Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Manual para Clínicos 8582711646, 9788582711644

Citation preview

INTEGRANDO PSICOTERAPIA E PSICO FARMACOLOGIA '

MANUAL PARA CLINICOS lrismar Reis de

1

Thomas

Stephen M.

INTEGRANDO PSICOTERAPIA E PSICO FARMACOLOGIA

ABP

Associação Brasileira de Psiquiatria

AArtmed é a editora oficial da ABP

NOTA A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas e a própria experiência clín ica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias modificações na terapêutica, em que também se insere o uso de medicamentos. Os autores desta obra consultaram as fontes consideradas confiáveis, num esforço para oferecer informações completas e, geralmente, de acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falh a humana ou de alteraç.ões nas ciências médicas, os leitores devem confirmar essas informações com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores são aconselhados a conferir a bula completa de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que a informação contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomendada nem nas precauções e contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante em relação a medicamentos introduzidos recentemente no mercado farmacêutico ou raramente utilizados.

161

Integrando psicoterapia e psicofarmacologia : manual para Clínicos (recurso eletrónico] / Organizadores, lrismar Reis de Oliveira, Thomas Schwartz, Stephen M. Stahl ; tradução : Maria Cristina G. Monteiro, Maiza Ritomy Ide. - Porto Alegre : Artmed, 2015. Editado como livro impresso em 2015. ISBN 978-85-8271-165-1 1. Psicoterapia. 2. Psicofarmacologia 1. Oliveira, lrismar

Reis de. li. Schwartz, Thomas. Ili. Stahl, Stephen M. CDU 6 15.851(035) Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo - CRB 10/2094

lrismar Reis de

Thomas

Stephen M.

OLIVEIRA

SCHWARTZ

STAHL

ORGANIZADORES

INTEGRANDO PSICOTERAPIA E PSICO FARMACOLOGIA ,

MANUAL PARA CLIN ICOS Tradução: Maria C ristina G. Monteiro Maiza Riton1y Ide Supervisão técnica desta edição: Irisrnar Reis de Oliveira Terapeuta Cognitivo certificado pelo Bcck Institutc. Especialista cm Psiquiatria pela Univcrsité Rcné Descartes, Paris - França. Doutor cm Neurociências e Livre-docente cm Psiquiatria pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professor Titular de Psiquiatria do Departamento de Ncurociências e Saúde Mental da UFBA. Membro Fundador da Academy of Cognitive Therapy.

Versão impressa desta obra: 2015

2015

Obra originalmente publicada sob o título Integrating Psychotherapy and Psychopharmacology:

A Handbook for C/inicians ISBN 9780415838573 Routlcdge is an imprint of the Taylor and Francis Group, an informa business. Ali Rights Reserved. Authorized translation from English language edition publishcd by Routledge, part of the Taylor & Francis Group LLC.

Gerente editorial: Letlcia Bispo de Lima C-0Jaboraram nesta edição: C-0ordenadora editorial: Cláudia Bittencourt Capa sobre arte original: Márcio Montice/li Leitura final: Leonardo Maliszewski da Rosa Editoração: Techbooks

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. Av. Jerónimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 - Porto Alegre - RS Fone: (51) 3027-7000 Fax: (5 1) 3027-7070

Unidade São Paulo Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5 - Cond. Espace Center Vila Anastácio - 05095-035 - São Paulo - SP Fone: (11 ) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 - www.grupoa.com.br IMPRESSO NO BRASIL

PRINTED IN BRAZIL

Organizadores

l rismar Reis de Oliveíra, MD, PhD, é professor de psiquiatria no Departamento de Neurociências e Saúde Mental da Universidade Federal da Bahia, Brasil. É o criador da terapia cognitiva processual e treinou terapeutas no Brasil e en1 outros países utilizando este modelo. O Dr. Oliveira mantén1 un1 consultório particular e é editor de Standard and Innovative Strategies in Cognitive Behavior Therapy (Estratégias Clássicas e Inovadoras na Terapia Cognitivo-comportamental).

Thomas Schwar tz, MD, é professor no Departan1ento de Psiquiatria da SUNY Upstate Medical Un iversity en1 Siracusa, Nova York, onde tan1bém é diretor de ser viços clínicos psiquiátricos para adultos, diretor assistente para residentes de psiquiatria e diretor do Programa de Pesquisa sobre Depressão e Transtornos de Ansiedade. O Dr. Schwartz mantém um consultório particular e presta consultoria

para o Indian Health Service, para o Neuroscience Education Institute, para con1panhias farmacêuticas, bem como para indústrias associadas. É coeditor de Depression: Treatrnent Strategies and J\1anagernent, 21 edição. Stephen M. Stahl, MD, PhD, é professor adjunto de psiquiatria na Universidade da Califór nia, San Diego, presidente do Neuroscience Education Institute e professor visitante honorário na Universidade de Cambridge. É autor de mais de 450 artigos e capítulos; de mais de 1.200 apresentações e resumos científicos; e autor de muitos livros, incluindo o mais vendido e premiado Stah/'s Essential Psychopharrnacology e The Prescriber's Guide, ambos agora em suas quartas edições, e de uma série de casos clínicos recenten1ente publicada, Case Studies: Stah/'s Essential Psychopharmacology.

Esta página foi deixada em branco intencionalmente.

Autores

Aaron M. Koenig, Department of Psychiatry, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pensilvânia, EUA.

Edward S. Friedman, Department of Psychiatry, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pensilvânia, EUA.

Alice Medalia, Department of Psychiatry, Columbia University Medical Center, Nova York, Nova York, EUA.

Fernan da S. Terzi, Instituto de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Amy Wenzel, Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine, Filadélfia, Pensilvânia, EUA.

Guilherme V. Polanczyk, Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e Adolescência, INCT-CNPq, Brasil, e Instituto de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.

Aru1 Gün düz, Marmara University, School of Medicine, Istambul, Turquia. Bret A. Moore, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas, EUA. Brian Johnson, SUNY Upstate Medical University, Department of Psychiatry, Siracusa, Nova York, EUA. Christopher S. Brown, Department ofBehavioral Health, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington, EUA. David S. Shearer, Department of Family Medicine, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington, EUA. D ian e St. Fleur, SUNY Upstate Medical University, Department of Psychiatry, Siracusa, Nova York, EUA. D imitr i Markov, Thomas Jefferson University, Department of Psychiatry and Human Behavior, Filadélfia, Pensilvânia, EUA. D onn a M. Sudak, Department of Psychiatry, Drexel University College of Medicine, Filadélfia, Pensilvânia, EUA.

Ir ismar Reis de Oliveira, Departamento de Neurociências e Saúde Mental, Programa de Pós-graduação, Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia, Brasil. John Greist, University of Wisconsin School ofMedicine and Public Health and CEO of Healthcare Technology Systems, Madison, Wisconsin, EUA. Josué Bacaltchuk, Janssen Pharmaceutica, São Paulo, Brasil. Karl D oghramji, Department of Psychiatry and Human Behavior, Department ofNeurology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University, Filadélfia, Pensilvânia, EUA. Kauy M. Faria, Instituto de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. Lewis A. Opler, Department of Psychiatry, Nova York University School of Medicine, Nova York, Nova York, EUA.

viii

Autores

Luis A. Roh de, Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e Adolescência, INCT-CNPq, Porto Alegre, RS, Brasil. Manfred Dõpfner, Department of Child and Adolescent Psychiatry and Psychotherapy, University Clinic, Colónia, Alemanha. Man tosh J. Dewan, SUNY Upstate Medical University, Department of Psychiatry, Siracusa, Nova York, EUA. Mark G. Opler, Department of Psychiatry, Nova York University School ofMedicine, Nova York, Nova York, EUA. Mehmet Z. Sungur, Marmara University, School of Medicine, Istambul, Turquia. Michael E. Thase, Perelman School ofMedicine ofthe University of Pennsylvania and the Philadelphia Veterans Affairs Medical Center, Filadélfia, Pensilvânia, EUA. Phillipa J. Hay, Centre for Health Research, School of Medicine, University of Western Sydney, Sydney, e School of Medicine, James Cook University, Townsville, Austrália. Roger P. Greenberg, SUNY Upstate Medical University, Department of Psychiatry, Siracusa, Nova York, EUA.

S. Cory Harmon, Department of Behavioral Health, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington, EUA. Shilpa Sachdeva, SUNY Upstate Medical University, Department of Psychiatry, Siracusa, Nova York, EUA. Steph en M. Stahl, Department of Psychiatry, University of California, San Diego, San Diego, Califórnia, EUA, e Cambridge University, Cambridge, Reino Unido. Stephen Touyz, School of Psychology and Discipline of Psychiatry, Executive Chair, Centre for Eating and Dieting Disorders, University of Sydney, Sydney, Austrália. Tais S. Moriyama, Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e Adolescência, INCT-CNPq, Porto Alegre, RS, Brasil, e Instituto de Psiquiatria, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil. Thomas L. Schwartz, SUNY Upstate Medical University, Department of Psychiatry, Siracusa, Nova York, EUA. Wei Du, Department of Psychiatry, Drexel University College of Medicine, Filadélfia, Pensilvânia, EUA.

Introdução do Editor da Série

Psicofarrnacologia e Psicoterapia na Prática Clinica (PPPC) é tm1a das séries de livros mais recentes da Routledge. Tendo por objetivo informar estudantes e médicos sobre a pesquisa clínica e translacional nlais atual em psicofarn1acologia, em psicoterapia e na integração de an1bas, a série reúne os maiores especialistas do nlundo en1 suas respectivas áreas. Integrando psicoterapia e psicofarmacologia é o segundo da série. Os organizadores, Irisrnar Reis de Oliveira, Thomas Schwartz e Stephen M. Stahl, reuniran1 um grupo de psiquiatras e psicólogos reconhecidos e desenvolveram urna obra inovadora que explora a in1portância, a prática e as con1plexidades do tratan1ento integrado. Esses autores se aprofundam na literatura existente sobre a combinação de rnedican1ento e psicoterapia para tm1a variedade de transtor nos e apresentam os achados de forma abrangente, mas facilmente compreensível. Essa é tm1a realização singular para um livro desse alcance e foco. As credenciais dos organizadores tan1bérn são significativas. O Dr. Oliveira é professor de Psiquiatria na Universidade Federal da Bahia, Brasil, e criador da terapia cognitiva processual (TCP). A TCP está rapidan1ente obtendo popularidade entre os psicofarrnacologistas corno adjuvante à farrnacoterapia. Até esta data, a ciência apoia sua utilização. Thomas Schwar tz é professor de Psiquiatria e Ciências Con1por tarnentais e Diretor da Clínica Psiquiátrica para Adultos na SUNY Upstate Medical University. Ele publicou nluitos artigos sobre a con1binação de psicoterapia e psicofarn1acologia no trata-

rnento dos transtornos psiquiátricos. Stephen M. Stahl é um dos psiquiatras e psicofarrnacologistas nlais proeminente hoje. Autor de mais de 450 artigos e capítulos e autor do campeão de vendas Stahl's Essential Psychopharmacology e The Prescriber's Cuide, o Dr. Stahl traz seu vasto conhecimento e expertise para o livro. Corno os organizadores salientam apropriadamente no prefácio, urna mudança de paradign1a está ocorrendo no campo da saúde mental. A familiaridade com as inter venções psicossociais baseadas en1 evidências e sua utilização entre os psicofarrnacologistas está se tor nando a regra e não a exceção. Psicólogos e outros especialistas da saúde mental que se concentram principalmente em tratamentos psicossociais estão obtendo mais esclarecimentos sobre corno os medicamentos podem aumentar a efetividade das psicoterapias baseadas em evidência. Na verdade, o interesse nos benefícios e nas nlelhores práticas do tratamento integrado é relativamente novo. Entretanto, nlttita coisa está sendo aprendida en1 um ritmo rápido. Com base nas limitações reconhecidas em cada urna das modalidades corno abordagem autônorna, estou convicto de que o tratan1ento integrado continuará a ganhar atenção nas comunidades acadêrnicas e clín icas. Integrando psicoterapia e psicofarmacologia é um ótimo nlodelo para abrir esse can1inho. Bret A. Moore, PsyD, ABPP Editor da Série Psicofarrnacologia e Psicoterapia na Prática Clínica

Esta página foi deixada em branco intencionalmente.

Apresentação

Tanto a psicoterapia quanto os medicamentos são eficazes no tratamento de uma ampla variedade de transtornos psiquiátricos, sendo frequentemente associados. Nenhum deles é uma panaceia, mas cada um tem suas utilidades, e sua associação é, com frequência, melhor do que qualquer um deles usado isoladamente. Na maioria dos casos, as psicoterapias com apoio empírico rivalizam com os medicamentos no tratamento de transtornos não psicóticos; os medicamentos tendem a funcionar um pouco mais rápido (em questão de semanas) e a ser um pouco mais robusto (dependendo menos da habilidade do terapeuta), enquanto a psicoterapia tende a ter um efeito mais amplo e é frequentemente mais duradoura. Para os transtornos psicóticos, o tratamento medicamentoso é geralmente a primeira escolha, com a psicoterapia desempenhando, na melhor das hipóteses, um papel adjuvante. Já os transtornos da personalidade são dificeis de tratar com qualquer dos dois. Ainda não está claro qual a melhor forn1a de integrar psicoterapia e medicamentos, nen1 quando os dois deven1 ser combinados. Essa é a missão declarada deste livro. Schwartz e Sachdeva con1eçam con1 uma abordagen1 integrativa para combinar psicoterapia e medicamentos, e Oliveira segue com a descrição de uma nova abordagem cognitivo-comportamental chamada terapia cognitiva processual (TCP). Os capítulos subsequentes são focados na depressão (Koenig, Friedman e Thase), no transtorno bipolar (Sudak e Du), na psicose (Medalia, Opler e Opler), nos transtornos de ansiedade (Shearer, Brown, Harn1on e Moore), nos transtornos alin1entares (Hay, Bacaltchuk e Touyz), no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (Moriyama et al.), na insónia (Doghran1j i e Markov), na adição (St. Fleur e Johnson), no

sofrimento perinatal (\.Venzel), nos transtornos sexuais (Sungur e Gündüz), nas aplicações de informática (Greist) e no componente psicossocial dos tratamentos biológicos (Greenberg e Dewan). Todos são maravilhosos. O processo nem sempre é fácil, como ilustrarei a respeito da depressão unipolar, área que conheço melhor. Tanto a psicoterapia como os medicamentos são eficazes (no sentido de que é melhor um do que nenhum) e ambos tendem a ser específicos (no sentido de superiores a controles não específicos) no tratamento de pacientes com depressões mais graves, mas não está claro se eles são tão eficazes quanto a literatura publicada faz parecer ou tão específicos quanto a teoria sugere. A aparente eficácia de cada monoterapia foi exagerada por viés de publicação ( Cuijper, Smit, Bohlmeijer, Hollon, & Andersson, 2010; Turner, Matthews, Linardatos, Tell, & Rosenthal, 2008) e nenhuma delas é superior a controles não específicos com pacientes com depressões menos graves (Driessen, Cuijpers, Hollon, & Dekker, 2010). Ambas as monoterapias evidentemente funcionam (o viés de publicação apenas exagera a aparente eficácia de cada uma em torno de um terço); elas apenas não funcionam tão bem quanto a literatura publicada pode nos levar a acreditar. Da mesma forma, não é que pacientes com depressões menos graves não se beneficiem do tratamento (a maioria melhora e ainda outros melhoram mais do que melhorariam sem ele); apenas, quando se beneficiam, isso ocorre por razões não específicas relacionadas somente ao tratamento. O tratamento combinado tende a melhorar ambas as monoterapias, mas não muito. Cada monoterapia tende a produzir taxas de resposta de cerca de 60% (com aproximadamente metade desses pacientes satisfazendo os critérios para remissão) e o tratamento combinado nor-

x 11

Apresentação

malmente apenas aumenta essas taxas en1 cerca de 10 a 15%. As duas monoterapias evidentemente con1partilham processos sobrepostos, caso contrário, os benefícios de colocar as duas juntas seria apenas uma son1a. O mais provável é que cada uma delas atinja pacientes que a outra não ajuda; esse é um caso de moderação que aumenta a proporção global de pacientes que são ajudados (Hollon et ai., 2005). Essa é uma vantagem pragmática do tratamento combinado. A visão convencional é que o tratamento combinado mantém todas as vantagens associadas a cada monoterapia. Se os medicamentos funcionam um pouco mais rápido do que a psicoterapia, então o tratamento combinado também funciona. Se a psicoterapia tem um efeito mais amplo sobre a qualidade dos relacionamentos, então o tratamento combinado faz isso também. Um aspecto da resposta que pode não seguir a regra geral tem a ver com os efeitos duradouros de longo prazo produzidos pelas terapias cognitiva e compor tamental. Os pacientes tratados até a remissão com terapia cogn itiva ou ativação comportamental tendem a ter apenas metade da probabilidade de recair após o término do tratamento em compar ação com aqueles tratados até a remissão com med icamentos (Hollon, Stewar t, & Strunk, 2006). Entretanto, não está claro se isso se sustenta quando a psicoterapia é combinada com medicamentos (Forand, DeRubeis, & Amsterdam, 2013). O tr atamento combinado claramente reduz a duração dos efeitos da terapia cogn itivo-comportamental nos transtornos de pânico e de ansiedade e há preocupações de que o mesmo possa ocorrer com a depressão. Além d isso, há cada vez mais preocupação de que os medicamentos antidepressivos possam supr imir os sintomas à custa da deterioração do curso do transtorno subjacente (Andrews, Kornstein, Halberstadt, Gardner, & Neale, 201 1). O que tem sido normalmente in terpretado como um efeito duradouro para a terapia cognitivo-comportamental poderia vir a revelar-se um efeito iatrogênico de longo prazo para os medicamentos psicotrópicos.

Ainda precisa ser obervado como tudo isso se desenvolverá, mas os prós e os contras do tratamento combinado podem vir a ser mais d ifíceis de determinar do que se pensava anterio rmente. Os capítulos aqui reunidos devem ajudar nesse processo. Eles são arrojados, profundos e vão direto ao âmago da situação clínica. Este livro certamente será um acréscimo muito valioso ao arsenal clínico. Steven Hollon

REFERÊNCIAS Andre\'/S, P.

w. Kornstein, S. G., HaJberstadt. L. J.• Gard·

ner, C. O., & Neale, M. C. (20 11). Blue again: Perturbational effects of antidepressants suggest monoan1i· nergic homeostasis in 1najor depression. Froutiers in

Psycl1olog>r, 2, article 159. Cuijpers, P.• Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S. O., & Andersson, G. (2010). Is the efficacy of cognitive behaviour therapy and other psychological treatn1ents for adult depression overestin1ated~ A n1eta·analytic stu· dy of publication bias. BritisJ1 journal of Psyc.J1ialr)r• 196, 173- 178. Driessen, E.• Cuijpers, P.• Hollon, S. O., & Dekker, J. J. M. (2-0 10). Does pretreatn1ent severity n1oderate the efficacy of psychological treatment of adult outpatient depression? A n1eta-analysis. }ournal of Consulting and C/inica/ Psychology, 78, 668- 680. Forand, N. R., DeRubeis. R. J., & Amsterdam, J. A. (2013). Con1bining medic;ation and psychotherapy in the treatn1ent of n1ajor n1ental disorders. ln M. J. Lan1bert (Ed), Garfie/d and Bergin~ handbook ofpsyc/wtherapy and behavior change (6th ed., pp. 735- 774). New York: \Viley. Fournier, J. C., DeRubeis, R. J., Hollon, S. O., Oimidjian, S., Amsterdam, J. O., Shelton, R. C., & Fawcett, J. (20 10). Antidepressant drug effects and depression severity: A patient-level n1eta-analysis. ]ournal of the A1nerican J\1edical As.sociation, 303. 47- 53. Hollon, S. O., Jarrett, R. B.• Nierenberg, A. A., T hase, M. E., Trivedi, M., & Rush, A. J. (2005). Psychotherapy at1d n1edication in the treatn1e11t ofaduJt and geriatric depression: \Vhich 1no11otherapy or con1bined treatn1ent~ }011r11al of Oinical PS)'Cl1iatry, 66. 455- 468. Hollon, S. O., Stewart, M. O., & Strunk, O. (2006). Cognitive beha,'ior therapy has enduring effects in the treatn1ent of depression and a.r1xiety. Aunual Review ofPsyc/10/ogy. 57, 285- 315. Turner, E. H., Matthews, A. M .• Linardatos, E.• Tell, R. A., & Rosenthal, R. (2008). Selec tive publication of ar1tidepressant triais and its influence or1 apparent efficacy. NEJM, 358, 252- 260.

Prefácio

Un1a mudança de paradigma está ocorrendo hoje nas práticas de saúde n1ental: a saber, um ressurgin1ento do interesse nas psicoterapias baseadas em evidência e em sua combinação con1 medicamentos psicotrópicos selecionados. Tradicionalmente, a questão "psiquiatria biológica" versus "psicoterapia" envolve disputas ter ritoriais entre a psiquiatria e a psicologia, bem con10 uma falta de consenso quanto a qual medicamento ou qual psicoterapia usar para um detern1inado transtorno ou paciente. A ideia de que os pacientes deven1 ser tratados por psiqtúatras (psicofarmacologistas) ou por psicólogos (psicoterapeutas) mas não por ambos está rapidan1ente caindo em desuso e é vista como antiquada e não muito esclarecida. Os programas de treinamento em saúde mental e as residências de psiqtúatria em todo o país, por exen1plo, estão enfatizando o treinamento na psicoterapia muito n1ais do que em anos passados. A pesquisa na área está crescendo exponencialn1ente, enquanto o ritmo da inovação de novas entidades quín1icas está dinlinuindo. Está despontando a percepção de que os melhores desfecllos poden1 ser proporcionados, para muitos pacientes e para muitos transtor nos psiquiátricos, pela combinação de psicoterapia com psicofar macologia. Não apenas há um senso con1um com grande validade aparente sobre isso con10, há uma base de evidências cada vez maior, da qual grande par te é revista neste livro. Existem fundan1entos neurobiológicos para a con1binação de n1edicamentos psicotrópicos con1 psicoterapias, que eu revisei em outra publicação (Stahl, 2011). A ideia aqui é que, se os n1edicamentos psicotrópicos podem alterar expressões de genes corrente abaixo, e da mesma forn1a as experiências de aprendizagem, como a psicoterapia, então talvez

medicamentos e psicoterapia possan1 operar em associação para criar um desfecho que é maior do que a soma de suas partes (Stahl, 2011 ). As evidências disso en1 tm1a ampla variedade de transtor nos psiquiátricos são revisadas nos capítulos que se seguen1. Embora a "medicina baseada em evidências" há n1tlito tempo seja o padrão dos ensaios de medican1entos, das aprovações reguladoras de novos medicamentos e das diretrizes de tratamento para selecionar qual medicamento para qual paciente, a eficácia das psicoterapias tan1bém começou a seguir essa abordagem, sendo baseada en1 ensaios clínicos randonlizados e controlados. Se a "psicoterapia baseada en1 evidências" está, de certa for ma, em sua adolescência, a associação de psicofar macologia con1 psicoterapia está em sua infância, con10 o leitor poderá obser var nas seções que revisam a base de evidências para a combinação de tratan1entos nos vários capítulos deste livro. Aqtú ten1os um relato do estado dos tratamentos medicamentosos e dos tratamentos psicoterápicos de última geração, bem con10 de sua combinação, um conjunto de evidências que está mudando rapidamente e que o leitor desejará conhecer, já que for ma cada vez n1ais a base das atuais "melhores práticas" no tratamento em saúde mental. Especificamente, este livro reúne tm1 conjunto de pesquisadores, n1édicos e autores internacionalmente renomados, que revisam a vasta gan1a de transtornos n1entais, um por um, com capítulos organizados em três seções: evidência de eficácia da psicoterapia, da psicofarn1acologia e da combinação entre elas. Eu tive o prazer de fazer um exercício sen1elhante, cobr indo a ampla var iedade de transtornos de ansiedade com profundidade

XIV

Prefácio

em outro livro desta série, com Bret A. Moore (Stahl & Moore, 2012). O Dr. Moore contribui como coautor de um capítulo sobre transtornos de ansiedade aqui também. Este livro, entretanto, tem um alcance maior e cobre muitos outros transtornos e condições, como pode ser visto no sumário. Assim con10 não há un1 nledicamento t'mico para todos os pacientes, tan1bém não há uma psicoterapia única. Aqtú, não apenas tm1a série de classes de agentes psicotrópicos é revisada, mas o são também inún1eras psicoterapias específicas e "n1anualizadas" (i.e., disponíveis em manuais escritos para padronização e treinamento). Há inclusive um capítulo sobre psicoterapia por computador. As psicoterapias "prescritivas" e as con1binações de psicoterapias com medican1entos baseadas em evidência são as orientações da pesquisa e da prática clínica atuais. Esperamos que o leitor desfrute dessa abordagem, que pode ser

difícil de encontrar na literatura. A aplicação das evidências e das lições apresentadas aqui pode ajudar o clínico a captttrar o que é às vezes chamado de agradável sinergia da "maten1ática incorreta'; em que a con1binação das nlelhores práticas para a seleção de medican1entos psicotrópicos com as melhores práticas para a seleção da psicoterapia para um paciente individual com um transtor no mental específico leva a 1 + 1 = 1O de efetividade. Stephen M. Stahl

REFERÊNCIAS Stahl, S. M. (201 1). Psychotherapy as an epigenetic ··drug": Psychiatric therapeutics target syn1pton1s linked to n1a1functioning brain circuits \\ith psy·

chotherapy as well as with drugs. Journal of C/inica/ Pl1ar111a0rand Therape11tics, 37~ 249- 253. Stahl, S. M.• & Moore, B. A. (20 12). A11xiety disorders: A c.oncise guide and casebook for psyc.J1opl1ar1nac.olog)r and psycJ1otl1erapy integratiou. Ne\\1 '\'ork: RoutJedge.

Figuras 2.1 Interações entre cognições e respostas às 2.2 2.3

2.4 2.5

2.6

2.7

2.8

2.9

cognições. 27 Diagrama de conceituação mostrando uma crença nuclear negativa ativada. 28 Diagrama de conceituação de Mary-Ann mostrando os PAs, os PSs e uma crença nuclear negativa ativada. 29 RP-lntra de Mary-Ann. 33 Cartão da hierarquia de sintomas codificada por cores (HSCC) para facilitar a implementação da exposição. 34 Gráfico de Mary-Ann mostrando o progresso semanal (pontuação total e o número de coisas que ela não era capaz de fazer), baseado na HSCC. 36 Role-play consensual (RPC) de Mary-Ann para ajudá-la a entender e a tomar a decisão de usar o elevador. 37 Plano de ação (passo 7 do RPC) de Mary-Ann para ajudá-la a ol>ter informações para tomar a decisão de usar elevadores no futuro. 38 Cartão de significado baseado em evidências de Ida, derivado dos argumentos da advogada de defesa, copiado pela paciente das colunas 3 e 6 do RPBP na Tal>. 2.4, na primeira pessoa, para ajudá-la a lembrar as conclusões a que chegou interpretando a advogada de defesa. 54

10.1

Vias da f155ura/desejo. 213

Resposta cumula tiva ao tratamento com PDD, medida pela proporção de participantes que alcançaram melhora de pelo menos 25% na pontuação do Borderline lmprovement ofSeverity Over Time; medida do desfecho primário. 220 13.1 Eficácia dos IRSs e da TCC isoladamente e em combinação em pacientes adultos e pediát ricos com TOC. 277 13.2 Variação dos escores no Inventário de Depressão de Beck da TCC mediada por computador versus terapeuta e controle em lista de espera. 279 13.3 Melhora média no Y-BOCS total dos indivíduos que completaram o estudo. 280 13.4 Redução média nas horas/dia gastas com rit uais e obsessões. 280 10.2

13.S

13.6

Relação dose-resposta entre as sessões de exposição e prevenção de rituais com o BT STEPS e a redução na pontuação do Y-BOCS. 281 Efeito da TCC e do TME como potencialização do tratamento com IRS.

283

Tratamento com d-cicloserina versus placebo na TCC para o TOC. 284 13.8 Preferências de tratamento para o TOC. 284 13.7

Esta página foi deixada em branco intencionalmente.

Tabelas 2. 1 Distorções cognitivas, definições e exemplos 31

8.2

Metanálise comparando os estimulantes e não est imulantes no TDAH 173

2.2

Perguntas a serem respondidas pelos pacientes quando preenchem o RP-lntra 33

8.3

Metanálise relatando o tamanho de efeito das intervenções psicossociais para o TDAH 176

2.3

Pontuações dos sintomas de Mary-Ann (0-5) avaliados de acordo com o cartão da hierarquia de sintomas codificados por cores (H5CC) na Fig. 2.5 35

9. 1 Impacto dos sistemas de receptores na continuidade do sono 197 9.2

Efeitos dos antidepressivos na continuidade do sono 197

Ilustração do registro de pensamento com base no processo em uma paciente com TOC 41

9.3

Efeitos dos antipsicóticos na cont inuidade do sono 198

9.4

Agentes hipnóticos aprovados pela FDA 199

9.5

Terapias psicológicas e comportamentais para a insõnia 201

9.6

Elementos das orientações para a higiene dosono 202

9.7

Regras da terapia de controle de estímulos 202

9.8

Terapia de restrição do sono

9.9

Fatores que favorecem iniciar o tratamento com TCC ou farmacot erapia 205

2.4

2.5

Preparação para o recurso de Ida formulário de crença única 51

2.6

Preparação para o recurso de Ida formulário de duas ou mais crenças 52

4. 1 Critérios do D5M-IV para transtorno bipolar 90 7. 1 Achados selecionados de metanálises dos ensaios clínicos controlados randomizados com antidepressivos ou topiramato versus placebo o u a usência de cont role no tratamento da buli mia nervosa e do transtorno de compulsão alimentar 156 7.2

Ensaios clínicos controlados randomizados sobre bulimia nervosa (BN) ou transtorno de compulsão alimentar (TCA) comparando terapia cognit ivo-comportamental (TCC) combinada com antidepressivos ou apenas psicoterapia: desfechos no final da t erapia e no acompanhamento 161

8. 1 Metanálise comparando o tamanho do efeito dos est imulantes e não estimulant es no TDAH 170

203

9.10

Estudos que examinam a combinação de agentes farmacológicos e TCC no tratamento inicial da insõnia primária 206

10.1

Resumo da farmacoterapia de substâncias comuns que provocam adição 215

12.1

Comparação da eficácia e dos efeitos colaterais dos 5PDEI 254

Esta página foi deixada em branco intencionalmente.

Sumário

1 Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia: Desfechos, endofenótipos e os fundamentos teóricos sobre eficácia THOMAS L. SCHWARTZ E SHILPA SACHOEVA

2 Terapia Cognitiva Processual (TCP): Uma nova abordagem de terapia cognitivo-comportamental 26 IRISMAR REIS OE OLIVEIRA

3 Integrando Psicofarmacologia e Psicoterapia nos Transtornos do Humor: Depressão maior 66 AARON M. KOENIG, EDWARD S. FRIEDMAN E MICHAEL E. THASE

4 Integrando Psicofarmacologia e Psicoterapia nos Transtornos do Humor: Transtorno bipolar 89 OONNA M. SUOAX EWEI OU

5 Integrando Psicofarmacologia e Remediação Cognitiva para Tratar a Disfunção Cognitiva nos Transtornos Psicóticos 110 AUCE MEDALIA, LEWIS A. OPLER E MARK G. OPLER

6 Integrando Psicofarmacologia e Psicoterapia nos Transtornos de Ansiedade 129 DAVID S. SHEARER, CHRISTOPHER S. BROWN, S. CORY HARMON E BRET A MOORE

7 Integrando Psicofarmacologia e Psicoterapia nos Transtornos Alimentares 152 PHILLIPAJ. HAY, JOSU~ BACALTCHUX E STEPHEN TOUYZ

1

8 Integração entre a Psicofarmacologia e a Psicoterapia no Tratamento de Crianças com TDAH 167 TAIS S. MORIYAMA GUILHERMEV. POLANCZYX. FERNANDA S. TERZI, KAUY M. FARIA, MANFREO OÔPFNER E LUIS A. ROHOE

9 Integração entre a Psicofarmacologia e a Psicoterapia na lnsônia

193

KARL OOGHRAMJI E OIMITRI MARKOV

10 Integração da Psicoterapia e Medicação em Pacientes Dependentes 211 OIANE ST. FLEUR E BRIAN JOHNSON

11 Integração entre Farmacoterapia e Psicoterapia nos Transtornos Perinatais 232 AMYWENZEL

12 Integração entre Psicoterapia e Psicofarmacologia nos Transt ornos Sexuais 251 MEHMET Z. SUNGUR E ANIL GÜNOÜZ

13 Integração entre Psicofarmacologia e Psicoterapia Mediada pelo Computador 276 JOHN GREIST

14 Um Delicado Equilíbrio: A contribuição dos fatores psicossociais aos t ratamentos biológicos dos transtornos mentais 288 ROGER P. GREENBERG E MANTOSH J. OEWAN

Índice

301

Esta página foi deixada em branco intencionalmente.

1 Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia Desfechos, endofenótipos e os fundamentos teóricos sobre eficácia Thomas L. Schwartz e Shilpa Sachdeva

Introdução Este livro objetiva for necer ao leitor informações relativas a transtornos psiquiátricos específicos e sua receptividade ao tratamento con1 abordagens integradas de psicoterapia e psicofar macologia. Inforn1ações baseadas em evidências serão apresentadas e, na ausência delas, serão oferecidas abordagens e explicações sobre por que a integração e o uso simultâneo dessas duas modalidades de tratan1ento devem fazer sentido tanto biológico con10 psicológico para o clínico e para o paciente. Este capítulo introdutório exan1inará primeiro alguns estudos integrativos típicos e seus desfechos, quando uma técnica de psicoterapia específica e/ou uma intervenção psicofarn1acológica específica foram for necidas a pacientes con1 un1 transtorno psiquiátrico defin ido. Os desfechos clínicos serão discutidos resumidamente neste capítulo, a fim de estabelecer um ton1 para os capítulos seguintes, sobre transtornos psiquiátricos específicos, nos quais análises mais profundas serão apresentadas. Mais in1portante do que revisar os desfechos in iciais mais relevantes,

este capítulo discutirá brevemente os achados de neuroin1agen1 endofenotípicos em relação à integração de tratamentos e, por fim, tentará explicar teoricamente por que combinar medican1entos e psicoterapia faz sentido do ponto de vista das neurociências ou da biologia. Os capítulos que se seguem irão fornecer informações mais aprofundadas sobre transtornos psiquiátricos fundamentais, como esquizofrenia, depressão, transtornos de ansiedade, transtornos do sono e transtornos por uso de substâncias. O capítulo final ser virá como um contraponto a este capítulo introdutório, e os aspectos psicossociais relativos à prescrição de agentes psicofarmacológicos serão discutidos e explicados. Dessa forma, o leitor terá feito um círculo completo e será capaz de avaliar a abordagem de tratamento integrado que es te capítulo introduzirá, chamada psicofannacopsicoterapia (PFPT). A PFPT deve per mitir que o médico forneça um maior grau de cuidados, que faça sentido intuitivo, teórico e baseado em evidências, a par tir de uma abordagem biopsicossocial.

2

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Estudos sobre tratamento integrado baseados no desfecho Em relação ao transtorno depressivo maior (TOM), um dos transtornos psiquiátricos mais diagnosticados e tratados, há provavelmente a maior base de evidências de estudos concluídos relativos à psicoterapia, à psicofarmacologia e ao tratamento integrado (PFPT). Na decisão sobre o curso e o tipo de tratamento, inúmeros fatores devem ser levados em consideração pelo médico, incluindo, principaln1ente, a gravidade da depressão (Thase et ai.. 1997). A maior gravidade do TOM provaveln1ente justifica 1nais a utilização de medicamento antidepressivo. Sinton1as leves a moderados poderiam facilmente ser tratados por psicoterapia e/ou psicofarn1acologia independenten1ente. Na verdade, as diretrizes do Reino Unido indican1 claramente que o TOM leve deve ser tratado apenas com psicoterapia, mas a combi nação de tratamentos pode ser considerada à medida que a gravidade aumenta (National lnstitute for Health and Clinical Excellence [NICE), 2009). Alguns autores sugerem fortemente que pacientes deprimidos com transtornos da personalidade com frequência têm uma resposta diminuída à psicofarmacologia isolada comparados com aqueles sem qualquer sintomatologia do Eixo li (Reicll & Vasile, 1993; Thase, 1996). Especificamente, foi demonstrado que pacientes com patologia da personalidade do grupo A ou do grupo B parecem ter resultados menos satisfatórios com tratamento medicamentoso do que aqueles com sintomas do grupo C (Wilberg et al .. 1998; Peselow, Sanfilipo, Fieve, & Gulbenkian, 1994). Também parece que pacientes co1n TOM que sofreram trauma ou abuso na infância responderão preferencialmente à psicoterapia associada a um antidepressivo, enquanto aqueles sem história de trauma parecen1 ficar ben1 com antidepressivo isoladamente (Nemeroff et ai .. 2003). Como frequentemente a

norma é que os clínicos tratem comorbidade mais do que transtornos únicos, essas abordagens integradas e combinadas fazem sentido intuitivamente (Schwartz & Rashid, 2007). É importante determinar de antemão que a maioria dos seguintes estudos foram conduzidos em pacientes com transtornos do Eixo 1 claros e, geralmente, com relativa ausência de comorbidade dos Eixos 1 e II. Observou-se com frequência que os níveis de sintomas psiquiátricos eram de grau moderado, visto que os indivíduos com depressão grave poderiam não ser competentes ou capazes de fornecer o consentimento informado ou de completar a participação nos estudos, e os indivíduos com sintomas de TOM leves poderiam não estar suficientemente doentes para entrar em um estudo medicamentoso experimental para esse transtorno. Co1neçamos nossa revisão do TOM com um exemplo-chave: Keller e colaboradores (2000) observar am que o tratamen to combinado e integrado de nefazodona (um inibidor da recaptação da serotonina aprovado como antidepressivo) com o sistema de psicoterapia de análise cognitiva e comportamental (CBASP) era significativamente mais eficaz do que qualquer um dos tratamentos usados de forma isolada. Esse estudo foi conduzido com modelo e anãlise estatística rigorosos (Keller et ai.. 2000). Ele deve ser considerado um estudo fun • damental em que psicoterapia baseada em evidências e farmacoterapia integradas, ou, abreviadamente, psicofarmacopsicoterapia (PFPT), produziram juntas um desfecho superior para os indivíduos. Isto faz sentido factual, dado o desfecllo deste estudo. Faz também sentido clínico intuitivo a ideia de que a combinação de dois tratamentos ativos deve permitir melliores taxas de resposta no TOM do que u1na modalidade apenas. Teor icamente, a razão pela qual entender por que a PFPT fun ciona de um ponto de vista psicossocial e neurocientífico será discutida posteriormente neste capítulo e ao longo de todo o livro.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia Para ampliar a discussão relativa ao TDM, um ensaio clínico realizado por de Jonghe, van Aalst, Dekker e Peen (2001 ) revelou que a PFPT con1binada (com psicoterapia psicodinân1ica de apoio) foi mais eficaz do que a farmacoterapia sozinha no tratan1ento realizado por eles. A psicoterapia aqui foi de curto prazo, com 16 sessões de 45 nlinutos, e o protocolo do nledicamento incluiu fluoxetina, amitriptilina ou moclobemida. Em 24 sen1anas, a taxa nlédia de sucesso no grupo envolvendo apenas far macoterapia versus o gr upo de medicamento mais psicoterapia foi de 40,7 e 59,2%, respectivamente. Esse estudo foi limitado, na medida em que não teve um braço con1 psicoterapia isolada, e os pacientes tiveram per n1issão para escolher não seren1 incluídos no braço de tratamento com apenas far macoterapia. Un1 segundo estudo realizado por de Jonghe e colaboradores (2004) usou terapia psicodinâmica de apoio de curto prazo isoladamente ou con1binada com venlafaxina - um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN) -, nortriptilina (ATC), ou nortrip tilina e lítio. Não foi verificada qualquer diferença entre psicoterapia isolada em comparação con1 PFPT no que diz respeito aos dados objetivos da Escala de Avaliação de Hamilton. Entretanto, as respostas subj etivas do paciente na Lista de Verificação de Sintomas (Symptorn Check List) foram significativas, con1 maior melhora dos sinton1as no gr upo de tratan1ento combinado. Esse estudo foi limitado, na medida em que não teve um braço de psicofarn1acologia isolado, e os pacientes tiveram permissão para escolher não serem incluídos no braço de tratan1ento con1binado, por nledo dos efeitos colaterais do medican1ento. Em um estudo conduzido por Kool, Dekker, Duijsens, de Jonghe e Puite (2003), observou-se que, no TDM, a PFPT foi nlais eficaz do que a farmacoterapia isolada. Eles também concluíran1 que a terapia combinada foi mais eficaz nos pacientes con1 transtor nos da personalidade comórbidos. Bellino, Zizza, Rinaldi e Begetto (2006) estudaram o TDM

3

em indivíduos com transtor no da personalidade borderline (TPB) comórbido e compararam a con1binação de fluoxetina e psicoterapia interpessoal (TJP) com fluoxetina apenas. Nenhum dos gr upos mostrou diferença significativa nas taxas de remissão do TDM, embora a terapia combinada tenha demonstrado diferenças positivas significativas nos sintomas depressivos relativos à satisfação nos relacionamentos e à qualidade de vida. En1 relação aos dados em adolescentes, no Estudo de Tratamento para Adolescentes con1 Depressão (TADS) observou-se que as taxas de resposta à PFPT com terapia cognitivo-con1por tamental (TCC) e fluoxetina foram mais altas do que com TCC ou far macoterapia isoladas (Emslie et ai., 2006). O ensaio clínico STAR*D (Sequenced Treatrnent Alternatives to Relieve Depression, Alter nativas de Tratan1ento Sequencial para Aliviar a Depressão) e outros sugeren1 que a psicoterapia usada como acréscimo à far macoterapia (psicoterapia adicionada sequencialmente após resposta incompleta a antidepressivos) teve maior inlpacto nos sintomas clínicos do TDM do que o nledicamento isolado (Harley, Sprich, Safren, Jacob, & Fava, 2008; Thase et al., 2007). Alén1 disso, o ensaio clínico REVAMP (Research Evaluating the Value ofAugmenting J\1edication With Psychotherapy, Pesquisa Avaliando o Valor de Adicionar Medicamento à Psicoterapia) avaliou pacientes portadores de TDM com respostas incompletas ao antidepressivo e colocou os indivíduos em un1 de vários gr upos: (a) farmacoterapia contínua com acréscimo do sistema psicoterápico de análise cognitivo-con1portamental (cognitive behavioral analysis system ofpsychoterapy, CBASP), (b) farmacoterapia contínua e acréscin10 de psicoterapia de apoio breve (PAB) e (c) farn1acoterapia otimizada contínua (MEDS) isolada, e determinou que nen1 a modalidade con1 acréscimo de psicoterapia, nem a farn1acologia contínua demonstraram, isoladamente, sign ificativa superioridade quanto aos desfecllos sobre o TDM (Kocsis et ai., 2009).

4

O liveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Este achado an1bíguo den1onstra que a base de evidências no TDM, ben1 con10 em outros transto r nos psiquiátricos, tem obviamente achados positivos e negativos. As vezes, os ensaios clínicos envolven1 comparações entre coisas não comparáveis ("n1açãs e laranjas"). O ensaio clínico REVAMP tentou detern1inar se um CBASP estritan1ente nlanualizado era superior ao tratamento usual, representado pela psicoterapia de apoio. Os estudos mencionados nos parágrafos anteriores utilizaram CBASP com resultados efetivos como tratamento combinado. Outros estudos revelaran1 sucesso com psicoterapia psicodinân1ica. Por tanto, a validação e a avaliação do rigor desses estudos justificam atenção. Os estudos positivos anteriormente citados e ao longo deste capítulo são discutidos inicialn1ente a fin1 de criar as condições para uma discussão nlais teórica, posteriormente neste capítulo, sobre o conceito de que psicoterapia associada à farmacoterapia faz sentido biológico e neurocientífico. No que diz respeito ao transtor no bipolar, há certamente menos dados e bases de evidências para o tratan1ento combinado, ou PFPT. As diretrizes de tratamento frequentemente não apoiam o uso de monoterapia com antidepressivos como tratan1ento de primeira linha, como são utilizados no TDM (American Psychiatric Association, 2012). Muitas vezes, os agentes estabilizadores do htunor são utilizados para tratar tanto a nlania quanto a depressão. Finalmente, a psicoterapia con10 tratamento da nlania, isoladamente ou combinada com far macoterapia, é con1 frequência destittúda de eficácia, visto que os pacientes maníacos tendem a não ter consciência de seu con1portan1ento ou mesn10 nenhuma motivação para mudar, un1a vez que a mania é uma doença de negação. Un1a revisão feita por Hollon e Ponniah avaliou o transtorno bipolar, a terapia cogn itivo-comportamental (TCC) e a psicoterapia focada na fan1ília e revelou que essas psicoterapias foram adjuvantes eficazes dos medicamentos apenas nas fases depressivas, e tan1bém possivelmente úteis

para prevenir futuros episódios bipolares de qualquer um dos polos. A psicoeducação também tem se mostrado eficaz na prevenção de nlania/ hipomania e, possiveln1ente, de depressão quando adicionada de forn1a consistente à estabilização do htunor com abordagens psicofarn1acológicas (Hollon & Ponniall, 2010). Outro grupo detern1inou que, en1 relação ao tr anstor no bipolar, a psicoeducação de apoio fornecida ao paciente individualmente diminuiu as chances de man ia, de sintomas nlistos e de depressão. Além disso, quando esse tipo de terapia foi aplicado à família e ao sistema de apoio do paciente, reduziu ainda nlais a recaída en1 man ia. Schmitz, Aver ill, Sayre, McCleary, Moeller e Swann (2002) reexan1inaran1 pacientes com transtorno bipolar e abuso de substância comórbido e distribuíram aleatorian1ente 46 indivíduos para 12 sen1anas de monitoração de medican1ento dado isoladamente ou en1 combinação con1 TCC, e ver ificaram que a última permitiu maior adesão ao nledican1ento com base em autorrelato do paciente, ben1 como manutenção consistente dos níveis sanguíneos dos estabilizadores do hun1or. Supõe-se com frequência, e é um fenôn1eno clínico bem obser vado, que, quando a adesão ao medican1ento aun1enta, os desfechos provaveln1ente melhoran1 ou são nlantidos por mais tempo. Lam e colaboradores conduziram estudos com pacientes que foram distribuídos aleatoriamente para receber "tratamento psiquiátrico mínimo'' isolado ou con1 o acréscimo de TCC para prevenção de recaída por seis meses. Os pacientes na condição experinlental de PFPT relataram adesão significativan1ente maior logo após o tratamento (este se estendeu por 18 a 24 meses após a TCC), embora não na avaliação de 12 meses e em avaliações de mais longo prazo (Lan1 et ai., 2003; Lan1, Hayward, v\Tatkins, Wright, & Sham, 2005). Mais uma vez, muitos desses ensaios clínicos do transtor no bipolar se concentraram na depressão, não na mania. Muitas vezes, os desfecllos foram medidos en1 termos de adesão ao medicamento, o que, nlais uma vez, deve produzir clin icamente

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia melhor manutenção da resposta e ajudar na profilaxia contra recaída. Uma discussão mais formal en1 relação ao tratamento dos transtornos de ansiedade ser á apresentada neste livro e uma revisão em profundidade é feita por Stahl e Moore (2013) en1 outr a publicação. Aqui, como introdução ao tratan1ento integrado dos transtornos de ansiedades, os pacientes con1 transtor no de pânico (TP) são os mais frequentemente estudados por meio de protocolos da TCC, e essa é considerada um tratan1ento nluito eficaz por si nlesn1a. A TCC pode nlelhorar ataques de pânico, esquiva fóbica, ansiedade generalizada e ansiedade antecipatória (Oei, Llan1as, & Evans, 1997; Steketee & Shapiro, 1995). Oei e colabor adores (1997) verificaran1 que regimes nledi can1entosos pré-existentes para a ansiedade não afetaram os desfechos de longo prazo da TCC de grupo intensiva breve no transtorno de pânico (TP) con1 ou sem agorafobia. Beurs, van Balkon1, Lange, Koele e van Dyke (1995) conduziran1 um estudo con1parativo e verificaram que a PFPT, composta por fluvoxamina (ISRS) e exposição in vivo, demonstrou eficácia super ior à de qualquer modalidade de tratamento individual, com o dobro do tamanho do efeito sobre a esquiva agorafóbica relatada pelos pacientes. Houve outras avaliações sisten1áticas realizadas por Sharp e colaboradores (1996) e Marks e colaboradores (1993) comparando TCC em con1binação con1 med ican1entos como fluvoxamina (ISRS) e alprazolam (benzodiazepínico), e seus achados sugerem que tanto TCC con10 medicamentos são eficazes individualn1ente, embora a combinação de ambos seja mais eficaz. ISRSs associados à TCC baseada em exposição e prevenção de resposta são ambos tratamentos estabelecidos para transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). Aqui, a TCC pode ser uma estratégia de potencialização eficaz no tratan1ento do TOC nos pacientes que não respondem aos ISRSs (Math & Janardhan, 2007). Um pequeno nún1ero de ensaios clínicos controlados

5

por placebo con1parou a eficácia de nledicamentos e/ou terapia de exposição e prevenção de resposta (EPR), tendo sido demonstrado que a terapia de EPR combinada com far macoterapia (un1a abordagem PFPT) é superior aos ISRSs usados isoladan1ente en1 crianças e adultos. Nestes, Foa e colaboradores (2005) conduziram um ensaio clínico controlado e randomizado a fin1 de estudar a clon1ipramina (un1 ATC) administrada isoladan1ente, a EPR também administrada de forn1a isolada e a combinação destas em 86 pacientes, e ver ificaram que a abordagem PFPT foi superior à clomipramina isolada en1 todas as medidas de desfecho. Simpson e colaboradores (2008) conduziran1 un1 ensaio clínico controlado randomizado com 108 pacientes para comparar os efeitos da potencialização dos ISRSs com EPR ou com treinan1ento de manejo do estresse (outra for ma de TCC) e verificaran1 que a EPR foi superior ao treinan1ento de manejo do estresse na redução dos sintomas de TOC e que a potencialização do ISRS com EPR foi uma estratégia efetiva. No estudo do tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo pediátrico (POTS), a ser tralina (um ISRS) foi comparada con1 EPR e com PFPT. A PFPT foi superior em un1 dos dois centros (equipe de POTS, 2004). Os tratan1entos do transtor no de estresse pós-tratunático (TEPT) foram amplan1ente definidos como sendo de natureza biológica ou psicossocial. Ensaios clínicos randon1izados do TEPT adulto foram conduzidos para vár ios tratamentos, con10 reestruturação cognitiva, exposição in1aginária, exposição in vivo, e várias combinações dessas em ttn1 contexto de TCC oferecida em gr upos e individualmente (Bradley, Greene, Russ, Outra, & Westen, 2005). A efetividade de longo prazo dos medicamentos no TEPT pode ser limitada, visto que os achados frequentemente sugerem 30% de ren1issão completa após tr atan1ento de curto prazo comparado con1 65 a 79% com TCC (Foa et ai., 1999). Rothbattn1 e colaboradores (2006) estudaran1 se uma combinação de sertralina ( ttn1 ISRS) con1 terapia de exposição prolon-

6

O liveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

gada resultaria em maior melhora do que continuar apenas com sertralina em pacientes com TEPT crôn ico. Eles obser varam que a ser tralina em si levou a un1a redução significativa na gravidade do TEPT ao longo de 1O semanas de tratamento psicofarn1acológico isolado, mas não estava associada a n1ais reduções após outras cinco sen1anas de farmacoterapia. En1 contrapartida, o outro gr upo que recebeu n1odalidades combinadas (PFPT) exibiu reduções contínuas na gravidade dos sintomas do TEPT. Além disso, tun efeito de potencialização foi observado nos pacientes com resposta apenas parcial a n1edican1ento, per mitindo uma maior chance de remissão (Rothbaun1 et ai., 2006). Os transtornos depressivo e de ansiedade parecem receptivos à associação de psicoterapia com far macoterapia, e há evidências claras de que uma abordagen1 integrada frequentemente pern1ite desfechos mais favoráveis em certas populações de pacientes. A esquizofrenia é um dos transtor nos psiquiátricos n1ais crônicos e debilitantes, com desfechos normaln1ente n1enos robustos no que diz respeito tanto à psicofarmacologia quanto à psicoterapia. A manutenção de longo prazo de medican1entos antipsicóticos tem sido considerada o fator n1ais in1por tante na prevenção de hospitalizações repetidas nesses pacientes (Schooler et ai., 1997). Mojtabai, Nicholson e Carpenter (1998), en1 sua abrangente metanálise, verificaram que os tratan1entos psicossocial e psicoterápico nos pacientes com esquizofrenia, quando con1binados com tratan1ento far macológico antipsicótico de manutenção, produziran1 melhores desfechos clínicos. Gottdiener e Haslam (2003) conduziram un1a metanálise diferente, na qual estudaran1 psicoterapia psicodinân1 ica, TCC e terapias de apoio não psicodinân1 icas, tendo observado que todas as três estavan1 associadas a melhora global significativa nos pacientes com esqtúzofrenia. Além disso, os tratan1entos psicodinâmico e cognitivo produziram tamanhos de efeito semelhantes e, ainda, a psicoterapia psicodinân1ica indi-

vidual produziu melhoras n1ais significativas quando usada com tratamento far macológico (PFPT). Mais especificamente, a remediação cognitiva concentrou-se na melhora dos déficits de ftmcionamento cognitivo e executivo. Vários pesquisadores encontraran1 melhoras específicas nas capacidades cognitivas, e isso foi associado às evidências de aumento de plasticidade neuronal e n1elhor preservação do volume de tecido cerebral (Medalia & Choi, 2009; Fisher, Holland, Subramaniam, & Vinogradov, 2010). Mesmo na esquizofrenia, um transtor no mais crônico e teorican1ente n1ais orientado para a genética e para a biologia, os pacientes parecem responder a abordagens con1binadas envolvendo medicamentos e psicoterapia. O transtorno de déficit de atenção/ h iperatividade (TDAH) é bastante diferente da esquizofrenia, n1as tan1bém é considerado altan1ente determinado pelo neurodesenvolvimento, frequentemente com início na infância, que pode persistir até a idade adulta. A farn1acoterapia com n1edican1entos estin1ulantes tem sido o tratan1ento de primeira linha do TDAH desde a década de 1950. Os estimulantes são n1uito eficazes con10 monoterapia e são com frequência antmciados como uma das n1aiores inter venções psicofarmacológicas quando os tan1anhos de efeito são avaliados (Klassen, Miller, Raina, Lee, & Olsen, 1999; AHCPR, 1999; Johnson, Safranek, & Friemoth, 2005). Entretanto, o uso de estimulantes pode não ser por si só suficiente devido a uma variedade de fatores, como falta de adesão e alta prevalência de con1orbidades (Wilens, Bieder man, & Spencer, 2002). Em un1a revisão recente de tratamentos psicológicos para o TDAH en1 adultos, concluiu-se que o tratan1ento mais eficaz pode ser a TCC n10dificada para uso en1 sinton1as específicos (Vidal-Estrada, Bosch-Munso, Nogueira-Morais, Casas-Brugue, & Ramos-Quiroga, 2012). En1 um estudo de Safren e colaboradores (2005), 31 adultos com sintomas residuais de TDAH e tratan1ento psicofarn1acológico estável foram designados aleatorian1ente para

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia potencialização con1 TCC ou continuação do uso isolado de medicamento. Houve significativan1ente mais respostas ao tratamento entre os pacientes que receberam TCC adjuvante (56%) quando comparados com aqueles que receberam apenas medicamentos ( 13%) , apoiando a hipótese de que a TCC para adultos com TDAH e sintomas residuais pode ser uma abordagen1 do tipo PFPT factível e eficaz. Em outro estudo realizado por Rostain e Ramsay (2006), 43 indivíduos com TDAH receberan1 medicamento acompanhado ou não de TCC. Os desfechos do tratamento foram avaliados comparando-se as medidas dos sintomas de TDAH, o funcionamento social e tan1bén1 os sintomas con16rbidos, revelando que o tratan1ento integrado (PFPT) foi superior. Alén1 disso, en1 un1 estudo irlandês, uma inter venção de gr upo consistindo de TCC breve foi concebida para tratar adultos com TDAH portadores de ansiedade e depressão con16rbidas, tendo sido constatado que essa também pode ser un1a intervenção eficaz para os sintomas residuais (Bran1ham, Young, Bickerdike, Spain, McCartan, & Xenitidis, 2009). Em outro ensaio clínico controlado, randomizado, multicêntrico, de 16 semanas, incluindo 303 adolescentes com TDAH e transtorno por uso de substância, o OROS-metilfenidato não mostrou maior eficácia do que o placebo no TDAH ou na redução do uso de substâncias em adolescentes que receberan1 simultaneamente TCC individual para coocor rência de transtorno por uso de substância (Riggs et ai., 2011 ). Este último achado mais uma vez deve len1brar ao leitor que os estudos têm lin1itações a serem consideradas e que os pesquisadores com frequência estudan1 pacientes con1 um ún ico transtorno psiquiátrico. Investigar esses estados altamente comórbidos é frequenten1ente decepcionante, na medida em que os desfechos para a psicoterapia, para o tratamento medicamentoso ou para as modalidades combinadas são frequenten1ente negativos ou nlenos inlpactantes. O leitor tambén1 deve levar em conta a constatação de que, em

7

certos estudos, a integração de psicofarmacologia e psicoterapia, en1 várias condições psiquiátricas, é cumulativa e útil para facilitar melhores desfechos, mesn10 em alguns pacientes con1 comorbidades. Não está claro qual modalidade deve ser tratada prin1eiro, ou se o tratamento combinado desde o início é nlais importante. Em ter mos neurocientíficos, isso pode ser in1portante, e os autores irão discutir posterior mente con10 os nledicamentos, bem como a psicoterapia, podem restaurar circuitos neuroanatômicos disfuncionais a fin1 de permitir nlaior redução dos sintomas psiquiátricos entre os transtornos.

