Früherkennung des Collumcarcinoms: Leistungen und Grenzen der Kolposkopie Cytologie und Histologie [1. Aufl.] 978-3-540-02141-4;978-3-642-86782-8

Table of contents :
Front Matter ....Pages I-VI
Einleitung (H. Runge, C. Kaufmann)....Pages 1-1
Stellung der Histologie (G. Mestwerdt)....Pages 2-9
Lokalisation von Frühveränderungen (K.-G. Ober, C. Kaufmann, E. Held)....Pages 9-18
Die Zusammenarbeit mit dem Pathologen (W. Körte, C. Kaufmann)....Pages 18-20
Dignität des Oberflächen-Carcinoms (H. Lax, C. Kaufmann)....Pages 20-23
Die Stellung der Kolposkopie (H. J. Wespi)....Pages 23-28
Kolposkopische Abklärung gutartiger Veränderungen. Lokalisation der Matrixbezirke (A. Vöge)....Pages 29-30
Die Stellung der Cytologie (H. K. Zinser)....Pages 31-36
Klinik und Therapie carcinomverdächtiger Epithelwucherungen (H. R. Schmidt-Elmendorff)....Pages 37-39
Prophylaxe des Collumcarcinoms (H. de Watteville)....Pages 39-47
Abgrenzung invasiv-präinvasiv und die erforderlichen Maßnahmen (H. L. Kottmeier)....Pages 47-50
Therapie des nichtinvasiven atypischen Plattenepithels (H. Held)....Pages 51-55
Untersuchungsmethoden in der Praxis (Fachabteilung) (W. Walz)....Pages 55-58
Untersuchungsmethoden und Ergebnisse in der Praxis (Sprechstunde des Facharztes) (H. Steegmüller, C. Kaufmann, P. Stoll)....Pages 59-61
Schlußfolgerungen (H. Runge, K.-G. Ober, P. Stoll)....Pages 62-63
Back Matter ....Pages 64-76

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H. Runge

Früherkennung des Collumcarcinoms Leistungen und Grenzen der Kolposkopie Cytologie und Histologie. 31. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie

31. TAGUNG DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FUR GYNÄKOLOGIE HEIDELBERG ·SEPTEMBER 1956 PRÄSIDENT: PROF. DR. H. RUNGE· HEIDELBERG

FROHERKENNUNG DES COLLUMCARCINOMS LEISTUNGEN UND GRENZEN DER KOLPOSKOPIE CYTOLOGIE UND HISTOLOGIE LEITUNG DES SYMPOSIONS :

PROF. DR. C. KAUFMANN· KOLN REDAKTION DES MANUSKRIPTES :

PROF. DR. H. RUNGE· HEIDELBERG PRIV.-DOZENT DR. K.-G. OBER · KOLN UND PRIV.-DOZENT DR. P. STOLL HEIDELBERG MIT 19 TEXTABBILDUNGEN

Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 19 57

Alle Rechte, insbesondere das der Übersetzung in fremde Sprachen, vorbehalten Ohne ausdrückliche Genehmigung des Verlages ist es auch nicht gestattet, dieses Buch oder Teile daraus auf photomechanischem Wege (Photokopie, Mikrokopie) zu vervielfältigen

© by

Springer-Verlag Berlin Beideiberg 1957

Ursprünglich erschienen bei Springer Verlag OHG Berlin Gottigen Heidelberg 1957 ISBN 978-3-642-86782-8 (eBook) ISBN 978-3-540-02141-4 DOI 10.1007/978-3-642-86782-8

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen nsw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinn der Warenzeichen- und und MarkenschutzGesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften

