Factores De Riesgo Cardiovascular En Niños Y Adolescentes

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Factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes

MIGUEL ÁNGEL RUIZ JIMÉNEZ Catedrático de Enfermería Infantil y Factores de Riesgo Cardiovasculares en niños Universidad de Cádiz Especialista en Pediatría y Medicina Familiar y Comunitaria

Factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes

ERRNVPHGLFRVRUJ DIAZ DE SANTOS

© M. A. Ruiz Jiménez, 2003

Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright». Ediciones Díaz de Santos, S. A. Doña Juana I de Castilla, 22 28027 MADRID España Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones E-Mail: [email protected] ISBN: 84-7978-635-3 Depósito legal: M. 27.609-2004 Diseño de cubierta: A. Calvete Fotocomposición: Fer, S. A. Impresión: Edigrafos, S. A. Encuadernación: Rústica-Hilo, S. A. IMPRESO EN ESPAÑA

Contenido

Presentación ....................................................................

XIII

1. Concepto de riesgo cardiovascular ..............................

1

2. Hipertensión arterial infantojuvenil..............................

23

3. Dislipoproteinemias infantojuveniles (I) ......................

61

4. Dislipoproteinemias infantojuveniles (II) .....................

87

5. Dislipoproteinemias infantojuveniles (III) .................... 119 6. Obesidad infantil (I)................................................... 143 7. Obesidad infantil (II) .................................................. 173 8. La inactividad física .................................................... 207 9. Tabaquismo infantojuvenil.......................................... 237 10. Antecedentes familiares en el riesgo cardiovascular ...... 267 11. Nuevos factores de riesgo cardiovascular ..................... 289

Dedicatoria Este libro está dedicado a todos los que vieron truncados sus ansias de vida, sus ilusiones y un futuro que sólo debió depender de ellos el 11 de marzo de 2004 en Madrid. No hay camino para la paz; la paz es el camino. Mahatma Gandhi (1869-1940)

“El Sur es donde haya palmeras, gente que no mide el tiempo, donde la absoluta verdad sea un hilo de aceite de oliva, que es oro, que se derrame sobre un pimiento o un tomate. Allí donde haya alguien que, sin pensar en las horas, ejecute este rito, está el Sur” Manuel Vicent

Agradecimientos

Quiero expresar mi agradecimiento a los siguientes autores por su inestimable colaboración en el desarrollo de algunos de los capítulos del presente libro: José Ramón Fernández García, Profesor Asociado de Pediatría. Hospital Universitario de Puerto Real (Universidad de Cádiz). Obesidad infantil. Olga Paloma Castro. Profesora Asociada de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud (Universidad de Cádiz).Tabaquismo. Beatriz Ruiz Derlinchán. Facultad de Medicina de Cádiz (Universidad de Cádiz). La inactividad física. Nuevos factores de riesgo cardiovascular. Begoña Merelo Ruiz. Facultad de Medicina de Cádiz (Universidad de Cádiz). Hipertensión arterial infantojuvenil.

PRESENTACIÓN La aterosclerosis, proceso multifactorial de larga evolución que originándose en la infancia se manifiesta en la edad adulta, constituye el substrato patológico sobre el que se asientan el conjunto de enfermedades responsables del mayor número de muertes en los países desarrollados, es decir, las enfermedades cardiovasculares. En las últimas décadas hemos llegado a constatar de forma significativa cómo en la aparición y desarrollo de la aterosclerosis influyen de forma sinérgica múltiples factores de riesgo cardiovasculares, muchos de los cuales tienen su origen en etapas tan precoces de la vida como la lactancia. La posibilidad de influir sobre la evolución del proceso aterosclerótico mediante la supresión o modificación de estos factores de riesgo se inició desde el momento en que conocimos su influencia en la historia natural de la enfermedad cardiovascular. En la actualidad existe ya un conocimiento sólido y documentado que demuestra que las etapas iniciales de las lesiones ateroscleróticas, estrías adiposas, comienzan en los primeros años de la vida y evolucionan a un ritmo diferente en función de la presencia o no de los factores de riesgo cardiovasculares. La importancia de identificar y seleccionar a los niños y adolescentes con mayor riesgo cardiovascular para modificar precozmente dichos factores e impedir el desarrollo de las lesiones vasculares es función primordial de todos los profesionales dedicados a la salud infantil. El presente manual pretende ser una herramienta de trabajo útil y eficaz para el conocimiento de aquellos factores de riesgo cardiovascular que por su importancia patogénica y, especialmente, por su prevalencia en la población infantojuvenil van a presentarse en la consulta diaria de pediátras, médicos de familia y profesionales de la enfermería.

Capítulo 1

Concepto de riesgo cardiovascular “Bien predica quien bien vive” (Miguel de Cervantes Saavedra 1547-1616)

Contenido Concepto de riesgo. Características y tipos de factores de riesgo. Concepto de factor de riesgo cardiovascular. Clasificación de los factores de riesgo cardiovascular. Concepto de tracking. Medición del riesgo. Medición del riesgo coronario.

Miguel A. Ruiz Jiménez

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

CONCEPTO DE RIESGO A lo largo del siglo XIX la enfermedad se intentó explicar desde tres puntos de vista o mentalidades: la anatomopatológica (La lesión como evidencia), la fisiopatológica (la disfunción como evidencia) y la etiopatológica (el microbio como evidencia). El anhelo de todas estas visiones era la convicción de que tenía que haber una causa única y específica para cada enfermedad. De esta idea se determinaba la posibilidad de que al existir una sola causa también existiría un tratamiento único para dicha enfermedad. Actualmente sabemos que pocas enfermedades siguen esa lógica determinista de certeza. De hecho, la unicausalidad o causalidad lineal, en que un solo factor es responsable de la enfermedad y su ausencia la excluye, podemos encontrarla en algunas enfermedades infecciosas. La mayoría de enfermedades reconocen múltiples causas que interactúan entre sí. En el continuo salud-enfermedad existen un conjunto de factores que pueden desencadenar o no un proceso en función de la diferente capacidad morbígena de cada uno de ellos y de los efectos de potenciación que pueden producirse entre unos y otros. Esta concepción etiológica multicausal preside la enfermedad cardiovascular (Figura 1.1). FACTORES DE RIESGO Dislipoproteinemia

ETIOLOGÍA Predisposición genética

Consumo de cigarrillos Hipertensión arterial

Dieta incorrecta

Diabetes mellitus Hiperuricemia

Influencias psicosociales, estrés

Obesidad Contraceptivos orales

Sedentarismo

Figura 1.1. Interrelación entre los principales factores de riesgo cardiovascular involucrados en la enfermedad cardiovascular.

El pensamiento etiológico de la enfermedad, que se inició en medicina hace más de un siglo con la inauguración de la era bacteriológica y que inicialmente hizo prevalecer el concepto unicausal durante muchos años, presidido por la enfermedad infecciosa, en que cada proceso era causado por un germen y seguía los «postulados de Koch», fue transformándose al considerar otros factores que en ciertas enfermedades tenían importancia y que con la causa primordial constituían la llamada «constelación causal» de Tendeloo; finalmente, en enferme-

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dades como la enfermedad cardiovascular y otras, hubo de admitirse que dichas constelaciones podían adoptar la forma de mosaico o convergencias de una serie de factores (Figura 1.1). Cada uno de estos factores influía en grado diverso sobre la probabilidad de contraer la enfermedad, pero ninguno obligaba con su presencia o excluía con su ausencia la aparición de la enfermedad. La lógica determinista de certeza ha dejado paso a la lógica probabilística. Los conocimientos probados van dejando su lugar a los conocimientos probables. A medida que conozcamos más y mejor los factores de riesgo que influyen en una enfermedad, mayores serán las posibilidades de emitir un pronóstico y un tratamiento más racional. El término «riesgo» implica que la presencia de una característica o factor, o de varios, aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este sentido, el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en el futuro se produzca un acontecimiento, por lo general, no deseado. Un factor de riesgo sería un eslabón de una cadena de asociaciones que dan lugar a una enfermedad. Muchos factores de riesgo son observables o identificables antes de que se produzca el acontecimiento que predicen. El conocimiento y el control de estos factores son indispensables para la prevención primaria (Figura 1.2). Prevención Primaria

Prevención Secundaria Comienzo Biológico

Prevención Terciaria Comienzo Síntomas

TIEMPOS FASE PREPATOGÉNICA

FASE SUBCLÍNICA

FASE CLÍNICA

Diagnóstico precoz posible

Diagnóstico usual

MUERTE CURACIÓN INVALIDEZ

Figura 1.2. Modelo de enfermedad. Niveles teórico diagnóstico y de prevención.

CARACTERÍSTICAS Y TIPOS DE FACTORES DE RIESGO Cuantificar la magnitud y el efecto de un determinado factor de riesgo en relación con una enfermedad es esencial, pero no sólo nos interesa conocer la fuerza con que se asocian dos variables, factor de riesgo y enfermedad, sino también las características de dicha asociación. En primer lugar, es importante conocer si esa asociación es o no de tipo causal. Decimos que existe asociación causal entre dos variables o eventos cuando al alterar la frecuencia o calidad de una se sigue de una alteración en la frecuencia o calidad de la otra. Esa asociación será positiva cuando el aumento del primer factor determina un aumento de la probabilidad de que ocurra el otro, por ejemplo; las tasas elevadas de colesterol sérico en ciertas poblaciones se asocian a mayores tasas de mortalidad cardiovascular en dichas poblaciones. Si al aumentar el primer factor ocurre la disminución del otro, decimos que la relación causal es de carácter

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negativo, por ejemplo, tasas elevadas de colesterol de alta densidad o HDL-C se acompañan de menores tasas de mortalidad cardiovascular, lo que ha hecho que en epidemiología cardiovascular a dicha relación negativa se la denomine factor protector. Una asociación causal será de tipo directa cuando acontece inmediatamente al efecto, mientras que hablamos de asociación indirecta cuando una tercera variable ocupa una etapa intermedia entre la causa y el efecto (Figura 1.3). CAUSA 1 CAUSA 1

CAUSA 2 (intermedia)

EFECTO

a

EFECTO

b

Figura 1.3. Asociación causal de tipo directo (a) e indirecto (b).

La mayoría de las asociaciones causales existentes en las enfermedades cardiovasculares son de carácter indirecto, de forma que los factores de riesgo cardiovasculares interactúan entre sí en el tiempo para producir las lesiones ateroscleróticas. A la hora de llegar a una relación de causalidad entre una variable predictora y una enfermedad, debemos descartar que esa asociación sea de tipo espúrea, es decir, que solamente se demuestra en los resultados de un determinado estudio pero no en la población. La asociación espúrea puede deberse a muchos hechos, como por ejemplo el azar o a sesgos sistemáticos. Por tanto, cuando queremos demostrar que existe una relación de causalidad es imprescindible que esa asociación cumpla con los postulados de inferencia causal que postuló en 1965 Bradford Hill y que fueron completados por Evans en 1978 (Tabla 1.1). Existen otra serie de criterios de causalidad aceptados como menos importantes, pero que si están presentes refuerzan la hipótesis de causalidad; entre estos criterios podemos señalar: la ausencia de hipótesis alternativa (no hay otras explicaciones alternativas que expliPOSTULADOS DE INFERENCIA CAUSAL DE HILL 1. FUERZA O MAGNITUD DE ASOCIACIÓN: frecuencia con que aparece la enfermedad en sujetos expuestos a un factor de riesgo. 2. SECUENCIA DE ASOCIACIÓN O RELACIÓN TEMPORAL ENTRE CAUSA Y EFECTO: una asociación causal requiere que la causa preceda al efecto y que el tiempo de inducción o latencia sea compatible con la historia natural de la enfermedad. 3. EFECTO DOSIS-RESPUESTA: la observación de que la frecuencia de aparición del efecto aumenta con la dosis, tiempo y nivel de exposición, proporciona mayor apoyo a la asociación causal. 4. CONSISTENCIA: coherencia externa o concordancia con los resultados de otros estudios. Este criterio valora la consistencia y reproductividad de la asociación que el estudio indica. 5. COHERENCIA CON LOS CONOCIMIENTOS CIENTÍFICOS DEL MOMENTO O PLAUSABILIDAD BIOLÓGICA: a la hora de hacer inferencias causales debemos esperar que los resultados encontrados sean compatibles con los conocimientos científicos del momento. 6. ESPECIFICIDAD DE ASOCIACIÓN: el factor estudiado está asociado solamente a una enfermedad. 7. EVIDENCIA EXPERIMENTAL: la demostración experimental es la prueba causal por excelencia.

Tabla 1.1. Postulados de inferencia causal de Bradford Hill (1965).

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quen esa asociación), validez interna de los estudios (no hay distorsiones metodológicas en el estudio que demuestra esa asociación), reproductibilidad de los resultados, etc. Por lo tanto, estableceremos que entre un factor y una enfermedad hay una asociación, si se cumplen los criterios de causalidad. Sin embargo, el hecho de que no se demuestre una asociación por medio de pruebas estadísticas no descarta que pueda tratarse de una asociación causal, como podemos ver en la Figura 1.4, en la que se resalta la función de la estadística y de los criterios de causalidad para establecer esta, ocupando la Estadística un papel secundario. ESTADÍSTICA CONTRASTE HIPÓTESIS RELACIÓN INDEPENDENCIA

ASOCIACIÓN O DEPENDENCIA ¿CRITERIOS DE CAUSALIDAD? ASOCIACIÓN CAUSAL

ASOCIACIÓN NO CAUSAL

Figura 1.4. ¿Factor y enfermedad?

La mayoría de las enfermedades son multicausales. Se distinguen tres tipos de causas: necesaria, suficiente y componente. Una causa es necesaria cuando debe estar inevitablemente presente para que se produzca la enfermedad, tal es el caso de la tuberculosis, en la que en cualquiera de las formas de contagio es necesario que el bacilo de Koch esté presente para que se produzca la infección. Las causas complementarias o componentes son el conjunto de causas «acompañantes» de la causa necesaria para producir la enfermedad. Así, en el ejemplo de la tuberculosis son causas componentes la desnutrición y la inmunodeficiencia. La causa suficiente es la causa que inevitablemente produce la enfermedad. Normalmente está formada por varias condiciones o causas complementarias. Así pues, es la constelación de las anteriores, excepto en casos en los que hay una etiología unicausal. Del modelo de las tres causas se deduce que si hay varias causas suficientes y cada una de ellas es el resultado de la suma de varias causas componentes, la causa complementaria que se repite es la causa necesaria (Figura 1.5). En la Tabla 1.2 se pueden observar ejemplos clásicos de causas necesarias y suficientes. CAUSA SUFICIENTE

EL EFECTO ES INEVITABLE

CAUSA NECESARIA

LA CAUSA ES PRECISA

Figura 1.5. Regla práctica para explicar el modelo de las causas necesaria y suficiente.

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Relación causal entre variables

Causa necesaria

Causa suficiente

Obesidad e hipertensión

NO

NO

Radiación y lesión génica

NO

SÍ

Bacilo de Koch y tuberculosis

SÍ

NO

Virus de la rabia y enfermedad

SÍ

SÍ

Tabla 1.2. Ejemplos prácticos entre diversas enfermedades y su relación con sus causas.

Los factores de riesgo son muy numerosos, y todos ellos se relacionan con aquellos elementos que actúan sobre el nivel de salud de la población, es decir, los determinantes o condicionantes de la salud. Para conocer en profundidad los determinantes de la salud, referida tanto a los individuos como a la colectividad, es necesario examinar, en cada momento y en profundidad, la situación epidemiológica, la morbilidad y la mortalidad y, en definitiva, analizar los factores causales de las enfermedades. Lalonde, ministro de Sanidad de Canadá, realizó un estudio en 1974 sobre los determinantes de la salud, para lo cual se basó en estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de las enfermedades y sus causas (Figura 1.6). Lalonde llegó a la conclusión de que el nivel de salud alcanzado es la resultante de la interacción de cuatro grandes parámetros o factores: SALUD

Genética Envejecimiento

Aspectos negativos o contaminación: Biológica Física Social

BIOLOGÍA HUMANA

MEDIO AMBIENTE

Accesibilidad Calidad Cobertura Otras

Aspectos negativos: Drogas Estrés Sedentarismo Violencia Otros

MODELO DE ASISTENCIA SANITARIA

ESTILOS DE VIDA O CONDUCTAS DE SALUD

DETERMINANTES O CONDICIONANTES DE LA SALUD Dinero público destinado a los determinantes de la salud de manera proporcional.

Figura 1.6. Determinantes de la salud: efecto de los mismos sobre la salud y dinero público destinado a cada uno de ellos, de manera proporcional.

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1º. La biología humana (factores endógenos), establecida en cada sujeto por su genética y su envejecimiento. 2º. Los factores ligados al medio ambiente o entorno, entre los que podemos señalar al clima, la contaminación, el nivel socioeconómico, etc. 3º. Los ligados al sistema sanitario de asistencia sanitaria: calidad del sistema de salud, tipo (público, privado), etc. 4º. Los relacionados con el estilo de vida o hábitos de conductas de salud de los individuos y de las colectividades. Excepto el primer factor, la biología humana, el resto son modificables y mejorables, por lo que deben considerarse como un objetivo prioritario para la actuación en Salud Pública. Los factores determinantes del nivel de la salud ligados al estilo de vida son los responsables de la mayoría de las causas de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. Lalonde demostró en 1974 que si bien la manera general de vivir de los sujetos era la causa principal de enfermar, la aportación económica que el sistema de asistencia sanitaria aportaba en la curación y prevención se incluía fundamentalmente en los otros determinantes de la salud. El estilo de vida se basa en la interacción entre las condiciones de vida y las pautas individuales de conducta. Esta interacción se encuentra, a su vez, determinada por características personales y factores sociales y culturales. La influencia que un estilo de vida determinado posee sobre la morbilidad y mortalidad es clara al comparar las elevadas tasas de mortalidad cardiovascular de los países anglosajones respecto a la de los países mediterráneos. En estos últimos la forma de «entender la vida» es diferente a la de los norteamericanos, por ejemplo. Esta diferencia se pone de manifiesto en la dieta, rica en verduras, aceite de oliva, pescados y frutas en los países mediterráneos, así como en factores de tipo comportamental, es decir, trabajo, siesta, nivel de estrés, etc. La influencia de los medios de comunicación ha determinado que los estilos de vida no sean totalmente endogámicos, de forma que si bien los países anglosajones están adoptando los hábitos de vida cardiosaludables de los países mediterráneos, estos y, sobre todo sus poblaciones más jóvenes, están adquiriendo aquel estilo de vida que en nada favorece su salud, como por ejemplo aumentar la ingesta de grasa saturada o fumar cigarrillos desde edades más precoces. En relación con los determinantes de la salud encontramos el concepto calidad de vida. Actualmente sabemos que las variables médicas tradicionales de resultado, mortalidad y morbilidad, resultan insuficientes para mostrar una visión apropiada del impacto de la atención e intervención sanitarias. Si a lo anterior le unimos las características de los problemas de salud actuales y el espectacular desarrollo de nuevos fármacos y novedosas técnicas sanitarias, hoy tenemos un enorme interés por el concepto y la medida de la calidad de vida en el área de la salud, cuyo principal objetivo será proporcionar una evaluación más comprensiva, integral y válida del estado de salud de un individuo o una colectividad, así como una valoración más precisa de los posibles beneficios y riesgos que puedan derivarse de la asistencia sanitaria. Al igual que sucede con la salud, el concepto calidad de vida tiene un significado vago, polisémico, escurridizo a la operacionalización, complejo y difícil de definir, a pesar de estar en boca de casi todo el mundo. Una definición única y un solo criterio para medir

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la calidad de vida es imposible, lo que determina que también sea difícil establecer instrumentos eficaces para su medición, siendo los más usados los autoinformes (entrevista, cuestionarios y autorregistros). En el área de salud se utiliza cada vez más el término calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). En este sentido, la CVRS consiste en evaluar la repercusión de la enfermedad o estado de salud, su tratamiento y otros cuidados sanitarios, en la dimensión social y personal del paciente. Su medición podrá ser diferente según los objetivos de la investigación o intervención, a la naturaleza de la condición o problemática de salud, a su evolución en el tiempo, dependiendindo del grupo de interés, al tipo de metodología, etc. La salud es, por lo tanto, una condición necesaria pero insuficiente para la calidad de vida. Muchos autores identifican estado de salud con la capacidad de funcionamiento físico y de realización de la actividad diaria cotidiana, reservando el concepto de calidad de vida para el grado de satisfacción con dicha ejecución o con los aspectos más psicológicos y sociales ligados a la enfermedad y a su tratamiento. De todos modos y teniendo en cuenta la dificultad para definir la calidad de vida, debemos estar de acuerdo en que la calidad de vida se alcanza cuando los determinantes de salud no alteran el normal desarrollo físico, psíquico y social de los individuos.

CONCEPTO DE FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Cualquier condición relacionada con el riesgo de presentar algunas de las patologías cardiovasculares más frecuentes puede ser catalogada como factor de riesgo cardiovascular (FRCV). Si nos ceñimos al riesgo coronario, podemos decir que los FRCV serán cualquier condición (biológica, estilo de vida o hábito de vida adquiridos) que encontramos con más frecuencia en sujetos que presentan o han presentado cardiopatía coronaria respecto al resto de la población general de la que proceden. Por tanto, el término FRCV se suele utilizar en dos sentidos: Uno amplio, que se refiere de forma general a aquellos factores que de alguna manera se cree favorecen el desarrollo y aparición de lo que denominamos de forma imprecisa enfermedad cardiovascular. Otro más estricto, que probablemente en el estado actual de nuestros conocimientos sólo se pueden aplicar a los factores que se relacionan con la cardiopatía coronaria. La difusión del término en esta segunda acepción se debió a Jeremiah Stambler, quien a finales de los años sesenta tuvo el privilegio de escribir el primer libro de cardiología preventiva, aunque la primera vez que se habló de FRCV fue en 1948 cuando se inició el estudio Framingham en Estados Unidos. Por primera vez en ese libro, Cardiología preventiva, se exponían de forma amplia y sistemática los conocimientos adquiridos sobre los factores que explican el riesgo individual de padecer cardiopatía coronaria. El modelo que ha servido para descubrir los principales FRCV ha sido el estudio longitudinal prospectivo de una cohorte en la que previamente y, después, de forma periódica, se examina a los participantes para analizar la prevalencia de los factores que se sospecha puedan ser más frecuentes en los candidatos a presentar enfermedad coronaria respecto al resto de la población.

CONCEPTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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El primer estudio longitudinal de una cohorte para analizar posibles FRCV lo inició Keys en 1948 en un grupo de hombres de negocios y profesionales de Minneapolis que participaron voluntariamente. Aquel mismo año, Dawber inició el reclutamiento de varones y mujeres de 40 a 69 años en Framingham, una pequeña ciudad industrial semiurbana de 28.000 habitantes, con una población relativamente estable, situada a 18 millas al oeste de Boston. Aunque los primeros participantes del estudio Framingham se reclutaron entre voluntarios, posteriormente se invitó a participar a toda la población de una determina edad, usando las listas del censo. El estudio Framingham ha continuado a lo largo de los últimos años de forma ininterrumpida. A la primera generación formada por más de 5.000 varones y mujeres se sumó posteriormente otra cohorte, algo menos numerosa, constituida por la segunda generación, la de los hijos de los primeros participantes. A Dawber, le siguió William B. Kannel en el liderazgo del estudio, que en los últimos años ha compartido con W.P.Castelli. Los estudios longitudinales nacieron y se consolidaron en un ambiente concreto en el que encontraron su justificación ya que se habían recogido suficientes indicios acerca del papel de determinados elementos en la aparición y desarrollo de las lesiones ateroscleróticas de la pared arterial. Los estudios longitudinales aparecen en un momento crucial del proceso de estudio de las causas de la enfermedad arterial degenerativa, que se inició a comienzos del siglo XIX y todavía no ha concluido (Tabla 1.3). Dos estudios consolidaron el camino hacia la búsqueda de los FRCV, en particular los metabólicos. El primero fue la presentación por parte de Kimura en el II Congreso Mundial de Cardiología que tuvo lugar en Washington en 1953, de las autopsias de 10.000 japoneses en las que se observaba la ausencia de lesiones coronarias, en una población que ya disfrutaba entonces de un nivel de vida elevado, pero con una dieta muy diferente a la de los norteamericanos. El segundo fue el estudio retrospectivo realizado por Gertler y White en 1954. Era un estudio de casos y controles de los posibles factores de riesgo en 100 casos de infarto de miocardio ocurridos antes de los 40 años y examinados antes de los 50. Este estudió demostró la importancia de la hipercolesterolemia como principal FRCV. Igualmente, puso en evidencia otros FRCV sobre los que no siempre ha habido acuerdo como el ácido úrico y el predominio entre los coronarios del tipo morfológico mesoendomorfo. Una observación interesante es que el grupo de coronarios aparentaba 10 años más que su edad cronológica. Aunque los coronarios bebían más alcohol y había más fumadores, no se llegó a ninguna conclusión al respecto. Ello se debió a que tanto entre los infartos como en los controles, la proporción de fumadores y de bebedores era altísima y, desde luego, muy superior a lo observado en los estudios longitudinales. Las principales conclusiones de los estudios norteamericanos longitudinales que se consideraron homologables para poderlos sumar, se publicaron en 1978 bajo la denominación de Pooling Project, en un extenso número monográfico de la Revista de Enfermedades Crónicas que luego se ha denominado Journal Clinical Epidemiology. Hasta los años 60, los principales FRCV que se confirman, además de la edad y el sexo masculino, este último al menos hasta los 60 años, son la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y el hábito de fumar. En 1952, Keys descubre la cultura del Mediterráneo en su primer viaje a Italia y comprueba que el pueblo de Nápoles, alimentándose de forma tan diferente a los norteamerica-

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Año

Autores

1768

Heberden

1788

Jenner

Atribuida a la “osificación” de las coronarias

1852

Von Rokitanski

Adhesión de material procedente de la sangre

1856

Virchow

1909

Ignatowsky y Anitschkov

1912

Herrick

1916

De Langen

1948

Yater

1948

Keys y Dawber

1950

Gofman

Descubrimiento Descripción de la angina de pecho

Endoarteritis crónica nudosa Producción en el conejo, dándole colesterol Diagnóstico clínico del infarto agudo Diferente frecuencia en Holanda y Java Estudió soldados norteamericanos muertos súbitamente o con cardiopatía coronaria antes de los 40 años Inicio de los estudios longitudinales para identificar los factores de riesgo cardiovasculares. Identificación de las lipoproteínas aterógenas por ultracentrifugación

1951

Barr y Eder

1953

Katz y Stamler

1957

Keys

1963

Fredrickson

1964

Doll

El tabaco como factor de riesgo. Estudio de los médicos ingleses

1968

AHA

Redacción y propagación del programa de medidas preventivas

1971

Rose

Inicio del ensayo de prevención primaria en factorías de la OMS

1972

Puska

Inicio del programa comunitario de prevención primaria de Karelia del Norte (Finlandia)

1976

NHLBH

1978

Stamler

1980

Keys

1981

Pisa y Tunstall

1981

WHO

Papel protector de las lipoproteínas de alta densidad Conclusiones de la aterosclerosis experimental y su prevención Inicio del primer estudio multicéntrico longitudinal (Seven Countries Study) Clasificación de las hiperlipoproteinemias

Cumplido el examen inicial del ensayo del MRFIT Publicación de los resultados del Pooling Projet Publicación de los resultados de los primeros 10 años del estudio de los Siete Países Protocolo del estudio MONICA de la OMS Redacción de Kaunas de los programas comunitarios comprensivos de prevención primaria

Tabla 1.3. Resumen histórico de la placa de ateroma a la prevención de la cardiopatía coronaria.

nos, tiene unos valores de colesterol muy bajos, y los médicos locales le dicen que no observan casos de infarto de miocardio. A raíz de esta y otras observaciones, Keys inicia en 1957 el que se conocerá como Seven Countries Study que demuestra las diferentes tasas de mortalidad cardiovascular en distintas poblaciones en función del tipo de dieta, niveles de colesterol, etc., que presentan cada una de ellas. Los estudios longitudinales de carácter prospectivo, fundamentalmente el estudio Framingham, establecieron la base de un perfil de riesgo multivariable para estimar la probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular a partir de la valoración de una serie de FRCV. El estudio Framingham indicó que los FRCV se comportan como valores predictivos estadísticos de desarrollar enfermedad cardiovascular.

CONCEPTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR El número de posibles FRCV sugeridos por algunos estudios es notable. En 1981 Hopkins y Williams elaboraron una lista de 246 factores de riesgo coronario referidos en la literatura científica hasta ese momento. La amplitud de la lista se debía al hecho de que estos autores no sólo incluyeron en el concepto de FRCV a los clásicos como la hipertensión arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, etc., sino también algunos que se asociaban a estos últimos, factores que se encontraban en la aterosclerosis experimental animal, así como factores que teóricamente también influirían en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. En la actualidad la lista de FRCV es de más de 250, incluyéndose nuevos FRCV, tales como el nivel de fibrinógeno, recuento leucocitario, calvicie, homocisteinemia, infección por Chlamydia pneumoniae, infección por Helicobacter pylori, bajo peso al nacer y al año de vida, síndrome antifosfolipídico, selenio, depósitos elevados de hierro, etc. Aunque para la inmensa mayoría no se ha demostrado una relación causa-efecto, la consideración de ellos proporciona claves para la etiología de la enfermedad coronaria y datos sobre posibles medidas preventivas. De manera clásica, los FRCV se han dividido en función de que puedan o no ser modificados por la terapéutica o por acciones de carácter preventivo (Tabla 1.4). Los FRCV incluidos en la anterior clasificación se les ha denominado como FRCV principales pues se han encontrado prácticamente en la mayoría de estudios epidemiológicos cardiovasculares. A su vez, el consumo de cigarrillos, la hipertensión arterial y la hiperlipemia/dislipemia se les ha llamado FRCV mayores, ya que todos ellos duplican el riesgo de padecer enfermedad coronaria, siendo considerados como los causantes de la enfermedad aterosclerótica. Teniendo en cuenta la relación causal que existe entre la aterosclerosis y los diversos FRCV, podemos dividirlos según la fase patogénica en que actúan dichos FRCV, en los siguientes tipos: a) Iniciadores, que son aquellos que lesionan o modifican la integridad del revestimiento endotelial de las arterias. b) Promotores que, fundamentalmente, aumentan los depósitos de lípidos en la pared arterial. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (CORONARIOS) Modificables Metabólicos Hipertensión arterial

No modificables

Relacionados con el estilo de vida Consumo de cigarrillos

Edad

Hiperlipemia/Dislipemia

Obesidad

Sexo

Diabetes/Hiperglucemia

Dieta inadecuada

Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz

Sedentarismo Estrés

Tabla 1.4. Clasificación de los principales factores de riesgo cardiovascular.

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c) Potenciadores, que favorecen la actividad plaquetaria junto a la pared arterial o incrementan la trombosis en la misma. d) Precipitadores, que desencadenan y/o aceleran las complicaciones agudas de la placa aterosclerótica, induciendo los acontecimientos agudos de la clínica. La hipercolesterolemia y la hipertensión arterial actúan principalmente como mecanismos iniciadores y promotores, mientras que el consumo de cigarrillos lo hace como mecanismo potenciador y precipitador.

CONCEPTO DE TRACKING A la capacidad que tiene una variable biológica para mantener su rango en una determinada población se denomina tracking, del inglés track, pista, camino o senda. Este término describiría la continuidad en el tiempo de una determinada variable biológica. Este hecho ocurre, por ejemplo, en variables tales como la talla, de forma que cuando esta se desvía de su canal de crecimiento normal por una enfermedad crónica, cuando esta última variable desaparece, la talla vuelve de nuevo a su canal de crecimiento (fenómeno cath-up). Esta característica también aparece en numerosos FRCV, tales como la hipertensión arterial o las tasas elevadas de colesterol sérico. Respecto a las cifras de colesterol se han desarrollado modelos de predicción que describen la asociación entre la edad y los niveles de colesterol de hombres y mujeres de 20 a 57 años. Estos modelos permiten predecir los niveles de colesterol en adultos según las determinaciones de colesterol realizadas a una edad temprana permitiendo, incluso, anticipar la edad en la que alcanzarán niveles de colesterol sérico elevados si no media ninguna intervención preventiva. Esto es aplicable en el periodo infantojuvenil; así, evaluaciones epidemiológicas efectuadas en las dos últimas décadas señalan que en los niños los FRCV tienen una relación temporal con la enfermedad coronaria del adulto. Si bien la enfermedad coronaria tiene un periodo de latencia muy largo, teniendo su primera expresión clínica en la madurez, varios grandes estudios de cohortes realizados en la década de los 70 como el Bogalusa Study o el Muscatine Study, han facilitado información sobre el alineamiento de los valores de colesterol sérico y la evolución de los factores de riesgo coronarios. Actualmente no podemos precisar con exactitud el riesgo de enfermedad coronaria en la edad adulta en relación con una elevación de la colesterolemia en la infancia. En el Bogalusa Study se constató que más del 70% de los niños que tenían su colesterol sérico elevado, mantuvieron dichos valores en percentiles altos (≥ percentil 95) cuando eran adultos jóvenes. Estas evidencias epidemiológicas tienen un fundamento anatómico, de forma que la aterosclerosis entendida como una serie de lesiones de la capas íntima y media arteriales causadas por el acúmulo de lípidos fundamentalmente, puede demostrarse en edades precoces de la vida. La publicación de Enos et al. en 1955 supuso un nuevo punto de partida en el estudio de la enfermedad cardiovascular. Este autor demostró la presencia de lesiones ateroscleróticas (estrías grasas) en las arterias de soldados jóvenes norteamericanos muertos en combate en la guerra de Corea. Estudios posteriores demuestran que las estrías de infiltración grasa en la íntima arterial se objetivaban en edades tan precoces de la vida como los 3 años. Estas observaciones fueron luego confirmadas en diferentes poblaciones y zonas geográficas, incluso en regiones donde la prevalencia de enfermedad cardiovascular era baja.

CONCEPTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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La evidencia de que la aterosclerosis tiene su origen en la infancia por el mantenimiento o alineamiento en el tiempo de una serie de variables biológicas, ha llevado al establecimiento de estrategias para la detección de grupos de riesgo aterogénico. A pesar de ello, y debido al fenómeno del tracking de numerosos FRCV, a los que deberíamos añadir también el estilo de vida no cardiosaludable desde la niñez, se constata una alta prevalencia de obesidad infantil, así como un aumento en los valores medios de presión arterial y del colesterol sérico en la población joven de la mayoría de los países desarrollados. Todo esto determinará importantes consecuencias para la salud pública de estas naciones, entre las que podemos destacar el gran gasto económico en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Como afirman Cruz Hernández e Hierro, «en los países occidentales el niño tiene una posibilidad entre cinco de padecer una enfermedad coronaria antes de los 60 años de edad, cuadro que además tiene la tendencia a producirse cada vez más precozmente». Los anteriores hechos deben hacernos aceptar la responsabilidad de detectar a aquellos niños y adolescentes de elevado riesgo aterogénico para, mediante estrategias preventivas eficaces y eficientes, reducir las consecuencias clínicas indeseables futuras que puedan sufrir estos sujetos.

MEDICIÓN DEL RIESGO Una vez que hemos establecido la relación causal entre un determinado factor de riesgo y su consecuencia, es preciso medir ese riesgo. La cuantificación del grado de riesgo constituye un elemento esencial y fundamental en la formulación de políticas y prioridades que no deben dejar hueco a la intuición ni a la casualidad. Es importante tener en cuenta que en cada sociedad existen grupos de individuos que presentan más posibilidades que otros de sufrir en un futuro enfermedades, accidentes, muertes prematuras, etc., de forma que se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables. A medida que conocemos las causas de muchas enfermedades, la epidemiología demuestra que los procesos morbosos no se presentan aleatoriamente y que esa «vulnerabilidad» tiene sus razones. Hay diferentes formas de cuantificar el riesgo. En primer lugar, podemos conocer el riesgo de un resultado adverso al que está expuesta toda la población, que, por supuesto, comprende tanto a los sujetos con como sin factores de riesgo definibles. Este riesgo, denominado como Riesgo Absoluto (RA), mide la incidencia del daño en la población total. El RA constituye un indicador muy útil pues expresa las probabilidades reales de un acontecimiento, es decir, la probabilidad de que en un determinado periodo de tiempo se produzca la enfermedad, el accidente o el fallecimiento. La medida más directa de la susceptibilidad de una persona que presenta un rasgo, es decir, exposición a un factor de riesgo en comparación con aquellos que no lo presentan (ausencia de exposición) es el Riesgo Relativo o Cociente de Riesgo (RR). El RR compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen, por lo que el RR resulta útil para establecer hipótesis sobre etiología. Por ejemplo, para 1,2 millones de personas observadas entre los años 1982 y 1988, la proporción de muerte por cardiopatía coronaria en fumadores varones de 35 a 64 años (expuestos) con respecto a los no fumadores (no

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

expuestos) fue de 2,81 (RR). Para los ex fumadores el RR era de 1,75. El RR es un índice del grado de asociación existente entre el factor de riesgo y el resultado, siendo un concepto importante para predecir el riesgo de padecer esa enfermedad. Tiene la ventaja de no verse afectado por las diferentes tasas de enfermedad en la población. El RR se calcula a partir de estudios de seguimiento y se obtiene dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos (Io) (Tablas 1.5 y 1.6). Según los datos de la Tabla 1.6, podemos ver que aquellos sujetos con cifras de colesterol superiores a 181 mg/dl tienen un RR de 2,16 respecto a aquellos cuyas cifras son inferiores a 181 mg/dl, es decir, que tienen el doble de posibilidades de tener un episodio coronario en seis años. Cuando nos referimos a estudios epidemiológicos tipo casos y controles, dado que desconocemos la incidencia de la enfermedad, la estimación del RR es diferente y se estima calculando la Odds Ratio (OR) o razón de productos cruzados o también llamada razón de disparidad (Tabla 1.5). La OR constituye una aproximación muy cercana al RR cuando la frecuencia de una enfermedad es baja, hecho frecuente en los estudios epidemiológicos. Un factor de riesgo será tanto o más importante respecto al efecto que produce cuanto más intenso sea su grado de asociación con dicho efecto. Sin embargo, desde el punto de vista de la comunidad también depende su importancia de la frecuencia con que encontremos dicho factor en la misma. Si existe un determinado factor de riesgo que produzca una elevada mortalidad coronaria pero que es muy poco frecuente en la comunidad, el impacto de su eliminación en la mortalidad coronaria, será pequeño. Ese impacto en la experiencia de la comunidad se mide mediante el Riesgo Atribuible (RA). Siguiendo el ejemplo de la Tabla 1.6, el RA se calcularía mediante la diferencia entre la incidencia en los expuestos (Ie) y en los no expuestos (Io), es decir, 6,98/1.000 – 3,23/1.000 = 3,75/1.000. El RA proporciona una estimación de la incidencia

Enfermos

Sanos

Con factor de riesgo

a

c

Sin factor de riesgo

b

d

Sujetos Expuestos

Población Expuesta

Ie RR = –––– Io

axd OR = –––––– bxc

Ie = a /(a + b) Ie (incidencia en expuestos)

Tabla 1.5. Medición del riesgo en población y sujetos expuestos.

Io = c /(c + d) Io (incidencia en no expuestos)

Colesterolemia

N

Mortalidad coronaria

> 181 mg/dl

295.541

2.062

6,98/1.000

< 181 mg/dl

60.681

196

3,23/1.000

RIESGO RELATIVO

Incidencia en seis años

6,98/1.000/3,23/1.000 = 2,16

Tabla 1.6. Estimaciones de riesgo ajustadas por edad de la mortalidad coronaria a seis años para grupos con niveles altos de colesterol total, basados en 356.222 rastreos primarios del Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (JAMA, 1986; 256,20: 2.823-2.828).

CONCEPTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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que se considera atribuible a un determinado factor de riesgo después de eliminar la contribución de otros restando la incidencia en personas no expuestas al factor considerado. Lógicamente esto se aceptará siempre que consideremos que existe una asociación causal entre el factor de riesgo y la enfermedad, lo que determinaría también el cálculo del número de casos que podríamos evitar entre las personas expuestas si eliminásemos el factor de riesgo. El RA no proporciona por sí solo una estimación real de la magnitud relativa de un determinado factor de riesgo. Por ejemplo, una reducción del 2% en una enfermedad que tiene una tasa de incidencia de 50/1.000 entre aquellas personas expuestas al factor de riesgo es sustancial, pero ciertamente menos importante que la misma reducción cuando la tasa de incidencia en los expuestos es de 500/1.000. Es por ello que para representar la magnitud de una enfermedad prevenible, el RA se expresa como Porcentaje de Riesgo Atribuible (PRA) o Fracción Atribuible en los expuestos (FAe) también denominada fracción etiológica. El PRA se calcularía dividiendo el RA por la tasa de incidencia entre los sujetos expuestos (Ie) y multiplicando el resultado por 100. En el ejemplo de la Tabla 1.6, el PRA sería igual al cociente entre 3,75/1.000 (RA) y 6,98/1.000 (Ie), es decir, 53,7%, lo que podría interpretarse como que el 53,7% de las muertes por enfermedad coronaria en aquellas personas con valores de colesterol superiores a 181 mg/dl pueden prevenirse. Cuando queremos medir la fuerza de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad el dato que nos proporciona más información es el RR. En cambio, el RA estimaría la contribución cuantitativa de ese factor a la incidencia de la enfermedad y, lo que es más importante, de los efectos que la eliminación de ese factor ejerce sobre la prevención de esa enfermedad. Si decimos que el tabaquismo posee un RR más elevado para el cáncer de pulmón que para la enfermedad coronaria, estamos afirmando que encontramos un porcentaje más alto de cáncer de pulmón que de enfermedad coronaria entre los fumadores. Ahora bien, como la prevalencia de enfermedad coronaria es mucho más alta que la del cáncer de pulmón, el número real de fumadores que presentan enfermedad coronaria es mayor que el de los que tendrán cáncer de pulmón. Por lo tanto, el PRA y, en consecuencia, el número de muertes que se pueden prevenir si se logra que cese el hábito de fumar será mucho mayor para la enfermedad coronaria que para el cáncer de pulmón.

