Festschrift Josef Meller: 75 Jahre [1. Aufl.] 978-3-7091-4616-3;978-3-7091-4766-5

Table of contents :
Front Matter ....Pages II-X
Professor Dr. Josef Meller (Vienna) (Josef Meller)....Pages 1-2
Professor Meller’s Birthday (Peter C. Kronfeld)....Pages 3-4
Professor J. Meller zum 75. Geburtstag (K. Lindner)....Pages 5-8
Professor Dr. Josef Meller zum 75. Geburtstage (A. Pillat)....Pages 9-13
Front Matter ....Pages 15-15
Ueber die Beziehungen von Schrumpfungsherden in der abgehobenen Netzhaut zum Glaskörper (J. Böck)....Pages 17-27
Dunkelsehschärfe und Umfeldbeleuchtung (H. Bornschein)....Pages 29-34
Die Wirkung direkter Hypothalamusreizung auf die depressorischen Kreislaufreflexe vom Karotissinus (F. Brauner, F. Brücke, F. Kaindl)....Pages 35-39
Trepanation nach Elliot bei Ulcus serpens (Ch. Eyb)....Pages 41-43
Die Hypotonie im Gefäßgebiet der Arteria centralis retinae (H. Fanta)....Pages 45-53
Nitrogen mustard in der internen Klinik (K. Fellinger, E. Reimer)....Pages 55-65
Penicillinprophylaxe bei der Kataraktoperation (Hans Gerber)....Pages 67-71
Wattefäden in der Vorderkammer nach bulbuseröffnenden Operationen (E. Gürtler)....Pages 73-82
Eine Dipterenlarve in der Vorderkammer des Auges (Erich Hesse)....Pages 83-93
Ueber einige neuere Krankheitsbilder in der Augenheilkunde (K. Hruby)....Pages 95-103
Zur Klinik der Hypertonie (N. Jagić)....Pages 105-107
Das tierische Auge als Hilfsmittel der Virusforschung (M. Kaiser)....Pages 109-115
Kammerwinkeluntersuchungen am normalen und glaukomkranken Auge mit dem Goldmannschen Gonioskop (H. Löhlein)....Pages 117-130
Durch Streptomycin bedingtes allergisches Lidekzem als Berufskrankheit (F. Mejer)....Pages 133-135
Ueber Vernarbung der Bindehaut (Conjunctivitis atrophicans diffusa) bei Poikilodermie, zugleich ein Beitrag zum Bilde der Schleimhautpoikilodermie (A. Pillat)....Pages 137-147
Ueber einige zentrale Probleme des Farbensehens (Otto Pötzl)....Pages 149-156
Das „intermittierende Hornhautödem“ als Ausdruck einer Keratoconjunctivitis sicca (Ernst Purtscher)....Pages 157-163
Kann die Medizin von der Prüfung der reflektorischen Akkommodation eine diagnostische Hilfe erwarten? (F. Rössler)....Pages 165-172
Gleichzeitige Wiederherstellung beider Augenlider durch erweitertes Operationsverfahren nach Wendell L. Hughes (Karl Šafář)....Pages 173-176
Zur Frage der Strahleneinwirkung radioaktiver Indikatoren in physiologischen Studien am Auge (Ludwig von Sallmann, Beatrice Dillon)....Pages 177-183
Ueber die Mucocele des Siebbeins in der Tränensackgegend (Kurt Schlagenhauff)....Pages 185-191
Atypisch lokalisierte Mucocele der Stirnhöhle mit seltenem Retinabefund (E. Schlander)....Pages 193-195
Ueber das Schicksal der Augen bei hundert nachuntersuchten Fällen von Keratitis ekzematosa (F. Schwab)....Pages 197-208
Beitrag zum Fragenkomplex des Mikuliczschen Syndroms (A. Ziegler)....Pages 209-216
Beitrag zur Frage der Funktion der Aderhaut (A. Zwiauer)....Pages 217-219
Front Matter ....Pages 221-221
Die Behandlung thrombotischer Prozesse durch Oszillationstherapie (Ernst Löwenstein)....Pages 223-226
Front Matter ....Pages 227-227
Über die Bedeutung der Druckschwankungen in der Arteria centralis retinae nach Enzephalographie (J. Böck, H. Fanta, H. Siedek)....Pages 230-236
Die halbdirekten Ableitungen des menschlichen Elektrokardiogramms. Kritische Bemerkungen und Vorschläge zur Vereinheitlichung der Nomenklatur (W. Breu)....Pages 236-236
Front Matter ....Pages 237-237
Über die vasculäre Neurofibromatose, nach Untersuchungen am menschlichen Magen-Darmschlauch (F. Feyrter)....Pages 239-283
Front Matter ....Pages 285-285
Die physiologische Variationsbreite als statistische Bewertungsgrundlage der Dunkeladaptation (W. Auerswald, H. Bornschein, A. Zwiauer)....Pages 287-302
Die Wirkung des Priscol auf das gesunde und kranke Auge (H. Fanta)....Pages 303-323
Einige Beiträge zum Binocularsehen Schielender (F. A. Hamburger)....Pages 325-332
Gedanken über den Vorgang der myopischen Dehnung und seine Hintanhaltung (K. Lindner)....Pages 333-357
Über die Bedeutung von Papillenveränderungen bei frischen Schußverletzungen des Schädels (F. Mejer)....Pages 359-372
Die senile Pigmentierung der Netzhaut (senile Pigmententartung) (A. Pillat)....Pages 373-399
Zur Kenntnis der Bienenstichverletzung am Auge (Adolf Purtscher)....Pages 401-408
Erfahrungen mit der Iridenkleisis antiglaucomatosa (Ernst Purtscher)....Pages 410-425
Über die akkommodative Einstellung des Auges und ihre Abhängigkeit vom Zustande des Nervensystems (F. Rössler)....Pages 427-442
Über das Syringom bzw. Epithelioma adenoides cysticum der Lider (Franz Schwab)....Pages 444-460
Fixationsschwankungen und binokulares Einfachsehen (V. Vukovich, G. Schubert)....Pages 462-474
Front Matter ....Pages 475-475
Uber einen Fall von Ophthalmomyiasis (Victor Adda)....Pages 477-483
Die Ergebnisse der antibiotischen Behandlung bei Viruserkrankungen des Auges (Giambattista Bietti)....Pages 485-498
Zur Behandlung der tuberkulösen Scleritis (F. V. Herrenschwand)....Pages 499-506
Über Lidcarcinome (Karl Lisch)....Pages 507-514
Über einen Fall von knötchenförmiger Hornhautdystrophie nach Salzmann (Zvonimir Pavišić)....Pages 515-518
Vom Helmholtz’schen Kobaltversuch (F. Rössler)....Pages 519-530
Einige Worte zur Oguchischen Krankheit (Maximilian Salzmann)....Pages 531-534
Die klinische Bedeutung des Glaskörpervorfalls in die Vorderkammer (K. Velhagen Jr.)....Pages 535-543
Front Matter ....Pages 545-545
Zyklodialyse bei seichter Vorderkammer (Th. Birnbacher)....Pages 547-551
Eine vergleichende Untersuchung über die Infektionshäufigkeit nach Kataraktoperation in den Jahren 1936, 1941, 1946 und 1948 mit Berücksichtigung der Penicillinbehandlung (A. Dellaporta, F. Riemer, E. Harmuth)....Pages 553-567
Tuberkulöse Panophthalmitis (Franz Fischer)....Pages 569-573
Ein neues Präzisions-Tonometer (Arthur Fleischanderl)....Pages 575-576
Ueber Kataraktextraktionen an glaukomatösen Augen (H. Gasteiger)....Pages 577-585
Histologischer Befund bei entzündlicher Aderhautabhebung beider Augen (R. Gittler)....Pages 587-592
Biologisches Verfahren zur Sicherung der Wunde bei Staroperationen (Stefan v. Grósz)....Pages 593-595
Zur Therapie der experimentellen Pseudomonas-(Pyozyaneus)-Infektion der Kaninchenhornhaut (P. Grün, W. Reinhart)....Pages 597-600
Der Wettstreit und seine Rolle im Binokularsehen (F. A. Hamburger)....Pages 601-631
Ueber das ophthalmoskopische Bild einer Neurocele chorioidalis bei kongenitalem Kolobom der Aderhaut (E. Harmuth)....Pages 633-636
Ueber Muskelvorlagerung (H. Harms)....Pages 637-642
Histologische Untersuchungen über „Weisse Hornhautringe“ (Erich Hesse)....Pages 643-651
Das epipapilläre Melanom (W. Kreibig)....Pages 653-661
Zur Therapie exogener Glaskörperinfektionen (F. Mejer)....Pages 663-670
Zur Frage der Cataracta glaucomatosa acuta (U. Nemetz)....Pages 671-675
Ueber einen Fall von kavernösem Hämangiom der Orbita (Zvonimir Pavišić)....Pages 677-679
Zur Histologie der amaurotischen Idiotie (Tay-Sachs) (Svetozar Poštić)....Pages 681-693
Zur Technik der Iridenkleisis antiglaucomatosa (Ernst Purtscher)....Pages 695-700
Beitrag zur Pathogenese der rezidivierenden Glaskörperblutungen (M. Radnót)....Pages 701-706
Entropiumnaht nach Ligamentotomie (F. Rössler)....Pages 707-712
Front Matter ....Pages 713-713
Vascular Changes in Diabetes with Particular Reference to the Retinal Vessels (Norman Ashton)....Pages 715-744
Contact Lenses (A. G. Cross)....Pages 745-769
Studies on the Intraocular Fluids (Stewart Duke-Elder, H. Davson, D. M. Maurice)....Pages 771-780
Studies on the Intra-Ocular Fluids (Stewart Duke-Elder, Hugh Davson, A. M. Woodin)....Pages 783-785
Psychosomatic Phenomena in Ophthalmology (Edward Hartmann)....Pages 787-802
Some Aspects of Ocular Melanotic Growth (Arnold Loewenstein)....Pages 803-821
Concentration in the Aqueous of Various Sulphonamides After Systemic Administration (Arnold Sorsby)....Pages 823-834
The Nature of the Malignant Choroidal Melanomata (Eugene Wolff)....Pages 835-842
Front Matter ....Pages 843-843
Leiomyoma of the Ciliary Body (Frederick C. Blodi)....Pages 845-848
Front Matter ....Pages 849-849
I Risultati Della Terapia con Antibiotici Nelle Affezioni Oculari da Virus (Giambattista Bietti)....Pages 851-868

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PR lESSOR DER 1\ IG Ef I HfEJ LK If DE

FESTSCHRIFT

JOSEF MELLER 75 JAHRE

ISBN 978-3-7091-4616-3 ISBN 978-3-7091-4766-5 (eBook) DOI 10.1007/978-3-7091-4766-5

HERRN

PROF.

DR. JOSEF MELLER

ZUM 75. GEBURTSTAG GEWIDMET VON SB~INEN FREUNDEN UNO SCHULERN

Inhaltsverzeichnis. F. A. ,J.: Professor Dr. .JOSEF MELLER, Vienna (The British ,J d\U'Hal of Ophthalmology). KrWNFELD, P. C.: Professor MELLER's Birthday (American ,Journal of Ophthalmology). LmllNER, K.: Professor ,J. :YI:ELLElt zmn 7 5. Goburtstag (Wiener klinischc \Vochenschrift). PrLLAT, A.: Professor Dr. ,JOSEF MELLER zum 7 5. UeburtRtag ( ~-iener kliniRclw \\'oC' henschrift). \n~rwr klini~ehe

\Yodwnschrift.

Bi)cK, .J.: Uber die Beziehungen von 1-\chrumpfungsherden in de1· abgPlwbenen Netzhaut zum Glaskiirper. BoRNSCHEIN, H.: DunkelsCJhscharfe und Urnfeldbeleuchtung. BRAU!\ER, F., F. BRUCKE und F. KAINDL: Die \Virkungdirekter HypothalamuHJ'eizung auf die depressorischen Kreislaufreflexe vorn Karotissinw;. En~, Cn.: Trepanation nach Elliot bei Ulcus serpens. FANTA, H.: Die Hypotonie im Gefa13gebiet der Arteria eentralis retimtP. FELLINGER, K. und E. REniER: Nitrogen mustard in der internen Klinik. GERBER, H.: Penicillinprophylaxe bei der Kataraktoperation. GuRTLER, E.: \Vattefiiden in der Vorderkammor nach bulbuseriiffnendr>n Operationen. HESSE, E.: Eine Dipterenlarve in der Vorderkammer des Auges. HRUBY, K.: Uber einige neuere Krankheitsbilder in der Augenheilkunde. JAGIC, N.: Zur Klinik der Hypertonie. KAISER, l\1.: Das tierische Auge als Hilfsrnittel der Virnsforsehung. Li)HLEIN, H.: Karnmerwinkeluntersuchungen am normalen und glaukomkranken Auge mit dem Goldmannschen Gonioskop. l\IEJER, F.: Durch Streptomycin bedingtAR allergischos Lidekzem als Beruf,.;krankheit. PILLAT, A.: Uber Vernarbung der Biudehaut (Conjunctiviti,; atrophicans diffusa) bei Poikilodermie, zugleich ein Beitrag zum Bilde der Schleirnhautpoikilodermie. POTZL, 0.: LTber einige zentrale Problem deR FarbensehenR.

VIII

Inhaltsverzeichnis.

PURTSCHER, E.: Das ,intermittierende Hornhautiidem" als Ausdruck emer Keratoconjunctivitis sicca. Ri)SSLER, F.: Kann die Medizin von der Priifung der reflektorischen Akkommodation eine diagnostische Hilfe erwarten? SAFAR, K.: Gleichzeitige Wiederherstellnng beider Augenlidcr durch erweitertes Operationsverfahren nach \Vendell L. Hughes. v. SALLMA~N, L. und B. DILLON: Zur Frage der Strahleneinwirkung radioaktiver Indikatoren in physiologiRchen Stndien am Ange. 1-:lcnLAGENIIAUFF, K.: Uber die Mucocele des Siebbeins in der Tranensackgegend. 1-:>CIILANDER, E.: Atypisch lokalisierte Mucocele der :--ltirnhiihle mit seltenem Retinabefund. 1-:lcnw AB, F.: Uber das :--lchicksal der Augen bei hundert nachuntersuchten Fallen von Keratitis ekzematosa. ZIEGLER, A.: Beitrag zum Fragenkomplex des Mikuliczschen Syndroms. ZwiAUER, A.: Beitrag zur Frage der Fnnktion der Aderhaut.

Wiener Medizinisehe W oehenRehrift. Li)WENSTEIJ\i, E.: Die Behandlung thrombotischer Prozesse durch Oszillationstherapie.

Wiener Zeitschrift fiir innerc 1\'Iedizin. Bi5cK, .J ., H. FA;\ 'I'.\ und H. 1--liEDEK: Uber die Bedeutung der Druckschwankungen in der Arteria centralis retinae nach Enzephalographie.

Virelwws Archiv. FEYRTER, F.: Uber die vasculare ~eurofibromatose, naeh Untenmehungen am menschlichen Magen-Darmschlauch.

v. Graefes Archiv fiir Ophthahnolog·ie. AUERSWALD, W., H. BORNSCHEIN und A. ZWIAUER: Die physiologische Variationsbreite als statistische Bewertungsgrundlage der Dunkeladaptation. FANTA, H.: Die Wirkung des Priscol auf das gesnnde und kranke Auge. HAMBURGER, F. A.: Einige Beitrage zum Binocularsehen Schielender. LINDNER, K. : Gedanken iiber den V organg der myopischen Dehnung und seine Hintanhaltung. MEJER, F.: Uber die Bedeutung von Papillenveranderungen bei frischen Schul3verletzungen des Schadels. PILLAT, A.: Die senile Pigmentierung der Netzhaut (senile Pigmententartung). PuRTSCHER, A.: ;il;ur Kenntnis der Bienenstichverletzung am Auge. PURTSCIIER, E.: Erfahrungen mit der Iridenkleisis antiglaucomatosa. Ri5SSLER, F.: Uber die akkommodative Einstellung des Auges und ihre Abhangigkeit vom Zustande des Nervensystems.

Inhaltsverzeichnis.

IX

SCHWAB, F.: t'ber rlas Hyringom bzw. Epithelioma adenoides cysticum der Lider. VuKOVICH, V. und G. flCHUBERT: Fixationsschwankungen und binokulares Einfachsehen.

Ophthalmolmdca. AnnA, V.: t'ber einen Fall von Ophthalmomyiasis. BIETTI, G.: Die Ergebnisse der antibiotischen Behandlung bei Viruserkrankungen des Auges. v. HERRENSCHWAND, F.: Zur Behandlung der tuberkuliisen Scleritis. LISCH, K.: Uber Lidcarcinome. PAVISIC, Z.: Uber einen Fall von kniitchenfiirmiger Hornhautdystrophie nach Salzmann. ROSSLER, F.: Vom Helmholtzschen Kobaltversuch. SALZMANN, M.: Einige \Vorte zur Oguchischen Krankheit. VELHAGEN, K. jr.: Die klinische Bedeutung des Glaskiirpervorfalls in die V orderkammer.

Klinische Monatsbliitter fiir Augenheilkunde. BIRNRACHER, TH.: Zyklodialyse bei seichter Vorderkammer. DELLAPORTA, A., F. RIEMER und E. HARMUTH: Eine verglcichende Untersuchlmg iiber die Infektionshaufigkeit nach Kataraktoperationen in den Jahren 1936, 1941, 1946 und 1948 mit Beriicksichtigung der Penicillinbehandlung. FISCHER, F.: Tuberkuliise Panophthalmitis. FLEISCHANDERL, A.: Ein neues Prazisions-Tonometer. GASTEIGER, H.: Uber Kataraktextraktionen an glaukomatiisen Augen. GITTLER, R.: Histologischer Befund bei entziindlicher Aderhautabhebung beirler Augen. v. GROSZ, ST.: Biologisches Verfahren zur Sicherung der vVunde bei Staroperationen. GRUN, P. und W. REINHART: Zur Therapie der experimentellen Pseudomonas(Pyozyaneus)-Infektion der Kaninchenhornhaut. HAMBURGER, F. A. : Der \Vettstreit und seine Rolle im Binokularsehen. HARMUTH, E.: Uber das ophthalmoskopische Bilcl einer Neurocele chorioidalis bei kongenitalem Kolobom der Aderhaut. HARMS, H.: Uber .Muskelvorlagerung. HESSE, E.: Histologische Untersuchungen iiber ,vVeil3e Hornhantringe". KREIBIG, W.: Das epipapillare Melanom. MEJER, F.: Zur Therapie exogener Glaskiirperinfektionen. NEMETZ, U.: Zur Frage der Cataracta glaucomatosa acuta. PAVISI6, Z.: Uber einen Fall von kavernosem Hamangiom der Orbita. PosTIC, S.: Zur Histologic der amaurotischen Idiotie (Tay-Sachs). PuRTSCHER, E.: Zur Technik der Iridenkleisis antiglaucomatosa. HADNOT, M.: Beitrag zur Pathogenese der rezidivierenden Glaskorperblutungen. RcisSLER, F.: Entropiumnaht nach Ligamentotomie.

X

Inhalts\'Orzeichnis.

The British Journal of Ophthalmology. ASHTON, N.: Vascular changes in diabetes with particular reference to the retinal vessels. CRoss, A. G.: Contact lenses: An analysis of the results of use. Sir DUKE-ELDER, ST., H. DAVSON and D. M. MAURICE: Studies on the intra-ocular fluids. Part 2. The penetration of certain ions into the aqueous humour and vitreous body. Sir DUKE-ELDER, ST., H. DAVSON and A.M. WOODIN: Studies on the intraocular fluids. Part 3. The penetration of some nitrogenous substances into the intra-ocular fluids. HARTMANN, E.: Psychosomatic phenomena in ophthalmology. LOEWENSTEIN, A.: Some aspects of ocular melanotic growth. SoRSBY, A.: Concentration in the aqueous of various sulphonamides after systemic administration. WoLFF, E.: The nature of the malignant choroidal melanomata.

American Journal of Ophthalmology. BLODI, F. C.: Leiomyoma of the ciliary body.

Rassegna Clinico- Scientifica. BIETTI, G.: I risultati della terapia con antibiotici nelle affezioni oculari da virus.

Reprinted from THE BRITISH JOURNAL OF OPHTHALMOLO

Vol. XXXIII, pp. 653-654, October, 1.!