Vorwort! Die großen gynäkologischen Kliniken in Deutschland und anderen Kulturländern haben die Heilungsergebnisse des Gebärmutterkrebses in günstigen Fällen auf fast 80% erhöht. Und selbst wenn man alle, auch die schlechtesten Fälle, mitrechnet, erhalten sie fast 50% aller Erkrankten über 5 Jahre am Leben. Noch immer aber sterben viele Frauen, weil der an sich mit einfachen Mitteln erkennbare Krebs nicht rechtzeitig in ärztliche Behandlung kommt oder auch nicht erkannt wird, weil im Drange der täglichen Arbeit die Portio nicht einges,tellt wurde. Gerade in unserer Eigenschaft als akademische Lehrer fühlen wir uns immer wieder verpflichtet, hieran zu erinnern. Unser Krebssymposion wird zeigen, daß die Bewertung der sogenannten Vorstadien des Krebses außerordentlich schwierig ist. Wir sind noch nicht einmal in der Lage, bei bestimmten Zellbildern, welche den Krebszellen gleichen, mit Sicherheit zu sagen, ob hieraus eine bösartige Erkrankung wird oder nicht. Wir sagen dies auch besonders der Öffentlichkeit. Der Aufwand an Arbeit, Mühe und Geld wäre unnötig, wenn es möglich wäre, eine Reaktion zu haben, welche, wie z. B. die Wassermannsehe Reaktion bei der Syphilis, aus dem Blut die Stellung einer Diagnose oder Prognose ermöglicht. Es gibt bis heute keine solche Reaktion, welche entweder den Krebs oder gar eine sogenannte Krebsgefährdung objektiv nachweisen kann. Ich glaube, es ist wichtig, daß wir als Versammlung der in diesen Fragen Erfahrensten dies mit aller Klarheit zum Ausdruck bringen - nicht zuletzt deshalb, um viele Menschen, die in Angst leben, vor Kurpfuscherei zu bewahren. Die Krebsdiagnose kann bis heute mit Sicherheit nur durch die Betrachtung von Gewebsschnitten im Mikroskop gestellt werden. Und allein das Messer oder der Strahl sind bis heute imstande, den Krebs zu heilen. Auch dies immer wieder auszusprechen, halten wir für wichtig, damit die Menschen, welche in Sorge um ihre eigene Gesundheit oder in der Angst um das Leben ihres geliebten Angehörigen bereit sind, alle Opfer zu bringen, vor Enttäuschung und auch vor Ausbeutung bewahrt werden. Die Früherkennung des Krebses und die damit verbundene Verbesserung der Behandlungsresultat e ist ein allgemeinärztliches Problem. Für die 1 Aus der Eröffnungsansprache des Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie, Prof. Dr. H. RUNGE, Heidelberg. anläßlich der 31. Tagung der Gesellschaft in Heidelberg, September 1956.

IV

Vorwort

Gynäkologie liegen die Möglichkeiten dieser Art besonders günstig, da vorsorgliche Untersuchungen relativ einfach und mit einem guten diagnostischen Erfolg durchführbar sind. Über den Weg, wie man hier am besten organisatorisch weiterkommt, besteht noch keine Klarheit. Wir sind der Meinung, daß Träger der Vorsorge in erster Linie der praktische Arzt und Facharzt sein sollen. Konsiliarstelle für diese sollte die große Klinik sein, an welcher auch die Carcinomtherapie durchgeführt wird. Denn im Gegensatz zur Fährtensuche und zur Frühdiagnostik sollte die Carcinomtherapie immer mehr zentralisiert werden, d. h. nur an solchen Stellen ausgeführt werden, an der alle personellen und sachlichen Voraussetzungen für die Heilung dieser anderenfalls zum sicheren Tode führenden Erkrankung gegeben sind.

Inhaltsverzeichnis H. RuNGE-Heidelberg: Einleitung . C. KAUFMANN-Köln: Einleitung.

1 1

Histologie G. MESTWERDT-Hamburg: Stellung der Histologie. K.-G. ÜBER-Köln: Lokalisation von Frühveränderungen Diskussion (KAUFMANN, HELD, ÜBER). . . . . . . W. KoRTE-Bonu: Die Zusammenarbeit mit dem Pathologen H. LAx-Berlin: Dignität des überflächen-Carcinoms . Zusammenfassung (KAUFMANN} . . . . . . .

2 9 . 15-18 18

Kolposkopie H. J. WESPI-Aarau: Die Stellung der Kolposkopie. Diskussion (KAUFMANN} . . . . . . . . . . A. VöGE-Darmstadt: Kolposkopische Abklärung gutartiger Veränderungen. Lokalisation der Matrixbezirke. (S. auch H. CRAMER: S. 69) . . . . . .

.20 22

23

28 29

Oytologie H. K. ZINSER-Köln: Die Stellung der Cytologie 31 Diskussion (KAUFMANN, ZINSER, NAVRATIL) . . . . . . . . . . . . . 34-36 (S. auch H. \V. BosCHANN, F. lKLE, N. LouRos u. S. VIDAKOVIC: S. 72) Die Klinik H. R. SCHMIDT-Elmendorff, Düsseldorf: Klinik und Therapie carcinom-ver37 dächtiger Epithelwucherungen . . . . . . . . . . . . . . . 39 H. DE WATTEVILLE-Genf: Prophylaxe des Collumcarcinoms. . . . . . . . Diskussion (KAUFMANN, DE \VATTEVILLE, NAVRATIL, ANTOINE) . . . . . 42-47 H. L. KoTTMEIER- Stockholm: Abgrenzung invasiv-präinvasiv und die erforder47 lichen Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Plattenepithels E. HELD-Zürich: Therapie des nichtinvasiven atypischen Die Praxis W. W ALZ-HeidenheimjBrenz: Untersuchungsmethoden in der Praxis (Fachabteilung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H. STEEGMÜLLER-Heppenheim: Untersuchungsmethoden und Ergebnisse in der Praxis. (Sprechstunde des Facharztes) . Schlußfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . .

55 59 62

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Inhaltsverzeichnis Anhang Zur Histologie

E. AuGUSTIN und H. G. RILLEMANNS-Freiburg i. Br.: Über Notwendigkeit und Wert morphologischer Untersuchungen in der Frühcarcinomsuche. . W. ScHULTz-Hamburg-Altona: Die Bedeutung pathologischer Mitosen.