Estudos de neuroimagem de tratamentos envolvendo abordagens integradas Existe un1a noção de como os efeitos terapêuticos de tratan1entos psiquiátricos podem agir nos transtor nos psiquiátricos, nos quais pode haver redução dos sinton1as pela melhora na eficiência do processamento de informações en1 neurocircuitos cerebrais hipoteticamente disfuncionais (Stahl, 2012). A patologia da nlaioria dos transtornos psiquiátricos - que consisten1 de uma nliríade de sinton1as heterogêneos - provavelmente não pode ser explicada por simples desequilíbrios de neurotransmissores. O tratamento com um único agente que melhore esses supostos desequilíbrios provavelmente não é a cura para a nlaioria dos pacientes, independentemente do transtor no em questão. Se esse fosse o caso, os nlédicos necessitarian1 de apenas um antidepressivo, um ansiolítico, um estabilizador do humor e um antipsicótico. Se fosse tão sin1ples, então não haveria a necessidade de desenvolvin1ento dos nledicamentos psicotrópicos desde a década de 1950. Obviamente, - e' o caso. esse nao Os pesquisadores e os médicos, no futuro próxin10, poderão ser capazes de utilizar estudos genéticos e técnicas de neuroimagem para munir-se de mais informações em relação a

8

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

áreas cerebrais neuroanatôn1icas específicas e saberen1 se elas estão funcionando de n1aneira ideal ou ineficaz - desse modo per mitindo que sintomas psiquiátricos apareçam. Esses sin ton1as que o paciente exibe externamente serian1 considerados seu fenótipo . Esse tipo de nomenclatura é necessário para que esta seção progrida. Nos segmentos introdutórios deste capítulo, os estudos baseados em desfechos revelaran1 que combinar n1edicamentos e psicoterapia (PFPT) pode n1elhorar cumulativamente os desfechos (sintomas ou fenótipos) entre os transtor nos psiquiátricos. Por quê? Os medicamentos são claran1ente biológicos e realizam n1udanças em entidades biológicas como neurotransn1 issores, transportadores, enzimas, etc. As n1udanças aqui poden1 alterar o estado elétrico de diferentes áreas do cérebro, desse n1odo melhorando ou normalizando suas respectivas funções, n1as o que a psicoterapia faz no cérebro? A psicoterapia pern1ite que alguma resposta psicológica metafísica ocorra en1 nossos pacientes, ou tambén1 há alterações cerebrais correlacionadas associadas com a psicoterapia que poderiam explicar melhor por que combinar ambas as modalidades é de natureza cumulativa, neurologican1ente falando? O restante deste capítulo in iciará con1 tun panorama, h ipotético, a respeito da base nettrocientífica da integração de psicoterapia e far macoterapia e, em seguida, abordará os n1odelos neuranatômicos e fisiológicos específicos para explicar os fenómenos clinicos, fenotípicos, discutidos nos estudos de desfecho anteriorn1ente referidos. Evidências neurobiológicas recentes ajudaram a esclarecer que experiências de aprendizagem e an1bientais, como a psicoterapia, alteram circuitos e funções cerebrais, da mesma for ma que a psicofarmacologia. Embora nosso conhecimento ainda seja limitado, os achados iniciais con1eçaran1 a proporcionar aos pesquisadores un1 melhor entendimento de con10 a psicoterapia e a psicofarmacologia poden1 afetar o cérebro de formas semelhantes, ou d iferentes. Cada uma das abordagens provavelmente pode alterar a estrutura e a

função do cérebro, produzindo alterações de sinton1as fenotípicos para os pacientes. Um estudo de Greenough, Black e Wallace ( 1987) observou que ratos criados en1 un1 ambiente social desenvolveram mais sinapses do que os ratos criados en1 isolamento. Kandel ( 1998) conduziu experin1entos inovadores en1 caracóis do mar, nos quais foi demonstrado que as conexões sinápticas podiam ser pern1anentemente alteradas ou for talecidas por n1eio da regulação da expressão gênica associada à aprendizagen1 a partir do an1biente. Além disso, ele descreveu evidências de novo desenvolvin1ento de canünhos neurais quando a nova aprendizagen1 ocorria, desse modo postulando que a psicoterapia pode causar alterações nas sinapses cerebrais, uma vez que a maioria das for mas de psicoterapia proporciona novas situações de aprendizagem para os pacientes. Nesses modelos de anin1ais de laboratório, a aprendizagen1 é um processo con1portan1ental e psicológico que cria novas alterações neuronais e conectividade na ausência de quaisquer agentes farmacológicos. Como sobreposição, alterações neuroanatômicas de longa duração podem ser produzidas pela psicoterapia ou pela farmacoterapia por meio de nlttdança da expressão gênica e da for mação de proteína nos circuitos neurais do cérebro. Entretanto, tan1bém o próprio ambiente (experiências de vida positivas e negativas) pode produzir alterações epigenéticas da expressão gênica e alterar a força das conexões sinápticas. Por exen1plo, men1órias negativas de traumas infantis podem causar sintomas psiquiátricos, in iciando alterações desfavoráveis em circuitos cerebrais e, por sua vez, boas n1emórias forn1adas durante a psicoterapia poden1 alterar favoravelmente os mesmos circuitos cerebrais, ou, n1ais provaveln1ente, criar novos circuitos que podem ser visados pelos n1edicamentos e, consequenten1ente, produzir alivio dos sintomas (Nestler, 2009; Sweatt, 2009; Baxter et ai., 1992). Portanto, esta seção tentará focar as alterações neurológicas produzidas pela psicofarmacologia ou pela psicoterapia, porém, a situação é complicada ainda

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia mais pelas interações ambientais e pelo estresse no genoma hun1ano. Kandel (1998) con1entou ainda sobre a plasticidade e a estrutura dinâmica do cérebro, correlacionando-as com o processo psicoterápico, no qual se observa que as representações do selfe dos objetos são variáveis ao longo do ten1po. Desse modo, a atividade vivenciada amb ientalmente pode afetar o desenvolvimento de dendritos, portanto, sua adaptação a esquemas cognitivos pode criar representações n1entais que poden1 ser vivenciadas como sendo de natureza positiva e resiliente, ou con10 um risco (e possível desenvolvimento) de sintomas psiquiátricos (Gabbard, 2000). A psicoterapia, par ticularn1ente a TCC, que se baseia na aprendizagem de novas habilidades e instrumentos de enfrentamento, pode produzir alterações nas vias neuronais. Essas diferenças novan1ente terian1 de ser n1ediadas por alterações da expressão gênica no cérebro e, finalmente, alterar a força e os números que poden1 facilitar a alteração fenotípica (sinton1as exibidos externan1ente). Para n1apear circuitos neurais e os neurocircuitos responsáveis pelo desenvolvimento dos sinton1as psiquiátricos, técnicas e estudos de neuroimagem são os recursos mais frequentemente utilizados. A neuroin1agem funcional basal (baseline functional neuroimaging) no TOM den1onstrou diminuição da atividade no córtex pré-frontal dorsolateral (CPFDL), correlacionada con1 a gravidade dos sintomas depressivos (Brody, Barsom, Bota, & Saxena, 200la). Frewen, Dozois e Lanius (2008) reexaminaram a literatura recente sobre neuroimagem na psicoterapia, com o objetivo de verificar a associação entre inter venção psicoterápica e mecanismo de mudança e os correlatos neurais específicos. Por exen1plo, eles encontraran1 associações entre as ftmções do treinan1ento de habilidades da TCC e da psicoterapia inter pessoal (TIP) - que visam implementar enfrentan1entos, soluções de problen1as e funcionamento inter pessoal - e a n1elhora ou atm1ento do funcionamento do CPFDL. Nesse estudo, os pacientes exibiram

9

os sintomas fenotípicos exter nos obser vados do TOM, e os estudos de imagen1 revelaram o endofenótipo do CPFDL hipofuncionante. Esse endofenótipo pode ser considerado um marcador biológico (biomarcador) do TOM e poderia auxiliar no d iagnóstico. Contudo, nesses estudos, ele pode servir como tm1a n1edida para detern1inar se o cérebro com TOM pode retornar ao funcionamento normal (endofenótipo normal) após o tratan1ento. Dichter, Felder, Petty, Bizzell, Ernst e Smoski (2009) usaran1 in1agem de ressonância magnética funcional (IRMf) para estudar um gr upo de pacientes con1 TOM tratados com ativação comportan1ental e verificaram que houve melhoras significativas nos pacientes após o tratamento em relação ao aumento da capacidade de resposta nos centros de recon1pensa do cérebro, par ticularn1ente na antecipação de recon1pensas. Em contrapartida aos achados do CPFDL, esses achados límbicos são in1portantes porque conectam os aspectos cognitivos do TOM àqueles relativos a impulso, iniciativa e, talvez, até n1eSmo prazer. Em outro estudo, a densidade do transportador de serotonina (SERT) do mesencéfalo atm1entou após 12 meses de psicoterapia psicodinâmica na depressão atípica (Lehto et ai., 2008), sugerindo que a psicoterapia isolada pode ser capaz de alterar tanto o fi.1ncionamento da serotonina quanto o circuito neural. Revisando os transtor nos de ansiedade, Etkin e Wagner (2007) verificaram que o TEPT ou o transtor no de ansiedade social (TAS) não tratados apresentavan1 ambos maior atividade na amígdala e na ínsula. Além disso, com referência ao TEPT, eles descreveram hipoativação no córtex cingulado anterior (CCA) e no córtex pré-frontal ventromedial (CPFVM), que poderia per n1itir alterações fenotípicas na vigilância e no processamento emocional-contextual. A desregulação emocional con1 base no TEPT pode ser uma das principais n1anifestações clín icas desse achado neuroanatômico. Os estudos de tratamento existentes descreven1 a recuperação dos sintomas após a norn1alização do fluxo sanguíneo

10

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

regional para essas áreas anteriorn1ente afetadas. A ausência de ativação do CPFDL após TCC em un1 estudo de pacientes com fobia de aranhas por Paquette e colaboradores (2003) forneceu forte suporte à visão de que a TCC reduz a esquiva fóbica neurologicamente. Isso se deve provavelmente ao envolvimento da região hipocampaVpara-hipocampal no descondicionan1ento do CPFDL, em que as estr uturas h ipocampais podem ser for talecidas e pern1itir a diminuição das atribuições cognitivas errõneas e dos pensamentos catastróficos en1 nível do CPFDL (Gorn1an, Kent, Sullivan, & Koplan, 2000). En1 relação tanto à ansiedade quanto ao TOM, as amígdalas frequenten1ente desempenhan1 papel crítico na produção dos sinton1as e atuam como um centro-chave no processamento de informações sensoriais do ambiente, sendo possivelmente um local de início da forn1ação molecular (potenciação de longo prazo [PLP]) de men1órias com base nas in terações paciente-an1biente (Stahl, 2008). A hipótese é de que, quando se recuperan1 de condições usadas con10 modelos de depressão ou ansiedade, os animais desenvolven1 novas sinapses que iniben1 aquelas formadas durante estresse ou trauma (Sweatt, 2009; Stahl, 2008). Isso, por sua vez, requer potenciação de longo prazo (PLP) e neurotransn1issão glutan1atérgica nos receptores de glutamato N-metil-d-aspartato (NMDA). Essa pesquisa leva o leitor de volta ao ponto de partida, sugerindo que um n10delo de aprendizagem é necessário para que o paciente se recupere dos sintomas psiquiátricos. Isso pode explicar não apenas por que a psicoterapia pode hipoteticamente alterar os sintomas, alterando os circu itos neuronais baseados na aprendizagem, mas, tambén1, como a associação com medicamentos que facilitem a neurotransm issão através do NMDA pode, em potencial, aumentar a eficácia da psicoterapia ao alterar circuitos neuronais e, desse n10do, ajudar a din1inuir os sintomas (Stahl, 2012; Deveney, McHugh, Tolin, Pollack, & Otto, 2009). Na verdade,

diversos estudos investigativos menores sugeriram que aumentar a eficiência e a atividade do receptor de glutamato NMDA com agonistas da glicina pode pron1over respostas n1elhores e n1ais rápidas após algumas sessões de exposição baseadas na TCC. Até agora, os autores discutiram as alterações da neuroin1agem funcional após psicoterapia. Entretanto, algumas diferenças entre a psicofarmacologia e a psicoterapia foram resumidas en1 um ensaio clínico controlado randomizado da venlafaxina (um IRSN) versus TCC no TOM, no qual ambos os grupos de indivíduos tinhan1 diminuições no metabolismo do CPFDL, sendo esse um ponto em con1un1 entre as duas intervenções. Diferenças sutis nas respostas dos indivíduos ao medican1ento ou à TCC também foram observadas nos gânglios basais e/ou no córtex cingulado (Kennedy et ai., 2007). Mar tin, Martin, Rai, Richardson e Royall (2001) tinham anterior mente con1parado os efeitos da TIP e da venlafaxina sobre o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) regional usando SPECT, en1 um estudo de seis semanas de pacientes igualmente com TDM. Observou-se que os indivíduos em ren1issão no grupo da venlafaxina e TIP n10straram normalização da hipoperfusão de repouso do córtex pré-frontal após a remissão do TOM, havendo igualmente aumento no fluxo sangtúneo cerebral para a atividade dos gânglios basais direitos. Diferentemente, os indivíduos no grupo da TIP exibiran1 aun1ento da atividade no cingulado posterior direito. Un1 estudo maior, de 12 sen1anas, com un1 modelo sen1elhante, foi conduzido por Brody e colaboradores (200 l b), que usaram PET para examinar pacientes que receberam TIP ou paroxetina (um ISRS). Relatou-se aqui uma diminuição no metabolismo cortical pré-frontal dorsal e ventral con1 a TIP. Alén1 disso, os autores descreveram o aun1ento do n1etabolisn10 nas regiões límbica e paralímbica (nesse caso, a ínsula direita e o lobo temporal inferior esquerdo) em ambos os grupos de tratamento, comparados com os controles, embora houvesse diminuição na ativação do

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia CPFDL com a paroxetina adn1inistrada isoladan1ente. Continuando nessa linha de discussão, estudos envolvendo TDM, TCC e TIP revelaram alterações semelhantes no neurocircuito cortical-subcortical (Roffman, Marci, Glick, Dougherty, & Rauch, 2005). Esse tipo de achado sugere que alterações neuronais e neuranatômicas do cérebro podem ocorrer con1 as n10dalidades medicamentosa ou psicoterápica. Há claramente algun1a sobreposição dessas alterações neurofuncionais, independentemente da modalidade utilizada, sugerindo que a PFPT integrada deve permitir que efeitos cumulativos e curativos do sistema nervoso central (SNC) ocorram. Existem igualmente algumas diferenças claras nos efeitos: certas alterações funcionais do cérebro não se sobrepõen1, tornando cada modalidade un1 tratan1ento único. Outros estudos tan1bém dão suporte à noção de que a psicoterapia e a psicofarmacologia afetam a função cerebral de forn1as sobrepostas, bem como independentes, dependendo do transtorno psiquiátrico. Levin, Lazrove e van der Kolk (1999) estudaram a terapia de dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (EMDR) no TEPT, e encontraram o FSC aumentado no CCA e no lobo frontal esquerdo. Outro estudo examinou a TCC gr upal versus citalopram (um ISRS) no tratamento do TAS por meio de PET, no qual an1bos os grupos exibiran1 redução significativa da atividade nas regiões límbica e paralín1bica e nenhun1a alteração da atividade no CPFVM no grupo de TCC, em con1paração com os pacientes que receberam apenas citalopran1, os quais exibiram reduções da atividade nessa região após o tratamento. Além disso, os grupos de TCC mostraram diminuição do FSC na área cinzenta periaquedutal (ACP), e o gr upo de citalopram exibiu reduções talân1icas do FSC, refletindo possivelmente reduções no estín1ulo sensorial à amígdala (Charney & Deutch, 1996). Entretanto, os componentes do CPFVM desses mecanisn1os permanecem obscuros. Pode-se suger ir que a TCC e o tratan1ento con1 cita-

11

lopran1 no TAS serian1 capazes de atenuar a resposta límbica, en1bora por n1ecan ismos diferentes - desse modo, contribuindo para os dados que apoian1 a noção de que as modalidades de tratamento combinado podem fornecer alterações complementares na função cerebral no sentido de aliviar os sintomas do TAS (Fur mark et ai., 2002). No TOC, verifica-se frequentemente hiperatividade do núcleo caudado direito. Baxter e colaboradores (1992) obser varam que tanto fluoxetina ( un1 ISRS) quanto exposição comportamental e EPR produzem din1inuições sen1elhantes nas taxas metabólicas cerebrais na cabeça do núcleo caudado d ireito. Nakatani e colaboradores (2003) estudaram a terapia con1portan1ental no TOC refratário ao tratamento e tan1bén1 encontraran1 o fluxo sanguíneo cerebral diminuído no núcleo caudado direito após o tratan1ento. Os clínicos poderiam considerar os achados da PFPT acima - em que algtunas alterações da função cerebral se sobrepõem e outras são únicas (ou complen1entares) - semelhantes às abordagens racionais envolvendo polifarn1ácia, nas quais os psicofarmacologistas combinam diferentes n1edicamentos para obter um efeito teorican1ente maior (Topei, Zajecka, Goldstein, Siddiqui, & Schwartz, 2011). Ton1en1os, por exemplo, o tr atan1ento do TDM in icialn1ente resistente, em que um paciente obtém melhora apenas parcial quando é subn1etido à monoterapia com um ISRS. A maioria das diretrizes e dos clínicos deixaria de defender a combinação de dois antidepressivos ISRS mecanisticamente semelhantes. A primeira razão para isso é o risco dos efeitos adversos de toxicidade da serotonina, n1as a segunda é o bom senso, na medida en1 que, se o paciente não responde a uma dose con1pleta de ISRS usando seu mecanismo específico de inibição da recaptação de serotonina, por que um segundo ISRS quase idêntico funcionaria? A maioria dos n1édicos provavelmente combinaria ou adicionaria um agente que elevasse outras monoaminas, alén1 da serotonina. Uma estratégia con1tun aqui poderia ser adicionar

12

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

ttn1 inibidor da recaptação de noradrenalina-dopamina (IRND) a exen1plo da bupropiona. Dessa forma, há pouca sobreposição e apenas mecanismos de ação complen1entares incidindo sobre o SNC para pron1over o efeito antidepressivo. As vezes a buspirona, um agonista parcial do receptor de serotonina 1A' é adicionada à nlonoterapia in icial com ISRS. Essa é outra abordagen1 serotonérgica, porém, não é um mecanisn10 de inibição da recaptação de serotonina (ISRS) e tambén1 poderia ser considerada con1plementar e não totalmente sobreposta no que diz respeito ao mecanisn10. Adicionar a psicoterapia de forn1a sin1ultânea, ou na sequência, pode ser o nlesmo que adicionar ttn1 mecanisn10 de ação parcialmente sobreposto e parcialn1ente único con1 o qual todo psicofarmacologista se sentiria de algum modo confortável em tern1os de con1preensão e utilização prática. Em resumo, os autores tentaram transmitir, na primeira seção deste capítulo, que os desfechos clínicos envolvendo combinação de medicamentos e psicoter apia (psicofarmacopsicoterapia) podem per mitir respostas clínicas cumulativas e maior redução do sintoma fenotípico para muitas condições psiquiátr icas. Nesta segunda seção, certos exemplos específicos de neuroimagem funcional ( endofenótipos) foram discutidos a fim de documentar as claras alter ações neuroanatómicas e neurofuncionais que poderiam ocorrer com psicoterapia ou farmacoterapia, ou com PFPT integrada. Ambas as modalidades afetam a função cerebral. Em alguns casos, há sobreposição, e em outros, achados independentes conforme o transtorno, o medicamento ou a psicoterapia utilizada. A seção final e seguinte deste capítulo tentará simplificar e teorizar como a PFPT pode funcionar no cérebro, em termos genéricos, em uma variedade de transtornos psiquiátricos. Enquanto os esforços de pesquisa da genética e da neuroimagem psiquiátricas continuam, diversos modelos se desenvolverão com melhores evidências de apoio.

Modelos neurocientíficos de psicofarmacopsicoterapia Considere a psicoterapia un1a droga epigenética. Un1 nlodelo proposto por Stalll (2012) sugere que tanto a farmacoterapia quanto a psicoterapia podem convergir para neurocircuitos semelhantes, alterar o funcionan1ento do cérebro e aliviar os sinton1as psiquiátricos. As duas primeiras seções deste capítulo revelaram, por meio de diversos trantornos psiquiátricos, que associar, ou integrar, psicoterapia e psicofarn1acologia pode aumentar a efetividade e que a neuroin1agem funcional pode revelar onde, no cérebro, é provável que esses tratamentos estejam exercendo seus efeitos. Para entender melhor os achados de neuroimagem revisados na seção anterior deste capítulo e como os teóricos podem criar nlodelos neurobiológicos, o leitor deve compreender prin1eiro os métodos de testagem arbitrários estabelecidos para nlelhor delinear esses neurocircuitos. Os pesquisadores poden1 utilizar a neuroimagem como, por exemplo, a IRMf ou a ton1ografia por en1issão de pósitrons (PET) pelas quais podem nledir a atividade (hiper ou hipo) de áreas específicas do cérebro. Essas áreas específicas são conectadas por neurónios, e esses neurónios têm diferentes receptores, transpor tadores e enzimas que também poden1 ser razoaveln1ente localizados. Essas conexões neuroanatómicas criam neurocircuitos ou redes neurais. Se houver uma anorn1alidade devida a genética, anlbiente estressante, lesão cerebral, etc., então um circuito pode disparar nlais ou nlenos, fazendo con1 que a área neuroanatón1ica específica funcione excessivamente ou de for ma h ipotiva. Essa nludança na atividade, en1 qualquer direção, provavelmente pode produzir sinton1as descritivos que o paciente relata ou exibe. Para testar esses circuitos específicos, os pesquisadores devem realizar um teste de estresse a fin1 de fazer o neurocircuito específico trabalhar mais para que possa ser facilmente identificado na imagem. Essa pode então ser con1parada entre pacientes

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia con1 transtornos psiquiátricos e aqueles sem transtor nos. Os pesquisadores podem calcular as variações na função cerebral e, se significativas, um possível biornarcador de endofenótipo da neuroimagen1 pode ser validado como patognomônico em relação ao referido transtorno. Alguns testes de estresse poderiam incluir o teste n-back, o teste de Stroop, ou o Protocolo de Expressões Faciais Amedrontadas. Para o prin1eiro, os pacientes são instr uídos a se concentrar em arn1azenar na rnen1ória, calcular e lembrar de figuras n1aternáticas. Esse é um protocolo de men1ória operacional e de multitarefa que avalia o CPFDL. O segundo envolve a rnonitoração de palavras in1pressas em diversas cores e usar a n1emória ar mazenada e as habilidades de linguagem para relatar a cor das palavras que foram digitadas, também envolvendo n1ultitarefas no CPFDL. Por que esses dois são importantes? Dificuldade de concentração, disfunção executiva e capacidade de planej arnento podem ser observadas em diversos transtornos do DSM. Por exemplo, d ificuldades de atenção ou de concentração estão listadas especificamente para TDAH, TEPT, TAG, TOM, mania, delirium, etc. (Arnerican Psychiatric Association, 2000). Isso sugere que essas apresentações fenotípicas poden1 ter achados de imagem cerebral subjacentes (endofenótipos) sen1elhantes (i.e., CPFDL hipoativo), em que a utilização do teste de Stroop enquanto se obtém a IRMf pode per mitir que os pesquisadores diagnostiquen1 melhor un1a psicopatologia ativa, o risco de urna futura psicopatologia, e tan1bém deterrninan1 que tratamentos poden1 corrigir os achados endofenotípicos e din1inuir os sintomas psiquiátr icos fenotípicos con10 uma medida de desfecho. O Protocolo de Expressões Faciais Amedrontadas determina o quanto as estruturas límbicas estão ativas, especifican1ente as amígdalas, que respondem por reações de luta-ou-fuga nos mamíferos. Enquanto no dispositivo de irnagen1 é n1ostrada ao paciente urna série de faces, algumas con1 expressões neutras, algumas com erno-

13

ções mais intensas (n1edo, ansiedade, irritabilidade), o grau em que as amígdalas se tornam hiperativas é registrado em imagem e medido. Esse modelo não mede a função do CPFDL cortical, mas investiga o sistema lín1bico para detern1inar se ele é muito ativo (i.e., na depressão ou na ansiedade). Ao utilizar alguns desses protocolos de testagern de estresse por meio de neuroirnagen1, os investigadores podem obter um melhor entendimento de como o cérebro funciona em estados nor mais, em estados psicopatológicos e após o tratan1ento com psicoterapia, farn1acoterapia ou psicofarrnacopsicoterapia (PFPT). Esses tipos de estudos poden1 revelar mais concretan1ente por que a integração de ambas as n1odalidades de tratan1ento pode pern1itir desfechos clínicos cumulativos semelhantes aos mencionados na primeira seção deste capítulo. Por exen1plo, a an1ígdala é provavelmente um centro cerebral impor tante para o processan1ento inicial das inforn1ações do an1biente e um prin1eiro local de formação molecular de n1emórias (Stalll, 2008). As amígdalas controlam as experiências pessoais e ajudam a controlar as experiências positivas e recompensadoras, bem como as experiências negativas ou aversivas. Sinapses começam a se formar após experiências do mundo real con1 base en1 medo ou recompensa (Sweatt, 2009; Stahl, 2008) . Modelos animais sugerem que quando indivíduos são colocados em ambientes estressantes, sinapses se for man1, e eles possivelmente aprendem a esquiva fóbica em relação ao ambiente aversivo. Essas sinapses são permanentes e disparam con1 frequência para ajudar o anin1al a evitar os sinais e as exposições ambientais negativos. Para treinar um animal a desaprender, ou a extinguir, o medo de un1 ambiente anteriormente negativo ou aversivo, novas sinapses são formadas por meio de potenciação de longo prazo (PLP), permitindo que ele perceba que o ambiente é agora neutro ou mesn10 recompensador. Dessa for ma, novas exposições pern1itern novas sinapses e, sumariamente, nova aprendizagem ocor re à n1edida que o animal substitui me-

14

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

mórias dolorosas por memórias positivas ao longo do ten1po. Men1órias antigas (sinapses potencializadas em longo prazo) provavelmente não são de fato substituídas, n1aS novas memórias e experiências (nova PLP sináptica) começan1 a ter precedência sobre as antigas e ganham força. Isso pode ser um modelo operacional fundamental de con10 a psicoterapia ftmciona. Os pacientes substituem experiências interpessoais negativas anteriores por experiências positivas em que o clínico utiliza termos como experiências ernocionais corretivas, rnodelagern ou transição de papel interpessoal, etc. Talvez a psicoterapia permita exposição repetida a situações e ambientes neutros ou positivamente recompensadores; novas sinapses são forn1adas e redes neurais são disparadas, o que promove a afiliação social em vez da esquiva fóbica e do afeto negativo. A integração de tratamento medican1entoso e estratégias psicoterápicas pode convergir (dependendo do medicamento em particular) nas an1ígdalas, no CPFDL, etc. O ambiente epigenético da psicoterapia pode exercer efeitos sobre novas sinapses neuronais e sobre a aprendizagen1 simultaneamente, enquanto os agentes farmacológicos agen1 atenuando o hiperftmcionamento ou o hipofuncionamento nettroanatômico de cada área ou circuito cerebral específico. Esse pode ser o caminho comum final pelo qual a PFPT ftmciona, d iminuindo a gravidade dos sintomas psiquiátricos. Com essa pressuposição de trabalho, a criação de um n1odelo neuroanatôn1ico funcional simples de psicofarmacopsicoterapia se justifica. Nesse modelo, deve-se reunir neuroanatomia e fisiologia básicas, identificando as estruturas do SNC que estão teoricamente relacionadas ao desenvolvimento do sinton1a psiquiátrico e, em seguida, examinando os estudos-piloto que utilizam modelos de teste de estresse psiquiátr icos para deter minar se psicoterapia associada a psicofarmacologia é verdadeiramente cumulativa no sentido de que poderia corrigir a fisiologia cerebral e os disparos do neurocircuito a fim de diminuir os sintomas psiquiátricos.

A rev1sao realizada por Liggan e Kay (1999) é informativa e encontra-se resumida a seguir. Esses autores descreven1 a psicoterapia como uma modalidade de tratamento que emprega aprendizagem, independentemente de doutrina ou dogma. A aprendizagen1 é um processo nettrobiológico no SNC, e a redução do sintoma por meio da psicoterapia pode alterar a função cerebral e aliviar os sinton1as. Para fins de discussão, faz sentido começar com a regra de Hebb. Hebb (1949) postulou cor retamente que o cérebro podia armazenar informações (aprendizagem) apenas se os neurônios pudessen1 modificar sua conectividade. Isso exige que os neurônios pré-sinápticos e pós-sinápticos estejam ativamente comprometidos de forn1a simultânea durante o estín1ulo ou uma mudança ambiental. Esse é o modelo de PLP mencionado anteriormente. Quanto maior o disparo entre dois nettrônios, n1aior a probabilidade de que eles disparem novan1ente, desse modo fortalecendo a conexão. Quando neurônios estão multiplamente interconectados, é provável que redes neurais sejan1 criadas, e cada uma dessas redes representativas se entrelaça com outras. Se essas redes começam a funcionar excessiva ou erroneamente e incorporan1 certas regiões cerebrais neuroanatômicas em seus padrões de disparo, então podem ocorrer sintomas psiquiátricos (Stein & Ludik, 1998). Redes neurais também podem ser n1apas corticais. Por exemplo, se un1 paciente testemunha um evento traumático, ou nn'tltiplos eventos, então seus neurônios de infor mação sensorial factual disparam, os neurônios da an1ígdala também disparan1, os neurônios corticais do CPFVM d isparan1, e assim sucessivamente. Esses d isparos sequenciais criam uma rede cortical e, finalmente, um mapa dos neurônios disparados que representa o trauma. A PLP ou a depressão de longo prazo (DLP), por n1eio de experiências corretivas e seguras (i.e., psicoterapia), pode mudar o caráter do n1apa ou criar tm1 novo mapa usando diferentes padrões de disparo no sistema neuronal envolvido. A PLP pode criar novas sinapses e

Integra ndo Psicoterapia e Psicofarmacologia novos mapas da rede neural de eventos seguros (nova aprendizagem), e a DLP pode ajudar a extinguir, ou din1 inuir, a probabilidade de disparo da rede neural mais antiga de mapas que representam o traun1a ou experiências aversivas. Os autores mencionaran1 anterior mente achados de in1agen1 no CPFDL e na an1ígdala nos estados depressivos e ansiosos. Há ampla evidência de que essas duas regiões cerebrais transmitem informação e sinalizan1 nos dois sentidos (Bear, 1996). O dispositivo limitador de velocidade que cria plasticidade e maior comunicação cerebral regional envolve os recep tores de glutamato NMDA e atividade cortical. Dessa forn1a, na presença de luta-ou-fuga de caráter rudimentar, agressividade ou passividade, ou ausência dessas, a informação é transmitida das estr uturas lín1bicas primitivas para o córtex, que é ativado por meio da ativação do receptor de NMDA. Mapas de associação cortical ou redes neurais são for mados a fim de criar memórias de duração mais prolongada com base em experiências an1bientais. Un1 paciente sem sin tomas psiquiátricos estabelece um bon1 equilíbrio ou tom entre as estruturas corticais e límbicas do SNC. Uma quantidade nor mal de comunicação cruzada (dispar o da rede neuronal) pode fornecer controle e equilíbrio, que promovem comportamentos relacionados a habilidades de enfrentan1ento de caráter resiliente. Quando sintomas psiquiátr icos se desenvolven1, uma área cerebral neuroanatôn1ica específica pode ser mais forte ou mais fraca en1 relação aos disparos da rede neuronal, e é provável que esse desequilíbrio possa levar à expressão fenotípica externa dos sinton1as psiquiátricos observados. Com base nisso, é provável que haja dois sistemas de n1en1ória neuroanatôn1icos apoiados por achados diferentes de neuroimagen1 (Squire et ai., 1992). Um sistema explícito utiliza áreas corticais superiores (lobos temporais) con1 muita dependência do funcionamento hipocampal para reter a história factual dos acontecin1entos. O sisten1a irnplícito é n1ais primitivo, usando os gânglios basais e estrutu-

15

ras límbicas. O sisten1a implícito tem modelos que implican1 os circuitos neurais condicionantes de aversão e n1edo (áreas talâmicas auditivas que se projetam para a amígdala, para o córtex auditivo, de volta par a a amígdala e para o h ipotálamo) (Kapp. Pasco, & Bixler, 1984). Esse sisten1a não parece ser acessível ao resgate da n1emória consciente como o sistema explícito, mas promove a aprendizagen1 de habilidades, impulsos, ou preservação, e pode ser conduzido n1ais por condicionamento clássico. O sistema in1plícito armazena informações afetivas e cria regras e protótipos de envolvimento social por meio dos quais experiências futuras são frequenten1ente avaliadas em relação a essas representações predefinidas. Esse sisten1a provavelmente age de for ma inconsciente, sempre sondando o an1biente e fazendo julgamentos predeter minados sobre padrões e in terações sociais, e gover na respostas comportan1entais e reflexivas razoavelmente rápidas. Ele é moldado desde uma idade precoce, e o sistema explícito se desenvolve nos anos finais da infância. O sisten1a de memória factual e explícita é mais consciente e acessível pela pessoa a qualquer momento. Esses construtos teóricos de men1ória, sobre os quais muitas técnicas psicoterápicas se articulam, provavelmente n1apeian1 construtos neuronais mais complexos (redes, áreas neuroanatômicas, etc.). En1 um nível, a psicoterapia ten1 acesso direto à men1ória explícita e factual, ativando e utilizando áreas corticais e hipocampais superiores do cérebro. Ao longo de toda a terapia, padrões implícitos são percebidos, interpretados ou t razidos à consciência, e agora an1bos os sistemas, o explícito (cortical) e o in1plícito (límbico), são trazidos para in teragir e efetuar mudança de comportan1ento. Os medicamentos poden1 funcionar en1 ambos os sistemas. Faz sentido que as abordagens psicológicas ou psicoterápicas sejam todas baseadas na aprendizagem e afetem esses dois sistemas, mas con10 poderiam as abordagens psicofarmacológicas afetar os sisten1as de aprendizagem? Modelos animais sugeren1 que alterar os

16

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

níveis ou a disponibilidade de neurotransmissores (serotonina) pode afetar a aprendizagem (Lavond, Kim, & Thompson, 1993). Mais frequenten1ente, a atividade do glutamato nos receptores de NMDA é discutida e in1plicada por meio de nlecanismos de PLP, mas a serotonina, a noradrenalina e a dopamina também podem ter un1 papel ativo (Park, 1998). Cur iosan1ente, essas são as monoanünas mais moduladas, uma vez que as psicofarn1acoterapias disponíveis interagem principalmente elevando ou diminuindo os níveis ou a atividade das monoaminas por meio de inibição de transportadores ou de enzimas, antagonismo ou agonisn10 de receptores, etc. Por exemplo, no que diz respeito à dopan1ina, em nlodelos de aprendizagem de primatas, as vias dopaminérgicas ascendentes poden1 ser divididos nas categorias tônica ou fásica . A via de disparo dopanünérgica tônica parece gover nar a excitação e a vigília globais e auxiliar na atenção e na concentr ação. Os d isparos neuronais dopaminérgicos fásicos frequentemente ocorren1 em situações em que há aprendizagem operante baseada en1 recompensa. Impulso e nlotivação podem surgir como resultado desses disparos da rede dopanünérgica. En1 prin1atas, durante a aprendizagem de un1a tarefa, o sistema dopan1inérgico fásico é hiperativo. O esforço do anin1al para aprender uma nova tarefa terá uma maior recompensa de dopanlina endógena, fazendo o animal trabalhar mais e aprender nlais rapidan1ente. Entretanto, un1a vez que un1 comportan1ento é aprendido e don1inado, e sua novidade passa, a atividade dopaminérgica fásica din1inui. O sistema dopaminérgico fásico pern1ite a previsão da ocorrência de erro no animal. Ele pode aprender o quanto está certo quando lida com situações novas e a criar uma lista de possíveis comportan1entos passíveis de ocorrer naquela situação. A psicoterapia frequenten1ente per mite que sejam feitas interpretações sobre as ações dos pacientes, ou que eles se tor nem conscientes ou atentos a suas ações, e, em seguida, sejam estimulados a mudar os comportamentos, ou a contestar suas previsões anteriores (previsão de erro) e ver se

novas formas de con1portan1ento melhoram as recon1pensas in terpessoais. Também há, aqui, uma in teração direta da dopamina con1 o aparato de aprendizagem do NMDA glutamatérgico que é responsável pela PLP. A PLP ocorre após os padrões de disparo neuronal serem repetidos e a conectividade sináptica ter aun1entado. A DLP pode ser um método de diminuir os disparos das sinapses de DLP e das redes neurais anteriorn1ente for talecidas. As evidências sugerem que o envolvimento da dopamina nesse neurocircuito é ponderado em favor da DLP. Talvez, à medida que os pacientes passam pela psicoterapia e tentam mudar comportan1entos, crenças e atitudes que os prejudicam por nleio da criação de sintomas depressivos e ansiosos, e aumentan1 o tônus dopaminérgico por meio dos antidepressivos, isso pode pern1 itir maior extinção de con1portamentos negativos pela diminuição da rede neural associada ao con1portamento. Isso pode ligar diretan1ente a neuroquínlica da psicofarmacologia à neuroquínlica da psicoterapia, que, por sua vez, pode ser a cessada por neuroin1am (como discutido nas seções anteriores) e estudada. Na verdade, alguns mapeamentos neuroanatômicos in1plicaram o córtex, o corpo estriado, o globo pálido, o núcleo subtalâmico e o tálamo nesse tipo de aprendizagen1. A serotonina provavelmente também contribui para as vias de aprendizagen1. Existem nlttito mais psicotrópicos serotonérgicos do que dopaminérgicos. Há duas redes neurais de serotonina propostas. A prin1eira é importante no TDM, em que a rafe nlediana se projeta para o hipocampo, rico em receptores de serotonina-la. Essa via provavelmente detern1ina como o animal responderá em condições aversivas. A atividade nlais baixa aqui tor na os animais menos resilientes e mais propensos a responder com desamparo aprendido, um modelo de TDM humano. Nesta via, a atividade serotonérgica finaln1ente leva a ações inibitórias corrente abaixo no hipocampo. A segunda via se projeta da rafe dorsal para o hipocan1po, mas seu ponto final é nlais profundo no hipocampo e tern1ina nos receptores

Integra ndo Psicoterapia e Psicofarmacologia de serotonina-2a. Esse sisten1a leva a ativação hipocampal corrente abaixo. Os antidepressivos que agem bloqueando o transportador de serotonina elevam a serotonina disponível nas sinapses, tendo sido demonstrado que eles ativan1 os receptores de serotonina-la no primeiro circuito. Em n10delos de anin1ais, isso está correlacionado con1 o retorno dos circuitos serotonérgicos do animal para um estado não deprimido. Desse modo, os animais não deprimidos são estressados, produzindo depressão, pern1 itindo que sejam tratados com antidepressivos. Pode-se observar que os circuitos serotonérgicos n1udam de um estado normal para um estado anorn1al e de volta para um estado normal no paradign1a delineado anteriorn1ente. Isso provavelmente é o que ocorreu também no estudo de psicoterapia psicodinâmica já n1encionado (Lehto et ai., 2008), no qual as propriedades de recaptação de serotonina foran1 alteradas de for ma semelhante com psicoterapia. Desse modo, a psicoterapia pode facilitar a alteração das redes ou mapas neuronais pelas estruturas corticais e lín1bicas, e a introdução de psicotrópicos que manipulen1 os neurotransn1issores ou os receptores pode facilitar também a plasticidade neuronal, de maneira cun1ulativa, pern1itindo ainda que as redes neurais se adaptem ou muden1. O efeito fmal poderia ser a melhora dos sintomas psiquiátricos fenotípicos externos. A fim de juntar a teoria da aprendizagem implícita/explícita com as teorias neurobiológicas relativas à PFPT, torna-se útil fazer uma revisão da neuroimagem funcional. Alguns estudos de neuroimagem funcional apresentados na segunda seção deste capítulo descreveram os efeitos endofenotípicos da psicoterapia e do tr atamento farmacológico. Para a depressão, tanto a psicoterapia como os tratamentos com ISRS diminuíram de forma independente a atividade do núcleo caudado direito, possivelmente indicando um impacto no sistema de memória implícita (Baxter et ai., 1992). No TEPT, a EMDR aumentou a atividade do CPFDL e diminuiu a atividade límbica, possivelmente mostrando o efeito da EMDR sobre

17

os sistemas neuroanatômicos de memória explícita e implícita. A associação das alterações da atividade regional cerebral com as alterações de neurotransmissores também foi delineada em um caso anterior ao de Lehto e colaboradores. Em um estudo de caso-controle mais rigoroso, Viinamaki, Kuikka e Tiihonnen ( 1998) mostraram que a psicoterapia psicodinâmica em um paciente com tr anstor no do humor permitiu a melhora da atividade deficiente do transportador de serotonina no CPF ao longo de um ano de psicoterapia, o que estava correlacionado com a redução dos sintomas. Essa associação mostra novamente que a psicoterapia pode afetar a função cerebral, podendo permitir alterações cerebrais com a criação de uma atividade diferente dos neurotransmissores. Evidentemente, os ISRSs e os IRSNs facilitam a recaptação de serotonina diretamente. Adicionar um desses medicamentos à psicoterapia deve amplificar os efeitos da psicoterapia psicodinâmica de forma cumulativa ou otimizada. No TOC também há achados neuroanatômicos de alterações da função cerebral e volumétricas, em estudos de animais e de seres humanos, nos quais os dados demonstram que a psicoterapia e a farmacoterapia afetam os desfechos neuroquímicos do cérebro. Em relação à serotonina, tanto a ligação do antidepressivo tricíclico (ATC) quanto a adesão plaquetária da serotonina aumentaram ao se utilizar cada modalidade de tratamento, sugerindo novamente a ocorrência de efeitos do SNC sobrepostos e cumulativos durante o tratamento de transtornos de ansiedade (Baer, 1996).

Conclusão: operacionalizando a PFPT para o clínico En1 un1a abordagem de tratamento na qual se utiliza polifarmácia racional (Schwartz & Stahl, 2010), os psicofarmacologistas normalmente não adicionam um ISRS a outro ISRS. Como d iscutido anterior n1ente, os clín icos podem achar que isso é tm1 acréscimo redundante, e se (a) os transportadores de serotoni-

18

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

na já estão inibidos, (b) o aumento da serotonina sináptica ocorreu e ( c) a depressão não diminuiu, então adicionar um n1edican1ento com um mecanisn10 de ação serotonérgico diferente (antagonismo do receptor de serotonina-2a, agon ismo parcial do receptor de serotonina- la) seria mais con1plementar para maxin1izar o impacto sobre os neurocircuitos serotonérgicos. Nesse caso, en1 vez de adicionar um antipsicótico atípico (antagon ismo do receptor de 5HT-2a), un1 antidepressivo sedativo (trazodona com antagon ismo do receptor de 5HT-2a), ou um ansiolítico (buspirona com agonismo parcial do receptor de SHT- la), tun clínico perspicaz pode adicionar a psicoterapia psicodinân1 ica, que tan1bém afeta o funcionamento da serotonina. Este capítulo revelou pelo menos dois estudos segtmdo os quais esse n1odo de psicoterapia teve um efeito claro sobre os níveis e o funcionamento da serotonina e per n1itiu que alterações endofenotípicas fossen1 detectadas na neuroimagem. Os psicofarmacologistas podem faciln1ente considerar o for necimento de sua própria psicoterapia ou o encan1inhamento para psicoterapia como um acréscimo serotonérgico. Naturalmente, a psicoterapia deve ser considerada em detern1inada dose e duração, exatamente como um ensaio clínico far n1acológico. TIP e TCC são frequentemente de curto prazo, com 12 a 20 sessões consecutivas de terapia semanal. Isso é quase o mesn10 que aumentar o IRSN em toda sua variação de dosagem. Se o IRSN não for capaz de criar tm1a resposta antidepressiva, o medicamento é inter rompido e outro é iniciado. A TIP e a TCC acumularam n1uitos estudos de desfecho (Butler, Chapman, Forn1an, & Beck, 2006; de Mello, de Jesus, Bacaltchuk, Verdeli, & Neugebauer, 2005), n10strando em que consiste tm1 ensaio clínico adequado. Se un1a dessas psicoterapias diretivas de curto prazo falhar, então seu mecan ismo de ação cerebral provavelmente não alterou os neurocircuitos envolvidos na depressão do paciente. O tipo de psicoterapia en1 par ticular deve ser abandonado e outro estilo de psicoterapia escolhido.

Talvez, uma mudança para psicoterapia psicodinâmica possa ser justificada se a TCC ou a TIP não funcionarem. De modo semelhante a n1edicamentos que mostran1 efeitos no neurofuncionamento ligeiramente diversos, diferentes psicoterapias tan1bén1 podem afetar diferentes áreas do cérebro. As psicoterapias podem ser trocadas exatan1ente como a tentativa com um antidepressivo ministrado com dose e duração rigorosas. Da maneira oposta, un1 médico empregando apenas psicoterapia, após um ensaio clínico satisfatório, deve estar consciente se a terapia não estiver funcionando. Nesse caso, novamente, a n1udança para uma for ma diferente de psicoterapia ou o encaminhan1ento e introdução de um antidepressivo provavelmente se justificam. Se a psicoterapia é considerada um processo de aprendizagen1 por meio do qual o sistema de memória explícita é acessado a fim de criar novos PLP e padrões de disparo e finaln1ente efetuar n1udanças no sistema de memória implícita secundariamente, então n1uitos antidepressivos poderian1 ser vistos não con10 antidepressivos, mas como potencializadores do desempenho cognitivo ou da aprendizagem. Foi discutido anteriormente que a PLP e a aprendizagem não dependem apenas de glutamato. É provável que o estímulo dopan1inérgico que ocorre no córtex e o estín1ulo serotonérgico nas estr uturas límbicas podem melhorar a PLP, bem como a formação de sinapses e de nova rede neural. É provável que n1elhorar a aprendizagem enquanto engajados na psicoterapia possa melliorar os desfechos psicoterápicos e reduzir os sintomas. Os psicoterapeutas poden1 adotar qualquer antidepressivo con10 potencializador ou con10 iniciativa para melliorar o desen1penho, quando admin istrado sequencialmente após a psicoterapia não ter conseguido proporcionar total remissão. Finalmente, muitos psicofar macologistas se achan1 por demais ocupados, ou preferem não for necer serviços de psicoterapia a seus pacientes de tratarnento unicamente farmacológico. Mais frequenten1ente, os psiquiatras são contratados para trabalhar sob a orienta-

Integra ndo Psicoterapia e Psicofarmacologia ção de hospitais, ou de clínicas subsidiadas, onde o psiquiatra, mais caro, atende quatro pacientes por hora, enquanto um assistente social clínico fornece psicoterapia de longo prazo eclética de apoio semanal. Isso deixa pouco, ou nenhum, tempo para psicoterapia no consultório psiquiátrico, muito nlenos para escuta ativa ou construção do rapport. Ao longo deste livro, o leitor é estin1ttlado a prestar particular atenção aos modelos de tratan1ento que descrevem con10 o psicofar macologista pode na verdade fornecer alguma psicoterapia ativa a despeito de agendas lotadas e das demandas. Agindo assim, uma estratégia de potencialização está sempre sendo for necida durante a prescrição, mesmo quando apenas se utiliza nlonoterapia. Se o psicofarn1acologista não for capaz de len1brar seu treinamento em psicoterapia, nunca tenha sido treinado em psicoterapias for mais baseadas em desfechos, ou não tenha tempo para ler e atualizar-se em algumas das psicoterapias descritas ao longo deste livro, ainda há esperança. Ele pode passar por uma "reabilitação vocacional" por nleio de alguns passos curtos que trarão de volta suas habilidades essenciais de psicoterapia, um dia utilizadas eficazn1ente durante a residência, para o primeiro plano da prática clínica diária. Prin1eiro, o psicofarmacologista deve len1brar-se de que prover psicoterapia e psicofar n1acologia simultaneamente ao paciente faz sentido baseado nos dados de desfechos e de neuroimagem apresentados neste capítulo. Quase todos os psiquiatras são treinados para fornecer ambas as modalidades em um contexto, mas tenden1 para um modelo exclusivamente psicofarmacológico pelas razões já mencionadas. Um ensaio que deveria despertar nlais atenção dos clín icos, de companhias de seguros e de órgãos governan1entais foi publicado por Dewan ( 1999). Nele, uma análise foi conduzida para deter minar se fornecer psicoterapia e psicofar macologia em ttn1a sessão (PFPT) seria mais caro do que a terapia con1partilhada, na qual o psiquiatra prescreve e outro terapeuta fornece a psicoterapia.

19

Este último é provavelmente o nlodelo nlais amplan1ente utilizado nos Estados Unidos e, dada sua propagação pelas principais operadoras de seguros privadas e públicas, deve ser considerado mais eficaz, custar menos, ou anlbos. O estudo de Dewan mostrou, por meio de dados de companhias de segttros, que a psicoterapia breve realizada por um assistente social foi o tratamento nlenos caro quando usada isoladamente para tratar o paciente. Quando o tratamento requeria psicoterapia e nledicamento (PFPT), o tratamento combinado feito ttnicamente pelo psiquiatra custava aproxin1adamente o mesmo ou menos do que aquele compar tilhado con1 um assistente social, e era geralmente nlenos caro do que o tratamento con1par tilhado com um psicólogo. Esse pequeno ensaio foi publicado em uma revista de in1pacto e bem conceituada, preencllendo os critérios de revisão por pares. Entretanto, parece que a prática atual de terapia compartilhada continua pratican1ente inalterada. O psicofar n1acologista deve ter em mente tan1bén1 esta terceira variável, o custo. Pode-se prescrever e fazer psicoterapia, que é evidentemente eficaz, altera a função cerebral e proporciona uma boa relação custo-benefício, no que se refere à econon1ia de saúde. Um segundo ponto diz respeito ao fato de que pode ser difícil voltar à escola, retomar os estudos e aprender novas habilidades de psicoterapia para oferecer aos pacientes nesse nlundo cor rido do consttltório dos psicofarmacologistas. Estes deven1 adotar o antigo d itado que diz "sen1pre se está fazendo psicoterapia", nleSmo en1 uma visita cur ta de 15 a 20 nlinutos. O segredo é fazer esses 20 minutos valerem a pena. Os pacientes devem ser vistos com a frequência que o tempo e as finanças permitirem. Isso melhora o relacionan1ento médico-paciente, a parceria e a relação. O últin10 capítttlo deste livro trará ao leitor amplas evidências de como o prescritor pode otimizar seu relacionamento con1 o paciente, aun1entar as taxas de resposta, do efeito-placebo, da adesão ao tratan1ento, e assin1 por diante.

20

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Un1 n1odelo de psicofar macopsicoterapia manualizada (PFPT-M) pode ser teorizado, aprendido e incor porado à pr ática clín ica na mesma quantidade de tempo que se leva para ler este capítulo introdutório. O objetivo da PFPT-M é desenvolver um tratamento psicoterápico básico para uso por psicofarmacologistas que empregam tun modelo exclusivamente farmacológico no tratan1ento do TDM ou de outros transtornos psiquiátricos. O psicofarn1acologista deve estar consciente e n1anter a postura psicoterápica, n1esn10 que na prática diária use psicofarn1acologia com os pacientes. Sendo realistas e honestos, alguns psicofar macologistas estão esgotados, nunca gostaran1 de estudar ou fazer psicoterapia, ou acham a psicoterapia exaustiva quando comparada con1 o tratamento farmacológico. Os psicofarmacologistas que se encontram em estado de esgotamento podem culpar os empregadores ou os planos de saúde por exigirem consultas com prescrições rápidas e tun modelo con1par tilhado de psicoterapia. Entretanto, alguns usam isso como racionalização, já que (a) podem não querer adn1 itir ; (b) nem adotar a psicoterapia con10 técnica, devido ( 1) à postura filosófica, (2) à natureza às vezes exaustiva da psicoterapia, ou (3) à ctuva de aprendizagem desta; ou (c) pelo fato de que é frequenten1ente mais lucrativo for necer um volume mais alto de visitas de tratamento farn1acológico mais cur tas por dia. As intervenções envolvendo PFPT-M podem ser de tempo lin1 itado e concisas, de n1odo que a redução dos sintomas psiquiátricos possa ser alcançada no cttrso das práticas usuais de tratamento exclusivamente farn1acológico. As intervenções têm uma curva de aprendizagem fácil e essas aplicações poden1 ser aprendidas e utilizadas in1ediatamente na prática, mesn10 que se n1antenha uma abordagem exclusivatnente medicamentosa estoica. A PFPT-M tem como meta aumentar a consciência do psicofar macologista quanto ao uso de «fatores con1tms" considerados universais na maioria das psicoterapias empregadas (Greenberg, 2004). Essa abordagem simplis-

ta é com frequência ensinada in icialn1ente na residência de enfer meiros ou psiquiatras, ou pode ser usada posterior mente con10 um «instrtm1ento de reabilitação vocacional" para o psicofarmacologista veterano. Usando tm1a abordagem de listagem, uma sessão de psicofar macologia pode ser dividida em par tes, e tanto psicofar macologia quanto psicoterapia podem ser utilizadas. Recomenda-se que, no momento da admissão e do diagnóstico ambulator ial, algumas sessões semanais de n1edican1entos e psicoterapia sejam usadas, com transições graduais para sessões de psicofartnacologia a cada poucas semanas, con10 é de costume à n1edida que os sintomas din1inuem. Escalas de avaliação de don1ín io público são altamente recomendadas. Foi demonstrado que o uso de escalas de avaliaçãos n1elhora os desfechos (Zimn1ern1an, Chelnlinski, Young, & Dalyrymple, 2011) em diversos transtornos psiquiátricos e, mais impor tante, quando aplicadas antes da visita ao consultório, muitos sinton1as psiquiátricos podem ser revisados pelo clínico nos pr in1eiros minutos, per mitindo, assin1, que a maior parte da sessão seja dedicada ao consentimento infor mado psicoeducativo e a processos psicoterápicos. Uma listagem típica da PFPT-M poderia envolver o seguinte: Componentes Psicofarmacológicos

_ Revise anotações prévias antes da sessão _ Cheque as escalas de avaliação antes da sessão _ Pergunte sobre estressores positivos ou negativos atuais Avalie o risco de letalidade Revise sinton1as-alvo essenciais atuais Revise a lista de medicamentos Revise os efeitos colaterais _ Revise os problen1as n1édicos _ Verifique os sinais vitais _ Forneça o consentimento informado _ Liste efeitos positivos e negativos dos n1edicamentos _ Indique racional para a psicoterapia como tratamento adjuvante

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia Psicoterapia _ Forneça psicoeducação sobre diagnóstico e opções de medicamentos _ Proporcione nlais de três habilidades de psicoterapia essenciais _motivação _empatia abertura _ colaboração cordialidade _ consideração positiva sinceridade _ experiência corretiva catarse estabelecimento de metas _ estabelecimento de lin1ite de ten1po estabelecimento de necessidade de esforço do paciente Documentação _ Reúna anotações Contate colaterais Consulte bancos de dados estaduais obrigatórios (Por exemplo NY SafeAct [Lei de Controle de Segurança) ou 1-STOP Act [Lei de Controle de Prescrições de Medicamentos)) Essa lista de verificação básica é um manual. Ela aborda os processos básicos de uma visita de tratamento far macológico padrão-ouro, mas, ao mesmo tempo, trabalha para motivar o psicofarmacologista a permanecer igualmente focado no for necin1ento de técnicas de psicoterapia essenciais durante a sessão. Como un1a lista de verificação sin1ples, ela funciona para alertar o psicofarn1acologista e trazer à consciência a necessidade de trabalhar con1 abordagens psicoterápicas básicas durante a sessão. Implicitamente, a maioria dos psicofarn1acologistas no príncipio foram treinados e aprender an1 que psicoterapia é útil para os pacientes. Em certa época, essas habilidades eram provaveln1ente intuitivas e automáticas (itnplícitas). Usando uma lista de verificação simples, os psicofarmacologistas atuais que estão presos a tm1a abordagem

21

exclusivamente farn1acológica, incondicional, de consultas curtas, podem ativar os sistemas de men1ória explícita, e por meio de PLP glutamatérgica, reaprender e empregar essas habilidades renovadas eficazmente. As vias dopaminérgicas podem aumentar o estímulo e melhorar a previsão de erro durante a aprendizagen1 da PFPT-M; as vias serotonérgicas podem permitir nlelhor LDP distante do modelo do outrora aversivo modelo de psicoterapia (custo, estresse, descrição de cargo, autoridade). O CPFDL do clínico pode ativar-se mais sob a PET, e sua amígdala pode tor nar-se menos ativa, podendo o clínico emergir com rapidez e competência novamente con10 um psicofar macopsicoterapeuta.

RE FERÊNCIAS Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). ( 1999). Treatment of atte11tion deficit!hyperactivity disorder. Summary, Evidence Report/ Technology Assessment: Number 11, AHCPR Publication No. 99-EO J7. Rockville, MD: Retrieved from http://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBKI 1948/ An1erican Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical 11tanual of ruental disorders (4th ed.• text rev.) \iVashington, DC: An1erican Psychiatric Press. An1erican Psychiatric Association. (2012). Practice gui·

delines for treah11ent ofpatieuts with bipolar disorder (2nd ed.). Retrieved from http://w>-~v.dbsanca.org/ does/ APA_Bipolar_Guidelines.1783155.pdf Baer, L. (1996). Behavior therapy: Endogenous serotonin therapy? Jo11rnal of C/i11ica/ Psychiatry157, 33- 35. Baxter, L. R., Schwartz, J. M., Bergman, K. S., Szuba, M. P., Guze, B. H., Mazziotta, ). C., & Phelps. M. E. ( J992). Caudate glucose n1etabolic rate changes '"ith both drug and behavior therapy for obsessive. con1pulsive disorder. Arrhives of General Ps)dliatry, 49, 681- 689. Bear, M. F. (1996). A synaptic basis for memory storage in the cerebral cortex. Proceediugs of the National Academy o/Sciences ofthe USA. 93, 13453- 13459. Bellino, S., Zizza, M .• Rinaldi, C., & Bogetto, F. (2006). Con1bir1ed treatn1ent of 1najor depression in patients \o/ith borderline personality disorder: A con1parison \o/ith pharn1acotherapy. Cauadian ]011r11al of Psycl1ia· try. 51, 453- 460. Beurs, E.) van Balko111) A.) Lange) A.) Koele, P., & van Dyke, R. ( 1995). Treatment of panic disorder with agoraphobia: Co111parison of fluvoxan1ine) placebo, and psychological panic managen1ent con1bined

22

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

\'1'ith exposure and of exposure in vivo alone. A11ter;. can fournal ofPsyc11iatr)\ 152, 683 -69 1. Bradley, R.• Greene, J., Russ, E.• Outra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional meta -analysis of psycho· therapy fo r PTSD. American fournal of Psyc/1iatry, 162, 2 14- 227. Bramham, J., Young. S.. Bickerdike, A., Spain, D.• McCartan, D., & Xenitidis, K. (2009). Evaluation of group cognitive behavioral therapy fo r adults "'ith ADHD. ]ournal ofAttentiou Disorders) 12) 434 ...441 . Brody, A. L., Barsom, M. W., Bota, R. G., & Saxena, S. (200 Jb). Prefrontal-subcortical and limbic circuit n1ediation of n1ajor depressive disorder. Seruinars in C/iuica/ Neurops)~lliatr)\ 6, 102- 112. Brody, A. L.) Saxena, S.) Stoesse, P.) Gillies, L. A.) Fairbanks, L. A., Alborzian, S.... Baxter. L. R. Jr. (200 la). Regional brain metabolic changes in patients \o/ith n1ajor depression treated \\rith e ither paroxetine or in te rpersonal therapy: Prelin1inary findi ngs. Archives o/General Psyc11iatr)\ 58, 631- 640. Butler, A. C., Chapman, J. E.• Forman, E. M .• & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cogn itive behavioral

therapy: A revie'" of n1eta·analyses. Cliuical PS)rc/10· logy Revie111 26, 17- 31. Charney, D. S., & Deutch, A. ( 1996). A functional neuroanaton1y of anxiety and fear: ln1plications for the pathophysiology and treatment of anxiety disorders. Criticai Reviews in Neurobiology. 10, 419- 446. de Jonghe, F., Kool, S., van Aalst, G., Dekker, J., & Peen, J. (200 1). Combining psychotherapy and antidepressants in the treatn1ent of depression. ]011r11al ofAffec· tive Disorders. 64, 2 17- 229. de Jonghe, F., Hendricksen, M., van Aalst, G., Kool, S., Peen, V., Van, R... . Dekker, J. (2004). Psychotherapy atone and con1bined \o/ith phar1nacotherapy in the treatn1ent of depression. British ]oz,rnal ofPS)'C:l1iatry, 185, 37-45. de Mello, M. F.. de Jesus, M. J.. Bacaltchuk, J.. Verdeli, H.) & Neugebauer, R. (2005). A syste1natic revie\\1 of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. European Arc.J1il1es of Psychiatr)' and Clinical 1'le11roscienc-es. 255) 75- 82. Devene)'. C. M., McHugh. K., Tolin, D. F., Pollack, M. H .. & Otto, M. (2009). Combining d .cydoserine and expsure based CBT for the anxiety disorders. C/inical Neuropsychiatry, 6, 75- 82. Dewan, M. J. ( 1999). Are psychiatrists cost-effective? An analysis of integrative versus sp1it treatn1ent. A11ter;. can fourna/ ofPsycl1iatr)\ 156, 324- 326. Dichter. G. S.. Felder. J. N .. Petty, C., Bizzell, J., Ernst, M .. & Smoski, M. J. (2009). The effects of psychotherapy 011 neura] respo11ses to re\\1ards in 1najor depression. Biologica/ Psychiatry, 66, 886-897. Emslie, G .. Kratochvil, C., Vitiello, B.. Silva, S., Mayes, T., McNulty, S.... March, J. (2006). Treatment fo r Adolescents with Depression Study (TADS): Safety

resu]ts. A111erican Acaderu)rof C/1ild and Adolescent Psyc/1iatry, 45, 1440- 1455. Etkin, A., & Wager, T. A. (2007). Functional neuroin1aging of anxiety: A 1neta· analysis of en1otiona1 processing in PTSD) socia1 anxiety disorder, and specific phobia. A1nerican fournal of Psycl1iatry, 164) 1476- 1488. Fisher, M.) Holland, C.) Subran1aniatn, K.) & Vinogradov, S. (20 10). Neuroplasticity-based cognitive t raining in schizophrenia: An interi1n report on the effects 6 months later. Sc/1izophrenia 8111/etin, 36, 869- 879. Foa) E. B., Da11cu, C. V ) He1nbree) E. A.) Jaycox, L. H.) Meadows. E. A., & Street, G. P. ( 1999). A comparison of exposure therapy. stress inoculation trainin~ and their con1bi11ation for reducing posttraun1atic stress disorder in fen1a]e assault victin1s. fo11rnal of Consul· ting and C/inical Psychology, 67, 194- 200. Foa, E. B.• Liebowitz. M. R.• Kozak, M. J.. O avies, S., Campeas, R., Franklin, M. E.... Tu, X. (2005). Randomized. p1acebocontrolled triaJ of exposure and ritual prevention, clon1ipramine) and their con1bination in the treatn1ent of obsessive.compulsive disorder. American Journal of Psychiat')\ 162, 151- 161. Frewen, P. A., Dozoi.s, D. J., & Lanius. R. A. (2008). Neuroi1naging studies of psychologicaJ interventions for n1ood a11d anxiety disorders: En1pirical and n1e· thodological review. C/inical Psychology Revie111 28, 228- 246. Furmark, T., Tillfors. M .. Marteinsdottir. L, Fischer, H .• Pissiota, A., Làngstrõm, B., & Fredrikson, M. (2002). Co1nn1011 changes in cerebral blood flo\\1 in patients '"ith social phobia treated \o/ith citalopran1 or cogni· ti\•e behavioraJ therapy. Arc.hives of General PS)'Cl1ia· try, 59, 425-433. Gabbard, G. (2000). A neurobiologically informed perspective in psychotherapy. British fournal of Psychia· try, 177, 117- 122. Gorman, J. M., Kent, J. M .. Sullivan, G. M .• & Coplan, J. D. (2000). Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. A1nerican ]011rual of PS)'Cl1iatry, 157, 493- 505. Gottdiener, W. H .. & Haslam, N. A. (2003). A criti· que of the n1ethods and conclusions in the patient outcome research team (PORT) report on psychological treat1nents for schizophrenia. fourual of llie A1nerican Acade1n)rof Psychoanalysis and Dynaruic Psychiatry, 31, 19 1- 208. Greenberg, R. P. (2004). Essential ingredients for successful psychotherapy: Effect of common factors. ln M. J. Dewan, B. N. Steenbarger. & R. P. Greenberg (Eds.). Tlie art and science of briefpsychotlierapies: A practitioner~ guide (p. 23 1- 242). Washington, DC: An1erican Psychiatric Publishing. Greenough. \!>/. T, Black, J. E, & Vlallace, C. S. (1987). Experience and brain develop1nent. Child Del~lop1nent, 58, 539- 559.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia Harley, R.• Sprich, S., Safren, S., )acobo, M., & Fava, M. (2008). Adaptation of dialectical behavior therapy skills training group for treatn1ent·resistant depres· sior1 . fournal of ]\rervo11s aud Mental Disease. 196,

136- 143. Hebb, D. O. ( 1949). The organization of behavior. New York: \.Viley. Hollon, S.D., & Ponniah, K. (20 10) A review of empiri· cally s upported psychological therapies for mood disorders in adults. Depression and Auxiety, 27, 891- 932. Johnson, L. A., Safranek, S., & Friemoth, J. (2005). What is the most effective treatment for ADHD in chil · dren? /011rnal o/Family Practice, 54, 166- 168. Kandel, E. R. ( 1998). A new intellectual framework for psychiatry. A111eric.an ]ourual of Ps)rchiatry. 155, 457- 469. Kapp. B. S., Pasco, J. P.• & Bixler, M. A. ( 1984). The amyg·

dale: A neuranaton1ical systen1s approach to its con· tributions to ª''ersive conditioning. ln N. Buttlers & L R. Squire (Eds.), Ne11rops;d10/ogy of memory (pp. 473- 488). New York: Guilford Keller, M. B.• McCullough. ). P.• Klein, D. N., Arnow, B.• Dunner, D. L, Gelenberg. A. ).... Zajecka, ). (2000). A

comparison of nefazodone, the cognitive behavioraJ analysis syste1n of psychotherapy. and their con1bi· natio11 for the treatment of chronic depression. Neiv England /011rnal of 1'1edici11e, 342, 1462- 1470. Kennedy, S. H .• Konarski, J. Z.• Segai, Z. V., Lau, M. A., Bieling, P. )., Mclntyre, R. S., & Mayberg, H. S. (2007). Differences in brain glucose metabolism be h\1een responders to CBT and venlafuxine in a 16 · \\1eek randon1ized co11tro1Jed triai. A111erican ]ournal o/ Psychiatry, 164, 778- 788. Klassen. A., Miller. A.• Raina. P., Lee. S. K., & Olsen, L. ( 1999). Attention deficit hyperactivity disorder in children and )'Outh: A quantitative systen1atic revie'" of the efficacy of different n1anage111ent strategies. Ca11adian /011mal of Psychiatry, 44, 1007- 1016. Kocsis, J. H .• Gelenberg, A. J., Rothbaum, B. O., Klein, D. N., Trivedi, M. H., Manber, R. ... Thase, M. E. (2009). Cognitive behavioral analysis systen1 of psychothe· rapy and brief supportive psychotherapy for augmentatio11 of antidepressant nonresponse in chronic depression: The REVAMP Triai. Archiws of General Psyc/1iatr)\ 66, 1178- 1188. Kool, S., Dekker, J., Duijsens, 1. J.• de Jonghe, F.• & Puite, B. (2003). Efficacy of combined therapy and pharmacotherapy for depressed patients '"ith or '"ithout personality disorders. Harvard Revie'" of PS)'Cl1iatry, //, 133- 141. Lam, D. H .• Hayward , P.• \.Vatkins, E. R.• \Vright, K .• & Sham , P. (2005). Relapse prevention in patients

\•litl1 bipolar disorder: Cognitive therapy outcon1e after 2 years. An-1erica11 ]our11al of Psycl1iafr)~ 162, 324- 329.