Professor Dr. JOSEF MELLER (Vienna) It is pleasant to salute outstanding men, and readers will have noticed that several recent articles in the Journal were dedicated to the subject of this address. On behalf of his British colleagues we thank Professor Meller for the example he has set, and in offer. ing him coagwtulations oa his seventy-fifth birthday (October 22, 1949) we wish him pleasant days in retirement. His work and character will be remembered for mnarzt in Wien od·er auf seinem Landsitz im Wienerwald. W~nn Me I I e r nichts andcres ~eschaffen hiit!e als sein klassisches Buch iiber ,Die augen ii r z t lichen Eingriffe", d:as in deutscher Sprache in fiinf Auflag,en erschienen ist, so batte er sich allein dadurch ein bl.cibend-es D-enkmai gese,tzt. Denn rlieses Buch ist seit 30 .Tahren r Dunkelsehschiirfe feslzustPl!cn. Melhodik Die Dunke!sehschiirlio wurde mit dem Nachtsd1priifgerat von Nowak-\\' e t t h au e r bestimmt. Das GeriH bcsteht aus einem sclmarzen Schzeichen bestimmt·t'r GroBe (drel1barer Landolt-Ring, JlurchmessPr 3° 30', Od'fnung 40') auf quadratischem weiBem Grund (Durcluness•er 10°) sowir) eincr Yorrichtung zu fein abstuf.!JaJ'er schwacher Beleuchtung desselben. GemessChten Ablatio retinae als Folge einer Netzhautspaltung ist erst denkhar nach Perfora.tion be i de r N·etzhauthliitter, mi:iglicherweise aher auch nach Perforation des au.Beren Blatte's allein, indem Fhis•sigkeit zwischen Pigmentepithet und a.u.Berem Netzhauthlatt einsickert, weiter durclt AbriB der Netzhaut von de·r Ora serrata infolge Traktions· wirkung bei zunehmender Zys,benausdehnung. Die £ntstehung von sichtharen Netzhautde.fekten und Oraahriss·en bei Spaltungszysten der Netzhaut ist klinisch aueh tatsachlich beobachtet worden. Die primare Netzhautspaltung findet sich nach meinen eigenen Erfahrungen und nach der vorliegenden KasiUistik stets im Ber·eiche de,r temporal en Netzhauthiilfte. Es hangt dies offenhar mit der PradilektionssteUe der zystoiden Netzhautentartu:ng zusammen, die infolge der relativ ungitnstigen GefaBversorgung der temporal en Netzhautperipherie eben hier am friihestteJn und am starksten ausgepriigt zu sein pflegt. Durch flachenhafte Konfluenz der intraretinalen Degenerationszystchen ents.t·eht - wie auch das ana,tomische Praparat bestatigt - schlie,J3lich die Ne,tzhautspaltung. Die hiiufige symme.trische Anordnung legt auB,erdem die Annahme anlagemaBiger Momente nahe. Allerdings scheint die zystoide Ne·tzhautentartung vmwiegend rrur in biologisch jugendlichem Milieu zur Netz:hautspaltung fiihren zu ki:innen, wiihrend si·e im senilen UJnd in diem d~es•em gle·ichwertigen, hi:ihergradig achs.enmyopen Aug.e eher zur durchgreifenden Lochbildung und! tats:iichlichen Netzhautabhebung fiihren diirfte. Es miissen also nehen den degenerativen wohl auch ge-vvis'Se reparative Kriifte am Werke sein, die das Zustandekommen von Spaltungszysten der Netzhaut zulas:s.en. Dementsprechend finden wir auch die primare Xetzhautspaltung schon in wenig vorgeriicktem Lebensalter und in nichtmyopen Augen. Nicht unerwahnt mi:iehte ich lassen, daB mehrere cler von mir heobachteten Kranken noeh andere auffiillige Organbefunde aufzuweiS1. - - 2~ S c h o j i: Chuo-Ganka-lho, 30, 11, 12 und deutsche Zusarn)nenfassung 12, 1938. - 23 Soul i g n a c: Bull. Soc. fran-;. Derm., 48. 10 (1941): 739.- 2± v.d. Straeten: Bull. Soc. Ophtalm. Par., 7 (1931): 442.- Derselbe, Appel manns und Massa: Bull. Soc. beige Ophtalm., 69 (1934): 137. - 2

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letzung. Bltg. mit intracerebraler oder epiduraler Blutung. + letaler Ausgang. 1. Tag Tag der Verletzung. < Zunahme, > Abnahme, = GleichbleibEn der Papillen· prominenz in der Folgezeit.

Sehnervenkopi) und liel3en den Verdacht einer arteriellen Blutung aufkommen, der sich auch bei der Operation als epidurales Hamatom bestatigte. In allen 3 Fallen war die Dura unverletzt. Die heiden anderen positiven Faile waren 2 Steckschiisse, die wegen des schlechten Allgemeinzustandes nicht operiert werden konnten und die am 3. Tag ad exitum kamen, anatomisch wurde dabei eine ausgedehnte intracerebrale Blutung festgestellt. Der 3. Fall, ein ImpressionsschuB I (verdeckte Knochenliicke) mit Blutung, wurde wegen des positiven Papillenbefundes gleich operiert, die Hirndruckpapille ging anschlieBend zuriick. Von den 6 Fallen des 3. Tages waren 2 inoperabel: l SteckschuB und l ImpressionsschuB von Typ I, die am 3. Tag bzw. am 5. Tag wegen intracerebraler Blutung und ausgedehnter Hirnzerstorung an akuter Hirndrucksteigerung starben. Der 3. Fall, ein ImpressionsschuB I, kam bereits in operiertem Zustand, doch war die Operation unvollstandig erfolgt (nur Weichteilwunde versorgt, kein DuraverschluB). Der 4. und 5. Fall zeigten bereits bei der Einlieferung eine Papillenschwellung, bei einem hestand ein epidmales Hamatom ohne Duraverletzung, bei dem zweiten, ein ImpressionsschuB I, konnte eine groBere Blutung nicht nachgewiesen werden. Auch im letzten Faile schwand die Papillenschwellung wenige Tage nach der Operation. Der 6. positive Befund war ebenfalls bei einem ImpressionsschuB I zu crheben, am Tage nach der 0 peration waren die

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F. MEJER:

Papillengrenzen unscharf, die folgenden Tage nahm die Papillenschwellung zu, Ende der 2. Woche wurde klinisch eine Meningitis manifest und am 31. Tag nach der Verletzung starh der Patient. Bei der Ohduktion wurden auBer einer Meningitis, starke Hirnschwellung und ein suhdurales Hamatom festgestellt. Am 4. Tag traten erstmalig hei 4 Fallen Hirndruckpapillen auf. Zwei Impressionsschiisse mit und olme Duraverletzung; 1 SteckschuB, hei dem ein kleiner Splitter nach Zertriimmerung des linken Augapfels in den Schadel eingedrungen war, bei der Operation wurde der zerstorte Augapfel entfernt. SchlieBlich ein zweiter SteckschuB, der am 3. Tag nach der Operation (5 Tage nach de1 Verletzung) infolge intrakranieller Blutung starh. Der 5. Tag zeigte 10 Falle mit Druckerscheinungen an der Papille. Zwei nichtoperierte Steckschiisse und 2 Impressionsschiisse ohne Duraverletzung. Zwei Falle, die operie1t wurden, starhen im weiteren Verlauf: ein auswarts operierter SteckschuB am ll. Tag an den Folgen einer suharachnoidalen Blutung, und ein ImpressionsschuB I mit ausgedehnter Hirnzerstorung an einer indirekten Meningitis, ehenfalls am 11. Tag. Weiters 2 Steck- und 2 Impressionsschiisse. Bei dem einen JmpressionsschuB, der am 2. Tag nach der Verletzung operiert wurde, fand sich hei der Operation ein suhdurales Hamatom. Auch am 6. Tag sind lO positive Faile verzeichnet. Drei einfache Impressionsschiisse ohne Duraverletzung, 1 ImpressionsschuB II (mit offener Hirnwunde), der erst am 5. Tag nach der Verletzung eingeliefert und operiert wurde, der Hirnprolaps zeigte hereits Zersetzungserscheinungen. Der weitere Verlauf war jedoch ohne Komplikationen, die Papillenschwellung nahm noch his zum 7. Tag post operationem (12. Tag nach der Verletzung) etwas zu mid klang dann a h. Von den folgenden 4 Steckschiissen fielen 2 am Ende der I. W oche einer direkten Meningitis zum Opfer. Die restlichen 2 Faile waren Impressionsschiisse vom Typ I. Am 7. Tag konnten ophthalmoskopisch hei 13 Verletzten Hirndruckerscheinungen festgestellt werden. Sechsmal hestand keine Duraverletzung, darunter fand sich (lrnal) bei der Operation (3. Tag nach der Verletzung) ein kleines epidurales Hamatom, das jedoch hei der Aufnahme am 2. Tag nach der Verletzung noch keinerlci Hirndruckerscheinungen gemacht hatte. Drei Krankheitsfalle waren Steckschiisse und 3 Impressionsschiisse. Bei einem ImpressionsschuB fand man hei der Operation ein suhdurales Hamatom. Der letzte dieser Gruppe: 1 IrnpressionsschuB wurde erst am 6. Tag nach der Verletzung eingeliefert, die Hirnsuhstanz zeigte hei der Operation hereits Verfliissigung. Am 6. Tag nach der Verletzung (2. Tag nach der Operation) starh der Patient unter Hirndruckerscheinungen, die Ohduktion ergah ein ausgedehntes suhdurales Hamatom.

Somit drangt sich in der l. W oche die groBte Anzahl der positiven Faile (49 von 83) zusammen. Die Papillenschwellungen der heiden ersten Beobachtungstage waren zum GroBteil auf epidurale und intracerebrale Blutungen zuruckzufiihren (bei 9 Fallen nachgewi~sen, bei einem wahrscheinlich). Bei dem einen Fall, der an einer Meningitis starb, durfte als auslOsende Ursache der Papillenveranderung die bei der Obduktion festgestellte intracerebrale Blutung anzusehen sein und die am 14. Tag zunehmende Schwellung war durch das mit der Infektion einhergehende Odem bedingt. Die Hirndruckpapillen bei den Blutungen zeigten eine abnehmende Tendenz, bis auf jene Falle, bei welchen die durch die Blutung verursachte Hirndrucksteigerung zum Tode fiihrte. Die folgenden Tage wiesen eine rasche Zunahme an auftretenden

Papillenveranderungen bei frischen Schul3verletzungen deR Schiidels.

733

Hirndruckpapillen auf, die zum Grol3teil auf das in dieser Zeit zur Entwicklung kommende posttraumatische Hirni:idem zuriickzufuhren sind. Die relative Haufigkeit ihres Auftretens bereits am 5. und 6. Tage findet ihre Ursache in der grol3en Mitbeteiligung der operierten Hirn-Duraverletzten (19 von 24), bei denen infolge des hinzukommenden Operationstraumas, das Hirni:idem und die Hirnschwellung rascher zur Entwicklung kamen. Allerdings erreichte diese Hirndruckphase bei den operierten Fallen niemals diese Masse wie bei den nichtoperierten. Dies machte sich schon an der meBbaren Hohe der Hirndruckpapillen bemerkbar, die beim postoperativen Hirnodem ohne Komplikationen selten ii.ber 2 dptr. hinausging. Charakteristisch ist auch noch das Verhalten der Papillenschwellungen beziiglich ihrer Zu- und Abnahme in den Tagen nach ihrem erstmalig festgestellten Auftreten. Wahrend der GroBteil der Papillenveranderungen vom 4. und 5. Tag in der Folgezeit eine mehr oder weniger ausgepragte Zunahme der Schwellungshohe aufwiesen, ist dies bei jenen vom 6. Tag schon weniger der Fall und von den am 7. Tag zum erstenmal festgestellten Stauungserscheinungen zeigte die Mehrzahl abnehmende Tendenz. Am 8. Tag traten bei 7 Verletzten Druckerscheinungen am Sehnervenkopf auf: 3 Krankheitsfalle ohne Duraverletzung, 1 nichtoperierter und 1 operierter Steckschul3 und 2 Impressionsschiisse vom Typ I. Am 9. Tag waren es 1 nichtoperierter und 1 operierter Impressionsschul3 I, sowie 1 operierter Steckschu13 im Hirnstamm, bei dem der Fremdkorper nicht gefunden wurdc. Dieser Patient starb spater an den Folgen einer zentralen Storung. Am 10. Tag weist die Tabelle 1 Steckschul3 auf.

In all diesen Fallen zeigten die aufgetretenen Papillenschwellungen

in den folgenden Tagen Riickbildung.

Die Veranderungen diirften

somit am Ende der Hirndruckphase zur Ausbildung gekommen sein.

Am 11.-16. Tag findet sich eine zweite Anhaufung von Krankheitsfallen mit positivem Papillenbefund. Am 11. und 12. Tag 5, davon 4 Infektionen, darunter 3, die an einer Meningitis ad exitum kamen. Ein frontobasaler ImpressionsschuB I vom 12. Tag verlief komplikationslos. Am 13. Tag zeigten 4 Krankheitsfalle Papillenveranderungen, 1 Infektion mit Meningitis, die am 16. Tag starb; 2 Impressionsschiisse und 1 Steckschul3, von den ersteren war einer ohne Duravedetzung, der Steckschul3 wurde nicht operiert. Von den 3 Fallen des 14. Tages war wieder einer cine Infektion der Meningen, der der Patient am 16. Tag erlag; 1 operierter frontobasaler ImpressionsschuB I und 1 Schadeldachimpression I. Am 15. Tag 1 Fall mit Meningitis, der am 34. Tag starb; 1 operierter SteckschuB und 1 Impressionsschul3 ohne Duraverletzung. Am 16. Tag 2 operierte ]'aile, 1 Steckschul3 und 1 ImprcssionsschuB. Es folgen nun am 17. Tag 1 operierter ImpressionsschuB I, bei dem am 22. Tag ein Hirnprolaps auftrat, der mit der iiblichen Behandlung wieder zum Schwinden gebracht werden konnte. Zwei Krankheitsfalle am 18. Tag, davon einer, der in der 4. und 5. Woche cine Encephalit,is durchmachte und 1 komplikationsloser

F. MEJER:

734

ImpressionsschuB. Am 19. Tag 1 ImpressionsschuB und am 21. Tag 1 Fall mit HirnabsceB, an dem der Patient am 36. Tag starb, und 1 operierter ImpressionsschuB ebenfalls mit Encephalitis. Bei 3 Patienten wurden zu einem spateren Zeitpunkt Papillenveranderungen festgestellt, sie werden wie schon erwahnt, nicht verwertet. Bei einem opcrierten SteckschuB am 27. Tag fand sich eine nur wenige Tage anhaltende Papillenschwellung maBigen Grades unter l Dptr. ohne sonstige klinische Zeichen einer Hirndrucksteigerung oder Infektion. Dann am 28. Tag ein ImpressionsschuB mit Zeichen einer Infektion ab 3:Woche, die wieder abklang. Endlich am 30. Tag ein nichtoperierter SteckschuB mit FriihabsceB in der 4. Woche und Prolapsbildung, der schlieBlich an einer Meningitis ad exitum kam.

Die Kurvenerhebung in der 2. W oche ist wesentlich niedriger als in der ersten. Sie ist bedingt durcl1 die verstarkte Liquorproduktion, die ij.[} .J[}

2/}

1!J Papilienschwellung unschar/8 Papilien-~-L-L~~~-L~L-~-L_L~~~~~ 18 20 21 grenzen 1 2 .J If. 5 6 7 8 9 10 12 11/. 18

Abb. 2. Nur Faile ohne Infektion. 0 Augenhintergrundsuntersuchungen.

bei den unkomplizierten Fallen in der obigen Tabelle weniger zum Ausdruck kommt, weil nur das erstmalige Auftreten von Hirndruckerscheinungen an der Papille verzeichnet wurde. Bei einer gri:iBeren Anzahl von Patienten, die erstmalig Papillenveranderungen in der ersten Woche aufwiesen, kam es in der 2. Woche zu einer weiteren Zunahme der Papillenprominenz oder nach anfanglichem Absinken, zu einer neuerlichen Steigerung der Druckerscheinungen. Dieses Verhalten der Hirndruckpapillen wurde von KYRIELEIS zweiphasiger Verlauf der Hirndruckerscheinungen bezeichnet und kommt kurvenmaBig sehr deutlich zur Darstellung. Trotzdem bleibt die Zahl der positiven Faile in der 2. Woche relativ niedrig, da die gegen die Liquoriiberproduktion eingeleiteten BehandlungsmaBnahmen, vor aHem die wiederholten Lum balpunktionen, die intrakranielle Drucksteigerung nicht so stark zur Auswirkung kommen lassen, als dies in der l. W oche der Fall ist (Abb. 2). Auch ist an dem erstmaligen Auftreten von Hirndruckpapillen Ende der 2. W oche und in der 3. W oche, sowie bei einigen Fallen an dem zweiphasigen Verlauf der Hirndrucksteigerung, die Infektion nicht unwesentlich beteiligt. Doch haben schon histologische Untersuchungen KLAUBERS gezeigt, daB auch bei der Infektion der mechanische Faktor der entziindlichen Liquoriiberproduktion und Hirnschwellung als ausli:isende Ursache fUr die Papillenschwellung iiberwiegt. Haufig wurde von

l'apillenveranderungen bei tnschen Schu13verletzungen des Schiidels.

735

uns die Beobachtung gemacht, daB bei der Meningitis keine positiven Papillenbefunde zu erheben waren und diese erst auftraten, wenn der infektiose ProzeB mit starkeren Hirndruckerscheinungen verbunden war. Zu ahnlichen Erhebungen ist seinerzeit im ersten Weltkriege auch BEST gekommen. Er schreibt: ,Bei primarer Meningitis, im AnschluB an Schadelverletzungen sind die Sehnerven fast ausnahmslos normal, anders wenn sie sich sekundar nach Durchbruch eines Abscesses in den Ventrikel entwickelt." Wie schon erwahnt, ist der Ablauf der posttraumatischen Hirndruckphase bei den operierten SchuBverletzungen des Schadels anders

80 21 1 Abb. 3. Die Zahlen in den Vierecken geben an, am wievielten Tag nach der Verletzung die Operation stattgefunden hat, wobei der Tag der Verletzung als 1. Tag gerechnet wird. Sonst wie Abb. 1.

als bei den nichtoperierten. Doch ist dies nur bei den Hirn-Duraverletzten der Fall, Verletzungen ohne Duraeroffnung, bei denen eine epidurale Blutung fehlt, werden sich beziiglich der Odemphase in ihrem weiteren Verlauf ahnlich verhalten wie Hirnverletzungen mit eroffneter Dura, jedoch mit gedeckter Hirnwunde. Bei heiden werden die posttraumatischen Erscheinungen praktisch nach den Gesetzen am geschlossenen Schadel verlaufen.

W enn wir also die operierten Faile gesondert von den nichtoperierten aufzeichnen und die Stauungspapillen wieder nach dem Datum ihres Auftretens einreihen, nur diesmal zum Operationstag in Beziehung setzen, zeigt sich eine Verschiebung der Haufigkeitskurve zur Mitte der ersten W oche hin. Durch das zusatzliche Operationstrauma werden die Auswirkungen des Hirni:idems rascher bemerkbar und setzen gleich an den der Operation folgenden Tagen in relativ gri:iflerer Anzahl ein, urn rasch am 4. Tag post operationem die Hi:ichstzahl zu erreichen und dann bis zum Ende der ersten W oche wieder langsam abzusinken. In dem Ablauf der Phase der Liquoriiberproduktion scheint kein wesentlicher Unterschied zwischen den Operierten und Nichtoperierten zu sein (Abb. 3). Bei dem Versuch das Gesamtbeobachtungsgut einer kritischen Beurteilung zu unterziehen, muB man vergleichsweise jene Faile heranziehen, bei denen Imine Hirndrucksymptome am Sehnervenkopf in Erscheinung getreten waren.

736

F. MEJER:

Die Tabelle l zeigt, daB bei SchuBverletzungen des Schadels ohne Duraverletzung und bei. Hirn-Duraverletzten mit Komplikationen, relativ baufig positive Papillenbefunde zu erheben sind. Wobei als Komplikationen sowohl Infektionen und Steckspitter, als auch ausgedehnte Hirnzersti:irungen und gri:iBere Blutungen gerechnet werden. Bei Beriicksichtigung der mittleren Fehlerquelle, die bei diesen geringen Zahlenwerten relativ hoch ist, ki:innen die geringen Unterschiede in Tabelle 1. Gesamte Faile Infektionen Steckschusse . Obne Duraverletzung Komplette Impressionen Einfacbe Impressionen

Positiv

Negativ

Prozent

13 22 23

17 30 43 24 82

43 42 35 31 15

ll 14

den Prozentzablenwerten bei den ersten 4 Gruppen nicht verwertet werden. Einfache Impressionen sind nur in geringem MaBe an den Fallen mit Hirndruckpapillen beteiligt. W enn man nun wieder eine Teilung vornimmt in A operierte HirnDuraverletzte, B nichtoperierte Hirn-Duraverletzte und solche, bei denen Hirndruckpapillen auftreten bevor ein operativer Eingriff erfolgte, 0 Faile ohne Duraverletzung, so treten Veranderungen im Zahlenverhii.ltnis auf (Tabellen 2-4). Tabelle 2. A

Infektionen Steckschusse . Komplette Impressionen Einfache Impressionen

Positiv

Negativ

Prozent

ll

12 24 17 7l

48 38 32 14

Negativ

Prozent

14 8 12

Tabelle 3. B

Infektionen Steckscbusse . Komplette Impressionen Einfacbe Impressionen

Positiv

2 8 3 2

5 (3) 6

7

ll

29 57 30 15

Der Unterschied betrifft praktisch ausschlieBlich die Infektionen und Steckschiisse. In der Gruppe B haben die Steckschiisse einen hi:iheren Anteil an positiven Papillenbefunden. Wenn auch wieder bei diesen kleinen absoluten Zahlen die Fehlerquelle der kleinen Zahl sehr grol3 ist und somit die angegebenen Hundertsatze nur relativ verwertbar

Papillenveranderungen bei frischen SchuBverlctzungen des Schiidels.