64 67

Zur Kolposkopie H. CRAMER-Frankfurt-M.: Der Einsatz der Kolposkopie

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Zur Oytologie H. W. BoscHANN-Berlin: F. IKL:E-St.Gallen: N. LouRos-Athen:. . S. VIDAKOVIC-Zagreb: Teilnehmerverzeichnis

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73 73 74 76

Einleitung H. RuNGE (Heidelberg): Meine Damen und Herren! Ich stelle fest, daß die Zahl der Zuhörer, welche hier zum Symposion erschienen sind, bei weitem unsere Erwartungen übertrifft. Hierin darf man wohl einen Ausdruck des großen Interesses sehen, das die Kongreßbesucher dieser Veranstaltung entgegenbringen. Und diese Tatsache rechtfertigt den Entschluß des Vorstandes, Symposien mit in das Kongreßprogramm aufzunehmen. Herr KAUFMANN hat für dieses Symposion bereits eine große Vorarbeit geleistet. Er hat die Themen exakt formuliert, hat sich mit den einzelnen Rednern in Verbindung gesetzt und so dafür Sorge getragen, daß die Besten zu Worte kommen und daß vor allem die Jugend zu ihrem Recht kommt. So bin ich überzeugt, daß wir nicht nur eine interessante wissenschaftliche Diskussion haben werden, sondern daß auch Ergebnisse von Wert für die Praxis erzielt werden. Unter den Teilnehmern des Symposions begrüße ich noch ganz besonders Herrn DE W ATTEVILLE, den Präsidenten der Internationalen Gynäkologischen Vereinigung, der eigens zu dieser Veranstaltung aus Genf zu uns gekommen ist. Ü. KAUFMANN (Köln) :

Unsere Zeit ist begrenzt. Ich hoffe, daß wir zu einem fruchtbaren Gespräch kommen, wenn wir die 4 Gruppen, die heute abgehandelt werden sollen, zuerst voneinander trennen. Zu jeder Gruppe soll ein besonders erfahrener Fachkollege als Sprecher seine Vorstellungen über den derzeitigen Stand unseres Wissens bekanntgeben. Zu seinen- wie wir es nennen wollen - "Thesen", werden dann die ausgewählten Kollegen Stellung nehmen. Wir beginnen mit dem ersten Abschnitt, der Histologie. Herr MESTWERDT wird zunächst seine Thesen vortragen.

C. Kaufmann, Collumcarcinom

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Histologie Stellung der Histologie Von

G. MESTWERDT (Hamburg) Mit 5 Textabbildungen

Die Kolposkopie und die Cytologie stellen gemeinsam mit der Blutungsanamnese klinische Methoden in der Fährtensuche des Collum-Carcinoms dar, die letztlich nicht über die Verdachtsdiagnose "Carcinom" hinausgelangen können. Die Histologie vermittelt stets nur ein Gewebszustandsbild, eine Momentaufnahme also, die gewöhnlich kaum etwas darüber auszusagen vermag, was dieser vorausgegangen ist oder folgen wird. Bei der Forderung, die Histologie müsse in der Diagnostik die Entscheidung darüber treffen können, ob Carcinom vorliegt oder nicht, ist dieser Gesichtspunkt zu berücksichtigen. Von der Ermittlung und Gestaltung des histomorphologischen Zustandsbildes hängt es ab, ob und wieweit prognostische Rückschlüsse aus ihm gezogen werden dürfen. Bei klinisch sicherem Carcinom der gewöhnlichen Größenordnung am Collum uteri ist die gewöhnliche Probeexcision oder Entnahme von Gewebsbröckeln mit angeschlossener Durchmusterung eines oder weniger histologischer Präparate ausreichend. Bleibt in der Reihenfolge: Kolposkopie und Cytologie ein Befund oder ein Abstrich auch im Wiederholungsfalle suspekt oder sind gar beide gleichzeitig verdächtig, sollte auf die weitere histologische, allerdings dann möglichst endgültige, Abklärung nicht verzichtet werden. Bei genügender Erfahrung in der Handhabung der klinischen Suchmethoden darf die früher üblich gewesene gewöhnliche Probeexcision eingeschränkt werden. An ihre Stelle sind verschiedene Modifikationen getreten. Häufige den Suchmethoden angeschlossene oder zwischengeschaltete kleine gezielte Gewebsentnahmen, oft wiederholt in relativ kurzen Zeitabständen, sollen gewissermaßen filmartig ein Bild über die pathomorphologische Struktur der Portiooberfläche und des unteren Drittels vom Cervicalkanal vermitteln.