23

Lam, D. H .• \Vatkins, E. R., Hayward, P.• Bright, ).• \.Vright, K., Kerr, N .... Sham, P.(2003). A ra ndomized controlled study of cognitive therapy for relapse preventio11 for bipolar affective disorder: Outco1ne of the fí rst year. Arc/1ives ofGeneral Ps;~/1iatry, 60, 145- 152. Lavond, D .• Kim, J. J.• & Thompson, R. F. (1993). Mamn1alian brain substrates of aversive conditioning. An· nua/ Review of Psychology, 44, 317- 342. Lehto. S. M., Tolmunen, T.• Joensuu, M.• Saarinen, P. 1., \falkonen·Korhonen, M., \fannine11, R... . Lehtonen, J. (2008). Changes in n1idbrain seroto11in transporter availability in atypically depressed subjects after one year of psychotherapy. Prog Neuropsychopharmacol. Biologica/ Ps;d1iatry, 32, 229- 237. Levin, P., Lazrove, S., & van der Kolk, B. (1999). \Vhat psychological testing and neuroimaging tell us about the treatn1ent of posttraun1atic stress disorder by eye n1oven1ent desensitization and reprocessing. fournal of A11xiety Disorders. /3, 159- 172. Liggan, D. Y., & Kay, ). (1999). Some neurobiological aspects of psychotherapy: A review. /011rna/ of Psychotl1erapy Practice and Researcl1, 8. 103- 114. Marks. 1.• S''iinson, R., Basoglu, Jvf., Kuch, K.• Noshirvani, H ., O'Sullivan, G ... . Sengun. S. (1993). Alprazolam and exposure atone and con1bined in panic disorder with agoraphobia: A controlled study in London and Toronto. British /011rnal ofPsyc/1iatr)\ 162, 776- 787. Martin, S. D .• Martin, E.• Ra i, S. S., Richardson, M. A., & Royall, R. (2001). Brain blood Oow changes in depressed patients treated \\rith interperso11a1 psycho· therapy or venlafaxine hyd rochloride: Preliminary fí ndings. Archives o/General Ps;d1iatry, 58, 641 - 648. Math , S. B.• & )anardhan, R. Y. C. (2007). Jssues in the pharn1acological treatn1e11t of obsessive.con1pulsive disorder. lnternalional ]011r11al ofCliuical Practice. 61, 1188- 1197. Medalia, A., & Choi, J. (2009). Cognitive remediation in schizophrenia. l\re11ropsycholog)' Review. 19, 353- 364. Mojtabai, R .• Nicholson, R. A., & Car~nter, B. N. ( 1998). Role of psychosocial treatments in managen1ent of schizophrenia: A meta·analytic revie\\' of controlled outco1ne studies. Sc/1izophrenia 811/letin. 24, 569- 587. Nakatani. E., Nakga'"ª· A., Ohara, Y.. Goto. S.• Uozun1i, N., Iwakiri, M .. .. Yamagami, T. (2003). Effects of behavior therapy on regiona] cerebral blood flo\\1 in obsessive~compulsive disorder. Psychialr)' Research. 124, 11 3- 120. National Institute for Health and Clin ical Excellence. (2009). Depression: T he treatment and management of depression in adults. NICE Clinical guideline. Retrieved from http://\\'l'l'\'l.nice.0rg.uk/nicen1edia/ live/ 12 329/ 4 5888/ 4 5888.pdf Nemeroff, C. B.• Heim, C. M .• Thase, M. E.• Klein, D. N., Rush, A. J.• Schatzberg. A. F. ... Keller, M. B. (2003). D iffere 11tial responses to psycho therapy \rersu.s

24

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.) pharn1acotherapy in patients with chro nic forn1s of n1ajor depres.sion and childhood trauma. Pro·

ceedings of tl1e 1'.'at;onal Acaden1y of Sciences. JOO. 14293- 14296. Nestler, E. ). (2009). Epigenetic mechan isms in psychiat ry. Biological PS)diiatry, 65, 189- 190. Oei, T. P.• Llamas, M., & Evans, L. (1997). Does concurrer1t drug intake affect the Jong·tern1 outcon1e of group cognitive behaviour therapy in panic disorder '"ith or \\ri.thout agoraphobia? Bel1aviour Research and Therap)135, 85 1- 857. Paquette) \'., Lévesque) J.) Mensour) B., Leroux) J. M., Be· audoin, G., Bourgouin, P.• & Beauregard, M. (2003). Change the mind and you change the brain: Effects of cognitive behavioraJ therapy on the neural correla· tes of spider phobia. Neuroimage, 18, 401- 409. Park, S. B. G. ( 1998). Neural 11etworks and psychopathology. ln D. ). Stein & ). Ludik (Eds.), Neural Networks & Psychology (pp. 68- 79). Cambridge: Cambridge University Press. Pediatric OCO Treatment Study (POTS) Tearn. (2004). Cognitive.behavior the rapy, sertralir1e, and their con1bi11ation for chiJdre11 a11d adolescents '"ith obsessive.con1puJsive disorder: The Pediatric OCO Treatment Study (POTS) randomized contro lled triaJ. /011rnal of tl1e A1nerican Medical Association, 292.1969- 1976. Peselow, E. D., Sanfilipo, M. P., Fieve, R. R., & Gulbenkian, G. ( 1994). Personality traits during depression and after cli nical recovery. British ]01,r11al of Psychiatry, 164, 349- 354. Reich, ). H .• & Vasile, R. G. (1993). Effect of personality disorders on the treatn1ent outco1ne of Axis 1 co11· ditions: An update. fournal of Nervo11s and Meutal

Diseases, 181,475- 484. Riggs. P. D., \Vinhusen, T.• Davies, R. D., Leimbe rger, J. D., J\1ikulich·Gilbertson, S., Klein, C ... . Liu, D. (20 11). Randomized controlled triai of osmotic-release n1ethylphenidate \\l'ith cognitive behavioraJ thera· py in ad0Jesce11ts \\tith attentiondeficit/hyperactivity disorder and substat1ce use disorders. /011rnal of tlte

An1erica11 Acaden1y of Cl1ild aud Adolesc.ent Psychia· try, 50, 903- 9 14. Roffman, ). L., Marci, C. D., Glick, D. M .• Dougherty, D. D.• & Rauch, S. L. (2005). Neuroimagi ng and the functional neuroanatomy of psychotherapy. PS)'(,/10· logica/ Medicine, 35, 1385- 1398. Rothbaum, B. O., Cahill, S. P.• Foa, E. B.• Davidson, ). R., Compton, ).• Connor, K. M ... . Hahn, C. G. (2006). Augn1entation of sertraline \\rith prolonged exposu· re in the treatn1ent of posttraun1atic stress disorder. fourna/ ofTraumatic Stress, 19, 625-638. Rosta in, ). A., & Ramsay, ). R. (2006). A combined treatment approach for adults with ADHD: Results of an open study of 43 patients. fournal ofAtteution Disor· ders, 10, 150- 159.

Safren, S. A., Otto, M. \!>/., Sprich, S., \Oftarnental

~

:

e/ou fisiOlógic.a

\

\

Nível 1

\

\

Ptessupostos sut>jac;entes (PSS):

\

\

Nível 2

Comportam.~n.tos

~ ~\ f.".odulaçiio por

de segural'lça:

pres.supos1os ~bjacetittt

\

.. .

..·

Nível 3

__ ..

~-..

Cten. lotado 6. Ter um ata,quedep&t1ko

5. N~ atnsat·Sf'

6.

'·

'· Passo 2

Emoção • 9S%

Emoção • S%

• 100%

RazAo . 30%

Razão • 70%

• 100%

~

Ponto-Contr'aponto

Passo 3

+15

(Cadeira vazia)

min

/ l 40 %

Passo 4 Passo S

Passo 6

Passo . 7

Decisão

1 1 1

ConSénso

60 %

Discussão Plano de ação

l/., & Goo· dwin, G. (2004). Antidepressants fo r bipolar depres· sion: A S)'Sten1atic revie\\1 of randon1ized. controlled triais. A1nerican }ourual of PS)'Chiatr)~ 161, 15371547. Gitlin, M., & Frye, M. (20 12). Maintenance therapies in bipolar disorders. Bipolar Disorders, 14 (Suppl. 2). 5 1- 65. Gitlin, M. )., Swendsen, )., Heller, T. L., & Hanimen, C. (1995). Relapse and impairment in bipolar disorder. American Joumal of Psychiatry1 152, 1635- 1640. Goodwin, G. (2009). Evidence-based guidelines fo r tre· ating bipolar disorder: Revised second edition - re· com1nendations fron1 the British Association fo r Psychopharmacology. /011rnal of Psychopharmacolo· K!< 23, 346- 388. Gould, T., Quiroz, )., Singh, )., Zarate, C., & Manji, H. (2004). Emerging experimental therapeutics fo r bipolar disorder: lnsights fron1 the n1olecular and cellular actio11s of current n1ood stabilizers. Molecu· lar Psychiatry, 9, 734- 755. Greil, \!>/., Ludwig-Mayerhofer, W , & Erazo, N. ( 1997). Lithiun1 versus carban1azepi11e in the 111aintenan· ce treatn1ent i11 prophylaxis of bipolar disorders - a randon1ized study. /01,rnal of Afjective Disorders, 43. 151- 161. Hirschfeld, R., Allen, M., McEvoy, )., Keck, P., & Russell, J. (1999). Safety and tolerability of oral Joading divalproex sodiun1 in acutely n1anic bipolar patients. Journal ofC/i11ical Psychiatr)< 60, 815- 8 18. Hirschfeld, R., Baker, )., Wozniak, P., Tracy, K., & Sommerville, K. (2003). The safety and early efficacy of oraJ.loaded divalpreoex versus standard ·tit ration divalproex. lithiun1, olanzapine) and placebo in the treatn1e11t of acute n1ania associated \\rith bipolar disorder. Journal ofC/i11ical Psychiatry164, 841- 846. Hirschfeld, R., Keck, P.) Kramer, M.) Karcher. K., Canuso) C., Eerdekens, M., & Grossman, F. (2004). Rapid anti1nanic effect of risperidone n1onotherapy: A 3.,\Teek n1ulticenter) double·bli nd, placebo-controlled triai. American Journal of Psychiatry1 I61, 1057- 1065. Hlastala, S. A., Frank, E., Mallinger, A. G., Thase, M. E., Ritenour, A.M., & Kupfer, D. J. (1997). Bipolar de· pression: A11underestin1ated treatme 11t challenge. Depression and Anxiety, 5, 73- 83.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia Hlastala, S. A., Kotler, ]. S., McClellan, ). H., & McCauley, E. A. (2010). Interpersonal and social rhythm thera · py for adolescents '"ith bipolar disorder: Treatn1ent

deveJop111e11t ar1d results fro1n an open trial Depres· sion and Auxiety, 27. 457-464.

Huxley, N., & Baldessarini, R. ). (2007). Disability and its t reatn1ent in bipolar disorder. Bipolar Disorders. 9, 183- 196. Judd, L. L., Akiskal, H. S., Schettler, P. J., Endicott, J., Ma· ser, ]., Solomon, D. A., ... Keller, M. B. (2002). The long· tern1 r1atural history of the \\1eekly sympto1na· tic status of bipolar 1 disorder. Arcl1ives of General Psyc11iatry159, 530- 537. Keck, P.• Calabrese, )., & McQuade, R. (2006). A rando· mized, double-blind, placebo-controlled 26-week triai of aripiprazole in recently manic patients '"ith bipolar 1 disorder. fournal of C/iuical Psychiatry, 64, 626- 637. Keck, P., J\(arcus, R.) Tourkodi1nitris. S., Ali. M.) Lie· beskind, A., Saha, A., .. . Aripiprazole Study Group. (2003). A placebocontrolled, double-blind study of the efficacy ar1d safety ofaripiprazole in patients \o/ith acute bipolar n1ania. A111erica11 ]ourual of Psychiatry~ 160, 165 1- 1658. Keck, P. E., McElroy, S. L, Stratkowski, S. M .• West, S. A., Sax, K. N., Hawkins, .. . Haggard, P. (1998). Twelve· -n1onth outco1ne of patients \\rith bipolar disorder follo\o/ing hospitalization for a n1anic or n1ixed epi· sode. AmericaJJ fournal of Psychiatry, 155, 646- 652. Keck. P.• Orsulak, P.• & Cutler, A. (2009). Ar ipirazole mo · notherapy in the treatn1ent of acute bipolar 1 n1ania: A randomized, double-blind, placebo- and lithium· -controlled study. fournal of Affective Disorders, 112, 36- 49. Keck, P., \ fersiani, M .• Potkin) S., West, S.) Giller. E.• & Ice, K. (2003). Ziprasidone in the treatment of acute bipolar mania: A three-\\'eek, placebo-controlled, double-blind, randomized trial A1nerican ]ournal of Psyc11iatr)1 160, 74 1- 748.

Khanna) S.• Vieta, E., Lyons, B., Grossn1an, F.) EerdekerlS.. M .• & Kramer. M. (2005). Risperidone in the treat·

ment of acute n1ania: Double-blind, placebo-controlled study. British fournal of Psyc/1iatry, 187, 229- 234. Kleindienst, N., & Grei!, W. (2000). Differential efficacy of lithiun1 and carbain azepine in the prophylaxis of bipolar disorder: Results of the MAP study. Ne11ropsyc/iopliannacology, 42(Suppl. 1), 2- 10. Kupfer, D. ]., Frank, E., Grochocinski, V )., & Cluss, P. A. (2002). Demographic a nd dinical characteristics of individuais in a bipolar case registT)'. ]011r11al ofCliui· cal Psychiatry, 63, 120- 125. Kupka, R., Luckenbaugh. D., Post, R.• Leverich, G., & NoJen, V>I. (2003). Rapid and non-rapid cyding bipolar disorder: A 111eta·analysis of clinical studies. /ourna/ o/Clinical Psyc11iatry164, 1483- 1494.

10 5

Kushner, S., Khan, A., Lane, R .• & Olson, \!>/. (2006). To· pin1arate monotherapy in the n1anage1nent ofacute mania: Results of four double-blind placebo-control· led triais. Bipolar Disorders, 8, 15- 27. Kusun1akar, V.) Yathan1, L., Haslan1, D.• Parikh) S., Matte, R., Silverstone, P., & Sharm a, V. ( 1997). Treatment of m ania, n1ixed s tate) and rapid cycling. Ca11adia11 Joumal of Psyc/Jiatry, 42(Suppl. 2), 79- 86. Lam, D. H .• Burbeck, R.• Vlright, K., & Pilling, S. (2009). Psychological therapies in bipolar disorder: T he effect of illness history on relapse prevention - a sys· ten1atic revie\\1• Bipolar Disorders, 11, 474-482-. Lam, D. H., Hayward, P., & Bright, ). (1999). Cognitive tlierapy for bipolar disorder: A tlierapist's guide to con· cepts, metl1ods, and practice. New York: John Wiley and Sons. Lam, D. H., Hayward, P., Vvatkins, E. R.• \Vright, K., & Sham, P. (2005). Relapse prevention in patients "ith bipolar disorder: Cognitive therapy outcon1e after t\\'o years. Americau ]ournal of PS)'Cliiatry, 162, 324- 329. Leibenluft, E. (2011 ). Severe m ood dysregulation, irrita· bility) and the diagnostic boundaries ofbipolar disor· der in youths. A1nerican ]011rnal of Ps)rchiatry. J68, 129- 142. Lewinsohn, P. M .• Klein, D. N., & Seeley, ). R. ( 1995). Bi· polar disorder in con1munity san1ple of oJder adoles· cents and prevaJence, phenomenology. con1orbidity, and course. JournaJ of the A1nerican Acadenl)' of Child and Adole:sceut Psychiatry1 34, 454- 463. Leverich , G., Altshuler, L, Frye, M., Suppes. T.• McElroy, S. K., Kupka, R.• ... Post, R. M. (2006). Risk of switch in n1ood polarity to hypon1ania or mania in patients \o/ith bipolar depressio11 during acute and continua· tio11 triais of venlafuxi ne) sertraline, and bupropion as adjuncts to n1ood s tabilizers. A111erican journal of Psyc11iatr): 163, 232- 239. Liu, H .• Potter, M .• Woodworth, K., Yorks, A., Petty, C., \Vozniak, )., ... Biederman, ). (20 11). Pharmacologic treatments for pediatric bipolar disorder: A revie\\1 and n1eta ·ana1ysis. /01,rnal of tl1e A1nerican Acade111y o/Child and Adolescent Psychiatry, 50, 749- 762. Lombardo, 1., Sachs, G., Kolluri, S., Kremer, C., & Yang. R. (2012). Two 6-week, randomized, double-blind, placebocontrolled studies of ziprasidone in outpa· tients \o/ith bipolar 1 depre,ssion: Did baseline cha· racteristics i1npact triai outcome? ]011r11al of Cliuical Psyc/wpliarmacolog)\ 32, 470-478. Malhi, G .• Adan1s, O., Lan1pe) L., Paton) M., O'Co11n or, N., Newton, L., .. . Berk. M. (2009). Clinical practice recon1m endations fo r bipolar disorder. Acta Psychia· try o/Scaudinavica, 119 (Suppl. 439), 27- 46. Malhi, G., Bargh . D .• Mclntyre, R.• Gitlin, M., Frye, M .• Bauer, M., & Berk, M. (20 12). Balance efficacy, safe. ty, and toJerability recon11nendations for the clin icaJ n1anagen1ent of bipolar disorder. Bipolar Disorders. 14 (Suppl. 2), 1- 2 1.

106

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

McElroy, S., Strakowski, S., Keck, P.• Tugrul, K., West, S., & Lonczak, H . (1995). Diffe rences and similarities in n1ixed and pure n1ania. Co111prehensil~ Psycl1iatry. 36, 187- 194. McElroy, S., \.Veisler, R.• & Chang, \'/. (2010). A double· blind, placebo-controlled study of quetiapine and paroxetine as monotherapy in adults \\'ith bipolar depression (EMBOLDEN li). /011mal of Clinical Psychiatry, 71, 163- 174. Mclntyre, R., Brecher, M .• Paulsson, B.• Hizar, K., & Mullen, J. (2005). Quetiapine or haloperidol as monotherapy fo r bipolar n1ania - a l 2·\133, 480-490. Bell, M. D.• Zito, \V., Greig, T., & Wexler, B. E. (2008). Neurocognitive enhancen1ent therapy \\rith vocatio· na] services: \iVork outcon1es at t\'10-year folJo\\1-up. Schiwp/Jrenia Research, 105, 18- 29. Bellack, A. S., \~'einhard t, L. S., Gold, J. M., & Gearon, J. S. ( 200 1). GeneraJization oftrai11ing effects in schizophrenia. Schizophrenia Research, 48, 255-262. Berk, M., Copolov) D.) Dean) O.) Lu, K.) Jeavons.. S., Scha· pkaitz, 1., et ai. (2008). N-acetyl cysteine as a glutathione precursor for schi1.0phrenia- a double-blind, randon1ized) placebo-controlled triai. Biological Psyc/1iatr)\ 64, 361 - 368. Bo,\Tie) C. R.) McGurk) S. R.) Mausbach, B.) Patterso11, T. L., & Harvey, P. D. (20 12). Combined cognitive ren1ediation and functionaJskills training for schi· zophrenia: Effects on cognition, functional compe· tence) at1d rea]-\\1orld behavior. A1nerican ]011r11al of Psyc/1iatr)1169, 710- 718. Bromei, E. J., & Fennig, S. (1999). Epidemiology and natural history of schizophrenia. Biological Psycl1iatry~ 46, 87 1- 881. Brown, A. S. (2011). Exposure to prenatal infection and risk of schizophrenia. Frontiers in PS)'Cl1iatry, 2, 63. Buchanan, R. \V., Keefe, R. S., Lieberman, ). A., Barch, D. M., Csernansky, J. G., Goff, D. C., et ai. (20 11). A randomized dinical triai of J\1K-0777 for the treatment of cognitive in1pairn1ents in people \\rith schizophren ia. Biologica/ Psychiatry\ 69, 442-449. Cho, S. J., Yook. K., Kim, B., Choi, T. K., Lee, K. S., Kim, Y. W.) et ai. (2011 ). Mirtazapine augn1entation enhances cognitive and reduces negati\•e syn1pton1s in schizophrenia patients treated \\rith risperidone: A randon1ized controlled triai. Progress in Neuropsychophar· mawlogy and Biologica/ PS)diiatry, 35, 208- 211. Chouinard, S., Stip, E., Poulin, J., Melun, J. P., Godbout, R., Guuillem, F., & Cohen, H. (2007). Rivastigmine treat1nent as an add-on to antips)•chotics in patients

126

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

\'iith schizophrenia and cognitive deficits. Current

Medical Research & Opinion, 13, 575- 583. Corcoran, C., Malaspina, D., & Hercher, L (2005). Pro-

dron1a1 interventions for schi zophrenia vu]nera· bility: T he risks of being "at risk." Sc11izopl1renia Researc/1, 73, 173- 184. Domino, E. F., & Luby, E. D. (20 12). Phencyclidine/schi·

-zophrenia: One vie\'i to\o;ard the past. the other to the future. Schizophreuia Bz,/letiu, 38. 9 14 ...9 19. D'Souza, D. C., Radhakrishnan, R., Perry, E., Bhakta, S., Singh, N. M., Yadav, R., et ai. (2013). Feasibility, safety, and efficacy ofthe con1binatior1 ofD-seri ne and con1puterized cognitive retrainir1g in schizophrenia:

an in ternational collaborative pilot study. ·1'..reurop·

sychopharmacology, 38(3):492- 503. Eack, S. M., Hogarty, G. E., C ho, R. Y., Prasad, K. M., Greenwald, D. P., Hogarty, S. S., & Keshavan, M. S. (20 10). Neuroprotective effect s of cognitive enhance· n1ent therapy against gray 1natter loss in early schizo. phrenia: Results fron1 a 2-· )'ear randomized control· led triai. Archives of General Psychiatry, 67, 674-682. Fiszdon, J. M., Choi, )., Bryson, G. J., & Bell, M. D. (2006). ln1pact of intelJectual status on response to cognitive task training in patients \\ith schizophrenia. Scl1izo· plirenia Researc/1, 87, 261- 269. Freudenreich. O., Herz, L.) Deckersbach. T.• Evins. A. E., Henderson, D. C., Cather, C., & Goff, D. C. (2005). Added donepezil for s table schizophrenia: A double·hlind, placebo-controlled triai. PS)~l1opliarmacolog)1 181, 358- 363. Friedman, J. 1., Adler, D. N., Temporini, H. D., Kemether, E., Harvey, P. D., White, L., et ai. (200 1). Guanfacine treatn1ent of cognitive in1pairn1ent in schizophrenia. Neuropsychopharmacology, 15, 402- 409. George, M. S., Moin ar, C. E., Grenesko, E. L., Anderson, B., Mu, Q., Johnson, K., et ai. (2007). A single 20 mg dose of dihydrexidine (DAR-0 100). a full dopamine Dl agonist) is safe at1d tolerated in patients '"ith schi· zophrenia. Schizoplirenia Research, 93, 42- 50. Goff, D. C., Cather, C., Gottlieb, ). D., E.vins, A. E., \.Valsh, )., Raeke, L., et ai. (2008). Once-weekly D-cycloseri11e effects on negative sympto111s a nd cognition in schizoph renia: A11 exploratory s tudy. Schizopl1renia Researc/1, 106. 320- 327. Goldberg, T. E., Goldman R. S., Burdick, K. E., Malhotra, A. K., Lencz, T., Patel, R. C., et ai. (2007). Cognitive improve1nent after treatment '"ith second ·genera· t ion antipsychotic n1edications in first·episode schi· zophre11ia: Is it a practice effect? Arc.hi11es of Geueral Psychiatry, 64, 1115- 1122. Goldman-Rakic, P. S., Muly, E. C., & Williams, G. V. (2000). D 1 receptors in prefrontal cells and circuits. Brain Research Brain Re.search Revie•vs, 31, 2-9 5- 301. Gottlieb, ). D., Cather, C., Shanahan, M., Creedon, T., Macklin, E. A., & Goff, D. C. (201 1). D-cycloserine faci·

litation of cognitive behavioral therapy for delusions in schizophrenia. Schizoplirenia Research, 131, 69-74. Green, M. F. ( 1996). What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? A111e· rican Joumal of Psychiatry, 153, 32 1- 330. Green, M. F., Kern, R. S., & Heaton, R. K. (2004). Longi· tudinal studies of cognition and functional outcon1e in schizophrenia: Implication.s for MATRICS. Schi· zophreuia Researr.h, 72. 4 1- 51 . Harrison, P. J. (1997). Schizophrenia: A disorder of neurodevelopment? C11rrent Opiuion iu l\re11robiology, 7, 285-289. Hoff, A. L, Svetina, C., Shields, G., Steward, )., & DeLisi, L. E. (2005). Ten year longitudinal study of neuropsychologicaJ functioning subsequent to a first episode ofschizophrenia. Schizopl1re11ia Research, 78. 27- 34. Hogarty, G. E., & Flesher, S. (1999). Practice principies of cognitive enhance111ent therapy for schizophrenia. Sc11izophrenia Bulletin, 15, 693- 708. Hooker, C. I .• Bruce. L.• Fisher. M .. Verosky~ S. C .• Miyakawa, A., & Vinogradov, S. (20 12). Neural acti· vity during e111otion recognition after co111bined cog· nitive plus social cognitive training in schizophrenia. Sc11izophrenia Researc/1, 139, 53- 59. Howard, A. K., Thornton, A. E., Altman, S., & Honer, W G. (2002). DonepeziJ for n1en1ory dysfw1ction in schizo-phrenia. Joumal of PS)'Chopharmarology, 16, 267- 270. Javitt, D. C .• Jotko,.,itz, A., Sircar. R .• & Zukin, S. R. (1987). Non-competit ive regulation of phencycli· dine/sigma-receptors by the N-methyl-D-aspartate receptor antagonist D·( •)·2-· an1ino·S·phosphonova· leric acid. ]\re11roscienc.e Letters. 78, 193- 198. Javitt, D. C., & Zukin, S. R. ( 1989). lnteraction of [3HJ MK-801 with multiple states ofthe N -methyl-D-aspartate receptor co1nplex of rat brain. Proceedings of the Natio11al Acade111yofScie11us USA, 86, 740- 744. Javitt, D. C .. & Zukin, S. R. (1 991). Recent advances in the phenc)•clidine 1nodel ofschizophrenia. A1nerican Journal ofPsyc11iatr)\ 148, 1301- 1308. Kantrowitz, J. T., Malhotra A. K., Cornblatt, B.. Silpo, G .. Balia, A., Suckow, R. F., et ai. (20 10). High dose D-se· rine in the treatn1ent of schizophrenia. Schizopl1renia Researc/1, 111, 125- 130. Keefe, R. S., Bilder, R. M., Davis, S. M., Harvey, P. D.. Palmer, B. W, Gold, ). M., et ai. (2007a). Neurocognitive effects of antipsychotic n1edications in patients '"ith chro11ic schizophrenia in the CATIE triai. Archives of General Psyc11iatry, 64, 633- 647. Keefe. R. S.• s,.,eene)', J. A.• Hongbin. G., Han1er, R. M .• Perkin.s, D. O., McEvoy, J. P, & Lieberma n, J. A. (2007b). Effects of olanzapine, quetiapine, and ris~ ­ ridone on neurocognitive function in early psycho· sis: A randon1ized double·blind sz.,...eek co1npari· son. A111erica11 Journal of Psychiatry, 164, 1061- 1071. Kohler, C. G., Martin, E. A., Kujawski, E., Bilker, W , Gur, R. E., & Gur, R. C. (2007). No effect of donepezil on

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia neurocognition and social cognitior1 in young per· sons '"ith stable schizophrenia. Cognitive Neurop·

syc/1iatry, 12, 4 12- 442. Kurtz. M. M .. & Richardson, C. L. (2012). Social cognitive

training for schizophrenia: A n1eta·analytic investi· gation of controlJed research. Scltizopl1renia B1,/leti11,

38, 1092- 1104. Kurtz, M. M .. Seltzer, J. C .. Fujim oto, M., Shagan, O. S.. & Wexler, B. E. (2009). Predictors of change in life skills

in schizophrenia after cogniti\•e ren1ediation. Schizo.

phre11ia Research, 107, 267- 274. Lavoie, S.. Murray, M. M .. Deppen, P.. Knyazeva, M. G .. Berk, M., Boulat, O .. et ai. (2008). G lutathione pre-

cursor, n·acetylcysteine, improves n1isn1atch negati· vity in schizophrenia patients. Neuropsycltopharn1a·

colog)\ 33, 2187- 2219. Lee, B. J.. Lee, J. G .. & Kim, Y. H. (2007). A 12· week, double-blind, placebo-controlled triai of donepezil

as an adjunct to haloperidol for treating cognitive in1pairn1ents in patients \\tith chronic schi1.0phrenia.

fourua/ of Psychopharmae-0/ogy, 21, 42 1- 427. Lee, S. VI., Lee, J. G .. Lee, B. J.. & Kim, Y. H. (2007). A 12-week, double -blind, placebo-controlled triai of

gaJantan1ine adjunctive treatn1ent to cor1ventiona] antipsychotics for the cognitive in1pairn1ents in chro· nic schizophrenia. !11ternatio11al Clinical PsycJ1ophar·

mae-0/ogy. 22, 63- 68. Lenzi, A., Maltinti, E .. Poggi, E .. Fabrizio, L., & Colil, E.

127

developn1e11t of agents for in1proving cognition in schizophrenia. Schizophreuia Research. 72, 5- 9. McGurk, S. R., Mueser, K. T.. Feldman, K.. \Volfe, R., & Pascaris, A. (2007b). Cognitive training for supported employn1ent: 2 - 3 ye,ar outcon1es of a randon1ized control· led trial American fournal ofPsychiatr)\ 164, 437 - 441. McGurk, S. R., Twamley, E. W., Sitzer, O. 1., McHugo, G. J.. & Mueser, K. T. (2007a). A meta -analysis of cogni·

tive remediation in schizophrenia. A1nerican journal

of Psychiatry, 164, 179 1- 1802. Medalia, A .. & Choi,

J.

(2010). Motivational enhancen1ents it1 schizophrenia. ln \'. Roder & A. Meda/ia

(Eds.), Understaudiug aud treating neuro· and social cognitiou iu schizophreuia patients (pp. 1- 15). Basel, Switzerland: Karger. Medalia, A.. & Revheim, N. (2002). Dealing wit/1cognitive

dysfunction associated witl1 psychiatric disabilities: A l1andbook for fa1nilies aud friends of i11dil1id11als with psycl1iatric disorders. Albany, NY: Ne\\1 York State Offi ce of Mental Health. Medalia, A., Revheim, N., & Herlands, T. (2009). Cogniti· ve re1nediation for psychological disorders. Ne'" York: Oxford University Press. Inc. Medalia, A.. & Richardson, R. (2005). \.vhat predicts a

good response to cognitive ren1ediation interven· tions? Scl1izopl1renia 8111/etin, 31, 942- 953. Medalia, A., & Saperstein, A. (20 11). The role of motivation for treatment success in schizophrenia. Scl1izo.

(2003). Effects of rivastign1ine on cognitive functiorl and quality oflife in patients \o/ith schirophrenia. CJ;. nicai Ne11ropl1arr11acology. 26, 317- 32 1.

phre11ia Bul/etin, 37 (Suppl 2), S J22- S J28. Meltzer, H. Y.. & Massey, B. W. (2011 ). T he role of sero-

Levkovitz. Y.. Medlovich, S.. Riskes, S.. Braw, Y.. Levkovitch-Verbin, H .. Gal, G., et ai. (20 10). A double-blind, randonlized study of n1inocycline for the treatn1ent of

drugs. Current Opinion Pharmae-0/ogy, l l, 59- 67. Menzies, L.. Ooi, C .. Kamath, S.. Suckling, J.. McKenna, P.. Fletcher, P., et ai (2007). Effects ofgamma-amino-

negative ar1d cognitive syn1pton1s i11 early·phase schi· zophrenia. fournal of Oinical Psychiatr)\ 71, 138- 149. Lewi.s, O. A., Cho, R. Y.. Carter, C. S.. Eklund, K., Fors-

butyric acid·n1odulating drugs on \\1orking men1ory and brain function i11 patients \\rith schizophrenia.

ter, S., Kelly, M. A .. & Montrose, O. (2008). Subunit·

· selective 1nodulation of GABA type A neurotrans· n1ission and cognition in schizophre11ia. A111erica11

fourual of Psychiatry, 165, 1585- 1593. Lewis, O. A.. & Lieberman, J. A. (2000). Catching up on

schizophrer1ia: Natural history and neurobiology. 'l\reurou, 28~ 32-5 - 334. Luby, E. D.. Gottlieb, J. S.. Cohen, B. D.. Rosenbaum, G .. & Domino, E. F. ( 1962). Model pychoses and schizophrenia. A1nerica11 /oz,rnal ofPs)rc/1iatr)~ 119. 6 1- 67.

J\.falaspina, D., Bro'"º• A., Goetz, D.) Alia· Klein, N .• Ha· rkavy-Friedman, J.. Harlap, S.. & Fennig, S. (2002). Schizophrenia risk and paternal age: A potential role for de novo n1utations in schizophrenia vulnerability genes. CNS Spectrwns, 7, 26-29. Marder, S. R., & Fenton, \!>/. (2004). Measurement and

treatn1ent research to improve cognition in schizo. phrenia: N IMH MATRICS initiative to support the

to11in receptors in the action of atypical antipsychotic

Archives o/General Psychiatry, 64, 156- 167. Mezler, M .. Geneste, H., Gault, L.. & Marek, G. J. (20 10). LY2140023, a prodrugof the group II Metabotropic glutamate receptor agonist LY-404039 for the potential treatment of schirophrenia. Current Opinion ln·

vestigational Drugs, 1l, 833- 845. Murth)•, N. V.) Mahncke1n. H.) \iVexler, B. E.) Maruf4 P., lnamadar, A .. Zucchetto, M .. et ai. (2012). Compute·

rized cognitive ren1ediatio11 training for schizophre· nia: An open label) multi·site, 1nultinational n1etho· dology study. Schizophre11ia Research, 139, 87- 91. Nemeth, D.. & Janacsek, K. (2011). The dynamics of im· plicit skill consolidation in young and elderly adults.

Journal of Gerontology Series B: Psychology Sciences and Social Sciences>66. 15 - 22-. Opler, M .. Malaspina, O., Gopal, S.. Nuamah, 1., Savitz, A. J.. Singh. J., & Hough, O. (20 13). Effect of parental

age on treatn1ent respo11se in adolesce11ts '"ith schi· zophrenia. Schizopl1renia Researc/1) doi:pii: S0920·

128

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

9964( 13 )00528· 8. 10. 1O16/j.schres.20 13. l 0.001. P MID: 24144440 Prasad, K M., Eack, S. M., Keshavan , J. S., Yoken, R. H., Iyengar, S., & Nimgaonkar, V L (20 12). Antiheq >es

virus·specific treatment and cognition in schizo· phrenia: A test·OÍ·concept rar1don1ized double·blind placebo-controlled triai. Schizophrenia 8111/etin, 39 (4), 857-866. Ritsner, M. S., Gibel, A., Ratner Y, Tsinovoy, G., & Strous, R. (2006). Impro\•en1ent of sustained attention and visuaJ and n1ove1nent skills. but not clinical syn1p· ton1s, after dehydroepiandrosteror1e augn1entation schizophrenia: A randon1ized. double ·blind, pia· cebo·controlJed, crossover triai. }ourual of Clinical Psychopharmacology, 26, 495- 499. Ritsner, M. S., Gibel, A., Shleifer, T .. Boguslavsky, I. Zayed, A., Maayan, R.. e t ai. (20 10). Pregne nolone and dehydroepiandrosterone as an adjunctive treat· n1er1t ir1 schi1.0phrer1ia and schizoaffective disorder: An 8·\'l'eek. doubJe.bli nd, randon1ized, controlled, 2-center, parallel-group triai. /011rna/ of C/inica/ Psychiatry, 7, 1351- 1362. Rosenfi eld, P. J., Kleinhaus. K., Opler, M., Perrin, M., Learned, N., Goetz, R., et ai. (2010). Later paternal age and sex differences in schizophrenia syn1ptoms. Sc/1izophrenia Researc/1, 116, 19 1- 195. Schubert, M. H .. Young, K. A., & Hicks, P. B. (2006). Galantan1ine itnproves cognition in schizophrenic pa· tients stabilized on risperidone. Biological PS)rc/1iatry, 60, 530- 533. Sharma, T., Reed, C., Aasem, 1., & Kum ari, V. (2006). Cognitive effects of adjunctive 24·\\1eeks rivastigmi· ne treatment to antips)•chotics in schizophrenia: A randon1ized. placebo·controlJed) doubJe.blind in\•es· tigation. Scltizopl1renia Re.searc/1, 85, 73-83. Shekhar, A .. Potter, W. Z., Lightfoot, J., Lieneman n, J., Dube, S.. Mallinckrodt, C., et ai. (2008). Selective n1uscarinic recepto r ago11ist xanon1eline as a no· vel treatn1ent approach to schizophrenia. A111erican Jo11rna/ ofPsyc/1iatry1 165, !033- 1039. Spaulding, W D., Sullivan, M .. & Poland, J. (2003). Treat· 11tent and reJ1abilitalio11 of severe. ruental illuess. Ne\\1 York: Guilford Press. Sun1iyoshi. T., Matsui. M.) Nohara) S., Yamashita, 1.) Ku· rachi, M., Sun1iyoshi) C.) et aJ. (200 Ia). Enhance111ent of cognitive performance in schizophrenia by addi· tion of tandospirone to neuroleptic treatn1ent. Arue.· rican Jo11rnal of Psychiatry, 158, 1722- 1725. Sumi)'Oshi, T.) Matsui, M., Yan1ashita, 1., Nohara, S., Kura· chi, M., Uehara, T., et ai (2001b). The effect oftandospirone, aserotonin( l A) agonist. on nlemory function in schizophrenia. Biologica/ Psyc/1iatry, 49, 861- 868. Sumiyoshi, T., Park, S., Jayathilake, K., Roy, A., Ertugrul, A., & Meltzer, H. Y. (2007}. Effect ofb uspirone, a serotoninl A agonist) on cognitive function in schizo.

phrenia: A randon1ized, double·blind) placebo·con· trolled study. SchizophreJJia Researd1, 95, 158- 168. Susser, E., Neugebauer, R., Hoek, H. W.) Bro\\IJl, A. S.) Lln) S., Labovitz, D .. & Gorman, J. M. (1996). Schizophrenia after prenatal famine. Further evidence. Arcl1ives of General Psychiatry, 53, 25- 31. Tanun inga, C. A. (2006). The neurobiology of cognition in schizophrenia. /ouma/ of Clinica/ Psychiatry167, 9- 13. Tar11minga) C. A. (20 12). Treating cognition in schizo· phrenia '"ith ato111oxetine and cognitive ren1edia· tion. Retrieved fron1 http://clinicaltrials.gov/ ct2/ s how/study/NCT00628394 T haker, G. K., & Carpenter, W. T. (2001) Advances in schizophrenia. 'f>la t11re Medicine. 7, 667- 671. Twamley, E. W., Burton, C. & Vella, L. (201 1). Com· pensatory cognitive training for psychosis: \"'110 be· nefits? \.Vho stays in treatn1e11t? Schizophreuia 811/Je. tin, 37 (Suppl 2), S55-S62. Valenzuela, M. J.. Matthews, F. E.. Brayne, C., Ince, P. Halliday, G., Kril, J. J.. et al. (20 12). Multiple biological path\o;ays link cognitive lifesty]e to protection fro111 den1entia. Biological Psycl1iatry, 71 ) 783. Vinogradov, S., Fisher, M., & de Villers-Sidani, E. (20 12). Cognitive training for in1paired neural systen1s in neuropsychiatric illness. Neuropsyc.J1opl1ar1nac.ology. 37, 43- 76. \.Veissman, M. M. (2006). A brief history of interpersonal psychothe rapy. Ps;d1iatric Allna/s, 36, 553- 557. \'ard & V/ardle, 1997; Whitehead, Blackwell, & Robinson, 1978), outros descreveram os BZDs como tendo utilidade limitada ou nenhuma utilidade no tratamento das fobias específicas (Bernadt, Silverstone, & Singleton, 1980; Sartory, 1983; Thom, Sartory, & Johren, 2000). Atualmente, a monoterapia medicamentosa pode ser mais bem utilizada como estratégia secundária nos pacientes que não têm acesso ou são relutantes em procurar terapia comportan1ental ou TCC. Grõs e Antony (2006) comentaram so bre a falta de pesquisas investigando o uso de antidepressivos nas fob ias específicas. Há evidências lin1itadas sugerindo que os ISRSs poden1 ser eficazes; Abene e Hamilton (1998) forneceram dois relatos de caso de tratamento da depressão co1n íluoxetina, tendo o efeito não intencional de resolver um medo de voar comórbido que antecedia o início da depressão em ambos os casos. Benjamim, Ben-Zion, Karbofsky e Dannon (2000) relatam os resultados de um estudo-piloto comparando paroxetina com placebo para pacientes que satisfaziam os critérios para fobia especifica. Eles verificaram que a paroxetina (até 20 mg uma vez ao dia) foi superior ao placebo nesse estudo-piloto de pequena escala. De modo geral, mais pesquisas são necessárias para investigar a utilidade dos ISRSs no tratamento das fobias específicas. Na maioria dos casos, o medicamento usado isoladamente parece ser, na melhor das hipóteses, de eficácia limitada e, em alguns casos, ineficaz, quando comparado com a resposta robusta relatada para as terapias com portamental e cognitiva das fobias específicas (Wolitzky-Taylor et ai., 2008). Além disso, o tratan1ento psicológico das fobias específicas pode resultar en1 benefícios de mais longo prazo do que os regi1nes apenas nledican1entosos (p. ex., Thom et ai., 2000).

133

Tratament o combinado As revisões escritas em relação ao uso de tratamento farmacológico combinado com psicoterapia concluíram, em geral, que a terapia comportamental ou a terapia cognitiva (TC), individualmente, são mais ou tão eficazes quanto a combinação de ambas e medicamentos no tratamento das fobias específicas (Choy, Fyer, & Lipsitz, 2007; Grõs & Antony, 2006; Hoffman, Pollack, & Otto, 2006; Sartory, 1983). De modo geral, os líderes na área geralmente têm sido cautelosos ou desencorajadores em relação ao uso de medicamentos (p. ex., Antony & Barlow, 2002; Craske et ai., 2006; Gamble et ai., 2010; Harvey & Rapee, 2002; Hoffman et ai., 2006; McGlynn & Vopat, 1994; Otto, Basden, Leyro, McHugh, & Hoffn1an, 2007; Roy-Byrne & Cowley, 2007). Os poucos ensaios clíni cos randon1izados conduzidos nessa área tenden1 a apoiar essa conclusão (Marks, Viswanathan, Lipsedge, & Gardner, 1972; Whitehead et ai., 1978; \.Vilhelm & Roth, 1997; Zitrin, Klein, & Woerner, 1978; Zitrin, Klein, Woerner, & Ross, 1983). Um desenvolvimento recente no tratamento combinado (medicamento nlais psicoterapia) das fobias específicas envolve o uso da d-cicloserina (DCS), um agonista parcial do sítio de reconhecimento da glicina no receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) glutamatérgico. A DCS pode facilitar a consolidação da extinção da memória que ocorre durante tratamentos cognitivos e comportamentais para fobia específica (Hoffman et ai., 2006). Ela está sendo investigada como adjuvante para potencializar os tratamentos comportamentais e cognitivos das fobias específicas (Norberg, Krystal, & Talin, 2008). Ressler e colaboradores (2004) conduziram um estudo duplo-cego randomizado de adul tos com acrofobia para comparar os resulta dos do tratamento de exposição quando com binado com DCS ou placebo. Eles concluíran1 que a DCS reduz a ansiedade, aumentando o processo de aprendizage1n que ocorre durante a exposição. Hoffman e colaboradores (2006)

134

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

encontraram resultados sen1elhantes en1 um estudo avaliando o uso de DCS con1 terapia de exposição no transtor no de ansiedade social. Norberg e colaboradores (2008) conduziram tuna metanálise das pesquisas sobre a facilitação da extinção do medo e terapia de exposição com a d-cicloserina. Eles procuraram estudos publicados entre 1998 e 2007. Os tamanhos de efeito para a DCS foram "grandes" em todas as an1ostras analisadas. Os autores concluíram que a DCS intensifica a terapia de extinção do medo/ exposição nas pessoas com transtornos de ansiedade. Foi obser vado que os pacientes nos dois estudos que não apoiaram o uso de DCS em combinação com terapia de exposição tinham níveis não clínicos de n1edo, talvez explicando essa disparidade (Guastella, Dadds, Lovibond, Mitchell, & Richardson, 2007; Guastella, Lovibond, Dadds, Mitchell, & Richardson, 2007). Em resumo, a con1binação de tratamentos farmacológicos com TCC para fobia específica não produziu efeitos significativan1ente positivos em comparação com a TCC sozinha. Embora promissor, o uso de DCS em associação con1 terapia de exposição/ extinção não foi avaliado com abrangência suficiente para ser recomendado con10 tratamento no momento.

Fobia social A fobia social (também denominada transtorno de ansiedade social) é um transtor no de ocorrência comun1; a prevalência ao longo da vida nos Estados Unidos é estin1ada em 12,I % (Kessler et ai., 2005a) e a prevalência de 12 meses en1 6,8% (Kessler et ai, 200Sb ). A fobia social é caracterizada por n1edo persistente e debilitante em situações sociais ou de desempenho, que resulta em ansiedade e esquiva da situação. As situações frequenten1ente temidas são festas, falar em público, interações com figttras de autoridade e conhecer pessoas novas. Em adultos, o n1edo é reconhecido como excessivo ou irracional, mas esse aspecto pode estar ausente en1 crianças. Embora o

n1edo de constrangimento seja comum em situações sociais, a ansiedade e a esquiva devem interferir significativamente no funcionamento ou o indivíduo deve vivenciar sofrinlento significativo por ter a fobia para que o diagnóstico seja justificado. Indivíduos socialmente fóbicos temen1 o constrangimento nas situações sociais ou de desempenho e se preocupam com julgamentos negativos por parte dos outros. Respostas fisiológicas como aumento da frequência cardíaca, náusea, sudorese, t remores, tensão n1uscular, distúr bio gastrintestinal e/ou rubor são cOnlltns, e, nos casos graves, os indivíduos fóbicos podem ter ataques de pânico. A fobia social pode se autoperpetuar, na medida em que o medo das situações sociais pode resultar em sinton1as de ansiedade, que, por sua vez, podem ter um efeito real sobre o desempenho, levando a mais constrangimento, mais ansiedade antecipatória e assin1 por d iante (APA, 2000).

Tratamento psicológico A American Psychological Association (2012) relata forte sustentação das pesquisas para a TC e a terapia comportamental na fobia social. As técnicas específicas incluem: reestr uturação cognitiva relacionada à rejeição e às falhas sociais; exposição a situações sociais provocadoras de ansiedade que permitam habituação; experimentos comportamentais; relaxamento aplicado; e treinamento de habilidades sociais. Há evidências da eficácia de uma ampla série de técnicas de TCC (Rodebaugh, Holaway, & Heimberg, 2004), com mais evidências em favor da terapia de exposição (Gould, Buckminster, Pollack, Otto, & Yap, 1997; Heimberg, 2001; Taylor, 1996). Alguns estudos indicam que a TC pode, com frequência, ser um acréscimo desnecessário à exposição ( Gould et ai., 1997), ou que ela pode ser eficaz porque contém elementos de exposição (Taylor, 1996). O tratamento em grupo parece igualmente eficaz comparado com o tratamento individual e pode ser mais econômico (Gould et ai., 1997;

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

Heimberg, 2001 ). Embora exista alguma evidência em favor da efetividade do treinamento de habilidades sociais, isso não indica necessariamente que os déficits de habilidades sejam inerentes ao transtorno (Rowa & Antony, 2005). Inovações promissoras com pesquisas limitadas até o momento incluem terapia de exposição com realidade virtual, terapia interpessoal, terapia baseada na atenção plena (mindfulness) e exposição a novos estímulos (Parsons & Rizzo, 2008; Rowa & Antony, 2005). A psicoterapia usada de for n1a isolada pode ser tm1 tratan1ento eficaz da fobia social, e a relação custo-eficácia do tratamento de grupo tambén1 pode trazer o benefício adicional da exposição a situações sociais. Como é o caso com outros transtornos de ansiedade, os exercícios desafiadores podem ser desagradáveis para alguns pacientes e a terapia pode representar um con1promisso significativo em ter mos de ten1po e esforço.

Tratamento farmacológico Embora as pesquisas sobre o tratamento da fobia social com agentes far macológicos combinados con1 tratamentos psicológicos sejam limitadas, há d iversas pesquisas avaliando a eficácia da monoterapia farmacológica para esse transtorno. Múltiplas revisões metanalíticas estabeleceram a eficácia e a tolerabilidade dos ISRSs no tratan1ento da fobia social (Federoff & Taylor, 2001; Gould, Buckminster, Pollack, Otto, & Yap, 1997; Hedges, Brown, Shwalb, Godfrey, & Larcher, 2007; Ipser, Kairiki, & Stein, 2008; Stein, Ipser, & van Balkon1, 2009b). Há evidências de que os IRSNs podem ser igualmente eficazes no tratan1ento da fobia social (lpser et ai., 2008; Roy-Byr ne & Cowley, 2007). A FDA aprovou diversos medicamentos para o tratamento do transtor no, incltúndo os ISRSs fluvoxan1ina, paroxetina e sertralina, ben1 como o IRSN venlafaxina. Tanto os IMAOs con10 os inibidores reversíveis da nlOnoamina (IRMAs) também demonstraram ser eficazes no tratamento deste transtorno (p. ex., Gould et ai.,

135

1997; Sareen & Stein, 2000; Stein et al., 2009b). Entretanto, os IMAOs e os IRMAs podem ser menos eficazes do que os ISRSs (Stein et ai., 2009b) e/ou poden1 ter efeitos colaterais ou restrições dietéticas que os tornan1 uma opção de tratamento nlenos tolerável ou desejável (Gould et ai., 1997; Ipser et al., 2008). Similarmente, os BZDs de alta potência (p. ex., alprazolan1 e clonazepan1) revelaran1-se um tratamento benéfico para a fobia social (Federoff & Taylor, 2001; Roy-Byrne & Cowley, 2007), nlas sua utilidade pode ser atenuada pelo risco de dependência e pelos efeitos colaterais (Gould et al., 1997; Ipser et ai., 2008). Algumas revisões anteriores sugeren1 que os betabloqueadores poderian1 ser úteis no tratan1ento da ansiedade relacionada a desempenho, nlaS talvez não na ansiedade social generalizada (Gould et ai., 1997; Sareen & Stein, 2000). Uma metanálise mais recente, realizada por Ipser e colaboradores (2008), sugere que os betabloqueadores tan1bén1 carecem de eficácia no tratamento da ansiedade relacionada a desempenho. Em sua revisão abrangente dos tratamentos farn1acológicos para transtor nos de ansiedade, Roy-Byrne e Cowley (2007) relatam que há evidências limitadas en1 favor do uso de outros medicamentos, incluindo gabapentina, prebagalina, topiramato e bupropiona. Mais pesquisas são necessárias para esclarecer o papel e a eficácia desses nledicamentos no tratan1ento de ansiedade social.

Tratamento combinado Os resultados de estudos avaliando a utilidade de combinar far macoterapia com tratamento psicológico para a fobia social foram mistos e, em sua nlaioria, decepcionantes. Ensaios clínicos controlados que avaliaram a combinação de fluoxetina com TCC não mostraram vantagen1 do tratan1ento combinado sobre as monoterapias (Clark et ai., 2003; Davidson et ai., 2004). Blomhoff e colaboradores constataram que, em tm1 an1biente de prática de medicina geral, a sertralina juntan1ente com TCC mostrou-se um tratamento eficiente e

136

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

eficaz da fobia social (Blon1hoff et ai., 2001 ). Em um ensaio clín ico controlado que avaliou a con1binação de nloclobemida (IRMA) com nlanejo psicológico ou TCC versus TCC e placebo, os pesquisadores encontraram alguma vantagem sobre as nledidas de desfecho em favor do grupo con1binado no início do tratamento (Prasko et ai., 2006). Entretanto, aos seis meses de acon1panhamento, não houve vantagem do tratan1ento con1binado e os melhores desfechos foram para os grupos de TCC. En1 um ensaio clínico controlado investigando o tratamento da fobia social com fenelzina (um !MAO irreversível), TCC de grupo e a combinação de anlbas, os resultados mostraran1 que a combinação foi "superior a cada tratamento individual e ao placebo nas medidas din1ensionais, bem como nas taxas de resposta e remissão" (p. 287; Blanco et ai., 2010). Entretanto, os efeitos colaterais potenciais dos IMAOs ir reversíveis, como crise h ipertensiva, insónia e ganho de peso, além das restrições dietéticas, podem tor nar essa classe de medicamentos menos atraente como tratamento de primeira linha. Mais estudos envolvendo tratan1ento combinado da fobia social são evidentemente necessários.

Transtorno obsessivo-compulsivo O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é incomum en1 comparação con1 outros transtornos de ansiedade; a prevalência ao longo da vida é estimada em 1,6% (Kessler et ai., 2005a) e a prevalência de 12 meses é estimada em 1,0% (Kessler et ai., 2005b). O aspecto fundamental do TOC são as obsessões ou compulsões que consomen1 tempo (i.e., mais de uma hora por dia), causam acentuado sofrimento e/ou prejtúzo significativo e são reconhecidas em algtun momento pelo indivíduo como sendo irracionais ou excessivas. As obsessões são pensamentos, in1agens ou impulsos recorrentes e persistentes, invasivos e angustiantes, que o indivíduo reconhece

como sendo produto de sua própria mente. As obsessões geram ansiedade significativa e o indivíduo busca neutralizá-las com pensamentos ou ações alternativas (p. ex., compulsões) ou tenta ignorar ou suprimir seu conteúdo. As compulsões são comportamentos ou ações mentais repetitivos que o indivíduo sente-se compelido a realizar em resposta às obsessões para reduzir a ansiedade ou evitar un1a consequência negativa temida. As compulsões são excessivas e/ou não estão realisticamente associadas ao evento que visam neutralizar. Compulsões comuns são contar, repetir palavras en1 silêncio, conferir e lavar as mãos. O TOC está associado com prejtúzo significativo na qualidade de vida, com a maioria dos indivíduos exibindo flutuações na gravidade da doença, a depender do nível de estresse (APA, 2000).

Tratamento psicológico A An1erican Psychological Association (2012) observa for te sustentação das pesquisas em favor do uso de exposição e prevenção de resposta (EPR) e TC, bem como apoio modesto en1 favor da terapia de aceitação e con1promisso. A American Psychiatric Association (APA, 2007) relata nlais forte apoio das pesquisas para a EPR, com nlenor grau de apoio para a TC. Qualquer variante de TCC é superior a psicoterapia não específica, com grande parte da diferença nos estudos da TCC dependente da variação da gravidade dos sintomas basais (Gava et ai., 2009). A EPR é mais eficaz se os exercícios foren1 supervisionados pelo terapeuta, se a prevenção de resposta for completa e se exposições in vivo e in1aginária foren1 ambas utilizadas (Abramowitz, 1996). A terapia baseada na exposição ten1 significativo impacto sobre a gravidade global dos sinton1as e sobre a ansiedade, nlaS não tem efeito significativo sobre o humor deprimido que está às vezes associado ao TOC (Cox, Swinson, Morrison, & Lee, 1993). Embora terapia con1portamental e TCC ajudem significativamente o paciente médio, tambén1 é normal que algtms

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia sintomas moderados persistam (Eddy, Outra, Bradley, & Westen, 2004). A psicoterapia isolada tem se revelado um tratamento efetivo do TOC, en1bora haja evidências mais claras quanto aos benefícios do tratan1ento comb inado do que para alguns transtor nos de ansiedade (APA, 2007), especialmente dada a persistência comum de alguns sintomas nleSmo em casos de terapia ben1-sucedida. Un1 fator significativo que influencia a escolha da terapia é a disponibilidade de terapeutas experientes en1 EPR, que pode ser uma técnica difícil de inlplementar de forma eficaz (Kobak, Greist, Jefferson, Katzelnick, & Henk, 1998).

Tratamento farmacológico As recomendações de monoterapia far macológica para o TOC têm se concentrado principalmente na clomipramina, un1 antidepressivo tricíclico (ATC), e nos ISRSs. A clonlipramina é um medicamento serotonérgico potente e seu metabólito tem propriedades de inibição da recaptação de noradrenalina. Os ensaios clínicos controlados e as revisões e nletanálises subsequentes demonstraran1 de for ma consistente a superioridade da clon1 ipramina em relação ao placebo e, às vezes, ligeira vantagem dela sobre os ISRSs (p. ex., Ackerman & Greenland, 2002; Abran1owitz, 1997; Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews, & Mattick, 1987; Teh Clomipramine Collaborative Study Group, 1991; Cox, Swinson, Morrison, & Lee, 1993; Freeman, Trimble, Deakin, Stokes, & Ashford, 1994; Mundo, Maina, & Uslenghi, 2000; Piccinelli, Pini, Bellantuono, & Wilkinson, 1995; Pigott et ai., 1990). Ao escollier entre um ISRS e clomipramina, o prescritor deve avaliar o per fil de risco/benefício. A vantagen1 potencial do tratan1ento com a clomipramina (Ackerman & Greenland, 2002) deve ser pesada em relação ao maior risco de letalidade na superdosagem em relação aos ISRSs como classe. Alén1 do risco de superdosagem letal, a clomipramina pode ter efeitos colaterais mais problemáticos que podem levar à interrupção

137

prematur a do t ratamento. Con10 resultado, un1 ISRS pode ser uma melhor escolha (p. ex., Jefferson et ai., 1995; Kobak et ai., 1998). Deve ser obser vado que os ISRSs são a recomendação de primeira linha nas diretrizes práticas da An1erican Psychiatric Association no tratamento do TOC (APA, 2007). Clon1ipramina, fluoxetina, fluvoxan1ina, paroxetina e ser tralina são aprovadas pela FDA para o TOC. Até o momento, há pouca sustentação, com muito poucos estudos ou estudos inadequados, efeitos colaterais inaceitáveis ou resultados obscuros para que se possa recomendar o uso de IMAOs, outros ATCs (nortriptilina, imipramina), buspirona, antipsicóticos atípicos ou BZDs como monoterapia no tratamento do TOC (p. ex., Foa, Steketee, Kozak, & Dugger, 1987; Hollander, Kaplan, & Stalll, 2003; Jenike, Baer, Min ichiello, Raucll, & Buttolph, 1997; McDougle et al., 1995; Thoren, Asber, Cronholm, Jornestedt, & Traskman, 1980; Vallejo, Olivares, Marcos, Bulbena, & Menchon, 1992).

Tratamento combinado Os estudos controlados randonlizados sobre a terapia comportamental (p. ex., terapia de exposição) combinada com farn1acoterapia têm se concentrado em dois medican1entos: clomipranlina e fluvoxamina ( Cottraux et ai., 1990; Foa et ai., 2005; Marks, Ster n, Mawson, Cobb, & McDonald, 1980). Foa e colaboradores (2005) relatam que a clomipranlina é uma nlonoterapia eficaz no TOC. Entretanto, eles concluem que a exposição e prevenção de ritual ( un1 tipo de terapia comportamental) usada como monoterapia pode ser superior à clomipramina isolada ou, por extensão, a outros in ibidores da recaptação de serotonina (IRSs). Em um primeiro estudo, Marks e colaboradores ( 1980) concluíram que a exposição in vivo era o tratamento de escolha para o TOC, mas observaram que a clomipramina é útil par a pessoas con1 rituais compulsivos quando tan1bém se apresentam com hun1or deprin1ido. A DCS foi investigada como tratamento adjuvante para facilitar a terapia comporta-

138

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

mental do TOC (Storch et al., 2007; WUhelm et ai., 2008). Storch e colaboradores, no entanto, não encontraran1 apoio significativo para o uso da DCS como tratamento adjuvante do TOC. WUhelm e colaboradores (2008) encontraram algtm1a sustentação inicial de que o acréscimo da DCS pode acelerar e potencializar a terapia comportanlental do TOC, pelo menos nos estágios iniciais do tratamento. Un1a metanálise anterior comparou o uso dos IRSs ( clomipramina, fluoxetina e fluvoxamina) con1 terapia comportamental, TC e sua combinação no tratamento do TOC (van Balkom et ai., 1994). Essa revisão n1etanalítica englobou os estudos entre 1970 e 1993 e concluiu o seguinte: os tratamentos com os IRSs, terapia comportamental e terapia con1por tamental + IRS foram superiores ao placebo; os pacientes avaliaram a terapia comportamental con10 superior aos IRSs e o tratamento combinado superior ao tratamento com IRS isolado; as avaliações não mostraram diferença entre esses três tratamentos (IRS, terapia compor tamental ou IRS + terapia comportamental) (van Balkon1 et ai., 1994). Outra metanálise avaliou psicoterapia, far n1acoterapia e a combinação destas no tratan1ento do TOC (Eddy, Outra, Bradley, & Westen, 2004). Esse estudo englobou artigos publicados entre 1980 e 2001 e incluiu três psicoterapias (TC, EPR e TCC) e 14 farmacoterapias diferentes. Das psicoterapias, aquelas com base n1ais comportamental foram mais efetivas do que as terapias con1 base n1ais cognitiva. De n1odo geral, os tamanhos de efeito para a combinação de farmacoterapia e psicoterapia foram "[... ] maiores do que aqueles relatados para psicoterapia isolada, sugerindo que a combinação pode ser a inter venção mais eficaz para os pacientes com TOC" (p. 1.023). Os autores advertem que essa é uma conclusão incerta devido ao pequeno número de estudos disponíveis sobre o tratamento en1 associação. Uma metanálise conduzida por Hoffman, Sawyer, Korte e Smits (2009) confir n1a os achados de Eddy e colaboradores de que a associação entre TCC e farmacoterapia é n1ais eficaz do que

a TCC usada de forma isolada no tratamento agudo de TOC, n1as talvez não em longo prazo. Juntas, essas pesquisas fornecem evidências de que o tratan1ento combinado pode ser uma estratégia eficaz nesse transtorno.

