DSM-5 Türkçe Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (TÜRKÇE ÇEVİRİSİ YAPILMAMIŞ KISIMLAR,İNGİLİZCE ORJİNAL METİN OLARAK EKLENDİ), 2014 [5 ed.] 9789753002011

Table of contents :
İçindekiler
DSM-S Task Force
DSM-5 Sınıflandırması
Preface
ANABÖLÜM - I
This Section is a basic orientation to the purpose, structure, content, anduse of DSM-5
Introduction
Bu Elkitabımn Kullanımı
Cautionary Statement for Forensic Use of DSM-5
ANABÖLÜM - II
Nörogelişimsel Bozukluklar
Anlıksal Yetersizlik
Anlıksal Gelişim Bozukluğu (AnlıksalGelişimsel Bozukluk)
Genel Gelişim Gecikmesi
Tanımlanmamış Anlıksal Yetersizlik(Tanımlanmamış Anlıksal GelişimBozukluğu)
İletişim Bozuklukları
Dil Bozukluğu
Ses Söyleme Bozukluğu
Çocukluk Başlangıçtı Konuşma Akıcılığı Bozukluğu (Kekemelik)
Toplumsal (Pragmatik) İletişim Bozukluğu
Tanımlanmamış İletişim Bozukluğu
Otizm Spektrum Bozukluğu
Otizm Spektrumu Bozukluğu
Dikkat Eksikliği/Aşırı Hareketlilik Bozukluğu
Dikkat Eksikliği/Aşırı Hareketlilik Bozukluğu
Tanımlanmış Diğer Bir Dikkat Eksikliği/Aşırı Hareketlilik Bozukluğu
Tanımlanmamış Dikkat Eksikliği/Aşırı Hareketlilik Bozukluğu
Özgül Öğrenme Bozukluğu
Özgül öğrenme Bozukluğu
Devinim Bozuklukları
Gelişimsel Eşgüdüm Bozukluğu
Basmakalıp Devinim Bozukluğu
Tik Bozuklukları
Tourette Bozukluğu
Süreğen Devinim ya da Ses Tiki Bozukluğu
Geçici Tik Bozukluğu
Tanımlanmış Diğer Bir Tik Bozukluğu
Diğer Nörogelişimsel Bozukluklar
Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar
Şizotürü (Şizotipal) Bozukluk (KişilikBozukluğu)
Sanrılı Bozukluk
Kısa Psikoz Bozukluğu
Şizofrenimsi (Şizofreniform) Bozukluk
Şizofreni
Şizoduygulanımsal (Şizoaffektif) Bozukluk
Maddenin/İlacın Yol Açtığı Psikoz Bozukluğu
Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Psikoz Bozukluğu
Başka bir Ruhsal Bozukluğa Eşlik EdenKatatoni (Katatoni Belirleyicisi)
Başka bir Sağlık Durumuna Bağlı Katatoni Bozukluğu
Belirlenmemiş Katatoni
Tanımlanmış Diğer Şizofreni AçılımıKapsamında ve Psikozla GidenDiğer Bozukluklar
Tanımlanmamış Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar
İkiuçlu (Bipolaı) ve İlişkili Bozukluklar
İkiuçlu (Bipolar) I Bozukluğu
İkiuçlu (Bipolar) II Bozukluğu
Siklotimi Bozukluğu
Maddenin/İlacın Yol Açtığı İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk
Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk
Tanımlanmış Bir Diğer İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk
Tanımlanmamış İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk
İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk Belirleyicileri
Depresyon Bozukluktan
Yıkıcı Duygudurum Düzensizliği Bozukluğu
Yeğin (Majör) Depresyon Bozukluğu
Süregiden Depresyon Bozukluğu (Distimi)
Aybaşı Öncesi (Premenstrüel) Disfori Bozukluğu
Maddenin/İlacın Yol Açtığı Depresyon Bozukluğu
Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Depresyon Bozukluğu
Tanımlanmış Diğer Bir Depresyon Bozukluğu
Tanımlanmamış Depresyon Bozukluğu
Depresyon Bozuklukları Belirleyicileri
Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan
Ayrılma Kaygısı Bozukluğu
Özgül Fobi
Toplumsal Kaygı Bozukluğu (Sosyal Fobi)
Panik Bozukluğu
Panik Atağı Belirleyicisi
Agorafobi
Yaygın Kaygı Bozukluğu
Maddenin/İlacın Yol Açtığı Kaygı Bozukluğu
Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Kaygı Bozukluğu
Tanımlanmış Diğer Bir Kaygı Bozukluğu
Tanımlanmamış Kaygı Bozukluğu
Obsesif-Kompülslf ve İlişkili Bozukluklar
Takıntı-Zorlantı Bozukluğu(Obsesif-Kompulsif Bozukluk)
Beden Algısı Bozukluğu (Vücut Dismorfik Bozukluğu)
Biriktiricilik Bozukluğu
Trikotillomani (Saç Yolma Bozukluğu)
Deri Yolma Bozukluğu
Maddenin/İlacın Yol Açtığı Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk
Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ve ilişkili Bozukluk
Tanımlanmış Diğer Bir Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk
Tanımlanmamış Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk
Örselenme (Travma) Ve Tetikleyici Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar
Tepkisel Bağlanma Bozukluğu
Sınırsız Toplumsal Katılım Bozukluğu
Örselenme Sonrası Gerginlik (Travma Sonrası Stres) Bozukluğu
Akut Gerginlik (Stres) Bozukluğu
Uyum Bozuklukları
Tanımlanmış Diğer Örselenme ve Tetikleyici Etkenle İlişkili Bir Bozukluk
Tanımlanmamış Örselenme ve Tetikleyici Etkenle İlişkili Bozukluk
Çözülme (Disoslyosyon) Bozukluktan
Kimlik Çözülmesi Bozukluğu
Unutkanlık Çözülmesi (Disosiyatif Amnezi)
Kendine Yabancılaşma (Depersonalizasyon)/Gerçekdışılık (Derealizasyon) Çözülmesi
Tanımlanmış Diğer Bir Çözülme Bozukluğu
Tanımlanmamış Çözülme Bozukluğu
Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar
Bedensel Belirti Bozukluğu
Hastalık Kaygısı Bozukluğu
Dönüştürme (Konversiyon) Bozukluğu (İşlevgören Nörolojik Belirti Bozukluğu)
Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler
Yapay Bozukluk
Kendine Yüklenen Yapay Bozukluk
Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk (Önceki adı Bakımverenin Yapay Bozukluğu idi)
Tanımlanmış Diğer Bir Bedensel Belirti Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk
Tanımlanmamış Diğer Bedensel BelirtiBozukluğu ve İlişkili Bozukluk
Beslenme ve Yeme ‘Bozuklukları
Pika
Geri Çıkarma (Geviş Getirme) Bozukluğu
Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu
Anoreksiya Nervoza
Bulimiya Nervoza
Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu
Tanımlanmış Diğer Bir Beslenme ve Yeme Bozukluğu
Tanımlanmamış Beslenme ve Yeme Bozukluğu
Dışa Atım Bozuklukları
Enürezis (İdrar Kaçırma)
Enkoprezis (Dışkı Kaçırma)
Tanımlanmış Diğer Bir Dışa Atım Bozukluğu
Tanımlanmamış Dışa Atım Bozukluğu
Uyku-Uyanıklık Bozukluklan
Uykusuzluk Bozukluğu
Aşırı Uykululuk Bozukluğu
Narkolepsi
Solunumla İlişkili Uyku Bozuklukları
Tıkayıcı Uyku Apnesi Hipopnesi
Merkezi Uyku Apnesi
Uyku ile İlişkili Hipoventilasyon
Yirmi Dört Saatlik (Sirkadiyen) Düzenle İlgili Uyku-Uyanıklık Bozuklukları
Gecikmeli Uyku Evresi Türü
Öne Kaymış Uyku Evresi Türü
Düzensiz Uyku-Uyanıklık Türü
Yirmi Dört Saat Olmayan Uyku-Uyanıklık Türü
Vardiyalı İş Türü
Parasomniler
Hızlı Göz Devinimleri Uykusu DışındaU ykudan Uyanma Bozuklukları
Karabasan Bozukluğu
Hızlı Göz Devinimleri (REM) Uykusunda Davranış Bozukluğu
Huzursuz Bacaklar Sendromu
Maddenin/İlacın Yol Açtığı Uyku Bozukluğu
Tanımlanmış Diğer Bir Uykusuzluk Bozukluğu
Tanımlanmış Diğer Bir Aşırı Uykululuk Bozukluğu
Tanımlanmamış Aşırı Uykululuk Bozukluğu
Tanımlanmış Diğer Bir Uyku-Uyanıklık Bozukluğu
Tanımlanmamış Uyku-Uyanıklık Bozukluğu
Cinsel İşlev Bozukluklan
Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)
Cinsiyetinden Yakınma(Hoşnut Olmama)
Tanımlanmış Diğer Bir Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama) Durumu
Geç Boşalma
Sertleşme Bozukluğu
Kadında Orgazm Bozukluğu
Kadında Cinsel İlgi/Uyarılma Bozukluğu
Cinsel Organlarda-Pelviste Ağrı/İçe Girme Bozukluğu
Erkekte Düşük Cinsel İstek Bozukluğu
Erken Boşalma
Maddenin/İlacın Yol Açtığı Cinsel İşlev Bozukluğu
Tanımlanmış Diğer Bir Cinsel İşlev Bozukluğu
Tanımlanmamış Cinsel İşlev Bozukluğu
Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)
Çocuklarda Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)
Gençlerde ve Erişkinlerde Cinsiyetinden Yakınma(Hoşnut Olmama
Tanımlanmış Diğer Bir Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama) Durumu
Tanımlanmamış Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama) Durumu
Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları
Karşıt Olma, Karşı Gelme Bozukluğu
Aralıklı Patlayıcı Bozukluk
Davranım Bozukluğu
Toplumdışı (Antisosyal) Kişilik Bozukluğu
Piromani
Kleptomani
Tanımlanmış Diğer Bir Yıkıcı Bozukluk, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluğu
Tanımlanmamış Yıkıcı Bozukluk, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluğu
Madde İle İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları
Madde ile İlişkili Bozukluklar
Madde Kullanım Bozuklukları
Madde Kullanımının Yol AçtığıBozukluklar
Madde Esrikliği ve Yoksunluğu
Maddenin/İlacın Yol Açtığı Ruhsal Bozukluklar
Alkolle İlişkili Bozukluklar
Alkol Kullanım Bozukluğu
Alkol Esrikliği (Entoksikasyonu)
Alkol Yoksunluğu
Alkolün Yol Açtığı Diğer Bozukluklar
Tanımlanmamış Alkolle İlişkili Bozukluk
Kafeinle İlişkili Bozukluklar
Kafein Esrikliği
Kafein Yoksunluğu
Kafeinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar
Tanımlanmamış Kafeinle İlişkili Bozukluk
Kenevirle İlişkili Bozukluklar
Kenevir Kullanım Bozukluğu
Kenevir Esrikliği
Kenevir Yoksunluğu
Kenevirin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar
Tanımlanmamış Kenevirle İlişkili Bozukluk
Varsandıranla (Hallüsinojenle) İlişkili Bozukluklar
Fensiklidin Kullanım Bozukluğu
Başka Varsandıran Kullanım Bozukluğu
Fensiklidin Esrikliği
Varsandırana Bağlı Kalıcı Algı Bozukluğu
Fensiklidinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar
Varsandıranın Yol Açtığı Diğer Bozukluklar
Tanımlanmamış Fensiklidinle İlişkili Bozukluk
Tanımlanmamış Varsandıranla İlişkili Bozukluk
Uçucuyla İlişkili Bozukluklar
Uçucu Kullanım Bozukluğu
Uçucu Esrikliği
T anım lanm am ış U çu cu y la İlişkili Bozukluk
Opiyatla İlişkili Bozukluklar
Opiyat Kullanım Bozukluğu
Opiyat Esrikliği
Opiyat Yoksunluğu
Tanımlanmamış Opiyatla İlişkili Bozukluk
Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Gidericiyle İlişkili Bozukluklar
Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Giderici Kullanım Bozukluğu
Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Giderici Esrikliği
Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Giderici Yoksunluğu
Tanımlanmamış Dinginleştirici, Uyutucu yada Kaygı Gidericiyle İlişkili Bozukluk
Uyarıcıyla İlişkili Bozukluklar
Uyarıcı Kullanım Bozukluğu
Uyarıcı Esrikliği
Uyarıcı Yoksunluğu
Uyarıcının Yol Açtığı Diğer Bozukluklar
Tanımlanmamış Uyarıcıyla İlişkili Bozukluk
Tütünle İlişkili Bozukluklar
Tütün Kullanım Bozukluğu
Tütün Yoksunluğu
Tütünün Yol Açtığı Diğer Bozukluklar
Tanım lanm am ış Tütünle İlişkili Bozukluk
Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Maddeyle İlişkili Bozukluklar
Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Madde Kullanım Bozukluğu
Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Madde Esrikliği
Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Madde Yoksunluğu
Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Maddenin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar
Tanımlanmamış Diğer (ya da Bilinmeyen)Bir Maddeyle İlişkili Bozukluk
Maddeyle İlişkili Olmayan Bozukluklar
Kumar Oynama Bozukluğu
Nörobilişsel Bozukluklar
Deliryum
Tanımlanmış Diğer Bir Tür Deliryum
Tanımlanmamış Deliryum
Yeğin ve Hafif Nörobilişsel Bozukluklar
Hafif Nörobilişsel Bozukluk
Alzheimer Hastalığına Bağlı Yeğin ya da Hafif Nörobilişsel Bozukluk
Yeğin ya da Hafif Frontotemporal Nörobilişsel Bozukluk
Lewy Cisimciği Olan Yeğin ya da Hafif Nörobilişsel Bozukluk
Yeğin ya da Ağır Olmayan Damarsal Nörobilişsel Bozukluk
Çarpmayla (Travmatik) Beyin Yaralanmasına Bağlı Yeğin ya da Hafif Nörobilişsel Bozukluk
Madden in /İlacın Yol Açtığı Y eğin ya da Hafif Nörobilişsel Bozukluk
HIV Enfeksiyonuna Bağlı Yeğin ya da Hafif Nörobilişsel Bozukluk
Prion Hastalığına Bağlı Yeğin ya da Hafif Nörobilişsel Bozukluk
Parkinson Hastalığına Bağlı Yeğin ya da Hafif Nörobilişsel Bozukluk
Huntington Hastalığına Bağlı Yeğin ya da Hafif Nörobilişsel Bozukluk
Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Yeğin ya da Hafif Nörobilişsel Bozukluk
Çoğul Etkene Bağlı Yeğin ya da Hafif Nörobilişsel Bozukluk
Tanımlanmamış Nörobilişsel Bozukluk
Kişilik Bozuklukları
Genel Kişilik Bozukluğu
A Kümesi Kişilik Bozuklukları
Kuşkucu (Paranoid) Kişilik Bozukluğu
Şizogibi (Şizoid) Kişilik Bozukluğu
Şizotürü (Şizotipal) Kişilik Bozukluğu
B Kümesi Kişilik Bozuklukları
Toplumdışı (Antisosyal) Kişilik Bozukluğu
Sınırda (Borderline) Kişilik Bozukluğu
Histriyonik Kişilik Bozukluğu
Özsever (Narsisistik) Kişilik Bozukluğu
C Kümesi Kişilik Bozuklukları
Çekingen Kişilik Bozukluğu
Bağımlı Kişilik Bozukluğu
Takıntılı-Zorlantılı (Obsesif-Kompulsif) Kişilik Bozukluğu
Cinsel Sapkınlık (Paraflll)Bozuklukları
Gözetlemecilik Bozukluğu
Göstermecilik Bozukluğu
Sürtünmecllik Bozukluğu
Cinsel Özezerlik (Mazoşizm) Bozukluğu
Cinsel Elezerlik (Sadizm) Bozukluğu
Pedofili Bozukluğu
Fetişizm Bozukluğu
Karşıgiyim (Travesti) Bozukluğu
Tanımlanmış Diğer Bir Cinsel Sapkınlık Bozukluğu
Tanımlanmamış Cinsel Sapkınlık Bozukluğu
Diğer Ruhsal Bozukluklar
Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Tanımlanmış Diğer Bir Ruhsal Bozukluk
Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Tanımlanmamış Ruhsal Bozukluk
Tanımlanmış Diğer Bir Ruhsal Bozukluk
Tanımlanmamış Ruhsal Bozukluk
İlaçların Yol Açtığı Devinim Bozuklukları ve İlaçların Diğer Yan Etkileri
Nöroleptiklerin Yol Açtığı Parkinsonizm Diğer İlaçların Yol Açtığı Parkinsonizm
Nöroleptik Malign Sendrom
İlaçların Yol Açtığı Akut Distoni
İlaçların Yol Açtığı Akut Akatizi
Geç (Tardiv) Diskinezi
Geç Distoni Geç Akatizi
İlaçların Yol Açtığı Duruş Tremoru
Diğer İlaçların Yol Açtığı Devinim Bozukluğu
Antidepresan Bırakma Sendromu
İlaçların Diğer Yan Etkileri
Klinik İlgi Odağı Olabilecek Diğer Durumlar
İlişki Sorunları
Çocuk Eğitimi ile İlgili Sorunlar
Birincil Destek Kaynaklarıyla İlişkili Diğer Sorunlar
Kötüye Kullanma ve Boşlama (İhmal)
Çocuğa Kötü Davranma ve Çocuğu Boşlama Sorunları
Çocuğa Bedensel Sömürü
Çocuğa Cinsel Sömürü
Çocuğu Boşlama
Çocuğa Ruhsal Sömürü
Erişkin Kötü Davranma ve Boşlama Sorunları
Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kaba Güç Kullanımı, Bedensel
Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kaba Güç Kullanımı,Cinsel
Eşini ya da Birlikte Olduğu Kişiyi Boşlama
Eş ya da Birlikte Olduğu Kişi Dışında Birinin Bir ErişkiniKötüye Kullanımı
Eğitim ve İşle İlgili Sorunlar
Eğitim Sorunları
İşle İlgili Sorunlar
Barınma Sorunları ve Parasal Sorunlar
Barınma Sorunları
Parasal Sorunlar
Toplumsal Çevre ile İlişkili Diğer Sorunlar
Suçla ya da Yasal Düzenle Etkileşimle İlişkili Sorunlar
Danışmanlık ve Sağlık Önerileriyle İlişkili Diğer Sağlık Hizmeti Alma Karşılaşmaları
Ruhsal-Toplumsal, Kişisel ve Çevresel Diğer Koşullarla İlişkili Sorunlar
Kişisel Öyküyle İlişkili Diğer Durumlar
Sağlık Hizmeti Alamama ile İlişkili Sorunlar
Tıbbi Tedaviye Uyum Sağlamama
SECTION III Emerging Measures and Models
Assessment Measures
Cross-Cutting Symptom Measures
Level 1 Cross-Cutting Symptom Measure
Level 2 Cross-Cutting Symptom Measures
Frequency of Use of the Cross-CuttingSymptom Measures
Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity
World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0
WHODAS 2.0 Scoring Instructions Provided by WHO
Additional Scoring and Interpretation Guidance for DSM-5 Users
Cultural Formulation
Outline for Cultural Formulation
Cultural Formulation Interview (CFI)
Cultural Concepts of Distress
Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders
General Criteria for Personality Disorder
Specific Personality Disorders
Antisocial Personality Disorder
Avoidant Personality Disorder
Borderline Personality Disorder
Narcissistic Personality Disorder
Obsessive-Compulsive Personality Disorder
Schizotypal Personality Disorder
Personality Disorder—Trait Specified
Personality Disorder Scoring Algorithms
Personality Disorder Diagnosis
Level of Personality Functioning
Personality Traits
Conditions for Further Study
Attenuated Psychosis Syndrome
Depressive Episodes With Short-Duration Hypomania
Persistent Complex Bereavement Disorder
Caffeine Use Disorder
Internet Gaming Disorder
Neurobehavioral Disorder AssociatedWith Prenatal Alcohol Exposure
Suicidal Behavior Disorder
Nonsuicidal Self-Injury
APPENDIX
Highlights of Changes From DSM-IV to DSM-5
Neurodevelopmental Disorders
Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders
Bipolar and Related Disorders
Depressive Disorders
Anxiety Disorders
Obsessive-Compulsive and Related Disorders
Trauma- and Stressor-Related Disorders
Dissociative Disorders
Somatic Symptom and Related Disorders
Feeding and Eating Disorders
Elimination Disorders
Sleep-Wake Disorders
Sexual Dysfunctions
Gender Dysphoria
Disruptive, impulse-Control, and Conduct Disorders
Substance-Related and Addictive Disorders
Neurocognitive Disorders
Personality Disorders
Paraphilic Disorders
Glossary of Technical Terms
Glossary of Cultural Concepts of Distress
Ataque de nervios
Dhat syndrome
Knyai cap
Kufungisisa
Maladi moun
Nervios
Shenjing shuairuo
Susto
Taijin kyofusho
Alphabetical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-9-CM and ICD-10-CM)
Numerical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-9-CM)
Numerical Listing ofDSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-10-CM)
DSM-5 Advisors and Other Contributors
Index

Citation preview

R u h sa l B o zu k lu k la r in T a NISAL VE SAYIMSAL ELK İTABI BKŞİNCİ BAS KI

TM

DSM-5

TÜRKÇE ÇEVİRİSİ YAPILMAMIŞ KISIMLAR, İNGİLİZCE ORJİNAL METİN OLARAK EKLENDİ Ç E V İ R İ YAYIN Y Ö N E T M E N İ

P rof. I) r. E r tu o r u l K ö r o ğ lu

AMERİKAN PSİKİYATRI BİRLİĞİ B oylam PSİKİYATRİ ENSTİTÜSÜ

(iç i

DSM-5™ R u h s a l B o z u k l u k l a r in TANISAL VE SAYIMSAL E l k İt a b i BEŞİNCİ BASKI TÜRKÇE ÇEVİRİSİ YAPILMAMIŞ KISIMLAR, İNGİLİZCE ORJİNAL METİN OLARAK EKLENDİ ÇEVİRİ YAYIN YÖNETMENİ

PROF. DR. ERTUĞRUL KÖROĞLU

1844

Bovuun

♦

htdrâni

DSM and DSM-5 are trademarks of the American Psychiatric Association. Use of these terms is prohibited without permission of the American Psychiatric Association. First Published in the United States by American Psychiatric Publishing, A Division of American Psychiatric Association, Arlİngton, VA. Copyright O 2013. Ali rights reserved. First Published in Turkey by HYB Publishing Co. Ltd. İn Turkish. HYB Publishing Co. Ltd. is the exclusive publisher of the Diagnostic and Statlstical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition in Turkish for distribution Worldwlde. Permission for use of any material in the translated work must be authorized in writing by HYB Publishing Co. Ltd. Birleşik Devletlerde ilk kez, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin bir bölümü olan Amerikan Psikiyatri Yayıncılığı tarafından yayımlanmıştır, Arlington, VA. Yayın haklan O 2013. Her hakkı saklıdır. Türkiye’de ilk kez HYB Yayıncılık tarafından yayımlanmıştır. HYB Yayıncılık, Ruhsal Bozukluklann Tamsa! ve Sayımsal Elkitabı, Beşinci Baskı’nın (DSM-5) dünya çapında, Türkçe dağıtılmak üzere, tek yetkili yayıncısıdır. Türkçe çevirisinden yapılacak her alıntı için HYB Yayıncılık’tan yazılı İzin alınması zorunludur. The American Psychiatric Association played no role in the translation of this publication from English to the Turkish language and is not responsible for any errors, omissions, or other possible defects in the translation of the publication. Amerikan Psikiyatri Birliği, bu yayının İngilizce’den Türkçe’ye çevrilmesi sürecinde yer almamıştır ve olası çeviri yanlışlanndan, çıkarmalardan ya da olası diğer yanlışlardan sorumlu değildir. The correct citation for this book is American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013

Türkçe çevirisi için kaynak gösterme: Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsa] Bozukluklann Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Beşinci Baskı (DSM-5), Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı’ndan, çev. yay. yön. Köroğhı E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014. Türkçe yayın haklan © 2013, Hekimler Yayın Birliği • HYB Yayıncılık ISBN 978-975-300-201-1 Boylam Psikiyatri Enstitüsü Hekimler Yayın Birliği • HYB Yayıncılık KARUM İş Merkezi A Blok 4. Kat 393 Kavaklıdere, 06680 Ankara, Türkiye Tel. (312) 468 22 88 Belgeç (312) 467 33 99 www.hyb.com.tr

H YB Basım Yayın matbaasında basılmıştır Hasemek Sanayi Sitesi 1122. Cad., 1469. Sok. 9 Ivogsan, 06378 Ankara, Türkiye

Önsöz...................................................................................................... v DSM-5 Sınıflandırması......................

xi

Anabölüm I DSM-5 Temelleri Bu Elkitabının Kullanımı.......................................................................... İv

A nabölüm II Tanısal Ölçütler v e Kodlar Nörogelişimsel Bozukluklar..................................................................... 1 Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar....................... ...................................................81 İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar..................................................136 Depresyon Bozukluktan....................................

183

Kaygı (Anksiyete) Bozukluktan................

233

Takıntı-Zorlantı Bozukluğu (Obsesif-Kompulsif Bozukluk) ve İlişkili Bozukluklar.................................................................... 303

iv

Örselenme (Travma) ve Tetikteyle! Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar......................................................................... 347 Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları..................................................387 Bedensel Belirti Bozukluklan ve İlişkili Bozukluklar.......................

413

Beslenme ve Yeme Bozukluklan.......................................................... 441 Dışa Atım Bozukluklan......................................................................... 479 Uyku-Uyanıklık Bozukluklan................................................................487 Cinsel İşlev Bozukluklan....

........._____.......— .......___

.....577

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)............................................ 617 Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluklan..................................................................631 Madde ite İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan.

— ............659

Nörobilişsel Bozukluklar...................................................................... 817 Kişilik Bozukluklan.........................................

895

Cinsel Sapkınlık (Parafili) Bozukluklan.................................................957 Diğer Ruhsal Bozukluklar.................................................................... 987 İlaçların Yol Açtığı Devinim Bozukluklan ve İlaçların Diğer Yan Etkileri............................................................ 991 Klinik İlgi Odağı Olabilecek Diğer Durumlar.........................................999

A n abölüm III Ö lçüm ler v e Modeller Değerlendirme ölçümleri

......................................................... 1021

Kültürel Formüiasyon...................................................... Kişilik Bozukluklan için Bir Seçenek Olabilecek DSM-5 Modeli............................................................................. 1057 Daha İleri Çalışmalar için Durumlar

..........................................1085

Kültürel Kavramlar ve Bozukluklar Sözlüğü.......................................1119 Dizin................................................................................................... 1127

DSM-S Task Force D avid J. K upfer, M.D.

Task Force Chair D a rre l A. Recier, M.D., M.P.H.

Task Force Vice-Chair VVilliam E. Narrow/M.D., M.P.H.,

Research Director Dan G. Blazer, M.D., Ph.D., M.P.H. Jack D. Burke Jr., M.D., M.P.H. VVilliam T. Carpenter Jr., M.D. F. Xavier Castellanos, M.D. VVilson M. Compton, M.D., M.P.E. Joel E. Dimsdale, M.D. Javier I. Escobar, M.D., M.Sc. Jan A. Favvcett, M.D. Bridget F. Grant, Ph.D„ Ph.D. (2009-) Steven E. Hyman, M.D. (2007-2012) Dilip V. Jeste, M.D. (2007-2011) Helena C. Kraemer, Ph.D. Daniel T. Mamah, M.D., M.P.E. James P. McNulty, A.B., Sc.B. Howard B. Moss, M.D. (2007-2009)

Susan K. Schultz, M.D., Text Editör Emily A. Kuhl, Ph.D., APA Text Editör Charles P. O'Brien, M.D., Ph.D. Roger Peele, M.D. Katharine A. Phillips, M.D. Daniel S. Pine, M.D. Charles F. Reynolds İÜ, M.D. Maritza Rubio-Stipec, Sc.D. David Shaffer, M.D. Andrew E. Skodol 11, M.D. Susan E. Swedo, M.D. B. Timothy Walsh, M.D. Philip VVang, M.D., Dr.P.H. (2007-2012) VVilliam M. Womack, M.D. Kimberly A. Yonkers, M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D. Norman Sartorius, M.D., Ph.D., Consultant

APA Division of Research Staff on DSM-5 Darrel A. Regier, M.D., M.P.H., Director, Division of Research VVilliam E. Narrow, M.D., M.P.H.,

Associate Director

Jennifer J. Shupinka, Assistant Director,

DSM. Operations Seung-Hee Hong, DSM Senior Research

Associate

Emily A. Kuhl, Ph.D., Senior Science

Writer; Staff Text Editör Diana E. Ciarke, Ph.D., M.Sc., Research

Anne R. Hiller, DSM Research Associate Alison S. Beale, DSM Research Associate Spencer R. Case, DSM Research Associate

Statistician Joyce C. West, Ph.D., M.P.P., Usa H. Greiner, M.S.S.A., DSM-5 Fietd

Trials Project Manager Eve K. Moscicki, Sc.D., M.P.H.,

Director, Practice Research Netzvork S. Janet Kuramoto, Ph.D. M.H.S.,

Senior Scientific Research Associate, Practice Research Nettvork

Health Policy Research Director, Practice Research Netzvork Farifteh F. Duffy,Ph.D.,

Quality Çare Research Director, Practice Research Netzvork Lisa M. Countis, Field Operations Manager, Practice Research Netzvork Christopher M. Reynolds,

Amy Porfiri, M.B.A.

Director of Pinance and Administration

Executive Assistant

APA Office of the Medical Director James H. S cu lly Jr., M.D.

Medical Director and CEO

vi

Editorial and Coding Consultants Michael B. First, M.D.

Maria N. VVard, M.Ed., RHIT, CCS-P

DSM-5 Work Groups A D H D and Disruptive Behavior Disorders D a v id S h a ffer, M.D.

Chair F. X a vier C a s te lla n o s , M.D.

Co-Chair Paul J. Frick, PhD., Text Coordinator Glorisa Canino, Ph.D. Terrie E. Moffitt, Ph.D. Joel T. Nigg, PhD.

Luis Augusto Rohde, M.D., Sc.D. Rosemary Tannock, Ph.D. Eric A. Taylor, M.B. Richard Todd, Ph.D., M.D. (d. 2008)

Anxiety, Obsessive-Compulsive Spectrum, Posttraumatic, and Dissociative Disorders K a th a rin e A. Phillips, M.D.

Chair Michelle G. Craske, Ph.D., Text

Coordinator J. Gavin Andrevvs, M.D. Susan M. Bögels, PhD. Matthew J. Friedman, M.D., Ph.D. Eric Hollander, M.D. (2007-2009) Roberto Levvis-Femândez, M.D., M.T.S. Robert S. Pynoos, M.D., M.P.H.

Scott L. Rauch, M.D. H. Blair Simpson, M.D., PhD. David Spiegel, M.D. Dan J. Stein, M.D., Ph.D. Murray B. Stein, M.D. Robert J. Ursano, M.D. Hans-Ulrich Wittchen, Ph.D.

Childhood and Adolescent Disorders D a n ie l S. P ine , M.D.

Chair Ronald E. Dahi, M.D. E. Jane Costello, PhD. (2007-2009) Regina Smith James, M.D. Rachel G. Klein, PhD.

James F. Leckman, M.D. Ellen Leibenluft, M.D. Judith H. L. Rapoport, M.D. Charles H. Zeanah, M.D.

Eating Disorders B. Tim othy YValsh, M.D.

Chair Stephen A. VVonderlich, Ph.D.,

Text Coordinator Evelyn Attia, M.D. Anne E. Becker, M.D., Ph.D., Sc.M. Rachel Bryant-YVaugh, M.D. Hans W. Hoek, M.D., Ph.D.

Richard E. Kreipe, M.D. Marsha D. Marcus, Ph.D. James E. Mitchell, M.D. Ruth H. Striegel-Moore, Ph.D. G. Terence Wilson, Ph.D. Barbara E. VVolfe, Ph.D. A.P.R.N.

Mood Disorders JA N

A.

FaW CE T T ,

Chair

Ellen Frank, Ph.D., Text Coordinator Jules Angst, M.D. (2007-2008) VVilliam H. Coryell, M.D. Lori L. Davis, M.D. Raymond J. DePaulo, M.D. Sir David Goldberg, M.D. James S. Jackson, Ph.D.

M.D.

Kenneth S. Kendler, M.D., Ph.D.

(2007-2010) Mario Maj, M.D., Ph.D. Husseini K. Manji, M.D. (2007-2008) Michael R. Phillips, M.D. Trisha Suppes, M.D., Ph.D. Carlos A. Zarate, M.D.

Neurocognitive Disorders Dilip V. Jeste, M.D. (2007-2011)

Chair Emeritus

Dan G.

B la z e r,

RONALD

M.D., Ph.D., M.P.H.

Chair C.

PETERSEN,

M.D., PH.D.

Co-Chair Mary Ganguli, M.D., M.P.H.,

Text Coordinator Deborah Blacker, M.D., Sc.D. Warachal Faison, M.D. (2007-2008)

Igor Grant, M.D. Eric J. Lenze, M.D. Jane S. Paulsen, Ph.D. Perminder S. Sachdev, M.D., Ph.D.

Neurodevelopmental Disorders Susan E. Swedo, M.D.

Chair Gillian Baird, M. A., M.B., B.Chir.,

Text Coordinator Edwin H. Cook Jr., M.D. Francesca G. Happ£, Ph.D. James C. Harris, M.D. Walter E. Kaufmann, M.D. Bryan H. King, M.D.

Catherine E. Lord, Ph.D. Joseph Piven, M.D. Sally J. Rogers, Ph.D. Sarah J. Spence, M.D., Ph.D. Fred Volkmar, M.D. (2007-2009) Amy M. Wetherby, Ph.D. Harry H. VVright, M.D.

Personality and Personality Disorders1 Andrew E. Skodol, M.D.

Chair John M. Oldham, M.D.

Co-Chair

Robert F. Knıeger, Ph.D., Text

Coordinator Renato D. Alarcon, M.D., M.P.H. Cari C. Bell, M.D. Donna S. Bender, Ph.D.

Lee Anna Clark, Ph.D. W. John Livesley, M.D., Ph.D. (2007-2012) Leslie C. Morey, Ph.D. Larry J. Siever, M.D. Roel Verheul, Ph.D. (2008-2012)

1The members of the Personality and Personality Disorders Work Group are responsible for the altemative DSM-5 model for personality disorders that is induded in Section İH. The Section ü personality disorders criteria and text (with updating of the text) are reUined from DSM-IV-TR.

Psychotic Disorders VVlLLIAM T. CARPENTER JR., M.D.

Chair Dearma M. Barch, Ph.D., Text

Dolores Malaspina, M.D., M.S.P.H. Michael J. Owen, M.D., Ph.D. Susan K. Schultz, M.D. Rajiv Tandon, M.D. Ming T. Tsuang, M.D., Ph.D. Jim van Os, M.D.

Coordinator Juan R. Bustillo, M.D. VVolfgang Gaebel, M.D. Raquel E. Gur, M.D., Ph.D. Stephan H. Heckers, M.D.

Sexual and Gender Identity Disorders Kenneth J. Z ucker, P h .D.

Chair Lori Brotto, Ph.D., Text Coordinator Irving M. Binik, Ph.D. Ray M. Blanchard, Ph.D. Peggy T. Cohen-Kettenis, Ph.D. Jack Drescher, M.D. Cynthia A. Graham, Ph.D.

Martin P. Kafka, M.D. Richard B. Krueger, M.D. Niklas Lângström, M.D., Ph.D. Heino F.L. Meyer-Bahlburg, Dr. rer. nat. Friedemann Pfâfflin, M.D. Robert Taylor Segraves, M.D., Ph.D.

Sleep-Wake Disorders C harles F. Reynolds m, M.D.

Chair Ruth M. O'Hara, Ph.D., Text Coordinator Charles M. Morin, Ph.D. Allan I. Pack, Ph.D.

Kathy P. Parker, Ph.D., R.N. Susan RedUne, M.D., M.P.H. Dieter Riemann, Ph.D.

Somatic Symptom Disorders Joel e . D imsdale , M.D.

Chair James L. Levenson, M.D., Text

Coordinator Arthur J. Barsky III, M.D. Francis Creed, M.D. Nancy Frasure-Smith, Ph.D. (2007-2011)

Michael R. Irvvin, M.D. Francis J. Keefe, Ph.D. (2007-2011) Sing Lee, M.D. Michael Sharpe, M.D. Lavvson R. Wulsin, M.D.

Substance-Related Disorders C harles P. O'Brien, M.D., Ph .D.

Chair Thomas J. CROVVLEY, M.D.

Co-Chair Wilson M. Compton, M.D., M.P.E.,

Text Coordinator Marc Auriacombe, M.D. Guilherme L. G. Borges, M.D., Dr.Sc. Kathleen K. Bucholz, Ph.D. Alan J. Budney, Ph.D. Bridget F. Grant, Ph.D., Ph.D. Deborah S. Haşin, Ph.D.

Thomas R. Kösten, M.D. (2007-2008) Walter Ling, M.D. Spero M. Manşon, Ph.D. (2007-2008) A. Thomas McLellan, Ph.D. (2007-2008) Nancy M. Petry, Ph.D. Marc A. Schuckit, M.D. Wim van den Brink, M.D., Ph.D.

(2007-2008)

DSM-5 Study Groups Diagnostic Spectra and DSM/ICD Harmonization Steven E. Hyman, M.D.

Chair (2007-2012) VVilliam T. Carpenter Jr., M.D. VVilson M. Compton, M.D., M.P.E. Jan A. Fawcett, M.D. Helena C. Kraemer, Ph.D. David J. Kupfer, M.D.

VVilliam E. Narrow, M.D., M.P.H. Charles P. O'Brien, M.D., Ph.D. John M. Oldham, M.D. Katharine A. Phillips, M.D. Darrel A. Regier, M.D., M.P.H.

Lifespan Developmental Approaches E ric J. Lenze, M.D.

Chair Susan K. S ch u ltz, M.D.

Chair Emeritus D a n ie l S. P ine , M.D.

Chair Emeritus Dan G. Blazer, M.D., Ph.D., M.P.H. F. Xavier Castellanos, M.D. VVilson M. Compton, M.D., M.P.E.

Daniel T. Mamah, M.D., M.P.E. Andrew E. Skodol 11, M.D. Susan E. Swedo, M.D.

Gender and Cross-Cultural Issues Kim berly A. Yonkers, M.D.

Chair R ob erto Levvis-FernAndez, M.D., M.T.S.

Co-Chair, Cross-Cultural Issues Renato D. Alarcon, M.D., M.P.H. Diana E. Clarke, Ph.D., M.Sc. Javier I. Escobar, M.D., M.Sc. Ellen Frank, Ph.D. James S. Jackson, Ph.D. Spiro M. Manşon, Ph.D. (2007-2008) James P. McNulty, A.B., Sc.B.

Leslie C. Morey, Ph.D. VVilliam E. Narrovv, M.D., M.P.H. Roger Peele, M.D. Philip VVang, M.D., Dr.P.H. ( 2007- 2012) VVilliam M. VVomack, M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D.

Psychiatric/General M edical Interface Lavvson R. VVulsin, M.D.

Chair Ronald E. Dahi, M.D. Joel E. Dimsdale, M.D. Javier I. Escobar, M.D., M.Sc. Dilip V. Jeste, M.D. (2007-2011) VValter E. Kaufmann, M.D.

Richard E. Kreipe, M.D. Ronald C. Petersen, Ph.D., M.D. Charles F. Reynolds İD, M.D. Robert Taylor Segraves, M.D., Ph.D. B. Timothy VValsh, M.D.

Impairment and Disability Jane S. Paulsen, Ph .D. Chair

J. Gavin Andrews, M.D. Glorisa Canino, Ph.D. Lee Anna Clark, Ph.D. Diana E. Clarke, Ph.D., M.Sc. Michelle G. Craske, Ph.D.

Hans W. Hoek, M.D., Ph.D. Helena C. Kraemer, Ph.D. William E. Narrovv, M.D., M.P.H. David Shaffer, M.D.

Diagnostic Assessment Instruments JACK D. Burke Jr., M.D., M.P.H. Chair

Lee Anna Clark, Ph.D. Diana E. Clarke, Ph.D., M.Sc. Bridget F. Grant, Ph.D., Ph.D.

Helena C. Kraemer, Ph.D. VVilliam E. Narrow, M.D., M.P.H. David Shaffer, M.D.

D S M -5 Research Group VVilliam E. N arrovv, M.D., M.P.H. Chair

Jack D. Burke Jr., M.D., M.P.H. Diana E. Clarke, Ph.D., M.Sc. Helena C. Kraemer, Ph.D.

David J. Kupfer, M.D. Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. David Shaffer, M.D.

Course Specifiers and Glossary WOLFGANG GAEBEL, M .D .

Chair

Ellen Frank, Ph.D. ChaTİes P. O'Brien, M.D., Ph.D. Norman Sartorius, M.D., Ph.D., Consultant

Susan K. Schultz, M.D.

Dan J. Stein, M.D., Ph.D. Eric A. Taylor, M.B. David J. Kupfer, M.D. Darrel A. Regier, M.D., M.P.H.

DSM-5 Sınıflandırması Çeviren: Prof. Dr. Ertuğrul KÖROĞLU

Her bozukluğun adının önünde ICD-9-CM kodu verildikten sonra ayraç için­ de ICD-10-CM kodu verilmektedir. Boş çizgiler ICD-9-CM ya da ICD-10CM kodlannın uygulanabilir olmadığını gösterir. Kimi bozukluklar için kod, yalnızca belirleyicinin alttürüne göre verilebilir. ICD-9-CM kodları, Birleşik Devletler’de 30 Eylül 2014’e dek kullanılacaktır. 1 Ekim 2014’den başlayarak 1CD-10-CM kodları kullanıma girecektir. Başka bir sağlık durumuna bağlı bütün ruhsal bozukluklar İçin not: Diğer sağlık durumunun adını [sağlık durumu]na bağlı ruhsal bozukluğun adının içinde gösterin. Diğer sağlık durumunun kodu ve adı, sağlık durumuna bağlı ruhsal bozuklukan önce sıralanmalıdır.

Nörogelişimsel Bozukluklar Anlıksal (Entellektüel) Yetiyitimleri 319

(___ .__ )

Anlıksal Yetersizlik (Anlıksal Gelişimsel Bozukluk) O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

(F70)

Ağır olmayan

(F71)

Orta derecede

(F72)

Ağır

(F73)

Çok ağır

xi

xiî

D S M -5 Sınıflandırması

3 1 5 .8

(F88)

Genel Gelişimsel Gecikme

319

(F79)

Tanımlanmamış Anlıksal Yetersizlik (Anlıksal Gelişimsel Bozukluk)

İletişim Bozuklukları 3 1 5 .3 9

(F80.9)

Dil Bozukluğu

3 1 5 .3 9

(F80.0)

Konuşma Sesi Bozukluğu

3 1 5 .3 5

(F80.81)

Çocuklukta Başlayan Konuşma Akıcılığı Bozukluğu (Kekemelik) N o t : Daha sonra başlayan olgulara 307.0 [F98.5] erişkinlikte başlayan akıcılık bozukluğu tanısı konur.

3 1 5 .3 9

(F80.89)

Toplumsal İletişim Bozukluğu

3 0 7 .9

(F80.9)

Tanımlanmamış İletişim Bozukluğu

Otizm Açılımı Kapsamında Bozukluk 2 9 9 .0 0

(F84.0)

Otizm Açılımı Kapsamında Bozukluk Varsa belirtiniz: Bilinen bir sağlık durumunun ya da kalıtımsal durumun ya da çevre etkeninin eşlik ettiği; Başka bir nörogelişimsel, ruhsal ya da davranışsal bozukluğun eşlik ettiği A ve B tanı ölçütleri için o sıradaki ağırlığını belirtiniz: Çok önemli ölçüde desteği gerektirir, Önemli ölçüde desteği gerektirir, Desteği gerektirir Varsa belirtiniz: Eşlik eden anlıksal bozukluk olan ya da olmayan, Eşlik eden dil bozukluğu olan ya da olmayan, Katatoni ile giden (293.89 [F06.1] ek kodunu kullanın)

Dikkat Eksikliği/Aşırı Hareketlilik Bozukluğu .___ 3 1 4 .0 1

(___ .__)

Dikkat Eksikliği/Aşın Hareketlilik Bozukluğu Olup olmadığını belirtiniz:

(F90.2)

Bileşik görünüm

3 1 4 .0 0

(F90.0)

Dikkatsizliğin baskın olduğu görünüm

3 1 4 .0 1

(F90.1)

Aşın hareketliliğin/dürtüselliğin baskın olduğu görünüm Varsa belirtiniz: Tam yatışma göstermeyen

D S M -5 Sınıflandırması

xiii

O sıradaki ağırlığım belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır 3 1 4 .0 1

(F90.8)

Tanımlanmış Diğer Bir Dikkat Eksikliği/Aşın Hareketlilik Bozukluğu

3 1 4 .0 1

(F90.9)

Tanımlanmamış Dikkat Eksikliği/Aşın Hareketlilik Bozukluğu

Özgül Öğrenme Bozukluğu .

(___ .

)

Özgül Öğrenme Bozukluğu Varsa belirtiniz:

3 1 5 .0 0

(F81.0)

Okuma bozukluğu ile giden (varsa belirtiniz: Sözcük okuma doğruluğu, okuma hızı ve akıcılığı, okuduğunu anlama)

3 1 5 .2

(F81.81)

Yazılı anlatım bozukluğu ile giden(varsa belirtiniz: Harf harf söyleme/yazma doğruluğu, dilbilgisi ve noktalama doğruluğu, yazılı anlatımın açıklığı ya da düzeni

3 1 5 .1

(F81.2)

Sayısal (matematik) bozukluk ile giden (varsa belirtiniz: Sayı algısı, aritmetik gerçeklerin ezberlenmesi, doğru ve akıcı hesaplama, doğru sayısal uslamlama) O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır

Devinsel (Motor) Bozukluklar 3 1 5 .4

(F82)

Gelişimsel Eşgüdüm Bozukluğu

3 0 7 .3

(F98.4)

Basmakalıp Devinim Bozukluğu Varsa belirtiniz: Kendini yaralayan davranışları olan, Kendini yaralayan davranışlan olmayan Varsa belirtiniz: Bilinen bir sağlık ya da kalıtımsal durumun, nörogelişimsel bozukluğun ya da çevresel etkenin eşlik ettiği O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır

xiv

D SM -5 Sınıflandırması

İstençdışı Devinim (Tik) Bozuklukları 3 0 7 .2 3

(F95.2)

Tourette Bozukluğu

3 0 7 .2 2

(F95.1)

Süregiden (Süreğen) Devinsel ya da Sesle İlgili İstençdışı Devinim Bozukluğu Varsa belirtiniz: Yalnızca devinsel istençdışı devinimlerle giden, Yalnızca sesle ilgili istençdışı devinimlerle giden

3 0 7 .2 1

(F95.0)

Geçici istençdışı Devinim Bozukluğu

3 0 7 .2 0

(F95.8)

Tanımlanmış Diğer Bir istençdışı Devinim Bozukluğu

3 0 7 .2 0

(F95.9)

Tanımlanmamış istençdışı Devinim Bozukluğu

Diğer Nörogelişimsel Bozukluklar 3 1 5 .8 0

(F88)

Tanımlanmış Diğer Bir Nörogelişimsel Bozukluk

3 1 5 .9

(F89)

Tanımlanmamış Nörogelişimsel Bozukluk

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar Aşağıdaki belirleyiciler, gerektiğinde, Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklara uygulanabilir: aVarsa belirtiniz: Aşağıdaki gidiş belirleyicileri, bu bozukluk ancak bir yıl sürdükten sonra kullanılmak üzere tasarlanmıştır: İlk dönem, o sırada akut dönemde, İlk dönem, o sırada tam olmayan bir yatışma gösteren, İlk dönem, o sırada tam bir yatışma gösteren, Çoğul dönemler, o sırada akut dönemde, Çoğul dönemler, o sırada tam olmayan bir yatışma gösteren, Çoğul dönemler, o sırada tam bir yatışma gösteren, Sürekli, Belirlenmemiş bVarsa belirtiniz: Katatoni ile giden (293.89 [F06.1] ek kodunu kullanın) cSanrılar, varsanılar, darmadağın konuşma, olağandışı psikodevinsel davranış, silik belirtiler, bilişsel bozukluk, depresyon ve mani belirtilerinin o sıradaki ağırlığını belirtiniz. 3 0 1 .2 2

(F21)

Şizotürü (Şizotipal) Bozukluk (Kişilik Bozukluğu)

2 9 7 .1

(F22)

Sannlı Bozukluk®-0 Olup olmadığını belirtiniz: Erotomani türü, Büyüklük türü, Kıskançlık türü, Kötülük

D SM -5 Sınıflandırması

görme (perseküsyon) türü, Bedensel (somatik) tür, Karma tür, Belirlenmemiş tür Varsa belirtiniz: Olabilirliği olmayan bir içerik taşıyan 2 9 8 .8

(F23)

Kısa Psikoz Bozukluğub,c Varsa belirtiniz: Belirgin tetikleyici etkenfler) olan, Belirgin tetikleyici etken(ler) olmayan, Doğum sonrası başlayan

2 9 5 .4 0

(F20.81)

Şizofrenimsi (Şizofreniform) Bozuklukb>0 Varsa belirtiniz: Sonlanım özellikleri iyi olan, Sonlanım özellikleri iyi olmayan

2 9 5 .9 0

(F20.9)

Şizofreniabc

(____.__ )

Şizoduygulanımsal (Şizoaffektif) Bozukluk3* 0 Olup olmadığını belirtiniz:

2 9 5 .7 0

(F25.0)

İkiuçlu (bipolar) tür

2 9 5 .7 0

(F25.1)

Depresyon türü

(___ .__ )

Maddenin/İlacın Yol Açtığı Psikoz Bozukluğu0 Not: Maddeye özgü kodlar ve 1CD-9-CM ve 1CD-10 kodlamalan için tanı ölçütlerine takımına ve karşı gelen yazma işlemlerine bakın.

Varsa belirtiniz: Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan, Yoksunluk sırasında başlayan (___ .__ )

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Psikoz Bozukluğu0 Olup olmadığını belirtiniz:

2 9 3 .8 1

(F06.2)

Sannlarla giden

2 9 3 .8 2

(F06.0)

Varsanılarla giden

2 9 3 .8 9

(F06.1)

Başka bir Ruhsal Bozukluğa Eşlik Eden Katatoni (Katatoni Belirleyicisi)

2 9 3 .8 9

(F06.1)

Başka bir Sağlık Durumuna Bağlı Katatoni Bozukluğu

2 9 3 . 89

(F06.1)

Belirlenmemiş Katatoni Not: Önce, 781.99 (R29.818) sinir ve kas-iskelet dizgelerini kapsayan diğer belirtileri kodlayın.

xvi

D SM -5 Sınıflandırması

2 9 8 .8

(F28)

Tanımlanmış Diğer Bir Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluk

2 9 8 .9

(F29)

Tanımlanmamış Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluk

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar İkiuçlu ve İlişkili Bozukluklara, gerektiğinde aşağıdaki belirleyiciler uygulanır: 3Belirtiniz: Bunaltılı sıkıntı (o sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, orta derecede, orta derecede-ağır, ağır); Karma özellikler gösteren; Hızlı döngülü; Melankoli özellikleri gösteren; Değişiktür (atipik) özellikleri gösteren; Duygudurumla uyumlu psikoz özellikleri gösteren; Duygudurumla uyumlu olmayan psikoz özellikleri gösteren; Katatoni ile giden (293.89 [F06.1] ek kodunu kullanın); Doğum zamanı (peripartum) başlayan; Mevsimsel örüntü gösteren ___ •__ .

(___ • _ )

İkiuçlu (Bipolar) I Bozukluğu3

(___

0 sıradaki ya da en son dönem mani

2 9 6 .4 1

(F 3 1 .ll)

Ağır olmayan

2 9 6 .4 1

(F31.12)

Orta derecede

2 9 6 .4 3

(F31.13)

Ağır

2 9 6 .4 4

(F31.2)

Psikoz özellikleri gösteren

2 9 6 .4 5

(F31.73)

Tam olmayan yatışma gösteren

2 9 6 .4 6

(F31.74)

Tam yatışma gösteren

2 9 6 .4 0

(F31.9)

Tanımlanmamış

2 9 6 .4 0

(F31.0)

2 9 6 .4 5

(F31.73)

Tam olmayan yatışma gösteren

2 9 6 .4 6

(F31.74)

Tam yatışma gösteren

2 9 6 .4 0

(F31.9)

Tanımlanmamış

___ •__

(___ • _ )

2 9 6 .5 1

(F31.31)

Ağır olmayan

2 9 6 .5 1

(F31.42)

Orta derecede

O sıradaki ya da en son dönem hipomani

0 sıradaki ya da en son dönem depresyon

D SM -5 Sınıflandırması

xvii

2 9 6 .5 3

(F31.4)

Ağır

2 9 6 .5 4

(F31.5)

Psikoz özellikleri gösteren

2 9 6 .5 5

(F31.75)

Tam olmayan yatışma gösteren

2 9 6 .5 6

(F31.76)

Tam yatışma gösteren

2 9 6 .5 0

(F31.9)

T anımlanmamış

2 9 6 .7

(F31.9)

O sıradaki ya da en son dönem tanımlanmamış

2 9 6 .8 9

(F31.81)

İkiuçlu (Bipolar) II Bozukluğu3 O sırada ya da geçmişte ortaya çıkan dönemi belirtiniz: Hipomani, Depresyon Bir duygudurum döneminin tanı ölçütleri o sırada tam olarak karşılanamıyorsa gidişi belirtiniz: Tam olmayan yatışma gösteren, Tam yatışma gösteren Bir duygudurum döneminin tanı ölçütleri o sırada tam olarak karşılanıyorsa ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır

3 0 1 .1 3

(F34.0)

Siklotimi Bozukluğu Varsa belirtiniz: Bunaltılı sıkıntı

(____.__)

Maddenin/İlacın Yol Açtığı İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk Not: Maddeye özgü kodlar ve ICD-9-CM ve ICD-10 kodlamalan için tanı ölçütlerine takımına ve karşı gelen yazma işlemlerine bakın.

Varsa belirtiniz: Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan, Yoksunluk sırasında başlayan 2 9 3 .8 3

(____.__)

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk Varsa belirtiniz:

(F06.33)

Mani özellikleri gösteren

(F06.33)

Mani ya da hipomani benzeri dönem

(F06.34)

Karma özellikler gösteren

2 9 6 .8 9

(F31.89)

Tanımlanmış Diğer Bir İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk

2 9 6 .8 0

(F31.9)

Tanımlanmamış İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk

xviii

D S M -5 Sınıflandırması

Depresyon Bozuklukları Depresyon Bozukluklarına, gerektiğinde aşağıdaki belirleyiciler uygulanır: 3Belirtiniz: Bunaltılı sıkıntı (o sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, orta derecede, orta derecede-ağır, ağır); Karma özellikler gösteren; Melankoli özellikleri gösteren; Değişiktlir (atipik) özellikleri gösteren; Duygudurumla uyumlu psikoz özellikleri gösteren; Duygudurumla uyumlu olmayan psikoz özellikleri gösteren; Katatoni ile giden (293.89 [F06.1] ek kodunu kulla­ nın); Doğum zamanı (peripartum) başlayan; Mevsimsel örüntü gösteren 2 9 6 .9 9

(F34.8)

Yıkıcı Duygudumm Düzensizliği Bozukluğu

(___ . _ )

Yeğin (Majör) Depresyon Bozukluğu*

(___ . _ )

Tek dönem

2 9 6 .2 1

(F32.0)

Ağır olmayan

2 9 6 .2 1

(F32.1)

Orta derecede

2 9 6 .2 3

(F32.2)

Ağır

2 9 6 .2 4

(F32.3)

Psikoz özellikleri gösteren

2 9 6 .2 5

(F32.4)

Tam olmayan yatışma gösteren

2 9 6 .2 6

(F32.5)

Tam yatışma gösteren

2 9 6 .2 0

(F32.9)

Tanımlanmamış

(___ . _ )

(__

Yineleyen dönem

2 9 6 .3 1

(F33.0)

Ağır olmayan

2 9 6 .3 1

(F33.1)

Orta derecede

2 9 6 .3 3

(F33.2)

Ağır

2 9 6 .3 4

(F33.3)

Psikoz özellikleri gösteren

2 9 6 .3 5

(F33.41)

Tam yatışma göstermeyen

2 9 6 .3 6

(F33.42)

Tam yatışma gösteren

2 9 6 .3 0

(F33.9)

Tanımlanmamış

3 0 0 .4

(F34.1)

Süregiden Depresyon Bozukluğu (Distimi)* Varsa belirtiniz: Tam olmayan yatışma gösteren; Tam yatışma gösteren Varsa belirtiniz: Erken başlangıçli; Geç başlangıçtı Varsa belirtiniz: Katıksız distimi sendromu; Süregiden yeğin depresyon dönemi; Aralıklı yeğin depresyon dönemleri olan, o sırada

D SM -5 Sınıflandırması

xix

bir dönemi olan; Aralıklı yeğin depresyon dönemleri olan, o sırada bir dönemi olmayan O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır 6 2 5 .4

(N94.3)

Aybaşı Öncesi (Premenstrüel) Disfori Bozukluğu Maddenin/İlacın Yol Açtığı Depresyon Bozukluğu Not: Maddeye özgü kodlar ve ICD-9-CM ve ICD-10 kodlamaları için tanı ölçütlerine takımına ve karşı gelen yazma işlemlerine bakın.

Varsa belirtiniz : Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan, Yoksunluk sırasında başlayan Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Depresyon Bozukluğu Varsa belirtiniz: (F06.31)

Depresyon özellikleri gösteren

(F06.32)

Yeğin (majör) depresyon benzeri dönem

(F06.34)

Karma özellikler gösteren

311

(F32.8)

Tanımlanmış Diğer Bir Depresyon Bozukluğu

311

(F32.9)

Tanımlanmamış Depresyon Bozukluğu

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları 3 0 9 .2 1

(F93.0)

3 1 2 .2 3

(F94.0)

3 0 0 .2 9

(___ .

Ayrılma Kaygısı Bozukluğu) Seçici Konuşmazlık (Mutizm) )

Özgül Fobi Varsa belirtiniz:

F40.218

Hayvan

F40.228

Doğal çevre

(___ .

Kan-iğne-yaralanma

)

(F40.230)

Kan korkusu

(F40.231)

İğne ya da kan verme korkusu

(F40.232)

Sağlıkla ilgili bir işlem korkusu

xx

D SM -5 Sınıflandırması

3 0 0 .2 3

(F40.233)

Yaralanma korkusu.

(F40.248)

Durumsal

(F40.298)

Diğer

(F40.10)

Toplumsal Kaygı Bozukluğu (Sosyal Fobi) Varsa belirtiniz : Yalnızca bir eylemi gerçekleştirme sırasında

30 0 .0 1 .

(F41.0) (___ .

Panik Bozukluğu )

Panik Atağı Belirleyicisi

3 0 0 .2 2

(F40.00)

Agorafobi

3 0 0 .0 2

(F41.1)

Yaygın Kaygı Bozukluğu

.

(___ .

)

Maddenin/îlacın Yol Açtığı Kaygı Bozukluğu Not: Maddeye özgü kodlar ve ICD-9-CM ve ICD-10 kodlamalan için tanı ölçütlerine takımına ve karşı gelen yazma işlemlerine bakın.

Varsa belirtiniz: Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan, Yoksunluk sırasında başlayan, İlaç kullanımından sonra başlayan 2 9 3 .8 4

(F06.4)

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Kaygı Bozukluğu

3 0 0 .0 9

(F41.8)

Tanımlanmış Diğer Bir Kaygı Bozukluğu

3 0 0 .0 0

(F41.9)

Tanımlanmamış Kaygı Bozukluğu

Takıntı-Zorlantı Bozukluğu (Obsesif-Kompulsif Bozukluk) ve İlişkili Bozukluklar Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluklara, gerektiğinde aşağıdaki belirleyici uygulanır: aVarsa belirtiniz: İçgörüsü iyi ya da oldukça iyi, tçgörüsü kötü, İçgörüsü yok/ sanrısal inanışlar 3 0 0 .3

(F42)

Takıntı-Zorlantı Bozukluğu (Obsesif-Kompulsif Bozukluk)8 Varsa belirtiniz: Tikle ilişkili

3 0 0 .7

(F45.22)

Beden Algısı Bozukluğu (Vücut Dismorfik Bozukluğu)8

D SM -5 Sınıflandırması

xxi

Varsa belirtiniz: Kas algısı bozukluğu ile giden

300.3

(F42)

Biriktiricilik Bozukluğu3 Varsa belirtiniz: Aşın edinme ile giden

312.39

(F63.2)

698.4

(L98.1)

Deri Yolma Bozukluğu

.

(___ .__)

Maddenin/İlacın Yol Açtığı Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk

Trikotillomani (Saç Yolma Bozukluğu)

Not:

Maddeye özgü kodlar ve 1CD-9-CM ve 1CD-10 kodlamalan için tanı ölçütlerine takımına ve karşı gelen yazma işlemlerine bakın.

Varsa belirtiniz: Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan, Yoksunluk sırasında başlayan, İlaç kullanımından sonra başlayan

294.8

(F06.8)

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk Varsa belirtiniz: Takıntı-zorlantı bozukluğu benzeri belirtilerle giden, Dış görünümle ilgili düşünsel uğraşlarla giden, Biriktiricilik belirtileriyle giden, Saç yolma belirtileriyle giden, Deri yolma belirtileriyle giden

300.3

(F42)

Tanımlanmış Diğer Bir Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk

300.3

(F42)

Tanımlanmamış Takmtı-Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk

Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar 313.89

(F94.1)

Tepkisel Bağlanma Bozukluğu Varsa belirtiniz: Sürekli O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır

313.89

(F94.2)

Sınırsız T oplumsal Katılım Bozukluğu Varsa belirtiniz: Sürekli O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır

xxii

D SM -5 Sınıflandırması

3 0 9 .8 1

(F43.10)

Örselenme Sonrası Gerginlik (Travma Sonrası Stres) Bozukluğu (altı yaşındaki ve altı yaşın altındaki çocuklar için örselenme sonrası gerginlik bozukluğunu da kapsar) Olup olmadığını belirtiniz: Çözülme belirtileri (dissosiyatif belirtiler) gösteren Varsa belirtiniz: Gecikmeli dışavurum gösteren

3 0 8 .3

(F43.0)

Akut Gerginlik (Stres) Bozukluğu

— •—

(_ _ >

Uyum Bozukluktan Olup olmadığını belirtiniz:

3 0 9 .0

(F43.21)

Çökkün duygudurum ile giden

3 0 9 .2 4

(F43.22)

Kaygı ile giden

3 0 9 .2 8

(F43.23)

Kaygılı ve çökkün duygudurum kanşımı ile giden

3 0 9 .3

(F43.24)

Davraıjım bozukluğu ile giden

3 0 9 .4

(F43.25)

Duygu ve davranım bozukluğu kanşımı ile giden

3 0 9 .9

(F43.20)

Tanımlanmamış

3 0 9 .8 9

(F43.8)

Tanımlanmış Diğer Örselenme ve Tetikleyici Etkenle İlişkili Bir Bozukluk

3 0 9 .9

(F43.9)

Tanımlanmamış Örselenme ve Tetikleyici Etkenle İlişkili Bir Bozukluk

Çözülme (Dissosiyasyon) Bozuklukları 3 0 0 .1 4

(F44.81)

Kimlik Çözülmesi Bozukluğu

3 0 0 .1 2

(F44.0)

Unutkanlık Çözülmesi (Dissosiyatif Amnezi)

3 0 0 .1 3

(F44.1)

3 0 0 .6

(F48.1)

Kendine Yabancılaşma (Depersonalizasyon)/ Gerçekdışılık (Derealizasyon) Çözülmesi

3 0 0 .1 5

(F44.89)

Tanımlanmış Diğer Bir Çözülme Bozukluğu

3 0 0 .1 5

(F44.9)

Tanımlanmamış Çözülme Bozukluğu

Varsa belirtiniz: Kaçış çözülmesi ile birlikte

D SM -5 Sınıflandırması

xxiii

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar 300.82

(F45.1)

Bedensel Belirti Bozukluğu Varsa belirtiniz ; Ağnnın baskın olması ile giden Varsa belirtiniz: Süregiden O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır

300.7

(F45.21)

Hastalık Kaygısı Bozukluğu Varsa belirtiniz: Bakım arayan tür, Bakımdan kaçan tür

300.11

Dönüştürme (Konversiyon) Bozukluğu (İşlevgören Nöroloji Belirtisi Bozukluğu) Belirti türünü belirtiniz: (F44.4)

Güçsüzlük ya da paralizi ile giden

(F44.4)

Olağandışı devinim ile giden

(F44.4)

Yutma belirtileri ile giden

(F44.4)

Konuşma belirtisi ile giden

(F44.5)

Ataklarla ya da katılmalarla giden

(F44.6)

Anestezi ya da duyu yitimi ile giden

(F44.6)

Özel duyusal belirti ile giden

(F44.7)

Karma belirtilerle giden Varsa belirtiniz: Akut dönem, Sürekli Varsa belirtiniz: Tetikleyici ruhsal bir etken olan (tetikleyici etkeni belirtin), Tetikleyici ruhsal bir etken olmadan

316

(F54)

Diğer Sağlık Durumlannı Etkileyen Ruhsal Etkenler O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır, Aşın düzeyde

300.19

(F68.10)

Yapay Bozukluk (Kendine Yüklenen Yapay Bozukluğu, Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluğu kapsar)

Belirtiniz: Tek dönem, Yineleyici dönemler

xxiv

D SM -5 Sınıflandırması

3 0 0 .8 9 3 0 0 .8 2

(F45.8)

Tanımlanmış Diğer Bir Bedensel Belirti Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk

(F45.9)

Tanımlanmamış Diğer Bir Bedensel Belirti Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk

Beslenme ve Yeme Bozuklukları Beslenme ve Yeme Bozukluklanna, gerektiğinde aşağıdaki belirleyiciler uygulanır: aVarsa belirtiniz: Tam yatışma gösteren bVarsa belirtiniz: Tam yatışma göstermeyen cO sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır, Aşırı düzeyde 3 0 7 .5 2

3 0 7 .5 3

(___ . _ )

Pikaa

(F98.3)

Çocuklarda

(F50.8)

Erişkinlerde

(F98.21)

Geri Çıkarma (Geviş Getirme) Bozukluğu3

3 0 7 .5 9

(F50.8)

Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğu3

3 0 7 .1

(___ .

Anoreksiya Nervozabc

)

Varsa belirtiniz: (F50.01)

Kısıtlayıcı tür

(F50.02)

Tıkınırcasına yeme/çıkarma türü

3 0 7 .5 1

(F50.2)

Bulimiya Nervozabc

3 0 7 .5 1

(F50.8)

Tıkınırcasına Yeme Bozukluğubc

3 0 7 .5 9

(F50.8)

Tanımlanmış Diğer Bir Beslenme ve Yeme Bozukluğu

3 0 7 .5 0

(F50.9)

Tanımlanmamış Beslenme ve Yem e Bozukluğu

D SM -5 Sınıflandırması

XXV

Dışa Atım Bozuklukları 3 0 7 .6

Enürezis (İdrar Kaçırma)

(F98.0)

Olup olmadığını belirtiniz: Yalnızca gece (noktümal, Yalnızca gündüz (diümal), Gece ve gündüz (noktümal ve diümal) 3 0 7 .7

Enkoprezis (Dışkı Kaçırma)

(F98.1)

Olup olmadığını belirtiniz: Kabızlık ve taşma kaçırması ile giden, Kabızlık ve taşma kaçırması ile gitmeyen ___ .__

Tanımlanmış Diğer Bir Dışa Atım Bozukluğu

(___ . _ )

7 8 8 .3 9

(N39.498)

İdrar belirtileriyle giden

7 8 7 .6 0

(R15.9)

Dışkı belirtileriyle giden

___

(___ . _ )

7 8 8 .3 0

(N32)

İdrar belirtileriyle giden

7 8 7 .6 0

(R15.9)

Dışkı belirtileriyle giden

Tanımlanmamış Dışa Atım Bozukluğu

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları Uyku Bozukluklarına, gerektiğinde aşağıdaki belirleyiciler uygulanır: aVarsa belirtiniz: Dönemsel, Sürekli, Yineleyici bVarsa belirtiniz: Akut, Subakut, Sürekli cVarsa belirtiniz: Ağır olmayan, Orta dereecede, Ağır 7 8 0 .5 2

(G47.00) Uykusuzluk Bozukluğu3 Varsa belirtiniz: Uyku bozukluğu dışında bir ruhsal bozuklukla eştanı alan, Başka bir sağlık durumuyla eştanı alan, Başka bir uyku bozukluğuyla birlikte giden

7 8 0 .5 4

(G47.10) Aşın Uykululuk Bozukluğu00 Varsa belirtiniz: Uyku bozukluğu dışında bir ruhsal bozuklukla eştanı alan, Başka bir sağlık durumuyla eştanı alan, Başka bir uyku bozukluğuyla birlikte giden

xxvi

D SM -5 Sınıflandırması

.

(___ .__)

Narkolepsi0 Olup olmadığını belirtiniz:

3 4 7 .0 0

(G47.419) Katapleksi olmadan, ancak hipokretin eksikliği ile birlikte narkolepsi

3 4 7 .0 1

(G47.411) Katapleksi ile giden, ancak hipokretin eksikliği olmadan narkolepsi

3 4 7 .0 0

(G47.419) Otozomal baskın serebellar ataksi, sağırlık ve narkolepsi

3 4 7 .0 0

(G47.419) Otozomal baskın narkolepsi, şişmanlık ve tip 2 diyabet:

3 4 7 .1 0

(G47.429) Başka bir sağlık durumuna ikincil narkolepsi

Solunumla İlişkili Uyku Bozukluklan 3 2 7 .2 3 .

(G47.33) Tıkayıcı Uyku Apnesl Htpopnesi0 (___ .__)

Merkezi Uyku Apnesl Olup olmadığını b e lirtin iz:

3 2 7 .2 1

(G47.31)

Idiyopatik merkezi uyku apnesi

7 8 6 .0 4

(R06.3)

Cheyne-Stokes solunumu

7 8 0 .5 7

(G47.37)

Opiyat kullanımı ile eşzamanlı merkezi uyku apnesi N ot: Varsa, önce opiyat kullanım bozukluğunu kodlayın O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

.

(___.__)

Uyku ile İlişkili Hipoventilasyon Olup olmadığını belirtiniz:

3 2 7 .2 4

(G47.34)

İdiyopatik hipoventilasyon

3 2 7 .2 5

(G47.35)

Konjenital merkezi alveolar hipoventilasyon

3 2 7 .2 6

(G47.36)

Eştanılı uyku ile ilişkili hipoventilasyon O sıradaki ağırlığını belirtiniz

.

(___.__)

Yirmi Dört Saatlik (Sirkadiyen) Düzenle İlgili UykuUyanıklık Bozukluklan8 Olup olmadığını belirtiniz:

3 0 7 .4 5

(G47.21)

Gecikmeli uyku evresi türü Varsa belirtiniz: Ailesel, Yirmi dört saatlik olmayan uyku-uyanıklık türü ile örtüşen

D S M -5 Sınıflandırması

307.45

(G47.22)

xxvii

Öne kaymış uyku evresi türü Varsa belirtiniz: Ailesel

307.45 307.45 307.45 307.45

(G47.23)

Düzensiz uyku-uyanıklık türü

(G47.24)

Yirmi dört saatlik olmayan uyku-uyanıklık türü

(G47.26)

Vardiyalı iş türü

(G47.20)

Tanımlanmamış tür

Parasomniler Hızlı Göz Devinimleri Uykusu Dışında Uykudan Uyanma Bozukluklan Varsa belirtiniz:

307.46

(F51.3)

Uyurgezerlik türü Varsa belirtiniz: Uyku ile ilişkili yemek yeme ile giden, Uyku ile ilişkili cinsel davranışla giden (seksomni)

307.46 307.47

(F51.4) (F51.5)

Uykuda korku duyma türü Karabasan Bozukluğubc Varsa belirtiniz: Uykunun başlangıcı sırasında Varsa belirtiniz: Uyku ile ilişkili olmayan bir bozukluğun eşlik ettiği, Başka bir sağlık durumunun eşlik ettiği, Başka bir uyku bozukluğunun eşlik ettiği

327.42

(G47.52)

Hızlı Göz Devinimleri (REM) Uykusunda Davranış Bozukluğu

333.94

(G25.81)

Huzursuz Bacaklar Sendromu Maddenin/îlacın Yol Açtığı Uyku Bozukluğu Not: Maddeye özgü kodlar ve ICD-9-CM ve ICD-10 kodlamaları için tanı ölçütlerine takımına ve karşı gelen yazma işlemlerine bakın.

Varsa belirtiniz: Uykusuzluk türü, Gündüz uykululuk türü, Parasomni türü, Karma tür Varsa belirtiniz: Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan, Kesilme/Yoksunluk sırasında başlayan

780.52 780.52

(G47.09)

Tanımlanmış Diğer Bir Uykusuzluk Bozukluğu

(G47.00)

Tanımlanmamış Uykusuzluk Bozukluğu)

xxviii D SM -5 Sınıflandırması

7 8 0 .5 4

(F47.19)

Tanımlanmış Diğer Bir Aşın Uykululuk Bozukluğu

7 8 0 .5 4

(G47.10)

Tanımlanmamış Aşın Uykululuk Bozukluğu

7 8 0 .5 9

(G47.8)

Tanımlanmış Diğer Bir Uyku-Uyanıklık Bozukluğu

7 8 0 .5 9

(G47.9)

Tanımlanmamış Uyku-Uyanıklık Bozukluğu

Cinsel İşlev Bozuklukları Cinsel İşlev Bozukluklanna, gerektiğinde aşağıdaki belirleyiciler uygulanır: aVarsa belirtiniz: Yaşam boyu, Edinsel bVarsa belirtiniz: Yaygın, Durumsal cVarsa belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır 3 0 2 .7 4

(F52.32)

Geç Boşalma8^

3 0 2 .7 2

(F52.21)

Sertleşme Bozukluğu8bc

3 0 2 .7 2

(F52.21)

Kadında Orgazm Bozukluğu8bc Varsa b e lirtin iz: Hiçbir koşulda, hiçbir zaman bir orgazm yaşamamıştır.

3 0 2 .7 2

(F52.22)

Kadında Cinsel llgi/Uyanlma Bozukluğu8* 0

3 0 2 .7 6

(F52.6)

Cinsel Organlarda-Pelviste Ağn/İçe Girme

3 0 2 .7 1

(F52.0)

Erkekte Düşük Cinsel İstek Bozukluğu8* 0

Bozukluğu*3 3 0 2 .7 5

(F52.4)

Erken Boşalma8* 0 Maddenin/llacın Yol Açtığı Cinsel İşlev Bozukluğu

Not:

Maddeye özgü kodlar ve ICD-9-CM ve ICD-10 kodlamalan için tanı ölçütlerine takımına ve karşı gelen yazma işlemlerine bakın.

Varsa belirtiniz: Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan, Yoksunluk sırasında başlayan, İlaç kullanmaya başladıktan sonra 3 0 2 .7 9 3 0 2 .7 0

(F52.8) (F52.9)

Tanımlanmış Diğer Bir Cinsel İşlev Bozukluğu Tanımlanmamış Cinsel İşlev Bozukluğu

D SM -5 Sınıflandırması

XXIX

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

3 0 2 .6

(_ _ ) (F64.2)

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama) Çocuklarda Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama) Varsa belirtiniz: Cinsel gelişim bozukluğu ile giden

3 0 2 .8 5

(F64.1)

Gençlerde ve Erişkinlerde Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama) Varsa belirtiniz: Cinsel gelişim bozukluğu ile giden Varsa belirtiniz: Geçiş sonrası Not: Cinsiyetinden yakınmaya (hoşnut olmamaya ek olarak, varsa, cinsel gelişim bozukluğunu da kodlayın.

3 0 2 .6

(F64.8)

Tanımlanmış Diğer Bir Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama) Durumu

3 0 2 .6

(F64.9)

Tanımlanmamış Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama) Durumu

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları 3 1 3 .8 1

(F91.3)

Karşıt Olma, Karşı Gelme Bozukluğu 0 sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır

3 1 2 .3 4

(F63.81)

Aralıklı Patlayıcı Bozukluk

— •—

< _•_>

Davranım Bozukluğu Olup olmadığını belirtiniz:

3 1 2 .8 1

(F91.1)

Çocuklukta başlayan tür

3 1 2 .8 2

(F91.2)

Ergenlikte başlayan tür

3 1 2 .8 9

(F91.9)

Başlangıcı belirlenmemiş Varsa belirtiniz: Topluma yararlı duygulann sınırlı olmasıyla giden

xxx

D SM -5 Sınıflandırması

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır

301.7 312.33 312.32

(F60.2)

Toplumdışı (Antisosyal) Kişilik Bozukluğu

(F63.1)

Piromani

(F63.3)

Kleptomani

312.9

(F91.8)

Tanımlanmış Diğer Bir Yıkıcı Bozukluk, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluğu

31 2.9

(F91.9)

Tanımlanmamış Yıkıcı Bozukluk, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluğu

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklanna, gerektiğinde aşa­ ğıdaki belirleyiciler uygulanır: “Varsa belirtiniz: Erken yatışma evresinde, Sürekli yatışma ile giden bVarsa belirtiniz: Denetimli çevrede cVarsa belirtiniz: Algı bozukluklanyla giden dlCD-10-CM kodu, orta derecede ya da ağır bir madde kullanım bozukluğu eştanısının varlığını gösterir, madde yoksunluğu kodunun uygulanabilmesi için bunun varlığı gerekir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar Alkolle İlişkili Bozukluklar — •—

< _•_)

Alkol Kullanım Bozukluğu*1* 0 sıradaki ağırlığını belirtiniz:

305.00

(F10.10)

Ağır olmayan

303.90

(F10.20)

Orta derecede

30 3.9 0 30 3.0 0

(F10.20)

Ağır

(___ . _ )

Alkol Esrikliği (Entoksikasyonu)

(F10.129)

Ağır olmayan alkol kullanım bozukluğu eştanısı

(F10.229)

Orta derecede ya da ağır alkol kullanım bozukluğu eştanısı

(F10.929)

Alkol kullanım bozukluğu eştanısı yoksa

xxxi

D SM -5 Sınıflandırması

2 9 1 .8 1

(___ . _ )

Alkol Yoksunluğu0* Varsa belirtiniz:

(F10.239)

Algı bozukluklan olmayan

(F10.232) . 2 9 1 .9

(___ .

)

(F10.99)

Algı bozukluklan olan Alkolün Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Alkolle İlişkili Bir Bozukluk

Kafeinle İlişkili Bozukluklar 3 0 5 .9 0

(F İ5.929) Kafein Esrikliği (Entoksikasyonu)

2 9 2 .0

(F15.93)

.

(___.___ )

2 9 2 .9

(F15.99)

Kafein Yoksunluğu Kafeinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Kafeinle İlişkili Bozukluk

Kafeinle İlişkili Bozukluklar 3 0 5 .9 0 2 9 2 .0

(F15.929) Kafein Esrikliği (Entoksikasyonu) (F15.93)

.

(___.___ )

2 9 2 .9

(F15.99)

Kafein Yoksunluğu Kafeinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Kafeinle İlişkili Bozukluk

Kenevirle (Kannabis) İlişkili Bozukluklar .

(___.___ )

Kenevir Kullanım Bozukluğu3* O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

3 0 5 .2 0

(F12.10) Ağır olmayan

3 0 4 .3 0

(F12.20) Orta derecede

3 0 4 .3 0 2 9 2 .8 9

(F12.20) Ağır (____.

)

Kenevir Esrikliği (Entoksikasyonu)0 Algı bozukluklan olmayan

(F12.129)

Ağır olmayan bir kenevir kullanım bozukluğu eştanısı

(F12.229)

Orta derecede ya da ağır kenevir kullanım bozukluğu eştanısı

(F12.929)

Kenevir kullanım bozukluğu eştanısı yoksa Algı bozukluklan olan

(F12.122)

Ağır olmayan bir kenevir kullanım bozukluğu eştanısı

(F12.222)

Orta derecede ya da ağır kenevir kullanım bozukluğu eştanısı

(F İ2.922)

Kenevir kullanım bozukluğu eştanısı yoksa

xxxii

D SM -5 Sınıflandırması

2 9 2 .0

(F İ2.288) Kenevir Yoksunluğu0

.

(___ .___)

Kenevirin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar

2 9 2 .9

(F12.99)

Tanımlanmamış Kenevirle İlişkili Bir Bozukluk

Varsandıranla (Hallüsinojenle) İlişkili Bozukluklar .

(___ .___)

Fensiklidin Kullanım Bozukluğu3* O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

3 0 5 .9 0

(F16.10)

Ağır olmayan

3 0 4 .6 0

(F16.20)

Orta derecede

3 0 4 .6 0

(F16.20)

Ağır

.

(___ .

)

Başka Varsandıran Kullanım Bozukluğu3* Özgül varsandıranı belirtiniz.

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: 3 0 5 .3 0

(F16.10)

3 0 4 .5 0

(F16.20)

Orta derecede

3 0 4 .5 0

(F16.20)

Ağır

F 2 9 2 .8 9 _(____.

)

2 9 2 .8 9

Fensiklidin Esrikliği (Entoksikasyonu)

(F16.129)

Ağır olmayan fensiklidin kullanım bozukluğu eştanısı

(F16.229)

Orta derecede ya da ağır fensiklidin kullanım bozukluğu eştanısı

(F İ6.929) 2 9 2 .8 9

Ağır olmayan

(____.

)

Fensiklidin kullanım bozukluğu eştanısı yoksa Başka Varsandıran Esrikliği (Entoksikasyonu)

(F16.129)

Ağır olmayan varsandıran kullanım bozukluğu eştanısı

(F16.229)

Orta derecede ya da ağır varsandıran kullanım bozukluğu eştanısı

(F16.929)

Varsandıran kullanım bozukluğu eştanısı yoksa

(F16.983) Varsandırana Bağlı Kalıcı Algı Bozukluğu Fensiklidinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Varsandıranın Yol Açtığı Diğer Bozukluklar

2 9 2 .9

(F16.99)

Tanımlanmamış Fensiklidinle İlişkili Bir Bozukluk

2 9 2 .9

(F16.99)

Tanımlanmamış Varsandıranla İlişkili Bir Bozukluk

Uçucuyla (İnhalanla) İlişkili Bozukluklar .

(___ .

)

Uçucu Kullanım Bozukluğu3*

xxxiii

D SM -5 Sınıflandırması

Özgül uçucuyu belirtiniz:

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: 3 0 5 .9 0

(F18.10)

3 0 4 .6 0

(F18.20)

Orta derecede

3 0 4 .6 0

(F18.20)

Ağır

2 9 2 .8 9

(___ .

)

Uçucu Esrikliği (Entoksikasyonu)

(F18.129)

Ağır olmayan uçucu madde kullanım bozukluğu eştanısı

(F18.229)

Orta derecedeya da ağır uçucu maddekullanım bozukluğu eştanısı

(F18.929) (___.___) 2 9 2 .9

Ağır olmayan

(F İ8.99)

Uçucu madde kullanımbozukluğu eştanısı yoksa Uçucunun Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Uçucuyla İlişkili Bozukluk

Opiyatla İlişkili Bozukluklar (___.___)

Opiyat Kullanım Bozukluğu8 Varsa belirtiniz: Sürdürme tedavisinde, Denetimli çevrede O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

3 0 5 .5 0

(Fİ 1.10)

3 0 4 .0 0

( F i l . 20)

Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması.

3 0 4 .0 0

(Fİ 1.20)

Ağır: Altı ya da daha çok belirtinin olması.

2 9 2 .8 9

(__ .

)

Ağır olmayan: İki-üç belirtinin olması.

Opiyat Esrikliği (Entoksikasyonu)0 Algı bozuklukları olmayan

(Fİ 1.129) (Fİ 1.229) (Fİ 1.929)

Ağır olmayan bir opiyat kullanım bozukluğu eştanısı Orta derecede ya da ağır opiyat kullanım bozukluğu eştanısı Opiyat kullanım bozukluğu eştanısı yoksa Algı bozukluklan olan

2 9 2 .0

(F il. 122)

Ağır olmayan bir opiyat kullanım bozukluğu eştanısı

(Fİ 1.222)

Orta derecede ya da ağır opiyat kullanım bozukluğu eştanısı

(Fİ 1.922)

Opiyat kullanım bozukluğu eştanısı yoksa

(F il. 23) (___ .

292.9

)

(Fİ 1.99)

Opiyat Yoksunluğud Opiyatın Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Opiyatla İlişkili Bir Bozukluk

xxxiv D SM -5 Sınıflandırması

Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Gidericiyle (Sedatif, Hipnotik ya da Anksiyolitikle) İlişkili Bozukluklar .

(____ .__ )

Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Giderici Kullanım Bozukluğu3* O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

305.40 304.10 304.10 292.89

(F13.10)

Ağır olmayan

(F13.20)

Orta derecede

(F13.20) (____.__) (F13.129)

292.0

.

292.9

Ağır Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Giderici Esrikliği (Entoksikasyonu) Ağır olmayan dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanısı

(F13.229)

Orta derecede ya da ağır dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanısı

(F13.929)

Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanısı yoksa

(___ ._)

Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Giderici Yoksunluğu0*

(F13.239)

Algı bozukluklan olmayan

(F13.232)

Algı bozukluklan olan

(___ ._)

Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Gidericinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar

(F13.99)

Tanımlanmamış Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Gidericiyle İlişkili Bir Bozukluk

Uyarıcıyla İlişkili Bozukluklar .

(___ ._)

Uyancı Kullanım Bozukluğu3* O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

__ •__

Ağır olmayan

3 0 5 .7 0

( • ) (F15.10)

3 0 5 .6 0

(F14.10)

3 0 5 .7 0

(F15.10)

3 0 4 .4 0

( • ) (F15.20)

3 0 4 .2 0

(F14.20)

Kokain

3 0 4 .4 0

(F15.20)

Diğer ya da belirlenmemiş uyancı

Amfetamin türü madde Kokain Diğer ya da belirlenmemiş uyancı Orta derecede Amfetamin türü madde

D SM -5 Sınıflandırması

•_

(____ • _ )

XXXV

Ağır

3 0 4 .4 0

(F15.20)

Amfetamin türü madde

3 0 4 .2 0

(F14.20)

Kokain

3 0 4 .4 0

(F15.20)

Diğer ya da belirlenmemiş uyancı

2 9 2 .8 9

(____ .

)

Uyancı Esrikliği0 (Entoksikasyonu)

2 9 2 .8 9

(____ .

)

Algı bozukluklan olmayan, amfetamin, kokain ya da diğer bir uyancı esrikliği

Özgül maddeyi belirtiniz

2 9 2 .8 9

2 9 2 .8 9

2 9 2 .8 9

2 9 2 .0

(F15.129)

Ağır olmayan amfetamin ya da başka bir uyarıcı kullanım bozukluğu eştanısı

(F15.229)

Orta derecede ya da ağır amfetamin ya da başka bir uyancı kullanım bozukluğu eştanısı

(F15.929)

Amfetamin ya da başka bir uyancı kullanım bozukluğu eştanısı

(____ .

)

Algı bozukluklan olmayan, kokain esrikliği

(F14.129)

Ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu eştanısı

(F14.229)

Orta derecede ya da ağır kokain kullanım bozukluğu eştanısı

(F İ4.929)

Kokain kullanım bozukluğu eştanısı yoksa

(____ .

)

Algı bozukluklan olan, amfetamin ya da diğer bir uyancı esrikliği

(F15.122)

Ağır olmayan amfetamin ya da başka bir uyancı kullanım bozukluğu eştanısı

(F İ5.222)

Orta derecede ya da ağır amfetamin ya da başka bir uyancı kullanım bozukluğu eştanısı

(F15.922)

Amfetamin ya da başka bir uyancı kullanım bozukluğu eştanısı

(____ .__ )

Algı bozukluklan olan, kokain esrikliği

(F14.122)

Ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu eştanısı

(F14.222)

Orta derecede ya da ağır kokain kullanım bozukluğu eştanısı

(F14.922)

Kokain kullanım bozukluğu eştanısı yoksa

(____ .__ )

Uyancı Yoksunluğu0

xxxvi D SM -5 Sınıflandırması

Yoksunluk sendromuna neden olan özgül maddeyi

belirtiniz: F15.23 F14.23 . 2 9 2 .9

Amfetamin ya da diğer bir uyarıcı yoksunluğu Kokain yoksunluğu

(___ .

)

Uyarıcının Yol Açtığı Diğer Bozukluklar

(___ .

)

Tanımlanmamış Uyarıcıyla İlişkili Bozukluk

(F15.99)

Tanımlanmamış amfetamin ya da diğer bir uyancı yoksunluğu

(F14.99)

Tanımlanmamış kokain yoksunluğu

Tütünle İlişkili Bozukluklar (260) (__ .__ )

Tütün Kullanım Bozukluğu8 Varsa belirtiniz: Sürdürme tedavisinde, Denetimli çevrede O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

30 5.1

(Z72.0)

30 5.1

(F İ7.200)

Orta derecede

3 0 5.1

(F17.200)

Ağır

2 9 2 .0

(F17.203) Tütün Yoksunluğud

. 2 9 2 .9

(__ .__ )

Ağır olmayan

Tütünün Yol Açtığı Diğer Bozukluklar

(F17.209) Tanımlanmamış Tütünle İlişkili Bozukluk

Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Maddeyle İlişkili Bozukluklar .

(__ .__ )

3 0 5 .9 0

(F19.10)

3 0 4 .9 0

(F19.20)

Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması.

3 0 4 .9 0

(F19.20)

Ağır: Altı ya da daha çokbelirtinin olması.

2 9 2 .8 9

(__ .__ )

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan: İki-üç belirtinin olması.

Diğer (ya da bilinmeyen) bir madde Esrikliği (Entoksikasyonu) (F19.129) Ağır olmayan diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu eştanısı

(F19.229)

(F19.929)

Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Madde Kullanım Bozukluğu8-6

Orta derecede ya da ağır diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu eştanısı Aynı maddeyle diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu eştanısı yoksa

D SM -5 Sınıflandırması

292.0 . 292.9

xxxvii

(F19.239) Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Madde Yoksunluğu0 (___ .

)

(F19.99)

Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Maddenin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Maddeyle İlişkili Bir Bozukluk

Maddeyle İlişkili Olmayan Bozukluklar 312.31

(F63.0)

Kumar Oynama Bozukluğu3 Varsa belirtiniz: Dönemsel, Sürekli O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır

Nörobilişsel Bozukluklar Deliryum 3Not: Maddeye özgü kodlar ve ICD-9-CM ve ICD-10 kodlamaları için tanı ölçütleri takımına ve karşı gelen yazma işlemlerine bakın.

Olup olmadığını belirtiniz: Madde esrikliği deliryumu3 Madde yoksunluğu deliryumu3 İlacın yol açtığı deliryum3 2 9 3 .0

(F05)

2 9 3 .0

(F05)

Başka bir sağlık durumuna bağlı deliryum Neden olan çoğul etkene bağlı deliryum Varsa belirtiniz: Akut, Süregiden Varsa belirtiniz: Çoketkin, Azetkin, Kanşık etkinlik düzeyi

7 8 0 .0 9

(R41.0)

Tanımlanmış Diğer Bir Tür Deliryum

7 8 0 .0 9

(R41.0)

Tanımlanmamış Deliryum

Yeğin ve Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozukluklar Bağlı olup olmadığını belirtiniz: Alzheimer hastalığı, Frontotemporal lob yozlaşması, Lewy cisimciği hastalığı, Damarsal (vasküler) hastalık, Çarp­ mayla beyin yaralanması, Madde/ilaç kullanımı, HIV enfeksiyonu, Prion hastalığı, Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, Başka bir sağlık duru­ mu, Neden olucu çoğul etkenler, Tanımlanmamış

xxxviii D SM -5 Sınıflandırması

aBelirtiniz: Davranış bozukluğu ile gitmeyen, Davranış bozukluklanyla gi­ den. Olası yeğin nörobilişsel bozukluk ve ağır olmayan nörobilişsel bozukluk için davranış bozukluğu kodlanamaz ancak yine de yazıda belirtilmelidir. bO sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan, Orta derecede, Ağır. Bu be­

lirleyici yalnızca yeğin nörobilişsel bozukluklara uygulanabilir (olabilir ve olası). Not: Her alttürde belirtildiği gibi, olabilir yeğin nörobilişsel bozukluk ya da yeğin nörobilişsel bozukluk için ek bir sağlık kodu gerekir. Ek sağlık kodu olası yeğin nörobilişsel bozukluk ya da ağır olmayan nörobilişsel bozukluk için kullanılmamalıdır.

Alzheimer Hastalığına Bağlı Yeğin ya da Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozukluk Alzhemir hastalığına bağlı olası yeğin nörobilişsel bozuklukb Not: önce 331.0 (G30.9) Alzheimer hastalığını kodlayın

294.11

(F02.81)

Davranış bozukluklanyla giden

294.10

(F02.80)

Davranış bozukluğu ile gitmeyen

331.9

(G31.9)

Alzheimer hastalığına bağlı olabilir yeğin nörobilişsel bozukluk3*

331.83

(G31.84)

Alzheimer hastalığına bağlı ağır olmayan nörobilişsel bozukluk8

Yeğin ya da Ağır Olmayan Frontotemporal Nörobilişsel Bozukluk .

(___ .__)

Frontotemporal lob yozlaşmasına bağlı olası yeğin nörobilişsel bozuklukb Not: önce 331.19 (G31.09) frontotemporal hastalığı kodlayın

294.11

(F02.81)

Davranış bozukluklanyla giden

294.10

(F02.80)

Davranış bozukluğu ile gitmeyen

331.9

(G31.9)

Frontotemporal lob yozlaşmasına bağlı olabilir yeğin nörobilişsel bozukluk8*

331.83

(G31.84)

Frontotemporal lob yozlaşmasına bağlı ağır olmayan nörobilişsel bozukluk3

Levvy Cisimcikleri Olan Yeğin ya da Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozukluk

xxxix

D SM -5 Sınıflandırması

Lewy Cisimcikleri Olan Olası Yeğin Nörobilişsel Bozukluk6 Not: Önce 331.82 (G31.83) Lewy cisimciği hastalığını kodlayın.

294.11 294.10 331.9

(F02.81) (G31.9)

Lewy cisimciği olan olabilir yeğin nörobilişsel bozukluk8’6

331.83

(G31.84)

Lewy cisimciği olan ağır olmayan nörobilişsel bozukluk8

(F02.80)

Davranış bozukluklarıyla giden Davranış bozukluğu ile gitmeyen

Yeğin ya da Ağır Olmayan Damarsal (Vasküler) Nörobilişsel Bozukluk .

(___ .

)

Olası Yeğin Damarsal Nörobilişsel Bozukluk6

Not: 2 9 0 .4 0

(F01.51)

Damarsal hastalık için ek sağlık kodu yoktur.

Davranış bozukluklarıyla giden

2 9 0 .4 0

(F01.50)

3 3 1 .9

(G31.9)

Olabilir yeğin damarsal nörobilişsel bozukluk86

Davranış bozukluğu ile gitmeyen

3 3 1 .8 3

(G31.84)

Ağır olmayan damarsal nörobilişsel bozukluk8

Çarpmayla (Travmatik) Beyin Yaralanmasına Bağlı Yeğin ya da Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozukluk .

(____ .__)

Çarpmayla Beyin Yaralanmasına Bağlı Yeğin Nörobilişsel Bozukluk6

Not:

ICD-9-CM için önce

907.0

kafatası kınğı

olmadan kafa içi (intrakraniyal) yaralanmanın geç etkisi kodlanır. 1CD-10-CM için önce S06.2X9S belirsiz süreli bilinç yitimi ile giden çarpmayla yaygın beyin yaralanması, hastalık kalıntısı (sekel) kodlanır.

29411

(F02.81)

Davranış bozukluklanyla giden

2 9 4 .1 0

(F02.80)

Davranış bozukluğu ile gitmeyen

3 3 1 .8 3

(G31.84)

Çarpmayla beyin yaralanmasına bağlı ağır olmayan nörobilişsel bozukluk8

xl

D SM -5 Sınıflandırması

Maddenin/İlacın Yol Açtığı Yeğin ya da Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozukluk Not:

Maddeye özgü kodlar ve ICD-9-CM ve ICD-10 kodlamalan için tanı ölçütlerine

takımına ve karşı gelen yazma işlemlerine bakın.

Varsa belirtiniz: Süregiden

HIV Enfeksiyonuna Bağlı Yeğin ya da Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozukluk .

(___ .__)

2 9 4 .1 1

(F02.81)

3 3 1 .8 3

(G31.84)

HIV Enfeksiyonuna Bağh Yeğin Nörobilişsel Bozukluk6

Not:

önce HIV enfeksiyonunu kodlayın.

Davranış bozukluklanyla giden

(F02.80)

Davranış bozukluğu ile gitmeyen HIV enfeksiyonuna bağlı ağır olmayan nörobilişsel boztıkluk3

Prion Hastalığına Bağlı Yeğin ya da Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozukluk .

(___ .__)

Prion Hastalığına Bağlı Yeğin Nörobilişsel Bozukluk6 Not: Önce 046.79 (A81.9) prion hastalığını kodlayın.

294.11

(F02.81)

Davranış bozukluklanyla giden

294.10

(F02.80)

Davranış bozukluğu ile gitmeyen

331.83

(G31.84)

Prion hastalığına bağlı ağır olmayan nörobilişsel bozukluk3

Parkinson Hastalığına Bağlı Yeğin ya da Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozukluk "1

j

— •—

Parkinson Hastalığına Bağlı Yeğin Nörobilişsel Bozukluk6

Not:

Önce 332.0 (G20) Parkinson hastalığını kodlayın.

294.11 294.10

(F02.81)

331.9

(G31.9)

Parkinson hastalığına bağlı olabilir yeğin nörobilişsel bozukluk3-6

331.83

(G31.84)

Kodunu Parkinson hastalığına bağlı ağır olmayan nörobilişsel bozukluk3

(F02.80)

Davranış bozukluklarıyla giden Davranış bozukluğu ile gitmeyen

D SM -5 Sınıflandırması

xli

Huntlngton Hastalığına Bağlı Yeğin ya da Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozukluk .

(____ .__)

Huntington Hastalığına Bağlı Yeğin Nörobilişsel Bozuklukb N ot: Önce 333.4 (G10) Huntington hastalığını kodlayın.

2 9 4 .1 1

(F02.81)

Davranış bozukluklanyla giden

2 9 4 .1 0

(F02.80)

Davranış bozukluğu ile gitmeyen

3 3 1 .8 3

(G31.84)

Huntington hastalığına bağlı ağır olmayan nörobilişsel bozukluk3

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Yeğin ya da Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozukluk .

(___ .

)

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Yeğin Nörobilişsel Bozuklukb Not: Önce başka bir sağlık durumu kodlanır.

2 9 4 .1 1

[F02.81]

Davranış bozukluklanyla giden

2 9 4 .1 1

[F02.80]

Davranış bozukluğu ile gitmeyen

3 3 1 .8 3

(G31.84)

Başka bir sağlık durumuna bağlı ağır olmayan nörobilişsel bozukluk3

Çoğul Etkene Bağlı Yeğin ya da Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozukluk .

(___ .

)

Çoğul Etkene Bağlı Yeğin ya da Ağır Olmayan Nörobilişsel Bozuklukb Not: Önce neden olucu bütün sağlık dunımlannı kodlayın (damarsal hastalık dışında).

2 9 4 .1 1

(F02.81)

2 9 4 .1 0

(F02.80)

3 3 1 .8 3

(G31.84)

Davranış bozukluklanyla giden Davranış bozukluğu ile gitmeyen Çoğul etkene bağlı ağır olmayan nörobilişsel bozukluk3

Tanımlanmamış Nörobilişsel Bozukluk 7 9 9 .5 9

(R41.9)

Tanımlanmamış Nörobilişsel Bir Bozukluk8

xlii

D SM -5 Sınıflandırması

Kişilik Bozuklukları A Kümesi Kişilik Bozuklukları 3 0 1 .0

(F60.0)

Kuşkucu (Paranoid) Kişilik Bozukluğu

3 0 1 .2 0

(F60.1)

Şizogibi (Şlzoid) Kişilik Bozukluğu

3 0 1 .2 2

(F21)

Şizotürü (Şizotipal) Kişilik Bozukluğu

B Kümesi Kişilik Bozuklukları 3 0 1 .7

(F60.2)

Toplumdışı (Antisosyal) Kişilik Bozukluğu

3 0 1 .8 3

(F60.3)

Sınırda (Borderline) Kişilik Bozukluğu

3 0 1 .5 0

(F60.4)

Histriyonik Kişilik Bozukluğu

3 0 1 .8 1

(F60.81)l

özsever (Narsisistik) Kişilik Bozukluğu

C Kümesi Kişilik Bozuklukları 3 0 1 .8 2

(F60.6)

Çekingen Kişilik Bozukluğu

3 0 1 .6

(F60.7)

Bağımlı Kişilik Bozukluğu

3 0 1 .4

(F60.5)

Takıntılı-Zorlantılı (Obsesif-Kompulsif) Kişilik Bozukluğu

Diğer Kişilik Bozuklukları 3 1 0 .1

(F07.0)

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Kişilik Değişikliği Olup olmadığını belirtiniz: Değişken tür, Sınırsız tür, Saldırgan tür, Duygusuz (apatetik) tür, Kuşkucu (paranoid) tür, Diğer bir tür, Birleşik tür, Tanımlanmamış tür

3 0 1 .8 9

(F60.89]\

Tanımlanmış Diğer Bir Kişilik Bozukluğu

3 0 1 .9

(F60.9)

Tanımlanmamış Kişilik Bozukluğu

Cinsel Sapkınlık (Paraflll) Bozuklukları Cinsel Sapkınlık Bozukluklarına, gerektiğinde aşağıdaki belirleyici uygulanır: aVarsa belirtiniz: Denetimli çevrede, Tam yatışma gösteren. 3 0 2 .8 2 3 0 2 .4

(F65.3) (F65.2)

Gözetlemecilik Bozukluğu* Göstermecilik Bozukluğu* Olup olmadığını belirtiniz: Cinsel organlannı ergenlik öncesi çocuklara göstermekten cinsel

D SM -5 Sınıflandırması

xliii

olarak uyarılan, Cinsel organlarını bedensel olarak olgun kişilere göstermekten cinsel olarak uyanlan, Cinsel organlannı ergenlik öncesi çocuklara ve bedensel olarak olgun kişilere göstermekten cinsel olarak uyanlan 3 0 2 .8 9

(F65.81)

Sürtünmecilik Bozukluğu3

3 0 2 .8 3

(F65.51)

Cinsel Özezerlik (Mazoşizm) Bozukluğu3

3 0 2 .8 3

(F65.51)

Cinsel Elezerlik (Sadizm) Bozukluğu3

3 0 2 .2

(F65.4)

Pedofili Bozukluğu

Varsa belirtiniz: Asfiksiofili ile giden.

Olup olmadığını belirtiniz: Tekeğilimli tür, Tekeğilimli olmayan tür Varsa belirtiniz: Cinsel yönden erkeklere ilgi duyan, Cinsel yönden kızlara ilgi duyan, Cinsel yönden her ikisine de ilgi duyan Varsa belirtiniz: Ensestle sınırlı ise 3 0 2 .8 1

Fetişizm Bozukluğu3

(F65.0)

Varsa belirtiniz: Vücut bölümü (bölümleri), Yaşamayan nesne(ler), Diğer 3 0 2 .2

(F65.4)

Karşıgiyim (Travesti) Bozukluğu3 Varsa belirtiniz: Fetişizm ile giden, Otojinefili ile giden

3 0 2 .8 9

(F65.89)

Tanımlanmış Diğer Bir Cinsel Sapkınlık Bozukluğu

3 0 2 .9

(F65.9)

Tanımlanmamış Cinsel Sapkınlık Bozukluğu

Diğer Ruhsal Bozukluklar 2 9 4 .8

(F06.8)

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Tanımlanmış Diğer Bir Ruhsal Bozukluk

2 9 4 .9

(F09)

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Tanımlanmamış Ruhsal Bozukluk

3 0 0 .9

(F99)

Tanımlanmış Diğer Bir Ruhsal Bozukluk

3 0 0 .9

(F99)

Tanımlanmamış Ruhsal Bozukluk

xliv

D SM -5 Sınıflandırması

İlaçların Yol Açtığı Devinim Bozuklukları ve İlaçların Diğer Yan Etkileri 3 3 2 .1

(G 2 1 .ll)

Nöroleptiklerin Yol Açtığı Parkinsonizm

3 3 2 .1

(G21.19)

Diğer İlaçların Yol Açtığı Parkinsonizm

3 3 3 .9 2

(G21.0)

Nöroleptik Malign Sendrom

3 3 3 .7 2

(G24.02)

haçların Yol Açtığı Akut Distoni

3 3 3 .9 9

(G25.71)

tlaçlann Yol Açtığı Akut Akatizi

3 3 3 .8 5

(G24.01)

Geç Diskinezi

3 3 3 .7 2

(G24.09)

Geç Distoni

3 3 3 .9 9

(G25.71)

Geç Akatizi

3 3 3 .1

(G25.1)

haçlann Yol Açtığı Duruş Tremoru

3 3 3 .9 9

(G25.79)

Diğer haçlann Yol Açtığı Devinim Bozukluğu

(___ .

Antidepresan Bırakma Sendromu

.

)

9 9 5 .2 9

(T43.205A)

İlk karşılaşma

9 9 5 .2 9

(T43.205D)

Sonraki karşılaşma

9 9 5 .2 9

(T43.205S)

Hastalık kalıntısı (sekel)

.

(___ .

)

haçlann Diğer Yan Etkileri

9 9 5 .2 0

(T50.905A)

tik karşılaşma

9 9 5 .2 0

(T50.905D)

Sonraki karşılaşma

9 9 5 .2 0

(T50.905S)

Hastalık kalıntısı (sekel)

Klinik İlgi Odağı Olabilecek Diğer Durumlar İlişki Sorunları Çocuk Eğitimi ile İlgili Sorunlar V 6 1 .2 0

(Z62.820)

Anababa-Çocuk İlişkisi Sorunu

V 6 1 .8

(Z62.891)

Kardeş İlişkisi Sorunu

V 6 1 .8

(Z62.29)

Anababadan Ayn Büyüme

V 6 1 .2 9

(Z62.898)

Anababa İlişkisindeki Sıkıntılardan Etkilenen Çocuk

D SM -5 Sınıflandırması

xlv

Birincil Destek Kaynaklarıyla İlişkili Diğer Sorunlar V 6 1.10

(Z63.0)

Eşle ya da Yakın İlişkide Olunan Kişiyle tlişki Güçlüğü

V61.03

(Z63.5)

Ayrılma ya da Boşanma ile Ailenin Dağılması

V 6 1 .8

(Z63.8)

Aile İçinde Yüksek Duygu Dışavurumu

V 62.82

(Z63.4)

Yeni Sorunsuz (Komplikasyonsuz) Yas

Kötüye Kullanma ve Boşlama (İhmal) Çocuğa Kötü Davranma ve Çocuğu Boşlama Sorunları Çocuğa Bedensel Sömürü Çocuğa Bedensel Sömürü, Doğrulanmış 995.54

(174.12XA)

İlk karşılaşma

995.54

(T74.12XD)

Sonraki karşılaşma

Çocuğa Bedensel Sömürü, Sanılan 995.54

(T74.12XA)

İlk karşılaşma

995.54

(T74.12XD)

Sonraki karşılaşma

Çocuğa Bedensel Sömürü ile İlişkili Diğer Durumlar V 6 1.21

(Z69.010)

Anababası tarafından sömürüye uğramış çocuğa ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V 6 1 .21

(Z69.020)

Anababa dışında birileri tarafından sömürüye uğramış çocuğa ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V 61.22

(Z69.011)

Çocuğa sömürü uygulamış anababaya ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V62.83

(Z69.021)

Çocuğa sömürü uygulamış anababa dışında birilerine ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

Çocuğa Cinsel Sömürü Çocuğa Cinsel Sömürü, Doğrulanmış 995.53

(T74.22XA)

İlk karşılaşma

995.53

(T74.22XD)

Sonraki karşılaşma

xlvi

D SM -5 Sınıflandırması

Çocuğa Cinsel Sömürü, Sanılan 9 9 5 .5 3

(T76.22XA)

İlk karşılaşma

9 9 5 .5 3

(T76.22XD)

Sonraki karşılaşma

Çocuğa Cinsel Sömürü İle İlişkili Diğer Durumlar V61.21

(Z69.010)

Anababası tarafından cinsel sömürüye uğramış çocuğa ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V61.21

(Z69.020)

Anababa dışında bilileri tarafından cinsel sömürüye uğramış çocuğa ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V15.41

(Z62.810)

Çocuklukta cinsel sömürü öyküsü (geçmiş öykü)

V 6 1.22

(Z69.011)

Çocuğa cinsel sömürü uygulamış anababaya ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V 6 2.83

(Z69.021)

Çocuğa cinsel sömürü uygulamış anababa dışında binlerine ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

Çocuğu Boşlama Çocuğu Boşlama, Doğrulanmış 995.52

(T74.02XA)

İlk karşılaşma

995.52

(T74.02XD)

Sonraki karşılaşma

Çocuğu Boşlama, Sanılan 995.52

(T76.02XA)

İlk karşılaşma

995.52

(T76.02XD)

Sonraki karşılaşma

Çocuğu Boşlama ile İlişkili Diğer Durumlar V 6 1.21

(Z69.010)

Anababası tarafından boşlanmış çocuğa ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V61.21

(Z69.020)

Anababa dışında birileri tarafından boşlanmış çocuğa ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V 15.42

(Z62.812)

Çocuklukta boşlanmışlık öyküsü (geçmiş öykü)

V 61.22

(Z69.011)

Çocuğunu boşlamış anababaya ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V 6 2.83 (Z69.021)

Çocuğu boşlamış anababa dışında bililerine ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

D SM -5 Sınıflandırması

xlvii

Çocuğa Ruhsal Sömürü Çocuğa Ruhsal Sömürü, Doğrulanmış

995.51

(T74.32XA)

İlk karşılaşma

995.51

(T74.32XD)

Sonraki karşılaşma

Çocuğa Ruhsal Sömürü, Sanılan

995.51

(T76.32XA)

İlk karşılaşma

995.51

(T76.32XD)

Sonraki karşılaşma

Çocuğa Ruhsal Sömürü Üe İlişkili Diğer Durumlar

V61.21

(Z69.010)

Anababası tarafından ruhsal sömürüye uğramış çocuğa ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V61.21

(Z69.020)

Anababa dışında birileri tarafından ruhsal sömürüye uğramış çocuğa ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V I 5.42

(Z62.811)

Çocuklukta ruhsal sömürü öyküsü (geçmiş öykü)

V 6 1 .22

(Z69.011)

Çocuğa ruhsal sömürü uygulamış anababaya ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V62.83

(Z69.021)

Çocuğa ruhsal sömürü uygulamış anababa dışında binlerine ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

Erişkine Kötü Davranma ve Erişkini Boşlama Sorunları Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kaba Güç Kullanımı Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kaba Güç Kullanımı, Bedensel, Doğrulanmış

995.81

(T74.11XA)

İlk karşılaşma

995.81

(T74.11XD)

Sonraki karşılaşma

Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kaba Güç Kullanımı, Bedensel, Sanılan

995.81

(T76.11XA)

İlk karşılaşma

995.81

(T76.11XD)

Sonraki karşılaşma

xlviii

D SM -5 Sınıflandırması

Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kaba Güç Kullanımı, Bedensel Üe İlişkili Diğer Durumlar V 6 1.11

(Z69.11)

Eşinin ya da birlikte olduğu kişinin bedensel kaba güç kullandığı kişiye ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V 1 5 .4 1

(Z91.410)

Geçmişte eşinin ya da birlikte olduğu kişinin bedensel kaba güç kullandığı öyküsü (geçmiş öykü)

V 6 1 .1 2

(Z69.011)

Eşine ya da birlikte olduğu kişiye karşı bedensel kaba güç kullanmış kişiye ruh sağlığı hizmeti vermek İçin karşılaşma

Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kaba Güç Kullanımı, Cinsel Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kaba Güç Kullanımı, Cinsel, Doğrulanmış 9 9 5 .8 3

(T74.21XA)

İlk karşılaşma

9 9 5 .8 3

(T74.21XD)

Sonraki karşılaşma

Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kaba Güç Kullanımı, Cinsel, Sanılan 9 9 5 .8 3

(T76.21XA)

İlk karşılaşma

9 9 5 .8 3

(T76.21XD)

Sonraki karşılaşma

Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kaba Güç Kullanımı, Cinsel He İlişkili Diğer Durumlar V 6 1 .11

(Z69.81)

Eşinin ya da birlikte olduğu kişinin cinsel kaba güç kullandığı kişiye ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V 1 5 .4 1

(Z91.410)

Geçmişte eşinin ya da birlikte olduğu kişinin cinsel kaba güç kullandığı öyküsü (geçmiş öykü)

V 6 1 .1 2

(Z69.12)

Eşine ya da birlikte olduğu kişiye karşı cinsel kaba güç kullanmış kişiye ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

Eşini ya da Birlikte Olduğu Kişiyi Boşlama Eşini ya da Birlikte Olduğu Kişiyi Boşlama, Doğrulanmış 9 9 5 .8 5

(T74.01XA)

İlk karşılaşma

9 9 5 .5 2

(T74.01XD)

Sonraki karşılaşma

D SM -5 Sınıflandırması

xlix

Eşini ya da Birlikte Olduğu Kişiyi Boşlama, Sanılan

995.85

(T76.01XA)

İlk karşılaşma

995.85

(T76.01XD)

Sonraki karşılaşma

Eşini ya da Birlikte Olduğu Kişiyi Boşlama ile İlişkili Diğer Durumlar

V 6 1 .ll

(Z 6 9 .ll)

Eşi ya da birlikte olduğu kişi tarafından boşlanmış kişiye ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V15.42

(Z91.412)

Geçmişte boşlanmışlık öyküsü (geçmiş öykü)

V 6 1.12

(Z69.12)

Eşini ya da birlikte olduğu kişiyi boşlamış birine ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kötüye Kullanımı, Ruhsal Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kötüye Kullanımı, Ruhsal, Doğrulanmış

995.82

(T74.31XA)

İlk karşılaşma

995.82

(T74.31XD)

Sonraki karşılaşma

Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kötüye Kullanımı, Ruhsal, Sanılan

995.82

(T76.31XA)

İlk karşılaşma

995.82

(T76.31XD)

Sonraki karşılaşma

Eşin ya da Birlikte Olduğu Kişinin Kötüye Kullanımı, Ruhsal ile İlişkili Diğer Durumlar)

V 6 1 .11

(Z69.11)

V I 5.42 , (Z91.411) V 6 1.12

(Z69.12)

Eşin ya da birlikte olduğu kişinin ruhsal kötüye kullanımına uğramış kişiye ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma Geçmişte eşin ya da birlikte olduğu kişinin kötüye kullanma öyküsü (geçmiş öykü) Eşini ya da birlikte olduğu kişiyi ruhsal kötüye kullanan birine ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

I

D SM -5 Sınıflandırması

Eş ya da Birlikte Olduğu Kişi Dışında Birinin Bir Erişkini Kötüye Kullanımı Eş ya da Birlikte Olduğu Kişi Dışında Birinin Bir Erişkini Bedensel Kötüye Kullanımı, Doğrulanmış 9 9 5 .8 1

(T74.11XA)

İlk karşılaşma

9 9 5 .8 1

(T74.11XD)

Sonraki karşılaşma

Eş ya da Birlikte Olduğu Kişi Dışında Birinin Bir Erişkini Bedensel Kötüye Kullanımı, Sanılan 9 9 5 .8 1

(T76.11XA)

İlk karşılaşma

9 9 5 .8 1

(T76.11XD)

Sonraki karşılaşma

Eş ya da Birlikte Okluğu Kişi Dışında Birinin Bir Erişkin! Cinsel Kötüye Kullanımı, Doğrulanmış 9 9 5 .8 3

(T74.21XA)

ilk karşılaşma

9 9 5 .8 3

(T74.21XD)

Sonraki karşılaşma

Eş ya da Birlikte Olduğu Kişi Dışında Birinin Bir Erişkini Cinsel Kötüye Kullanımı, Sanılan 9 9 5 .8 3

(T76.21XA)

İlk karşılaşma

9 9 5 .8 3

(T76.21XD)

Sonraki karşılaşma

Eş ya da Birlikte Olduğu Kişi Dışında Birinin Bir Erişkini Ruhsal Kötüye Kullanımı, Doğrulanmış 9 9 5 .8 2

(T74.31XA)

İlk karşılaşma

9 9 5 .8 2

(T74.31XD)

Sonraki karşılaşma

Eş ya da Birlikte Olduğu Kişi Dışında Birinin Bir Erişkini Ruhsal Kötüye Kullanımı, Sanılan 9 9 5 .8 2

(T76.31XA)

İlk karşılaşma

9 9 5 .8 2

(T76.31XD)

Sonraki karşılaşma

Eş ya da Birlikte Olduğu Kişi Dışında Birinin Bir Erişkini Kötüye Kullanımı ile İlişkili Diğer Durumlar V 6 5 .4 9

(Z69.81)

Eşin ya da birlikte olduğu kişinin ruhsal kötüye kullanımına uğramış kişiye ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

V 6 2 .8 3

(Z69.82)

Eşini ya da birlikte olduğu kişiyi ruhsal kötüye kullanan birine ruh sağlığı hizmeti vermek için karşılaşma

D SM -5 Sınıflandırması

Eğitim ve İşle İlgili Sorunlar Eğitim Sorunları V62.3 (Z55.9)

Okulla İlgili Sorun ya da Eğitim Sorunu

İşle İlgili Sorunlar V62.21 V 62.29

(Z56.82)

0 Sıradaki Askerlik Konuşlanmasıyla İlgili Sorun

(Z56.9)

Çalışma Yaşamıyla İlgili Diğer Bir Sorun

Barınma Sorunları ve Parasal Sorunlar Barınma Sorunları V 60.0 (Z59.0) V60.1 (Z59.1) V 60.89 (259.2) V 60.6

(Z59.3)

Parasal Sorunlar V 60.2 (Z59.4) V60.2 V60.2 V60.2 V 60.9

(Z59.5)

Evsizlik Yetersiz Bannma Komşuyla, Kiracıyla ya da Kiraya Verenle Anlaşmazlık Bannma Kurumunda Yaşamakla İlişkili Sorun Yeterli Yiyecek ya da Güvenli İçme Suyunun Olmaması Aşın Yoksulluk

(Z59.6)

Düşük Gelir

(Z59.7) (Z59.9)

Yetersiz Sosyal Güvenlik Desteği Tanımlanmamış Bannma Sorunu ya da Parasal Bir Sorun

Toplumsal Çevre iile İlişkili Diğer Sorunlar V 62.89 V 6 0.3 V 62.4 V 62.4 V 62.4 V 62.9

(250.0) (250.2)

Yaşam Evresi Sorunu

(Z60.3)

Yeni Bir Kültüre Alışma Güçlüğü

(Z60.4)

Toplumdan Dışlanma ya da Ötekileşme

Tek Başına Yaşama Sorunu

(Z60.5)

(Algılanan) Aynmcılık ya da Ezince Uğrama

(Z60.9)

Toplumsal Çevreyle İlişkili Tanımlanmamış Bir Sorun

Suçla ya da Yasal Düzenle Etkileşimle İlişkili Sorunlar V 6 2.8 9 V62.5 V62.5 V62.5 V62.5

(Z65.4)

Üzerinde Bir Suç İşlenmiş Olma (Mağdurluk)

(Z65.0)

Tutuksuz Yargılanma

(Z65.1) (Z65.2)

Tutuklanma Tutukevinden Salıverilme ile İlişkili Sorunlar

(Z65.3)

Diğer Yasal Durumlarla İlişkili Sorunlar

lii

D SM -5 Sınıflandırması

Danışmanlık ve Sağlık Önerileriyle İlişkili Diğer Sağlık Hizmeti Alma Karşılaşmaları V65.49

(Z70.9)

Cinsel Danışmanlık

V65.40

(Z71.9)

Başka Türlü Danışmanlık

Ruhsal-Toplumsal, Kişisel ve Çevresel Diğer Koşullarla İlişkili Sorunlar V 62.89 V61.7 V 6 1.5 V 6 2.89 V 6 2.89 V 62.22 V 6 2.89 V 6 2.89

(Z65.8) (Z64.0) (Z64.1) (Z64.4) (Z65.4) (Z65.5) (Z65.8) (Z65.9)

Dinsel ya da Tinsel Sorun İstenmeyen Gebelikle İlişkili Sorunlar Çok Doğum Yapmış Olmakla İlişkili Sorunlar Toplumsal Yardım Sağlayıcı ile Anlaşmazlık Terörizm ya da İşkenceyle Karşılaşma Doğal Yıkım, Savaş ya da Benzeri Bir Durumla Karşılaşma Ruhsal-Toplumsal Koşullarla İlişkili Diğer Bir Sorun Tanımlanmamış Ruhsal-Toplumsal Koşullarla İlişkili Tanımlanmamış Bir Sorun

Kişisel Öyküyle İlişkili Diğer Durumlar V I 5.49

(Z91.49)

V1 5.59 V62.22

(Z91.5) (Z91.82)

V 6 9.9 V 6 9.9 V71.01 V71.02

(Z91.89) (Z72.9) (Z72.811) (Z72.810)

Başka Bir, Kişisel Olarak Ruhsal Örselenme Öyküsü Kişisel Kendini Yaralama Öyküsü Kişisel Askerlik Konuşlanması Öyküsü Diğer Kişisel Göze Alma Etkenleri Yaşam Biçimiyle İlgili Bir Sorun Erişkin Toplumdışı (Antisosyal) Davranışı Çocuk ya da Ergen Toplumdışı (Antisosyal) Davranışı

Sağlık Hizmeti Alamama ile ilişkili Sorunlar V 63.9

(Z75.3)

V 6 3.8

(Z75.4)

Sağlık Hizmeti Olanaklannın Olmaması ya da Bunlara Erişilememesi Diğer Yardım Kurumu Olanaklannın Olmaması ya da Bunlara Erişilememesi

Tıbbi Tedaviye Uyum Sağlamama V15.81

(Z91.19)

Tıbbi Tedaviye Uyum Sağlamama

278.00

(E66.9)

Aşın Kilolu Olma ya da Şişmanlık (Obezite)

V65.2

(Z76.5)

Sayrımsama (Temaruz)

V40.31

(Z91.83)

V62.89

(R41.83)

Ruhsal Bir Bozukluğa Eşlik Eden Amaçsız Gezinme Sınırda Anlıksal İşlevsellik

Preface The American Psychiatric

Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) is a classification of mental disorders with associated criteria de­ signed to facilitate more reliable diagnoses of these disorders. With successive editions over the past 60 years, it has become a standard reference for clinical practice in the mental health field. Since a complete description of the underlying pathological processes is not possible for most mental disorders, it is important to emphasize that the current diagnos­ tic criteria are the best available description of how mental disorders are expressed and can be recognized by trained clinicians. DSM is intended to serve as a practical, functional, and flexible guide for organizing information that can aid in the accurate diagnosis and treatment of mental disorders. It is a tool for clinicians, an essential educational resource for students and practitioners, and a reference for researchers in the field. Although this edition of DSM was designed first and foremost to be a useful guide to clinical practice, as an official nomenclature it must be applicable in a wide diversity of contexts. DSM has been used by clinicians and researchers from different orientations (bi­ ological, psychodynamic, cognitive, behavioral, interpersonal, family/systems), all of whom strive for a common language to communicate the essential characteristics of men­ tal disorders presented by their patients. The information is of value to all professionals associated with various aspects of mental health care, including psychiatrists, other physicians, psychologists, social workers, nurses, counselors, forensic and legal special­ ists, occupational and rehabilitation therapists, and other health professionals. The criteria are concise and explicit and intended to facilitate an objective assessment of symptom pre­ sentations in a variety of clinical settings—inpatient, outpatient, partial hospital, consultation-liaison, clinical, private practice, and primary care—as well in general community epidemiological studies of mental disorders. DSM-5 is also a tool for collecting and com­ municating accurate public health statistics on mental disorder morbidity and mortality rates. Finally, the criteria and corresponding text serve as a textbook for students early in their profession who need a structured way to understand and diagnose mental disorders as well as for seasoned professionals encountering rare disorders for the first time. Fortu­ nately, all of these uses are mutually compatible. These diverse needs and interests were taken into consideration in planning DSM-5. The classification of disorders is harmonized with the World Health Organization's Inter­ national Classification of Diseases (ICD), the official coding system used in the United States, so that the DSM criteria define disorders identified by ICD diagnostic names and code numbers. In DSM-5, both ICD-9-CM and ICD-10-CM codes (the latter scheduled for adop­ tion in October 2014) are attached to the relevant disorders in the classification. Although DSM-5 remains a categorical classification of separate disorders, we recog­ nize that mental disorders do not always fit completely within the boundaries of a single disorder. Some symptom domains, such as depression and anxiety, involve multiple di­ agnostic categories and may reflect common underlying vulnerabilities for a larger group of disorders. In recognition of this reality, the disorders included in DSM-5 were reordered into a revised organizational structure meant to stimulate new clinical perspectives. This new structure corresponds with the organizational arrangement of disorders planned for ICD-11 scheduled for release in 2015. Other enhancements have been introduced to pro­ mote ease of use across all settings:

xli

xlii

Preface

Representation of developmental issues related to diagnosis. The change in chapter organization better reflects a lifespan approach, with disorders more frequently diag­ nosed in childhood (e.g., neurodevelopmental disorders) at the beginning of the man­ ual and disorders more applicable to older adulthood (e.g., neurocognitive disorders) at the end of the manual. Also, within the text, subheadings on development and course provide descriptions of how disorder presentations may change across the lifespan. Age-related factors specific to diagnosis (e.g., symptom presentation and prevalence differences in certain age groups) are also included in the text. For added emphasis, these age-related factors have been added to the criteria themselves where applicable (e.g., in the criteria sets for insomnia disorder and posttraumatic stress disorder, spe­ cific criteria describe how symptoms might be expressed in children). Likewise, gender and cultural issues have been integrated into the disorders where applicable. Integration of scientific findings from the latest research in genetics and neuroimag­ ing. The revised chapter structure was informed by recent research in neuroscience and by emerging genetic linkages between diagnostic groups. Genetic and physiological risk factors, prognostic indicators, and some putative diagnostic markers are high­ lighted in the text. This new structure should improve clinicians' ability to identify di­ agnoses in a disorder spectrum based on common neurocircuitry, genetic vulnerability, and environmental exposures. Consolidation of autistic disorder, Asperger's disorder, and pervasive developmen­ tal disorder into autism spectrum disorder. Symptoms of these disorders represent a single continuum of mild to severe impairments in the two domains of social commu­ nication and restrictive repetitive behaviors/interests rather than being distinct disor­ ders. This change is designed to improve the sensitivity and specificity of the criteria for the diagnosis of autism spectrum disorder and to identify more focused treatment tar­ gets for the specific impairments identified. Streamlined classification of bipolar and depressive disorders. Bipolar and depres­ sive disorders are the most commonly diagnosed conditions in psychiatry. It was there­ fore important to streamline the presentation of these disorders to enhance both clinical and educational use. Rather than separating the definition of manic, hypomanic, and major depressive episodes from the definition of bipolar I disorder, bipolar II disorder, and major depressive disorder as in the previous edition, we included all of the com­ ponent criteria within the respective criteria for each disorder. This approach will facil­ itate bedside diagnosis and treatment of these important disorders. Likewise, the explanatory notes for differentiating bereavement and major depressive disorders will provide far greater clinical guidance than was previously provided in the simple be­ reavement exclusion criterion. The new specifiers of anxious distress and mixed fea­ tures are now fully described in the narrative on specifier variations that accompanies the criteria for these disorders. Restructuring of substance use disorders for consistency and clarity. The categories of substance abuse and substance dependence have been eliminated and replaced with an overarching new category of substance use disorders—with the specific substance used defining the specific disorders. "Dependence" has been easily confused with the term "addiction" when, in fact, the tolerance and withdrawal that previously defined dependence are actually very normal responses to prescribed medications that affect the central nervous system and do not necessarily indicate the presence of an addiction. By revising and clarifying these criteria in DSM-5, we hope to alleviate some of the widespread misunderstanding about these issues. Enhanced specificity for major and mild neurocognitive disorders. Given the explo­ sion in neuroscience, neuropsychology, and brain imaging over the past 20 years, it was critical to convey the current state-of-the-art in the diagnosis of specific types of disor­ ders that were previously referred to as the "dementias" or organic brain diseases. Bi­ ological markers identified by imaging for vascular and traumatic brain disorders and

Preface

xliii

specific molecular genetic findings for rare variants of Alzheimer's disease and Hun­ tington's disease have greatly advanced clinical diagnoses, and these disorders and others have now been separated into specific subtypes. • Transition in conceptualizing personality disorders. Although the benefits of a more dimensional approach to personality disorders have been identified in previous edi­ tions, the transition from a categorical diagnostic system of individual disorders to one based on the relative distribution of personality traits has not been widely accepted. In DSM-5, the categorical personality disorders are virtually unchanged from the previous edition. However, an alternative "hybrid" model has been proposed in Section III to guide future research that separates interpersonal functioning assessments and the ex­ pression of pathological personality traits for six specific disorders. A more dimensional profile of personality trait expression is also proposed for a trait-specified approach. • Section III: new disorders and features. A new section (Section III) has been added to highlight disorders that require further study but are not sufficiently well established to be a part of the official classification of mental disorders for routine clinical use. Dimen­ sional measures of symptom severity in 13 symptom domains have also been incorpo­ rated to allow for the measurement of symptom levels of varying severity across all diagnostic groups. Likewise, the WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS), a standard method for assessing global disability levels for mental disorders that is based on the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) and is ap­ plicable in all of medicine, has been provided to replace the more limited Global As­ sessment of Functioning scale. It is our hope that as these measures are implemented over time, they will provide greater accuracy and flexibility in the clinical description of individual symptomatic presentations and associated disability during diagnostic as­ sessments. • Online enhancements. DSM-5 features online supplemental information. Additional cross-cutting and diagnostic severity measures are available online (www.psychiatry.org/dsm5), linked to the relevant disorders. In addition, the Cul­ tural Formulation Interview, Cultural Formulation Interview—Informant Version, and supplementary modules to the core Cultural Formulation Interview are also included online at www.psychiatry.org/dsm5. These innovations were designed by the leading authorities on mental disorders in the world and were implemented on the basis of their expert review, public commentary, and independent peer review. The 13 work groups, under the direction of the DSM-5 Task Force, in conjunction with other review bodies and, eventually, the APA Board of Trust­ ees, collectively represent the global expertise of the specialty. This effort was supported by an extensive base of advisors and by the professional staff of the APA Division of Re­ search; the names of everyone involved are too numerous to mention here but are listed in the Appendix. We owe tremendous thanks to those who devoted countless hours and in­ valuable expertise to this effort to improve the diagnosis of mental disorders. We would especially like to acknowledge the chairs, text coordinators, and members of the 13 work groups, listed in the front of the manual, who spent many hours in this vol­ unteer effort to improve the scientific basis of clinical practice over a sustained 6-year pe­ riod. Susan K. Schultz, M.D., who served as text editor, worked tirelessly with Emily A. Kuhl, Ph.D., senior science writer and DSM-5 staff text editor, to coordinate the efforts of the work groups into a cohesive whole. William E. Narrow, M.D., M.P.H., led the research group that developed the overall research strategy for DSM-5, including the field trials, that greatly enhanced the evidence base for this revision. In addition, we are grateful to those who contributed so much time to the independent review of the revision proposals, including Kenneth S. Kendler, M.D., and Robert Freedman, M.D., co-chairs of the Scien­ tific Review Committee; John S. McIntyre, M.D., and Joel Yager, M.D., co-chairs of the Clinical and Public Health Committee; and Glenn Martin, M.D., chair of the APA Assem­

xliv

Preface

bly review process. Special thanks go to Helena C. Kraemer, Ph.D., for her expert statistical consultation; Michael B. First, M.D., for his valuable input on the coding and review of cri­ teria; and Paul S. Appelbaum, M.D., for feedback on forensic issues. Maria N. Ward, M.Ed., RHIT, CCS-P, also helped in verifying all ICD coding. The Summit Group, which included these consultants, the chairs of all review groups, the task force chairs, and the APA executive officers, chaired by Dilip V. Jeste, M.D., provided leadership and vision in helping to achieve compromise and consensus. This level of commitment has contributed to the balance and objectivity that we feel are hallmarks of DSM-5. We especially wish to recognize the outstanding APA Division of Research staff— identified in the Task Force and Work Group listing at the front of this manual—who worked tirelessly to interact with the task force, work groups, advisors, and reviewers to resolve issues, serve as liaisons between the groups, direct and manage the academic and routine clinical practice field trials, and record decisions in this important process. In par­ ticular, we appreciate the support and guidance provided by James H. Scully Jr., M.D., Medical Director and CEO of the APA, through the years and travails of the development process. Finally, we thank the editorial and production staff of American Psychiatric Pub­ lishing—specifically, Rebecca Rinehart, Publisher; John McDuffie, Editorial Director; Ann Eng, Senior Editor; Greg Kuny, Managing Editor; and Tammy Cordova, Graphics Design Manager—for their guidance in bringing this all together and creating the final product. It is the culmination of efforts of many talented individuals who dedicated their time, exper­ tise, and passion that made DSM-5 possible. David ]. Kupfer, M.D. DSM-5 Task Force Chair Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. DSM-5 Task Force Vice-Chair December 19,2012

ANABÖLÜM I

This S e c tio n is a basic orientation to the purpose, structure, content, and

use of DSM-5. It is not intended to provide an exhaustive account of the evo­ lution of DSM-5, but rather to give readers a succinct overview of its key ele­ ments. The introductory section describes the public, professional, and expert review process that was used to extensively evaluate the diagnostic criteria presented in Section II. A summary of the DSM-5 structure, harmonization with ICD-11, and the transition to a non-axial system with a new approach to as­ sessing disability is also presented. “Use of the Manual” includes “Definition of a Mental Disorder,” forensic considerations, and a brief overview of the diag­ nostic process and use of coding and recording procedures.

Introduction The creation of the fifth edition of Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

(DSM-5) was a massive undertaking that involved hundreds of people working toward a common goal over a 12-year process. Much thought and deliberation were involved in evaluating the diagnostic criteria, considering the organization of every aspect of the man­ ual, and creating new features believed to be most useful to clinicians. All of these efforts were directed toward the goal of enhancing the clinical usefulness of DSM-5 as a guide in the diagnosis of mental disorders. Reliable diagnoses are essential for guiding treatment recommendations, identifying prevalence rates for mental health service planning, identifying patient groups for clinical and basic research, and documenting important public health information such as mor­ bidity and mortality rates. As the understanding of mental disorders and their treatments has evolved, medical, scientific, and clinical professionals have focused on the character­ istics of specific disorders and their implications for treatment and research. While DSM has been the cornerstone of substantial progress in reliability, it has been well recognized by both the American Psychiatric Association (APA) and the broad scientific com­ munity working on mental disorders that past science was not mature enough to yield fully validated diagnoses—that is, to provide consistent, strong, and objective scientific validators of individual DSM disorders. The science of mental disorders continues to evolve. However, the last two decades since DSM-IV was released have seen real and durable progress in such areas as cognitive neuroscience, brain imaging, epidemiology, and genetics. The DSM-5 Task Force overseeing the new edition recognized that research advances will require careful, iter­ ative changes if DSM is to maintain its place as the touchstone classification of mental disor­ ders. Finding the right balance is critical. Speculative results do not belong in an official nosology, but at the same time, DSM must evolve in the context of other clinical research ini­ tiatives in the field. One important aspect of this transition derives from the broad recognition that a too-rigid categorical system does not capture clinical experience or important scientific observations. The results of numerous studies of comorbidity and disease transmission in fam­ ilies, including twin studies and molecular genetic studies, make strong arguments for what many astute clinicians have long observed: the boundaries between many disorder "catego­ ries" are more fluid over the life course than DSM-IV recognized, and many symptoms as­ signed to a single disorder may occur, at varying levels of severity, in many other disorders. These findings mean that DSM, like other medical disease classifications, should accommo­ date ways to introduce dimensional approaches to mental disorders, including dimensions that cut across current categories. Such an approach should permit a more accurate description of patient presentations and increase the validity of a diagnosis (i.e., the degree to which diag­ nostic criteria reflect the comprehensive manifestation of an underlying psychopathological disorder). DSM-5 is designed to better fill the need of clinicians, patients, families, and re­ searchers for a clear and concise description of each mental disorder organized by explicit di­ agnostic criteria, supplemented, when appropriate, by dimensional measures that cross diagnostic boundaries, and a brief digest of information about the diagnosis, risk factors, as­ sociated features, research advances, and various expressions of the disorder. Clinical training and experience are needed to use DSM for determining a diagnosis. The diagnostic criteria identify symptoms, behaviors, cognitive functions, personality traits, phys­ ical signs, syndrome combinations, and durations that require clinical expertise to differenti­ ate from normal life variation and transient responses to stress. To facilitate a thorough

Introduction examination of the range of symptoms present, DSM can serve clinicians as a guide to identify the most prominent symptoms that should be assessed when diagnosing a disorder. Although some mental disorders may have well-defined boundaries around symptom clusters, scien­ tific evidence now places many, if not most, disorders on a spectrum with closely related dis­ orders that have shared symptoms, shared genetic and environmental risk factors, and possibly shared neural substrates (perhaps most strongly established for a subset of anxiety disorders by neuroimaging and animal models). In short, we have come to recognize that the boundaries between disorders are more porous than originally perceived. Many health profession and educational groups have been involved in the development and testing of DSM-5, including physicians, psychologists, social workers, nurses, counselors, epidemiologists, statisticians, neuroscientists, and neuropsychologists. Finally, patients, fam­ ilies, lawyers, consumer organizations, and advocacy groups have all participated in revising DSM-5 by providing feedback on the mental disorders described in this volume. Their moni­ toring of the descriptions and explanatory text is essential to improve understanding, reduce stigma, and advance the treatment and eventual cures for these conditions.

A Brief History The APA first published a predecessor of DSM in 1844, as a statistical classification of in­ stitutionalized mental patients. It was designed to improve communication about the types of patients cared for in these hospitals. This forerunner to DSM also was used as a component of the full U.S. census. After World War II, DSM evolved through four major editions into a diagnostic classification system for psychiatrists, other physicians, and other mental health professionals that described the essential features of the full range of mental disorders. The current edition, DSM-5, builds on the goal of its predecessors (most recently, DSM-IV-TR, or Text Revision, published in 2000) of providing guidelines for di­ agnoses that can inform treatment and management decisions.

DSM-5 Revision Process In 1999, the APA launched an evaluation of the strengths and weaknesses of DSM based on emerging research that did not support the boundaries established for some mental disor­ ders. This effort was coordinated with the World Health Organization (WHO) Division of Mental Health, the World Psychiatric Association, and the National Institute of Mental Health (NIMH) in the form of several conferences, the proceedings of which were published in 2002 in a monograph entitled A Research Agenda for DSM-V. Thereafter, from 2003 to 2008, a cooperative agreement with the APA and the WHO was supported by the NIMH, the Na­ tional Institute on Drug Abuse (NIDA), and the National Institute on Alcoholism and Alco­ hol Abuse (NIAAA) to convene 13 international DSM-5 research planning conferences, involving 400 participants from 39 countries, to review the world literature in specific diag­ nostic areas to prepare for revisions in developing both DSM-5 and the International Classi­ fication of Diseases, 11th Revision (ICD-11). Reports from these conferences formed the basis for future DSM-5 Task Force reviews and set the stage for the new edition of DSM. In 2006, the APA named David J. Kupfer, M.D., as Chair and Darrel A. Regier, M.D., M.P.H., as Vice-Chair of the DSM-5 Task Force. They were charged with recommending chairs for the 13 diagnostic work groups and additional task force members with a multi­ disciplinary range of expertise who would oversee the development of DSM-5. An addi­ tional vetting process was initiated by the APA Board of Trustees to disclose sources of income and thus avoid conflicts of interest by task force and work group members. The full disclosure of all income and research grants from commercial sources, including the phar­ maceutical industry, in the previous 3 years, the imposition of an income cap from all com­ mercial sources, and the publication of disclosures on a Web site set a new standard for the

Introduction

7

field. Thereafter, the task force of 28 members was approved in 2007, and appointments of more than 130 work group members were approved in 2008. More than 400 additional work group advisors with no voting authority were also approved to participate in the pro­ cess. A clear concept of the next evolutionary stage for the classification of mental disorders was central to the efforts of the task force and the work groups. This vision emerged as the task force and work groups recounted the history of DSM-IV's classification, its current strengths and limitations, and strategic directions for its revision. An intensive 6-year pro­ cess involved conducting literature reviews and secondary analyses, publishing research reports in scientific journals, developing draft diagnostic criteria, posting preliminary drafts on the DSM-5 Web site for public comment, presenting preliminary findings at pro­ fessional meetings, performing field trials, and revising criteria and text.

Proposals for Revisions Proposals for the revision of DSM-5 diagnostic criteria were developed by members of the work groups on the basis of rationale, scope of change, expected impact on clinical man­ agement and public health, strength of the supporting research evidence, overall clarity, and clinical utility. Proposals encompassed changes to diagnostic criteria; the addition of new disorders, subtypes, and specifiers; and the deletion of existing disorders. In the proposals for revisions, strengths and weaknesses in the current criteria and no­ sology were first identified. Novel scientific findings over the previous two decades were considered, leading to the creation of a research plan to assess potential changes through literature reviews and secondary data analyses. Four principles guided the draft revisions: 1) DSM-5 is primarily intended to be a manual to be used by clinicians, and revisions must be feasible for routine clinical practice; 2) recommendations for revisions should be guided by research evidence; 3) where possible, continuity should be maintained with previous editions of DSM; and 4) no a priori constraints should be placed on the degree of change between DSM-IV and DSM-5. Building on the initial literature reviews, work groups identified key issues within their diagnostic areas. Work groups also examined broader methodological concerns, such as the presence of contradictory findings within the literature; development of a re­ fined definition of mental disorder; cross-cutting issues relevant to all disorders; and the revision of disorders categorized in DSM-IV as "not otherwise specified/' Inclusion of a proposal for revision in Section II was informed by consideration of its advantages and disadvantages for public health and clinical utility, the strength of the evidence, and the magnitude of the change. New diagnoses and disorder subtypes and specifiers were sub­ ject to additional stipulations, such as demonstration of reliability (i.e., the degree to which two clinicians could independently arrive at the same diagnosis for a given patient). Dis­ orders with low clinical utility and weak validity were considered for deletion. Placement of conditions in "Conditions for Further Study" in Section III was contingent on the amount of empirical evidence generated on the diagnosis, diagnostic reliability or valid­ ity, presence of clear clinical need, and potential benefit in advancing research.

DSM-5 Field Trials The use of field trials to empirically demonstrate reliability was a noteworthy improvement in­ troduced in DSM-III. The design and implementation strategy of the DSM-5 Field Trials rep­ resent several changes over approaches used for DSM-III and DSM-IV, particularly in obtaining data on the precision of kappa reliability estimates (a statistical measure that assesses level of agreement between raters that corrects for chance agreement due to prevalence rates) in the context of clinical settings with high levels of diagnostic comorbidity. For DSM-5, field trials were extended by using two distinctive designs: one in large, diverse medical-academic settings, and the other in routine clinical practices. The former capitalized on the need for large sample sizes to test hypotheses on reliability and clinical utility of a range of diagnoses in a

Introduction variety of patient populations; the latter supplied valuable information about how proposed revisions performed in everyday clinical settings among a diverse sample of DSM users. It is anticipated that future clinical and basic research studies will focus on the validity of the re­ vised categorical diagnostic criteria and the underlying dimensional features of these disor­ ders (including those now being explored by the NIMH Research Domain Criteria initiative). The medical-academic field trials were conducted at 11 North American medical-academic sites and assessed the reliability, feasibility, and clinical utility of select revisions, with priority given to those that represented the greatest degree of change from DSM-IV or those potentially having the greatest public health impact. The full clinical patient populations coming to each site were screened for DSM-IV diagnoses or qualifying symptoms likely to predict several spe­ cific DSM-5 disorders of interest. Stratified samples of four to seven specific disorders, plus a stratum containing a representative sample of all other diagnoses, were identified for each site. Patients consented to the study and were randomly assigned for a clinical interview by a cli­ nician blind to the diagnosis, followed by a second interview with a clinician blind to previous diagnoses. Patients first filled out a computer-assisted inventory of cross-cutting symptoms in more than a dozen psychological domains. These inventories were scored by a central server, and results were provided to clinicians before they conducted a typical clinical interview (with no structured protocol). Clinicians were required to score the presence of qualifying criteria on a computer-assisted DSM-5 diagnostic checklist, determine diagnoses, score the severity of the diagnosis, and submit all data to the central Web-based server. This study design allowed the calculation of the degree to which two independent clinicians could agree on a diagnosis (us­ ing the intraclass kappa statistic) and the agreement of a single patient or two different clini­ cians on two separate ratings of cross-cutting symptoms, personality traits, disability, and diagnostic severity measures (using intraclass correlation coefficients) along with information on the precision of these estimates of reliability. It was also possible to assess the prevalence rates of both DSM-IV and DSM-5 conditions in the respective clinical populations. The routine clinical practice field trials involved recruitment of individual psychiatrists and other mental health clinicians. A volunteer sample was recruited that included gener­ alist and specialty psychiatrists, psychologists, licensed clinical social workers, counselors, marriage and family therapists, and advanced practice psychiatric mental health nurses. The field trials provided exposure of the proposed DSM-5 diagnoses and dimensional mea­ sures to a wide range of clinicians to assess their feasibility and clinical utility.

Public and Professional Review In 2010, the APA launched a unique Web site to facilitate public and professional input into DSM-5. All draft diagnostic criteria and proposed changes in organization were posted on www.dsm5.org for a 2-month comment period. Feedback totaled more than 8,000 submis­ sions, which were systematically reviewed by each of the 13 work groups, whose members, where appropriate, integrated questions and comments into discussions of draft revisions and plans for field trial testing. After revisions to the initial draft criteria and proposed chapter organization, a second posting occurred in 2011. Work groups considered feedback from both Web postings and the results of the DSM-5 Field Trials when drafting proposed final criteria, which were posted on the Web site for a third and final time in 2012. These three iterations of external review produced more than 13,000 individually signed com­ ments on the Web site that were received and reviewed by the work groups, plus thousands of organized petition signers for and against some proposed revisions, all of which allowed the task force to actively address concerns of DSM users, as well as patients and advocacy groups, and ensure that clinical utility remained a high priority.

Expert Review The members of the 13 work groups, representing expertise in their respective areas, col­ laborated with advisors and reviewers under the overall direction of the DSM-5 Task

Introduction Force to draft the diagnostic criteria and accompanying text. This effort was supported by a team of APA Division of Research staff and developed through a network of text coor­ dinators from each work group. The preparation of the text was coordinated by the text editor, working in close collaboration with the work groups and under the direction of the task force chairs. The Scientific Review Committee (SRC) was established to provide a sci­ entific peer review process that was external to that of the work groups. The SRC chair, vice-chair, and six committee members were charged with reviewing the degree to which the proposed changes from DSM-IV could be supported with scientific evidence. Each proposal for diagnostic revision required a memorandum of evidence for change pre­ pared by the work group and accompanied by a summary of supportive data organized around validators for the proposed diagnostic criteria (i.e., antecedent validators such as familial aggregation, concurrent validators such as biological markers, and prospective validators such as response to treatment or course of illness). The submissions were re­ viewed by the SRC and scored according to the strength of the supportive scientific data. Other justifications for change, such as those arising from clinical experience or need or from a conceptual reframing of diagnostic categories, were generally seen as outside the purview of the SRC. The reviewers' scores, which varied substantially across the different proposals, and an accompanying brief commentary were then returned to the APA Board of Trustees and the work groups for consideration and response. The Clinical and Public Health Committee (CPHC), composed of a chair, vice-chair, and six members, was appointed to consider additional clinical utility, public health, and log­ ical clarification issues for criteria that had not yet accumulated the type or level of evi­ dence deemed sufficient for change by the SRC. This review process was particularly important for DSM-IV disorders with known deficiencies for which proposed remedies had neither been previously considered in the DSM revision process nor been subjected to replicated research studies. These selected disorders were evaluated by four to five exter­ nal reviewers, and the blinded results were reviewed by CPHC members, who in turn made recommendations to the APA Board of Trustees and the work groups. Forensic reviews by the members of the APA Council on Psychiatry and Law were con­ ducted for disorders frequently appearing in forensic environments and ones with high potential for influencing civil and criminal judgments in courtroom settings. Work groups also added forensic experts as advisors in pertinent areas to complement expertise pro­ vided by the Council on Psychiatry and Law. The work groups themselves were charged with the responsibility to review the entire re­ search literature surrounding a diagnostic area, including old, revised, and new diagnostic cri­ teria, in an intensive 6-year review process to assess the pros and cons of making either small iterative changes or major conceptual changes to address the inevitable reification that occurs with diagnostic conceptual approaches that persist over several decades. Such changes in­ cluded the merger of previously separate diagnostic areas into more dimensional spectra, such as that which occurred with autism spectrum disorder, substance use disorders, sexual dys­ functions, and somatic symptom and related disorders. Other changes included correcting flaws that had become apparent over time in the choice of operational criteria for some disor­ ders. These types of changes posed particular challenges to the SRC and CPHC review pro­ cesses, which were not constructed to evaluate the validity of DSM-IV diagnostic criteria. However, the DSM-5 Task Force, which had reviewed proposed changes and had responsi­ bility for reviewing the text describing each disorder contemporaneously with the work groups during this period, was in a unique position to render an informed judgment on the sci­ entific merits of such revisions. Furthermore, many of these major changes were subject to field trial testing, although comprehensive testing of all proposed changes could not be accommo­ dated by such testing because of time limitations and availability of resources. A final recommendation from the task force was then provided to the APA Board of Trustees and the APA Assembly's Committee on DSM-5 to consider some of the clinical utility and feasibility features of the proposed revisions. The assembly is a deliberative

10

Introduction

body of the APA representing the district branches and wider membership that is com­ posed of psychiatrists from throughout the United States who provide geographic, prac­ tice size, and interest-based diversity. The Committee on DSM-5 is a committee made up of a diverse group of assembly leaders. Following all of the preceding review steps, an executive "summit committee" session was held to consolidate input from review and assembly committee chairs, task force chairs, a forensic advisor, and a statistical advisor, for a preliminary review of each disor­ der by the assembly and APA Board of Trustees executive committees. This preceded a preliminary review by the full APA Board of Trustees. The assembly voted, in November 2012, to recommend that the board approve the publication of DSM-5, and the APA Board of Trustees approved its publication in December 2012. The many experts, reviewers, and advisors who contributed to this process are listed in the Appendix.