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Stellung der Histologie

Solche gezielten oberflächlichen Gewebsentnahmen sind vorteilhaft, soweit sie sich relativ einfach ambulant durchführen lassen. Diesem Gesichtspunkt steht jedoch folgendes entgegen: Bei kleinen Gewebsentnahmen, die gleichzeitig und multipel an verschiedenen Stellen des suspekten Terrains erfolgen, bleibt trotzdem die Aussage ungewiß, denn bei ungenügend vorhandenem oder gar fehlendem Stroma läßt sich die Frage nach beginnender Aggressivität des Epithels nicht beantworten, auch wenn es in seiner Zellstruktur als carcinomatös anzusprechen ist. Es kommt"hinzu, daß häufig wiederholte partielle Gewebsentnahmen regenerativ-proliferierende und entzündlich-degenerative Vorgänge auslösen, die sich diagnostisch erschwerend bemerkbar machen. Es ist weiterhin zu bedenken, daß keine Suchmethode es bisher gestattet, den Ort der stärksten histologischen Veränderung festzulegen, so daß die Treffsicherheit der gezielten partiellen oberflächlichen Gewebsentnahmen erheblich eingeschränkt bleibt. Die möglichst lückenlose Durchmusterung mit Hilfe der Serienschnittmethode setzt zwar einen größeren operativen Eingriff voraus, dieser kann aber bei ausreichender Erfahrung ebenso klein wie erschöpfend am Muttermund individualisierend gestaltet werden. Naturgemäß ist das histologische Laboratorium auch größerer pathologischer Institute und Prosekturen nicht in der Lage, diese Mehrarbeit zu leisten; es erscheint daher die Einrichtung von Speziallaboratorien notwendig, die größeren an diesen Fragen interessierten Frauenkliniken angeschlossen werden sollten. In ihnen muß die gesamte klinische Fährtensuche zusammengeiaßt werden, wozu auch die Einrichtung von ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen und der danach notwendig werdenden nachgehenden Kontrolluntersuchung gehören. Die endgültig entscheidende, d. h. die prätherapeutische Diagnose sollte nach abgeschlossener Vorarbeit in gemeinsamer Absprache mit dem Allgemeinpathologen erfolgen. Geht man so vor, braucht sich der Pathologe nicht veranlaßt zu sehen, therapeutische Vorschläge zu unterbreiten. Die Aussagefähigkeit des histologischen Präparates wird am sichersten, wenn die Abklärung des excidierten als verändert erkannten Gewebes, z. B. durch Abtragung einer flachen Portioscheibe, insgesamt erfolgt ist, gleichzeitig eine Cervixcurettage vorgenommen wurde und histologisch Serienschnitte zu Hilfe genommen wurden. Zur Diskussion steht die Frage, welches die Zeichen eines echten Krebses sind. Die Echtheit eines Krebses ist nur aus dem histologischen Befund gemeinsam mit dem klinischen Verlauf zu beweisen. Begnügt man sich mit dem histologischen Befund allein- und man ist gezwungen, wegen der Therapie so zu verfahren - , so kann man allenfalls nur von einem histologisch echten Krebs sprechen. 1*

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G. MESTWERDT-Hamburg:

Bei diesem gründet sich die Echtheit nach wie vor auf die Aggressivität des Epithels, d. h. auf sein nicht nur invasives, sondern vielmehr gleichzeitig auch destruierendes Wachsturn. Fehlt dieses Kriterium, wird von einem histologisch echten Krebs nicht die Rede sein können. Hieraus ergibt sich die weitere Frage, wie sich nämlich die Zeichen der Invasion und Destruktion in ihrem ersten Beginn nachweisen lassen; denn das soll das Ziel der Frühdiagnose des Collum-Carcinoms sein; es fragt sich also: Wie sieht der noch mikroskopisch kleine echte Krebs aus?

Abb. 1. Plattenepithelüberdachung im Cervicalkanal. Bei a ) Abnormes Epithel oberflächlicher Lage. Bei b) Gesteigert atypisches Epithel in oberflächlicher Lage und mit Vordringen in Drüsenlumina. 31jährige F rau ( J. Nr. 13 973/55) ohne carcinomverdächtige Symptome. Dezember 55 wegen hormonaler Dysfunktion Zellabstrich mit positivem Ergebnis. Anschließende Kolposkopie : Umwandlungsvorgänge, an der vorderen Muttermundslippe rechts kleine Leukoplakie und Felderung. Danach Portioamputation und Cervixcnrettage. Histologische Gewebsdurchmusterung führte zu obiger Abbildung. Keine weitere Therapie. Viermonatl. Kolp.- und Cyto-Kontrollen bisher o. B.

