Trastornos De La Personalidad En Niños Y Adolescentes

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rastornos de la personalidad en niños y adolescentes

P a u l i n a F. K e r n b e r g , M .D . A la n S. W e in e r , P

h

.D .

K a r e n K . B a r d e n s t e i n , P h .D .

Traductora: Dra. Olga Santa M aría de Gómez Roch Doctorado en Psicología Clínica, UNAJVÍ Psicoanalista, APM Editor responsable: Psic. Gloria Padilla Sierra Editorial El Manual Moderno

manual E d ito ria l E l m a n u a l m o d e rn o , S.A. do C.V. Av. Sonora 206 • 201 Col. Hipódromo. C.P. 06100 México, D.F.

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Nos interesa su opinión, comuniqúese con nosotros: E d ito ria l E l M a n u a l M o d e rn o , S .A . d e C .V., Av. S o n o ra n ú m . 2 0 6 , C o l. H ip ó d ro m o , D e le g . C u a u h té m o c , 0 6 1 0 0 M é x ic o , D.F. (5 2 -5 5 )5 2 -6 5 -1 1 -6 2

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in fo @ m a n u a lm o d e rn o .c o m

T ítu lo original de la obra: P e rso n a lity disorders in ch ild ren a n d adolescents C o p y rig h t © 2 0 0 0 by Basic Books IS B N 0 - 4 6 5 - 0 9 5 6 2 - 3 “F irst published in the U nited States by Basic B ooks, a Subsidiar)' o f Perseus Books L .L .C .” Publicad o prim ero en EU A por Basic B o ok s, una subsidiaria de Perseus Books L .L .C . T ra sto rn o s de la personalidad en n iñ os y adolescentes D .R . © 2 0 0 2 por Editorial El M anual M o d ern o , S.A . de C.V . IS B N 9 6 8 - 4 2 6 - 9 5 2 - 8 M ie m b ro de la C ám ara N acional de la Industria Editorial M exicana, Reg. núm . 39

msmurnt tffloamm® ® e s m a rc a r e g is tr a d a d e E d ito ria l E l M a n u a l M o d e r n o . S . A . d e C .V.

Kernberg, Paulina F. T rastornos de la personalidad en niños y adolescentes Paulina F. Kernberg, A lan S. W einer, Káren K . Bardenstein; tr. O lga S an ta M aría de G óm ez R o ch . — M éx ico : Ed itorial El M anual M o d ern o , 2 0 0 2 . . xiv, 2 5 4 p. : íl. ; 2 5 cm Incluye índice IS B N 9 6 8 - 4 2 6 - 9 5 2 - 8 1. T rastornos de la personalidad en niños. 2 . T rastornos de la personalidad en adolescentes. 1. "Wéjnt^* Alan S. ' II . B ard en stein ,' K aren K . III!’ S a n ta M aría de G óm ez R o ch , O lg a, tr. IV. t. 6 1 8 .9 2 8 5 8

K E R .t.

B ib lio te ca N acional de M éx ico

Esrilo editorial: M anuel B ern al Pérez D iseño y form ación de págs.: R o cío Pérez M orales C orrección ortotipográfica: O lg a 1. P acheco Cruz índice: Elvia M aldonádo G arcía Ilustración de portada: A rturo Delgado F.

A m i p a d re ,

Isaac S. Fischei

intérnete

P refacio............................................................................................................................................ X I D e los autores...................................................................................................................... ....X I I I

SECCIÓN S PERSPECTIVA DEL DESARROLLO Capítulo 1. Trastornos de la personalidad en niños y adolescentes: revisión...........3 Nuevos puntos de vista para los trastornos de la personalidad.............................................................................................4 Concepto de trastorno de la personalidad en niños y adolescentes .................................................................................................... 6 Trastornos de la personalidad y desarrollo....................................................... 6 Capítulo 2 . Com ponentes de la personalidad..................................................................... 15 Tem peram ento..................................................................................................... 16 Id entid ad ............................... ............................................................................... 20 G énero.................................................................................................................... 24 Trastornos neuropsicológicos del desarrollo ..............................................24 Mecanismos de defensa.....................................................................................26 A fectos................................... .................................................................................27 C o n clu sió n ............................................................................................................27

SECCIÓN1S EVALUACIÓN DE TRASTORNOS D i PERSONALIDAD EN NIÑOSY ADOLESCENTES Capítulo 3 . Evaluación de trastornos de personalidad en niños y adolescentes ........................................................................................................ 31 Evaluación de las características descriptivas: historia del desarrollo................................................................................. 33 Evaluación de los mecanismos de defensa.................................................. 50

Evaluación de la prueba de realidad ................................................................ 59 Evaluación de las características estructurales: pruebas psicológicas.......................................................................................59

SECCIÓN III O R G AN IZAC IÓ N NEU RÓ TIC A DE L A P ER S O N A LID A D Capítulo 4. In tro d u cción ...........................................................................................................7 3 Capítulo 5. Trastornos histéricos (e histriónicos) de la personalidad ...................... 7 5 D efinición ................................................................................................................7 5 Jeannie: Una adolescente con trastorno histérico de la personalidad.......................................................................................... 7 6 Tina: Una niña con trastorno histérico de la personalidad...................... 7 9 Pat: Una niña de ocho años con personalidad histriónica y rasgos narcisistas......................................................................................... 82 Perspectivas comparativas y diagnóstico diferencial................................... 8 7 Psicopatología del desarrollo..............................................................................88 Tratam iento............................................................................................................. 93 Capitulo 6. Trastorno de la personalidad por evitación ................................................9 5 D e fin ic ió n ................................................................................................................95 Trastorno de la personalidad por evitación en n iños..................................9 6 Diagnóstico d iferencial........................................................................................9 7 Comparación con trastorno de personalidad por evitación en adultos.......................................................................... 100 Psicopatología del desarrollo.........................................................................100 Tratam iento.........................................................................................................101 Ejemplo clín ico.................................................................................................. 102 Capítulo 7. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad................................105 D efin ició n ........................................................................................................... 105 D escrip ción .........................................................................................................105 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad en n iñ o s.............. 106 Diagnóstico d iferencial................................................................................... 106 Psicopatología del desarrollo......................................................................... 108 T ratam ien to.........................................................................................................109 Ejemplo clín ico.................................................................................................. 110

SECCIÓN IV O R G AN IZAC IÓ N LIM ÍT R O FE DE LA P ER S O N A LID A D Capítulo 8. In tro d u cción ........................................................................................................ 1 1 7

Capítulo 9. Trastorno lim ítrofe de la personalidad......................................................119 Definición .......................................................................................................... 119 D escrip ció n ........................................................................................................ 120 Perspectivas comparativas .............................................................................. 123 Psicopatología del desarrollo........................................................................ 126 Funciones y o icas............................................................................................... 131 Pruebas psicológicas.........................................................................................134 Etiología.............................................................................................................. 138 Relaciones objetales.................................................... :.................................... 142 A fectos.................................................................................................................. 143 Integración del Super yo ................................................................................ 144 Tratam iento............................................................................................................. 146 Ejemplo clín ico..................................................................................................... 153 Resum en.............................................................................................................. 157 Conclusión ............................................................................................................ 157 Capítulo 10. Trastorno narcisista de la personalidad........................................................159 Definición .............................................................................................................. 159 D escrip ción ............................................................................................................. 159 Perspectivas comparativas ................................................................................. 160 Psicopatología de! desarrollo............................................................................ 163 Pruebas psicológicas y evaluación diagnóstica ........................................... 166 Dinámica familiar y sus características en el caso de un niño con trastorno narcisista de la personalidad.......................................................................................... 167 T ratam iento........................................................................................................... 168 Conclusión .............................................................................................................. 170 Capítulo 11. Trastorno antisocial de la personalidad........................................................ 171 D efu ílció n ................................................................................. ,........................ 171 Descripción ........................................................................................................... 174 Diagnóstico diferencial...................................................................................... 178 Psicopatología del desarrollo............................................................................ 183 Agresión intencional........................................................................................... 184 A m istades................................................................................................................. 185 Identificaciones y ap eg o.................................................................................... 186 Identificaciones y el Super y o .......................................... ................................. 187 Evaluación diagnóstica y pruebas psicológicas........................................... 187 Estilo de com unicación...................................................................................... 188 Reacciones contratransferenciales................................................................. 188 . Sueños, ensoñaciones diurnas y pseudoinsight ............................................. 189 Pruebas psicológicas............................................................................................ 190 Tratam iento........................................................................................................... 191 Pronóstico............................................................................................................... 196

