Präventivmedizin: Praxis — Methoden — Arbeitshilfen [14. Aufl.] 978-3-540-67415-3;978-3-662-22322-2

Table of contents :
Front Matter ....Pages N2-40
Front Matter ....Pages 41-42
Krebsvorsorge und Füherkennung (Heinz-Harald Abholz)....Pages 43-63
Front Matter ....Pages 65-66
Sinnesorgane: Hören (Peter Plath)....Pages 67-95
Risikofaktor Homocystein (Verena Drebing)....Pages 99-117
Front Matter ....Pages 119-120
Kinder und Reisen (Sigrid Ley)....Pages 121-150
Front Matter ....Pages 151-151
Physikalische Medizin und klassische Naturheilverfahren (Anton Weichenmeier)....Pages 153-165
Front Matter ....Pages 167-168
Leitlinien (Peter G. Allhoff, Jan Leidel, Hans-Peter Voigt, Justina Engelbrecht, Verena Drebing)....Pages 169-176
Back Matter ....Pages 177-177

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Der Inhalt dieser Folgelieferung

Titel des Beitrags

neu, .btZW " erwel ert

Seiten

Aktuelles

x

20

Krebsvorsorge und -früherkennung Teil 7: Früherkennung des Mamma-Karzinoms

x

21

Sinnesorgane: Hören

aktualisiert

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Risikofaktor Homocystein

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Kinder und Reisen Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge

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30

Physikalische Medizin und klassische Naturheilverfahren Teil 4: Therapeutisches Reiten

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leitlinien Teil 1: Positionspapier

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Diverse Verzeichnisse

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Gesamt Vorgesehener Seitenpreis (inkl. 7 % MwSt.): ca. DM 0.59 Diese Folgelieferung: Preis DM 95,-; Seiten: 163; tatsächlicher Seitenpreis (inkl. 7 % MwSt.): DM 0.58

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Aktuelles Überblick über wichtige Nachrichten der vergangenen Monate für Abonnenten des LoseblattSystems »Präventivmedizin« bis September 2000 J USTINA ENGELBRECHT, JAN LEIDEL, INKE SCHMIDT INHALT: EDITORIAL • KrNDERSICHERHEITSTAG

2000 • AKTUELLES ZU IMPFUNGEN •

NEUES ZU INFEKTIONSKRANKHEITEN· VERSCHIEDENES

Erarbeitung von Leitlinien spiel aus der Sicht der Pa»Qualität und Wirksamfür Diagnostik und rienten, Leisrungserbrinkeit der Leistungen haben dem alJgemein anerTherapie ger, Versicherungsträger kannten Stand der medizinischen Eroder Gesundheitsökonomen) sehr unkenntnisse zu entsprechen und den meterschiedJich ausfällt. Die Entwicklung von diagnostidizinischen Fortschritt zu berücksichcigen«. Dieses Zitat stammt aus dem Sozisehen und therapeutischen Leitlinien algesetzbuch V §2. Hier steht jedoch soll dazu dienen, die Anforderungen der auch »Krankenkassen, LeisrungserbrinPatienten an eine qualitativ hochstehenger und Versicherte haben darauf zu de Versorgung auch un ter dem Geachten, dass die Leistungen wirksam sichtspunkt ihrer ökonomischen Vertretbarkeit und Finanzierbarkeit sicherzuund wirtschaftlich erbracht und nur im norwendigen Umfang in Anspruch gestellen. Dies steht scheinbar im Gegennommen werden«. Diese gesetzlich vorsarz zum ärztlichen Handeln, da Patient gegebenen Grundbedingungen sind in und Krankheit als individuelle Größen Zeiten voller Kassen leicht zu erfüllen. angelegt sind und somit vom Arzt ein Bei immer knapper werdenden Ressourindividuelles Vorgehen verlangen, wocen liegt in der Fragestellung dessen, bei »individuell« nicht im Sinne von was norwendig und angemessen ist, jebeliebig interpretiert werden darf. Das doch viel Zündstoff, wobei die Beaneärztliche Handeln soll durch Handworrungje nach Standpunkt (zum Beilungsanweisungen (Leitlinien) bei

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Mai 2000 bis September 2000 Aktuelles 1.

I gleichbleibender Qu~ität pl~~barer, --~~~--I~st~umeme zur Verbcs;e~~ng de~ transparen.ter und finanzierbar werden, Versorgungsergebnisse, zur Miniwobei dem Arzt bei der Versorgung des mierung von Behandlungsrisiken Kranken ein notwendiger Ermessensund zur Erhöhung der WirtschaftI : spielraum zuzubilligen ist. lichkeit; Die Qualitätssicherung der ärztlic!> Hilfen für die ärztliche Aus-, WeiI I I chen Berufsausübung ist eine Aufgabe ter- und Fortbildung. I der Bundesärztekammer und der LanLeitlinien müssen auf einem breiten fachdesärztekammern. Gleichermaßen sind lichen Konsens von Experten beruhen. die Kassenärztliche Bundesvereinigung Ein Problem stellt jedoch die Fülle und die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder für die besondere Qualitätsan Leitlinien für diagnostische und thesicherung im Rahmen der vertragsärztlirapeutische Maßnahmen dar, die von einer Vielzahl von Autoren/lnstitutiochen Versorgung auf der Grundlage der berufsrechtlichen Regelungen verantnen veröffentlicht werden und die nicht immer dem methodischen Standard wortlich. Da neben der Beurteilung und Vorgenügen. Aus diesen Grüntlen wurde bereitung von Leitlinien für die ärztliche die Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung von der Bundesärztekammer Tätigkeit in der ambulamen und statiound der Kassenärztlichen Bundesvereinären Versorgung auch der Aspekt des nigung mit der Entwicklung eines KonWirtschaftlichkeitsgebots berücksichtigt werden muss, fördern und umerstützen zeptes zur Qualitätsbewerrung und zur Bundesärztekanlmer, Kassenärztliche Qualitätsförderungvon Leitlinien beBundesvereinigung, Deutsche Krankenauftragt. Dieses »Leidinien-Clearingverfahren« wird hier vorgestellt, beginnend I hausgesellschaft und Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung mit einem ersten Beitrag in der jetzigen Folgelieferung. gemeinsam wissenschaftlich begründete Effektivität und Effizienz von Leitliund praktikable Leitlinienprogramme in der Medizin. Sie sehen Leitlinien als nien hängen wesentlich davon ab, wie c!> Hilfen für ärztliche Emscheidungses gelingt, sie in das Bewusstsein der prozesse im Rahmen einer leistungsAnwender zu bringen und ihre Akzepfähigen Versorgung der Patienten; tanz zu erreichen. Ein weiterer Schritt c!> wesentliche Bestandteile von Qualimuss eine Evaluation der Auswirkung von Leitlinien auf die Versorgungsqualitätssicherung und Qualitätsmanagement; tät der Bevölkerung sein. I.

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Aktuelles Mai 2000 bis September 2000

In der kommenden Folgelieferung wird als erste Praxis-Leitlinie die Leitlinie »Therapie der Adipositas« veröffentlicht, weil es kaum einen Bereich gibt, bei dem das Präventionsprinzip so evident ist, wie bei dem Ernährungsverhalten durch Vermeidung von Mangelund Fehlernährung sowie Vermeidung und Reduktion von Übergewicht. Die Behandlungs- und Folgekosten ernährungsabhängiger Krankheiten werden derzeit in der Bundesrepublik Deutschland auf83,5 Milliarden DM pro Jahr geschätzt. Damit verursachen sie nahezu ein Drittel aller Kosten im Gesundheitswesen. Durch eine Veränderung des Essverhaltens können diese Gesundheitsrisiken nachhaltig beeinflusst werden.

Hochgerechnet muss alle vier Minuten ein Kind im Alter von 0-14 Jahren wegen einer Sturzverletzung ins Krankenhaus eingeliefert werden. Es gibt vielfältige Maßnahmen, um diese drastische Zahl zu verringern. Die Bundesarbeitsgemeinschaft Kindersicherheit, ein Kooperationsbündnis von 27 Organisationen der Unfallprävention, setzt sich mit ihrer bundesweiten Kampagne »Mehr Sicherheit für Kinder - Safe Kids« intensiv für die Vor-

Als ernährungsabhängig werden unter anderem folgende Krankheiten angesehen: Alkoholkrankheit, Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, chronische Darmerkrankungen, Diabetes mellitus, Gicht, Bluthochdruck, Jodmangelkrankheiten, Karies, Lebensmittelallergien, chronische Lebererkrankungen, Osteoporose. Keine diese Krankheiten (abgesehen vom Alkoholismus) ist ausschließlich durch Fehlernährung erklärbar. Eine Veränderung des Ernährungsverhaltens hin zu einer bedarfsgerechten Ernährung hat aber einen positiven Einfluss auf Risikofaktoren oder Krankheitsverlauf.

JUSTINA ENGELBRECHT, Bundesärztekammer, Köln beugung von Kinderunfällen in Heim und Freizeit ein. Dies unter anderem auch mit dem Kindersicherheitstag, der am 10. J uni eines jeden Jahres stattfindet. Im Jahr 2000 heißt das Schwerpunktthema »Vermeidung von Sturzverletzungen«. Kinderunfälle in Deutschland

Unfälle haben in den letzten Jahrzehnten enorm an Bedeutung gewonnen. Durch eine verbesserte medizinische Versorgung konnte die Ausbreitung verschiedener Krankheiten, insbesondere Infektionskrankheiten, stark eingedämmt werden. Dadurch ist die relative Bedeutung von

Mai 2000 bis September 2000 Aktuelles 3

Unfällen gewachsen. Tatsächlich gehören Unfälle in den hochentwickelten Industrienationen gegenwärtig zu den wichtigsten Ursachen von Mortalität und Morbidität. Im Kindesalter sterben nach dem ersten Lebensjahr mehr Kinder an den Folgen von Unfällen 0998: 598) als an Krebs (289) und Infektionskrankheiten (59) zusammen. Die meisten tödlichen Kinderunfälle ereignen sich im Verkehr, gefolgt von U nfällen zu Hause und beim Spiel oder Spon. Hochrechnungen der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin zufolge verunglücken jährlich mehr als 1,9 Millionen Kinder bei einem Unfall so schwer, dass sie ärztlich behandelt werden müssen beziehungsweise länger als 14 Tage durch den Unfall beeinträchtigt sind. Unfälle sind nach Atemwegserkrankungen bei Kindern der häufigste Grund, einen Arzt aufZusuchen. Die meisten Unfälle lassen sich auf Stürze zurückführen (Tabelle 1).

Sturzunfälle

Je nach Unfallkategorie, Schule, Verkehr, Haus, Sport und Freizeit, sind Sturzunfälle mit 28 bis 50 % am Gesamtunfallgeschehen beteiligt. Für die Hochrechnungen aus dem Jahi 1996 0,9 Mio Unfälle) sind mindestens 700.000 (37 %) der Unfälle auf Stürze zurückzuführen. Typische Stutzunfälle ereignen sich abhängig vom Alter: Säuglinge stürzen besonders häufig vom Wickel tisch oder von der Sirzgarnitur. Kleinkinder aus dem Kinderbett, aus dem Kinderhochstuhl oder mit der Lauflernhilfe. Wenn sie älter werden, kommen Stürze vom Rutschauto, vom Dreirad oder - besonders tragischaus dem Fenster oder vom Balkon hinzu. Kindergartenkinder stürzen aus dem Hochbett, mit dem Fahrrad, von Spielplatzgeräten, insbesondere von Rutschen und Klettergerüsten und ab dem Schulalter stürzen Kinder beim Sport, mit dem Fahrrad und mit Inline-Skates. Von den schwerverlerzten Kindern mussten von insgesamt 240.000 verunfallten und stationär aufgenommen Kin-

Tabelle 1: Unfälle und Sturzunfälle von Kindern im Jahr 1996 (ELLSÄßER et al., 2000) Unfallkategorie

Unfälle insgesamt [absolute Anzahl] (hochgerechnet)

1056000

295680

28%

Verkehr*

230000

103500

45%

Haus, Sport und Freizeit

614000

309000

50%

1900000

708180

37%

Schule

Gesamt

*U ntererfassu ng berücksichtigt

4

darunter Sturzunfälle [absolute Anzahl] [prozentualer Anteil]

Aktuelles Mai 2000 bis September 2000

Tabelle 2: Unfallschwerpunkte in den unterschiedlichen Altersgruppen

1.U

2 Jahre

1 Jahr

vom Wickel tisch von der Sitzgarnitur / Couch - aus dem Kinderwagen - aus dem Kinder· hochstuhl - aus Babywippen - aus dem Gitterbettchen - mit der Lauflernhilfe -

die Treppe herunter im Kindersitz vom Fahrrad vom Rutschauto vom Dreirad

-

von Möbeln herunter aus dem Fenster vom Balkon

3-5 Jahre

6-9 Jahre

10-14J

vom Fahrrad - von Rutschen auf dem Spielplatz - von Klettergerüsten - aus dem Hochbett/ Etagenbett - beim Rollschuhfahren

-

-

-

-

vom Fahrrad beim I nline·Skaten beim Skilaufen beim Sport

dern etwa 120.000 Kinder wegen einer Sturzverletzung behandelt werden. Hochrisikoalter ist das Säuglings- und Kleinkindalter. Rein statistisch bedeutet dies, dass alle vier Minuten ein Kind wegen eines Sturzunfalls ins Krankenhaus eingeliefert werden muss. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (60 % vs. 40 %) und dies bereits ab dem Säuglingsalter. Für 31 Kinder ging im Jahr 1998 der Sturzunfall sogar tödlich aus. Wiederum waren Säuglinge und Kleinkinder besonders häufig betroffen. Es handelt sich vor allem um tragische Stürze im Zusammenhang mit dem Kinderbett oder dem Kinderhochstuhl. Bei den älteren Kindern häufen sich Stürze vom Balkon oder aus dem Fenster.

-

-

beim Sport beim Rollschuhfahren und Inline·Skaten beim Skilaufen und Snowboard fahren vom Fahrrad von Bäumen

Weitere 53 Kinder starben 1998 bei Fahrradunfällen, die in den amtlichen Statistiken unter der Ursache » Benutzer eines Fahrrades bei Transportmittelunfall verlerzt« gerechnet werden, aber durchaus auch den Sturzunfälle zuzurechnen sein könnten (ELLSÄßER et al., 2000). Prävention von Sturzverletzungen

Experten schätzen, dass etwa 60 % der Unfälle durch geserzliche (Enforcement), technische (Engineering) und erzieherische beziehungsweise Bildungsrnaßnahmen (Education) verhindert werden könnten. Gesetzliche Maßnahmen, Normen, Bestimmungen (Enforcement) Gesetzliche Maßnahmen haben eine sehr weitreichende Auswirkung auf die Sicher-

Mai 2000 bis September 2000 Aktuelles 5

heit von Kindern und auf das U nfallgeschehen. Gute Beispiele sind aus dem Verkehr zum Beispiel mit der Einführung der Anschnallpflicht für Kinder als PKW-Insassen bekannt. So gingen bei Kindern die Unfallzahlen mit Todesfolge seit der Einführung der Anschnallpflicht um 31 % zurück. Der Rückgang bei den schwerverletzten Kindern betrug im gleichen Zeitraum 21 % (PFAFFEROTr et al., 1998). Die Sicherheit von technischen Geräten (zum Beispiel Haushaltsgeräte, Werkzeug, Spielzeug, Sportgeräte) wird durch das Gerätesicherheitsgesetz gewährleistet. Darüber hinaus werden technische Geräte einer ausgiebigen Typprüfung unterzogen und mit einem Sicherheitszeichen für die »Geprüfte Sicherheit (GS)« ausgezeichnet. Derart geprüfte Geräte bieten die Gewähr dafur, dass sie bei bestimmungsgemäßem Gebrauch nicht gefährlich sind. Diese Einschränkung erweist sich allerdings beim Gebrauch der Geräte durch

Kinder als problematisch, da Kinder nicht immer den bestimmungsgemäßen Gebrauch eines Gerätes kennen und eben der nicht-bestimmungsgemäße Gebrauch zu erheblichen - im Extremfalllebensgefährlichen - Gefahren führen kann. Daher fordern Sicherheitsexperten strengere Prüfkriterien beziehungsweise ein Zusatzsiegel für »kindersichere« Produkte, von denen auch bei nicht-bestimmungsgemäßem Gebrauch keine Gefahr ausgeht (BUNDESVEREINIGUNG FÜR GESUNDHEIT, 1995). Als ein Beispiel seien hier die Lauflernhilfen (»Gehfrei«Systeme) genannt, die zwar über alle notwendigen Prüfzeichen verfügen, aber sich als besonders gefährlich für Kinder herausstellen (Abb. 1). Kinder erhalten mit den Gehfrei-Systemen eine nicht altersgerechte Mobilität, was zu sehr folgenschweren Stürzen führen kann (zum Beispiel Sturz die Treppe herunter). Kinderärzte und die Stiftung Warentest raten Eltern daher ausdrücklich vom Kauf ab. Abb. 1: Gehfrei-System für Kleinkinder

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Aktuelles Mai 2000 bis September 2000

Technische Maßnahmen (Engineering) Unter den technischen Maßnahmen zur Unfallprävention werden alle passiven Maßnahmen zusammengefasst, die zur Erhöhung der Sicherheit führen. Für jede Altersgruppe und in allen Lebensbereichen begegnet und nutzt man diese Maßnahmen: Steckdosensicherungen, Schutztüren, Schutzkleidung, Bodenbeläge, Airbags und andere. Viele dieser Maßnahmen haben eine gesetzliche Grundlage (zum Beispiel Sicherheitsgurte im Auto). In jedem Haushalt mit Kindern sollten mit einfachen technischen Maßnahmen unnötige Sturz- und Unfallrisiken behoben werden, zum Beispiel: ~ abschließbare Fenstergriffe verhindern das unerwünschte Öffnen der Fenster ~ Treppen können mit Schutzgittern gesichert werden ~ an der Wand fest verdübelte Regale und Schränke können nicht umkippen ~ Eckenschützer furTische und Heizungsverkleidungen beugen schlimmen Verletzungen vor ~ Kinderhochstühle können mit einer zusätzlichen Lasche am Tisch gegen Umkippen gesichert werden.

Etwa 70 % der bestehenden Sicherheitsprobleme für Kinder könnten nach Einschätzung einer schweizer Studie durch technische Lösungen beseitigt werden (HUGI, 1995). Experten beklagen, dass Städte, Wohngebiete, Häuser, Wohnun-

gen, Gartenteiche, Straßen, Spielplätze, Fahrzeuge, Hausgeräte, Möbel und andere durch eine wenig kindorientierte Planung noch immer so gebaut sind, dass eine Gefährdung von Kindern nicht ausgeschlossen werden kann (HENTER, 1997, GRUBER, 1995, SCHIMPLetal., 1995). Erziehung, Aufklärung und Schulungen (Education) Ziel von Maßnahmen zur Erziehung und Aufklärung ist, die Sensibilität für das Thema Sicherheit beziehungsweise Unfallprävention zu erhöhen. Jedem soll bewusst werden, wie er mit seinem Verhalten die eigene Sicherheit und die anderer beeinflussen kann. Eltern, Betreuer und Kinder sollen befähigt werden, Gefahren zu erkennen, zu beurteilen, sie mit geeigneten Maßnahmen zu vermeiden beziehungsweise für die frühzeitige Beseitigung von Gefahrenquellen zu sorgen. Viele Schutzmaßnahmen werden aus Gedankenlosigkeit, Nachlässigkeit und Bequemlichkeit nicht konsequent genutzt (zum Beispiel Anschnallen des Kindes auf dem Fahrradsitz, Schutzkleidung beim Inline-Skaten). Deshalb ist es wichtig, Eltern und Kindern immer wieder vor Augen zu führen, in welche Gefahr sie ihre Kinder und sich selbst mit ihrem wenig vorausschauenden Verhalten bringen. Mit dem Kindersicherheitstag hat die Bundesarbeitsgemeinschaft Kindersicherheit in diesem Jahr eine Kampagne zur Aufklärung und Sensibilisierung von EI-

Mai 2000 bis September 2000 Aktuelles

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tern und Kindern für Unfallgefahren, insbesondere Sturzgefahren gestartet. Kindersicherheitstag 2000

In diesem Jahr hat die Bundesarbeitsgemeinschaft Kindersicherheit zum ersten Mal den Kindersicherheitstag ausgerufen. Von nun ab wird die Bundesarbeitsgemeinschaft in jedem Jahr ein Schwerpunktthema zur Prävention von Kinderunfällen festlegen, welches ein Jahr lang prioritär behandelt wird und das auch das Motto zum jährlichen Kindersicherheitstag bilden wird.