Nach den bisherigen Erfahrungen wird die Grenze zwischen dem Plattenepithelüberzug des äußeren Muttermundes und der anschließenden Cylinderepithelauskleidung des Cervicalkanals als sein häufigster Sitz und auch wohl als sein Entstehungsort angesprochen. Bietet sich unter Zuhilfenahme von Serienschnitten lediglich das histologische Bild des gesteigert atypischen Epithels, so kann noch nicht von echtem histologischen Carcinom gesprochen werden. Man hat zut reffenderweise in jüngster Zeit die Bezeichnung gesteigert atypisches Epithel

Stellung der Histologie

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neu belebt, sie ist gleicherweise dem Pathologen wie dem Kliniker, was ihre prospektive Bedeutung anlangt, als hinreichend bedeutungsvoll geläufig (Abb. 1 u. 2). Beim gesteigert atypischen Epithel ist der oberflächlich veränderte, meist vorhandene, gelegentlich fehlende Epithelbelag, welcher das ge-

Abb. 2. Gesteigert atypisches Epithel am Muttermund, Ausbreitung oberflächlich und beschränkt auf Drüsenlumina. 34jährige Frau (Kartei-Nr. 4607 Wernigerode). Keine carcinomverdächtigen Symptome. Vom Arzt zur Konsiliarstelle überwiesen wegen Unterleibsschmerzen. November 53: Kolposkopisch : Umwandlungszone, an der vorderen Muttermundslippe rechts Felderung. Zellabstrich verdächtig. Januar 54: Kolposkopisch idem. Zellabstrich verdächtig. Februar 54: Kolposkopisch : Umwandlungszone. }'elderung vorn. Hintere Lippe glasiges Gewebe? Zellabstrich positiv. Uterus vergrößert. Daraufhin Abtragung einer flach konischen Portioscheibe. Histologische Aufarbeitung des Gewebssubstrates unter Zuhilfenahme von Serienschnitten (siehe Abbildung). Juni 54: Normale Gravidität mens V-VI. Oktober 54: Spontanpartus. Weitere kolposkopischeund cytologische Kontrollen o. B. Letzte Nachuntersuchung Januar 1956

wöhnliche Portioepithel ersetzt hat, in seiner Struktur und seinem Aufbau durchgehend verändert. Es fehlt eine Schichtung der Epithellagen, der Zellcharakter gleicht einem Polster aus Keimzellen, deren chromatinreiche Kerne ausgesprochene Polymorphie und dichte, meist ungeregelte

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G. MESTWERDT-Hamburg:

Lagerung erkennen lassen. Mitosenreichtum, atypische Mitosenbildungen und sogenannte Dreigruppenmetaphasen sind fast stets anzutreffen. Auch finden sich häufig Vacuolenbildungen. An der Oberfläche tritt gelegentlich intensive Verhornung auf; wenn sie fehlt, schilfern sich aus dem offenbar sehr verletzlichen Belag sehr leicht die oberflächlichen Zellagen ab. Daher kommt es, daß in solchen Fällen der cytologische Nachweis von hochgradig atypischen Zellkomplexen fast immer sofort möglich ist. Die im gesteigert atypischen Epithel nachweisbare Neurofibrillenstruktur ist gegenüber dem normalen Epithel vergröbert; vielleicht kann

Abb. 3. Mikroskopisch kleiner echter Krebs am Collum uteri (Mikrocarcinom der Gruppe I ) bei 38jähriger Patientiu (J. N. 1524/46 Univ. Fr. Kl. Jena), 1941 durch gewöhnliche Probeexcision entfernt, bei wenigen angefertigten Schnitten zunächst übersehen, bei späterem Aufschneiden des Blockes unter zu Hilfenahme von Serienschnitten entdeckt. Bis 1945 bei fortlaufend klinischer, kolposkopischer Kontrolle neben Leukoplakien, kleinste Ulcusbildung beobachtet. Daraufhin einfache vaginale Totalexstirpation des Uterus unter Belassung der Adnexe ohne Nachbestrahlung. 1956 im 11. Jahre rezidivfrei

in dem Zugrundegehen der normalerweise feinen intracytären nervösen Terminalstrukturen im gesteigert atypischen Epithel ein Schrittmacher für das autonome Wachstum erblickt werden. Die histochemischen Untersuchungen an gesteigert atypischem PortioCervixepithel sind noch im Fluß, ohne daß konkrete Schlüsse aus den bisherigen Beobachtungen gezogen werden können. Die Ausbreitung ist bei subtiler Durchmusterung niemals isoliert oberflächlich, sondern stets im Verein mit Zapfenbildung in das Bindegewebe

Stellung der Histologie

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und taktischem Vordringen in die cervicalen Drüsen, wobei das Cylinderepithel verdrängt zu werden pflegt. Eine Basalmembran pflegt nachweisbar zu sein. Die Erfahrung mit der Serienschnittuntersuchung hat nun aber gelehrt, daß im Verein mit solchen Bezirken gesteigert atypischen Epithels gleichzeitig und meist ebenfalls multizentrisch noch weitere Bezirke versprengt im Terrain des Muttermundes angetroffen werden können. Solche lassen sich mikroskopisch abgrenzen, sie bilden dicht unter der oft epithelentblößten Oberfläche Nester und Stränge von gesteigert aty-

