 20 und 100 mU/1) werden. führt gleichzeitig spezifische klinische Liegt der Wert bei Symptomfreiheit Symptome vorliegen (Ikterus prolonzwischen 50 und 100 mU/1, werden gatus, Trägheit), • im Phenylalanin-Screening der Wert TSH und IT4 (oder TT4/TBG) im Serum bestimmt. > 10 mg/ dl liegt [6], positiver Bei spezifischen klinischen Sympto• im Galaktose-Screening ein men oder einem TSH-Screening-Wert Befund und gleichzeitig spezifische

•

12

Neugeborenenscreening

--

TSH-dry-spot tt 50-100 mU/1 ohne Hypothyreoseverdächtige Symptome - + Hypothyreose eher unwahrscheinlich

l ~

~

+

~

alles normal

f

/

+

-

Dys-/Aplasie permanente Hypoth.

Dauertherapie

•II

_L

+

alles normal

Sono-/ Szintigraphie

+

•

Vorläufige Therapie

+

TSH t T4 n oder t Im Szinti-/ Sonogramm Dys-/ Aplasie ----. permanente Hypothyreose prophylaktische Therapie absetzen

nicht durchgeführt oder normale Schilddrüse -. transienie Hypoth.?

+

I

+

Thyroxin weiter als Dauertherapie

+

TSH t T4 n Szinti-/Sonogrammnicht durchgeführt oder Schilddrüse normal

+

prophyl. Therapie absetzen+ Kontrollen von TSH + T4 bis normal

+

T4t

Szinti-/ Sonogr. nicht durchgeführt oder Schilddrüse normal

----

transienie Hypoth.?

•

T4n

.

1

Therapie vorläufig weiter

I

----. Z. n. transienter Hypothyreose

I

~

TSHt

Auslassversuch mit 1 bis 4 Jahren

TSH n

~

TSH i. S. + FT4 (oderTT4 + TBG) + Sono- und/oder Szintigraphie + bis zur Klärung prophylaktisch Thyroxin ca. 12 - 15 ~g/kg/Tag, falls die Befunde nicht binnen 2 Tagen erhältlich sind

-

Kontrollen von TSH + T4, bis alles Sono-/ oder normal Szintigr.

normale Schilddrüse

TSHi. S. + FT4 (oderTT4 +TBG)

TSHt T4 t -Hypoth.

n

.

TSH-dry-spot ttt ~ 100 mU/1 oder t 20-50 mU/1 und Trägheit, schwerer Ikterus, Obstipation, Nabelbruch - + Hypothyreose wahrscheinlich

l

~

TSHdryspotKontrolle

I

1 - - - - - - - - - - -~

~-~

TSH-dry-spot t 20-50 mU/1 ohne Hypothyreoseverdächtige Symptome - + Hypothyreose sehr unwahrscheinlich

• •

I

TSH-Anstieg und T4-Abfall -+ permanente Hypothyreose

Thyroxin wieder ansetzen als Dauertherapie

I

•

I I

Zeichenerklärung: TI4 =Gesamt T4, TI4n =Gesamt T4 normal, FT4 =freies T4, terhöht,+emiedrigt, - . Hinweis auf. Dort, wo nur T4 steht, ist entweder TI4 + TBG gemeint oder FT4

Ab b. 5:

Vorgehensweise bei erhöhtem TSH-Screening- Wert.

1.3

Neugeborenenscreening

>100 mU/1 empfiehlt es sich, TSH und ff4 (oder TT4/TBG) im Serum bestimmen zu lassen und, falls das Resultat nicht binnen zwei Tagen erhältlich ist, eine prophylaktische Therapie mit L-Thyroxin in einer Dosierung von 1215 "flg/kg/d zu beginnen [11]. Das weitere Vorgehen ist beschrieben in einem Flussdiagramm (siehe Abb. 5) [5, 6].

Phenylalanin

Bei einem Phenylalanin-ScreeningWeft zwischen 2 und 10 mg/dl wird ein erneuter Screening-Test durchgeführt. Bei Vorliegen eines PhenylalaninScreening-Werts >10 mg/dl ist es angezeigt, Phenylalanin im Serum zu bestimmen (enzymatisch, fluorometrisch oder säulenchromatographisch).

Phenylalanin-dry-spot ~ 10 mg/dl - + Phenylketonurie wahrscheinlich

Phenylalanin-dry-spot 2-10 mg/dl - + Phenylketonurie unwahrscheinlich

!

Phenylalanin-dry-spotKontrolle

I

l normal

!

·I

I

I

!

l erhöht

1

a) Neopterin/Biopterin i. U. b) Dihydropteridinreduktase-Aktivität im Blut c) Phenylalainin i. S. im Tetrahydrobiopterin-Test (20 mg/kg)

Medikamentöse Therapie mit Tetrahydrobiopterin u.a.

!

Phenylalanin-Hydroxylase-Defekt - + Phenylketonurie oder Persistierende Hyperphenylalaninämie

!

Bei Phenylalanin > 10 mg/dl diätetische Restriktion der Eiweiß/Phenylalanin-Zufuhr Einstellungsziel: Phenylalanin 1-4 mg/dl

Abb. 6: Vorgehen bei erhöhtem Phenylakmin-Screening-Wert.

1..4

Phenylalanin im Serum

I

Störung im Stoffwechsel des Kofaktors

!

I

erhöht

.

I I

Neugeborenenscreening

Das weitere Vorgehen ist beschrieben in einem Flussdiagramm in Abbildung 6 [5, 6]. Galaktose

In einem Fall ohne spezifische klinische Symptome aber positivem Testergebnis empfiehlt sich ein erneuter GalaktoseScreening-Test. Bei spezifischen klinischen Symptomen (schwerer Ikterus, Lethargie und Erbrechen) wird umgehend Galaktose im Serum bestimmt (enzymatisch) und, falls das Resultat nicht binnen weniger Stunden erhältlich ist, sofort eine prophylaktische Therapie mit laktosefreier

Galaktose-dry-spot t und Cephalosporin-Therapie ohne Galaktosämie-verdächtige Symptome Galaktosämie unwahrscheinlieh

I

l normal

I

r-

erhöht -v.a. Galaktosämie

Galaktose-dry-spot t und Erbrechen/Durchfall/ schwerer Ikterus/ Gedeihstörung V.a. klassische Galaktosämie

!/!

Galaktose i.S.