SECCIÓN ¥ O R G A N IZA C IÓ N PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD Capítulo

12. Intro d u cción .................................................................................. ........ 201 Id entid ad ................................................................................................................ 201 Mecanismos de defensa......................................................................................201 Prueba de realidad............................................................................................... 2 0 2

Capítulo 13. Trastornos esquizotípicos, paranoides y esquizoidesde la personalidad.............................................................................................. 2 0 3 D e fin ic ió n ............................................................................................................. 203 D escrip ció n ...........................................................................................................204 Trastorno esquizotípico de la personalidad................................................. 205 Trastorno paranoide de la personalidad........................................................211 Trastorno esquizoide de la personalidad...................................................... 213 C o n clu sió n ............................................................................................................216

SECCIÓN VB TEMAS ESPECIALES E IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN Capítulo 14. Temas especiales e implicaciones para la investigación ............ 221 Trastornos de personalidad y cultura........................................................... 221 Trastornos de personalidad y género ............................................................ 222 Trastornos de personalidad y divorcio..........................................................222 Limitaciones del D S M - I V ...............................................................................225 Instrucciones para la investigación................................................................227 Factores que promueven el desarrollo óptimo de la personalidad....................................................................................... 230 C onclusiones........................................................................................................ 231 R eferen cias................................................................................................................................... 2 3 3

Los trastornos de la personalidad en la vida adulta han sido reconocidos com o causan­ tes de un impacto profundo y generalizado en el individuo, en la familia y en la socie­ dad (Ruegg y Francés, 1995). La investigación epidemiológica también indica una alta incidencia de los trastornos de personalidad entre los 9 a 19 años de edad (Bernstein et al., 1993); sin embargo, el desarrollo de estos trastornos en la gente joven no ha recibi­ do la atención que merece. Nuestro propósito es presentar evidencia contundente y precisa de la presencia de los trastornos de personalidad en niños y adolescentes para que se reconozcan y traten sin demora. Estos trastornos se asocian con incremento en suicidios, delincuencia, fracaso académico, disfunción social y abuso de sustancias. También empeora el pro­ nóstico para aquellos pacientes que padecen otras alteraciones de manera concomitante, como trastornos de angustia, afectivos y de la alimentación. Todos los hallazgos clínicos y de investigación acerca de los trastornos de persona­ lidad en los adultos enfatizan sus precursores en el desarrollo temprano. Sin embargo, la existencia de los trastornos de personalidad en niños y adolescentes ha sido cuestio­ nada. E n términos prácticos los trastornos de personalidad requieren un tratamiento más extenso y, por tanto, más costoso que el que cubren los seguros a terceros. De manera conceptual, persiste una resistencia entendible a creer que el niño en desarrollo pueda tener un trastorno de tal magnitud que interfiera en su relación con su medio y con él mismo. Debido a este debate en cuestión (P. Kernberg, 1990; Shapiro, 1990), pensamos que es m om ento de enfocarnos más sistemáticamente a este tema. La intención es enfatizar la utilidad de la perspectiva del desarrollo para identificar las características de los trastornos de personalidad y los rasgos patológicos de la personalidad asocia­ dos a diferentes etapas del desarrollo. Proporcionaremos evidencia tanto clínica como de investigación para apoyar la identificación confiable de los trastornos de personalidad en niños y en adolescentes. La primera parte empieza con la introducción de la perspectiva del desarrollo de la personalidad y de los trastornos de la personalidad; se reportan hallazgos epidemiológicos

y se examina la nosología del D SM , incluyendo su influencia en la investigación y prác­ tica clínica y cómo se aplica a los trastornos de personalidad en niños y adolescentes. Sigue una discusión de los componentes básicos de la personalidad, como tempera­ mento, identidad, género y mecanismos de defensa. Después, revisamos los métodos de evaluación de los patrones de comportamiento del niño y los hallazgos de sil estado mental que reflejan sus rasgos de personalidad — información histórica, entrevistas estructuradas y no estructuradas, pruebas psicológicas y técnicas biológicas. La segunda parte cubre los diferentes tipos de trastornos de personalidad, agrupa­ dos en subgrupos de acuerdo al nivel de la organización de la personalidad y que van en rangos de menor a mayor gravedad, desde la organización neurótica, pasando por la limítrofe, hasta llegar a la psicótica. La parte final inicia dirigiéndose a los temas especiales de acuerdo con la relación entre los trastornos de personalidad y las cuestiones de identidad de género, suicidio y abuso de sustancias, y a otros factores sociales como antecedentes culturales y divorcio. Se continúa con los problemas de nomenclatura de los síndomes de la infancia y de la adolescencia en el D SM -IV , y se concluye con una revisión de las indicaciones para llevar a cabo una investigación. La diferencia en extensión entre los diversos capítulos se correlaciona con la expe­ riencia diferencial de los autores al tratar con las diferentes categorías de trastornos de personalidad y también con el estado cambiante del campo investigado. Esperamos que teniendo un marco teórico en común con los trastornos de personalidad de los adultos, se facilite la investigación longitudinal en las áreas de la infancia y la adoles­ cencia y que nuevos datos y categorías se sumen a los resultados de dicha investigación, así como también la evidencia clínica acumulada. Mientras tanto habrá una huella, como la de la Tabla Periódica de los Elementos Químicos. Queremos reconocer a nuestros colegas que apoyaron nuestros esfuerzos y tam­ bién a aquellos que cuestionaron toda la idea en general, agradeciéndoles sus aporta­ ciones. John Newman vió el principio de nuestro trabajo y organizó los manuscritos iniciales. Gracias a él y a Raquel Reid McFarlane, quien tomó la difícil tarea de trans­ cribir las primeras versiones. Agradecemos de manera especial a Lois Macri, quien entretejió las versiones de los capítulos y negoció la red de comunicaciones con los autores y editores. M il gracias a N ina Gunzenhauser, quien nos hizo mejores — mucho mejores— con sus comentarios editoriales, y a Cindy Hyden por su apoyo incondicio­ nal al guiarnos hasta el final del viaje. Los tres autores esperamos que este libro estimule a otros para perseguir nuevos hallazgos a través de la investigación, basados en los conceptos que se desarrollan den­ tro de éste, así como el entrenamiento y la práctica clínicos en este campo. P a u l in a F. K e r n b e r g A l a n S. We in e r K a r e n K. B a r d e n s t e in

Paulina F. Kernberg, M .D ., Profesor de Psiquiatría en la Corneil University Medical College y Director del Child and Adolescent Psychiatry Residency Training Program en T h e New York Presbyterian Hospital-Westchcster División; es autora de diversas publicaciones y conferencista internacional. También es Training and Supervising Analyst, y miembro de la facultad en el Columbia University Cerner for Psycoanalytic Research and Training, y Directora del Postgraduate Institute for Child and Adolescent Psychiatrists; la Dra. Kernberg recibió el American Academy o f Child and Adoles­ cent Psychiatry’s first Psycotherapy Research Award por sus sobresalientes contri­ buciones a este campo. Alan S. Weiner, PH . D ., Psicólogo Clínico en práctica privada, es Assistant Professor o f Psychology en Psiquiatría en la C om ell University Medical College y Assistant Attending Psychologist en T h e New York Presbyterian Hospital-Westchester División. Karen K. Bardenstein, P H .D ., está afiliada a la Case-Western Reserve University com o Instructora clínica en los departamentos de Psicología y Psiquiatría. Practica también psicoterapia en Cleveland Heights, Ohio.