A bb. 4. }1ikroskopisch kleiner echter Krebs am Collum utcri (Mikrocarcinom der Gruppe I) bei 49jähriger Patientirr (J. N. 188/51 Univ. Fr. Kl. Greifswald). Keine Ca. verdächtigen Symptome. Kolposkopisch : Erosio vera mit angedeuteter Ulcusbildung im recht en Mm.-Winkel. Cyt ologischer Abstrich sofort verdächtig. Daraufhin Abtragung einer flach-konischen Portioscheibe mit histologischer Aufarbeitung des Gewebes unter Zuhilfenahme von Serienschnitten. Daraufhin vaginale Totalexstirpation des Uterus unter Mitnahme einer Scheidenmanschett e und Belassung der Adnexe. Keine Nachbcs t rahlung. Im 6. Jahre rezidivfrei

pisehern Epithel dissoziiert in Bindegewebe, in das sie aufsplitternd vorgedrungen sind. Das Stroma ist hochgradig kleinzellig infiltriert und sehr gefäßreich; gar nicht selten lassen sich Zellen dieses Epithels nachweisen, die in oberflächliche Lymphspalten und kleinste Capillaren eingedrungen sind. Mit Hilfe von Versilberungsmethoden läßt sich häufig ein Schwund von kollagenen Bindegewebsfasern und eine regellose Anordnung von argyrophilen Fasern, die wie zerhackt aussehen, in der Umgebung der Epithelnester und Stränge nachweisen. Wird ein solcher B efund, der

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G. MEsTwl!JRDT-Hamburg: Stellung der Histologie

selten isoliert, sondern meist gemeinsam gleichzeitig mit gesteigert atypischem Epithel vorkommt, im mikroskopischen Mosaikbild angetroffen, handelt es sich offenbar um das Erstzustandsbild des mikroskopisch echten Krebses (Abb. 3, 4 und 5). Die histologische Serienschnittuntersuchung des insgesamt als verändert durch die Suchmethoden erkannten und entfernten Bezirkes ist also in zweierlei Hinsicht von entscheidender Bedeutung: 1. ermöglicht s1e die Abgrenzung des gesteigert atypischen Epithels und die Aufdeckung des mikroskopisch kleinen echten Krebses. (Ob es sich hierbei um ein fakultatives Übergehen des einen Vorganges in den anderen handelt oder um verschiedene voneinander völlig zu trennende Ereignisse, ist vorerst nicht bekannt.) 2. schützt die subtile Untersuchung des gesamten entnommenen Substrates vor dem Übersehen eines gleichzeitig bestehenden Carcinoms der gewöhnlichen Größenordnung. Abb. 5. Mikroskopisch kleiner echter Krebs am Collum uteri (Mikrocarcinom der Gruppe I) bei 35jähriger Patientin (Kartei Nr. 1175149 Pr. Univ. Fr. KJ. Greifswald). Keine Ca-verdächtigen Symptome, rezidivierende entzündliche Adnexveränderungen, kolposkopische Kontrollen: schollige Leukoplak!en an der Portio, a uffällige Capillaren in unregelmäßigem Niveau. Nach 4 Monaten kleine Ulcusbildungen an der rechten vorderen Mm.·Lippe. Nach mehrfacher Wiederholung cytologische Abstriche positiv. Daraufhin Abtragung einer flach-konischen Portioscheibe mit histologischer Auf· arbeitung des Gewebes unter Zuhilfenahme von Serien· schnitten. Daraufhin Einlage von 900 mgeh intracervical, fortlaufende klinische, kolposkopische und cytologische Kontrolle. Regelmäßige Menstruationen bis Ende 1955. Letzte Kontrolle Dez. 1956: Im 6. Jahre rezidivfrei. Kolposkopischer und cytologischer Befund ohne Besonderheiten

C.

KAUFMANN :

Vielen Dank! Wir wollen hier nicht aufNomenklaturFragen eingehen. Ich halte es aber für wichtig, darauf hinzuweisen, daß es sich bei der Begriffsbestimmung des "gesteigert atypischen Epithels" auch im histologischen Sinne um ein Synonym zum Carcinoma in situ bzw. Oberfiächencarcinom bzw. Carcinom der Gruppe 0 handelt. Die Diskussion sollte nicht dadurch gestört werden,