;~

I Enzymbestimmung in Erythrozyten

I

Biotinidase

Liegt ein positives Biotinidase-Screening-Resultat vor, erfolgt ein erneuter Biotinidase-Screening-Test etwa am zehnten Lebenstag beziehungsweise bei Frühgeborenen etwa zehn Tage nach dem errechneten Geburtstermin. Das weitere Vorgehen ist beschrieben in einem Flussdiagramm in Abbildung 8 [5].

Galaktose-dry-spot t ohne Cephalosporin-Therapie ohne Galaktosämie-verdächtige Symptome Galaktokinase-Mangel ?

!

Galaktose-dry-spot-Kontrolle sechs Stunden nach Verabreichung einer AntibiotikumDosis

Diät (zum Beispiel Humana SL®) begonnen. Das weitere Vorgehen ist beschrieben in einem Flussdiagramm in Abbildung 7 [5, 6].

) -v. "''·'r'· erhöht

Bis zur Klärung prophylaktisch galaktosefreie Diät

!

I

I

Aktivität

I IGalaktosefreie Diät weiter als Dauertherapie

II

!

Gai-1-P UridylTransf. in Erys

+

!

I

•

Ab b. 7: Vorgehensweise bei erhöhtem Galaktose-Screening-Wert.

15

Neugeborenenscreening

Biotinidase-dry-spot-t

I

~

Biotinidase-dry-spot ca. 10. Lebenstag, bei Frühgeborenen ca. 10 Tage nach ET

l normal

l I

I 1.

2.

erniedrigt

I

!

I

Biotinidase in EDTA-Biut erniedrigt? Biotinlysin (Biocytin) iU erhöht? Biotin im Plasma oder Urin erniedrigt? Carboxylasen-Aktivität in Lymphozyten erniedrigt? Eventuell noch: Aminosäuren im Serum oder Urin und organische Säuren im Urin erhöht? Lactat im Serum erhöht? Ammoniak erhöht? pH erniedrigt? Bis zur Klärung prophylaktisch Therapie mit Biotin 5-10 mg/Tag.

l

l

normal

abnormal

l

Prophylaktische Therapie absetzen

I

I

I

I

I

I

I

l

Biotin-Gabe lebenslang fortführen

I

I

I

I

Abb. 8: Vorgehen bei erniedrigtem Biotinidase-Screening- Wert.

Falsch-negative Ergebnisse Auch falsch-negative Ergebnisse, also solche, die fälschlicherweise im Normbereich liegen, sind selten möglich. Die Ursachen sind manchmal unzureichende Blutentnahmetechnik, extrem selten Laborfehler und meistens biologische Gründe (siehe Textkasten und Tabelle 2).

16

Anlass für einen zweiten Screeningtest Immer dann, wenn Ursachen für ein möglicherweise falsch-negatives Ergebnis vorliegen, sollte eine erneute Bestimmung veranlasst werden: wenn der erste Test vor der 72. Lebensstunde entnommen wurde, oder vor dem ersten Test nicht sicher 72 Stunden mit voller Milchernährung

Neugeborenenscreening

................................................................................................................................................. ~ Mögliche Ursachen für falsch-negative Ergebnisse

: Blutentnahme: Technische Ursachen

• Blutentnahme »zu früh«: Falsch-negatives Ergebnis möglich im Screening auf Phenylalanin und Galaktose [5], weil auch bei vorliegender Abbaustörung eine Akkumulation bei Neugeborenen erst postnatal einsetzt. infolge exogener Zufuhr von Eiweiß beziehungsweise Laktose mit der Milchfütterung. (Was »zu früh« bedeutet. ist allerdings umstritten: Verlangt werden eine Milchfütterungsdauer von mindestens einem [8] bis drei oder vier Tagen, für die Galaktosämie-Erkennung weniger, für die Phenylketonurie-Erkennung mehr.) Eine wesentliche Vorverlagerung des Blutentnahme-Zeitpunktes unabhängig von der Milchfütterung scheint möglich, wenn das Phenylketonurie-Screening mit der sensiblen Elektrospray-Tandem-Massenspektrometrie durchgeführt wird. • Unzureichende Durchtränkung der Filterpapierkarte [5]: Falsch-negatives Ergebnis möglich bei allen Screeningparametern außer Biotinidase [5). Blutentnahme unter ungünstigen Bedingungen

• Erbrechen in den ersten Lebenstagen [2, 5]: Falsch-negatives Ergebnis möglich im Screening auf Phenylanin und Galaktose [5] infolge zu geringer Eiweiß-LaktoseAufnahme. Eine Interferenz durch zu geringe Eiweißaufnahme scheint ausgeschlossen, wenn das Phenylketonurie-Screening mit der sensiblen Elektrospray-TandemMassenspektrometrie durchgeführt wird. • Milchfreie oder eiweißarme Ernährung, zum Beispielper Infusion [2, 5]: Falschnegatives Ergebnis möglich im Screening auf Phenylanin und Galaktose [5] infolge zu geringer Eiweiß-Laktose-Aufnahme. Eine Interferenz durch zu geringe Eiweißaufnahme scheint ausgeschlossen, wenn das Phenylketonurie-Screening mit der sensiblen Elektrospray-TandemMassenspektrometrie durchgeführt wird. • Sulfonamid-Therapie (in praxi irrelevante Interferenz, weil diese Therapie bei Neugeborenen ohnehin kaum in Frage kommt): falsch-negatives BiotinidaseScreening-Ergebnis möglich [5, 8], offenbar weil Sulfonamide eine gleichartige Farbreaktion geben wie die Biotinidase selbst. • Blutentnahme binnen vier Tagen nach Bluttransfusion [5]: Falsch-negatives Ergebnis · möglich bei allen Screeningparametern [5]. • Keine Ursache für ein falsch-negatives Screening-Resultat im Phenylalanin-GuthrieScreening ist, entgegen verbreiteter Meinung, Entnahme unter antibiotischer Therapie (siehe oben). Labormethodische Ursachen

• Cut-off-level (Rückrufschwelle) im Phenylalanin-Screening nicht 2 mgfdl, sondernentsprechend der überholten internationalen Empfehlung-4 mgfdl [4, 6]. • Kein »Nachinkubieren« der bakteriologischen Aminosäure- Testplatten nach dem Ablesen für weitere 24 Stunden (siehe oben).

