Protocolo De Analgesia Postoperatoria En Cma 1ed

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protocolo de analgesia postoperatoria en CMA

protocolo de analgesia postoperatoria en CMA

PERF0507PCMA

Mª Resurrección Sanzol Berruezo - Anna Cabrera Coma Antonia Dalmau Llitjos - Antoni Sabaté Pes

Bellvitge Hospital Institut Català de la Salut

protocolo de analgesia postoperatoria en CMA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE Mª Resurrección Sanzol Berruezo Anna Cabrera Coma Antonia Dalmau Llitjos Antoni Sabaté Pes

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Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

Con la colaboración de:

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor. © 2007 ERGON C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid) ISBN: 978-84-8473-???-? Depósito Legal: M-?????-2007

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Autores

María Resurrección Sanzol Berruezo

Antonia Dalmau Llitjos

Jefe Clínico Servicio Anestesiología y Reanimación de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Coordinadora Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Anna Cabrera Coma

Jefe Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Médico Adjunto Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Antoni Sabaté Pes

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Indice

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Capítulo 1 Dolor postoperatorio en CMA Premedicación Analgesia preventiva Anestesia • Anestesia locorregional • Anestesia general • Sedación • Analgesia balanceada o multimodal Postoperatorio Capítulo 2 Analgésicos utilizados, forma de administración y dosis máxima/día recomendadas

11 11 15 17 21 24 25 29

Capítulo 3 Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA Dexketoprofeno trometamol Ibuprofeno Diclofenaco Paracetamol Metamizol Tramadol Metamizol + N-metilbromuro de hioscina

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Capítulo 4 Medicación coadyuvante y recomendaciones especiales

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Capítulo 5 Medición del dolor

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Capítulo 6 Gravedad del dolor postoperatorio esperado

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Capítulo 7 Analgesia en la URPA, Fase I.

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Capítulo 8 Analgesia en la planta de de adaptación al medio (Unidad 11.2), Fase II

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Capítulo 9 Pautas analgésicas postoperatorias en la URPA

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Capítulo 10 Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio

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Capítulo 11 Control de calidad en la CMA

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Capítulo 12 Aclaraciones y agradecimientos

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Capítulo 13 Bibliografía

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Capítulo 1

Dolor postoperatorio en CMA

INTRODUCCIÓN El dolor según la definición clásica de la International Association for the study of Pain (IASP) es una experiencia sensorial, emocionalmente desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial. El dolor postoperatorio es debido al propio acto quirúrgico, y también puede tener su origen en otras causas: distensiones viscerales, lesiones nerviosas, espasmos musculares etc. El dolor postquirúrgico de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es de aparición rápida, con una duración de 2-5 días, en estrecha relación con el tipo de técnica empleada, con el perfil psicosocial del paciente y con una intensidad muy variable desde leve a intenso. La presencia de dolor postoperatorio es una complicación importante que debemos evitar. Un inadecuado manejo del dolor postoperatorio, causa malestar, sufrimiento innecesario, cambios fisiopatológicos que pueden ser graves, además de angustia y desconfianza hacia la CMA. En EE.UU. y Canadá, donde alrededor del 70% de los procedimientos quirúrgicos se realizan en régimen de CMA, el 30% de todos ellos cursan con dolor de moderado a intenso las primeras 24 h del postoperatorio a pesar del tratamiento analgésico(1).

La disminución del dolor marca calidad asistencial y también tiene implicaciones económicas y sociales. Los servicios de salud, aumentan la demanda de cirugía ambulatoria para que se realicen más intervenciones quirúrgicas en el día y mejorar la disponibilidad de las camas de los hospitales. El dolor agudo postoperatorio (DAPO), junto con las náuseas y vómitos, continúan siendo las complicaciones más frecuentes y que más problemas causan en la reanimación postanestésica de la CMA. El éxito de la anestesia en la CMA radica en conseguir, en un tiempo razonablemente corto, que el paciente recupere un estado clínico que le permita abandonar el hospital, en unas condiciones de confort y seguridad, que hagan posible completar la recuperación en su domicilio, en lugar de hacerlo en la cama del hospital. De hecho, la capacidad de controlar de forma efectiva el DAPO será determinante en el momento de seleccionar qué procedimientos quirúrgicos podemos realizar en régimen ambulatorio(2). El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, mínimamente invasivas, junto con los avances en el campo de la farmacología de analgésicos y anestésicos, y las nuevas técnicas y

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vías de administración de estos fármacos, han permitido ampliar la gama de procedimientos quirúrgicos ambulatorios, con intervenciones que antes se rechazaban por la imposibilidad de controlar de forma efectiva el DAPO. El dolor, además de sensación desagradable, es el origen de muchas otras complicaciones, como agitación, aumento del trabajo cardiaco, aumento de las resistencias vasculares, taquicardia, hipertensión arterial, aumento de las secreciones gastrointestinales que favorecen la aparición de náuseas, y puede el dolor llegar a ser causa de accidentes cardiacos isquémicos en pacientes con riesgo(3,4). El dolor mal controlado, inevitablemente conduce a un círculo cerrado, que únicamente se podrá romper con la utilización de potentes opiáceos como salida de rescate, que por sus efectos secundarios, dificultan o imposibilitan que el paciente llegue a cumplir los criterios para ser dado de alta. El tratamiento farmacológico tiene un protagonismo decisivo en el control del DAPO, pero también es muy importante un conjunto de medidas encaminadas a controlar el dolor y que conciernen a todos los estamentos implicados: cirujanos, anestesiólogos, personal de enfermería, el propio paciente y sus acompañantes. En primer lugar, es necesario hacer una buena selección de los procedimientos que, en cada especialidad, sean adecuados para ser realizados en régimen ambulatorio. En general, se tratará de intervenciones poco agresivas, de sangrado mínimo, de duración limitada, sin necesidad de drenajes. La capacidad de controlar de forma satisfactoria el DAPO, tiene que ser determinante en el momento de aceptar como ambulatorio un procedimiento quirúrgico. Se pueden realizar en régimen de CMA aquellas intervenciones quirúrgicas que previsiblemente presenten un dolor postope-

ratorio de intensidad leve-moderada, controlable con analgésicos orales. En segundo lugar, es importante hacer una rigurosa selección de los pacientes, atendiendo a su entorno cultural, familiar y social, para tener las máximas garantías de que están en condiciones de entender y cumplir meticulosamente todas las instrucciones referentes al tratamiento. En tercer lugar, debe utilizarse una cuidadosa técnica quirúrgica, en la que deben evitarse grandes incisiones, las tracciones exageradas o prolongadas con separadores, el abuso del cauterio, aunque siempre es preferible a las ligaduras a tensión con material reabsorbible. La práctica de infiltraciones y/o instilaciones de las heridas quirúrgicas, con anestésicos locales de acción prolongada, han demostrado ser muy eficaces y deben realizarse sistemáticamente. Finalmente, queda una serie de recursos que son muy eficaces en la prevención de la aparición del dolor y en la disminución de la intensidad, como son: - Evitar las movilizaciones bruscas en los traslados. - Reposo general, reposo de las partes afectadas. - Ambiente adecuado. - Higiene postural. - Buscar la mejor posición antiálgica, elevación del miembro, etc. - Aplicación de frío en las partes afectadas. - No interrumpir el sueño si no es estrictamente necesario. - Soporte psicológico. - Información. La estrategia para luchar contra el dolor postoperatorio en CMA hay que iniciarla en el periodo prequirúrgico, con la premedicación domiciliaria, consolidarla en el periodo intraoperatorio con la anestesia y analgesia adecua-

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Dolor postoperatorio en CMA

das, continuarla en el tiempo postquirúrgico con la administración de la analgesia en la Unidad de CMA (Fase I y Fase II) y finalizarla con la medicación entregada e indicada para su administración en el domicilio del paciente. Clásicamente, el tratamiento del dolor domiciliario se realiza por vía oral, y excepcionalmente por vía rectal o intramuscular. Últimamente, se practica lo que se denomina analgesia “invasiva” domiciliaria, con mantenimiento de vías venosas, o la utilización de la vía subcutánea, para emplear sistemas de infusión continua o PCA (analgesia controlada por el paciente)(6,7). Incluso se utilizan catéteres para técnicas regionales continuas(8,9). Todos los autores coinciden que el tratamiento analgésico multimodal es el más adecuado en la CMA. Diversos trabajos realizados muestran que el dolor en el domicilio es una de las principales consultas telefónicas, en la atención permanente que disponen los enfermos de CMA. Un 7% de los pacientes incluidos en los programas de CMA requieren ingreso hospitalario a causa del dolor postoperatorio. Todo ello demuestra que controlar el dolor, especialmente en las primeras 24 horas postoperatorias, que es cuando más intensamente se manifiesta, es fundamental y un elemento clave para el buen funcionamiento y éxito de la CMA. Hemos de tener en cuenta que el dolor en el domicilio genera mucha angustia y preocupación a los pacientes. Para intentar mejorar el dolor, tanto en la Unidad de CMA como en el domicilio después de CMA, habrá que insistir en los siguientes aspectos: • Crear protocolos de analgesia adaptados a la gravedad del dolor que genera cada tipo de cirugía. • Reflejar en el informe de alta de forma clara, explícita y por escrito la pauta analgési-

ca que deberá continuar el paciente en su casa, una vez que se vaya del hospital. Se especificarán los fármacos, horario de las tomas de medicación, duración del tratamiento y medidas físicas antiálgicas recomendadas. • Proporcionar al paciente el tratamiento analgésico para las primeras 72 horas (“set” farmacológico), además de las recetas correspondientes, que las deberá realizar el cirujano responsable del paciente. • Informar al enfermo y al adulto que se haga responsable de él, de forma oral y clara sobre la pauta analgésica y los cuidados generales que habrá de seguir cuando llegue a casa (además de dárselo por escrito en el informe de alta). En nuestro hospital, esta información la realizará enfermería que les entregará la hoja informativa en la que se incluye el teléfono permanente y directo para consultar cualquier duda o problema que pudieran presentarse relacionados con la intervención. En resumen, en este protocolo se trata de unificar las pautas de analgesia, tanto en el postoperatorio inmediato como en el domicilio. Al mismo tiempo, se hace énfasis en la necesidad de dar una buena información, tanto de forma verbal como por escrito, a los enfermos y familiares sobre el tratamiento a seguir; y hacerles saber que en casa disponen de una vía permanente de contacto con el hospital. PREMEDICACIÓN Independientemente de la técnica anestésica que se vaya a utilizar, la sedación mejora la eficacia del control del dolor. Precozmente se puede utilizar diazepam (5 mg), por vía oral, la noche anterior al ingreso, junto a omeprazol (20-40 mg) o ranitidina (150-300 mg), que han demostrado su eficacia en la disminución del volumen y la acidez del contenido gás-