Transt orno de estresse pós-traumático O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é definido por revivências, esquiva, entorpecimento e hiperexcitação após exposição a um acontecimento traumático no qual morte ou ferimen to sério ocorreram ou se apresentaranl sob a forma de anleaça, resultando em medo intenso, impotência ou horror. Os sintomas causam sofrimento ou prejudicam o funcionamento (APA, 2000). As estimativas de prevalência ao longo da vida e em 12 meses para o TEPT na população geral dos Estados Unidos são de 6,8% (Kessler et ai., 2005a) e 3,5% (Kessler et ai. 2005b), respectivamente. A revivência pode assumir a forma de recordações intrusivas, flashbacks ou pesadelos. Alguns indivíduos vivencianl sofrimento intenso ou reatividade psicológica quando confrontados com lembranças do acontecimento. Este é tão estressante que os indivíduos tentanl evitar as lembranças (p. ex., pensanlentos, emoções, conversas, atividades, lugares, pessoas) associadas a ele e tanlbém podem esquecer detalhes importantes do trauma. Os indivíduos podem sentir-se distanciados dos demais, exibir uma gama restrita de emoções, perder o interesse por atividades e podem acreditar que não há razão para fazer planos para o futuro, como se a vida tivesse sido abreviada. A hiperexcitação pode incluir insónia, irritabilidade, dificuldades de concentração, sobressalto fácil e excesso de vigilância em relação ao ambiente. O TEPT pode ocorrer tanto em adultos como em crianças, com o início dos sintomas normalmente ocorrendo dentro de três meses após o trauma. Apoio social, história fanliliar, personalidade e experiências da infância podem mediar o desenvolvimento do transtorno.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

Tratamento psicológico A American Psychological Associalion (2012) relata forte sustentação das pesquisas em favor do uso de terapia de exposição prolongada (TEP), terapia de processamento cognitivo (TPC), terapia centrada no presente (TCP), busca de segurança (com transtorno de substância comórbido) e, de modo mais controverso, dessensibilização e reprocessamento por meio dos movimentos oculares (EMDR). Relata, além disso, sustentação modesta em relação ao treinamento de inoculação do estresse (TIE) e observa que o debrieft11g psicológico não tem apoio e é potencialmente prejudicial. A American Psychiatric Association (APA, 2004; Benedek, Friedman, Zatzick, & Ursano, 2009) observa apoio mais forte das pesquisas às psicoterapias baseadas em exposição, co1n apoio adicional observado para outras técnicas de TCC e, em menor grau, para a terapia psicodinârnica. As psicoterapias com altos níveis de sustentação com base em pesquisas tendem a incluir elementos de narração, reestruturação cognitiva, exposição i11 vivo, inoculação do estresse ou relaxamento, e psicoeducação (Foa & Meadows, 1997). De modo geral, embora as psicoterapias modernas voltadas para o TEPT (sobretudo aquelas com componentes de exposição) scjan1 altamente eficazes e mostrem resultados iniciais com boa manutenção, muitos pacientes continuam a experin1entar sinto1nas residuais significativos e, para o TEPT crónico, um modelo qu e seja mais reabilitador do que curativo pode ser mais apropriado (Bradley, Greene, Russ, Outra, & Westen, 2005; Shalev, Bonne, & Eth, 1996). As prin1eiras pesquisas sobre exposição à realidade virtual sugerem que esta seja promissora, especialmente para exemplificar n1emórias de cenários que são difíceis de reproduzir de outro n1odo (p. ex., acidente de avião, combate; Krijn et ai., 2004). Intervenções que incluam narrativas simples podem ser administradas eficazmente por pessoas leigas em situações nas quais falta tratamento especia-

139

lizado (Foa & Meadows, 1997). Debrieft11gs de uma única sessão, imediatamente após acontecimentos potencialmente traumáticos, não 1nelhoraram a recuperação natural e podem ser ativamente /., Hinton, D., Korbly, N. B., Chea, A., Ba, P., Gershuny, B. S., & Pollack, M. H. (2003). Treatment of pharn1acotherapyrefractory posttraum atic stress disorder an1ong Can1bodian refugees: A pilot study of con1binatio11 treatn1ent '"ith cogn itive.behavior therapy vs. sertraline alone. Bel1avioral Researc.11 aud Tlierapy. 41, 1271 - 1276. Otto, M. \V., Tolin, D. F., Simon, N. M., Pearlson, G. D., Basden, S., Neunier, S. A., .. . Pollack, M. H. (20 10). Efficacy of D.Cycloserine for enhancing response to cognitive·beha,'ior therapy for panic disorders. Bio· logica/ Psyc/1iatry, 67, 365- 370. Parsons, T. D., & Rizzo, A. A. (2008). Affective outcomes of virtual reaJity exposure therapy for anxiety and specific phobias: A n1eta·analysis. ]ournal ofBehavior Tlierapy a11d Experimental Psychiatry, 39, 250- 26 1. Piccinelli) M., Pini, S., Bellantuono) C.) & \.Vilkinson, G. (1995). Efficacy of drug treatm ent in obsessive·con1pulsi,•e disorder: A n1eta·analytic revie\o/. BritisJ1 fo11r11a/ of Psychiatry, 166, 424-443. Pigott, T. A., Pato, M. T.) Berns tein) S. E. ~ Grover) G. N., Hill, J. L , Tolliver, T. J., & Murphy, D. L ( 1990). Controlled con1parisons of clomipran1i ne and íluoxetine in the treatn1ent of obsessive· con1pulsive disorder: Behavioral and biological results. Archives o/General Psyc/Jiatr)\ 47, 926- 932. Pollack, M., Mangano, R., Entsuah, R., Tzanis, E., Simon, N. M., & Zhang, Y. (2007). A randomized controlled t riai of venJafaxine ER and paroxetine in the treat· n1ent of outpatie11ts \o/ith panic disorder. PS)'chopl1ar· mae-0/ogy, 194, 233- 242. Po\\1er) K. G . ~ Sin1pson. R. J.) S\\1anson, \ '., \.Vallace, L. A., Fesitner, A. T. C., & Sharp, D. ( 1990). A controlled co111parison of cognitive behavior therapy, diazepan1, and placebo, a1011e and in con1bination, for the treat· n1ent of ge11eralized anxiety disorder. ]011r11al of An· xiety Disorders, 4, 267- 292. Powers, M. B., & Emmelkamp, P. M. G. (2008). Virtual reality exposure therapy for anxiety disorders: A meta· -analysis. fo11rnal of Anxiety Disorders, 22, 561- 569. Prasko, )., Dockery, C., Horacek, )., Houbova, P., Kosova, J., Klaschka, J., ... Hoschl, C. (2006). Moclobemide and cognitive behavioral therapy in the treatment of social phobia: A six month controlled study and 24 n1onths folio'" up. Ne11roendocrinology Letters, 27, 473-481. Rapee, R. M. ( 1991). Generalized anxiety disorder: A revie'" of cli nical features ai1d theoretical concepts. Clinical Psychology Review, 11, 4 19- 440. Raskind, M. A., Peskind, E. R., Hoff, D. ]., Hart, K. L, Holmes, H. A., Warren, D., ... McFall, M. E. (2007). A parallel group placebo controlled study of prazo. sin for traun1a nightmares and sleep disturbance in

150

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

con1bat veterans \\tith posttraun1atic stress disorder. Biologica/ Psychiatry, 61, 928- 934. Raskind, M. A., Peskind, E. R.• Kanter, E. D., Petrie, E. C., Radant, A., T hompson, C. E.•. .. McFaU, M. E. (2003). Reduction of nightmares and other PTSD symptoms in con1bat vetera11s by pra1.0si11: A placebo-co11trolled study. America11 Jo11rnal of Psyc/1iatry, 160, 371- 373. Ressler, K. J.• Rothbaum, B. 0., Tannenbaum , L., Anderson, P., Graap, K., Zimand, E., ... Davis, M. (2004). Cognitive enhancers as adjur1c ts to psychotherapy: Use of D·cycloserine in phobic individuais to facili· tate extinction of fear. Arcl1ives of General PS)rcl1iatry. 61. 1136- 1144. Rodebaugh. T. L., Holaway, R. M .• & Heimberg, R. G. (2004). The treatment of social amciety disorder. C/i11irn/ Psychology Revie111 24, 883- 908. Rothbaum, B. O., Cahill, S. P. Foa, E. B.• Davidson, J. R., Compton, J.• Connor, K. M., .. . Hahn, C. G. (2006). Augn1entation of sertraline \\ti.th prolonged exposu· re in the treatment of posttraun1atic stress disorder. fo11rna/ ofTrawnalic Stress, 19, 625-638. Rowa, K., & Antony, M. M. (2005). Psychological treatn1ents for sociaJ phobia. Canadiau ]011rual ofPsychiatry, 50, 308- 3 16. Roy-Byrne, P. P., & Cowley, D. S. (2007). Pharmacologi· cal treatn1ents for panic disorder) generalized anxiety disorder) specific phobia) and social anxiety disorder. ln P. E Nathan & J. M. Gorman (Eds.), A g11ide to treatments that work, (pp. 395- 430). New York: Oxford University Press. Sareen, J., &Stein, M. (2000). A reviewoftheepidemiolo gy and approaches to the treatment of sociaJ anxiety disorder. Dr11gs. 59, 494- 509. Sartory, G. ( 1983). Benzodiazepines and behavioural treatn1er1t of phobic anxiety. Behavioural Psycl1otl1erapy. 11, 204- 217. Schmitt, R., Gazalle, F. K., de Lima, M. S., Cunha, A.. Souza, J., & Kapczinski, F. (2004). The efficacy of antidepressants for generalized anxiety disorder: A syste· n1atic revie'" and 111eta·analysis. Revista Brasileira de Psiq11iatria, 27, 18- 24. Shalev, A., Bonne, O., & Eth, S. (1996). Treatrnent of postt raun1atic stre,ss disorder: A revie\o;. Ps)"Cl1oso1natic Medicine, 58, 165- 182. Sheehan, D. V., Ballenger, J. C., & Jacobsen, G. ( 1980). Treatn1ent of endogenous anxiety '"1th phobic hys· terical and hypochondriacal syn1pto1ns. Arcl1ives of General Psyc/1iatr)137, 51- 59. Siegmund, A.. Golfeis. F., Finck, C., Halisch, A., Rãth, D., Plag. J., & Strõhle, A. (20 11 ). D-Cydoserine does not improve but might s lightly speed up the outcome of in vivo exposure therapy in patients \\ti.th severe ago· raphobia and pat1ic disorder in a randomized double blind cli11ica1 triai. ]011r1tal ofPS)'Cl1iatric Research, 45) 1042- 1047.

Simon, N. M .. Connor, K. M .• Lang, A., J., Rauch, S., Krule\vicz, S., LeBeau, R. T.•. .. PoUack, M. H. (2008). Paroxetine CR augn1entation for posttraun1atic stress disorder refractory to prolo11ged exposure therapy. fo11rna/ ofC/inica/ Psychiatry, 69, 400-405. Slaap, B. R., & den Boer, J. A. (2001). T he prediction of nonrespon,se to pharn1acotherapy in panic disorder: A revie\\'. De.pression and Auxiety, 14) 112-- 122. Spiegel, D. A., & Bruce T. J. ( 1997). Benzodiazepines and exposure·based cognitive behavior therapies for panic disorder: Co11clusions fro1n co111bined treatn1e11t triais. A111erica11 ]ournal of Psycl1iatry, 154, 773- 781. Stein, D. J.• Ipser, J. C., & Seedat, S. (2009a). Pharmacotherapy for posttraumatic s tress disorder (PTSD) (Review). The Coc/irane Library, 2009(1). Stein, D. J., lpser, J. C., & van Balkom, A. J. (2009b). Pharn1acotherapy for social anxiety disorder (Revie\\1) . The Coc/1rane Library, 2009(1). Stein, D. J., Seedat, S., van der Linden, G. J. H. & Zungu· Dirwayi, N. (2000). Selective serotonin reuptake inhibitors in the treatn1ent of post· trau1natic stress disorder: A 111eta·analysis of randomized controlJed trials. 111ternational /ourual of Psychophar111acology. 15(Suppl 2), S3 l -S39. Storch, E. A., Merlo, L. J., Bengtson, M .• Murphy, T. K, Lewi s, M. H., Yang. M. C., ... Goodman VI. K. (2007). D-cyd oserine does not enhance exposure response pre,•ention therapy in obsessive-con1pulsive disorder. International Clinical PS)rc/tophar1nac.ology. 22, 230- 237. Taylor, S. ( 1996). Meta-a nalysis of cognitive behavioral treatn1ents fo r social phobia. ]011rnal ofBehavior Tl1erapy a11d Experiwenta/ Psychiatry: 27, 1- 9. Taylor, F. B.• Martin, P., Thompson, C., \.Villiams, J.• Mellm an, T. A., Gross, C., ... Raskind, M. A. (2008). Prazosin effects o n objective s leep n1easures and clinical syn1pton1s in civilian trau111a posttraum atic stress disorder: A placebo controlled study. Biologica/ Psychiatry, 63, 629- 632. T hom, A., Sartory, G., & Jõhren, P. (2000). Comparison beh\l'ee11 one·session psychological treat1nent and benzodiazepine in dental phobia. ]011r11al of Consulting and Cli11ica/ Psychology, 68, 378- 387. T horen, P., Asberg. M .. Cronholm , B., Jornestedt, L.• & Traskn1an) L. (1980). C lon1ipran1ine treatn1ent of obse-ssivecompulsi\•e disorder, 1: A controlJed clinical triai Arc/1ives ofGe11era/ Psychiatry, 37, 1281- 1285. Trull, T. J., Nietzel, M. T., & Main, A. (1988). The use of n1eta·a nalysis to as.sess the clinical significance of behavior therapy for agoraphobia. Bel1avior 111erapy, 19, 527- 538. Vallejo. J., O livares, J., Marcos, T., Bulbena, A., & Menchon, J. M. (1992). Clomipramine versus p henelzine i11 obsessiveco1npu lsive di sorder: A control· led cli11ical triai. Britis/1 ]011rr1al of Psycl1iatr)'. 161~ 665- 670.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia Van Balkom, A. J. L. M., Bakker, A., Spinhoven, P., Bla auw, B. M. J. VI, Smeenk, S., & Ruesink, B. ( 1997). A n1eta· analysis of the treatn1ent of panic disor· der '"ith or '"ithout agoraphobia: A co1nparison of psychopharn1ac0Jogical, cognitive behavioral, and combination treatn1ents. Tl1e ]011r11al of 'f>lervo11s and Mental Disease, 185, 5 10 - 516. Van Balkom, A. J. L. M .• van Oppen. P.• Vermeulen, A. W. A., van Dyck, R., Nauta, M. C. E., & Vorst, H. C. M. ( 1994). A meta -analysis of the treatment of obses.sive·con1pulsive disorder: A con1parison of anti· depressants, behavior, and cognitive therapy. Cliuical Psyc/10/ogy RevieJJ\ 14, 359- 38 1. van Emmerik, A. A. P.• Kamphuis, J. H .• Hulsbosch, A. M., & Emmelkamp. P. M. G. (2002). Single session debriefing after psychological trauma: A meta-analysis. Tlie Lancet, 360, 766-771. \Vardle, J. (1990). Behaviour therapy and benzodiazepi· nes: Allies or antagonists? Britisll ]011rnal of Psychia· try. /56, 163- 168. 'vl'atanabe, N., Churchill, R.• & Furukawa, T. A. (2009). Combined psychotherapy plus benzodiazepines for pa· nic disorder. Coe/1ra11e Database. Syst. Rev, DC.005335. \Vesten, O., & Morrison, K. (200 1). A multidim ensional n1eta·analysis of treatn1er1ts for depression, panic, and generalized anxiety disorder: An en1pirical exa· n1ination of the status of en1pirically supported the· rapies. }011rnal of Cons11/ting a11d C/inica/ PsychologJ\ 69, 875- 899.

151

\/., Tekh, C. F., Arnow, B., Eldregde, K.. \.VilO ey, D. E., Raeburn, S. D.. et ai. (1994). Weight loss, cognitive behavioral, and desipran1ine treatments ir1 binge eating disorder- An addictive design. Belia· vioural Therap)'~ 25, 225- 238. Aigner, M .. Treasure, J., Kaye, W., Kasper, S., & The World Fede ration of Societies of Biological Psychiatry l\.VFSBPJ Task Force on Eating Disorders (20 11). Tl1e ~Vorld }011rnal of Biological Psyrhiatry, 12, 400443. An1erican Ps)•chiatric Association. (2000). Diaguostic and statistical mm111al of mental disorders (DSM-IV-TR). (4th ed., text revisiorl). \.Vashington, DC: An1ericat1 Psychiatric Association. An1erican Psychiatric As.sociation. (2006). Practice g11ide· fines for tl1e treah1tent ofpatients ivit/1 eati11g disorders. l n Practice guidelines for the treatn1e11t of ps)•chiatric d isorders (3rd ed., pp. 1097- 1222). Arlington, VA: A1nericai1 Psychiatric Association. An1erican Ps)•chiatric Associatio11. (2013). Diag11ostic and Statistica/ Manual of Mental Disorders- 5 (DSM-5)

163

Arlington, \ fA: America11 Psychiatric Association. Arcelus, J.. Mitchell, A .. Wales, J.. & Nielsen, S. (201 1). Mortality in eating disorders: A meta-analysis. Archi1-es of General Psychiatry, 68, 179- 183. Attia, E., Kaplan A. S., \.Valsh, B. T.. Gershkovich, M .. Yilmaz, Z., Musante, D.. & \.Vang, Y. (2011). Olanzapine versus placebo for out·patients \\rith anorexia nervo. sa. Psychological Medicine, 41, 2 177- 2 182. Arbaiz.ar, B., Gómez-Acebo, 1., Uorca, J. (2008). Efficacy of topiran1ate in buli n1ia nervos.a and binge·eating disorder: A systen1atic revie'"· General Hospital Psyc11iatry 30, 471- 475. Bacaltchuk, J.. & Hay, P. J. (2003). Antidepressants versus placebo for people \'1"ith bulitn ia nervosa. Coc/1ra11e Daiabase ofSysleruatic Revieivs, 4, Art. No.: CD00339 1. doi: 10.1002/14651858.CD003391 Bernardi, S., & Pallanti, S. (2010). Successful duloxetine treatment of a binge eating disorder: A case report. }011T11al of Psychopharmae-0/ogy, 24, 1269- 1272. Beumont, P. J.. Russell, J. D., Touyz, S. W.. Buckley, C., Lowinger, K., Talbot, P., & Johnson, G. F. (1997). Intensive nutritional counselling in bulin1ia nervosa: A role for supplen1en.tation \o/ith fluoxetine? Australia11 and New Zea/and }011rnal ofPsyc11iatr)13 1,5 14- 524. Bissada, H.) Tasca, G. A.) Barber, A. M., & Brad\\1ejn, ]. (2008). Olanzapine in the treatment of low body \'ieight and obsessive thinking in '"omen '"ith ano· rexia nen•osa: A rando111ized, double·blind, placebo· -controlled triai. American }011rna/ ofPsychiatry, 165, 128 1- 1288. Brarnbilla, F.. Garcia, C. S., Fassino, S., Daga. G. A.. Favaro, A.. Santonastaso, P.. et ai. (2007). Olanzapi· ne therapy i11 anorexia nervosa: Psychobiological effects. Tnternational Clinical Psyc./1ophar11tacolog)~ 22. 197- 204. Claudino, A. M., de O liveira, 1. R., Appolinario, J. C., Cor. dás, T. A.. Duchesne, M .. Sichieri, R., & Bacaltchuk, J. (2007).Randomized, double -blind, placebo-controlJed triai of topiran1ate plus cognitive.behavior therapy in binge eating disorder. fournal of Cliuical Psyc11iatry, 68, 1324- 1332. Claudino, A.. Hay, P.. Lima, M. S., Bacaltchuk, J.. Sch midt, U., & Treasure, J. (2006). Antidepressants for anorexia nervosa. Cocl1ra11e Database of Systeruatic Reviews, 25(1), CD004365. Court) A., Mulder, C., Kerr, M., Yuen. H. P., Boasn1an, M .. Goldstone, S., .. . Berger, G. (2010). Investigating the effectiveness, safety and tolerability of quetiapine in the treatment of anorexia nervosa in young peo· pie: A pilot study. }011T11al of Psyc11iatric Researc/1, 44, 1027- 1034. Devlin, M. J.. Goldfein, J. A., Jiang, H., Raizman, P. S., \Volk, S., Mayer, L., et ai. (2005). Cognitive behavioral therapy and íluoxetine as adjunct to group behavioral therapy for binge eating disorder. Obesity Research, 13, 1077- 1088.

164

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Fairburn, C. G. (2008). Cog11itive behavior t/ierapy for ea-

ting disorders. Ne\\ York: Guilford Press. Fairburn, C. G., Cooper. Z., Doll, H. A., O'Connor, M. E .• Bohn, K., Hawker, D. M., et al. (2009). Transdiagnos1

tic cognitive behavioral therapy for patients \\tith ea· ting disorders: A n.;o.s ite triai \\1ith 60·,'leek folio,..... -up. American fournal of Psyc11iatr)\ 166, 3 11- 3 19. Faris, P. L, Suck Won Kim, S. W., Meller, Vv. H., Goodale, R. L. Oakman, S. A., Hofbauer, R., et al. (2000). Effect

of decreasing afferent vagai activity \'lith ondanse· t ron on syn1pto111s of bulin1ia nervosa: A rar1domi· sed, double-blind trial. La11ret, 355, 792- 797. Fichter, M. M., Kruger, R., Rief, W., Holland, R .• & Dohne, J. ( 1996). FJuvoxan1ine in prevention of relapse in

buli111ia nervosa: Effects on eatir1g specific psychopa· thology. fournal ofC/inical Psychopliannacology. 16, 9- 18. Fluoxetine Bulin1ia Nervosa Collaborati\•e Study G roup. (1992). FJuoxetir1e in the treatn1ent ofbulin1ia nervo· sa: A multicenter, placebo -controlled, double-blind triai Arc/1ives of General Psychiatry, 49, 139- 147. Giaquinto. K.) Capasso) A., PetrelJa, C., & Milano., W. (2006). Comparative study between three differen t SSRls in the treatment ofbulimia nervosa. Pharmae-0logy Online, l, 11 - 14. Geller, )., Brown , K. E., & Srikam eswaran, S. (20 11). T he efficacy of a brief n1otivational intervention for individuais \\tith eating disorders: A randon1ized control triai. Tuternational ]011rnal of Eating Disorders) 44, 497- 505. Godart, N.) Berrthoz, S.) Curt) F., Perdereau) F.) Rein) Z., \.Vallier, )., et ai. (20 12). A ra ndomized controlled t riai of adjunctive fain ily therapy and t reatn1e11t as usuaJ folJo\'ling inpatient treatn1ent for anorexia nervosa adolescents. P/os ONE, 7, 1- 9. Golay, A., Laurent-Jaccard, A., Habicht, F., Gachoud, J. P.• Chabloz, M .• Kamm er, A., & Schutz. Y. (2005). Effert of orlistat in obese patients \\tith binge eating disorder. Obesity Research, 3, 1701- 1708. Goldbloom, D. S., Olmsted, M .• Davis, R .• Clewes, J.• Heinmaa, M., Rockert, W., & Shaw, B. (1997). A randon1ized controlJed triai of Ouoxetine and cognitive behavioural therapy for bulin1ia nervosa: Short· -term outcome. Behavior Researclt and Tlterapy. 35, 803- 8 11. Goldstein, D. J., Wilson, M. G., Ascroft, R. C., & al-Banna, M. ( 1999). Effectiveness of fluoxe tine therapy in buli1nia nervosa regardless of co-n1orbid depression. Iuternational ]ournal of Ealing Disorders, 25, 19- 27. Grilo, M. C., Masheb, R. M .• & Salant, S. L. (2005b). Cognitive behavioral therapy guided self-help and orlistat fo r the treatn1ent of binge eating disorder: A randomized, double -blind, placebo-controlled triai. Biological Psychiatry, 57, 1193- 120 1. Grilo, C. M., Masheb, R. M., & Wilson, G. T. (2005a). Efficacy of cognitive behaviouraJ therapy ai1d fluoxetine

fo r the treatn1ent of binge eating disorder: A rando n1ised double-bli nd placebo-controlJed con1parison. Biological Psychiatry, 57, 301- 309. Gross, H. A., Ebert, M. H .• Faden, V. B., Goldberg, S. C., Nee, L E .• & Kaye, W. H. (198 1). A double-blind controlled triaJ of lithiun1 carbonate prin1ary ai1orexia nervosa. }ournal of Clinical Psychopharn1acolog)~ l , 376- 381. Halmi, K, A., Agras, \V. S., Crow, S., Mitrhell, J., \Vilson, G. T .• Bryson, S. VV., & Kraemer, H. C. (2005). Predictors of treatment acceptance and con1pletion in anorexia nervosa. ln1plications fo r future study designs. Archives o/General Psyrhiatry\ 62, 776- 78 1. Hart, L M .• Granillo, M. T., Jorm, A. F., & Paxton, S. ). (201 1). Unmet need for treatment in the eating di· sorders: A systematic revie'" of eating disorder speci· fie treatment seeking among co1nmunity cases. Cliuical PS)'C/10/ogy Rel1ien~ 31~ 727- 735. Hay, P. )., Baraltchuk, )., Byrnes, R. T .• Claudino, A. M., Ekmejian, A. A., & Yong, P. Y. (2003). Individual psychotherapy in the outpatient t reatment of adults '"ith anorexia nervos.a. Cocl1rane Dalabase of S)'Stemalic Reviews, 4, CD003909. (Updated to 2008). doi: 10.1002/ l 465 1858.CD003909 Hay, P. )., Baraltchuk, J., Kashyap, P., & Stefano, S. (2009). Psychotherapy for bulin1ia nervosa and bi11ge eating. Cochrane Database of Syste11tatic Reviel'IS) 3, CD000562. (Updated to 2007). Hay, P. J.• & Claudino, A. M. (2012). Clinical psychopharn1acology of eati11g disorders: A research update. Tlte

Tuternational }01,rual of 'f>leuropsycl1opltarr11acology. 15, 209- 222.

Hoopes, S. P.• Reim herr, F. W., Hedges, D. \l>I., Rosenthal, N. R., Kam in , M .• Karim, R.• et al. (2003). Treatment of bulimia nervosa \'lith topirrunate in a randon1ized, double-blind, placebo-controlled triai, part 1: l m proven1ent in binge and purge nleasures. Journal of C/i11ica/ Psyrhiatry\ 64, 1335- 1341. Horne, R. L., Ferguson, J. M., Pope, H. G., Jr., Hudson, J. 1., Lineberry. C. G., Ascher, )., & Cato, A. ( 1988). Treatn1ent of bulin1ia with bupropio11: A 1n ulticenter con· troUed trial. Journal of Oi11iral Psychiatry, 49, 262- 266. Hudson, ). 1., Hir ipi, E .• Pope, H. G., & Kessler, R. C. (2007). The prevalence and correlates of eating di· sorders in the NationaJ Con1orbidity Survey Replica· tion. Biological Psychiatry, 61, 348- 358. Jacobi, C., Dahme, B., & Dittman , R. (2002). Cognitive·behavioural, fl uoxetine ai1d co111bined treatn1e11t for bulin1ia nervosa: Short· and long~term resuJts. Europea11 Eating Disorders Review, 10, 179- 198. )acobs-Pilipski, M. J., \Vilfl ey, D. E., Crow, S., & \.Valsh, B. T .• Lilenfeld, L. R., \Vest, D. S., et al. (2007). Placebo response in binge eating disorder. Interuational ]011r11a/ of Eating Disorders, 40, 204- 2 11. Kaye, \V. H. (2008). Neurobiology of anorexia and buli· n1ia nervosa. Pll)'Siolog)rand Behavior. 94, 121- 135.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia Kaye, \V. H., Nagata, T., \Veltzin, T. E., Hsu, L. K., & Sokol, M. S. (2001). Double-blind placebo-controlled admi·

nistration of íluoxetine in restricting· and purging· · type anorexia nervosa. Biological Ps)rc/1iatry, 49, 644- 652. Keel, P. K., Mitchell, ). E., Davis, T. L, & Crow, S. J. (2002). Long·term i1npact oftreatn1ent i11 \\'on1en diagnosed \o;ith bulin1ia nervosa. Tnternational ]oz,rnal of Eating Disorders, 31, 15 1- 158. Laederach· Hofn1ann. K.) Graf, C., Horber) F., Llppuner, K., Lederer, S., Michel, R., & Schneider, M. (1999). lmipran1ine and diet counseling \\rith psychological support in the treatment of obese binge eaters: A ran· domized, placebo-controlled double-blind study. ln· lernatioual ]011r11al of Eating Disorders. 26. 231 - 244. Leitenberg, H., Rosen, J. C., Wolf, )., Vara, L. S., Detzer, M. )., & Srebnik, D. (1994). Comparison of cognitive·behavior therapy and desipran1ine in the treat1nent of buli n1ia nervosa. Bel1avior Researclt and Tl1erap)~ 32, 37- 45. Leon1bruni) P.• An1ianto, F., Dels.edin1e, N.) Grain agJia, C., Bbate-Daga, G., & Fassino, S. (2006). Citalopram versus fluoxe tine fo r the t reat111ent of patients \'lith bulin1ia nervosa. Advances in Tl1erapy, 23, 48 1-484. Lock, ). D., & Fitzpatrick. K. K. (2010, 11 April). Anorexia ne rvosa. British Medical ]ournal Clinical Evidence. http://bestpractice.bn1j.con1.ezproxy. U\\l's.edu.au/ best-practice/ evidence/1011 .html Lock, J., Le Grange, D., Agras, W. S., Moye, A., Bryson, S. W., & Jo, B. (2010). Randomized d inical triai comparing fan1ilybased treatn1ent '"ith adolescent·focused indi\'iduaJ therapy for adolescents \'lith anorexia ner· vosa. Arc/1ives of General Psychiatry, 67, 1025- 1032. Malhotra, S., King, K. H., Welge, J. A., Brusman-Lovin s, L, & McEJroy, S. L (2002). Venlafa.~ine treatment of binge·eating disorder associated \'lith obesity: A se· ries of 35 patients. ]011rnal of Clinical Psycl1iatr)~ 63, 802- 826. Marrazzi, M. A., Bacon, J. P., & Kinzie, ). ( 1995). Naltrexone use in the treatment of anorexia nervosa and buli111ia nervosa. Tnter11atio11al ]011rnal of Clinical Psycl1opliarmacology, 10, 163- 172. McEJroy, S. L., Arnold, L. M., Shapira, N. A., Keck, P. E., Rosenthal, N. R .• Kari1n . Jvf. R., Kan1in. M., & Hu· dson, ). 1. (2003). Topiramate in the treatment of binge·eating disorder associated \'lith obesity: A ran· don1ized. placebo ·controlled trial A1nerican ]ournal of Psychiatry, 160, 255- 261. McEJroy, S. L., G uerdjikova, A., Kotwal, R., Welge, J. A., Nelson, E. B., Lake, K. A., et ai. (2007a). Atomoxetine in the treat1nent ofbinge·eati11g disorder: A rando· mized placebo·co11trolled triai. ]ournal of Clinical Psychiatry168, 390- 398. McEJroy, S. L., H udson, ). 1., Capece, J. A., Beyers, K., Fi· sher, A. C., & Rosenthal, N. R. & Topiramate Binge Eating Disorder Research Group (2007b). Topirama-

16 5

te for the treatn1ent of binge eating disorder associa· ted with obesity: A placebocontrolled study. Biologi· cal Psychiatry, 61, 1039- 1048. McEJroy, S. L., Kotwal, R., Guerdjikova, A. 1., Welge, J. A., Nelson, E. B., Lake, K. A., et ai. (2006). Zonisamide in the treatn1ent of binge eati11g disorder \'lith obesi· ty: A rando1nized controlled trial ]ournal of Cliuical Psyc/1iatr)167, 1897- 1906. Erratum in: fournal ofCJ;. nicai Psychiatry (2007), 68, 172. Milano, \'/., Petrella, C., & Capasso, A. (2005a). Treatrnent of bulimia nervosa \\rith citalopran1: A randon1ized controlled triai. Biomedical Researc/1, 16, 85-87. Milano, W., Petrella, C., Sabatino, C., & Capasso, A. (2004). Treatn1ent ofbulin1ia ner\•osa \'lith sertrali ne: A randon1ized controlJed triai. Advances in Therap)~ 21, 232- 237. Milano, \'/., Siano, C., Petrella, C., Sabatino, C., & Capasso, A. (2005b). Treatn1ent of bulin1ia nervosa \\l'ith fluvoxan1ine: Arandon1ized controlled triai. Advan· ces in Thempy, 23, 278- 283. Mitchell, ). E., Christenson, G., Jennings, )., Huber, M., T hom as, B., Pomeroy, C., & Morley, ). ( 1989). A placebo-controlled, double-blind crossover study of naltrexone hydrochloride in outpatients \'lith norn1aJ \ f'I

:::T

:E

"' i:r ll"

....

V>

-"'

:::T

~

o

ciQ !"

~

Tabela 8.2 Primeiro autor, ano

Faraone, 2006 {Faraone, Biederman,

Spencer et al.. 2006)

Metanálise comparando os estimulantes e não estimulantes no TDAH Nºde estudos inclui dos (amostra)

29 (não descrito)

Faixa etária{% de meninos)

Média de idade 9 a 15 anos; {64 a

100% em 28 estu dos e um estudo incluiu apenas mulheres)

Critérios de seleção

1) Ensaios clínicos randomizados, duplos-cegos. controlados com placebo; 2) TDAH de acordo com o DSM-lllR ou DSM-IV;

3) 2 semanas ou mais; 4) Apresentação das médias e DP; 5) 20 ou mais indi víduos nos grupos fármaco ou placebo; Exclusão: 1) Menos de 20 indivlduos por grupo; 2) Estud o para exploração da dose adequada para trabalho futuro; 3) Recrutamento da amostra baseado na comorbidade; 4) Desfecho classificado no laboratório de fabricação do fármaco.

Intervenção

DuraFontes pesquição dos sadas ECRs incluídos

Estimulantes Não de ação rápida descrita vs. ação prolongada vs. não estimulantes (atomoxetina, bupropiona, modafinil)

CINAHL. Coch rane Library. ERIC, E-psyche. Medlin e, Ovid, PREMEDLINE, PubMed, Social Sciences Abstracts; Apresentações da APA e encontros da MCAP. {1979 - data final não fornecida)

Qualidade dos estudos inclui dos

Tamanho de efeito (TE) acumulado para a redução nos sintomas de TDAH com o respectivo interva-

lo de confiança e outros resultados relevantes a respeito da eficácia A qualidade dos estudos não foi avaliada sistematicamente

Encontrou-se que o TE dos não esti mutantes foi signi licativamente menor do que o dos estimulantes de liberação imediata {F (1,27] = 28.4. p < 0.0001), ou estimulantes de ação prolongada {F (1.27] = 14, 1, p = O,OOOB). Não houve diferença entre as duas classes de estimulantes {F (1,27) = 2.4. p = 0, 14). A diferença entre os estimulantes e não estimulantes permaneceu significativa mesmo após o ajuste para fatores de confusão {F (1,27) = 11,3, p =0,05). Não há evi dências de vi és de publicação. Não há evidências de heterogeneidade, exceto para os estimulantes de ação prolongada. Continua ...

:::i

~

~ QI

:::i

o.

o

"'O

V>

;::;· ~

"'õl

"O QI

"'

"'O

!!!. f'I

o

õj'

3 QI

f'I

o õ

~. QI

..... .... w

Tabela 8.2

.....

Metanálise comparando os estimulantes e não estimulantes no TDAH

~

ContínuaçAo

Primeiro au·

tor, ano

Nºde estudos inclui dos (amostra)

Faraone, 2009 {Faraone, 2009)

32 (não descrita)

Faixa etá· ria{% de meninos)

Critérios de seleção

Intervenção

1) Metodologia Estimulantes randomizada, duplo· de ação rápida -cega, controlado por vs. estimulantesde ação placebo: prolongada vs. 2) Diagnóstico de TDAH de acordo com não esti mulan· com a extes (atomoxeo DSM-111, DSM-1llR tina, modalinil. ceção de ou DSM-IV; um estudo 3)6 a 18 anos de bupropiona, paroxetina, que incluiu idade: guanfacina) apenas me3) 2 semanas ou ninas) mais; 4) Apresentação da média e DP; Exclusão: 1) Menos de 20 ind ivlduos por grupo; 2) Estud o para expio· ração da dose adequada para trabalho futuro; 3) Recrutamento da amostra baseado na comorbidade.

Média de idade de 8 a 15anos {60a 100% do sexo masculino,

DuraFontes pesquição dos sadas ECRs incluídos Não descrita

CINAHL, Cochrane Data· base. E-psyche, ERIC, Medline, Ovid, PREMEDLIN E, PubMed, Social Sei en ces Abstracts, encontros da APA eAACAP. {1979 - data de término não forn ecid a)

Qualidade dos estudos incluídos

A qualidade dos estudos não foi avaliada sistematicamente

Tamanho de efeito {TE) acumulado para a redução nos sintomas de TDAH com o respectivo intervalo de confiança e outros resultados relevantes a respeito da eficácia TE dos estimulantes de ação rápida 0,99{0,88-1,1 ); TE dos estimulantes de ação prolongada 0,95 {0,85- 1, 1); não estimulantes 0,57 {0,53-0,62). TE atomoxetin a 0,63 {0,57 -0,69; bupropiona 0,22{-0,11-0,55); modafinil0,52 {0,45-0,58); clonidina 0.03 {·0,48·0,53): guanfacina ES 0.8 {0.53-1,07). O TE dos não estimulantes era signi ficativamente menor do que o dos estimulantes de ação rápid a e de ação prolongada {F (1,31) = 25; p < 0,000 1 e F (1,31) = 15; p = 0,00 1, respectivamente) Não há evidência de viés de publicação. Heterogeneidade significativa para os estimulantes de ação prolongada, explicando 68% da variabilidade (p < 0,0001}. Heterogeneidade não significativa para os estimulantes de ação rápida e não estimulantes com /2 baixo.

o

:::

~ ~

!" V> ()

-::r :E

"' i:r

ll"

...

V>

-"'

:::T

~

o

ciQ !"

~

Hazell, 2010 (Hazell et al., 2011)

Hanwella, 2011 (Hanwella et ai., 2011}

7 (1.368)

9 (2.762}

10,2 anos (81,6%}

6 a 16 anos (77,6%}

1} Ensaio clínico randomizado, controlado (foram incluídos também estud os não cegos}; 2) Duração de 6 semanas: 3} Avaliação pela ADHD-RS-IV, versão para os pais; avaliados pelos pesquisadores depois de entrevista com os pais; 5) Atomoxetina comparada com o metilfenidato 6) Idad e de 6 a 18 anos. 1} Ensaio clínico randomizado, controlado (foram incluídos também estud os não cegos}; 2) Diagnóstico de TDAH de acordo com o DSM-IV; 3) Atomoxeti na comparada ao meti [fenidato.

Atomoxetin a vs. metilfenidato

Resu lta- Clini calTri als. dos ba- gov, EMBASE, se ados Lilly Product na ava· Literature Datali ação base, Medlin e, de 6 se- PsyclNFO. manas (Até agosto de 2008)

Todos os estud os da atomoxetina incluídos foram financiados pela Eli Lilly, fabricante da atomoxetina

Análise de não inferioridade baseada na proporção de inquiridos (redução ~ 40% a partir da linha de base). Após6 semanas, 53,5% (46,7-60.4%) dos pacientes que utilizaram atomoxetin a e 54,4% (47,6-61,1%} dos que tomaram metilfenidato responderam. Não inferioridade da atomoxeti na em relação ao metilfenidato (diferença absolu ta= -0,9% (-9,2-7,5%]). A dose de metilfenidato foi globalmente baixa em todos os estudos (0.4 1-0,52 mg/kg/dia).

... :::i

"'

()Q ~

QI

Atomoxetin a vs. metilfenidato

3a 10 se manas

Cochrane Centrai Register of Controlled Triais and Cochrane Database of Systematic Reviews, PubMed, referências de artigos. (Janeiro 1995 - dezembro 2010)

Estud os avali ados usando o Detsky Quality Scale for Randomized Triais; todos tinham uma pontuação de 12 ou mais

Não houve diferença média padronizada significativa entre a atomoxeti na e o metilfenidato (0,09 (0.08-0,26) (Z = 1,06, p = 0.29]}. O meti lfenid ato de ação prolongada foi superior à atomoxetina, mas não ao meti lfenidato de ação rápida Heterogeneidade significativa entre os estudos (p = 0,002, t = 67%} O viés de publicação não foi avaliado.

AACAP = Amerlc:an Ac:ademy of Chlld and Adolescent Psychlatry; TDAH = transtorno de déflclt de atenç:lo/hlperatlvldade; APA = Amerlcan Psychlatrlc Assoclatlo11; DSM-11, DSM-lllR, DSM-IV =Manual diagn6sticoeestatísticode transtornos mentais, Terceira, Terceira revisada e Quarta Edição; TE= tamanho de efeito; FDA = Food and DrugAdministration.

:::i

o.

o

-o

V>

;::;· o

... "' ~

QI

"O QI

"'-o

!!!.

-

()

o

QI ~

3QI

()

o o

~. ' QI

_.. ..., V1

176

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Tabela 8.3

Metanálise relatando o t amanho de efeito das int ervenções psicossociais para o TDAH

Primeiro autor, ano

Klassen, 1999 (Klassen et al, 1999}

N º de est udos inclufdos (amostra)

Faixa etária (% de meninos)

26 (999}

Estudos incluí1) Ensaios clínicos randomizaram pacientes de dos controlados; 2 a 1 7 anos, mé- 2) Publicados de 1981 em dia de idade não diante; fornecida (69 a 3} Critérios de diagnóstico do 100%} DSM-11;

Critérios de seleção

Intervenção

Estimulantes vs. intervenção psicossocial (terapia comportamental com os pais, TCC) vs. combinação

4} Idade de oa 18 anos; 5} Diagnóstico de TOA, TDA-H ou TDAH feito de modo explícito e reprodutfve~ 6} Pelo menos 1 semana de estimulantes para grupo farmacoterapia e um curso completo de psicoterapia para intervenção comportamental; 7} Avaliação com escalas pelos pais ou professores como desfecho; 8} Apresentação de dados adequados para metanálise.

Bjornstad, 2005 2 (um estudo com 146 par(Bjornstad & t icipantes de Montgomery, interesse para 2005} esta análise e outro com 16)

MTA 7 a 9,9 anos Não descrita no outro estudo

1) Ensaios clínicos randomizados controlados;

Terap ia comportamental familiar

2) Intervenção: terapia comportamental familiar, terapia cognitivo-comportamental familiar ou terapia funcional familiar não combinada com medicação; 3} Crianças e adolescentes; 4} Diagnóstico de TDAH ou ODA de acordo com o DSM-111 ou DSM -IV.

Majewicz-Heíley, 2007 (Majewicz-Hefley & Carlson, 2007}

8 (não descrita, participantes do grupo de tratamento combinados variaram de 18 a 136}

Média de idade de 7,3 a 8,5 anos (não descrita)

1) Idioma inglês; 2) Diagnóstico de TDAH; 3} Combinação de tratamento farmacológico e psicossocial; 4} Informação necessária para calcular o TE; 5} Desfechos em desatenção, ou hiperatividade, ou impulsividade, ou habilidades sociais acadêmicas.

Combinação de farmacoterapia e terapia psicossocial

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

177

Duração dos ECRs incluldos

Fontes pesquisadas

Qualidade dos estudos incluidos

Tratamento farmacológico por 7 a 28 semanas

CIJE (1981 -1997), Current Contents (1985-1997), EM BASE (1988-1997), First Search (Article First) (19901997). HealthSTAR (198 1-1997), Medline (198 1-1997), PsycholNFO (198 1-1997), listas de referências de capítulos de livro e comentários publicados nos principais periódicos.

As doses diárias de estimulantes foram, de modo geral baixas. TEdos estimulantes vs. placebo: 1,03 (0,84-1,21 ) de acordo com a avaliação dos Todos os estuprofessores e 0,86(0,58-1,14) na avaliação dos com fárma- dos pais; cos utilizaram TEda intervenção psicossocial vs. controle desenho com ou comparação: 0.40 (0,48-1 ,28) de acorcrossover. do com a avaliação dos professores e 0.49 Todos os estu(0,29-1,27) na avaliação dos pais; dos com fárma- TEda combinação vs. controle ou comparacos envolvendo ção: 3,78 (0,51-8,06) de acordo com a avapsicoterapia. liação dos professores e 7,35 (2,4-12,29) na exceto 2, utiliavaliação dos pais; zaram desenho TEda combinação vs. medicação: 1,29 com compa(0,72-3,29) de acordo com a avaliação dos ração entre os professores e 0,46 (-2,94-3,86) na avaliação grupos. dos pais; TEda combinação vs. intervenção psicossocial: 2,01 (0, 16-4, 17) de acordo com a avaliação dos professores e 5,91 (3,19-8,63) na avaliação dos pais. Foram incluídos O cálculo da estimativa agrupada não foi apenas estudos possível Os TEs. fornecidos foram calculacom metodolo- dos para cada um dos estudos em separado. gia adequada. Estudo 1 (N IMH MTA)

Intervenções psicossociais de acompanhamentopor 10 semanas a 24 meses

MTA 14 meses Biosis, CINAHL. Cochrane Central Register of Não é descrita no outro estudo Controlled Trials (lhe Cochrane Library n. 3, 2004). Dissertations Abstracts, MEDUNE, PsyclNFO. Sociofile, pesquisas manuais de revistas e bibliografias relevantes. contato com especialistas na área. (Anos disponíveis até abril de 2004)

2 a 24 meses

PsyclNFO, listas de referências dos artigos (1900-2004; embora os autores tenham relatado a data de início da pesquisa como sendo o ano de 1900, pelo nosso conhecimento. o PsyclNFO lista publicações apenas a partir de 1967 em diante)

Tamanho de efeito (TE) acumulado para a redução nos sintomas de TDAH com o respectivo intervalo de confiança e outros resultados relevantes a respeito da eficácia

Maior parte (17) teve metodologia razoavelmente boa.

TE na desatenção avaliada pelos pais: --0,09 (-0,025-0,07); hiperatividade avaliada pelos pais: --0,11 (-0,29-0,07); desatenção avaliada pelos professores: --0,0 1 (-0,21 -0,19); hiperatividade avaliada pelos professores: --0,15 (-0,35-0,05) Estudo 2 TE--0, 15 (-0,35-0,05) na hiperatividade avaliada pelos professores. A qualidade dos TE na desatenção: 1,27 (0,83-1, 72); hiperatiestudos não foi vidade: 1,27 (0, 79-1 ,75); impulsividade: 0,91 avaliada siste(0,56-1,25). maticamente TE nas habilidades sociais: 0,9 (0.5-1 ,3). TE no desempenho escolar: 0,19 (0,02-0,37). (Os valores atlpicos foram excluídos da análise quando a sua presença levou a uma heterogeneidade significativa.)

Continua...

178

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Tabela 8.3

Metanálise que t estam o tamanho de efeito das int ervenções psicossociais para o TDAH

Continuação

Primeiro autor, ano

N º de est udos incluldos (amostra)

Van der 24 (não desOord, 2008 crito) (Van der Oord et ai.. 2008)

Faixa etária (%de meninos)

Critérios de seleção

Intervenção

Média de i dade de 7,6 a 11,8 anos (não descrita)

1) Desenho randomizado controlado;

Intervenção comportamental ou cognitivo-comportamental vs. metilfenidato vs. combinação

2) Avaliação do pai ou professor utilizando escalas como desfecho; 3) Diagnóst i co primário de TDAH; 4) Quando aplicável, o tratamento farmacológico utilizou metilfenidato de ação rápi da; 5) Q uando aplicável. o t ratamento psicossocial foi claramente descrito como terapia comportamental ou cognit ivo-comportamenta~

6) Tratamen to realizado em uma cllnica (ambulatório); 7) Idades entre 6

e 12 anos;

8) Os dados relatados possibili taram o cálculo do TE pré e pós-tratamento; 9) Relatados desfechos em termos de sintomas de TDAH, sintomas de TDO/TC, comportamento social ou desempenho escolar; 10) A dose de metilfenidato foi administrada ind ividualmente em dose fixa ou titulada de acordo com o ideal. em vez de em doses variadas.

Fabiano, 174(101 são 2009 (Faestudos de um biano et ai.. caso) 2009) Número de participantes por grupo com base no desenho do estudo: 539 entre-grupos; 1.077 pré-pós; 386 intra-paciente; 101 individuo

único

Média de idade de 7,1a8,9 anos (74,5 a 84,5% do

1) Diagnóst ico de TDAH ou descrição comportamental compatível com TDAH, para estudos incluindo outros problemas de extemalização em no mínimo 50% dos participantes com TDAH comórbido;

sexo mascu-

2) QI ;:: 80; 3) Idade < 18 anos ou média de idade superior a 5 anos;

lino) Idade média calculada 4) O t ranstorno não é mais bem explicado para os grupor uma causa orgânica; poscom base 5) Para estudos com desenho entre-grupos, no desenho pelo menos um grupo tratado com terapia do estudo comportamental com princlpios rigorosos;

6) Informação necessária para calcular o TE; 7) Primariamente estudos com desfechos relacionados a tratamento.

Intervenções comportamentais

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

179

Duração dos ECRs incluídos

Fontes pesquisadas

Qualidade dos estudos incluldos

Tamanho de efeito (TE) acumulado para aredução nos sintomas de TDAH com o respectivo intervalo de confiança e outros resultados relevantes a respeito da eficácia

Metilfenidato 2a 104semanas; Intervenção psicossocial 9,5 a 164 horas

151Web of 5cience, PubMed, PsyclNFO, listas de referências de outros artigos. Uaneiro de 1985 a setembro de 2006)

A qualidade dos estudos não foi avaliada sistematicamente

TE do metilfenidato: 1,53 (1,23-1,82) de acordo com a avaliação dos pais; 1,83 (1 ,43-2,12) na avaliação dos professores. TEda intervenção psicossocial: 0,87 (0.73-1,0 1) na avaliação dos pais; 0,75 (0,491,01) na avaliação dos professores. TEda combinação 1,89 (1 ,39-2,40) de acordo com a avaliação dos pais e 1,77 (1,08-2,46) na avaliação dos professores.

o TEdo metilfenidato isolado ou em combinação não diferiu significativamente de um para o outro, mas ambos foram significativamente superiores às intervenções psicossociais. Heterogeneidade significativa para quase todos os desfechos e tratamentos. O TEno desempenho escolar foi baixo em todos os tratamentos, 0,19 (0,03-0,36) para o tratamento psicossocial; 0,33 (-0,14-0,81) para o metilfenidato; 0,35 (-0,02-0,71) para a combinação de ambos. Os desfechos de comportamento social mostraram média de TE ponderado moderado comparável para todos os tratamentos.

O nú mero médio de sessões variou de 7 a 40 Média calculada para os grupos com base no desenho do estudo e tipo de intervenção

PsyclNFO, listas A qualidade de referências de dos estudos não foi avaartigos, pesquisa seriadas de sumários liada sistede revistas de 1968 maticamente a 2006 (9 revistas foram sistematicamente pesquisadas), dissertações ident ificadas usando as bases de dados de dissertação PsyclNFO e ProQuest, contatados especialistas na área.

As intervenções comportamentais foram superiores às intervenções cognitivo-comportamentais, de acordo com os sintomas de TDAH na avaliação dos pais. Não foi encontrada correlação significativa entre o tempo de tratamento psicossocial e o TE. TE ponderado: 0,74 (0,52-0,95) para estudos com desenho entre-grupos; 0,63 (0,54-0,71); TE não ponderado para estudos com desenho entre-indivfduos: 2,64 (1 ,03-4,24); 3,78 (2,82-4,74). Grande diferença de tamanho do efeito, dependendo do t ipo de medida; observação em laboratório do comportamento da criança rendeu um tamanho de efeito médio de 1,05, enquanto o comportamento da criança no mesmo ambiente foi de 0,19.

Continua...

180

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Tabela 8.3

Metanálise que t estam o tamanho de ef eito das intervenções psicossociais para o TDAH

Continuação

Primeiro autor, ano

Zwi, 2011 (Zwi et al.,

Nºde est udos induldos (amostra)

Faixa etária (%de meni nos)

5 (284}

Média de idade 1) Desenho do est udo randomizado de 4a 13anos ou quase randomizado; (36%dosexo 2) Treinamento dos pais comparado masculino) com nenhum t ratamento, ou lista de espera, ou tratamento de costume;

2011}

Critérios de seleção

Intervenção

Treinamento dos pais (comportamental ou cognitivo-comportamental} vs. t ratamento usual

3} TDAH era o foco principal; 4} 5 a 18 anos; 5} TDAH ou t ranstorno hipercinético de acordo com o DSM-11, DSM-IV ou CID-10; diagnóstico feito por um especialista utilizando critérios diagnósticos operacionalizados; 6} Pelo menos um desfecho relacionado com o comportamento da criança. Exclusão 1) Administração de intervenção combinada à criança. Storeb0, 2011 (Storeb0 et al., 2011}

11 (747}

Sa12anos (quatro ensaios clfnicos comparando

meninas e meninas 1:3 ou 1:4; em t rês, 1:2; em três, 1:7- 1:20}

1) Ensaios cllnicos randomizados; 2) A intervenção incluiu treinamento de habilidades sociais; 3} 5 a 18 anos; 4} Diagnóstico de TDAH segundo o DSM-111, DSM-lllR, DSM-IV ou t ranstorno hipercinécito na CID-10, ou com base nos escores de corte em escalas validadas.

Treinamento de habilidades sociais (baseado no modelo comportamental/ cognitivo-comportamental}

TOA = transtorno de déficit de atenção; TDAH = transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; Biosis ;; Biological Abs· tracts: TC = transtorno de conduta; CIJE = Current lndex to Joumal in Education; DSM-111, DMS·lllR. DSM-IV = Manual diagnóstico e estatístico de tra.nstornos mentais, Terceira, Terceira Revisada e Quarta Edição, respectivamente: TE = tamanho de efeito; CID· 10 = Classificação internacioml de doenças, 1O. ed.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

Duração dos ECRs incluídos

181

Qualidade dos estudos incluídos

Tamanho de efeito {TE) acumulado para a redução nos sintomas de TDAH com o respectivo intervalo de confiança e outros resultados relevantes a respeito da eficácia

8semanas a CENTRAL (2010, 5 meses lssue 3); CINAHL. Dissertation Abstracts lntemational; EMBASE; MetaRegister of Controlled Triais; MEDLINE; PsyclNFO; foram contatados especialistas na área. (Todos os anos disponíveis até setembro-2010)

Risco de viés não esclarecido ou alto na maior parte dos estudos.

Os dados quantitativos para esta estimativa agrupada foram baseados em três estudos para o desfecho de sintomas de externalização da criança, dois para os sintomas de internalização e dois para os desfechos referentes aos pais. TE na melhora dos sintomas de externalização 0,32{0,18-0,83) não significativo, heterogeneidade significativa. TE nos sintomas de internalização 0,48 {0,13-0,84) significativo, =9%.

8a 10semanas (8 estudos) até 2anos

Baixa qualidade (alto risco de viés em razão de erros sistemáticos na maior parte dos estudos)

Fontes pesquisadas

AMED, CENTRAL (201 1, n. 1). ClNAHL. EMBASE, ERIC, MEDLINE, MetaRegister of Controlled Triais (outubro de 2010). PsyclNFO, Social Abstracts. Resumos digitais de conferências. Contato com 176 especialistas na área. (Todos os anos disponíveis até março-junho de2011)

r

Efeito do tratamento não significativo na maior parte dos desfechos; TE nas habilidades sociais avaliadas pelos professores: 0, 16 (-0,04-0,36); TE nas habilidades sociais avaliadas pelos pais: 0,22 (0,04-0,4); TE nas habilidades sociais avaliadas pelos participantes: 0,21 (-0,09-0,51); TE nos sintomas de TDAH avaliados pelo professor: --0,02 (-0,19-0,16); TE nos sintomas de TDAH avaliados pelos pais: --0,49(-0,79-0,19); Uso combinado de fármacos, presença de comorbidades e treinamento combinado dos pais não influenciaram o TE do tratamento.

QI = quociente de inteligência; N IMH MTA = The National lnstitute of Mental Health Mult imodal Treatment Study of

ADHD: TOO = transtorno desafiador de oposição; Sociofile = Sociological Abstracts: vs. =versus.

182

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

rando não estimulantes e estimulantes). No entanto, a maior par te das rnetanálises agrupa todos os não estimulantes e calcula um tamanho de efeito (TE) combinado único para todos os fárn1acos. Essa infor mação ten1 valor clínico reduzido, urna vez que os dados disponíveis rnostran1 que a eficácia dos diferentes não estin1ulantes varia consideraveln1ente.

Fárm acos estimulant es para o tratamento do TDAH Os dados que apoian1 a eficácia dos estin1ulantes para o tratan1ento do TDAH são muito robustos. As nletanálises realizadas até agora mostram de modo consistente que os estimulantes reduzem significativamente os sintomas do TDAH a curto prazo. A nlaior parte das rnetanálises relata grandes TEs, independenten1ente do fár n1aco estimulante utilizado (Tabs. 8.1 e 8.2). Há três rnetanálises diferentes que analisan1 o TE do rnetilfenidato no TDAH. Un1a delas publicada em 2001 abordando os trabalhos publicados até 1999, encontrou o menor TE, nlaS ainda assim moderado, nos sintomas de TDAH, 0,78 nas avaliações dos professores e 0,54 quando avaliados pelos pais (Schachter et ai., 2001 ). No entanto, os estudos incluídos utilizaram doses muito baixas de rnetilfen idato, o que pode explicar a discrepância em relação aos resultados mais recentes de 0,77 para crianças e adolescentes con1 idades entre 9 e 15 anos (Faraone, Biederrnan, Spencer et ai., 2006) e 1,53 para crianças de 7 a 11 anos, de acordo com as avaliações dos pais e 1,83 nas avaliações dos professores (Van der Oord et ai., 2008). O TE encontrado para o rnetilfenidato tende a ser um pouco menor do que para os derivados da anfetamina (TE 1,03 vs. 0,77) (Faraone & Buitelaar, 2010), mas o significado clínico real desse achado é controverso, tm1a vez que ambas as classes apresentam grandes TEs (ou seja, superiores a 0,8). Quando os TEs para diferentes estimulantes são agrupados, o TE encontrado é muito semelhante ao de cada fármaco de nlodo individual - 1,03 para os sintomas gerais de TDAH (Klassen et

ai., 1999). A nlaior parte dos estudos calcula o TE com base na con1paração com o placebo e usa a redução da pontuação nas escalas de avaliação do TDAH con10 o desfecho principal. A proporção de entrevistados não é corntm1ente usada corno um desfecho da nletanálise. Un1a rnetanálise nlOStrando a não inferioridade da aton1oxetina em relação ao nletilfen idato encontrou que o rnetilfenidato promove o alívio dos sinton1as em pelo menos 40 a 54,5% dos pacientes após seis sen1anas de tratamento. No entanto, os estudos incltúdos nessa estimativa utilizaram doses muito baixas de rnetilfenidato, e esse nt'm1ero pode estar subestimado (Hazell et ai., 2011). Fármacos de ação rápida e de ação prolongada parecem não diferir em termos de eficácia. Faraone e colaboradores, não encontraram diferenças significativas no TE das formulações de ação prolongada vs. ação rápida em crianças e adolescentes en1 duas nletanálises (Faraone, 2009; Faraone, Biedern1an, Spencer et ai., 2006); foram encontrados TEs similares de 0,99 e 0,95 para jovens que utilizavan1 formulações de ação rápida e prolongada, respectivarnente.

Fármacos não estimulantes Os fárn1acos não estimulantes são considerados tratamentos de segunda linha para o TDAH. No entanto, têm tm1 papel impor tante no caso de falha do tratamento com estin1l1lantes, intolerância ou contraindicação, e podem ser urna opção em casos específicos de cornorbidade (p. ex., atornoxetina para o TDAH con16rbido com transtornos de ansiedade [Geller et ai., 2007)). As evidências de eficácia são boas para a atornoxetina, a guanfacina de liberação prolongada e a clonidina de liberação prolongada. Outros fár n1acos, corno a bupropiona, o rnodafinil e a in1ipran1ina, tan1bén1 tên1 nlostrado algtms resultados positivos no tratamento do TDAH, nlaS com evidências nlais lin1itadas. Entre os não estimulantes, a atornoxetina é cer tamente o fármaco cujo efeito é mais fortemente apoiado por evidências empíricas. Urna rnetanálise baseada em urna revisão sis-

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia temática de ensaios clínicos randomizados controlados por placebo disponíveis até 2006 encontrou que o TE da atomoxetina é de 0,64 para crianças com TDAH (Cheng et ai., 2007). Embora essa metanálise seja baseada nos resultados de apenas nove ensaios clínicos, os estudos incluídos foram, em geral, de boa qualidade, e foram incluídos um total de mais de 1.800 pacientes, fornecendo uma evidência forte para a precisão dos TEs estimados. Além disso, uma metanálise mais recente, publicada em 2009, encontrou resultados muito semelhantes, com um TE de 0,63 (Faraone, 2009). A comparação direta entre a atomoxetina e os estimulantes também foi avaliada por meio de estimativas agr upadas. Um estudo da não inferioridade da atomoxetina usando a proporção de inquiridos como o principal desfecho mostrou que 53,5% das crianças que tomaram atomoxetina responderam depois de seis semanas de tratamento, mas esse estudo utilizou critérios de inclusão muito peculiares, que levaram à exclusão de ensaios clínicos financiados pela Eli Lilly, o fabricante da atomoxetina (Hazell et ai., 2011). Outra metanálise com metodologia adequada também deixou de encontrar diferenças médias padronizadas entre a atomoxetina e o metilfenidato como um gr upo. Quando o metilfenidato foi separado em dois gr upos (estimulantes de ação rápida e de ação prolongada), observou-se que os estimulantes de ação prolongada, mas não os de ação rápida, são superiores à atomoxetina (Hanwella et ai., 2011). A clon idina e a guanfacina são agonistas alfa-2. A clonidina é uma alternativa de baixo custo que - embora não seja tão eficaz quanto os estimulantes ou a atomoxetina - pode ser uma opção razoável para as populações de baixa renda. A eficácia da clonidina no TDAH foi testada em alguns ensaios clínicos com metodologia r uim. Uma metanálise dos estudos disponíveis até 1999 revelou um tamanho de efeito médio global de 0,58 nos seis estudos com melhor metodologia (que incluíram um total de 84 pacientes) (Connor et ai., 1999). Uma metanálise mais recente, utilizando critérios de inclusão mais restritos, encontrou um

183

TE insignificante de 0,03, mas essa estimativa foi baseada em um único estudo que preencheu os critérios para ser incluído na metanálise (Faraone, 2009). Depois dessa metanálise, foram publicados outros estudos relevantes. Um ensaio clínico randomizado controlado com tamanho de amostra adequado demonstrou a superioridade da clonidina de liberação prolongada em relação ao placebo (Jain, Segai, Kollins, & Khayrallah, 2011); e outro ensaio clínico randomizado bem delineado demonstrou que a clonidina de liberação prolongada é superior ao placebo como fármaco adjuvante em combinação com estimulantes (Kollins et ai., 2011). A guanfacina de liberação prolongada também se mostrou superior ao placebo no tratamento do TDAH com um TE agrupado calculado de 0,8 (0,53- 1,07) com base em dois estudos também publicados após a metanálise citada (Biederman et ai., 2008; Sallee et ai., 2009). A clonidina também demonstrou ser superior à carbamazepina (Nair & Mahadevan, 2009). Vale a pena relatar que a superioridade da clonidina em relação à carbamazepina ocorre porque a clonidina é uma alternativa de baixo custo para o tratamento do TDAH em populações economicamente desfavorecidas. Nessas populações, em razão de seu efeito sedativo, a carbamazepina tem sido frequentemente utilizada na tentativa de acalmar crianças hiperativas. O modafinil é tm1 fár n1aco não estimulante utilizado para o tratamento da narcolepsia. Sua eficácia para o TDAH foi testada em ensaios clínicos. A única metanálise que relata uma estimativa acumulada quanto à sua eficácia encontrou tm1 TE de 0,52 en1 relação ao placebo (Faraone, 2009). A bupropiona também é uma alter nativa, mas a única estimativa agrupada disponível encontrou um tamanho de efeito de 0,22 (-0,11-0,55) (Faraone, 2009). Essa estimativa, no entanto, foi baseada em um número muito limitado de estudos (amostra) (Faraone, 2009). Testou-se ainda a desipramina e a paroxetina no TDAH. En1bora a estimativa agrupada não esteja disponível para os antidepressivos tricíclicos, há un1 número considerável de

184

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

ensaios clínicos que demonstran1 sua eficácia (Spencer et ai., 1996); no entanto, é razoável considerar o seu uso somente depois da falha de dois ou três estimulantes e da atomoxetina, un1a vez que os antidepressivos tricíclicos estão associados a efeitos colaterais significativos e são menos eficazes do que os fárn1acos estimulantes (AAP, 2011 ).