K.-G. ÜBER-Köln: Lokalisation von Frühveränderungen

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wenn Herr MESTWERDT und andere Kollegen vom gesteigert atypischen Epithel sprechen, andere in der Diskussion vom überflächencarcinom bzw. Gareinoma in situ. Diese Begriffe sind nunmehr Synonyma, also identisch. Bei der histologischen Diagnose dieser Gruppe ist ja der für den Histologen aufregendste Befund derjenige, daß diese Vorstadien des Krebses, die wir noch nicht als echte Gareinoma anerkennen, dadurch charakterisiert sind, daß in der Regel eine ausgesprochene Zellpolymorphie und ein Reichtum an Mitosen und Mitosenanomalien das Bild beherrschen. Nun sind die Mitosen in diesem gesteigert atypischen Epithel erstaunlicherweise nicht der Ausdruck besonderer Malignität. Sie sprechen eher für eine gewisse Hinfälligkeit des atypischen Plattenepithels. Differentialdiagnostisch besitzt dieser Mitosenreichtum und der Nachweis atypischer Mitosen sowie die ausgesprochene Zellpolymorphie aber einen besonderen Wert bei der Abgrenzung des gesteigert atypischen Epithels gegen den Krebs einerseits und sicher gutartige Plattenepithelatypien andererseits. Wenn wir also unter dem Mikroskop einen umschriebenen Bezirk herausblenden und in ihm zahlreiche Mitosen sehen, so spricht diese Beobachtung gerade dafür, daß es sich um gesteigert atypisches Epithel und noch nicht um einen zerstörend wachsenden Krebs handelt. Im Gegensatz zu Herrn MESTWERDT würde ich aus dem Verhalten der Nervenfäserchen noch keine weitgehenden diagnostischen Rückschlüsse ziehen und diese Frage der Zukunft überlassen, weil nach meiner Meinung das bisher vorliegende Untersuchungsmaterial für eine Verwertung nicht ausreicht. Es soll jetzt zur Frage der Lokalisation dieses gesteigert atypischen Epithels gesprochen werden. Dieser Punkt soll deshalb vorgezogen werden, weil sich aus ihm wesentliche Rückschlüsse für die entscheidende Diagnostik und für eine eventuelle Gewebsentnahme zur histologischen Untersuchung ergeben. Es ist daher vorgesehen, daß zu dieser Frage jetzt Herr ÜBER seine Stellungsnahme mitteilt.

Lokalisation von Frühveränderungen Von

K.-G. ÜBER (Köln) Mit 4 Textabbildungen

Den Thesen von Herrn Prof. MESTWERDT können wir in allen wesentlichen Punkten zustimmen. Seit 3 Jahren bewegt uns folgende Frage : Warum kann man in der Schwangerschaft in einerunausgelesenen Reihe von Frauen mit einem Durchschnittsalter von etwa 28 Jahren durch Probeexcision aus der vorderen Muttermundslippe 3% Garcinomata in situ diagnostizieren, während es bisher in anderen Untersuchungsreihen

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K.-G. ÜBER-Köln:

außerhalb der Schwangerschaft mit Vorschaltung aller modernen Suchteste nicht gelungen ist, über Trefferzahlen von 1% hinauszukommen. Im Mittelliegen die Erfolge bei 0,5%. Es ist immer wieder darauf hingewiesen worden, daß in der Schwangerschaft ein Gareinoma in situ etwas anderes bedeuten könne als außerhalb

Abb. 6. Portiooberfläche einer 24 jährigen Erstschwangeren 8 Wochen vor der Geburt eines ausgetragenen Kindes. Eine Bröckelentnahme von der P eripherie der veränderten l'ortiooberfläche ergab gesteigert atypisches Epithel

der Gravidität. In Baltimore, im Johns Hopkins, wurdevor 7 Jahren eine Untersuchungsreihe durchgeführt, bei der von der Portiooberfläche mit einem Schnäpper Gewebe entnommen wurde. Nach der Schwangerschaft wurde die gleiche Stelle mit gleicher Methode wieder untersucht. Dabei ist mehrfach beobachtet worden, daß ein in der Schwangerschaft diagnostiziertes Gareinoma in situ später nicht mehr nachzuweisen war. K ann man das erklären? Die Abb. 6 zeigt die Portio einer 24jährigen I-Schwangeren 2 Monate vor dem Geburtstermin. Im Bereich der Ektropionierung erschien uns die Oberfläche ungewöhnlich. Wir haben daher bei 6 Uhr eine Bröckelentnahme vorgenommen. Diagnose: Gareinoma in situ. Abb. 7 zeigt die gleiche Portio 4Wochen post partum. Die Oberfläche sieht weitgehend intakt aus. Bei der Cervix-Curettage und anschließend bei der Konisation der Cervix wurde im Cervicalkanal in großer Ausdehnung das Gareinoma in situ wiedergefunden, die Portiooberfläche zeigte intaktes PlattenepitheL

Lokalisation von Frühveränderungen

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Gibt es dafür eine Erklärung ? Die schematisierten Skizzen in der Abb. 8 bedeuten folgendes: Links sieht man die musterhaften Epithelverhältnisse einer geschlechtsreifen Nullipara. In der Schwangerschaft kommt es zu einer Hypertrophie und Hyperplasie der Cervixdrüsen. Sie finden im Cervicalkanal nicht mehr Platz. Bei zahlreichen Frauen werden daher Cervixdrüsen auf die Portiooberfläche hinausgedrängt. Dort können sie mehr oder minder von Plattenepithel überwachsen werden. Bei einem größeren Teil der Frauen bleibt aber während der Gravidität das Ectropium bestehen. Wenn nun ein Gareinoma in situ entsteht, so bildet es sich fast immer über den letzten Cervixdrüsen. Das geht aus vielen Untersuchungen hervor. Am eindrucksvollsten hat es bisher GusBERG nach-