•

1..7

Neugeborenenscreening

Biologische Ursachen • Frühgeborene, besonders solche mit Respiratory distress syndrome: Bei transienter hypothalamischer Insuffizienz kommt eine TSH·Erhöhung trotzvorliegender Hypothyreose nicht zustande [5]. •

Zwilling: Trotz Hypothyreose normales TSH inlolge Ietoietaier (T4-)Transfusion vom

euthyreoten Geschwisterkind [5]. • Zungengrundschilddrüsen und andere ektope Schilddrüsen: Diese haben in manchen Fällen zunächst eine ausreichende Kapazität, um auch ohne erhöhte TSH -Stimulation das kleine Neugeborene ausreichend mit Schilddrüsen hormon zu versorgen . Erst wenn das Kind wächst, die Schilddrüse aufgrund ihrer Lokalisation aber nicht gleichsinnig mitwachsen kann, steigt zunächst TSH und sinkt dann der T4:Spiegel •

[5]. Hypothyreose-Patienten mit >>Late·onset·TSH·elevation« [6).

Tabelle 2: Ursachen für falsch-negative Ergebnisse

•

•

•

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Beim Neugeborenen

Frühgeburtlichkeit, Zwillmg, Zungengrund· oder andere ektope Schilddrüse, »Late onset TSH elevation«, Blut· t ransfusion. milchfreie oder eiweißarme Ernährung zum Beispiel per lnfus1on. Erbrechen

Technik der Blutentnahme

Zu frühe Blutentnahme, unzureichende Durchtrankung der Filterpapierkarte

lagen (zweiter Test zum Beispielzwei Wochen später), wenn das Kind in den Tagen vor dem ersten Test öfters erbrochen hatte (zweiter Test zum Beispiel zwei Wochen später), wenn vor dem ersten Test eine Bluttransfusion stattgefunden hatte (zweiter Test zum Beispielzwei Wochen später), bei Frühgeborenen (zweiter Test zum Beispielzum Zeitpunkt des errechneten Geburtstermins, oder bei Entlassung aus der Klinik), bei Zwillingen (zweiter Test zum Beispiel im Alter von vier Wochen),

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wenn bekannt ist, dass in der Familie eine der gesuchten Krankheiten schon einmal aufgetreten ist (zweiter Test zum Beispiel zwei Wochen später, sozusagen zur ••Doppelberuhigung«) und immer bei klinischem Verdacht auf eine der gesuchten Krankheiten.

(Entgegen verbreiteter Meinung aber nicht, wenn der erste Test unter antibiotischer Therapie durchgeführt wurde: Begründung s.o.).

Neugeborenenscreening

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CLEMENS,

Zusammenfassung Jedem Neugeborenen in Deutschland werden in der ersten Lebens· wocheeinige Tropfen Fersenblut entnommen, zur Screenmguntersu · chung auf angeborene Stoffwechselkrankheiten. Die betroffenen Kinder - in Deutschland jahrlieh ungefähr 300 - würden ohne eine präsymptomatisch , im Neugeborenenalter, einsetzende Frühbehand· lung einen irreversiblen Hirnschaden erleiden. Die Frühdiagnose und Frühbehandlung hingegen bietet die Chance einer normalen Entwick· lung. Bei der Blutprobenentnahme werden oft Fehler gemacht, die dazu führen können, dass ein von einer der gesuchten Krankheiten betroffenes Kind nicht identifiziert wird und schwachsinnig wird. Be1 einem auffalligen Befund hängt die familiengerechte Beratung von der nchtigen Gewichtung des Befundes ab, die Familie darf in der hochsensiblen Postnatalphase weder unnötigerweise in große Angst versetzt werden noch darf nskiert werden, dass ei ne notwend ige Nachuntersuchung unterbleibt. ln bestimmten Fallen ist es nöt1g, trotz unauffalilger Ergebnisse im ersten Screeningtest etwas spater noch einen zwe1ten Screeningtest durchzuführen. Bei gewissenhaf· ter Durchführung können mithilfe des Neugeborenen-Screenings in Deutschland jahrlieh 300 Kinder vor einem irreversiblen H1rnscha· den bewahrt werden .

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Sektion 99, Service 99.01

Präventivmedizin und Internet Teil1: Prävention durch Information von G. EYSENBACH (Stand: September '97) Teil 2: Websites für Ärzte und Patienten von G. EYSENI~ACH (Stand: Mai '99)

-weitere Kapitel in Vorbereitung99.02

Adressen Teil1: Nationale Referenzzentren (NRZ) und Konsiliarlaboratorien zur Überwachung wichtiger Infektionserreger von I. LEIDEL (Stand: September '99)

99.03

Patienteninformationen Kind und Krankheit Hinweise für die Eltern von S. HüFUNG (Stand: Januar 2000) Listerien: Infektionen verhindern von H. Hül' , T. NICHTFRLEIN und V. DREiliNG (Stand: Mai 2000) Tipps zur Vermeidung des Plötzlichen Säuglingtodes von V. DREBING (Stand: Mai 2000) Toxoplasmose in der Schwangerschaft von H. HoF und D. SCHLÜTFR (Stand: Januar 2000)

99.04

Empfehlungen Tell1: Impfempfehlungen der STIKO von STIKO (Srand: Mai 2000)

Listeriose

Listerien: Infektionen verhindern Was sind Listerien? Listerien sind Bakterien - da sie die Form eines abgerundeten Stäbchens haben, zählen sie zu den so genannten Stäbchenbakterien. Sie sind ungemein robust und anspruchslos - deshalb sind sie auch praktisch fast überall zu finden, zum Beispiel in der Erde und somit auch in unseren Lebensmitteln, wenn diese damit in Kontakt waren. In rohen Gemüsen aber auch in vielen Fleisch- und Wurstwaren sowie in Milch und Milchprodukten sind Listerien ziemlich häufig vorhanden. Erstaunlich: Listerien können auch dann noch überleben, wenn andere Bakterien längst schon abgestorben sind, nämlich in sauren Lebensmitteln oder auch in solchen Speisen, die einen hohen Salzgehalt aufWeisen. Unter den Bakterien, die zur Gruppe der Listerien gehören, gibt es hochgefährliche Keime, die zur Art Listeria monocytogenes gehören, und andere, die völlig ungefährlich sind.

Was ist so besonders an Listerien? Listerien sind nicht nur Meister im Überleben unter ungünstigen Bedingungen, sie sind auch noch gefährliche Krankheitserreger.

Der menschliche Körper wehrt sich grundsätzlich gegen Eindringlinge mittels mobiler Polizisten, den Leukozyten (weiße Blutkörperchen), die regelmäßig patrouillieren und Fremdlinge auffressen, wodurch diese abgetötet werden. Aber: Listerien können sogar in den Fresszellen überleben und sich auch noch dort vermehren. Nur bei einer gemeinsamen Aktion von verschiedenen Zellen unseres Immunsystems gewinnt unser Körper den Kampf gegen die Listerien. Ist aber unser Immunsystem geschwächt, dann arbeitet es nicht optimal und die Listerien verbreiten und vermehren sich dann >>nach HerzenslustListerienträger« stellen daher auch immer wieder eine Quelle für die Verbreitung dar. Aber auch Tiere können diese Keime einschleppen. Oft findet man Listerien auch an verschiedensten Gegenständen in unserer direkten Umgebung- die Keimmenge ist aber so gering, dass man sich daran normalerweise nicht anstecken kann.