In diesem Jahr stand der Kindersicherheitstag unter dem Motto »Vorsicht Fallen«. Die große öffentliche Auftaktveranstaltung hat am 10. Juni in der Düsseldorfer City stattgefunden. Dort wurden im Rahmen eines Kinderfestes in einem eigenem »Safe-Kiels-Areal« Aktions- und Informationsstände für Kinder und Eltern zur Vermeidungvon Sturzunfällen angeboten. Folgende Themen standen an den Informations- und Aktionsständen im Vordergrund:

Wichtige Adressen q

Statistische Daten zu Unfällen: Bundesanstalt für Arbeitsschutz und ·medizin (BauA) Friedrich·Henkel·Weg 1·25 44149 Dortmund Statistisches Bu ndesamt Gustav·Stresemann-Ring 11 65189 Wiesbaden

q

Koordination von Maßnahmen zur Prävention von Verkehrsunfällen: Deutscher Verkehrssicherheitsrat e.V. Beueler Bahnhofsvorplatz 16 53222 Bonn

q

Koordination von Maßnahmen zur Prävention von Kinderunfällen in Heim und Freizeit: Bundesarbeitsgemeinschaft »Kindersicherheit«

c/o Bundesvereinigung für Gesundheit e.V. Heilsbachstraße 30 53123Bonn

q

Informationsmaterial zur Unfallverhütung und Sicherheitserziehung und Statistische Daten zu Unfällen in Schulen und Kindergärten: Bundesverband der Unfallkassen e.V. Fockensteinstra ße 1 81539München

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Aktuelles Mai 2000 bis September 2000

Säuglinge und Kleinkinder Augenmerk auf Kinder Schutzmaßnahmen ergreifen Kindergartenkinder Bewegungsabläufe trainieren Fallen üben Schulkinder Gefahren erkennen Schutzkleidung tragen Aktiv teilnehmende Kinder konnten im Rahmen der Veranstaltung einen Sicherheitspass erhalten, indem sie alle Aktionsstände zusammen mit ihren Eltern absolvierten. Bei den Aktionsständen, handelte es sich um 9 einen Geschicklichkeits- und Balancierparcours, bei dem die Kinder gleichzeitig mit einem oder mehreren Gegenständen in der Hand (zum Beispiel Tennisball auf Esslöffel) über, auf oder um Hindernisse herum balancieren sollten. Damit sollen neue, ungewohnte Bewegungsabläufe ausprobiert und geübt werden. Eine gute Koordination und umfangreiche Bewegungserfahrungen sind die Voraussetzungen, um Sturzgefahren in ungewohnten Situationen geschickt begegnen zu können. 9 ein Torwartspiel, bei dem die Kinder unter Anleitung ausprobieren und erfahren sollen, wie man fallen und sich abrollen kann (um einen anrollenden Ball zu fangen), ohne sich dabei zu verletzen.

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9

9

einen Roller-, Fahrrad- oder Inlinerparcours, bei dem die Kinder Kegel umfahren sollen. Dabei geht es nicht in erster Linie darum, den Parcours möglichst schnell zu durchfahren, sondern die Strecke sicher und fehlerfrei zu absolvieren. Kinder sollen ihre eigenen Fähigkeiten erproben und einschätzen lernen. Eltern wird in diesem Zusammenhang empfohlen, dass ihre Kinder erst das Roller fahren beherrschen sollten, bevor sie mit dem Fahrrad fahren beginnen. Roller fahren ist koordinativ recht anspruchsvoll, die Kinder erreichen kein hohes Tempo und mögliche Unfälle sind vergleichsweise glimpflich. ein Springspiel, bei dem die Kinder lernen sollen, Höhen richtig einzuschätzen. Sie sollen auf unterschiedlich hohe Kästen klettern und sich dann überlegen, aus welcher Höhe sie auf welchen Untergrund (Beton, Kieselsteine, Sand, Wiese) ohne Gefahr springen können. einen Beratungsstand zu Sicherneitsartikeln, an dem Eltern und Kinder (ab sechs Jahren) informiert werden, worauf sie beim Kauf von Schutzkleidung (zum Beispiel Fahrradhelme, Knie-, Handgelenk und Ellenbogenschützer) achten sollen und wie die Schutzkleidung korrekt getragen wird. Weiterhin erhalten alle Teilnehmer als Informationsmaterial eine Messlatte,

Mai 2000 bis September 2000 Aktuelles 9

auf der zu den jeweiligen Altersgruppen die wichtigsten Sturzgefahren und die entsprechenden Möglichkeiten zur Prävention aufgeführt sind. Damit im gesamten Bundesgebiet über die Prävention von Sturzunfällen diskutiert und informiert wird, hat die Bundesarbeitsgemeinschaft Kindersicherheit für die Mitglieder und Kooperationspartne.t; ein Veranstaltungspaket zur Durchführung entsprechender Aktivitäten vor Ort entwickelt: die »Safe Kids-Aktionsbox«. Das Konzept ist so angelegt, dass dezentrale Aktionen zum Kindersicherheitstag 2000 zum Beispiel im Rahmen eines Kinder- oder Stadt(teil) festes durchgeführt werden können (BAG NNDERSfCHERHEIT, 2000). Über 300 Anfragen zu regionalen Veranstaltungen und zur Safe Kids-Aktionsbox sind bisher bei der Bundesarbeitsgemeinschaft eingegangen. Daher ist damit zu rechnen, dass weitere Veranstaltungen folgen. Personen und Organisationen, die ebenfalls eine Aktion zum Kindersicherheitstag 2000 durchführen möchten, erhalten Informationen bei: Bundesarbeitsgemeisnschaft Kindersicherheit ela Bundesvereinigung für Gesundheit e.v. Heilsbachstraße 30

53123 Bann Konzept zum Kindersicherheitstag 2000. Bomz, 2000

BAG KINDERSICHERHEIT:

10 Aktuelles Mai 2000 bis September 2000

Maßnahmenkonzept gegen Unfolie von Kindern in Heim und Freizeit. Bonn. 1995

Bl!NDES\'FREIl'-.l(~UNC; FÜR GFSIJ:\flHFI r:

T.: EpidemioLogische Analyse von Sturzunfollen im Kindesalter( Ist Punkt A ein ursächlicher und nicht nur assoziierter Risikofaktor, so sollte man diesen schon möglichst früh identifizieren. Diese Schlussfolgerung ist erlaubt, selbst wenn bekannt ist, dass nur ein Teil der Frauen mit diesem Risikofaktor auch wirklich ein KarziAbgeleitete nom bekommt. Sollte das Carcinoma Früherkennungsstrategien in situ jedoch nur ein assoziierter Faktor sein, so wäre eine Früherkennung Abbildung 1 zeigt ein einfaches Schema hierauf entweder nicht sinnvoll oder der Karzinom-Entstehung. Beim Punkt A nur im Sinne radikaler, so genannter besteht ein geweblich abgesichertes Risiko, ein Mamma-Karzinom zu entwickeln, primärpräventiver Operationen von das Carcinoma in situ. Nicht jedes spätere Sinnhaftigkeit: Ähnlich wie beim VorKarzinom muss ein solches »Risiko« oder liegen einer genetischen Neigung zum eine solche Vorstufe aufWeisen. Bei B enKarzinom könnte man sich dann entscheiden, beide Brüste zu amputieren, steht ein Karzinom. Bei C ist der Zeitpunkt erreicht, bei dem die Früherkenum die Möglichkeit einer Karzinomnung eines Karzinoms möglich ist, bei D entstehung im Bereich der Mamma ist Früherkennung nur noch ohne theraauszuschalten. c> Früherkennung müsste zumindest peutische Chancen-Verbesserung möglich. Bei E wird ein Karzinom in der Reauf der Strecke zwischen C und D Beispiel alle zwei Jahre -lässt sich durchschnittlich ein Mamma-Karzinom zwei Jahre früher diagnostizieren. Entweder Vorformen eines Mamma-Karzinoms oder reine Risikofaktoren (die mit dem Auftreten von Mamma-Karzinomen assoziiert sind, selbst aber keine echte Vorstufe darstellen) sind die Carcinoma in situ. Diese werden somit allgemein nicht als Ziel erkrankung der Frühererkennung angesehen.

Abb. 1: Modell eines Karzinom- Verlaufts A

B

C

A: Vorformen; B: Karzinomentstehung; C: im Screening feststellbar;

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D

E

D: im Screening feststellbar; aber ohne bessere Therapiechance; E: Klinische Symptomatik; F: Tod

F

Teil 7: Mamma-Karzinom

Mamma-Karzinome identifizieren, da hier eine verbesserte Therapiechance gegeben ist. Früherkennungsbefunde auf der Teilstrecke D zu E sind nur Vorverlegungen einer Diagnose, die nicht zu besseren Therapieerfolgen beiträgt. Bei jedem Früherkungsprogramm stößt man auf derartige Umstände. Bei der Mammographie zum Beispiel sind es die großen Tumoren - größer als zwei Zentimeter Durchmesser - , bei denen die Früherkennung mit hoher Wahrscheinlichkeit zu keiner höheren Lebenserwartung, sondern häufig nur zur Vorverlegung der Diagnose (vergleiche Kap. 11.04) führt.

Früherkennungsmaßnahmen Überblick Zur Früherkennung des Mamma-Karzinoms bieten sich die folgenden Methoden an: Palpation, Sonographie, NMRund Mammographie.

Palpation Die Früherkennung mittels Palpation hat den Nachteil, dass nur Tumoren ab einer bestimmten Größe einigermaßen

• zuverlässig tastbar sind; ein Tumor muss mindestens anderthalb Zentimeter Durchmesser haben, um palpiert werden zu können. Dabei ist die Größe noch höher anzusetzen, wenn der Tumor weiter in der Tiefe des Gewebes liegt und nicht eine deutliche Konsistenzerhöhung aufweist. Mit dieser Tatsache wird schon die Problematik der Palpation - sei es durch den Arzt oder die Frauen selbstdeutlich: Mit dieser Methode werden nur Tumoren erreicht, von denen aus mammographischen Studien bekannt ist, dass sie in der Regel schon so weit entwickelt sind, dass eine erfolgreichere Therapie als ohne Früherkennung nicht zu erwarten ist. In seltenen Fällen werden - bei relativ oberflächlicher Lage oder sehr kleiner Brust - Mamma-Karzinome per Palpation so früh entdeckt, dass eine bessere Therapiechance gegeben ist. Nur ist dies eher die ,Ausnahme und der Vielzahl spät entdeckter, schon zu großer Tumoren, gegenüberzustellen [5]. Letzteres aber ist als Nachteil einer Palpations-Früherkennung anzusehen. Befürworter einer Palpation als Teil der Früherkennung argumentieren, dass bis zu 10 % der Mamma-Karzinome nur durch die Palpation, nicht durch eine Mammographie entdeckt werden [5]. Gegner der Palpation meinen dagegen, dass dies dann in aller Regel Karzinome sind, die »lieber nicht entdeckt worden wären«, weil sie allein eine Vor-

7

Teil 7: Mamma-Karzinom

11

verlegung der Diagnose bewirken und damit nur die Lebensqualität der betroffenen Frauen mindern [34]. Mit der Palpation wird demnach immer dann besonders viel Angst und Schrecken für die Frauen verursacht, wenn versucht wird, sehr frühe, das heißt kleine und weiche Tumoren auch mit zu erfassen: Bei richtiger Zielerkrankung (= kleiner Tumor) wird die Sensitivität der Untersuchung zwar erhöht, allerdings auf Kosten gesunkener Spezintät (vergleiche Kap. 11.04). Entsprechende diagnostische Eingriffe wie Mammographie, Sonographie und Stanzbiopsie folgen dann gehäuft - überwiegend bei gesunden Frauen. Die Relation von verdächtigem Befund zu bestätigtem Befund wird also zunehmend ungünstiger [34] . Zur Frage des Nutzens der Palpation als Früherkennungsmaßnahme existieren nur wenige methodisch einigermaßen zuverlässige Studien [20, 30] (vergleiche grundsätzliche Problematik von Studiendesign in Kap. 11.04). Bei der amerikanischen Beobachtungsstudie BCDDP fuhrten rund 2.000 Frauen die Selbstuntersuchung der Brust durch und wurden dann im Hinblick auf den Verlauf entdeckter Katzinome beobachtet [32]. Ein wesentlicher Mangel dieser Studie ist eine fehlende Vergleichsgruppe, so dass bei günstigen Verläufen nicht entscheidbar ist, ob ein Erfolg oder nur ein vorgetäuschter Erfolg durch die Vorverlegung

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der Diagnose vorliegt. Gleiches gilt für eine Kohorten-Studie an 450.000 Frauen [21] . Auch hier bleibt offen, ob es durch Palpation der Mamma zu einer wirklichen Mortalitätssenkung gekommen ist. In China wurde aktuell eine sehr große randomisierte Studie zur Palpation bei zwei Gruppen mit je 125.000 Frauen beendet [38]. Die Untersuchungsgruppe wurde anfangs intensiv in der Selbstuntersuchung der Brust geschult, musste mehrere Wiederholungsprüfungen zur Sicherheit der Palpation an Modellen durchfuhren und wurde halbjährlich erneut geschult. Der Grad der Palpationsschulung, der hier erreicht worden sein dürfte, liegt außerhalb jeglicher Palpationsschulung, die wir hierzulande kennen. Dennoch führte die Studie nach acht Jahren zu dem Ergebnis, dass es keinen Unterschied in der Zahl entdeckter Karzinome in frühen Phasen in der U ntersuchungs- im Vergleich zur Kontrollgruppe gab. Es wurden - erwartungsgemäß - allerdings insgesamt mehr Karzinome in der Untersuchungsgruppe entdeckt, dies zu Lasten später Formen! Dieses Ergebnis ist als Nachteil einer Selbstkontrolle mittels Palpation zu deuten. Anzufuhren ist in diesem Zusammenhang noch, dass in der kanadischen Studie zur Ermittlung eines Nutzens von Mammographie-Früherkennung in einer Untergruppe regelmäßig auch die

Teil 7: Mamma-Karzinom

Palpation mituntersucht wurde . Auch in dieser Studie ergab sich kein Nutzen der Palpation im Sinne von verminderter Krebssterblichkeit oder der Entdekkung früher Formen von Mamma-Karzinomen. Vielmehr bestand hier der Schaden in der Überdiagnostik (falschpositive Befunde) und in der Entdekkung sehr vieler »später« Formen [27]. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Palpation keinen nachgewiesenen Nutzen hat und deshalb als Früherkennungsmaßnahme unterlassen werden sollte; diese Feststellung gilt für Früherkennungsgruppen, nicht unbedingt für einzelne Frauen. Plausibel ist, dass die regelmäßige Palpation bei einem sehr kleinen Prozentsatz von sehr gewissenhaft die Palpation durchführenden Frauen oder Ärzten auch frühe Formen mit besserer Therapiechance entdecken lässt. Die Zahl muss nach Studienlage jedoch so gering sein, dass sie bei Gruppenanalysen nicht ins Gewicht fallen kann. Hieraus lässt sich ableiten, dass für die individuelle Frau, die zu Palpationsuntersuchungen geht oder sie selbst durchführt, auch ein Nutzen vorstellbar ist. Dieser ist aber statistisch höchst unwahrscheinlich und muss auf jeden Fall gegen den weitaus eher auftretenden Schaden getasteter großer Knoten mit Abklärungsnotwendigkeiten und der Entdekkung eines späten Stadiums abgewogen werden.

• Sonographie und Kernspintomographie Beide Untersuchungen, die Sonographie und die Kernspintomographie (NMR), haben als primäre Früherkennungstechnologien keinerlei Berechtigung [25]: Ihre Sensitivität und ihre Spezifität sind deutlich schlechter als die der entwickelten Mammographietechnik. Sie dienen beide der weiteren differentialdiagnostischen Abklärung von verdächtigen, aber nicht eindeutigen Befunden im Rahmen von Mammographien. Insbesondere die MNR-Untersuchung hat hier einen sehr eingeschränkten Indikationsbereich, der Einsatz erfolgt bei auffälligen Befunden im Brustbereich mit Vernarbungen, also vor allem nach Operationen.

Mammographie Studienlage

Tabelle 3 gibt einen Überblick über die heute vorliegenden randomisierten und Tabelle 4 über Fall-Kontroll-Studien zur Nutzenbestimmung von Mammographie im Rahmen von Früherkennungsmaßnahmen (Tabelle 5 zeigt die Gesamtübersicht). Dabei ist anzumerken, dass die Fall-Kontroll-Studien aufgrund ihrer methodischen Anlage weniger zuverlässig sind und einen Nutzen immer überschätzen lassen. In fast allen Studien wurden überwiegend 50- bis 69-jährige Frauen9

•

Teil 7: Mamma-Karzinom

J

Tabelle 3: Relatives Risiko, Odds Ratios und 95 ten Studien Studie

% Vertrauensintervall

in random isier-

Nachverfolgungszeit (Jahre)

Relatives Risiko Fra uen Frauen alle Al tersgruppen jünger al s 50 Jahre

Vere inigte Staaten HIPStudie

0,71 (0,55-0,93) 0,77 (0,61 - 0,97)

0,77 (0,50-1,16)

10 18

Schweden Kopparberg Ostergotland Malmo Slockholm Gothenberg Schweden gesamt

0,68 (0,52- 0,89) 0,82 (0,6~1,05) 0,81 (0,62- 1,07) 0,80 (0,53-1.22) 0,86 (0,54-1,37) 0,76 (0,66-0,87)

0,75 (0,41- 1,36) 1,28 (0,76-2,33) 0,51 (0,22 1,17) 1,04 (0,53-2,05) 0,73 (0,27- 1,97) 0,87 (0,63-1,20)

12 12 12 8 7 7-12

Großbritannien Edinburgh

0,84 (O,63-U2)

0 ,78 (0,46-1.51) 1

Kanada Canadian 1 Canadian 2

0,97 (0,62-1,52)

--+.....:..:.-

1,36 (0,84-2 ,21)

Tabelle 4 : Relatives Ri siko, Odds Ratios und 95 Studien

10

7 [ 7

% Vertrauensi ntervall

Studie

Relatives Risiko Frauen Frauen alle Altersgruppen jünger al s 50

DOM", Niederlande

0,52 (0,32-0,83)

Nijmegen, Niederlande 0,51(0,26-0,99)

I

in Fall-Kontroll-

Nachverfolgungszeit (Jahre) J~

12 1,23 (0.31-4,81)

8

Umted Kingdom

0,76/0,54-1,08)

7

Florence , Ilaly

0,53 (0,33-0,85)

10

*DOM '" Diagnostisch Onderzoek Mammacarcinoom

also die Hauptgruppe der Betroffenen mittels zumeist zweijähriger ScreeningIntervalle und mit primär ein oder zwei Mammographie-Aufnahmen pro Brust untersucht. Bei etwa der Hälfte der Studien wurde auch die Palpation zum Einsatz gebracht.