Pontos fortes/ benefícios e pontos fracos/ limitações do uso da farmacoterapia como abordagem única O tratamento farmacológico para o TDAH é relativamente acessível para a população e está associado a uma diminuição grande e imediata nos sintomas do TDAH em uma proporção considerável de pacientes. No entanto, os efeitos colaterais são fonte de preocupação e existem poucos dados sobre o efeito em longo prazo dos tratamentos farmacológicos. As metanálises são consistentes ao relatar que os efeitos colaterais estão inequivocamente associados aos estimulantes quando comparados ao placebo. O efeito colateral relatado com mais frequência é a diminuição do apetite (30%), seguida pela insónia ( 17%) (Schachter et ai., 2001), mas outros efeitos colaterais menos específicos também são comuns, como cefaleia, irritabilidade, agitação, nervosismo e tremores. Os estimulantes também podem exacerbar sintomas psicóticos (Cherland & Fitzpatrick, 1999) e maníacos (Ross, 2006), e devem ser usados com cautela adicional nas crianças epilépticas, em razão de seu potencial para induzir convulsões (Kattimani & Mahadevan, 2011 ). Os efeitos colaterais são relativamente comuns com o uso de estimulantes: de cada quatro crianças tratadas com metilfenidato, uma apresenta diminuição do apetite e, de cada sete, uma manifesta insónia (Schachter et ai., 2001). A atomoxetina também está associada a uma gama de efeitos colaterais, mas o número indicado necessário para causar danos (nurnber needed to harrn, NNH) tende a ser mais elevado: de cada 8,8 crianças, uma

apresenta perda de apetite; de cada 19,4, uma manifesta sonolência; e de cada 22,5, uma apresenta dor abdominal (Cheng et ai., 2007) (dados para a insónia não apresentados). Embora os NNHs relatados para a atomoxetina pareçam ser melhores do que para os estimulantes, uma metanálise comparando diferentes fár macos em relação à proporção de pacientes que apresentaram efeitos colaterais não encontrou diferenças significativas entre a atomoxetina e os estimulantes no que diz respeito à insónia e à perda de apetite (Peterson, McDonagh, & Fu, 2008). Outro evento adverso bem conhecido associado aos estimulantes e à atomoxetina é a desaceleração do crescimento (Faraone, Biederman, Morley, & Spencer, 2008; Kratochvil et ai., 2006). Tanto os estimulantes quanto a atomoxetina estão associados a atrasos modestos, mas significativos, em relação ao ganho de peso e altura (Faraone et ai., 2008; Kratochvil et ai., 2006). No entanto, a altura e o peso são fáceis de monitorar e, quando é detectada desaceleração no crescimento, isso pode ser gerenciado. Os estimulantes e a atomoxetina também podem aumentar a pressão arterial e a frequência cardíaca, mas o risco de eventos cardíacos graves em crianças que tomam estimulantes não é diferente daquele observado na população geral (Elia & Vetter, 2010; Stiefel & Besag, 2010), e a interr upção do uso em razão de efeitos colaterais cardíacos raramente é relatada nos ensaios clínicos (Peterson et ai., 2008). Os efeitos colaterais estiveram presentes na maioria dos ensaios clínicos que testaram os agonistas alfa-2; para a clonidina, a sedação é o sintoma mais comumente relatado, seguido de irritabilidade, perturbações do sono, queda da pressão arterial, hipotensão, boca seca e tonturas (Connor et ai., 1999). A guanfacina é mais seletiva do que a clonidina, causando um padrão semelhante de efeitos colaterais, mas em frequências mais baixas (Bieder man et ai., 2008; Sallee et ai., 2009). Mesmo que os eventos adversos sejam relativamente comuns, os estimulantes e a atomoxetina são bem tolerados e as taxas de abandono em decorrência

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia de eventos adversos estimadas são baixas: 9% para as anfetaminas na metanálise de Castells e colaboradores (Castells, Ramos-Quiroga, Bosch, Nogueira, & Casas, 2011) e 4% para a atomoxetina de acordo com uma revisão com dados combinados provenientes de diferentes ensaios clínicos financiados pelo laboratório Eli Lilly (Kratochvil et ai., 2006). Além dos efeitos colaterais, outra fonte de preocupação é a adesão em longo prazo e a eficácia dos tratamentos farmacológicos. A vasta maioria dos estudos tem um tempo de seguimento limitado, e estudos com duração de mais de quatro semanas são exceção. Uma metar regressão mostrou que a duração do estudo está inversamente associada ao TE (Faraone & Buitelaar, 2010), o que sugere que os TEs calculados nos ensaios clínicos de cur ta duração podem não ser equivalentes aos TEs calculados nos estudos de duração prolongada. A metanálise de Castells e colaboradores descobriu que, embora o poder das anfetaminas para o tratamento do TDAH seja relativamente alto (TE agr upado de 0,72}, as anfetaminas não melhoram as ta.xas de manutenção do tratamento quando comparadas ao placebo (Castells et ai., 2011). O significado clínico desses dados, no entanto, é difícil de interpretar, em razão da curta duração dos estudos incluídos (média de 8 semanas}. Acredita-se que as preparações de liberação prolongada aumentem a adesão por causa de sua melhor posologia; contudo, infelizmente, muito poucas metanálises estudaram a questão da adesão. A persistência no tratamento só foi analisada como um desfecho para a estimativa do TE em uma metanálise. No entanto, os autores não compararam os fár macos de ação rápida com os de ação prolongada. Compararam diferentes derivados da anfetamina (mistura de sais de anfetamina [MSA), lisdexanfetamina e dextroanfetamina) (Castells et ai., 2011 ). Observou-se que todos os derivados da anfetamina e as anfetaminas como um gr upo diminuem significativa e consideravelmente os sintomas do TDAH (TE para a dexanfetamina: 0,6; TE para a lisdexanfetamina [extraído de

185

um único estudo]: 0,8; TE para a MSA: 0,73) (Castells et ai., 201 1), mas somente a MSA aumentou a persistência no tratamento (Castells et ai., 2011 ). Como o seguimento em longo prazo não está disponível na maioria dos ensaios clínicos (uma exceção é o estudo NIMH Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children with Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder- MTA), a maior par te dos dados em relação à persistência no tratamento vem da análise retrospectiva dos conjuntos de dados dos médicos, uma fonte suscetível a uma diversidade de vieses. Esses estudos têm consistentemente encontrado maiores taxas de persistência no tratamento com estimulantes de ação prolongada em relação aos de ação rápida (Lawson, Johnsr ud, Hodgkins, Sasane, & Crismon, 2012; Marcus, Wan, Kemner, & Olfson 2005; Palli, Kamble, Chen, & Aparasu, 2012), mas as taxas globais de persistência são muito ruins para ambas as formulações; mais de 50% dos pacientes já não estão mais usando os estimulantes após 90 dias e a manutenção do tratamento por mais de 180 dias é uma raridade (Lawson et ai., 2012; Marcus et ai., 2005; \.Vinterstein et ai., 2008). Embora a far macoterapia pareça ser claramente benéfica para o TDAH e uma vasta quantidade de ensaios clínicos já tenha testado o efeito dos diferentes fár macos, as evidências disponíveis são limitadas pelo fato de que a maioria dos estudos incluiu predominantemente meninos com TDAH do tipo combinado, teve tempos de seguimento cur tos e foi realizada em clínicas especializadas ou hospitais universitários (ver Tabs. 8. 1, 8.2 e 8.3 para detalhes). Além disso, especialmente para novos fármacos, uma parte considerável das evidências vem de ensaios clínicos financiados pelo fabricante (59% na metanálise de Peterson e colaboradores para o TDAH em adultos [Peterson et ai., 2008)) e os ensaios clínicos que relatam a efetividade, em vez de apenas a eficácia, são inexistentes na maioria das vezes (p. ex., um desfecho frequentemente avaliado é a redução dos sintomas, mas o desempenho esco-

186

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

lar, profissional e social raramente é analisado [Peterson et ai., 2008]). Uma das poucas metanálises que analisou dados relacionados com a eficácia e a efetividade separadamente demonstrou que o metilfenidato reduz de modo robusto os sintomas do TDAH (TE de 1,53 e 1,83 de acordo com pais e professores, respectivamente), mas o impacto do fármaco no desempenho acadêmico foi muito menor, com um TE de 0,33 (Van der Oord et ai., 2008).

Intervenções psicossociais para o TDAH As terapias comportamentais e cognitivo-con1portamentais são as intervenções psicossociais n1ais emp irica1nente testadas para o TDAH. O treina1nento dos pais e as intervenções escolares são as 1nodalidades de tratamento mais utilizadas, mas as intervenções centradas na criança - por exemplo, tre inamento das habilidades sociais - tan1bém são implementadas em diferentes contextos. A terapia comportamental baseia-se em princípios de condicionamento operante e em outras teorias da aprendizagem. O terapeuta coleta informações detalhadas sobre os comportamentos que levam a problemas comportamentais, com a intenção de identificar situações que disparam a geração desses comportamentos e posslveis reforços para a sua repetição. Depois de uma análise completa, propõe-se um plano detalhado sobre como lidar com a criança para evitar situações de desencadeamento ou de reforço dos comportamentos indesejados (Antshel & Barkley, 2008). O principal objetivo é extinguir comportamentos indesejáveis. Alén1 disso, as crianças podem ser treinadas para desenvolver estratégias de planejamento e execução de tarefas que requeiram atenção e organização. Nos ensaios cllnicos, as intervenções tendem a ser n1enos individualizadas, e as sessões seguindo 1nanuais são a regra. Existem muitos manuais diferentes para a terapia

comportamental no TDAH (Bauermeister, So, Jensen, Krispin, & El Din, 2006). Os princípios cognitivos também são usados para ajudar as crianças a desenvolver estratégias cognitivas de automonitoração, autocontrole e planejamento. A prática clínica comum inclui utilizar a farroacoterapia para abordar os sintomas centrais do TDAH, enquanto as intervenções psicossociais são prescritas para os déficits de funcionamento associados, como os problemas acadêmicos e sociais. No entanto, os ensaios cllnicos demonstram que as intervenções comportamentais também são capazes de reduzir os sintomas centrais do transtorno. São poucas metanálises que examinaram o uso de intervenções psicossociais para o TDAH e elas relatam resultados 1nuito divergentes. Klassen e colaboradores ( 1999) realizaram uma revisão sistemática dos ensaios clínicos randomizados publicados entre 1981 e 1997. Os autores descobriram que o treinamento comportamental dos pais e a terapia cognitivo-comportamental não reduziram os sintomas de TDAH. O TE para a condição psicossocial vs. controle ou comparação foi de 0,40 (-1,28-0,48) de acordo com os professores e 0,49 (-1,27-0,29) conforme avaliada pelos pais (Klassen et ai., 1999). Resultados semelhantes foram encontrados por outros autores para a terapia comportamental familiar (o TE calculado separadamente para cada um dos dois úni cos estudos que cumpriram os critérios de inclusão foi entre -0,15e-0,01 para todos os desfechos analisados [Bjornstad & Montgomery, 2005)). Para o treinamento dos pais, os resultados das intervenções comportamental e cognitivo-comportamental também foram semelhantes (TE não significativo em relação à melhora dos sintomas de externalização de 0,32 (0,18-0,83]) (Zwi et ai., 2011). O mesmo acontece com o treinamento de habil idades sociais baseado nos princípios co1nportamentais ou cognitivo-co1nportamen tais - o TE relativo às habilidades sociais, segundo avaliação dos professores,

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

foi= 0,16 (-0,04-0,36); o TE referente às habilidades sociais, confor me avaliado pelos pais= 0,22 (0,04-0,4); o TE em relação às habilidades sociais, de acordo com a avaliação dos par ticipantes = 0,21 (-0,09-0,51 ); o TE sobre os sintomas de TDAH, segundo avaliação dos professores= -0,02 (-0,19-0,16); e o TE concernente aos sintomas de TDAH, segundo avaliação dos pais = -0,49 ( -0,790,19) (Storebo et ai., 2011). Por sua vez, uma metanálise mais recente incluindo somente estudos com desenho randomizado controlado encontrou um TE elevado, variando de 0,75 a 0,87, dependendo do avaliador (pais ou professores) (Van der Oord et ai., 2008). Os tratamentos psicossociais incluídos nessa metanálise foram as inter venções comportamentais ou cognitivo-comportamentais, e foi encontrada uma discreta super ior idade para as intervenções comportamentais em relação às cognitivo-compor tamentais (Van der Oord et ai., 2008). Fabiano e colaboradores também descobriram TEs moderados para a inter venção psicossocial em estudos utilizando a comparação entre grupos (0,74, JC = 0,52-0,95) e TEs elevados (2,64, JC = 1,03-4,24) para pesquisas utilizando a comparação intragrupo (Fabiano et ai. , 2009). Essa metanálise, no entanto, incluiu estudos de um único caso, e 101 dos 174 indivíduos incluídos envolveram relatos de caso único (Fabiano et ai., 2009). Os desenhos de estudo de caso único são comuns na avaliação de inter venções comportamentais, e uma grande quantidade de informações relativas a essas intervenções foi produzida por estudos utilizando esse desenho. No entanto, o desenho de caso único pode levar à superestimação do TE da intervenção em razão do viés de seleção, da falta de um grupo-controle para comparação e de o estudo não ser cego. Em resumo, a eficácia dos tratamentos psicossociais para o TDAH não está bem estabelecida con1 base nos ensaios clínicos randomizados que usan1 os sinton1as do TDAH con10 o desfecho principal. No entanto, as metanálises que incluem uma an1pla gama

187

de ensaios clínicos com critérios de inclusão de pacientes n1enos rigorosos e uma ampla gama de parâmetros de desfecho mostran1 TEs n1oderados a elevados para as intervenções con1portamentais. Um aspecto in1portante a se considerar é que o principal objetivo dos tratamentos psicossociais pode não ser, especificamente, diminuir os sintomas, n1as melhorar a função geral. É difícil calcular a estimativa acumulada para esses desfechos, uma vez que os procedimentos para avaliar o funcionamento psicossocial não são padronizados con10 aqueles para avaliação dos sintomas. Além disso, a maioria dos ensaios clínicos não informa o impacto das intervenções sobre o funcionamento psicossocial, mas se voltam ao desempenho acadên1ico como uma medida do funcionamento. De acordo com a metanálise de Fabiano e colaboradores, nem a farmacoterapia nen1 a psicoterapia mostraran1 impacto positivo sobre o desen1penho escolar - TE de 0,19 (0,03-0,36) para o tratamento psicossocial e 0,33 (-0,14-0,81) para o n1etilfenidato (Van der Oord et ai., 2008). A mesma n1etanálise, no entanto, encontrou TEs n1oderados con1paráveis sobre os desfechos de comportan1ento social para an1bos os tratamentos.

Pont os fortes/benefícios e pontos fracos/lim itações do uso de intervenções psicossociais como abordagem única O uso da psicoterapia para o TDAH, em particular para crianças em idade pré-escolar, é prática clín ica comum. As diretrizes recomendam a terapia comportan1ental (treinamento dos pais ou intervenção escolar) como tratamento de pr imeira linha para crianças em idade pré-escolar e para aquelas com sinton1as de TDAH n1enos graves, e sugerem que a farmacoterapia deve ser implementada nos casos moderados a graves ou após a falha no uso de intervenções psicossociais (NICE, 2008; AAP, 2011 ). Outra questão a ser considerada em relação ao uso de intervenções

188

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

psicossociais para o TDAH é a necessidade de profissionais especializados para aplicar ou super visionar as sessões. Isso pode lin1itar seu uso em deter minados contextos nos quais seja difícil encontrar profissionais capacitados em terapia con1portarnental ou cognitivo-comportamental.

Combinação de farmacoterapia e psicoterapia para o TDAH A eficácia da combinação de psicoterapia e far rnacoterapia para o TDAH foi examinada em três rnetanálises diferentes, e os resultados são muito hornogêneos. Klassen e colaboradores (Klassen et al., 1999) observaram que a combinação de tratamento psicossocial e far macológico tem um TE alto quando comparado com o da condição controle TE= 3,78 (0,51-8,04) de acordo com avaliações dos professores e TE= 7,35 (2,4-12,29) de acordo com avaliações dos pais. Contudo, na maioria dos estudos, o TE foi estimado com base na comparação intragrupo, e a falta de condição-controle ativa pode ter sido a responsável por parte do elevado TE encontrado. Além disso, as intervenções combinadas parecem ser super iores à intervenção psicossocial usada isoladamente (TE = 2,01, IC = 0,16-4,17, de acordo com a avaliação dos professores, e TE= 5,9 1, IC = 3,19-8,63, na avaliação dos pais). No entanto, a intervenção combinada não oferece vantagem em relação à medicação isolada, de acordo com a avaliação dos professores - (TE = 1,28 (-0,72-3,29] e de acordo com a avaliação dos pais - TE = 0,46 [-2,94-3,86]) (Klassen et ai., 1999). Em outra rnetanálise, que comparou o rnetilfenidato com o tratamento psicossocial e combinado, foram relatados resultados muito similares. Os TEs para o tratamento combinado não diferiram significativamente do uso isolado de rnetilfenidato, e ambos foram significativamente superiores às intervenções psicossociais (Van der Oord et al.,

2008). Urna terceira rnetanálise analisando o efeito do tratamento combinado também encontrou um TE alto (1,27 para desatenção, 1,27 para hiperatividade, 0,9 1 para irnpulsividade), mas outras estratégias de tratamento não foram avaliadas (Majewicz-Hefley & Carlson, 2007). Analisados em conjunto, esses dados sugerem que a combinação de psicoterapia e tratamento far macológico pode reduzir de modo significativo os sintomas do TDAH, mas aparentemente não há qualquer efeito adicional quando as duas modalidades são combinadas.

Pontos fortes/ benefícios e pontos fracos/ limitações do uso de uma combinação de farmacot erapia e psicoterapia A combinação de intervenções farmacológicas e psicossociais para o tr atamento do TDAH em cr ianças e adolescentes tem sido proposta corno solução para o tratamento de casos graves de TDAH ou para abordar não só a redução dos sintomas, mas também os déficits funcionais associados (Dõpfner, 2010). Combinar a psicoterapia com o tratamento farmacológico, no entanto, aumenta o custo económico e o tempo gasto com o tratamento. Assim, os médicos devem ser cautelosos e oferecer esses esquemas intensivos de tratamento somente quando claramente justificável ou desejado pelos pacientes e familiares. O fato de os dados metanalíticos não consegtúrem comprovar a super ioridade do tratamento combinado em relação ao tratamento farmacológico isolado não indica que essa associação não seja útil para alguns pacientes. Como discutido anteriormente, as rnetanálises precisam contar com os estudos disponíveis e, apesar do grande número de ensaios clínicos já publicados, ainda há muito a ser abordado antes que possa se chegar a conclusões finais. Os estudos que utilizam abordagens de cuidados progressivos e desenhos inteligentes são capazes de demonstrar efeitos adicionais da

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia psicoterapia nos casos em que a farmacoterapia tem pouco ou nenhum efeito (Dõpfner et ai., 2004). Além disso, os desfechos em longo prazo podem ser diferentes dos desfechos em curto prazo. O MTA é um dos poucos ensaios clinicos de longo prazo para o TDAH. Esse ensaio cllnico randomizado conduzido em múltiplas localidades envolveu 579 crianças com TDAH do tipo combinado, que foram alocadas em quatro grupos por 14 meses: tratamento farmacológico, terapia comportamental, combinação de ambos ou cuidados comunitários usuais. Após os primeiros 14 meses, o MTA se tornou um estudo naturalístico não controlado, e as cr ianças foram acompanhadas por até oito anos. Ao fechamento da fase ativa (14 n1eses) , mostrou-se claramente a superioridade da farmacoterapia e1n relação à terapia co1nportan1ental e aos cuidados comunitários para alívio dos sinton1as de TDAH, e pequenos ganhos co1n o tratamento con1binado (em con1paração com a 1nedicação isolada) só foram visíveis no aspecto funcional global e nos sintomas comórbidos (MTA, 1999) . No entanto, as diferenças entre os grupo não foram sustentadas em longo prazo. Quase todas as diferenças encontradas aos 14 meses desapareceram depois de dois anos de seguimento e claramente não estavam mais presentes no seguimento de oito anos (Abikoff, Hechtman, Klein, Gallagher et ai., 2004; Abikoff, Hechtman, Klein, Weiss et ai., 2004; Molina et ai., 2009). Na época deste último seguimento, os pacientes com TDAH estavam com funcionamento abaixo dos controles independentes do grupo de tratamento (Molina et ai., 2009); os participantes que ainda estavam tomando a medicação não estavam melhor do que aqueles que interron1peram seu uso (Abikoff, Hechtn1an, Klein, Gallagher et ai., 2004; Molina et ai., 2009). As crianças com melhor funcionamento no seguin1ento de oito anos foran1 as que apresentarain 1nelhor resposta inicial e gan hos nos primeiros dois anos de tratan1ento (Molina et ai., 2009). A principal con-

189

clusão do estudo pode ser que o prognóstico a longo prazo do TDAH depende mais das características individuais do que da escolha do tratamento em si. Essa informação, juntamente com os outros dados descritos nesta revisão, reforçam a necessidade de planos de tratamento individualizados com reavaliação frequente dos ganhos decorrentes do tratamento em relação aos sintomas e ao funcionamento.

Recomendações para estudos/pesquisas futuras Embora já exista uma grande quantidade de dados a respeito da eficácia dos d iferentes tratamentos para o TDAH, 1nuito n1ais pr ecisa ser feito para esclarece r questões clin icamente relevantes. A n1aioria dos estudos dispon íveis incluiu pacientes predominantemente do sexo masculino con1 TDAH do tipo combinado, e teve um tempo de seguimento muito restrito. Estudos comparando os tratamentos psicossocial, farmacológico e combinado são raros, o que limita as conclusões sobre as diferen ças entre as intervenções, já que as medidas de desfecho são heterogêneas entre os estudos. Além disso, as intervenções psicossociais podem ser milito diversas, e reunir os dados dos diferentes estudos pode ser o mesmo que "juntar laranjas e maçãs". Nesse contexto, considerado os limitados estudos disponíveis, talvez a metanálise não seja o melhor instrumento para avaliar o nível de evidência da intervenção psicossocial. Revi sões sistemáticas abrangentes com revisões críticas dos estudos ainda são uma boa al ternativa para orientar a prática clínica no que diz respeito ao uso da psicoterapia para o TDAH. Por fun, é importante notar a escassez de estudos que avalian1 os desfechos funcionais quando a eficácia das intervenções para o TDAH é analisada. A atuação precisa ir além das avaliações baseadas apenas em escalas sintomáticas.

190

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

REFER~ NC IAS Abikoff. H., Hechtman, L, Klein, R. G .. Gollagher, R., Fleiss, K., ElcovitltM"ll Psycluatry, 43, &02- 811. American Academy of Pedi'1trics (AAP). (2011 ). ADHD: Clinical practice guldellne for the diagnosis. evalua· tion, and treat:ment of attentlon -denciúhyperactivity disorder in children and adolescents. Ptdiatr;cs, 128, 1007- 1022. American Psychiatric Assodntlon (APA). (1994). Diag· 11ostic and Statisllcal Matrtlnl of1\!fe11tnl Disorders (4th

ed.). \'\'ashington, DC: Anlcrlcan Psychiatric Press. Antshel, K. M .. & Barkley. R. (2008). Psychosocial inter· ventio11s in attention dcflcll llypernctivity disorder. Clrild and Adolcsce111 Ptycl1iatric Cli11ics o/ North Amtrica, 17, 421 ·437. Barkley, R. A.. & Cox. O. (2007). A revlew oí driving risks and in1pairn1ents assoclated ""1·ith attentio11-deficit/ hyperactiviry dlsorder and the eífects of sti1nulant medication on drivlng performance. /ournal o/Safety Rtsearc/1, 38, 113 128. Barkley, R. A., & Fisdier, M. (2010). The unique contri· bution of tmOlional lmpuls;iveness to in1pamnent in major life activitics ln h)'P"ractive chddren as adults. journal of tire Amtrican Acadt my of Cluld a11d Ado· /tSCtlll l'i)'c/Jiatry, 49, 503 ·51J,

Bauermeiosis and treatmenL Archi>'5 ofGeneral Psychiairy, 6, 185- 197. Connor, O. F.• Fletcher, K. E., & Swanson, J. M. (1999). A meta-anaJysis of clonidine for symptoms of at tention·deficit hyperactivity disorder. /011rnal o/ tJre

American Academy of Child and Adolescent Psychla try, 38, 1551- 1559. Oõpfner, M. (20 10). Psychosocial and other non-phar· macological treatments. ln T. Banaschewski, O. Coghill, M. Danckaerts, M. Oõpfner, L. A. Rohde, J. A. Serge"'1t, E. J. S. Sonuga-Barke, E. Taylor. & A. Zuddas (Eds.), ADHD a11d hyperki11etic disordtr (pp. 77- 90). Oxford: Oxford University Press. Dõpfner, M., Breuer, D.. Schurn1an 11, S.. Nletternich. T. \V., Rademacher. C., & Lehmkuhl, G. (2004). Efíectiveness of an adaptive n1ulti1nodal treatn1ent J1\ children \\Tith attention-deficit hyperactiviry disor· der - globaJoutcon1e. E11ropean CJ1ild ó- Adolesce1rt Psychiatry, 13(Suppl. 1), 117- 129. Elia, J., & Vetter, V. L (2010). Cardiovascular effecu of n1edications for the treatment of at1ention -deficit hyperactivity disorder: \\'hat is known and how shouJd it influence prescribing in children? Patdiatric Drugs, 12, 165- 175. Fabiano. G. A., Pelham, W. E., Jr., Coles, E. K., Gnagy. E. M.., Chronis· Tuscano, A., & O'C onnor. 8. C. (2009). A meta-analysis of behavioral treatments for atten tion-de6cit/hyperactivity disorder. Clinical Piychology Rrvitw, Z9, 129-140. Faraone, S. V. (2009). Using meta·analysis to compare the efficacy of medications for anention·deftcit/hype ractivity disorder in )'OUths. P & T: A Pttr-Rtv1ewed /ournal for Formulary iManagnn•nt, J4., 678-694. Faraone, S. V., & Biedennan, J. (2002). Efficacy of Adderall for attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta ·analysis. ]ournal ofAttet1tiot1 Disorders, 6, 69- 75. Faraone, S. V., Biederman, J., & Mick. E. (2006). The age ·dependent decline of attention deficit hyperaclivi ty disorder: A meta-analysis of follo\'1· up studies. Psycl10/ogical Medicine, 36, 159- 165. Faraone, S. V., Biedern1an, J., li.ilorley, C. P., & Spencer, T. J. (2008). Effect of slimulants on height and wei· ght: A revie'" o( the literature. ]011r11nl of tht A1t1eri· rn11 Academy of Child and Adolesu111 Ps)~l1iatry, 47, 994- 1009. Faraone, S. V., Biederman, J., & Roe, C. (2002). Com· parative efficacy of Adderall and methylphenidote

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia in attention·deficitl hyperactivity disorder: a 1neta · -analysis. /011rnal ofC/inica/ Psychopharmarology, 22, 468- 473.

Faraone) S. V., Biedern1an, J.•Spencer) T. J., & Aleardi, M. (2006). Comparing the efficacy of medications for ADHD using n1eta·analysis. Medscape General Me· diciue, 8, 4. Faraone, S. V., & Buitelaar, J. (20 10). Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using n1eta·analysis. European Child & Adoles· cent PS)~l1iatry, 19, 353- 364. Geller, D .• Donnelly, C., Lopez, F.• Rubin, R., Newcorn, J., Sutton, V., ... Sumn er, C. (2007). Atomoxetine treat· n1ent fo r pediatric patients '\Tith attention·deficit/ hyperactivity disorder \o/ith con1orbid anxiety disor· de r. /011rnal of the Anierican Academy of Child and Ado/escent Psychiatry, 46, 11 19- 1127. Hanwella, R., Senanayake, M., &de Silva, V. (20 11). Comparative efficacy and acceptability of methylphenidate and aton1oxetinein treatn1ent of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A meta -analysis. BMC Psychiatry, 11, 176. Hazell, P. L., Kohn, M. R.• Dickson, R., \Valton, R. J.• Granger, R. E., & Wyk, G. \'/. (201 1). Core ADHD syn1pton1 improve1nent \o/ith aton1oxetine versus n1e· thyJphenidate: A direct comparison n1eta·a 11alysis. ]011r11al of Attention Disorders. 15, 674- 683. Jain, R., Segai, S., Kollins, S. H .• & Khayrallah, M. (201 1). Clonidine extended·reJease tablets for pediatric pa· tients \o/ith atte11tion·deficit/hyperactivity disorder.

fournal of the Americau Academy of C/1i/d and Ado/escent Psychiatry,50, 171- 179. Kattimani, S., & Mahadevan, S. (2011 ). Treating children '"ith attention·de ficit/hyperactivity disorder and co· n1orbid epileps)'. Annals of!11dia11 Acade11ty ofNeuro· logy, 14, 9- 11. Klassen, A., Miller, A., Raina, P., Lee, S. K., & O lsen, L. (1999). Atte ntion-deficit hyperactivity disorder in child re11 and )'Outh: A quantitative systen1atic re\•ie,.,, of the efficacy of different n1anagement s t rategies. Car1adiar1 /011r11al of Psycl1iatry. 44, 1007- 10 16. Kollins, S. H .• Jain, R .• Brams, M .• Segai, S., Findling. R. L., \.Viga!, S. B., & Khayrallah , M. (20 11 ). Clonidi· ne extended ·release tabJets as add· on th era py to psychostimulants in children and adolescents '"ith ADHD. Pediatrics, 127, e l406- 14 13. Kratochvil, C. )., \Vilens, T. E., G reenhill, L. L., Gao, H .• Baker, K. D., Feldm an, P. D.• & Gelowitz, D. L. (2006). Effects of long·tern1 ato1noxetine treat1nent for young children \\rith atte 11tion·deficit/hyperac· tivity disorder. ]ournal of tlte A111erican Acade1n)' of Child and Ado/esant Psychiatry, 45, 9 19- 927. La\o;son. K. A.) Joh11srud, M.) Hodgkins) P., Sasane, R., & Crismon, M. L. (20 12). Utilization pattems of s tim ulants in ADHD in the Medicaid ppulation: A re-

191

trospective ru1alysis of data from the Texas Medicaid progran1. Clinical Tl1erapeutics. 34, 944- 956, e944. Majewicz-Hefley, A., & Carlson, J. S. (2007). A meta·analysis of co1nbined treatn1ents for children diag· nosed \\rith ADHD. ]ournal of AtJention Disorders, 10, 239- 250. Mannuzza, S., Klein, R. G., Be.s sler, A., Malloy, P., & H ynes, M. E. (1997). Educational and occupational outco111e of hyperactive boys gro\\rn up. fourual of tl1e

Atuerican Acade11ty of Child and Adolescent Psychia· try, 36, 1222- 1227. Mannuzza, S., Klein, R. G., Bessler, A., Malloy, P.• & LaPa dula, M. (1998). Adult psychiatric s tatus of hyperactive boys gro\\lfl up. A11terican fourual of PS)'Chiatry, 155, 493 -498. Marcus, S. C., \Van, G. )., Ke mner, J. E., & Olfson, M. (2005). Continuity of methylphenidate treatm e nt fo r attention· deficitlhyp erac t ivit)• disorde r. Ar· cl1ives of Pediatrics & Adolesce11t Medici11e, 159, 572- 578. Molina, B. S., Hinshaw, S. P.• Swanson, J. M .• Arnold, L E., \ fitiello) B., Je11sen) P. S., ... MTA Cooperative Group. (2009). The MTA at 8 years: Pros~ctive follow-up of children treated for combined -type ADHD in a multisite study. fourna/ of the American Academy of Child and Ado/esreut Psychiatry, 48 (5). 484- 500. The J\ITA Coo~rativeGroup (MTA). (1999). A 14-month randomized clin ical t riai of treatn1ent strategies for attention ·deficit/ hyperactivity disorder. T he JvfTA Cooperative Group. Multin1odal Treatn1ent Study of C hildren with ADHD. Archives of General Ps)diiatry, 56, 1073- 1086. Nair, V., & Mah adevan, S. (2009). Randomised controlled study· efficacy of clonidine versus carbamazepine in children with ADH D. fournal of Tropical Pediatrics, 55, 116- 121. National Institute of Health and Clinical Excellence INICEJ. (2008). Attention deficit hyperactivitydisor· der diagnosis and n1anagen1ent ofADHD in children, young ~opie and adults Retrieved from http://www. n ice.o rg. uk/n icemedia/live / 1206 114 20 5914 20 59.pdf Palli, S. R.• Kamble, P. S., Chen, H .• & Aparasu, R. R. (20 12) . Persistence of stin1ulants in children a nd adolescents '"ith attentio11· deficit/ hyperactivity di· sorder. fournal of C/1i/d and Ado/escent PS)'cl10pharmawlogy. 22, 139- 148. Peterson, K., McDonagh. M. S., & Fu, R. (2008). Comparative benefits and har1ns of con1peting 111edications for adults '"ith attention·deficit hyperactivity disor· der: A systematic revie\o/ and indirect comparison m eta -analysis. Psychopharmacology, 197, 1- 11. Pliszka) S. (2007). Practice paran1eter for the assessment and t reatment of children and adolescents \\rith at· tention·deficit/hyperacti\rity disorder. foz,rnal of the

An1erica11 Acade11ty of Child and Adolescent Psycl1ia· try, 46, 894- 921.

192

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Polanczyk. G., de Lima. M. S., Horta. B. L.• Biederman, ).• & Rohde, L A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic revie'" and n1etaregression analysis. American ]ournal ofPsyclliatry, 164, 942- 94S. Remschmidt, H. (2005). Global consensus on ADHD/HKD. Europea11 Cllild & Adolesrent Psyd1iatry. l 4, 127- 137. Ross, R. G. (2006). Psychotic and manic-like symptoms during stimulant treatn1ent of attention deficit hype· ractivity dis.order. Tlte An1erican /01,rnal of PS)'Cliia· try. 163, 1149- 1152. Sallee, F. R., McGough. )., Wigal, T.• Donahue, ).• Lyne, A., & Biederman, ). (2009). Guanfacine extended release in children and adolescents '"ith attention·deficit/ hyperactivity disorder: A placebo·controlled triai. ]oumal of tlie American Academy of Chi/d a11d Ado/esc$11/ Psychiatry. 48, 155- 165. Schachter, H. M.• Pham, B.• King. ).• langford, S., & Moher, D. (2001). How efficacious and safe is short-acting n1eth)1phenidate for the tre.atn1ent of attentio11·deficit disorder i11 children at1d adolescents? A n1eta·analysis. Canadian /\ifedicalAssociation ]ournal. 165, 14 75- 1488. Spencer, T.) Biedern1an, J.) \iViJens, T.) Harding, Jvl.) O'Donnell, D.• & Griffin, S. (1996). Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder across the life cyde. ]011rnal of tile American Academy of C/1ild and Ado/esu11t Psyc/1iatry, 35, 409- 432. Stein, M. A. (200S). lmpairment associated with adult ADHD. CNS Spectrrm1S, 13(8 Suppl. 12), 9- 11. Stiefel, G., & Besag, F. M. (20 10). Cardiovascular effects of n1ethylphenidate) amphetan1ines and aton1oxetine in

the treatn1ent ofattention·deficit hyperactivity disor· der. Drug Safety. 33, 821 - 842. Storebo, O. )., Skoog. M .• Damm, D., Thomsen, P. H .• Simonsen, E., & Gluud, C. (2011). Social skills training fo r attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children aged 5 to IS years. Cochra11e Database of Syste111atic Revielvs, 12) CD00822-3 . Taylor, E., Dopfner, M., Sergeant, ).• Asherson, P., Banaschewski, T., Buitelaar, )., ... Zuddas, A. (2004). European clinicaJ guidelines for hyperkinetic disor· der - first upgrade. European Chi/d & Ado/escent Psyd1iatry. JJ(Suppl. 1), 17- 30. Van der Oord, S.• Prins, P. )., Oosterlaan, ).• & Emmelkamp, P. M. (200S). Efficacy of methylphenidate, psychosocial treatn1ents and their con1binatio11 in school-aged children with ADHD: A meta-analysis. C/i11ica/ Psychology Review, 28, 7S3 -SOO. \.Vinterstein, A. G., Gerhard , T., Shuster, ) .• Zito, ).• Johnson, M ., Liu, H., & Saidi, A. (200S). Utilization of pharn1ac0Jogic treatment in youths '\Tith attention deficit/hyperactivity disorder in Medicaid database. Annals ofPharmacotherapy, 42, 24- 3 1. \~'orld Health O rganization (WHO). ( 1993). Tlie TCD10 clas.sification of 11tental and behavioral disorders: Diagnostic criteriafor research. Geneva: Author. Zwi, M., )ones, H., Thorgaard, C., York. A., & Dennis, J. A. (20 11). Parent training interve11tions for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children aged 5 to IS years. Cochra11e Database ofSystematic RevitlVS) 12, CD003018.

9 Integração entre a Psicofarmacologia e a Psicoterapia na lnsônia Karl Doghramji e Dimitri Markov

Introdução A insônia é a queixa de incapacidade de adormecer ou dor mir, ou de um sono não restaurador. Constitui a segunda queixa mais comumente relatada na prática clín ica, depois da dor (Mahowald, Kader, & Schenck, 1997). É tan1bém ttn1a das queixas mais encontradas e desafiadoras da prática psiquiátrica. Embora uma vasta gan1a de modalidades de tratamento esteja disponível para essa doença, os tratan1entos isolados não conferem benefício absoluto para a insônia en1 todos os pacientes. Observa-se resistência ao tratamento em mais de um terço dos pacientes depois da aplicação do tratan1ento farmacológico convencional para insônia (Mini, Wang-Weigand, & Zhang, 2008). Além disso, ela é um sintoma persistente depois do manejo de suas con1orbidades; por exen1plo, em um estudo, quase metade dos indivíduos que responderam ao tratamento farn1acológico para depressão ti nha distúrbios do sono persistentes (Nierenberg et ai., 1999). A persistência da insôn ia representa ttn1a complicação do tratan1ento, uma vez que leva à possibilidade de polifarmácia e a un1a gama mais an1pla de efeitos colaterais, atm1enta o risco de compron1etimento cognitivo e funcional durante o dia e

está associada a um nlaior risco de recaídas, especialmente nos casos de transtornos do humor. As terapias cognitivo-comportamentais (TCCs) são conhecidas por sua eficácia no tratan1ento da insônia (Morin et ai., 2006). Este capítulo irá explorar o papel da integração entre a TCC e a farmacoterapia na otin1ização do tratan1ento da insônia.

Prevalência e impacto Um terço da população adulta sofre de insônia durante o curso de um ano (Mellinger, Balter, & Uhlenhuth, J985), sendo que metade desses pacientes relata o problema como sendo grave e 20, 1% dos adultos estão insatisfeitos com seu sono ou tomam medicamentos em decorrência da dificuldade par a dormir (Ohayon, 1996) . A prevalência de insônia é maior em mulheres, especialmente durante a gravidez e nos anos perimenopausa e pós- menopausa; em idosos; em profissionais com horários de trabalho não convencionais; em membros de gr upos de baixa renda; em indivíduos divorciados, viúvos ou solteiros; naqueles que moram em ambientes que não são favoráveis ao sono, como locais barulhentos; e em indivíduos que são afetados por condições físicas e mentais e que fazem uso abusivo de drogas ilícitas (Doghramji, Grewal, & Markov, 2009).

194

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

A insônia está associada a alterações significativas no funcionamento diurno. En1 comparação com indivíduos sem dificuldades no sono, os pacientes com insônia relatam maior taxa de dificuldades de enfrentamento, dificuldades na realização de tarefas, htunor prejudicado, cisão nas relações interpessoais, agitação psicossocial e déficits cognitivos (Hauri, 1997a; Espie, Inglis, Harvey, & Tessier, 2000). A gravidade dos prejtúzos sobre a qualidade de vida está diretan1ente relacionada com a gravidade da insônia. A insônia tan1bén1 está associada ao aun1ento na taxa de queda da produtividade no trabalho e de absenteísn10 (Kupperman et ai., 1995) e a uma maior utilização de recursos de saúde (Chevalier et ai., 1999). Exames laboratoriais nlOStraram que os insones exibem uma taxa nlaior de déficits de desempenho psicon1otor ao responder a tarefas cognitivas desafiadoras (Espie et ai., 2000). Tan1bém estão surgindo evidências que ligan1 a insônia primária a anomalias cardiovasculares, como nlaior variabilidade na frequência cardíaca (Bonnet & Arand, 1988) e hipertensão arterial (Lanfranchi et ai., 2009). Ela também confere um maior risco de desenvolvimento e intensificação de uma variedade de comorbidades médicas e psiquiátricas. Por exemplo, a persistência da insônia está diretamente relacionada ao aumento do risco de desenvolvimento de um novo transtor no do humor, de ansiedade e de uso de substâncias (Ford & Kamerow, 1989; Weissman, Greenwald, Nino-Murcia, & Dement, 1997; Breslau, Roth, Rosenthal, & Andreski, 1996; Chang, Ford, Mead, Cooper-Patrick, & Klag, 1997). As perturbações e a privação do sono induzidas experimentalmente aumentam a sensibilidade à dor ( Onen, Alio ui, Gross, & Eschallier, 2000; Roeh rs, Hyde, Blaisdell, Greenwald, & Roth, 2006). A insônia persistente também está associada a um maior risco de desenvolvimento futuro de anomalias cardiovasculares e, até mesmo, prediz a mortalidade (Dew et ai., 2003; Mallon, Broman, & Hetta, 2002). Portanto, está surgindo um conjunto significativo de evidências que sugerem que a relação entre a insônia

e muitas de suas comorbidades médicas e psiquiátr icas é bidirecional. Tais considerações destacam a importância de um manejo eficaz da insônia na prática clínica.

Classificação O 1\1anual diagnóstico e estatístico de transtornos tnentais (DSM- IV-TR) (DSM, 2000) di-

vide a insônia em duas grandes categorias, de acordo com a etiologia presumida: (a) a insônia primár ia e (b) a insônia relacionada com outras doenças mentais e clínicas, bem como a insônia induzida por substâncias. Em relação à insônia primária, a queixa deve ser de pelo menos um mês de duração e o transtorno deve causar sofrimento clin icamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes. Portanto, o DSM-IV-TR vê a insônia como uma queixa que ocorre isoladamente, caso em que se presume representar um transtorno independente, ou secundário a outros transtornos médicos ou psiquiátricos. Inerente a essa visão está a noção de causalidade. Recentemente, no entanto, o National Institutes of Health State of the Science Conference desafiou a distinção entre primária e secundária ao observar que a compreensão limitada das vias mecanicistas da insônia impede que se tirem conclusões firmes sobre a natureza das associações entre ela e as comorbidades ou a direção da causalidade (National Institute of Health [NIH), 2005). A instituição recomendou o uso do termo " insônia comórbida" para aqueles casos nos quais a insônia ocorre no contexto de outras doenças médicas e psiquiátricas. Essa concepção, que tem sido amplamente aceita no campo da medicina do sono, ressalta ainda mais a possibilidade da existência da insônia como um transtorno autônomo, quer isoladamente ou no contexto de outras perturbações, o que pode exigir atenção clínica independente. Esse movimento que se afasta das atribuições causais se reflete na proposta da nosologia dos transtornos do sono-vigília do DSM-5 (American Psychiatric Association [APA) , 2012). O DSM-5 elimina a noção

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia de "insônia primária'' em favor do "transtorno de insônia'' e substitui o "transtorno do sono relacionado a outro transtorno mental" e o "transtorno do sono em razão de uma condição médica geral" por "transtorno de insônia", com especificação simultânea das condições médicas e psiquiátricas comórbidas. A proposta de nosologia do DSM-5 também altera a natureza da queixa principal de "uma dificuldade em iniciar ou manter o sono, ou sono não reparador" a uma queixa de "insatisfação global com o sono''. Essa queixa parece estar mais fortemente associada a deficiências diurnas do que aos sintomas de insônia isoladamente (Ohayon, 2002). Também adiciona uma subcategoria de "despertar matinal precoce'; que promete melhorar a especificidade dos sintomas (Morin , 2006), altera a duração mínima para três meses e acrescenta uma frequência mínima de insônia de três noites por semana.

Fisiopato logia En1bora a fisiopatologia da insôn ia primária seja pouco compreendida, observou-se uma variedade de alterações. Um conhecin1ento básico dessas nludanças é de relevância para os leitores deste capítulo, un1a vez que cada conjunto de mudanças está associado a um conjunto específico de abordagens para a avaliação e o tr atan1ento.

Hipervigilância neurofisiológica A alteração neurofisiológica fundamental na insônia é a hipervigilância, ou um sistema de vigília excessivamente ativo, tanto durante a vigília quanto durante o sono. Os insones se queixam que seus processos de pensamento são excessivamente ativos e que suas mentes não "desligam" quando vão para a cama. Também têm dificuldades para adormecer durante as tentativas de cochilar. Essas queixas foram validadas de modo objetivo por estudos neurofisiológicos, que demonstraram um aumento na latência do sono na hora de dormir e uma diminuição na capacidade de adormecer, em comparação com pessoas com sono normal,

195

durante as oportunidades para cochilos diurnos (Edinger, Means, Carney, & Krystal, 2008). A hiper vigilância também é evidente como uma redução na atividade das ondas lentas de baixa frequência relacionadas com o sono e um aumento na potência das ondas beta de alta frequência (Merica, Blois, & Gaillard, 1998). Obser vam-se aumentos dos níveis de cortisol e horn1ônio adrenocorticotrófico em insones antes e durante o sono (Vgontzas et ai., 2001). A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) e a ton1ografia por en1issão de pósitrons (PET) revelan1 um aun1ento global nas taxas metabólicas de glicose tanto durante a vigília quanto durante o sono en1 con1paração com indivíduos-controle saudáveis. Mostran1 ainda que o usual declínio no nletabolisn10 nos centros de excitação do tronco encefálico relacionado ao sono é atenuado (Nofzinger et ai., 2004). Até a fisiologia periférica é afetada, conforme obser vado pelo aumento da frequência cardíaca, pela diminuição da variabilidade cardíaca batin1ento a batin1ento (Bonnet & Ar and, 1988) e pelo aun1ento da taxa metabólica de todo o corpo durante o sono (Bonnet & Arand, 1997).

Perturbações do ritmo circadiano Os atrasos e avanços no ciclo de sono-vigília têm sido in1plicados na insônia. Eles estão associados a dificuldades em adorn1ecer e em despertares precoces, respectivamente. Nesses distúrbios, o sisten1a circadiano está pertur bado, causando atrasos ou avanços no sono-vigília, nlelatonina, cortisol e, presun1ivelmente, en1 outros ritmos endógenos em relação ao ciclo claro/escuro do ambiente. Achados recentes, que encontraram uma base genética para esses transtor nos em pelo menos alguns indivíduos (mostrou-se que uma nlutação em um gene do relógio biológico [Per2] produz a síndrome do avanço da fase do sono, e um polin1orfismo funcional en1 Per3 está associado à síndrome do atraso da fase do sono), reforçam os modelos genéticos da insônia (Hamet & Tremblay, 2006).

196

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Abalo psicológico Na história recente, o papel dos processos psicológicos na génese da insõnia foi destacado pela primeira vez por Sigmund Freud_ Sonhar representava o produto de desejos inconscientes, conflituosos e produtores de ansiedade, que eram transformados de suas versões cruas em sonhos mais aceitáveis e menos problemáticos, por uma série de processos mentais. Essa transformação, por sua vez, era necessária para a preservação do sono, e a insõnia representava uma falha nesse trabalho de sonhar, em razão da intensidade da ansiedade causada pelos conflitos subjacentes (Freud, 1955). Os distúrbios cognitivos e co1nportan1entais têm sido o foco dos estudos mais recentes. Teoriza-se que os insones tên1 uma predisposição elevada à exci tação psicológica, apoiada por estudos que indicam que eles têm dificuldade e1n relaxar; sentem-se tensos e ansiosos; se preocupam excessivan1ente con1 un1a miríade de pensamentos; e são aflitos e deprimidos (Kales et ai., 1984). Por isso, os eventos traumáticos têm maior impacto emocional nesses indivíduos, e produzem mais facilmente a dificuldade para relaxar e adormecer. No entanto, quando a insónia é produzida, agrava-se ainda mais e perpetua-se por cognições e crenças distorcidas em relação ao sono propriamente dito, incluindo a crença de que o sono ruim é inevitável, que a falta de uma noite inteira de sono leva a consequências desastrosas à saúde e que um mínimo de oito horas de sono por dia é fundamental para mantê-la. Isso pode levar a mais excitação emocional e cognitiva. Essa transformação do problema em catástrofe é incentivada por muitas noites de sono de má qualidade, o que pode fomentar a ruminação cognitiva e a preocupação com não adormecer e com o potencial de consequências desastrosas no dia seguinte ao da insónia. O monitoramento cogn itivo excessivo das sensações mentais e corporais, bem como os sinais ex ternos, como barulhos de relógio e do ambiente na hora de dormir, pode perpetuar a insónia. A excitação ao deitar-se facilmente se torna uma resposta aprendida, em que experiências repetidas de

sono de má qualidade promovem uma associação entre a insõnia e as atividades pré-sono e a configuração do sono. Uma vez que essas conexões são estabelecidas, os rituais na hora de dormir e o ambiente tomam-se pistas contextuais para a vigília, em vez de para o sono (Yang. Spielman, & Glovinsky, 2006).

Avaliação e tratamento das comorbidades Os insones devem passar por uma avaliação completa antes de prosseguir com o tratamento. Uma discussão aprofundada dessa área está além do escopo deste capítulo, e os leitores devem consultar revisões publicadas em outros locais (Doghramji et ai., 2009). A insónia norn1almente ocorre no contexto de uma ou mais doenças associadas (NIH, 2005). Apesar da alta prevalência de comorbidades psiquiátricas, como transtornos do humor, de ansiedade e por uso de substâncias (Ford & Kamerow, 1989). uma proporção significativa dos insones sofre de comorbidades não psiquiátricas. Portanto, mesmo no cenário psiquiátrico, a insónia merece uma avaliação sistemática e abrangente, seguida de tratamento das comorbidades associadas, antes de se prosseguir para seu tratamento propriamente dito. Comorbidades não tratadas, ou ineficientemente tratadas, podem ser responsáveis por um segmento importante dos casos refratários de insônia. Por exemplo, 39 a 55% dos pacientes que sofrem de síndrome da apneia do sono (SAS) se queixam de insônia (Luyster, Buysse, & Strollo 2010); o tratamento eficaz da SAS pode levar à melhora na gravidade da insõnia (Krakow et ai., 2004). Da mesma forma, até 90% das pessoas com síndrome das pernas inquietas (SPI) também relatam insônia (Montplaisir et ai., 1997), que é mitigada pelo tratamento eficaz da SPI (Ericllsen, Ferri, & Gozai, 2010). Quando a insónia ocorre no contexto de transtornos psiquiátricos, o tratamento eficaz desses transtornos, em geral, tambén1 resulta en1 um decréscimo na quantidade de queixas de insõnia (van Mill, Hoogendijk, Vogelzangs, van Dyck, & Pennix, 2010). No caso de trata-

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia mentos não farmacológicos, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode melhorar a insónia quando utilizada para o tratamento do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) (Belanger, Morin, Langlois, & Ladouceur, 2004) e a terapia do ensaio imaginário pode melhorar a continuidade do sono quando usada para tratar pesadelos em pacientes com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) (Krakow et ai., 2001 ). Os tratamentos não farmacológicos direcionados principalmente para o transtorno do humor também podem diminuir os distúrbios do sono, embora seus efeitos possam ser mais modestos do que os dos antidepressivos. O tratamento farn1acológico dirigido aos transtor nos psiquiátricos comórbidos tambén1 pode diminuir as queixas de insônia, en1bora seus efeitos sejam complexos e, muitas vezes, imprevisíveis. Muitos podem agravar a insónia. O conhecimento do per fil dos receptores para esses agentes pode orientar o seu uso. Os sisten1as de receptores e seus potenciais efeitos sobre a continuidade do sono estão listados na Tab. 9.1 (Espana & Scan1mell, 2004). As Tabs. 9.2 e 9.3 restm1em os potenciais efeitos dos antidepressivos e antipsicótiTabela 9.1

cos na continuidade do sono (Winokur, 2001; Kr ystal et ai., 2008). No entanto, é impor tante ter em mente que nenhum desses agentes, com exceção da doxepina em baixas doses, foi sistematicamente explorado em relação ao sono-vigília e no contexto da insónia, e nenhum deles é indicado para seu tratan1ento pela U.S. Food and Dr ug Administration (FDA). Dos pacientes tratados com agentes farn1acol6gicos para transtornos do humor ou de ansiedade, 25 a 45% continuam queixando-se de insônia após a remissão (Nierenberg et ai., 1999; van Mill et ai., 2010). A extensão na qual a insônia é decorrente dos efeitos iatrogênicos diretos desses agentes sobre o sono não é clara.

Tratamento diret o da insônia Agentes farmacológicos Fármacos hipnóticos aprovados pela FDA Esses agentes estão resumidos na Tab. 9.4 (Markov & Doghramji, 2010; Neubauer, 2012; Transcept Pharmaceutical, 2012). Alguns são eficazes para a iniciação do sono, alguns para sua manutenção e outros para ambas. Todos

Impacto dos sistemas de receptores na continuidade do sono Aument o da continuidade

Di minuição da continuidade do sono

o sono Anti -histamfnico

Ligação ao SHT1A

Bloqueio de SHT2

Ligação ao SHT2

Bloqueio de al fa-1 noradrenérgico

Ligação à dopamina Ligação à noradrenalina

Tabela 9.2

Efeitos dos antidepressivos na continuidade do sono Perfil do receptor

Impacto sobre a continuidade do sono t

Bupropiona

1 SHT1A. SHT2; NA e DA 1 SHT1A. SHT2, NA, DA (fraco); t HA. NA, Ach Ligação 1 SHT1 A, SHT2 1 SHT1A. SHT2; Ligação (fraca) à NA e DA 1 NA e DA

Nefazodona

t SHT2

Trazodona

t HA, SHT2, NA; fraco 1 SHT1A, SHT2

Mirtazapina

t HA, SHT2;

1 1 1

Ant idepressivo IMAO ADT ISRS Venlafaxina

19 7

1 NA, SHT1A. SHT2

~a l ~a t t

~a t

198

O liveira, Schwartz & St ahl (orgs.)

Tabe la 9.3

Efeit os dos antipsicót icos na continuidade do sono Encurtamento da latência do sono

Antips icótico Clozapina Quetiapina Ziprasidona Olanzapina Risperidona Tiotixeno Haloperidol

Diminuição dos despertares e/ou DAIS

+ +++ + +

++ + +++ + ++ +++

+

++

+++ +++

+ ++ ++ +

DAIS: Despertar após o inicio do sono. +, efeito leve:++. efeito moderado:+++. efeito forte.

devem ser administrados na ho ra de dorm ir, embora o zolpidem sublingual 3,5/1 ,75 mg e o zaleplon via o ral 5 a 1O mg possam ser administrados depois de despertares no meio da noite, mas somente se os pacientes tiverem a oportunidade de permanecer na cama por pelo menos quatro horas após a administração. Os efeitos adversos dos agonistas dos receptores benzodiazepínicos (ARBz) mais recentes incluem a sedação diurna e o prejuízo psicomotor e cognitivo. Os hipnóticos devem ser usados com precaução por indivíduos com depressão respiratória (p. ex., doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC) e SAS), idosos, aqueles com doença hepática, aqueles com múltiplas condições de saúde e aqueles que estão tomando outros medicamentos com propriedades de depressão do sistema nervoso central (SNC). Os indivíduos que precisam despertar no decorrer do período ativo do fármaco não devem tomá-lo. Todos os ARBz são agentes classificados como de classe IV pela Drug Enforcement Administration (DEA) e apresentam uma suscetibilidade a risco de uso abusivo (Doghramj i & Doghramj i, 2006). Todos esses agentes também estão implicados na causa de despertares noturnos não normais (sonambulismo, sono na direção, sono ao alimentar-se, etc.) O ramelteon é um agonista dos receptores de melatonina (MTI e MT2) que não provoca adição, nen1 está relacionado com os ARBz. Os efeitos adversos mais comumente associados ao ramelteon incluem sonolência, fadiga e tontura. Não é recomendado para uso associado

à fluvoxamina, em razão da interação CYP I A2. Observa-se discreta elevação dos níveis de prolactina em tm1 peq ueno número de mulheres, e un1a leve dim inuição dos valores de testosterona em homens idosos, nlas a relevância clínica dessas alterações ainda não está clara. O ramelteon não demonstra depressão respiratória na SAS leve a nloderada ou na DPOC leve a moderada. Não é classificado pela DEA nen1 apresenta suscetibilidade a risco de uso abusivo (Zammit et ai., 2007). O doxepina é um antidepressivo tricíclico tradicional em sua dose nláxima, nlas em doses mínimas (3 a 6 mg) é um agente hipnótico baseado na ação anti-histamínica. Os efeitos adversos mais comtm1ente associados à doxepina en1 baixas doses são sonolência/sedação, náuseas e infecção do trato respiratório superior. En1 doses mais elevadas, antidepressivas, está associada a efeitos colaterais anticolinérgicos, incluindo sedação, confusão nlental, retenção ttrinária, constipação, visão turva, boca seca e outros efeitos, como hipotensão e cardiotoxicidade dependente da dose; no entanto, esses efeitos não são observados nas doses hipnóticas nlais baixas. A doxepina é contraindicada em pacientes com retenção urinária grave, glaucon1a de ângulo estreito e naqueles que usaram inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) nas últimas duas semanas (Markov & Doghramj i, 2010). A tolerância (decréscimo na eficácia clínica após o uso repetido) e a insônia rebote (escalada da insônia além dos níveis de gra-

Tabela 9.4

Agent es hipnóticos aprovados pela FDA

Classe

Benzodiazepfnicos agonistas dos receptores benzodiazepfnicos (ARBz)

Hipnótico

Doses (mg)

MeiaIndicações -vida de eliminação (h)

coma

DEA

Flurazepam 15,30

48-120

"tratamento da insônia caracterizada pela dificuldade em adormecer. por despertares noturnos frequentes e/ou despertar matinal precoce"

IV

Temazepam Triazotam

8-20

"tratamento a curto prazo da insônia"

IV

2-4

"tratamento a curto prazo da insônia"

IV

Quazepam

7,5, 15, 22,5, 30 0,125, 0,25 7,5, 15

48-120

Estazolam

1, 2

8-24

5, 10

1,5-2,4

"tratamento da insônia caracterizada pela difiIV culdade em adormecer. despertares noturnos frequentes e/ou despertar matinal precoce" "tratamento de curto prazo da insônia caracteri- IV zada pela dificuldade em adormecer. despertares noturnos frequentes e/ou despertar mat inal precoce. Administrado ao deitar. melhora a indução e a manutenção do sono" "tratamento a curto prazo da insônia caracteri- IV zada pela dificuldade em iniciar o sono"

5, 10

1

Não benzoZolpidem diazepfnicos agonistas dos receptores benzodiazeplnicos Zaleplona

Eszopiclona 1, 2, 3

5-7

Zolpidem ER

6,25, 12,5

2,8-2,9

Zolpidem spray oral Zolpidem sublingual Zolpidem sublingual

5, 10

2,7

5, 10

2,9

Homens

2,5

3,5,

Mulheres 1.75

Agonista do receptor de melatonina Antagonista do receptor H-1

Classe de acordo

Ramelteon

8

1-2,6

Doxepin

3,6

15,3

"tratamento a curto prazo da insônia. Mostrou diminuir o tempo para o início do sono" "tratamento da insônia. Administrada ao deitar, diminui a latência do sono e melhora sua manutenção" "tratamento da insônia caracterizada pela dificuldade em iniciar o sono e/ou mantê-lo (medida pelo tempo de vigília após o início do sono)" "tratamento a curto prazo da insônia caracterizada por dificuldades em iniciar o sono" "tratamento a curto prazo da insônia caracterizada por dificuldades em iniciar o sono" "utilizada conforme a necessidade para o tratamento da insônia quando um despertar no meio da noite é seguido por dificuldade em voltar a dormir. Limitação de uso: Não indicado para o tratamento do despertar de meio da noite quando o paciente tem menos de 4 horas restantes de sono antes da hora planejada para acordar" "tratamento da insônia caracterizada pela dificuldade em adormecer"

IV

"tratamento da insônia caracterizada pela dificuldade em manter o sono"

Nenhum

IV

IV

IV IV IV

Nenhum

200

Oliveira, Schwartz & St ahl {orgs.)

vidade da linha de base após a interrupção abrupta) podem ocorrer mesmo depois de algumas semanas de administração, especialmente com os hipnóticos benzodiazepínicos tradicionais. Parecem ser mais pronunciadas após a administração de doses mais elevadas de hipnóticos e de agentes benzodiazepínicos mais antigos, que têm meia-vida de eliminação 1nais curta, como o triazolan1, do que os benzodiazepínicos de meia-vida de eliminação n1ais longa e alguns dos ARBz não benzodiazepínicos mais modernos (Soldatos, Dikeos, & \Yhitehead, J999). A eszopidona (Krystal et ai., 2003). o zolpiden1 ER (Krystal et ai .. 2008) e o ramelteon (Mayer et aL, 2009) foram avaliados por até seis meses em estudos controlados e demonstrarrun baixa tendência de produzir esses efeitos. No entanto, a sabedoria clínica sugere que todos os hipnóticos devem ser utilizados durante o menor período de tempo possível Os pacientes que utilizam esses fármacos por períodos prolongados devem ser avaliados de tempos em tempos para tolerância e devem ser cuidadosamente monitorados quanto a sintomas de abstinência após a interrupção abrupta. O risco de insónia rebote e os sinton1as de abstinência podem ser minimizados utilizando a menor dose eficaz e reduzindo-a gradualmente ao longo de algumas noites. Os hipnóticos têm o potencial de reações alérgicas graves e complexos comportamentos relacionados ao sono, que incluem o sono ao dirigir. Este último pode estar associado à ingestão concomitante de álcool e de outras substâncias sedativas (Southworth, Kortepeter, & Hughes, 2008). Assim, pode ser prudente alertar os pacientes a limitar o uso dessas substâncias sempre que possível. Os hipnóticos devem ser utilizados em doses reduzidas en1 pessoas idosas e, sempre que possível, deve-se considerar aqueles com 1neia-vida mais curta. Os ARBz tan1bém não devem ser oferecidos a pacientes com história de dependência de drogas ilícitas e álcool sem acompanhamento atento. A adição de álcool e de outros agentes sedativos pode levar à po-

tencialização dos efeitos sedativos e diminui r a margem de segurança.

Fármacos para insónia não aprovados pelaFDA Esses fármacos consistem principaln1ente de antidepressivos sedativos e antipsicóticos, em geral utilizados em doses baixas, que são subterapêulicos do ponto de vista de suas aplicações previstas. Como mencionado anteriormente, as evidências que apoiam sua utilização para a insónia são escassas (National lnslitutes of Health, 2005). A trazodona e a mirtazapina são os agentes mais comun1ente utilizados; não existem estudos publicados sobre a mirtazapina, e a trazodona ten1 recebido pouca atenção científica no tratamento da insónia primária (James & Mendelson, 2004). E1nbora a t razodona aumente o te1npo total de sono em pacientes com transtorno depressivo maior, praticamente não há dados de dose-resposta para a trazodona no sono e, similarmente, não existem dados disponíveis sobre a tolerância a seus possíveis efeitos hipnóticos. Levantaram-se preocupações em relação à sonolência diurna, à significativa taxa de evasão em ensaios clín icos e à indução de arritmias cardíacas (sobretudo em pacientes com história de doença cardíaca), bem como com o desenvolvimento de priapismo. Os agentes sedativos antipsicóticos também têm recebido pouca atenção científica para o tratamento da insónia. Seu espectro de potenciais efeitos colaterais inclui sedação, sintomas extrapirarnidais e distúrbios metabólicos; seu uso na insónia primária não pode, portanto, ser apoiado incondicionalmente, exceto em determinadas circunstâncias (insónia em decorrência de mania, esquizofrenia ou trataniento da insônia refratária, etc.).

Agentes de venda livre Os agentes de venda livre para a insónia incluem os anti-histamínicos difenidrarnina ou doxilamina. Embora evidências que apoiem sua eficácia na insónia sejam escassas, os anti-

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia -histamínicos poden1 produzir sedação leve a nloderada e nlelhorar a latência e a continuidade do sono em algtms indivíduos. No entanto, a tolerância a seus efeitos sedativos pode desenvolver-se rapidamente (Richardson, Roehrs, Rosenthal, Koshorek, & Roth, 2002). Também estão associados a sonolência matinal, sonolência diurna possivelmente levando a din1inuição na capacidade de dirigir, deliriurn, retenção urinária, constipação, boca seca, visão tttrva e prejuízo psicomotor (Basu, Dodge, Stoehr, & Ganguli, 2003). Embora seu uso não seja regulamentado pela FDA, os suplen1entos alimentares e fitoterápicos também são usados extensivan1ente, em razão de uma variedade de fatores, incluindo sua anlpla disponibilidade, falta de requisitos para a prescrição, custo relativamente baixo e crença generalizada de que são seguros e tên1 um risco relativamente baixo de uso abusivo. Incluem, entre outros, a valeriana, a kava kava (Piper methysticum), a melatonina, a can1omila, a passiflora, a aveia comum e o lúpulo. A segurança e a eficácia da maioria deles não foi bem estudada; a melatonina, que foi mais amplan1ente avaliada, pode ser eficaz no tratamento da síndrome do atraso da fase do sono e do transtorno de mudança do tur no de

201

trabalho, mas não parece ser consistentemente eficaz no tratan1ento da nlaioria dos transtornos do sono prin1ários ou comórbidos com o uso a curto prazo (Buscemi et ai., 2004).

Métodos não farmacológicos As várias opções incluídas nessa categoria e os níveis de evidências que apoiam o uso de cada método são apresentados na Tab. 9.5 (Morgenthaler et ai., 2006). A maioria dos insones responde a métodos não farmacológicos, que, quando comparados a métodos far macológicos, são, pelo menos, tão eficazes quanto eles, e têm as vantagens de uma maior duração do benefício e menos efeitos adversos (Morin, 2006). As orientações para a higiene do sono se esforçam para cor rigir hábitos e comport an1entos que poden1 ser contraproducentes para um bom sono. Por si só, elas não resolverão a insônia, nlaS se considera que são un1 componente necessário de qualquer estratégia não far macológica, un1a vez que hábitos de h igiene do sono r uins podem prejudicar a eficácia de outras técnicas terapêuticas. As recomendações de higiene do sono estão resun1idas na Tab. 9.6 (Hauri, 1997a).

Tabela 9.5 Terapias psicológicas e comport amentais para a insônia Técnica

Objetivo

Orientações para a Promove hábitos que ajudam a dormir; elimina hábitos que interhigiene do sono ferem no sono Terapia de controle Fortalece a cama e o quarto como de estfmulos estfmulos ao sono Restrição do tem- Melhora a continuidade do sono, po na cama (restri- limitando o tempo gasto na cama ção do sono) Terapia cognitiva Dissipa as crenças equivocadas que podem perpetuar a insônia Terapia de relaxa- Reduz a excitação e diminui a mento ansiedade Intenção paradoxal Alivia a ansiedade em relação ao desempenho Terapia cognitivo- Aborda múltiplas dimensões da -comportamental insônia para aumentar a eficácia

Método Promove hábitos que ajudam a dormir; elimina hábitos que interferem no sono Se não conseguir adormecer em 20 minutos, sair da cama e repetir conforme necessário Diminui o tempo na cama até igualá-lo ao tempo efetivamente dormindo e aumenta-o à medida que a eficiência do sono melhora Terapia pela fala para dissipar noções irrealistas e exageradas sobre o sono Biofeedback, relaxamento muscular progressivo O paciente é instruído a tentar ficar acordado Combina a restrição do sono, o controle de estfmulos e as orientações para a higiene do sono com a terapia cognitiva

202

Oliveira, Schwartz & St ahl (orgs.)