Pressemeldung Ministerium warnt: Listerien in Teewurst entdeckt Das Ministerium für Frauen, Arbeit, Gesundheit und Soziales des Saarlandes warnt die Verbraucher vor Listerien-verseuchten Würsten. Bei einer Routineuntersuchung in Nordbayern. so das Min1stenum. seien in dem Produkt: Gebirgsjager Teewu rst grob. Rugenwälderart, 250 Gramm, Mindeshaltbarkeitsdatum 15.3.2000, Losnum mer L 176, BC0638 der lidl Sliftung CoKG, Veterinärkontrollnummer EV 15 Listerien nachgew1esen worden . Das Ministenum rät, die Ware zurückzugeben. Quelle: Arztezeitung, 6. Marz 2000

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Listeriose

durch und durch mit Listerien versetzt. Mehrheitlich entsteht eine Gefahr dann, frisch geöffnete Konserven - frisch abgekochte und erhitzte Speisen wenn es sich um Weichkäse handelt, de- frisch pasteurisierte Milch ren Rinde zur Reifung mit einer Schmie- Hartkäse re aus einer Mischung aus Bakterien und - Joghurt (aus lndustrieproduktion) - Schokolade Pilzen bestrichen wird; bei Unachtsam- Kekse keit können unentdeckt Listerien unter - Marmelade diese Keime geraten. Auch bei der Lage- rohe Karotten - rohe Apfel rung auf Holzbrettern können Listerien - rohe Tomaten auf die Oberfläche geraten. Sie vermehren sich dort zu richtigen Kolonien. So Was kann wird verständlich, dass nicht jeder, der man bedenkenlos essen? von demselben Käse isst, auch Listerien Wie gesagt: die häufigste Ansteckungsaufnimmt. Nur diejenige Person, die ein quelle sind Lebensmittel - aber natürlich Stück isst, das eine solche Kolonie mit nicht alle. Im Textkasten sind einige auf- vielen Millionen Bakterien trägt, wird geführt, die Sie bedenkenlos verzehren krank, vorausgesetzt die Person gehört können. zu einer Risikogruppe. Hartkäse ist vergleichsweise nur selten mit Listerien behaftet. Welche Nahrungsmittel Ein Problem ganz besonderer Art sind gefährlich? stellt die Selbstherstellung von Joghurt dar! Prinzipiell geht von Lebensmitteln tieriBei einer industriellen Produktion von scher Herkunft- also Fleisch, Milch, solchen Milchprodukten werden die für Käse -, aber auch von Salat immer eine die eigentliche Joghurtherstellung erforderlichen Lakrobazillen Qoghurtbakterigewisse Gefahr aus, sich mit Listerien anzustecken. en) im bakteriologischen Labor auf Erst mal zum Käse. Die höchste Ge- Reinheit kontrolliert. Dagegen kann es fahr besteht bei Käseprodukten aus Roh- passieren, dass sich in der Küche bei milch. Ist das Ausgangsprodukt - die Selbstherstellung von Joghurt durch die Milch also - wärmebehandelt, dann eigene Unachtsamkeit irgendwann einikann schon viel weniger passieren. Und ge Listerien in die Kulturen der Joghurtauch bei der Käseherstellung selbst bakterien verirren. Da Listerien im Ge(Säuerung und Fermentierung) werden gensatz zu den meisten anderen Bakteridie meisten Listerien bereits abgetötet. en in der Küche auch in der gesäuerten Somit sind Käse nur ausnahmsweise Milch gut weiterleben, besteht die : Diese Lebensmittel sind listerienfrei:

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Listeriose

~

Hier heißt es Achtung!

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Wurstaufschnitt Salami, Wurst· und Fleischpasteten Speisen, die nach dem Kochen lange(> 24 Stunden) aufbewahrt wurden (kalte Platte) rohes Fleisch (Tartar), speziell Hühnerfleisch Sandwich grüner Salat rohe Pilze angebrochene Proben von Mayonnaisen und Salatdressing rohe Milch und deren Produkte Weichkäse wie Romadur. Münster, Roquefort. Camembert. Brie. etc. (vor allem die Rinde davon) Frischkäse (Ricotta, Feta) Muscheln und andere Meeresfrüchte, z. B. Lachs

Pressemeldung Ursache der Infektionen in Frankreich noch immer unklar Drei weitere Franzosen sind an Listeriese erkrankt ln Frankreich ist d1e Zahl der Listeriose-Patienten erneut gestiegen. ln den vergan· genenTagen sind drei weitere Menschen erkrankt. Damit ist die Zahl der seit November 1999 erkrankten Personen auf 32 gestiegen. Zehn der Erkrankten sind an den Folgen der Listerien-lnfektion gestorben. Die drei Erkrankten seien Erwachsene, darunter eine schwangere Frau , deren Kind die Erkrankung nicht überlebt habe, so die Pariser Gesundheitsbehörde. Die Behörden hatten nach einer Untersuchung der Eßgewohnheiten aller Patienten zunachst mit Bakterien verseuchte Schwemezunge in Aspik als Ursach der Listerio· sen in Verdacht. Dies konnte jedoch b1sher n1cht bestätigt werden. Das Institut Pasteur testet nach eigenen Angaben weitere hundertevon Proben. Auch m Deutschland sind mit Listerien verunreinigte Lebensmittel entdeckt worden. Unter anderem wurden verschiedene Käsesorten von den Herstellern zurückgezogen. Erkrankungen sind bislang nicht bekannt geworden. Quelle: Ärzteze1tung, 14. März 2000, Se1te 10

Chance, dass sich neben den harmlosen Joghurtbakterien auch die gefährlichen Listerien vermehren. Und das merkt man überhaupt nichr. Für einen geschwächten Kranken kann also solch ein Joghurt zur Lebensgefahr werden! Ein weiteres Beispiel ist die nachträgliche Übertragung von Listerien auf ein

Lebensmittel durch Gerätschaften; wenn man zum Beispiel zum Wurst schneiden ein Messer verwendet, mit dem man vorher mit Listerien verseuchten Endiviensalat geschnitten hat - ruckzuck sind die Keime auf der Wurst und können sich dort fleißig vermehren.