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Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

trico (profilaxis de náuseas y vómitos). Es conveniente repetir la dosis oral de diazepam una hora antes de llegar a la unidad. La premedicación inmediata a la anestesia, en los casos que se precise, se debe realizar con benzodiacepinas de acción corta, como el midazolam, que disminuye los requerimientos anestésicos durante la anestesia general y las molestias producidas si se practica un bloqueo regional. ANALGESIA PREVENTIVA El concepto de preemptive perioperative analgesia ha ido evolucionando, según se muestra en diferentes publicaciones referentes al tema, con resultados contradictorios. Unos autores la definen como un tratamiento antinociceptivo que previene el establecimiento de un proceso central alterado, como respuesta a un impulso aferente desde la lesión(9); otros autores no encuentran diferencias significativas en relación al empleo pre o postincisional de dicha analgesia(10,11). Tras años de controversia la preanalgesia ha acabado demostrando su eficacia(12). Los analgésicos son más efectivos si se administran antes de que se activen los vectores de transmisión del estímulo nociceptivo. Por lo tanto, es conveniente empezar a administrarlos profilácticamente, antes de que se produzca el estímulo nociceptivo, durante el acto quirúrgico si la anestesia es general, y antes de que remita el bloqueo si se trata de anestesia locorregional. ANESTESIA La técnica anestésica empleada también va a tener una gran influencia en la aparición y en la intensidad del dolor postoperatorio. Anestesia locorregional La anestesia locorregional, tanto si se trata de anestesia de infiltración como de blo-

Tabla I. Fármacos y técnicas de analgesia preventiva usados(13) • AINEs • Opiáceos endovenosos • Antagonistas de los receptores NMDA - Ketamina - Dextrometorfano • Anestésicos locales - Infiltración local - Infiltración intraperitoneal - Infiltración intraarticular - Bloqueos periféricos

queos centrales o periféricos, retrasa la aparición del dolor, la intensidad del mismo y en general, acorta de manera significativa el tiempo de recuperación. Los bloqueos regionales pueden emplearse como técnica única, pero lo más habitual es que se acompañen de sedación o complementando a la anestesia general, formando parte del plan de “analgesia multimodal”. Se debe elegir el anestésico local más adecuado para cada técnica, atendiendo a sus características de intensidad del bloqueo motor, intensidad del bloqueo sensitivo y la duración de los efectos analgésicos. En general, los anestésicos locales de corta duración para la anestesia quirúrgica, y los de duración prolongada para la analgesia postoperatoria. Anestesia general Se aconseja la analgesia intraoperatoria, con opiáceos potentes de acción rápida y semivida corta o ultracorta (remifentanilo). La mejor forma de administración es en infusión continua, que permite ajustar con exactitud la dosificación deseada, disminuyendo la dosis total empleada, para obtener una excelente analgesia durante todo el acto quirúrgico. Debida a la rápida desaparición de sus efectos, es necesario iniciar la analgesia pos-

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Dolor postoperatorio en CMA

Tabla II. Características de los anestésicos locales más habituales. Anestésico Mepivacaína 2% Bupivacaína 0,5% Lidocaína 2% Prilocaína 5% Ropivacaína 0,5%

Bloqueo motor

Bloqueo sensitivo

Duración bloqueo

++ ++++ + + +

+++ +++ + ++ +++

2-4 h 10 h 1,5-3 h 2-4 h 10-12 h

toperatoria antes de interrumpir la infusión continua. Sedación La sedación por sí sola, puede ser útil para llevar a cabo determinados procedimientos dolorosos (exploraciones endoscópicas, radiología intervencionista, etc.); sin embargo, lo más habitual es utilizarla como complemento de las técnicas locorregionales. El éxito de la sedación está en conseguir un buen estado de ansiolisis y analgesia, sin comprometer la estabilidad hemodinámica y respiratoria; o lo que es lo mismo, encontrar el equilibrio entre el “confort”y la seguridad del paciente. Antes de empezar una sedación y mientras el paciente esté bajo sus efectos, es necesario asegurar la monitorización (ECG, pulsioximetría, presión arterial no invasiva –PANI–) y las condiciones básicas de reanimación; siendo necesaria siempre, la administración de oxígeno. Para la sedación, son útiles ansiolíticos como las benzodiacepinas de acción rápida y corta duración (midazolam) e hipnóticos a dosis subanestésicas (propofol) combinados con narcóticos (remifentanilo o fentanest a dosis bajas). Aunque con la administración en bolus de estos fármacos se consiguen buenas condiciones de seguridad, para procedimientos de duración superior a 30 minutos es aconsejable la administración en perfusión continua.

Analgesia balanceada o multimodal El empleo de opioides de manera indiscriminada en el periodo perioperatorio, pero sobre todo en el postoperatorio, conduce a un claro aumento de la presencia de náuseas, vómitos, confusión y sedación excesiva, lo que dificulta y retrasa el alta de los pacientes de las unidades de CMA. Se puede conseguir una analgesia eficaz durante el periodo postoperatorio con varias alternativas: las técnicas de anestesia regional, la analgesia preventiva, los nuevos fármacos anestésicos y analgésicos y, naturalmente, las técnicas de analgesia multimodal. La analgesia multimodal consiste en emplear varios fármacos que actúan a varios niveles para conseguir la antinocicepción, bloqueando mediadores tisulares, mecanismos espinales de nocicepción, modificando la transmisión supraespinal y activando la inhibición descendente. Algunos analgésicos actúan a más de un nivel de la antinocicepción. El secreto de esta técnica radica en la combinación de los fármacos en las diferentes vías de administración y saberlos indicar en los diferentes tiempos quirúrgicos. Al actuar por diversos mecanismos, producen un efecto sinérgico, permiten reducir las dosis, y disminuyen la aparición de efectos secundarios(14,15). Varios autores están de acuerdo en las ventajas de la analgesia balanceada o multimodal en la CMA, ya que disminuyen significativamen-

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Tabla III. Procedimiento

Anestesia quirúrgica

Bloqueo adicional

Artroscopia de rodilla

Intradural Anestesia general

Bloqueo femoral Bloqueo “3 en 1”

Artroscopia de hombro

Anestesia general

Bloqueo axilar (interescalénico, supraescapular)

Hallux valgus

Intradural

Bloqueo tibial

Túnel carpiano

Bloqueo axilar

Bloqueo cubital (en muñeca)

Herniorrafia

Intradural

Bloqueo ilioinguinal Bloqueo iliohipogástrico

Hemorroidectomía

Intradural

Bloqueo pudendos

Simpatectomía torácica

Anestesia general

Bloqueo intercostal

Tabla IV. Clasificación de los analgésicos no opioides Analgésicos antipiréticos

Analgésicos antiinflamatorios

Derivados del paraaminofenol

Paracetamol Propacetamol

Derivados de pirazolonas

Metamizol Propifenazona

Derivados del ácido acético

Diclofenaco Aceclofenaco Indometacina Ketorolaco

Derivados del ácido carboxílico

Ácido acetilsalicílico Salicilatos Diflunisal

Derivados del ácido propiónico

Naproxeno Ibuprofeno Ketoprofeno Flurbiprofeno Dexketoprofeno

Derivados del oxicam

Piroxicam Tenoxicam Droxicam

Derivados del ácido antranílico

Ácido flufenámico Ácido niflúnico

Derivados del ácido nicotínico

Isonixina Clonixinato

Otros

Nabumetona Inhibidores selectivos de la COX-2 Parecoxib Rofecoxib Celecoxib

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Dolor postoperatorio en CMA

Tabla V. Clasificación de los opioides

Tabla VI.

Opioides menores

Fármaco

- Codeína - Tramadol

Inicio efecto (h)

Duración efecto (h)

0,3 0,3-0,5 0,3-0,5 0,75 1,5 1 0,5

4 6-8 6 7 12 6 6

Paracetamol Dexketoprofeno Metamizol Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco Ketorolaco

Opioides mayores - Morfina - Petidina-meperidina - Metadona - Fentanilo - Alfentanilo - Remifentanilo - Sulfentanilo - Oxicodona - Buprenorfina

te las necesidades analgésicas postoperatorias(16,17). Existen artículos referentes a la combinación de varios fármacos y a la aplicación de varias técnicas anestésicas. También, es posible, que sobre una anestesia regional o general ya establecida, se aplique otra anestesia regional, que suele realizarse mediante un bloqueo periférico(18). (Tabla III). POSTOPERATORIO En la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), Fase I y Unidad de Adaptación al Medio, Fase II se deben utilizar combinaciones de analgésicos no opioides (AINEs) (Tabla IV) con o sin opiáceos (Tabla V) más adecuadas a cada caso y cada fase de recuperación. La elección del fármaco o combinación de fármacos que utilizaremos se debe hacer atendiendo a sus características, en cuanto a su potencia analgésica o su poder antiinflamatorio, siempre valorando el tipo de dolor con el que nos enfrentamos. Aunque los tratamientos se estandarizan para cada procedimiento quirúrgico, según los

valores esperados de dolor (Tabla VIII), habrá variabilidad dependiendo de los fármacos utilizados en el preoperatorio, de la técnica anestésica utilizada, de la técnica quirúrgica realizada, de la duración de la intervención y de los pacientes, ya que tanto el dintel de sensibilidad dolorosa, como la respuesta a la acción de los fármacos pueden ser muy variables entre un paciente y otro. Es decir, un mismo procedimiento quirúrgico puede suponer percepciones distintas de la intensidad del dolor en diferentes pacientes. Siempre deberá estar dispuesto un tratamiento de rescate cuando el tratamiento estándar se muestre insuficiente. El tratamiento de rescate, debe administrarse sin interrumpir ni variar la cadencia del tratamiento de base. La ventaja que nos aporta el tratamiento del dolor postoperatorio en la CMA, es que podemos aprovechar la administración de fármacos por vía endovenosa para la analgesia preventiva y el postoperatorio inmediato, continuando con la vía oral en el tratamiento domiciliario con los mismos fármacos. Igualmente, es de capital importancia tener siempre muy presentes para cada fármaco: el tiempo de inicio de acción, la duración de su efecto analgésico, y el tipo de efectos secundarios, como base para establecer una cadencia correcta de administración (Tablas VI y VII).