Sección I erspectiwa del desarrollo

Históricamente los trastornos de la personalidad han recibido menor atención por parte de clínicos c investigadores que otros trastornos psiquiátricos com o la depresión y la esquizofrenia. Sin embargo, existe una proporción considerable de adultos — un rango estimado tan elevado como de 10 a 11% de la población estadounidense (Weissman, 1993), 50% de los cuales reciben tratamiento psicoterapéutico (Merikangas y Weissman, 1986)— que padecen alteraciones atribuibles a uno o más trastornos de la personalidad. Este padecimiento es persistente y difícil de remediar, y cuando se encuentra aunado a otro trastorno psiquiátrico, casi ningún aspecto humano — a nivel individual, familiar o social— queda intacto. De acuerdo con un estudio, Los trastornos de la personalidad se han relacionado con crimen, abuso de sustan­ cias, discapacidades, incremento en la necesidad de atención médica, intentos de suicidio, conductas autodestructivas, violaciones a la ley, recuperación lenta del Eje I y de enfermedades médicas, institucionalización, bajo rendimiento, desempleo, pertur­ bación familiar, abuso infantil y negligencia, indigencia, ¡legitimidad, pobreza, enfer­ medades de transmisión sexual, trastornos médicos y psiquiátricos diagnosticados y tratados erróneamente, demandas por negligencia médica, recaídas médicas y reinci­ dencias legales, insatisfacción con el entorno del tratamiento psiquiátrico y desorga­ nización del mismo, dependencia del apoyo público. La magnitud de la perturbación social causada por estas enfermedades mentales es desproporcionada con relación - a la escasa atención que se recibe de la opinión pública, de los fondos gubernamen­ tales para la investigación, en educación universitaria módica y hasta en el entrena­ miento de la residencia de psiguiatría. (Ruegg y Francis, 1995).

Aun menos atención se ha puesto al desarrollo de trastornos de personalidad en niños y adolescentes. D e hecho, la mayoría de los estudios epidemiológicos de trastornos mentales en niños y adolescentes no buscan, por lo común, la presencia de un trastor­ no de la personalidad (véase, p. ej., Cohén etaJ., 1993; Kashani ctal., 1989). Irónica-

mente, algunos investigadores y clínicos quizá eviten hacer un diagnóstico de trastor­ no de personalidad precisamente por el escaso fundamento empírico. Sin embargo, cuando los trastornos de la personalidad se buscan en niños y ado­ lescentes, su incidencia puede resultar considerable. Por ejemplo, H. Golombek y co­ laboradores (1986) encontraron que 4 6 % de los niños de 13 años de edad valorados por ellos, cumplieron el criterio para el diagnóstico del E je II del DSM -11I. O tro estudio (D. Benistcin ctal., .1993) aplicó el criterio del D SM -IJI-R longitudinalm ente; en éste valoraron a 7 3 3 jóvenes de familias elegidas al azar, en un rango de 9 a 19 años'. Cuando el grupo tenía una edad media de 16.3 (rango de 11 a 2 1), 3 1 .2 % cumplió el criterio de trastorno moderado de personalidad y 17.2% fue ubicado en un nivel gra­ ve. La prevalencia de trastornos moderados y graves de. personalidad alcanzó un pico a los 12 años en los niños y a los 13 años en las niñas. En otros estudios, reportes de casos individuales también demostraron que algunos trastornos de personalidad, como el narcisista, pueden mantenerse relativamente estables a lo largo del tiempo y de situa­ ciones en. el transcurso de la edad escolar (Egan y Kernberg, 1984) y mostrar continui­ dad entre la edad preescoJar y la adolescencia tardía (Broussard, 1983). Cada vez es más frecuente que se describan patrones de personalidad duraderos que hacen su aparición al final de la edad preescolar. Estos incluyen patrones de agresi­ vidad, estrategias de afrontamiento inflexibles y apego inseguro que llevan a conductas persistentes en la infancia y a características relacionadas con trastornos subsecuentes, tales como depresión, abuso de sustancias, y comportamiento antisocial y criminal (National Advisory Mental Health Council, 1995). El impacto de un trastorno de personalidad en el funcionamiento puede ser tan inten­ so para una persona joven como para una adulta. Por ejemplo, es más factible que el suicidio ocurra en adolescentes diagnosticados con un trastorno de personalidad impul­ sivo/dramático o de evitación/dependencia (Brent et al., 1994), y el comportamiento suicida será más grave en adolescentes tardíos y en jóvenes adultos que tienen tanto un trastorno limítrofe de personalidad como uno depresivo mayor (Friedman et al., 1982).

NUEVOS PUNTOS DE VISTA PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Así como clínicos y académicos se han interesado en la personalidad y sus variaciones, es comprensible que su atención se haya enfocado más en trastornos del Eje I que en trastornos de personalidad. Una razón puede ser que el impacto de los trastornos de la personalidad es menos evidente. La esquizofrenia crónica y los trastornos afectivos están definidos por manifestaciones y conductas que fácilmente pueden ser observa­ das, descritas y medidas: es más fácil preguntar acerca de una alucinación que sobre patrones de conducta que indican la presencia de perturbaciones de identidad. Dado que los trastornos de personalidad implican aspectos más allá del funciona­ miento del individuo, es más complicado alcanzar un consenso acerca del criterio de su incidencia. Por ejemplo, dos proyectos longitudinales que examinaban a individuos de la comunidad y usaban instrumentos de medición respetables, pero con criterios diferentes, aportaron panoramas muy distintos de la prevalencia de los trastornos de

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personalidad en adolescentes. El estudio de Bernstein y colaboradores (1993) citado anteriormente, utilizó una variedad de medidas para llegar a sus clasificaciones (31.2/ moderado y 17.2/grave), mientras que otro estudio (Lewinsohn etal., 1997) utilizó el examen de trastornos de personalidad, 1111 formato estructurado para entrevista elabo­ rado para adultos (Loranger, 1988) y encontró que 3 .3 % de sus participantes jóvenes adultos presentaban un trastorno de la personalidad. Más aún, investigaciones de trastornos dei Eje I han arrojado luz sobre el estudio del cerebro y su funcionamiento, lo que ha llevado al desarrollo de intervenciones farmacológicas que continúan evolucionando y progresando. En contraste, la función de la intervención farmacológica para los trastornos de la personalidad es menos clara, de la misma manera que lo son las relaciones potenciales cerebro-comportamiento. Aun­ que el tratamiento de las características de estos trastornos asociadas con problemas del E je I (p. ej., estado de ánimo) puede enfocarse desde una perspectiva farmacológica y resultar relativamente breve, las características interpersonales de un trastorno de personalidad a menudo necesitan psicoterapia intensiva, la cual es menos probable que reciba apoyo de aquellos que se hacen cargo de los gastos, quienes prefieren tratamien­ tos menos costosos, menos inclusivos y más cortos. A pesar de estas dificultades, el estudio de los trastornos de la personalidad en adultos ha atraído un interés cada vez mayor: en 1987 se fundó una publicación dedi­ cada exclusivamente a ellos (T he Journal o f Personality Disorders), y la investigación al respecto aparece ahora de manera regular en diversas publicaciones de psiquiatría y psicología. Es un hecho que los cambios en la representación de los trastornos de la personalidad en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales han influido en gran manera (Livesley, 1995). La tercera edición (DSM-I11, 1980) creó un criterio de diagnóstico para cada trastorno de la personalidad e introdujo el sistema multiaxial que los distingue (Eje II) de todos los otros trastornos mentales (Eje I). Este sistema de clasificación, cada día más refinado por la confiabilidad y validez de los estudios del D SM -III-Revisado (1987) y D S M -IV (1994), ha permitido el examen independiente de un paciente en busca de la presencia de uno o más trastornos de la personalidad y ha facilitado la identificación de la ocurrencia conjunta de estos trastor­ nos con otras perturbaciones. El D SM -IV define los rasgos de personalidad como “patrones persistentes de percepción, relación y pensamiento acerca del ambiente y de uno mismo que se exhiben en una amplia variedad de contextos sociales y personales”. A su vez, un trastorno de personalidad se define como Un patrón consistente de experiencia interna y comportamiento que se desvía nota­ blemente de las expectativas de la cultura del individuo, es generalizado e inflexible, tiene su inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta, es estable a través del tiempo (y a lo largo de una amplia variedad de situaciones personales y sociales) y conduce a la aflicción y al deterioro.

Así, de acuerdo con la investigación y los hallazgos clínicos se espera que un trastorno de personalidad tenga un impacto serio en la mayor parte de las esferas de la vida de

una persona, incluyendo comportamiento en el trabajo o la escuela, interacción con compañeros y familia, y funcionamiento cognitivo y emocional, que se refleja en su sentido de sí m ism o y de otros y en su relación con la realidad en general. Esta fórmula requiere de un enfoque complejo y total de la evaluación e integración de la información.