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Listeriose

~ Der Beitrag der Lebensmittelindustrie

: Durch Einführung einer speziellen Qualitätskontrolle werden während der Herstellung besonders risikoreicher Produkte bei verschiedensten Herstellungsstufen Proben genommen und auf Listerien untersucht. Werden sie bei irgendeiner Probe nachgewie· sen, dann dürfen die entsprechenden Produkte so nicht in den Handel gelangen. Außerdem besteht eine regelmäßige Lebensmittelkontrolle durch die Veterinärämterallerdings erst, wenn die Produkte bereits in den Regalen der Lebensmittelhändler liegen. Werden dann Listerien entdeckt, müssen die gesamten Produkte und zwar aus allen Geschäften zurückgerufen werden!! Das bedeutet natürlich: Verluste in Millionen· höhe für die Lebensmittelindustrie (siehe auch Textkasten »Pressemeldungen«).

Lebensmittel im Kühlschrank. Eine zuverlässige Vorsorgemaßnahme? Im Gegensatz zu vielen anderen Bakterien können Listerien sich sogar noch bei +4°C vermehren, wenn auch nur langsam. Bei Lagerung von belasteten Nahrungsmitteln auch im Kühlschrank können sich also immer mehr Listerien bilden - so viel, dass es genügend Listerien sind, um eine Erkrankung auszulösen. Wichtig ist: eine klare Übersicht und Trennung im Kühlschrank. Die Lebensmittel sollten je nach Art und Herkunft in getrennten Fächern gelagert werden (Abb. 2). Im Klartext heißt das: Nie Lebensmittel, von denen ein größeres Risiko ausgehen kann (siehe Textkasten)also zum Beispiel ein Kopfsalat - neben Speisen legen, die normalerweise frei von Listerien sind, wie etwa abgekochte Lebensmittel (Abb. 3). Die Listerien wandern dann nämlich fleißig auf die normalerweise harmlosen Lebensmittel und vermehren sich dann prächtig. Also:

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Speisen, die bereits für den Verzehr fertig sind, sollten eingepackt werden. Noch zu empfehlen: Der Kühlschrank sollte regelmäßig mit einem Haushaltsreiniger gesäubert und gegebenenfalls auch desinfiziert werden.

Vorsorgemaßnahmen An erster Stelle die Küchenhygiene Folgende Maßnahmen sollten Sie immer berücksichtigen:

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Händewaschen mit warmem Wasser: Waschen Sie sich vor und nach dem hantieren mit möglicherweise listerienbelasteten Lebensmitteln -wie Fleisch, Gemüse, Salat und anderen - gründlich, am besten mit Seife, die Hände. Ganz besonders aber ist Händewaschen generell nach einem T oilettenbesuch, nach Kontakt mit Geld und mit Haaren sinnvoll.

Listeriose

Abb. 2: Die verschiedenen Lebensmittel sollten bei der Lagerung imKühlschrank so sortiert werden, dass nicht rohe und gegarte Speisen neben einander liegen und sich berühren, weil dabei Bakterien, darunter auch Listerien, übertragen werden könnten. Die einzelnen Teile sollten möglichst verpackt werden, damit keine Keimverschleppung untereinander stattfindet.

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Saubere Handtücher: Verwenden Sie zum Hände abtrocknen saubere Handtücher (evtl. auch ·Einmalhandtücher)! Getrennte Arbeitsjlächen: Benutzen Sie verschiedene Küchenbretter oder Arbeitsflächen für Fleisch, rohes Ge-

Abb. 3: Kohl mit Fleisch: Also so bitte nicht! Da der Kohlkopfin der Erde gewachsen ist und mit großer Wahrscheinichkeit mit Listerien kontaminiert ist, besteht, die Gefohr, dass bei Kontakt (etwa im Kühlschrank) auch das Fleisch mit diesen Bakterien in Berührung kommt. Diese könnten sich dann im Kühlschrank massiv aufdem Fleisch vermehren.

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müse und für verzehrfertige Speisen. Achten Sie auch auf eine glatte Oberfläche, denn: in Kerben und Rissen halten sich Bakterien auch nach der Reinigung noch lange. Reinigung der Arbeitsgeräte: Denken Sie daran, Messer und andere Geräte

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Listeriose

sorgfältig zu reinigen, bevor damit andere Lebensmittel bearbeitet werden. BakterienmutterschiffKopfsalat: Kopfsalat enthält ungewaschen 10.000 bis eine Million Bakterien pro Quadratzentimeter - darunter können sich leicht auch einige Listerien verstekken. Durch kräftiges Waschen kann man die Anzahl der Bakterien auf 1.000 bis 100.000 Keime pro Quadratzentimeter vermindern. Tiefkühlkost schnell auftauen: Tiefkühlkost sollte möglichst schnell aufgetaut werden, am besten daher in der Mikrowelle (bei Defrost). Speisen sorgfoltig erhitzen: Durch erhitzen der Speisen erreicht man, dass die Listerien mit Sicherheit abgetötet werden. Bei Verwendung eines Mi-

krowellenherdes muss eine minimale Erhitzungszeit eingehalten werden, damit die erforderliche Temperatur auch die Kälteinseln erreicht. Verzehren Sie die erhitzten Speisen nicht gleich, dann sollten sie möglichst bald im Kühlschrank aufbewahrt werden.

Noch ein paar kleine Tricks Ein praktischer Rat wäre, vor dem Essen einen Aperitifzu nehmen, weil dadurch die Magensäure gelockt wird, was die Listerien vielleicht vernichtet oder doch ihre Zahl reduziert. Man muss nun nicht unbedingt zum Alkohol greifen - ein warmes Süppchen tut es auch! Käse ist meist nur an der Oberfläche mit Listerien besiedelt - vorsichtshalber

Pressemeldung Über 30 Tonnen Käse verseucht? 1>Munster>Große>Drumherum« gibt es einiges, worauf man achten sollte. Stellen Sie beispielsweise das Bettehen niemals direkt neben die Heizung