737

sind, d. h. von dem wirklichen Prozentsatz vielleicht mehr oder weniger stark abweichen, bestatigt doch der zahlenmaBige Unterschied der Verletzungsarten in der Gruppe Beine von uns haufig gemachte Beobachtung. Durch die Verletzungsfolgen ist bekanntlich bei den Steckschussen eine starkere Hirndrucksteigerung in der ersten Druckphase bedingt. Dies trifft besonders auf die Falle in unoperiertem Zustande zu und driickt sich in der hohen Anteilzahl aus. Durch eine Operation werden bei allen Verletzungsarten dieselben Verhaltnisse geschaffen, so daB dieses Charakteristikum der Steckschusse kaum mehr in Erscheinung tritt. Allerdings ist es von groBer Bedeutung, ob bei den Steckschussen der eingedrungene Fremdkorper bei der Operation entfernt wurde oder nicht, wobei wahrscheinlich Tabelle 4. fiir die Hirndruckphase c ' Positiv N egativ I Prozent weniger das Vorhandensein des Fremdkorpers von Ohne Blutung 19 33 38 Wichtigkeit ist, als die Tat- Mit Blutung . 44 5 4 sache, daB es, falls der Stecksplitter nicht gefunden wurde, auch meist nicht gelingt, die gauze Wundhohle oder den Wundkanal auszuraumen, wodurch dem posttraumatischen Hirnodem bessereMoglichkeiten zur Entwicklung gegeben sind. Wahrend bei den negativen Fallen rund 70% der Stecksplitter operativ entfernt wurden, waren es bei den positiven nur 40%. Der relativ geringe Anteil von positiven Papillenbefunden bei Fallen mit Infektion in der Gruppe B ist auf den Umstand zuriickzufiihren, daB bei den negativen Fallen dieser Gruppe 3 von den 5 Infektionen sog. direkte Meningitiden waren. Diese Meningitis tritt in den ersten Tagen nach der Verletzung durch eine primare direkte Infektion der Hirnhaute auf und -..vir ma.chten haufig die schon oben angefiihrte Beobachtung, daJ3 bei Friihmeningitiden seltener Verandernngen an der Papille zu sehen sind. Bei den Verletzungen ohne Duraoffnung ist erwartungsgemiiB der Anteil der Falle mit Blutungen hi:iher als bei jenen ohne diese Komplikation. Ein bevorzugtes Auftreten der Stauungspapille bei Betroffensein eines bestimmten Hirnbezirkes konnte z. B. BEST im ersten Weltkriege nicht feststellen. Hingegen machte KYRIELEIS in dem letzten Kriege die Beobachtung, daB die Stauungszeichen am Augenhintergrund, ahnlich wie bei den Hirntumoren, urn so haufiger in Erscheinung treten, je weiter riickwarts die Hirnwunden gelegen sind. Also positive Papillenbefunde seltener bei Verletzungen des Stirnhirns auftreten, haufiger bei Betroffensein der Occipitalregion. Dieselben Beobachtungen konnte ich auch machen, sie sind in der Tabelle 5 festgehalten.

738

F. MEJER: Tabelle 5. Ohne Stauungspapille Anzahl I % I

Verletzungen vorwiegend die Stirnhirnregion betreffend . Verletzungen vorwiegend die SchlafeScheitellappenregion betreffend Verletzungen vorwiegend die Occipitalhirnregion betreffend

Mit

Stauungs• papilla Anzah1 I

%

60

79

16

21

11

7l

45

29

25

54

21

46

Weiters machte ich die Beobachtung, daB bei Verletzungen, deren Sitz am Hinterhaupt ist, die Stauungszeichen gleichoft gegen und gleichseitig auftreten, bei den in der parieto-temporalen Region gelegenen Wunden hingegen haufiger die Hirndruckpapillen gleichseitig in Erscheinung treten und schlieBlich den Stirnhirnverletzten der bei Tabelle 6. Papillenbefund selten positive GegenI Gl~ic;h-1 seitig se1t1g gegenseitig friiher oder ausgepriigter zu erheben ist (Tabelle 6). 1 Frontal . . . _ 3 Bei den geringen Zahlen ist 10 6 Parieto-tern poral Fehlerquelle der kleinen Zahl die 3 3 Occipital . . . . selbstverstiindlich sehr groB und es ware wieder falsch, absolute Verhiiltniszahlen ableiten zu wollen, doch zeigt die Aufteilung im Prinzip schon eine gewisse RegelmiiBigkeit. Welche allgemeine SchluBfolgerungen diirfen wir nun aus den obigen Ergebnissen iiber die Bedeutung der Papillenschwellungen bei SchiidelschuBverletzungen ziehen? Urn diese Frage zu beantworten, miissen wir uns noch einmal vor Augen fiihren, daB eine Papillenschwellung nach einer Schiidelverletzung auftreten kann aber nicht muB, selbst wenn sonst ausgepriigte Hirndruckerscheinungen oder Zeichen einer Infektion zu finden sind. Fast jeder HirnschuB weist innerhalb der l. W oche zu irgendeinem Zeitpunkt geringfiigige Veriinderungen an den Papillen auf, meist leichte Verschleierung der nasalen Papillengrenzen, miiBige Hyperiimie oder schwere Auslosbarkeit des physiologischen Venenpulses. Diese Veriinderungen sind jedoch, da sie sich innerhalb der physiologischen Grenzen bewegen, nicht immer mit Sicherheit als Stauungszeichen anzusprechen und verlieren daher ihre Verwertbarkeit. Die Hirndruckpapille folgt als Zeichen des Hirndruckes nicht so elastisch den Hirndruckschwankungen wie andere klinische Druckerscheinungen. Sie verhiilt sich iihnlich den anatomischen Hirndruckveranderungen, die immer schon vor den klinischen Symptomen und iiber diese hinaus nachweisbar sind. Dies ist auch nicht zu verwundern, da ja die Stauungs-

Papillenveranderungen bei frischen SchuBverletzungen des Schadels.

739

papille die einzige klinisch sichtbare anatomische Veranderung bei Steigerung des Hirndruckes ist. So ist es auch zu erklaren, daB wir oft Stauungszeichen am Augenbintergrund feststellen konnen, bevor noch sonst klinisch Zeichen einer Hirndrucksteigerung bestehen oder umgekehrt. Dabei sind aber irgendwelche GesetzmaBigkeiten nicht zu bemerken. Wir konnen also nicht behaupten, daB bei Fehlen einer Hirndruckpapille etwa die erste Hirndruckphase weniger heftig verlauft oder umgekehrt. Die Hirndruckpapille ist eben eines der vielen Symptome, in welchen sich die Zunahme des Hirndruckes manifestiert und kann trotz vorhandener betrachtlicher Hirndrncksteigerung fehlen, sowie irgendein anderes Druckzeichen.

Zusammenfassung. Berichtet wird iiber 86 Falle von Stauungspapille bei 282 frischen Sch uBverletzungen des Schadels und ihre diagnostische und prognostische Bedeutung erortert. Auftretende Papillenschwellungen bei durchbohrenden SchadelschuBverletzungen sind vor allem mechanisch bedingt und als Zeichen des gesteigerten Hirndruckes aufzufassen. Deshalb ist die Bezeichnung Hirndruckpapillen zu empfehlen. Auf jedes Trauma, ob durchbohrende oder stumpfe Verletzung, und auf jede Operation antwortet das Gehirn mit Odem und Schwellung. Von ihrem Grade und der GroBe eventueller intra- oder extracerebraler Blutungen hangt die Hirndrucksteigerung und somit auch gewissermaBen der Grad der Hirndruckpapille ab. In den ersten 24-48 Stunden nach der Verletzung auftretende Stauungszeichen am Sehnervenkopf sind durch arterielle Blutungen, meist epiduraler, seltener intracerebraler Natur bedingt. Sofortiges chirurgisches Eingreifen ist erforderlich. In der l. Woche, meist mehr gegen Ende, treten Hirndruckpapillen im Rahmen anderer Hirndrucks,vmptome auf und sind ein Zeichen des posttraumatischen Hirnodems. Sie geben keinerlei Indikation zu einem operativen Eingreifen. Bei operierten Hirn-Duraverletzten, besonders Steckschiissen, Impressionen mit groBer Hirngewebszertriimmerung und Blutungen sind die Papillenveranderungen friiher zu erwarten, als bei einfachen Impressionen ohne diese Komplikationen. Auch die Haufigkeit ihres Auftretens ist bei ersteren Gruppen groBer. Wahrend die am Anfang der l. W oche erstmalig festgestellten Hirndruckpapillen in den folgenden Tagen noch oft eine Zunahme der Prominenz zeigen, ist es gegen Ende der W oche umgekehrt der Fall. Bei den in der l. W oche auftretenden Infektionen, die als sog. direkte Meningitis in der Anzahl der Falle einen untergeordneten Platz einnehmen, sehen wir ziemlich selten Papillenveranderungen, haufiger hingegen bei den spater im AnschluB an eine Encephalitis auftretenden Meningitiden, weil diese mit starkerer Hirndrucksteigerung einhergehen. Schadelverletzungen

740

F. l\IEJER: Papillenveranderungen bei frischen Schullverletzungen.

ohne Eroffnung der Dura weisen auch oft Hirndruckpapillen auf, die allerdings meist erst Ende der 1. Woche ophthalmoskopisch sichtbar werden. In der 2. W oche nach der Verletzung werden wir schon seltener ein erstmaliges Auftreten von Stauungserscheinungen an der Papille beobachten konnen. Diese sind durch Hirnrlrucksteigerung infolge vermehrter Liquorproduktion hervorgerufen. Nachdem zu diesem Zeitpunkt auch Infektionen anzugehen pflegen, kann diese Liquoriiberproduktion auch entziindlich bedingt sein und erfordert daher vermehrte Aufmerksamkeit. Genaue Liquorkontrollen und haufige Augenhintergrundsuntersuchungen werden hier den Ausbruch einer Infektion erkennen lassen, so daB rechtzeitig die notwendigen MaBnahmen getroffen werden konnen. Die bereits in der 1. W oche aufgetretenen Hirndruckpapillen zeigen in rler 2. Woche oft eine weitere Zunahme der Prominenz, ohne daB eine Infektion eine Rolle spielen muB, doch ist auch hier diose in Erwagung zu ziehen. Wenn Hirndruckpapillen in der 3. Woche erstmalig zur Beobachtung kommen, was relativ selten der Fall ist, muB immer an die Moglichkeit eines Hirnabscesses, besonders in den unoperierten Fallen gedacht werden. Genaueste Beobachtung ihrer Prominenz in den folgenden Tagen und andere klinische Untersuchungsarten werden die Stellung einer sicheren Diagnose in den meisten Fallen erlauben. Vorliegende Beobachtungen haben gezeigt, daB der Augenspiegel uns einen wertvollen Einblick in die Vorgange des posttraumatischen

Krankheitsgeschehens stattet.

1m

Gehirn nach SchadelschuBverletzungen ge-

Hteratur. BEST: Verslg. ophthalm. Ges. Heidelberg 1916, S. 40 u. 74- 2 DunAR, I., et A. LAMACHE: Bull Soc. Ophthalm. Par. 1928, 323; 1929, 448. - 3 FEHR: Verslg. ophthalm. Ges. Heidelberg 1916, S. 103.- 4 JEssoP: Ref. Klin. Mbl. Augenhk. 1915, 55, 428. - , KLAUBER: Klin. Mbl. Augenhk. 1918, 60, 504. - 6 KYRIELEIS: Graefes Arch. 1944, 146, 546. - 7 LisTER: Ref. Klin. Mbl. Augenhk. 1915, 55, 428. - 8 L6WENS'lEIN u. RYcHLIK: Med. Klin. 1916, 144. - 9 PEIPER: Beih. Klin. Mbl. Augenhk. 1944, H. 16. - 10 T6NNrs: Taschenbiicher des Truppenarztes, Bd. II. 1943. - 11 UFFENRODE: Zit. von UHTHOFF. - 12 UHTHOFF: S.ber. Heidelbg. ophthalm. Ges. 1916. 1

Dr. F. MEJER, Wien 7, Halbgasse 18.

Druck der Universitiitsdruckerei H. Stiirtz A G., Wiirzburg

v. Graefes Archiv ftir Ophthalmologie, Bd. 150, S. 1-27 (1950).

Aus der I. Universitats-Augenklinik Wien (Vorstand: Prof. Dr. A. PILL.\T).

Die senile Pigmentierung der Netzhaut (senile Pigmententartung) *. Von

Prof. Dr. A.

PILLA1'.

Mit 14 Textabbildungen.

Die Altersveranderungen der Netzhaut sind zum gri:iBten Teil wohlbekannt, soweit sie die Fund1tsmitte betreffen und die schweren Veranderungen der zentralen Netzhautteile mit dem Augenspiegel studiert werden konnten: Die senile Maculadegeneration (HAAB ), die scheibenfi:irmige Entartung der Netzhautmitte (OELLER) und die cystoide Maculadegeneration mit ihrem Endstadium, dem senilen Maculaloch. Dazu kommen noch zartere Altersveranderungen, die nur mit Hilfe eines guten elektrischen Augenspiegels oder mit Hilfe der Untersuchung im rotfreien Licht (VoGT) erfaBt werden ki:innen, wie die Abnahme der Durchsichtigkeit der Netzhaut im Alter, das Verschwinden der Reflexe der Membrana limitans interna und die Abnahme der Intensitat und scharfen Begrenzung des Maculagelb. Dazu gehi:iren noch die Altersveranderungen der NetzhautgefaBe, die Zunahme der Dicke der GefaBwand (Hypertonie) und die atheromati:ise Veranderung der GefaBe (Atherosklerose bis zur Endovasculitis obliterans). Gegeniiber der funktionell wahrend des Lebens stark beanspruchten und deshalb der Entartung mohr ausgesetzten Netzhautmitte sind die

Altersveriinderungen der Peripherie der N etzhaut wohl anatomisch genau studiert, wie die BLESSIG-IWANOFFschen Hohlraume, die Atrophie der peripheren Netzhaut (KUHNT), Veranderungen des Pigmentepithels im Sinne von Kern- und Zellzerfall (KERSCHBAUMER), Verfettung der Pigmentepithelzellen (ATTIAS) und diffuse oder umschriebene Atrophie des Pigmentepithels (SALZMANN), die klinischen Bilder aber kaum Allgemeingut des Augenarztes. Die Gegend der Ora serrata ist ja der ophthalmoskopischen Untersuchung nur selten zuganglich. Dazu sind die peripherischen Veriinderungen im umgekehrten Bilde so klein, daB ihre Deutung immer unsicher sein muB (HIRSCHBERG). Mit der Fundusperipherie befaBt sich eigentlich nur die Arbeit von REHSTEINER (1928) aus der Klinik VoGT, welche nahe der Ora serrata atrophische und Pigmentherde als echte senile Veranderung erwahnt, aber ausdriicklich feststellt, daB es sich nie urn Pigmentdegeneration handelt.

* Herrn

Prof. Dr. J. MELLER zum 75. Geburtstag gewidmet.

v. Gmefes Archlv fiir Ophthotlmologie. Bd. 150.

1

2

A.

PILLAT:

AuBer diesen zentralen und ganz peripheren Altersveranderungen der Netzhaut gibt es als dritte Gruppe die des intermediiiren Anteils der Netzhaut, also etwa der Aquatorgegend des Augenhintergrundes. An dieser Stelle findet sich eine charakteristische Veranderung, welche als eigenes Krankheitsbild gewertet werden muB: Die senile Pigmentierung der Netzhaut, auf die ich 1934 in der Sitzung der Wiener Ophthalmologischen Gesellschaft erstmalig kurz hingewiesen habe 1 . Ich habe damals am Beispiel eines 69 Jahre alten Mannes das klinische Bild festgelegt, daB bei alteren, sonst gesunden Menschen ein knochenkorperartiges Pigment in der Aquatorgegend des Fundus, und zwar nur in den AuBenschichten der Netzhaut auftritt, daB die inneren Netzhautschichten frei bleiben, die Papille und NetzhautgefaBe unverandert sind, daB manchmal eine geringe Hemeralopie und konzentrische Einengung fiir Far ben, bei herabgesetzter Beleuchtung auch fiir W eiB vorhanden ist. Seither habe ich diese charakteristische Altersveranderung der Netzhaut in vielen Fallen beobachten konnen. Eine Auswahl dieser Faile, welche das 1934 festgelegte Krankheitsbild vervollstandigen und auf breitere Grundlage stellen, enthalten die vorliegenden Zeilen. 1937 hat BIETTI 2 in seiner schonen Arbeit iiber atypische und seltene Formen der tapetoretinalen Degeneration in Fall 4 und 5 zwei Faile von Pigmententartung bei einem 68jahrigen und einem 85jahrigen Kranken beschrieben und sich meiner Annahme, daB es sich urn eine Altersveranderung handelt, angeschlossen. Im iibrigen Schrifttum habe ich bei spaterem Suchen nur an zwei Steilen etwas gefunden, was im Faile von HIRSCHBERG vieileicht, bei HAAB wohl mit Sicherheit in dieses Krankheitsbild hineingehort. HIRSCHBERG veroffentlicht 1889 in einer Arbeit: ,Uber die Entartung der Netzhautmitte bei Greisen" eine von FRIEDENWALD 3 gezeichnete Fundusskizze, auf der auBer einem ,rosenroten Herd der Netzhautmitte mit Krystallen", auBer einem groBeren Netzhautherd und kleinen hellen Flecken (Drusen?) auch ,Pigmentierungen in der Peripherie des Augenhintergrundes" gezeichnet sind. Doch werden diese Pigmentherde nicht naher beschrieben oder gewertet. HAAB bildet 1908 in seinem ,Atlas und GrundriB der Ophthalmoskopie und ophthalmoskopischen Diagnostik (Miinchen: Lehmanns Handatlanten, Bd. 7) als senile Pigmentierung auf der Tafel 72b bei einem 76jahrigen Manne Punkte und Pigmentlinien in der Fundusperipherie ab, die Fiinf- oder Sechseckformen haben und seiner Meinung nach Ernahrungsgebieten von Blutoder LymphgefaBen der Retina oder Chorioidea entsprechen. DaB dieses meiner Erfahrung nach nicht seltene Altersbild sonst iiberhaupt nirgends erwahnt wird, beruht wohl darauf, daB die Fundus2 BIETTI: Boll. Ocul. 16, 1 PILLAT, A.: Z. Augenheilk. 85, 163 (1935). ll59 (1937). - 3 FRIEDENWALD: Zbl. prakt. Augenheilk. 1889, 258.

3

Die senile Pigmentierung der Netzhaut.

veranderungen fiir das Spiegeln im umgekehrten Bilde zu zart sind und, wenn sie gesehen wurden, nicht zu deuten waren. Volle Erweiterung der senilen Pupille und ein guter elektrischer Augenspiegel sind fiir die Erkennung dieser Veranderung Voraussetzung. Denn man muf3 im aufrechten Bild die N etzhaut in direkter Beleuchtung und im indirekten oder Halblicht, d. h. bei Spiegeldrehung absuchen, wenn man die feineren Einzelheiten erkennen will. Doch liegen die Fundusveranderungen nicht so peripher, daB man sie nicht im GuLLSTRANDschen Ophthalmoskop einstellen, ja selbst mit der NoRDENSONschen Netzhautkamera gelegentlich photographisch festhalten konnte. Alle hier veroffentlichten Bilder sind mit Hilfe des GULLSTRANDschen Augenspiegels gezeichnet. Die senile Pigmentierung der Netzhaut verursacht dem Trager Imine Beschwerden, die ihn veranlassen wiirden, den Augenarzt aufzusuchen. Sie ist also ein ,Nebenbefund", immerhin meiner Ansicht nach ein sehr interessanter und biologisch wichtiger, Abb. 1. Fall 1. Rechtes Auge, 58jithr. 6. weil sich hier Gesundheit und Krankheit, Normales und Abnormales beriihren bzw. ineinander iibergehen und weil diese senile Pigmentierung die geringe Zahl bisher bekannter echter geweblicher Altersveranderungen urn eine vermehrt. Diese periphere Altersveranderung der Netzhaut beeintracht igt die zentrale Sehscharfe als solche iiberhaupt nicht. DaB dennoch ein guter Teil der Falle eine Herabsetzung des Visus aufweist, beruht auf der Tatsache, daB in einem Auge oft mehrere Altersveranderungen der Netzhaut gleichzeitig vorkommen und daB die senile Pigmentierung haufig mit seniler Maculaveranderung vergesellschaftet ist. Die meisten Falle weisen die Pigmentveriinderungen in heiden Augen in anniihernd gleicher Intensitiit und sehr hiiufig an symmetrischenFundusstellen auf, wie der folgende Fall als einer fiir viele beweist: Falll. Der 58jahrige.Arbeiter Friedrich F. (Amb.-Prot. 193lj36) kommt zur Bestimmung seines zerb~ochenen Nahglases an die Klinik. 1*

4

A.