3.0

Als Ergebnis lässt sich festhalten, dass unter Studienbedingungen eine etwa 30%ige Reduktion der MammaKarzinom-Sterblichkeit zu erreichen ist [1, 12, 18,22]. Dieser Effekt tritt erst einige Jahre (8 bis 10) nach Beginn der Früherkennungsmaßnahme zutage; die

Teil 7: Mamma-Karzinom

11

Ta belle 5: Zusammen fassende Meta-Analyse: Relat i ves Risiko, Odds Ratios und 95 Venrauensintervall in randomisienen Studien Studie

Frauen aller Altersgruppen

Fall-Kontroll-Studle Randomlslen, kontrolliert Studien gesamt

%

Frauen jü nger als 50 Jahre

Frauen zwischen 50 und 74 Jahren

0,62 (0,49-0,77)

1,23 (0,31-4,81)

0,45 (0,29-0,70)

0,79 (0,71-0,87)

0,92 (0,75-1.13)

0 ,77 (0,69- 0,87)

0,75 (0 ,68-0,83)

0,93 (0,76-1.13)

0,74 (0,66-0,83)

Ursache dürfte dem natürlichen Verlauf Eine Autorengruppe der Cochrane des Karzinoms zuzuschreiben sein [2, Collaboration hat aktuell darauf hingewiesen, dass ausgerechnet die beiden 20,35,39]. Studien ohne Nutzennachweis als am Anzuführen ist auch, dass in zwei ehesten zuverlässig randomisiert anzuder oben aufgeführten Studien kein sehen seien. Die anderen in den TabelN litzen der Mammographie nachweislen aufgeführten Studien hingegen bar war; dies gilt fur die Malmö-Studie wiesen Indikatoren auf, die an eine und für die kanadische Studie. Erklärend ist darauf zu verweisen, dass in der nicht ausreichend gelungene Randomisierung denken lassen [17], wogegen Malmö-Studie in der Kontrollgruppe allerdings heftig und fundiert argusehr viele Frauen - fast ein Drittelebenfalls Mammographien erhielten, so mentiert wurde [26]. An dieser Stelle soll aus derartigen dass ein Erfolg - gemessen als Unterschied von Interventions- und Kontroll- Argumentationen nur geschlussfolgert werden: Selbst mit sehr gewissenhaften, gruppen - statistisch schwieriger nachzuweisen war [26]. sehr großen und über längere ZeiträuGegen die kanadische Studie wurde me durchgeführten Nutzenstudien lassen sich immer noch gewisse Widerdie anfänglich sehr schlechte Qualität sprüchlichkeiten und Zweifel nicht aufder Mammographiebilder und der Belösen. Die gilt auch für die bestunterfun dung angeführt. Die Autoren selbst weisen darauf hin, dass dies, kenne man suchte Früherkennungsmethode Mammographie! die Originaldaten, für alle Studien mit Mammographie als Screening-InstruNutzengröße ment zu Beginn der Programme gelten dürfte, sie jedoch die einzigen seien, Dass trotz der erheblichen Anzahl an die dies veröffentlicht hätten [26]. Probandinnen und des jeweils langen

•

Teil 7: Mamma·Karzinom

Beobachtungszeitraums entsprechender Nutzenstudien dennoch Zweifel und Unklarheiten existieren, ist nicht zuletzt darauf zurückzuführen, dass der gefundene Nutzen selbst nicht so groß ist; methodische Mängel können dann erhebliche Verzerrungen produzieren. Zwar kann man davon ausgehen, dass unter Idealbedingungen wie sie in Studien vorliegen eine Senkung der Mamma-Karzinom-Sterblichkeit um etwa 30 % erfolgen kann; unter Realbedingungen sind aber eher nur 20 % zu erreichen. Abbildung 2 gibt anhand einer Zusammenfassung mehrerer Studi-

en wieder, dass von 1.000 Frauen, die zehn Jahre an Früherkennungsmaßnahmen teilnehmen, zwei bis sechs weniger an dem Zielkarzinom versterben. Dies entspricht einer Differenz von 21 bis 34 Versterbenden in der Kontrollgruppe gegenüber 19 bis 28 Versterbenden in der Früherkennungsgruppe [19] und somit der erwähnten 20°/oigen Reduktion unter Realbedingungen. Dies ist jedoch wenig beeindruckend, wenn bedacht wird, dass 994 bis 998 Frauen (nämlich die »restlichen« der 1.000 Frauen) fünfmal alle zwei Jahre - also zehn Jahre lang - an Früherkennungs-

10.000 Frauen zwischen 50 und 70 Jahren, jährlich gescreent

Normal 9.500 (95%) (richtig negativ und falsch negativ)

Abnormal 500 (5%) (zu erwartende Rate/Jahr)

I Abklärung I 21-34 466-479 Brustkrebs kein Brustkrebs (richtig positiv) falsch positiv) (100-200 invasive Eingriffe)

D

Gerettete Leben: 2-6 oder 1 auf 1.700 bis 1 auf 5.000 Untersuchte

1.2

Abb. 2: Geschätzte Folge eines Mammographie-Screenings for 10.000 Frauen zwischen 50 und 70 Jahren, die an einem Programm mit regelmäßigem, jährlichen Screening teilgenommen haben [nach 19}.

•

Teil 7: Mamma·Karzinom

10.000 Frauen zwischen 40 und 49 Jahren, jährlich gescreent

Normal

Abnormal

9.500 (95%)

500 (5%)

(richtig negativ und falsch negativ)

(zu erwartende Rate/Jahr)

Abb. 3: Geschätzte Folge eines Mammographie-Screenings for 10.000 Frauen zwischen 40 und 49 Jahren, die an einem Programm mit regelmäßigem, jährlichem Screening teilgenommen haben.

I Abklärung I 12

Brustkrebs (richtig positiv)

488

(100-200 Eingriffe)

kein Brustkrebs falsch positiv)

D

Gerettete Leben: Unsicher, ob überhaupt, aber wenn die Risiko-Reduktion der bei 50-70 Jährigen gleich ist, dann 1-2 oder 1 auf 5.000 bis 10.000 Untersuchte

maßnahmen teilgenommen haben, ohne dass sich diese für sie positiv ausgewirkt hätten [3]. In Abbildung 3 ist die entsprechende Relation fur jüngere Frauen unter 50 Jahren wiedergegeben. Hier wird deutlich, dass der »Gewinn« nun noch weitaus geringer ist: Es profitieren nämlich nur ein bis zwei von 1.000 Frauen in zehn Jahren. Damit liegt der Nutzen etwa in der Größenordnung, die auch aus der Induktion eines Mamma-Karzinoms durch regelmäßige Mammographie mittels Röntgenbestrahlung resultieren könnte [6,23]. Der

deutlich geringere Gewinn in der jüngeren Frauengruppe ist einmal durch die niedrigere Inzidenz des Mamma-Karzinoms in diesem Alter, aber auch durch die geringere Sensitivität der Mammographie bei »dichter Brust« in dieser Altersgruppe zu erklären. Es werden demnach durch die Mammographie proportional weniger von den real existierenden Karzinomen entdeckt als in der höheren Altersgruppe [13,28,37].

13

Teil 7: Mamma·Karzinom

•

Schaden

In Tabelle 6 ist aus der schwedischen Studie der Nutzen dem Schaden gegenübergestellt. Dabei werden folgende Faktoren als Schaden verstanden: c:> induzierte Abklärungs-Diagnostik von fraglichen Befunden, c:> Befunde, die nicht zum Karzinom führen würden: also 80 % der Carcinoma in situ, c:> Befunde aus denen allein eine Vorverlegung der Diagnose ohne Verbesserung der Therapie resultiert. Wenn bei jeder zehnten Mammographie eine weitergehende Diagnostik notwendig ist, ist fast die Hälfte der Frauen bei statistischer Gleichverteilung - von einer Abklärungsdiagnostik im Laufe

von zehn Screening-Jahren betroffen [9, 28]. Da bekannt ist, dass sich derartige Verdachtsbefunde auf bestimmte Frauen konzentrieren, dürfte real die Zahl etwas niedriger liegen.

Rückgang der MammaKarzinom-Sterblichkeit

Bis zu diesem Zeitpunkt wurde von der Berechtigung einer Extrapolationen von Studienergebnissen auf die Normalversorgung ausgegangen. Man möchte nun erwarten, dass in den Ländern, in denen Mammographie schon flächendeckend und mit hoher Beteiligung - mehr als 70% Teilnahme - durchgefuhrt wird, die Sterblichkeit entsprechend der Studienlage um etwa ein Drittel zurückgehen müsste.

Tabelle 6: Nutzen und Schaden von Mammographie-Screening - Schwedische Studie [nach 34) Verhinderte Todesfälle an

Brustkrebs Verhinderung spater Stadien

IE ffekt pro 100.000 Frauenjahre (= 10.000 Frauen Ober 10 Jahre)

--'--

6

29

Verhinderte Todesfalle Insgesamt Screen ing Mammographie Krebsverdacht. der sich nicht nach Abk lärung bestätigte

1.4

39 .000 1.500

Krebs ohne verbesserte Lebenserwartung

180

Künstliche Erhöhung yon IIKrebs«· Diagnosen ohne reale Krebsentwicklung (insbesonde re Carcinoma·in·Sltu)

52

Teil 7: Mamma-Karzinom

Für Großbritannien, für Schweden wie auch für Holland liegen entsprechende Untersuchungen vor, die zu dem Ergebnis kommen, dass es bisher zu keiner signifikanten Senkung der Sterblichkeit an Mamma-Karzinomen gekommen ist [10, 18]. Mehrere Gründe lassen sich dafür finden: ~ Aufgrund des langen natürlichen Verlaufs eines Mamma-Karzinoms kann es erst einige Jahre nach Einführung eines erfolgreichen Mammographieprogramms zu einer Senkung der Sterblichkeit kommen. Üblicherweise wird hier mit acht bis zehn Jahren gerechnet. q Aufgrund der Tatsache, dass die Mammographieprogramme nur in der Altersgruppe der 50- bis 70-Jährigen durchgeführt werden, die darunterliegenden sowie die darüberliegenden Altersgruppen jedoch auch Mamma-Karzinome »beisteuern«, wird ein Erfolg von Früherkennung »statistisch verdünnt« [24] . q Die hohe Qualität von Früherkennungsuntersuchungen in Studien (efficacy) wird in der Wirklichkeit praktisch nie erreicht (efficiency). Man rechnet mit einem Verlust von mindestens 20-30 %. Daher ist in der Wirklichkeit bestenfalls mit einer 20%igen Senkung der Mamma-Karzinom-Sterblichkeit zu rechnen.

• Qualitätssicherung

Wenn man davon ausgeht, dass ein Drittel der Frauen mit einem MammaKarzinom an diesem verstirbt, die Sterblichkeit eines Drittels dieser Gruppe unter Studienbedingungen - verhindert werden kann, und sich diese bei den Aussagen auf die Neuerkrankungsrate in der Altersgruppe der 50- bis 70-Jährigen beziehen, so lässt sich die in Tabelle 7 des Kapitels 11.04 wiedergegebene Rechnung nachvollziehen: Um das eine Karzinom zu entdecken, das zum Tode geführt hätte, aber durch Früherkennung verhinderbar gewesen wäre, bedarf es der Befundung bei 3.000 Frauen und damit - bei zwei Aufnahmen pro Brust - der Befundung von viermal so viel, nämlich 12.000 Mammographiebildern. Da ferner davon auszugehen ist, dass gerade der dezente Befund auf eine ausreichend frühe Frühentdeckung mit besserer Therapiechance hinweist, müssen gerade die dezenten Befunde sicher entdeckt werden. Die deutlich entwickelten Karzinome sind nicht das eigentliche Ziel der Früherkennung, sie sind eher das in Kauf genommene Übel. Schon aus dieser Rechnung wird deutlich, welche Problematik für die Qualitätssicherung der Früherkennung hier vorliegt: Eine gewisse U nachtsarnkeit und der entscheidende Befund bei 3.000 Frauen ist übersehen. Aus diesem Grund haben sich fast alle Programme der Marnmographie-Früherkennung

1.5

Teil 7: Mamma-Karzinom

•

dazu entschlossen, eine regelmäßige Doppelbefundung aller Bilder, also auch der ohne Auffälligkeiten, durchzuführen. Im Rahmen der Qualitätssicherung ist zu erwähnen, dass sich in mehreren Untersuchungen - auch in Deutschland - herausgestellt hat, dass nur die Befunder, die eine Mindestzahl- man geht von etwa 2.000 pro Jahr aus - von Mammographien durchführen und befunden, eine ausreichende Sicherheit in der Befundung der Bilder aufWeisen [16]. Bei niedrigen Befundfrequenzen kommt es zu mehr Fehlern, das heißt zu viele Karzinome werden übersehen. Fälschlich werden andererseits auch Patientinnen mit Befunden zu weiterer, abklärender bis eingreifender Diagnostik geschickt, die bei einem erfahrenen Befunder nicht als auffällig befundet worden wären. In der Bundesrepublik gibt es momentan kaum Befunder, die auf diese hohe Frequenz von Mammographien im Rahmen von Früherkennungsmaßnahmen - wohlgemerkt nicht im Rahmen von Abklärungsdiagnostik von tastbaren Befunden - kommen. Zwischen der Mammographiebefundung zur diagnostischen Abklärung einerseits und der Früherkennungs-Mammographie andererseits gibt es einen erheblichen Anforderungs-Unterschied. Schließlich ist die Frequenz der Untersuchung selbst auf technischem Niveau - nämlich beispielsweise der Ent1.6

wicklerstabilität bei der Entwicklung der Mammographiebilder - von großer Bedeutung: Wird eine bestimmte Frequenz unterschritten, so kommt es zu erheblichen Qualitätsmängeln, Befunde die vorhanden sind, sind nicht mehr wahrnehmbar [9, 11]. Um Qualitätssicherung auf einem hohen Niveau zu gewährleisten, bedarf es sowohl einer entsprechenden Organisation und Struktur als auch der Gewährleistung von ausreichend hohen Untersuchungsfrequenzen. Damit wäre die Mammographie daran gebunden, dass nur einige Ärzte - dann mit ausreichend hohen Untersuchungsfrequenzen - diese betreiben.

Individual-medizinischer oder Public Health-Nutzen? Bei dem dargestellten relativ geringen absoluten Nutzen der MammographieFrüherkennung stellt sich die Frage nach dem individualmedizinischen Nutzen. Wenn man Frauen darüber aufklärt, welche Chance sie durch ihre Teilnahme am Früherkennungsprogramm haben, dann stellt sich dies - auf das Individuum bezogen - als sehr abstrakt dar: Die erdrückende Mehrzahl hat von der Früherkennung keinen Nutzen zu erwarten, dafür aber statistisch mit deutlich mehr Schaden zu rechnen. Man kann den Nutzen auch statistisch ausrechnen und der teilnehmen-

Teil 7: Mamma-Karzinom

den Frau zuweisen: Die gewonnenen Leben oder Lebensjahre werden durch die Zahl der teilnehmenden Frauen geteilt, wobei man dann auf wenige Tage pro Person kommt_ Die Zahlen schwanken hier - je nach Studie - zwi~ schen zwei Tagen und einer Woche [7, 18,22]. Man kann den potentiellen Nutzen auch auf andere Weise ausdrücken, indem nur die Frauen einbezogen werden, die eine ausreichend frühe Diagnose bekommen haben, die sie vor einem Krebstod bewahrt hat. Da in dieser Altersgruppe der 50- bis 70-Jährigen die Lebenserwartung im Durchschnitt 15 Jahre beträgt, beinhaltet der verhinderte Karzinomfall auch maximal 15 Jahre Lebensverlängerung [18]. Dennoch müsste eine Aufklärung von Frauen, die vor der Entscheidung zur Teilnahme an Früherkennungsmaßnahmen stehen, etwa wie folgt erfolgen: In der Regel profitiert die Mehrzahl der Frauen nicht von der Früherkennung. Wenn die Frauen aber zu denen gehören, die einen Nutzen haben, dann gewinnen sie bis zu 15 Jahre durch Verhinderung eines Mamma-Karzinoms. Allerdings betrifft dies nur 4 von 1.000 Frauen, die regelmäßig über 10 Jahre an Früherkennungsmaßnahmen teilnehmen [28]. In den Ländern, in denen Früherkennungsprogramme flächendeckend durchgeführt werden, gibt es eine ge-

• sundheitspolitische Orientierung: In dem Moment, in dem die Beteiligung deutlich unter 70 % anhaltend fällt, werden die Programme abgebrochen. Hintergrund dieser Position ist, dass der individualmedizinische Nutzen, also die geringe Wahrscheinlichkeit zu den Frauen zu gehören, die einen Nutzen vom Programm haben, so gering ist, dass er als vernachlässigbar angesehen wird. Die Rechtfertigung des gesamten Programms wird nur auf der PublicHealth-Ebene angesiedelt: MammaKarzinom-Früherkennung mittels Mammographie in qualitätsgesicherten Programmen hat einen bevölkerungsbezogenen Nutzen, der sich auch ökonomisch niederschlägt. Will man eine Frau vor der Früherkennungsuntersuchung aufklären, so müssen die skizzierten Bestandteile von Nutzen und Schaden auf den Einzelfall bezogen vorgetragen und erklärt werden [4]. Eine solche Aufklärungsarbeit ist keinesfalls trivial und erfordert die intellektuelle Mitarbeit der Patientin. Daher wird eine optimale Aufklärung nicht immer möglich sein; gegebenenfalls muss der Arzt für die Patientin eine Mitentscheidung treffen. Die Entscheidungen der Frauen werden unterschiedlich ausfallen, weil einige Frauen eher generell Risiken in ihrem Leben eingehen und »Belästigungen« durch regelmäßige Früherkennungsmaßnahmen und Abklärungsdiagnostik -

3.7

Teil 7: Mamma·Karzinom

•

selbst wenn sie in der Auswirkung harmloser sind - nicht in Kauf nehmen wollen. Andere Frauen hingegen werden mit einer anderen Lebensorientierung jegliches (Karzinom-)Risiko meiden wollen und dafur auch andere Risiken die des Schadens, der nicht so lebens bedrohlich ist - in Kauf nehmen. Geht man den Weg einer individuellen Beratung, dann ist damit zu rechnen, dass kein sehr hoher Prozentsatz der entsprechenden Frauen teilnehmen wird, der Public-Health-Nutzen so also gefährdet wird [1). Auf jeden Fall gehört zu jeder Aufklärung der einzelnen Frau der Hinweis, dass - bis auf Ausnahmen - die Mammographie nur in der Altersgruppe zwischen 50 und 70 Jahren als Früherkennungsmethode sinnvoll ist [13] und der - wenn auch geringe Nutzen - nur dann zu erreichen ist, wenn ein sehr erfahrener Befunder die Früherkennungs-Mammographien durchführen wird.

nungsprogramms mit Doppelbefundung. ~ Die Frauen zuvor über ihre sehr geringe Chance aufklären, dass durch die Früherkennungsuntersuchung für sie ein Gewinn entsteht. Andererseits darüber aufklären, dass ein Großteil von ihnen aufgrund primär falsch-positiver Befunde weitergehende Abklärungsdiagnostik in Kauf nehmen muss [31]. ~ Aufklärung der Frauen, dass mit der FrüHerkennung etwa 30 Mal so häufig Tumorbefunde erhoben werden, die nur einer Vorverlegung der Diagnose ohne Verbesserung der Prognose und damit des Leids nach sich ziehen. ~ Bei Nachfrage nach Mammographie deutlich vor dem fünfZigsten Lebensjahr: Hinweis, dass hier die oben erwähnten Nachteile zunehmend überwiegen [13 J.

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Zusammenfassung Die Mammographie ist die bestuntersuchte Fruherkennungsmaßnahme - zudem noch mit Nutzennachweis. Der Nutzen ist in seiner Größenordnung jedoch so bemessen, dass ganz uberwiegend ein bevölkerungsbezogener und weniger ein Nutzen für die einzelne teilnehmende Frau besteht. Dieser Unterschied ist insbesondere bei der Beratung von Patientinnen de1utlich zu machen, damit diese ihre Entscheidung fur oder gegen die Teilnahme fallen konnen . In einer solchen Beratung, aber auch auf bevölkerungsbezogener Ebene, sollte immer auf die unerwünschten Wirkungen von Früherkennung insbesondere uber die Vielzahl falsch-positiver Befunde - hingewie· sen werden . Die Früherkennung aUlf Mamma-Karzinome kann nur eine mittels Mammographie, nicht aber durch Selbstuntersuchung betrieben werden . Die Mammographie selbst muss durch qualifizierte und die Untersuchung regelmäßig betreibende Arzte erfolgen . Es hat immer eine Doppelbefundung zu erfolgen. Regelmäßige Qualitatssicherung ist selbstverständlich_ Alle diese Auflagen dienen dazu, den Nutzen der Früherkennungsuntersuchung auf Mamma-Karzinom zu erhöhen_

21.