MEDICIÓN DEL RIESGO CORONARIO Cuando queremos medir el riesgo de padecer una enfermedad hay que considerar no sólo los posibles factores de riesgo, sino también si la enfermedad es de etiología única o reconoce múltiples causas y, en este último caso, es importante conocer la magnitud o fuerza que cada factor de riesgo ejerce en el inicio de la enfermedad. En este sentido, y aunque se reconoce que la enfermedad cardiovascular debe abordarse de forma multifactorial, en la práctica, han sido los FRCV considerados aisladamente los que han marcado la pauta en la selección de los pacientes de alto riesgo y su enfoque terapéutico. Conceptualmente, cada uno de los FRCV predisponentes debe ser considerado como un elemento de un perfil de riesgo que proporciona datos sobre la imagen del candidato a padecer una enfermedad cardiovascular. El carácter multifactorial de la enfermedad cardiovascular supone que cuando los FRCV se presentan asociados se produce un

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

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efecto sinérgico, con un incremento mayor de la probabilidad de padecer una enfermedad isquémica del corazón que el esperado por la suma de los factores considerados aisladamente. En efecto, el Riesgo Coronario (RC) o probabilidad de padecer un evento coronario en un periodo de tiempo determinado es una medida basada en el origen multifactorial de la enfermedad coronaria y que tiene en cuenta el efecto sinérgico que se produce cuando los FRCV están asociados. El Estudio Framingham estableció claramente que el riesgo asociado a determinados FRCV (edad, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, obesidad, etc.) era muy variable. En 1957, cuando el 90% de las personas incluidas en el Estudio Framingham habían sido seguidas durante 4 años, el número de casos de cardiopatía coronaria era suficiente para poder llevar a cabo un análisis preliminar de los resultados en el grupo de edad de 45 a 62 años. Así, una de las conclusiones fue que los hombres con hipertensión arterial, obesidad o hipercolesterolemia en la exploración inicial tuvieron una tasa de nuevos ataques de cardiopatía coronaria de 2 a 6 veces superior. En el primer informe de Framingham se analizaron los rasgos asociados a tasas más altas de cardiopatía coronaria. Según el Estudio Framingham y otros también de carácter longitudinal se llegó a la conclusión de que la presión sanguínea, la concentración sérica de colesterol y el consumo de tabaco, además de la edad y el sexo masculino, eran factores de predicción de la incidencia de cardiopatía coronaria. A partir de ese momento pareció necesario considerar a cada factor de riesgo como un ingrediente de un factor de riesgo multivariable, de ahí que las mejores estimaciones de riesgo se hacen considerando simultáneamente distintos factores. La mayoría de personas candidatos a padecer una enfermedad coronaria no tienen anomalías marcadas en un solo factor, sino más bien alteraciones marginales en varios. Por ejemplo, un colesterol sérico de 300 mg/dl confiere menos riesgo coronario en ausencia de otros FRCV, que un valor de colesterol de 230 mg/dl en presencia de otros factores de riesgo (Figura 1.7). Probabilidad (%) de enfermedad coronaria en 10 años + Hipertrofia ventrículo izquierdo

60 50 40

+ Diabetes + Tabaquismo

30

+ Presión arterial sistólica alta

20

+ HDL-C bajo

10

+ Colesterol

0 190

210

230

250

275

300

325

COLESTEROL TOTAL (mg/dl) Figura 1.7. Probabilidad (porcentaje) de enfermedad coronaria en 10 años para un hombre de 50 años basado sólo en la colesterolemia y con la suma acumulativa de otros factores de riesgo cardiovascular (Circulation, 1991,83: 358-359).

CONCEPTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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Por todo ello, cuando queremos evaluar verdaderamente el RC, es esencial la evaluación de la multivarianza, es decir, la forma más razonable de estimar la probabilidad de un episodio cardiovascular aterosclerótico en un sujeto es aplicar fórmulas de riesgo que comprendan múltiples componentes. A partir de una serie de variables relacionadas con la cardiopatía isquémica y la sucesiva presentación de eventos coronarios durante el periodo de seguimiento, se va a calcular la probabilidad de padecer un evento coronario en un determinado periodo de tiempo o RC. El cálculo se realiza a través de una regresión logística, donde «a» es una constante, y b1 ...bn son los coeficientes por los que se multiplican las variables (x1 ...xn). El valor del RC puede oscilar entre el 0% y el 100% de probabilidad de padecer un evento coronario. 1 RC = ᎏᎏᎏ (a + b x + b x + ... + b x ) 1+e– 1 1

2 3

n n

Las variables utilizadas, la constante y los coeficientes, así como la población sobre la que se puede hacer la predicción, varían de una a otra cohorte. En la Tabla 1.7 podemos

Cohorte

Población diana

Variables

Framingham

Hombres y mujeres

Edad

de 30 a 74 años

Periodo de predicción

Sexo Tabaco T.A. sistólica Colesterol

5 a 10 años

Diabetes HDL-C Hipertrofia ventricular izquierda Estudio de los

Hombres de

Siete Países

40 a 59 años

Edad Tabaco T.A. Sistólica

5 años

Colesterol Indice de masa corporal B.R.H.S modificado

Hombres de 40 a 59 años

Edad Tabaco T.A. media Diabetes Clínica angina Diagnóstico de enfermedad isquémica coronaria Antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz

Tabla 1.7. Variables para el cálculo del Riesgo Coronario.

5 años

18

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

apreciar los estudios de cohortes más importantes sobre la enfermedad isquémica del corazón; se incluyen las variables utilizadas en la regresión logística, las características de la población diana, y el periodo de tiempo en el cual se calcula la probabilidad de padecer un evento coronario. El cálculo del RC va a ser útil principalmente para identificar a los sujetos de alto riesgo subsidiarios de una intervención sanitaria más intensa y para calcular el beneficio de las intervenciones en prevención cardiovascular. El porcentaje de eventos coronarios del total de eventos que se van a desencadenar a los 5 años en los pacientes situados en el último quintil de los distintos FRCV considerados aisladamente oscilan desde el 38% si consideramos los años de fumador, hasta el 20%, si utilizamos el colesterol total. Pero el porcentaje de eventos coronarios que van a ocurrir en el último quintil del RC aumenta al 60% (Tabla 1.8). De esta forma, con la misma proporción de población, es decir, el 20%, pero utilizando el RC como criterio de selección de los pacientes de alto riesgo, se va a poder identificar mejor a las personas que con más probabilidad van a sufrir una enfermedad coronaria. Para facilitar la evaluación del RC en base a la presencia de FRCV mayores se han confeccionado manuales, tablas e incluso pequeñas calculadoras de bolsillo a partir de las ecuaciones de multivarianza de riesgo. El no disponer de coeficientes y constantes para la población española, y tener que utilizar los obtenidos en otros países, hace que el RC calculado pueda no ser del todo extrapolable a la población española, aunque muchos autores consideran que calcular el RC con coeficientes importados puede ser una estimación bastante aproximada de la situación en España. Para simplificar los cálculos del RC surgieron los métodos «por puntuación». Estos métodos se basan en asignar a cada una de las variables utilizadas para el cálculo del RC, una serie de puntos, en función de su cuantía y de su contribución al desencadenamiento del evento coronario. La suma de los puntos de todas las variables consideradas se corresponde con una determinada probabilidad de padecer una enfermedad coronaria. Entre los métodos más conocidos para calcular el RC podemos señalar: la Tabla de Predicción del RC del estudio Framingham, el Dundee Coronary Risk Disk, el método de evaluación de la American Heart Association, el método de Kannel, que utiliza los precedentes datos y que han sido convertidos en tablas por Erica Brittain de la Stanford University, las Tablas de Erica Brittain diseñadas a partir del estudio Framingham, el Riskometer elaborado por el profesor W.B.Kannel (National Institutes of Health, Framingham and Bethesda, EE UU), el Manual de Riesgo Criterio selección

% De eventos coronarios en el último quintil

Colesterol total

20

Tensión arterial sistólica

36

Tensión arterial diastólica

34

Indice de masa corporal

28

Años de fumador

38

RIESGO CORONARIO

59

Tabla 1.8. Porcentaje de eventos coronarios en el último quintil según diferentes criterios de selección de pacientes de alto riesgo.

CONCEPTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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Coronario basado en los datos proporcionados por el estudio de los Siete Países o la relación entre colesterol y riesgo establecido por el profesor De Castelli a partir del Estudio Framingham. En la Tabla 1.9 se muestran otras calculadoras y tablas de cálculo del RC.

Calculadoras de riesgo Calcumed Fisterra. Riesgo Cardiovascular

Dirección en internet www.fisterra.com/material/calcumed/calcumed.htm

Programa Interactivo de Cálculo del Riesgo CV de la Sociedad Española de Cardiología

www.secardiología.es/riesgo/abrir.html

Joint British Societies Cardiac Risk Asesor Computer Program

www.hyp.ac.uk/bhs/managemt.html

Coronary Heart Disease Event & Stroke Risk Calculator FramPlus (The Heart of General Practice)

www.hyp.ac.uk/bhs/managemt.html http://medicine21.com/heartGP/FramPlus.htm

Cumulative Coronary Risk Calculator (The Heart of General Practice)

http://medicine21.com/heartGP/CCRC.htm

PROCAM Risk Calculator. Cálculo del Riesgo según el Estudio PROCAM

www.chd-taskforce.de/spanish/calculator

Interactive Risk Assessment Tool. Foundation for Cardiovascular Health

www.hearthealthy.org/rat.htm

Tablas de cálculo de riesgo

Dirección en internet

Joint British Societies Coronary Risk Prediction Chart Tablas de New Zealand

http://www.hyp.ac.uk/bhs/riskview.htm http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/prognosis.html

Tabla 1.9. Calculadoras y tablas para calcular el riesgo coronario.

Mediante estos métodos podemos conocer el perfil de riesgo multivariante de un sujeto y con ello incluirlo o no entre los individuos de moderado o alto riesgo cardiovascular que son los que deben ser primordialmente detectados para concentrar en ellos las medidas preventivas. Estas tablas pueden ser útiles para seguir en cada individuo su perfil de riesgo, de forma que pueden indicarnos si la aplicación de las medidas preventivas y/o terapéuticas han sido eficaces. En la actualidad no poseemos manuales y tablas a partir de ecuaciones de multivarianza de riesgo cardiovascular en población infantojuvenil. Por lo que sería preciso realizar estudios de seguimiento en población infanto-juvenil con FRCV y conocer la probabilidad de evento coronario en la madurez de dicha población. Sin embargo, debemos reseñar la tabla realizada por el doctor Pablo Sanjurjo del Hospital de Cruces de Bilbao para la prevención de la enfermedad cardiovascular en niños de más de 2 años de edad (Tabla 1.10). Este score forma parte de un amplio estudio realizado por el doctor Sanjurjo y su equipo durante 18 años y que en síntesis estaba dividido en tres grandes apartados. Los dos primeros se referían a la influencia que la dieta tenía en la aparición de ciertas complicaciones congénitas del metabolismo y en el desarrollo neuronal del feto, mientras que el tercer apartado de su investigación giró en la prevención de las enfermedades cardiovasculares desde la infancia. Según el doctor Sanjurjo su tabla es una herramienta muy válida para adoptar medidas preventivas. Permite clasificar a los niños en alto, medio y bajo riesgo de padecer enfermedad cardiovascular a través de sus datos clínicos, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular,

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Variable Edad

Sexo Antecedentes familiares

Ejercicio

Tabaco/Alcohol Índice de Masa Corporal Tensión arterial/talla Colesterol (mg/dL) LDL (mg/dL)

Valor

Puntuación

2-5 años

0

6-12 años

2

> 13 años

3

Mujer

0

Varón

2

Ausentes

0

(+) Bioquímicos

2

(+) Clínicos

4

Suficiente: escolar + extraescolar

0

2 horas/semana

0

Insuficiente

1

No

0

Sí

1

< Percentil 75

0

> Percentil 75

1

< Percentil 97

0

> Percentil 97

1

Col T: 200-220; LDL: 110-130

1

Col T: 221-230; LDL: 131-160

2

Col T: 231-280; LDL: 161-190

3

Col T: > 281

6

LDL: > 191

PUNTUACIÓN SCORE Total de puntos

Nivel de riesgo cardiovascular

0–6

Bajo

7–8

Medio

9 - 19

Alto

Tabla 1.10. Score de prevención de enfermedad cardiovascular para niños mayores de 2 años de edad con hipercolesterolemia.

sedentarismo, nivel de colesterol sérico y obesidad, entre otros puntos. En su trabajo recogió que un 5% de la población infantil se encuentra dentro del grupo de alto riesgo cardiovascular, y que por tanto deben ser remitidos al hospital para su estudio y tratamiento. Por otra parte, constató que el 25% de los niños estudiados estaban incluidos dentro del grupo de riesgo medio y que son susceptibles de ser estudiados a nivel de atención primaria para recomendarles la disminución de su peso, un mayor grado de actividad física y la corrección de aquellos aspectos de su dieta que no sean adecuados para su salud cardiovascular. El éxito de la puntuación del doctor Sanjurjo se materializó en que su puntuación se adaptara también a población adulta, tanto para diabéticos como para no diabéticos, y en la que se contempla el efecto sinérgico que ejercen los diferentes FRCV. Este estudio le valió al doctor Sanjurjo el Premio Reina Sofía de Investigación en el año 2002.

CONCEPTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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Capítulo 2

Hipertensión arterial infantojuvenil “Amigo mío, todas las teorías son grises; solamente está lozano el árbol dorado de la vida” Goethe (1749-1832)

Contenido Concepto de hipertensión arterial. Clasificación. Epidemiología. La hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular. Valoración de la hipertensión arterial infantojuvenil. Cuidados y tratamiento de la hipertensión arterial infantojuvenil.

Miguel A. Ruiz Jiménez Begoña Merelo Ruiz

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

CONCEPTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión arterial (HA) puede definirse como la elevación persistente de la tensión arterial por encima de unos límites considerados como normales. Estos límites se establecen por convenio y se basan en un criterio de riesgo poblacional. A lo largo del tiempo estos límites han variado, de ahí que debido al establecimiento de criterios no consensuados, la totalidad de las definiciones recomendadas están sujetas a controversias. En los adultos estos límites se basan en criterios cuantitativos (valores de la presión arterial sistólica y diastólica). En el caso de la población infantojuvenil la HA se define en base de la distribución de los valores de presión arterial en muestras representativas de poblaciones pediátricas. El Informe de la Agrupación para el Control de la Presión Arterial en los Niños (Task Force on Blood Pressure in children, 1977) sugirió la necesidad de tomar la tensión arterial a todos los niños mayores de 3 años como una práctica más del control de los niños, de forma que todos aquellos sujetos que tuviesen sus valores arteriales en el percentil 95 o por encima del mismo deberían ser examinados en un corto periodo de tiempo. En el caso de que sus cifras continuasen en torno a ese percentil, estos niños deberían ser estudiados más profundamente para descartar alguna causa secundaria de su HA. En 1987 los mismos expertos aportaron un estudio más amplio, presentando la distribución en percentiles de los valores de tensión arterial de más de 70.000 niños y adolescentes, desde el nacimiento hasta los 18 años, incluyendo niños de distintas razas y siendo el estudio el resultado de la recopilación de nueve estudios previos realizados en Estados Unidos y el Reino Unido. El Informe de la Task Force de 1987 considera el límite de la normalidad en el percentil 90. Cuando los valores tensionales para la edad y el sexo se sitúan entre los percentiles 90 y 95 hablamos de tensión arterial normal alta, cifras que obligan a vigilar periódicamente a estos sujetos. Este mismo informe diferencia entre una HA leve cuando los valores de tensión arterial sistólica y/o diastólica se encuentra persistentemente entre los percentiles 95 y 99 para la edad y sexo, y una HA severa cuando dichos valores se encuentran persistentemente en el percentil 99 o por encima del mismo. Todas las cifras anteriores precisan, además de tres controles consecutivos para su catalogación, unas condiciones estándar ideales para su obtención. En 1980, los autores franceses André, Deschamps y Gueguen definen la HA infantojuvenil en función de la talla del sujeto. Basan su definición en la significativa relación existente entre tensión arterial con el peso y la talla. Definen como hipertenso a aquel individuo cuyos valores tensionales sean iguales o superiores al percentil 97,5 respecto a la talla y sexo. Algunos autores utilizan esta definición en base a que el estudio de la Task Force de 1987 no puede aplicarse a la población europea, cuyas características antropométricas no son equiparables a la población infantojuvenil anglosajona. A efectos prácticos, podemos afirmar que tanto los criterios de la Task Force de 1987 como los establecidos por los autores franceses son válidos. En todo caso hay que insistir en establecer estándares de tensión arterial sistólica y diastólica en función del sexo, edad y talla en poblaciones autóctonas para obviar las diferencias existentes entre las distintas poblaciones.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL INFANTOJUVENIL

25

CLASIFICACIÓN La HA infantojuvenil puede clasificarse en función de su etiología, siendo a efectos prácticos más útil diferenciar las causas en función de la edad del paciente (Tabla 2.1). Igualmente la HA infantojuvenil puede clasificarse en base a su mantenimiento en el tiempo, de forma que podemos distinguir dos grandes tipos: la HA aguda y la crónica o mantenida (Tabla 2.1). La presión arterial neonatal guarda relación con el peso al nacimiento, la edad postnatal y del estado de alerta del niño. Hasta que no se dispuso de medios fiables para determinar la tensión arterial en neonatos, se diagnosticaban pocos casos de HA en dicho periodo. Actualmente, la ecografía de flujo representa un excelente método no invasivo muy preciso para medir la tensión neonatal. En la Tabla 2.2 se muestran los valores normales de tensión arterial en neonatos a término y en prematuros. La HA neonatal se define como la persistencia de un valor arterial de más de 2 desviaciones estándard superiores a la media. Las dos causas más frecuentes de HA neonatal son la trombosis de la arteria renal o sus ramas y la coartación de aorta. Los neonatos prematuros que padecen displasia broncopulmonar o que han sido sometidos a cateterismo arterial umbilical corren mayor riesgo de HA. En el periodo postnatal se consideraba que la HA primaria o esencial era poco frecuente. Sin embargo, este hecho se debía a que la mayoría de estudios realizados en niños y adolescentes para conocer la causa de su HA fueron realizados en población que estaba ingresada en hospitales, de forma que se pensó que la HA infantojuvenil fundamentalmente reconocía una causa secundaria. Estudios recientes en población infantil y juvenil sana parecen indicar que al igual que en los adultos, la HA esencial constituye la forma más prevalente de HA en niños y adolescentes. La HA postnatal secundaria crónica reconoce en el 75% de los casos causas renales, mientras que la coartación de aorta representa el 2% de las hipertensiones, mientras que el 5% de las mismas son de origen endocrino. Entre las causas renales, el 25-50% de los pacientes presentan una infección del tracto urinario secundaria a una lesión obstructiva de dicho tracto. En la HA infantojuvenil esencial o primaria no podemos identificar ninguna causa que justifique dicha HA. Estos pacientes parecen presentar un fenómeno de alineamiento o tracking que determina que sigan siendo hipertensos en la madurez.

EPIDEMIOLOGÍA La HA constituye un problema de salud pública en los países desarrollados. Nuestro interés por la misma ha cambiado en los últimos años. Si antes nos interesaban aquellos casos de HA graves de origen renal que presentaban algunos pacientes hospitalizados, el hecho de que muchos casos de HA esencial en el niño puedan mantenerse en la edad adulta y que la HA constituya un factor de riesgo cardiovascular de primer orden, ha determinado que la exploración sistemática de la tensión arterial a partir de los 2 años de edad sea un componente rutinario en el control de todos los niños. La prevalencia de la HA en población pediátrica varía en la literatura científica, de forma que algunos estudios reflejan cifras del 0,6%, mientras que otros trabajos elevan la fre-

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

26

HIPERTENSIÓN ARTERIAL NEONATAL Malformaciones congénitas

Enfermedades adquiridas

Coartación de aorta

Insuficiencia renal aguda

Enfermedad renovascular

Afectación renovascular

Enfermedades del parénquima renal

Prematuridad

Tumores renales

Displasia broncopulmonar

Hiperplasia suprarrenal congénita

Cateterismo arterial umbilical Convulsiones Postcirugía abdominal Sobrecarga cardiovascular. Hipercalcemia. HA asociada a oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC). Fármacos: fenilefrina, corticoides, teofilina, agentes adrenérgicos, etc.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL POSTNATAL Hipertensión arterial postnatal aguda 1. DE CAUSA RENAL:

Hipertensión arterial postnatal crónica 1. PRIMARIA O ESENCIAL

Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

2. SECUNDARIA:

Síndrome nefrótico idiopático

2.1. DE ORIGEN RENAL:

Nefropatía de Schölein-Henoch

Insuficiencia renal crónica

Síndrome hemolítico-urémico

Enfermedades del parénquima renal

Insuficiencia renal aguda

Enfermedad renovascular

Trombosis renal aguda

Tumores renales

Trasplante renal

Trasplante renal

2. DE CAUSA NEUROLÓGICA:

2.2. DE ORIGEN ENDOCRINO:

Hipertensión intracraneal

Exceso de catecolaminas

Síndrome de Guillain-Barré

Exceso de corticosteroides

Poliomielitis

Hipertiroidismo

Disautonomía (Síndrome de Riley-Day)

Hiperparatiroidismo

3. POR INGESTA DE FÁRMACOS: Fenilefrina Corticoides Agentes adrenérgicos Teofilina

2.3. DE ORIGEN CARDIOVASCULAR: Coartación de aorta 2.4. DE ORIGEN NEUROLÓGICO: Hipertensión intracraneal 2.5. DE ORIGEN METABÓLICO:

AINES

Porfiria intermitente aguda

Anticonceptivos orales

Hipercalcemia

4. MISCELÁNEA: Sobrecarga cardiovascular Metales pesados (plomo)

Hipernatremia 2.6. POR INGESTA DE FÁRMACOS Anticonceptivos orales

HIPERTENSIÓN ARTERIAL INFANTOJUVENIL

27

Ansiedad

Antidepresivos tricíclicos

Dolor

Glucocorticoides

Quemaduras

Inhibidores de la monoaminoxidasa

Tracción de extremidades

Metales pesados (plomo)

Cirugía tracto urinario

Simpaticomiméticos

Ventilación asistida

2.7. MISCELÁNEA: Agitación Ansiedad Dolor Inmovilización Obesidad Quemaduras Traumatismos Picaduras de insectos Anemia drepanocítica Otras

Tabla 2.1. Principales causas de hipertensión arterial infantojuvenil. Varones

Mujeres Sistólica Diastólica (mmHg) (mmHg)

Edad

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

Primer día

67 ± 7

37 ± 7

68 ± 8

38 ± 7

4º día

76 ± 8

44 ± 9

75 ± 8

45 ± 8

Al mes

84 ± 10

46 ± 9

82 ± 9

46 ± 10

A los 3 meses

92 ± 11

55 ± 10

89 ± 11

54 ± 10

A los 6 meses

96 ± 9

58 ± 10

92 ± 10

56 ± 10

Peso al nacer (gramos)

Sistólica (mmHg)

501-750

50-62

Diastólica (mmHg) 26-36

751-1.000

48-59

23-36

1.001-1.250

49-61

26-35

1.251-1.500

46-56

23-33

1.501-1.750

46-58

23-33

1.751-2.000

48-61

24-35

Peso al nacer (gramos)

Presión arterial media ± DE* (mmHg) Día 3 Día 17 Día 31

501-750

38 ± 8

44 ± 8

46 ± 11

751-1.000

43 ± 9

45 ± 7

47 ± 9

1.001-1.250

43 ± 8

46 ± 9

48 ± 8

1.251-1.500

43 ± 8

47 ± 8

47 ± 9

Tabla 2.2. Valores de presión arterial en neonatos a término y prematuros. *DE:Desviación Estándar.

28

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

cuencia al 15%. Esta disparidad de valores se debe a la variabilidad de la población estudiada (edad, raza, nivel social y económico, etc.), criterios usados para definir a la HA, metodología utilizada en las tomas de tensión arterial, etc. Las cifras aportadas en población infantil española son también muy dispares: 7,17% (Elcarte et al. en Navarra), 4,8% (Gabriel-Sánchez et al. en Madrid), 1,32% (Oriola Font en Valencia) y 4,7% (Ruiz Jiménez et al. en Cádiz). Parece que las cifras más reales de prevalencia de HA infantojuvenil podría situarse entre el 1%-2% en niños y el 2% entre los adolescentes. En todo caso, para conocer las cifras de prevalencia de HA infantojuvenil es preciso realizar estudios de carácter longitudinal que tracen el seguimiento de los numerosos casos límite de HA a lo largo del tiempo. Cuando se han realizado este tipo de estudios, la proporción de niños que se comportan como hipertensos definitivos disminuye marcadamente con el tiempo. Diversos comités de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han recomendado la realización de estudios dirigidos a conocer la historia natural de los factores de riesgo cardiovascular más importantes y a reforzar el fundamento científico de las medidas preventivas. En esta línea se incluye el estudio internacional sobre factores de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia que se ha realizado en países como Estados Unidos, Japón y España (Estudio Ricardin realizado por el Grupo Cooperativo Español para el estudio de los Factores de Riesgo Cardiovascular en la Infancia y Adolescencia) coordinado por la Escuela de Salud Pública de Texas (Houston, EE UU). Entre los objetivos de este estudio destaca la obtención de los patrones de desarrollo de los factores de riesgo cardiovascular en relación con los procesos de crecimiento y maduración. Entre los datos obtenidos en el Estudio Ricardin destacan los de presión arterial (Tablas 2.3 y 2.4). Numerosos factores determinan y modifican los niveles de tensión arterial (Tabla 2.5). Estos factores influyen no sólo en el mantenimiento del rango de la tensión arterial sino también en el pronóstico de una futura HA. Numerosos estudios indican la existencia de una influencia genética sobre los niveles de tensión arterial. Esta herencia parece ser de tipo poligénica. Trabajos realizados en gemelos monocigóticos indican una correlación de 0,55 respecto a los valores de tensión arterial, frente al 0,25 en gemelos dicigóticos. Estas correlaciones se elevan en gemelos durante la adolescencia. Levine en 1980 estudió cohortes de gemelos monocigóticos y dicigóticos desde el nacimiento hasta el primer año de vida. Si bien encontró correlaciones algo inferiores a las anteriores en adultos, esto se debió a que sus estudios se basaron en datos correspondientes a diferentes grupos étnicos. En relación a la influencia genética sobre la tensión arterial, debemos señalar que la gran variabilidad interindividual de la misma es una seria dificultad para interpretar adecuadamente los estudios de agregación familiar de HA. Así, aunque se sabe que la prevalencia de HA depende de las presiones arteriales de sus progenitores, la influencia de los factores ambientales es enorme. Algunos estudios sugieren una mayor influencia de la transmisión genética en el caso de la HA diastólica, la cual no parece ajustarse a las características mendelianas. Finalmente, debemos señalar que una historia familiar de accidente cerebrovascular es un buen predictor de HA. La agregabilidad familiar de la HA podría explicarse también por el estilo de vida que lleva una familia, donde uno o ambos padres son hipertensos. En efecto, ese especial estilo de vida (ingesta excesiva de sal, consumo de cigarrillos, exceso de consumo de grasas satu-

HIPERTENSIÓN ARTERIAL INFANTOJUVENIL

29

Percentiles de presión sistólica (mmHg) en niños 10 25 50 75 90 95

Edad

Media

DE*

3

5

6

102,74

10,24

85,0

87

7

104,75

10,33

86,0

87,5

91

98

104

111

8

105,02

10,46

87,0

90

93

99

104

110,5

90

96

103

110

116

97

119

121

119

123

125

118

121,5

124

9

107,06

10,72

87,0

89

93

100

107,5

114

121

124

125

10

107,76

10,90

87,0

91

94

100

108

115

120,5

125

128

11

109,31

11,39

90,0

91

95

101

110

117

123

129

131

12

112,40

12,58

89,0

92,5

97

104

112,5

120

128

134

136

13

115,42

12,61

90,0

96

100

108

115

123

131

139

141

14

117,80

11,90

96,0

99

102

110

118

125

133

138

140

15

122,94

13,01

100,0

102

107

114

122

130

140

145

151

16

124,19

12,76

102,0

106

110

116

123

131

141

147

151

17

127,15

13,56

104,0

107

110

118

126

136

145

152

156

18

129,21

13,20

106,5

109

112

120

130

137

146

152

157

Percentiles de presión sistólica (mmHg) en niñas 5 10 25 50 75 90 95

Edad

Media

DE

3

97

6

102,83

11,31

81,5

84

89

95

103

110

118

123

125

7

103,43

9,93

85

88

92

96

103

110

117

119

122

8

105,88

10,09

87

90

93

99

106

112

119

121

127

9

106,76

11,08

87

88

92

99

107

115

120

126

128

10

109,08

12,22

87

90

95

101

109

117

125

130

134

11

112,14

12,61

90

92,5

98

105

110

120

128

133

138

12

112,85

11,89

92

94

98,75

105

112

120

129

133

136

13

115,18

12,36

92,5

97

100

107

115

123

130,5

135

138

14

114,22

11,76

94

97

100

106

114

122

129

133

137

15

114,85

11,86

95

96

101

106

114

122

130

135

138

16

115,56

11,45

96

99

102

108

115

122

130

134

138

17

115,56

11,85

95

96

102

109

114

122

129

137

140

18

116,27

11,61

94

96

102

109

116

124,5

130

137

138

Tabla 2.3. Valores de presión arterial sistólica en niños y niñas (Estudio Ricardin). *DE: Desviación Estándar.

radas, sedentarismo, etc.) puede repercutir directamente sobre alguno de los hijos que esté genéticamente predispuesto a ser hipertenso. Por tanto, la herencia desempeñaría un papel facilitador en la aparición de la HA primaria en aquellos niños que viven en familias con hábitos de vida no cardiosaludables (Figura 2.1). La distribución de los niveles de tensión arterial y la prevalencia de HA varían en los distintos grupos étnicos. Por ejemplo, se describe una mayor frecuencia y severidad de la HA en varones negros, aunque estos poseen menor mortalidad por enfermedad coronaria. Con res-

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

30

Percentiles de presión diastólica (mmHg) en niños 10 25 50 75 90 95

Edad

Media

DE*

3

5

97

6

62,19

10,24

42

45

50

56

62

69

75

80

81

7

63,62

10,84

45

47

51

57

63

70

77

81

82

8

64,04

10,74

41

46

50

58

65

71

77

80

82

9

66,87

11,72

43

46

50

60

68

75

81

84

87

10

66,56

10,49

46

50

53

60

67

73

80

82

85

11

67,72

10,77

48

50

54

60

68

75

82

85

86

12

68,61

10,58

49

50

54

61

70

76

82

86

88

13

68,80

10,02

50

52

56

62

69

76

81

84

88

14

68,99

10,11

51

52

56

62

70

76

82

85

88

15

71,86

9,93

54

56

60

65

71

79

85

88

91

16

71,99

9,64

56

58

61

66

72

78

84

89

91

17

72,59

10,14

54

57

60

67

72

80

84

88

91

18

75,09

9,84

58

60

62

68

75

82

88

90

92

97

Edad

Media

DE

3

Percentiles de presión diastólica (mmHg) en niñas 5 10 25 50 75 90 95

6

62,32

11,33

38

43

49

55

63

70

76

80

82

7

63,42

10,71

42

47

50

57

63,5

70

76

80

82

8

65,29

11,23

43

45

50

60

66

73

79

82

85

9

68,12

10,71

46

50

55

62

68

76

81

83

86

10

67,55

10,26

47,5

50

54

61

68

74,5

80

83

87

11

67,86

10,46

50

51

54

60

68

75

82

85

88

12

69,26

10,84

50

51

55

62

69

77

83

86

88

13

71,43

9,80

52

55

60

65

71

78

84

88

90

14

71,09

9,93

51

54

59

65

71

78

84

88

89

15

70,74

9,34

53

55,5

59

65

71

76,5

83

86

88

16

72,05

9,54

53

56

61

66

72

79

84

87

90

17

70,63

9,94

52

54

58

64

70

78

83

87

88

18

71,38

9,63

54

57

60

64

71

78

84

89

92

Tabla 2.4. Valores de presión arterial diastólica en niños y niñas (Estudio Ricardin). *DE: Desviación Estándar.

pecto a los hispanos, se observa una menor prevalencia que en blancos americanos. Las diferencias étnicas en la prevalencia de HA persisten en los casos en que se considera el mismo entorno ambiental. Actualmente se están buscando marcadores genéticos que confirmen la influencia genética en la HA. En efecto, se están estudiando diversos fenotipos bioquímicos, tales como la existencia de correlación significativa en los niveles plasmáticos de dopamina-`-hidroxilasa entre hermanos, o determinadas alteraciones en el transporte molecular del sodio, aunque los resul-

HIPERTENSIÓN ARTERIAL INFANTOJUVENIL

31

FACTORES DETERMINANTES DE LA TENSIÓN ARTERIAL No modificables Modificables Genéticos

Dietéticos

Edad

Actividad física

Sexo

Tabaco y alcohol

Raza

Estrés

Relacionados con el crecimiento y desarrollo

Factores psicosociales Estilo de vida Trabajo y categoría profesional Altitud geográfica Ruido ambiental Composición del suelo y del agua de bebida

Tabla 2.5. Determinantes de los valores de tensión arterial.

tados parecen demostrar una ausencia de biomodalidad en los sistemas de contracorriente, lo que hace problemática su utilización como método diagnóstico. Desde el clásico artículo de Etkin en 1982, se sabe que los eritrocitos de las personas con HA presentan una lenta curva de intercambio iónico Na+ - K+. Este trastorno, que se encuentra en el hipertenso blanco y en parientes de hipertensos, pero no en el hipertenso negro americano, ha estimulado la investigación de formas genéticas de HA en relación con alteraciones de las proteínas de transporte iónico, particularmente en relación con la Na+ K+ ATPasa, proteína responsable del intercambio del Na+ y el K+ y cuyos cambios conformacionales producidos por su función de ATPasa fuerzan a los iones a moverse contra sus gradientes electroquímicos. Estos hechos determinan que las anomalías de esos mecanismos de transporte iónico podrían estar implicadas en la patogenia de la HA y/o sus consecuencias (HA como «enfermedad de membrana»). HA ESENCIAL

Factores Ambientales (facilitadores) -

HA SECUNDARIA

HERENCIA

HERENCIA + ENFERMEDAD

(facilitador)

(facilitador) (determinante)

Dieta rica en sal Dieta pobre en calcio Dieta pobre en magnesio Obesidad Alcohol Tabaco Estrés Otros HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Figura 2.1. Influencia genética en la hipertensión arterial. Su relación con factores ambientales.

32

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Recientemente Cusi, en 1990, demostró una correlación significativa entre entre la actividad de la Na+ K+ ATPasa, tanto en la rata hipertensa (cepa Milan) como en humanos hipertensos, en los que la relación medio-parental-hijo para este marcador dio un r = 0,48 en las familias de hipertensos y de 0,06 en las de normotensos. Posiblemente otras ATPasa de membranas, como las del Ca++ - Mg++ pueden también estar alteradas en algunos casos de HA. La edad constituye un importante factor determinante de los valores de tensión arterial. A medida que aumenta la edad se incrementan los valores de tensión arterial. En el neonato las cifras de tensión guardan relación con el peso y la edad gestacional (Tabla 2.2). La presión arterial aumenta con la edad en el periodo postnatal 1-2 mmHg durante la primera semana y 1 mmHg/semana durante las seis semanas siguientes, tanto en prematuros como en neonatos a término. A partir de esas edades los valores de tensión arterial se estabilizan hasta el final del primer año. Posteriormente se observa un incremento mayor anual de la tensión sistólica en las niñas durante las etapas preescolar y escolar, pero en la adolescencia esta tendencia se invierte, haciéndose mayor en los varones. Este comportamiento no es tan evidente en los valores de tensión diastólica. Las diferencias tensionales en relación al sexo son evidentes cuando llega la pubertad, de forma que tanto los valores de tensión sistólica como diastólica son mayores en los varones. Estas diferencias sugieren que los valores de tensión arterial se relacionan con la maduración sexual, ya que se sabe que la maduración ocurre más pronto en las niñas que en los niños. Halfon et al. en 1987, al estudiar niños y niñas pre y postmenarquiales comprobaron que la tensión sistólica de los niños era similar a la de las niñas premenarquiales y estas, a su vez, inferiores a las de las niñas postmenarquiales. Una asociación entre maduración biológica y tensión arterial podría explicar tambien el por qué en el estudio Bogalusa en niños de 5 a 14 años residentes en Louisiana (EE UU), el efecto edad sobre la tensión arterial virtualmente desaparece cuando se efectúa un ajuste por la talla. Esto ha llevado a considerar que existe una asociación entre tensión arterial infantil con la talla y la masa corporal más que con la edad ósea. Numerosos estudios de carácter transversal demuestran que existe una estrecha relación entre tensión arterial y diversos parámetros antropométricos. Estas correlaciones van desapareciendo con la edad, de forma que en la adolescencia estas correlaciones son prácticamente inexistentes, lo que parece indicarnos que el aumento de la tensión arterial, sobre todo la sistólica, se debe más a un fenómeno de crecimiento que de desarrollo puberal propiamente dicho, puesto que la correlación entre tensión arterial y la talla es significativa aún cuando se elimina el efecto de dicho desarrollo sobre la misma; sin embargo, la correlación entre tensión arterial y el desarrollo puberal no es significativa si se fija la talla, siendo este menos llamativo en la niñas, como demostró Spyckerelle en 1989. El peso corporal sigue relacionándose con los valores de tensión arterial incluso después de la adolescencia. En efecto, en la etapa prepuberal la tensión arterial se correlaciona muy significativamente con el crecimiento pondoestatural, especialmente el osteomuscular, que con la acumulación de la grasa (adiposidad). Tras la pubertad, la relación masa corporal/tensión arterial se debilita y adquiere mayor importancia la relación masa grasa (obesidad)/tensión arterial. A efectos prácticos existe una buena correlación entre el grado de obesidad y la aparición de HA a cualquier edad. El potencial de prevención de una futura HA a base de reducción del peso en niños está avalado por estudios efectuados tanto experimen-

HIPERTENSIÓN ARTERIAL INFANTOJUVENIL

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talmente como en humanos, mostrando dichos trabajos que una reducción en el peso se acompaña de un descenso en los niveles de tensión arterial. Existen factores determinantes de la tensión arterial modificables (Tabla 2.5) entre los que destacan los dietéticos. Numerosos componentes de la dieta han sido incriminados en el desarrollo de HA. De todos ellos, el contenido en sodio de la dieta es el más conocido. La relación del sodio con la presión arterial es compleja e interdependiente con otros iones como el magnesio. En 1976 Freis et al. demuestran que la prevalencia de HA en las poblaciones está directamente relacionada con el consumo de sodio por parte de las mismas, de forma que si el consumo de sodio era inferior a 10 mEq/día, la prevalencia de HA era escasa, mientras que si el consumo superaba los 350 mEq/día, la prevalencia de HA en dicha población sería del 30%. Posteriormente se vio que estas correlaciones poblacionales no se correspondían a nivel individual, por lo que tuvo que incluirse la distinción, ya clásica, entre sujetos «sal sensibles» y «sal resistentes». El hecho de que no todos los sujetos sometidos a sobrecarga de sal desarrollen HA depende del diferente comportamiento de su riñón, el cual tendrá mayor o menor facilidad para eliminar el exceso de sodio. Estas diferencias parecen deberse a la existencia de una predisposición genética al mal manejo del sodio por parte de la membrana celular. Existirían sujetos que genéticamente están predispuestos a un mal manejo del recambio iónico a través de las membranas celulares, por lo que podrían ser catalogados como «sensibles a las sobrecargas de sal». Estos sujetos se mantendrían normotensos mientras su consumo de sal se mantenga bajo, pero en el instante en que se viesen sometidos de forma prolongada a una sobrecarga dietética de sal, su incapacidad para eliminarlo le abocaría a retener sodio y, consecuentemente, al desarrollo de un aumento de la volemia y de las cifras de tensión arterial. Las correlaciones más estrechas entre consumo de sodio y tensión arterial se observan en casos de consumos muy elevados (> 250-300 mmol/día) o muy bajos (< 10-20 mmol/día), de forma que para consumos intermedios, por otra parte los más habituales, la correlación es mucho menos intensa, observándose una gran variabilidad individual. El potasio parece ejercer un papel contrario al del sodio en los valores de tensión arterial. Aunque diversos estudios señalan que el déficit de este ion puede conducir al desarrollo de HA, no se ha conseguido demostrar la utilidad clínica de los suplementos dietéticos de potasio para prevenir la aparición de HA ni para mejorar el control de la misma. Un ion que ha cobrado un gran interés en los últimos años en la patogenia de la HA es el calcio. El calcio empezó a relacionarse epidemiológicamente a la HA y a la patología cardiovascular tras los estudios que relacionaban la mortalidad cardiovascular y la dureza del agua potable consumida por las poblaciones. No obstante, no ha sido hasta 1987 cuando Morris y cols. aportaron evidencias sobre la asociación entre una baja ingesta de calcio y la mayor prevalencia de HA, así como niveles tensionales más elevados. El problema del papel del calcio respecto a la HA es semejante al del sodio, la interferencia de otros factores dietéticos y ambientales que pueden actuar como factores confusionales. Al igual que con el potasio, los descensos tensionales obtenidos con los suplementos de calcio no son uniformes y las alteraciones del metabolismo del calcio en los hipertensos no necesariamente han de constituir un elemento a favor del papel del calcio dietético en la génesis de la HA. Actualmente se están investigando el papel de otros iones de la dieta, tales como el magnesio, cobre, plomo, manganeso o el cadmio, sin que hasta ahora puedan incriminarse directamente entre los factores predisponentes o moduladores de la elevación tensional. El

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

cadmio está adquiriendo interés, pues algunos datos experimentales parecen indicar que dietas en animales ricas en cadmio originan HA, mientras que su eliminación mediante agentes quelantes normaliza dichas cifras tensionales. En los últimos años estamos asistiendo a un consumo cada vez más precoz e intenso de alcohol por parte de la población adolescente de los países desarrollados. Hoy sabemos que el alcohol se encuentra relacionado con la génesis y mantenimiento de la HA en el adulto. Estudios transversales y prospectivos demuestran que los bebedores de alcohol presentan elevaciones tensionales en función de la cantidad ingerida. En adultos se considera que una ingesta elevada (> 40-50 g/día) explicaría entre un 5-30% de todas las HA esenciales. Serían precisos estudios prospectivos que relacionen el consumo de alcohol en adolescentes con el desarrollo de futuras HA. Un importante determinante de la tensión arterial es el grado de actividad física. El sedentarismo favorece la elevación de la tensión arterial y la aparición subsiguiente de HA, mientras que la práctica regular de ejercicio físico, preferentemente de tipo isotónico, disminuye las cifras tensionales. Poseemos datos que avalan lo anterior en población infantil (Dwyer et al., 1983), pero es preciso continuar los estudios que clarifiquen los efectos del ejercicio físico sobre la tensión arterial, pues a las dificultades en la valoración adecuada del nivel de actividad física en los estudios epidemiológicos se añade la posibilidad de que existan factores de confusión como el peso o las modificaciones dietéticas, especialmente la ingesta de sodio. En adultos hipertensos se ha demostrado que la regularidad del ejercicio moderado aeróbico (3-6 sesiones/semana, 60 minutos cada una de ellas) parecen disminuir las cifras tensionales, demostrándose que el efecto del ejercicio es independiente de la pérdida ponderal y de las modificaciones en la ingesta de sodio o de otros componentes dietéticos. Otros muchos factores determinantes de la tensión arterial modificables deberían ser enumerados finalmente, tales como nivel social y económico (el número de factores de riesgo coronarios aumentan según decrece la clase social), ruido ambiental y laboral (algunos autores consideran que estar expuesto de forma prolongada laboralmente a ruido intenso, concretamente más de 25 años, es un factor de riesgo para el desarrollo de HA), tabaco, estrés, etc. De todos ellos, sería importante señalar al tabaco como factor de riesgo cardiovascular de primer orden, de forma que la supresión del hábito tabáquico entre los adolescentes o su no consumo deben ser objetivos básicos en la educación para la salud de estos jóvenes.

LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR La HA es un factor acelerador de la aterogénesis. En adultos sabemos que la HA incrementa el riesgo de sus complicaciones de forma progresiva en relación con las cifras de presión arterial; los pacientes cuya presión arterial supera el valor de 140/90 mmHg presentan un riesgo entre dos y tres veces que el de los pacientes cuya presión está por debajo de dicho valor. La enfermedad arterial coronaria y el ictus se hallan fuerte e íntimamente relacionados con la presión arterial de manera escalonada, independiente y constante, como demostró el metaanálisis de nueve importantes estudios prospectivos realizado por MacMahon et al. en 1990.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL INFANTOJUVENIL

35

Recientes estudios han ofrecido novedosas perspectivas sobre el papel de la hemodinámica y la presión arterial en la aterogénesis. En animales de experimentación se ha demostrado que la concentración de partículas de colesterol de baja densidad o LDL en la íntima y capa media de las arterias sometidas a tensiones elevadas es muy superior a la que encontramos en arterias normotensas. Posiblemente, a presiones elevadas los tejidos subíntimos de las arterias se encuentran comprimidos y, por tanto, retrasan el movimiento de las partículas relativamente grandes de LDL a través de la pared arterial. Por tanto, la retención de LDL en la lámina elástica interna junto con la convección por presión de LDL en la pared arterial parecen ser los principales mecanismos en los que se basa la relación entre presión arterial y aterosclerosis. Fry, en 1987 creó un modelo matemático que relacionaba niveles de presión arterial con los niveles plasmáticos de LDL y su posterior acúmulo en las paredes arteriales. Hoy sabemos que, además de la HA, la magnitud de la lesión aterosclerótica depende de los niveles circulantes de LDL. Por ello, se considera que la HA, además de iniciador, es un factor acelerador de la aterosclerosis. Numerosas investigaciones han demostrado que la HA se asocia a dislipidemia. Entre las anomalías lipídicas que se asocian con HA destacan los niveles elevados de colesterol, LDL, apolipoproteína B, triglicéridos y partículas de colesterol de muy baja densidad o VLDL, así como niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y apoproteína A-I. Igualmente, se sabe que las LDL son más densas y pequeñas, lo que determina que sean más propensas a oxidarse, siendo posible que su menor tamaño favorezca la infiltración de las mismas al endotelio vascular, lo que contribuye al desarrollo de lesiones ateroscleróticas. A este conjunto de alteraciones dislipémicas se le ha llamado síndrome asociado a hipertensión, o también síndrome metabólico múltiple. El síndrome metabólico múltiple parece relacionarse con un estado de resistencia insulínica, que junto a otros factores metabólicos, actúan sinérgicamente incrementando el riesgo cardiovascular (Figura 2.2). La resistencia a la insulina está íntimamente relacionada con

FACTORES GENÉTICOS

FACTORES AMBIENTALES

RESISTENCIA A LA INSULINA

HIPERINSULINEMIA

> PA*

> ACTIVIDAD SIMPÁTICA

> TG**

< HDL***

> RIESGO CARDIOVASCULAR

Figura 2.2. Esquema de la relación entre hipertensión arterial, resistencia insulínica y el riesgo cardiovascular. *PA:Presión arterial; **TG:Triglicéridos; ***HDL:Lipoproteínas de alta densidad.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

diversos procesos como la hiperinsulinemia, la HA, la cardiopatía coronaria, la diabetes y la obesidad. El hiperinsulinismo que determina la resistencia a la insulina parece ser el nexo común de esa serie de manifestaciones clínico-metabólicas, que agrupadas en síndromes con diferente sinonimia (Síndrome «X» de Raven, 1988; «New World» síndrome de Zimmet, 1989; «Deadly Quartet» o las 4 principales causas de muerte de Kaplan, 1990), tienden a favorecer el desarrollo de cardiopatía isquémica. La correlación existente entre la resistencia insulínica, la hiperinsulinemia, la dislipemia y la HA podría explicarse a través de un mecanismo genético en el que la resistencia a la insulina sería el primer eslabón en juego codificado genéticamente. Este hecho explicaría cómo, a partir de un defecto genético primario, la resistencia insulínica, se podrían determinar distintas situaciones patológicas, estrechamente relacionadas o presentadas aisladamente: diabetes mellitus tipo 2, hiperlipemia, obesidad e HA. La prevalencia de HA, obesidad y diabetes se incrementa con la edad, existiendo una amplia superposición entre dichas entidades. De forma general, podemos afirmar que aproximadamente entre el 4-5% de la población de los países desarrollados presentan asociadas estas tres enfermedades, lo que da una idea de la amplitud del problema. El conocimiento sobre los precursores patológicos de la aterosclerosis manifiesta el concepto de la adquisición precoz de los hábitos subyacentes al desarrollo de los factores de riesgo cardiovascular y de la aparente regresión incompleta del proceso aterosclerótico en la vida adulta cuando se actúa de forma tardía con intervenciones farmacológicas o de otro tipo, hace que debamos detectar precozmente todos los factores de riesgo cardiovascular desde la infancia. La forma en que evoluciona la presión arterial durante la infancia y adolescencia sólo se ha observado a través de estudios transversales. Sin embargo, los estudios longitudinales deberían dar una idea mucho más directa de este proceso. Muchos de estos estudios han sido publicados con frecuencia consignando el fenómeno del tracking o alineamiento. En una extensa revisión, Szklo en 1979 identificó nueve de estos estudios y resumió sus resultados (Tabla 2.6). Del análisis de los estudios longitudinales que sobre la evolución de las cifras de presión arterial, cabe destacar la falta de uniformidad en cuanto al diseño y metodología empleados en los mismos, así como en las premisas que consideraron para juzgar la presencia o no del fenómeno del tracking. Entre las conclusiones a destacar de estos estudios, una de las más importantes sería que los factores que contribuyen a la predicción de la presión arterial en un momento determinado a través de los niveles previos son primariamente parámetros de cambio del peso, del pliegue cutáneo y de diversos indicadores del incremento de la adiposidad. La historia familiar de HA parece también contribuir. En conjunto, esas observaciones sugieren de forma consistente que el incremento progresivo de los valores medios de presión arterial en la población con la edad, quizás esté determinado, en parte, por factores que actúan precozmente, pero la magnitud de estos factores y cómo actúan a través del tiempo, permanece aún sin aclararse. En todo caso, la observación de la historia natural de la HA sugiere que para comprender y controlar la evolución de la presión arterial como un factor de riesgo de cardiopatía coronaria y prevenir la aparición de HA que requerirá tratamiento, en una gran mayoría de adultos, deben tenerse en cuenta los cambios que ocurren a lo largo de la infancia y la adolescencia.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL INFANTOJUVENIL

Duración del seguimiento

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Coeficiente de correlación Presión Presión sistólica diastólica

Estudio

Edad en el examen inicial

De Suite (1976)

4-6 días

4-6 semanas

0,20*

(NS)**

Levine (1978)

2 días 1 mes 3 meses 6 meses

12 meses 11 meses 9 meses 6 meses

0,10 (NS) 0,12 (NS) 0,01 (NS) 0,38 (0,14-0,58)*

0,14 (NS) 0,02 (NS) 0,03 (NS) 0,34 (0,09-0,55)*

Schachter (1978)

3 días 6 meses

6 meses 9 meses

0,10 (NS) 0,29* (p=0,001)

0,10 (NS) 0,45 (p=0,001)

Zinner (1978)

2-14 años

8 años

0,315*** (p p 95 (> 200 mg/dl) en dos o más ocasiones, deben hacernos descartar la posibilidad de hipercolesterolemia familiar. Aquellos pacientes que no respondan a la dieta, pueden ser tratados farmacológicamente

Sociedad Europea de Arteriosclerosis (1996)

Se investigará a todos los niños y adolescentes con historia familiar de hipercolesterolemia o de cardiopatía coronaria precoz, considerando que todos los sujetos entre 2 y 19 años con valores de colesterol total >170 mg/dl serán considerados de riesgo «moderado» de patología coronaria

Academia Americana de Pediatría (1989)

Se examinará a todos lo niños mayores de 2 años que presenten historia familiar de hiperlipemia o infarto de miocardio precoz (en varones por debajo de 50 años, y en mujeres por debajo de los 60 años). Los casos dudosos que presenten valores de colesterol elevado deben ser sometidos a análisis en ayunas de colesterol total, HDL y triglicéridos. Se aconseja a la hora de instaurar tratamiento descartar causas secundarias de las dislipemias Valores de colesterol total >p 75 (>176 mg/dl) en sujetos de 2 a 19 años suponen tratamiento dietético Valores de colesterol total > p95 (> 200 mg/dl) en sujetos de 2 a 19 años obligan a tratamiento dietético y si no hacen efecto a la posibilidad de tratar con fármacos hipolipemiantes

Fundación Americana para la Salud (1989)

Realizar screening lipídico a todos los niños de más de 2 años de edad y, en todo caso, antes de la edad escolar. Este análisis no es preciso realizarlo en ayunas ni tendremos en cuenta la posibilidad de historia familiar positiva respecto a la presencia de enfermedad coronaria precoz. Si la historia familiar resultase positiva, investigar también los niveles de lipoproteínas, incluso si el colesterol total es normal, lo que haríamos para detectar posibles niveles bajos de HDL Valores de colesterolemia total superiores a 175 mg/dl, obligan a determinar un patrón lipoproteico en ayunas Recomendar a todos los niños medidas cardiológicas preventivas de rutina (dieta adecuada, no tabaco, ejercicio regular).

93

94

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

El nivel óptimo de colesterol total se establece por debajo de los 120 mg/dl en niños sanos Valores de colesterol total situados entre los percentiles 75-90 define el riesgo “moderado” y obligan a medidas dietéticas Valores superiores al percentil 95 (“alto riesgo”) o valores absolutos de colesterol (* 230 mg/dl) y LDL (> 160 mg/dl) («muy alto riesgo») obligan no sólo a tratamiento con dieta sino la remisión del paciente a un especialista, el cual si no obtiene resultados eficaces con la dieta recurrirá a fármacos hipolipemiantes

Tabla 4.5. Recomendaciones preventivo-terapéuticas de diversos Comités de Expertos respecto a los niveles óptimos de colesterol total en niños y adolescentes.

En España la media de colesterol total es de 175 mg/dl, situándose el percentil 75 en torno a los 200 mg/dl y el percentil 95 alrededor de 225 mg/dl.

SCREENING DE COLESTEROL EN NIÑOS Y ADOLECENTES Actualmente no existe una postura consensuada respecto a la realización de un screening o cribaje de tipo universal o selectivo en población infantojuvenil para detectar los casos de hipercolesterolemia. Aquellos que apoyan el cribaje universal, como la Fundación Americana de Cardiología (1983), afirman que el selectivo no detecta todos los casos de hipercolesterolemia. Los que se decantan por el cribaje selectivo afirman que la medición del colesterol total en niños tiene una escasa sensibilidad y valor predictivo respecto a los niveles en la edad adulta. En este sentido, varios investigadores afirman que al menos el 50% de los sujetos que son etiquetados de alto riesgo por un cribaje universal pueden no tener un valor alto de colesterol en la madurez y solamente un 15% de los varones y un 8% de las mujeres pueden llegar a presentar cardiopatía isquémica u otra patología cardiovascular antes de la edad de 65 años. El cribaje universal puede llegar a producir ansiedad en la familia de los niños. Las actitudes de los padres ante los resultados analíticos de sus hijos es muy variado, aunque algunos trabajos demuestran que en una elevada proporción de casos no volvían a consulta pues dudaban de los resultados, y otros no lo hacían para evitar preocupar a los niños. De igual forma, Situación

Colesterol total (mg/dl)

LDL (mg/dl)

Percentil

Aceptable

< 170

< 110

< 75

Límite máximo

170-199

110-129

75-95

Valores altos

* 200

* 130

> 95

Tabla 4.6. Clasificación de los valores de colesterol total y LDL en niños y adolescentes de familias con hipercolesterolemia o afectación cardiovascular prematura. (Tomada de: National Cholesterol Education Program. Report of the Expert Panel on population strategies for blood cholesterol reduction. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, November 1990. NIH Publication 90-3046).

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (II)

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algunos estudios como el de Kimm et al. en 1990 demuestran que muchos pediatras (86%) no realizan exámenes a los niños en relación con el colesterol. Un estudio de Nader en 1985 demostró que sólo el 10% de los pediatras recomendaron el cribaje lipídico en sus pacientes. Otras razones por las que muchos se oponen al cribaje universal es que es un procedimiento caro, frecuentemente injustificado y que puede hacer aumentar el uso de dietas bajas en grasas y la toma de fármacos hipolipemiantes en población infantojuvenil, muchos de los cuales con importantes efectos secundarios y de escasa experiencia en su administración a niños y adolescentes. Existe una tercera postura en relación al cribaje lipídico en niños, y es aquella que afirma que lo mejor es realizarlo en la edad adulta, pues piensan que el exceso de riesgo asociado a un valor de colesterol elevado en la infancia es pequeño, el tratamiento dietético tiene poco efecto sobre los niveles de colesterol, y además tenemos tiempo suficiente para modificar los hábitos de vida de un sujeto adulto a los que detectemos hipercolesterolemia. El American College of Physicians (ACP) recomienda el cribaje en adultos con antecedentes familiares de cardiopatía, hasta los 25-30 años en los varones y los 35-40 años en las mujeres. A pesar de toda la controversia existente, actualmente se ha decantado por el cribaje selectivo en población infantojuvenil. Tanto la Academia Americana de Pediatría como el NCEP abogan por recomendar un despistaje limitado a los niños de más de 2 años de edad que tuvieran una historia de enfermedad cardiovascular o hiperlipemia en padres, hermanos, abuelos o tíos antes de la edad de 55 años en los varones y 60 en las mujeres. El NCEP recomienda que si los niveles hallados son normales, se repetirán los análisis a los 5 años. En España, en la Conferencia de Consenso sobre Lípidos en Pediatría, celebrada en Palma de Mallorca en 1998, entre las recomendaciones para la población pediátrica con riesgo aterogénico se estableció que «se considera adecuado a partir de los 2 años realizar una determinación de colesterol total sérico y en ayunas de al menos 12 horas, que actuaría como centinela. Si el nivel es < 200 mg/dl, se repite 5 años después y si es > 200 mg/dl se repite 12 veces más en un periodo de 8 semanas, realizando también la determinación de LDL, HDL y triglicéridos, y si es posible, apo A-I, B y lipoproteína (a). La media de las determinaciones será el valor de referencia para el diagnóstico». Podemos finalizar señalando las recomendaciones que emanadas del NCEP hay que considerar para realizar el cribaje selectivo en población infantojuvenil: 1º. Niños y adolescentes con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura: aquellos que sus padres y/o abuelos, a una edad de 55 años o menos y con diagnóstico por arteriografía coronaria tienen demostrada una aterosclerosis coronaria y han sido sometidos a angioplastia o bypass de la arteria coronaria. Aquellos que sus padres y/o abuelos a una edad de 55 años o menos fueron diagnosticados de infarto de miocardio, angina de pecho, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular o muerte súbita cardíaca. 2º. Niños y adolescentes con historia familiar de hipercolesterolemia: niños y adolescentes en los que al menos uno de los padres tiene un nivel elevado de colesterol (* 240 mg/dl).

96

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

3º. Niños y adolescentes donde la historia familiar no ha sido posible obtenerla, particularmente si ellos tienen otros factores de riesgo cardiovascular. 4º. Opcionalmente en niños y adolescentes, que independientemente de una historia familiar positiva, estén a riesgo como los adolescentes que son fumadores, que tienen la presión sanguínea elevada, que consumen excesiva cantidad de grasa saturada y colesterol, que son obesos o diabéticos, que son sedentarios, etc. 5º. Niños y adolescentes con enfermedades o bajo tratamientos que pueden alterar el perfil lipídico deben ser también sometidos a exámenes de sus niveles de colesterol. Los valores analíticos que condicionan una necesidad de atención en población infantojuvenil vienen reflejados en la Tabla 4.7.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE HIPERCOLESTEROLEMIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Cuando evaluamos el riesgo cardiovascular en un niño o adolescente debemos conocer si tiene antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz y/o hipercolesterolemia. Dicha evaluación debe individualizarse. Consideraremos que el sujeto tiene un riesgo alto cuando presente al menos 2 o más factores de riesgo. Los valores bioquímicos de los lípidos se obtendrán tras realizar dos o más determinaciones, pues así obviamos la variabilidad intraindividual de los valores de colesterol total y lipoproteínas. La NCEP ha establecido dos criterios, uno basado en los valores de colesterol que nos valdrá para evaluar el riesgo, y otro en los de las LDL que nos sirve para la clasificación, educación y seguimiento de los pacientes (Figuras. 4.1 y 4.2).

CLASIFICACIÓN DE LAS DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES Con el término dislipoproteinemia o de hiperlipemia englobamos a un numeroso grupo de enfermedades que presentan valores anómalos en sangre circulante de los diversos lípidos

DETERMINACIONES

VALORES

Colesterol total

> 200 mg/dl

LDL

> 130 mg/dl

Colesterol total/HDL

> 3,5

Lipoproteína (a)

> 30 mg/dl

Triglicéridos

> 140 mg/dl

HDL

< 35 mg/dl

LDL/HDL

> 2,2

Tabla 4.7. Valores analíticos que condicionan una necesidad de atención en niños y adolescentes.

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (II)

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EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

COLESTEROLEMIA PATERNA Y/O MATERNA ELEVADA * 240 mg/dl (NCEP*)

ANTECEDENTES FAMILIARES POSITIVOS (**)

MEDIR LA COLESTEROLEMIA TOTAL

COLESTEROLEMIA ACEPTABLE < 170 mg/dl (NCEP)

COLESTEROLEMIA LÍMITE 170-199 mg/dl (NCEP)

COLESTEROLEMIA ELEVADA * 200 mg/dl (NCPE)

Repetir determinación de colesterol en 5 años.Educar sobre el patrón alimentario recomendado y la reducción de factores de riesgo

Repetir la determinación y promediar con la medición anterior

< 170 mg/dl

> 170 mg/dl

Realizar análisis de lipoproteínas

Figura 4.1. Evaluación de las categorías de riesgo de hipercolesterolemia en la infancia. (*) NCEP:National Cholesterol Education Program. (**) Definido como historia de enfermedad cardiovascular prematura.

como triglicéridos y colesterol, lipoproteínas como quilomicrones, VLDL, LDL, HDL, lipoproteína (a) o apoproteínas A-I, A-II, B, C-II y E. Podemos clasificar a las dislipoproteinemias infantojuveniles en dos grandes grupos: 1.- Dislipoproteinemias primarias Estas enfermedades se deben a defectos propios del metabolismo lipídico. Deben considerarse como verdaderos errores congénitos del metabolismo lipoproteico. Se conocen dos grandes grupos de dislipoproteinemias primarias: 1.1. Dislipoproteinemias primarias monogénicas, es decir, las alteraciones en la cantidad y/o calidad de los lípidos son debidas a la alteración de un solo gen que codifica la

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

98

Realizar el análisis de lipoproteínas en ayunas de 12 horas. (1)

(2)

- Medir CT ,HDL y TG - Estimar LDL=CT-HDL – (TG/5) LDL ACEPTABLE < 110 mg/dl (NCEP)

LDL LÍMITE 110-129 mg/dl (NCEP)

Repetir el análisis de LDL y hallar los valores medios

LDL ACEPTABLE < 110 mg/dl (NCEP)

Repetir el análisis de lipoproteínas en el curso de 5 años. Educar sobre el patrón alimentario y la reducción de los factores de riesgo

LDL LÍMITE 110-129 mg/dl (NCEP)

Asesorar e intervenir sobre factores de riesgo. Recomendar la dieta de primera etapa. Revaluar el estado al cabo de 1 año

LDL ELEVADO * 130 mg/dl (NCEP)

FIJAR EL OBJETIVO LDL: - Mínimo: < 130 mg/dl (< p95). - Ideal: < 110 mg/dl (< p75). Dieta de primera etapa. Según niveles de lipoproteínas, análisis a los 3 meses Posibilidad de instaurar tratamiento farmacológico

LDL ELEVADO * 130 mg/dl (NCEP)

Realizar la evolución clínica (historia clínica, exploración, análisis complementarios) Evaluar causas secundarias. Evaluar alteraciones familiares. Estudiar a todos los miembros familiares. Intervención clínica exhaustiva

Figura 4.2. Clasificación y seguimiento de la hipercolesterolemia en la infancia según los valores de las LDL. (1)

CT: Colesterol Total. (2) TG: Triglicéridos. Factor protector a considerar: HDL > 60 mg/dl (NCEP); > p95 para edad y sexo (España).

síntesis de una proteína que participa en el metabolismo de las lipoproteínas plasmáticas. Son poco frecuentes. Determinan procesos muy aterogénicos, con perfiles lipoproteicos muy anómalos, de forma que se cree que el 20-30% de los infartos agudos de miocardio en personas de menos de 50 años suelen deberse a estas dislipemias. Suelen presentar antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz. 1.2. Dislipoproteinemias primarias poligénicas. En estos casos las enfermedades son consecuencia del efecto aditivo de numerosas alteraciones génicas. Son menos severas clínicamente que las anteriores, de forma que los niveles de lipopoproteí-

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (II)

99

nas no son tan elevados como en las monogénicas. La expresión de la hipercolesterolemia se encuentra influenciada por diversos factores ambientales, como por ejemplo la dieta. Constituyen las formas predominantes de dislipoproteinemias primarias en niños y adolescentes. 2.- Dislipoproteinemias secundarias Ahora las alteraciones lipídicas son una manifestación más de una determinada enfermedad. En función de la edad varían las causas. Durante el primer año las dislipoproteinemias suelen deberse a errores congénitos del metabolismo como las enfermedades por depósito de glucógeno, y por la atresia de las vías biliares. Posteriormente, las enfermedades que con mayor frecuencia producen dislipoproteinemias en niños y adolescentes son la diabetes mellitus, el hipotiroidismo y el síndrome nefrótico. Sin embargo, no debemos olvidar otras muchas causas como son el consumo de ciertos fármacos y fundamentalmente la ingesta de dietas hipercalóricas y/o muy ricas en grasas. Cuando planteamos el diagnóstico de una dislipoproteinemia, lo primero que tendremos que hacer es descartar las causas secundarias, de forma que el tratamiento de estas será el tratamiento de la enfermedad de base. En 1967 Fredrickson, Levy y Lees propusieron un sistema de clasificación de diagnósticos y tratamientos de las dislipoproteinemias basado en la identificación de las alteraciones lipoproteicas específicas que causan hiperlipemias en los pacientes (Tabla 4.8). Esta clasificación fue completada en 1979 por la OMS con un sexto fenotipo lipoproteico. Respecto a esta clasificación es importante señalar que un mismo fenotipo lipoproteico puede ser debido a varias alteraciones genéticas diferentes, y una alteración familiar definida puede presentarse

Designación genérica y clase o fenotipo

Tipo de lipoproteína aumentada

Lípidos sanguíneos aumentados

Movilidad electroforética

Hiperlipemia exógena Tipo I

BB Quilomicrones

BBB Triglicéridos B Colesterol

Hipercolesterolemia Tipo IIa

BB LDL

BB Colesterol

`

Suero transparente

Hiperlipemia combinada Tipo IIb

BB LDL B IDL BB VLDL

BB Colesterol BB Triglicéridos

VLDL-_2 LDL-`

Suero turbio

Hiperlipemia residual Tipo III

B IDL B VLDL B remanentes

BB Colesterol BB Triglicéridos

“Beta ancha” (b)

Suero opalescente

Hiperlipemia endógena Tipo IV

B VLDL

B Colesterol BB Triglicéridos

_2

Suero lechoso

Hiperlipemia mezclada Tipo V

BB Quilomicrones B VLDL

BB Triglicéridos B Colesterol

Quilomicronesorigen VLDL-_2

Suero lechoso con capa cremosa sobrenadante

Origen

(a)

Aspecto del suero Capa cremosa sobrenadante

Tabla 4.8. Clasificación de Fredickson de las hiperlipemias o clasificación fenotípica de las hiperlipemias. (a): Los quilomicrones permanecen en el lugar de aplicación si el medio de electroforesis es papel o agarosa. (b): La migración de la posición beta a la posición alfa2, representa residuos de quilomicrones y de VLDL.

100

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

con distintos fenotipos lipoproteicos. Un problema que presenta esta clasificación es que no tiene en cuenta las alteraciones de las HDL. En los niños y adolescentes la hipercolesterolemia suele deberse a niveles elevados de colesterol total y LDL (hiperlipoproteinemia tipo II), con niveles de triglicéridos normales (IIa), aunque en algunos casos pueden estar elevados (IIb). En la mayoría de los casos en que los niveles de triglicéridos están elevados, encontramos que también lo están los de VLDL y normales los de colesterol (tipo IV). Otras formas de hipertrigliceridemia en la infancia (tipos I, III y V) son muy raras. Sin embargo, en torno al 15% de los niños con niveles elevados de colesterol tienen unas LDL < percentil 95, mientras que los valores de HDL están aumentados (hiperalfalipoproteinemias). Actualmente conocemos las bases genéticas responsables de la mayoría de las dislipoproteinemias primarias. Este conocimiento, que actualmente tiene un papel más bien de tipo académico, en un futuro cercano será la base de la terapia genética de estas alteraciones lipídicas.

DISLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS Siguiendo la clasificación referida anteriormente, podemos distinguir dos grandes grupos de dislipoproteinemias primarias: monogénicas y poligénicas.

Dislipoproteinemias primarias monogénicas Por alteración en la síntesis de las lipoproteínas Abetalipoproteinemia familiar Este cuadro, conocido también como síndrome de Bassen-Kornzweig, en honor de estos autores que lo describieron en 1950, se caracteriza por la ausencia absoluta de apo B, lo que determina la ausencia en plasma de quilomicrones, VLDL y LDL. Estos pacientes presentan unos niveles extremadamente bajos de colesterol y triglicéridos, correspondiendo los existentes al colesterol transportado por las HDL. Es una entidad rara de transmisión autosómica recesiva y que se expresa clínicamente por un cuadro de esteatorrea, retinitis pigmentosa, ataxia cerebelosa y acantocitosis. La sintomatología aparece rápidamente tras un periodo neonatal no complicado, con esteatorrea, distensión abdominal y falta de medro evidente. La sintomatología de carácter neurológica, muscular y ocular aparece antes de los 10 años de edad. El diagnóstico se basa en la biopsia yeyunal que demuestra la presencia de partículas grandes de grasa debidas al fallo en la formación de quilomicrones tras la comida y en la ausencia de apo B. Hipobetalipoproteinemia En este cuadro encontramos que los niveles de LDL suelen ser inferiores al percentil 5, mientras que los de colesterol total son bajos y los de VLDL y triglicéridos pueden ser normales o bajos. Su herencia es autosómica dominante. Clínicamente es asintomática, aunque en algu-

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (II)

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nos casos se han descrito signos neurológicos y síntomas de degeneración espinocerebelar, como en la ataxia de Friedrich. Las concentraciones de vitaminas liposolubles son bajas o normales. En este tipo de dislipoproteinemia desciende el riesgo de enfermedad coronaria. Actualmente desconocemos la naturaleza del defecto genético de la hipobetaliproteinemia. Alteraciones estructurales de la apo A-I Son numerosas las entidades en las que encontramos alteraciones de la apo A-I. En muchas de ellas se observa un aceleramiento de la aterogénesis, mientras que en otros casos no se ha demostrado enfermedad coronaria prematura. Por alteración del catabolismo de lipoproteínas Déficit familiar de lipoproteinlipasa Denominada también como hiperlipoproteinemia familiar tipo I o hiperquilomicronemia familiar, es un cuadro de transmisión autosómica recesiva caracterizado por el acúmulo masivo de quilomicrones en plasma con unos niveles prácticamente normales de VLDL. La ausencia de lipoproteinlipasa determina la imposibilidad de metabolizar a los quilomicrones y de las VLDL, sin embargo, como estas últimas se metabolizan en el hígado, el resultado es encontrar elevados sólo los niveles de quilomicrones y por tanto los de triglicéridos. Estos enfermos presentan unos valores normales o ligeramente elevados de colesterol total, con una ratio triglicéridos/colesterol total entre 5 y 10. Los niveles de HDL y LDL son bajos. Clínicamente se manifiesta antes de los 10 años por dolores recidivantes y crónicos abdominales de carácter cólico, con ataques recurrentes de pancreatitis. Otros síntomas destacables son xantomatosis cutánea eruptiva (glúteos y tronco) (Figura 4.3), hepatoesplenomegalia y retinopatía lipémica. Esta enfermedad de prevalencia muy baja (1/1.000.000 sujetos) no suele asociarse con un aceleramiento de la aterosclerosis, lo que nos induce a pensar que los quilomicrones no son aterogénicos. La sospecha diagnóstica se basa en la presencia de unas cifras muy altas de triglicéridos (tan alta como 10.000 mg/dl), la normalidad del colesterol total o sólo algo elevadas y ligera disminución en las HDL y LDL. El diagnóstico se realizará mediante la comprobación de la actividad lipolítica del suero extraído, que resulta indetectable o muy disminuida tras la inyección de heparina.

Figura 4.3. Xantomatosis cutánea.

102

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Déficit familiar de apo C-II Este proceso de transmisión autosómica recesiva es una entidad muy rara debida a la ausencia de apoC-II, cofactor de la lipoproteinlipasa. Se caracteriza por una alteración del catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (VLDL y quilomicrones) que se acumulan en plasma, lo que determina hipertrigliceridemia y un ligero o moderado aumento de los niveles de colesterol. Las cifras de HDL y LDL están por debajo del percentil 5. La clínica no es tan intensa como en el déficit de lipoproteinlipasa y se caracteriza por la presencia de pancreatitis en la edad adulta y por una anemia de patogenia poco clara. No suelen presentar xantomas ni organomegalia. La actividad lipolítica postheparina está ausente o muy baja. La apo CII se encuentra en cantidades traza. Al igual que en el déficit familiar de lipoproteinlipasa, no hay evidencias de arteriosclerosis prematura en estos pacientes. Enfermedad de Tangier Enfermedad de transmisión autosómica recesiva en la que los homocigotos carecen de HDL. Se caracteriza por el acúmulo de ésteres de colesterol en células espumosas de su sistema reticuloendotelial. Estos pacientes presentan niveles de apo A-I inferiores al 1% de los hallados en sujetos normales, con valores de apo A-II que no suelen superar el 5% de lo normal. La ausencia de HDL provoca igualmente una pérdida del sistema plasmático de almacenamiento de apo C, con la consiguiente alteración en el metabolismo de las VLDL y quilomicrones. Recientemente se ha descrito una alteración del proceso intracelular de la HDL, por lo que la patogenia de esta enfermedad parece deberse a dos procesos interrelacionados, lipoproteínas plasmáticas anormales y almacenaje de lípidos en los tejidos. El dato clínico más significativo de la enfermedad de Tangier es la presencia de unas amígdalas hipertrofiadas de color amarillentoanaranjado. Si son amigdalectomizados, presentan unas placas sobreelevadas del mismo color y que resaltan de la mucosa rosada. Algunos pacientes pueden presentar neuropatía periférica y esplenomegalia. La edad de manifestación de esta enfermedad es muy variable (3 a 50 años). A pesar de la ausencia de HDL, la enfermedad de Tangier no parece asociarse con un aceleramiento de la arteriosclerosis. Déficit familiar de lecitin colesterol aciltransferasa (LCAT) Proceso poco prevalente de transmisión autosómica recesiva, es debida a la ausencia de actividad LCAT plasmática, lo que determina una incapacidad de esterificación del colesterol plasmático y, por tanto, importantes alteraciones de las lipoproteínas. Clínicamente encontramos opacificación corneal, anemia y proteinuria, aunque esta última depende del grado de afectación renal existente. Las principales complicaciones de este cuadro es la insuficiencia renal e hipertensión arterial de rápido desarrollo. Los pacientes presentan arteriosclerosis precoz. Hipercolesterolemia familiar monogénica Proceso de transmisión autosómica dominante, muy frecuente (0,2% en la población general y 3-6% en aquellos pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio antes de los 60 años); de hecho, se considera la dislipoproteinemia primaria más frecuente con una inciden-

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (II)

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cia de 1/500 nacimientos para los heterocigotos y de 1/1.000.000 en los homocigotos. Es la consecuencia de un defecto de los receptores de las LDL (el gen alterado está en el brazo corto del cromosoma 19), lo que determina un acúmulo de las mismas en plasma, con el consecuente desarrollo prematuro de aterosclerosis. En las formas heterocigotas encontramos niveles de colesterol total y LDL de 2 a 3 veces los niveles normales, mientras que en las formas homocigotas estos niveles pueden ser 5 o 6 veces superiores a los normales. Las concentraciones de HDL suelen estar disminuidos. Para el diagnóstico de sospecha de la hipercolesterolemia familiar es preciso obtener una historia familiar con antecedentes de hipercolesterolemia en los padres. En estos casos la enfermedad puede detectarse en el momento del nacimiento mediante un análisis de sangre de cordón, siendo el nivel de las LDL plasmáticas superiores al percentil 95 (± 41 mg/dl). En niños y adolescentes el diagnóstico se sospechará cuando el colesterol total sea superior a 270 mg/dl y los de las LDL a 200 mg/dl. Aunque durante la primera década de la vida no suelen presentarse síntomas en las formas heterocigotas, posteriormente los pacientes (10-15%) desarrollan xantomas tendinosos localizados especialmente en el tendón de Aquiles (Figura 4.4) y en los extensores de las manos (Figura 4.5). Las tendinitis y tensosinovitis pueden ser la primera manifestación en el adolescente de la enfermedad. Las formas heterocigotas no suelen desarrollar precozmente aterosclerosis, mientras que los homocigotos sí pueden sufrir procesos coronarios antes de los 30 años. Los niños con hipercolesterolemia homocigota presentan niveles muy elevados de colesterol (600-1.000 mg/dl), de forma que precozmente manifiestan síntomas del tipo de xantomas en superficies extensoras, entre los dedos o en fosa poplítea, y lesiones cutáneas anaranjadas que pueden estar presentes en el nacimiento o en los 5 primeros años de vida. Los problemas cardíacos, angor o infarto, suelen acontecer en la segunda década. El diagnóstico de confirmación de la hipercolesterolemia familiar requiere la identificación de la mutación genética responsable. Hasta ahora se han identificado más de 350 mutaciones en pacientes con esta enfermedad. Actualmente los genes de la mayor parte de las apoproteínas, receptores y enzimas que afectan al metabolismo de los lípidos han sido clonados y sus secuencias han sido publicadas, y el estudio de las secuencias de fragmen-

Figura 4.4. Xantomas en el tendón de Aquiles.

Figura 4.5. Xantomas en tendones de las manos.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

tos específicos del ADN amplificados in vitro por PCR y la genética molecular de los trastornos lipídicos que afectan a la infancia empieza ya a ser conocida. Hoy algunas técnicas como el método SSCP permiten la identificación de la mutación. La gran utilidad del diagnóstico a través del ADN para la identificación de la mutación específica del gen LDL reside en la consideración del posible riesgo coronario distinto en los casos de hipercolesterolemia familiar según el tipo de mutación y es posible que ello pudiera estar también en relación con factores ambientales u otros factores genéticos como los genes para niveles altos de lipoproteína (a). Disbetalipoproteinemia familiar En esta entidad se acumulan en plasma partículas residuales de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (IDL y quilomicrones residuales). Prácticamente todos los pacientes afectos son homocigotos para el alelo E2, aunque debemos decir que esta homocigosidad la encontramos en el 1% de la población general, a pesar de que la disbetalipoproteinemia familiar es muy rara (1-2/10.000). El anterior hecho hace pensar que la enfermedad acontece cuando a la homocigosidad del alelo E2 se suman otras circunstancias genéticas y/o ambientales entre los que podemos señalar la obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo e hiperlipemia familiar combinada. Estos pacientes presentan niveles altos de colesterol (300-1.000 mg/dl) y triglicéridos (400-800 mg/dl); la relación colesterol total/triglicéridos es de 0,3-1,5. El aumento del colesterol se debe a la gran cantidad de b-VLDL existente en plasma. La centrifugación de la sangre muestra un suero turbio y, rara vez, encontramos un sobrenadante lechoso (quilomicrones). Los niveles de LDL y HDL son bajos. Aunque esta dislipoproteinemia primaria está presente en la infancia, clínicamente se manifiesta en la madurez, generalmente a partir de la segunda década de vida, por medio de xantomas palmares estriados y xantomas tuberosos o tuboeruptivos. El riesgo cardiovascular precoz, incluido arteriopatías periféricas a nivel femoral, abdominal y carotídea, es muy elevado. El diagnóstico se basa en la determinación del índice colesterol-VLDL/triglicéridos, de forma que si es superior a 0,3 el diagnóstico de sospecha es alto. Hay autores que consideran de utilidad diagnóstica un índice VLDL/triglicéridos superior a 0,42. El diagnóstico de confirmación consistirá en la separación de las isoformas de la apo E de las VLDL por isoelectroenfoque, así como la demostración de la homocigosis E2/E2. Enfermedad de Wolman Esta rara enfermedad de transmisión autosómica recesiva es debida a la ausencia de lipasa ácida lisosomial responsable de la hidrólisis de los ésteres de colesterol y triglicéridos captados por las células. Esto determina la presencia de depósitos de ésteres de colesterol y triglicéridos en células del hígado, bazo, glándulas suprarrenales, sistema hematopoyético e intestino delgado. La clínica aparece en las primeras semanas de vida en forma de falta de medro, esteatorrea y vómitos persistentes, así como hepatoesplenomegalia y calcificación de las suprarrenales. La esperanza de vida no suele sobrepasar los 6 meses. Los pacientes heterocigóticos no suelen manifestar sintomatología a pesar de que la actividad de la lipasa ácida lisosomial se reduce en el 50%, de ahí que tampoco manifiesten una aterosclerosis precoz.