PILLAT:

Befund vom 6. 4. 36: Au13erlich sind beide Augen normal. Die Linsen klar. Der Visus auf beidenAugen mit 0,5 cyl.180° = 10jl0, mit 2,5 comb. 0,5 cyl. 180° = Jg. l. Fundus. Beide Papillen sind normal, geringe GuNsche Kreuzungszeichen und korkzieherartige Beschaffenheit der fovealen Venen im Sinne einer primaren Hypertonic. RR. 190/95 mm Hg. Im unteren Bereiche des sonst fast homogen roten Fundus, und zwar in der Aquatorgegend rechts 4, links 3 bandfi:irmige Bezirke, die eine Sklerose der Aderhautgefalle malligen Grades zeigen . In diesem Bereiche findet sich kriimeliges graues Pigment in Fleck- und Bandform vom Aussehen cinzelner ,Knochenkorper" (Abb. 1). Das Pigment liegt in den Aullenschichten der Netzhaut, also hinter den Netzhautgefallen. Das Pigment findet sich in heiden Fundi unten (Abb. 2), im linken Fundus auch temporal oben am Aqua tor in geringer Ausdehnung. Im iibrigen ctwas ,Pigmentunruhe" a.m ganzen Aquator, der etwas heller rot erscheint als die Foveagegend.

+

.Abb. 2 a

U-

b.

Fall 1.

" Rcchtes

+

+

lJ

und Iinkes Auge, schema tisch die J,age der scnilen Pigmcnticrung anzeigend.

Wie dieser Fall l, so sehen die meisten Faile der senilen Pigmententartung der Netzhaut a us: Knochenkorperartig oder auch nur fleckfi:irmig angeordnet es Pigment findet sich am Aquator des Fundus, der sonst normal erscheint, haufig aber eine diffuse Hellerfarbung (Pigmentatrophic) oder eine i:irtliche oder diffuse maBige Sklerose der Aderhautgefa13e aufweist. Das Pigment ist haufig symmetrisch angeordnet, liegt hinter den Netzhautgefa13en und hat zur Aderhaut nur insofern Be-. ziehung, als es meist im Bereiche der sklerotisierten Aderhautgefa13e zu finden ist. Mit deren Wandung hates aber gar nichts zu tun, da es ja iiberhaupt nicht in der Aderhaut liegt. Die senile Pigmentierung der Netzhaut kann also mit den bekannten ,Pigmentstreifen am Fundus", die bei Hochdruck in der Aderhaut vorkommen, nicht verwechselt werden! Neben diesen ,beginnenden" oder schwach ausgepragten Fallen gibt es solche, bei denen die ganze Aquatorgegend oder gro{Je T eile derselben m einem 1-3 PD breiten Band die Pigentveranderungen zeigen.

Die senile Pigmentierung der Xetzhaut.

Fall 2. Die 76jahrige Aloisia Str. (Krank.-Gesch. 753(43) kommt zwecks Operation des Altersstars an die Klinik. Vom rechten Fundus kein rotes Licht. Das linke Auge sieht mit -1,5 D. sph. = 5(8, mit+ 1,5 = Jg. 3 und zeigt am Aquator des Fundus zahlreiche liingere und ktirzere zartgraue Pigmentlinien von grauer Farbe mit knochenkorperartiger Verzweigung, welche stellenweise (Abb. 3) polygonale Figuren bilden. Die einzelnen Pigmentlinien bestehen aus grauen, staubfi:irmigen Pigmentkrtimeln, samtliche hinter den ~etzhaut.gefaBen gelegen. In diesem Faile heben sich die Pigmentlinien so deutlich ab, wei! die ganze Aquatorgegend hellgelb depigmentiert ist. Sowohl die Foveagegend, als die Zone zwischen Aquator und Ora serrata sind dunkler rot gefarbt. In solchen Fallen ist selbst die photographische DarAhh. :l. Fall 2. Linke>' ~\np;e , 7Gjii.hr. \'. Polygona!e stellung der Pigrnentlinien olmc Pigmentlinicn nut den g·anzen :\.qua.tor. weiteres moglich (Abb. 4). Auf dem Fundusphoto sieht man deutlich die verschiedene Dichte bzw. Dunkelfarbung der Pigmentlinien. Die ganz zartgrauen Streifen sind aber photographisch nicht darstellbar. Die Pigmentlinien nehmen sowohl gegen die Fovea als gegen die Ora serrata hin in der in Abb. 3 dargestellten Weise a b. AuBer den Pigmentlinien ist kein Pigment zu sehen. Die einzelnen Linien erscheinen relativ scharf begrenzt. Kach erfolgreicher intrakapsularer Staroperation am rechten A uge fand sich an diesem Auge die gleiche senile Abb. 4. Fall 2. Fnndusphotogrltmm linkcs Auge. Pigrnententartung in gleicher Ausdehnung und I ntensitiit. Visus rechts mit + 9,0 comb. + 2,5 cyl. 180° = 5/8, mit + 13 D. sph. comb. + 2,5 cyl. 180° = J g. 2. In heiden Foveagegenden zcntrale Trtibung der Xetzhaut mit kleinsten Pigmentfleckchen. Sonst typische H ypertonic der RetinalgefaBe (RR.. 180/95). Wa.R. negativ.

6

A.

PILLAT:

Gesichtsfelder. MaBige Einengung fiir WeiB und Blau, ziemlich starke fiir Rot (Abb. 5). Allgemein. Leichte Herzarrhythmie, Laparotomienarben nach einer Uterusoperation 1912 und einer Gallenblasenoperation 1913.

Dieser Fall kann als typisches Vollbild der senilen Pigmentierung angesehen werden. Bemerkenswert ist die Bildung polygonaler Pigmentfiguren und die starke, fast subalbinotisch anmutende Depigmentierung des Na me: Aloisio Str. Journ _Nr.: 7SJ/IJJ

rechts

N 0~~~~~~~~

Objektg ro8e: 10m.m.

270

- -- Biougrenze - - - -lfotgrenze

Abb. 5.

Gesichtsfeld von Fall 2.

ganzen Aquatorgiirtels. Die periphere Pigmententartung ist hier mit einer sehr zarten Maculapigmentierung verbunden, die fur die Herabsetzung des zentralen Visus verantwortlich ist. Uber Nachtblindheit hat die Kranke nicht geklagt. Eine Untersuchung des Lichtsinnes war bei der schwerfalligen Kranken nicht moglich. Das Gesichtsfeld zeigte nur eine maBige Einengung fur WeiB und Blau, eine starkere fur Rot, kein Ringskotom, wie man vielleicht erwarten konnte! Nicht selten finden sich bei der senilen Netzhautpigmentierung zusammen mit den feinen Pigmentlinien breitere Pigmentbiinder, ja eine fast fliichenhajte Ausstreuung von Pigment am Fundus. Fall 3. Der 79jahrige Friedrich B. (Krank.-Gesch. 427j36) kommt zur Staroperation des rechten Auges an die Klinik. Am linken Auge findet sich ein beginnender Altersstar, der die Untersuchung des Augenhintergrundes noch

Die senile Pigmentierung der Netzhaut.

7

ermoglicht. Der Visus des linken Auges betragt infolge einer senilen Macula1,0 cyl. 180° = Fgz. in 2m. - Urin 1,75 D. sph. comb. veranderung mit neg., Wa.R. neg., RR. 150/60. - Er ist sonst immer gesund gewesen. Die Katarakt des rechten Auges scheint sich seit 5 Jahren zu entwickeln; seit 1 Jahr sieht er auch mit dem linken Auge zunehmend schlechter. Der Zinke Fundus zeigt eine normal gefarbte, von einem serpiginos begrenzten Halo senilis umgebene Papille. Die Foveagegend weist eine diffuse zarte Triibung der Netzhaut mit Fehlen der zentralen Grube und feinen unregelmaBigen gran-

+

+

.Abb. 6. Fall 3. Linkes Auge. Fliichenhafte Verbrciterung des Pigmentes in d er Retina.

weiBen Stippchen auf. Hinter dieser diffusen Netzhauttriibung eine geringe Sklerose der ChorioidealgefaBe und vor diesen ein aus feinsten Pigmentpiinktchen gebildeter grauer Schleier. Der zentrale Fundusanteil ist homogen dunkelrot. 2 PD nasal von der Papille beginnt ziemlich unvermittelt eine Gelbfarbung des Fundus infolge Depigmentierung des Pigmentepithcls und stellenweiser Sklerose der AderhautgefaBe. Das Pigment ist in die auBeren Netzhautschichten eingewandert und bildet hier Pigmentbander und -flecken (Abb. 6), die entweder polygonale Felder umschlieBen Dder sich flachenhaft ausbreiten. Die Pigmentbander sind im ganzen grau, nur einzelne Stellen dunkelgrau bis schwarzlich. Sie liegen zum graBen Teil hinter den NetzhautgefaBen, doch erscheinen zarte Aste auf kurze Strecke vom Pigment iiberdeckt. Auffallend ist auch hier die fleck- und strangartige Sklerose der AderhautgefaBe, die mit ihrer gelben Farbe gegen die noch dunkel- und hellroten AderhautgefaBe abstechen. Dcr Pigmentgiirtel umgibt den ganzen .Aquator, ist aber nasal breiter und dichter pigmentiert als temporal, und zwar in heiden Fundi wiedcr ganz symmetrisch, wie die Untersuchung des rechten Fundus nach

8

A.

PILLAT:

der Staroperation ergab. Gegen die Ora serrata zu werden die Pigmentbander seltener und zarter grau, doch reichen sie in diesem Fall sehr weit peripher. Das Gesichtsfeld (Abb. 7) weist in diesem Falle eine geringe konzentrische Einengung fiir WeiB, ein relatives Ringskotom und ein absolutes Zentralskotom fiir WeiB und Farben auf. Rot ist hochgradig konzentrisch eingeengt (etwa auf 20° vom l nicht in Erinnerung geblieben ist, gibt es solche, die die an mehreren Tagen hintereinander wiedcrholte Aufforderung des Arztes, doch iiber diese Moglichkeit nachzudenken, erst mit lachelnder Uberlegenheit, schlieBlich mit miirrischer VerdrieBlichkeit ablehnen. Um so groBer ist dann ihre Uberraschung, wenn nach Entfernung und Vorweisung des Stachels der oft ungemein heftige Schmerz in kurzer Zeit sein Ende gefunden hat. Aus all dem geht hervor, daB bei ausgesprochenem Krankheitsbild weder die mangelhaften Angaben, noch das scheinbare Fehlen eines

Stachels den Arzt von der weiteren Suche nach einem solchen abhalten darf. Wie schwierig dies sein kann, wird noch spater erortert werden. Die schweren Bilder nach Bienenstich, wie sie nach WAGENMANN 2 ,die selten beobachteten Verletzungen der Hornhaut" darbieten eitrige Keratitis, Iritis mit Hypopyon, vorderer Kapselstar, Sekundarglaukom usw. - finden sich in meiner Zusammenstellung nicht. Sie sind wohl hauptsachlich dann zu erwarten, wenn der Stich die Hornhaut unmittelbar getroffen hat. Meine wiederholten Versuche am Auge von Kaninchen · erharten wenigstens diese Annahme. Die Krankheitsbilder, unter welchen die Verletzung durch Bienenstich ins Lid am Auge selbst in Erscheinung tritt, finden sich 2lmal mit Stachelbefund, ausnahmslos im Oberlid. Sie zeigen sich an weiteren 2 Augen, deren Trager diese Art der Verletzung ohne Befragen mit Sicherheit angaben; ein Stachel konnte aber nicht entdeckt werden. Sie diirfen aber dem auBeren Bild nach unbedingt hier dazugezahlt

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ADOLF PURTSCHER:

werden. Weitere 3 Kranke ohne Stachelbefund wuBten tiber die Entstehung ihres Leidens nichts auszusagen. Da sie aber klinisch eindeutig die gleichen Veranderungen darboten, ist auch ihre Zugehorigkeit zu dieser Gruppe mit einer an Sicherheit grenzenden W ahrscheinlichkeit anzunehmen. Abgesehen von mehr oder weniger starker Lidschwellung und Rotung, Reizung mit TranenfluB, Lidkrampf und bis zur Unertraglichkeit gesteigerten Schmerzen- je nach dem Alter und Grad der Erkrankungmochte ich folgende Veranderungen an Binde- und Hornhaut des Auges unterscheiden: 1. Eine Aufrauhung und Mattigkeit des Epithels mit hauchartiger, verschieden dichter, meist aber nicht allzu starker Trtibung. Die Oberflache zeigt feinste, staubformige 1\,0rnung und erweist sich bei Farbung mit Fluorescein mit massenhaften, kleinsten grtinen Ptinktchen bedeckt, ahnlich wie bei Ophthalmia electrica. Hie und da treten etwas groBere Epithelblasen auf, gelegentlich gruppenartig, auch reihenweise hintereinander gelegen angeordnet. Der Sitz der Veranderung ist- anscheinend je nach dem Ort des Stachels im Lid - verschieden. Sie kann die Mitte der Hornhaut einnehmen, haufiger aber greift sie sozusagen vom Rand aus auf die mittleren Teile der Hornhaut tiber. Das Randschlingennetz zeigt, der Trtibung entsprechend, eine vermehrte Ftillung, der Limbusteil eine glasige Schwellung. In der zunachst liegenden Augapfelbindehaut kann eine Gruppe feiner, punktformiger Blutungen, ja sogar eine kleine Nekrose zu sehen sein. Ob eine Dickenzunahme der Hornhaut infolge von Quellung auftritt, konnte an der Spaltlampe nicht mit Sicherheit entschieden werden *. 2. Zweimal wurde einKrankheitsbild gefundeQ, das dem der Keratitis filiformis auBerordentlich ahnlich ist: GrauweiBe, leistenartige Epithelfaden, teils etwas keulenartig geformt, etwa in gleicher Langsrichtung ziehend. Ihre Verschiebbarkeit entsprechend dem Lidschlag scheint aber geringer zu sein. Beide Male waren diese Veranderungen der Hornhaut ungefahr bogenartig radiar nahe urn eine kleine Erosion angeordnet. Ihre Umgebung zeigte einmallandkartenartige Felderung, aus schneeweiBen Ptinktchen bestehend, vielleicht durch Lufteintritt unter die Decke feinster Epithelblaschen oder durch Gasbildung infolge chemischer Einwirkung des Giftes bedingt. 3. Eine Erosion der Hornhaut wurde l2mal festgestellt. Sie ist in bezug auf Sitz, Form und GroBe - wie zu erwarten - recht mannigfaltig. Ein annahernd in der Mitte gelegener Sitz findet sich in 3 Fallen,

* Diese Untersuchung ist recht erschwert, weil sie infolge der Reizung und Schmerzhaftigkeit zu Beginn unmoglich gemacht wird. Nach der Entfernung des Stachels verandert sich jedoch das Bild ~ehr rasch in riicklaufigem Sinne.

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> abweichen. Das gilt fiir das Trachom und die sogenannte Einschluf.Jkonjunctivitis. Beide sind bekanntlich Affektionen, welche sieh eharakterisieren durch epitheliale Einschliisse, die mit der Giemsa-Fiirbung Ieicht darstellbar sind. Auf Grund dicser Eigcnschaft hat man neuerdings die Bezeichnung «hasophilcs Virus» fiir die ebenerwiihntcn Errcgcr eingefiihrt (Bland). Man rechnet auch zu dieser Gruppe die Errcger der Psittakose, der Ornithose, der Lymphogranulomatosis inguinalis (Nicolas-Favre) und dcr Miiuscpncumonie. Es sei dabei daran erinnert, daB einige dieser Erkrankungen sehr giinstig auf die Sulfonamide reagieren (z. B. das Trachom, die EinschluBkonjunctivitis, die Miiusepneumonie, die Lymphogranulomatosis inguina lis), was bei den anderen Virus nicht der Fall is!. Zur Frage dcr Wirksamkcit der antibiotischcn Behandlung bei Trachom kann ich einen weitgehenden Beitrag liefern, welrh!'n ich auf Grund ausgedehntcr Untersuchung in den Kliniken von Sassari und von Pavia gewonnen babe. Beziiglich des Penicillins konnte ich meine Beobachtungen an iiber 150 Trachom-Fiillen, mit und ohne Hornhantkomplikationen, machen. Diese Zahl iibersteigt weit jeden bis jetzt in der Literatur verzeichneten Beitrag, wenn man diejenige von Wilczek, der iiber 68 behandelte Faile berichtet, ansnimmt. Sonst findet man folgende Zahlen: l'rlilner behandelte 1 Fall, Reyes 2, Bellows 1, Sorsby 3, Gilford 4, Calamandrei 14, Brown 5, Lavery 5, Darius 12, Mamola 12, Rrognoli und Giardini 6, Ts'in Rai Nie 2, Jebejian 17. Zu diesen Autoren kann man noch die Namen Dubois-Poulsens, Costs und Alvarez-Maribonas, Krislznamurtys hinzufiig,cn; allerdings kann ich iiber ihrc bcgrenzte Ka&uistik keinc genanen Angaben erhalten.

Die von mir gewonnenen Ergebnisse der Penicillinbehandlung des Trachoms k(innen sowohl vom mikrobiologischen als auch vom klinischen Standpunkt aus betrachtet werden. Unsere Patienten wurden mit Natrium- oder Calciumpenicillin als Augentropfen oder Salbe (im allgemeinen 1000 Ox. E. pro g) behandelt; die Applikation prfolgte 3~12mal innerhalb von 24 St., im

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bei Viruserkrankung·e n des Auges

Durchschnitt 4-6mal. Die Behandlungsdauer erstreckte sich maximal tiber 200 Tage. Nur ausnahmsweise wurde das Antibiotikum auf allgemeinem Wege verabreicht. 1. Mikrobiologisches Bild. Die lokale Penicillintherapie macht die Bindehaute innerhalb von 4-6 Tagen von den gewohnlichen Keimen frei; nur ausnahmsweise hraucht es dazu !anger, etwa wenn es sich urn cine besonders resistente Art handelt (z.B. ha·e mophilus conjunctivae, Koch- Weeks) oder urn hesonders widerstandsfahige Stamme von sonst empfindlichen Arten. Die Keimfreiheit halt fiir einige Tage nach Abbr·echen der Therapie an (Panzardi).

Al>b. 1

1ibb. S.

Abb. 2.

Abl>. 4.

Abb. 1. Gewohnliches, gek orn tes Auss·ehen der E pitheleinschliisse· (in zwei Entwicklungsstudien) bei unbehandelter trachomatoser Bindehaut. Abb. 2, 3, 4. Aussd1en der Epitheic'inschliisse nach 48stiind,iger lokaler P enicillinbe hand lung. Die EinschluBkorperchen haben ihr gekorntes Aussehen verloren 1md sind in amorphc, schwercr farbharc Klumpcn zerfallen. cine Veranderung, d'i c ihrem vollkommenen Verschwinden vorausgeht.