A terapia de controle de estírnulos (TCE) aborda a insôn ia condicionada e se esforça para romper a associação entre os estín1ulos do quar to e a excitação condicionada que ocorre com a vigília repetida, a fim de associar a can1a com um estímulo para o sono e o ambiente do quar to com o ato de ir adorn1ecer (Yang et ai., 2006). As instruções específicas estão listadas na Tab. 9.7 (Yang et ai., 2006). A terapia de restrição do sono se esforça para din1inuir a descontinuidade do sono, independentemente da causa, cerceando o tempo gasto na cama. Isso resulta na for mação de tun débito de sono, o que, por sua vez, resulta em un1a n1aior continuidade do sono desde que as sonecas sejam evitadas. Isso também leva ao aumento da eficiência do sono, o que pode resultar na percepção de melhora em sua qualidade. Os princípios dessa abordagem encontran1-se resumidos na Tab. 9.8. A terapia cognitiva tenta corrigir as distorções cognitivas, a tendência em lidar com

Tabela 9.6

o problema como se fosse uma catástrofe e a preocupação com a falta de sono que acompanham a insônia e que, por fim, contribuem para ela. Esses são descritos no início deste capítulo. As crenças disfuncionais e as atitudes dos insones em relação ao sono são diretamente desafiadas, suas expectativas irreais sobre o sono são corrigidas pela confrontação cognitiva e orientações, e suas percepções sobre as consequências da insônia são reavaliadas para que se tornem mais realistas (Yang et ai., 2006). A terapia de relaxarnento aborda a h iperexcitação en1ocional na insôn ia ao induzir un1 estado relaxado, possibilitando assim que ocorra o sono. O relaxamento muscular progressivo, o treinan1ento autógeno, a imaginação guiada e o biofeedback são algun1as das n1ttitas técnicas que têm sido utilizadas para reduzir a excitação e induzir o relaxan1ento. Elas são aprendidas e praticadas no consultório do terapeuta e, posterior mente, utilizadas na hora de dormir (Yang et ai., 2006).

Elementos das orientações para a higiene do sono

Faça o seguinte

Evite o seguinte

Levante na mesma hora todas as manhãs Aumente a exposição à luz intensa durante o dia Estabeleça uma rotina de atividade diária Exercite-se regularmente na parte da manhã e/ ou à tarde Evite preocupações Estabeleça um ambiente confortável para o sono Faça algo relaxante antes de deitar Experimente tomar um banho quente

Álcool Cafeína, nicotina e outros estimulantes Exposição à luz intensa durante a noite Fazer exercícios 3 horas antes de dormir Fazer refeições pesadas ou beber dentro de 3 horas antes de dormir Ruídos Excesso de calor/frio no quarto Usar a cama para outros eventos que não dormir (além da atividade sexual) Olhar no relógio Tentar dormir

Tabela 9.7

Regras da terapia de controle de estímulos • Vá para a cama somente quando estiver com sono • Use a cama apenas para dormir e para atividade sexuais; evite ver televisão, ler ou comer na cama • Se não conseguir dormir em 15 minutos, então saia do quarto logo que começar a se sentir ansioso ou irritado e vá para outro cõmodo. Não olhe para o relógio • Volte para a cama somente quando estiver com sono • Repita as táticas anteriores quantas vezes for necessário • Independentemente do tempo total de sono, acorde sempre no mesmo horário • Evite cochilos diurnos

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

203

Tabela 9.8 Terapia de restrição do sono • Determine o tempo médio gast o acordado no diário do sono por 1 a 2 semanas • Equipare o tempo gast o na cama com o tempo gasto dormindo. nunca menos de S horas • Determine a eficiência média do sono (tempo gasto acordado + tempo na cama x 100 =%)em um período de S dias • Se a eficiência for;:, 90%, aumente o tempo na cama em 1S a 20 m inutos • Se a eficiência for< 8S%, diminua o tempo na cama em 1S a 20 minutos • Regule o tempo de vigília • Não tire cochilos

A intenção paradoxal aborda a preocupação cognitiva com o fato de não dormir, o que fomenta a insónia, instruindo os pacientes a tentaren1 ficar acordados o máximo de ten1po possível. A sua eficácia pode ser resultado da redefinição da tarefa, eliminando assim a ansiedade de desempenho associada com a urgência de adormecer (Ascher & Efran, 1978). A terapia cognitivo-comportarnental (TCC) combina várias estratégias não far macológicas, corno observado na Tab. 9.5. Ao contrário de muitas modalidades de terapia, a TCC para a insónia é estruturada, com tempo limitado e centrada em questões relacionadas com o sono. Faltam dados sobre o tipo específico de psicoterapia ou combinação de terapias ideais para um determinado paciente; portanto, a TCC tenta abordar as múltiplas dimensões da insónia por meio da combinação dessas várias estratégias par a aumentar a eficácia. Na prática clínica, os tipos de estratégias utilizadas podem variar em função da natureza da insónia. A combinação das estratégias também pode mudar ao longo do tempo, assim corno a natureza da insónia muda com o tratamento. As sessões individuais de tratamento normalmente são realizadas urna vez por semana, ao longo de 6 a 8 semanas. No entanto, na prática clínica, a duração do tratamento e o número e a frequência das consultas podem variar em função de vários fato res, corno a presença de cornorbidades, a gravidade da insónia, a utilização combinada de hipnóticos e a motivação e capacidade do paciente de se envolver no tratamento. A utilidade da TCC foi demonstrada principalmente na insónia primária, embora haja um corpo crescente de evidências na lite-

ratura sugerindo que a TCC pode ser útil na insónia cornórbida a alcoolismo, fibrornialgia, doença de Alzheirner, osteoartrite e DPOC, entre outros (Stepanski & Rybarczyk, 2006). Demonstrou-se que a TCC tem eficácia consistente en1 curto prazo (em média cinco sen1anas) e durabilidade do benefício de até seis meses após o térnlino do tratamento (Belanger, Morin, Langlois, & Ladouceur, 2004). É, pelo nlenos, tão eficaz quanto a farrnacoterapia e ten1 maior durabilidade dobenefício em longo prazo, possivelmente en1 razão de sua tentativa de dissipar maus hábitos de sono, ansiedade antecipatória e equívocos a respeito do sono - fatores que se desenvolvem após o início da insónia e que atuan1 mantendo-a por longos períodos de tempo. Também goza de nlaior aceitação pelo paciente do que a farrnacoterapia (Morin, Gaulier, Barr y, & Kowatch, 1992). Suas principais desvantagens em relação à farn1acoterapia são sua maior dependência da iniciativa e da motivação do paciente; a necessidade de maior participação do paciente no processo de tratan1ento e de que este seja capaz de aceitar a noção de gratificação tardia; nlaior inconveniência; maior tempo de con1pron1etirnento; possivelmente maior custo; e disponibilidade limitada de terapeutas treinados capazes de aplicar o tratan1ento. Recenten1ente foram feitas tentativas de abordar alguns desses inconvenientes por nleio da disponibilização de tratan1ento em grupo, treinamento de auxiliares de enfern1agern e enfermeiros de atenção primária nas instituições de cuidados básicos par a fornecer TCC e, até rnesn10, nlodalidades de tratan1ento por telefone, vídeo e internei; um

204

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

estudo recente den1onstrou tanto eficácia em curto prazo quanto a durabilidade en1 longo prazo do benefício da TCC via internei (Ritterband et ai., 2009). Tem-se tentado adn1in istrar a TCC com uma quantidade abreviada de sessões; outro estudo recente den1onstrou a eficácia de instruções comportamentais individualizadas adn1inistradas em duas sessões de intervenção e duas chan1adas telefônicas ao longo de quatro semanas; as nlelhorias foram mantidas ao longo de seis nleses (Buysse et ai., 201 1). Os efeitos adversos da TCC não ÍOranl sistematicamente explorados, embora pareçam ser reduzidos e de pouca importância. Limitar a ingestão de cafeína durante as orientações para a higiene do sono pode resultar em sin tomas de abstinência de cafeína, como cefaleia e mal-estar. A restrição do sono pode desencadear convulsões e deve ser evitada em pacientes com história de convulsões, especialmente se estas não estiverem perfeitamente controladas. A restrição do sono pode, ainda, resultar em níveis elevados de sonolência diur na, o que, por sua vez, pode aumentar a instabilidade da marcha em idosos e naqueles com transtornos preexistentes que in terferem no equih'brio, e também interferir no funcionamento ocupacional ou social. Os pacientes devem ser aconselhados a evitar dirigir se estiverem sonolentos.

Ajustes no rit mo circadiano Quando a insón ia envolve un1 componente circadiano, o tratamento do con1ponente do sono dessas condições inclui nledidas comportan1entais, como o ajuste do cronograma do sono e práticas adequadas de higiene do sono, adn1inistração programada de luz clara, melatonina e agentes h ipnóticos. Estudos têm demonstrado que a cor reção do desalinhan1ento subjacente das fases do sono pode resultar en1 melhora na continuidade do sono, redução na sua latência e din1inuição da gravidade da insónia (Sack, 2007a; Sack, 2007b). Embora a melatonina não tenha sido amplamente aceita como modalidade de tratamento

consistenten1ente eficaz para as queixas de insónia não diferenciadas, demonstrou ser eficaz na promoção do ritmo de sono-vigília e no ritn10 de melatonina endógena na sindrome do atraso da fase do sono, levando a uma din1inuição na latência do sono neste transtorno (van Geijlswij k, Korzilius, & Sn1its 2010). Tan1bém demonstrou ser muito promissora no tratamento do transtorno de mudança do turno de trabalho, en1 que os resultados são inconsistentes, com alguns estudos mostrando mudança na fase do ciclo circadiano em paralelo com a melhora na qualidade e duração do sono (Morgenthaler et ai., 2007). Uma revisão con1pleta dos distúrbios do ritn10 circadiano associados à insônia e seu tratamento está alén1 do escopo deste capítulo. Os leitores são incentivados a consultar outras publicações nesta área (Morgenthaler et ai., 2007).

Integração da farmacoterapia com aTCC TCC vs. farmacoterapia A partir da discussão anterior, é evidente que tanto os agentes hipnóticos quanto a TCC oferecem meios importantes para o tratamento da insónia. Estudos de tratamento de curto prazo (6 a 8 semanas) geralmente têm mostrado que essas modalidades são igualmente eficazes no tratamento de aspectos específicos da insônia, como a latência do sono, a quantidade de despertares, o momento em que se acorda após o início do sono, o tempo total de sono e a sua qualidade; contudo, a TCC pode ser mais eficaz na redução da latência até o início do sono (Smith et ai., 2002). A melhora promovida pela medicação tende a ser rápida, mas essa melhora é perdida rapidamente após a descontinuação do fármaco. Por sua vez, o benefício derivado da TCC é mais lento, mas sustentado por muito mais tempo após a interrupção do tratamento (Morin, Colecchi, Stone, Sood, & Brink, 1999; Morin et ai., 2009; Sivertsen et ai., 2006). Apesar da eficácia comprovada dessas duas modalidades, não existen1 estudos que

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia inforn1en1 qual nlodalidade terapêutica é a mais apropriada para ser iniciada em uma detern1inada situação clínica. A seguir, portanto, estão sugestões dos autores de alguns fatores a serem considerados na escolha do tratamento.

Fatores que favorecem o início do tratamento com TCC ou farmacoterapia Alguns desses fatores, con1 a correspondente escolha ideal do tratamento inicial, estão descritos na Tab. 9.9. É essencial realizar uma avaliação clínica cuidadosa das necessidades específicas do paciente a fim de detern1inar as opções ideais antes de instituir o tratamento. A identificação de fatores psicológicos, cognitivos e comportamentais que causam ou perpetuam a insónia favorece que se inicie o tratamento com TCC. Por exemplo, pacientes que têm maus hábitos de sono, como ir dormir em horários irregulares e consumir bebidas com cafeína próxin10 da hora de dormir, poden1 se beneficiar das orientações para a higiene do sono; aqueles que tên1 expectativas irreais a respeito das necessidades de sono ou que focam nas consequências catastróficas da falta de sono podem se beneficiar da tera-

205

pia cognitiva; os pacientes cujo sentimento de ansiedade e tensão aumenta com a aproximação da hora de dormir poden1 se beneficiar das técnicas de relaxamento; e assim por diante. Como observado anteriorn1ente, a TCC requer uma participação considerável do paciente no processo de tratamento e capacidade de adiar a gratificação; a falta desses dois ingredientes essenciais favorece o uso da farmacoterapia. Além disso, a necessidade de melhora sinton1ática rápida, con10 no caso de um paciente graven1ente sonolento cujo funcionamento social e ocupacional está muito prejudicado em decorrência da insónia, faz com que a farmacoterapia possa ser nlais apropriada como opção de tratamento inicial.

Combinação de estratégias Os estudos que exan1inam a combinação de agentes farmacológicos com TCC no tratamento inicial da insónia primária estão listados na Tab. 9.1 O. Como é evidente, há apenas um apanhado de estudos, que utilizaram metodologias d iversas, e nltlitos são lin1itados pela pequena amostra. Con10 citado anteriormente, os tratamentos disponíveis para a insónia não pro-

Tabela 9.9 Fatores que favorecem iniciar o tratamento com TCC ou farmacoterapia Fator Identificação de fatores psicológicos, cognitivos ou comportamentais que perpetuam a insônia Alta capacidade de adiar a gratificação Motivação para ser um participante ativo no processo de tratamento

TCC

Farmacoterapia ./ ./ ./

Necessidade de melhora clínica rápida Necessidade de melhora clínica sustentada

./

Uso/abuso de substâncias, atual ou pregresso

./

Múltiplas comorbidades (p. ex., DPOC, SAS) Necessidade de minimizar a carga metabólica de múltiplos fármacos

./ ./

História de sensibilidade aos efeitos colaterais dos fármacos

./

limitação do tempo disponível por parte do paciente ou do médico Falha em tentativas com vários hipnóticos Falha da TCC limitação dos recursos financeiros Escassez de terapeutas treinados em TCC Diminuição da capacidade de se comunicar

206

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

porcionan1 a remissão completa em todos os pacientes. A justificativa mais con1un1 para a utilização de un1a abordagem combinada é gerenciar a ausência de resposta ou uma n1á resposta a uma modalidade de tratan1ento, ou se esforçar para maximizar a resposta iniciando a terapia con1binada. Portanto, a administração de fár macos pode ser con1binada à TCC en1 diversos cenários d iferentes: (a) a far macoterapia e a TCC podem ser iniciadas ao mesn10 tempo; ( b) a far macoterapia pode ser iniciada antes; e (c) a TCC pode ser iniciada antes. Os estudos citados na Tab. 9.10 in-

dicam que há un1 ligeiro aumento na eficácia en1 curto prazo quando são utilizadas abordagens combinadas em relação a fár macos isolados. Portanto, a TCC pode ser utilizada para aumentar a eficácia dos fármacos en1 pacientes que já con1eçaran1 a receber far macoterap ia. No entanto, as abordagens con1binadas não são consistenten1ente superiores à TCC isolada, sugerindo que a adição de fármacos pode não ser necessariamente um benefício extra. Isso não é totalmente surp reendente, visto que os pacientes para os quais é oferecida farmacoterapia podem perder um pouco

Tabe la 9 .10 Est udos que examinam a combinação de agentes farmacológicos e TCC no tratamento inicial da insônia primária Referência

Grupos

Medicação

Duração

Resultados

Milby et al (1993)

TCC (2,5) + med, TCC piacebo TCC (1,5), seguida por TCC + med ou lista de espera TCC (1 ,2,3,4}, med, TCC + med, placebo

Triazotam

3 semanas

TCC + med > TCC placebo

Triazotam

6semanas

Agudo: TCC = med. 1O meses de seguimento: TCC isolada > med

Temazepam

Ssemanas

Med + TCC (5,8 Estazolam ou 1} TCC (1,2,3.4,5), Zolpidem med, TCC + med, placebo Med então med Zopiclona + TCC; med + TCC então med; TCC TCC, med, TCC Temazepam + med, placebo

4semanas

Todos os tratamentos> placebo, tendência para TCC + med > qualquer tratamento isolado. Beneficio sustentado apenas para TCC 3, 12 e 24 meses mais tarde Melhora em todas as condições

Hauri et ai. (1997)

Morin et ai. (1999)

Rosen et ai. (2000) Jacobs et ai. (2004}

Vallieres et ai. (2005)

Wu et ai. (2006)

Morin et ai. (2009)

TCC (1,2,3.4,5), TCC + med

Zolpidem

6semanas

TCC e TCC + med > med e placebo. TCC;;; TCC + med

Dois tratamentos de 5 semanas cada 8semanas

Tratamento combinado seguido por TCC isolada produziu melhores resultados

Todos os tratamentos> placebo, tendência para TCC + med > qualquer tratamento isolado. Beneficio sustentado apenas para TCC 3 e 8 meses mais tarde 6 semanas: TCC + med > TCC; 6 me6semanas seguidas ses: melhores resultados em longo por6 meses prazo com a terapia combinada inicial seguida de TCC isolada

Legenda: 1. Orientações para a higiene do sono; 2 Terapia de controle de estimulos; 3 Restrição de tempo na cama (restrição do sono): 4. Terapia cognitiva; 5 Terapias de relaxamento; 6. Intenção paradoxal: 7. Terapia cognitivo-comportamental: 8. Imaginação guiada; med: Medicação; >: Mais eficaz.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia da motivação e do investimento en1ocional na TCC. Quanto à eficácia en1 longo prazo, os dados disponíveis sugerem que, independentemente da estratégia de combinação utilizada, a TCC inicial, e até mesmo continuada, parece ser essencial para assegurar que os benefícios sejam sustentados. No entanto, os resultados de longo prazo são difíceis de interpretar no que diz respeito às estratégias de combinação, uma vez que alguns estudos sugeren1 que o tratan1ento in icial apenas con1 TCC pode levar a um nlelhor benefício em longo prazo do que as terapias de con1binação. Quando várias sequências foran1 examinadas, a sequência ideal pareceu ser quando a TCC é introduzida no início do tratamento, antes ou concorrentemente aos fár macos. Na verdade, o tratamento inicial ou continuado com fármacos leva a un1 risco de dimintúção da eficácia em longo prazo, possiveln1ente por nleio da diminuição da iniciativa e do esforço por parte do paciente, os ingredientes-chave de qualquer técnica de TCC. O tratamento continuado con1 TCC também pode ser útil na redução gradual e na descontinuação das nledicações hipnóticas em usuários em longo prazo. Em um ensaio clinico com dois gr upos de comparação, um grupo de pacientes con1 insônia crônica e outro de pacientes con1 insônia crônica e uso abusivo de hipnóticos (usando zolpiden1 em doses de 20 a 70 mg por noite) , Zavesicka, Brunovsky, Matousek e Sos (2008) demonstraram que oito semanas de TCC foran1 altan1ente eficazes na melhora da eficiência do sono em ambos os grupos. Além d isso, esse estudo nlOStrou que, no grupo de pacientes que faz uso abusivo de h ipnóticos, a eficiência do sono melhorou sign ificativamente após a interr upção gradual dos hipnóticos no curso do tratan1ento com TCC (segunda semana, em un1 protocolo de 6 a 8 sen1anas). Esse estudo é consistente con1 os achados de vários outros estudos que mostram que administrar TCC leva a resultados significativan1ente melhores na qualidade do

207

sono em pacientes subn1etidos à descontinuação gradual dos hipnóticos e em pacientes con1 insônia secundária. Em casos cuidadosamente selecionados, as terapias de combinação tambén1 podem ser úteis na nlelhoria da adesão a algtm1 tratamento isolado; a TCC pode ser vir como nlétodo para abordar preocupações e equívocos a respeito dos fármacos em um paciente para o qual foi recomendada a farn1acoterapia. Do mesmo modo, a administração de fár macos pode pron1over o sono em um paciente com recomendação para TCC e cuja frustração con1 o progresso lento ameaça levar a não adesão. Claran1ente, essas considerações deven1 ser contrabalançadas com a necessidade de manter a nlotivação e o investimento emocional em pacientes subn1etidos a TCC. Não existem dados disponíveis sobre esses usos.

CONCLUSÕES A insônia é uma queixa con1um e consequente en1 contextos psiquiátricos. Seu tratamento exige avaliação sistemática, segtúda do tratamento eficaz das comorbidades. O tratan1ento direto da insônia pode ser realizado de nlodo efetivo com uma variedade de agentes hipnóticos ou TCC. É in1portante realizar um exame ctúdadoso das necessidades específicas do paciente para deter minar qual modalidade terapêutica pode ser a ideal. Alén1 disso, asestratégias de combinação podem ser consideradas para os pacientes nos quais uma estratégia inicial não está sendo plenan1ente eficaz.

REFERÊNCIAS An1erican Psychiatric Association. (2012). Sleep·\o/ake di· sorders. DSM·S: The F11ture of Psychiatric Diagnosis. Retrieved from http://www.dsm5.org/ proposedrevision/Pages/Sleep·WakeDisorders.aspx Ascher, L. M., & Efran, J. S. (1978). Use of paradoxical intention in a behavioral progran1 for sleep onset in· son1nia. fournal of Co11s11lling and Clinical Ps)>el1ology, 46, 547- 550. Basu, R., Dodge, H., Stoehr, G. P., & Ganguli, M. (2003). Sedative-hypnotic use of diphenhydran1ine in a rural) older adult. con1n1unity-based cohort: Effects on

208

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

cognition. A fnerican ]011rnal of Geriatric Psychiatry, 11, 205 - 213. Belanger, L., Morin, C. M., Langlois, F., & Ladouceur, R. (2004). Insomnia and generalized anxiety disorder. Effects of cognitive behavior therapy for GAD on in ·

somnia sympton1s. ]ournal of Auxiety Disorders, 18, 561- 57 1. Bon net, M. H., & Arand, D. L ( 1997). Physiological activation in patierlts '"ith sJeep state n1isperception. Psychoso1natic Medicine. 59) 533- 540. Bonn et, M. H., & Arand, D. L. (1998). Heart rate variability in inson1niacs and matched nor111al s leepers. PsydJoso1natic Medicine. 60. 6 10 · 615. Breslau, N., Roth, T., Rosenthal, L., & Andreski, P. ( 1996). Sleep disturbance and psychiatric disorders: A longi· tudinal epidem iological study of young adults. Biological Psychiatr)\ 39, 4 11- 4 18. Buscen1i, N .• Vandern1eer, B., Pandya) R.• Hooton, N .• Tjosvold, L., Hartling, L., et al. (2004). Melatonin for treatn1ent of sleep disorders. Evidence Reparti Technology Assessment (Swnmary). 108, 1- 7. Buysse. O. J.• Gern1ain, A.) Moul. O. E., Franzen, P. L., Brar, L. K., Fletcher, M. E., et al. (20 11). Efficacy of brief behavioral treatn1ent for chronic inson1nia in older adults. Archives of Internai Medicine. 171, 887- 895. Chang, P. P., Ford, D. E., Mead, LA., Cooper-Patrick, L., & Klag, M. ). ( 1997). lnsomn ia in youn g men and subsequent depression. The Johns Hopkins precur· sors study. A111erica11 ]011rnal of Epide111iologJ~ 146, 105- 114. Chevalier, H., Los, F., Boichut, D., Bianchi, M., Nutt, D. ]., Hajak, G., et al. (1999). Evaluation of severe insomnia in the gene ral population: Results of a European n1u]tinational sur\•ey. ]ournal ofPS)'Cl1opl1ar111acology. 13, S2 i -S24. Dew, M. A., Hoch, C. C., Buysse, D. ]., Monk, T. H., Begley, A. E., Houck. P. R., et al. (2003). Healthy older adults' sleep predicts all-cause mortality at 4 to 19 years of follo,\l'· Up. Psychoso11talic Medici1te, 65, 63- 73. Diagnostic aud statistical n1anual of 11te11tal disorders. (2000). Arlington) \ IA: An1erican Psychiatric Asso· ciation. Doghramji, K., & Doghramji, P. (2006). Clinical managen1ent ofir1son1nia. \iVest lslip, NY: Professior1al Con1· n1unications) lnc. Doghramji, K., Grewal, R., & Markov, D. (2009). Evaluation at1d 1nanagen1ent of insom11ia in the psychia· tric setting. Focus: The ]011r11al of Lifelong Learuiug in Psychiatry, 7, 441- 454. Edinger, ). D., Means, M. K., Car ney, C. E., & Krystal, A. D. (2008). Psychomotor performance deficits and their relation to prior nights' sleep an1ong individuais '"ith primary inson1nia. Sleep. 31 ) 599- 607. Erichsen, D., Ferri, R., & Gozai, D. (2010). Ropin irole in restless legs syndro111e and periodic limb n1oven1ent

disorder. ]ournal of TJ1erape11tics and Clinical Risk Management, 6, 173- 182. Espana, R. A., & Scamm ell, T. E. (2004). Sleep neurobiology fo r the clinician. Sleep. 27(4), 8 11 - 820. Espie, C. A., Inglis, S. ]., Harve)'. L., & Tessier, S. (2000). lnson111iacs' attributions. Psychon1etric properties of the dysfunctionaJ beliefs and attitudes about sJeep sca]e and the sleep disturbance questio11naire. Jour· 11al of Psychosomalic Research, 48, 14 1- 148. Ford, D. E., & Kamerow, D. B. (1989). Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders: An opportu11ity for prevention? Journal oft/Je A11teri· can Medical Association, 262, 1479- 1484. Freud, S. ( 1955). Tlie i11terpretation of dreams. London: Hogarth Press. Hamet, P., & Tremblay, J. (2006). Genetics of the s leep·\\1ake cycle and its disorders. Aifetabolis1n, 55, S7- 12. Hauri, P. J. ( 1997a). Cognitive deficits in inson1nia pa· tients. Acta /\teurologica Belgica, 97. 113- 11 7. Hauri, P. ). (1997b). Can we mix behavioral therapy with hypnotics \\1hen treating inson1niacs? Sleep, 20, 11 11- 11 18. )acobs, G. D., Pace-Schott, E. F., Stickgold, R., & Otto, M. \!>/. (2004). Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: A randon1ized controlled triai and direct co111parison. ArcJ1il~S of Interual Me· dicine, 164, 1888- 1896. James, S. P., & Mendelson, \!>/. B. (2004). The use oftrazodone as a hypnotic: A criticai revie\'1. ]01,rnal of Clini· cal Ps,d1iatry, 65, 752- 755. Kales, ). D., Kales, A., Bixler, E. O., Soldatos, C. R., Cadieux, R. )., Kashurba, G. )., & Vela-Bueno, A. (1984). Biopsychobehavioral corre]ates of inson111ia. V: Cli· nicai characteristics and behavioral correlates. Arue· rican Joumal of Psychiatry, 141, 1371 - 1376. Krako'"· B., Hollifi eld. M.) Johnston. L, Koss. M.• Schra· der, R., \Varner, T. D., et al. (200 1). Imagery rehearsal therapy for chronic nightn1ares in sexual assault survivors \o/ith posttraun1atic stress disorder: A ran· don1ized controlled triai. Jourual of tlte A1nerican Medical Association, 286, 537- 545. Krako'") B., Melendrez. O.) Lee, S. A., \.Varner) T. O., Clark, ). O., & Sklar, D. (2004). Refractory insomnia and sleep -disordered breath ing: A pilot study. Sleep & Breatl1ing = Sc/1/af & Atm1mg, 8(1 ), 15- 29. doi: 10.1007/s l 1325-004-00 15-5 Krystal, A. D.) Ern1an, M.) Za111n1it. G. K, Soubrane) C.) Roth, T., & ZOLONG Study Group. (2008). Long· -tern1 efficacy and safety of-zolpiden1 extended· rele· ase 12.S m~ adn1inistered 3 to 7 nights per \ement Disorder Society, 12( 1), 61 - 65. doi: l0.1002/mds.8701201 11 Morgenthaler, T., Kramer) M., Alessi, C., Friedn1an) L, Boehlecke, B.. Brown, T.. et ai. (2006). Practice pa· ran1eters for the psychological and behavioral treat· n1ent of insom11ia: An update. An An1erican acade· myofsleep medicine re port.Sleep, 29, 1415- 14 19. Morgenthaler, T. 1., Lee-Chiong. T.. Alessi, C., Friedn1an) L.) Aurora) R. N.) Boehlecke, B.) et aJ. (2-007). Standards of Practice Con1n1ittee of the American Acadenl}' of Sleep Medicine: Practice paran1eters for the clinical evaluation and treatn1ent of circadian rhythm sleep disorders. An An1erican acaden1y of sleep medicine report. Sleep, 30( 11 ) , 1445- 1459. Morin, C. M. (2006). Combined therapeutics for insomn ia: Should our first approach be behavioral or pharmacological? Sleep MediciJJe, 7(Suppl. 1), Si 5- Si9. Morin, C. M .. Bootzin, R. R., Buysse, D. ) .. Edinger, J. D.. Espie, C. A.. & Lichstein, K. L (2006). Psychological and behavioraJ treatn1ent of inso1nnia: Update of the recent evidence (1998- 2004). Sleep, 29, 1398- 1414. Morin, C. M .• Colecchi, C., Stone, ).. Sood, R .• & Brink, D. ( 1999). Behavioral and pharmacological therapie.s for late·life inso111nia: A rando111ized controlJed trial

]ournal of tlie A111ericau Medical Association, 281, 991- 999. Morin) C. M.) Gaulier) B., Barry, T., & Ko,.,.atch, R. A. ( 1992). Patients' acceptance of psychological and pharn1acological therapies for inson1nia. Sleep, 15, 302- 305. Morin. C. M., Vallieres, A.) Guay, B., Jvers, H., Savard, ).. Merette, C., et ai. (2009). Cognitive behavioral therapy. singly and con1bined \'lith n1edication) for persistent inson111ia: A randon1ized co11trolled trial

]ournal of tl1e A111ericau A1edical Association, 301, 2005- 2015. National Institutes ofHealth. (2005, )une 13- 25). Natio · na] lnstitutes of Health State of the Science Confe. rence staten1ent on manifestations and n1anagen1ent of chronic inso1nnia in aduJts. Sleep, 28. 1049- 1057. Neubauer, D. N. (20 12). Pharmacotherapeutic approach to insom11ia in adults. ln T. J. Barkoukis, J. K. Ma· theson, R. Ferber, & K. Doghramji (EI. (1958). Transitional objects and transitional phenomena. ln D. \li/. \Vinnicott, Collected Papers. Ne'" York: Basic Books.

231

\.Vitkiewitz, K., Saville, K., & Ham reus, K. (2012). Acamprosate for treatment of alcohol dependence: Mecha· nisn1s, efficacy. and clinica] utility. /ournal of Tliera· peutics and Cliuical R;sk A1anagemeut, 8, 45- 53. \.Voody, G. E. (2003). Research fi ndings on psychotherapy of addictive disorders. A11terican ]ourual on Addiclio11, 12, S l9- S26. \.Vu, P., Wilson, K., Dimoulas, P., & Mills, E. (2006). Effectivenes.s of sn1oking cessation therapies: A systen1atic review and meta-analysis. BMC P11b/ic Hea/th, 6, 300. \.Vurmser, L (1974). Psychoanalytic cons iderations of the etiology of co111pulsive drug use. ]ournal of the A11te· ricau Psychoanalytic Assoeiatiou, 2-2) 820- 843.

11 Integração entre Farmacoterapia e Psicoterapia nos Transtornos Perinatais AmyWenzel

Introdução Embora seja importante alcançar a integração entre fármacos e psicoterapia no tratamento de muitos quadros clínicos, se não de todos, é particularmente importante consegui-la no tratamento dos transtornos perinatais. Definem-se transtornos perinatais como a presença de sintomas psiquiátricos clinicamente significativos de depressão ou ansiedade em gestantes ou mulheres no primeiro ano após o parto. A decisão de medicar uma mulher em período perinatal é tomada com grande cuidado, já que, durante a gestação, a medicação atravessa a placenta e é absorvida pelo feto, e, nas puérperas que estão amamentando, uma porção do fármaco pode ser encontrada no leite materno. Assim, medicar uma mulher durante a gestação e a lactação significa que o médico está, em algum grau, medicando o feto ou o recém-nascido. Por essa razão, muitos médicos e pacientes unilateralmente optam pela psicoterapia em vez da farmacoterapia. Dito isso, há inúmeros casos em que medicar uma mulher grávida ou que está amamentando é indicado com base em aspectos de sua manifestação clínica. Em ou-

tras palavras, a decisão de não medicar uma mulher em período perinatal não é tão clara e certamente não é uma regra rígida. Em vez disso, os médicos consideram uma série de variáveis distintas para, por fim, fazer uma recomendação para o tratamento. A literatura empírica sobre a farmacoterapia e aquela sobre a psicoterapia para os transtornos perinatais são largamente separadas uma da outra; sendo assim, resumi e avaliei esses corpos de evidências de modo sequencial nas primeiras partes deste capítulo. Especificamente, descrevo os dados disponíveis sobre a segurança de duas classes gerais de intervenções farmacológicas para o feto e para a criança, bem como dados sobre alguns fármacos específicos dentro dessas classes. Examino os poucos estudos que avaliaram a eficácia dos tratamentos farmacológicos para os transtornos perinatais. Além disso, descrevo a literatura que avalia a eficácia de duas psicoterapias baseadas em evidências para os transtornos perinatais, fornecendo comentários sobre as limitações do desenho do estudo e as implicações clínicas. No entanto, o que há de mais inovador é a consideração da integração das duas abordagens para o tratamento psi-

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

quiátrico. Assim, na última seção do capítulo, avalio as diretrizes atuais que os profissionais podem consultar ao pesar as vantagens e desvantagens das d iferentes abordagens para o tratan1ento e informações adicionais sobre outras variáveis que tên1 relevância para a integração da farn1acoterapia e da psicoterapia nos transtornos perinatais. Concluo o capítulo com sugestões para pesquisas futuras.

Farmacoterapia dos t ranstornos perinatais A decisão de medicar ttn1a nltilher grávida ou em lactação é complexa e deve ser tornada com base em urna série de fatores concorrentes. Corno seria de se esperar, um dos primeiros fatores que o clínico considera é o risco de danos ao feto em desenvolvin1ento ou lactente en1 razão da exposição ao fármaco. Atualmente, a U.S. Federal Drug Adrnin istration (FDA) for nece diretrizes para os médicos, alocando todos os fármacos en1 urna das cinco categorias de risco durante a gravidez: (a) a categoria A indica que pesquisas bem concebidas com hun1anos não den1onstrararn que há risco para o feto se o fárn1aco for tornado durante a gestação; (b) a categoria B indica que estudos ben1 concebidos em animais não conseguiram den1onstrar que há r isco para o feto se o fárn1aco for tornado durante a gestação, nlas não existem estudos bem concebidos em humanos; (c) a categoria C indica que estudos em anin1ais den1onstrararn que pode existir risco adverso para o feto se o fárn1aco for ton1ado durante a gestação, mas não existen1 estudos bem desenhados em humanos, e os benefícios de tornar a medicação podem compensar os riscos; (d) a categoria D indica que em pesquisas com humanos há evidências de r iscos para o feto se o fármaco for tornado durante a gestação, mas os benefícios de tornar a medicação poden1 con1pensar os riscos; e (e) a categoria X indica que pesquisas com animais e/ ou humanos den1onstraram que há risco para o feto se o fár maco

233

for administrado durante a gestação e que os r iscos de tornar o fármaco superam seus benefícios. A maior ia dos fármacos cornurnente prescritos para o tratamento da depressão e da ansiedade está nas categorias C e D. Há uma série de críticas a essas diretrizes da FDA. Em pr imeiro lugar, e mais impor tante, as diretrizes dizen1 respeito apenas à gestação e excluen1 a lactação. Embora um conjunto separado de diretrizes relativas aos fárn1acos para a nll1lher lactante tenha sido desenvolvido pelo Dr. Thon1as Hale, um renornado professor de pediatria (Hale, 2012), ter um conjunto de diretrizes que abrange da gravidez à lactação usando ttn1 for mato idêntico e critérios semelhantes levaria à maior continuidade dos cuidados. Em segundo lugar, as diretrizes da FDA irnplican1 que o risco aumenta sistematicamente da categoria A para a X, o que é dernasiadan1ente simplista, porque (a) as diferentes categorias dependem em maior ou menor grau de dados de estudos con1 animais, en1 vez de estudos con1 seres humanos; e (b) as categorias de C a X consideram a relação risco/benefício, em vez de só o risco (FDA, 2009). Alén1 disso, as diretrizes da FDA são problemáticas porque (a) dão a in1pressão de que todos os fármacos da mesma categoria estão associados ao nlesrno nível de toxicidade; (b) não identifican1 os efeitos adversos que variam em ftmção de dose, duração, frequência de adnlin istração ou idade gestacional à exposição; e (c) consideram apenas a adn1inistração planejada, excluindo a exposição involuntária (Public Affairs Cornrnittee of the Teratology Society, 2007; Wenzel & Stuart, 2011 ). Corno resultado, as decisões clínicas a respeito de nledicar as gestantes muitas vezes são tornadas con1 base somente nas designações da categoria, deixando de considerar as sutis nuanças que poderiam facilitar uma conceituação mais con1pleta do grau em que a farn1acoterapia é indicada para a rntilher em período perinatal. En1 resposta a essas lin1itações, a FDA elaborou a Proposed Rute, que contém um novo conjunto de diretrizes para a rotulagem do

234

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

risco associado ao uso de fármacos en1 mulheres grávidas e lactantes (http://www.fda.gov/ Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/ Labeling/ucm093310. htn1). A Proposed Rute elimina por completo as categorias A-X e, en1 vez disso, contém resun1os descritivos que dizem respeito às muitas dimensões descritas anteriormente que afetam o risco para o feto en1 desenvolvimento e a criança lactente. A subseção gestação contén1 (a) um restm10 de risco que monitora os riscos de anon1alias estr utttrais, mortalidade fetal e infantil, função fisiológica prejudicada e alter nâncias no crescin1ento, e que afuma explicitamente se os dados são baseados em estudos con1 humanos ou animais; (b) considerações clín icas para a prescrição; (c) riscos previstos da exposição acidental antes de a nlttlher saber que está grávida; (d) fatores que influenciam as decisões de prescrição, incluindo os ajustes na dosagem e os efeitos adversos relacionados con1 a gravidez, as in tervenções que podem ser necessárias e os riscos para a nlulher e para o feto; e (e) uma discussão detalhada dos dados disponíveis. A subseção lactação contém: (a) um resun10 de risco que descreve os efeitos do fármaco sobre a produção de leite, o grau en1 que o fármaco está presente no leite materno e o efeito do fár maco sobre o lactente; (b) considerações clínicas, como os modos de minimizar a exposição ao lactente (p. ex., o nlOmento ideal para utilizar o fármaco); e (c) uma discussão detalhada dos dados disponíveis. No nlomento em que este capítulo foi escrito, a Proposed Rute não tin ha sido aprovada pela FDA em caráter oficial; por isso, devem ser usadas as categorias de risco na gravidez existentes suplementadas pelas diretrizes de Hale (2012) para os fármacos durante a lactação. No entanto, a Proposed Rule foi apresentada porque vai mudar o modo como os clínicos tomarão decisões para nledicar as nlttlheres en1 período perinatal no futuro. Embora a consideração do risco para o feto em desenvolvimento e para o lactente seja essencial na decisão de medicar uma

gestante ou mulher lactante, outros fatores têm peso adicional. Por exemplo, a decisão de não medicar uma mulher grávida ou que está amamentando pode colocar o feto em desenvolvimento ou o lactente em maior risco do que optar por nledicar, porque sua condição psiquiátrica pode estar associada a sequelas fisiológicas e neuroquímicas adversas e pode afetar o seu próprio autocuidado, o cuidado pré-natal e/ou a capacidade de cuidar do recém-nascido (Goldstein & Sundell, 1999). Assin1, os clín icos são encorajados a realizar uma análise cuidadosa de risco-benefício, pesando os potenciais riscos para o feto en1 desenvolvimento ou lactante versus as potenciais consequências de um transtorno psiquiátrico não medicado. Além disso, as preferências da nlãe também devem ser consideradas ao tomar essa decisão, já que a ambivalência em relação a tomar medicamentos durante a gravidez e a lactação pode levar a culpa e ruminação excessivas, exacerbando a psicopatologia, e poderia estar associada à não adesão ao tratan1ento. Por fim, os médicos deven1 levar em consideração a resposta anterior da mulher ao tratamento, já que tratamentos bem-sucedidos no passado serian1, pela lógica, a terapia de prin1eira linha a ser usada durante a gestação e a lactação, quando uma resposta rápida ao tratamento é de grande impor tância (Ragan, Stowe, & Newport, 2005). Embora não haja diretrizes de especialistas a respeito do tratamento dos transtornos de ansiedade dttrante a gestação, existem diretrizes bem estabelecidas para o tratamento da depressão no período gestacional, que são endossadas pela American Psychiatric Association e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (Yonkers et ai., 2009). Como a depressão e a ansiedade frequenten1ente são tratadas con1 os mesmos fárn1acos (p. ex., inibidores seletivos da recaptação de serotonina [ISRSs )), é lógico consultar essas diretrizes no tratamento da ansiedade até que diretrizes mais específicas estejam disponíveis (Wenzel & Stuart, 2011). De acordo com dire-

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia trizes para a depressão elaboradas por especialistas, a psicoterapia é indicada para depressão leve a moderada, e os fármacos são indicados para depressão moderada a grave (Yonkers et ai., 2009). Mais detalhes sobre essas diretrizes são for necidos mais adiante neste capítulo, quando considero as variáveis que afetam a integração entre farn1acoterapia e psicoterapia. Quando os fárn1acos são usados para tratar mulheres em período perinatal, os prescritores devem monitorar suas pacientes de modo especialmente atento e ajustar a dose e o momento da adnlinistração dos fárn1acos em função do momento de gestação ou aleitamento da mulher. Por exemplo, as gestantes podem precisar de doses elevadas por causa do aumento da água corporal total, o que reduz as concentrações séricas do fár maco (Bindorf & Sacks, 2008). Além disso, os níveis séricos dos antidepressivos diminuem durante a gravidez, em razão (a) do aumento no volume plasmático, na atividade enzimática e nas taxas de depuração renal e (b) da redução na ligação dos fárn1acos durante a gravidez, por causa dos níveis mais baixos de proteína (Altshuler & Hendrick, 1996; Jeffries & Bochner, 1988). Os especialistas têm recon1endado (a) que os médicos monitorem cuidadosamente os níveis de fármacos, os efeitos colaterais, a resposta terapêutica e a toxicidade ao longo de toda a gravidez, porque os corpos das gestantes estão em constante mudança; e (b) que deve ser utilizada a dosagem nlais baixa que alcança o efeito terapêutico (Bindorf & Sacks, 2008; Nonacs & Cohen, 1998). Quando as mulheres lactantes estão ton1ando fár macos psicotrópicos, com frequência são encorajadas a alimentar seu bebê in1ediatamente antes de tomar o medicamento, quando as concentrações plasmáticas são mais baixas (Eberhard-Gran, Eskild, & Opjordsmoen, 2006). A discussão até este ponto do capítulo deixa claras as complexidades que deven1 ser consideradas ao se ton1ar a decisão de medi car as mulheres com depressão e ansiedade em período perinatal. É de extrema inlportân-

235

eia que os prescritores permaneçam conscientes da literatura atual em relação aos perfis de segurança e eficácia dos fármacos psicotrópicos específicos que estão prescrevendo. Nas seções seguintes, é apresentada uma visão geral das pesquisas en1píricas que analisaram a segurança e a eficácia dos fárn1acos para os transtornos perinatais.

Dados de segurança Antídepressivos. Os fármacos mais comumente prescritos para o tratamento da depressão e da ansiedade são os in ibidores da recaptação de serotonina, que se dividem em duas classes principais: (a) inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e (b) inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs). Todos esses fármacos são da categoria C da FDA (o que significa que pode haver risco para o feto ou bebê, mas que não há estudos bem desenhados que confirmem essa associação) ou da categoria D (o que significa que estudos bem desenhados determinaram que seu uso durante a gestação está associado a riscos ao feto). Hale (2012) classificou todos os ISRSs e IRSNs como sendo "seguros" para uso durante a gestação (o que significa que estudos limitados não encontraram efeitos adversos em lactentes expostos ao leite materno de uma mãe em uso desses fármacos) ou como "moderadamente seguros" para uso durante a amamentação (o que significa que o risco para a criança pode ser mínimo e não ameaçador, e que é provável que os efeitos sejam vistos apenas em doses elevadas}. No entanto, essas recomendações devem ser feitas com cautela, pois a literatura sobre os efeitos dos antidepressivos em lactentes é baseada quase que inteiramente em estudos de caso ou séries de caso. A grande maioria das pesquisas disponíveis sobre a segurança desses antidepressivos está focada nos ISRSs. O uso dos ISRSs durante a gestação não está associado ao aumento nas taxas de abor to e malformação de órgãos acima e além das taxas observadas na população em geral (Maln1, Klukka, & Neu-

236

Oliveira, Schwartz & St ahl (orgs.)

vonen, 2005; McElhatton et ai., 1996; Wen et ai., 2006), com exceção das malformações cardiovasculares associadas ao uso da paroxetina (Cole, Ephross, Cosn1atos, & Walker, 2007) . Un1 grande estudo deter minou que o uso dos ISRSs após 20 semanas de gestação está associado ao atm1ento de seis vezes na taxa de hiper tensão pulmonar em recém-nascidos (HPPN; Chambers et ai., 2006), embora o nível absoluto de risco tenha sido bem baixo. Apesar de tm1 estudo em uma grande base de dados ter descoberto que o uso dos ISRSs dttrante a gestação está associado a gestações mais cur tas, maior tempo de internação, menor peso ao nascer, dificuldade respiratória, icterícia e dificuldades de alin1entação (Oberlander, Warbur ton, M isri, Aghajanian, & Hertzman, 2006), é provável que esses achados tenham sido estatisticamente significativos por causa do tamanho do banco de dados, e muitos dos achados se tornaram não significativos quando controlados pela gravidade da depressão mater na. Em relação às crianças cujas nlães não ton1aram ISRSs durante a gestação (ou seja, crianças não expostas), os ftlhos de mães que ton1aram ISRSs durante a gravidez (ou seja, crianças expostas) demonstraram h iperatividade serotonérgica caracterizada por tremores, agitação e atm1ento do tônus nluscular. Contudo, os sinton1as diminuíram ao longo dos pr in1eiros dias e não foram detectadas diferenças nas consultas de seguimento com duas semanas e dois nleses (Laine, Hekkinen, Ekblad, & Kero, 2003). Em um estudo de longo prazo, Misri e colaboradores (2006) verificaram que não houve diferenças nos sintomas de internalização em crianças de 4 anos de idade que tinham ou não sido expostas a ISRSs no útero. Con1 relação à lactação, os ISRSs têm baixos níveis de excreção no leite materno e estão associados a alguns desfechos infantis adversos leves (p. ex., cólicas, problemas gastrintestinais, distúrbios do sono; Eberhard-Gran et ai., 2006). O corpo de evidências da literatura a respeito da segurança de fár macos antidepressivos específicos está aumentando rapidamente.

Por exemplo: un1a pesquisa prospectiva detern1inou que o uso de fluoxetina durante a gestação está associado a elevadas taxas de aborto espontâneo, parto prematuro e admissão em berçários de cuidados especiais (Chambers, Johnson, D ick, Felix, & Jones, 1996; ver Levine, Oandasan, Primeau, & Berenson, 2003, para uma revisão). Contudo, outros estudos não conseguiran1 replicar esses achados, e as nlttlheres que tomavan1 fluoxetina nesses estudos foram caracterizadas por elevados índices de outros fatores que colocavam o feto e a criança en1 risco desses desfechos, con10 tabagismo, uso de álcool e baixo ganho de peso (Goldstein, & Sundell, 1999; Wenzel & Stuart, 2011). No entanto, não há evidências para a associação entre o uso de fluoxetina durante a gestação e malforn1ações de órgãos (p. ex., Nulman & Koren, 1996) ou problemas cognitivos, emocionais e con1portamentais em longo prazo (Nuln1an et ai., 1997; Nuln1an et ai., 2002) . Con10 foi nlencionado anteriorn1ente, un1 estudo que analisou um grande banco de dados descobriu que o uso de paroxetina durante o pr in1eiro trimestre de gestação esteve associado a defeitos cardiovasculares (Cole et ai., 2007), o que levou a FDA a nludar a classificação da paroxetina da categoria c para a categoria D. No entanto, esse achado é bastante controverso, já que un1a metanálise posterior revelou que foram encontrados elevados índices de defeitos cardíacos em filhos expostos de nlães que tomaran1 outros ISRSs durante o pr in1eiro trin1estre de gestação (Bar-Oz et ai., 2007). Além disso, os resultados de outro estudo com um grande banco de dados sugeren1 que as taxas de defeitos cardíacos em bebês expostos à paroxetina estão dentro da incidência da população geral, que é de aproximadamente 1% (Einarson et ai., 2008). Há nlenos estudos prospectivos sobre outros inibidores da recaptação de serotonina, como a sertralina, o citalopran1, o escitalopram e a venlafaxina, embora os estudos publicados não tenham fornecido evidência alguma para concluir se esses fármacos estão associados a desfechos infantis adversos (p. ex., Ericson,

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

Kallen, & Wilholm, 1999; Kulin et ai., 1998; Malm et ai., 2005). Há apenas um relato de caso publicado, na for ma de tm1a carta ao editor, en1 relação ao uso da duloxetina durante a gravidez, que descreveu tm1a má adaptação neonatal que teve início poucas horas após o nascimento (Eyal & Yeager, 2008). Benzodiazepínicos. Os benzodiazepínicos são frequentemente prescritos para o tratamento dos transtornos de ansiedade. Muitos clínicos também os prescrevem como adjuntos aos antidepressivos no tratan1ento da depressão com característica ansiosa e agitada. Todos os benzodiazepínicos recomendados para o tratamento de transtornos de ansiedade são de categoria D da FDA, o que significa que os estudos bem concebidos determinaran1 que a sua utilização durante a gravidez está associada a risco para o feto. Por exemplo, o risco de fissura labial em crianças cujas mães tomaran1 benzodiazepín icos durante a gestação é de 0,6%, o que corresponde a um aumento de 10 vezes em relação ao risco de 0,06% na população geral (Dolovim et ai., 1998). Assin1, recon1enda-se que o uso de benzodiazepín icos seja evitado durante o primeiro trimestre da gestação, porque se trata do momento da gravidez em que ocorre a maior parte do desenvolvimento do esqueleto (Nonacs, Cohen, Viguera, & Mogielnicki, 2005). A exposição aos benzodiazepínicos tan1bém está associada a sinton1as de abstinência quando a criança nasce, como sedação leve, hipotonia, relutância em mamar, apneia, cianose e desregulação térn1ica (March & Yonkers, 2001), embora a maioria dos especialistas veja esses sintomas con10 ten1porários e facilmente manejáveis (Nonacs et ai., 2005). Hale (2012) classifica os benzodiazepínicos como "n1oderadamente seguros" para uso durante a an1amentação, o que significa que provavelmente o risco para a criança seja mínimo e não ameaçador, sendo provável que os efeitos sejam notados apenas com doses elevadas (March & Yonkers, 2001). No entanto, como no caso dos antidepressivos, essas recomendações deven1 ser feitas con1 cuidado, pois a literatura sobre os efei-

23 7

tos dos benzodiazepínicos nos lactentes é baseada quase inteiramente em estudos de caso ou séries de casos. A maioria das publicações que documentam os efeitos do uso de benzodiazepín icos específicos em mullieres no período peri natal consiste de estudos de caso. A exceção são dois estudos prospectivos de mulheres que usaram alprazolam durante o primeiro trimestre da gravidez; essas pesquisas não encontraram nenhuma evidência conclusiva de aumento nas taxas de anormalidades congên itas e aborto (Schick-Boschetto & Zuber, 1992; St. Clair & Schir mer, 1992), embora esses achados contradigam as conclusões extraídas de estudos de caso (p. ex., Barry & St. Clair, 1987). Os estudos de caso sugerem que o uso de clonazepam durante a gestação está associado a anomalias congênitas, toxicidade e sintomas de abstinência em recém-nascidos, mas a maioria das mulheres descritas nesses estudos estava utilizando uma combinação de fár macos, tornando o efeito específico do clonazepam não claro (Iqbal, Sobhan, & Ryals, 2002). O lorazepam muitas vezes é visto con10 uma boa opção para controlar a ansiedade durante a gestação, porque tem ação relativamente rápida, não atravessa facilmente a placenta, é metabolizado sobretudo en1 uma substância farmacologicamente inerte (Iqbal et al., 2002) e é n1ais fácil de metabolizar do que os outros benzodiazepínicos, porque requer a glucuron idação hepática e não a oxidação hepática (Elizebeth Goldman, comun icação pessoal, 14 de noven1bro de 2012). Não há evidências de toxicidade neonatal associada à adn1inistração oral de lorazepam durante a gestação (Godet, Damato, & Daley, 1995). Talvez a maior quantidade de pesquisas sobre o uso de benzodiazepínicos específicos durante a gestação tenha se concentrado no diazepam, embora a maioria desses relatos tenha sido publicada há 3 a 4 décadas, quando ele era prescrito com n1ais frequência do que é hoje. Esses estudos sugerem que o uso de d iazepam durante a gestação está associado a lábio

238

Oliveira, Schwartz & St ahl (orgs.)

leporino (p. ex., Saxen & Saxen, 1975), baixo peso ao nascer, perímetro cefálico pequeno (Laegreid, Hagberg, & Lundberg, 1992) e um perfil de sintomas semelhante à síndrome alcoólica fetal (Laegreid, Olegard, Wahlstr ijm, & Comradi, 1987). Contudo, deve-se reconhecer que n1tlitos estudos não foram capazes de identificar essas associações (p. ex., Rosenberg et ai., 1983).

Dados de eficá cia Há escassez notável de pesquisas sobre a eficácia dos fárn1acos psicotrópicos nas mulheres em período perinatal. Na verdade, a n1aior parte dos dados de eficácia de estudos que foram realizados com amostras psiquiátricas gerais não necessariamente se aplica a mulheres en1 período perinatal, já que estas n1uitas vezes são excluídas dos ensaios clínicos randomizados (ECRs), em parte em razão das preocupações de segttrança descritas anteriorn1ente. As pesquisas existentes sobre a eficácia dos fárn1acos psicotrópicos nos transtornos perinatais são focadas especificamente no tratamento da depressão pós-parto. Há cerca de 15 anos, Applby, Warner, Whitton e Faragher ( 1997) examinaram a redução dos sinton1as depressivos en1 87 puérperas 6 a 8 sen1anas após o parto; elas foram alocadas em um de quatro grupos de tratamento: fluoxetina ou placebo e 1 ou 6 sessões de "aconselhamento cognitivo-compor tamental". Embora as puérperas de todos os grupos tenham relatado diminuição nos sintomas de depressão, aquelas que receberam fluoxetina relataram mais benefícios do que aquelas que receberam placebo. As n1ulheres que receberam seis sessões de aconselhan1ento relataram mais benefícios do que aquelas que receberan1 ttn1a única sessão. No entanto, não houve associação entre a fluoxetina e o aconselhamento, levando os pesquisadores a concluir que a combinação de ambas as modalidades de tratamento não é necessária e que os pacientes e seus clínicos podem fazer uma escolha. Wisner e colaboradores (2006) investigaran1 a eficácia de um

estudo com oito semanas de sertralina versus nortriptilina (ou seja, un1 antidepressivo tricíclico) em 109 mulheres cuja depressão começou dentro de quatro sen1anas após o parto.' Os autores descobriran1 que o uso de ambos os fárn1acos esteve associado a taxas de resposta e de remissão, tempo de resposta, melhoras no funcionan1ento psicossocial e carga de efeitos colaterais sen1elhantes (embora os per fis de efeitos colaterais específicos para cada fár maco tenham diferido). Yonkers, Lin, Howell, Heath e Cohen (2008) con1pararan1 a eficácia da paroxetina de liberação in1ediata com o placebo en1 31 puér peras com transtorno depressivo de início recente. Embora os sinton1as depressivos tenhan1 din1inuído de modo sen1elhante en1 todo o estudo ao longo das oito sen1anas nos dois grupos, a n1aior melhora na gravidade clín ica foi encontrada no grupo paroxetina; 37% das mulheres desse grupo alcançaran1 remissão, em comparação com 15% das n1ulheres do grupo-placebo. Assin1, os poucos dados existentes sugerem que a fluoxetina, a ser tralina, a paroxetina e a nortriptilina são fárn1acos viáveis para o tratamento da depressão pós-parto. No entanto, não existem dados a respeito da eficácia dos fárn1acos para a depressão durante a gravidez, nem para a eficácia desses fárn1acos para outras condições, con10 os transtornos de ansiedade.

Resu mo É compreensível que muitas mulheres relutem em tomar fár macos psicotrópicos dur ante a gravidez e a lactação, já que o feto ou o bebê será exposto a essas substâncias e existen1 alguns estudos prospectivos grandes que docun1entam os efeitos adversos sobre o feto ou o bebê. Além disso, há inúmeros estudos de caso que descreven1 uma série de manifestações clínicas logo após o nascimento em crianças expostas a fár n1acos no útero. No entanto, é importante pesar os riscos com as observações de que a n1aioria das con1plicações perinatais docun1entadas na literatura parece ser de ação rápida e pode ser manejada (Nonacs et

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia al., 2005; \.Venzel & Stuart, 2011). Além d isso, deve-se considerar as impo rtantes advertências metodológicas na interpretação dos resultados de grandes estudos que encontraram uma associação entre o uso de fármacos e os efeitos adversos em fetos e crianças. Por exemplo: a maioria desses estudos não controla os efeitos da psicopatologia nlater na, e pode ser que a psicopatologia nlaterna, em vez do uso de fár macos propriamente d ito, esteja associada aos desfechos fetais e infantis adversos (Nonacs et al., 2005; Yonkers et ai., 2009) . Alén1 disso, muitas vezes un1 achado significativo detectado en1 um estudo não é replicado em outro trabalho. Muitos dos achados significativos utilizan1 grandes bases de dados, com nl ilhares de pacientes, o que tor na provável que pequenas diferenças entre crianças expostas e não expostas sejan1 estatisticamente significativas, mesmo que sua impor tância clínica seja questionável. Por exen1plo, um estudo descobriu que o uso dos ISRSs esteve associado a un1a idade gestacional nlais curta no nlomento do nascimento, com as crianças expostas nascendo com, em nlédia, 38,5 sen1anas, contra 39,4 sen1anas nas não expostas (Simon, Cunningham, & Davis, 2002). An1bas as idades gestacionais são consideradas "a termo". Por fim, a nlaioria dos estudos dessa literatura não usa avaliadores cegos para avaliar os desfechos neonatais; assim, é possível que os achados sejam influenciados por hipóteses de estudos prévios (Nonacs et al., 2005). Minha recomendação, então, é que os clínicos pesem cuidadosamente e de modo colaborativo as vantagens e as desvantagens do uso de medicação psicotrópica durante a gravidez e a lactação, tendo o cuidado de reconhecer os riscos associados tanto com medicar quanto com não medicar a mulher. Tratamentos alternativos (p. ex., a psicoterapia baseada em evidências) devem ser detalhadamente descritos par a a mulher e deve-se investigar a d isponibilidade de profissionais treinados e competentes. As abordagens psicoterápicas para os transtornos perinatais que foram avaliadas na literatura empírica são descritas na próxima seção.

239

Psicoterapia para os transtornos perinatais Um corpo muito maio r de pesquisas examinou a eficácia da psicoterapia em nlulheres con1 transtornos perinatais, em relação ao corpo de pesquisas que analisou a eficácia da far n1acoterapia. Isso provaveln1ente decorre de duas razões. En1 primeiro lugar, como foi dito anteriorn1ente, as gestantes e as lactantes têm sido historican1ente excluídas dos ensaios clínicos randomizados que exan1inan1 a eficácia da farmacoterapia para os transtornos psiquiátricos. Por isso, havia uma necessidade urgente de identificar tratamentos alternativos que fossem eficazes. Em segundo lugar, os pesquisadores no campo relacionado da psicologia clínica há muito tempo se interessan1 pela fenomenologia dos transtornos perinatais, já que o período em tor no do momento do nascimento apresenta un1 conjunto ideal de circunstâncias para estudar os nlodelos d iátese-estresse da psicopatologia. Contudo, durante os anos de 1970 e 1980, vários psicopatologistas experimentais analisaram o grau em que o nascimento (ou seja, un1 estressor) esteve associado à psicopatologia em mulheres que eran1 vistas como estando em risco (ou seja, que tinhan1 diátese) (p. ex., O'Hara, Rehm, & Campbell, 1982). Uma extensão lógica dessa pesq uisa quase-experimental, então, foi desenvolver intervenções eficazes para as mulheres q ue estavam en1 risco de transtornos perinatais com base nesses modelos. Esta seção descreve as duas abordagens psicoterápicas que foram avaliadas com mais frequência na literatura de pesquisa: (a) a psicoterapia interpessoal e (b) a psicoterapia cognitivo-con1portan1ental.

Psicoterapia interpessoal A psicoterapia interpessoal (PIP) é uma abordagem de curto prazo e de tempo limitado, que tem suas raízes na teoria psicodinâmica, mas que se concentra no sofrimento interpessoal aqui e agora (Weissman, Markowitz, & Klerman, 2000). Os terapeutas trabalham com seus pacientes o sofrimento interpessoal atual em

240

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

um ou mais dos seguintes domínios: (a) transições de papéis, (b) disputas de papéis e (c) luto não resolvido (Stuart, 2012). Os pacientes começam a compreender seu sofrin1ento psíquico no contexto de suas relações interpessoais e obtên1 ganhos tangíveis ao abordar seus relacionamentos con1 mais equilíbrio, ao formular expectativas razoáveis para seus relacionan1entos, bem como para o seu próprio papel nos relacionamentos e ao conlt1nicar-se de modo efetivo. Embora alguns pequenos ensaios clínicos não cegos e ECRs tenham den1onstrado a eficácia da PIP nos transtornos de ansiedade (p. ex., Lipsitz et ai., 2006; Lipsitz et ai., 2008; Rober tson, Rushton, Batr in1, Moore, & Mor ris, 2007), a maioria dos grandes ECRs avaliou o efeito da PIP na depressão. Os resultados desses estudos indicam que os tan1anhos de efeito para a eficácia da PIP em relação a grupos-controle diversos varian1 de n1oderados a altos ( Cuipers et ai., 2011; de Mello, Mari, Bacaltchuk, Verdeli, & Neugebauer, 2005). A PIP foi calorosamente abraçada pela con1unidade de estudiosos que pesquisam tr atamentos para os transtornos perinatais, que acredita que ela teria validade particularmente forte para as n11ilheres en1 período perinatal que estão enfrentando a transição para a n1aternidade e, portanto, uma grande transição em seus papéis que pode estar associada a conflitos em seus relacionamentos íntin1os. Em un1 estudo de referência com uma an1ostra da comun idade de mulheres con1 depressão pós-par to, O'Hara, Stuart, Gorman e Wenzel (2000) observaran1 que a PIP estava associada a reduções significativamente maiores nos sintomas classificados pelo entrevistador e autorrelatados de depressão e a un1a n1elhora significativamente maior no funcionamento social em relação a uma condição-controle de lista de espera. Spinelli e Endicott (2003) estenderam a PIP da depressão pós-par to para a depressão pré-natal e descobriran1 que ela era n1ais eficaz do que ttnl programa de orientação para os pais na redução dos sinton1as de depressão

relatados pelo entrevistador. Além disso, a PIP foi adaptada para ttnl for n1ato abreviado e culturalmente sensível para n11ilheres de baixa renda, da região central da cidade. Essa adaptação incluiu un1 con1ponente de envolvimento no tratan1ento e PIP de manutenção quinzenal ou mensal nos prin1eiros seis meses após o par to, conforn1e necessário (PIP-B; Grote, Bledsoe, Swar tz, & Frank, 2004). Os resultados das avaliações dessa adaptação sugerem que, em relação ao tratamento usual, a PIP-B está associada a maiores taxas de comparecimento à consulta de saúde n1ental inicial, maiores taxas de pern1anência (Grote, Zuckoff, Swartz, Bledsoe, & Geibel, 2007) e redução dos sinton1as depress ivos autor relatados e das taxas de d iagnóstico de depressão (Grote et ai., 2009). Embora a eficácia da PIP ainda precise ser avaliada em amostras perinatais com outros transtor nos psiqu iátricos alén1 da depressão, Wenzel (2011) recon1enda que ela pode ser considerada un1 tratamento baseado em evidências para as condições nas quais obser vou-se ser n1ais eficaz na literatttra geral, quando as n1ullieres em período perinatal (a) não responden1 a outros tratan1entos cuja base en1pírica é maior; (b) tên1 dificuldade em implen1entar ou cun1prir aspectos de outros tratamentos baseados em evidências; (c) claramente têm questões interpessoais associadas con1 o início, a manutenção e/ou o agravamento da doença psiquiátrica; e/ou (d) expressan1 un1a preferência por essa n1odalidade.

