Recomendaciones Para El Manejo De La Osteoporosis En Atencion Primaria 1ed

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RECOMENDACIONES para el MANEJO de la OSTEOPOROSIS en ATENCIÓN PRIMARIA Eduardo Carrasco, José Gálvez, Isabel M Hidalgo, Luís F Linares, Pilar Marín, Carlos Marras, Herminia Martínez, Francisco J Martínez, Adriana Mocciaro, Pedro Pérez, Encarnación Sáiz

MURCIA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA SEMERGEN

Este documento ha sido realizado por los siguientes autores, miembros de la Sociedad Murciana de Ginecologia (SEGO), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN-MURCIA), Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SMUMFYC) y de la Sociedad Murciana de Reumatología (SMR),

• Eduardo Carrasco Carrasco. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud J. Humberto Gómez Tornero de Abarán. Murcia. Grupo Osteoporosis. SEMERGEN-MURCIA. • José Gálvez Muñoz. Médico Especialista en Reumatología. Hospital Morales Meseguer. Murcia. SMR. • Isabel María Hidalgo García. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Vistalegre-La Flota. Murcia. SMUMFYC. • Luis Francisco Linares Ferrando. Médico Especialista en Reumatología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. SMR. • Pilar Marín Sánchez. Médico Especialista en Ginecología. Sociedad Murciana de ginecologia SEGO. • Carlos Marras Fernández-Cid. Médico Especialista en Reumatología Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. SMR. • Herminia Martinez Pérez. Médico Especialista en Ginecología. Sociedad Murciana de ginecologia SEGO. • Francisco J. Martínez Martínez. Médico de Atención Primaria. Centro de Salud Torre Pacheco. Murcia. Grupo Osteoporosis. SEMERGEN-MURCIA. • Adriana Mocciaro Lovechio. Médico de Atención Primaria. Sociedad Española de Investigación Ósea. Murcia. Grupo Osteoporosis SEMERGEN-MURCIA. • Pedro Pérez López. Medico de Atencion Primaria, Centro de salud Vistalegre-La Flota Murcia SMUMFYC. • Encarnación Sáiz Cuenca. Médico Especialista en Reumatología. Hospital Morales Meseguer. Murcia. SMR.

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PRESENTACIÓN

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n Junio del 2002 se editó la primera Guía para la evaluación, diagnóstico y tratamiento de la Osteoporosis de la Región de Murcia fruto de la colaboración y consenso de tres sociedades científicas (Sociedad Murciana de Reumatología (SER), Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria (SMUMFYC) y Sociedad Murciana de Médicos de Atención Primaria -SEMERGEN-), con el propósito de ofrecer un documento de consulta que permitiera al Médico de Atención Primaria conocer los últimos avances sobre esta enfermedad. Desde entonces, ha habido nuevos estudios científicos que avalan cambios en el manejo del paciente osteoporótico, tanto farmacológicos como preventivos. De esta forma, se ha hecho imprescindible una revisión de la literatura médica con el fin de actualizar conocimientos y recomendar pautas de actuación en consonancia con estos cambios. En esta labor se ha incorporado al grupo de trabajo la Sociedad Murciana de Ginecología y se ha ampliado el número de autores para realizar una búsqueda más eficaz de la literatura y obtener un punto de vista más amplio y consensuado sobre la osteoporosis, tratando de evitar la variabilidad de la actuación médica ante este padecimiento metabólico, ya que la cantidad de información de todo tipo que recibe el profesional sanitario y la población sobre la Osteoporosis no contribuye a clarificar una visión global ni a una actuación homogénea.

S

i en el 2002, ya afirmábamos que la Osteoporosis constituía un problema sanitario de primer orden por su incidencia, morbimortalidad que producen las fracturas osteoporóticas, disminución de la calidad de vida y costes socioeconómicos, del que la Región de Murcia no quedaba al margen; hoy en día, esta aseveración es cada vez más cierta, siendo asumida por la clase sanitaria y la población general, de forma que, el Médico es más consciente de la necesidad de identificar al paciente con riesgo

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de Osteoporosis y de implementar una prevención temprana de este padecimiento, y la población demanda con más asiduidad información sobre la enfermedad. Por otra parte, el aumento de la esperanza de vida de nuestra población, va a suponer un aumento de la carga de esta patología en un futuro no muy lejano. En este contexto, el número de consultas, tanto en Atención Primaria como en Atención Hospitalaria, ha aumentado, por lo que es necesario un conocimiento pleno de los métodos educativos, diagnósticos y terapéuticos, amén de una disponibilidad universal de los recursos precisos para paliar los efectos de la Osteoporosis.

C

reemos que la forma más eficiente y eficaz de trabajar contra los efectos de la Osteoporosis es la PREVENCIÓN y en ello estamos implicados los estamentos sanitarios, la población general y la Administración Regional, que debe proveer los recursos necesarios, dotando a los profesionales de medios diagnósticos y preventivos adecuados. El profesional Médico debe continuar formándose y gestionar los recursos de forma consecuente en sus consultas y la población debería asumir las medidas preventivas y su cumplimiento como garantía de salud. Queda como asignatura pendiente la disponibilidad del Médico de Atención Primaria de pruebas complementarias diagnósticas tan asequibles como la Densitometría y la disminución de las listas de espera para su realización por parte de la Administración Regional.

E

ste documento de Recomendaciones conserva los mismos objetivos que el anterior, es decir, servir de consulta para clarificar el manejo preventivo, el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de la Osteoporosis; todo ello de una forma

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práctica, concreta y clara, basada en las últimas evidencias científicas y con el compromiso de realizar puestas al día periódicas, de acuerdo con las aportaciones de futuros estudios o descubrimientos. Con él también pretendemos reducir la variabilidad de actuación, la gestión eficiente de los recursos sanitarios y procurar información preventiva para la educación poblacional. Con ello se podrá reducir los efectos de la Osteoporosis: disminución de fracturas, morbimortalidad, disminución de la calidad de vida y consumo de recursos socioeconómicos y sanitarios.

SER: Manuel Castaño Sánchez SEGO: José Mª Marín Musso SEMERGEN: Eduardo Carrasco Carrasco SMUMFYC: Juan de Dios González Caballero

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ÍNDICE

1 - INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1. 1 Necesidad de unas recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1. 2 Objetivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1. 3 Niveles de evidencia y grados de recomendación. . . . . . . . . . . 13 2 - DEFINICIÓN. EPIDEMIOLOGÍA. CLASIFICACIÓN . . . . . . . . . . 14 2.1 Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.1.1 Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.1.2 Menopausia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.1.3 Fractura osteoporótica o por fragilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.2 Magnitud del problema: La epidemia silente. . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.3 Importancia de la masa ósea en la predicción de fracturas por osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.4 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3 - FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 4 - MANIFESTACIONES CLÍNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 5 - ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS EN OSTEOPOROSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.1 Anamnesis y exploración física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 5.2 Pruebas de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5.2.1 Pruebas habituales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 5.2.2 Marcadores bioquímicos de remodelado óseo . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.3 Pruebas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.3.1 Radiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.4 Valoración de masa ósea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.4.1 Densitometría ósea central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.4.2 Densitometría periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5.4.3 Ultrasonidos cuantitativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 5.5 Estudios histopatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5.6 Cribado de osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 5.7 Diagnostico diferencial de la osteopenia/osteoporosis . . . . . . 67

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6 - PREVENCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 6.1 Recomendaciones universales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 6.2 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 6.2.1 Ingesta adecuada de calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 6.2.2 Vitamina D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 6.2.3 Calcio+Vitamina D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6.2.4 Ejercicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 6.2.5 Tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.2.5 Consumo de bebidas alcohólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.2.7 Consumo de cafeína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 6.2.8 Prevención de caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 6.2.9 Consistencia de las recomendaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 7 - TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 7.1 A quién tratar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7.2 Con qué tratar: fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.2.1 Tratamiento hormonal sustitutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 7.2.2 Tibolona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 7.2.3 Raloxifeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 7.2.4 Calcitonina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 7.2.5 Bifosfonatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 7.2.6 Ranelato de estroncio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 7.2.6 Teriparatida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 7.2.8 Combinación de fármacos antiosteoporóticos. . . . . . . . . . . 130 7.3 Consistencia de las recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 8 - CRITERIOS DE DERIVACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 8.1 Criterios de derivación a reumatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 8.2 Criterios de derivación a traumatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 8.3 Criterios de derivación a ginecología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 8.4 Criterios de derivación a fiseoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

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9 - OSTEOPOROSIS EN SITUACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 9.1 OP. en el varón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 9.2 OP. inducida por glucocorticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 10 - ALGORTIMO DE SEGUIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 11 - RECOMENDACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 12 - BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 13 - APÉNDICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 I Test de riesgo de osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 II Indicaciones de densitometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 III Niveles de evidencia de las recomendaciones . . . . . . . . . . . . . 193 IV Contenido de calcio de los alimentos por raciones habituales de consumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 V Suplementos de Calcio y vitamina D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 VI Consejos para evitar las caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 VII Manejo de las osteoporosis en el varón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 VIII Recomendaciones del american college of rheumatology para el manejo de la osteoporosis inducida por corticoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 IX Algoritmo manejo osteoporosis inducida por glucocorticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 X Fármacos antiosteoporóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 XI Algoritmo de Manejo de pacientes con riesgo y/o sospecha de osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

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1 INTRODUCCIÓN

En los últimos años la osteoporosis y sus consecuencias están aumentando las demandas sociales y sanitarias, tanto en el ámbito de Atención Primaria (AP) como especializada (AE), y se están dando respuestas muy dispares a las cuestiones planteadas para su prevención y tratamiento.

1.1 Necesidad de unas recomendaciones La elaboración de este documento se justifica por la prevalencia de la osteoporosis en la población y el elevado consumo de recursos que suponen sus consecuencias y, además porque un mismo paciente con osteoporosis puede ser diagnosticado y tratado de distinta forma (anamnesis, exploración física, pruebas complementarias, criterios de derivación al reumatólogo, etc.), dependiendo del centro o del médico al que ha acudido, lo que quizás conduzca a distintos resultados clínicos, un consumo de recursos desigual y desconcierto en los pacientes que consulten a distintos profesionales para obtener una segunda opinión. Por todo ello unas recomendaciones para la osteoporosis, basadas en las evidencias disponibles, pueden beneficiar tanto a médicos como a pacientes. A los médicos porque les puede orientar a un manejo más óptimo de la osteoporosis y a la utilización adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y a los pacientes porque se benefician de una atención homogénea y de calidad contrastada. Las características de este problema de salud conllevan la necesidad de una adecuada coordinación entre niveles asistenciales, médicos de AP y médicos de AE, por lo que estas recomendaciones pretenden homogeneizar los criterios de actuación entre los diferentes profesionales y crear un clima fluido de comunicación y de entendimiento entre ellos.

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Este documento aborda el manejo de la osteoporosis y de las situaciones previas que nos pueden llevar a ella, siendo una actualización de la 1ª guía elaborada en junio de 2002 a la que consideramos el marco adecuado para presentar la síntesis de la mejor evidencia disponible y de las recomendaciones adaptadas a nuestro propio entorno. Finalmente, los pacientes con osteoporosis, los profesionales de la salud, los gestores sanitarios y los servicios asistenciales deberían tener acceso a instrumentos como este que permiten mejorar la calidad de la atención.

1.2 Objetivos La finalidad de este documento es generar unas recomendaciones acerca del manejo óptimo de la osteoporosis en el ámbito de la AP y AE. Su objetivo principal es ayudar a optimizar el proceso diagnóstico de la osteoporosis, identificando a los pacientes con riesgo y facilitando los algoritmos de diagnóstico y tratamiento, basados en las evidencias más recientes. De esta forma se podrá lograr una disminución de la variabilidad de la práctica clínica y así, gestionar de forma más eficaz los recursos sanitarios y disminuir la morbilidad ocasionada por esta enfermedad. El marco de actuación son los pacientes que aún no tienen osteoporosis y aquellos que cumplen los criterios diagnósticos de osteoporosis según las recomendaciones de las sociedades y de las guías de práctica clínica nacionales e internacionales. Aborda los factores de riesgo, las indicaciones de pruebas complementarías, el seguimiento y el tratamiento. En ningún caso va dirigida a los pacientes con procesos osteo-articulares no incluidos en la definición de osteoporosis.

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1.3 Niveles de evidencia y grados de recomendación Para establecer los niveles de evidencia y el grado de recomendación de las diferentes alternativas clínico-terapéuticas evaluadas se ha utilizado la metodología basada en la propuesta del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine). Su última revisión fue en mayo de 2001 y se puede consultar en:

http://www.cebm.net/?o=1023

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DEFINICIÓN 2 EPIDEMIOLOGÍA CLASIFICACIÓN

2.1 Definiciones 2.1.1 Osteoporosis A lo largo de la mayor parte del siglo XX la reducción de la masa ósea fue el núcleo de la definición de osteoporosis1. La palabra misma hace referencia a esa reducción, sin embargo en los últimos años está cambiando el concepto de osteoporosis y se le está dando mayor importancia a la fragilidad ósea, que es la verdadera determinante del incremento del riesgo de fractura. Así, en febrero de 2001 el National Institute of Health (NIH) de EE.UU. estableció una nueva definición en la que se excluía la cuantificación densitométrica2:

“Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturas. La resistencia en el hueso refleja principalmente la integración de la densidad ósea y la calidad del hueso”

Esta definición, que habla de resistencia ósea como integración de la densidad ósea y la calidad del hueso, reconoce una fuerte asociación entre densidad de masa ósea (DMO) y riesgo de fractura, pero además informa que existen otros factores independientes de la DMO que también influyen en el riesgo de fracturas y que están relacionados con la calidad ósea (rango de pérdida ósea, alteraciones de la arquitectura, ineficacia de la reparación de daños óseos -ej. microfracturasy aspectos geométricos de la estructura ósea). Esta definición, adoptada posteriormente por la OMS, está modificando diametralmente la actitud del personal sanitario frente a la enfermedad, de tal forma que actualmente se considera que la aparición de una fractura por fragilidad (traumatismo de

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baja energía) es causa suficiente para el diagnóstico de osteoporosis en pacientes mayores de 45 años en los que no existan indicios de otras patologías esqueléticas.