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (II)

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Dislipoproteinemias primarias poligénicas Hipertrigliceridemia familiar Denominada también como hipertrigliceridemia endógena, es una enfermedad de transmisión autosómica dominante con penetración reducida. Pertenece a las dislipoproteinemias primarias poligénicas en las que se alteran las lipoproteínas ricas en triglicéridos, de ahí que encontremos en estos enfermos hipertrigliceridemia, aumento de los niveles de VLDL con LDL normales, y con frecuencia descenso de las HDL. Esta enfermedad no se manifiesta en la infancia y, a diferencia de la hipercolesterolemia familiar monogénica, la disbetalipoproteinemia o la hiperlipemia mixta no observamos xantomas. Cuando se asocia a otros trastornos metabólicos como dietas ricas en carbohidratos, elevado consumo de alcohol, diabetes mellitus o hipotiroidismo, la hipertrigliceridemia se hace aún más intensa, de forma que aparecen quilomicrones (o VLDL de tamaño y densidad similares a los mismos). La hipertrigliceridemia familiar no se asocia con riesgo aumentado de cardiopatía coronaria prematura. Desconocemos el defecto bioquímico de esta enfermedad que, por otra parte, se presenta en el 1% de la población general y en un 45% de los supervivientes de infartos agudos de miocardio. Hiperlipemia familiar combinada Es la dislipoproteinemia genética más frecuente (1-1,5% de la población general). Se estima que entre el 11-20% de los supervivientes a infartos agudos de miocardio antes de los 60 años presentan esta enfermedad. La hiperlipemia familiar combinada es un síndrome de hiperlipoproteinemia en el que se expresan tres patrones lipoproteicos (IIa, IIb, IV) (Tabla 4.8). Aunque aún no se ha podido establecer que exista una herencia monogénica, actualmente se cree que su herencia es de carácter autosómico dominante. Se debe a una alteración del metabolismo de las LDL y apo B, encontrándonos en la mayoría de casos niveles elevados de la principal apoproteína de las LDL, la apo B. Al aislar la LDL de estos enfermos se encuentra enriquecida en apo B con respecto a su contenido de colesterol. La alteración metabólica principal de este síndrome es el incremento en la síntesis hepática de apo B-100. Hasta hace poco se pensaba que esta enfermedad no se expresaba en los niños, sin embargo estudios recientes demuestran que los casos de hiperlipemia familiar combinada durante la infancia son más frecuentes de lo que en un principio se pensaba. Posiblemente niños con historia familiar positiva de enfermedad cardiovascular prematura que presentan niveles de triglicéridos moderadamente elevados (100-150 mg/dl) y cifras de colesterol total entre 190 y 220 mg/dl, expresen esta enfermedad. Muchos de estos niños presentan niveles elevados de apo B con LDL en valores normales o ligeramente altos. Cuando se manifiesta a partir de los 25-30 años, la clínica no incluye xantomas, aunque se asocia a obesidad, hiperinsulinemia e intolerancia a la glucosa. Hipercolesterolemia familiar poligénica Aproximadamente entre el 4-5% de la población general presenta unos valores elevados de colesterol a expensas fundamentalmente de las LDL. A estos individuos se les ha incluido

106

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

dentro de la hipercolesterolemia familiar poligénica, cuadro que se asocia a un aumento del riesgo cardiovascular precoz. Parece que esta enfermedad es de carácter poligénico además de la acción de factores ambientales que darían como resultado la elevación de los niveles de LDL. Entre los síntomas clínicos destacan la ausencia de xantomas y xantelasmas. Generalmente el diagnóstico tan sólo puede realizarse en base al estudio familiar. Desconocemos el defecto bioquímico responsable. Las medidas dietéticas reducen de forma sensible el riesgo coronario prematuro en estos pacientes. Hiperlipemia mixta Esta rara enfermedad de etiología desconocida se caracteriza por importantes elevaciones de las VLDL y de los quilomicrones. Es una enfermedad altamente heterogénea a la que se le conoce también con el nombre de hiperlipemia de tipo V. Clínicamente se manifiesta a partir de los 20 años de edad mediante dolores abdominales, intolerancia a la glucosa, hepatoesplenomegalia, pancreatitis, hiperuricemia y xantomas eruptivos. El riesgo aterogénico es muy alto. Hiperalfalipoproteinemia familiar Esta dislipoproteinemia primaria poligénica se caracteriza por niveles elevados de colesterol a expensas de las HDL. Se considera que su diagnóstico es un hallazgo analítico, pues no produce clínica alguna. Su prevalencia se ha estimado en el 0,1% de la población general. Dentro de este cuadro podemos incluir el déficit familiar de la proteína transportadora de los ésteres de colesterol (PTEC), que da lugar a una elevación del colesterol total con cifras elevadas de las HDL y bajas de LDL. Estos «pacientes» presentan una disminución del riesgo aterogénico en la edad adulta (síndrome de «longevidad»), de ahí que no deben ser tratados. Finalizaremos este capítulo de las dislipoproteinemias primarias nombrando tres entidades caracterizadas por alteraciones metabólicas de lípidos y lipoproteínas asociadas con niveles lipídicos normales. Estas enfermedades son: – Hiperapobetalipoproteinemia. Desconocemos el patrón genético de transmisión de este cuadro, caracterizado por niveles elevados de un tipo de LDL más pequeñas (LDLb), más densas y enriquecidas en apo B que las LDL normales (LDLc). Las concentraciones de lípidos sanguíneos son normales, aunque el colesterol total y los triglicéridos pueden estar ligeramente elevados y sólo muy ocasionalmente francamente altos. Se sabe que uno de cada 3 niños con un padre que presenta enfermedad coronaria precoz e hiperapo B, tiene también hiperapo B. – Sitosterolemia. Enfermedad autosómica recesiva poco frecuente asociada a una absorción intestinal excesiva y a la acumulación hística de esteroles vegetales como el sitosterol y el colestanol, los cuales pueden representar entre el 6-17% de los esteroles totales plasmáticos, mientras que normalmente en el sujeto normal no superan el 1%. Desconocemos la causa molecular de este trastorno. La sitosterolemia cursa con hipercolesterolemia grave, aterosclerosis prematura y xantomas tendinosos simi-

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (II)

107

lares a los que aparecen en la hipercolesterolemia familiar homocigota o heterocigota grave. – Xantomatosis cerebrotendinosa. Este trastorno autosómico recesivo es consecuencia de distintas mutaciones en el gen de la esterol 27-hidroxilasa, una enzima mitocondrial que interviene en la biosíntesis normal hepática de los ácidos biliares. El déficit enzimático determina que los productos intermedios de los ácidos biliares se desvíen hacia la síntesis del colestanol, que se acumula, posteriormente, en diversos tejidos. La clínica está caracterizada por cataratas, xantomas tendinosos y una sintomatología neurológica progresiva caracterizada por demencia, ataxia cerebelar y paresias, cuadro que comienza a manifestarse a partir de la segunda década de la vida. La aterosclerosis prematura acompaña a este cuadro. Los estadios iniciales de la xantomatosis cerebrotendinosa pueden comenzar en la infancia, siendo muy importante el diagnóstico rápido del mismo, pues el tratamiento con ácido quenodesoxicólico reduce los niveles plasmáticos de colestanol y evita la progresión de los síntomas clínicos.

DISLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS En ocasiones las dislipoproteinemias son consecuencia de una enfermedad definida, en estos casos hablamos de dislipoproteinemias secundarias (Tabla 4.9). A diferencia de las primarias estas alteraciones de los lípidos plasmáticos sólo se corrigen si tratamos la enfermedad que las producen. Con frecuencia algunas de las enfermedades que determinan dislipo-

Enfermedad

Alteración lipídica

Mecanismo de producción

Fenotipo lipídico

Obesidad

? HDL ? VLDL

Incremento de la producción y retraso del catabolismo de las VLDL

IV

Diabetes mellitus

B LDL B VLDL

Incremento en la producción y retraso del catabolismo de las VLDL

I III (Diabetes mal controlada) IV V

Síndrome nefrótico

B VLDL

Incremento en la producción de VLDL y descenso de la eliminación de las VLDL y LDL

IIa IIb

Insuficiencia renal

B VLDL

Disminución del catabolismo de las LDL

IV

Hipotiroidismo

B LDL

Disminución del catabolismo de las LDL

IIa III

Cirrosis biliar primaria

Presencia de lipoproteína X

Derivación de bilis a la circulación

IIa

Consumo excesivo de alcohol

B VLDL

Incremento en la producción de VLDL

IV V

Pancreatitis

B Quilomicrones B VLDL ? HDL

Disminución del catabolismo de partículas ricas en triglicéridos

Tabla 4.9. Algunas dislipoproteinemias secundarias en el periodo infantojuvenil.

I

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

108

proteinemia se asocian a un aumento del riesgo cardiovascular, tal es caso de la obesidad y la diabetes mellitus. Las principales causas de dislipoproteinemias en el primer año de vida son las enfermedades por depósito de glucógeno y la atresia de las vías biliares. Pasado el primer año, las enfermedades que con mayor frecuencia determinan alteraciones lipídicas son el hipotiroidismo, la diabetes mellitus y el síndrome nefrótico. Numerosos fármacos determinan también alteraciones lipídicas (Tabla 4.10). Entre estos sería interesante señalar a los anticonceptivos orales por su uso por adolescentes. Los contraceptivos orales pueden producir un aumento en los niveles del colesterol total, LDL, triglicéridos y del índice LDL/HDL, mientras que disminuyen a las HDL y apo A, fundamentalmente los que son ricos en progestágenos. En los que predominan los estrógenos podemos encontrar elevación de las HDL y de la apo A y disminución de las LDL. Respecto al consumo excesivo de alcohol y su relación con una dislipoproteinemia, podemos señalar que siempre que este consumo no se acompañe de hepatopatía significativa, el trastorno lipídico más importante es la hipertrigliceridemia. La causa de la elevación de los triglicéridos parece ser la disminución del catabolismo de las VLDL. Se considera que el consumo moderado de alcohol induce a un aumento de los niveles de HDL, a pesar de la hipertrigliceridemia, puesto que generalmente ocurre lo contrario. Las HDL que aumentan son las HDL3 y no las que son consideradas como cardioprotectoras, es decir las HDL2, por lo que aún es inexplicable la acción cardiosaludable del consumo moderado de alcohol. En todo caso, debemos aconsejar no consumir alcohol a los adolescentes, pues además de sus consecuencias psicosociales que dicho hábito tiene en la juventud, se sabe que el consumo excesivo de alcohol se asocia con una mayor mortalidad cardiovascular, en parte debido al efecto tóxico del alcohol sobre el miocardio y la pared arterial, y también por el efecto negativo que tiene el alcohol sobre otros factores de riesgo cardiovascular, entre los que destaca el aumento de la tensión arterial. En el hipotiroidismo se produce hipercolesterolemia. La hipofunción tiroidea determina una disminución en la síntesis de receptores LDL por parte del hígado. La disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa que se observa en estos pacientes produce una reducción

FRACCIÓN LIPÍDICA ALTERADA FÁRMACO Glucocorticoides

TG B

Esteroides anabolizantes

HDL

CT

VLDL

?

?

LDL

B ?

Estrógenos

B

B

?

Progestágenos

?

?

B

Diuréticos tiacídicos

B

_-bloqueantes

B

B

B

`-bloqueantes

B

Retinoides

B

Anticonvulsivantes

Apo B

? B B

Tabla 4.10. Alteraciones lipídicas producidas por algunos fármacos.

B

B

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (II)

109

de la eliminación de las VLDL y elevación leve de los triglicéridos, a pesar de que la síntesis hepática de los mismos esté disminuida. La asociación de trastornos lipídicos y diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID) ha sido ampliamente estudiada. Entre los trastornos lipídicos que acontecen en la diabetes destacan la elevación de los niveles de VLDL y triglicéridos, así como concentraciones bajas de HDL. Las concentraciones de colesterol total y de LDL suelen ser normales o ligeramente elevadas. Respecto a las apoproteínas en la DMNID observamos concentraciones sanguíneas de apo B y apo E elevadas, mientras que las de apo A-I están disminuidas. Sin duda alguna la hipertrigliceridemia constituye la alteración lipídica más importante y frecuente de DMNID. Este aumento de triglicéridos, fundamentalmente de VLDL, se debe sobre todo a un incremento de su síntesis hepática, aunque con frecuencia colabora también una disminución de su aclaramiento. El aumento de la síntesis se debe al mayor flujo de sustratos (glucosa y ácidos grasos libres) hacia el hígado, aunque también puede colaborar la hiperinsulinemia o la resistencia a la insulina. La disminución del catabolismo se debe a una disminución en la actividad de la lipoproteinlipasa inducido por la alteración en la secreción de insulina o en la respuesta periférica a la misma. Encontramos dislipemias en relación con la enfermedad renal, sobre todo con el síndrome nefrótico. En efecto, en la nefrosis encontramos aumentos importantes de colesterol total y triglicéridos, aumentos que se relacionan inversamente con los valores de albúmina sérica. Los valores de LDL están aumentados mientras que las HDL descienden. Este patrón lipídico favorece la aterogénesis en estos pacientes. Los fenotipos lipídicos que encontramos en el síndrome nefrótico con mayor frecuencia son el IIa y el IIb, aunque se han descrito todos excepto el tipo I (Tabla 4.9). Los trastornos lipídicos que acontecen en la nefrosis se deben al aumento en la síntesis de lipoproteínas que contienen apo B, con aumento de la conversión de apo B residual a LDL. La hipertrigliceridemia puede ser un reflejo de la resistencia a la insulina adquirida e incremento de las tasas de secreción de las VLDL. Los trastornos lipoproteicos son constantes en pacientes obesos. A medida que aumenta el Índice de Masa Corporal (IMC) observamos aumento de los niveles de LDL y, de forma muy notable, los de triglicéridos, descendiendo la concentración plasmática de las HDL. Aunque los mecanismos que explican la dislipemia de la obesidad son complejos y dependen del lugar donde fundamentalmente se acumule el tejido graso, la alteración básica es el aumento de la producción hepática de las VLDL (Figura 4.6). El aumento en la producción de VLDL es secundario al aumento del flujo de ácidos grasos libres (AGL) hacia el hígado, a partir del depósito exagerado de triglicéridos que existe en el tejido adiposo de los obesos y, probablemente, también a un aumento del aporte exógeno de carbohidratos con la dieta. En los obesos existe una hiperactividad compensadora de la lipoproteinlipasa (LPL) que permite mantener los niveles de triglicéridos y de VLDL dentro de los límites normales, a expensas de aumentar la producción de las LDL. Con frecuencia aumentan los receptores hepáticos para las LDL que favorecen el aclaramiento de estas partículas y, por tanto, evitando que las alteraciones lipoproteicas sean muy significativas. Sin embargo, sobre este marco ideal, encontramos que en muchos obesos la actividad compensadora de la LPL es insuficiente, lo que determina un acúmulo de VLDL, apareciendo hipertrigliceridemia. Del mismo modo, el aumento de los receptores hepáticos de las LDL puede ser insuficiente, bien por una ingesta exagerada de grasa saturada, bien por la regulación a la baja

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

110

VLDL

Hígado LPL

AGL

(**)

(*)

Remanentes VLDL

LDL Figura 4.6. Metabolismo lipoproteico en la obesidad.AGL (*)

Ácidos grasos libres. (**) Lipoproteinlipasa.

de los receptores en relación con el incremento de partículas ricas en apo B, bien por anomalías genéticas que impidan su expresión, impidiendo el aclaramiento de las LDL e incrementando sus niveles plasmáticos. La obesidad se asocia con niveles de HDL bajos. No sabemos si esto es debido a las anomalías en el metabolismo de las VLDL y la consiguiente hipertrigliceridemia que existe en estos casos, o si el aumento de la cantidad de receptores para HDL en el tejido adiposo reduce los niveles de HDL. En todo caso, la reducción del peso al igual que el ejercicio físico produce una elevación de los valores de HDL a la vez que una dismuinución de los triglicéridos en los obesos. Sin duda alguna una de las causas más importantes de producción de dislipoproteinemia secundaria es la dieta. La importancia de este hecho reside en la relación entre dieta y aterosclerosis, la cual está fundamentada por la influencia que tiene la dieta sobre la composición lipoproteica plasmática. De los numerosos componentes que forman parte de la dieta son el tipo y cantidad de grasa ingerida el factor que influye más en las concentraciones de colesterol total y su distribución lipoproteica. Sin embargo, otros muchos elementos de la dieta deben ser considerados a la hora de plantear modificaciones dietéticas en los pacientes con

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (II)

111

dislipoproteinemias. Seguidamente y de forma resumida analizaremos aquellos componentes de la dieta que influyen en el perfil lipídico.

Aporte calórico de la dieta Dietas hipercalóricas determinan alteraciones en el patrón lipoproteico. Este hecho es constatable en la obesidad nutricional donde hallamos hipertrigliceridemia, aumento del colesterol total así como de los niveles de LDL. Es importante indicar que entre los obesos encontramos importantes diferencias individuales en relación a las alteraciones lipoproteicas, lo que parece deberse a que estos pacientes distribuyen muy heterogéneamente los diferentes nutrientes, de forma que suelen consumir una elevada proporción del total calórico diario en forma de grasas saturadas e hidratos de carbono refinados. En el extremo opuesto, sujetos que realizan dietas hipocalóricas severas, tal es el caso de pacientes con anorexia nerviosa o ayunos, presentan cifras muy bajas de colesterol total y triglicéridos con elevación de los ácidos grasos libres y de los cuerpos cetónicos como respuesta al aumento de la actividad lipolítica tisular.

Contenido en colesterol y ácidos grasos Aunque existen grandes diferencias interindividuales, podemos decir que la ingesta de colesterol determina la elevación de los niveles de colesterol total y LDL. Las diferencias interindividuales pueden deberse a múltiples factores como la variabilidad en la capacidad de absorción intestinal del colesterol. Los sujetos con el fenotipo apo E4 absorben más colesterol. Un hecho destacable es que el colesterol dietético puede actuar sinérgicamente con la grasas saturadas favoreciendo un perfil lipídico aterogénico. Dietas hipercolesterolémicas determinan aumentos de los depósitos intracelulares de colesterol en el hígado y tejidos periféricos. Este aumento de los depósitos intracelulares de colesterol inhibe la síntesis endógena de colesterol y disminuye la actividad de los receptores de las LDL, lo que produciría el aumento de estas últimas partículas. La mayor influencia en la colesterolemia se produce con ingestas entre 0 y 300 mg diarios de colesterol, existiendo un dintel, próximo a 500 mg diarios, a partir del cual no se modificaría el colesterol total. Otros componentes de la dieta que influyen decisivamente en el perfil lipoproteico son los ácidos grasos, de los cuales los saturados (AGS) son los más determinantes. Los AGS de mayor longitud de cadena (laúrico C12:0, mirístico C14:0 y palmítico C16:0), elevan el colesterol total y las LDL. La reducción del 1% del aporte calórico total diario en forma de grasa saturada conduce a una disminución de 7 mg/dl en el colesterol sanguíneo y de similar magnitud en las LDL, mientras que su efecto sobre los niveles de HDL y triglicéridos es más modesto. El efecto hipercolesterolemiante de los AGS se ejerce fundamentalmente por disminución del aclaramiento plasmático de las LDL, al producir un descenso en la actividad de sus receptores celulares específicos (Figura 4.7). Aunque durante bastante tiempo se consideró que el ácido esteárico (C18:0) no era perjudicial, hoy sabemos que este AGS antes de convertirse en oleico (N-9 cis, C18:1) determina disminución de las HDL y favorece la activación del factor VII y la lipemia postprandial.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

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VLDL

Hígado

X HDL X

X Aumento de la ingesta de AGS

LDL

Receptores apo B 100 Figura 4.7. Mecanismo hipercolesterolemiante de los ácidos grasos saturados (AGS).

Los ácidos grasos poliinsaturados (AGP) se clasifican en dos grandes grupos, los de la serie n-3, cuyo precursor es el ácido _-linolénico (C18:3 n-3), y los de la serie n-6, cuyo principal representante es el ácido linoleico (C18:6 n-6). A estos ácidos se les ha denominado como «esenciales» pues no pueden ser sintetizados por el organismo y son obtenidos sólo mediante la ingesta. Es suficiente una pequeña cantidad (2-4% del total de calorías ingeridas) para cubrir sus necesidades. Encontramos al ácido linolénico en cantidades importantes en aceites vegetales (soja, algodón, lino, etc.) así como en vegetales verdes y leguminosas. Sus derivados, el ácido eicosapentaenoico (EPA) y docoxahexaenoico (DHA) están presentes en mariscos, pescados y aceites de pescado. Todos ellos producen una disminución de los triglicéridos y de las VLDL. Por otro lado, el ácido linoleico abundante en aceites vegetales (maíz, girasol, soja, nuez, pepitas de uva, algodón, etc.), produce descenso de las LDL, VLDL,HDL y apo A, sobre todo si se consumen en grandes cantidades. Como los n-3 y n-6 compiten por el mismo sistema enzimático, es importante guardar una proporción de ambos a la hora de su consumo. La OMS recomienda una razón n-6/n-3 de 5-10/1, pues en caso contrario los n3 inhibirían competitivamente a los n-6. Si bien es indudable que la sustitución de los AGS por AGP produce un efecto hipocolesterolemiante, hoy sabemos que este efecto no sólo se debe a un descenso de las LDL sino también a una caída de los valores de HDL. Considerados durante años como los sustitutos ideales del exceso de AGS de las dietas antiaterogénicas, actualmente han perdido este papel al documentarse además de este descenso de las HDL otros efectos perjudiciales de su ingesta elevada, como es favorecer la peroxidación lipídica con aumento de la oxidación de las LDL. Los ácidos grasos monoinsaturados (AGM), cuyo principal representante es el ácido oleico (C18:1), presente en carne magra de pollo, cerdo y vaca, aceites vegetales, fundamentalmente en el aceite de oliva, frutos secos (almendras, cacahuetes, nueces, etc.), son considerados como un importante factor dietético antiaterogénico. Diversos estudios han comparado los efectos que sobre las lipoproteínas tenían dietas ricas en AGP y AGM, mostrando que los niveles de colesterol total y LDL descienden de forma semejante, pero mientras que las dietas ricas en AGP

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (II)

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descienden las HDL, las ricas en AGM mantienen e incluso elevan los valores de las HDL. Además de esto, los AGM parecen disminuir la oxidación de las LDL y de los niveles de apo B y triglicéridos, poseyendo un efecto antitrombogénico, y disminuyen la glucemia basal (e insulinemia), por todo lo cual constituyen un factor dietético muy cardiosaludable. Los ácidos grasos que esterifican a triglicéridos, fosfolípidos y ésteres de colesterol pueden presentarse bajo dos formas, cis y trans. Ambas formas se distinguen porque las primeras presentan acodaduras de su molécula a nivel de los dobles enlaces, mientras que los trans son moléculas rectas. Aunque existen formas trans de modo natural, es la industria con la preparación de ciertos productos como margarinas, los que hidrogenan a los aceites vegetales y/o de pescado para obtener una grasa con una determinada consistencia. Estas grasas que contienen ácidos grasos trans se destinan a la elaboración de pastelería y bollería industrial. La importancia nutricional y metabólica de estas formas trans es que aunque biológicamente se comportan igual, su influencia respecto al perfil lipoproteico es similar al que ejercen los AGS, y no como harían los AGP, que en realidad es lo que son. A modo de ejemplo podemos decir que en países como Estados Unidos, donde la ingestión de productos precocinados, incluidos bollería y pastelería industrial, es elevada, los ácidos grasos trans pueden llegar a representar del 15 al 20% del total de ácidos grasos consumidos. Un aspecto de interés es la oxidación que los alimentos padecen a la hora de su elaboración por acción del aire, luz, calor, radiación, etc. Esta oxidación puede suponer la ingesta de óxidos de colesterol. Desde que en 1960 se comenzara a reconocer este proceso se han descrito más de 80 productos de autooxidación alimentaria, que en experimentación animal han demostrado ser aterogénicos. Actualmente se han agrupado a estos productos de oxidación bajo la denominación de COPS (Productos de Oxidación del Colesterol) cuando se producen en alimentos de origen animal con cantidades apreciables de colesterol, y los LOPS (Productos de Oxidación de los Lípidos) que incluyen a los productos que resultan de la oxidación de los lípidos no colesterol. Los COPS y LOPS son aterogénicos, alteran la adhesividad plaquetaria, producen unas LDL oxidativamente modificadas, que son más citotóxicas que las LDL nativas, y alteran las propiedades nutricionales de los alimentos al interaccionar con las proteínas y vitaminas de estos. Tras la ingesta de alimentos ricos en COPS y LOPS, por ejemplo aceites y alimentos fritos en aceites, leche en polvo tratadas a elevadas temperaturas, quesos presentados en frascos de cristal transparente, vísceras, carnes cocidas o huevos en polvo, se produce una redistribución de los mismos en membranas y tejido adiposo. Su absorción intestinal y su paso a sangre para luego ser depositados en las arterias vía las LDL es similar a lo que ocurre con el colesterol simple. Desconocemos los valores mínimos de COPS y LOPS en la dieta capaces de ser perjudiciales a los humanos. Lo que sí sabemos es que al ser los alimentos precocinados o las comidas rápidas muy ricos en estos productos de oxidación, debe ser restringida su ingesta. Entre los productos de oxidación del colesterol alimentario más aterogénicos destacan: 5-_-colestano-3`,5,5`-triol, 25-hidroxicolesterol y el 7-keto-colesterol.

Proporción de carbohidratos de la dieta Niveles importantes de hidratos de carbono complejos en la dieta (55-60% del total calórico) dan lugar a niveles aceptables de colesterol total y de LDL. Dietas excesivamente ricas en azúcares determinan aumento de los triglicéridos y de las VLDL (Figura 4.8).

114

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

AUMENTO PRODUCCIÓN TG-VLDL Carbohidratos Etanol

VLDL TG

DISMINUCIÓN LIPÓLISIS ¿Carbohidratos?

Aumento Apo B-VLDL Exceso calórico VLDL remanentes Hígado DESCENSO PRODUCCIÓN TG-VLDL Ácidos grasos n-3 ¿Linoleico?

Figura 4.8. Acciones de varios nutrientes sobre la concentración de triglicéridos (TG). (Tomado de Garrido JA y Mata P: Dieta y arteriosclerosis. En: De Oya M y Garcés C (eds.). Metabolismo lipídico. Madrid. Idepsa. 1997, 187).

El exceso de carbohidratos ingeridos determina una situación de hiperinsulinismo, a la vez que sobrecarga al hígado con grandes cantidades de glucosa, la cual es almacenada en forma de glucógeno, pero también pasa a formar lípidos, más concretamente ácidos grasos. Estos ácidos grasos serán esterificados en el hepatocito formando triglicéridos siempre que el nivel de insulinemia sea lo suficientemente elevado. Esta situación metabólica es especialmente intensa cuando el exceso de carbohidratos es en forma simple, es decir, azúcares refinados que son rápidamente absorbidos.

Proteínas de la dieta El componente proteico de la dieta no parece ejercer un efecto significativo sobre el perfil lipoproteico. Algunos consideran que dietas ricas en proteínas de origen animal son más colesterogénicas que aquellas en la que prima la proteína de origen vegetal. Este efecto pudiera no deberse a las proteínas propiamente dichas, pues con frecuencia las dietas ricas en proteínas animales lo son también en grasa saturada.

Contenido en fibra de la dieta La fibra alimentaria o dietética en general y más concretamente la soluble, como las pectinas, posee un efecto hipocolesterolemiante, disminuyendo el colesterol total y los niveles de LDL, sin variar a las HDL ni los triglicéridos. Este efecto se debe a que favorece la unión del colesterol con los ácidos biliares e inhibir su síntesis. El inconveniente que tiene la fibra respecto a este efecto hipocolesterolemiante es que el sujeto debe ingerir cantidades muy importantes de

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (II)

115

fibra, lo cual frecuentemente no es posible. Sin embargo, debemos favorecer al máximo el consumo de alimentos ricos en fibra soluble, tales como cereales, legumbres, frutas y verduras. A modo de resumen, en la Tabla 4.11 indicamos el efecto de los diferentes componentes dietéticos sobre los lípidos plasmáticos. LÍPIDOS PLASMÁTICOS COMPONENTE DIETÉTICO

COLESTEROL TOTAL

LDL

HDL

TRIGLICÉRIDOS

Exceso de calorías

B

B

?

B

Ácidos grasos saturados

BB

B

B

B

Ácidos grasos monoinsaturados

? =

?

B =

B =

Ácidos grasos poliinsaturados n-6

?

?

?*

?

Ácidos grasos poliinsaturados n-3

?

?

?

?

Colesterol

B

B

B

±

Ácidos grasos trans

B

B

±

±

Hidratos de carbono simples

? =

? =

?

B

Hidratos de carbono complejos

±

?

±

±

Fibra soluble

?

?

±

±

Alcohol

±

±

B**

B***

Tabla 4.11. Efecto de los diferentes componentes dietéticos sobre los lípidos plasmáticos. (*) En consumos elevados. (**) En consumos moderados. (***) En consumos excesivos.

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Capítulo 5

Dislipoproteinemias infantojuveniles (III) “No es que tenga miedo a morir. Es tan sólo que no quiero estar allí cuando suceda” Woody Allen (1935- )

Contenido Valoración de las dislipoproteinemias infantojuveniles. Diagnóstico diferencial de las dislipoproteinemias infantojuveniles. Tratamiento de las dislipoproteinemias infantojuveniles.

Miguel A. Ruiz Jiménez

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

VALORACIÓN DE LAS DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES La necesidad de valorar una dislipoproteinemia en un niño puede originarse de muchas maneras. Lo más habitual es que las dislipoproteinemias sean asintomáticas, de forma que se descubren en base a los criterios que establecimos a la hora de realizar cribajes selectivos de lípidos en población infantojuvenil. Entre estos criterios destaca la presencia de antecedentes familiares positivos respecto a la existencia de enfermedad cardiovascular precoz y/o niveles elevados de colesterol. En estos casos debemos establecer el riesgo de estos niños mediante el algoritmo descrito en el Capítulo 4 (Figura 4.1). Igualmente, es importante valorar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular en el paciente, tales como hipertensión arterial, obesidad, consumo de tabaco y estilo de vida (grado de actividad física, tipo de dieta, etc). La exploración física será lo más completa posible, pero centrándonos en la toma de la tensión arterial, determinación del Índice de Masa Corporal (IMC) y buscando signos de hipercolesterolemia (xantelasmas, arco corneal, etc.) que, en general, no encontraremos durante la etapa infantojuvenil. Sin embargo, es importante descartar las causas secundarias de dislipoproteinemias, por lo que buscaremos signos y síntomas de diversas enfermedades (hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome nefrótico, etc.). La diferenciación entre las dislipoproteinemias primarias, entre ellas, y las secundarias, puede llegar a ser difícil debido a que no existen pruebas analíticas patognomónicas de ninguna de ellas. En todo caso, ante una dislipoproteinemia es esencial confirmarla mediante la realización de 2 o 3 mediciones seriadas. En caso de dislipoproteinemia primaria debemos establecer el fenotipo con que se expresa e intentar el diagnóstico genético de la misma. Las pruebas de laboratorio tienen un indudable valor diagnóstico. Estas pruebas en orden creciente de complicación serán las siguientes:

Pruebas generales – Determinación del colesterol total y triglicéridos en el suero total. – Determinación de las fracciones lipoproteicas HDL y LDL. – En caso de que los triglicéridos sean normales (< 400 mg/dl), las LDL pueden ser determinadas mediante la fórmula de Friedewald: LDL = colesterol total – (HDL – triglicéridos/5). – En caso de estar presentes los quilomicrones, los separaremos. – Separación de las VLDL por ultracentrifugación y obtención de los valores de colesterol correspondientes a las tres principales familias de lipoproteínas (VLDL, LDL y HDL). – Cálculo del cociente colesterol VLDL/triglicéridos totales. – Determinación de lipoproteína (a).

Pruebas específicas – Determinación de apo B. Si sospechamos la existencia de abetalipoproteinemia familiar, puede ser útil detectar la presencia de apo B-100. – Determinación de apo A.

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (III)

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– Determinación del fenotipo de apo E por isoelectroenfoque de apo VLDL. Es importante en el diagnóstico de la abetalipoproteinemia familiar. – Determinación de apo C-II cuando estemos ante un fenotipo tipo I y para detectar un déficit familiar de apo C-II. – Determinación de lipoproteinlipasa (LPL) tras inyección de heparina cuando estemos ante un fenotipo tipo I y para detectar un déficit familiar de LPL. – Determinación de receptores de LDL cuando estemos ante un fenotipo IIa y cuando los niveles de LDL, la historia familiar y el cuadro clínico lo justifiquen. – Si la dislipoproteinemia es secundaria, las pruebas analíticas a realizar dependerán de la sospecha diagnóstica. Es importante considerar que la validez de los resultados analíticos dependerán de que se cumplan unas condiciones básicas tanto preanalíticas como analíticas. Estas condiciones básicas son las siguientes: 1. Realizar perfil de lípidos y lipoproteínas cuando el paciente esté en estado metabólico estable. 2. Mantener al paciente en su dieta habitual y su peso estable durante al menos 2 semanas antes de los análisis. 3. La confirmación de los valores del perfil lipídico se realizará mediante varios análisis (2 o 3) en los 2 meses anteriores a la aplicación de medidas terapéuticas para incluir al niño en alguna de las categorías de riesgo (aceptable, límite o alto). 4. No realizar ejercicio físico vigoroso al menos 24 horas antes del análisis. 5. Ayuno de * 12 horas cuando vamos a determinar triglicéridos y fracciones lipoproteicas, no siendo necesario el ayuno para la determinación del colesterol sérico. 6. Realizar la extracción sanguínea con el sujeto sentado al menos 5 minutos antes. Se sabe que el volumen plasmático varía con la postura debido fundamentalmente a la redistribución del agua extravascular. Estos cambios pueden llegar a ser del 10% en sujetos normales e incluso mayores en pacientes con problemas circulatorios (estasis). 7. Evitar la estasis venosa, de forma que el torniquete no se mantendrá más de 1 minuto. Un torniquete aplicado durante 2 o más minutos aumenta los niveles plasmáticos de moléculas no difusibles en un 3-5% de media. 8. Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve, o 3 meses tras una enfermedad grave, cirugía o traumatismo. 9. Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos 1 mes antes de la extracción. 10. Para conservar las muestras (suero o plasma), si usamos plasma es recomendable utilizar EDTA como anticoagulante. Mediante este procedimiento podremos determinar el colesterol total, triglicéridos y HDL. El plasma debe ser inmediatamente enfriado a 24º C para prevenir cambios en su composición, y los valores deben ser multiplicados por 1,03. Para el colesterol total sérico puede ser conservado a 4º C o congelado. Para almacenaje es adecuado – 20º C y – 70º C para triglicéridos, lipoproteínas y apoproteínas. La muestra debe ser considerada y protocolizada como infecciosa. En caso de sospecha de dislipoproteinemia primaria debemos considerar el diagnóstico molecular como mucho más exacto que el clínico debido a la variabilidad en la expresión

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

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clínica de estos cuadros, como por ejemplo ocurre con la hipercolesterolemia familiar (HF). Actualmente, la prueba rápida para el ADN permite que las sospechas de HF basadas en los análisis típicos y en ausencia de clínica puedan ser confirmadas, permitiendo un diagnóstico individualizado, incluso sin necesidad de estudios familiares complejos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES El diagnóstico diferencial de las dislipoproteinemias infantojuveniles viene representado en las Tablas 5.1, 5.2, 5.3 y 5.4. Si tras realizar los estudios analíticos no encontramos razones clínicas objetivas que justifiquen la alteración del patrón lipídico, descartaremos causas secundarias. También puede ocurrir que se nos presente una situación en la que el paciente es refractario al tratamiento prescrito por una supuesta dislipoproteinemia primaria, en cuyo caso deberíamos reevaluar al paciente y descartar una posible causa secundaria. Aumento del colesterol

Aumento del colesterol y triglicéridos

Aumento de los triglicéridos

PRIMARIA

Hipercolesterolemia familiar Defecto familiar de apo B-100 Hipercolesterolemia poligénica

Hiperlipemia familiar combinada Disbetalipoproteinemia

Hipertrigliceridemia familiar Deficiencia de LPL(*) Deficiencia de apo C-II

SECUNDARIA

Hipotiroidismo Síndrome nefrótico

Hipotiroidismo Síndrome nefrótico Diabetes mellitus

Diabetes mellitus Hiperlipemia alcohólica Terapia con estrógenos

Alteración

Tabla 5.1. Diagnóstico diferencial de las dislipoproteinemias. (Tomado de Muñoz MT y Argente J: Dislipemias. En: Argente Oliver J, Carrascosa Lezcano A, Gracia Bouthelier R, Rodríguez Hierro F (eds.). Tratado de endocrinología pediátrica y de la adolescencia. 2ª edición. Barcelona. Doyma, 2000, 1298). (*)

LPL: Lipoproteinlipasa.

Hipercolesterolemia Familiar

Hiperlipemia Familiar

Hipercolesterolemia Poligénica

Edad de comienzo

Desde el nacimiento

> 20 años

> 20 años

Colesterolemia

Homocigotos: 600-1.200 mg/dl Heterocigotos: 260-600 mg/dl

< 400 mg/dl

260-350 mg/dl

Lipoproteínas

B LDL

B LDL y/o VLDL

B LDL

Xantomas tendinosos

Sí

No

No

Aterosclerosis coronaria

Precoz e importante

Precoz e importante

> 60 años

Antecedentes hiperlipémicos familiares

50%

50%

10%

Asociación con diabetes, obesidad e hiperuricemia

No

Frecuente

No

Tabla 5.2. Diagnóstico diferencial de las hipercolesterolemias primarias.

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (III)

Prevalencia en la población

Hiperquilomicronemia Familiar tipo II

Hipertrigliceridemia Endógena familiar tipo IV

Muy rara

Frecuente

Hipertrigliceridemia Disbetalipoproteinemia exógena familiar familiar tipo V tipo III

Rara

Poco frecuente

¿

Autosómica recesiva

Patogenia

Déficit de LPL

¿

Déficit C2

Defecto apo E

Edad de comienzo

Infancia

Tardía (10-20% en la infancia)

Tardía

Tardía

Lipoproteínas

B Quilomicrones

B VLDL

B Quilomicrones B VLDL

B Partículas residuales (`-VLDL)

Hipertrigliceridemia

> 1.000 mg/dl

200-500 mg/dl

> 1.000 mg/dl

300-450 mg/dl

Enfermedad isquémica

No

1-4,5%

1-2%

Precoz e importante

Aspecto del suero

Anillo Quilomicrones

Opalescente

Opalescente + Anillo quilomicrones

Turbio

Tipo de herencia

Autosómica recesiva Autosómica dominante

123

Tabla 5.3. Diagnóstico diferencial de las hipertrigliceridemias.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES El tratamiento de las dislipoproteinemias se basa en tres pilares: dieta, fármacos y ejercicio físico.