Organizational Structure The individual disorder definitions that constitute the operationalized sets of diagnostic criteria provide the core of DSM-5 for clinical and research purposes. These criteria have been subjected to scientific review, albeit to varying degrees, and many disorders have un­ dergone field testing for interrater reliability. In contrast, the classification of disorders (the way in which disorders are grouped, which provides a high-level organization for the man­ ual) has not generally been thought of as scientifically significant, despite the fact that judg­ ments had to be made when disorders were initially divided into chapters for DSM-III. DSM is a medical classification of disorders and as such serves as a historically deter­ mined cognitive schema imposed on clinical and scientific information to increase its com­ prehensibility and utility. Not surprisingly, as the foundational science that ultimately led to DSM-III has approached a half-century in age, challenges have begun to emerge for cli­ nicians and scientists alike that are inherent in the DSM structure rather than in the de­ scription of any single disorder. These challenges include high rates of comorbidity within and across DSM chapters, an excessive use of and need to rely on "not otherwise specified" (NOS) criteria, and a growing inability to integrate DSM disorders with the results of ge­ netic studies and other scientific findings. As the APA and the WHO began to plan their respective revisions of the DSM and the International Classification of Disorders (ICD), both considered the possibility of improving clinical utility (e.g., by helping to explain apparent comorbidity) and facilitating scientific investigation by rethinking the organizational structures of both publications in a linear system designated by alphanumeric codes that sequence chapters according to some ra­ tional and relational structure. It was critical to both the DSM-5 Task Force and the WHO International Advisory Group on the revision of the ICD-10 Section on Mental and Behav­ ioral Disorders that the revisions to the organization enhance clinical utility and remain within the bounds of well-replicated scientific information. Although the need for reform seemed apparent, it was important to respect the state of the science as well as the chal­ lenge that overly rapid change would pose for the clinical and research communities. In that spirit, revision of the organization was approached as a conservative, evolutionary di­ agnostic reform that would be guided by emerging scientific evidence on the relationships between disorder groups. By reordering and regrouping the existing disorders, the re­ vised structure is meant to stimulate new clinical perspectives and to encourage research­ ers to identify the psychological and physiological cross-cutting factors that are not bound by strict categorical designations. The use of DSM criteria has the clear virtue of creating a common language for com­ munication between clinicians about the diagnosis of disorders. The official criteria and disorders that were determined to have accepted clinical applicability are located in Sec­ tion II of the manual. However, it should be noted that these diagnostic criteria and their

Introduction

11

relationships within the classification are based on current research and may need to be modified as new evidence is gathered by future research both within and across the do­ mains of proposed disorders. "Conditions for Further Study," described in Section III, are those for which we determined that the scientific evidence is not yet available to support widespread clinical use. These diagnostic criteria are included to highlight the evolution and direction of scientific advances in these areas to stimulate further research. With any ongoing review process, especially one of this complexity, different viewpoints emerge, and an effort was made to consider various viewpoints and, when warranted, ac­ commodate them. For example, personality disorders are included in both Sections II and III. Section II represents an update of the text associated with the same criteria found in DSM-IV-TR, whereas Section III includes the proposed research model for personality dis­ order diagnosis and conceptualization developed by the DSM-5 Personality and Personality Disorders Work Group. As this field evolves, it is hoped that both versions will serve clin­ ical practice and research initiatives.

Harmonization With ICD-11 The groups tasked with revising the DSM and ICD systems shared the overarching goal of harmonizing the two classifications as much as possible, for the following reasons: • The existence of two major classifications of mental disorders hinders the collection and use of national health statistics, the design of clinical trials aimed at developing new treatments, and the consideration of global applicability of the results by international regulatory agencies. • More broadly, the existence of two classifications complicates attempts to replicate sci­ entific results across national boundaries. • Even when the intention was to identify identical patient populations, DSM-IV and ICD-10 diagnoses did not always agree. Early in the course of the revisions, it became apparent that a shared organizational structure would help harmonize the classifications. In fact, the use of a shared framework helped to integrate the work of DSM and ICD work groups and to focus on scientific is­ sues. The DSM-5 organization and the proposed linear structure of the ICD-11 have been endorsed by the leadership of the NIMH Research Domain Criteria (RDoC) project as con­ sistent with the initial overall structure of that project. Of course, principled disagreements on the classification of psychopathology and on specific criteria for certain disorders were expected given the current state of scientific knowledge. However, most of the salient differences between the DSM and the ICD classi­ fications do not reflect real scientific differences, but rather represent historical by-products of independent committee processes. To the surprise of participants in both revision processes, large sections of the content fell relatively easily into place, reflecting real strengths in some areas of the scientific lit­ erature, such as epidemiology, analyses of comorbidity, twin studies, and certain other ge­ netically informed designs. When disparities emerged, they almost always reflected the need to make a judgment about where to place a disorder in the face of incomplete—or, more often, conflicting—data. Thus, for example, on the basis of patterns of symptoms, co­ morbidity, and shared risk factors, attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) was placed with neurodevelopmental disorders, but the same data also supported strong ar­ guments to place ADHD within disruptive, impulse-control, and conduct disorders. These issues were settled with the preponderance of evidence (most notably validators ap­ proved by the DSM-5 Task Force). The work groups recognize, however, that future dis­ coveries might change the placement as well as the contours of individual disorders and, furthermore, that the simple and linear organization that best supports clinical practice

12

Introduction

may not fully capture the complexity and heterogeneity of mental disorders. The revised organization is coordinated with the mental and behavioral disorders chapter (Chapter V) of ICD-11, which will utilize an expanded numeric-alphanumeric coding system. How­ ever, the official coding system in use in the United States at the time of publication of this manual is that of the International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modifica­ tion (ICD-9-CM)—the U.S. adaptation of ICD-9. International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM), adapted from ICD-10, is scheduled for imple­ mentation in the United States in October 2014. Given the impending release of ICD-11, it was decided that this iteration, and not ICD-10, would be the most relevant on which to focus harmonization. However, given that adoption of the ICD-9-CM coding system will remain at the time of the DSM-5 release, it will be necessary to use the ICD-9-CM codes. Further­ more, given that DSM-5's organizational structure reflects the anticipated structure of ICD-11, the eventual ICD-11 codes will follow the sequential order of diagnoses in the DSM-5 chapter structure more closely. At present, both the ICD-9-CM and the ICD-10-CM codes have been indicated for each disorder. These codes will not be in sequential order throughout the manual because they were assigned to complement earlier organizational structures.

Dimensional Approach to Diagnosis Structural problems rooted in the basic design of the previous DSM classification, con­ structed of a large number of narrow diagnostic categories, have emerged in both clinical practice and research. Relevant evidence comes from diverse sources, including studies of comorbidity and the substantial need for not otherwise specified diagnoses, which repre­ sent the majority of diagnoses in areas such as eating disorders, personality disorders, and autism spectrum disorder. Studies of both genetic and environmental risk factors, whether based on twin designs, familial transmission, or molecular analyses, also raise concerns about the categorical structure of the DSM system. Because the previous DSM approach considered each diagnosis as categorically separate from health and from other diagnoses, it did not capture the widespread sharing of symptoms and risk factors across many dis­ orders that is apparent in studies of comorbidity. Earlier editions of DSM focused on ex­ cluding false-positive results from diagnoses; thus, its categories were overly narrow, as is apparent from the widespread need to use NOS diagnoses. Indeed, the once plausible goal of identifying homogeneous populations for treatment and research resulted in narrow di­ agnostic categories that did not capture clinical reality, symptom heterogeneity within dis­ orders, and significant sharing of symptoms across multiple disorders. The historical aspiration of achieving diagnostic homogeneity by progressive subtyping within disorder categories no longer is sensible; like most common human ills, mental disorders are het­ erogeneous at many levels, ranging from genetic risk factors to symptoms. Related to recommendations about alterations in the chapter structure of DSM-5, mem­ bers of the diagnostic spectra study group examined whether scientific validators could inform possible new groupings of related disorders within the existing categorical frame­ work. Eleven such indicators were recommended for this purpose: shared neural sub­ strates, family traits, genetic risk factors, specific environmental risk factors, biomarkers, temperamental antecedents, abnormalities of emotional or cognitive processing, symptom similarity, course of illness, high comorbidity, and shared treatment response. These indi­ cators served as empirical guidelines to inform decision making by the work groups and the task force about how to cluster disorders to maximize their validity and clinical utility. A series of papers was developed and published in a prominent international journal (Psychological Medicine, Vol. 39,2009) as part of both the DSM-5 and the ICD-11 develop­ mental processes to document that such validators were most useful for suggesting large groupings of disorders rather than for "validating" individual disorder diagnostic criteria. The regrouping of mental disorders in DSM-5 is intended to enable future research to en­

Introduction

13

hance understanding of disease origins and pathophysiological commonalities between disorders and provide a base for future replication wherein data can be reanalyzed over time to continually assess validity. Ongoing revisions of DSM-5 will make it a "living doc­ ument," adaptable to future discoveries in neurobiology, genetics, and epidemiology. On the basis of the published findings of this common DSM-5 and ICD-11 analysis, it was demonstrated that clustering of disorders according to what has been termed internal­ izing and externalizing factors represents an empirically supported framework. Within both the internalizing group (representing disorders with prominent anxiety, depressive, and somatic symptoms) and the externalizing group (representing disorders with prominent impulsive, disruptive conduct, and substance use symptoms), the sharing of genetic and environmental risk factors, as shown by twin studies, likely explains much of the system­ atic comorbidities seen in both clinical and community samples. The adjacent placement of "internalizing disorders," characterized by depressed mood, anxiety, and related physio­ logical and cognitive symptoms, should aid in developing new diagnostic approaches, in­ cluding dimensional approaches, while facilitating the identification of biological markers. Similarly, adjacencies of the "externalizing group," including disorders exhibiting antiso­ cial behaviors, conduct disturbances, addictions, and impulse-control disorders, should en­ courage advances in identifying diagnoses, markers, and underlying mechanisms. Despite the problem posed by categorical diagnoses, the DSM-5 Task Force recognized that it is premature scientifically to propose alternative definitions for most disorders. The organizational structure is meant to serve as a bridge to new diagnostic approaches with­ out disrupting current clinical practice or research. With support from DSM-associated training materials, the National Institutes of Health other funding agencies, and scientific publications, the more dimensional DSM-5 approach and organizational structure can fa­ cilitate research across current diagnostic categories by encouraging broad investigations within the proposed chapters and across adjacent chapters. Such a reformulation of re­ search goals should also keep DSM-5 central to the development of dimensional approaches to diagnosis that will likely supplement or supersede current categorical approaches in coming years.

Developmental and Lifespan Considerations To improve clinical utility, DSM-5 is organized on developmental and lifespan consider­ ations. It begins with diagnoses thought to reflect developmental processes that manifest early in life (e.g., neurodevelopmental and schizophrenia spectrum and other psychotic disorders), followed by diagnoses that more commonly manifest in adolescence and young adulthood (e.g., bipolar, depressive, and anxiety disorders), and ends with diagno­ ses relevant to adulthood and later life (e.g., neurocognitive disorders). A similar approach has been taken, where possible, within each chapter. This organizational structure facili­ tates the comprehensive use of lifespan information as a way to assist in diagnostic deci­ sion making. The proposed organization of chapters of DSM-5, after the neurodevelopmental disor­ ders, is based on groups of internalizing (emotional and somatic) disorders, externalizing disorders, neurocognitive disorders, and other disorders. It is hoped that this organization will encourage further study of underlying pathophysiological processes that give rise to diagnostic comorbidity and symptom heterogeneity. Furthermore, by arranging disorder clusters to mirror clinical reality, DSM-5 should facilitate identification of potential diag­ noses by non-mental health specialists, such as primary care physicians. The organizational structure of DSM-5, along with ICD harmonization, is designed to provide better and more flexible diagnostic concepts for the next epoch of research and to serve as a useful guide to clinicians in explaining to patients why they might have received multiple diagnoses or why they might have received additional or altered diagnoses over their lifespan.

14

Introduction

Cultural Issues Mental disorders are defined in relation to cultural, social, and familial norms and values. Culture provides interpretive frameworks that shape the experience and expression of the symptoms, signs, and behaviors that are criteria for diagnosis. Culture is transmitted, re­ vised, and recreated within the family and other social systems and institutions. Diagnostic assessment must therefore consider whether an individual's experiences, symptoms, and behaviors differ from sociocultural norms and lead to difficulties in adaptation in the cul­ tures of origin and in specific social or familial contexts. Key aspects of culture relevant to di­ agnostic classification and assessment have been considered in the development of DSM-5. In Section III, the "Cultural Formulation" contains a detailed discussion of culture and diagnosis in DSM-5, including tools for in-depth cultural assessment. In the Appendix, the "Glossary of Cultural Concepts of Distress" provides a description of some common cul­ tural syndromes, idioms of distress, and causal explanations relevant to clinical practice. The boundaries between normality and pathology vary across cultures for specific types of behaviors. Thresholds of tolerance for specific symptoms or behaviors differ across cul­ tures, social settings, and families. Hence, the level at which an experience becomes prob­ lematic or pathological will differ. The judgment that a given behavior is abnormal and requires clinical attention depends on cultural norms that are internalized by the individual and applied by others around them, including family members and clinicians. Awareness of the significance of culture may correct mistaken interpretations of psychopathology, but cul­ ture may also contribute to vulnerability and suffering (e.g., by amplifying fears that main­ tain panic disorder or health anxiety). Cultural meanings, habits, and traditions can also contribute to either stigma or support in the social and familial response to mental illness. Culture may provide coping strategies that enhance resilience in response to illness, or sug­ gest help seeking and options for accessing health care of various types, including alterna­ tive and complementary health systems. Culture may influence acceptance or rejection of a diagnosis and adherence to treatments, affecting the course of illness and recovery. Culture also affects the conduct of the clinical encounter; as a result, cultural differences between the clinician and the patient have implications for the accuracy and acceptance of diagnosis as well as for treatment decisions, prognostic considerations, and clinical outcomes. Historically, the construct of the culture-bound syndrome has been a key interest of cultural psychiatry. In DSM-5, this construct has been replaced by three concepts that offer greater clinical utility: 1. Cultural syndrome is a cluster or group of co-occurring, relatively invariant symptoms found in a specific cultural group, community, or context (e.g., ataque de nervios). The syndrome may or may not be recognized as an illness within the culture (e.g., it might be labeled in various ways), but such cultural patterns of distress and features of illness may nevertheless be recognizable by an outside observer. 2. Cultural idiom of distress is a linguistic term, phrase, or way of talking about suffering among individuals of a cultural group (e.g., similar ethnicity and religion) referring to shared concepts of pathology and ways of expressing, communicating, or naming es­ sential features of distress (e.g., kufungisisa). An idiom of distress need not be associated with specific symptoms, syndromes, or perceived causes. It may be used to convey a wide range of discomfort, including everyday experiences, subclinical conditions, or suffering due to social circumstances rather than mental disorders. For example, most cultures have common bodily idioms of distress used to express a wide range of suf­ fering and concerns. 3. Cultural explanation or perceived cause is a label, attribution, or feature of an explanatory model that provides a culturally conceived etiology or cause for symptoms, illness, or distress (e.g., maladi moun). Causal explanations may be salient features of folk classi­ fications of disease used by laypersons or healers.

Introduction

15

These three concepts (for which discussion and examples are provided in Section III and the Appendix) suggest cultural ways of understanding and describing illness experi­ ences that can be elicited in the clinical encounter. They influence symptomatology, help seeking, clinical presentations, expectations of treatment, illness adaptation, and treat­ ment response. The same cultural term often serves more than one of these functions.

Gender Differences Sex and gender differences as they relate to the causes and expression of medical conditions are established for a number of diseases, including selected mental disorders. Revisions to DSM-5 included review of potential differences between men and women in the expression of mental illness. In terms of nomenclature, sex differences are variations attributable to an individual's reproductive organs and XX or XY chromosomal complement. Gender differ­ ences are variations that result from biological sex as well as an individual's self-represen­ tation that includes the psychological, behavioral, and social consequences of one's perceived gender. The term gender differences is used in DSM-5 because, more commonly, the differences between men and women are a result of both biological sex and individual self-representation. However, some of the differences are based on only biological sex. Gender can influence illness in a variety of ways. First, it may exclusively determine whether an individual is at risk for a disorder (e.g., as in premenstrual dysphoric disor­ der). Second, gender may moderate the overall risk for development of a disorder as shown by marked gender differences in the prevalence and incidence rates for selected mental disorders. Third, gender may influence the likelihood that particular symptoms of a disorder are experienced by an individual. Attention-deficit/hyperactivity disorder is an example of a disorder with differences in presentation that are most commonly expe­ rienced by boys or girls. Gender likely has other effects on the experience of a disorder that are indirectly relevant to psychiatric diagnosis. It may be that certain symptoms are more readily endorsed by men or women, and that this contributes to differences in service pro­ vision (e.g., women may be more likely to recognize a depressive, bipolar, or anxiety dis­ order and endorse a more comprehensive list of symptoms than men). Reproductive life cycle events, including estrogen variations, also contribute to gender differences in risk and expression of illness. Thus, a specifier for postpartum onset of mania or major depressive episode denotes a time frame wherein women may be at increased risk for the onset of an illness episode. In the case of sleep and energy, alterations are often nor­ mative postpartum and thus may have lower diagnostic reliability in postpartum women. The manual is configured to include information on gender at multiple levels. If there are gender-specific symptoms, they have been added to the diagnostic criteria. A genderrelated specifier, such as perinatal onset of a mood episode, provides additional informa­ tion on gender and diagnosis. Finally, other issues that are pertinent to diagnosis and gen­ der considerations can be found in the section "Gender-Related Diagnostic Issues."

Use of Other Specified and Unspecified Disorders To enhance diagnostic specificity, DSM-5 replaces the previous NOS designation with two options for clinical use: other specified disorder and unspecified disorder. The other specified disorder category is provided to allow the clinician to communicate the specific reason that the presentation does not meet the criteria for any specific category within a diagnos­ tic class. This is done by recording the name of the category, followed by the specific rea­ son. For example, for an individual with clinically significant depressive symptoms lasting 4 weeks but whose symptomatology falls short of the diagnostic threshold for a major depressive episode, the clinician would record "other specified depressive disorder, depressive episode with insufficient symptoms." If the clinician chooses not to specify the

16

Introduction

reason that the criteria are not met for a specific disorder, then "unspecified depressive disorder" would be diagnosed. Note that the differentiation between other specified and unspecified disorders is based on the clinician's decision, providing maximum flexibility for diagnosis. Clinicians do not have to differentiate between other specified and unspec­ ified disorders based on some feature of the presentation itself. When the clinician deter­ mines that there is evidence to specify the nature of the clinical presentation, the other specified diagnosis can be given. When the clinician is not able to further specify and de­ scribe the clinical presentation, the unspecified diagnosis can be given. This is left entirely up to clinical judgment. For a more detailed discussion of how to use other specified and unspecified designa­ tions, see "Use of the Manual" in Section I.

The Multiaxial System Despite widespread use and its adoption by certain insurance and governmental agencies, the multiaxial system in DSM-IV was not required to make a mental disorder diagnosis. A nonaxial assessment system was also included that simply listed the appropriate Axis I, II, and III disorders and conditions without axial designations. DSM-5 has moved to a nonax­ ial documentation of diagnosis (formerly Axes I, II, and III), with separate notations for important psychosocial and contextual factors (formerly Axis IV) and disability (formerly Axis V). This revision is consistent with the DSM-IV text that states, "The multiaxial dis­ tinction among Axis I, Axis II, and Axis III disorders does not imply that there are funda­ mental differences in their conceptualization, that mental disorders are unrelated to physical or biological factors or processes, or that general medical conditions are unrelated to behavioral or psychosocial factors or processes." The approach of separately noting di­ agnosis from psychosocial and contextual factors is also consistent with established WHO and ICD guidance to consider the individual's functional status separately from his or her diagnoses or symptom status. In DSM-5, Axis III has been combined with Axes I and II. Clinicians should continue to list medical conditions that are important to the understand­ ing or management of an individual's mental disorder(s). DSM-IV Axis IV covered psychosocial and environmental problems that may affect the diagnosis, treatment, and prognosis of mental disorders. Although this axis provided helpful information, even if it was not used as frequently as intended, the DSM-5 Task Force recommended that DSM-5 should not develop its own classification of psychosocial and environmental problems, but rather use a selected set of the ICD-9-CM V codes and the new Z codes contained in ICD-10-CM. The ICD-10 Z codes were examined to deter­ mine which are most relevant to mental disorders and also to identify gaps. DSM-IV Axis V consisted of the Global Assessment of Functioning (GAF) scale, repre­ senting the clinician's judgment of the individual's overall level of "functioning on a hy­ pothetical continuum of mental health-illness." It was recommended that the GAF be dropped from DSM-5 for several reasons, including its conceptual lack of clarity (i.e., in­ cluding symptoms, suicide risk, and disabilities in its descriptors) and questionable psy­ chometrics in routine practice. In order to provide a global measure of disability, the WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS) is included, for further study, in Section III of DSM-5 (see the chapter "Assessment Measures"). The WHODAS is based on the Interna­ tional Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for use across all of medicine and health care. The WHODAS (version 2.0), and a modification developed for children/ adolescents and their parents by the Impairment and Disability Study Group were in­ cluded in the DSM-5 field trial.

Introduction

17

Online Enhancements It was challenging to determine what to include in the print version of DSM-5 to be most clinically relevant and useful and at the same time maintain a manageable size. For this reason, the inclusion of clinical rating scales and measures in the print edition is limited to those considered most relevant. Additional assessment measures used in the field trials are available online (www.psychiatry.org/dsm5), linked to the relevant disorders. The Cultural Formulation Interview, Cultural Formulation Interview—Informant Version, and supplementary modules to the core Cultural Formulation Interview are also available on­ line at www.psychiatry.org/dsm5. DSM-5 is available as an online subscription at PsychiatryOnline.org as well as an ebook. The online component contains modules and assessment tools to enhance the diag­ nostic criteria and text. Also available online is a complete set of supportive references as well as additional helpful information. The organizational structure of DSM-5, its use of dimensional measures, and compatibility with ICD codes will allow it to be readily adapt­ able to future scientific discoveries and refinements in its clinical utility. DSM-5 will be an­ alyzed over time to continually assess its validity and enhance its value to clinicians.

Bu Bkitabımn Ku ll«jjp ...i..

DSM-5’in başlıca

amacı, eğitimli klinisyenlere, hastalarının ruhsal bozuk­ luklarının tanısında, olgu kavramsallaştırılması değerlendirmesi sırasında yar­ dımcı olarak, her bireye özgü bir tedavi plânı oluşturulmasını sağlamaktır. Tanı ölçütlerinde kapsanan belirtiler, altta yatan bozuklukların kapsamlı birer tanımı değildir. Kapsamlı tanımın, bilişsel, duygusal, davranışsal ve fizyo­ lojiyle ilgili süreçleri de kapsaması gerekir, ancak bunlar, burada yer alan kısa özetlerde tanımlanabileceğinden çok daha karmaşıktır. Bunlar, özgül gelişimsel öyküsü, biyolojiyle ilgili ve çevresel yatkınlaştıncı etkenleri, nörofizyolojiyle ve fizyolojiyle ilgili bağlantılan ve kendine özgü klinik gidişi olan altta yatan bozulduğu göstermek üzere, özgül belirti ve bulgu sendromlannı özetlemeyi amaçlamaktadır.

Klinik Olgu Kavramsallaştırılmasına Yaklaşım Her hasta için olgu kavramsallaştırması, özenli bir klinik öyküyü ve söz ko­ nusu ruhsal bozukluğun gelişmesine katkıda bulunmuş olabilecek, toplumsal, ruhsal ve biyolojiyle ilgili etkenlerin kısa bir özetini kapsamalıdır. Buradan ol­ mak üzere, bir ruhsal bozukluğun tanısını koyabilmek için, yalnızca tanı ölçüt­ lerindeki belirtileri taramak yeterli değildir. Her hasta için bu tanı ölçütlerinin varlığını taramak daha güvenilir bir değerlendirme yapılmasını sağlarsa da, her bir tanı ölçütünün görece ağırlığı ve değerliği ve tanı koymaya olan katkı­ sının değerlendirilmesi, klinik yargıda bulunmayı gerektirir. Tanı ölçütlerimiz­ deki belirtiler, olağan işlevselliği kesintiye uğratmaksızın dengeyi korumak üzere, içsel ve dışsal zorlayıcı etkenlere gösterilen insan duygusal tepkileriyle ilgili oldukça sınırlı dağarcığın ancak bir bölümüdür. Yatkınlaştırıcı, tetikleyici, sürdürücü ve koruyucu etkenlerin bileşkesinin, ne zaman, belirti ve bulgulann olağan aralığının dışına taştığı, ruhsal bir hastalık durumuyla sonuçlandığını anlamak için klinik eğitim gerekir. Klinik olgu kavramsallaştırmasının en son amacı, kapsamlı bir tedavi plânı oluşturmak üzere, var olan bağlamsal ve tanısal bilgileri kullanmaktır. Bununla birlikte, her bir bozukluk için, kanıta dayalı tedavi seçeneklerinin en uygununun seçilmesi ve kullanılması ile ilgili öneriler bu elkitabının kapsamının dışındadır. Anabölüm irde yer alan bozukluklar için tanı ölçütü takımlan geliştiri­ lirken, on yıllardır süregiden bilimsel bir çaba gösterilmişse de, böyle bir aynştırmayla, kişilerin bu dünyada yaşadığı ve klinisyenlere sergilediği bütün

Ivi

Bu Elkitabının Kullanımı

ruhsal hastalıkların tam tanımlanamadığı iyi bilinmektedir. İnsanın gelişimi sırasında, bilişsel, duygusal ve davranışsal işlevleri etkileyen kalıtsal/çevresel etkileşmelerin kapsamı neredeyse sonsuzdur. Sonuç olarak, kullanmakta olduğumuz tanısal ayrıştırmalarda bütün psikopatolojileri bulmak olanak­ sızdır. Bu yüzden, her bölümde yer alan bozukluklar için, tanısal sınırlann içine girmeyen klinik görünümler için “tanımlanmış diğer/tanımlanmamış” bir bozukluk seçeneğini de katmak gerekli olmuştur. Acil serviste, özel bir bölümde yer alan en önde gelen belirtiler vurgulanabilir (örn. sanrılar, varsanılar, mani, depresyon, kaygı, madde esrikliği ya da nörobilişsel belirtiler), dolayısıyla tam bir ayıncı tanı yapılana dek bu kapsamda “tanımlanmamış” bozukluk tanısı konabilir.

Ruhsal Bozukluk Tanımı Bu elkitabında, Anabölüm Il'de tanımlanan her bozukluğun (“İlaçlann Yol Açtığı Devinim Bozukluklan ve tlaçlann Diğer Yan Etkileri” ve “Klinik İlgi Odağı Olabilecek Diğer Durumlar” olarak adlandırılan bölümler dışında) ruh­ sal bozukluk tanımını karşılaması gerekir. Hiçbir tanımlama, DSM-5 kapsamı içinde kalan bütün bozuklukların her yönünü kapsayamasa da, böyle bir ta­ nımlama için aşağıdaki öğelerin varlığı gerekir:

Ruhsal bozukluk, ruhsal işlevselliğin altında yatan ruhsal, biyolojiyle ilgili ya da gelişimsel süreçlerde işlevsellikte bir bozulma olduğunu gösteren, kişinin biliş, duygu düzenlemesi ve davranışlarında klinik açıdan belirgin bir bozukluk olmasıyla belirli bir sendromdur. Ruhsal bozukluklar genellikle belirgin bir sıkıntı ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda yetersizlik ile gider. Sık karşılaşılan tetikleyici bir etkene ya da sevilen birini yitirme gibi bir yitime karşı verilen, beklendik ya da kültürel açıdan kabul gören bir tepki ruhsal bir bozukluk değildir. Daha çok kişi ve toplum arasında ortaya çıkan, toplumsal olarak alışılmışın dışında davranış (öm. siyasal, dinsel ya da cinsel) ve çatışmalar, bu davranış ve çatışmalar, yukarıda tanımlandığı gibi, bir işlevsellik bozukluğundan kaynaklanmadığı sürece, ruhsal bozukluk değildir. Ruhsal bozukluk tanısının klinik yararlığı olmalıdır: Klinisyenlerin, has­ talan için, sonlanımı, tedavi plânlarını ve olası sonuçlannı belirlemelerine yardımcı olmalıdır. Bununla birlikte, ruhsal bir bozukluk tanısı, tedavi gereği ile eşdeğer değildir. Tedavi gereği, belirtilerin ağırlığının, belirtilerin önemi­ nin (öm. intihar düşüncesinin varlığı), belirtinin/belirtilerin yarattığı sıkıntının (ruhsal acı), hastanın belirtileriyle ilişkili yetersizliğinin, var olan tedavilerin olası yarar ve zararlarının ve diğer etkenlerin (örn. başka hastalıklara yol

Bu Elkitabının Kullanımı

Ivii

açan ruhsal belirtiler) göz önünde bulundurulmasını gerektiren karmaşık bir klinik karardır. Klinisyenler, belirtileri ruhsal bir bozukluk için tanı ölçütlerini tam karşılamayan, ancak tedavi ya da bakım gerekliliği açık olan kişilerle karşılaşabilirler. Kimi bireylerin tanı koyduracak bütün belirtileri göstermiyor olduğu gerçeği, uygun bir biçimde ele alınmalarını kısıtlamamalıdır. Birbirlerinden ayn kategorilerde ruhsal bozukluklar için tanısal ölçütlerin geçerliğini belirleme yaklaşımlarında şu tür kanıtlar göz önünde bulundu­ rulmuştur: Öncül doğrulayıcılar (benzer kalıtsal belirteçler, ailesel özellikler, yaradılış ve çevresel olarak karşı karşıya gelinen durumlar), eşzamanlı doğ­ rulayıcılar (benzer sinirsel altkatmanlar, biyobelirteçler, duygusal ve bilişsel işlemler ve belirti benzerliği) ve öngörülen doğrulayıcılar (benzer klinik gidiş ve tedavi yanıtı). DSM-5’te, herhangi tek bir bozukluk için bugünkü tanı öl­ çütlerinin, bütün bu doğrulayıcılarla güvenli bir biçimde belirlenebilen türdeş bir hasta kümesini göstermesi gerekmediğini biliyoruz. Bugünkü kanıtlar, bu doğrulayıcılann tanısal sınırlar arasında çapraz varlığını göstermekle birlikte, daha büyük bir sıklıkla DSM-5 bölümleri içinde ve bitişik bölümler arasında toplanma eğilimi içinde olduklarını göstermektedir. Özgül bozukluklar ya da bozukluk açılımlarını tam doğrulayan, kesin nedensel ya da patofizyolojiyi ilgilendiren düzenekler belirlenmediği sürece, DSM-5 bozukluğu ölçütleri için en temel ölçü, bunların söz konusu tanı ölçütleri altında değerlendirilen kişi­ lerin klinik gidişinin ve tedaviye alınan yanıtın değerlendirilmesinde sağladığı klinik yararlıktır. Ruhsal bozukluk tanımı klinik, toplum sağlığı ve araştırma amaçlan için tanımlanmıştır. Ceza sorumluluğu, işgöremezlik ödeneği almaya hak kazan­ ma ve yeterlilik gibi konularda yasal yargılarda bulunabilmek için DSM-5 tanı ölçütlerinde kapsandığının yanı sıra ek birtakım bilgilere de genellikle gerek duyulur.

Klinik Önem İçin Ölçütler DSM-5 Görev Birimi ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), ruhsal bozukluk kavramıyla yetiyitimi kavramını (toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli di­ ğer işlevsellik alanlarında) ayırmak için büyük çaba harcamıştır. DSÖ dizgesi olan Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması (HUS/1CD), bütün hastalıklan ve bozuklukları kapsarken, Uluslararası İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlık Sınıflandırması (UİS/1CF) ayn bir genel yetiyitimi sınıflandırması vermiştir. DSÖ Yetiyitimi Değerlendirme Çizelgesi (DSÖYDÇ/WHODAS) IC Fe da­ yanır ve ruhsal bozukluklar için yetiyitimi ölçümü sağlayan bir gereç olarak yararlığı gösterilmiştir. Ancak, biyolojiyle ilgili açık belirteçlerin ya da birçok ruhsal bozukluğun ağırlık derecesiyle ilgili, klinik açıdan yararlı ölçümlerin yokluğunda, tanı ölçütleri içinde yer alan olağan ve olağandışı belirti dışa­ vurumunu birbirinden tam olarak ayırmak olanaklı olmamaktadır. Hastanın belirti dışavurumunun, kendi başına bir patolojiyi göstermediği (özellikle ağır

Iviii

Bu Elkitabının Kullanımı

olmayan biçimlerde) ve söz konusu belirtilerin “ruhsal bozukluk” tanısı koy­ manın uygun olmayacağı kişilerde de görülebildiği klinik durumlarda, bu bilgi boşluğu özelikle sorun yaratır. Bu yüzden, bozukluk eşiğini belirlemek için sıkıntı duymayı ve işlevsellikte düşmeyi gerektiren genel bir tanı ölçütü kulla­ nılmıştır ve bu ölçüt, genellikle “bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur” diye dile getirilir. Ruhsal bir bozukluğun yeniden tanımlanmasından sonra gelen bu deyiş, hastada tedavi gerekliliği olduğunu göstermesi açısından önem taşır. Kişinin yeterliliğiyle ilgili olarak, gerektiğinde aile bireylerinden ve diğer üçüncü kişilerden alman (kişiden alı­ nan bilgilere ek olarak) bilgilerin kullanılması önerilir.

Tanı Öğeleri Tanı ölçütleri ve Tanımlayıcılar Tanı ölçütleri, tanı koymak için kılavuz olmalan için verilmiştir ve klinik yar­ gıya göre kullanılmalıdırlar. Her tanısal bölümde yer alan giriş kesimi de için­ de olmak üzere, DSM-5’te yer alan düzyazı tanımlamaları (örn. ayıncı tanı bilgileriyle; “Tanısal özellikler” başlığı altında tanı ölçütlerini daha kapsamlı tanımlayarak) tanıya dayanak sağlayabilir. Klinisyenler, tanı ölçütlerini değerlendirdikten sonra, uygun düşüyorsa alttürleri ve/ya da belirleyicileri belirtmeyi düşünmelidirler. Kişinin o sıradaki görünümü için, tanı ölçütleri tam karşılanıyorsa, ağırlık ve gidiş belirleyicile­ ri uygulanmalıdır. Tanı ölçütleri tam karşılanmadığında, klinisyenler belirti görünümünün “tanımlanmış diğer” ya da “tanımlanmamış” tasarımına uyup uymadığını düşünmelidirler. Uygulanabilirse, söz konusu bozukluğun ağırlığı (örn. ağır olmayan, orta derecede, ağır), tanımlayıcı özellikleri (örn. iyi-orta derecede içgörü; denetimli çevrede) ve gidişi (örn. tam yatışma göstermeyen, tam yatışma gösteren, yineleyen) için ölçütler verilmiştir. Klinik görüşme, düzyazı tanımlamalan, ölçütler ve klinisyenin yargısına dayanılarak son tanı konur. DSM-5, birden çok DSM-5 bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılayan klinik görünümler için çoğul tanı konmasına olanak tanır.

Alttürler v e Belirleyiciler Daha çok özgüllük sağlayabilmek için alttürler ve belirleyiciler (kimileri dör­ düncü, beşinci ya da altıncı konumdaki simge olarak gösterilir) verilmiştir: A lttürler , bir tanı içinde, birbirini dışlayan, ancak ortak ayrıntıları paylaşan görüngüsel altkümeleri tanımlar ve ölçüt takımında “Olup olmadığını belirtiniz ” yönergesi ile belirtilir. Bunun tersine, belirleyicilerin birbirlerini dışla­ ması ve ortak ayrıntılarının olması gerekmez, dolayısıyla birden çok belirleyi­ ci belirtilebilir. Belirleyiciler, ölçütlerde “ Belirtiniz ” ya da “Varsa belirtiniz ”

Bu Elkitabının Kullanımı

lix

yönergesiyle gösterilir. Belirleyiciler, belirli özellikleri paylaşan, altkümedeki daha türdeş kişileri tanımlama olanağı verir (örn. yeğin depresyon bozukluğu, karma özellikler gösteren), ayrıca uyku-uyanıklık bozukluklanndaki “başka bir sağlık durumunun eşlik ettiği” belirleyicisinde olduğu gibi, kişinin bozukluğu­ nun ele alınmasıyla ilgili ek bilgi sağlar. Beşinci simge kimi zaman alttürü ya da belirleyiciyi göstermek için (örn. 294.11 [F02.81) Alzheimer hastalığına bağlı yeğin nörobilişsel bozukluk, davranış bozukluklanyla giden) ya da söz konusu bozukluğun ağırlığını göstermek için kullanılırsa da (296.21 [F32.0] yeğin depresyon bozukluğu, tek dönem, ağır olmayan], DSM-5’te yer alan alttürlerin ve belirleyicilerin büyük bir çoğunluğu ICD-9-CM ve ICD-10-CM dizgelerinde kodlanamaz ve yalnızca bozukluğun adından sonra alttür ya da belirleyici kapsanarak gösterilir (örn. toplumsal kaygı bozukluğu [sosyal fobi], başarma türü). Belirleyici ya da alttürün kimi zaman ICD-10-CM’de kodlana­ bildiğim, ancak ICD-9-CM’de kodlanamadığını da göz önünde bulundurma­ nız gerekir. Buna göre, kimi olgularda alttürler ve belirleyiciler için dördüncü ve beşinci simge kodlan yalnızca ICD-10-CM tasanmlan için verilmiştir. DSM-5 tanısı, genellikle kişinin o sıradaki görünümüne konur; ancak ki­ şinin iyileştiği önceki tanılan da benzer biçimde konmalıdır. Gidişi gösteren belirleyiciler (örn. tam yatışma gösteren, tam yatışma göstermeyen), tanıdan sonra sıralanabilir ve birtakım ölçüt takımlannda gösterilir. Ağırlık belirleyi­ cileri olduğu zaman, bunlar bir bozukluğun yoğunluğu, sıklığı, süresi, belirti sayısı ya da başka ağırlık göstergelerini derecelendirmede klinisyenlere yol göstermek üzere sağlanmıştır. Ağırlık belirleyicileri, ölçütler takımında “O sıradaki ağırlığını belirtiniz' yönergesiyle gösterilmiştir ve bozukluğa özgü tanımlar içerir. Ölçütler takımında, tanımlayıcı özellikler belirleyicileri de sağlanmıştır ve tedavinin tasarlanması için yol gösterici olabilecek ek bilgiler sağlar (örn. takıntı-zorlantı bozukluğu, içgörüsü az olan). Bütün bozukluklann gidiş, ağırlık ve/ya da tanımlayıcı özellikler belirleyicileri yoktur.

İlaçların Yol Açtığı Devinim Bozuklukları ve İlgi Odağı Olabilecek Diğer Durumlar Önemli ruhsal-toplumsal ve çevresel etkenlere ek olarak, ruhsal bozukluk olmayan, ancak ruh sağlığı klinisyenlerinin karşılaşabileceği durumlar da kapsanmıştır. Bu durumlar, Anabölüm H’de sıralanan ruhsal bozukluklara ek olarak ya da bunlann yerine, klinik başvuru nedeni olarak sıralanabilir. İlaçların yol açtığı bozukluklar ve akatizi, geç diskinezi ve distoni gibi ruh sağlığı uygulamasında klinisyenlerce değerlendirilebilen ve tedavi edilebilen, ilaçların yol açtığı bozukluklar ve ilaçlann diğer yan etkileri için ayn bir bölüm açılmıştır. Nöroleptik malign sendrom tanımı, bu durumun acil bir durum olduğunu ve ölümcül olabileceğini vurgulamak için, DSM-IV-TR’de yapılan tanıma göre genişletilmiştir, yeni bir tanımlama olan antidepresan bırakma sendromu tanımlanmıştır. Diğer bir bölümde ise klinik ilgi odağı olabilecek

Ix

Bu Elkitabının Kullanımı

diğer durumlar tartışılmaktadır. Bunlar arasında ilişki sorunları, sömürü ve boşlama sorunları, tedavi düzenine uyum sorunları, şişmanlık, toplumdışı (an­ tisosyal) davranış ve saynmsama (temaruz, simülasyon) vardır.

Ana Tanı Yataklı tedavi kurumunda kişiye birden çok tanı konduğunda, ana tanı, gerekli incelemeden sonra, kişinin yatarak tedavi edilmesi gerektiği düşünülen başlı­ ca durumdur. Ayakta tedavi sırasında bir kişiye birden çok tanı konduğunda, ana tanı, başvuru sırasında kişinin ayakta tedavi edilmesi gerektiği düşünülen başlıca durumdur. Çoğu olguda, ana tanı ya da başvuru nedeni başlıca ilgi ya da tedavi odağıdır. Çoğu kez, özellikle, sözgelimi alkol kullanım bozukluğu gibi madde ile ilişkili bir tanıya şizofreni gibi madde ile ilişkili olmayan bir tanı eşlik ettiği zaman, hangi tanının ana tanı ya da başvuru nedeni olduğunu belirlemek güç (ve bir ölçüde isteğe göre) olur. Sözgelimi, hem şizofreni, hem de alkol kullanım bozulduğu tanısı için hastaneye yatnlan bir kişide hangi tanının “ana” tanı olarak düşünülmesi gerektiği açık olmayabilir, çünkü her iki durum da hastaneye yatınlmayı ve tedavi görmeyi eşit derecede gerektirmiş olabilir. Ana tanı, sıralamada ilk gösterilir, geriye kalan tanılar ilgi ve tedavi odağı olma de­ recelerine göre sıralanır. Başka bir sağlık durumuna bağlı ruhsal bozukluk (öm. Alzheimer hastalığına bağlı yeğin nörobilişsel bozukluk, kötücül akciğer uruna bağlı psikozla giden bozukluk) ana tanı ya da başvuru nedeni olduğunda, ICD kodlama kurallan, neden olucu sağlık durumunun önce belirtilmesini gerektirir. Bu durumda, ana tanı ya da başvuru nedeni, sağlık durumuna bağlı ruhsal bozukluk olarak ikinci sırada verilen tanı olacaktır. Çoğu olguda, ana tanı ya da başvuru nedeni olarak sıralanan bozukluğun ardından niteleyici u(ana tanı)” ya da “(başvuru nedeni)” deyişi gelir.

Geçici Tanı Tanı ölçütlerinin en sonunda karşılanacağına ilişkin güçlü bir kanı varsa, ancak kesin tanı koymak için yeterli bilgi yoksa, “geçici” belirleyicisi kul­ lanılabilir. Klinisyen, tanısal belirsizliği, tanının ardından “(geçici)” yazarak gösterebilir. Sözgelimi, yeğin depresyon bozukluğu var gibi görünen bir kişi yeterli bir öykü veremiyorsa, dolayısıyla tanı ölçütlerinin tam karşılandığı saptanamıyorsa böyle bir tanı kullanılabilir. Geçici teriminin kullanıldığı diğer bir alan, ayıncı tanının yalnızca hastalık süresine bağlı olduğu durumlardır. Sözgelimi, şizofrenimsi bozukluk tanısı, en az bir ay süreli olmak üzere, altı aydan daha kısa sürmeyi gerektirir ve yatışma olmadan tanı konacaksa, bu tanı ancak geçici olarak konabilir.

Kodlama ve Yazma İşlemleri Her bozukluğa, kurumlann veri toplamak ve faturalamak için kullandığı, be­ lirleyici tanısal ve sayımsal kod eşlik eder. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Birle­

Bu Elkitabının Kullanımı

lxi

şik Devletler Medicare ve Medicaid Kurumlan (CMS) ve Hastalık Denetimi ve Koruyucu Sağlık Merkezleri’nin Sağlık İstatistikleri Ulusal Merkezi’nce, belirli sağlık durumlan için görülme sıklığı ve ölüm oranlannı, uluslararası düzeyde, tutarlı bir biçimde saptamak üzere, bu tanısal kodlar için özgül yazma işlem­ leri belirlenmiştir (düzyazı içinde kodlama notları olarak belirtilmiştir). Çoğu klinisyen, bu kodları, CMS ve özel sigorta kuruluşlarına fatura kesmek için ta­ nıyı ya da başvuru nedenini belirlemede kullanır. Bu elkitabının yayımlandığı sırada Birleşik Devletler’de kullanılan resmi kodlama dizgesi ICD-9-CM’dir. ICD-10-CM’in resmi uyarlamasının 1 Ekim 2014’te olacağı tasarlanmıştır ve bu elkitabında ayraç içinde gösterilen bu kodlar resmi uygulama başlayana dek kullanılmamalıdır. Hem 1CD-9-CM, hem de ICD-10-CM kodlan, 1) sı­ nıflandırmada söz konusu bozukluğun adının önünde ve 2) her bir bozukluk için tanı ölçütleri takımının eşlikçisi olarak verilmiştir. Kimi tanılar için (öm. nörobilişsel ve maddenin/ilacın yol açtığı bozukluklar), uygun kod daha ileri düzeyde bir açıklamayı gerektirir ve bu açıklama, kodlama notları olarak söz konusu bozukluğun ölçütler takımı içinde yer alır, kim olgularda ise yazma işlemleri bölümünde daha ileri düzeyde bir açıklık getirilir. Kimi bozukluklann adının ardından, ayraç içinde verilen, çoğu kez bu bozuklukların DSM-IV adlan olan, seçenek terimler verilmiştir.

Geleceğe Bakmak: Değerlendirme ve İzlem Gereçleri Hasta değerlendirmesini kolaylaştırmak ve kapsamlı olgu kavramsallaştırması yapabilmeye yardımcı olmak için DSM-5’in değişik öğeleri vardır. Anabölüm H’de yer alan tanısal ölçütler, üzerinden çok gidilmiş olan, yerleşik ölçülerdir, ancak Anabölüm lll’te yer alan değerlendirme gereçleri, kültürel kavramsal­ laştırma görüşmesi ve daha ileri çalışma için durumlar, yaygın klinik kullanım sağlamaya dayanak olabilecek bilimsel kanıtlann henüz bulunmadığı durumlar içindir. Bu tanısal yardımcılar ve ölçütler, bu alanlarda bilimsel gelişmelerin olmasına ve bilimsel gelişmelerin bu alanlara yönlendirilmesine vurgu yapmak üzere ve daha ileri araştırmaları özendirmek için kapsanmıştır. Anabölüm lll’te yer alan ölçme gereçleri, bireysel görünüme ve klinik kap­ sama göre özel olarak tasarlanan tanı ve tedavi plânlanna katkıda bulunacak biçimde, kişilerin kapsamlı olarak değerlendirilmelerine yardımcı olmak üzere verilmiştir. Tanısal değerlendirmede kültürel öğelerin özellikle önemli olduğu yerlerde, kültürel kavramsallaştırma görüşmesi, kişiyle iletişimde yararlı bir yardımcı olarak düşünülmelidir. Çapraz-kesme belirtisi ve tanıya özgü ağırlık ölçüleri, önemli klinik alanlarda, daha sonraki karşılaşmalarda ortaya çıkan değişiklikleri izlemek ve tedavi plânını tasarlamak üzere yapılan ölçümlerle karşılaştırmak için, başlangıç değerlendirmesinde bulunulan aşamayı belirle­ mek üzere nicel ölçümler sağlar.

Ixii

Bu Elkitabının Kullanımı

Hiç kuşkusuz, sayısal (dijital) uygulamalarla bu ölçümlerin yapılması ko­ laylaşacaktır ve daha ileri düzeyde bir değerlendirme ve gelişme sağlanabil­ mesi için bu ölçme gereçleri Anabölüm III kapsamı içinde yer almıştır. Her DSM baskısında olduğu gibi, ruhsal bozukluklann tanısal ölçütleri ve DSM-5 sınıflandırması, alanımızda sürekli evrim geçiren bilginin, bugün için üzerinde görüş birliğine vanlan durumunu yansıtmaktadır.

Cautionary Statement for Forensic Use of DSM-5 Although the DSM-5

diagnostic criteria and text are primarily designed to assist clinicians in conducting clinical assessment, case formulation, and treatment planning, DSM-5 is also used as a reference for the courts and attorneys in assessing the forensic con­ sequences of mental disorders. As a result, it is important to note that the definition of mental disorder included in DSM-5 was developed to meet the needs of clinicians, public health professionals, and research investigators rather than all of the technical needs of the courts and legal professionals. It is also important to note that DSM-5 does not provide treatment guidelines for any given disorder. When used appropriately, diagnoses and diagnostic information can assist legal deci­ sion makers in their determinations. For example, when the presence of a mental disorder is the predicate for a subsequent legal determination (e.g., involuntary civil commitment), the use of an established system of diagnosis enhances the value and reliability of the de­ termination. By providing a compendium based on a review of the pertinent clinical and research literature, DSM-5 may facilitate legal decision makers' understanding of the rel­ evant characteristics of mental disorders. The literature related to diagnoses also serves as a check on ungrounded speculation about mental disorders and about the functioning of a particular individual. Finally, diagnostic information about longitudinal course may im­ prove decision making when the legal issue concerns an individual's mental functioning at a past or future point in time. However, the use of DSM-5 should be informed by an awareness of the risks and lim­ itations of its use in forensic settings. When DSM-5 categories, criteria, and textual descrip­ tions are employed for forensic purposes, there is a risk that diagnostic information will be misused or misunderstood. These dangers arise because of the imperfect fit between the questions of ultimate concern to the law and the information contained in a clinical diagno­ sis. In most situations, the clinical diagnosis of a DSM-5 mental disorder such as intellec­ tual disability (intellectual developmental disorder), schizophrenia, major neurocognitive disorder, gambling disorder, or pedophilic disorder does not imply that an individual with such a condition meets legal criteria for the presence of a mental disorder or a speci­ fied legal standard (e.g., for competence, criminal responsibility, or disability). For the latter, additional information is usually required beyond that contained in the DSM-5 diagnosis, which might include information about the individual's functional impairments and how these impairments affect the particular abilities in question. It is precisely because impair­ ments, abilities, and disabilities vary widely within each diagnostic category that assign­ ment of a particular diagnosis does not imply a specific level of impairment or disability. Use of DSM-5 to assess for the presence of a mental disorder by nonclinical, nonmed­ ical, or otherwise insufficiently trained individuals is not advised. Nonclinical decision makers should also be cautioned that a diagnosis does not carry any necessary implica­ tions regarding the etiology or causes of the individual's mental disorder or the individ­ ual's degree of control over behaviors that may be associated with the disorder. Even when diminished control over one's behavior is a feature of the disorder, having the diag­ nosis in itself does not demonstrate that a particular individual is (or was) unable to con­ trol his or her behavior at a particular time.

ANABÖLÜM

II

Nörogelişimsel Bozukluklar Çevirenler: Prof. Dr. Füsun ÇUHADAROĞLU Prof. Dr. Pınar YURTBAŞI Doç. Dr. Ebru ÇENGEL KÜLTÜR Doç. Dr. Devrim AKDEMİR Yar. Doç. Dr. Tuna ÇAK Uzm. Dr. Esra TAŞĞIN

N örogelişim sel bozukluklar gelişim dönemlerinde başlayan durumlardır. Bu bozukluklar gelişimin erken dönemlerinde, çoğu zaman da çocuk okula başlamadan önce ortaya çıkar ve bireysel, toplumsal, eğitsel veya uğraşsal işlevlerde aksamalara yol açan gelişimsel yetersizliklerle belirlidir. Gelişimsel yetersizliklerin görülme aralığı yürütücü işlevlerin öğrenilmesi ve kontrolundaki özgül bazı sınırlılıklardan, toplumsal becerilerin veya zekanın genel bir yetersizliğine kadar değişebilmektedir. Nörogelişimsel bozukluklar çoğu kez bir arada ortaya çıkar; örneğin, otizm spektrumu bozukluğu olanlann çoğu kez anlıksal (entelektüel) yetersizlikleri (anlıksal gelişim bozukluğu) de vardır ve dikkat eksikliği aşın hareketlilik bozukluğu (DEAHB) olan birçok çocuğun aynı zamanda özgül öğrenme bozukluğu da bulunur. Bazı bozukluklann tanı­ sı için klinik tabloda beklenen gelişimi göstermekte gecikme ve eksikliklerin olmasının yanı sıra başka belirtilerin bulunması da gerekir; örneğin, otizm spektrumu bozukluğu tanısı, sadece, toplumsal iletişim yetersizliklerine aşın derecede yineleyici davranışlar, kısıtlı ilgiler ve aynılıkta ısrarcılık eşlik ettiği zaman konur. Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) tanısı, nedensellik, problem çözme, plânlama, soyut düşünme, yargılama, eğitsel öğrenme ve deneyimden öğrenme gibi anlıksal yetilerdeki genel bir bozulma ile belirlidir. Bu yetersiz­ likler uyumsal işlevlerde aksamalara yol açar, öyle ki birey iletişimi, toplumsal paylaşımı, eğitim ve uğraşı işlevlerini, evde veya toplumda bağımsız hareket

1

2

Nörogelişimsel Bozukluklar

edebilmeyi içeren, günlük yaşamın en az bir alanındaki bireysel bağımsızlık ve toplumsal sorumluluk ölçülerini karşılamakta geri kalır. Genel gelişim gecik­ mesi tanısı ise, birey anlıksal işlevlerin birkaç alanında birden beklenen geli­ şimsel göstergelere ulaşamadığında konur. Bu tanı, anlıksal işlevlerin sistema­ tik değerlendirilmesinin yapılamadığı bireylerde kullanılır. Test verilemeyecek kadar küçük olan çocuklar da bu kapsama girer. Anlıksal yetersizlik, gelişimsel dönemde yaşanan bir olaydan da kaynaklanıyor olabilir; örneğin, ağır kafa yaralanmasında nörobilişsel bozukluk tanısı da konabilir. İletişim bozukluklan dil bozukluğu, ses söyleme bozukluğu, toplumsal (pragmatik) iletişim bozukluğu ve çocukluk başlangıçtı konuşma akıcılığı bo­ zukluğunu (kekemelik) içerir. İlk üç bozukluk dil, konuşma ve toplumsal ile­ tişimin kullanımı ve gelişimindeki yetersizliklerle belirlidir. Konuşma akıcılığı bozukluğu yineleyici ses veya heceler, sesli veya sessiz harflerin uzatılması, yanm kelimeler, hiç ses çıkaramama ya da aşın fiziksel zorlama ile sözcükleri çıkarabilme gibi konuşma seslerinin çıkartılması veya akıcılığına ilişkin bozul­ malarla belirlidir. Diğer nörogelişimsel bozukluklar gibi iletişim bozukluklan da yaşamın erken evrelerinde başlar ve yaşam boyu sürebilen işlevsel yetersizlik­ ler doğurabilir. Otizm spektrumu bozukluğu (OSB), toplumsal karşılıklılık, toplumsal et­ kileşimde kullanılan sözel olmayan iletişim davranışları ve ilişkileri anlama, geliştirme ve sürdürme becerilerindeki aksamalan kapsayan toplumsal iletişim ve toplumsal etkileşimde birçok alanda görülen kalıcı yetersizliklerle belirli­ dir. Toplumsal iletişim aksaklıklanna ek olarak OSB tanısı kısıtlı ve yineleyici davranış örüntülerini, ilgileri veya etkinlikleri gerektirir. Belirtiler gelişmeyle değiştiği ve dengeleyici mekanizmalarla maskelenebildiği için öyküden alınan bilgilerin tanı ölçütlerini karşılamasıyla da tanı konabilir, ancak o anki klinik durumun belirgin bir yetersizliğe yol açmış olması gereklidir. OSB tanısı içinde, belirleyiciler kullanılarak bireysel klinik özellikler de be­ lirtilir. Bu belirleyiciler, anlıksal yetersizlikle birlikte olma veya olmama, yapı­ sal dil yetersizliği ile birlikte olma veya olmama, bilinen bir tıbbi/genetik ya da çevresel/kazanılmış bir durumla veya başka bir nörogelişimsel, anlıksal ya da davranışsal bozuklukla ilişkili olma ya da olmamadır. Aynca OSB belirtile­ rine ilişkin olarak belirtilerin başlangıç yaşı, var olan becerilerin kaybolması, belirtilerin ağırlığı gibi belirleyiciler de değerlendirilir. Bu belirleyiciler klinisyenin, hastanın bireysel özelliklerine göre tanılama yapmasına ve hastanın klinik durumunu daha geniş bir çerçevede değerlendirmesine olanak sağlar. Örneğin, daha önce Asperger bozukluğu tanısı almış pek çok hasta şimdi dil veya anlıksal yetersizliği olmayan OSB tanısı alacaktır. Dikkat eksikliği aşın hareketlilik bozukluğu (DEAHB) dikkatsizlik, düzen­ sizlik ve/veya aşın hareketlilik-dürtüselliğin çocuğun işlevselliğinde yetersizlik yaratacak düzeyde olmasıyla tanımlanan bir nörogelişimsel bozukluktur. Dik­

Nörogelişimsel Bozukluklar

3

katsizlik ve düzensizlik, yaş veya gelişim düzeyine uygun olmayacak derecede görevleri sürdürememe, dinleyemiyor görünme ve eşya kaybetmeyi gerektirir. Aşın hareketlilik-dürtüsellik de ileri derecede devinimlilik, kıpır kıpırlık, yerinde oturamama, başka insanların işlerine karışma ve bekleyememe belirtilerinin yaşa ve gelişim düzeyine göre aşın derecede olmasını gerektirir. Çocuklukta DEAHB çoğu kez karşıt olma, karşı gelme bozukluğu ve davranım bozukluğu gibi ‘dışa vurum bozukluklan’ olarak kabul edilen bozukluklarla binişiklik gös­ terir. DEAHB toplumsal, eğitsel ve uğraşı işlevlerindeki yetersizliklerle birlikte sıklıkla erişkinlikte de devam eder. Nörogelişimsel devinim bozukluklan ise gelişimsel eşgüdüm bozukluğu, yineleyici (basmakalıp) devinim bozukluğu ve tik bozukluklannı kapsar. Geli­ şimsel eşgüdüm bozukluğu, eşgüdümlü devinim becerilerinin kazanılması ve uygulanmasındaki yetersizliklerle belirlidir ve sakarlık, yavaşlık veya günlük yaşamdaki etkinlikleri aksatacak derecede devinim becerilerinde uygunsuzluk şeklinde kendini gösterir. Basmakalıp devinim bozukluğu tanısı, kişi el sallama, vücudunu sallama, kafa vurma, kendini ısırma veya kendine vurma gibi yine­ leyici ve amaçsız devinimleri gösterdiğinde konur. Bu devinimler toplumsal, eğitsel veya başka alanları etkiler. Eğer, davranışlar kendine zarar vermeye yol açıyorsa, bu durum tanının içinde belirtilmelidir. Tik bozukluklan ise ani, hızlı, yineleyici, ritmik olmayan, basmakalıp devinimler veya sesler şeklinde görülen devinim veya ses tikleriyle belirlidir. Tanı konacak tik bozukluğunu (Tourette bozukluğu, kronik devinim ya da ses tiki bozukluğu, geçici tik bozukluğu, diğer belirli tik bozuklukları, belirlenmemiş tik bozukluğu) belirleyen tiklerin süresi, tahmini nedenleri ve klinik görünümüdür. Kişide birden çok devinim ve ses tiki en az bir yıldır sürüyor ve belirtilerin artıp azaldığı bir gidiş gösteriyorsa Tourette bozukluğu tanısı konur. Özgül öğrenme bozukluğu tanısı, isminden de anlaşılacağı gibi, bireyin bil­ giyi etkin ve doğru şekilde algılama ve işlemleme becerilerine özgün yetersiz­ likler olduğu durumlarda konur. Bu nörogelişimsel bozukluk ilk olarak çocuk okula başladığında ortaya çıkar ve okuma, yazma ve/veya matematikle ilgili temel eğitsel becerileri öğrenmede yetersiz bırakacak derecede güçlüklerle belirlidir. Etkilenen eğitsel beceriler yaşa göre ortalamanın epey altındadır ya da kabul edilebilir bir başarı sağlayabilmek için olağanüstü çaba gösterilmesi gerekir. Özgül öğrenme bozukluğu yüksek zekâlı bireylerde de ortaya çıkabilir ve sadece öğrenme ve değerlendirme süreçleri (örneğin, süreli sınavlar gibi) zekâlan veya dengeleme yöntemleriyle üstesinden gelemeyecekleri engeller yarattığında kendini gösterir. Tüm bireyler için geçerli olan şudur ki, özgül öğrenme bozukluğu, iş performansı da dahil olmak üzere, beceri gerektiren etkinliklerde yaşam boyu süren yetersizlikler yaratabilir. Nörogelişimsel bozukluklann tanısı için belirleyicilerin kullanılması has­ tanın klinik gidişi ve belirti grubunun tanımını zenginleştirir. Başlangıç yaşı

4

Nörogelişimsel Bozukluklar

veya ağırlık derecesi gibi klinik görünümü tanımlayan belirleyicilerin yanı sıra nörogelişimsel bozukluklar ‘bilinen bir tıbbi ya da genetik veya çevresel etken­ le ilişkilidir’ belirleyicisini de içerebilir. Bu belirleyici, klinisyene, bozukluğun klinik gidişini etkileyebilecek etkenleri olduğu kadar etyolojide rol oynamış olabilecek etkenleri de belirtme olanağı sağlar. Bunun örnekleri frajil-X sendromu, tuberoskleroz ve Rett sendromu gibi genetik bozukluklar; epilepsi gibi hastalıklar; düşük doğum ağırlığı ve fetal alkol maruziyeti (fetal alkol sendromu olmadığında da) gibi çevresel etkenleri içerir.

Anlıksal Yetersizlik Anlıksal Gelişim Bozukluğu (Anlıksal Gelişimsel Bozukluk) Tanı Ölçütleri Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu), gelişimsel evrede başlayan, kavramsal, toplumsal ve uygulamalı alanlarda, hem anlıksal, hem de uyumsal işlev eksikliklerini kapsayan, bir bozukluktur. Tanı için aşağıdaki üç ölçütün kar­ şılanması gerekir: A. Mantık yürütme, sorun çözme, plânlama, soyut düşünme, yargılama, eğit­ sel öğrenme ve deneyimlerinden öğrenme gibi anlıksal işlevlerde eksiklikler olduğu, hem klinik değerlendirme, hem de bireye uygulanan standardize zeka testi ile doğrulanmalıdır. B. Gelişimsel ve sosyokültürel standartlarda kişisel bağımsızlık ve toplumsal sorumluluk gösterememeye yol açan uyumsal işlev eksiklikleri vardır. Sü­ rekli destek sağlanmazsa uyumsal işlev eksiklikleri, ev, okul, iş ve toplum içi birçok ortamda iletişim, toplumsal katılım ve bağımsız yaşam gibi bir ya da birden çok günlük yaşam aktivitesindeki işlev kapasitesini kısıtlar. C. Anlıksal ve uyumsal eksikliklerin başlangıcı gelişimsel dönemdedir. Not: Tanısal olarak anlıksal yetersizlik terimi, ICD-11’deki zihnin gelişimsel tanısına denk gelmektedir. Bu kılavuz kitapta anlıksal yetersizlik terimi kullanılsa da başlıklarda, diğer tanı sistemleriyle bağlantılandırılabilmesi amacıyla her iki terim de kullanılmıştır. Üstelik, Amerika Birleşik Devletleri’nde çıkarılan federal bir yasa (Public Law 11-256, Rosa’s Law) \\ezeka geriliği (m en­ tal retardasyon) terimi anlıksal yetersizlik terimi ile değiştirilmiş ve bilimsel der­

bozuklukları

Nörogelişimsel Bozukluklar

5

gilerde artık bu terim kullanılır hale gelmiştir. Böylece, anlıksal yetersizlik terimi medikal çevreler, eğitimciler, diğer uzmanlar, genel toplum ve savunucu grup­ lar tarafından ortak olarak kullanılan bir terim olmuştur. Kodlam a Notu: Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) için şiddet be­ lirleyicilerine bakılmaksızın tanımlanmış ICD-9-CM kodu 319’dur. ICD-10-CM kodu şiddet belirleyicilerine göre değişir (aşağıya bakınız).

Şimdiki ağırlık düzeyini belirtiniz (Tablo 1’ e bakınız): (F70) Hafif (F71) Orta (F72) Ağır (F73) Ç o k ağır

Belirleyiciler Farklı ağırlık düzeyleri zekâ bölümü (ZB) puanlarına göre değil, uyumsal iş­ levlere göre tanımlanmıştır, çünkü gerekli desteği belirleyecek olan uyumsal işlevselliktir ve ZB aralığının alt ucunda kalanlar için ZB ölçümlerinin geçerli­ liği düşüktür.

Tanısal Özellikler Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) tanısının başlıca özellikleri ge­ nel anlıksal becerilerde eksiklikler (A ölçütü) ve bir kişinin yaş, cinsiyet ve toplumsal-kültürel açılardan eşleştirilmiş akranlan ile karşılaştırdığında günlük uyumsal işlevlerinde yetersizlik olmasıdır (B ölçütü). Başlangıcı gelişim dönemi içinde olur (C ölçütü). Anlıksal yetersizlik tanısı hem klinik değerlendirme, hem de zekâ ve uyumsal işlevlerin standardize edilmiş ölçümüne dayanır. A ölçütü, uslamlama (akıl yürütme), sorun çözme, tasarlama, soyut düşün­ me, yargılama, eğitim ve deneyimlerden öğrenme ve hızlı anlamayı içeren anlıksal işlevleri sorgular. Sözel kavrama, çalışma belleği, algısal nedensellik, niceliksel uslamlama, soyut düşünce ve bilişsel yeterlik olmazsa olmazlardır. Anlıksal işlev, bireysel olarak uygulanan, psikometrik olarak geçerli ve güve­ nilir, kapsamlı ve kültüre uygun zekâ testleri ile ölçülür. Anlıksal yetersizliği olan kişiler zekâ testlerinde, 5 puanlık ölçüm hatasıyla, yaklaşık olarak toplum ortalamasının en az 2 standart sapma altında kalırlar. Standart sapması 15 ve ortalaması 100 olan testlerde, bu puan 65-75 (70±5) arasındadır. Test so­ nuçlarını yorumlamak ve anlıksal başanyı değerlendirmek için klinik deneyim ve yorumlama eğitimi gereklidir. Testin kısa süre içinde tekrarlanması ve “Flynn etkisi” (test normlarının güncel olmamasına bağlı aşın yüksek puanlar alınabilmesi) test sonuçlarını et­

6

Nörogelişimsel Bozukluklar

kileyebilecek etkenlerdir. Kısa zeka tarama testleri ya da grup testlerinin kulla­ nılması ile geçersiz puanlar oluşabilir, alt test puanlarının birbirinden çok farklı olması toplam ZB puanını geçersiz kılabilir, ölçüm araçları kişinin toplumsalkültürel alt yapısı ve ana dili için uyarlanmış olmalıdır. İletişim, dil ve/veya devinim ya da duyusal işlevleri etkileyen eşzamanlı hastalıklar test puanlarını etkileyebilir. Nöropsikolojik ölçüme dayalı bilişsel profiller anlıksal becerileri anlamada ZB puanından daha çok işe yarar. Bu tür bir ölçüm ile belirlenen görece güçlü ve zayıf alanlar, eğitsel ve mesleki planlama için önemlidir. ZB test puanlan kavramsal işlev düzeyini yaklaşık olarak tahmin ettirebilir ancak gerçek yaşamdaki durumlarda mantık yürütme ve pratik işlerin üstesin­ den gelmeyi değerlendirmek bakımından yetersiz kalabilir, örneğin, ZB puanı 70 üzerinde olan bir kişinin toplumsal yargılama, toplumsal zeka, ve diğer uyumsal alanlarda o kadar ağır uyumsal davranış sorunlan olabilir ki kişinin gerçek işlevi daha düşük ZB puanına sahip kişilerinkiyle benzerdir. Bu neden­ le ZB test sonuçlannı yorumlamak için klinik yargılama becerisi gereklidir. Uyumsal işlev eksiklikleri (B ölçütü) kişinin, benzer yaş ve toplumsalkültürel özellikleri olanlarla karşılaştırdığında bireysel bağımsızlık ve toplum­ sal sorumlulukla ilgili ölçüleri ne kadar karşıladığıyla ilgilidir. Uyumsal işlev, kavramsal, toplumsal ve uygulamalı alanlarda uyumsal mantık yürütme ile ilişkilidir. Kavramsal (eğitsel) alan bellek, dil, okuma, yazma, matematiksel mantık, uygulamaya yönelik bilgilerin öğrenilmesi, sorun çözme ve yeni durumlan değerlendirme becerilerinde yetkinliği içerir. Toplumsal alan, başkalannın düşünceleri, duygulan ve deneyimlerinin farkında olma; empati yapma; kişilerarası iletişim becerileri; arkadaşlık kurabilme ve toplumsal yargılamayı kapsar. Uygulamalı alan, kişisel bakım, iş sorumlulukları, para idaresi, boş zamanların değerlendirilmesi, davranışın özyönetimi, okul ve iş görevlerinin düzenlenmesi gibi yaşam alanlarında öğrenme ve özyönetimi içerir. Anlıksal kapasite, eğitim, motivasyon, toplumsallaşma, kişilik özellikleri, mesleki fırsat­ lar, kültürel deneyim ve eşlik eden genel tıbbi durumlar ya da ruhsal bozukluk­ lar uyumsal işlevi etkiler. Uyumsal işlev, hem klinik değerlendirme, hem de bireyselleştirilmiş kül­ türe uygun, psikometrik olarak güvenilir ölçüm araçlarıyla değerlendirilir. Uyarlanmış ölçüm araçlan mümkün olduğunca bilgi verebilecek kişilere (örn. anababa ya da başka aile üyesi, öğretmen, danışman, bakım veren kişi) ve kişinin kendine uygulanır. Ek bilgi kaynaklan eğitimsel, gelişimsel, tıbbi ve ruh sağlığı değerlendirmeleridir. Uyarlanmış ölçüm araçlanndan ve görüşme­ lerden elde edilen puanlar klinik değerlendirme kullanılarak yorumlanmalıdır. Standart değerlendirme, çeşitli nedenlerle (öm. duyusal yetersizlik, ağır dav­ ranış sorunu) zor ya da mümkün değilse, kişi belirlenmemiş anlıksal yetersizlik tanısı alabilir. Uyumsal işlevi denetimli bir ortamda (öm. hapishaneler, gözaltı) değerlendirmek zor olabilir, mümkünse bu ortamlar dışındaki işlevselliği yansı­ tacak doğru bilgi sağlanmalıdır.

Ağırlık düzeyi

Kavramsal alan

Toplumsal alan

Uygulamalı alan

Hafif

Okul öncesi çocuklarda belirgin kavramsal farklılıklar olmayabilir. Okul çağındaki çocuklarda ve erişkinlerde, okuma, yazma, aritmetik, zaman ya da parayla ilgili becerileri kapsayan eğitsel becerileri öğrenme güçlüğü vardır ve yaşla ilgili beklentileri karşılamak için bir ya da birden çok alanda destek gerekmektedir. Erişkinlerde, eğitsel becerilerin işlevsel kullanımı (Öm. okuma, para yönetimi) ile birlikte soyut düşünme, yürütücü işlev (tasarlama, yöntem belirleme, öncelik belirleme ve bilişsel esneklik) ve yakın bellek de bozulmuştur. Yaşıtlanyla karşılaştınkdığında, sorunlara ve çözümlere bir ölçüde somut yaklaşımlar sergilemektedir.

Tipik gelişimi olan yaşıtlanyla karşılaştırıldığında, kişi toplumsal etkileşimlerde olgun değildir. Sözgelimi, yaşıtlannın toplumsal ipuçlannı doğru algılamakta zorluk çekebilir. İletişimi, karşılıklı konuşması ve dili, yaşı için beklenenden daha somuttur ya da yeterince gelişmemiştir. Duygulannı ve davranışlarını yaşma uygun biçimde düzenlemekte güçlükler çeker; yaşadığı bu güçlükler, toplumsal durumlarda yaşıtlarınca da anlaşılır. Toplumsal durumlarda risk değerlendirmesi kısıtlıdır; toplumsal yargılaması o yaş için yeterince gelişmemiştir ve başkalannca kullanılma olasılığı vardır (kolay kanar).

Kişisel bakımında yaşına uygun bir işlevsellik gösterebilir. Yaşıtlanyla karşılaştırdığında, karmaşık günlük yaşam görevleri için bir ölçüde desteğe gereksinebilir. Erişkinlikte, ev alışverişini yapma, ulaşım, eve ve çocuğa bakma, besin değeri olan yemekler hazırlama ve banka işlerini yapma ve parayı yönetme gibi alanlarda destek gerekir. Eğlenme-dinlenme becerileri yaşıtlannkine benzer, ancak iyilik durumu ve eğlenme- dinlenme etkinlikleriyle ilgili düzenlemelerine ilişkin yargılamasında desteğe gerek vardır. Erişkinlikte, kavramsal beceri gerektirmeyen işlerde rekabete dayak işe girme çoğu kez görülür. Erişkinlikte, sağlıkla ilgili ve yasal konularda karar almak ve beceri gerektiren bir işi gerektiğince yapmayı öğrenmek için genellikle desteğe gereksinir. Çocuk büyütmek için tipik olarak destek görmesi gerekir.

Nörogelişimsel Bozukluklar

Tablo 1. Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) ağırlık düzeyleri

00 Tablo 1. Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) ağırlık düzeyleri Kavramsal alan

Toplumsal alan

Uygulamalı alan

Orta derecede

Bütün gelişimi boyunca, kişinin kavramsal becerileri, yaşıtlannın hep belirgin olarak gerisinde kalır. Okul öncesi çocuklarda dil ve beceriler yavaş gelişir. Okul çağındaki çocuklarda, okuma, yazma ve sayısal becerilerde ilerleme, zamanı ve parayı anlama, okul yıllan boyunca yavaşça olur ve bunlar, yaşıtlanyla karşılaştmldığında belirgin olarak kısıtlıdır. Erişkinler için eğitsel beceri gelişimi ilköğretim düzeyindedir ve işyerinde ve kişisel yaşamında bütün bu becerilerin kullanımı sırasında destek gerekir. Günlük yaşamın kavramsal işlerini tamamlayabilmek için günlük temelde süregiden bir yardıma gerek duyulur ve kişinin bu sorumluluklannı başkalan tümüyle üzerine alabilir.

Kişi, gelişimi boyunca, toplumsal ve iletişimsel davranışlarında yaşıtlarından belirgin farklılıklar gösterir. Konuşma dili, toplumsal iletişim için başlıca araçtır, ancak yaşıtlannkinden çok daha az karmaşıktır. Ailesi ve arkadaşları ile bağlanma ve ilişki kurma kapasitesi vardır ve yaşamı boyunca başardı arkadaşlıkları ve erişkinlikte bazen sevgili ilişkileri olabilir. Ancak bu kişiler toplumsal ipuçlannı doğru olarak algılayamayabilirler ya da yorumlayamayabilirler. Toplumsal yargılama ve karar verme yetileri sınırlıdır, bakımverenleri yaşamsal kararlannda yardımcı olmak zorundadır. Normal gelişim gösteren yaşıtlanyla olan arkadaşlıklan çoğu zaman iletişim kısıtlılıklanndan ve toplumsal kısıtlılıklardan etkilenir. İş ortamında başan sağlayabilmesi için belirgin toplumsal ve iletişimsel destek gerekir.

Kişi, bir erişkin olarak yemek yeme, giyinme, dışkılama ve kişisel bakım gibi kişisel gereksinimlerini karşılayabilir, ancak bu alanlarda kişinin bağımsızlık kazanabilmesi için çok uzun bir süre eğitim verilmesi ve çok zaman harcanması gerekir ve anımsatıcılara gerek duldur. Benzer biçimde, erişkinlikte ev işlerine katılım gösterebilir, ancak çok uzun bir süre eğitim verilmesi gerekir, erişkin düzeyinde bir yeterlilik sağlanabilmesi için süregiden bir desteğe gerek olur. Smniı kavramsal ve iletişimsel becerileri gerektiren işlerde bağımsız olarak çalışabilir, ancak toplumsal beklentileri, iş karmaşalan, tasarlama, ulaşım, sağlık haklan ve para yönetimi gibi yan sorumhıkıklannı yönetmek için iş arkadaşlarından, denetmenlerinden ve başkalarından önemli ölçüde destek gerekir. Değişik birtakım eğlenmedinlenme becerileri geliştirebilir. Ancak bunlan öğrenmesi için ek desteğe ve çok uzun bir süre eğitim almaya gerek duyar, çok az olmayan bir grubunda uyumsuz davranışlar görülür ve bunlar toplumsal sorunlara neden olur.

Nörogelişimsel Bozukluklar

Ağırlık düzeyi

Ağırlık düzeyi

Kavramsal alan

Toplumsal alan

Uygulamalı alan

Ağır

Kavramsal becerilerin kazanımı sinirlidir. Kişi, yazılı dili ya da sayılan, nicelik, zaman ve para gibi kavramlan genellikle çok az anlar. Sorun çözmelerine, yaşamlan boyunca bakımverenleri yoğun destek sağlar.

Sözcük dağarcığı ve dilbilgisi açısından konuşma dili oldukça sınırlıdır. Konuşma, tek tek ya da birkaç sözcükten oluşabilir. Konuşma ve iletişim, gündelik olaylar içinde, şimdi-burada üzerine odaklanmıştır. Dil, yorum yapmaktan çok toplumsal iletişim için kullanılır. Bu kişiler yalın konuşmayı ve el-kol devinimleriyle iletişimi anlarlar. Aile bireyleriyle ve tanıdık başka kişilerle ilişki kurduklannda mutlu olurlar.

Kişi, yemekler, giyinme, banyo yapma ve dışkılama gibi bütün günlük etkinlikler için desteğe gereksinir. Her zaman denetim altında olmaya gereksinir. Kendisinin ya da başkalarının iyiliğini ilgilendiren, sorumluluk isteyen kararlan alamaz. Erişkinlikte, evle, eğlenmedinlenme etkinlikleriyle ve işle ilgili görevlere katılım için sürekli bir destek ve yardım gerekir. Bütün alanlarda beceri kazanabilmesi için uzun süreli bir eğitim sürecine ve sürekli bir desteğe gerek vardır, önemsenecek bir azınlığında kendini yaralama da içinde olmak üzere uyumsuz davranışlar görülür.

Nörogelişimsel Bozukluklar

Tablo 1. Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) ağırlık düzeyleri

Ta b lo 1. Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) ağırlık düzeyleri K avram sal alan

Toplumsal alan

U ygu lam a lı alan

Çok Ağır

Kavramsal beceriler, genellikle simgesel süreçlerden çok fizik dünyayı kapsar. Kişi, kendine bakım, iş ve eğlenme-dinlenme için amacına yönelik olarak nesneleri kullanabilir. Fizik özelliklerine göre eşleştirme ve ayırma gibi belirli bir takım görsekızamsaJ beceriler kazanılmış olabilir. Ancak eşzamanlı devinse! ve duyusal bozukluklar, nesnelerin işlevsel kullanımını engefteyebifcr.

Kişinin, konuşma ve el-kol devinimlerinin simgesel iletişim boyutunu anlaması smırfadır. Kimi yafan yönergeleri ve el-kol devmfanlersn anlayobftr. Kendi isteklerini ve duygıianra. büyük ölçüde sözel ofcnayan. simgesel okrayan iletişimle dışa w ru r Yalandan tarad& aile bireyleriyle, baksnuerenlerie ve - -««- » -1 * » rfc ■ r« . «__ i u n » DaşRaıanyta ■şkrennden a ıa a lr ve eMcol devinimleriyle ve duygusal ipuçlanyb toplumsal etkteşimleri baştatnr ve yanıtlar. Eşzamanlı devinsel ve du^ısal bozulduklar birçok toplumsal etkinliği engedeyebtâr.

Kişi, günlük bakım, sağlık ve güvenlik gibi alanlarda, bu etkinliklerin bir bölümüne kendisi de katılabiliyor olsa da, bütün yönleriyle başkalarına bağımlıdır. Ağır bedensel özrü olmayan kişiler, evde yemek masasını kurma gibi günlük işlere yardıma olabilirler. Yüksek düzeyde süregiden bir destekle, nesnelerle yalın birtalum ehemleri gerçekleştirerek işyerinde kafalımda bulunabilirler. Eğlenme-dinlenme etkintikleri, sözgelimi müzik dinleme, film izleme, yürüyüşe çıkma ya da su etkinliklerine katılmayı kapsayabilir, ancak tanların hepsi başkalarının desteği ile yapılır. Eşzamanlı devinse) ya da duyusal bozukluklar evde, eğlenme, dinlenme ve işle ilgili etkinliklere katılım için çoğu kez engel oluşturur (seyretme dışında). Çok az olmayan bir grubunda uyumsuz davranışlar görülür.

Nörogelişimsel Bozukluklar

A ğ ırlık d ü zeyi

Nörogelişimsel Bozukluklar

11

En az bir uyumsal işlev alanında (kavramsal, toplumsal ya da uygulama), kişinin uygun işlev görmesi için sürekli destek gerektirecek derecede belirgin bozulma varsa B ölçütü karşılanmış olur. Anlıksal yetersizlik tanısının karşılan­ ması için uyumsal işlev eksikliklerinin doğrudan A ölçütünde tanımlanan anlıksal yetersizlikler ile ilişkili olması gerekir. C ölçütü, yani gelişimsel dönemde başlama, anlıksal ve uyumsal eksikliklerin çocukluk ya da ergenlik döneminde var olmasını gerektirir.

Tanıyı Destekleyici Özellikler Anlıksal yetersizlik, birçok nedenle ortaya çıkan heterojen bir durumdur. Toplumsal yargılama, risk değerlendirmesi, davranış, duygu veya kişilerarası ilişkilerle ilgili özyönetim ya da okul ve iş ortamlannda motivasyon ile ilişkili güçlükler olabilir. İletişim becerilerinin olmaması yıkıcı ve saldırgan davranış­ lara yatkınlık yaratabilir. Saflık (kolay kandınlabilme) sık görülen bir özelliktir, toplumsal durumlan yeterince algılayamama ve başkaları tarafından kolayca yönlendirilebilmeyi kapsar. Başkaları tarafından sömürülme ve mağdur olma, sahtekârlık, istemeyerek suça karışma, yalancı şahitlik ve fiziksel ve cinsel istismar gibi durumlar saflığın ve riskleri farkedememenin doğurabileceği so­ nuçlardır. Bu özellikler ölüm cezasının olduğu Atkins tipi duruşmalan içeren suç olgulannda önemli olabilir. Ruhsal bozukluklarla birlikte anlıksal yetersizlik tanısı olan kişilerin intihar riski vardır. İntihan düşünür, dener ve bunun sonucunda ölebilirler. Bu neden­ le değerlendirme sürecinde intihar düşüncelerinin taranması gereklidir. Risk ve tehlikenin farkında olamamalan nedeniyle kazara yaralanma oranları da fazla olabilir.

Görülme Sıklığı Anlıksal yetersizliğin tüm toplumdaki yaygınlığı yaklaşık olarak %1’dir ve yay­ gınlık hızı yaş ile değişir. Ağır anlıksal yetersizlik yaygınlığı yaklaşık olarak 1000’de 6’dır.

Gelişme ve Gidiş Anlıksal yetersizliğin başlangıcı gelişimsel dönemdedir. Başlangıç yaşı ve özel­ likleri etyolojiye ve beyin işlev bozukluğunun şiddetine bağlıdır. Devinim, dil ve toplumsal gelişme basamaklarındaki gecikmeler, daha ağır anlıksal yetersizliği olanlarda hayatın ilk 2 yılında tanınabilir. Hafif düzeydekiler, okul yaşına yani eğitsel öğrenimde zorluk belirgin olana kadar farkedilmeyebilir. Tüm ölçütler (C ölçütü dahil) öyküden veya şimdiki durum değerlendirmesiyle karşılanma­ lıdır. Anlıksal yetersizlik ölçütlerini karşılayan 5 yaşın altındaki bazı çocuklar genel gelişim gecikmesi ölçütlerini de karşılayabilirler.

12

Nörogelişimsel Bozukluklar

Anlıksal yetersizlik bir genetik sendrom ile ilişkiliyse tipik bir fiziksel gö­ rünüm (örn. Down sendromunda olduğu gibi) olabilir. Bazı sendromlarda, davranışsal fenotip görülür ki bu belirli bir genetik bozuklukta (örn. LeschNyhan sendromu) kendini gösteren davranışlardır. Kazanılmış form ları , gelişimsel dönemde görülen menenjit, ensefalit ya da kafa travması gibi bir hastalığın ardından aniden başlayabilir. Anlıksal yetersizlik, ağır travmatik beyin hasarında olduğu gibi önceden kazanılmış bilişsel becerilerin kaybı ile oluşmuşsa, hem anlıksal yetersizlik hem de nörobilişsel bozukluk tanıları bir­ likte konabilir. Anlıksal yetersizlik genellikle ilerleyici değilse de bazı genetik bozukluklar­ da (öm. Rett sendromu) kötüleşme dönemleri ardından sabitleşme ve bazılannda (öm. San Philippo sendromu) anlıksal işlevde ilerleyici bir kötüleşme vardır. Erken çocukluk döneminden sonra zaman içinde şiddeti değişebilse de genellikle hayat boyu sürer. Süreç, altta yatan tıbbi ya da genetik durumlar ve eşlik eden durumlardan (öm. işitme ve görme bozukluğu, epilepsi) etkilenir. Erken başlanan ve süreklilik gösteren tedavi girişimleri çocukluk ve erişkinlik boyunca uyumsal işlevleri arttırabilir. Bazı olgularda bu girişimlerle sağlanan düzelmeler anlıksal yetersizlik tanısını geçersiz hale getirebilir. Bu nedenle be­ bek ve küçük çocukları değerlendirirken anlıksal yetersizlik tanısının uygun bir tedavi girişiminden sonraya ertelenmesi uygun olur. Büyük çocuklar ve erişkinlerde uygun kapsamdaki bir destek ile, günlük hayatın tüm aktivitelerinde tam bir katılım ve uyumsal işlevlerde düzelme sağlanabilir. Tanısal de­ ğerlendirme yapılırken, uyumsal becerilerdeki düzelmenin yeni bir becerinin kazanımı sonucunda ve kalıcı mı (bu durumda anlıksal yetersizlik tanısı uygun olmayabilir) yoksa sağlanan destek ve süregiden müdahalelerin varlığına mı bağlı (bu durumda anlıksal yetersizlik tanısı halen uygun olabilir) olduğu belir­ lenmelidir.

Risk Etkenleri ve Süreci Belirleyen Etkenler Kalıtsal v e fizyolojik. Prenatal etio lojiler genetik sendromlar (öm. bir ya da daha fazla geni içeren sekans varyasyonlan ya da kopya sayısı varyantlan; kromozomal bozukluklar), doğumsal metabolik hastalıklar, beyin malformasyonlan, matemal hastalıklar (plasenta hastalığı dahil) ve çevresel etkenlerdir (öm. alkol, diğer ilaçlar, toksinler, teratojenler). Perinatal nedenler yenidoğan ensefalopatisine yol açan çeşitli doğum ve doğumla ilişkili olaylardır. Postnatal nedenler hipoksik iskemik hasar, travmatik beyin haşan, enfeksi­ yonlar, demiyelizan hastalıklar, nöbetler (öm. infantil spazm), ağır ve kronik toplumsal yoksunluk, toksik metabolik sendromlar ve zehirlenmelerdir (ör. kurşun, civa).

Nörogelişimsel Bozukluklar

13

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Anlıksal yetersizlik tüm ırk ve kültürlerde görülür. Değerlendirme sırasında kültürel duyarlılık ve bilgi gerekir. Kişinin etnik, kültürel ve dil özellikleri, mev­ cut deneyimleri ve kendi toplumundaki ve kültürel ortamındaki uyumsal işlevi de göz önünde bulundurulmalıdır.

Cinsiyete İlişkin Tanısal Konular Genelde erkekler, kızlara göre daha fazla hafif (ortalama erkekıkız oranı 1,6:1) ve ağır (ortalama erkekrkız oranı 1,2:1) anlıksal yetersizlik tanısı alırlar. Ancak bildirilen çalışmalarda cinsiyet oranları çok değişmektedir. Cinsiyet farklılığı­ nın bir kısmını cinsiyete bağlı genetik etkenler ve erkeklerin beyin travmasına yatkınlığı açıklayabilir.

Tanısal Özellikler Kapsamlı bir inceleme anlıksal kapasite ve uyumsal işlevin değerlendirilmesi, genetik ve genetik olmayan etyolojilerin tanımlanması, ilişkili bulunan tıbbi durumlann (öm. serebral palsi, nöbet) değerlendirilmesi ve eşlik eden ruhsal, duygusal ve davranışsal bozukluklann belirlenmesini içerir. İncelemenin bile­ şenleri temel pre- ve perinatal tıbbi öykü, üç nesil aile ağacı, fizik inceleme, genetik değerlendirme (örn. karyotip ya da kromozomal mikrodizi analizi ve belirli genetik hastalıklann araştırılması) ve metabolik tarama ve nörogörüntülemedir.

Ayırıcı Tanı Anlıksal yetersizlik tanısı A, B ve C ölçütleri karşılandığında koyulmalıdır. Belli bir genetik ya da tıbbi durumu olduğu için anlıksal yetersizlik tanısı olduğu varsayılmamalıdır. Anlıksal yetersizlik ile bağlantılı bir genetik sendrom, anlıksal yetersizlik ile eşzamanlı tanı olarak not edilmelidir.

Tem el v e hafif nörobilişsel bozukluklar. Anlıksal yetersizlik, nörogeli­ şimsel bozukluk olarak sınıflandınlır ve bilişsel işlev kaybı olan nörobilişsel bo­ zukluklardan farklıdır. Asıl nörobilişsel bozukluk, anlıksal yetersizlik ile birlikte görülebilir (öm. Alzheimer hastalığı geliştiren Down sendromlu kişi ya da kafa hasarından sonra ek olarak bilişsel kapasiteyi kaybeden ve anlıksal yetersizliği olan kişi). Bu durumlarda anlıksal yetersizlik ve nörobilişsel bozukluk tanılannın ikisi de koyulabilir.

İletişim bozukları v e özgül öğren m e bozukluğu. Bu nörogelişimsel bozukluklar iletişim ve öğrenme alanlarına özgüdür ve anlıksal ve uyumsal davranışta eksiklik yoktur. Anlıksal yetersizlik ile birlikte görülebilirler. Anlık-

14

Nörogelişimsel Bozukluklar

sal yetersizlik ve iletişim bozukluğu ya da özgül öğrenme bozukluğu için tüm ölçütler karşılanıyorsa her iki tanı koyulabilir.

Otizm spektrum u bozukluğu. Anlıksal yetersizlik, otizm spektrumu bo­ zukluğu olan kişilerde sıktır. Bu bozuklukta görülen toplumsal-iletişim ve dav­ ranış sorunlan test yönergelerini anlama ve uyum sağlamayı etkileyebilece­ ğinden anlıksal becerilerin değerlendirilmesi zorlaşır. Gelişim süreci boyunca tekrarlanan testlerle otizm spektrumu bozukluğunda anlıksal işlevin uygun şekilde değerlendirilmesi gereklidir çünkü otizm spektrumu bozukluklarında ZB puanlan özellikle erken çocuklukta kalıcı değildir.

Eştanı Anlıksal yetersizlikle birlikte çoğu kez ruhsal, nörogelişimsel, tıbbi ve fiziksel durumlar da görülür . Bazı durumlar (öm. ruhsal bozukluklar, serebral palsi ve epilepsi) genel toplumdan 3-4 kat daha fazla görülür. Eşlik eden tanıların gidiş ve sonucu anlıksal yetersizliğin var olup olmamasına göre değişir. İleti­ şim bozukluklan, otizm spektrumu bozukluklan, devinim ve duyu bozuklukları veya başka bozukluklarla birlikte hastalann değerlendirmesinde değişiklikler gerekebilir. Huzursuzluk, duygudurum düzenleme bozukluğu, saldırganlık, yeme sorunlan ve uyku sorunlan gibi belirtileri saptamak ve çeşitli toplumsal ortamlarda uyumsal işlevi değerlendirmek için bilgi alınabilecek kişilerle gö­ rüşmek gereklidir. En sık eşlik eden ruhsal ve nörogelişimsel bozukluklar, dikkat eksikliği aşın hareketlilik bozukluğu; depresif ve bipolar bozukluklar; anksiyete bozuklukları; otizm spektrum bozuklukları; basmakalıp devinim bozukluğu (kendine zarar verici davranışı olan ve olmayan); dürtü kontrol bozuklukları ve majör nörobi­ lişsel bozukluktur. Majör depresif bozukluk, her şiddetteki anlıksal yetersizlik tablosunda görülebilir. Kendine zarar verici davranışın anında tamlanması ge­ rekir ve bazan basmakalıp devinim bozukluğu tanısı da konabilir Anlıksal ye­ tersizliği olan kişiler, özellikle ağır düzeyde olanlar, başkalanna ya da eşyalara zarar verme gibi saldırganlık ve yıkıcı davranışlar gösterebilirler.

Diğer Sınıflandırmalar ile İlişki ICD-11 (bu yayın sırasında baskıda), hayatın erken döneminde ortaya çıkan beyin işlev bozuklukları için anlıksal gelişim bozukluğu terimini kullanmakta­ dır. Bu bozukluklar, IC D - ll’de gelişimsel dönemde oluşan ama ileri yaşlarda görülen demans ya da nörobilişsel bozukluğa benzer bir metasendrom olarak tanımlanmaktadır. I C D - ll’de 4 alt tip vardır: Hafif, orta, ağır ve çok ağır. Anlıksal ve Gelişimsel Engeller Amerika Demeği (ZGEAD) de anlıksal ye­ tersizlik terimini bu elkitabında kullanılan terime benzer anlamda kullanmakta­ dır. ZGEAD sınıflandırması, kategorik değil çok boyutludur ve engeli oluşturan

Nörogelişimsel Bozukluklar

15

öğeleri temel alır. DSM-5’teki gibi belirleyicilerin listelenmesi yerine, ZGEAD hastalık şiddetine göre sağlanacak destekleri belirtmektedir.

G e n e l Gelişim G ecikm esi 315.8 (F88) Bu tanı kategorisi, 5 yaş altındaki çocuklar için, klinik şiddet düzeyi erken ço­ cukluk döneminde güvenilir olarak değerlendirilemediğinde kullanılır. Bu tanı, kişi anlıksal işlevin birkaç alanında beklenen gelişimsel aşamaları karşılayama­ dığında konur ve standart testleri alamayan çok küçük çocuklar da dahil olmak üzere anlıksal işlevin sistematik değerlendirmesi yapılamayan kişilerde geçerlidir. Bu tanı, bir süre sonra yeniden değerlendirme gerektirir.

Tanım lanm am ış Anlıksal Yetersizlik (Tanım lanm am ış Anlıksal Gelişim Bozukluğu) 319 (F79) Bu tanı, 5 yaş üzerindeki kişiler için, birlikte körlük ya da dilöncesi sağırlık gibi duyusal ya da bedensel bozuklukların, devinim engelinin, ağır davranış sorunlarının veya eşzamanlı ruhsal bozuklukların bulunması nedeniyle anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) düzeyinin erişilebilir araçlarla değerlen­ dirmesinin zor ya da imkânsız olduğu durumlarda kullanılır. Bu tanı sadece istisna durumlarda konmalı ve belirli bir süre geçtikten sonra tekrar değerlen­ dirilmelidir.

İletişim Bozuklukları İletişimin bozukluklan, dil, konuşma ve iletişimdeki eksiklikleri kapsar. Konuş­ m a , sesler çıkararak ifade etmedir ve bireyin bu esnadaki söyleyişini, akıcılığı­ nı, sesi ve titreşim kalitesini içerir. Dil , kurallara dayalı, yerleşik bir semboller

16

Nörogelişimsel Bozukluklar

sisteminin (örneğin konuşulan kelimeler, işaret dili, yazılan kelimeler, resimler) biçim, işlev ve iletişim amaçlı kullanımını içerir. İle tiş im , karşısındakinin dav­ ranış, düşünce ya da tavırlan üzerine etki eden (kasıtlı veya kasıtsız) her türlü sözel ve sözel olmayan davranışı içerir. Konuşma, dil ve iletişim becerilerini değerlendirirken, özellikle iki dilin bir arada kullanıldığı bir çevrede yetişenler­ de, bireyin kültürel ve o dile ilişkin içinde bulunduğu ortamı dikkate alınmalı­ dır. Dil gelişimini ve sözel olmayan anlıksa) kapasiteyi değerlendiren standart ölçümler, içinde yaşanılan kültürel ortam ve dil grubu için geçerli ölçümler olmalıdır (yani bir grup için geliştirilmiş ve uyarlanmış testler başka bir grup için uygun normlar sağlamıyor olabilir). İletişim bozukluklan kategorisi şunlan içerir: Dil bozukluğu, ses söyleme bozukluğu, çocukluk başlangıçlı konuşma akıcılığı bozukluğu (kekemelik), toplumsal (pragmatik) iletişim bozukluğu ve diğer belirlenebilen ve belirlenemeyen iletişim bozukluklan.

Dil Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

315.39 (F80.9)

Dili kavrama ve kullanmanın çeşitli biçimlerinde (konuşma, yazma, işaret dili, ve diğerleri) aşağıdakilerle kendini gösteren, anlama ya da konuşma­ ya ait süregiden güçlükler: 1.

Sözcük dağarcığının (kelime bilgisi ve kullanımı) az olması.

2.

Cümle yapısının (gramer ve biçim kurallarına dayanarak kelimelerin ve kelime sonlanışlarının cümle oluşturacak şekilde bir araya getiril­ mesi) sınırlı olması.

3.

Söylev (bir konuyu ya da bir dizi olayı tarif etmek, anlatmak ya da sohbet etmek için sözcük dağarcığını kullanma ve cümleleri birbirine bağlama yetisi) yetersizlikleri.

B.

Dil becerileri yaşından beklenilen düzeyin oldukça ve ölçülebilir biçimde altındadır. Bu durum, etkin iletişim kurma, toplumsal katılım, eğitsel ba­ şarı, iş yaşantısı ya da bunların herhangi bir bileşiminde işlevsel kısıtlılık­ lara yol açar.

C.

Belirtiler erken gelişim evresinde başlamıştır.

D.

Bu güçlükler, işitme bozukluğu, başka bir duyusal bozukluk, devinim iş­ lev bozukluğu ya da başka bir medikal veya nörolojik bozukluğa bağla­ namaz ve anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) ya da genel gelişim gecikmesi ile daha iyi açıklanamaz.

Nörogelişimsel Bozukluklar

17

Tanısal Özellikler Dil bozukluğu tanısının çekirdeğini oluşturan özellikler, anlama, sözcük bul­ ma, cümle kurma ve konuşma eksikliklerine bağlı olarak dili kavrama ve kullanmakta yaşanan güçlüklerdir. Dile ait eksiklikler, sözlü iletişimde, yazılı iletişimde ya da işaret dilinde kendini belli eder. Dili öğrenmek ve kullanmak hem alıcı dil becerilerine, hem de söylem dili becerilerine bağlıdır. Söylem becerisi , seslerin, sözel işaretlerin, jestlerin kullanımı anlamına gelirken alıcı dil becerisi ise, o dile özgü mesajları algılayabilme ve anlayabilme sürecidir. Dil becerilerinin, hem söylem, hem de alıcı kısmı değerlendirilmelidir; etki­ lenme düzeyi açısından bu ikisi birbirinden farklı olabilir. Örneğin, bir bire­ yin söylem dili ciddi şekilde bozulmuşken alıcı dili hemen hiç etkilenmemiş olabilir. Dil bozukluğu genellikle sözcük dağarcığı ve grameri etkiler ve bunun so­ nucunda konuşma kapasitesi kısıtlanır. Çocuğun ilk kelimelerini ve cümlecik­ lerini söylemeye başlaması gecikir; sözcük dağarcığının, hem miktan, hem de çeşitliliği beklenilenden azdır, özellikle geçmiş zamanlı cümleler kısa ve gramer hataları da olan basit cümlelerdir. Çocuklar anlamı çıkarmak için bağ­ lamı kullanmakta iyi olabildiğinden çoğu kez dili kavramalanndaki sıkıntılar yeterince farkedilmez. Doğru kelimeyi bulamayabilir, zenginliği olmayan sözel tanımlamalarla konuşur, kelimelerin eşanlamlannı, birden fazla anlama gelen kelimeleri ya da sözcük oyunlarını, yaşından ve içinde bulunduğu kültürden beklenilen düzeyde anlamayabilirler. Yeni kelimeleri ve cümleleri akılda tutma sorunlanna bağlı olarak, uzayan yönergeleri takip etmekte güçlük çeker, sözel bilginin sırasını (örneğin bir telefon numarasını ya da alışveriş listesini) doğru aktarmakta zorlanır ve yeni kelimeleri öğrenmek için önemli bir beceri olan yeni ses dizilimlerini anımsamakta sıkıntı yaşar. Konuşmasındaki zorluklar, kilit olaylara ilişkin yeterli bilgi aktarma ve akıcı bir öykü anlatma becerisinin azlığı ile kendini gösterir. Dile ilişkin güçlükler, eğitsel başan, iş performansı, etkin iletişim ya da top­ lumsallaşma düzeyinin belirgin ölçüde yaşından beklenilenin altında kalması ile ortaya çıkar (B kriteri). Bir dil bozukluğu tanısı koymak için bireyin öykü­ sünün, farklı bağlamlarda (yani ev, okul ya da iş) yapılan klinik gözlemlerin ve bozukluğun derecesini saptamakta yol gösteren dil becerisine ait uyarlanmış testlerden aldığı puanlann bir arada değerlendirilmesi gerekir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Aile öyküsünde dil bozukluklan sıktır. Bireyler kısıtlı dil becerilerine uyum sağ­ lama yolunu benimseyebilirler. Utangaç ve konuşmaya isteksiz görünebilirler. Yalnızca aile üyeleri ya da tanıdıklan kişilerle iletişim kurmayı tercih edebilir­ ler. Bu toplumsal göstergeler bir dil bozukluğu için tanısal değilse de belirgin

18

Nörogelişimsel Bozukluklar

ve sürekli olduklarında kapsamlı bir değerlendirme yapmak üzere yönlendir­ meyi gerektirirler. Dil bozukluğu, özellikle söylem eksiklikleri, ses söyleme bozukluğu ile beraber ortaya çıkabilir.

Gelişme ve Gidiş Dilin öğrenilmesi, ilk üç yaştaki başlangıcından ergenlik döneminde erişilen yetkinlik düzeyine kadar olan süreçte belirgin değişimler gösterir. Değişimler dilin birçok boyutunda (sesler, sözcükler, gramer, öyküler/açıklayıcı metinler ve karşılıklı konuşma becerileri) birbiriyle uyum içinde ve yaşla aşamalı olarak artan biçimde görülür. Dil bozukluğu gelişimin çok erken evrelerinde orta­ ya çıkabilir, ancak erken dönemdeki sözcük dağarcığı ve kelime birleşimleri çocuktan çocuğa çok değişkenlik gösterebildiğinden bu dönemdeki özellikler ileriki durumun yordanmasında fazla etkili değildir. Dört yaş civanndaki dil becerilerinin durumu daha tutarlı bir göstergedir. Daha doğru ölçülebilirler ve bu dönemdeki bireysel farklara bakarak sonraki durumun doğru yordanabilme olasılığı daha yüksektir. Dört yaşından sonra konulacak dil bozukluğu tanısı büyük olasılıkla zaman içerisinde pek değişmeyecek ve tipik olarak erişkinliğe kadar devam edecektir. Ancak dile ait güçlü ve eksik yönlerin profili gelişim sırasında değişim gösterebilir.

Risk Etkenleri ve Süreci Belirleyen Etkenler Alıcı dil bozukluklarının gidişi söylem dili bozukluklanna göre daha kötüdür. Tedaviye daha dirençlidirler ve bu çocuklarda okuduklannı anlama güçlüğü de sık görülür.

G enetik v e fizyolojik: Dil bozuklukları büyük oranda kalıtsaldır ve aile bi­ reylerinde de dil yetersizliği öyküsü vardır

Ayırıcı Tanı Dile ait normal değişkenlikler. Dil bozukluklarının normal gelişimsel değişkenliklerden ayırt edilmesi gerekir ve bu aynmı yapmak 4 yaştan önce zordur. Bir birey dil bozukluğu için değerlendiriliyorken o dile ilişkin bölgesel, toplumsal, kültürel/etnik farklılıklar (yani lehçe) göz önüne alınmalıdır. İşitme v e diğer d uyu sal yetersizlikler. Konuşma güçlüğü tanısı için buna yol açan birincil nedenin işitme yetersizliği olmaması gerekir. Dile ait eksiklik­ ler bir işitme bozukluğu, başka bir duyusal aksama ya da konuşma kaslanndaki yetersizlik ile bağlantılı olabilir. Eğer konuşma aksaklıklan bu sorunlann öte­ sinde bir boyutta ise ayrı bir konuşma bozukluğu tanısı konulabilir.

Nörogelişimsel Bozukluklar

19

Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu). Konuşma gecikme­ si anlıksal yetersizliğin sık görülen özelliklerinden biridir ve çocuk standart değerlendirmeleri tamamlayabilecek duruma gelene kadar kesin tanısı gecike­ bilir. Anlıksal düzeyin belirgin olarak dışında kalmadıkça konuşma eksiklikleri için ayn bir tanı konulmaz. Nörolojik bozukluklar. Epilepsi dahil (örneğin edinsel afazi ya da LandauKleffner sendromu) nörolojik bozukluklarla ilişkili konuşma bozukluğu gelişe­ bilir. K o n u şm a gerilem esi, üç yaşından küçük bir çocukta konuşmanın ve var olan dil becerilerinin kaybı, otizm spektrumu bozukluklarının (gelişimsel geri­ leme ile birlikte olan otizm spektrumu bozukluklannın) ya da Landau-Kleffner sendromu gibi özgül bir nörolojik durumun göstergesi olabilir. Üç yaşından büyük çocuklarda konuşmanın kaybolması, nöbetlerin bir belirtisi olabilir ve epilepsi varlığını dışlamak için tanısal bir değerlendirme yapılmasını (örneğin rutin ve uykuda elektroensefalogram) gerektirir.

Eştanı Dil bozukluğu, özgül öğrenme bozukluğu (sözel ve sayısal), dikkat-eksikliği/ aşırı hareketlilik bozukluğu, otizm spektrumu bozukluklan ve gelişimsel eşgü­ düm bozukluğu gibi diğer nörogelişimsel bozukluklar ile yakından ilişkilidir. Toplumsal (pragmatik) iletişim bozukluğu ile de bağlantısı vardır. Aile öykü­ sünde konuşma ve dil bozuklukları sıktır.

Ses Söylem e Bozukluğu Tanı Ölçütleri

315.39 (F80.0)

A. Konuşmanın anlaşılabilirliğini zorlaştıracak veya sözel iletilerin aktanlmasını engelleyecek düzeyde ve süregiden şekilde konuşma seslerinin çıkarılma­ sında güçlükler olmasıdır. B. Bozukluk, toplumsal katılımı, eğitsel başarıyı veya mesleki performansı tek tek ya da bir arada etkileyecek düzeyde iletişimin etkinliğini kısıtlar. C. Belirtiler erken gelişim evresinde başlar. D. Bu güçlükler, serebral palsi, yarık damak, sağırlık, işitme kaybı, travmatik beyin hasarı, başka medikal ya da nörolojik durumlar gibi konjenital ya da edinsel durumlara bağlanamaz.

20

Nörogelişimsel Bozukluklar

Tanısal Özellikler Konuşma sesi çıkarma, fonemlerin (yani seslerin her biri) konuşulan kelimeleri oluşturacak şekilde bir araya geldiklerinde düzgün söyleyiş oluşturmalan anla­ mına gelmektedir. Konuşma sesi üretimi, hem konuşma seslerine ait fonolojik bilgiyi, hem de söyleyiş için gerekli yerlerin (yani çene, dil, dudaklar) devinim­ leri ile nefes alıp verme ve seslendirmeyi koordine etme becerisini gerektirir. Konuşma zorluklan olan çocuklar, seslendirme bilgilerinde ya da konuşma için gereken devinimleri koordine etme becerilerinde farklı düzeylerde güçlük­ ler yaşarlar. Bu nedenle, ses söyleme bozukluğu, altta yatan mekanizmaları, fonolojik ve söyleyiş bozukluklarım kapsaması açısından heterojendir. Çocuk yaşı ve gelişim düzeyinden beklenen düzeyde konuşma sesi çıkaramadığı ve bunun nedeninin fiziksel, yapısal veya nörolojik bir bozukluk ya da işitme bo­ zukluğu olmadığı durumlarda ses söyleme bozukluğu tanısı konulur. Normal gelişen çocuklarda 2 yaşlanırdayken konuşmanın %50 si anlaşılabilirken 4 yaş civannda tamamının anlaşılması beklenir.

Tanıyı Destekleyici özellikler özellikle söylem eksiklikleri başta olmak üzere dil bozukluğu, ses söyleme bozukluğu ile beraber bulunabilir. Aile öyküsünde konuşma ya da dil bozuk­ luklan sıktır. Eğer sorun, konuşmayla bağlantılı kaslann hızlı koordine edilmesiyle ilgili becerilerde ise bunlann ve ilişkili yüz kaslannın kullanılmasına ait becerilerin kazanılmasında bir gecikme ya da uyumsuzluk öyküsü olabilir; diğerlerinin yanı sıra bu beceriler çiğneme, ağzı kapalı tutabilme, burundan üfleyebilmeyi kapsar. Gelişimsel eşgüdüm bozukluğunda olduğu gibi devinsel eşgüdümün diğer alanları da bozulmuş olabilir. Sözel dispraksi, konuşma üretim sorunları için de kullanılan bir terimdir. Belli genetik durumlarda (örneğin Down sendromu, 22q delesyonu, Fox2p gen mutasyonu) konuşma, farklı biçimlerde bozulabilir. Bu durumlar varsa kaydedilmelidir.

Gelişme ve Gidiş Konuşma seslerini net ve doğru çıkarmayı, akıcı şekilde birbiriyle bağlayarak konuşmayı öğrenmek gelişimsel becerilerdir. Konuşma seslerinin söylenişi, yaş normları olan uyarlanmış testlerle ortaya konabilen gelişimsel bir örüntü izler. Normal gelişen bir çocuğun konuşmayı öğrenirken kelimeleri ve hece­ leri kısaltması şaşırtıcı değildir. Ancak 3 yaş civannda konuşma sesi çıkarma becerisinin gelişimi çocuğun konuştuklannın çoğunun anlaşılabilir olmasını

Nörogelişimsel Bozukluklar

21

sağlar. Ses söyleme bozukluğu olan çocuklar, düzgün konuşma dönemine geldikleri halde fonolojik basitleştirmeleri kullanmaya devam ederler. 7 yaş civannda , çoğu konuşma sesinin net çıkanlabiliyor ve yaş ve toplum normlarına göre doğru söylenebiliyor olması beklenir. En sık yanlış söylenen sesler, “geç sekiz” (l, r, s, z, t, ç, ş ve j) diye anılmalarına yol açan daha geç öğrenilmiş seslerdir. Sekiz yaşına kadar bu seslerden herhangi birisinin yanlış söylenmesi, normal sınırlar içerisinde kabul edilebilir. Çok sayıda sesin yan­ lış söylenişi söz konusuysa düzeltilmesi için girişimde bulunulabilir, özellikle peltek konuşma (yani ıslıksı seslerin yanlış söylenişi) yaygındır. Anormal bir dil-itme, yutkunma örüntüsü ile ilişkili olabilir. Ses söyleme bozukluğu olan çoğu çocuk tedaviye iyi yanıt verir, konuşma güçlükleri zamanla düzelir, yani bozukluk yaşam boyu sürmeyebilir. Ancak yanı sıra bir dil bozukluğu da varsa ses söyleme bozukluğunun prognozu daha kötü olur ve özgül öğrenme bozukluğuyla ilişkili olabilir.

Ayırıcı Tanı K onuşm adaki normal değişkenlikler. Tanıyı koymadan önce konuşmanın bölgesel, toplumsal, kültürel/etnik farklılıktan göz önüne alınmalıdır. İşitme v e diğer duyusal bozukluklar. İşitme kaybı ya da sağırlık, konuş­ ma anormallikleriyle sonuçlanabilir. Ses söylemedeki yetersizlikler bir işitme bozukluğu, diğer duyusal yetersizlikler ya da konuşma kaslarının yetersizliğiy­ le bağlantılı olabilir. Eğer konuşma yetersizlikleri bu sorunlann ötesinde bir boyutta ise bir ses söyleme bozukluğu tanısı konulabilir. Y ap ısal eksiklikler. Konuşmadaki bozulma yapısal eksikliklerden (örneğin yank damak) dolayı olabilir. S ö y le y iş (artikülasyon) bozukluğu. Konuşmadaki bozulma serebral palsi gibi bir devinim bozukluğuna bağlanabilir. Küçük çocuklarda (3 yaş altındaki) aynm yapabilmek güç olsa da özellikle nörolojik belirtilerin birlikte bulunması (örneğin Worster-Dought Sendromu’ndakiler gibi), söyleyiş bozukluğunu ses söyleme bozukluğundan ayırt ettirir. SeçİCİ konuşm azilk. Konuşmanın kısıtlı kullanılması seçici konuşmazlığın bir göstergesi olabilir. Seçici konuşmazlık bir ya da daha fazla ortam ya da bağlamda konuşmanın olmaması ile belirli bir kaygı bozukluğudur. Konuşma bozukluğu olan bir çocukta bundan utanıyor olmasına bağlı olarak seçici konuşmazlık gelişebilir, ancak seçici konuşmazlığı olan çocuklann çoğu evinde ya da yakın arkadaşlannın yanında olduğu “güvenli” ortamlarda normal ko­ nuşur.

22

Nörogelişimsel Bozukluklar

Ç o cu k lu k Başlangıçtı Konuşm a Akıcılığı Bozukluğu (K ekem elik) Tanı Ölçütleri

315.35 (F80.81)

A.

Kişinin yaşı ve dil becerileri açısından uygun olmayan, zamanla geçme­ yen ve aşağıdakilerden en az birinin çoğu kez ve belirgin bir biçimde ortaya çıkması ile belirli, konuşmanın olağan akıcılığında ve zamanlama örüntüsündeki bozukluklar: 1. Ses ya da hece tekrarlan. 2. Ünsüz ve ünlü ses uzatmalan. 3. Sözcüğün tümünü çıkaramama (öm. sözcüğü söylerken takılma). 4. Sesli ya da sessiz duraklama (takıldığında sesler çıkarma ya da ses çıkarmadan konuşmaya ara verme). 5. Dolambaçlı konuşma (sorunlu sözcükleri kullanmamak için yerine başka sözcük kullanma). 6. Sözcükler büyük bir fiziksel gerginlikle çıkartılır. 7. Tek heceli tam sözcük tekrarlan (öm. “Ben-ben-ben-ben onu görü­ yorum").

B.

Bu bozukluklar, tek tek ya da bir arada olarak, konuşmayla ilgili kaygıya yol açar ya da etkin iletişimde, toplumsal katılımda, okul ya da iş başarı­ sında kısıtlanmalara neden olur.

C.

Belirtiler erken gelişim evresinde başlamıştır. (Not: Geç başlayan olgula­ ra 307.0 [F98.5] erişkinlikte başlayan konuşma akıcılığı bozukluğu tanısı konur.)

D.

Bu bozukluk, konuşmayla ilgili devinim ya da duyusal eksikliğe, nörolojik bir duruma (öm. inme, tümör, yaralanma) eşlik eden konuşma akıcılığı bozukluğuna ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Tanısal Özellikler Çocukluk başlangıçlı konuşma akıcılığı bozukluğunun (kekemelik) temel özel­ liği, kişinin yaşına uygun olmayan, konuşmanın olağan akıcılığında ve za­ manlama örüntüsünde görülen bir bozukluk olmasıdır. Bu bozukluk, hem seslerin veya hecelerin çoğu kez tekrarlanması ya da uzatılmasıyla hem de bölünmüş sözcükler (örn. sözcüğün içinde ara verme), sesli ya da sessiz du­ raklama (takıldığında sesler çıkarma ya da ses çıkarmadan konuşmaya ara

Nörogelişimsel Bozukluklar

23

verme), dolambaçlı konuşma (sorunlu sözcükleri kullanmamak için yerine başka sözcük kullanma), sözcükleri büyük bir fiziksel gerginlikle çıkartma ve tek heceli tam sözcük tekrarları (öm. “Ben-ben-ben-ben onu görüyorum”) gibi konuşmadaki diğer bozulmalarla tanımlanır. Akıcı konuşmadaki bu bo­ zulma eğitsel ya da mesleki başarıyı ya da toplumsal iletişimi olumsuz etki­ ler. Bozukluğun derecesi durumdan duruma değişkenlik gösterir ve iletişime geçme konusunda özel bir baskı oluştuğunda (örn. okulda sunum yapmak, iş görüşmesi yapmak) şiddeti çoğu kez artar. Sesli okuma yaparken, şarkı söy­ lerken ya da cansız nesnelerle veya evcil hayvanlarla konuşurken genellikle akıcılıkta bozulma yaşanmaz.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Yaşanan soruna yönelik olarak beklenti kaygısı (anticipation anxiety) gelişe­ bilir. Kişi sözel becerilerini kullanarak (öm. konuşma hızını değiştirmek, belli sözcüklerden ya da seslerden kaçınmak) ve topluluk önünde konuşma veya telefon açma gibi durumlardan uzak durarak akıcılıktaki bozulmalardan kaçın­ maya çalışabilir. Durumun özellikleri dışında zorlanma ve kaygının da akıcılık­ taki bozulmayı arttırdığı gösterilmiştir. Çocukluk başlangıçlı konuşma akıcılığı bozukluğuna çeşitli devinimler de (örn. göz kırpma, tikler, dudaklann ya da yüzün titremesi, baş sallama, nefes alıp verme, yumruk sıkma) eşlik edebilmektedir. Konuşma akıcılığı bozuklu­ ğuna sahip çocuklar bir dizi dil becerisi sergilemekte olup, konuşma akıcılığı bozukluğu ile dil becerileri arasındaki ilişki net değildir.

Gelişme ve Gidiş Çocukluk başlangıçlı konuşma akıcılığı bozukluğu ya da gelişimsel kekemelik, %80 - %90 oranında 6 yaştan önce ortaya çıkmaktadır ve başlangıç yaşı 2-7 yaş arasındadır. Sinsi bir şekilde ya da aniden başlayabilir. Genellikle akı­ cı konuşmadaki bozulmalar, baştaki ünsüzlerin, cümlenin ilk sözcüklerinin tekrar edilmesi ya da kelimelerin uzatılması ile birlikte yavaş yavaş başlar. Çocuk konuşmadaki bu bozulmaların farkında olmayabilir. Bozukluk ilerle­ dikçe, konuşmanın en anlamlı kelimelerinde ya da cümlelerinde ortaya çıkan bozulmalar daha sık yaşanmaya ve daha engelleyici olmaya başlar. Çocuk konuşma zorluğunun farkına vardıkça, akıcılıktaki bozulmalardan ve duygusal tepkilerden kaçınmak için topluluk önünde konuşmaktan sakınma, kısa ve basit ifadeler kullanma gibi yöntemler geliştirebilir. Boylamsal araştırmalar, çocuklann %65 - %85’inin bu bozukluğu atlattığını, bozukluğun 8 yaşındaki derecesinin ergenlik ve sonrasındaki iyileşme ya da sürebilirliğini öngördüğü­ nü göstermektedir.

24

Nörogelişimsel Bozukluklar

Risk Etkenleri ve Süreci Belirleyen Etkenler Genetik v e fizyolojik. Çocukluk başlangıçlı konuşma akıcılığı bozukluğu olan kişilerin birinci dereceden biyolojik akrabalarında kekemelik görülme ris­ ki, genel toplumdaki riskin 3 katından daha fazladır.

Çocukluk Başlangıçlı Konuşma Akıcılığı Bozukluğunun (Kekemelik) İşlevsel Sonuçları İçinde bulunulan durumun özelliklerinin yanı sıra zorlanma ve kaygı akıcılık­ taki bozulmayı artırabilmektedir. Bu kaygı, toplumsal işlevin bozulmasına da neden olabilmektedir.

Ayırıcı Tanı D uyusal eksiklikler. Konuşma bozukluktan, işitme kaybı veya diğer duyusal eksiklikler ya da konuşma kasları yetersizliği ile ilişkili olabilir. Konuşma bozukluğu, bu sorunlardan bağımsızsa, çocukluk başlangıçlı konuşma akıcılığı bozukluğu tanısı konabilir. Normal kon u şm a bozuklukları. Bu bozukluk, küçük çocuklarda sık gö­ rülen, tam sözcük ya da sözcük kümesi tekrarlannı (öm. wBen dondurma, ben dondurma istiyorum”), eksik cümleleri, araya ses ya da hece sokmayı, doldurulmayan duraklamalan içeren normal konuşma bozukluklanndan ayırt edilmelidir. Çocuk büyüdükçe bu sıkıntılar sıklık ya da karmaşıklık açısından artış gösterirse, çocukluk başlangıçlı konuşma akıcılığı bozukluğu tanısı uygun olur. İlaç yan etkileri. Bir ilacın yan etkisi olarak kekemelik gelişebilir ve ilaç kullanımı ile zamansal ilişkisi olması ile saptanabilir.

Erişkinlikte b a şla yan bozukluklar. Eğer akıcı konuşmadaki bozulmalar ergenlik döneminde ya da sonrasında başlamışsa, bunlar nörogelişimsel bir bozukluktan ziyade “erişkinlik başlangıçlı konuşma akıcılığı bozukluğudur” . Erişkinlik başlangıçlı akıcı konuşma bozukluklan belli nörolojik hasarlarla, çe­ şitli tıbbi durumlarla ve ruhsal bozukluklarla ilişkilendirilmekte, bunlarla birlikte nitelendirilebilmektedir, ama bir DSM-5 tanısı değildir. Tourette bozukluğu. Tourette bozukluğunda görülen ses tikleri ve yinele­ yici sesler, niteliği ve zamanlaması açısından çocukluk başlangıçlı konuşma akıcılığı bozukluğundaki yineleyici seslerden ayırt edilmelidir.

Nörogelişimsel Bozukluklar

25

Toplum sal (Pragm atik) İletişim Bozukluğu 315.39 (F80.89) A.

Aşağıdakilerin tümü ile kendini gösteren, sözel ve sözel olmayan iletişi­ min toplumsal kullanımında süregiden güçlükler:

1. 2.

3.

4.

Toplumsal bağlamla uyumlu olacak biçimde, selâmlama ve bilgi paylaşımı gibi toplumsal amaçlı iletişimde eksiklikler. Sınıfta, oyun alanındaki konuşmadan farklı konuşma; çocukla, eriş­ kinle konuştuğundan farklı konuşma ve aşırı resmi dil kullanmaktan kaçınma gibi içinde bulunulan durum ya da dinleyen kişinin gerek­ sinmeleriyle uyuşmak için iletişim biçimini değiştirme yeterliğinde bozukluk. Sırayla konuşma, yanlış anlaşıldığında yeniden söyleme ve etkileşimi düzenlemek için sözel ve sözel olmayan simgeleri nasıl kullanacağı­ nı bilme gibi konuşmanın ve anlatmanın kurallarına uymakta güçlük­ ler. Açıkça söylenmeyen ifadeleri (örn. çıkarımda bulunma) ve dilin me­ cazi ya da belirsiz anlamlarını (örn. deyimler, espri, benzetmeler, yorumlama için bağlama göre değişen çoklu anlamlar) anlamakta güçlükler.

B.

Bu eksiklikler, etkin iletişimde, toplumsal katılımda, toplumsal ilişkilerde, okul ya da iş başarısında, tek tek ya da bir arada işlevsel kısıtlılığa neden olur.

C.

Belirtiler erken gelişim evresinde başlamıştır (ancak toplumsal iletişim beklentileri sınırlı kapasitenin üzerine çıkana dek bu eksiklikler kendini tam göstermeyebilir).

D.

Bu belirtiler, başka bir sağlık durumuna ya da nörolojik duruma ya da sözcük yapısı ve dilbilgisi alanlarına ilişkin beceri azlığına bağlanamaz ve otizm spektrumu bozuklukları, anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozuk­ luğu), genel gelişim gecikmesi ya da başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Tanısal Özellikler Toplumsal (pragmatik) iletişim bozukluğu, öncelikli olarak dilin ve iletişimin toplumsal anlamda kullanımında yaşanan bir sorun olarak nitelendirilmekte, doğal ortamlarda sözel ve sözel olmayan iletişimin toplumsal kurallanm anla­ ma ve takip etmede, konuşmanın ve anlatmanın kurallanna uymada yaşanan güçlükler olarak kendini göstermektedir. Toplumsal iletişimde karşılaşılan bu

26

Nörogelişimsel Bozukluklar

güçlükler etkin iletişimde, toplumsal katılımda, toplumsal ilişkilerin gelişme­ sinde, eğitsel başanda ya da mesleki performansda işlevsel kısıtlılıklara neden olmaktadır. Bu sorunlar, dilin yapısı ya da bilişsel yeterlik alanlannda gösteri­ len düşük becerilerle daha iyi açıklanamaz.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Toplumsal (pragmatik) iletişim bozukluğuyla ilişkili en sık rastlanan özellik, konuşma aşamalannın gecikmiş olması ve şu anda olmasa bile, geçmişte ya­ şanan yapısal dil sorunlan (bu bölUmün başındaki “Dil Bozukluğu’na bakınız) ile tanımlanan dil sorunlandır. Toplumsal iletişim sorunlan olan kişiler toplum­ sal etkileşimlerden kaçınabilmektedir. Bu tür bozukluğu olan kişiler arasında dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğuna (DEAHB), davranış sorunlanna ve özgül öğrenme bozukluklanna da daha sık rastlanmaktadır.

Gelişme ve Gidiş Toplumsal (pragmatik) iletişim, konuşma ve dil alanında yeterli düzeyde ge­ lişim gösterilmesine dayandığı için 4 yaşından küçük çocuklarda toplumsal (pragmatik) iletişim bozukluğu tanısı nadirdir. Toplumsal iletişime özgü eksik­ liklerin saptanabilmesi için çocuğun 4 ya da 5 yaşına kadar uygun konuşma ve dil becerilerini geliştirmiş olması gerekir. Bu bozukluğun daha hafif biçimleri, erken ergenlik döneminde dil ve toplumsal etkileşim daha karmaşık bir hale gelene kadar farkedilmeyebilir. Toplumsal (pragmatik) iletişim bozukluğunun sonucu değişkendir; bazı ço­ cuklar zaman içerisinde önemli ölçüde iyileşme kaydeder, bazılan da erişkin­ liğe kadar bu zorlukları sergilemeye devam eder. Erken yaşlardaki pragmatik sorunlar, dikkate değer bir iyileşme gösteren çocuklarda bile toplumsal ilişkiler ve davranışlarda, aynca yazılı anlatım gibi diğer ilişkili becerilerin kazanılma­ sında uzun süre yetersizliklere neden olabilir.

Risk Etkenleri ve Süreci Belirleyen Etkenler G enetik v e fizyolojik. Ailede otizm spektrumu bozukluğu, iletişim bozuk­ lukları ya da özgül öğrenme bozukluğu öyküsünün, toplumsal (pragmatik) ile­ tişim bozukluğu riskini arttırdığı görülmektedir.

Ayırıcı Tanı Otizm spektrum u bozukluğu. Toplumsal iletişim sorunlan sergileyen kişilerde tanı açısından öncelikli olarak değerlendirilen durum, otizm spektrumu bozukluğudur. Otizm spektrumu bozukluğunda kısıtlı/yineleyici davranış, ilgi ya da aktivite örüntülerinin bulunması, toplumsal (pragmatik) iletişim bozuklu­

Nörogelişimsel Bozukluklar

27

ğunda bunlara rastlanmaması ile bu iki bozukluk ayırt edilebilmektedir. Otizm spektrumu bozukluğu olan kişiler kısıtlı/yineleyici davranış, ilgi ya da aktivite örüntülerini sadece erken gelişim evresinde sergileyebilir, bu nedenle kap)* samlı bir öykü alınmalıdır. Eğer geçmişte kısıtlı ilgiler ve yineleyici davranışlar varsa, şimdiki durumda bu belirtilerin olmaması otizm spektrumu bozukluğu tanısı konulmasına engel olmaz. Toplumsal (pragmatik) iletişim bozukluğu tanısı sadece gelişim öyküsünde kısıtlı/yineleyici davranış, ilgi ya da aktivite örüntüsüne ilişkin herhangi bir kanıt olmadığında düşünülmelidir.

Dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu. DEAHB’de görülen temel sorunlar toplumsal iletişimde bozulmalara, etkin iletişimde, toplumsal katılım* da ya da eğitimsel başarıda işlevsel kısıtlılıklara neden olabilmektedir. Toplum sal kaygı bozukluğu (toplumsal fobi). Toplumsal iletişim bo­ zukluğunun belirtileri, toplumsal kaygı bozukluğunun belirtileriyle örtüşmektedir. İkisini ayıran özellik, belirtilerin başlama zamanıdır. Toplumsal (pragma­ tik) iletişim bozukluğunda, kişi hiçbir zaman etkin bir toplumsal iletişime sahip olmamıştır; toplumsal kaygı bozukluğunda ise toplumsal iletişim becerileri uy­ gun bir şekilde gelişir ama toplumsal etkileşimlere ilişkin yaşanan kaygıdan, korkudan ya da sıkıntıdan dolayı kullanılmaz.

Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) v e gen el gelişim gecikm esi. Genel gelişim gecikmesi ya da anlıksal yetersizliği olan bireylerin toplumsal iletişim becerileri yetersiz olabilir ama toplumsal iletişim sorunlan belirgin biçimde anlıksal kısıtlılıklannın ötesine geçmediği sürece ayrı bir tanı konulmaz.

Tanım lanm am ış İletişim Bozukluğu Tanı Ölçütleri

307.9 (F80.9)

Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da diğer önemli işlevsellik alanlannda bozulmaya neden olan iletişim bozukluğu özelliklerinin baskın olduğu, ancak iletişim bozukluğunun ve nörogelişimsel bozukluklar tanı sınıfında yer alan herhangi bir bozukluğun tanı ölçütlerini tam karşılamayan durumlarda bu kategori kullanılır. Klinisyenler, kişinin iletişim bo­ zukluğu ya da belli bir nörogelişimsel bozukluk tanı ölçütlerini neden karşıla­ madığını belirlemeyi tercih etmediklerinde ve daha kesin bir tanı koymak için yeterli bilginin olmadığı durumlarda tanımlanmamış iletişim bozukluğu tanısını kullanmaktadır.

28

Nörogelişimsel Bozukluklar

Otizm Spektrum Bozukluğu Otizm Spektrum u Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

299.00 (F84.0)

Şimdiki durumda ya da öyküsünde varolan, birden çok ortamda aşağıda gösterildiği gibi toplumsal iletişim ve karşılıklı toplumsal etkileşimde sü­ regiden eksiklikler (örnekler olabileceklerin bazılarını içermektedir) 1. Toplumsal-duygusal karşılıklılıktaki eksiklikler; örneğin, anormal top­ lumsal yaklaşım ve karşılıklı sohbeti sürdürmedeki yetersizlikler, ilgi alanlan, duyguları ya da izlenimlerini paylaşmadaki azlık, toplumsal , etkileşimleri başlatma ya da sürdürmedeki yetersizlik gibi. 2. Toplumsal etkileşim için kullanılan sözel olmayan iletişim davranış­ larındaki eksiklikler; örneğin sözel ve sözel olmayan iletişimin yete­ rince eşleştirilememesi, göz teması ve vücut dilindeki anormallikler ya da jestleri anlamak ve kullanmaktaki eksiklikler, sözel olmayan iletişim ve yüz ifadelerinin hiç bulunmayışı gibi. 3. İlişki geliştirme, sürdürme ya da ilişkileri anlamadaki eksiklikler, ör­ neğin, farklı toplumsal bağlamlara göre davranışlarını ayarlama güç­ lükleri, hayali oyunları birlikte oynama ya da arkadaş edinmedeki güçlükler veya arkadaşlık kurma tamamen ilgisiz olmak gibi.

Şimdiki ağırlık düzeyini belirleyin:

Ağırlık düzeyi toplumsal iletişim yetersizlikleri ile kısıtlı ve yineleyici davranış örüntüsüne dayanır (Tablo 2’ye bakınız). B.

Şimdiki durumda ya da öyküsünde varolan aşağıdakilerden en az ikisin­ de kısıtlı, yineleyici davranış, ilgi alanı ya da aktivite örüntüsü (örnekler olabileceklerin bazılarını içermektedir): 1. Devinimlerde, nesnelerin kullanımında ya da konuşmada stereotipi veya yineleyicilik olması (örneğin, basmakalıp hareketler, oyuncakla­ rı sıraya dizme ya da nesneleri döndürme, ekolali, anlamsız ifadeler kullanma). 2. Aynılıkta ısrar etme, rutinlere esneklik göstermeden yapışıp kalma ya da sözel veya sözel olmayan davranışın törenselleşmiş örüntü­ sü (örneğin ufacık değişimlerde bile aşırı sıkıntı yaşama, geçişlerde zorlanma, katı düşünme örüntüsü, selâmlaşma törensel davranışlan, her gün aynı yoldan gitme ya da aynı şeyi yeme gereksinimi).

Nörogelişimsel Bozukluklar

3.

4.

29

Yoğunluk düzeyi ya da odağı anormal olan, oldukça kısıtlı ve de­ ğişmez hale gelmiş ilgi alanları (örneğin alışılmadık nesnelere güçlü bağlılık gösterme, aşırı uğraşma, abartılı şekilde sınırlı ve yineleyen ilgi alanları). Çevredeki duygusal uyaranlara aşırı ya da yetersiz tepki verme ya da alışılmadık ilgi gösterme (örneğin acı/ısıya karşı duyarsızlık, belli seslere ya da dokulara ters tepki verme, nesneleri aşırı koklama ya da dokunma, ışık ya da devinimle görsel büyülenme).

Şimdiki ağırlık düzeyini belirleyin:

Ağırlık düzeyi toplumsal iletişim yetersizlikleri ile kısıtlı ve yineleyici davranış örüntüsüne dayanır (Tablo 2’ye bakınız). C.

Belirtilerin erken gelişim döneminden itibaren görülmesi gerekir (ancak belirtiler, toplumsal gereklilikler kısıtlı kapasitesini aşana kadar kendini tam olarak göstermemiş ya da öğrenilmiş bazı yöntemlerle maskelenmiş olabilir).

D.

Belirtiler toplumsal, uğraşsal ya da güncel işlevlere ait diğer önemli alan­ larda klinik olarak önemli bozulmaya yol açar.

E.

Bu bozukluklar anlıksal gelişim bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz. Anlıksal gelişim bozukluğu ve otizm spektrumu bozukluğu çoğu kez bir arada bulunur. Otizm spektrumu bozukluğu ve anlıksal gelişim bozukluğu tanı­ larını bir arada koyabilmek için toplumsal iletişimin genel gelişim düzeyin­ den beklenebilecekten az olması gerekir.

Not: DSM-IV’e göre otistik bozukluk, Asperger bozukluğu ya da başka tür­ lü adlandırılmayan yaygın gelişimsel bozukluk tanıları alan bireylere otizm spektrumu bozukluğu tanısı konulmalıdır. Toplumsal iletişimde ciddi yetersiz­ likler bulunan ancak otizm spektrumu bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamayan bireyler, toplumsal (pragmatik) iletişim bozukluğu açısından değerlendirilme­ lidir. Belirtiniz:

Eşlik eden anlıksal gelişim bozukluğu bulunuyor ya da bulunmuyor Eşlik eden konuşma bozukluğu bulunuyor ya da bulunmuyor Bilinen medikal, ya da genetik bir durum veya çevresel etken İle İliş­ kili (Kodlama notu: duruma ait ek kodu da kullanınız) Diğer bir nörogelişimsel, zihinsel ya da davranışsal bozuklukla İlişkili (Kodlama notu: Bu durum/lara ait ek kodları da kullanınız) Katatoni var (tanımı için bir diğer mental bozuklukla ilişkili katatoni ölçüt­ lerine başvurunuz) (Kodlama notu: Katatoni eştanısı varlığını göstermek için otizm spektrumu bozukluğu ile ilişkili katatoni 293.89 [F06.1] ek ko­ dunu kullanınız)

30

Nörogelişimsel Bozukluklar

Kayıt İşlemleri Bilinen medikal ya da genetik bir durum, çevresel etken veya diğer bir nöro­ gelişimsel, zihinsel ya da davranışsal bozuklukla bağlantılı otizm spektrumu bozukluğu ise, durum, bozukluk ya da etkenin adı belirtilerek ‘ ... ile ilişkili otizm spektrumu bozukluğu’ olarak kaydedilir (örneğin Rett sendromu ile iliş­ kili otizm spektrumu bozukluğu). Ağırlık düzeyi, Tablo 2’de açıklanmış olan iki psikopatolojik alandaki destek gereksinimine göre belirlenerek kaydedilmeli­ dir (örneğin, “toplumsal iletişimde çok temel desteğe gereksinimi var, kısıtlı/ yineleyici davranışlar için temel desteğe gereksinimi var"). Bunun ardından, eşlik eden anlıksal bozulma bulunuyor ya da bulunmuyor belirleyicisi kayde­ dilmelidir. Eşlik eden konuşma bozukluğu var ise sözel işlev düzeyinin şimdiki durumu kaydedilmelidir (örneğin, “eşlik eden konuşma bozukluğu-anlaşılabilir konuşması yok” ya da “eşlik eden konuşma bozukluğu-cümle kurabiliyor”). Katatoni var ise, ayn bir şekilde “otizm spektrumu bozukluğu ile ilişkili katatoni” olarak kaydedilir.

Belirleyiciler Ağırlık düzeyi belirleyicileri (bakınız Tablo 2), ağırlığın ortama göre değişe­ bileceği ve zaman içerisinde dalgalanmalar gösterebileceği de unutulmadan, şimdiki belirti tablosunu (düzey l ’in de altında olabilen) az ve öz olarak tanım­ lamak için kullanılabilir. Toplumsal iletişim güçlükleri ile kısıtlı ve yineleyici davranışların ağırlık düzeylerinin derecesi ayn ayrı belirlenmelidir. Bu tanım­ layıcı ağırlık düzeyi kategorileri, bireyin bazı hizmetleri almaya uygun olup olmadığının ya da bu hizmetlerin temininin belirlenmesinde kullanılmamalıdır; bunlar yalnızca bireysel bir seviyede, kişi için gerekli öncelikler ve hedeflerin değerlendirilmesiyle oluşturulabilir. Tanısal özellikleri eşlik eden “anlıksal yetersizlik” belirteci açısından yo­ rumlamak için otizm spektrumu bozukluğu olan bir çocuk ya da erişkinin anlıksal profilini (çoğu kez düzensizdir) anlamak gerekir. Sözel ve sözel olmayan beceriler ayn ayn belirlenmelidir (örneğin, konuşması kısıtlı olan bireylerde potansiyel güçlü alanlan belirlemek için süre tutulmadan gerçekleştirilen, sö­ zel olmayan testlerin kullanılması). Eşlik eden “konuşma bozukluğu” belirtecini kullanmak için şimdiki sözel işlev düzeyi değerlendirilmeli ve tanımlanmalıdır. “Eşlik eden konuşma bozuk­ luğu bulunan” durumda kullanılabilecek tanımlama örnekleri arasında, anlaşı­ lır konuşmanın var olmaması, tek tek kelimeler şeklinde ya da cümle kurarak konuşuyor olması yer alabilir. “Eşlik eden konuşma bozukluğu bulunmayan” bireyler, düzgün cümlelerle konuşuyor, akıcı konuşabiliyor gibi ifadelerle daha ayrıntılı tanımlanabilir. Alıcı dil gelişimi otizm spektrumu bozukluğu olan bi­ reylerde söylem dilinin gelişiminden geride olabileceği için alıcı dil ve söylem dili becerileri birbirinden ayn olarak düşünülmelidir.

Kısıtlı tekrarlayıcı davranışlar

Ağırlık düzeyi

Sosyal İletişim

Düzey 3 “çok ciddi boyutta desteğe gereksinimi var”

Sözel ve sözel olmayan iletişim becerilerindeki ciddi eksiklikler işlevsellikte ciddi bozulmalara, sosyal etkileşim başlatabilmede çok fazla kısıtlılığa, başkaianrun başlattığı sosyal iletişime tepkinin minimal olmasına neden olur.

Esneklik göstermeyen davranışlar, değişimle baş etmede aşın güçlük ve diğer kısıtlı/tekrarlayıcı davranışlar tüm alanlardaki işlevselliği belirgin şekilde engeller. Odaklandığı şeyi ya da etkinliği değiştirirken büyük zorluk/sıkıntı yaşar.

Düzey 2 “Ciddi boyutta desteğe gereksinimi var”

Sözel ve sözel olmayan sosyal iletişim becerilerinde belirgin eksiklikler; destek söz konusu olduğunda bile kendini belli eden sosyal bozulmalar; sosyal etkileşimi ancak kısıtlı şekilde başlatabilme ve başkalannın başlattığı sosyal iletişime tepkinin az ya da anormal olması. Örneğin, sadece basit cümlelerle konuşan, etkileşiminin sığ ilgi alanlanyla kısıtlı olduğu ve sözel olmayan iletişimi belirgin biçimde tuhaf olan bir kişi.

Esneklik göstermeyen davranışlar, değişimle baş etmede aşın güçlük ve diğer kısıtlı/tekrarlayıcı davranışlar herhangi bir kişinin farkedebileceği sıklıktadır ve işlevselliği çeşitli bağlamlarda engeller. Odaklandığı şeyi ya da etkinliği değiştirirken sıkıntı ve/veya zorluk yaşar.

Düzey 1 “Desteğe gereksinimi var”

Gerekli destekler sağlanmadığında sosyal iletişimindeki eksiklikleri, çeşitli yetersizliklere yol açar. Sosyal etkileşimi başlatmaktaki güçlüğe ve başkalarının başlattığı sosyal iletişime atipik ya da başarısız tepkiler vermeye ilişkin açık örnekler vardır. Sosyal etkileşime ilgisi azalmış görünür, örneğin, düzgün cümlelerle konuşabilen ve iletişime giren ancak başkalanyla karşılıklı sohbeti sürdüremeyen ve arkadaş edinme girişimleri garip ve başarısız olan bir kişi.

Esneklik göstermeyen davranışlar, işlevselliği bir ya da daha fazla bağlamda engeller. Bir etkinlikten diğerine geçmekte güçlük yaşar. Düzenleme ve planlamadaki sorunlar, bağımsızlığını ketler.

jrogelişimsel Bozukluklar

Tablo 1 Otizm spektrum bozukluğunun ağırlık düzeyleri.

32

Nörogelişimsel Bozukluklar

Eşlik eden “bilinen bir medikal ya da genetik durum veya çevresel et­ ken” belirteci, bilinen genetik bir bozukluğu (ömeğin Rett sendromu, Fragile X sendromu, Down sendromu), medikal bir bozukluğu (örneğin epilepsi) ya da çevresel bir etkene maruz kalmış olma öyküsü (ömeğin valproat, fetal alkol sendromu, çok düşük doğum ağırlığı) bulunan bireyler için kullanılmalıdır. Ek nörogelişimsel, medikal ya da davranışsal durumlar varsa bunlar da belirtilmelidir (ömeğin, dikkat-eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu; gelişimsel eşgüdüm bozukluğu; yıkıcı davranış, dürtü-kontrol ya da davranım bozukluklan; kaygı bozukluklan, depresif ya da blpolar bozukluklar; tikler ya da Tourette bozukluğu; kendine zarar verme; yeme, dışa atım ya da uyku bozuklukları).

Tanısal Özellikler Otizm spektrumu bozukluğunun asıl özellikleri, karşılıklı toplumsal etkileşimde süregiden bozulma (A ölçütü) ile davranışlar, ilgi alanı ve aktivitede kısıtlı ve yineleyici örüntüdür (B ölçütü). Bu belirtiler çocuğun küçüklüğünden itibaren vardır ve günlük işlevlerini kısıtlar ya da bozar (C ve D ölçütleri). İşlevsel bo­ zulmanın hangi evrede belirgin hale geleceği, birey ve çevresinin özelliklerine göre değişecektir. Tanının çekirdeğini oluşturan özellikler gelişim döneminde belirgin olarak vardır; ancak varolan destekler ve yapılan girişimler belirtileri maskeleyebilir. Bozukluğun kendini ortaya koyma biçimi, otizmin ağırlığına, gelişimsel düzeye ve kronolojik yaşa bağlı olarak çok fazla değişkenlik gösterir ki spektrum terimi buna karşılık gelmektedir. Otizm spektrumu bozukluğu, daha önce erken infantil otizm, çocukluk otizmi, Kanner otizmi, yüksek işlevli otizm, atipik otizm, yaygın gelişimsel bozukluk, başka türlü adlandınlamayan, çocukluk desintegratif bozukluğu ve Asperger bozukluğu olarak adlandınlmış tanılann tümünü kapsamaktadır. A ölçütünde belirlenen iletişim ve toplumsal etkileşim bozulmaları yaygın­ dır ve devamlılık gösterir. En geçerli ve güvenilir tanılar, klinisyenin gözlemle­ ri, bakan kişiden alınan öykü ve bireyin (varsa) kendisinin söyledikleri de dahil olmak üzere birçok kaynaktan elde edilen bilgilere dayanılarak konulanlardır. Toplumsal iletişimdeki sözel ve sözel olmayan eksikliklerin kendini göster­ me biçimi bireyin yaşı, anlıksal düzeyi, konuşma becerisinin yanı sıra tedavi öyküsü ve almakta olduğu desteğin durumu gibi diğer etkenlere bağlı olarak değişir. Konuşma eksikliklikleri bulunan bireyde bu durum, hiç konuşmama durumundan, konuşma gecikmesi, söylenilenleri pek anlayamama, ekolalik konuşma ya da aşırı resmi ve dar kalıplarda konuşmaya kadar değişir. Bilindik konuşma becerileri (ömeğin kelime haznesi, gramer) sorunsuz olsa da otizm spektrumu bozukluğunda konuşmanın karşılıklı toplumsal iletişim için kullanı­ mı bozulmuştur. Toplumsal-duygusal karşılıklılıktaki yetersizlikler (yani başkaları ile kaynaş­ ma ve düşüncelerini, duygulannı paylaşma becerisi) çocuklarda kendini açık

Nörogelişimsel Bozukluklar

33

biçimde ortaya koyar. Bu çocuklar başkalarının davranışlannı ya hiç taklit etmez ya da az taklit eder, yanı sıra toplumsal etkileşimi çok az başlatır ya da hiç başlatmaz, duygulannı paylaşmazlar. Konuşma varsa da çoğu kez tek taraflı, toplumsal yönden karşılıklı olmayan, yorumdan çok istekte bulunma ya da isimlendirme amacıyla kullanılan, duyguları paylaşma ya da iletmeye yö­ nelik olmayan bir konuşmadır. Anlıksal yetersizlik ya da konuşma gecikmesi bulunmayan erişkinlerde toplumsal-duygusal karşılıklılıktaki yetersizlikler, ken­ dini en çok karmaşık toplumsal ipuçlannı algılayıp yanıt vermekte gösterebilir (örneğin bir sohbete ne zaman ve nasıl katılacağını, neyin söylenip neyin söylenmeyeceğini kestirebilme). Bazı erişkinler zor toplumsal durumlarla baş etme yöntemleri geliştirmiş olsalar bile yeni ve desteğin mevcut olmadığı or­ tamlarda yine de zorlanırlar ve çoğu kişi için içgüdüsel olan toplumsal şeyleri yordayabilmek işlevi onlar için çaba harcama ve kaygılanmayı gerektirir. Toplumsal etkileşimde kullanılan sözel olmayan iletişim davranışlarında­ ki eksiklikler, kültürel normlara göre hiç bulunmayan ya da atipik olan göz kontağı, jestler, yüz ifadeleri, vücut yönelimi ve garip konuşma tonlamaları ile kendini gösterir. Otizm spektrumu bozukluğunun erkenden ortaya çıkan bir özelliği ortak dikkat gelişiminin olmamasıdır ve işaret etmenin, göstermenin bulunmayışı, ilgilendiği nesneyi paylaşma amacıyla başkalanna taşımaması, karşısındakinin işaret ettiği şeyi ve bakışını izlememesi ile kendini gösterir. Bi­ reyler az miktarda jest öğrenebilmişse de bu kişilerin repertuarı başkalarından dardır ve iletişim esnasında ifadesel jestleri spontan olarak pek kullanmaz­ lar. Konuşması akıcı olan erişkinler, konuşmaları ile sözel olmayan iletişimle­ ri uyumsuz olduğundan kuklamsı ya da abartılı “vücut dili” kullanıyorlarmış izlenimi oluşturabilirler. İşlev bozulmalan bireysel durumlara göre, örneğin konuşurken görece iyi göz kontağı kurabilenlerde bazan farkedilmeyebilirse de toplumsal iletişimde göz teması, jest, vücut duruşu, konuşmanın vurgusutonlaması ve yüz ifadesini iyi kullanamayanlarda hemen farkedilebilir.. İlişkileri anlama, geliştirme ve sürdürmedeki yetersizlikler için yaş, cinsiyet ve kültür normları ile kıyaslanarak karar verilmelidir. Toplumsal ilgisi hiç ol­ mayabilir, azalmış olabilir ya da başkalarından uzak durma, pasiflik , agresif ve yıkıcı şekilde uygunsuz yaklaşımlarla kendini gösteren atipik biçimde olabilir. Bu tarz güçlükler özellikle, toplumsal oyun ve hayal kurmayı (örneğin esnek, yaşına uygun hayali oyun oynama) paylaşmayan ve çok katı kurallara göre oynamakta ısrar eden küçük çocuklarda belirgindir. Daha büyükler, hangi or­ tamda hangi davranışın uygun olup olmadığını (örneğin iş görüşmesindeyken sıradan günlük yaşamdaymış gibi davranma) ya da iletişim için kullanılan farklı konuşma yollarını (örneğin dalga geçme, beyaz yalanlar) anlamakta zorlana­ bilirler. Tek başına yapılan aktiviteleri seçme ya da kendinden küçük veya büyüklerle etkileşime girme yönünde belirgin bir tercihleri olabilir. Çoğu kez arkadaşlığın neleri kapsadığına ait tam ve gerçekçi bir fikri olmaksızın arka­ daşlıklar kurma isteği vardır (örneğin tek-taraflı arkadaşlıklar ya da yalnızca

34

Nörogelişimsel Bozukluklar

bazı özel ilgi alanlarının paylaşılmasına dayalı arkadaşlıklar). Toplumsal kar­ şılıklılık açısından kardeşleri, çalışma-arkadaşlan ve bakan kimselerle ilişkileri de göz önüne alınmalıdır. Otizm spektrumu bozukluklan aynı zamanda kısıtlı, yineleyici davranış, ilgi alanı ya da aktivite örüntüsü (B ölçütünde belirlendiği gibi) ile de tanımlanır ki bunlann görünümü, yaş, beceri düzeyi, yapılmış girişimler ve şimdi verilen desteğin durumuna göre değişir. Basmakalıp ve yineleyici davranışlar basit basmakalıp devinimleri (örneğin el çırpma, parmakla fiske vurma), nesne­ lerin yineleyici biçimde kullanılmasını (örneğin madeni paralan döndürme, oyuncaklan sıraya dizme) ve yineleyici konuşma biçimlerini (ömeğin ekolali, duyduğu kelimeleri hemen o anda ya da sonrasında papağan gibi yineleme, kendinden “sen” diye söz etme, kelimeleri, cümleleleri ya da tonlama örüntülerini basmakalıp şekilde kullanma) içerir. Rutinlere yapışıp kalma ve kısıtlı davranış örüntüsü ise, değişimlere direnme (ömeğin en sevdiği yiyeceğin am­ balajındaki ufacık bir değişildikten çok rahatsız olma, kurallara sıkı sıkıya bağlı kalma, düşünme tarzının katı, esneklikten yoksun olması) ya da sözel veya sözel olmayan davranışın törensel örüntüleri (ömeğin tekrar tekrar aynı şeyi sorma, bir daire çizerek dönüp durma) İle görülebilir. Otizm spektrumu bozuk­ luğundaki son derece katı ilgi alanlan, yoğunluk veya odaklandığı yer açısın­ dan anormallikler gösterir (ömeğin iki üç yaşlanndaki bir bebeğin bir tavaya çok bağlanıp kalması, bir çocuğun sürekli elektrikli süpürge ile meşgul olması, bir erişkinin zaman çizelgeleri yapmakla saatlerini geçirmesi). Bazı büyülenip kalma davranıştan ve kimi rutinler, belirgin biçimde duyusal ayarlamalara aşın ya da az tepki vermenin sonucu olabilir; bazı ses ya da dokulara abartılı tep­ kiler verme, nesneleri aşın koklama, dokunma, ışıklara ya da dönen cisimlere büyülenmiş gibi bakıp kalma, ağn, sıcak ya da soğuğa duyarsızlık biçiminde kendini belli eder. Yiyeceğin görünümü, tadı, kokusu ile ilişkili törensel davra­ nışlar, yiyeceğe aşın tepki verme ya da bazı yiyeceklerden abartılı şekilde kısıtlı yeme, otizm spektrumu bozukluğunda sık görülür ve bu bozukluğun ortaya çıkan ilk belirtilerinden olabilir. Anlıksal ya da konuşma yetersizliği olmayan otizm spektrumu bozukluklu çoğu erişkin, topluluk içerisindeyken yineleyici davranışlannı baskılamayı öğ­ renir. Özel ilgi alanlan onlar için zevk ve motivasyon kaynağı olabilir ve ileride eğitim ve mesleki açıdan yeni yollar açabilir. Çocuklukta ya da geçmişte kısıtlı veya yineleyici davranış, ilgi alanı ve aktivite örüntüsünün varlığı kesin ise, şim­ diki durumda olmasa bile, otizm spektrumu bozukluğu tanı ölçütleri karşılanır. D ölçütü, belirtilerin toplumsal, uğraşsa! ya da önemli başka işlevlerde klinik olarak belirgin bozulmaya yol açmasını gerektirmektedir. E ölçütü de toplumsal iletişim eksikliklerinin gelişim düzeyinde beklenilenin altında oldu­ ğunu belirtir; bazan eşlik eden anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişimsel bozuk­ luğu) varsa da iletişim eksikliği anlıksal yetersizliğin oluşturabileceğinden çok daha fazladır.