2.1.2 Menopausia La OMS define la Menopausia natural como:

Cese permanente de la menstruación, determinado de forma retrospectiva, después de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patológicas

No constituye ninguna enfermedad y no debe ser considerada como un factor de riesgo mayor para el desarrollo de osteoporosis. Menopausia precoz es aquélla que se produce en menores de 45 años, constituyendo un factor de riesgo para el desarrollo de osteoporosis

2.1.3 Fractura osteoporótica o por fragilidad Aquella fractura secundaria a traumatismo leve o caída desde bipedestación o sedestación, sin que se identifique otro factor que pueda justificar la fragilidad (Neoplasia, metástasis ósea, enfermedad de Paget…) En la Tabla 1 podemos ver algunas características distintivas de este tipo de fracturas.

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✓ Desproporcionada al traumatismo sufrido ✓ Fractura en ausencia de traumatismo ✓ Fractura por caída desde la misma altura ✓ Sin otros factores que originen la fragilidad (metástasis óseas, enfermedad de Paget...) ✓ Localizada en huesos que típicamente se ven más afectados en la osteoporosis ✓ No estrictamente diafisaria ✓ Edad avanzada ✓ Género femenino Tabla 1.- Características de la Fractura por fragilidad

2.2 Magnitud del problema: La epidemia silente La osteoporosis es una enfermedad de alta prevalencia, aunque es difícil su estimación exacta porque es asintomática hasta que se produce la fractura y los estudios poblacionales son costosos y arrojan resultados desiguales.

Se admite que la osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más prevalente y, debido al aumento progresivo de nuevos casos y a que los síntomas no aparecen hasta que se produce la fractura, se la denomina “la epidemia silente”. Un 12,73% de la población femenina española tiene osteoporosis, ya sea en columna lumbar ya en el cuello de fémur, y un 2,68% tiene osteoporosis en ambas localizaciones. La prevalencia de osteoporosis entre los hombres es diferente: la global fue 11,12%. En mujeres mayores de 50 años, las cifras se disparan hasta un 26%, bien en columna lumbar, bien en cuello de fémur 3.

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Si extrapolamos los resultados del estudio de Díaz Curiel et al3. a la población murciana, nos podemos dar una idea aproximada de la importancia de la enfermedad, que también afecta a nuestra comunidad (Tabla 2).

Mujeres

Osteopenia Lumbar España (%)

20-44

13,1

45-49 50-59

Osteopenia Osteopenia Osteopenia Lumbar Femoral Femoral Murcia España Murcia (nº personas) (%) (nº personas) 75.139

12,6

72.272

31,9

26.897

26,7

22.512

42

55.419

39

51.461

60-69

50

52.180

51,4

53.641

70-80

39,4

35.967

57,6

52.582

Osteoporosis Osteoporosis Osteoporosis Osteoporosis Lumbar Lumbar Femoral Femoral Mujeres España Murcia España Murcia (%) (nº personas) (%) (nº personas) 20-44

0,3

1.720

0,2

1.147

45-49

4,3

3.626

0

0

50-59

9,1

12.007

1,3

1.715

60-69

24,3

25.359

5,7

5.948

70-80

40

36.515

24,2

36.515

Hombres

Osteoporosis Osteoporosis Osteoporosis Osteoporosis Lumbar Lumbar Femoral Femoral España Murcia España Murcia

50-60

3,7

4.882

1

1.319

70-80

11,3

10.315

2,6

2.373

Tabla 2.- Prevalencia Osteopenia y osteoporosis, según criterios densitométricos de la OMS, en España y su extrapolación a la Región de Murcia.

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Se estima que más de un tercio de las mujeres presentarán tras la menopausia una o más fracturas de origen osteoporótico. Sin embargo, dependiendo de los niveles de densidad ósea y la presencia o no de factores de riesgo, esta cifra puede variar sustancialmente entre distintos individuos3. ■ En España la prevalencia de mujeres mayores de 50 años con baja Densidad Mineral Ósea (DMO) a nivel de cadera, es del orden del 9,1%, cifra mucho menor que la de la población de EEUU (20%) o la de la población de Inglaterra y Gales (22,5%). Esto podría explicar, junto a otros factores, la menor proporción de fracturas de cuello de fémur de la población española respecto a países más septentrionales4,5. ■ Las fracturas vertebrales son las más comunes en la osteoporosis, con una prevalencia de 900-1.800/100.000 habitantes6. Cerca de un 25% de las mujeres mayores de 50 años sufrirá una o más fracturas vertebrales osteoporóticas. El riesgo de fracturas vertebrales para el hombre es también importante, alrededor del 5,4%5. ■ Las fracturas de cadera representan en torno al 20% del total de fracturas osteoporóticas, conviertiéndose en las más prevalentes de la población en edad avanzada. En Europa y Norteamérica, después de los 45 años, la fractura de cadera está entre las enfermedades más frecuentes en mujeres, junto con el cáncer de mama y la diabetes4. Son tres veces más frecuentes en la mujer que en el varón. Se calcula que la incidencia en nuestro país es de 127/100.000 personas mayores de 50 años a 267/100.000 personas de esa edad. Esto se traduce en aproximadamente 30.000 fracturas de cadera al año debidas a la osteoporosis5.

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■ La fractura distal de antebrazo (fractura de Colles) es responsable de alrededor del 15% de las de origen osteoporótico. Predominan en el sexo femenino en una proporción de 4:1, donde existe un aumento lineal de su incidencia3. ■ Morbi-mortalidad: Las fracturas osteoporóticas se acompañan de altas tasas de morbilidad y hospitalización (Tabla 3)6,7 en el caso de la fractura de cadera, de un aumento de la mortalidad (2298 directas en el año 2004 según Instituto Nacional de Estadistica, 2006). Estas tasas de mortalidad o invalidez relacionadas con fracturas de cadera son comparables a enfermedades tales como accidentes cerebro-vasculares o los infartos de miocardio. Localización

Incidencia Coste (€)/fractura Coste Total (€)

Cuello femoral

24.090

5.129,09

123.559.811,58

Antebrazo distal

2.733

800,82

2.188.633,66

345

1.570,51

541.826,21

Vertebral TOTAL

126.290.134,36

Tabla 3. Coste hospitalario de las fracturas osteoporóticas con ingreso en España.

■ En fractura de cadera, la mortalidad se estima en un 30% al cabo del primer año, siendo la mayor parte los fallecimientos en los primeros meses siguientes a la fractura. Aproximadamente la mitad se deben a complicaciones de la misma (embolia pulmonar, neumonía), y la otra mitad a las enfermedades concomitantes. Entre un tercio y la mitad de las mujeres que sobreviven a la fractura no vuelven a andar y se hacen dependientes de terceros5. ■ En fractura vertebral existe un exceso de mortalidad del 20% a los cinco años, más atribuible a enfermedades concomitantes que a la propia fractura (ésta podría ser excepcionalmente responsable del fallecimiento por las dificultades ventilatorias vinculadas a la cifosis)5.

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■ La tasa de mortalidad por osteoporosis y fractura osteoporótica en la región de Murcia es 5/100.000 habitantes/año, lo que supone 67 muertes anuales por estas causas (datos del INE 2005).

Un aspecto muy interesante de la enfermedad es el gran porcentaje de pacientes osteoporóticos no diagnosticados y, por lo tanto, infratratados.

En el estudio EPISER 2000, realizado en nuestro país, supuso el 94% de los diagnosticados; el número de pacientes tratados era muy bajo, al igual que el grado de conocimiento que los pacientes tenían sobre su la enfermedad.

Resulta llamativo también que el coste anual para la prevención de la osteoporosis sea más barato que el de la prevención de otras patologías8 (Tabla 4): Fármaco

Efecto adverso

NNT

Coste anual (€)

Antihipertensivo

ACV, IAM o exitus

700

36.778,33

Hipolipemiante

Patología coronaria

111

35.681,57

Vacuna de la gripe

Cuadro gripal

23

111,97

Raloxifeno

Fractura vertebral

45

20.225,74

Alendronato

Fractura vertebral

15

4.557,72

Fractura de cadera

91

27.650,14

Cualquier fractura

22

6.684,65

Tabla 4. Comparación del número necesario de tratamientos (NNT) para prevenir un evento entre la osteoporosis y otras enfermedades

21

■ En España, en el estudio AFOE (Acta de Fracturas Osteoporóticas en España)9 en el que se incluyeron 16.480 fracturas osteoporóticas, el más amplio realizado en nuestro país, se observó una incidencia anual de fractura de cadera en pacientes mayores de 60 años de 7,2 ‰, lo que supone unas 63.000 fracturas de caderas en esta población. Si sumamos las fracturas de húmero y las dístales de radio de origen osteoporótico, estamos en 145.000 fracturas anuales. Según este trabajo, el tratamiento preventivo en nuestro país es muy bajo (sólo el 18% de los pacientes con fractura de cadera realiza algún tratamiento preventivo) y, un dato más preocupante, que tras la fractura osteoporótica y su tratamiento hospitalario, el porcentaje con tratamiento farmacológico no supera el 26%. ■ Posteriormente, en el AFOE Vertebral10 los datos son también contundentes: en España se producen entre 900 y 1.800 fracturas vertebrales osteoporóticas por cada 100.000 habitantes al año, casi 4 veces más que las fracturas de cadera; y de ellas, dos terceras partes no se diagnostican por no presentar manifestaciones clínicas. La incidencia de las fracturas vertebrales suele aumentar después de la menopausia y continúa incrementándose de forma progresiva en función de la edad. ■ Las fracturas osteoporóticas tienen, además, valor pronóstico respecto al desarrollo de nueva fracturas de la misma naturaleza. En concreto, se considera que las posibilidades de que se produzca una fractura osteoporótica aumentan en un 50-500% (dependiendo de la localización) cuando existe otra fractura osteoporótica previa3.

La presencia de estas enfermedades hace que la osteoporosis se considere un “marcador de mala salud”.

22

COSTES Además de sus importantes repercusiones sociosanitarias, el impacto económico de la fractura osteoporótica es muy importante. Los tipos de costes más relevantes son los sanitarios directos, pero los costes indirectos alcanzan una considerable magnitud por la disminución de la productividad que originan. En el estudio de Gimeno et al.11, se habla de 126 millones de € anuales de costes directos y de 420 millones de costes indirectos.

Los costes directos son mayores para la fractura de cadera, siendo el más importante las estancias hospitalarias y los cuidados domiciliarios, mientras que los tratamientos farmacológicos tienen mucha menor relevancia (Tabla 5)12

Tipo de fractura

Vértebras

Muñeca

Cadera

Instalaciones

19,6

11,3

223,1

Hospital

1,9

1,1

21,5

Urgencias

2,5

1,4

28,3

Consultas hospital

4,5

2,6

51,8

Consutas ambulatorias

4,6

2,6

51,9

Medicamentos

0,4

0,2

4,7

Cuidados domiciliarios

5,9

3,4

67,2

Residencias asistidas

50,0

12,2

107,8

TOTAL

89,5

35,0

1.556,5

Tabla 5. Coste directos de las fracturas osteoporóticas (en millones de dólares)12.

23

Es importante hacer una valoración del déficit de calidad de vida que supone una fractura osteoporótica según la edad del sujeto (Tabla 6)12, por los apreciables costes indirectos que se añaden. Fractura

Rango de edades 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84

>85

Vértebra

20

14

17

14

14

10

6

5

Cadera

21

33

42

52

61

68

78

77

Muñeca

11

9

7

5

4

3

2

1

Hombro

5

3

2

3

2

2

1

1

Otras

43

41

32

26

19

17

13

16

Tabla 6. Reducción de CVRS en mujeres con relación al tipo de fractura y edad (CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; medido como porcentaje de pérdida de utilidad)12.

La Fundación Europea para la Osteoporosis y las Enfermedades Óseas, el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y Cutáneas de EE.UU. y la Fundación Nacional Americana de Osteoporosis, coinciden en aceptar que las fracturas causadas por la osteoporosis ocasionan un impacto considerable en la mortalidad, la morbilidad y los gastos sanitarios en todo el mundo; suponen un problema de salud pública de primer orden y, además, con perspectivas de ir en aumento a medida que se eleva la esperanza de vida, ya que la incidencia de las fracturas está ligada con la edad. Así, en Europa, según La Comunidad Económica Europea, se espera un incremento exponencial en los próximos años de la incidencia de fracturas de cadera (Figura 1).

24

Figura 1. Previsión para 50 años de la incidencia de fractura de cadera en la Unión Europea.

2.3 Importancia de la masa ósea en la predicción de fracturas por osteoporosis.

La probabilidad de una fractura depende fundamentalmente de la disminución de la masa ósea, de la alteración de la calidad del hueso y del tipo e intensidad del traumatismo.

De estas tres variables, únicamente la masa ósea es capaz de evaluarse en la actualidad mediante técnicas densitométricas no invasivas, y es, por el momento, el método más fiable para predecir el riesgo de futuras fracturas. La masa ósea de un individuo varia a lo largo de su vida. La cantidad de mineral óseo es máxima alrededor de los 30 años (pico de masa ósea). Posteriormente se va produciendo una pérdida gradual que es más intensa en las mujeres a partir de la menopausia. La densidad mineral ósea (DMO) de la población tiene una distribución normal en todas las edades y en ambos sexos (Figura 2).

25

Figura 2. Evolución de la masa ósea con la edad en mujeres.