Tratamiento dietético Numerosos factores dietéticos pueden modificar la incidencia de enfermedad cardiovascular. Estudios epidemiológicos demuestran que en poblaciones con niveles de colesterol muy similares pero con dietas diferentes, la incidencia de enfermedad cardiovascular en ambas difiere considerablemente. El Estudio de los Siete Países demostró cómo la dieta que caracterizaba a los países de la cuenca mediterránea determinaba en estos una baja incidencia de muertes por patología isquémica cardíaca. De hecho, a pesar de que en estos países se ha constatado un aumento del consumo del tabaco y de los niveles de colesterol sanguíneo, la incidencia de enfermedad cardiovascular es mucho más baja que en países anglosajones por ejemplo. Esta situación, a la que se le ha denominado la «paradoja mediterránea», se explica posiblemente por el tipo de dieta media que se realiza en dichos países y que se caracteriza por el consumo de aceites vegetales, como el de oliva, girasol o soja, pan como alimento básico, vino en las comidas, frutas como postre, así como un elevado consumo de legumbres y verduras. En España estamos asistiendo a importantes cambios alimentarios en los últimos años que están afectando a las poblaciones más jóvenes. Entre las razones que justifican estos cambios alimentarios podemos señalar la diversificación alimentaria, el aumento de la capacidad

124

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

DETERMINACIONES ANALÍTICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE HIPOALFALIPOPROTEINEMIA Determinación de las concentraciones de colesterol total, triglicéridos y HDL Separación y cuantificación de subpoblaciones de HDL Determinación de lípidos en las reacciones lipoproteicas separadas por ultracentrifugación Determinación de apo A-I y apo B Determinación de lipopartículas de HDL Estudio funcional de HDL. Eflujo de colesterol Diagnóstico molecular DETERMINACIONES ANALÍTICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA Determinación de las concentraciones de colesterol total, triglicéridos y HDL Determinación de LDL mediante fórmula de Friedelwald o ultracentrifugación Determinación de lipoproteína (a) y su fenotipo Determinación de apo A-I y apo B Determinación enzimática de las enzimas reguladoras del metabolismo del colesterol Determinación de la actividad de receptores LDL (capacidad de unión e internalización) Diagnóstico molecular DETERMINACIONES ANALÍTICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTRIGLICERIDEMIA Determinación de las concentraciones de colesterol total, triglicéridos y HDL Determinación y separación de quilomicrones y VLDL Determinación de lípidos en las reacciones lipoproteicas separadas por ultracentrifugación Isoelectroenfoque de apo-VLDL para fenotipo de apo E y visualización de apo C Determinación de actividad de LPL y pruebas de inhibición Pruebas de sobrecarga oral de grasa o lipemia postprandial Diagnóstico molecular DETERMINACIONES ANALÍTICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE HIPERLIPEMIA MIXTA Determinación de las concentraciones de colesterol total, triglicéridos y HDL Determinación y separación de quilomicrones y VLDL Determinación de lípidos en las fracciones lipoproteicas separadas por ultracentrifugación Cálculo del cociente VLDL/TG Fenotipo de apo E Diagnóstico molecular

Tabla 5.4. Determinaciones analíticas para el diagnóstico de algunas dislipoproteinemias.

adquisitiva, la sofisticación industrial alimenticia y culinaria, los cambios en la organización socio-laboral y una deficiente política educativo nutricional. Estas razones y otras explicarían los cambios más significativos que se observan en la dieta española. Estos cambios alimentarios han conducido a una desviación de los «objetivos nutricionales» propuestos por los expertos en alimentación y nutrición (Tabla 5.5). Podemos decir que los principales cambios dietéticos observados en las últimas tres décadas en España son: a) disminución de los carbohidratos, sobre

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (III)

125

Situación española 1964

Objetivos nutricionales(a)

Situación española 1994

Total Complejos Simples

58 52 6

55-60 >50 35

18

(c)

12

) 13

15

Total Monoinsaturada Poliinsaturada Saturada

30 18 4 8

30-35(b) 15-20 7-8 7-8

42 19 9 14

Colesterol (mg/1.000 kcal)

91

170 mg/dl y de LDL < 110 mg/dl, así como para aquellos sujetos de entre 2 y 18 años con riesgo de hipercolesterolemia (colesterol total y LDL * p75), historia familiar de riesgo y presencia de otros factores de riesgo aterogénico. Esta dieta tipo I en la población en riesgo se mantendrá al menos durante 3 meses, durante los cuales se supervisará la adhesión que ha tenido el niño a la misma. Si tras este tiempo, durante el cual también tendremos que haber intervenido sobre otros factores de riesgo cardiovascular en el paciente, observamos que los niveles de colesterol total y LDL no han disminuido, tendremos que comenzar a aplicar la dieta de la etapa II, cuya aplicación requiere un seguimiento más exhaustivo por parte del médico, debiendo mantenerla al menos durante 6 meses. En función de la respuesta que esta dieta determine sobre el perfil lipídico nos plantearemos el tratamiento farmacológico, pero continuando con la dieta tipo II debido a su efecto sinérgico sobre el perfil lipídico (Figura 5.4). Lo ideal es bajar con la dieta los niveles de LDL a < 110 mg/dl o al menos, mínimo aceptable, a < de 130 mg/dl. Al recomendar una dieta pobre en grasa debemos tener la certeza diagnóstica que condicione la necesidad absoluta de mantener este tipo de dieta. Por tanto, debemos asegurar el diagnóstico de la dislipoproteinemia, ya sea primaria o secundaria; es importante conocer los hábitos dietéticos del niño para establecer posibles desajustes en los mismos, por lo que se hará preciso realizar encuestas dietéticas lo más exactas posibles. La colaboración de los padres en el seguimiento de estas dietas es esencial para el éxito de las mismas. Es importante hacerles ver la importancia de que se cumplan los requisitos dietéticos establecidos para el tratamiento de su hijo. La familia conocerá las sustituciones que puedan hacerse de los diferentes alimentos y cómo proceder. Es mejor actuar de esa forma que darle una lista con alimentos prohibidos. En este sentido, se sustituirá la mantequilla por margarina blanda, le leche completa por semidescremada o completamente descremada o

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (III)

131

EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

COLESTEROLEMIA PATERNA Y/O MATERNA ELEVADA * 240 mg/dl (NCEP*)

ANTECEDENTES FAMILIARES POSITIVOS (**)

MEDIR LA COLESTEROLEMIA TOTAL

COLESTEROLEMIA ACEPTABLE < 170 mg/dl (NCEP)

COLESTEROLEMIA LÍMITE 170-199 mg/dl (NCEP)

COLESTEROLEMIA ELEVADA * 200 mg/dl (NCPE)

Repetir determinación de colesterol en 5 años. Educar sobre el patrón alimentario recomendado y la reducción de factores de riesgo

Repetir la determinación y promediar con la medición anterior

< 170 mg/dl

> 170 mg/dl

Realizar análisis de lipoproteínas

Figura 5.2. Evaluación de las categorías de riesgo de hipercolesterolemia en la infancia. (*) NCPE: National Cholesterol Program Education. (**) Definido como historia de enfermedad cardiovascular prematura.

emplear yogur de bajo contenido graso o totalmente descremado. Recomendaremos las carnes magras y a las que hayamos eliminado la grasa visible, en el caso del pollo y pavo quitarles la piel antes de la manipulación culinaria. Incorporaremos a la dieta del niño el pescado por su riqueza en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga como el eicosapentanoico y docosahexanoico. Utilizaremos para el aliñado de ensaladas aceite de oliva, girasol o maíz. Debe evitarse la bollería industrial si desconocemos el tipo de grasa utilizada para su elaboración, recurriendo a las preparaciones caseras con fórmulas adecuadas. Como generalmente las dietas pobres en grasas son mal aceptadas por los niños por el sabor de las mismas, sobre todo si no existe apoyo familiar, es mejor introducir los cambios dietéticos de forma progresiva. En este sentido, es eficaz aumentar en primer lugar el consumo de frutas y vegetales por parte del niño y su familia. Utilizaremos quesos bajos en grasas. Consideraremos el tipo de grasa que se usa para untar pan, favoreciendo la ingesta de margarinas ligeras.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

132

Realizar el análisis de lipoproteínas en ayunas de 12 horas. (1)

(2)

- Medir CT ,HDL y TG - Estimar LDL=CT-HDL – (TG/5) LDL ACEPTABLE < 110 mg/dl (NCEP)

LDL LÍMITE 110-129 mg/dl (NCEP)

Repetir El análisis de LDL y hallar los valores medios

LDL ACEPTABLE < 110 mg/dl (NCEP)

Repetir el análisis de lipoproteínas en el curso de 5 años. Educar sobre el patrón alimentario y la reducción de los factores de riesgo

LDL LÍMITE 110-129 mg/dl (NCEP)

Asesorar e intervenir sobre factores de riesgo. Recomendar la dieta de primera etapa. Revaluar el estado al cabo de 1 año

LDL ELEVADO * 130 mg/dl (NCEP)

FIJAR EL OBJETIVO LDL: - Mínimo: < 130 mg/dl (< p95). - Ideal: < 110 mg/dl (< p75). Dieta de primera etapa. Según niveles de lipoproteínas, análisis a los 3 meses Posibilidad de instaurar tratamiento farmacológico

LDL ELEVADO * 130 mg/dl (NCEP)

Realizar la evolución clínica (historia clínica, exploración, análisis complementarios) Evaluar causas secundarias. Evaluar alteraciones familiares. Estudiar a todos los miembros familiares. Intervención clínica exhaustiva

Figura 5.3. Clasificación y seguimiento de la hipercolesterolemia en la infancia según los valores de las LDL. (1)

CT: Colesterol Total. (2) TG: Triglicéridos. Factor protector a considerar: HDL > 60 mg/dl (NCEP); > p95 para edad y sexo (España).

Este tipo de dietas pobres en grasas deben administrarse en varias tomas a lo largo del día, pues sabemos que tomas frecuentes de alimentos a lo largo del día favorecen la estabilización de la colesterolemia y de apo B a diferencia de lo que ocurre si concentramos la dieta en pocas tomas al día. Como la dieta de estos pacientes, a pesar de ser bajas en grasas deben ser calóricamente suficientes para mantener un crecimiento y desarrollo normales, el ingreso en carbohidratos complejos deberá aumentar, mientras que la proporción en proteínas será la misma. Debemos vigilar en las dietas en las que las grasas aportan menos del 25% del valor calórico total, la inges-

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (III)

133

ta de ácidos grasos esenciales. Para evitar déficit de estos nutrientes, se recomendará la toma diaria de aceite de maíz o girasol, pues de esta forma aportamos los 8-10 g de ácido linoleico necesarios. De igual forma el consumo de pescado asegura el aporte de linolénico. Por último, hay que vigilar, cuando se confecciona una dieta de este tipo, que ciertos micronutrientes como el zinc, calcio y hierro, así como las vitaminas liposobubles no sean deficitarias, pues no olvidemos que al restringir la grasa lo que disminuimos es el consumo de carnes rojas y grasas, leche y derivados, así como de huevos, alimentos que aportan muchos de los anteriores nutrientes. Si no hemos conseguido que los niveles de LDL sean inferiores a 130 mg/dl tras unos 3 meses de tratamiento con dieta tipo I y la intervención necesaria sobre otros factores de riesgo que pudiera tener el niño, como por ejemplo obesidad, hipertensión arterial, fumar si se trata de un adolescente y el mantenimiento de una adecuada actividad física, pasaremos a la dieta tipo II. (Tabla 5.7; Figura 5.4). En esta dieta disminuimos el aporte de ácidos grasos satuLDL > 130 mg/dl RIESGO ALTO

FIJAR OBJETIVO DE CONSEGUIR UNOS NIVELES DE LDL: MÍNIMO (< 130 mg/dl)

MÁXIMO (< 110 mg/dl) SÍ

OBJETIVO CONSEGUIDO

MONITORIZACIÓN A LARGO PLAZO DE LOS VALORES DE COLESTEROL TOTAL Y LDL

NO IDENTIFICAR LA DIETA TIPO I Repetir los análisis de LDL a los 3 meses SÍ OBJETIVO CONSEGUIDO NO REALIZAR DIETA TIPO II Repetir los análisis de LDL a los 3 meses

OBJETIVO CONSEGUIDO

SÍ

NO CONSIDERAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN NIÑOS DE MÁS DE 10 AÑOS DE EDAD Figura 5.4. Algoritmo para el tratamiento de las hiperlipemias (LDL > 130 mg/dl).

134

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

rados (< 7%) así como de colesterol (< 200 mg/día). Las proteínas constituirán el 15-20% del valor calórico total de la dieta y los carbohidratos el 55%, preferentemente en forma de carbohidratos complejos como pasta, arroz y legumbres. El aporte total calórico de la grasa de la dieta tipo II será de un 30% como máximo, pudiéndose aumentar hasta el 35% a base de consumo de hasta un 18% de la energía total en forma de monoinsaturados, como el aceite de oliva. Lógicamente, para alcanzar estos objetivos tendremos que vigilar más estrechamente la ingesta alimentaria, de forma que las carnes serán muy magras, evitando las tomas de chucherías, leche entera y derivados, etc. En todos los casos hay que adaptarse a los gustos culinarios del niño, teniendo un cierto margen de elasticidad en el sentido de tratar de adaptar la dieta a las fiestas y celebraciones especiales del paciente. La posibilidad de asociar la dieta tipo II con fármacos depende de circunstancias muy específicas que vamos a analizar seguidamente.

Tratamiento farmacológico El uso de fármacos para tratar dislipoproteinemias en niños y/o adolescentes es muy restrictivo. La dieta y el control de los diversos factores de riesgo cardiovascular que puedan coexistir en un paciente, tanto adulto como infantil, con hiperlipemia son la base del tratamiento, de forma que sólo plantearemos la administración de fármacos bajo unas condiciones muy específicas que en el caso de la población infantojuvenil son las siguientes: a) Niños * 10 años, pues las lesiones ateromatosas suelen aparecer a partir de esa edad. Sólo en caso de hipercolesterolemias familiares monogénicas que cursen con niveles de colesterol muy elevados en niños de menos de 10 años puede plantearse la administración de fármacos hipolipemiantes bajo estricto control médico. b) Podrán recibir hipolipemiantes todos aquellos niños y/o adolescentes cuyos valores de LDL sean superiores al percentil 99 para su edad y sexo. Generalmente daremos fármacos cuando: – LDL > 190 mg/dl. – LDL > 160 mg/dl y además concurran una o más de las siguientes circunstancias: • Existe una historia familiar positiva demostrada de enfermedad cardiovascular en individuos menores de 55 años (especialmente si ocurre en padres, abuelos o hermanos de padres durante la tercera-cuarta década de la vida). • Existen presentes otros 2 o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, a pesar de tratar vigorosamente de controlarlos HDL < 35 mg/dl, hipertensión, obesidad, diabetes, tabaquismo). Es importante destacar que estos además de administrar hipolipemiantes en las circunstancias anteriores, que fundamentalmente incluye a pacientes con un muy elevado riesgo cardiovascular, serán dados a los pacientes una vez que han realizado una dieta tipo II supervisada correctamente al menos durante un periodo de 6-12 meses y que no haya conseguido disminuir los niveles de LDL. Cuando se administran hipolipemiantes a un paciente en edad infantil o juvenil es necesario revisar a las 6 semanas y cada 3 meses al paciente para

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (III)

135

valorar el efecto del fármaco sobre el perfil lipídico, sobre el crecimiento y para descubrir posibles efectos secundarios adversos en el enfermo. La administración de hipolipemiantes debe conseguir descender el nivel de LDL a < 130 mg/dl e idealmente a < 110 mg/dl. Numerosos fármacos disminuyen los niveles de colesterol sérico a través de diversos mecanismos: inhibición de la absorción del colesterol y de la reabsorción a nivel intestinal, inhibición de la lipólisis en el tejido adiposo, aumento de la captación de las LDL por los receptores hepáticos, inhibición de la oxidación de las LDL, bloqueo de la síntesis de colesterol por inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Tabla 5.8). En niños y adolescentes el tratamiento farmacológico debe realizarse en forma de monoterapia, utilizando las dosis efectivas más bajas posibles y realizando controles frecuentes del tratamiento para detectar posibles efectos secundarios, pues no olvidemos que tenemos poca experiencia con el uso de estos medicamentos en la población infantil. El grupo de hipolipemiantes del que tenemos más experiencia en niños son las resinas ligadoras de los ácidos biliares (secuestradores de los ácidos biliares). Estos medicamentos junto al ácido nicotínico y los inhibidores de la HMG-CoA reductasa son los medicamentos, de primera línea en el tratamiento de la hipercolesterolemia, mientras que el ácido nicotínico y los derivados del ácido fíbrico son los más usados en el tratamiento de las hipertrigliceridemias. Lipoproteínas (% descenso o elevación) Clase

Nombre

Derivados del ácido fíbrico

Clofibrato Genfibrozilo Bezafibrato Etofibrato Binifibrato Fenofibrato

Ácido nicotínico (Niacina)

Ácido nicotínico

Resinas ligadoras Colestiramina de ácidos biliares Colestipol Inhibidores de HMG-CoA reductasa

CT

LDL

? 10-20

? 5-25

HDL

? B 20-60 10-30

? ? ? 20-25 15-25 20-50 15-25

Mecanismo de acción

Dosis

Disminuye síntesis de VLDL y facilita la acción de LPL

2g 1-2 g

Disminuye síntesis de VLDL

2-6 g 4-24 g Sí y de LDL

? 20-25

B o=

B 20-35

Aumentan eliminación de esteroles

Lovastatina

? 34

? 16

? 8,6

Bloquean la síntesis de colesterol, aumentan la eliminación de LDL

Simvastatina

? 41 B 18 ? 50 ? 10-15

? 24 ? 12 ? 29 =

B 12

Pravastatina

? 280

16

Tabla 5.9. Dosis de colestiramina según los niveles de lípidos.

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (III)

137

El ácido nicotínico (niacina) es otro fármaco del que se tiene relativa experiencia en población infantil, aunque debido a la posibilidad de aparición de importantes efectos secundarios, como miopatías (sobre todo al asociarlas con estatinas) y maculopatía, hace que su uso sea muy restringido en estos pacientes. El ácido nicotínico inhibe la degradación de triglicéridos en tejido adiposo (inhibición de la triglicérido-lipasa). Esto provoca una menor llegada de ácidos biliares libres al hígado y un descenso en la producción hepática de VLDL; en consecuencia, también disminuye la producción de LDL. Los efectos biológicos del ácido nicotínico se traducen en un descenso de los niveles de VLDL y LDL, aumento de las HDL y una bajada apreciable (20%) de la lipoproteína (a). Se han descrito efectos inductores de la síntesis de prostaciclinas e inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. El ácido nicotínico se administra en niños a una dosis de 50-100 mg/día (fraccionado en tres o cuatro tomas) lo que equivale a un máximo diario de 2-6 g/día. El principal efecto secundario de la niacina es la aparición de vasodilatación cutánea (flush facial) que aparece en el 75% de los pacientes, efecto que podemos minimizar dando la dosis terapéutica gradualmente. Otros efectos secundarios incluyen dolor abdominal, naúseas y vómitos. Algunos autores recomiendan la toma concomitante de aspirina (162 a 325 mg) 30 minutos antes de la toma de niacina, así como no tomar alcohol o bebidas calientes, para disminuir el flush facial. Menos del 1% de los pacientes presentan elevación de las transaminasas hepáticas, de ahí que debemos monitorizar cada cierto tiempo (al mes, tres meses y posteriormente semestralmente) los niveles de TGO, TGP y a GT. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) son unos potentes hipolipemiantes que están especialmente indicados en el tratamiento de la hipercolesterolemia aislada, así como en las hiperlipemias mixtas con hipercolesterolemia predominante. Se han mostrado como unos fármacos excelentes en la prevención secundaria y primaria de la enfermedad cardiovascular. Su mecanismo de acción se basa en que inhiben la síntesis del colesterol mediante la inhibición competitiva y reversible de la enzima reguladora de la misma, es decir, la 3hidroxi-3-metil glutaril-coenzima A-reductasa (HMG-CoA reductasa). Esta inhibición frena la síntesis del colesterol pero no anula totalmente la síntesis de otros intermediarios que se producen en la misma vía de la síntesis. Esto provoca una deplección parcial del colesterol hepático y un incremento compensador de la síntesis de receptores de LDL, todo lo cual se traduce por un descenso en los niveles de colesterol total y LDL y un aumento de las HDL. También reducen los niveles de triglicéridos, VLDL y apo B. Existen actualmente en el mercado numerosos tipos de estatinas (lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina, cerivastatina y resuvastatina). La dosificación debe adaptarse en función de la estatina elegida y del objetivo terapéutico. Deben ingerirse en una sola toma, generalmente por la noche antes de la cena, salvo la lovastatina, que debe administrarse durante la misma. La única excepción a estas recomendaciones es la atorvastatina, cuya larga vida media permite administrarla en cualquier momento del día. La dosis debe administrarse progresivamente en niños, de forma que es recomendable que cuando se alcanza la dosis máxima, esta se reparta en dos dosis a partir del tercer mes. Las estatinas tienen un excelente perfil de seguridad y un reducido número de efectos secundarios entre los que podemos señalar las naúseas, diarrea, estreñimiento, flatulencia, mareos, cefalea, insomnio, artralgias, erupciones cutáneas, elevación de las transaminasas, mialgias y miositis (sobre todo si se da junto a niacina, eritromicina o ciclosporina). Recientemente se ha referido la relación entre estatinas y riesgo de carcinogénesis.

138

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Estudios recientes demuestran la inocuidad del uso de las estatinas en adolescentes con hipercolesterolemia familiar heterocigota, de forma que este grupo de hipolipemiantes parece ser una buena alternativa para tratar este tipo de hiperlipemia en niños que no toleren las resinas quelantes de ácidos biliares. Los derivados del ácido fíbrico o fibratos están indicados especialmente en la hipertrigliceridemia y en las hiperlipemias mixtas con predominio de hipertrigliceridemia. Entre ellos tenemos el benzafibrato, binifibrato, clofibrato, etofibrato, fenofibrato y gemfibrozilo entre otros. Los fibratos disminuyen la síntesis de triglicéridos y aumentan la actividad de la lipoproteinlipasa (LPL). Esto se traduce en un descenso en los niveles de las VLDL y, en consecuencia, de los triglicéridos, descenso que puede alcanzar hasta el 40%. Igualmente determinan un aumento dependiente de la dosis de las HDL. Poseen un efecto variable sobre las LDL, dependiendo de la enfermedad de base y del tipo de fibrato. Los fibratos descienden el fibrinógeno y la fosfatasa alcalina. La dosis de fenofibrato es de 5 mg/kg/día y la de bezafibrato es de 10-20 mg/kg/día, preferentemente después de las comidas, salvo el gemfibrozilo, que se debe tomar antes. Pueden asociarse a resinas. No es recomendable su uso conjunto con estatinas por el riesgo de rabdomiolisis. Al igual que las estatinas, hay que monitorizar las enzimas hepáticas al mes, a los tres y seis meses y posteriormente semestralmente para detectar toxicidad hepática. Potencian la acción de los anticoagulantes orales y sulfonilureas. En caso de insuficiencia renal leve deben ajustarse las dosis. Los efectos secundarios más frecuentes son la intolerancia gastrointestinal (dolor abdominal, naúseas, vómitos, diarrea y/o estreñimiento, dispepsia), cefaleas, mareo, vértigo, artralgias y reacciones dermatológicas. El probucol es un hipolipemiante que determina un aumento de la eliminación inespecífica de las LDL. El probucol se integra en la estructura de la LDL e interfiere con su oxidación. Provoca un moderado descenso de las concentraciones de LDL y HDL, impide la oxidación de la LDL y se ha mostrado como un buen reductor de los xantomas. La dosis en niños es de 10 mg/kg/día. Entre sus efectos secundarios destacan los gastrointestinales, alargamiento del espacio QT, lo que hace que esté contraindicado en pacientes con problemas de conducción. El probucol es un buen fármaco alternativo cuando no podamos usar las resinas, o bien cuando usemos asociación con otros fármacos hipolipemiantes. Los esteroles de plantas (sitosterol y sitostanol) se han usado en el tratamiento de las hipercolesterolemias infantiles. Estos esteroles no se sintetizan endógenamente, se absorben muy poco y pueden reducir la absorción intestinal de colesterol dietético y muy posiblemente del colesterol biliar. En muy pocos casos y bajo un estricto control médico se tratan las hiperlipemias infantiles asociando dos o más hipolipemiantes. La asociación que se usa con mayor frecuencia es la niacina más resinas quelantes de los ácidos biliares. Queda por señalar que en ciertos casos es posible recurrir a tratamientos alternativos de las dislipoproteinemias infantojuveniles. En efecto, procedimientos como la plasmaferesis puede usarse en casos muy graves en homocigotos y heterocigotos afectos de hipercolesterolemia familiar. El uso de cirugía de resección, bypass intestinal o shunt porto-cava ha sido usado con resultados desiguales. El trasplante hepático en los casos muy graves de hipercolesterolemia familiar es otra alternativa terapéutica. Sin duda algu-

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (III)

139

na en el futuro más próximo se abren las puertas de la terapia génica, pues mediante ella podremos resolver aquellas dislipoproteinemias en las que se altere la producción o actividad de receptores, apolipoproteínas y enzimas involucradas en el metabolismo lipoproteico. En relación a las hiperlipemias secundarias es fundamental tratar la enfermedad de base y conocer el perfil lipoproteico que determina la enfermedad, para, una vez detectado, realizar el mismo protocolo terapéutico hipolipemiante que hemos descrito con anterioridad y donde la dieta sigue marcando la pauta fundamental del tratamiento.

Ejercicio físico Las recomendaciones dietéticas deben acompañarse de otras medidas que podríamos encuadrar con el término de cambios saludables en el estilo de vida del paciente (no consumir alcohol y/o tabaco en caso de los adolescentes, la pérdida de peso si existe obesidad, etc). Entre estos cambios destaca la realización de una actividad física regular. Aunque el efecto beneficioso del ejercicio físico sobre el riesgo cardiovascular y el perfil lipoproteico en niños no ha sido tan bien establecido como en los adultos, algunos trabajos bien diseñados, como los de Raitakari en 1994 y Tolfrey en 1998, en niños sanos y dislipémicos respectivamente también lo sugieren. Hager Ronald demostró en 1995 que la capacidad aeróbica es un buen predictor de las concentraciones lipídicas en niños, aunque parece que esto está influenciado por la proporción de grasa corporal y la grasa abdominal. Las dietas hipograsas ven potenciados sus efectos hipolipemiantes si se asocian a ejercicio físico regular. Los mecanismos que explican el efecto hipolipemiante del ejercicio físico regular están siendo comprendidos recientemente (Figura 5.5). El efecto del ejercicio físico sobre los niveles de lipoproteínas se produce básicamente a través de la mayor actividad lipoproteinlipasa (LPL), tanto en el músculo como en el tejido adiposo. Esta mayor actividad de la LPL facilita el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (quilomicrones y VLDL), proporcionando más sustrato para la síntesis hepática de HDL y favoreciendo además la transferencia de lípidos desde las partículas HDL3 hacia las partículas de HDL2, menos aterogénicas. Contribuyen además al aumento de la actividad lecitina-colesterol-aciltransferasa (LCAT), que favorece el paso de partículas HDL3 hacia HDL2, y la disminución de la actividad hepaticolipasa (HL), por lo que se reduce el paso de HDL2 a HDL3. La reducción de las LDL pequeñas y densas, que se asocia a un mayor riesgo cardiovascular, está claramente relacionada con la mejor y más rápida catabolización de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, así como con la menor actividad HL. El ejercicio físico que determina pérdida de peso, fundamentalmente a nivel abdominal, produce una mejora del perfil lipídico. Hay autores que demuestran que la sola pérdida de peso mejora el perfil lipídico independientemente del cambio en el nivel de forma física. Así, Epstein y cols. en 1989 encontraron, después de seis meses de intervención con pérdida de peso, correlaciones moderadamente potentes (r = 0,34-0,53) entre la cantidad de peso perdido y cifras favorables de colesterol total, HDL y triglicéridos. En la Tabla 5.10 se refieren las respuestas lipoproteicas al ejercicio físico regular.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

140

HDL2 Secreción

HL(*)

VLDL LCAT(**)

HDL3

Catabolismo VLDL VLDL LPL(***)

LDL densas y pequeñas

Figura 5.5. Efecto del ejercicio físico sobre el metabolismo de las lipoproteínas. (*) HL: Hepaticolipasa. (**) LCAT: Lecitina-colesterol-aciltransferasa. (***) LPL: Lipoproteinlipasa.

A los niños y adolescentes a los que se les aconseje la realización de ejercicio físico regular es conveniente realizarles un control médico que incluya una prueba de esfuerzo, así como un programa médico que supervise la actividad física del paciente. El tipo de ejercicio que recomendaremos será aeróbico. Cuanto mayores son la energía consumida y la duración de las sesiones, mayores son las modificaciones lipoproteicas observadas, por lo que deben Respuestas lipoproteicas al ejercicio físico Aumento del colesterol HDL (5-30%) Disminución de los triglicéridos (5-30%) Disminución del colesterol LDL (0-10%) Sin modificación del colesterol total Disminución de partículas de LDL pequeñas y densas

Tabla 5.10. Respuestas lipoproteicas al ejercicio físico.

DISLIPOPROTEINEMIAS INFANTOJUVENILES (III)

141

practicarse sesiones de un mínimo de 30 minutos de duración, de intensidad moderada, y con una frecuencia mínima de 3 sesiones a la semana e ideal de 5 días a la semana, en particular si uno de los objetivos es la pérdida de peso. Hay que tener en cuenta que el efecto beneficioso del ejercicio físico sobre los niveles lipoproteicos desaparecen entre 1 y 2 semanas después de abandonar la práctica regular. De ahí que debemos estimular su realización regular y su inclusión en el estilo de vida habitual del paciente, aunque sea de intensidad y duración moderada.

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142

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

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Capítulo 6

Obesidad Infantil (I) “La vida es tan amarga que abre a diario las ganas de comer” Enrique Jardiel Poncela (1901-1952)

Contenido Introducción. Concepto de obesidad. Clasificación de la obesidad infantil. Fisiopatología de la obesidad nutricional. Etiología de la obesidad infantil. Prevalencia de la obesidad infantil.

Miguel A. Ruiz Jiménez José R. Fernández García

144

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

INTRODUCCIÓN Se estima que en la actualidad unos mil millones de personas de todo el mundo padecen sobrepeso u obesidad, lo que hace temer que esta malnutrición supere en poco tiempo al tabaco como principal factor del estilo de vida causante de cardiopatía coronaria. Podemos hablar, por tanto, de una verdadera epidemia del siglo XXI. Entre las causas que motivan este hecho sobresalen las ambientales, pues el entorno desanima la actividad física y fomenta hábitos alimenticios poco saludables. Las poblaciones urbanas de muchos países han cambiado su dieta e incrementado su consumo de grasas saturadas y azúcares refinados y reducido el de fibra. La importancia de la obesidad no sólo estriba en su inusitada prevalencia en la edad adulta, sino que también afecta a la población infantil. En efecto, de forma que aproximadamente unos 22 millones de niños menores de cinco años tienen sobrepeso. Los estudios epidemiológicos más recientes demuestran que la obesidad está afectando cada vez más a países con rentas bajas o medianas. Estas cifras han hecho que incluso las autoridades políticas tomen cartas en el asunto. Recientemente el presidente norteamericano George W.Bush realizó un llamamiento a sus compatriotas a combatir la obesidad, adoptando dietas sanas y practicando deporte con el fin de vivir «más tiempo y más sanamente». Bush afirmaba: «Si usted quiere mejorar el país, comience por cuidar su propio cuerpo. Las pruebas son claras, un país sano es un país fuerte». Este llamamiento encierra no sólo un mensaje de favorecer la salud norteamericana sino también la de reducir los cuantiosos costes que la obesidad supone para todos los sistemas sanitarios. El Gabinete de Estudios Sociológicos Bernard Krief realizó un estudio en el año 2000 para conocer los costes económicos y sociales de la obesidad en nuestro país y de sus patologías asociadas. Según este trabajo, la obesidad de los sujetos de 35 a 60 años supone un coste sanitario en España de 386.000 millones de pesetas. Este coste sanitario se ve incrementado al incluir a la población infantojuvenil obesa. Estudios realizados por epidemiólogos de los CDC de Estados Unidos indican que durante los últimos 20 años han aumentado considerablemente los ingresos hospitalarios de niños estadounidenses por trastornos relacionados con la obesidad, más concretamente estos ingresos se han triplicado desde principios de los ochenta. La obesidad, que ha existido probablemente desde los albores de la humanidad, se ha convertido en una enfermedad prototípica de nuestro tiempo, hasta el punto de perfilarse como uno de los grandes retos sanitarios. Pero el interés de esta patología no sólo lo determina las consecuencias médicas de la misma, sino también las repercusiones de carácter emocional y social que produce. Vivimos en el siglo de la imagen. La aceptación social viene unida a la equiparación con los arquetipos de moda, incluidos los de tipo morfológicos. Ser obeso es en sí mismo un factor crónico de estrés, dadas las implicaciones personales, profesionales y sociales que tiene. Estar delgado es el requisito exigido para ser normal, para ser uno más, para tener éxito en la vida. Desde esta perspectiva se comprende hasta qué punto el obeso representa una transgresión de estos valores y convicciones y se hace acreedor del repudio y discriminación de sus semejantes. Este rechazo adquiere en determinas etapas de la vida una importancia vital, como ocurre en adolescentes obesos que ven dificultada su integración en el grupo por su imagen corporal. La interiorización de la delgadez como un valor y de la obesidad como un fracaso, la realiza el individuo muy pronto, en la infancia. La obesidad plantea un problema similar al de la aterosclerosis. Sabemos que se trata de una afectación multifactorial en la que existe un acúmulo familiar y una evidente transmi-

OBESIDAD INFANTIL (I)

145

Figura 6.1. Venus de Willendorf.

sión intrafamiliar. Estamos comenzando a conocer los mecanismos fisiopatológicos que la determinan, las bases genéticas que la sustentan y las posibilidades farmacológicas que se vislumbran para su tratamiento. La prevención de la obesidad iniciada precozmente ya desde la lactancia, es prioritaria para minimizar las consecuencias de la misma.

CONCEPTO DE OBESIDAD La obesidad puede definirse como un aumento exagerado del peso corporal a expensas fundamentalmente de la masa grasa. Esta definición no nos dice dónde se sitúa la línea divisoria entre normalidad y obesidad. Para definir la normalidad podemos utilizar diversos criterios. El criterio biológico se basa en la asociación existente entre obesidad y algunas de sus consecuencias biológicas indeseables. Las mayores tasas de morbilidad y mortalidad de la población obesa, llevó a diversas compañías de seguros a establecer tablas de peso ideal respecto a una mayor longevidad, como las famosas tablas de la Metropolitan Life Insurance. Un segundo criterio de normalidad es el estético, que basado en factores sociales y culturales establecen como «normales»

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

146

a los sujetos delgados. Sin embargo, el criterio que más usamos para establecer los límites de normalidad es el estadístico. Según esto, es fundamental establecer en la población determinados índices que nos valgan para definir o no como obeso a un individuo. En adultos se utiliza el Índice de Masa Corporal (IMC), el cual se define como el cociente que resulta de dividir el peso (kg) por la talla al cuadrado (m2). La OMS clasificó en 1995 el estado nutricional según el IMC en las siguientes categorías: 1) delgadez o desnutrición calórica, 2) normalidad y 3) sobrenutrición, subdividida a su vez en: sobrepeso y obesidades grados I a III (Tabla 6.1). Clasificación

IMC

Riesgo de co-morbilidad

DELGADEZ O DESNUTRICIÓN CALÓRICA

< 18,5

Bajo (pero existe riesgo de otros problemas clínicos)

NORMAL

18,5-24,9

Medio

SOBRENUTRICIÓN Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III

*25 25-29,9 30-34,9 35-39,9 * 40

Aumentado Moderado Severo Muy severo

Tabla 6.1. Clasificación del estado nutricional en base al Índice de Masa Corporal (IMC) y el riesgo que ello comporta (OMS, 1998). ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN VARONES: peso (kg)/talla (m2) Edad (años)

Media

DE(*)

P3

P10

P25

P50

P75

P90

P97

Nacimiento

14,02

1,11

11,92

12,60

13,27

14,02

14,77

15,44

16,11

1

18,09

1,45

15,37

16,23

17,11

18,09

19,07

19,95

20,81

2

16,95

1,20

14,68

15,41

16,14

16,95

17,76

18,49

19,21

3

16,46

1,17

14,26

14,96

15,67

16,46

17,25

17,96

18,66

4

16,24

1,22

13,95

14,68

15,42

16,24

17,06

17,80

18,53

5

16,08

1,28

13,68

14,44

15,22

16,08

16,94

17,72

18,48

6

16,34

1,49

13,54

14,43

15,33

16,34

17,35

18,25

19,14

7

16,54

1,71

13,32

14,35

15,39

16,54

17,69

18,73

19,76

8

16,70

1,87

13,19

14,30

15,44

16,70

17,96

19,10

20,20

9

16,81

2,01

13,03

14,23

15,45

16,81

18,17

19,39

20,58

10

17,14

2,16

13,07

14,37

15,68

17,14

18,60

19,91

21,20

11

17,71

2,41

13,18

14,62

16,08

17,71

19,34

20,80

22,24

12

18,23

2,55

13,45

14,96

16,51

18,23

19,95

21,50

23,02

13

18,76

2,68

13,73

15,33

16,95

18,76

20,57

22,19

23,79

14

19,41

2,69

14,34

15,96

17,60

19,41

21,22

22,86

24,47

15

20,37

2,82

15,08

16,76

18,47

20,37

22,27

23,98

25,66

16

21,42

3,11

15,58

17,43

19,32

21,42

23,52

25,41

27,27

17

22,11

3,32

15,87

17,86

19,87

22,11

24,35

26,36

28,35

18

21,87

2,79

16,63

18,29

19,99

21,87

23,75

25,45

27,11

Tabla 6.2. Percentiles del Índice de Masa Corporal en varones (Hernández Rodríguez M et al.). DE(*): desviación estándar.

OBESIDAD INFANTIL (I)

147

Aunque el punto de corte para definir la obesidad más aceptado es el de IMC * 30, este límite varía en función de la población estudiada. No existe un consenso tan aceptado como en los adultos para establecer los límites de normalidad en la población infantil. En los niños se usan los percentiles de IMC. Este índice cambia con la edad y el sexo, por lo que no es posible utilizar puntos de corte como en la población adulta y necesitamos curvas de referencia poblacionales de IMC para niños, como las establecidas por Hernández en 1995 y que son aplicables a toda la población infantojuvenil española (Tablas 6.2 y 6.3). Durante la infancia y adolescencia la ganancia ponderal es paralela al incremento de la talla, existiendo a lo largo del crecimiento un equilibrio en el incremento de los diferentes componentes del organismo (masa magra o muscular, masa ósea, masa visceral y masa adiposa). La obesidad representaría un aumento del peso corporal asociado a un desequilibrio en las proporciones de los diferentes componentes del organismo. Podemos decir que el aumento de peso y talla es similar en ambos sexos entre el nacimiento y el comienzo del desarrollo puberal. A partir de ese momento los incrementos ponderales no guardan relación con la edad sino con el estadio de desarrollo puberal, siendo distintos entre ambos sexos. Al finalizar el crecimiento se alcanza la talla definitiva y su correspondiente peso. Esta evolución del peso y la talla hace que a la hora de valorar la obesidad infantil tengamos que considerar no sólo el peso y la talla, sino también el sexo y el estadio de desarroÍNDICE DE MASA CORPORAL EN MUJERES: peso (kg)/talla (m2) Edad (años)

Media

DE(*)

P3

P10

P25

P50

P75

P90

P97

Nacimiento

13,78

1,12

11,69

12,34

13,02

13,78

14,54

15,22

15,88

1

17,82

1,49

15,02

15,91

16,81

17,82

18,83

19,73

20,61

2

16,69

1,36

14,15

14,95

15,77

16,69

17,61

18,43

19,24

3

16,42

1,45

13,69

14,56

15,44

16,42

17,40

18,28

19,15

4

16,29

1,52

13,44

14,34

15,26

16,29

17,32

18,24

19,14

5

16,23

1,62

13,19

14,15

15,14

16,23

17,32

18,31

19,28

6

16,50

1,86

13,01

14,12

15,25

16,50

17,75

18,88

19,99

7

16,61

2,11

12,64

13,91

15,19

16,61

18,03

19,31

20,58

8

16,89

2,10

12,77

14,20

15,47

16,89

18,31

19,58

21,01

9

17,11

2,30

12,79

14,16

15,56

17,11

18,66

20,06

21,44

10

17,56

2,48

12,89

14,38

15,89

17,56

19,23

20,74

22,23

11

18,21

2,63

13,27

14,84

16,44

18,21

19,98

21,58

23,15

12

18,67

2,67

13,64

15,25

16,87

18,67

20,47

22,09

23,70

13

19,36

2,87

13,97

15,68

17,42

19,36

21,30

23,04

24,75

14

20,41

2,83

15,02

16,78

18,50

20,41

22,32

24,04

25,79

15

20,80

2,76

15,61

17,26

18,94

20,80

22,66

24,34

25,99

16

20,82

2,48

16,15

17,64

19,15

20,82

22,49

24,00

25,49

17

20,93

2,18

16,84

18,14

19,46

20,93

22,40

23,72

25,03

18

20,60

2,10

16,65

17,91

19,18

20,60

22,02

23,29

24,55

Tabla 6.3. Percentiles del Índice de Masa Corporal en mujeres (Hernández Rodríguez M et al.). DE(*): desviación estándar.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

148

PLIEGUE TRICIPITAL (mm) EN VARONES Edad (años)

DE

P3

P10

P25

P50

Nacimiento

1,0

3,7

4,2

4,7

5,3

6,0

6,8

7,6

1

2,1

6,5

7,4

8,3

9,6

11,0

12,4

14,1

2

2,2

6,1

7,0

8,1

9,5

11,1

12,8

14,7

3

2,2

5,8

6,7

7,7

9,1

10,6

12,2

14,1

4

2,1

5,5

6,3

7,3

8,6

10,0

11,5

13,3

5

2,5

5,2

6,1

7,2

8,6

10,2

11,9

14,0

6

3,0

4,8

5,8

7,0

8,6

10,7

12,9

15,6

7

3,6

4,7

5,8

7,2

9,2

11,8

14,8

18,6

8

4,4

4,4

5,6

7,1

9,4

12,4

15,9

20,3

(*)

P75

P90

P97

9

4,2

4,6

5,8

7,5

9,8

13,0

16,6

21,5

10

5,6

4,6

6,0

7,8

10,5

14,0

18,2

23,6

11

5,9

5,0

6,8

8,8

11,8

15,7

20,4

25,5

12

7,3

5,2

7,1

9,2

12,4

16,6

21,6

26,6

13

5,8

5,4

6,8

8,8

11,6

15,4

19,8

25,9

14

5,4

5,3

6,6

8,4

10,9

14,2

18,0

23,0

15

5,4

4,8

6,1

7,8

10,3

13,6

17,5

22,9

16

5,0

5,0

6,1

7,8

10,2

13,5

17,3

23,2

17

6,0

4,5

6,0

8,1

11,2

15,4

20,6

27,1

18

7,6

4,1

5,3

7,3

10,3

14,6

20,0

28,6

Tabla 6.4. Percentiles del pliegue tricipital en varones (Hernández Rodríguez M et al.). DE(*): desviación estándar.

llo puberal de Tanner en el que se encuentra el paciente. Es necesario tener tablas y curvas percentiladas del peso, talla y del IMC. Una de las ventajas del IMC es su capacidad para predecir la obesidad en el adulto. Se consideran que sufren sobrepeso aquellos niños y niñas de 2 a 18 años cuyo IMC sea superior al percentil 90 para su edad y sexo, y obesos aquellos cuyo IMC supere al percentil 97, lo que a la edad de 18 años suele corresponder, en población española, a un IMC de 27 en varones y de 24 en mujeres (Tablas 6.2 y 6.3). Una de las limitaciones que presenta el IMC es que no nos informa sobre los cambios en las proporciones de masa magra y grasa, pues sólo nos indica que existen cambios en la masa corporal total. Otro parámetro que es utilizado para delimitar la normalidad respecto al peso y la obesidad es la medida de los pliegues cutáneos de grasa subcutánea (tricipital, subescapular, bicipital y suprailíaco). Diversos estudios han demostrado una buena correlación entre los pliegues de grasa y el IMC durante la infancia y la adolescencia. Uno de los inconvenientes que tiene la medida de estos pliegues es que precisa de cierto material más sofisticado para su determinación que el IMC, concretamente compases de presión constante, y los frecuentes errores que se cometen a la hora de determinarlos. Sin embargo, los pliegues de grasa subcutánea son útiles pues nos informan de los cambios en la composición corporal y si el sobrepeso es secundario a un incremento del tejido adiposo o del tejido magro o de ambos. Los pliegues de grasa subcutánea se muestran ineficaces para estimar el grado de adiposidad en

OBESIDAD INFANTIL (I)

149

PLIEGUE TRICIPITAL (mm) EN MUJERES Edad (años)

DE

P3

P10

P25

Nacimiento

1,1

3,6

4,0

4,6

5,3

6,1

6,9

7,8

1

2,2

6,7

7,6

8,6

10,0

11,5

13,1

14,9

2

2,5

6,0

7,0

8,1

9,7

11,4

13,3

15,5

3

2,4

6,5

7,4

8,6

10,0

11,7

13,5

15,6

4

2,3

6,0

7,0

8,1

9,5

11,2

13,0

15,0

5

2,7

5,8

6,8

7,9

9,5

11,4

13,3

15,6

6

3,6

5,8

7,0

8,5

10,6

13,1

15,8

19,2

7

3,9

6,2

7,5

9,1

11,3

14,0

16,9

20,5

8

4,6

6,4

7,8

9,7

12,2

15,5

19,1

23,5

(*)

P50

P75

P90

P97

9

4,9

6,5

8,0

9,9

12,6

15,9

19,7

24,3

10

5,4

7,1

8,8

10,9

13,8

17,6

21,8

26,9

11

5,5

7,6

9,4

11,6

14,8

18,8

23,4

29,0

12

5,6

7,5

9,4

11,7

15,0

19,2

24,0

29,9

13

6,0

7,3

9,2

11,6

15,1

19,7

24,9

31,4

14

5,6

8,5

10,5

12,9

16,2

20,3

25,0

30,6

15

5,4

8,8

10,7

13,1

16,3

20,4

24,8

30,2

16

4,8

9,2

11,1

13,4

16,6

20,5

24,8

29,9

17

5,3

9,3

11,1

13,3

16,3

20,0

24,0

28,7

18

5,8

10,2

11,5

13,5

16,1

19,1

22,3

27,0

Tabla 6.3. Percentiles del pliegue tricipital en mujeres (Hernández Rodríguez M et al.). DE(*): desviación estándar.

las obesidades severas. De todos los pliegues, el más representativo del porcentaje de grasa total es el tricipital en los prepúberes y en varones púberes, mientras que en las niñas en edad puberal se prefiere medir el subescapular, que es el indicador de la grasa abdominal. Se consideran como obesos todos aquellos sujetos entre 2 y 18 años cuyo pliegue de grasa subcutánea tricipital sea superior al percentil 90 para su edad y sexo, mientras que el percentil 3 de dicho pliegue marca el límite inferior para la desnutrición (Tablas 6.4 y 6.5). En el concepto de obesidad debe entrar un dato más: la distribución anatómica del exceso de grasa corporal que caracteriza a la obesidad. En efecto, desde la descripción por Vague de las diferentes formas de obesidad androide, con aumento del riesgo cardiovascular, y ginoide, la medida del perímetro de la cintura y de la cadera forma parte de los parámetros corrientes usados en el adulto. Estudios realizados en adultos demuestran que la acumulación de grasa en la cintura y el abdomen (relación entre el perímetro de la circunferencia abdominal y el perímetro de la circunferencia de las caderas superior a 0,9 en las mujeres y superior a 1,0 en los hombres) se asocia con la presencia de un mayor grado de morbilidad y mortalidad que cuando la grasa se acumula en caderas y extremidades (relaciones entre ambos perímetros inferiores a 0,75 en las mujeres y 0,80 en los hombres). Esta morbilidad y mortalidad se caracteriza por una mayor tendencia a presentar hipertensión, insulinorresistencia, hiperglucemia, diabetes mellitus tipo 2, hipertrigliceridemia, disminución de las HDL e incremento

150

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

CRITERIOS PARA ESTABLECER LA DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL 1. Obesidad de distribución homogénea 2. Obesidad abdominal (androide): – Acúmulo de grasa en región abdominal – Cociente cintura/cadera > 1 en hombres – Cociente cintura/cadera > 0,9 en mujeres – Circunferencia de cintura > 102 cm en hombres – Circunferencia de cintura > 88 cm en mujeres • Obesidad subcutánea • Obesidad visceral 3. Obesidad glúteo-femoral (ginoide): – Cociente cintura/cadera < 1 en hombres – Cociente cintura/cadera < 0,9 en mujeres

Tabla 6.6. Criterios de distribución de la grasa corporal de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (Consenso de 1996).