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B i e t t i, Die Ergebnisse der antibiotischen Behandlung

Daneben fiihrt das Penicillin zum Verschwinden der Halberstadter und Prowazekschen Korperchen, ebenso wie der Initial- und Elementarkorperchen, und zwar in der Norm innerhalb 72 Stunden; in drei Fallen jedoch - es handelte sich urn Bruder - unter 52 Fallen, bei welchen man die epithelialen Einschliisse beobachtete, verschwanden diese nur Iangsam (his 12 Tage nach Beginn der Behandlung) und auch erst nach Erhohung der Applikationsfrequenz. Dem Verschwinden der epithelialen Einschliisse geht regelmaBig eine charakteristische Strukturveranderung voraus. Die H. P.schen Korperchen verlieren ihr gekorntes (Abb. 1) Aussehen, werden homogen und verlieren dann ihre Gestalt, zerfallen in amorphe Schollen (Abb. 2, 3, 4) mit schwer farbbaren Zonen. (Ein derartiges Aussehen der E. K. findet man nie bei unbehandelten Trachomfallen.) Dann verschwinden die Einschliisse vollkommen. Von den anderen charakteristischen Trachomelementen erscheinen die «azidophilen Kornchen» - d. h. die Elementarkorperchen - im Vergleich zn den basophilen, der Penicillinwirkung gegeniiber resistenter. Trotz der unleugbaren Wirkung des Penicillins auf die E. K. miissen diese doch als ziemlich widerstandsfahig angesehen werden, und zwar wegen der Leichtigkeit, mit welcher sie nach 4-5 Tagen vom Behandlungsende ab gerechnet, in der Bindehaut wieder erscheinen. So erkHirt es sich auch, warum die Anwendung von ziemlich hohen Dosen auf allgemeinem vVege (i.e. intramuskuliire Einspritzungen von 1000 Ox. E. pro Kilo Korpergewicht aile 3 Stunden), nur unbedeutende Veriinderungen der Struktur der Einschliisse hervorruft. Bei lokaler Anwendung miissen die Augentropfen oder die Salbe wenigstens 200 Ox. E. pro g enthalten, urn eine Wirkung entfalten zu konnen. 2. Klinisches Bild. Die erste Wirkung der Penicillintherapie zeigt sich im Verschwinden der Bindehautsekrelion spiitestens innerhalb von 4--6 Tagen (eine Tatsache, die das Antibiotikum als besonders geeignet fiir die Prophylaxis ersrheinen laBt). Damit einher geht ein subjektiv vom Patienten vom ersten Behandlungstag ab verspiirtes Erleichterungsgefiihl. Nicht andert sich jedoch in der ersten Zeit die Bindehauthypertrophie, auch wenn die Hyperiimie und die Schwellung sich vermindern. In der Folgezeit aber- nach Ablauf

bei Viruserkrankungen des Auges

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einiger Wochen - stellt man einen Riickgang der papilHiren Hypertrophic und ein Flachwerden der Korner fest. Eine solche Reduktion des hypertrophischen Bindehautzustandes als Erfolg einer besonders protrahierten Behandlung kann zu einer wirklichen und vollsHindigen klinischen Heilung mit minimaler oder gar keiner Narbenbildung fiihren. Unter 43 Patienten, welche maximal his zu 200 Tagen durch Applikation von P·enicillinsalbe mindestens 4mal tiiglich behandelt wurden, ergab sich in 18 Fii.llen eine mehr oder weniger aus.gesprochene Heilung. Nur in 10 Fallen konnte ich keine Besserung beobachten. Es ist allerdings zu bemerken, daB bei den nicht geheilten oder gebesserten Patienten wahrscheinlich nicht aUe therapeutischen Mi:iglichkeiten der Penicillinanwendung erschopft waren. Wir hahen niimlich gesehen, daB, sofern die Applikationsfrequenz auf alle 3-2 Stunden gesteigert und die Behandlungsdauer verliingert werden, sich dann wohl noch giinstigere Resultate erzielen lassen. Auch beim Pannus und besonders bei den ihn begleitenden Ulcerationen sind die Erg·ebnisse ziemlich giinstig, auch wenn nicht in direkter Beziehung mit der Intensitiit der Therapie und mit groBen Verschiedenheiten von Fall zu Fall. Bei solchen Ulcerationen fiihrt die Applikation einer Penicillinsalbe 3-4mal am Tage zu einer raschen subj.ektiven Besserung; oft sind hier die Erfolge denjenigen, die man mit denSulfonamiden erzielt, bedeutend iiberlegen. Bei den Pannusveranderungen im eng·eren Sinne ist uns dagegen die Wirkung des Penicillins oft langsamer als die der Sulfonamide ·erschienen. Wir konnten jedoch nach lokaler intensiver und protrahierter Therapie ·eine teils vollkommene Resorption des Pannus sehen, die manchmal sogar nach AhschluB der Behandlung sich noch forts.etzte. Beim Xerophthalmus .ergibt die Penicillinanwendung gute Resultate, die sich jedoch auf die Zeit der Anwendung bes.chriinken. Wir haben nie bedeutende Intoleranzerscheinungen dem Peni-· cillin gegeniiber heobachtet; aUergische Reaktionen der Lidhaut und der Bindehaut sind allerdings mi:iglich. Zusammenfassend ki:innen wir sagen, daB das Penicillin im Vergleich zu den Sulfonamiden einen entscheidenden Vorteil bei der Bekiimpfung der bakteriellen Mischinfektionen bietet und ein iihnliches Ergebnis bei den oberfliichlichen eigentlich trachomatOsen Uisionen gibt. Bei den tieferen Veranderungen scheinen

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B i c t t i, Die Ergebnisse der anlibiotischen Behandlung

die Sulfonamide trotz der unleugbaren Wirksamkeit des Penicillins iiberlegen. Diese Tatsache kann ihren Grund in einer schwacheren Wirkung des Penicillins im Vergleich zu den Sulfonamiden haben, auch wenn es nur im Hinblick auf die verschiedenen Anwendungswege ware oder in einer geringeren Durchdringungsfahigkeit des Antibiotikums in die tieferen Bindehautschichten, beziehungsweise in die Hornhaut. Ich bin namlich der Ansicht, daB trotz der ,Affinitat des Trachomvirus zu den Epithelien dieses sich im weiteren Verlauf auch in die tieferen Schichten der Bindehaut einnisten kann. Aus den angefiihrten Griinden erschien ·es ausgesprochen giinstig, die lokale Penicillin-Thera pie mit einer allgemeinen Sulfonamidbehandlung zu verbinden, wie spater Focosi und Mamola bestatigt haben. Dadurch hat sich nicht nur die Zahl der Faile mit Hornhautkomplikationen, die durch diese Behandlung giinstig beeinfluBt werden, vermehrt; es ist auch die Zahl der Faile, bei denen die Bindehautgranulationen ganz v·erschwunden sind, gewachsen. Versuche iiber die Wirksamkeit des Streptomycins auf das Trachom sind von mir in Pavia, von Pasca, Focosi und Scalfi in Sassari und soebcn von Mamola in Sizilien durchgefiihrt worden. Die wiederholte lokale Applikation von Augentropfen und Salben (10 000 bis 100 000 y Streptomycin pro g) in iiber 40 Fallen hat zum schnellen Verschwinden der Bindehautflora gefiihrt, wenn auch nicht so rasch wie mit dem Penicillin. Auf die H. P.-Korperchen war dagegen, in 14 in dieser Hinsicht beobachteten Fallen, trotz der hochkonzentrierten Streptomycinlosungen, die Wirkung sehr diirftig. Die Einschliisse verschwanden nur bei einigen wenigen Patienten, wahrend sie beim gr6Beren Teil der Faile auch nach 16tagiger Behandlung noch weiter bestanden. Die angeschlossene Penicillinapplikation fiihrte indes zu ihrem vollstandigen Verschwinden, und das im Maximum innerhalb von 72 Stunden. Die Wirksamkeit des Streptomycins auf das Trachomvirus kann deshalb im Vergleich zum Penicillin und zu den Sulfonamiden als unbedeutend bezeichnet werden. Yom klinischen Standpunkt aus fallen die Ergebnisse mit den mikrobiologischen zusammen, und zwar so, daB man eine prompte Reduktion der durch die Bakterien bedingten Sekretion hat, ebenso ein Abschwellen der Bindehaut und eine Vermindc-

bei Viruserkrankungen des Auges

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rung des Reizzustandes sowie der papillaren Hypertrophie. Gering ist aber die Wirkung auf die Korner, wie neuerdings auch Mamola in seinen vergleichenden Untersuchungen zwischen Streptomycin und Penicillin bestatigen konnte. Das Tyrothricin, welches in der Paveser Klinik von Br. Nitetic, in Sassari von Pasca und in Marseille von J. Sedan ausprobiert worden ist, hat auch nur zu hescheidenen Erfolgen gefiihrt. Wenn auch after eine Verminderung der Sekretion und ein V·erschwinden der Conjunctivalflora festgestellt werden konnte, so ist doch die Einwirkung auf die klinischen Krankheitserscheinungen der Horn- und Bindehaut noch geringfii.giger als die des Streptomycins. Die epithelialen Einschliisse unterliegen keiner Veranderung (Pasca). Zusammenfassend kann also gesagt werden, daB unter der Gesamtzahl der Ant!hiotika vor allem das Penicillin wegen seiner Wirksamkeit sowohl auf das Trachomvirus als auch auf die das Trachom begleitende Bakterienflora in lokaler Anwendung benutzt zu werden verdient, und zwar, wie schon oben gesagt, in Verbindung mit einer allgemeinen Sulfonamidverabreichung. Die Untersuchung des Verhaltens des Trachoms gcgeniiber den Antihiotika, im Vercin mit unseren Kenntnissen iiber die Sulfonamidwirkung, gestatlet mir einige Betrachtungen iiber die Natur des Trachomerregers und der fiir diesc Erkrankung so charaktcristischen mikrobiologischen Elemente: a) Die Epitheleinschliisse, sowie die Initial- und Elementarkiirperchen konnen nur schwer als Rickettsien angesehen werden, da cinerseits auf sie die Sulfonamide wirksam sind (welchc ihrerseits wic>dcr im Anlagonismus stchen mit der p-amino-bcnzoc-Siiurc, Wachstumsfaktor der Bakterien, der ein Spezifikum gegen die Rickellsicncrkrankungcn ist), anderseits ist die p-aminobcnzoe-Siiure - wie ich zusammcn mit Pasca feslslellen konnte - auf das Trachombild klinisch und mikrobiologisch (Epitheleinschliisse) unwirksam. Es ist niimlich bekannt, daB die Rickettsiosen durch Sulfonamide nicht bceinflufH wcrden (cine Ausnahme bietct vielleicht nach Neitz die sog. «heart water fever» des Schafes). Ich erinnere auch dran, daf3 die sogcnannten V 147 und V 186, welche auf experimentelle Rickcltsiosen wirken, nicht als richtigc Sulfonamide zu betrachtcn sind, wei! sic nicht in Antagonismus mit der p-aminobenzoc-Siiurc wirken (Topping und Sheperd). b) Die epithelialen Einschliisse diirfen auch nicht als dcgenerierle oder phagocytiertc Bakterien betrachtet werden, wie manche Autoren behaupten, wei!, obgleich Penicillin und Sulfonamide auf sic wirkcn, Streptomycin und Tyrothricin kcinen EinfluB ausiiben. Trotzdem haben aile diesc Antibiotika hesonders das Penicillin und das Streptomycin - die gemeinsame Eigenschaft, sdmcll die Bindehaut kcimfrei zu machen. c) Die Epithelcinschliisse kiinnen fernerhin weder als Degenerations- oder ZeJlularreaklionsproduktc noch als phagocytierte Zcllfragnwnte angesehen

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B i e t t i, Die Ergebnisse der antibiotischen Behandlung

werden. Man wiirde niimlich schwer die regressive Strukturveriinderung auf Grund der Penicillin- und Sulfonamideinwirkung verslehen ohne die geringste Veriinderung der sic beherbergenden Epi thelzellen. d) Es ergibt sich also, auf Grund der soeben geschilderten klinischen, erperimentellcn und mikrobiologischen Ergebnisse, daB man von einem Trachomerreger sprcchen darf, welcher sieh von den Rickettsien wie von den Bakterien unterscheidet und der wahrscheinlich mit den Epitheleinschliissen und den Elementar- und Initialkiirperchen identisch ist. Diese Gebilde scheinen nun etwas Lebendiges zu sein und kiinnen viclleicht als die siclztbare korpuskuliire Form des Virus betrachtet werdl'n. e) Die Empfindlichkeit des Trachomcrregers auf Sulfonamide und auf Penicillin - im scharfen Gegensatz zu den Rickettsien, die nur experimentcll manchmal auf Antibiotika in hohen Konzentrationen reagieren kiinnen stellt ein Charakteristikum dar, welches diescn Erreger von den sogenannten « lypischen Virus>> deutlich unterscheiden liiBt. Das Trachomvirus niihert sich allerdings auch in dieser Hinsicht ,)

Diese physikalische Periode war aber h6chst notwendig sie bereicherte alle Wissensgebiete, die mit ihr irgendeine Fiihlung batten, in auBerordentlicher Weise; fiir die Erlangung von Kenntnissen am Lebendigen bedeutete ihre Dherbewertung aber ein gewisses Hemmnis. Zwar hatte es die Mathematik eines Gullstrand verstanden, das Problem der Strahlenbrechung im menschlichen Auge zu losen; dieser Sonderfall ist aber kein Gegenbeweis, sondern eher eine Bestatigung des eben angefiihrten Satzes, denn die subjektiven, von der Stigmatoskopia subjectiva ausgelosten Erschei-

R oS 1e r , Vom HelmholtzscheD! Kobalt'Ver.such

155

nungen und Beobachtungen waren es, aus denen er seine Kenntnisse schopfte und denen er mathematischen Ausdruck verlieh. Die Erscheinungen am Lebendigen (zu ihnen gehoren auch subjektive Wahrnehmungen) miissen wir als Tatsachen hinnehmen, ob wir nun wiinschen, daB sie so sind, wie sie sind, oder nicht; wiederholen sich diese Erscheinungen in gesetzmaBiger Weise, kann aus ihnen auf eine allgemeine Giiltigkeit geschlossen werden. Ihre Auffindung setzt eine miihsame und auf eine groBe Zahl von Beobachtungen gegriindete Erfahrung voraus. •Die experimentierenden Wis,senschaften haben bei der Auffindung der allgemeinen Naturgesetze den gro1len Vorteil vor den beobachtenden- voraus, daB sie wiHkiirlich die Bedingungen verandern konnen, unter denen der Erfolg eintritt und sich deshalb auf eine nur kleine Zahl charakteristischer Fiille der Beobachtung beschranken diirfen, urn das Gesetz zu finden.• (Helmholtz: •Dber das Verhiil'tnis der Naturwissenschaften zur Gesamtheit der Wissenschaften.• Akadem. Festrede, Heidelberg 1862.)

Nur aus der Wiirdigung subjektiver Wahrnehmungen war es Gullstrand moglich, die Gesetze des im Auge gebrochenen Strahlenbiindels zu erforschen, und erst eine sehr groBe Zahl von direkten und indirekten Beobachtungen unregelmaBiger Zerstreuungsfiguren konnte die GesetzmaBigkeit ihres Grundaufbaues wie auch ihren besonderen Wert fiir die Funktion des Auges erweisen. Vor allem aus diesen und den Arbeiten vieler anderer haben wir heute auf Tatsachen gegriindete Kenntnisse gewonnen, welche die Vorstellung von den optischen Verhaltnissen im Auge gegeniiber den friiheren wesentlich verandert haben; sie setzen uns in die Lage, riickblickend die Griinde fiir das teilweise Versagen des geistreichen Kobaltversuches zu erkennen. DaB die Beurteilung des Farbenbildes unter den von Helmholtz gewahlten Bedingungen schwierig sein muBte, ist verstandlich. Man ging von der Dberlegung aus, daB sich bei diesem Versuche fehlerhafte Brechungszustande des Auges am deutlichsten im Farbenbilde ausdriicken miiBten, wenn die Lichtquelle klein ist. Der kleine Gesichtswinkel, unter dem eine solche Lichtquelle erscheint, fiihrt aber zu der schon friiher erwahnten Auflosung der Zerstreuungsfigur in ihre Einzelvereinigungen; diese Auflosung steigerte sich mit der groBeren Entfernung und der Verkleinerung des Gesichtswinkels. Man wuBte auch noch nicht, daB die Form dieser Zerslreuungsfiguren und die Lichtverteilung innerhalb derselben eine ganz verschiedene ist, je nachdem es sich urn hypermetrope oder

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R ii .6 I e r , Vom Hehnholtzschen Kobaltversuch

urn myope handelt. Die hypermetrope hat die Form eines Ringes mit groBter Lichtvereinigung an ihrem Rande, die myope hat die Form eines Sternes, dessen Lichtdichte in seiner Mitte am groBten ist. Eine Dberdeckung derartig verschiedener Zerstreuungsfiguren kann niemals zum Bilde einer gleichmii.Big gefarbten blau-roten Scheibe fiihren. Dies war am wenigsten storend, wenn die Beobachtungsentfernung, wie bei den ersten Versuchen, klein war und die Lichtquelle daher unter einem relativ graBen Gesichtswinkel erschien. Mangels einer genaueren Kenntnis der optischen Verhiiltnisse im Auge war man noch nicht in der Lage, fiir diesen Versuch jene Bedingungen zu wiihlen, die auch bei groBer Entfernung der Lichtquelle ein Bild erzeugen, dessen einfache Form und farbige Geschlossenheit nicht allein nur seiner Beurteilung, sondern auch seiner Beschreibung keine Schwierigkeit bereitet. Erst mit der groBeren Erfahrung lernte man auch erkennen, daB die gleiche GroBe der blauen und roten Zerstreuungsfiguren kein Kriterium fiir die beste Einstellung des Auges auf die Entfernung der Lichtquelle sein kann, denn die blaue Zerstreuungs1,0 dptr. Der figur von - 1,0 dptr ist groBer als die rote von in der Ansondern Beobachtung, der in nicht Fehler liegt daher nahme; bei der Zugrundelegung gleich groBer Zerstreuungsfiguren wird eine Refraktion gefunden, die urn rund - 0,5 dptr zuviel myop ist. Diese Verschiedenheit von der Helmholtzscben Annahme fiel bei den ersten Versuchen zur Ermittlung eines besten Naheglases fiir akkommodationslose Augen deshalb kaum ins Gewicht, weil sie bei der Kontrolle durch die beste Lesedistanz aus der Bildschiirfe nicht zu beurteilen war. Bedeutender war, daB junge Augen, deren Refraktion bekannt war, Unterschiede ihrer chromatisch ermittelten Einstellung aufwiesen, wcnn sie die Lichtquelle aus geringer Entfernung betrachteten. Man konnte noch nicht wissen, daB die auf reflektorischem W ege zustande gekommene Einstellung bei diesem Versuche nicht das voile AusmaB der moglichen erreicht, daB sie unter normalen Verhiiltnissen zwar immer hinter der totalen zuriickbleibt - und dies mit einer GesetzmiiBigkeit, die dem Alter des Auges entspricht - , daB aber oft bedeutende Unterschiede gefunden werden, Dbersteigerungen der Einstellbereitschaft, deren Ursache in einer abnormen Antwort des vegetativen Nervensystems auf Nahereize zu suchen ist. Wegen dieser Verschiedenheiten, die man in ihrem Wesen nicht erkannte, machte man dem

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R o B 1 e r , Yom Hehnholtzschen Kobaltversuch

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Kobaltversuch den Vorwurf subjektiver Ungenauigkeit. War er fiir die damalige Zeit verstandlich, so ist er heute doch nicht mehr berechtigt. Zweifellos sind einer Priifung, die auf der Wahrnehmung von Farbenunterschieden gegriindet ist, seien diese auch so verschieden wie die beim Kobaltversuch wahrnehmbaren, engere Grenzen gezogen als objektiven Priifungen. Der Kobaltversuch ist nicht ausfiihrbar, wenn der Empfangsapparat versagt, sei es wegen zentraler Skotome oder wegen einer groben Storung des Farhensinnes - verstandlicherweise auch dann, wenn die Dbermittlung des Bildeindrucks an den Priifer nicht erwartet werden kann, wie bei kleinen Kindem oder dementen Personen. Der Unmoglichkeit, den Versuch in solchen Fallen anzuwenden, stehen dann, wenn er ausfiihrbar ist, Vorteile gegeniiber, deren Erorterung bier nicht am Platze ist. Die Ansicht, daB subjektive Priifungen unsicher seien, griindet sich vor allem auf der Schwierigkeit, ein scharfes Bild von einem nicht ganz scharfen zu unterscheiden. Da es im menschlichen Auge weder eine punktf6rmige Abbildung noch iiberhaupt einen eigentlichen Brennpunkt gibt, sondern nur eine engste Stelle im Strahlengange, ist auch die Auswertung verschiedener benachbarter Schnitte innerhalb eines bestimmten Bereiches von keinem groBen Unterschied der Bildscharfe begleitet. Es ist bekannt, daB bei der Deutung von Sehzeichen meist kein wesentlicher Unterschied gefunden wird, wenn der besten Glaskorrektion ein Minusglas von - 0,25 dptr hinzugefiigt wird. Das starkere Minusglas bringt einen mehr hypermetropen Schnitt auf die Netzhaut- das Bild wird dadurch aber nicht besser deutbar, weil die geringere Ausdehnung der hypermetroperen Zerstreuungsfigur durch die bedeutendere zentrale Lichtdichte der myoperen ausgeglichen wird. DaB bei jungen Augen noch die M6glichkeit eines akkommodativen Ausgleichs auch gr6Berer Minusvorlagen dazukommt und daB bei einer gr6Beren Strahlungsintensitat und der durch sie bedingten h6heren Netzhautschwelle auch noch myopere Schnitte zu einem gut brauchbaren Wahrnehmungsbilde fiihren, ist ein weiterer Grund, die subjektive Sehprobe als unsicher zu bezeichnen. Welcher Wert aber selbst dieser beigemessen wird, erhellt daraus, daB selbst Glaskorrektionen, die durch die ausgezeichneten objektiven Untersuchungsmethoden gefunden wurden, fiir ihre Verwendbarkeit noch der Bestatigung

158

R o iller , Vom HeJimholrtzschen KobaHversuch

durch die subjektive Probe vor den Sehprobentafeln bediirfen, denn der oberste Richter ist das Auge. Bei der Verarbeitung bekannter Seheindriicke spielen psychische Einfliisse eine gewisse Rolle; undeutliche Sehzeichen werden von Augen, die im Lesen geiibt sind, Ieichter erkannt als von ungeiibten Augen, weil Unvollstiindigkeiten im Wahrnehmungsbilde psychisch ergiinzt werden. Psychische Einfliisse sind beim Kobaltversuch ausgeschaltet, denn das Wahrnehmungsbild fiillt so ganz aus dem Rahmen aller bisher bekannten Eindriicke heraus; sogar die Neigung zur «Scharfeinstellung» fiillt fort. Durch den Wegfall jener Strahlen, durch die wir uns am besten ein «Bild» von den Objekten machen konnen, das sich aber gerade urn die beste Einstellung des Auges nur wenig veriindert, und durch die Gegeniiberstellung der GroBen zweier farbig verschiedenen Zerstreuungsfiguren erlangt der Kobaltversuch eine auBerordentliche Genauigkeit. Wenn sich auch die Erwartungen Helmholtz' nicht vollauf erfiillt haben und mit diesem Versuche keine Beurteilung der Einstellung des Auges auf den Abstand der kobaltgefilterten Lichtquelle moglich ist, so kann durch ibn besser als auf irgendeine andere Weise ein ganz bestimmter Schnitt im Strahlengange ermittelt werden.