La relación entre DMO y la osteoporosis está claramente establecida y es comparable a la que existe por ejemplo entre la presión arterial y el riesgo de ictus, o colesterol y riesgo de infarto13.

El riesgo de fractura se incrementa de forma continua y progresiva al disminuir la DMO; así, por cada disminución de la Desviación Estándar (DE) de la DMO, se estima que el riesgo de fractura se incrementa 50-160% (RR: 1,5-2,6)14. Por tal motivo, un panel de expertos de la OMS15 propuso en 1994 que aquellas mujeres con una DMO de más de 2,5 DE por debajo del valor medio de los adultos jóvenes sanos (T-score) deben ser consideradas osteoporóticas. Si han sufrido una o más fracturas por fragilidad ósea se las deberá considerar con osteoporosis establecida y si los valores de densidad ósea se sitúan entre 1 y 2,5 DE por debajo del valor medio de los adultos jóvenes deberían clasificarse como osteopénicas (Tabla 7).

26

Categoría

Definición por DMO

Normal

DMO de menos de 1 DE por debajo del valor de un adulto joven

Osteopenia

DMO entre 1 y 2,5 DE por debajo del valor de un adulto joven

Osteoporosis

DMO de más de 2,5 DE por debajo del valor de un adulto joven

Osteoporosis establecida

DMO de más de 2,5 DE por debajo del valor de un adulto joven y la existencia de una o más fracturas por fragilidad

Tabla 7. Categorías diagnósticas de osteoporosis según los criterios de la OMS (DMO: Densidad Mineral Ósea; DE: Desviación Estándar).

■ Sin embargo, No existen valores absolutos de densidad ósea que permitan discriminar aquellos individuos que desarrollarán fracturas de los que no presentarán esta complicación.

■ Es muy importante recordar que

Aunque los valores densitométricos sean normales, no queda garantizado que no pueda presentar una fractura: simplemente indica que el riesgo es menor. Cuando la densidad mineral ósea está en el rango osteoporótico las fracturas son probables, pero tampoco significa que tengan que ocurrir invariablemente.

27

2.4 Clasificación La osteoporosis se clasifica en primaria y secundaria, pero no podemos caer en el engaño de entender que el factor responsable es único, sino que lo más habitual es una asociación de múltiples factores, a veces, no coincidentes en el tiempo. Entre la primaria, destacan las idiopáticas: juvenil (adolescencia) y del adulto joven (20-40 años), y las involutivas (posmenopáusica y senil). En la Tabla 8 vemos las características de las involutivas, que son las más frecuentes.

Edad Predomnio femenino Tipo pérdida ósea Velocidad pérdida ósea

Tipo I osteoporosis posmenopáusica

Tipo II osteoporosis senil

51-75

> 75

6:1

2:1

Trabecular

Trabecualar y cortical

Rápida

Lenta

Localización fracturas

Vertebrales y radio distal

Vertebrales y cuello fémur

Función paratiroidea

Disminuida

Aumentada

Absorción intestinal calcio

Disminuida

Disminuida

Hidroxilación renal Etiopatogenia

Normal/disminuida

Disminuida

Disminución estrogénica, factores predisponentes individuales

Envejecimiento, alteración eje vitamina d- pth

Tabla 8.- características de la osteoporosis involutivas

La lista de las secundarias es extensa y no siempre la relación causa-efecto es clara (Tabla 9)16. Sin embargo, recientes estudios muestran que alrededor del 20% al 64% de las mujeres con densidad mineral ósea baja, presenta otra enfermedad

28

oculta17,18. Entre los diagnósticos más frecuentes destacan el hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo subclínico, enfermedad celíaca silente, mieloma múltiple en los más añosos, tubulopatías renales perdedoras de calcio, y cirrosis biliar primaria. Se destacan por su frecuencia e importancia la osteoporosis asociadas a drogas como corticoides, que merece un capítulo aparte, y la hipovitaminosis D, frecuente en los adultos mayores de 65 años, que induce osteoporosis por hiperparatiroidismo secundario. La osteoporosis masculina no reconocida años atrás, también se considera un problema de salud pública. La mitad de los sujetos presenta causas secundarias de osteoporosis, vinculadas a otras enfermedades, estilos de vida, y medicamentos. El hipogonadismo, el exceso de alcohol y los corticoides son las causas de osteoporosis secundarias más frecuentes en los varones19.

29

Enfermedades endocrinas. Hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing e hipercortisolismo exógeno, hipertiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, insuficiencia suprarrenal, acromegalia, déficit de hormona del crecimiento en el adulto, diabetes insípida central. Enfermedades gastrointestinales. Síndromes de malabsorción (celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía bariátrica con by-pass yeyuno-ileal, etc.), y trastornos nutricionales,gastrectomía, enfermedad hepática grave (colestasis crónica, hepatitis crónica activa), insuficiencia pancreática (fibrosis quística) Malnutrición, anorexia nerviosa, anemia perniciosa, déficit de calcio y vitamina D, nutrición parenteral, dietas hiperproteicas. Enfermedades neoplásicas. Enfermedades linfoproliferativas y mieloproliferativas, producción de péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) y hematológicas asociado con tumores malignos, mastocitosis sistémica Hemofilia, talasemia, anemias hemolíticas. Enfermedades reumatológicas. Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico, polimialgia reumática. Estados hipogonadales primarios. Hipogonadismo femenino (síndrome de Turner, hiperprolactinemia, amenorrea hipotalámica, anorexia nerviosa, menopausia precoz) y secundarios Hipogonadismo masculino (fallo gonadal primario -síndrome de Klinefelter, orquiectomía-, o secundario). Fármacos. Heparina, dicumarínicos, anticomiciales, neurolépticos, ciclosporina A, L-tiroxina, glucocorticoides, análogos de GnRH, metrotexato, quimioterápicos, litio, diuréticos de asa, teofilina, vitamina A y retinoides. Tóxicos. Alcohol, tabaco, cafeína, sal. Otros. Inmovilización prolongada, ejercicio excesivo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, embarazo y lactancia, escoliosis, esclerosis múltiple, sarcoidosis, amiloidosis, postrasplante, hipercalciuria, trabajadores del aluminio, bulimia, depresión, porfiria, insuficiencia cardiaca.

Tabla 9.- Causas más frecuentes de osteoporosis secundarias.

30

3 FACTORES DE RIESGO

Se trata de enfermedades, situaciones clínicas o administración de fármacos, en las que el riesgo de desarrollar la enfermedad es alto. Estos escenarios son muy numerosos y plantean la dificultad de cuantificar el riesgo relativo de cada uno para decidir su lugar en el momento de la toma de decisiones sobre la intervención o no. Sin embargo, son elementos de presunción diagnóstica para utilizar, ya que

Permiten identificar individuos asintomáticos con mayor probabilidad de padecer osteoporosis y fracturas osteoporóticas e implementar medidas que eviten su aparición.

Existen factores genéticos o constitucionales, factores nutricionales y estilo de vida, enfermedades (neurológicas, endocrinas) y fármacos. Aunque es conveniente separar los factores de riesgo relacionados con una baja masa ósea de los factores de riesgo asociados a las fracturas, con fines prácticos los podemos dividir en modificables y no modificables, independientemente que sean asociados a osteoporosis o a fractura; de esta forma, incidiremos sobre los modificables con medidas preventivas (Tabla 10)20 En un intento de simplificar la ponderación y, de acuerdo con revisiones de distintas guías publicadas, se han elaborado otras tablas para valorar riesgo de osteoporosis (Tabla 11) y de fractura (Tabla 12)20,21 Una de las revisiones más conocida en España en relación a estos factores es la de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM). (Tabla 13)22,23

33

Factores no modificables •

• • • • • • •

Herencia (Mujeres con antecedentes familiares de osteoporosis y/o fractura tienen menos DMO. Valorar Historia osteoporosis y fractura osteoporótica en familiar 1er grado) Etnia caucasiana: En raza blanca mayor riesgo de osteoporosis (x 2,5) Género femenino Edad avanzada (DMO disminuye con la edad. A>edad,>riesgo caidas y traumas) Talla y peso (estatura y peso bajos, IMC < 20 kg/m2) Fracturas previas por traumatismos leves (de bajo impacto) Edad de la menarquia: 15 paq/año) Ejercicio físico (sedentarismo, discapacidad física) Niveles hormonales (hipogonadismo, amenorrea) Medicamentos (corticoides, litio, heparina, anticonvulsivantes, etc.) Enfermedades (hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, gastrectomía, malabsorción intestinal, hepatopatías, artritis reumatoidea...)

Tabla 10.- Factores de riesgo relacionados con la osteoporosis

La presencia de los factores de riesgo más importantes deberá alertar para continuar la investigación en una paciente seleccionada, pero no servirán para predecir la densidad mineral ósea.

34

Factores de riesgo Mayores

Factores de riesgo menores

Edad > 65 años

Estilo de vida sedentario

Fractura vertebral por compresión (disminución altura vertebral)

Tabaquismo

Fractura por fragilidad después de los 40 años

Ingesta excesiva de bebidas alcohólicas

Antecedentes familiares de fracturas osteoporóticas

Ingesta excesiva de cafeína

Tratamiento general con glucocorticoides de > 3 meses de duración (≥ 5 mg Prednisona o equivalente/día, > 3 meses)

IMC 1 año)

Toma crónica de Fármacos relacionados con osteoporosis** Menopausia fisiológica de más de 10 años

Adelgazamiento > 10 % del peso a los 25 años

Tabla 11.- Factores que identifican a las personas en las que se debe valorar la presencia de osteoporosis (modificada). (*Artritis Reumatoide, anorexia nerviosa, enfermedad hepática crónica, insuficiencia renal, transplante de órganos, mieloma, Tirotoxicosis, Prolactinoma, Hipercorticismo, Osteogénesis imperfecta, EPOC, Trastornos neurológicos, Mastocitosis, Diabetes tipo 1.** Litio, Tiroxina a altas dosis, Inmunosupresores)

35

DMO baja Hª previa de Fractura por fragilidad (> 40 años*) Edad>65 años* Antecedentes de osteoporosis en familiares de primer grado Bajo peso (< 57 kg*) Aumento riesgo de caídas Hábito tabáquico activo Tratamiento corticoideo ≥ 5 mg/día de Prednisona o equivalente, > 3 meses* Tabla 12.- Factores predictivos de fracturas osteoporóticas (según la NOF)20 (* Introducidos por Canadian Consensus Conference on Osteoporosis 2006 update.)

Se recomienda valorar la presencia de estos factores a todas las mujeres posmenopáusicas y varones mayores de 50 años que acuden a consulta (GradoA)21

Los factores más importantes de riesgo de fractura osteoporótica son: ■ La edad por sí sola es el factor de riesgo más potente. El riesgo de fractura osteoporótica se dobla cada 7-8 años después de los 50 años12.Todo parece debido a la disminución de la DMO con la edad así como a la pérdida de calidad del hueso y al mayor riesgo de caídas. ■ La relación DMO-Fractura se ha comprobado en numerosos estudios. La DMO es el factor pronóstico de fractura más fácilmente cuantificable en personas que todavía no han sufrido una fractura osteoporótica. Por cada disminución de la desviación estándar de la DMO, el riesgo de fractura se incrementa en 1,5-3 veces14

36

Factores De riesgo óseo > 2 FV previas Descenso de la DMO (*) por cada DE 1-2 FV previas Historia materna de Fc Sedentarismo Cualquier fractura en edad > 50 años. Edad (cada 5 años) Estatura (A los 25 años por cada 6 cms.) Consumo elevado de proteínas Tabaquismo Fractura previa de antebrazo Marcadores de remodelado Nivel indetectable de estradiol y SHBG Factores de riesgo de caída Uso prolongado de benzodiacepinas. Incapacidad para levantarse de una silla Frecuencia cardiaca mayor de 80 lpm Factores protectores Consumo de alcohol 5 a 7 dosis /semana (****) Ejercicio físico moderado Ejercicio físico intenso

Riesgo asociado FV FF FV FV FF FF

RR Nivel de (IC 95%) evidencia 11,8 (5,1-22,6) 1b 3,8-5,8 (2,2-9,5)(**) 1b 1,6 (1,3-1,9) 3,6 (2,5-5,2) 1b 1,8 (1,2-2,7) 1b 1,7 (1,2-2,4) 1b

FF

1,5 (1,1-2,0)

1b

FF

1,4 (1,2-1,6)

1b

FF

1,3 (1,1-1,5)

1b

FF F de antebrazo 1,17 hasta 2,08 FF según edad Fractura de antebrazo

1,22 (1,04-1,43)

1b

(1,05-2,54)

2a

2,58 (1,84-3,71)

2b

FF

1,39-2,3

2b

FF FV Riesgo asociado

6,9 (1,5-32) (***) 7,9 (2,2-28 ) (***) RR (IC 95%)

3b Nivel de evidencia

FF

1,6 (1,1-2,4)

1b

FF

1,7 (1,1-2,7)

1b

FF

1,7 (1,1-2,0)

1b

RR (IC 95%) FV

0,65 (0,53-0,99)

2b

FF FF

0,64 (0,47-0,88) 0,64 (0,45-0,89)

2a 2a

Tabla 13.- Factores de riesgo de afectación ósea, de caídas y factores protectores (Fv: fractura vertebral; FF: fractura de fémur;DMO: Densidad Mineral Ósea; DE: Desviación estándar).Muchos factores pueden afectar simultáneamente el metabolismo óseo y el riesgo de caída. (*) Diversas estimaciones. (**) Varía en diferentes áreas medidas. (***) Ajustado por peso. (****) En edad superior a 50 años).