Nörogelişimsel Bozukluklar

35

Bakan kişiler ile yapılan görüşmeler, uygulanan ölçekler ve gerçekleştiri­ len klinik gözlemleri kapsayan ve psikometrik özellikleri iyi olan uyarlanmış davranışsal tanı araçlan bulunmaktadır. Bunlar tanının hem zaman içerisinde hem de farklı klinisyenler arasındaki güvenirliğini güçlendirebilen araçlardır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Otizm spektrumu bozukluğu olan çoğu bireyde aynı zamanda anlıksal ye­ tersizlik ve/veya konuşma bozukluğu (örneğin geç konuşma, konuşmanın anlamanın gerisinde kalması) bulunur. Ortalama ya da yüksek zekâya sahip olanlarda bile becerilerin dağılımı düzensizdir. Çoğunlukla anlıksal ve uyum­ sal beceriler arasında belirgin fark vardır. Devinim yetersizlikleri yaygın ola­ rak görülür; bunlar arasında tuhaf yürüyüş biçimi, sakarlık ve diğer anormal devinim göstergeleri (ömeğin parmak uçlarında yürüme) yer alır. Kendine zarar veriyor (örneğin başını vurma, bileğini ısırma) olabilir. Yıkıcı/güçlük çıkaran davranışlar otizm spektrumu bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde anlıksal yetersizlik dahil diğer bozukluklardakinden daha yaygın görülmek­ tedir. Otizm spektrumu bozukluğu bulunan ergen ve erişkinler anksiyete ve depresyona eğilimlidir. Bazı bireylerde katatoni-benzeri davranışlar (örneğin yavaşlama ya da bir devinimin ortasında “donakalma”) gelişebilir. Ancak bunlar tipik olarak katatonik bir atak denilebilecek büyüklükte değildir. Yine de otizm spektrumu bozukluğu olan bireylerde devinimsel belirtilerde belirgin bir kötüleşme, mutizm, postür alma, anlamsız yüz mimikleri (grimacing), bal­ mumu esnekliği gibi belirtilerle giden dört dörtlük bir katatoni atağının ortaya çıkması olasıdır. Katatoni eş hastalanımı açısından en riskli dönem ergenlik dönemidir.

Görülme Sıklığı Son yıllarda Amerika ve Amerika dışındaki ülkelerde otizm spektrumu bozuk­ luğu sıklığının toplumda %1’e yaklaştığı ve çocuk ve erişkinlerde bu oranlann benzer olduğu bildirilmektedir. Bu yüksek oranların, DSM-IV un eşik altı ol­ guları da kapsayacak tanı ölçütlerine sahip olmasından mı, bozukluğun fark edilmesindeki artıştan mı, çalışmalardaki yöntem farklanndan mı, yoksa otizm spektrumu bozukluğu sıklığındaki gerçek bir artıştan mı kaynaklandığı henüz netlik kazanmamıştır.

Gelişme ve Gidiş Otizm spektrumu bozukluğunun başlangıç yaşı ve şekli saptanmalıdır. Belir­ tiler tipik olarak hayatın ikinci yılında (12-24 aylar arasında) tanınır, ancak gelişimsel gecikmeler çok ciddi boyutta ise 12 aydan önce ya da silik ise 24 aydan sonra fark edilebilir. Başlangıç örüntüsünün tanımı, gelişimin erken

36

Nörogelişimsel Bozukluklar

döneminde yaşanan gecikmelere ya da herhangi bir toplumsal veya konuş­ ma becerisinin kaybına ait bilgiler içerebilir. Beceri kayıplarının söz konusu olduğu olgularda anababalar ya da bakan kişiler, toplumsal davranışlann veya konuşmanın kademeli ya da görece hızlı şekilde kötüleşmiş olduğu şeklinde bir öykü verebilirler. Bu durum tipik biçimde 12-24 aylar arasında gerçekle­ şir ve ilk iki yaşta normal gelişim gösterip daha sonrasında gelişimin geriye gittiği (önceleri çocukluğun dezentegratif bozukluğu olarak tanımlanmış olan) olgulardan ayırt edilir. Otizm spektrumu bozukluğunun davranışsal özellikleri ilk olarak erken ço­ cukluk döneminde belli olur. Bazı olgularda yaşamın ilk yılında iken bebeğin toplumsal etkileşime ilgisinin olmaması ile kendini gösterir. Otizm spektrumu bozukluğu olan kimi çocukların gelişiminde plato ya da geriye gidiş yaşanır. Çoğu kez yaşamın ilk iki yılı içerisinde toplumsal davranışlan ya da konuşma­ larında kademeli veya görece hızlı bir kötüleşme gerçekleşir. Bu tür kayıplar başka bozukluklarda nadir görüldüğünden otizm spektrumu bozukluğu için yararlı bir “kırmızı alarm” olabilir. Bundan daha seyrek olarak görülenler ciddi medikal incelemeyi gerektiren (örneğin özbakım, tuvalet eğitimi, devinimsel beceriler) veya iki yaşından sonra ortaya çıkan beceri kayıplarıdır (“Ayırıcı Tanı” bölümündeki Rett Sendromuna da bakınız). Otizm spektrumu bozukluğunun ilk belirtileri çoğu kez, konuşma gelişimi­ nin gecikmesi ve bununla beraber toplumsal etkileşime ilgi göstermemesi ya da alışılmadık toplumsal etkileşimlerde bulunması (örneğin insanların yüzüne bakmaya kalkışmaksızın elinden tutup götürme), tuhaf davranış biçimleri (ör­ neğin asla oynamadıklan oyuncakları yanında taşımaları) ile alışılmadık ilgi örüntülerinin (örneğin alfabeyi bildiği halde kendi adına tepki vermeme) ol­ masıdır. Sağırlıktan şüphelenilir ama tipik olarak bu olasılık dışlanır. Garip ve yineleyici davranışlan ve bu döneme özgü şekilde oyun oynamıyor olması nedeniyle yaşamın ikinci yılında daha belirgin hale gelir. Okul öncesi dönem­ deki çocuklarda otizm spektrumu bozukluğu için tanı koydurucu olan kısıtlı, yineleyici davranışlan ayırt etmek güç olabilir çünkü normal gelişen çocuklann çoğu da bu dönemde tercihlerinde ısrarcıdır ve tekrarlamaktan hoşlanır (örne­ ğin aynı yiyecekleri yemeyi, aynı videoyu defalarca seyretmeyi isteme). Klinik olarak ayırt edilmesi, davranışın tipine, sıklığına ve yoğunluğuna (örneğin nes­ neleri sıraya dizmekle saatlerce uğraşan ve herhangi biri yerinden oynatılırsa aşın gerginlik yaşayan bir çocuk) bakılarak yapılır. Otizm spektrumu bozukluğu yıkıma götüren (dejeneratif) bir bozukluk de­ ğildir, öğrenme ve dengelemeye çalışma genellikle yaşam boyu devam eder. Belirtiler çoğu kez erken çocukluk dönemi ve okulun ilk yıllannda en belirgin halindedir. Sonrasında genellikle, en azından bazı alanlarda gelişimsel kaza­ nımlar (örneğin toplumsal karşılıklı etkileşime ilgisinin artması) olur. Ergenlik döneminde bireylerin az bir kısmında davranışlar kötüleşse de çoğunda iyiye

Nörogelişimsel Bozukluklar

37

gidiş görülür. Otizm spektrumu bozukluğu bulunan bireylerin yalnızca küçük bir kısmı erişkinlikte bağımsız yaşayıp çalışabilir. Bunlar, üstün konuşma ve anlıksal beceriler göstermeye eğilimli olanlar ve kendilerine özel ilgi alanlan ve becerileri ile örtüşen uygun bir yer bulabilenlerdir. Hafif bozulma gösteren bireyler genel olarak daha iyi işlev görebilirler. Ancak bunlar da toplumsal olarak toy ve kınlgandırlar, yardım almadan pratik işleri düzenlemekte güçlük yaşarlar, anksiyete ve depresyona eğilimlidirler. Çoğu erişkin, toplum içinde güçlüklerini maskelemek için dengeleme yöntemleri ve baş etme mekanizma­ ları kullandıklarını, ancak toplumsal olarak kabul edilebilir sahte bir görünümü sürdürebilmek için oldukça çaba gösterdiklerini ve bunun baskısını yaşadıklannı ifade etmektedir. Otizm spektrumu bozukluğunun yaşlılığına ait neredeyse hiçbir şey bilinmemektedir. Bazı bireylerde tanı ancak erişkinlikte konulur. Bu durum olasılıkla ailede otizmli bir çocuk saptanması ya da iş veya evdeki ilişkilerinde bir kopma olma­ sının ardından gündeme gelir. Gelişimsel detaylı öykü elde edebilmek böyle olgularda güç olabilir, kendi bildirdikleri güçlükleri göz önüne almak önemlidir. Klinik gözlem, tanı ölçütleri ile örtüşüyorsa, çocukluk döneminde iyi toplumsal ilişki ve iletişim becerileri bulunduğuna ait bir kanıt da yoksa otizm spektrumu bozukluğu tanısı konulabilir. Sıradan ve sürdürülebilir karşılıklı arkadaşlıklar kurduğu ve çocukluğu boyunca sözel olmayan iletişim becerilerinin gayet iyi olduğu bildiriliyorsa (anababa ya da başka bir akrabası tarafından) otizm spekt­ rumu bozukluğu tanısı dışlanır. Ancak gelişimsel öyküye ait bilgi bulunmadığı durumlar tanıyı tek başına dışlamak için yeterli değildir. Otizm spektrumu bozukluğunu tanımlayan toplumsal iletişim yetersizlikleri ve kısıtlı/yineleyici davranışlar kendisini gelişimsel dönemde açık şekilde belli eder. Yaşamın ilerki dönemlerinde, alınan destekler veya dengeleme yöntem­ leri ile, en azından bazı ortamlarda, bu güçlükler maskelenebilirse de toplum­ sal, uğraşsal ya da diğer önemli işlevsel alanlarda bozulmaya sebep olacak kadar belirti kalır.

Risk Etkenleri ve Süreci Belirleyen Etkenler Otizm spektrumu bozukluğunda gidişi en iyi belirleyen etkenler, anlıksal yeter­ sizliğin, konuşma bozukluğunun (ömeğin 5 yaşında işlevsel konuşmanın var olması iyi bir göstergedir) ve ek olarak başka zihinsel sorunlann bulunup bu­ lunmamasıdır. Bir eşhastalık olarak epilepsinin var olması, daha fazla anlıksal engel ve daha az sözel beceri ile ilişkilidir.

Ç e v re se l. Babanın yaşının ileri olması, düşük doğum ağırlığı ya da fetal dö­ nemde valproata maruz kalma gibi özgül olmayan etkenler, otizm spektrumu bozukluğunun riskinin artmasına yol açabilir.

38

Nörogelişimsel Bozukluklar

G enetik v e fizyolojik. İkizlerdeki eş hastalanım oranlarına dayanılarak otizm spektrumu bozukluğu için tahmin edilen kalıtsallık oranı %37’den %90’a ka­ dar değişebilmektedir. Günümüzde, otizm spektrumu bozukluğu olgularının %15 kadar önemli bir kısmı, bilinen genetik bir mutasyonla bağlantılıymış gibi görünmektedir. Bunlar bozukluğun görüldüğü değişik ailelerde özgül genlere ait değişik ‘de novo’ (yeni ortaya çıkmış) kopya sayısı farklılıkları ya da ‘de novo’ mutasyonlar şeklindedir. Ancak bilinen genetik bir mutasyonla ilişkili durumlar da tam olarak kalıtsal değildir, aynen aktarılıyor gibi görünmemek­ tedir. Geriye kalan olgulardaki risk poligenik ve belki de yüzlerce genetik böl­ genin küçük katkılan ile ilişkiliymiş gibi durmaktadır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Toplumsal etkileşim, sözel olmayan iletişim ve ilişkilere ait normlarda kültürel farklılıklar vardır. Ancak, otizm spektrumu bozukluğu olan bireylerde ken­ di kültürel ortamlannın gerektirdiği normlara göre belirgin bozulma bulunur. Kültürel ve sosyoekonomik etkenler, farkedilme ve tanı konma yaşını etkile­ yebilirler; ömeğin Amerika'da Afrikalı Amerikan çocuklann tanısı gecikiyor ya da atlanıyor olabilir.

Cinsiyete İlişkin Tanısal Sorunlar Otizm spektrumu bozukluğu tanısı erkeklerde dört kat daha fazladır. Klinik örneklemlerdeki kız olgularda anlıksal yetersizliğin daha fazla oranda eşlik ettiği bulunmuştur. Kızlarda toplumsal ve iletişim güçlüklerinin de daha silik olması nedeniyle, eşlik eden anlıksal yetersizlik veya konuşma gecikmesi olmayan durumlarda tanının atlanma olasılığı akla gelmektedir.

Otizm Spektrumu Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Otizm spektrumu bozukluğu bulunan küçük çocuklarda toplumsal ve iletişim­ sel becerilerin olmayışı, onlann öğrenmesini, özellikle de toplumsal iletişim yoluyla veya arkadaş ortamlan içerisinde öğrenmelerini engelleyebilir. Evde rutinlere bağlanıp kalması ve değişimden kaçınmasının yanı sıra duyusal hassasiyetleri nedeniyle yeme, uyuma ve rutin bakım işleri (örneğin saç ke­ simi, diş bakımı) son derece güç hale gelebilir. Uyumsal becerileri ölçülen ZB düzeyinden aşağıdadır. Normalin üstünde zekası olanlarda bile plânlama, düzenleme ve değişimle baş edebilme zorluklanndan dolayı eğitsel başanlan olumsuz etkilenebilir. Erişkin yaşamlannda bu bireyler, devam eden katı tutumlan, yeniliklerde güçlük yaşamalan nedeniyle bağımsızlıklannı kazanmakta zorlanabilirler.

Nörogelişimsel Bozukluklar

39

Otizm spektrumu bozukluğu bulunan çoğu bireyin anlıksal yetersizlikleri olmasa da, bağımsız yaşam ve kazançlı işe girme gibi göstergelere bakıldığın­ da erişkinlikteki psikotoplumsal işlevi iyi değilidir. Yaşlı olduklannda işlevsel sonuçlann ne olacağı bilinmemektedir ancak toplumsal izolasyon ve iletişim sorunlannın (ömeğin yardım talep edememe) sağlık sorunlanna yol açması olasıdır.

Ayırıcı Tanı Rett sendrom u. Rett sendromunun gerileme fazında (tipik olarak 1-4 yaş­ lar arasında gerçekleşir) toplumsal etkileşimde kesintiye uğramalar gözlenebi­ lir ve hastalanan kız çocuklann büyük kısmında otizm spektrumu bozukluğu tanısı alacak şekilde görülür. Bu periyodun ardından Rett sendromlu çoğu bireyin iletişim becerileri düzelir ve otistik özellikler önemli bir sorun olmaktan çıkar. Sonuçta, otizm spektrumu bozukluğu yalnızca tüm ölçütler karşılandığı takdirde akla getirilmelidir. SeÇİCİ konuşm azllk. Seçici konuşmazlıkta gelişimin erken dönemi etkilen­ mez. Çocuk belli ortam ve bağlamlarda uygun iletişim becerilerini genellikle göstermez. Çocuğun tamamen sessiz kaldığı ortamlarda bile toplumsal karşı­ lıklı etkileşim bozulmamıştır ve kısıtlı/yineleyici davranış örüntüsü yoktur.

Dil bozuklukları v e toplum sal (pragmatik) iletişim bozukluğu. Dil bozukluğunun bazı biçimlerinde iletişim sorunları ve buna ikincil toplumsal güçlükler bulunabilir. Ancak özgün dil bozukluğu çoğu zaman, sözel olmayan iletişim anormallikleri ya da davranış, ilgi alanı veya aktivite örüntüsündeki kısıtlılık ve yineleyicilikle bağlantılı değildir. Bir bireyde toplumsal iletişim ve toplumsal etkileşimde bozulma var ama davranış ya da ilgi alanında kısıtlılık/yineleyicilık yok ise otizm spektrumu bo­ zukluğu ölçütleri yerine toplumsal (pragmatik) iletişim bozukluğu ölçütlerini karşılıyor olabilir. Otizm spektrumu bozukluğu ölçütleri karşılandığında bu tanı, toplumsal (pragmatik) iletişim bozukluğu tanısına göre öncelik taşıdığın­ dan geçmişte ya da şimdiki durumda kısıtlı/yineleyici davranış örüntüsünün varlığı dikkatlice araştınlmalıdır.

Otizm spektrum u bozukluğu bulunm ayan anlıksal yetersizlik (anllksal gelişim bozukluğu). Çok küçük çocuklarda otizm spektrumu bo­ zukluğunun bulunmadığı anlıksal yetersizliği, otizm spektnımu bozukluğundan ayırt etmek güç olabilir. Anlıksal yetersizliği olup konuşma ve diğer sembolik becerileri gelişmemiş olan bireyler de ayıncı tanı açısından güçlük yaratırlar, çünkü bu bireylerde çoğu kez yineleyici davranış da bulunur. Anlıksal yeter­

40

Nörogelişimsel Bozukluklar

sizliği olan bir bireyde toplumsal iletişim ve etkileşim, bireyin sözel olmayan becerileri (ömeğin ince motor beceriler, sözel olmayan sorun çözme becerisi) gelişim düzeyi ile karşılaştırıldığında anlamlı şekilde geri ise otizm spektrumu bozukluğu tanısı uygun tanı olacaktır. Bunun tersine, toplumsal iletişim bece­ rilerinin düzeyi ile diğer anlıksal becerileri arasında açık bir uyumsuzluk yok ise sadece anlıksal yetersizlik tanısı konulması daha uygun olur.

B asm ak alıp devinim bozukluğu. Basmakalıp devinimler otizm spektru­ mu bozukluğunun karakteristik özellikleri arasında yer aldığından otizm spekt­ rumu bozukluğu tanı ölçütleri karşılandığında aynca bir basmakalıp devinim bozukluğu tanısına gerek yoktur. Ancak basmakalıp devinimler kendini yara­ lamaya yol açtığında ve ayn bir tedavi odağı haline geldiğinde, her iki tanıyı da koymak uygun olabilir. Dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu. Dikkat anormallikleri (aşın odaklanma ya da kolayca dikkatinin çelinebilmesi) de tıpkı aşın hareketlilik gibi otizm spektrumu bozukluğu olan bireylerde yaygın olarak görülür. Dik­ katle ilgili güçlükler ya da aşın hareketlilik, zihinsel yaşına göre beklenenden oldukça fazla ise dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu (DEAHB) tanısı düşünülmelidir. Şizofreni. Çocukluk başlangıçlı şizofreni genellikle normal ya da normale ya­ kın bir gelişim periyodunun ardından başlar. Otizm spektrumu bozukluğunda görülen toplumsal eksikliklerle kanştınlabilen bir prodromal toplumsal bozul­ ma, atipik ilgi alanlan ve inanışlann ortaya çıktığı dönem tanımlanmaktadır. Şizofreninin belirleyici özelliklerinden olan varsam ve sannlar otizm spekt­ rumu bozukluğunda yoktur. Ancak klinisyenler, otizm spektrumu bozukluğu olan bireylerin somut yorumlama potansiyelleriyle, şizofreninin temel özellik­ lerine ait soruları olumlu yanıtlayabileceklerini (örneğin “Kimse yokken sesler duyuyor musunuz?” sorusuna cevap olarak “Evet [radyodan]” diyebilir)dikkate almalıdır.

Eştanı Otizm spektrumu bozukluğu çoğu kez anlıksal yetersizlik ve yapısal konuşma bozukluğu (yani anlamakta ve gramere uygun cümleler kurarak konuşmakta yetersizlik) ile ilişkilidir. Bunlar, yeri geldiğinde, o durumdaki geçerli belirle­ yiciler kullanılarak belirtilir. Tanı ölçütleri arasında olmayan bazı psikiyatrik belirtiler otizm spektrumu bozukluğu olan bireylerin çoğunda bulunur (yaklaşık %70’inde bir ve %40’ında iki ya da daha fazla eşzamanlı zihinsel bozukluk olabilir). Hem DEAHB, hem otizm spektrumu bozukluğu tanı ölçütleri karşı­ landığında iki tanı birlikte konulmalıdır. Aynı ilke otizm spektrumu bozukluğu

Nörogelişimsel Bozukluklar

41

ile beraber bulunabilecek gelişimsel eşgüdüm bozukluğu, kaygı bozukluklan, depresif bozukluklar ve diğer komorbid bozukluklar için de geçerlidir. Sözel iletişim kuramayan ya da konuşma sorunları bulunan bireylerdeki uyku ve iştah değişiklikleri ve zorlayıcı davranışlarda artış olması anksiyete ve depres­ yon açısından değerlendirmeyi gerektirir. Gelişimsel eşgüdüm bozukluğu sık olduğu gibi özgül öğrenme (okuyabilme, sayabilme) güçlükleri de sıktır. Otizm spektrumu bozukluğu ile çoğu kez ilişkili olan medikal durumlar “bilinen bir genetik/medikal ya da çevresel/edinsel durumla ilişkili” belirteciyle bildirilme­ lidir. Bu tür medikal durumlar arasında epilepsi, uyku sorunları ve kabızlık yer alır. Bazı gıdaları reddetme veya kısıtlı yeme otizm spektrumu bozukluğunın sık görülen bir özelliğidir ve gıda seçimleri aşırı uçlarda ve son derece dar bir aralıkta olabilir.

Dikkat Eksikliği/Aşırı Hareketlilik Bozukluğu

Dikkat Eksikliği/Aşırı Hareketlilik Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

Aşağıdakilerden (1) ve/veya (2) ile belirlenen, işlevselliği ya da gelişimi bozan sürekli dikkatsizlik ve/veya aşırı hareketlilik-dürtüsellik davranış örüntüsü: 1. Dikkatsizlik: Aşağıdaki dikkatsizlik belirtilerinden altısı (ya da daha fazlası) gelişimsel düzeyle uyumsuz derecede en az altı ay sürmüş­ tür ve toplumsal ve eğitsel/mesleki etkinlikleri doğrudan olumsuz etkiler: Not: Belirtiler sadece karşı gelme davranışları, karşı olma, düşmanlık ya da görevleri/yönergeleri anlayamamadan kaynaklanmamaktadır. Geç ergenliktekiler ve erişkinler (17 yaş ve üstü) için en az beş belirti gereklidir. a. Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul çalışma­ larında, işlerinde ya da diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar (örn. ayrıntıları gözden kaçınr ya da atlar, yaptığı iş hatalı­ dır).

Nörogelişimsel Bozukluklar

b. Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı oyunlarda dikkatini sürdürmekte zorluk yaşar (öm. ders dinlerken, konuş­ ma ya da uzun bir okuma sırasında odaklanmasını sürdürmekte güçlük çeker). c.

2.

Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür (öm. bir dikkat dağıtıcı uyaran olmasa bile aklı başka bir yerde gibi görünür). d. Çoğu zaman yönergeleri İzleyemez ve okulda verilen görevleri, sıradan günlük İşleri ya da İş yerindeki görevlerini tamamlaya­ maz (öm. göreve başlar ama hızla odağını kaybeder ve işini er­ teler). e. Üzerine aldığı görevleri ve etkinlikleri düzenlemede çoğu zaman zorluk çeker (öm. sıralı görevleri yönetmekte ve eşyalannı ya da malzemeleri düzenli tutmakta zorluk yaşar; dağınık, düzensiz ça­ lışır; zaman yönetimi kötüdür; zaman sınıriamalanna uyamaz). f. Sürekli anlıksal çaba gerektiren görevlerden çoğu zaman kaçınır, bunlan sevmez ya da bu tür işlere girmek istemez (öm. okulda verilen görevler ya da ödevler; geç ergenliktekiler ve erişkinler için rapor hazırlamak, form doldurmak, uzun yazılan gözden ge­ çirmek). g. Görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri çoğu zaman kaybeder (öm. okul malzemeleri, kalemler, kitaplar, araç gereç­ ler, cüzdanlar, anahtarlar, evraklar, gözlükler, cep telefonları). h. Dikkati dış uyaranlarla çoğu zaman kolaylıkla dağılır (geç ergen­ liktekiler ve erişkinler için ilgisiz düşünceleri içerebilir). i. Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır (örn. sıradan gün­ lük işleri yapma, getir götür işlerini yapma; geç ergenliktekiler ve erişkinler için telefonla aramalara geri dönme, faturalan ödeme, randevularına uyma) Aşın hareketlilik ve dürtüsellik: Aşağıdaki belirtilerinden altısı (ya da daha fazlası) gelişimsel düzeyle uyumsuz derecede olarak en az altı ay sürmüştür ve toplumsal ve eğitsel/mesleki etkinlikleri doğrudan olumsuz etkiler: Not: Belirtiler sadece karşı gelme davranışlan, karşı olma, düşmanlık ya da görevleri/yönergeleri anlayamamadan kay­ naklanmamaktadır. Geç ergenliktekiler ve erişkinler (17 yaş ve üstü) için en az beş belirti gereklidir. a. Çoğu zaman kıpır kıpırdır, ellerini veya ayaklannı vurur ya da oturduğu yerde kıvranır. b. Oturması beklenen durumlarda çoğu zaman oturduğu yerden kalkar (öm. sınıfta, ofiste ya da işyerinde ya da yerinde durması gereken diğer durumlarda yerinden kalkar).

Nörogelişimsel Bozukluklar

c.

d. e.

f. g.

h. i.

B.

43

Çoğu zaman uygun olmayan durumlarda ortalıkta koşuşturur veya tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duygulan olması yeterlidir). Oyun oynamak ya da zaman geçirme etkinliklerine aeeelz Mr bi­ çimde katılmakta çoğu zaman zorluk çeker. Çoğu zaman hareket halindedir ya da motor takmış gibi davranır (öm. restoranlar, toplantılar gibi yerlerde uzun bir süre aeaaiz şa­ kin duramaz ya da böyle durmaktan rahatsız olur; başkalarınca yerinde duramayan ya da izlemekte güçlük çekilen kişiler olarak tanımlanırlar). Çoğu zaman çok konuşur. Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevap verir (örn. insanların sözlerini tamamlar ya da konuşma sırasında sı­ rasını bekleyemez). Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır (öm. kuyrukta bek­ lerken). Çoğu zaman başkalannın sözünü keser ya da araya girer (öm. başkalarının konuşmalarına, oyunlanna ya da etkinliklerine bur­ nunu sokar; sormadan ya da izin almadan başka insanlann eş­ yalarını kullanmaya başlayabilir; ergen ve erişkinler başkalannın işine kanşır ya da yönetmek ister).

Aşırı dikkatsizlik ya da aşırı hareketlilik-dürtüsellik belirtilerinin bir çoğu 12 yaşından önce görülür.

C.

Dikkatsizlik ya da aşırı hareketlilik-dürtüsellik belirtilerinin birçoğu iki ya da daha fazla ortamda (öm. evde, okulda ya da işte; arkadaşlarla ya da akrabalarla; diğer etkinliklerde) kendini gösterir.

D.

Bu belirtilerin toplumsal, okulla ya da işle ilgili işlevselliği bozduğuna ya da işlevselliğin niteliğini düşürdüğüne ilişkin açık kanıtlar vardır.

E.

Bu belirtiler yalnızca şizofreni ya da diğer bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir ruhsal bozuklukla (öm. duy­ gudurum bozukluğu, kaygı bozukluğu, çözülme bozukluğu, kişilik bozuk­ luğu, madde esrikliği ya da yoksunluğu) daha iyi açıklanamaz.

Olup olmadığını belirtiniz:

314.01 (F90.2) Birleşik görünüm: Son altı ay için hem A1 (dikkatsizlik) hem de A2 (aşırı hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütleri karşılanmıştır.

314.00 (F90.0) Dikkatsizliğin baskın olduğu görünüm: Son altı ay için A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütü karşılanmış ancak A2 (aşın hareketlilik /dürtüsellik) tanı ölçütü karşılanmamıştır.

314.01 (F90.1) Aşın hareketlilik/dürtüselliğin baskın olduğu görünüm: Son altı ay boyunca A2 (aşın hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütü karşılan­ mış ancak A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütü karşılanmamıştır.

44

Nörogelişimsel Bozukluklar

Varsa belirtiniz:

Tam olmayan yatışma gösteren: önceden tüm tanı ölçütleri karşılanıyorken son altı ayda daha azı karşılanmakta ve belirtiler halen toplumsal, eğitsel ya da mesleki işlevsellikte bozulmaya yol açmaktadır. Şimdiki ağırlık düzeyini belirtiniz:

Hafif: Belirtiler tanı için gerekenden az sayıdadır ve toplumsal ya da mes­ leki işlevsellikte ancak hafif bozulmalara yol açar. Orta: Belirtiler ya da işlevsellikteki bozulma ‘hafif* ile 'ağır’ arasında yer alır.

Ağır: Tanı koymak için gerekenden çok daha fazla sayıda belirti vardır ya da belirtilerin bir kısmı ağırdır veya belirtiler toplumsal ya da mesleki işlevsellikte belirgin bozulmaya yol açmaktadır.

Tanısal özellikler Dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu (DEAHB) temel özelliği işlevsellik ya da gelişimi bozucu etkisi olan, sürekli dikkatsizlik ve/veya aşın hareketlilik -dürtüsellik örüntüsüdür. DEAHB’de dikkatsizlik davranış olarak konudan konuya atlama, başlanılan işleri sürdürememe, odaklanmasını sürdürmede güçlük yaşama ve dağınık olma şeklinde kendini gösterir ve bu durum kavra­ ma güçlüğü ya da karşı olma tutumuna bağlı değildir. Aşırı hareketlilik , uy­ gun olmayan durumlardaki aşın hareketlenme (öteye beriye koşuşturup duran bir çocuk gibi) ya da aşın kıpır kıpır olma, ayak el vurma ya da aşın konuşmayı kapsar. Erişkinlerde aşırı hareketliliğin görülme biçimleri aşırı huzursuzluk, tez canlılık ya da hareketliliği ile başkalannı yorma şeklinde olabilir. Dürtüsellik , o anda düşünmeden yapılan ve birey açısından yüksek zarar görme riski (öm. bakmadan caddeye fırlama gibi) taşıyan aceleci eylemleri kapsar. Dürtüsellik, anında ödül alma isteği ya da doyumu erteleyememeyi de ifade eder. Dürtüsel davranışlar toplumsal giricilik (öm. başkalarının sözünü aşın derecede kes­ mek) ve/veya uzun erimdeki sonuçlannı düşünmeden önemli kararlar verme (öm. yeterli bilgisi olmadan bir işi alma) şeklinde de görünebilir. DEAHB çocuklukta başlar. Bazı belirtilerin 12 yaşından önce var olması gerekliliği çocukluktaki klinik görünümün önemini ortaya koymaktadır. Baş­ langıç yaşını geçmişe dönük olarak kesin şekilde belirlemenin güçlüğünden dolayı aynca daha küçük bir başlangıç yaşı belirlenmemiştir. Erişkinlerin ço­ cukluğuna ait anımsadıklan belirtiler güvenilir değildir ve yardımcı olacak ek bilgi alınması yararlı olur. Bozukluk kendini birden çok ortamda (öm. ev, okul ve iş) göstermelidir. Bireyi bu ortamlarda gözleyen kişilerden bilgi alınmadıkça tanı için yeterli

Nörogelişimsel Bozukluklar

45

belirti olup olmadığının doğrulanması güvenilir şekilde yapılamaz. Belirtiler, belirli bir ortamda duruma bağlı olarak da değişebilir. Kişi uygun davranışlan için sık ödüllendirildiğinde, sık denetlendiğinde, yeni bir ortamdayken, özel­ likle ilgisini çeken etkinliklerle uğraşırken, sürekli dış uyaran aldığında (öm. elektronik ekranlarla) ya da bire bir etkileşimin olduğu durumlarda (örn. klinisyenin ofisinde) belirtiler çok azdır ya da hiç olmayabilir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Dil, devinim ya da toplumsal gelişimde hafif gecikme DEAHB’ye özgü değildir fakat çoğu kez birlikte görülür. Düşük engellenme eşiği, huzursuzluk ve duygu durum değişkenlikleri de bu tanı ile ilişkili özelliklerdir. Özgül bir öğrenme bozukluğu olmasa bile okul ya da iş performansı çoğu zaman bozuktur. Dik­ katsiz davranış altta yatan birçok bilişsel süreçle ilişkilidir. Bunları ölçen testler tanısal açıdan yeterince duyarlı ve özgül olmasa da DEAHB’li kişiler dikkat, yürütücü işlev veya bellek testlerinde bilişsel sorunlar gösterebilirler. Erken erişkinlikle birlikte DEAHB, özellikle duygudurum bozukluğu, davranım bo­ zukluğu ya da madde kullanım bozukluğunun eşlik ettiği durumlarda, artmış intihar riski ile ilişkilidir. Hiçbir biyolojik belirteç DEAHB için tanı koydurucu değildir. DEAHB ta­ mlı çocuklar yaşıtları ile karşılaştırdığında elektroensefalogramda yavaş dalga etkinliğinde artma, magnetik rezonans görüntülemede azalmış toplam beyin hacmi ve posteriordan anteriora kortikal olgunlaşmada gecikme gösterebilir­ ler, fakat bu bulgular tanı koydurucu değildir. Seyrek görünen ve genetik ne­ dene bağlı Frajil X sendromu ve 2 2 q ll delesyon sendromu gibi durumlarda DEAHB belirtileri tanı ölçütlerini karşılayacak kadar varsa DEAHB tanısı da konulmalıdır.

Görülme Sıklığı Toplum araştırmalan DEAHB’nin çoğu kültürde çocukların yaklaşık %5’inde erişkinlerin de yaklaşık %2.5’inde olduğunu belirtmektedir.

Gelişme ve Gidiş Çoğu anne baba çocuklan yürüme dönemine geldiğinde ilk olarak aşın hare­ ketlenme gözlerler ama 4 yaşından önce normal davranışlann değişkenliği de fazla olduğundan belirtileri ayırt etmek zordur. Dikkatsizliğin belirginleşmesi ve yetersizlik oluşturması nedeniyle DEAHB çoğu kez ilkokul yıllannda sap­ tanır. Bozukluk erken ergenlik döneminde hemen hemen değişmeden sürer fakat bazı kişilerde ortaya çıkan topluma uyumsuz (antisosyal) davranışlar ne­ deniyle süreç daha kötü olur. Çoğu DEAHB’lide aşın hareketliliğin belirtileri ergenlik ve erişkinlikte azalır ama huzursuzluk, dikkatsizlik, planlama bece­

46

Nörogelişimsel Bozukluklar

rilerinde zayıflık ve dürtüsellik ile ilgili güçlükler devam eder. DEAHB tamlı çocukların önemli bir bölümünde erişkin dönemde bazı yetersizlikler kalır. Okul öncesi dönemde ana belirti aşın hareketliliktir. Dikkat eksikliği ilk okul döneminde daha belirgin hale gelir. Ergenlikte, aşın hareketlilik (öm. koşma ve tırmanma) belirtileri daha azdır ve huzursuzluk ya da iç gerilim, ye­ rinde duramama ya da sabırsızlık olarak görülür. Erişkinlikte aşırı hareketlilik azalmış olsa bile, dikkat eksikliği ve yerinde duramama ile birlikte dürtüsellik sorun olmaya devam edebilir.

Risk Etkenleri ve Süreci Belirleyen Etkenler Huyla ilgili. Davranışların frenlenmesinde azalma, çaba gerektiren kontrolün veya kendini tutmanın azalması; olumsuz duygulanım ve/veya artmış yenilik arayışı DEAHB ile ilişkilidir. Bu özellikler bazı çocuklan DEAHB’ye eğilimli yapabilir ama DEAHB’ye özgü değildir. Ç e v re se l. Çok düşük doğum ağırlığı (1500 gramın altı) DEAHB için iki üç kat risk taşır ama düşük doğum ağırlığı olan çocuklann çoğunda DEAHB gelişmez. DEAHB ile gebelikte sigara kullanımı arasında bir ilişki olmasına karşın bu ilişkinin bir kısmı ortak genetik riski yansıtır. Az sayıda olgu da beslenmeyle ilişkili olabilir. Çocuk istisman, ihmal, birden çok bakıcı aile de­ ğiştirme, nörotoksine maruz kalma (öm. kurşun), enfeksiyonlar (öm. ensefalit) ya da doğum öncesi alkole maruz kalma öyküsü bulunabilir. Çevresel toksik maddeye maruz kalmak daha sonra ortaya çıkan DEAHB ile ilişkili bulunmuş­ sa da bu ilişkinin nedensel olup olmadığı bilinmemektedir. G enetik v e Fizyolojik. DEAHB tamlı kişilerin birinci dereceden biyolo­ jik akrabalan arasında DEAHB tanısı alanlar fazladır. DEAHB’nin kalıtsallığı önemli düzeydedir. Özgün genler DEAHB ile ilişkilendirilmiş olduğu halde, bunlar ne gerekli ne de yeterli nedensel etkenlerdir. Görme ve işitme kayıplan, metabolik anormallikler, uyku bozukluklan, beslenme eksiklikleri ve epilep­ si DEAHB belirtilerini etkileme olasıhklan nedeniyle dikkate alınmalıdır. DEAHB’de, minör fiziksel anomali (öm. hipertelorizm, yüksek kemerli da­ mak, düşük yerleşimli kulaklar) oranlannda görece artış olmasına karşın, özgül fiziksel özellikler yoktur. Hafif devinsel gecikme ve diğer nörolojik silik belir­ tiler olabilir [eşlik eden belirgin sakarlık ve devinsel gecikmelerin ayn olarak kodlanması gerektiği unutulmamalıdır (öm. gelişimsel eşgüdüm bozukluğu)].

S ü re ç belirleyicileri. Erken çocuklukta aile etkileşim örüntülerinin DEAHB’ye neden olması pek olası değildir ama süreci etkileyebilir ya da ikin­ cil olarak davranım sorunlarının gelişmesine katkıda bulunabilir.

Nörogelişimsel Bozukluklar

47

Kültürle İlişili Tanısal Konular Bölgeler arası DEAHB yaygınlığında gözlenen farklılıklar temelde tanılama ve yöntemsel uygulamalardaki farklara bağlanmaktadır. Bununla birlikte, çocu­ ğun davranışlanna yönelik tutumlar ya da çocuğun davranışlannın yorumlan­ ması konulannda kültürel farklılıklar da olabilir. Birleşik Devletlerde klinikte saptanma oranı Latin ve Afrika kökenli Amerikalılarda beyazlara göre daha azdır. Bilgi veren kişinin belirtileri derecelendirmesi çocuğun ya da bilgi vere­ nin kültürel grubundan etkilenebilir. Bu durum DEAHBnin değerlendirilme­ sinde kültüre uygun uygulamaların geçerli olduğunu düşündürmektedir.

Cinsiyete İlişkin Tanısal Sorunlar Genel popülasyonda DEAHB erkeklerde kızlara göre yaklaşık olarak çocuk­ larda 2:1 ve erişkinlerde 1.6:1 oranında daha sıktır. Kızlar erkeklere göre ağırlıklı olarak dikkat eksikliği özellikleri gösterirler.

Dikkat Eksikliği/Aşırı Hareketlilik Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları DEAHB ile birlikte okul performansında ve eğitsel kazanımlarda azalma ve toplumsal reddedilme olur. Erişkinlerde ise mesleki performans düşüklüğü, işe devamsızlık ve yüksek oranda işsizliğin yanı sıra kişilerarası çatışmalarda da artma görülür. DEAHB tamlı çocuklann DEAHB tanısı olmayan yaşıt­ larına göre ergenlikte davranım bozukluğu ve erişkinlikte topluma uyumsuz kişilik bozukluğu geliştirme olasılığı daha fazladır ki bunlar da sonuçta mad­ de kullanım bozukluğu ve tutuklanma olasılığını arttırır. DEAHB tanısı olan kişilerin yaşıtlanna göre kazaya uğrama olasılıkları daha yüksektir. DEAHB tamlı sürücüler arasında trafik kazalanna ve trafik suçlarına daha sık rastlanır. DEAHB’li kişilerde obezite olasılığı da artabilir. Sürekli çaba gerektiren görevleri yapmada yetersiz kalmaları ya da uygula­ mada değişkenlikler göstermeleri başkalan tarafından çoğu kez tembellik, so­ rumsuzluk ya da işbirliği yapamama olarak yorumlanır. Aile ilişkileri olumsuz etkileşim ya da uyumsuzluk ile belirlidir. Yaşıt ilişkileri çoğu kez reddedilme, ihmal ya da alay edilme ile bozulur. Ortalama olarak DEAHB tamlı kişiler yaşıtlarına göre daha kısa okuma sürelerine, daha zayıf mesleki başanya ve daha düşük zihinsel beceri puanlanna sahiptirler ama büyük değişkenlikler görülebilir. Ağır düzeyde olduğunda toplumsal, ailesel ve okulla/meslekle ilgili uyumu etkileyerek belirgin bir yetersizlik durumu ortaya çıkanr. Eğitsel eksiklikler, okul sorunlan ve yaşıtlannı ihmal etme çoğunlukla dik­ katsizlik belirtilerindeki artışla, yaşıtlan tarafından reddedilme ve kaza ile yara­ lanmalar ise aşın hareketlilik ya da dürtüsellik belirtilerinde artmayla ilişkilidir.

48

Nörogelişimsel Bozukluklar

Ayırıcı Tanı Karşıt O lm a Karşı G elm e Bozukluğu. Karşıt olma karşı gelme bozukluğu olan kişiler başkalarının isteklerine uymaya direndikleri için kendi yapmalan gereken iş ve okul görevlerine direnebilirler. Davranışlan olumsuzluk, düşmanlık ve karşıt olma ile belirlidir. Bu belirtiler DEAHB’si olan kişilerdeki anlıksal çabayı sürdürme güçlüğü, yönergeleri unutma ve dürtüsellik nede­ niyle anlıksal çaba gerektiren görevlere veya okula karşı isteksizlikten ayırt edilmelidir. DEAHB tamlı bazı kişilerin bu tür görevleri değersizleştirmeleri ve bu görevlere yönelik ikincil bir karşı olma tutumu geliştirmeleri ayıncı tanıyı karmaşıklaştırabilir. Aralıklı Patlayıcı Bozukluk. DEAHB ve aralıklı patlayıcı bozuklukta yük­ sek düzeyde dürtüsel davranış olur. Bununla birlikte aralıklı patlayıcı bozukluk tamlı kişiler başkalanna yönelik ciddi saldırganlık gösterirler, bu DEAHB’nin bir özelliği değildir ve bu kişiler DEAHB’de görüldüğü gibi dikkatini sürdürme ile ilgili güçlük yaşamazlar. Ek olarak aralıklı patlayıcı bozukluk çocuklarda nadirdir. Aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı DEAHB varlığında da konulabilir.

D iğer nörogelişim sel bozukluklar. DEAHB’de olabilen aşırı hareketlen­ me, basmakalıp devinim bozukluğu ve otizm spektrumu bozukluğunu belir­ leyen yineleyici davranışlardan ayırt edilmelidir. Basmakalıp devinim bozuk­ luğunda devinim genelde bellidir, değişmez ve yineleyicidır (öm. sallanma, kendini ısırma), oysa ki DEAHB’deki kıpır kıpırlık ve yerinde duramama tipik olarak yaygındır ve basmakalıp tekrarlayan devinimler şeklinde değildir. Tourette bozukluğunda sık olan çok sayıdaki tikler DEAHB’nin yaygın kıpır kıpırlığı olarak değerlendirilebilir. Kıpır kıpırlığı çok sayıda tik demetlerinden ayırt etmek için uzun süre gözleme gerekebilir. Ö zgül Öğrenme bozukluğu. Özgül öğrenme bozukluğu olan çocuklar en­ gellenme, ilgisizlik ya da beceri kısıtlılığı nedeniyle dikkatsiz görünebilirler. Bu kişilerde DEAHB tanısı olmadığında dikkat eksikliği eğitsel alan dışında sorun yaratıcı değildir. Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu). Anlıksal becerileri ile uyumsuz eğitsel ortamlara yerleştirilen çocuklar arasında DEAHB belirtileri sıktır. Bu gibi olgularda eğitsel olmayan görevler sırasında belirtiler gözlen­ mez. Anlıksal beceri bozukluğunda DEAHB tanısı da konabilmesi için dikkat­ sizlik ya da aşın hareketlilik belirtilerinin anlıksal yaşa göre beklenenden fazla olması gereklidir.

Otizm spektrum u bozukluğu. DEAHB tanısı olan kişiler ve otizm spekt­ rumu bozukluğu olanlar dikkatsizlik, toplumsal işlev bozulması ve davranış yö­

Nörogelişimsel Bozukluklar

49

netme güçlüğü yaşarlar. DEAHB’li çocuklarda görülen yaşıt reddi ve toplumsal işlev bozukluğu, otizm spektrumu bozukluğu olan kişilerde görülen toplumsal ilişkinin kesilmesi, izolasyon, yüze ve tonlamaya ait iletişim bozukluklarından ayırt edilmelidir. Otizm spektrumu bozukluğu olan çocuklar olayların bekledik­ leri seyrindeki farklılaşmalara tahammül edememelerinden kaynaklanan öfke patlamaları sergilerken DEAHB’li çocuklar dürtüsellik ya da kendini kontrol edememe nedeniyle olumsuz davranış ya da öfke patlaması yaşarlar.

Tepkisel b ağ lan m a bozukluğu. Tepkisel Bağlanma Bozukluğu olan ço­ cuklar DEAHB’nin tüm belirti kümesini değil sadece toplumsal disinhibisyon gösterebilir ve kalıcı ilişkiler kuramama özellikleri de DEAHB’nin karakteris­ tiği değildir

Kaygı bozuklukları. DEAHB’nin dikkat eksikliği belirtileri kaygı bozukluk­ ları ile karışabilir. DEAHB’liler dış uyaranların, yeni şeylerin ya da eğlenceli etkinliklerin dikkatlerini çekmesi nedeniyle dikkatsizdirler. Bu durum kaygı bozukluklarında görülen üzüntü ve takılma nedeniyle olan dikkat eksikliğinden ayrılır. Yerinde duramama kaygı bozukluklarında görülebilir ancak DEAHB'de bu belirti üzüntü ve takılmalarla birlikte değildir. D epresif bozukluklar. Depresif bozukluğu olan kişiler odaklanamama ile gelebilirler. Ancak duygu durum bozukluklarındaki odaklanma güçlükleri sa­ dece depresif bir atak sırasında görülür. İkiuçlu (bipolar) duygudurum bozukluğu. İkiuçlu duygudurum bozuk­ luğu olan kişiler artmış hareketlilik, zayıf odaklanma ve artmış dürtüselliğe sahip olabilir, ama bu özellikler dönemseldir, her seferinde birkaç gün olurlar. İki uçlu bozuklukta artmış dürtüsellik ya da dikkatsizlik, kabarmış, taşkın duy­ gudurum, büyüklük düşünceleri ve diğer özgül bipolar özelliklerle birliktedir. DEAHB’li çocuklar gün içinde duygudurum değişiklikleri sergileyebilirler, ama bu özellik dönemsel değildir ve 4 ya da daha fazla gün sürmesi gereken manik bir ataktan farklıdır. Aşırı öfke ve huzursuzluk gösteren çocuk ve ergenlerde DEAHB tanısı sık olmasına karşın, iki uçlu bozukluk tanısı ergenlik öncesinde, şiddetli huzursuzluk ve öfke belirgin olduğunda bile nadirdir. Yıkıcı duygudurum düzensizliği. Yıkıcı duygudurum düzensizliği yay­ gın huzursuzluk ve engellenmeye dayanamama ile belirlidir ama dürtüsellik ve dikkat düzensizliği şart olan özellikler değildir. Ancak yıkıcı duygudurum düzensizliği olan çocuk ve ergenlerin çoğunda DEAHB tanısını da karşılayan belirtiler olabilir, bu durumda ayrıca DEAHB tanısı da konur. M adde kullanım bozuklukları. DEAHB belirtilerinin farkedilmesi, mad­ de kötüye kullanımı ya da sık kullanımın başlamasından sonra olmuş ise

50

Nörogelişimsel Bozukluklar

DEAHB’yi madde kullanım bozukluklarından ayırt etmek zor olabilir. Ayıncı tanı için bilgi kaynaklarından veya madde kullanımı öncesindeki kayıtlardan DEAHB’ye kanıt oluşturacak bilgilerin alınması gerekir.

Kişilik bozuklukları. Ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde DEAHB’yi sınırda kişilik bozukluğu, narsisistik kişilik bozukluğu ve diğer kişilik bozukluklarından ayırt etmek zor olabilir. Bütün bu bozukluklar kişilikte düzensizlik, toplumsal giricilik, duygusal ve bilişsel düzensizlik özelliklerini gösterir. DEAHB’de ise terkedilme korkusu, kendine zarar verme, aşın ambivalans ya da kişilik bozukluklannın diğer özellikleri yoktur. DEAHB'nİn dürtüsel, toplumsal olarak girici ya da uygunsuz davranışlarını narsisistik, saldırgan ya da baskı kurucu kişilik özelliklerinden ayırt edebilmek için uzun süren klinik gözlem, bilgi kaynakları ile görüşme, ya da aynntılı öykü almak gerekebilir. PsİkOtİk bozukluklar. Dikkatsizlik ya da aşın hareketlilik belirtileri sadece psikotik bir bozukluğun seyri sırasında ortaya çıkıyorsa DEAHB tanısı konul­ maz. İlaca bağlı D EA H B belirtileri. İlaç (öm. bronkodilatörler, izoniazid, nöroleptikler [akatiziyle sonuçlanan], tiroid sürdürme tedavileri) kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan dikkatsizlik, aşın hareketlilik ya da dürtüsellik belirtileri ‘başka türlü tanımlanmış (başka türlü tanımlanmamış, tanımlanmamış diğer, bilinmeyen) maddeye bağlı bozukluklar’ tanısı alır. N örobilişsel bozukluklar. Erken demans ve hafif nörobilişsel bozukluğun DEAHB ile ilişkisi bilinmemektedir ama benzer klinik özellikler gösterebilirler. Bu durumlar geç başlangıçlan ile DEAHB’den ayırt edilirler.

Eştanı Klinik ortamda, belirtileri DEAHB tanısını karşılayan kişilerde eştanılar sıktır. Genel popülasyonda, birleşik görünümlü DEAHB tanısı alan çocukların yansı ve dikkatsizliğin baskın olduğu görünümdeki DEAHB’li çocuklann yaklaşık dörtte biri karşıt olma karşı gelme bozukluğu tanısını da alır. DEAHB birleşik görünümdeki çocuk ve ergenlerin yaklaşık dörtte birinde yaşa ve ortama bağlı olarak davranım bozukluğu da birlikte görülür. Yıkıcı duygudurum düzensizliği olan çoğu çocuk ve ergen aynı zamanda DEAHB tanı ölçütlerini de karşılar, DEAHB tamlı çocuklann ise daha az bir yüzdesi yıkıcı duygudurum düzen­ sizliği tanısı almaktadır. Özgül öğrenme bozukluğu çoğu zaman DEAHB ile birlikte görülür. Anksiyete bozuklukları ve yeğin depresif bozukluk DEAHB olan kişilerin küçük bir grubunda bulunur ama yine de sıklığı genel popülasyondakinden daha fazladır. Aralıklı patlayıcı bozukluk DEAHB tamlı eriş­ kinlerin az bir kısmında olursa da sıklığı popülasyon düzeylerinin üstündedir.

Nörogelişimsel Bozukluklar

51

Genel popülasyonda madde kullanım bozukluklan olan erişkinlerde DEAHB görece daha sık olmasına karşın DEAHB tamlı erişkinlerin az bir kısmında madde kullanım bozukluğu görülür. Erişkinlerde topluma uyumsuz ve diğer kişilik bozukluklan DEAHB ile birliktelik gösterebilirler. Takıntı-zorlantı bozuk­ luğu, tik bozukluklan ve otizm spektrumu bozukluklan kapsamına giren diğer bozukluklar DEAHB ile birliktelik gösterebilirler.

Tanım lanm ış Diğer Bir Dikkat Eksikliği/ Aşırı Hareketlilik Bozukluğu 314.01 (F90.8) Dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu belirtilerinin baskın olduğu, ancak belirtilerin DEAHB ya da herhangi bir nörogelişimsel bozukluk tanı ölçütlerini karşılayamadığı, klinik açıdan da toplumsal, mesleksel ya da önemli diğer İşlev­ sellik alanlannda belirgin şekilde işlevlerde azalmaya neden olan durumlar İçin bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer bir dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bo­ zukluğu kategorisi, dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğunun özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış diğer bir başka dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu” diye yazmanın ardından özel neden (örn. “yeterli olmayan dikkatsizlik belirtileri ile giden") yazılır.

Tanım lanm am ış Dikkat Eksikliği/ Aşırı Hareketlilik Bozukluğu 314.01 (F90.9) Dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu belirtilerinin baskın olduğu, ancak belirtilerin DEAHB ya da herhangi bir nörogelişimsel bozukluk tanı ölçütlerini karşılayamadığı; klinik açıdan da toplumsal, mesleksel ya da önemli diğer işlev­ sellik alanlarında belirgin şekilde işlevlerde azalmaya neden olan durumlar için bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozuk­ luğu tanı kategorisi, dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu ya da herhangi bir özgül nörogelişimsel bozukluk için tanı ölçütlerinin karşılanmamasının özel nedeni klinisyenlerce belirlenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için ye­ terli bilgi olmadığı durumlarda kullanılır.

52

Nörogelişimsel Bozukluklar

Ö zgü l Ö ğ re n m e Bozukluğu ö z g ü l ö ğ re n m e Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

Gerekli girişimlerde bulunulmuş olmasına karşın, en az altı aydır süren, aşağıdaki belirtilerden en az birinin varlığı ile belirli, eğitsel becerileri öğ­ renme ve kullanma güçlükleri: 1.

Sözcükleri yanlış ya da yavaş ve fazla çaba göstererek okuma (örne­ ğin, sözcükleri yüksek sesle okurken yanlış ya da yavaş ve duraksa­ yarak okur, sıklıkla sözcükleri tahmin eder, sözcükleri seslendirme­ de güçlük yaşar).

2.

Okuduğunu anlama güçlüğü (örneğin, yazıyı doğru okuyabilir ancak okuduğunun sırasını, ilişkilerini, çıkarımlarını ya da derin anlamını an­ lamaz).

3.

Sözcüklerin harflerini söyleme ve yazma güçlükleri (örneğin, ünlü ya da ünsüz harfleri ekleyebilir, çıkarabilir ya da yerini değiştirebilir).

4.

Yazılı anlatım güçlükleri (örneğin, cümlelerde birçok dilbilgisi ya da noktalama yanlışı yapar, paragraf düzenlemesi zayıftır, yazılı anlatımı açık değildir).

5.

Sayıları, sayılarla ilgili kurallan kavrama ya da hesaplama güçlükle­ ri (örneğin, sayıları, sayıların büyüklüklerini ve ilişkilerini anlamakta zorlanır; yaşıtlarından farklı olarak matematiksel kuralları kullanmak yerine parmak hesabı yapar; sayısal hesaplamalann içinde kaybolur ve işlemleri değiştirebilir).

6.

Sayısal akıl yürütme güçlükleri (örneğin, matematikle ilgili kavramla­ rı, kuralları ya da işlemleri nicel problemlere uygulamakta ciddi dü­ zeyde güçlük çeker).

B.

Eğitsel beceriler, standart ölçümler ve kapsamlı klinik değerlendirme ile doğrulandığı üzere, kronolojik yaşa göre beklenenin önemli ölçüde ve ölçülebilir derecede altındadır ve okul ya da işle ilgili başanyı ya da günlük yaşam etkinliklerini belirgin düzeyde etkiler. On yedi yaşında ve üzerinde olan kişilerde, işlevselliği bozan öğrenme güçlüğü öyküsü standart de­ ğerlendirmelerin yerine geçebilir.

C.

öğrenme güçlükleri okul yıllarında başlar, ancak beklenen eğitsel beceri­ ler kişinin kısıtlı kapasitesini aşana kadar tam olarak kendini göstermeye-

Nörogelişimsel Bozukluklar

53

bilir (ömeğin, zamanla sınırlı sınavlar, belirli bir sürede uzun ve karmaşık raporları okuma ya da yazma, aşırı eğitsel yüklenme). D.

Anlıksal yetersizlik, düzeltilmemiş görme ya da işitme kusuıtan, diğer ruh­ sal ve nörolojik bozukluklar, psikososyal olumsuzluklar, eğitsel yönerge­ lerde kullanılan dili bilmeme ya da eğitsel yönergelerin uygunsuzluğu gibi öğrenme güçlüklerini daha iyi açıklayacak bir durum yoktur.

Not Dört tanı ölçütü, kişinin öyküsünün (gelişimsel, tıbbi, aile, eğitim), okuldan edinilen bilgilerin, ruhsal-eğitsel değerlendirmelerin klinik olarak birleştirilme­ siyle karşılanır. Kodlama notu: Bozulan tüm eğitsel alanlan ve becerileri tanımlayınız. Birden çok alanda bozukluk varsa, her biri aşağıdaki belirleyicilere göre kodlanmalıdır. Varsa belirtiniz: 315.00 (F81.0) Okuma bozukluğu ile giden: Sözcükleri doğru okuma Okuma hızı ve akıcılığı Okuduğunu anlama Not Disleksi, sözcükleri doğru ve akıcı bir şekilde okuma, anlaşılır dile çevirme ve sözcüklerin harflerini söyleme ve yazma güçlükleri ile karşımıza çıkan öğrenme güçlüğü için kullanılan bir terimdir. Eğer disleksi bu türdeki güçlükleri tanımlamak için kullanılırsa, okuduğunu anlama ya da sayısal akıl yürütme güçlükleri gibi ek güçlükleri belirt­ mek önemli olacaktır. 315.2 (F81.81) Yazılı anlatım bozukluğu ile giden: Sözcüklerin harflerini doğru söyleme ve yazma Dilbilgisi ve noktalama doğruluğu Yazılı anlatımın açıklığı ya da düzeni 315.1 (F81.2) Matematik bozukluğu ile giden: Sayı algısı Aritmetik bilgilerin ezberlenmesi Doğru ve akıcı hesaplama Doğru sayısal akıl yürütme Not Diskalkuli, sayısal bilgiyi işlemleme, aritmetik kurallannı öğren­ me, doğru ve akıcı hesaplama yapabilme sorunlan ile karakterize öğ­ renme güçlükleri için kullanılan bir terimdir. Eğer diskalkuli bu türdeki matematik güçlüklerini tanımlamak için kullanılırsa, sayısal ve sözel akıl yürütme güçlükleri gibi ek güçlükleri belirtmek önemli olacaktır. Şimdiki ağırlık düzeyini belirtiniz: Hafif. Bir ya da iki eğitsel alandaki öğrenme becerilerinde bazı güçlükler vardır, ancak özellikle okul yıllannda uygun düzenlemeler ya da destek ile kişi bu güçlüklerin üstesinden gelebilir ve işlevselliğini koruyabilir.

54

Nörogelişimsel Bozukluklar

Orta: Bir ya da iki eğitsel alandaki öğrenme becerilerinde belirgin güç­ lükler vardır, dolayısıyla okul yıllannda yoğun ve özel eğitim almadan ki­ şinin yeterlik gösterme olasılığı düşüktür. Aktivitelerini doğru ve etkin bir biçimde tamamlayabilmesi için, okulda, İşyerinde ya da evde, en azından günün bir bölümünde, bazı düzenlemelerin yapılması ya da destek veril­ mesi gerekebilir. Ağın öğrenme becerilerinde birçok eğitsel alanı etkileyen ağır güçlükler vardır, okul yıllannın çoğunda yoğun, bireysel ve özel eğitim almadan ki­ şinin bu becerileri öğrenme olasılığı düşüktür. Evde, okulda ya da işyerin­ de uygun düzenlemeler yapılması ya da destek verilmesi durumunda bile kişi tüm aktivitelerini etkin bir biçimde tamamlayamayabilir.

Kayıt İşlemleri özgül öğrenme bozukluğunda bozulan her bir eğitsel alan ve alt beceri kaydedilmelidir. 1CD kodlama gerekliliklerinden dolayı, okuma, yazılı anlatım ve matematik bozukluklan, bunlara karşılık gelen alt becerilerdeki bozukluklarla birlikte ayn ayn kodlanmalıdır. örneğin, okuma ve matematik bozukluklan ve okuma hızı ve akıcılığı, okuduğunu anlama, doğru ve akıcı hesaplama ve sa­ yısal akıl yürütme alt becerilerindeki bozukluklar ‘315.00 (F81.0) okuma hızı ve akıcılığında bozukluk ve okuduğunu anlama bozukluğu ile birlikte okuma bozukluğu ile giden özgül öğrenme bozukluğu; 315.1 (F81.2) doğru ve akıcı hesaplama bozukluğu ve sayısal akıl yürütme bozukluğu ile birlikte matematik bozukluğu ile giden özgül öğrenme lx>zukluğu’ şeklinde kodlanmalı ve kayde­ dilmelidir.

Tanısal özellikler Özgül öğrenme bozukluğu biyolojik kökenli bilişsel anormalliklerin davranışsal belirtilere de yol açabildiği bir nörogelişimsel bozukluktur. Hastalığın biyolojik kökeni beynin sözel ya da sözel olmayan bilgiyi etkili ve doğru bir şekilde algılama ya da işlemleme becerisini etkileyen genetik, epigenetik ve çevresel etkenlerin etkileşiminden oluşur. Özgül öğrenme bozukluğunun önemli özelliklerinden biri temel eğitsel be­ cerilerin öğrenilmesinde süregiden güçlüklerdir (A ölçütü) ve bu güçlükler okul yıllannda, yani gelişimsel dönemde başlar. Temel eğitsel beceriler sözcükleri doğru ve akıcı okuma, okuduğunu anlama, yazılı anlatım, sözcüklerin harfle­ rini doğru söyleme ve yazma, aritmetik hesaplama ve sayısal akıl yürütmeyi (matematik problemlerini çözme) içerir. Konuşma ya da yürüme gibi beyin gelişimi ile edinilen gelişim basamaklannın aksine, eğitsel beceriler (örneğin, okuma, sözcüklerin harflerini söyleme, yazma, matematik) dışandan öğretilme

Nörogelişimsel Bozukluklar

55

ve öğrenilme yoluyla kazanılır. Özgül öğrenme bozukluğu eğitsel becerileri öğ­ renme biçimini bozar; eğitim yetersizliği ya da öğrenme fırsatının olmamasının sonucu değildir. Bu temel eğitsel becerilerin yerine getirilmesindeki güçlükler diğer eğitsel alanlann (ömeğin, tarih, fen, toplumsal çalışmalar) öğrenilmesini de bozabilirse de, bu bozulma altta yatan eğitsel becerilerin öğrenilmesindeki güçlükler ile ilişkilidir. Harfleri konuşulan dilin sesleri ile eşleştirmeyi öğren­ medeki güçlükler, yani yazılı sözcükleri okumak (sıklıkla disleksi olarak adlandmlır) özgül öğrenme bozukluğunun en sık karşımıza çıkan şekildir, öğrenme güçlükleri, bir dizi gözlenebilen ve tanımlanabilen davranış veya belirtilerle kendini gösterir (A1-A6 ölçütleri olarak belirtilmiştir). Bu belirtiler kknlk görüş­ mede gözlenebilir ya da okul bildirimleri, derecelendirme ölçekleri ya da daha önceki eğitimsel ya da psikolojik değerlendirmeler ile belirlenebilir, öğrenme güçlükleri süreklidir, geçici değildir. Çocuk ve ergenlerde süreklilik, evde ya da okulda ek desteğe rağmen en az 6 ay boyunca öğrenmede kısıtlı bir İlerleme­ nin (ömeğin, sınıf arkadaşlannı yakalayamama) olması şeklinde tanımlanmak­ tadır. Ömeğin, fonolojik becerilere ya da sözcükleri ayırt etme stratejilerine yönelik eğitime rağmen tamamen ya da hızlıca düzelmeyen sözcük okumayı öğrenme güçlüğü özgül öğrenme bozukluğunu gösterebilir. Süregkkn öğren­ me güçlüğüne ilişkin kanıtlar okul izlem kayıtları, çocuğun çalışmalarının de­ ğerlendirilmesi, eğitsel becerilere dayalı ölçümler veya klinik görüşmeyle elde edilebilir. Erişkinler için ‘süregiden güçlükler’ çocukluk ya da ergenlikte ortaya çıkmış olan okuma, yazma, sayı veya matematik becerilerindeki güçlüklerin hâlâ sürüyor olması anlamına gelir ve bu güçlükler okul bildirimleri, kişinin çalışmalannın değerlendirilmesi ya da daha önceki değerlendirmelerden elde edilen kanıtlara dayanır. İkinci temel özellik, kişinin etkilenen eğitsel becerilerindeki performansının yaşına göre ortalamanın belirgin düzeyde altında olmasıdır (B ölçütü). Yaşa göre eğitsel başannın düşük olması ya da ortalama başannm yalnızca aşın miktarda gayret ya da destek ile mümkün olması eğitsel becerileri öğrenme güçlüğünün güçlü bir klinik göstergesidir. Çocuklarda eğitsel becerilerin düşük olması okul başansını önemli derecede etkiler (okul bildirimleri ya da öğretme­ nin notlan ya da derecelendirmeleri ile belirlenir). Özellikle erişkinlerdeki diğer bir klinik gösterge, eğitsel beceri gerektiren etkinliklerden kaçınmaktır. Eriş­ kinlikte de eğitsel becerilerin düşük olması mesleki başanyı ya da bu becerileri kullanmayı gerektiren günlük aktiviteleri etkiler (kişinin kendisinin ya da diğer­ lerinin bildirimleri ile belirlenir). Ancak, bu ölçüt bireysel olarak uygulanan, eğitsel başanyı psikometrik ve kültürel olarak uygun şekilde değerlendiren bir teste dayanan psikometrik kanıt gerektirir. Eğitsel beceriler belirli bir sürek­ lilik içinde dağılım gösterir, dolayısı ile özgül öğrenme bozukluğu olan ya da olmayan bireyleri ayırt etmek için kullanılacak doğal bir kesim noktası yoktur. Bu nedenle belirgin düşük olan eğitsel başarıyı (ömeğin, yaşa göre beklenenin belirgin düzeyde altında eğitsel beceriler) belirlemeye yönelik olarak kullanılan

56

Nörogelişimsel Bozukluklar

eşik değerler büyük ölçüde görecelidir. Bir eğitsel alanı değerlendiren bir ya da daha fazla standart test ya da alt testlerde düşük başan puanlanmn olması (örneğin, yaşa göre toplum ortalamasının en az 1.5 standart sapma altında olacak şekilde, ki bu da 7. yüzdeliğin altında olma, yani 78 ya da daha düşük standart puan demektir) tanısal kesinliği arttırmak için gereklidir.‘Ancak, ke­ sin puanlar kullanılan standart teste göre değişkenlik gösterecektir. Öğrenme güçlüğü klinik değerlendirme, eğitsel öykü, okul bildirimleri ya da test puanlan ile desteklendiğinde, klinik yargı temel olmak üzere daha esnek bir eşik de­ ğer (örneğin, yaşa göre toplum ortalamasının 1.0-2.5 standart sapma altında olması) kullanılabilir. Aynca, tüm dillerde standart testler bulunmadığından, tanı kısmen mevcut testlerden alınan puanlara ilişkin klinik yargıya dayan­ maktadır. Üçüncü temel özellik öğrenme güçlüklerinin çoğu bireyde erken okul yıl­ larında ortaya çıkmasıdır (C ölçütü). Ancak öğrenme güçlükleri bazı kişiler­ de öğrenme gereksinimlerinin arttığı ve kişinin sınırlı olan kapasitesini aştığı daha sonraki okul yıllanna kadar tam olarak açığa çıkmayabilir. Bir diğer temel tanısal özellik öğrenme güçlüklerinin dört nedenden dola­ yı “özgül” olduğunun düşünülmesidir. İlk olarak, öğrenme güçlükleri anlıksal yetersizliklere (anlıksal yetersizlik [anlıksal gelişim bozukluğu]); genel gelişim gecikmesine; işitme ya da görme bozukluklanna, nörolojik ya da hareket bozukluklanna bağlı değildir (D ölçütü). Özgül öğrenme bozukluğu başka yönler­ den normal zihinsel işlevsellik gösteren bireylerde öğrenmeyi etkiler (genellikle öngörülen ZB puanı 70’in üzerindedir [± 5 puan ölçüm hatası olabilir]). Özgül öğrenme bozukluğunu tanımlayıcı bir özellik olarak sıklıkla “öngörülemeyen eğitsel başarısızlık” terimi kullanılır, özgül öğrenme yetersizlikleri anlıksal ye­ tersizlik ya da genel gelişim gecikmesinde olduğu gibi daha genel bir öğrenme güçlüğünün parçası değildir. Özgül öğrenme bozukluğu zihinsel olarak “üstün yetenekli” bireylerde de görülebilir. Bu bireyler öğrenmeye yönelik gereksi­ nimleri ya da değerlendirme yöntemleri (ömeğin, zamanla sınırlı testler) öğren­ melerine ya da gerekli işlevleri tamamlamalanna engel olana kadar ödünleyici stratejiler, aşın gayret ya da destek ile yeterli düzeyde eğitsel işlevsellik göste­ rebilirler. İkinci olarak, öğrenme güçlüğü ekonomik ya da çevresel olumsuzluk, okula uzun süreli devamsızlık ya da o toplumda verilen eğitimi alamama gibi daha genel dış etkenlere bağlanamaz. Üçüncü olarak, öğrenme güçlüğü sık­ lıkla eğitsel becerileri öğrenme sorunlan ile birliktelik gösteren ancak nörolojik bulgulann varlığı ile ayırt edilebilen nörolojik (ömeğin, pediatrik inme) ya da hareket bozukluklanna, görme ya da işitme bozukluklanna bağlı olamaz. Son olarak, öğrenme güçlüğü tek bir eğitsel beceri ya da alana (ömeğin, sözcük okuma, sayılarla ilgili kuralları hatırlama ya da hesaplama) sınırlı olabilir. Ayrıntılı değerlendirme gereklidir. Özgül öğrenme bozukluğu tanısı yal­ nızca formal eğitim başladıktan sonra konabilir ancak daha sonraki yıllarda

Nörogelişimsel Bozukluklar

57

çocuk, ergen ya da erişkinlerde bozukluğun okul yıllannda yani gelişimsel dö­ nemde başladığını gösteren kanıt olması durumunda herhangi bir zamanda konabilir. Özgül öğrenme bozukluğu, tanısı için tek bir veri kaynağı yeterli değildir. Özgül öğrenme bozukluğu, bireyin tıbbi, gelişimsel, eğitimsel ve aile öyküsünün; daha önceki ve şimdiki öğrenme güçlüğü öyküsünün; güçlüğün eğitsel, mesleki ya da toplumsal işlevselliğe etkilerinin; daha önceki ya da şimdiki okul kayıtlannın; eğitsel beceri gerektiren işlerin dökümünün; eğitsel becerilere dayalı değerlendirmelerin, eğitsel başarıyı ölçen daha önceki ya da şimdiki standart testlerin puanlannın birleştirilerek konulması gereken klinik bir tanıdır. Eğer bilişsel, duyusal, nörolojik ya da hareket bozukluğundan şüp­ heleniliyor ise, özgül öğrenme bozukluğu için olan klinik değerlendirme bu bozukluklara uygun inceleme yöntemlerini de içermelidir. Dolayısıyla, ayrıntılı değerlendirme özgül öğrenme bozukluğunda ve psikolojik/zihinsel değerlen­ dirmede uzman olan profesyonellerce yapılmalıdır. Özgül öğrenme bozukluğu tipik olarak erişkinliğe kadar sürdüğünden dolayı, öğrenme güçlüğünde be­ lirgin bir değişiklik (düzelme ya da kötüleşme) ya da özgül hedefler olmadığı sürece yeniden değerlendirme nadiren gereklidir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Okul öncesi yıllarda dikkat, dil ya da hareket becerilerinde gecikme çoğu za­ man özgül öğrenme bozukluğuna öncülük eder ve bu belirtiler özgül öğrenme bozukluğu ile eşzamanlı şekilde süreklilik gösterebilir. Becerilerde tutarsızlık sıktır, resim çizme, tasarlama ve diğer görsel-uzamsal becerilerde ortalamanın üzerinde başarı gösterir, ancak okuması yavaş ve fazla çaba göstererek olur ve yanlış okur, okuduğunu anlama ve yazılı anlatımı zayıftır, özgül öğrenme bozukluğu olan bireyler bilişsel işlemlemeyi ölçen psikolojik testlerde zayıf per­ formans gösterirler. Ancak, bu bilişsel bozuklukların öğrenme güçlüklerinin nedeni mi, eşlik eden bir durum mu, sonucu mu olduğu açık değildir. Aynca, sözcük okumayı öğrenmedeki güçlüklere eşlik eden bilişsel bozukluklar iyi bilinse de, özgül öğrenme bozukluğunun diğer görünümlerine (örneğin, okuduğunu anlama, aritmetik hesaplama, yazılı anlatım) eşlik eden bilişsel bozukluklar bilinmemektedir. Aynca benzer davranışsal belirtiler ya da test puanları olan bireyler değişik bilişsel bozukluklara sahip olabilir ve bu işlem­ leme bozukluklannın çoğu diğer nörogelişimsel bozukluklarda da (ömeğin, dikkat eksikliği aşırı hareketlilik bozukluğu [DEAHBİ, otizm spektrumu bozuk­ lukları, iletişim bozukluklan, gelişimsel eşgüdüm bozukluğu) bulunmaktadır. Bu nedenle, bilişsel işlemleme bozukluklannın değerlendirilmesi tanı için ge­ rekli değildir. Özgül öğrenme bozukluğu çocuk, ergen ve erişkinlerde özkıyım düşüncesi ve girişimi riskini arttırabilir. Özgül öğrenme bozukluğunun bilinen biyolojik belirteçleri bulunmamakta­ dır. Bu gruptaki bireyler bilişsel işlemlemede, beyin yapısında ve işlevlerinde

58

Nörogelişimsel Bozukluklar

değişkenlikler gösterir. Aynca grup düzeyinde genetik farklılıklar da vardır. Ancak bilişsel değerlendirme, beyin görüntüleme ya da genetik değerlendirme günümüzde tanı için yararlı değildir.

Görülme Sıklığı Farklı dil ve kültürlerdeki okul çağı çocuklarında okuma, yazma ve matematik eğitsel alanlannı içeren özgül öğrenme bozukluğunun yaygınlığı %5-15’tir. Erişkinlerdeki yaygınlık bilinmemektedir ancak yaklaşık %4 gibi görünmek­ tedir.

Gelişme ve Gidiş özgül öğrenme bozukluğunun başlangıcı, fark edilmesi ve tanısı genellikle çocuklann okuma, sözcüklerin harflerini söyleme ve yazma, yazı yazma ve matematik öğrenmeleri gereken ilkokul yıllarında olur. Ancak, dil gelişiminde gecikme ya da bozukluk, uyak oluşturma ya da sayı saymada güçlükler ya da yazma için gerekli ince motor becerilerde güçlükler gibi öncül belirtiler okula başlamadan önceki erken çocukluk döneminde sıktır. Ortaya çıkış şek­ li davranışsal (ömeğin, öğrenmeye yönelik isteksizlik, karşı gelme davranışı) olabilir, özgül öğrenme bozukluğu yaşam boyu sürer, ancak süreci ve klinik görünümü çevrenin talepleri, öğrenme güçlüklerinin yaygınlığı ve şiddeti, ki­ şinin öğrenme becerisi, eşlik eden bozukluklar, mevcut destek sistemleri ve müdahaleler arasındaki etkileşime bağlı olarak değişkenlik gösterir. Ne yazık ki, okumanın akıcılığı, okuduğunu anlama, sözcüklerin harflerini söyleme ve yazma, yazılı anlatım, sayılar ve matematik becerileri ile ilgili günlük yaşam sorunlan erişkinlikte de sürer. Yaşla birlikte belirtilerin görülme şeklinde değişiklikler olur, dolayısıyla kişi­ nin yaşamı boyunca sürekli veya değişen öğrenme güçlükleri olabilir. Konuşulan dilin sesleriyle oynanan oyunlara (ömeğin, tekrarlama, teker­ leme) ilginin olmaması okul öncesi yaşlardaki çocuklarda gözlenebilecek be­ lirtilere örnek olabilir ve bu çocuklar tekerlemeleri öğrenmede güçlük yaşaya­ bilir. Özgül öğrenme bozukluğu olan okul öncesi dönemdeki çocuklar sıklıkla bebeksi konuşabilir, sözcükleri yanlış seslendirebilir ve harflerin, sayılann ya da haftanın günlerinin adlannı hatırlamakta güçlük çekebilirler. Kendi adlanndaki harfleri öğrenemeyebilir ve saymayı öğrenmekte güçlük çekebilirler, özgül öğrenme bozukluğu olan kreş yaşındaki çocuklar harfleri ayırt edip yazamayabilir, kendi adlannı yazamayabilir ya da uydurma harfler kullanabilirler. Söylenen sözcükleri hecelere ayırmada (ömeğin kovboy sözcüğünü kov ve boy olarak ayırma) ve uyaklı sözcükleri ayırt etmede (ömeğin, yaz, kaz, saz) güçlükleri olabilir. Aynca kreş yaşındaki çocuklar harfleri seslerle ilişkilendirmede (ömeğin, b harfini ‘be’ olarak seslendirmek) güçlük yaşayabilir ve sesleri

Nörogelişimsel Bozukluklar

59

ayırt edemeyebilirler (ömeğin, köpek, insan, araba gibi bir diz) sözcük içinden hangisinin “kedi” sözcüğü ile benzer ses ile başladığını bilemez). ilkokul yaşındaki çocuklarda özgül öğrenme bozukluğu harf-ses karşılıkhğı (özellikle İngilizce konuşan çocuklarda), akıcı bir şekilde sözcüklerin harflerini sayamama ya da matematik kurallannı öğrenmede belirgin güçlük şeklinde karşımıza çıkar; okumalan yavaş, yanlış ve zorlamalıdır ve bazı çocuklar söy­ lenen ya da yazılan sayılann ifade ettiği büyüklüğü anlamakta güçlük çeker­ ler. ilk sınıflardaki çocuklarda (1-3. sınıf) sesleri ayırt etme sorunlan devam edebilir, kullanılan tek heceli sözcükleri (ömeğin, maç ya da top gibi) okuyamayabilir ve sözcükleri harflerine ayırmakta şaşırabilirler. Sesleri ve harfleri ilişkilendirme sorununu gösteren okuma hatalan yapabilirler (örneğin, “tay” yerine “kat”) ve sayılan ve harfleri sıralama güçlüğü yaşayabilirler. Aynı za­ manda 1-3. sınıftaki çocuklar toplama, çıkarma ve benzeri aritmetik işlemleri ve sayılarla ilgili kurallan hatırlamada güçlük çekebilir ve okuma ya da aritme­ tiğin zorluğundan yakınarak bunlardan kaçınabilirler. 4-6. sınıflardaki özgül öğrenme bozukluğu olan çocuklar sözcükleri yanlış seslendirebilir ya da uzun ve çok heceli sözcüklerin bir bölümünü atlayabilirler (ömeğin, “kalabalık” ye­ rine “kabalık” , “kocaman” yerine “komacan” derler) ve birbirine benzeyen sözcükleri karıştırabilirler (ömeğin, “tencere” yerine “teneke”). Tarih, isim ve telefon numaralannı hatırlamada, ev ödevlerini ve testleri zamanında tamam­ lamada güçlükleri olabilir. Aynca 4-6. sınıflardaki çocuklar okumalan yavaş, yanlış ve zorlamalı olsun ya da olmasın okuduğunu anlama güçlüğü yaşayabi­ lirler. Sözcüklerin harflerini söylemede ve yazı yazmada çok zayıf olabilirler. Bir sözcüğün ilk bölümünü doğru okuyup geri kalanını uydurabilirler (ömeğin, “pervane” sözcüğünü “perde” olarak okurlar) ve yüksek sesle okumaktan kor­ kabilir ve reddedebilirler. Ergenler ise aksine, sözcükleri doğru okuyabilir, ancak okuma halen ya­ vaştır ve çaba gerektirir. Okuduğunu anlama ve yazılı anlatımda (sözcüklerin harflerini belirleme güçlüğü dahil) belirgin sorunlar bulunabilir ve matematik kurallannı anlama ve matematiksel problem çözme becerisi zayıf olabilir, öz­ gül öğrenme bozukluğu olan bireyler ergenlik ve erişkinlikte birçok harf hatası yapmaya sözcükleri ve bütün bir yazıyı yavaş ve çaba harcayarak okumaya ve çok heceli sözcükleri seslendirmede güçlük çekmeye devam edebilir. Sıklıkla temel noktayı anlayabilmek için okuduklarını yeniden okuma gereksinimi du­ yabilir ve yazılı bir metinden sonuç çıkarma güçlüğü yaşayabilirler. Ergenler ve erişkinler okuma ya da aritmetik gerektiren etkinliklerden kaçınabilir (zevk için okuma, yönergeleri okuma). Özgül öğrenme bozukluğu olan erişkinler sü­ regiden harf hatalan, yavaş ve çaba harcayarak okuma ya da iş ile ilişkili yazılı belgelerdeki sayısal bilgilerden önemli sonuçlar çıkarma sorunlanna sahiptir. Okuma ya da yazma gerektiren iş ve boş zaman etkinliklerinden kaçınabilir ya da başka yaklaşımlar kullanabilirler (ömeğin, yazıdan konuşmayaAonuşma-

60

Nörogelişimsel Bozukluklar

dan yazıya dönüşüm sağlayan bilgisayar programlan, kitap seslendirmeleri, işitsel-görsel medya). Bozukluğun bir başka klinik görünümü de temel sayı kavramında (örne­ ğin, hangi sayının daha büyük olduğunu bilme) ya da sözcükleri ayırt etme ve harflerine ayırmada beceriksizlik gibi yaşam boyu süren sınırlı öğrenme güçlüklerinin olmasıdır. Çocuk, ergen ve erişİdnlerde eğitsel beceri gerektiren etkinliklere katılmaya isteksizlik ya da bu etkinliklerden kaçınma sıktır. Be­ densel yakınmalan ya da panik ataklarını içeren şiddetli kaygı ya da anksiyete bozukluğu ataklan yaşam boyunca sıktır ve öğrenme güçlüklerinin, hem hafif, hem de ağır formlanna eşlik eder.

Risk Etkenleri ve Süreci Belirleyen Etkenler Ç e v re se l. Prenatal dönemde nikotine manız kalma, prematurite ya da çok düşük doğum ağırlığı özgül öğrenme bozukluğu riskini arttınr. Genetik v e fizyolojik, özgül öğrenme bozukluğu, özellikle okuma, ma­ tematik ve harfleri ayırt etmeyi etkilediğinde bazı ailelerde birden çok kişide kendini gösterir, öğrenme güçlüğü olanlann birinci derece akrabalarında oku­ ma (4-8 kat) ya da matematik alanında (5-10 kat) özgül öğrenme bozukluğu riski öğrenme güçlüğü olmayanlara göre belirgin olarak yüksektir. Okuma güçlüğüne ilişkin aile öyküsü (disleksi) ve anne babanın okuma yazma becerisi çocukta okuma yazma sorunlannı ya da özgül öğrenme bozukluğunu yordar, bu da bize genetik ve çevresel etkenlerin ortak rolünü gösterir. Alfabetik olan ve alfabetik olmayan dillerde, hem öğrenme becerisi ve yetersizliği, hem de okuma becerisi ve yetersizliği yüksek düzeyde kalıtsaldır, (örneğin, tahmini kalıtım değerleri 0.6’dan büyüktür). Öğrenme güçlüklerinin çeşitli tipleri çoğu zaman birlikte görülür ki, bu da bir görünüme ait olan genlerin başka bir görünüme ait olan genlerle yüksek oranda ilişkili olduğunu göstermektedir.

Süreci etkileyenler. Okul öncesi yıllardaki dikkat sorunlan daha sonraki okuma ve matematik güçlüklerinin (özgül öğrenme bozukluğu olmasa da) ve eğitim desteğinden yarar sağlayamamanın yordayıcısıdır. Okul öncesi yıllarda konuşma ya da dil gelişiminde gecikme veya bozukluk olması, bilişsel işlemle­ me (örneğin, fonolojik farkındalık, çalışma belleği, ard arda hızlı isimlendirme) sorunlan bulunması daha sonraki okuma ve yazılı anlatım alanlarındaki özgül öğrenme bozukluğunu yordamaktadır. DEAHB ile birliktelik, DEAHB’nin eş­ lik etmediği özgül öğrenme bozukluğundakine göre ruh sağlığında daha kötü bir gidişin yordayıcısıdır. Kanıta dayalı girişimleri kullanan sistematik, yoğun ve bireysel eğitim uygulamaları bazı bireylerde öğrenme güçlüklerini düzel­ terek, bazılarında da düzeltici stratejilerin kullanımını destekleyerek olumsuz sonuçlan azaltabilir.

Nörogelişimsel Bozukluklar

61

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Özgül öğrenme bozukluğu farklı dil, kültür, ırk ve sosyoekonomik durumda görülebilir ancak konuşulan ve yazılan sembol sistemlerinin, kültürel ve eğitimsel uygulamalann doğasına göre görünümü değişkenlik gösterebilir. Ömeğin, okuma ve sayılarla ilişkili bilişsel işlemlemeler büyük oranda yazım biçimlerine göre değişir. İngilizcede, okumayı öğrenme güçlüğünün gözlemlenebilen ayırt edici klinik belirtisi sözcükleri yanlış ve yavaş okumadır; seslerle harfler arasında daha fazla direk ilişkinin olduğu diğer alfabetik dillerde (ör­ neğin, İspanyolca, Almanca) ve alfabetik olmayan dillerde temel özellik yavaş ancak doğru okumadır. İngilizce öğrenenlerde, okuma güçlüğünün İngilizce­ deki yetersizlikten mi, yoksa özgül öğrenme bozukluğundan mı kaynaklandığı değerlendirilmelidir. İngilizce öğrenenlerde özgül öğrenme bozukluğu için risk etkenleri İngilizceyi öğrenme güçlüğü ve akranlarını yakalayamamanın yanın­ da aile öyküsünde özgül öğrenme bozukluğu ya da ana dili öğrenmede gecik­ me olmasıdır. Kültür ya da dil farklılıklanna ilişkin sorundan şüphelenildiğinde (ömeğin, İngilizce öğrenenlerde olduğu gibi), değerlendirme kişinin ikinci di­ linde olduğu kadar (bu örnekte İngilizce) ana dilindeki yeterliliği de göz önüne almalıdır. Aynca değerlendirmede, kişinin orjinal kültür ve dilindeki eğitim ve öğrenme öyküsünün yanı sıra yaşadığı ortamdaki dil ve kültürel özelliklere de önem verilmelidir.

Cinsiyete İlişkin Tanısal Sorunlar Özgül öğrenme bozukluğu erkeklerde kadınlardan daha sıktır (oranlar 2:1 ile 3:1 arasında değişmektedir) ve bu durum araştırmalardaki yanlılığa, tanımla­ ma ya da ölçümlerdeki değişkenliğe, dile, ırka ya da sosyoekonomik duruma bağlanamaz.

Özgül Öğrenme Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Özgül öğrenme bozukluğunun eğitsel başannın düşmesi, liseye devam etme­ me, lise sonrası eğitim oranlannın düşmesi, psikolojik stresin artması ve ruh sağlığının bozulması, işsizlik ve gelir düzeyinin düşmesi gibi yaşam boyu olum­ suz sonuçlan olabilir. Okula devam etmeme ve eşlik eden çökkünlük belirtileri özkıyımı da içeren olumsuz ruh sağlığı sonuçlannı arttmrken, toplumsal ya da duygusal desteğin yüksek olması ruh sağlığı sonuçlannın daha iyi olmasını yordamaktadır.

Ayırıcı Tanı Eğitsel b aşarıd aki normal değişkenlikler, özgül öğrenme bozukluğu eğitsel başanda dış etkenlere (örneğin, eğitim fırsatının olmaması, süreğen

62

Nörogelişimsel Bozukluklar

olarak kötü eğitim alma, ikinci dilde eğitim) bağlı olarak gelişen normal değiş­ kenliklerden farklılık gösterir, çünkü kişide yeterli eğitim fırsatının olmasına, akran gruplanna benzer bir eğitim almasına, ana dilinden farklı olsa bile eği­ tim dilini yeterli düzeyde bilmesine karşın öğrenme güçlükleri bulunur.

Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu), özgül öğrenme bozukluğu anlıksal yetersizliğe eşlik eden genel öğrenme güçlüklerinden farklılık gösterir, çünkü özgül öğrenme bozukluğundaki öğrenme güçlükle­ ri anlıksal işlevsellik normal düzeydeyken (ZB puanı en az 70 ± 5) gelişir. Anlıksal yetersizlik varsa, özgül öğrenme bozukluğu tanısı ancak öğrenme güçlüklerinin anlıksal yetersizlik düzeyinin yol açabileceğinden fazla olduğu durumlarda konur. Nörolojik y a d a d u yu sal bozukluklara bağlı ö ğren m e güçlükleri. Özgül öğrenme bozukluğu nörolojik ya da duyusal bozukluklara bağlı öğren­ me güçlüklerinden (ömeğin, pediatrik inme, travmatik beyin haşan, işitme bozukluğu, görme bozukluğu) nörolojik muayenede anormal bulgular olma­ ması ile ayırt edilir.

Nörobilişsel bozukluklar. Özgül öğrenme bozukluğu nörodejeneratif bi­ lişsel bozukluklara eşlik eden öğrenme sorunlarından farklılık gösterir, çünkü özgül öğrenme bozukluğunda öğrenme güçlüklerinin klinik bulgulan gelişim dönemi sırasında ortaya çıkar ve bu güçlükler başlangıç durumuna göre gide­ rek kötüleşen bir gidiş göstermez. Dikkat eksikliği aşırı hareketlilik bozukluğu, özgül öğrenme bozuklu­ ğu DEAHB’ye eşlik eden düşük eğitsel performanstan farklılık gösterir, çün­ kü DEAHB’deki problemler eğitsel becerileri öğrenmedeki özgül güçlükleri yansıtmaktan çok, bu becerileri uygulayabilmedeki güçlükleri yansıtır. Ancak özgül öğrenme bozukluğu ve DEAHB’nin birlikte görülme sıklığı rastlantısal olamayacak kadar yüksektir. Eğer her iki bozukluğun ölçütleri karşılanıyorsa, iki tanı birlikte konabilir. Psîkotîk bozukluklar. Özgül öğrenme bozukluğunun şizofreni ya da psiko­ za eşlik eden eğitsel ve bilişsel işlemleme güçlüklerinden farklılığı, bu bozuk­ luklarda görülen işlevsel düşüşün (çoğunlukla hızlı olarak) olmamasıdır.

Eştanı Özgül öğrenme bozukluğu sıklıkla nörogelişimsel (ömeğin, DEAHB, iletişim bozukluklan, gelişimsel eşgüdüm bozukluğu, otizm spektrumu bozukluklan)

Nörogelişimsel Bozukluklar

63

ya da diğer ruhsal bozukluklar (örneğin, anksiyete bozukluklan, depresif ve bipolar bozukluklar) ile birlikte görülür. Eşlik eden bu hastalıklar özgül öğren­ me bozukluğu tanısını dışlamayı gerektirmez, ancak değerlendirmeyi ve ayıncı tanıyı güçleştirir, çünkü eşlik eden bozukluklann her biri bağımsız olarak öğrenmeyi de içeren günlük yaşam etkinliklerinin yürütülmesini bozar. Bu nedenle, yetersizliği öğrenme güçlüklerine bağlamak için klinik değerlendirme gereklidir. Eğer A ölçütünde tanımlanan temel eğitsel becerileri öğrenmede güçlüğe yol açabilecek başka bir tanı varsa, özgül öğrenme bozukluğu tanısı konulmamalıdır.

Devinim Bozuklukları Gelişimsel Eşgüdüm Bozukluğu Tanı Ölçütleri

315.4 (F82)

A.

Eşgüdümlü (koordine) devinim becerileri edinme ve kullanma düzeyi, ki­ şinin zamandizinsel (kronolojik) yaşı ve bu becerileri öğrenme ve kullan­ ma olanağı göz önünde bulundurulduğunda, beklenenin önemli ölçüde altındadır. Bu güçlükler, sakarlığın (örn. nesneleri elinden düşürme ya da nesnelere çarpma) yanı sıra yavaşlık ve devinim becerilerinde (öm. nesne yakalama, makas ya da çatal-bıçak kullanma, el yazısı yazma, bisiklet sürme ya da spor etkinliklerine katılma) yetersizlik ile kendini gösterir.

B.

A tanı ölçütünde sözü edilen devinim becerisi eksikliği, zamandizinsel yaşa uygun günlük yaşam etkinliklerini (örn. kendine bakım ve kendi ken­ dine yetebilme) sürekli olarak bozar ve eğitim/okul üretkenliğini, uğraşı ve işle ilgili etkinlikleri, boş zaman ve oyun etkinliklerini etkiler.

C.

Belirtiler erken gelişimin dönemlerinden itibaren vardır.

D.

Devinim becerisi eksiklikleri, anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozuklu­ ğu) ya da görme bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz ve devinimleri etkile­ yen nörolojik bir duruma (örn. serebral palsi, musküler distrofi, dejeneratlf bozukluk) bağlanamaz.

Tanısal Özellikler Gelişimsel eşgüdüm bozukluğu tanısı, öykü (gelişimsel ve tıbbi öykü), fizik in­ celeme, okul ya da işyerinden alınan bilgiler, kültüre uyarlanmış ve psikomet-

64

Nörogelişimsel Bozukluklar

rik olarak güvenilir bireysel test sonuçlanmn klinik bulgularla birleştirilmesiyle konur. Eşgüdüm gerektiren devinim becerilerindeki yetersizlikler (A ölçütü) yaşa göre değişiklik gösterir. Küçük çocuklarda devinsel gelişim basamaklannın kazanımı çoğunlukla zamanında olsa da, bazen de gecikebilir (öm. oturma, emekleme, yürüme). Ek olarak merdiven çıkmak, pedal çevirmek, düğme iliklemek, yapboz tamamlamak ve fermuar kullanmak gibi becerilerin gelişiminde de gecikme görülebilir. Beceri kazanıldığında dahi, devinimi yapış tarzı beceriksiz, yavaş ya da yaşıtlanna göre özensiz görünebilir. Daha büyük çocuk ve erişkinler ise yapboz parçalan birleştirmek, model yapmak, özellikle takım içinde top oyunlan oynamak, el yazısı yazmak, daktilo etmek, araç sürmek ve özbakım becerilerini gerçekleştirmek gibi durumlarda yavaşlık ya da yanlışlıklar gösterebilirler. Gelişimsel eşgüdüm bozukluğu tanısı sadece, devinim becerilerinde bozul­ ma aile, toplumsal, okul ya da toplumsal yaşam içindeki günlük etkinlikleri yerine getirmeyi ya da günlük etkinliklere katılımı önemli ölçüde engelliyorsa konur (B ölçütü). Bu tür günlük etkinlikler, giyinme, yaşa uygun yemek gereç­ leri ile etrafı kirletmekslzln yemek yeme, başkalan ile fiziksel oyunlara katılma, sınıf içinde cetvel makas gibi özgül araç gereçleri kullanma ve okulda takım etkinliklerine katılabilmeyi içerir. Bu tür etkinlikleri yapma becerisindeki bo­ zulmanın yanı sıra etkinliğin yürütülmesi sırasındaki yavaşlık da belirgindir. El yazısı yazma becerisi çoğu kez etkilenmiştir, dolayısıyla yazının okunabilirliği veya yazma hızı azalarak eğitsel başan etkilenir (özgül öğrenme bozukluğun­ dan yazılı üretim becerilerinin devinim bileşenindeki ağırlık ile ayrılır). Erişkin­ lerde eğitim ve iş alanında özellikle hız ve kesinlik gerektiren günlük beceriler eşgüdüm sorunlanndan etkilenir. C ölçütünde gelişimsel eşgüdüm bozukluğu belirtilerinin başlangıcının er­ ken gelişimsel dönemde olması gerektiği belirtilmektedir. Ancak, gelişimsel eşgüdüm bozukluğu tanısı genellikle 5 yaşından önce konmaz, çünkü pek çok devinim becerisinin kazanılmasında belirgin yaş farklılığı ya da erken çocukluk döneminde ölçümün güvenirliğinde eksiklik (öm. bazı çocuklar geriden gele­ rek sonradan yaşıtlannı yakalar) ya da devinim gecikmesinin diğer nedenleri henüz yeterince ortaya konmamış olabilir. D ölçütünde gelişimsel eşgüdüm bozukluğu tanısının, görme bozukluğu ya da nörolojik bir durumun eşgüdüm beceri eksiklerini daha iyi açıklayama­ yacağı durumlarda konması gerektiği belirtilmiştir. Bu nedenle görme mua­ yenesi ve nörolojik muayene, tanısal değerlendirme sürecine mutlaka dahil edilmelidir. Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) bulunduğunda ise, devinim zorlukları anlıksal yaşa göre beklenen düzeyden daha fazla olmalıdır, ancak zekâ puanı kesim değeri ya da başka herhangi bir ölçüt belirlenme­ miştir.

Nörogelişimsel Bozukluklar

65

Gelişimsel eşgüdüm bozukluğunun belirlenmiş alt tipleri bulunmamaktadır, ancak bireylerin ağırlıklı olarak kaba devinim becerileri ya da el yazısı yazma becerilerini de içeren ince devinim becerilerinde bozulma görülebilir. Gelişimsel eşgüdüm bozukluğunu tanımlayan ve kullanılan diğer terimler arasında çocukluk dispraksisi , devinim işlevlerine özgül gelişimsel bozuk­ luk ve sakar çocuk sendromu sayılabilir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Gelişimsel eşgüdüm bozukluğu olan çocukların bir kısmı ek olarak (çoğu kez baskılanmış olsa da) koreiform devinimler ya da ayna devinimleri gibi devinim belirtileri gösterebilir. Bu devinimler nörolojik bozukluktan çok nörogelişimsel olgunlaşmanın tamamlanmamış olması ya da nörolojik silik belirti olarak ifade edilir. Günümüz yazını ve klinik uygulamasında bu devinimlerin tanıdaki yeri henüz netleşmemiştir ve ileri değerlendirme gerektirir.

Görülme Sıklığı Gelişimsel eşgüdüm bozukluğunun 5-11 yaşlar arasındaki sıklığı %5-6’dır (7 yaş çocuklarının %1,8’ine ağır gelişimsel eşgüdüm bozukluğu tansı konarken %3’üne olası gelişimsel eşgüdüm bozukluğu tanısı konduğu saptanmıştır). Er­ keklerde kızlara göre daha çok görülmekte, erkek:kız oranı 2:1 - 7:1 arasında bildirilmektedir.

Gelişme ve Gidiş Gelişimsel eşgüdüm bozukluğunun süreci değişken olmakla birlikte en az bir yıllık izlemde sabit kalması beklenir. Uzun izlemde düzelme görülebilse de eşgüdümsel devinimlerle ilgili sorunlar çocukların %50-70’inde ergenlik boyunca da devam eder. Başlangıç erken çocukluk dönemindedir. Devinim­ lerin gelişme basamaklarındaki gecikme ilk belirtiler olabilir ya da bozukluk, ilk kez, çocuk, çatal ya da bıçak tutma, düğme ilikleme ya da top oyunlan oynamayı denediği zaman farkedilebilir. Orta çocukluk döneminde yapboz birleştirmenin, model yapmanın, top oynamanın ya da el yazısı yazmanın ve eşyalarını düzenleme becerilerinin devinsel bileşenlerinde zorluklar görülebi­ lir. Erken erişkinlikte, araç ve çeşitli aletleri kullanmayı da içeren karmaşık/ otomatik devinim becerilerini içeren yeni görevlerin öğrenilmesinde zorluk devam eder. Not alma ve elle hızlı yazma yetersizlikleri işyerinde verimliliği etkileyebilir. Ayrıca birlikte başka bozuklukların da bulunması (“Eştanı” bö­ lümüne bakınız) devinim bozukluğunun görünümünü, gidişini ve sonuçlannı etkiler.

66

Nörogelişimsel Bozukluklar

Risk Etkenleri ve Süreci Belirleyen Etkenler Ç e v re se l. Doğum öncesi alkole maruz kalma, erken doğum ve düşük do­ ğum ağırlığı durumlannda gelişimsel eşgüdüm bozukluğu daha sık görülür. Kalıtsal v e fizyolojik. Nörogelişimsel sürecin (özellikle görsel-devinsel ve uzamsal algı olmak üzere) altında yatan zorluklar devinimin karmaşıklığı art­ tıkça gereken hızlı devinim uyum becerisini de bozar. Gelişimsel eşgüdüm bozukluğunun nöronal temelleri tam olarak anlaşılamamış olsa da beyinciğe ait işlev bozukluklannın etken olduğu düşünülmektedir. Gelişimsel eşgüdüm bozukluğunun dikkat eksikliği aşın hareketlilik bozukluğu, özgül öğrenme bo­ zukluklan ve otizm spektrumu bozukluklan ile sıkça birlikte görülmesi nede­ niyle ortak kalıtsal temellerinin olabileceği tahmin edilmektedir. Ancak eştanı ikizlerde yalnızca ağır olgularda görülmektedir.

Kültürle ilişkili Tanısal Konular Gelişimsel eşgüdüm bozukluğu tüm kültür, ırk ve sosyoekonomik durumlarda ortaya çıkabilir. Tanım olarak “günlük yaşam etkinlikleri” dendiğinden çocu­ ğun yaşadığı şartlann kültürel farklılıklara göre gerektirdikleri ve bu etkinlikleri öğrenmek ve denemek için uygun fırsatlara sahip olup olmadığı değerlendi­ rilmelidir.

Gelişimsel Eşgüdüm Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Gelişimsel eşgüdüm bozukluğu, günlük yaşam etkinliklerinin uygulanmasında yetersizliğe neden olur (B ölçütü) ve eşlik eden diğer bozukluklar bu yetersizliği arttınr. Ayrıca gelişimsel eşgüdüm bozukluğunun yol açtığı durumlar arasında takım oyunları ve takım sporlanna katılamama, düşük benlik saygısı ve özdeğer duygusu, duygusal ve davranışsal sorunlar, eğitsel başarısızlık, fiziksel zindelik ve etkinliğin azalmasına bağlı aşın kilo alımı yer alır.

Ayırıcı Tanı Diğer tıbbi durum lara bağlı devinim bozuklukları. Eşgüdüm sorunlan görsel işlev bozukluklan ve özgül nörolojik bozukluklarla da (öm. serebral pal­ si, serebellumun ilerleyici hastalıktan, nöromusküler hastalıklar) ilişkili olabilir. Bu tür durumlarda nörolojik muayenede ek bulgular ile karşılaşılır. Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu). Anlıksal yetersizlik durumunda, devinim becerileri de anlıksal yaş ile uyumlu düzeyde bozulur.

Nörogelişimsel Bozukluklar

67

Ancak devinim zorlukları anlıksal yetersizlikte beklenebilecek düzeyden fazla ve gelişimsel eşgüdüm bozukluğu tanı ölçütlerini karşılıyor ise gelişimsel eşgü­ düm bozukluğu eştanısı konabilir.

Dikkat eksikliği aşırı hareketlilik bozukluğu. Dikkat eksikliği aşın hare­ ketlilik bozukluğu tanısı olan bireyler de düşer, nesnelere çarpar ya da nesne­ leri devirir. Devinim becerilerindeki eksikliğin dikkat dağınıklığı ve dürtüselliğe mi, yoksa gelişimsel eşgüdüm bozukluğuna mı bağlı olduğuna karar vermek için farklı durumlarda dikkatli gözlem yapılması gerekir. Hem dikkat eksikliği aşırı hareketlilik bozukluğu, hem de gelişimsel eşgüdüm bozukluğu tanı ölçüt­ leri karşılanıyorsa her iki tanı aynı anda konabilir. Otizm Spektrumu bozukluğu. Otizm spektrumu bozukluğu olan bireyler top oyunları gibi, karmaşık eşgüdüm becerileri gerektiren işleri yapma ya da katılmaya ilgisiz olabilirler. Bu durum, bireylerin test sonuçlannı ve işlevlerini etkileyebilir, ancak çekirdek devinim becerilerini tam olarak yansıtmaz. Geli­ şimsel eşgüdüm bozukluğu ve otizm spektrumu bozukluğunun birlikte görül­ mesi sıktır. Her iki bozukluğun da tanı ölçütlerinin karşılandığı durumlarda iki tanı bir arada konabilir.

Eklem esnekliği sendrom u. Eklemlerde aşın esnekliğe (fizik inceleme bulgusu olarak karşımıza çıkar, çoğu kez ağn yakınması vardır) neden olan sendromlan olan bireylerde de gelişimsel eşgüdüm bozukluğu belirtilerine benzer belirtiler bulunabilir.

Eştanı Konuşma ve dil bozuklukları, özgül öğrenme bozukluğu (özellikle okuma ve yazma), dikkat sorunları (dikkat eksikliği aşırı hareketlilik bozukluğu %50’ye varan oranı ile en sık görülendir), otizm spektrumu bozukluğu, yıkıcı ve duy­ gusal davranış sorunlan ve eklem esnekliği sendromu gelişimsel eşgüdüm bozukluğu ile çoğu kez bir arada bulunabilen bozukluklardır. Eştanılar farklı kümelerde toplanabilir (öm. ağır okuma bozuklukları, ince devinim sorunlan ve el yazısı sorunları bir arada kümelenebileceği gibi, devinim kontrolü ve devinsel planlama güçlükleri bir arada olabilir). Diğer bozukluklann varlığı gelişimsel eşgüdüm bozukluğu varlığını dışlamaz, ancak diğer bozukluklann varlığı ölçümleri daha da zorlaştırabilir ve günlük yaşam etkinliklerinin yürü­ tülmesinde kanştırıcı olarak karşımıza çıkabilir; muayeneyi yapanın, devinim becerilerindeki yetersizliğin hangi bozukluğa bağlı olduğuna karar vermesi gerekir.

68

Nörogelişimsel Bozukluklar

Basm akalıp Devinim Bozukluğu Tanı Ölçütleri

307.3 (F98.4)

A.

Yineleyici, işlevsel gibi görünse de amaçsız olan devinimlerdir (örn. el sıkma ya da el sallama, gövdesini sallama, başını vurma, kendini ısırma, kendine vurma)

B.

Yineleyici devinimler, toplumsal, eğitsel ve diğer alanlardaki işlevselliği bozar ve kendini yaralama ile sonuçlanabilir.

C.

Başlangıç erken gelişimsel dönemdedir.

D.

Yineleyici devinimler bir maddenin ya da nörolojik durumun fizyolojik et­ kilerine bağlanamaz ve başka bir nörogelişimsel bozukluk ya da ruhsal bozuklukla (öm. saç koparma bozukluğu, takıntı zoıiantı bozukluğu) daha iyi açıklanamaz.

Varsa belirtiniz: Kendini yaralam a davranışı olan (ya da gerekli önlemler alınmadığında yaralanma ile sonuçlanabilecek davranış gösteren) Kendini yaralama davranışı olmayan Varsa belirtiniz: Bilinen bir tıbbi ya da kalıtsal durum, nörogelişim sel bozukluk ya da çevresel etken ile iliş k ili (örn. Lesch-Nyhan sendromu, anlıksal yetersiz­ lik [anlıksal gelişim bozukluğu], anne karnında alkole maruz kalma) Kodlama notu: İlişkili tıbbi ya da kalıtsal durum ya da nörogelişimsel bozukluğun tanımlanması için ek kodlama kullanılmalıdır. Şimdiki ağırlık düzeyini belirtiniz: Hafif: Belirtiler duyusal uyaran verilmesi ya da dikkatin dağıtılması ile ko­ laylıkla bastırılabilir. Orta: Belirtiler belirgin koruyucu önlemler alınmasını ve davranış düzen­ lenmesini gerektirir. Ağır: Ciddi yaralanmadan korumak için sürekli gözlem ve koruyucu ön­ lemler gerekir.

Kayıt İşlemleri Basmakalıp devinim bozukluğu, bilinen bir tıbbi ya da kalıtsal durumla, nö­ rogelişimsel bozukluk ya da çevresel etkenle ilişkili ise, basmakalıp devinim bozukluğunun ilişkili olduğu durum (bozukluk ya da etken) yazılmalıdır (öm. Lesch-Nyhan sendromu ile ilişkili basmakalıp devinim bozukluğu).

Nörogelişimsel Bozukluklar

69

Belirleyiciler Kendini yaralama davranışı olmayan basmakalıp devinimler, duyusal uyaran verilmesi ya da dikkatin dağıtılması ile kolaylıkla bastınlabilen hafif durumlar­ dan günlük yaşam etkinliklerinin tümünü önemli derecede etkileyen sürekli devinimlere kadar değişebilir. Kendini yaralama davranışının ağırlık düzeyi, görülme sıklığı, uyumsal işlevselliği ne kadar etkilediği ve bedensel yaralan­ manın ağırlığı açısından (elle gövdeye vurmaktan kaynaklanan hafif morluklar ve kızarıklıklardan, parmaklarda meydana gelen yaralanma ya da kopmalara, kafayı vurmaktan retina yırtılmasına kadar) çok değişkenlik gösterebilir.

Tanısal Özellikler Basmakalıp devinim bozukluğunun temel özelliği yineleyici, işlevsel gibi gö­ rünse de amaçsız olan devinimlerin olmasıdır (A ölçütü). Bu davranışlar ço­ ğunlukla baş, el ya da gövdenin uyumsal işlevselliği olmayan ritmik devinimleri şeklindedir. Devinimler durdurulmaya çalışıldığında engellenebilir veya engel­ lenemez. Normal gelişen çocuklarda yineleyici devinimler, dikkat çocuğa yö­ neltildiğinde ya da çocuğun dikkati dağıtıldığında durabilir. Nörogelişimsel bo­ zukluğu olan çocuklarda bu devinimler bu tür çabalarla daha az durdurulabilir. Bazı durumlarda ise birey kendini durdurucu davranışlar sergiler (öm. ellerinin üzerine oturma, kollarını giysileri ile sarma, koruyucu bir nesne bulma). Devinim dağarcığı oldukça değişkendir, her bireyin kendi “işaret" dav­ ranışlarından oluşan bireysel örüntüsü vardır. Kendini yaralama davranışı olmayan basmakalıp devinimler, çoğunlukla gövde sallama, çift taraflı elleri çırpma ya da çevirme, yüzün önünde parmaklarla fiske vurma ya da flüt çalma devinimi, kollan sallama ya da kanat çırpma devinimi ve baş sallamayı İçerir. Kendini yaralama davranışı olan basmakalıp devinimler ise, çoğunlukla kafayı vurma, yüzü tokatlama, göze bir şey sokma, elleri, dudaklan ya da başka vücut parçalannı ısırmayı kapsar. Çoklu devinimler de bir arada görülebilir (öm. baş çevirme sırasında gövdeyi de sallarken küçük bir ip parçasını yüzün önünde sallama). Basmakalıp devinimler, birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar ya da daha uzun sürebilir ve gün içinde pek çok kez ortaya çıkabilir. Sıklığı bir gün içinde pek çok kereden birkaç haftalık aralıklarla giden ataklara kadar değişebilir. Bu davranışlar farklı durumlarda da ortaya çıkabilir; birey bir etkinliğe dalmışken, heyecanlı, gergin, yorgun ya da sıkılmışken olabilir. A ölçütü devinimlerin amaçsız olduğunu vurgular, ancak devinimlerin bir kısmı bir işe yanyor ola­ bilir, ömeğin basmakalıp devinimler dışandan gelen stres etkenlerine karşı kaygıyı azaltabilir. B ölçütü, basmakalıp devinimlerin toplumsal, eğitsel ve diğer alanlardaki işlevselliği bozmasını ve bazı çocuklarda yaralanma (koruyucu önlem alınma­

70

Nörogelişimsel Bozukluklar

dığı durumlarda) ya da kendini yaralama davranışı ile sonuçlanmasını içerir. Kendini yaralama durumu var ise belirleyici olarak yazılmalıdır. Basmakalıp devinimlerin başlangıcı erken gelişimsel dönemdedir (C ölçütü). D ölçütü, bas­ makalıp devinim bozukluğunda görülen yineleyici basmakalıp davranışın bir maddenin ya da nörolojik durumun fizyolojik etkilerine bağianamamasını ve başka bir nörogelişimsel bozukluk ya da ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamamasını içerir. Özellikle 1-3 yaşları arasındaki çocuklarda basmakalıp devi­ nimlerin varlığı henüz belirlenmemiş bir nörogelişimsel soruna işaret edebilir.

Görülme Sıklığı Basit basmakalıp devinimler (öm. sallanma) normal gelişen küçük çocuklar­ da sıktır. Karmaşık basmakalıp devinimlere ise çok daha az sıklıkta rastlanır (yaklaşık %3-4). Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu) olan bireylerin %4-16’sında basmakalıp devinimler ya da kendini yaralama davranışı görülür. Anlıksal yetersizlik ağırlaştıkça görülme olasılığı artar. Anlıksal yetersizliği olan ve kurum bakımında olan bireyler arasında %10-15 oranında kendini yarala­ ma davranışı gösteren basmakalıp devinim bozukluğu görülür.

Gelişme ve Gidiş Basmakalıp devinimler tipik olarak yaşamın ilk üç yılında başlar. Basit basma­ kalıp devinimler bebeklik döneminde sıktır ve devinim becerilerinin kazanıl­ ması ile ilişkili olabilir. Çocukluk döneminde karmaşık basmakalıp devinimler geliştiren çocukların yaklaşık %80’inde belirtiler 24. aydan önce, %12’sinde 24-35. aylar arasında, %8’inde ise 36. ay ve sonrasında başlar. Normal ge­ lişen çocuklann çoğunda bu devinimler zamanla kaybolur ya da bastınlabilir. Karmaşık basmakalıp devinimlerin başlangıcı bebeklik döneminde ya da son­ raki gelişimsel dönemlerde olabilir. Anlıksal yetersizliği olan bireylerde bas­ makalıp kendini yaralayıcı davranışlar, biçimi ve örüntüsü değişse bile yıllarca sürebilir.

Risk Etkenleri ve Süreci Belirleyen Etkenler Ç e v re se l. Toplumsal izolasyon kendi kendini uyarma gereksinimi doğurduğundan yineleyici davranışlar için risk etkenidir ve bu davranışlar basit basma­ kalıp devinimlerden, kendini yaralayıcı davranışlara kadar ilerleyebilir. Aynca çevresel stres de basmakalıp davranışlan tetikleyebilir. Korku, fizyolojik duru­ mu değiştirerek basmakalıp davranışların sıklığında artışa neden olabilir. Kalıtsal v e fizyolojik. Düşük bilişsel işlevsellik, basmakalıp davranışlar için riski arttınr ve tedaviye yanıtın azalmasına yol açar. Basmakalıp devinimler

Nörogelişimsel Bozukluklar

71

orta-ağır-çok ağır düzeyde anlıksal yetersizliği olan bireylerde, belirli bir send­ romu olanlarda (öm. Rett sendromu) ya da belirli çevresel etkenlerin (öm. görece uyaran eksikliği olan çevre) varlığında daha sık görülür. Yineleyici kendini yaralama davranışı nörogenetik bir sendromun davranışsal fenotipi olabilir. Örneğin, Lesch-Nyhan sendromunda, hem basmakalıp distonik devi­ nimler, hem de birey engellenmediği sürece parmaklarda sakatlanma, dudak ısırma ve diğer kendini yaralama davranışlan görülür, Rett sendromu ve Cornelia de Lange sendromunda el-ağız basmakalıp devinimleri kendini yaralama davranışına neden olabilir. Aynca basmakalıp davranışlar ağn veren tıbbi bir durumdan da (öm. orta kulak enfeksiyonu, diş problemleri, gastroösafajiyal reflü) kaynaklanabilir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Kendini yaralama davranışı olan ya da olmayan basmakalıp devinim bozuklu­ ğu tüm ırklar ve kültürlerde görülebilir. Olağandışı bu davranışlar karşısındaki kültürel tutumlar tanının gecikmesine neden olabilir. Basmakalıp devinimlere karşı kültürel tutum ve hoşgörü değişkendir ve dikkate alınmalıdır.

Ayırıcı Tanı Normal gelişim . Basit basmakalıp devinimler bebeklik ve erken çocukluk döneminde sıktır. Uykudan uyanıklığa geçerken sallanma davranışı görülebilir ve çoğu kez yaşın ilerlemesi ile kaybolur. Normal gelişen çocuklarda karmaşık basmakalıp devinimlere daha az sıklıkta rastlanır ve çoğunlukla dikkatin dağı­ tılması ya da duyusal uyaranla bastırılabilir. Bireyin günlük yaşamı nadiren et­ kilenir ve devinimler genel olarak çocukta sıkıntıya neden olmaz. Bu durumda tanı konmaması uygundur. Otizm Spektrumu bozukluğu. Basmakalıp devinimler, otizm spektrumu bozukluğunda başvuru belirtisi olabilir ve yineleyici devinim ve davranışlar görüldüğü zaman otizm spektrumu bozukluklan değerlendirilmelidir. Otizm spektrumu bozukluğunda görülen toplumsal iletişim ve karşılıklılıktaki aksa­ malar basmakalıp devinim bozukluğunda genel olarak görülmez, yani toplum­ sal etkileşim ve iletişim yetersizlikleriyle birlikte katı ve yineleyici devinim ve ilgiler olması ayırt edici özelliklerdir. Otizm spektrumu bozukluğunun varlığın­ da basmakalıp devinim bozukluğu tanısı ancak kendini yaralama davranışı var ise ya da basmakalıp devinimler tedavi odağı olacak kadar ağır düzeydeyse konur. Tik bozuklukları. Tikler ortalama 5-7 yaşlan arasında başlarken, basma­ kalıp devinimler tiklere göre daha erken yaşlarda (üç yaştan önce) ortaya

72

Nörogelişimsel Bozukluklar

çıkar. Klinik görünümü değişken olan tiklerle karşılaştırdığında basmakalıp devinimlerin şekil ve örüntüsü değişmeden sürme özelliğindedir. Basmakalıp devinimler el, kol ya da tüm vücutta görülürken tikler çoğu kez göz, yüz, baş ve omuzlarda görülür. Basmakalıp devinimler daha sabit, ritmik ve süre olarak daha uzunken, tikler genellikle daha kısa, hızlı, rastgele ve dalgalı seyreder. Hem tikler, hem de basmakalıp devinimler dikkatin dağıtılması ile azalır.

Takıntı-zorlantı v e İlişkili bozukluklar. Basmakalıp devinim bozukluğu, takıntı zorlantı bozukluğundan, gerek takıntılann yokluğu, gerek ise yinele­ yici davranışlann doğası ile ayırt edilir. Takıntı-zorlantı bozukluğunda birey takıntısına tepki olarak ya da katı bir biçimde uyulması gereken kurallara göre yapmak zorunda hissettiği davranışlan yineler, basmakalıp devinim bo­ zukluğunda ise davranışlar işlevsel gibi görünse de amaçsız olduğu anlaşılır. Saç koparma bozukluğu (trikotilomani) ve deri yolma bozukluğu amacı olan beden odaklı yineleyici davranışlarla belirlidir ve basmakalıp devinimlerdeki örüntü ve ritme sahip olmayabilir. Ek olarak saç koparma ve deri yolma bo­ zukluklan tipik olarak erken gelişimsel dönemde değil, ergenlik ve sonrasında başlar.

Diğer nörolojik v e tıbbi durumlar. Basmakalıp devinim bozukluğu tanısı, alışkanlık, manyerizm, paroksismal diskinezi ve ailesel korenin dışlanması­ nı gerektirir. Miyoklonus, distoni, tik ve kore gibi diğer bozukluklarla ilişkili olabilecek özelliklerin değerlendirilebilmesi için nörolojik öykü ve inceleme gereklidir. Nörolojik durumlarla ilgili istemsiz devinimler diğer belirti ve bul­ guların varlığı ile ayırt edilebilir. Örneğin, geç diskinezide görülen yineleyici basmakalıp devinimler kronik nöroleptik kullanım öyküsü ve karakteristik ağız ya da yüz diskinezisi ile düzensiz gövde ya da kol bacak devinimleri ile ayırt edilir. Amfetamin zehirlenmesi ya da kötüye kullanımı ile ilişkili cilt yolma ya da kaşıma durumunda (öm. bu durumda hastalara madde/ilacın yol açtığı takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluk tanısı konur) ve diğer nörolojik bozukluklarla ilişkili yineleyici koreatetoid devinimlerde basmakalıp devinim bozukluğu tanısı konması uygun olmaz.

Eştanı Basmakalıp devinim bozukluğu birincil tanı olabileceği gibi başka bir bozuk­ luğa ikincil de olabilir. Örneğin basmakalıp devinimler, Lesch-Nyhan send­ romu, Rett sendromu, frajil X sendromu, Comelia de Lange sendromu ve Smith-Magenis sendromu gibi pek çok farklı nörokalıtsal bozukluğun sık görü­ len bir bulgusu olabilir. Basmakalıp devinimler başka bir tıbbi durum ile birlikte görülüyorsa her iki tanı da konmalıdır.

Nörogelişimsel Bozukluklar

73

Tik Bozuklukları Tanı Ölçütleri Not: Tik, ani, hızlı, yineleyici, ritmik olmayan devinim ya da »eslerdir. Tourette Bozukluğu

307.23 (F95.2)

A.

Hastalığın seyri sırasında bir dönemde, hem çoklu devinim tiki, hem de bir ya da birden fazla ses tiki vardır, ancak eşzamanlı olmalan gerek­ mez.

B.

Tiklerin sıklığı artıp azalabilir, ancak ilk tik başlangıcından İtibaren bir yıl­ dan uzun süredir devam etmektedir.

C.

Başlangıç 18 yaşından öncedir.

D.

Bozukluk, bir maddenin (öm. kokain) ya da başka bir tıbbi durumun (dm. Huntington hastalığı, postviral ensefalit) fizyolojik etkilerine bağlanamaz.

Süreğen Devinim ya da Ses Tiki Bozukluğu

307.22 (F95.1)

A.

Hastalığın seyri sırasında, tekli ya da çoklu devinim ya da aea ttkl vardır, ancak her ikisi birlikte bulunmamıştır.

B.

Tiklerin sıklığı artıp azalabilir, ancak ilk tikin başlangıcından Klbaren bir yıldan uzun süredir devam etmektedir.

C.

Başlangıç 18 yaşından öncedir.

D.

Bozukluk, bir maddenin (öm. kokain) ya da başka bir tıbbi durumun (dm. Huntington hastalığı, postviral ensefalit) fizyolojik etkilerine bağlanamaz.

E.

Tourette bozukluğu tanı ölçütleri hiçbir zaman karşılanmamıştır.

Varsa belirtiniz:

Yalnızca devinsel tiklerle giden Yalnızca sesli tiklerle giden Geçici Tik Bozukluğu

307.21 (F95.0)

A.

Tekli ya da çoklu devinim veya ses tiki.

B.

Tikler, ilk tik başlangıcından itibaren bir yıldan kısa bir süredir vardır.

C.

Başlangıç 18 yaşından öncedir.

D.

Bozukluk bir maddenin (öm. kokain) ya da başka bir tıbbi durumun (örn. Huntington hastalığı, postviral ensefalit) fizyolojik etkilerine bağlanamaz.

E.

Tourette bozukluğu veya süreğen devinim ya da ses tiki bozukluğu tanı ölçütleri hiçbir zaman karşılanmamıştır.

74

Nörogelişimsel Bozukluklar

Belirleyiciler “Yalnızca devinim tikleriyle giden” ya da “yalnızca ses tikleriyle giden” belirle­ yicileri sadece süreğen devinim ya da ses tiki bozukluğu tanısında gereklidir.

Tanısal Özellikler Tik bozukluklan dört tanı kategorisini kapsar: Tourette bozukluğu, süreğen devinim ya da ses tiki bozukluğu, geçici tik bozukluğu, tanımlanmış diğer bir tik bozukluğu. Herhangi bir tik bozukluğu tanısı, devinim ve/veya ses tikleri­ nin varlığına (A ölçütü), tiklerin süresine (B ölçütü), başlangıç yaşına (C ölçütü) ve başka bir tıbbi durum ya da madde kullanımı gibi bilinen başka herhangi bir nedene bağlı olmamasına (D ölçütü) dayanır. Tik bozukluklan hiyerarşik olarak sıralanmıştır (öm. Tourette bozukluğu, süreğen devinim ya da ses tiki bozukluğu, geçici tik bozukluğu ve tanımlanmamış tik bozukluğu sırası ile bir­ birlerini izler), bir üst basamaktaki tik bozukluğu tanısı konduğunda bir alt

basamaktaki tanı konamaz (E ölçütü). Tikler, ani, hızlı, yineleyici, düzensiz devinim ya da seslerdir. Bir kişi za­ man içinde çeşitli tikler gösterebilir, ama belli bir zaman dilimindeki tikler belli bir örüntü içinde yinelenir. Tikler hemen her kas grubuyla ilgili ve her türlü ses şeklinde olabilirse de hasta gruplarında daha çok rastlanan göz kırpma ya da boğaz temizleme gibi belli bazı tiklerdir. Tikler genellikle istemsiz olarak deneyimlenmekle birlikte değişik uzunluktaki sürelerde istemli olarak durdu­ rulabilirler. Tikler ya basit ya da karmaşık olabilir. Basit devinim tikleri , kısa sürer (öm. milisaniyeler), göz kırpma, omuz silkme ve kol bacak uzatmayı içerebilir. Basit ses tikleri , boğaz temizleme, buıun çekme ve homurdanmayı içerebilir ve çoğu kez diyafram ya da orofarinks kaslannın kasılması sonucu oluşur. Karmaşık devinim tikleri , daha uzun sürer (öm. saniyeler), çoğu kez baş çevirme ve omuz silkme gibi basit tiklerin eşzamanlı birleşiminden oluşur­ lar. Karmaşık tikler, ömeğin cinsel içerikli ya da uygunsuz el kol devinimleri (kopropraksi) ya da başkalannın devinimlerinin taklidi gibi olan devinimler (ekopraksi) amaca yönelikmiş gibi görünebilirler. Benzer şekilde karmaşık ses tikleri de, kendi sesini ya da kelimelerini tekrar etme (palilali), duyulan son kelime ya da kelime grubunu tekrar etme (ekdali) ya da cinsel, etnik, ırksal ya da dini içerikli küfürler söylemeyi (koprolali) içerir. Koprolali, ani ve keskin bağırma veya homurtu tarzında ses çıkarma şeklindedir; toplumsal etkileşimlerdekine benzer uygunsuz konuşmalar sırasındaki prozodiyi içermez. Devinim veya ses tiklerinin şekli dört tik bozukluğu içinde farklılıklar gös­ terir (A ölçütü). Tourette bozukluğunda, hem devinim, hem de ses tikleri bu­ lunmalıdır, buna karşın süreğen devinim ya da ses tiki bozukluğunda yalnızca devinim ya da yalnızca ses tikleri bulunur. Geçici tik bozukluğunda ise devinim

Nörogelişimsel Bozukluklar

75

veya ses tikleri bulunabilir. Tanımlanmış diğer bir ve tanımlanmamış tik bozuk­ luğunda, devinim bozukluğu belirtileri tik olarak tanımlansa da şekli, başlangıç yaşı ya da bilinen bir nedene bağlı olması nedeniyle farklılıklar gösterir. En az 1 yıldır sürme ölçütü (B ölçütü), Tourette bozukluğu ya da süreğen devinim ve ses tiki bozukluğu tanısını alanlarda belirtilerin inatçı şekilde sür­ düğünü belirler. Tiklerin ağırlık düzeyi artıp azalabilir, bazı bireylerde tiklerin görülmediği dönemler haftalardan aylara kadar sürebilir; ancak tikler belirtisiz geçen süreden bağımsız olarak ilk tik başlangıcından itibaren bir yıldan uzun süredir devam etmektedir. İlk tik başlangıcından itibaren bir yıldan kısa bir süre geçmiş olan devinim veya ses tikleri olan bireylerde geçici tik bozukluğu tanısı düşünülür. Tanımlanmış diğer bir ve tanımlanmamış tik bozukluğunda ise süre belirtilmemiştir. Tiklerin başlangıcı 18 yaşından önce olmalıdır (C ölçütü). Tik bozukluklan, ortalama başlangıç yaşı 4-6 yaşlar arasında olmak üzere, çoğu kez ergenlik öncesi dönemde başlar, ergenlik döneminde baş­ langıç sıklığı ise giderek azalır. Erişkinlik döneminde başlangıç ise oldukça nadirdir ve çoğunlukla ilaç ya da madde kullanımı (öm. aşın kokain kullanımı) ya da merkezi sinir sistemi haşan (öm. postviral ensefalit) ile ilişkilidir. Tiklerin ergenlik ya da erişkinlikte başlaması nadir olsa da, ilk tanısal görüşmeye bu dönemde başvurulması ve öykü alındığında ilk belirtilerin çocukluktan beri olduğunun anlaşılması nadir değildir. Tik benzeri devinimlerin, beklenen yaş dönemi dışında başlaması durumunda diğer devinim bozukluklan ya da altta yatan özgül neden açısından değerlendirme gerekir. Tik belirtileri, bir maddenin ya da başka bir tıbbi durumun fizyolojik etki­ lerine bağlanamaz (D ölçütü). Öykü, fizik muayene veya laboratuar sonuçlan altta yatan akla yakın ve olası bir nedene ait güçlü kanıtlar içeriyorsa tammlanmış diğer bir tik bozukluğu kullanılmalıdır. Öncesinde herhangi bir dönemde Tourette bozukluğu tanı ölçütlerinin kar­ şılanmış olması, süreğen devinim tiki ya da ses tiki bozukluğu tanısı konması­ na engeldir (E ölçütü). Benzer şekilde, önceden süreğen devinim ya da ses tiki bozukluğu tanısı konmuş olması geçici tik bozukluğu ya da tanımlanmış diğer bir ya da tanımlanmamış tik bozukluğu tanılannın konmasına engeldir.

Görülme Sıklığı Tikler çocukluk çağında sıktır ve çoğu zaman geçicidir. Tourette bozuklu­ ğu sıklığının okul çağı çocuklannda binde 3-8 arasında değiştiği tahmin edil­ mektedir. Erkeklerde kızlara göre daha fazla görülür, erkek kız oranı 2:1 ile 4:1 arasında değişir. Birleşik Devletler’de yapılan ulusal bir araştırmada klinik olarak belirlenmiş olgulann sıklığının binde 3 olduğu tahmin edilmiş­ tir. Belirlenmiş olgulann Afrika ve İspanya kökenli Amerikalılar’da daha az sıklıkta olduğu anlaşılmış ancak bu durum tıbbi hizmete ulaşma farklılıklarına bağlanmıştır.

76

Nörogelişimsel Bozukluklar

Gelişme ve Gidiş Tiklerin başlangıcı çoğu kez 4-6 yaşlan arasındadır. Bozukluğun en şiddetli olduğu dönem 10-12 yaşlan arasına rastlar ve ağırlık düzeyi ergenlik boyunca azalır. Pek çok erişkinde belirtiler büyük ölçüde azalmıştır. Hastaların sadece küçük bir kısmında, erişkinlikte de belirtiler aynı ağırlık düzeyinde sürer ya da artar. Tik belirtileri, tüm yaş gruplan arasında ve yaşam boyu benzerlik göste­ rir. Tiklerin şiddeti artıp azalır ve etkilenen kas gruplan ile sesler değişebilir. Çocuklar büyüdükçe, tik öncüsü bir dürtü - öncesinde gelen duyusal his - ve tikin yapılmasından sonra azalan gerginlik hissi tarif etmeye başlarlar. Tikin öncüsü olan dürtü nedeniyle belirtiler tamamen “istençdışı” olarak algılanma­ yabilir ve kısmen durdurulabilir. Bazı bireyler de tiki özgül bir şekilde yapma gereksinimi duyar ya da tikin “tam doğru” olarak yapıldığını hissedene kadar yineleyebilir. Birlikte görülen durumlann ortaya çıkışı, farklı yaşlarda farklı durumların görülmesi nedeniyle, çocuk büyüdükçe değişiklik gösterir, örneğin, tik bo­ zukluğu olan çocuklarda dikkat eksikliği aşırı hareketlilik bozukluğu, takıntızorlantı bozukluğu ve ayrılık kaygısı bozukluğu görülebilirken, ergen ve eriş­ kinlerde yeni başlangıçlı yeğin depresyon, madde kullanım bozukluğu ya da ikiuçlu bozukluk görülme olasılığı daha fazladır.

Risk Etkenleri ve Süreci Belirleyen Etkenler Huy Özellikleri. Tikler kaygı, heyecan ve yorgunlukla artarken, dingin du­ rumda ve etkinliklere odaklanıldığında azalır. Ev ödevleri ya da işle ilgili gö­ revleri yaparken, okul sonrası evde dinlenirken ya da akşamlan olduğundan daha az tik görülür. Gergin ya da heyecan verici olaylar (öm. sınava girmek, heyecan verici etkinliklere katılmak) çoğu kez tikleri arttınr. Ç e v re se l. Başka birinin devinim ya da sesini gözlemlemek tik bozukluğu olan bir kişide benzer devinim ya da sesin çıkanlmasına neden olabilir ki, bu durum diğerleri tarafından amaçlı yapıldığı şeklinde yanlış anlaşılabilir. Bu durum özellikle kişi otoriteyi temsil eden kişilerle etkileşimde olduğu sırada ortaya çıkarsa (öm. öğretmen, gözetmen, polis) sorun yaratabilir. Kalıtsal v e fizyolojik. Kalıtsal ve fizyolojik etkenler tik belirtilerinin görü­ nümünü ve şiddetini etkiler. Tourette bozukluğu için önemli risk alelleri ve tik bozukluğu olan ailelerde nadir de olsa kalıtsal varyasyonlar belirlenmiştir. Doğum komplikasyonları, ileri baba yaşı, düşük doğum ağırlığı ve gebelik sıra­ sında annenin sigara kullanımı tik ağırlık düzeyinin artışı ile ilişkilidir.

Nörogelişimsel Bozukluklar

77

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Tik bozukluğunun klinik özellikleri, gidişi ya da nedenleri ırk, etnik köken ve kültüre göre değişiklik göstermez. Ancak ırk, etnik köken ve kültür tik bozukluklarının aile ve toplum içinde algılanma ve ele alınma şeklini, yardım arayışını ve tedavi tercihlerini etkileyebilir.

Cinsiyete İlişkin Tanısal Sorunlar Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülmesine karşın, tiklerin türü, başlangıç yaşı ve gidişi cinsiyetler arasında farklılık göstermez. Süreğen tik bozukluğu olan kadınlarda kaygı ve depresyon görülme olasılığı daha fazladır.

Fık Bozukluklarının İşlevsel Sonuçları Hafif ve orta şiddette tikleri olan bireylerin çoğu sıkıntı ya da işlev kaybı yaşa­ maz ve tiklerin farkında olmayabilirler. Daha şiddetli belirtileri olan bireylerin ise çoğu kez günlük yaşamlarında bozulma görülür ancak orta ve şiddetli tik bozukluğu olan bireyler bile iyi düzeyde işlevsellik gösterebilirler. Dikkat ek­ sikliği aşırı hareketlilik bozukluğu ya da takıntı- zorlantı bozukluğu gibi eşlik eden durumların işlevsellik üzerindeki etkisi fazla olabilir. Tikler seyrek olarak günlük etkinliklerde işlevselliği bozabilir; toplumsal yalnızlaşma, kişiler arası çatışma, akran zorbalığı, iş ve okula devam edememe ve azalmış yaşam kali­ tesi gibi sonuçlar doğurabilir. Tourette bozukluğunun nadir komplikasyonları göz yaralanması (kendi yüzüne vurmadan kaynaklanan), fiziksel yaralanma, ortopedik ve nörolojik yaralanmaları (zorlu baş ve boyun devinimlerine bağlı omurga hasarları) kapsar.

Ayırıcı Tanı B a ş k a tıbbi durum lara eşlik eden o lağ an dışı devinimler v e b a s ­ m akalıp devinim bozukluğu. Basmakalıp devinimler; istemsiz, ritmik, yineleyici, tahmin edilebilir, işlevsel gibi görünen ancak belirgin bir işlev ya da amaca hizmet etmeyen ve dikkatin dağıtılmasıyla sonlanan devinimler olarak tanımlanır. Yineleyici el sallama/çevirme, kanat çırpma ve parmak oynatma örnekleri arasında sayılır. Basmakalıp devinimler, tiklerden erken başlangıç yaşı (3 yaştan önce), daha uzun sürmesi (saniyelerden dakikalara), sabit yine­ leyici biçim ve yeri, bir etkinlikle meşgulken artması, öncül dürtü olmaması ve dikkat dağıtılarak (örn. isminin seslenilmesi ya da dokunulması) durdurulabil­ mesi ile ayrılır. Kore; hızlı, rastgele, süregelen, ani, düzensiz, beklenmeyen ve basmakalıp olmayan devinimleri içerir ve çoğu kez çift taraflı olup vücudun tümünü etkiler. Devinimlerin zamanlaması, yönü ve dağılımı anlık olarak deği­ şebilir ve çoğunlukla istemli devinimler sırasında kötüleşir. Distoni, agonist ve

78

Nörogelişimsel Bozukluklar

antagonist kaslarda eşzamanlı meydana gelen kasılmalardır, gövde veya diğer vücut parçalannın bozulmuş duruş ve devinimleri ile sonuçlanır. Bozulmuş duruş istemli devinimlerle tetiklenir ve uyku sırasında görülmez.

M add eye bağlı v e gelip geçici diskineziler. Gelip geçici diskineziler, çoğu kez istemli devinim ve eforla artan, daha az olarak ise normal etkinlikler sırasında ortaya çıkan distonik ya da koreatetoid devinimleri içerir. Miyoklonus. Miyoklonus ani tek taraflı ve çoğu kez düzensiz devinimlerle belirlidir. Devinimle artabilir ve uykuda da görülür. Miyoklonus, tiklerden hızı, bastınlamaması ve öncül dürtünün olmaması İle aynlır.

Takintl-ZOrlantl V 0 İlişkili bozukluklar. Takıntı-zorlantı davranışlarını tiklerden ayırt etmek zor olabilir. Bilişsel kökenli bir dürtünün olması (öm. bulaşma korkusu), davranışın vücudun her iki tarafında eşit olarak belirli bir şekilde ve sayıda ya da “tam doğru” olana dek yapılması gerekliliği, takıntızorlantı davranışı lehine ipuçlandır. Dürtü denetim sorunlan ve süregiden saç çekme, deri koparma ve tırnak yeme gibi diğer yineleyici davranışlar, tiklere göre daha amaca yönelik ve karmaşıktır.

Eştanı Dikkat eksikliği aşın hareketlilik bozukluğu ve takıntı-zorlantı ile ilişkili bo­ zukluklar özellikle sık olmakla birlikte pek çok tıbbi ve psikiyatrik durum, tik bozukluğu ile birlikte görülebilir. Tik bozukluğunda görülen takıntı-zorlantı belirtileri simetri ve düzen alanında daha belirgindir ve serotonin geri alım inhibitörlerine tedavi yanıtı daha kötüdür. Dikkat eksikliği aşın hareketlilik bo­ zukluğu olan çocuklarda, okul başarısını ve kişiler arası ilişkileri etkileyen yıkıcı davranışlar, toplumsal olgunlaşmamışlık ve öğrenme güçlükleri görülebilir ve bu durum tik bozukluğunun neden olabileceğinden daha ağır bir bozulmaya neden olur. Tik bozukluğu olan bireylerde başka devinim bozukluklan ve dep­ resyon, ikiuçlu bozukluk ya da madde kullanım bozukluklan gibi psikiyatrik bozukluklar da görülebilir.

Tanım lanm ış Diğer Bir Tik Bozukluğu 307.20 (F95.8) Tik bozukluğu belirtileri olan, klinik olarak belirgin sıkıntı veren veya toplumsal, uğraşsal ve işlevselliğin diğer önemli alanlarında bozulmaya neden olan, ancak tik bozukluğu ya da nörogelişimsel bozukluklar içinde herhangi bir bozukluk için tanı ölçütlerinin tam karşılanmadığı durumları kapsar. Tanımlanmış diğer

Nörogelişimsel Bozukluklar

79

bir tik bozukluğu kategorisi klinisyenin, tablonun tik bozukluğu ya da herhangi bir özgül nörogelişimsel bozukluğun tanı ölçütlerini karşılamamasının özgün nedenini özellikle belirtmek istediği durumlarda kullanılır. Bu durumda “tanım­ lanmış diğer bir tik bozukluğu” tanısının ardına özgün neden eklenir (öm. uon sekiz yaşından sonra başlayan”).

Tanım lanm am ış Tik Bozukluğu 307.20 (F95.9) Tik bozukluğu belirtileri olan, klinik olarak belirgin sıkıntı veren ya da toplumsal, uğraşsal ve işlevselliğin diğer önemli alanlarında bozulmaya neden olan, ancak tik bozukluğu ya da nörogelişimsel bozukluklar içinde herhangi bir bozukluk için tanı ölçütlerinin tam karşılanmadığı durumlan kapsar. Tanımlanmamış tik bozukluğu kategorisi klinisyenin, tablonun tik bozukluğu ya da herhangi bir özgül nörogelişimsel bozukluğun tanı ölçütlerini karşılamamasının özgün ne­ denini özellikle belirtmediği ve özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda kullanılır.

Diğer Nörogelişimsel Bozukluklar Tanım lanm ış Diğer Bir Nörogelişimsel Bozukluk 315.8 (F88) Nörogelişimsel bozukluk belirtileri olan, klinik olarak belirgin sıkıntı veren ya da toplumsal, uğraşsal ya da işlevselliğin diğer önemli alanlannda bozulmaya neden olan, ancak nörogelişimsel bozukluklar içinde herhangi bir bozukluk için tanı ölçütlerinin tam karşılanmadığı durumları kapsar. Tanımlanmış diğer bir nörogelişimsel bozukluk kategorisi, klinisyenin, tablonun herhangi bir özgül nö­ rogelişimsel bozukluğun tanı ölçütlerini karşılamamasının özgül nedenini özel­ likle belirtmek istediği durumlarda kullanılır. Bu durumda “tanımlanmış diğer bir

80

Nörogelişimsel Bozukluklar

nörogelişimsel bozukluk” tanısının ardına özgün neden eklenir (örn. “doğum öncesi alkole maruz kalma ile ilişkili nörogelişimsel bozukluk”). “Tanımlanmış diğer bir” kalıbı kullanılarak tanımlanabilecek bir görünüm için örnek aşağıda verilmiştir: Doğum öncesi alkole maruz kalma İle İlişkili nörogelişim sel bozuk­ luk: Doğum öncesi alkole maruz kalma İle ilişkili nörogelişimsel bozukluk, anne kamında alkole maruz kalma sonucunda oluşmuş çeşitli gelişimsel yetersizliklerin görüldüğü bir durumdur.

Tanım lanm am ış Nörogelişimsel Bozukluk 315.9 (F89) Nörogelişimsel bozukluk belirtileri olan, klinik olarak belirgin sıkıntı veren ya da toplumsal, uğraşsal ve işlevselliğin diğer önemli alanlannda bozulmaya neden olan, ancak nörogelişimsel bozukluklar içinde herhangi bir bozukluk için tanı ölçütlerinin tam karşılanmadığı durumları kapsar. Tanımlanmamış nörogelişim­ sel bozukluk kategorisi klinisyenin, tablonun herhangi bir özgül nörogelişimsel bozukluğun tanı ölçütlerini karşılamamasının özgül nedenini özellikle belirtme­ diği ve özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda (örn. acil servis koşulları) kullanılır.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer

Bozukluklar Çeviren: Prof. Dr. Ertuğrul KÖROâLU

Ş iz o fr e n i e ç ilim i kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar arasın' da şizofreni, psikozla giden diğer bozukluklar ve şizotürü (şizotipal) bozukluk (kişilik bozukluğu) vardır. Bunlar, şu beş alanın birinde ya da birden çoğunda görülen olağandışılıklar ile tanımlanır: Sanrılar, varsanılar, darmadağın dü­ şünme (konuşma), ileri derecede dağınık ya da olağandışı devinsel davranış (katatoni de içinde olmak üzere) ve silik belirtiler.

Psikozla Giden Bozuklukları Tanımlayan Ana Özellikler Sanrılar Sanrılar, tersi kanıtlarla değiştirilemeyen yerleşik düşüncelerdir. Değişik içe­ rik konulan olabilir (öm. kötülük görecek olma [perseküsyon], üzerine alınma [referans], bedensel [somatik], dinsel, büyüklük [grandiyöz]). Kötülük görecek olma sanrıları (kişiye, bir başkası, başkaları ya da bir örgüt tarafından kötülük yapılacağı, usandınlacağı ya da bezdirileceği inancı) aralannda en sık görüle­ nidir. Üzerine alınma sanrıları (birtakım el, kol hareketlerinin, yorumlann, çevresel göstergelerin kendisine yönelik olduğu inancı) da sık görülür. Büyük­ lük sanrıları (kişinin olağandışı yetenekleri, varlığı ya da ünü olduğu inancı) ve erotomani sanrıları (kişinin, başka birinin kendisini sevdiğine ilişkin yanlış inancı) da görülür. Yokçu (nihilist) sanrılar büyük bir yıkım olacağına ilişkin

81

82

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

inancı kapsar, bedensel sanrılar sağlıkla ve gövdenin belirli bölümleriyle ilgili aşın uğraşlardır. Sannlar, inanılması son derece güç ise, aynı kültürden gelenlerce anla­ şılabilir değilse ve sıradan günlük yaşantılardan köken almıyorsa olabilirliği olmayan (bizar) sannlar olarak düşünülür. Olabilirliği olmayan sann için bir örnek, bir dış gücün, kişinin iç organlannı, herhangi bir yara izi bırakmadan, başka bir kişinin organlanyla değiştirmiş olduğu inancıdır. Olabilirliği olan san­ rı için bir örnek, inandıncı bir kanıt olmamasına karşın kişinin polis tarafın­ dan gözetlendiği inancıdır. Zihin ya da beden üzerinde denetimini yitirdiğini belirten sannlar, genellikle olabilirliği olmayan sannlar olarak kabul edilirler. Bunlar arasında, kişinin düşüncelerinin bir dış güç tarafından “alınıp çıkanldığı” (düşünce çekilmesi)f kişinin zihnine yabancı düşünceler yerleştirildiği (düşünce sokulması) ya da kişinin vücudunun ya da eylemlerinin dış güçlerce yönetilip yönlendirildiği (denetlenme sanrıları) vardır. Sannyla ileri derecede yerleşik düşünce arasında aynm yapmak kimi zaman güç olur. Açık ve aykın kanıtlar olmasına karşın sürdürülen inancın derecesine göre böyle bir aynm yapılabilir.

Varsanılar Varsanılar , bir dış uyaran olmadan ortaya çıkan algı benzeri yaşantılardır. Olağan algılar gibi güçlü bir etki gösterirler, açık seçik algılardır ve istemli denetim altında değildirler. Her duyusal alanda ortaya çıkabilirlerse de duysal varsanılar (işitme varsanılan) şizofrenide ve ilişkili bozukluklarda en sık karşıla­ şılan varsanılardır. Duysal varsanılar, genellikle, kişinin kendi düşüncelerinden ayn olarak algılanan, tanıdık ya da tanıdık olmayan sesler olarak yaşantılanırlar. Varsanılar açık bir bilişsel bağlamda ortaya çıkmalıdır. Uykuya dalarken (hipnagojik) ya da uykudan uyanırken (hipnopompik) ortaya çıkan varsanılar olağan yaşantılar olarak kabul edilir. Varsanılar, belirli birtakım kültürel bağ­ lamlarda olağan bir dinsel yaşantı olabilir.

Darmadağın Düşünme (Konuşma) Darmadağın düşünme (biçimsel düşünce bozukluğu) kişinin konuşmasın­ dan çıkanlır. Kişi, bir konudan diğerine atlayabilir (konu dışı sapma gösterme ya da çağrışım dağınıklığı). Verilen yanıtlar, sorulan sorularla dolaylı olarak ilişkilidir ya da hiç ilişkili değildir (teğetsellik). Seyrek olarak, konuşma öyle dağınık olabilir ki, neredeyse hiç anlaşılabilir değildir ve dilsel dağınıklık bağ­ lamında, söylenen sözleri anlayamama ile giden afaziyi andınr (sabuklama [enkoherans] ya da “sözcük salatası”). Ağır olmayan dağınık konuşma biçimi, sık görülen ve özgül olmayan bir durum olduğu için, bu belirti etkin iletişimi bozacak denli ağır olmalıdır. Görüşmeciyle görüşülen kişi aynı dili konuşma­

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

83

yan kişilerse bu bozukluğun ağırlığını değerlendirmek kolay olmayabilir. Şi­ zofreninin ön (prodromal) ve artakalan (rezidüel) evrelerinde, ileri bir düzeyde olmayan düşünme ya da konuşma dağınıklığı olabilir.