In welchem Verhaltnis

dieser so

gefundene

Schnitt zu dem steht, der im WeiBlichte das beste Wahrnehmungsbild ermoglicht, ist eine Frage von sekundarer Bedeutung. Dieses Verhiiltnis ist nicht fiir alle Augen genau das gleiche, denn die Verschiedenheit der peripheren Totalaberration und die relativ verschiedene Empfindlichkeit mancher Augen fiir Strahlen bestimmter Wellenliingen- nach Tschermak gibt es relativ blausichtige und relativ rotsichtige Augen - bedingen Unterschiede, die sich im wahrgenommenen Farbenbilde ausdriicken; sie betreffen aber nur den sphiirischen Anteil der Ergebnisse und wirken sich meist nur in einem bescheidenen MaBe aus. Von diesen Verhiiltnissen unbeeinfluBt ist die Erkennung astigmatischer Abweichungen aus dem Farbenbilde; sie wurde schon von Donders gewiirdigt. Der tiefere Einblick in die optischen Verhiiltnisse des menschlichen Auges konnte die groBe Bedeutung des Kobaltversuches als einer eminent physiologischen Priifung erweisen und ibn vom Verdachte der Ungenauigkeit befreien, denn subjektive Eindriicke sind Tatsachen, die sich nicht nach Annahmen beurteilen lassen

R o .B 1 e r , Vom Helmhoitzschen Kobaltvenuch

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- sie sind durch die Gegebenheiten im Auge bedingt. Diese bei ihrem Spiele beobachten zu konnen, wurde erst durch die Verwendung des genialen Kobaltversuches des groBen Physiologen Helmholtz moglich. Zusammenfassung. Der Helmholtzsche Kobaltversuch mu.Bte als Funktionspriifung unbefriedigt bleiben, solange seine Bedingungen nicht den physiologischen Besonderheiten der menschlichen Optik angepa.Bt und von Vorstellungen diktiert waren, die sich allzu eng an die Optik kiinstlicher Geriite anlehnte. Erst die genauere Kenntnis von der Bildbildung und von den Vorziigen der menschlichen Linsenbrechung, die nicht allein vom Standpunkte der Dioptrik, sondern nur im Zusammenhang mit der selektiven Fiihigkeit der Netzhaut und ihrem Verhiiltnis zur Strahlungsintensitat in Erscheinung treten und zu beurteilen sind, schuf die Voraussetzung, diesen Versuch entsprechend zu modifizieren. Wird die verwirrende Zerrissenheit farbiger Erscheinungen durch einfache, Ieicht deutbare Farbbilder ersetzt, zeigt sich die Genialitiit des Helmholtzschen Versuches in ihrer vollen Bedeutung. Die durch ihn ermoglichten Ergebnisse sind zwar subjektive, stehen aber objektiven nahe und sind als der Ausdruck tatsiichlich vorhandener Brechungsverhiiltnisse des Auges zu werten, deren Verschiedenheit von den zu erwartenden nicht der «Unsicherheit» der subjektiven Priifung, sondern individuell verschiedenen zentral bedingten nervosen Impulsen zuzuschreiben ist. Summary. The Helmholtz Cobalt experiment is not satisfactory as a test of function as long as its conditions are not adapted to the physiological peculiarities of the human optic; and as long as it follows too closely the dictates of artificial instruments. Only the most intimate knowledge of the formation of an image and the advantage of the lens refraction in man, both of which have to be taken into account, not only from the point of view of dioptric but, too, in conjunction with the selective capabHity of the retina and its refractive intensity-enable us to modify this experiment. The geniality of Helmholtz' experiment can be seen in true per-

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R o .6 l e r, Vom Helmholtzschen Kobaltversuch

spective if the chaotic multiplicity of coloured phenomena is replaced by simple and understandable images. The results are subjective only, but are nearly correct objectively and express the true refractive state of the eye, the difference of which is not due to the uncertainty of a subjective examination but due to individual central nervous impulses.

Resume. Le test de Helmholtz restait une epreuve fonctionnelle insuffisante tant que ses conditions se rattachaient trop a l'optique instrumentale et ne s'adaptait pas aux particularites physiologiques de celles de l'homme. Les conditions permettant de modifier ce test ont ete creees par la connaissance exacte de la formation des images et des avantages de la refraction du cristallin. On ne peut juger seulement du point de vue de la dioptrique, il faut le faire surtout en relation avec les facultes selectives de la retine et leurs rapports avec l'intensite du rayonnement. La genialite du test de Helmholtz prend toute sa signification quand on remplace !'inextricable morcellement des phenomenes colon~s par des' images lumineuses simples et facHes a comprendre. Bien que subjectifs, Ies resultats qu'il permet sont proches de l'objectivite et expriment des conditions de refraction qui existent reellement dans l'reil. Les differences ne proviennent pas de !'incertitude de l'epreuve subjective, mais des variations individuelleo;; de !'impulsion nerveuse centrale.

Ophthalmologica

Zeitschrift fiir Augenheilkunde • Journal international d'Ophtalmologie International Journal of Ophthalmology Redactores: A. BROCKNER-Basel und E. WEVE-Utrecht

Basel (Schweiz)

S. KARGER Separatum Vol. ll8, No. 3 (September 1949)

New York Printed in Switzerland

Einige Worte zur Oguchischen Krankheit. Von MAXIMILIAN SALZMANN (Graz). Herrn Professor Dr. Josef Meller zum 75. Geburtstag gewidmet.

Die Mitteilung von ten Doesschate iiber den ersten Fall von Oguchischer Krankheit in den Niederlanden in Band 108 dieser Zeitschrift hat mir ein Erlebnis meiner Assistentenzeit an der Klinik von Fuchs in Wien wieder ins Gedachtnis gerufen. Ein Erlebnis muB ich es nennen, denn ich kann mich nicht entsinnen, daB mir irgendein anderer interessanter oder neuer Befund am Augenhintergrund einen solchen Eindruck gemacht hatte wie dieser. Im Jahre 1892 suchte Leon Sch., 22 Jahre alt, das Ambulatorium auf, weil er abends nicht gut sehen konne. Die Sehpriifung ergab normale Sehscharfe nach Korrektion einer leichten Myopie (rechts 0,75, links 1,25). Urn so iiberraschender war der Augenspiegelbefund. Die ZentralgefaBe waren in bezug auf Verzweigung, Verlauf und Kaliber durchaus normal, auf der Papille zeigten sie auch ihre normale rote Farbung; sowie sie aber auf den bedeutend hellern, stark gelbliches Licht reflektierenden Fundus iibertraten, nahmen sie eine auffallend dunkle, schwarzrote Farbung an, so daB Venen und Arterien kaum zu unterscheiden waren. Dabei war keine Niveaudifferenz erkennbar. Vorher hatte ich Gelegenheit gehabt, allerlei Tieraugen zu ophthalmoskopieren. Die Eigentiimlichkeiten des Tapetum lucidum, wie es bei Raubtieren und anderen vorkommt, und sein Einflu.6 auf die Farbung der NetzhautgefaBe waren mir so wohlbekannt, daB ich den Eindruck nicht loswerden konnte, es Iagen in diesen Augen ahnliche Verhaltnisse wie bei einem Tapetum lucidum vor. Die wenigen Zeilen in einem meiner Notizbiicher, die iiber diesen Fall schriftliche Kunde geben, tragen als Diagnose den Vermerk «Tapetum in oculo humano?». Ich stand damit vor einem Ratsel, das ich nicht losen konnte. Ich weiB nun nicht mehr, war es der Andrang der Patienten, oder war es die Ratlosigkeit vor einem Befund, der dem Menschen und den Primaten iiberhaupt vollig fremd ist, was mich verhindert hat, mich naher mit dem Fall zu beschaftigen. Die Ophthalmologica, Vol. 118, Nr. 3 (September 1949)

10

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S a 1 z m a n n • Einige Worte zur Oguchischen Krankheit

Hoffnung, eine Losung dieses Ratsels durch andere, ahnliche Falle zu finden, hat sich als triigerisch erwiesen. Ich babe weder diesen Patienten noch sonst etwas Ahnliches je wieder gesehen. Heute besteht fiir mich kein Zweifel, daB ich damals einen Fall von Oguchischer Krankheit vor mir gehabt babe. Die erste Abbildung, die Oguchi selbst in Graefes Archiv Band 81 bringt, zeigt die dunkle Farbung der NetzhautgefaBe sehr deutlich, aber nicht den Unterschied zwischen den schon roten GefaBen auf der Papille und der schwarzlichen Farbung auf dem Fundus. Die Abbildung bei ten Doesschate zeigt auBer der schwarzlichen Farbung der GefaBe selbst auch noch GefaBschatten. Auch andere Autoren beschreiben das plastische Aus,' vor, weil er zum primiiren Glaskorper gehort. Bei der Untersuchung im Nitralicht scheint er meist optisch leer, wiihrend die Mikrobogenspaltlampe mit starken Vergro.Berungen Strukturen erkennen lii.Bt. Der Nachweis ist am einfachsten nach Starextraktion in der Kapsel, schwieriger bei vorhandener klarer Lins·e, nur selten moglich nach Extraktion aus der Kapsel. Unter gewissen Umstiinden gelangt der Glaskorper in die Vorderkammer: Die erste Moglichkeit ist ein operatives Mi.Bgeschick vor allem bei der Staroperation, das allerdings desto seltener wird, je konsequenter Akinesie, retrobulbiire Einspritzung und Dammerschlaf verwendet werden. Die genannten Ma.Bnahmen in Verbindung mit Anhebung der Lidhalter oder des Sperrers und die Anlegung mehrerer Ziigelniihte ermoglichen ja sogar bei Linsenluxation noch oft die Ausziehung ohne Glaskorperverlust. Ist nun aber doch der Glaskorper in die Kammer oder sogar nach au.Ben getreten, so ist man erstaunt, wie rasch das Auge meistens diesen Zwischenfall iiberwindet. In der Reg·el zieht sich der Glaskorper sehr bald wieder in seinen natiirlichen Raum zuriick, oder er wird vom Kammerwasser dorthin zuriickgedrangt. Meist wirken dabei wohl mehr oder weniger intensive entziindliche Schrumpfungsprozesse mit. Nur in sehr seltenen Fallen heilt der Glaskorper zwischen den Wundlippen ein und fiihrt zu bleibenden Storungen. Dabei bleibt eine Verziehung der Pupille hoheren Grades wohl nie aus. Von einem bleibenden Vorfall in die Vorderkammer kann man aber wohl fast nie sprechen. In der Pupillenebene entsteht eine hellgraue Grenzmembran, die nicht selten wie ein Nachstar discidiert werden mu.B. Zweitens finden wir nach Traumen, und zwar meistens nach stumpfen ohne Perforation, die Linse luxiert oder subluxiert, wobei sich der Glaskorper als faseriges, geschichtetes graues Gebilde, in das meist zahlreiche Pigmentkliimpchen eingelagert sind, zwischen Linse und Pupillenrand vorschiebt. Der Ungeiibte iibersieht ihn

des GlaskiirpervorfaHs in die Vorderkammer

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oft, wenn er nicht mit schmalem, hellem Biischel jene Stellen des Pupillenrandes absucht, die einen schwarzlichen Raum zwischen der Linsenkapsel und dem Saum aufweisen. Dieser Raum ist nicht, wie es bei fliichtiger Betrachtung scheinen ki:innte, optisch leer, sondern zeigt die genannten Strukturen. Schone Abbildungen finden sich bei Vogt und Comberg. Linsen- und Irisschlottern diirften selten fehlen. Die betroffenen Augen sind immer glaukomgefiihrdet, auch wenn der Druck zunachst niedrig ist. Eine stete Kontrolle der Patienten ist erforderlich. Eine Reposition des Vorfalls mit konservativen Mitteln gelingt nicht. Die Drucksteigerung winl meist durch die Annahme ,einer Dbersekretion von Kammerwasser erklart, die durch die Zerrung der luxierten Linse verursacht wird. Man ki:innte sich auch vorstellen, daB der Fliissigkeitsstrom durch die Pupille versperrt wird, weil auf der einen Seite die Zonula durch die verschobene Linse zusammengepreBt wird, wahrend auf der andern der vorgefallene Glaski:irper den Weg verlegt. Die Behandlung der Wahl ist die Cyklodialyse. Sie gerade andert aber an dem Prolaps und der Linse nichts, sondern verbessert den AbfluB. Es scheint daher naheliegend, fiir die Mehrzahl der Faile eine Dbersekretion anzunehmen. Wenn man, wie manche Autoren, geneigt ist, die Wirkung der Cyklodialyse in einer Atrophie des Ciliarkorpers zu suchen, so wiirde die gleiche Erklarung sich aufdrangen. Die kasuistische, z. T. recht alte Literatur findet man bei Jess und Lauber. Haitz unterscheidet grundsiitzlich 2 Formen von GlaskorpervorHillen in die Vorderkammer: erst ens solche, bei denen die Grenzschicht zerrissen ist, und zweitens solche, bei denen sie erhalten blieb, und wo sie nur gedehnt und vorgetrieben ist. Nur fiir diese letzteren treffe die Bezeichnung «Hernie» zu, da nur bei ihnen ein wirklicher Bruchsack vorhanden ist. Dieser kann u. U. eine besondere Rolle spielen, wenn, wie Beobachtungen von Bliithe, H. H. Elschnig und Vogt ergaben, im Bruchsack ein Hyphaema lange Zeit besteht. Dieser liegt dann nicht am Boden der Vorderkammer, sondern vor oder z. T. auch hinter der Pupille. Auch Cholesterinkrystalle ki:innen sich so ablagern (Cavka). Wagenmann fand histologisch auf dem in den ZonulariB vorgedrangten Glaskorper von der lrisnarbe am Ciliaransatz an his zur Linse hin eine Lage von Endothelzellen. Unter der Endothelschicht lag die Andeutung einer neugebildeten Grenzhaut. Dieser Befund ist nun leider bei einem offenbar recht schwer verletzten Auge

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V e 1 h a g e n , Die klinische Bedeutung

erhoben, bei dem eine nicht unerhebliche Wundentziindung anzunehmen ist. Wiirde sie einen regelmaBigen Befund wiedergeben, so ware wenigstens fiir altere Falle die von Haitz gernachte Unterscheidung der echten und unechten Hernien nicht rnehr durchzufiihren. Sie ·erscheint aber doch recht zweckmaBig. Vannas schlagt die Bezeichnung einfache und kornplizierte Glaskorperhernie vor. Er sah nie, daB sich eine einmal zerstorte Grenzhaut wiederherstellte, mit andern Worten: cin neuer Primarraum bildete sich nicht. Es kam aber vor, daB nach intrakapsularen Operationen die Grenzhaut noch in spaterer Zeit ohne erkennbaren Grund und ohne klinische Folgen aufplatzte. Die Mitteilung von Paula-Santos ist rnir !eider nur irn Referat zuganglich. Er vermutet eine Neubildung der Membran durch kolloidale Grenzbildung. Es miiBte aber nachgewiesen werden, daB hier keine Verwechselung der alten Grenzschicht, also der hinteren Grenz·e des Primarraumes mit einer neugebildeten Grenzmembran, vorliegt. Die dritte und haufigste Ursache einer Glaskorperhernie in die Vorderkamrner ist die N achstardiscission. Eine solche verursacht natiirlich nur unechte (komplizierte) Hernien. Hier drangt sich der Glaskorper teils zapfen-, teils pilzformig oder in ganz unregelmaBiger Gestalt in die Vorderkammer. Meist wird der Vorfall Ulll so gr6Ber sein, je gr613er der Schnitt war und je rnehr im Glaskorper gewiihlt wurde; aber Gomberg sagt mit Recht, daB man auch durch gr6Bte Vorsicht bei der Operation das Ereignis nicht verhindern konne. Auch ich kann das nur bestatigen, trotzdern ich, woriiber ich an anderer Stelle berichtet habe, die Discission mog]ichst stechend und nicht schneidend oder reiBend, also ganz besonders vorsichtig ausfiihre. Die Entstehung einer Glaskorperhernie ist meistens klinisch gleichgiiltig; drei Komplikationen sind aber moglich: Die bekannteste ist die Drucksteigerung, iiber dercn Haufigkeit die Angaben schwanken. Magitot bezeichnet sie zwar nicht als regelmaBig, aber doch als haufig. Lopez fand sie fast immer, Pinto in 2%, Kuhnt in ~% der Faile. v. Hess sah sie relativ haufig, bevor er seine basale Iridektomie einfiihrte, spater nur noch selten. P. Knapp beschreibt 30 Faile. H. Knapp hatte nach Discission 2% Glaukome, die Iridektomie notig mach ten, und 1%, die durch Miotica geheilt wurden. Seefelder fand keine Beziehung dazu, ob und in welcher Weise iridektomiert wurde. Die wesentliche Ursache der Drucksteigerung suchten die Autoren zunachst in der Quellung zuriickgebliebener

177

des Glaskorpervorfalls in die Vorderkammer

Rindenmassen. Dieses Vorkommnis laBt sich vermeiden und muB auch vermieden werden, da man die hintere Kapsel nicht durchschneiden soU, ehe alle Rindenmassen im Pupillenbereich aufgesaugt sind, wenn man das optische EI'gebnis nicht gefiihrden will. Jede Vermengung von Glaskorper mit der Rinde verzogert die Aufsaugung, die nur im Kammerwasser rasch und vollstandig erfolgt. Viele Wundstare, wo die Linse doppelt perforiert war, zeigen, daB der Glaskorper meist gar nicht oder nur in sehr Ianger Zeit die Rindenreste beseitigen kann. Man findet Drucksteigerung nach Discission, aber auch in solchen Fallen, wo nur ein einfacher Membrannachstar durchschnitten wurde. Als Ursache dachte man wieder an eine Reizung des Ciliarkorpers durch Zerrung oder auch der Iris durch Beriihrung mit Instrumenten. Magitot vermutete auf Grund seiner Versuche an Katzen unter Chloralose oder Curare, daB es sich hier urn einen typischen Axonreflex (Pseudoreflex) im Sinne Langleys handle, bei dem der Impuls nicht iiber das Zentralnervensystem geht. Die Tiere bekamen bei kurzer Reizung der Iris mit der Manometerkaniile sogleich Drucksteigerungen auf iiber 50 mm Hg. Fiir manche Faile ist es offenkundig, daB eine Iritis leichtesten his heftigsten Grades vorliegt, die zu Synechien mit dem Nachstar oder auch dem Glask6rper fiihrt. Sogar Napfkucheniris kann entstehen, so daB Transfixion oder Iridektomie erforderlich wurde. In andern, besonders interessanten Fallen zeigt die Spaltlampe, daB der Glaskorpervorfall die ganze Pupille verstopft und wie ein Pilz daraus in die Vorderkammer vorspringt. Von Pereira, Urbanek, Seefelder und Hudson wurde beobachtet, daB der Druck sank, sobald die Pupille weit wurde, und stieg, wenn sie sich verengte. Offenbar verstopfte der Prolaps bei enger Pupille dem Fliissigkeitsstrom den Weg. Es war dabei gleichgiiltig, ob es sich urn komplizierte oder einfache Hernien handelte. Wenn Seefelder sagt, daB Voraussetzung zu diesem Vorkommnis ein besonders konsistenter Glaskorper sei, wiihrend es nicht eintreten konne, wenn er total verfliissigt sei, so kann man dem aus theoretischen Grunden wohl nur bedingt beipflichten. Aus den zahlreichen neuen Mitteilungen iiber die hintere Glaskorperablosung wissen wir doch, daB eine sog. Glaskorperverfliissigung doch im Wesen darin besteht, daB das Kolloid sich entmischt, und zwar so, daB die faserbildende feste Masse sich nach vorn hinter der Linse zusammenzieht wie ein in der Glask6rperbasis hinter dem Ophthalmologica, Vol. 118, Nr. 3 (September 1949)