37

■ Los pacientes que han sufrido una o más fracturas en cualquier sitio están expuestos a desarrollar fracturas subsiguientes, independientemente del valor de densidad ósea. Una fractura vertebral duplica el riesgo de sufrir una de cadera, multiplica por 12 el de sufrir otra fractura vertebral y por 1,5 el de sufrir una de radio distal, todo en 10 años 24 El antecedente familiar de haber sufrido fractura osteoporótica, sobre todo de cadera, incrementa el riesgo de fractura, que suele ser de localización específica, es decir, el antecedente de fractura de cadera, aumenta el riesgo de fractura de cadera, si de muñeca, aumenta riesgo de fractura de muñeca y así sucesívamente25 No debemos olvidar que la mayoría de fracturas osteoporóticas se producen tras una caída, que se convierte en un factor determinante de los efectos desfavorables de esta enfermedad. Existen una serie de asociaciones comórbidas, como los trastornos neurológicos crónicos y las cataratas, cuya prevalencia aumenta en la edad avanzada y factores ambientales y domésticos que al igual que los anteriores, aumentan el riesgo de fracturas en forma independiente de la densidad mineral ósea, debido al incremento del riesgo de caídas. Estas caídas se producen en el marco de factores conocidos y, la mayoría, prevenibles (TABLA 14) 26

Los factores asociados a mayor riesgo de caídas son: Debilidad muscular, historia anterior de caídas, trastornos de la marcha, déficit de equilibrio, uso de ayudas ortopédicas y dificultad visual26.

La investigación científica ahora respalda el uso de terapias probadas para prevenir las fracturas por osteoporosis, según

38

la probabilidad de fractura del sujeto, en contraposición con su score de densidad ósea, únicamente. En la actualidad, un grupo de trabajo de la OMS (creado en 1998), en colaboración con la IOF y la NOF (EE. UU.), ha validado este nuevo concepto, a fin de garantizar su precisión y reproducción.

FACTORES INTRÍNSECOS

FACTORES EXTRÍNSECOS

FACTORES AMBIENTALES

> 65 años (en mujeres)

Calzado inapropiado

Iluminación Desniveles escaleras

Pobre control postural

Vestido inapropiado

Propiocepción defectuosa

Polimedicación

Suelos

Debilidad MM.II.

Sedantes

Cables

Trastornos de la marcha, equilibrio y movilidad 2os a enfermedades

Antihipertensivos

Macotas

Déficit visual

Clima

Déficit cognitivo o depresión

Tráfico y transporte público

Pérdida de conocimiento súbita

Obstáculos urbanos

Tabla 14.- Factores de riesgo de caídas

A partir de datos procedentes de 9 estudios poblacionales mundiales, se ha creado un modelo estadístico que predice el riesgo a 10 años de desarrollar fractura de cadera u otras fracturas importantes. Se ha creado una herramienta práctica para que los médicos clínicos puedan evaluar el riesgo de fractura de sus pacientes de ambos sexos, de cualquier edad, grupo étnico y país. El modelo, llamado FRAX, incorpora IMC, edad, sexo, DMO y otros siete factores de riesgo (http://www.shef.ac.uk/FRAX). La IOF (International Osteoporosis Foundation) ha desarrollado un test rápido para autoevaluar el riesgo de osteoporosis para pacientes (Apéndice I).

39

4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La osteoporosis es un proceso silente hasta que se produce la primera fractura. Por tanto, la clinica de la osteoporosis dependerá de las fracturas asociadas a la misma, así como de la presencia de los factores clínicos de riesgo que hagan sospecharla. Las fracturas son la única consecuencia clínica de la osteoporosis y se pueden producir en cualquier localización. La clínica de las fracturas periféricas es la misma que las fracturas de la misma localización no osteoporóticas; lo que las distingue, fundamentalmente, es el hecho de que la fractura osteoporótica se produce ante un traumatismo menor (posterior a una caida en bipedestación o de menor altura). Por lo demás, el enfermo presenta igualmente dolor, impotencia funcional y deformidad.

Una fractura traumática leve de una persona mayor de 45 años, debe despertar la sospecha de osteoporosis.

En otros casos, la osteoporosis se presenta como dorsalgia, lumbalgia o disminución de estatura. En la Tabla 15 se describen algunas características de las mismas. • La fractura vertebral es la manifestación clínica más común de la osteoporosis. Suele aparecer de forma más temprana que la de cadera, especialmente en los varones, si bien su prevalencia es mayor en las mujeres. Con relativa frecuencia produce un dolor muy intenso e invalidante, localizado en la región dorsal o

41

Localización más frecuente de las fracturas

Características • Más frecuentes en mujeres < 65 años

Distal del antebrazo

• Pocas repercusiones funcionales • Morbilidad infraestimada: Dolor persistente, discapacidad funcional, neuropatía, artrosis postraumática.

Cuerpos vertebrales

• Inicio indolente: (asintomático en 2/3 de los pacientes). Puede causar cifosis progresiva con pérdida de estatura

Localización: mitad inferior dorsal y superior lumbar(L1-L3)

• En el resto: Dolor muy intenso tras flexión brusca o golpe de tos. Con gran incapacidad en las siguientes semanas • Dolor residual sordo o continuo agravado con los movimientos

Proximal de la cadera

• Más frecuentes en mujeres > 65 años • Asociada con gran morbilidad y aumento de mortalidad

Tabla 15.- Osteoporosis: características y localización de las fracturas

lumbar, aunque en ocasiones puede ser silente y descubrirse de forma casual. Los síntomas mejoran después de 2-3 semanas y con frecuencia permanece un dolor de intensidad variable. Es frecuente que, sin tratamiento, se fracturen nuevas vértebras, ocasionando cifosis, pérdida progresiva de la talla y un importante aumento de la morbilidad. La localización más frecuente es D6-D12 y L1-L35. • La fractura de cadera es la más grave y, en la mayor parte de las ocasiones, se produce tras una caída. Su incidencia en España se estima en unos 227 casos por cada 100.000 habitantes/año, aunque con variaciones en las distintas regiones. La fractura de cadera tiene

42

unas repercusiones que son inmediatas tras la propia fractura, como son la intervención quirúrgica en el 80% de los casos y, en general, una elevada estancia hospitalaria. Sin embargo, las repercusiones de una fractura de cadera no se limitan a su tratamiento hospitalario, sino que la calidad de vida de los pacientes se deteriora en gran medida. El pronóstico depende, en parte, de la capacidad funcional previa a la fractura5. • La fractura de Colles es muy común, y hasta un 15% de las mujeres pueden presentarla a lo largo de su vida. Aunque esta fractura es de las menos deteriorantes de todas las fracturas osteoporóticas, su morbilidad es frecuentemente infraestimada. El 16% de las mujeres entre 45 y 54 años que presentan esta fractura requieren hospitalización, y hasta el 75% de las mayores de 85 años. La fractura de Colles puede originar dolor persistente, discapacidad funcional, neuropatía y artritis postraumática; además, es un factor de riesgo significativo para la futura presentación de fracturas vertebrales o de cadera5.

Debe tenerse en cuenta el impacto psicológico y social que pueden conllevar las fracturas osteoporóticas. • El desarrollo de depresión es el trastorno psicológico citado con más frecuencia27. La aparición de ansiedad, miedo a nuevas fracturas, y otras reacciones emocionales son también importantes, e influyen en la recuperación de los pacientes. Las repercusiones familiares que producen la presencia de un paciente con fractura de cadera y a menudo con una gran dependencia física y psíquica, sencillamente no pueden llegar a calcularse por su complejidad.

43

ESTUDIOS 5 DIAGNÓSTICOS EN OSTEOPOROSIS

La importancia del diagnóstico de la Osteoporosis radica en la capacidad de predecir el riesgo de fractura. Para ello, debemos tener en cuenta otros factores además de la DMO. Se pueden seguir unas pautas generales que nos ayuden en la difícil tarea de manejar al paciente con sospecha de osteoporosis. Dos deben ser nuestros objetivos en esta labor: primero, sopesar su riesgo de fractura; segundo, decidir qué medidas tomar con él. Determinar la suma de factores de riesgos (clínicos, densitométricos y bioquímicos) y la potencia de cada uno de ellos será la clave.

Para el diagnóstico de la enfermedad osteoporótica es imprescindible objetivar el descenso de la DMO o la presencia de una fractura por fragilidad.

Una correcta anamnesis y exploración física, como en cualquier otro campo de la Medicina, constituyen la base de un buen diagnóstico (Tablas 16,17, Figura 3). La sospecha clínica de la enfermedad precisa de la confirmación por medio de • Edad de menopausia y tipo, menarquia, amenorrea prolongada, número embarazos, lactancia natural • Hábitos tóxicos: Alcohol, tabaco • Estilos de vida: Actividad física que desempeña • Antecedente de fractura < 40 años • Antecedente familiar de osteoporosis y/o fractura • Fármacos: Litio, corticoides, heparina, anticonvulsivantes... • Hábitos dietéticos. Ingesta media diaria de calcio • Enfermedad osteopenizante concomitante • Pérdida de altura. • Historia de raquialgia • Riesgo de caídas, sobre todo en ancianos • Institucionalización (por encamamiento, no-exposición solar, mala nutrición, patología de base grave) Tabla 16.- Anamnesis, cuestiones esenciales.

45

pruebas de laboratorio, de imagen y, ocasionalmente, también con técnicas histopatológicas. Se debe realizar el mismo tipo de estudio ante la sospecha de una osteoporosis, se hayan producido fracturas o no. Los estudios están encaminados a confirmar el diagnóstico, determinar la gravedad de la enfermedad, la patogenia de la pérdida de hueso y la fisiología del esqueleto en el momento de la presentación5,28. • Peso y altura. IMC • Equilibrio y agilidad (balance muscular) • TA, cardiovascular, audición y visión • Signos de enfermedades osteopenizantes (Cushing...) • Exploración del raquis (Figura 1) a. Deformidad cifoescoliótica dorso-lumbar b. Maniobras de carga vertebral c. Existencia de hiperextensión cervical d. Protusión abdominal e. Disminución de distancia costal-pélvica f. Aumento distancia occipucio-pared Tabla 17.- Exploración física, cuestiones básicas.

5.1 Anamnesis y exploración física En la historia clínica se recogerán los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la enfermedad. Se deben analizar antecedentes familiares y entre los personales, estilos de vida, historia ginecológica, antecedentes de fracturas, toma de fármacos, etc. (Tabla 11).

46

Figura 3.- Pérdida de talla corporal y cambios característicos de conformación corporal en la Osteoporosis. Medidas en la exploración del raquis.

Se hará una exploración física global, ya que, en casos de osteoporosis secundarias, debemos buscar signos de enfermedades que pueden afectar de forma sistémica al organismo.

Se recomienda una búsqueda activa de posibles fracturas vertebrales asintomáticas en aquellos pacientes que presentan una pérdida de altura de > 2 cm en un año o una pérdida histórica de altura de > 4 cm

Todo ello, nos hará sospechar la enfermedad y solicitar otras pruebas de confirmación.

47

5.2 Pruebas de Laboratorio 5.2.1 Pruebas de laboratorio habituales En general, las pruebas analíticas habituales no muestran alteración en la osteoporosis, pero su solicitud es necesaria ante la sospecha de una osteoporosis secundaria y para el diagnóstico diferencial.

Los exámenes de laboratorio nos van a ser útiles para excluir otras enfermedades, establecer el diagnóstico de osteoporosis secundaria, realizar el seguimiento de la enfermedad y su tratamiento

Es interesante destacar que hasta un 30% de las osteoporosis catalogadas como posmenopáusicas son en realidad secundarias12 Estudio inicial: Hemograma, VSG Perfil bioquímico (general, hepático, renal) Calcemia, Fosfatemia TSH Calciuria de 24 horas Ante sospecha de osteoporosis 2ª u otros casos especiales solicitar: electroforesis proteica en sangre y orina si posibilidad de mieloma, Testosterona y LH en varón, FSH, LH y 17‚ estradiol en la mujer premenopáusicas, PTH, 25(OH)D3, Marcadores de remodelado, etc. En el seguimiento Calcemia, fosfatemia, fosfatasa alcalina, creatinina y calciuria de 24 horas cada 4-6 meses. Tabla 18.- Estudios analíticos básicos en la osteoporosis.

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Las pruebas analíticas habituales a solicitar se describen en la Tabla 1829. Con las Tablas 19 y 20 podemos inferir el diagnóstico diferencial de las alteraciones analíticas relacionadas12,26. Parámetro en sangre

Sentido

Enfermedad

Hemograma

Alterado

Enfermedad hematológica Neoplasia, A. Reumatoide.

VSG, PCR

Elevadas

Enfermedad inflamatoria: A. Reumatoide, Neoplasia, Mieloma

Creatinina

Elevada

Insuficiencia renal

Elevado

Hiperparatiroidismo 1º, Metástasis. Osteomalacia (puede estar normal)

Calcio Disminuido

Fósforo

Disminuido

Transaminasas GGT

Elevadas Elevada

F. Alcalina

Elevada

Proteinograma

Osteomalacia, Hiperparatiroidismo 1º (puede ser normal) Hepatopatía Metástasis hepática Hepatopatía, Neoplasia ósea, Hiperparatiroidismo 1º, Osteomalacia, Fracturas óseas (aplastamiento vertebral)

Alterado

Mieloma

TSH

Elevada Disminuida

Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Testosterona, LH

Disminuida

Hipogonadismo (posible en corticoterapia)

25 (OH)D3

Disminuida

Paratohormona

Elevada

Déficit absorción, falta exposición solar, enfermedades hepatobiliares y renales Hiperparatiroidismo 1º

Tabla 19.- Alteraciones analíticas y enfermedades relacionadas.