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oder ins direkte Sonnenlicht. Auch ganz wichtig: die Matratze darf nicht zu weich sein - das Baby sollte nicht mehr als zwei Zentimeter einsinken. Und weiterhin sollten Sie auf folgende Utensilien ganz verzichten: Kopfkissen: das Kind kann leicht mit seinem Köpfchen einsinken. Dann besteht die Gefahr, dass es seine eigene Ausatemluft ständig wieder einatmet- es bekommt dann immer weniger lebensnorwendigen Sauerstoff und immer mehr Kohlendioxid. Und dieses kann dazu führen, dass Ihr Kind keine normale Aufwachreaktion mehr hat- fast wie betäubt. Denn normalerweise wacht man auf, wenn man zu wenig Sauerstoff einatmet - dies ist eine lebenswichtige Schutzfunktion unseres Körpers vor dem Ersticken. Und eben diese wird durch zu viel Kohlendioxid ausgeschaltet! Schaffelle: lange dachte man, dass durch Schaffelle eine wohlig warme Schlafumgebung geschaffen wird. Aber: weit gefehlt. Gerade Schaffelle führen zu einer starken Überhitzung der Babys in ihrem Bettchen. Wärmflaschen oder Heizkissen

Vermeidung des Plötzlichen Säuglingstodes

•

Dicke Federdecken oder andere Bettdecken: schon sehr früh - nämlich bereits in einem Alter von drei Wochen -können sich Babys die Dekken über den Kopf ziehen. Benutzen Sie daher besser so genannte Schlafsäckchen. Die gibt es in verschiedenen Größen und Ausführungen. Sollten Sie dennoch lieber eine Dekke benutzen, achten Sie darauf, dass Sie Ihr Kind möglichst so hinlegen, dass es nicht unter die Decke rutschen kann.

Die Schlafkleidung Ob Ihrem Baby zu warm oder kalt ist können Sie am besten an Stirn oder Nacken fühlen- so bekommen Sie eine Einschätzung, wie viel Kleidung Ihr Kind benötigt. So ungefähr kann man

sagen, dass zum Schlafen die Windeln, ein Unterhemd und ein Schlafanzug vollkommen ausreichen - im Sommer eher weniger! Das gilt auch, wenn Ihr Kind mal Fieber hat - dann braucht es nämlich eher weniger als mehr Kleidung! Und: Eine Mütze braucht das Baby im Haus auf keinen Fall.

Tipp Nr. 4: Stillen Stillen bedeutet Körperkontakt, Vertrauen und Wohlfühlen - für ein Baby ganz wichtig! Wenn möglich, sollten Sie also das Stillen immer der Flaschenmilchfütterung vorziehen. Ein weiterer positiver Effekt: Muttermilch schützt Ihr Baby vor Allergien und Infektionen. Die beste Nahrung also für Körper und Seele.

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~ Mehr Info?

~Sollten Sie noch weitere Fragen haben, dann wenden Sie sich bitte an Ihren Kinderarzt. die Hebamme oder eine Mütterberatungsstelle. Weitere Informationen erhalten Sie auch von der Elternselbsthilfeorganisation GEPS: Gemeinsame Elterninitiative Plötzlicher Säuglingstod (GEPS), Bundesverband, Rheinstraße 26, 30519 Hannover, Tel.+ Fax: 0511/8386202.

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Teil 1: Impfempfehlungen der ST!KO

Empfehlungen Teil 1: Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) Die neugefassten Impfempfehlungen der STIKO wurden auf der 40. Sitzung am 28. Oktober 1999 verabschiedet und gelten nach Eingang der Stellungnahmen ab Januar 2000 als bestätigt. - Sie ersetzen die im Epidemiologischen Bulletin des RKI (Epid. Bull.) 15/98 veröffentlichten Impfempfehlungen der STIKO/Stand: März 1998.

STIKO

sprechend § 14 Abs. 3 des Bundes-Seuchengesetzes >>öffentlich empfohlenPostexpositionelle Hepatitis·B·Immunprophylaxe bei Neu· geborenen. Auffrischimpfung: Erfolgte die letzte Impfung mit entsprechenden Antigenen vor weniger als 12 Monaten, kann A der Termin entfallen. Grundimmunisierung für alle Kinder und Jugendlichen, die bisher nicht geimpft wurden, bzw. Komplettierung G eines unvollständigen lmpfschutzes. Abstände zwischen erster und zweiter sowie zweiter und dritter Impfung mindestens 4 Wochen; Abstand zwi· * sehen dritter und vierter Impfung mindestens 6 Monate. ** Bei Verwendung von IPV·Virelon ®nur zweimalige Impfung. Siehe Beipackzettel. *** Die zweite MMR·Impfung kann bereits vier Wochen nach der ersten MMR·Impfung erfolgen. **** Ab 6. bzw. 7. Lebensjahr wird zur Auffrischimpfung ein Impfstoff mit reduziertem Diphtherietoxoid·Gehalt (d) verwendet.

DTaP * aP Hib IPV ** HB MMR *** DT/Td ****

Impfstoff/ Antigenkombinationen

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Teil 1: Impfempfehlungen der STIKO

der besonderen Gefährdung in der frühen Kindheit muss es daher das Ziel sein, unter Beachtung der Mindestabstände zwischen den Impfungen möglichst frühzeitig, d.h. bis zum Ende des 15. Lebensmonats, die empfohlenen Impfungen durchzuführen. Noch vor Schuleintritt ist für einen vollständigen Impfschurz Sorge zu tragen und spätestens bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (d.h. bis zum Tag vor dem 18.Geburrstag) sind bei Jugendlichen versäumte Impfungen nachzuholen. Unabhängig von den in Abbildung 1 genannten Terminen sollten, wann immer ein Kind dem Arzt vorgestellt wird, die Impfdokumentation überprüft und fehlende Impfungen nachgeholt werden.

Anmerkungen zu den im Impfkalender aufgeführten Impfungen

• Diphtherie: Ab 6. bzw. ?.Lebensjahr (nach Angaben des Herstellers) wird bei Auffrischimpfungen und zur Grundimmunisierung ein Impfstoff mit reduziertem DiphtherietoxoidGehalt (d) verwendet, in der Regel kombiniert mit Tetanustoxoid oder weiteren Antigenen.

•

Haemophilus injluenzae Typ b (Hib): Nach dem 12. bzw. 15. Lebensmonat (Beipackzettel beachten) ist eine einmalige Hib-Impfung ausreichend. Ab dem 6. Lebensjahr ist eine HibImpfung nur in Ausnahmefällen in-

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diziert (z. B. funktionelle oder anatomische Asplenie). Für die einzelnen Impfungen der Grundimmunisierung sollte- wenn möglich - ein Impfstoff mir gleichem Trägerprotein verwendet werden. Wenn jedoch nicht bekannt ist, mit welchem Impfstoff zuvor geimpft worden ist, weil der Handelsname nicht - wie erforderlich - dokumentiert wurde, dann muss die Grundimmunisierung nicht erneut begonnen werden, sondern kann mit jedem Hib-Impfstoff fortgesetzt werden. Bei Kombinationsimpfstoffen, die außer der Hib-Komponente auch Pertussis-Antigene enthalten, sind für die Grundimmunisierung vier Impfungen vorgeschrieben. • Hepatitis B (HB): Die WHO hat 1992 empfohlen, dass bis 1997 in allen Ländern die HB-Impfung Bestandteil des Impfpr~gramms wird. Entsprechend diesem Vorschlag wurde 1995 die HB-Impfung der Säuglinge, Kinder undJugendlichen in den Kalender der empfohlenen Impfungen aufgenommen. Damit folgte Deutschland dem Beispiel der USA, Kanadas und Frankreichs, die eine mit Deutschland vergleichbare epidemiologische Ausgangslage haben. Serologische Vor- bzw. Nachresrungen zur Kontrolle des Impferfolges sind bei der Regelimpfung im Kindesalter nicht erforderlich.