İleri Derecede Dağınık ya da Olağandışı Devlnsel Davranış (Katatoni de İçinde Olmak Üzere) İleri derecede dağınık ya da olağandışı devinsel davranış, kendisini, ço­ cuksu “budalaca” davranıştan, öngörülemeyen bir kışkırmaya (ajitasyon) dek değişen aralıkta olmak üzere değişik biçimlerde gösterebilir. Amaca yönelik herhangi bir davranış biçiminde sorunlar görülebilir ve bunlar günlük yaşam etkinliklerini yerine getirmede güçlüklere yol açabilir.

Katatoni davranışı çevreye tepki gösterme düzeyinde belirgin bir azalma­ dır. Bu durum, verilen yönergelere belirgin bir direnç göstermekten (olumsuzlama [negativizm]), katı, uygunsuz ya da alışılmamış biçimde bir duruş sergilemeye, sözel ya da devinsel hiç tepki göstermemeye (Jconuşmas/ık [mutizm] ve stupor) dek değişen aralıkta kendini gösterebilir. Aynca, ortada bir neden yokken amaçsız ve aşın bir devinsel etkinlik göstermeyi (katatoni coşması [katatonik eksitasyon]) de kapsayabilir. Diğer özellikleri, yineleyici basmakalıp devinimler, bakakalma, yüzünü buruşturma, konuşmazlık ve ko­ nuşma yankılamasıdır. Katatoni, tarihsel olarak hep şizofreniye eşlik etmişse de, katatoni belirtileri özgül değildir ve birçok ruhsal hastalıkta (öm. katatoni ile giden ikiuçlu bozukluklar ya da depresyon bozuklukları) ve sağlık durumun­ da (başka bir sağlık durumuna bağlı katatoni davranışı) da ortaya çıkabilir.

Silik (Negatif) Belirtiler Silik belirtiler şizofreniye eşlik eden hastalık durumunun önemli bir kesimini açıklar, ancak diğer psikoz durumlannda daha az önemlidir. Şizofrenide iki silik belirti özellikle belirgindir: Duygusal dışavurumda azalma ve kalkışamama (avolisyon). Duygusal dışavurumda azalma, yüzün duygusal dışavurumunda, göz iletişimi kurmada, sesin titremlemesinde (tonlamasında) ve olağan koşul­ larda konuşmaya duygusal vurgu yapan el, baş ve yüz devinimlerinde azalma­ yı kapsar. Kalkışamama, kişinin kendi isteğiyle, kendisinin başlattığı amaçlı etkinliklerinde bir azalmanın olmasıdır. Kişi, uzun sürelerce yerinde oturabilir ve iş ya da toplumsal etkinliklerle ilgili etkinliklere katılmaya çok az ilgi duyar. Diğer silik belirtiler arasında konuşamazlık (aloji), tatalmazlık (anhedoni) ve toplumsallaşama (asosyallik) vardır. Konuşamazlık, konuşmanın azalması ile belirlidir. Tatalmazlık, olumlu uyaranlardan tat alabilme yaşantısında azalma ya da daha önceden yaşanmış olan güzel durumlan giderek daha az anmadır. Toplumsallaşamama, toplumsal etkileşimlere ilginin açıkça yokluğudur ve kalkışamamaya eşlik edebilir, ancak toplumsal etkileşimin sınırlı olmasının bir belirtisi de olabilir.

84

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Bu Bölümdeki Bozukluklar Bu bölüm psikopatoloji düzeyine göre düzenlenmiştir. Klinisyenler, önce, bir psikoz bozukluğu için tanı ölçütlerini tam karşılamayan ya da psikopatolojinin bir alanıyla sınırlı durumlan düşünmelidir. Sonra, zamanla, sınırlı durumlan düşünmelidir. En sonunda, şizofreni açılımı kapsamında bir bozukluk tanısı, psikoza yol açabilen diğer durumların dışlanmasını gerektirir. Şizotürü (şizotipal) kişilik bozukluğu şizofreni açılımı kapsamında olarak düşünüldüğü için bu bölümde yer almıştır, ancak tam tanımlaması “Kişilik Bozukluklan” bölümünde yer almaktadır. Şizotürü kişilik bozukluğu tanısı, ge­ nellikle erken erişkinlikte başlayan, ancak kimi olgularda ilk kez çocukluk ve ergenlikte ortaya çıkan, yakın ilişkilere girebilme yeterliğinde azalma, bilişsel ya da algısal çarpıklıklar ve uçuk davranıştan kapsayan yaygın bir toplumsal ve kişilerarası eksiklikler örüntüsünden oluşur, inanış, düşünce ve algı olağandışılıklan, bir psikoz bozukluğu tanısı için eşikaltındadır. iki durum, psikozun bir alanı ile sınırlı olağandışılıklar ile tanımlanır: Sanrı­ lar ya da katatoni. Sannlı bozukluk en az bir ay süren sannlann olması, ancak başka psikoz belirtilerinin olmaması ile belirlidir. Katatoni bu bölümde daha sonra ve burada aşağıda tanımlanacaktır. Kısa psikoz bozukluğu, bir günden daha uzun sürer ve bir ay geçmeden yatışır. Şizofrenimsi (şizofreniform) bozukluk, süresi dışında (altı aydan daha kısa bir süre) şizofreniye eşdeğer bir belirti görünümü ve işlevsellikte düşme gereğinin olmaması ile belirlidir. Şizofreni, en az altı ay sürer ve en az bir ay süren açık evre belirtilerini kapsar. Şizoduygulanımsal (şizoaffektif) bozuklukta, bir duygudurum dönemi ve şizofreninin açık evre belirtileri birlikte ortaya çıkar ve bunların öncesinde ya da sonrasında, en az iki hafta süreyle, belirgin duygudurum belirtileri olma­ dan sannlar ya da varsanılar olur. Psikozla giden bozukluklar başka durumlardan da kaynaklanabilirler. Mad­ denin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğunda psikoz belirtilerinin, bir madde kötüye kullanımının, bir ilacın ya da toksinle karşılaşmanın ve bırakmanın fizyolojiyle ilgili sonuçlan olduğu yargısına vanlır. Başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğunda psikoz belirtilerinin, başka sağlık durumlannın doğ­ rudan fizyolojiyle ilgili bir sonucu olduğu yargısına vanlır. Katatoni, nörogelişimsel, psikozla giden, ikiuçlu bozukluklar, depresyon bozukluklan ve diğer ruhsal durumlar da içinde olmak üzere birçok bozuklukta ortaya çıkabilir. Bu bölümde, başka bir ruhsal bozukluğa eşlik eden katatoni (katatoni belirleyicisi), başka bir sağlık durumuna bağlı katatoni bozukluğu ve belirlenmemiş katatoni tanılan da kapsanmıştır ve her üç durumun tanı ölçüt­ leri bir arada verilmiştir.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

85

Psikozla giden herhangi özgül bir bozukluğun tanı ölçütlerini karşılamayan ya da yetersiz ya da çelişkili bilgilerle giden psikoz görünümlerini sınıflandır­ mak için, tanımlanmış diğer bir ya da tanımlanmamış şizofreni açılımı kapsa­ mında ve psikozla giden diğer bozukluk tanılan da kapsanmıştar.

Psikozlarda Belirtilerin ve ilişkili Klinik Görüngülerin Klinisyenlerce ölçüm Değerlendirmeleri Psikozla giden bozukluklar çoktürlüdürler ve bilişsel eksikliklerin ya da nörobiyoloji eksikliklerinin derecesi gibi belirtilerin ağırlığı, söz konusu hastalıkların önemli yönlerinin öngörülmesini sağlayabilir. Bu alanı daha ileri taşımak için Anabölüm IH’te, “Değerlendirme Ölçümleri’ nde, ağırlığın değerlendirilmesi için aynntılı bir çerçeve verilmiştir. Bunlar, tedavinin tasarlanmasına, sonla­ mın kararı vermeye ve patofizyoloji düzenekleri üzerinde araştırma yapmaya yardımcı olabilir. Anabölüm IH’te “Değerlendirme Ölçümleri” , varsanılar, sannlar, darmadağın konuşma (maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu ve başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu dışında), olağandışı pslkodevinsel davranış ve silik belirtileri kapsayan psikozun birincil belirtilerinin boyutsal değerlendirmelerinin yanı sıra depresyon ve maninin boyutsal değerlen­ dirmelerini de kapsamaktadır. Psikozda duygudurum belirtilerinin ağırlığının sonlanımsal değeri vardır ve bunlar tedaviye yol gösterir. Şizoduygulanımsal bozukluğun aynca sınıflandırmaya gerek olmadığına ilişkin kanıtlar giderek artmaktadır. Böylece, psikozla giden bütün bozukluklar için depresyon ve ma­ ninin boyutsal değerlendirmesi, duygudurum patolojisi ve uygun olduğunda tedavi gereği konusunda bir uyan olmaktadır. Anabölüm III ölçeği bilişsel bo­ zukluğun boyutsal değerlendirmesini de kapsamaktadır. Psikozla giden birçok kişide, işlevsel durumun öngörülmesini sağlayacak, değişik bilişsel alanlarda bozukluklar olur. Klinik nöropsikoloji değerlendirmeleri tanı ve tedavi için yol gösterici olabilir, ancak biçimsel nöropsikoloji değerlendirmeleri olmadan, kısa değerlendirmeler de, tanı koymak için yeterli olabilecek bilgiler sağlayabilir. Biçimsel nöropsikoloji testi uygulanacağında, bunlar bu ölçüm gereçlerini kul­ lanma konusunda eğitim almış kişilerce uygulanmalı ve değerlendirilmelidir. Biçimsel nöropsikoloji değerlendirmesi uygulanmadığında, klinisyen, yargıda bulunmak için eldeki en iyi bilgileri kullanmalıdır. Bu değerlendirmelerin klinik yararlığını belirlemek için daha ileri araştırmalann yapılması gerekir, dolayısıy­ la Anabölüm IH’ta yer alan değerlendirmeler, bu tür araştırmalan özendirmek için bir ilkömek olarak işe yaramalıdırlar.

86

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Şizotürü (Şizotipal) Bozukluk (Kişilik Bozukluğu) Şizotürü kişilik bozukluğu için tanı ölçütleri “Kişilik Bozukluklan” bölümünde bulunabilir. Bu bozukluk, şizofreni açılımı kapsamında bozukluklardan biri ola­ rak düşünüldüğü için ve ICD-9 ve ICD-lO’un o bölümünde şizotürü bozukluk olarak adlandmldığı için bu bölümde yer almıştır, ancak tanı ölçütleri “Kişilik Bozukluklan” bölümünde verilmiştir.

Sanrılı Bozukluk Tanı Ölçütleri

297.1 (F22)

A.

Bir ay ya da daha uzun süren, bir (ya da daha çok) sanrının varlığı.

B.

Şizofreninin A tanı ölçütü hiçbir zaman karşılanmamıştır. Not Varsantlar, varaa bile, belirgin değildir ve sannsal konu ile ilişkilidir (öm. böceklerce sanldığı duyumuna kendisini böceklerin sardığı sannsının eşlik etmeai)

C.

Sannnın (sannlann) etkileri ya da sonuçlan dışarıda tutulacak olursa, iş­ levsellik belirgin olarak bozulmamıştır ve davranışlar, açıkça, yadırgana­ cak denli olağana aykın değildir.

D.

Mani ya da yeğin (ma|ör) depresyon dönemleri ortaya çıkmışsa, bunlann süresi, sannsal dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur.

E.

Bu bozukluk, bir maddenin ya da sağlıkla ilgili başka bir durumun fizyolo­ jiyle ilgili etkilerine bağlanamaz ve beden algısı (dismorfik) bozukluğu ya da takıntı-zorlantı bozukluğu (obseslf-kompulsif bozukluk) gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz.

Belirtiniz:

Erotomani türü: Sannnın ana konusu, başka birinin o kişiyi aşın sevdiği ise bu alttür kullanılır. Büyüklük türü: Sannnın ana konusu, büyük (ancak anlaşılamamış) biryeteneği ya da görüşü olduğuna ya da önemli bir buluş yaptığına inanma ise bu alttür kullanılır. Kıskançlık türü: Sanrının ana konusu, eşinin ya da sevgilisinin kendisini aldattığı ise bu alttür kullanılır. Kötülük görme (perseküsyon) türü: Sannnın ana konusu, kişinin, güç duruma sokulmak için kendisine karşı birtakım tasanlar yapıldığı, alda­

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

87

tıldığı, gözetlendiği, izlendiği, zehirlendiği ya da kendisine İlaç verildiği, amaçlı olarak kötülendiği, usandırıldığı, bezdiıitdiği ya da uzun erimli amaçlarından aiıkonduğu inancını kapsıyorsa bu alttür kullanılır.

Bedensel (somatik) tür Sanrının ana konusu, bedensel İşlevleri ya da duyumları kapsıyorsa bu alttür kullanılır. Karma tür: Tek bir sanrısal konu baskın değilse bu alttür kullanılır.

Belirlenmemiş tür Baskın olan sanrısal inanç açıkça ballrlanamlyorsa ya da özgül türlerden biri olarak tanımlanamıyorsa (öm. belirgin kötülük görme ya da büyüklük öğesi olmayan alınma [referans] sannlan) bu alttür kullanılır. Belirtiniz:

Olabilirliği olmayan bir içerik taşıyan: Sanrılar, açıkça, inanılmaaı güç sannlarsa, anlaşılabilir değillerse ve olağan yaşam deneyimlerinden türetilmemişlerse, olabilirliği olmayan sanrılar olarak sayılırlar (öm. kişinin, bir yabancının, herhangi bir biçimde yaralanmaya yol açmadan ya da bir yara izi bırakmadan, kendi iç organlarını çıkardığı ve bunlan bir başkası­ nın iç organlarıyla değiştirdiği inancı). Belirtiniz:

Aşağıdaki gidiş belirleyicileri, bu bozukluk ancak bir yıl sürdükten aonra kullanılmak üzere tasarlanmıştır:

İlk dönem, o sırada akut dönemde: Bu bozukluğun tanımlayıcı tanıaal belirti ve zaman ölçütünü karşılayan ilk ortaya çıkışıdır. Akut dönem, be­ lirti tanı ölçütlerinin tam olarak karşılandığı zaman dilimidir.

İlk dönem, o sırada tam olmayan bir yatışma gösteren: Tam olmayan önceki dönemden sonra görülen iyileşmenin sürdürüldüğü ve bu bozukluğun tanımlayıcı tanı ölçütlerinin yalnızca bir bölümünün tam

b ir yatışma,

olarak karşılandığı zaman dilimidir.

İlk dönem, o sırada tam bir yatışma gösteren: Tam

bir yatışma, önceki dönemden sonra, bu bozukluğa özgü hiçbir belirtinin kalmadığı zaman dilimidir.

Çoğul dönemler, o sırada akut dönemde Çoğul dönemler, o sırada tam olmayan bir yatışma gösteren Çoğul dönemler, o sırada tam bir yatışma gösteren Sürekli: Bu bozukluğun tanı koydurucu belirti ölçütlerini tam olarak kar­ şılayan belirtiler, hastalık sürecinin büyük bir kesiminde bulunur ve bu süreçte eşikaltı belirti evrelerinin süresi genel hastalık sürecine göre çok kısadır.

Belirlenmemiş

88

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Bu bozukluğun ağırlığı, sanrılar, varsanılar, darmadağın konuşma, ola­ ğandışı psikodevinsel davranışlar ve silik (negatif) belirtileri kapsayan birincil psikoz belirtilerinin nicel değerlendirilmesi ile ölçülür. Bu belirti­ lerden her biri, o sıradaki ağırlığına göre (son 7 gün içinde en ağır olmak üzere), O’dan (belirti yok), 4’e (belirti var ve ağır) dek değişen, 5 değerli bir ölçek üzerinden ölçülebilir. (DSM-5’te, lll’üncü Anabölüm’de “Değerlen­ dirmeye Yönelik ölçm e Gereçleri" bölümünde, Psikoz Belirtisi Ağırlığının Klinisyenlerce ölçülen Boyutlan'na bakınız.) Not: Sanrılı bozukluk tanısı, ağırlık belirleyicisi kullanılmadan da konabilir.

Alttürleri Erotomanl türünde sannnın başlıca konusu, başka bîrinin kendisini aşın sev­ diğidir. Kendisini sevdiğine inandığı kişi, genellikle daha yüksek bir konumda olan bir kişidir (öm. ünlü biri ya da işyerinde bir üstü), ancak tümüyle ya­ bancı biri de olabilir. Sanrı nesnesi ile iletişime geçme çabaları sık görülür. Büyüklük (grandiyöz) türünde sanrının başlıca konusu, büyük bir yeteneği ya da görüşü olduğuna ya da önemli bir buluş yaptığına inanmadır. Daha az sıklıkla, kişinin önemli biriyle özel bir ilişkisinin olduğu ya da kendisinin önemli bir kişi olduğu (bu durumda gerçek kişi düzmeci olarak görülebilir) sannsı olabilir. Büyüklük sanrılarının dinsel bir içeriği de olabilir. Kıskançlık türünde sanrının başlıca konusu, eşinin ya da sevgilisinin kendisini aldattı­ ğıdır. Yeterli bir neden yokken böyle bir kanıya varılır ve küçük “kanıtlar”la (öm. giysilerinin dağılmış olması) desteklenen doğru olmayan çıkarımlara da­ yandırılır. Sanrısı olan kişi, genellikle eşi ya da sevgilisiyle yüzleşir ve imgesel aldatmaya kanşma girişimlerinde bulunur. Kötülük görm e (perseküsyon) türünde sanrının başlıca konusu, kişinin, güç duruma sokulmak için kendisine karşı birtakım tasarılar yapıldığı, aldatıldığı, gözetlendiği, izlendiği, zehirlen­ diği ya da kendisine ilaç verildiği, amaçlı olarak kötülendiği, usandınldığı, bezdirildiği ya da uzun erimli amaçlarından alıkonduğu inancıdır. Ufak bir saygısızlık abartılabilir ve sannsal dizgenin odağı olabilir. Etkilenmiş olan kişi, bir doyum sağlayabilmek için yineleyen yasal girişimlerde bulunabilir. Kötü­ lük görme sanrıları olan kişiler çoğu zaman gücenik, alınmış ve kızgındırlar ve kendilerini incittiklerine inandıklan kişilere karşı kaba güç kullanabilirler. Bedensel (somatik) türünde sanrının başlıca konusu, bedensel işlevler ya da duyumlardır. Bedensel sanrılar çok değişik biçimlerde ortaya çıkabilir. En sık görülenleri, kişinin bir koku saldığı, derisinin üzerini ya da içini böcekle­ rin sardığı, içinde bir parazit olduğu, gövdesinin belirli bölümlerinde biçim bozukluğu ya da belirli bölümlerinin çirkin olduğu ya da gövdesinin birtakım bölümlerinin işlev görmediği inancıdır.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

89

Tanısal Özellikler Sannlı bozukluğun başlıca özelliği, en az bir ay süren bir ya da birden çok san­ rının varlığıdır (A tanı ölçütü). Kişinin, daha önceden, şizofreninin A tanı öl­ çütünü karşılayan bir belirti görünümü olmuşsa sannlı bozukluk tanısı konmaz (B tanı ölçütü). Sanrılann doğrudan etkisi dışında, ruhsal-toplumsal İşlevsellik­ teki bozulma, şizofreni gibi psikozla giden diğer bozukluklarda görüldüğünden daha sınırlıdır ve kişinin davranışlan yadırganacak denli aykırı değildir (C tanı ölçütü). Sanrılarla birlikte duygudurum dönemleri ortaya çıkarsa, bu duygudurum dönemlerinin toplam süresi sannlı dönemlerin toplam süresine göre daha kısadır (D tanı ölçütü). Sannlar, bir maddenin (öm. kokain) ya da sağlıkla ilgili başka bir durumun (öm. Alzheimer hastalığı) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz ve beden algısı bozukluğu ya da takıntı-zorlantı bozukluğu gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz. Şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar arasında ayınm yapabilmek için, tanı ölçütlerinde tanımlanan beş belirti alanına ek ola­ rak biliş, depresyon ve mani belirti alanlannın değerlendirilmesinin de büyük önemi vardır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Sannlı bozukluğun, sanrısal inanışlarından kaynaklanan toplumsal, evlilikle ilgili ya da işle ilgili sorunlar ortaya çıkabilir. Sannlı bozukluğu olan kişiler, başkalarının kendi düşüncelerini saçma bulduğunu, gerçeklere dayandırarak anlatabilirler, ancak bunu kendileri kabul edemezler (“gerçeklere dayalı içgörü” olabilir, ancak gerçek bir içgörü olmaz). Birçok kişi, kolay kızan ya da sıkıntılı (disfori ile giden) bir duygudurum geliştirir. Bu duygudurum, genellikle sannsal inanışlara bir tepki olarak anlaşılabilir. Kötülük görme, kıskançlık ve erotomani türlerinde öfke ve kaba güce başvurma ortaya çıkabilir. Kişi dava­ lar açabilir ya da düşmanca tutumlar sergileyebilir (öm. yürütme organlanna yüzlerce karşı çıkma mektubu gönderebilir). Özellikle kıskançlık ve erotomani türlerinde yasal güçlükler ortaya çıkabilir.

Görülme Sıklığı Sannlı bozukluğun yaşam boyu görülme sıklığının % 0,2 dolaylannda olduğu kestirilmektedir ve en sık görülen alttürü kötülük görme türüdür. Sannlı bo­ zukluk, kıskançlık türü, olasılıkla erkeklerde, kadınlarda görüldüğünden daha sık görülür, ancak sannlı bozukluğun genel görülme sıklığında, eşeyler arasın­ da büyük bir aynm yoktur.

90

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Gelişme ve Gidiş Genelde, genel işlevsellik düzeyi şizofrenide olduğundan daha iyidir. Genellik­ le tanı değişmeden kalırsa da, bu kişilerin belirli bir oranında şizofreni gelişir. Sannlı bozukluğun hem şizofreni, hem de şizotürü (şizotipal) kişilik bozukluğu ile önemli derecede ailesel ilişkisi vardır. Genç yaştakilerde de görülebilirse de, daha çok yaşı ileri kişilerde görülür.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Olası bir sannlı bozukluğun varlığı değerlendirilirken kişinin kültürel ve din­ sel altyapısı göz önünde bulundurulmalıdır. Sannlann içeriği kültürel bağlama göre de değişir.

Sannlı Bozukluğun işlevsel Sonuçları İşlevsel bozulma, genellikle, psikozla giden diğer bozukluklarda görüldüğün­ den daha sınırlıdır. Ancak kimi olgularda işlevsellikte önemli ölçüde bir bozul­ ma görülebilir ve işle ilgili işlevsellikte düşme ve toplumdan uzaklaşma ortaya çıkabilir. Ruhsal-toplumsal işlevselliğin kötü olmasında, çoğu zaman, sannsal inanışlann büyük ölçüde önemi vardır. Sannlı bozukluğu olan kişilerin ge­ nel bir özelliği, sannsal görüşleri üzerinde tartışılmıyorsa ya da bunlara göre davranılmıyorsa, davranışlarının ve görünüşlerinin açıkça olağan sınırlarda olmasıdır.

Ayırıcı Tanı TakıntıIı-zorlantı 11 ve ilişkili bozukluklar.

Takmtı-zorlantı bozukluğu olan bir kişi, takıntı-zorlantı bozukluğu inanışlarının gerçek olduğuna tam olarak inanıyorsa, sanrılı bozukluk yerine içgörüsü yok/sanrısal inanışlar belirleyicisi ile birlikte takıntı-zorlantı bozukluğu tanısı konmalıdır. Benzer biçimde, beden algısı bozukluğu olan bir kişi, beden algısı bozukluğu inanışla­ rının gerçek olduğuna tam olarak inanıyorsa, sannlı bozukluk yerine içgörü­ sü yok/sanrısal inanışlar belirleyicisi ile birlikte beden algısı bozukluğu tanısı konmalıdır.

Deliryum, yeğin nörobilişsel bozukluk, b a ş k a bir sa ğ lık durumu­ na bağlı psikozla giden bozukluk v e m addenin/ilacın yol açtığı psikozla giden bozukluk. Bu bozukluklan olan kişiler, sannlı bozukluğu düşündüren belirtiler gösterebilirler. Sözgelimi, yeğin nörobilişsel bozukluk bağlamında yalın kötülük görme sannlan, yeğin nörobilişsel bozukluk, davra­ nış bozukluklanyla giden tanısı almalıdır. Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bo­ zukluğu, kesitsel olarak, belirtiler açısından bir sannlı bozukluğa benzeyebilir,

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

91

ancak madde kullanımı ile sannsal inanışların başlaması ve yatışması arasında zamandizinsel ilişki ile birbirlerinden ayırt edilebilirler.

Şizofreni v e şizofrenim si bozukluk. Sannlı bozukluk, şizofreni ve şi­ zofrenimsi bozukluktan, şizofreninin açık evresinin diğer özgül belirtilerinin olmamasıyla ayırt edilebilir.

D epresyon bozuklukları v e ikiuçlu bozukluklar ve şizoduygulanim sal bozukluk. Bu bozukluklar, sannlı bozukluktan, duygudurum bozuk­ luğu ile sannlar arasında geçici ilişki olması ve duygudurum belirtilerinin ağırlı­ ğı ile ayırt edilebilir. Sannlar yalnızca duygudurum dönemleri sırasında ortaya çıkıyorsa, tanı, psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğu ya da İkiuçlu bozukluktur. Bir duygudurum dönemi için tanı ölçütlerini tam karşılayan duy­ gudurum belirtileri sannlı bozukluğun üzerine eklenebilir. Bütün duygudurum dönemlerinin toplam süresi sannlı bozukluğun toplam süresine göre daha kısa ise sannlı bozukluk tanısı konabilir. Değilse, tanımlanmış diğer bftr ya da tanımlanmamış şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozuk­ luğa eşlik eden tanımlanmış diğer bir depresyon bozukluğu, tanımlanmamış depresyon bozukluğu, tanımlanmış diğer bir ikiuçlu ve ilişkili bozukluk ya da tanımlanmamış ikiuçlu ve ilişkili bozukluk tanısı uygun olur.

Kısa Psikoz Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

298.6 (F23)

Aşağıdaki belirtilerden birinin (ya da daha çoğunun) varlığı. Bunlardan en az birinin (1), (2) ya da (3) olması gerekir. 1.

Sannlar.

2.

Varsanılar.

3.

Darmadağın konuşma (öm. sık sık konudan sapma gösterme ya da anlaşılmaz konuşma).

4.

İleri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı.

Not: Belirti, kültürel olarak kabul edilebilecek bir tepki ise bu kapsamda değerlendirmeyin. B.

Bu bozukluğun bir dönemi, en az bir gün, ancak bir aydan daha kısa sü­ rer ve en sonunda hastalık öncesi işlevsellik düzeyine tam geri dönülür.

C.

Bu bozukluk, psikoz özellikleri gösteren yeğin (majör) depresyon bozuk­ luğu ya da ikiuçlu (bipolar) bozuklukla ya da şizofreni ya da katatoni gibi

92

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

psikozla giden diğer bozukluklarla daha iyi açıklanamaz ve bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık duru­ munun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz. Belirtiniz:

Belirgin tetikle yici etken(ler) olan (kısa tepkisel psikoz): Belirtiler, ki­ şinin yaşadığı kültürde, benzer koşullarda, neredeyse herkes için belirgin bir gerilim kaynağı olabilecek tek bir olaya ya da olaylar bütününe tepki olarak ortaya çıkmışsa.

Belirgin tetikleyici etken(ler) olmayan: Belirtiler, kişinin yaşadığı kültür­ de, benzer koşullarda, neredeyse herkes için belirgin bir gerilim kaynağı olabilecek tek bir olaya ya da olaylar bütününe tepki olarak ortaya çık­ mamışsa. Doğum sonrası başlayan: Gebelik sırasında ya da doğumdan sonra dört hafta içinde başlamışsa. Belirtiniz:

Katatoni ile giden (başka bir ruhsal bozukluğa eşlik eden katatoni için tanı ölçütlerine başvurun.) Kodlama notu: Katatoni eştanısının varlığını belirtmek için 293.89 (F06.1) kısa psikoz bozukluğuna eşlik eden katatoni ek kodunu kul­ lanın. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Bu bozukluğun ağırlığı, sannlar, varsanılar, darmadağın konuşma, ola­ ğandışı psikodevlnsel davranışlar ve silik (negatif) belirtileri kapsayan birincil psikoz belirtilerinin nicel değerlendirilmesi ile ölçülür. Bu belirti­ lerden her biri, o sıradaki ağırlığına göre (son 7 gün içinde en ağır olmak üzere), O’dan (belirti yok), 4’e (belirti var ve ağır) dek değişen, 5 değerli bir ölçek üzerinden ölçülebilir. (DSM-5’te, lll’üncü Anabölüm’de “Değerlen­ dirmeye Yönelik ölçm e Gereçleri” bölümünde, Psikoz Belirtisi Ağırlığının Klinisyenlerce ölçülen Boyııtlan’na bakınız.) Not: Kısa psikoz bozukluğu tanısı, ağııfık belirleyicisi kullanılmadan da konabilir.

Tanısal Özellikler Kısa psikoz bozukluğunun başlıca özelliği, şu pozitif psikoz belirtilerinin en az birinin, birden başlamasıyla giden bir bozukluk olmasıdır: Sannlar, varsanılar, darmadağın konuşma (sık sık konudan sapma gösterme ya da sabuklama (anlaşılmaz konuşma]) ya da katatoni de içinde olmak üzere ileri de­ recede olağandışı ruhsal-devinsel davranış (A tanı ölçütü). Birden başlama,

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

93

genellikle bir ön evre (prodrom) olmadan, iki hafta içinde, psikoz olmayan bir durumdan açıkça psikoz olan bir duruma geçme olarak tanımlanır. Bu bozukluğun bir dönemi en az bir gün, ancak bir aydan daha kısa sürer ve kişi en sonunda hastalık öncesi işlevsellik düzeyine tam olarak geri döner (B tanı ölçütü). Bu bozukluk, psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu bozukluk, şizoduygulanımsal bozukluk ya da şizofreni İle daha iyi açıklanamaz ve bir maddenin (örn. bir varsandıran) ya da başka bir sağlık durumunun (öm. subdural hematom) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz (C tanı ölçütü). Şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar arasında ayırım yapabilmek için, tanı ölçütlerinde tanımlanan beş belirti alanına ek ola* rak biliş, depresyon ve mani belirti alanlarının değerlendirilmesinin de büyük önemi vardır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Kısa psikoz bozukluğu olan kişiler, özgün olarak, duygusal kargaşa yaşarlar ya da büyük bir şaşkınlık (konfüzyon) içinde olurlar. Yoğun bir duygulanımdan diğerine hızlı geçişleri olabilir. Bu bozukluk kısa süreli olursa da, işlevsellikte bozulma ileri derecede olabilir; beslenme ve bakım gereklerini karşılayabilmek ve kişiyi, yargılama bozuklukluğunun, bilişsel bozukluğun ya da sanrılanna göre davranmasının sonuçlanndan korumak için gözetim gerekebilir. Özel­ likle akut evrede olmak üzere, kendini öldürme davranışı gösterme olasılığı artmış gibi görünmektedir.

Görülme Sıklığı Birleşik Devletlerde, ilk kez başlayan psikozların % 9’u kısa psikoz bozukluğu­ dur. Kısa psikoz bozukluğu için A ve C tanı ölçütlerini karşılayan, ancak B tanı ölçütünü karşılamayan psikozla giden bozukluklar (açık belirtilerin bir ay için­ de yatışmasının yerine bir-altı ay sürmesi), gelişmekte olan ülkelerde, gelişmiş ülkelere göre daha büyük sıklıkta görülür. Kısa psikoz bozukluğu, kadınlarda, erkeklere göre iki kat daha sık görülür.

Gelişme ve Gidiş Kısa psikoz bozukluğu, ergenlikte ya da erken erişkinlikte ortaya çıkabilir ve ortalama başlangıç yaşı 30’lu yaşların ortaları olmak üzere, herhangi bir yaşta başlayabilir. Tanım olarak, kısa psikoz bozukluğu tanısı, bütün belirti­ lerin tam yatışmasını ve bu bozukluğun başlangıcından sonraki bir ay içinde, hastalık öncesi işlevsellik düzeyine, en sonunda, tam olarak geri dönmeyi ge­ rektirir. Kimi bireylerde psikoz belirtilerinin süresi oldukça kısa olabilir (öm. birkaç gün).

94

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Y aradılış. Daha önceden var olan kişilik bozuklukları ve özellikleri (öm. şizotürü kişilik bozukluğu, sınırda kişilik bozukluğu ya da algı bozukluğu gibi psikozdalık alanındaki ve kuşkuculuk gibi olumsuz duygulanım alanındaki özel­ likler), kişinin bu bozukluğu geliştirmesine yatkınlık sağlayabilir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Kısa psikoz bozukluğunun belirtilerini, kültürel olarak kabul edilebilecek tepki örüntülerinden ayırt etmek önemlidir. Sözgelimi kimi dinsel törenlerde, kişi sesler duyduğunu söyleyebilir, ancak bunlar genellikle sürüp gitmez ve bu du­ rum, kişinin içinde bulunduğu toplumun çoğu bireyince olağandışı olarak algı­ lanmaz. Aynca, inanışların sannsal olup olmadığını değerlendirirken, kişinin kültürel ve dinsel altyapısı göz önünde bulundurulmalıdır.

Kısa Psikoz Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Çoğu kişi için yüksek oranlarda depreşme olasılığı bulunmasına karşın top­ lumsal işlevsellik ve belirtiler açısından sonlanımı çok iyidir.

Ayırıcı Tanı Diğer sağ lık durumları. Çok değişik sağlık durumlan kısa süreli psikoz belirtileriyle kendini gösterebilir. Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar öl­ çümlerinde, sannlartn ya da varsanıların özgül bir sağlık durumunun doğrudan fizyolojiyle ilgili bir sonucu olduğuna ilişkin kanıtlar olduğunda başka bir sağ­ lık durumuna (öm. Cushing sendromu, beyin tümörü) ya da deliryuma bağlı psikoz bozukluğu tanısı konur (bu bölümde daha sonra yer alan “Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Psikoz Bozukluğu’na bakın). M addeyle İlişkili bozukluklar. Bir maddenin (öm. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç, bir toksinle karşılaşma) psikoz belirtileriyle nedensel olarak ilişkili olduğu yargısına vanlmasıyla, maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozuk­ luğu, maddenin yol açtığı deliryum ve madde esrikliği, kısa psikoz bozukluğun­ dan ayırt edilir (bu bölümde daha sonra yer alan “Maddenin/tlacın Yol Açtığı Psikoz Bozukluğu”na bakın), idrarda madde taraması ya da kan alkol düzeyi gibi laboratuvar ölçümleri, böyle bir saptama yapmak için yardımcı olabileceği gibi, madde alımı ile belirtilerin başlaması arasındaki zamansal ilişkiye ve kul­ lanılan maddenin yapısına odaklanılan özenli bir öykü de bu konuda yardımcı olabilir.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

95

D epresyo n bozuklukları v e ikiuçlu bozukluklar. Psikoz belirtileri bir duygudurum dönemi ile daha iyi açıklanabiliyorsa (psikoz belirtileri yalnızca tam bir yeğin depresyon, mani ya da karma dönem sırasında ortaya çıkıyorsa) kısa psikoz bozukluğu tanısı konamaz.

P sik ozla giden diğer bozukluklar. Psikoz belirtileri bir ay ya da daha uzun sürerse, gösterilen diğer belirtilere göre tanı ya şizofrenimsi bozukluk, sannlı bozukluk, psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğu, psikoz özellikleri gösteren ikiuçlu bozukluk ya da tanımlanmış diğer bir ya da tanımlanmamış şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluk olur. İlaçlarla başarılı tedavinin bir sonucu olarak psikoz belirtileri bir aydan daha kısa bir süre içinde yatıştığında, kısa psikoz bozukluğu ile şizofrenimsi bozukluk ara­ sında ayırıcı tanı yapmak güç olur. Yineleyen psikoz dönemleri için yineleyici bir bozukluk (öm. ikiuçlu bozukluk, şizofreninin yineleyen akut alevlenmeleri) olasılığının da olabileceği özellikle düşünülmelidir. S a y rım s a m a (temaruz) v e y a p a y bozukluklar. Ruhsal belirti ve bul­ guların baskın olduğu bir yapay bozukluk dönemi, kısa psikoz bozukluğu gö­ rünümünde olabilir, ancak bu gibi olgularda belirtilerin istemli çıkarıldığına ilişkin kanıtlar vardır. Saynmsama, açıkça psikoz belirtilerini kapsadığında, genellikle, anlaşılabilir bir nedenle hastaymış gibi davranıldığma ilişkin kanıtlar bulunur. Kişilik bozuklukları: Kişilik bozukluğu olan belirli birtakım kişilerde toplum­ sal tetikleyici etkenler kısa süreli psikoz belirtilerini tetikleyebilir. Bu belirtiler genellikle gelip geçicidir ve ayn bir tanı konmasını gerektirmez. Psikoz belir­ tileri en az bir gün sürerse, ek olarak kısa psikoz bozukluğu tanısının konması uygun olur.

Şizofrenimsi (Şizofreniform) Bozukluk leri A.

295.40 (F20.81)

Aşağıdaki belirtilerden ikisinden (ya da daha çoğundan) her biri, bir aylık (ya da başarıyla tedavi edilmişse daha kısa) bir sürenin önemli bir kesi­ minde bulunur. Bunlardan en az birinin (1), (2) ya da (3) olması gerekir. 1. Sanrılar. 2. Varsanılar. 3. Darmadağın konuşma (örn. sık sık konudan sapma gösterme ya da anlaşılmaz konuşma). 4. İleri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı. 5. Silik (negatif) belirtiler (duygusal katılımda azalma ya da kalkışama-

ma)

96

B.

C.

D.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Bu bozukluğun bir dönemi, en az bir ay, ancak altı aydan daha kısa sürer. İyileşmeyi beklemeden tanı konması gerekirse, “geçici tam” olarak nite­ lendirilmelidir. Şizoduygulanımsal (şizoaffektif) bozukluk ya da psikoz özellikleri göste­ ren depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu (bipolar) bozukluk dışlanır, çün­ kü ya 1) açık evre belirtileriyle eşzamanlı olarak yeğin (majör) depresyon ya da mani dönemleri ortaya çıkmamıştır ya da 2) açık evre belirtilerinin olduğu sırada duygudurum dönemleri ortaya çıkmışsa bile, bunlar has­ talığın açık ve artakalan dönemlerinin toplam süresinin az bir kesiminde bulunmuştur. Bu bozukluk, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Belirtiniz:

Sonlanım özellikleri iyi olan: Bu belirleyicinin kullanılabilmesi için şun­ lardan en az ikisinin bulunması gerekir: Olağan davranışlarda ve işlevsel­ likte görülen ilk değişikliklerden sonra, dört hafta içinde belirgin psikoz belirtilerinin başlaması; konfüzyon ya da zihin karışıklığı; hastalık öncesi toplumsal ve yapılan işle ilgili işlevsellik düzeyinin iyi olması ve donuk ya da künt bir duygulanımın olmaması. Sonlanım özellikleri İyi olmayan: Yukarıdaki özelliklerden ikisinin ya da çoğunun bulunmamış olması durumunda bu belirleyici kullanılır. Belirtiniz:

Katatoni ile giden (başka bir ruhsal bozukluğa eşlik eden katatoni için tanı ölçütlerine başvurun.) Kodlama notu: Katatoni eştanısının varlığını belirtmek için 293.89 (F06.1) şizofrenimsi bozukluğa eşlik eden katatoni ek kodunu kul­ lanın. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Bu bozukluğun ağırlığı, sanrılar, varsanılar, darmadağın konuşma, ola­ ğandışı psikodevinsel davranışlar ve silik (negatif) belirtileri kapsayan birincil psikoz belirtilerinin nicel değerlendirilmesi ile ölçülür. Bu belirti­ lerden her biri, o sıradaki ağırlığına göre (son 7 gün içinde en ağır olmak üzere), O’dan (belirti yok), 4’e (belirti var ve ağır) dek değişen, 5 değerli bir ölçek üzerinden ölçülebilir. (DSM-5’te, lll’üncü Anabölüm’de “Değerlen­ dirmeye Yönelik Ölçme Gereçleri” bölümünde, Psikoz Belirtisi Ağırlığının Klinisyenlerce Ölçülen Boyutları’na bakınız.) Not: Şizofrenimsi bozukluk tanısı, ağırlık belirleyicisi kullanılmadan da konabilir. Not: Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler, Gelişme ve Gidiş (yaşla ilişkili etkenler), Kültürle İlişkili Tanısal Konular, Eşeyle İlişkili Tanısal Konular, Ayıncı Tanı ve Eştanıyla ilgili ek bilgiler için şizofrenide karşılık gelen kesimlere bakın.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

97

Tanısal Özellikler Şizofrenimsi bozukluğa özgü belirtiler şizofreniye özgü belirtilere benzer (A tanı ölçütü). Şizofrenimsi bozukluk, süresi ile ayırt edilir: Hastalığın, ön, açık ve ar­ takalan evreleri de içinde olmak üzere, toplam süresi en az bir aydır, ancak altı aydan kısadır (B tanı ölçütü). Şizofrenimsi bozukluk için süre gereği, bir günden daha uzun süren ve bir aydan önce yatışan kısa psikoz bozukluğu için süre gereği ile en az altı ay süren şizofreni arasında ara bir yerdedir. Şizofrenimsi bozukluk tanısı iki koşulda konur. 1) Hastalık dönemi bir ile altı ay arasında sür­ müş ve kişi o sırada iyileşmişse ve 2) kişide, şizofreni tanısı koymak için gerekli süre olan altı aydan daha kısa bir süredir belirtiler varsa ancak daha iyileşmemişse. Bu durumda, tanı “şizofrenimsi bozukluk (geçici)” olarak belirtilmelidir, çünkü kişinin altı aylık süre içinde iyileşip iyileşmeyeceği belirsizdir. Söz konusu bozukluk altı ayın ötesine geçerse tanı şizofreniye değiştirilecektir. Şizofrenimsi bozukluğun ayırt ettirici diğer bir özelliği, toplumsal ve işle ilgili işlevselliğin bozulması tanı ölçütünün bulunmamasıdır. İşlevsellikte bu tür bozulmalar olabilirse de, şizofrenimsi bozukluk tanısı koymak için gerekli bir koşul değildirler. Şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar arasında ayırım yapabilmek için, tanı ölçütlerinde tanımlanan beş belirti alanına ek ola­ rak biliş, depresyon ve mani belirti alanlarının değerlendirilmesinin de büyük önemi vardır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Şizofreni için olduğu gibi, şizofrenimsi bozukluk için de, bugün için labora­ tuvar ya da psikometri ölçümleri yoktur. Nörogörüntüleme, nöropatoloji ve nörofizyoloji araştırmalannda, değişik beyin bölgelerinde olağandışılıklar gös­ terilmişse de, bunlardan hiçbirinin tanı koydurucu bir değeri yoktur.

Görülme Sıklığı Şizofrenimsi bozukluğun değişik toplumsal-kültürel ortamlarda ortaya çıkma oranı şizofreni için görülene benzerdir. Birleşik Devletlerde ve gelişmiş diğer ülkelerde ortaya çıkma oranı düşüktür, olasılıkla şizofreninin ortaya çıkma oranından beş kat daha azdır. Gelişmekte olan ülkelerde ortaya çıkma oranı, özellikle “sonlanım özellikleri iyi olan” belirleyicisi için daha yüksek olabilir; kimi yerlerde şizofreni denli sık görülüyor olabilir.

Gelişme ve Gidiş Şizofrenimsi bozukluğun gelişmesi, şizofreninin gelişmesine benzerlik göste­ rir. Başlangıçta şizofrenimsi bozukluk (geçici) tanısı alan kişilerin yaklaşık üçte

98

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

biri altı aylık süre içinde iyileşir ve onlar için son tanı şizofrenimsi bozukluk olur. Geriye kalan üçte ikilik kesimin büyük bir çoğunluğu, en sonunda şizof­ reni ya da şizoduygulanımsal bozukluk tanısı alır.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımını Belirleyen Etkenler Kalıtsal v e fizyolojiyle ilgili: Şizofrenimsi bozukluğu olan bireylerin akrabalannda şizofreni ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir.

Şizofrenimsi Bozukluğun işlevsel Sonuçlan Şizofrenimsi bozukluğu olan bireylerden, en sonunda şizofreni ya da şizoduygulanımsal bozukluk tanısı alanlann büyük bir çoğunluğunda işlevsel sonuçlar bu bozukluklann sonuçlanna benzer. Çoğu kişi, okul ya da iş, kişilerarası iliş­ kiler ve kendine bakım gibi günlük işlevselliğin birçok alanında düşük işlevsel­ lik gösterir. Şizofreniform bozukluğu iyileşen kişilerin işlevsel sonuçlan daha iyidir.

Ayırıcı Tanı Diğer ruhsal bozukluklar v e sağlık durum ları. Çok değişik ruhsal durumlar ve sağlık durumlan, şizofrenimsi bozukluğun ayıncı tanısında göz önünde bulundurulması gereken psikoz belirtileriyle kendini gösterir. Bunlar arasında, başka bir sağlık durumuna ya da onun tedavisine bağlı psikozla gi­ den bozukluk, deliryum ya da yeğin nörobilişsel bozukluk, maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu ya da deliryum, psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu bozukluk, şizoduygulanımsal bozukluk, tanımlanmış diğer bir ya da tanımlanmamış ikiuçlu ve ilişkili bozukluk, katatoni özellikleri gösteren depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu bozukluk, şizofreni, kısa psikoz bozukluğu, sannlı bozukluk, tanımlanmış diğer bir ya da tanımlanmamış şizof­ reni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluk, şizotürü, şizogibi ya da kuşkucu kişilik bozukluklan, otizm açılımı kapsamında bozukluk, çocukluk­ ta darmadağın konuşma ile kendini gösteren bozukluklar, dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu, takıntı-zorlantı bozukluğu, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu ve yaralanmaya bağlı beyin yaralanması vardır. Şizofrenimsi bozukluk ve şizofreninin tanı ölçütleri daha çok hastalığın süresi ile birbirinden ayrılıyorsa da, şizofreni için yapılan ayıncı tanı tartışması şizofrenimsi bozukluk için de geçerlidir.

K ısa psikoz bozukluğu. Şizofrenimsi bozukluk, bir aydan daha kısa süreli olan kısa psikoz bozukluğundan, süre bakımından aynlır.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

99

Şizofreni Tanı Ölçütleri

295.90 (F20.9)

A.

Aşağıdaki belirtilerden ikisinden (ya da daha çoğundan) her biri, bir aylık (ya da başanyla tedavi edilmişse daha kısa) bir sürenin önemli bir kesi­ minde bulunur. Bunlardan en az birinin (1), (2) ya da (3) olması gerekir. 1. Sanrılar. 2. Varsanılar. 3. Darmadağın konuşma (örn. sık sık konudan sapma gösterme ya da anlaşılmaz konuşma). 4. İleri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı. 5. Silik (negatif) belirtiler (duygusal katılımda azalma ya da kalkışamama)

B.

Bu bozukluğun başlangıcından beri geçen zamanın önemli bir kesiminde, iş, kişilerarası ilişkiler ya da kendine bakım gibi, bir ya da birden çok baş­ lıca alanda işlevsellik düzeyi, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altındadır (ya da çocukluk ya da ergenlikte başla­ mışsa, kişilerarası, okulda ya da işle ilgili işlevsellik, erişilmesi beklenen düzeye erişemez).

C.

Bu bozukluğun süregiden bulgulan en az altı ay sürer. Bu altı aylık evre, A tahı ölçütünü karşılayan, en az bir aylık (ya da başarıyla tedavi edil­ mişse daha kısa süreli) belirtileri (açık evre belirtilerini), kapsamalıdır ve ön (prodromal) ve artakalan (rezidüel) belirti evrelerini kapsayabilir. Bu bozukluk, ön ya da artakalan evreleri sırasında, yalnızca silik (negatif) belirtilerle ya da bu hastalığın A tanı ölçütünde sıralanan iki ya da daha çok belirtinin eşikaltı biçimleriyle (örn. yadırganacak denli olağana aykın inançlar, olağandışı algısal yaşantılar) kendini gösterebilir.

D.

Şizoduygulanımsal (şizoaffektif) bozukluk ya da psikoz özellikleri göste­ ren depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu (bipolar) bozukluk dışlanır, çün­ kü ya 1) açık evre belirtileriyle eşzamanlı olarak yeğin (majör) depresyon ya da mani dönemleri ortaya çıkmamıştır ya da 2) açık evre belirtilerinin olduğu sırada duygudurum dönemleri ortaya çıkmışsa bile, bunlar has­ talığın açık ve artakalan dönemlerinin toplam süresinin az bir kesiminde bulunmuştur.

E.

Bu bozukluk, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

F.

Otizm açılımı kapsamında bir bozukluk ya da çocuklukta başlayan bir iletişim bozukluğu öyküsü varsa, şizofreni tanısı konabilmesi için gerekli diğer belirtilerin yanı sıra belirgin sannlar ya da varsanılar da en az bir ay­

100

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

lık (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa) bir süreyle varsa, ayrıca şizofreni tanısı da konur. Belirtiniz:

Aşağıdaki gidiş belirleyicileri, bu bozukluk ancak bir yıl sürdükten sonra ve tanısal gidiş ölçütüyle çelişmemeleri durumunda kullanılmak üzere tasarlanmıştır: İlk dönem, o sırada akut dönomdo: Bu bozukluğun tanımlayıcı tanısal belirti ve zaman ölçütünü karşılayan İlk ortaya çıkışıdır. Akut dönem, be­ lirti tanı ölçütlerinin tam olarak karşılandığı zaman dilimidir. İlk dönem, o sırada tam olmayan bir yatışma gösteren: Tam olmayan bir yatışma, önceki dönemden sonra görülen iyileşmenin sürdürüldüğü ve bu bozukluğun tanımlayıcı tanı ölçütlerinin yalnızca bir bölümünün tam olarak karşılandığı zaman dilimidir. İlk dönem, o sırada tam bir yatışma gösteren: Tam bir yatışma, önceki dönemden sonra, bu bozukluğa özgü hiçbir belirtinin kalmadığı zaman dilimidir. Çoğul dönemler, o sırada akut dönemde: En az iki dönem olmasından sonra çoğul dönemlerden söz edilebilir (ilk dönemden sonra bir yatışma ve en az bir kez depreşme)

Çoğul dönemler, o sırada tam olmayan bir yatışma gösteren Çoğul dönemler, o sırada tam bir yatışma gösteren Sürekli: Bu bozukluğun tanı koydurucu belirti ölçütlerini tam olarak kar­ şılayan belirtiler, hastalık sürecinin büyük bir kesiminde bulunur ve bu süreçte eşikaltı belirti evrelerinin süresi genel hastalık sürecine göre çok kısadır.

Belirlenmemiş Belirtiniz:

Katatoni ile giden (başka bir ruhsal bozukluğa eşlik eden katatoni için tanı ölçütlerine başvurun.) Kodlama notu: Katatoni eştanısının varlığını belirtmek için 293.89 (F06.1) şizofreniye eşlik eden katatoni ek kodunu kullanın. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Bu bozukluğun ağırlığı, sanrılar, varsanılar, darmadağın konuşma, ola­ ğandışı psikodevinsel davranışlar ve silik (negatif) belirtileri kapsayan birincil psikoz belirtilerinin nicel değerlendirilmesi ile ölçülür. Bu belirti­ lerden her biri, o sıradaki ağırlığına göre (son 7 gün içinde en ağır olmak üzere), O’dan (belirti yok), 4’e (belirti var ve ağır) dek değişen, 5 değerli bir ölçek üzerinden ölçülebilir. (DSM-5’te, lll’üncü Anabölüm’de “Değerlen­ dirmeye Yönelik Ölçme Gereçleri” bölümünde, Psikoz Belirtisi Ağırlığının Klinisyenlerce Ölçülen Boyutları’na bakınız.)

Not: Şizofreni tanısı, ağırlık belirleyicisi kullanılmadan da konabilir.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

101

Tanısal Özellikler Şizofreniye özgü belirtiler bilişsel, davranışsal ve duygusal İşlev bozukluklan kapsamında ortaya çıkar, ancak hiçbir tek belirti bu bozukluk İçin tek başına tanı koydurmaz. İşle ilgili ya da toplumsal işlevselliğin bozulmasıyla birlikte birtakım belirti ve bulguların bir araya geldiğinin görülmesiyle tanı konur. Bu bozukluğu olan kişiler, birçok özellikleri açısından büyük ölçüde değişkenlik gösterirler, çünkü şizofreni çoktürlü (hetererojen) bir klinik sendromdur. A tanı ölçütü belirtilerinden en az ikisi, bir aylık ya da daha uzun bir sürenin önemli bir kesimi boyunca bulunmalıdır. Bu belirtilerden en az biri sanrıların (A l tanı ölçütü), varsanılann (A2 tanı ölçütü) ya da darmadağın konuşmanın açıkça bulunmasıdır, ileri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı (A4 tanı ölçütü) ve silik (negatif) belirtiler (A5 tanı ölçütü) de bulunabilir. Açık evre belirtilerinin, tedaviye gösterdiği yanıt sonucu, bir ay içinde yatıştığı du­ rumlarda klinisyen, tedavi uygulanmasaydı bu belirtiler sürerdi dtya düşünü­ yorsa, A tanı ölçütü yine de karşılanmış olur. Şizofreni, bir ya da birden çok ana işlevsellik alanında bozukluklarla gi­ der (B tanı ölçütü). Söz konusu bozukluk, çocukluk ya da ergenlikte başlar­ sa, beklenen işlevsellik düzeyine erişilemez. Bu konuda kişiyi, bu hastalıktan etkilenmemiş kardeşleriyle karşılaştırmak yararlı olabilir, işlev bozukluğu, bu hastalığın gidişi boyunca önemli bir süre sürüp gider ve herhangi tek bir özel­ liğinin doğrudan bir sonucu gibi görünmez. Kalkışamama (amaca yönelik bir davranışta bulunma isteğinin azalması) (A5 tanı ölçütü), B tanı ölçütünde ta­ nımlanan toplumsal işlev bozukluğu ile bağlantılıdır. Şizofrenisi olan kişilerde, bilişsel bozulma (bu bozukluk için “Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden özellik­ ler” altbölümüne bakın) ve işlevsel bozulma arasında bir ilişki olduğuna İlişkin güçlü kanıtlar da vardır. Bu bozukluğun kimi bulgulan en az altı aylık bir süre boyunca sürmelidir (C tanı ölçütü). Genellikle açık evrenin öncesinde ön (prodromal) belirtiler bu­ lunur ve bunu, ağır olmayan ya da eşikaltı biçimleriyle varsanılar ya da şano­ larla giden artakalan (rezidüel) belirtiler izleyebilir. Bu kişiler sannsal oranlarda olmayan, olağandışı ya da alışılmamış çok değişik inanışlar sergileyebilirler (alınma düşünceleri ya da büyüsel düşünme gibi); olağandışı algısal yaşantılan olabilir (görünmeyen birinin varlığını sezme gibi); konuşmalan genellikle an­ laşılabilir, ancak belirsizlikler taşır, davranışlan olağandışı olabilir ancak ileri derecede dağınık değildir (toplumun içinde mırıldanma gibi), ön ve artakalan evrelerde silik belirtiler sık görülür ve ağır olabilir. Toplumsal yönden etkin olmuş bireyler, daha önce sürdürdükleri eylemlerinden kendilerini geri çeke­ bilirler. Bu tür davranışlar çoğu zaman bu bozukluğun ilk bulgusu olur. Şizofrenide duygudurum belirtileri ve tam duygudurum dönemleri sık gö­ rülür ve bunlar açık evre belirtileriyle eşzamanlı ortaya çıkabilir. Ancak psikoz­ la giden bir duygudurum bozukluğundan değişik olarak şizofreni tanısı, duy-

102

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

gudurum dönemleri olmadan sannlann ya da varsanılann varlığını gerektirir. Aynca toplamına bakıldığında, duygudurum dönemleri, söz konusu hastalığın açık ve artakalan dönemlerinin toplam süresinin yalnızca az bir kesiminde bulunmuş olmalıdır. Şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar arasında ayınm yapabilmek için, tanı ölçütlerinde tanımlanan beş belirti alanına ek ola­ rak biliş, depresyon ve mani belirti alanlannın değerlendirilmesinin de büyük önemi vardır.

Tanıya Dayanak Olacak E$lik Eden Özellikler Şizofrenisi olan kişiler, uygunsuz bir duygulanım (uygun bir uyaran olmadan gülme gibi); depresyon, kaygı ya da öfke biçiminde görülebilen sıkıntılı (disforik) bir duygudurum; bozulmuş bir uyku örüntüsü (gündüz uyuma, gece etkin­ likte bulunma gibi) ve yemek yemeyle ilgilenmeme ya da yemeğe karşı çıkma gibi durumlar sergileyebilirler. Kendine yabancılaşma, gerçekdışılık duyumlan ve bedensel kaygılar ortaya çıkabilir ve bunlar kimi zaman sannsal düzeylere ulaşabilir. Kaygı ve fobiler sık görülür. Şizofrenide bilişsel eksiklikler sık görü­ lür ve bunlar işle ilgili ve işlevsel bozulmalarla yakından ilişkilidir. Bu eksiklikler bilinçli bellekte, işler bellekte, dil işlevinde ve diğer yürütücü işlevlerde azalma­ yı kapsadığı gibi, işlem hızında yavaşlamayı da kapsar. Duyusal işlemlerde ve eylemi durdurma yeterliğinde olağandışılıklann yanı sıra dikkatte azalmalar da bulunur. Şizofrenisi olan kimi bireyler, diğer insanlann niyetleriyle ilgili çıkanmda bulunma yeterliğinde (zihin kuramı) eksiklikler gösterme de içinde olmak üzere, toplumsal biliş eksiklikleri gösterirler ve ilgisiz olaylara ya da uya­ ranlara takılabilirler ve bunlan yorumlayabilirler ve bunlar açıklayıcı sannlann doğmasına yol açabilir. Bu tür bozulmalar sıklıkla belirtisel yatışmanın olduğu sırada da sürer. Psikozu olan kimi bireylerde, hastalıklanna karşı içgörü ya da aynmsayabilme eksikliği olabilir (anosognozi). Bu “içgörü” eksikliği şizofreni belirtilerini aynmsayamamayı kapsar ve hastalığın bütün bir gidişi boyunca bulunabilir. Hastalığını aynmsayamama, bir baş etme yöntemi olmaktan çok kendi başı­ na şizofreniye özgü bir belirtidir. Bu durum, anosognozi olarak adlandınlan, beyin yaralanmasından sonra nörolojiyle ilgili eksiklikleri aynmsama eksik­ liğine benzer. Bu belirti, tedaviye uyum gösterilmeyeceğinin öngörülmesini sağlayan en önemli belirtidir ve yüksek depreşme oranlan olacağının, daha çok sayıda istemsiz tedavi uygulanacağının, ruhsal-toplumsal işlevselliğin daha düşük olacağının, saldırgan davranılabileceğinin ve hastalığın gidişinin daha kötü olacağının öngörülmesini sağlar. Şizofrenide, kendiliğinden ya da gelişigüzel, birden ortaya çıkan bir saldın pek görülmese de düşmanca ve saldırgan tutumlar görülebilir. Saldırganlık daha çok genç erkeklerde ve geçmişte kaba güç kullandığı, tedaviye uyum

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

103

göstermediği, madde kötüye kullandığı ve dürtüsellik öyküsü bulunan kişilerde görülür. Şizofrenisi olan kişilerin büyük bir çoğunluğunun saldırgan olmadığı, ancak toplumdaki diğer kişilere göre daha çok istenmedik durumla karşılaştığı da vurgulanmalıdır. Bugün için, bu bozukluğa özgü bir radyoloji, laboratuvar ya da psikometri ölçümü yoktur. Nörogörüntüleme, nöropatoloji ve nörofizyoloji çahşmalannden elde edilen kanıtlarda, sağlıklı bireylerle şizofrenisi olan bireylerden oluşan kümeler arasında, değişik beyin bölgelerinde farklılıklar bulunmuştur. Hücre yapısında, beyaz cevher bağlayıcılığında, prefrontal ve temporal korteksler gibi değişik bölgelerde gri cevher oylumunda da farklılıklar olduğuna İlişkin kanıtlar vardır. Genel beyin oylumunda azalmanın yanı sıra ilerleyen yaşla birlikte beyin oylumu azalmasında artış olduğu gözlenmektedir. İlerleyen yaşla birlikte beyin oylumunda azalmalar, şizofrenisi olan bireylerde, sağlıklı birey­ lere göre çok daha belirgindir. Son olarak, şizofrenisi olan bireyler, böyle bir bozukluğu olmayan bireylerden, gözle izleme ve elektrofizyoloji göstergeleri açısından da farklılıklar gösterir. Şizofrenisi olan bireylerde, devinsel eşgüdüm, duyusal bütünleştirme, kar­ maşık devinimleri devinsel sıralama bozukluğu; solu-sağı kanştırma ve eşlik eden devinimlerin durdurulamaması gibi nörolojiyle ilgili yumuşak bulgular sık görülür. Aynca yüzde, kol ve bacaklarda düşük düzeyde bedensel olağandışıkklar ortaya çıkabilir.

Görülme Sıklığı Şizofreninin yaşam boyu görülme sıklığı yaklaşık % 0,3-0,7 gibi görünmek­ tedir, ancak soya/budunsal (etnik) kökene, ülkesine göre, göçmenlerin ve göçmen çocuklannın geldikleri yerlere göre değişkenlikler olduğu bildirilmek­ tedir. Eşeyler arası oran ömeklemlere ve topluluklara göre değişmektedir: Sözgelimi, silik belirtiler ve bozukluğun daha uzun süreli olması (daha kötü bir sonlanınım olacağını gösterir), erkekler için daha yüksek görülme oranlarının olduğunu gösterirken, daha çok duygudurum belirtisinin ve kısa görünümlerin (daha iyi sonlanımın olacağının gösterir) kapsanmasına izin veren tanımlama­ lar, eşeyler arasında eşdeğer bir görülme oranı olduğunu gösterir.

Gelişme ve Gidiş Şizofreninin psikoz özellikleri, daha çok geç ergenlik yılllan ve 30’lu yaşların ortalan arasında ortaya çıkar; ergenlik öncesi yıllarda başladığı seyrek görülür, tik psikoz döneminin doruk başlangıç yaşı, erkekler için 20’li yaşların başlan ve ortalan, kadınlar içinse 20’li yaşların sonlandır. Başlangıcı birden ya da yavaş yavaş olabilir, ancak büyük bir çoğunluğunda, klinik açıdan önemli çok değişik belirti ve bulgular, yavaş yavaş ve giderek ilerleyen bir biçimde kendi­

104

Şizofreni Açıtımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

ni gösterir. Bu bireylerin yansı çökkünlük belirtilerinden yakınır. Geleneksel olarak kabul edilen görüş, erken başlangıç yaşının, sonlanımın kötü olacağını gösterdiğidir. Ancak, başlangıç yaşının etkisi eşeyle ilişkili gibi görünmektedir. Erkeklerde, hastalık öncesi uyumun daha kötü olması, eğitim başarısının daha düşük olması, silik belirtilerin daha baskın olması ve bilişsel bozulma, genelde sonlanımın daha kötü olacağını gösterir. Bilişsel bozulma sık görülür ve psiko­ zun gelişmesi sırasında ve ortaya çıkması öncesinde bilişsel değişiklikler olur ve daha sonra bunlar, erişkinlik çağında kalıcı bilişsel bozukluklara dönüşür. Diğer belirtiler yatışmışken bilişsel bozukluklar sürebilir ve hastalığın yetiyitimine katkıda bulunur. Gidiş ve sonlanım için öngörüler büyük ölçüde tanımlanamadan kalmış­ tır, gidiş ve sonlanım güvenilir bir biçimde öngörülemez. Şizofrenisi olanların yaklaşık % 20’sinde olumlu bir gidiş olur ve bireylerin az bir kesiminin tam iyileştiği bildirilmektedir. Bunlarla birlikte şizofrenisi olan çoğu birey bugün için yapılandınlmış ya da yapılandınlmamış günlük yaşam desteğine gerek duymaktadır ve birçoğu, açık belirtilerin alevlenmeleri ve yatışmalan ile giden bir biçimde süreğen hasta kalırken, diğerleri giderek daha kötüleşmeyle giden bir gidiş gösterir. Psikoz belirtileri, yaşın ilerlemesiyle birlikte azalma eğilimi gösterir, olası­ lıkla bunun, yaşın ilerlemesiyle birlikte olağan dopamin etkinliğinde azalma ol­ masıyla ilişkisi vardır. Silik belirtilerin, pozitif belirtilere göre, sonlanımla daha yakın ilişkisi vardır ve silik belirtiler daha kalıcı olur. Dahası, hastalığa eşlik eden bilişsel eksiklikler hastalığın gidişi sırasında düzelmeyebilir. Şizofreninin çocukluk çağı özellikleri de aynıdır, ancak tanı koymak daha güç olur. Çocuklarda sannlar ve varsanılar, erişkinlere göre aynntıdan daha yoksundur ve görme varsanıları daha büyük sıklıkla görülür ve bunlar olağan düşlemsel oyunlardan ayırt edilmelidir. Çocuklukta başlayan birçok bozukluk­ ta, darmadağın konuşma (otizm açılımı kapsamında bozuklukta olduğu gibi) ve darmadağın davranış (dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğunda olduğu gibi) ortaya çıkar. Bu belirtiler, çocuklukta daha sık görülen bozukluklar göz önünde bulundurulmadan şizofreniye bağlanmamalıdır. Çocuklukta başlayan olgular, yavaş yavaş başlamaları ve silik belirtilerin baskın olmasıyla, kötü sonlanımlı erişkin olgulan andırırlar. Daha sonra şizofreni tanısı almış olan çocuk­ lar, daha büyük olasılıkla, özgül olmayan duygusal-davranışsal bozukluklar ve psikopatoloji, anlıksal değişimler ve dil değişimleri ve güç ayırt edilen devinsel gecikmeler yaşamışlardır. Geç başlangıçlı olgular (40 yaşından sonra başlayan), çok daha büyük sık­ lıkla kadınlardır ve bu kişiler evlenmiş olabilirler. Hastalığın gidişi, çoğu kez, duygulanımın ve toplumsal işlevselliğin korunması ile birlikte psikoz belirtileri­ nin baskın olması ile belirlidir. Bu geç başlangıçlı olgular şizofreni için tanı öl­

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

105

çütlerini yine de karşılayabilirler, ancak bunun, orta yaştan önce (55 yaşından önce) tanısı konan şizofreniyle aynı durum olup olmadığı tam açık değildir.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Ç e v re s e l: Kimi yörelerde geç kış/erken ilkbahar ve eksiklik ağırlıklı biçimi için yaz mevsimi olmak üzere, doğum mevsimi şizofreninin ortaya çıkmasıyla ilintilendirilmiştir. Şizofreni ve ilişkili bozukluklann görülme sıklığı, kentsel çev­ rede yetişen çocuklarda ve kimi azınlıklarda daha yüksektir. K alıtsal v e fizyolojiyle ilgili: Şizofreninin ortaya çıkma olasılığı değerlen­ dirilirken kalıtsal etkenlerin katkısı büyüktür, ancak şizofreni tanısı almış olan çoğu kişinin ailesinde psikoz öyküsü de yoktur. Yatkınlık, seyrek ve sık olan risk allellerinin (allel: Belirli bir özelliği belirleyen bir kalıtımsal öğenin (genin] değişik durumlarından her biri) açılımıyla belirlenir ve her allel, toplam toplum değişkenliğinin ancak az bir kesiminde katkıda bulunur. Bugüne dek tanım­ lanmış risk allelleri, ikiuçlu bozukluk, depresyon ve otizm açılımı kapsamında bozukluk da içinde olmak üzere diğer ruhsal bozukluklara da eşlik etmiştir. Gebelik ve hipoksi (oksijensiz kalma) ile giden doğumsal sorunlar ve ba­ banın yaşının ileri olması, gelişmekte olan dölüt (fetus) için şizofreni ortaya çıkma olasılığını yükselten etkenlerdir. Ayrıca, zorlanma, enfeksiyon, yanlış beslenme, annede diyabet ve diğer sağlık durumları da içinde olmak üzere diğer doğum öncesi ve doğum sırasında görülen terslikler de şizofreni ile İlinti­ lendirilmiştir. Ancak bunlar gibi yatkınlaştırıcı etkenleri olan kişilerin büyük bir çoğunluğunda şizofreni gelişmez.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Özellikle kişi ve klinisyen benzer kültürel ve toplumsal-ekonomi alanlanndan gelmiyorlarsa kültürel ve toplumsal-ekonomi alanıyla ilgili etkenler göz önün­ de bulundurulmalıdır. Bir kültürde sannsal olarak görünen düşünceler (büyü gibi) bir başkasında sıradan düşünceler olabilir. Kimi kültürlerde dinsel içerildi görsel ve duysal varsanılar (Tanrının sesini duyma gibi) dinsel yaşantının ola­ ğan bir kesimidir. Aynca, kültürler arasında anlat biçimlerinin dilsel değişken­ likleri, darmadağın konuşmanın değerlendirilmesini güçleştirir. Duygulanımın değerlendirilmesi, kültürler arasında değişen, duygusal dışavurum, göz iletişi­ mi, vücut dili değişikliklerine duyarlı olmayı gerektirir. Kişinin birincil dilinin dışındaki bir dille değerlendirme yapılıyorsa, konuşmazlığın dil engeliyle ilişkili olup olmadığına bakılmalıdır. Belirli birtakım kültürlerde yaşanan sıkıntı, varsanılar ya da yalancı varsanılar ve yüklü düşünceler biçimini alabilir ve gerçek psikoza klinik açıdan benzer bir görünüm olabilir, ancak bunlar kişinin altkültürü için olağan olabilir.

106

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Eşeyle İlişkili Tanısal Konular Birtakım özellikler, şizofreninin kadınlarda ve erkeklerdeki klinik görünümünü birbirinden ayırt ettirir. Şizofreninin genel görülme sıklığı, özellikle tedavi edi­ len olgularda olmak üzere, kadınlarda biraz daha azdır. Kadınlarda başlangıç yaşı, daha önce tanımlandığı üzere (“Gelişme ve Gidiş” altbölümüne bakın) ikinci bir orta yaş doruğunun olması ile birlikte biraz daha ileridir. Belirtiler, kadınlarda daha duygu yüklüdür ve daha çok psikoz belirtisi olduğu gibi, bu psikoz belirtilerinin ilerleyen yaşta kötüleşmesine karşı daha çok eğilim olur. Diğer belirti farklılıktan arasında silik belirtilerin daha düşük sıklıkta olması ve darmadağınıklık vardır. Son olarak, toplumsal işlevsellik kadınlarda daha iyi korunur. Ancak yine de kuraldışı birçok durumla da karşılaşılabilir.

Kendini öldürme Olasılığı Şizofrenisi olan kişilerin yaklaşık % 5-6’sı kendini öldürür, yaklaşık % 20’si bir ya da birden çok kez kendini öldürme girişiminde bulunur ve daha çoğu­ nun önemli derecede kendini öldürme düşünceleri vardır. Kendini öldürme davranışı, kimi zaman, kendine ya da başkalanna zarar vermeyle ilgili komut varsanılanna tepki olarak ortaya çıkar. Erkekler ve kadınlar için kendini öldür­ me olasılığı yaşam boyu yüksek kalır, ancak madde kötüye kullanımı eştanısı olan genç erkeklerde bu olasılık özellikle yüksek olabilir. Diğer olası etkenler arasında çökkünlük belirtilerinin olması ya da umutsuzluk duygulan ve işsizlik vardır. Bir psikoz döneminden sonra ya da hastaneden çıktıktan sonra da bu olasılık daha yüksektir.

Şizofreninin İşlevsel Sonuçları Şizofreni, belirgin olarak toplumsal ve işle ilgili işlev bozukluklanyla gider. Yapılan işle ilgili bilişsel beceriler yeterli olduğunda bile, kalkışamama ve diğer bozukluğa özgü belirtiler yüzünden eğitimlerini tamamlayamazlar ya da işle­ rini sürdüremezler. Çoğu kişi anababasının işinden daha düşük düzeyde bir işte çalışır ve özellikle erkekler olmak üzere, çoğu evlenmez ya da çoğunun, ailesinin dışında toplumsal ilişkileri kısıtlıdır.

Ayırıcı Tanı Psikoz y a d a katatoni özellikleri gö steren yeğin d ep resyo n bozuk­ luğu y a d a ikiuçlu bozukluk. Şizofreni ve psikoz ya da katatoni özellikleri gösteren yeğin depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu bozukluk arasındaki aynm, duygudurum bozukluğu ve psikoz arasındaki zamansal ilişkiye ve depresyon ya da mani belirtilerinin ağırlığına bağlıdır. Sannlar ya da varsanılar yalnızca

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

107

bir depresyon ya da mani döneminde ortaya çıkıyorsa, tanı, psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu bozukluktur.

Ş izo d u ygu lam m sal bozukluk. Şizoduygulanımsal bozukluk tanısı, yeğin bir depresyon ya da mani döneminin, açık evre belirtileriyle eşzamanlı ortaya çıkmasını ve duygudurum belirtilerinin, açık evrelerin toplam süresinin büyük bir çoğunluğunda bulunmasını gerektirir. Şizofrenim si bozukluk ve k ısa psikoz bozukluğu. Bu bozukluklar, C tanı ölçütünde belirlendiği üzere, daha kısa sürelidir. Şizofrenimsi bozuklukta belirtiler, altı aydan daha kısa süreli, ancak bir aydan daha uzun sürelidir. Kısa psikoz bozukluğunda belirtiler, bir aydan daha kısa süreli, ancak bir günden daha uzun sürelidir. San rı İl bozukluk. Sannh bozukluk, şizofreniden, şizofreniye özgü diğer be­ lirtilerin (sannlar, belirgin duyma ya da görme varsanılan, darmadağın konuş­ ma, ileri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı, silik belirtiler gibi) olmamasıyla ayırt edilebilir. Şizotürü kişilik bozukluğu. Şizotürü kişilik bozukluğu, şizofreniden, süre­ giden kişilik özelliklerine eşlik eden eşikaltı belirtilerle ayırt edilebilir. Takıntı-zorlantı bozukluğu v e b ed en algısı bozukluğu. Takıntızorlantı bozukluğu ve beden algısı bozukluğu olan kişilerin içgörüleri kötü olabilir ya da içgörüleri olmayabilir ve düşünsel uğraşlan sannsal düzeylere varabilir. Ancak bu bozukluklar, şizofreniden, belirgin takıntılar, zorlantılar, dış görünüm ve vücut kokusu üzerine düşünüp durmalar, biriktirme ve bedene odaklı yinelemeli davranışlarla ayırt edilirler.

Ö rselen m e so n ra sı gerginlik bozukluğu, örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda varsanısal nitelikte geçmişe dönüşler ve her an tetiktelik kuşku­ culuk düzeylerine varabilir. Ancak tanı koymak için örseleyici olayın ve olayı yeniden yaşama ya da olaya tepki vermeyle ilişkili özgün belirti özelliklerinin bulunması gerekir. Otizm açılımı k ap sam ın d a bozukluk y a d a iletişim bozukluklan. Bu bozukluklarda da bir psikoz dönemini andıran belirtiler olabilir, ancak yi­ neleyici ve kısıtlı davranışlarla giden toplumsal etkileşimde kişisel eksikliklerin olması ve diğer bilişsel ve iletişim eksikliklerinin olmasıyla ayırt edilirler. Otizm açılımı kapsamında bozukluk ya da iletişim bozukluğunun, şizofreni ile birlikte eştanı alan bir durum olabilmesi için, az bir ay süreyle belirgin varsanılar ya da sannlarla giden, dolayısıyla şizofreni için tanı ölçütlerini tam karşılayan belirtileri olmalıdır.

Bir psikoz dönem i ile giden diğer ruhsal bozukluklar. Şizofreni ta­ nısı, ancak, psikoz döneminin sürekli olması ve bu dönemin bir maddenin

108

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlı olmaması durumunda konur. Deliryumu, yeğin ya da ağır olmayan nörobilişsel bozuk­ luğu olan kişiler psikoz belirtileri gösterebilirler, ancak bunlann bu bozukluk­ larla uyumlu bilişsel değişikliklerin başlamasıyla zamansal bir ilişkisi olmalıdır. Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu olan kişiler şizofreninin A tanı ölçütüne özgü belirtiler gösterebilirler, ancak maddenin/ilacın yol açtığı psi­ koz bozukluğu, madde kullanımına başlamayla psikozun başlaması ve madde kullanımının yokluğunda psikozun yatışması arasında zamandizinsel ilişkinin olmasıyla ayırt edilir.

Eştanı Şizofrenide madde ile ilişkili bozukluklarla eştanı oranı yüksektir. Şizofreni­ si olan kişilerin yansından çoğunun tütün kullanım bozukluğu vardır ve dü­ zenli olarak sigara içerler. Şizofrenide kaygı bozukluklanyla eştanı konması giderek artmaktadır. Şizofrenisi olan kişilerde takıntı-zorlantı bozukluğu ve panik bozukluğu oranlan, genel toplumla karşılaştırıldığında daha yüksektir. Şizofreninin başlangıcı öncesinde şizotürü ya da kuşkucu kişilik bozukluğu bulunabilir. Şizofenisi olan kişilerde, eşlik eden sağlık durumlanndan ötürü yaşam süresi azalmıştır. Şizofrenide, kilo alma, diyabet, metabolik sendrom, kalp-damar ve akciğer hastahklan, genel toplumda görüldüğünden daha sık görülür. Sağlıklanna bakmıyor olmalan (kanser taraması yaptırmama, spor yapmama gibi), süreğen hastalıkların ortaya çıkma olasılığını artınr; ancak ilaçlar, yaşam biçi­ mi, sigara içme ve beslenme gibi etkenler de içinde olmak üzere, bozuklukla ilgili diğer etkenlerin de önemi büyüktür. Psikoz ve sağlık durumlarına benzer duyarlılık, şizofreni için kimi sağlık eştanıları için açıklayıcı olabilir.

Şizoduygulanım sal (Şizoaffektif) Bozukluk Tanı Ölçütleri A.

Yeğin (majör) bir duygudurum dönemiyle (yeğin depresyon ya da mani dönemi) eşzamanlı olarak şizofreninin A tanı ölçütünün karşılandığı ke­ sintisiz bir hastalık sürecinin olması.

Not: Yeğin depresyon dönemi A1 tanı ölçütünü kapsamalıdır: Çökkün duygudurum. B.

Hastalığın yaşam boyu süresi boyunca, yeğin bir duygudurum döneminin (depresyon ya da mani dönemi) olmadığı iki ya da daha çok hafta sanrılar ya da varsanılar bulunur.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

109

C.

Yeğin bir duygudurum döneminin tanı ölçütlerini karşılayan belirtiler, has­ talığın açık ve artakalan kesiminde, toplam sürenin büyük bir çoğunlu­ ğunda bulunur.

D.

Bu bozukluk, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir İlaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Belirtiniz:

295.70 (F25.0) İkiuçlu (bipolar) tür: Mani dönemi hastalık görünümünün bir kesimiyse bu alttür kullanılır. Yeğin depresyon dönemleri de ortaya çıkabilir.

295.70 (F25.1) Depresyon türü: Yalnızca yeğin depresyon dönemleri hastalık görünümünün kesimleriyle bu alttür kullanılır. Belirtiniz :

Katatoni ile giden (başka bir ruhsal bozukluğa eşlik eden katatoni İçin tanı ölçütlerine başvurun.) Kodlama notu: Katatoni eştanısının varlığını belirtmek için 293.89 (F06.1) şizoduygulanımsal bozukluğa eşlik eden katatoni ek kodunu kullanın. Belirtiniz:

Aşağıdaki gidiş belirleyicileri, bu bozukluk ancak bir yıl sürdükten sonra ve tanısal gidiş ölçütüyle çelişmemeleri durumunda kullanılmak üzere tasarlanmıştır İlk dönem, o sırada akut dönemde: Bu bozukluğun tanımlayıcı tanısal belirti ve zaman ölçütünü karşılayan ilk ortaya çıkışıdır. Akut dönem, be­ lirti tanı ölçütlerinin tam olarak karşılandığı zaman dilimidir. İlk dönem, o sırada tam olmayan bir yatışma gösteren: Tam olmayan bir yatışma, önceki dönemden sonra görülen iyileşmenin sürdürüldüğü ve bu bozukluğun tanımlayıcı tanı ölçütlerinin yalnızca bir bölümünün tam olarak karşılandığı zaman dilimidir. İlk dönem, o sırada tam bir yatışma gösteren: Tam bir yatışma, önceki dönemden sonra, bu bozukluğa özgü hiçbir belirtinin kalmadığı zaman dilimidir. Çoğul dönemler, o sırada akut dönemde: En az iki dönem olmasından sonra çoğul dönemlerden söz edilebilir (ilk dönemden sonra bir yatışma ve en az bir kez depreşme) Çoğul dönemler, o sırada tam olmayan bir yatışma gösteren

Çoğul dönemler, o sırada tam bir yatışma gösteren Sürekli: Bu bozukluğun tanı koydurucu belirti ölçütlerini tam olarak kar­ şılayan belirtiler, hastalık sürecinin büyük bir kesiminde bulunur ve bu süreçte eşikaltı belirti evrelerinin süresi genel hastalık sürecine göre çok kısadır.

Belirlenmemiş

110

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Bu bozukluğun ağırlığı, sannlar, varsanılar, darmadağın konuşma, ola­ ğandışı psikodevinsel davranışlar ve silik (negatif) belirtileri kapsayan birincil psikoz belirtilerinin nicel değerlendirilmesi ile ölçülür. Bu belirti­ lerden her biri, o sıradaki ağırlığına göre (son 7 gün içinde en ağır olmak üzere), O’dan (belirti yok), 4’e (belirti var ve ağır) dek değişen, 5 değerli bir ölçek üzerinden ölçülebilir. (DSM-S'te, lll’üncü Anabölüm’de “Değerlen­ dirmeye Yönelik ölçme Gereçleri’’ bölümünde, Psikoz Belirtisi Ağırlığının Klinisyenlerce ölçülen Boyutlan'na bakınız.) Not: Şizoduygulanımsal bozukluk tanısı, ağırlık belirleyicisi kullanılmadan da konabilir. Not: Gelişme ve Gidiş (yaşla ilişkili etkenler), Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler (çevresel etkenler). Kültürle İlişkili Tanısal Konular, Eşeyle İlişkili Tanısal Konularla ilgili ek bilgiler İçin şizofreni, ikiuçlu I ve II bo­ zukluklan ve yeğin depresyon bozukluğunda karşılık gelen kesimlere bakın.

Tanısal Özellikler Şizoduygulanımsal bozukluk tanısı, kişinin psikozla giden hastalığın açık ya da artakalan belirtilerini göstermeyi sürdürdüğü, kesintisiz bir hastalık süreci­ nin değerlendirilmesine dayanır. Gerek bir koşul olmasa da, tanı, genellikle psikoz sürecinde konur. Bu süreçte, aynı zamanda, şizofreninin A tanı ölçütü karşılanmış olmalıdır. Şizofreni için B tanı ölçütü (toplumsal işlev bozukluğu) ve F tanı ölçütünün (otizm açılımı kapsamında bozukluk ya da çocuklukta başlayan başka iletişim bozukluğunun dışlanması) karşılanması gerekmez. Şi­ zofreni için A tanı ölçütünün karşılanmasının yanı sıra yeğin bir duygudurum dönemi vardır (yeğin depresyon ya da mani) (şizoduygulanımsal bozukluk için A tanı ölçütü). Şizofrenide, etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da bun­ lardan zevk almama sık görüldüğü için, şizoduygulanımsal bozukluk için A tanı ölçütünün karşılanması için yeğin depresyon döneminin yaygın çökkün duygudurumu kapsaması gerekir (etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da bunlardan zevk almama durumunun varlığı yeterli değildir). Depresyon ya da mani dönemleri hastalığın toplam süresinin büyük bir kesiminde bulunur (A tanı ölçütü karşılandıktan sonra) (şizoduygulanımsal bozukluk için C tanı ölçütü). Şizoduygulanımsal bozukluğu, psikoz özellikleri gösteren depresyon ya da ikiuçlu bozukluktan ayırmak için, hastalığın yaşamboyu süresince bir aşamada, yeğin bir duygudurum döneminin (depresyon ya da mani) yoklu­ ğunda, en az iki hafta süreyle sannlar ya da varsanılar bulunmalıdır. Belirtiler, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun etkilerine bağlanamamalıdır (şizoduygulanımsal bozukluk için D tanı ölçütü).

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

111

Şizoduygulanımsal bozukluk için C tanı ölçütü, hastalığın açık ve artakalan kesiminin toplam süresinin büyük bir çoğunluğunda yeğin bir duygudurum dönemi için tanı ölçütlerini karşılayan duygudurum belirtilerini açıkça belirtir. C tanı ölçütü psikozla giden hastalığın bütün bir gidiş süreci boyunca duygu­ durum belirtilerinin değerlendirilmesini gerektirir, oysa DSM-IV’te yalnızca o sıradaki hastalık evresinde bir değerlendirme yapılması isteniyordu. Duygu­ durum belirtileri, göreceli olarak, yalnızca kısa bir süre bulunursa, tanı, şizoduygulanımsal bozukluk değil, şizofreni olacaktır. Kişinin klinik görünümünün C tanı ölçütünü karşılayıp karşılamadığına karar verirken, klinlsyen, psikozla giden hastalığın toplam süresini gözden geçirmeli (hem açık, hem de arta­ kalan belirtileri) ve belirgin duygudurum belirtilerinin (tedavi edilmemiş ya da antidepresan ve/ya da duygudurum dengeleyici ilaçla tedavi gereği olan) psi­ koz belirtilerine ne zaman eşlik ettiğini belirlemelidir. Bu belirleme yeterli bir öyküyü ve klinik yargıyı gerektirir. Sözgelimi, şizofreninin açık ve artakalan belirtilerinin olduğu dört yıllık bir öyküsü olan bir kişide, depresyon ve mani dönemleri gelişirse, ancak bunlar birlikte değerlendirildiğinde psikozla giden hastalığının dört yıllık süresince, bir yıldan daha uzun bir zamanı kaplamıyor­ sa, bu klinik görünüm C tanı ölçütünü karşılamaz. Şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar arasında ayınm yapabilmek için, tanı ölçütlerinde tanımlanan beş belirti alanına ek ola­ rak biliş, depresyon ve mani belirti alanlannın değerlendirilmesinin de büyük önemi vardır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler İşle ilgili işlevsellik sıklıkla bozulur ancak bu durum tanımlayıcı tanı ölçütle­ ri arasında değildir (şizofreninin tersine). Toplumsal bağlantıların kısıtlılığı ve kendine bakım güçlükleri şizoduygulanımsal bozukluğa eşlik eder, ancak silik belirtiler, şizofrenide görüldüğünden daha az ağır ve daha az süreklilik göste­ rir. Anasognozi (içgörü azlığı) de şizoduygulanımsal bozuklukta sık görülür, ancak içgörü eksiklikleri, şizofrenide görüldüğünden daha az ağır ve daha az süreklilik gösterir. Şizoduygulanımsal bozukluğu olan kişilerde, şizofreni için A tanı ölçütünü karşılayan belirtiler yatıştıktan sonra duygudurum belirtileri sürerse, daha sonra yeğin depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu bozukluk ge­ liştirme olasılıklan yüksek olabilir. Eşlik eden alkol ve diğer maddeyle ilişkili bozukluklar olabilir Şizoduygulanımsal bozukluk tanısı koymaya yardımcı olacak ölçümler ya da biyolojiyle ilgili ölçüler yoktur. Şizoduygulanımsal bozukluğun, yapısal ya da işlevsel beyin olağandışılıklan, bilişsel eksiklikler ya da kalıtımsal ortaya çıkancı etkenler gibi eşlik eden özellikler açısından şizofreniden aynlıp aynlmadığı açıklığa kavuşmuş değildir.

112

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Görülme Sıklığı Şizoduygulanımsal bozukluk, şizofreninin üçte biri sıklığında görülüyor gibi görünmektedir. Yaşam boyu görülme sıklığının % 0,3 olduğu kestirilmekte­ dir. Şizoduygulanımsal bozukluğun görülme oranı, kadınlarda, erkeklere göre daha yüksektir. Bunun ana nedeni, kadınlarda depresyon türünün daha yük­ sek oranda ortaya çıkıyor olmasıdır.

Gelişme ve Gidiş Şizoduygulanımsal bozukluğun başlangıç yaşı erken erişkinlik yıllandır, an­ cak ergenlik çağından ileri yaşlara dek herhangi bir yaşta da ortaya çıkabilir. Başlangıçta psikozla giden başka bir hastalık tanısı alan kişilerin önemli bir kesimi, duygudurum dönemlerinin örüntüsü daha belirgin olunca, daha sonra şizoduygulanımsal bozukluk tanısı alır. Bugünkü C tanı ölçütü ile, duygudurum belirtilerinin önemi azalınca, kimi bireyler için konan tanının şizoduygulanımsal bozukluktan başka bir bozukluğa değişeceği beklenir. Şizoduygulanımsal bozukluğun sonlanımı şizofreniden bir ölçüde daha iyi, ancak duygudurum bozukluklannın sonlanımından daha kötüdür. Şizoduygulanımsal bozukluk, değişik birtakım geçici örüntülerle ortaya çı­ kabilir. Hastalığa özgü bir örüntü şöyle olur: Belirgin bir yeğin depresyon döneminden önce kişinin, iki ay süreyle, belirgin duyma varsanıları ve kötülük görme sannları olabilir. Sonra, üç ay süreyle psikoz belirtileri ve tam bir yeğin depresyon dönemi olur. Daha sonra kişi yeğin depresyon döneminden tü­ müyle iyileşir, ancak psikoz belirtileri ortadan kalkana dek bir ay daha geçer. Hastalığın bu sürecinde, kişinin belirtileri, eşzamanlı olarak yeğin depresyon döneminin tanı ölçütlerini ve şizofreninin A tanı ölçütünü karşılamıştır ve has­ talığın aynı sürecinde duysal varsanılar ve sannlar, hem depresyon evresinden önce, hem de daha sonra bulunmuştur. Hastalığın toplam süresi yaklaşık altı ay sürmüştür; başlangıçta iki ay tek başına psikoz belirtileri, sonraki üç ay, hem depresyon, hem de psikoz belirtileri ve son ay tek başına psikoz belir­ tileri bulunmuştur. Bu durumda depresyon döneminin süresi, psikozla giden bozukluğun toplam süresine göre kısa olmamıştır ve bu klinik görünüm şizoduygulanımsal bozukluk tanısı için yeterlidir. Psikoz belirtilerinin dışavurumu yaşam boyunca değişkenlik gösterir. Dep­ resyon ya da mani belirtileri, psikozun başlangıcından önce, akut psikozla giden dönemler sırasında, artakalan evreler sırasında ve psikoz sonlandıktan sonra ortaya çıkabilir. Sözgelimi kişi, şizofreninin ön evresinde belirgin duygudurum belirtileriyle gelebilir. Psikoz ve duygudurum belirtileri eşzamanlı ortaya çıkmış olsa da bu örüntünün şizoduygulanımsal bozukluğu göstermesi gerekmez. Belirtileri şizoduygulanımsal bozukluğun tanı ölçütlerini açıkça kar­ şılayan bir kişi, izlem sürecinde yalnızca artakalan psikoz belirtileri sergilerse

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

113

(eşikaltı psikoz ve/ya da belirgin silik belirtiler), tanı şizofreniye değiştirilebilir, çünkü psikozla giden hastalığın toplam duygudurum belirtilerine oranı daha belirgin olur. Şizoduygulanımsal bozukluk, ikiuçlu tür, genç erişkinlerde daha sık görülürken; şizoduygulanımsal bozukluk, depresyon türü, İleri yaşlardaki erişkinlerde daha sık görülür.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Kalıtsal ve fizyolojiyle ilgili: Şizofrenisi olanlann birinci derecede akra­ balarında şizoduygulanımsal bozukluk ortaya çıkma olasılığı artmış olabilir. Birinci derecede akrabalannda şizofreni, ikiuçlu bozukluk ya da şlzoduygulanımsal bozukluk olan kişilerde şizoduygulanımsal bozukluk gelişme olasılığı artmış olabilir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Özellikle kişi ve klinisyen benzer kültürel koşullardan ve ekonomi koşullanndan gelmemişlerse, kişiyle ilgili kültürel ve toplumsal-ekonomi etkenleri göz önünde bulundurulmalıdır. Bir kültürde sanrısal olarak kabul edilebilecek dü­ şünceler (büyü gibi) başka bir kültürde yaygın olabilir. Afrika ve Latin Amerika kökenli Amerikalılara, şizoduygulanımsal bozukluk yerine, daha çok şizofreni tanısı konduğuna ilişkin yayınlar vardır; dolayısıyla hem psikoz, hem de duy­ gulanım belirtilerinin kültürel açıdan uygun bir değerlendirmesini yapmaya özen gösterilmelidir.

Kendini Öldürme Olasılığı Şizofreni ve şizoduygulanımsal bozukluk için yaşam boyunca kendini öldürme olasılığı % 5 ’tir ve depresyon belirtilerinin varlığı kendini öldürme olasılığını artıran bir etkendir. Şizofreni ve şizoduygulanımsal bozukluğu olan kişilerin Kuzey Amerika toplumunda kendini öldürme olasılıklannın Avrupa, Doğu Avrupa, Güney Amerika ve Hint toplumlannda, aynı hastalığı olanlara göre, kendini öldürme olasılıklarının daha yüksek olduğuna ilişkin kanıtlar vardır.

Şizoduygulanımsal Bozukluğun İşlevsel Sonuçları Şizoduygulanımsal bozukluk, toplumsal ve işle ilgili işlev bozukluklanyla gider, ancak işlev bozukluğu bir tanı ölçütü değildir (şizofrenide olduğunun tersine) ve bu konuda şizoduygulanımsal bozukluk tanısı alan kişiler arasında büyük değişkenlik vardır.

114

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Ayırıcı Tanı Diğer ruhsal bozukluklar ve sağ lık durum ları. Şizoduygulanımsal bo­ zukluğun ayıncı tanısında düşünülmesi gereken, psikoz ve duygudurum belir­ tileri gösteren ruhsal ve sağlıkla ilgili çok değişik birçok durum vardır. Bunlar arasında, başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu, deliryum, yeğin nörobilişsel bozukluk, maddenin/llacın yol açtığı psikoz bozukluğu ya da nö­ robilişsel bozukluk, psikoz özellikleri gösteren ikiuçlu bozukluklar, psikoz özel­ likleri gösteren yeğin depresyon bozukluğu, katatoni özellikleri gösteren dep­ resyon bozukluklan ya da ikiuçlu bozukluklar, şizotürü, şizogibi ya da kuşkucu kişilik bozukluklan, kısa psikoz bozukluğu, şizofrenimsi bozukluk, şizofreni, sannlı bozukluk ve tanımlanmış diğer bir ya da tanımlanmamış şizofreni açılı­ mı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar sayılabilir. Sağlık durumlan ve madde kullanımı, psikoz ve duygudurum belirtilerinin bir bileşkesiyle kendi­ ni gösterebilirler, dolayısıyla başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu dışlanmalıdır. Şizoduygulanımsal bozukluğu şizofreni, depresyon bozukluklan ve ikiuçlu bozukluklardan ayırt etmek çoğu kez güç olur. C tanı ölçütü, şizoduygulanımsal bozukluğu, şizofreniden ayırt etmek için tasarlanmıştır; B tanı ölçütü ise şizoduygulanımsal bozukluğu psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğu ya da Ikluçkı bozukluktan ayırt etmek için tasarlanmıştır. Daha öz­ gül bir biçimde söylenecek olursa, şizoduygulanımsal bozukluk, psikoz özellik­ leri gösteren depresyon bozukluğundan ya da ikiuçlu bozukluktan, yeğin bir duygudurum döneminin yokluğunda, en az iki hafta süreyle belirgin sannlann ve/ya da varsanılann olması ile ayırt edilir. Tam tersine, psikoz özellikleri gös­ teren depresyon bozukluklan ve İkiuçlu bozukluklarda psikoz özellikleri daha çok duygudurum dönem(ler)inde ortaya çıkar. Duygudurum belirtilerinin psi­ koz belirtilerine oranı zamanla değişebileceği için uygun tanı şizoduygulanımsal bozukluğa değişebilir ya da şizoduygulanımsal bozukluktan uzaklaşılabilir (öm. sürekli psikozla giden bir hastalığın ilk altı ayında, üç ay süreyle ağır ve belirgin bir yeğin depresyon döneminin olmasıyla konan şizoduygulanımsal bozukluk tanısı, duygudurum dönemi yinelemeden açık psikoz ya da belirgin artakalan belirtilerle sürerse, şizofreni tanısıyla değiştirilmelidir). B a ş k a bir sağ lık durum una bağlı psikoz bozukluğu. Diğer sağlık du­ rumları ve madde kullanımı, psikoz ve duygudurum belirtilerinin bir bileşkesi ile kendini gösterebilirler, dolayısıyla başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğunın dışlanması gerekir. Şizofreni, ikiuçlu bozukluklar v e d ep resyo n bozuklukları. Şizoduygulanımsal bozukluğu, şizofreni ve psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluklanndan ve ikiuçlu bozukluklardan ayırt etmek çoğu kez güç olur. C tanı ölçütü şizoduygulanımsal bozukluğu şizofreniden; B tanı ölçütü ise şizoduygulanımsal bozukluğu psikoz özellikleri gösteren depresyon bozuklukla­

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

115

rından ve ikiuçlu bozukluklardan ayırt etmek için tasarlanmıştır. Daha özgül bir biçimde söylenecek olursa, şizoduygulanımsal bozukluk, psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğundan ya da ikiuçlu bozukluktan, yeğin bir duy­ gudurum döneminin yokluğunda, en az iki hafta süreyle belirgin sannlann ve/ya da varsanılann olması ile ayırt edilir. Tam tersine, psikoz özellikleri gösteren depresyon bozuklukları ve ikiuçlu bozukluklarda psikoz özellikleri daha çok duygudurum dönem(ler)inde ortaya çıkar. Duygudurum belirtilerinin psikoz belirtilerine oranı zamanla değişebileceği için, tanı, şizoduygulanımsal bozukluğa değişebilir ya da şizoduygulanımsal bozukluktan uzaklaşılabilir (öm. sürekli psikozla giden bir hastalığın ilk altı ayında, üç ay süreyle ağır ve belirgin bir yeğin depresyon döneminin olmasıyla konan şizoduygulanımsal bozukluk tanısı, duygudurum dönemi yinelemeden açık psikoz ya da belirgin artakalan belirtilerle sürerse, şizofreni tanısıyla değiştirilmelidir).

Eştanı Şizoduygulanımsal bozukluk tanısı alan birçok kişiye, özellikle madde kul­ lanım bozuklukları ve kaygı bozuklukları olmak üzere başka ruhsal bozuk­ lukların tanısı da konur. Benzer biçimde, sağlık durumlarının ortaya çıkma sıklığı genel toplum oranlarının da üzerinde olur ve bu da yaşam süresinde azalmaya yol açar.

M addenin/İlacın Yol Açtığı Psikoz Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

B.

C.

Aşağıdaki belirtilerden birinin ya da her ikisinin de varlığı: 1.

Sanrılar.

2.

Varsanılar.

öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularından elde edilen kanıtlar (1) ve (2)’nin varlığını göstermektedir: 1.

A tanı ölçütündeki belirtiler, madde esrikliği (entoksikasyonu) ya da yoksunluğu sırasında ya da az zaman sonrasında ya da bir ilaç aldık­ tan sonra gelişmiştir.

2.

Söz konusu madde/ilaç, A tanı ölçütündeki belirtileri ortaya çıkarabi­ lir.

Bu bozukluk, maddenin/ilacın yol açmadığı bir psikoz bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz. Ayrı bir psikoz bozukluğunun kanıtları şunlar olabilir:

116

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Belirtiler, madde/ilaç kullanımından önce de vardır; belirtiler, akut yoksunluğun ya da ağır esrikliğin bitmesinden sonra önemli bir süre (öm. yaklaşık bir ay) kalıcı olmuştur ya da ayrı bir maddenin/ilacın yol açmadığı psikoz bozukluğunun başka kanıtlan vardır (öm. maddenin/ ilacın yol açmadığı yineleyici dönemlerin olduğuna ilişkin bir öykü). D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer İşlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olur. Not: Madde esrikliği ya da madde yoksunluğu yerine bu tanının kona­ bilmesi için klinik görünümde A tanı ölçütündeki belirtilerin daha baskın olması ve bunlann klinik açıdan ele almayı gerektirecek denli ağır olması gerekir.

Kodlama notu: [özgül maddenin/ilacın] yol açtığı psikoz bozukluklan için ICD9-CM ve ICD-10-CM kodlan aşağıdaki çizelgede gösterilmektedir. ICD-10-CM kodlan, aynı madde kümesinden bir madde kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına göre değişir. Maddenin yol açtığı psikoz bozukluğu ile birlikte ağır olmayan bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ”1" olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı psikoz bozukluğundan önce “ağır olmayan [madde] kullanım bozukluğu”nu yazacaktır (öm. “ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı psikoz bozukluğu”). Maddenin yol açtığı psikoz bozukluğu ile birlikte orta derecede ya da ağır bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ”2” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı psikoz bozukluğundan önce, madde kullanım bozukluğu eştanının ağırlığına bağlı olarak “orta derecede [madde] kullanım bozukluğu”nu ya da “ağır [madde] kullanım bozukluğu”nu yazacaktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı yoksa (örn. bir kez ağır madde kullanımından sonra), 4’üncü konumdaki simge “9” olacak ve klinisyen yalnızca maddenin yol açtığı psikoz bozukluğunu yazacaktır.

IC D -1 0 -C M

IC D -9 -C M

Kullanım bozukluğu ile birlikte, ağır olmayan

Kullanım bozukluğu ile birlikte, orta derecede ya da ağır

Kullanım bozukluğu olmadan

Alkol

291.9

F10.159

F10.259

F10.959

Kenevir (kannabis)

292.9

F12.159

F12.259

F12.959

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

117

Fensiklidin

292.9

F16.159

F16.259

Fi 6.959

Başka varsandıran

292.9

F16.159

F16.259

F16.959

Uçucu (inhalan)

292.9

F18.159

F1 8.259

F10.959

Dinginleştirici, uyutucu

292.9

F13.159

F13.259

Fi 3.959

292.9

F15.159

F15.259

F15.969

Kokain

292.9

F14.159

F14.259

F14.909

Başka (ya da bilinmeyen)

292.9

F19.159

F19.259

F19.959

(hallüsinojen)

ya da kaygı giderici (sedatif, hipnotik ya da anksiyolitik) Amfetamin (ya da başka bir uyarıcı)

bir madde

Varsa belirtiniz (madde kümesine eşlik eden tanı için “Madde ile İlişkili Bozuk­ luklar ve Bağımlılık Bozuklukları” bölümündeki Çizelge 1’e bakın): Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan: Maddeyle esriklik İçin tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler esriklik sırasında gelişmişse. Yoksunluk sırasında başlayan: Maddeden yoksunluk İçin tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler yoksunluk sırasında ya da kısa bir zaman sonra gelişmişse. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Bu bozukluğun ağırlığı, sanrılar, varsanılar, olağandışı psikodevinsel dav­ ranışlar ve silik (negatif) belirtileri kapsayan birincil psikoz belirtilerinin ni­ cel değerlendirilmesi ile ölçülür. Bu belirtilerden her biri, o sıradaki ağırlı­ ğına göre (son yedi gün içinde en ağır olmak üzere), O’dan (belirti yok), 4’e (belirti var ve ağır) dek değişen, 5 değerli bir ölçek üzerinden ölçülebilir. (DSM-5’te, Anabölüm lll’te “Değerlendirmeye Yönelik ölçm e Gereçleri” bölümünde, Psikoz Belirtisi Ağırlığının Klinisyenlerce ölçülen Boyutları’na bakınız.) Not: Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu tanısı, ağırlık belirleyicisi kullanılmadan da konabilir.

118

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Yazarken İzlenecek Yol ICD-9-CM. Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğunun adı, sanrılara ya da varsanılara neden olduğu düşünülen özgül madde (örn. kokain, deksametazon) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı öl­ çütleri takımında yer alan çizelgeden seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (öm. deksametazon), “başka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına vanldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilinmediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kulla­ nılmalıdır. Bozukluğun adından sonra, bu bozukluğun nasıl başladığı belirtilir (esriklik sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan). Maddenin yol açtığı bozuk­ lukla madde kullanım bozukluğunu tek bir kod altında toplayan ICD-10-CM’de yazarken izlenecek yoldan değişik olarak lCD-9-CM’de madde kullanım bo­ zukluğu için ayn bir tanısal kod verilir. Sözgelimi, ağır bir kokain kullanım bo­ zukluğu olan bir erkekte, esriklik sırasında sannlar ortaya çıkması durumunda tanı 292.9 kokainin yol açtığı psikoz bozukluğu, esriklik sırasında başlayan olacaktır. 304.20 ağır kokain kullanım bozukluğu ek tanısı da konur. Psikoz belirtilerinin ortaya çıkmasında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına vanlırsa, her biri ayrı ayn sıralanmalıdır (örn. 292.9 kenevirin yol açtığı psi­ koz bozukluğu, esriklik sırasında başlayan, ağır kenevir kullanım bozukluğu ile birlikte; 292.9 fensiklidinin yol açtığı psikoz bozukluğu, esriklik sırasında başlayan, ağır olmayan fensiklidin kullanım bozukluğu ile birlikte).

IC D -10-C M . Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğunun adı, sannlara ya da varsanılara neden olduğu düşünülen özgül madde (öm. kokain, deksa­ metazon) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı ölçütleri takımında yer alan çizelgeden ve madde kullanım bozukluğu eştanısı olup olmadığına göre seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (öm. deksametazon), “başka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına varıldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilin­ mediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kullanılmalıdır. Bozukluğun adını yazarken, (varsa) madde kullanım bozukluğu eştanısı önce yazılır, arkasından “ile birlikte” sözcükleri gelir, bunun arkasından da madde kullanımının yol açtığı psikoz bozukluğunun adı gelir, ardından nasıl başladığı belirtilir (esriklik sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan). Sözgelimi, ağır bir kokain kullanım bozukluğu olan bir erkekte, esriklik sıra­ sında sannlar ortaya çıkması durumunda tanı F14.259 ağır kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı psikoz bozukluğu, esriklik sırasında başlayan olacaktır. Ayrı bir ağır kokain kullanım bozukluğu eştanısı konmaya­ caktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı olmadan maddenin yol açtığı psi­ koz bozukluğu ortaya çıkarsa (örn. bir kez ağır madde kullanımından sonra),

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

119

eşlik eden herhangi bir madde kullanım bozukluğu belirtilmez (öm. F16.959 fensiklidinin yol açtığı psikoz bozukluğu, esriklik sırasında başlayan). Psikoz belirtilerinin ortaya çıkmasında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına vanlırsa, her biri ayn ayn sıralanmalıdır (öm. F12.259 ağır kenevir kullanım bozukluğu ile birlikte kenevirin yol açtığı psikoz bozukluğu, esriklik sırasında başlayan; F16.159 ağır olmayan fensiklidin kullanım bozukluğu ile birlikte fensiklidinin yol açtığı psikoz bozukluğu, esriklik sırasında başlayan).

Tanısal Özellikler Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğunun başlıca özellikleri, bir mad­ denin ve/ya da ilacın (kötüye kullanılan bir madde, bir ilaç ya da toksinle karşılaşma) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlı olduğu yargısına vanian, belirgin sannlar ve/ya da varsanılardır (A tanı ölçütü). Kişinin, maddenin/Uacın yol açtığını anladığı varsanılar burada kapsanmamıştır; bunun yerine, eşlik eden “algı bozukluklan olan” belirleyicisiyle birlikte madde esrikliği ya da yoksunlu­ ğu tanısı konmalıdır (alkol yoksunluğu; kenevir esrikliği; dinginleştirici, uyutu­ cu ya da kaygı giderici yoksunluğu ve uyancı esrikliği için uygulanır). Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu, birincil psikoz bozukluğun­ dan, başlangıç, gidiş ve diğer etkenlerin göz önünde bulundurulmasıyla ayırt edilir. Kötüye kullanılan maddeler için, öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgulannda, madde kullanımı, esrikliği ya da yoksunluğunun kanıtlan bulun­ malıdır. Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozuklukları, bir maddeyle karşılaş­ ma sırasında ya da hemen sonrasında ya da madde esrikliği ya da yoksunluğu sonrasında ortaya çıkar ve haftalarca sürebilirken, birincil psikoz bozukluklan bir madde/ilaç kullanımının öncesinde bulunabilir ya da maddeden uzun süreli uzak durulduğu zamanlarda da ortaya çıkabilir. Psikoz belirtileri, bir kez başla­ yınca, madde/ilaç kullanımı sürdürüldükçe sürebilir. Göz önünde bulundurula­ bilecek diğer bir konu, birincil bir psikoz bozukluğuna özgü özelliklerin bulun­ masıdır (başlangıç yaşının ya da gidişin özgülüğü). Sözgelimi, bilinen birincil bir psikoz öyküsü bulunmayan, 35 yaşından büyük bir kişide sannlann ilk kez başlaması, maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğunu düşündürmelidir. Birincil bir psikoz bozukluğu öyküsü bile maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu olasılığını dışlamaz. Tam tersine, psikoz belirtilerinin birincil bir psikoz bozukluğuyla daha iyi açıklanabileceğini düşündüren etkenler arasında, madde esrikliğinin ya da akut madde yoksunluğunun sonlanmasından ya da madde kullanımının bırakılmasından sonra önemli bir süre (bir ay ya da daha uzun) psikoz belirtilerinin sürmesi ya da daha önceki, yineleyen birincil psikoz bozukluklanna ilişkin bir öykünün bulunması vardır. Madde esrikliği ya da yoksunluğu olan bir kişide bile psikoz belirtilerinin diğer nedenleri göz önünde bulundurulmalıdır, çünkü maddenin/ilacın yol açmadığı psikoz bozuklukları olan kişilerde madde kullanımı sorunlan az görülüyor değildir.

120

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar arasında ayırım yapabilmek için, tanı ölçütlerinde tanımlanan dört belirti alanına ek olarak biliş, depresyon ve mani belirti alanlannın değerlendirilmesinin de bü­ yük önemi vardır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Şu madde kümelerinin esrikliğinin eşlikçisi olarak psikozla giden bozukluklar ortaya çıkabilir: Alkol, kenevir, fensiklidin ve ilişkili maddeler içinde olmak üzere varsandıranlar, uçucular, dinginleştirici, uyutucu ve kaygı gidericiler, uyarıcılar (kokain de içinde olmak üzere) ve diğer (ya da bilinmeyen) mad­ deler. Şu madde kümelerinin yoksunluğunun eşlikçisi olarak psikozla giden bozukluklar ortaya çıkabilir: Alkol, dinginleştirici, uyutucu ve kaygı gidericiler ve diğer (ya da bilinmeyen) maddeler. Psikoz belirtileri uyandıran İlaçlar arasında anesteti ilaçları ve ağrı kesici­ ler, antikolineıjik İlaçlar, antlkonvülsanlar, antihistamikler, antihipertansif ve kardiyovasküler İlaçlar, antimlkrobiyal ilaçlar, antiparkinson ilaçlar, kemoterapötik ilaçlar (siklosporln, prokarbazin gibi), kortikosteroidler, gastrointestinal ilaçlar, kas gevşeticllerl, sterokl olmayan antiinflamatuvar ilaçlar, elden (reçe­ tesiz) alınabilen İlaçlar (fenUefrin, psödoefedrin gibi), antidepresan ilaçlar ve disülfiram sayılabilir. Psikoz belirtileri uyandırdığı bildirilen toksinler arasında antikolinesteraz, organofosfat böcek öldürücüleri (insektisidler), sarin ve diğer sinir gazlan, karbon monoksld, karbon dioksid, benzin ve boya sayılabilir.

Görülme Sıklığı Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğunun genel toplumda görülme sık­ lığı bilinmemektedir. Değişik ortamlarda ilk psikoz dönemi ile kendini göste­ ren kişilerin % 7-25’inin maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu olduğu bildirilmektedir.

Gelişim ve Gidiş Bu bozukluğun başlangıcı maddeye göre önemli ölçüde değişir. Sözgelimi, yüksek ölçüde kokain tüttürme birkaç dakika içinde psikoza yol açabilirken, psikoza yol açabilmesi için yüksek ölçülerde alkol ya da dinginleştiricinin gün­ lerce ya da haftalarca kullanılması gerekebilir. Varsanılarla giden, alkolün yol açtığı psikoz bozukluğu, genellikle, yalnızca orta derecede ya da ağır alkol kullanım bozukluğu olan kişilerde, uzun bir süre aşın alkol alımından sonra ortaya çıkar ve varsanılar genellikle duysal nitelikte olur. Amfetamin ve kokainin yol açtığı psikoz bozukluklan da benzer klinik özel­ likler taşırlar. Amfetamin ya da benzer etkili bir sempatomimetiğin kullanımın­

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

121

dan kısa bir süre sonra kötülük görme sanrıları hızla gelişebilir. Derinin içinde ya da altında böceklerin yürüdüğü varsanısı, kaşımaya ve deride ileri derecede sıyrıklar oluşmasına yol açabilir. Kenevirin yol açtığı psikoz bozukluğu, yük­ sek dozda kenevir kullanımından kısa bir süre sonra gelişebilir ve genellikle kötülük görme sanrıları, belirgin kaygı, duygusal değişkenlik ve kendine ya­ bancılaşmayı kapsar. Bu bozukluk, genellikle bir gün içinde yatışır, ancak kimi olgularda birkaç gün sürebilir. Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu, kimi zaman, ortaya çıkancı madde artık alınmıyor olsa bile sürebilir, dolayısıyla başlangıçta bunu bağımsız bir psikoz bozukluğundan ayırt etmek güç olabilir. Amfetaminler, fensiklidin ve kokain gibi maddelerin, söz konusu maddenin artık kullanılmamasına ve nöroleptik ilaçla tedavi edilmesine karşın, kimi zaman, haftalarca ya da daha uzun bir süre, gelip geçici psikoz durumlarına yol açtığı bildirilmiştir. İleri yaş­ larda, kimi sağlık durumlan için çoğul ilaç kullanmaya (polifarmasi) ve parkinsonizm, kardiyovasküler hastalıklar ve diğer sağlık durumlan için verilen ilaçlann kullanılmaya başlanmasıyla, reçeteli verilen ilaçlarla, madde kötüye kullanımına göre daha yüksek oranlarda psikoz ortaya çıkma olasılığı doğar.

Tanısal Belirteçler Kan düzeyleri belirlenebilen maddelerde (kan alkol düzeyi, digoksin için ol­ duğu gibi nicel olarak ölçülebilir kan düzeyi olan diğerleri gibi) tokslsite ile uyumlu bir düzeyin varlığı tanısal kesinliği artırabilir.

Maddenin/İlacın Yol Açtığı Psikoz Bozukluğunun İşlevsel Sonuçlan Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu ileri derecede yetiyitlmine yol açar ve bu kişiler, çok büyük bir sıklıkla acil servislere başvururlar. Bununla birlikte bu yetiyitimi kendisiyle sınırlıdır ve ortaya çıkartan etken uzaklaştınlınca düzelir.

Ayırıcı Tanı Madde esrikliği ve madde yoksunluğu. Uyarıcılar, kenevir, bir opiyat olan meperidin ya da fensiklidin esrikliği ya da alkol ya da dinginleştiricilerin yoksunluğu içinde olan kişiler, madde etkisi olarak algı değişiklikleri yaşadık­ larını bildirebilirler. Bu yaşantıları için gerçeği değerlendirme bozuklukları ol­ mazsa (kişi, kullandığı maddenin böyle bir algıya yol açtığının aynmında ise ve ne buna inanıyor, ne de ona göre davranıyorsa), tanı maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu olmaz. Bunun yerine madde esrikliği ya da madde yoksunluğu, algı bozukluklan olan, tanısı konur (kokain esrikliği, algı bozuk-

122

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

luklan olan, gibi). Varsandıran kullanımının bırakılmasından uzun bir süre son­ ra ortaya çıkabilen “geçmişe dönüş” varsanılanna, varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğu tanısı konur. Alkol yoksunluğunun ağır biçimlerinde olduğu gibi, maddenin/ilacın yol açtığı psikoz belirtileri yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkarsa, psikoz belirtileri deliryumun eşlik eden bir özelliği olarak düşünülür ve ayn bir tanı konmaz. Yeğin ya da ağır olmayan nörobi­ lişsel bozukluk bağlamında ortaya çıkan sannlara yeğin ya da ağır olmayan nörobilişsel bozukluk, davranış bozukluklanyla giden, tanısı konmalıdır.

Birincil psikoz bozukluğu. Maddenin/ilacın yol açtığı bir psikoz bozuk­ luğu, şizofreni, şizoduygulanımsal bozukluk, sannlı bozukluk, kısa psikoz bo­ zukluğu, tanımlanmış diğer bir şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluk ya da tanımlanmamış şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluk gibi birincil bir psikoz bozukluğundan, bir maddenin be­ lirtilerle nedensel olarak ilişkili olduğu yargısına vanlmasıyla ayırt edilir. B a ş k a bir sa ğ lık durum una bağlı psikoz bozukluğu. Ruhsal bir du­ rum ya da başka bir sağlık durumu için verilen tedaviye bağlı maddenin/ilacın yol açtığı bir psikoz bozukluğunun başlangıcı, kişi ilacı alırken (ya da söz ko­ nusu ilaç için bir yoksunluk sendromu varsa, yoksunluk sırasında) olmalıdır. Sağlık sorunları olan kişiler, çoğu zaman bu sorunlan için ilaç aldıklan için, klinisyenler, psikoz belirtilerinin ilaçlardan çok sağlık sorununun kendisinin fizyolojiyle ilgili etkilerinden kaynaklandığını düşünmelidirler ve bu durumda başka bir sağlık durumuna psikoz bozukluğu tanısı konur. Alınan öykü böyle bir yargıya ulaşmak için çoğu zaman bir temel oluşturur. Kimi zaman, neden olucu etkenin, verilen ilaç olup olmadığını deneysel olarak belirlemek için, söz konusu sağlık durumunun tedavisinde bir değişikliğe gidilmesi (ilacı değiştirme ya da kesme gibi) gerekebilir. Klinisyen, bu bozukluğun hem bir sağlık duru­ muna, hem de madde/ilaç kullanımına yüklenebileceği sonucuna vanrsa, her iki tanı da (başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu ve maddenin/ ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu) birlikte konabilir.

Başka Bir Sağlık D urum una Bağlı Psikoz Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

Belirgin varsanılar ya da sanrılar.

B.

öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgulannda, bu bozukluğun, baş­ ka bir sağlık durumunun doğrudan patofizyoloji ile ilgili bir sonucu oldu­ ğuna ilişkin kanıtlar vardır.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

123

C.

Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, İşle İlgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olur.

Aşağıdakilerden hangisinin olduğunu belirtiniz: Baskın olan belirtiye göre kodu belirlenir:

293.81 (F06.2) Sanrılarla giden: Sanrılar baskın belirtiyse. 293.82 (F06.0) Varsanılarla giden: Varsanılar baskın belirtiyse. Kodlama notu: Diğer sağlık durumunu ruhsal bozukluğun adının İçkide geçirin (öm. 293.81 [F06.2] kötücül [malign] akciğer uruna [neoplazmma] bağlı psikoz bozukluğu). Diğer sağlık durumu, genel sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğunun öncesinde ayn olarak kodlanmalı ve yazılmalıdır (öm. 162.9 [C34.90] kötücül akciğer uru; 293.81 [F06.2] kötücül akciğer uruna bağk psikoz bozukluğu, sannlarla giden). O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Bu bozukluğun ağırlığı, sannlar, varsanılar, olağandışı pslkodevkisel davranışlar ve silik (negatif) belirtileri kapsayan birincil psikoz belktllerlnin nicel değerlendirilmesi ile ölçülür. Bu belirtilerden her biri, o sıradaki ağırlığına göre (son 7 gün içinde en ağır olmak üzere), O’dan (belkti yok), 4’e (belirti var ve ağır) dek değişen, 5 değerli bir ölçek üzerinden ölçüle­ bilir. (DSM-5’te, lll’üncü Anabölüm’de “ Değerlendirmeye Yönelik Oİçme Gereçleri” bölümünde, Psikoz Belirtisi Ağırlığının Klinisyenleroe ölçülen Boyutlan’na bakınız.)

Not: Başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu tanısı, ağırlık be­ lirleyicisi kullanılmadan da konabilir.

Belirleyiciler Şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar arasında ayınm yapabilmek için, tanı ölçütlerinde tanımlanan belirti alanlanna ek olarak biliş, depresyon ve mani belirti alanlannın değerlendirilmesinin de büyük öne­ mi vardır.

Tanısal Özellikler Başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğunun başlıca özellikleri, baş­ ka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanabileceği yargısına vanlan ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamayan (ağır bir sağlık sorununa ruhsal tepkiyle ortaya çıkan belirtiler gibi, bu durumda kısa psikoz

124

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

bozukluğu, belirgin tetikleyici etken olan, tanısı uygun olur), belirgin sannlar ya da varsanılardır. Varsanılar herhangi bir duyusal alanda (görme, koku, tat, dokunma ya da duyma) ortaya çıkabilir, ancak belirli birtakım nedensel etkenler, özgül birta­ kım varsam görüngülerini uyandırma eğilimi gösterirler. Koku varsanıları temporal lob epilepsisini düşündürür. Varsanılar, nedensel ve çevresel etkenlere bağlı olarak, yalın ve biçimlenmemiş olmaktan, ileri derecede karmaşık ve düzenli olmaya dek değişen bir aralıkta olabilirler. Kişi, varsanılan için gerçeği değerlendirmesini koruyorsa ve bunlann sağlık sorunundan kaynaklandığını düşünüyorsa, genellikle başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu tanısı konmaz. Sanrılar, bedensel konularda, büyüklük konularında, dinsel konularda ve çok büyük bir çoğunlukla kötülük görme konularında olmak üzere, değişik konularda olabilir. Genel olarak bakılacak olursa, sannlarla özel birtakım sağlık sorunları arasındaki ilişki, varsanılar için olduğundan daha az özgüllük gösterir. Psikoz bozukluğunun başka bir sağlık sorununa bağlanıp bağlanamayaca­ ğını belirlerken, bir sağlık sorununun varlığı saptanmalı ve bunun bir fizyoloji düzeneğiyle psikoz ortaya çıkardığı düşünülmelidir. Psikoz bozukluğuyla sağlık sorunu arasındaki ilişkinin nedensel bir ilişki olup olmadığını belirlemek için genel geçer kılavuzlar yoksa da, birtakım yol gösterici ilkeler vardır. Bunlardan biri, sağlık sorununun başlaması, alevlenmesi ya da yatışması ile psikozun baş­ laması, alevlenmesi ya da yatışması arasında zamansal bir ilişkinin varlığıdır. Bir diğeri, psikoz bozukluğu için değişiktür özelliklerin varlığıdır (beklenmedik başlangıç yaşı ya da görsel varsanılar ya da koku varsanılan gibi). Bu bozukluk maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğundan ya da başka bir ruhsal bo­ zukluktan (bir uyum bozukluğu gibi) da ayırt edilmelidir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Sağlık sorununun başlaması ya da alevlenmesiyle kurulan zamansal ilişki, san­ nlann ya da varsanıların sağlık sorununa bağlanabileceğiyle ilgili en büyük tanısal kesinliği sağlar. Diğer etkenler, otoimmün bozukluklar için steroid te­ davisi uygulanması gibi, bağımsız olarak psikoz ortaya çıkarma olasılığı olan, altta yatan sağlık sorunun tedavisi için uygulanan tedavileri kapsayabilir.

Görülme Sıklığı Altta yatan sağlık sorunu nedenleri çok değişik olabileceği için, başka bir sağ­ lık durumuna bağlı psikoz bozukluğu için görülme sıklığı oranlannı kestirmek güç olur. Yaşam boyu görülme sıklığının % 0,21-0,54 arasında değiştiği kes­ tirilmektedir. Görülme sıklığı bulgulan yaş kümelerine göre katmanlara ayrı­ lırsa, 65 yaşının üzerindeki kişilerde, daha genç yaştakilere göre, % 0,74’lük

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

125

görülme sıklığı ile, önemli ölçüde daha sık görülür. Psikoz oranlan, altta yatan sağlık sorununa göre de değişir; psikozun en sık eşlik ettiği durumlar arasın­ da, tedavi edilmemiş endokrin ve metabolizma bozukluklan, otolmmün bo­ zukluklar (sistemik lupus eritematozis, N-metil-D-aspartat INMDA) reseptörü otoimmün ensefaliti gibi) ya da temporal lob epilepsisi vardır. Epilepsiye bağlı psikoz ayrıca iktal, postiktal ve interiktal psikoz olarak da aynlır. Bunlardan en sık görüleni postiktal psikozdur ve epilepsi hastalarının % 2-7’sinde gözlenir. Yaşlı kişiler arasında görülme sıklığı kadınlarda daha yüksek olabilir, ancak eşeyle ilişkili diğer etkenler tam açıklığa kavuşmuş değildir ve altta yatan sağlık sorunlannın eşey dağılımına göre büyük ölçüde değişir.

Gelişme ve Gidiş Başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu, geçici tek bir durum olabi­ leceği gibi, yineleyici de olabilir, altta yatan sağlık sorununun alevlenmeleri ve yatışmalan ile döngüsel bir gidiş gösterebilir. Altta yatan sağlık sorununun te­ davisi çoğu zaman psikozun çözülmesi ile sonuçlanırsa da, durum her zaman böyle olmaz ve psikoz belirtileri sağlık sorunundan (odaksal beyin yaralanma­ sına bağlı psikoz bozukluğu gibi) sonra uzun bir süre kalabilir. Multipl skleroz ya da epilepsinin kronik interiktal psikozu gibi kronik durumlar bağlamında psikozlann uzun süreceği öngörülebilir. Başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğunun dışavurumu, ortaya çıktığı yaşa bağlı olarak büyük ölçüde değişiklik göstermez. Ancak İleri yaştakilerde görülme sıklığı daha yüksektir ve bu gerçeklik, büyük bir olasılıkla, ilerleyen yaşla birlikte sağlık sorunlannın artmasına, karşı karşıya kalınan kö­ tücül durumlann biriken etkilerine ve yaşla ilişkili süreçlere (atheroskleroz gibi) bağlıdır. Altta yatan sağlık sorunlarının niteliği yaşam boyu değişiklik göster­ me eğilimi taşır. Daha genç yaştakiler epilepsi, baş yaralanması, otolmmün ve neoplastik hastalıklardan daha çok etkilenirlerken; daha ileri yaştakiler İnme, anoksi olayları ve çoğul dizge eşhastalıklanndan daha çok etkilenirler. Daha önceden var olan bilişsel bozuklukların yanı sıra görme ve duyma bozukluklan gibi ilerleyen yaşla birlikte ortaya çıkan altta yatan etkenler, büyük bir olasılık­ la psikoz yaşama eşiğini düşürerek, psikoz ortaya çıkma olasılığını artınrlar.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler GidİŞ niteleyicileri. Altta yatan sağlık sorununun tanınması ve tedavi edil­ mesinin gidiş üzerinde büyük etkisi vardır, ancak daha önceden bulunan mer­ kezi sinir dizgesi yaralanması (baş yaralanması, beyin-damar hastalıği gibi) sonlanımın kötü olacağını düşündürür.

126

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Tanısal Belirteçler Başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğunun tanısı, her bireyin klinik durumuna bağlı olarak konur ve tanısal ölçümler duruma göre değişir. Çok de­ ğişik sağlık sorunlan psikoz belirtilerine yol açabilir. Bunlar arasında, nöroloji durumlan (neoplazmlar, beyin-damar hastalığı, Huntington hastalığı, multipl skleroz, epilepsi, duysal ya da görsel sinirlerin yaralanması ya da bozukluğu, sağırlık, migren, merkezi sinir dizgesi enfeksiyonlan gibi), endokrin durumlar (hiper- ve hipotiroidi, hiper- ve hipoparatiroldi, hiper- ve hipoadrenokortisizm gibi), metabolizma durumlan (hipoksi, hlperkarbi, hipoglisemi gibi), sıvı ya da elektrolit dengesizlikleri, karaciğer ya da böbrek hastalıklan ve merkezi sinir dizgesini tutan otoimmün bozukluklar (sistemik lupus eritematozus gibi) var­ dır. Eşlik eden fizik muayene bulgulan, laboratuvar bulgulan ve görülme sıklığı ya da başlama örüntüleri altta yatan sağlık durumunu yansıtır.

Kendini Öldürme Olasılığı Başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu bağlamında kendini öldür­ me olasılığı tam tanımlanabilmiş değildir, ancak epilepsi ve multipl skleroz gibi belirli birtakım durumlarda kendini öldürme olasılığı daha yüksektir ve bu olasılık psikozun ortaya çıkmasıyla daha da artar.

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Psikoz Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu bağlamında işlevsel yetiyitimi ağır olur, ancak bu durum sağlık sorununun türüne göre önemli ölçüde değişiklik gösterir ve altta yatan durumun başanyla tedavi edilmesiyle birlikte iyileşme eğilimi gösterir.

Ayırıcı Tanı Deliryum. Deliryum bağlamında varsanılar ve sannlar sık ortaya çıkar, ancak bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkarsa, aynca bir, başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu tanısı konmaz. Yeğin ya da ağır olmayan nörobilişsel bozukluk bağlamında sannlar ortaya çıkması durumunda tanı, yeğin ya da ağır olmayan nörobilişsel bozukluk, davranış bozukluklanyla giden, olmalıdır. Maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu. Yakın bir geçmişte ya da uzun süreli bir madde kullanımının (psikoetkin etkiler gösteren ilaçlar da içinde olmak üzere), bir maddeden yoksunluğun (alkol yoksunluğu gibi), bir toksinle karşılaşmanın (LSD [liserjik asid dietilamid] esrikliği gibi) kanıtları var­

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

127

sa, maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu düşünülmelidir. Madde esrik­ liği, madde yoksunluğu ya da ilaç kullanımı sırasında ya da bunlardan kısa bir süre sonra (dört hafta içinde) ortaya çıkan belirtiler, kullanılan maddenin türü­ ne, süresine ya da ölçüsüne bağlı olarak, maddenin/ilacın yol açtığı bir psikoz bozukluğu olduğunu özellikle gösterebilir. Klinisyen, bu bozukluğun, hem bir sağlık durumuna, hem de madde/ilaç kullanımına yüklenebileceği sonucuna vanrsa, her iki tanı da (başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu ve maddenin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu) birlikte konabilir.

Psikoz bozukluğu. Başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu, bir psikoz bozukluğundan (şizofreni, sannlı bozukluk, şizoduygulanımsal bozuk­ luk gibi) ya da psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğu ya da İkiuç­ lu bozukluktan ayırt edilmelidir. Psikoz bozukluklarında ve psikoz özellikleri gösteren depresyon bozukluğunda ya da ikiuçlu bozuklukta, sağlık sorunuyla ilişkilendirilebilen, özgül ve doğrudan ettirgen (neden olan) fizyolojiyle İlgili düzenekler gösterilemez. İleri yaşlarda başlama ve şizofreni ya da sannlı bo­ zukluk için kişisel öykü ya da aile öyküsünün bulunmaması, başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğunun dışlanması için kapsamlı bir inceleme yapılmasını gerektirir. Karmaşık cümlelerle konuşan sesleri kapsayan duyma varsanılan, başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğundan çok şizof­ reniye özgüdür. Diğer tür varsanılar (görsel varsanılar, koku varsanılan gibi) sıklıkla başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bozukluğu ya da maddenin/ ilacın yol açtığı bir psikoz bozukluğunun bir göstergesidir.

Eştanı Seksen yaşının üzerindeki kişilerde, başka bir sağlık durumuna bağlı psikoz bo­ zukluğuna eşzamanlı olarak yeğin nörobilişsel bozukluk (demans) eşlik eder.

Katatoni Katatoni, nörogelişimsel, psikozla giden, ikiuçlu bozukluklar, depresyon bo­ zukluklan ve diğer sağlık durumlan (beyinde folat eksikliği, az görülen otoimmün ve paraneoplastik bozukluklar gibi) da içinde olmak üzere, birçok bozuk­ luk bağlamında ortaya çıkabilir. Bu elkitabı, katatoniyi ayn bir küme olarak ele almamakta, ancak a) başka bir ruhsal bozukluğa (bir nörogelişimsel bozukluk, psikoz bozukluğu, ikiuçlu bozukluk, depresyon bozukluğu ya da başka ruhsal bozukluk gibi) eşlik eden katatoni, b) başka bir sağlık durumuna bağlı katatoni bozukluğu ve c) belirlenmemiş katatoni olarak tanımaktadır. Katatoni, başka bir ruhsal bozukluğa eşlik eden katatoni ve başka bir sağlık durumuna bağlı katatoni bozukluğunun tanı ölçütlerinde yer alan 12 psikodevinsel özelliğin üç ya da daha çoğunun bulunması ile tanımlanır. Katatoninin başlıca özelliği, azalmış devinsel etkinliği, görüşme ya da fizik muayene sıra­ sında azalmış katılımı ya da aşırı ve yadırgatıcı devinsel etkinliği kapsayabilen

128

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

belirgin bir psikodevinsel bozukluktur. Katatoninin klinik görünümü, psikodevinsel bozukluğun belirgin tepkisizlikten belirgin kışkırmaya (ajitasyon) dek değişek bir aralıkta olmasıyla şaşırtıcı olabilir. Devinmezlik, çok ağır (stupor) ya da orta derecede (katalepsi [yerçekimine karşı edilgin bir konum alma] ve balmumu esnekliği) olabilir. Benzer biçimde, azalmış katılım, ağır (konuşmazlık [mutizml) ya da orta derecede (olumsuzlama [negativizm]) olabilir. Aşırı ve yadırgatıcı devinsel davranışlar karmaşık (basmakalıp davranışlar) ya da yalın (kışkırma) olabilir ve ekolall (yankılama) ve ekopraksiyi kapsayabilir. Aşırı durumlarda, aynı kişi azalmış ve artmış devinsel etkinlik arasında gidip gele­ bilir. Bu, görünüşte birbirine aykın klinik özellikler ve değişken görünümler katatoninin aynmına vanlmasını ve tanınmasını güçleştirir. Katatoninin ağır evrelerinde kişinin kendisine ya da başkalanna bir kötülüğünün dokunmaması için tam gözetim altında tutulması gerekebilir. Beslenme bozukluğu, bitip tü­ kenme, çok yüksek ateş (hlperplreksi) ve kendini yaralama olasılığı vardır.

Başka bir Ruhsal Bozukluğa Eşlik Eden Katatoni (Katatoni Belirleyicisi) 293.89 (F06.1) Klinik görünümde aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha çoğu) baskın­ dır: 1. Stupor (psikodevinsel etkinliğin olmaması; çevreyle etkin bir biçim­ de ilgilenmeme). 2. Katalepsi (yerçekimine karşı edilgin bir konum alma). 3. Balmumu esnekliği (muayene edenin konum vermesine az da olsa direnç gösterme). 4. Konuşmazlık (mutizm) (sözel tepki göstermeme ya da çok az gös­ terme [bilinen bir afazi varsa dışlayın]). 5. Olumsuzlama (negativizm) (yönergelere ya da dış uyaranlara karşı gelme ya da hiç tepki göstermeme). 6. Konum (postür) alma (yerçekimine karşı bir konumu, kendiliğinden ve etkin bir biçimde sürdürme). 7. Yapma davranış (mannerizm) (olağan eylemleri yadırganacak denli olağana aykırı bir biçimde, önemsiz birtakım özelliklerini bozarak, çarpıtarak, abartarak ortaya koyma). 8. Basmakalıp davranışlar (yineieyici, olağandışı sıklıkta, amaca yö­ nelik olmayan eylemler). 9. Kışkırma (ajitasyon), dış uyaranlardan etkilenmez.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

10. 11.

12.

129

Yüzünü buruşturma (grimas). Ekolali (başkasının konuşmasının aynısını yapma). Ekopraksi (başkasının davranışlarının aynısını yapma).

Kodlama notu: Durumun adını yazarken eşlik eden ruhsal durumun adını da belirtin (örn. 293.89 [F06.1] yeğin (majör) depresyon bozukluğuna eşlik eden katatoni). İlkönce eşlik eden ruhsal durumu kodlayın (nörogelişimsel bozukluk, kısa psikoz bozukluğu, şizofrenimsi bozukluk, şizofreni, şizoduygulanımsal bozukluk, ikiuçlu bozukluk, yeğin depresyon bozukluğu ya da başka bir ruhsal bozukluk) (örn. 295.70 [F25.1] şizoduygulanımsal bozukluk, depresyon türü; 293.89 [F06.1] şizoduygulanımsal bozukluğa eşlik eden katatoni).

Tanısal Özellikler Başka bir ruhsal bozukluğa eşlik eden katatoni (katatoni belirleyicisi), nöroge­ lişimsel, psikozla giden, ikiuçlu bir bozukluğun, bir depresyon bozukluğunun ya da başka bir ruhsal bozukluğun gidişi sırasında katatoni için tanı ölçütleri karşılandığında kullanılabilir. Klinik görünüm, belirgin psikodevinsel bozukluk ile belirliyse ve A tanı ölçütünde sıralanan 12 tanısal özellikten en az üçünü kapsıyorsa katatoni belirleyicisini kullanmak uygun olur. Katatoni tanısı daha çok hastane ortamında konan bir tanıdır ve şizofrenisi olan kişilerin % 3 5 ’lne varan bir kesiminde ortaya çıkar, ancak katatoni olgulannın büyük bir çoğun­ luğu, depresyon bozuklukları ve ikiuçlu bozukluklardan oluşur. Nörogelişimsel, psikozla giden, ikiuçlu bozukluklarda, depresyon bozukluklannda ya da diğer ruhsal bozukluklarda katatoni belirleyicisini kullanmadan önce çok değişik di­ ğer sağlık durumlarının dışlanması gerekir. Hepsi bunlarla sınırlı olmasa da, bu durumlar arasında enfeksiyonlar, metabolizma durumları ya da nörolojiyle İlgili durumlar vardır (bak. “Başka bir Sağlık Durumuna Bağlı Katatoni Bozukluğu**). Katatoni bir ilaç yan etkisi de olabilir (bak. “İlaçlann Yol Açtığı Devinim Bo­ zukluklan ve İlaçların Diğer Yan Etkileri”). Doğurabileceği istenmedik etkilerin ağırlığı yüzünden, katatoninin 333.92 (G21.0) nöroleptik malign sendromdan kaynaklanabileceği olasılığı açısından özel bir özen gösterilmelidir.

Başka bir Sağlık Durum una Bağlı Katatoni Bozukluğu Tanısal Özellikler A.

293.89 (F06.1)

Klinik görünümde aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha çoğu) baskındır: 1. Stupor (psikodevinsel etkinliğin olmaması; çevreyle etkin bir biçim­ de ilgilenmeme).

130

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12.

Katalepsi (yerçekimine karşı edilgin bir konum alma). Balmumu esnekliği (muayene edenin konum vermesine az da olsa direnç gösterme). Konuşmazlık (mutizm) (sözel tepki göstermeme ya da çok az gös­ terme [Not: Yerleşmiş bir afazi varsa bu tanı ölçütü uygulanamaz]). Olumsuzlama (negativizm) (yönergelere ya da dış uyaranlara karşı gelme ya da hiç tepki göstermeme). Konum (postür) alma (yerçekimine karşı bir konumu, kendiliğinden ve etkin bir biçimde sürdürme). Yapma davranış (mannerizm) (olağan eylemleri yadırganacak denli olağana aykın bir biçimde, önemsiz birtakım özelliklerini bozarak, çarpıtarak, abartarak ortaya koyma). Basmakalıp davranışlar (yineleyici, olağandışı sıklıkta, amaca yö­ nelik olmayan eylemler). Kışkırma (ajitasyon), dış uyaranlardan etkilenmez. Yüzünü buruşturma (grimas). Ekolali (başkasının konuşmasının aynısını yapma). Ekopraksi (başkasının davranışlarının aynısını yapma).

B.

Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgulannda, bu bozukluğun, baş­ ka bir sağlık durumunun doğrudan patofizyoloji ile ilgili bir sonucu oldu­ ğuna ilişkin kanıtlar vardır.

C.

Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. bir mani dönemi).

D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olur.

Kodlama notu: Sağlık durumunun adını ruhsal bozukluğun adının içinde geçirin (örn. 293.89 [F06.1] karaciğer ensefalopatisine bağlı katatoni bozukluğu). Diğer sağlık durumu, genel sağlık durumuna bağlı katatoni bozukluğunun öncesinde ayrı olarak kodlanmalı ve yazılmalıdır (örn. 572.2 [K71.90] karaciğer ensefalopatisi; 293.89 [F06.1] karaciğer ensefalopatisine bağlı katatoni bozukluğu).

Tanısal Özellikler Başka bir sağlık durumuna bağlı katatoni bozukluğunun başlıca özelliği, başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerinden kaynaklandığı yargısına vanlan katatoninin varlığıdır. A tanı ölçütünde sıralanan 12 klinik özellikten en az üçünün bulunması ile katatoni tanısı konur. Öykü, fizik muayene ya da labo-

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

131

ratuvar bulgularında, katatoninin başka bir sağlık durumuna bağlanabileceğine ilişkin kanıtlar olmalıdır (B tanı ölçütü). Katatoni başka bir ruhsal bozuklukla (mani dönemi gibi) daha iyi açıklanabiliyorsa (C tanı ölçütü) ya da yalnızca de­ liryumun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa (D tanı ölçütü) bu tanı konmaz.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Özellikle nörolojiyle ilgili durumlar (neoplazmlar, baş yaralanması, beyindamar hastalığı, ensefalit gibi) ve metabolizma durumlan (hiperkalseml, hepatik ensefalopati, homosistinüri, diyabetik ketoasidoz gibi) olmak üzere çok değişik sağlık sorunlan katatoniye neden olabilir. Eşlik eden fizik muayene bulguları, laboratuvar bulguları ve görülme sıklığı ve başlama örüntülerl neden olan sağlık durumunu yansıtır.

Ayırıcı Tanı Katatoni, yalnızca deliryumun ya da nöroleptik malign sendromun gidişi sı­ rasında ortaya çıkmışsa, ayrı bir, başka bir sağlık durumuna bağlı katatoni bozukluğu tanısı konmaz. Kişi, o sırada nöroleptik bir ilaç alıyorsa, ilaçların yol açtığı devinim bozukluklan (öm. olağandışı bir konum alma, nöroleptiğin yol açtığı akut distoniye bağlı olabilir) ya da nöroleptik malign sendrom (öm. katatoni benzeri özelliklerin yanı sıra yaşamsal bulgular ve/ya da laboratuvar bozukluklan bulunabilir) göz önünde bulundurulmalıdır. Psikozla giden şu beş durumdan herhangi birinde katatoni belirtileri bulunabilir: Kısa psikoz bozuk­ luğu, şizofrenimsi bozukluk, şizofreni, şizoduygulanımsal bozukluk ve madde­ nin/ilacın yol açtığı psikoz bozukluğu. Nörogelişimsel bozukluklarda, bütün ikiuçlu bozukluklarda ve depresyon bozukluklarında ve diğer ruhsal bozukluk­ larda da bulunabilir.

Belirlenmemiş Katatoni

Katatoninin belirti özelliklerinin klinik açıdan belirgin belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olduğu, ancak altta yatan ruhsal bozukluğun ya da başka sağlık durumunun niteliğinin açık olmadığı, katatoni için tanı ölçütlerinin tam karşılanmadığı ya da daha özgül bir tanı koyabilmek için yeterli bilgi alınamadığı (öm. acil servis koşullarında) durumlarda bu kategori kullanılır. Kodlama notu: Önce, 781.99 (R29.818) sinir ve kas-iskelet dizgelerini kapsayan diğer belirtileri, ardından 293.89 (F06.1) belirlenmemiş katatoniyi kodlayın.

132

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

Tanım lanm ış Diğer Şizofreni Açılım ı K apsam ında v e Psikozla G id en Diğer Bozukluklar 298.8 (F28) Klinik açıdan belirgin belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozuklukların belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar kategorisi, şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklardan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış diğer şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (örn. “süregiden duyma varsanılan”). “Tanımlanmış diğer” adı kullanılarak bellenebilecek görünümler için ör­ nekler şunlardır: 1.

Süregiden duyma varsanılan herhangi başka bir özellik olmadan ortaya çıkar.

2.

Duygudurum dönemlerinin belirgin olarak örtüştüğü sanrılar: Sanrılı sürecin büyük bir kesiminde, süregiden sanrılarla belirgin olarak örtüşen duygudurum dönemlerininin olmasını kapsar (sanrılı bozuklukta yalnızca kısa süreli bir duygudurum bozukluğu olabilir tanı koşulu karşılanmamaktadır).

3.

Eşikaltı psikoz sendromu: Bu sendrom, tam bir psikoz için eşikaltında kalan psikoz benzeri belirtilerle belirlidir (örn. belirtiler yeterince ağır de­ ğildir, daha gelip geçicidir ve içgörü görece korunmuştur).

4.

Sannlı bozukluğu olan kişinin eşinde sanrısal belirtiler: Bir ilişki bağla­ mında, baskın eşten kaynaklanan sannsal örgü, sanrılı bozukluk için tanı ölçütlerini başka türlü tam olarak karşılamayacak kişide, sanrısal inançlar oluşması için bir içerik sağlar.

Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar

133

Tanım lanm am ış Şizofreni A çılım ı Kapsam ında v e Psikozla G id e n Diğer Bozukluklar 298.9 (F29) Klinik açıdan belirgin belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olan, şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozuklukların belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunlann şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar katagorlal, şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklardan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni kllnlsyenlerca belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda (örn. acil servis koşullannda) kullanılır.

İkiuçlu (Bipolaı) ve İlişkili Bozukluklar Çeviren: Prof. Dr. Ertuğrul KÖROÖLU

İkİUÇİU V6 İlişkili bozukluklar, DSM-5’te, depresyon bozukluklanndan aynlmış ve belirtileri, aile öyküsü ve kalıtımsal özellikleri bağlamında aralarında bir köprü olduğu düşünülerek, şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklarla depresyon bozukluklan bölümleri arasına yerleştirilmiştir. Bu bölümde kapsanan tanılar, ikiuçlu I bozukluğu, ikuçlu II bozukluğu, siklotimi bozukluğu, maddenin/ilacın yol açtığı ikiuçlu ve ilişkili bozukluk, başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve ilişkili bozukluk, tanımlanmış diğer bir İkiuçlu ve ilişkili bozukluk ve tanımlanmamış ikiuçlu ve ilişkili bozukluktur. İkiuçlu I bozukluğu tanı ölçütleri, ondokuzuncu yüzyılda tanımlanan gele­ neksel manik-depresif bozukluğun ya da affektif psikozun çağdaş anlayışını yansıtmaktadır. Geleneksel anlayıştan değişik olarak, çağdaş anlayışta, ne psikoz, ne de yaşam boyu bir yeğin depresyon dönemi olması bir gerekliliktir. Bununla birlikte, sendrom düzeyinde tam bir mani dönemi için tanı ölçütlerini karşılayan belirtileri olan kişilerin büyük bir çoğunluğunda, yaşamlan süresin­ ce yeğin depresyon dönemleri de olur. Yaşam boyu en az bir yeğin depresyon dönemi ve en az bir hipomani dönemi yaşanmasını gerektiren ikiuçlu II bozukluğu, artık ikiuçlu I bozukluğu­ nun daha “ağır olmayan” bir biçimi olarak düşünülmemektedir. Bunun, büyük ölçüde nedeni, bu kişilerin depresyonda geçirdikleri zamanın ölçüsü ve ikiuçlu II bozukluğu olan kişilerde yaşanan duygudurum değişkenliğinin, İşle ilgili ve toplumsal işlevsellikte önemli ölçüde düşmeyle gitmesidir. Siklotimi bozukluğu tanısı, mani, hipomani ya da yeğin depresyon döne­ mi için hiçbir zaman tanı ölçütlerini karşılamadan, hem hipomani, hem de depresyonla giden, en az iki yıllık (çocuklar için bir tam yıl) dönemleri olan erişkinlere konan bir tanıdır. 135

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

136

Kötüye kullanılabilen çok sayıda madde, reçeteyle verilen kimi ilaçlar ve birçok sağlık sorunu mani benzeri bir görüngüyle gidebilir. Bu gerçeklik, mad­ denin/ilacın yol açtığı ikiuçlu ve ilişkili bozukluk ve başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve ilişkili bozukluk tanılannda tanınmıştır. Özellikle çocuklar ve daha düşük sıklıkta gençler olmak üzere birçok kişi­ nin, ikiuçlu I, ikiuçlu II bozukluğu ya da siklotimi bozukluğu tanı ölçütlerini kar­ şılamayan ikiuçlu benzeri görüngüler yaşamalan, tanımlanmış diğer bir ikiuçlu ve ilişkili bozukluk kategorisinde yansıtılmıştır. Gerçekten de, üzerinde daha ileri çalışmalar yapılmasını yüreklendirme umuduyla, kısa süreli hipomaniyi kapsayan bir bozukluk için özgül tanı ölçütleri Anabölüm IH’te verilmiştir.

İkiuçlu (Bipolar) I Bozukluğu Tanı Ölçütleri İkiuçlu I bozukluğu tanısı koyabilmek için, bir mani dönemi için aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılanmış olması gerekir. Mani döneminin öncesinde ya da sonrasında hipomani ya da yeğin (majör) depresyon dönemleri bulunabilir.

Mani Dönemi A.

Kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygudurumun ve amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte, olağandışı ve sürekli bir artışın olduğu ayrı bir dönemin, en az bir hafta (ya da hastaneye yatırılma­ yı gerektirmişse herhangi bir süre), neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde sürmesi.

B.

Duygudurum bozukluğunun olduğu ve içsel güçte ya da etkinlikte artma olduğu dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha çoğu) (çabuk kızan bir duygudurum varsa dördü) belirgin derecede vardır ve bunlar olağan davranışlardan önemli derecede değişiktir: 1.

Benlik saygısında abartılı bir artış ya da büyüklük düşünceleri.

2.

Uyku gereksiniminde azalma (öm. yalnızca üç saatlik bir uykuyla kendini dinlenmiş olarak duyumsar).

3.

Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma.

4.

Düşünce uçuşması ya da düşüncelerinin sanki birbirleriyle yarışıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı. Dikkat dağınıklığı (kişinin dikkati, önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyara­ na kolaylıkla dağılır) olduğu bildirilir ya da öyle olduğu gözlenir. Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal olarak, işte ya da okulda ya da cinsel bağlamda) ya da psikodevinsel kışkırma (ajitasyon) (bir amaca yönelik olmayan anlamsız etkinlik).