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Calciuria orina 24 horas < 100 mg 100-300 mg > 300 mg

Significado

Patología

BAJO

Disminución absorción (ancianos), Osteomalacia, Hiperparatiridismo 2º

NORMAL ALTO

Hiperparatiroidismo 1º, Neoplasia ósea, Intoxicación vitamina D

Tabla 20.- Valores de calcio en orina de 24horas y significado patológico de las alteraciones

5.2.2 Marcadores bioquímicos de recambio óseo En el proceso de formación-resorción ósea se liberan una serie de péptidos y proteínas que pueden ser detectados en sangre y orina que, en conjunto, se llaman marcadores bioquímicos de remodelado óseo (MBRO) y que nos indican, de una forma indirecta, la fisiología del hueso (Tabla 21). Ante una situación de elevado recambio podremos objetivar un aumento de los MBRO. Aunque no está recomendado su uso de forma rutinaria, existe una evidencia cada vez mayor de que los MBRO son una ayuda útil a la hora de predecir la tasa de pérdida de masa ósea, identificar a población con mayor riesgo de fractura30 y valorar la respuesta al tratamiento31, ya que la medición aislada de la densidad mineral ósea (DMO) no nos indica la actividad metabólica ósea en ese momento ni la tasa de pérdida ósea futura que se correlaciona con el riesgo de fractura.

50

FORMACIÓN

RESORCIÓN

(SUERO)

SUERO

ORINA

Osteocalcina (OC)

Enlaces unidos a C-telopéptidos de colágena tipo I (ICTP)

Hidroxiprolina

Fosfatasa ácida resistente a tartrato (TRAP)

Piridinolinas totales y libres (Pyd)

Propéptidos de colágena tipo I carboxil terminal (PICP) Propéptidos de colágena tipo I amino terminal (PINP)*

Deoxipiridinolinas totales y libres (Dpd)

Fosfatasa alcalina específica el hueso (BSAP)*

N-telopéptidos de los enlaces de colágena (NTx)*

Fosfatasa Alcalina total

C-telopéptidos de los enlaces de colágena (CTx)*

Tabla 21.- Marcadores Bioquímicos de Remodelado Óseo. *Reconocidos como los más sensibles en su clase.

La utilidad de los MBRO está relacionada con (TABLA 22): 1. Investigación de patología ósea 2. Adherencia al tratamiento antiresortivo 3. Respuesta al tratamiento antiresortivo 4. MRO + DEXA mejoran estimación del riesgo de fractura 5. ¿Predicción de tasas futuras de pérdida ósea? Tabla 22.- Utilidad de los Marcadores Bioquímicos de Recambio Óseo

■ Identificación de pacientes con elevado recambio óseo (Por ejemplo, en pacientes postmenopáusicas con osteopenia en las que una elevación de los marcadores por encima del límite superior para mujeres postmenopáusicas podría decidirnos a iniciar tratamiento32.

51

■ Monitorización de la respuesta al tratamiento antirresortivo. Es esta su mayor indicación clínica, ya que es importante conocer el grado de respuesta al tratamiento y detectar las pacientes no respondedoras, en cuyo caso habría que plantearse modificaciones terapéuticas. Diferentes estudios han demostrado que se puede valorar el efecto del fármaco de forma precoz (3-6 meses) cuando la DEXA todavía no muestra cambios significativos en la DMO21,33. De forma basal se realizaría un densitometría ósea y una medición de MBRO, con una nueva medición del marcador tras seis meses de tratamiento. Una disminución mayor del 50% ó del 30%, respectivamente, de la excreción urinaria del telopéptido amino terminal del colágeno I (NTX) o del telopéptido carboxiterminal de la cadena alfa del colágeno sérico (CTX) nos da idea de la adherencia al tratamiento y de su eficacia34 . Sin embargo, debemos saber que los resultados de grandes estudios clínicos o epidemiológicos con estos marcadores son a veces difíciles de extrapolar a las situaciones clínicas diarias. Además, no son específicos de la enfermedad, sólo reflejan una situación fisiopatológica ósea que puede ser provocada por diversas causas e incluso puede ser transitoria y, finalmente, presentan elevada variabilidad. Por lo que:

Los MBRO nunca deben ser utilizados para el diagnóstico de Osteoporosis ni en la selección de pacientes candidatos a realizarse una DEXA.

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5.3 Pruebas de Imagen 5.3.1 Radiología ■ La radiología es una prueba muy accesible en la valoración de alteraciones relacionadas con la enfermedad, pero, en casos de osteopenia, su sensibilidad y especificidad no son todo lo deseable, ya que varía según diversos parámetros físicos así como con la opinión subjetiva y experiencia de quien la interpreta. Además,

Debe producirse una pérdida del 20-40% en la masa ósea para que se detecte radiológicamente una osteopenia.

■ Sin embargo, el estudio radiográfico simple continúa siendo una ayuda esencial para el diagnóstico y seguimiento de las fracturas osteoporóticas, sobre todo vertebrales.

Si se sospecha una fractura osteoporótica, debe realizarse una radiografía de esa parte del esqueleto.

■ Fracturas vertebrales El diagnóstico de fractura vertebral es crítico para el manejo de la osteoporosis, ya que su presencia incrementa considerablemente el riesgo de nuevas fracturas. Sin embargo, el examen simple de las radiografías no siempre es concluyente. • La proyección a solicitar sería una AP y L de columna dorsal (centrada en D7) y columna lumbar (centrada en L2).

53

• En las tablas 23 y 24 se recogen las principales indicaciones de estudios radiológicos vertebrales y los signos radiológicos más representativos. CLINICA Dorso lumbalgia aguda en > 50 años u otros datos de alarma clínica

– Valorar fractura, osteopenia y otros diagnósticos – Proyección AP y lateral de columna dorsal y lumbar

Dorso lumbalgia crónica, disminución de altura y/o deformidad raquídea

– Valorar osteopenia, fractura previa, deformidad vertebral y considerar otros diagnósticos – Proyección AP y L de columna dorsal y lumbar

Pacientes asintomáticos y diagnóstico de osteoporosis mediante densitometría

– Radiografía lateral de columna dorso lumbar (valorar fractura previa que incremente el riesgo de nueva fractura: 2.6 veces)

Tabla 23.- Indicación de estudio radiológico vertebral y proyecciones radiológicas según la clínica. •

Adelgazamiento de la cortical en huesos largos



Aumento de transparencia de los cuerpos vertebrales



Resalte de los platillos vertebrales



Predominio de la trabeculación vertical sobre la trasversal



Disminución de altura de los cuerpos vertebrales – Acuñamiento anterior – Vértebra bicóncava – Hundimiento del platillo superior – Vértebra en “galleta”

Tabla 24.- Signos radiológicos de osteopenia y osteoporosis.

• Métodos para el diagnóstico radiológico: El criterio más manejado es la objetivación de la deformidad vertebral, pudiendo utilizar vários métodos:

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• Visual: consiste en identificar la vértebra a valorar para determinar la altura del cuerpo vertebral en su porción (muro) anterior, media y posterior. La disminución de más del 20% en cualquiera de los muros, es diagnóstica de fractura vertebral, así como uma disminución de más de 4mm comparada com mediciones anteriores en la misma vértebra.Esto puede dar lugar a diferente morfologia vertebral (Figura 4-1). • Morfométrico: Consiste en la marcación manual de 6 puntos en la vértebra y medición con regla milimetrada de la altura de los tres muros de la vértebra sospechosa y comparación con vértebra adyacente sana o aplicación de la fórmula para valorar porcentaje de pérdida de altura. Gran precisión y alta sensibilidad (Figura 4-2). • Mixto: Es el recomendado por la NOF y el IOF americanos. Marcación de los seis puntos y medición con regla milimetrada de la altura de los tres muros de las vértebras sospechosas y aplicación de la fórmula (Figura 4-3).

Figuras 4-1; 4-2 y 4-3. Método de evaluación, clasificación y esquemas de fracturas vertebrales osteoporóticas. A, M, P: Muros Anterior, médio y posterior. (Genant HK, Li J, Wn CY, Shepherd JÁ Vertebral fractures in osteoporosis: a new method for clinical assessment. J Clin Densitom 2003; 3:281-90.

55

• En la actualidad podemos utilizar un software específico para determinar las dimensiones de los cuerpos vertebrales sobre estudios radiográficos convencionales. Esto es también posible realizarlo mediante estudios laterales de columna vertebral con DEXA de alta resolución que funciona básicamente como un aparato de imagen digital de rayos-X35. • Aunque la técnica ha sido empleada en estudios clínicos y epidemiológicos, su utilidad en la clínica está aún por establecer36. ■ Se debe hacer un diagnóstico diferencial para excluir causa congénitas, del desarrollo, degenerativas y neoplásicas (mieloma, metástasis) (Tabla 25). OSTEOPOROSIS

NEOPLASIA

SCHÜERMANN

Cuña anterior Bicóncava Aplastamiento No desplazada Espacio interdiscal conservado

Cuña posterior

Acuñamiento múltiple Contornos irregulares de plataformas

Localización

D4-L4

Cervicales-D5L5

Variable

Afectación Pedículos

NO



NO

Signos Osteopenia

Aumento densidad ósea/Osteolísis

Nódulos Schmörl Epífisis libre

Deformidad vertebral

Otros

Tabla 25.- Diagnóstico diferencial radiológico de afectación vertebral.

56

5.4 Valoración de la Masa Ósea 5.4.1 Densitometría ósea central. Sabemos que la densidad ósea puede medirse con exactitud y seguridad, que las fracturas derivan, al menos en parte, de una masa ósea baja, que el riesgo de futuras fracturas no puede obtenerse con fiabilidad por otras valoraciones clínicas y, por último, que se pueden tomar decisiones clínicas basadas en la información obtenida por la medición de la densidad mineral ósea.

La medición de la masa ósea tiene tres aplicaciones clínicas: el diagnóstico de la osteoporosis, la predicción del riesgo de fractura y el análisis de la evolución de la masa ósea, de forma espontánea o en relación con una intervención terapéutica.

■ La capacidad predictiva de la densidad ósea en relación con el desarrollo de la fractura es comparable en magnitud a la que tiene la presión sanguínea en relación con el accidente vascular cerebral, y es mejor que la del colesterol sérico para la enfermedad coronaria13. El riesgo relativo de fractura aumenta de 1,5 a 2,5 veces por cada disminución de una desviación estándar en la DMO con respecto a controles de la misma edad. Existe una relación exponencial entre la pérdida de DMO y el incremento en el riesgo de fractura. Por tanto, no existe un valor determinado de DMO por debajo del cual aparecen las fracturas y por encima del cual no se den.

57

En la actualidad la técnica más ampliamente utilizada -patrón oro- para la medición de la masa ósea es la densitometría por absorciometría radiológica de doble energía (DEXA), por su buena sensibilidad, elevada precisión y fiabilidad, rapidez de medición y baja dosis de radiación (GRADO A).

Las personas que cuentan con una densidad mineral ósea (DMO) significativamente más baja que otras de similar edad y sexo, son más susceptibles de padecer fracturas. La DMO justifica hasta un 85% de la resistencia efectiva y por este motivo la medición de la DMO es tan importante para la evaluación del estado del esqueleto. • La mayor calidad en la capacidad de predicción de fracturas por la densitometría se obtiene cuando las mediciones se efectúan en la misma región que se desea evaluar37. La importancia clínica de las fracturas de columna y fémur proximal, y el hecho de disponer de una mayor proporción de hueso trabecular, convierten a estas regiones en las preferidas para el diagnóstico de osteoporosis (L2-L4, cuello femoral o cadera total). • Con la DEXA medimos la t-score, la z-score, densidad mineral ósea y el contenido mineral óseo. La t-score es el valor de la DMO del paciente con respecto a la media de la población adulta joven (20-39 años) del mismo género y la z-score es el valor de la DMO del paciente con respecto a la media de la población de la misma edad y género. • En 1994, auspiciada por la OMS, surgió una definición operativa de osteoporosis como todo valor de la densidad mineral ósea inferior a –2,5 desviaciones están-

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dar del valor medio de la población adulta joven (tscore); además se definieron los conceptos de normalidad y osteopenia densitométrica (Figura 5). Aunque inicialmente estas definiciones se realizaron en población femenina americana posmenopáusica caucasiana (estudio NHANES III), probablemente sirven también para varones de 50 años cuyas mediciones hayan sido realizadas con DEXA en columna lumbar, cuello femoral y fémur total38.

Figura 5.- Valores DMO obtenidos por DEXA y significación (n: valor normal en la escala o puntuación; DMO: Densidad de masa ósea; DE: desviación estándar; *valor de la DMO por debajo del cual está la DMO del 90% de pacientes con una o varias fracturas osteoporóticas, coincide con el valor -2 de la escala*Mateo Soria L, Valverde García J. Técnicas no invasivas en el estudio de la osteoporosis. En: Roig Escofet D editor. Enfermedades óseas metabólicas. Prous Editores, 1992; 123-137).

■ A la hora de aplicar la t y z-score es preciso conocer la población de referencia porque los valores absolutos de la DMO variarán de unas poblaciones a otras.

59

■ Si queremos aplicar la t-score y los criterios diagnósticos de la OMS, debemos utilizar la base de datos del estudio NHANES, que suelen llevar incorporada los densitómetros. Si pretendemos utilizar el z-score, es mejor disponer de los datos de la población local específica. En España, Díaz Curiel publicó los datos de referencia39. ■ Para mujeres premenopáusicas y varones menores de 50 años, la Sociedad Internacional sobre Densitometría clínica, recomienda utilizar la Z-score40. ■ En sujetos ancianos la medición en columna puede resultar artefactada por la presencia de cambios degenerativos y calcificación aórtica, por lo que se recomienda la medición en cadera. ■ En pacientes más jóvenes, en el periodo posmenopáusico inmediato, se podría limitar el estudio a columna lumbar. En el resto de los casos se recomienda estudio de columna y fémur proximal. ■ Las mediciones seriadas no se pueden comparar si no están realizadas con el mismo aparato de la misma casa comercial. ■ Es necesario conocer la precisión específica del aparato de medición ya que de ella depende el valor real que debemos dar a los cambios longitudinales de la DMO.