Figura 6.2. Patrón de distribución del tejido adiposo. (Tomado de Martínez Valls et al. La Obesidad. Madrid. Díaz de Santos. 1994. A: Obesidad androide. B: Obesidad ginoide.

B

A

A

B

de las VLDL, formando parte de la entidad conocida como síndrome metabólico. Datos recientes parecen confirmar estos hechos en población infantojuvenil. En un intento de establecer la distribución de la grasa corporal y relacionarla con factores de riesgo cardiovascular, la Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO) en el consenso de 1996 ha establecido unos criterios de distribución de la grasa corporal (Tabla 6.6). Según estos criterios la obesidad más frecuente es aquella en la que la distribución de grasa es homogénea o generalizada. Moreno en 1997 estudió el cociente perímetro de la cintura/perímetro de la cadera en población infantil española de una población de sujetos de 4 a 15 años, observando que disminuye con la edad; en varones el cociente medio varía desde 0,896 a los 4,5 años a 0,834 a los 13,5 años, y en mujeres varía entre 0,877 a los 4,5 años y 0,756 a los 14,5 años. La obesidad androide, llamada también tipo manzana, roja, central, visceral o troncular, se caracteriza por un acúmulo de grasa en abdomen pero con unos glúteos y muslos relativamente estrechos (Figura 6.2). Es el patrón común de la obesidad.

OBESIDAD INFANTIL (I)

151

Antropométricamente consideramos que existe este tipo de obesidad cuando el cociente cintura/cadera es > 1 en el varón y 0,90 en la mujer. Se distinguen dos subtipos: a) la obesidad subcutánea, en la que el exceso de tejido adiposo se localiza en la zona subcutánea, y b) la obesidad visceral en la que encontramos un exceso de grasa abdominal perivisceral. Esta última requiere para su evaluación técnicas de imagen (TC, RM) y se utilizan para determinar el índice área grasa visceral/área grasa subcutánea (AGV/AGSc). Un índice superior a 0,4 define la obesidad visceral. En adolescentes en los que el patrón de distribución de la grasa es de tipo central se ha demostrado una estrecha relación con la elevación de los niveles de triglicéridos y disminución de las HDL, así como un aumento de la relación apo B/apo A-I. La obesidad ginoide, tipo «pera», llamada también glúteo-femoral, pálida o periférica (Figura 6.2), se caracteriza por el acúmulo de grasa en muslos y glúteos con un abdomen relativamente pequeño. La relación cintura/cadera es < 1 en el varón y 0,90 en la mujer. Un índice cintura/perímetro muslo inferior a 0,6 en el varón o a 0,4 en la mujer refuerza el diagnóstico de obesidad ginoide. Predomina en mujeres. La obesidad ginoide se asocia a alteraciones venosas (varices) y litiasis biliar, siendo más resistente al tratamiento adelgazante que la obesidad androide. Aunque en la valoración clínica de la obesidad infantil se utiliza mayoritariamente el IMC, debemos decir que en la actualidad muchos autores utilizan el IMC pero expresado en forma de porcentaje del IMC ideal de un niño de la misma edad que el paciente y con peso y talla situados en el percentil 50, es decir: Peso/Talla2 % IMC = ᎏᎏᎏ x 100 Peso (P50)/Talla2 (P50) Este porcentaje normal será de 90-109% en un niño de peso y talla media, de 110120% en caso de sobrepeso (correspondiente a percentiles 85-95) y superior a 120 en caso de obesidad (correspondiente a percentiles > 95). Podríamos resumir diciendo que la obesidad infantojuvenil es una situación clínica en la que existe un incremento exagerado del peso corporal junto a un desequilibrio en las proporciones de los diversos componentes del mismo, desequilibrio expresado sobre todo a expensas del tejido adiposo y anomalías en la distribución anatómica de la grasa corporal, con repercusiones sobre la morbilidad y mortalidad en la edad adulta. Actualmente se utiliza para la valoración clínica de la obesidad el IMC o bien el porcentaje del mismo, junto a otros parámetros, como son los pliegues de grasa subcutánea y el cociente perímetro abdominal/circunferencia de las caderas, los cuales además de ser métodos simples de realizar nos informan no sólo del sobrepeso sino también sobre la contribución de la masa magra y grasa al mismo y sobre la distribución anatómica de esta última.

CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD INFANTIL Si clasificamos a la obesidad infantil en función de la etiología encontramos dos grandes grupos de obesidades. Por un lado, la obesidad exógena denominada también común, simple, esencial, idiopática u obesidad nutricional, que constituye el 95-99% de todas las obesidades. Por otro lado, un pequeño porcentaje (1-5%) de obesidades denominadas como secundarias,

152

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA OBESIDAD INFANTIL OBESIDAD NUTRICIONAL O EXÓGENA. OBESIDAD SECUNDARIA O SÍNDRÓMICA: Alteraciones endocrino-metabólicas: Hipotiroidismo Síndrome y enfermedad de Cushing Hipogonadismos Hiperinsulinismo Síndrome hipotálamico de Frölich Pseudohipoparatiroidismo Síndrome del ovario poliquístico Hipopituitarismo Síndromes polimalformativos: Síndrome de Prader-Willi Síndrome de Turner Síndrome de Down Síndrome de Laurence-Moon-Bield Síndrome de Cohen Síndrome de Carpenter Síndrome de Älstrom-Hallgren Síndrome de Albright Síndrome del cromosoma X frágil Síndrome de Klinefelter Síndrome de Borjesson-Forssmann Lehman Síndrome de Rubinstein-Taybi Síndrome de Morgagni-Stewart-Morel

Afecciones neurológicas: Tumores (craneofaringioma) Lesiones cerebrales (cirugía, traumatismos) Distrofias musculares, espina bífida, parálisis cerebral Retraso mental severo, infecciones, irradiación, etc. Alteraciones de carácter psicológico: Bulimia reactiva, depresión Consumo de fármacos: Glucocorticoides, amitriptilina, litio, ciproheptadina, fenotiazina Estrógenos, progesterona, antihistamínicos, valproato sódico Otras causas: Reposo continuado

Tabla 6.7. Clasificación etiológica de la obesidad infantil.

sindrómicas o mal llamadas morbosas, que acompañan como un síntoma más a un cuadro clínico que las produce (Tabla 6.7).

FISIOPATOLOGÍA DE LA OBESIDAD NUTRICIONAL Básicamente, la obesidad consiste en un desajuste del control del balance entre la energía ingerida y la consumida en los procesos metabólicos. Si consideramos la clásica ecuación del balance energético = ingesta energética (IE) – gasto energético (GE), en la obesidad nutricional o exógena encontramos que el GE es inferior a la IE, lo que determina un balance energético positivo. Sin embargo, balances energéticos positivos inicialmente no producen aumentos significativos del peso corporal, pues tras un ligero aumento de las reservas energéticas, especialmente en la masa magra, el correspondiente aumento del consumo energético hace retornar el organismo al equilibrio energético. Por tanto, si consideramos a la obesidad como un problema termodinámico, es improbable que su causa resida en pequeñas diferencias en la IE o en el GE, sino más bien se deba a un desequilibrio dinámico y crónico entre ambos hechos, de forma que una persona puede engordar por alguno de los motivos siguientes: 1) por una disminución del GE, 2) por un aumento de la IE, y 3) por una disminución del GE y un aumento de la IE. Seguidamente vamos a analizar cada uno de estos componentes del balance energético.

OBESIDAD INFANTIL (I)

153

% del GE diario 100 Actividad no restringida 75 AFE

50

Termogénesis postprandial Despertar

25 IMS

IBM

0

Figura 6.3. Componentes del gasto energético (GE) diario en el ser humano. IMB: Índice metabólico basal. IMS: Índice metabólico del sueño. AFE: Actividad física espontánea.

Gasto energético y obesidad El GE diario es la suma de un GE basal, del GE que comporta la actividad física y de la termogénesis (Figura 6.3). El gasto energético basal (GEB) es aquel GE necesario para mantener el metabolismo basal. Representa entre el 50-70% del GE diario. Los estudios que han intentado confirmar la hipótesis de que los niños obesos presentan un menor consumo energético basal que los controles de los no obesos de igual edad han resultado contradictorios. Algunos trabajos demuestran este menor GEB, incluso en hijos de padres obesos, considerados como una población de riesgo para el desarrollo de obesidad, respecto a los hijos de padres no obesos. Sin embargo, otros no confirman esta hipótesis, incluso en poblaciones donde el riesgo de obesidad infantil es muy alto, como por ejemplo los indios Pima, donde aproximadamente el 40% de la población infantil es obesa. Posiblemente esta disminución del GEB pudiera explicar el origen de la obesidad en ciertas poblaciones, junto a otros factores por determinar. El estudio del GE en poblaciones infantiles con riesgo de desarrollar obesidad, tanto en reposo como el que determina la actividad física, indican que el GEB está determinado genéticamente, relacionándose con el porcentaje de tejido magro (masa libre de grasa) del sujeto, tejido que, por otra parte, es el metabólicamente activo. Recientemente se ha comunicado que el bajo GEB que presentan algunos obesos podría relacionarse con una menor capacidad para la oxidación de los ácidos grasos y con una termogénesis disminuida. Estos datos podrían relacionarse con mutaciones genéticas de las proteínas desacopladoras de la fosforilación oxidativa mitocondrial. El componente más variable del GE diario es aquel que viene condicionado por la actividad física. El GE asociado al ejercicio físico está estrechamente vinculado al estilo de vida, al esta-

154

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

dio puberal, al grado de autonomía, a la edad y al sexo. Entre los 18 meses y los 6 años de edad, las actividades para las que los niños son aptos y su resistencia limitada al esfuerzo permiten multiplicar su GE en reposo sólo por 2,4 durante el ejercicio. Entre los 7 y 12 años, la mayor variedad de ejercicios y la evolución de las aptitudes para el esfuerzo permiten, para ejercicios intensos, alcanzar cerca de cuatro veces el GE en reposo. Antes de la pubertad, ambos sexos presentan un GE en reposo similar, mientras que aparece una diferencia del 16% en el esfuerzo a favor de los niños. En la pubertad, en promedio, los adolescentes queman en reposo un 24% de calorías más que las adolescentes, y entre un 26-28% más en el esfuerzo. Un púber quema, para un mismo ejercicio, un 40% de calorías más que antes de la pubertad y una adolescente un 26%. Actualmente el nivel de actividad física de los niños y de los adolescentes en los países industrializados ha disminuido. Evidentemente, el aumento de la prevalencia de obesidad en dichos países corre paralelo al incremento del sedentarismo. Debido a la gran variabilidad de este componente del GE es difícil comprobar si existen diferencias entre obesos y normopesos en cuanto al GE por actividad física. Con la introducción de nuevas técnicas como la del agua con doble marcaje, es posible evaluar el efecto de la actividad física sobre el GE diario. Ferraro y cols. en 1991 demuestran una relación negativa entre el GE por la actividad física y el grado de obesidad, lo que concuerda con el resultado de otros trabajos que sugerían que la actividad física guarda una relación inversa tanto con la edad como con la adiposidad. En definitiva, a corpulencia equivalente, la masa grasa está ampliamente modulada por la cantidad de actividad física practicada por los niños. Los juegos y las actividades a las que los niños se dedican son un determinante mayor de su nivel de gasto de energía, por lo que en la patogénesis de la obesidad podrían tener importancia las diferencias en el grado de actividad física. En relación al otro de los componentes del GE diario, la termogénesis, se puede definir como un aumento del índice metabólico en reposo en respuesta a diferentes estímulos (ingesta de fármacos, ingesta alimentaria, exposición al frío, estrés, miedo, etc.). A esta termogénesis se la denomina facultativa o adaptativa, para diferenciarla de la termogénesis obligatoria, es decir, la asociada a las reacciones metabólicas esenciales (metabolismo basal) y que representa normalmente entre el 65-75% de la termogénesis total. El efecto térmico de la ingesta es responsable del 10% del GE diario (Figura 6.3). El responsable de la termogénesis adaptativa es el tejido adiposo marrón o BAT (Brown Adipose Tissue). Antes se creía que el BAT sólo se encontraba en animales hibernantes, pero también existe en mamíferos recién nacidos, incluido el hombre (Figura 6.4). Anató-

Figura 6.4. Distribución del tejido adiposo marrón (BAT) en el neonato a término. (Tomado de Aherne W, Hull D: The site of heat production in the newborn infant. Proc Roy Soc Ced, 1964, 57, 1172).

OBESIDAD INFANTIL (I)

155

micamente el BAT, se sitúa recubriendo la mayoría de órganos vitales (corazón, riñón, aorta y vías circulatorias) pues su misión primigenia es calentar la sangre del animal hibernante. El BAT, a diferencia del tejido adiposo blanco, posee capacidad termogénica, función que se produce cuando la termogénesis basal es insuficiente para cubrir los requerimientos termogénicos, como ocurre en la exposición al frío o tras la ingesta de una dieta hipercalórica. La capacidad de producir calor por parte del BAT se debe a una proteína mitocondrial llamada termogenina o UCP (UnCoupling Protein o proteína desacoplante). La misión de la UCP es desacoplar el ciclo de producción del ATP en la fosforilización oxidativa, disipándose en forma de calor parte de la energía que se hubiera almacenado como ATP. La UCP, llamada actualmente UCP-1, es específica del BAT y se induce por el frío o por efecto de la dieta, aumentando el consumo de oxígeno. El principal combustible de este proceso son los ácidos grasos que activan a la UCP-1, mientras que los nucleótidos de adenosina y guanina (ADP, GDP y GTP) inhiben su actividad termogénica. El principal modulador de la actividad BAT es el sistema nervioso simpático, siendo la norepinefrina el mediador fisiológico en la respuesta al frío o tras la ingesta de dietas hipercalóricas. La estimulación adrenérgica en el BAT tiene lugar vía receptores `-adrenérgicos, con una cierta participación de los receptores adrenérgicos _-1. Sin embargo, el tejido adiposo tiene elevados niveles de otro tipo de receptores `: el `3-adrenérgico, responsable de funciones lipolíticas y termogénicas. Estos receptors `3-adrenérgicos se encuentran también en el tejido adiposo blanco. Los receptores `3-adrenérgicos han sido clonados en el hombre. El interés que suscita el BAT se basa en su destacado papel en el balance energético, pues su inactivación produciría obesidad. Las pequeñas cantidades de BAT presentes en el hombre podrían contribuir en un 10-15% al balance energético, lo cual sería suficiente para lograr importantes diferencias en los depósitos de grasa entre los individuos con distintos niveles de actividad termogénica. En animales obesos la termogénesis está disminuida, lo que podría deberse a una baja actividad simpática en dichos animales. La inactivación de la potencia termogénica del BAT está asociada al desarrollo de obesidad, tanto en modelos experimentales de obesidad como en ratones transgénicos, donde se bloquea la síntesis de UCP. Desde 1997 se han encontrado diversas proteínas desacoplantes, tales como la UCP-2 y la UCP-3, ambas situadas en el cromosoma 11 humano, donde se han mapeado otros genes relacionados con la hiperinsulinemia y la obesidad. Actualmente se discute si la termogénesis postprandial en los obesos es inferior a la de los normopesos. El efecto térmico de los alimentos o termogénesis postprandial representa el coste energético de la absorción, digestión y utilización de los diferentes nutrientes por el organismo (Tabla 6.8). La termogénesis postprandial está disminuida en adolescentes obesos, siendo esta disminución mayor cuanto mayor sea la adiposidad del sujeto. No sabemos si esta disminución de la termogénesis postprandial es una causa o una consecuencia de la obesidad. Para explicar este hecho se han incriminado diversos factores tales como el hiperinsulinismo que aparece en la obesidad, sobre todo si se asocia a una resistencia a la insulina. Esta resistencia a la insulina produciría una captación insuficiente de glucosa, su acumulación extracelular, un menor almacenamiento y, en consecuencia, una disminución de la termogénesis. Sin embargo, al ser la termogénesis postprandial un componente muy reducido del GE diario, no podemos invocar a su disminución como la única causa de la obesidad, de hecho se calcula que una alteración en este componente del GE diario que comporte un exceso de 150 kcal/día, representaría un incremento ponderal de 3 kg/año. Por tanto, la alteración

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

156

% GASTO ENERGÉTICO PARA LA Principio inmediato

Absorción intestinal

Almacenaje (metabolismo obligatorio)

TOTAL

GLÚCIDOS

3%

Glucógeno 6% TG 23%

LÍPIDOS

2%

Conversión en TG en el tejido adiposo: 2%

4%

PROTEÍNAS

4%

Metabolizados en urea, glucosa: 24% Utilizados en la síntesis proteica: 26%

28% 30%

9% 26%

Tabla 6.8. Termogénesis postprandial. Porcentaje del gasto energético requerido para el metabolismo de los diversos principios inmediatos. TG: Triglicéridos.

de la termogénesis postprandial explicaría quizás la obesidad de instauración lenta y progresiva, pero nunca aumentos bruscos de la grasa corporal.

Ingesta energética En el balance energético destaca la ingesta energética (IE). Sin duda alguna, la alimentación de los niños obesos aporta necesariamente más calorías que la cantidad que será oxidada, es decir, eliminada. En el origen de la mayoría de las obesidades infantiles de carácter nutricional encontramos IE excesivas, e incluso cantidades tan pequeñas como un exceso de 70 Kcal/día mantenidas a lo largo de años condicionan la aparición de obesidad. Los niños obesos no sólo consumen más calorías que los no obesos, sino que también tienen tendencia a consumir alimentos con alto contenido energético, particularmente ricos en grasa y en carbohidratos. Igualmente se ha visto que los mecanismos de saciedad, en el sentido de tener un umbral más elevado, están presentes en obesos. Generalmente los obesos tienden a infravalorar su ingesta energética en una proporción que puede llegar a ser del 34-55%, frente a los sujetos delgados que sólo lo hacen en una proporción que oscila entre el 0-20%. La diferencia existente entre la comida que los obesos perciben al comer y su alimentación real supone un reto para los psicólogos que se dedican a los trastornos del comportamiento alimentario. Los mecanismos que regulan la ingesta alimentaria son numerosos (Tabla 6.9), pero desde el descubrimiento de la leptina estamos siendo capaces de interrelacionar los mecanismos que regulan el GE y la IE, es decir, la homeostasis nutricional. Desde que en 1953 Kennedy hablara del «factor de saciedad» en su teoría lipostática, se buscó una sustancia en el plasma que a nivel hipotalámico regularía la homeostasis nutricional. En la década de los 90 se descubre ese factor de saciedad y se le denomina leptina. La leptina es una hormona proteica sintetizada principalmente por el tejido adiposo, aunque también otros tejidos pueden hacerlo (músculos, adenohipófisis, placenta humana, sistema ner-

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

NEUROPÉPTIDOS

NEUROTRANSMISORES NO HORMONALES

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Tabla 6.9. Factores que regulan la ingesta alimentaria.

OBESIDAD INFANTIL (I)

157

vioso central, glándula mamaria, estómago e incluso ciertos tumores como la mola hidatiforme y los tumores adenohipofisarios). La leptina proporciona información nutricional a los centros reguladores claves situados en el hipotálamo, gracias a la cual el peso se mantiene dentro de unos estrechos márgenes. En 1994 fue identificado y clonado el gen (ob) de la leptina, que se encuentra localizado en el cromosoma 7, región 7q31,3. Se expresa en el tejido adiposo blanco independientemente de su localización anatómica. Las mayores concentraciones de leptina se encuentran en sangre, aunque también la detectamos en LCR y leche. En la sangre encontramos dos formas de leptina, una libre y otra unida a una proteína de transporte. Desconocemos las funciones biológicas de cada una de estas formas plasmáticas de leptina. La vida media de la leptina es de 75 minutos. Los valores plasmáticos de la leptina parecen indicar un patrón de secreción circadiano, estando afectado este patrón por la ingesta alimentaria. De hecho, este ritmo de secreción se mantiene tanto en la obesidad como cuando se reduce el peso corporal. La tasa de secreción de leptina en 24 horas es mayor en obesos que en normopesos. Sin embargo, el ritmo circadiano desaparece tras dos días y medio de ayuno total en sujetos con normopeso previo y en situaciones de malnutrición prolongada. Estos datos parecen confirmar la regulación de la secreción de la leptina por el aporte de nutrientes. Se ha observado una correlación significativa entre los valores promedio de leptina y la cantidad de tejido adiposo, relación especialmente intensa con la grasa subcutánea y menos con la grasa perivisceral. Los niveles de leptina son siempre superiores en la mujer que en el varón, hecho observable desde el periodo fetal. Los niveles plasmáticos de leptina descienden con el envejecimiento, especialmente en las mujeres. El riñón constituye el órgano principal en la aclaración de la leptina (1.300 ng/minuto). La leptina atraviesa la barrera hematoencefálica y se une a receptores específicos en los núcleos hipotalámicos para ejercer sus numerosas funciones biológicas, entre las que destaca su acción sobre la regulación del peso corporal (Tabla 6.10). La leptina que encontramos en el LCR representa el 5% de la cantidad total plasmática tanto en niños como en adultos. Sabemos que en obesos de todas las edades, el cociente leptina LCR/leptina plasmática está disminuido respecto a sujetos normopesos, lo que sugiere que en la obesidad existe una disminución relativa de leptina a nivel hipotalámico y que esta disminución podría ser responsable de trastornos en su mecanismo de acción. Por otro lado, dicho cociente es mayor en niños delgados que en obesos, lo que sugiere que la regulación del peso corporal está más influenciada por los niveles de leptina en el LCR que en el plasma. Los niveles sanguíneos de leptina están elevados en la obesidad, sea cual sea la edad y sexo, guardando relación con el grado de adiposidad. La leptina actúa generando una serie de efectos estimuladores o inhibidores sobre neuropéptidos, fundamentalmente hipotalámicos, y al conjunto de ellos se le denomina «sistema de la leptina» (Tabla 6.11). En este sistema existen sustancias que estimulan la ingesta y promueven el aumento del peso (señales anabólicas) y otras que reducen la ingesta y, por tanto, el peso corporal (señales catabólicas). La leptina contribuye a la regulación del peso corporal a través de sus acciones sobre el hipotálamo y a través de sus acciones sobre los tejidos periféricos (Figura 6.5). Uno de los neuropéptidos hipotalámicos más importantes es el neuropéptido Y (NPY), descubierto en 1982, y sintetizado por el núcleo arcuato. Constituye una de las sustancias efec-

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Regulación del peso corporal: Centrales en el hipotálamo: – Inhibe la síntesis del neuropéptido Y (NPY) – Estimula la síntesis del factor liberador de ACTH (CRF) – Estimula la síntesis de histamina – Estimula la síntesis de propiomelanocortina Periféricas en el intestino, tejido adiposo, tejido muscular e hígado: – Retarda la absorción intestinal de glúcidos y triglicéridos – Inhibe la secreción de insulina basal y la de la estimulada por la glucosa – Estimula la utilización de glucosa en el músculo y en el adipocito – Aumenta la sensibilidad periférica a la insulina – Estimula la expresión de proteínas desacopladoras de la fosforilación oxidativa – Estimula la lipólisis intraadipocitaria – Inhibe la lipogénesis inducida por insulina en el adipocito – Favorece la desdiferenciación del adipocito a células con capacidad para oxidar ácidos grasos (concentraciones muy elevadas, no fisiológicas) – Estimula la gluconeogénesis y glucogenólisis hepáticas – Estimula la oxidación de ácidos grasos en el músculo y en el hígado Ambos mecanismos, central y periférico: – Inhibición de la ingesta de nutrientes – Estimulación de la utilización periférica de nutrientes – Aumento del metabolismo basal – Cuando las reservas energéticas están disminuidas facilita la acumulación de energía almacenada (aumenta su tasa de secreción) – Mantiene el peso corporal, evitando tanto la depleción como el exceso de acumulación de reservas energéticas intradipocitarias Regulación de la función gonadal y de la función reproductora Relación inversa entre la secreción de leptina y la de hormona de crecimiento Estimula la conversión periférica de T4 a T3 Inhibe la secreción de cortisol Regulación de la masa ósea Aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina

Tabla 6.10. Principales acciones de la leptina.

toras de las acciones de la leptina más importantes. El NPY es un potente y ubicuo estimulador del apetito. La administración central del NPY aumenta la ingesta energética, la lipogénesis, y disminuye el GE. La deprivación alimentaria y la actividad física continuada estimulan la síntesis del NPY por las neuronas del núcleo arcuato. La leptina regularía intracerebralmente la expresión Péptidos orexígenos

Péptidos anorexígenos

Neuropéptido Y

AGRP

Leptina

_-MSH y POMC

HCM

Hipocretinas 1 y 2/ Orexinas A y B

TRH

CART

Galanina

Noradrenalina

Interleucina-1b

Urocortina

Corticosterona

Insulina

GLP-1

Oxitocina

GR

`-endorfina

Neurotensina

Serotonina

`-casomorfina

Dinorfina

Bombesina

Colecistoquinina

Tabla 6.11. Termogénesis postprandial. Porcentaje del gasto energético requerido para el metabolismo de los diversos principios inmediatos. TG: Triglicéridos.

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Reservas energéticas tejido adiposo Aumentadas

Normales

Disminuidas

Síntesis y secreción de leptina por el adipocito

Aumentada

Normal

Disminuida

Utilización periférica de substratos energéticos. Metabolismo basal

Incrementada

Normal

Disminuida

Ingesta de nutrientes

Disminuida

Normal

Aumentada

Masa grasa y peso corporal

Normal

Figura 6.5. El adipocito, sensor regulador del peso corporal. Relación entre la secreción de leptina, acciones metabólicas y mantenimiento del peso corporal. (Tomado de Ballabriga A, Carrascosa A: La leptina, una hormona del tejido adiposo. En: Ballabriga A y Carrascosa A (eds.). Nutrición en la infancia y la adolescencia, 2ª edición. Madrid. Ediciones Ergón. 2001, 543).

del gen del NPY y este, a través de la unión a diversos receptores específicos, concretamente los más importantes son el Y1 e Y5, induciría el apetito, la ingesta de nutrientes, la disminución de la termogénesis y, en definitiva, un conjunto de mecanismos tendentes a incrementar las reservas energéticas, disminución del GE y a favorecer el aumento del peso corporal. Existen otros muchos mediadores de la acción de la leptina a nivel cerebral como, por ejemplo, el factor hipotalámico liberador de la ACTH o CRF. El CRF sintetizado por el hipotálamo inhibe la ingesta de nutrientes a la vez que estimula la termogénesis en el tejido adiposo de ratas. Otro es la histamina, la cual parece ejercer un efecto supresor sobre la ingesta de nutrientes. Efectos inhibitorios sobre la ingesta de nutrientes mediados a través de las concentraciones hipotalámicas de propiomelanocortina, una prehormona precursora de la ACTH, de la _-melatonina y de la `-endorfina, han sido descritos, así como el desarrollo de obesidad en el ratón mutante del gen del receptor de la melanocortina 4. La expresión hipotalámica de propiomelanocortina es incrementada por la leptina y una asociación entre los niveles de leptina en suero

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

y los polimorfismos del gen del receptor de esta prehormona ha sido también sugerida. Todos estos datos sugieren que parte de los efectos de la leptina sobre núcleos hipotalámicos podrían también tener relación con el sistema hipotalámico de la propiomelanocortina. La leptina regula el peso corporal, no sólo a través de sus mecanismos hipotalámicos o centrales, sino también a través de la regulación periférica del metabolismo energético de los lípidos y glucosa (Tabla 6.10). En el sistema gastrointestinal, páncreas, tejido adiposo y tejido muscular, se han encontrado receptores para la leptina, y en todos ellos se están identificando sus acciones biológicas. Así, en el tejido gastrointestinal la leptina podría retardar la absorción de azúcares y triglicéridos. La leptina podría inhibir la secreción de insulina basal y la estimulada por la glucosa. En el hígado la leptina ejerce un efecto estimulador sobre la captación de lactato, la neoglucogénesis y la glucogenólisis, así como sobre la beta-oxidación de los ácidos grasos. Favorecería las vías metabólicas tendentes a facilitar la liberación hepática de la glucosa para que pueda ser reutilizada por los tejidos periféricos. En el tejido adiposo promueve la lipólisis e inhibe la lipogénesis. En el tejido muscular estimula la captación y la oxidación de la glucosa. El efecto de la leptina sobre el GE es aún contradictorio. Los estudios realizados en niños y adultos parecen indicar que la disminución de niveles plasmáticos de leptina se traduciría por una disminución de sus niveles hipotalámicos y este hecho conllevaría a un incremento en la tasa de secreción del NPY. La consiguiente estimulación del apetito, disminución de la termogénesis y del GE facilitaría la depleción de los depósitos energéticos (malnutrición, ejercicio intenso), y el resultado tendería hacia la recuperación ponderal. En resumen, podríamos decir que el efecto de la leptina sobre la homeostasis nutricional se realiza a nivel central, actuando sobre los centros hipotalámicos reguladores del apetito y saciedad, así como actuando a nivel periférico. Las acciones centrales de la leptina facilitan la repleción energética del tejido adiposo cuando la energía almacenada disminuye. Sus acciones periféricas facilitan el uso de la energía almacenada evitando que su excesiva acumulación pueda originar sobrepeso y obesidad. El adipocito, modificando su tasa de secreción de leptina en función de las reservas energéticas, sería el elemento controlador e integrador de las funciones centrales y periféricas de la leptina (Figura 6.6).

Tejido adiposo Leptina

Hipotálamo Neuropéptido Y

obesidad

Hiperfagia Hiperinsulinemia Disminución del gasto energético

Figura 6.6. Interrelaciones entre el neuropéptido Y, leptina, insulina y desarrollo de la obesidad. (Tomado de: Ballabriga A, Carrascosa A: Obesidad en la infancia y adolescencia. En: Ballabriga A y Carrascosa A (eds.). Nutrición en la infancia y adolescencia. 2ª edición. Madrid. Ediciones Ergón. 2001, 564).

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Cuando existe una disminución de las reservas energéticas junto a una pérdida ponderal aguda o crónica, se determina paralelamente una disminución de la síntesis de la leptina en los adipocitos, una caída en sus niveles plasmáticos e hipotalámicos. La disminución de la concentración hipotalámica de la leptina induce la síntesis del NPY, el cual estimularía el apetito, la ingesta y el almacenamiento de energía. Por otro lado, el incremento plasmático de la leptina se traduce a nivel plasmático por una inhibición de la síntesis del NPY, y a nivel periférico por una utilización de las reservas almacenadas estimulada por la propia leptina. De esta forma el adipocito se defiende tanto de la depleción como del exceso de acumulación de nutrientes y el organismo de la pérdida y del exceso de peso. En la obesidad exógena o esencial encontramos unos niveles elevados de leptina a nivel plasmático, postulándose que existiría un cierto grado de resistencia a la leptina. Es muy posible que en la obesidad exista una disregulación del eje adipocito-leptina-hipotálamo y una disminución de las acciones periféricas de la leptina sobre el adipocito y, posiblemente, también sobre el tejido muscular. Aún desconocemos si las anteriores alteraciones son de origen endógeno (genético) o externo (sedentarismo, sobrealimentación). Varios mecanismos parecen contribuir a la resistencia a la leptina que acontece en la obesidad (Figura 6.7). Se especula con la hipótesis de que la resistencia a la leptina sea el resultado de un «gen ahorrador de energía», de forma que el desarrollo de esta resistencia proporcionaría una ventaja en la supervivencia de nuestros predecesores en etapas de carencia alimenticia. Durante Defecto de transporte

Defecto de señalización

Defecto de (*) BHE receptor

NPY Ob-R

Ob-P

A

B

C

¿

¿

Otros

(**)

LCR

Defecto intravascular

¿

Ob-P Defecto de producción +

Defecto de respuesta ? Apetito B Termogénesis B Actividad

«Gen ahorrador» Heterogeneidad -

Figura 6.7. Resistencia a la leptina en el ser humano. (Tomada de Calañas Continente AJ, Beniro López P: Etiopatogenia de la obesidad. En: Escobar Jiménez L, Aguilar Diosdado M (eds.). Nutrición y hormonas. Madrid. Ediciones Ergón. 2001, 43). (*)

: Barrera hematoencefálica. (**): Líquido cefalorraquídeo.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

periodos de disponibilidad de alimentos, aquellos con resistencia a la leptina consumirían grandes cantidades de comida y almacenando el exceso de calorías en forma de grasa, la cual podría ser reutilizada durante los periodos de ayuno. Actualmente, con abundancia de alimentación en los países industrializados, la descendencia de estas personas que sobrevivieron en el pasado serían obesos en la actualidad. El gen de la leptina podría ser uno de estos «genes ahorradores», de forma que la disregulación de su expresión podría contribuir al desarrollo y mantenimiento de la obesidad.

ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD INFANTIL La obesidad es un síndrome de causa multifactorial donde interaccionan factores genéticos, ambientales y comportamentales.

Factores genéticos de la obesidad Diversos tipos de estudios han implicado a los factores genéticos en el origen de la obesidad. Estudios poblacionales han intentado determinar la heredabilidad de la obesidad, así por ejemplo los estudios de segregación familiar demuestran que los hijos de padres obesos tienen mayor riesgo de padecer obesidad que los hijos de padres delgados. Estos estudios no demostraron que la obesidad se herede, pues los niños obesos comparten muchos factores del estilo de vida de los padres, como por ejemplo los hábitos alimentarios. En estudios de adopción se intentó completar las observaciones anteriores. En este tipo de estudios se trata de apartar a los sujetos de su entorno genético y estudiar determinados rasgos en un nuevo entorno (familia adoptiva). Estos trabajos demostraron que se mantiene la correlación entre el peso de los padres e hijos biológicos incluso en niños adoptados criados en ambientes distintos. Pero, sin duda, los estudios en gemelos constituyen la forma más precisa de investigar el componente genético de un determinado carácter, pues se pueden aislar los componentes ambientales y otros efectos, como los debidos a la edad, en que se hace el estudio. Este tipo de estudios se basan en que los gemelos monocigóticos (MZ) comparten el 100% de los genes y el entorno donde se desarrollan, mientras que los gemelos dicigóticos (DZ) comportarían sólo el 50% de los genes, de ahí que las diferencias de similitud entre parejas de MZ y DZ representan el grado de determinación genética del rasgo en estudio. Es decir, si en un estudio de un rasgo no observamos diferencias entre MZ y DZ, se puede desechar el carácter genético del mismo. El estudio más numeroso corresponde al análisis de los datos del registro de gemelos varones de la National Academy of Sciences-National Research Council. Se inició en 1955 y contiene los datos de casi 16.000 gemelos nacidos entre 1917 y 1927, estudiados en edad militar. Los datos se obtuvieron a través de una encuesta enviada por correo sobre el peso y la talla en el momento de la encuesta y 25 años antes. Los datos fueron analizados por Stunkard en 1986, que calculó el IMC a los 20 y 45 años. Se observó que la correlación con el IMC es el doble para gemelos MZ que para DZ, por lo que la heredabilidad calculada correspondería al 77%. De los datos obtenidos a los 45 años se obtiene una mayor diferencia entre MZ y DZ, reflejando la presencia de efectos no genéticos con aparición tardía, por lo que la heredabilidad es aún mayor (84%).

OBESIDAD INFANTIL (I)

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Del conjunto de datos de que disponemos en la actualidad, podemos sugerir que la presencia de factores genéticos podrían influir hasta en el 80% de la variabilidad del IMC. Igualmente, se piensa que la heredabilidad del peso corporal es de un 30-40%. La influencia de los factores genéticos es muy variada, así la genética influiría en la distribución de la grasa (abdominal versus región en caderas), actividad física, tasa de metabolismo basal, GE en respuesta a la sobrealimentación, preferencias de alimentos, conductas nutricionales, actividad de la lipoprotein-lipasa, tasa basal de lipólisis y respuesta a la estimulación por insulina de la síntesis de triglicéridos. Además de estos estudios poblacionales se han realizado intentos fructíferos para buscar mutaciones genéticas responsables de la obesidad humana. Por supuesto, existen genes asociados a síndromes dismórficos que cursan con obesidad (Tabla 6.7), de hecho, en el católogo de enfermedades mendelianas aparecen 122 entradas concernientes a la obesidad, entre las cuales se encuentran 43 síndromes en los que la obesidad es una de las características acompañantes. Pero dejando de lado las anteriores mutaciones genéticas, vamos a comentar los genes que actualmente se considera codifican factores implicados en la homeostasis nutricional, genes que van a aumentar el riesgo de desarrollar la obesidad pero que no son esenciales para su expresión ni suficientes por sí solos como para explicar el desarrollo de la obesidad, de ahí que podríamos denominarlos como genes de susceptabilidad. Desde hace relativamente poco tiempo se han encontrado, primero en modelos animales y recientemente en la clínica humana, numerosas delecciones y mutaciones genéticas que codifican ciertas moléculas implicadas en la homeostasis energética (Tabla 6.12). Gen

Producto

Humano

Fenotipo

ASIP

Proteína Agouti de señal

20q11.2

Obesidad

LEP

Leptina

7q31.3

Obesidad

LEP-R

Receptor de leptina

1p31

Obesidad

TUB

Fosfodiesterasa

11p15.4-p15.5

Obesidad

CPE

Carboxipeptidasa E

4q28

Obesidad

UCP 1

Proteína desacoplante 1

4q31

Balance energético

UCP 2

Proteína desacoplante 2

11q13

Balance energético

UCP 3

Proteína desacoplante 3

11q13

Balance energético

MC3-R

Receptor 3 de melanocortina

20q13

Conducta alimentaria

MC4-R

Receptor 4 de melanocortina

18q21.3-q22

Conducta alimentaria

POMC

Propiomelanocortina

2p33.2

Obesidad

NPY-R5

Receptor de NPY

4q31-q32

Regulación apetito

CCK-R

Receptor de CCK

4p15.1

Saciedad

FNT-_

Factor de necrosis tumoral _-6p

21.3

Obesidad

PC1

Proconvertasa 1

5q15

Regulación apetito

MCH

Hormona concentradora de melanina

5q

Regulación apetito

AD`3-R

Receptor `3 adrenérgico

8p11.1-p12

Diferenciación adipocitaria

Tabla 6.12. Relación de los principales genes relacionados con el desarrollo de obesidad en roedores y en el ser humano.