5. 6.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

137

7.

C.

D.

Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere aşırı katılma (öm. aşırı para harcama, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da gereksiz iş yatırımları yapma). Duygudurum bozukluğu, toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte belirgin bir düşmeye neden olacak denli ya da kişinin kendisine ya da başkalarına bir kötülüğünün dokunmaması için hastaneye yatırılmasını gerektirecek denli ağırdır ya da psikoz özellikleri vardır. Bu dönem, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç, başka bir tedavi) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etki­ lerine bağlanamaz. Not: Antidepresan tedavi (örn. ilaç tedavisi, elektrokonvülsif terapi) sıra­ sında ortaya çıkan ve söz konusu tedavinin fizyolojiyle ilgili etkilerinin öte­ sinde sendrom düzeyinde süren tam bir mani dönemi, bir mani dönemi için, dolayısıyla ikiuçlu I bozukluğu tanısı için yeterli bir kanıttır.

Not: A-D tanı ölçütleri bir mani dönemini oluşturur. İkiuçlu I bozukluğu tanısı konabilmesi için yaşam boyu en az bir kez mani dönemi geçirilmiş olması gerekir.

Hipomani Dönemi A.

Kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygudurumun ve etkinlikte ve içsel güçte, olağandışı ve sürekli bir artışın olduğu ayrı bir dönemin, en az dört ardışık gün, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde sürmesi.

B.

Duygudurum bozukluğunun olduğu ve içsel güçte ya da etkinlikte artma olduğu dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha çoğu) (çabuk kızan bir duygudurum varsa dördü) sürmüştür, bunlar olağan dav­ ranışlardan önemli derecede değişik ve belirgin derecede olmuştur: 1. Benlik saygısında abartılı bir artış ya da büyüklük düşünceleri. 2. Uyku gereksiniminde azalma (öm. yalnızca üç saatlik bir uykuyla kendini dinlenmiş olarak duyumsar). 3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma. 4. Düşünce uçuşması ya da düşüncelerinin sanki birbirleriyle yanşıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı. 5. Dikkat dağınıklığı (kişinin dikkati, önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyara­ na kolaylıkla dağılır) olduğu bildirilir ya da öyle olduğu gözlenir. 6. Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal olarak, işte ya da okulda ya da cinsel bağlamda) ya da psikodevinsel kışkırma (ajitasyon). 7. Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere aşın katılma (öm. aşın para harcama, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da gereksiz iş yatınmları yapma).

C.

Bu dönem, kişinin belirtisiz olduğu zamanlarda olduğundan çok daha de­ ğişik, işlevsellikte belirgin bir değişikliğin görüldüğü bir dönemdir.

138

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

D.

Duygudurum bozukluğu ve işlevsellikte olan değişiklik başkalarınca göz­ lenebilir.

E.

Bu dönem, toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte belirgin bir düşmeye neden olacak denli ya da kişinin kendisine ya da başkalarına bir kötülü­ ğünün dokunmaması için hastaneye yatırılmasını gerektirecek denli ağır değildir. Psikoz özellikleri varsa, söz konusu dönem, tanım olarak, mani dönemidir.

F.

Bu dönem, bir maddenin (öm. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç, başka bir tedavi) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz. Not: Antidepresan tedavi (örn. ilaç tedavisi, elektrokonvülsif terapi) sıra­ sında ortaya çıkan ve söz konusu tedavinin fizyolojiyle ilgili etkilerinin öte­ sinde sendrom düzeyinde süren tam bir hipomani dönemi, bir hipomani dönemi tanısı için yeterli bir kanıttır. Ancak bir ya da iki belirti (özellikle an­ tidepresan kullanımından sonra ortaya çıkan çabuk kızmada artış, sinirlilik ya da kışkırma belirtileri) bir hipomani dönemi tanısı için ne yeterli sayılma­ lı, ne de ikiuçlu bozukluğa yatkınlığın bir göstergesi olarak görülmelidir.

Not: A-F tanı ölçütleri bir hipomani dönemini oluşturur. İkiuçlu I bozukluğunda hipomani dönemleri sık görülür ancak ikiuçlu I bozukluğu tanısı konabilmesi için hipomani dönemlerinin olması gerekli değildir.

Yeğin (Majör) Depresyon Dönemi A.

Aynı iki haftalık dönem boyunca aşağıdaki belirtilerden beşi (ya da daha çoğu) bulunmuştur ve önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olmuş­ tur; bu belirtilerden en az biri ya (1) çökkün duygudurum ya da (2) ilgisini yitirme ya da zevk almamadır. N o t Açıkça başka bir sağlık durumuna bağlı belirtileri almayınız. 1. Çökkün duygudurum, neredeyse her gün, günün büyük bir bölü­ münde bulunur ve bu durumu ya kişinin kendisi bildirir (öm. üzüntü­ lüdür, kendini boşlukta hisseder ya da umutsuzdur) ya da bu durum başkalannca gözlenir (öm. ağlamaklı görünür). (N ot Çocuklarda ve ergenlerde kolay kızan bir duygudurum olabilir.) 2. Bütün ya da neredeyse bütün etkinlikliklere karşı ilgide belirgin azal­ ma ya da bunlardan zevk almama durumu neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunur (öznel anlatıma göre ya da gözlemle belirlenir). 3. Kilo vermeye çalışmıyorken (diyet yapmıyorken) çok kilo verme ya da kilo alma (öm. bir ay içinde ağırlığının % 5’inden daha çok olan bir değişiklik) ya da neredeyse her gün, yeme isteğinde azalma ya da artma. (N ot Çocuklarda beklenen kilo alimim sağlayamama göz önünde bulundurulmalıdır.) 4. Neredeyse her gün, uykusuzluk çekme ya da aşın uyuma.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

5.

6. 7.

8.

9.

139

Neredeyse her gün, psikodevinsel kışkırma (ajitasyon) ya da yavaş­ lama (başkalannca gözlenebilir; yalnızca, öznel, dinginlik sağlayamama ya da yavaşladığı duygusu taşıma olarak değil). Neredeyse her gün, bitkinlik ya da içsel gücün kalmaması (enerji düşüklüğü). Neredeyse her gün, değersizlik ya da aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları (sannsal olabilir) (yalnızca hasta olduğundan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil). Neredeyse her gün, düşünmekte ya da odaklanmakta güçlük çekme ya da kararsızlık yaşama (öznel anlatıma göre ya da başkalannca gözlenir). Yineleyici ölüm düşünceleri (yalnızca ölüm korkusu değil), özel ey­ lem tasarlamaksızın yineleyici kendini öldürme (intihar) düşünceleri ya da kendini öldürme girişimi ya da kendini öldürmek üzere özel bir eylem tasarlama.

B.

Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, İşle İlgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olur.

C.

Bu dönem, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Not: A-C tanı ölçütleri bir yeğin depresyon dönemini oluşturur. İkiuçlu I bozukluğunda yeğin depresyon dönemleri sık görülür ancak ikiuçlu I bozukluğu tanısı konabilmesi için böyle dönemlerin olması gerekli değildir. Not önemli bir yitim (kayıp) (öm. yas, batkınlık [parasal çöküntü), doğal bir yıkım sonucu yitirilenler, önemli bir hastalık ya da yetiyitimi) karşısında gösterilen tepkiler arasında, A tanı ölçütünde belirtilen, yoğun bir üzüntü duygusu yaşama, yitimle ilgili düşünüp durma, uykusuzluk çekme, yeme isteğinde azalma ve kilo verme gibi belirtiler olabilir ve bunlar da bir depresyon dönemini andırabilir. Bu gibi belirtiler anlaşılabilir ya da yaşanan yitime göre uygun bulunabilirse de, önemli bir yitime olağan tepkinin yanı sıra bir yeğin depresyon döneminin de olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu karar, kişiden alınan öykünün ve yitim bağlamında yaşanan acının kültürel ölçülere göre dışavurumunun değerlendirilmesini gerektirir.1 'Yası, bir yeğin depresyon döneminden (YDD) ayırt ederken, yasta baskın duygulanımın boşluk duygulan ve yitim olduğunu, ancak YDD’nde süregiden çökkün duygudurumun olduğunu ve mutluluk ya da zevk alma beklentisi içinde ohınamadığını düşünmek yararlı olur. Yasta yaşanan disforinin yoğunluğu günler ve haftalar İçinde azalma eğilimi göste­ rir ve bu belirti dalgalar biçiminde ortaya çıkar (ölüm acısı çekme olarak da adlandırılabi­ lir). Bu dalgalara, ölen kişiyle ilgili düşüncelerin ya da anımsattcılann eşlik etmesi eğilimi görülür. YDD’nin çökkün duygudurumu daha süreklidir ve özgül birtakım düşüncelere ya da takılan düşüncelere bağlı değildir. Yasta yaşanan acıya, olumlu duygular ve kimi

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

140

İkiuçlu l Bozukluğu A.

En az bir mani dönemi için tanı ölçütleri karşılanmıştır (yukarıda “Mani Dönemi” başlığının altında yer alan A-D tanı ölçütleri).

B.

Mani ve yeğin depresyon dönem(ler)inin ortaya çıkışı şizoduygulanımsal bozukluk, şizofreni, şizofrenimsi bozukluk, sanrılı bozukluk ya da tanım­ lanmış bir ya da tanımlanmamış diğer ikiuçlu ve ilişkili bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Kodlarken ve Yazarken İzlenecek Yol İkiuçlu l bozukluğu için tanı kodu, o sıradaki ya da en son dönemin türüne ve o sıradaki ağırlığına, psikoz özelliklerinin varlığına ve yatışma durumuna bağlı olarak verilir. O sıradaki ağırlığı ve psikoz özellikleri, ancak o sırada mani ya da yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütleri tam karşılanıyorsa gösterilir. Yatışma belirleyicileri, ancak o sırada mani, hipomani ya da yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütleri tam karşılanmıyorsa gösterilir. Kodlar şöyledir: O sıradaki ya da en son dönem mani donemi

O sıradaki ya da en son dönem hipomani dönemi*

O sıradaki ya da en son dönem depresyon dönemi

O sıradaki ya da en son dönem tanımlanmamış**

Ağır olmayan

296.41 (F31.11)

UD

296.51 (F31.31)

UD

Orta derecede

296.42 (F31.12)

UD

296.52 (F31.32)

UD

Ağır

296.43 (F31.13)

UD

296.53 (F31.4)

UD

Psikoz özellikleri gösteren***

296.44 (F31.2)

UD

296.54 (F31.5)

UD

İkiuçlu I bozukluğu

zaman gülünçlük eşlik edebilir, ancak bu durum YD D ’e özgü yaşanan genel mutsuzluk ve acı çekmeye özgü durumdan değişiktir. Yasa eşlik eden düşünce içeriği, YDD’nde görülen kendini eleştirici ya da kötümser düşüncelerle uğraşıp durmaktan çok ölen kişiy­ le ilgili düşünceleri ve anılan düşünüp durma özelliği taşır. Yasta benlik saygısı genellikle korunmuştur, oysa YD D ’nde değersizlik duygulan ve kendine karşı olumsuz duygular besleme gibi duygularla sık karşılaşılır. Yasta kendini aşağılayan düşünceler olursa, bunlar daha çok ölen kişiyle ilintili, yapılmayan eylemlerle ilgili algılardan oluşur (öm. yeterince sık görmeye gitmediği, Ölen kişinin ne denli sevildiğini söylemediği). Yastaki kişi ölümü ya da Ölmeyi düşünüyorsa, bunlar genellikle ölen kişi odaklıdır ve olasılıkla ölen kişinin “yanına gitme” , “ona kavuşma” ile ilgilidir. Oysa YDD’nde bu düşünceler, değersizlik duygularından ötürü ya da yaşamayı hak etmediği ya da depresyonun acısıyla başa çıkamadığı için kişinin yaşamını sonlandırması üzerine odaklıdır.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

141

Tam olmayan yatışma gösteren

296.45 (F31.73)

296.45 (F31.73)

296.55 (F31.75)

UD

Tam yatışma gösteren

296.46 (F31.74

296.46 F31.74

296.56 F31.76

UO

Tanımlanmamış

296.40 (F31.9)

296.40 (F31.9)

296.40 (F31.9)

UD

‘ Ağırlık ve psikoz belirleyicileri uygulanamaz; yatışma göstermeyen olgular için 296.40 (F31.0) kodunu kullanın. “ Ağırlık, psikoz ve yatışma belirleyicileri uygulanamaz. 296.7 (F 3 1 .9) olarak kodlayın. “ ‘ Psikoz özellikleri varsa, dönemin ne denli ağır olduğundan bağımsız olarak “psikoz özellikleri gösteren” belirleyicisi ile kodlayın.

Bir tanının adını yazarken terimler şu sırayla sıralanmalıdır: İkiuçlu I bozukluğu, o sıradaki ya da en son dönemin türü, ağırlık/psikoz/yatışma belirleyicilerindan sonra o sıradaki ya da en son dönem için uygulanabilecek bütün belirleyiciler kod kullanılmadan belirtilir. Belirtiniz:

Bunaltılı sıkıntı Karma özellikler gösteren Hızlı döngülü Melankoli özellikleri gösteren Değişiktür (atipik) özellikleri gösteren Duygudurumla uyumlu psikoz özellikleri gösteren Duygudurumla uyumlu olmayan psikoz özellikleri gösteren Katatoni ile giden Kodlama notu: 293.89 (F06.1) ek kodunu kullanın. Doğum zamanı (peripartum) başlayan Mevsimsel örüntü gösteren

Tanısal Özellikler Mani döneminin başlıca özelliği, en az bir hafta süreyle (ya da hastaneye ya­ tırılmayı gerektirmişse herhangi bir süre), kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygudurumun ve amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte, olağandışı ve sürekli bir artışın olduğu ayn bir dönemin, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunmasının yanı sıra B tanı ölçütündeki belirtilerden en az üç ek belirtinin bulunmasıdır. Kabarmış ya da taşkın olmak­ tan çok çabuk kızan bir duygudurum varsa en az dört B tanı ölçütü belirtisi bulunmalıdır.

142

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

Mani döneminde duygudurum, çoğu kez, coşkun (öforik), son derece ne­ şeli, yükseklerde ya da “kendini dünyanın tepesinde hissetme” ile tanımlanır. Kimi olgularda duygudurum öylesine bulaşıcı bir nitelik gösterir ki, aşınlığı kolaylıkla anlaşılır ve bu durum sınırsız ve gelişigüzel kişilerarası, cinsel ya da işle ilgili etkileşimlere girme isteğiyle belirli olabilir. Sözgelimi kişi, toplum için­ de tanımadığı insanlarla, kendiliğinden, aşın bir konuşmaya girişebilir. Çoğu kez, baskın duygudurum, özellikle kişinin istekleri karşılanmadığında ya da kişi madde kullanıyorduysa, kabarmış olmaktan çok çabuk kızmayla belirlidir. Duygudurumda, kısa zaman dilimleri içinde hızlı kaymalar olabilir ve bu durum değişkenlik (coşkunluk, gerilme ve çabuk kızma arasında gidip gelme) olarak adlandırılır. Çocuklarda, özel birtakım durumlarda, aşın mutluluk, bönlük ve “çatlaklık” olağan kabul edilebilir, ancak bu belirtiler yineleyiciyse, uygunsuzsa ve çocuğun gelişimsel düzeyine göre beklenenin ötesindeyse A tanı ölçütünü karşılayabilirler. Çocuğun yaşadığı mutluluk olağandışı bir düzeydeyse ve mani için B tanı ölçütünün karşılandığı sırada bir duygudurum değişikliği ortaya çık­ mışsa tanısal kesinlik artar; ancak duygudurum değişikliğinin yanı sıra çocuğu tanıyanlar, çocuğun amaca yönelik etkinliklerinde ve içsel gücünde bir artış olduğunu da bildirmelidirler. Mani döneminde, kişinin, birbirinin üzerine binen, yeni, çoğul tasanlan olabilir. Çoğu zaman, konuyla ilgili çok az bilgi sahibi olunduğu bir sırada bu tasanlar yaşama geçirilmeye çalışılır ve kişiye, hiçbir şey başanlamayacakmış gibi gelmez. Günün olağandışı saatlerinde artmış etkinlik düzeyleri görülebilir. Hiç tartışmasız bir kendine güvenden, belirgin büyüklük düşüncelerine dek giden, abartılı bir benlik saygısı vardır ve bu düşünceler sannsal düzeye ulaşa­ bilir (B1 tanı ölçütü), özel bir deneyimi ya da yeteneği olmamasına karşın kişi, roman yazmak ya da uygulanabilirliği olmayan bir buluşunu tanıtma arayışına girmek gibi karmaşık işlere girişebilir. Büyüklük sannları (örn. ünlü biriyle özel bir ilişkisi olduğu) sık görülür. Çocuklarda, yeteneklerini abartma ve sözgeli­ mi sporda en iyisi olduğu ya da sınıfın en zekisi olduğu gibi düşünceler içine girme olağan kabul edilebilir; ancak tersine açık kanıtlar olmasına karşın bu düşünceler varsa ya da çocuk tehlikeli olabilecek birtakım işlere kalkışıyorsa ve en önemlisi, çocuğun olağan davranışlarından bir sapma görülüyorsa, bü­ yüklük tanı ölçütünün karşılandığı düşünülmelidir. En önemli özelliklerinden biri uyku gereksiniminde azalmadır (B2 tanı öl­ çütü) ve bu durum, kişinin uyumak istediği ya da uykuya gereksindiğini his­ settiği, ancak uyuyamadığı, uykusuzluk durumundan ayn bir durumdur. Kişi, uyuşa bile çok az uyuyabilir ya da her zamankinden birkaç saat önce, dinlen­ miş olarak ve yüksek bir içsel güçle uyanabilir. Uyku bozukluğu ağır ise, kişi günlerce uykusuz kalabilir, ancak yine de kendini yorgun hissetmez. Uyku gereksiniminde azalma, çoğu zaman bir mani dönemi başlayacağının ön be­ lirtisidir.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

143

Hızlı, basınçlı, yüksek sesli ve araya girilmesi güç bir konuşma biçimi ola­ bilir (B3 tanı ölçütü). Bu kişiler, sürekli olarak ve başkalarının ne konuşmak istediğini göz önünde bulundurmaksızm konuşabilirler; çoğu kez başkaiannın konuşmalannı keserler ya da söylediklerinin konuşulanlarla bir ilgisinin olup olmadığını düşünmeksizin konuşurlar. Konuşmalarında, kimi zaman, şakalar, söz oyunlan, eğlendirici konu dışı sapmalar olabilir ve yapmacık davranıştan, şarkı söylemeleri ve aşın el-kol hareketleriyle sanki bir oyun sergiliyormuş gibi konuşmalar yapabilirler. Konuşurken, sesin yüksekliği ve güçlülüğü, çoğu kez, söylenmek istenenden daha çok önem kazanır. Kişinin duygudurumu taşkın olmaktan çok kolay kızabilirlikle belirliyse, konuşması, özellikle sözü kesilmek istendiğinde, yakınmalar, kötüleyen yorumlar ya da öfkeyle dolu uzun ve tum­ turaklı sözlerle belirli olabilir. Hem A tanı ölçütünde, hem de B tanı ölçütünde yer alan belirtilere karşı uç (depresyon) belirtileri eşlik edebilir (bak. “karma özellikler gösteren” belirleyicisi). Kişinin düşünceleri, çoğu zaman konuşmayla dışa vurulabileceğinden daha hızlı akar (B4 tanı ölçütü). Sıklıkla, bir konudan başka bir konuya hızlı geçişlerin olduğu, neredeyse sürekli, hızlı bir konuşma akışı ile kendini göste­ ren düşünce uçuşmaları vardır. Düşünce uçuşmalan ağır olduğunda, konuşma darmadağınık, abuk sabuk olabilir ve kişiye sıkıntı verebilir. Kimi zaman dü­ şünceler çok yüklü olduğu için konuşmak güç olabilir. Dikkat dağınıklığı (B5 tanı ölçütü), önemsiz dış uyaranlan (görüşmecinin giyim kuşamı, arkadan gelen sesler ya da konuşmalar, odadaki mobilyalar gibi) eleyememe ile belirlidir ve çoğu zaman, mani yaşayan kişilerin akla, mantığa uygun bir konuşma sürdürmelerini ya da verilen yönergelere uymalannı engeller. Amaca yönelik etkinlikte artma, çoğu zaman, aşın tasarılar kurmayı ve özellikle, cinsel, işle ilgili, siyasal ya da dinsel etkinlikler de içinde olmak üzere çoğul etkinliklere katılmayı kapsar. Çoğu zaman, cinsel istekte, düşlemlerde ve davranışlarda bir artış vardır. Mani döneminde olan kişiler, genellikle kişilerarası etkileşimlerinde, izinsiz, baskıcı, dayatmacı olduklannın aynmında olmaksızın, artmış bir dışadönüklük sergilerler (geçmiş tanışıklıklannı yenileme ya da arkadaşlannı, hatta tanımadıklannı arama ya da onlarla iletişime geçme gibi). Çoğu zaman, adımlama ya da eşzamanlı olarak birden çok görüşmeyi bir arada sürdürme gibi ruhsal-devinsel kışkırma ya da yerinde duramama (amaçsız etkinliklerde bulunma) belirtileri gösterirler. Kimileri, arkadaşlarına, toplum önündeki kişilere ya da yayın kuruluşlanna, çok değişik konularda, çok sayıda mektuplar yazarlar, e-postalar, iletiler gönderirler. Etkinlikte artma tanı ölçütünü çocuklarda değerlendirmek güç olabilir; an­ cak çocuk birden çok etkinliği bir arada yapmaya kalkarsa, çok aynntılı ve gerçekçi olmayan tasarılar kurgulamaya başlarsa, daha önceden bulunmayan ve gelişimsel olarak uygun olmayan cinsel uğraşlar geliştirirse (cinsel sömürü

144

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

ya da cinsel içerikli gereçlerle karşılaşmayla açıklanamayan), klinik yargıyla B tanı ölçütü karşılanır. Çocuğun bu davranışlarının, her zamanki davranışlanndan değişik olup olmadığının; tanı koymak için gerekli zaman diliminin neredeyse her gününde, günün büyük bir bölümünde ortaya çıkıp çıkmadığı­ nın ve maninin diğer belirtileriyle zamansal bir ilişki içinde olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir. Taşkın duygudurumlan, aşın iyimserlikleri, büyüklük düşünceleri ve yargı­ lama bozukluklan, çoğu zaman, çok para harcama, vannı yoğunu başkalarına verme, sakınmaksızın araba kullanma, saçma sapan iş yatınmlan yapma ve kişi için alışılmadık bir biçimde, önüne gelenle yatıp kalkma gibi çok kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklerde bulunmalarına yol açar (B7 tanı ölçütü). Kişi, elinde para olmadan ya da kimi zaman, elindeki bütün parayı vererek, gereksinmediği birçok şeyi satın alabilir. Cinsel yoldan bulaşan hastalıklan ya da getirebileceği kişilerarası sonuçları düşünmeden eşlerini aldatabilirler ya da tanımadıklan insanlarla gelişigüzel cinsel yakınlaşmalar içine girebilirler. Mani dönemi, toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte belirgin bir düşmey­ le sonuçlanmalı ya da kişinin kendisine ya da başkalanna bir kötülüğünün dokunmaması (parasal kayıplar, yasadışı etkinlikler, işini yitirme, kendini ya­ ralama davranışları gibi) için hastaneye yatırılmasını gerektirmelidir. Tanım olarak, bir mani dönemi sırasında psikoz özelliklerinin varlığı da C tanı ölçü­ tünü karşılar. Kötüye kullanılan bir maddenin (öm. kokain ya da amfetamin esrikliği bağlamında), ilaçların ya da uygulanan tedavilerin (steroidler, L-dopa, antidepresanlar, uyancılar gibi) yan etkilerinin ya da başka sağlık sorunlarının fizyo­ lojiyle ilgili etkilerine bağlanabilen mani belirtileri ya da sendromları, ikiuçlu I bozukluğu tanısı koydurmaz. Ancak tedavi (ilaçlar, elektrokonvülsif terapi, ışık terapisi gibi) ya da madde kullanımı sırasında başlayan ve yol açan etkenin fizyolojiyle ilgili etkilerinin ötesinde süren (ilaç vücuttan tümüyle atıldıktan son­ ra ya da elektrokonvülsif terapinin etkilerinin tümüyle geçtiği beklentisinden sonra), sendrom düzeyinde tam bir mani döneminin olması, bir mani dönemi tanısı için yeterli bir kanıttır (D tanı ölçütü). Bir ya da iki belirti (özellikle antidepresan kullanımından sonra çabuk kızma, sinirlilik ya da kışkırma gibi), ne bir mani ya da hipomani dönemi için yeterli sayılmalı, ne de ikiuçlu bir bozukluk olduğunun göstergeleri olduğu kabul edilmelidir. İkiuçlu I bozukluğu tanısı koymak için, bir mani dönemi için tanı ölçütlerinin karşılanması gere­ kir, ancak hipomani ya da yeğin depresyon dönemlerinin olması gerekmez. Ancak bunlar bir mani döneminden önce ya da sonra gelebilir. Hipomani döneminin tanısal özelliklerinin tam bir tanımlaması, ikiuçlu II bozukluğunun düzyazı bölümünde bulunabilir; yeğin depresyon döneminin özellikleri, yeğin depresyon bozukluğunun düzyazı bölümünde tanımlanmıştır.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

145

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Mani dönemi sırasında kişiler, genellikle hasta olduklarını ya da tedavi gör­ meleri gerektiğini algılamazlar ve tedavi etme girişimlerine sert bir biçimde karşı koyarlar. Bu kişiler, daha açık saçık, süslü püslü giyinmeye ve makyaj yapmaya başlayabilirler. Kimilerinin koku alma, duyma ya da görme duyulan daha keskinleşir. Mani dönemine, kumar oynama ve toplumdışı davranışlar eşlik edebilir. Kimileri, başkalarına karşı kötü olmaya ve kaba güç kullanmaya başlayabilirler; sanrıları olduğunda başkalarına karşı saldında bulunabilirler ya da kendilerini öldürebilirler. Mani döneminin istenmedik sonuçlan (istemsiz hastaneye yatırma, yasal güçlükler yaşama, ağır parasal sorunlar yaşama gibi) genellikle yargılama bozukluğundan, içgörü eksikliğinden ve aşın etkinlikte bulunmaktan kaynaklanır. Duygudurumları hızla öfke ya da çökkünlüğe değişebilir. Mani dönemi sı­ rasında çökkünlük belirtileri ortaya çıkabilir ve bu belirtiler kısa birtakım anlar, saatler ya da daha seyrek olarak günlerce sürebilir (bak. “karma özellikler gösteren” belirleyicisi).

Görülme Sıklığı İkiuçlu I bozukluğunun 12 aylık görülme sıklığı, DSM-IV’te tanımlandığı gibi, % 0,6’dır. İkiuçlu I bozukluğunun 11 ülkede görülme sıklığı % 0,0’la % 0,6 arasında değişmektedir. Erkeklerle kadınların yaşam boyu görülme sıklığı ora­ nı yaklaşık l , l : l ’dir.

Gelişme ve Gidiş İkiuçlu I bozukluğunda ilk mani, hipomani ya da yeğin depresyon döneminin ortalama başlangıç yaşı yaklaşık 18’dir. Çocuklarda tanı koymak için özel birtakım konuların göz önünde bulundurulması gerekir. Aynı zamandizinsel yaştaki çocuklar, değişik gelişimsel evrelerde olabilecekleri için, herhangi bir aşamada neyin “olağan” ya da “beklenen” olduğunu kesinlik içinde tanımla­ mak güçtür. Bu yüzden, her çocukta kendi ana çizgisine göre yorum yapıl­ malıdır. İlk başlangıcı 60’lı ya da 70’li yaşlar olmak üzere, yaşam döngüsünde herhangi bir zaman başlayabilir. Mani belirtilerinin başlangıcının (cinsel ya da toplumsal sınırsızlık gibi) orta ya da ileri yaşlarda olması, sağlık sorunlarının (frontotemporal nörobilişsel bozukluk gibi) ve madde aliminin ya da yoksunlu­ ğunun da göz önünde bulundurulmasını gerektirir. Tek bir mani dönemi olan kişilerin % 90’ından daha çoğunun yineleyen duygudurum dönemleri olur. Mani dönemlerinin yaklaşık % 60’ı, bir yeğin depresyon döneminden hemen önce ortaya çıkar. Bir yıl içinde çoğul (dört ya da daha çok) duygudurum dönemleri (yeğin depresyon, mani ya da hi-

146

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

pomani) olan ikiuçlu I bozukluğu olan kişiler, “hızlı döngülü” belirleyicisi ile belirtilirler.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Ç e v re se l. İkiuçlu I bozukluğu, gelir düzeyi yüksek olan ülkelerde, gelir düzeyi düşük olan ülkelere göre daha yaygındır (1,4’e 0,7). Aynlmış, boşanmış ya da dul kalmış kişilerde, evli ya da hiç evlenmemiş kişilere göre daha yüksek sıklıkta görülür, ancak birlikteliğin yönü belirsizdir. K alıtım sal v e fizyolojiyle ilgili. İkiuçlu bozukluk olduğuna ilişkin aile öy­ küsü, ikiuçlu bozukluklar için ortaya çıkma olasılığını en güçlü ve tutarlı bir biçimde gösteren etkenlerden biridir. İkiuçlu I ve II bozukluklan olan kişilerin erişkin akrabalarında ortalama olarak 10 kat artmış bir ortaya çıkma olasılığı vardır. Yakınlık derecesi arttıkça hastalık çıkma olasılığı da yükselir. Şizofre­ ni ve ikiuçlu bozukluğun ailesel yüklülük göstermesinden anlaşılacağı üzere, şizofreni ve ikiuçlu bozukluk aynı kalıtımsal kökeni paylaşıyor gibi görünmek­ tedir. Gidiş niteleyicileri. Kişinin psikoz özellikleri gösteren bir mani dönemi ol­ duktan sonraki mani dönemleri de daha çok psikoz özellikleri taşıyacaktır. O sıradaki döneme, duygudurumla uyumlu olmayan psikoz özellikleri eşlik ediyorsa, dönemler arasında daha çok tam olmayan yatışma olacaktır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular İkiuçlu 1bozukluğunda özgül kültürel ayrımlarla ilgili çok az bilgi vardır. Bunun olası bir nedeni, tanı koydurucu araçlann, çoğu zaman, kültürel geçerliliği yapılmadan başka bir dile çevrilmesidir. Bir Birleşik Devletler çalışmasında, ikiuçlu I bozukluğunun 12 aylık görülme sıklığı, Afrika kökenli Karayiplilerde, Afrika kökenli Amerikalılarda ya da beyazlarda olduğundan önemli ölçüde daha düşük bulunmuştur.

Eşeyle İlişkili Tanısal Konular Kadınlar, daha çok hızlı döngülü ve karma durumlar yaşama eğilimi ve daha yüksek oranda yeme bozukluğu tanısı almayı da kapsayan, erkeklerden daha değişik bir eştanı alma örüntüsü gösterirler. İkiuçlu I ya da II bozukluğu olan kadınlar, erkeklere göre, çökkünlük belirtileri göstermeye daha yatkındırlar. Yaşam boyu alkol kullanım bozukluğu ortaya çıkarma olasılıkları, erkeklere göre yüksektir ve genel toplumdaki kadınlara göre çok daha yüksektir.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

147

Kendini Öldürme Olasılığı İkiuçlu bozukluğu olan kişilerde yaşam boyu kendini öldürme olasılığının, genel topluma göre en az 15 kat daha yüksek olduğu kestirilmektedir. Sonlandırılmış kendini öldürme girişimlerinin dörtte birinden ikiuçlu bozukluk sorumlu­ dur. Geçmişte kendini öldürme girişiminin olması ve son bir yıl içinde çökkün geçirilen günlerin yüzdesi, intihar girişimleri ve sonlandırmalanmn daha çok olması ile ilişkilidir.

İkiuçlu I Bozukluğunun İşlevsel Sonuçlan İkiuçlu bozukluğu olan birçok kişi, dönemler arasında tam bir işlevsellik dü­ zeyine dönerse de, yaklaşık % 30’u, işle ilgili işlevselliğinde ağır bir bozukluk yaşar. Özellikle işle ilgili iyileşme açısından olmak üzere, işlevsel iyileşme, be­ lirtilerde görülen iyileşmenin arkasından gelir. Bu durum, genel toplumda, eşdeğer eğitim düzeyinde olmalanna karşın daha düşük toplumsal-ekonomik durumda kalmalanyla sonuçlanır. İkiuçlu 1 bozukluğu olan kişiler, bilişsel öl­ çümlerde, sağlıklı bireylere göre daha kötü sonuçlar alırlar. Bilişsel bozukluk­ lan, işle ilgili ve kişilerarası güçlükler çekmelerine katkıda bulunur ve ötimi süreçlerinde bile olmak üzere, yaşamlan boyunca sürer.

Ayırıcı Tanı Y eğin d ep re syo n bozukluğu. Yeğin depresyon bozukluğuna da hlpomani ya da mani belirtileri eşlik edebilir (mani ya da hipomani için gereken sayı­ dan daha az ya da daha kısa süreli belirti). Kişi, bir yeğin depresyon dönemi ile gelirse, geçmişte mani ya da hipomani dönemi geçirilip geçirilmediğine ilişkin doğrulanmış Öyküye dayanılmalıdır. Kolay kızma belirtileri, yeğin dep­ resyon bozukluğuna ya da ikiuçlu bozukluğa eşlik edebilir ve bu durum tanısal karmaşıklığı artınr.

D iğer ikiuçlu bozukluklar. İkiuçlu I bozukluğu, ikiuçlu II bozukluğundan, geçmişte mani dönemlerinin olup olmadığının belirlenmesiyle ayırt edilir. Ta­ nımlanmış diğer ve tanımlanmamış ikiuçlu ve ilişkili bozukluklar, ikiuçlu I ve II bozukluklarından, mani ya da hipomani belirtileri içeren dönemlerin ya da depresyon belirtilerinin olduğu dönemlerin, bu durumlar için tanı ölçütlerini tam karşılayamaması ile ayırt edilmelidir. Başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve ilişkili bozukluk, ikiuçlu I ve

II bozukluklanndan, klinik kanıtlara dayalı olarak, nedensel olarak ilişkili bir sağlık durumunun belirlenmesiyle ayırt edilebilir.

Y aygın kaygı bozukluğu, panik bozukluğu, ö rselen m e so n ra ­ sı gerginlik bozukluğu y a d a diğer kaygı bozuklukları. Bu bozuk-

148

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

İlıkların, ya birincil bir bozukluk olarak ya da kimi olgularda, eştanı alan bir bozukluk olarak ayıncı tanıda göz önünde bulundurulmalan gerekir. Yaygın kaygı bozukluğunu, ikiuçlu bozukluktan ayırt etmek için, belirtilerin özenli bir öyküsünün alınması gerekir; çünkü kaygılı düşünsel uğraşlar, yarışan düşünce­ lermiş gibi düşünülerek yanlış yapılabilir; kaygı duygulannı en az indirmek için gösterilen çabalar da dürtüsel davranışlar olarak ele alınabilir. Benzer biçimde, örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun belirtilerinin de ikiuçlu bozukluktan ayırt edilmesi gerekir. Ayırıcı tanı yaparken, tanımlanan belirtilerin dönemsel niteliğini değerlendirmenin yanı sıra belirti tetikleyicilerini de göz önünde bu­ lundurmak yararlı olur.

Maddenin/ilacın yol açtığı ikiuçlu bozukluk. Madde kullanım bozuk­ lukları, ikiuçlu I bozukluğundan ayırt edilmesi gereken, maddenin/ilacın yol açtığı mani belirtileriyle kendini gösterebilirler. Bir maddenin/ilacın yol açtı­ ğı maninin, duygudurum dengeleyicilere yanıt vermesi, ikiuçlu bozukluk için tanı koydurucu değildir. İkiuçlu I bozukluğu olan kişilerin, geçirdikleri dönem sırasında aşırı madde kullanmaya eğilim göstermeleri yüzünden bir örtüşme olmuş olabilir. Birincil bir ikiuçlu bozukluk tanısı, maddeler artık kullanılmıyor olmasına karşın belirtilerin kalıcı olmasına dayanılarak konmalıdır. Dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu. Bu bozukluk, özellikle ergenlerde ve çocuklarda ikiuçlu bozukluk olarak yanlış tanı alabilir. Birçok belirtisi, hızlı konuşma, yarışan düşünceler, dikkat dağınıklığı ve daha az uy­ kuya gereksinme gibi mani belirtileriyle örtüşür. Klinisyen, belirti(ler)in ayrı bir döneme özgü olup olduğunu açıklığa kavuşturarak, belirtilerin hem DEAHB, hem de ikiuçlu bozukluk için “iki kez sayılması"ndan kaçınabilir. Kişilik bozuklukları . Duygudurum değişkenliği ve dürtüsellik, her iki durum­ da da sık görüldüğü için, sınırda kişilik bozukluğu gibi kişilik bozukluklanyla önemli ölçüde belirti örtüşmesi olabilir. İkiuçlu bozukluk tanısının konabilmesi için belirtiler ayrı bir döneme özgü olmalıdır ve ana çizgiye göre belirgin bir yükselmenin olması gerekir. Tedavi edilmemiş bir duygudurum dönemi sıra­ sında bir kişilik bozukluğu tanısı konmamalıdır. Belirgin bir biçim de kolay kızabilirlikle giden bozukluklar, özellikle çocuklar ve ergenler olmak üzere, kolay kızabilirlik gösteren kişilere, ancak bu kişiler açık bir mani ya da hipomani dönemi geçirmişlerse ikiuçlu bozukluk tanısı konabileceği konusunda özenli davranılmalıdır. Diğer bir deyişle, ayrı bir zaman dilimi olmalı, gereken süre geçmiş olmalı, bu sırada ortaya çıkan kolay kızma durumu kişinin ana çizgisinden açıkça değişik olmalı ve B tanı ölçütü belirtilerinin başlangıcına eşlik etmiş olmalıdır. Çocuğun kolay kızabilirliği, sü­ rekli ve özellikle ağırsa, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısı daha uygun düşebilir. Gerçekten de, bir çocuk mani açısından değerlendirilirken,

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

149

belirtilerin, çocuğa özgü davranışlardan açıkça değişik olduğunu saptamak bü­ yük önem taşır.

Eştanı Eştanı alan çok ruhsal bozukluk vardır. Bunlar arasında en sık görülenleri, bi­ reylerin yaklaşık dörtte üçünde ortaya çıkan kaygı bozukluklan (panik ataklan, toplumsal kaygı bozukluğu [sosyal fobi], özgül fobi gibi); bireylerin yansından çoğunda ortaya çıkan DEAHB, yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozukluklan (aralıklı patlayıcı bozukluk, karşıt olma, karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu gibi) ve madde kullanım bozukluğudur (alkol kullanım bozukluğu gibi). İkiuçlu I bozukluğu olan erişkinlerde ağır ve/ya da tedavi edilmemiş eşzamanlı ortaya çıkan sağlık durumlarının oranı yüksektir. İkiuçlu bozukluğu olan kişilerde metabolik sendrom ve migren, genel toplumda gö­ rüldüğünden daha sık görülür. Belirtileri ikiuçlu bozukluk için tanı ölçütlerini karşılayan kişilerin yansından çoğunda alkol kullanım bozukluğu vardır ve her iki bozukluğu birden olanlarda kendini öldürme girişimi olasılığı yüksektir.

İkiuçlu (Bipolar) II Bozukluğu Tanı Ölçütleri

296.89 (F31.81)

İkiuçlu II bozukluğu tanısı koyabilmek için, o sırada ya da geçmişte ortaya çıkmış olan hipomani dönemi için ve o sırada ya da geçmişte ortaya çıkmış olan yeğin (majör) depresyon dönemi için aşağıdaki tanı ölçütlerinin karşılanmış olması gerekir:

Hipomani Dönemi A.

Kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygudurumun ve etkinlikte ve içsel güçte, olağandışı ve sürekli bir artışın olduğu ayrı bir dönemin, en az dört ardışık gün, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde sürmesi.

B.

Duygudurum bozukluğunun olduğu ve içsel güçte ya da etkinlikte artma olduğu dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha çoğu) (çabuk kızan bir duygudurum varsa dördü) sürmüştür, bunlar olağan dav­ ranışlardan önemli derecede değişik ve belirgin derecede olmuştur: 1. Benlik saygısında abartılı bir artış ya da büyüklük düşünceleri. 2. Uyku gereksiniminde azalma (örn. yalnızca üç saatlik bir uykuyla kendini dinlenmiş olarak duyumsar). 3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

150

4.

Düşünce uçuşması ya da düşüncelerinin sanki birbirleriyle yarışıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı.

5.

Dikkat dağınıklığı (kişinin dikkati, önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyara­ na kolaylıkla dağılır) olduğu bildirilir ya da öyle olduğu gözlenir.

6.

Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal olarak, işte ya da okulda ya da cinsel bağlamda) ya da pslkodevinsel kışkırma (ajitasyon).

7.

Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere aşın katılma (öm. aşın para harcama, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da gereksiz iş yatınmları yapma).

C.

Bu dönem, kişinin belirtisiz olduğu zamanlarda olduğundan çok daha de­ ğişik, işlevsellikte belirgin 1>lr değişikliğin görüldüğü bir dönemdir.

D.

Duygudurum bozukluğu ve IşlevseUikte olan değişiklik başkalannca göz­ lenebilir.

E.

Bu dönem, toplumsal ya da İşle İlgili işlevsellikte belirgin bir düşmeye neden olacak denil ya da kişinin kendisine ya da başkalanna bir kötülü­ ğünün dokunmaması İçin hastaneye yatırılmasını gerektirecek denli ağır değildir. Psikoz özellikleri varsa, söz konusu dönem, tanım olarak, mani dönemidir.

F.

Bu dönem, bir maddenin (öm. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç, başka bir tedavi) fizyolojiyle İlgili etkilerine bağlanamaz. Not: Antidepresan tedavi (öm. ilaç tedavisi, elektrokonvülsif terapi) sıra­ sında ortaya çıkan ve söz konusu tedavinin fizyolojiyle ilgili etkilerinin öte­ sinde sendrom düzeyinde süren tam bir hipomani dönemi, bir hipomani dönemi tanısı için yeterli bir kanıttır. Ancak bir ya da iki belirti (özellikle antidepresan kullanımından sonra ortaya çıkan çabuk kızmada artış, si­ nirlilik ya da kışkırma belirtileri) bir hipomani dönemi tanısı için ne yeterli sayılmalı, ne de ikiuçlu bozukluğa yatkınlığın bir göstergesi olarak görül­ melidir.

Yeğin (Majör) Depresyon Dönemi A.

Aynı iki haftalık dönem boyunca aşağıdaki belirtilerden beşi (ya da daha çoğu) bulunmuştur ve önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olmuş­ tur; bu belirtilerden en az biri ya (1) çökkün duygudurum ya da (2) ilgisini yitirme ya da zevk almamadır. N o t Açıkça başka bir sağlık durumuna bağlı belirtileri almayınız. A. Çökkün duygudurum, neredeyse her gün, günün büyük bir bölü­ münde bulunur ve bu durumu ya kişinin kendisi bildirir (öm. üzüntü­ lü, boşlukta ya da umutsuzdur) ya da bu durum başkalarınca göz­ lenir (örn. ağlamaklı görünür). (N o t Çocuklarda ve ergenlerde kolay kızan bir duygudurum olabilir.)

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

151

B.

Bütün ya da neredeyse bütün etkinlikliklere karşı ilgide belirgin azal­ ma ya da bunlardan zevk almama durumu neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunur (öznel anlatıma göre ya da gözlemle belirlenir).

C.

Kilo vermeye çalışmıyorken (diyet yapmıyorken) çok kilo verme ya da kilo alma (öm. bir ay içinde ağırlığının % 5’inden daha çok olan bir değişiklik) ya da neredeyse her gün, yeme isteğinde azalma ya da artma. (Not: Çocuklarda beklenen kilo alimim sağlayamama göz önünde bulundurulmalıdır.)

D.

Neredeyse her gün, uykusuzluk çekme ya da aşın uyuma.

E.

Neredeyse her gün, psikodevinsel kışkırma (ajitasyon) ya da yavaş­ lama (başkalarınca gözlenebilir; yalnızca, öznel, dinginlik sağlayamama ya da yavaşladığı duygusu taşıma olarak değil).

F.

Neredeyse her gün, bitkinlik ya da içsel gücün kalmaması (enerji düşüklüğü).

G.

Neredeyse her gün, değersizlik ya da aşın ya da uygunsuz suçluluk duyguları (sannsal olabilir) (yalnızca hasta olduğundan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil).

H.

Neredeyse her gün, düşünmekte ya da odaklanmakta güçlük çekme ya da kararsızlık yaşama (öznel anlatıma göre ya da başkalannca gözlenir).

I.

Yineleyici ölüm düşünceleri (yalnızca ölüm korkusu değil), özel ey­ lem tasaıiamaksızın yineleyici kendini öldürme (intihar) düşünceleri ya da kendini öldürme girişimi ya da kendini öldürmek üzere özel bir eylem tasarlama.

B.

Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, İşle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

C.

Bu dönem, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Not: A-C tanı ölçütleri bir yeğin depresyon dönemini oluşturur. N o t önem li bir yitim (kayıp) (örn. yas, batkınlık [parasal çöküntü], doğal bir yıkım sonucu yitirilenler, önemli bir hastalık ya da yetiyitimi) karşısında gösterilen tepkiler arasında, A tanı ölçütünde belirtilen, yoğun bir üzüntü duygusu yaşama, yitimle ilgili düşünüp durma, uykusuzluk çekme, yeme isteğinde azalma ve kilo verme gibi belirtiler olabilir ve bunlar da bir depresyon dönemini andırabilir. Bu gibi belirtiler anlaşılabilir ya da yaşanan yitime göre uygun bulunabilirse de, önemli bir yitime olağan tepkinin yanı sıra bir yeğin depresyon döneminin de

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

152

olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu karar, kişiden alınan öykünün ve yitim bağlamında yaşanan acının kültürel ölçülere göre dışavurumunun değerlendirilmesini gerektirir.2

İkiuçlu II Bozukluğu A.

B. C.

D.

En az bir hipomani dönemi için (yukarıda “ Hipomani Dönemi” başlığının altında yer alan A-F tanı ölçütleri) ve en az bir yeğin (majör) depresyon dönemi için (yukarıda “Yeğin Depresyon Dönemi” başlığının altında yer alan A-C tanı ölçütleri) tanı ölçütleri karşılanmıştır. Hiçbir zaman bir mani dönemi geçirilmemiştir. Hipomani ve yeğin depresyon dönem(ler)inin ortaya çıkışı şizoduygulanımsal bozukluk, şizofreni, şizofrenimsi bozukluk, sanrılı bozukluk ya da tanımlanmış bir ya da tanımlanmamış diğer ikiuçlu ve ilişkili bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Depresyon belirtileri ya da depresyon ve hipomani dönemleri arasında sık gidip gelmelerin neden olduğu öngörülemezlik durumu, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli di­ ğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olur.

Kodlarken ve Yazarken İzlenecek Yol İkiuçlu I bozukluğunun tek bir tanısal kodu vardır: 296.89 (F31.81). O sıradaki ağırlığı, psikoz özelliklerinin varlığı, gidişi ve diğer belirleyiciler kodlanamaz

^Yası, bir yeğin depresyon döneminden (YDD) ayırt ederken, yasta baskın duygulanımın boşluk duygulan ve yitim olduğunu, ancak YD D ’nde süregiden çökkün duygudurumun olduğunu ve mutluluk ya da zevk alma beklentisi içinde olunamadığını düşünmek yararlı olur. Yasta yaşanan disforinin yoğunluğu günler ve haftalar içinde azalma eğilimi göste­ rir ve bu belirti dalgalar biçiminde ortaya çıkar (ölüm acısı çekme olarak da adlandırılabi­ lir). Bu dalgalara, Ölen kişiyle ilgili düşüncelerin ya da anımsatıcılann eşlik etmesi eğilimi görülür. YD D ’nin çökkün duygudurumu daha süreklidir ve özgül birtakım düşüncelere ya da takılan düşüncelere bağlı değildir. Yasta yaşanan acıya, olumlu duygular ve kimi zaman gülünçlük eşlik edebilir, ancak bu durum YD D ’e özgü yaşanan genel mutsuzluk ve acı çekmeye özgü durumdan değişiktir. Yasa eşlik eden düşünce içeriği, YDD’nde görülen kendini eleştirici ya da kötümser düşüncelerle uğraşıp durmaktan çok ölen kişiy­ le ilgili düşünceleri ve anılan düşünüp durma özelliği taşır. Yasta benlik saygısı genellikle korunmuştur, oysa YDD’nde değersizlik duygulan ve kendine karşı olumsuz duygular besleme gibi duygularla sık karşılaşılır. Yasta kendini aşağılayan düşünceler olursa, bunlar daha çok ölen kişiyle ilintili, yapılmayan eylemlerle ilgili algılardan oluşur (öm. yeterince sık görmeye gitmediği, ölen kişinin ne denli sevildiğini söylemediği). Yastaki kişi ölümü ya da ölmeyi düşünüyorsa, bunlar genellikle ölen kişi odaklıdır ve olasılıkla ölen kişinin “yanına gitme” , “ona kavuşma” ile ilgilidir. Oysa YDD’nde bu düşünceler, değersizlik duygularından ötürü ya da yaşamayı hak etmediği ya da depresyonun acısıyla başa çıkamadığı için kişinin yaşamını sonlandırması üzerine odaklıdır.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

153

ancak yazarken belirtilmelidir (örn. 296.89 [F31.81] ikiuçlu II bozukluğu, o sıradaki dönem depresyon, orta derecede ağırlıkta, karma özellikler gösteren; 296.89 [F31.81] ikiuçlu II bozukluğu, en son dönem depresyon, tam yatışma göstermeyen). O sırada ya da geçmişte ortaya çıkan dönemi belirtiniz:

Hipomani Depresyon Belirtiniz:

Bunaltılı Karma özellikler gösteren Hızlı döngülü Duygudurumla uyumlu psikoz özellikleri gösteren Duygudurumla uyumlu olmayan psikoz özellikleri gösteren Katatoni ile giden. Kodlama notu: 293.89 (F06.1) ek kodunu kullanın. Doğum zamanı başlayan Mevsimsel örüntü gösteren Bir duygudurum döneminin tanı ölçütleri o sırada tam olarak karşılanamıyorsa gidişi belirtiniz:

Tam olmayan yatışma gösteren Tam yatışma gösteren Bir duygudurum döneminin tanı ölçütleri o sırada tam olarak karşılanıyorsa ağırlığını belirtiniz:

Ağır olmayan Orta derecede Ağır

Tanısal Özellikler İkiuçlu II bozukluğu, bir ya da birden çok yeğin depresyon dönemlerini (“Y e­ ğin Depresyon Dönemi” başlığı altında A-C tanı ölçütleri) ve en az bir hipo­ mani dönemini (“Hipomani Dönemi” başlığı altında A-F tanı ölçütleri) içeren, yineleyici duygudurum dönemlerinin klinik gidişi ile belirlidir. Tanı ölçütlerini karşılayabilmesi için, yeğin depresyon dönemi en az iki hafta, hipomani dö­ nemi en az dört gün sürmelidir. Duygudurum dönem(ler)i sırasında, gerekli sayıda belirti, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunmalı ve olağan davranışlarda ve işlevsellik düzeyinde belirgin bir değişiklik olmalıdır.

154

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

Hastalığın gidişi sırasında bir mani döneminin varlığı, ikiuçlu II bozukluğu tanısı konmasını engeller (“İkiuçlu II Bozukluğu” başlığı altında B tanı ölçütü). Uygulanan tedavinin ya da kullanılan maddenin fizyolojiyle ilgili etkilerinin ötesine geçip, bir dönem için tanı ölçütlerini karşılamadıkça, maddenin/ ilacın yol açtığı depresyon bozukluğu ya da maddenin/ilacın yol açtığı iki­ uçlu ve ilişkili bozukluk (bir ilacın, depresyon için uygulanan diğer somatik tedavilerin, kötüye kullanılan maddelerin, toksinle karşılaşmanın fizyolojiyle ilgili etkilerin yansıtan) ya da başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon ya da ilişkili bozukluk ya da başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve ilişkili bozukluk dönemleri, ikiuçlu II bozukluğu tanısı için dönem olarak sayılmaz. Aynca dönemler, şizoduygulanımsal bozuklukla daha iyi açıklanamamalıdır ve şizofreni, şizofrenimsi bozukluk, sannlı bozukluk ya da tanımlanmış diğer ya da tanımlanmamış şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozuklukların üzerine binmiş olmamalıdır (“ikiuçlu II Bozukluğu” başlığı al­ tında C tanı ölçütü). Depresyon dönemleri ya da hipomani dalgalanmalan, klinik açıdan belirgin bir sıkıntı doğurmalı ya da toplumsal, işle ilgili işlevsellik alanlannda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olmalıdır (“İkiuçlu II Bozukluğu” başlığı altında D tanı ölçütü), ancak hipomani dönemleri için bu gerekliliğin karşılanması gerekmez. İşlevsellikte belirgin bir bozulmaya yol açan bir hipomani dönemi, büyük bir olasılıkla mani dönemi tanısı koymak için yeterli olacak ve bu yüzden yaşamboyu bir tanı olarak ikiuçlu I bozukluğu tanısı konacaktır. Yineleyici yeğin depresyon dönemleri, çoğu zaman, ikiuçlu I bozukluğunda görüldüğünden daha sık ve daha uzun süreli olur. İkiuçlu II bozukluğu olan kişiler, daha çok bir yeğin depresyon dönemi sırasında klinisyene başvururlar ve başlangıçta hipomaniden yakınma eğilimi göstermezler. Hipomani dönemleri, kendi başlanna, bir işlevsellikte bozulma nedeni değildirler. İşlevsellikte bozulma, yeğin depresyon dönemlerinden ya da öngörülemeyen duygudurum değişmeleri ve dalgalanmalanyla giden sü­ rekli bir örüntüden, dolayısıyla güvenilir olmayan kişilerarası ya da işle ilgili işlevsellik düzeyinden kaynaklanır, ikiuçlu II bozukluğu olan kişiler, hipomani dönemlerini, bir hastalık durumu ya da elverişsiz bir durum olarak görme­ yebilirler; ancak başkalan, kişinin değişen davranışlanndan ötürü güçlükler yaşayabilir. Kişinin yakın arkadaştan ya da akrabalan gibi, bilgi verebilecek diğer kişilerden klinik bilgi almak, ikiuçlu II bozukluğu tanısı koyarken çoğu zaman yararlı olur. Hipomani dönemi, yeğin depresyon döneminin yatışmasından sonra bir­ kaç gün süren ötimi durumu ve içsel gücün toparlanması ya da etkinlikte bulunulmaya başlanması ile karıştınlmamalıdır. Mani ve hipomani dönemleri arasında, süre ve ağırlık yönünden belirgin birtakım aynmlar olmasına karşın ikiuçlu II bozukluğu, ikiuçlu I bozukluğunun “daha ılımlı bir biçimi” değildir. İkiuçlu I bozukluğu olan kişilerle karşılaştırdığında, ikiuçlu II bozukluğu olan

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

155

kişilerin hastalıklan daha süreğendir, genel ortalama olarak hastalığın dep­ resyon evresinde daha çok zaman geçirirler. Bu da, ağır bir düzeyde gidebilir ve/ya da yetiyitimine neden olabilir. İkiuçlu II bozukluğu olan kişilerde, hipo­ mani dönemiyle bir arada ortaya çıkan depresyon belirtileri ya da depresyon dönemiyle bir arada ortaya çıkan hipomani belirtileri sık görülür. Bu durum, daha çok kadınlarda ve özellikle karma özellikler gösteren hipomanide görü­ lür. Karma özellikler gösteren hipomani yaşayan kişiler, belirtilerini hipomani olarak adlandırmayabilirler; bunun yerine, yaşadıklannı, içsel güçte artmanın ya da kolay kızmanın olduğu depresyon olarak görebilirler.

Tanıya Dayanak Olabilecek Eşlik Eden özellikler İkiuçlu II bozukluğunun sık görülen bir özelliği dürtüselliktir ve bu özellik kendi­ ni öldürme girişimlerine ve madde kullanım bozukluklarına katkıda bulunabilir. Dürtüsellik, eşzamanlı kişilik bozukluğundan, madde kullanımı bozukluğun­ dan, kaygı bozukluğundan, başka bir ruhsal bozukluktan ya da bir sağlık soru­ nundan da kaynaklanabilir. İkiuçlu bozukluğu otan kimi insanlarda, yaratıcılık düzeyinde bir artma olabilir. Ancak bu ilişki doğrusal bir ilişki olmayabilir. Diğer bir deyişle, ikiuçlu bozukluğun daha ılımlı biçimlerinde, yaşamboyunca yaratıcılıkla giden başanlar daha çoktur ve etkilenmemiş aile bireylerinde daha üst düzeyde bir yaratıcılık olduğu bulunmuştur. Hipomani dönemleri, kişinin, daha üst düzeyde bir yaratıcılık yakalaması, tedavi arayışına girmesi ya da tedaviye uyum göstermeyi önemsememesiyle ilişkili olarak çelişik duygular yaşamasına yol açabilir.

Görülme Sıklığı İkiuçlu II bozukluğunun uluslararası düzeyde 12 aylık görülme sıklığı % 0 ,3 'tür. Birleşik Devletler’de 12 aylık görülme sıklığı % 0,8’dir. Çocuklarda ikiuçlu II bozukluğunun görülme sıklığı oranını belirlemek güçtür. DSM-IV ikiuçlu I, İki­ uçlu II ve başka türlü adlandırılamayan ikiuçlu bozukluk için birleşik görülme sıklığı oranları Birleşik Devletler’de ve Birleşik Devletler dışı toplum ömeklemlerinde % 1,8 olarak bulunmuş, 12 yaşında ve daha büyükler için daha yüksek oranlar (hepsi içinde % 2,7 olarak) elde edilmiştir.

Gelişme ve Gidiş İkiuçlu II bozukluğu, geç ergenlik yıllarında ve erişkinlik yıllan boyunca baş­ layabilir. Ortalama başlangıç yaşı 20’li yaşların ortalandır. Bu yaş, ikiuçlu I bozukluğu için biraz daha geç, yeğin depresyon bozukluğu için daha erkendir. Hastalık, büyük çoğunlukla bir depresyon dönemi ile başlar ve bir hipomani dönemi ortaya çıkana dek ikiuçlu II bozukluğu olarak görülmez. Bu durum, başlangıç tanısı yeğin depresyon bozukluğu otan kişilerin yaklaşık % 12’sinde

156

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

görülen bir durumdur. Tanı konmadan önce kaygı, madde kullanım ya da yeme bozukluklan bulunabilir, bu yüzden hastalığın saptanması güçleşebilir. Birçok kişi, belirlenmiş ilk hipomani döneminden önce birçok yeğin depres­ yon dönemi geçirir. İkiuçlu II bozukluğunda, yaşamboyu geçirilen dönemlerin sayısı (hem hipo­ mani, hem de yeğin depresyon dönemleri), yeğin depresyon bozukluğundan ya da ikiuçlu I bozukluğundan daha çok olma eğilimi gösterir. Ancak ikiuçlu I bozukluğu olan kişiler, ikiuçlu II bozukluğu olan kişilerden, daha çok hipomani belirtileri yaşama eğilimi gösterirler. Kişi yaşlandıkça, ikiuçlu II bozukluğunun gidişi sırasında ortaya çıkan duygudurum dönemleri arasındaki ara kısalma eğilimi gösterir. Hipomani dönemi, ikiuçlu II bozukluğun tanımlayan bir özel­ liği ise de, depresyon dönemleri zamanla daha uzun süreli olur ve daha çok yetiyitimine neden olur. Depresyonun baskın olmasına karşın bir kez hipoma­ ni dönemi ortaya çıkınca tanı ikiuçlu II bozukluğu olur ve hiçbir zaman geriye yeğin depresyon bozukluğu tanısına dönmez. İkiuçlu II bozukluğu olan kişilerin yaklaşık % 5-15’inin, son 12 ay içinde çoğul (dört ya da daha çok) duygudurum dönemleri (hipomani ya da yeğin depresyon) olmuştur. Böyle bir örüntü varsa, “hızlı döngülü” belirleyicisiyle belirtilir. Hipomani dönemlerinde, tanım olarak, psikoz belirtileri ortaya çık­ maz ve ikiuçlu II bozukluğunun depresyon dönemlerinde psikoz belirtilerinin görülme sıklığı, ikiuçlu I bozukluğunun depresyon dönemlerinde psikoz belir­ tilerinin görülme sıklığından düşüktür. Bir depresyon döneminden, bir mani ya da hipomani dönemine (karma özellikler olsun ya da olmasın) kendiliğinden ya da depresyon için uygulanan tedavi sırasında bir geçiş olabilir. İkiuçlu II bozukluğu olan kişilerin yaklaşık % 5-15’inde en sonunda bir mani dönemi gelişir. Daha sonraki gidiş nasıl olursa olsun böyle bir durum tanıyı ikiuçlu I bozukluğuna çevirir. Özellikle dönemsel olmayan (duygudurum değişmelerinin keskin sınırlarla çizilen ayn dönemler olmaması) kolay kızma ve aşırı uyanlma belirtileri olan çocuklarda olmak üzere, çocuklarda tanı koymak çoğu zaman güç olur. Genç­ likte ortaya çıkan dönemsel olmayan çabuk kızma belirtisi, erişkinlik yıllannda kaygı bozuklukları ve yeğin depresyon bozukluğu ortaya çıkma olasılığının artması ile gider, ancak böyle bir durum ikiuçlu bozukluk için söz konusu değil­ dir. Sürekli olarak çabuk kızma belirtisi gösteren gençlerin ailelerinde ikiuçlu bozukluk görülme oranı, ikiuçlu bozukluğu olan gençlerin ailelerinde ikiuçlu bozukluk görülme oranından düşüktür. Hipomani dönemi tanısının konabil­ mesi için, çocuğun belirtilerinin, çocuğun gelişimsel evresi için, bulunduğu çevre ve kültürde, beklenenin ötesinde olması gerekir. Erişkinlikte başlayan ikiuçlu II bozukluğuyla karşılaştırdığında, çocuklukta ya da ergenlikte başla­ yan bozukluğun yaşamboyu gidişi daha ağır olabilir. Altmış yaşının üzerinde olanlarda, ilk kez başlayan ikiuçlu II bozukluğunun üç yıl içinde ortaya çıkma

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

157

oranı % 0,34’tür. Ancak ikiuçlu II bozukluğu olan 60 yaşının üzerinde kişileri erken ya da geç başlangıçlı olarak ayırt etmenin herhangi bir klinik yaran yok gibi görünmektedir.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Kalıtım sal v e fizyolojiyle ilgili. İkiuçlu II bozukluğunun çıkma olasılığı, ikiuçlu I bozukluğu ya da yeğin depresyon bozukluğu olanların tersine, ikiuçlu II bozukluğu olan kişilerin akrabalannda en yüksektir. İkiuçlu bozukluklann başlangıç yaşını etkileyen kalıtımsal etkenler olabilir. G idiş niteleyicileri. Hızlı döngülü örüntü, sonlanımın daha kötü olacağını gösterir. İkiuçlu II bozukluğu olanlardan, daha genç yaşta olanlarda ve depreş* yonu ağır olmayanlarda, önceki işlevsellik düzeyine geri dönüş olasılığı daha yüksektir, bu durum da uzun süren hastalığın iyileşmeyi güçleştirdiğini düşün­ dürmektedir. Tanısal tür (I ya da II olması), o sıradaki depresyon belirtileri ve ruhsal eştanının varlığı göz önünde bulundurulsa bile, daha çok eğitim veril­ mesi, hastalık süresinin daha kısa olması ve evli olma, ikiuçlu bozukluğu olan kişilerde işlevsel iyileşmeyle bağımsız olarak ilişkilidir.

Eşeyle İlişkili Tanısal Konular İkiuçlu I bozukluğu için eşey oranı eşitken, ikiuçlu II bozukluğunda eşeysel ayrımlarla ilgili bulgular, örneklemin türüne (kayıtlı, toplumda ya da klinikte) ve ülkesine göre değişir. İkiuçlu eşeysel aynmlarla ilgili kanıt ya çok azdır ya da hiç yoktur, ancak hepsinde olmasa da, kimi klinik ömeklemler, ikiuçlu II bozukluğunun, kadınlarda, erkeklere göre daha sık görüldüğünü düşündür­ mektedir. Ancak hastalık örüntüsü ve eştanı eşeye göre değişiyor gibi görünmekte­ dir. Kadınlarda, karma özellikler gösteren hipomani ve hızlı döngülü gidişin daha sık olduğu bildirilmektedir. Doğum yapma, hipomani dönemi için özgül tetikleyici bir etkendir ve klinik dışı toplumun % 10-20’sinde ve en çok doğum sonrası ilk günlerde ortaya çıkar. Hipomaniyi, doğum yapmayla ortaya çıkan kabarmış duygudurum ve azalmış uykudan ayırt etmek güç olabilir. Doğum sonrası hipomani, doğum sonrası “coşku” yaşayan kadınlann yaklaşık yan­ sında ortaya çıkan depresyonun başlayacağının ön belirtisi olabilir. İkiuçlu II bozukluğunun kesin olarak belirlenmesi, depresyonun uygun tedavisinin ya­ pılmasını sağlayarak, kişinin kendisini ve çocuğunu öldürme olasılığını düşü­ rebilir.

158

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

Kendini Öldürme Olasılığı İkiuçlu II bozukluğunda kendini öldürme olasılığı yüksektir. İkiuçlu II bozukluğu olan kişilerin yaklaşık üçte birinin yaşam öyküsünde kendini öldürme girişimi vardır. İkiuçlu II ve ikiuçlu I bozukluğunda yaşam boyunca kendini öldürme girişimi oranları benzerdir (sırasıyla % 32,4 ve 36,3). Kendini öldürme gi­ rişimlerinin, sonlandırmaya göre daha düşük oranda olmasıyla tanımlanan girişimlerin öldürücülüğü, ikiuçlu I bozukluğu olan kişilerle karşılaştırıldığında, ikiuçlu II bozukluğu olan kişilerde daha yüksek olabilir. İkiuçlu bozukluğu olan kişilerde, kalıtımsal belirteçlerle, kendini öldürme davranışı olasılığının artması arasında bir ilişki olabilir. İkiuçlu I bozukluğu ile karşılaştırıldığında, ikiuçlu II bozukluğunun kalıtımsal geçişiyle ilgili olarak, üzerinde araştırma yapılan kişilerin birinci derecede akrabalarında kendini öldürme olasılığı 6,5 kat daha yüksek olarak bulunmuştur.

İkiuçlu II Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları İkiuçlu II bozukluğu olan birçok kişi, duygudurum dönemleri arasında tam bir işlevsellik düzeyine dönerse de, en azından % 15’i, dönemler arasında da işlev bozukluğu göstermeyi sürdürebilir ve % 20’si, dönemler arasında iyileşme olmadan diğer bir duygudurum dönemine geçer. Özellikle işle ilgili iyileşme açısından olmak üzere, işlevsel iyileşme, ikiuçlu II bozukluğunun belirtilerinde görülen iyileşmenin arkasından gelir. Söz konusu durum, bu kişilerin, eşdeğer eğitim düzeyinde olmalarına karşın daha düşük toplumsal-ekonomik durumda kalmalarıyla sonuçlanır. İkiuçlu II bozukluğu olan kişiler, bilişsel ölçümlerde, sağlıklı bireylere göre daha kötü sonuçlar alırlar. Bellek ve anlamsal akıcılık dışında, ikiuçlu 1bozukluğu olanlarda görülen bilişsel bozukluklar vardır. İkiuç­ lu II bozukluğunda görülen bilişsel bozukluklar, işle ilgili güçlükler çekmelerine katkıda bulunur. İkiuçlu bozukluğu olan kişilerde, uzun süren işsizlik evrele­ rine, daha çok depresyon dönemi, daha ileri yaşta olma, o sıradaki panik bozukluğunun oranında bir artış ve yaşam boyunca alkol kullanım bozukluğu öyküsü eşlik eder.

Ayırıcı Tanı Yeğin d ep resyo n bozukluğu. Belki de ayırıcı tanı yapması en güç olan durum, tanı ölçütlerini tam karşılamayan (bir hipomani dönemi için gereken sayıdan daha az belirtinin olması ya da gereken süreden daha kısa olması), hipomani ya da mani belirtilerinin eşlik edebildiği yeğin depresyon bozuklu­ ğudur. Bu durum, özellikle, yeğin depresyon bozukluğuna da ya da ikiuçlu II bozukluğuna da eşlik edebilen, kolay kızma belirtileri olan kişileri değerlendi­ rirken geçerlidir.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

159

Siklotİmİ bozukluğu. Siklotimi bozukluğunda, hipomani belirtileri olan çok sayıda dönem ve yeğin depresyon dönemi için belirti ve süre tanı ölçütlerini karşılamayan depresyon belirtileri olan çok sayıda dönem vardır, ikiuçlu II bozukluğu, siklotimi bozukluğundan, bir ya da birden çok yeğin depresyon döneminin olması ile ayırt edilir. Siklotimi bozukluğunun ilk iki yılından sonra bir yeğin depresyon dönemi ortaya çıkarsa, ek olarak ikiuçlu II bozukluğu tanısı da konur. Şizofreni açılım ı k ap sam ın d a v e psikozla giden diğer bozukluk­ lar. İkiuçlu II bozukluğu psikozla giden bozukluklardan (şizoduygulanımsal bozukluk, şizofreni ve sannlı bozukluk gibi) ayırt edilmelidir. Şizofreni, şizoduygulanımsal bozukluk ve sannlı bozukluğun hepsi, belirgin duygudurum belirtilerinin yokluğunda psikoz belirtilerinin olduğu sürelerle belirlidir. Göz önünde bulundurulması gereken diğer etkenler, eşlik eden belirtiler, daha ön­ ceki gidişi ve aile öyküsüdür.

Panik bozukluğu y a d a diğer kaygı bozuklukları. Ayıncı tamda kaygı bozukluklannın da düşünülmesi gerekir ve kaygı bozukluklan sıklıkla eşzaman­ lı ortaya çıkan bozukluklar olarak bulunabilir. M adde kullanım bozuklukları. Ayıncı tanı yapılması gereken durumlar arasında madde kullanım bozukluklan da vardır. Dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu. Dikkat eksikliği/aşın ha­ reketlilik bozukluğu (DEAHB), özellikle ergenlerde ve çocuklarda ikiuçlu bo­ zukluk olarak yanlış tanı alabilir. DEAHB’nun birçok belirtisi, hızlı konuşma, yanşan düşünceler, dikkat dağınıklığı ve daha az uykuya gereksinme gibi mani belirtileriyle örtüşür. Klinisyen, belirti(ler)in ayn bir döneme özgü olduğunu açıklığa kavuşturarak ve ikiuçlu II bozukluğu tanısı koymak için ana çizgiden belirgin bir yükselme olduğu gerekliliğinin karşılandığını görerek, belirtilerin hem DEAHB, hem de ikiuçlu II bozukluğu için “iki kez sayılmasından kaçı­ nabilir. Kişilik bozuklukları. DEAHB için geçerli olan yaklaşım, sınırda kişilik bo­ zukluğu gibi bir kişilik bozukluğu olan bir kişiyi değerlendirirken de geçerlidir, çünkü duygudurum değişkenliği ve dürtüsellik, hem kişilik bozukluklannda, hem de ikiuçlu II bozukluğunda sık görülür. İkiuçlu bozukluk tanısının konabil­ mesi için belirtiler ayn bir döneme özgü olmalıdır ve ana çizgiye göre belirgin bir yükselmenin olması gerekir. Yaşamboyu öykü bir kişilik bozukluğununun varlığını desteklemiyorsa, tedavi edilmemiş bir duygudurum dönemi sırasında bir kişilik bozukluğu tanısı konmamalıdır. D iğer ikiuçlu bozukluklar. İkiuçlu II bozukluğu tanısı, ikiuçlu I bozukluğun­ dan, geçmişte bir mani dönemi olup olmadığının özenle değerlendirilmesiyle,

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

160

tanımlanmış diğer ya da tanımlanmamış ikiuçlu ve ilişkili bozukluklardan, tam sendrom düzeyinde hipomani ve depresyonun varlığı doğrulanarak ayırt edil­ melidir.

Eştanı İkiuçla II bozukluğuna, çoğu zaman, bir ya da birden çok ruhsal bozukluk eş­ lik eder, kaygı bozuklukları bunlardan en sık görülenidir. İkiuçlu II bozukluğu olan kişilerin yaklaşık % 60’ının, eşzamanlı ortaya çıkan, üç ya da daha çok ruhsal bozukluğu daha vardır. Bunlardan % 75’inin bir kaygı bozukluğu ve % 37'sinin bir madde kullanım bozukluğu vardır. İkiuçlu I bozukluğu olanlarla karşılaştırıldığında, ikiuçlu II bozukluğu olan çocuklar ve ergenlerin, eşlik eden kaygı bozukluklan daha yüksek orandadır ve kaygı bozukluğu, çoğu kez, iki­ uçlu bozukluktan önce görülür. İkiuçlu II bozukluğu olan bireylerde kaygı ve madde kullanım bozukluklan genel toplumdan daha yüksek oranlarda ortaya çıkar. İkiuçlu II bozukluğu olan bireylerin yaklaşık % 14’ünün, yaşamboyunca en az bir yeme bozukluğu olur. Bunlar arasında tıkınırcasma yeme bozukluğu, bulimiya nervoza ya da anoreksiya nervozadan daha sık görülür. Sıklıkla bir arada görülen bozukluklar, ikiuçlu bozukluktan gerçekten ayrı bir hastalık gidişi göstermezler, duygudurumlarla yakından ilişkileri vardır. Sözgelimi, kaygı ve yeme bozuklukları, depresyon belirtileriyle güçlü bir ilişki içinde, madde kullanım bozukluklan ise mani belirtileriyle orta derecede bir ilişki içindedir.

Siklotimi Bozukluğu Tanı Ölçütleri

301.13 (F34.0)

A.

En az iki yıl süreyle (çocuklarda ve ergenlerde en az bir yıl süreyle), hipo­ mani dönemi için tanı ölçütlerini karşılamayan, hipomani belirtilerinin oldu­ ğu birçok dönem ve yeğin (majör) depresyon dönemi için tanı ölçütlerini karşılamayan, depresyon belirtilerinin olduğu birçok dönem olmuştur.

B.

Yukarıda sözü edilen iki yıllık dönemin (çocuklar ve ergenler için bir yıllık dönemin) en az yarısında hipomani ve depresyon dönemleri olmuştur ve kişinin, bir kezde, belirtisiz kaldığı iki aydan daha uzun bir süre olmamış­ tır.

C.

Yeğin depresyon, mani ya da hipomani dönemi için tanı ölçütleri hiçbir zaman karşılanmamıştır.

D.

A tanı ölçütündeki belirtiler şizoduygulanımsal bozukluk, şizofreni, şizof­ renimsi bozukluk, sanrılı bozukluk ya da tanımlanmış bir ya da tanımlan­ mamış diğer ikiuçlu ve ilişkili bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

161

E.

Bu dönem, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç ya da başka bir sağlık durumunun (örn. hipertirodi) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

F.

Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

Varsa belirtiniz:

Bunaltılı

Tanısal Özellikler Siklotimi bozukluğunun başlıca özelliği, birbirinden ayrı ve çok sayıda, hipo­ mani belirtilerinin olduğu zaman dilimlerini ve depresyon belirtilerinin olduğu zaman dilimlerini içeren, süreğen, dalgalanan bir duygudurum bozukluğunun olmasıdır (A tanı ölçütü). Hipomani belirtileri, hipomani dönemi için tanı öl­ çütlerini karşılamak için yetersiz sayıda, ağırlıkta, yaygınlıkta ya da sürelidir; depresyon belirtileri yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütlerini karşılamak için yetersiz sayıda, ağırlıkta, yaygınlıkta ya da sürelidir. İlk iki yıllık sürede (çocuklar ve ergenler için bir yıl) belirtileri sürekli olmalıdır (çoğu gün bulun­ malıdır) ve belirtisiz herhangi bir ara zaman dilimi, iki aydan daha uzun süreli olmamalıdır (B tanı ölçütü). Siklotimi tanısı konabilmesi için yeğin depresyon, mani ya da hipomani dönemi için tanı ölçütleri hiçbir zaman karşılanmamış olmalıdır (C tanı ölçütü). Siklotimi bozukluğu olan bir kişi, daha sonra (erişkinlerde ilk iki yıl ya da çocuklarda ya da ergenlerde ilk bir yıldan sonra) yeğin depresyon, mani ya da hipomani dönemi yaşarsa tanı, sırasıyla, yeğin depresyon bozukluğuna, ikiuçlu I bozukluğuna ya da tanımlanmış diğer ya da tanımlanmamış İkiuçlu ve ilişkili bozukluğa (daha önceden yeğin depresyon dönemi olmadan hipomani dönemi) çevrilir ve siklotimi tanısı bırakılır. Duygudurum dalgalanmaları örüntüsü, şizoduygulanımsal bozukluk, şizof­ reni, şizofrenimsi bozukluk, sannlı bozukluk ya da tanımlanmış diğer ya da tanımlanmamış şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozuk­ luklarla daha iyi açıklanabiliyorsa siklotimi tanısı konmaz (D tanı ölçütü). Bu gibi durumlarda duygudurum belirtileri, psikozla giden bozukluğun eşlik eden özellikleri olarak düşünülür. Duygudurum bozukluğu, bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç gibi) ya da başka bir sağlık durumunun (hipertiroidi gibi) fizyolojiyle ilgili etkilerine de bağlanamamalıdır (E tanı ölçütü). Kimi bireyler, söz konusu bozukluğun uzun süreli gidişi sırasında, hipomani belirtilerinin olduğu kimi zamanlarda özellikle iyi bir işlevsellik gösterebilirlerse de, duygudurum bozukluğunun bir sonucu olarak, klinik açıdan belirgin bir

162

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

sıkıntı ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alan­ larında işlevsellikte düşme olması gerekir (F tanı ölçütü). İşlevsellikte bozulma, uzun süreli, döngüsel, çoğu zaman öngörülemeyen duygudurum değişiklikleri sonucu gelişebilir (örn. kişi, saati saatine uymayan, değişken, öngörülemez, tutarsız ya da güvenilmez biri olarak değerlendirilebilir).

Görülme Sıklığı Siklotimi bozukluğunun yaşam boyu görülme sıklığı yaklaşık % 0,4-1’dir. Duygudurum bozukluklarının kliniklerinde görülme sıklığı % 3 ’le 5 arasında değişir. Genel toplumda siklotimi bozukluğu, erkeklerle kadınlar arasında eşit sıklıkta görülür. Ancak kadınlar, erkeklere göre daha çok tedavi için başvuru­ da bulunurlar.

Gelişme ve Gidiş Siklotimi bozukluğu, genellikle ergenlikte ya da erken erişkinlik yıllannda baş­ lar ve kimi zaman bu bölümde yer alan diğer bozukluklar için yaradılıştan gelen bir yatkınlığı yansıtıyor olarak görülür. Siklotimi bozukluğu yavaş ya­ vaş başlar ve sürekli bir gidiş gösterir. Siklotimi bozukluğu olan bir kişide, daha sonra ikiuçlu I bozukluğu ya da ikiuçlu II bozukluğu gelişme olasılığı % 15-50’dir. Yaşamın ileri evrelerinde, sürekli, ancak dalgalanan hipomani ve depresyon belirtilerinin başlaması durumunda, siklotimi tanısı koymadan önce ayıncı tanıda başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve ilişkili bozukluk ve başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon bozukluğu (multipl skleroz gibi) düşünülmelidir. Siklotimi bozukluğu olan çocuklarda ortalama başlangıç yaşı 6,5’tur.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Kalıtım sal v e fizyolojiyle ilgili. Siklotimi bozukluğu olan bireylerin birinci derecede kan bağı bulunan akrabalannda yeğin depresyon bozukluğu, ikiuçlu 1bozukluğu ve ikiuçlu II bozukluğu, genel topluma göre daha sık görülür. Mad­ deyle ilişkili bozuklukların ailede daha yüksek olma olasılığı da vardır. İkiuçlu I bozukluğu olan kişilerin birinci derecede kan bağı olan akrabalarında siklotimi bozukluğu, genel topluma göre daha yüksektir.

Ayırıcı Tanı B a ş k a bir sağ lık durum una bağlı ikiuçlu v e ilişkili bozukluk v e b a şk a bir sağ lık durum una bağlı d ep resyo n bozukluğu. Duygu-

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

163

durum bozukluğunun, süreğen, özgül bir sağlık durumunun (hipertiroidi gibi) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanabileceği yargısına vanlırsa, başka bir sağlık durumuna bağlık ikiuçlu ve ilişkili bozukluk ya da başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon bozukluğu tanısı konur. Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgulanna göre böyle bir saptamada bulunulur. Hipomani ve depresyon belirtilerinin bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili bir sonucu olmadığı yargı­ sına vanlırsa birincil ruhsal bozukluk (siklotimi bozukluğu) ve sağlık durumu kodlanır. Sözgelimi, duygudurum belirtilerinin, süreğen bir sağlık sorununun ruhsal (fizyolojiyle ilgili değil) bir sonucu olduğu düşünülüyorsa ya da hipoma­ ni ve depresyon belirtilerinin sağlık sorunuyla nedensel bir ilişkisi yoksa, bu durum geçerlidir.

M addenin/ilacın yol açtığı ikiuçlu v e ilişkili bozukluk v e maddenin/ ilacın yol açtığı d epresyo n bozukluğu. Bir maddenin/ilacın (özellikle uyarıcılar) duygudurum bozukluğuyla nedensel ilişkisinin olduğu yargısına vanlmasıyla maddenin/ilacın yol açtığı ikiuçlu ve ilişkili bozukluk ve maddenin/ ilacın yol açtığı depresyon bozukluğu siklotimi bozukluğundan ayırt edilir. Bu bozukluklarda görülen, ancak siklotimi bozukluğunu düşündüren sık duygudu­ rum dalgalanmaları, madde/ilaç kullanımının bırakılmasıyla birlikte genellikle yatışır.

Hızlı döngülü ikiuçlu I bozukluğu v e hızlı döngülü ikiuçlu II bo­ zukluğu. Her iki bozukluk da, belirgin duygudurum geçişlerinin sık olmasıyla siklotimi bozukluğunu andırır. Siklotimi bozukluğunda, tanım olarak, yeğin depresyon, mani ya da hipomani dönemi için tanı ölçütleri hiçbir zaman kar­ şılanmamıştır, ancak ikiuçlu I bozukluğu ve ikiuçlu 11bozukluğunun "hızlı dön­ gülü” belirleyicisi tam duygudurum dönemlerinin olmasını gerektirir. S ın ırd a kişilik bozukluğu. Sınırda kişilik bozukluğunda, siklotimi bozuk­ luğunu andıran belirgin duygudurum geçişleri olur. Her iki bozukluk için de tanı ölçütleri karşılanıyorsa, hem sınırda kişilik bozukluğu, hem de siklotimi bozukluğu tanısı bir arada konabilir.

Eştanı Siklotimi bozukluğu olan kişilerde maddeyle ilişkili bozukluklar ve uyku bozuk­ lukları (uykuyu başlatmakta ve sürdürmekte güçlük) bulunabilir. Ayakta ruhsal tedavi ortamlarında tedavi edilen, siklotimi bozukluğu olan çoğu çocukta, bir­ likte bir ruhsal durum daha vardır. Dikkat eksikliği, aşın hareketlilik bozukluğu eştanısını daha çok almalan bakımından, ruhsal bozukluğu olan diğer çocuk hastalardan ayrılırlar.

164

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

M addenin/İlacın Yol A çtığı İkiuçlu v e İlişkili Bozukluk Tanı Ölçütleri A.

Klinik görünüme belirgin ve sürekli bir duygudurum bozukluğu egemen­ dir ve bu klinik durum, çökkün duygudurum ile birlikte ya da olmadan, kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan bir duygudurum ya da bütün ya da neredeyse bütün etkinlikliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da bunlar­ dan zevk almama durumu ile belirlidir.

B.

Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularından elde edilen kanıtlar (1) ve (2)’nin varlığını göstermektedir: 1. A tanı ölçütündeki belirtiler, madde esrikliği (entoksikasyonu) ya da yoksunluğu sırasında ya da az zaman sonrasında ya da bir ilaç aldık­ tan sonra gelişmiştir. 2. Söz konusu madde/ilaç, A tanı ölçütündeki belirtileri ortaya çıkara­ bilir.

C.

Bu bozukluk, maddenin/ilacın yol açmadığı bir ikiuçlu ya da ilişkili bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz. Ayrı bir ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk olduğu­ nun kanıtları şunlar olabilir: Belirtiler, madde/ilaç kullanımından önce de vardır; belirtiler, akut yok­ sunluğun ya da ağır esrikliğin bitmesinden sonra önemli bir süre (örn. yaklaşık bir ay) kalıcı olmuştur ya da ayrı bir maddenin/ilacın yol açmadığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluğun başka kanıtları vardır (örn. maddenin/ila­ cın yol açmadığı yineleyici dönemlerin olduğuna ilişkin bir öykü).

D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

Kodlama notu: [özgül maddenin/ilacın] yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluklar için ICD-9-CM ve ICD-10-CM kodları aşağıdaki çizelgede gösterilmektedir. ICD-10-CM kodları, aynı madde kümesinden bir madde kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına göre değişir, ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk ile birlikte ağır olmayan bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ” 1” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluktan önce “ağır olmayan [madde] kullanım bozukluğu” nu yazacaktır (örn. “ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk”). Maddenin yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk ile birlikte orta derecede ya da ağır bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ”2” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

165

ikiuçlu ya da ilişkili bozukluktan önce, madde kullanım bozukluğu eştanının ağırlığına bağlı olarak “orta derecede [madde] kullanım bozukluğu”nu ya da “ağır [madde] kullanım bozukluğu”nu yazacaktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı yoksa (örn. bir kez ağır madde kullanımından sonra), 4'üncü konumdaki simge “9” olacak ve klinisyen yalnızca maddenin yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk yazacaktır.

IC D -1 0 -C M

IC D -9 -C M

Kullanım bozukluğu ile birlikte, ağır olmayan

Kullanım bozukluğu ile birlikte, orta derecede ya da ağır

Kullanım bozukluğu olmadan

Alkol

291.89

F10.14

F10.24

F10.94

Fensiklidin

292.84

F16.14

F16.24

F16.94

Başka varsarrdrran

292.84

F16.14

F16.24

F16.94

292.84

F13.14

F13.24

F13.94

292.84

F15.14

F15.24

F15.94

Kokain

292.84

F14.14

F14.24

F14.94

Başka (ya da bilinmeyen)

292.84

F19.14

F19.24

F19.94

(hallüsinojen) Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici (sedatif, hipnotik ya da anksiyolitik) Amfetamin (ya da başka bir uyarıcı)

bir m adde

Varsa belirtiniz (madde kümesine eşlik eden tanı için “Madde ile İlişkili Bozuk­ luklar ve Bağımlılık Bozuklukları” bölümündeki Çizelge 1’e bakın):

Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan: Maddeyle esriklik için tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler esriklik sırasında gelişmişse.

Yoksunluk sırasında başlayan: Maddeden yoksunluk için tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler yoksunluk sırasında ya da kısa bir zaman sonra gelişmişse.

166

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

Yazarken İzlenecek Yol ICD-9-CM . Maddenin/ilacın yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluğun adı, ikiuçlu duygudurum belirtilerine neden olduğu düşünülen özgül madde (örn. kokain, deksametazon) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı ola­ rak, tanı ölçütleri takımında yer alan çizelgeden seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (öm. deksametazon), “başka bir madde” kodu kulla­ nılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına varıldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilinmediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kullanılmalıdır. Bozukluğun adından sonra, bu bozukluğun nasıl başladığı belirtilir (esriklik sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan). Maddenin yol açtığı bo­ zuklukla madde kullanım bozukluğunu tek bir kod altında toplayan ICD-10CM’de yazarken izlenecek yoldan değişik olarak ICD-9-CM’de madde kul­ lanım bozukluğu için ayrı bir tanısal kod verilir. Sözgelimi, ağır bir kokain kullanım bozukluğu olan bir erkekte, esriklik sırasında çabuk kızma belirtileri ortaya çıkması durumunda tanı 292.84 kokainin yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk, esriklik sırasında başlayan olacaktır. 304.20 ağır kokain kullanım bozukluğu ek tanısı da konur. İkiuçlu duygudurum belirtilerinin ortaya çıkma­ sında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına vanlırsa, her biri ayn ayrı sıralanmalıdır (öm. 292.84 metilfenidatın yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozuk­ luk, esriklik sırasında başlayan; 292.84 deksametazonun yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk, esriklik sırasında başlayan).

IC D -10-C M . Maddenin/ilacın yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluğun adı, ikiuçlu duygudurum belirtilerine neden olduğu düşünülen özgül madde (öm. kokain, deksametazon) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı ölçütleri takımında yer alan çizelgeden ve madde kullanım bo­ zukluğu eştanısı olup olmadığına göre seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (örn. deksametazon), “başka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına varıldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilinmediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kul­ lanılmalıdır. Bozukluğun adını yazarken, (varsa) madde kullanım bozukluğu eştanısı önce yazılır, arkasından “ile birlikte” sözcükleri gelir, bunun arkasından da madde kullanımının yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluğun adı gelir, ardın­ dan nasıl başladığı belirtilir (esriklik sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan). Sözgelimi, ağır bir kokain kullanım bozukluğu olan bir erkekte, esriklik sırasında çabuk kızma belirtilerinin ortaya çıkması durumunda tanı F14.24 ağır kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk, esriklik sırasında başlayan olacaktır. Ayn bir ağır kokain kullanım bozukluğu eştanısı konmayacaktır. Madde kullanım bozukluğu eşta-

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

167

nısı olmadan maddenin yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk ortaya çıkarsa (öm. bir kez ağır madde kullanımından sonra), eşlik eden herhangi bir madde kullanım bozukluğu belirtilmez (öm. F15.94 amfetaminin yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk, esriklik sırasında başlayan). İkiuçlu duygudurum belirtileri­ nin ortaya çıkmasında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına vanlırsa, her biri ayn ayrı sıralanmalıdır (öm. F15.24 ağır metilfenidat kullanım bozuk­ luğu ile birlikte metilfenidatın yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk, esriklik sırasında başlayan; F İ 9.94 deksatemazonun yol açtığı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk, esriklik sırasında başlayan).

Tanısal Özellikler Maddenin/ilacın yol açtığı ikiuçlu ve ilişkili bozukluğun tanısal özellikleri, te­ melde mani, hipomani ya da depresyon için olduğu gibidir. Maddenln/Uacın yol açtığı ikiuçlu bozukluk için başlıca aynklık, antidepresan ilaç kullanımı ya da diğer tedavilerden sonra ortaya çıkan ve ilacın fizyolojiyle ilgili etkilerinin ötesinde süregiden hipomani ya da mani olgusudur. Bu durum, maddenin/ ilacın yol açtığı ikiuçlu ve ilişkili bozukluğun değil, gerçek ikiuçlu bozukluğun bir göstergesi olarak kabul edilir. Benzer biçimde, açıkça elektrokonvülslf tera­ pinin yol açtığı, tedavinin fizyolojiyle ilgili etkilerinin ötesinde süregiden mani ya da hipomani dönemlerine de, maddenin/ilacın yol açtığı ikiuçlu ve ÜlşklU bozukluk değil, ikiuçlu bozukluk tanısı konur. Kimi antidepresanlann ve diğer psikotrop ilaçların yan etkileri (sinirlilik, kışkırma gibi) mani sendromunun birincil belirtilerini andınr, ancak temelde ikiuçlu belirtilerden değişiktir ve tanı koymak için yeterli değildir. Diğer bir deyişle, mani/hıpomaninin tanı ölçütü belirtilerinin özgüllüğü vardır (sıradan bir kışkırma, amaca yönelik etkinliklere aşın katılmayla aynı değildir) ve tanı koymak için yeterli sayıda belirti bulunmalıdır (yalnızca bir ya da iki belirti değil). Özellikle, tam bir mani ya da hipomani sendromu olmadığında, anti­ depresan tedavi sırasında ortaya çıkan kolay kızma, sinirlilik ya da kışkırma gibi özgül olmayan bir ya da iki belirtinin, ikiuçlu bozukluk tanısını desteklediği düşünülmemelidir.

Tanıya Dayanak Olabilecek Eşlik Eden özellikler İkiuçlu bozukluğun, nedene göre tanımlanan biçimlerinde başlıca değişken, ortaya çıkartan nedendir (klinik kanıtlara dayalı olarak psikotrop ilaç ya da kö­ tüye kullanılan madde kullanımı ile nedensel olarak ilişkili olma). Maddenin/ ilacın yol açtığı ikiuçlu ve ilişkili bozuklukla giden maddeler/ilaçlar arasında fensiklidin ve steroidler gibi uyancı kümede yer alan ilaçlar vardır, ancak yeni bileşikler geliştirildikçe (sözümona banyo tuzlan olarak adlandınlanlar gibi), olası yeni maddeler çıkıp duracaktır. Böyle bir madde kullanıldığına ilişkin öykü tanısal kesinliğin artmasına yardımcı olabilir.

168

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

Görülme Sıklığı Maddenin/ilacın yol açtığı mani ya da ikiuçlu bozukluk için yapılan herhangi bir görülme sıklığı çalışması yoktur. Neden olabilen her maddenin, ikiuçlu (mani/hipomani) bozukluğa yol açmakla ilgili olarak kendine göre bir olasılığı vardır.

Gelişme ve Gidiş Fensiklidinin yol açtığı manide başlangıçtaki görünüm, duygulanımsal özellik­ ler gösteren bir deliryum olabilir, daha sonra değişiktür görünümlü bir mani ya da karma mani durumu ortaya çıkabilir. Bu durum, genellikle, saatler ya da en çok birkaç gün içinde, hızla solunması ya da yutulmasından sonra orta­ ya çıkar. Uyananın yol açtığı mani ya da hipomani durumlannda, bir ya da birkaç yutmadan ya da enjeksiyondan sonraki dakikalar ya da bir saate dek geçen bir süre içinde yanıt ortaya çıkar. Söz konusu dönem çok kısa sürer ve genellikle 1-2 gün içinde çözülür. Kortikosteroidler ve bağışıklığı baskılayı­ cı kimi (immünosüpresan) ilaçlar kullanıldığında, genellikle birkaç günlük bir kullanımdan sonra mani (ya da kanma ya da depresyon durumu) ortaya çıkar ve daha yüksek dozlann ikiuçlu belirtiler çıkarma olasılığı daha yüksek gibi görünmektedir.

Tanısal Belirteçler Tanıyı doğrulamak için kanda ya da idrardaki belirteçleriyle madde kullanımı belirlenebilir.

Ayırıcı Tanı Maddenin/ilacın yol açtığı ikiuçlu ve ilişkili bozukluk, diğer ikiuçlu bozukluklar­ dan, madde esrikliği ya da maddenin yol açtığı deliryumdan ve ilaç yan etki­ lerinden (daha önce sözü edildiği üzere) ayırt edilmelidir. Antidepresan tedavi (ilaç, elektrokonvülsif terapi gibi) sırasında ortaya çıkan, ancak tedavinin fizyo­ lojiyle ilgili etkilerinin ötesinde tam bir sendrom düzeyinde süren tam bir mani dönemi, ikiuçlu I bozukluğu için yeterli bir kanıttır. Antidepresan tedavi (ilaç, elektrokonvülsif terapi gibi) sırasında ortaya çıkan, ancak tedavinin fizyolojiyle ilgili etkilerinin ötesinde tam bir sendrom düzeyinde süren tam bir hipomani döneminin ikiuçlu II bozukluğu için yeterli bir kanıt olabilmesi için, öncesinde bir yeğin depresyon dönemi bulunmalıdır.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

169

Eştanı Eştanılar, yasadışı maddelerin kullanımına (yasadışı uyancı maddeler ya da fensiklidin) ya da reçete edilen uyancı maddelerin amacını saptırmaya eşlik eden durumlardır. Steroidler ya da bağışıklığı baskılayan (immllnosüpresan) ilaçlarla ilişkili eştanılar, bu ilaçların kullanım gerekliliklerine eşlik eden du­ rumlardır. Fensiklidin alan, steroid ya da bağışıklığı baskılayan İlaçlar verilen kişilerde, mani belirtilerinin öncesinde ya da mani belirtilerinin yanı sıra deliryum ortaya çıkabilir.

Başka Bir Sağlık Durum una Bağlı İkiuçlu v e İlişkili Bozukluk Tanı Ölçütleri A.

Klinik görünüme egemen olan, kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, ola­ ğandışı ve sürekli bir duygudurumun ve etkinlikte ve içsel güçta, olağan­ dışı ve sürekli bir artış durumunun olduğu belirgin bir dönemin olması.

B.

Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularında, bu bozukluğun, baş­ ka bir sağlık durumunun doğrudan patofizyoloji ile ilgili bir sonucu oldu­ ğuna ilişkin kanıtlar vardır.

C.

Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, Işla İlgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olur ya da kişinin kendisine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmasını gerektirir ya da psikoz özellikleri vardır.

Kodlama notu: Başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve İlişkili bozukluk İçin ICD-9-CM kodu 293.63’tür ve belirleyici göz önünde bulundurulmaksızın bu kod kullanılır. ICD-10-CM kodu belirleyiciye bağlıdır (aşağıda bellılltilmlştir): Varsa belirtiniz:

(F06.33) Mani özellikleri gösteren: Mani ya da hipomani dönemi için tanı ölçütleri tam karşılanmamaktadır. (F06.33) Mani ya da hipomani benzeri dönem: Mani dönemi İçin D tanı ölçütü ya da hipomani dönemi için F tanı ölçütü dışında tanı ölçütleri karşılanmaktadır. (F06.34) Karma özellikler gösteren: Depresyon belirtileri de vardır an­ cak klinik görünüme egemen değildir.

170

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

Kodlama notu: Diğer sağlık durumunu ruhsal bozukluğun adının içinde geçirin (örn. 293.83 [F06.33] hipertiroidiye bağlı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk, mani özellikleri gösteren). Diğer sağlık durumu, genel sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluğun öncesinde ayrı olarak kodlanmalı ve yazılmalıdır (örn. 242.90 [E05.90] hipertiroidi; 293.83 [F06.33] hipertiroidiye bağlı ikiuçlu ya da ilişkili bozukluk, mani özellikleri gösteren).

Tanısal Özellikler Başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve ilişkili bozukluğun başlıca özelliği, başka bir sağlık durumuna bağlanabilen (B tanı ölçütü), klinik görünüme ege­ men olan, kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygudurumun ve etkinlikte ve içsel güçte, olağandışı ve sürekli bir artış durumunun olduğu belirgin bir dönemin olmasıdır. Çoğu olguda, mani ya da hipomani görünümü, sağlık durumunun başlangıç görünümü sırasında (ilk bir ayda) or­ taya çıkar, ancak özellikle kötüleşen ya da depreşen ve mani ya da hipomani görünümü doğuran süreğen sağlık durumlannda kuraldışılıklar olabilir. Mani ya da hipomani dönemleri kesin olarak sağlık durumunun öncesinde yer al­ mışsa, başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve ilişkili bozukluk tanısı kona­ maz, çünkü uygun tanı ikiuçlu bozukluk olacaktır (daha önceki bütün mani ya da hipomani dönemlerinin bir madde/ilaç alımına eşlik ettiği - ya da yalnızca bir mani ya da hipomani dönemi ortaya çıkmış, önceki dönem mani ya da hipomani dönemi olmuşsa - çok az görülür durumlar dışında). Deliryumun gidişi sırasında başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve ilişkili bozukluk tanısı konmamalıdır (D tanı ölçütü). Tanı koymak üzere yeterli olabilmesi için, başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve ilişkili bozuklukta, mani ya da hipomani döneminin klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alan­ larda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olması gerekir (E tanı ölçütü).

Tanıya Dayanak Olabilecek Eşlik Eden Özellikler İkiuçlu bozukluğun, nedene göre tanımlanan biçimlerinde başlıca değişken, ortaya çıkartan nedendir (klinik kanıtlara dayalı olarak başka bir sağlık duru­ mu ile nedensel olarak ilişkili olma). Maniye yol açtığı söylenebilecek sağlık durumlannın hepsi tam olarak sıralanamaz, ancak klinisyenin yargısı tanının özüdür. İkiuçlu mani ya da hipomani durumuna neden olabileceği en iyi bi­ linen sağlık durumlan arasında Cushing hastalığı ve multipl skleroz, bunlann yanı sıra inme ve çarpmayla beyin yaralanmaları vardır.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

171

Gelişme ve Gidiş Başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve ilişkili bozukluğun, genellikle eş­ lik eden sağlık durumunun başlamasından sonraki ilk haftalarda ya da ayda ortaya çıkan akut ya da subakut bir başlangıcı vardır. Ancak durum her za­ man böyle olmaz, çünkü eşlik eden sağlık durumunun kötüleşmesi ya da daha sonra depreşmesi mani ya da hipomani sendromunun başlamasından önce olabilir. Bu gibi durumlarda klinisyen, zamansal ardışıklığın yanı sıra nedensel ilişkinin inandırıcılığını göz önünde bulundurarak, söz konusu sağlık durumu­ nun neden olucu etken olup olmadığıyla ilgili olarak bir klinik yargıya varma­ lıdır. Bu durum, sonunda, özellikle mani/hipomani belirtileri İçin uygulanan tedavi etkin olduğunda, sağlık durumu yatışmadan önce ya da sağlık durumu yatıştıktan hemen sonra yatışabilir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Kültürle ilişkili ayrılıklann derecesi, eşlik eden sağlık durumuyla ilişkilidir (bes­ lenme, kalıtımsal etkenler ve diğer çevresel etkenlere bağlı olarak multipl skleroz ve inme görülme oranlan dünyanın değişik bölgelerinde değişiklikler gösterir).

Eşeyle İlişkili Tanısal Konular Eşeysel aynlıklar, eşlik eden sağlık durumuyla ilişkilidir (öm. slstemlk lupus eritematozus kadınlarda daha sık görülürken, inme orta yaştaki erkeklerde, kadınlara göre biraz daha sık görülür).

Tanısal Belirteçler Tanısal belirteçler, eşlik eden sağlık durumuyla ilişkilidir (öm. mani ya da dep­ resyon sendromlarına eşlik edebilen Cushing hastalığının tanısının doğrulan­ masına yardımcı olması için kan ya da idrar steroid düzeyleri; multipl skleroz tanısını doğrulayan laboratuvar ölçümleri).

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı İkiuçlu ve İlişkili Bozukluğun İşlevsel Sonuçları İkiuçlu belirtilerin işlevsel sonuçlan, sağlık durumuna eşlik eden işlevsellikte bozulmalan alevlendirebilir ve tedaviyi güçleştirerek sonlanımın kötüleşmesi sonucunu doğurabilir. Genelde, Cushing hastalığının yol açtığı bozukluğun, Cushing hastalığı iyileştirildiğinde ya da durdurulduğunda yinelemeyeceği dü­ şünülür, ancak bu saptama kesin değildir. Yerleşik beyin yaralanmalannda ve diğer merkezi sinir sistemi hastalıklannda, depresyon ve mani/hipomani send-

172

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

romlan da içinde olmak üzere, duygudurum sendromlarının dönemsel (yinele­ yici) olabileceği de düşünülmektedir, ancak bu saptama da kesin değildir.

Ayırıcı Tanı Deliryum, katatoni v e akut an ksiyete belirtileri. Mani belirtilerinin aşırı coşku ya da her an tetiktelikle giden deliryum belirtilerinden, aşırı coşku ile giden katatoni belirtilerinden ve akut kaygılı durumlarla ilişkili kışkırmadan ayırt edilmesi gerekir. İlaçların yol açtığı d ep resyo n y a d a mani belirtileri. Başka bir sağlık durumunun depresyon ya da mani belirtilerine yol açabilecek ilaçlarla (steroidler ya da alfa-interferon gibi) tedavi edilebileceği ayıncı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Bu gibi olgularda, eldeki bütün kanıtlar değerlendirilerek, bu iki nedensel etkenden (sağlık durumunun eşlik etmesi karşısında bir mad­ denin/ilacın yol açtığı bir sendrom) en olası ve/ya da en önemli olanının ayırt edilmesi en iyi yoldur. Eşlik eden sağlık durumlannın ayıncı tanısı da önemli­ dir, ancak bunu yapmak büyük ölçüde bu elkitabının alanının dışında kalır.

Eştanı Başka bir sağlık durumuna bağlı ikiuçlu ve ilişkili bozuklukla eştanılı durumlar nedensel olarak ilişkili eşlik eden durumlardır. Cushing hastalığı olan kişilerde mani belirtilerinden önce ya da mani belirtilerinin yanı sıra deliryum ortaya çıkabilir.

Tanım lanm ış Bir Diğer İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk 296.89 (F31.89) Klinik açıdan belirgin belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olan, ikiuçlu ve ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların ikiuçlu ve ilişkili bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış bir diğer ikiuçlu ve ilişkili bozukluk kategorisi, ikiuçlu ve ilişkili bozukluklardan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış bir diğer ikiuçlu ve ilişkili bozukluk” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (öm. “kısa süreli siklotim i”).

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

173

“Tanımlanmış bir diğer” adı kullanılarak bellenebilecek görünümler için örnekler şunlardır: 1.

Kısa süren hipomani (iki-üç gün) ve yeğin depresyon dönemleri: Yaşam boyu, bir ya da birden çok yeğin (majör) depresyon dönemi öyküsü olan kişilerde, klinik görünüm mani ya da hipomani dönemi için tanı ölçütle­ rini hiçbir zaman karşılamamıştır, ancak bu kişiler hipomani dönemi İçin belirti tanı ölçütlerini tam karşılayan iki ya da ikiden çok kısa süreli hipo­ mani dönem i geçirmişler ve bu dönemler yalnızca ikj-üç gün sürmüştür. Bu hipomani belirtileri dönemleri zamanla yeğin depresyon dönemleri İle örtüşmez, dolayısıyla bu bozukluk yeğin depresyon dönemi, karma özel­ likler gösteren tanı ölçütünü karşılamaz.

2.

Yeterli belirti göstermeyen hipomani dönemlerinin yanı sıra yeğin depres­ yon dönemleri: Yaşam boyu, bir ya da birden çok yeğin (majör) depres­ yon dönemi öyküsü olan kişilerde, klinik görünüm mani ya da hipomani dönemi için tanı ölçütlerini hiçbir zaman karşılamamıştır, ancak bu kişi­ ler hipomani dönemi için belirti tanı ölçütlerini tam karşılamayan bir ya da birden çok kısa süreli hipomani dönemi geçirmişlerdir (en azından, ardışık dört gün, kabarmış duygudurum ve hipomani döneminin diğer belirtilerinden bir ya da ikisi ya da çabuk kızan bir duygudurum ve hipo­ mani döneminin diğer belirtilerinden iki ya da üçü). Bu hipomani belirtileri dönemleri zamanla yeğin depresyon dönemleri ile örtüşmez, dolayısıyla bu bozukluk yeğin depresyon dönemi, karma özellikler gösteren tanı öl­ çütünü karşılamaz.

3.

Daha önceden yeğin depresyon dönemi olmadan hipomani dönemi: Bir ya da birden çok hipomani dönemi olan kişide, klinik görünüm yeğin depresyon dönemi ya da mani dönemi için tanı ölçütlerini hiçbir zaman tam olarak karşılamamıştır. Bu durum, süregiden depresyon bozukluğu (distimi) tanısı almış bir kişide ortaya çıkarsa, hipomani dönemi için tanı ölçütlerinin tam karşılandığı zamanlarda her iki tanı birlikte konabilir.

4.

Kısa süren siklotimi (24 aydan daha kısa): Hipomani dönemi için tanı öl­ çütlerini karşılamayan, hipomani belirtilerinin olduğu birçok dönem olan ve yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütlerini karşılamayan, depresyon belirtilerinin olduğu birçok dönem olan, ancak bunların 24 aydan (çocuk­ lar ve ergenlerde 12 aydan) daha kısa sürdüğü bir kişide, klinik görünüm yeğin depresyon, mani ya da hipomani dönemi için tanı ölçütlerini hiçbir zaman tam olarak karşılamamıştır ve herhangi bir psikoz bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. Bu bozukluğun gidişi boyunca, hipo­ mani ya da depresyon belirtilerinin olduğu günlerin sayısı, olmadığı gün­ lerin sayısından daha çok olmuştur, kişinin bir kezde, belirtisiz olduğu iki aydan daha uzun bir süre olmamıştır ve belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte bozulmaya neden olmaktadır.

174

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

Tanım lanm am ış İkiuçlu v e İlişkili Bozukluk 296.80 (F31.9) Klinik açıdan belirgin belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, ikiuçlu ve ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların ikiuçlu ve ilişkili bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer ikiuçlu ve ilişkili bozukluk kategorisi, ikiuçlu ve ilişkili bozukluklardan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda (öm. acil servis koşullarında) kullanılır.

İkiuçlu v e İlişkili Bozukluk Belirleyicileri Varsa belirtiniz:

Bunaltılı sıkıntı: O sıradaki ya da en son mani, hipomani ya da depres­ yon döneminin çoğu günü boyunca, aşağıdaki belirtilerden en az ikisinin varlığı: 1. Bunalma ya da gerginlik duyma. 2.

Hiçbir biçimde dinginlik sağlayamama (olağandışı bir huzursuzluk duyma).

3. 4. 5.

Kaygılarından ötürü odaklanmakta güçlük çekme. Kötü bir şey olacağından korkma. Özdenetimini yitirecekmiş gibi olma. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan: İki belirti. Orta derecede: Üç belirti. Orta derecede-ağır: Dört ya da beş belirti. Ağır: Devinsel kışkırma (motor ajitasyon) ile birlikte dört ya da beş belirti.

Not: Hem birinci basamak sağlık kuruluşlarında, hem de ruh sağlığı kuruluşlarında, hem ikiuçlu bozukluğun, hem de yeğin depresyon bozukluğunun belirgin bir özelliğinin bunaltılı sıkıntı olma durumu olduğu bildirilmektedir. Yüksek bunaltı düzeyi, intihar olasılığının art­ masına, hastalığın daha uzun sürmesine ve tedaviye yanıt almama­ ma olasılığının yükselmesine yol açmaktadır. Sonuç olarak, tedaviyi

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

175

tasarlarken ve tedaviye alınan yanıtı izlerken, bunaltı içinde sıkıntı düzeyinin varlığını ve ağırlık düzeyini doğru olarak belirlemek klinik açıdan yarar sağlar.

Karma özellikler gösteren: Karma özellikler gösteren belirleyicisi, iki­ uçlu I ya da ikiuçlu II bozukluğunda, o sıradaki mani, hipomani ya da depresyon dönemine uygulanabilir. Mani ya da hipomani dönemi, karma özellikler gösteren: A.

Mani dönemi ya da hipomani dönemi için tanı ölçütleri tam ola­ rak karşılanmıştır ve o sıradaki ya da en son mani ya da hipoma­ ni döneminin çoğu gününde aşağıdaki belirtilerden en az üçü vardır: 1. Belirgin disfori ya da çökkün duygudurum, bu durumu ya kişinin kendisi bildirir (öm. üzüntülüdür ya da kendini boş­ lukta hisseder) ya da bu durum başkalarınca gözlenir (öm. ağlamaklı görünür). 2. Bütün ya da neredeyse bütün etkinlikliklere karşı ilgide azal­ ma ya da bunlardan zevk almama (öznel anlatıma göre ya da gözlemle belirlenir). 3. Neredeyse her gün, psikodevinsel yavaşlama (başkalannca gözlenebilir; yalnızca, öznel, yavaşladığı duygusu taşıma olarak değil). 4. Bitkinlik ya da içsel gücün kalmaması (enerji düşüklüğü). 5. Değersizlik ya da aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları (yalnızca hasta olduğundan ötürü kendini kınama ya da suç­ luluk duyma olarak değil). 6. Yineleyici ölüm düşünceleri (yalnızca ölüm korkusu değil), özel eylem tasarlamaksızın yineleyici kendini öldürme (inti­ har) düşünceleri ya da kendini öldürme girişimi ya da kendi­ ni öldürmek üzere özel bir eylem tasarlama.

B. Karma belirtiler başkalarınca da gözlenebilir ve kişinin olağan davranışlannda bir değişiklik vardır. C. Belirtileri, hem mani, hem de depresyon için dönem tanı ölçüt­ lerini eşzamanlı olarak tam karşılayan kişilerde tanı, tam maniye bağlı işlevsellikte bozulma ve klinik ağırlığı nedeniyle, mani dö­ nemi, karma özellikler gösteren olmalıdır. D. Karma belirtiler, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç ya da başka bir tedavi) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

176

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

Depresyon dönemi, karma özellikler gösteren: A. Yeğin (majör) depresyon dönemi için tanı ölçütleri tam olarak karşılanmıştır ve o sıradaki ya da en son depresyon döneminin çoğu gününde aşağıdaki mani/hipomani belirtilerinden en az üçü vardır: 1. Kabarmış, taşkın duygudurum. 2. Benlik saygısında abartılı bir artış ya da büyüklük düşünce­ leri. 3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma. 4. Düşünce uçuşması ya da düşüncelerinin sanki birbiıteriyle yanşıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı. 5. İçsel güçte ya da amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal olarak, İşte ya da okulda ya da cinsel bağlamda)

6. Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere daha çok ya da aşın katılma (öm. aşın para harcama, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da gereksiz iş yatınmları yapma). 7. Uyku gereksiniminde azalma (öm. her zamankinden daha az bir uykuyla kendini dinlenmiş olarak duyumsar; uykusuz­ luk çekmenin tersine). B. Karma belirtiler başkalannca da gözlenebilir ve kişinin olağan

davranışlannda bir değişiklik vardır. C. Belirtileri, hem mani, hem de depresyon için dönem tanı ölçütle­ rini eşzamanlı olarak tam karşılayan kişilerde tanı, mani dönemi, karma özellikler gösteren olmalıdır. D. Karma belirtiler, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç ya da başka bir tedavi) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz. Not: Yeğin depresyon dönemine eşlik eden karma özelliklerin, ikiuç­ lu I ya da ikiuçlu II bozukluğunun gelişme olasılığının yüksek oldu­ ğunu gösteren bir etken olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak, tedaviyi tasarlarken ve tedaviye alınan yanıtı izlerken, bu belirleyicinin varlığı­ nı belirtmek klinik açıdan yarar sağlar.

Hızlı döngülü (ikiuçlu I yada ikiuçlu II bozukluğuna uygulanabilir): Son 12 ay içinde, mani, hipomani ya da yeğin depresyon dönemi için tanı ölçüt­ lerini karşılayan, en az dört duygudurum döneminin varlığı. Not: Dönemler, en az iki ay süren, tam olmayan ya da tam yatışma­ larla ya da karşı uçta bir döneme geçmeyle (öm. yeğin depresyon döneminden mani dönemine) birbirlerinden ayrılır.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

177

N o t Hızlı döngülü ikiuçlu bozukluğun başlıca özelliği, son 12 ay içinde, en az dört duygudurum döneminin ortaya çıkmasıdır. Bu dö­ nemler herhangi bir birliktelik biçimde ya da sırada ortaya çıkabilir. Bu dönemler, yeğin depresyon, mani ya da hipomani dönemi için hem üre, hem de belirti sayısı tanı ölçütlerini karşılamalı ve ya tam bir yatışma dönemi ya da karşı uçta bir döneme geçme ile birbirlerinden ayrılmalıdır. Mani ve hipomani dönemleri aynı uçta sayılır. Daha bü­ yük bir sıklıkla ortaya çıkıyor olmaları gerçeğinin dışında, hızlı dön­ gülü bir örüntüde ortaya çıkan dönemler, hızlı döngülü olmayan bir örüntüde ortaya çıkan dönemlerden değişik değildir. Hızlı döngülü örüntüde ortaya çıkan dönemler olarak sayılabilecek duygudurum dönemleri tanımlanırken, bir maddenin (örn. kokain, kortikosteroidler) ya da başka bir sağlık durumunun doğrudan neden olduğu dö­ nemler dışarıda tutulur.

Melankoli özellikleri gösteren: A.

O sıradaki dönemin en ağır evresinde aşağıdakilerden en az biri vardır: 1. Bütün ya da neredeyse bütün etkinlikliklerden zevk alma­ ma.

2. Genelde zevk verebilecek uyaranlara karşı tepkisiz kalma (iyi bir şey olduğunda, geçici olarak bile olsa, kendini çok daha iyi hissetmez). B. Aşağıdakilerden üçü (ya da daha çoğu): 1. Derin bir bunalım, umutsuzluk ve/ya da somurtkanlık ya da duygusal boşluk yaşama olarak adlandırılabilecek bir duy­ gudurum ile belirli, değişik nitelikte bir depresyon duygudurumu. 2. Depresyon, sürekli olarak sabahları daha kötüdür. 3. Sabah erken uyanma (her zamanki uyanma saatinden en az iki saat önce). 4. Belirgin bir psikodevinsel kışkırma (psikomotor ajitasyon) ya da yavaşlama. 5. Yeme isteğinde belirgin azalma ya da kilo verme. 6. Aşırı ya da uygunsuz suçluluk duygulan. Not: Bu özellikler, dönemin en ağır evresinde bu özellikler var­ sa, “melankoli özellikleri gösteren” belirleyicisi kullanılır. Zevk alabilme yeterliği neredeyse tam olarak ortadan kalkmıştır, yal­ nızca azalmış değildir. Duygudurumda tepkiselliğin olmadığını değerlendirmek için yol gösterici bir kılavuz, çok istendik olayla­

178

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

rın bile duygudurumda belirgin bir açılmaya neden olmamasıdır. Duygudurum ya hiç açılmaz ya da ancak bir ölçüde açılır (örn. bir kezde, ancak birkaç dakika süreyle, olağan düzeyinin % 2040’ı oranına dek). "Melankoli özellikleri gösteren” belirleyicisine özgü duygudurumun “değişik niteliği” vardır, melankoli özellik­ leri göstermeyen depresyon dönemi sırasında görülen duygudurumdan nitelik olarak çok değişiktir. Yalnızca daha ağır, daha uzun süreli ya da ortada bir neden yokken ortaya çıktı olarak tanımlanan çökkün duygudurum değişik bir nitelik olarak sayıla­ maz. Psikodevinsel değişiklikler neredeyse her zaman bulunur ve başkalarınca gözlenebilir. Aynı kişide, değişik zamanlarda ortaya çıkan dönemler­ de, melankoli özelliklerinin yineleme eğilimi oldukça düşüktür. Ayakta tedavi gören hastalardan çok yatarak tedavi gören has­ talarda daha sık görülür; ağır olmayan yeğin depresyon dönem­ lerinde, ağır olmayan dönemlere göre daha az görülür ve daha çok psikoz özellikleri gösterenlerde ortaya çıkma eğilimi göste­ rir.

Değişiktür (atipik) özellikleri gösteren: O sıradaki ya da en son ye­ ğin (majör) depresyon döneminin çoğu gününde aşağıdaki özellikler baskın olduğunda bu belirleyici kullanılabilir: A. Duygudurumda tepkisellik (gerçek ya da gerçek olabilecek olay­ lar karşısında duygudurum açılır). B. Aşağıdaki özelliklerden ikisi (ya da daha çoğu): 1. Belirgin bir kilo alımı ya da yeme isteğinde artma. 2. Çok uyku uyuma (hipersomni). 3. Kurşun paralizisi (kolları ve bacakları, ağırlaşmış, kurşun gibi duyumsama). 4. Belirgin bir toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte bozulmay­ la sonuçlanan, uzun süreli, başkalarından kabul görmeme duyarlılığı (duygudurum bozukluğu dönemleriyle sınırlı de­ ğildir). C. Aynı dönemde, “melankoli özellikleri gösteren” ya da “katatoni ile giden” belirleyicileri için tanı ölçütleri karşılanmamıştır. Not: “ Değişiktür (atipik) depresyon”un tarihsel bir önemi vardır (de­ ğişiktür, ayakta tedavi gören hastalara seyrek olarak depresyon ta­ nısının konduğu ve ergenlere ya da genç erişkinlere neredeyse hiç böyle bir tanının konmadığı zamanlarda bir ölçü olarak kabul edilen depresyonun, “endojen”, kışkırmayla giden alışılageldik görünüm-

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

179

lerine ters düşer) ve bugün, sık görülmeyen bir durum ya da adının çağrıştırdığından değişik olarak, olağandışı bir klinik görünüm gibi görülmemektedir. D uygudurum tepkiselliği, olumlu olaylarla karşılaşıldığın­ da sevinebilme yeterliğidir (örn. çocuklarının gelmesi, başkalarının övmesi). Dış koşullar iyi olursa, duygudurum uzun süreli olarak bile ötimi (üzüntülü olmama) durumunda kalabilir. Yeme isteğinde art­ ma, açıkça daha çok yemek yeme ya da kilo alma ile kendini belli edebilir. Çok uyku uyuma (hipersomni), gün içinde, toplamda en az 10 saati geçen (ya da depresyonda olunmadığı döneme göre en az iki saat daha uzun olan) gündüz uykularını ya da gece uykusunun uzamasını kapsayabilir. Kurşun paralizisi, genellikle kollarda ya da bacaklarda ortaya çıkan, ağırlaşmış, kurşun gibi ya da üzerine büyük bir yük binmiş gibi bir duyum olarak tanımlanır. Bu duyum, günde en az bir saat, ancak çoğu zaman, bir başladığında saatlerce sürer. Başkalarından kabul görmemeyle ilgili aşırı duyarlılık, diğer değlşlktür özelliklerinden ayrı olarak, erken yaşlarda başlayan ve erişkinlik yıllarınca süren bir kişilik özelliğidir. Kabul görmemeyle ilgili duyarlı­ lık kişi depresyondayken de, depresyonda değilken de ortaya çıkar, ancak yine de depresyon dönemleri sırasında alevlenebilir.

Psikoz özellikleri gösteren: Dönemin herhangi bir zamanında sannlar ya da varsanılar vardır. Psikoz özellikleri varsa, bunların duygudurumla uyumlu ya da duygudurumla uyumlu olmadığını belirtiniz. Duygudurumla uyumlu psikoz özellikleri gösteren: Mani dönemleri sırasında bütün sanrıların ve varsanıların içeriği, büyüklük, incinemezlik gibi özgül mani konularıyla tutarlılık gösterir, ancak özellikle kişinin yeterlikleri, becerileri gibi konularda başkalarının kuşkusu olduğu za­ man, kuşkuculuk ya da paranoya gibi konuları da kapsayabilir.

Duygudurumla uyumlu olmayan psikoz özellikleri gösteren: San­ rıların ve varsanıların içeriği, yukarıda tanımlanan uç dönem konula­ rıyla tutarlılık göstermez ya da duygudurumla uyumlu ve duygudu­ rumla uyumlu olmayan konuların bir karışımıdır.

Katatoni ile giden: Dönemin büyük bir kesiminde katatoni özellikleri bulunursa mani ya da depresyon dönemi için bu belirleyici kullanılır. Bir ruhsal duruma eşlik eden katatoni için tanı ölçütleriyle ilgili olarak “Şizof­ reni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar” bölümüne bakınız.

Doğum zamanı (peripartum) başlayan: Duygudurum belirtileri gebelik sırasında ya da doğumdan sonraki dört hafta içinde ortaya çıkarsa, o sıradaki dönem için ya da bir duygudurum dönemi için tanı ölçütleri o sırada tam olarak karşılanmıyorsa, ikiuçlu I ya da ikiuçlu II bozukluğunun en son mani, hipomani ya da yeğin depresyon dönemi için bu belirleyici kullanılabilir.

160

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

Not: Duygudurum dönemleri gebelik sırasında ya da doğum son­ rası başlamış olabilir. Doğum sonrası izlem süresine göre öngörüler değişmekle birlikte, kadınların % 3-6’sının gebelik sırasında ya da doğum sonrası haftalar ya da aylar içinde yeğin (majör) depresyon dönemi geçireceği öngörülmektedir. “ Doğum sonrası (pastpartum)” yeğin depresyon dönemlerinin yüzde 50’si gerçekte doğum öncesi başlar. Dolayısıyla, bu dönemler topluca doğum zamanı (peripartum) dönemler olarak adlandırılır. Doğum zamanı yeğin depresyon dö­ nemleri olan kadınlarda çoğu zaman ağır kaygı, hatta panik atakları olur. İleriye dönük çalışmalar, gebelik sırasında duygudurum ve kaygı belirtilerinin yanı sıra “bebek üzüncü”nün de, doğum sonrası yeğin depresyon dönemi geçirme olasılığını artırdığını göstermiştir. Doğum zamanı başlayan duygudurum dönemleri psikoz özellikleri gösterebilir ya da göstermeyebilir. Bebeğini öldürme eyle­ minin en sık görüldüğü dönemler, bebeğini öldürmesiyle ilgili komut varsanılarının ya da bebeğin içine şeytan girdiğiyle ilgili sanrıların ol­ duğu doğum sonrası psikoz dönemleridir, ancak doğum sonrası ağır duygudurum dönemlerinde de yukarıda sözü edilenler benzeri özgül sanrılar ya da varsanılar olmaksızın başka psikoz belirtileri ortaya çı­ kabilir. Psikoz özellikleri gösteren doğum sonrası duygudurum (ye­ ğin depresyon ya da mani) dönemleri, 500-1000 doğumda bir ortaya çıkıyor gibi görünmektedir ve ilk doğum sonrası daha sık görülüyor olabilir. Psikoz özellikleri gösteren doğum sonrası dönemlerin ortaya çıkma olasılığı, daha önceden doğum sonrası duygudurum dönemi geçirmiş kadınlarda özellikle yüksektir, ancak geçirilmiş depresyon ya da ikiuçlu bozukluk (özellikle ikiuçlu I bozukluğu) öyküsü olan ve ailesinde ikiuçlu bozukluk öyküsü bulunan kadınlarda da yüksektir. Bir kadın, bir kez, psikoz özellikleri gösteren doğum sonra­ sı dönem geçirmişse, bu durumun sonraki her doğumda yineleme olasılığı % 30-50 arasında değişir. Doğum sonrası dönemler doğum sonrası evrede ortaya çıkan deliryumdan ayırt edilmelidir. Bilinç ve dikkat düzeyinde dalgalanmalar olması deliryumu düşündürür. Do­ ğum sonrası evre, nöroendokrin değişimlerin derecesi ve ruhsaltoplumsal uyum süreci, hastanın emziriyor olmasının tedavi sürecini etkileyebilmesi ve doğum sonrası duygudurum bozukluğu geçirmiş olma öyküsünün, daha sonra çocuk yapmak isteyip istememeyi etki­ leyebilecek olması yüzünden çok özel bir evredir. Mevsimsel örüntü gösteren: Bu belirleyici duygudurum dönemlerinin yaşam boyu örüntüsü için kullanılır. Başlıca özelliği, en az bir tür dönemin (mani, hipomani ya da depresyon) düzenli olarak mevsimsel örüntü gös­ termesidir. Diğer tür dönemler böyle bir örüntü göstermeyebilir. Sözgeli­ mi, kişinin mevsimsel manileri olabilir, ancak depresyonları düzenli olarak yılın belirli bir zamanında ortaya çıkmaz.

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

A.

181

İkiuçlu I ya da ikiuçlu II bozukluğunda, mani, hipomani ya da yeğin (majör) depresyon dönemlerinin başlaması ile yılın belirli bir zamanı arasında (örn. sonbahar ya da kış), düzenli olarak, zamansal bir ilişki olmuştur.

Not: Mevsimsel ilişkisi olan ruhsal-toplumsal tetikleyici etkenlerin açık etkilerinin olduğu (örn. düzenli olarak her kış işsiz kalma) olgu­ ları katmayınız. B. Yılın belirli bir zamanında da tam yatışma (ya da yeğin depresyondan maniye ya da hipomaniye geçiş ya da tam tersi) olur (öm. İlkbaharda depresyon ortadan kalkar). C. Son iki yıl içinde, kişinin mani, hipomani ya da yeğin depresyon dö­ nemleri, yukarıda tanımlandığı gibi, zamansal olarak, mevsimsel bir ilişki göstermiştir ve bu iki yıl içinde, o uçtan mevsimsel olmayan dönemler ortaya çıkmamıştır. D. Mevsimsel maniler, hipomaniler ya da depresyonlar (yukarıda ta­ nımlandığı gibi), kişinin yaşam boyu ortaya çıkmış olan mevsimsel olmayan mani, hipomani ya da depresyonlarından sayıca daha çok olmuştur. Not: Bu belirleyici, ikiuçlu I bozukluğu, ikiuçlu II bozukluğu ya da yeğin depresyon bozukluğu, yineleyen’de yeğin depresyon dönem­ leri örüntüsü için kullanılabilir. Başlıca özelliği, yeğin depresyon dö­ nemlerinin yılın belirli zamanlarında başlıyor ve yatışıyor olmasıdır. Çoğu olguda bu dönemler sonbahar ya da kış aylannda başlar ve ilkbaharda yatışır. Daha az sıklıkla, yaz aylannda yineleyen depres­ yon dönemleri olabilir. Dönemlerin böyle başlıyor ve yatışıyor olma örüntüsü en az iki yıllık sürmüş olmalıdır ve bu süre içinde mevsimsel olmayan dönemler olmamış olmalıdır. Ayrıca, mevsimsel depresyon dönemleri, kişinin yaşamı boyunca ortaya çıkmış olan mevsimsel ol­ mayan dönemlerinden sayıca daha çok olmalıdır. Bu örüntünün mevsimsel ilişkisi olan ruhsal-toplumsal tetik­ leyici etkenlerle (örn. mevsimsel işsizlik ya da okul günleri) daha iyi açıklandığı durumlarda bu belirleyici kullanılmamalıdır. Mevsimsel örüntüde ortaya çıkan yeğin depresyon dönemleri, çoğu zaman, yüksek bir içsel güç, çok uyku uyuma, çok yemek yeme, kilo alma ve karbohidratlara aşırı düşkünlük gösterme ile belirlidir. Mevsim­ sel örüntünün yineleyen yeğin depresyon bozukluğunda mı, yoksa ikiuçlu bozukluklarda mı daha çok görüldüğü açık değildir. Ancak, ikiuçlu bozukluklar kümesinde mevsimsel örüntü, ikiuçlu I bozuklu­ ğunda olduğundan daha çok ikiuçlu II bozukluğunda görülür. Kimi­ lerinde, mani ya da hipomani dönemlerinin başlamasıyla belirli bir mevsim arasında da bir ilişki olabilir. Kış türü mevsimsel örüntünün görülme sıklığı kişinin içinde bulunduğu enleme, yaşa ve eşeye göre değişir. Görülme sıklığı yu-

İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar

182

karı enlemlerde artar. Kişinin yaşı da mevsimsellik için güçlü bir kestirim sağlar, gençlerde kış aylarında depresyon dönemi ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Varsa belirtiniz:

Tam yatışma göstermeyen: Bir önceki mani, hipomani ya da depresyon döneminin belirtileri vardır, ancak tanı ölçütleri tam karşılanmamaktadır ya da böyle bir dönemin bitmesinden sonra mani, hipomani ya da yeğin depresyon döneminin belirgin belirtilerinin olmadığı iki aydan daha kısa bir süre vardır.

Tam yatışma gösteren: Son iki ay içinde, bu bozukluğun belirgin belirti ve bulguları yoktur. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağırlık tanı ölçütü belirtisi sayına, bu belirtilerin ağırlığına ve işlevsel yetiyitiminin derecesine bağlıdır.

Ağır olmayan: Belirtileri, varsa bile çok azdır ve ancak tanı ölçütlerini karşılayacak sayıdadır, yoğunluğu açısından belirtiler sıkıntı verici bir dü­ zeydedir ancak belirtilerin üstesinden gelinebilir ve bu belirtiler toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte çok az bir bozulmaya neden olur. Orta derecede: Belirtilerin sayısı, yoğunluğu ve/ya da işlevsellikte bozul­ ma “ağır olmayan”la “ağır” arasında orta bir yerdedir. Ağır: Belirtilerin sayısı, tanı konması için gerekenden daha çoktur, yo­ ğunluk açısından belirtiler çok sıkıntı verici bir düzeydedir ve belirtilerin üstesinden gelinemez, belirtiler toplumsal ve işle ilgili işlevselliği belirgin olarak bozmaktadır.

Depresyon Bozukluktan Çeviren: Prof. Dr. Ertuğrul KÖROÖLU

Depresyon bozuklukları arasında, yıkıcı duygudurum düzensizliği bo­ zukluğu, yeğin depresyon bozukluğu (yeğin depresyon dönemini de kapsar), süregiden depresyon bozukluğu (distimi), aybaşı öncesi disfori bozukluğu, maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğu, başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon bozukluğu, tanımlanmış diğer bir depresyon bozukluğu ve ta­ nımlanmamış depresyon bozukluğu vardır. DSM-IV’ten değişik olarak bu kez, “Depresyon Bozukluklan” bölümü, önceki “İkiuçlu ve İlişkili Bozukluklar" bö­ lümünden aynlmıştır. Bütün bu bozukluklann ortak özelliği, üzgün, boş ya da çabuk kızan bir duygudurumun varlığına bedensel ve bilişsel değişikliklerin eşlik etmesi ve bu durumun kişinin işlevsellik yeterliğini büyük ölçüde etkilemesidir. Bunlan birbirinden ayıran, süre, zamanlama ya da varsayılan nedenleridir. Çocuklarda ikiuçlu bozukluk tanısının aşın konması ve tedavi edilmesi ola­ sılığıyla ilgili kaygılardan ötürü, 12 yaşına dek olan çocuklar için, depresyon bozukluklarına, sürekli olarak çabuk kızma ve sık ortaya çıkan aşın davranışsal denetimsizlik dönemlerini tanımlamak üzere, yeni bir tanı olan yıkıcı duygudu­ rum düzensizliği bozukluğu eklenmiştir. Bu tanının bu bölüme yerleştirilmesi, böyle bir belirti örüntüsü olan çocuklann, ergenlik ve erişkinlik yıllanna doğru olgunlaştıkça, ikiuçlu bozukluklardan çok tekuçlu depresyon bozukluklan ya da kaygı bozuklukları geliştiriyor olmalan bulgusundan kaynaklanmaktadır. Yeğin depresyon bozukluğu, bu kümedeki bozukluklar İçin en bilinen du­ rumdur. Bu durum, duygulanım, biliş, uyku-yeme-cinsel alan işlevlerinde (nörovejetatif işlevlerde) keskin değişiklikler ve dönemler arasında yatışmalarla giden ve en az iki hafta süren (çoğu dönem çok daha uzun sürerse de), ayn dönemlerle belirlidir. Tek bir döneme dayanarak tanı konabilir, ancak çoğu olgu yineleyici bir özellik gösterir. Olağan üzüntü ve acıyı, yeğin depresyon

183

Depresyon Bozuklukları

184

döneminden ayırt ederek betimlemeye özel bir özen gösterilmiştir. Yas, bü­ yük bir acıya yol açabilir, ancak özel olarak yeğin depresyon dönemine yol açmayabilir. Her ikisi birlikte olduğunda, yeğin depresyon bozukluğuna eşlik etmeyen yas’a göre, bu durumda, çökkünlük belirtileri ve işlevsellikte bozulma daha ağır ve hastalığın sonlanımı daha kötü olma eğilimi gösterir. Yasla ilişkili depresyon, depresyon bozukluklanna yatkınlığı olanlarda daha çok ortaya çık­ ma eğilimi gösterir ve antidepresan tedavi iyileşmeyi kolaylaştırabilir. Depresyonun daha süreğen biçimi olan süregiden depresyon bozukluğu (distimi) tanısı, erişkinlerde duygudurum bozukluğu en az iki yıl ya da çocuk­ larda en az bir yıl sürerse konur. DSM-5’te yeni olan bu tanı, DSM-IV un hem süreğen yeğin depresyon, hem de distimi tanılarını kapsar. Elde edilen kanıtlann bilimsel olarak özenle gözden geçirilmesinden sonra aybaşı öncesi disfori bozukluğu, DSM-lV’ün ekbölümünden (“Daha İleri Ça­ lışma Gerektiren Tanı Ölçütü Takımlan ve Eksenleri), DSM-5’te Anabölüm Il’ye taşınmıştır. Bu durum üzerine yapılan, neredeyse 20 yıldır süren yeni çalışmalar, yumurtlamadan (ovülasyon) sonraki bir zamanda başlayan ve aybaşının görülmesinden sonraki birkaç gün içinde yatışan ve işlevsellik üzerine büyük bir etkisi olan, özgül ve tedaviye yanıt veren bir depresyon bozukluğu türü olduğunu doğrulamıştır. Kötüye kullanılabilen çok sayıda madde, reçete edilen kimi ilaçlar ve birçok sağlık durumu, depresyon benzeri bir görüngüye yol açabilir. Bu gerçeklik, maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğu ve başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon bozukluğu tanılannda göz önünde bulundurulmuştur.

Yıkıcı D uyguduru m Düzensizliği Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

296.99 (F34.8)

Sözel (örn. öfkeden kudurma) ve/ya da davranışsal (örn. insanlara ya da eşyalara karşı saldırgan bir tutum gösterme) olarak kendini gösteren, içinde bulunulan ya da kışkırtan duruma göre yoğunluk ya da süre açısın­ dan büyük ölçüde orantısız olan, yineleyici, ağır öfke patlamaları.

B.

öfke patlamaları gelişim düzeyiyle tutarsızdır.

C.

öfke patlamaları, ortalama olarak haftada üç ya da daha çok kez ortaya çıkar.

D.

öfke patlamaları aralarındaki duygudurum, neredeyse her gün, sürekli olarak çabuk kızma ya da kızgınlık gösterme ile belirlidir ve bu durum başkalarınca (örn. anababaları, öğretmenleri, yaşıtları) gözlenebilir.

E.

A-D tanı ölçütleri 12 aydır ya da daha uzun bir süredir vardır. Bu süre boyunca, kişinin A-D tanı ölçütlerindeki bütün belirtilerin olmadığı ardışık üç ay ya da daha uzun süren bir süre olmamıştır.

Depresyon Bozukluklan

185

F.

A ve D tanı ölçütleri, üç ortamdan (evde, okulda, yaşıtlarıyla birlikteyken) en az ikisinde vardır ve bunlardan en az birinde ağır bir biçimde kendini gösterir.

G.

Bu tanı, ilk kez, 6 yaşından önce ya da 18 yaşından sonra konmamalıdır.

H.

öyküden elde edilen bilgilere ya da yapılan gözleme göre, A-E tanı ölçüt­ lerinin başlangıç yaşı 10 yaşından öncedir.

I.

Mani ya da hipomani döneminin, süre dışında, belirti tanı ölçütlerinin tam karşılandığı, bir günden daha uzun süren ayrı bir dönem hiç olmamıştır.

Not: Son derece olumlu bir olay ya da böyle bir beklenti bağlamında or­ taya çıkan, gelişime göre uygun duygudurum kabarması, bir mani ya da hipomani belirtisi olarak düşünülmemelidir. J.

Bu davranışlar, yalnızca yeğin (majör) depresyon bozukluğu dönemi sı­ rasında ortaya çıkmaz ve başka bir ruhsal bozuklukla (örn. otizm açılımı kapsamında bozukluk, örselenme sonrası gerginlik [travma sonrası stres] bozukluğu, ayrılma kaygısı bozukluğu, süregiden depresyon bozukluğu [distimi]) daha iyi açıklanamaz.

Not: Bu tanı, yeğin depresyon bozukluğu, dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu, davranış bozukluğu ve madde kullanım bozukluklan gibi diğer bozukluklarla birlikte konabilirse de, karşıt olma karşı gelme bozukluğu, aralıklı patlayıcı bozukluk ya da ikiuçlu bozuklukla birlikte konamaz. Be­ lirtileri, hem yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunun, hem de karşıt olma karşı gelme bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılan kişilere yalnızca yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısı konur. Kişi, daha önce bir mani ya da hipomani dönemi geçirmişse, yıkıcı duygudurum düzen­ sizliği bozukluğu tanısı konmamalıdır. K.

Bu belirtiler, bir maddenin, başka bir sağlık durumunun ya da nörolojiyle ilgili bir durumun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Tanısal Özellikler Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunun başlıca özelliği süreğen, ağır ve süregiden bir çabuk kızma durumunun olmasıdır. Ağır düzeyde giden çabuk kızmanın belirgin iki klinik görünümü vardır, bunlardan biri, sık sık öfke patIamalan göstermedir. Bu öfke patlamaları özel olarak engellenme karşısında ortaya çıkar ve sözel ya da davranışssal bir nitelik gösterebilir (davranışsal ni­ telikte olursa eşyalara, kendisine ya da başkalarına karşı saldırganlık biçiminde olabilir). Bunlar, okul ve ev gibi ortamlarda olmak üzere, en az iki ortamda (E ve F tanı ölçütleri), en az bir yıldır, sık sık ortaya çıkıyor (ortalama olarak haftada üç ya da daha çok kez) olmalı ve gelişimsel olarak uygunsuz olmalı­ dır (B tanı ölçütü). İkinci görünümü, ağır öfke patlamalan arasında bulunan, süreğen, sürekli bir çabuk kızma ya da kızgınlıkla giden bir duygudurumdan

186

Depresyon Bozuklukları

oluşan ağır bir biçimde çabuk kızma durumudur. Bu çabuk kızma ya da kız­ gınlık duygudurumu çocuk için tanımlayıcı olmalı, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunmalı ve çocuğun çevresindeki kişilerce gözlenebilir olmalıdır (D tanı ölçütü). Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunun klinik görünümü, özellikle çocukluk çağı ikiuçlu bozukluğu olmak üzere, ilişkili durumların klinik görü­ nümlerinden özenle ayırt edilmelidir. Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozuklu­ ğu, süreğen, sürekli bir kolay kızabilirlik gösteren çocuklan, bilinen (dönemsel) ikiuçlu bozukluktan ayırt ederek, uygun sınıflandırma ve tedavinin yapılmasıy­ la ilgili kaygıları gidermek üzere DSM-5’e eklenmiştir. Kimi araştırmacılar, ağır, dönemsel olmayan çabuk kızabilirliği, çocuklarda görülen ikiuçlu bozukluğun bir özelliği olarak görürler, ancak hem DSM-IV, hem de DSM-5, ikiuçlu I bozukluğu tanısı konabilmesi için, hem çocuklarda, hem de erişkinlerde, ayn mani ya da hipomani dönemlerinin olmasını gerekli görür. Yirminci yüzyılın son onyıllannda, araştırmacılann, ağır, dönemsel ol­ mayan çabuk kızabilirliğin, çocukluk çağında görülen maninin bir görünümü olduğuna ilişkin bu görüşü, klinisyenlerin çocuk hastalanna ikiuçlu bozukluk ta­ nısı koyma oranlannda artış olmasıyla çakışmıştır. Oranlarda görülen bu keskin artış, klinisyenlerin en az iki klinik görünümü tek bir başlıkta birleştirmeleriyle açıklanabiliyor gibi görünmektedir. Diğer bir deyişle, hem maninin bildik, dö­ nemsel görünümleri, hem de dönemsel olmayan ağır, kolay kızabilirlik, çocuk­ larda ikiuçlu bozukluk olarak tanı almıştır. İkiuçlu bozukluk DSM-5’te yalnızca ikiuçlu belirtilerin dönemsel görünümleri için aynlmıştır. DSM-IV, gençlerde, çok ağır, dönemsel olmayan çabuk kızabilirlikle giden belirtileri yakalamak için bir tanı kapsamamıştır; oysa DSM-5’te, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozuk­ luğu tanısı kapsanarak, bu tür görünümler için ayn bir tanı başlığı açılmıştır.

Görülme Sıklığı Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu çocuk ruh sağlığı kliniklerine başvu­ ran çocuklar arasında sık görülür. Toplumda görülme sıklığı belirlenmiş değil­ dir. Bu bozukluğun başlıca özelliği olan süreğen ve ağır bir biçimde süregiden, çabuk kızabilirlik oranlanna dayalı olarak, çocuklar ve ergenler arasında yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunun, altı ay-bir yıllık dönemde genel gö­ rülme sıklığının % 2-5 aralığında olduğu söylenebilir. Oranların, erkeklerde ve okul çağı çocuklarında, kızlarda ve ergenlerde olduğundan daha sık olduğu düşünülmektedir.

Gelişme ve Gidiş Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunun başlangıcı 10 yaşından önce olmalıdır ve gelişimsel yaşı altı yaşından küçük olanlara bu tanı konmamalı­ dır. Bu durumun, yalnızca böyle, yaşla sınırlı bir aralıkta görülüp görülmediği

Depresyon Bozukluklan

187

bilinmemektedir. Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunun belirtileri ço­ cuk büyüdükçe değişebileceği için, tanı, geçerliğin yapıldığı bu yaşlar arasıyla (7-18 yaşlan) sınırlandınlmalıdır. Ağır, süreğen kolay kızabilirliği olan çocuk­ lann yaklaşık yarısının, bir yıl sonra da, bu durum için tanı ölçütlerini karşıla­ mayı sürdüren bir klinik görünümü olacaktır. Ağır, dönemsel olmayan kolay kızabilirliğin, ikiuçlu bozukluğa dönüşme oranlan çok düşüktür. Bunun yerine, süreğen kolay kızabilirliği olan çocuklarda, erişkinlikte tekuçlu depresyon ve/ ya da kaygı bozukluklan gelişme olasılığı vardır. Yaşla ilişkili değişkenler de, bilinen ikiuçlu bozukluğu, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğundan ayırt ettirir. İkiuçlu bozukluk oranlan ergenlikten önce çok düşüktür (< % 1) ve erken erişkinliğe doğru bu oran sürekli bir biçim­ de artar (görülme sıklığı % 1-2’dir). Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu, ergenlikten önce ikiuçlu bozukluktan daha sık görülür ve çocuk erişkinliğe doğru gittikçe bu durumun belirtileri azalmaya başlar.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Y arad ılış. Süreğen kolay kızabilirliği olan çocuklann genelde karmaşık bir ruhsal öyküleri vardır. Bu çocuklarda, görece aşırı, süreğen kolay kızabilirlik öyküsüyle sık karşılaşılır ve bu durum, söz konusu sendromun tanı ölçütleri tam karşılanmadan önce de bulunur. Tanı konmadan önceki bu görünüm, karşıt olma, karşı gelme bozukluğu tanısı için yeterli olmuş olabilir. Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu olan birçok çocuğun dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu (DEAHB) ve bir kaygı bozukluğu için de tanı ölçütlerini karşılayan belirtileri vardır ve bu tanılar çoğu kez oldukça erken yaşta konur. Kimi çocuklarda, yeğin depresyon bozukluğu tanı ölçütleri de karşılanabilir. K alıtım sal v e fizyolojiyle İlgili. Ailede daha sık görülmesi bağlamında ve kalıtımsal bağlamda, süreğen, dönemsel olmayan kolay kızabilirlik gösteren çocukların, ailede hastalığın çıkma olasılığı açısından, ikiuçlu bozukluğu olan çocuklardan ayırt edilebileceği düşünülmüştür. Ancak bu iki küme, kairçjı bo­ zukluklan, tekuçlu depresyon bozukluklan ya da madde kötüye kullanımı aile oranlan açısından birbirlerinden aynlmazlar. Çocukluk çağı ikiuçlu bozuklu­ ğu ya da başka ruhsal hastalıkları olan çocuklarla karşılaştırdığında, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu olan çocuklar, bilgi işlem eksikliklerinde, hem benzerlikler, hem de farklılıklar gösterirler. Sözgelimi, yüzdeki duyguyu tanımlama eksikliklerinin yanı sıra karar verme ve bilişsel denetim bozukluklan, ikiuçlu bozukluğu ve süreğen kolay kızabilirliği olan çocuklarda olduğu gibi ruhsal hastalıkları olan kimi başka çocuklarda da olabilir. Bozukluğa özgü işlev bozukluğu olduğuna ilişkin kanıtlar da vardır. Sözgelimi, duygusal uyaranlara göre dikkati konuşlandırmayı değerlendiren işlemlerde, süreğen kolay kızabilirliği olan çocuklar, benzersiz birtakım bulgular göstermişlerdir.

188

Depresyon Bozukluklan

Eşeyle İlişkili Tanısal Konular Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu özellikleriyle kliniğe başvuran ço­ cuklar büyük bir çoğunlukla erkek çocuklardır. Toplum ömeklemlerinde de erkeklerde sayıca üstünlük görülür. Erkeklerle kızlar arasındaki bu görülme sıklığı ayrımı, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunu, eşeyler arası görül­ me sıklığı oranının eşit olduğu ikiuçlu bozukluktan ayırt ettirir.

Yıkıcı Duygudurum Düzensizliği Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunda görülen, süreğen, ağır kolay kızabilirlik, çocuğun aile ve yaşıt ilişkilerinde belirgin bir bozulma olmasıyla gidebileceği gibi çocuğun okul başarısını da etkiler. Engellenme eşikleri ileri derecede düşük olduğu için bu çocuklar genellikle okulu sürdürmekte güçlük çekerler; sağlıklı çocuklann genelde eğlendiği etkinliklere çoğu zaman katıla­ mazlar; öfke patlamalan ve kolay kızabilirlikleri yüzünden aile yaşamlan ileri derece bozuktur; arkadaşlıktan başlatmakta ve sürdürmekte güçlük çekerler. İkiuçlu bozukluğu ve yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu otan çocuklann işlevselliklerindeki bozulma düzeyi genelde benzerdir. Her iki durum da, etki­ lenen kişilerin ve ailelerinin yaşamlannda ağır bozulmalara neden olur. Hem yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunda, hem de çocukluk çağı ikiuçlu bozukluğunda, tehlikeli davranışlar, kendini öldürme düşünceleri ya da giri­ şimleri, ağır saldırganlık ve ruh sağlığı hastanesine yatınlma sık görülür.

Ayırıcı Tanı Süreğen kolay kızabilirliği otan çocukların ve ergenlerin karmaşık öyküleri olduğu için, başka birçok durumun da olup olmayacağı göz önünde bulun­ durularak yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısı konmalıdır. Başka birçok sendromu düşünme gereğine karşın, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunu özellikle ikiuçlu bozukluktan ve karşıt olma, karşı gelme bozuklu­ ğundan ayırt etmek için özenli bir değerlendirme yapılması gerekir.