No debemos olvidar que se puede hacer un diagnóstico clínico de osteoporosis en presencia de fracturas por fragilidad ósea sin importar el valor de la DMO.

60

■ No se indica la realización de una DEXA si el resultado no condicionaría una actitud terapéutica posterior, si no hay posibilidad de realizar un seguimiento, si se objetiva una mala calidad de vida o si hay contraindicaciones referentes a la persona o a la técnica en sí.

Indicaciones de la densitometría En consonancia con la evidencia actual, no es operativo realizar una densitometría a toda la población para detectar a aquellas personas que tienen osteoporosis o un alto riesgo de fractura; es necesario limitar su uso de tal forma que sea rentable y efectivo, que no se sature realizando mediciones innecesarias a personas de bajo riesgo e impidiendo acceder a ella a aquéllas otras que se van a beneficiar de un tratamiento, para de esta forma hacer un uso correcto de la densitometría incrementando la relación coste-beneficio. Es decir, no se aconseja el cribado poblacional. La valoración de la solicitud de la densitometría debe analizarse desde la perspectiva de una búsqueda selectiva de casos, priorizando aquéllos con factores de riesgo, sospecha radiológica de osteoporosis y monitorización del tratamiento41,42. Todavía no existe una uniformidad de criterios para indicar una densitometría con fines diagnósticos. Actualmente varias Sociedades proponen criterios de indicación de la prueba: Grupo de expertos de Osteoporosis de la OMS, Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF), Sociedad Española de reumatología (SER) y más recientemente se han publicado los propuestos por la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica40 (ISCM) (Apéndice II).

61

Entre los objetivos de esta publicación destaca el homologar criterios de indicación de esta prueba para disminuir la variabilidad de actuación y ahorrar costes innecesarios. En base a esto, creemos indicar una DEXA de acuerdo con la edad y otros factores de riesgo Tabla 26. •

Mujeres de 65 años o mayores con 2 o más factores de riesgo



Mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con 3 o más factores de riesgo para osteoporosis



Varones mayores de 70 años con 2 o más factores de riesgo



Adultos con fracturas por fragilidad ósea



Adultos con una enfermedad o con medicación asociada a baja masa o pérdida ósea



Cuando se considere tratamiento farmacológico para osteoporosis



Durante el tratamiento por baja masa ósea, para monitorizar el efecto del tratamiento



Cuando alguien no esté recibiendo tratamiento y la evidencia de la pérdida ósea podría llevar a iniciar tratamiento



En las mujeres que suspenden tratamiento estrogénico se podría considerar examinar la densidad ósea según las indicaciones listadas arriba.

Tabla 26.- Indicaciones de la Densitometría ósea.

5.4.2 Densitometría periférica: Se ha introducido recientemente la medición de la masa ósea con DEXA periférico (antebrazo, metacarpo, falange, calcáneo) y ultrasonidos cuantitativos periféricos.

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Se considera que los DEXA periféricos pueden ser útiles en la predicción del riesgo de fractura y en el cribado de estos pacientes y parece mejor tomar decisiones con el apoyo de DEXA periférico que con la simple evaluación de factores de riesgo de la pérdida ósea, cuando no disponemos de DEXA central.

■ Hay que considerar, sin embargo, que el umbral de diagnóstico no es intercambiable entre los DEXA periféricos y centrales. Para asegurar que en pocos pacientes con baja densidad mineral ósea se obtengan resultados falsamente negativos es prudente utilizar un punto de corte conservador (T score -1 ó menor) a la hora de seleccionar aquellos que precisan estudio con DEXA central para confirmar osteoporosis.

5.4.3 Ultrasonidos cuantitativos

La evaluación con ultrasonidos cuantitativos (QUS) informa sobre microarquitectura y calidad del hueso trabecular, no sobre cantidad ósea como lo hace la DEXA central. ■ Mediante esta técnica se obtiene el BUA (Broadband Ultrasound Atenuation) que representa la atenuación de la onda ultrasónica al atravesar el hueso, y el SOS (Speed of Sound) que representa la velocidad de trasmisión de la onda a través del hueso. A partir de esto se estima la Tscore y la DMO estimada, que no es extrapolable a resultados de la DEXA central. Los QUS en calcáneo son los más difundidos, existiendo en nuestro país un amplio estudio de referencia poblacional43.

63

■ Han demostrado capacidad en la predicción del riesgo de fracturas44-48, similar a la determinación de masa ósea, siendo, además, un factor predictor independiente de la propia masa ósea. • Ventajas: - Utiliza fuente no radiológica - Bajo coste, rapidez, fácil manejo y transporte. - La precisión de los QUS es aceptable pero, al considerar el estrecho rango de variabilidad biológica (rango en el que se sitúa la población), es inferior a la DXA. - El coeficiente de correlación con la DEXA es varía entre 0.66 y 0.8. • Utilidad: - Discrimina entre sujetos normales y pacientes osteoporóticos con riesgo de fractura aumentado y puede proporcionar información respecto al riesgo de fractura y la calidad del hueso si no se dispone de densitometría. - Es un método adecuado para estudios poblacionales y de identificación de factores de riesgo49, teniendo como perspectiva la realización posterior de una DEXA. - Como método de cribado en mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años, unos valores de DMO estimada en calcáneo por QUS de –2,5 t score o menos aseguraría el diagnóstico de osteoporosis en columna lumbar o cadera por DXA, mientras que valores por encima de –0,05 t score excluirían dicho diagnóstico, pero el 77,9% de la población de dicha edad precisaría la realización de DXA axial para asignar un diagnóstico correcto 50.

64

- En base a criterios epidemiológicos y de correlación con la DXA axial, el punto de corte a partir del cual es más probable el diagnóstico de osteoporosis se sitúa en una t score entre –1,5 y –1,8, tanto en población americana como aplicando criterios similares en población española51,52. • Inconvenientes: - El coeficiente de correlación con la DEXA disminuye cuando se comparan diferentes zonas anatómicas (0.3-0.6) - Falta de estandarización de los aparatos, de forma que cada uno de ellos tiene un punto de corte de normalidad y de osteoporosis diferente. - En la precisión va a influir desde la colocación del paciente, la temperatura y la composición de los tejidos blandos hasta la protección de silicona que llevan los transductores: variabilidad de resultados dependiente de la técnica - No existen criterios diagnósticos de osteoporosis ni recomendaciones de tratamiento bien establecidos, basados en los resultados de los estudios con ultrasonidos. - La baja reproducibilidad de la técnica en la actualidad la hace inadecuada para monitorizar los cambios en la masa ósea en el seguimiento del paciente, ya que su coeficiente de variación (310%) es superior a la variación esperada de la masa ósea (2-5%). - Utilizar los ultrasonidos cuantitativos para determinar qué mujeres precisan DEXA central no parece ser más costo-efectivo que utilizar solo DEXA.

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Estas técnicas pueden ser útiles como un dato más a tener en cuenta ante la sospecha de osteoporosis para valorar la realización de una DEXA posterior.

No deben utilizarse para el diagnóstico ni seguimiento del tratamiento osteoporótico.

5.5 Estudios histopatológicos La mayoría de las enfermedades óseas metabólicas, incluida la osteoporosis se pueden tratar sin ayuda de una biopsia ósea. No obstante hay algunas situaciones en que está indicada la biopsia después de un marcaje con fluorocromo53 (tabla 27). Fragilidad ósea excesiva en circunstancias inusuales Cuando se sospecha un defecto de mineralización Evaluar el cumplimiento terapéutico en un síndrome de malaabsorción Caracterizar la lesión ósea en la osteodistrofia renal Diagnosticar y evaluar la respuesta al tratamiento en la osteomalacia Resistente a vitamina D y trastornos similares Cuando se sospecha enfermedad metabólica rara Tabla 27. Algunas indicaciones de biopsia ósea transilial.

66

5.6 Cribado de Osteoporosis

La estrategia más recomendable es la búsqueda selectiva de casos. (GRADO A).

La historia clínica es la herramienta fundamental para la búsqueda selectiva de pacientes con riesgo de padecer osteoporosis o fracturas. Con ella, se pueden detectar casos en los que el médico puede aplicar los diferentes algoritmos de intervención para desarrollar el trabajo diagnóstico y la orientación terapéutica posterior, con criterios más o menos restrictivos, en función tanto de la epidemiología local de la enfermedad (incidencia de fracturas) como de la repercusión pública/privada de los costes derivados del diagnóstico y tratamiento. La confirmación diagnóstica se establecerá por la presencia de fracturas o, en su ausencia, por técnicas densitométricas21.

No se recomienda el cribado poblacional por no estar demostrado su balance coste/efectividad21,33. (GRADO A)

5.7 Diagnóstico diferencial de la osteopenia/osteoporosis El diagnóstico diferencial de la osteoporosis debe realizarse con todas las enfermedades que afecten a la globalidad del esqueleto y que produzcan una disminución de la DMO, generalmente son hallazgos casuales por petición analítica o radiológica. Las características de varias de ellas se pueden ver en la tabla 28 54.

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Características

Osteoporosis Senil Posmenopáusica Hipogonadal Inmovilización prolongada Idiopática Inducida por glucocorticoides

Baja ingesta de calcio, fractura cadera Especialmente sí menopausia < 45 LH y andrógenos en varones Ca+: N, Fósforo: N, Ca+ en orina: sí alto recambio óseo, sí malabsorción de Ca+



Procesos





Osteomalacia





→ →

Ingesta, malabsorción, por fármacos Defectos tubulares renales, antiácidos Diálisis, nutrición parenteral total Ca o N, PO4 , F Alc , 25 OH vitamina D si déficit vit D



Déficit de vit D Síndrome pierde fosfatos Osteopatía por aluminio Hipofosfatasia

→ →

Osteítis fibrosa

Hiperparatiroidismo 2º



→ →→

Hiperplasia, adenoma (ca. excepcional) Ca , PO4 , F Alc N ó Déficit vit D, absorción Calcio, Insuf. renal



Hiperparatiroidismo 1º

Hipertiroidismo

Osteoporosis alto recambio óseo

Neoplasias

Invasión directa, secreción PTH-like

Defectos genéticos

Osteogenesis imperfecta, enf. Gaucher

Tabla 28.- Diagnóstico diferencial de la osteopenia en adultos.

Las causas más frecuentes de Osteoporosis secundaria son la toma de glucocorticoides, hipertiroidismo y los tratamientos anticonvulsivantes

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En el hombre destaca el hipogonadismo, alcoholismo crónico y la toma de glucocorticoides y, en menor grado, las neoplasias, enfermedades reumáticas, inmovilización prolongada, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, trastornos intestinales y la hipercalciuria idiopática33.

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6 PREVENCIÓN

6.1 Recomendaciones universales Teniendo en cuenta los altos costos de las complicaciones de la osteoporosis y que diferentes estudios clínicos han demostrado que intervenciones farmacológicas y no farmacológicas son capaces de reducir el riesgo de fractura, resulta de gran importancia el conocimiento y manejo de las opciones de prevención y tratamiento de esta enfermedad.

El abordaje preventivo y el tratamiento farmacológico de la Osteoporosis deben basarse en la individualización del caso.

En este apartado se comentan las diferentes opciones terapéuticas, eficacia, posología, controles y efectos adversos de cada una de las medidas propuestas acompañándolas del nivel de recomendación según las directrices del centro de medicina basada en la evidencia de Oxford (Apéndice III)

6.2 Medidas preventivas: Constituyen las medidas que deben aconsejarse a toda la población, con especial énfasis a las mujeres con factores de riesgo, baja masa ósea o fracturas. En general, son recomendaciones encaminadas a mejorar la salud general, como la práctica de ejercicio físico, eliminar los hábitos tóxicos y realizar una dieta adecuada. En los ancianos y discapacitados es importante añadir las medidas necesarias para reducir el riesgo de caídas. Estas intervenciones para optimizar y preservar la masa ósea tienen multitud de beneficios y son suficientemente “coste-eficaces”.

71

6.2.1 INGESTA ADECUADA DE CALCIO: Uno de los objetivos de la prevención primaria consiste en alcanzar el máximo pico de masa ósea en la edad adulta, ya que éste es un factor determinante en la predisposición a Osteoporosis. El pico de masa ósea está asociado a factores genéticos, raciales, ambientales y endocrinos. Para optimizar el pico de masa ósea se recomienda una dieta rica en calcio, ejercicio y evitar factores de riesgo.

Una ingesta adecuada de Calcio previene la pérdida acelerada de masa ósea en el adulto, reduciendo el riesgo de osteoporosis2,55.

El estudio INDICAD, realizado en España, observó que la media de ingesta diaria de calcio variaba en torno a los 600 mg/día en mujeres posmenopáusicas y varones mayores de 65 años, con un 70% de los encuestados consumiendo menos de la cantidad recomendada56. ■ Necesidades de calcio. El calcio se absorbe en duodeno y Yeyuno por transporte activo que depende de la vitamina D; cuando hay más ingesta de calcio éste difunde a través del intestino. La absorción de calcio disminuye con la edad y con el descenso de estrógenos en la menopausia. En el caso que disminuya el calcio ingerido con la dieta descendería su absorción y bajaría la concentración de calcio sérico. Ello estimularía la secreción de PTH, que aumentaría la resorción ósea, la reabsorción renal de calcio y la producción renal de calcitriol. Éste aumentaría la absorción intestinal y reabsorción renal de calcio y, en el hueso, favorecería la acción resortiva de la PTH. El balance entre entradas y salidas del organismo tendería a ser neutro, con estabili-

72

dad en los valores plasmáticos, pero a expensas de un balance negativo del hueso. El aporte dietético de más de 1.000 mg diarios de Calcio inhibe esta actividad en adultos mayores, es dosis dependiente y aumenta la DMO57.