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178

V e ~ h a g e n , Die

klini~che

Bedeut11111g

Ciliarkorper aufgehangtes Trommelfell (natiirlich nicht so gespannt wie dieses), daB es aber doch hinter der Linse immer noch eine Fasermasse gibt. Wir wollen hier nochmals wiederholen, daB wir die Frage nach der Natur der Strukturen insoweit offenlassen wollen, daB wir auch echte Faserbildungen, besonders in kranken Augen, fiir moglich halten. Bei einer Discission konnten nun auch bei einem sehr «verfliissigten» oder «entmischten» Glaskorper ziemlich feste Massen in die Pupille treten und dort stranguliert werden. Lauber halt es allerdings nicht fiir erwiesen, daB der Glaskorper fiir Kammerwasser undurchgangig ist, wenn nicht entziindliche Veranderungen vorliegen, will aber den Gedanken nicht grundsatzlich ablehnen. Nach intrakapsularen Extraktionen, bei denen der Glaskorper in die Vorderkammer tritt, sind Drucksteigerungen selten, aber z. B. von Pereira beschrieben. Mir ist ein eigener Fall nicht erinnerlich. Die Glaskorpergrenzhaut wolbt sich zwar oft weit vor, doch ist dies wohl meist deshalb unschiidlich, weil die Pupille frei spielen kann, da ja bei der intrakapsularen Extraktion die Neigung zur Synechienbildung nur sehr gering ist. Pillat beobachtete, wie bei Mydriasis die Hernie zuriickwich. Als Behandlung der Drucksteigerungen empfiehlt Elschnig bei Iritis Atropin und Eisbeutel, bei blassem Auge Miotica und Wiirme, bei Wirkungslosigkeit der Medikamente Punktion der Vorderkammer und bei Napfkucheniris Transfixion. Fiigen wir noch einen Versuch mit subconjunctivaler Einspritzung von Kokain-Suprarenin oder mit Eintraufelung von Glaukosan hinzu, so ist wohl nicht mehr dazu zu sagen. Nach F. Fischer ist es, was nach dem Gesagten durchaus einleuchtet, moglich, daB Miotica durch Abschniirung des Prolapses gerade einen Druckanstieg herbeifiihren konnen. Pillat hat aber Bedenken gegen eine so mechanistische Auffassung. Eine erhebliche, allerdings im Schrifttum, soweit es mir noch zuganglich ist, kaum beachtete Komplikation der Glaskorperhernie ist die sekundiire Hornhauttriibung, die in ihren Folgen eigentlich gefahrlicher ist als die Drucksteigerung, die sich meist Ieicht beherrschen laBt. Wenn sich der Glaskorper langere Zeit der Hornhaut anlagert, so quillt sie dort auf und triibt sich. Man sieht dies z. B., wenn der Glaskorper in eine Starwunde einheilt oder sich anlagert. Von der Wunde aus zieht eine breite faltige Triibung nach dem Zentrum, die das Sehen auBerordentlich stark beein-

179

des Glaskorpervorfalls in die Vorderkammer

trachtigt. Haufig wird die Triibung im Laufe der Zeit immer groBer. Noch eindrucksvoller ist der Vorgang, wenn nach einer Discission oder Verletzung eine umschriebene Anlagerung entsteht. Im besten Faile entsteht ein umschriebenes kleines Leukom, dessen Triibungsbereich aber gr6Ber ist als die Fiache der ursachlichen Adharenz; sehr oft aber entwickelt sich eine sehr groBe progressive Triibung, in deren Bereich die Hornhaut rauchgrau his milchig und stark verdickt ist. Die Descemet zeigt Falten, das Epithel Unebenheit und Blasen. Wenn der ProzeB sich selbst iiberlassen bleibt, so erfolgt eine vorwiegend tiefe Vascularisation. Die GefaBe pflegen nicht so zahlreich zu sein wie bei einer Keratitis parenchymatosa und bilden kaum die typischen Besenreiser. Die beschriebene Komplikation ist bei Erwachsenen nicht ganz selten, bei Jugendlichen, vor allem bei Kindern, nach Staroperationen aber offenbar hiiufiger, als man zunachst annehmen mochte. Bei der Untersuchung der bier betreuten Blinden und Sehschwachen konnte ich in kurzer Zeit 10 Falle von Operation des kindlichen Stars und zwei von Altersstal' finden, in denen derartige sekundare Hornhauttriibungen vorlagen. Die Kranken wissen nichts anderes anzugeben, als daB sie vor Jahren wegen angeborenen Stars operiert wurden, und daB es dann spater wieder schlechter geworden sei. Oft zeigt das andere Auge den Zustand nach erfolgreicher Operation, oder es ist enukleiert. Es handelt sich nicht urn sekundare Glaukome mit degenerativen glaukomat6sen Hornhautveriinderungen, die davon wohl zu unterscheiden sind. Man muB wohl annehmen, daB sie nach erfolgreicher Discission entlassen wurden und auBer Beobachtung blieben, his schon nichts mehr zu bessern war. Man muB sich daher zur Regel machen, jeden Discidierten, vor allem jedes discidierte Kind, vor der Entlassung mit der Spaltlampe daraufhin zu untersuchen, ob Glask6rperadhiirenzen vorliegen. 1st dies der Fall, so k6nnen Komplikationen verhindert und zum Teil auch wieder gebessert werden, wenn man die Kammer punktiert und Luft einbliist. In einer Aussprachebemerkung warnt Thiel vor Operationen des jugendlichen Stars, die zu einer Glaskorperanlagerung fiihrcn konnen, da die Gefahr einer spateren Schrumpfung der Glask6rperstrange mit Drucksteigerung und sekundarer Netzhautablosung besteht. Jess beschreibt die «vordere Glaskorpersynechie», ohne jedoch auf ihre Gefahren einzugehen. Neben den zwei beschriebenen Komplikationen der Glaskorper12'

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V e 1 h a g e n , Die klinische Bedeutung

hernie tritt die dritte zuriick, namlich die Sehstorung durch den Vorfall. Man erlebt komplikationslos operierte und geheilte Falle mit vollig normalem Spiegelbefund, bei denen das Sehvermogen nur 6/8 oder noch weniger betragt, und wo als einzige Erklarung eine Glaskorperhernie in Frage kommt. Mein Oberarzt, Dr. Emmrich, wird in einer besonderen Mitteilung die optischen Verhaltnisse bearbeiten, die bei der Glaskorperhernie vorliegen. Man wird auch daran denken miissen, daB die durch das Pupillenspiel gezerrte Hernie ihrerseits den Ciliarkorper reizen kann, wodurch vielleicht eine EiweiBvermehrung im Kammerwasser eintreten konnte.

Zusammenfassung. Glaskorpervorfall in die Vorderkammer entsteht durch Komplikationen bei Operationen, perforierende und vor aHem auch nichtperforierende Traumen und Nachstardiscissionen. Man hat zu unterscheiden zwischen echten, unkomplizierten, und unechten, komplizierten Hernien. Bei ersteren sind die Grenzhaut und der Primarraum erhalten, bei letzteren nicht. Die klinische Bedeutung der Vorfalle besteht in den Gefahren der Drucksteigerung, der sekundaren Hornhauttriibung und der Sehstorung. Die Behandlung der Drucksteigerungen ist zunachst konservativ, je nach Lage des Einzelfalles mit pupillenverengenden oder -erweiternden Mitteln, eventuell auch operativ mit Vorderkammerpunktion, Transfixion oder Iridektomie, wenn es sich urn entziindliche Falle handelt, sonst mit Cyklodialyse. Die Behandlung und Verhiitung der Hornhauttriibungen besteht in Vorderkammerpunktion und Lufteinblasung. . Beobachtung und genaue Untersuchung aller Discidierten, namentlich der jugendlichen, ist erforderlich. Summary. Prolapse of the vitreous body into the anterior chamber occurs through complications after operations, perforating and non-perforating injuries and post-cataract discissions. One must differentiate between real, uncomplicat·ed, apparent and complicated hernia·s. In the first cases the membrana limitans remains, in the second it does not. The clinical importance of these cases lies in the danger of increased tension, secondary opacities of the cornea and damage to sight. The treatment of increased tension is at first conservative, according to the individual case with dilating and decreas.ing of the pupil, if necessary also operative with puncture of the anterior chamber; in some cases transfixion and irridectomy

181

des GlaskorpervorfaHs in die Vorderkammer

or cyclodialysis. The treatment and prevention of corneal opacities consists in puncture of the anterior chamber and the introduction of air. Careful attention and examination in all cases particularly in the young is necessary. Resume. La protrusion du vitre dans la chambre anterieure represente une complication d'operations, de traumas perforants et surtout non-perforants, de discissions de cataractes secondaires. II faut distinguer les hernies vraies non compliquees, des pseudo-hernies compliquees. Les premieres ont conserve leur limitante et leur emplacement primitif, mais pas les dernieres. La signification clinique de ces hernies reside dans le risque d'augmentation de la tension intra-oculaire, du trouble secondaire de la cornee et du trouble de la vision. Le traitement de !'hypertension intra-oculaire sera d'abord conservateur, avec des miotiques ou des mydriatiques selon le cas particulier, eventuellement aussi operatoire avec ponelion de la chambre anterieure, transfixion ou iridectomie quand il s'agit de cas inflammatoires, sinon avec cyclodialyse. Le traitement et la prevention du trouble de la cornee consistent en ponction de la chambre anterieure et insufflation d'air, observation et examen exact de tons les discisses, en particulier des jeunes.

Literatur. Baurmann, M.: Graefes Arch. 117, 311 (1926). 86, 105 (1931). -

Bliithe:

Kl~n.

Mob!.

f. A.

Cavka, V.: Lijecnicki vjesnik 50, 403 (1928) (ref. Zbl. ges. 0.

20, 815 [1929]). - Comberg, W.: Ber. D. Ophth. ~s. 43, 259 (1922), u. Klin. Mob!. f. A. 72, 692 (1924). - Elschnig, H. H.: Klin. Mohl. f. A. 80, 200 (1925.). - Fischer, F.: Zschr. f. A. 88, 343 (1936). - Haitz: Kiin. Mobl. f. A. 86, 105 (1931). - He{J, C.: Pathol. u. Ther. des Linsensyst. Hdb. Graefe-Samisch, 3. Aufl., Leipzig, Engelmann 1911. - Hudson: Zit. bei Lauber. - Je{J, A.: Kz. Hdb. d, Ophth. Bd. V, S. 366, Spring,er, Ber1in, Wien 1930. - Knapp, H.: Arch. f. A. 30, 1 (1895).- Knapp,P.: Zschr. f. A. 48, 19 (1922).- Magitot,A.: Ann. d'ocul. 164, 897 (1927), u. 165, 1 (1928). - Paula-Santos, P.: Arch. d'Opht. 53, 876 (1936) (ref. Zbl. ges. 0. 38, &34 [1937]). - Pereira, R. F.: Arch. oft. Buenos A. 9, 115 (1934), u. 11, 409 (1936). - Pillat, A.: Zschr. f. Augenhk. 88, 343 (1936).- Purtscher, E.: Graefes Arch. 144, 669 (1941).- Saint-Martin, M.: 43e Congr. fr. d'opht. Paris 1930 (ref. Zbi. g·es. 0. 25, 435 [1931]). - Salzmann: Anatomie u. Histologic d. mensch!. Augapfds, Leipzig u. Wien 19•12. - Seefelder, R.: Zschr. f. Augenhk, 79, 212, (1932). - Thiel: Klin. Mob!. f. Augenhk. 83, 350 (1929). - Urbanek: Zschr. f. Augenhk. 54, 164 (1925).- Vannas, M.: Klin. Mob1. f. Augenhk. 89, 318 (1932). - Wagenmann, A.: Verletzungen d. Auges I, Hdb. d. 0. Graefe-Samisch, 2. Aufl., Engelmann, Leipzig 1910. Weill, G.: Zit._ bei Saint-Martin.

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Klinische J\!IonatsbUitter f'iir Augenheilkunde

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Zyklodialyse bei seichter Vorderkammer von

Dr. Th. Birnbacher Wien

Sonderabdruck aus Klinische Monatsblatter ftir Augenheilkunde 1949. 115. Band. 4. Heft Redigiert von Prof. Dr. R. T hie I, Frankfurt (Main) Prof. Dr. W. Stock, Tiibingen, Prof. Dr. A. Franceschetti, Genf Verlag von Ferdinand En k e, Stuttgart

STUTTGART HOFFMANNSCHE BUCHDRUCKEREI FELIX KRAIS

LIII.

Zyklodialyse bei seichter Vorderkammer Von Dr. Th. Birnbacher, Augenarzt in Wien

H errn Professor Dr. J. Meller zum 75. Geburtstag gewidmet

Heines Zyk1odialy·se hat, anfangs mit Zuriickhaltung betrachtet, durch die Empfeh1ung von Me 11 e r und spiiter Sa 1 us immer mehr Ank1ang gefunden, so class. ·sie a us unserem operativen Rustzeug gegen das G1aukom nicht mehr wegzudenken ist. Techni.sch sehr leicht ausfiihrbar, gibt sie be.i richtigem V orgehen fast nie Anlass zu Komplikationen. Die Wirkung ist gut und bei richtiger Auswah1 der Fiille auch dauerhaft. In den 1etzten J ahren bin ich beim chronischen, nicht kompensierten G1aukom mit erhohtem Druck zwischen den Anfiillen allerdings immer mehr zur Trepanation nach E 11 i o t iibergegangen, dessen Dauerwirkung noch verliisslicher i.st. Seit der Einfiihrung der pal'enteralen Eiweisstherapie, der Sulfonamide und namentlich des Penicillins haben wir kaum einen Grund mehr, die ohnehin recht seltene, meist auf die V orderkammer beschriinkte Spatinfektion zu fiirchten. Im folgenden will ich iiber einen Fall berichten. der mir geeignet erschien, die Indikationsstellung fiir die Zyklodialyse noch strenger zu umgrenzen. Vor 10 Jahren suchte mich eine 70jahr., sonst gesunde Patientin auf, die tiber Sehstiirungen am linken Auge klagte. Es hestand ein kompensiertes Glaucoma chronicum beiderseits. Pat. ])at niemals Anfalle gehabt oder auch nur Regenbogenfarben gesehen. A.m linken Auge war der Visu·s 6/12, es hestand eine mitteiliefe glaukomatiise Exkavation mit randstandigcr Knickung und Nasalverdrangung der Gefasse. Das G-esichtsfeld zeigte die fur Glaukom typische sektorenfiirmige Einschrankung von nasal oben. Der Aw;fall reichte ziemlich na.he an den

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Fixierpunkt heran. Die Tages~ Versuche bereehtigt crschcinen, das V.erfahren zur Messung des A ngcn-

Abh. I. Schematisc h c Skizzc dc.s nc ucn 'l'onome tcrs

Abb.

~ - P rii z isio nstoi1omet e ~

inn cnrlruckc~ zu verbessern. Dabei sollen die \Vi:m~ ehe des Unte rsuehers unrl aueh des Untersuchten berUcksichtigt werden. S ie lassen sich et"·a in folgend e PunktP zusarnmenfassen: 1. }~s sollte moglieh sein, den Druck im Sitzen zu mes>en . :l. Das Sprei zen der Augenlider soil vermieden werdcn . :J. Es soll womoglich kein ~[etallt eil mit der Hornhau.t in Bertih mng kommeu. 4. Dcr Arzt soll rasch und genau den Druck ablesen kiinnen , ohne den Bliek Yom unters uchten Auge abwenden zu mi.issen . D ie Erfi.illung all dieser Forderungcn i~t durch kleine Verhesserunge n nieht mogiich, s on dern nur durch Anwendung eineo neuen Prinzipes. N ach entspr.echend en Vor arbeiten und praktischen Ver-s uchen wurde ein Tonomete r entwiekelt, Jas sich in s,einer Anwendung etwa mit einern P endel Yergleichen !ii.sst. J,;inc ld eiue, rein .schernatisch gehaltene Skizze (Abb. 1) Lisst dies am besten crkennen. Dcr Ua,nllg riff A t ri.q;t das A.ehse nlager B. Er bertihr t llic tibrigen Teile des )fe ss~ ins trumc!l tcs sons t an keincr Ste lle. Das Gewicht C wi rd an die Ho rnhaut angc legt. Es crz eu ~t llot·t cine Delle, dercn Ticfe du rch die Stellun g des Gewichtcs zu r Gabe l D gemessen w erdcn ~lonatsbliittc r

flir Augcnllcilkund e J!H9. 11 3. BrL

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Arthur Fleischanderl

kann. Dieser 'l'eil D ruht mit seinen zwei Enden ebenfalls auf der Hornhaut. und zwar in einem solchen Winkel, dass der Drehpunkt B genau senkrecht tiber der Hornhautkuppe des Auges liegt. (Die Drehungsachse befindet sich dann 11 em tiber dem Auge, normalerweise :;:erade oberhalb der Grenze des Haaransatzes.) Bei der endgtiltigen Gebrauchsausfiihrung des 'l'onometers ist di·es•es Prinzip nicht mehr sofort erkennbar. Die Gabel ist zu einem Mantel umgebildet, der aile beweglichen Teile, darunter auch die Triigerarme des Griff6s, umhtillt. Das Gewicht ist verschieblich am Rticken des Instrumentes angebracht. Zeiger und Lot sind von heiden Seiten sichtbar. Beim Gebrauch wird dte Hornhaut von 3 Ansatzstiicken aus nichtmetallischem Material bertihrt. Der mittlere abgerundete Stift ragt in der Ruhestellung etwas vor. Er wird zentral an die Hornhaut angelegt, sodann wird durch eine kleine Bewegung des Griffes nach d·em Auge zu die Hemmung des Mantelteiles auf einen kurzen Moment abgehoben. Nun ruben auch die heiden ausseren Stifte auf der Hornhaut, und es kann sogleich der AUJg.endruck an der Skala abgelesen werden. Da wahrend der ganzen Zeit der Mes•sung die Hornhaut sichtbar bleibt, kann man vorztiglich beobachten, ob die richtig•e Stellung beibehalten wird. Da.zu braucht das Oberlid nur wenig gehoben zu werden, so dass in der Lidspalte gentigend Raum ftir die 3 Stifte bleibt. Die Skala ist dabei so nahe an das zu untersuchende Auge verlegt, dass jederzeit bequem abgelesen werden kann. Urn die schon gelaufige Art der Auf.schreibung des Augendruckes nicht andern zu mtissen, wurden Zeigerausschlag und Gewichte so gewahlt, dass die gleichen Werte wie bei dem bisher tiblichen S chi tit z schen Instrument ~;ewertet werden ktinnen. Ebenso ist die Umrechnung auf Millimeter Quecksilbersaule an Hand ciner Kurve - gleich wie di·es bisher tiblich war - Ieicht mtiglich. Das Schiebegewicht kann auf 5,5 g, 7,5 g und 10 g eingestellt werden. Eine bedeutend erhohte Genauigkeit wird dadurcb err.ereht, dass jede Reibu.ng der Stifte praktisch ausgeschaltet wird. Da die Patienten bei einer derartigen schonenden Druckmessung n ur selten die Lider zukneifen, gentigt ftir gewohnlich eine einmalige Messung. Auch bei c;:rosster Unruhe des Patienten ist keine Verletzung der Hornhaut zu beftirchten. Durch die besondere Bauart erhalt dieses Instrument eine grosse Unempfindlichkeit gegen Stoss und Fall. Zur Reinigung nach Gebrauch ist ein Zerlegen dieses Tonometers nicht ntitig, da die Ansatze Ieicht mit einem Alkoholtupfer gesaubert werden konnen. Neben dj,esen ins Auge springend•en Vorteilen muss aber auch ein Nachteil in Kauf genommen werd.en. Es ist dies eine Loteinrichtung, um den Drehpunkt senkrecht tiber der Hornhautkuppe einzuste11en. In der Praxis hat sich ergeben, n kennt, dil' auch auf so objektiv erscheinende Vorgiinge wie RPIIexbewPgungen, Sekretion, Atmung. !Ierzaktion usw. ausgeiibt wPrden, der wird mit Ausdriicken wie objcktive und subjektive Untersnc!tung am Lebendigen vorsiehtiger sein. Dass die Kenntnis dcr Grundlageu des Binoknlarsehens fiir die niihere ii rztliche Beurteilung mancher nngewi:ilmlidter Vorgiinge ;rnr nieht cingehPncl genug sein kann, ergiht sich von selbst. Ic!t denke hier besonders an f.knd mi t \·ertau;;eh · t ern l\Ia rkenpn a r. c\ n ihn c.clt lol.l sieh die BP'timmnng de r \\.eitstrPitzahl (Freqnen z) an. Abb. 4. DiP Ver:mehsp c rson hattP jed L, dann wieder R < L sein kam1. Ob sich dabei R oder L auf Null vermindern konnen, so dass mit off en en heiden Augen rein monokular gesehen wiirde und die Formel R 1 oder L l lauten miisste, ist damit noch nicht ansgesprochen. Fiir das V~rhandensein des Wettstreites im normal natiirlichen Sehvorgang mlissen wir freilich immer Beweise heranziehen, die durch Differenzierung der heiden 8ehfelder (durch verschiedenfarbige Glaser) gewonnen werden, also auf kiinstlichcm W ege erfolgen. Wahrend dadurch einersei ts W ettstrei t a usgel(ist wird, ist andererseits auch binokulare Farbmischung moglich und diese beiden Grunderscheinungen haben zunachst zu einer betraehtlichen :M:einungsverschiedenheit zwischen II e 1m holt z und I-I e ring gefiihrt. Helmholtz, der die binokulare Farbmischung· uberhaupt nicht und auf keine \Veise beobachten konnte, glaubte, ahnlieh wie bereits 0. A. Rudolph i, dass auch im normalnatiirliehen 8ehen immer nur eimnal mit dem rechten, dann mit dem linken Auge gesehen wiirde; im Sinne der obigen Formel also der Zustand R = l im laufenden \Veehsel mit dem Zustand L 1 aufeinanderfolgen wiirde. Die Kontinuitat des

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binokularen Einfachsehens ~ei einem psychologischen Vorgange zu yerdanken. Hering andererseits, der die binokulare Farbmischung, allerdings erst unter bestimmten Voraussetzungen hervorrufen konnte, stellte die oben angegebcne Formel R L = 1 auf (Satz vom komplementliren Anteil beider Netzhaute am Sehfeld). Er nahm eine schon in den pcripheren Sehbalmen sich vollziehende lVIischung an. Man cinigte sich clann daruber, class in der Art, wie die lndi viduen auf die farbige Differenzierung Jer Sehfclcler rcagiercn. gTosse U ntersehiede bestun den. Dass die heiden Sehfelder auch ohne Induktion von aussen her (Kontnren oder Farhe) in einem Auf und Ab der Intensitat stehen, dafiir spricht zusatzlich die oben bP· s~hriebene Beobachtung, dass auch eine so geringgradige Differenz, wie wir sie durch komplementare Farbverstimmung beider Augen erreichen, einen \VPttstreit erkennen lasst.