CONCEPTO DE TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Aunque los cambios en el sistema D SM alientan el interés y la investigación clínica de los trastornos de la personalidad en adultos, no han tenido el mismo impacto en el inicio y evolución de estos trastornos en niños y adolescentes. Por razones tanto perso­ nales como teóricas, los clínicos han estado renuentes a diagnosticar trastorno de per­ sonalidad en niños y adolescentes. Un motivo de dicha renuencia es que todo profesional que trata niños tiene cierta reserva para etiquetarlos con un diagnóstico que implica gravedad y falta de flexibili­ dad. Existe la preocupación de que la etiqueta de trastorno de personalidad, como en el caso de la de trastornos psicológicos graves, afectará negativamente el concepto de sí mismo (o de la familia) o perjudicará su futuro al aparecer en algún registro del indivi­ duo. Sin embargo, el no diagnosticar de manera adecuada un trastorno de persona­ lidad en un niño también puede poner en peligro su futuro, haciendo difícil o imposi­ ble que obtenga el tratamiento apropiado. Irónicamente, con base en la predominante definición del D SM -IV , las compañías de seguros en la era del seguro social no están siempre dispuestas a reconocer que los niños tengan un trastorno de la personalidad y es posible que al clínico se le informe que ese diagnóstico “no se encuentra listado en la computadora para pacientes de esa edad”. D e igual manera, es posible que el trata­ miento para los trastornos de personalidad no sea cubierto por quienes deberían pa­ garlo; en general, este tipo de trastorno no es candidato para que se le maneje a través del seguro médico. Algunos científicos y clínicos consideran que la personalidad no ha cristalizado aún en niños y adolescentes; para ellos, considerar siquiera la existencia de un trastorno de personalidad no tiene sentido. Otros (véase, p. ej., Shapiro, 1990) sólo cuestionan si un trastorno de la personalidad puede ser diagnosticado antes de la adolescencia, cuan­ do parece incorporarse una identidad semejante a la del adulto (Blos, 1967; Erikson, 1968). Este enfoque básicamente va en contra del desarrollo porque no toma en cuen­ ta el proceso mediante el cual, en cada fase del mismo, se forxnan una identidad y personalidad apropiadas a la edad. Ignorar las líneas de desarrollo en la estructuración de la identidad significa hacer de lado la forma en que el desarrollo de la persona-lidad puede ser afectado negativamente a cualquier edad.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DESARROLLO La definición del D S M -IV tiene claras implicaciones en el desarrollo, aunque no las aborde. El sistema parece estar luchando con temas relacionados con el surgimiento o

la primera aparición de un rasgo o conducta; su relación, si la hay, con la forma final (esto es, la del adulto); si muestran o no estabilidad a lo largo del tiempo, continuidad con conductas o rasgos observables más adelante en el desarrollo, o ambos. Estos son temas que han preocupado a los científicos desde hace algún tiempo.

SURGIMIENTO DE LOS IRAS60S DE PERSONAL!DAD EN IA INFANCIA

moderno

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La investigación durante los decenios pasados ha puesto al descubierto un gran cono­ cim iento acerca del desarrollo de la personalidad del niño, incluyendo el surgimiento del sentido de identidad, modulación de los afectos, forma de pensamiento, y relación con el mundo externo, que tienen implicaciones para el desarrollo de los trastornos de la personalidad en niños. Con respecto al desarrollo del sentido del sí mismo, por ejemplo, se ha encontrado que el reconocimiento de uno mismo en el espejo ocurre a los tres años de edad; una sensación de vergüenza, la cual implica autoconsciencia, emerge antes de los dos años de edad (Lewis, 1993). O tro ejemplo, la impulsividad, que tiene una base biológica temperamental y que, cuando no es adaptativa, es un componente intrínseco de un trastorno limítrofe de la personalidad (D SM -IV ), apare­ ce de manera temprana en el desarrollo y se modula con la edad (Achenbach et al., 1995; Bernstein et ai, 1993). La empatia es otro ejemplo; este es un componente básico del funcionamiento interpersonal por su función et\ la relación entre el sí mismo y los demás que se desarrolla en la infancia temprana (Hoffman," 1977), con evidentes señales claras a los dos años de edad. Las desviaciones en la empatia son un componente de algunos trastornos de personalidad, específicam ente trastornos narcisistas y antisociales (Selzer era/., 1987). O tro com ponente de la personalidad — el estilo de pensamiento y la presencia de un sistema de razonamiento operacional concreto (Piaget, 19 5 0)— se manifiesta en la infancia inedia y persiste hasta la adultez. Se han distinguido diferencias en el tipo de lenguaje expresivo:entre niños de edad escolar, de la misma manera que entre “perspi­ caces”, cuyo estilo es analítico y detallado, y “uniformes” (o “niveladores”), cuya expre­ sión es global y cargada de afecto (Gardner y Moriarty, 1968). U n trastorno del pensa­ miento también puede llegar a ser identificado de manera confiable por medio de una entrevista y su diagnóstico es significativo en esa edad (Caplan, 1994). Pruebas de realidad, procesos de pensamiento y pensamiento desordenado pueden medirse confiablemente en niños de edad escolar con la técnica de Rorschach (Exner y "Weiner, 1995). Estas medidas del Rorschach muestran estabilidad a través del tiempo y son medios válidos de predicción del deterioro en el funcionamiento básico de los componentes de la personalidad. Por ejemplo, un estudio (Roseby er al., 1995) presentó datos con la técnica de Rorschach aplicada a niños de 9 a 13 años de edad en situaciones de divorcio con mucho conflicto. Años después del divorcio, casi 1 0 0 % de los niños ¡2 que han experimentado altos niveles de conflicto por situaciones de divorcio (en compa•| ración con 10% de los niños control) produjeron respuestas al Rorschach indicativas de § niveles elevados de desconfianza, baja autoestima, concretismo, constricción, estado ® de hiperalerta y enajenación de los demás, con excesiva confianza en sí mismos.

ESTABILIDAD V DESARROLLO Di LOS BASCOS DE PERSONALIDAD Durante años se han estudiado tanto la estabilidad de Jas características psicológicas como la posibilidad de que existan cambios sistemáticos y ordenados a través de los periodos del desarrollo (véase, p. ej., Achenbach et ai., 1995; Bloom, 1964; Brim y Kagan, 1980; Kagan y Moss, 1962). J. Kagan (1969) introdujo el concepto de continui­ dad heterotípica para describir aquellas situaciones en las que existe una correlación significativa entre dos variables en apariencia heterogéneas, medidas en dos puntos notoriamente diferentes en tiempo — por ejemplo, insensibilidad a la recompensa y al castigo en la infancia temprana, con falta de remordimiento y de empatia en la per­ sonalidad antisocial. Cuando dicha correlación ocurre, el investigador introduce alguna explicación teórica que explique la relación, porque la suposición es que debe haber una correspondencia entre las variables. El concepto de continuidad heterotípica ha resultado útil y relevante en análisis longitudinales de comportamientos. No es posible medir la misma variable de la mis­ ma manera en diferentes puntos del desarrollo y encontrar estabilidad a través de pe­ riodos, porque la expresión y significado del comportamiento cambia de una etapa a otra. Por ejemplo, la inteligencia, un componente de la personalidad, no puede medir­ se con los mismos reactivos de la prueba en diferentes etapas del desarrollo. Tradicio­ nalmente, las pruebas de inteligencia infantil no predicen el funcionamiento intelec­ tual posterior (M cCall, 1979). Sin embargo, cuando el procesamiento de información y la atención se miden de manera apropiada para cada nivel de desarrollo, es posible observar una relación entre el funcionamiento cognitivo infantil y la inteligencia en la niñez tardía (Slater, 1995).