İkİUÇİU bozukluklar. Yıkıca duygudurum düzensizliği bozukluğunu, çocuk­ luk çağı ikiuçlu bozukluklanndan ayırt ettiren başlıca özellik, ana belirtilerin boylamsal gidişiyle ilintilidir. Erişkinlerde olduğu gibi, çocuklarda da, ikiuçlu I bozukluğu ve ikiuçlu İl bozukluğu, çocuğun olağan görünümünden ayırt edi­ lebilen, ayn duygudurum bozukluğu dönemleriyle giden dönemsel bir hasta­ lık olarak kendini gösterir. Mani dönemi sırasında ortaya çıkan duygudurum bozukluğu, çocuğun olağan duygudurumundan açık bir biçimde değişiktir. Aynca, mani dönemi sırasında ortaya çıkan duygudurum değişikliğine, ço­ cuğun olağan çizgisinden belirli bir dereceye dek açıkça değişik otan, bilişsel,

Depresyon Bozuklukları

189

davranışsal ve bedensel belirtilerin (dikkat dağınıklığı, amaca yönelik etkinlikte artma) başladığı ya da kötüleştiği bir süreç eşlik etmelidir. Dolayısıyla, mani dönemi olması durumunda, anababalar (ve gelişimsel düzeyine göre çocuk­ lar), çocuğun duygudurum ve davranışlarının her zamankinden belirgin ola­ rak daha değişik olduğu ayn bir zaman diliminin varlığını anlayabllmelldirler. Bunun tersine, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunda kolay kızabilirlik süreklidir ve aylardır sürüyordur. Belirli bir derecede artıp azalabilirse de, ağır bir biçimde kolay kızabilirlik, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu olan çocuğa özgü bir özelliktir. Dolayısıyla, ikiuçlu bozukluklar, dönemsel durum­ larken, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu böyle değildir. Gerçekte tam bir zaman hipomani ya da mani dönemi (çabuk kızma ya da coşkunluk) geçir­ miş olan ya da bir günden daha uzun süren bir mani ya da hipomani döne­ mi geçirmiş olan bir çocuğa yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısı konamaz. İkiuçlu bozukluklarla, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunu ayırt ettiren başka ana bir özellik, kabarmış ya da taşkın duygudurumun ve büyüklük düşüncelerinin varlığıdır. Bu belirtiler, maninin sık görülen özellikle­ ridir, ancak yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunun özellikleri değildir.

K arşıt olm a, karşı gelm e bozukluğu. Karşıt olma, karşı gelme bozuk­ luğunun belirtileri, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu olan çocuklarda da görülebilirse de, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunun duygudurum belirtileri, karşıt olma, karşı gelme bozukluğunda görece seyrek görülür. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğunun tanı ölçütlerini de karşılayan belirtileri olan çocuklarda, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısı koymayı da ge­ rektiren ana özellikler, ağır ve sık ortaya çıkan yineleyici öfke patlamalannın ve bu patlamalar arasında süregiden bir duygudurum bozukluğunun olmasıdır. Ayrıca, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısı en az bir ortamda (ev, okul ya da yaşıtlan arasında) ağır ve ikinci bir ortamda ağır olmayan ya da orta derecede bir bozulma olmasını gerektirir. Bu yüzden, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan belirtileri olan çoğu çocuğun, karşıt olma, karşı gelme bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılayan bir klinik görünümü de olabilirken, bunun tersi doğru değildir. Diğer bir deyişle, karşıt olma karşı gelme bozukluğu olan çocukların yalnızca yaklaşık % 15’inde, yıkı­ cı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanı ölçütleri karşılanır. Dahası, her iki bozukluğun tanı ölçütlerini karşılayan çocuklarda yalnızca yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısı konmalıdır. Sonuç olarak, yıkıcı duygudurum dü­ zensizliği bozukluğunda, belirgin duygudurum belirtilerinin görülmesi ve izlem çalışmalarında depresyon ve kaygı bozukluklarının ortaya çıkma olasılığının yüksek olduğunun görülmesi, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunun, DSM-5’te, depresyon bozukluklarının içine yerleştirilmesini gerektirmiştir. (Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu “Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları” bölümünde yer almaktadır.) Bu durum, karşıt olma,

190

Depresyon Bozuklukları

karşı gelme bozukluğuyla karşılaştırıldığında, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu olanlarda daha belirgin bir duygudurum bileşeninin olduğunu gös­ termektedir. Yine de, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunda, duygudu­ rum sorunlannın yanı sıra davranışsal sorunlann da ortaya çıkma olasılığının yüksek olduğu vurgulanmalıdır.

Dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu, yeğin d ep resyo n bo­ zukluğu, kaygı bozuklukları v e otizm açılım ı kap sam ın d a bozuk­ luk. İkiuçlu bozukluk ya da karşıt olma, karşı gelme bozukluğu tanısı alan çocuklardan değişik olarak yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan bir çocuk DEAHB, yeğin depresyon bozukluğu ve/ya da kaygı bozukluğu eştanısı da alabilir. Ancak yalnızca bir yeğin depresyon dönemi ya da süregiden depresyon bozukluğu (distimi) bağlamında kolay kızabilirliği olan çocuklar, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğundan çok bu tanılardan birini almalıdırlar. Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu olan çocuklarda, bir kaygı bozukluğunun belirtileri de olabilir ve her iki tanıyı bir­ likte alabilirler, ancak yalnızca kaygı bozukluğunun alevlenmesi bağlamında kolay kızabilirliği görülen çocuklar, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısından çok ilgili kaygı bozukluğunun tanısını almalıdırlar. Ayırca, otizm açılımı kapsamında bozukluklan olan çocuklar, sözgelimi, sıradan süreçle­ rinin dışına taşıldığında olmak üzere, sıklıkla öfke patlamalarıyla kendilerini gösterebilirler. Bu durumda, öfke patlamalarının, otizm açılımı kapsamında bozukluğa ikincil olduğu düşünülmeli ve çocuk yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısı almamalıdır.

Aralıklı patlayıcı bozukluk. Aralıklı patlayıcı bozukluk düşündüren belir­ tileri olan çocuklar, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu olan çocuklara çok benzer bir biçimde ağır öfke patlamalanyla başvurabilirler. Ancak aralıklı patlayıcı bozuklukta, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğundan değişik olarak, öfke patlamaları arasında sürekli bir duygudurum bozukluğu olması gerekmez. Aynca, aralıklı patlayıcı bozukluk, yalnızca üç ay süreyle açık belir­ tiler olmasını gerektirir, bu gereklilik yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu için 12 aydır. Dolayısıyla bu iki tanı aynı çocuğa konmamalıdır. Öfke patla­ maları ve bunlann arasında sürekli kolay kızabilirliği olan çocuklara, yalnızca yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısı konmalıdır.

Eştanı Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunda eştanı oranları ileri derecede yüksektir. Belirtileri yalnızca yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılayan kişiler çok seyrek bulunur. Yıkıcı duygudurum düzensizli­ ği bozukluğu ve DSM’de tanımlı diğer sendromlar arasında eştanı oranı, diğer birçok çocuk ruh hastalıklannda olduğundan daha yüksek gibi görünmektedir.

Depresyon Bozukluklan

191

En yüksek örtüşme, karşıt olma, karşı gelme bozukluğu iledir. Yıkıcı duygu­ durum düzensizliği bozukluğunda genel eştanı oranı yüksek olmakla kalmaz, eştanı alan hastalıklar da çok çeşitlidir. Bu çocuklar, çok geniş bir aralıkta yıkıcı davranış, duygudurum, kaygı belirtileri, hatta otizm açılımında belirtiler ve tanılarla başvururlar. Ancak, yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu olan çocuklann ikiuçlu bozukluk için tanı ölçütlerini karşılayan belirtileri bulunma­ malıdır, bulunursa yalnızca ikiuçlu bozukluk tanısı konmalıdır. Çocuklarda kar­ şıt olma, karşı gelme bozukluğu ya da aralıklı patlayıcı bozukluk için ve yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan belirtiler varsa, yalnızca yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısı konmalıdır. Daha önceden belirtildiği gibi, belirtiler yalnızca kaygı doğuran bağlamda ortaya çıkıyorsa, otizm açılımı kapsamında bozukluk ya da takıntı-zorlantı bozukluğu olan bir çocukta sıradan sürecin bozulması sonunda ortaya çıkıyorsa ya da yeğin depresyon dönemi bağlamında ortaya çıkıyorsa, yıkıcı duygudurum dü­ zensizliği bozukluğu tanısı konmaz.

Yeğin (M a jö r) Depresyon Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

Aynı iki haftalık dönem boyunca aşağıdaki belirtilerden beşi (ya da daha çoğu) bulunmuştur ve önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olmuş­ tur; bu belirtilerden en az biri ya (1) çökkün duygudurum ya da (2) ilgisini yitirme ya da zevk almamadır. Not: Açıkça başka bir sağlık durumuna bağlı belirtileri almayınız. 1.

Çökkün duygudurum, neredeyse her gün, günün büyük bir bölü­ münde bulunur ve bu durumu ya kişinin kendisi bildirir (örn. üzüntü­ lüdür, kendini boşlukta hisseder ya da umutsuzdur) ya da bu durum başkalarınca gözlenir (öm. ağlamaklı görünür). (Not: Çocuklarda ve ergenlerde kolay kızan bir duygudurum olabilir.)

2.

Bütün ya da neredeyse bütün etkinlikliklere karşı ilgide belirgin azal­ ma ya da bunlardan zevk almama durumu neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunur (öznel anlatıma göre ya da gözlemle belirlenir).

3.

Kilo vermeye çalışmıyorken (diyet yapmıyorken) çok kilo verme ya da kilo alma (örn. bir ay içinde ağırlığının % 5’inden daha çok olan bir değişiklik) ya da neredeyse her gün, yeme isteğinde azalma ya da artma. (Not: Çocuklarda beklenen kilo alimim sağlayamama göz önünde bulundurulmalıdır.)

4.

Neredeyse her gün, uykusuzluk çekme ya da aşın uyuma.

Depresyon Bozuklukları

192

5.

6. 7.

8.

9.

Neredeyse her gün, psikodevinsel kışkırma (ajitasyon) ya da yavaş­ lama (başkalarınca gözlenebilir; yalnızca, öznel, dinginlik sağlayamama ya da yavaşladığı duygusu taşıma olarak değil). Neredeyse her gün, bitkinlik ya da içsel gücün kalmaması (enerji düşüklüğü). Neredeyse her gün, değersizlik ya da aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları (sanrısai olabilir) (yalnızca hasta olduğundan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil). Neredeyse her gün, düşünmekte ya da odaklanmakta güçlük çekme ya da kararsızlık yaşama (öznel anlatıma göre ya da başkalarınca gözlenir). Yineleyici ölüm düşünceleri (yalnızca ölüm korkusu değil), özel ey­ lem tasarlamaksızın yineleyici kendini öldürme (intihar) düşünceleri ya da kendini öldürme girişimi ya da kendini öldürmek üzere özel bir eylem tasarlama.

B.

Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

C.

Bu dönem, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Not: A-C tanı ölçütleri bir yeğin depresyon dönemini oluşturur. Not: Önemli bir yitim (kayıp) (örn. yas, batkınlık [parasal çöküntü], doğal bir yıkım sonucu yitirilenler, önemli bir hastalık ya da yetiyitimi) karşısında gösterilen tepkiler arasında, A tanı ölçütünde belirtilen, yoğun bir üzüntü duygusu yaşama, yitimle ilgili düşünüp durma, uykusuzluk çekme, yeme isteğinde azalma ve kilo verme gibi belirtiler olabilir ve bunlar da bir depresyon dönemini andırabilir. Bu gibi belirtiler anlaşılabilir ya da yaşanan yitime göre uygun bulunabilirse de, önemli bir yitime olağan tepkinin yanı sıra bir yeğin depresyon döneminin de olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu karar, kişiden alınan öykünün ve yitim bağlamında yaşanan acının kültürel ölçülere göre dışavurumunun değerlendirilmesini gerektirir.1

^ası, bir yeğin depresyon döneminden (YDD) ayırt ederken, yasta baskın duygulanımın boşluk duygulan ve yitim olduğunu, ancak YDD’nde süregiden çökkün duygudurumun olduğunu ve mutluluk ya da zevk alma beklentisi içinde olunamadığını düşünmek yararlı olur. Yasta yaşanan disforinin yoğunluğu günler ve haftalar içinde azalma eğilimi göste­ rir ve bu belirti dalgalar biçiminde ortaya çıkar (ölüm acısı çekme olarak da adlandırabi­ lir). Bu dalgalara, ölen kişiyle ilgili düşüncelerin ya da anımsatıcılann eşlik etmesi eğilimi görülür. YD D ’nin çökkün duygudurumu daha süreklidir ve özgül birtakım düşüncelere ya da takılan düşüncelere bağlı değildir. Yasta yaşanan acıya, olumlu duygular ve kimi zaman gülünçlük eşlik edebilir, ancak bu durum YD D ’e özgü yaşanan genel mutsuzluk

Depresyon Bozuklukları

193

D.

Yeğin depresyon döneminin ortaya çıkışı şizoduygulanımsal bozukluk, şizofreni, şizofrenimsi bozukluk, sanrılı bozukluk ya da şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden tanımlanmış ya da tanımlanmamış diğer bozukluklarla daha iyi açıklanamaz.

E.

Hiçbir zaman bir mani dönemi ya da bir hipomani dönemi geçirilmemiştir. Not: Mani benzeri ya da hipomani benzeri dönemler maddenin yol açtığı dönemlerse ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle İlgili etkilerine bağlanabiliyorsa bu dışlama uygulanmaz.

Kodlarken ve Yazarken İzlenecek Yol Yeğin depresyon bozukluğu için tanı kodu, dönemin geçirilmiş tek dönem mİ yoksa yineleyen dönem mi olduğuna, o sıradaki ağırlığına, psikoz özelliklerinin varlığına ve yatışma durumuna bağlı olarak verilir. O sıradaki ağırlığı ve psikoz özellikleri, ancak o sırada yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütleri tam karşılanıyorsa gösterilir. Yatışma belirleyicileri, ancak o sırada yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütleri tam karşılanmıyorsa gösterilir. Kodlar şöyfedlr

Ağırlık/gidiş belirleyicisi

Tek dönem

Yineleyen dönem*

Ağır olmayan

296.21 (F32.0)

296.31 (F33.0)

Orta derecede

296.22 (F32.1)

296.32 (F33.1)

Ağır

296.23 (F32.2)

296.33 (F33.2)

Psikoz özellikleri gösteren**

296.24 (F32.3)

296.34 (F33.3)

Tam olmayan yatışma gösteren

296.25 (F32.4)

296.35 (F33.41)

Tam yatışma gösteren

296.26 (F32.5)

296.36 (F33.42)

Belirlenmemiş

296.20 (F32.9)

296.30 (F33.9)

ve acı çekmeye özgü durumdan değişiktir. Yasa eşlik eden düşünce içeriği, YD D ’nde görülen kendini eleştirici ya da kötümser düşüncelerle uğraşıp durmaktan çok ölen kişiy­ le ilgili düşünceleri ve anılan düşünüp durma özelliği taşır. Yasta benlik saygısı genellikle korunmuştur, oysa YDD’nde değersizlik duygulan ve kendine karşı olumsuz duygular besleme gibi duygularla sık karşılaşılır. Yasta kendini aşağılayan düşünceler olursa, bunlar daha çok ölen kişiyle ilintili, yapılmayan eylemlerle ilgili algılardan oluşur (öm. yeterince sık görmeye gitmediği, ölen kişinin ne denli sevildiğini söylemediği). Yastaki kişi ölümü ya da ölmeyi düşünüyorsa, bunlar genellikle ölen kişi odaklıdır ve olasılıkla ölen kişinin “yanına gitme” , “ona kavuşma” ile ilgilidir. Oysa YD D ’nde bu düşünceler, değersizlik duygulanndan ötürü ya da yaşamayı hak etmediği ya da depresyonun acısıyla başa çıkamadığı için kişinin yaşamını sonlandırması üzerine odaklıdır.

Depresyon Bozuklukları

194

‘Bir dönemin yineleyen dönem olarak düşünülebilmesi için, ayrı dönemler arasında yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütlerinin karşılanmadığı en az ardışık iki aylık bir ara bulunmalıdır. "P sik o z özellikleri varsa, dönemin ne denli ağır olduğundan bağımsız olarak “psikoz özellikleri gösteren” belirleyicisi ile kodlayın.

Bir tanının adını yazarken terimler şu sırayla sıralanmalıdır: Yeğin depresyon bozukluğu, tek ya da yineleyen dönem, ağırlık/psikoz/yatışma belirleyicilerindan sonra o sıradaki ya da en son dönem için uygulanabilecek bütün belirleyiciler kod kullanılmadan belirtilir. Belirtiniz:

Bunaltılı Karma özellikler gösteren Melankoli özellikleri gösteren Değişiktür (atipik) özellikleri gösteren Duygudurumla uyumlu psikoz özellikleri gösteren Duygudurumla uyumlu olmayan psikoz özellikleri gösteren Katatoni ile giden. Kodlama notu: 293.89 (F06.1) ek kodunu kullanın. Doğum zamanı (peripartum) başlayan Mevsimsel örüntü gösteren

Tanısal Özellikler Yeğin depresyon bozukluğu için tanı ölçütü belirtileri olduğunun düşünülebil­ mesi için, kilo değişikliği ve kendini öldürme düşünceleri dışında bu belirtilerin neredeyse her gün bulunması gerekir. Çökkün duygudurum, neredeyse her gün bulunmasının yanı sıra, günün büyük bir bölümünde de bulunmalıdır. Uykusuzluk ya da bitkinlik çoğu zaman başvuru yakınmalarıdır ve eşlik eden depresyon belirtilerini araştırmamak, gerektiğinden daha az tanı koymakla sonuçlanabilir. Üzüntü duyulduğu başlangıçta yadsınabilir, ancak görüşmeyle açığa çıkarılabilir ya da yüz ifadesinden, tutum ve davranışlardan çıkarsanabilir. Bedensel bir yakınma üzerine odaklanan kişilerde klinisyenler, bu yakın­ manın eşlik ettiği sıkıntıya özgül depresyon belirtilerinin eşlik edip etmediğini belirlemelidirler. Olguların büyük bir kesiminde bitkinlik ve uyku bozukluğu vardır; psikodevinsel bozukluklar daha az sıklıkla görülürler, ancak bunlar has­ talığın genelde daha ağır olduğunun göstergeleridir; bu durum, sanrısal ya da neredeyse sanrısal düzeyde suçluluk duygulannın varlığı için de geçerlidir. Yeğin depresyon döneminin başlıca özelliği, en az iki hafta süren, ya çök­ kün duygudurum ya da neredeyse bütün etkinliklere karşı ilgisini yitirme ya

Depresyon Bozuklukları

195

da bunlardan zevk almamadır (A tanı ölçütü). Çocuklarda ve ergenlerde duy­ gudurum üzgün olmaktan çok çabuk kızabilirlikle belirli olabilir. Kişi, aynca, yeme isteği ya da kilo, uyku ve psikomotor etkinlik değişiklikleri; içsel güçte azalma; değersizlik ya da suçluluk duyguları; düşünmekte, odaklanmakta ya da karar vermekte güçlük çekme; yineleyen ölüm ya da kendini öldürme dü­ şünceleri ya da kendini öldürme tasarıları ya da girişimlerinin kapsandığı bir sıralamadan alınan en az dört ek belirtiyi daha yaşamalıdır. Yeğin depresyon dönemine özgü olarak sayılabilmesi için belirti ya yeni ortaya çıkmış olmalı ya da kişinin söz konusu dönemden önceki durumuna göre açıkça daha kötü­ leşmiş olmalıdır. Belirtiler, en az iki ardışık hafta, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde sürmelidir. Bu döneme, klinik açıdan belirgin bir sıkıntı ya da toplumsal, işle ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşme eşlik etmelidir. Daha az ağır olan dönemlerde kişinin işlevselliği olağan görünebilir, ancak belirgin bir çabayı gerektirmektedir. Yeğin depresyon döneminin duygudurumu, çoğu zaman, kişi tarafından, çökkünlük, üzgünlük, umutsuzluk, yılgınlık ya da “iç kapanıklığı” olarak tanım­ lanır (A l tanı ölçütü). Kimi olgularda yaşanan üzüntü başlangıçta yadsınabilir, ancak daha sonra görüşmeyle açığa çıkarılabilir (öm. ağlayacak gibi olması­ nın görülmesiyle). Sıradanlaştığı, bir duygusunun olmadığı ya da kaygı içinde olduğu yakınması olan kimi kişilerde, çökkün duygudurumun varlığı, kişinin yüz ifadesinden ya da tutum ve davranışlarından çıkarılabilir. Kimileri, üzüntü duygularından söz etmektense bedensel yakınmalar (bedensel ağrılar ya da sızılar gibi) üzerinde dururlar. Birçok kişi, kolay kızabilirlik gösterir ya da böyle olduğunu bildirir (sürekli bir öfke, olaylara öfke patlamalanyla tepki gösterme ya da başkalarını suçlama eğilimi, ufak olaylar karşısında kendini aşın engel­ lenmiş hissetme gibi). Çocuklarda ve ergenlerda, üzgün ya da üzüntülü bir duygudurumdan çok, kolay kızan ya da sinirli bir duygudurum gelişebilir. Bu görünüm, engellendiğinde kızgınlık gösterme örüntüsünden ayırt edilmelidir. İlgisini yitirme ya da zevk almama belirtisi, en azından belirli bir derecede olmak üzere, neredeyse her zaman vardır. Bu kişiler, eğlence uğraşlanyla artık daha az ilgilendiklerini, “artık aldırmaz olduklarını” ya da eskiden zevk aldıkları etkinliklerdan artık bir zevk almadıklarını söyleyebilirler (A2 tanı öl­ çütü). Aile bireyleri, çoğu zaman, toplumsal bir geri çekilme ya da zevk alı­ nan uğraşlardan bir uzaklaşma (örn. daha önceden çok istekli olan bir golf oyuncusu artık golf oynamaz, futbol oynamaktan hoşlanan bir çocuk futbol oynamamak için özürler bulur) olduğunu görürler. Kimilerinde, daha önceki cinsel ilgi ve istek düzeyinden belirgin bir düşme olur. Yeme isteği değişikliği, artma ya da azalma biçiminde olabilir. Depres­ yondaki kimi bireyler, yemek için kendilerini zorladıklannı söylerler. Diğerleri daha çok yemek yiyebilir ve özel birtakım yiyecekler için aş erebilirler (tatlılar ya da diğer karbohidratlar gibi). Yeme isteği değişikliği ağır olduğunda (her iki

196

Depresyon Bozuklukları

yönde de), belirgin bir kilo kaybı ya da alımı ya da çocuklarda beklenen kilo alimini gerçekleştirememe görülebilir (A3 tanı ölçütü). Uyku bozukluğu, uyumakta güçlük çekme ya da aşın uyku uyuma biçi­ minde olabilir (A4 tanı ölçütü). Uykusuzluk olduğunda, genellikle ortada uy­ kusuzluk (gece yansında uyanma ve yeniden uykuya dalmakta güçlük çekme) ya da sonunda uykusuzluk (çok erken uyanma ve yeniden uykuya dalamama) biçiminde olur. Başlangıçta uykusuzluk (uykuya dalmakta güçlük) da ortaya çıkabilir. Aşırı uyuma (hipersomni) gösteren kişilerde, geceleri uzamış uyku dönemleri ya da gündüz uykusunda bir artış görülür. Kimi zaman, kişinin tedavi için başvurma nedeni uyku bozukluğu olur. Psikodevinsel değişiklikler arasında, kışkırma (ajitasyon) (devinimsiz dura­ mama, adımlama, yumruklarını sıkma, derisini yolma ya da ovuşturma, giy­ silerini ya da diğer nesneleri çekiştirme gibi) ya da yavaşlama (konuşmanın, düşünmenin ya da devinimlerin yavaşlaması; yanıt vermeden önce geçen sürenin artması; ses tonunun, vurgulann, sözcük sayısının ya da içerik de­ ğişikliklerinin azalması ya da hiç konuşmama gibi) vardır (A5 tanı ölçütü). Psikodevinsel kışkırma ya da azalma, yalnızca öznel duygulan yansıtmamalı, başkalarınca da gözlenebilecek denli ağır olmalıdır. İçsel güçte azalma, yorgunluk ve bitkinlik sık görülür (A6 tanı ölçütü). Kişi, bedensel bir çaba göstermese de, sürekli olarak bitkin olduğunu söyleyebilir. En ufak işler bile büyük bir çabayı gerektiriyor gibidir. Başanlan işlerle ilgili verimlilik düzeyi azalmış olabilir. Sözgelimi kişi, sabah yıkanmasının ve giyin­ mesinin çok yorucu olduğunu ve her zamankinden iki kat daha çok zamanını aldığından yakınabilir. Yeğin depresyon dönemine eşlik eden değersizlik ya da suçluluk duygu­ lan, kişinin kendisiyle ilgili gerçekçi olmayan olumsuz değerlendirmelerini ya da geçmişteki ufak birtakım olaylarla ilgili olarak suçluluk düşüncelerini ya da bunlar üzerinde düşünüp durmalarını kapsayabilir (A7 tanı ölçütü). Bu kişiler, çoğu kez, sıradan ya da önemsiz günlük olayları, kişisel eksikliklerinin birer kanıtı olarak yanlış yorumlarlar ve yersiz birtakım olaylarla ilgili olarak aşırı sorumluluk duyarlar. Değersizlik ya da suçluluk duygulan sannsal düzeyde ola­ bilir (öm. dünyadaki yoksulluktan kişisel olarak kendisinin sorumlu olduğuna inanan bir kişi). Hasta olduğu için ve depresyonundan ötürü işiyle ilgili ya da kişilerarası sorumluluklannı yerine getirememekle ilgili olarak kendini suçlama sık görülür ve sannsal düzeyde olmadıkça bu belirtiler, tanı ölçütünü karşıla­ mak için yeterli olarak kabul edilmezler. Birçok kişi, düşünemediğini, odaklanamadığını ya da en ufak kararlan bile alamadığını söyler (A8 tanı ölçütü). Dikkatleri kolay dağılıyor gibi görünebilir­ ler ya da bellek güçlüklerinden yakınabilirler. Bilişsel yeterlilik gerektiren işler­ de çalışanlar çoğu zaman yetersiz kalırlar. Çocuklarda notların çok düşmesi,

Depresyon Bozukluklan

197

odaklanmakta güçlükten kaynaklanabilir. Yaşlı kişilerde başlıca yakınma bel­ lek güçlüğü olabilir ve erken demans bulgusu olarak yanlış değerlendirilebilir (“psödodemans”). Yeğin depresyon dönemi başanyla tedavi edilince bellek sorunlan çoğu kez tam olarak ortadan kalkar. Ancak, özellikle yaşlılarda ol­ mak üzere, kimilerinde yeğin depresyon dönemi, kimi zaman, geriye dönüşlü olmayan demansın bir başlangıç görünümü olabilir. Ölüm düşünceleri, kendini öldürme düşünceleri ya da girişimleri (A9 tanı ölçütü) sık görülür. Bunlar, sabah uyandırılamama gibi edilgin bir istekten ya da ölse herkes için daha iyi olacağı gibi bir düşünceden, gelip geçici, ancak yineleyici kendini öldürme düşüncelerine, kendini öldürmek için özel bir tasan yapmaya dek değişen aralıkta kendini gösterebilir. Kendini öldürmeye daha yatkın olan kişiler, işlerini bir düzene koymuş (kalıtyazısını [vasiyetini] güncel­ leme, borçlarını ayarlama gibi), gerekli gereçleri edinmiş (ip ya da silah gibi) ve kendilerini öldürmek için bir yer ve zaman seçmiş olabilirler. Kendini öldürme nedenleri arasında, üstesinden gelemeyeceklerini düşündükleri engellerden uzaklaşma isteği, hiç sonlanmayacağını düşündükleri, kendilerine çok acı ve­ ren duygusal durumlanndan kurtulma isteği, yaşamlanndan artık zevk alacak bir boyut görememeleri ya da başkalanna yük olmak istememeleri sayılabilir. Artık böyle düşünmüyor olmalan, kendini öldürmekle ilgili tasanlannın yad­ sınması değil, böyle bir olasılığın azaldığının anlamlı bir ölçüsüdür. Genel bir sağlık sorunu (kanser, inme, miyokard infarktüsü, diyabet, gebe­ lik gibi) da olan bir kişide yeğin depresyon dönemi ortaya çıktığında, belirtilerin değerlendirilmesi özellikle güç olur. Yeğin depresyon döneminin kimi tanı öl­ çütü belirti ve bulgulan, genel sağlık durumlannınkilere benzer (tedavi edilme­ miş diyabette kilo kaybı,- kanserde yorgunluk,- gebeliğin erken evresinde aşın uykululuk; gebeliğin ileri evresinde ya da doğum sonrası uykusuzluk gibi). Bu belirtiler, genel sağlık durumuna tam olarak ve açıkça bağlanamadıkça yeğin depresyon tanısı için sayılır. Disfori, anhedoni, suçluluk ve değersizlik, odaklan­ makta güçlük ya da kararsızlık ve kendini öldürme düşünceleri gibi uyku-yemecinsellik dışı (vejetatif olmayan) belirtiler bu olgularda özenle değerlendirilmeli­ dir. Yalnızca bu uyku-yeme-cinsellik dışı (vejetatif olmayan) belirtileri kapsamak üzere değiştirilen yeğin depresyon dönemi tanımlamaları, tanı ölçütlerini tam karşılayan, neredeyse aynı kişileri tanımlıyor gibi görünmektedir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden özellikler Yeğin depresyon bozukluğunda yüksek bir ölüm oranı vardır ve bunun büyük bir bölümün nedeni kişinin kendisini öldürmesidir. Sözgelimi, bakımevlerine yatınlan depresyondaki kişilerin, birinci yıl içinde ölme olasılıklan belirgin ola­ rak yüksektir. Bu kişiler sıklıkla ağlamaklılık, çabuk kızma, düşüncelere dalıp gitme, takıntısal uğraşlar, kaygı, korku, beden sağlığıyla ilgili olarak aşın üzül­

198

Depresyon Bozuklukları

me ve ağrı (baş ağrıları; eklem, karın ağrıları ya da diğer ağrılar) yakınmalan ile başvururlar. Çocuklarda aynlma kaygısı ortaya çıkabilir. Yeğin depresyon bozukluğunun nöroanatomi, nöroendokrinoloji ve nörofizyoloji bağlantılarıyla ilgili çok sayıda yayın olmasına karşın hiçbir laboratuvar ölçümü, bu bozukluğun tanısı için kullanılabilecek, yeterli duyarlıkta ve özgüllükte sonuçlar vermemektedir. Son zamanlara dek, hipotalamushipofiz-adrenal ekseninin aşın etkinliği, yeğin depresyon dönemlerine eşlik eden, üzerinde en çok çalışılmış olan olağandışılık olmuştur ve melankoli, psikozla giden özellikler ve en sonunda kendini öldürme olasılığına eşlik edi­ yor gibi görünmektedir. Molekül çalışmalan, nörotrofik etkenlerdeki ve proinflamatuvar sitokinlerdeki kalıtımsal değişkenlikleri kapsayan çevresel etken­ lerin de ilişiğinin olduğunu göstermiştir. Aynca, işlevsel manyetik rezonans görüntüleme çalışmalan, yeğin depresyonu olan erişkinlerde duygusal işlem­ leri, ödül aramayı ve duygu düzenlemesini destekleyen özgül sinir dizgelerinde işlevsel olağandışılıklar olduğunu gösteren kanıtlar sağlamıştır.

Görülme Sıklığı Yeğin depresyon bozukluğunun Birleşik Devletler de 12 aylık görülme sıklığı yaklaşık % 7’dir. Bu oran, yaş kümesine göre belirgin değişiklik gösterir, 1829 yaş aralığındaki kişilerde görülme sıklığı, 60 yaşında ve daha yaşlı kişilerde görülme sıklığından üç kat daha yüksektir. Kadınlarda, erken ergenlik döne­ minde başlayarak, erkeklerde görüldüğünden 1,5-3 kat daha yüksek oranlar­ da görülür.

Gelişme ve Gidiş Yeğin depresyon bozukluğu, herhangi bir yaşta ilk kez ortaya çıkabilir, ancak ergenlikle birlikte başlama olasılığı belirgin olarak artar. Birleşik Devletler’de, ortaya çıkma olasılığı 20’li yaşlarda doruğa ulaşır, ancak ilk kez ileri bir yaşta başlaması da sık görülmeyen bir durum değildir. Yeğin depresyon bozukluğunun gidişi oldukça değişkendir. Kimi kişilerde, olacak bile olsa, seyrek olarak yatışma (herhangi bir belirtinin olmadığı ya da ağır olmayan bir düzeyde yalnızca bir-iki belirtinin olduğu iki ay ya da daha uzun süren bir zaman) olurken, kimilerinde ayn dönemler arasında çok az belirtinin olduğu ya da hiç belirtinin olmadığı yıllar süren ara dönemler olur. Süreğen bir depresyon hastalığının alevlenmesi sırasında tedavi için başvu­ ran kişilerle, belirtileri yakın bir geçmişte ortaya çıkmış olanları ayırt etmek önemlidir. Depresyon belirtilerinin süreğen olması, altta yatan kişilik, kaygı ve madde kullanım bozukluğu olasılığının önemli ölçüde yüksek, tedaviden sonra belirtilerin tam çözülme olasılığının düşük olduğunu gösterir. Bu yüzden, dep­ resyon belirtileriyle başvuran kişilerden, depresyon belirtilerinin hiç olmadığı en az iki aylık en son dönemi tanımlamalannı istemek yararlı olur.

Depresyon Bozukluklan

199

Yeğin depresyonu olan kişilerin beşte ikisinde, başlangıcından sonraki üç ay içinde, beşte dördünde başlangıcından sonraki bir yıl içinde iyileşme başlar. Başlangıcının yakın olması, kısa sürede iyileşme olacağının güçlü bir belirle­ yicisidir ve yalnızca birkaç aydır depresyonda olan birçok kişinin kendiliğin­ den iyileşeceği beklenebilir. İyileşme olasılığının düşük olacağının göstergeleri arasında, o sıradaki dönemin süresi, psikoz özellikleri, belirgin kaygı duyma, kişilik bozukluklan ve belirtilerin ağırlığı gibi göstergeler vardır. Yatışma süresi uzadıkça yineleme olasılığı giderek düşer, önceki dönemi ağır geçmiş olan kişilerde, daha genç kişilerde ve birden çok dönem geçir­ miş olan kişilerde bu olasılık daha yüksektir. Yatışma sırasında ağır olmayan depresyon belirtilerinin sürmesi, hastalığın yineleyeceğinin en güçlü göster­ gesidir. Birçok ikiuçlu hastalık bir ya da birden çok depresyon dönemi ile başlar ve başlangıçta yeğin depresyon bozukluğu varmış gibi görünen kişilerin önemli bir kesiminin, zamanla ikiuçlu bozukluğunun olduğu anlaşılacaktır. Bu durum, daha çok, hastalığı ergenlik döneminde başlayanlarda, psikoz özelliği göste­ renlerde ve ailesinde ikiuçlu bozukluk öyküsü olanlarda geçerlidir. “Karma özellikler gösteren” belirleyicisinin varlığı da daha sonra mani ya da hipomani tanısı konma olasılığını artırır. Özellikle psikoz özellikleri gösteren yeğin dep­ resyon bozukluğu şizofreniye dönüşebilir; bu durum, tersinin olmasından çok daha sık görülen bir durumdur. Depresyon bozukluklannın görülme sıklığı oranlannda eşeyler arasında farklılıklar olmasına karşın, görüngüsel açıdan, gidiş ya da tedaviye yanıt açı­ sından eşeyler arasında açık farklılıklar yoktur. Benzer biçimde, o sıradaki yaşın da, yeğin depresyon bozukluğunun gidişi ya da tedaviye alınan yanıt üzerine açık etkileri yoktur. Ancak yine de kimi belirti farklılıktan vardır. Söz­ gelimi, aşın uykululuk ve aşırı yemek yeme belirtileri daha çok, daha genç yaştaki kişilerde görülürken, özellikle psikodevinsel bozukluklar olmak üzere melankoli belirtileri, daha çok, daha ileri yaştaki kişilerde sık görülür. Kendine öldürme girişimleri, orta ve ileri yaşlarda azalır, ancak sonlandınlmış kendi­ ni öldürme girişimleri bu yaşlarda azalmaz. Daha erken yaşlarda başlayan depresyonlar, daha ailesel olma ve daha çok kişilik bozukluklannı banndırma eğilimi taşırlar. Yeğin depresyon bozukluğunun gidişi, ilerleyen yaşla birlikte, kişiler arasında değişmez. Ortalama iyileşme süresi oldukça benzer kalır ve bir dönem içinde olmaya eğilim zamanla artmaz ya da azalmaz.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Y arad ılış. Nörotisizm (olumsuz duygulanımsallık), yeğin depresyon bozuk­ luğunun başlaması için iyi belirlenmiş bir ortaya çıkartıcı etkendir ve yüksek

200

Depresyon Bozuklukları

düzeyleri, zorlayıcı yaşam olaylanna tepki olarak depresyon dönemleri geliş­ tirmeye yatkınlık sağlıyor gibi görünmektedir.

Ç e v re se l. Özellikle değişik türde birden çok yaşantı olmak üzere, olumsuz çocukluk yaşantılan, yeğin depresyon bozukluğu için güçlü ortaya çıkartıcı etkenler bütünlüğünü oluşturur. Zorlayıcı yaşam olayları, yeğin depresyon dö­ nemleri için yatkınlaştıncı olarak iyi bilinir, ancak dönemlerin başlamasına yakın ortaya çıkan olumsuz yaşam olaylannın varlığı ya da yokluğu, sonlanım ya da tedavi seçimi için yararlı bir kılavuz sağlamıyor gibi görünmektedir.

Kalıtım sal v e fizyolojiyle ilgili. Yeğin depresyon bozukluğu olan bireyle­ rin birinci derecede aile bireylerinde yeğin depresyon bozukluğu ortaya çıkma olasılığı, genel topluma göre iki-dört kat daha yüksektir. Erken başlangıçlı ve yineleyici biçimlerinde görece olasılık daha yüksek gibi görünmektedir. Kalı­ tımsallık yaklaşık % 40’tır ve bir kişilik özelliği olan nörotisizm bu kalıtımsal sorumluluğun önemli bir kesiminin nedenini açıklar. GİdİŞ belirleyicileri. Temelde bütün yeğin duygudurum dışı bozukluklar depresyon geliştirmek için ortaya çıkartıcı etkenlerdir. Başka bir bozukluğun gerisinde gelişen yeğin depresyon dönemleri, çoğu kez daha dirençli bir gidiş gösterirler. Bunlar arasında en sık karşılaşılanlan madde kullanım bozukluk­ ları, kaygı bozuklukları ve sınırda kişilik bozukluğudur ve ortaya çıkan depres­ yon belirtilerinin anlaşılması güç olur, dolayısıyla tanınmaları gecikir. Ancak depresyon belirtilerinin kalıcı klinik düzelmesi, altta yatan hastalığın uygun tedavisine bağlı olabilir. Süreğen ya da yetiyitimine yol açan sağlık durumla­ rı da yeğin depresyon dönemlerinin ortaya çıkma olasılığını artırır. Diyabet, hastalık düzeyinde şişmanlık ve kalp-damar hastalığı gibi sık görülen bu hasta­ lıklara çoğu kez depresyon dönemleri de katılır ve bu dönemler, genel sağlık sorunu olmayan bireylerde ortaya çıkan depresyon dönemlerinden daha sü­ reğen olma eğilimi taşır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Değişik kültürlerde yapılan yeğin depresyon bozukluğu araştırmalan 12 aylık görülme sıklığı oranlannda yedi kat farklılıklar göstermiş ancak kadm-erkek oranı, ortalama başlangıç yaşı ve bu bozukluğun olmasının madde kötüye kullanımı eştanısı almaya ne ölçüde yatkınlaştırdığı ile bulgular çok daha tutar­ lı bulunmuştur. Bu bulgular, yeğin depresyon bozukluğunun dışavurumunda önemli ölçüde kültürel farklılıklar olduğunu düşündürürken, özel birtakım kül­ türlerle özgül birtakım belirtiler arasında yalın birtakım bağlantılar olduğuna ilişkin bir çıkanm yapmaya izin vermemektedir. Klinisyenler, çoğu ülkede, depresyon olgulannın büyük bir kesiminin, birinci basamak sağlık kuruluşlannda tanınamadan kaldığını ve birçok kültürde, bedensel belirtilerin başvuru

Depresyon Bozuklukları

201

yakınmasını oluşturduğunu göz önünde bulundurmalıdırlar. A tanı ölçütü be­ lirtileri arasında uykusuzluk ve içsel güçte azalma belirtileri birömek olarak bildirilen başlıca belirtilerdir.

Eşeyle İlişkili Tanısal Konular Yeğin depresyon bozukluğuyla ilgili en yinelenebilir epidemiyoloji bulgusu kadınlarda görülme sıklığının daha yüksek olmasıdır; ancak belirtiler, gidiş, tedaviye alınan yanıt ya da işlevsel sonuçlar açısından eşeyler arasında açık farklılıklar yoktur. Kadınlarda kendini öldürme girişimi olasılığı daha yüksek, kendini öldürme girişimini sonlandırma olasılığı daha düşüktür. Eşeyler ara­ sında kendini öldürme oranlan arasındaki bu eşitsizlik, depresyon bozukluklan olanlarda, genel topluma göre o denli yüksek değildir.

Kendini Öldürme Olasılığı Kendini öldürme davranışı olasılığı yeğin depresyon dönemleri sırasında her zaman ortaya çıkar. En tutarlı olarak tanımlanan ortaya çıkartıcı etken, geç­ mişte kendini öldürme girişimlerinin ya da korkutmalarının olmasıdır, ancak sonlandınlmış kendini öldürme girişimlerinin çoğunun öncesinde başansız gi­ rişimlerin olmadığı unutulmamalıdır. Sonlandınlmış kendini öldürme girişim­ leri için ortaya çıkartıcı diğer özellikler, erkek olma, bekar olma ya da tek başına yaşama ve belirgin umutsuzluk duygularının olmasıdır. Sınırda kişilik bozukluğunun varlığı, daha sonraki kendini öldürme girişimlerinin ortaya çık­ ma olasılığını büyük ölçüde artınr.

Yeğin Depresyon Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Yeğin depresyon bozukluğunun birçok işlevsel sonucu bireysel belirtilerden kö­ ken alır. İşlevsellikte düşme çok belirsiz olabilir ve etkilenmiş kişiyle etkileşimde olan birçok kişi depresyon belirtilerinin aynmında olmaz. Ancak işlevsellikte düşme tam bir yetersizliğe yol açabilir ve depresyondaki kişi, temel kendine bakım gereklerini yerine getiremeyebilir ya da hiç konuşmaz ya da katatoni durumunda olabilir. Genel sağlık ortamlannda görülen bireyler arasında, yeğin depresyon bozukluğu olanlann, daha çok ağnlan ve bedensel hastalığı, beden­ sel, toplumsal ve konum işlevselliğinde daha çok düşme vardır.

Ayırıcı Tanı Ç ab u k kızan bir duygudurum la y a d a karm a dönem lerle giden mani dönem leri. Belirgin çabuk kızan bir duygudurumla giden yeğin dep­ resyon dönemlerini, çabuk kızan bir duygudurumla ya da karma dönemlerle giden mani dönemlerinden ayırt etmek güç olabilir. Böyle bir aynm, mani

202

Depresyon Bozuklukları

belirtilerinin varlığının özenli bir klinik değerlendirilmesinin yapılmasını ge­ rektirir.

B a ş k a bir sağ lık durumunun yol açtığı duygudurum bozukluğu. Kişisel öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulgularına dayalı olarak duygudu­ rum bozukluğunun, özgül bir sağlık durumunun (multipl skleroz, inme, hipotiroidi gibi) doğrudan patofizyolojiyle ilgili bir sonucu olduğu yargısına vanlmazsa, uygun tanı yeğin depresyon dönemi olacaktır.

M addenin/ilacın yol açtığı d ep resyo n bozukluğu y a d a ikiuçlu bo­ zukluk. Bu bozukluk, yeğin depresyon bozukluğundan, bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç ya da bir toksin) duygudurum bozukluğuyla nedensel olarak ilişkili gibi görünüyor olması gerçeğiyle ayırt edilir. Sözgelimi, kokain yoksunluğu bağlamında ortaya çıkan çökkün duyguduruma kokainin yol açtığı depresyon bozukluğu tanısı konmalıdır.

Dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu. Dikkat dağınıklığı ve en­ gellenme eşiği düşüklüğü, hem dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğunda, hem de yeğin depresyon döneminde ortaya çıkabilir; her ikisi için de tanı öl­ çütleri karşılanıyorsa duygudurum bozukluğuna ek olarak dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu tanısı da konabilir. Ancak klinisyenler, duygudurum bozukluklan, üzgünlük ya da ilgisini yitirmeden çok çabuk kızma olarak belirli dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu olan çocuklara, aşın bir biçimde, yeğin depresyon dönemi tanısı koymama konusunda özenli olmalıdırlar. Çökkün duygudurum la giden uyum bozukluğu. Ruhsal-toplumsal zorlayıcı bir etkene tepki olarak ortaya çıkan yeğin depresyon dönemi, çök­ kün duygudurumla giden uyum bozukluğundan, uyum bozukluğunda, yeğin depresyon döneminin tanı ölçütlerinin tam karşılanamıyor olması gerçeğiyle ayırt edilir. Üzgünlük. Son olarak, üzgünlük dönemleri birer insan yaşantısıdır. Ağırlık (dokuz belirtiden beşi), süre (en az iki hafta süreyle, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde) ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntı ve işlevsellikte düşme tanı ölçütleri karşılanmadıkça bu dönemlere yeğin depresyon dönemi olarak tanı konmamalıdır. Süre ve ağırlık tanı ölçütlerini karşılamayan, ancak klinik açıdan belirgin bir bozulmayla giden çökkün duygudurum görünümleri için, tanımlanmış diğer bir depresyon bozukluğu tanısı uygun olabilir.

Eştanı Yeğin depresyon bozukluğuyla bir arada ortaya çıkan diğer bozukluklar, mad­ deyle ilişkili bozukluklar, panik bozukluğu, takıntı-zorlantı bozukluğu, anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza ve sınırda kişilik bozukluğudur.

Depresyon Bozuklukları

203

Süregiden D epresyon Bozukluğu (Distimi) Tanı Ölçütleri

300.4 (F34.1)

Bu bozukluk, DSM-IV’te tanımlanmış olan süreğen (kronik) yeğin depresyon bozukluğu ile distimi bozukluğunun bir birleşimidir. A.

En az iki yıl süreyle, çoğu gün, günün büyük bir bölümünde, kişinin söy­ lediği ya da başkalarınca gözlendiği üzere, çökkün duygudurum vardır. Not: Çocuklarda ve ergenlerde kolay kızan bir duygudurum olabilir ve süre en az bir yıl olmalıdır.

B.

Depresyondayken aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha çoğunun) varlığı: 1. Yeme isteğinde azala ya da aşırı yemek yeme. 2. Uykusuzluk çekme ya da aşırı uyku uyuma. 3. İçsel güçte (enerji düzeyinde) azalma ya da bitkinlik. 4. Benlik saygısında azalma. 5. Odaklanamama ya da karar vermekte güçlük çekme. 6. Umutsuzluk duyguları.

C.

Bu bozukluğun iki yıllık (çocuklarda ya da ergenlerde bir yıllık) süresinde, kişide, bir kezde, iki aydan daha uzun bir süre, A ve B tanı ölçütlerinde sayılan belirtilerinin olmadığı olmamıştır.

D.

Yeğin depresyon bozukluğu için tanı ölçütleri, iki yıl süreyle, sürekli olarak bulunabilir.

E.

Hiçbir zaman bir mani dönemi ya da bir hipomani dönemi geçirilmemiştir ve siklotimi bozukluğu için tanı ölçütleri hiçbir zaman karşılamamıştır.

F.

Bu bozukluk, süregiden şizoduygulanımsal bozukluk, şizofreni, sannlı bozukluk ya da şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden tanımlan­ mış ya da tanımlanmamış diğer bozukluklarla daha iyi açıklanamaz.

G.

Bu belirtiler, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun (örn. hipotiroidi) fizyolojiyle ilgili etkile­ rine bağlanamaz.

H.

Yeğin depresyon döneminin ortaya çıkışı şizoduygulanımsal bozukluk, şizofreni, şizofrenimsi bozukluk, sanrılı bozukluk ya da şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden tanımlanmış ya da tanımlanmamış diğer bozukluklarla daha iyi açıklanamaz.

I.

Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

Not: Yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütleri, süregiden depresyon bozukluğu (distimi) için sıralanan belirtiler arasında olmayan dört belirtiyi kapsadığı için,

204

Depresyon Bozuklukları

çok az sayıda kişide, iki yıldan daha uzun süren depresyon belirtileri olacaktır, ancak süregiden depresyon bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamayacaktır. O sıradaki hastalık döneminin belirli bir aşamasında yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütleri tam karşılanmışsa, yeğin depresyon bozukluğu tanısı konmalıdır. Yoksa, tanımlanmış diğer depresyon bozukluğu ya da tanımlanmamış depresyon bozukluğu tanısının konması gerekir. Varsa belirtiniz: Bunaltılı Karma özellikler gösteren Melankoli özellikleri gösteren Değişiktür (atipik) özellikleri gösteren Duygudurumla uyumlu psikoz özellikleri gösteren Duygudurumla uyumlu olmayan pelkoz özellikleri gösteren Doğum zamanı (peripartum) başlayan Varsa belirtiniz: Tam olmayan yatışma gösteren Tam yatışma gösteren Varsa belirtiniz: Erken başlangıçlı: 21 yaşından önce başlamışsa. Geç başlangıçlı: 21 yaşında ya da daha sonra başlamışsa. Varsa belirtiniz (süregiden depresyon bozukluğunun en son iki yılı için): Katıksız distimi sendromu: En azından, önceki iki yıl boyunca, yeğin depresyon dönemi tanı ölçütleri tam olarak karşılanmamıştır. Süregiden yeğin depresyon dönemi: önceki iki yıl boyunca, yeğin dep­ resyon dönemi için tanı ölçütleri tam olarak karşılanmıştır. Aralıklı yeğin depresyon dönemleri olan, o sırada bir dönemi olan: Yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütleri o sırada karşılanmaktadır, an­ cak en azından son iki yıl içinde, en az sekiz hafta süren, tam bir yeğin depresyon dönemi için eşikaltı belirtilerin olduğu süreler olmuştur. Aralıklı yeğin depresyon dönemleri olan, o sırada bir dönemi olma­ yan: Yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütleri o sırada karşılanmamaktadır, ancak en azından son iki yıl içinde, bir ya da birden çok yeğin dep­ resyon dönemi olmuştur. Bir duygudurum döneminin tanı ölçütleri o sırada tam olarak karşılanıyorsa ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan Orta derecede Ağır

Depresyon Bozukluklan

205

Tanısal Özellikler Süregiden depresyon bozukluğunun (distimi) başlıca özelliği, en az iki yıl ya da çocuklar ve ergenler için en az bir yıl süreyle, çoğu gün, günün büyük bir bölümünde ortaya çıkan çökkün bir duygudurumdur (A tanı ölçütü). Bu bo­ zukluk DSM-IV’te tanımlanmış olan süreğen depresyon bozukluğu ile distimi bozukluğunun birleşimidir. Süregiden depresyon bozukluğunun öncesinde ye­ ğin depresyon bulunabilir ve süregiden depresyon bozukluğu sırasında yeğin depresyon dönemleri ortaya çıkabilir. Belirtileri, yeğin depresyon bozuklu­ ğunun tanı ölçütlerini iki yıl süreyle karşılayan kişilere, süregiden depresyon bozukluğunun yanı sıra yeğin depresyon bozukluğu tanısı da konabilir. Süregiden depresyon bozukluğu olan kişiler, duygudurumlannı üzgünlük ya da “iç kapanıklığı” olarak tanımlarlar. Çökkün duygudurum olduğu zaman­ larda B tanı ölçütlerinin altısından en az ikisi vardır. Özellikle erken başlangıçtı olanlarda olmak üzere, bu belirtiler, kişinin günlük yaşantısının bir bölümü olmuş olduklan için (öm. “Ben her zaman böyleydim”), kişi doğrudan yön­ lendirilmedikçe, bu belirtilerden söz edilmeyebilir. Bu iki yıllık zaman sırasında (çocuklar ve ergenlerde bir yıl), belirtisiz aralar iki aydan daha uzun sürmez (C tanı ölçütü).

Görülme Sıklığı Süregiden depresyon bozukluğu, DSM-IV distimi bozukluğu ve süreğen ye­ ğin depresyon döneminin birleşimidir. Birleşik Devletler'de 12 aylık görülme sıklığı, süregiden depresyon bozukluğu için yaklaşık % 0,5, süreğen yeğin depresyon bozukluğu için % 1,5’tur.

Gelişme ve Gidiş Süregiden depresyon bozukluğu çoğu zaman erken başlar (çocuklukta, ergen­ likte ya da erken erişkinlik yaşamında) ve sessizce yavaş yavaş ilerler ve tanım olarak süreğen bir gidiş gösterir. Hem süregiden depresyon bozukluğu, hem de sınırda kişilik bozukluğu olan kişiler arasında zamanla uyuşan özelliklerin ortakdeğişke olması, ortak bir düzeneğin işlediğini düşündürmektedir. Erken başlangıç (21 yaşından önce), kişilik bozukluklan ve madde kullanım bozukluk­ ları eştanılarının daha çok konmasını getirir. Belirtiler yeğin depresyon dönemi düzeyine ulaşsa da, büyük bir olasılıkla sonradan daha düşük eski düzeyine dönecektir. Ancak süregiden depresyon bozukluğu bağlamında ortaya çıkan depresyon belirtileri, yeğin depresyon dö­ neminde olduğundan daha uzun bir sürede iyileşme eğilimi gösterir.

206

Depresyon Bozuklukları

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Y arad ılış. Uzun dönem sonunda sonlanımın daha kötü olacağının öngö­ rülmesini sağlayan etkenler arasında yüksek düzeylerde nörotisizm (olumsuz duygulanımsallık), belirtilerin daha ağır olması, genel işlevselliğin daha kötü olması ve kaygı bozukluklannın ya da davranım bozukluğunun olması vardır.

Ç e v re se l. Çocuklukta ortaya çıkartıcı etkenler, anababa yitimi ya da anababadan aynlmadır. Kalıtım sal v e fizyolojiyle İlgili. DSM-IV distimi bozukluğu ve süreğen ye­ ğin depresyon bozukluğu arasında, hastalık gelişmesi, gidiş ya da aile öyküsü bakımından açık birtakım farklılıklar yoktur. Dolayısıyla bunlardan biriyle ilgili erken bulgular süregiden depresyon bozukluğu için de geçerlidir. Buradan olmak üzere, süregiden depresyon bozukluğu olan kişilerin birinci derecede akrabalannda, süregiden depresyon bozukluğu bulunma olasılığı, yeğin dep­ resyon bozukluğunda ve genelde daha ağır depresyonla giden bozukluklarda süregiden depresyon bozukluğu bulunma olasılığından daha yüksektir. Belirli birtakım beyin bölgelerinin (prefrontal korteks, ön singulat, amigdala, hipokampus gibi) süregiden depresyon bozukluğu ile ilişkisinin olduğu gösterilmiştir. Olası pollsomnografi bozukluklan da vardır.

Süregiden Depresyon Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Süregiden depresyon bozukluğunun toplumsal ve işle ilgili işlevselliği ne ölçü­ de etkilediği büyük ölçüde değişkenlik gösterir, ancak etkileri yeğin depresyon bozukluğunun etkisi denli ya da daha çok olabilir.

Ayırıcı Tanı Yeğin d ep resyo n bozukluğu. Çökkün duyguduruma ek olarak süregiden depresyon bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılayan iki ya da daha çok belirti, iki yıl süreyle ya da daha uzun bir süre varsa, süregiden depresyon bozukluğu tanısı konur. Tanı, iki yıl sürmeye bağlıdır ve iki yıl sürmeyen depresyon dö­ nemlerinden böylece ayrılır. Bu zaman diliminde herhangi bir zaman, yeğin depresyon dönemi tanısı koymak için belirti tanı ölçütleri yeterli olursa, yeğin depresyon tanısı da belirtilmelidir, ancak bu durum ayn bir tanı olarak kod­ lanmaz, süregiden depresyon bozukluğunun bir belirleyicisi olarak belirtilir. Kişinin belirtileri o sırada yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütlerini tam karşılıyorsa, “aralıklı yeğin depresyon dönemleri olan, o sırada bir dönemi

Depresyon Bozuklukları

207

olan” belirleyicisi belirtilmelidir. Yeğin depresyon dönemi en az iki yıldır sürü­ yorsa ve o sırada da varsa “süregiden yeğin depresyon dönem i” belirleyicisi kullanılır. Yeğin depresyon dönemi tanı ölçütleri o sırada tam karşılanmıyor­ sa, ancak süregiden depresyon belirtilerinin en az iki yılı bağlamında daha önceden en az bir yeğin depresyon dönemi olmuşsa “aralıklı yeğin depresyon dönemleri olan, o sırada bir dönemi olmayan” belirleyicisi kullanılır. Kişi, son iki yıl içinde bir yeğin depresyon dönemi yaşamamışsa “ katıksız distimi send­ romu” belirleyicisi kullanılır.

P sik ozla giden bozukluklar. Depresyon belirtileri, süreğen psikozla gi­ den bozuklukların (şizoduygulanımsal bozukluk, şizofreni, sannlı bozukluk gibi) sıklıkla eşlik eden bir özelliğidir. Belirtiler yalnızca psikozla giden bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa (artakalan evreler de içinde olmak üzere) ayn bir süregiden depresyon bozukluğu tanısı konmaz. B a ş k a bir sağ lık durum una bağlı d ep resyo n y a d a ikiuçlu ve iliş­ kili bozukluk. Süregiden depresyon bozukluğu, başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon ya da ikiuçlu bozukluktan ayırt edilmelidir, öykü , fizik mua­ yene ya da laboratuvar bulgulanna dayanılarak, duygudurum bozukluğunun, genellikle süreğen, özgül bir sağlık durumunun (multipl skleroz gibi) doğrudan fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanabileceği yargısına vanlırsa, başka bir sağ­ lık durumuna bağlı depresyon ya da ikiuçlu ve ilişkili bozukluk tanısı konur. Depresyon belirtilerinin başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamayacağı yargısına varılırsa, birincil ruhsal bozukluk (süregiden dep­ resyon bozukluğu) yazılır ve sağlık durumu eşlik eden sağlık sorunu olarak belirtilir (diabetes mellitus gibi).

Maddenin/ilacın yol açtığı d ep resyo n bozukluğu y a d a ikiuçlu bo­ zukluk. Bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç, bir toksin gibi) duygudurum bozukluğuyla nedensel olarak ilişkili olduğu yargısına vanlmasıyla maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu bozuk­ luk, süregiden depresyon bozukluğundan ayırt edilir.

Kişilik bozuklukları. Sıklıkla birlikte bir kişilik bozukluğu olduğunun kanıt­ ları vardır. Kişinin klinik görünümü, hem süregiden depresyon bozukluğunun, hem de bir kişilik bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılıyorsa her iki tanı birlikte konur.

Eştanı Yeğin depresyon bozukluğu olan kişilerle karşılaştırdığında, süregiden dep­ resyon bozukluğu olan kişilerin, genelde ruhsal eştanı ve özellikle kaygı bozuk-

Depresyon Bozuklukları

208

luklan ve madde kullanım bozukluklan eştanısı alma olasılığı daha yüksektir. Erken başlangıçlı süregiden depresyon bozukluğu DSM-IV B kümesi ve C kümesi kişilik bozukluklarına sıklıkla eşlik eder.

A ybaşı Ö n ce si (Premenstrüel) Disfori Bozukluğu Tanı Ölçütleri

625.4 (N94.3)

A.

Aybaşı (menstrüasyon, adet) döngülerinin büyük bir çoğunluğunda, aybaşlarının başlamasından önceki son hafta en az beş belirti bulunmalıdır, bu belirtiler aybaşlarının başlamasından sonraki birkaç gün içinde iyileş­ meye başlar ve aybaşlarından sonraki hafta çok azalır ya da yok olur.

B.

Aşağıdaki belirtilerden biri (ya da daha çoğu) bulunmalıdır: 1. Belirgin duygusal değişkenlik (örn. duygudurum dalgalanmaları; bir­ den kendini üzüntülü ya da ağlamaklı hissetme ya da kabul görme­ meye karşı artmış duyarlılık). 2.

Belirgin bir biçimde kolay kızma, öfkelenme ya da kişilerarası çatış­ malarda artma.

3.

Belirgin bir çökkün duygudurum, umutsuzluk duyguları ya da kendi­ ni küçümseyen düşünceler. Belirgin bir bunaltı, gerginlik ve/ya da diken üzerinde ya da sinirli olma.

4. C.

B tanı ölçütündeki belirtilerle birleştirilince toplam beş belirtiye çıkmak üzere, ayrıca, aşağıdaki belirtilerden biri (ya da daha çoğu) daha bulun­ malıdır: 1.

Olağan etkinliklere karşı ilgide azalma (örn. iş, okul, arkadaşlar, eğ­ lence uğraşları).

2. 3. 4.

Odaklanmakta öznel güçlük çekme. Uyuşukluk, kolay yorulma ya da içsel güçte belirgin bir düşüklük. Belirgin bir yeme isteği değişikliği; aşırı yemek yeme ya da özel bir­ takım yiyecekleri yemek için aşırı istek duyma. Aşırı uyku uyuma ya da uykusuzluk çekme. Bunalmışlık ya da denetimini yitirmişlik duyumu. Göğüslerde duyarlılık ya da şişme, eklem ya da kas ağrısı, “davul gibi şişme” duyumu ya da kilo alma gibi fizik belirtiler.

5. 6. 7.

Not: A-C tanı ölçülerindeki belirtiler bir önceki yılın aybaşı döngülerinin çoğunda bulunmuş olmalıdır.

Depresyon Bozuklukları

209

D.

Bu belirtiler, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıyla ya da işte, okulda, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkalarıyla olan ilişkilerde bozulmayla (örn. toplumsal etkinliklerden kaçınma; işte, okulda ya da evde üretkenlikte ve verimlilikte azalma) gider.

E.

Bu bozukluk, yalnızca, yeğin depresyon bozukluğu, panik bozukluğu, sü­ regiden depresyon bozukluğu (distimi) ya da bir kişilik bozukluğu (bu bo­ zukluklardan herhangi biri ile eşzamanlı ortaya çıkabilirse de) gibi başka bir bozukluğun belirtilerinin alevlenmesi değildir.

F.

A tanı ölçütü, en az iki belirtili döngü sırasında, ileriye dönük günlük de­ recelendirme ile doğrulanmalıdır. (Not: Böyle bir doğrulamadan önce tanı geçici olarak konabilir.)

G.

Bu belirtiler, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç ya da başka bir tedavi) ya da başka bir sağlık durumunun (örn. hipertiroidizm) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Yazarken İzlenecek Yol Belirtiler, en az iki belirtili döngü sırasında, ileriye dönük günlük derecelendir­ me ile doğrulanmamışsa, tanının adından sonra “geçici tanı” diye yazılmalıdır (“aybaşı öncesi disfori bozukluğu, geçici tanı”).

Tanısal Özellikler Aybaşı öncesi disfori bozukluğunun başlıca özelliği, aybaşı döngülerinin, yi­ neleyici bir biçimde, aybaşı öncesi evresinde başlayan ve aybaşlarının baş­ ladığı zaman dolaylarında ya da bundan kısa bir süre yatışan, duygudurum değişkenliği, çabuk kızma, disfori ve bunaltı belirtilerinin bir dışavurumudur. Bu belirtilere davranışsal ve bedensel belirtiler eşlik edebilir. Belirtiler, son bir yıl içindeki çoğu aybaşı döngüsünde ortaya çıkmış ve bu belirtilerin, iş ya da toplumsal işlevsellik üzerine olumsuz etkileri olmuş olmalıdır. Eşlik eden belirtilerin yoğunluğu ve/ya da anlatım biçimi, etkilenen kadının toplumsal ve kültürel altyapısının özellikleriyle, aile bakış açısıyla ve dinsel inançlar, top­ lumsal hoşgörü ve kadın konumunda olma konulan gibi daha özgül etkenlerle yakından ilişkili olabilir. Belirtiler, aybaşlannın başladığı zaman dolaylannda doruğa ulaşır. Belirti­ lerin, aybaşlannın ilk birkaç gününe taşması az görülür bir durum değilse de, aybaşı başladıktan sonra, folliküler evrede, kişinin belirtisiz geçirdiği bir zaman olmalıdır. Ana belirtileri, duygudurum ve bunaltı belirtileri ise de, davranışsal ve bedensel belirtiler de sıklıkla ortaya çıkar. Ancak, duygudurum ve/ya da bunaltı belirtilerinin yokluğunda bedensel ve/ya da davranışsal belirtilerin bulunması, tanı koymak için yeterli değildir. Belirtiler, yeğin depresyon dönemi ya da yay­

210

Depresyon Bozuklukları

gın kaygı bozukluğu gibi diğer ruhsal bozukluklarda görüldüğü denli ağırdır (an­ cak benzer süreli değildir). Ön tanıyı doğrulamak için, en az iki belirtili aybaşı döngüsünde, beklenen günlük belirti ölçümlerinin yapılması gerekir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Aybaşı döngüsünün luteal evresinde ortaya çıkan sannlar ve varsanılar tanım­ lanmıştır, ancak çok seyrek görülür. Kimileri, aybaşı öncesi evrenin kişinin kendini öldürme olasılığının olduğu bir evre olduğunu düşünür.

Görülme Sıklığı Aybaşı öncesi disfori bozukluğunun 12 aylık görülme sıklığı, aybaşı gören kadınlarda % 1,8-5,8 arasında değişir. Geleceğe dönük günlük ölçümler yeri­ ne geçmişe dönük bildirimlere dayanılırsa, bu öngörüler önemli ölçüde artar. Ancak, belirtilerin bir-iki ay süreyle günlük olarak yazılmasına dayalı görül­ me sıklığı öngörüsü yeterince gerçeği yansıtamıyor olabilir, çünkü daha ağır belirtileri olan kişiler ölçüm işlemini sürdüremiyor olabilirler. Aybaşı öncesi disfori bozukluğu için en kesin öngörü, işlevsel bozulması olmayan, ancak tanı ölçütlerini tam karşılayan kadınlarda % 1,8; işlevsel bozulması olan, tanı ölçütlerini tam karşılayan, ancak başka bir ruhsal bozukluğun birlikte ortaya çıkan belirtileri olmayan kadınlarda % 1,3’tür.

Gelişme ve Gidiş Aybaşı öncesi disfori bozukluğu ilk aybaşının (mönarş) görülmesinden son­ ra herhangi bir zaman başlayabilir. Kırk aylık izlem sürecinden sonra yeni olguların ortaya çıkma olasılığı % 2,5’tir (% 95’lik güvenlik aralığında = 1,73,7). Birçok kişinin, yaşdönümüne (menopoz) yaklaştıkça belirtilerinin azaldı­ ğını söylediği bildirilmektedir. Yaşdönümünden sonra belirtiler sonlanırsa da döngüsel hormon yerine koyma tedavisi, belirtilerin yeniden ortaya çıkmasını tetikleyebilir.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Çevresel. Aybaşı öncesi disfori bozukluğunun dışavurumuyla ilişkili çevresel etkenler arasında zorlanma, kişilerarası örselenme öyküsü, mevsimsel değişik­ likler ve genelde kadın cinsel davranışının toplumsal-kültürel yönleri, özelde kadın olma konumu vardır. Kalıtımsal ve fizyolojiyle İlgili. Aybaşı öncesi disfori bozukluğunun kalı­ tımsal olup olmadığı bilinmemektedir. Aybaşı öncesi belirtiler için kalıtımsal-

Depresyon Bozuklukları

211

lığın % 30-80 arasında değiştiği öngörülmektedir. Kalıtımsallık oranı, aybaşı öncesi belirtilerden en süreklilik gösterenler için % 50 olarak öngörülmek­ tedir.

Gidiş belirleyicileri. Doğum kontrol hapı (oral kontrasepttf) kullanan kadın­ larda, kullanmayan kadınlara göre daha az aybaşı öncesi yakınma olabilir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Aybaşı öncesi disfori bozukluğu kültüre bağlı bir sendrom değildir ve Birleşik Devletler, Avrupa, Hindistan ve Asya’da yaşayan kişilerde gözlenmiştir. Irka göre oranların değişip değişmediği belirsizdir. Ancak yine de görülme sıklığı, yoğunluğu, belirtilerin dışavurumu ve yardım arama örüntüleri, kültürel etken­ lerden büyük ölçüde etkilenir.

Tanısal Belirteçler Daha önceden de belirtildiği gibi, aybaşı öncesi disfori bozukluğu tanısı, İki ay süreyle, ileriye dönük belirti ölçümleriyle doğrulanır. Sorunların Ağırlığının Günlük Ölçümü ve Aybaşı Öncesi Duygudurum Belirtilerinin Görsel öm eksel Ölçeği de içinde olmak üzere, belirli sayıda ölçeğin geçerliği yapılmıştır ve aybaşı öncesi disfori bozukluğunun klinik araştırmalarında sıklıkla kullanıl­ maktadır. Aybaşı Öncesi Gerginlik Sendromunu Değerlendirme ölçeği *nin bir kendini değerlendirme ve gözlemci değerlendirmesi türleri vardır, bun­ ların her ikisinin de geçerliği yapılmıştır ve aybaşı öncesi disfori bozukluğu olan kadınlarda hastalığın ağırlığını ölçmek için yaygın bir biçimde kullanıl­ maktadır.

Aybaşı Öncesi Disfori Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Belirtilere, aybaşları öncesi haftada, klinik açıdan anlamlı düzeyde bir sıkıntı ve/ya da toplumsal ya da işle ilgili işlevsellik yeterliğinde açık ve belirgin bir bozulma eşlik etmelidir. Toplumsal işlevsellikte bozulma, evlilikte anlaşmazlık­ la ve çocuklar, diğer aile bireyleri ya da arkadaşlarla yaşanan sorunlarla kendi­ ni gösterebilir. Süreğen evlilik ya da iş sorunları, yalnızca aybaşı öncesi disfori bozukluğu bağlamında ortaya çıkan işlev bozukluğuyla kanştınlmamalıdır.

Ayırıcı Tanı A y b a şı ön cesi sendrom u. Aybaşı öncesi sendromu, aybaşı öncesi disfori bozukluğundan en az beş belirti olmasının gerekmemesiyle ayrılır, ayrıca ay­

212

Depresyon Bozuklukları

başı öncesi sendromu olan kişilerde duygulanım belirtileri koşulu yoktur. Bu durum aybaşı öncesi disfori bozukluğundan daha yaygın olabilir, ancak aybaşı öncesi sendromunun görülme sıklığı ile ilgili veriler değişkenlik göstermekte­ dir. Aybaşı öncesi sendromunda görülen belirtiler, aybaşı döngüsünün, aybaşı öncesi evresinde görülenlerle aynı olsa da, bunlann aybaşı öncesi disfori bo­ zukluğunda görülenlerden genellikle daha az ağır olduğu düşünülür. Aybaşı öncesinde, duygulanım belirtileri olmadan, bedensel ya da davranışsal belir­ tilerin varlığı, büyük bir olasılıkla, aybaşı öncesi disfori bozukluğunun değil, aybaşı öncesi sendromunun tanı ölçütlerini karşılar.

Dİsm enore. Dismenore, ağnlı aybaşlan görmeyle ilintili bir sendromdur ve duygulanım değişiklikleriyle belirli sendromdan ayn bir durumdur. Dahası, dis­ menore belirtileri aybaşlannın başlangıcıyla başlarken, aybaşı öncesi disfori bozukluğunun belirtileri, tanım olarak, aybaşlannın ilk birkaç gününe taşabilirse de, aybaşlan başlamadan önce başlar. İkiuçlu bozukluk, yeğin d ep resyo n bozukluğu v e süregid en d e p ­ resyon bozukluğu (distimi). ikiuçlu ya da yeğin depresyon bozukluğu ya da süregiden depresyon bozukluğu olan (ister doğal olarak ortaya çıksın, isterse maddenin/ilacın yol açtığı olsun) birçok kadın, aybaşı öncesi disfori bozukluğunun olduğuna inanır. Ancak bir çizelgesini çıkannca, belirtilerinin aybaşı öncesi bir örüntü izlemediğini anlarlar. Başka bir ruhsal bozukluğu olan kadınlar da, bir aybaşı döngüsü evresiyle ilişkili olmayan, süreğen ya da aralıklı belirtiler yaşayabilirler. Ancak, aybaşlannın başlangıcı anımsanabilir bir olay olduğu için, belirtilerinin yalnızca aybaşlan öncesinde ortaya çıktığını ya da kötüleştiğini söyleyebilirler. Belirtilerin, ileriye dönük olarak, günlük ölçümler­ le doğrulanması gereğinin nedenlerinden biri budur. Klinisyen, yalnızca geriye dönük belirtilere güvenirse ayıncı tanı işlemi daha güçleşir, çünkü aybaşı önce­ si disfori bozukluğu belirtileriyle bir başka tanının belirtileri örtüşebilir. Belirti­ lerin örtüşmesi, özellikle aybaşı öncesi disfori bozukluğunun, yeğin depresyon dönemlerinden, süregiden depresyon bozukluğundan, ikiuçlu bozukluklardan ve sınırda kişilik bozukluğundan ayırt edilmesinde önemlidir. Ancak, aybaşı öncesi disfori bozukluğu olan kişilerde, kişilik bozukluklannın görülme oranı, olmayanlara göre daha yüksek değildir.

Hormon tedavilerinin kullanılm ası. Orta derecede ya da ağır aybaşı ön­ cesi belirtiler gösteren kimi kadınlar, hormon tabanlı gebelik önleyiciler de içinde olmak üzere, hormon tedavileri kullanıyor olabilirler. Dışandan hor­ mon alınmasına başlandıktan sonra bu belirtiler ortaya çıkmışsa, belirtiler altta yatan aybaşı öncesi disfori bozukluğu durumuna değil, hormon kullanımına bağlı olabilir. Kadın hormon alımmı bırakır ve belirtiler ortadan kalkarsa, bu durum maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğuyla uyumludur.

Depresyon Bozuklukları

213

Eştanı Aybaşı öncesi disfori bozukluğuyla başvuran kişilerde daha önceden bulun­ duğu en sık bildirilen durum yeğin depresyon dönemidir. Çok değişik ge­ nel sağlık sorunları (migren, astma, allerjiler, katılma bozukluklan gibi) ya da diğer ruhsal bozukluklar (depresyon bozuklukları ve ikiuçlu bozukluklar, kaygı bozuklukları, bulimiya nervoza, madde kullanım bozukluklan gibi) ay­ başı öncesi evrede kötüleşebilir; ancak aybaşı sonrası aralıkta belirtisiz bir sürecin olmaması aybaşı öncesi disfori bozukluğu tanısı konmasını engeller. Bu durumlar, o sıradaki ruhsal bozukluğun ya da genel sağlık sorununun, aybaşı öncesi alevlenmesi olarak düşünülmelidir. Kişinin, başka bir ruhsal ya da bedensel bozukluğun yalnızca aybaşı öncesi alevlenmesini yaşadığı durum­ larda, aybaşı öncesi disfori bozukluğu tanısı konmaması gerekirse de, kişi, süregiden bozukluğunun bir bölümü olan belirtilerden belirgin olarak değişik ve aybaşı öncesi disfori bozukluğuna özgü belirtiler ve işlevsellik değişiklikleri yaşıyorsa, başka bir ruhsal ya da bedensel bozukluğa ek olarak bu tanının da konması düşünülebilir.

M addenin/İlacın Yol A çtığı Depresyon Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

Klinik görünüme belirgin ve sürekli bir duygudurum bozukluğu egemen­ dir ve bu klinik durum, çökkün duygudurum ya da bütün ya da neredeyse bütün etkinlikliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da bunlardan zevk al­ mama durumu ile belirlidir.

B.

öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularından elde edilen kanıtlar (1) ve (2)’nin varlığını göstermektedir: 1. A tanı ölçütündeki belirtiler, madde esrikliği (entoksikasyonu) ya da yoksunluğu sırasında ya da az zaman sonrasında ya da bir ilaç aldık­ tan sonra gelişmiştir. 2. Söz konusu madde/ilaç, A tanı ölçütündeki belirtileri ortaya çıkara­ bilir.

C.

Bu bozukluk, maddenin/ilacın yol açmadığı bir depresyon bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Ayrı bir depresyon bozukluğu olduğunun kanıtları şunlar olabilir. Belirtiler, madde/ilaç kullanımından önce de vardır; belirtiler, akut yok­ sunluğun ya da ağır esrikliğin bitmesinden sonra önemli bir süre (örn. yaklaşık bir ay) kalıcı olmuştur ya da ayrı bir maddenin/ilacın yol açmadığı

Depresyon Bozuklukları

214

depresyon bozukluğunun başka kanıtlan vardır (örn. maddenin/ilacın yol açmadığı yineleyici dönemlerin olduğuna ilişkin bir öykü). D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

Not: Madde esrikliği ya da madde yoksunluğu yerine bu tanının konabilmesi için klinik görünümde A tanı ölçütündeki belirtilerin daha baskın olması ve bunların klinik açıdan ele almayı gerektirecek denli ağır olması gerekir. Kodlama notu: [özgül maddenin/ilacın] yol açtığı depresyon bozuklukları için ICD-9-CM ve ICD-10-CM kodlan aşağıdaki çizelgede gösterilmektedir. ICD-10CM kodları, aynı madde kümesinden bir madde kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına göre değişir. Maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte ağır olmayan bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge "1” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı depresyon bozukluğundan önce “ağır olmayan [madde] kullanım bozukluğu”nu yazacaktır (öm. “ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı depresyon bozukluğu”). Maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte orta derecede ya da ağır bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ”2” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı depresyon bozukluğundan önce, madde kullanım bozukluğu eştanının ağırlığına bağlı olarak “orta derecede [madde] kullanım bozukluğu”nu ya da “ağır [madde] kullanım bozukluğu”nu yazacaktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı yoksa (örn. bir kez ağır madde kullanımından sonra), 4’üncü konumdaki simge “9” olacak ve klinisyen yalnızca maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu yazacaktır.

IC D -1 0 -C M Kullanım bozukluğu ile birlikte, orta derecede ya da ağır

IC D -9 -C M

Kullanım bozukluğu ile birlikte, ağır olmayan

Alkol

291.89

F10.14

F10.24

F10.94

Fensiklidin

292.84

F16.14

F16.24

F16.94

Başka varsandıran (hallüsinojen)

292.84

F16.14

F16.24

F16.94

Uçucu (inhalan)

292.84

F18.14

F18.24

F18.94

Opiyat

292.84

F11.14

F i 1.24

F11.94

Kullanım bozukluğu olmadan

Depresyon Bozuklukları

215

Dinginleştirici, uyuşturucu ya da kaygı giderici (sedatif, hipnotik ya da anksiyolitik)

292.84

F13.14

F13.24

F13.94

Amfetamin (ya da başka bir uyarıcı)

292.84

F15.14

F15.24

F15.94

Kokain

292.84

F14.14

F14.24

F14.94

Başka (ya da bilinmeyen)

292.84

F19.14

F19.24

F19.Ö4

bir madde

Varsa belirtiniz (madde kümesine eşlik eden tanı için “Madde ile İlişkili ve Bağımlılık Bozuklukları” bölümündeki Çizelge 1'e bakın): Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan: Maddeyle esriklik İçin tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler esriklik sırasında gelişmişse. Yoksunluk sırasında başlayan: Maddeden yoksunluk için tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler yoksunluk sırasında ya da kısa bir zaman sonra gelişmişse.

Yazarken İzlenecek Yol IC D -9-C M . Maddenin/ilacm yol açtığı depresyon bozukluğunun adı, dep­ resyon belirtilerine neden olduğu düşünülen özgül madde (öm. kokain, dek­ sametazon) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı öl­ çütleri takımında yer alan çizelgeden seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (örn. deksametazon), “başka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına vanldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilinmediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kulla­ nılmalıdır. Bozukluğun adından sonra, bu bozukluğun nasıl başladığı belirtilir (esriklik sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan). Maddenin yol açtığı bozuk­ lukla madde kullanım bozukluğunu tek bir kod altında toplayan ICD-10-CM’de yazarken izlenecek yoldan değişik olarak ICD-9-CM’de madde kullanım bo­ zukluğu için ayn bir tanısal kod verilir. Sözgelimi, ağır bir kokain kullanım bozukluğu olan bir erkekte, yoksunluk sırasında depresyon belirtileri ortaya çıkması durumunda tanı 292.84 kokainin yol açtığı depresyon bozukluğu, yoksunluk sırasında başlayan olacaktır. 304.20 ağır kokain kullanım bozuk­ luğu ek tanısı da konur. Depresyon belirtilerinin ortaya çıkmasında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına varılırsa, her biri ayn ayn sıralanma­ lıdır (öm. 292.84 metilfenidatın yol açtığı depresyon bozukluğu, yoksunluk

216

Depresyon Bozuklukları

sırasında başlayan; 292.84 deksametazonun yol açtığı depresyon bozukluğu, esriklik sırasında başlayan). IC D -10-C M . Maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğunun adı, dep­ resyon belirtilerine neden olduğu düşünülen özgül madde (öm. kokain, deksametazon) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı ölçütleri takımında yer alan çizelgeden ve madde kullanım bozukluğu eştanısı olup olmadığına göre seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (örn. deksametazon), “başka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına varıldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilin­ mediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kullanılmalıdır. Bozukluğun adını yazarken, (varsa) madde kullanım bozukluğu eştanısı önce yazılır, arkasından “ile birlikte” sözcükleri gelir, bunun arkasından da madde kullanımının yol açtığı depresyon bozukluğunun adı gelir, ardından na­ sıl başladığı belirtilir (esriklik sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan). Sözgelimi, ağır bir kokain kullanım bozukluğu olan bir erkekte, yoksunluk sırasında depresyon belirtilerinin ortaya çıkması durumunda tanı F14.24 ağır kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı depresyon bozuklu­ ğu, yoksunluk sırasında başlayan olacaktır. Ayn bir ağır kokain kullanım bo­ zukluğu eştanısı konmayacaktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı olmadan maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu ortaya çıkarsa (örn. bir kez ağır madde kullanımından sonra), eşlik eden herhangi bir madde kullanım bozuk­ luğu belirtilmez (öm. F16.94 fensiklidinin yol açtığı depresyon bozukluğu, esriklik sırasında başlayan). Çökkün duygudurum belirtilerinin ortaya çıkma­ sında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına vanlırsa, her biri ayrı ayrı sıralanmalıdır (öm. F İ 5.24 ağır metilfenidat kullanım bozukluğu ile birlikte metilfenidatın yol açtığı depresyon bozukluğu, yoksunluk sırasında başlayan; F19.94 deksatemazonun yol açtığı depresyon bozukluğu, esriklik sırasında başlayan).

Tanısal Özellikler Maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğunun tanısal özellikleri arasın­ da yeğin depresyon bozukluğu gibi bir depresyon bozukluğunun belirtileri var­ dır; ancak depresyon belirtileri bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir madde, toksin, psikotrop ilaç ya da başka bir ilaç gibi) yutulması, enjekte edilmesi ya da içe çekilmesiyle ortaya çıkar ve depresyon belirtileri, fizyolojiyle ilgili etki süresinin, esriklik ya da yoksunluk dönemlerinin dışına taşar. Klinik öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgulanyla kanıtlandığı üzere, ilişkili depresyon bozukluğu, depresyon bozukluğu ortaya çıkartılabilen bir maddenin kullanıl­ dığı sırada ya da böyle bir madde kullanıldıktan sonraki bir ay içinde gelişmiş olmalıdır (B1 tanı ölçütü). Aynca bu tanı, bağımsız bir depresyon bozukluğuyla

Depresyon Bozuklukları

217

daha iyi açıklanamamalıdır. Bağımsız bir depresyon bozukluğunun kanıtlan arasında, depresyon bozukluğunun, maddenin alımı ya da yoksunluğu önce­ sinde de bulunması, madde kullanımının bırakılmasından önem li bir süre son­ ra da sürüyor olması ya da maddenin/ilacın yol açmadığı bağımsız bir depres­ yon bozukluğunun varlığını düşündüren başka kanıtların olması vardır (C tanı ölçütü). Belirtiler yalnızca deliryum sırasında ortaya çıkıyorsa bu tanı konm a­ malıdır (D tanı ölçütü). Tanı koyabilmek için, madde kullanımına, esrikliğine ya da yoksunluğuna eşlik eden depresyon bozukluğunun klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olması gerekir (E tanı ölçütü). Kimi ilaçlar (uyarıcılar, steroidler, L-dopa, antibiyotikler, merkezi sinir sis­ temi ilaçlan, dermatoloji ilaçları, kemoterapi ilaçlan, immünoloji İlaçlan gibi) çökkün duygudurum bozukluklanna yol açabilirler. Gerçekten ilacın mı dep­ resyon bozukluğuna yol açtığını, yoksa kişi tedavi altındayken birincil bir d ep­ resyon bozukluğunun mu başladığını belirlemek için klinik yargıda bulunmak gerekir. Sözgelimi, yeğin depresyon bozukluğu öyküsü olmayan bir kişide, alfa-metildopa (hipertansiyon ilacı) başlandıktan sonraki ilk birkaç hafta içinde bir depresyon döneminin başladığının görülmesi, ilacın yol açtığı depresyon bozukluğu tanısı koymak için yeterlidir. Kimi olgularda daha önceden var olan bir durum (öm. yeğin depresyon bozukluğu, yineleyici), rastlantısal olarak depresyon belirtileri çıkartabilecek bir ilaç (L-dopa, oral kontraseptifler gibi) alırken yineleyebilir. Bu gibi durumlarda klinisyen, özel olarak bu durumda, ilacın neden olucu etken olup olmadığıyla ilgili bir yargıya varmalıdır. Maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğu, birincil depresyon bo­ zukluğundan, madde kullanımıyla ilgili başlangıç, gidiş etkenleri ve diğer et­ kenler göz önünde bulundurularak ayırt edilir. Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgulannda, depresyon bozukluğu başlamadan önce, madde kullanımı, kötüye kullanımı, eksrikliği ya da yoksunluğu olduğunun kanıtlan bulunmalıdır. Kimi maddeler için yoksunluk durumu oldukça uzun sürebilir; dolayısıyla depresyon belirtileri, madde kullanımının bırakılmasından sonra uzun bir süre sürebilir.

Görülme Sıklığı Birleşik Devletler erişkin toplum ömeklemlerinde, maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğunun yaşam boyu görülme sıklığı % 0,26 olarak bulun­ muştur.

Gelişme ve Gidiş Madde kullanımına (alkol, yasadışı maddeler, ruhsal bozukluklar ya da baş­ ka sağlık sorunlan için reçete edilen ilaçlar) eşlik eden depresyon bozukluğu,

218

Depresyon Bozuklukları

kişi, maddeyi kullanırken ya da maddeye özgü bir yoksunluk sendromu varsa, yoksunluk sırasında başlamış olmalıdır. Depresyon bozukluğu, çoğu kez, mad­ de kullanımından sonraki ilk birkaç hafta ya da bir ay içinde başlar. Madde bırakılınca, depresyon belirtileri, maddenin/ilacın yan ömrüne ve yoksunluk sendromunun varlığına bağlı olarak günler ya da birkaç hafta içinde genel­ likle yatışır. Belirtiler, maddenin/ilacın yoksunluğuyla ilgili beklenen zaman sürecinin ötesinde, dört haftadan daha uzun sürerse, çökkün duygudurum belirtilerinin diğer nedenleri düşünülmelidir. Depresyon belirtileriyle ilaç kullanımının birlikteliği ile ilgili ancak birkaç ileriye dönük kontrollü çalışma vardır, çoğu bildirinin, ilacın pazara verilmesi sonrası çalışmalardan, geriye dönük gözlemsel çalışmalardan ya da olgu bil­ dirimlerinden gelmesi, nedensellik kanıtlannın bulunmasını güçleştirmektedir. Değişik kanıt derecelerine göre depresyon bozukluğuyla ilişkilendirilen ilaçlar arasında antiviral ilaçlar (efavirenz), kalp-damar ilaçlan (klonidin, guanetidin, metildopa, rezerpin), retinoik asit türevleri (isotretinoin), antidepresanlar, antikonvülsanlar, migren ilaçlan (triptanlar), antipsikotikler, hormon ilaçlan (kortikosteroidler, oral kontraseptifler, gonadotropin salıverici hormon agonistleri, tamoksifen), sigarayı bıraktırma ilaçlan (vareniklin) ve immünoloji ilaçlan (interferon) vardır. Yeni bileşikler bulundukça olası yeni maddeler çıkacaktır. Böyle bir maddenin kullanılması tanısal kesinliği artırmaya yardımcı olur.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Y arad ılış. Maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğunun ortaya çıkma olasılığını artırıyor gibi görünen etkenler, özel türde birtakım ilaçlar ya da altta yatan alkol ya da ilaç kullanım bozuklukları olan kişilerle ilgili olarak düşünüle­ bilir. Ortaya çıkma olasılığını artırabilecek etkenler arasında, yeğin depresyon bozukluğu öyküsü, ilacın yol açtığı depresyon öyküsü ve ruhsal-toplumsal zor­ layıcı etkenler vardır.

Ç e v re se l. Özel türde birtakım ilaçlar (hepatit C tedavisinden önce bağışık­ lığın artırılması sırasında interferon-alfanın yol açtığı depresyon), yüksek doz­ larda kortikosteroidler (80 mg/gün’den daha yüksek dozlarda prednizon eş­ değerleri) ya da efavirenzin yüksek plazma derişimleri ve oral kontraseptiflerin yüksek östrojen/progesteron içeriği de ortaya çıkma olasılığını artınr. G idiş belirleyicileri. Madde kullanım bozukluğu olmayan yeğin depresyon bozukluğu olan kişilerle karşılaştınlan Birleşik Devletler erişkin toplum ömeklemlerinde, maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu olan kişilerin daha çok erkek, siyah, en çok lise diploması olan, sigortası olmayan ve aile geliri düşük olan kişiler olduğu bulunmuştur. Bu kişilerin ailelerinde daha çok madde kul­

Depresyon Bozukluklan

219

lanım bozukluğu öyküsü ve toplumdışı davranış, son 12 ay içinde daha çok zorlayıcı yaşam olayı ve daha çok sayıda DSM-IV yeğin depresyon bozukluğu tanı ölçütü olduğu bulunmuştur. Bu kişiler, daha çok değersizlik duygulan, uykusuzluk/aşırı uykululuk belirtileri, ölüm düşünceleri ve kendini öldürme gi­ rişimleri olduğunu, ancak daha az çökkün duygudurum yaşadıklannı ve 18 yaşından önce anababa kaybı olduğunu bildirmişlerdir.

Tanısal Belirteçler Tanıyı doğrulamak için, kimi zaman, kuşkulanılan maddenin kanda ya da id­ rarda yapılan laboratuvar incelemeleriyle madde kullanımı belirlenebilir.

Kendini Öldürme Olasılığı İlaç kullanımının yol açtığı ya da tedaviden kaynaklanan kendini öldürme ola­ sılığı, kişinin düşünce ve davranışlannın her zamankinden belirgin bir biçimde değişik olmasıyla kendini gösterir, genellikle bir maddenin kullanılmaya baş­ lanmasıyla zamansal olarak ilişkilidir ve altta yatan birincil ruhsal bozukluklar­ dan ayırt edilmelidir. Birleşik Devletler Besin ve İlaç Kuruluşu’nun danışma kurulu, antidepresanlarla ilişkili tedavilerden kaynaklanan kendini öldürme olasılığıyla ilgili olarak, ruhsal bozukluklar için yapılan araştırmalardan rasgele seçilmiş 372 antidepresan klinik araştırmasına alınmış 99.839 katılımcının birleştirme çö­ zümlemesini (meta-analizinde) yapmayı düşünmüştür. Bu çözümleme, erişkin bütün yaş kümeleri için veri toplandığında, kendini öldürme düşünce ve dav­ ranışı olasılığında, ayırt edilebilir bir yükselme olmadığını göstermiştir. Ancak yaş katmanı çözümlemelerinde, 18-24 yaşları arasındakiler için bu olasılık yükselmişse de, bu önemli bir düzeyde olmamıştır (olasılık oranı = 1,55; % 95’lik güvenlik aralığında = 0,91-2,70). Besin ve İlaç Kuruluşu birleştirme çözümlemesi, araştırma amacıyla antidepresan kullanan hastalarda kendini öldürme olasılığının % 0,01 olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, tedavi kay­ naklı kendini öldürme durumu, açıkça belirlendiği üzere, son derece seyrek görülen bir durumdur; ancak elde edilen sonuçlar, Besin ve İlaç Kuruluşunu, tedaviden kaynaklanan kendini öldürme düşüncesinin yakından izlenmesininin önemiyle ilgili olarak 2007 yılında ilaç kutulanna uyarı konması için ha­ rekete geçirmiştir.

Ayırıcı Tanı M adde esrikliği ve yoksunluğu. Madde esrikliğinde ve yoksunluğun­ da sıklıkla depresyon belirtileri ortaya çıkar ve maddeye özgü esriklik ya da yoksunluk tanısı, ortaya çıkan belirtilerin hangi tanı kategorisine sokulacağını

220

Depresyon Bozuklukları

belirlemek için genellikle yeterli olur. Duygudurum belirtileri ayrıca bir klinik değerlendirme yapmayı gerektirecek denli ağır olduğunda, madde esrikliği ya da madde yoksunluğu tanısı yerine maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu tanısı konmalıdır. Sözgelimi, disfori duygudurumu, kokain yoksunluğuna özgü bir özelliktir. Duygudurum bozukluğu, kokain yoksunluklarında genellikle kar­ şılaşılan duygudurum bozukluklarından, ancak daha yoğun ya da daha uzun süreli ise ve ayrıca ilgilenilmeyi ve tedavi edilmeyi gerektirecek denli ağırsa, kokain yoksunluğu yerine maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğu tanısı konmalıdır.

Birincil d ep resyo n bozukluğu. Maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bo­ zukluğu, birincil bir depresyon bozukluğundan, daha önce tanımlandığı üzere (“Gelişme ve Gidiş altbölümüne bakın), bir maddenin belirtilerle nedensel ola­ rak ilişkili olduğu gerçeğiyle ayırt edilir. B a ş k a bir sağ lık durum una bağlı d ep resyo n bozukluğu. Başka sağ­ lık sorunları olan kişiler, bu durumlan için çoğu zaman ilaç aldıklanndan ötürü klinisyenler, ilaçtan çok başka bir sağlık sorununun fizyolojiyle ilgili sonuçları­ nın neden olduğu duygudurum belirtileri olasılığını göz önünde bulundurma­ lıdırlar, bu durumda başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon tanısı konur. Alınan öykü böyle bir yargıya varmak için çoğu zaman belirli bir temel sağlar. Kimi zaman, ilacın neden olucu etken olup olmadığını deneysel olarak belirle­ mek için başka sağlık durumunun tedavisinde bir değişikliğe gidilmesi gereke­ bilir (ilacı değiştirmek ya da kesmek gibi). Klinisyen, söz konusu bozukluğun, hem başka sağlık durumunun, hem de madde kullanımı ya da yoksunluğunun bir sonucu olduğunu saptarsa, her iki tanı (başka bir sağlık durumuna bağ­ lı depresyon bozukluğu ve maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğu) birlikte konabilir. Depresyon belirtilerinin madde (ilaç da içinde olmak üzere) kullanımı ya da yoksunluğuna bağlı ya da başka bir sağlık durumuna bağlı ya da birincil (ne maddeye, ne de başka bir sağlık durumuna) olup olmadığını belirlemek için ekle yeterli kanıt yoksa, tanımlanmış diğer bir ya da tanımlan­ mamış depresyon bozukluğu tanısının konması gerekir.

Eştanı Yeğin depresyon bozukluğu ve eştanısı olmayan madde kullanım bozuklu­ ğu olan kişilerle karşılaştırıldığında, maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğunda herhangi bir DSM-IV ruhsal bozukluğuyla eştanı oranlan çok daha yüksektir ve bunlar daha çok özgül DSM-IV tanıları olan patolojik ku­ mar oynama ve kuşkucu, histriyonik ve toplumdışı kişilik bozukluklandır ve bu kişilerde daha az süregiden depresyon bozukluğu (distimi) vardır. Yeğin depresyon bozukluğu ve eştanısı olmayan madde kullanım bozukluğu olan kişilerle karşılaştırdığında, maddenin/ilacın yol açtığı depresyon bozukluğu

Depresyon Bozukluklan

221

olan kişilerde daha çok alkol kullanım bozukluğu, herhangi başka bir madde kullanım bozukluğu ve histriyonik kişilik bozukluğu daha çok görülür, ancak süregiden depresyon bozukluğu daha az görülür.

Başka Bir Sağlık Durum una Bağlı Depresyon Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

Klinik görünümde, belirgin ve sürekli bir çökkün duygudurum dönemi ya da bütün ya da neredeyse bütün etkinlikliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da bunlardan zevk almama durumu vardır.

B.

Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularında, bu bozukluğun, baş­ ka bir sağlık durumunun doğrudan patofizyoloji ile ilgili bir sonucu oldu­ ğuna ilişkin kanıtlar vardır.

C.

Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozuklukla (örn. tetikleyici etkenin ağır bir sağlık sorunu olduğu çökkün duygudurumla giden uyum bozukluğu) daha iyi açıklanamaz.

D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle İlgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

Kodlama notu: Başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon bozukluğu için ICD-9-CM kodu 293.83’tür ve belirleyici göz önünde bulundurulmaksızın bu kod kullanılır. ICD-10-CM kodu belirleyiciye bağlıdır (aşağıda bellriltilmiştlr): Varsa belirtiniz: (F06.31) Depresyon özellikleri gösteren: Yeğin depresyon dönemi için tanı ölçütleri tam karşılanmamaktadır. (F06.32) Yeğin (majör) depresyon benzeri dönem: Yeğin depresyon dönemi için (C tanı ölçütü dışında) tanı ölçütleri karşılanmaktadır. (F06.34) Karma özellikler gösteren: Mani ya da hipomani belirtileri de vardır ancak klinik görünüme egemen değildir. Kodlama notu: Diğer sağlık durumunu ruhsal bozukluğun adının içinde geçirin (örn. 293.83 [F06.31] hipotiroidiye bağlı depresyon bozukluğu, depresyon özellikleri gösteren). Diğer sağlık durumu, genel sağlık durumuna bağlı depresyon bozukluğunun öncesinde ayrı olarak kodlanmalı ve yazılmalıdır (öm. 244.9 [E03.9] hipotiroidi; 293.83 [F06.31] hipotiroidiye bağlı depresyon bozukluğu, depresyon özellikleri gösteren).

222

Depresyon Bozuklukları

Tanısal Özellikler Başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon bozukluğunun başlıca özelliği, klinik görümüne egemen olan, belirgin ve sürekli çökkün bir duygudurum döneminin ya da bütün ya da neredeyse bütün etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da bunlardan zevk almama durumunun olmasıdır (A tanı ölçütü) ve bunun, başka bir sağlık durumunun doğrudan fizyolojiyle ilgili bir etkisinin olduğu düşünülür (B tanı ölçütü). Duygudurum bozukluğunun genel bir sağlık durumuna bağlı olup olmadığını belirlerken, klinisyen önce genel bir sağlık durumunun varlığını belirlemelidir. Daha sonra klinisyen, duygudurum bozuk­ luğunun, genel sağlık durumuyla, bir fizyoloji düzeneği aracılığıyla nedensel olarak ilişkili olduğunu saptamalıdır. Böyle bir yargıya varmak için, birçok etkenin özenli ve kapsamlı bir değerlendirmesinin yapılması gerekir. Duygu­ durum bozukluğuyla genel sağlık durumu arasında nedensel bir ilişki olup ol­ madığını belirlemek için, hiç yanılmayacak, birtakım kılavuz ilkeler yoksa da, bu alanda göz önünde bulundurulması gereken birçok kılavuz ilke vardır. Bun­ lardan biri, genel sağlık durumunun başlaması, alevlenmesi ya da yatışması ile duygudurum bozukluğunun başlaması, alevlenmesi ya da yatışması arasında zamansal bir ilişkinin varlığıdır. İkinci bir ilke, birincil duygudurum bozuklukları için aykırı özelliklerin varlığıdır (aykın bir başlangıç yaşı ya da hastalık gidişi ya da aile öyküsünün olmaması). Sorgulanan genel sağlık durumu ile duygudu­ rum belirtilerinin gelişmesi arasında doğrudan bir ilişki olabileceğini düşündü­ ren, yayınlardan elde edilen kanıtlar, özel bir durumun değerlendirilmesinde yarar sağlayabilir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon bozukluğunda ortaya çıkartan ne­ den (elde edilen en iyi klinik kanıtlara dayalı olarak başka bir sağlık durumuy­ la nedensel bir ilişki) başlıca değişkendir. Yeğin depresyona yol açabileceği söylenebilecek sağlık durumlan sıralanacak olsa, bu hiçbir zaman eksiksiz bir sıralama olmaz, burada klinisyenin yargısı temeldir. Depresyonla, inme, Huntington hastalığı, Parkinson hastalığı ve örselenmeyle beyin yaralanması arasında açık bir ilişki olmasının yanı sıra bunlar arasında nöroanatomi ilişkisi de vardır. Nöroendokrin durumlar arasında dep­ resyonla en yakından ilişkisi olan durumlar Cushing hastalığı ve hipotiroididir. Depresyonla ilişkili olduğu düşünülen, multipl skleroz gibi başka birtakım durumlar daha vardır. Ancak Parkinson hastalığı ve Huntington hastalığı gibi kimi durumlarda, diğer durumlara göre, nedensel ilişkiyle ilgili olarak daha çok yayın vardır. Diğer durumlarda ayıncı tanıda çökkün duygudurumla giden uyum bozukluğu da düşünülmelidir.

Depresyon Bozuklukları

223

Gelişme ve Gidiş inmeden sonra depresyonun başlangıcı çok akut oluyor gibi görünmektedir. Geniş kapsamlı olgu çalışmalarında, serebrovasküler olaydan sonraki bir gün ya da birkaç gün içinde ortaya çıktığı görülmüştür. Ancak kimi olgularda dep­ resyonun başlangıcı serebrovasküler olaydan haftalar ya da aylar sonra olur. En kapsamlı çalışmalarda, inmeden sonra yeğin depresyon döneminin süresi ortalama olarak 9-11 ay olmuştur. Benzer biçimde Huntington hastalığında depresyon durumu, hastalığın gidişi sırasında oldukça erken ortaya çıkar. Parkinson hastalığında ve Huntington hastalığında, çoğu kez, yeğin devinsel bo­ zulmalardan ve bilişsel bozulmalardan önce ortaya çıkar. Bu durum, özellikle Huntington hastalığı için geçerlidir; bu durumda depresyon ilk nöropslkiyatri belirtisi olur. Huntington hastalığının demansı ilerledikçe depresyonun daha az sıklıkta görüldüğüne ilişkin birtakım gözlemsel kanıtlar vardır.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Serebrovasküler olaydan sonra akut başlangıçlı yeğin depresyon bozukluğu (olaydan sonraki bir gün ya da hafta içinde) ortaya çıkma olasılığı, lezyonun yeri ile yakından ilişkili gibi görünmektedir. Bu olasılık, inme geçirdikten son­ ra, günler içinde başvuran kişilerde, sol frontal inmelerde en yüksek, sağ frontal lezyonlarda açıkça en düşüktür. İnmeden sonraki iki-altı ay içinde ortaya çıkan depresyon durumlannda, frontal bölgelerle yanallık (lateralite) arasında bir ilişki gözlenmemektedir.

Eşeyle İlişkili Tanısal Konular Eşeysel konular, sağlık durumlarıyla ilişkilidir (örn. sistemik lupus eritematozus kadınlarda daha sık görülür; inme, kadınlara göre, orta yaşlı erkeklerde biraz daha sık görülür).

Tanısal Belirteçler Tanısal belirteçler, sağlık durumuyla ilişkilidir (örn. kanda ya da idrarda steroid düzeyleri, mani ya da depresyon sendromlanna neden olabilen Cushing has­ talığı tanasının doğrulanmasına yardımcı olur).

Kendini Öldürme Olasılığı Başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon döneminde kendini öldürme ola­ sılığı ile genelde yeğin depresyon döneminde kendini öldürme olasılığını ayırt ettiren kanıtlar sağlayan herhangi bir epidemiyoloji çalışması yoktur. Başka

224

Depresyon Bozukluklar»

bir sağlık durumuna bağlı yeğin depresyon dönemlerinde ortaya çıkan kendini öldürmelerle ilgili olgu bildirileri vardır. Özellikle hastalığın başlamasından ya da tanı konmasından kısa bir süre sonra olmak üzere, ağır sağlık sorunlarıyla kendini öldürme arasında açık bir ilişki vardır. Buradan olmak üzere, sağlık sorunlarına eşlik eden yeğin depresyon dönemlerinde kendini öldürme olası­ lığının diğer tür yeğin depresyon dönemlerinden daha az olmadığı, belki biraz daha çok olduğu öngörülmelidir.

Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Depresyon Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları İşlevsel sonuçlan eşlik eden sağlık sorunuyla ilişkilidir. Genelde, Cushing has­ talığı iyileştirilince ya da durdurulunca Cushing hastalığının yol açtığı yeğin depresyon döneminin yinelemeyeceği düşünülür, ancak bu yargı tam kesin­ leşmiş değildir. Ancak, durağan beyin yaralanması ve başka merkezi sinir sis­ temi hastalığı olan kimi hastalarda, depresyon ve mani/hipomani de içinde olmak üzere, duygudurum sendromlannın, dönemsel (yineleyici) olabileceği düşünülmektedir, ancak bu yargı da kesinleşmiş değildir.

Ayırıcı Tanı B a ş k a sa ğ lık durum larına bağlı olm ayan d ep resyo n bozukluklari. Depresyon bozukluğuyla eşzamanlı bir sağlık durumunun bu bozukluğa neden olup olmadığı, a) sağlık durumunun başlangıcından önce depresyon dönem(ler)inin olup olmadığı, b) eşlik eden sağlık durumunun bir depresyon bozukluğuna yol açma ya da neden olma olasılığı ve c) sağlık durumunun başlaması ya da kötüleşmesinden kısa bir süre sonra depresyon belirtilerinin çıkıp çıkmadığı ve özellikle depresyon belirtilerinin sağlık durumunun etkin bir biçimde tedavi edilmesi ya da düzelmesine yakın bir zamanda yatışıp yatışma­ dığı ile belirlenir.

İlaçların yol açtığı d ep resyo n bozukluğu. Kimi sağlık sorunlannın dep­ resyon ya mani belirtilerine yol açan ilaçlarla (steroidler ve alfa-interferon gibi) tedavi ediliyor olması önemli bir çıkmazdır. Bu gibi durumlarda, eldeki bütün kanıtlara dayanılarak klinik yargıda bulunmak, en olası ve/ya da en önemli nedensel etkenleri (sağlık sorununa eşlikçilik karşısında maddenin yol açtığı bir sendrom) birbirinden ayırt etmeye çalışmanın en iyi yoludur. Uyum bozuklukları. Depresyon dönemini, uyum bozukluğundan ayırt et­ mek önemlidir, çünkü bir sağlık sorununun başlaması, ya bir uyum bozukluğu ya da bir yeğin depresyon dönemi ortaya çıkartabilen, kendi başına yaşamsal bir zorlanmadır. Ayırt ettirici başlıca öğeler, depresyon görünümünün kap­

Depresyon Bozuklukları

225

samlılığı ve ruhsal muayene sırasında hastanın sözünü ettiği ya da sergilediği depresyon belirtilerinin sayısı ve niteliğidir. Eşlik eden sağlık sorununun ayırıcı tanısı da önem taşır, ancak söz konusu ayırıcı tanı yapma işlemi bu elkitabının alanının dışında kalmaktadır.

Eştanı Başka bir sağlık durumuna bağlı depresyon bozukluğuyla eştanı alan durumlar, nedensel olarak ilişkili sağlık durumlarına eşlik edebilen durumlardır. Cushing hastalığı gibi çok değişik sağlık sorunları olan kişilerde, depresyon belirtilerin­ den önce ya da bu belirtiler sırasında deliryum ortaya çıkabildiği bildirilmiştir. Nedenleri her ne olursa olsun, depresyon bozukluklannda, genellikle yaygın kaygı belirtileri olmak üzere, kaygı belirtilerinin eşlik ettiği sık görülür.

Tanım lanm ış Diğer Bir Depresyon Bozukluğu 311 (F32.8) Klinik açıdan belirgin belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, depresyon bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların depresyon bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer bir depresyon bozukluğu kategorisi, depresyon bozukluklanndan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış diğer bir depresyon bozukluğu” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (örn. “kısa süreli depresyon dönemi”). “Tanımlanmış diğer bir” adı kullanılarak belirlenebilecek görünümler için örnekler şunlardır: 1.

Yineleyen kısa depresyon: Çökkün duygudurumla birlikte depresyonun en az diğer dört belirtisinin eşzamanlı olarak, en az ardışık 12 ay boyun­ ca, en az ayda bir kez (aybaşı döngüsüne eşlik etmeden) 2-13 gün ortaya çıktığı bir kişide, bu klinik görünüm hiçbir zaman için başka bir depresyon bozukluğunun ya da ikiuçlu bozukluğun tanı ölçülerini karşılamamıştır ve o sırada herhangi bir psikoz bozukluğunun açık ya da artakalan tanı öl­ çütleri karşılanmamaktadır.

2.

Kısa süreli depresyon dönemi (4-13 gün): Dört günden daha uzun, an­ cak 14 günden daha kısa bir süreyle, çökkün duygulanımla birlikte ye­ ğin depresyon döneminin diğer sekiz belirtisinden en az dördüne, klinik açıdan belirgin bir sıkıntının ya da işlevsellikte düşmenin eşlik ettiği bir

Depresyon Bozuklukları

226

kişide, bu klinik görünüm hiçbir zaman için başka bir depresyon bozuklu­ ğunun ya da ikiuçlu bozukluğun tanı ölçülerini karşılamamıştır ve o sırada herhangi bir psikoz bozukluğunun açık ya da artakalan tanı ölçütleri karşılanmamaktadır ve yineleyen kısa depresyonun tanı ölçütleri karşılanmamaktadır. 3.

Yeterli belirtisi olmayan depresyon dönemi: En az iki hafta süreyle, çökkün duygulanımla birlikte yeğin depresyon döneminin diğer sekiz belirtisinden en az birine, klinik açıdan belirgin bir sıkıntının ya da işlev­ sellikte düşmenin eşlik ettiği bir kişide, bu klinik görünüm hiçbir zaman için başka bir depresyon bozukluğunun ya da ikiuçlu bozukluğun tanı ölçülerini karşılamamıştır ve o sırada herhangi bir psikoz bozukluğunun açık ya da artakalan tanı ölçütleri karşılanmamaktadır ve karma bunaltı ve depresyon bozukluğu tanı ölçütleri karşılanmamaktadır.

Tanım lanm am ış Depresyon Bozukluğu 311 (F32.9) Klinik açıdan belirgin belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, depresyon bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların depresyon bozukluklan tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer depresyon bozukluğu kategorisi, depresyon bozukluklanndan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda (örn. acil servis koşullarında) kullanılır.

Depresyon Bozuklukları Belirleyicileri Varsa belirtiniz: Bunaltılı sıkıntı: Bunaltılı sıkıntı, yeğin depresyon döneminin ya da süre­ giden depresyon bozukluğunun (distimi) çoğu günü boyunca, aşağıdaki belirtilerden en az ikisinin varlığıyla tanımlanır: 1. Bunalma ya da gerginlik duyma. 2. Hiçbir biçimde dinginlik sağlayamama (olağandışı bir huzursuzluk duyma). 3. Kaygılarından ötürü odaklanmakta güçlük çekme. 4. Kötü bir şey olacağından korkma. 5. Özdenetimini yitirecekmiş gibi olma.

Depresyon Bozuklukları

227

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan: İki belirti.

Orta derecede: Üç belirti. Orta derecede-ağır: Dört ya da beş belirti. Ağır: Devinsel kışkırma (motor ajitasyon) ile birlikte dört ya da beş belirti.

Not: Hem birinci basamak sağlık kuruluşlarında, hem de ruh sağlığı ku­ ruluşlarında, hem ikiuçlu bozukluğun, hem de yeğin depresyon bozuklu­ ğunun belirgin bir özelliğinin bunaltılı sıkıntı olma durumu olduğu bildiril­ mektedir. Yüksek bunaltı düzeyi, intihar olasılığının artmasına, hastalığın daha uzun sürmesine ve tedaviye yanıt almamama olasılığının yükselme­ sine yol açmaktadır. Sonuç olarak, tedaviyi tasarlarken ve tedaviye alınan yanıtı izlerken, bunaltı içinde sıkıntı düzeyinin varlığını ve ağırlık düzeyini doğru olarak belirlemek klinik açıdan yarar sağlar.

Karma özellikler gösteren: A.

Yeğin (majör) depresyon döneminin neredeyse her gününde, günün büyük bir kesiminde aşağıdaki mani/hipomani belirtilerinden en az üçü vardır: 1. Kabarmış, taşkın duygudurum. 2. Benlik saygısında abartılı bir artış ya da büyüklük düşünceleri.

3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tut­ ma. 4. Düşünce uçuşması ya da düşüncelerinin sanki birblrieriyle yarı­ şıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı. 5. İçsel güçte ya da amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal ola­ rak, işte ya da okulda ya da cinsel bağlamda) 6. Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere daha çok ya da aşırı katılma (örn. aşırı para harcama, düşüncesizce cinsel girişimler­ de bulunma ya da gereksiz iş yatırımları yapma). 7. Uyku gereksiniminde azalma (örn. her zamankinden daha az bir uykuyla kendini dinlenmiş olarak duyumsar; uykusuzluk çekme­ nin tersine). B. Karma belirtiler başkalannca da gözlenebilir ve kişinin olağan davra­ nışlarında bir değişiklik vardır. C. Belirtileri, mani ya da hipomani için tanı ölçütlerini tam karşılayan kişilerde tanı, ikiuçlu I ya da ikiuçlu II bozukluğu olmalıdır. D. Karma belirtiler, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç ya da başka bir tedavi) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz. Not: Yeğin depresyon dönemine eşlik eden karma özelliklerin, ikiuç­ lu I ya da ikiuçlu II bozukluğunun gelişme olasılığının yüksek olduğu­

Depresyon Bozuklukları

228

nu gösteren bir etken olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak, tedaviyi tasarlarken ve tedaviye alınan yanıtı izlerken, bu belirleyicinin varlığını belirtmek klinik açıdan yarar sağlar.

Melankoli özellikleri gösteren: A.

B.

O sıradaki dönemin en ağır evresinde aşağıdakilerden en az biri vardır: 1. Bütün ya da neredeyse bütün etkinlikliklerden zevk almama. 2. Genelde zevk verebilecek uyaranlara karşı tepkisiz kalma (iyi bir şey olduğunda, geçici olarak bile olsa, kendini çok daha iyi hissetmez). Aşağıdakilerden üçü (ya da daha çoğu): 1. Derin bir bunalım, umutsuzluk ve/ya da somurtkanlık ya da duy­ gusal boşluk yaşama olarak adlandınlabilecek bir duygudurum ile belirli, değişik nitelikte bir depresyon duygudurumu. 2. Depresyon, sürekli olarak sabahları daha kötüdür. 3. Sabah erken uyanma (her zamanki uyanma saatinden en az iki saat önce). 4. Belirgin bir psikodevinsel kışkırma (psikomotor ajitasyon) ya da yavaşlama. 5. Yeme isteğinde belirgin azalma ya da kilo verme. 6. Aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları. Not: Bu özellikler, dönemin en ağır evresinde bu özellikler varsa, “melankoli özellikleri gösteren” belirleyicisi kullanılır. Zevk alabilme yeterliği neredeyse tam olarak ortadan kalkmıştır, yalnızca azalmış değildir. Duygudurumda tepkiselliğin olmadığını değerlendirmek için yol gösterici bir kılavuz, çok istendik olayların bile duygudurumda belirgin bir açılmaya neden olmamasıdır. Duygudurum ya hiç açılmaz ya da ancak bir ölçüde açılır (örn. bir kezde, ancak birkaç dakika sü­ reyle, olağan düzeyinin % 20-40’ı oranına dek). “Melankoli özellikleri gösteren” belirleyicisine özgü duygudurumun “değişik niteliği” var­ dır, melankoli özellikleri göstermeyen depresyon dönemi sırasında görülen duygudurumdan nitelik olarak çok değişiktir. Yalnızca daha ağır, daha uzun süreli ya da ortada bir neden yokken ortaya çıktı olarak tanımlanan çökkün duygudurum değişik bir nitelik olarak sa­ yılamaz. Psikodevinsel değişiklikler neredeyse her zaman bulunur ve başkalarınca gözlenebilir. Aynı kişide, değişik zamanlarda ortaya çıkan dönemlerde, melankoli özelliklerinin yineleme eğilimi oldukça düşüktür. Ayakta te­ davi gören hastalardan çok yatarak tedavi gören hastalarda daha sık görülür; ağır olmayan yeğin depresyon dönemlerinde, ağır olmayan dönemlere göre daha az görülür ve daha çok psikoz özellikleri gös­ terenlerde ortaya çıkma eğilimi gösterir.

Depresyon Bozuklukları

229

Değişiktür (atipik) özellikleri gösteren: O sıradaki ya da en son ye­ ğin (majör) depresyon döneminin çoğu gününde aşağıdaki özellikler baskın olduğunda bu belirleyici kullanılabilir: A.

Duygudurumda tepkisellik (gerçek ya da gerçek olabilecek olaylar karşısında duygudurum açılır).

B.

Aşağıdaki özelliklerden ikisi (ya da daha çoğu):

C.

1.

Belirgin bir kilo alımı ya da yeme isteğinde artma.

2.

Çok uyku uyuma (hipersomni).

3.

Kurşun paralizisi (kolları ve bacakları, ağırlaşmış, kurşun gibi duyumsama).

4.

Belirgin bir toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte bozulmayla so­ nuçlanan, uzun süreli, başkalanndan kabul görmeme duyarlılığı (duygudurum bozukluğu dönemleriyle sınırlı değildir).

Aynı dönemde, “melankoli özellikleri gösteren” ya da “katatoni İle giden” belirleyicileri için tanı ölçütleri karşılanmamıştır. Not: “Değişiktür (atipik) depresyon”un tarihsel bir önemi vardır (de­ ğişiktür, ayakta tedavi gören hastalara seyrek olarak depresyon ta­ nısının konduğu ve ergenlere ya da genç erişkinlere neredeyse hiç böyle bir tanının konmadığı zamanlarda bir ölçü olarak kabul edilen depresyonun, “endojen” , kışkırmayla giden alışılageldlk görünümle­ rine ters düşer) ve bugün, sık görülmeyen bir durum ya da adının çağrıştırdığından değişik olarak, olağandışı bir klinik görünüm gibi görülmemektedir. Duygudurum tepkiselliği, olumlu olaylarla karşılaşıldığında sevlnebilme yeterliğidir (öm. çocuklarının gelmesi, başkalannın övmesi). Dış koşullar iyi olursa, duygudurum uzun süreli olarak bile ötlmi (üzüntülü olmama) durumunda kalabilir. Yeme isteğinde artma, açıkça daha çok yemek yeme ya da kilo alma ile kendini belli edebilir. Çok uyku uyuma (hipersomni), gün içinde, toplamda en az 10 saati geçen (ya da depresyonda olunmadığı döneme göre en az İki saat daha uzun olan) gündüz uykularını ya da gece uykusunun uzamasını kapsaya­ bilir. Kurşun paralizisi, genellikle kollarda ya da bacaklarda ortaya çıkan, ağırlaşmış, kurşun gibi ya da üzerine büyük bir yük binmiş gibi bir duyum olarak tanımlanır. Bu duyum, günde en az bir saat, ancak çoğu zaman, bir başladığında saatlerce sürer. Başkalanndan kabul görmemeyle ilgili aşırı duyarlılık, diğer değişiktür özelliklerinden ayn olarak, erken yaşlarda başlayan ve erişkinlik yıllannca süren bir kişilik özelliğidir. Kabul görmemeyle ilgili duyarlılık kişi depresyondayken de, depresyonda değilken de ortaya çıkar, ancak yine de depresyon dönemleri sırasında alevlenebilir. Psikoz özellikleri gösteren: Sannlar ya da varsanılar vardır.

230

Depresyon Bozuklukları

Duygudurumla uyumlu psikoz özellikleri gösteren: Bütün sanrıların ve varsanıların içeriği, kişisel yetersizlik, suçluluk, hastalık, ölüm, nihilizm ya da cezalandırılmayı hak etme gibi depresyon konulanyla tutarlılık içindedir. Duygudurumla uyumlu olmayan psikoz özellikleri göste­ ren: Sanrıların ve varsanıların içeriği, kişisel yetersizlik, suçlu­ luk, hastalık, ölüm, nihilizm ya da cezalandırılmayı hak etme gibi depresyon konulannı kapsamaz ya da içerik duygudurum­ la uyumlu ve duygudurumla uyumlu olmayan psikoz özellikleri­ nin bir kanşımından oluşur. Katatoni ile giden: Dönemin büyük bir kesiminde katatoni özellikleri bulunursa mani ya da depresyon dönemi için bu belirleyici kullanılır. Bir ruhsal duruma eşlik eden katatoni için tanı ölçütleriyle ilgili olarak “Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar” bölümüne bakınız. Doğum zamanı (perfpartum) başlayan: Duygudurum belirtileri ge­ belik sırasında ya da doğumdan sonraki dört hafta içinde ortaya çı­ karsa, o sıradaki yeğin depresyon dönemi için ya da tanı ölçütleri o sırada tam olarak karşılanmıyorsa, en son yeğin depresyon dönemi için bu belirleyici kullanılabilir. N o t Duygudurum dönemleri gebelik sırasında ya da doğum sonrası başlamış olabilir. Doğum sonrası izlem süresine göre öngörüler değişmekle birlikte, kadınların % 3-6’sının gebe­ lik sırasında ya da doğum sonrası haftalar ya da aylar içinde yeğin (majör) depresyon dönemi geçireceği öngörülmektedir. “ Doğum sonrası (pastpartum)” yeğin depresyon dönemlerinin yüzde 50’si gerçekte doğum öncesi başlar. Dolayısıyla, bu dö­ nemler topluca doğum zamanı (peripartum) dönemler olarak adlandınlır. Doğum zamanı yeğin depresyon dönemleri olan ka­ dınlarda çoğu zaman ağır kaygı, hatta panik atakları olur. İleriye dönük çalışmalar, gebelik sırasında duygudurum ve kaygı belir­ tilerinin yanı sıra “bebek üzüncü”nün de, doğum sonrası yeğin depresyon dönemi geçirme olasılığını artırdığını göstermiştir. Doğum zamanı başlayan duygudurum dönemleri psikoz özellikleri gösterebilir ya da göstermeyebilir. Bebeğini öldürme eyleminin en sık görüldüğü dönemler, bebeğini öldürmesiyle ilgili komut varsanılarının ya da bebeğin içine şeytan girdiğiy­ le ilgili sanrıların olduğu doğum sonrası psikoz dönemleridir, ancak doğum sonrası ağır duygudurum dönemlerinde de yu­ karıda sözü edilenler benzeri özgül sanrılar ya da varsanılar ol­ maksızın başka psikoz belirtileri ortaya çıkabilir. Psikoz özellikleri gösteren doğum sonrası duygudurum (yeğin depresyon ya da mani) dönemleri, 500-1000 doğum-

Depresyon Bozuklukları

231

da bir ortaya çıkıyor gibi görünmektedir ve ilk doğum sonrası daha sık görülüyor olabilir. Psikoz özellikleri gösteren doğum sonrası dönemlerin ortaya çıkma olasılığı, daha önceden do­ ğum sonrası duygudurum dönemi geçirmiş kadınlarda özellikle yüksektir, ancak geçirilmiş depresyon ya da ikiuçlu bozukluk (özellikle ikiuçlu I bozukluğu) öyküsü olan ve ailesinde ikiuçlu bozukluk öyküsü bulunan kadınlarda da yüksektir. Bir kadın, bir kez, psikoz özellikleri gösteren doğum sonrası dönem geçirmişse, bu durumun sonraki her doğumda yine­ leme olasılığı % 3 0 -5 0 arasında değişir. Doğum sonrası dö­ nemler doğum sonrası evrede ortaya çıkan deliryumdan ayırt edilmelidir. Bilinç ve dikkat düzeyinde dalgalanmalar olması deliryumu düşündürür. Doğum sonrası evre, nöroendokrin de­ ğişimlerin derecesi ve ruhsal-toplumsal uyum süreci, hastanın emziriyor olmasının tedavi sürecini etkileyebilmesi ve doğum sonrası duygudurum bozukluğu geçirmiş olma öyküsünün, daha sonra çocuk yapmak isteyip istememeyi etkileyebilecek olması yüzünden çok özel bir evredir.

Mevsimsel örüntü gösteren: Bu belirleyici yineleyici yeğin (ma|ör) dep­ resyon bozukluğuna uygulanır. A.

Yeğin depresyon bozukluğunda, yeğin depresyon dönemlerinin başlaması ile yılın belirli bir zamanı arasında (öm. sonbahar ya da kış), düzenli olarak, zamansal bir ilişki olmuştur.

Not: Mevsimsel ilişkisi olan ruhsal-toplumsal tetikleyici etkenlerin açık etkilerinin olduğu (örn. düzenli olarak her kış işsiz kalma) olgu­ ları katmayınız. B. Yılın belirli bir zamanında da tam yatışma (ya da yeğin depresyon­ dan maniye ya da hipomaniye geçiş) olur (örn. ilkbaharda depresyon ortadan kalkar). C. Son iki yıl içinde, yukarıda tanımlandığı gibi, zamansal olarak, mev­ simsel bir ilişki gösteren en az iki depresyon dönemi olmuştur ve bu iki yıl içinde, mevsimsel olmayan dönemler ortaya çıkmamıştır. D. Mevsimsel yeğin depresyon dönemleri (yukarıda tanımlandığı gibi), kişinin yaşam boyu ortaya çıkmış olan mevsimsel olmayan yeğin depresyon dönemlerinden sayıca daha çok olmuştur. Not: Bu “mevsimsel örüntü gösteren” belirleyicisi, yeğin depresyon bo­ zukluğu, yineleyence yeğin depresyon dönemleri örüntüsü için kullanıla­ bilir. Başlıca özelliği, yeğin depresyon dönemlerinin yılın belirli zamanla­ rında başlıyor ve yatışıyor olmasıdır. Çoğu olguda bu dönemler sonbahar ya da kış aylarında başlar ve ilkbaharda yatışır. Daha az sıklıkla, yaz ayla­ rında yineleyen depresyon dönemleri olabilir. Dönemlerin böyle başlıyor ve yatışıyor olma örüntüsü en az iki yıllık sürmüş olmalıdır ve bu süre

Depresyon Bozuklukları

232

içinde mevsimsel olmayan dönemler olmamış olmalıdır. Ayrıca, mev­ simsel depresyon dönemleri, kişinin yaşamı boyunca ortaya çıkmış olan mevsimsel olmayan dönemlerinden sayıca daha çok olmalıdır. Bu örüntünün mevsimsel ilişkisi olan ruhsal-toplumsal tetikleyici et­ kenlerle (öm. mevsimsel işsizlik ya da okul günleri) daha iyi açıklandığı durumlarda bu belirleyici kullanılmamalıdır. Mevsimsel örüntüde ortaya çıkan yeğin depresyon dönemleri, çoğu zaman, yüksek bir içsel güç, çok uyku uyuma, çok yemek yeme, kilo alma ve karbohidratlara aşırı düşkünlük gösterme ile belirlidir. Mevsimsel örüntünün yineleyen yeğin depresyon bozukluğunda mı, yoksa ikiuçlu bozukluklarda mı daha çok görüldüğü açık değildir. Ancak, ikiuçlu bozukluklar kümesinde mevsim­ sel örüntü, ikiuçlu I bozukluğunda olduğundan daha çok ikiuçlu II bozuk­ luğunda görülür. Kimilerinde, mani ya da hipomani dönemlerinin başla­ masıyla belirli bir mevsim arasında da bir ilişki olabilir. Kış türü mevsimsel örüntünün görülme sıklığı kişinin içinde bulundu­ ğu enleme, yaşa ve eşeye göre değişir. Görülme sıklığı yukarı enlemlerde artar. Kişinin yaşı da mevsimsellik için güçlü bir kestirim sağlar, gençlerde kış aylarında depresyon dönemi ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Varsa belirtiniz: Tam yatışma göstermeyen: Bir önceki yeğin depresyon döneminin be­ lirtileri vardır, ancak tanı ölçütleri tam karşılanmamaktadır ya da böyle bir dönemin bitmesinden sonra yeğin depresyon döneminin belirgin belirti­ lerinin olmadığı iki aydan daha kısa bir süre vardır.

Tam yatışma gösteren: Son iki ay içinde, bu bozukluğun belirgin belirti ve bulguları yoktur. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağırlık tanı ölçütü belirtisi sayına, bu belirtilerin ağırlığına ve işlevsel yetiyitiminin derecesine bağlıdır.

Ağır olmayan: Belirtileri, varsa bile çok azdır ve ancak tanı ölçütlerini karşılayacak sayıdadır, yoğunluğu açısından belirtiler sıkıntı verici bir dü­ zeydedir ancak belirtilerin üstesinden gelinebilir ve bu belirtiler toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte çok az bir bozulmaya neden olur.

Orta derecede: Belirtilerin sayısı, yoğunluğu ve/ya da işlevsellikte bozul­ ma “ağır olmayan” la “ağır” arasında orta bir yerdedir. Ağır: Belirtilerin sayısı, tanı konması için gerekenden daha çoktur, yo­ ğunluk açısından belirtiler çok sıkıntı verici bir düzeydedir ve belirtilerin üstesinden gelinemez, belirtiler toplumsal ve işle ilgili işlevselliği belirgin olarak bozmaktadır.

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan Çeviren: Prof. Dr. Ertuğrul KÖROĞLU

Kaygi bozuklukları, aşın korku ve kaygı özelliklerini paylaşan bozukluk­ lan ve ilişkili davranışsal bozukluklan kapsar. Korku , gerçek göz korkutucu bir olay karşısında ya da böyle bir olay algısının doğması durumunda gösterilen duygusal bir tepkidir; kaygı ise, gelecekte olabilecek göz korkutucu bir olayı bekleme durumudur. Örtüşebilen bu iki durum, aynı zamanda değişiklikler de gösterir. Korku durumu, daha çok, savaş ya da savuş tepkisi, yakında ortaya çıkabilecek bir tehlikeyle ilgili düşünceler ve kaçma davranışlan için gerekli olan otonom uyanlmayı sağlarken; kaygı durumu, daha çok, kas gerginliği ve olası bir tehlikeye hazırlık amacıyla tetikte durma, dikkatli olma ve kaçıngan davranışlarla gider. Kimi zaman, yaygın kaçınma davranıştan, korku ya da kaygı düzeyini azaltır. Panik ataklan, özel bir tür korku tepkisi olarak bir kay­ gı bozukluğu özelliği taşır. Panik ataklan, kaygı bozukluklanyla sınırlı değildir, diğer ruhsal bozukluklarda da görülebilir. Kaygı bozukluklan, korku, kaygı ya da kaçınma davranışına yol açan nes­ nelerin ya da durumların türleri ve bunlara eşlik eden bilişsel düşüncelerle bir­ birlerinden ayrılırlar. Dolayısıyla, kaygı bozukluklan birbirleriyle büyük ölçüde eştanı alırlarken, korkulan ya da kaçınılan durumlann türlerinin yakından in­ celenmesi ve eşlik eden düşüncelerin ya da inançlann içeriğiyle birbirlerinden aynlırlar. Kaygı bozuklukları, gelişimsel olarak uygun evrelerin dışında da sürüp git­ meleri ya da aşırı olmalarıyla, gelişimsel olarak olağan kabul edilebilecek kor­ ku ya da kaygıdan aynlırlar. Gelip geçici korku ya da kaygıdan, çoğu zaman zorlayıcı bir etkenden kaynaklanmalan ve süreklilik göstermeleriyle aynlırlar (altı ay ya da daha uzun sürerler), ancak yine de süre ölçütü genel bir kılavuz 233

234

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan

olarak verilmiştir, belirli derecede bir esneklik tanınır ve çocuklarda daha kısa süreli olabilir (ayrılma kaygısı bozukluğu ve seçici konuşmazlıkta olduğu gibi). Kaygı bozuklukları olan kişiler korktuklan ya da kaçındıklan durumlara özgü tehlikeleri abarttıklan için, korku ya da kaygının aşırı ya da orantısız olup olmadığına karar verecek olan kişi, kültürel etkenleri de göz önünde bulundu­ racak olan klinisyendir. Kaygı bozukluklannın birçoğu çocukluk çağında gelişir ve tedavi edilmezse, sürüp gitme eğilimi gösterir. Çoğu, erkeklerden çok ka­ dınlarda (yaklaşık 2:1 oranında) görülür. Ancak belirtiler bir maddenin/ilacın ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamazsa ya da başka bir ruhsal bozuklukla daha İyi açıklanamazsa, o zaman kaygı bozuk­ luğu tanısı konur. Bu bölüm gelişimsel olarak düzenlenmiştir. Bozukluklar, başlangıç yaşlanna göre sıralanmıştır. Aynlma kaygısı olan kişi, gelişimsel olarak uygun olmayan bir derecede olmak üzere, bağlandığı kişilerden aynlmayla ilgili bir kaygı ya da korku duyar. Bağlandığı kişilere bir kötülük dokunacağı, bağlan­ dığı kişileri kaybedebileceği ya da onlardan aynlmak durumunda kalabileceği olaylar olacağı ile İlgili olarak sürekli bir korku ya da kaygısı vardır ve bağlan­ dığı kişilerden uzaklaşma konusunda bir İsteksizliğinin yanı sıra karabasanlar görür ve duyduğu sıkıntıyla ilgili bedensel belirtileri olur. Belirtiler, çoğu zaman çocukluk çağında gelişirse de, erişkinlik yıllannda da dışa vuruluyor olabilir. Seçici konuşmazlık, kişi diğer ortamlarda konuşuyor olmasına karşın, ko­ nuşmasının beklendiği toplumsal ortamlarda (okul gibi) sürekli olarak konuşa­ mıyor olmayla belirlidir. Konuşamama, okul ya da işle ilgili ortamlarda göste­ rilen başan üzerinde önemli birtakım sonuçlan doğurur ya da kişinin olağan toplumsal iletişimini bozar. Özgül fobisi olan kişiler, sınırlan belirli nesneler ya da durumlarla ilgili olarak korku ya da kaygı içinde ya da kaçıngan bir tutum içindedirler. Bu bozuklukta, diğer kaygı bozukluklannda olduğu gibi özgül bir bilişsel düşünce özelliği yoktur. Korku doğuran uyaran, neredeyse her zaman, birden bir kor­ ku, kaygı duygusuna ya da kaçınma tutumuna yol açar. Bu tepkiler süreklilik gösterir ve karşı karşıya kalınan gerçek tehlikeyle orantısızdır. Değişik özgül fobi türleri vardır: Hayvan, doğal çevre, kan-enjeksiyon-yaralanma, durumsal ve diğer durumlar. Toplumsal kaygı bozukluğunda (sosyal fobi) kişi, değerlendirilebilecek ol­ duğu durumlarla ve toplumsal etkileşmelerle ilgili olarak korku, kaygı duyar ya da bu gibi durumlarda kaçıngan davranır. Bunlar arasında, tanıdık, bildik ol­ mayan insanlarla karşılaşma, yerken ya da içerken gözlenebileceği durumlar, başkalannın önünde bir etkinlikte bulunduğu durumlar vardır. Bilişsel düşün­ celeri, başkalannca olumsuz değerlendirileceği, utanç duyacağı, aşağılanacağı, dışlanacağı ya da başkalanna rahatsızlık vereceği gibi düşüncelerden oluşur.

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

235

Panik bozukluğunda kişi, yineleyici beklenmedik panik ataklan yaşar ve sürekli bir biçimde, başka panik ataklan olacağı ile ilgili olarak kaygı ya da üzüntü duyar ya da panik ataklarından ötürü davranışlarını, uyumunu bozacak bir biçimde değiştirir (spor yapmaktan ya da tanıdık, bildik olmayan yerlerde bulunmaktan kaçınma gibi). Panik atakları, birden başlayan, dakikalar içinde doruğa ulaşan, yoğun bir korku ya da rahatsızlık duyma durumuna eşlik eden bedensel ve/ya da bilişsel belirtilerle belirlidir. Sınırlı belirti ataklan dörtten az belirti kapsar. Panik atakları, özel olarak korkulan nesne ya da duruma tepki olarak beklendik ya da ortada herhangi bir neden yokken beklenme­ dik bir biçimde ortaya çıkabilir. Panik ataklan, kaygı bozukluklan da içinde olmak, ancak kaygı bozukluklarıyla sınırlı kalmamak üzere (madde kullanım bozuklukları, depresyon bozukluklan ve psikozla giden bozukluklar gibi), bir dizi bozukluğun tanısının ağırlığı, gidişi ve eştanısı için bir sonlanım etkeni ve bir belirteç olarak işlev görür. Buradan olmak üzere, panik atağı, bütün kaygı bozukluklan için olduğu gibi, diğer ruhsal bozukluklar için de tanımlayan bir belirleyici olarak kullanılabilir. Agorafobisi olan kişiler, şu iki ya da daha çok durumda korku ve kaygı duyarlar: Toplu taşıma araçlarını kullanma, açık alanlarda bulunma, kapalı alanlarda bulunma, sırada bekleme ya da kalabalıkta bulunma ya da tek başına evin dışında olma. Panik benzeri belirtiler ya da kendisini yetersizleştiren ya da utandıran diğer birtakım belirtiler ortaya çıkması durumunda kaçmanın güç olabileceği ya da yardım gelmeyebileceği düşüncesiyle, kişi bu gibi durumlar­ dan korkar. Bu durumlar neredeyse her zaman korku ya da kaygıya yol açar ve bu durumlardan çoğu zaman kaçınılır ve eşlik edecek birine gereksinilir. Yaygın kaygı bozukluğunun ana özellikleri, kişinin denetim altında tutmak­ ta güçlük çektiği, iş ve okul başansını da kapsayan değişik alanlarda, sürekli ve aşın düzeyde bir kaygı ve kuruntudur. Ayrıca kişi bedensel belirtiler de yaşar. Bunlar arasında dinginleşememe (huzursuzluk) ya da gerginlik, kolay yorulma, odaklanmakta güçlük çekme ya da zihnin boşalmış gibi olması, kas gerginliği ve uyku bozukluğu vardır. Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu, madde esrikliği ya da yoksun­ luğuna ya da ilaç tedavisine bağlı kaygıyı kapsar. Başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğunda kaygı belirtileri, başka bir sağlık durumunun fizyolo­ jiyle ilgili etkilerinin bir sonucudur. Her bir kaygı bozukluğunun ağırlığını daha iyi belirleyebilmek ve zamanla ortaya çıkan değişiklikleri saptamak için bozukluklara özgü ölçekler vardır. Özellikle birden çok kaygı bozukluğu olanlarda olmak üzere, kullanım kolaylığı sağlanması için bu ölçekler bütün kaygı bozukluklan için aynı düzen içinde (formatta) (ancak değişik odaklı olarak), her bir bozuklukla ilgili olarak dav­ ranışsal belirtileri, bilişsel düşünce belirtilerini ve bedensel belirtileri ölçmek üzere geliştirilmiştir.

236

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

A yrılm a Kaygısı Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

296.99 (F34.8)

Aşağıdakilerden en az üçünün olması ile belirli, kişinin bağlandığı insan­ lardan ayrılmasıyla ilgili, gelişimsel olarak uygun olmayan ve aşırı düzey­ de bir kaygı ya da korku duyması: 1.

Evden ya da bağlandığı başlıca kişilerden ayrılacak gibi olduğunda ya da ayrıldığında hep aşın gerilme.

2.

Bağlandığı başlıca kişileri yitireceği ya da bu kişilerin başına, hasta­ lık, yaralanma, yıkım, ölüm gibi kötü bir olay geleceğiyle ilgili olarak, sürekli bir biçimde, aşın üzülme.

3.

Bağlandığı başlıca kişilerden birinden ayrılmaya neden olacak, is­ tenmedik bir olay (örn. kaybolma, kaçırılma, bir kaza geçirme, hasta­ lanma) yaşayacağıyla ilgili olarak, sürekli bir biçimde, aşırı üzülme.

4.

Ayrılma korkusundan ötürü, okula, işe ya da başka bir yere gitmek için dışarı çıkmayı, evden uzaklaşmayı hiç istememe ya da buna kar­ şı koyma.

5.

Evde ya da başka ortamlarda tek başına kalmaktan ya da bağlandığı başlıca kişilerle birlikte olmamaktan, sürekli bir biçimde, aşırı korku duyma ya da bu konuda isteksizlik gösterme.

6.

Evinin dışında ya da bağlandığı başlıca kişilerden biri yanında olma­ dan uyuma konusunda isteksizlik gösterme ya da buna karşı koy­ ma.

7.

Yineleyici bir biçimde, ayrılma konusunu da içerene karabasanlar görme.

8.

Bağlandığı başlıca kişilerden ayrıldığında ya da ayrılacak gibi oldu­ ğunda bedensel belirtilerle (örn. baş ağnları, kann ağnları, bulantı, kusma) ilgili yineleyen yakınmalarının olması.

B.

Bu korku, kaygı ya da kaçınma süreklilik gösterir, çocuklarda ve ergenler­ de en az dört hafta, erişkinlerde altı ay ya da daha uzun sürer.

C.

Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, okulla ilgi­ li, işle ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Bu bozukluk, otizm açılımı kapsamında bozuklukta değişikliğe aşırı di­ renç göstermekten ötürü evden ayrılmaya karşı koyma, psikozla giden bozukluklarda aynlmaya ilişkin sannlar ya da varsanılar, agorafobide gü­ venilir bir eşlikçi olmadan dışarı çıkmaya karşı koyma, yaygın kaygı bo­

Kaygı (Anksly«te) Bozuklukları

237

zukluğunda önem verdiği diğer kişilerin başına bir hastalık ya da başka kötü bir olay gelecek olmasından ötürü kaygılanma ya da hastalık kaygısı bozukluğunda bir hastalığının olduğuna ilişkin kaygı duyma gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz.

Tanısal Özellikler Aynlma kaygısı bozukluğunun başlıca özelliği, evden ya da bağlandığı başlıca kişilerden aynlmayla ilgili aşırı korku ya da kaygıdır. Yaşanan kaygı, kişinin gelişimsel düzeyi göz önünde bulundurulduğunda, beklenendan aşırıdır (A tanı ölçütü). Ayrılma kaygısı bozukluğu olan kişilerin şu tanı ölçütlerinden en az üçünü karşılayan belirtileri vardır: Evden ya da bağlandıkları kişilerden aynlacak gibi olduklarında ya da ayrıldıklarında yineleyici bir biçimde aşırı bir sıkıntı yaşarlar (A l tanı ölçütü). Bağlandıkları başlıca kişilerden özellikle ayrı oldukları zamanlarda olmak üzere, bu kişilerin sağlığı ya da ölümüyle ilgili olarak kaygı duyarlar ve onların nerede olduğunu bilmek ve onlarla iletişim içinde olmak isterler (A2 tanı ölçütü). Kendileriyle ilgili olarak, bağlandıkları başlıca kişilerle bir daha bir araya gelmelerine engel olabilecek, kaybolma, kaçırılma ya da kaza geçirme gibi istenmedik olaylarla ilgili olarak da kaygı duyarlar (A3 tanı ölçütü). Ayrılma kaygısı bozukluğu olan kişiler, aynlma kor­ kularından ötürü kendi başlarına dışarı çıkmak istemezler ya da buna karşı koyarlar (A4 tanı ölçütü). Evde ya da diğer ortamlarda tek başlarına kal­ makla ya da bağlandıkları başlıca kişiler yanlarında olmadan kalmakla ilgili olarak sürekli ve aşırı bir korkuları vardır ve bu konuda isteksizlik gösterirler. Ayrılma kaygısı olan çocuklar kendi başlarına bir odaya çekilemeyebilir ya da bir odada kalamayabilirler ve “yapışıcı” bir tutum sergileyebilirler, evin içinde anababalarına yakın ya da onların “gölgesiymiş gibi” dururlar ya da evin içinde başka bir odaya giderken, yanlarında birinin olmasını isterler (A5 tanı ölçütü). Bağlandıkları başlıca kişi yanlarında olmadan uyuma konusunda ya da evin dışında uyuma konusunda sürekli bir isteksizlik gösterirler ya da buna karşı koyarlar (A6 tanı ölçütü). Bu bozukluğu olan çocuklar, çoğu za­ man yatma zamanı güçlük çıkartırlar ve uykuya dalana dek yanlarında birinin olması konusunda diretirler. Gece boyunca anababalarının yatağına (ya da kardeşleri gibi, kendileri için önemli bir başkasının yatağına) gidebilirler. Bu çocuklar, kampa katılma, arkadaşının evinde kalma ve orada uyuma ya da getir götür işleri yapma gibi konularda isteksizlik gösterebilir ya da bunlara karşı koyabilirler. Erişkinler, kendi başlarına bir geziye gitmekten (otel oda­ sında uyumak gibi) rahatsızlık duyabilirler. İçeriğinde kişinin aynlma kaygısı bulunan (yangında, öldürülmeyle ya da başka korkunç bir durumla ailenin ortadan yok olması gibi) yineleyici karabasanlar görebilirler (A7 tanı ölçütü). Bu çocuklar, bağlandıklan başlıca kişilerden aynldıklannda ya da aynlacak

238

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

gibi olduklarında bedensel belirtiler (baş ağrıları, karın ağrıları, bulantı, kusma gibi) sık görülür (A8 tanı ölçütü). Küçük çocuklarda, çarpıntı, baş dönmesi, bayılacakmış gibi olma gibi kalp-damar belirtileriyle pek karşılaşılmaz; ancak ergenlerde ve erişkinlerde bu tür belirtiler ortaya çıkabilir. Bu bozukluk, çocuklarda ve 18 yaşının altındaki ergenlerde en az dört haftalık bir zaman dilimince, erişkinlerde altı ay ya da daha uzun sürmelidir (B tanı ölçütü). Bununla birlikte, erişkinler için süre tanı ölçütü genel bir kı­ lavuz ilke olarak kullanılmalı ve belirli derecede bir esneklik tanınmalıdır. Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, okulla ilgili, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olmalıdır (C tanı ölçütü).

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Aynlma kaygısı bozukluğu olan çocuklar, bağlandıkları başlıca kişilerden aynldıklannda toplumdan uzaklaşma, duygusuzluk (apati), üzgünlük yaşarlar ya da yaptıklan işe ya da oynadıklan oyuna odaklanmakta güçlük çekerler. Yaşları­ na bağlı olarak bu kişilerin hayvanlar, canavarlar, karanlık, hırsızlar, soygun­ cular, çocuk kaçıranlar, araba kazalan, uçağa binmekle ilgili ya da aileleri ya da kendileri için tehlike doğurabileceği algısı içinde oldukları diğer durumlarla ilgili korkuları olabilir. Kimileri, evden uzak kaldıklannda, büyük bir ev özlemi çekebilirler ve bundan ötürü çok mutsuz olabilirler. Çocuklarda ayrılma kay­ gısı bozukluğu, okula gitmeye karşı koymaya yol açabilir, dolayısıyla okulla ilgili güçlükler ve toplumdan uzaklaşma gibi sonuçlar doğar. Aynlacak gibi olduklarında öfkelenebilirler ya da kendilerini aynlmaya zorlayan kişiye karşı kimi zaman saldırgan bir tutum bile sergileyebilirler. Küçük çocuklar, özellikle akşamlan .ya da karanlıkta kendi başlanna kaldıkları zaman, olağandışı algısal yaşantılarının olduğundan söz edebilirler (odalarını gözetleyen insanlar , ken­ dilerine doğru gelen korkunç yaratıklar, dik dik bakan gözler görmek gibi). Bu bozukluğu olan çocuklar, dayatmacı, sınır koyamayıcı ve sürekli bir ilgi arayışında olan çocuklar olarak; erişkinler, bağımlı ve aşın koruyucu insanlar olarak tanımlanabilirler. Kişinin aşırı istekleri ve dayatmaları, çoğu zaman di­ ğer aile bireyleri için dayanılması güç bir durum olur ve aile içinde kırılmalara, gücenikliklere ve çatışmalara yol açar.

Görülme Sıklığı Aynlma kaygısı bozukluğunun, Birleşik Devletler’de, erişkinler arasında 12 aylık görülme sıklığı % 0,9-1,9’dur. Çocuklarda 6-12 aylık görülme sıklığının yaklaşık % 4 olduğu kestirilmektedir. Birleşik Devletler’de, ergenler arasında 12 aylık görülme sıklığı % 1,6’dır. Aynlma kaygısı bozukluğunun görülme sıklığı, çocukluktan ergenliğe ve erişkinliğe doğru azalır, ancak 12 yaşının altındaki çocuklarda en sık görülen kaygı bozukluğudur. Çocuklarda ilgili klinik

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

239

örneklemlerde bu bozukluk erkeklerle kızlar arasında eşit sıklıkta görülür. Bu bozukluk, toplumda, kızlar arasında daha sık görülür.

Gelişme ve Gidiş Olağan erken gelişim yıllarında, bağlanılan başlıca kişilerden ayrılma kaygısı yaşandığı zamanlar olur ve bu durum güvenli bağlanma ilişkileri geliştiğinin bir göstergesi olabilir (öm. bir yaşı dolaylarındaki bebekler yabancı kaygısı duyabilirler). Ayrılma kaygısı bozukluğunun başlangıcı okulöncesi yaşlar gibi erken yaşlara dayanabilir ve çocukluk çağında herhangi bir yaşta ve daha sey­ rek olarak ergenlikte ortaya çıkabilir. Alevlenme ve yatışma dönemleri olur. Kimi olgularda hem olası ayrılmayla ilgili kaygı duygusu, hem de evden ya da çekirdek aileden ayrılmayı içeren durumlardan kaçınma tutumu (üniversiteye gitmek için evden ayrılma, bağlandığı başlıca kişilerin yanından taşınma gibi) erişkinlik yıllanna doğru uzayabilir. Bununla birlikte, aynlma kaygısı bozuk­ luğu olan çocukların büyük bir kesiminde, daha sonra, işlevselliği bozan bir kaygı bozukluğu yaşam boyu olmaz. Ayrılma kaygısı bozukluğu olan birçok erişkin, birtakım belirtileri anımsayabilirse de, çocuklukta başlayan aynlma kaygısı bozukluğunu anımsamaz. Ayrılma kaygısı bozukluğunun görünümleri yaşla birlikte değişir. Küçük çocuklar daha çok okula gitmek istemezler ya da tümüyle okula gitmekten kaçınabilirler. Küçük çocuklar, anababalarının, evlerinin ya da kendilerinin başına gelebilecek açık bir kötülükle ilgili kaygılarından ya da özgül korkulanndan söz etmeyebilirler ve kaygıları yalnızca bir ayrılma yaşadıklannda or­ taya çıkar. Çocuğun yaşı ilerledikçe kaygılan başlar. Bunlar, çoğu kez özgül birtakım tehlikelerle ilintilidir (kazalar, kaçınlma, soyulma, ölüm gibi) ya da bağlandıkları başlıca kişilerle, bir daha bir araya gelemeyecekleriyle İlgili be­ lirsiz birtakım kaygılardır. Erişkinlerde ayrılma kaygısı bozukluğu, yaşadıktan koşullarda değişiklik yapmalarıyla başa çıkmalarını güçleştirebilir (taşınma, ev­ lenme gibi). Böyle bir bozukluğu olan erişkinler, eşleri ve çocuklanyla ilgili aşın kaygı duyarlar ve onlardan ayrıldıkları zaman belirgin bir rahatsızlık yaşarlar. Önem verdikleri kişilerin nerede olduklannı sürekli olarak denetleyip durmak­ tan, işleri ya da toplumsal yaşantıları kesintiye uğrayabilir.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Ç e v re se l. Aynlma kaygısı bozukluğu, çoğu zaman, özellikle bir yitim olmak üzere, yaşamsal bir güçlük (bir yakınının ya da ev hayvanının ölümü, kişinin ya da bir yakınının hastalığı, okul değiştirme, anababanın boşanması, yeni bir çevreye taşınma, göç etme, bağlanılan başlıca kişilerden aynlmayı gerektiren büyük bir yıkım gibi) yaşandıktan sonra başlar. Genç erişkinler için diğer ya­

240

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

şam güçlüğü örnekleri arasında anababa evinden ayrılma, bir sevgili ilişkisine girme ve anababa olma vardır. Ayrılma kaygısı bozukluğuna, ananabanın aşın koruyuculuğu ve sınır koyamama da eşlik edebilir.