Teil 1: Impfempfehlungen der STIKO

•

Postexpositionelle Hepatitis-B-Prophylaxe bei Neugeborenen von HBsAgpositiven Müttern bzw. von Müttern mit unbekanntem HBs-Ag-Status: • Entsprechend den MutterschaftsRichtlinien ist bei allen Schwangeren nach der 32. Schwangerschaftswoche, möglichst nahe am Geburtstermin, das Serum auf HBsAg zu untersuchen. Ist das Ergebnis positiv, dann ist bei dem Neugeborenen unmittelbar post partum, d. h. innerhalb von 12 Stunden, mit der Immunisierung gegen Hepatitis B zu beginnen. Dabei werden simultan die erste Dosis HB-Impfsroff und HE-Immunglobulin verabreicht. Die begonnene HB-Grundimmunisierung wird einen Monat nach der 1. Impfung durch eine 2. und sechs Monate nach der 1. Impfung durch eine 3. Impfung vervollständigt. Bei Neugeborenen von Müttern, deren HBsAg-Status nicht bekannt ist und bei denen noch vor bzw. sofort nach der Geburt die serologische Kontrolle nicht möglich ist, wird ebenfalls unmittelbar post parturn die Grundimmunisierung mit HEImpfstoff begonnen. Bei nachträglicher Feststellung einer HBsAg-Positivität der Mutter kann beim Neugeborenen innerhalb von 7 Tagen postnatal die passive Immunisierung nachgeholt werden.

Nach Abschluss der Grundimmunisierung von Neugeborenen ist eine serologische Kontrolle erforderlich. Masern, Mumps, Röteln (MMR): Die Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln sollte mit einem Kombinationsimpfstoff (MMR-Impfstoff) durchgeführt werden, in der Regel zwischen dem 12. und 15. Lebensmonat, möglichst bis zum Ende des 2. Lebensjahres, um den frühestmöglichen Impfschutz zu erreichen. Steht bei einem Kind die Aufnahme in eine Kindereinrichtung an, kann die MMR-Impfung auch vor dem 12. Lebensmonat, jedoch nicht vor dem 9. Lebensmonat erfolgen. Sofern die Erstimpfung vor dem 12. Lebensmonat erfolgte, sollte die MMR-Impfung bereits im 2. Lebensjahr wiederholt werden, da im 1. Lebensjahr noch persistierende matemale Antikörper die ImpfViren neutralisieren können. Die Eliminierung der Masern ist ein erklärtes Ziel der deutschen Gesundheitspolitik. Masern können eliminiert werden, wenn die Durchimpfungsrate gegen Masern bei Kindern mehr als 95 % erreicht. Diesem Ziel sind bisher die Länder nahe gekommen, die eine zweimalige Impfung im Kindesalter empfehlen und durchführen, wie die skandinavischen Länder, Großbritannien, die

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Teil 1: Impfempfehlungen der ST/KO

Niederlande und die USA. Die STIKO empfiehlt eine zweite MMRImpfung seit 1991. Mit der zweiten MMR-Impfung sollen Immunitätslücken geschlossen werden. Die zweite MMR-Impfung kann bereits vier Wochen nach der ersten MMRImpfung erfolgen. Aus praktischen Gründen ist die Schuleingangsuntersuchung ein geeigneter Zeitpunkt, die zweite MMR-Impfung zu veranlassen. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass die zweite MMR-Impfung so früh wie möglich, spätestens jedoch bis zum vollendeten 18. Lebensjahr nachgeholt wird; bei Mädchen wird damit auch der unverzichtbare Schutz vor einer Rötelnembryopathie gesichert. Auch bei anamnestisch angegebener Masern-, Mumps- oder Rötelnerkrankung sollte die zweite MMR-Impfung durchgeführt werden. Anamnestische Angaben über eine Masern- oder Rötelnerkrankung sind ohne mikrobiologisch-serologische Dokumentation der Erkrankungen unzuverlässig und nicht verwertbar. Es gibt in der Fachliteratur keine Hinweise auf Nebenwirkungen nach mehrmaligen Masern-, Mumps- oder Rötelnimpfungen. Eine Altersbegrenzung für die MMR-Impfung besteht nicht. Sie kann in jedem Alter erfolgen. Empfehlenswert ist z. B. die MMR-Impfung für alle ungeimpften Personen in Einrichtungen

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•

mit erhöhter lnfektionsgefahr, wie z. B. in der Pädiatrie, in Kindergärten, Kinderheimen u. ä. (s. Tabelle. 1). Eine zusätzliche monovalente Rötelnimpfung für Mädchen ist nicht erforderlich, wenn bereits zwei Impfungen mit MMR-Impfstoff dokumentiert sind. Wenn nur eine MMR-Impfung vorausgegangen ist, dann ist die zweite MMR-Impfung bei allen Kindern und Jugendlichen nachzuholen; bei der Jugendgesundheitsuntersuchung ist sicherzustellen, dass alle Mädchen zwei MMR-Impfungen erhalten haben. Pertussis: In Anbetracht der PertussisSituation in Deutschland und der Schwere des klinischen Verlaufs einer Pertussis im Säuglingsalter ist es dringend geboten, die Grundimmunisierung der Säuglinge und Kleinkinder zum frühestmöglichen Zeitpunkt, d. h. unmittelbar nach Vollendung des 2. Lebensmonats, zu beginnen und zeitgerecht fortzuführen. Empfohlen werden je eine Impfung mit einem Impfstoff, der PertussisAntigene enthält, ab Beginn des 3., 4. und 5. Lebensmonats und eine weitere Impfung ab Beginn des 12. Lebensmonats, möglichst jedoch bis zum 15. Lebensmonat. Das Nachholen oder die Vervollständigung der Pertussis-Immunisierung wird im Kindes- und Jugendalter mit einem azellulären Pertussis-Impfstoff emp-

.....

bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung wenn die letzte Impfung der Grundimmunisierungoder die letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre zurückliegt

Eine Reise in ein Infektionsgebiet sollte frühestens nach der 2. Impfung angetreten werden.