Las necesidades de calcio recomendadas por diversas sociedades y ligas para la lucha contra la osteoporosis oscilan alrededor de 1200 mg./día (1000 mg/día en menores de 50 años y 1200 mg/día en mayores de 50 años)58 (Tabla 29), bien en la dieta, bien como suplementos.

EDAD (años)

Ingesta diaria recomendada de Calcio (mg)

11-24

1.200-1500

Ingesta diaria recomendada de Vitamina D (UI)

MUJERES 25-Menopausia (50)

1.000

>50 años y Posmenopausia

1.000(con THS) 1.500(sin THS)

Embarazo y Lactancia

1.200-1.500

> 65 años

1.500

< 50 años 400

> 50 años

HOMBRES

800

25-65

1.000

> 65

1.500

Tabla 29 .- Necesidades de Calcio según la edad y situación clínica. (FAO/WHO: Human Vitamin and Mineral Requirements, 2002; NOF20; Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada59. Modificada)

73

• Existen épocas determinadas de la vida donde estas necesidades aumentan hasta los 1500 mg, como son: pubertad, embarazo, lactancia, postmenopausia y en la edad anciana. • Estas necesidades de calcio se obtendrán preferentemente mediante la dieta, aunque si no se consiguen debemos recurrir a suplementos farmacológicos. La ingesta ideal de calcio se realiza a través de los productos lácteos (otras buenas opciones son conservas de pescado y algunos vegetales) (Apéndice IV). Un método sencillo para calcular aproximadamente la ingesta de calcio en la dieta lo podemos ver en la siguiente tabla (Tabla 30)20. PRIMERO: Calcular la ingesta de calcio de los productos lácteos. Producto

Nº/Día

Contenido Ca

Leche (vaso)

..........

x 300=

Yogur

..........

x 170=

Queso (30-50mg) ..........

x 200=

Ca (mg)

SEGUNDO: Se añade al cálculo anterior +250 mg de productos no lácteos. SE OBTIENE EL CALCIO TOTAL DE LA DIETA Tabla 30.- Ingesta estimada de calcio en la dieta.

Debe recomendarse el aumento de la ingesta de calcio a nivel general, para garantizar el pico máximo de masa ósea. Si no se cumplen las recomendaciones será necesario el uso de suplementos (GRADO A).

74

■ Utilización del calcio en el tratamiento. Existen multitud de estudios cruzados, observacionales y retrospectivos que demuestran la eficacia de las sales de calcio en el incremento de la DMO, pérdida de hueso y fracturas: • Se ha demostrado que las sales de calcio incrementan la DMO, especialmente cuando se toman antes de los 20-30 años (anterior al pico de masa ósea máximo) sobre todo en personas sanas que realizan además una actividad física adecuada60. • Los suplementos de calcio no impiden la pérdida ósea posmenopáusica temprana, aunque pueden disminuir las pérdidas óseas en mujeres mayores hasta en un 50%57. • En una revisión sistemática para evaluar los efectos del calcio sobre la DMO y fracturas en mujeres posmenopáusicas61, se observó que éste resultó más efectivo que placebo para reducir la tasa de pérdida ósea tras 2 o más años de tratamiento. La masa ósea total se incrementó un 2%, 1,66% para columna lumbar, 1,91% para radio distal y 1,6% para cadera. La RR para fracturas vertebrales fue 0,79 (IC 95%=0,54-1,09), y para fracturas no vertebrales fue de 0,86% (IC 95%=0,43-1,72). Es decir,

Los suplementos de calcio por sí solos tienen un efecto positivo reducido sobre la masa ósea y, aunque hubo tendencia hacia la reducción de fracturas vertebrales, no está claro si reducen la incidencia de las no vertebrales

• En un reciente meta-análisis llevado a cabo en Australia que incluía 29 estudios con 63.897 personas mayores de 50 años, los autores concluyen que los

75

suplementos de calcio con o sin vitamina D son eficaces en el tratamiento preventivo de las fracturas y aumento de la DMO (cadera y vértebras) en los pacientes con osteoporosis >50 años y que los resultados óptimos se obtienen con tratamientos de ≥1.200 mg/día de calcio y ≥800 U/día de vitamina D62.

■ INDICACIONES:

El aumento de la ingesta de calcio, por sí solo, no es suficiente tratamiento para los que ya padecen osteoporosis, siendo necesario asociarlo al tratamiento antiresortivo y/o vitamina D de forma sistemática

• < 65 años: Sujetos con baja ingesta diaria de calcio y/o riesgo aumentado de fractura osteoporótica • > 65 años: En todos los que se objetive ingesta insuficiente de calcio • Se recomienda la ingesta de suplementos de calcio en caso de osteoporosis en el varón, ingesta crónica de corticoides y procesos hipocalcemiantes.

■ DOSIFICACIÓN: • Ver necesidades de ingesta diaria según edad. • Calcular siempre la ingesta diaria del sujeto. • Añadir suplementos si es necesario

76

• Sales de calcio: • El carbonato cálcico es él mas usado en nuestro medio, precisando la presencia de ácido gástrico para su absorción (en caso de aclorhidria utilizar citrato o pidolato cálcico) • Muchos pacientes presentan problemas de tolerancia (náusea, dispepsia y estreñimiento), recomendándose entonces la utilización de otra sal (ANEXO V). • No se han demostrado diferencias significativas en cuanto a la efectividad de las diferentes sales de calcio. • La ingesta de sales de calcio se debe fraccionar en dos dosis.También es importante recordar la menor absorción del carbonato cálcico si se utilizan inhibidores de la bomba de protones.

■ CONTROLES: • Antes del comienzo es recomendable medir la calciuria en orina de 24 horas, sobre todo, si se administran asociados a vitamina en dosis altas o calcitriol, para descartar hipercalciurias idiopáticas que contraindicarían el tratamiento.

■ CONTRAINDICACIONES: • No se indican en caso de hipercalcemias de cualquier etiología.Insuficiencia Renal, valorar riesgo/beneficio en nefrolitiasis, Hipercalciuria absortiva, valorar ingesta de fármacos que incrementen absorción de calcio (Tiazidas, Calcitriol, vitamina D). En dosis superiores a 5 gr/día pueden desarrollar litiasis renal.

77

6.2.2 VITAMINA D: La fuente más importante de vitamina D3 o Colecalciferol es la síntesis cutánea por exposición solar, siendo menos importante la ingesta alimentaria. Es la forma fisiológica de la vitamina en los seres humanos. La vitamina D2 (ergocalciferol) se produce artificialmente por irradiación del ergosterol o por ingestión en la dieta. Ambos compuestos se les denomina vitamina D. Se hidroxilan en hígado y riñón para dar lugar a la 25 (OH)D3 o Calcidiol y a la 25(OH)2 D3 o Calcitriol, que es el metabolito activo. Por ello, más que de “vitamina D”, debería hablarse de “sistema endocrino de la vitamina D”y considerar el calcitriol como una hormona.

■ Acciones: • La vitamina D regula la homeostasis cálcica y la síntesis de otras hormonas calciotropas, como la paratohormona (PTH). • Favorece la absorción intestinal de fósforo y calcio, siendo el principal regulador de su absorción activa. • Favorece la resorción renal de calcio. • Disminuye la síntesis y secreción de PTH • Posee efecto sobre osteoblastos, que regula la mineralización ósea ■ Fisiopatología: La disminución en la ingesta y síntesis de vitamina D y de los valores séricos de calcitriol producen una disminución de la absorción y de los valores plasmáticos de calcio, con el consiguiente hiperparatiroidismo

78

secundario que contribuye al aumento del recambio óseo y a la pérdida ósea 63. ■ Necesidades: las dosis recomendadas se alcanzan fácilmente por la exposición solar y la dieta (Tabla 29). Los alimentos ricos en vitamina D son escasos (lácteos, huevos, hígado, pescados grasos…). Si queremos saber con exactitud el nivel de vitamina D debemos recurrir a la solicitud de una analítica en suero de 25(OH)D3 (Tabla 31). Nivel de vitamina D

25(OH)D3 en suero

DESEABLE, ÓPTIMO

50-150 nmol/L (20-60 ng/ml)

INSUFICIENTE PTH y 1,25 (OH)2 D3 border line, pero mejoran con suplementos de vitamina D DÉFICIENTE Elevación PTH y Disminución 1,25 (OH)2D3 reversibles con suplemento de vitamina D

20-50 nmol/L (8-20 ng/ml)

< 20 nmol/L (225 nmol/L (>90 ng/ml)

Tabla 31.- Interpretación de niveles de vitamina D en suero.

■ Análisis de situación: • Con la edad existe una disminución de la concentración sérica de 25(OH)D3, debido a una menor exposición solar y, quizá, a la disminución de la síntesis cutánea, ya que a partir de los 50 años, ésta es un 20% menor que a los 20 años y de un 25% sólo a los 70 años64. • El estudio SENECA65 puso de manifiesto bajos valores de 25(OH)D3 durante el invierno en ancianos, siendo más bajos en países mediterráneos del sur de Europa.

79

• Hasta el 70% de ancianos que residen en instituciones o se encuentran hospitalizados tienen valores plasmáticos disminuidos de calcidiol. • También se han constatado déficits en población no senil66. • La vitamina D sola no mostró efectos estadísticamente significativos sobre la reducción de fracturas de cadera (RR: 1,17), fracturas vertebrales (RR: 1,13) o cualquier fractura nueva (RR: 0,99)67.

■ INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CON SUPLEMENTOS DE VITAMINA D:

Se utilizarán cuando las fuentes habituales de vitamina D sean insuficientes, ya sea por latitud geográfica alta, exposición solar limitada y/o escasa, aporte dietético bajo, ausencia de suplementos alimentarios, hábitos culturales o no realizar actividad al aire libre.

Dada la prevalencia encontrada de deficiencia de vitamina D se plantea la necesidad de suplir con vitamina D, a poblaciones de riesgo de pérdida ósea, como la mujer posmenopáusica y ancianos.

■ DOSIFICACIÓN: • No conocemos qué dosis de vitamina D debería darse a individuos con insuficiente exposición a la luz solar para asegurar un buen valor sérico de vitamina D.

80

• Hay estudios58,62,64 que establecen que un valor de 40 ng/ml, óptimo para la salud ósea, se consigue con 400800 U/día de vitamina D.

RECOMENDACIÓN:

Se recomienda una ingesta adecuada de vitamina D,al menos de 400 UI/día y exposición solar de unos 15 minutos diarios. Si se objetiva déficit, se deben emplear suplementos. La dosis puede ser mayor (800 UI/día) en ancianos, enfermos crónicos o institucionalizados. (GRADO A)68

6.2.3 CALCIO + VITAMINA D: Hemos visto en apartados anteriores como la administración por separado de suplementos de vitamina D o calcio no posee un efecto significativo sobre las fracturas osteoporóticas, pero cuando se administran de forma conjunta, aparecen respuestas terapéuticas que optimizan la prevención y el tratamiento de la osteoporosis.

■ Evidencias en osteoporosis: • Calcio + vitamina D posee un efecto beneficioso sobre la DMO y la disminución de los marcadores bioquímicos de remodelado óseo (MBRO)69. • La suplementación con calcio + vitamina D (800 UI/día) redujo marginalmente fracturas de cadera (RR: 0,81, IC 95%= 0,68-0,96) y las fracturas no vertebrales (R: 0,87; IC 95%= 0,78-0,97), aunque no hubo pruebas

81

de reducción de fracturas vertebrales en pacientes ancianos institucionalizados67. • Calcio + vitamina D disminuyen la tasa de fracturas de cadera (18%) y vertebrales (23%) en mujeres posmenopáusicas relativamente jóvenes y cumplidoras que viven en la comunidad70. • Calcio + vitamina D reducen las caídas en mujeres >65 años y sin insuficiencia de vitamina D, lo que podría influir en la disminución de fracturas no vertebrales y de cadera71. • La vitamina D parece reducir el riesgo de fractura de cadera sólo cuando se administra conjuntamente con suplementos de calcio72. • Calcio + vitamina D no son útiles en prevención secundaria (Grant AM, Avenell A, Campbell MK, McDonald AM, MacLennan GS, McPherson GC, Anderson FH, Cooper C, Francis RM, Donaldson C, Gillespie WJ, Robinson CM, Torgerson DJ, Wallace WA; RECORD Trial Group. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005; 13; 365 (9471):1621-8).

■ Indicaciones: En la tabla 32 vemos las principales indicaciones de la suplementación con calcio + vitamina D73.

■ Dosificación: • En un reciente meta-análisis llevado a cabo en Australia que incluía 29 estudios con 63.897 personas mayores de 50 años, los autores concluyen que los suplementos de calcio con o sin vitamina D son efica-

82

Indicación de suplementos de calcio + vitamina D 1. Añadidos al tratamiento antiosteoporótico, si no se objetiva ingesta suficiente. 2. Mujeres > 65 años institucionalizadas o en condiciones similares 3. Posmenopáusicas sanas de alto riesgo mayores de 65 años y cumplidoras. 4. Mujeres 50 años y que los resultados óptimos se obtienen con tratamientos de ≥1.200 mg/día de calcio y ≥800 U/día de vitamina D62. • Se utilizarán dosis más altas en pacientes de riesgo de hipovitaminosis D (ancianos y déficit de absorción, fundamentalmente): dosis de 50000 UI/ 1 a 3 veces semanales, pero requiere control analítico periódico (4-6 meses) de calcemia, fosfatemia, creatinina y calciuria de 24 horas. • La dosis de vitamina D que puede llegar a ser tóxica no se encuentra establecida de forma exacta, pero puede situarse en torno a las 2.000 UI/día74. • No existen pruebas de alguna ventaja de los análogos de la vitamina D comparados con la vitamina D67.