Sektion 03, Spezielle Erkrankungen mit präventivem Potential

•

03.01

Infektiöse Erkrankungen Tell 1: Sexuell übertragbare Krankheiten von J. LEI[)H (Stand: Dezember '97) Teil 2: - in Vorbereitung Tell 3: AIDS-Prävention in Deutschland von . rUI I. W. M Oll ER und J. TOpPI I-l ( rand: Mai '99)

03.02

Schutzimpfungen von J. L11D1'1 und B. rüc .... ( rand: eprember '98)

03.03

Rel's emedizin von B. ZIEGLR (Stand: Januar '97)

03.04

Herz-Kreislauf-System und Arteriosklerose von A. H. WlrSE\I ( rand: Januar '97)

03.05

Schlaganfall prophylaxe von M. HUßf'R und W. . H1ISS rand: Juni '95)

03.06 03.07

- in Vorbereitung -

03.08

Osteoporose von C. MATlHI '. ( rand: Mai '99)

03.09

.

L . HMA

und H. RA pr

Jodmaln gel und Struma In Deutschland von U. FRICKI ( rand: eprember '98)

•

•

03.10

Diabetes mellitus von C. TRAUTNER (Stand: Januar '99)

03.11.

Rückenschule von V. Ow ZAREK und ( tand: Juni '95)

J.

l

----...

Tabelle 5: Referenzbereic;he für Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion [29].

IAnzahl

Patienten

Serumkreatinin [mg/dl] [lJmol/lj

I

Ohne Hämodlalyse

23

Mit Hämodialyse

---1 ::

Mit Folsauregabe Ohne Folsauregabe

60-100 100-150 1~420

j

0,7-1,1

8-16

1,1-1,7

11-21

2,0-4,7

--

15-25

13

350-1050

4,0-11,8

12-34

[ 13

350-1050

4,O-ll,8

[ 18-51

Normalwerte Homocystein ist ein noch sehr junger labordiagnostischer Parameter und es existieren zu Messung der Blutspiegel derzeit eine Reihe diagnostischer Verfahren mit oft sehr unterschiedlichen Messergebnissen. Labors, die die Durchführung von Homocysteinmessungen anbieten, richten sich daher nach den jeweiligen Herstellerangaben und legen zusätzlich eigene Referenzbereiche mit Proben von gesunden Probanden an. Es empfiehlt sich daher immer, im Vorfeld bereits mit dem jeweiligen Labor Kontakt aufzunehmen.

10

Homoc;ystein [lJmol/l]

Als Orientierung kann Tabelle 4 dienen, in der altersbedingte Referenzbereiche aus verschiedenen Studien zusammengeführt wurden. Zu beachten ist, dass bereits in de.n Bereichen der oberen Normalwerte erhöhte Risiken für die Entstehung kardiovaskulärer Ereignisse vorliegen (siehe »Epidemiologische Untersuchungen«). Für Patienten mit Nierenfunktionsstörungen gelten wegen der eingeschränkten Clearance andere Referenzbereiche (Tabelle 5) [29,30).

•

Homocystein

Prävention und Therapie

die Gabe von Folat, Vitamin B12 und B6 einen günstigen Effekt auf die Homocysteinspiegel beziehungsweise auf assoziierte Krankheitsbilder haben [12, 19, 30, 31, 32]. BOUSHEY und MALINOW stellten fest, dass eine Anreicherung der N ahrung mit Vitamin B12 und Folat zu erhöhten Plasmaspiegeln dieser Substan-

Aufgrund der bedeutsamen Rolle des Homocysteins als Risikofaktor bei der Entstehung von arteriosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen erscheinen präventive Maßnahmen zur Senkung erhöhter Homocysteinspiegel sinnvoll. Mehrere Studien konnten zeigen, dass

Tabelle 6: Homocysteinwerte vor und nach Supplementation mit zweimal täglich 5 mg rolat über einen Zeitraum von zwei Wochen (34). Anzahl Patienten

Altersgruppe

Homocysteinwerte [lJmOI / I] Vor Behandlung Nach Behandlung

39

< 30

4.7-10.2

4.6- 7.1

68

30- 59 (Frauen)

4,6- 11,8

4.3- 8,4

55

30- 59 (Manner)

6.4-15.2

5.4-10,0

73

> 60

6.1-16,3

5,7-11,4

---=------

Tabelle 7: Verschiedene Therapieregime zur Reduktion erhöhter Homocysteinwerte j Einnahme jeweils über einen Zeitraum von sechs Wochen. Autor UBBINK

[35)

UBBINK

[36)

UBBINK

[32]

Anzahl Therapie Patienten

Effekte (Homocysteinwerte h.lmolfl) Nach Behandlung Vor Behandlung

19

Folat 1 mg, Vitamin B 12 0 ,4 mg und Vitamin 8 6 10 mg

6,3-13,7

5,7-8,9

14,3- 43.3

9,2- 24,4

19

Folat 0,6 5 mg

20

Fo Jat 0,65 mg, Vitamin 812 0,4 mg, Vitamin 8 6 10 mg

18,8-35,4

8,7-18,5

20

r oJat 1 mg, Vitamin 8 12 o '05 mg, Vitamin 8 10 mg _

16,5-45,3

6,1-21,9

Folat 1 mg, Vitamin 8'2 0,4 mg, Vitamin 8,1 0 mg

13,4-43.8

8.3--14,7

_ USBI K

[37]

13

-t

j

11

Homocystein

zen führte und gleichzeitig eine Senkung des Homocysteinspiegels herbeiführte [31,33]. In den Vereinigten Staaten wird bereits seit einigen Jahren eine Anreichung der Frühstückscerealien mit Folat durchgeführt (140 Jlg Folat pro lOOg Cerealien), um die mit einer Folatdefizienz zusammenhängenden Neugeborenenmissbildungen (Neurahlrohrdefekte) zu minimieren. Allerdings reicht diese Folatkonzentration für eine Senkung der Homocysteinwerte nicht aus: Eine zusätzliche Einnahme von 127 Jlg Folat pro Tag über die Frühstückscerealien führte zwar zu einem durchschnittlichen Anstieg der Folat-Serumspiegel um 30 %, aber nur zu einer etwa 3,7-prozentigen Abnahme der Homocysteinwerte [33]. Bei Anreicherung der Cerealien mit 499 und 665 Jlg Folat pro 100 g konnten hingegen zufriedenstellende Reduktionen der Homocysteinwerte um 11 beziehungsweise 14 % demonstriert werden [33]. Eine Zusammenstellung verschiedener Therapieregime und ihrer Wirksamkeit aus publizierten Studien zeigen Tabelle 6 und 7. Eine maximal mögliche Reduktion erhöhter Homocysteinwerte scheint mit der täglichen Einnahme von 1.000 Jlg Folat pro Tag erreichbar zu sein: BousHEY konnte nämlich in seiner Studie keinen signifikanten Unterschied in der Senkung der Homocysteinwerte zwischen der Einnahme non 1.000 Jlg Folat versus 5.000 Jlg Folat feststellen [31].

~2

• Im Jahr 1998 fand in Nijmegen die erste Konferenz zum Metabolismus von Homocystein, der Pathogenese homocysteinassoziierter Erkrankungen sowie therapeutischer Möglichkeiten statt. Tabelle 8 fasst die für therapeutische und präventive Maßnahmen relevanten auf diesem Kongress vorgestellten Ergebnisse zusammen (Abstracts publiziert in: The N etherlands Journal of Medicine, Supplement, 1998; 52: 1-64). Als Extrakt kann man festhalten, dass eine Kombinationstherapie von Folat, Vitamin BIl und B6 den stärksten Effekt auf die Homocysteinwerte hat. Einige Autoren konnten allerdings keine zusätzliche Auswirkung von Vitamin BJeststellen, wenn dieses zusätzlich zu einer Kombination von Folat und Vitamin Bll gegeben wurde. Es gibt noch keine generell gültigen Empfehlungen zur Behandlung der Hyperhomocysteinämie, jedoch können die zitierten Studien durchaus als Richtfaden herangezogen werden. So zeigte sich eine Gabe von 0,5-5 mg Folat und zusätzlich 0,5 mg Vitamin BI2 als ausreichend wirksam. Während der Vitaminsupplementation sollte zur Kontrolle des Therapieerfolgs etwa vier bis sechs W 0chen nach Therapiebeginn erneut der Homocysteinstatus bestimmt werden. Eine zusätzliche Messung der Serumspiegel an Folat und Vitamin BI2 ist in vielen Fällen sinnvoll. Ist die Senkung des Homocysteinspiegels dann nicht

•

Homocystein

Tabelle 8: Behandlung der Hyperhomocysteinämie beziehungsweise assoziierter Krankheitsbilder durch Vitamingabe: Ergebnisse der Internationalen Konferenz zum Homocysteinmetabolismus in Nijmegen 1998 Therapie

Effekte

Autor

Anzahl Patienten

VAN ASSELT

16

BROENSTRUP

459

Verschiedene 8ehandlungsstrateglen und Kom binationen von Folal, Vitamin B 2 und Vitamin B6

BEl LAMV

18

5 mg Folat taglIch Gesunde Probanden mit Homocystelnwerten im oberen Normalbereich spra· für 6 Wochen

Die Ergebnisse zeigen einen positiven Effekt auf die kognitiven Leistungen und die Gehirnfunktion bel alteren Menschen mit niedrigem Vltamln·B I2 ·Splegel. Der Grad der kognitiven Fahlgkelten und die Gehirnfunktionen scheinen Invers kor· reliert mit dem Homocystelnsplegel.

-10.5 mg Fol,! 00' 100 mg Vitamin

VAN OER GRIENO

40

MINER

8 Patienten mit chron · ischem Nierenver· sagen

HOMOCYSTEIN LOWERING TRIAL1STS COLLABORATION

Metaana· Verschiedene Behandlungs· Iyse verschledener formen Studien

B6 tagilch uber 8 Wochen Folat 15 mg, Vitamin 8. 100 mg sowie Vitamin B I2 2 IJg täglich uber 4- 6 Wochen

Alle Behandlungsformen außer Plazebo und einer Vitamin -B.-Monotherapie zogen einen Signifikanten Abfall erhohter Homocysteinwerte nach sich. Am wirk· samsten waren folgende Kombinationen: FolMure und Vitamin BI2 sowie Folsaure, Vitamin B1 und Vitamin B6 •

chen gut auf diese homocysteinsenkende Behandlung an. Diese Behandlung reduzierte die nüch· tern gemessenen Homocysteinwerte um 32 % und Ist somit zur Homocystelnsen kung bei Patienten mit Hyperhomocystelnamle geeignet.

Die Nuchtemblutspiegel von Homocysteln wurden mit dieser Therapie um 32 % gesenkt.

Diese Studiengruppe analysierte eine Vielzahl der bis zu diesem Zeitpunkt er· schlenenen Studienergebnisse und leitete daraus die folgende TherapIeempfehlung ab: Eine tagliehe Gabe von 0.5- 5 mg Folat und etwa 0,5 mg Vitamin B I2 vermögen die Homocysteinblutwerte um bis zu 30 % zu senken. Eine zusatzhche Einnah· me von Vitamin B6 zeigte keinen Effekt.

13

Homocystein

ausreichend, kann eventuell die Dosis der Vitamingabe erhöht werden und zur weiteren diagnostischen Absicherung ein

• Folatdefizienz [38]. Darüber hinaus können sowohl Serum- als auch Erythrozytenfolatgehalt bei Alkoholikern und Pa-

Methionin-Belastungstest durchgeführt

tienten mit megaloblastischer Anämie

werden.

im Normalbereich liegen; Homocystein ist dann ein sensitiver Indikator für das Vorliegen eines Folatmangels [38, 43].

Weitere Erkrankungen mit präventivem Potential

Mentale Funktion bei Älteren

Sehr viele ältere Menschen weisen wegen Malabsorption oder zu geringem Anteil in der Nahrung geringe Serumspiegel an Zur diagnostischen Abklärung der perni- Folat, Vitamin B I2 und Vitamin B6 auf. ziösen Anämie wird der Serum-Vitamin- Es konnte gezeigt werden, dass Defizite Bl2 -Spiegel gemessen. Problematisch an diesen Substanzen mentale Erkranhierbei: Auch 2,5 % der gesunden Patikungen, Verhaltensauffälligkeiten, neuenten haben erniedrigte Serumspiegel rologische Ausfälle und ein verschlechtertes abstraktes Denkvermögen nach und 5-10 % der Patienten mit bestätigter Vitamin-B 12-Defizienz weisen norsich ziehen [44,45,46, 47J. Homocymale Serumspiegel dieses Vitamins auf stein könnte bei diesen Patienten ein [38, 39, 40]. Die Mehrheit der Patienten brauchbarer Marker für das Fehlen von mit Vitamin-B I2 -Defizienz haben zusätz- Folat, Vitamin B I2 und Vitamin B6 sein. lich erhöhte Homocysteinspiegel [41, SMITH untersuchte 164 Patienten mit 42]. Nach Vitaminsupplementation sin- Dementia vom Alzheimertyp, darunter ken auch die Homocysteinwerte wieder, 78 Patienten mit histologisch bestätigter Alzheimer Krankheit, sowie 108 kognidas heißt, sie können sowohl zur Diagnostik als auch zur Therapiekontrolle tiv normale Vergleichspersonen. Die bei Vitamin-B I2 -Mangelzuständen herSerumspiegel von Homocystein waren angezogen werden. bei den Patienten mit Demenz vom AlzEbenso ist eine Homocysteinbestim- heimertyp signifikant höher und die Fomung bei Folatdefizienz hilfreich, da die lat- und Vitamin-B I2 -Spiegel signifikant reine Bestimmung der Folatkonzentrati- niedriger als bei den Vergleichs personen on im Serum nicht unterscheidet zwi[48]. Dieser Zusammenhang war unabschen akutem und chronischem Folathängig von anderen Risikofaktoren, wie mangel mit einer erniedrigten zellulären rauchen, Alter, soziales Niveau, Ge-

Anämie durch Folat- und VitaminB 12-Defizienz

1.4

Homocystein

•

schlecht oder apoE-Genotyp. Das RelaVOLLSET hat im Jahr 1998 eine Stutive Risiko für Alzheimer bei erhöhten die vorgestellt, in der er 5.883 Frauen Homocysteinwerten lag in dieser Unter- mit 14.492 Schwangerschaften und eisuchung bei 4,5. Weiterhin konnte gener Geburtenrate von 80 % untersuchte zeigt werden, dass die Patienten mit erhinsichtlich Komplikationen und Gehöhten Homocysteinwerten eine wesent- burts- sowie Schwangerschaftsverlich stärkere Progression der Erkrankung lauf[50]. Nach Abgleichung der Risiken Alter, Rauchen und Häufigkeit der Gezeigten, als die Vergleichs personen. burten wurde festgestellt, dass Hyperhomocysteinämie klar assoziiert war mit Neuralrohrdefekte und KomplikaPräeklampsie und allen aufgetretenen tionen in der Schwangerschaft Missbildungen. Eine Assoziation zwiUnter »Neuralrohrdefekte« werden alle schen Totgeburten generell und hohen Homocysteinwerten konnte nicht geMalformationen des embryonalen Gezeigt werden, allerdings lag ein deutlihirns oder Rückenmarks zusammengefasst. Neuralrohrdefekte gehören zu den cher Zusammenhang mit Totgeburten häufigsten schweren angeborenen Miss- mit einem Geburtsgewicht < 1.500 g vor. Andere Komplikationen, die einen bildungen. Die Inzidenz beträgt 1 pro signifikanten Zusammenhang zu erhöh1.000 Geburten (bei Primipara). Sie ten Homocysteinwerten aufwiesen waentwickeln sich bereits sehr früh in der ren: Schwangerschaft - kritisch sind die ersten drei Wochen. Am einundzwanzigGeburtsgewicht unter 2.500 g, Frühgeburten sowie sten Tag der Schwangerschaft ist es bereits entschieden, ob der Fetus einen Unterentwicklung des Fetus. Neurahlrohrdefekt entwickelt oder nicht. MUDD fand heraus, dass bei hoZusammenfassend stellt der Autor fest, mocystinurischen Patienten bei Vorlie- dass Homocystein ein bedeutender Margen einer Folat- und Vitamin-B 12 -Defi- ker für Komplikationen in der Schwanzienz die Rate der tödlichen Frühgebur- gerschaft und für Missbildungen des Feten 50 % betrug [2]. Eine weitere inter- tus ist. essante Untersuchung wurde von RAJPlazentäre Vaskulopathien gelten als KOVIC veröffentlicht [49]: ErstgebärenRisikofaktoren für eine Unterentwickde mit Hyperhomocysteinämie litten lung des Fetus beziehungsweise Fehlwesentlich häufiger an Präeklampsie als und Frühgeburten. VAN DER MOLEN unErstgebärende mit normalem Homocy- tersuchte 175 Patientinnen mit plazentästeinwert. rer Vaskulopathie und verglich die Er-

15

•

Homocystein

gebnisse mit 141 gesunden Kontrollen. Hierbei konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen erhöhten Homocysteinwerten und Vorliegen eine plazentären Vaskulopathie gefunden werden (Patientinnen mit Vaskulopathie: 12,2 )linol/l; gesunde Patientinnen: 11,6 )lmol/l). Als weitere Risikofaktoren für diese Erkrankungen wurden weiterhin Folatdefizienz und Vitamin-Blz-Mangel festgestellt [51]. T.H. ROSENQUIST fasste die Auswirkungen von Hyperhomocysteinämie bei Schwangeren auf dem Kongress in Nijmegen 1998 wie folgt zusammen: Erhöhte Homocysteinwerte sind assoziiert mit verschiedenen pathologischen Entwicklungen in der Schwangerschaft, wie Eklampsie, Präeklampsie, plazentäre Vaskulopathie und Frühgeburten, sowie fetalen Entwicklungsstörungen (vermindertes Wachstum des Fetus, Missbildungen). Seine eigenen Untersuchungen an Hühnerembryonen kamen zu einem vergleichbaren Resultat. Homocystein zeigte hier einen direkten toxischen Effekt: Je höher die Homocysteinkonzentrationen, desto höher auch die Rate an Missbildungen (vor allem Neurahlrohr- und Herzseptumdefekte). Eine ursächliche Beteiligung des Homocysteins erscheine daher wahrscheinlich. Prinzipiell sollte jegliche Möglichkeit, Missbildungen bei Neugeborenen zu verhindern, genutzt werden. Präventive Maßnahmen sind daher bereits vor

16

der Empfängnis sinnvoll. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass eine frühzeitige Einnahme von 0.4 mg Folat täglich das Risiko für N eurahlrohrdefekte um 60 % verminderte [52]. Aufgrund verschiedener gleichlautender Untersuchungsergebnisse hat die FDA in den Vereinigten Staaten eine Folat- und Vitamin-B I2 Supplementierung der Frühstückscerealien befürwortet. Neben der Sicherstellung der Folatund Vitamin-B I2 -Versorgung bei jungen Frauen kann vorsorglich der Serumspiegel von Folat, Vitamin B IZ sowie Homocystein bestimmt werden.

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Homocystein

•

Zusammenfassung Homocystein gilt mittlerweile als unabMnglger RisIkofaktor für die Entwicklung von arteriosklerotisch bedingten Herz· und Gefaßer· krankungen sowie als unabhangiger Prädiktor für die Gesamtmortali· tät. Bei der Abklarung des Herz·Kreislauf·Rislkos sollte heute daher neben der Bestimmung des HOL· und LOL·Cholestenns, des Blut· drucks und anderer Parameter immer auch eine Evaluation des Homocysteinserumspiegels erfolgen. Standardisierte Normalberei· che existieren für diese Substanz noch nicht; diese werden für jede Nachweismethode herstellerspezifisch angegeben und laborintern mit eigenen Referenzseren von gesunden Probanden evaluiert. Aus Studien können ungefähre Referenzbereiche zur Einschatzung des Homocystemwerts herangezogen werden, wobei zu beachten ist, dass m den oberen Bereichen der Normalwerte bereits erhöhte Risiken für die Entwicklung von arteriosklerotischen Erkrankungen vorliegen. Eine Reduzierung der Homocysteinwerte kann mit der Substitution von Folat und Vitamm B12 erfolgen. Auch bei anderen Erkrankungen, vor allem auch in der Schwanger· schaft, kann sich Homocystein als nützlicher Indikator erweisen.