Apego El estudio del apego es de importancia fundamental si se piensa en la continuidad a través de las etapas del desarrollo, porque los patrones de apego determinan las carac­ terísticas de las relaciones interpersonales y la representación mental de otros por parte del individuo. En opinión de los autores, las clasificaciones de apego también deben verse como descriptivas de estilos de personalidad que influyen en el patrón de interac­ ciones del individuo con otro s; es esta relación la que explica la continuidad de los patrones de apego con un funcionamiento posterior. Curiosamente, los investigadores han encontrado una correspondencia entre la clasificación de los subtipos de conductas de apego de niños de 2 a 3 años en el proce­ dimiento de la situación desconocida (Ainsworth et a i, 1978) y el estado del apego adulto derivado de la entrevista. La A d u lt A tta ch m en t Interview (AAI; Entrevista de Apego del Adulto) (Main y Goldwyn, 1994) se utiliza para evaluar la representación interna de la relación de apego del individuo. En efecto, tanto la situación desconocida como la AAI fueron diseñadas para medir la relación de apego, la cual se cree que es una característica continua de la personalidad que se manifiesta de diferentes maneras en el transcurso del desarrollo y parece transmitirse de modo transgeneracional (Benoit y Parker, 1994).

La coherencia de la ideación de la teoría del apego tiene su fundamento en los hallazgos de estudios longitudinales efectuados por A. Sroufe y colaboradores (Sroufe, 1997). Los niños que demuestran un apego de evitación con sus cuidadores pueden presentar no sólo relaciones superficiales posteriormente en la niñez sino que, debido a su incapacidad para asumir una posición empática con respecto a los demás, quizá exhiban agresión, una actitud belicosa y trastornos de conducta en la niñez tardía. Los niños que muestran un apego resistente, rechazando el bienestar y el consuelo cuando se les ofrece, crecen sin manifestar un trastorno oposicionista desafiante, como podría esperarse. E n cambio, desarrollan un estado de vigilancia crónica (com o un rasgo de personalidad) y muestran una alta propensión a desarrollar alguna variedad de trastor­ no de ansiedad. En otro estudio (1 9 9 3 ), Sroufe y colaboradores también informaron corres­ pondencia entre patrones de apego evaluados en el laboratorio con el instrumento de situación desconocida de los 12 a los 18 meses de edad y diversos comportamientos sociales, como interacciones con sus iguales y autoconfianza en la infancia inedia y la adolescencia. Es así com o Sroufe ha demostrado continuidad heterotípica a lo largo de periodos prolongados mediante destacar la importancia predictiva de las relaciones diádicas, en las cuales el constructo del individuo acerca de sí mismo y de otros hace surgir reacciones predecibles en otros que refuerzan y mantienen patrones de compor­ tamiento y modelos internos. Este enfoque difiere del que atribuye la aparente continuidad de los comportamien­ tos relacionados con el apego a la estabilidad del ambiente en el que se desarrolla el niño (Magai y Hunziker, 1993). Postula, más bien, que el niño construye y codetermina su ambiente. Características en el niño, como su temperamento, pueden contribuir a la formación y realización de conductas que resultan sadomasoquistas o narcisistas.

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Tres patrones de interacción A. Caspi (Caspi y Bern, 1990; Caspi y M offitt, 1995) ha descrito tres patrones de interacción persona-ambiente (que podrían tener su fundamento en el temperamento y la genética) que resultan útiles para ilustrar cómo logran perdurar los rasgos de per­ sonalidad y mantener su continuidad de funcionamiento a lo largo del tiempo y de distintas situaciones. Los rasgos de personalidad en sí mismos pueden ser considerados com o patrones de interacción que inducen experiencias y reacciones de otros. En las interacciones evocativas el individuo provoca respuestas particulares de los demás. Por ejemplo, niños impulsivos o con baja atención generan conductas más punitivas e impositivas por parte de los adultos que Jos niños que son de fácil manejo. E n la formación de la personalidad el individuo masoquista, por ejemplo, también induce a los demás a reaccionar de maneras mutuamente reforzadoras para la perpe­ tuación del rasgo. E n las interacciones reactivas distintos jóvenes interpretan y reaccionan de mane­ ra diferente ante una misma situación. K. Dodge y colaboradores (1986) han descrito cóm o los niños agresivos en edad de escuela elemental perciben los actos innocuos de los demás como si tuvieran una intención hostil y agresiva. Los niños con ansiedad,

por el contrario, son más propensos a reaccionar ante un evento como si éste tuviera un com ponente atemorizante. En las interacciones proactivas, el individuo crea o busca situaciones compatibles con sil personalidad y estilo de interacción. Los patrones de amistades se agrupan aquí. Caspi y Bern (1 9 9 0 ) sugieren que las interacciones proactivas aumentan con la edad y la autonomía, y pueden explicar el cambio positivo en la estabilidad de las correlacio­ nes a través del tiempo.

ESTABILIDAD Y PSICOPATOLOGÍA EN LA INFANCIA Una propuesta general hecha con frecuencia por los clínicos es que los niños son mutables y maleables, y que el proceso de desarrollo impulsa al niño hacia el cambio, o por lo menos a un desenlace saludable, en el cual se superan muchos problemas psicológicos y conductuales. Sin embargo, hay niños que cumplen el criterio del D S M -IV para el trastorno de personalidad en el cual los rasgos de la personalidad no adaptativa se muestran como generalizados y persistentes. El D S M -IV remite el inicio del trastorno de personalidad sólo a la adolescencia y adultez temprana, no hasta la infancia. Aunque muchos problemas a nivel preescolar se resuelven por sí mismos, no es verdad que los problemas de los niños sean transitorios, especialmente en aquéllos de edad escolar. Dada la complejidad del desarrollo resulta sorprendente que exista algu­ na predictibilidad de la patología adulta desde la temprana infancia (Kagan, 1997). Muchos ejemplos de diferentes campos de funcionamiento indican una continuidad en la conducta problemática. Kagan y Zentner (1 9 9 6 ) revisaron estudios longitudinales para examinar la posi­ ble relación entre la psicopatología adulta y los problemas de la infancia que se m ani­ festaron antes de los cuatro años de edad. Concluyeron que en niños preescolares la impulsividad extrema puede ser un precursor del comportamiento antisocial del ado­ lescente y la timidez puede serlo de la personalidad de evitación. Kagan y Zentner sugieren que los factores que contribuyen a una relación entre problemas en la niñez temprana y posteriores trastornos de los Ejes I y II incluyen al temperamento, el am­ biente que exalta las vulnerabilidades psicológicas asentadas en el temperamento, y factores estresantes que generan síntomas. La experiencia clínica de los autores indica que la mayoría de los niños que son atendidos en la consulta externa han presentado el trastorno por más de dos años. Por ejemplo, el mutismo selectivo — un síntoma relativamente poco común que podría ser manifestación de un rasgo de personalidad, timidez o ansiedad social— con frecuencia no se diagnostica hasta que el niño entra al jardín de niños o primer año de primaria, sin embargo hace su aparición de manera temprana. Los padres informan que el niño siempre había manifestado esta particularidad (Dow et a i, 1995), y Black y Uhde (1995) reportan que los niños con mutismo selectivo que examinaron mostraron un promedio de duración del trastorno de 5.7 años. Com o otro ejemplo, es posible efectuar una diferenciación clara y confiable entre la aparición del comportamiento antisocial en la infancia y en la adolescencia. E l tipo