Kalıtım sal v e fizyolojiyle İlgili. Çocuklarda ayrılma kaygısı bozukluğu kalı­ tımsal olabilir. Altı yaşında olan ikizlerle ilgili bir toplum ömekleminde kalıtım­ sallık % 73 oranında bulunmuş, bu oran kızlarda daha yüksek bulunmuştur. Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuklar C 0 2’le varsıllaştınlmış hava kullanıla­ rak yapılan solunum uyanlmasına, özellikle artmış duyarlılık göstermişlerdir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Aynlmanın ne ölçüde istendik olduğuyla ilgili kültürel değişkenlikler vardır, do­ layısıyla kimi kültürlerde, çocuklann anababalanndan aynlmasından kaçınılır. Sözgelimi, çocuklann anababa evinden kaç yaşında aynlmalan gerektiğiyle ilgili olarak, ülkeler ve kültürler arasında büyük farklılıklar vardır. Dolayısıyla aynlma kaygısı bozukluğuyla, kimi kültürlerde aile bireyleri arasında karşılıklı güçlü bağımlılığa değer verilmesini birbirinden ayırt etmek önemlidir.

Eşeyle İlişkili Tanısal Konular Kızlar, erkeklere göre, okula gitme konusunda daha çok isteksizlik ya da ka­ çınma gösterirler. Daha az bağımsız etkinlik gösterme, tek başına evin dışına çıkma konusunda isteksizlik gösterme, eşi ya da çocukları bağımsız bir şeyler yaptığında ya da eşine ya da çocuklanna ulaşamadığında bundan rahatsızlık duyma gibi yollarla ayrılma korkusunun dolaylı anlatımı, erkeklerde, kadınlar­ da olduğundan daha sık görülebilir.

Kendini Öldürme Olasılığı Çocuklarda ayrılma kaygısı bozukluğu kendini öldürme olasılığının artmasıyla gider. Toplum ömeklemlerinde duygudurum bozukluklan, kaygı bozukluklan ya da madde kullanımı kendini öldürme düşünceleri ve girişimleriyle birlikte gider. Ancak bu birliktelik, ayrılma kaygısı bozukluğu için özgül değildir ve birçok kaygı bozukluğunda bulunur.

Ayrılma Kaygısı Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Aynlma kaygısı bozukluğu olan kişiler, evden ya da bağlandığı başlıca kişi­ lerden uzakta, bağımsız birtakım etkinliklerde (çocuklarda, okuldan kaçınma, kampa gitmeme, tek başına uyumakta güçlük çekme; ergenlerde, üniversiteye gitmek için evden aynlma; erişkinlerde, anababa evinden aynlmama, geziye çıkmama, evin dışında çalışmama gibi) bulunmalarını çoğu zaman kısıtlarlar.

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

241

Ayırıcı Tanı Y ayg ın kaygı bozukluğu. Ayrılma kaygısı bozukluğu, yaygın kaygı bozukluğundan, yaşanan kaygının daha çok bağlanılan başlıca kişilerden aynlmayla ilgili olması ve başka birtakım kaygılar da olsa bile, bunlann klinik görünümde baskın olmamasıyla ayrılır. Panik bozukluğu. Ayrılmayla ilgili göz korkutucu durumlar, aşın bir kaygı­ ya, hatta panik ataklarına yol açabilir. Panik bozukluğunda olduğunun tersine, ayrılma kaygısı bozukluğunda yaşanan kaygı, beklenmedik bir panik atağı so­ nucu yetersiz bir duruma düşmekten çok, bağlanılan başlıca kişilerden uzakta olma olasılığıyla ve bu kişilerin başına gelebilecek kötü olaylarla ilintilidir. Agorafobi. Ayrılma kaygısı bozukluğu olan kişiler, agorafobisi olan kişiler­ den değişik olarak, panik benzeri belirtiler ya da yetersizleştiren diğer belirtiler ortaya çıkması durumunda, kaçmanın güç olabileceğini düşündükleri durum­ larda “kapana kısılı” kalmak ya da yetersizleşecek olmaktan ötürü kaygtlı de­ ğildirler. D avranım bozukluğu. Okuldan kaçma, davranım bozukluğunda sık görü­ lür, ancak bunun sorumlusu ayrılma kaygısı değildir ve okulu asan çocuk ve ergen, genellikle, eve dönmektense dışarıda zaman geçirir. Toplum sal kaygı bozukluğu. Okula gitmeye karşı çıkma, toplumsal kaygı bozukluğuna (sosyal fobi) bağlı olabilir. Bu gibi durumlarda, okuldan kaçın­ ma, bağlandığı başlıca kişilerden ayrılmayla ilgili kaygılardan çok, başkalannca olumsuz değerlendirileceği korkusundan kaynaklanır. Ö rselen m e so n rası gerginlik bozukluğu. Özellikle örseleyici olay sıra­ sında ayn kalındığı zamanlar olmuşsa, yıkımlar gibi örseleyici olaylardan sonra sevdiklerinden ayrılma korkusu sık görülür. Örselenme sonrası gerginlik bo­ zukluğunda başlıca belirtiler, örseleyici olayın anılarıyla ilintili zihne düşen dü­ şünceler ve bunlardan kaçınma iken, ayrılma kaygısı bozukluğunda kaygılar ve kaçınma, bağlanılan başlıca kişilerin sağlığı ve onlardan aynlmayla ilintilidir. H astalık k aygısı bozukluğu. Hastalık kaygısı bozukluğunda kişiler, öz­ gül bir hastalıklarının olabileceğine ilişkin kaygı duyarlar, ancak başlıca kaygı, bağlanılan başlıca kişilerden ayrılmayla ilgili değil, tanının kendisiyle ilgilidir. Y a s . Ölen kişiyi çok görmek istemek ya da onu çok özlemek, yoğun bir üzün­ tü duymak ve duygusal acı çekmek, ölenle ya da ölüm koşullanyla ilgili olarak düşünüp durmak yasta ortaya çıkacağı beklenen tepkiler iken, ayrılma kaygısı bozukluğunda, bağlanılan başlıca kişilerden ayrılma korkusu vardır.

242

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

D ep resyo n bozuklukları v e ikiuçlu bozukluklar. Bu bozukluklarda ev­ den çıkma konusunda isteksizlik olabilir, ancak yaşanan başlıca duygu, bağ­ lanılan kişilerin başına gelebilecek olan istenmedik olaylarla ilgili kaygı ya da korku değildir, bunun yerine dış dünyaya katılmakla ilgili isteksizliktir. Ancak, ayrılma kaygısı bozukluğu olan kişiler, ayrı kaldıklarında ya da ayrı kalacak gibi olduklannda depresyona girebilirler. K arşıt olm a, karşı gelm e bozukluğu. Ayrılma kaygısı bozukluğu olan çocuklar ve ergenler, bağlandıklan kişilerden ayrılmaya zorlandıklarında karşı gelebilirler. Bağlanılan başlıca kişilerden ayrılmak ya da ayrılacak gibi olmakla ilintisiz bir biçimde, sürekli bir karşıt olma davranışı gösteriliyorsa, ancak o zaman karşıt olma, karşı gelme bozukluğu tanısı düşünülmelidir. P sikozla giden bozukluklar. Psikozla giden bozukluklarda görülen varsanılardan değişik olarak, aynlma kaygısı bozukluğunda ortaya çıkabilen ola­ ğandışı algısal yaşantılar, genellikle gerçek uyaranlann yanlış algılanmasına dayalıdır, yalnızca belirli durumlarda ortaya çıkar (öm. akşam saatlerinde) ve bağlanılan başlıca kişinin gelmesiyle birlikte ortadan kalkar. Kişilik bozuklukları. Bağımlı kişilik bozukluğunda, ayrım yapmaksızın baş­ kalarına güvenme eğilimi gösterilirken; ayrılma kaygısı bozukluğunda, bağla­ nılan başlıca kişilere yakınlık ve güvenlikle ilgili kaygılar vardır. Sınırda kişilik bozukluğu, sevdiklerinden aynlma korkusu yaşama ile belirlidir, ancak kimlik, kendini yönlendirme, kişilerarası işlevsellik ve dürtüsellik sorunları, bu bozuk­ luk için ana tanı ölçütleridir, oysa bunlar aynlma kaygısı bozukluğunun ana tanı ölçütleri değildir.

Eştanı Aynlma kaygısı bozukluğu, çocuklarda yaygın kaygı bozukluğu ve özgül fobi ile yüksek oranda eştanı alır. Erişkinlerde sık görülen eştanılar arasında özgül fobi, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, panik bozukluğu, yaygın kaygı bozukluğu, toplumsal kaygı bozukluğu, agorafobi, takıntı-zorlantı bozukluğu ve kişilik bozukluklan vardır. Aynlma kaygısı bozukluğu, erişkinlerde depres­ yon bozukluklan ve ikiuçlu bozukluklarla da birlikte eştanı alır.

Seçici Konuşmazlık (M utizm ) Tanı Ölçütleri A.

312.23 (F94.0)

Başka durumlarda konuşuyor olmasına karşın, konuşmasının beklendiği özgül toplumsal durumlarda (öm. okulda), sürekli bir biçimde, konuşamı­ yor olma.

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

243

B.

Bu bozukluk, eğitimle ya da işle ilgili başarıyı engeller ya da toplumsal iletişimi bozar.

C.

Bu bozukluğun süresi en az bir aydır (okulun birinci ayıyla sınırlı değildir).

D.

Konuşamıyor olma, söz konusu toplumsal durumda konuşulan dili bilme­ me ya da o dilde rahat konuşamama ile ilişkili değildir.

E.

Bu bozukluk, iletişim bozukluğu (örn. çocuklukta başlayan akıcılık bozuk­ luğu) ile daha iyi açıklanamaz ve yalnızca otizm açılımı kapsamında bo­ zukluğun, şizofreninin ya da psikozla giden başka bir bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamıştır.

Tanısal Özellikler Seçici konuşmazlığı olan çocuklar, toplumsal etkileşimleri sırasında başkalanyla karşılaştıklarında konuşmayı başlatmazlar ya da kendilerine söylenenlere bir karşılık vermezler. Çocuklarla ya da erişkinlerle olan toplumsal etkileş­ melerinde konuşmazlar. Seçici konuşmazlığı olan çocuklar, evde, yakın aile bireylerinin yanında konuşurlar; ancak, çoğu zaman, yakın arkadaşlarının ya da büyükanababaları ya da kuzenleri gibi ikinci derecede akrabalannın yanın­ da bile konuşmazlar. Bu bozukluk, çoğu zaman, yüksek düzeyde bir toplumsal kaygı ile belirlidir. Seçici konuşmazlığı olan çocuklar, çoğu zaman, okulda konuşmaya karşı çıkarlar, öğretmenleri bu kişilerin okuma gibi becerilerini değerlendirmekte çoğu zaman güçlük çektikleri için, okulda ya da aldıklan eğitim açısından başarısız olurlar. Bu bozukluğu olan çocuklar, iletişim kurmak için, kimi zaman konuşma dışı ya da sözel olmayan yolları (homurdanma, gösterme, yazma gibi) kullanırlarsa da ve konuşmanın gerekmediği toplum­ sal etkileşmelere (okul oyunlarında sözel olmayan bölümler gibi) katılma ko­ nusunda istekli olabilirlerse de, konuşmuyor olmaları toplumsal iletişimlerini bozuyor olabilir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Seçici konuşmazlığa eşlik eden özellikler arasında aşın utangaçlık, toplum için­ de utanma korkusu, toplumdan uzaklaşma ve içine kapanma, yapışma, zorlantı davranışlan, olumsuzlama, öfke patlamalan ve ağır olmayan karşıt olma davranışı vardır. Bu bozukluğu olan çocuklann dil becerileri genellikle olağan sınırlannda ise de, kimi zaman bir iletişim bozukluğu eşlik edebilir, ancak özel bir iletişim bozukluğu ile birlikteliği tanımlanmış değildir. Bu bozukluklar oldu­ ğunda bile kaygı vardır. Seçici konuşmazlığı olan çocuklara, klinik ortamlarda neredeyse her zaman ek olarak ayrı bir kaygı bozukluğu tanısı konur, bunlar arasında en çok konan tanı toplumsal kaygı bozukluğudur (sosyal fobi).

244

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

Görülme Sıklığı Seçici konuşmazlık, görece az görülen bir bozukluktur ve çocukluk çağı bozukluklanyla ilgili olarak yapılan görülme sıklığı çalışmalarında kapsanmamıştır. Ortama (klinik, okul, genel toplum gibi) ve örneklemdeki kişilerin yaşlanna bağlı olarak kullanılan değişik klinik ya da okul ömeklemlerinde kesitsel gö­ rülme sıklığı % 0,03-1 aralığında bulunmuştur. Bu bozukluğun görülme sıklığı eşeye ya da ırk/budunsal (etnik) kökene göre değişiklik göstermiyor gibi gö­ rünmektedir. Bu bozukluk, ergenlerde ve erişkinlerde olduğundan çok, küçük çocuklarda kendini gösterir.

Gelişme ve Gidiş Seçici konuşmadığın başlangıcı genellikle beş yaşından önce olur, ancak çocuk okula başlayana dek, toplumsal etkileşimleri artana ve yüksek sesle okuma gibi eylemlerde bulunması gerekene dek klinik ilgi odağı olmayabilir. Bozukluğun kalıcılığı değişkendir. Klinik bildiriler, birçok kişide, yaşın ilerle­ mesiyle birlikte seçici konuşmazlığın kalmadığını bildiriyorsa da, bu bozuk­ luğun boylamsal gidişi bilinmemektedir. Özellikle toplumsal kaygı bozukluğu olanlarda olmak üzere, kimi olgularda seçici konuşmazlık ortadan kalkar, an­ cak toplumsal kaygı belirtileri kalır.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Yaradılış. Seçici konuşmazhkla ilgili yaradılıştan kaynaklanan hastalık ortaya çıkma olasılığı tam belirlenmemiştir. Olumsuz duygulanımsallık (nörotisizm) ya da davranışsal sınırlandırma önemi olabileceği gibi utangaçlık, toplumdan uzaklaşma ve toplumsal kaygıyla ilgili aile öyküsünün de önemi olabilir. Seçici konuşmazlığı olan çocuklann, yaşıtlanyla karşılaştırdığında, ayırt edilmesi ko­ lay olmayan kavrayıcı dil güçlükleri olabilir, ancak kavrayıcı dil yine de olağan sınırlannda olabilir. Ç e v re se l. Anababalarının toplumsal sınırlılıklan çocuklar için az konuşma ve seçici konuşmazlık örneği olabilir. Dahası, seçici konuşmazlığı olan ço­ cuklann anababaları, aşırı koruyucu ve başka bir bozukluğu olmayan ya da başka bir kaygı bozukluğu olan çocuklann anababalarına göre daha denetimçi olarak tanımlanmışlardır. Kalıtım sal v e fizyolojiyle İlgili etkenler. Seçici konuşmazlık ve toplumsal kaygı bozukluğu arasında belirgin bir örtüşme olduğu için, bu iki durum arasın­ da ortak birtakım kalıtımsal etkenler olabilir.

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan

245

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Başka bir dilin konuşulduğu ülkelere göç eden ailelerin çocukları, o dili bilme­ dikleri için, yeni bir dili konuşmaya karşı çıkabilirler. Yeni dili anlayabiliyor­ lar, ancak konuşmaya karşı çıkıyorlarsa, seçici konuşmazlık tanısı konması gerekir.

Seçici Konuşmazlığın İşlevsel Sonuçları Seçici konuşmazlığı olan çocuklar, başka çocuklarla karşılıklı toplumsal et­ kileşime girme konusunda çok kaygılı olabilecekleri için, bu durum toplum­ sal işlevsellikte bozulma ile sonuçlanabilir. Seçici konuşmazlığı olan çocuklar büyüdükçe toplumdan uzaklaşma ile karşı karşıya kalabilirler. Bu çocuklar, okul ortamlarında, okul başarısızlığı gösterebilirler, çünkü çoğu zaman eği­ timleriyle ilgili konularda ya da kişisel gereksinmeleri konusunda (sınıf içinde verilen görevleri anlayamama, tuvalete gitmek için izin istememe gibi) öğ­ retmenleriyle iletişime girmezler. Yaşıtlarının alay etmesinin sonuçlannı da kapsayan, okulda ve toplumsal işlevsellikte ileri derecede bozulma, sık görü­ len bir durumdur. Seçici konuşmazlık, belirli birtakım durumlarda, toplum­ sal karşılaşmalarda ortaya çıkan kaygıyı azaltmak için ödünleyici bir yöntem olarak iş görür.

Ayırıcı Tanı İletişim bozuklukları. Seçici konuşmazlık, dil bozukluğu, konuşma sesi bozukluğu (önceki adı fonolojik bozukluk), çocuklukta başlayan akıcılık bozuk­ luğu (kekeleme) ya da toplumsal iletişim bozukluğu gibi iletişim bozukluklan ile daha iyi açıklanabilen konuşma bozukluklarından ayırt edilmelidir. Seçici konuşmazlıktan değişik olarak, bu durumlarda görülen konuşma bozukluğu özgül bir toplumsal durumla kısıtlı değildir. N örogelişim sel bozukluklar v e şizofreni v e psikozla giden diğer bozukluklar. Otizm açılımı kapsamında bozukluk, şizofreni ve psikozla gi­ den diğer bozukluklar ya da ağır anlıksal yetiyitimi olan bireylerin toplumsal iletişim sorunlan olabilir ve toplumsal durumlarda uygun bir biçimde konuşamayabilirler. Bunun tersine, çocuğun kimi toplumsal durumlarda (ev ortamı gibi) yerleşik bir konuşma yeterliği varsa, o zaman seçici konuşmazlık tanısı konmalıdır.

Toplum sal kaygı bozukluğu (so syal fobi). Toplumsal kaygı ve toplum­ sal kaygıda ortaya çıkan toplumsal kaçınma, seçici konuşmazlığa eşlik edebi­ lir. Bu gibi durumlarda her iki tanı birlikte konur.

246

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

Eştanı En sık konan eştanılar diğer kaygı bozukluklandır. Bunlardan en sık toplumsal kaygı bozukluğu, ardından aynlma kaygısı bozukluğu ve özgül fobi eştanısı konur. Seçici konuşmazlığı olan çocuklarda karşıt olma davranışlarının olduğu bildirilmiştir, ancak karşıt olma davranışları konuşmayı gerektiren durumlarla sınırlı olabilir. Seçici konuşmazlığı olan kimi çocuklarda iletişim gecikmeleri ya da bozukluklan ortaya çıkabilir.

Ö zg ü l Fobi Tanı Ölçütleri A.

özgül bir nesne ya da durumla ilgili olarak belirgin bir korku ya da kaygı duyma (örn. uçağa binme, yükseklikler, hayvanlar, iğne yapılması, kan görme). Not: Çocuklarda, korku ya da kaygı, ağlama, bağırıp çağırarak tepinme, donakalma ya da sıkıca sarılma ile kendini gösterebilir. B. Fobi kaynağı nesne ya da durum, neredeyse her zaman, doğrudan korku ya da kaygı doğurur.

C.

Fobi kaynağı nesne ya da durumdan etkin bir biçimde kaçınılır ya da yo­ ğun bir korku ya da kaygı ile buna katlanılır.

D.

Duyulan korku ya da kaygı, özgül nesne ya da durumun yarattığı gerçek tehlikeye göre ve toplumsal-kültürel bağlamda orantısızdır.

E.

Korku, kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur, altı ay ya da daha uzun sürer.

F.

Korku, kaygı ya da kaçınma, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da top­ lumsal, işle ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

G.

Bu bozukluk, panik benzeri belirtilere ya da yetersizleştiren belirtilere (agorafobide olduğu gibi) eşlik eden korku, kaygı ya da kaçınma gibi; ta­ kıntılarla ilişkili nesneler ya da durumlar gibi (takıntı-zorlantı bozukluğun­ da olduğu gibi); örseleyici olayların anımsatıcıları gibi (örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda olduğu gibi); evden ya da bağlandığı kişilerden ayrılma gibi (ayrılma kaygısı bozukluğunda olduğu gibi) ya da toplumsal durumlar gibi (toplumsal kaygı bozukluğunda olduğu gibi) başka bir ruh­ sal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklanamaz.

Varsa belirtiniz: Fobi kaynağı uyarana göre kodlanır:

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

247

300.29 (F40.218) Hayvan (örn. örümcekler, böcekler, köpekler) 300.29 (F40.228) Doğal çevre (öm. yükseklikler, fırtınalar, au) 300.29 (F40.23x) Kan-iğne-yaralanma (örn iğneler, sağlıkla ilgili giri­ şimler) Kodlama notu: Özgül ICD-10-CM kodunu şöyle seçin: F40.230 kan korkusu; F40.231 iğne ya da kan verme korkusu; F40.232 sağlıkla ilgili bir işlem korkusu ya da F40.233 yaralanma korkusu. 300.29 (F40.248) Durumsal (örn. uçaklar, asansörler, kapalı yerler) 300.29 (F40.298) Diğer (soluğun tıkanmasına ya da kusmaya yol aşabi­ len durumlar; çocuklarda, örn. yüksek sesler ya da özel giysili kişiler) Kodlama notu. Birden çok fobi kaynağı uyaran varsa, uygulanabilecek bütün ICD-10-CM kodlannı verin (öm. yılanlardan ve uçağa binmekten korkma için, F40.218 özgül fobi, hayvan ve F40.248 özgül fobi, durumsal).

Belirleyiciler İnsanların birden çok özgül fobisinin olması sık görülen bir durumdur. Özgül fobisi olan ortalama bir kişi, üç nesneden ya da durumdan korkar ve özgül fobisi olan kişilerin yaklaşık % 75’i, birden çok durumdan ya da nesneden korkar. Bu gibi durumlarda, çoğul özgül fobi tanısı konmalı ve her birinin, fobi kaynağı uyaranını gösteren kendi tanısal kodu verilmelidir. Sözgelimi, kişi, gök gürültülü fırtınadan ve uçmaktan korkuyorsa iki tanı konmalıdır: Özgül fobi, doğal çevre ve özgül fobi, durumsal.

Tanısal Özellikler Bu bozukluğun başlıca özelliği, fobi kaynağı uyaran terimi kullanılabilecek, özel bir durum ya da nesneyle sınırlı, korku ya da kaygıdır (A tanı ölçütü). Korkulan durum ya da nesne kategorileri belirleyiciler olarak belirtilir. Bir­ çok kişi, birden çok kategoride yer alan nesne ve durumlardan ya da fobi kaynağı uyaranlardan korkar. Özgül fobi tanısı konabilmesi için, gösterilen tepkinin, toplumda sıklıkla görülen, olağan, gelip geçici korkulardan değişik olması gerekir. Tanı ölçütünü karşılayabilmesi için korku ya da kaygı yoğun ya da ağır olmalıdır (“belirgin”) (A tanı ölçütü). Yaşanan korkunun ölçüsü, kor­ kulan nesne ya da duruma yakınlığa göre değişebilir ve nesne ya da durumla karşılaşacak gibi olunduğunda ya da nesne ya da durumun gerçek varlığı du­ rumunda ortaya çıkabilir. Korku ya da kaygı, tam ya da sınırlı belirtili panik atağı (beklenen panik atağı) biçimini alabilir, özgül fobilerin diğer bir özelliği, kişinin fobi kaynağı uyaranla karşı karşıya geldiği neredeyse her durumda korku ya da kaygının doğmasıdır (B tanı ölçütü). Dolayısıyla, belirli bir durum

248

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

ya da nesneyle karşılaştığında yalnızca zaman zaman kaygı duyan (öm. beş uçuştan yalnızca birinde kaygılanan bir kişi) bir kişiye özgül fobi tanısı kon­ maz. Ancak, o sırada başkalarının da olması, karşı karşıya kalmanın süresi ya da uçuş sırasında türbülans olması gibi göz korkutucu başka öğelerin de bulunması gibi değişik bağlamsal etkenler yüzünden, fobi kaynağı nesne ya da durumla karşılaşılan değişik koşullara göre dışavurulan korku ya da kaygının derecesi değişebilir (beklenti kaygısından tam bir panik atağına dek). Çocuklar ve erişkinler, çoğu zaman korku ve kaygıyı değişik bir biçimde dışavururlar. Ayrıca, fobi kaynağı nesne ya durumla karşılaşılır karşılaşılmaz korku ya da kaygı ortaya çıkar (bir gecikme olmadan). Kişi söz konusu durumdan etkin bir biçimde kaçınır, kaçınamazsa ya da kaçınmamaya karar verirse, söz konusu durum ya da nesne yoğun bir korku ya da kaygı doğurur (C tanı ölçütü). Etkin kaçınma, kişinin fobi kaynağı nesne ya da durumlarla karşı karşıya gelmekten korunacak ya da karşı karşıya gel­ meyi en aza indirecek biçimde tasarladığı yollarla davranması anlamına gelir (örn. yükseklik korkusu yüzünden işine gelip giderken köprü yerine tüneli kullanır; örümcek korkusu yüzünden karanlık bir odaya girmekten kaçınır; fobi kaynağı uyaranın daha çok olduğu bir bölgede çalışacağı bir işi kabul etmekten kaçınır). Kaçınma davranışları çoğu zaman açık olur (örn. kan kor­ kusu olan bir kişi doktora gitmeye karşı koyar), ancak kimi zaman o denli açık olmaz (örn. yılanlardan korkan bir kişi yılanlan andıran resimlere bakmaya karşı koyar). Özgül fobisi olan birçok kişi, yıllardır bu yüzden sıkıntı çekiyordur ve fobi kaynağı nesne ya da durumdan olabildiğince kaçınmak için tasarladığı yollara göre yaşam koşullannı değiştirmiştir (öm. “özgül fobi, hayvan” tanısı konan ve korktuğu hayvanın olmadığı bir bölgede yaşamak üzere taşınan bir kişi). Bu yüzden, bu kişiler, günlük yaşamlarında artık korku ya da kaygı duy­ mazlar. Bu gibi durumlarda, kaçınma davranışları ya da fobi kaynağı nesne ya da durumla karşılaşmayı kapsayabilecek etkinliklere katılmaya sürekli bir biçimde karşı konuyor olması (öm. uçma korkusu yüzünden işle ilgili geziye gitme önerilerine sık sık karşı çıkma), açık kaygı ya da paniğin olmadığı du­ rumlarda, tanıyı doğrulamak için yararlı olabilir. Duyulan korku ya da kaygı, söz konusu nesne ya da durumun yarattığı gerçek tehlikeye göre orantısızdır ya da gerçek tehlikenin gerektirdiğinden daha yoğundur (D tanı ölçütü). Özgül fobisi olan kişiler, çoğu kez, tepkilerinin orantısız olduğunu bilirlerse de, korktuklan durumlarla ilgili tehlikeyi abartma eğilimi gösterirler, dolayısıyla klinisyen bunun orantısız olduğu yargısına var­ malıdır. Kişinin toplumsal-kültürel bağlamı da göz önünde bulundurulmalıdır. Sözgelimi, şiddet ortamında karanlıktan korkmak mantıklı olabilir ve yemek olarak böceklerin tüketildiği ortamlarda böcek korkusu daha orantısız olur. Korku, kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur, altı ay ya da daha uzun sürer (E tanı ölçütü) ve böyle uzun sürüyor olması, bu bozukluğun, özellikle çocuklar arasında olmak üzere, toplumda yaygın olan, gelip geçici korkular­

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan

240

dan ayırt edilmesine yardımcı olur. Ancak süre tanı ölçütü genel kılavuz bir ilke olarak kullanılmalı ve belirli derecede bir esneklik tanınmalıdır, özgü! fobi tanısı konabilmesi için, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, İşle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olmalıdır (F tanı ölçütü).

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Özgül fobisi olan kişiler, fobi kaynağı nesne ya da durumla karşılaşacak glbt olduklarında ya da karşılaştıklarında fizyolojiyle ilgili bir uyarılma artışı yaşar­ lar. Ancak, korkulan durum ya da nesneye gösterilen fizyolojiyle ilgili tepki de­ ğişkenlik gösterir. Durumsal, doğal çevre ve hayvan özgül fobileri olan kişiler daha çok sempatik sinir sistemi uyanlması gösterirlerken, kan-iğne-yaralanma özgül fobisi olan kişiler, çoğu zaman, başlangıçta kalp hızında ve kan basıncın­ da kısa süreli bir artma, ardından kalp hızında azalma ve kan basıncında düş­ me ile belirli vasovagal bayılma ya da bayılacak gibi olma tepkisi gösterirler. Özgül fobi için günümüzde sözü edilen sinirsel dizgeler, büyük ölçüde diğer kaygı bozukluklan için de olduğu gibi, amigdala ve ilişkili yapılardır.

Görülme Sıklığı Birleşik Devletler’de, özgül fobinin toplumda 12 aylık görülme sıklığı yakla­ şık % 7-9 olarak kestirilmektedir. Avrupa ülkelerinde görülme sıklığı Birleşik Devletler’de görülme sıklığına büyük ölçüde benzerlik gösterir (yaklaşık % 6 gibi), ancak Asya, Afrika ve Latin Amerika ülkelerinde oranlar genelde daha düşüktür (% 2-4). Görülme sıklığı oranları, çocuklarda yaklaşık % 5 ve 13-17 yaşlan arasındakilerde yaklaşık % 16’dır. İleri yaşta olanlarda görülme sıklığı oranlan daha düşüktür (yaklaşık % 3-5). Bu durumun, özellikle, hastalığın ağırlığının klinikte ele almayı gerektirecek düzeyin altına inmesinden kaynak­ landığı düşünülmektedir. Kadınlar erkeklerden daha çok etkilenirler. Değişik fobi kaynağı uyarana göre değişmekle birlikte, bu oran yaklaşık 2 : l ’dir. Diğer bir deyişle, hayvan, doğal çevre fobileri ve durumsal fobiler daha çok kadınlar­ da görülürken; kan-iğne-yaralanma fobisi her iki eşeyde neredeyse eşit sıklıkta görülür.

Gelişme ve Gidiş Özgül fobi, kimi zaman, örseleyici bir olaydan sonra (bir hayvanın saldırısına uğrama ya da asansörde kalma gibi), örseleyici bir olay yaşayan başkalannı gördükten sonra (boğulan birini görme), korkulan durumda beklenmedik bir panik atağı yaşadıktan sonra (metrodayken beklenmedik bir panik atağının gelmesi gibi) ya da iletişim ağı sonucu (uçak kazasının basında çok yer alması gibi) gelişir. Ancak özgül fobisi olan birçok kişi, fobilerinin başlamasının özgül

250

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan

nedenini anımsayamaz. Özgül fobi, genellikle erken çocukluk yıllarında geli­ şir, olgulann büyük bir çoğunluğu 10 yaşından önce gelişir. Ortalama başlan­ gıç yaşlan, ortalama yaş 10 olmak üzere, 7 ile 11 yaşları arasıdır. Durumsal özgül fobiler, doğal çevre, hayvan, kan-iğne-yaralanma özgül fobilerine göre daha ileri bir yaşta başlama eğilimi gösterirler. Çocukluk ve ergenlik yıllarında gelişen özgül fobiler bu yıllarda artıp azalma eğilimi gösterir. Ancak, erişkinlik yıllarında da kalıcı olan fobiler, bu kişilerin büyük bir çoğunluğunda büyük bir olasılıkla düzelmez. Çocuklarda özgül fobi tanısı koyarken iki konunun göz önünde bulun­ durulması gerekir. Birincisi, küçük çocuklar korku ve kaygılarını ağlayarak, heyheylenerek, donakalarak ya da yapışarak gösterebilirler. İkincisi, küçük çocuklar kaçınma kavramını anlayamazlar. Bu yüzden, klinisyenler, bu ço­ cukların anababalanndan, öğretmenlerinden ya da onlan yakından tanıyan başkalarından ek bilgi toplamalıdırlar. Aşın korku duyulması, küçük çocuklar­ da oldukça sık görülen bir durumdur, ancak bunlar genellikle gelip geçicidir ve işlevsellikte bozulmaya çok az neden olur, dolayısıyla gelişimsel olarak uygun olarak düşünülür. Bu gibi durumlarda özgül fobi tanısı konmamalıdır. Bir çocuk için özgül fobi tanısı düşünüldüğü zaman, işlevsellikte bozulma derecesinin ve korku, kaygı ya da kaçınma süresinin ve bu durumun çocuğun özel gelişimsel evresine özgü olup olmadığının iyi değerlendirilmesi büyük önem taşır. Özgül fobinin görülme sıklığı ileri yaştaki kişilerde daha düşükse de, ileri yaşta sıklıkla yaşanan bozukluklardan biri olmayı sürdürür, ileri yaşta olan­ larda özgül fobi tanısı koyarken birçok konu göz önünde bulundurulmalıdır. Birincisi, daha çok doğal çevre özgül fobilerinin yanı sıra düşme fobilerinden söz ederler. İkincisi, özgül fobi (bütün kaygı bozukluklan gibi), ileri yaşlardaki bireylerde, koroner kalp hastalığı ve kronik obstruktif akciğer hastalığı da içinde olmak üzere, sağlık kaygılarıyla bir arada gider. Üçüncüsü, ileri yaşlar­ daki kişiler, kaygı belirtilerini daha çok sağlık sorunlarına yükleme eğiliminde olabilirler. Dördüncüsü, ileri yaşlardaki kişiler, kaygılarını değişik bir biçimde gösterme eğiliminde olabilirler (hem kaygının, hem de depresyonun belirtile­ rini kapsayacak biçimde), dolayısıyla tanımlanmamış kaygı bozukluğu tanısı konması daha uygun olabilir. Ayrıca, ileri yaşlardaki kişilerde özgül fobinin varlığı, bu kişilerin nitelikli bir yaşam sürmelerini güçleştirebilir ve bu durum, yeğin nörobilişsel bozukluk için bir hastalık çıkma olasılığı etkeni olabilir. Özgül fobilerin büyük bir çoğunluğu, çocukluk ya da ergenlik yıllannda ge­ lişirse de, çoğu kez örseleyici bir yaşantının bir sonucu olmak üzere, herhangi bir yaşta da özgül fobi gelişebilir. Sözgelimi, soluğun tıkanması fobisi, herhan­ gi bir yaşta, soluğun tıkanacak gibi olduğu bir olaydan sonra gelişir.

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

251

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Yaradılış. Özgül fobi için, olumsuz duygulanımsalhk (nörotisizm) ya da davranışsal sınırlanma gibi hastalık çıkma olasılığını belirleyen etkenler, diğer bü­ tün kaygı bozuklukları için de aynıdır. Ç ev re se l. Anababanm aşın koruyuculuğu, anababa yitimi ya da anababadan aynlma, bedensel ve cinsel sömürü gibi çevresel hastalık çıkarma etkenleri, di­ ğer kaygı bozukluklarının da öngörülmesini sağlar. Daha önce de belirtildiği gibi, özgül fobinin öncesinde, kimi zaman (her zaman değil) korkulan nesne ya da durumla olumsuz ya da örseleyici bir biçimde karşılaşma vardır. Kalıtım sal v e fizyolojiyle İlgili. Belirli tür özgül fobiye kalıtımsal yatkınlık olabilir (öm. hayvan özgül fobisi olan bir kişinin birinci derecede akrabasında başka tür bir fobi olmaktan çok aynı özgül fobinin olma olasılığı yüksektir). Kan-iğne-yaralanma fobisi olan kişiler, fobi kaynağı uyaranın varlığı durumun­ da vasovagal senkop (bayılma) geçirmeye özel bir yatkınlık gösterirler.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Birleşik Devletler’de Asya ve Latin kökenlilerde özgül fobi görülme oranlannın, Latin kökenli olmayan beyazlardan, Afrika kökenli Amerikalılar’dan ve Amerika yerlilerinde görülenlerden çok daha düşük olduğu bildirilmiştir. Özellikle Asya ve Afrika ülkelerinde olmak üzere, Birleşik Devletler’in dışında kalan kimi ülkelerde, özgül fobinin görülme sıklığının daha düşük olmasının yanı sıra bu ülkelerde değişik fobi içeriği, değişik başlangıç yaşı ve değişik eşey oranlan vardır.

Kendini Öldürme Olasılığı Özgül fobisi olan kişilerin kendilerini öldürme girişimi olasıhklan, böyle bir tanısı olmayan kişilere göre % 60’a varan oranlarda daha yüksektir. Ancak, bu oranlann daha yüksek olması, büyük bir olasılıkla, birincil olarak, kişilik bo­ zuklukları ve diğer kaygı bozukluklannın da eşzamanlı bulunuyor olmasından kaynaklanmaktadır.

Özgül Fobinin İşlevsel Sonuçları Özgül fobisi olan kişiler, diğer kaygı bozuklukları ve alkol ve madde kulla­ nım bozukluklan ile, işle ilgili ve kişilerarası işlevsellik de içinde olmak üzere,

252

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

benzer bir ruhsal-toplumsal işlevsellikte bozulma ve genel yaşam niteliğinde düşme örüntüsü gösterirler. İleri yaşlardaki erişkinlerde, bakımverme görev­ leri ve gönüllülük etkinlikleri ile ilgili işlevsellikte düşme görülebilir. Düşme korkusu, bu kişilerde, devingenliklerinin azalmasına ve bedensel ve toplumsal işlevselliklerinde düşmeye yol açabilir ve ev yaşamlarında destek almalannı gerektirebilir. Özgül fobilerin yarattığı sıkıntı ve neden olduğu işlevsellikte düş­ me, korkulan nesnelerin ve durumlann artan sayısıyla birlikte artma eğilimi gösterir. Dolayısıyla, dört nesne ya da durumdan korkan bir kişi, bir nesne ya da durumdan korkan kişiye göre, işle ilgili ve toplumsal konumu açısından, işlevsellikte daha çok bozulma ve genel yaşam niteliğinde daha çok düşme gösterir. Kan-iğne-yaralanma özgül fobisi olan kişiler, bir sağlık sorunu ol­ duğunda bile, doktora başvurma konusunda çoğu kez isteksizlik gösterirler. Ayrıca, kusma ve soluğun tıkanması korkusu, besin aliminin ileri derecede azalmasına yol açabilir.

Ayırıcı Tanı Agorafobi. Durumsal özgül fobi, klinik görünümü ile, korkulan durumların örtüşmesi (uçma, kapalı yerler, asansörler gibi) ile agorafobiyi andırabilir. Kişi yalnızca bir agorafobi durumundan korkuyorsa, özgül fobi, durumsal, tanısı konabilir. İki ya da ikiden çok agorafobi durumundan korkuluyorsa agorafobi tanısının konması gerekir. Sözgelimi, uçaklardan ve asansörlerden korkan (“toplu taşıma” agorafobi durumu ile örtüşen), ancak diğer agorafobi durumlanndan korkmayan bir kişiye, özgül fobi, durumsal, tanısı konması ge­ rekirken, uçaklardan, asansörlerden, kalabalıklardan korkan (“toplu taşıma araçlarını kullanma” ve “sırada bekleme ya da kalabalıkta bulunma” olarak iki agorafobi durumuyla örtüşen) bir kişiye agorafobi tanısı konmalıdır. Ago­ rafobinin B tanı ölçütü de (“kaçmanın güç olabileceği ya da panik benzeri belirtiler ya da yetersizleştiren ya da utanç veren diğer belirtilerin gelişmesi durumunda yardım alamayabileceği düşünceleri yüzünden” bu durumlardan korkulur ya da kaçınılır), agorafobinin özgül fobiden ayırt edilmesinde yararlı olabilir. Nesne ya da durumların doğrudan zarar verebileceğinden korkulması gibi, bu gibi durumlardan başka nedenlerle korkuluyorsa, bir özgül fobi tanısı daha uygun olabilir. Toplum sal kaygı bozukluğu. Olumsuz değerlendirilme korkusuyla birta­ kım durumlardan kaçınılıyorsa, özgül fobi yerine toplumsal kaygı bozukluğu tanısı konmalıdır.

Ayrılma k aygısı bozukluğu. Birincil bakımverenden ya da bağlanılan başlıca kişiden ayrılacak olmaktan ötürü birtakım durumlardan korkuluyorsa, özgül fobi yerine aynlma kaygısı bozukluğu tanısı konmalıdır.

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

253

Panik bozukluğu. Özgül fobisi olan kişiler, korktukları durum ya da nes­ neyle karşılaşınca panik ataklan yaşayabilirler. Panik ataklan yalnızca özgül bir nesne ya da duruma tepki olarak ortaya çıkmışsa özgül fobi tanısı konmalı­ dır, ancak kişi beklenmedik panik atakları (özgül fobi nesnesi ya da durumuna tepki olarak değil) da yaşamışsa panik bozukluğu tanısı konmalıdır. Takintl-ZOrlantl bozukluğu. Kişinin birincil korkusu ya da kaygısı, takıntılannın bir sonucu olarak, bir nesne ya da durum (kanla geçen mikroplann [HIV gibi] bulaşmasıyla ilgili takıntı düşüncelerinden ötürü kan korkusu; başkalanna zarar verebileceğiyle ilişkili takıntılı imgelerinden ötürü araba kullanma korkusu gibi) ise ve takıntı-zorlantı bozukluğunun diğer tanı ölçütleri de karşı­ lanıyorsa, takıntı-zorlantı bozukluğu tanısı konmalıdır. Ö rselenm e v e tetikleyici etkenle ilişkili bozukluklar, örseleyici bir olaydan sonra fobi gelişirse tanı olarak örselenme sonrası gerginlik bozukluğu düşünülmelidir. Ancak örselenme sonrası gerginlik bozukluğu ve özgül fobinin öncesinde örseleyici olaylar olabilir. Bu durumda, ancak örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun bütün tanı ölçütleri karşılanmazsa özgül fobi tanısı konabilir.

Y em e bozuklukları. Kaçınma davranışı, yiyeceklerden ve yiyecekleri çağ- rıştıran nesne ya da durumlardan kaçınma ile sınırlıysa özgül fobi tanısı kon­ maz, bu durumda anoreksiya nervoza ya da bulimiya nervoza tanılan düşü­ nülmelidir. Şizofreni açılımı k ap sam ın d a v e psikozla giden diğer bozukluk­ lar. Korku ve kaçınma, sanrısal düşünmeye bağlı ise (şizofrenide ya da diğer şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklarda olduğu gibi) özgül fobi tanısı konmaz.

Eştanı Özgül fobi, başka bir ruhsal belirti daha olmadıkça, genel kliniklerde seyrek, ruh sağlığı kliniklerinde daha sık görülür. Özgül fobiye, özellikle ileri yaşta­ ki erişkinlerde depresyon olmak üzere, değişik birtakım bozukluklar sıklıkla eşlik eder. Erken başlangıçlı olmasından ötürü özgül fobi eşlikçi birincil bo­ zukluktur. Özgül fobisi olan kişilerin, diğer kaygı bozukluklan, depresyon bo­ zuklukları ve ikiuçlu bozukluklar, maddeyle ilişkili bozukluklar, bedensel belirti bozuklukları ve ilişkili bozukluklar ve kişilik bozukluklan (özellikle bağımlı kişilik bozukluğu) geliştirme olasılıkları daha yüksektir.

254

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

Toplum sal Kaygı Bozukluğu (Sosyal Fobi) Tanı Ölçütleri A.

300.23 (F40.10)

Kişinin, başkalarınca değerlendirilebilecek olduğu bir ya da birden çok toplumsal durumda belirgin bir korku ya da kaygı duyması. Örnekleri ara­ sında toplumsal etkileşmeler (öm. karşılıklı konuşma, tanımadık insanlarla karşılaşma), gözlenme (öm. yemek yerken ya da içerken) ve başkalarının önünde bir eylemi gerçekleştirme (örn. bir konuşma yapma) vardır. Not: Çocuklarda kaygı, yaşıtlannın olduğu ortamlarda ortaya çıkmalı ve yalnızca erişkinlerle olan etkileşmeler sırasında ortaya çıkmamalıdır.

B.

Kişi, olumsuz olarak değerlendirilecek bir biçimde davranmaktan ya da kaygı duyduğuna ilişkin belirtiler göstermekten korkar (küçük düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde; başkalarınca dışlanacağı ya da başkalannın kınlmasına yol açacak bir biçimde).

C.

Söz konusu toplumsal durumlar, neredeyse her zaman, korku ya da kay­ gı doğurur. Not: Çocuklarda, korku ya da kaygı, ağlama, bağırıp çağırarak tepinme, donakalma, sıkıca sarılma, sinme ya da toplumsal durumlarda konuşamama ile kendini gösterebilir.

D.

Söz konusu toplumsal durumlardan kaçınılır ya da yoğun bir korku ya da kaygı ile bunlara katlanılır.

E.

Duyulan korku ya da kaygı, söz konusu toplumsal durumda çekinilecek duruma göre ve toplumsal-kültürel bağlamda orantısızdır.

F.

Korku, kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur, altı ay ya da daha uzun sürer.

G.

Korku, kaygı ya da kaçınma, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da top­ lumsal, işle ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

H.

Korku, kaygı ya da kaçınma, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkile­ rine bağlanamaz.

I.

Korku, kaygı ya da kaçınma, panik bozukluğu, beden algısı bozukluğu ya da otizm açılımı kapsamında bozukluk gibi başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

J.

Sağlığı ilgilendiren başka bir durum varsa (örn. Parkinson hastalığı, şiş­ manlık, yanık ya da yaralanmadan kaynaklanan biçimsel bozukluk), kor­ ku, kaygı ya da kaçınma bu durumla açıkça ilişkisizdir ya da aşırı bir dü­ zeydedir.

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan

255

Varsa belirtiniz:

Yalnızca bir eylemi gerçekleştirme sırasında: Duyulan korku, toplum önünde konuşma ya da başka bir eylemi gerçekleştirme ile sınırlı İse.

Belirleyiciler Yalnızca bir eylemi gerçekleştirme sırasında toplumsal kaygı bozukluğu olan kişilerin, iş yaşamlannda (müzikçiler, dansçılar, oyuncular, atletler gibi) işlev­ selliklerini bozan ya da düzenli olarak toplum önünde konuşmayı gerektiren konumlarda olanlann işlevselliklerini bozan, eylemi gerçekleştirme korkulan vardır. Yalnızca bir eylemi gerçekleştirme sırasında toplumsal kaygı bozukluğu olan kişiler, bu eylemi gerçekleştirmeyecekleri toplumsal durumlardan kork­ mazlar ya da kaçınmazlar.

Tanısal Özellikler Toplumsal kaygı bozukluğunun başlıca özelliği, kişinin başkalannca değer­ lendirilebilecek olduğu toplumsal durumlarda belirgin ya da yoğun bir korku ya da kaygı duymasıdır. Çocuklann duyduklan korku ya da kaygı, yalnızca erişkinlerle etkileşimleri sırasında değil, yaşıtlanyla birlikte bulunduklan top­ lumsal ortamlarda ortaya çıkmalıdır (A tanı ölçütü). Kişi, bu gibi toplumsal durumlarda kalınca, olumsuz bir biçimde değerlendirilecek olmaktan korkar. Kişi, tedirgin, yetersiz, bön, salak, sıkıcı, göz korkutucu, kirli ya da sevimsiz biri olarak yargılanacak olmaktan ötürü kaygı duyar. Kişi, belirli bir biçimde davranmaktan ya da görünmekten ya da kızarma, titreme, terleme, kekeleme ya da bakakalma gibi kaygı belirtileri göstermekten, dolayısıyla başkalarınca olumsuz bir biçimde değerlendirilecek olmaktan korkar (B tanı ölçütü). Ki­ mileri, başkalannı kırmaktan ya da bu yüzden dışlanmaktan korkar. Güçlü ortaklaşacı (kolektivist) yönelimleri olan kültürlerden gelen kişilerde, sözgelimi bir bakışla ya da kaygı belirtileri göstererek başkalannı kırma korkusu, önde gelen korku olabilir. Ellerinin titremesinden korkan bir kişi, başkalarının ya­ nında yemekten, içmekten, yazmaktan ya da eliyle göstermekten kaçınabilir; terleme korkusu olan bir kişi el sıkmaktan ya da baharatlı yiyecekler yemekten kaçınabilir ve kızarma korkusu olan bir kişi toplum önünde bir eylemi gerçek­ leştirmekten, parlak ışıklardan ya da kişisel konularını tartışmaktan kaçınabilir. Kimileri, yanlannda başkalan varken genel tuvaletleri kullanmaktan korkabilir ve işemekten kaçınabilir (parürez ya da “utangaç mesane sendromu”). Toplumsal durumlar neredeyse her zaman kaygı ya da korku doğurur (C tanı ölçütü). Dolayısıyla, toplumsal durum(lar)da ancak zaman zaman kaygı duyan bir kişiye toplumsal kaygı bozukluğu tanısı konmamalıdır. Ancak kay­ gının ve korkunun derecesi ve türü (beklenti kaygısı, panik atağı gibi) değişik

256

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

durumlara göre değişiklik gösterebilir. Karşılaşılacak bir durumla ilgili beklenti kaygısı kimi zaman çok önceden ortaya çıkabilir (toplumsal bir olaya katılma­ dan önce haftalarca, her gün kaygı duyma, yapılacak bir konuşmayı günlerce önceden yineleyip durma gibi). Çocuklar, kaygı ve korkulannı, toplumsal du­ rumlarda, ağlayarak, bağınp çağınp tepinerek, donakalarak, sıkıca sarılarak ya da sinerek gösterebilirler. Kişi, çoğu kez korktuğu toplumsal durumlardan kaçınır. Ya da bu gibi durumlara yoğun bir kaygı ya da korkuyla katlanır (D tanı ölçütü). Kaçınma çok ileri bir derecede (toplumsal birlikteliklere katılma­ ma, okula gitmek istememe gibi) ya da gizliden gizliye yapılıyor (konuşma metnine aşın hazırlanma, odağını başkalarına çevirme, göz iletişimini kısıtla­ ma gibi) olabilir. Duyulan kaygı ya da korkunun, gerçekten olumsuz bir biçimde değerlendi­ rilecek olma olasılığı ya da böyle olumsuz bir biçimde değerlendiriliecek olma­ nın sonuçlan ile orantısız olduğu yargısına vanlır (E tanı ölçütü). Kimi zaman duyulan kaygının aşın olmadığı yargısına varılır, çünkü gerçekten çekinilecek bir durumla ilişkilidir (kendisine kabadayılık edilmesi ya da çok kötü davranılması gibi). Ancak, yine de, toplumsal kaygı bozukluğu olan kişiler, çoğu kez, toplumsal durumlann olumsuz sonuçlannı gözlerinde büyütürler, dolayısıyla orantısız olduğu yargısına varacak olan kişi klinisyendir. Böyle bir yargıya vanrken, kişinin toplumsal-kültürel bağlamı göz önünde bulundurulmalıdır. Sözgelimi, belirli birtakım kültürlerde, başka açılardan toplumsal olarak kay­ gılı gibi görünen bir davranış, birtakım toplumsal durumlar için uygun olarak görülebilir (öm. bir saygı belirtisi olarak görülebilir). Bu bozukluğun süresi en az altı aydır (F tanı ölçütü). Süre eşiği, bu bozuklu­ ğu, özellikle çocuklar arasında ve toplumda yaygın olan, gelip geçici toplumsal korkulardan ayırt etmeye yardımcı olur. Bununla birlikte, süre tanı ölçütü, belirli derecede bir esneklik içinde, genel kılavuz bir ilke olarak kullanılmalıdır. Duyulan korku, kaygı ve kaçınma, kişinin olağan yaşamını, iş ya da okulla ilgili işlevselliğini ya da toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini önemli ölçüde bozmalı ya da klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alan­ larda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte bozulmaya neden olmalıdır (G tanı ölçütü). Sözgelimi, toplum önünde konuşmaktan korkan bir kişinin bu etkinliği, işte ya da okulda sık yapmak durumunda kaldığı bir etkin­ lik değilse ve kişi, bununla ilgili olarak yoğun bir sıkıntı duymuyorsa, bu kişiye toplumsal kaygı bozukluğu tanısı konmaz. Ancak, toplumsal kaygı belirtileri yüzünden kişi, gerçekten çok istediği işten ya da okumaktan kaçınıyor ya da bunlara boş veriyorsa G tanı ölçütü karşılanmış olur.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Toplumsal kaygı bozukluğu olan kişiler, kendilerini yeterince ortaya koyamayabilirler, son derece uysal ve boyun eğici olabilirler ya da daha az sıklıkla ol­

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

257

mak üzere, karşılıklı konuşmayı denetim altında tutmaya çalışırlar. Son derece katı bir vücut duruşu sergileyebilirler ya da yetersiz bir göz iletişimi kurabilirler ya da çok yumuşak bir sesle konuşabilirler. Bu kişiler, utangaç ya da içine kapanık olabilirler, konuşmalarında daha az açık olabilirler ve kendileriyle ilgili olarak çok az bilgi verebilirler. Yalnızca bir eylemi gerçekleştirme türtl top* lumsal kaygı bozukluğu olan kişiler dışında bu kişiler, toplumsal ilişki kurmayı gerektirmeyen işler arayabilirler. Evde daha uzun süre geçirirler. Erkekler ev­ lenmeyi ve bir aile kurmayı geciktirebilirler, dışarıda çalışmayı düşünebilecek kadınlar, yalnızca bir ev kadını ve anne olarak yaşamlarını sürdürürler. Madde kullanarak kendi kendine yardımcı olmaya çalıştıkları sık görülür (toplumsal bir birliktelikten önce içki içme gibi). Daha ileri yaştaki kişilerde görülen top­ lumsal kaygıda, diğer sağlık sorunlarının, titremede artma ya da taşikardi gibi belirtilerin alevlendiği de olur. Kızarmak, toplumsal kaygı bozukluğunda görü­ len genel bir bedensel yanıt özelliğidir.

Görülme Sıklığı Toplumsal kaygı bozukluğunun Birleşik Devletler için 12 aylık görülme sıklığı öngörüsü yaklaşık % 7’dir. Aynı tanı gerecini kullanan dünyanın büyük bir kesiminde daha düşük 12 aylık görülme sıklığı öngörüleriyle karşılaşılmakta­ dır, bu oran % 0,5-2 arasında toplanmaktadır; Avrupa’da ortalama görülme sıklığı % 2,3’tür. Çocuklarda ve ergenlerde 12 aylık görülme sıklığı oranla­ rı erişkinlerdekine benzer. İleri yaşlarında olanlarda 12 aylık görülme sıklığı % 2-5 arasında değişir. Toplumun geneli göz önünde bulundurulduğunda, toplumsal kaygı bozukluğu, kadınlarda, erkeklere göre daha yüksek oranda bulunur (1,5-2,2 aralığında değişen oranlarda) ve eşeyler arasında ayrım er­ genler ve genç erişkinler arasında daha belirgindir. Klinik örneklemlerde eşey oranları eşit ya da erkekler için biraz daha yüksektir. Erkek hastaların daha çok yardım arıyor olmaları, eşeylerin toplumsal konumları ile ve toplumsal beklentilerle açıklanabilir. Birleşik Devletler’de, Kızılderililerde görülme sıklığı daha yüksektir ve Asya, Latin Amerika, Afrika kökenli Amerikalılar’da ve Afrika-Karayip kökenlilerde, Latin Amerika kökenli olmayan beyazlara göre daha düşük sıklıkta görülür.

Gelişme ve Gidiş Birleşik Devletler’de toplumsal kaygı bozukluğunun ortalama başlangıç yaşı 13’tür ve bu kişilerin % 75’inin başlangıç yaşı 8 ile 15 yaşlan arasıdır. Birleşik Devletler ve Avrupa çalışmalarında, bu bozukluğun, kimi zaman, çocukluk ça­ ğının toplumsal kısıtlılık ya da utangaçlık öyküsünün dışında da başladığı görü­ lür. Küçük çocukluk yıllarında da başlayabilir. Toplumsal kaygı bozukluğu, güç bir durumdan ya da küçük düşürücü bir olaydan sonra (kendisine kabadayılık

258

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

edilmesi, toplum önünde yaptığı konuşma sırasında kusma gibi) ya da gizli bir biçimde, yavaş yavaş başlayabilir. İlk kez erişkinlikte başladığı oldukça seyrek görülür ve daha çok karşılaşılan güç bir durumdan ya da küçük düşürücü bir olaydan sonra ya da yeni bir toplumsal konuma girmeyi gerektiren yaşam değişikliklerinden sonra (değişik toplumsal katmandan biriyle evlenme, işinde yükselme gibi) ortaya çıkma eğilimi gösterir. Biriyle çıkma konusunda korkusu olan bir kişi, evlenince toplumsal kaygı bozukluğu azalabilir, ancak boşan­ dıktan sonra bu durum yeniden ortaya çıkabilir. Kliniğe başvuran kişilerde, özellikle süreklilik gösteren bir durumdur. Küçük çocuklarla karşılaştırdığında, ergenlerde, karşı eşeyle çıkma korku­ su da içinde olmak üzere, daha geniş kapsamlı bir korku ve kaçınma örüntüsü vardır. Daha ileri yaşlannda olan erişkinler, daha düşük düzeylerde, ancak daha geniş kapsamlı durumlarla ilgili olarak toplumsal kaygı duyarlarken; daha genç erişkinler, özgül birtakım durumlar için, daha yüksek düzeylerde toplumsal kaygı duyarlar. İleri yaşlardaki erişkinlerde toplumsal kaygı, algısal işlevsellikte (duyma, görme) azalmaya bağlı yetiyitimiyle ya da dış görünümüy­ le ilgili olarak utanmayla (Parkinson hastalığının bir belirtisi olarak titreme gibi) ya da diğer sağlık sorunlanna, idrar kaçırmaya ya da bilişsel bozukluklara (insanlann adlarını unutma gibi) bağlı işlevsellikle ilintili olabilir. Toplumda, toplumsal kaygı bozukluğu olan kişilerin yaklaşık % 30’unun belirtileri bir yıl içinde, yaklaşık % 50’sinin belirtileri birkaç yıl içinde yatışır. Toplumsal kaygı bozukluğu için özgül bir tedavi almayan kişilerin yaklaşık % 60’ında birkaç yıl ya da daha uzun sürer. İleri yaşlardaki erişkinlerde toplumsal kaygının saptanması birçok etken­ den ötürü güç olabilir. Bu etkenler arasında, bedensel belirtiler üzerine odak­ lanma, başka sağlık sorunlarının da olması, içgörünün sınırlı olması, toplumsal işlevsellikteki bozulmayı gölgeleyebilen toplumsal çevre ya da konum değişik­ likleri, ruhsal sıkıntılan tanımlama konusunda ağzı sıkılık gibi etkenler vardır.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Yaradılış. Kişileri toplumsal kaygı bozukluğuna yatkınlaştıran altta yatan ki­ şilik özellikleri arasında davranışsal çekingenlik ve olumsuz olarak değerlendi­ rilmekten korkma gibi özellikler vardır.

Çevresel. Çocuklukta kötü davranılmış olmasının ya da erken başlangıçlı ruhsal-toplumsal olumsuzluklann, toplumsal kaygı bozukluğunun gelişmesin­ de neden olucu bir önemi yoktur. Bununla birlikte, çocuklukta kötü davranıl­ mış olması ve yaşanan olumsuzluklar toplumsal kaygı bozukluğu için hastalık ortaya çıkma olasılığını artıran etkenlerdir.

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

259

Kalıtımsal ve fizyolojiyle ilgili. İnsanları toplumsal kaygı bozukluğuna yatkınlaştıran, davranışsal çekingenlik gibi özellikler, kalıtımsal olarak geçe­ bilen özelliklerdir. Kalıtımsal etki, kalıtımsal öğe (gen) ile çevre etkileşmesine bağlıdır. Diğer bir deyişle, davranışsal olarak çok çekingen olan çocuklar, anababalarının toplumsal çekingenliğini örnek alma gibi çevresel etkilere daha duyarlıdırlar. Toplumsal kaygı bozukluğunun kalıtımsal geçişi de vardır (ancak, yalnızca bir eylemi gerçekleştirme sırasında olan türünde bu geçiş daha azdır). Birinci derecede yakınların toplumsal kaygı bozukluğu olma olasılığı Iki-altı kat daha yüksektir ve bu bozukluğa yatkınlık, bozukluğa özgü olan (olumsuz değerlendirilme korkusu gibi) ve bozukluğa özgü olmayan (nörotiklik gibi) ka­ lıtımsal etkenlerin karşılıklı etkileşimine bağlıdır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular T a ijin kyofusho sendromu (Japonya ve Kore’de görülür), çoğu zaman, top­ lumsal kaygı bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılayan toplumsal değerlendiril­ me kaygıları ile belirlidir; buna, kişinin başkalarını rahatsız edeceği korkusu eşlik eder (örn. “Bakışım insanları rahatsız ediyor, bu yüzden başka yere bakı­ yorlar ve benden kaçıyorlar") ve bu korku kimi zaman sannsal yoğunlukta ya­ şanır. Bu belirti Asya dışı ortamlarda da bulunabilir. Taijin kyofushonun başka görünümleri, beden algısı bozukluğu ya da sanrılı bozukluğun tanı ölçütlerini karşılayabilir. Latin kökenli ve Latin kökenli olmayan beyazlarda göçmen­ lik durumu, belirgin olarak daha düşük oranlarda toplumsal kaygı bozukluğu oranları ile gider. Toplumsal kaygı bozukluğunun görülme sıklığı oranlan, aynı kültürde, kişinin kendisinin bildirdiği toplumsal kaygı düzeylerine uymayabilir. Bu, şu anlama gelmektedir: Güçlü ortaklaşacı (kolektivist) yönelimleri olan toplumlar yüksek düzeylerde toplumsal kaygı duyduklarını, ancak toplumsal kaygı bozukluğunun görülme sıklığının düşük olduğunu bildirebilirler.

Eşeyle İlintili Tanısal Konular Toplumsal kaygı bozukluğu olan kadınlar daha çok sayıda toplumsal korkulannın olduğunu ve depresyon bozukluğu, ikiuçlu bozukluk ve kaygı bozukluklan da olduğunu bildirirlerken; erkekler, daha çok, karşı eşeyle çıkma korkusu gösterme eğilimi taşırlar, ayrıca erkeklerin, daha çok, karşıt olma, karşı gelme bozukluğu ya da davranım bozuklukları vardır ve bu bozukluğun belirtilerinden kurtulmak için alkol ve yasadışı maddeleri daha çok kullanırlar. Parürez erkek­ lerde daha sık görülür.

Toplumsal Kaygı Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Toplumsal kaygı bozukluğu olan kişiler okulu daha çok bırakırlar ve genel iyilik durumlarında, iş sahibi olmalarında, işyeri üretkenliklerinde, toplumsal-

260

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

parasal durumlarında ve yaşam niteliklerinde bir düşme olur. Özellikle top­ lumsal kaygı bozukluğu olan erkekler genelde evlenmezler ya da çocuk sahibi olmadan boşanırlar. Daha ileri yaştaki erişkinlerde bakım verme sorumluluk­ ları ve gönüllülük etkinlikleri yolunda gitmeyebilir. Toplumsal kaygı bozuklu­ ğu boş zaman etkinliklerine de engel olur. Yaşanan sıkıntı ve toplumsal işlev bozukluğu ileri derecede olmasına karşın, Batı toplumlarında, bu bozukluğu olan kişilerin ancak yansı tedavi görme arayışına girer ve bu arayışa ancak 15-20 yıl süreyle bu belirtileri yaşadıktan sonra girme eğiliminde olurlar. İşe girmeme, toplumsal kaygı bozukluğunun sürdüğünü gösteren önemli bir etkendir.

Ayırıcı Tanı Olağan Utangaçlık. Utangaçlık, sık görülen bir kişilik özelliğidir ve kendi başına hastalıklı bir durum değildir. Kimi toplumlarda utangaçlık olumlu ola­ rak bile değerlendirilir. Ancak, toplumsal, işle ilgili ve önemli diğer işlevsellik alanlannda belirgin olumsuz etkileri görülüyorsa, toplumsal kaygı bozukluğu tanısı düşünülmeli ve toplumsal kaygı bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşı­ lanıyorsa bu tanı konmalıdır. Birleşik Devletlerde kendisini utangaç olarak tanımlayan kişilerin ancak küçük bir kesimi (% 12) toplumsal kaygı bozuklu­ ğunun tanı ölçütlerini karşılamıştır. Agorafobi. Agorafobisi olan kişiler, yetersizleştiren ya da panik benzeri be­ lirtiler ortaya çıkması durumunda kaçmanın güç olabileceğini ya da yardım gelmeyebileceğini düşündükleri için toplumsal durumlardan korkabilir ve kaçı­ nabilirlerken (sinemaya gitmek gibi), toplumsal kaygı bozukluğu olan kişilerin daha çok başkalannca değerlendirilecek olmakla ilgili korkulan vardır. Daha­ sı, toplumsal kaygı bozukluğu olan kişiler, kendi başlanna kaldıklarında sakin olurlarken bu durum agorafobisi olanlar için geçerli değildir.

Panik bozukluğu. Toplumsal kaygı bozukluğu olan kişilerin panik ataklan olabilir, ancak bunlar olumsuz değerlendirilme korkusuyla ilintilidir, oysa pa­ nik bozukluğunda panik ataklarının kendisi ile ilintilidir. Y aygın kaygı bozukluğu. Yaygın kaygı bozukluğunda toplumsal kaygılar sık görülür, ancak bunlar, olumsuz değerlendirilme korkusundan çok süre­ giden ilişkiler üzerinedir. Özellikle çocuklar olmak üzere, yaygın kaygı bo­ zukluğu olan kişilerin bir eylemi yerine getirme yeterlikleriyle ilgili kaygılan olabilir, ancak bu kaygılar toplumsal olmayan eylemleri yerine getirmeyle de ilintili olabilir ve kişi başkalarınca değerlendirilmediği sırada da ortaya çıkar. Toplumsal kaygı bozukluğunda yaşanan kaygılar, toplumsal bir olayı yerine getirmeyle ve başkalarınca değerlendirilecek olmayla ilintilidir.

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

261

Ayrılm a kaygısı bozukluğu. Ayrılma kaygısı bozukluğu olan kişiler, bağlandıkları başlıca kişilerden ayrılma kaygılarından ötürü ya da çocuklar, gelişimsel olarak uygun olmamasına karşın, anababalannın yanlarında olm a­ sını istemelerinden ötürü toplumsal ortamlardan kaçabilirler (okula gitm ek istememe de içinde olmak üzere). Ayrılma kaygısı bozukluğu olan kişiler, genellikle, bağlandıkları başlıca kişiler yanlannda olduğu zaman toplumsal ortamlarda ya da evde kendilerini rahat hissederlerken; toplumsal kaygı b o ­ zukluğu olan kişiler, toplumsal durumlar evde ortaya çıktığı zaman da ya da bağlandıkları başlıca kişiler yanlarında olduğu zaman da kendilerini rahatsız hissedebilirler. Özgül fobiler. Özgül fobileri olan kişiler utanmaktan ya da küçük duruma düşmekten korkabilirler (kan alınırken bayılmaktan utanma gibi), ancak diğer toplumsal durumlarda olumsuz değerlendirilmekten genellikle korkmazlar. S eçici konuşm azlık. Seçici konuşmazlığı olan kişiler, olumsuz değerlendi­ rilme korkusundan ötürü konuşmayabilirler, ancak konuşmanın gerekmediği toplumsal ortamlarda (sözel olmayan bir oyun gibi) olumsuz bir biçimde de­ ğerlendirilmekten korkmazlar. Yeğin d ep resyo n bozukluğu. Yeğin depresyon bozukluğu olan kişiler, başkalannca olumsuz değerlendirilecek olmakla ilgili kaygı duyabilirler, çünkü kendilerini kötü hissetmektedirler ya da kendilerini beğenilecek denli değerli bulmazlar. Tam tersine, toplumsal kaygı bozukluğu olan kişiler, belirli birtakım toplumsal davranışlarından ya da bedensel belirtilerinden ötürü olumsuz bir biçimde değerlendirilecek olmaktan kaygılanırlar. B ed en algısı bozukluğu. Beden algısı bozukluğu olan kişiler, gözlenebilir olmayan ya da başkalannın gözünde büyük bir önemi olmayan, dış görünüm­ leriyle ilgili algıladıklan bir ya da birden çok kusur ile uğraşıp dururlar ve bu uğraşlan çoğu zaman toplumsal kaygıya ve kaçınmaya neden olur. Toplumsal korkulan ve kaçınmalan yalnızca dış görünümleriyle ilgili yerleşik düşünce­ lerinden kaynaklanıyorsa ayrı bir toplumsal kaygı bozukluğu tanısı konması gerekmez. Sanrılı bozukluk. Sannlı bozukluğu olan kişilerin, başkalarınca dışlanaca­ ğı ya da başkalannı kıracağı üzerine odaklanan, sannsal bir konu ile ilintili, olabilirliği olan sannlan ve/ya da varsanılan olabilir. Toplumsal durumlarla ilgili yerleşik düşüncelere ilişkin içgörünün derecesi değişkenlik gösterebilirse de, toplumsal kaygı bozukluğu olan birçok kişinin, toplumsal durumun göz korkutuculuğuyla kendi düşüncelerinin orantısız olduğuna ilişkin içgörüsü yerindedir.

262

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

Otizm açılımı k ap sam ın d a bozukluk. Toplumsal kaygı ve toplumsal iletişim eksiklikleri otizm açılımı kapsamında bozukluğun ana özellikleridir. Toplumsal kaygı bozukluğu olan kişilerin yaşlanna uygun toplumsal ilişkileri ve toplumsal iletişim yeterlikleri vardır, ancak tanımadık yaşıtları ya da erişkin­ lerle ilk etkileşmelerinde, bu alanlarda bozukluk gösteriyor gibi görünebilirler.

Kişilik bozuklukları. Sıklıkla çocukluk yıllarında başlıyor ve erişkinlik yılla­ rına doğru sürüyor olması göz önünde bulundurulunca, toplumsal kaygı bo­ zukluğu bir kişilik bozukluğunu andırabilir. En açık örtüşme çekingen kişilik bozukluğuyladır. Çekingen kişilik bozukluğu olan kişilerin, toplumsal kaygı bozukluğu olan kişilere göre daha geniş bir kaçınma örüntüleri vardır. Yine de, toplumsal kaygı bozukluğu başka herhangi bir kişilik bozukluğundan çok çekingen kişilik bozukluğu ile eştanı alır ve çekingen kişilik bozukluğu başka kaygı bozukluklanndan daha* çok toplumsal kaygı bozukluğu ile eştanı alır. Diğer ruhsal bozukluklar. Toplumsal korkular ve rahatsızlık şizofreninin bir kesiti olarak ortaya çıkabilir, ancak psikoz belirtilerinin diğer kanıtları da genellikle bulunur. Yeme bozukluğu olan kişilere toplumsal kaygı bozukluğu tanısını koymadan önce, yeme bozukluğu belirtileri ya da davranışlarıyla (çı­ karma ve kusma gibi) ilgili olumsuz değerlendirilme korkusunun toplumsal kaygının tek kaynağı olmadığını belirlemek gerekir. Benzer biçimde, takıntızorlantı bozukluğuna da toplumsal kaygı eşlik edebilir; toplumsal korkular ve kaçınma, takıntı ve zorlantı odaklanndan bağımsız ise ek olarak toplumsal kaygı bozukluğu tanısı konabilir. D iğer sağlık durumları. Sağlık sorunlan utandıncı olabilen belirtilere ne­ den olabilirler (Parkinson hastalığında ortaya çıkan titreme gibi). Başka bir sağlık durumuna bağlı olumsuz değerlendirilme korkusu aşın ise toplumsal kaygı bozukluğu tanısı düşünülmelidir. K arşıt olm a, karşı gelm e bozukluğu. Yetkeli kişilere karşıt olmaktan ötürü konuşmak istememeyi olumsuz değerlendirilecek olmaktan ötürü ko­ nuşmamadan ayırt etmek gerekir.

Eştanı Toplumsal kaygı bozukluğu, diğer kaygı bozukluklan, yeğin depresyon bozuk­ luğu ve madde kullanım bozukluklan ile çoğu zaman eştanı alır ve toplumsal kaygı bozukluğu, özgül fobi ve aynlma kaygısı bozukluğu dışında genellikle bu bozukluklardan önce başlar. Toplumsal kaygı bozukluğunun gidişi sırasın­ da sürekli bir biçimde toplumdan uzaklaşma, yeğin depresyon bozukluğu ile sonuçlanabilir. İleri yaşlarında olan erişkinlerde de depresyonla eştanı aldığı sık görülür. Toplumsal korkulardan kendi kendine kurtulmak için madde kul­ lanılabilir, ancak titreme gibi madde esrikliği ya da yoksunluğu belirtileri de

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

263

toplumsal korkunun (başka) bir kaynağı olabilir. Toplumsal kaygı bozukluğu sıklıkla ikiuçlu bozukluk ya da beden algısı bozukluğu İle eştanı alır; buna bir örnek, burnunun biraz eğri olmasıyla ilgili aşın düşünsel uğraşları olan, be­ den algısı bozukluğu olan bir kişinin, okumuş biri gibi görünmediğine İlişkin aşırı korkusunun da olmasıdır. Yalnızca bir eylemi gerçekleştirme sırasında toplumsal kaygı bozukluğunun dışında kalan toplumsal kaygı bozukluğunun daha genel biçimi, çoğu zaman çekingen kişilik bozukluğu ile eştanı alır. Ço­ cuklarda yüksek işlevsellik gösteren otizm ve seçici konuşmazlıkla eştanı aldığı sık görülür.

Panik Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

300.01 (F41.0)

Yineleyen beklenmedik panik atakları. Bir panik atağı, dakikalar içinde doruğa ulaşan ve o sırada aşağıdaki belirtilerden dördünün (ya da daha çoğunun) ortaya çıktığı, birden yoğun bir korku ya da yoğun bir içsel sı­ kıntının bastırdığı bir durumdur:

Not: Böyle bir durum, kişinin dingin ya da kaygılı olduğu bir durumda birden bastırabilir. 1. Çarpıntı, kalbin küt küt atması ya da kalp hızının artması. 2. Terleme. 3. Titreme ya da sarsılma. 4. Soluğun daraldığı ya da boğuluyor gibi olma duyumu. 5. Soluğun tıkandığı duyumu. 6. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma. 7. Bulantı ya da karın ağrısı. 8. Baş dönmesi, ayakta duramama, sersemlik ya da bayılacak gibi olma duyumu. 9. Titreme, üşüme, ürperme ya da ateş basması duyumu. 10. Uyuşmalar (duyumsuzluk ya da karıncalanma duyumları). 11. Gerçekdışılık (“derealizasyon” , gerçekdışı olma duyumu) ya da kendine yabancılaşma (“depersonalizasyon”, kendinden kopma duyumu). 12. Denetimini yitirme ya da “çıldırma” korkusu. 13. Ölüm korkusu.

Not: Kültüre özgü belirtiler (öm. kulak çınlaması, boyun ağnsı,baş ağrısı, denetim dışı çığlık atma ya da ağlama) görülebilir. Bu belirtiler,gerek dört belirtiden biri olarak sayılmamalıdır.

264

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

B.

Ataklardan en az birinden sonra, aşağıdakilerden biri ya da her ikisi de bir ay (ya da daha uzun bir) süreyle olur: 1. Başka panik ataklarının olacağı ya da bunların olası sonuçlarıyla (örn. denetimimi yitirme, kalp krizi geçirme, “çıldırma”) ilgili olarak sürekli bir kaygı duyma ya da tasalanma. 2. Ataklarla ilgili olarak, uyum bozukluğuyla giden davranış değişiklikle­ ri (öm. spor yapmaktan ya da tanıdık olmayan durumlardan kaçınma gibi panik atağı geçirmekten kaçınmak için tasarlanmış davranışlar) gösterme.

C.

Bu bozukluk, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun (örn. hipertiroidi, kalp-akciğer hasta­ lıkları) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

D.

Bu bozukluk başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. pa­ nik ataklan, toplumsal kaygı bozukluğunda olduğu gibi, yalnızca korkulan toplumsal durumlara tepki olarak; özgül fobide olduğu gibi, sınırlı birta­ kım fobi kaynağı nesneler ya da durumlara tepki olarak; takıntı-zorlantı bozukluğunda olduğu gibi takıntılara tepki olarak; örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda olduğu gibi örseleyici olayların anımsatıcılarına tepki olarak ya da ayrılma kaygısı bozukluğunda olduğu gibi bağlandığı kişilerden ayrılmaya tepki olarak ortaya çıkmamaktadır).

Tanısal Özellikler Panik bozukluğu, yineleyici beklenmedik panik atakları demektir (A tanı öl­ çütü). Panik atağı, dakikalar içinde doruğa ulaşan ve o sırada bedensel ve bi­ lişsel 13 belirtiden oluşan bir dizelgeden dördünün ya da daha çoğunun ortaya çıktığı, birden yoğun bir korku ya da yoğun bir içsel sıkıntının bastırdığı bir durumdur. Yineleyici terimi, tam olarak, birden çok panik atağı anlamına ge­ lir. Beklenm edik terimi, ortaya çıkışı sırasında görünür tetikleyici bir etkenin olmadığı bir panik atağına gönderme yapar; diğer bir deyişle, kişi dinlenirken ya da uykudan uyanırken (noktümal panik atağı) olduğu gibi, ortada bir neden yokken atak ortaya çıkar. Tam tersine, beklendik panik ataklan, panik atakla­ rının genelde ortaya çıktığı bir durum gibi, görünür tetikleyici bir etkenin oldu­ ğu ataklardır. Panik ataklarının beklendik ya da beklenmedik olduğunu klinisyen saptar. Bunu, atağın öncesinde ortaya çıkan ya da atağa yol açan ardışık olayları sorarak ve kişinin, ortada görünür bir neden olup olmadığına ilişkin görüşünü alarak yapar. Kültürel yorumlar da panik ataklarının beklendik ya da beklenmedik olarak görülmesini etkileyebilir (bu bozukluk için “Kültürle İlişkili Tanısal Konular” altbölümüne bakın). Birleşik Devletler’de ve Avrupa’da, pa­ nik bozukluğu olan kişilerin yaklaşık yansının, beklenmedik panik ataklannın yanı sıra beklendik panik ataklan da olmuştur. Dolayısıyla, beklendik panik

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

265

ataklarının varlığı panik bozukluğu tanısını dışlamaz. Beklendik panik ataklannın yanı sıra beklenmedik panik atakları ile ilgili daha aynntılı bilgi için panik ataklarıyla ilgili düzyazıya bakabilirsiniz. Panik ataklarının sıklığı ve ağırlığı büyük ölçüde değişir. Sıklık bağlamın­ da, bir kezde aylarca süren orta derecede sık ataklar (haftada bir gibi) olabilir, arada haftalarca ya da aylarca herhangi bir atağın olmadığı zaman dilimleriy­ le bölünen, kısa süreli, ama daha sık patlak veren ataklar (her gün gibi) ola­ bilir ya da yıllarca süren daha düşük sıklıkta ataklar (ayda iki kez gibi) olabilir. Sık olmayan panik atakları olan kişiler, sık panik ataklan olan kişilere, panik atağı belirtileri, nüfusbilimsel özellikler, diğer bozukluklarla eştanı almalan, aile öyküleri ve biyolojiyle ilgili verileri açısından benzerlik gösterirler. Ağırlık bağlamında, panik bozukluğu olan kişilerin, hem bütün belirtileri olan (dört ya da daha çok belirtisi olan), hem de sınırlı belirtileri olan (dört belirtiden daha az belirtisi olan) atakları olabilir ve panik atağı belirtilerinin sayısı ve türü, sıklıkla bir ataktan diğerine değişir. Ancak, panik bozukluğu tanısı ko­ nabilmesi için, bütün belirtileri olan, birden çok, beklenmedik panik atağının olması gerekir. Panik ataklan ya da bunların sonuçları ile ilgili kaygılar, genellikle, panik ataklarının ölümcül bir hastalığın (kalp hastalığı, katılma hastalığı gibi) göster­ gesi olduğundan, kaygılanma gibi bedensel kaygılarla, görünür panik belirtile­ ri yüzünden başkalannca olumsuz değerlendirilecek olmaktan korkma ya da utanma gibi toplumsal kaygılarla ve “çıldırma” ya da denetimini yitirme gibi ruhsal işlevsellikle ilgili kaygılarla ilintilidir (B tanı ölçütü). Panik ataklannı en aza indirmek ya da panik ataklarından ya da bunların sonuçlarından kaçın­ mak için uyumsuz davranışlar sergilenebilir. Örnekleri arasında bedensel güç harcamaktan kaçınma, panik atağı ortaya çıkması durumunda yardım gelebi­ lecek biçimde günlük yaşamını yeniden düzenleme, genel günlük etkinliklerini kısıtlama ve evden çıkma, toplu taşıma araçlanna binme ya da alışverişe gitme gibi agorafobi türü durumlardan kaçınma vardır. Agorafobi varsa, aynca ago­ rafobi tanısı da konur.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Bir tür beklenmedik panik atağı noktümal panik atağıdır (panik durumunda uykudan uyanma, tam olarak uyandıktan sonra paniklemekten ayn bir durum­ dur). Birleşik Devletlerde, bu tür bir panik atağının büyük bir çoğunluğunun, gündüz de panik atakları geçiren, panik bozukluğu olan kişilerin kabaca dörtte biriyle üçte birinde en az bir kez ortaya çıktığı saptanmıştır. Panik bozukluğu olan birçok kişi, panik atakları ve bunlann sonuçları ile kaygılanmanın yanı sıra genel olarak sağlık ve ruh sağlığı ile ilişkili konularda, sürekli olarak ya da zaman zaman kaygı duygusu yaşadığını bildirir. Sözgelimi, panik bozukluğu olan kişiler, çoğu zaman, ağır olmayan bir bedensel belirtiden ya da ilaç yan

266

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

etkisinden korkunç bir sonuç doğacağı beklentisi içinde olurlar (bir kalp has­ talığı olduğunu ya da baş ağnsının beyin tümörü olduğu anlamına geldiğini düşünme gibi). Bu kişiler, ilaç yan etkilerine oldukça dayanıksızdırlar. Ayrı­ ca, gündelik işlerini tamamlama ya da sıradan güçlüklerin üstesinden gelme yeterlikleriyle ilgili yaygın kaygılan olabilir, panik ataklannı denetim altında tutabilmek için aşın ilaç ya da madde kullanabilirler (alkol, reçetelenen ya da yasadışı ilaçlar gibi) ya da panik ataklannı denetim altında tutabilmeye yönelik aşın davranışlarda bulunabilirler (yiyecek alimini ileri derecede kısıtlama ya da panik ataklannı kışkırtan bedensel belirtilerle ilgili kaygılanndan ötürü özel birtakım yiyeceklerden ya da ilaçlardan kaçınma gibi).

Görülme Sıklığı Birleşik Devletler’de ve birçok Avrupa ülkesinde, genel toplumda, panik bo­ zukluğunun 12 aylık görülme sıklığı öngörüsü, erişkinler ve ergenler için yakla­ şık % 2-3’tür. Birleşik Devletler’de, Latin Amerika kökenli olmayan beyazlarla karşılaştırıldığında Latin Amerika kökenlilerde, Afrika kökenli Amerikalılarda, Karayipli siyahlarda ve Asya kökenli Amerikalılar’da çok daha düşük oranlar­ da panik bozukluğu olduğu bildirilmiştir. Amerikalı Kızılderililer’de, tam tersi­ ne, çok daha yüksek oranlarla karşılaşılmıştır. Asya, Afrika ve Latin Amerika ülkelerinde, % 0,1-0,8 arasında değişen, daha düşük oranlar bildirilmiştir. Kadınlar, erkeklere göre, 2:1 oranında olmak üzere daha çok etkilenirler. Eşey aynşması ergenlikte ortaya çıkar ve 14 yaşından önce bile gözlenir. Pa­ nik atakları çocuklarda da görülebilirse de, 14 yaşından önce genel görülme sıklığı düşüktür (< % 0,4). Panik bozukluğu oranlan gençlik yıllanna doğru, özellikle kızlarda olmak üzere, olasılıkla ergenliğe girilmesiyle birlikte, giderek artar ve erişkinlik yıllannda doruğa ulaşır. Görülme sıklığı oranlan ilerleyen yaşla birlikte düşer (64 yaşının üzerinde olan erişkinlerde % 0,7), bu durum olasılıkla söz konusu bozukluğun ağırlığının azalmasıyla ilişkilidir.

Gelişme ve Gidiş Panik bozukluğunun ortalama başlangıç yaşı Birleşik Devletler’de 20-24 yaş­ landır. Olgulann az bir kesiminde çocukluk yıllannda başlar ve 45 yaşından sonra başlaması olağandışı bir durumdur, ancak böyle bir durum olabilir. Te­ davi edilmezse, olağan gidişi süreğenlik gösterir, ancak alevlenmeleri ve yatışmalan olur. Kimilerinde, arada yıllarca süren yatışma süreçlerinin olduğu dönemsel ortaya çıkışlar olur, kimilerinde ise sürekli bir biçimde ağır belirtiler sürer gider. Yalnızca az bir kesiminde, sonraki birkaç yıl içinde depreşme olmadan tam bir yatışma olur. Panik bozukluğunun gidişi, özellikle diğer kay­ gı bozukluklan, depresyon bozukluklan ve madde kullanım bozuklukları ile olmak üzere, çok değişik başka bozukluklarla kötüleşebilir (bu bozukluk için “Eştanı” altbölümüne bakın).

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

267

Panik bozukluğu, çocukluk yıllarında çok seyrek görülürse de, çocukluğa doğru geriye dönük gidilecek olursa ilk “korku nöbetleri" saptanabilir. Panik bozukluğu, erişkinlerde olduğu gibi ergenlerde de süreğen bir gidiş gösterir ve sıklıkla diğer kaygı bozukluklan, depresyon bozukluklan ve İkiuçlu bozuk­ luklarla eştanı alır. Bugün için ergenlerde ve erişkinlerdeki klinik görünümü arasında bir ayrım bulunmamıştır. Ancak ergenler, genç erişkinlere göre, başka panik ataklannın olacağından daha az kaygılanıyor olabilirler. Panik bozukluğunun, ileri yaşta olanlarda daha düşük sıklıkta görülüyor olmasının nedeni otonom sinir dizgesi yanıtında yaşla ilişkili bir “bastınlma" olması gibi görünmektedir. “Panik gibi duygular” yaşayan ileri yaşlanndaki kişilerin, sınırlı belirtili panik ataklanyla yaygın kaygı belirtilerinin bir “kırma”sını yaşadıktan gözlenir. Yaşlı kişiler, panik ataklarını, sağlıkla ilgili bir girişim ya da toplumsal ortam gibi belirli birtakım güç durumlara yüklerler. Yaşlı kişiler, o sırada geçir­ dikleri bir ataklan gerçekten beklenmedik bir atağı olsa da (dolayısıyla panik bozukluğu tanısının temeli için yeterli olsa), panik ataklan için geriye dönük (panik bozukluğu tanısı konmasını engelleyebilecek olan) birtakım açıklama­ lar getirebilirler. Bu da, yaşlı kişilerde beklenmedik panik ataklarının daha az belirlenmesi sonucunu doğurabilir. Dolayısıyla yaşlı kişilerde panik ataklannın beklendik olup olmadığının özenle sorgulanması, böylece beklenmedik panik ataklarının ve panik bozukluğu tanısının gözden kaçırılmaması gerekir. Çocuklarda panik bozukluğunun düşük oranlarda görülmesi, belirtilerini söyleme güçlüklerinden kaynaklanabilir gibi görünse de, çocuklann aynlma ile ilişkili ve fobi kaynağı nesneler ve durumlarla ilişkili yoğun korku ya da panik­ lerini söyleyebilme yeterlikleri, durumun böyle olmadığını düşündürmektedir. Ergenler, panik ataklarını açıkça tartışma konusunda erişkinlere göre daha az istekli olabilirler. Bu yüzden klinisyenler, beklenmedik panik ataklarının, ergenlerde de, erişkinlerde olduğu denli sık görüldüğünü bilmeli ve yoğun korku ya da sıkıntı dönemleri ile başvuran ergenlerle karşılaşınca bu olasılığı göz önünde bulundurmalıdırlar.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Y aradılış. Olumsuz duygulanımsallık (nörotisizm) (olumsuz duyguları yaşa­ maya yatkınlık) ve kaygı duyarlılığı (kaygı belirtilerinin kötücül olduğuna inan­ maya yatkınlık) panik ataklarını ve aynca panikle ilgili kaygılanmayı başla­ tabilecek etkenlerdir, ancak panik bozukluğunu başlatabilecek etkenler olup olmadıklan bilinmemektedir. “Korku nöbetleri” öyküsü (panik atağı için tanı ölçütlerini tam karşılamayan sınırlı belirtili ataklar) daha sonra panik ataklan ve panik bozukluğu olabileceğine ilişkin etkenlerdir. Çocuklukta aynlma kay­ gısının olması, özellikle ağır olması, daha sonra panik bozukluğunun gelişebi­ leceğini gösterebilir, ancak kesin bir etken değildir.

268

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

Ç ev re se l. Çocuklukta cinsel ve bedensel sömürü yaşantılarının olduğuna ilişkin bildirimler, panik bozukluğunda, diğer birtakım kaygı bozukluklarından daha sık görülür. Sigara içme, panik ataklan ve panik bozukluğunu ortaya çıkartabilen bir etkendir. Birçok kişi, ilk panik ataklarından önceki aylarda, üstesinden gelmekte güçlük çektikleri belirli bir durumla karşılaştıklannı bildirir (kişilerarası gerginlikler ve yasadışı ya da reçetelenen ilaçlarla ilgili olumsuz yaşantılar gibi bedensel iyilik durumunu ilgilendiren güçlükler, hastalık, ailede bir ölüm olması gibi). Kalıtım sal v e fizyolojiyle ilgili. Çoğul birtakım kalıtımlar öğelerin (gen­ lerin) panik bozukluğuna yatkınlık sağlıyor olduğu düşünülmektedir. Ancak, tam olarak hangi kalıtımsal öğelerin, bunlann hangi ürünlerinin ya da ilişkilendirilen kalıtımsal bölgelerle ilgili hangi işlevlerin öneminin olduğu bilinme­ mektedir. Panik bozukluğu için bugünkü sinir dizgesi modelleri, diğer kaygı bozukluklannın birçoğu için olduğu gibi amigdala ve ilişkili yapılar üzerinde durmaktadır. Kaygı bozukluklan, depresyon bozukluklan ve ikiuçlu bozukluk­ ları olan kişilerden doğanlarda panik bozukluğu gelişme olasılığı daha yük­ sektir. Astma gibi solunum bozukluklan, geçmiş öykü, eştanı ve aile öyküsü açısından panik bozukluğuna eşlik eden durumlardır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Kaygı duymanın ruhsal ve bedensel belirtileriyle ilgili olarak duyulan korkuların oranı değişik kültürlerde değişiklikler gösteriyor ve panik ataklannın ve panik bozukluğunun oranını etkiliyor gibi görünmektedir. Ayrıca, kültürel beklentiler de panik ataklannın beklendik ya da beklenmedik olarak ayırt edilmesini etkili­ yor olabilir. Sözgelimi, rüzgarlı bir çevrede yürüdükten sonra panik atağı olan Vietnamlı bir kişi (trung gio; “rüzgar çarpması”), bu iki yaşantıyı ilişkilendiren kültürel sendromdan ötürü, panik atağını rüzgarda kalmaya bağlayabilir, do­ layısıyla panik atağı beklendik olarak görülür. Değişik birtakım kültürel sendromlar da panik bozukluğu ile ilişkilidir. Bunlar arasında, Latin Amerikalılar’da görülen ataque de nervios (“sinirlenme ataklan”) ve Kamboçyalılar’da görü­ len /chya/ atakları ve “ruhunu yitirme” vardır. Ataque de nervios , panik atak­ larına özgü birkaç dakikalık süreden daha uzun süreli olarak yaşantılanabilen, titreme, denetim altına alınamayan bağınp çağırma, saldırgan davranışlar ve kendini öldürme davranışlan ve kendine yabancılaşma ya da gerçekdışılık du­ yumları gibi belirtileri kapsar. A taque de nerviosim kimi klinik görünümleri, panik atağı dışında birtakım durumlann tanı ölçütlerini karşılar (tanımlanmış diğer bir çözülme bozukluğu gibi). Kültürel sendromlar, kişilerarası tartışmalar (ataque de nerviose eşlik eder) ve güç harcama türlerinden (/ehya/ ataklarına eşlik eder) rüzgara dek (trung gio atakları) değişen aralıkta belirli birtakım durumlardan korkmayı doğurabileceği için, bu sendromlar, beklenmedikliğe yüklenen anlam da içinde olmak üzere panik bozukluğu belirtileri ve sıklığı

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan

269

üzerinde etkili olur. Kültürel anlam yüklemelerin ayrıntılarının açıklığa kavuş­ turulması, beklendik ve beklenmedik panik ataklannın ayırt edilmesine yar­ dımcı olur. Kültürel sendromlarla ilgili daha çok bilgi için Ekbölümde M Ruhsal Sıkıntılarla îlgili Kültürel Kavramlar Sözlüğu’ne bakabilirsiniz. Panik atakları ya da bunların sonuçlarıyla ilgili özel birtakım kaygılar bir kültürden diğerine (ve değişik yaş kümelerine ve eşeylere göre) değişme eği­ limi gösterir. Panik bozukluğu için, toplum ömeklemlerinde, Latin Ameri­ ka kökenli olmayan beyazlarda görülen işlevsel bozulmanın, Afrika kökenli Amerikalılardan belirgin olarak daha az olduğu bulunmuştur. Panik bozuk­ luğu olan Latin Amerika kökenli olmayan Karayipli siyahlarda, nesnel ola­ rak tanımlanan ağırlık düzeyinin daha yüksek olduğu, hem Afrika kökenli Amerikalılar’da, hem de Afrika kökenli Karayipliler’de genelde panik bozuk­ luğunun daha düşük oranda bulunduğu saptanmıştır. Bütün bunlar, panik bo­ zukluğu tanı ölçütlerinin, Afrika kökenli olanlarda, ancak söz konusu bozukluk belirli derecede ağır ve işlevsellikte bozulma olduğu zaman karşılanabildiğini düşündürmektedir.

Eşeyle İlişkili Tanısal Konular Panik bozukluğunun klinik özellikleri erkeklerle kadınlar arasında değişik gibi görünmemektedir. Eşeysel dimorfizm olduğuna ilişkin kanıtlar vardır. Panik bozukluğuna eşlik eden katekol-O-metiltransferaz (KOMT) geni yalnızca ka­ dınlarda vardır.

Tanısal Belirteçler Sodyum laktat, kafein, isoproterenol, yohimbin, karbon dioksid ve kolesistokinin gibi, birbirinden çok değişik etki düzenekleri olan etken maddeler, panik ataklarını, panik bozukluğu olan kişilerde, sağlıklı kişilere göre (ve kimi olgularda, panik atakları olmayan kaygı bozuklukları, depresyon bozuklukları ya da ikiuçlu bozukluklan olan kişilere göre), belirgin olarak daha çok ortaya çıkartır. Panik bozukluğu olan kişilerin belirli bir kesiminde de panik ataklan aşın duyarlı medullar karbon dioksid bulucuları ile ilişkilidir ve bu durum, hipokapni ve diğer solunum düzensizlikleri ile sonuçlanır. Ancak bu laboratuvar bulgularından hiçbiri panik bozukluğu için tanı koydurucu değildir.

Kendini Öldürme Olasılığı Son bir yıl içinde panik ataklarının olması ve panik bozukluğu tanısının kon­ ması kendini öldürme girişimlerinin daha yüksek olması ile ve eştanılar, ço­ cuklukta sömürü öyküsü ve kendini öldürme ile ilgili diğer etkenler de göz önünde bulundurulunca, kendini öldürme düşüncelerinin daha yüksek olması İle ilişkilidir.

270

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

Panik Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Panik bozukluğuna yüksek düzeyde toplumsal, işle ilgili ve bedensel yetiyitimleri ve büyük parasal yitimler eşlik eder ve kaygı bozuklukları arasında en çok başvuru yapan kişiler bu kişilerdir. Agorafobi de varsa kişi daha çok etkilenir. Panik bozukluğu olan kişiler, doktora ya da acil servislere başvurmalarından ötürü sık sık işten ya da okuldan uzak kalabilirler, bu da işsiz kalmalarına ya da okuldan atılmalarına neden olabilir. Yaşlı kişilerde bakımverme ve gönüllülük sorumluluklannı yerine getiremeyebilirler. Bütün belirtileri olan panik ataklan, sınırlı belirtileri olan panik ataklanna göre daha çok hastalanmaya neden olur (sağlık hizmetlerini daha çok kullanma, daha çok yetiyitimi, yaşam niteliğinde düşme gibi).

Ayırıcı Tanı Tanım lanm ış diğer bir kaygı bozukluğu y a d a tanım lanm am ış kaygı bozukluğu. Bütün belirtileri olan (beklenmedik) panik ataklan hiçbir zaman yaşanmamışsa panik bozukluğu tanısı konmamalıdır. Yalnızca sınırlı belirtileri olan beklenmedik panik ataklarının olması durumunda tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu ya da tanımlanmamış kaygı bozukluğu tanısı düşü­ nülmelidir.

B a ş k a bir sağ lık durum una bağlı kaygı bozukluğu. Panik ataklannın başka bir sağlık durumunun doğrudan fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlı oldu­ ğu yargısına vanlırsa panik bozukluğu tanısı konmaz. Panik ataklanna neden olabilen sağlık durumlanna verilebilecek örnekler arasında hipertiroidizm, hiperparatiroidizm, feokromosltoma, vestibüler işlev bozuklukları, katılma bo­ zukluklan ve kalp-akciğer durumlan (aritmiler, supraventriküler taşikardi, astma, kronik obstruktif akciğer hastalığı [KOAH] gibi) vardır. Uygun laboratuvar ölçümleri (hiperparatiroidizm için serum kalsiyum düzeyi gibi) ya da yapılacak fizik muayene (öm. kalple ilgili durumlar için), başka sağlık durumunun neden­ sel önemini belirlemede yardımcı olabilir. Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu. Panik ataklannın, bir maddenin doğrudan fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlı olduğu yargısına vanlırsa panik bozukluğu tanısı konmaz. Merkezi sinir dizgesi uyarıcılarıyla (kokain, amfetaminler, kafein gibi) ya da kenevir türevleriyle esriklik ve merkezi sinir dizgesi uyuşturuculanndan (alkol ya da barbitürat gibi) yoksunluk, bir panik atağını tetikleyebilir. Ancak, madde kullanımı bağlamının dışında da panik atakları ortaya çıkmayı sürdürüyorsa (esriklik ya da yoksunluğun etkilerinin sonlanmasından sonra uzun bir süre gibi) panik bozukluğu tanısı düşünülme­ lidir. Ayrıca, kimi bireylerde panik bozukluğunun öncesinde panik bozukluğu olabileceği ve özellikle kendini yatıştırmak için kullanılan maddenin artırılma­

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan

271

sıyla birlikte ortaya çıkabileceği için, kişinin aşın madde kullanımından önce panik ataklarının olup olmadığını belirlemek için aynntılı bir öykü alınmalıdır. Bu durumda, madde kullanım bozukluğunun yanı sıra panik bozukluğu da düşünülmelidir. Kırk beş yaşından sonra başlama ya da panik atağı sırasında değişiktür belirtilerin görülmesi (baş dönmesi, bilinç yitimi, mesane ya da ba­ ğırsak denetimini yitirme, sözü gevelemesine konuşma, unutkanlık gibi) başka bir sağlık durumunun olabileceğini ya da panik atağı belirtilerine bir maddenin neden olabileceğini düşündürür.

Eşlik ed en bir özellik olarak panik ataklarının olduğu d iğer ruhsal bozukluklar (diğer kaygı bozuklukları v e psikozla giden bozukluk­ lar gibi). Diğer kaygı bozukluklannın bir belirtisi olarak ortaya çıkan panik ataklan beklendik ataklardır (öm. toplumsal kaygı bozukluğunda toplumsal durumlarla, özgül fobide ya da agorafobide fobi kaynağı nesneler ya da du­ rumlarla, yaygın kaygı bozukluğunda kuruntularla, ayrılma kaygısı bozuklu­ ğunda evden ya da bağlanılan başlıca kişilerden aynlmayla tetiklenir), bu yüz­ den panik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamazlar. (Not: Kimi zaman başka bir kaygı bozukluğunun başlamasıyla birlikte beklenmedik bir panik atağı olur, ancak daha sonra ataklar beklendik olur, oysa panik bozukluğu yineleyici bek­ lenmedik panik ataklarıyla belirlidir.) Panik ataklan yalnızca özel birtakım tetikleyici etkenlere bağlı olarak ortaya çıkıyorsa ilgili kaygı bozukluğunun tanısı konmalıdır. Ancak kişi, beklenmedik panik atakları da yaşıyorsa ve ataklan yüzünden sürekli bir kaygı duyuyor ya da davranışsal değişiklikler gösteriyor­ sa, aynca panik bozukluğu tanısı konması da düşünülmelidir.

Eştanı Klinik ortamlarda panik bozukluğunun başka bir ruhsal bozukluk olmadan ortaya çıktığı seyrek görülür. Özellikle diğer kaygı bozuklukları (ve özellikle agorafobi), yeğin depresyon, ikiuçlu bozukluk ve olasılıkla ağır olmayan al­ kol kullanım bozukluğu olmak üzere, başka bozuklukları olan kişilerde panik bozukluğunun görülme sıklığı daha yüksektir. Panik bozukluğunun başlangıç yaşı, eştanı aldığı diğer bozukluk(lar)dan çoğu zaman daha düşük ise de, kimi zaman eştanı aldığı bozukluğun başlamasından sonra ortaya çıkar ve eştanı aldığı hastalığın ağırlık belirteci olarak görülebilir. Yeğin depresyon bozukluğu ve panik bozukluğu eştanıları için bildirilen yaşamboyu oranlar, % 10-65 arasında olmak üzere, büyük ölçüde değişir. Her iki bozukluğu da olan kişilerin yaklaşık üçte birinde, depresyon, panik bozukluğunun başlamasından önce vardır. Geriye kalan üçte ikisinde, depres­ yon, eşzamanlı olarak ya da panik bozukluğu başladıktan sonra ortaya çıkar. Panik bozukluğu olan kişilerin alt bir kesiminde madde ile ilişkili bir bozukluk

272

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

gelişir. Kimileri için bu durum, kaygının, alkol ya da diğer maddelerle tedavi edilmeye çalışıldığını gösterir. Diğer kaygı bozukluklarıyla ve hastalık kaygısı bozukluğuyla eştanı konduğu sık görülür. Panik bozukluğu birtakım genel sağlık belirtileri ve durumlarıyla önemli ölçüde eştanı alır. Sayılanlarla sınırlı olmasa da, bunlar arasında baş dönmesi, kalp aritmileri, hipertiroidizm, astma, KOAH ve irritabl bağırsak sendromu vardır. Ancak panik bozukluğu ile bu durumlar arasındaki ilişkinin (örn. nedensonuç ilişkisi) doğası bugün için bilinmemektedir. Panik bozukluğu olanlarda mitral kapak düşmesi ve tirold hastalığı genel topluma göre daha sık görülü­ yorsa da görülme sıklıklan ile ilgili veriler değişkenlik göstermektedir.

Panik A tağı Belirleyicisi

Not: Bir panik atağını tanılamak amacıyla burada belirtileri verilmektedir, ancak panik atağı ruhsal bir bozukluk değildir ve kodlanamaz. Panik ataklan, kaygı bozukluklan bağlamında ortaya çıkabildiği gibi diğer ruhsal bozukluklarda (öm. depresyon bozukluklan, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, madde kullanım bozukluklan) ve birtakım sağlık durumlannda (örn. kalple ilgili, solunumla ilgili, dengeduyum8al [veetlbüler). mkJe-bağırsakla ilgili) da ortaya çıkabilir. Bir panik atağının varlığı tanılandığında, bir beliıiiyeci olarak belirtilmelidir (öm. “panik ataklan ile giden örsenlenme sonrası gerginlik bozukluğu). Panik bozukluğunda, panik atağının varlığı bu bozukluk için tanı ölçütleri içinde kapsanır ve panik atağı bir belirleyici olarak kullanılmaz. Dakikalar içinde doruğa ulasan ve o sırada aşağıdaki belirtilerden dördünün (ya da daha çoğunun) ortaya çıktığı, birden yoğun bir korku ya da yoğun bir içsel sıkıntının bastırdığı bir durumdur. Not: Böyle bastırabilir. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

bir durum, kişinin dingin ya da kaygılı olduğu bir durumda birden Çarpıntı, kalbin küt küt atması ya da kalp hızının artması. Terleme. Titreme ya da sarsılma. Soluğun daraldığı ya da boğuluyor gibi olma duyumu. Soluğun tıkandığı duyumu. Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma. Bulantı ya da karın ağrısı. Baş dönmesi, ayakta duramama, sersemlik ya da bayılacak gibi olma duyumu. Titreme, üşüme, ürperme ya da ateş basması duyumu.

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

10. 11.

12. 13.

273

Uyuşmalar (duyumsuzluk ya da karıncalanma duyumlan). Gerçekdışılık (“derealizasyon” , gerçekdışı olma duyumu) ya da kendine yabancılaşma (“depersonallzasyon” , kendinden kopma duyumu). Denetimini yitirme ya da “çıldırma” korkusu. Ölüm korkusu.

Not: Kültüre özgü belirtiler (öm. kulak çınlaması, boyun ağrısı, baş ağnsı, denetim dışı çığlık atma ya da ağlama) görülebilir. Bu belirtiler, gereken dört belirtiden biri olarak sayılmamalıdır.

Özellikler Panik atağının başlıca özelliği, dakikalar içinde doruğa ulaşan ve o sırada bedensel ve bilişsel 13 belirtiden oluşan bir dizelgeden dördünün ya da daha çoğunun ortaya çıktığı, birden yoğun bir korku ya da yoğun bir içsel sıkıntı­ nın bastırdığı bir durumdur. Bu 13 belirtinin l l ’i bedensel (çarpıntı, terleme gibi), ikisi bilişsel belirtidir (denetimini yitirme ya da çıldırma, ölüm korkusu gibi). “Çıldırma korkusu” panik atakları olan kişilerin çoğu kez kullandıkla­ rı bir konuşma dili deyişidir ve küçük düşürücü olması tasarlanmadığı gibi tanısal bir terim de değildir. Dakikalar içinde denerek, doruk yoğunluğuna ulaşması için geçen zamanın gerçekten yalnızca birkaç dakika olduğu belir­ tilmek istenmektedir. Bir panik atağı, dingin bir durumdayken ya da kaygılı bir durumdayken ortaya çıkabilir ve doruk yoğunluğuna ulaşması için geçen zaman, kişi kaygı içinde idiyse, önceki kaygılı durumundan bağımsız olarak değerlendirilir. Diğer bir deyişle, panik atağının başlangıcı, kaygının ilk ge­ liştiği an değil, birden artan rahatsızlığın başladığı andır. Benzer biçimde, panik atağı, kaygılı duruma ya da dingin duruma geri dönebilir ve olasılıkla yeniden bir doruğa ulaşır. Panik atağı, süregiden kaygıdan, dakikalar içinde olan doruk yoğunluğuna ulaşma zamanı ile, çok ayrı bir niteliğinin olması ile ve çok daha ağır olması ile ayırt edilebilir. Bütün tanı ölçütlerini karşılayan ancak dörtten az bedensel ve/ya da bilişsel belirtisi olan ataklar belirtileri sınırlı ataklar olarak adlandınlır. İki tür panik atağı vardır: Beklendik ve beklenmedik. Beklendik panik ataklan, panik ataklarının genelde ortaya çıktığı bir durum gibi, görünür tetik­ leyici bir etkenin olduğu ataklardır. Beklenmedik panik atakları, ortaya çıkışı sırasında görünür tetikleyici bir etkenin olmadığı panik ataklarıdır (örn. kişi dinlenirken ya da uykudan uyanırken [noktürnal panik atağı] ortaya çıkan ataklar). Panik ataklannın beklendik ya da beklenmedik olduğunu klinisyen saptar. Bunu, atağın öncesinde ortaya çıkan ya da atağa yol açan ardışık olayları sorarak ve kişinin, ortada görünür bir neden olup olmadığına ilişkin

274

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

görüşünü alarak yapar. Kültürel yorumlar da panik ataklarının beklendik ya da beklenmedik olarak görülmesini etkileyebilir. Kültüre özgü belirtiler (kulak çınlaması, boyun ağrısı, baş ağrısı, denetimsiz bağırıp çağırma gibi) görülebilir, ancak bu belirtiler tanı konması için gerekli dört belirtiden biri olarak sayılmaz­ lar. Panik atakları, herhangi bir ruhsal bozukluk (kaygı bozuklukları, depresyon bozuklukları, ikiuçlu bozukluklar, yeme bozuklukları, takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluklar, kişilik bozuklukları, psikozla giden bozukluklar, madde kullanım bozukluklan gibi) ve kimi sağlık sorunlan (kalp, solunum, denge işle­ vinin yürütüldüğü kulak vestibülü ile ilgili [vestibüler], mide-bağırsak gibi) bağ­ lamında ortaya çıkabilir ve bunlann büyük bir çoğunluğu panik bozukluğu için tanı ölçütlerini hiçbir zaman karşılamaz. Panik bozukluğu tanısı konabilmesi için yineleyici beklenmedik panik ataklannın olması gerekir.

Eşlik Eden Özellikler Bir tür beklenmedik panik atağı noktümal panik atağıdır (panik durumunda uy­ kudan uyanma), bu durum tam olarak uyandıktan sonra paniklemekten ayn bir durumdur. Panik ataklan, kendini öldürme girişimlerinin daha yüksek olması ile ve eştanılar, kendini öldürme ile ilgili diğer etkenler de göz önünde bulundu­ rulunca kendini öldürme düşüncelerinin daha yüksek olması ile ilişkilidir.

Görülme Sıklığı Birleşik Devletler’de, genel toplumda, panik bozukluğunun 12 aylık görülme sıklığı öngörüsü, erişkinler için yaklaşık % 11,2’dir. On iki aylık görülme sıklığı öngörüleri, Afrika kökenli, Asya kökenli ve Latin Amerika kökenli Amerikalı­ lar arasında büyük ölçüde değişmiyor gibi görünmektedir. Avrupa ülkelerinde 12 aylık görülme sıklığı öngörüleri % 2,7-3,3 arasında değişiyor gibi görün­ mektedir. Kadınlarda, erkeklere göre daha sık görülürse de, eşeyler arasın­ daki bu aynm panik bozukluğunda daha çoktur. Panik atakları çocuklarda da ortaya çıkabilir, ancak ergenlik çağına dek oldukça seyrek görülür, ergenlikle birlikte görülme oranı artar. Görülme sıklığı oranları ilerleyen yaşla birlikte düşer, bu durum olasılıkla söz konusu bozukluğun ağırlığının azalmasıyla ilişkilidir.

Gelişme ve Gidiş Panik ataklarının ortalama başlangıç yaşı, Birleşik Devletler’de, erişkinler ara­ sında 22-23 yaşlandır. Ancak panik ataklannın gidişi, büyük bir olasılıkla, birlikte ortaya çıkan ruhsal bozukluğun/bozuklukların ve zorlayıcı yaşam olay­ larının gidişinden etkilenir. Ergenlik öncesi çocuklarda panik atakları pek sık görülmez ve beklenmedik panik atakları seyrek görülür. Ergenler, yoğun bir korku ya da rahatsızlık dönemleri olsa da, panik ataklarını açıkça tartışma

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

275

konusunda erişkinlere göre daha az istekli olabilirler. Panik bozukluğunun, ileri yaşta olanlarda daha düşük sıklıkta görülüyor olmasının nedeni, duygusal durumlara otonom sinir dizgesi yanıtının daha az olması İle İlişkili olabilir. Yaşlılar, panik ataklarını tanımlamak için, “korku” sözcüğünü kullanmaktan çok “rahatsızlık” sözcüğünü kullanmaya eğilimlidirler. “Panik gibi duygular** yaşayan ileri yaşlarındaki kişilerin, sınırlı belirtili panik ataklanyla yaygın kaygı belirtilerinin bir “kırma”sını yaşadıkları gözlenir. Yaşlı kişiler, panik ataklannı belirli birtakım güç durumlara (sağlıkla ilgili bir girişim ya da toplumsal ortam gibi) yüklerler. Yaşlı kişiler, o sırada geçirdikleri bir atakları gerçekten beklenmedik bir atağı olsa da, panik atakları için geriye dönük birtakım açıklamalar getirebilirler. Bu da, yaşlı kişilerde beklenmedik panik ataklarının daha az be­ lirlenmesi sonucunu doğurabilir.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Y aradılış. Olumsuz duygulanımsallık (nörotisizm) (olumsuz duygulan yaşamaya yatkınlık) ve kaygı duyarlılığı (kaygı belirtilerinin kötücül olduğuna inan­ maya yatkınlık) panik ataklannı başlatabilecek etkenlerdir. “Korku nöbetleri” öyküsü (panik atağı için tanı ölçütlerini tam karşılamayan sınırlı belirtili ataklar) daha sonra panik atakları olabileceğine ilişkin etkenlerdir.

Ç ev re se l. Sigara içme, panik ataklarını ortaya çıkartabilen bir etkendir. Bir­ çok kişi, ilk panik ataklarından önceki aylarda, üstesinden gelmekte güçlük çektikleri belirli bir durumla karşılaştıklarını bildirir (kişilerarası gerginlikler ve yasadışı ya da reçetelenen ilaçlarla ilgili olumsuz yaşantılar gibi bedensel iyilik durumunu ilgilendiren güçlükler, hastalık, ailede bir ölüm olması gibi).

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Kültürel yorumlar, panik ataklarının beklendik ya da beklenmedik olduğunun belirlenmesinde etkili olabilir. Kültüre özgü belirtiler (kulak çınlaması, baş ağrısı ve denetimsiz bağırıp çağırma gibi) görülebilir, ancak bu belirtiler tanı konması için gerekli dört belirtiden biri olarak sayılmazlar. On üç belirtiden her birinin sıklığı kültürler arasında değişiklik gösterir (öm. Afrika kökenli Amerikalılar’da daha yüksek oranlarda uyuşma ve birçok Asyalı’da baş dönmesi). Kültürel sendromlar da panik ataklannın kültürler arasında görülme biçimini etkiler, dolayısıyla değişik kültürlerde değişik belirti kümeleri görülür. Örnekleri ara­ sında, baş dönmesi, kulak çınlaması ve boyun ağrısı ile giden bir Kamboçya kültürel sendromu olan khyal (rüzgar) atakları ve baş ağrılarının eşlik ettiği bir Vietnam kültürel sendromu olan trung gio (rüzgarla ilişkili) atakları vardır. Atague de nervios (sinirlenme ataklan) da Latin Amerikalılarda görülen, tit­

276

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

reme, denetimsiz bağınp çağırma, saldırgan davranış ya da kendini öldürme davranışı, kendine yabancılaşma ya da gerçekdışılık duyumlan gibi belirtiler içeren ve yalnızca birkaç dakikadan daha uzun olarak yaşantılanabilen kültü­ rel bir sendromdur. Ataque de nerviosün kimi klinik görünümleri panik atağı dışında birtakım durumlann tanı ölçütlerini karşılar (tanımlanmış diğer bir çö­ zülme bozukluğu gibi). Kültürel sendromlar, kişilerarası tartışmalar (ataque de nerviose eşlik eder) ve güç harcama türlerinden (khyal ataklanna eşlik eder) rüzgara dek (trung gio ataklan) değişen aralıkta belirli birtakım durumlardan korkmayı doğurabileceği için, kültürel beklentiler, panik ataklarının beklendik ya da beklenmedik olarak ayırt edilmelerini etkileyebilir. Kültürel anlam yükle­ melerin ayrıntılarının açıklığa kavuşturulması, beklendik ve beklenmedik panik ataklarının ayırt edilmesine yardımcı olur. Kültürel sendromlarla ilgili daha çok bilgi için Ekbölümde “Ruhsal Sıkıntılarla İlgili Kültürel Kavramlar Sözlüğü’’ne bakabilirsiniz.

Eşeyle İlişkili Tanısal Konular Panik atakları, kadınlarda, erkeklere göre daha sık görülür, ancak panik atak­ larının klinik özellikleri ya da belirtileri erkeklerle kadınlar arasında değişiklik göstermez.

Tanısal Belirteçler Panik bozukluğu olan kişilerde doğal olarak ortaya çıkan panik ataklarının fizyoloji ile ilgili kayıtlan, birkaç dakika içinde doruğa ulaşan ve birkaç dakika içinde yatışan, genellikle kalp hızında olmak üzere, birden ortaya çıkan bir uyarılmanın bastırdığı bir durumu gösterir ve bu kişilerin belirli bir kesiminde panik atağının öncesinde kalp-solunum düzensizlikleri olabilir.

Panik Ataklarının İşlevsel Sonuçları Eşzamanlı kaygı bozuklukları, depresyon bozuklukları, ikiuçlu bozukluk, madde kullanım bozuklukları, psikozla giden bozukluklar ve kişilik bozuklukları bağ­ lamında panik atakları, belirtilerin daha ağır gitmesi ile, daha yüksek oranda eştanı konması ve kendini öldürmeye yatkınlık ile ve tedaviye daha kötü yanıt alınması ile gider. Bütün belirtileri olan panik ataklan, sınırlı belirtileri olan pa­ nik ataklanna göre daha çok hastalanmaya neden olurlar (sağlık hizmetlerini daha çok kullanma, daha çok yetiyitimi, yaşam niteliğinde düşme gibi).

Ayırıcı Tanı Z am an zam an ortaya çıkan b a şk a türde dönem ler (“öfke atak lan ” gibi). Söz konusu dönemler, birden yoğun bir korku ya da yoğun bir içsel

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

277

sıkıntının bastırdığı dönemler olmaktan çok başka türde duygusal durumlarsa (öfke, acı çekme gibi) panik atağı tanısı konmamalıdır.

B a ş k a bir sağ lık durum una bağlı kaygı bozukluğu. Panik atakla­ rına neden olabilecek ya da yanlışlıkla panik atağı tanısı konabilecek sağlık durumları için verilebilecek örnekler arasında hipertiroidizm, hlperparatiroi* dizm, feokromositoma, vestibüler işlev bozukluklan, katılma bozukluklan ve kalp-akciğer durumları (aritmiler, supraventriküler taşikardi, astma, kronik obstruktif akciğer hastalığı gibi) vardır. Uygun laboratuvar ölçümleri (hiper* paratiroidizm için serum kalsiyum düzeyi gibi) ya da yapılacak fizik muayene (öm. kalple ilgili durumlar için), başka sağlık durumunun nedensel önemini belirlemede yardımcı olabilir.

Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu. Merkezi sinir dizgesi uyancılarıyla (kokain, amfetaminler, kafein gibi) ya da kenevir türevleriyle esriklik ve merkezi sinir dizgesi uyuşturucularından (alkol ya da barbitürat gibi) yok­ sunluk bir panik atağını tetikleyebilir. Kişinin aşın madde kullanımından önce panik ataklarının olup olmadığını belirlemek için ayrıntılı bir öykü alınmalıdır. Kırk beş yaşından sonra başlama ya da panik atağı sırasında değişiktür belirti­ lerin görülmesi (vertigo, bilinç yitimi, mesane ya da bağırsak denetimini yitir­ me, sözü gevelemesine konuşma, unutkanlık gibi) başka bir sağlık durumunun olabileceği ya da panik atağı belirtilerine bir maddenin neden olabileceği ola­ sılığını düşündürür. Panik bozukluğu. Yineleyen beklenmedik panik ataklarının olması gerekir, ancak panik bozukluğu tanısı koymak için bunlar yeterli değildir (panik bozuk­ luğunun tanı ölçütlerinin tam karşılanmış olması gerekir).

Eştanı Panik ataklan, kaygı bozukluklan, depresyon bozuklukları, ikiuçlu bozukluklar, dürtü denetimi bozuklukları ve madde kullanım bozukluklannı içeren değişik birtakım ruhsal bozukluklara eşlik etme eğilimi taşır. Panik ataklanndan sonra kaygı bozukluklan, depresyon bozukluklan, ikiuçlu bozukluklar ve olasılıkla diğer bozukluklar gelişebilir.

A gora fob i Tanı Ölçütleri A.

300.22 (F40.00)

Aşağıdaki beş durumdan ikisi (ya da daha çoğu) ile ilgili olarak belirgin korku ya da kaygı duyma.

278

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

1.

Toplu taşıma araçlarını kullanma (örn. otomobiller, otobüsler, trenler, gemiler, uçaklar).

2.

Açık yerlerde bulunma (örn. otoparklar, alışveriş merkezleri, köprü­ ler).

3.

Kapalı yerlerde bulunma (örn. mağazalar, tiyatrolar, sinemalar).

4.

Sırada bekleme ya da kalabalık bir yerde bulunma.

5.

Tek başına evin dışında olma.

B.

Kişi, kaçmanın güç olabileceğini ya da panik benzeri ya da yetersizleştiren ya da utanç veren (örn. yaşlılarda düşme korkusu; altına kaçırma korkusu) diğer belirtilerin olması durumunda yardım alamayabileceğini düşündüğü için bu tür durumlardan korkar ya da kaçınır.

C.

Agorafobi kaynağı durumlar, neredeyse her zaman, korku ya da kaygı doğurur.

D.

Agorafobi kaynağı durumlardan etkin bir biçimde kaçınılır, bir eşlikçiye gereksinilir ya da yoğun bir korku ya da kaygı ile buna katlanılır.

E.

Duyulan korku ya da kaygı, agorafobi kaynağı durumların yarattığı gerçek tehlikeye göre ve toplumsal-kültürel bağlamda orantısızdır.

F.

Korku, kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur, altı ay ya da daha uzun sürer.

G.

Korku, kaygı ya da kaçınma, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da top­ lumsal, işle ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

H.

Sağlığı ilgilendiren başka bir durum varsa (örn. inflamatuvar bağırsak hastalığı, Parkinson hastalığı), korku, kaygı ya da kaçınma açıkça aşın bir düzeydedir.

I.

Korku, kaygı ya da kaçınma, başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklanamaz. Sözgelimi, belirtileri özgül fobi, durumsal tür ile sı­ nırlı değildir; yalnızca toplumsal durumları (toplumsal kaygı bozukluğun­ da olduğu gibi) kapsamaz ve yalnızca takıntılarla (takıntı-zorlantı bozuklu­ ğunda olduğu gibi), dış görünümle ilgili algılanan kusurlarla (beden algısı bozukluğunda olduğu gibi), örseleyici olayları anımsatıcılarla (örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda olduğu gibi) ya da ayrılma korkusuyla (ayrılma kaygısı bozukluğunda olduğu gibi) ilişkili değildir.

Not: Agorafobi tanısı, panik bozukluğu olup olmadığına bakılmaksızın konur. Kişinin klinik görünümü hem panik bozukluğu, hem de agorafobi için tanı ölçütlerini karşılıyorsa, her iki tanı birlikte konmalıdır.

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

279

Tanısal Özellikler Agorafobinin başlıca özelliği, çok değişik durumlarla gerçekten karşılaşma ya da karşılaşacak olma beklentisiyle tetiklenen belirgin ya da yoğun bir korku ya da kaygıdır (A tanı ölçütü). Tanı konabilmesi için aşağıdaki beş durumdan en az ikisinde belirtilerin ortaya çıktığı doğrulanmalıdır: 1) Otomobil, otobüs, tren, gemi, uçak gibi toplu taşıma araçlarını kullanma; 2) otopark, alışveriş merkezi ya da köprü gibi açık yerlerde bulunma; 3) mağaza, tiyatro ya da sinema gibi kapalı yerlerde bulunma; 4) sırada bekleme ya da kalabalık bir yerde bulunma ya da 5) tek başına evin dışında olma. Her bir durum İçin veri­ len örnekler tam kapsayıcı değildir, benzer diğer durumlardan da korkulabilir. Bu kişiler, söz konusu durumlarla tetiklenen korku ve kaygıyı yaşarken, kötü bir şey olabileceği düşüncesine kapılırlar (B tanı ölçütü). Bu kişiler, sıklıkla, panik benzeri belirtiler ya da yetersizleştiren ya da utanç duymasına yol açan diğer belirtilerin çıkması durumunda, bu gibi durumlardan kaçmanın güç ola­ bileceğini (öm. “Buradan çıkamam”) ya da yardım gelmeyebileceğini (öm. “Bana yardımcı olacak kimse yok”) düşünürler. “Panik benzeri belirtiler” , baş dönmesi, bayılacakmış gibi olma ve ölüm korkusu gibi panik atağı tanı öl­ çütleri arasında kapsanan 13 belirtiden herhangi bir ya da birkaçına karşılık gelir. “Yetersizleştiren ya da utanç veren diğer belirtiler” arasında kusma ve inflamatuvar bağırsak belirtileri gibi belirtiler olabileceği gibi, yaşlılarda düşme, çocuklarda yönelim bozukluğu ve kaybolma duyumu gibi belirtiler de olabilir. Yaşanan korkunun Ölçüsü, korkulan duruma olan yakınlığa göre değişe­ bilir ve agorafobi kaynağı duruma girecek olma beklentisiyle ya da gerçekten böyle bir durumun içindeyken ortaya çıkabilir. Korku ya da kaygı, tam ya da sınırlı belirtili panik atağına (beklendik panik atağı) dönüşebilir. Kişi, korktu­ ğu durumla neredeyse her karşılaşmasında korku ya da kaygı duyar (C tanı ölçütü). Dolayısıyla, agorafobi kaynağı durumda yalnızca zaman zaman kaygı duyan bir kişiye (öm. sırada beklediği beş kezden ancak birinde kaygı duyan biri) agorafobi tanısı konmaz. Kişi söz konusu durumdan etkin bir biçimde kaçınır ya da kaçınamazsa ya da kaçınmamaya karar verirse, bu durum yo­ ğun bir korku ya da kaygı doğurur (D tanı ölçütü). Etkin kaçınma, o sırada, agorafobi kaynağı durumlardan korunmak ya da bu gibi durumlarla en az karşı karşıya gelmek için amaçlı olarak tasarlanmış biçimde davranıyor olmak anlamına gelir. Kaçınma, davranışsal (günlük akışı değiştirmek, toplu taşıma araçlarını kullanmamak için yakın bir yerde çalışmak, alışverişe gitmemek için eve yemek gelmesini sağlamak gibi) bir nitelik taşıyabileceği gibi, bilişsel (ago­ rafobi kaynağı durumların üstesinden gelebilmek için odağını değiştirme gibi) bir nitelik de taşıyabilir. Kaçınma öyle ağır bir biçime gelebilir ki, kişi evinden hiç çıkamaz. Kişinin yanında, eşi, arkadaşı ya da bir sağlık görevlisi gibi bir eşlikçi olması durumunda, korktuğu durumla, çoğu zaman, daha iyi karşı kar­ şıya gelebilir.

280

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

Korku, kaygı ya da kaçınma, agorafobi kaynağı durumların yarattığı ger­ çek tehlikeye göre ve toplumsal-kültürel bağlamda orantısız olmalıdır (E tanı ölçütü). Klinik açıdan önem taşıyan agorafobi kaynaklı korkularla mantıklı korkulan (kötü bir fırtına sırasında evden çıkmaktan korkma gibi) ya da teh­ likeli olabilecek durumları (suç oranının yüksek olduğu bir çevrede otoparkta yürüme ya da toplu taşıma araçlannı kullanma gibi) ayırt etmek birçok nedenle çok önemlidir. Birincisi, değişik kültürlerde ve toplumsal-kültürel bağlamlarda, neyin kaçınma olduğunu saptamak güç olabilir (örn. dünyanın kimi yerlerin­ de, köktendinci Müslüman kadınlann tek başına evden çıkmaktan kaçınmalan toplumsal-kültürel olarak uygun görülür, dolayısıyla bu kaçınma bir agorafobi göstergesi olarak düşünülmemelidir). İkincisi, yaşlılar, korkulannı yaşla ilişkili kısıtlılıklarına aşın ölçüde bağlama eğiliminde olurlar ve korkularının, ortaya çıkabilecek gerçek tehlikeye göre orantısız olduğu düşüncesinde pek değil­ dirler. Üçüncüsü, agorafobisi olan kişiler, panik benzeri ya da diğer bedensel belirtileriyle ilgili olarak tehlikeyi abartma eğiliminde olurlar. Korku, kaygı ya da kaçınma ancak süreklilik gösterirse (F tanı ölçütü) ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden oluyorsa (G tanı ölçütü) agorafobi ta­ nısı konur. “Altı ay ya da daha uzun’.’ bir süredir sürüyor olmasıyla kısa süreli, gelip geçici sorunlan olan kişiler dışlanır. Ancak, süre tanı ölçütü genel kılavuz bir ilke olarak değerlendirilmeli, belirli ölçüde bir esneklik tanınmalıdır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler En ağır biçimlerinde agorafobi, insanlann tümüyle evine bağımlı olmalanna neden olabilir. Bu kişiler evlerinden çıkamazlar ve en temel gereksinmeleri için bile başkalanna bağımlı olurlar. Yüreksiz davranma ve çökkünlük belirtile­ rinin yanı sıra uygunsuz kendine yardım yöntemleri olarak alkol ve dinginleş­ tirici ya da kaygı giderici ilaçlann kullanıldığı sık görülür.

Görülme Sıklığı Her yıl, ergenlerin ve erişkinlerin yaklaşık % 1,7’si agorafobi tanısı alır. Ka­ dınlarda, erkeklere göre yaklaşık iki kat daha sık görülür. Agorafobi çocukluk yıllannda da ortaya çıkabilir, ancak görülme sıklığı, geç ergenlik ve erken erişkinlik yıllannda doruğa ulaşır. Altmış beş yaşının üzerindekilerde 12 aylık görülme sıklığı % 0,4’tür. Görülme sıklığı oranlan, değişik kültürler/ırklar ara­ sında aynm göstermiyor gibi görünmektedir.

Gelişme ve Gidiş Panik ataklarının olduğunu ya da agorafobinin öncesinde panik bozukluğunun olduğunu bildiren kişilerin yüzdesi, toplum ömeklemlerinde % 30’la, klinik

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

281

ömeklemlerinde % 50’nin üzerinde olan bir aralıkta değişmektedir. Panik bo­ zukluğu olan kişilerin büyük bir çoğunluğu, panik bozukluğu başlamadan önce kaygı ve agorafobi bulguları gösterirler. Agorafobi olgularının üçte ikisinin ilk başlangıç yaşı 3 5 yaşından öncedir. Görülme sıklığı, geç ergenlikte ve erken erişkinlikte birinci kez doruğa, 40 yaşından sonra ikinci kez doruğa ulaşır. İlk kez çocuklukta başladığı seyrek gö­ rülür. Agorafobi için genel başlangıç yaşı 17’dir, daha önceden panik ataklan ya da panik bozukluğu olmayanlarda başlangıç yaşı 25-29 yaşlan arasıdır. Agorafobinin gidişi süreklilik gösterir ve süreğendir. Tedavi edilmezse tam bir yatışma çok seyrek olur (% 10). Daha ağır agorafobide, tam yatışma oranları azalırken ,depreşme ve süreğenlik artar. Özellikle kaygı bozukluklan, depresyon bozukluklan, madde kullanım bozukluklan ve kişilik bozukluklan gibi çok değişik bozukluklar agorafobinin gidişini kötüleştirebilir. Agorafobinin uzun sürmesinden sonra ikincil yeğin depresyon bozukluğu, süregiden dep­ resyon bozukluğu (distimi) ve madde kullanım bozukluklannın ortaya çıkma olasılığı belirgin olarak artar. Agorafobinin klinik özellikleri yaşam boyunca oldukça aynı kalır, ancak korku, kaygı ya da kaçınmayı tetikleyen agorafobi kaynağı durumlann türü ve bilişler değişebilir. Sözgelimi, çocuklarda tek başına evin dışında olma en sık korkulan durum iken, yaşlılarda mağazalarda bulunma, sırada bekleme ve açık alanlarda bulunma en sık korkulan durumlardır. Bilişler de, çoğu kez, kaybolma ile (çocuklarda), panik benzeri belirtiler yaşama ile (erişkinlerde) ve düşme ile (yaşlılarda) ilintili olur. Agorafobinin çocuklarda düşük sıklıkta görülmesinin nedeni, belirtilerini söyleme güçlüklerinden kaynaklanabilir, dolayısıyla çocuklan değerlendirirken, anababalar ya da öğretmenler gibi değişik kaynaklardan da bilgi toplanması gerekebilir. Özellikle erkekler olmak üzere, gençler, agorafobi kaynağı kor­ kularını ve kaçınmalarını açıkça konuşma konusunda daha az istekli olurlar; ancak agorafobi erişkinlikten önce de ortaya çıkabilir, dolayısıyla çocuklarda ve ergenlerde de göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşlılar, korku ve kaçınma­ larının nedeni olarak, eşzamanlı bedensel belirti bozukluklarını ve devinsel bozukluklarını (düşecek gibi olma ya da sağlık sorunlannın kötüleştirmesi gibi) gösterebilirler. Bu gibi durumlarda, korku ve kaçınmanın gerçek tehlike ile orantısız olup olmadığı özenle değerlendirilmelidir.

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Y aradılış. Davranışsal kısıtlanma ve nevroza yatkınlık (olumsuz duygulanımsallık [nörotisizm] ve kaygı duyarlılığı) agorafobi ile yakından ilişkilidir, ancak çoğu kaygı bozukluğu ile de ilgilidir (fobi bozukluklan, panik bozukluğu, yaygın

282

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

kaygı bozukluğu). Kaygı duyarlılığı (kaygı belirtilerinin kötücül olduğuna inanma yatkınlığı) da agorafobisi olan kişilere özgü bir özelliktir.

Ç e v re se l. Çocuklukta yaşanan olumsuz olaylann (aynlma, anababanm ölü­ mü gibi) ve saldırıya uğrama ya da soyulma gibi zorlayıcı olayların agorafobi­ nin başlaması ile ilişkisi vardır. Dahası, agorafobisi olan kişiler, aile ortamlannın ve yetiştirilme biçimlerinin sıcaklıktan yoksun ve aşın koruyucu olduğunu söylerler. Kalıtım sal v e fizyolojiyle ilgili. Agorafobinin kalıtımsal geçişi % 61’dir. Bütün fobiler arasında en çok ve en özgül olarak agorafobinin kalıtımsal geçiş yatkınlığı vardır.

Eşeyle İlgili Tanısal Konular Kadınların, erkeklere göre daha değişik bir eştanı alan bozukluklar örüntüsü vardır. Ruhsal bozukluklarda görülen eşeysel ayranlara uygun biçimde, erkek­ lerin daha çok madde kullanım bozukluğu eştanısı aldıkları görülür.

Agorafobinin İşlevsel Sonuçları Agorafobi, toplumsal konum işlevselliği, iş üretkenliği ve yetiyitimi günleri açısından önemli ölçüde işlevsellikte düşme ve yetiyitimiyle gider. Panik bo­ zukluğu, panik ataklan ve eştanı alan diğer durumlar olsun ya da olmasın, agorafobi, yetiyitiminin güçlü bir belirleyicisidir. Agorafobisi olan kişilerin üçte birinden çoğu, tümüyle eve bağımlıdır ve çalışamaz.

Ayırıcı Tanı Hem agorafobi, hem de başka bir bozukluğun tanı ölçütleri tam olarak karşı­ lanırsa, korku, kaygı ya da kaçınma başka bir bozukluğa yüklenmedikçe, her iki tanı birlikte konur. Kimi olgularda tanı ölçütlerini tartmak ve klinik yargıda bulunmak yardımcı olabilir.

Ö zgül fobi, durum sal tür. Agorafobiyi, durumsal özgül fobiden ayırt et­ mek kimi olgularda çok güç olabilir, çünkü bu her iki durumun benzer belirti özellikleri ve tanı ölçütleri vardır. Korku, kaygı ya da kaçınma, agorafobi kay­ nağı durumlardan biriyle sınırlı ise özgül fobi, durumsal tür, tanısı konmalıdır. İki ya da ikiden çok agorafobi kaynağı durumdan korkuyor olma, agorafobiyi özgül fobilerden ve özellikle durumsal türden ayırt etmeyi sağlayan bir özel­ liğidir. Ayırt ettirici ek özellikler bilişsel düşüncelerdir. Buradan olmak üzere, panik benzeri belirtilerin ya da yetersizleştiren ya da utanç veren diğer belirti­

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

283

lerin (öm. uçak korkusu olan kişilerde uçak kazasından korkma gibi, doğrudan bu durumun kendisinden kaynaklanabilecek kötü bir durumla karşılaşmaktan korkma) dışında kalan nedenlerle söz konusu durumdan korkuhjyorea, özgül fobi tanısı koymak daha uygun olur.

Ayrılma k aygısı bozukluğu. Ayrılma kaygısı bozukluğu agorafobiden bi­ lişsel düşüncelerin incelenmesiyle ayırt edilir. Aynlma kaygısı bozukluğunda düşünceler, önemli kişilerden ve ev çevresinden (anababadan ya da bağlandığı diğer başlıca kişilerden) aynlmayla ilgili iken; agorafobide düşüncelerin odağı, korkulan durumlarda ortaya çıkabilecek panik-benzeri belirtiler ya da yetersiz* leştiren ya da utanç veren diğer belirtilerdir. Toplum sal kaygı bozukluğu (toplumsal fobi). Agorafobi, toplumsal kaygı bozukluğundan, daha çok, korku, kaygı ya da kaçınmayı tetikleyen ge­ nel durumlar ve bilişsel düşünceler göz önünde bulundurularak ayırt edilmeli­ dir. Toplumsal kaygı bozukluğunda odak, olumsuz bir biçimde değerlendirile­ ceği korkusudur.

Panik bozukluğu. Panik bozukluğu için tanı ölçütleri karşılandığında, panik ataklarına eşlik eden kaçınma davranışlan, iki ya da ikiden çok agorafobi kay­ nağı durumdan kaçınmaya dek gitmiyorsa agorafobi tanısı konmaz. Akut gerginlik bozukluğu v e ö rselen m e so n rası gerginlik bozuk­ luğu. Akut gerginlik bozukluğu ve örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, agorafobiden, korku, kaygı ya da kaçınmanın, yalnızca, kişiye örseleyici olayı anımsatan durumlarla ilişkili olup olmadığı incelenerek ayırt edilebilir. Korku, kaygı ya da kaçınma, örseleyici olayı anımsatıcılarla sınırlı ise ve kaçınma davranışı iki ya da ikiden çok agorafobi kaynağı durumdan kaçınmaya dek gitmiyorsa agorafobi tanısı konmaz.

Yeğin d ep resyo n bozukluğu. Yeğin depresyon bozukluğunda, kişi, duy­ gusuzluğu (apati), içsel güç yoksunluğu, benlik saygısı düşüklüğü ve hiçbir şey­ den zevk almıyor olması (anhedoni) yüzünden evden çıkmaktan kaçınabilir. Kaçınması, panik benzeri ya da yetersizleştiren ya da utanç veren diğer belir­ tilerinden ötürü değilse agorafobi tanısı konmamalıdır. Diğer sağ lık durumları. Belirli durumlardan kaçınmanın, bir sağlık soru­ nunun fizyolojiyle ilgili sonuçlarından kaynaklandığı yargısına varılırsa agora­ fobi tanısı konmaz. Öykü, laboratuvar bulguları ve fizik muayeneye dayanarak bu belirlenir. İlgili olabilecek sağlık sorunları arasında devinsel bozukluklann eşlik ettiği sinir yozlaşması ile giden (nörodejeneratif) hastalıklar (Parkinson hastalığı, multipl skleroz gibi) ve kalp-damar hastalıkları vardır. Belirli birtakım sağlık sorunları olan kişiler, yetersizleşme (gelip geçici iskemi ataklan olan bir kişinin bayılması gibi) ya da utanç duyma (Crohn hastalığı olan bir kişinin

284

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

diyare olması gibi) gibi gerçekçi kaygılarından ötürü birtakım durumlardan kaçınabilirler. Korku ya da kaçınma, bu sağlık sorunlarına genelde eşlik etmesi beklenen düzeyin üzerindeyse, agorafobi tanısı konmalıdır.

Eştanı Agorafobisi olan kişilerin büyük bir çoğunluğunun başka ruhsal sorunlara daha vardır. En sık konan ek tanılar diğer kaygı bozuklukları (özgül fobiler, panik bozukluğu, toplumsal kaygı bozukluğu gibi), depresyon bozuklukları (ye­ ğin depresyon bozukluğu), örselenme sonrası gerginlik bozukluğu ve alkol kullanım bozukluğudur. Diğer kaygı bozukluklan (ayrılma kaygısı bozukluğu, özgül fobiler, panik bozukluğu gibi) sıklıkla agorafobinin başlangıcı öncesi bulunurken, depresyon bozukluklan ve madde kullanım bozuklukları genelde agorafobiye ikincil olarak ortaya çıkarlar.

Y a yg ın Kaygı Bozukluğu Tanı Ölçütleri

300.02 (F41.1)

A.

En az altı aylık bir sürenin çoğu gününde, birtakım olaylar ya da etkinlik­ lerle (işte ya da okulda başan gösterebilme gibi) ilgili olarak, aşırı bir kaygı ve kuruntu (kaygılı beklenti) vardır.

B.

Kişi, kuruntulannı denetim altına almakta güçlük çeker.

C.

Bu kaygı ve kuruntuya, aşağıdaki altı belirtiden üçü (ya da daha çoğu) eşlik eder (en azından kimi belirtiler son altı ayın çoğu gününde bulun­ muştur): Not: Çocuklarda yalnızca bir maddenin olması yeterlidir. 1. Dinginleşememe (huzursuzluk) ya da gergin ya da sürekli diken üze­ rinde olma. 2. Kolay yorulma. 3. Odaklanmakta güçlük çekme ya da zihnin boşalması. 4. Kolay kızma. 5. Kas gerginliği. 6. Uyku bozukluğu (uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güç­ lük çekme ya da dinlendirmeyen, doyurucu olmayan bir uyku uyu­ ma).

D.

Kaygı, kuruntu ya da bedensel belirtiler, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlev­ sellikte düşmeye neden olur.

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

285

E.

Bu bozukluk, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir medde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun (örn. hipertiroidl) fizyolojiyle İlgili etkile­ rine bağlanamaz.

F.

Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (öm. pa­ nik bozukluğunda panik atakları olacağına ilişkin kaygı ya da kuruntu, toplumsal kaygı bozukluğunda [sosyal fobi] olumsuz değerlendirtlme, takıntı-zorlantı bozukluğunda bulaşma ya da diğer takıntılar, aynlma kaygısı bozukluğunda bağlandığı kişilerden ayrılma, örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda örseleyici olayların anımsatıcılan, anoreksiya nervozada kilo alma, bedensel belirti bozukluğunda bedensel yakınmalar, beden algısı bozukluğunda algılanan görünüm kusurları, hastalık kaygısı bozukluğunda önemli bir hastalığı olma ya da şizofreni ya da sannlı bo­ zuklukta sanrısal inançlann içeriği).

Tanısal Özellikler Yaygın kaygı bozukluğunun başlıca özelliği, birtakım olaylar ya da etkinliklerle ilgili olarak duyulan aşırı kaygı ve kuruntudur (kaygılı beklentiler). Kaygı ve kuruntunun yoğunluğu, süresi ya da sıklığı, beklenilen olayın gerçek ortaya çıkma olasılığı ya da ortaya çıkaracağı etki ile orantısızdır. Kişi, kuruntularını denetim altına almakta güçlük çeker ve kişinin kuruntulan, elindeki işe odak­ lanmasını güçleştirir. Yaygın kaygı bozukluğu olan kişiler, çoğu zaman, olası iş sorumluluklan, sağlık ve para, aile bireylerinin sağlığı, çocuklarının başına ge­ lebilecek kötü bir olay ya da küçük birtakım sorunlar (örn. ev işlerini yapmak ya da randevusuna gecikmek) gibi, günlük, sıradan yaşam koşullarıyla ilgili olarak kuruntulara kapılırlar. Yaygın kaygı bozukluğu olan çocuklar, yeterlik­ leri ya da ne denli iyi yaptıkları konusunda aşırı bir kaygı duyma eğiliminde olurlar. Bu bozukluğun gidişi sırasında kuruntuların odağı belirli bir alandan bir başkasına kayabilir. Birçok özellik, yaygın kaygı bozukluğunu sağlıklı kaygıdan ayırt ettirir. Birincisi, yaygın kaygı bozukluğuna eşlik eden kuruntular aşındır ve ruhsaltoplumsal işlevselliği büyük ölçüde bozarlar, ancak günlük yaşamdaki kaygılar aşırı değildir, dizginlenebilir olarak algılanır ve daha önemli bir konu günde­ me gelince ertelenebilirler. İkincisi, yaygın kaygı bozukluğuna eşlik eden ku­ runtular daha geniş kapsamlıdır, daha güçlü ve sıkıntı vericidirler, daha uzun sürelidirler ve sıklıkla bir tetikleyici olmaksızın ortaya çıkarlar. Kişinin, kurun­ tulara kapıldığı yaşam koşullan ne denli geniş kapsamlıysa (para, çocuklann güvenliği, işyerinde gösterilen yeterlilik gibi), yaşadığı belirtiler yaygın kaygı bozukluğunun tanı ölçütlerini o denli karşılar. Üçüncüsü, gündelik kuruntulara bedensel belirtilerin (dinginleşememe [huzursuzluk] ya da gergin ya da sürekli

286

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

diken üzerinde olma gibi) eşlik etme olasılığı çok düşüktür. Yaygın kaygı bo­ zukluğu olan kişiler, sürekli kuruntulara kapılmaya bağlı olarak öznel bir sıkıntı duyduklarını ve toplumsal, işle ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevselliklerinde düşme olduğunu söylerler. Kaygı ve kuruntulara, şu belirtilerden aynca en az üçü eşlik eder: Dingin­ leşememe (huzursuzluk) ya da gergin ya da sürekli diken üzerinde olma, kolay yorulma, odaklanmakta güçlük çekme ya da zihnin boşalması, kolay kızma, kas gerginliği, uyku bozukluğu. Tanı konabilmesi için çocuklarda ek bir belir­ tinin daha olması yeterlidir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Kas gerginliğinin yanı sıra titreme, seğirme, sallantı, kas ağnları ve sızıları olabilir. Yaygın kaygı bozukluğu olan birçok kişi, bedensel belirtiler (terleme, bulantı, ishal gibi) ve abartılı irkilme tepkisi de yaşar. Otonom aşın uyarılma belirtileri (kalp hızının artması, soluğun daralması, baş dönmesi gibi), panik bozukluğu gibi diğer kaygı bozukluklarında olduğundan daha az belirgindir. Zorlanmayla ilişkili diğer durumlara (irritabl bağırsak sendromu, baş ağnlan gibi) sıklıkla yaygın kaygı bozukluğu eşlik eder.

Görülme Sıklığı Birleşik Devletler’de genel toplumda, yaygın kaygı bozukluğunun 12 aylık görülme sıklığı, ergenler arasında % 0,9, erişkinler arasında % 2,9’dur. Bu bozukluğun 12 aylık görülme sıklığı, diğer ülkelerde % 0,4 ile 3,6 arasında değişir. Yaşam boyu hastalanma olasılığı % 9’dur. Kadınlarda, erkeklere göre iki kat daha çok görülür. En çok orta yaşlarda tanı konur ve yaşamın daha ileri yıllannda azalır. Avrupa kökenli kişiler, Avrupa kökenli olmayan kişilere (Asya, Afrika kö­ kenli, Yerli Amerikalı ve Pasifik Adaları kökenli) göre daha çok yaygın kaygı bozukluğu yaşarlar. Dahası, gelişmiş ülkelerde yaşayanlar, gelişmemiş ülkeler­ de yaşayanlara göre, yaşamlan boyunca bir zaman, yaygın kaygı bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan belirtiler yaşadıklannı daha çok bildirirler.

Gelişme ve Gidiş Yaygın kaygı bozukluğu olan birçok kişi, bütün yaşamı boyunca kendisini kay­ gılı ve sinirli olarak hissettiğini söyler. Yaygın kaygı bozukluğunun ortalama başlangıç yaşı 30’dur, ancak başlangıç yaşı çok geniş bir aralıkta değişir. Or­ talama başlangıç yaşı diğer kaygı bozukluklarının ortalama başlangıç yaşından daha ileridir. Aşırı kuruntu ve kaygı belirtileri, yaşamın erken yıllarında ortaya çıkabilir, ancak daha sonra kaygılı bir yapı ile kendini gösterir. Ergenlikten

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

287

önce başladığı seyrek görülür. Yaygın kaygı bozukluğunun belirtiliri süreğen olma eğilimi gösterir, belirtiler yaşam boyunca artıp azalmalar gösterebilir ve bu bozukluk tam olarak kendini göstermeyle, eşikaltı düzeyde sürüp gitme arasında gidip gelebilir. Tam yatışma oranları düşüktür. Yaygın kaygı bozukluğunun klinik dışavurumu yaşam boyunca oklukça değişmezlik gösterir. Yaş kümeleri arasında başlıca değişiklik, kişinin kurun­ tularının içeriğidir. Çocuklar ve ergenler, daha çok okul ve spor başarılan İle ilgili olarak kaygılanma eğilimi gösterirlerken; daha ileri yaşlardaki erişkinler, ailelerinin iyilik durumu ya da kendi beden sağlıklarıyla ilgili kaygılar taşırlar. Dolayısıyla kişinin kaygılannın içeriği yaşla uyumlu olma eğilimi taşır. Genç erişkinlerin belirtileri, yaşlı erişkinlerin belirtilerinden daha ağır olur. Kişinin yaygın kaygı bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan belirtileri ne denil erken bir yaşta ortaya çıkarsa, o denli çok eştanısı olur ve işlevselliğinde o denli çok düşme olur. Yaşlılarda süreğen bedensel bir hastalığın gelişmesi, aşın düzeyde bir kaygı duyma için önemli bir neden olabilir. Dayanıklığı düşük yaşlılarda, özellikle düşmekle ilgili olmak üzere güvenlikle ilgili kaygılar, bu kişilerin etkinliklerini kısıtlayabilir. Erken bilişsel bozukluğu olanlarda, aradık­ larını bulamamayla ilgili kaygılar gibi aşın kaygı duyma gibi görünen durumla­ rın, bilişsel bozukluk göz önünde bulundurulduğunda, gerçekçi kaygılar olarak düşünülmesi daha iyi olur. Yaygın kaygı bozukluğu olan çocuklarda ve ergenlerde, kaygılar ve kurun­ tular, gösterdikleri başarı başkalarınca değerlendirilmiyor olsa bile daha çok okul başarılan ve sporda gösterdikleri başarı ile ilişkilidir. Zamanında yapma ya da zamanında olmakla ilgili aşın kaygılar görülebilir. Deprem ya da nükleer savaş gibi korkunç olaylarla ilgili olarak aşırı kaygı duyuyor olabilirler. Böyle bir bozukluğu olan çocuklar, son derece uyumlu, hep en iyisini yapmaya ça­ lışan, kendilerine güvensiz çocuklardır ve en iyisi olmadıkça bir türlü doyum bulamadıkları için, yaptığı işi yeniden yeniden yapma eğiliminde olan çocuk­ lardır. Kendilerine güven verilmesi ve onaylanmaları için aşın bir çaba gös­ terirler ve gösterdikleri başan ve kaygı duyduklan diğer konularla ilgili olarak aşırı rahatlatılma arayışında olurlar. Yaygın kaygı bozukluğu, çocuklarda gereğinden çok konan bir tanı ola­ bilir. Çocuklarda bu tanı düşünüldüğünde, yaşanan kaygılann ilgili olabile­ ceği diğer çocukluk çağı kaygı bozukluklarının ve diğer ruhsal bozuklukların kapsamlı bir değerlendirmesinin yapılması gerekir. Aynlma kaygısı bozuklu­ ğu, toplumsal kaygı bozukluğu (sosyal fobi) ve takıntı-zorlantı bozukluğuna, yaygın kaygı bozukluğu için tanımlananlara benzer kaygılar eşlik edebilir. Sözgelimi, toplumsal kaygı bozukluğu olan bir çocuk, küçük duruma düşe­ cek olma korkusu yüzünden okul başarısından kaygılanabilir. Hastalıkla ilgili kaygılar, ayrılma kaygısı bozukluğu ya da takıntı-zorlantı bozukluğu ile daha iyi açıklanabilir.