:19

Sektion 05, Prävention im Kindesalter 05.01

Gesundheitsberatung im Kindesalter von

. LEIDl'.L

( rand: Juni '95)

•

05.02

Unfälle im Kindesalter von

J.

HRlEVER

( rand: Juni '95)

05.03

Schulsport L. BRE HTEL und K.-M. ( rand: cprcrnber '97)

vo n

BRAUMA

05.04

Gewalt an Kindern Teil 1: Prävention von KIndesmißhandlung und! Vernachlässigung von M. KOPE Ky-WE. zu. und R. RA ' K ( rand : Juni '95) Teil 2: Sexueller Mißbrauch von M . KOPECKY-WENZEL. und R. FRA ' K ( tand: Januar '97)

05.05

Kinder und Reisen Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge von

. LEY

cprcrnbcr 2000) Teil 2: Infektionskrankheiten ( rand:

VO ll

. LEV

( rand: Januar 2000)

05.06

Perioperative Aspekte bei Kindern . H FLI (Stand: Januar 2000)

von

05.07

Der Plötzliche Säuglingstod von A. WIATER (Stand: Mai 2000)

05.08

Das Neugebore'n enscreenlng der ersten Lebenswochen von P.c. CLEMEN (Stand: Mai 2000)

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge- Kinder

•

Kinder und Reisen Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge Wenn Kinder mit auf Reisen genommen werden, ist - nicht nur bei Fernreisen - einiges zu berücksichtigen, um möglichen Gesundheitsgefahren auch im Urlaub zu begegnen: der richtige Sonnenschutz, die Vermeidung von Reisekrankheit und Mückenstichen, die Zusammenstellung einer auf die Bedürfnisse von Kindern zugeschnittenen Reiseapotheke und anderes. Auch im Urlaub stellen Unfälle für Kinder ein großes Risiko dar, dem jedoch durch einige einfache Vorsichtsmaßnahmen begegnet werden kann. Außerdem ist eine geplante Reise ein guter Anlass, den Impfpass daraufhin zu überprüfen, ob alle von der STIKO empfohlenen Standardimpfungen durchgeführt wurden und die fehlenden Impfungen nachzuholen. Stichworte: Autoreisen, Flugreisen, Kinetosen, Sonnenschutz, Unfälle, Schwimmen und Baden, Bilharziose, Mücken- und Insektenschutz, Mükkenschutzmittel, Reiseapotheke. Standardimpfungen im Kindesalter, STlKO-Empfehlungen, Diphtherie, Tetanus, Tetanus neonatorum, Poliomyelitis, Hib, Pertussis, Hepatitis B, Masern, Mumps , Röteln, MMRImpfung, STIKO-Impfplan, FSME, FSME-Risikogebiete, FSME-und Borreliose-Expositionsprophylaxe. Literatur. Zusammenfassung.

SIGRID LEY

An- und Rückreise Die Reise als solche sollte bereits als Teil des Urlaubs betrachtet werden. Werden Kinder auf die Reise mitgenommen, können einige einfache Regeln dazu beitragen, den Start in den Urlaub für alle Beteiligten angenehm und möglichst stressfrei zu gestalten.

In diesem Beitrag erfahren Sie: • wie Kinder vor möglichen Gesundheits· gefahren im Urlaub, wie Sonnen· strahlung, Unfällen, Insektenstichen, geschützt werden können , • was eine Reiseapotheke speziell für Kinder enthalten sollte , • über welche Standardimpfungen jedes Kind vor Antritt einer Reise verfügen sollte, • wie die aktuellen Empfehlungen zur FSME·lmpfung aussehen.

1.

•

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

Autofahrten Bei längeren Autofahrten müssen etwa alle zwei Stunden Pausen eingelegt werden, die den Kindern - und den Eltern Gelegenheit für ausreichende Bewegung bieten. Während der Fahrt können Gameboys, ein CD-Player oder Kassettenrecorder mit Kopfhörer, Malzeug und ein paar für das Auto geeignete Spiele (zum Beispiel Ratespiele) die Langeweile vertreiben [6].

Flugreisen mit Kindern Das Milieu in der Flugkabine unterscheidet sich in einigen Aspekten von unserer gewohnten Umgebung. Der Gesamtluftdruck im Flugzeug ist im Vergleich zu dem auf Seehöhe leicht reduziert, die relative Luftfeuchtigkeit liegt nur zwischen sechs und 15 Prozent. Die niedrige Luftfeuchtigkeit kann zur Austrocknung der Atemwege und zu Halsschmerzen führen und bei Asthmatikern Anfälle verursachen. Lärm und Schwingungen können bei manchen Fluggästen die See- beziehungsweise Luftkrankheit auslösen. Das begrenzte Platzangebot und die eingeschränkte Bewegungsfreiheit haben insbesondere bei älteren Menschen und Patienten mit entsprechenden Vorerkrankungen oftmals Blutabflussstörungen (sogenanntes Economy-Class-Syndrom) mit der Gefahr der Venenthrombose zur Folge. Dies ist vor

2

allem bei Langstreckenflügen zu berücksichtigen. Ein Hauptproblern für Kinder ist bei Langstreckenflügen sicherlich die Langeweile. Der kann durch genügend Bücher und Spielsachen begegnet werden. Im Allgemeinen steht im Flugzeug auch Spielzeug für Kinder zur Verfügung, zum Beispiel Cassetten, Videos, Bastel- und Zeichenmaterial. Problematisch kann insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern der Luftdruckunterschied zwischen Mittelohr und Umgebungsluft sein. Vor allem beim Landeanflug sollte deshalb bewusst mehrfach ein Druckausgleich herbeigeführt werden. Säuglinge und Kleinkinder sollten aufgeweckt und zum N ukkeln und Kauen angeregt werden. Bei starken Erkältungen ist der Druckausgleich meist gestört, und starke Schmerzen sind die Folge. Am besten wird der Flug in diesem Fall verschoben, ist dies jedoch nicht möglich, können Nasentropfen helfen, die etwa eine halbe Stunde vor Start und Landung gegeben werden. Auch für Kinder gelten Kriterien für die medizinische Beurteilung der Flugreisetauglichkeit (siehe dazu Kap. 03.03). Als fluguntauglich sind akut Kranke zu bezeichnen. Zur gesundheitlichen Vorsorge sind die vorgeschriebenen Untersuchungen U1 bis V9 durch den Kinder- oder Hausarzt zu empfehlen. Für Jugendliche gibt es die J1 - eine Gesundheitsuntersuchung zwischen dem

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

dreizehnten und vierzehnten Lebensjahr. Wenn sich bei diesen Vorsorgeuntersuchungen keine Auffälligkeiten ergeben, kann man auch von einer Flugreisetauglichkeit des Kindes beziehungsweise Jugendlichen ausgehen [2,6].

Kinetosen Sowohl bei Flug- wie auch bei Schiffsoder Busreisen und Autofahrten treten Kinetosen (auch Reisekrankheit) auf. Wie stark die Reisekrankheit das Kind beeinträchtigt, hängt neben der Empfindlichkeit des Einzelnen und natürlich auch von der Intensität und Dauer der Bewegung (T urbulenzen, Wellengang etc.) und schließlich auch von der Gewöhnung ab . Die Krankheit beginnt meist mit Benommenheit, Blässe und kaltem Schweiß. Schließlich kommt es zur typischen Übelkeit und unter U mständen auch zum Erbrechen. Kinder sind von der Reisekrankheit besonders häufig betroffen. Die Wahl des Sitzplatzes kann entscheidend dazu beitragen, der Reisekrankheit vorzubeugen: Hilfreich ist auf jeden Fall ein Platz, der möglichst bewe-

• gungsarm ist. Auf See empfiehlt sich eine Kabine mittschiffs auf einem der unteren Decks, im Flugzeug sollte ein Sitz auf Höhe der Tragflächen reserviert werden, und im Bus sitzt man am besten direkt hinter der Vorderachse. Im Auto ist nie der Fahrer, sondern es sind immer nur die Beifahrer von der Kinetose betroffen. Die optische Orientierung an der Horizontlinie kann helfen, die Kinetose zu unterdrücken. Auch frische Luft, autogenes Training oder andere Konzentrationsübungen verschaffen häufig Linderung. Eher verschlimmernd wirkt bei den meisten Menschen hingegen das Lesen. Kinder, die zur Reisekrankheit neigen, sollten daher nicht mit Mal- oder Bilderbüchern abgelenkt werden. Eine gewisse Hilfe bieten auch Medikamente, die in Form von Tabletten, Kaugummi oder auch Pflastern zur Verfügung stehen. Bei häufigem Erbrechen empfehlen sich vor allem bei kleinen Kindern Zäpfchen. Diese können allerdings zum Beispiel im Bus und bei großer Hitze auch recht umständlich in der Anwendung sein [1, 6].

Kinetosen

entstehen durch eine wiederholte Stimulation des Vestibularapparates vor allem durch schnelle oder plötzliche Bewegungen wegen der reflektorischen Verbindungen zwischen Vestibularapparat und Hirnstamm: vorwiegend vegetatitve Symptome, wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Schweißausbrüche, Blutdruckschwankungen, Hypotonie und Kopfschmerz.

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Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

Sonnenschutz Die empfindliche Kinderhaut ist besonders schutzbedürftig. Das muss bereits

den: Pigmentierung, Ausbildung einer Lichtschwiele (bei fortdauernder Sonneneinstrahlung verdickt sich innerhalb

bei der Auswahl des Reiseziels, bei der

von zwei bis drei Wochen die Hornhaut,

Dauer und Tageszeit, in der die Haut der Sonne ausgesetzt wird, und der Anwendung von speziell für die Kinderhaut geeigneten Sonnenschützmitteln beachtet werden. Entscheidend für die Entstehung von KrebserkrankungeIl der Haut ist die im Laufe des Lebens angesammelte Bestrahlung. Die Haut vergisst nichts, und UV-Schäden im Kindesalter rächen sich im Erwachsenenalter. Eltern haben also eine große Verantwortung für den Schutz der kindlichen Haut [14]. Bei zu intensiver Sonnenbestrahlung aktiviert die Haut verschiedene Schutzfunktionen, um Zellschäden zu vermei-

so wird die Zeit bis zum Auftreten eines Sonnenbrandes bis zum Vierfachen verlängert) sowie Sekretion von Urocaninsäure im Schweiß, die in der Lage ist, UVB Strahlen zu absorbieren. In Tabelle 1 sind die Pigmenttypen und deren Eigenschutzzeit in der sommerlichen Sonne Mitteleuropas zusammengefasst. Die maximale Dauer des Sonnenbadens kann durch Multiplikation des Eigenschutzes mit dem Lichtschutzfaktor des Sonnenschutzpräparates errechnet werden. Wichtig ist ein ausreichender Schutz sowohl gegen UVB- als auch ge-

Tabelle I : Pig'!1enttypen und deren Eigenschutzzeit [4, 14].

IIKeltischer Typ«

Beschreibllng

Reaktion auf Sonne

Haut: hell, blass, Viele Sommersprossen Haare: rötlich Augen: gron, blau

schwerer Sonnenbrand, keine Bri:lunung

Haut: hell, wenig 11 »Gerr,nanischer Sommersprossen Typ« Haare: blond bis braun Augen: blau, grun, grau

schwerer Sonnenbrand, kaum Braunung, Haut schalt sich

seltener, milBiger 111 »Typ Haut hell bis hellbraun, dunkelhautiger keine Sommersprossen Sonnenbrand, Europi:ler« Haare: dunkelblond, braun gute Braunung Augen: grau , braun IV

»Medlterraner Typ«

4

Haut braun, oliv, kaum Sonnenbrand, keine Sommersprossen Haut braunt schnell Haare: dunkelbraun, schwarz und tief Augen: dunkel

I

~genscltutzzeit 5- 10 Minuten

I

10- 20 Minuten

[2- 30 Min"t~ 40 Minuten

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

gen UVA-Strahlen. Obwohl wiederholtes Eincremen die Sonnenschutzzeiten nicht verlängert, ist es dennoch wichtig, um wieder den vollen Schutz zu erreichen, denn nach dem Baden, durch Schwitzen oder Reiben an der Kleidung wird der Schutzfilm dünner oder ganz entfernt [4, 6,14]. Jede intensive Bestrahlung mit UVLicht bedeutet einen Angriff auf Zell bestandteile und aktiviert die hauteigenen Reparatursysteme. Diese vermögen Zellschäden jedoch nur bis zu einem gewissen Grad selbst zu beheben. Aus diesem Grund sollte sonnenbelastete Haut frühestens am übernächsten Tag wieder dem Sonnenlicht durch ein Sonnenbad ausgesetzt werden (zu akuten Schäden siehe Tabelle 2). Sind die Schäden sehr umfangreich, bleiben Restschäden bestehen und werden als fehlerhafte Erbinformation an die Tochterzellen weitergegeben. Je häufiger die Haut dieser Belastung ausgesetzt wird, desto größer ist das Risiko- eines chronischen Hautschadens (zum Beispiel vorzeitige Alterung) oder eines Hautkrebses (zu chronischen Schäden siehe Tabelle 3). Da sich die Belastungen langsam summieren, zeigen sich die Folgen erst nach Jahren oder Jahrzehnten. Aus diesem Grund ist auch der Schutz der empfindlichen Kinderhaut so wichtig. Ein Übermaß an Sonne in der Kindheit kann nicht nur Hautkrebs begünstigen, sondern auch zu einem geschwächten Immunsystem füh-

• ren. Während wohl dosierte Sonnenbestrahlung sich günstig auf das Immunsystem auswirkt, können zuviel UV-Strahlen die Abwehr schwächen. Erste Anzeichen dafür sind zum Beispiel Herpesbläschen an den Lippen nach ausgiebigem Sonnenbaden [6]. Um sich vor den gefährlichen Nebenwirkungen der Sonnenstrahlen zu schützen, sind richtiges Verhalten - das heißt Meiden der Mittagssonne zwischen 11.00 und 15.00 Uhr, die Zeit in der Sonne langsam steigern -, die richtige Kleidung und die Auswahl guter Sonnenschutzmittel wesentlich. Luftige, lange Kleidung schützt ohne einzuengen. Dazu gehören zum Beispiel langärmelige T-Shirts und lange Hosen oder Wickelröcke, aber auch ein Sonnenhut. Die Augen sollten mit einer Sonnenbrille geschützt werden. Vor allem beim Surfen, Segeln oder Schnorcheln, aber auch wenn Kleinkinder im flachen Wasser spielen oder am Strand buddeln, sollte ein T-Shirt getragen werden, um sie vor der auf dem Meer besonders intensiven Sonneneinstrahlung zu schützen. Dennoch muss bedacht werden, dass diese oftmals für UV-Strahlen noch teilweise durchlässig sind und keinen absoluten Schutz vor der Sonne darstellen. Auch Wasser filtert in den oberen Schichten kaum, weshalb Schnorchler oft akute Sonnenschäden davontragen, vor allem am Rücken, den Oberarmen, Schultern und Waden [6,9].

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Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

Tabelle 2: Akute Lichtschäden [4] _ Akute Schäden

Ursache

Schutz

Sonnenbrand

UVB·Strahlung

Kurzere Besonnungszeit und adaqua· ter Hautschutz durch Sonnenmilch und UV· dichte Kleidung

Polymorphe Lichtdermatose, »Sonnenallergle«

Uberdosls an UVA·Licht Hypoallergene Sun ·Blocker·Creme mit bestim.mter wellenläng~ , hohen Fa.ktoren. fur liJckenlosen UVA/ UVB·Schutz seltener UVB

»Mallorca-Akne« UVA·Llcht erzeugt freie (Entzundungs Radikale im Sonnen reaktion im Beschutzmittel reich der Haarwurzeln. meist Im Dekollete-Oberarm bereich)

Besonders photostabiles Sonnen· schutzpraparat mit luckenlosem Absorptionsvermögen im gesamten UVA/ UVB -Berelch, eventuell Gel verwenden

Tabelle 3: Chronische Lichtschäden (4]. Chron ische lichtschäden

Ursache

Schutz

Lmsentrubung und Netzhautschaden

UVA-Strahlung

Sonnenbrille mit UV-Filter

Vorzeitige Hautalterung (Photoaging)

UVA-Llcht, das unge hindert biS in tiefe Schichten der Oberhaut gelangt und dort kollagene und elastische Fasern angreift

Sonnenschutzmittel mit gutem Absorptionsvermögen Im gesamten UVA/UVBBereich

Benigner Hautkrebs: Basaliom, Spinaliom

Maligner Hautkrebs: Melanom

IGesamter UV-Anteil

fdurch G",mt" UV·Aot"l, steigende UV-

ntensität (Ozonloch) Ivermehrt UVB I

Sonnenschutzmittel mit liJkkeniasem AbsorptIOnsvermagen im gesamten UVA/UVB· Bereich Sonnenschutzmittel mit hohem Absorptionsvermögen im gesamten UVA/UVB-Bere ich

voll sind beim Badeurlaub auf jeden Fall Einen umfassenden Schutz bieten Sonnenschutzmittel, die nicht nur UVB- wasserfeste Präparate. Strahlen filtern, sondern auch die langFür Kinder sollte Sonnenmilch ohne und kurzweIligen UVA-Strahlen_ Auf Duftstoffe speziell für die kindliche Präparaten mit guten UVA-Filtern wird Haut mit einem Lichtschutzfaktor von auch ein UVA-Faktor angegeben. Sinn25 oder 35 und einem UVA-Faktor von

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Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

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Ein gutes Sonnenschutzmittel muss die folgenden Anforderungen erfüllen: q Es muss gut hautverträglich sein. Produkte für Kinder sollten auch kinderärztlich q

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q q

getestet sein . Das gesamte Spektrum der potentiell schädigenden UV·Strahlung muss zuverlässig gefiltert werden . Die Filtersubstanzen müssen photostabil sein. Gute Präparate enthalten Filter· substanzen, die sich gegenseitig in ihrer Stabilität verstärken. Filtersubstanzen sollten gleichmäßig in der Öl· und Wasserphase gelöst sein. Produkte mit fettlöslichem Filter gibt es in der Apotheke. Das Mittel sollte wasserbeständig und sandfest sein. Besonders bei Sonnenschutz· mitteln für Kinder ist eine gute Abriebfestigkeit unerlässlich . Durch den Zusatz von Vitaminen (zum Beispiel Vitamin E) können freie Radikale abgefangen und Sonnenunverträglichkeitsreaktionen verhindert werden [14].

die wichtigsten Gefahrenquellen in der Unterkunft selbst und in der näheren Umgebung herausfinden (zum Beispiel Reinigungsmittel, defekte Hochstühle, giftige Pflanzen, Gartenteiche, Swimmingpools, Müllcontainer) und nach Möglichkeit beseitigen. Die meisten GeSicherheit von sundheitsstörungen auf Reisen sind Kindern im Urlaub Unfälle gehören zu den häufigsten Ursa~ durch angemessenes präventives Verhalehen, die zum Abbruch einer Reise zwin- ten vermeidbar. Die folgenden Maßnahmen sollen gen. Grundsätzlich gelten im Urlaub dieselben Vorsichtsmaßnahmen zur Ver- dazu beitragen, die Unfallgefahr im Urlaub zu minimieren: hütung von Unfällen wie zu Hause. q Kindersicherheit der Ferienanlage bei Dort sind die häufigsten Ursachen für der Auswahl des Reiseziels berücktödliche Unfälle im Kleinkindalter Ersichtigen trinken, Brände, mechanisches Ersticken (an Kleinteilen) und Stürze zum Beispiel q Während einer Schiffs- oder Eisenbahnfahrt Kinder nicht unbeaufsichvom Wickeltisch, auf Treppen oder aus tigt lassen Gebäuden (Fenster, Balkone). Schon die q Auf langen Autofahrten genügend Auswahl der richtigen Unterkunft, beiErholungspausen (etwa alle zwei spielsweise eines ebenerdigen ApparteStunden) einlegen ments oder Hotelzimmers, kann also q Genügend Spielzeug für Unterwegs wichtige Unfallquellen ausschließen. mitnehmen Gleich beim Einzug sollten die Eltern

zehn gewählt werden. Kinder unter drei Jahren benötigen einen Lichtschutzfaktor von 60 und einen UVA-Filter von 16 [14].