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de comportamiento antisocial que hace su aparición en la infancia cursará a lo largo de toda la vida. Se relaciona con factores temperamentales y neuropsicológicos específi­ cos de inicio temprano (p. ej., impulsividad, y lenguaje y memoria, respectivamente) y con el desarrollo posterior de trastornos antisociales (M offitt et al., 1996). Se puede suponer que un desarrollo anormal avanza por caminos anormales y que los niños tienden a mantener sus perturbaciones psicológicas, en especial cuando no se les ofrece tratamiento, con lo que se llega a cumplir el criterio de persistencia y generalización de los rasgos desadaptativos. P. Cohén y colaboradores (1 9 9 3 ) estudiaron la persistencia de trastornos de la infancia y concluyeron, a partir de los datos epidemiológicos, que los trastornos psi­ quiátricos en la niñez pueden ser tan estables como en la adultez. Asimismo, Costello y Angold (1 9 9 5 ), en una reseña de desarrollo epidemiológico, indican que existe con­ tinuidad en la vulnerabilidad del niño y que la presencia de un trastorno en la infancia aumenta significativamente la posibilidad de presentar uno en la adolescencia. Por ejemplo, al revisar los estudios de la Isla de W ight, encontraron una tasa de prevalencia de 4 6 % de trastornos psiquiátricos en adolescentes que cuando niños manifestaron un trastorno emocional y una tasa de prevalencia de 7 5 % en la adolescencia en aquellos que habían presentado un trastorno ele conducta en comparación con un índice de pre­ valencia de 2 1 % en adolescentes que no habían tenido algún trastorno psiquiátrico en la infancia. C. Kestenbaum (1983) informa que 7 de cada 8 niños limítrofes que examinó, y de quienes hizo un cuidadoso seguimiento, no mostraron remisión alguna. O tro estudio (Lewinsohn era/., 1997) encontró que la presencia de trastornos en el Eje I en la niñez temprana, sobre todo con más de dos diagnósticos, aumenta de manera signi­ ficativa la posibilidad de trastornos en la adolescencia tardía y adultez temprana. El sello de los trastornos de personalidad es su inílexibilidad y su falta de adapta­ ción, desde el punto de vista de los autores, son estas características de funcionamiento personal las que demuestran continuidad en el tiempo. Aunque una característica en particular cam bie con el desarrollo — lo que debe esperarse— el impacto no adaptativo del trastorno de personalidad permanece en el mismo individuo y en otros. Estas cua­ lidades no adaptativas son posiblemente menos evidentes cuando el niño o el adulto se encuentra en situaciones estructuradas, no amenazantes o predecibles, y es más factible que aparezcan en periodos de cambio y estrés. Dichos periodos incluyen actividades que generan mayores demandas interper­ sonales (como hacer nuevas amistades o el establecimiento de intimidad en una re­ lación) que implican un espíritu com petitivo y un riesgo de fracaso y humillación (p. ej., hacer un examen, competir en un deporte de equipo o la ejecución pública de un trabajo), o las que conllevan nuevas exigencias hacia la autonomía (com o aceptar dormir en una casa ajena, entrar a la escuela de enseñanza superior, o conseguir y llevar a cabo un trabajo en ausencia del jefe o supervisor). En un ambiente clínico, se observa que la claridad de la expresión de un rasgo está influida por la situación. Por ejemplo, en situaciones guípales no estructuradas, los individuos antisociales surgen como líderes por sus sentimientos de omnipotencia. Los informes de enfermeras de una unidad de pacientes hospitalizados, que se des­ prenden de la observación en situaciones poco estructuradas, son más informativos

acerca de los rasgos de personaJidad que los obtenidos de entrevistas estructuradas (P. Kernberg et a/., 1997). En ausencia de intervención del ambiente, se esperaría que la manifestación de los trastornos de personalidad se hiciera más evidente, intratable y desadaptativa con las nuevas exigencias del desarrollo relacionadas con cada transición. Livson y Peskin (1967) informan que comportamientos evaluados en la primera parte de la adolescencia ( l i a 13 años de edad) predicen de mejor manera el funcionamiento adulto que compor­ tamientos semejantes evaluados cuando los niños eran menores o en la mitad de la adolescencia. Entonces, la manera en que maneje el niño la transición entre la educa­ ción primaria y secundaria es un mejor indicador de cómo manejará cambios similares más adelante en la vida, en comparación con lo que se hallaría en los comportamien­ tos evaluados durante periodos más estables del desarrollo. Este hallazgo se explica por las defensas características y mecanismos de confrontación que se observan en estas situaciones, dado que el niño intenta manejar las ansiedades propias de las transicio­ nes del desarrollo. Sin embargo, ¿qué sucede con las situaciones que no parecen demostrar continui­ dad? ¿Qué debe hacerse si el niño cumple el criterio diagnóstico de trastorno de perso­ nalidad en una etapa pero no muestra estabilidad longitudinal hacia etapas posteriores del desarrollo? En efecto, como se ha señalado, el D S M -IV casi advierte que se espere dicha situación. D. Bernstein y colaboradores (1996) informan que 4 3 % de los tras­ tornos de personalidad no fueron persistentes en adolescentes a quienes dieron se­ guimiento longitudinalmente. ¿Esto quiere decir que el diagnóstico inicial estaba equi­ vocado, o que el funcionamiento del niño es aún inestable (lo que indicaría que el concepto de un trastorno de personalidad no es sostenible en niños)? Debe reconocerse que hay rasgos y trastornos de la personalidad que pueden cam­ biar, y de hecho lo hacen, no sólo durante la infancia y la adolescencia sino también en la vida adulta. ].C . Perry (1993) revisó estudios longitudinales de adultos diag­ nosticados con un trastorno limítrofe de la personalidad y concluyeron que, después de 10 años, 52% del grupo original de pacientes mantuvieron un diagnóstico “defini­ tivo o probable” de este trastorno, con una remisión de 3 .7 % cada año. Aún más, no es inusual que los adultos muestren comorbilidad de diagnósticos de trastornos de perso­ nalidad de diferentes grupos del Eje II. También existe considerable heterogeneidad dentro de un diagnóstico de trastorno de personalidad: dos individuos con un diag­ nóstico de trastorno limítrofe de la personalidad pueden manifestar características muy diferentes del mismo (Widiger.y Trull, 1992). Por tanto, un “tipo puro” no es fácil­ mente identificable, y los adultos no deben ser la regla de oro en el estudio de la estabilidad del trastorno de personalidad en niños. Pasar por alto esta heterogeneidad en adultos sería poco productivo, y sólo serviría para desacreditar la existencia de tras­ tornos de personalidad en niños. La preocupación de los autores es que los estándares del D S M -IV podrían de­ salentar inconscientemente el diagnóstico de los trastornos de la personalidad en niños y disminuirían entonces la posibilidad de que los clínicos e investigadores estuvieran dispuestos a dar ese diagnóstico. Dicha tendencia serviría para confirmar la suposi­ ción del D SM , pero no aporta la información necesaria para la valoración apropiada

de esta postura. En opinión de los autores, puede haber estabilidad y coherencia a lo largo del tiempo en muchos aspectos de) funcionamiento del niño que son im por­ tantes en el desarrollo de los trastornos de personalidad. Hasta el momento, los autores respaldan la aplicación de los criterios adultos de trastorno de personalidad en niños. Es su creencia que ejemplos de tal criterio pueden ser identificados de manera confiable en niños. Utilizar este enfoque quizá permita establecer un fundamento inicial a partir del cual se pueda proceder para que, con el tiempo, sea identificado un criterio del desarrollo específico que pueda reflejar los cambios del mismo y prodti7xa una psicopatología más exacta del desarrollo de la personalidad y los trastornos de la misma. Comparar a niños con trastornos de personalidad con aquellos que no los tienen puede resultar más productivo que comparar a adultos con niños. Las diferencias entre narcisismo normal del desarrollo y patológico sirven como ilustración: en el primero, el pequeño desea ser el centro de atención y espera apoyo, mientras reconoce su depen­ dencia y expresa agradecimiento; el niño con narcisismo patológico también exige ser el centro de atención, pero no acepta la dependencia ni muestra gratitud. El punto de vista de los autores es que los trastornos de personalidad en niños, como en adultos, son identificables de manera confiable, se correlacionan con otros trastornos de los Ejes I y II, y muestran un patrón de persistencia que causa un impacto generalizado y grave.