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Tabla VII. Fármaco

Efectos secundarios Frecuentes

Paracetamol

Raros Hepatotoxicidad y nefropatía a dosis elevadas Metahemoglobinemia, reacciones de hipersensibilidad Trombocitopenia, hipotensión, niveles aumentados de transaminasas hepáticas

Metamizol

Hipotensión, si inyección intravenosa rápida

Agranulocitosis Erupciones cutáneas y mucosas Reacciones anafilácticas

Dexketoprofeno

Náuseas y vómitos Dolor en el lugar de inyección

Dolor abdominal. Dispepsia. Diarrea Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva Elevación enzimas hepáticas Diaforesis

Ibuprofeno

Dispepsia. Diarrea Náuseas y vómitos Dolor abdominal Mareos. Vértigo. Cefalea Elevación enzimas hepáticas

Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva Erupciones cutáneas Somnolencia

Diclofenaco

Dispepsia. Diarrea Náuseas y vómitos Dolor abdominal Cefalea. Mareos. Vértigo Elevación enzimas hepáticas

Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva Erupciones cutáneas Somnolencia

Tramadol

Mareos. Vértigo Náuseas y vómitos Estreñimiento Somnolencia. Cefalea Prurito

Astenia Diaforesis Dispepsia Diarrea

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Capítulo 2

Analgésicos utilizados, forma de administración y dosis máxima/día recomendadas

ANALGÉSICOS UTILIZADOS, FORMA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS MÁXIMA/DÍA RECOMENDADAS Principio activo

Nombre comercial

Forma de administración

Dosis máxima/día

Paracetamol

Perfalgan Efferalgan® Termalgin®

1 g i.v./6 h 1 g v.o./6 h 500 mg v.o./6 h

4 g/día

Dexketoprofeno

Enantyum®

50 mg i.v./8 h 12,5-25 mg v.o./8 h

150 mg/día i.v. (48 h) 75 mg/día

Ibuprofeno

Espidifen®

600 mg v.o./8 h

2,4 g/día

Diclofenaco

Voltaren®

50 mg v.o./8 h

150 mg/día

Metamizol

Nolotil®

2 g i.v./8 h 575 mg v.o./6-8 h

6 g/día

Metamizol 2,5 g + Hioscina 0,02 g

Buscapina Compositum®

1 amp i.v./8 h

6 g/día

Tramadol

Adolonta®

50-100 mg i.v./8 h 50 mg v.o./8 h

300-400 mg/día

®

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Capítulo 3

Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA

DEXKETOPROFENO TROMETAMOL(19,20) Descripción Es un AINE derivado del ácido propiónico con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Mecanismo de acción Inhibe la acción de las enzimas COX-1 y COX-2. Sus efectos antiinflamatorios son resultado de la inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas subsiguientes a la inhibición de la ciclooxigenasa. El efecto antipirético es consecuencia de la vasodilatación periférica, debida a una acción central sobre el centro regulador de la temperatura del hipotálamo. Farmacocinética El metabolismo y eliminación del dexketoprofeno trometamol son rápidos; por esto, dosis repetidas de 25 mg/8 h en voluntarios sanos han demostrado la ausencia de acumulación. De aquí viene su rapidez de acción y una mayor cantidad de fármaco disponible en el periodo inicial, sin que la biodisponibilidad se vea afectada. La administración de un antiácido de barrera, 10 min antes, no modifica los parámetros farmacocinéticos. Pero la ingesta concomitante de una comida rica en grasas retrasa la absorción y disminuye la concentración plas-

mática, por lo que se recomienda tomarlo 30 min antes de las comidas si se quiere obtener un efecto rápido. En plasma, como la mayoría de AINEs, tiene una unión muy alta (99,2%) a proteínas plasmáticas, en particular a la albúmina. Cada vez cobra más importancia el reconocido efecto central analgésico de los AINEs. No existen datos sobre el paso de la barrera hematoencefálica para dexketoprofeno, aunque sí para el ketorofeno racémico. El metabolismo del dexketoprofeno es hepático por glucuronoconjugación. Los metabolitos glucuronoconjugados son inactivos. Del 73-82% del fármaco, se recupera en orina las primeras 12 horas después de hidrolizar los glucurónidos. Se produce también, una escasa eliminación biliar. Indicaciones y posología Tratamiento del dolor agudo de diferente intensidad (leve-moderada) tal como el dolor postoperatorio, dolor musculoesquelético, dismenorrea, odontalgia. Posología general (adultos) De acuerdo con la naturaleza e intensidad del dolor, la dosis recomendada es generalmente de 12,5 mg/4-6 h, o de 25 mg/8 h. La

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dosis total diaria se recomienda que no sobrepase los 75 mg. No está destinado para su uso a largo plazo, y el tratamiento se debe limitar al periodo sintomático. La administración conjunta con alimentos retrasa la velocidad de absorción del fármaco, por esto en caso de dolor agudo se recomienda la administración como mínimo 30 min antes de las comidas. Posología general (ancianos) Se recomienda iniciar la terapia a las dosis más bajas (dosis total diaria 50 mg). Las dosis pueden incrementarse hasta la recomendada para la población general, una vez probada la buena tolerabilidad. Disfunción hepática En la disfunción hepática leve a moderada, la terapia ha de iniciarse a dosis reducidas (dosis total diaria 50 mg) y ser monitorizada cuidadosamente. El dexketoprofeno trometamol no ha de utilizarse si existiera disfunción hepática grave. Disfunción renal En pacientes con disfunción renal leve la dosis inicial debe reducirse a una dosis máxima diaria de 50 mg. Si la disfunción es moderada o grave no se debe tomar dexketoprofeno. Niños No se ha de utilizar en niños, dado que todavía no se ha estudiado su seguridad y eficacia en esta población. Contraindicaciones El dexketoprofeno trometamol no se administrará en los siguientes casos: - Pacientes previamente sensibles al dexketoprofeno, a cualquier AINE o a cualquiera de los excipientes del producto.

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Pacientes a quienes substancias similares (p.ej.: AAS, u otros AINEs), producen ataques de asma, broncoespasmo, rinitis aguda, o causan pólipos nasales, urticaria o edema angioneurótico. Pacientes con ulcus gastrointestinal activo o sospechado, o historia de ulcus gastrointestinal o dispepsia crónica. Pacientes con hemorragias gastrointestinales u otras hemorragias activas o trastornos hemorrágicos. Pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Pacientes con historia de asma bronquial. Pacientes con insuficiencia cardiaca grave. Disfunción renal moderada o grave. Disfunción hepática grave. Pacientes con diátesis hemorrágica y otros trastornos de la coagulación. Durante el embarazo o lactancia.

Advertencias y precauciones especiales de uso Administrar con precaución en pacientes con historia de condiciones alérgicas. Como con todos los AINEs, cualquier historia de esofagitis, gastritis y/o ulcus péptico debe ser revisada para asegurar su total curación antes de iniciar el tratamiento con dexketoprofeno. En pacientes con síntomas gastrointestinales o historia de enfermedad gastrointestinal, se debe vigilar la aparición de trastornos gastrointestinales, especialmente hemorragia gastrointestinal. En casos raros en que se produzca hemorragia gastrointestinal o ulceración en pacientes que estén tomando dexketoprofeno, el tratamiento ha de ser interrumpido inmediatamente. Todos los AINEs no selectivos pueden inhibir la agregación plaquetaria y prolongar el tiempo de sangrado por inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Por lo tanto, no se recomien-

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Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA

da el uso de dexketoprofeno trometamol en pacientes que reciban otras terapias que puedan alterar la hemostasia, tales como warfarina u otros cumarínicos o heparinas. Como todos los AINEs, puede elevar los niveles plasmáticos de nitrógeno ureico y de creatinina. Igual que otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, puede asociarse a efectos indeseables del sistema renal que pueden dar lugar a nefritis glomerular, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda. Como otros AINEs, puede causar pequeñas elevaciones transitorias de algunos parámetros hepáticos, y también incrementos significativos de ALT y AST. En caso de un incremento relevante de estos parámetros se deberá suspender el tratamiento. Se recomienda administrar con precaución dexketoprofeno en pacientes con trastornos hematopoyéticos, lupus eritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo. Como otros AINEs, dexketoprofeno puede enmascarar los síntomas de enfermedades infecciosas. Se ha de administrar con precaución en pacientes con alteración de la función hepática, renal o cardiaca, así como en pacientes con otras condiciones que predispongan a la retención de líquidos. En estos pacientes, el uso de AINEs puede ocasionar un deterioro de la función renal y retención de líquidos. También se debe tener precaución en pacientes que reciban diuréticos o los que puedan desarrollar hipovolemia, puesto que existe un riesgo aumentado de nefrotoxicidad. Se ha de extremar la precaución en pacientes con historia de cardiopatía, en particular en pacientes con episodios previos de insuficiencia cardiaca, puesto que existe un riesgo aumentado de que se desencadene un fracaso cardíaco.