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Teil]: Allgemeine Reisevorsorge- Kinder

e> Im Auto/Bus/Flugzeug für entspree>

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chende Kindersitze sorgen SteckdosenschützeriKlebeband zum Abdecken leicht zugänglicher Steckdosen mitnehmen Bei Kindern im Kletteralter Regale, Stühle und Schränke auf Standfestigkeit prüfen Hinterlassene Reinigungmittel sicher verwahren Wohnung und nähere Umgebung sofort systematisch auf Gefahrenquellen absuchen Nichtschwimmer am Meer und auf Bootsausflügen mit Schwimmwesten ausrüsten. Auch ältere Kinder, die bereits schwimmen können, benötigen bei Segelausflügen Schwimmwesten, selbst bei ruhigem Wasser Kinder an Swimmingpools, Kaimauern, Uferböschungen nicht unbeaufsich tigt lassen Markierungen zwischen Schwimmerund Nichtschwimmerbereich, Tiefenmarkierungen sowie Rutschfestigkeit und Zustand des Beckenrandes überprüfen Schwimmhilfen müssen je zwei Luftkammern haben Beim Essen und Trinken im Freien auf Wespen oder andere giftige Tiere achten Bei Hitze den Körper vor dem Baden langsam abkühlen Am Meer nach Gezeitenwechsel und Meerestiefen erkundigen; Badeverbo-

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te beachten; starke Brandungen und Strömungen meiden Ältere Kinder auf andere Sitten (zum Beispiel im Straßenverkehr!) vorbereiten Keine streunenden Hunde oder Katzen anfassen (Gefahr der Ansteckung mit Tollwut oder Parasiten, Bisse, Kratzverletzungen), allgemein ist Vorsicht vor Tieren ratsam Auf anstrengende Touren verzichten Bei Wanderungen genügend häufig Pausen einlegen und auf sicheres Schuhwerk achten Kinder ausreichend vor intensiver Sonnenbestrahlung schützen [6,9]. Bei längeren Ausflügen und großer Hitze genügend Flüssigkeit verabreiehen

... ....................................................................

Schwimmen und Baden Gerade in südlichen Ländern besteht die Gefahr, dass Badegewässer mit Krankheitserregern kontaminiert sein können. In diesen verseuchten Gewässern kann man sich Augen-, Ohren- und Darminfektionen zuziehen. Beim Baden in Süsswasser, wie Flüsse, Seen, Kanäle, Sümpfe und andere Binnengewässer, besteht die Gefahr an Bilharziose (Schistosomiasis) zu erkranken. Bilharziose gehört zu den wichtigsten Tropenkrankheiten: Schätzungen zufolge leiden über 200 Millionen Menschen unter Schistosomiasis. Sie ist in 74 Entwicklungsländern ende-

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge- Kinder

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Schistosomiasis (Bilharziose) [1]

Erreger: Trematoden der Gattung Schistosoma (=Pärchenegel) und zwar: S. haematobium, S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum , S. mekongi Weltweit sind mehr als ein Viertel Milliarde Menschen befallen. Die Erreger verursachen Blasen·, Darm· und Leberbilharziose. Epidemiologie: Vorkommen in tropischen Zonen mit stehenden oder langsam fließenden Gewässern in Afrika (einschI. Madagaskar und der arabischen Halbinsel), Süd· und Mittelamerika (hier nur S. mansoni), Asien (China , Philippinen , Laos, Kambodscha, Thailand, Unterlauf des Mekong) Äthiopathogenese: Getrenntgeschlechtliche Saugwürmer, die in den mesenterialen und portalen Venen plexus des Endwirts leben; Zwischenwirte sind verschiedene Süßwasser· schnecken (erregerspezifisch). Wanderungsphase : Durch die Haut eingedrungene Zerkarien verursachen Erythem, Pruritus, Exanthem und entwickeln sich zu geschlechts· reifen Schistosomen. Pulmonales Stadium: Zerkarien wandern in die Lunge und können zu Eosinophilie , entzündlicher Pneumonitis (mit hämorrhagischem Sputum) oder zu angioneurotischem Syndrom führen. Hepatisches Stadium: Die Schistosomulae erreichen das Pfortadersystem , reifen zu Adultwürmern und legen Eier ab. Akute Schistosomiasis: nach 30 bis 90 Tagen sind die Adulten geschlechtsreif, das Stadium der Eiablage kann bis zu 10 Jahre anhalten. Symptome: Fieber, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, schwere allergische Reaktionen, Gewebsreaktionen, granulomatöse Veränderungen, deutlicher Antikörperanstieg durch zirkulierendes Antigen. Therapie: Mittel der Wahl ist Praziquantel Prophylaxe: Expostionsprophylaxe (Meidung von Kontakt mit Süßwasser)

misch, vor allem in tropischen und subtropischen Gebieten Afrikas, Lateinamerikas, Südwest- und Südostasiens. Weitgehend bedenkenlos ist aber das Baden in wärmeren Regionen im Meer oder in gechlorten Swimmingpools der Hotels. Auch am Meer sollte man jedoch nicht in der Nähe von Flussmündungen oder in Hafenbecken baden, da dort ungeklärte Abwässer eingeleitet werden können. Vor dem Baden im Meer sollte außerdem erfragt werden, ob Strömungen und Strudel die Badenden gefährden können. Diese Gefahr wird häufig unter-

schätzt, und Rettungsdienste stehen oftmals nicht zur Verfügung. Gegebenenfalls wird auch ein Gezeitenkalender benötigt. Vor dem Baden im Meer sollten Kinder vor Quallen gewarnt werden. Seeigelstachel im Fuß sowie der Kontakt mit anderen für den Menschen gefährlichen Meeresbewohnern (giftige oder stechende Fische, Korallenbänke und andere) lassen sich am besten durch das Tragen von Badesandalen vermeiden. Am Ufer und am Strand können die Erreger der schmerzhaften Hakenwurm-

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Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

erkrankung in den ungeschützten Fuß eindringen, auch hier sind also Sandalen empfehlenswert [5, 6, 9, 13]. .......................................................................

Mücken- und Insektenschutz Nicht nur Mücken und Zecken, auch zahlreiche andere Gliedertiere (Arthropoden) wie etwa Fliegen, Wanzen, Läuse oder Milben können - vor allem in den Tropen - gefährliche Infektionskrankheiten übertragen. Aber auch in Gebieten (zum Beispiel Skandinavien, Schottland), wo stechende Insekten nur zur Plage werden und keine gesundheitliche Bedrohung darstellen, kann die Freude am Urlaub mit dem Mückenschutz stehen oder fallen. In den Tropen aber auch in den Subtropen ist es wegen der Übertragung von Infektionserregern besonders wichtig, Mücken- beziehungsweise Moskitostiche zu vermeiden. Während die Malaria-übertragende Anopheles-Mücke hauptsächlich in der Dämmerung und nachts aktiv ist, sticht der Überträger des Denguefieber- und Gelbfieber-Virus (Aedes aegypti und andere Vertreter dieser Gattung) vorzugsweise in den frühen Morgenstunden, aber auch am Tage. Vor allem in Südostasien und Lateinamerika, aber auch im »Gelbfiebergürtel« Afrikas darf der Mückenschutz also nicht auf die dunklen Stunden des Tages beschränkt sein [6]. Speziell in Malariagebieten wird empfohlen:

~O

r:> Von der Dämmerung bis zum Morgengrauen nach Möglichkeit in geschlossenen Räumen aufhalten, denn die Moskitos sind gewöhnlich nachtund dämmerungsaktiv. Beim Aufenthalt im Freien nach Sonnenuntergang langärmelige Kleidung und lange Hosen/Röcke tragen und dunkle Farben vermeiden, da sie Moskitos anziehen. r:> Die unbedeckten Hautstellen mit einem insektenabwehrenden Mittel einreiben, das entweder N,NDiethyl-m-Toluamid (deet) oder Dimethylphthalat enthält. Vor allem in heissen und feuchten Gebieten kann eine wiederholte Anwendung im Abstand von drei bis vier Stunden erforderlich sein; dabei besonders für Kleinkinder die Gebrauchsinformationen des Herstellers beachten und die Dosierung keinesfalls überschreiten. Säuglinge und soweit möglich auch Kleinkinder sind vorzugsweise mit Moskitonetzen zu schützen. r:> Als Unterkunft möglichst ein solide gebautes, gepflegtes Gebäude mit Klimaanlage oder Fliegenschutz an Fenstern und Türen wählen. Türen und Fenster nach Sonnenuntergang geschlossen halten. Fliegenfenster auf Löcher untersuchen. r:> Wenn Mücken in die Räume gelangen können, unter einem Moskitonetz schlafen und darauf achten, daß das Netz allseits unter die Matratze

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge- Kinder

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geschlagen wird, dass es keine Löcher hat und sich keine Moskitos darin befinden. Der Wirkungsgrad kann durch Imprägnierung des Netzes mit Permethrin oder Deltamethrin erhöht werden. q Abends in den Schlafräumen ein Insektenvertilgungsmittel versprühen oder über Nacht Steckdosenverdampfer mit auswechselbaren pyrethroid-haltigen Insektizidblättchen oder langsam abbrennende Räucherspiralen (so genannte mosquito coils) benutzen [5, 16J.

Creme, Gel oder sogar Seife zur Abwehr von Mücken eingesetzt. Es wirkt gegen ein breites Spektrum von Arthropoden (Mücken, Stechfliegen, Flöhe, Laufmilbenlarven und Zecken). Als Faustregel gilt, daß zehn- bis 35prozentige Lösungen von DEET-haltigen Repellentien für den normalen Gebrauch ausreichen. Für Kinder sollten nur zehnprozentige Lösungen verwendet werden. Repellentien mit einem DEETAnteil über 50 Prozent sollten für Gelegenheiten reserviert werden, bei denen verstärkt mit Mückenstichen zu rechnen ist und Faktoren wie Feuchtigkeit und höhere Temperaturen drohen, Trotz aller Schutzmaßnahmen ist eine Malaria-Erkrankung möglich. Bei jeder die Wirksamkeit des Repellents zu beeinträchtigen. fieberhaften Erkrankung nach der Rückkehr aus einem Malariagebiet Nach 40 Jahren Anwendung bei auch noch längere Zeit nach der Rück- Millionen von Menschen hat sich DEET als bemerkenswert sicher kehr - muss differentialdiagnostisch eine Malaria-Erkrankung abgeklärt wer- erwiesen. Wichtig ist allerdings ein bestimmungsgemäßer Gebrauch: den. Außerdem sollten die Reisenden q Die Haut nicht mit dem Mittel sättidarauf aufmerksam gemacht werden, dass sie bei einer solchen Erkrankung gen, nur einen gerade ausreichenden den behandelnden Arzt über ihren Aufdünnen Film auftragen. q Mittel nur auf exponierte Haut aufenthalt in einem Malariagebiet infortragen, nicht auf bekleidete Haut. mieren [13J. q Zum Auftragen im Gesicht Mittel zwischen den Händen verreiben und Mückenschutzmittel im Vergleich dünn auftragen. Wirksam und von der WHO empfohlen q Kontakt des Mittels mit Augen und Mund vermeiden. Um späteres Versind Präparate, die Dimethyl-Phtalat (DPT) oder Diethyl-m-Toluamid reiben auf Schleimhäuten zu vermeiden, Repellentien nicht auf Kinder(DEET) enthalten. Letzteres wird schon hände geben. seit 1946 in Form von Spray, Lotion,

:1:1

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Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge-Kinder

Nach dem Auftragen das Mittel von waren, gab es keine Hinweise darauf, den Handflächen abwischen, um un- dass Kinder unter sechs Jahren eher ungewolltem Kontakt mit Augen, ter Nebenwirkungen litten als ältere Mund oder Genitalien vorzubeugen. Kinder oder Erwachsene. Nur fünf Proq Repellentien niemals auf Wunden, zent der Personen mit Nebenwirkungen Schnitte sowie irritierte, entzündete benötigten eine stationäre Behandlung, oder ekzematöse Haut aufbringen. 99 Prozent aller registrierten Fälle heilq Aerosole (Sprays) niemals inhalieren ten ohne Dauerschäden aus. Viele ätherische Öle können Mücken oder in die Augen gelangen lassen. q Häufige Wiederanwendung ist meist zwar auch abwehren, meist hält die Wirüberflüssig. kung jedoch keine zwei Stunden an. q Nach Rückkehr in Innentäume, beEinzig eine Mischung aus Sojaöl, Gerahandelte Stellen mit Wasser und Sei- nienöl und Kokosöl zeigte noch 3,5 Stunden nach der Anwendung einen fe waschen. vergleichbaren Schutz wie eine 6,65-proq Gleichzeitige Anwendung eines Repellents und eines Sonnenschutzmit- zentige DEET-Lösung. Unter Laborbedingungen hat sich tels kann den Sonnenschutz beeinzudem eine Mischung aus Jojoba-, Raps-, trächtigen. Kombinierte Präparate sind hier ratsam. Kokosölderivat, Vitamin E aus Sojaöl und ätherischen Ölen als wirksames ReUnverträglichkeitsreaktionen treten pellent gegen die Moskitos Aedes aegypti und Anopheles gambiae erwiesen. Auch meist nicht gegen den Wirkstoff auf, die beiden Substanzen 1-Piperidincarsondern gegen Lösungsmittel und Grundlagen, so dass man ein Mittel mit bonsäure-2-(2-hydroxyethyl)-1-methylanderer Rezeptur versuchen sollte. Viele propylester und Butylacetamido-PropiEinzelfallmeldungen von unerwünschten onsäureethylester haben sich im Labor gegen den Moskito Aedes aegypti wirkNebenwirkungen durch DEET-haltige sam gezeigt. Mittel standen in Zusammenhang mit längerem, exzessiven oder unangemesseZwar hören sich diese Ergebnisse vielversprechend an und viele Urlauber nem Gebrauch. Eine sehr sorgfältige würden sich lieber mit »natürlichen« Studie aus dem Jahre 1994 untersuchte Mitteln schützen, reist man aber in Ma9.086 Fallberichte aus 71 Giftzentralen. Am häufigsten waren Irritationen durch laria-, Gelbfieber- oder andere Gebiete, wo Mücken schwere Krankheiten überEinsprühen in die Augen oder durch Inhalieren. Auch wenn Kinder besonders tragen, sollte man weiterhin nur Repellentien benutzen, die von der Weltgehäufig von solchen Unfällen betroffen q

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Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

sundheitsorganisation empfohlen werden, das heißt Mückenschutzmittel, die Dimethyl-Phtalat (DPT) oder Diethylm-Toluamid (DEET) enthalten. Pyrethrum, ursprünglich aus der Blume Chrysanthemum cinerariifolium gewonnen, wird heute in Form von Permethrin synthetisch hergestellt. Es wirkt als Insektizid und sollte trotz geringer Giftigkeit für Menschen nur für die Kleidung, das Zelt oder das Moskitonetz, nicht aber auf der Haut verwendet werden [5 ,6].

• Reiseapotheke für Kinder Kinder benötigen oft andere oder zusätzliche Medikamente als Erwachsene. Eine spezielle Liste hilft die Zusammenstellung einer Reiseapotheke für Kinder zu erleichtern (siehe Textkasten) . Alle Medikamente müssen für Kinder unzugänglich aufbewahrt werden - auch aufReisen. In tropischen Gebieten sind zahlreiche Medikamente, zum Beispiel Zäpfchen, kühl zu lagern. Dazu kommen natürlich alle Medikamente, die das Kind eventuell zu Hause einnehmen muss. Diese gehören auf

Reiseapotheke

-

Verbandsmaterial: Pflaster, Schere, Splitterpinzette, Mullbinden, elastische Binde Mittel zur Wunddesinfektion Fieberthermometer Gegebenenfalls Einwegkanülen und Spritzen Mittel gegen Reisekrankheit Schmerzmittel, fiebersenkendes Mittel Juckreizstillendes Präparat bei Insektenstichen und Sonnenbrand (für Kinder geeignete Mittel) Medikamente gegen Allergien Eventuell Sonnenschutzpräparat mit entsprechend hohem Lichtschutzfaktor, auch für die Lippen (für Kinder geeignete Mittel) Sonnenbrille, ·hut Mittel zur Insektenabwehr (Repellentien für Kinder zugelassen!) Medikamente gegen Erkältung (für Kinder speziell schleimläsender Saft, Nasentropfen, Salbe zum Einreiben der Brust) Eventuell Moskitonetz und Malariamedikamente Eventuell Mittel zur Wasserdesinfektion Wundsalbe Brechmittel Elektrolytpräparat zur oralen Rehydratation bei Du rchfall und Erbrechen) Medikamente gegen Durchfall Mittel gegen Erbrechen Augentropfen gegen Bindehautreizung Ohrentropfen Salbe gegen Pilzerkrankungen im Windelbereich [5, 8].

1.3

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Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

jeden Fall ins Handgepäck. Wenn Spritzen und Kanülen mitgenommen werden müssen (zum Beispiel für Typ-I-Diabetiker), ist in manchen Ländern eine Bescheinigung (in englisch) sinnvoll, wofür diese benötigt werden.

das Leben. Die Krankheit ist auf Grund der routinemäßigen Impfungen so in Vergessenheit geraten, dass kaum noch jemand die Symptome kennt, und genau das ist die Gefahr dieser Infektionskrankheit. Auch in Russland und seinen Nachbarstaaten war die Diphtherie nahezu verschwunden, 1976 wurden dort Die Standardimpfungen für nur noch 198 Diphtheriefälle gemeldet. Kinder (nach den Empfehlun- Im Verlauf eines rapiden Abfalls der gen der Ständigen ImpfkomDurchimpfungsraten kam es Anfang bis Mitte der 90er Jahre zur größten Diphmission, Januar 2000) Vor der Reise sollte unbedingt das Impf- therie-Epidemie seit Jahrzehnten. Die buch überprüft werden, und zwar nicht WHO berichtete 1997, dass in den Staanur auf die »Basisimpfungen« gegen ten der ehemaligen Sowjetunion seit 1990 über 150.000 Erkrankungen mit Diphtherie, Tetanus und Poliomyelitis hin, sondern auf alle Impfungen, die die mehr als 4.000 Todesfällen auftraten. Ständige Impfkommission am Robert Das waren mehr als 90 Prozent aller Koch Institut (STIKO) für Kinder emp- Diphtherie-Fälle weltweit. Durch umfasfiehlt. Die Kinder sollten alle für ihr Le- sende Impfkampagnen ist es inzwischen bensalter empfohlenen Impfungen erhal- gelungen, die Epidemie in Russland und ten, also auch die Impfungen gegen Per- den benachbarten Staaten einzudämmen [10,20]. tussis, Haemophilus-influenzae-Typ-bInfektionen, Hepatitis B, Masern, Die Diphtherie wird durch Mumps und Röteln. Zusätzlich können Corynebacterium diphtheriae verursacht, noch spezielle Reiseimpfungen (zum das sich in den oberen Atemwegen verBeispiel gegen Gelbfieber, Typhus, Hemehrt. Von Bedeutung sind die toxinbilpatitis A, Meningokokken, siehe auch denden Biovare. Das Diphtherie-Toxin Kap. 05.05 , Teil 2) notwendig sein [7]. gehört zu den stärksten bekannten biologischen Giften. Die Inkubationszeit liegt zwischen wenigen Stunden und fünf TaDiphtherie gen, Eintrittspforte ist in der Regel der Anfang des Jahrhunderts war Diphtherie Respirationstrakt, aber gelegentlich auch noch unter dem Namen »Würgeengel Hautläsionen. Der Erreger tritt nur beim der Kinder« bekannt und kostete auch in Menschen auf. Asymptomatische BakteDeutschland Tausenden von Kindern rienträger können als Erregerreservoir in

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Teil 1: AI/gemeine Reisevorsorge- Kinder

................................................................................................................................................. ~ Impfschema Diphtherie . ab dem 3. Lebensmonat: ab ab ab im

dem 12. Lebensmonat: dem 6. Lebensjahr: 11. bis 18. Lebensjahr: Erwachsenenalter:

Zwei Impfungen im Abstand von vier bis sechs Wochen (bei Kombinationsimpfstoffen mit Keuchhustenanteil drei Impfungen) Dritte beziehungsweise vierte Impfung Auffrischimpfung Auffrischimpfung regelmäßige Auffrischimpfungen alle zehn Jahre

Betracht kommen. Zusätzlich zu den lokal begrenzten Formen - an erster Stelle seien hier die Nasen-RachenDiphtherie und die Kehlkopf-Diphtherie genannt - kann es durch die Wirkung des Toxins zu systemischen Komplikationen kommen (Herzmuskelschädigungen, Zwerchfelllähmung und andere Paresen). In tropischen Ländern ist auch die Hautdiphtherie verbreitet, die durch schlecht heilende Ulzerationen gekennzeichnet ist [11, 22]. Auf einen ausreichenden Impfschutz gegen Diphtherie - und gleichzeitig gegen Tetanus - sollte in jedem Lebensalter geachtet werden. Eine geplante Reise ist immer ein guter Anlass, auch diese Impfungen zu überprüfen. Nur die Impfung mit Toxoid-Impfstoff bietet ausreichenden Schutz vor dieser Infektionskrankheit: Der Körper wird zur Bildung von Antitoxinen angeregt, die verhindern, dass das Gift seine schädigende Wirkung entfaltet. Dies gilt für die Diphtherie- ebenso wie für die Tetanus-Impfung. Infektionen mit Diphtherie können zwar trotz Impfung

vorkommen, sie zeigen jedoch, wenn überhaupt, einen sehr leichten Krankheitsverlauf. Eine überstandene Diphtherie-Erkrankung hinterlässt keine lebenslange Immunität. Es stehen Mono- und Kombinationsimpfstoffe zur Verfügung, und zwar sowohl für Säuglinge ab dem dritten Lebensmonat als auch für Kinder ab dem sechsten beziehungsweise siebten Lebensjahr (Impfstoffe mit einem reduzierten Diphtherie-Gehalt).