164

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Históricamente el primer gen de susceptabilidad para padecer obesidad identificado fue el de la leptina, el cual se expresa principalmente en el tejido adiposo, descubriéndose en una raza especial de ratones en los que aparecía un tipo de obesidad aislada junto a infertilidad de forma recesiva (ratón ob/ob). Su mutación, localizada en el cromosoma 6, determinaba un defecto en la síntesis de leptina. En el hombre, su gen homólogo está situado en el brazo largo del cromosoma 7, en la región 7q31.3. Debemos destacar que la mayoría de las mutaciones causantes de obesidad en humanos reconocidas con un patrón de herencia mendeliano son síndromes pleiotrópicos en los que la obesidad es un síntoma más (Figura 6.8). La falta de una clara relación entre genes específicos y obesidad quizá no deba sorprendernos. La obesidad es un fenotipo multifactorial complejo probablemente no determinado por un solo gen y modulado por un estilo de vida individual y por el medio ambiente.

Factores ambientales Son numerosos los factores ambientales que, interaccionando con los genéticos, contribuyen al desarrollo de la obesidad. Todos ellos se relacionan de una forma u otra con el estilo de vida Retraso psicomotor

Obesidad Retinitis

Polidactilia

OBESIDAD CON POLIDACTILIA Y RETINITIS PIGMENTARIA (Síndrome de Laurence-Moon y Bardet-Biedl) Herencia autosómica recesiva, con frecuente consanguinidad en el tipo BB, del cual hay 4 tipos con locus génico conocido: 1)11q13; 2) 16q13-q22; 3) 3p13-p12; 4) 15q22.3-q23. Es recomendable el consejo genético de acuerdo con la herencia autosómica recesiva: 25% de riesgo para los posibles hermanos.

Figura 6.8. Síndrome LaurenceMoon y Bardet-Biedl y su mecanismo de transmisión genética. (Tomado de Cruz M y Bosch J: Atlas de síndromes pediátricos. Barcelona. Editorial Espaxs. 1998, 121).

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del paciente obeso. Podríamos nombrar entre estos factores ambientales a los dietéticos, el sedentarismo, los psicológicos y los prenatales como los más representativos. Factores dietéticos La hiperfagia es un hecho común en la experimentación con animales obesos. En el hombre es muy difícil cuantificar la ingesta energética, y de hecho algunos estudios no han demostrado que el ingreso energético sea mayor en niños obesos respecto a los delgados. Hay que considerar que muchos estudios se han realizado cuando el niño era obeso, de forma que para sacar conclusiones válidas hubiese sido mejor hacer la valoración de la ingesta energética cuando el niño ganaba peso. En todo caso, posiblemente la alimentación del niño obeso aporte más calorías que la cantidad que será oxidada. Además, y al igual que ocurre en adultos obesos, los adolescentes obesos subestiman su consumo de energía. Por tanto, los datos de las encuestas dietéticas deben ser evaluados con prudencia. En obesos observamos desequilibrios nutricionales, fundamentalmente en el sentido de un excesivo consumo de alimentos de alta densidad energética, es decir, grasos y dulces o grasos y salados, los cuales contribuyen a crear una situación de hiperinsulinismo crónico con la consiguiente estimulación y autoperpetuación del apetito, lo que determinará sobreingesta de nutrientes y almacenamiento en el tejido adiposo. Una característica alimentaria frecuente en niños obesos es que no desayunan. Esto en adultos se acompaña de una sobrecompensación durante la jornada del 10 al 15% a favor de los lípidos. De todos los macronutrientes, las grasas son los que tienen un mayor rendimiento energético y una menor capacidad de atenuar su exceso, de ahí que los alimentos ricos en grasa, a igualdad de peso, como consecuencia probablemente de su alta densidad calórica (9 kcal/g frente a 4 kcal/g de los carbohidratos y proteínas), llevan a un sobreconsumo pasivo de energía. Otros hechos que relacionan la ingesta excesiva de grasa con la obesidad es que los alimentos ricos en grasa poseen mejor palatabilidad; la dieta rica en grasa suele ser deficitaria en fibra, es más blanda y requiere menor tiempo para su masticación y deglución que otros tipos de dietas, además se cree que el máximo poder saciante lo tienen los alimentos ricos en proteínas y el mínimo las grasas. Sedentarismo Un hecho constatable es que el nivel de actividad física de la población infantil y juvenil en los países industrializados está disminuyendo. Un estudio realizado en los Estados Unidos en 1999, comunica un tiempo medio total pasado ante la televisión, los juegos electrónicos y los ordenadores de 4,5 horas al día entre los 2 y 17 años. En términos de gasto energético, esto equivale a cinco años de sueño suplementario. Además, la visión continua de televisión lleva asociado la ingesta de productos hipercalóricos (chocolate, galletas, patatas fritas, etc.) resultando en un menor consumo energético y en un incremento de la ingesta calórica. El gasto energético durante la contemplación de una emisión televisada es cercano al metabolismo basal. Estudios recientes demuestran que a corpulencia equivalente, la masa grasa parece ampliamente modulada por la cantidad de actividad física practicada por los niños. Nutrición fetal Se ha descrito que retrasos del crecimiento intrauterino pueden relacionarse con factores de alto riesgo cardiovascular en la edad adulta, tales como obesidad, diabetes tipo 2 e hiperten-

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

sión arterial. Barker en 1989 estableció la hipótesis de que muchas enfermedades del adulto pueden tener su origen durante el desarrollo intrauterino y, más concretamente este autor sugirió que el bajo peso al nacer puede asociarse con un aumento a largo plazo del riesgo de morbilidad y mortalidad por patología cardiovascular en la edad adulta. Stanner y cols. en 1997 no confirmaron estos hallazgos, e incluso Barker en ese mismo año indica que el patrón de crecimiento fetal y la desnutrición fetal no iría asociado tardíamente con enfermedad coronaria. Para muchos autores la asociación epidemiológica entre el bajo peso al nacer y enfermedades de la edad adulta refleja preferentemente tendencias familiares y genéticas en vez de interferencias con la nutrición fetal durante el último trimestre del embarazo. Algunos trabajos han relacionado el peso al nacer y la distribución de la grasa en el organismo en muchachas adolescentes, hallando que el bajo peso al nacer iba asociado con una tendencia a presentar un almacenamiento central de grasa, medida por un aumento del espesor del pliegue subescapular respecto al tricipital. La disposición central de la grasa se ha asociado con resistencia a la insulina y un aumento del riesgo de padecer diabetes tipo 2 en las mujeres. Posiblemente las alteraciones que aparecen en la regulación de los sistemas endocrinos centrales, sobre todo en los primeros momentos de la gestación, puedan contribuir al desarrollo de obesidad de predominio central en la edad adulta. Este hecho es lo que algunos autores llaman «programación», entendiendo por la misma el efecto tardío de acciones permanentes (estímulo-insulto) sobre las estructuras en un periodo sensible o crítico del desarrollo humano. En todo caso, hay que ser prudentes a la hora de establecer relaciones entre retraso del crecimiento intrauterino y patología en el adulto, pues por ejemplo, el bajo peso al nacer debido a prematuridad, en general, no va asociado a una mayor susceptibilidad a padecer enfermedades crónicas en la madurez. Habría que establecer diferencias entre las diversas formas de retraso del crecimiento intrauterino y sus consecuencias a corto y largo plazo. Factores psicológicos La obesidad es más frecuente en niños y adolescentes con inestabilidad emocional, como ocurre con la ansiedad, estrés, depresión, hijos de padres divorciados, familias disfuncionales, etc. La hiperfagia debido al estrés se aplica aproximadamente al 80% de la población general. Los niños con enfermedades crónicas, con la tasa de inestabilidad emocional y sobreprotección que conllevan, son también enfermos de riesgo para desarrollar obesidad. El niño obeso padece su exceso de peso corporal, de forma que sufre y es objeto de burlas por parte de sus iguales de forma precoz. Esta estigmatización lleva a un círculo vicioso psicológico y social. En efecto, la obesidad provoca una estigmatización que empuja al niño a aislarse. Durante estos periodos de soledad es frecuente el sedentarismo y el picoteo que aumenta aún más la obesidad. Una disminución de la autoestima, trastornos de la imagen corporal, parecen vinculados al grado de obesidad. Los factores de riesgo de los trastornos de la conducta alimentaria, tal como están definidos en las clasificaciones psiquiátricas aplicables al adulto, son aún objeto de estudio en el niño y el adolescente. Otros factores ambientales relacionados con la obesidad En modelos experimentales de tipo animal se ha relacionado el desarrollo de obesidad con ciertas infecciones víricas; estos hallazgos no se han demostrado en la obesidad humana.

OBESIDAD INFANTIL (I)

167

Algunos fármacos pueden inducir la ganancia ponderal, especialmente glucocorticoides, insulina, hipoglucemiantes orales, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, ácido valproico, propanolol, anticonceptivos, ciproheptadina, etc. En la mayoría de estudios de prevalencia de la obesidad se observa que esta es más frecuente en el sexo femenino y aumenta con la edad, sobre todo en mujeres con bajos niveles de instrucción. La obesidad es más frecuente cuanto menor es el nivel cultural, hecho que ocurre en ambos sexos. Igualmente, se sabe que la obesidad en países industrializados es más prevalente en grupos socioeconómicos bajos, mientras que en los países en vías de desarrollo es un problema que afecta más a los segmentos de la sociedad más acomodados, precisamente aquellos que adoptan estilos de vida de los países avanzados. Sin duda alguna, los anteriores factores sociales, económicos y culturales que caracterizan a las familias influyen de forma decisiva en los niños y jóvenes que se desarrollan en su seno, de forma que la obesidad infantojuvenil será también más frecuente en función de esos factores ambientales comentados con anterioridad.

PREVALENCIA DE LA OBESIDAD INFANTIL La obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente en el mundo occidental y constituye una causa muy importante del incremento de la morbimortalidad en los países desarrollados. Datos presentados en el año 2002 en la Reunión Anual de la Asociación Americana para el Avance de la Ciencia (AAAS), celebrada en Boston, ponen de manifiesto que la epidemia de la obesidad se está extendiendo rápidamente por todo el mundo y que está azotando de forma particularmente grave a países considerados como pobres. La adopción de estilos de vida occidentales es probablemente la causa de que la obesidad sea cada vez más frecuente en el mundo. La Federación Mundial del Corazón manifestó en el año 2002 que el 18% de la población mundial presenta sobrepeso u obesidad, lo que en términos absolutos vendría a representar unos mil millones de personas, lo que hace temer que la obesidad pronto supere al tabaco como principal factor de riesgo cardiovascular del modo de vida causante de cardiopatías y ataques al corazón. Recientemente se ha revisado la evolución de la obesidad en algunos países europeos en los años ochenta e inicio de los noventa, y destaca la tendencia al incremento, especialmente en el Reino Unido. Otros datos relativos a países no europeos (Brasil, Australia, Canadá, EE UU), comentados en el mismo trabajo, señalan la misma tendencia. El estudio Who Monica, realizado entre 1983 y 1986, aportó datos comparativos de la prevalencia de obesidad en distintos países europeos, en el caso de España referidos a la población catalana de Manresa. De acuerdo con este estudio, la prevalencia de obesidad en España era de grado medio en relación a la de otros países europeos. En la actualidad disponemos de datos muy fiables relativos a la prevalencia de obesidad en nuestro país. Un estudio auspiciado por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) describe la distribución ponderal de una muestra de la población española entre 25 y 60 años, construida a partir de las bases de datos de las encuestas de nutrición de cuatro comunidades autónomas (Madrid, País Vasco, Cataluña y Comunidad Valenciana) e igualmente estimó la prevalencia de obesidad por sexos, grupos de edad y nivel cultural. Se utilizó el IMC como indicador para la tipificación ponderal, situando el punto de corte para definir la obesidad un IMC * 30. Según el estudio SEEDO´97 la prevalencia de la obesidad global se sitúa en el 13,4%, el 11,5% en los varones y el 15,2% en las mujeres. Se observó un aumento en la pro-

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porción de obesos con la edad, desde el 5,3% entre los 25-34 años hasta el 26,3% en el grupo de 55-60 años. El 30,7% de los varones y el 25,1% de las mujeres con un IMC * 30 presentaron valores de riesgo para el índice cintura/cadera. El nivel de instrucción se relacionaba inversamente con la prevalencia de obesidad (p < 0,001). El patrón de distribución geográfica evidenció una mayor prevalencia hacia el sur-sureste (Andalucía, Canarias y Comunidad Valenciana), especialmente significativa en varones (p P 97 % IMC > 120% OBESIDAD Talla baja Dismorfia Retraso mental

SÍ OBESIDAD SECUNDARIA

NO OBESIDAD NUTRICIONAL Atención Primaria

Retraso mental Dismorfia

Talla baja Edad ósea Perfil tiroideo

Atención especializada

Exámenes complementarios: Hemograma completo Bioquímica Lipidograma Orina completa Otros: estudio psicológico

Figura 7.9. Ejemplo de algoritmo para el diagnóstico diferencial de la obesidad infantil.

nan obesidad con arteriosclerosis no han sido suficientemente contundentes, por lo que la conexión entre obesidad y arteriosclerosis sólo se ha evidenciado en el plano epidemiológico. Quizá este sea el motivo por el que el Panel de Expertos del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol (NCEP) de EE UU en 1993 no ha incluido a la obesidad entre los factores positivos para el riesgo cardiovascular. Ahora bien, nadie duda que la obesidad aumenta el riesgo cardiovascular, pues generalmente se acompaña de otros factores de riesgo cardiovascular como son la dislipemia, la insulinorresistencia, la hipertensión arterial y la diabetes tipo 2. De hecho, estos factores se encuentran relacionados

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Riesgos y complicaciones de la obesidad infantil Anomalías endocrinas y metabólicas: Edad ósea avanzada y mayor altura que los no obesos de igual edad y sexo Menarquía a menor edad Aumento de la leptina Aumento de la IGF1 Elevación moderada e inconstante de la T3 Aumento inconstante y moderado del cortisol plasmático y urinario con niveles de ACTH normales Manifestaciones de hiperandrogenismo, evidentes en las niñas, por exceso de producción de sulfato de dehidroepiandrosterona por las suprarrenales Complicaciones respiratorias y trastornos del sueño: Síndrome respiratorio restrictivo Apneas del sueño Complicaciones músculo-esqueléticas: Epifisolisis femoral superior Síndrome femoropatelar Enfermedad de Osgood-Schlatter Mayor incidencia de esguinces de tobillo y calambres en gemelos Enfermedad de Blount. Insuficiencia de la musculatura lumbar y abdominal, lo que junto a las posibles alteraciones del alineamiento del raquis (cifosis dorsal e hiperlordosis lumbar) determinan frecuentes dolores lumbares Riesgo cardiovascular: Hipertensión arterial Hiperlipemia Intolerancia a la glucosa Riesgo de diabetes tipo 2 Coronariopatía Mayor riesgo cardiovascular y menor esperanza de vida Riesgo de obesidad en el adulto Trastornos psicológicos: Ansiedad, trastornos del aprendizaje Disminución de la autoestima, trastornos de la imagen corporal Depresión Otras complicaciones: Alteraciones dermatológicas: estrías, infecciones cutáneas bacterianas y micóticas Litiasis biliar, gota, esteatosis hepática Neoplasias: mama, ovario, endometrio, colon Trastornos venosos: tromboflebitis Toxemia durante el embarazo, síndrome del ovario poliquístico Desequilibrios nutricionales y déficit en hierro, vitamina D, ácido fólico y en ácidos grasos esenciales

Tabla 7.5. Riesgos y complicaciones de la obesidad infantil.

con el exceso de grasa y un determinado tipo de distribución de esa grasa. Así, la obesidad abdominal o visceral en el obeso se correlaciona mejor con el riesgo de cardiopatía isquémica que la masa adiposa total. Esta forma de distribución de la grasa en el obeso sí se relaciona independientemente con la morbimortalidad cardiovascular, a través de un síndrome metabólico aterogénico. La arteriosclerosis es más frecuente en obesos, como consecuencia de las alteraciones lipídicas que luego veremos y que fundamentalmente son el incremento de las partículas LDL densas y pequeñas que se observan en la obesidad visceral, junto al descenso de las HDL, lo

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que junto a la hipertrigliceridemia crea el ambiente metabólico preciso para el desarrollo de lesiones arterioscleróticas. Importantes estudios epidemiológicos como el de Mossberg (1989), y sobre todo el realizado en Harvard en 1992 por Must et al., han permitido determinar el riesgo asociado al hecho aislado de haber sido obeso en la adolescencia y la sobremortalidad por accidente cerebrovascular en estos pacientes. De igual forma, los estudios de Berenson realizados durante más de 20 años en la población infantil de Bogalusa, en Luisiana, demostraron que la aparición de los primeros signos de arteriosclerosis, incluidos los que encontramos en las coronarias, pueden ser tan precoces como ser detectados ya a la edad de dos años (Berenson, 1998). Sin duda alguna la obesidad ejerce un efecto negativo sobre la morbilidad y mortalidad desde el inicio de la vida. La obesidad se acompaña frecuentemente de hipertensión arterial esencial, insulinorresistencia e hiperinsulinemia. Dada la asociación entre obesidad con esos factores de riesgo cardiovascular se ha intentado encontrar un nexo de unión entre los mismos que justifique una fisiopatología común a todos ellos. Parece que en el centro de todo ese síndrome se encuentra la resistencia a la insulina (IR) (Figura 7.10). La asociación clínica de estos factores de riesgo cardiovascular, secundarios a la existencia de IR (intolerancia hidrocarbonada, obesidad central, hipertrigliceridemia, descenso de las HDL e hipertensión arterial), fue descrita por Reaven en 1988 como el «síndrome X», al que actualmente se le suele encuadrar bajo el nombre de «síndrome plurimetabólico» y que otros autores se refieren como síndrome de resistencia insulínica (SRI) o síndrome hipertensivo-metabólico, y que Kaplan también denominó como «el cuarteto de la muerte» (Tabla 7.6). El concepto de IR fue introducido en 1939 por Himswort y Kerr, aunque estos autores hablaban de la insensibilidad a la insulina que mostraban los obesos. La relación entre IR y patología cardiovascular fue establecida por vez primera en 1966 por Wellborn. La IR es una situación metabólica en la que encontramos una disminución tisular de glucosa tras una dosis conocida de insulina. Si bien esta definición puede aplicarse a todos los tejidos donde actúa la insulina (músculo esquelético y cardíaco, hígado y tejido adiposo), los mecanismos que conducen a dicha situación no son similares en todos ellos. Es decir, la IR no es una situación homogénea, sino que toma formas diferentes en función del tejido donde asiente. La IR se asocia a un hiperinsulinismo compensador que va a manifestarse en un amplio espectro de cuadros clínicos, de forma que podemos encontrar sujetos normoglucémicos, bien situaciones de intolerancia a la glucosa e incluso diabetes tipo 2, en función de la capacidad de las células beta del páncreas para secretar insulina. Síndrome X o plurimetabólico Insulinorresistencia Hiperinsulinismo Intolerancia hidrocarbonada/Diabetes mellitus tipo 2 Obesidad central Hipertrigliceridemia Descenso de los niveles de HDL Hipertesnión arterial Arteriosclerosis Hiperuricemia

Tabla 7.6. Síndrome X de Reaven o síndrome plurimetabólico o de resistencia insulínica (SRI).

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La IR es un síndrome heterogéneo en cuyo origen se imbrican factores genéticos y ambientales; entre estos últimos destacan el consumo de dietas ricas en grasas y el sedentarismo. Se han implicado varios factores en el desarrollo de la IR en la obesidad. Entre estos factores destaca en el tejido adiposo y muscular el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-_) una potente citocina que se expresa de forma importante cuando el tejido adiposo es excesivo, o en el tejido muscular de diabéticos tipo 2 en los que se reduce la captación muscular de glucosa mediada por insulina y su posterior utilización (Figura 7.10). El TNF-_ se expresa en el adipocito y en el músculo en relación con el IMC, la masa magra y la insulinemia, de forma que la pérdida de peso determina una menor expresión del TNF-_ aumentando paralelamente la sensibilidad a la insulina. De igual forma la expresión del TNF-_ también se correlaciona inversamente con la actividad de la lipoproteinlipasa (LPL). Cuando existe hiperinsulinemia, la actividad de la LPL del adipocito predomina sobre la acción de la LPL muscular, con lo que favorece el acúmulo de triglicéridos en el tejido adiposo. Conforme se incrementa la IR, se acentúa la actividad de la LPL muscular, limitando la expansión del tejido adiposo. Ambos hechos intentarían limitar el tamaño del adipocito y evitar el agrandamiento del tejido adiposo a cambio de crear una situación de IR, lo que determinaría un cambio en la utilización de substratos energéticos en los tejidos muscular y adiposo con aumento de la lipólisis y de la oxidación de los ácidos grasos en el tejido adiposo respecto a la oxidación de glucosa en el músculo. En definitiva, se cree que el TNF-_ impide la acción de la insulina alterando las primeras etapas intracelulares de la acción insulínica. Otras sustancias implicadas en el desarrollo de IR en los tejidos muscular y adiposo son: la leptina, cuyos niveles se relacionan con el grado de obesidad abdominal y con la IR, así como las proteínas desacoplantes (UCP) o termogeninas que favorecen la termogénesis postprandial. En el hígado las sustancias implicadas en el desarrollo de IR son fundamentalmente los ácidos grasos. En la obesidad visceral o abdominal llega mayor cantidad de ácidos grasos al hígado, lo que determina una disminución de la extracción hepática de insulina, un aumento de la síntesis de lipoproteínas y un aumento de la neoglucogénesis, hechos típicos de la IR (Figura 7.10). Implicados también en los anteriores hechos encontramos a las catecolaminas y a la insulina, que juegan un papel básico en la lipólisis. Así, mientras la adrenalina a través de los receptores _-2-antilipolíticos y `-lipolíticos modula la lipólisis, la insulina en bajas concentraciones es un potente inhibidor de la lipólisis. Los adipocitos viscerales poseen una mayor actividad lipolítica que los adipocitos subcutáneos, posiblemente por tener más receptores `, sobre todo de tipo 3, y menos receptores _-2. Como dijimos anteriormente el síndrome de IR conlleva un hiperinsulinismo de tipo compensador, pues su principal objetivo es mantener la homeostasis de la glucemia. En sujetos predispuestos a diabetes tipo 2, las células beta del páncreas serían incapaces de mantener una secreción adecuada de insulina para mantener una normoglucemia, lo que a la larga derivaría en una diabetes tipo 2. De ahí que el hiperinsulinismo se constituya como un marcador de la situación de IR y, en ciertos estados, en un antecedente del desarrollo de una diabetes tipo 2. Un hecho que debemos destacar de todo lo dicho hasta ahora es la enorme importancia que tiene la distribución de la grasa corporal, pues en la actualidad se responsabiliza a la acumulación de grasa intraabdominal como la responsable de la disrregulación metabólica observada en la obesidad y que entre otros factores puede favorecer de forma significativa el

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Resistencia hepática a la insulina

Lipólisis ++++

FNT _ ++++

RESISTENCIA PERIFÉRICA A LA INSULINA

Ácidos grasos no esterificados +++++

Adipocito Músculo

? Captación hepática de glucosa B Neoglucogénesis

Hiperinsulinemia Hiperglucemia

B VLDL-colesterol Bsíntesis VLDL ? HDL-colesterol

? Utilización periférica de: Glucosa Triglicéricos Ácidos grasos

Daño endotelial vascular Ateromatosis Hipertensión arterial Enfermedad cardiovascular

Hiperglucemia Hipertrigliceridemia

HIPERINSULINEMIA

Figura 7.10. Factores asociados a la génesis del síndrome metabólico. (Tomado de Ballabriga A y Carrascosa A: El tejido adiposo. Algo más que un depósito de energía. En: Ballabriga A, Carrascosa A (eds.). Nutrición en la infancia y adolescencia. 2.a edición. Madrid. Ediciones Ergón, 2001, 525).

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

OBESIDAD ABDOMINAL

OBESIDAD INFANTIL (II)

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desarrollo de enfermedad cardiovascular. Fue Vague en 1947, y posteriormente otros grupos de trabajo, los que establecieron que la obesidad abdominal predisponía a un mayor número de complicaciones de carácter cardiovascular como la hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y aterosclerosis, hechos a los que habría que sumar una dislipemia caracterizada por disminución de los niveles de HDL y elevación de los de VLDL. A ese conjunto de hechos se le ha denominado como síndrome X o plurimetabólico. Los anteriores hechos han sido demostrados en población adulta, pero recientemente se ha confirmado que el patrón de distribución de la grasa durante la infancia y adolescencia va a perpetuarse en la edad adulta, de forma que muchas de las complicaciones ligadas al patrón de distribución abdominal de la grasa pueden ya iniciarse en los niños, hecho de enorme importancia por cuanto que las medidas preventivas deben iniciarse en la infancia. La explicación por la que la obesidad abdominal o androide se relaciona con una mayor morbimortalidad cardiovascular aún no está aclarada. Podría ser por la propia situación anatómica de la grasa con un flujo venoso directo al sistema hepático o por las características metabólico-endocrinas de sus adipocitos, que son diferentes a los que se sitúan en la grasa subcutánea (Tabla 7.7). El tejido adiposo visceral abdominal drena directamente al sistema portal, de forma que sus productos metabólicos (ácidos grasos, glicerol, hormonas, etc.) llegan directamente al hígado en concentraciones más altas que los de la grasa subcutánea, puesto que estos últimos se han diluido en la circulación sistémica. Algunos trabajos parecen indicar que los hepatocitos expuestos a elevadas concentraciones de ácidos grasos desarrollan IR. Otros autores piensan que la asociación entre obesidad central o visceral y el desarrollo de enfermedad cardiovascular se deba no a que la grasa abdominal sea patológica en sí, sino que sea un simple marcador de la expresión de un conjunto de factores de tipo genético y ambientales que condicionan el desarrollo del síndrome metabólico. Lo cierto es que las diferencias existentes entre adipocitos centrales y periféricos determina patrones proliferativos, metabólicos, endocrinos, paracrinos y autocrinos diferentes entre el tejido graso abdominal visceral y el subcutáneo. Recordemos en este sentido cómo la expresión del gen de la leptina es muy superior en el tejido graso subcutáneo que en el visceral (Tabla 7.7) y, por tanto, la Características

Diferencias

Síntesis de leptina Efectos antilipolíticos de la insulina Afinidad por el receptor de la insulina Receptores _-adrenérgicos Receptores de la insulina Capacidad de diferenciación estimulada por ligandos del PAPR a Actividad lipoproteinlipasa inducida por corticoides Receptores de glucocorticoides Respuesta lipolítica a las catecolaminas Receptores adrenérgicos `1 y `2 Receptores androgénicos Turnover de triglicéridos

Sc > Visceral Sc > Visceral Sc > Visceral Sc > Visceral Sc > Visceral Sc > Visceral Visceral > Sc Visceral > Sc Visceral > Sc Visceral > Sc Visceral > Sc Visceral > Sc

Tabla 7.7. Principales diferencias metabólicas entre adipocitos de la región subcutánea (Sc) y los de la región visceral abdominal. (Tomado de Montague CT, O’Rahilly S: Perspectives in diabetes. The perils of portliness. Causes and consequences of visceral adiposity. Diabetes, 2000; 49: 883-888).

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contribución del tejido graso subcutáneo al pool de leptina circulante es más importante que el del tejido visceral abdominal. El tejido graso subcutáneo contribuye más a la regulación del apetito mediado a través de la leptina que el tejido graso abdominal, y por lo tanto puede defenderse mejor de posibles avalanchas energéticas que el tejido graso visceral. Es probable que la insulinorresistencia e hiperinsulinemia per se también promuevan hipertensión arterial. Aunque en los niños obesos es raro encontrar hipertensión arterial es necesario en la exploración física de los mismos la toma sistemática de su presión arterial. En adultos obesos la prevalencia de hipertensión es alta (25-50%), de forma que el riesgo de padecerla corre paralelo con el grado de obesidad. La explicación de la relación entre obesidad, IR e hipertensión arterial no está aclarada. Se cree que el hiperinsulinismo incrementa la reabsorción de sodio y úrico en el túbulo renal aumentando el volumen intravascular y el nivel de ácido úrico respectivamente. Otros piensan que el hiperinsulinismo conduce a un aumento de la reactivación vascular tanto por activación simpática como por modificación en los iones intracelulares y por cambios estructurales de los vasos debido a su acción mitógena sobre las musculares lisas de la pared arterial. Posiblemente en la patogénesis de la hipertensión arterial inducida por IR esté implicado directamente una disfunción del óxido nítrico (ON) y de la endotelina-1 que favorecería al desarrollo de hipertensión arterial. Otro factor de riesgo cardiovascular que encontramos con frecuencia en obesos es la diabetes. La relación entre obesidad y diabetes mellitus tipo 2 es conocida desde los trabajos de Joslin en 1959. Sin embargo, la aparición de diabetes en el obeso adulto no es constante, aunque se considera a la obesidad como el principal factor de riesgo para desarrollar diabetes en sujetos predispuestos genéticamente. La mayoría de pacientes con diabetes tipo 2 son obesos. En el niño y el adolescente se ha postulado que tiene lugar el encadenamiento: obesidad, insulinorresistencia, diabetes. El mecanismo patogénico que explica la relación entre obesidad y diabetes tipo 2 consistiría en el agotamiento de las células beta pancreáticas lo que conduciría a la hiperglucemia (Figura 7.11). La diabetes mellitus tipo 2, así como el hiperinsulinismo, tanto en ayunas como en la fase interprandial, son raras en la etapa infantojuvenil incluso en los obesos. En respuesta a una hiperglucemia provocada por vía oral, los jóvenes obesos presentan una glucemia que se eleva un poco por encima de los valores esperados mientras que el aumento de la insulinemia es mucho más pronunciado. Si bien es, por lo tanto, verosímil que se desarrolle una insulinorresistencia que desemboque en diabetes, es también probable que factores genéticos o epigenéticos desempeñen un papel clave. La reversibilidad de estos trastornos con la pérdida de peso subraya su carácter secundario. En la patogenia de la diabetes tipo 2 se discute si lo primero que se produce es la insulinorresistencia o el defecto de las células beta. La combinación de una mayor producción hepática de glucosa y la disminución de su captación periférica tiende a elevar la glucemia y, a su vez, estimula la secreción de insulina con la consiguiente hiperinsulinemia. Teóricamente siempre que la secreción de las células beta resulte adecuada, solucionaría los problemas de resistencia a la insulina y mantendría a la glucemia en los límites de la normalidad. Ahora bien, si la función de las células beta se altera, los niveles de insulina acaban llegando a una meseta, que resulta incapaz de evitar la hiperglucemia leve. Si soprepasamos ese punto, la insuficiencia progresiva de las células beta determinaría un descenso de los niveles de insulina y un aumento de la glucemia hasta extremos que definen a la diabetes mellitus (Figura 7.11).

OBESIDAD INFANTIL (II)

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Hiperinsulinemia (supera la resistencia a la insulina) Normoglucemia

FACTORES GENÉTICOS Genes de la obesidad “economizadores” Genes de la resistencia a la insulina

Resistencia selectiva de los tejidos a la insulina (músculo)

Hiperglucemia

Célula `

Hiperinsulinemia máxima

Defectos de la célula `

Intolerancia a la glucosa

Malnutrición intrauterina Exceso de aporte energético Reducción del ejercicio ¿Tabaco? Fármacos, endocrinopatía, embarazo

Niveles decrecientes de insulina

FACTORES AMBIENTALES DIABETES TIPO 2

Figura 7.11. Hipótesis patogénica que establece la relación entre obesidad, resistencia a la insulina y disfunción de la célula beta con el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. (Tomado de: Carral San Laureano F y Aguilar Diosdado M: Obesidad y diabetes mellitus tipo 2. En: Escobar Jiménez L y Aguilar Diosdado M (eds.). Nutrición y hormonas, Ediciones Ergón, Madrid. 2001, 147).

La obesidad también se relaciona con importantes alteraciones en el perfil lipídico, fundamentalmente hipertrigliceridemia y disminución de los niveles de HDL en ayunas. Las tasas de colesterol total y de LDL pueden estar discretamente elevadas, pero las de lipoproteínas que contienen apo B estarán incrementadas. Se aprecia, además, aumento de LDL pequeñas y densas, de la relación colesterol total/HDL, de la hiperlipemia postprandial e incremento de la oxidación de lipoproteínas, aunque pueden observarse muchas diferencias entre pacientes debido a la variabilidad de la cantidad de grasa corporal total y de la distribución de la misma (las dislipemias son más frecuentes en la obesidad abdominal que en la periférica). Actualmente existen razones que afirman que las alteraciones del perfil lipoproteico, observadas en obesos de predominio abdominal, se deben a perturbaciones en la homeostasis glucosa-insulina. Sabemos que en los obesos existe insulinorresistencia e incremento compensador de la secreción de insulina. La hiperinsulinemia del obeso se debe también a una disminución de la sensibilidad del hígado a la hormona y a una deficiente captación hepática de la misma. Normalmente, en el primer paso por el hígado se capta un 40-70% del flujo de insulina. En la obesidad visceral, el aumento en el flujo portal de ácidos grasos libres, a par-

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

tir de la grasa abdominal, puede entrañar una disminución de la sensibilidad hepática a la insulina y un descenso en la captación de la misma por parte del tejido hepático. La hiperinsulinemia se asocia con hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia. Las consecuencias metabólicas de la insulinorresistencia son difíciles de explicar en la obesidad visceral. En cultivos de hepatocitos, la insulina parece inhibir la secreción de VLDL, lo cual reduciría la competencia de esta lipoproteína con los quilomicrones, en la lipólisis mediada por la lipoproteinlipasa en el estado postprandial. Sin embargo, en la obesidad visceral aumenta la insulinoresistencia en el estado postprandial, con lo que la insulina no frena la secreción de VLDL por el hígado, y aumenta mucho los niveles de triglicéridos; esta es la justificación de la hiperlipemia postprandial en la obesidad, que algunos denominan intolerancia a la grasa de la dieta. Aún más, la hiperinsulinemia e insulinorresistencia pueden dar lugar a un incremento en la secreción de triglicéridos VLDL por parte del hígado, en lugar del normal descenso mencionado anteriormente. Junto a estos mecanismos, la hipertrigliceridemia se explica por el incremento en la liberación de ácidos grasos libres procedentes de los adipocitos viscerales, que son resistentes a la acción de la insulina. En el tejido adiposo normal, la insulina ejerce un efecto antilipolítico, que es prácticamente nulo en los adipocitos viscerales. La importante llegada de ácidos grasos libres al hígado a través de la circulación portal estimula la síntesis de triglicéridos y la secreción de VLDL. Ese incremento en las VLDL supone una mayor secreción hepática de apo B. Otro mecanismo que explica la hipertrigliceridemia en la obesidad es el descenso de la actividad lipoproteinlipasa del plasma. En condiciones normales, la insulina potencia la actividad de la lipoproteinlipasa, y por esta razón esta actividad aumenta después de una comida o de un test de tolerancia a la glucosa. La disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa de la obesidad contribuye a la hiperlipemia postprandial y al descenso de las concentraciones plasmáticas de las HDL. Está bien documentada la disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa en la obesidad abdominal. Por tanto, puede sugerirse que el estado de insulinorresistencia, que caracteriza a la obesidad visceral, se asocia a una disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa. Ahora bien, aunque la actividad de la lipoproteinlipasa global está disminuida, no hay que olvidar que esta es la suma de la actividad de varias lipoproteinlipasas tisulares y que, en condiciones normales, la de origen muscular es inhibida por la insulina, mientras que la del tejido adiposo es estimulada. La hiperinsulinemia e insulinorresistencia contribuyen a disminuir la actividad de estas enzimas. La pérdida de peso mejora la respuesta de la lipoproteinlipasa en el tejido adiposo. Las relaciones expuestas entre insulina, síntesis de triglicéridos y de VLDL y actividad de la lipoproteinlipasa aparecen reflejadas en la Figura 7.12. La actividad de la lipoproteinlipasa del tejido adiposo femoral es mucho menor en los varones que en las mujeres, lo que contribuye a explicar el diferente reparto de la grasa en esa región en ambos sexos. La escasa actividad de la enzima en el varón a ese nivel motivaría una baja disponibilidad de ácidos grasos libres en esa zona, lo que inhabilitaría su reesterificación en triglicéridos y, por tanto, el almacenamiento local de la grasa. La mayor actividad de esa enzima a dicho nivel en el caso de las mujeres permite la acumulación de grasa femoral, lo que guarda una correlación negativa con las concentraciones de triglicéridos VLDL en ayunas y positiva con las de HDL y HDL2. En aquellos varones en los que la actividad de la lipoproteinlipasa de la grasa femoral es mayor, se produce el depósito de grasa en estas zonas, al tiempo que las tasas de triglicéridos circulantes son menores y las de HDL2 mayores. Este hecho

OBESIDAD INFANTIL (II)

Hiperinsulinemia por insulinoresistencia (OBESIDAD)

Insulina normal

Lipólisis

Normal

Ácidos grasos libres

Triglicéridos normales

Aumentada

Síntesis de VLDL

Normal

Normal

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Ácidos grasos libres

Aumentada

Actividad de LPL

Aumentada

Hipertrigliceridemia

Figura 7.12. Relación entre insulinemia, insulinoresistencia, actividad de la lipoproteinlipasa (LPL) y concentraciones de triglicéridos plasmáticos. (Tomado del Documento de Consenso de la SEEDO 2000) (www.seedo.es).

tiene importancia ya que contribuye a explicar por qué la obesidad ginoide no produce una dislipemia igual a la de la obesidad androide o visceral. La actividad de la lipasa hepática también tiene aumentada su actividad en la obesidad. Esta enzima desempeña un papel diferente del de la lipoproteinlipasa en el catabolismo de las lipoproteínas, ya que su afinidad por las grandes moléculas de lipoproteínas ricas en triglicéridos parece ser mucho menor que la de aquella. Además, la lipasa hepática actúa sobre las lipoproteínas ricas en triglicéridos, pero de pequeño tamaño molecular, que abundan en la obesidad visceral y en la insulinorresistencia. La obesidad visceral con hipertrigliceridemia se asocia con el enriquecimiento en triglicéridos de las fracciones LDL y HDL, mientras que las partículas VLDL se enriquecen en ésteres de colesterol, como consecuencia de un aumento en el intercambio del contenido lipídico entre estas lipoproteínas mediado por la presencia en plasma de proteínas transferidoras de lípidos. Por esto, en la mayoría de situaciones en que se elevan los valores de triglicéridos, las LDL y HDL se enriquecen en triglicéridos, convirtiéndose en buenos sustratos para la lipasa hepática, lo que conduce a un aumento en la concentración de partículas LDL pequeñas, densas, deplecionadas en ésteres de colesterol y a una disminución de las HDL por transferencia del colesterol de las HDL hacia las VLDL a cambio de triglicéridos. La actividad de la lipasa hepática se correlaciona positivamente con la deposición de tejido adiposo visceral, una adaptación que conduce a la formación de las ya mencionadas partículas densas de LDL, lo que constituye otra de las características de la dislipe-

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mia de la obesidad. Estas partículas son muy susceptibles a la oxidación, y ello contribuye a incrementar su poder aterogénico (Figura 7.13). Otros hechos que explicarían la relación entre obesidad visceral y dislipemia es el incremento del control que, habitualmente, realizan los glucocorticoides sobre el metabolismo lipídico, detectándose concentraciones elevadas de cortisol en muchos obesos, concentraciones elevadas que podrían explicarse como una respuesta de mala adaptación frente al estrés en la obesidad visceral y, en parte, sería causante de la acumulación de grasa visceral. Los glucocorticoides determinan un incremento en la producción de VLDL y de apo B, reducen la actividad de los receptores LDL y producen insulinorresistencia. Actualmente está demostrado que en la obesidad existe una menor actividad simpaticoadrenal, y se ha sugerido que esta podría contribuir a la dislipemia por sí misma, e independientemente de otros factores, a través de una elevación en las concentraciones de triglicéridos circulantes, con descenso de las HDL. Por último, los esteroides también influyen en la dislipemia que aparece en la obesidad visceral. Se ha visto en mujeres con obesidad abdominal altas concentraciones de andrógenos y bajas de globulina ligadora de hormonas sexuales (SVG); estas anomalías, junto al perfil metabólico alterado, han mostrado su independencia del efecto de la distribución de la grasa corporal. Se ha demostrado, en la mujer, que el hiperinsulinismo favorece la producción de andrógenos ováricos, concretamente testosterona y delta-4-androstendiona; también ejerce un efecto amplificador sobre la secreción androgénica de origen ovárico inducida por la luteotropina hipofisaria. Por otra parte, la insulina favorece la disminución en la producción hepática de SVG, y el hiperandrogenismo actúa en el mismo sentido, lo que determina un incremento de la fracción libre de testosterona, que es activa biológicamente. Estas modificaciones conllevan frecuentemente la presencia de trastornos menstruales e hirsutismo en la Incremento de los triglicéridos de las VLDL Aumento de transferencia de triglicéridos LDL

HDL

Aumento de triglicéridos en LDL

Aumento de triglicéridos en HDL Aumento de la actividad de la lipasa hepática

Participa la PTL-1 Descenso del colesterol-HDL

LDL densa y pequeña Esteroides sexuales

Figura 7.13. Acciones de la lipasa hepática en personas obesas, la influencia de los esteroides sexuales. PTL-1: proteína transferidora de lípidos. (Tomado del Documento de Consenso de la SEEDO 2000) (www.seedo.es).