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Se recomienda precaución en el tratamiento de los pacientes ancianos, que son generalmente más propensos a las reacciones adversas. Las consecuencias, por ejemplo, hemorragia gastrointestinal y/o perforación, son a menudo más graves en forma dosis dependiente y pueden presentarse sin síntomas de aviso o historia previa en cualquier momento del tratamiento. Los ancianos están más predispuestos a sufrir alteraciones en la función renal, cardiovascular o hepática. El uso de dexketoprofeno puede disminuir la fertilidad femenina y no se recomienda su uso en pacientes que deseen quedarse embarazadas. Interacciones Las siguientes interacciones son aplicables a los AINEs en general. Asociaciones no recomendadas - Otros AINEs, incluyendo dosis elevadas de salicilatos, porque pueden potenciar el riesgo de úlceras y hemorragias gastrointestinales, debido a un efecto sinérgico. - Anticoagulantes orales: existe un riesgo aumentado del efecto hemorrágico de los anticoagulantes orales (debido a la elevada unión del dexketoprofeno a proteínas plasmáticas, a la inhibición de la función plaquetaria y al daño de la mucosa gastroduodenal). Si no se pudiera evitar esta combinación, sería necesario un estricto control clínico y la monitorización analítica del paciente. - Heparinas: existe un riesgo aumentado de hemorragia (debido a la inhibición de la función plaquetaria y al daño de la mucosa gastroduodenal). Si no se pudiera evitar esta combinación, sería necesario un estricto control clínico y la monitorización analítica del paciente.

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Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Litio (descrito con varios AINEs): los AINEs aumentan los niveles de litio en sangre, que pueden lograr valores tóxicos (disminución de la excreción renal de litio). Por lo tanto, este parámetro requiere la monitorización durante el inicio, el ajuste y la finalización de tratamiento con dexketoprofeno. Metotrexato, administrado a dosis de15 mg/semana o más: los AINEs en general aumentan la toxicidad hematológica del metotrexato debido a una disminución de su aclaramiento renal. Hidantoínas y sulfonamidas: los efectos tóxicos de estas sustancias pueden verse incrementados.

Asociaciones que requieren precaución - Diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECAs) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II): el dexketoprofeno puede reducir el efecto de los diuréticos y de los antihipertensivos. En algunos pacientes con compromiso de la función renal (p.ej.: pacientes deshidratados o ancianos con compromiso de la función renal), la administración conjunta de agentes que inhiben la ciclooxigenasa y IECAs o ARA II puede agravar el deterioro, normalmente habrá que asegurarse de que el paciente esté hidratado de forma adecuada y deberá monitorizarse la función renal al iniciarse el tratamiento. - Metotrexato, administrado a dosis bajas, < 15 mg/semana: los AINEs en general, aumentan la toxicidad hematológica del metotrexato debido a una disminución de su aclaramiento renal. Durante las primeras semanas de la terapia conjunta, el recuento hematológico se debe hacer monitorizar cuidadosamente. Se incrementará la vigilancia, incluso en presencia de fun-

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ción renal ligeramente alterada, así como en los ancianos. Pentoxifilina: aumenta el riesgo de hemorragia. Hará falta incrementar la vigilancia clínica y revisar el tiempo de sangría con mayor frecuencia. Zidovudina: riesgo aumentado de toxicidad hematológica, debido a la acción sobre los reticulocitos, dando lugar a anemia importante a la semana de inicio del tratamiento con AINEs. Sulfonilureas: los AINEs pueden aumentar su efecto hipoglicemiante por desplazamiento de los puntos de fijación a las proteínas plasmáticas.

Asociaciones a tener en cuenta - Betabloqueantes: el tratamiento con AINEs puede disminuir su efecto antihipertensivo, debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. - Ciclosporina y tacrólimus: la nefrotoxicidad puede verse aumentada por los AINEs, debido a los efectos sobre las prostaglandinas renales. - Trombolíticos: aumentan el riesgo de hemorragia. - Probenecid: puede aumentar las concentraciones plasmáticas de dexketoprofeno. - Glucósidos cardíacos: los AINEs pueden aumentar los niveles plasmáticos de los glucósidos cardiacos. - Mifepristona: debido al riesgo teórico de que los inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas alteren la eficacia de la mifepristona, los AINEs no habrían de utilizarse en los 8-12 días posteriores a la administración de la misma. - Quinolonas antibacterianas: datos con animales indican que otras dosis de estas combinadas con AINEs pueden aumentar el riesgo de convulsiones.

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Embarazo y lactancia El dexketoprofeno no se ha de administrar durante el embarazo ni la lactancia. Los AINEs pueden inhibir las contracciones del útero y atrasar el parto. Pueden inducir constricción intrauterina o cierre del ductus arterioso dando lugar a una hipertensión pulmonar neonatal e insuficiencia respiratoria. Los AINEs pueden deprimir la función plaquetaria fetal e inhibir la función renal del feto, provocando oligohidramniosis y anuria neonatal. Se desconoce si se excreta con la leche materna. Reacciones adversas Las reacciones adversas del dexketoprofeno, al igual que con otros AINEs están asociadas a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Las reacciones adversas notificadas aparecen en la Tabla I, clasificadas por órganos y sistemas, y ordenadas según frecuencia. Se ha descrito la aparición de una meningitis aséptica, que predominantemente podría ocurrir en pacientes con lupus eritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo. También se han referido reacciones hematológicas, como púrpura, anemias aplásicas y hemolíticas, raramente agranulocitosis e hipoplasia medular. IBUPROFENO(21) Descripción Es un AINE derivado del ácido propiónico con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Mecanismo de acción Inhibe la acción de las enzimas COX-1 y COX-2. Sus efectos antiinflamatorios son resultado de la inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas subsiguientes a la inhibición

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de la ciclooxigenasa. Inhibe la migración de leucocitos a áreas inflamadas, impidiendo la liberación por los leucotrienos de citoquinas y otras moléculas que actúan sobre los receptores nociceptivos. No altera el umbral del dolor ni modifica el nivel de prostaglandinas cerebrales, por lo tanto sus efectos solo son periféricos. El efecto antipirético es consecuencia de la vasodilatación periférica debida a una acción central sobre el centro regulador de la temperatura del hipotálamo. Farmacocinética El ibuprofeno se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, presentando el pico de concentración plasmática 1-2 h después de su administración. Su vida media es de unas 2 h. Se une fuertemente a las proteínas plasmáticas. Se metaboliza en el hígado, dando dos metabolitos inactivos que, junto con el ibuprofeno, se excretan por vía renal. La excreción renal es rápida y completa. Indicaciones y posología Está indicado en procesos reumatológicos, lesiones de tejidos blandos, procesos dolorosos de intensidad leve-moderada, dolor dental, postoperatorio, cefalea, dismenorrea y cuadros febriles. La posología se ha de ajustar a la intensidad del cuadro a tratar, utilizando la mínima dosis que produzca remisión de la sintomatología. Administración oral en adultos Como antiinflamatorio: la dosis recomendada es de 1.200-1.800 mg/24 h. Se recomienda no exceder los 2.400 mg/24 h. Como analgésico y antipirético: se recomiendan entre 400-600 mg/4-6 h dependiendo de la intensidad y respuesta clínica. No se recomienda el ibuprofeno a menores de 12 años.

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Tabla I. Reacciones adversas del dexketoprofeno trometamol.

Órgano/Sistema Alt. sanguíneas y del sistema linfático Alt. metabólicas y de nutrición

Reacciones adversas Frecuentes Poco frecuentes (1-10%) (0,1-1%)

Raras (0,001-0,1%)

Muy raras (< 0,001%)

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Anemia

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—

Hiperglicemia, hipoglucemia, hipergliceridemia Parestesias

—

Alt. sistema nervioso

—

Alt. oculares Alt. oído y laberinto Alt. cardiacas Alt. vasculares

— — — —

Alt. respiratorias, torácicas y mediastínicas Alt. gastrointestinales

— Náuseas, Vómitos

Alt. hepatobiliares

—

Alt. de piel y tejido subcutáneo

—

Alt. musculoesqueléticas, tejido conectivo y óseas

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Alt. renales y urinarias

—

Alt. sistema reproductor

—

Alt. generales y del lugar de administración

Dolor en el lugar de inyección

Investigaciones (ensayos de laboratorio)

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Cefalea, mareo, — insomnio, sonolencia Visión borrosa — — — Acúfenos — — Extrasístoles, taquicardia — Hipotensión, sofocos Hipertensión, — edema periférico, tromboflebitis — Bradipnea Broncospasmo, disnea Dolor abdominal, Ulcus péptico, Alt. pancreáticas dispepsia, diarrea, hemorragia, estreñimiento, perforación, hematemesis, anorexia sequedad de boca — Aumento de enzimas Alt. hepáticas hepáticas, molestias hepáticas, ictericia Dermitis, prurito, Urticaria, acné Reacciones rash cutáneo, mucocutáneas sudoración aumentada (Sd. Stevens-Johnson, Lyell), angioedema, fotosensibilidad — Rigidez muscular y — articular, rampas musculares — Poliuria, dolor renal Alt. renales (nefritis o sd. nefrítico) — 乆: alt. menstruales — 么: alt. prostáticas Inflamación, escozor Dolor lumbar, Anafilaxis, o hemorragia en el síncope, edema facial lugar de punción, escalofríos pirexia, fatiga, dolor, sensación de frío — Cetonuria, proteinuria —

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En ancianos no se requieren modificaciones especiales de la posología. En la insuficiencia renal hace falta individualizar la dosis.