Terapia cognitivo-comportamental Con10 a PIP, a terapia cognitivo-comportan1ental (TCC) é un1a abordagem de curto prazo e de tempo linlitado. Em contraste com a PIP, todavia, não é limitada a um foco nos relacionamentos interpessoais; en1 vez disso, as metas de tratan1ento são as questões associadas ao sofrin1ento en1ocional no aqui e agora. Embora a TCC seja mais ttn1a família de psicoterapias do que um protocolo específico em si, suas características essenciais são:

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia (a) o foco na conceituação cognitiva do caso, ou a con1preensão da manifestação clínica individual à luz da teoria cognitivo-comportan1ental; (b) a sessão con1 estrutura organizada; (c) a aplicação de técn icas de nludança cognitiva para ajudar os pacientes a alcançar uma visão exata útil de seus problemas de vida; e (d) a aplicação de técnicas de mudança de compor tamento que são adaptadas à manifestação clínica específica do paciente (p. ex., ativação comportan1ental para a depressão, exposição para a ansiedade). Ao in1plementar essas técnicas de nludança, o terapeuta soma à relação terapêutica e assegura que essa relação atue con10 un1 agente adicional de mudança (Wenzel, Brown, & Karlin, 2011). A TCC foi avaliada em relação a condições-controle (lista de espera) e condições-placebo (psicoterapia de apoio ou educacional) em inúmeros ECRs. Ela foi considerada eficaz no tratan1ento da depressão, da ansiedade, dos tr anstornos alimentares e no ajuste a nluitas condições de saúde, assim como un1 impor tante adjtmto ao tratamento do transtorno bipolar e até nlesmo da esquizofrenia (Butler, Chapman, For man, & Beck, 2006). Ao contrário da literatura em relação à PIP nos transtornos perinatais, o corpo de evidências sobre a TCC nesses transtor nos carece de coerência. Não há ECRs de grande escala, como o conduzido por O'Hara e colaboradores (2000) examinando a PIP na depressão pós-parto. Os resultados de pequenos estudos de desfechos são decididamente mistos - um encontrou que a TCC não é mais eficaz do que os cuidados de rotina (Prendergast & Austin, 2000); outro concluiu que a psicoeducação em grupo, que incluiu técnicas cognitivo-comportamentais, é mais eficaz do que os cuidados de rotina na redução dos sintomas depressivos, mas não na melhora do apoio social autor relatado, da satisfação conjugal ou do enfrentamento (Honey, Bennett, & Morgan, 2002); e outro descobriu que a TCC é tão eficaz quanto o aconselhamento não diretivo em grupo e individual, mas mais eficaz do que os cuidados de rotina em re-

241

sed to therapeutic doses of antidepressants. A colJaborati· ve study of the European network of the teratology i11forn1ation services (ENTIS). Reproductive Toxic.o· logy. 10, 285- 294.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia lvlilgrom, )., Negri, L. M., Gemmill, A. \!>/., McNeil, M .. & Martin, P. R. (2005). A randomized controlled trial of psychological i11terventions for postnatal depression. British /011rnal of C/inica/ Psyc/wlogy. 44, 529- 542. J\1isri, S.. Reebye, P.. Corral, M .. & Milis, L. (2004). The use of paroxetine and cognitive behavioral therapy in postpartun1 depression and aruciety: A rando1n i· zed controlled trial. Journa/ ofC/i11ica/ Psycltiatry, 65, 1236- 124 1. Jviisri, S.) Reebye) P., Kendrick, K., Carter, D.) Ryan. D., Grunau, R. E., . . . Oberlander, T. F. (2006). lnternalizing behaviors in 4·)'ear· o1d children exposed in utero to ps)•chotropic n1edications. A11terican /ournal of Psychiatry. 163, 1026- 1032. Muõoz, R. F., Le, H. N., Ghosh lppen, C., Diaz, M. A .. Urizar, G. G., Jr .. & Soto, ). (2007). Prevention of postpartum depression in low·incon1e \\'omen: De· velopment of the Mamás y Bebés/Mothers and Babies Course. Cogr1itive and BeJ1avioral Practice, 14, 70- 83. Nardi, B.. Laurenzi, S.. Di Nicoló, M .. & Bellantuono, C. (20 12). Is the cognitive behavioral therapy an effecti· ve intervention to prevent the postnatal depression? A criticai revie\o/. luteruational /ourual of Psychiatry i11 Medicine, 43, 211 - 225. Nonacs, R., & Cohen, L. S. (1998). Postpartum mood /., Misri, S.. Aghajanian, J., & Hertzman , C. (2006). Neonatal outcomes after prenatal exposure to selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants at1d n1aternal depression using population-based linked health data. Arc/1ives of Ge11eral Psychiatry, 63, 898- 906. O'Hara, M. \!>/., Rehm, L. P., & Campbell, S. B. (1982). Predicting depressive sympto1natology: Cognitive beha·

249

vioral n1odels and postpartun1 depression. /ournal of Abnormal Ps;~/10/ogy. 9 ! , 457- 46 1. O'Hara, M. \.V.. Stuart. S., Gorn1an. L. L, & Wenzel, A. (2000). Efficacy of interpersonal psychotherapy for postpartun1 depression. Arcl1ives of General Psyc/1ia· try, 57, 1039- 1045. Prendergast, J.. & Austin, M.-P. (200 1). Early childhood nurse·delivered cognitive behavioura] counselling for post·natal depression. A11stralian Psycl1iatry, 9, 255- 259. Public Affairs Committee of t he Tera to logy Society. (2007). Teratology Public Affairs Committee Positio11 Paper: Pregnancy labeling for prescriptio11 dru· gs: Ten years later. Birth Defects Researc/1 (Pari A), 79, 627-630. Rahman, A .. Malik, A., Sikander, S., Roberts, C., & Creed, F. (2008). Cognitive behaviour therapy-based intervention by com1nunity heaJth \\1orkers for 1nothers in depression and their infants i11 rural Pakistan: A cluster·rando1nised controlled triai. The Laucet, 372~ 902- 909. Ragan, K., Stowe, Z. N .. & Newport, D. J. (2005). Use of antidepressa11ts and n1ood stabilizers in breast·feeding women. ln L. S. Cohen & R. M. Nonacs (Eds.), 1\1ood and a11xiety disorders durit1g pregnancy and postpar· tum (Review of Ps)•cl1iatry, Vo/. 24, No. 4), (pp. 105144). \.Yashington, DC: American Psychiatric Press. Robertson, M., Rushton, P., Batritn, D.• Jvfoore. E.• & Morris, P. (2007). Open trial ofinterpersonal psychotherapy for chronic posttraumatic stress disorder. Australian Psycl1iatryr. 15, 375- 379. Rosenberg. L., J\1itchell, A. A .. Parsells, J. L., Pashayan, H .. Louik, C .. & Shapiro, S. ( 1983). Lack of relation of oral defts to diazeparn use during pregnancy. The New Engla11d Joumal of Medicine, 309, 1282- 1285. Saxen, 1.• & Saxen. L. (1975). Association bet\\1een mater· nal intake of diazeparn and oral clefts. Lancei, 2, 498. Schick-Boschetto, B.. & Zuber, C. (1992). Alprazolam exposure during early human pregnancy. Teratology, 45, 360. Simon, G .. Cun ningharn, M., & Davis, R. (2002). Outcon1es of prenatal antidepre-ssant exposure. Tl1e A1neri· can Journal of Psycltiatry, 159, 2055- 2061. Spinelli, M. G .. & Endicott, ). (2003). Controlled clin ical triaJ of interpersonal psychotherapy versus parenting education program for depressed pregnant \\1on1e11. A111erica11 Journal of Psychiatry, J60, 555- 562. St. C lair, S. M., & Schirmer, R. G. ( 1992). First trimester exposure to aJprazolan1. Obstetrics and Gynecology. 80, 843- 846. Stuart, S. (2012). lnterpersonal psychotherapy fo r postpartun1 depre-ssio11 . Clinical Psycl1ology and PS)rc/10· tlierapy.19, 134- 140. Weissman, M. M .. Markowitz, ). C .. & Klerman, G. L. (2000). Co111prel1eusive g11ide to interpersoual psycho· tlierapy. New York: Basic Books.

250

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

\.Ven, S. \!>/.,Yang, Q.• Garner, P.• Fraser, \!>/., Olatunboson, O., Nimrod, C., ... \Valker, M. (2006). Selective serotoni n reuptake inhibitors and risk of adverse preg· nancy outcome. An1erican }011r11al of Obstetrics & Gynecology. 194, 961- 966. \.Venzel, A. (20 11). Anxiety in chi/dbearing wo111e11: Diaguosis and treatrueut. Washington, DC: APA Books. \iVenzel, A. (20 13). Strategic decisiou 1naking iu cognitive beliavioral therapy. Washington, DC: APA Books. \.Venzel, A., Brown, G. K., & Karlin, B. E. (20 11). Cognitive

(2006). Postpartum depression: A randomized triai

of sert ralir1e versus nortriptyline. ]011r11al of Clinical Psychophamacology, 26, 353- 360. Yonkers, K. A., Lin, H., Howell, H . B.• Heath, A. C., & Cohen, L. S. (2008). P harmacologic treatment

of postpartun1 '"on1enwith ne\\l· Onset n1ajor de· pressive disorder: A ra11don1ized controlJed t riai '"ith paroxeti11e. ]011r11al of Clinical PS)'Cl1iatry. 69. 659- 665. Yonkers, K. A., \.Vis ner, K. L., Stewart, D. E .• O berlan-

bel1avioral therapy for depres.sed 1~tera11s and 1nilitary servicer11e111bers: Titerapist 1na11ual. \.Vashington) DC:

der, T. F.• Dell, D. L., Stotland, N., ... Loc.kwood, C. (2009). Th e management of depression during

U.S. Department ofVeterans Affairs. \.Venzel, A., & Kleiman, K. (20 14). Clinician response. ln L. R. Grossman & S. Walfish (Eds.), Trans/ating

pregnan cy: A report fron1 the An1erican Ps)'Chia· t ric Associa t ion and the An1erican College of Obstetricians and Gynecologists. Ge11eral Hospital Psychiatry, 31, 403- 4 13. Young, ). E., & Beck, A. T. (1980). Cog11itive Therapy Sca/e rating 1na1111al. Unpublished manuscript, University

research into practice: A desk reference for practicing mental liealt/1professionals (pp. 443 -446). New York, NY: Springer. \.Venzel, A., & Stuart, S. (20 11). Pharmacotherapy for perinatal anxiety disorders. ln A. \.Venzel (Ed.), Anxiety in cl1ildbearing ivo111en: Diagnosis and treat1nent) (pp. 157- 180). \.Vashington, DC: APA Books. \.Visner, K. L., Hanusa, B. H .• Perel, ). M .• Peindl, K. S., Piontek, C. M., Sit, D. Y., ... Moses-Kolko, E. L.

of Pennsylvania, P hiladelphia, PA. Zayas, L. H .• McKee, M. D.• & Jankowski, K. R. B. (2004).

Adapting psychosociaJ interventio11 research to ur· ban prin1ary care environn1ents: A case exan1pJe. All· 11als ofFa11til)r Medici11e. 2) 504· 508.

12 Integração entre Psicoterapia e Psicofarmacologia nos Transtornos Sexuais Mehmet Z. Sungur e Anil Gündüz

Introdução Novos desafios na área de transtornos sexuais Uma porção considerável das informações disponíveis sobre transtornos sexuais foi contestada durante as últimas décadas. Os transtornos sexuais têm sido definidos como dificuldades persistentes e recorrentes que interferem em uma ou mais etapas (desejo, excitação e orgasmo) do ciclo de resposta sexual humana. Na atualidade, até mesmo essa definição ordinária tem sido objeto de criticas. Os clínicos e pesquisadores já não pretendem basear as definições de transtorno sexual nos ciclos de resposta sexual inicialmente definidos por Masters e Johnson (1966) e mais tarde modificados por Kaplan (1974), uma vez que esses ciclos seguem um padrão linear e não são suscetíveis de ser análogos em homens e mulheres. Até o momento, todas as classificações do DSM basearam as definições de trans tornos sexuais em opiniões de especialistas que não foram apoiadas por dados clínicos ou epidemiológicos. Além disso, incluíam termos vagos - como "satisfatório~ "rápido'; "curto~ "mínimo~ "recorrente~ "persistente': etc. - que não eram possíveis de quantificar e dependiam da interpretação dos clínicos

(McMahon, 2008; Waldinger & Schweitzer, 2008). Argumenta-se que os critérios diagnósticos de muitos transtornos sexuais são tão imprecisos que dificultaram os avanços no campo da medicina sexual (Segraves, Balon, & Clayton, 2007). Portanto, as definições operacionais baseadas em dados provenientes de ensaios clínicos controlados são mais bem-vindas do que aquelas baseadas em opiniões de especialistas. Um desfecho concreto dos esforços para estabelecer critérios operacionais foi a aceitação da duração de lmin entre a penetração e a ejaculação como parâmetro necessário para diagnosticar a ejaculação precoce (EP) (McMahon, 2008; Waldinger & Schweitzer, 2008). Portanto, a duração de lmin é incluída na nova definição de ejaculação precoce do DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Os clínicos e pesquisadores recentemente desviaram sua atenção para a compreensão das funções sexuais normativas. Aumentar o conhecimento obtido a respeito dos processos fisiológicos normais incentivou os pesquisadores a contestar as informações disponíveis acerca das doenças sexuais. Essa contestação trouxe muitas questões não resolvidas e controversas à discussão, particularmente acerca das disfunções sexuais femininas.

252

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Um dos desafios básicos está relacionado com a definição do que faz com que um problema sexual se torne disfunção ou transtorno. Condições como ejaculação retardada, vaginismo ou disfunção erétil (DE) podem, na verdade, ser sintomas que representam diversas categorias etiológicas ou manifestações clínicas de outras doenças, como o diabetes melito, em vez de transtornos sexuais. Também podem ser var iações ao longo da distribuição norn1al, que representam alterações transitórias das atividades sexuais normais. Poden1 surgir como consequências de problemas de relacionamento e/ou em resposta a problemas sexuais manifestados pelo parceiro, com fins adaptativos. A falta de consenso na definição dos transtornos sexuais leva a problemas na determinação de sua prevalência. Metodologias distintas, populações de estudo diferentes, falta de descrição clara dos critérios de inclusão da pesquisa, diferenças nos períodos de estudo e discrepâncias na coleta de dados e instr umentos de medição levam a problemas e vieses na análise comparativa. Os dados epidemiológicos são importantes para a avaliação do impacto global de uma condição clínica em deter minada sociedade. Os critérios operacionais padronizados e as medidas-padrão são, portanto, essenciais para melhorar o conhecimento acerca das taxas de prevalência. Essas taxas podem ser cruciais na determinação de políticas de saúde relacionadas com as questões sexuais. Outro desafio é saber se deve haver critérios específicos de duração e gravidade a fim de diagnosticar um transtorno sexual. Incluir critérios de duração e frequência pode ajudar a identificar grupos mais homogêneos e a diferenciar as disfunções sexuais de variações da resposta sexual normal. Pesquisas epidemiológicas indicam que o critério de especificar a duração como sendo ('I

:::T

:E

... ll" ... "', N

$:85%

T:80%

V: 80,5%

U:92,4%

M: 91,9%

L: 80,8 ± 32,3%

P: 50%

P: 50%

P: 51,7%

P: 53,8%

P: 60,6%

P: 52,1 ±41.4%

A: 77% P: 54%

V>

-"'

:::T

~

SEP3

Efeitos col aterais

S:69%

T:68%

V: 64.5%

U: 75,70%

M: 73,20%

L: 66,0 ± 39,3%

P: 22%

P: 31%

P: 32,2%

P: 15,44%

P: 26,77%

P: 29,7±38,1 %

Cefal ei a, rubor. dispepsi a, congestão nasal, infecção do trato urinári o, visão anormal. tont uras

Cefal eia, dispepsia, dor nas costas, mialgia, congestão nasal. rubor. dores nos membros

Cefaleia, rini te, dispepsia, sinusite, síndrome gripal

Rubor. cefal ei a, congestão nasal. hiperemia ocular. descon forto no tórax

Rubor facial. cefaleia, náuseas, hiperemia ocular. tont ura, dispepsia

Ri nite, cefal ei a, ru bor. tont ura, d ist úrbios vi suais

A: 57% P: 27% Cefal ei a, congestão nasal. rubor. nasofaringite, dor nas costas

o

ciQ !"

~

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia que 52 a 65% dos pacientes preferiram a tadalafila, ao passo que 12 a 20% elegeram a vardenafila e 8 a 30% preferiram a sildenafila. Um estudo que analisou a preferência dos parceiros mostrou que 79% deles se sentiram mais descontraídos e tiveram experiências sexuais mais naturais ou espontâneas com a tadalafila do que com a sildenafila (Conaglen & Conaglen, 2008). Uso diário. Um ensaio clínico randomizado (ECR) , duplo-cego (Zumbe et ai., 2008) comparou 1O e 20 nlg diários de vardenafila sob den1anda (quando necessário). Não foran1 encontradas d iferenças significativas entre essas doses na DE leve a moderada. An1bos foran1 significativamente superiores ao placebo. Outro ECR (Zhao et ai., 2011) analisou o efeito de un1a dose diária de 50 e 75 mg de udenafila e mostrou um aumento significativo na nlédia da pontuação no domínio Função Erétil do IIEF en1 relação ao placebo, mas isso não ocorreu com a dose de 25 mg. Outro ECR analisando 2,5 e 5 nlg de tadalafila (Rajfer et al., 2007) mostrou um aumento significativo em todas as medidas de eficácia. Un1 estudo não cego (McMallon, 2004) utilizando 10 a 20 nlg diários de tadalafila en1 pacientes que não responderam a 20 mg de tadalafila sob demanda (quando necessár io) descobriu que a tadalafila diária ( 1O a 20 mg) foi eficaz na recuperação de indivíduos que não responderam previamente a esse fármaco. Início da ação e duração do efeito. Foram encontradas taxas de resposta superiores da vardenafila em comparação ao placebo no SEP3 em l Omin, de 11 a 25min e aos 25min depois da adnunistração de 10 e 20 mg (Montorsi et al., 2004). En1 un1 ECR, o início da ação ocorreu en1 l 6nün para o tadalafila 20 mg en1 uma proporção nlenor, ao passo q ue um terço a metade dos pacientes responderam em 30min (Rosen, Padma-Nathan et ai., 2004) . A relação sexual bem-sucedida foi relatada em 35% dos pacientes dentro de l 4min e em 51 % dos pacientes dentro de 20min após a ingestão (Padma-Nathan, Stecher et al., 2003). Setenta e dois por cento dos pacientes obtiveram uma relação sexual bem-sucedida 15min após a in-

255

gestão da avanafila de ação rápida (Goldstein et ai., 2012). Relatou-se que a duração do efeito perdurou em alguns pacientes por até l 2h para a sildenafila (Moncada, Jara, Subira, Castano, & Hernandez, 2004), 36h para a tadalafila (Young et al., 2005), 8h para a vardenafila (Porst et al., 2006), 6h para a avanafila (Goldstein et al., 2012) e 12h para a udenafila (Park, Park, Park, Min, & Park, 2010), medida pelo SEP3. Apomorfina sublingual. Foram observados efeitos dentro de 15 a 20min após a dosagem de 2 a 3 mg. A apomorfina sublingual mostrou melhora significativa em relação ao placebo e foi mais eficaz em homens com DE leve a moderada (Stief, Padley, Perdok, & Sleep, 2002). Um estudo comparativo da sildenafila e da apomorfina sublingual (Eardley, Wright, MacDonagh, Hole, & Edwards, 2004) mostrou que os pacientes que utilizaram sildenafila relataram tentativas mais bem-sucedidas de relações sexuais (75 versus 35%) e escores mais elevados no domínio Função Erétil do IIEF. Bremelanotída. A eficácia e a segurança da bremelanotida têm sido relatadas em alguns ensaios clínicos. Em um ECR (Rosen, Diamond, Earle, Shadiack, & Molinoff, 2004), um grupo com 25 homens com DE moderada e grave que não responderam adequadamente à sildenafila nos 12 meses anteriores responderam à bremelanotida intranasal. Joimbina e trazodo na. Uma metanálise (Ernst & Pittler, 1998) mostrou superio ridade da ioimbina sobre o placebo. Há resultados inconsistentes para a trazodona. Análises de subgrupos sugerem que ela é mais eficaz em homens com DE psicogênica (Fink, MacDonald, Rutks, & W ilt, 2003). Injeções intracavernosas. Após a descoberta dos SPDEI, as injeções intracavernosas tornaram-se o tratamento de segunda linha e ainda são usadas em homens que não respondem e/ ou têm contraindicações ao uso de 5PDEI. Alprostadil (PGE l ). A ereção ocorre 5 a lSmin após as injeções intracavernosas. Em um ensaio clínico randomizado cruzado não cego, comparou-se o alprostadil intrauretral

256

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

(MUSE; Medicated Ureth.ral Systern for Erection) com anel de constrição (se preferido) com o alprostadil intracavernoso. O alprostadil intracavernoso mostrou maior eficácia que o alprostadil intrauretral nos escores do SEP2 e domínio Função Erétil do IIEF. A utilização do anel de constrição aumentou a resposta ao tratan1ento. Sessenta e nove por cento dos pacientes e 63% dos parceiros prefer iran1 o alprostadil intracavernoso (Shabsigh et ai., 2000). A papaverina foi a primeira injeção intracaver nosa para o tratamento da DE. Tem tuna meia-vida n1ais longa do que as outras injeções intracavernosas, o que explica a n1aior incidência de priapismo quando con1parado às outras injeções intracaver nosas. Fentolamina (F) e políp eptídeo intestinal vasoativo. En1 um ECR do polipeptídeo intestinal vasoativo intracavernoso e da fentolamina, 25 µg de polipeptídeo intestinal vasoativo n1ais 1,0 mg de fentolamina produziram ttn1a n1aior quantidade de ereções adequadas para a penetração vaginal do que 25 µg de polipeptídeo intestinal vasoativo mais 2,0 mg de fentolamina. An1bos foran1 significativan1ente mais eficazes do que o placebo (Dinsmore et ai., 1999). A combinação pap averina-fen tolamina-PgEl (alprostadil), conhecida como Trimix, inclui a associação de doses n1ais baixas desses três agentes cujo objetivo é reduzir os efeitos colaterais e aun1entar a eficácia. En1 um estudo comparativo prospectivo, randon1izado e duplo-cego (Seyan1, Mohamed, Akhras, & Rashwan, 2005), os efeitos de baixas doses de Trimix con1eçaran1 tão rápido quanto altas doses de PgEl. No total, 29% dos pacientes relataram melhor resposta à PGEl, 51% ao Tr imix e 20% relataram resposta similar a ambos os agentes. A incidência de priapismo do Trim ix foi de 5%, sign ificativan1ente mais elevada do que com a PgEl. A duração da ereção foi significativan1ente maior con1 o Trimix (120n1in). Un1 estudo (Giuliano, Montorsi, Mirone, Rossi, & Sweeney, 2000) mostrou que mais de dois terços dos pacientes com DE que passa-

ram de injeções intracavernosas para a sildenafila relataran1 n1anutenção ou aumento na satisfação con1 o tratamento com este últin10. Outro estudo (Hatzichristou et ai., 2000) n10Strou que 64% dos pacientes que passaram para a sildenafila preferiran1 este n1edicamento ao final de três meses. Esses estudos indicam que, n1eSmo em pacientes nos quais as injeções intracavernosas são altamente bem-sucedidas, a satisfação pode ser n1elhorada com a n1udança para a sildenaftla.

Intervenções psicossociais para a DE Uma revisão da Cochrane (Melnik, Soares, & Nasselo, 2007) avaliou a eficácia das intervenções psicossociais. Esse estudo n10strou que, ao final do tratan1ento, a terapia sexual en1 grupo foi significativamente n1ais eficaz do que a lista de espera. Dois ensaios clínicos randon1izados (Munjack et ai., 1984; Price, Reynolds, Cohen, Anderson, & Schomet, 1981) n10straram manutenção da eficácia aos seis n1eses de seguimento. Um estudo comparando o tratamento en1 gr upo versus sildenafila na DE psicogênica (Melnik & Abdo, 2005) encontrou diferença significativa en1 favor da terapia em grupo, deter minada pela média dos escores do IIEF. Esse estudo também mostrou n1aior percentual de abandono do gr upo que recebeu sildenafila. Uma avaliação das abordagens envolvendo terapia sexual (Mathews et ai., 1976) con1parou a abordagem de M&J n1odificada versus dessensibilização sisten1ática n1ais aconselhamento e versus instruções de autoajuda com contato mínin10 com o terapeuta en1 casais com ttn1a variedade de problen1as sexuais. Embora as diferenças entre os três grupos de tratamento sejam limitadas, foran1 encontradas tendências consistentes ao final do tratan1ento e quatro meses mais tarde em favor da abordagem de M&J modificada. Everaerd e Dekker ( 1985) compararam a terapia sexual con1 a dessensibilização sisten1ática. Ambas as modalidades de tratamento tiveran1 son1ente efeitos positivos limitados

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia e não foi encontrada nenhun1a diferença entre elas, quer no final do tratamento ou con1 seis meses de seguin1ento. Um estudo (van Lankveld, Leusink, van Diest, Gijs, & Slob, 2009) que comparou a terapia cognitivo-comportamental via internei (TCC-1) com a lista de espera mostrou que a TCC-1 foi eficaz para a disfunção erétil n1asculina. Outro estudo (McCabe, Price, Piterman, & Lording, 2008) sobre a intervenção psicológica via internei mostrou que aqueles que completaram o progran1a relataram melhora na função erétil e tan1bén1 na satisfação e qualidade da relação sexual. São necessários ECRs maiores, com maior tempo de seguimento, para se deter minar a efetividade das intervenções psicossociais para a DE.

Tratamentos combinados para a DE En1bora os 5PDEI sejan1 considerados os tratamentos de primeira linha em razão de seus perfis de eficácia e segurança con1provados, cada vez mais evidências sugeren1 que muitos homens com DE inter ron1pen1 o tratamento por causa de expectativas diminuídas ou fracassadas, n1edo de efeitos colaterais, preocupações com a parceira e foco ineficiente nas necessidades especiais das parceiras atuais (Rosen et ai., 2004). As abordagens combinadas poden1 ser benéficas, independentemente da etiologia, quando os casais têm problemas de relacionamento, quando tun dos parceiros ten1 problen1as psicológicos graves, quando há somente uma resposta lim itada aos 5PDEI, quando a parceira tan1bém sofre de disfunção sexual e quando é necessária a manutenção em longo prazo. Uma abordagem holística, que envolva todas essas questões, pode melhorar a satisfação geral con1 o tratamento (Perelman, 2005). Un1 estudo (Melnik & Abdo, 2005) alocou aleatoriamente homens com disfunção erétil psicogênica en1 três gr upos: psicoterapia, somente sildenaftla e tratamento combinado. Todos os grupos apresentaram melhora significativa nos escores do IIEF pós-tratamento en1 relação aos valores

25 7

iniciais ao final de seis meses. No entanto, utilizando-se o critério de normalização dos escores do IIEF, os grupos combinado e de psicoterapia den1onstraram n1elhora estatisticamente significativa, enquanto o gr upo que utilizou somente sildenaftla não demonstrou melhora. A satisfação con1 o tratamento, a confiança e a naturalidade aumentaram significativamente no grupo combinado e na psicoterapia isolada, mas não no grupo que usou somente a sildenafila (Melnik, Abdo, de Moraes, & Riera, 2012). Existem vários outros artigos que recomendam a abordagem combinada para o tratamento da disfunção erétil. Um estudo (Turner et ai., 1989) mostrou que ereções induzidas farmacologicamente não foram eficazes na melhora da DE psicogênica quando não associadas a aconselhamento psicológico. Um estudo mais recente (Abdo, Afif-Abdo, Otani, & Machado, 2008) teve como objetivo avaliar a qualidade de vida em homens com disfunção erétil, antes e depois de três tipos de tratamentos (aconselhamento, sildenafila, sildenafila mais aconselhamento). Esse trabalho mostrou que todos os tratamentos foram significativamente eficazes, mas os melhores resultados foram conseguidos com a sildenafila mais aconselhamento. Outro estudo recente (Banner & Anderson, 2007) comparou a efetividade de um protocolo de tratamento integrado (sildenafila mais terapia sexual cognitivo-comportamental [TSCC]) com somente sildenafila em homens com disfunção erétil psicogênica. Os resultados do tratamento integrado renderam maiores taxas de sucesso clín ico nas primeiras quatro semanas de terapia. Quando, ao final de quatro semanas, a TSCC foi adicionada ao gr upo que estava usando somente sildenafila, foram encontradas melhoras significativas semelhantes nos escores dos domínios do IIEF em ambos os grupos (na 8• semana do estudo, portanto). Todos esses estudos sugerem que os tratamentos combinados para a DE melhoram o desfecho e a satisfação com o tratamento e reduzem o abandono quando comparados aos grupos que recebem tratamento farmacológico isolado. São necessárias mais pesquisas abordando os custos

258

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

e os benefícios do tratamento combinado, realizado em amostras maiores. Pont os fortes e van tagens dos SPDEI no tratamen to da D E. A introdução dos SPDEI rnaxin1izou a polarização terapêutica dos profissionais das diferentes áreas. Depois de sua introdução, a dúvida de se ainda há necessidade ou espaço para a terapia sexual tornou-se a principal questão feita pelos uroandrologistas aos terapeutas sexuais. Apesar desse efeito polarizante, os 5PDEI em geral são bem recebidos por nlttitos profissionais en1 razão de seus pontos fortes e vantagens, por exemplo: (a) quando a terapia sexual não é aceitável ou revela-se ineficaz, os 5PDEI tornam-se tuna opção de tratan1ento; (b) os 5PDEI podem ser a nlelhor opção para o tratamento de homens que não têm parceiras para realizar as atividades sexuais; (c) os tratamentos farmacológicos produzem nlais publicidade e atraem mais a atenção dos meios de conlltnicação do que a psicoterapia e, portanto, a maior cober tttra da rnídia pode incentivar aqueles que "sofrem em silêncio" a procurar ajuda; (d) os 5PDEI são fárn1acos fáceis de administrar, con1 bons per fis de eficácia, segurança e tolerabilidade; (e) os 5PDEI são fárn1acos "facilitadores da ereção", em vez de "indutores da ereção", e produzem urna estimulação sexual relacionada com a resposta erétil natural; (f) a disponibilidade de fármacos facilitadores da ereção tor na o tratamento mais acessível; e (g) o tratamento con1 5PDEI, independentemente da etiologia da DE, reduziu os procedimentos diagnósticos diferenciais caros e potencialmente invasivos. Limitações e desvantagen s do uso de SPDEI como ab ordagem exclusiva na DE. Existem algumas razões pelas quais dar urna "solução rápida" com um agente farmacológico pode nem sempre ser a melhor opção de tratamento para homens que sofrem de DE. Em primeiro lugar, abordagens do estilo "solução rápida" que visam a restauração rápida das funções fisiológicas se concentram no órgão (pênis disfuncional), às vezes à custa de ignorar o homem por trás dele. Muitos homens que usam

fármacos e têm ereções firmes relatam que seu sentimento de inadequação não foi resolvido, já que atribuem o sucesso ao fármaco, em vez de a si mesmos. Eles se preocupam com as consequências em longo prazo do desenvolvimento de tolerância e custos aumentados. Outros ruminam sobre não serem capazes de conseguir ereções apesar do uso de medicamentos. Essas cognições negativas rurninativas podem explicar por que alguns homens são incapazes deresponder aos 5PDEI do mesmo modo que outros o fazem. Além disso, tem dado pouca atenção às parceiras dos homens com disfunção erétil, que também têm urna elevada prevalência de problemas sexuais. O tratamento farmacológico não resolve os problemas das parceiras. Mais importante ainda, os problemas sexuais estão altamente associados aos problemas do casal, que podem ser tanto causas corno consequências das disfunções sexuais. No entanto, independentemente de sua origem, esses problemas não respondem à medicação isoladamente. Deve-se fazer com que as modalidades de tratamento sejam atraentes para os parceiros, a fim de sustentar o seu uso em longo prazo. Apesar da segurança, da tolerabilidade e da eficácia geral dos 5PDEI, evidências crescentes sugerem que urna proporção substancial de homens com DE descontinuam o tratamento. Um estudo multinacional de grande escala que incluiu mais de 25 mil homens descobriu que apenas 16% deles continuaram a usar a medicação prescrita por seus médicos (Rosen et ai., 2004).

Ejaculação precoce (EP) Não há consenso a respeito da definição, da classificação e da prevalência da EP. A prevalência elevada (20 a 30%) provavelmente é decorrente da vaga terminologia usada em sua definição. Uma fonte da imprecisão é a falta de definições operacionais até o DSM-5. O DSM-IV-TR (Arnerican Psychiatric Association, 2000) define a EP corno a ejaculação recorrente ou persistente com estimulação sexual mínima antes, durante ou imediatamente depois da penetração. Só muito recentemente é que

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia foi definido o tempo de latência ejaculató ria in travaginal (TLEI) de lmin (da penetração à ejaculação) (McMahon, 2008; Waldinger & Schweitzer, 2008) como medida operacional para substituir termos vagos como "pouco depois" na definição da EP. Isso também se reflete no DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) como a ejaculação que ocorre dentro de cerca de lmin após iniciada a atividade sexual. Sugere-se que seja utilizado o tempo de latência ejaculatória (TLE) à masturbação, ao sexo o ral e ao sexo anal para pesquisas em homens heterossexuais ou homossexuais, com e sem parceiros (Althof et ai., 2010).

Farmacot erapia da EP Antidepressivos serot o n érgi cos sob d em anda. A metanálise dos tratamentos sob demanda (quando necessário) mostrou que a porcentagem média de aun1ento no TLEI foi de 263% para a clomipramina (25 a 50 mg), 929% para a paroxetina (20 mg) e 553% para a sertalina (50 a 100 n1g) en1 comparação com os valores iniciais. Isso sugere que a interpretação dos dados do tratamento sob demanda deve ser feita com n1ais cautela, pois os estudos foram realizados con1 diferentes metodologias, diferentes antidepressivos en1 doses distintas, diferentes valores iniciais de TLEI e técnicas de avaliação diversas (questionário versus cronômetro) (Waldinger et ai., 2004). A dapoxetina é um ISRS de ação rápida, com meia-vida curta. Uma metanálise de cinco ECRs incluindo 6 mil homens (McMilion et ai., 201 1) mostrou que, em pacientes cuja TLEI inicial era s; 2min, a primeira dose de 30 a 60 mg de dapoxetina produziu um aumento significativo na média do TLEI em relação ao placebo. Após a primeira dose de dapoxetina, o TLEI médio aumentou para 2,3, 2,7 e l,5min com 30 mg de dapoxetina, 60 mg de dapoxetina e placebo, respectivamente, a partir do valor inicial, que foi de 0,9min. Em 12 semanas, a média no TLEI aumentou para 3,1, 3,6 e l ,9min com 30 mg de dapoxetina, 60 mg de dapoxetina e placebo, respectivamente, a partir do valor inicial,

259

que foi de 0,9min. Encontrou-se um aumento sin1ilar no TLEI em pacientes cujo TLEI médio foi s; 0,5min e s; lmin com 30 e 60 mg, quando comparados ao placebo. O efeito colateral mais frequentemente relatado foi náusea. Tramado!. Um ECR (Bar-Or, Salottolo, Orlando, v\Tinkler, & Tramado] CDO Study Group, 2012) analisou o tramado] em comprin1ido de desintegração oral (CDO). O trabalho mostrou que no grupo con1 TLEI inicial < lnlin, a média do TLEI aumentou para 2,78 e 3,19nlin com o uso de tramado] 62 mg e tran1adol 89 mg, respectivan1ente, versus l ,9lnlin no grupo-placebo. Os autores tambén1 relataram que o tran1adol em CDO pareceu causar um aumento percentual médio no TLEI semelhante ao da dapoxetina. Uso diário de ISRS. Em uma metanálise de oito estudos duplos-cegos utilizando cronômetro (Waldinger et ai., 2004), a ordem de eficácia no aumento do TLEI foi de 783% para a paroxetina, 360% para a clomipramina, 313% para a sertralina, 295% para a fluoxetina e 47% para o placebo. Em geral, a clomipramina, a sertralina e a fluoxetina tiveram efeitos semelhantes. SPDEI. O ECR com vardenafila mostrou aumento na TLEI (de 0,6 para 4,5min) e no controle ejaculatório (Aversa et ai., 2009). A tadalafila aumentou o TLEI de um valor inicial de 49,26 segundos para 186,53 segundos; observou-se que esse aumento foi maior para a tadalafila mais fluoxetina quando comparado à tadalafila isolada em homens com EP permanente (Mattos et ai., 2008). O ECR com sildenafila (McMilion et ai., 2005) mostrou um aumento médio no TLEI de 0,96min inicialmente para 2,60min em comparação com o placebo, mas esse aumento não alcançou significância estatística. No entanto, os pacientes que tomaram sildenafila relataram aumento significativo no controle ejaculatório. Uma revisão sistemática dos SPDEI (McMilion, McMahon, Leow, & \~7inestock, 2006) relatou que há evidências limitadas, mas razoavelmente convincentes, de que os 5PDEI (isolados ou combinados com fármacos ISRSs em uso diário ou sob deman-

260

Oliveira, Schwartz & St ahl (orgs.)

da) influenciam no tratamento da EP adquirida quando em associação com a DE. Um possível mecanismo de ação pode ser a melhora na função erétil com a redução na ansiedade com o desempenho, redução no período erétil refratário e a oposição da vasoconstrição simpática. Agentes anestésicos tópicos. Uma revisão de estudos controlados com placebo do creme tópico SS e da lidocaína-prilocaína em creme e spray relatou aumento significativo no TLEI em relação aos valores iniciais e placebo (Morales, Barada & Wyllie, 2007).

Intervenções psicossociais e combinadas para a EP Foran1 relatadas taxas de sucesso de nlais de 97% para o tratan1ento da EP por nleio de técnicas con1portamentais, como "começa-para" (Semans, 1956) e "comprin1e" (Masters & Johnson, 1970). En1bora médicos e pesquisadores posteriores não tenhan1 conseguido alcançar taxas semelhantes, essas técnicas ainda estão sendo usadas con1 sucesso na EP. Apesar de sua eficácia, tanto as técnicas con1portamentais quanto os agentes far macológicos apresentam algumas desvantagens. Os fármacos antidepressivos poden1 prejudicar o desejo e a excitação sexual; a EP retorna quando esses medicamentos são interron1pidos. As técnicas comportamentais podem interromper a atividade sexual e distrair a atenção da pessoa do envolvimento nessas atividades. Un1 estudo (de Carufel & Trudel, 2006) avaliou os efeitos de um tratamento sexológico funcional (TSF) recén1-definido, que teve como objetivo ensinar aos homens con10 controlar a excitação e retardar a ejaculação, sem interromper a atividade sexual. Os autores compararan1 o TSF com as técnicas con1portamentais e a lista de espera durante 12 sen1anas em 36 casais. Foram obtidos resultados de tratamento semelhantes con1 as técnicas comportamentais e o TSF, que foran1 superiores à lista de espera. Três estudos compararan1 psicoterapia com farn1acoterapia. Un1 desses estudos (Yuan, Dai, Yang, Guao, & Liang, 2008) alocou 96 pa-

cientes com EP para receber apenas técnicas con1portamentais, apenas citalopran1 ou tm1a combinação de citalopran1 e técnicas comportan1entais. Todos os três gr upos apresentaram aun1ento significativo na TLEI. O grupo que recebeu apenas citalopram teve melhor desempenho quando comparado ao grupo que recebeu apenas técnicas comportan1entais, ao passo que a comparação entre a abordagem combinada versus apenas citalopram favoreceu a abordagem combinada. Outro estudo (Li, Zhu, Xu, Sun, & Wang, 2006) alocou 90 pacientes com EP para receber in tervenção psicológica e clorpron1azina ou apenas clorpromazina; os resultados favoreceram a abordagem con1binada. O seguimento de um mês também mostrou taxas de eficácia significativamente mais elevadas para o tratamento combinado. Outro ECR (Abdel-Han1id, El Naggar, & El Gilany, 2001) com 31 pacientes con1 EP primária nlOStrou que a nlediana do tempo de latência ejaculatória aumentou de modo significativo en1 relação à média pré-tratamento de l min para 4n1in com a clomipramina, 3min con1 a sertralina, 4n1in com paroxetina e 3min con1 a técnica de para-con1pr in1e. Um estudo nlais recente (van Lankveld et ai., 2009) comparou a TCC-I com a lista de espera e não encontrou diferença entre esses grupos no tratan1ento da EP. Estudos com melhores desenhos, abordando interações específicas entre as características dos pacientes e as modalidades de tratan1ento e identificando as características psicológicas dos homens que se perceben1 con10 tendo controle sobre a ejaculação apesar do TLEI cttrto ou daqueles que se percebem sofrendo de EP apesar do TLEI longo ainda precisam ser mais bem explorados.

Transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH) O DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) define o TDSH como uma deficiência (ou ausência) persistente ou recorrente de fantasias de ter atividade sexual que causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpes-

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia soai. As motivações (razões/incentivos) para tentar se excitar sexualmente são escassas ou inexistentes. A prevalência de baixo desejo varia entre 14 e 17% nos homens.

Farmacot erapia para o TDSH em homens Uma metanálise de ECRs (Isidori et ai., 2005) apoiou a ideia de que o aumento nos níveis de testosterona melhorou os pensamentos sexuais, independentemente dos níveis de testosterona, o que pode implicar que os efeitos da testosterona não estão relacionados com um intervalo ftxo, mas com um aumento transitório nos hormônios sexuais circulantes. Um ECR com a bupropiona deliberação lenta (BSR) (225 a 450 mg/dia) (Crenshaw, Goldberg, & Stern, 1987) e um estudo duplo-cego cruzado de 150 e 300 mg/dia de BSR (Modell, May, & Katholi, 2000) melhoraram significativamente a função sexual em comparação com o placebo. Um ECR cruzado com o Melanotan II mostrou aumento do desejo sexual (Wessells et ai., 2000).

Int ervenções psicossociais para o TDSH nos homens Un1a pesquisa ( O'Carroll, 1991) en1 busca de ensaios clínicos controlados utilizando a psicoterapia em homens com TDSH ( 1970-1989) encontrou apenas dois estudos, mas que não incluíam tuna amostra homogênea. Heiman, Epps e Ellis ( 1995) procuraran1 casais en1 que o TDSH era o problema apresentado e encontr aram ganhos significativos no tratan1ento com técnicas comportamentais, que se mantiveram no seguimento. No entanto, o estudo de De Amicis e colaboradores (De Amicis, Goldberg, LoPiccolo, Friedman, & Davies, 1985) não den1onstrou sucesso sustentado das técnicas comportan1entais no TDSH. Van Lankveld e colaboradores (2001) relataran1 que os homens con1 TDSH, de casais que foram random izados para uma biblioterapia cognitivo-comportamental - que incluiu psicoeducação, exercícios de foco sensorial e

26 1

análises racionais-emotivas -, apresentaram melhora significativa na função sexual em relação ao grupo-controle de lista de espera. Os problen1as nletodológicos das pesquisas envolvendo tratan1ento no TDSH tornaran1 seus resultados em grande parte inconsistentes e não interpretáveis. A falta ou perda de desejo sexual em hon1ens não é, provavelmente, um distúrbio t'uüco, mas um sintoma que pode representar uma expressão ou queixa con1um que surge como resultado de uma grande variedade de etiologias.

Disfunção sexual nas mulheres Embora vários estudos com diferentes ferramentas de mensuração tenham mostr ado uma ampla gama de frequências (20 a 30%) de baixo desejo sexual, um estudo de prevalência mostrou que o baLxo desejo sexual tinha a maior prevalência (38,7%), seguido pela baLxa excitação (26,1 %) e pelas dificuldades em atingir o orgasmo (20,5%) (Shifren, Monz, Russo, Segreti, & Johannes, 2008).

Transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH) O DSM-IV-TR se refere ao TDSH con10 pensamentos, fantasias sexuais e/ou desejo de atividade sexual persistente ou recor rentemente ausentes. Mais tarde, afirmou-se que a falta de fantasias sexuais espontâneas e desejo não pode ser rotulada como TDSH em toda mulher, já que o desejo e as fantasias sexuais podem não estar espontaneamente presentes, mas podem ser acionados ou ativados em resposta a estín1ttlos sexuais inter nos ou razões não sexuais (Basson, Wier man, van Lankveld, & Brotto, 2010). O TDSH é um dos transtornos sexuais con1 a menor taxa de sucesso no tratamento. Melhores resultados podem ser esperados quando as pacientes estão nltlito motivadas. Não foi estabelecido um tratan1ento padrão-ouro par a as disfunções sexuais femininas, incltlindo o TDSH.

262

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Farmacoterapia para o TDSH em mulheres Tratamento hormonal. Nos Estados Unidos, atualmente não existem fármacos aprovados para o tratamento do TDSH, mas um adesivo transdérmico de testosterona foi aprovado em vários países europeus. Diferentes tipos de androgênios (testosterona, di-hidrotestosterona, de-hidroepiandrosterona, androstenediona e suplementos dietéticos androgênicos) estão disponíveis em diferentes apresentações (comprimidos, injetáveis, cremes manipulados, adesivos) para o tratamento do TDSH. O uso de testoster ona no trata1nento do TDSH não é novo, n1as estudos sistemáticos foram realizados apenas recente1nente. Embora alguns autores tenhan1 relatado un1 efeito benéfico da adição de testosterona à terapia honnonal pós-menopausa convencional, ainda não há dados convincentes para concluir quais são seus benefícios em longo prazo. Uma revisão da Cochrane mostrou que os escores de função sexual e a quantidade de experiências satisfatórias melhoraram com a adição de testosterona à terapia hormonal (Somboonporn , Davis, Seif, & Bell, 2005). Em relação à via de administração, a modalidade transdérmica parece ser a escolha preferida, uma vez que produz elevados níveis de testosterona com menos efeitos colaterais em comparação com a via oral. Dois ECRs multicêntricos de grupos paralelos (Suster et ai., 2005; Simon et ai., 2005) mostraram que o adesivo transdérmico com 300 µg/dia de testosterona usado por seis meses associado ao tratamento concomitante com estrogênios em mulheres com 1nenopausa cirúrgica aumentou de modo eficaz o desejo sexual (Buster et ai. , 2005; Sin1on et ai. , 2005). As 967 mulheres que concluíran1 os dois estudos e que se voluntariaran1 para participar de um estudo não cego subsequente con1 quatro anos de seguin1ento foram 1nonitoradas em relação à segurança e1n longo prazo do tratamento co1n adesivo transdér-

mica de testosterona. As pacientes receberam adesivo transdénnico com 300 µgldia de testosterona durante os quatro anos de seguimento. Embora tenha havido elevada taxa de desistência ao longo desse perlodo, encontrou-se um alto perfil de segurança (Narntigall et al, 2011). Os dados atuais não apoiam o uso de testosterona em mulheres na perimenopausa, mas alguns estudos mostraram certo benefício. Em um ECR cruzado analisando o tratamento com testosterona transdénnica realizado em mulheres na pré-menopausa com baixa libido, houve melliora do bem-estar, do humor e da função sexual, incluindo o interesse sexual, quando em comparação com o placebo (Goldstat, Briganti, Tran, Wolfe, & Davis, 2003). En contrar o equilíbrio entre nlelhorar a libido sem ter efeitos colaterais deve ser o objetivo do tratamento com testosterona. Os níveis de de-hi droepian drosterona (DHEA) diminuem com o envelliecimento. Supõe-se que a diminuição dos nlveis de DHEA e DHEA-S resulte em perda da libido e do bem-estar. Os efeitos da DHEA por via oral na função sexual das mulheres foram avaliados em uma série de ECRs, que revelaram achados inconsistentes (Labrie et al, 2009; Lovas et al., 2003; Panjari et ai., 2009). A DHEA deve ser usada com cautela, já que não há dados suficientes que mostrem efeitos favoráveis, a dosagem e a duração do uso da DHEA para as disfunções sexuais femininas a fim de atender a recomendações específicas. A tibolona é um esteroide sintético com metabólitos estrogênicos, progestogênicos e androgêoicos. Um ECR cruzado com 2,5 nlg/dia de tibolona mostrou um aumento significativo no desejo sexual, na capacidade de excitação e na frequência de fantasias sexuais, quando con1parado ao placebo (Laan, van Lunsen, & Everaerd, 2001). Outro estudo que con1parou os estrogênios, os estrogênios niais androgênios e a tibolona em nltilheres na pós-menopausa mostrou que as usuárias de androgênios e tibolona tiveram n1aiores

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

atm1entos en1 interesse sexual, orgasn1os e capacidade de resposta sexual (Castelo-Branco et ai., 2000).

Tratamentos não hormonais Apomorfin a. Um ECR cruzado com apomorfma sublingual diária (2 a 3 mg) utilizada em 62 mulheres na pré-menopausa com baixo desejo e transtor no de excitação mostrou uma melhora no desejo sexual e na excitação em comparação com o piacebo (Caruso et ai., 2004). A fliban serina é um agonista do 5-HTlA e antagonista do 5-HT2A. Um estudo de fase III com flibanserina (Derogatis et ai., 2012) mostrou que o fár maco é eficaz e ben1 tolerado no tratamento do TDSH em mulheres na pré-menopausa. Contudo, o U.S. FDA Advisory Panei infor mou que seus benefícios não compensam os efeitos colaterais. Buprop iona. Un1 ECR com doses progressivas de bupropiona deliberação prolongada (SR) para o tratamento do TDSH em mulheres na pré-menopausa mostrou que a bupropiona teve efeitos pró-sexuais, mas o aumento no desejo não foi estatisticamente significativo (Segraves, Clayton, Croft, Wolf, & Warnock, 2004). Outro ECR que analisou a eficácia e a segttrança de 150 mg/dia de bupropiona SR en1 mulheres em ovulação mostrou nlelhora significativa do TDSH em vários desfechos (Safarinejad, Hossein i, Asgari, Dadkhall, &Taghva, 2010). Bremelanotida (TPsi-141). Um ECR com mulheres com transtorno de excitação sexual demonstrou que a bren1elanotida teve efeitos positivos sobre o desejo e a excitação sexual (Diamond et ai., 2006}. Para concluir, a etiologia do TDSH é con1plexa e inclui desequilíbrios hormonais e de neurotransn1 issores, bem con10 fatores psicossociais. Os androgênios melhoram o TDSH, mas são necessárias mais pesquisas para concluir se há um subgr upo específico que se beneficiaria de seu uso en1 longo prazo.

263

Transtorno da excitação sexual feminina (TESF) O TESF é definido pelo DSM-IV-TR (An1erican Psychiatric Association, 2000) como a incapacidade persistente ou recorrente de alcançar ou manter uma resposta de excitação sexual adequada de lubrificação-tumefação, juntamente com sofrimento acentuado ou dificuldade interpessoal. Descreveram-se diferentes tipos de TESF (Basson et ai., 2003), como o distúr bio subjetivo da excitação sexual, o distúrbio genital da excitação sexual e o distúrbio genital e subjetivo combinado da excitação sexual. Na prática clínica diária, o TESF geralmente está associado aos transtornos do desejo sexual e do orgasmo. Foram feitas propostas de fundir os problemas de desejo e excitação em um só; essa proposta foi aceita no DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013} como transtornos do interesse e da excitação sexual fenlininos.

Farmacoterapia para o TESF Os tratamentos farn1acológicos para os TESF poden1 ser hormonais e não horn1onais.

Trat amentos hormonais Estrogênio. Un1a revisão da Cochrane mostrou que, em mulheres com atrofia vaginal, as preparações estrogênicas intravaginais tiveram um efeito positivo sobre o ressecamento e a dispareunia, independentemente de como os estrogênios foram aplicados (cremes, con1primidos, anel vaginal ou pessários), quando comparadas com o placebo (Suckling, Lethaby, & Kennedy, 2006). Testosterona. Dois ECRs nlulticêntricos de grupos paralelos (Buster et ai., 2005; Simon et ai., 2005} nlOStraram que o adesivo transdér mico com 300 µg/dia de testosterona, admin istrado para tratar a falta de desejo em mulheres com menopausa cirúrgica que estão em tratan1ento concon1itante com estrogênios, tan1bén1 aun1entou a excitação, en1 comparação com o placebo. Estudos utilizan-

264

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

do a fotopletismografia vaginal ou o Doppler após a suplementação crónica de testosterona não encontraran1 alterações significativas na resposta genital (Myers, Dixen, Morrissette, Carmichael, & Davidson, 1990). A aplicação vaginal de testosterona em mulheres na menopausa sem disfunção sexual não mostrou aumento da resposta sexual genital ou subjetiva {Apperloo et ai., 2006). No entanto, uma dose aguda de testosterona em mulheres na pré-menopausa sexualmente ativas em um ECR cruzado do undecanoato de testosterona sublingual mostrou melhora significativa na excitação sexual genital e aumentou os relatos subjetivos de sensações sexuais em comparação com o placebo, após 4,5h do pico de concentração de testosterona. Essas mulheres fora1n expostas repetidamente a estímulos sexuais visuais após a ad1n inistração de testosterona (Tuiten et ai., 2000). Um estudo que n1ediu apenas dois pontos no ten1po para elin1inar a exposição repetida a material erótico encontrou u1n aumento na vasocongestão en1 4,Sh, n1as não nos relatos subjetivos. Com base nesses resultados, os autores concluíram que un1a dose aguda de testosterona resultou em efeito retardado na excitação genital, mas não na excitação sexual subjetiva (Twten et ai., 2002). Tibolona. Um ECR cruzado com 2,5 mg/ dia de tibolona resultou em um aumento significativo no desejo sexual, na capacidade de excitação, na frequência de fantasias sexuais e na lubrificação vaginal em comparação com o placebo. Também aumentou a amplitude de pulso vaginal durante os períodos de fantasia erótica, mas não durante a estimulação por filme erótico (Laan et ai., 2001). Em dois ECRs, 2,5 mg de tibolona apresentaram maior aumento nos domínios de desejo, excitação e satisfação sexual do que o estradiol transdérmico mais acetato de noretisterona {Nijland et ai., 2008) e 0,625 mg de estrogênio equino conjugado mais 2,5 n1g de acetato de n1edroxiprogesterona (Ziae i, Moghasen1i, & Faghihzadeh, 20 1O). A tibolona ta1nbém foi superior ao placebo em a1nbos os estudos.

Tratamentos não hormonais Ap omorfina. Um ECR cruzado com apomorfma sublingual diária no tratamento do TDSH e do TESF em mulheres na menopausa mostrou aumento da excitação em comparação ao placebo (Caruso et ai., 2004). Um estudo semelhante examinou os efeitos de 3 mg de apomorfina sublingual e mostrou melhora na excitação sexual subjetiva e objetiva (Bechara, Bertolino, Casabe, & Fredotovich, 2004). Brem elanotida (TPsi-141). Dois ECRs no tratamento do TESF mostraram que a bremelanotida teve efeito positivo sobre o desejo e a excitação sexual (Diamond et ai., 2006; Safarinejad, 2008). SPDEI. Em uma revisão de 16 estudos dos 5PDEI (Chivers & Rosen, 2010), relatara1n-se três grandes implicações clínicas: (a) os 5PDEI não demonstraran1 efeito de tratamento significativo no n1anejo do TESF, como ocorreu nos homens. No entanto, sua eficácia está bem estabelecida no tratamento das disfunções sexuais relacionadas com fárn1acos em mulheres que ton1am antidepressivos (Nurnberg et ai., 2008). (b) Quando combinados com intervenções psicossexuais, con10 a terapia sexual, os SPDEI podem tornar-se agentes eficazes em melhorar o funciona mento sexual, facilitando o desenvolvimento de concordância entre as respostas subjetivas e genitais no TESF. As intervenções de terapia sexual (Brotto, Basson, & Luria, 2008) podem ajudar a resolver a discordância subjacente entre estados psicológicos e fisiológicos da excitação feminina. (c) As mulheres com transtorno de excitação genital podem responder aos SPDEI, ao contrário daquelas com transtorno de excitação subjetiva ou subjetiva-genital combinada, mostrando que o impacto do tratamento farmacológico pode ser muito diferente nos distintos subgrupos de mulheres que sofrem de TESF. Isso pode ser atribuído ao fato de que as mu lheres poden1 mostrar discordância entre os aspectos fisiológicos e subjetivos da resposta sexual. Se o problema subjacente para un1a mulher com

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia TESF é a discordância entre os aspectos físicos e subjetivos da excitação sexual, a adição de um SPDEI poderia ser contraproducente, já que esses fár macos que aun1entan1 a resposta genital podem não resultar em maior concordância entre os aspectos subjetivos e fisiológicos da excitação sexual. O estudo de Basson e Brotto (2003) sugere que as mulheres que mostraram menor resposta genital com a estimulação sexual antes do tratamento far macológico apresentaram maiores incrementos na função sexual com o tratamento com sildenaftla. No entanto, a sildenafila aumentou a latência ao orgasmo, o que sugere que, em mulheres cujos genitais já são responsivos, o fár maco apenas retarda o orgasmo. Estudos con1 o alprostadil realizados com diferentes metodologias mostraram resultados inconsistentes, variando de nenhun1a melhora significativa em relação ao placebo (Padma-Nathan et ai., 2003) a atm1ento na ftmção e na satisfação sexual (Liao et ai., 2008).

Intervenções psicossociais para os t ra nstornos do desej o e da excitação sexual nas mulheres Entre todos os transtornos sexuais, os do desejo sexual têm tm1a das mais baixas taxas de sucesso com o tratamento. A etiologia complexa, a alta comorbidade com outro transtorno sexual e os problemas de relacionamento e motivação inconsistente para nlelhorar a relação sexual con1 o parceiro atual são alguns dos fatores que explicam a baixa resposta ao tratamento. As técn icas comportamentais utilizadas incluem o foco na sensação genital/não genital e os exercícios de treinamento de masturbação, entre eles a nlaSturbação dirigida. As abordagens cognitivas incluem a reestr uturação das cognições mal-adaptativas sobre a atividade sexual, reduzindo a ansiedade com o desempenho e melhorando a capacidade de se concentrar no conteúdo sexual. As abordagens envolvendo terapia de casal para estabelecer a confiança e a intin1 idade e

26 5

melhorar as habilidades de comunicação e de cooperação poden1 ser nluito úteis no tratamento psicossocial dos transtor nos do desejo e da excitação sexual. Quando há falta de intimidade emocional, pode ser melhor começar abordando os problemas de relacionamento e, em seguida, proceder com a terapia sexual. Cada caso deve ser cuidadosamente avaliado na busca de histórias de experiências tratm1áticas. Os resultados de um ensaio clínico controlado con1 três abordagens comportamentais em grupo (com foco na disfunção sexual, con1 foco nos problemas interpessoais ou un1a con1binação de ambos comparado com um controle en1 lista de espera) no tratamento de mulheres com disftmção sexual sem parceiros não apresentaram diferenças clinican1ente sign ificativas ent re os gr upos. No entanto, todos os tratamentos ativos mostraran1-se nlais eficazes do que o controle em lista de espera (Stravynski et ai., 2007). Um estudo comparativo utilizando o treinan1ento da consistência do orgasn10 mais intervenção em gr upo convencional versus a intervenção em gr upo convencional isolada mostrou que o grupo que recebeu tratamento combinado relatou maior excitação e assertividade sexual no pós- tratan1ento e nas avaliações de seguimento aos 3 e 6 nleses (Httrlbert, 1993). Doze sen1anas de TCC para o tratamento de 74 casais (Trudel et ai., 2001) em que as mulheres tinham sido diagnosticadas con1 TDSH levaram a tm1a melhora significativa na satisfação sexual, na excitação, no prazer, na autoestima percebida e no relacionamento do casal quando con1parado ao gr upo-controle que não recebeu tratamento algum. Outra abordagem de TCC utilizada com 365 casais mostrou melhora consistente durante tm1 ano de seguimento (Sar wer & Durlak, 1997). Algtms fatores relatados como estando associados a um nlelhor desfecllo do tratan1ento são a qualidade global do relacionan1ento do casal, a motivação do parceiro, sobretudo a do homen1, o grau de atração física entre os parceiros, a ausência de grandes transtornos psiquiátricos e a adesão às atividades don1icilia-

266

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

res propostas nos estágios iniciais da terapia (Sungur, 1994). Os problen1as metodológicos e a falta de estudos bem controlados limitam o valor dos achados acerca dos desfechos dos estudos con1 terapia sexual em mulheres com TDSH. Há claramente a necessidade de mais estudos controlados de eficácia. Uma questão importante para o futuro é a realização do tratamento para os transtor nos do desejo e da excitação sexual em nlttlheres conjuntamente com o tratan1ento da disfunção sexual do parceiro. Alén1 disso, os problemas de desejo e excitação sexual são frequenten1ente vistos como con1órbidos com problemas de orgasmo. Uma abordagem de tratamento nlais integrati va, considerando as respostas sexuais das mulheres con10 um todo (como o diagnóstico de transtornos do interesse e da excitação sexual femininos no DSM-5), com uma for mulação única para cada caso, ten1 maior probabilidade de ser ben1-sucedida.

Transt orno do orgasmo feminino (TOF) O TOF é definido como atraso (ou ausência) persistente ou recorrente de orgasmo após tuna fase norn1al de excitação sexual (An1erican Psych iatric Association, 2000). Pode surgir em razão de un1a grande variedade de motivos, incluindo problen1as de relacionamento en1 geral. En1bora não existam fármacos específicos aprovados para o tratamento do TOF, há algtms agentes far macológicos e estratégias promissores. Em uma revisão (vVest, Vinikoor, & Zolnoun, 2004), as taxas de anorgasn1ia, dificuldade orgásmica ou transtor nos do orgasn10 variou entre 20 e 50%.

Trat ament o farmacológico do TOF Tratamentos não hormonais Bupropiona. Um tratamento sequencial simples-cego comparando 150 a 300 mg/dia de bupropiona SR a placebo apresentou melhora significativa na satisfação geral, enquanto ttn1a dose de apenas 150 mg/dia nlOStrou sa-

tisfação na intensidade do orgasmo em relação aos valores iniciais (Modell et ai., 2000). Sílden afila. Dois ECRs mostraran1 um atm1ento significativo no orgasmo em relação ao placebo (Caruso, Intelisano, Farina, Di Mari, & Agnello, 2003; Cavalcanti et ai., 2008), enquanto outros dois estudos (Basson & Brotto, 2003; Kaplan et ai., 1999) nlOStraram aun1ento n1Ín in10 não significativo em relação ao placebo.