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El estudio de la personalidad se enfoca en las diferencias individuales. Aunque los ha­ llazgos experimentales generalizados de la biología, la psicología y la psiquiatría son indispensables para este análisis, el objetivo específico es encontrar y explicar aquellas diferencias que aparecen consistentemente y que caracterizan a individuos o tipos de in­ dividuos y que diferencian a unos de otros. Uno puede entender entonces hasta que punto sirven las diferencias como modificadores del funcionamiento humano general. Este capítulo describe las variables sobresalientes del desarrollo infantil que contribu­ yen a la descripción, comprensión y tratamiento de los trastornos de la personalidad. 0 Temperamento. Una disposición de base biológica que influye en la interacción del niño y su mundo, que afecta tanto a la naturaleza como al estilo de aproxima­ ción del niño hacia los demás y su reactividad hacia ellos. 0 Identidad. Una estructura mental interna que involucra el sentido en desarrollo de la identidad del sí mismo a lo largo del tiempo y de las situaciones. o Género. Una dimensión fundamental, un componente en sí mismo de la identi­ dad en desarrollo que define al individuo a través de las culturas y lo envuelve en ciertas expectativas conductuales; una dimensión en la cual varía el tipo y frecuen­ cia de la psiccipatología. « Trastornos neuropsicológicos del desarrollo. D éficit en el funcionam iento cognitivo y yoico que incluye procesos neuropsicológicos y afecta la manera en la que el niño puede procesar, organizar y recordar información. • Afecto. Las reacciones emocionales y el “pegamento” interno mental, que liga las representaciones del sí mismo y del otro. ° M ecanism os de defensa. La manera característica en la que el niño afronta y se adapta al estrés interno y externo y que resulta, como tal, un elemento importante en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de personalidad. Estos componentes variables de la personalidad son, en cierta medida, influenciados por las experiencias del niño, pero son también factores evocativos que en sí mismos influyen en la reactividad del niño hacia el mundo y afectan la manera en que éste interpreta y construye sus experiencias.

También resultan fundamentales en la definición de una personalidad normal. Un niño o adolescente normal puede ser descrito como aquel que funciona de acuerdo con las normas de desarrollo con respecto a las expectativas de género, que ba establecido un sentido de identidad apropiado a su edad, y que tiene acceso a niveles altos de defensa aceptados normativamente para dicha edad, en especial los que se hacen evidentes en los recursos empleados en el uso adaptativo y flexible de los mecanismos de defensa y de afrontamiento. Un niño así puede establecer relaciones con otros y anticipar sucesos, ejecutar y completar tareas no académicas, y utilizar el sentido.del humor y la subli­ mación. Las relaciones sociales del joven reflejan una capacidad de empatia y mutua­ lidad, una consideración por los demás y la habilidad de tener “amigos de verdad” y no simples amistades casuales. El niño puede retardar las reacciones impulsivas, mostrar la capacidad de introspección y prueba de realidad, así como un sentido de realidad desarrollado. La identidad del niño incluye un funcionamiento superyoico sólido, re­ flejado en la capacidad para conocer las reglas, aprender de los errores, sentir remordi­ miento y reparar. Los componentes, descritos por separado a continuación, se comprenden mejor como contribuciones interactivas a una personalidad en desarrollo y a trastornos de la personalidad.

TEM PER A M EN TO D efinición. Las diferencias entre temperamento, emociones y personalidad no son siempre muy claras. Algunos — los autores entre ellos— consideran el temperamento como un rasgo de personalidad que hace su aparición de manera muy temprana en la vida (Hagekull, 1994); otros, al referirse a rasgos como constricción, asertividad y timidez, parecen usar como sinónimos temperamento y personalidad (véase p. ej., Plutchik, 1993). Otro ejemplo se refiere a las “organizaciones emocionales nucleares” en niños (Magai y Hunziker, 1993), que incluyen elementos com o “satisfacción” y “hostilidad precavida”, reminiscentes de descripciones de algunos factores de la perso­ nalidad del adulto com o “conformidad” (Costa y M cCrae, 1994) y dimensiones de temperamento, como “miedo” (Rothbart et al., 1995). Está bien establecido que el temperamento se refiere a comportamientos que apa­ recen temprano en la vida, por lo general durante el primer año — en otras palabras, conductas que suelen tener orígenes biológicos y genéticos, que poseen correlatos neurobiológicos, y permanecen a través del tiempo y de diversas situaciones (Rutter, 1987; Wachs, 1994). El temperamento aporta un componente emocional a la forma­ ción y expresión de la personalidad. Es en el manejo de estas emociones, durante el transcurso del desarrollo, que el temperamento actúa como una contribución constan­ te de la personalidad. Medición. La superposición de conceptos y términos utilizados en la identifica­ ción del temperamento, personalidad y sintomatología en niños ocurre, por lo menos en parte, porque se miden con frecuencia de manera similar. Por lo común se les dan cuestionarios a padres o maestros y se les pide que indiquen los comportamientos que

caracterizan al niño. El contenido de dichos cuestionarios se establece por el nivel de desarrollo del niño, el cual determina sus capacidades conductuales. Cambios en el contenido relacionados con la edad reflejan un mayor impacto del proceso cognitivo y de su motivación, y aún más cambiante — aunque menos evidente— será el impacto en el aspecto neuvobiológico. Por ejemplo, en la infancia media, el nivel de actividad (especialmente en las escalas de los maestros) se convierte en una característica de personalidad menos evidente e importante (Eaton, 1994). Organización. Enfoques estadísticos, como los análisis factoriales, se aplican a los resultados del cuestionario para determinar si existe una estructura u organización que caracterice al temperamento. Han surgido algunos factores en común de las escalas de temperamento en niños, incluyendo el trabajo del Estudio Longitudinal de Nueva York (Thom as y Chess, 1977); los cuales se mencionan a continuación:

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—actividad (p. ej., velocidad y control de la actividad m otora gruesa) —emociones negativas, incluso intensidad y frecuencia de reacciones negativas y sus derivados (p. ej., frustración, novedad, estrés) —persistencia en tareas, lo que implica aprendizaje y atención, y es más notorio en las escalas de maestros que en las de los padres —adaptación (es decir, al cambio), con el apoyo de habilidades de autocontrol —inhibición, una sustanciosa escala que describe las primeras reacciones frente a extraños y la tendencia a buscar o evitar novedades —ritmo y umbral biológico, un factor más evidente en lactantes y preescolares, que refleja la irritabilidad del niño como reacción al estímulo (Martin et al., 1994). Los cinco factores que surgen del análisis de los inventarios de temperamento de A. Angleitner y F. O stendorf (1 994) fueron estabilidad emocional, ritmo, actividad y tiempo, socialización y control de impulsos. Se utilizan enfoques estadísticos semejantes con escalas de personalidad, las que también dependen de la reacción de los calificadores a las listas de conductas y tipos de personalidad. Los niños fueron calificados por observadores adultos, mientras que los resultados de escalas de personalidad de adultos están basados en la autocalificación. Análisis de los cuestionarios de personalidad de adultos identificaron consistentemente cinco factores que caracterizan una personalidad adulta normal (Goldberg y Rosolack, 1994). Paul Costa y Robert M cCrae (1 9 9 8 ) han contribuido a la elaboración del FiveFactotM odel (FFM) (Modelo de los Cinco Factores), que también resulta útil parala com­ prensión de los trastornos de personalidad (Costa y Widiger, 1994). A continuación se describen los cinco factores de alto nivel o las cinco dimensiones amplias del F F M , ju n to con sus facetas relacionadas o rasgos característicos (Costa y M cCrae, 1994). 1. N euroticism o (N) alude al nivel típico de ajuste emocional del individuo. Los indi­ viduos con puntuaciones altas en esta dimensión a menudo experimentan aflicción em ocional. Entre sus facetas componentes están la ansiedad, hostilidad, depresión y vulnerabilidad.