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Contraindicaciones Pacientes con ulcus péptico, reacciones previas de hipersensibilidad a ibuprofeno (asma, rinitis, urticaria), al AAS u otros AINEs. El ibuprofeno se ha de administrar con precaución en los siguientes casos: antecedentes de asma bronquial (puede causar crisis de broncoespasmo), enfermedad gastrointestinal, enfermedades renales, hepáticas o cardíacas (puede causar deterioro de la función renal). Los pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca o HTA (pueden desarrollar edemas). No se recomienda su consumo durante la gestación, especialmente durante el tercer trimestre, porque los AINEs pueden causar el cierre del ductus arterioso. Tampoco se recomienda su uso durante la lactancia materna. Interacciones - Antihipertensivos: reducen su efecto hipotensor. - Diuréticos: disminución del efecto diurético y aumento del riesgo de nefrotoxicidad por ibuprofeno. - Glucósidos cardíacos: los AINEs pueden exacerbar la insuficiencia cardiaca, reducir la tasa de filtración glomerular y aumentar los glucósidos cardíacos. - Litio: disminuye la eliminación del litio. - Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. - Mifepristona: los AINEs reducen el efecto de este fármaco. - Otros analgésicos: evitar el uso concomitante con otros AINEs.

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Corticoides: aumenta el riesgo de sangrado digestivo. Anticoagulantes: aumenta el efecto anticoagulante. Quinolonas: pueden aumentar el riesgo de convulsiones.

Reacciones adversas - Gastrointestinales: son las más frecuentes. Náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, dispepsia, melenas, estomatitis, estomatitis ulcerosa y hemorragia digestiva. Con menor frecuencia gastritis, ulcus duodenal, ulcus gástrico y perforación. De los siete AINEs más utilizados, el ibuprofeno es el que tiene menor toxicidad digestiva alta. - Hipersensibilidad: reacción alérgica inespecífica y anafilaxia, reactividad del tracto respiratorio, alteraciones cutáneas variadas (prurito, urticaria, púrpura, angioedema y menos frecuentemente dermatosis bullosas). - Cardiovasculares: edema. - Otras menos frecuentes y de relación no claramente establecida con el ibuprofeno: . Renales (síndrome nefrótico, insuficiencia renal). . Hepáticas (hepatitis, ictericia, alteración de la función hepática). . Neurológicas, más probables en enfermos con lupus eritematoso y enfermedades del colágeno (neuritis, tinnitus, alucinaciones, depresión...). . Hematológicas (trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosis, anemia aplásica y hemolítica). . Dermatológicas (fotosensibilidad). DICLOFENACO(22) Descripción El diclofenaco es un AINE arilacético con una amplia experiencia de uso. Tiene efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético.

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Mecanismos de acción Mecanismo de acción antiinflamatorio: produce una marcada inhibición de le enzima ciclooxigenasa, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas (PGE2, PGF2 y G-KETOPGF1) responsables de los cambios vasculares y celulares en el tejido inflamado. Mecanismo de acción analgésico: produce un notable aumento (4 veces) en la producción de β-endorfinas. Interrumpe la liberación de la sustancia P (mediadora del dolor). Aumenta la producción de óxido nítrico, presentando un efecto antihiperalgésico. Mecanismo de acción antipirético: inhibe a la enzima ciclooxigenasa, para interrumpir la síntesis de prostaglandinas a nivel del centro termorregulador del hipotálamo, retornando la temperatura corporal, a niveles normales. Farmacocinética Su absorción es rápida, con importante efecto de primer paso. Tiene una semivida de 1-2 horas. Tiene una distribución interesante, pues se acumula en el líquido sinovial. Su metabolismo es hepático (hidroxilación + conjugación), con excreción renal y biliar (2:1). Es un inhibidor muy potente de la ciclooxigenasa, por eso produce intolerancia gástrica con mayor frecuencia que otros AINEs. Indicaciones y posología Adultos En casos leves, así como en tratamientos prolongados se recomienda administrar 75100 mg/día. La dosis máxima diaria inicial en el tratamiento con diclofenaco es de 100-150 mg. Resulta adecuada la administración en 23 tomas diarias. En dolores agudos (por ejemplo postoperatorio), deberá ajustarse la dosis diaria individualmente, de 50 a 200 mg. Se administrará una dosis inicial de 50-100 mg. El tratamiento debe iniciarse al primer síntoma, y

dependiendo de la intensidad del dolor, se continuará el tratamiento unos días. Los comprimidos entéricos de diclofenaco se tomarán enteros con líquido, preferentemente antes de las comidas. Niños No se recomienda su uso en niños. Ancianos La farmacocinética del diclofenaco comprimidos entéricos no se altera en pacientes ancianos, por lo que no se considera necesario modificar las dosis ni la frecuencia de administración. Sin embargo, al igual que con otro fármaco antiinflamatorio no esteroideo, deberán adoptarse precauciones, puesto que son más propensos a los efectos secundarios, ya que tienen más probabilidad de presentar alteraciones de la función renal, cardiovascular o hepática y de recibir medicación concomitante. En concreto, se recomienda emplear la dosis eficaz más baja en estos pacientes. Pacientes con alteraciones de la función renal En el uso de AINEs en pacientes con insuficiencia renal conviene adoptar precauciones. Pacientes con alteraciones de la función hepática Aunque no se han observado diferencias en el perfil farmacocinético, se aconseja adoptar precauciones. Contraindicaciones El diclofenaco no debe administrarse en los siguientes casos: - Hipersensibilidad conocida al diclofenaco o cualquiera de sus excipientes. - En pacientes en los que el consumo de AAS u otros fármacos con actividad inhibi-

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dora de la prostaglandina-sintetasa haya desencadenado ataques de asma, urticaria o rinitis aguda. Pacientes con sangrado gastrointestinal, úlcera gastrointestinal diagnosticada, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Pacientes con asma bronquial. Disfunción renal moderada o grave. Alteración hepática grave. Pacientes con alteraciones de la coagulación o que estén recibiendo tratamiento con anticoagulantes.

Interacciones - Litio y digoxina: el diclofenaco puede aumentar la concentración plasmática de estos fármacos. - Diuréticos: el diclofenaco puede hacer disminuir su acción. El tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio puede asociarse con una hiperpotasemia, lo cual hace necesaria la monitorización frecuente de los niveles séricos de potasio. - AINEs: la administración simultánea de diversos AINEs por vía sistémica puede aumentar la frecuencia de aparición de efectos indeseables. - Anticoagulantes: no hay estudios clínicos que lo confirmen, pero sí informes aislados que muestran un aumento del riesgo de hemorragia con el empleo de terapia combinada de diclofenaco y anticoagulantes. Por eso, se recomienda una estrecha vigilancia en estos pacientes. - Antidiabéticos: el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales, sin que influya sobre su efecto clínico. Sin embargo, existen casos aislados de efectos tanto hiper como hipoglicémicos con diclofenaco que precisaron modificar la dosificación de los antidiabéticos.

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Metotrexato: hay que tener precaución si se administra diclofenaco u otro AINE 24 horas antes o después del metotrexato, porque puede elevarse la concentración plasmática del mismo y, en consecuencia, aumentar su toxicidad. Ciclosporina: debido a los efectos de los AINEs sobre las prostaglandinas renales, puede producirse un aumento de la nefrotoxicidad de la ciclosporina. Antibacterianos quinolónicos: existen informes aislados de convulsiones que pueden haber sido debidas al uso concomitante de quinolonas y AINEs.

Reacciones adversas Las hemorragias o la ulceración/perforación gastrointestinales pueden presentarse en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de alerta o de historia previa, y suelen tener consecuencias más graves en ancianos. En el caso, raro, de que se produzca hemorragia o ulceración gastrointestinal en pacientes que están siendo tratados con diclofenaco, deberá interrumpirse el tratamiento. Al igual que con otros AINEs, en casos raros pueden aparecer reacciones alérgicas, incluso anafilácticas o anafilactoides, aunque no haya habido exposición previa. Igual que otros AINEs, el diclofenaco puede enmascarar signos y síntomas de una infección debido a sus propiedades farmacodinámicas. Los comprimidos entéricos de diclofenaco (Voltarén®) contienen lactosa y aunque se han descrito casos de intolerancia en niños y adolescentes, la cantidad presente no es probablemente suficiente para provocarla. Estimación de frecuencias Frecuentes 1-10%; poco frecuentes 0,11%; raras 0,001-0,1%; muy raras < 0,001%.

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Tracto gastrointestinal - Poco frecuentes: dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales, dispepsia, flatulencia, anorexia. - Raras: hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melenas, diarrea sanguinolenta), úlcera gástrica o intestinal con o sin hemorragia o perforación. - Muy raras: estomatitis aftosa, glositis, lesiones esofágicas, bridas intestinales en región diafragmática, trastornos del tracto gastrointestinal bajo, como colitis hemorrágica inespecífica y exacerbación de colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn; estreñimiento y pancreatitis. Sistema nervioso - Poco frecuentes: cefaleas, mareos, vértigos. - Muy raras: trastornos sensoriales, incluyendo parestesias, trastornos de la memoria, desorientación, insomnio, irritabilidad, convulsiones, depresión, ansiedad, pesadillas, temblor, reacciones psicóticas, meningitis aséptica. Órganos sensoriales - Casos raros: trastornos de la visión (visión borrosa, diplopía), alteración de la capacidad auditiva, acúfenos, alteraciones del gusto. Piel - Poco frecuentes: erupciones cutáneas. - Raras: urticaria. - Muy raras: erupciones vesiculares, eccema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell (epidermólisis tóxica aguda), eritrodermia (dermatitis exfoliativa), caída del cabello, reacción de fotosensibilidad, púrpura, inclusive púrpura alérgica.