Tetanus Wundstarrkrampf ist eine akute, oft tödlich verlaufende Infektionskrankheit, die - unabhängig vom Alter - alle Menschen bedroht. Der Erreger, Clostridium tetani, ist weltweit verbreitet, in südlichen Ländern stärker als bei uns, da dort die Sporendichte in der Erde zunimmt. Er findet sich in der Erde und als Darmbakterium besonders bei Pferden und Rindern. Seine Sporen können überall in der Umwelt - in der Erde, dem Straßenstaub, im Gras und Heu sowie an Holz-

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Teil 1: Allgemeine Reise vorsorge - Kinder

splittern, Dornen und rostigen Gegenständen - überleben. Die Infektion erfolgt durch Wunden, Verbrennungen der äußeren Haut, gelegentlich auch durch Schleimhautwunden, die mit Erde, Staub und Ähnlichem verunreinigt sind. Besonders gefährlich sind Wunden an Händen oder Füßen, die schlechter durchblutet sind als der Rumpf, und tiefe Wunden, da Clostridium tetani :m:terob wächst [21]. In der Dritten Welt spielt der Tetanus neonatorum auch heute noch eine große Rolle, und das, obwohl sichere

und hocheffektive Impfstoffe zur Verfügung stehen. Seit 1990 wurde zwar bereits ein bemerkenswerter Erfolg bei der Eliminierung des Tetanus neo nato rum erzielt: Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass von 1990 bis 1997 1,2 Millionen Todesfälle an Tetanus neonatorum durch Impfkampagnen und verbesserte Hygiene bei der Geburt verhindert werden konnten. Dennoch traten 1997 noch etwa 248.000 Todesfälle durch angeborenen Tetanus auf, vor allem in Asien (überwiegend in Indien) und in Afrika [26].

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o

Eliminated

o

Estimated ~ 50% of districts have eliminated NT andj or lacking documentation for full elimination status

•

Estimated < 50% of districts have eliminated NT

Ab b. 1: Elimination des Tetanus neonatorum (Stand 1998; Quelle: http://www.who.int/vaccines-diseases/ diseases/NeonataITetanus.htm!

16

•

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

Tabelle 4 : Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall(QueUe : http://www.rk i.de/ GESUNO / IMPfEN / STIKOi S~O.HTM

Vorgeschichte der Tetanus-I mmunisierung (Anza hl der Impfungen)

[17]),_ __

Saubere, geringfügi ge Wunden All e anderen Wund en1 TIG3 TIG3 Td oder OT' Td oder OTz

Unbekannt

Ja

Nein

Ja

0-1

Ja

Nein

Ja

Ja

2

Ja

Nein

Ja

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Nein 5

Nein

Nein 6

Nein

3 oder mehr I

2

Ja

Tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wun· den, Verletzungen mit Gewebszertrummerung und reduzierter Sauerstoffversar· gung oder Eindringen von Fremdkorpern (z. B. Quetsch·, Riss·, BISS', Stich·, Schuss· wunden) schwere Verbrennungen und Erfrierungen Gewebsnekrosen septische Aborte Kinder unter 6 Jahren OT, altere Personen Td (d. h. Tetanus-Dlphthene·lmpfstoff mit gegenuber dem OT·lmpfstoff verringertem Oiphtherietoxoid·Gehalt)

3

TIG = Tetanus·lmmunglobulin, im Allgemeinen werden 250 IE verabreicht, die DosIs kann auf 500 IE erhoht werden; TIG wird simultan mit Td/OT·lmpfstoff angewendet.

•

Ja, wenn die Verletzung langer als 24 Stunden zurückliegt.

5

Ja (eine DOSIS), wenn seit der letzten Impfung mehr als 10 Jahre vergangen sind.

6

Ja (eine Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind.

Auch heute sterben noch zwischen 30 und 50 Prozent der an Tetanus Erkrankten. Das Toxin hat sich bereits beim Ausbruch der Krankheit im gesamten Körper verteilt, so dass das T etanusImmunglobulin nur einen kleinen Teil des Giftes abfangen kann. Der zusätzliche Einsatz von Antibiotika dient dazu, eine weitere Vermehrung der Erreger zu verhindern und damit die nachfolgende Toxinmenge zu reduzieren. Den einzig sicheren Schutz vor dieser Infektionskrankheit bietet die Impfung

mit Toxoid-Impfstoff (Impfschemata s. Diphtherie). Das Vorgehen im Verletzungsfall zeigt die Tabelle 4.

Pertussis Keuchhusten gehört zu den gefährlichsten Infektionskrankheiten des Säuglingsalters. Gegen Keuchhusten erhalten Neugeborene keinen ausreichenden Nestschutz von ihren Müttern und können daher bereits in den ersten Lebenstagen erkranken.

1.7

•

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

Die Ansteckung erfolgt durch Tröpfcheninfektion, Eintrittspforte ist der Respirationstrakt. Nach einer Inkubationszeit von sieben bis 14 Tagen beginnt das etwa zehn Tage andauernde Stadium catarrhale; in dieser Zeit ist die Krankheit am ansteckendsten. Das typische Krankheitsbild zeigt sich in dem nun folgenden Stadium convulsivum mit heftigen bellenden, stakkato artigen Hustenstößen und anschließend ziehendem und keuchendem Einatmen. Bei Säuglingen kommen anfallsweise auftretende lebens bedrohende Atemstillstände hinzu. Bedrohlich ist Keuchhusten vor allem wegen der schweren Komplikationen, zum Beispiel primäre oder sekundäre Pneumonie, Bronchiolitis oder Enzephalitis [11,21]. Die STIKO empfiehlt, dass Säuglinge in Anbetracht der Pertussis-Situation in Deutschland und der Schwere des klinischen Verlaufs zum frühestmöglichen Zeitpunkt - ab dem vollendeten zweiten Lebensmonat - zum ersten Mal gegen Pertussis geimpft werden. Die Impfungen sollen zeitgerecht fortgeführt werden, das heißt ab Beginn des vierten, fünften und zwölften Lebensmonates werden drei weitere Impfungen verabreicht. Die Grundimmunisierung besteht aus insgesamt vier Impfungen. Neu ist die Empfehlung, dass im Kindes- und Jugendalter der PertussisImpfschutz mit einem azellulären Impfstoff vervollständigt oder nachgeholt

1.8

werden soll. Für bereits viermal gegen Pertussis geimpfte Kinder und Jugendliche zwischen elftem und 18. Lebensjahr wird eine weitere Dosis eines azellulären Impfstoffes (es steht dafür auch ein Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Kombinationsimpfstoff zur Verfügung) empfohlen. Da der Impfschutz zehn bis 15 Jahre anhält, sind sie dann auch als junge Erwachsene geschützt und werden nicht zur Infektionsquelle für ihre Kinder. Fehlt noch die komplette Grundimmunisierung, kann diese ab dem 14. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit nur zwei Impfdosen einer azellulären Vakzine im Abstand von vier bis sechs Wochen erfolgen [14,17, 20,21] .

Haemophilus influenzae b (Hib) Die invasive Hib-Erkrankung ist eine der schwersten bakteriellen Infektionen in den ersten fünf Lebensjahren. Vor Einführung der Impfung im Jahre 1990 war Haemophilus injluenzae Typ b (Hib) einer der häufigsten Erreger systemischer bakterieller Infektionen im Kleinkindalter. Für Kinder zwischen dem sechsten und 18. Lebensmonat ist das Erkrankungsrisiko am größten. Die Übertragung von Hib - einem ausschließlich menschenpathogenen Bakterium - findet über Tröpfchen- oder Kontaktinfektion statt; die Inkubationszeit liegt zwischen zwei und fünf Tagen.

Teil 1: Allgemeine Reise vorsorge - Kinder

Meningitis und Epiglottitis stellen die klassischen Manifestationen der systern ischen Hib-Infektionen dar. Während die Hib-Meningitis bevorzugt in den ersten beiden Lebensjahren auftritt, kommt die Epiglottitis überwiegend bei Kindern zwischen zwei und vier Jahren vor. Nach überstandener Meningitis kommt es oftmals zu Defektheilungen mit dauerhaften Schäden des Nervensystems (bis zu 30 Prozent), zum Beispiel Hörschäden, Sehstörungen und Debilität. Etwa fünf Prozent der Kinder sind nach einer Hib-Hirnhautentzündung körperlich und geistig schwerstbehindert. Weitere Komplikationen als Folge einer Hib-Infektion können eine sehr plötzlich einsetzende Kehlkopfentzündung mit Erstickungsgefahr (Pseudokrupp), Pleuritis, Arthritis, Sepsis und Periostitis sein. Bereits zwei Jahre nach Einführung der Impfung in Deutschland im Jahr 1990 sind Hib-Infektionen - und damit ihre schweren Komplikationen - um mehr als 80 Prozent zurückgegangen. Entscheidend ist, dass Kinder so früh wie möglich - ab dem vollendenten zweiten Lebensmonat - vor Hib geschützt werden, denn Säuglinge sind die am meisten gefährdete Gruppe. Nach dem sechsten Lebensjahr ist die Impfung nur noch in Ausnahmefällen (zum Beispiel für Kinder mit anatomischer oder funktioneller Asplenie) angezeigt [21, 22].

• Poliomyelitis Die drei unterschiedlichen Typen (I, II, und III) des ausschließlich menschen pathogenen Poliovirus haben vor der Entwicklung des Impfstoffes in den fünfZiger Jahren auch in den Industriestaaten große Epidemien verursacht. Durch die Einführung der Schluckimpfung Anfang der sechziger Jahre konnte die Kinderlähmung in Deutschland erfolgreich bekämpft werden. In Deutschland trat der letzte einheimische Fall 1990 auf [23]. Dank umfassender Impfkampagnen ist es in den vergangenen zehn Jahren gelungen, die Zahl der Erkrankungen an Kinderlähmung weltweit drastisch zu senken. 1988 fasste die Weltgesundheitsorganisation den Entschluss, die Poliomyelitis bis zum Jahr 2000 weltweit auszurotten; seither ging die Anzahl der Fälle um 95 Prozent zurück, und das bei erheblich verbesserter Überwachung. 1999 wurden weltweit etwa 7.000 Fälle gemeldet, die geschätzte tatsächliche Zahl liegt bei 20.000. Hauptsächlich betroffen sind Südostasien, Afrika und der östliche Mittelmeerraum, wobei die größte Verbreitung in Bangladesh, Äthiopien, Indien, Nigeria und Pakistan gemeldet wird. Als poliofrei gilt seit 1994 der gesamte amerikanische Kontinent, und auch die WHO-Region Westlicher Pazifik wird voraussichtlich noch in diesem Jahr für poliofrei erklärt. Der letzte bestätigte Polio-Wildvirus-Fall in

•

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge- Kinder

Europa wurde 1998 in der Türkei registriert [25]. Seit Anfang 1998 wird in Deutschland der Polio-Lebendimpfstoff (OPV) wegen des - wenn auch sehr geringen Risikos einer Vakzine-assoziierten paralytischen Poliomyelitis (VAPP) nicht mehr von der STIKO empfohlen. Von 1991 bis 1998 wurden in Deutschland 16 Poliomyelitis-Erkrankungen registriert, zwei davon wurden aus Indien beziehungsweise Ägypten eingeschleppt, und zwölf traten als Folge der Schluckimpfung auf (zwei Fälle konnten nicht geklärt werden). Heute wird zum Schutz vor Poliomyelitis der zu injizierende, inaktivierte Impfstoff (IPV) eingesetzt, bei dem die Gefahr der VAPP nicht gegeben ist. Beide Impfstoffe sind gleich wirksam. Eine mit OPV begonnene Grundimmunisierung kann mit IPV weitergeführt werden, ohne dass es zu einer Einbuße der Wirksamkeit kommt. Alle Kinder ab dem dritten Lebensmonat sollen eine Poliomyelitis-Grundimmunisierung erhalten, für Jugendliche zwischen dem elften und 18. Lebensjahr wird eine einmalige Auffrischimpfung (es stehen auch Diphtherie-T etanus-IPV-Kombinationsimpfstoffe zu Verfügung) empfohlen [17,19]. Hepatitis B Die WHO hat 1992 empfohlen, dass bis 1997 in allen Ländern die Hepatitis-B-

20

Impfung Bestandteil des Impfprogramms wird. Entsprechend diesem Vorschlag wurde 1995 die Hepatitis-BImpfung der Säuglinge, Kinder und Jugendlichen in den Kalender der empfohlenen Impfungen aufgenommen. Damit folgte Deutschland dem Beispiel der USA, Kanadas und Frankreichs, die eine mit Deutschland vergleichbare epidemiologische Ausgangslage haben. Serologische Vor- beziehungsweise Nachtestungen zur Kontrolle des Impferfolges sind bei der Regelimpfung im Kindesalter nicht erforderlich. Das Ziel der WHO und somit auch der STIKO ist die globale Ausrottung der Hepatitis B, an deren Krankheitsfolgen heute noch weltweit jährlich mehr als eine Million Menschen sterben. Die Hepatitis B ist eine überaus ansteckende Infektionskrankheit. Bereits ein Millionstel Milliliter infiziertes Blut reicht für eine Infektion aus. Darüber hinaus ist das Virus sehr widerstandsfähig und kann außerhalb des Körpers bis zu einer Woche infektiös bleiben. Nach Schätzungen infizieren sich in Deutschland fünf Prozent der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens mit dem Hepatitis-BVirus; das entspricht 50.000 Neuinfektionen pro Jahr. Bei etwa 0,5 bis ein Prozent der Patienten mit akuter Hepatitis B kann es zum fulminanten tödlichen Verlauf kommen. Die Gefahr eines solchen Verlaufs ist um so größer, je jünger der

•

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

Abb. 2: Hepatitis-B-VirusInfektionen in Deutschland [3].

H'epatitis-B-Virus-Infektionen in Deutschland 50.000 HBV-Infektionen in Deußchlond

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I -"'" . . . . --- /. ....v!I .

30·40 %(15.000 bis 20.000) awre, symptomatische H8jMlhtis B

60· 70 %(30000 bis 45.000) asymptomotisdle H8jMltifi~ B

5- 10 %(2.500 bis 5.000) dlfonische Infel1ionen - osymptomofische leberg8SUnde HBsAg·TrögBl - chronisch persisherende Hepatitis 8 • chronisch oktive Hepatitis B mil progredientem Verlouf (2,5 %, 1.250 Fülle)

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(0. 1-1,3% (500 bis 650) Todesfälle durch Leberzirrhose

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Hllljlilalisierungen

0,5 · 1%(250 bis 500) Todesfölle durch fulminante Hepatitis B

(0. 1%(500) Todesfölle durch HB·olSOziierte Leberlwrzinome

infizierte Mensch ist. Bei ungefähr zehn Prozent der erkrankten Kinder ab etwa acht Jahren, Jugendlichen und Erwachsenen geht die Hepatitis B in ein chronisches Stadium über. Ein besonders hohes Gesundheitsrisiko bedeutet die Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus für Säuglinge, die bei der Geburt von ihren infizierten Müttern angesteckt werden, und für Kleinkinder: Über 90 Prozent der Hepatitis-B-Infektionen bei Neugeborenen, verlaufen chronisch, bei Kleinkindern von vier bis sechs Jahren

sind es immer noch 40 bis 50 Prozent [11,21]. Im Januar 2000 hat die STIKO die Empfehlungen zur Hepatitis-B-Prophylaxe bei Neugeborenen von HBsAg-positiven Müttern beziehungsweise von Müttern mit unbekanntem HBs-AgStatus neu formuliert. Dass der HBsAgStatus der Mutter unbekannt ist,. kommt auch heute leider noch bei 30 bis 40 Prozent der Geburten vor. Entsprechend den MutterschaftsRichtlinien ist bei allen Schwangeren

21

•

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

nach der 32. Schwangerschaftswoche, möglichst nahe am Geburtstermin, das Serum auf HBsAg zu untersuchen. Ist das Ergebnis positiv, ist bei dem Neugeborenen unmittelbar post partum, das heißt innerhalb von zwölf Stunden, mit der Immunisierung gegen Hepatitis B zu beginnen. Dabei werden simultan die erste Dosis Hepatitis-B-Impfstoff und Hepatitis-B-Immunglobulin verabreicht. Die begonnene Hepatitis-B-Grundimmunisierung wird einen Monat nach der ersten Impfung durch eine zweite und sechs Monate nach der ersten Impfung durch eine dritte Impfung vervollständigt. Bei Neugeborenen von Müttern, deren HBsAg-Status nicht bekannt ist und bei denen noch vor beziehungsweise sofort nach der Geburt die serologische Kontrolle nicht möglich ist, wird ebenfalls unmittelbar post partum die Grundimmunisie-

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14

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rung mit Hepatitis-B-Impfstoffbegonnen. Bei nachträglicher Feststellung einer HBsAg-Positivität der Mutter kann beim Neugeborenen innerhalb von sieben Tagen postnatal die passive Immunisierung nachgeholt werden [17]. Jugendliche sind ebenfalls durch das Hepatitis-B-Virus gefährdet, wie der Anstieg der Erkrankungen ab dem 15. Lebensjahr in Deutschland belegt. Um mit der Schutzimpfung zu beginnen, bietet sich hier die Vorsorgeuntersuchung für Jugendliche 01) im 13. Lebensjahr an. Eine Impfung ist aber selbstverständlich auch zu jedem anderen Zeitpunkt möglich [3, 17,21].

Masern, Mumps und Röteln Die Eliminierung der Masern, der konnatalen Röteln und des Mumps ist seit Abb. 3: Hepatitis-BInzidenzen in verschiedenen Altersgruppen [3].