6.2.4 EJERCICIO: No se conoce cuál es la magnitud, el tipo y la duración del ejercicio físico óptimo para mantener una masa ósea normal. En todo caso, hay que evitar el sedentarismo y recomendar

83

una actividad física moderada, específica para cada individuo, teniendo en cuenta su edad, estado físico y la presencia de otras enfermedades.

Se recomienda un ejercicio físico diario que implique sobrecarga mecánica (caminar, correr, subir y bajar escaleras, saltar y bailar, etc.) de forma regular, que mejore el estado general, potencie la musculatura y mejore la movilidad del individuo. Al menos durante 30 minutos, por lo menos, 3 veces a la semana. Con esto se consigue reducir el riesgo de caídas12,68,75.(GRADO B) Además, el ejercicio puede aumentar discretamente la masa ósea, aunque no se ha establecido la intensidad ni la periodicidad óptima para conseguirla. La práctica de programas específicos para la potenciación de la musculatura requiere supervisión con el fin de evitar los que sean nocivos para la columna. Los ejercicios aeróbicos, con carga y de resistencia son efectivos para aumentar la DMO de la columna en las mujeres postmenopáusicas. La caminata es también efectiva para la cadera75.

6.2.5 TABACO:

En la revisión de numerosas guías de práctica clínica de la osteoporosis se recomienda abandonar el hábito de fumar para la prevención de la osteoporosis. (GRADO B)

84

En un meta-análisis no se encontró diferencia significativa en la densidad ósea a los 50 años, pero la pérdida ósea fue mayor en el grupo de fumadoras, llegando a ser un 6% mayor a los 80 años, con un incremento del riesgo de fracturas de cadera también mayor en ese grupo76.

6.2.6 CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS: La ingesta de más de dos unidades diarias de alcohol produce un aumento significativo en el riesgo de fractura de cadera y otras fracturas osteoporóticas77. Sin embargo, el consumo moderado no ha demostrado efecto negativo sobre la DMO ni riesgo de fractura, por el contrario, parece tener un efecto protector de riesgo de fractura vertebral, sobre todo en poblaciones de 60 años o más78.

Se recomienda un consumo moderado de alcohol79. (GRADO B)

6.2.7 CONSUMO DE CAFEINA: En un estudio se demostró que consumos mayores de 300 mg diarios de cafeína aceleraba la pérdida ósea en columna, en mujeres posmenopáusicas80.

Se recomienda un consumo moderado de cafeína-2-3 tazas/día (GRADO B)

85

6.2.8 PREVENCIÓN DE CAIDAS: Las intervenciones para prevenir caídas en los ancianos pueden resultar efectivas. Aproximadamente un 30 por ciento de personas mayores de 65 años, residentes en la comunidad, se caen cada año y en el 50% de los >80 años, con una incidencia de fractura del 6%.

Las intervenciones multidisciplinarias que se dirigen a los factores de riesgo múltiples son efectivas para reducir la incidencia de caídas81-83 (GRADO A) (Apéndice VI).

■ El fortalecimiento muscular combinado con el reentrenamiento del equilibrio, dirigido por un profesional de la salud especializado de forma individual en el hogar e incluso el Tai Chi también puede ser efectivos. ■ La modificación y evaluación de peligros en el hogar por un profesional de la salud pueden reducir las caídas, especialmente en aquellas personas con antecedentes de caídas. Estas intervenciones adaptadas a las necesidades individuales son más efectivas que los programas estándar o aquellos realizados de forma grupal. ■ Muy importante es valorar y tratar problemas neurológicos o cardiológicos, así como el tratamiento psicofarmacológico y otros fármacos que puedan alterar el equilibrio. ■ Una de las medidas que ha demostrado ser más eficiente son los protectores de cadera, sobre todo en pacientes institucionalizados y en menor grado en pacientes domiciliarios, ya que una caída depende de la zona del impacto y conlleva RR (Riesgo relativo) = 10. Esto supone que hay

86

muchas actuaciones, en relación con el medio y protección de la zona de cadera, que no estamos llevando a cabo y que reducen en un 50% el riesgo de fractura82. ■ Es muy importante valoración y corrección de los problemas relacionados con la visión.

6.2.9 CONSISTENCIA DE LAS RECOMENDACIONES: Las intervenciones universales, y su grado de recomendación, se resumen en la tabla 33. Intervención

DMO

Fractura Vertebral

Fractura de fémur

Ejercicio físico

A

BoC

B

Abandono tabaco

B

BoC

BoC

Reducción del alcohol

C

C

B

Protectores de cadera

-

-

A

Calcio + Vitamina D

A

A

A

Tabla 33.- Intervenciones. Grado de recomendación: No todas las guías coinciden. (DMO: Densidad de Masa Ósea). Modificada de SEIOMM23.

87

7 RECOMENDACIONES FARMACOLÓGICAS

El objetivo primario del tratamiento farmacológico de la osteoporosis es reducir el riesgo de fractura

■ El tratamiento integral de la osteoporosis lo conforma: 1. Tratamiento no farmacológico: Medidas universales 2. Tratamiento asociado: Asegurar ingesta adecuada de Calcio + vitamina D 3. Tratamiento farmacológico: Elección de fármacos según valoración individual del caso 4. Tratamiento específico: En situaciones de osteoporosis secundarias

7.1 A quién tratar: La indicación de la intervención farmacológica debe basarse en la valoración individual del paciente que analice el riesgo absoluto de sufrir una fractura. Éste vendrá dado, sobre todo, por la evaluación de la masa ósea y factores de riesgo relacionados con la osteoporosis y fractura. Pero también intervendrán otras connotaciones no menos importantes, como son el cumplimiento terapéutico, esperanza de vida y opinión informada del paciente. (Tabla 34) En este contexto, según dispongamos de DEXA o no, indicaremos tratamiento en las circunstancias expuestas en la figura 6 y en la tabla 35. En casos de no disponibilidad de la DEXA, deberemos valorar los factores asociados a la situación del paciente y tomar la decisión de comenzar el tratamiento hasta obtener resultados de DEXA (Tabla 36)26.

89

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA 1. SIN FRACTURAS a.

b.

Enlentecer el progreso de la enfermedad

Frenar pérdida de y MO

i.

Medidas preventivas universales

ii.

Tratamiento Farmacológico

Prevención de caídas

Evitar fracturas

2. CON FRACTURAS a.

Evitar nuevas fracturas

b.

Enlentecer progreso de la enfermedad

c.

Tratar la discapacidad

d.

Mejorar la calidad de vida

Tabla 34.- Objetivos de tratamiento en la osteoporosis establecida (MO: masa ósea). DATOS CLÍNCOS

RIESGO FRACTURA

INTERVENCIÓN

DMO baja + Fx. Vertebral

++++

Tratamiento farmacológico

DMO baja + otras fracturas

+++

Tratamiento farmacológico

> 65 años + T-score 3 meses, 5 mg de Prednisona o equivalente) 1 Factor de riesgo mayor + 2 menores Presencia de >2 factores riesgo menor

TRATAR A TODOS

Medidas universales Evitar fármacos osteopenizantes

Tabla 36.- Selección de pacientes a tratar cuando no se dispone de DEXA. Modificada.

Figura 6.- Conducta a seguir según resultado de la DEXA. (DMO: densidad de masa ósea, FR: factores de riesgo)

7.2 Con qúe tratar Fármacos: En el tratamiento de la osteoporosis han demostrado su eficacia, al aumentar la DMO y reducir el riesgo de fracturas, dos grupos de fármacos: ■ Calcio y vitamina D, que siempre deben asociarse a cualquier otro tratamiento de la osteoporosis ■ Fármacos antiosteoporóticos84

91

En el momento actual, existen tres categorías de fármacos antiosteoporóticos: ■ Anticatabólicos, que actúan frenando la resorción ósea (antiresortivos) ■ Anabólicos, cuya acción principal se produce estimulando la osteoformación ■ Acción mixta, con propiedades anticatabólicas y anabólicas (Tabla 37)

7.2.1 Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos con/sin gestágenos) El tratamiento hormonal combinado en mujeres sanas, a dosis de 0.50 mg de etinil-estradiol/día durante dos años, supone un aumento de la densidad mineral ósea con reducción del riesgo de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales, pero a su vez ocasiona un incremento del riesgo cardiovascular, por lo que el balance riesgo/beneficio de su uso es desfavorable66. Estrógenos Etidronato Anticatabólicos

Bifosfonatos

Alendronato Risedronato Ibandronato

Calcitoninas Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM)

Raloxifeno

Anabólicos

Análogos de la parathormona (PTH)

PTH 1-34 (teriparatida)

Acción mixta

Ranelato de estroncio

PTH 1-84ª

Tabla 37.- Fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis.

92

Aquellas pacientes que utilizaron terapia hormonal sustitutiva (THS) y la suspendieron hace más de 5 años, presentaron valores de D.M.O. similares a aquellas que nunca la utilizaron, y por lo tanto, desaparecía el potencial efecto protector85. ■ El limitado mantenimiento de su efecto así como el desfavorable balance riesgo-beneficio, ha llevado a la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos y a la Agencia Española del Medicamento a no recomendarlo en la prevención y/o tratamiento de primera línea de la osteoporosis86,87.

THS debe ser prescrita en mujeres con moderados o severos síntomas menopáusicos, como lo más efectivo para su clínica menopáusica y como una oportunidad razonable para la prevención de una baja masa ósea y fracturas osteoporóticas. (GRADO 1A) 7.2.2 Tibolona La tibolona es un esteroide sintético derivado de la 19-nortestosterona, con efecto estrogénico, gestagénico y androgénico. Se usa a dosis de 2,5 mg/día. Diferentes Revisiones Sistemáticas que incluyen ensayos clínicos aleatorizados, controlados con placebo, muestran que el uso de tibolona produce un aumento de la D.M.O. sobre todo en columna lumbar, de forma similar a los estrógenos88,89,90. Pero todos estos estudios presentan limitaciones debido a que el seguimiento es a corto plazo, incluyen escaso número de pacientes y no presentan datos finales sobre incidencia de fracturas.

93

No hay evidencia suficiente para indicar la Tibolona en la prevención ni en el tratamiento de la osteoporosis.

7.2.3 Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (serm): Raloxifeno: El Raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, que actúa como agonista estrogénico en el esqueleto y antagonista en la mama y en útero. Se usa a dosis de 60 mg/día.

Evidencias en Osteoporosis: ■ Un meta-análisis muestra que el tratamiento con Raloxifeno, aumenta la D.M.O. en todas las localizaciones (2,51% en columna lumbar y 2,11% en cadera). Se constató reducción de fracturas vertebrales (40%), pero no de fracturas no vertebrales91. ■ En el estudio MORE, de tres años, sobre 7705 mujeres (3180 años) con Raloxifeno 60 mg+500mg Calcio+400 UI vitamina D, se comprueba que Raloxifeno aumenta DMO en columna lumbar (2,6%) y cuello femoral (2,1%) y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales radiológicas en un 50% de mujeres sin fractura vertebral previa y t-score ESTUDIO

DISEÑO

DURACIÓN

FIT 1105

FIT 2106

96

ECA N= 4.432 Edad= 68 años (54-81) Posmenopáusicas (al menos 2 años) con osteoporosis y sin fractura vertebral

REDUCCIÓN RIESGO OBSERVACIONES FRACTURAS CADERA

Tasa abandonos= 26,3% RR fracturas muñeca= 0,52 (IC 95%=0,31-0,87) NNT=53 51% Muchas fracturas RR=0,49 (IC 95%=0,23-0,99) vertebrales son 55% asintomáticas. NNT=91 RR= 0,45 EN este ensayo, (IC 95%=0,27-0,72) únicamente 1/3 de Fracturas las F.vertebrales clínicamente fueron reconocidas aparentes clínicamente NNT=37 47% RR= 0,53 (IC 95%=0,41-0,68) Fracturas morfométricas NNT= 14

ALENDRONATO

ECA N=2.207 Edad=71 años (55-81) Posmenopáusicas (al menos 2 años) con osteoporosis y fractura vertebral

REDUCCIÓN RIESGO FRACTURAS VERTEBRALES

3 años

4 años

Tasa de abandono= 8% RR fracturas clínicas (vertebrales y no vertebrales) =0,86 (IC 95%= 0,73-1,01).No estadísticamente significativo. No hubo 44% Únicamente se diferencias RR=0,56 (IC 95%=0,39-0,80) significativas entre produjo una reducción Alendronato y NNT= 59 significativa de las placebo fracturas clínicas (vertebrales y no vertebrales) en las mujeres con menor DMO (>

97

>> ESTUDIO

DISEÑO

IBANDRONATO

ECA N=2.946 Edad=69 años (55-80 años) Posmenopáusicas con t-score -2 a -5 DE y fractura vertebral previa. Pauta diaria(2,5 mg/día) vs.Pauta intermitente (20 mg alternos,12 días,cada 3 meses)

BONE120

RANELATO DE ESTRONCIO

SOTI149

98

ECA N=1.649 Edad>50 años (media=69) Posmenopáusicas (al menos 5 años) Al menos 1 fractura osteoporótica y DMO>

99

ESTUDIO

DawsonHughes B et al58

100

DISEÑO

ECA N=445 Edad=71 años (mayores de 65 años) Hombres y mujeres con una DMO 10.000

3,47

Tabla 39.- Potencia de bisfosfonatos y grado de afinidad ósea.

106

7.2.5.1 Alendronato Evidencias en Osteoporosis: ■ Varios ensayos randomizados han demostrado que alendronato aumenta la DMO y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, siendo efectivo para la prevención y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica, osteoporosis del varón y la inducida por corticoides84. ■ Un meta-análisis que incluye 11 ensayos randomizados controlados con placebo en los que se incluyen 12855 mujeres postmenopausicas, concluye que tras tres años de tratamiento la DMO se incrementa en un 7,48% (P