Riñones - Raras: edema. - Muy raras: fallo renal agudo, trastornos urinarios, tales como hematuria, proteinuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar. Hígado - Poco frecuentes: aumento de las transaminasas séricas. - Raras: hepatitis con o sin ictericia. - Muy raras: hepatitis fulminante. Sangre - Muy raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, agranulocitosis. Hipersensibilidad - Raras: reacciones de hipersensibilidad, tales como asma, reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo hipotensión. - Muy raras: vasculitis, neumonitis. Sistema cardiovascular - Muy raras: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardiaca congestiva. Precauciones Es necesaria una estrecha vigilancia médica en pacientes con síntomas indicativos de trastornos gastrointestinales, con antecedentes de ulcus gástrico o duodenal, con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, así como en pacientes con función hepática alterada. El diclofenaco puede producir elevación de una o más enzimas hepáticas. Durante tratamiento prolongado con diclofenaco debería controlarse la función hepática como medida de precaución. Si las pruebas hepáticas siguen siendo anormales o empeoran, si aparecen signos y síntomas clínicos que coincidan con el

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desarrollo de una enfermedad hepática o si se presentan otras manifestaciones (p.ej., eosinofilia, rash, etc.) deberá interrumpirse el tratamiento con diclofenaco. Puede aparecer una hepatitis sin síntomas prodrómicos. Se tendrá precaución al administrar diclofenaco en pacientes con porfiria hepática ya que puede desencadenar un ataque. Debido a la importancia de las prostaglandinas para mantener la irrigación sanguínea renal, se debe tener especial precaución en los pacientes con función cardíaca o renal alteradas, en personas de edad avanzada, pacientes que están siendo tratados con diuréticos y en aquellos con depleción sustancial del volumen extracelular por cualquier causa, por ejemplo, en la fase pre o postoperatoria de intervenciones quirúrgicas mayores. En todos estos casos, como medida cautelar, se recomienda controlar la función renal cuando se administre diclofenaco. El cese del tratamiento puede ir seguido de la recuperación hasta el estado previo al mismo. Durante el tratamiento prolongado con diclofenaco se aconseja efectuar recuentos hemáticos. El diclofenaco puede inhibir temporalmente la agregación plaquetaria. Los pacientes con problemas de hemostasia deben ser cuidadosamente controlados. Se recomienda emplear la dosis eficaz más baja en ancianos, pacientes débiles o de poco peso. Embarazo y lactancia No se recomienda su administración a menos que resulte imprescindible y el médico lo aconseje. Tras dosis diarias de 150 mg, la sustancia activa pasa a la leche materna, aunque en cantidades tan pequeñas que no son de esperar efectos indeseados en le lactante. Por eso, se valorará su administración durante la lactancia.

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Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos Los pacientes que experimenten vértigo u otros trastornos del SNC, incluyendo trastornos visuales, deberán evitar conducir vehículos o manejar maquinaria. PARACETAMOL(23) Descripción Es un metabolito de la fenacetina. Tiene propiedades analgésicas y antipiréticas, pero no antiinflamatorias, tampoco tiene ningún efecto sobre las plaquetas. Se utiliza para el dolor moderado, agudo y crónico, y es considerado como el analgésico de elección para pacientes > 50 años. En su presentación intravenosa la indicación es el tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado. Mecanismo de acción Se desconoce exactamente su mecanismo de acción, pero se sabe que actúa a nivel central. Se cree que actúa aumentando el umbral de dolor, inhibiendo las ciclooxigenasas del SNC, enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas. Pero el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas a nivel periférico, y por esto no tiene actividad antiinflamatoria. El paracetamol también parece inhibir la síntesis y/o los efectos de diferentes mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos. Los efectos antipiréticos son debidos al bloqueo del pirógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. El calor se disipa por vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración. El uso continuo o la sobredosis de paracetamol pueden ocasionar hepatotoxicidad y nefropatía, debido a un metabolito oxida-

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tivo que se produce en el hígado y en menor grado en el riñón. Este metabolito se une a proteínas que contienen azufre, originando necrosis celular. La depleción de reservas de glutation constituye el inicio de la toxicidad hepática del paracetamol. La administración de N-acetilcisteína o metionina reducen la toxicidad hepática, pero no previenen la toxicidad renal, en la que juegan un cierto papel los conjugados sulfurados del paracetamol y se caracteriza por nefritis intersticial y necrosis papilar. Farmacocinética Tras la administración de paracetamol vía oral se absorbe rápida y completamente por el tracto digestivo. Las concentraciones plasmáticas máximas se logran a los 20 min en forma efervescente, aun cuando no están relacionadas con los máximos efectos analgésicos. Se une a proteínas en un 10% según ficha técnica. Aproximadamente una cuarta parte de la dosis experimenta en el hígado un metabolismo de primer paso. También se metaboliza en el hígado la mayor parte de la dosis terapéutica, produciendo conjugados glucurónidos y sulfatos, posteriormente eliminados por orina. Entre un 10-15% de la dosis experimenta un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas del citocromo P450, siendo posteriormente conjugado con cisteína y ácido mercaptúrico. En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos, pero no el fármaco sin alterar. La semivida de eliminación del paracetamol es de 2-4 h en pacientes con función hepática normal, siendo prácticamente indetectable en plasma 8 h después de su administración. En pacientes con disfunción hepática la semivida aumenta substancialmente, y puede desarrollar necrosis hepática.

Indicaciones y posología Tratamiento de dolor ligero/moderado o fiebre. Administración oral en adultos Los adultos y niños >15 años pueden tomar 325-650 mg v.o. cada 4-6 h o bien 1.000 mg, 3 ó 4 veces al día. Nunca deben sobrepasarse dosis de más de 1.000 mg en una sola toma o más de 4.000 mg al día. Administración intravenosa Adultos y adolescentes que pesen más de 50 kg, 1 g de paracetamol hasta 4 veces al día, con un intervalo mínimo de 4 horas. Niños con más de 33 kg, 15 mg/kg por administración, con un intervalo mínimo de 4 horas, y la dosis máxima diaria no debe exceder de 60 mg/kg (sin exceder de 4 g). Pacientes con insuficiencia hepática El paracetamol se ha de utilizar con precaución en enfermos con función hepática alterada o historia de sobredosis. No ha de utilizarse en pacientes con historia de alcoholismo. Los pacientes con enfermedad hepática estable pueden ser tratados con dosis terapéuticas de paracetamol para aliviar dolores episódicos de corta duración (menos de 5 días). Enfermos con insuficiencia renal Aunque el paracetamol es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor episódico de los enfermos renales, no se recomienda su uso crónico. Las dosis se deben modificar en función de la respuesta clínica y grado de insuficiencia renal. Contraindicaciones y precauciones Los pacientes alcohólicos, con hepatitis vírica u otros hepatopatías tienen un riesgo mayor de hepatotoxicidad por paracetamol, debido a

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que la conjugación del fármaco puede estar reducida. La depleción de las reservas de glutation hepático limita la capacidad del hígado para conjugar el paracetamol, predisponiendo al paciente para nuevas lesiones hepáticas Por lo tanto, en enfermos con lesión hepática estable, se recomienda la administración de las dosis mínimas durante un máximo de 5 días. Los pacientes no deben automedicarse con paracetamol si toman más de tres bebidas alcohólicas al día. Se debe sospechar toxicidad por paracetamol en pacientes alcohólicos con niveles de aminotransferasas superiores a 1.000 U/L, debiendo monitorizar entonces los niveles de fármaco en sangre. La administración crónica de paracetamol ha de ser evitada en pacientes con enfermedad renal crónica. Varios estudios han puesto de manifiesto el riesgo de desarrollar una necrosis papilar, fallo renal o enfermedad renal terminal. Igualmente puede ser peligroso el uso de paracetamol cuando se administra para el tratamiento de la fiebre persistente en niños mal nutridos. Los pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) tienen mayor riesgo de hemolisis. El paracetamol puede interferir con los sistemas de detección de glucosa reduciendo en un 120% los valores medios de la glucosa. Sobre los efectos teratogénicos del paracetamol no hay estudios que los confirmen ni los descarten. Alguna publicación aislada, asocia el uso de paracetamol durante el embarazo con un menor peso y una menor talla del feto al nacer. La FDA considera el paracetamol como fármaco de elección durante el embarazo, siempre y cuando su uso sea estrictamente necesario. Interacciones Los antiácidos y la comida retrasan la

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absorción oral del paracetamol. Las fenotiacidas interfieren con el centro termorregulador, y su uso concomitante con paracetamol puede ocasionar hipotermia. Los agentes que inhiben el sistema enzimático CYP2E1 o CYP1A2 pueden reducir el riesgo de toxicidad hepática por paracetamol al competir con él, reduciendo la generación de metabolitos tóxicos. Algunos fármacos que inhiben las mencionadas isoenzimas son la cimetidina, claritromicina, eritromicina, ketoconazol, algunas quinolonas como ciprofloxacino y levofloxacino, el omeprazol y la paroxetina. Por otra parte, los fármacos que inducen las isoenzimas hepáticas pueden incrementar el riesgo de hepatotoxicidad por los metabolitos del paracetamol. Entre estos fármacos se encuentran los barbitúricos, isoniacida, carbamazepina, fenitoína, rifampicina y ritonavir. No se recomienda el uso concomitante de paracetamol y salicilatos, por estar aumentado el riesgo de una nefropatía analgésica, incluyendo necrosis papilar y enfermedad renal terminal. El paracetamol es preferible al AAS en pacientes en tratamiento con warfarina, aun cuando que también se ha visto que aumenta la respuesta hipoprotrombinémica de la warfarina, aumentando el INR y el riesgo de hemorragia. Las concentraciones plasmáticas de paracetamol aumentan un 50% tras la administración de diflunisal. Los pacientes tratados con prilocaína tienen un mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia. Reacciones adversas Las reacciones adversas son raras (> 1/10.000, 3 y < 7), e intenso (7-10). Se considera que el dolor está suficientemente controlado cuando el valor de EVA es menor o igual a 3.