Die individuellen Unterschiecle beziiglich des Wettstreitphiinomem si]l(l bisher nicht Gegenstancl einer besonderen Untcrsuchung gcwesen. Sie ergabcn ~ieh nur a us den verschiedcnen Selbstbeobachtungen zahlreicher A utoren. Das Ausmass der indi viduellen U nterschiede, wie ich sic bei mein en V ersuchspcrsonen und nach deren Angabcn annehmen muss, ist aber damit erst angedcutet. Denn bei ihnen handelte es sich ausschliesslich um J\Iensehen mit normalem, ja a usgezeichnetem Binokularsehen, wobei die beiclen Augen einander bildoptisch vollig gleichwertig waren. Mit grosser \V ahrscheinlichkci t diirfen wir erwartcn, class bei Anisometropen, Astigmaten usw. betdichtliche Abanderungen der bisher geschilderten Phanomene vorkommen. So hat kiirzlich Koch in einem internen Roferate angegeben, class clas Vorsetzen eines ganz schwachen Plusglases vor ein Auge genugt, urn es aus dem binokularen Sehakt auszuschalten und praktisch monokulares Sehen zu bewirken. Zweifellos stammen die in cler Literatur nieclergelegten individuellen Verschiedenhei ten bcziiglich des W ettstrei tes a uch zum Teil von Autoren, bei denen geringe Anisometropien bestanden haben. Das Ausmass der individuellen Unterschiede solltc jedenfalls weiter bearbeitet werden. 2. Ob wir nun schon einen \Vettstreit im kiinstlich unbeeinflussten, also natiirlichen Binokularsehen annehmen oder nicht, so kann es Joch keinen Zweifel geben, class die farbige Differenzierung oder die einseitige Darbietung von Konturen noch zusiitzlich einen Wettstreit auslost, der von den V erhiiltnissen bcim normal-natiirlichen Sehen verschieden ist. Der W ettstreit wird durch Eingriff in das normal-naturliche Sehen, wenn auch nicht erst ausgolost, so zumindesteus verstarkt, also beeinflusst. Das auffallendste Phanomen ist hier wohl die seit langcm bekannte Tatsachc, class die Frequenz des \Vettstreites mit Steigerung des U nterschiedes zwischen den beiden Far ben zunirnmt (Hering, Dawson). Hierher gehort dann aber weiter, class Konturen iiber Farbcn, gesattigte Farben iiber ungesiittigte Farben uberwiegen usw. Durch einseitige Reizung eines Auges wird also unzweifelhaft die Dominanz eines Sehfelcles bewirkt. Ich habe mich bei meinen Versuchen bemuht, zwischen einer solchen indm:ierten Dominanz und jener Dominanz zu unterscheiclen, die unabhangig von ihr und dcshalb wahrscheinlich auch schon im normal-natiirlichen Binokularsehen vorhanden ist. Diese sei der induzierten Dominanz als primiire Dominanz gegeniibergestellt. Dara~£, class differente Konturen ebenso zum \Vettstreit anregen, wie differente Farben, werde ich spatcr noch zu sprechen kommen. Gleiche Konturen aber regen zur Mischung an. Mischung wurde dann einer gleichzeitigen Verfretung beider Felder im binokularen Felde entsprechen, also der Formel R L. Als bestes Beispiel fiir dieses Mischungsphanomen kann wohl clcr Briefmarkenversuch gelten, wobei der Gegensatz zwischen den Erscheinungen bei ihm unci den en des Versuches II (Farbenmischung konturloser Felder) nicht unwesentlich sein di:trfte. Beim Briefmarkenversuch hatten wir niimlich zu Beginn imrner uncl durch Lingere Zeit den Zustand der Mischung, welchem erst spater cin \Vettstrcit

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BlO

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folgte. Es wurde oflen~ichtlich die Farbmischung durch die Darbietung der gleichen Konturen angeregt, andererseits aber cloch durch die verschieclene Fiirhung cler Konturen spiiter auch der \Vettstreit durchgesetzt. Bei der konturlosen Darbietung trat nach ganz kurzer Farbmischung so gut wie sofort ein lebhafter Farbwechsel ein, der sich erst spater verlangsamte und unter Umstanden von 1fischung gefolgt war. Die Mischung ist dabei sichtlich erleichtert durch die zunehmende Farbverstimmung, wodurch sich beide Felder (Rot und Gri1n) einer mittleren Farbe nahern. Offenbar ist die Verlangsamung der Frequenz im Ver~uch II dadurch ausgeliist. class die binokulare Verschmelzung mit Abnahme der Farbsattigung laufend leiehter wird. \Vir di.irfen nach dieser Gegeniiberstellung mit einigem Rechte annehmen, class auch im normal-nati.irlichen Sehvorgang sowohl Mischung, wir kiinnten fiir Mischung auch sagen: simultane Perzcption, wie Wettstreit m(iglich ist. Gleiche Farben, gleiche Konturen regen zur Mischung, nngleiche Farben und ungleiche Konturen zum Wettstreit an, wobei die Frequenz des Wechsels mit Erhohung der Differenzierung zunimmt. Der Briefmarkenversuch weist uns aber darauf hin, class die ideale Mischung nicht kontinnierlich aufrechterhalten werden kann. sondern rJa,,.s sich der \Vett.streit friiher oder spiiter durchsetzt. IIierher wiirde die Frage gehoren, ob es beim Wettstreite zum volligen Verschwinden eines der heiden Sehfelder aus dem binokularen kommen kann oder uicht. In dem Versuche II wurde so gut wie stets angegeben, class nach Hervortreten einer Farbe (z. B. Rot= rechtes Auge) diese noch gesattigter und clunkier wird, wenn die Versuchsperson das andere (linke) Auge schliesst. Das bedeutet aber, class vorher trotz star ken U eberwiegens des Rot (rechtes Auge) doch auch noch etwas Blau (linkes Ange) an dern binokularen Eindrucke beteiligt war. E in volliges Verdriingen des einen Feldes durch das andere, i m Sinn e do r F o.r mel R 1 ode r L 1, d i.i r f t e e s also w o h l n i c h t g e b e n.

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vVie ohen erwiilmt, dilrften auch hierin betriichtliche individnelle Unterschiede vor· kommen. Bei der einen Versnchsperson tiint sich die Mischfarbe durch den Wettstreit, also nur ein wenig nach der einen oder anderen Grundfarbe hin, wiihrend filr die andere Versuchsperson die Grundfarben lebhaft, ja nahezu gesiittigt hervortreten. Hierher gehiirt anch Fechner s (zit. nach Hofmann) paradoxer Versuch: Lit sst man das rechte Auge ein helles Feld beobachten und bewaffnet das vorliiufig geschlossene Iinke Auge mit einem Grauglase, BO tritt bei Oeffnung des linken Auges eine Verdunkelung des hellen Feldes ein. Fechner nannte den Versuch paradox, wei! trotz dem Hinzufligen einer, wenn auch miissigen Helligkeit doch eine Verdunkelung im binokularen Felde eintritt. In diesem Rahmen ist nur die Erkliirung niitig, dass eben das Sehfeld des geschlossenen Auges (Eigengrau der Netzhaut) geringeres Gewicht besitzt, wiihrend sein Sehfeld nach der Oefinung am Aufbaue des binokularen Feldes teil hat. Auch flir ein und dieselbe Person diirfte im Wettstreit also einmal viillige oder nahezu viillige monokulare Hemmung (vor allem bei Augenschluss) unter anderen Bedingungen nur eine relativ geringe, also nicht viillig ausschliessende Hemmung miiglich sein. Freilich steht Fe c h n e r s Versuch in nahezu diametralem Gegensatz zu der obigen Feststellung, dass ein dunkles Gelb und ein noch dunkleres Gran zusammen eine Mischung geben, die heller als die heiden Grundfarben ist. Miiglicherweise hat Fechner die Vcrdunkelung bei seiner eigenen Beob· achtung dadurch erzielt, dass durch Oeffnen des vorher geschlosscnen und damit ge· hemmten Auges eine voriibergehende Dominanz desselben eintrat. Anderenfalls miisste entweder Fechner s Versnch oder meine eigene, von zahlreichen Personen bestii.tigte HPobachtung falsch sein. Mit der Erscheinung wird die Fragc nach der binokularen Reizsummation ncuerdings aufgerollt. Sie wird fi.ir das dunkeladaptierte Auge heute zwar aligemein angenommen, scheint aber doch auch fi.ir das helladaptierte Auge im gewissen Sinne zu gelten. Das soll nati.irlich nicht heissen, class das binokulare Sehfeld sich durch Schliessen eines Auges auf die Halite verdunkeln wi.irde. W enn aber, wie oben ausgefi"thrt, die Mischung Gelb und Grau heller als die beiden Grundfarben ist, obwohl gran wesentlich dunkler ist als gelb, dann wird das

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Hellersein der Mischung wohl als Folge einer Summierung aufgefasst werden miissen. Es sei hier auf die bekannte Tatsache verwiesen, dass die binokulare Sehscharfe besser ist als die monokulare, wenngleich dies auch anders erklart werden konnte. 3. Schon oben wurde angedeutet, dass meine Versuche dazu dienten, die primare Dominanz eines Auges im binokularen Felde nachzuweisen oder wahrscheinlich zu machen. Es hat sich aber gezeigt, dass diese Dominanz mit derjenigen, wie man sie mit dem Bleistiftversuch (s. meine Arbeit iiber monokulare Dominanz) nachweisen kann, nichts zu tun hat. Mit Sicherheit kann jedenfalls gesagt Werden, dass der Bleistiftversuch oder ein ahnlicher Visierversuch keine Schliisse darauf erlaubt, ob eines der Sehfelder dauernd oder vorwiegend im binokularen Felde dominiert. Ich hatte meine Arbeit tiber monokulare Dominanz im binokularen Sehakt ohne naheren Einblick in die Literatur veroffentlicht und darf hier feststellen, dass ich mich nach Durchsicht derselben in weitgehender Uebereinstimmung mit ihr befinde. Insbesondere wird die Haufigkeit der mit dem Visierversuche gefundenen Rechtsdominanz allgemein mit etwa einem Drittel der Versuchspersonen [z. B. Banisher (3), Gahagan (9), Schoen (23)], ebenso auch der Einfluss der Refraktion auf die Dominanz tibereinstimmend mit meinen Anschauungen beurteilt. Analysieren wir noch einmal kurz das Ph an omen: ,Bleistift vor dem Licht": Die Versuchsperson hiitte den Bleistift mit der rechten Hand vor das beidiiugig fixierte Licht (1 m Entfernung), und zwar in die Visierlinie des rechten Auges geftihrt. Sie wtirde dann den Eindruck haben, dass der Bleistift vor dem Lichte stiinde. Das Licht wtirde gleichsam durch den Bleistift hindurchgesehen. Dazu ist es notwendig, dass das foveale Bild des rechten Auges, namlich der das Licht verdeckende Bleistift, der Hemmung anheim fallt, so dass im fovealen Bereiche tatsachlich nicht das rechte, sondern das linke Sehfeld dominiert. In dem Versuche dominiert sozusagen die Richtung des rechten Auges tiber die des linken Au~es. Es dominiert aber lokal die linke Fovea tiber die rechte. Der Bleistiftversuch gibt also, wenn wir ihn im Sinne von Ftihrung deuten, nur an, dass die betrefiende Ver,suchsperson lieber mit dem rechten als mit dem linken Auge visiert. Eine Dominanz im ganzen Sehfelde, oder auch nur eines Teiles desselben im sonstigen nattirlichen Sehen ist dadurch nicht erwiesen. Damit diirfte erkHirt sein, dass das Ergebnis des LichtBleistiftversuches keine Anhaltspunkte ftir die spiitere LeistungsHihigkeit beim Entfernungsmessen erbrachte und dass die Versuchspersonen, bei denen ich mit dem Licht-Bleistiftversuche eine Rechtsdominanz nachgewiesen hatte, bei den farbenhaploskopischen Versuchen vorwiegend eine ,Linksdominanz" besassen. Aus dem Bleistiftversuch kann eben hochstens herausgelesen werden, dass die Versuchsperson zur lokalen Dominierung neigt.

4. Die schon im Bleistiftversuch sichtbar werdende induzierte Dominanz eines nur kleinen N etzhautabschnittes scheint mir nun von besonderer Wichtigkeit zu sein. Schon Hering (16) hat zeigen konnen, dass bei Darbietung eines Konturs auf einer Seite und einer anders gefarbten, konturlosen FHiche auf der anderen Seite nicht nur der Kontur immer iiberwiegt (dies hat schon Pan u m angegeben), sondern dass dieser Kontur jeweils von einem Saum umgeben ist, der die Farbe der gleichen Seite tragt. Dieses Phanomen der Saumbildung urn monokulare Konturen, das auch von anderen Autoren, Breese (6), Kuroda (18) und Dawson (5) bemerkt wurde und welches ich in den Versuchen IV a his c) beschrieben habe, scheint mir aber bisher nicht geniigend gewiirdigt worden zu sein. O:ffensichtlich bedeutet es doch die ortliche Dominanz des durch Konturen besonders gereizten Netzhautgebietes, wobei das dominierende Gebiet jeweils noch etwas grosser ist, als es unbedingt notig ware. Dazu tritt noch die Tatsache, dass diese Saume bei besonderer Anordnung in eigenartiger Bewegung stehen. Ausmass und Frequenz der Bewegungen erinnert dabei lebhaft an die Oszillationen, die das Einzelauge auch bei starrster Fixation immer noch ausfiihrt [Trend e len burg und Marx (21)]. Es kann gar kein Zweifell1errschen und ist auch vielfach schon ausgesprochen worden, dass die Oszillationen auch bei beidaugiger Fixation weitergehen und damit die kontinuierliche Abbildung von Objektpunkten auf den zugehorigen und korrespondierenden N etzhautpunkten

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unmoglich machen. Ein Punkt der Aussenwelt kann also gar nicht, ganz abgesehen von bildoptischen Bedingungen immer nur einen einzigen Zapfcn reizen, er reizt vielmehr infolge der Oszillationen immer einen ganzen Bezirk von Zapfen; allerdings hintereinander. Ich mochte hier auf den Komplex von Fragen, der damit angeschnitten ist. nicht naher eingehen. Ich erwiihne die Arbeiten von Adler und F liege 1m ann (1). Fiir mich kann es aber keinen Zweifel geben, class die Saumbildung dazu client, den beiden Augen eine gewisse Bewegungsfreiheit zu lassen und es damit zu ermogliehen, class der monokular gesehene Kontur durch die Oszillation nicht mit Objekten in Konflikt kommt, die im anderen Auge nicht gehemmt sind. T s c her m a k (27) schliesst a us der Tatsache, class die einzelnen Individuen bei gleicher Fix,ationsanordnung ganz verschieden ,scharfe N achbilder erhalten, auf individuell vel'schiedene Grade der Oszillation. Adler und F liege 1m ann machen dari1her keine naheren Angaben. Meine Versuchs;personen haben die eigenartigen Saumbewegungen jedenfalls mit verschiedener Deutlichkeit wahrgenommen, was die T s c her m a k sehe Vermutung nur bestatigen hisst. Ich erinnere an oben ausgefiihrte andere U nterschiede in dieser Hinsicht. Mit dein beschriehenen Saum ist nun auch jenes von Harms als Fixierpunktskotom bezeichnete Hemmungsfeld gefunden, wie es hei jedem Schielenden beobachtet wird. Ich habe in meiner Arbeit vom Sehen der Schielenden genauer ausgefiihrt, class der N etzhautbereich im Schielauge, der dieselben Eindriicke empfangt wie die Fovea des Fixierauges, immer gehemmt ist. Diese Hemmung ist aber, wie sich nun zeigt, durchaus nicht cine Erscheinung, die sich erst nach Eintritt des Schielens entwickelt. Es liegt ihr vielmehr ein Automatismus zugrunde, der im normal binokularen Sehakt durch Darbietung monokular sicJJ.tbarer Konturen ausgelost und immer wieder in Tatigkeit gesetzt wird. N ochmals sei auf die grundlegende Darstellung von Best verwiesen. Es ist aber gar nicht notig, flir die Erscheinungen der automatisch eintretenden einseitigen Hemmung einen so komplizierten Vorgang, wie das monokulare Mikro· skopieren heranzuziehen. Es geniigt schon folgender einfache Versuch: Man lege die flache Hand als Trennungsebene zwischen beide Augen an die Nase an und betrachte ein an der Wand befindliches Objekt, z. B. ein Bild. Nun wende man die Hand langsam nach rechts, so dass der Ausblick fiir das rechte Auge mehr und mehr verdeckt wird. Wir sehen dann das Bild ungehindert weiter und haben den Eindruck, als ob wir mit dem rechten Auge durch die Hand hindurch das Bild weiter beobachten ki:innten. Es ist in diesem Faile der gri:isste Teil des rechtsseitigen Objektes (Hand) durch Hemmung unsichtbar geworden. Solche Erscheinungen aber treten beim normal natiirlichen Sehen ausserst haufig und wiederholt auf. Man denke an die zahlreichen Kulissen und Konturen, die sich in der freien Natur, aber auch in Raumen, oft nur vor eines der heiden Augen schieben und trotzdem die kontinuierliche, scheinbar beidaugige Wahrnehmung nicht unterbrechen. In allen diesen Fallen wird ganz automatisch eine Dominanz induziert, und zwar eine Dominanz jeweils jenes Auges, welchem das interessierende Objekt sichtbar ist. Man wird hier einwenden konnen, class trotz diesem Automatismus beim Lahmungsschielen Doppelbilder auftreten. Darauf wird spater noch zuriickzukommen sein. Es ist aber sicher, class auch in diesen Fallen die einseitige Hemmung mit der Zeit erlernt wird. Auch sonst kann kein Zweifel bestehen, class die U ebung £,iir besondere Faile (ich erinnere an das monokulare Mikroskopieren) da~ Eintreten der lokalen Dominierung wesentlich erleichtert. Damit kommen wir aber zu Erscheinungen von Hemmung und 'N ettstreit, die noch genauere Beach tung verdienen. 5. Wir haben im Briefmarkenversuch gesehen, class die verschieclenen N etzhautabschni tte in einem voneinander unabhangigen W ettstreitverhaltnis stehen. Die Frequenz des W echsels der Zahlen war eine andere als die des W echsels der Farben. Aehnliches sahen wir in den Versuchen IV (b und c), wo die Unabhiingigkeit im Wettstreit die buntesten Bilder entstehen liess. Die Erscheinungen lenken neuerlich die Aufmerksamkeit auf Untersuchungen, die 1917 Yon K u-

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rod a (18) veroffentlicht wurden. Sie kniipfen an folgende Beobachtungen von Helmholtz an: Bietet man den beiden Augen ein N etz diagonalcr Linien dar, wobei das rechte I-Ialbbild Linien zeigt, die von reehts oben naeh links unten laufcn, das" Iinke Linien, deren Verlauf entgegengesetzt ist (A b b. 10) und fixiert die Mitte der IIalbbilder, dann findet sich durchaus kein regelrcchtes N ctzwerk, sondern es treten zahlreiche Aussparungen und Locher in dem N etze auf, ::