Die Impfung gegen Diphtherie sollte in der Regel in Kombination mit der gegen Tetanus durchgeführt werden. Nichtgeimpfte oder Personen mit fehlendem Impfnachweis sollten 2 Impfungen im Abstand von 4 bis 8 Wochen und eine 3. Impfung 6 bis 12 Monate nach der 2. Impfung erhalten.

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Eine begonnene Grundimmunisierung wird vervollständigt. Auffrischimpfung in 10-jährigen Intervallen. Bei bestehender Diphtherie-Impfindikation und ausreichendem Tetanus-Impfschutz sollte monovalent gegen Diphtherie geimpft werden.

Bei Epidemien oder regional erhöhter Morbidität Entsprechend den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden - - - - - - -

-

-

Alle Personen ohne ausreichenden Impfschutz

Nach Angaben des Herstellers

A

A

Diphtherie

Auf Verlangen des Ziel- oder Transitlandes; nur noch im Ausnahmefall; eine WHOEmpfehlung besteht nicht.

Anwendungshinweise (BeipackzetteljFachinformationen beachten)

Bei Diphtherie-Risiko (Gefahr der Einschleppung, Reisen in lnfektionsgebiete) Überprüfung der lmpfdokumentation; bei fehlendem Impfschutzist die Impfung besonders angezeigt für - medizinisches Personal, das engen Kontakt zu Erkrankten haben kann - Personal in Laboratorien mit DiphtherieRisiko - Personal in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr - Aussiedler, Flüchtlinge und Asylbewerber aus Gebieten mit Diphtherie-Risiko, die in Gemeinschaftsunterkünften leben, sowie für das Personal dieser Einrichtungen (siehe entsprechende lmpfempfehlungen) - Bedienstete des Bundesgrenzschutzes und der Zollverwaltung - Reisende in Regionen mit Diphtherie-Risiko

R

Cholera

Indikation bzw. Reiseziel

I

Kategorie

Impfung gegen

Tabelle 1: Indikations- und Auffrischimpfungen

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Gelbfieber

Entsprechend den Impfanforderungen der Zieloder Transitländer (tropisches Afrika u. Südamerika mit endemischem Gelbfieber), ferner sind die Hinweise der WHO zu GelbfieberInfektionsgebieten zu beachten.

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Einmalige Impfung in den von den Gesundheitsbehördenzugelassenen Gelbfieber-lmpfstellen; Auffrischimpfung in 10-jährigen Intervallen

Entsprechend den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden; Hinweise zu FSME-Risikogebieten, veröffentlicht im Epidemiologischen Bulletin des RKI (letzte Fassung: Ausgabe 16/99: 115) sind zu beachten.

Risikogebiete in Deutschland sind zur Zeit insbesondere: - Bayern: südlicher Bayerischer Wald, Niederbayern entlang der Donau ab Regensburg (besonders Region Passau) sowie entlang der Flüsse Paar, lsar (ab Landshut), Rott, lnn, Vilz, Altmühl, - Baden-Württemberg: gesamter Schwarzwald (Gebiet zwischen (Frühsommer- Pforzheim, Offenburg, Freiburg, Villingen, Tübingen, Sindelfingen); Gebiete entlang der Flüsse Enz, Nagold und Neckar sowie entlang des Ober-jHochrheins, oberhalb Kehls bis zum westlichen Bodensee (Konstanz. Singen, Stockach) - Hessen: Odenwald

(Saisonalität beachten: April bis November)

Grundimmunisierung und Auffrischimpfungen nach Angaben des Herstellers

Personen, die sich in FSME-Risikogebieten aufhalten oder Personen, die durch FSME beruflich gefährdet sind (z. B. Forstarbeiter)

Aufenthalte in FSME-Risikogebieten außerhalb Deutschlands

I

FSME (Frühsommermeningoenzephalitis)

Anwendungshinweise (Beipackzettei/Fachinformationen -~achten) __

Indikation bzw. Reiseziel

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Kategorie

Impfung gegen

Tabelle 1: Indikations- und Auffrischimpfungen (Fortsetzung)

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Alle Personen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung

Bei Poliomyelitis-Risiko Überprüfung der lmpfdokumentation; bei fehlendem Impfschutz ist die Impfung besonders angezeigt für medizinisches Personal, das engen Kontakt zu Erkrankten haben kann Personal in Laboratorien mit PoliomyelitisRisiko Personen mit engem Kontakt zu Erkrankten - Reisende in Regionen mit Infektionsrisiko (die aktuelle epidemische Situation ist zu beachten, insbesondere die Meldungen der WijiD

A

I

Poliomyelitis

--

Eine routinemäßige Auffrischimpfung wird nach dem vollendeten 18. Lebensjahr nicht empfohlen. Impfung mit IPV, wenn die Impfungen der Grundimmunisierung nicht vollständig dokumentiert sind oder die letzte Impfung der Grundimmunisierung bzw. die letzte Aufrischimpfung länger als 10 Jahre zurückliegen.

Personen mit drei dokumentierten Impfungen gelten als vollständig immunisiert Ungeimpfte Personen erhalten I PV entsprechend den Angaben des Herstellers. Ausstehende Impfungen der Grundimmunisierung werden mit I PV nachgeholt

Auffrischimpfung frühestens 6 Jahre nach erster Impfung; Kinder unter 10 Jahren frühestens 3 Jahre nach erster Impfung

Nach Angaben des Herstellers

Personen über 60 Jahre Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, wie z. B. chronische Lungen-, Herz-Kreislauf-, Leberund Nierenkrankheiten, Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten, lmmundefizienz, HIV-Infektion, Erkrankungen der blutbildenden Organe, funktionelle oder anatomische Asplenie, vor Beginn einer Immunsuppressiven Therapie, vor Organtransplantation

-

I

PneumakokkenInfektionen

Einmalige Impfung, vorzugsweise mit MMRImpfstoff

Anwendungshinweise (Beipackzettei/Fachinformationen beachten)

Alle ungeimpften Personen in Einrichtungen der Pädiatrie, in Kindertagesstätten, Kinderheimen u. ä

I

Mumps

Indikation bzw. Reiseziel

Kategorie

Impfung gegen

Tabelle 1: Indikations- und Auffrischimpfungen (Fortsetzung)

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