Sin dolor

0

Máximo dolor

1

2 LEVE

3

4

5 MODERADO

6

7

8

9

INTENSO

Figura 1. Escala EVA

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Capítulo 6

Gravedad del dolor postoperatorio esperado según el tipo de intervención quirúrgica

Existe una gran variabilidad personal en cuanto a la percepción del dolor, porque un mismo estímulo doloroso puede suponer una sensación y una valoración diferentes de un individuo a otro. El mismo estímulo quirúrgico puede suponer percepciones diferentes de valoración de intensidad. No obstante, para una misma patología, tanto la técnica quirúrgica como la duración de la intervención o la técnica anestésica escogida pueden modificar la

intensidad del dolor que aparece en el postoperatorio. En la tabla VIII queda reflejada la escala EVA esperada (definida anteriormente) para los procedimientos quirúrgicos de CMA que se realizan en nuestro hospital. Hace falta especificar que consideraremos dolor leve, un EVA de 1, 2, 3; dolor moderado, un EVA de 4, 5, 6, 7; y dolor intenso cuando el EVA es de 8, 9, 10.

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36

Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

TABLA VIII. Valores esperados de EVA para procedimientos habituales en CMA Tipo de cirugía Cirugía general

Cirugía ortopédica traumatológica

Tiroides y paratiroides Herniorrafias Colecistectomía laparoscópica Hernia de hiato laparoscópica Proctología Tumoraciones subcutáneas Artroscopia de hombro Cirugía de mano y codo Biopsias de cadera Artroscopia de rodilla Cirugía de tobillo Cirugía de pie Hallux valgus

EVA (1-3) + +

+ + +

Catarata y terigión Dacriocistectomía y vitrectomía

+ +

Cirugía urológica

Cirugía ureterovesical Cistoscopia Biopsia testículo Vasectomía Patología ureteral con sedación Cirugía inguinoescrotal Fimosis

+ + + + + + +

Exodoncia simple Biopsias amplias Quiste odontógeno Cordales incluidos

+

Tumoración cutánea Colgajo/injerto Cirugía de mama

+

Cirugía plástica

++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

Cirugía oftalmológica

Cirugía maxilofacial

Dolor EVA (4-7) EVA (8-10)

+++ +++ +++ +++

+++

++

++ ++ ++ ++ ++

+++ +++ +++

++ ++

Cirugía torácica

Simpatectomía torácica

++

+++

Cirugía ginecológica

Bartholino Legrado e histeroscopia Cirugía de mama Lapararoscopia

++

+++

+

Cirugía ORL

Amígdalas Cirugía de roncoplastia Microcirugía de oído Microcirugía de laringe Adenoides Poliposis nasal y septoplastia

+ + + + + +

Cirugía vascular

Safenectomía CHIVAS

+

+ ++ ++ ++

++ ++

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Capítulo 7

Analgesia en la URPA, Fase I

Los procedimientos que se realizan en la CMA pueden presentar dolor variable, (levemoderado-intenso) en el periodo postoperatorio inmediato. La administración de los analgésicos se guiará según la especialidad quirúrgica y los valores de EVA esperados para los diferentes procedimientos quirúrgicos (véase Tabla VIII, pág. 36), dejando fármacos de rescate para cubrir la variabilidad personal. Utilizaremos asociaciones analgésicas para aumentar la eficacia analgésica y disminuir los efectos secundarios. Las asociaciones recomendables son: Combinaciones de analgésicos no opioides (paracetamol, metamizol, diclofenaco, dex-

ketoprofeno, etc.) para el tratamiento del DAPO de intensidad leve – moderada (véase Tabla IV, pág. 6). Asociación de analgésicos no opioides con analgésicos opioides mayores (fentanilo y morfina a pequeñas dosis) y sobre todo con opioides menores (tramadol y codeína), para el tratamiento de un dolor intenso o que aparezca de forma irruptiva (véase Tabla V, pág. 7). La vía de administración de elección en esta fase I, es la endovenosa. Se aconseja, además, realizar un bloqueo periférico en las intervenciones de extremidades, en el caso de que no se haya realizado anteriormente.

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Capítulo 8

Analgesia en la planta de adaptación al medio (Unidad 11.2), Fase II

Cuando el paciente no tenga dolor en reposo, podrá ser trasladado a la Unidad de Adaptación al Medio; pero al pasar de la camilla quirúrgica a la butaca de la Unidad de Adaptación puede aparecer un dolor levemoderado. La vía de elección de esta fase es la oral, que debe ser el comienzo de la analgesia reco-

mendada para el domicilio. La administración de fármacos por vía parenteral (subcutánea o intravenosa) solo se debe reservar para situaciones en las que el dolor aumente de intensidad. La persistencia del dolor es un motivo de exploración para descartar o detectar complicaciones, o bien motivo de planificación del ingreso hospitalario.

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Capítulo 9

Pautas analgésicas postoperatorias en la URPA

Puesto que las posibilidades de tratamiento farmacológico son muy amplias y variadas, nosotros proponemos un protocolo de analgesia postoperatoria en nuestro hospital, adaptándolo a nuestra estructura, y a los procedimientos quirúrgicos que se están realizando en este momento, debiendo revisarlo periódicamente según los resultados que obtengamos, y los procedimientos quirúrgicos que se vayan incorporando en nuestra CMA. Aconsejamos iniciar la analgesia endovenosa intraoperatoria, para que al despertar el paciente ya haya comenzado su efecto analgésico. En las intervenciones quirúrgicas (IQ) en que el dolor postoperatorio previsto es moderado o intenso: - Dexketoprofeno (50 mg i.v.) una hora antes de finalizar la IQ. - Paracetamol (1 g i.v.) media hora antes de finalizar la IQ. En las IQ en las que el dolor postoperatorio previsto sea leve se utilizará solo: - Paracetamol (1 g i.v.) media hora antes de finalizar la IQ. Al finalizar la IQ se aconseja la infiltración por el cirujano de la incisión quirúrgica, con anestésico local de acción prolongada (Bupivacaína al 0,125-0,25-0,5% o Ropivacaína al

0,125-0,25-0,5%). La aplicación de anestésicos locales en la zona incisional en las distintas capas de tejido de la zona de la operación permite mantener una analgesia excelente durante las primeras horas del postoperatorio, que asociada a AINEs reducirían al mínimo el dolor en su fase hospitalaria CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA Analgesia para la cirugía de tiroides y paratiroides El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 1-4). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para la cirugía de hernia inguinal, crural, epigástrica y umbilical El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 2-6). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3.

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Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Analgesia para la colecistectomía y hernia de hiato laparoscópicas El dolor postoperatorio previsto es moderado- intenso (EVA 5-8). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v. . Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para la cirugía de hemorroides, fístula perianal, fisura anal y sinus pilonidal El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v. . Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Analgesia para artroscopia de hombro El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v. . Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para cirugía de mano y codo (Síndrome del tunel carpiano, atrapamientos cubitales, enf. de Dupuytren, quistes sinoviales, quistes de vainas tendinosas, zetaplas-

tias, tenolisis de pequeño grado, reparaciones tendinosas diferidas, injertos microquirúrgicos, suturas nerviosas, colgajos de la mano, retirada de material de osteosíntesis, artrodesis digital, artroplastias de muñeca, epicondilitis, epitrocleítis, artroscopias de muñeca). El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 2-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para cirugía de cadera (Punción biopsia de prótesis total de cadera –PTC–, punción-biopsia con aguja gruesa –tru-cut®–). El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 2-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate si EVA > 3. Analgesia para artroscopia de rodilla El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v. de rescate, si EVA > 3. Analgesia para cirugía de tobillo (Artroscopia, retirada de material de osteosíntesis, cirugía ligamentosa). El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7).

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Pautas analgésicas postoperatorias en la URPA

-

Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3.

Analgesia para cirugía del pie (Dedos en martillo, hallux valgus, alineación de metatarsianos, exéresis de gangliones). El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. OFTALMOLOGÍA Analgesia para cirugía de cataratas, terigión, dacriocistectomía y vitrectomía El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 1-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate si EVA > 3. UROLOGÍA Anestesia para la cirugía uréterovesical (Biopsias vesicales, RTU de pequeñas neoformaciones vesicales, ureterotomías internas no complicadas, litotricias endoscópicas). El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 1-5). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v.

. Hioscina 0,02 g + Metamizol 2 g i.v., (Buscapina Compositum®) de rescate si dolor cólico. Analgesia para cistoscopias, biopsias testiculares, vasectomías, patología ureteral con sedación (Extracción endoscópica de cálculos ureterales, ureterorrenoscopias no complicadas, meatotomías endoscópicas, colocación de cateter en doble J). El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 1-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Hioscina 0,02 g + Metamizol 2 g i.v., (Buscapina Compositum®). Analgesia para cirugía inguinoescrotal (Varicocelestomías, funiculolisis, orquidoprexias, quistectomías funiculares y epididimarias, orquiectomías, hidocelectomías). El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 2-5). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Hioscina 0,02 g + Metamizol 2 g i.v., (Buscapina Compositum®) de rescate si dolor cólico. CIRUGÍA MAXILOFACIAL Analgesia para cirugía oral (Biopsias, exéresis de pequeños tumores o quistes, retirada de material de osteosíntesis, extracciones dentarias múltiples, extracción de cordales incluidos). El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8).

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Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v. . Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3.

CIRUGÍA PLÁSTICA Analgesia para cirugía de las partes blandas (Exéresis de tumoraciones cutáneas, biopsias incisionales, cirugía de angiomas). El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 2-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para cirugía de mamas (Tumorectomías, tumorectomía más ganglio centinela, asimetría mamaria, recambio de prótesis). El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. CIRUGÍA TORÁCICA Analgesia para la simpatectomía torácica El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v.

. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3 GINECOLOGÍA Analgesia para la cirugía del quiste de Bartholino El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v. . Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3 Analgesia para legrados diagnósticos, histeroscopias, conizaciones El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 2-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para cirugía de mamas (tumorectomías, tumorectomía más ganglio centinela) El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. OTORRINOLARINGOLOGÍA Analgesia para las amigdalectomías El dolor postoperatorio previsto es levemoderado-intenso (EVA 3-7).