Hepalitis-B-Inzidenzen in verschiedenen Ahersgruppen (gesommehe hila 1991 . 1994, n = 19266)

12

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•

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

1983 ein erklärtes Ziel der Europäischen Region der WHO. Deutschland hat sich seit Beginn des Programms bereit erklärt, an der Erreichung dieses Zieles mitzuarbeiten. Liegen die Durchimpfungsraten gegen Masern, Mumps und Röteln bei über 95 Prozent, kann die Ausbreitung der Erkrankungen verhindert werden. Erfahrungen aus Skandinavien und Großbritannien zeigen, dass durch eine konsequente zweimalige Impfung aller Jungen und Mädchen dieses Ziel erreicht werden kann [10]. Masern

Das Masernvirus ist hochkontagiös und sehr pathogen. In vielen Reiseländern der Tropen und Subtropen kommen die Masern noch häufig vor. Da das Virus so ansteckend ist, sollte vor der Abreise unbedingt auf einen ausreichenden MasernImpfschutz geachtet werden. Jährlich erkranken weltweit etwa 40 Millionen Menschen an Masern, betroffen sind vor allem Asien und Mrika. Etwa eine Million Kinder sterben jedes Jahr an Masern; 5,6 Millionen leiden unter bleibenden Gesundheitsschäden. Gefürchtet sind bei Masern vor allem die Komplikationen: Pneumonien, Otitis media sowie Infektionen des Kehlkopfes und der Luftröhre (Masern-Krupp) können auftreten. Gefährlich und in 20 Prozent der Fälle mit bleibenden Schäden verbunden ist die Masern-Enzephalitis mit einer Letalität von etwa 30 Prozent [12].

Die Durchimpfungsraten in Deutschland lassen immer noch zu wünschen übrig. Schätzungen über die Häufigkeit der Masern reichen von 30.000 bis 100.000 Erkrankungsfälle bei Kindern und zunehmend auch Jugendlichen und Erwachsenen. Bisher sind die Masern nur in den neuen Bundesländern meldepflichtig; dies wird sich mit dem Infektionsschutzgesetz, das am l. Januar 2001 in Kraft treten soll, ändern. Bereits im Oktober 1999 hat die Arbeitsgemeinschaft Masern (AGM) - eine gemeinsame Initiative des Robert KochInstituts und der drei großen Impfstoffhersteller - mit der Erfassung von Sentineldaten aus Meldepraxen im gesamten Bundesgebiet begonnen. Fast 1.200 Ärzte - Pädiater, Allgemeinärzte, Internisten und andere - arbeiten unentgeltlich in der AGM mit und melden alle Verdachtsfälle an das Studiensekretariat, das Deutsche Grüne Kreuz in Marburg. Von Oktober 1999 bis Februar 2000 gingen 208 Meldungen von klinischen Masernverdachtsfällen ein. Auf eine Hochrechnung der Daten wurde wegen des bisher noch zu kleinen Erfassungszeitraumes verzichtet, in Kürze wird dies jedoch möglich sein. Die Daten werden regelmäßig im Epidemiologischen Bulletin des Roben Koch-Instituts veröffentlicht [10, 16]. Mumps

Das Mumpsvirus ist weniger kontagiös als das Masernvirus, und ein großer Teil

23

Teil 1: Allgemeine Reisevorsorge - Kinder

der Infektionen verläuft asymptomatisch. Bei etwa jedem zehnten an Mumps Erkrankten tritt zusätzlich eine

zunehmender Schwangerschaftsdauer ab (siehe Tabelle 5). Folgende Schäden werden beobach-

Meningitis auf, die oftmals zu starken

tet: Retinopathien, Katarakte, Glaukom,

Kopfschmerzen und Erbrechen führt, meist jedoch folgenlos ausheilt. Eine seltene, aber dennoch typische Komplikation von Mumps ist eine meist einseitige, aber mitunter auch beidseitige Hörstörung. Mumps ist die häufigste Ursache für bleibende Schwerhörigkeit bei Kindern. Darum sollte nach einer Erkrankung an Mumps immer ein Hörtest erfolgen. Bei 20 bis 50 Prozent der jugendlichen oder erwachsenen Männer, die an Mumps erkranken, kommt es zu einer Orchitis [12].

Taubheit, Herzrnissbildungen, zerebrale Schäden, geistige Retardierung und Wachstumsstörungen. Über die Hälfte aller Röteln-Infektionen verläuft ohne Ausschlag oder gänzlich ohne Symptome, so dass Schwangere oft nicht bemerken, dass sie mit dem Rötelnvirus infiziert sind. Sechs Prozent der Frauen im gebärfähigen Alter haben in Deutschland keine ausreichenden Röteln-Antikörpertiter. Auf die Aussage einer Patientin, sie habe die Röteln bereits durchgemacht, darf man sich nicht verlassen, da das Röteln-Exanthem leicht mit Exanthemen anderer Ursache verwechselt wird. Nur der Antikörper-Test ist beweisend [12, 21] .

Röteln

Die Röteln, eine vor allem bei Kindern meist leicht verlaufende Virusinfektion, können während der Schwangerschaft zu einem großen Problem werden. Das Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR-Impfung) kongenitale Röteln-Syndrom ist bei Infektion im Frühstadium der Schwanger- Die erste MMR-Impfung wird für alle schaft am häufigsten und nimmt mit Kinder ab dem zwölften bis 15. Lebensmonat empfohlen, die zweite Impfung sollen alle Jungen und Mädchen routiTabelle 5: Häufigkeit bleibender Schänemäßig im fünften/sechsten Lebensjahr den in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der maternalen Rötelninfektion erhalten (siehe Abb. 4). Die zweite ImpHäufigkeit der Schwangerfung ist aber bereits vier Wochen nach Kindsschäd,i gung schaftswoche der ersten möglich. Auf die alleinige Rö1. biS 6. 60% teln-Impfung der Mädchen in der Pu7. bis 9. 25 % bertät wird inzwischen verzichtet. Statt10. bis 12. 20% dessen wird eine bisher noch fehlende 13. bis 17. 10% MMR-Impfung bei Jungen und Mäd-

24

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siehe 2)

Geburt

2

3. 3. 3. 1.

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1. 1. 1.

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11-8

Abb. 4: lmpfkalender für Säuglinge, Kinder und Jugendliche [ll} (Quelle: http://www.rki.de/GESUND/IMPFEN/STIKO/STIKO.HTM [J 1}).

Um die Zahl der Injektionen möglichst gering zu halten, sollten vorzugsweise Kombinationsimpfstoffe verwendet wer· den. Impfstoffe mit unterschiedlichen Antigenkombinationen von D/d, T, aP, HB, Hib, IPV sind bereits verfügbar oder in Vorbereitung. Bei Verwendung von Kombinationsimpfstoffen sind die Angaben des Herstellers zu den Impfabstän· den zu beachten. !) Antigenkombinationen, die eine Pertussiskomponente enthalten, werden nach dem für DTaP angegebenen Sehe· ma benutzt. 2) Impfschema: 0, 1,6 Monate; siehe auch Anmerkungen )Postexpositionelle Hepatitis·B·lmmunprophylaxe bei Neu geborenen . A Auffrischimpfung: Erfolgte die letzte Impfung mit entsprechenden Antigenen vor weniger als 12 Monaten, kann der Termin entfallen. Grundimmunisierung für alle Kinder und Jugendlichen, die bisher nicht geimpft wurden, bzw. Komplettierung G eines unvollständigen Impfschutzes. Abstände zwischen erster und zweiter sowie zweiter und dritter Impfung mindestens 4 Wochen; Abstand zwi· * schen dritter und vierter Impfung mindestens 6 Monate. ** Bei Verwendung von IPV·Virelon ® nur zweimalige Impfung. Siehe Beipackzettel. *** Die zweite MMR·lmpfung kann bereits vier Wochen nach der ersten MMR·lmpfung erfolgen. **** Ab 6. bzw. 7. Lebensjahr wird zur Auffrischimpfung ein Impfstoff mit reduziertem Diphtherietoxoid·Gehalt Cd) verwendet.

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DTaP * aP Hib IPV ** HB MMR ***

Impfstoff/ Antigenkombinationen

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Definition von Qualitätskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung. r:::> Bewertung der Qualität, des zu erwartenden Nutzens beziehungsweise der Wirtschaftlichkeit von Leitlinien. r:::> Information über Inhalt, Qualität und Effekte von Leitlinien (»Leitlinien-Datenbank der Zentralstelle«). r:::> Monitoring der Fortschreibung von Leitlinien. r:::> Hilfe bei der Verbreitung und Implementierung von Leitlinien. r:::> Evaluation der Effekte von Leitlinien auf die Versorgung. Nutzer dieser Dienstleistungen sind in erster Linie die Gremien der Selbstverwaltungskörperschaften (insbesondere auch der Ausschuss Ärzte/Krankenkassen) sowie Moderatoren und Teilnehmer von vertragsärztlichen und klinischen Qualitätszirkeln. Diese Konzeptionen wurden in der zweiten Jahreshälfte 1997 vielerorts diskutiert. Die Planungsgruppe sprach sich mehrfach für die Einrichtung eines Clearingverfahrens durch die ÄZQ aus.

Im Rahmen eines im Januar 1997 vom BMG und der WHO durchgeführten Workshops zu »Clinical Guidelines« wurden von Referenten aus den USA und Neuseeland die Hintergründe und Ziele so genannter Clearingverfahren für Leitlinien in ihren Ländern dargestellt. Auf dieser Grundlage formulierten Teilnehmer der Veranstaltung ein ThesenpaAufgaben und Arbeitsschritte pier für eine Clearingstelle Leitlinien in des Clearingverfahrens Deutschland [5] und der Expertenkreis Aufgaben: Die Planungsgruppe hält folLeitlinien der ÄZQ Vorschläge für ein gende Aufgaben für vorrangige BestandClearingnetzwerk Leitlinien. teile des Clearingverfahrens:

3

Teil 1." Positionspapier

Verbände

• AWMF

BÄK

KBV

Leitllnlen-Erste/lung

Qual. -Zirkel andere

ClearingsteIle

Recherche Bewertung Infonnatlon Beratung Itfonitoring Experten/Partner

Fachgesellschaften

Verbände

Kammern Leitlinien-Implementierung

Ärzte KVen

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Abb. 1: Leitlinien-Clearingnetzwerk

~

Bewertung von wichtigen Leitlinien (gemessen an dem zu erwartenden Nutzen beziehungsweise der Wirtschaftlichkeit) anhand vorab festgelegter Kriterien. Gegebenenfalls Empfehlungen zur Verbesserung. ~ Kennzeichnung der für gut befundenen Leitlinien. ~ Monitoring der FortSchreibung von Leitlinien. ~ Information über Leitlinien. ~ Unterstützung bei der Verbreitung von Leitlinien. ~ Beratung über die Multiplikation von Leitlinien. ~ Koordination von Erfahrungsberichten über bewertete Leitlinien. ~ Unterstützung bei der Evaluation von Leitlinien.

en sowie von wissenschaftlich auf dem Gebiet der Medizin und des Gesundheitswesens Tätigen. Koordiniert werden die Aufgaben d~s Clearingverfahrens durch eine Clearings teile. Dementsprechend besteht das Clearingnetzwerk aus ~ der Clearingstelle (die Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft übt die Funktion der Clearingstelle aus), ~ den projektbezogenen Expertenkreisen der Clearingstelle, die aus unabhängigen Experten gebildet werden und ~ aus wissenschaftlichen Partnern: Experten oder wissenschaftliche Institute, die sich zu einer längerfristigen Kooperation mit der Clearingstelle verpflichten und von ihr Aufträge erhalten.

Organisationsform des Clearingveifahrens (Abb. 1): Organisatorische Grundlage

Arbeitschritte (Abb. 2): Die konkreten

des Clearingverfahrens ist ein Netzwerk aus Anbietern und Nutzern von Leitlini-

4

Arbeitsschritte, die für die kritische Bewertung einer Leitlinie anfallen, sind in Abbildung 2 dargestellt.

•

Teil 1: Positionspapier

I Projektabschnitte

Arbeitsschritte

Zuständigkeiten

Sammlung von Vorschlägen zur kritischen Bewertung einer LL 1. Prioritätensetzung

,t'-----__________-----, Beschluss über die Themenauswahl Auswahl des Vorsitzenden

2. Einrichten eines themenbezogenen Expertenkreises

Erweiterte Planungsgruppe Erweiterte Planungsgruppe

Planung der Arbeitsziele und Arbeitsschritte Auswahl der Experten unter Berücksichtigung von Vorschlägen Dritter

3. Clearingverfahren

ClearingsteIle

-

-

Formale Bewertung Recherche vergleichbarer Leitlinien

ExpertenkreisVorsitzender

ClearingsteIleI Wiss. Partner

Evidienzrecherche

Zusammenfassende, kritische Bewertung von Lieraturl publiz. Leitlinien Evidenzbewertung FormulierungNerabschiedung eines Berichtes über das Ergebnis des Clearingverfahrens

Expertenkreisl Wiss. Partner

Expertenkreis

t Diskussion des Abschlussberichts in der Erweiterten Planungsgruppe Empfehlung der Planungsgruppe über das weitere Vorgehen an die Vorstände (z.B. Veröffentlichung des Berichtes oder Auftrag für Leitlinie)

Erweiterte Planungsgruppe mit Expertenkreis

Planungsgruppe

Abb. 2: Arbeitsschritte des Clearingverfohrens Leitlinien

5

Teil 1: Positionspapier

•

Dabei sind Kriterien for die Priorität von Leitlinien zu berücksichtigen, wie zum Beispiel: Gesundheitsproblem, für das eine wirksame Prävention oder Therapie Benennung prioritärer wissenschaftlich belegt ist, mit deren Versorgungsbereiche, für die Hilfe vorzeitige, vermeidbare TodesLeitlinien entwickelt werden sollen fälle oder hohe Morbidität, BehindeBundesärztekammer und Kassenärztliche rung oder eingeschränkte Lebensqualität reduziert werden können. Bundesvereinigung benennen gemeinsam durch Absprache in der Zentralstelle Gesundheitsproblem, bei dem die als Versorgungsbereiche und ärztliche Bewirksam erkannten präventiven oder treuungsmaßnahmen, für die die Enttherapeutischen Maßnahmen mit wicklung oder Fortschreibung von Leitklinisch relevanten, vermeidbaren linien notwendig erscheint. Qualitätsunterschieden der BetreuDiese Vorschläge richten sich insbeungsergebnisse verbunden sind. sondere an Iatrogene Gesundheitsprobleme mit signifikanten medizinischen oder Wissenschaftliche Fachgesellschaften in Abstimmung mit Berufsverbänökonomischen Folgen. den, Medizinische Betreuungsmaßnahmen mit hoher Varianz der klini den Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer, schen Praxis, bei denen ein Fachkon die Arzneimittelkommission der sens notwendig und möglich erscheint. Deutschen Ärzteschaft und den Ausschuss Ärzte und Krankenkassen. Medizinische Betreuungsmaßnahmen mit hohem Kostenaufwand, Die Themenvorschläge werden ausgezum Beispiel infolge von der Häufigwählt auf der Grundlage keit des Gesundheitsproblems bei niedrigen Tageskosten pro Patient, der Bedeutung eines Gesundheitslanger Behandlungsdauer bei niedriproblems für den Einzelnen und die gen Tageskosten pro Patient oder Bevölkerung, hohen Tageskosten pro Patient. der Existenz unangemessener Qualitätsunterschiede in der ärztlichen Be- Gesundheitsproblem beziehungsweise Betreuungsmaßnahme, für welche treuung, die Entwicklung einer Konsensusleit der Möglichkeit einer Verbesserung linie unter Berücksichtigung der wisder Versorgungsqualität. Die Zeitdauer für eine einzelne Bewertung wird auf etwa zwei bis drei Monate geschätzt.

6

•

Teil 1: Positionspapier

senschaftlich-medizinischen Belege (Evidenz) möglich erscheint.

Gemeinsame Entwicklung von Leitlinien der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes In Fällen, in denen die Entwicklung einer nationalen Leitlinie unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes durch Dritte trotz besonderer Dringlichkeit nicht absehbar ist, können Bundes ärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung im Einzelfall die

Zentralstelle mit der Erarbeitung einer Leitlinie beauftragen. Dabei folgt die Entwicklung - unter Berücksichtigung der Erfahrungen des schottischen Leitlinien-Netzwerkes [7] nach einer standardisierten V orgehensweise (Tabelle 1), und zwar ~ unter Nutzung systematischer Literaturrecherchen zur Erfassung der wissenschaftlich-medizinischen Evidenz, ~ mit Steuerung der Leitlinienerstellung durch multidisziplinäre Expertenkreise, ~ mit expliziter Nennung der medizinisch-wissenschaftlichen Evidenz einzelner Empfehlungen,

Tabelle 1: Zeitplanung und Arbeitsschritte für die Erstellung von Leitlinien durch Bundesärztekammer und Kassenärzt'iche Bundesvereinigung Monat

Arbeitsschritte

1·2

Expertenkreis zusammenstellen, Arbeitswe.ise vereinbaren, Ziele der Leit· linie definieren, detaillierten Arbeitsplan erstellen, Erfahrungen über ähn~ liehe Leitlinien sammeln, Umfang der Literaturrecherche festlegen, Litera· tursammlung beginnen

3-4

Literaturrecherche, Identifikation von Schlüsselpublikationen, QUc:ilitätsbe· wertung der recherchierten Literatur jLeitlinien

5·8

Detaillierte Literaturanalyse, Definition von Schlüsselaussagender Leitlinie, Auswahl der Evidenz-Belege, Verknüpfung von Empfehlungen und-Evidenz

9·10

Formulierung des ersten Leitlinienentwurfs

11·12

Öffentliche Anhörung oder Delphibefragung(inklusive Vor- und Nachar· . beiten)

13·14

Überarbeitung des Leitlinienentwurfs auf der Grundlage der Anhörung/ Befragung

15·17

Externe Begutachtung des zweiten Leitlinienentwurfs, Überarbeitung

18

Beratung, Beschlussfassung durch Gremien,Publikation der endgültigen Leitlinie

/

7

•

Teil 1: Positionspapier

q

unter regelmäßiger Überprüfung und gegebenenfalls Fortschreibung der Leitlinie nach einem angemessenen Zeitraum, beziehungsweise bei sich ergebender neuer Evidenz

Die Zeitdauer für die Entwicklung einer Leitlinie - von der Festlegung des Themas bis zur Publikation und ohne praktische Pilotphase - wird im Mittel mit etwa 18 Monaten anzunehmen sein. Die Leitlinien werden in einheitlichem Format publiziert. Empfehlenswert erscheint das bewährte Muster des Schottischen Leitlinien-Netzwerkes mit Evidenzbewertung der Leitlinienempfehlungen [7].

Literatur (1] Bundesärztekammer , Kassenärzrliche Bundesvereinigung (1997) Beurteilungs-

kriterien for Leitlinien in der medizinischen Versorgung. Dtsch Arztebl94 (33) A-2154-2155 (2] Bundesärztekammer und Kassenärzrliche Bundesvereinigung (1996) Bestandsaufnahme

über die Aktivitäten aufdem Gebiet der Qualitätssicherung in·der Medizin. München, Zuckschwerdt (3] Bundesärztekammer, Kassenärzrliche Bundesvereinigung (1997) Gesellschaftsvertrag

über die Errichtung einer Zentralstelle der deutschen Arzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin als Gesellschaft bürgerlichen Rechts. In: Arztliche Zentralstelle Qualitätssicherung. Tätigkeitsbericht 199711998. Köln

8

(4] ÄZQ (1997) Checkliste »Methodische Qualität

von Leitlinien« (5] ÄZQ (1997) Tätigkeitsbericht 1996/ 1997.

Köln, in Teilen in den Tätigkeitsberichten von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung veröffentlicht. (6]

KW, LUßECKI P, OESINGMANN U, G, RICHARD S, STRAUß C (1997) Konzept eines Clearingverfohrem for Leitlinien in Deutschland. Z ärztl Fortbild Qual sich 91: 283-288 LAurERBACH

OLLENSCHLÄGER

(7] Scottish Intercollegiate Guidelines Nerwork.

Clinical Guidelines. http://pc47.cee.hw.ac.uk sign.html Das Positionspapier zur kritischen Bewertung und zur Erstellung von Leitlinien wird herausgegeben von der Zentralstelle der Deutschen Ärzteschaft zur Qualitätssicherung in der Medizin (Gemeinsame Einrichtung der Bundes· ärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung). Anschrift: Ärztliche Zentral stelle Qualitätssicherung Aachener Straße 233-237 D 50931 Köln Telefon (0221) 4004·500/501 Telefax (0221) 4004·590 e·mail: azq@dgn .de Internet: http://www.azq .de http://www.leitlinien .de

.. Postkarte für Kritik und Vorschläge an die Redaktion des LoseblattSystems »Präventivmedizin« S~hr guhrte

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