Tratamentos hormonais Os dados sobre os efeitos dos tratamentos com estrogênios, testosterona e DHEA são lin1itados. O efeito das terapias de reposição de androgên ios para melhorar o funcionan1ento do orgasmo em mulheres com deficiências hor monais é difícil de interpretar, pois a nlaioria dos estudos recrutou mulheres com TDSH, e as suas capacidades de orgasmo não foran1 avaliadas inicialmente. Testosterona. Nas mulheres na pós-menopausa com TDSH, o uso de testosterona nlelhorou os domínios de orgasmo em múltiplas escalas de avaliação em alguns ECRs (Buster et ai., 2005; Sin1on et ai., 2005). No entanto, em um ECR de coorte progressiva, a adição de metiltestosterona à terapia horn10nal con1binada (estrogênios e progestágenos) não nlostrou benefícios adicionais (Penteado et ai., 2008). Un1 ECR cruzado de testosterona en1 creme em mulheres na pré-menopausa com baixa libido nlOStrou benefícios significativos do creme em relação ao placebo na nlelhora do orgasn10 (Goldstat et ai., 2003). A tibolona administrada em nll1lheres na nlenopausa mos trou nlelhora da função sexual, incluindo o orgasn10, en1 comparação con1 o placebo (Castelo-Branco et ai., 2000; Kamenov, Todorova, & Christov, 2007), en1bora os resultados de outro estudo não apoiem esse achado (Kokcu, Cetinkaya, Yanik, Alper, & Malatyalioglu, 2000). O tratamento com DHEA em mulheres na pós-menopausa com baixa libido não mostrou diferença significativa na nlelhora da dis-

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

função sexual, incluindo o orgasmo (Panjari et ai., 2009). No entanto, existen1 estudos que mostraram nlelhora no orgasmo en1 mulheres na pós-menopausa quando diferentes locais de aplicação foram selecionados (Labrie et ai., 2009; Munarriz et ai., 2002). Pode-se concluir que não é possível avaliar a melhora no orgasn10 isoladamente do aumento no desejo e na excitação sexual. São necessários nlais estudos com mulheres que sofrem exclusivamente de TOF para avaliar os efeitos específicos dos fármacos. TOF em decorrência de efeitos colaterais de fármacos. Uma metanálise nlOstrou que a agon1elatina, a an1ineptina, a bupropiona, a mocloben1ida, a mir tazapina e a nefazodona não apresentam qualquer diferença em relação ao placebo no que tange a causar disfunção orgásmica, e que esses fár macos podem ser a escolha para o tratamento no TOF induzido por ISRS (Ser retti & Ch iesa, 2009). Nos casos em que o TOF é resultado de efeitos colaterais de medicamentos, o médico poderá decidir por esperar e ver se há algtm1a remissão espontânea, reduzir a dose, mudar a medicação, pron1over breves interrupções do fár maco e/ou adicionar ttnl antídoto.

Intervenções psicossociais no t rata mento do TOF A nltiiher que experin1enta TOF adquirido em razão da ansiedade sexual pode se beneficiar da dessensibilização sistemática e de exercícios de foco sensorial (Sotile & Kiln1ann, 1978). A nlastur bação dir igida é a técnica mais utilizada em nltiiheres que têm anorgasmia primária ao longo da vida, com taxas de sucesso relatadas de 80 a 90% (LoPiccolo & Stock, 1986; Riley & Riley, 1978), enquanto a mesma taxa para a anorgasmia secundária varia de 10 a 75% (Fichten, Libmann, & Brender, 1986). Outro estudo mostrou a eficácia de uma técn ica chamada de "alinhamento coitai" para mulheres com anorgasmia secundária. Nesse estudo (Hurlbert & Apt, 1995), 37% das nlulheres na técnica de alinhamento

267

coitai e 18% das nlulheres na técnica de masturbação dirigida relataran1 nlelhora 2: 50% na capacidade de orgasn10 durante a relação sexual. Algumas nltilheres que aprendem a alcançar o orgasmo com a masturbação dirigida transferem essa habilidade com sucesso para a atividade sexual con1 seus parceiros, enquanto outras que experin1entam o orgasmo exclusivan1ente con1 a nlaSturbação precisam de técn icas de estin1ulação adicionais durante sua interação sexual. Em resumo, há evidências de que a TCC é eficaz, principalmente nos transtor nos orgásn1icos primários. En1bora uma abordagem com sisten1as que enfatizam as responsabilidades mútuas tenha sido nlais con1un1ente aplicada para o tratan1ento dos transtor nos do interesse e excitação sexual (Verhulst & Hein1an, 1988), ela pode ser interpretada con10 potencialn1ente valiosa e precisa ser testada também no TOF. Debates e d iscussões de longa data ainda são feitos para saber se o orgasn10 é fundamental para a satisfação sexual e se a incapacidade para o orgasn10 durante a relação sexual pode ser sempre considerada patológica. É in1portante ter en1 nlente que nossas metas de tratan1ento são deter minadas principaln1ente pelas exigências de nossas clientes e considerar o fato de que cada mulher é única em suas respostas e preferências sensuais e sexuais.

V aginismo O vaginismo ocor re em 15 a 17% das mulheres que buscam ajuda (Spector & Carey, 1990). Isso é muito menos do que os 52 a 73% de todas as mulheres encaminhadas par a centros de tr atamento de disfunção sexual em algumas culturas coletivas mais tradicionais (Sungur, 20 13). Embora haja pouco consenso quanto à definição e à fenomenologia do vaginismo, o tr atamento psicossocial geralmente é considerado bem-sucedido. O vaginismo é definido no DSM-5 como o tr anstor no de dor gênito-pélvica/ penetração (American Psychiatric Association, 2013).

268

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Intervenções psicossociais para o vaginismo Infelizmente, o foco do tratamento ten1 sido o controle dos sinton1as; portanto, controlar o espasmo vaginal tem sido a principal prioridade. Um ECR mostrou taxas modestas de melhora na redução do medo da dor quando o tratamento foi administrado e1n grupo (Bergeron et ai., 2001). A TCC com foco na redução do medo da penetração e no comportamento de evitação mostrou beneficios significativos em alcançar a penetração vaginal total (Hawton & Catalan, 1990). Outro estudo mais recente mostrou eficácia semelhante da TCC, quando con1parada com lista de espera (ter Kuile et ai., 2007). Dois ECRs (Schnyder, Schnyder-Luthi, Ballinari, & Blaser, 1998; ter Kuile et ai., 2009) mostraram que a exposição auxiliada pelo terapeuta foi mais eficaz do que a autoexposição. Foi relatada uma elevada taxa de sucesso (90%) nesses estudos, que foi comparável com os tamanhos de efeito em estudos com desfechos não controlados. No entanto, algumas precauções devem ser ton1adas durante o tratamento do vaginismo. Concepções baseadas na penetração peniana-vaginal ou na interferência no coito não são suscetíveis de serem benéficas, pois se baseiam apenas no aspecto da penetração da relação sexual. As definições focadas nos espasmos musculares e os tratamentos baseados em reduzir as contrações trazem o risco crescente de tratamentos irrelevantes como a nimenectomia, as injeções locais de toxina botulínica, os anestésicos locais e outros tratan1entos d itos peculiares, que muitas vezes são realizados en1 culturas tradicionais (Sungur, 2013).

Quando e que tipo de abordagem utilizar no tratamento dos transtornos sexuais As abordagens psicossociais parecen1 ser uma escolha razoável de tratamento para aqueles que não tomam ou não podem tomar medica-

mentos, que não encontraram fármacos eficazes, que têm parceiros com problemas sexuais e que tên1 p roblemas de relacionamento. A escolha do tratamento depende, inevitavelmente, da formação de base do clínico. O objetivo, na atualidade, deve ser afastar-se do terapeuta do tipo técnico unidimensional indo em direção ao clínico polivalente, capaz de enfrentar não apenas os problen1as sexuais, mas também os problemas individuais e do casal. Essa é uma necessidade, já que os comportamentos sexuais não podem ser considerados isoladamente de outros problemas psicológicos, de saúde, do casal ou da família (Sungur, 1998). A integração hábil de técnicas de terapia sexual e de casal pode ajudar os pacientes a obter beneficios adicionais nas disfunções sexuais, pois a terapia sexual por si só não é muito eficaz, a menos que os proble1nas de relacionamento gerais tan1bém sejam tratados. As abordagens psicossociais associadas aos tratamentos farmacológicos para a obtenção de beneficios adicionais estão rapidamente gerando mais interesse e ganhando atenção entre os profissionais que trabalhan1 na área de transtornos sexuais. Até o mon1ento, não há nem consenso nem um modelo baseado em evidências aceito para a realização de tratamento combinado. Ainda não se sabe se um modelo de combinação sequencial ou simultâneo funciona 1nelhor. Combinar a psicoterapia focada no transtorno com intervenções médicas pode melhorar os desfechos e reduzir os bloqueios ao tratamento. No futuro, espera-se que surjam novos paradigmas de tratamento e que as terapias combinadas sejan1 o padrão para os transtornos sexuais dos sexos masculino e feminino.

Direcionamentos, recomendações e preocupações futuros Um direcionamento básico que pode ser predito para o futuro é o desenvolvimento de novos fármacos q ue serão utilizados particularmente na área da disfunção sexual feminina. É provável que a compreensão da fisiologia

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia sexual das mulheres continue n1elhorando. Sem dúvida, ainda há espaço para aprimoramentos na farn1acoterapia utilizada na área do transtorno sexual n1asculino e, especialmente, no tratamento da EP e do TDSH. Acredita-se que a busca de novos fármacos efetivos e seguros resultará em novas soluções para as necessidades dos pacientes idosos. É necessário contato próximo e colaboração entre os terapeutas sexuais e os profissionais de outras áreas da saúde, proporcionando o acesso aos benefícios de uma abordagem n1tiltidisciplinar (Sungur, 1997). Além disso, há a necessidade de abordagens terapêuticas n1ais efetivas para as pessoas que têm deficiências físicas e mentais. A fin1 de evitar que os pacientes da área da medicina sexual sejam n1edicados em excesso, são necessários mais ECRs realizados com an1ostras n1aiores para avaliar a eficácia dos tratamentos psicossociais. A maioria dos estudos sobre a eficácia da psicoterapia não é controlada, e é realizada em an1ostras pequenas. A ênfase exagerada nas causas biológicas dos transtornos sexuais, a tendência em buscar soluções simples (saída rápida) para problemas complexos e a forte influência da indústria far macêutica são alguns dos fatores de risco que poden1 levar à medicação em excesso na área da medicina sexual. Sem dúvida, a alta prevalência de transto r nos sexuais e a crescente demanda por ajuda sexual faz do "acesso" fácil uma necessidade, especialmente para aqueles que não têm acesso a tratamentos face a face (Leiblun1, 2007). Os sisten1as de distribuição de ajuda profissional poden1 se expandir a fim de incluir o aconselhamento a distância ou o tratamento via internei. O futuro da terapia sexual dependerá de quais pessoas praticam esse tipo de abordagen1 e de como ela é praticada. Modalidades eficazes e éticas que atuem con10 um terapeuta sexual estão à espera de serem redefin idas e reavaliadas. Treinar e super vi sionar profissionais da saúde mental que trabalhan1 na área de transtornos sexuais é outra necessidade. Estabelecer modos eficazes de ajudar lésbicas, gays, bissexuais e transgêne-

269

ros (LGBT) é outro desafio importante para o futuro. Uma abordagen1 culturalmente sensível é outra questão no tratan1ento, já que as for mulações e conceituações ctilturais do caso for necem aos clínicos novas ferramentas para melhor compreender o caráter t'mico de cada caso específico (Sungur, 2013). A terapia sexual n1oderna é n1ttito n1ais do que a sin1ples aplicação de técnicas particulares desenvolvidas para o tratamento de disfunções sexuais específicas. Como adaptar melhor a terapia às necessidades específicas de cada pessoa ou casal é un1a questão importante a ser considerada durante o tratamento (Sungur, 1998). Terapia sexual é, obvian1ente, un1 termo an1bíguo. O artigo de Binik e Meana (2009) aponta essa imprecisão e critica o termo terapia sexual de modo muito inforn1ativo, esclarecedor e que instiga o raciocínio. O fi.1turo dessa terapia depende de como os terapeutas sexuais são definidos e do que eles fazen1. Espera-se dos terapeutas de todo o n1undo que descrevan1 de modo prático o que fazem con1 seus pacientes. Além disso, um dos principais reqwsitos para a evolução da psicoterapia de arte à ciência n1édica é estabelecer un1a linguagen1 comun1. A ausência de un1a linguagem comum para os procedimentos de psicoterapia leva diferentes terapeutas a usarem tern1os distintos para descrever o mesmo procedimento e/ou o n1esmo termo para descrever procedimentos diferentes. Isso militas vezes confunde os profissionais e os pacientes. Un1a linguagem con1partilhada reduziria a confusão e aceleraria a evolução da psicoterapia como ciência. Algumas outras questões importantes que precisam ser respondidas para melhorar a terapia sexual são: Que tipo de aspectos gerais são necessários para realizar a terapia sexual de n1odo ético e efetivo? Os terapeutas sexuais devem ser profissionais que trabalham na área da saúde mental ou poden1 ser tan1bén1 não profissionais que tiveram acesso a um treinamento efetivo? Quais são os con1ponentes essenciais do treinamento efetivo en1 terapia sexual? O treinamento efetivo en1 terapia sexual resulta en1 n1elhora na competência do terapeuta e no desfecho do

270

O liveira, Schwart z & Stahl (orgs.)

paciente? Deve-se realizar mais pesquisas sobre os preditores dos desfechos a curto e longo prazo em terapia sexual.

REFERÊNCIAS Abdel-Hamid, 1. A., EI Naggar, E. A., & EI Gilany, A. H. (2-001). Assessn1ent of as needed use of phar111aco· therapy and the pause·squeeze technique in pren1a· ture ejaculation. lnternational ]ournal of 11npotence

Researcl1, 13. 4 1- 45. Abdo, C. H., Afi f-Abdo, J., Otani, F., & Machado, A. C. (2008). Sexual satisfaction among patients with erectiJe dysfunction tre.ated \\rith counseling, siJdenafll. or both. The fournal o/Sexual Medicine, 5, 1720- 1726. Althof, S. E.• Abdo, C. H .• Dean, J.• Hackett, G., McCabe, M.• McMahon, C. G., . . . International Society fo r Sexual Medicine. (20 10). International society fo r sexual n1edicine's guidelines for the diagnosis and treatn1ent of pre1nature ejaculatior1. Tl1e ]ournal of Sexual Medicine, 7, 2947- 2969. Apperloo, M.• Midden, M .• van der Stege, )., Wouda, )., Hoek, A., & \Veijmar Schultz, \V. (2006). Vaginal application of testostero11e: A study on pharn1acoki· netics and the sexual response in healthy volunteers. Thefournal o/Sexual Medicine, 3, 541- 549. An1erican Psychiatric Association. (2000). Diagnostic aud statistical ruan11al of ruental disorders (4th ed.) text rev.). \.Vashington, DC: Author. An1erican Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical r11an11al of 11tental disorders (Sth ed.) \.Vashington, DC. Aversa) A .• Pili. M., Francon1ano. O.) Bruzziches, R.) Spera, E., La Pera, G., & Spera, G. (2009). Effects of vardenafil administration on intravaginal ejaculatory late11cy tin1e il1 n1en \o;ith lifelong pren1ature ejacuJa. tion. Tnternational ]011r11al of T1npotence Researc/1, 21, 221 - 227. Banner, L. L., & Anderson, R. U. (2007). Integrated sildenafiJ and cognitive·behavior sex therapy for ps)•cho· genic erectile dysfunction: A pilot study. The foumal of&xual Medicine, 4, 11 17- 1125. Bar-Or, O., Salottolo, K. M.• Orlando, A., \Vinkler, ). V., & Tramado! ODT Study Group. (20 12). A randomized doubJe.blind. placebo-controlled n1ulticenter study to evaJuate the efficacy and safety of l\o;o doses of the tran1adol orally disi11tegrating tablet for the treat· n1ent of pre1nature ejaculation \o/ithin less than 2 mi· nutes. European Urology. 61, 736- 743. Basson, R., & Brotto, L. A. (2003). Sexual psychophysio· logy and effects of sildenafiJ citrate in oestrogenised '"omen \\rith acquired genital arous.aJ disorder and in1paired orgasm: A randon1ised controlled triaJ.

BJOG: An lntemalional foumal of Obstetrics and Gynaecology. I /O, 1014- 1024.

Basson) R.) Leiblum) S., Brott~ L., Derogatis., L, Fourcroy. J., Fugl-Meyer, K., . .. Schultz, W. \!>/. (2003). Defini· tions of \\1on1en's sexual dysfunction reconsidered: Advocating expansion and revision. jo11rnal ofPsycl10so1natic Obstetrics aud GynaecolOg)'. 24, 221 - 229. Basson, R., Wierman, M. E.• van Lankveld, J.•& Brotto, L. (2-0 10). Sun1n1ary of the recommendations on sexual dysfun ctions in \o;on1en. 771e ]011r11al of Sexual Medi· cine, 7, 314- 326. Bechara, A., Bertolino, M. V., Casabe, A., & Fredotovich, N. (2004). A double-blind randomized placebo control study co1npari11g the objective and subjective changes i11 fen1ale sexuaJ respo11se using sublinguaJ apon1or· phine. Tlie Journal o/Sexual A1ediô11e, J, 209- 2 14. Bergeron, S., Binik, Y. M .• Khalife, S., Pagidas, K. Glazer, H. 1., Meana, M.• & Amsel, R. (2001). A randomized con1parison of group cogniti\•e behavioral therapy. surface electro1nyographic biofeedback, and vesti· bulectomy in the treatn1ent of dyspareunia resulting from vulvarvestibulitis. Pain, 91, 297- 306. Binik, Y. M .• & Meana, M. (2009). The futu re of sex therapy: Specialization or n1arginalization? Arcl1ives of Sexual Behavior, 38, 1016- 1027. Brotto, L. A., Basson, R.• & Luria, M. (2008). A mindfulness·based group psychoeducational intervention targeting sexual arousal disorder in \\101nen. Tl1e foz,rnal ofSexr,al Medicine. s. 1646- 1659. Buster, J. E.• Kingsberg, S. A., Aguirre, O., Brown, C., Breaux, J. G., Buch, A., ... Casson, P. (2005). Testosterone patch for sexuaJ desire il1 surgically n1e· nopausaJ \\l"Otnen: A randon1ized triai. Obstetrics aud Gynecology. 105, 944- 952. Carson, C. C., Rajfer, J.) EardJey, 1.) Carrier, S.) Oenne) J. S., Walker, O. )., . . . Cordell, \V. H. (2004). The efficacy and safety of tadalafil: An update. BJU lnternationa/, 93, 1276- 128 1. Caruso) S., Agnello. C., l11telisan~ G.) Farina, M., Oi Mari> L., & Ciand, A. (2004). Placebo-controlled study on efficacy and safety of daily apomorphine SL intake in pren1enopausaJ \\1on1en affected by hypoacti\•e sexuaJ desire disorder and sexuaJ arousal disorder. UrologJr, 63, 955- 959. Caruso., S., Intelisano, G., Farina, M., Di Mari, L.• & Ag· nello, C. (2003). The functio n of sildenaftl on female sexual path\o;ays:A doubJe.bli11d, cross.over, placebo· -controlled study. European fournal of Obstetrics, Gy11ecology, and Reproductive Biology, J /O, 201 - 206. Caste1o.Branco, C.. Vicente. J. J.• Figueras. F.• Sanjuan>A.• Martinez de Osaba, M. J.• Casais, E.• . . . VanreU, J. A. (2000). Comparative effects of estrogens plus androgens and tibolone on bone. lipid pattern and sexuaJity in postmenopausa] \•lon1en. Aifaturitas, 34. 161 - 168. CavaJcanti, A. L., Bagnoli. V. R., Fonseca. A. M., Pastore>R. A., Cardoso, E. B.• Paixao, J. S., . . . Baracat, E. C. (2008). Effect of sildenafil on ditoral blood Oow and sexual response in postn1enopausa1 \\'on1en '""ith orgasmic

'º'"

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia dysfunction. lnternatioual Journal of Gynaecology and

Obstetrics: Tire Official Organ of the lllternational Federatio11 ofGynaecology and Obstetrics, 102, 115- 119. Chivers, M. L , & Bailey, ). M. (2005). A sex difference in features that elicit genital response. Biological Psycho~ logy. 70, 115- 120. Chivers, M. L , & Rosen, R. C. (2010). Phosphodiesterase type 5 inhibitors and fen1a1e sexual response: FauJty protocols or paradigms? The fournal ofSexual Medi· cine, 7~ 858- 872. Conaglen, H. M., & Conaglen, ). V. (2008). lnvestigating \/. D., & Wicker, P. A. (1998). Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. The New E11glmrd fournal of Medicine, 338, 1397- 1404. Goldstein, 1., McCullough, A. R., )ones, LA., Hellstrom, W J., Bowden, C. H., Didonato, K., ... Day, \!>/. W. (2012). A randomized, double -blind, placebo-controlled evaluation of the safety and efficacy of avanaftl in subjects \\rith erectile dysfunction. The ]011rnal o/Sexual Medicine, 9, 1122- 1133. Hatzichristou) D. G., Apostolidis. A.) Tzortzis) \ '., loanni· des, E.• Yannakoyorgos, K., & Kalinderis, A. (2000). Sildenafil versus intracavernous injection therapy: Efficacyand preference in patie11ts on i11tracavernous injection for 111ore than 1 year. The Joz,rual of Urolo· gy.164, 1197- 1200. Hawton, K., & Catalan, J. (1990). Sex therapy for vaginisn1us: Characteristics of couples and treatn1ent outco· me. Sexual and Marital Therapy, 5, 39-48. Heiman ). R., Epps P. H., & Ellis B. (1995). Treatingsexual desire disorders in couples. ln N. S. Jacobson, A. S. Gur man, (Ed.) C/inical handbook of couple therapy (pp. 471- 495). New York: The Guilford Press.

272

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Hellstron1) \V. J., GitteJn1an) Jvl.) Karlin, G., Segerson) T.• Thibonnier, M ., Taylor, T., & Padma-Nathan, H. (2002) . VardenafiJ for treatn1er1t of 111en \\ith erecti· le dysfunction: Efficacy and safety in a randomized, double-blind, placebocontrolled triai. Journal ofAll· drology, 23, 763- 771. Hurlbert, D. F. (1993). A comparative study using orgasm consister1cy training in the treatn1ent of \'l'on1er1 re· porting hypoactive sexual desire. journal of Sex & Marital Therapy. 19, 4 1- 55. Hur lbert , D. F., & Apt , C. ( 1995). T he coitai align ment technique and directed n1asturbation: A con1parati· ve study on fen1aJe orgasn1. }ournal ofSex & Marital Therapy. 21, 21 - 29. lsidori) A. Jvf., Giannetta, E.• Gianfrilli, O., Greco) E. A., Bonifacio, V.. Aversa. A.• . .. Lenzi. A. (2005). Effects of testosterone on sexuaJ function in n1en: ResuJts of a meta-analysis. Oi11ica/ E11docrinology, 63, 381- 394. Kaplan, H. S. ( 1974). The new sex therapy. New York: Brunner/ Mazel. Kaplan, S. A., Reis, R. B.• Kohn, 1. J., Ikeguchi, E. F., Laor, E.• Te, A. E., & Martins, A. C. ( 1999). Safety and efficac}' of sildenaftl in postmenopausal \'/on1e11 \\rith sexual dysfunction. Urology. 53, 48 1- 486. Kamenov, Z. A., Todorova, M. K., & Chri.stov, V. G. (2007). Effect of tibolone on sexual function in late postrnenopausal women. Folia Medica, 49, 4 1- 48. Kokcu, A., Cetinkaya, M. B.• Yanik, F., Alper, T., & Malatyalioglu, E. (2000). The comparison of effects of tibolone and conjugated estrogen·n1edroxyprogeste· rone acetate therapy on sexual perforn1ance in post· menopausa! women. Maturitas, 36 ( 1), 75- 80. Laan, E., van Lunsen, R. H., & Everaerd, VI. (200 1). T he effects of tibolone on vaginal blood ílo'") sexual de· sire and arousability in postn1er1opausal \'ion1en. Cli· 1nacteric: Tl1e ]ournal of the Interuational Menopause Society, 4, 28- 4 1. Labrie, F.) Archer, O., Bouchard, C.) Fortier. M ., Cusan, L., Gomez. J. L., ... Balser, J. (2009). Effect of intravaginal dehydroepiandrosterone (prasterone) on libido and sexual dysfunction in postmenopausal \-'

8

oCD

12, 1

>-' 12

u

CD

o e

4

• Medicação • TCC • Combinação

E

2

CMI = clomipramina

o

.L>

~

~

-.. 1

s

~

>--

6

SER = sertralina

o Adultos

Crianças

1. Foa e colaboradores (2005) Americanjournal of PsychiatJy, 162 (1), 151- 161. 2. Marche colaboradores (2004).Jama, 292 (16), 1696-1976.

Figura 13.1 Eficácia dos IRSs e da TCC isoladamente e em combinação em pacientes adult os e pediát ricos com TOC. que na Duke, e tm1a tendência favorecendo o estudo da Penn com adultos en1 comparação com o estudo da Colúmbia. No entanto, a eficácia dos estudos da Penn com os IRSs ficou atrás da outr a instituição em ambos os estudos. Como havia apenas uma t'mica di ferença de base entre as muitas con1parações nas populações estudadas na pesquisa com adultos e nenhuma no estudo com crianças, parece provável que as variações na prática da psicoterapia e da farmacoterapia possam explicar essas diferenças de eficácia. Mesmo em locais nos quais são en1pregados o treinamento intensivo e a supervisão do tratamento, a padronização das psicoterapias permanece um desafio. Divulgar cópias fiéis dos ensaios clín icos randomizados (ECRs) que utilizam psicoterapias manualizadas nos cuidados de rotina é ainda mais difícil. O fato de a eficácia dos fárn1acos ter variado de acordo con1 a instituição evidencia a dificuldade de treinar nlédicos e pacientes para empregar de nlodo sistemático até mesmo fárn1acos padronizados.

Um resultado de eficácia sen1elhante, favorecendo a TCC, foi encontrado para o transtorno de pânico com agorafobia crônica em um estudo realizado no Reino Unido e no Canadá há 20 anos (Marks et ai., 1993). Após oito semanas en1 um ECR, todos os quatro grupos de tratamento (alprazolan1 e exposição (tratamento combinado]); ou alprazolam e relaxamento [placebo psicológico); ou placebo e exposição; ou piacebo e relaxamento (placebo duplo J, apresentarrun boa melhora no pânico. Quanto às medidas não relacionadas com o pânico, ao fim do tratrunento, tllllto o alprazollll11 qullllto a exposição foraJn eficazes, mas a exposição tinha o dobro do tan1ru1ho do efeito do alprazollllll. (Marks et ai., 1993, p. 776) Depois de reduzir progressivamente os fár macos por 8 a 16 semanas e seguir até a 43• semana,

os ganhos após o uso do alprazollll11 foram perdidos, enquanto os gllllhos após a exposição foraJn mlllltidos. Con1binar o alprazollllll

278

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

com a exposição melhorou ligeiramente os ganhos durante o tratamento, mas prejudicou a melhora subsequente ... Ao final do tratamento, embora os ganhos durante o uso de alprazolrun tenham sido tão runplos quanto nos estudos anteriores, nas fobias e na incapacitação eram metade do que com a exposição. As recaídas errun habituais após o alprazolrun ter sido interrompido, enquanto os ganhos persistirrun até o seguimento de seis meses depois de a exposição ter cessado. O pânico melhorou tanto com o placebo quanto com o alprazolrun ou a exposição. (Marks et al., 1993, p. 776) O transtor no de estresse pós-traumático (TEPT) apresenta um quadro semelhante nas diretrizes de sete organizações nos três continentes que apoiam fortemente a psicoterapia "focada no trauma'; enquanto a maioria, mas não todos, reconhecem que a farmacoterapia traz "algum benefício" (Forbes et ai., 2010). Por sua vez, a não ser em casos excepcionais, poucos pensariam em tratar a esquizofrenia ou o transtorno bipolar somente com psicoterapia. Igualmente impensável seria fornecer fármacos para essas doenças sem, pelo menos, uma psicoterapia de apoio. Mas aqui o peso das evidências de eficácia repousa firmemente na farmacoterapia em detrimento da psicoterapia. Um a breve h istória e as justificativas para o uso da psicoterapia m ediada p or computador serão seguidas por uma revisão ainda mais breve sobre a condição atual da combinação entre o uso de fármacos e a psicoterapia mediada por computador - obrigatoriamente breve, neste caso, já que poucos estudos a respeito foram realizados.

Breve história das terapias mediadas por computador Quando Warner Slack realizou as primeiras entrevistas com pacien tes via com putador (Slack et ai., 1966) , ele r apidamente reconheceu que esse era um meio capaz de fornecer infor mações aos pacientes, bem com o de coletar informações destes. As respostas espontâneas durante as entrevistas indica-

ram a franqueza e a transferência incomum na interação m édico-paciente (p. ex.: "Isso é estúpido. Você já fez essa pergunta antes:'). A possibilidade da modelagem grosseira de uma relação psicoterápica também foi aparente na linguagem natural de Joseph v\Teizenbaum ao analisar o programa Eliza, que afetou a terapia rogeriana, bem o bastante para que trocas credíveis pudessem continuar por alguns minutos (\.Veizenbaum, 1966). A simulação da posição paranoide de Ken Colby passou no teste de Turing, já que os psicoterapeutas não foram capazes de discernir se as respostas digitadas para suas perguntas escritas foram geradas por uma pessoa ou por um computador (Colby, 1972). No momento em que Paulette Selmi submeteu sua tese de doutorado "Terapia cognitivo-comportamental mediada por computador no tratamento da depressão'; em 1983, a eficácia da TCC para a depressão estava bem descrita (Beck et ai., 1979), embora não aceita por muitos psicoterapeutas dinâmicos. Selmi realizou um ECR que administrou seis semanas de tratamento agudo com dois meses de seguimento comparando a terapia cognitivo-comportamental mediada por computador (TCC-MC) à TCC prestada por terapeutas com controle de lista de espera; os resultados levaram sete anos para serem publicados no A1nerica11 /ourna/ ofPsychiatry, apesar do grande tamanho de efeito de todas as medidas (p. ex., 1,37 para o Inventário de Depressão de Beck), incluindo um pequeno número necessário para tratar ( 1,59), em que a eficácia era indistinguível da TCC feita por terapeutas (Selmi, et ai., 1990) (Fig. 13.2.). O BT STEPS, uma TCC mediada por computador para o TOC desenvolvida em meados da década de 1990, é familiar para o autor deste capítulo (Greist et al., 2002). O BT STEPS original combinou um programa de resposta de voz interativa (RVI) mediado por telefone com um texto que o paciente usava sem assistência do terapeuta para compreender e implementar o tratamento de exposição e prevenção de rituais (E & PR) para seu TOC. Os benefícios do BT STEPS foram iguais aos obtidos com 12 horas de terapia em consultório prestadas por

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

279

Média da pontuação no Inventário de Depressão de Beck Computador versus Terapeuta versus Lista de Espera

o

.....

~

·ro u ..... Q) e c:a ~ Q) e -o

20

o o ll'O e V>

15

V>

l'O ::i

.....

~

O Terapeuta (n = 12) O Controle (n = 12)

Tamanho do efeito 1,26

---

10

Q)

o

Q)

e -o

o

Computador (n = 12)

V>

·s. ~ Q)

•

25

NNT 1,59 5

1,37

a..

o Antes

1

2

3

4

5

6 Depois

Seguimento

Semana Selmi P.M e colaboradores (1990). Americanjournal ofPsychiatry, 147, 1434-1439.

Figura 13.2 Variação dos escores no Inventário de Depressão de Beck da TCC mediada por computador versus t erapeuta e cont role em lista de espera. NNT =número necessário para trat ar. terapeutas experientes mais tarefa de casa em 65% dos pacientes que utilizaram o BT STEPS e fizeram pelo menos uma sessão de E & PR mediada por computador (análise dos indivíduos que completaram o estudo) (Fig. 13.3.). Na análise por intenção de tratar, enquanto a TCC com terapeuta tinha un1 tan1anho de efeito maior ( 1,22) do que o do BT STEPS (0,84), ambos eran1 maiores do que o controle que realizou relaxamento (0,35), não houve diferença na redução de horas por dia gastas com obsessões e rituais (3,36 e 3,44 horas, respectivamente) e ambos eram nlaiores do que o grupo-controle que realizou relaxan1ento (0,66 horas/dia) (Fig. 13.4). De modo consistente com os resultados anteriores de Foa e colaboradores (2005) e Marche colaboradores (2004) e relevante para

nossa consideração de con1binar a psicoterapia con1 medicação, não houve diferença no benefício entre os pacientes que continuaram os IRSs (49%) e aqueles que não foran1 tratados com IRSs. A relação dose- resposta clara encontrada no ECR con1 o BT STEPS (Fig. 13.5) foi confirmada en1 um estudo subsequente com o BT STEPS no an1biente de cuidados clínicos, que mostrou que o valor do contato telefônico breve (Marks et ai., 2003) aumentou a adesão e o tamanho de efeito ( 1,4) a um nível comparável à TCC administrada pelo terapeuta. O Fear Fighter (Hayward et ai., 2007, p. 409), um programa de TCC-MC, tem sido utilizado em áreas rurais em que "grandes melhorias foram obtidas, com vários tamanhos de efeito grandes, que se mantiveram

280

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

Análise dos indivíduos que completaram o estudo (>1 sessão de E & PR = 64%) Melhora média no Y-BOCS total 10 7,77

8

8,07

6 4 1,77

2

o Computador

Terapeuta

Relaxamento

Greist e colaboradores (2002).journal of C/inica/ Psychiatry, 63, 138-145.

Figura 13.3

Melhora média no Y-BOCS total dos indivíduos que completaram o estudo.

Redução média nas horas/dia gastas com rituais e obsessões (intenção de tratar) 4 3,36

3,5

3,44

3 2,5 2 1,5 1

0,66

0,5

o• Computador

Terapeuta

Relaxamento

Greist e colaboradores (2002).Journa/ ofC/inica/ Psychiatry, 63, 138-145.

Figura 13.4

Redução média nas horas/dia gastas com rituais e obsessões.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

281

Grande benefício da dose-resposta Variação no Y-BOCS de acordo com o número de sessões de E & PR

p versus O sessões

Número de sessões

Variação no Y- BOCS

o

1,4

1

6,2

0,017

2-20

8,7

0,001

>20

12,7

0,003

Greist e colaboradores (2002).Journa/ of C/inica/ Psychiatry, 63, 138-145.

Figura 13.5 Relação dose-resposta entre as sessões de exposição e prevenção de rituais com o BT STEPS e a redução na pont uação do Y-BOCS. no seguimento. Concluiu-se que a TCC-MC pode desempenhar um papel útil na prestação de ser viços de TCC nas áreas rurais; e que a TCC de autoajuda pode ser a única opção de tratamento disponível para alguns pacientes". O Fear Fighter foi aprovado pelo National Institute on Clinical Excellence (NICE) para uso no Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido. O abuso/dependência de drogas é outra área na qual os resultados positivos têm sido poucos e reduzidos com os fárn1acos e a psicoterapia. Nesse contexto difícil, pesquisadores da Yale relataram uma abordagem de mudança de paradigma que preencha a lacuna para a disponibilização de un1 programa de TCC-MC realista para a dependência de substâncias com bom custo-benefício (Carroll et ai., 2008). (A descrição do programa de Carroll e colaboradores foi adaptada de un1 editorial do American Journal of Psychiatry por Greist, 2008.) Inteligentemente chamado de CBT4CBT (treinan1ento mediado por con1putador para a tera-

pia cognitivo-con1portamental), esse progran1a da era da infor mação, mediado pela internei, penetra barreiras anteriormente inexpugnáveis à prestação de cuidados. Pacientes adequadamente pareados em um ensaio clín ico random izado controlado que foran1 designados para receber CBT4CBT mais tratamento de costun1e tiveram metade do número de amostras de urina positivas (2,2 versus 4,3 amostras, F = 6,18, p = 0,02, tamanho de efeito d = 0,59) e tempo de abstinência nlais longo confirn1ado por exan1e de urina (22 versus 17 dias, o que, en1bora não tenha sido significativamente nlaior, den1onstrou un1 tamanho de efeito nloderado [d = 0,45)). O benefício persistiu no seguimento de 6 meses (Carroll et ai., 2009). Quão representativos do mundo real foram o contexto e os pacientes no estudo? O contexto foi um programa ambulatorial comunitário de tratamento do abuso de substâncias em Bridgeport, Connecticut. A randomização funcionou, e os grupos de tratamento foram seme-

282

Oliveira, Schwartz & St ahl (orgs.)

lhantes no que diz respeito à principal substância utilizada, ao gênero e à etnia. A idade média da população foi de 42 anos, com uma média de 17 anos de uso de sua principal substância de abuso, sendo 58% do sexo masculino, 46% afro-americanos, 34% de origem europeia, 12% da América Latina e 6% americanos nativos. Vin te e dois por cento eram casados ou tinham união estável, 77% estavam desempregados, 37% em liberdade condicional, 27% procuraram tratamento sob coação do sistema de justiça criminal e três foram presos após a randomização, antes da par ticipação em qualquer tratamento. A cocaína foi a principal droga utilizada por 59% dos indivíduos, o álcool por 18%, os opioides por 16% e a maconha por 7%, enquanto 80% utilizavam mais de uma droga. Esse não era um contexto de classe favorecida ou população sob tratamento. Em 2007, uma revisão completa das psicoterapias mediadas por computador (Marks et ai., 2007) identificou 97 programas de tratamento por computador testados em 175 estudos, incluindo 103 ensaios clínicos randomizados controlados em uma ampla gama de transtor nos psiquiátricos, muitas vezes com benefícios documentados. Em 201O, as evidências que apoiam o benefício da TCC-MC foram ainda mais fortes (Andrews et ai., 2010). Em 22 estudos comparando a TCC-MC com tm1 gr upo-controle para depressão e pânico, ansiedade social e transtorno de ansiedade generalizada, o tamanho de efeito foi de 0,88 (NNT = 2,15), com melhora mantida por uma média de 26 semanas. Cinco estudos compararam a TCC-MC com a TCC face a face, e ambos os tratamentos foran1 igualmente benéficos.

Terapia combinada/ potencializada Clínicos cuidadosos tên1 especulado há décadas sobre qual seria o possível benefício adicional ou sinérgico da combinação de fármacos e psicoterapia. Dois ECRs da combinação

de TCC com os IRSs para o TOC apoian1 a utilidade da combinação. O primeiro ECR adicionou 18 sessões de 45min de TCC adn1in istradas por um clínico nlais tarefa de casa à nledicação ao longo de seis nleses, en1 comparação com quatro sessões de farn1acoterapia de 30min sem TCC. Os pacientes que utilizaran1 apenas medicamentos e completaram o estudo pioraram, enquanto aqueles que realizaram TCC nlelhoraram (mudança na pontuação do Y-BOCS de +3,9 versus -3,9, respectivamente [p < 0,001]). Os que utilizaram apenas fárn1acos e posteriormente receberan1 TCC durante seis nleses também nlelhoraram, embora não de modo significativo (mudança no Y-BOCS de -2,7 para os que con1pletaran1 o estudo) (Tenneij et ai., 2005). O segundo ECR comparou a adição de TCC administrada pelo terapeuta ou treinan1ento de nlanejo do estresse (TME) (um controle psicossocial credível) a un1a nlédia de 64 semanas de tratamento com IRS. Cada tratamento psicoterápico for neceu duas sessões introdutórias de planejamento seguidas por 15 sessões de terapia. A TCC foi significativan1ente nlais eficaz do que o TME (a pontuação no Y-BOCS diminuiu em 11,2 e 3,6 pontos, respectivamente [p < 0,001; tamanho de efeito = 1,3 1]; Simpson et ai., 2008) (Fig. 13.6). A farmacoterapia tan1bém pode potencializar a psicoterapia. A d-cicloserina nlOStrou aumentar a resposta à TCC no TOC (Wilhelm et ai., 2008) (Fig. 13.7), embora o benefício possa estar mais voltado à aceleração do que ao acréscin10 dos benefícios da TCC (Chasson et ai., 2010). Aceitando-se que algtm1as con1binações de far macoterapia e psicoterapia têm efeitos aditivos e possivelmente sinérgicos, quais justificativas apoiam o uso da TCC-MC? As vantagens da utilização da TCC-MC no atendin1ento clínico são diversas. A TCC-MC pode ajudar a superar a escassez de psicoterapeutas eficazes tanto en1 número quanto en1 d istribtúção. De acordo com nossa compreensão, a terapia ideal con1 Freud pode envolver anos. A realidade nua e cr ua fornece a nltútos pa-

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

283

Potencialização com TCC versus com TME no TOC resistente Depois de uma média de 64semanas em dose adequada de IRS •

Treinamento em manejo do estresse (n ; 54)

•

Exposição e prevenção de rituais (n ; 54)

30 horas de TCC

Tamanho de efeit o 1,31

10

o

4 Semana de tratamento

8

Simpsom e colaboradores (2008). Americanjournal ofPsychiatry, 163, 6.621-6.630.

Figura 13.6 Efeito da TCC e do TME como potencialização do tratamento com IRS.

cientes 15 minutos de fama con1 os clínicos de atendimento primário duramente pressionados por crescentes demandas não relacionadas a questões de saúde que distraen1 sua atenção do atendin1ento ao paciente. Mesn10 depois que a TCC para o TOC en1 adultos e crianças provou ser duas vezes mais benéfica do que as farn1acoterapia aprovadas pela FDA (Foa et ai., 2005; March et ai., 2004) e ser o tratamento preferencial de pacientes que procuran1 atendimento no centro de tratamento do TOC de Nova York (Patel & Sin1pson, 2010) (Fig. 13.8), a disponibilidade de TCC para o TOC continua rara. Apenas 5 dos 40 clínicos de saúde mental que frequentaram o 26th Annual Door County Stunmer Institute Update on Pharmacotherapeutic Advances in the Treatment of Mood and Anxiety Disorders de 2012 indicaram que têm acesso a encaminhamento para a TCC de alta qualidade (JG, comunicação pessoal, 31 de agosto de 2012).

As terapias mediadas por computador oferecem cuidados baseados em evidências mensurados e verdadeiramente padronizados, juntamente com uma personalização que rivaliza com a dos clínicos especialistas. Sempre disponíveis, as terapias mediadas por computador com frequência são mais utilizadas em horários fora do expediente normal, quando os terapeutas preferem não trabalhar, nlaS quando os pacientes acham conveniente. Sistemas baseados na internei e RVI que fornecem acesso a programas via computadores e smartphones não exigem o deslocamento até uma clínica e muitas vezes são mais confortáveis para questões sensíveis, tanto em relação a temas quanto a indivíduos, e levan1 a uma maior franqueza do que as comunicações face a face (Greist et al., 1973; Locke et ai., 1992). O estudo de terapias nlediadas por computador é mais fácil do que o estudo de tera-

284

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

D-cicloserina (n = 13) versus placebo (n = 13) na TCC para o TOC 100 mg 1 hora antes de 10 sessões duas vezes por semana 30

Melhora a aprendizagem de curto prazo ' . e a memoria

••

0 -cicloserina Placebo

25

e trata a TB associada!

20

10

•p = 0 ,009 5

Wilhe lm e colabo radores. A}P. 2008; 335-341.

Figura 13.7 Tratamento com d-cicloserina versus placebo na TCC para o TOC.

Preferências de tratamento para o TOC • Tratamento preferencial - Exposição e prevenção de rituais

42%

- ISRS

16%

- Combinação de E & PR com ISRS

43%

•Tratamento experimental - Prefere-se mais - psicot erapia

48%

- Prefere-se menos - ECP

77%

Patel e colaboradores (2010).Joumal ofClinical Psychiatry. 71. 1434-1439.

Figura 13.8 Preferências de t ratamento para o TOC. ECP = Estimulação cerebral profunda.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia pias aplicadas por clínicos, em razão de sua apresentação perfeitamente padronizada dos con1ponentes da terapia e da facilidade da aplicação de desmantelamento de componentes e da adição de protocolos con1 um grande nt'm1ero de participantes do estudo. Melhoras comprovadas poden1 estar imediatamente disponíveis para os usuários subsequentes, muito diferente do que ocorre con1 a educação continuada eficaz dos terapeutas. O custo para a entrega de TCC-MC pode ser substancialmente nlenor do que no caso de terapeutas hun1anos. O custo do desenvolvimento da TCC-MC é uma fração do custo do desenvolvin1ento de un1 novo fár maco. Uma ftmção para a terapia mediada por computador nos cuidados fracionados é um extensor lógico do escasso recurso de terapeutas hun1anos qualificados, incluindo a garantia de reconhecin1ento programado livre de ego quando a TCC-MC não ajuda. As vantagens da ter apia mediada por computador identificadas para o atendimento clínico se aplicam a estudos de TCC-MC em combinação ou em acréscimo às farmacoterapias. As limitações da TCC-MC incluem o óbvio: não há terapia que funcione para todos, embora os programas de TCC-MC devam medir, e ger almente o façam, o estado do paciente e possam encaminhá-lo para outros locais de acordo com critérios especificados. Os progr amas em fases iniciais não serão os melhores programas dos melhores clínicos em seus melhores dias, mas podem ser aprimorados ao longo da pesquisa e, pelo menos, fornecer um nível padronizado de atendimento para cada usuár io. Por analogia, houve dois jogos bastante famosos com seis par tidas de xadrez entre homem versus computador, disputados entre o supercomputador da IBM, Deep Blue, e o campeão mundial de xadrez Garr y Kasparov. No primeiro jogo, em 1996, Kasparov venceu por 4 a 2, perdendo um jogo, empatando dois e vencendo três. A revanche, jogada em 1997, foi vencida por Deep Blue, por 3,5 a 2,5.

285

A resistência à TCC-MC ocorre em vários níveis. Há a expectativa geral de que as coisas via internei sejam gratuitas - ou deveriam ser. O financian1ento do desenvolvimento, a avaliação e a entrega da TCC-MC poden1 ter fins lucrativos, não lucrativos ou ser de fontes do gover no, com o pagamento pelo uso feito por fontes igualn1ente variadas. O custo do desenvolvin1ento e avaliação de uma nova TCC-MC é tm1a fração do custo de um novo fár maco. A psicoterapia associa preocupações de que seus privilégios e prioridades, incluindo os rendin1entos, estão anleaçados pela TCC-MC. Até certo ponto, essas preocupações estão corretas. Mas, como Warner Slack ( 1966) frequenten1ente observou em uma veia jocosa desde o início das interações diretas paciente-computador, qualquer clín ico que pode ser substituído por um con1putador deve sê-lo. O benefício do contato com indivíduos sem habilidades clínicas e com o objetivo não de fazer terapia, nlas de aumentar a adesão a programas eficazes, não foi estudado adequadan1ente, embora sua promessa seja real. A combinação de programas de con1putador e profissionais de muitas profissões complementa, suplen1enta e aprin1ora o que os profissionais sem apoio podem proporcionar. Os progran1as de computador pousam seus aviões com segurança en1 áreas de pouca visibilidade, onde os humanos não o fazem. Autoanalisadores tên1 essencialn1ente suplantado técnicos de laboratório. A especialização - neste caso, de computadores fazendo o que fazem nlelhor e farmacoterapeutas fazendo o que fazem melhor - otim iza o funcionan1ento e os desfechos dos pacientes. É difícil para os representantes da indústria farn1acêutica passaren1 a ter tm1a visão de si nleSmos con10 uma indústria de cuidados de saúde, tanto quanto os fabricantes de chicotes usados em car ruagens tiveram dificuldade para deixar sua perspectiva, sua tradição e sua linha de produtos con1 o surgimento da indústria auton1obilística. A indústria far macêutica poderia desenvolver tm1a nova linha

286

Oliveira, Schwartz & Stahl (orgs.)

de produtos de TCC-MC eficazes e menos dispendiosos do que desenvolver fármacos, protegidos não por patentes, mas pela melhora contínua com base em dados coletados por meio do uso, e divulgados de modo fácil e barato corno parte integrante dos ctúdados en1 etapas. Outro obstáculo à implementação da TCC-MC está dentro do próprio sistema de saúde. Mesmo entre os profissionais bem-intencionados, as mudanças nos padrões de prática exigem adaptações que podem ser um desafio. Por exemplo, os prontuários eletrónicos for necem vantagens óbvias e estão sendo ampla e rapidamente adotados, embora a curva de aprendizado de seu uso seja íngreme e difícil o suficiente para que alguns profissionais se aposentem quando requisitados a usar esse novo sistema. A TCC-MC é outro sistema cornputadorizado com vantagens impor tantes que requerem mudanças nas práticas convencionais - muitas vezes simplesmente se lembrando de utilizá-la quando os pacientes não teriam, de outro modo, acesso à TCC. Todas essas resistências vão d iminuindo e sendo afastadas nas correntes turbulentas da necessidade de acesso adequado ao cuidado em etapas, padronizado e baseado em evidências e en1 rnensttrações; da capacidade terapêutica humana limitada; da lei de Moore (Moore, 1965). Isso melhora a qualidade da TCC-MC e aun1enta os custos com cuidados de saúde. Até o rnon1ento, as débeis habilidades de negociação apresentadas pelos clínicos desenvolvedores ainda precisam superar os obstáculos à implementação, mostrando que esses clínicos foram à escola de graduação er rada para fazer negócios. Pode-se especular que a adoção da TCC-MC, com sua farmacoterapia endógena evoluída, irá ocor rer em un1 ritmo mais rápido do que a implementação de biornarcadores na busca da medicina personalizada. Os clínicos preferem ter algo que funciona bem, ainda que não seja ben1 compreendido, do que compreender por que algo não funciona.

Terminamos onde con1eçarnos: o estabelecimento do valor de combinações eficazes de fármacos e psicoterapias para os problemas de saúde repousa, corno sempre, em urna pesquisa cuidadosa para identificar os pontos fortes e fracos de cada combinação proposta. A TCC-MC padroniza as psicoterapias, reduzindo a variabilidade nessa pesquisa, e há muitos outros atributos que apoiam prognósticos de combinações bem-sucedidas com fár macos.

REFERÊNCIAS Andrews, G., Cuijpers, P.• Craske, M. G .• McEvoy, P .• & Titov N. (20 10). Computer therapy for the anxiety

ar1d depres.sive disorders is effective, acceptable and practical health care: A 1neta-analysis. PLoS One, 13; 5(10), el3196. Bedc, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., Emery. G. (1979). Cog11itive tl1erapy ofdepression. New York: Guilford. Carroll, K. M., Bali, S. A., Martino, S., Nich, C., Babuscio, T. A., Nuro, K. F.• . .. Rounsaville, B. ). (2008). Com-

puter-assisted delivery of cognitive behavioral thera· py for addiction: A randomized triai of CBT4CBT. American fournal of Psychiatry, 165, 881- 888. Carroll, K. M .• Bali, S. A., Martino, S., Nich, C., Babus· cio, T. A., & Rounsaville, B. J. (2009). Enduring effects of a computeras.sisted training progran1 for

cognitive beha\rioral therapy: A 6 -n1onth follow-up of CBT4CBT. Drug a11d Alcohol Depe11dence, 100, 178- 181. Chasson, G. S., Buhlmann, U., Tolin, O. F., Rao, S. R., Ree· se, H. E., Rowley, T., ... Wilhelm, S. (2010). Need for speed: Evaluating slopes of OCO recovery in behavior therapy enhanced \\tith d ·cycloserine. Bel1aviour and Research Tlierapy. 48, 675-679. Colby, K. M. (1972.). Turing·like indistinguishability tests for the validation of a con1puter sin1ulation of para· noid processes. Artificial l11te/Jige11c.e. 3. 199- 221. Foa, E. B.• Liebowitz. M. R.. Kozak, M. )., O avies, S., Campeas, R., Franklin, M. E.•. . . Tu, X. (2005). Randomized. placebo ·controlled triai of exposure at1d ritual preve11tion, clon1ipramine. and their con1bination in the treatn1ent of obsessive.compulsive disorder.

A1nerican ]011r11al of Psycltiatryr, 162) 15 1- 16 1. forbes) D., C rean1er) M.) Bisson, J. 1.) Cohen) J. A .) Crow, B. E.• Foa, E. B., ... Ursano, R. J. (2010). A guide to guidelines for the treatment of PTSD and related conditions. Jour11al of Trau1t1atic Stress, 23~ 537- 552. Grei.st, ]. H. (2008). A promi.sing debut for computerized psychotherapies. A111erican foz,rna/ of Psycl1iatr)r• J65. 793- 795.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia

287

Greist) J. H., Gustafsor1, D. H., Stauss. F. F.) Ro\o;se, G. L.,

London and Toronto. Britis!J ]011rnal of Psychiatry,

Laughren, T. P., & Chiles, ). A. (1973). A computer inter\'ie'" for suicide· risk prediction. A11terican ]our· na/ of Psychiatry, 130, 1327- 1332. Greist, J. H .. Marks, 1. M .. Baer, L., Kobak, K. A., \Venzel, K. \!>/., Hirsch, M. )... . . Clary, C. M. (2002). Behavior therapy for obsessive.con1pulsive disorder guided by a con1puter or by a clinician compared ''lith reJaxa· tion as a control. ]ournal of Clinical Psycl1iatry, 63, 138- 145. Hayward, L, MacGregor, A. D.. Peck, D. F.. & \Vilkes, P. (2007). The feasi bility and effectiveness of computer· guided CBT (FearFighter) in a rural area. Bel1m,ioural and Coguitive Psyc11otherapy. 35, 409- 4 19. Locke, S. E.. Kowaloff, H. B.. Hoff, R. G., Safran, C., Popovsky, M. A .. Cotton, D. J., . . . Slack, \!>/. V. (1992).

162, 776- 787. Moore) G. E. (1965). Cran1ming n1ore con1ponents onto integrated circuits. Electrouics, 38, 114.

Computer· based intervie\\' for screening blood donors for risk of HfV transn1ission. }ournal of the An1erica11 Me.dica/ Associatiou, 268, 130 1- 1305. March, J. S., Foa, E.. Gammon, P.. Chrisman, A .. Curry, J., Fitzgerald, D.... . Tu, X. (2004). Cognitive behavior therapy~ sertraline. and the ir con1bination for children and adolescents \\'ith obses.si\re.compuJ. sive disorder: The pediatric OCO treatment stud)r (POTS) randomized controlled triai. /AMA, 292, 1969- 1976. Marks, 1. M .. Cavanaugh, K., & Gega, L. (2007). Hands-011 llelp: Computer-aidedpsychotherapy. Maudsley Mongraphs 49. A. S. David (Ed.). New York: Psychology Press. Jvfarks) 1. M.) S\o/inson, R. P.) Baolu. M., Kuch, K.) Noshir· vani, H .. O'Sullivan, G., ... Sengun, S. ( 1993). AJ. prazolan1 and exposure alone and con1bined in panic disorder \\rith agoraphobia. A controlled study in

Patel, S. R.. & Simpson, H. B. (20!0). Patient preferences for obsessive.co111pulsive disorder treatn1ent. fournal ofC/inical PS)~l1iatry, 71, 1434- 1439. Selmi, P. M .. Klein, M. H .. Greist, J. H .. Sorrell, S. P., & Erdm an, H. P. (1990). Computer-administered cognitive behavioral therapy for depression. A11terica11 /011r11al of Psychiatry, 147, 5 1- 56. Simpson, H. B., Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Ledley, D. R.. Huppert, J. D.. Cahill, S., .. . Petkova, E. (2008). A randon1ized, controlled triai of cognitive beha· vioral therapy for augn1enti11g phar1nacotherapy in obsessive·co1npulsive disorder. A111erican ]01,rual of Psyc11iatry, 165, 621 - 630. Slack, W. V, Hicks, G. P., Reed, C. E.. Van Cura, L. ). ( 1966). A computer-based medical-history system. New Engla11d Journal of Medicine, 274, 194- 198. Tenneij, N. H ., van Megen, H. J.. Denys, D. A.. & Westenberg, H. G. (2005). Behavior therapy augnients response of patients \\rith obses.sive· con1pulsive disor· der responding to drug treatn1ent. fournal of Cliuical Psyc11iatry, 66, 1169- 1175. \Veizenbaum, ). (1966). ELIZA - a computer program for the study of natural language com1nu11ication bet'\\'een n1an and n1achit1e. Co11tmunicatio11s of the ACJ.1, 9, 36 - 45. Wilhelm , S., Buhlmann, U., Tolin, D. F., Meunier, S. A.. Pearlson, G. D., Reese, H. E.. . .. Rauch, S. L. (2008). Augn1e11tation ofbehavior therapy \\tith d·cycloseri· ne for obsessive·co111pulsive disorder. An1erican ]our· na/ of Psychiatry, 165, 335- 341.

14 Um Delicado Equilíbrio A contribuição dos fatores psicossociais aos tratamentos biológicos dos transtornos mentais Roger P. Greenberg e Mantosh J. Dewan

Introdução A seguir encontra-se uma breve descrição de um caso real atendido por um de nós (R.P.G.) em sua prática de psicoterapia. O paciente é um homem de meia-idade encaminhado por seu psiquiatra após diversos meses de tratamento com antidepressivos. O paciente, que sofreu crises de depressão durante a maior parte de sua vida adulta, teve algum beneficio durante o curso inicial do tratamento farmacológico, mas tanto ele quanto seu psiquiatra sentiram que poderia experimentar ganhos ainda maiores com o acréscimo do tratamento psicoterápico. A suspeita mostrou-se precisa. O paciente respondeu muito bem à terapia pela fala. Dentro de poucos meses, vários elementos históricos e interpessoais que contribuíam para a disforia do paciente foram identificados e discutidos. Descobriu-se como ele distorcia as experiências atuais com base em seu passado e ele começou a fazer mudanças no modo como respondia aos outros, como lidava com decisões importantes e como avaliava sua percepção de si mesmo. Sua confiança melhorou e os sintomas da depressão desapareceram. Por fim, os sentimentos positivos e uma sensação de estabilidade continua o conduziram - com a concor-

dância de seu psiquiatra - à decisão de reduzir progressivamente e, por fim, parar de tomar antidepressivos. O desfecho positivo continuou ao longo dos meses seguintes. No entanto, um dia o paciente retornou para uma sessão de psicoterapia e levantou uma questão que o preocupava. Afirmou que sua esposa percebera que o frasco de comprimidos antidepressivos da caixa de medicamentos não era mudado de lugar há algum tempo e concluiu corretamente que o marido já não estava mais tomando a medicação. Ela tinha uma visão muito biológica da depressão e estava bastante ansiosa com o fato de que seu marido iria ficar deprimido de novo se não continuasse a tomar o fármaco para "reparar a condição química de seu corpo". O paciente tentou em vão convencê-la de que estava se sentindo bem, que a estabilidade sem medicação já tinha ocorrido havia bastante tempo, que tinha uma nova perspectiva e ferramentas para lidar com os eventos estressantes e que havia discutido a situação com os profissionais de saúde mental. No entanto, não foi capaz de acalmar os temores dela sobre o possível reaparecimento da depressão. Portanto, perguntou se poderia trazer a esposa para uma sessão conjunta para discutir a questão.

Integrando Psicoterapia e Psicofarmacologia Quando chegou com o paciente, a esposa expressou sua ansiedade acerca de o mar ido não estar mais tomando os comprimidos. Ele afirmou que não tinha qualquer objeção aos comprim idos e que não havia experimentado efeitos colaterais com eles, mas que imaginava que eles agora eram desnecessários. Perguntou-se, então, à esposa se iria se sentir melhor e mais relaxada caso o paciente continuasse a tomar os comprimidos. Ela disse que sim; como resultado, o marido concordou em recomeçar a tomar os comprimidos por um per íodo de tempo caso isso ajudasse a sua esposa a se sentir mais calma. Isso foi concebido como uma espécie de medicação antiansiedade cujo alívio era obtido pela "responsável" pel o paciente. Ele tomava as pílulas; ela experimentava o benefício. Esse plano foi posto em prática e perdurou por alguns meses até que a mulher se sentiu menos ansiosa, mais tranquila e aberta à descontinuação da medicação. Ele fez isso e manteve-se üvre da depressão por alguns anos. Esse caso ilustra o papel que as expectativas e crenças podem in1por ao lidar com transtornos mentais. Tan1bém levanta questões sobre as distinções arbitrárias às vezes feitas entre os tratamentos biológicos e psicossociais e os aspectos das emoções hun1anas. É impressionante o quão difícil tem sido para os pesquisadores chegar a um quadro de referência que possibilite a distinção clara entre os efeitos dos "fár macos psicotrópicos ativos" e os supostamente inertes do ponto de vista quín1ico "placebos" (par a un1a longa discussão sobre esse tema, consulte Fisher & Greenberg, 1997). Na base de tudo, a presumida separação resulta principalmente da ideia de que os efeitos ativos dos fármacos ocorrem como resultado de processos bioquín1icos definíveis, enquanto o placebo atua por nleio de mecanisn1os psicológicos. Na verdade, pode-se argumentar que todos os efeitos ocorrem no tecido, e o efeito de nenhum dos dois é biologican1ente nlais real do que o do outro. Assin1, a resposta a um fár maco psicotrópico, ao placebo ou à psicoterapia pode ser vista como biológica. Considere, por exemplo, a pesquisa que sugere que

289

os efeitos do placebo são fisiologican1ente nlediados por alterações nos níveis de endorfina (Evans, 1985); ou a demonstr ação de que a analgesia da dor induzida pelo placebo é nlediada por um mecanismo relacionado a opioides endógenos (Satiro & Greenberg, 2005); ou a descoberta de que o tratan1ento bem-sucedido dos sinton1as obsessivo-compulsivos com psicoterapia produz alterações nas imagens cerebrais equivalentes àquelas produzidas pelo tratamento farmacológico (Baxter et ai., 1992); ou que um padrão comum de alterações cerebrais na tomografia foi identificado em pacientes deprin1idos que responderam ao tratan1ento con1 placebo ou antidepressivos (Mayberg et ai., 2002). Este capítulo destina-se a lançar um olhar para o que se sabe na atualidade, a fm1 de integrar as questões psicossociais con1 a adn1inistração de nledicação e fazer uso prático dos achados de pesquisas para nlelhorar o processo e o desfecho do tratamento.

Impacto dos fatores psicossociais sobre a medicação e os tratamentos médicos Norn1almente, assun1e-se que os t ratamentos far macológicos dos transtornos mentais são potencializados pela con1posição química dos fár n1acos com pouco ou nenhum efeito resultante de elementos psicossociais, como a natureza do contexto do fárn1aco, as expectativas do paciente, a atitude do nlédico ou a qualidade da relação médico-paciente. No entanto, várias vezes, essas variáveis psicossociais acabam por desen1penhar um papel significativo em saber se o paciente vai alcançar um resultado satisfatório (Dewan, Steenbarger, & Greenberg, 2008; Fisher & Greenberg, 1989; Fisher & Greenberg, 1997; Greenberg & Goldn1an, 2009; Kradin, 2008). Na verdade, as evidências sugeren1 que a nlaio r parte dos benefícios proporcionados por vár ios fár macos e

290

Oliveira, Schwartz & St ahl (orgs.)

procedimentos n1édicos pode ser atribuída a efeitos psicológicos ou placebo. Por exemplo, mostrou-se que o placebo responde por mais de 75% da eficácia dos antidepressivos (Khan, Warner, & Brown, 2000; Kirsch, Moore, Scoboria, & Nicholls, 2002). Resultados comparáveis apareceram em um estudo n1etanalítico ainda mais recente focado em todos os dados de ensaios clínicos de fármacos submetidos à Food and Dr ug Administration (FDA) acerca da mais nova classe de antidepressivos, os in ibidores da recaptação de serotonina (IRSs) (Kirsch et ai., 2008). Essa análise, con1 base em dados publicados e não publicados, n10Strou que, embora em média todos os grupos tenham melliorado con1 o tratan1ento, praticaniente não havia diferença entre os pacientes tratados con1 placebo e aqueles que receberam os fármacos de nova geração. Tais achados indicam que a importância das variáveis psicossociais que afetam os desfechos médicos não se restringe aos estudos de fármacos psiquiátricos. Resultados interessantes e inesperados também são obtidos em relatórios sobre cir urgia fictícia, que submete os pacientes à experiência cir úrgica sem fornecer quaisquer intervenções cirúrgicas consideradas específicas à condição a ser tratada. Surpreendentemente, as cir urgias fictícias para a osteoartrite do joellio provaram ser tão eficazes na redução da dor no joelho quanto a cirurgia artroscópica do joelho tradicionalmente aceita (Moseley et ai., 2002). Uma cirurgia fictícia em caráter duplo-cego para a implantação de células-tronco em pacientes com doença de Parkinson resultou em desfechos positivos fortes e duradouros (McRae et ai., 2004).

Achados úteis de pesquisas para o tratamento da depressão A partir de estudos acerca da eficácia dos antidepressivos surgirani evidências indicando que os mesn1os fármacos prescritos nas n1eSmas doses por diferentes profissionais podem pro-

el1ology Revielv, 26, 657- 678. Greenberg, R. P., & Fisher, S. (1989). Examin ing antide· pressant effectiveness: Findings, an1biguities and some vexing puzzles. ln S. Fisher & R. P. Greenberg (Eds.), T/1e limits of biologica/ treatments for pS)~/1 0 logical distress: Co11tparisons witl1 pS)rchotl1erapy and placebo (pp. 1- 37). Hillsdale, Nj: Lawrence Erlbaum Associates~ lnc. Greenberg, R. P., & Fisher, S. (1997). Mood-mending me· dicines probing drug, psychotherapy, and placebo solutions. ln S. Fisher & R. P. Greenberg (Eds.), From

placebo to pauacea: Pt,Niugpsy