Abb. 7. Die gleiche Portio wie in Abb. 6 4 Wochen nach der Geburt . Bei der Curettage des Cervicalkanals wurde gesteigert a t ypisches Epithel gewonnen. Nach Konisation dieser Cervix hmd sich glykogenhaltiges normales P lattenepithel bis zum äußeren Muttermund, im Cervicalkanal war ausgedehnt gesteigert a typisches Epithel nachzuweisen

gewiesen. In der Schwangerschaft wird ein Gareinoma in situ daher sehr oft auf der Portiooberfläche sitzen. Das zeigt das erste Bild der unteren Reihe. Nun bilden sich post parturn die hypertrophierten Drüsen wieder zurück. Die Schleimhaut und damit auch die letzten Cervixdrüsen retrahieren sich in den Cervicalkanal, sofern dem nicht größere Einrisse des Muttermundes entgegenstehen. Damit kann sich das Gareinoma in situ in den Cervicalkanal zurückziehen. Uns scheint, daß es ein Fehlschluß ist anzunehmen, ein Gareinoma in situ habe sich unter solchen Umständen zurückgebildet. In Wirklichkeit hat man gar nicht in

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K.-G. ÜBER-Köln

der Schwangerschaft und post parturn die gleiche Stelle histologisch untersucht. Die Täuschungsmöglichkeiten über die vermeintliche Rückbildung eines in der Schwangerschaft diagnostizierten Gareinoma in situ liegen somit auf der Hand. Wie sind nun die Verhältnisse außerhalb der Gravidität? Bis jetzt haben wir fast 600 Cervices im Zusammenhang in übersichtliche histologische Schnitte zerlegt und die Befunde zusammen mit HAMPERL,

Abb. 8. Schematisierte Skizzen der Cervix vor, während und nach der Schwangerschaft. Links: Die musterhaften Epithelverhältnisse einer Frau, die noch nicht geboren hat. Obere Reihe: links die Epithelverhältnisse während der Schwangerschaft. Durch die Hypertrophie nnd Hyperplasie der Cervixdrüsen kommt es zu einer Ausstülpung von Cervixschleimhaut und -drüsen auf die Portiooberfläche. Hier erfolgt eine mehr oder minder starke tlberwachsung durch PlattenepitheL Rechts: nach Beendigung des Wochenbettes hat sich die Cervixschleimhaut zurückgebildet nnd wieder weitgehend in den Cervicalkanal retrahiert. Einzelne vom l'lattenepithel überwachsene Drüsen sind erweitert und noch mehr oder minder weit auf der Portiooberfläche erkennbar. Untere Reihe links: Unter den oben aufgeführten Bedingungen wird ein gesteigert atypisches Epithel in der Schwangerschaft weitgehend auf der Portiooberfläche lokalisiert sein. Untere Reihe rechts: Post parturn kann sich ein in der Schwangerschaft auf der l'ortiooberfläche gelegenes gesteigert atypisches Epithel weitgehend in den Ccrvicalkanal zurückziehen

KAUFMANN u. ScHNEPPENHEIM sorgfältig ausgewertet. Dabei sind wir zu folgendem Ergebnis gekommen (Abb. 9): Links finden sich wieder die musterhaften Epithelverhältnisse in der Cervix einer geschlechtsreifen Frau, die noch nicht geboren hat. Sie kommen in unserem Material in dieser idealen Form nur einmal vor. In der oberen Reihe sind die vier häufigsten Varianten skizziert, die uns begegnet sind. Während auf den beiden linken Skizzen in der oberen Reihe die Cervixdrüsen mehr oder minder weit auf die Portiooberfläche hinausragen, ihre Überwachsung durch Plattenepithel der Scheidenhaut dabei verschieden weit ausgeprägt ist und der äußere Muttermund eher weit ist, zeigt die rechte

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die häufigsten Typen der Epithelverhältnisse an der Cervix der Frauen verschiedener Altersklassen, wie sie sich bei der Auswertung von 600 histologisch untersuchten Cervices ergeben haben. Die beiden linken Bilder der oberen Reihe finden sich am häufigsten bei ]'rauen vor der Menopause. Während das dritte Bild dieser Reihe am häufigsten im Klimakterium zu beobachten ist, stellt das rechte die Epithelveränderungen bei der Greisin dar. Während bei jüngeren Frauen die Cervixdrüsen mehr oder minder weit auf die Portiooberfläche hinausreichen können, ziehen sie sich bei der Greisin verhältnismäßig weit in den Cervicalkanal zurück. Das Plattenepithel der Vagina überzieht bei geschlechtsreifen Frauen in der Regel die Portio mehr oder minder weit. Im Klimakterium wächst es meist schon in den Cervicalkanal hinein, bei der Greisin trifft man es auf weiten Strecken innerhalb des Cervicalkanals an. In der unteren Reihe sind die Stellen markiert, an denen, entsprechend den oben aufgeführten Skizzen gesteigert atypisches Epithel im Regelfalle sitzt

A bb. 9. links: Die musterhaften Epithelverhältnisse an der Cervix einer Frau, die noch nicht geboren hat. Die obere Reihe zeigt

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