2. Extraversión (E) se refiere a la necesidad del individuo de estimulación, su estilo preferente de interacción interpersonal, y su experiencia del placer. Individuos con puntuación alta en E tienden a ser sociables, optimistas y afectuosos, mientras que los individuos con puntuación baja en E son más reservados, independientes y se­ rios, aunque no necesariamente poco amistosos. 3. Apertura (O , del inglés openness) califica la curiosidad del individuo y su búsqueda por lo novedoso. Individuos con un alto O son imaginativos y poco convenciona­ les, mientras que los individuos bajos en O son más conservadores. 4. Conformidad (A, del inglés agreeableness) se refiere a cómo los individuos se rela­ cionan con los demás, personas con A elevada tienden a ser confiadas, dadivosas y empáticas, mientras que si califican con un bajo nivel de A (se les conoce como “antagónicos”) tienden a ser cínicas, desconfiadas, irritables y despiadadas. 5. Escrupulosidad (C, dei inglés consejentiousness) se refiere a la organización y per­ sistencia del individuo hacia el logro de objetivos. Los individuos altos en C son organizados, puntuales y perseverantes, mientras que aquellos con puntuaciones bajas en C son descuidados y perezosos. J. Digman (1994) también presentó cinco factores que describen la personalidad de los niños. Estos factores son Extraversión, Amigabilidad, Escrupulosidad, Neuroticismo e Intelecto. Son extraordinariamente semejantes al F F M y sugieren que puede haber una continuidad del desarrollo entre estructura de personalidad en niños y adultos. John y colaboradores (1994) también han demostrado que el F F M puede aplicar­ se a adolescentes, pero también recalcan que existen diferencias importantes en el desa­ rrollo. Por ejemplo, identifican el factor “irritabilidad” en el adolescente, el cual no se ve como una identidad separada en los adultos. Sugieren que este hallazgo puede ser indicativo de que el factor Neuroticismo, del cual la irritabilidad es un componente, sufre un cambio con el desarrollo, tal vez integrando componentes que al principio estaban separados en éste. Al considerar la relación entre personalidad y temperamento, es valioso señalar que cuando Digman (1994) quitó aquellos reactivos de la escala que se relacionaban con el Intelecto, los cuatro factores restantes fueron Sociabilidad, Miedo, Enojo e Impulsividad; éstos son parecidos a los factores revisados en las escalas de temperamento en niños. En efecto, como la cognición que caracteriza al niño en desarrollo se convierte en obvia para los adultos y es más fácil de medir o de inferir mediante los cuestionarios, la estruc­ tura (o factores) de personalidad en niños, adolescentes y adultos pareciera ser seme­ jante, la distinción entre temperamento y personalidad se hace más evidente. M . Rothbart y colaboradores (1994, 1995) han ofrecido un modelo de tempera­ mento que resulta útil al fomentar el pensamiento integral de varios componentes de la personalidad. Definen al temperamento como “diferencias individuales de tipo cons­ titucional en reactividad y autorregulación dentro de los dominios de las emociones, actividades motoras y atención” (Rothbart et al., 1995). Ellos trataron de identificar los procesos psicológicos que subyacen a la personalidad y, cuando resulta factible, los sistemas neurológicos que apoyan dichos procesos. Este enfoque se diferencia de otros como el FFM , el cual identifica de manera estadística dimensiones de la personalidad

sobre la base de las semejanzas conductuales (Ahadi y Rothbart, 1994). Derryberry y Rothbart (1 9 9 7 ) presentaron recientemente un enfoque que considera al tempera­ mento com o un posible precursor de la personalidad, distinguiendo entre los Sistemas Motivacional y de A tención, y sus sustratos subyacentes.

SISTEMA MOTIVACIONAL

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De acuerdo con Derryberry y M. Rothbart (1997), el Sistema Motivacional ha evolucio­ nado para ser un enfoque positivo, defensivo y de necesidades nutricias y es controlado por el sistema lím bico del cerebro. Incluye cuatro tipos de comportamiento: de acerca­ miento, temeroso, de frustración y agresivo, y de afiliación y de nutrición emocional. 1. Las conductas de acercamiento son aquellas incluidas por lo común bajo Extraver­ sión. Abarcan sensibilidad a las recompensas e interacción activa con el medio, sociabilidad com o un intento por obtener recompensas délos demás, impulsividad e n reacción a señales de que hay alguna posible recompensa, búsqueda de sensacio­ nes y un nivel elevado de actividad. A los seis meses de edad los niños difieren en sonrisas, risas y Iatencia hacia objetos que se acercan. Las tendencias de acercamien­ to observadas en infantes se relacionan con tendencias de acercamiento e impulsividad en niños de siete años. 2. Los com portam ientos temerosos se refieren al sistema de ansiedad en versiones anteriores a este modelo. Incluyen expresiones de miedo, enojo y frustración; triste­ za; timidez; malestar; y una baja capacidad para ser consolado. Estas cualidades, las que pueden observarse desde los nueve meses de edad, resultan en una inhibición de la conducta, y aparecen más adelante en el desarrollo, en comparación con las con­ ductas de acercamiento. La inhibición temerosa es una característica estable y se han encontrado correlaciones significativas entre el temor del lactante y el del niño que está en edad de em pezar a cam inar, así com o el tem or en edad tem prana y el que surge cuando el niño es evaluado de nuevo a la edad de siete años. 3 . Los com portam ientos de frustración y agresivos tienen correlaciones diferentes de los comportamientos temerosos, así que Derryberry y Rothbart (1997) argumentan que la emotividad negativa debe ser diferenciada de acuerdo con ello. Mientras que el miedo en los muy pequeños se relaciona de manera inversa con la emotividad positiva de los 6 a 7 años de edad, la frustración conlleva una relación directa con la emotividad positiva de esa etapa. Asimismo, el temor en los pequeños es predictivo de bajos niveles de conductas de acercamiento, pero el enojo o frustración predicen mayor conducta de acercamiento a los 6 y 7 años. La frustración y el enojo quizá reflejen conductas de acercamiento que han fracasado por demoras o malos enten­ didos. Una vez que el niño logra ser claro en la expresión de sus necesidades, y si los demás muestran la capacidad de responder, las conductas de acercamiento deben emerger intactas. 4 . Las conductas de afiliación y nutrición comprenden comportamientos afectivos y pueden relacionarse con el desarrollo de la conciencia, la empatia y el altruismo.

SISTEMA DE ATENCIÓN El Sistema de Atención hace distinciones entre diferentes funciones y áreas corticales asociadas: 1111 Sistema de Vigilancia que mantiene un estado de alerta y da soporte al comportamiento defensivo; un Sistema de Atención Posterior que controla las funciones de orientación y permite a la atención hacer a un lado un estímulo y enfocarse en otro; y un Sistema Anterior (Cortical) que incluye funciones ejecutivas que regulan el Sistema Posterior, control de la atención a la información semántica y que resulta básico para el control derivado de operacionesc. tales como la planeación y la anticipación. Derryberry y Rothbart (1997) han sugerido muchas implicaciones interesantes de este modelo. Por ejemplo, el niño con fuertes tendencias de acercamiento se expondrá a un mundo diferente que el experimentado por el niño evitativo, temeroso; específicamente, el niño tendiente al acercamiento tendrá mayor exposición a situaciones y momentos novedosos y experimentará afectos positivos durante estas experiencias, mientras que el niño temeroso evitará lo novedoso, buscará familiaridad y experimentará afectos negativos en situaciones nuevas. Entonces, su desarrollo representacional de sí mismo, de otros y de su mundo será diferente. Algunos estarán alertas al peligi'o, lo verán donde otros ven emoción, y se verán a sí mismos como vulnerables en vez de competentes y aceptados. (Sin embargo, la ausencia de emotividad negativa no es el objetivo del desa­ rrollo ideal, dado que también está relacionada con el desarrollo de cualidades positivas, como empatia y conciencia. Para algunos niños especialmente agresivos, su mínimo nivel de temor puede dejarlos sin un mecanismo con el cual modificar la agresión.) El modelo tiene también implicaciones para el tratamiento. Además de las impli- . caciones farmacológicas para las si tuaciones corticales de los Sistemas de Acercamiento y Ansiedad, Derryberry y Rothbart han sugerido cómo la atención de los niños puede modificarse para ayudar a su adaptación. Niños con conductas de evitación que enfo­ can su atención en el peligro y escape pueden ser ayudados a descubrir métodos de afrontamiento y reducción de peligro al involucrarlos en vez de dejarlos fugarse; a losniños temerosos se les puede ayudar a dirigir su atención en una dirección diferente a la de las- sensaciones corporales. El trabajo de Derryberry y Rothbart ayuda a conceptuar la transición de temperamen­ to a personalidad y a pensar acerca de las aplicaciones clínicas prácticas. T. Wachs (1994) ha enfatizado el “engranaje” entre el temperamento del niño y de su ambiente. Ha señalado que el niño tímido puede desarrollarse en direcciones ya sea de mayor introversión y neuro­ sis o mayor extraversión y estabilidad, dependiendo de la naturaleza de la intervención que experimenta del medio. Es de interés, y tal vez de cierta ironía, que los modelos de tempe­ ramento que sugieren un componente genético tan fuerte puedan proveer una base para conceptuar intervenciones que modifiquen el efecto de los extremos temperamentales.

5DENT1PA0 La identidad no es un concepto sencillo y unitario. Tiene características interpersonales e intrapsíquicas (Akhtar y Samuel, 1996) que fueron descritas en la obra de E. Erikson

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