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mujer con obesidad abdominal. Por otro lado, se sabe que la lipasa hepática es sensible a los esteroides sexuales; por ello, es probable que las relaciones descritas entre obesidad visceral y actividad de la lipasa hepática no reflejen una relación causa-efecto, y que puedan ser más bien la consecuencia del efecto de los esteroides sobre ambas variables. Teniendo en cuenta que la diferencia en la actividad de la lipoproteinlipasa del tejido adiposo está influida por variaciones en los valores de esteroides sexuales, es probable también que las relaciones descritas entre la actividad de la lipoproteinlipasa del tejido adiposo femoral y las concentraciones de HDL puedan ser consecuencia de los efectos de los estrógenos sobre ambos. En el varón, la obesidad puede asociarse con descenso de los niveles de testosterona. La testosterona determina una disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa en los adipocitos del tejido graso abdominal, lo que determinaría un notable descenso del aprovechamiento de los triglicéridos plasmáticos, al no poder ser hidrolizados, y un incremento en el catabolismo de los triglicéridos intracelulares. Sin embargo, la testosterona no ejerce los anteriores efectos en la grasa periférica. Igualmente, se sabe que el tratamiento con testosterona es capaz de reducir la glucemia en ayunas, los valores de lípidos sanguíneos, la tensión arterial diastólica y de mejorar la sensibilidad a la insulina, de forma que se especula actualmente con el posible papel del déficit de testosterona, propio del climaterio masculino, como factor patogénico, no sólo en la obesidad visceral sino del síndrome plurimetabólico.

PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD INFANTIL La dificultad del tratamiento de la obesidad nutricional hace que debamos insistir precozmente en las medidas preventivas. Las medidas preventivas conllevan modificaciones en el estilo de vida. Un aspecto muy importante de la prevención de la obesidad infantil es monitorizar antropométricamente a la población infantil desde los primeros meses de vida. En efecto, debemos aprovechar los exámenes de salud periódicos para controlar el peso, talla, pliegues de grasa subcutánea, IMC, etc., mediante las correspondientes curvas percentiladas. Estos exámenes de salud deben valernos para detectar e intervenir precozmente las poblaciones con riesgo de padecer obesidad (obesidad en uno o los dos padres, hijos de madres diabéticas, presencia de factores de riesgo cardiovascular en la familia, etc.). Las medidas preventivas podrían esquematizarse en función de la etapa de la vida del niño.

Influencias antenatales y obesidad neonatal Algunos estudios han observado que cuanto más pesaban los niños al nacer, mayor era el peso de la madre en el periodo postparto, aunque no se ha demostrado de forma clara si el sobrepeso de los neonatos se relacionaba con el peso de la madre antes del embarazo o con el excesivo aumento del peso durante la gestación. Algunos autores encontraron que las madres de los neonatos grandes para su edad gestacional habían ganado excesivo peso (> 20 kg) durante la gestación. La sobrenutrición fetal, hijos de madres diabéticas, ocasiona hipertrofia e hiperplasia del tejido adiposo, que puede ser responsable del desarrollo posterior de obesidad. En definitiva, aunque aún no existen estudios concluyentes, podemos recomendar que una medi-

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

da eficaz para prevenir la obesidad presente durante el periodo neonatal es, por un lado, controlar la obesidad de la madre en el periodo preconcepcional y, por otro, limitar la ganancia de peso de la embarazada a unos 11-14 kg.

Época de la lactancia La lactancia materna previene de la obesidad. El estudio epidemiológico de von Kries y cols. realizado en 1999 en 9.357 niños alemanes de 5 a 6 años de edad mostraba que, estudiando la relación entre obesidad definida como un IMC por encima del percentil 97 y el tipo de alimentación que habían recibido en el primer año de vida, un 3,8% de los niños que habían sido alimentados exclusivamente con leche materna durante dos meses eran obesos, mientras que tan sólo lo eran el 0,8% de los que habían sido alimentados con leche materna durante más de 12 meses, y en los que nunca habían recibido leche materna el porcentaje de obesidad fue del 4,5%. Se ha sugerido un efecto protector de la lactancia materna sobre el desarrollo posterior de diabetes en la infancia, con disminución del riesgo de aparición de diabetes, apoyando la hipótesis de que la lactancia materna mantendría algún sistema protector frente a la destrucción de células beta del páncreas e impediría el efecto de los radicales libres sobre dichas células. Los niños criados con leche materna exclusivamente parecen controlar mejor la cantidad de su ingesta, porque se encuentran antes saciados, ya que la saciedad no depende solamente del volumen ingerido, sino también del tipo y concentración del alimento. Así, se sabe que los mecanismos de saciedad en el lactante se relacionan con el contenido de grasa de la leche, que va aumentando hacia el final de la tetada. Los lactantes alimentados con lactancia materna exclusivamente hacen más ejercicio que los que reciben fórmulas. Podríamos decir que participan más activamente en su alimentación, permaneciendo menos tiempo en su cuna, y siendo estimulados con mayor frecuencia que aquellos que toman biberones. Sería recomendable tomar las siguientes medidas dietéticas durante la lactancia para prevenir la obesidad: – Lactancia materna exclusiva durante 4 meses como mínimo. – No forzar ninguna cantidad si el niño está con lactancia artificial. – No iniciar la alimentación sólida o complementaria antes de los 4 meses de edad (idealmente antes de los 6 meses). Diversos estudios han demostrado que la sobrealimentación y el destete precoz en la lactancia predispone a la obesidad. Algunos autores sugieren que el mayor ingreso de alimentos y el apetito están en relación con una administración precoz de alimento. – Ofrecer alimentos preparados en casa. – Si se utilizan productos comerciales, deben evitarse los que son mezclas de varios de ellos (suelen ser ricos en hidratos de carbono). – No son recomendables los postres dulces. Con la intención de prevenir la obesidad en el lactante, Pisacano et al. (1978) han recomendado adoptar una dieta «prudente» desde los 3 meses de edad, en la cual no solamente se limite el exceso de azúcar

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y de sal sino también se recomiende el empleo de leche descremada. La idea es influir en la preferencia del gusto del lactante al objeto de modificar los hábitos alimentarios sin interferir en el normal crecimiento y desarrollo pero previniendo la aparición de una obesidad precoz. Actualmente no se recomienda reducir el contenido de grasa durante la lactancia, de forma que debe mantenerse una dieta equilibrada y en particular con un aporte adecuado de ácidos grasos esenciales. El pediatra debe explicar de forma sencilla a las madres las necesidades nutricionales de su hijo. Deben hacerles ver que no es recomendable forzarles a la hora de comer. En los exámenes de salud es eficaz explicarle en las curvas de desarrollo estaturo-ponderal la ganancia de peso de sus hijos. Por último, debemos recomendar a los padres que jueguen con su hijo lactante, de forma que la estimulación de los mismos implique también un cierto grado de actividad física de los lactantes.

Edades preescolar y escolar Los periodos preescolar (2 a 6 años) y escolar (6 a 12 años) constituyen fases de la vida de riesgo para desarrollar obesidad. Desde el punto de vista del crecimiento, ambos periodos se caracterizan por una desaceleración de la velocidad del crecimiento lineal, aunque se objetive una ganancia de talla y peso regular y sostenido. Los individuos adquieren progresivamente autonomía, sus relaciones sociales se amplían, aumentando considerablemente las influencias extrafamiliares. La escuela le permite adquirir cierto grado de autonomía en su alimentación, pues cada vez es más frecuente el número de niños de esas edades que realizan alguna de las comidas en el ámbito escolar. Durante las etapas preescolar y escolar se adquieren los hábitos alimentarios, los cuales se relacionan estrechamente con los de la familia donde se desarrollan los niños. Por tanto, en estas edades debe establecerse un ambiente positivo ante el hecho de comer, tratando de obtener que el niño empiece a desarrollar actitudes positivas respecto a los hábitos alimenticios saludables y frente a su propia alimentación. La familia intentará establecer un horario organizado, no estricto pero sí regular. Debemos distribuir el aporte calórico de acuerdo con el ritmo de actividades que realiza el niño a lo largo del día. Es importante reforzar el desayuno, no hacer una comida copiosa y recomendar una merienda equilibrada, evitando «picoteos» o el consumo de calorías vacías. En este sentido es recomendable que los niños no vean más de una o dos horas la televisión, pues además de evitar el sedentarismo evitamos el consumo de los snaks y picoteos durante esas horas de visualización de la televisión. La cena debe ser sencilla, no excesivamente abundante, intentando que contenga un mínimo de nutrientes «estratétigos» en los casos de niños en los que se desconoce con precisión la ingesta del resto del día. Idealmente la distribución calórica diaria sería la siguiente: desayuno, 25% del volumen calórico total; comida, 30%; merienda, 15-20% y cena, 25-30%. Una medida muy eficaz para prevenir la obesidad durante estas edades es conocer las necesidades nutricionales de preescolares y escolares (Tabla 7.8). Recomendaremos moderar el consumo de proteínas procurando que estas procedan de ambas fuentes, animal y vegetal, pero potenciando el consumo de cereales y legumbres fren-

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ENERGÍA (Kcal) Edad (años)

Peso medio (kg)

Talla media (cm)

Por kg

Por día

4-6

20

112

90

1.800

7-10

28

132

70

2.000

11-14 niños

45

157

55

2.500

11-14 niñas

46

157

47

2.200

Principio inmediato

Porcentaje del volumen calórico total

Proteínas

10-15%

Lípidos

30-40%

Carbohidratos

50-55%

Tabla 7.8. Recomendaciones energéticas y distribución calórica de los diferentes principios inmediatos durante la etapa preescolar y escolar.

te a la carne. Evitaremos el consumo de la grasa visible de las carnes (saturadas), recomendando el consumo de pescado, rico en grasa poliinsaturada. Potenciaremos el consumo de aceite de oliva frente al de otros aceites vegetales, mantequilla y margarinas (ricas en ácidos grasos trans). En un principio no está justificado el uso de leche desnatada, aunque es deseable el consumo de quesos no ricos en grasas. La bollería y pastelería industrial debe restringirse estrictamente. El consumo de 2-3 huevos a la semana permite no sobrepasar las recomendaciones de ingesta de colesterol (300 mg/día o 100 mg/1.000 kcal). Los carbohidratos serán preferentemente de tipo complejo (pan, pasta, arroz, frutas frescas y enteras, etc.). Evitar el consumo de carbohidratos simples. La dieta en su conjunto ha de suponer la oferta de un número grande de diferentes nutrientes con distintas variantes de presentación del alimento, que incluya distintos sabores y texturas e incluso colores y que pueda orientar al niño a escoger las calidades organolépticas que prefiera. Una cierta reiteración en la oferta inducirá a que escoja alimentos de alta calidad nutritiva y evita el crear hábitos erróneos o actitudes de rechazo frente a algunos alimentos como frutas, verduras y cereales fortificados. La familia debe transmitir esos hábitos de alimentación saludables. Creo muy importante intentar que en el rito de la comida a estas edades los niños coman con la familia, pues la comida en común estimula el tacto y hace variar las apetencias para uno u otro alimento, y debe evitarse comer viendo la televisión. La contribución de una dieta saludable, de la educación nutricional del niño, de su familia y de sus maestros, así como el mantenimiento de una adecuada actividad física, son los pilares para la prevención de la obesidad y otras enfermedades en la edad adulta.

Adolescencia La adolescencia se caracteriza por notables cambios físicos, psíquicos y sociales. Es un periodo de transición psicosomática que, iniciándose con la aparición de los caracteres sexuales secundarios, finaliza con el cese del crecimiento somático. El elevado ritmo de crecimiento se objetiva con el estirón puberal, cuyas características presentan un claro diformismo sexual. Igualmente

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durante la adolescencia ocurren cambios notables en la composición del organismo, que afectan sobre todo a la proporción de los tejidos libres de grasa y de la grasa. Si comparamos la proporción de los anteriores tejidos en ambos sexos, observamos cómo en los varones el aumento de los tejidos no grasos, esqueleto y músculo principalmente, es mucho más importante que en las adolescentes. Entre los diez y los veinte años, el varón aumenta su masa corporal libre de grasa de 27 a 63 kg (35 kg), mientras que el aumento en las chicas durante el mismo periodo es aproximadamente la mitad (18 kg), pasando de 25 a 43 kg. Las adolescentes acumulan mayor cantidad de grasa, lo que hace que los varones tengan una mayor proporción de tejidos libres de grasa y un menor porcentaje de tejido adiposo, para una determinada talla, que las chicas. Otro dato a tener en cuenta a la hora de establecer recomendaciones nutricionales durante la adolescencia es la gran variabilidad en el grado de actividad física que presentan los sujetos a estas edades, de forma que encontraremos desde adolescentes muy sedentarios hasta aquellos que realizan deporte con gran regularidad. En base a todos los anteriores hechos es importante conocer las necesidades energéticas y nutricionales durante la adolescencia (Tabla 7.9). A la hora de establecer recomendaciones nutricionales a los adolescentes debemos intentar individualizar dichas recomendaciones en base a ciertas características del adolescente (sexo, grado de actividad física, grado de madurez, comienzo del estirón puberal, etc.). Actualmente se observan importantes cambios en los hábitos alimenticios de los adolescentes que pueden actuar negativamente en su salud. Los adolescentes son ahora más autónomos que los de antes. Al tener mayor poder adquisitivo y poseer mayor libertad pueden permitirse un gasto propio e independiente que lógicamente se refleja en su alimentación. Los adolescentes actuales hacen comidas muy irregulares, muchos de ellos no desayunan, ingieren grandes cantidades de snaks, es decir, comidas sólidas o líquidas entre comidas, comidas rápidas y manufacturadas (pizzas, hamburguesas, etc.) que son muy ricas en grasa saturada y sal, etc. Presentan un bajo consumo de frutas y vegetales, bajo consumo de fibra dietética, exceso de consumo de carbohidratos refinados, proteínas y grasas animales con un bajo índice poliinsaturados/saturados, exceso de sal y consumo deficitario en potasio y gran consumo de bebidas refrescantes. Por último, se objetivan cada vez con mayor frecuencia y de forma más precoz casos de trastornos alimentarios (miedo a engordar, anorexia y/o bulimia nerviosa, trastornos menores de los hábitos alimentarios, etc.). Es importante luchar conNECESIDADES ENERGÉTICAS (kcal)* Edad (años)

Varones

Mujeres

11-14

2.800

2.400

15-18

3.000

2.100

Principio inmediato

Porcentaje del volumen calórico total

Proteínas

10-15%

Lípidos

30-40%

Carbohidratos

50-55%

Tabla 7.9. Recomendaciones energéticas y distribución calórica de los diferentes principios inmediatos durante la adolescencia. * Según datos de la OMS, 1974.

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tra estas formas no convencionales de alimentación, pues muchas de ellas favorecen la obesidad. A todos los adolescentes se les debería proporcionar asesoramiento sanitario para ayudarles a desarrollar hábitos dietéticos que promuevan patrones de alimentación y elección de alimentos saludables. Para que sea efectivo, este asesoramiento debe tener relevancia para cada adolescente. Algunos adolescentes pueden apreciar valores al modificar sus hábitos dietéticos por un posible efecto sobre el rendimiento deportivo o sobre el bienestar físico o emocional. Otros pueden estar motivados por la posibilidad de perder o mantener peso. El médico debería averiguar lo que el adolescente considera beneficioso de los cambios dietéticos. Entonces debería utilizar esa información para proporcionar asesoramiento, permaneciendo sensible al hecho de que muchos adolescentes, especialmente chicas, están preocupados con su peso y su aspecto corporal. El asesoramiento sanitario para promover la mejora de la forma física debería enfocarse a la amplia serie de actividades físicas que los adolescentes pueden hacer para mejorar su nivel de forma física. La actividad física regular debería convertirse en un componente de un estilo de vida saludable. Debemos ayudar a los adolescentes a determinar la forma de actividad con la que más disfruten, ya sean deportes organizados o actividades recreativas. Se les debería estimular a desarrollar hábitos de actividad física que tuvieran grandes probabilidades de mantener. Debemos informarles sobre los beneficios físicos y psíquicos que produce el ejercicio físico. El cumplimiento de un «régimen» de ejercicio para cada adolescente se puede mejorar: 1) ayudando al adolescente a identificar los factores sociales que promueven o inhiben su participación en la actividad física regular, 2) utilizando el mutuo acuerdo sobre objetivos del ejercicio que sean específicos para el adolescente individual, y 3) aconsejando a los adolescentes que cualquier actividad física regular, incluso caminar deprisa o pasear en bicicleta, es bueno para la salud. Finalmente, los adolescentes deben ser animados a participar en las clases de educación física de la escuela durante la enseñanza secundaria y utilizar estas clases como una oportunidad para desarrollar un hábito de ejercicio físico regular.

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL El tratamiento de la obesidad nutricional del niño y adolescente es frustrante pues en numerosas ocasiones no se consiguen los objetivos perseguidos (Tabla 7.10). Estos fracasos son debidos a muchas causas, pero fundamentalmente a la dificultad de erradicar los malos hábitos nutricionales y determinados hábitos de vida y de su familia. Estos objetivos primarios deben complementarse con unos de tipo secundario (Tabla 7.11). El Grupo de Trabajo Europeo sobre la Obesidad Infantil (ECOG) celebró un seminario en Hungría en el año 2000 para establecer nuevos objetivos del tratamiento de la obesidad. Si bien el tratamiento se basa obligatoriamente en un retorno al equilibrio entre actividad física y consumo de energía, los medios para llegar a este resultado son aún objeto de discusión. El ECOG ha llegado a decir que no debemos considerar como objetivo primordial el retorno al peso «ideal» (muy difícil de definir en tanto que realidad biológica) sino el retorno a un bienestar físico y moral, es decir, a la definición misma de salud tal y como fue publicada por la OMS. Estos objetivos son diferentes a los establecidos por el Comité de Expertos de la Academia Americana de Pediatría del año 1998 (Figura 7.14).

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OBJETIVOS PRIMARIOS DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Reducción ponderal Crecimiento adecuado Mantenimiento del peso alcanzado tras la reducción ponderal

Tabla 7.10. Objetivos primarios del tratamiento de la obesidad infantil. OBJETIVOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Asegurar un aporte de nutrientes esenciales Disminuir los Factores de Riesgo Cardiovascular Disminuir las complicaciones físicas: óseas, cutáneas, etc. Mejorar la actividad física Mejorar o mantener su adaptación social Conocer y aplicar técnicas de modificación de conducta que disminuyan los estímulos externos y los factores ambientales que favorecen el tipo de dieta Inducir y fomentar hábitos de vida saludables en relación a la alimentación que nos ayuden a evitar recaídas

Tabla 7.11. Objetivos secundarios del tratamiento de la obesidad infantil.

Las medidas terapéuticas deben dirigirse al niño y de forma conjunta al medio donde se desarrolla: la familia y el ámbito escolar. El tratamiento debe ser multidisciplinario (pediatra, psicólogo y dietista). El tratamiento de la obesidad infantil debe adaptarse a las circunstancias de cada paciente (edad, grado y causa de la obesidad). En este sentido la aplicación de dietas hipocalóricas deben evitarse hasta la adolescencia, pues estas dietas hipocalóricas pueden alterar el crecimiento normal de lactantes, preescolares y escolares. Por supuesto, en los casos de

ENTRE 2 Y 7 AÑOS

IMCR 110-120%

A PARTIR DE LOS 7 AÑOS

IMCR > 120%

IMCR 110-120%

IMCR > 120%

Con Con Sin Sin complicaciones complicaciones complicaciones complicaciones

Mantenimiento Mantenimiento del peso del peso

Pérdida de peso

Mantenimiento del peso

Pérdida de peso

Pérdida de peso

Figura 7.14. Recomendaciones de 1998 del Expert Committee sobre los objetivos de peso a alcanzar. IMCR: Índice de Masa Corporal Relativo. Modificado de: Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: Expert Committee Recommendations. Pediatrics, 1998; 102(3):pE29.

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obesidad secundaria el tratamiento será causal siempre que se pueda, pero en los casos en que la obesidad acompañe a un síndrome dismórfico, aplicaremos las mismas medidas que vamos a adoptar en la obesidad exógena o nutricional. Las medidas básicas terapéuticas para el tratamiento de la obesidad son las siguientes: dieta, incremento de la actividad física y soporte psicoafectivo. Antes de aplicar las anteriores medidas es muy importante motivar al paciente y su familia respecto al tratamiento. En muchas ocasiones, el hecho de prestar atención al niño, de darle explicaciones y objetivos a su nivel resuelve la dificultad. La pérdida de peso obtenida conjugando una actitud activa del niño y de su entorno, da idea de éxito y devuelve la confianza tanto al niño como a su familia. La motivación debe lograr modificar la conducta de forma permanente del paciente y su familia. Es importante tener en cuenta la edad del niño, pues en los menores de 5 años los responsables del tratamiento deben ser los padres; entre los 5 y 9 años, el niño debe tomar cierta responsabilidad, de forma que debe recibir explicaciones sobre las complicaciones y el tratamiento de la obesidad; a partir de los 9 años se les hace aún más responsables, y en la adolescencia, prácticamente debemos enfocarnos en el paciente, aunque siempre dentro de su contexto familiar, y en todas las edades teniendo en cuenta el ámbito cultural y social donde se desarrollan los niños y jóvenes.

Dieta Con frecuencia el tratamiento dietético sólo consistirá en un retorno a una alimentación más equilibrada o bien que las raciones sean del tamaño adecuado a la edad del paciente. En este sentido vigilaremos que la proporción de los distintos principios inmediatos de la dieta siga la proporción siguiente: 50-55% de hidratos de carbono; 30-35% de grasas y un 10-15% de proteínas. La dieta será variada para asegurar el correcto aporte de minerales y oligoelementos, así como para evitar el cansancio del paciente. Intentaremos que la dieta se adapte a los gustos culinarios de la familia. No son recomendables dar regímenes preestablecidos. La dieta «ideal» es la que permite una correcta nutrición sin que el niño pase hambre. Los regímenes dietéticos han de tener un componente educacional informando sobre la composición en nutrientes y el valor energético de los alimentos de uso más corriente, sobre cómo cocinarlos a fin de hacerlos apetecibles al paladar y sobre la necesidad de adaptar el paladar a los diversos sabores de los alimentos. Siempre que sea posible debemos basar las recomendaciones en dietas isocalóricas (Tablas 7.8 y 7.9) puesto que se sabe que las dietas hipocalóricas o restrictivas utilizadas durante un tiempo prolongado afectan al crecimiento infantil. Podemos definir como dieta isocalórica al número de calorías obtenido según la fórmula: 1.000 + 100 x número de años de edad (hasta 2.200 en mujeres y 2.500 en hombres)

Las restricciones calóricas se establecerán en función de dos parámetros: edad del niño y nivel de sobrepeso, de forma que en lactantes,preescolares y escolares será suficiente con revisar su alimentación respecto a la cantidad, frecuencia y tipo de alimentos. Recomendar dieta isocalórica a esas edades. En escolares es posible recomendar leche semidesnatada. En escolares mayores con un grado de sobrepeso moderado-severo podemos recomendar una restricción calórica del 20% en periodos de tiempo nunca superiores a los dos meses, continuando des-

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pués con una dieta isocalórica. En los adolescentes la dieta puede contener un 30% menos de las calorías recomendables. En estos casos, un 50% de las proteínas utilizadas deben ser de elevado valor biológico (proteínas de origen animal). Excepcionalmente, en adolescentes que hayan completado el crecimiento, se puede iniciar un dieta de muy bajo contenido calórico. En todas las edades es muy importante la reeducación nutricional, pues en muchos casos de obesidad el origen de las mismas está en unos malos hábitos. Entre los consejos de reeducación nutricional más importantes podemos señalar los siguientes: a) Entorno de la comida: estableceremos un horario regular de las comidas, evitando los picoteos entre ellas. Es recomendable un régimen de cuatro comidas que incluya: 25% de las calorías en el desayuno, 30% en la comida, 15-20% en la merienda, 25-30% en la cena. Si incluimos un pequeño refrigerio a media mañana el reparto de la ingesta será la misma que la anterior pero el desayuno contendrá el 15% del total calórico, mientras que la toma de media mañana contendrá otro 15% y la cena el 25%. Las comidas principales consistirán en dos platos que se llevarán a la mesa ya servidos, dejando entre ellos una pequeña pausa. Debemos aconsejar al niño que coma despacio, los alimentos deben ser masticados bien, enseñarle a utilizar los cubiertos para comer alimentos enteros y evitar el reposo después de las comidas. No comer viendo la televisión. No utilizar la comida para calmar o gratificar al niño. No insistir en que acaben los platos salvo si intentan alterar el equilibrio de nutrientes. b) Modificaciones dietéticas: los principales cambios dietéticos a establecer serán la disminución del consumo de grasas, disminuir el consumo de azúcar y sal, y consumir más fibra dietética. Sólo en caso de adolescentes muy colaboradores podemos dar listas de alimentos permitidos y prohibidos en la dieta habitual, pues a otras edades estas listas encasillan al niño a una dieta «especial», mientras que el resto de la familia consume lo que quiere, lo que desmotiva al paciente y frecuentemente rechaza esas listas que le hacen diferente. Respecto a la disminución del consumo de grasas es aconsejable el uso de aceite de oliva para cocinar. El paciente no consumirá bollería y pastelería industrial. Las carnes y pescados deben consumirse cocidos o asados más que fritos. Disminuir el consumo de carnes rojas y aumentar el de pollo, sin la piel, carne de ternera o caza y el pescado. Suprimiremos toda la grasa visible. La leche y el yogur serán semidesnatados y los quesos poco grasos, a ser posible, frescos. Evitar los alimentos ya preparados, pues son ricos en sal y grasas. La charcutería debe evitarse. Los hidratos de carbono a consumir serán preferentemente de tipo complejo, por lo que evitaremos alimentos ricos en azúcar (dulces, helados, refrescos, etc.). Evitar añadir azúcar a los alimentos. El pan, el arroz y las pastas deben ser integrales. El aumento del consumo de fibra dietética se realizará consumiendo en cantidades suficientes verduras y frutas en piezas o en forma de zumos frescos. Las legumbres deben consumirse al menos dos veces a la semana. La fibra aumenta la sensación de saciedad en el niño; de hecho, podemos recomendar que ingiera antes de las comidas fruta fresca o ensaladas de vegetales para aumentar dicha sensación.

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Una vez que hemos instaurado el tratamiento dietético es importante el seguimiento del paciente. Este seguimiento puede realizarse en las consultas de atención primaria, revisando los objetivos pactados en un principio con la familia y el niño. Podríamos aconsejar un régimen de visitas cada 15 días durante los tres primeros meses, mensualmente los tres meses siguientes y trimestralmente los posteriores durante un periodo de tiempo prolongado para evitar las recaídas. Los principales parámetros a controlar serán la velocidad del crecimiento y el IMC. Se considera que existe una buena respuesta al tratamiento cuando se consigue una disminución del IMC mayor a dos puntos año. Consideraremos curación cuando el IMC se encuentre en valores normales para su edad al cabo de tres años. En los casos en los que el niño obeso presentase otros factores de riesgo cardiovascular, como por ejemplo hipertensión arterial, dislipemias, etc., deberemos controlarlos estrechamente. Los casos de obesidad severa en los que se instauren dietas muy restrictivas, el paciente debe ser ingresado inicialmente, para después continuar los controles en atención primaria. Uno de los aspectos más importantes del tratamiento dietético de la obesidad es mantener la pérdida de peso, pues es ahí donde suelen fracasar los tratamientos. Es importante informar a los pacientes y la familia que el tratamiento no acaba con la pérdida ponderal, sino que el tratamiento debe mantenerse durante un tiempo mínimo de 6-12 meses. El tratamiento de mantenimiento debe basarse en unos principios generales semejantes a los del tratamiento inicial (Tabla 7.12). Muchos autores recomiendan en adolescentes instaurar un régimen alimenticio discretamente hipocalórico durante dos-tres meses siguientes al momento en que se inicia, para pasar progresivamente a ser normocalórico. Evitará la ingesta de alimentos ricos en calorías que puedan condicionar un disbalance energético. Reforzaremos los hábitos nutricionales y los cambios en los estilos de vida conseguidos durante el tratamiento. La continuación del soporte psicológico y el estímulo de la actividad física que han de realizarse durante la fase de mantenimiento son básicos para evitar la ganancia ponderal.

Actividad física El aumento de la actividad física es fundamental para lograr un mayor consumo energético y contrarrestar de esta forma fisiológica el ahorro energético al que tiende el organismo con la instauración de la pérdida ponderal. Al recomendar el aumento de la actividad física del niño habrá que tener en cuenta la edad del mismo. Como el niño obeso no suele tener hábitos deportivos, el recomendar a la famiPRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DURANTE LA FASE DE MANTENIMIENTO PONDERAL Alimentación normocalórica y equilibrada Consolidar los hábitos nutricionales adquiridos en la fase de pérdida ponderal Consolidar los cambios en los estilos de vida de la fase de pérdida ponderal Soporte psicoafectivo Estimular la actividad física

Tabla 7.12. Principios generales del tratamiento durante la fase de mantenimiento ponderal.

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lia que ande una hora diaria con su hijo es una medida suficiente o al menos inicial para que el paciente haga ejercicio de forma regular. Como lo que intentamos es que el niño haga de forma cotidiana y programada ejercicio, es importante aconsejar que disminuya las horas delante de la televisión o videojuegos, subir a su casa sin tomar el ascensor, ir al colegio andando, pasear, participar en los deportes colectivos, apuntarse a clases de gimnasia, tenis, judo, natación, etc. La actividad física en grupo es más recomendable, pues supone un estímulo a la socialización del niño y atenúa en parte sus problemas en la esfera afectiva. No hay que considerar el ejercicio físico como un castigo, de forma que siempre respetaremos las preferencias del niño. El incremento de la actividad siempre se hará de forma progresiva. No recomendaremos el deporte en aquellos niños que no estén entrenados. En niños mayores y adolescentes se recomendarán ejercicios que requieran el empleo de grandes grupos musculares. El ejercicio recomendable es el aeróbico, realizado de forma regular (sesiones de 30-45 minutos, tres días a la semana). Es importante el apoyo de la familia para motivar a que el niño inicie la práctica regular de actividad física y, lo que es más importante, que la mantenga. No olvidemos que el ejercicio parece más útil para mantener la pérdida de peso que para conseguirla.

Soporte psicoafectivo Como hemos visto, el tratamiento de la obesidad infantil se basa en profundos cambios en los hábitos nutricionales y del estilo de vida del paciente y, frecuentemente, de su entorno familiar. Es por lo que el soporte psicológico es una herramienta importante para el éxito del tratamiento. Motivar al niño y su familia en que adopte esos cambios en los hábitos alimentarios es esencial para estimularlos positivamente respecto a las pérdidas ponderales. El apoyo psicoafectivo debe mejorar la autoestima del paciente, a la vez que le ayudará a conocer la imagen que el niño tiene de su cuerpo, así como sus relaciones con sus compañeros y el grado de integración social que posee. No es infrecuente que la obesidad motive importantes trastornos afectivos que requieran apoyo psicoterápico, especialmente en aquellos niños que tengan una pobre imagen de sí mismos y expresen sensaciones de inferioridad y rechazo social. De igual forma deben resolverse los conflictos emocionales que motivan una ingesta compulsiva de alimentos como método para escapar de los problemas y disminuir la ansiedad. Los pacientes pueden se motivados mediante técnicas psicoeducativas que permitan modificar sus hábitos y que además sean capaces de autocontrolarse en determinadas situaciones. Una técnica recomendable es la del autoregistro, mediante la cual el paciente registra diariamente las características (tipo, cantidad, frecuencia, lugar de la ingesta, con quién comió, etc.). Este autorregistro permite conocer al niño y al pediatra sus hábitos y modificar aquellos que no sean saludables. Por otro lado, algunos médicos establecen una especie de contratos conductuales que consisten en acuerdos explícitos para recompensar la consecución de objetivos con premios estimulantes, asequibles y adecuados (nunca alimentos) como, por ejemplo, ir al cine. Los objetivos a alcanzar no deben ser pérdidas de peso, sino más bien la adquisición de conductas y hábitos nuevos. En definitiva, las técnicas de modificación de conducta son muy útiles, y se basan en el principio de que el acto de comer y la elección de los alimentos responden a estímulos y circunstancias externas que pueden ser modificadas una vez que han sido identificadas. En algunos casos puede participar en sesio-

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nes terapéuticas dirigidas por un psicoterapeuta especialista en este campo. En algunos países europeos y en Estados Unidos se realizan campamentos de verano para estos pacientes que sirven para reforzar los hábitos saludables adquiridos y fundamentalmente para reeducar a aquellos niños que no los hayan adquirido. Otras medidas que prácticamente no tienen cabida en el tratamiento de la obesidad infantil son la cirugía y la farmacoterapia. Respecto a las técnicas quirúrgicas, ninguna es recomendable en la población infantil, salvo en casos excepcionales de obesidades mórbidas en adolescentes que conlleven graves complicaciones respiratorias o bien importantes trastornos emocionales y sociales utilizando bypass gástrico y gastroplastia. Actualmente no disponemos de fármacos y/o hormonas que puedan ser utilizados en la obesidad infantil de origen nutricional. Por supuesto, aquellos casos de obesidad secundaria de origen endocrino, por ejemplo hipotiroidismo, la administración de hormona tiroidea es obligatoria para el tratamiento. En casos extremos de obesidad, como la ligada al síndrome de Prader-Willi, se ha utilizado la naloxona. En todo caso, la posibilidad de utilizar alguno de los fármacos que se usan en el adulto sólo se hará en los casos de adolescentes que hayan finalizado su desarrollo puberal. Quizá sólo la fibra pudiera tener cierta utilidad al aumentar la plenitud gástrica y consecuentemente incrementar la sensación de saciedad. Actualmente disponemos de dos grandes grupos de fármacos para tratar la obesidad: las drogas con acción simpaticomimética que incrementan las concentraciones de catecolaminas en el cerebro y ejercen una acción sobre los receptores `-adrenérgicos de los adipocitos (fentermina, fenmetracina, fendimetracina, fenilpropanolamina, mazindol, fenproporex, clobenzorex, etc.) y los inhibidores de la recaptación de la serotonina (fenfluramina, fluoxetina, sertralina, etc.). Todos ellos usados en el adulto, y no están exentos de importantes efectos secundarios. Actualmente se están investigando otros fármacos entre los que destacan la tetrahidrolipstatina (Orlistat©) y la sibutramina. El Orlistat© es un inhibidor de la lipasa pancreática que bloquea parcialmente la absorción de lípidos, con un máximo del 30% de inhibición de la absorción grasa con dosis de 120 mg, tres veces al día. La sibutramina es una betafeniletilamina que inhibe selectivamente la recaptación de noradrenalina y serotonina, determinando una pérdida de peso dependiente de la dosis e induciendo una menor ingesta energética por aumento de la saciedad y disminución del apetito, así como un efecto termogénico que se ha valorado en un 3-5% del gasto energético. Tanto el Orlistat© como la sibutramina no se han usado en niños. Uno de los retos actuales en el tratamiento farmacológico de la obesidad lo constituye el uso de la leptina. Los ensayos clínicos están aún en fase incipiente. En modelos animales la leptina ha resultado eficaz en el tratamiento de los síndromes de déficits congénitos de leptina secundarios a mutaciones de su gen. Sin embargo, la mayoría de las obesidades son de origen exógeno, y en ellas los niveles de leptina están elevados, lo que sugiere una resistencia a la misma. Por otro lado, en sujetos obesos los niveles plasmáticos de leptina disminuyen durante la restricción calórica. Estos hechos han hecho especular sobre la utilidad de la leptina en el tratamiento de la obesidad tanto durante la fase inicial como la de mantenimiento. La leptina administrada conseguiría mantener unos niveles adecuados a nivel hipotalámico, lo que inhibiría la síntesis del neuropéptido Y y determinaría una disminución del apetito, lo que a la larga permitiría una pérdida ponderal y evitaría el efecto rebote que sobre la

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ganancia de peso se produce tras la interrupción del régimen dietético hipocalórico. Recientemente, en el año 1999, Heymsfield et al. han publicado un ensayo terapéutico con leptina recombinante por vía subcutánea en adultos obesos durante 24 semanas. Sus resultados confirman la enorme dificultad del tratamiento de la obesidad, el alto grado de variabilidad en la respuesta de los pacientes y el elevado porcentaje de abandono del tratamiento (70%). Igualmente, las dosis necesarias para ser efectivas resultaban muy elevadas, lo que confirmaba la existencia de una resistencia a la leptina, y en aquellos casos en los que disminuía el peso, dicha reducción no era espectacular. Aún estamos lejos de conseguir el fármaco ideal para tratar la obesidad, es decir aquel que produjera una pérdida dosis-dependiente de la grasa corporal, que no afectase al metabolismo de los otros nutrientes, que permitiera al individuo mantener la reducción de peso conseguida, que estuviera exento de riesgos incluso en tratamientos prolongados y que careciera de potencial aditivo. Los fármacos que actualmente manejamos en adultos ejercen una acción no muy efectiva respecto a la pérdida de peso y además lo hacen mientras los administremos. En definitiva, y hasta que no consigamos la «píldora milagrosa», el tratamiento de la obesidad en todas las edades debe basarse en la dieta, el ejercicio físico y en la prevención de la misma.

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

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Capítulo 8

La inactividad física “En la vida tenemos la opción de correr junto a la masa o salir huyendo de ella” Ingrid Bergman (1915-1982)

Contenido La inactividad física como factor de riesgo cardiovascular. Conceptos relacionados con la actividad física. Beneficios y riesgos de la actividad física. Valoración y recomendaciones de la actividad física y forma física en población infantojuvenil. Actividad física en niños con problemas de salud. Promoción de la actividad física en población infantojuvenil.

Miguel A. Ruiz Jiménez Beatriz Ruiz Derlinchán

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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

LA INACTIVIDAD FÍSICA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR Desde el clásico estudio de Morris et al. en 1953 se conoce la asociación entre inactividad física y enfermedad coronaria. Antes de los primeros estudios epidemiológicos sobre la inactividad física incluso se recomendaba la no realización de ejercicio físico a los pacientes cardiópatas, incluso las actividades físicas más pequeñas. Morris demostró cómo los conductores de autobuses de Londres (trabajo sedentario) presentaban un mayor número de procesos coronarios que los cobradores (paseantes, con mayor grado de actividad física). Desde ese clásico trabajo más de 40 estudios observacionales epidemiológicos han valorado la relación entre enfermedad coronaria y ejercicio. En 30 de esos estudios, precisamente los más modernos, como afirma Manson et al. (1992) se ha demostrado el efecto protector sobre esta patología de la actividad física, en grados que van desde el 10% al 50%. De acuerdo con un amplio metaanálisis realizado por Berlin et al. en 1980 que intentó obviar los desajustes metodológicos de los anteriores trabajos, se llegó a la conclusión de que el riesgo relativo de muerte por cardiopatía isquémica sería de 1,9 (intervalo de confianza del 95%, 1,6 a 2,2) en los sujetos sedentarios cuando se les compara con los activos, una vez eliminada la interferencia de otros factores de riesgo. Actualmente hay autores que piensan que aún no existe un estudio concluyente y definitivo que evidencie de forma irrefutable la relación causal entre actividad física y patología coronaria, sin embargo, la comunidad científica y la población general acepta que la vida sedentaria es causa del aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Incluso se recomienda el ejercicio físico para todos los niveles de prevención de la enfermedad cardiovascular; de hecho, el ejercicio físico disminuye el riesgo de sucesos cardíacos recurrentes (prevención secundaria). Establecer de forma concluyente una relación causal entre actividad física y patología coronaria es difícil por cuanto que todos aquellos factores de riesgo cardiovascular que se incluyen en el estilo de vida y son estudiados mediante trabajos observacionales, tan sólo demostrarán el valor predictivo que tiene, por ejemplo, un modo de vida activo frente a otro sedentario. Clásicamente la inactividad física se ha incluido dentro de los factores de riesgo cardiovascular modificables (Tabla 8.1). La inactividad física se incluye actualmente dentro de los factores de riesgo cardiovascular de categoría II junto a la diabetes mellitus, la disminución de la concentración de las HDL, la obesidad y menopausia, cuyo tratamiento es probable que disminuya el riesgo cardiovascular (Tabla 8.2). Existen escasos estudios que relacionen el nivel de actividad física en población infantil con el riesgo cardiovascular. Las estimaciones del nivel de forma física en niños y jóvenes proceden predominantemente de trabajos sobre el efecto de los programas de reducción del riesgo cardiovascular. En 1989 Zuckerman et al. estudiaron los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular futura en estudiantes de 4º y 6º curso enrolados en cuatro programas «Conozca su cuerpo» (Know your body programs) en los Estados Unidos. El nivel de forma física cardiovascular fue medido utilizando una versión modificada de la prueba del escalón de Harvard (sted test). En total, los estudiantes negros tení-

LA INACTIVIDAD FÍSICA

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ESTILOS DE VIDA Y CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS A UN RIESGO AUMENTADO DE PADECER ENFERMEDAD CORONARIA Estilo de vida (modificable)

Características bioquímicas o fisiológicas (modificables)

Dieta con alto contenido en grasa saturada, colesterol y calorías

Características personales (no modificables)

Hipercolesterolemia

Edad

Disminución de las HDL y elevación de las LDL

Sexo masculino

Tabaquismo

Menopausia Hipertensión arterial

Excesivo consumo de alcohol

Herencia Hipertrigliceridemia

Inactividad física

Diabetes mellitus tipo 2 Hipertrofia ventricular izquierda Fibrinógeno Lipoproteína (a)

Antecedentes familiares de enfermedad coronaria u otra enfermedad vascular aterosclerótica en edad temprana (varones