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Pautas analgésicas postoperatorias en la URPA

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Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3.

Analgesia para la cirugía de roncoplastia (Radiofrecuencia turbinal y radiofrecuencia sobre el paladar). El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 1-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para estapedectomía, miringotomía (± drenajes), miringoplastia, extirpación de nódulos y pólipos de laringe, extirpación de adenoides El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 1-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3.

Analgesia para cirugía de poliposis nasal y tabique nasal El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 3-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. CIRUGÍA VASCULAR Analgesia para safenectomías El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para CHIVA El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 1-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3.

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Capítulo 10

Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA Analgesia para cirugía de tiroides y paratiroides(33) El dolor postoperatorio suele ser leve-moderado (EVA 1-4). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE. Analgesia por cirugía de hernia inguinal, crural, epigástrica y umbilical(34,35) El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-6). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 575 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días.

Analgesia para colecistectomía laparoscópica(36) El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. . Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o., durante 5 días. . Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los primeros 2 días. Analgesia para cirugía de hernia de hiato por laparoscopia(37) El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o.

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Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. . Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o., durante 5 días. . Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los primeros 2 días. Analgesia para cirugía de hemorroides y fístula perianal(34) El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 2-8). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. . Tramadol 50 mg/12 h/v.o., si todavía persiste el dolor. En este caso hará falta asociar Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. Analgesia para sinus pilonidal y fisura anal(34) El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-5). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE.

UROLOGÍA Analgesia para cirugía ureterovesical y ureteral(38) (Biopsias vesicales, citoscopias, RTU de pequeñas neoformaciones vesicales, uretrotomías internas no complicadas, litotricias endoscópicas, carúnculas uretrales, extracción endoscópica de cálculos ureterales, ureterorrenoscopias no complicadas, meatotomías endoscópicas, colocación de catéter doble J). El dolor suele ser más bien leve y a veces moderado (EVA 1-5). Los 2 primeros días: . Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1 comp/8 h. . Paracetamol 1 g/6 h/v.o., de rescate. Del 3er al 7º día: . Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1 comp/8 h si precisa. Analgesia para biopsias testiculares y vasectomías(38) El dolor suele ser leve (EVA 1-4). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE. Analgesia para cirugía inguinoescrotal(38) (Varicocelectomías, funiculolisis, orquidopexias, quistectomías funiculares y epididimarias, orquiectomías, hidrocelectomías). El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-5). Los 2 primeros días: . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 575 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores.

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Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio

Del 3er al 7º día: . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. CIRUGÍA MAXILOFACIAL Analgesia para cirugía de cavidad oral(39) (Biopsias, exéresis de pequeños tumores o quistes, retirada de material de osteosíntesis, extracciones dentarias). El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o.alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. CIRUGÍA PLÁSTICA Analgesia para cirugía de partes blandas(39) (Exéresis de tumoraciones cutáneas, biopsias incisionales de posibles sarcomas, cirugía de angiomas...). El dolor suele ser leve (EVA 2-3). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE.

OFTALMOLOGÍA Analgesia para cirugía de terigión, DCRS y vitrectomía(40) El dolor suele ser leve (EVA 1-3). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE. Analgesia para cirugía de cataratas(40) El dolor suele ser leve (EVA 1-2). . Paracetamol 500 mg/8 h/v.o., durante 3 días. CIRUGÍA TORÁCICA Analgesia para la simpatectomía torácica(41,42) El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 4-8). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. CIRUGÍA VASCULAR Analgesia para CHIVA(43) El dolor suele ser leve (EVA 1-3). . Paracetamol 1 g/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE.

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Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

OTORRINOLARINGOLOGÍA Analgesia para la cirugía de roncopatía(44) (Radiofrecuencia turbinal y radiofrecuencia sobre paladar). El dolor suele ser leve (EVA 1-3). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE. Analgesia para estapedectomía, miringotomía (± drenajes), miringoplastia, extirpación de nódulos y pólipos de laringe(44) El dolor suele ser leve (EVA 1-3). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE. Analgesia para cirugía de tabique nasal y septoplastias(44) El dolor suele ser moderado (EVA 2-5). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días.

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Analgesia para cirugía de la mano y el codo (Atrapamientos cubitales, enf. de Dupuytren, quiste sinovial, quiste de vaina tendinosa, zetaplastias, tenolisis de pequeño grado, reparaciones tendinosas diferidas, injertos microquirúrgicos, suturas nerviosas, injertos de la mano, retirada de material de osteosíntesis, artrodesis digital, artroplastias de muñeca, epicondilitis, epitrocleítis, artroscopias de muñeca)(45,46). El dolor suele ser moderado (EVA 2-5). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. Analgesia para cirugía de la cadera y túnel carpiano(45) (Punción-biopsia de PTM, biopsia por trucut, túnel carpiano). El dolor suele ser leve (EVA 2-4). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE. Analgesia para artroscopia de rodilla(45) El dolor suele ser moderado (EVA 2-5). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o.

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Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio

. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. Analgesia para artroscopia de hombro(45) El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. . Tramadol 50 mg/12 h/v.o., si todavía persiste el dolor. En este caso asociar Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. Analgesia para cirugía de tobillo(45) (Artroscopia, retirada de material de osteosíntesis, cirugía ligamentosa). El dolor suele ser moderado (EVA 3-7). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o.

. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. Analgesia para cirugía de pie(45) (Dedo en martillo, hallux valgus, alineación MTT, exéresis de gangliones...). El dolor suele ser moderado (EVA 3-7). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. GINECOLOGÍA Analgesia para cirugía de quiste de Bartholino El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. . Tramadol 50 mg/12 h/v.o., si todavía persiste el dolor. En este caso asociar Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días.

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Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Analgesia para histeroscopias y conizaciones El dolor suele ser leve (EVA 1-3). Los 2 primeros días: . Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1 comp/8 h/v.o. . Paracetamol 1 g/8 h/v.o., de rescate. Del 3er al 7º día: . Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1 comp, si precisa. Analgesia para cirugía de mamas (Tumorectomías, tumorectomías + ganglio centinela, asimetría mamaria, recambio de prótesis). El dolor suele ser moderado (EVA 3-7). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores.

Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. . Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los 2 primeros días. ANALGESIA PARA PACIENTES ALÉRGICOS A LOS AINEs . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Tramadol 50 mg/8 h/v.o., si todavía persiste el dolor. . Ondansetrón 4 mg/8 h/v.o., si precisa Tramadol.

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Capítulo 11

Control de calidad en la CMA

Nuestra CMA se puso en marcha en noviembre del 2004, como una unidad integrada en un hospital de tercer nivel. El control de calidad asistencial desde su inicio, se lleva a cabo con la encuesta telefónica a la mañana siguiente de la intervención, por la Unidad de Admisiones. La encuesta telefónica consta de 15 preguntas relacionadas con: la presencia de dolor, el tratamiento analgésico efectuado, la presencia de náuseas o dificultades en la ingesta, la normalización del comportamiento cognoscitivo, la necesidad o voluntad de hacer una consulta asistencial y el grado de satisfacción de la atención recibida. El análisis de los datos de calidad del año 2005 demostró que el dolor postoperatorio representaba el punto más débil de la atención domiciliaria en la CMA, que los problemas de ingesta y atención cognoscitiva son ocasionales, que el grado de satisfacción expresado por los pacientes es alto y que el deseo de obtener una mejor información previa y posterior al procedimiento quirúrgico está presente de manera significativa(47). Independientemente de la técnica anestésica, a través de la entrevista telefónica se ha detectado que el 54% de nuestros pacientes tuvieron dolor en el domicilio. En el 81% de ellos el dolor fue leve, en el 14% moderado y en el 5% severo(48).

Como consecuencia de la conclusión de los trabajos sacados de nuestra encuesta telefónica y de la dispersión de pautas analgésicas prescritas por parte de los diferentes servicios quirúrgicos que participan en nuestras CMA, se decidió elaborar este protocolo de analgesia para consensuar pautas e intentar mejorar la calidad analgésica postoperatoria. El 1 de julio del 2006 se puso en marcha en la CMA este protocolo analgésico postoperatorio que afecta tanto a la fase I, la fase II y al domicilio. La mejora en el manejo del dolor de los pacientes está representada en el siguiente cuadro: Año 2006

De enero a De julio a junio (%) diciembre (%)

No dolor Leve Moderado Severo

41,8 46,2 9,3 2,9

35,4 53,3 10,5 0,7

La puesta en marcha del protocolo ha representado una tendencia a la disminución del dolor severo (a pesar de que ha aumentado el índice de sustitución hacia cirugías más agresivas y dolorosas (colecistectomía laparoscópica, Nissen por laparoscopia, simpatectomías torácicas, hemitiroidectomías…). La medicación analgésica para el domicilio, según la intervención realizada, se les entre-

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Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

ga a los pacientes en una bolsa (“set de analgesia”), preparada desde el Servicio de Farmacia de nuestro hospital, para las 72 h postoperatorias, junto con una hoja informativa, clara y explícita, con los analgésicos y la medicación coadyuvante, la dosis e intervalo de las mis-

mas representadas mediante una gráfica para que se entienda visualmente de forma más fácil (ver esquema adjunto). Se les hace entrega además de una hoja informativa de las medidas generales y cuidados específicos para cada tipo de cirugía.

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Capítulo 12

Aclaraciones y agradecimientos

ACLARACIONES Este protocolo está pensado para pacientes ASA I, II y III bien controlados. Por tanto, habrá que valorar la función renal, hepática, y tener en cuenta a los pacientes alérgicos a AINEs u otros analgésicos, así como a los asmáticos en el preoperatorio antes de iniciar estas pautas, para evitar posibles empeoramientos de su patología.

AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer al Servicio de Farmacia por hacer posible la realización de los “set de analgesia” que se entregan a los pacientes. También queremos expresar nuestro agradecimiento a la Enfermería de la CMA, que es la encargada de entregar y explicar a los pacientes la pauta analgésica al domicilio junto con el resto de información.

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Capítulo 13

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