288

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

Hastalık Çıkma Olasılığı ve Sonlanımı Belirleyen Etkenler Y aradılış. Davranışsal kısıtlanma, olumsuz duygulanımsallık (nörotisizm) ve kötülük görmekten kaçınma, yaygın kaygı bozukluğuna eşlik eder.

Ç e v re se l. Yaygın kaygı bozukluğuna, çocuklukta yaşanan olumsuzluklar ve anababanın aşırı koruyuculuğu eşlik ediyor olsa da, yaygın kaygı bozukluğuna özgü çevresel bir etken belirlenemediği gibi, tanı konması için gerek ya da yeter bir koşul olan çevresel bir etken de yoktur. Kalıtım sal v e fizyolojiyle ilgili. Yaygın kaygı bozukluğu yaşama olasılığının üçte biri kalıtımsallıkla ilişkilidir ve bu kalıtımsal etkenler nörotisizm olası­ lığıyla örtüşür ve bunlar, diğer kaygı bozukluklan ve özellikle yeğin depresyon bozukluğu olmak üzere, duygudurum bozukluklarıyla benzer etkenlerdir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Yaygın kaygı bozukluğunun dışavurumunda büyük ölçüde kültürel değişken­ likler vardır. Sözgelimi kimi kültürlerde bedensel belirtiler önde gelirken, kimi diğer kültürlerde bilişsel belirtiler önde gelir. Bu aynm daha çok hastalığın başında daha belirgindir, çünkü zamanla daha çok belirtiden söz edilir. Aşın kaygılanmaya yatkınlığın kültürle ilişkili olup olmadığına ilişkin herhangi bir bilgi olmasa da, kaygı duyulan konu o kültüre özgü olabilir. Belirli birtakım durumlarla ilgili kuruntulann aşın olup olmadığını değerlendirirken, toplumsal ve kültürel bağlamı göz önünde bulundurmak önemlidir.

Eşeyle İlgili Tanısal Konular Klinik ortamlarda yaygın kaygı bozukluğu tanısı, kadınlara, erkeklere göre biraz daha sık konur (böyle bir bozuklukla başvuranların % 55-60’ı kadındır). Toplumda görülme sıklığı çalışmalarında, yaklaşık üçte ikisi kadındır. Yaygın kaygı bozukluğu olan kadınlar ve erkeklerin benzer belirtileri vardır, ancak ilgili bozukluğun görülme sıklığına uygun olarak, eştanı konan durumların örüntüsü de değişir. Bu durum, kadınlarda büyük ölçüde kaygı bozukluklan ve tekuçlu depresyon tanılarıyla sınırlı iken, erkeklerde madde kullanım bozukluklanna da uzanabilir.

Yaygın Kaygı Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Aşırı kaygılanma, ister evde olsun, ister işyerinde, kişinin işini çabuk ve etkin bir biçimde yapma yeterliğini bozar. Kaygılanma, kişinin zamanını alır ve içsel gücünü tüketir. Eşlik eden, kas gerginliği ve gergin ya da sürekli diken üze­

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

289

rinde olma, yorgunluk, odaklanmakta güçlük çekme ve uyku bozukluğu gibi belirtiler işlevsellikte bozulmaya katkıda bulunur. Önemli diğer bir konu da şu­ dur; yaygın kaygı bozukluğu olan kişilerin yaşadıkları aşın kaygı, çocuklannda kendilerine güven gelişmesini olumsuz yönde etkileyebilir. Yaygın kaygı bozukluğu, eştanı alan diğer durumlardan bağımsız olarak önemli ölçüde yetiyitimine ve sıkıntıya yol açar ve bir kuruma yerleştirilmemiş böyle bir bozukluğu olan erişkinlerin çoğu, orta derecede ya da ağır bir düzey­ de yetiyitimi olan kişilerdir. Birleşik Devletler’de, yılda 110 milyon işgöremezlik gününden yaygın kaygı bozukluğu sorumludur.

Ayırıcı Tanı B a ş k a bir sağ lık durum una bağlı kaygı bozukluğu. Kişinin kaygı ya da kuruntusunun, öykü, laboratuvar bulguları ya da fizik muayeneyle be­ lirlendiği üzere, başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili bir etkisi olduğu yargısına varılırsa, başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu (feokromositoma, hipertiroidizm gibi) tanısı konur. Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu. Maddenin/ilacın yol aç­ tığı kaygı bozukluğu, yaygın kaygı bozukluğundan, bir maddenin ya da ilacın (kötüye kullanılabilen bir ilaç, bir toksinle karşılaşma gibi), kaygıyla nedensel olarak ilişkili olduğu yargısına vanlmasıyla ayırt edilir. Sözgelimi, yalnızca çok kahve içme bağlamında ağır kaygı ortaya çıkıyorsa, kafeinin yol açtığı kaygı bozukluğu tanısı konmalıdır. Toplum sal kaygı bozukluğu. Toplumsal kaygı bozukluğu olan kişilerin, bir eylemi yerine getirecek ya da başkalarınca değerlendirilecek olduklan top­ lumsal durumlara odaklı bir beklenti kaygıları varken, yaygın kaygı bozukluğu olanlar, değerlendiriliyor olsunlar ya da olmasınlar kaygı duyarlar. Takintl-ZOrlantl bozukluğu. Birçok özellik, yaygın kaygı bozukluğunda­ ki aşırı kaygılanmalan, takıntı-zorlantı bozukluğunun takıntı düşüncelerinden ayırt ettirir. Yaygın kaygı bozukluğunda, kaygıların odağı, doğacak sorunlarla ilişkilidir, olağan olmayan, gelecekte olabilecek olaylarla ilgili kaygıların aşı­ rılığıdır. Takıntı-zorlantı bozukluğunda takıntılar, zorla ve istenmeden gelen düşünceler, itkiler ya da imgeler biçimini alan uygun olmayan görüşlerdir.

Ö rselenm e so n rası gerginlik bozukluğu v e uyum bozuklukları. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda kaygı her zaman bulunur. Kaygı ve kuruntular örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun belirtileriyle daha iyi açıklanabiliyorsa yaygın kaygı bozukluğu tanısı konmaz. Uyum bozukluğunda da kaygı bulunabilir, ancak geriye kalan bu kategori, yalnızca herhangi başka bir bozukluk için tanı ölçütleri karşılanmadığı zaman kullanılmalıdır (yaygın

290

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

kaygı bozukluğu da içinde olmak üzere). Dahası, uyum bozukluklarında kaygı, tetikleyici, gösterilebilir bir etkenin ortaya çıkmasından sonraki üç ay içinde bir tepki olarak ortaya çıkar ve tetikleyici etkenin ya da bunun sonuçlarının sonlanmasından sonra altı aydan daha uzun sürmez.

D epresyon bozuklukları, ikiuçlu v e psikozla giden bozukluklar. Yaygın kaygıAuruntu depresyon bozukluklarının, ikiuçlu ve psikozla giden bozukluklann sıklıkla eşlik eden bir özelliğidir ve aşın kaygı yalnızca bu durum­ ların gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa ayrı bir tanı konmamalıdır.

Eştanı Yaygın kaygı bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılayan klinik görünümü olan kişiler, büyük bir olasılıkla, diğer kaygı bozukluklannın ve tekuçlu depresyon bozukluklannın tanı ölçütlerini de karşılamış ya da o sırada karşılamaktadırlar. Bu eştanı örüntüsünün altında yatan nörotisizm ya da duygusal sorumluluk duyma, bu bozukluklar için ortak olan yaradılışla ilgili, kalıtımsal ve çevresel ortaya çıkancı etkenlerle ilişkili olabilirse de, bağımsız birtakım yolaklar da bulunabilir. Madde kullanım bozukluğu, davranım bozukluğu, psikozla giden bozukluk, nörogelişimsel bozukluk ve nörobilişsel bozukluk eştanılan daha az sıklıkla konur.

M addenin/İlacın Yol A çtığı Kaygı Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

Klinik görünüme panik atakları ya da kaygı egemendir.

B.

Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularından elde edilen kanıtlar (1) ve (2)’nin varlığını göstermektedir: 1. A tanı ölçütündeki belirtiler, madde esrikliği (entoksikasyonu) ya da yoksunluğu sırasında ya da az zaman sonrasında ya da bir ilaç aldık­ tan sonra gelişmiştir. 2. Söz konusu madde/ilaç, A tanı ölçütündeki belirtileri ortaya çıkarabi­ lir.

C.

Bu bozukluk, maddenin/ilacın yol açmadığı bir kaygı bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Ayrı bir kaygı bozukluğu olduğunun kanıtları şunlar ola­ bilir: Belirtiler, madde/ilaç kullanımından önce de vardır; belirtiler, akut yoksunluğun ya da ağır esrikliğin bitmesinden sonra önemli bir süre (örn. yaklaşık bir ay) kalıcı olmuştur ya da ayrı bir maddenin/ilacın yol

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

291

açmadığı kaygı bozukluğunun başka kanıtları vardır (Öm. maddenin/ ilacın yol açmadığı yineleyici dönemlerin olduğuna İlişkin bir öykü). D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle İlgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

Not: Madde esrikliği ya da madde yoksunluğu yerine bu tanının konabilmesi için klinik görünümde A tanı ölçütündeki belirtilerin daha baskın olması ve bunların klinik açıdan ele almayı gerektirecek denli ağır olması gerekir. Kodlama notu: [Özgül maddenin/ilacın] yol açtığı kaygı bozuklukları için ICD9-CM ve ICD-10-CM kodları aşağıdaki çizelgede gösterilmektedir. ICD-10-CM kodları, aynı madde kümesinden bir madde kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına göre değişir. Maddenin yol açtığı kaygı bozukluğu ile birlikte ağır olmayan bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ” 1” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı depresyon bozukluğundan önce “ağır olmayan [madde] kullanım bozukluğu” nu yazacaktır (örn. “ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı kaygı bozukluğu”). Maddenin yol açtığı kaygı bozukluğu ile birlikte orta derecede ya da ağır bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ”2” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı kaygı bozukluğundan önce, madde kullanım bozukluğu eştanının ağırlığına bağlı olarak “orta derecede [madde] kullanım bozukluğu”nu ya da “ağır [madde] kullanım bozukluğu”nu yazacaktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı yoksa (öm. bir kez ağır madde kullanımından sonra), 4’üncü konumdaki simge “9” olacak ve klinisyen yalnızca maddenin yol açtığı kaygı bozukluğu yazacaktır.

IC D -1 0 -C M

IC D -9 -C M

Kullanım bozukluğu ile birlikte, ağır olmayan

Kullanım bozukluğu ile birlikte, orta derecede ya da ağır

Kullanım bozukluğu olmadan

Alkol

291.89

F10.180

F10.280

F10.980

Kafein

292.89

F15.180

F15.280

F15.980

Kenevir (Kannabis)

292.89

F12.180

F12.280

F12.980

Fensiklidin

292.89

F16.180

F16.280

F16.980

Başka varsandıran (hallüsinojen)

292.89

F16.180

F16.280

F16.980

Uçucu (inhalan)

292.89

F18.180

F18.280

F18.980

292

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

Opiyat

292.89

F11.188

F11.288

F11.988

Dinginleştirici, uyuşturucu ya da kaygı giderici (sedatif, hipnotik ya da anksiyolitik)

292.89

F13.180

F13.280

F13.980

Amfetamin (ya da başka bir uyancı)

292.89

F15.180

F15.280

F15.980

Kokain

292.89

F14.180

F14.280

F14.980

Başka (ya da bilinmeyen) bir madde

292.89

F19.180

F19.280

F19.980

Varsa belirtiniz (madde kümesine eşlik eden tanı için “Madde ile İlişkili Bozuk­ luklar ve Bağımlılık Bozuklukları’' bölümündeki Çizelge 1’e bakın):

Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan: Maddeyle esriklik için tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler esriklik sırasında gelişmişse bu belirle­ yici kullanılır. Yoksunluk sırasında başlayan: Maddeden yoksunluk için tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler yoksunluk sırasında ya da kısa bir zaman sonra gelişmişse bu belirleyici kullanılır.

İlaç kullanımından sonra başlayan: Belirtiler, ya ilaca başlanmasıyla ya da ilaç kullanımında bir değişikliğe gidilmesinden sonra ortaya çıkabilir.

Yazarken İzlenecek Yol ICD-9-CM . Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğunun adı, kaygı belirtilerine neden olduğu düşünülen özgül madde (öm. kokain, salbutamol) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı ölçütleri takımında yer alan çizelgeden seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (öm. sal­ butamol), “başka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına varıldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilinmediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kullanılmalıdır. Bozukluğun adından sonra, bu bozukluğun nasıl başladığı belirtilir (esriklik sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan). Maddenin yol açtığı bozuk­ lukla madde kullanım bozukluğunu tek bir kod altında toplayan ICD-10-CM’de yazarken izlenecek yoldan değişik olarak ICD-9-CM’de madde kullanım bo­ zukluğu için ayrı bir tanısal kod verilir. Sözgelimi, ağır bir lorazepam kullanım bozukluğu olan bir erkekte, yoksunluk sırasında kaygı belirtileri ortaya çıkması durumunda tanı 292.89 lorazepamın yol açtığı kaygı bozukluğu, yoksunluk sırasında başlayan olacaktır. 304.10 ağır lorazepam kullanım bozukluğu ek

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan

293

tanısı da konur. Kaygı belirtilerinin ortaya çıkmasında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına vanlırsa, her biri ayrı ayn sıralanmalıdır (öm. 292.89 metilfenidatın yol açtığı kaygı bozukluğu, esriklik sırasında başlayan; 292.89 salbutamolün yol açtığı kaygı bozukluğu, ilaç kullanımından sonra başlayan).

IC D -10-C M . Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğunun adı, kaygı belirtilerine neden olduğu düşünülen özgül madde (öm. kokain, salbutamol) İle başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı ölçütleri takımında yer alan çizelgeden ve madde kullanım bozukluğu eştanısı olup olmadığına göre seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (öm. salbutamol), “baş­ ka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına vanldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilinmediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kullanılmalıdır. Bozukluğun adını yazarken, (varsa) madde kullanım bozukluğu eştanısı önce yazılır, arkasından “ile birlikte” sözcükleri gelir, bunun arkasından da madde kullanımının yol açtığı kaygı bozukluğunun adı gelir, ardından nasıl başladığı belirtilir (esriklik sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan). Sözgelimi, ağır bir lorazepam kullanım bozukluğu olan bir erkekte, yoksun­ luk sırasında kaygı belirtilerinin ortaya çıkması durumunda tanı F13.280 ağır lorazepam kullanım bozukluğu ile birlikte lorazepamon yol açtığı kaygı bo­ zukluğu, yoksunluk sırasında başlayan olacaktır. Ayrı bir ağır lorazepam kul­ lanım bozukluğu eştanısı konmayacaktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı olmadan maddenin yol açtığı kaygı bozukluğu ortaya çıkarsa (öm. bir kez ağır madde kullanımından sonra), eşlik eden herhangi bir madde kullanım bozuk­ luğu belirtilmez (öm. F16.980 psilosibin yol açtığı kaygı bozukluğu, esriklik sı­ rasında başlayan). Kaygı belirtilerinin ortaya çıkmasında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına vanlırsa, her biri ayn ayn sıralanmalıdır (öm. F15.280 ağır metilfenidat kullanım bozukluğu ile birlikte metilfenidatın yol açtığı kaygı bozukluğu, esriklik sırasında başlayan; F19.980 salbutamolün yol açtığı kaygı bozukluğu, ilaç kullanımından sonra başlayan).

Tanısal Özellikler Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğunun başlıca özellikleri, bir mad­ denin (kötüye kullanılabilen bir madde, tedavide kullanılan bir ilaç ya da bir toksinle karşılaşma) etkilerine bağlı olduğu yargısına varılan, belirgin panik ya da kaygı belirtileridir (A tanı ölçütü). Panik ya da kaygı belirtileri, madde esrik­ liği ya da yoksunluğu sırasında ya da kısa bir zaman sonrasında ya da bir ilaç aldıktan sonra gelişmiş olmalıdır (B1 tanı ölçütü) ve maddeler ya da ilaçlann söz konusu belirtileri çıkarabilme yeterliği olmalıdır (B2 tanı ölçütü). Ruhsal bir bozukluğun ya da başka bir sağlık durumunun tedavisi için kullanılan ilaca bağlı maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu, kişi ilacı alırkan başlamış olmalıdır (ya da söz konusu ilaca ilişkin bir yoksunluk oluyorsa, yoksunluk sıra­

294

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

sında). Tedavi bırakılınca, panik ya da kaygı belirtileri, birkaç gün ya da hafta içinde ya da bir aya dek bir süre içinde genellikle düzelecek ya da yatışacaktır (maddenin/ilacın yarı ömrüne ve yoksunluğun varlığına bağlı olarak). Panik ya da kaygı belirtileri, madde/ilaç esrikliği ya da yoksunluğunun öncesinde baş­ lamışsa ya da ağır esriklik ya da yoksunluktan sonra önemli bir süre sürmüşse (genellikle bir aydan daha uzun), maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu tanısı konmamalıdır. Panik ya da kaygı belirtileri önemli bir süre sürerse, be­ lirtilerin diğer nedenleri düşünülmelidir. Madde esrikliği ya da madde yoksunluğu yerine maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu tanısının konabilmesi için klinik görünümde A tanı ölçütün­ deki belirtilerin daha baskın olması ve bunların klinik açıdan ele almayı gerek­ tirecek denli ağır olması gerekir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Şu madde kümeleri ile esrikliğin eşlikçisi olarak panik ya da kaygı ortaya çı­ kabilir: Alkol, kafein, kenevir, fensiklidin, diğer varsandıranlar, uçucular, uyancılar (kokain de içinde olmak üzere) ve diğer (ya da bilinmeyen) maddeler. Şu madde kümeleri ile yoksunluğun eşlikçisi olarak panik ya da kaygı ortaya çıkabilir: Alkol; opiyatlar; dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericiler; uya­ rıcılar (kokain de içinde olmak üzere) ve diğer (ya da bilinmeyen) maddeler. Kaygı belirtileri uyandıran ilaçlar arasında anestezi ilaçları ve ağn kesiciler, sempatomimetikler ya da diğer bronkodilatörler, antikolineıjikler, insülin, tiroid preparatlan, oral kontraseptifler, antihistaminikler, antiparkinson ilaçlar, kortikosteroidler, antihipertansif ve kardiyovasküler ilaçlar, antikonvülsanlar, lityum karbonat, antipsikotik ilaçlar ve antidepresan ilaçlar vardır. Ağır metal­ ler ve toksinler (organofosfatlı böcek ilaçlan, sinir gazlan, karbon monoksid, karbon dioksid, benzin ve boya gibi uçucu maddeler gibi) de panik ya da kaygı belirtilerine neden olabilir.

Görülme Sıklığı Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğunun görülme sıklığı tam olarak bi­ linmemektedir. Genel toplum verileri, 12 aylık görülme sıklığının yaklaşık % 0,002 olması ile, seyrek olabileceğini düşündürmektedir. Ancak kliniğe baş­ vuranlar arasında görülme sıklığı daha yüksek gibidir.

Tanısal Belirteçler Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğunun değerlendirilmesinin bir bölü­ mü olarak madde esrikliğini ölçmek için laboratuvar değerlendirmeleri (idrar toksikolojisi gibi) yararlı olabilir.

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan

295

Ayırıcı Tanı M adde esrikliği v e m ad d e yoksunluğu. Madde esrikliğinde ve madde yoksunluğunda sıklıkla kaygı belirtileri ortaya çıkar. Maddeye özgü esriklik ya da maddeye özgü yoksunluk tanısı belirti görünümünü sınıflandırmak İçin genellikle yeterli olur. Madde esrikliği ya da madde yoksunluğu tanısına ek olarak maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu tanısının konabilmesi İçin klinik görünümde A tanı ölçütündeki belirtilerin baskın olması ve bunlann kli­ nik açıdan ele almayı gerektirecek denli ağır olması gerekir. Sözgelimi, panik ya da kaygı belirtileri alkol yoksunluğuna özgü belirtilerdir.

K aygı bozukluğu (m addenin/ilacın yol açm adığı). Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğunun, madde/ilaçla nedensel olarak ilişkili olduğu yargısına vanlır. Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu, birincil bir kaygı bozukluğundan, maddeler/ilaçlarla ilgili başlangıç, gidiş gibi etkenlere ve diğer etkenlere dayanılarak ayırt edilir. Kötüye kullanılabilen ilaçlar için, öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgulannda, kullanım, esriklik ya da yoksunluk için kanıtlar bulunmalıdır. Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozuklukları yal­ nızca esriklik ya da yoksunluk durumlannın eşlikçisi olarak ortaya çıkarken, birincil kaygı bozukluklan madde/ilaç kullanımı öncesinde de bulunur. Birincil bir kaygı bozukluğu için, değişiktürde bir başlangıç yaşı (öm. panik bozukluğu­ nun 45 yaşından sonra başlaması) ya da belirtiler (öm. vertigo, denge yitimi, bilinç yitimi, mesane denetimi yitimi, baş ağnlan, sözü geveleyerek konuşma) gibi değişiktürde özelliklerin varlığı, neden olarak bir maddenin/ilacm yol aç­ tığı kaygı bozukluğunu düşündürebilir. Panik ya da kaygı belirtileri, madde esrikliğinin ya da akut yoksunluğun bitmesinden sonra önemli bir süre daha sürüyorsa (yaklaşık bir ay ya da daha uzun) ya da bir kaygı bozukluğu öyküsü varsa birincil bir kaygı bozukluğu tanısının konması gerekir. Deliryum. Panik ya da kaygı belirtileri yalnızca deliryumu gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa, deliryumun eşlik eden bir özelliği olarak düşünülür ve aynca bir tanı konmaz. B a ş k a bir sağlık durum una bağlı kaygı bozukluğu. Panik ya da kaygı belirtileri, başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanabiliyorsa (söz konusu sağlık durumu için kullanılan ilaçtan çok), başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu tanısı konmalıdır. Alınan öykü, böyle bir yargıda bulunmak için çoğu kez bir temel oluşturur. Kimi zaman, kullanılan ilacın neden olucu etken olup olmadığını belirlemek için, başka bir sağlık du­ rumu için uygulanan tedavinin değiştirilmesi gerekebilir (ilaç değiştirme ya da İlacı bırakma gibi) (bu durumda belirtiler, maddenin/ilacın yol açtığı kay­ gı bozukluğuyla daha iyi açıklanabilir). Söz konusu bozukluk, hem başka bir sağlık durumuna, hem de madde kullanımına bağlanabiliyora her iki tanı da

296

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

konabilir (başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu ve maddenin/ila­ cın yol açtığı kaygı bozukluğu). Panik ya da kaygı belirtilerinin, bir maddenin/ ilacın yol açtığı kaygı bozukluğuna ya da başka bir sağlık durumuna bağlı ya da birincil (ne bir maddeye, ne de başka bir sağlık durumuna bağlanamıyorsa) olup olmadığını belirlemek için yeterli kanıt yoksa, tanımlanmış diğer bir ya da tanımlanmamış kaygı bozukluğu tanısı konması gerekir.

Başka Bir Sağlık D urum una Bağlı Kaygı Bozukluğu Tanı Ölçütleri

293.84 (F06.4)

A.

Klinik görünüme panik atakları ya da kaygı egemendir.

B.

öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularında, bu bozukluğun, baş­ ka bir sağlık durumunun doğrudan patofizyoloji ile ilgili bir sonucu oldu­ ğuna ilişkin kanıtlar vardır.

C.

Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye

neden olur Kodlama notu: Diğer sağlık durumunu ruhsal bozukluğun adının içinde geçirin (örn. 293.84 [F06.4] feokromositomaya bağlı kaygı bozukluğu). Diğer sağlık durumu, genel sağlık durumuna bağlı depresyon bozukluğunun öncesinde ayn olarak kodlanmalı ve yazılmalıdır (öm. 227.0 [D35.00] feokromositoma; 293.84 [F06.4] feokromositomaya bağlı kaygı bozukluğu).

Tanısal Özellikler Başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğunun başlıca özelliği, başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkileriyle en iyi açıklanabildiği yargı­ sına varılan, klinik açıdan belirgin bir kaygıdır. Belirtileri arasında belirgin kaygı belirtileri ya da panik atakları bulunabilir (A tanı ölçütü). Belirtilerin, öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularından elde edilen kanıtlara dayandırılarak, eşlik eden bedensel durumla en iyi açıklanabileceği yargısına varılmalıdır (B tanı ölçütü). Ayrıca, belirtilerin, özellikle tetikleyici etkenin bir sağlık durumu olduğu, kaygı ile giden uyum bozukluğu olmak üzere, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamadığı yargısına varılmalıdır (C tanı

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

207

ölçütü). Bu durumda uyum bozukluğu olan kişi, eşlik eden sağlık durumunun anlamı ya da sonuçlarıyla ilgili olarak özellikle büyük bir sıkıntı duymakta­ dır. Tam tersine, kaygı başka bir sağlık durumuna bağlı ise, kaygının çoğu kez önemli bir bedensel öğesi de vardır (soluk darlığı gibi). Kaygı belirtileri yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa bu tanı konmaz (D tanı ölçütü). Kaygı belirtileri, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olmalıdır (E tanı ölçütü). Kaygı belirtilerinin başka bir sağlık durumuna bağlanıp bağlanamayaca­ ğını belirlerken, klinisyen, önce bir sağlık durumunun varlığını saptamalıdır. Dahası, bir kişide bunun en iyi açıklama olduğu yargısına varmadan önce, kaygı belirtilerinin sağlık durumuyla, fizyolojiyle ilgili bir düzenek aracılığıyla nedensel olarak ilişkili olabileceği saptanmalıdır. Böyle bir yargıya varmak için birçok etkenin özenli ve kapsamlı bir değerlendirmesinin yapılması gerekir. Klinik görünümün birçok yönü göz önünde bulundurulmalıdır: 1) Söz konusu sağlık durumunun başlaması, alevlenmesi ya da yatışması ile kaygı belirtileri­ nin arasında zamansa! bir ilişkinin açıkça varlığı; 2) birincil bir kaygı bozukluğu için aykın özelliklerin varlığı (değişiktürde bir başlangıç yaşı ya da gidiş gibi) ve 3) bilimsel yayınlarda bildirildiği üzere, fizyolojiyle ilgili bilinen bir düzeneğin (hipertirodi gibi) kaygıya neden olduğu. Ayrıca, söz konusu bozukluk birincil bir kaygı bozukluğuyla, maddenin/ilacın yol açtığı bir kaygı bozukluğuyla ya da başka bir birincil ruhsal bozuklukla (uyum bozukluğu gibi) daha açıklana­ mıyor olmalıdır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Birtakım sağlık durumlarının belirtilerinin arasında kaygı da olduğu bilinmek­ tedir. Bunlar arasında, endokrin hastalıklar (hipertiroidizm, feokromositoma, hipoglisemi, hiperadrenokortizolizm gibi), kalp-damar hastalıklan (konjestif kalp yetmezliği, akciğer embolisi, atriyal fibrilasyon gibi bir aritmi gibi), so­ lunum hastalıkları (kronik obstruktif akciğer hastalığı, astma, pnömoni gibi), metabolizma bozuklukları (vitamin B12eksikliği, porfiri gibi) ve nöroloji hasta­ lıkları (neoplazmlar, vestibüler işlev bozuklukları, ensefalit, katılma bozuklukla­ rı gibi) vardır. Söz konusu sağlık durumunun kaygıya yol açabildiği biliniyorsa ve kaygının başlamasından önce bu sağlık durumu varsa, başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu tanısı konur.

Görülme Sıklığı Başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğunun görülme sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Astma, hipertansiyon, ülser ve artritin de içinde bu­ lunduğu değişik birtakım sağlık sorunlan olan kişilerde kaygı bozukluklannın

298

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

görülme sıklığı yüksek gibi görünmektedir. Ancak, artmış bu görülme sıklığı, söz konusu sağlık durumuna neden olan etkenlerin dışında kalan birtakım etkenlere de bağlı olabilir.

Gelişme ve Gidiş Başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğunun gelişmesi ve gidişi ge­ nellikle altta yatan hastalığın gidişini izler. Bu tanı, süreğen bir hastalık bağ­ lamında ortaya çıkan birincil kaygı bozukluklarını kapsıyor demek değildir. Bu durum, özellikle, süreğen bir hastalığı olan ve bu hastalığa ikincil kaygı bozukluklan gelişen yaşlılar için göz önünde bulundurulması gereken önemli bir durumdur.

Tanısal Belirteçler Eşlik eden sağlık durumunun tanısının doğrulanması için laboratuvar değer­ lendirmeleri ve/ya da gerekli tıbbi incelemeler yapılması gerekir.

Ayıncı Tanı Deliryum. Anksiyete bozukluğu yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa, aynca, başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu tanısı kon­ maz. Ancak, kaygının nedeninin, nörobilişsel bozukluğa neden olan patoloji sürecinin fizyolojiyle ilgili bir sonucu olduğu yargısına varılırsa ve yaşanan kay­ gı, klinik görünümün önemli bir bölümünü oluşturuyorsa, yeğin nörobilişsel bozukluk (demans) tanısına ek olarak başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu tanısı konabilir. Belirtilerin karm a görünüm ü (duygudurum v e kaygı gibi). Klinik görünüm değişik tür belirtilerin bir karmasından oluşuyorsa, hangi belirtilerin klinik görünümde baskın olduğuna göre özgül ruhsal bozukluk belirlenir. Maddenin/ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu. Yakın geçmişte, uzun süreli bir madde kullanımı (ruhsal etkileri olan ilaçlar da içinde olmak üzere), bir madde yoksunluğu, bir toksinle karşılaşmanın kanıtları varsa, maddenin/ ilacın yol açtığı kaygı bozukluğu düşünülmelidir. Belirli birtakım ilaçların kay­ gıyı artırdığı bilinmektedir (kortikosteroidler, östrojenler, metoklopramid gibi) ve böyle bir ilaç kullanılıyorsa, çok büyük olasılıkla bu ilaç sorumludur, ancak yine de kaygının ilaçlara mı, yoksa hastalığın kendisine mi bağlanacağını ayırt etmek güç olabilir. Reçetesiz satılan ilaçlarla ilişkili bir maddenin yol açtığı kaygı bozukluğu tanısını koyarken, idrar ya da kanda ilaç taraması ya da başka uygun bir laboratuvar incelemesinin yapılması yararlı olabilir. Madde esrikliği

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan

299

ya da yoksunluğu sırasında ya da bunlann kısa bir zaman sonrasında (dört hafta içinde) ya da ilaç kullanımından sonra ortaya çıkan ballrttltr» kullanılan maddenin türüne, süresine ve ölçüsüne göre, özellikle İlacın/maddtnln yol açtığı kaygı bozukluğunun bir göstergesi olabilir. Söz konusu bozukluk» hem başka bir sağlık durumuna, hem de madde kullanımına bağlı İse» her İki tanı (başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu ve maddenin/ilacın yol açtı­ ğı kaygı bozukluğu) birlikte konabilir. Kırk beş yaşından sonra başlama ya da bir panik atağı sırasında aykırı belirtilerin varlığı (vertigo, bilinç yitimi» mesane ya da bağırsak denetimi yitimi, sözü geveleyerek konuşma, amnezi gibi)» baş­ ka bir sağlık durumunun ya da bir maddenin panik atağı belirtilerine neden olabileceği olasılığını düşündürür.

K aygı bozukluğu (bilinen bir sağ lık durum una bağlı olm ayan). Başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu diğer kaygı bozukluklanndan ayırt edilmelidir (özellikle panik bozukluğundan ve yaygın kaygı bozuklu­ ğundan). Diğer kaygı bozukluklarında, başka bir sağlık durumuna eşlik eden, doğrudan neden olucu, fizyolojiyle ilgili özgül düzenekler gösterilemez. Geç başlangıç yaşı, aykın belirtiler ve kişinin kendisinde ve ailesinde kaygı bozuk­ luğu öyküsünün bulunmaması, başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozuklu­ ğu tanısının dışlanması için kapsamlı bir değerlendirme yapılması gerektiğini düşündürür. Kaygı bozukluklan alevlenebilirler ya da kalp-damar hastalıklan ve miyokard infarktüsü gibi sağlık durumlarının ortaya çıkma olasılığını artıra­ bilirler ve bu gibi durumlarda başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu tanısı konmamalıdır.

H astalık k aygısı bozukluğu. Başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bo­ zukluğu, hastalık kaygısı bozukluğundan ayırt edilmelidir. Hastalık kaygısı bozukluğu, hastalık kuruntularına kapılma, ağn kaygısı taşıma ve bedensel uğraşlarla belirlidir. Hastalık kaygısı bozukluğu olması durumunda, bir hastalık tanısı konmuş olabilir ya da olmayabilir. Hastalık kaygısı bozukluğu olan ve bir sağlık durumu için tanı konan bir kişi, söz konusu sağlık durumuyla ilgili olarak kaygı yaşayabilir, ancak bu sağlık durumu kaygı belirtileriyle fizyoloji açısından ilişkili değildir. Uyum bozuklukları. Başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu, kaygı ile giden ya da kaygılı ve çökkün duygudurum kanşımı ile giden uyum bozukluklarından ayırt edilmelidir. Kişi, başka bir sağlık durumu olması yüzün­ den zorlanmasından ötürü uyumsuz bir tepki gösteriyorsa, uyum bozukluğu tanısı konması gerekir. Bu zorlanmaya karşı gösterilen tepki genellikle söz konusu durumun anlamı ve sonuçlan ile ilişkilidir, başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili bir sonucu olarak ortaya çıkan kaygı ve duygudurum belirtileri değildir. Uyum bozukluğunda kaygı belirtileri genel bir sağlık sorunuyla baş etmeyle ilişkilidir, oysa başka bir sağlık durumuna bağlı kaygı bozukluğu olan

300

Kaygı (Anksiyete) Bozukluklan

kişilerin belirgin bedensel belirtileri vardır ve hastalık karşısında ruhsal olarak zorlanmanın dışında kalan konulara odaklanmışlardır.

B a ş k a bir ruhsal bozukluğun eşlik ed en özelliği. Kaygı belirtileri baş­ ka bir ruhsal bozukluğa (şizofreni, anoreksiya nervoza gibi) eşlik edebilir. Tanım lanm ış diğer bir y a d a tanım lanm am ış kaygı bozukluğu. Kaygı belirtilerinin, birincil mi olduğu, bunlara madde kullanımının mı yol aç­ tığı ya da başka bir sağlık durumuna mı bunlann eşlik ettiği belirlenemiyorsa bu tanı konur.

Tanım lanm ış Diğer Bir Kaygı Bozukluğu 300.09 (F41.8) Klinik açıdan belirgin belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, kaygı bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların kaygı bozukluklan tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu kategorisi, kaygı bozukluklarından herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış diğer bir kaygı bozukluğu” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (öm. “çoğu günde ortaya çıkmayan yaygın kaygı”). “Tanımlanmış diğer bir” adı kullanılarak belirlenebilecek görünümler için örnekler şunlardır:

1.

Sınırlı belirtili ataklar

2.

Çoğu günde ortaya çıkmayan yaygın kaygı

3.

K hya l cap

4.

A ta q u e d e n e rv io s

(rüzgar ataklan): DSM-5'te yer alan “ Ruhsal Bozukluk­ larla İlgili Kültürel Kavramlar Sözlükçesi”ne bakın. (sinir atağı): DSM-5’te yer alan “Ruhsal Bozuk­ luklarla İlgili Kültürel Kavramlar Sözlükçesi”ne bakın.

Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

301

Tanım lanm am ış Kaygı Bozukluğu

300.00 (F41.9) Klinik açıdan belirgin belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle İlgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, kaygı bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunlann kaygı bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer kaygı bozukluğu kategorisi, kaygı bozukluklarından herhangi özgül biri İçin tanı ölçütlerini karşılamaman ın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda (öm. acil servis koşullarında) kullanılır.

Obsesif-Kompülslf v « İlişkili

Bozukluklar Çeviren: Prof. Dr. Hakan TÜRKÇAPAR

O b s e s if-k o m p ü ls if ve ilişkili bozukluklar içerisinde, obsesif-kompülsif bozukluk (OKB), beden algısı bozukluğu, biriktirme bozukluğu, trikotilomani (saç yolma bozukluğu), deri yolma (ekskoriasyon) bozukluğu, maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk, başka bir tıbbi duruma bağlı obsesif kompülsif bozukluk ve tanımlanmış diğer obsesif kompülsif ve ilişkili bozukluk ve tanımlanmamış obsesif kompülsif ve ilişkili bozukluk (ör. bedene odaklı tekrarlayan davranış bozukluğu, obsesif kıskançlık) yer almaktadır. OKB, obsesyonlann ve/veya kompülsiyonların varlığı ile tanımlanır. Obsesyonlar , girici (intrüsive) ve istenmeyen şekilde yaşanan tekrarlayın ve sü­ rekli düşünceler, dürtüler ya da imgelerdir. Kom pülsiyonlar ise, bir kişinin, bir obsesyona karşılık ya da katı şekilde uygulanması gereken kurallara uygun olarak yerine getirmeye mecbur hissettiği tekrarlayan davranışlar veya zihinsel uğraşılardır. Diğer bazı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluklar, kaygı ile ve kaygıya karşılık tekrarlayan davranışlar veya zihinsel uğraşılar ile nitelendirilir. Diğer obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluklar ise başlıca, bedene odaklı tek­ rarlayan davranışlar (ör. saç yolma, deri yolma) ve bu davranışlan durdurmak ya da azaltmak için tekrar eden girişimler ile tanımlanır. DSM-5’te, obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluklara dair bir bölümün yer alması, bir dizi tanısal doğrulayıcılar kapsamında bu bozukluklann birbiriyle olan ilişkisine dair çoğalan bulgulan ve bunun yanı sıra bu bozukluklann aynı bölüm içerisinde gruplandırmanın klinik yararlılığını göstermektedir. Klinis­ yenler, bunlardan birini ortaya koyan kişilerin içinde bulunduğu şartlan ince­ lemeleri ve bu şartlar arasındaki örtüşmelerin farkında olmaları için teşvik edi­ lirler. Aynı zamanda, bu bozukluklar arasında, tanısal doğrulayıcılar ve tedavi yaklaşımlan bakımından önemli farklılıklar vardır. Dahası, anksiyete bozukluk­

303

304

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

larından sonra obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluklann DSM-5 bölümlerinde ardı ardına sıralanmasına da yansıyan, anksiyete bozuklukları ile bazı obsesifkompülsif ve ilişkili bozukluklar (ör. OKB) arasında yakın bir ilişki vardır. Obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluklar, gelişimsel normal uğraşılardan ve törensi davranışlardan (ritüellerden), gelişimsel dönemlere uygun olmanın ötesinde aşırı ve süreğen olmaları ile farklılaşmaktadır. Rahatsızlık düzeyinde olmayan belirtilerin varlığı ile bir klinik bozukluğu ayırt etmek için kişinin sı­ kıntı düzeyini ve işlevsellikteki bozulmayı içeren birtakım etkenlerin değerlen­ dirilmesi gerekmektedir. Bu bölüm, OKB ile başlar. Ardından sırayla, fiziksel görünümde algıla­ nan yetersizlikler ya da eksiklikler veya nesneleri biriktirme ile ilgili algılanan gereksinim gibi bilişsel belirtiler ile karakterize edilen beden algısı bozuklu­ ğu ve biriktirme bozukluğu ile devam etmektedir. Bu bölümde daha sonra, reküren bedene odaklı tekrarlayan davranışlar ile nitelendirilen trikotilomani (saç yolma bozukluğu) ve deri yolma bozukluğu yer almaktadır. Son olarak, maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk, başka bir tıbbi durumuna bağlı obsesif kompülsif ve ilişkili bozukluk ve tanımlanmış diğer obsesif kompülsif ve ilişkili bozukluk ve tanımlanmamış obsesif kompülsif ve ilişkili bozukluk yer almaktadır. Obsesyonlann ve kompülsiyonların özgün içeriği kişiler arasında değiş­ mekle beraber temizlik (kirlilik obsesyonları ve temizlenme kompülsiyonları); simetri (simetri obsesyonlan ve tekrarlama, düzenleme ve sayma kompülsiyonları); yasak veya tabu düşünceler (ör. agresif, cinsel ve dini obsesyonlar ve ilişkili kompülsiyonlar) ve zarar verme (ör. kendine veya başkalarına zarar verme korkuları ve ilişkili kontrol etme kompülsiyonları) dahil olmak üzere belirli belirti boyutları OKB’de ortaktır. Tikle ilişkili OKB belirteci, bir kişide güncel ya da geçmiş bir tik bozukluğu öyküsü olduğunda kullanılır. Beden algısı bozukluğu, fiziksel görünümle ilgili diğerleri tarafından görün­ meyen ya da çok hafif görünen bir ya da daha çok algılanan eksiklikler veya kusurlarla ilgili kaygı ile ve bu görünümle ilgili kaygılara karşılık tekrarlayan davranışlar (ör. ayna kontrolü, aşırı hazırlanma, deri yolma ya da güvence ara­ ma) ile veya zihinsel uğraşılar (ör. birinin dış görünümünü diğer insanlarmkiyle kıyaslaması) ile tanımlanır. Dış görünümle ilgili kaygılar, bir yeme bozukluğu olan birindeki vücut ağırlığı veya kilo ile ilgili kaygılarla daha iyi açıklanamaz. Kas algısı bozukluğu, birinin vücut yapısının çok küçük olduğu ya da yeterince kaslı olmadığı inancı ile nitelenen bir tür beden algısı bozukluğudur. Biriktirme bozukluğu, nesneleri biriktirmeye ilişkin güçlü bir gereksinim duygusunun ve onlan elden çıkarmakla bağlantılı duyulan sıkıntının bir so­ nucu olarak, sahip olduklannı, onlann gerçek değerini düşünmeden, elden çıkarmakta veya onlarla ilişkisini kesmekte sürekli olarak yaşanan güçlük ile tanımlanır. Biriktirme bozukluğu normal koleksiyonculuktan farklıdır. Öme-

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

305

ğin, biriktirme bozukluğunun belirtileri, nesnelerin kullanım amacından önem­ li ölçüde ödün verilen, aktif yaşam alanını dolduran ve altüst eden çok sayıda nesnenin yığılması ile sonuçlanır. Biriktirme bozukluğu olan kişilerin, hep­ si değilse de büyük kısmını niteleyen, biriktirme bozukluğunun aşın edinme formu, saklanabilecek yer bulunmayan veya ihtiyaç olmayan nesneleri aşın toplama, satın alma ya da çalmayı içerir. Trikotilomani (saç yolma bozukluğu), saç kaybı ile sonuçlanan, tekrar eden saçını yolma ile ve saç yolmayı tekrarlayan azaltma ya da durdurma girişimleri ile tanımlanır. Ekskoriasyon (deri yolma) bozukluğu, deri lezyonu ile sonuçlanan, tekrar eden deriyi yolma ile ve deri yolmayı tekrarlayan azaltma ya da durdurma girişimleri ile tanımlanır. Bu iki bozukluğu niteleyen bedene odaklı tekrarlayan davranışlar, obsesyonlar veya zihinsel uğraşılar ile tetiklenmez fakat sonrasında kaygı veya sıkıntı hissi gibi çeşitli duygusal durumlar görülebilir veya eşlik edebilir. Ayrıca, saç veya deri yolunduğunda, artmış bir gerginlik hissi ya da haz, keyif ya da bir rahatlama hissi oluşabilir. Bu bozukluklara sahip kişiler, davranışı sergilerken çeşitli farkındalık bilin­ ci seviyelerine sahip olabilirler; bazı kişiler daha çok davranışa odaklanmış görünürler (öncesinde gerginlik ve ardından rahatlama ile), bazıları da daha çok otomatik davranış sergilerler (tam bir farkındalık olmadan ortaya çıktığı görülen davranışlar ile). Maddenin/ilacın yol açtığı obsesif kompülsif ve ilişkili bozukluk, madde entoksikasyonundan veya yoksunluğundan ya da bir ilaçtan kaynaklanan belirtilerden oluşur. Başka bir tıbbi duruma bağlı obsesif kompülsif ve ilişkili bozukluk, tıbbi bir rahatsızlığın doğrudan patofizyolojik sonucu olan obsesif kompülsif ve ilişkili bozukluklann karakteristiği olan belirtileri içerir. Tanım­ lanmış diğer obsesif kompülsif ve ilişkili bozukluk ve tanımlanmamış obsesif kompülsif ve ilişkili bozukluk, atipik görünüm veya belirsiz etiyoloji nedeniyle, belirli bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun tanı ölçütlerini karşılama­ yan belirtileri içerir. Bu kategoriler aynca, Bölüm H’de listelenmeyen diğer özgül sendromlar için ve bir görünümü, diğer bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk olarak tanılamak için yetersiz bilgi bulunduğunda kullanılır. Bölüm irde listelenmeyen ve dolayısıyla tanımlanmış diğer obsesif-kompülsif ve iliş­ kili bozukluk veya tanımlanmamış obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk olarak tanılanmış özgül sendromlann örnekleri, bedene odaklı tekrarlayan davranış bozukluğu ve obsesif kıskançlığı kapsamaktadır. Bilişsel bir bileşene sahip obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluklar, belirle­ yicilerin temeli olan içgörüye sahiptir; bu bozukluklann her birinde içgörü, bozukluğa ilişkin inanışlara bağlı olarak, “içgörüsü iyi ya da oldukça iyi” , “içgörüsü kötü” ile “içgörüsü yok/hezeyanlı inanışlar” aralığında değişmektedir. Obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk belirtileri, “içgörüsü yok/hezeyanlı ina­ nışlar ile” belirtecini gerektiren kişiler için, bu belirtiler psikotik bir bozukluk olarak tanılanmamalıdır.

306

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

Takıntı-Zorlantı Bozukluğu (Obsesif-Kom pulsif Bozukluk) Tanı Ölçütleri

300.3 (F42)

A.

Takıntıların (obsesyonlann), zorlantıların (kompulsiyonlarm) ya da her iki­ sinin birlikte varlığı: Takıntılar (obsesyonlar) (1) ve (2) ile tanımlanır: 1. Kimi zaman zorla ve istenmeden geliyor gibi yaşanan, çoğu kişide belirgin bir kaygı ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli dü­ şünceler, itkiler ya da imgeler. 2. Kişi, bu düşüncelere, itkilere ya da imgelere aldırmamaya ya da bunları baskılamaya çalışır ya da bunları başka bir düşünce ya da eylemle yüksüzleştirme (bir zortantıyı yerine getirerek) girişimlerinde bulunur. Zorlantılar (kompulsiyonlar) (1) ve (2) ile tanımlanır: 1. Kişinin takıntısına tepki olarak ya da katı bir biçimde uyulması ge­ reken kurallara göre yapmaya zorlanmış gibi hissettiği yinelemeli davranışlar (örn. el yıkama, düzenleme, denetleyip durma) ya da zi­ hinsel eylemler (örn. dinsel değeri olan sözler söyleme, sayı sayma, sözcükleri sessiz bir biçimde yineleme). 2. Bu davranışlar ya da zihinsel eylemler, yaşanan kaygı ya da sıkın­ tıdan korunma ya da bunları azaltma ya da korkulan bir olay ya da durumdan sakınma amacıyla yapılır; ancak bu davranışlar ya da zihinsel eylemler, yüksüzleştireceği ya da korunulacağı tasarlanan durumlarla gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir ya da açıkça aşırı bir düzeydedir. Not: Küçük çocuklar bu davranışlarının ya da zihinsel eylemlerinin amaçlarını dile getirmeyebilirler.

B.

Takıntılar ya da zorlantılar kişinin zamanını alır (örn. günde bir saatten çok zamanını alır) ya da klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

C.

Takıntı-zoıiantı belirtileri, bir maddenin (kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağ­ lanamaz.

D.

Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklana­ maz (örn. yaygın kaygı bozukluğunda olduğu gibi aşırı kuruntular; beden algısı bozukluğunda olduğu gibi dış görünümle aşırı uğraşma; biriktiricilik bozukluğunda olduğu gibi sahip olduklarını elden çıkartmakta ya da on­

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

307

larla ilişkisini kesmekte güçlük çekme; trikotillomanide (saç yolma bozuk­ luğu] olduğu gibi saçını yolma; deri yolma bozukluğunda olduğu gibi de­ risini yolma; basmakalıp davranış bozukluğunda olduğu gibi basmakalıp davranışlar; yeme bozukluklarında olduğu gibi törensel yeme davranışı; madde ile ilişkili ve bağımlılık bozukluklarında olduğu gibi maddeleri ya da kumar oynamayı düşünüp durma; hastalık kaygısı bozukluğunda olduğu gibi bir hastalığının olduğunu düşünüp durma; cinsel sapkınlık bozuk­ luklarında olduğu gibi cinsel itkiler ya da düşlemler; yıkıcı bozukluklarda, dürtü denetimi ve davranım bozukluklarında olduğu gibi dürtüler; yeğin depresyon bozukluğunda olduğu gibi suçlulukla ilgili düşünsel uğraşlar; şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklarda ol­ duğu gibi düşünce sokulması ya da sanrısal uğraşlar ya da otizm açılımı kapsamında bozuklukta olduğu gibi yinelemeli davranış örüntüleri). Varsa belirtiniz: İçgörüsü iyi ya da oldukça iyi: Kişi, takıntı-zorlantı bozukluğu inanışları­ nın kesinlikle ya da olasılıkla gerçek olmadığının ya da gerçek olabilece­ ğinin ya da olmayabileceğinin ayrımındadır. İçgörüsü kötü: Kişi, takıntı-zorlantı bozukluğu inanışlarının olasılıkla ger­ çek olduğunu düşünür. İçgörüsü yok/sanrısal inanışlar: Kişi, takıntı-zorlantı bozukluğu inanış­ larının gerçek olduğuna kesin olarak inanmaktadır. Varsa belirtiniz:

Tikle ilişkili: Kişinin o sırada ya da geçmişte bir tik bozukluğu öyküsü vardır.

Belirleyiciler Obsesif-kompülsif bozukluğu (OKB) olan birçok kişi işlevsel olmayan inanışlara sahiptir. Bu inanışlar, abartılı bir sorumluluk duygusunu ve tehlikeye olduğun­ dan fazla değer verme eğilimini; mükemmeliyetçilik ve belirsizliğe tahammül­ süzlüğü ve düşüncelere (ör. yasak bir şeyi düşünmenin, o düşünceyi eyleme dökmek kadar kötü olduğuna inanmak) aşırı önem vermeyi ve düşünceleri kontrol etme ihtiyacını içerir. OKB’u olan kişiler, obsesif-kompülsif belirtilerinin altında yatan inanışların doğruluğuna ilişkin sahip oldukları içgörü derecesine göre çeşitlilik gösterir­ ler. Birçok kişi, iyi ya da oldukça iyi içgörü (ör. kişi sobanın 30 kere kontrol edilmediği takdirde evin kesinlikle, büyük ihtimalle ya da her halükârda yanıp kül olacağına inanmaz) sahibidir. Bazıları kötü içgörü (ör. kişi sobanın 30 kere kontrol edilmediği durumda evin muhtemelen yanacağına inanır) sahibidir, bir kısmı da (%4 ya da daha az) içgörü yokluğu/hezeyanlar (ör. kişi, soba 30 kere kontrol edilmezse evin yanacağına inanmıştır) vardır. İçgörü, kişide hastalık

308

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

süresince değişkenlik gösterebilir. Daha kötü içgörü, uzun vadede daha kötü sonuçlar ile ilişkilendirilir. OKB u olan kişilerin en fazla %30’unda, ömür boyu süren bir tik bozuk­ luğu bulunmaktadır. Bu, en çok, çocukluk dönemi başlangıçlı O KB’u olan erkeklerde yaygındır. Bu kişiler, OKB belirtileri, eştanısı, seyri ve ailevi geçiş örüntüsü konulannda, bir tik bozukluğu geçmişi olmayanlardan farklı olma eğilimindedir.

Tanısal Özellikler OKB belirtilerinin karakteristiği obsesyonlann ve kompülsiyonların varlığıdır (Ölçüt A). Obsesyonlar, tekrarlayan ve sürekli düşünceler (ör. kirlenmeyle il­ gili), imgeler (ör. şiddet içeren veya korkunç görüntülere ilişkin) veya dürtü­ lerdir (ör. birini bıçaklamak). Obsesyonlar hoşa gitmez veya istemli olarak yaşantılanmaz: Zorla ve istenmeden gelirler ve birçok kişide belirgin sıkıntı veya kaygıya neden olurlar. Kişi, bu obsesyonlan yadsıma veya bastırma (ör. tetikleyicilerden kaçınma veya düşünce baskılamayı kullanma) ya da bir başka düşünce veya eylemle onlan nötralize etme (ör. bir kompülsiyonu yerine getir­ me) girişiminde bulunur. Kompülsiyonlar (ya da ritüeller), bir obsesyona karşı ya da katı bir şekilde uygulanması gereken kurallar doğrultusunda, kişinin ye­ rine getirmek zorunda hissettiği, tekrarlayan davranışlar (ör. yıkama, kontrol etme) veya zihinsel uğraşılardır (ör. sayma, sessizce sözcükleri tekrar etme). OKB u olan birçok kişide, obsesyonlann ve kompülsiyonların her ikisi de görülmektedir. Kompülsiyonlar, genellikle bir obsesyona karşı uygulanır (ör. kirlenme düşünceleri yıkama ritüellerine ya da bir şeylerin yanlış olduğu dü­ şünceleri, “tamam” olduğunu hissedene kadar tekrarlayan ritüellere yol açar). Amaç, obsesyonlarla tetiklenen sıkıntıyı azaltmak veya korkulan bir durumu (ör. hasta olmak) önlemektir. Fakat bu kompülsiyonlar, ya korkulan durumla gerçekçi bir şekilde bağlantılı değildir (ör. sevilen birine zarar gelmesini önle­ mek için bir şeyleri simetrik olarak düzenlemek) ya da açık bir şekilde aşırıdır (ör. her gün saatlerce duş almak). Kompülsiyonlar, her ne kadar bazı kişilere kaygıdan veya sıkıntıdan kurtulma hissi yaşatsa da, zevk için yapılmaz. Ölçüt B, bir OKB tanısının konulabilmesi için, obsesyonlann ve kompülsiyonların zaman alması (ör. günde 1 saatten fazla) veya klinik olarak belirgin sıkıntıya ya da bozukluğa yol açması gerektiğini belirtmektedir. Bu ölçüt, bo­ zukluğu, genel popülasyonda yaygın olan geçici intrüsif düşüncelerden veya tekrarlayıcı davranışlardan (ör. bir kapının kilitlenip kilitlenmediğini iki kere kontrol etmek) ayırt etmeye yarar. Obsesyonlann ve kompülsiyonlann sıklığı ve şiddeti OKB’u olan kişiler arasında farklılık gösterir (ör. bazıları obsesyonlar veya kompülsiyonlar için günde 1-3 saat harcadıkları hafif-orta dereceli belir­ tilere sahipken, diğerleri neredeyse sürekli girici (intrüsive) düşüncelere veya bitkinleştiren kompülsiyonlara sahiptir.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

309

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden özellikler Obsesyonlann ve kompülsiyonlann belirli içerikleri kişilerarası değişiklik gös­ termektedir. Fakat, temizlik (kirlenme obsesyonlan ve temizlik kompüUlyonları), simetri (simetri obsesyonlan ve tekrarlama, sıralama ve sayma kompüUiyonları), yasak ya da tabu düşünceler (ör. saldırgan, cinsel, dini obsesyonlar ve ilişkili kompülsiyonlar) ve zarar verme (kendine veya başkalarına zarar verme korkulan ve kontrol etme kompülsiyonlan) dahil olmak üzere, bazı İçerikler ya da boyutlar ortaktır. Bazı kişiler de başkalarına zarar verme korkulan gibi tipik obsesyonlann ve kompülsiyonlann bir sonucu olarak nesneleri atmakta zorluk çekerler ve onlan toplarlar (biriktirirler). Bu içerikler, farklı kültürler arasında görülmektedir, bu bozukluğun olduğu yetişkinlerde göreceli olarak zaman içinde tutarlıdır ve farklı nöral alt katmanlarla ilişkili olabilir. Dahası, kişiler sıklıkla birden fazla boyutta belirtilere sahiptir. OKB’u olan kişiler, obsesyonlan ve kompülsiyonlan tetikleyen durumlarla karşılaştıklannda bir dizi duygusal tepki verirler. Örneğin, birçok kişi, tekrar eden panik atakların da eklenebildiği belirgin kaygı yaşar. Bazıları, güçlü tik­ sinti duygusu bildirirler. Bazı kişiler, kompülsiyonlan yaparken, bir şeylerin “tamam” olarak görüldüğü, hissedildiği veya duyulduğu ana kadar, sıkıntı ve­ rici bir “eksiklik” veya tedirginlik duygusu ifade ederler. Obsesyonlan ve kompülsiyonlan tetikleyen insanlardan, mekânlardan ve nesnelerden kaçınmak, bu bozukluğa sahip kişilerde yaygındır. Örneğin, kir­ lenme kaygılan olan kişiler, korkulan bulaşıcılara maruz kalmayı azaltmak için kamusal alanlardan (ör. restoranlar, umumi tuvaletler) kaçınabilir; zarar verme ile ilgili intrüsif düşünceleri olan kişiler sosyal etkileşimden uzak durabilirler.

Görülme Sıklığı Benzer bir uluslararası sıklık (%1.1-%1.8) ile, 12 aylık OKB sıklığı Birleşik Devletler’de %1.2’dir. Erkeklerin, daha yaygın olarak, çocukluk döneminde etkilenmelerine karşın, yetişkinlik döneminde kadınlar, erkeklere göre biraz daha yüksek bir oranda etkilenirler.

Gelişme ve Gidiş Birleşik Devletlerde, OKB başlangıcında ortalama yaş, 19.5 yaştır ve vakala­ rın %25’i, 14 yaşında başlamaktadır. 35 yaşından sonra başlaması nadirdir fakat olabilir. Erkekler, kadınlardan daha erken başlangıç yaşına sahiptir: er­ keklerin yaklaşık %25’inde, 10 yaşından önce başlar. Belirtilerin başlangıcı genellikle aşamalıdır; fakat akut başlangıç da bildirilmektedir. OKB tedavi edilmemişse, seyri, sık sık artan ve azalan belirtilerle birlikte genelde kroniktir. Bazı kişiler, epizodik bir seyre sahiptir; küçük bir kısmında

310

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

da kötüleşen bir seyir vardır. Tedavi edilmediğinde, yetişkinlerde remisyon oranlan düşüktür (ör. 40 yıl aradan sonra yeniden değerlendirilenlerde %20 ’dir). Çocukluk ya da ergenlik dönemindeki başlangıç, yaşam boyu bir OKB’a neden olabilir. Bununla birlikte, çocukluk veya ergenlik dönemi başlangıçlı OKB’u olan kişilerin %40’ı, erken yetişkinlik dönemi ile birlikte düzelme gösterebilir. OKB seyri, diğer bozukluklarla birlikte görüldüğünde (bu bozukluk için “Eştanı” bölümüne bakınız) çoğu zaman zorlaşmaktadır. Çocuklarda kompülsiyonlar, obsesyonlardan daha kolay teşhis edilir, çünkü kompülsiyonlar gözlenebilirler. Bununla birlikte, çocukların çoğunda hem obsesyonlar, hem de kompülsiyonlar vardır (birçok yetişkinde olduğu gibi). Yetişkinlerde, belirtilerin örüntüsü zaman içerisinde sabit kalabilir fakat bu durum çocuklarda daha değişkendir. Yetişkin ömeklemlerle kıyaslandı­ ğında, çocuk ve ergen örneklemlerinde, obsesyonlann ve kompülsiyonların içeriklerinde bazı farklılıklar bildirilmektedir. Bu farklılıklar büyük ihtimalle farklı gelişim aşamalarına uygun içerik yansıtmaktadır (ör. çocuklardan çok ergenlerde daha yüksek oranda cinsel ve dini obsesyonlar; yetişkinlerden çok çocuklarda ve ergenlerde daha yüksek oranda zarar verme obsesyonlan [ör. kendisinin veya sevilen birinin ölümü veya hastalanması gibi katastrofik olaylar korkusu]).

Prognostik Risk Faktörleri M izaçla ilgili. Çocukluk döneminde, belirtilerin daha çok içselleştirilmesi, daha yüksek negatif duygulanım ve davranış ketlemesi, mizaca ilişkin muhte­ mel risk faktörleridir. Ç e v re se l. Çocukluk döneminde fiziksel ve cinsel istismar ve diğer stresli veya travmatik olaylar, OKB’nin ortaya çıkma riskinin artmasıyla ilişkilendirilir. Bazı çocuklar, çeşitli enfeksiyöz etkenler ve bir enfeksiyon sonrası otoimmün sendrom dahil olmak üzere farklı çevresel faktörlerle ilişkilendirilen, ani başlangıçlı obsesif-kompülsif belirtiler geliştirebilirler. G enetik v e fizyolojik. OKB’u olan yetişkinlerin birinci derece yakınların­ da OKB oranı, OKB’u olmayan yetişkinlerin birinci derece yakınlarına göre yaklaşık iki kattır; bununla birlikte, çocukluk veya ergenlik dönemi başlangıçlı OKB’u olan kişilerin birinci derece yakınları arasında, oran 10 kat artmak­ tadır. Ailevi geçiş kısmen genetik etkenlerden kaynaklanır (ör. konkordans oranı tek yumurta ikizlerinde 0.57 iken çift yumurta ikizlerinde 0.22’dir). Orbitofrontal korteks, anterior singulat korteks ve striatumdaki işlev bozukluğu en kuvvetli şekilde ilişkilendirilenlerdir.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

311

Kültürle İlişkili Tanısal Konular OKB, dünya çapında görülmektedir. OKB’un cinsiyet dağılımında, başlangıç yaşında ve eştanısında kültürlerarası önemli benzerlikler vardır. Aynca dünya çapında, temizlik, simetri, biriktirme, tabu düşünceler veya zarar verme korkulannı da kapsayan benzer bir belirti yapısı vardır. Bunun yanı sıra, belirtinin ifade edilmesinde bölgesel farklılıklar mevcuttur ve kültürel etkenler obsesyon­ lann ve kompülsiyonlann içeriğini şekillendirebilir.

Cinsiyete İlişkin Tanısal Konular Erkekler, kadınlara göre daha erken bir OKB başlangıç yaşına sahiptir ve tik bozukluklan ektanısı alma olasılığı daha yüksektir. Belirti boyutları örüntüsünde cinsiyet farklılıklan bildirilmektedir, ömeğin, kadınlar daha çok temizlik bo­ yutunda belirtilere sahipken, erkeklerde daha çok yasak düşünceler ve simetri boyutlarında belirtiler mevcuttur. Anne-çocuk ilişkisine müdahale eden belirti­ ler kadar (ör. çocuğun kaçınmasına yol açan saldırgan obsesyonlar), OKB’un başlangıcı veya şiddetlenmesi de peripartum dönemde bildirilmektedir.

İntihar Riski İntihar düşünceleri bir şekilde, OKB’u olan kişilerin yarısı kadannda görül­ mektedir. İntihar girişimleri ise, OKB’u olan kişilerin en fazla dörtte biri tara­ fından bildirilmektedir, yeğin depresif bozukluk eştanısı, intihar riskini arttır­ maktadır.

Obsesif-Kompülsif Bozukluğun İşlevsel Sonuçları OKB, yüksek oranda sosyal ve mesleki bozulma ile birlikte yaşam kalitesinde düşme ile ilişkilendirilir. Bozulma, yaşamın birçok farklı alanlannda ortaya çıkar ve belirtinin şiddeti ile bağlantılıdır. Bozulma, obsesyonlara ve kompülsiyonlara harcanan zamandan kaynaklanabilir. Obsesyonları veya kompülsiyonlan tetikleyebilen durumlardan kaçınmak da işlevselliği ciddi şekilde sınır­ landırmaktadır. Aynca, belirli belirtiler, belirli engeller yaratabilir. Ömeğin, zarar verme ile ilgili obsesyonlar, aileyle ve arkadaşlarla olan ilişkinin tehlikeli hissedilmesine neden olabilir ve bu ilişkilerden kaçınmakla sonuçlanabilir. Si­ metri ile ilgili obsesyonlar, zamanında tamamlanması gereken okul veya işle ilgili projelerin tamamlanmasına engel olabilir çünkü proje hiçbir zaman “ta­ mam” hissi vermez, dolayısıyla okul başansızlığı veya iş kaybı ile sonuçlanması muhtemeldir. Sağlık sorunlan da ortaya çıkabilir. Ömeğin, kirlenme kaygılan olan kişiler, doktor muayenehanelerinden ve hastanelerden kaçınabilirler (ör. mikroplara maruz kalma korkularından dolayı) veya dermatolojik problemler geliştirebilirler (ör. aşın yıkama nedeniyle deri lezyonu). Bazen bozukluğun

312

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

belirtileri, kendi tedavisine engel olabilir (ör. ilaçlann kirli olarak düşünüldüğü durumlarda). Bozukluk, çocukluk veya ergenlik döneminde başladığı takdirde, kişiler gelişimsel güçlükler yaşayabilirler. Ömeğin, ergenler akranlanyla sos­ yalleşmekten kaçınabilirler; dolayısıyla bağımsız yaşamak için evden aynldıklarında zorluk çekebilirler. Sonuç olarak, aile dışında kurulan önemli ilişkiler çok az olabilir; otonomi eksikliği ve anne babadan ekonomik olarak bağımsız olamama görülebilir. Aynca, OKB’u olan bazı kişiler, bozukluğundan dolayı, aile üyelerine kurallar ve yasaklamalar dayatmaya çalışır (ör. kirlenme kor­ kularından dolayı aileden hiç kimse eve misafir getiremez) ve bu da ailenin bozulmasına yol açabilir.

Ayırıcı Tanı Anksiyete Bozuklukları. Endişeyi gidermek için tekrarlayan düşünceler, kaçıngan davranışlar ve tekrarlayan istekler anksiyete bozukluklarında da gö­ rülebilir. Bununla birlikte, yaygın anksiyete bozukluğunda görülen tekrarlayan düşünceler (yani, endişeler) genellikle gerçek hayatla ilgili kaygılardır, halbuki OKB’taki obsesyonlar genellikle gerçek hayatla ilgili kaygılan içermez; tuhaf, irrasyonel veya görünüşte büyülü bir yapısı olan içeriğe sahiptir; dahası kom­ pülsiyonlar çoğunlukla görülür ve genellikle obsesyonlara bağlıdır. OKB’u olan kişilerde olduğu gibi, özgül fobisi olan kişilerde de belirli nesnelere veya du­ rumlara karşı bir korku tepkisi olabilir; fakat, özgül fobide genellikle korkulan nesne daha bir sınırlandırmıştır ve ritüeller görülmemektedir. Sosyal anksiyete bozukluğunda (sosyal fobi), korkulan nesneler veya durumlar sosyal etkileşimle sınırlıdır ve kaçınma veya güvence arama, sosyal kaygıyı azaltmaya yöneliktir. Yeğin d epresif bozukluk. OKB, düşüncelerin genellikle duyguduruma uy­ gun olduğu ve yeteri kadar intrüsif veya sıkıntı verici olarak yaşanmadığı yeğin depresif bozukluktaki ruminasyondan ayırt edilebilir; dahası, ruminasyonlar, OKB’taki tipik kompülsiyonlarla ilişkili değildir. Diğer obsesif-kom pülsif v e İlişkili bozukluklar. Beden algısı bozuk­ luğunda, obsesyonlar ve kompülsiyonlar, fiziksel görünümle ilgili kaygılarla sınırlıdır; ve trikotillomanide (saç yolma bozukluğu), kompülsif davranış, obsesyonların yokluğunda saç yolma ile sınırlıdır. Biriktirme bozukluğu belirtileri yalnızca nesneleri elden çıkarmakta veya onlarla ilişkisini kesmekte sürekli olarak yaşanan güçlüğe ve bunlarla bağlantılı belirgin sıkıntıya ve nesneleri aşın biriktirmeye odaklıdır. Fakat, eğer bir kişinin OKB’a özgü obsesyonları varsa (ör. eksiklik veya zarar verme ile ilgili kaygılar) ve bu obsesyonlar, kom­ pülsif biriktirme davranışlanna neden oluyorsa (ör. bir tamlık hissine ulaşmak için tüm nesneleri bir grup halinde edinmek veya zarardan koruyabilecek bil­ gileri içerebilir diye eski gazeteleri elden çıkarmamak), bu durumda bir OKB tanısı verilebilir.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

313

Y em e bozuklukları. OKB, anoreksiya nervoza’dan, OKB’taki obsesyonlar ve kompülsiyonlann, kilo ve yemekle ilgili kaygılarla sınırlı olmaması ile ayırt edilebilir.

Tikler (tik bozukluğu içerisinde) v e sterotipik hareketler. Bir tık, ani, hızlı, tekrarlayan, ritmik olmayan bir motor hareket veya ses çıkarmadır (ör. göz kırpma, boğaz temizleme). Bir sterotipik hareket , tekrarlayan, kontrol­ süz görünen, işlevsel olmayan bir motor harekettir (ör. kafayı vurma, vücudu­ nu sallama, kendini ısırma). Tik ve sterotipik hareketler, kompülsiyonlardan genellikle daha az komplekstir ve obsesyonlan nötralize etmek amaçlanmaz. Bununla birlikte, kompleks tiklerle kompülsiyonlan birbirinden ayırt etmek zor olabilir. Kompülsiyonlar çoğunlukla obsesyonlar tarafından öncelenirken, tikler sıklıkla uyancı duyusal dürtüler tarafından öncelenirler. Bazı kişilerde, OKB ve bir tik bozukluğunun her ikisinin de belirtileri bulunur ki bu durumda her iki tanının da konulması gerekebilir.

Psikotik bozukluklar. OKB u olan bazı kişiler, kötü içgörüye veya hezeyanlı OKB inanışlanna sahiptir. Obsesyonlan ve kompülsiyonlan (onlann durumlarını hezeyanlı bozukluklardan ayırt eden) vardır ve şizofreni veya şizoduygulanımsal bozukluğun diğer özellikleri bulunmaz (ör. varsanılar veya biçimsel düşünce bozukluğu). Diğer kompülsif benzeri davranışlar. Cinsel davranış (parafinlerde), ku­ mar oynama (yani kumar oynama bozukluğu) ve madde kullanımı (ör. alkol kullanım bozukluğu) gibi belirli davranışlar bazen “kompülsif” olarak tanımla­ nır. Fakat bu davranışlar, kişinin genellikle eylemden zevk alması ve sadece onun zararlı sonuçlanndan dolayı o davranışa karşı koymak isteyebilmesi yö­ nüyle OKB’taki kompülsiyonlardan aynlır. O bsesif-kom pülsif kişilik bozukluğu. Her ne kadar obsesif kompülsif kişilik bozukluğu ile OKB benzer isimler taşısa da, bu bozukluklann klinik görünümleri oldukça farklıdır. Obsesif-kompülsif kişilik bozukluğu, intrüsif düşünceler, imgeler veya dürtüler ile veya bu intrüzyonlara karşılık yapılan tekrarlayıcı davranışlar ile karakterize edilmez; bunun yerine sürekli ve yaygın bir uyumsuz aşın mükemmeliyetçilik ve katı kontrol örüntüsünü içermektedir. Eğer bir kişi, OKB ve obsesif-kompülsif kişilik bozukluğunun her ikisinin de belirtilerini gösteriyorsa, her iki tanı da verilebilir.

Eştanı OKB’u olan kişilerde sıklıkla diğer psikopatolojiler de bulunur. Bu bozukluğa sahip birçok yetişkin, ömür boyu süren, bir anksiyete bozukluğu (%76; ör. pa­ nik bozukluğu, sosyal anksiyete bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, özgül fobi) ya da bir depresif veya bipolar bozukluk (en yaygın olan yeğin depresif

314

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

bozukluk [%41] ile birlikte, herhangi bir depresif veya bipolar bozukluk için %63) tanısına sahiptir. OKB başlangıç yaşı genelde, en yaygın ektanı olan anksiyete bozuklukları (aynlma anksiyetesi dışında) ve TSSB’ndan daha son­ radır; fakat depresif bozukluklardan sıklıkla daha öncedir. Obsesif-kompülsif kişilik bozukluğu eştanısı da OKB’u olan kişilerde yaygındır (ör. %23 ile %32 arasında değişir). OKB’u olan kişilerin en fazla %30’unda, aynı zamanda bir ömür boyu tik bozukluğu vardır. Bir tik bozukluğu eştanısı en çok, çocukluk dönemi başlan­ gıçtı OKB’u olan erkeklerde yaygındır. Bu kişiler, OKB belirtileri, eştanısı, seyri ve ailevi geçiş örüntüsü konularında, bir tik bozukluğu geçmişi olmayan­ lardan farklı olma eğilimindedir. Bir OKB, tik bozukluğu ve dikkat-eksikliği/ hiperaktivite bozukluğu üçlüsü de çocuklarda görülebilir. OKB’u olan kişilerde, olmayanlara göre daha sık ortaya çıkan bozukluklar, beden algısı bozukluğu, trikotilomani (saç yolma bozukluğu) ve ekskoriasyon (deri yolma) bozukluğu gibi birçok obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğu kap­ sar. Son olarak, OKB ile karşıt olma karşı gelme bozukluğu gibi dürtüsellikle karakterize edilmiş bazı bozukluklar arasında bir ilişki rapor edilmiştir. OKB aynca, belirli başka rahatsızlıklan olan kişilerde, genel popülasyondaki sıklığına bağlı olarak beklenenden daha yaygın görülür; diğer bozukluk­ lardan birinin tanısı konulduğunda, kişi OKB için de değerlendirilmelidir. Ör­ neğin, şizofreni veya şizoduygulanımsal bozukluğu olan kişilerde OKB sıklığı yaklaşık %12’dir. OKB oranlan, ikiuçlu bozuklukta; anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza gibi yeme bozukluklarında ve Tourette bozukluğunda da yüksektir.

Beden Algısı Bozukluğu (Vücut Dismorfik Bozukluğu) Tanı Ölçütleri

300.7 (F45.22)

A.

Dış görünümünde, başkalarınca gözlenebilir olmayan ya da başkalarınca önemsenmeyecek, bir ya da birden çok kusur ya da özür algılama düşün­ celeri ile uğraşıp durma.

B.

Kişi, bu bozukluğun gidişi sırasında bir zaman, dış görünümüyle ilgili kay­ gılarından ötürü yinelemeli davranışlarda (öm. aynaya bakıp durma, aşırı boyanma, derisini yolma, güvence arayışı) ya da zihinsel eylemlerde (öm. dış görünümünü başkalarıyla karşılaştırma) bulunur.

C.

Bu düşünsel uğraşlar, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olur.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

D.

315

Dış görünümle ilgili bu düşünsel uğraşlar, bir yeme bozukluğu İçin tanı ölçütlerini karşılayan belirtileri olan bir kişide, vücut ya0ı ya da ağırlığı İle ilgili kaygılarla daha iyi açıklanamaz.

Varsa belirtiniz:

Kas algısı bozukluğu ile giden: Kişi, vücut yapısının çok küçük ya da yeterince kaslı olmadığı düşüncesi ile uğraşıp durmaktadır. Kişinin, çoğu zaman olduğu gibi, diğer vücut bölgeleriyle ilgili düşünsel uğraçlan da olsa bu belirleyici kullanılır. Varsa belirtiniz: Beden algısı bozukluğu inanışlarıyla ilgili içgörü derecesini belirtin (öm. MÇlrk!n görünüyorum” ya da “Biçimsiz görünüyorum”).

İçgörüsü iyi ya da oldukça iyi: Kişi, beden algısı bozukluğu inanışlanntn kesinlikle ya da olasılıkla gerçek olmadığının ya da gerçek olabileceğinin ya da olmayabileceğinin ayrımındadır.

İçgörüsü kötü: Kişi, beden algısı bozukluğu inanışlarının olasılıkla gerçek olduğunu düşünür. İçgörüsü yok/sanrısal inanışlar: Kişi, beden algısı bozukluğu inanışları­ nın gerçek olduğuna kesin olarak inanmaktadır.

Tanısal Özellikler Beden algısı bozukluğu (önceden dismorfofobi olarak bilinen) olan kişiler, fizik­ sel görünümlerinde bir ya da daha fazla algılanan eksiklik veya kusur ile meş­ guldür; öyle ki çirkin, alımsız, anormal veya biçimsiz göründüklerine inanırlar (Ölçüt A). Algılanan kusurlar, diğer kişilerin gözüne çarpmaz veya sadece çok az görünür. Kaygılar, “çekici” veya “düzgün” görünmemek ile “gudubet” veya “canavar gibi” görünmek arasında değişmektedir. Kaygılar, bedenin bir veya birkaç bölgesine odaklı olabilir, en yaygın olanlan cilt (ör. algılanan akne, yara izleri, çizgiler, kınşıklıklar, solukluk), saç (ör. “seyrekleşen” saç ya da “aşın” beden veya yüz kıllan), ya da burundur (ör. büyüklüğü veya şekli). Bunun yanı sıra, bedenin herhangi bir bölgesi (ör. gözler, dişler, kilo, kann, göğüsler, bacaklar, yüz büyüklüğü veya şekli, dudaklar, çene, kaşlar, cinsel organlar) kaygı odağı olabilir. Bazı kişiler, vücut bölgelerinde algılanan asimetri ile ilgili kaygılanırlar. Kaygılar intrüsiftir, istenmezler, zaman alırlar (günde ortalama 3-8 saat görülür) ve genellikle karşı konulması veya kontrol edilmesi zordur. Aşırı tekrarlayan davranışlar veya zihinsel uğraşılar (ör. kıyaslama), kaygı­ ya karşılık yapılmaktadır (Ölçüt B). Kişi, zevk vermeyen ve kaygıyı ve hoşnut­ suzluğu arttırabilecek bu davranışlan yapmaya mecbur hisseder. Genellikle vakit alırlar ve karşı konulması veya kontrol edilmesi zordur. Yaygın davra­ nışlar, kendi görünümünü diğer kişilerle kıyaslamak; algılanan eksiklikleri tek­

316

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

rar tekrar aynada veya diğer yansıtıcı yüzeylerde kontrol etmek ya da onlan doğrudan incelemek; aşın hazırlanmak (ör. saçını tarama, şekillendirme, traş etme, yolma ya da çekme); kamufle etmek (ör. defalarca makyaj yapmak veya hoşlanılmayan bölgeleri bir şapka, kıyafet, makyaj ya da saçla kapatmak); al­ gılanan eksikliklerin nasıl göründüğüyle ilgili güvence aramak; beğenilmeyen bölgelere kontrol amaçlı dokunmak; aşırı egzersiz yapmak veya ağırlık kaldır­ mak; ve estetik yöntemler aramaktır. Bazı kişiler aşın şekilde güneşlenirler (ör. “soluk” deriyi esmerleştirmek veya algılanan akneleri azaltmak için), defalarca kıyafetlerini değiştirirler (ör. algılanan eksikliklerini gizlemek için) ya da kompüsif şekilde alışveriş yaparlar (ör. güzellik ürünlerine yönelik). Algılanan deri kusurlannı düzeltmeye yönelik kompülsif deri yolma yaygındır ve deri hasa­ rına, enfeksiyonlara veya kan damarlannın kopmasına neden olabilir. Kaygılann klinik olarak belirgin sıkıntıya veya sosyal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlannda bozulmaya neden olması gerekir (Ölçüt C); genelde her ikisi de görülür. Beden algısı bozukluğunun, bir yeme bozukluğundan ayırt edilmesi gerekir. Kas algısı bozukluğu, neredeyse sadece erkeklerde görülen, kişinin vücut yapısının çok küçük olduğu veya yeteri kadar dayanıklı veya kaslı olmadığı dü­ şüncesi ile ilgili kaygılardan oluşan, beden algısı bozukluğunun bir formudur. Bozukluğun bu formunun görüldüğü kişiler aslında normal görünümlü ya da daha da kaslı bir bedene sahiplerdir. Aynca, cilt veya saç gibi bedenin diğer alanlan ile ilgili de kaygılanabilirler. Büyük bir çoğunluğu (fakat hepsi değil) bazen bedensel hasara neden olan, aşın derecede diyet, egzersiz yaparlar ve/veya ağırlık kaldınrlar. Bazılan, bedenlerini daha büyük ve daha kaslı hale getirmek için tehlikeli olabilecek anabolik-androjenik steroidleri ve diğer mad­ deleri kullanırlar. Birisi eliyle beden algısı bozukluğu, kişilerin başka bir kişinin fiziksel görünümünde fark ettikleri kusurlarla ilgili kaygılandıkları, beden algısı bozukluğunun bir formudur. Beden algısı bozukluğu inanışlanna ilişkin içgörü, içgörüsü iyi ile içgörüsü yok/hezeyanlı aralığında değişmektedir (yani, kişinin kendi fiziksel görünümü ile ilgili düşüncesinin kesin ve doğru olduğuna tamamen inanmasından oluşan hezeyanlı inanışlar). Ortalama olarak, içgörü kötüdür, kişilerin 1/3’ü veya daha fazlası hezeyanlı beden algısı bozukluğu inanışlanna sahiptir. Hezeyanlı beden algısı bozukluğu olan kişiler bazı alanlarda daha yüksek morbidite (ör. intihar eğilimi) eğilimindedirler, fakat bu, onların daha şiddetli beden algısı bozukluğu belirtilerine sahip olma eğilimlerinin sebebi gibi görünüyor.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Beden algısı bozukluğu olan birçok kişide, diğer insanlann, görünümlerinden dolayı onlara özellikle dikkat ettiklerine veya onlarla alay ettiklerine inandıklan referans düşünceleri veya sannlan bulunmaktadır. Beden algısı bozukluğu,

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

317

yüksek derecede anksiyete, sosyal anksiyete, sosyal kaçınma, depresif ruh hali, nevrotiklik ve mükemmelliyetçilik ile birlikte düşük dışadönüklük ve düşük öz-saygı ile ilişkilidir. Birçok kişi, fiziksel görünümünden ve nasıl göründükle­ rine aşın derecede odaklanmaktan utanır ve endişelerini diğer insanlara belli etmek istemezler. Bu kişilerin büyük bir kısmı, algılanan kusurlannı düzeltme­ ye çalışmak için estetik işlemlere başvurur. Dermatolojik işlemler ve ameliyat en yaygın olanlandır, fakat başka yollara da (ör. dental, elektroliz) başvurulabi­ lir. Nadiren, kişiler kendi kendilerine operasyon uygulayabilirler. Beden algısı bozukluğu, görünüşe göre bu tür işlemlerle düzelmez ve bazen de daha kötü olabilir. Bazı kişiler, estetik sonucundan memnun kalmadıklarında, klinisyenler hakkında yasal işlem başlatabiliyor veya şiddete başvurabiliyor. Beden algısı bozukluğu, görsel uyaranın bütüncül veya yapısal boyutlanndan çok detaylan analiz etmede ve kodlamada bir yanlılık ile birlikte yürütücü işlev bozukluğu ve görsel işlemleme anomalileri ile ilişkilendirilir. Bu bozuklu­ ğa sahip kişiler, mimiklerden ve belirsiz durumlardan olumsuz ve korkutucu yorumlama eğilimindedirler.

Görülme Sıklığı Birleşik Devletler’deki yetişkinler arasındaki nokta sıklığı %2.4’tir (kadınlarda %2.5 ve erkeklerde % 2.2). Birleşik Devletler dışında (yani, Almanya), gün­ cel sıklık, Birleşik Devletler’dekine benzer bir cinsiyet dağılımı ile yaklaşık % 1.7- % 1.8’dir. Cildiye hastalan arasındaki güncel sıklık %9- %15, Birleşik Devletler’deki estetik cerrahi hastaları arasında %7- %8, uluslararası estetik cerrahi hastaları arasında (birçok çalışmaya göre) %3- %16, yetişkin ortodon­ ti hastalan arasında %8, ağız veya çene ve yüz cerrahisi hastalan arasında %10’dur.

Gelişme ve Gidiş Rahatsızlık başlangıcında, yaş ortalaması 16-17, median yaş 15 ve en yaygın başlangıç yaşı 12-13’tür. Kişilerin 2/3’ünde hastalığın başlangıcı 18 yaşın­ dan öncedir. Subklinik beden algısı bozukluğu belirtileri ortalama olarak 12 veya 13 yaşlarında başlar. Subklinik kaygılar genellikle yavaş yavaş tam bir bozukluk haline gelir, bununla birlikte bazı kişiler beden algısı bozukluğunda ani başlangıç yaşar. Bozukluğun çoğunlukla kronik olduğu görülür, buna kar­ şın kanıta dayalı tedavi alındığında düzelme muhtemeldir. Bozukluğun klinik özellikleri çocuklarda/ergenlerde ve yetişkinlerde büyük ölçüde benzer şekilde görünür. Beden algısı bozukluğu yaşlılıkta görülür fakat bu yaş grubundaki bozukluğa ilişkin az bilgi vardır. Yetişkinlikte başlayan beden algısı bozukluğu olan kişilere göre, bozukluğun 18 yaşından önce başladığı kişilerde intihar girişimleri daha muhtemeldir, daha fazla eştanı vardır ve kademeli (akuttan çok) bozukluk başlangıcına sahiplerdir.

318

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

Prognostik Risk Faktörleri Ç e v re se l. Beden algısı bozukluğu yüksek oranda çocukluk dönemi ihmal ve istismanyla ilişkilidir. G enetik v e fizyolojik. Beden algısı bozukluğu, obsesif-kompülsif bozukluğu (OKB) olan kişilerin birinci derece yakınlarında daha yaygındır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Beden algısı bozukluğu uluslararası ölçekte rapor edilmiştir. Bozukluk milletler ve kültürler arasında farklılıklardan daha çok benzerliklere sahip olabilir fakat kültürel değerler ve tercihler belirti içeriğini bir dereceye kadar etkileyebilir. Geleneksel Japon tanı sisteminde yer alan Taijin kyofusho , beden algısı bo­ zukluğuna benzeyen bir alt tipe sahiptir: Shubo-kyofu (“biçimsiz bir beden fobisi”).

Cinsiyete İlişkin Tanısal Konular Kadınlar ve erkekler, birçok klinik özellik bakımından farklılıklardan daha çok benzerlikler göstermektedir- ömeğin, beden algısı bozukluğuna ilişkin beğe­ nilmeyen beden bölgeleri, tekrarlayan davranışlann türleri, belirti şiddeti, in­ tihar eğilimi, eştanı, hastalık seyri ve alınan estetik işlemler. Bununla birlikte, erkekler daha çok genital kaygılara sahiptir; kadınlar da daha çok bir yeme bozukluğu eştanısı alırlar. Kas algısı bozukluğu, neredeyse sadece erkeklerde görülür.

İntihar Riski İntihar düşüncesi ve intihar girişimleri oranları, beden algısı bozukluğu olan yetişkinlerde ve çocuklarda/ergenlerde yüksektir. Ayrıca, intihar riski ergen­ lerde çok görülmektedir. Kişilerin önemli bir bölümü, intihar düşüncelerini veya intihar girişimlerini ağırlıklı olarak fiziksel görünümle ilgili kaygılanna dayandırmaktadır. Beden algısı bozukluğu olan kişiler, yüksek oranda intihar düşünceleri ve intihar girişimleri, intiharla ilişkili demografik özellikler ve yük­ sek oranda majör depresif bozukluk eş tanısı gibi tamamlanmış intihara ilişkin birçok risk faktörüne sahiptir.

Beden Algısı Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Beden algısı bozukluğu olan kişilerin hemen hepsi, dış görünüşle ilgili kay­ gılarından dolayı psikososyal işlevsellikte bozulmalar yaşar. Bozulma, hafif (ör. bazı sosyal durumlardan kaçınmak) ile aşın ve dayanılmaz (ör. tamamen

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

319

eve hapsolma) arasında değişebilir. Ortalama olarak, psikososyal İşlevsellik ve yaşam kalitesi önemli derecede kötüdür. Daha şiddetli beden algısı bozuk­ luğu belirtileri, daha kötü işlevsellik ve yaşam kalitesi ile ilişkilidir. Birçok kişi, mesleki, akademik veya sosyal rollerdeki (ör. bir ebeveyn veya bakım veren olarak) işlevsellikte sıklıkla şiddetli (ör. düşük performans, okula veya işe git­ memek, çalışmama) bozulmalar yaşar. Beden algısı bozukluğu olan gençlerin yaklaşık %20’si, ağırlıklı olarak beden algısı bozukluğu belirtilerinden dolayı okulu bıraktıklarını bildirmişlerdir. Kaçınmayı içeren sosyal işlevsellikteki (ör. sosyal aktiviteler, ilişkiler, yakınlık) bozulma yaygındır. Kişiler, beden algısı bozukluğu belirtilerinden dolayı bazen yıllarca eve hapsolabilir. Yetişkinlerin ve ergenlerin büyük bir bölümü psikiyatrik olarak hastaneye yatmlmıştır.

Ayırıcı Tanı Normal d ış görünüş kaygıları v e a ç ık ç a fark edilebilen fiziksel ku­ surlar. Beden algısı bozukluğu, normal dış görünüşle ilgili kaygılardan, dış görünüme bağlı, zaman alan, genelde karşı konulması veya durdurulması güç, aşırı uğraşılar ve tekrarlayan davranışlar ile karakterize edilmesi ve işlevsellik­ te klinik olarak belirgin sıkıntıya veya bozulmaya neden olması bakımından farklıdır. Açıkça fark edilebilen fiziksel kusurlar (yani, hafif olmayan), beden algısı bozukluğu olarak tanı almaz. Bununla birlikte, bir beden algısı bozukluğu belirtisi olan deri yolma, fark edilebilir deri lezyonlanna ve yaralanna sebep olabilir; bu gibi durumlarda, beden algısı bozukluğu tanısı konulmalıdır.

Y em e bozuklukları. Yeme bozukluğu olan bir kişinin şişmanlama kaygı­ ları, beden algısı bozukluğundan çok yeme bozukluğunun bir belirtisi olarak düşünülür. Bununla birlikte, kiloyla ilgili kaygılar beden algısı bozukluğunda da ortaya çıkabilir. Yeme bozukluklan ve beden algısı bozukluğu, her ikisinin de tanı olarak konması gereken durumlarda, komorbid olabilirler. Diğer obsesif-kom pülsif v e ilişkili bozukluklar. Beden algısı bozuklu­ ğundaki, zihinsel uğraşılar ve tekrarlayan davranışlar, OKB’ndaki obsesyonlar ve kompülsiyonlardan öncelikli odak noktasının sadece dış görünüm olma­ sı ile ayrılır. Bu bozukluklar arasında, beden algısı bozukluğunda içgörünün daha kötü olması gibi başka farklılıklar da vardır. Deri yolma, dış görünüşte algılanan deri kusurlarını düzeltmeye yönelik ise deri yolma bozukluğu yerine beden algısı bozukluğu tanısı konulur. Saç yolma (yolma, çekme ya da diğer çeşitleri), yüz veya beden kıllannm görünümü ile ilgili algılanan kusurları dü­ zeltmeye yönelik ise trikotilomani (saç yolma bozukluğu) yerine beden algısı bozukluğu tanısı konulur. H astalık an ksiyetesi bozukluğu. Beden algısı bozukluğu olan kişiler, ciddi bir rahatsızlığa sahip olma veya yakalanma ile ilgili kaygılanmaz ve bu kişilerde özellikle yüksek somatizasyon düzeyi yoktur.

320

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

Yeğin d epresif bozukluk. Beden algısı bozukluğunda öne çıkan dış gö­ rünüşle ilgili kaygılar ve aşın tekrarlayan davranışlar, onu yeğin depresif bo­ zukluktan farklılaştınr. Bununla beraber, yeğin depresif bozukluk ve depresif belirtiler, beden algısı bozukluğu olan kişilerde yaygındır, sıklıkla beden algısı bozukluğunun yol açtığı sıkıntı ve bozulmaya ikincil olarak görülür Depresif kişilerde, beden algısı bozukluğunun tanı kriterleri karşılanırsa beden algısı bozukluğu tanısının konulması gerekir. A nksiyete bozuklukları. Sosyal anksiyete ve kaçınma, beden algısı bozuk­ luğunda yaygındır. Fakat, sosyal anksiyete bozukluğu (sosyal fobi), agorafobi ve kaçıngan kişilik bozukluğundan farklı olarak beden algısı bozukluğu, hezeyanlı olabilen dış görünüme bağlı belli kaygıları ve tekrarlayan davranışları içerir ve bu kişilerde sosyal anksiyete ve kaçınma, algılanan dış görünüş ku­ surlarıyla ilgili kaygılara ve diğer insanların bu kişilerin çirkin olduğunu düşü­ necekleri, onlarla alay edecekleri veya fiziksel özelliklerinden dolayı onlan red­ dedecekleri inancına veya korkusuna bağlıdır. Yaygın anksiyete bozukluğunun aksine, beden algısı bozukluğundaki kaygı ve endişe, algılanan dış görünüş kusurlarına odaklıdır.

Psikotik bozukluklar. Beden algısı bozukluğu olan birçok kişide,

dış görü­

nüşle İlgili hezeyanlı inanışlar (yani, algıladıklan kusurlarıyla ilgili düşünceleri­ nin doğru olduğuna tamamen inanma) vardır ki bu kişilere hezeyanlı bozuk­ luk değil de İçgörüsü yok/sannsal inanışlar ile beden algısı bozukluğu tanısı konulmaktadır. Fiziksel görünüme bağlı referans düşünceleri veya sanrılan beden algısı bozukluğunda yaygındır, fakat şizofreni veya şizoduygulanımsal bozukluktan farklı olarak, beden algısı bozukluğu, belli dış görünüş kaygılan ve ilişkili tekrarlayan davranışlan içerir ve dezorganize davranış ve diğer psikotik belirtiler yoktur (dış görünüşle ilgili sanrısal olabilen inanışlar dışında). D iğer bozukluklar v e belirtiler. Eğer kaygı, cinsel kimliğinden yakınması olan bir kişinin birincil ve/veya ikincil cinsiyet özelliklerinin rahatsızlık ver­ mesiyle veya onlardan kurtulmak istemesiyle sınırlıysa veya kaygı, olfaktör referans sendromunda (DSM-5’te yer almayan) olduğu gibi kötü veya pis bir vücut kokusu yaydığı inancına odaklanıyorsa, beden algısı bozukluğu tanısı konulmamalıdır. Beden kimlik bütünlüğü bozukluğu (apotemnofili) (DSM-5’te yer almayan bir bozukluk), bir insanın beden kimliği algısı ve kendi gerçek anatomisi arasındaki bir uyumsuzluğu gidermek için uzuvları kesme isteğine sahip olmayı içerir. Bununla birlikte, bu kaygı beden algısı bozukluğundaki gibi uzvun görünüşüne odaklı değildir. Koro, Güneydoğu Asya’daki salgın hastalıklarda ortaya çıkan, genelde ölümle sonuçlanacağı inancının eşlik ettiği penisin (kadınlarda dudaklar, meme ucu veya göğüsler) küçülmesi veya içe çekilmesi ve batında kaybolması korkusundan oluşan, kültüre bağlı bir bozuk­ luktur. Koro, beden algısı bozukluğundan, algılanan çirkinlik uğraşıları yerine

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

321

ölüme odaklanma dahil olmak üzere birçok yönden aynlır. Dismorflk kaygılar (DSM-5’te yer almayan bir bozukluk), beden algısı bozukluğuna karşılık gel­ mez ve çok daha kapsamlı bir yapıdır. Dış görünüşteki hafif veya algılanan kusurlarla ilgili aşırı bir kaygıyı yansıtan belirtileri kapsar.

Eştanı En yaygın ektanı olan yeğin depresif bozukluk, sıklıkla beden algısı bozuklu­ ğunun başlangıcından sonra görülür. Sosyal anksiyete bozukluğu (sosyal fobi), OKB, ve maddeyle ilişkili bozukluklar da yaygın eş tanılardır.

Biriktiricilik Bozukluğu Tanı Ölçütleri

300.3 (F42)

A.

Gerçek değeri ne olursa olsun, sahip olduklarını elden çıkarmakta ya da onlarla ilişkisini kesmekte sürekli olarak bir güçlük çekme.

B.

Bu güçlük, söz konusu nesneleri saklamanın gerekliliği algısından ve on­ ları elden çıkartmanın yarattığı sıkıntıdan kaynaklanır.

C.

Sahip olduklarını elden çıkarma güçlüğü, bu nesnelerin birikmesi ile so­ nuçlanır, dolayısıyla bunlar yaşam alanlarını kaplar, ortalığa yığılır ve bü­ yük ölçüde kullanım amaçlarından uzaklaşır. Yaşam alanlarında bir yığıntı yoksa, bu ancak üçüncü kişilerin (örn. aile bireyleri, temizlikçiler, yetkili kişiler) girişimleriyle sağlanmıştır.

D.

Biriktiricilik, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında (kendisi ve başkaları için güvenli bir çevreyi sürdürmeyi de kapsar) işlevsellikte düşmeye neden olur.

E.

Biriktiricilik, başka bir sağlık durumuna bağlanamaz (örn. beyin yaralan­ ması, serebrovasküler hastalık, Prader-VVilli sendromu).

F.

Biriktiricilik, başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklana­ maz (örn. takıntı-zorlantı bozukluğundaki takıntılar, yeğin depresyon bo­ zukluğunda içsel gücün azalması, şizofreni ya da psikozla giden diğer bozukluklarda sanrılar, yeğin nörobilişsel bozuklukta bilişsel eksiklikler, otizm açılımı kapsamında bozuklukta kısıtlı ilgi alanları).

Varsa belirtiniz:

Aşırı edinme ile giden: Sahip olduklarını elden çıkarmakta güçlüğe, ge­ reksinilmeyen nesneleri aşırı edinme ya da artık yaşanacak bir boşluk kalmaması eşlik ediyorsa.

322

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

Varsa belirtiniz:

İçgörüsü iyi ya da oldukça iyi: Kişi, biriktlricilikle ilgili inanışlarının ve davranışlarının (nesneleri elden çıkartmakta güçlük çekme, yığma ya da aşırı edinmeyle ilgili olarak) sorunlu olduğunun ayrımındadır. İçgörüsü kötü: Tersi kanıtlar olmasına karşın, genelde kişi, biriktiricilikle ilgili inanışlarının ve davranışlarının (nesneleri elden çıkarmakta güçlük çekme, yığma ya da aşırı edinmeyle ilgili olarak) sorunlu olmadığına ina­ nır.

İçgörüsü yok/sanrısal inanışlar: Tersi kanıtlar olmasına karşın, kişi, biriktiricilikle ilgili inanışlarının ve davranışlarının (nesneleri elden çıkar­ makta güçlük çekme, yığma ya da aşırı edinmeyle ilgili olarak) sorunlu olmadığına tam olarak inanır .

Belirleyiciler A şırı edinim İle. Biriktirme bozukluğu olan kişilerin yaklaşık %80-%90’ı aşırı edinim gösterir. Edinimin en yaygın formu aşın satın almadır, ardından ücretsiz şeyleri edinme gelir (ör. broşürler, başkalan tarafından atılan madde­ ler). Çalma daha az görülür. Bazı kişiler, ilk değerlendirildiklerinde aşın edini­ mi inkâr edebilirler, fakat tedavi sürecinin ilerlemesiyle aşın edinim görülebilir. Biriktirme bozukluğu olan kişiler, bir şeyleri edinemezlerse ya da edinmeleri engellenirse genellikle sıkıntı yaşarlar.

Tanısal Özellikler Biriktirme bozukluğunun temel özelliği, nesneleri, onların gerçek değerleri ne olursa olsun, elden çıkarmakta veya onlarla ilişkisini kesmekte sürekli olarak yaşanan güçlüklerdir (Ölçüt A). Sürekli kelimesi, miras kalan mal mülk gibi aşırı yığılmaya neden olabilecek geçici yaşam koşullanndan çok sürekli bir güçlüğe işaret eder. Ölçüt A ’da belirtilen nesneleri elden çıkarma güçlüğü, atmak, satmak, hediye etmek, geri dönüşüm gibi elden çıkarmanın herhangi bir formunu ifade eder. Bu güçlüklere gösterilen temel gerekçeler, maddelerin yararlılığı veya estetik değeri veya nesnelerle kurulan kuvvetli duygusal bağdır. Bazı kişiler nesnelerinin kaderiyle ilgili sorumlu hissederler ve sıklıkla savurgan olmaktan kaçınma aşın boyutlara varabilir. Önemli bilgileri kaybetme korkusu da oldukça yaygındır. En yaygın şekilde biriktirilen nesneler, gazeteler, der­ giler, eski kıyafetler, çantalar, kitaplar, mailler ve evraklardır, fakat hemen hemen her nesne biriktirilebilir. Maddelerin niteliği, diğer birçok insanın işe yaramaz veya az değerli olarak tanımlayacağı nesneler ile sınırlı değildir. Aynı zamanda birçok kişi, sıklıkla diğer daha az değerli maddelerin olduğu yığın­ ların içinde kanşmış halde bulunan çok sayıda değerli nesneleri de toplar ve biriktirir.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

323

Biriktirme bozukluğu olan kişiler nesneleri isteyerek biriktirirler ve onlan elden çıkarma ihtimali ile yüzleştiklerinde sıkıntı yaşarlar (ölçüt B). Bu ölçüt, biriktirme bozukluğunu, maddelerin pasif birikmesi ile veya nesneler elden çıkarıldığında bir sıkıntı duymamak ile karakterize edilen diğer psikopatoloji türlerinden ayırarak, nesneleri biriktirmenin kasıtlı olduğunu belirtmektedir. Kişiler, aktif yaşam alanlarını doldurup işgal eden ve kullanım amacının artık mümkün olmamasına varan çok sayıda maddeyi biriktirirler (ölçüt Q. Örneğin, kişi mutfakta yemek pişiremeyebilir, kendi yatağında uyuyamayabilir ya da bir sandalyede oturamayabilir. Yaşam alanı kullanılabiliyorsa da, bu çok güçtür. Yığın, birbiriyle alâkasız veya marjinal şekilde ilgili büyük bir grup nesnenin, başka amaçlar için tasarlanan alanlarda (ör. masa üstü, yer, koridor) düzensiz bir şekilde bir arada istiflenmesi olarak tanımlanır. Ölçüt C, biriktirme bozukluğu olmayan kişilerin evinde bazen yığıntıların olabileceği, garajlar, çatı katları veya bodrum katlan gibi daha dış alanlardan çok, evin “aktif” yaşam alanlarını belirtmektedir. Bununla birlikte, biriktirme bozukluğu olan kişiler, çoğunlukla aktif yaşam alanlarının dışına taşan nesnelere sahiptir ve arabalar, bahçeler, işyeri ve arkadaşların ve akrabaların evleri gibi diğer alanları işgal ederler ve bu alanlann kullanımını azaltırlar. Bazı durumlarda, üçüncü kişilerin (ör. aile bireyleri, temizlikçiler, yetkili kişiler) müdahalesi sa­ yesinde yaşam alanları düzenli olabilir. Evlerini temizlemek zorunda bırakılan kişiler yine de biriktirme bozukluğu kriterini karşılayan bir belirti resmederler, çünkü yığının olmayışı üçüncü kişinin araya girmesinden dolayıdır. Biriktirme bozukluğu, bazı durumlarda mevcut nesnelerin miktarı biriktirme bozukluğu olan bir kişinin biriktirdiği miktarla aynı olsa bile, düzenli ve sistematik olan normal biriktirme davranışı ile çelişir. Normal biriktirme, biriktirme bozuklu­ ğuna özgü yığın, sıkıntı veya bozulma oluşturmaz. Belirtiler (yani, elden çıkarmada güçlük ve/veya yığma), klinik olarak be­ lirgin sıkıntıya veya sosyal, mesleki veya kendisi ve diğerleri için güvenli bir ortamı sürdürmeyi de kapsayan diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya yol açmalıdır (Ölçüt D). Bazı durumlarda, özellikle kötü içgörü olduğunda, kişi sıkıntı bildirmeyebilir ve bozulma sadece kişinin etrafındakiler tarafından fark edilebilir. Bununla birlikte, üçüncü kişiler tarafından nesneleri elden çıkarma veya temizleme girişiminin her biri, yüksek derecede sıkıntıyla sonuçlanır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Biriktirme bozukluğunun bilinen diğer özellikleri arasında, kararsızlık, mükemmeliyetçilik, kaçınma, erteleme, iş planlamada ve organize etmede güçlük ve dikkat dağınıklığı bulunmaktadır. Biriktirme bozukluğu olan bazı kişiler, ciddi şekilde yığınlarla dolu alanlann bir sonucu olarak ve/veya planlama ve orga­ nize etme sorunlarına bağlı olarak sağlıksız koşullar altında yaşarlar. Hayvan biriktirme , çok sayıda hayvanın biriktirilmesi ve beslenme, sağlık ve veteriner

324

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

bakımının asgari standartlarının sağlanamaması ve hayvanların koşullannın (hastalık, açlık veya ölümü kapsar) ve çevrenin (ör. aşın kalabalık, son derece sağlıksız koşullar) kötüleşmesine neden olunması olarak tanımlanabilir. Hay­ van biriktirme, biriktirme bozukluğunun özgül bir görünümü olabilir. Hayvan biriktiren birçok kişi, aynı zamanda cansız nesneleri de biriktirir. Hayvan ile nesne biriktirme arasındaki en önemli farklar, hayvan biriktirmede sağlıksız koşulların düzeyi ve kötü içgörilnün olmasıdır.

Görülme Sıklığı Biriktirme bozukluğunun temsili ulusal sıklık çalışmalan bulunmamaktadır. Yerel araştırmalar, Birleşik Devletler’de ve Avrupa’da klinik olarak önemli biriktirmenin nokta sıklığını yaklaşık olarak %2-%6 olarak hesaplamaktadır. Biriktirme bozukluğu, hem erkekleri, hem de kadınları etkiler, fakat bazı epidemiyolojik çalışmalar, erkekler arasında anlamlı şekilde daha yaygın oldu­ ğunu bildirmektedir. Bu, çoğunluğu kadınlardan oluşan klinik ömeklemlerle çelişmektedir. Biriktirme belirtilerinin, daha genç yetişkinlerle (34-44 yaş ara­ lığında) kıyaslandığında, daha yaşlı yetişkinlerde (55-94 yaş aralığında) yakla­ şık üç kat daha yaygın olduğu görülmektedir.

Gelişme ve Gidiş Biriktirmenin, yaşamın erken dönemlerinde başladığı ve ilerleyen dönemler­ de artarak devam ettiği görülmektedir. Biriktirme belirtileri ilk olarak 11-15 yaşlarında ortaya çıkabilir, 20‘li yaşlann ortalannda kişinin günlük işlevselliği­ ni engellemeye başlayabilir ve 30’lu yaşlann ortalannda klinik olarak önemli bozulmalara neden olabilir. Klinik araştırmalardaki katılımcılar genellikle 50’li yaşlardadır. Dolayısıyla, biriktirme şiddeti yaşamın her on yılı ile birlikte daha da artmaktadır. Belirtiler başladıktan sonra, biriktirmenin seyri çoğunlukla kronikleşir, çok az kişi seyrin güçlenip zayıfladığını bildirmiştir. Çocuklarda patolojik biriktirmenin, gelişimsel olarak uyumsal biriktirme ve toplama davranışlanndan kolaylıkla ayırt edilebildiği görülmektedir. Çocuklar ve ergenler genelde yaşam alanlannı ve elden çıkarma davranışlarını kont­ rol etmedikleri için tanı koyarken üçüncü kişilerin (ör. anne babalar alanları kullanılabilir tutar, dolayısıyla engellemeleri azaltır) olası müdahalelerini göz önünde bulundurmak gerekir.

Prognostik Risk Faktörleri M izaçla İlgili. Kararsızlık, biriktirme bozukluğu olan kişilerin ve onlann birin­ ci derece yakınlarının önemli bir özelliğidir.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

325

Ç e v re se l. Biriktirme bozukluğu olan kişiler sıklıkla bozukluğun başlangıcın­ dan önce veya bir alevlenmeye neden olan geçmişe dönük strmll ut travmatlk yaşam olaylannı bildirmektedir. G enetik v e fizyolojik. Biriktirme davranışı aileseldir, biriktiren kişilerin yak­ laşık %50’si bir yakınının da biriktirdiğini bildirmektedir. İkiz çalışmalan, birik­ tirme davranışı değişkenliğinin yaklaşık %50’sinin genetik faktörlerin toplam etkisine dayandınlabildiğini göstermektedir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Araştırmaların birçoğu Batılı, endüstrileşmiş ülkelerde ve şehirli topluluklarda yapılmasına rağmen, Batılı olmayan ve gelişmekte olan ülkelerdeki mevcut bilgi tutarlı klinik özellikler ile biriktirmenin evrensel bir olgu olduğunu gös­ termektedir.

Cinsiyete İlişkin Tanısal Konular Biriktirme bozukluğunun ana özellikleri (yani, elden çıkarmada güçlükler, aşı­ rı miktarda yığın oluşturma) genellikle erkekler ile kadınlar benzerdir fakat erkeklerden çok kadınlar aşırı edinme, özellikle de aşın satın alma eğilimin­ dedirler.

Biriktirme Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Yığınlar, ev içinde hareket etmek, yemek pişirmek, temizlik yapmak, kişisel hijyen ve hatta uyumak gibi temel aktiviteleri olumsuz yönde etkiler. Gereçler bozulabilir, su ve elektrik gibi kamu hizmetleri bağlantıları kesilebilir, onanm işlerini yapmak güçleşebilir. Yaşam kalitesi çoğu kez büyük ölçüde bozulur. Zor vakalarda biriktirme, kişileri yangın, düşme (özellikle yaşlı kişiler), sağlığı korumada yetersizlik ve diğer hayati tehlikelere karşı riske atabilir. Biriktirme bozukluğu, mesleki bozulma, kötü fiziksel sağlık ve sosyal hizmet kullanım oranının yüksek olması ile bağlantılıdır. Ailevi ilişkiler çoğunlukla büyük bir gerginlik altındadır. Komşularla ve yerel yetkililerle anlaşmazlıklar sıkça görü­ lür ve ağır biriktirme bozukluğu olan kişilerin önemli bir bölümü yasal tahliye süreçlerinde yer almıştır ve bazılannın da bir tahliye öyküsü vardır.

Ayırıcı Tanı Diğer tıbbi rahatsızlıklar. Belirtiler, travmatik beyin hasarı, bir tümör teda­ visi veya nöbet kontrolü için cerrahi parça çıkarma, serebrovasküler hastalık, merkezi sinir sistemi enfeksiyonlan (ör. herpes simpleks ensefaliti), PraderWilli sendromu gibi nörogenetik durumlar gibi başka bir tıbbi durumun doğ­

326

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

rudan bir sonucu olarak değerlendirilirse biriktirme bozukluğu tanısı konmaz (Ölçüt E). Anterior ventromedial prefrontal ve singulat kortekslerdeki hasar özellikle nesnelerin aşırı biriktirilmesi ile ilişkilendirilir. Bu kişilerde biriktirme davranışı, beyin hasannın başlangıcından önce yoktur ve beyin haşan ortaya çıktıktan kısa bir süre sonra görülür. Bu kişilerin bazılan, nesnelerin biriktir­ mesine ilişkin az bir ilgi görülür ve kolaylıkla onları elden çıkarabilirler veya başkalarının onlan elden çıkarmasını umursamazlar; bazılan ise herhangi bir şeyi elden çıkarmada çok isteksiz görünürler.

Nörogelişimsel bozukluklar. Nesnelerin biriktirilmesi, otizm spektrum bozukluğu veya anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişimsel bozukluk) gibi nörogeli­ şimsel bir bozukluğun doğrudan bir sonucu olarak değerlendirilirse biriktirme bozukluğu tanısı konmaz. Şizofreni spektrumu ve diğer psikotik bozukluklar. Nesnelerin bi­ riktirilmesi, şizofreni spektrumunda ve diğer psikotik bozukluklarda görülen sannların veya negatif belirtilerin doğrudan bir sonucu olarak değerlendirilirse biriktirme bozukluğu tanısı konmaz. Yeğin depresif nöbet. Nesnelerin biriktirilmesi, bir yeğin depresif nöbet boyunca görülen psikomotor yavaşlama, yorgunluk veya enerji kaybının doğ­ rudan bir sonucu olarak değerlendirilirse biriktirme bozukluğu tanısı konmaz. Obsesif-kompülsif bozukluk.

Belirtiler, obsesif-kompülsif bozuklukta (OKB) görülen kirlenme, zarar verme korkuları veya eksiklik duygulan gibi tipik obsesyonlann veya kompülsiyonlann doğrudan bir sonucu olarak değer­ lendirilirse biriktirme bozukluğu tanısı konmaz. Eksiklik duygulan (ör. birinin kimliğini kaybetmesi veya bütün yaşam deneyimlerini belgelendirmesi ve mu­ hafaza etmesi), biriktirmenin bu formu ile ilişkili en yaygın OKB belirtileridir. Nesnelerin birikmesi, zahmetli ritüellerden devamlı olarak kaçınmanın bir so­ nucu da olabilir (ör. bitmek bilmeyen temizleme veya kontrol etme davranış­ larından kaçınmak için nesneleri elden çıkarmamak). OKB’ta, davranış genellikle istenmez ve yüksek derecede sıkıntı vericidir, ve kişi bundan hiçbir haz veya ödül almaz. Aşın edinim çoğunlukla görülmez; aşın edinim görülürse, nesneler edinilmesi belirli bir obsesyon (ör. yanlışlıkla dokunulan nesneleri, başka insanlara bulaştırmaktan kaçınmak için satın alma ihtiyacı) sebebiyledir; özgün bir nesnelere sahip olma arzusundan kaynaklı değildir. OKB bağlamında biriktiren kişiler, daha çok çöp, dışkı, idrar, tırnak, saç, kullanılmış bebek bezi ya da bozulmuş yemek gibi tuhaf nesneleri birikti­ rirler. Bu tür nesnelerin biriktirilmesi, biriktirme bozukluğunda çok nadirdir. Ağır biriktirme, diğer OKB’a özgü belirtiler ile birlikte görüldüğünde fakat bu belirtilerden bağımsız olarak değerlendirildiğinde, biriktirme bozukluğu ve OKB tanısı birlikte konulabilir.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

327

Nörobilişsel bozukluklar. Nesnelerin biriktirilmesi, frontotemporal lob dejenerasyonu veya Alzheimer hastalığı ile ilişkili nörobilişsel bozukluk gibi dejeneratif bir bozukluğun doğrudan bir sonucu olarak değerlendirilirse birik­ tirme bozukluğu tanısı konmaz. Genellikle, biriktirme davranışının başlangıcı kademelidir ve nörobilişsel bozukluğun başlangıcından sonra gelir. Biriktirme davranışına, şartlı refleks yitimi, kumar oynama, ritüeller/sterotipiler, tikler ve kendine zarar verme davranışları gibi diğer nöropsikiyatrik belirtilerin yanı sıra özbakım eksikliği ve evin aşırı pislenmesi eşlik edebilir.

Eştanı Biriktirme bozukluğu olan kişilerin yaklaşık %75’i, bir duygudurum veya ank­ siyete bozukluğu eştanısına sahiptir. En yaygın eştanı durumları, yeğin depre­ sif bozukluk (vakarlın %50’sine varan oranlarda), sosyal anksiyete bozukluğu (sosyal fobi) ve yaygın anksiyete bozukluğudur. Biriktirme bozukluğu olan kişi­ lerin yaklaşık %20’si, aynı zamanda OKB tanı kriterlerini karşılayan belirtilere sahiptir. Bu eştanılar sıklıkla konsültasyonun ana sebebi olabilir, çünkü kişi­ lerin biriktirme belirtilerini kendiliğinden bildirmeleri pek beklenmez ve rutin klinik görüşmelerde bu belirtiler genelde sorulmaz.

Trikotillomani (Saç Y o lm a Bozukluğu) Tanı Ölçütleri

312.39 (F63.2)

A.

Saç yitimi ile sonuçlanacak biçimde kişinin yineleyici olarak saçını yolma­ sı.

B.

Yineleyici olarak saç yolmayı azaltma ya da durdurma girişimleri.

C.

Saç yolma, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Saç yolma ya da saç yitimi başka bir sağlık durumuna (örn. dermatolojiy­ le ilgili bir durum) bağlanamaz.

E.

Saç yolma, başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklana­ maz (örn. beden algısı bozukluğunda dış görünümle ilgili algılanan kusur ya da özürü düzeltme girişimleri).

Tanısal Özellikler Trikotilomani (saç yolma bozukluğu)’nin ana özelliği birinin kendi saçını tek­ rar tekrar yolmasıdır (Ölçüt A). Saç yolma, bedenin kılların uzadığı herhan­

328

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

gi bir bölgesinde görülebilir, en yaygın bölgeler, baş, kaşlar, kirpikler; en az görülen bölgeler ise koltuk altı, yüz, kasık ve peri-rektal bölgelerdir. Saç yolma bölgeleri zamanla değişebilir. Saç yolma, gün boyunca aralıklı kısa epizodlar şeklinde veya daha seyrek fakat saatlerce devam edebilen daha uzun süreli dönemler şeklinde görülebilir ve bu tür saç yolma aylarca veya yıllarca devam edebilir. Ölçüt A, saç yolmanın saç kaybına yol açmasını ge­ rektirir, bununla birlikte bu bozukluğa sahip kişiler yaygın bir örüntü olarak saç yolabilirler (yani, bir bölgenin farklı yerlerinden teker teker saç yolmak), öyle ki saç kaybı açıkça görülmeyebilir. Alternatif olarak, kişiler saç kaybını gizleme veya saklama girişiminde bulunabilirler (ör. makyaj yaparak, eşarp veya peruk kullanarak). Saç yolma bozukluğu olan kişiler, saç yolmayı azalt­ mak veya durdurmak için tekrarlayan girişimlerde bulunurlar (Ölçüt B). Ölçüt C, saç yolmanın klinik olarak belirgin sıkıntıya veya sosyal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlannda bozulmaya yol açtığını belirtmektedir. Sı­ kıntı kelimesi, saç yolma bozukluğu olan kişilerin yaşayabileceği kontrolünü kaybetme duygusu, mahcubiyet ve utanma gibi olumsuz duygulanımı kapsa­ maktadır. Kısmen iş, okul veya diğer kamusal alanlardan kaçınmadan dolayı, işlevselliğin birçok farklı alanlarında (ör. sosyal, mesleki, akademik ve hobiler) belirgin bozulma ortaya çıkabilir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Saç yolmaya, saçı kapsayan bir dizi davranışlar veya ritüeller eşlik edebilir. Bu nedenle, kişiler yolmak için belirli bir saç türünü arayabilir (ör. belirli bir dokuya veya renge sahip saçlar), saçı belirli bir yöntemle çekmeyi deneyebilir (ör. böylece kökü bozulmamış görünür) ya da saçı yolduktan sonra bakarak inceleyebilir veya dokunarak ya da ağızla saçla oynayabilirler (ör. parmaklar arasında saçı yuvarlamak, saç telini dişler arasında çekmek, saçı parçalara bölmek veya saç yutmak). Saç yolma aynı zamanda çeşitli duygusal durumlann ardından görülebilir veya bunlara eşlik edebilir; kaygı veya sıkıntı duygulan tarafından tetiklenebi­ lir, artan bir gerginlik hissinden sonra ortaya çıkabilir (ya saç yolmadan hemen öncesinde ya da yolma dürtüsüne karşı koymaya çalışırken) ya da saç yolunduğunda haz, zevk veya bir rahatlama hissine yol açabilir. Saç yolma davranışı çeşitli farkındalık bilinci seviyelerini kapsayabilir, bazı kişiler dikkatini daha çok saç yolmaya odaklamış gibi görünürler (öncesinde gerginlik ve ardından rahat­ lama ile), bazı kişiler de daha çok otomatik davranış sergilerler (saç yolmanın tam bir farkındalık olmaksızın yapıldığı göründüğünde). Birçok kişi, her iki davranış biçimini bir arada bildirmektedir. Bazı kişiler saç derisinde, saç yolma davranışı ile birlikte azalan bir “kaşıntı gibi” veya kanncalanma hissi yaşarlar. Ağn, genellikle saç yolmaya eşlik etmez.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

329

Saç kaybı şekilleri oldukça değişkendir. Saçın tamamen döküldüğü alanla­ nn yanı sıra saç yoğunluğunun inceldiği alanlara da sıkça rastlanır. Kafa derisi dahil edildiğinde, saç yolmak için üst veya yan bölgeler tercih edilebilir. K afa­ nın dış uçlarının etrafındaki sınırlı bir alan, özellikle de ense kökü haricinde, neredeyse tam bir kellik şekli olabilir (“trikotilomanitraşı”). Kaşlar ve kirpikler bütünüyle yolunabilir. Saç yolma, birinci derece aile bireyleri dışında, diğer kişilerin önünde g e ­ nellikle yapılmaz. Bazı kişiler, diğerlerinin önünde saç yolma dürtülerine sa­ hiptir ve bazen gizlice yapma fırsatını bulmaya çalışırlar. Bazı kişiler, evcil hay­ vanların, oyuncak bebeklerin ve diğer ipliksi materyallerin (ör. kazaklar veya halılar) tüylerini yolabilirler. Bazı kişiler, başkalarına saç yolmalarını yasaklar­ lar. Saç yolma bozukluğu olan kişilerin büyük bir çoğunluğu aynı zamanda, deri yolma, tırnak yeme ve dudak ısırma da dahil olmak üzere bir veya daha fazla diğer bedene odaklı tekrarlayan davranışlara sahiptir.

Görülme Sıklığı Genel popülasyonda, yetişkinlerde ve ergenlerde trikotilomani için 12-aylık sıklık oranı %1-%2’dir. Kadınlarda erkeklerden, yaklaşık 10:1 oranında daha sık görülmektedir. Bu oran büyük ihtimalle durumun doğru cinsiyet oranını yansıtmaktadır, bunun yanı sıra dış görünüşle ilgili cinsiyete veya kültürel tu­ tumlara bağlı farklı tedavi arayışını gösterebilir (ör. erkekler arasında normal saç dökülmesinin kabul edilmesi). Saç yolma bozukluğu olan çocuklar arasın­ da, erkekler ve kızlar daha eşit ölçüde bildirilmektedir.

Gelişme ve Gidiş Saç yolma, bebeklerde görülebilir ve bu davranış genelde erken gelişim sıra­ sında ortadan kalkar. Trikotillomanideki saç yolmanın başlangıcı en yaygın şe­ kilde ergenliğin başlangıcı ile aynı zamana rastlar veya hemen ardından gelir. Saç yolma bölgeleri zaman içinde değişebilir. Trikotillomaninin normal seyri, bozukluk tedavi edilmediği takdirde bazı artıp azalmalar ile birlikte, kroniktir. Kadınlarda, eşlik eden hormonal değişiklikler (ör. menstrüasyon, perimenopoz) ile birlikte belirtilerin kötüleşmesi muhtemeldir. Bazı kişilerde, bozukluk her geldiğinde haftalarca, aylarca veya yıllarca sürebilir. Kişilerin az bir kısmı, başlangıçtan birkaç yıl sonra, izleyen tekrarlamalar olmaksızın düzelirler.

Prognosfık Risk Faktörleri Genetik ve fizyolojik. Trikotillomaninin genetik bir yatkınlığına ilişkin bulgular vardır. Bozukluk, genel popülasyona göre, obsesif-kompülsif bozukluğu (OKB) olan kişilerde ve onlann birinci derece yakınlarında daha yaygındır.

330

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Trikotillomaninin, Batılı olmayan bölgelere ilişkin yeterli bir bilgi olmamasına rağmen kültürler arası benzerlik gösterdiği görülmektedir.

Tanısal Belirteçler Trikotillomanisi olan kişilerin birçoğu saç yolduğunu kabul eder; bu nedenle dermatopatolojik tanıya nadiren gerek duyulur. Trikotillomanide, cilt biopsisi ve dermoskopi (veya trikoskopi) bozukluğu, saç dökülmesinin diğer sebeple­ rinden ayırt edebilmektedir. Trikotillomanide, dermoskopi, saç yoğunluğunda azalma, kısa vellüs kıllan ve farklı uzunluklarda kınlmış saçlar dahil olmak üzere bir dizi karakteristik özelliği gösterir.

Trikotilomaninin (Saç Yolma Bozukluğu) İşlevsel Sonuçları Trikotillomani, sıkıntının yanı sıra sosyal ve mesleki bozulmalar ile de ilişkilendirilir. Saç uzamasında ve saç kalitesinde geri dönülmez bir hasar olabilir. Trikotillomani’nin az rastlanan tıbbi sonuçlan, digit purpura, kas iskelet yaralanmalan (ör. sinir başı sendromu; sırt, omuz, boyun ağrısı), blefarit ve diş hasarını (saç ısırma nedeniyle aşınmış veya kınk dişler) kapsamaktadır. Saç yutma (trikofaji), sonrasında ortaya çıkan kansızlık, kann ağnsı, kan kusma, mide bulantısı ve kusma, kabızlık ve hatta delinme ile birlikte trikobezoarlara yol açabilir.

Ayırıcı Tanı Normal tüy alma/oynama. Tüy alma sadece estetik nedenler (yani, biri­ nin fiziksel görünümünü düzeltmek) için uygulandığında, trikotilomani tanısı konmaz. Birçok kişi saçlannı örer ve onlarla oynar fakat bu davranış genellikle bir trikotilomani tanısı için yeterli değildir. Bazı kişiler saçı yolmak yerine ısıra­ bilir; aynı şekilde bu da bir trikotilomani tanısı için yeterli değildir. Diğer obsesif-kompülsif ve İlişkili bozukluklar. OKB ve simetri kaygı­ lan olan kişiler, simetri ritüellerinin bir parçası olarak saçlannı yolabilirler ve beden algısı bozukluğu olan kişiler çirkin, orantısız veya anormal olarak algıladıklan beden tüylerini alabilirler; bu gibi durumlarda, bir trikotilomani tanısı verilmez. Tanımlanmış diğer obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluktaki bedene odaklı tekrarlayan davranış bozukluğu tanımlaması, trikotilomani tanı kriterini karşılayan kişileri dışlamaktadır.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

331

Nörogelişimsel bozukluklar. Nörogelişimsel bozukluklarda, saç yolma sterotipler (ör. sterotipik hareket bozukluğunda) tanımına karşılık gelebilir. Tikler (tik bozukluklarında) nadiren saç yolmaya neden olur. Psikotik bozukluk. Psikotik bir bozukluğa sahip kişiler, bir sanrıya ya da varsanıya karşılık olarak saç yolabilirler. Bu gibi durumlarda, trlkotilomanlta* nısı konmaz. Başka bir tıbbi durum. Saç yolma veya saç dökülmesi başka bir tıbbi duruma (ör. deri iltihabı ya da diğer dermatolojik durumlar) dayandırıldığında trikotilomani tanısı konmaz. Yara izi bırakan saç dökülmesinin (ör. alopesia areata, androjenik alopesi, telogen effluvium) ya da yara izi olmayan saç dökülmesinin (ör. kronik diskoid lupus eritematoz, liken planopilaris, sentral merkezkaç skatrisyal alopesi, psödopelad, follukülitis dekalvans, folikülit teşri­ hi, akne keloidalis nuchae) diğer nedenleri, saç yolduğunu reddeden saç kaybı olan kişilerde dikkate alınması gerekir. Saç yolma bozukluğu olan kişileri, der­ matolojik rahatsızlıklan olanlardan ayırt etmek için cilt biopsisi ve dermoskopi kullanılabilir. Maddeye bağlı bozukluklar. Saç yolma belirtileri, belirli maddeler -ör­ neğin, stimulanlar- ile şiddetlenebilir fakat maddelerin sürekli saç yolmanın birincil nedeni olması düşük bir ihtimaldir.

Eştanı Trikotillomani, genelde diğer ruhsal bozukluklar, en sık da yeğin depresif bo­ zukluk ve ekskoriasyon (deri yolma) bozukluğu ile beraber görülür. Saç yolma veya deri yolma (ör. tırnak yeme) dışında bedene odaklı tekrarlayan belirtiler, trikotillomanisl olan kişilerin çoğunda ortaya çıkabilir ve ek olarak tanımlan­ mış diğer bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısı (yani, bedene odaklı tekrarlayan davranış bozukluğu) gerekebilir.

Deri Yolma Bozukluğu Tanı Ölçütleri

698.4 (L98.1)

A.

Deride berelenme (lezyon) ile sonuçlanan yineleyici deri yolma.

B.

Yineleyici olarak deri yolmayı azaltma ya da durdurma girişimleri.

C.

Deri yolma, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

332

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

D.

Deri yolma, bir maddenin (örn. kokain) ya da başka bir sağlık durumunun (örn. uyuz hastalığı) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

E.

Deri yolma, başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklana­ maz (örn. psikozla giden bir bozuklukta sannlar ya da dokunsal varsanılar, beden algısı bozukluğunda dış görünümle ilgili algılanan kusur ya da özürü düzeltme girişimleri, basmakalıp davranış bozukluğunda basma­ kalıp davranışlar ya da intihar amaçlı olmayan kendi kendini yaralamada kendine zarar verme amacı).

Tanısal Özellikler Ekskoriasyon (deri yolma) bozukluğunun temel özelliği birinin kendi cildini tekrar eden şekilde yolmasıdır (Ölçüt A). Yolunan en yaygın bölgeler yüz, kollar ve ellerdir, fakat birçok kişi bedenin çeşitli bölgelerini yolmaktadır. Ki­ şiler, sağlıklı deride, çok az deri düzensizliklerinde, sivilceler veya nasırlar gibi lezyonlarda ya da önceki yolmadan dolayı oluşan yaralarda kusur bulabilir. Birçok kişi tırnaklanyla yolar, bununla birlikte bazılan da cımbız, iğne veya di­ ğer nesneleri kullanır. Deri yolmaya ek olarak, deri ovalama, sıkma, kesme ve ısırma da olabilir. Ekskoriasyon bozukluğu olan kişiler genelde yolma davranı­ şı için ciddi süreler harcarlar, bazen bir günde birkaç saat olabilir ve bu tür deri yolma aylarca veya yıllarca sürebilir. Ölçüt A, deri yolmanın deri lezyonlanna yol açmasını gerektirir, bununla birlikte bu bozukluğa sahip kişiler sıklıkla bu tür lezyonları gizlemeye veya saklamaya çalışırlar (ör. makyajla veya kıyafetle). Ekskoriasyon bozukluğu olan kişiler, deri yolmayı azaltmak veya durdurmak için tekrarlayan girişimlerde bulunurlar (Ölçüt B). Ölçüt C, deri yolmanın klinik olarak belirgin sıkıntıya veya sosyal, mes­ leki veya diğer önemli işlevsellik alanlannda bozulmaya yol açtığını belirtir. Sıkıntı kelimesi, deri yolma bozukluğu olan kişilerin yaşayabileceği kontrolünü kaybetme duygusu, mahcubiyet ve utanma gibi olumsuz duygulanımı kapsa­ maktadır. Kısmen, iş, okul veya diğer kamusal alanlardan kaçınmadan dolayı işlevselliğin birçok farklı alanlannda (ör. sosyal, mesleki, akademik ve hobiler) belirgin bozulma ortaya çıkabilir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Deri yolmaya, deri veya yaralarla ilgili bir dizi davranış veya ritüel eşlik ede­ bilir. Bu bağlamda, kişiler yolmak için belirli bir tür yara kabuğu arayabilir ve yolduktan sonra yara kabuğunu inceleyebilir, onunla oynayabilir, ağzına alabi­ lir ya da yutabilir. Deri yolma ile birlikte veya ardından birçok duygusal durum görülebilir. Deri yolma, kaygı veya sıkıntı duygulan tarafından tetiklenebilir, artan bir gerginlik hissinden sonra ortaya çıkabilir (ya deri yolmadan hemen

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

333

önce ya da yolma dürtüsüne karşı koymaya çalışırken) ve deri ya da yara ka­ buğu yolunduğunda hazza, zevke veya bir rahatlama hissine yol açabilir. Bazı kişiler, küçük bir deri düzensizliğine karşılık olarak veya rahatsız edici bedensel bir duyumu yatıştırmak için yolduklarını bildirmektedir. A ğ n , her zaman deri yolmaya eşlik etmez. Bazı kişiler, deri yolmayla daha çok odaklanarak uğraşırlar (öncesinde gerginlik ve ardından rahatlama ile), bazı kişiler ise daha otom atik bir şekilde yolma ile uğraşırlar (yani deri yolma, öncesinde bir gerginlik ve tam bir farkındalık olmaksızın ortaya çıktığında) ve birçoğunda da her iki davranış biçimi bir arada bulunur. Deri yolma, birinci derece aile bireyleri dışında, diğer kişilerin önünde genellikle yapılmaz. Bazı kişiler, diğerlerinin derisini yolduklarını bil­ dirmektedir.

Görülme Sıklığı Genel popülasyonda, yetişkinlerde ekskoriasyon bozukluğunun yaşam boyu sıklığı %1.4 veya biraz daha yüksektir. Bozukluğa sahip kişilerin dörtte üçü veya daha fazlası kadındır. Bu, büyük ihtimalle durumun doğru cinsiyet ora­ nını yansıtmaktadır, bunun yanı sıra dış görünüşle ilgili cinsiyete ilişkin veya kültürel tutumlara dayalı farklı tedavi arayışını da gösterebilir.

Gelişme ve Gidiş Ekskoriasyon bozukluğu olan kişilerin çeşitli yaşlar bildirmelerine rağmen, deri yolmanın başlangıcı en yaygın şekilde ergenlik dönemi süresincedir, sıklıkla ergenliğin başlangıcına rastlar veya hemen ardından gelir. Bozukluk çoğun­ lukla akne gibi bir dermatolojik durum ile başlar. Deri yolma bölgeleri zaman içerisinde değişebilir. Tedavi edilmediği takdirde bazı artıp azalmalar ile birlik­ te, bozukluğun normal seyri kroniktir. Bazı kişilerde, bozukluk her geldiğinde haftalarca, aylarca ya da yıllarca sürebilir.

Prognostik Risk Faktörleri Genetik ve fizyolojik. Ekskoriasyon bozukluğu, genel popülasyona göre, obsesif-kompülsif bozukluğu (OKB) olan kişilerde ve onlann birinci derece yakınlannda daha yaygındır.

Tanısal Belirteçler Ekskoriasyon bozukluğu olan kişilerin birçoğu deri yolduğunu kabul eder; bu nedenle dermatopatolojik tanıya nadiren gerek duyulur. Bunun yanı sıra bo­ zuklukta, histopatolojinin karakteristik özellikleri bulunabilir.

334

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

Ekskoriasyon (Deri Yolma) Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Ekskoriasyon bozukluğu hem sıkıntı ile hem de sosyal ve mesleki bozulma ile ilişkilendirilir. Bu durumdaki kişilerin çoğunluğu, yolmak, yolmakla ilgili dü­ şünmek ve yolma dürtüsüne karşı koymak için her gün en az bir saat harcar­ lar. Birçok kişi sosyal veya eğlence etkinliklerden olduğu kadar toplum içine çıkmaktan da kaçındıklannı bildirmişlerdir. Bu bozukluğu sahip kişilerin büyük bir çoğunluğu, en az bir gün veya bir hafta süresince deri yolmanın işlerini en­ gellediğini rapor etmektedir. Ekskoriasyon bozukluğu olan öğrencilerin büyük bir bölümü deri yolmadan dolayı okula gitmediklerini, okuldaki sorumlulukları yerine getirmede güçlükler yaşadıklarını ya da ders çalışmada zorluklar yaşadıklannı bildirmektedir. Deri yolmanın tıbbi sorunları arasında doku hasarı, yara izi ve enfeksiyon yer almaktadır ve hayati tehlike de oluşabilir. Nadiren, kronik yolmaya bağlı olarak bilek sinoviti rapor edilmektedir. Deri yolma sık­ lıkla doku haşan ve yara İzi ile sonuçlanır. Enfeksiyon için çoğunlukla antibi­ yotik tedavisi gerekir ve bazen de ameliyat gerekebilir.

Ayırıcı Tanı Psikotik bozukluk. Deri yolma, bir psikotik bozukluktaki, bir sanrıya (yani, parazitoz) veya dokunsa! varsanıya (yani, formikasyon) karşılık olarak ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda, ekskoriasyon bozukluğu tanısı konmaz. Diğer obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluklar. OKB’u olan kişilerin kirlilik obsesyonlanna karşılık aşın yıkama kompülsiyonlan deri lezyonlanna yol açabilir ve deri yolma sadece dış görünüş kaygılanndan dolayı derisini yolan beden algısı bozukluğuna sahip kişilerde ortaya çıkabilir. Bu gibi du­ rumlarda, ekskoriasyon bozukluğu tanısı konulmamalıdır. Tanımlanmış diğer obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluktaki bedene odaklı tekrarlayan davranış bozukluğunun tanımlaması, ekskoriasyon bozukluğu tanı kriterini karşılayan belirtilere sahip kişileri dışlamaktadır. Nörogelişimsel bozukluklar. Sterotipik hareket bozukluğu, tekrarlayan kendine zarar verme davranışı ile karakterize olmakla birlikte başlangıcı erken gelişimsel dönemdedir. Örneğin, nörogenetik Prader-Willi sendromuna sahip kişiler, deri yolmada erken başlangıca sahip olabilirler ve belirtileri sterotipik hareket bozukluğu kriterini karşılayabilir. Tourette bozukluğu olan kişilerdeki tikler, kendine zarar vermeye neden olabilmesine karşın, bu davranış ekskori­ asyon bozukluğunda tik benzeri değildir.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

Somatik belirtiler ve ilişkili bozukluklar.

335

Deri lezyonlan öncelikli olarak

yapay bozukluktaki yanıltıcı davranışlara dayandınlıyorsa, ekskoriasyon bo­ zukluğu tanısı konmaz.

Diğer bozukluklar. Deri yolma öncelikli olarak intihar dışı kendini yarala­ manın bir özelliği olan birinin kendine zarar verme maksadına dayandınlıyorsa, ekskoriasyon bozukluğu tanısı konmaz. Diğer tıbbi durumlar. Deri yolma öncelikli olarak başka bir tıbbi duruma dayandınlıyorsa, ekskoriasyon bozukluğu tanısı konmaz, ö m e ğ in , skabies. devamlı olarak şiddetli kaşıma ve kazıma ile ilişkili dermatolojik bir durumdur. Bununla birlikte, ekskoriasyon bozukluğu, altta yatan bir dermatolojik durum tarafından hızlandınlmış veya şiddetlendirilmiş olabilir. Ömeğin, akne, aynı zamanda ekskoriasyon bozukluğu eştanısı ile birlikte, kısmi kazımaya ve yo l­ maya neden olabilir. Bu iki klinik durumun (kısmi kazıma ve yolma ile birlikte akne ve ekskoriasyon bozukluğu eştanısı ile birlikte akne) ayırımı, kişinin deri yolmasının altta yatan dermatolojik durumdan bağımsız olarak meydana gel­ mesi bağlamında bir değerlendirmeyi gerektirir. Maddenin/İlacın yol açtığı bozukluklar. Deri yolma belirtileri, belirli maddeler (ör. kokain) tarafından tetiklenmiş de olabilir. Bu gibi durumlarda ekskoriasyon bozukluğu tanısı konmamalıdır. Deri yolma klinik olarak anlamlı ise, maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısı dü­ şünülmelidir.

Eştanı Ekskoriasyon bozukluğu sıklıkla diğer ruhsal rahatsızlıklar ile beraber görülür. Bu gibi bozukluklar, OKB ve trikotilomani (saç yolma bozukluğu) ile birlikte yeğin depresif bozukluğu içermektedir. Deri yolma ve saç yolma dışındaki bedene odaklı tekrarlayan belirtiler (ör. tırnak yeme), ekskoriasyon bozukluğu olan birçok kişide görülür ve ek olarak tanımlanmış diğer bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk (yani, bedene odaklı tekrarlayan davranış bozukluğu) tanısı gerekebilir.

M addenin/İlacın Yol A çtığı Takıntı-Zorlantı Bozukluğu v e İlişkili Bozukluk Tanı Ölçütleri A.

Klinik görünüme takıntılar, zorlantılar, deri yolma, saç yolma, bedene odaklı diğer yinelemeli davranışlar ya da takıntı-zorlantı bozukluğu ve iliş­ kili bozukluklara özgü diğer belirtiler egemendir.

336

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

B.

Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularından elde edilen kanıtlar (1) ve (2)’nin varlığını gösterir; 1. A tanı ölçütündeki belirtiler, madde esrikliği (entoksikasyonu) ya da yoksunluğu sırasında ya da az bir zaman sonrasında ya da bir ilaç aldıktan sonra gelişmiştir. 2. Söz konusu madde/ilaç, A tanı ölçütündeki belirtileri ortaya çıkara­ bilir.

C.

Bu bozukluk, maddenin/ilacın yol açmadığı bir takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Ayrı bir takıntı-zorlantı bozuk­ luğu ve ilişkili bozukluk olduğunun kanıtları şunlar olabilir: Belirtiler, madde/ilaç kullanımından önce de vardır; belirtiler, akut yoksunluğun ya da ağır esrikliğin bitmesinden sonra önemli bir süre (örn. yaklaşık bir ay) kalıcı olmuştur ya da ayrı bir maddenin/ilacın yol açmadığı takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluğun başka ka­ nıtları vardır (örn. maddenin/ilacın yol açmadığı yineleyici dönemlerin olduğuna ilişkin bir öykü).

D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

Not: Madde esrikliği ya da madde yoksunluğu yerine bu tanının konabilmesi için klinik görünümde A tanı ölçütündeki belirtilerin daha baskın olması ve bunların klinik açıdan ele almayı gerektirecek denli ağır olması gerekir. Kodlama notu: [özgül maddenin/ilacın] yol açtığı takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluklar için ICD-9-CM ve ICD-10-CM kodları aşağıdaki çizelgede gösterilmektedir. ICD-10-CM kodları, aynı madde kümesinden bir madde kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına göre değişir. Maddenin yol açtığı takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluk ile birlikte ağır olmayan bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ” 1” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluktan önce "ağır olmayan [madde] kullanım bozukluğu”nu yazacaktır (örn. “ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluk”). Maddenin yol açtığı takıntızorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluk ile birlikte orta derecede ya da ağır bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ”2” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluktan önce, madde kullanım bozukluğu eştanısının ağırlığına bağlı olarak “orta derecede [madde] kullanım bozukluğu"nu ya da “ağır [madde] kullanım bozukluğu”nu yazacaktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı yoksa (örn. bir kez ağır madde kullanımından sonra), 4’üncü konumdaki simge “9” olacak ve klinisyen yalnızca maddenin yol açtığı takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluk yazacaktır.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

337

IC D -1 0 -C M

Kullantm Kullanım bozukluğu ile birlikte, IC D -9 -C M

ağır olmayan

292.89

Kokain Başka (ya da bilinmeyen)

Amfetamin

bozukluğu ile birlikte, orta derecede

Kullanım bozukluğu

ya da ağır

olmadan

F15.188

F15.288

F15.988

292.89

F14.188

F14.288

F14.988

292.89

F19.188

F19.288

F19.988

(ya da başka bir uyarıcı)

bir madde

Varsa belirtiniz (madde kümesine eşlik eden tanı için “ Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları” bölümündeki Çizelge 1'e bakın): Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan: Maddeyle esriklik için tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler esriklik sırasında gelişmişse bu belir­ leyici kullanılır. Yoksunluk sırasında başlayan: Maddeden yoksunluk için tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler yoksunluk sırasında ya da kısa bir zaman sonra gelişmişse bu belirleyici kullanılır. İlaç kullanımından sonra başlayan: Belirtiler, ilaca başlanmasıyla ya da ilaç kullanımında bir değişikliğe gidilmesinden sonra ortaya çıkabilir.

Yazarken İzlenecek Yol ICD-9-CM . Maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun adı, obsesif-kompülsif ve ilişkili belirtilere neden olduğu düşünülen madde (ör. kokain) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı ölçütleri grubunda yer alan çizelgeden seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen mad­ deler için, “başka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin etiyolojik etken olduğu yargısına vanldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilinmediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” kategorisi kullanılmalıdır. Bozukluğun adından sonra, bu bozukluğun nasıl başladığı belirtilir (entok­ sikasyon sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan, ilaç kullanımından sonra başlayan). Madenin yol açtığı bozuklukla madde kullanım bozukluğunu tek bir kod altında toplayan ICD-10-CM’de yazarken izlenecek yoldan farklı

338

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

olarak ICD-9CM’de madde kullanım bozukluğu için ayn bir tanısal kod verilir. Ömeğin, ağır bir kokain kullanım bozukluğu olan bir erkekte entoksikasyon sırasında tekrarlayan davranışların ortaya çıkması durumunda tanı 292.89 kokainin yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk, entoksikasyon sıra­ sında başlayan olacaktır. Ayrıca, 304.20 ağır kokain kullanım bozukluğu ek tanısı da konur. Obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun ortaya çıkmasında birden çok maddenin önemli bir rol oynadığı yargısına varılırsa, her bir ayrı ayn sıralanmalıdır.

IC D -10-C M . Maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozuklu­ ğun adı, obsesif-kompülsif ve ilişkili belirtilere neden olduğu düşünülen mad­ de (ör. kokain) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı ölçütleri grubunda yer alan çizelgeden ve madde kullanım bozukluğu eştanısı olup olmadığına göre seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için madde kullanımı eştanısı olmayan “başka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin etiyolojik etken olduğu yargısına vanldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilinmediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” kategorisi kullanıl­ malıdır. Bozukluğun adını yazarken, (varsa) madde kullanım bozukluğu eştanısı önce yazılır, ardından ”ile birlikte” sözcükleri gelir, bunun arkasından da mad­ de kullanımının yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun adı gelir, ardından nasıl başladığı belirtilir (entoksikasyon sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan, ilaç kullanımından sonra başlayan). Ömeğin, ağır bir ko­ kain kullanım bozukluğu olan bir erkekte entoksikasyon sırasında tekrarlayan davranışlann ortaya çıkması durumunda tanı F14.288 ağır kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk, entoksikasyon sırasında başlayan olacaktır. Ayrı bir ağır kokain kullanım bo­ zukluğu eştanısı konmayacaktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı olmadan maddenin yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk ortaya çıkarsa (ör. bir kez ağır madde kullanımından sonra), eşlik eden herhangi bir madde kullanım bozukluğu belirtilmez (F15.988 amfetaminin yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk, entoksikasyon sırasında başlayan). Obsesif-kompülsif ve ilişki­ li bozukluğun ortaya çıkmasında birden çok maddenin önemli bir rol oynadığı yargısına vanlırsa, her bir ayrı ayrı sıralanmalıdır.

Tanısal Özellikler Maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun temel özellikleri, bir maddenin (ör. madde kötüye kullanımı, ilaç tedavisi) etkilerine dayandığı düşünülen bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun öne çıkan belirtileridir (Ölçüt A). Obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun belirtilerinin, madde entoksikasyonu veya yoksunluğu sırasında veya hemen sonrasında

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

339

ya da bir ilaç veya toksine maruz kaldıktan sonra ortaya çıkması gerekm ek­ tedir ve madde/ilaç, belirtileri üretme kapasitesine sahip olmalıdır (ölçü t B). Ruhsal bir rahatsızlık veya genel tıbbi durum için belirlenmiş bir tedavi nedeniyle maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk, kişi ilacı alırken başlamalıdır. Tedavi sona erdiğinde, obsesif-kom pülsif ve ilişkili bozukluk belirtileri genellikle birkaç günden birkaç haftaya, bir aya kadar (maddenin/ilacın yarılanma ömrüne bağlı olarak) düzelir veya azalır. Obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk belirtilerinin başlangıcı m adde entokslkasyonundan veya ilaç kullanımından önceyse ya da belirtiler, şiddetli entoksikasyon veya yoksunluk süresinden sonra önemli bir zaman dilimi boyun­ ca, genelde bir aydan daha uzun devam ederse, maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısı verilmemelidir. Obsesif-kom pülsif ve ilişkili bozukluk belirtileri önemli bir süre boyunca devam ediyorsa, be­ lirtilerin diğer nedenleri düşünülmelidir. Yalnızca, Ölçüt A ’daki belirtiler kli­ nik tabloda baskın olduğunda ve başlı başına klinik bir dikkati gerektirecek derecede şiddetli olduğunda, bir madde entoksikasyonu tanısına ek olarak maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısı konul­ malıdır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Obsesyonlar, kompülsiyonlar, saç yolma, deri yolma ya da diğer bedene odaklı tekrarlayan davranışlar, şu maddelerin çeşitlerine bağlı olarak ortaya çıkabilir: Stimulanlar (kokain dahil) ve diğer (ya da bilinmeyen) maddeler. Ağır metaller ve toksinler de obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk belirtilerine yol açabi­ lir. Laboratuvar değerlendirmeleri (ör. idrar toksikoloji), obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluklann değerlendirilmesi kapsamında madde entoksikasyonunu ölçmede yararlı olabilir.

Görülme Sıklığı Genel popülasyonda, çok sınırlı mevcut veri, maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun çok nadir olduğunu belirtmektedir.

Ayırıcı Tanı Madde entoksikasyonu. Obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk belirtileri, madde entoksikasyonunda ortaya çıkabilir. Maddeye özgü entoksikasyon tanısı genellikle belirti görünümünü kategorize etmek için yeterli olacaktır. Belirtiler, çoğunlukla entoksikasyon ile ilişkilendirilenden fazla olduğu düşü­ nüldüğünde ve başlı başına klinik bir dikkati gerektirecek derecede şiddetli

340

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

olduğunda, bir madde entoksikasyonuna ek olarak obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısı konulmalıdır.

Obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk (yani, bir maddenin yol aç­ madığı). Maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun etiyolojik olarak maddeye/ilaca bağlı olduğu düşünülmektedir. Başlangıç, se­ yir ve maddeye/ilaca ilişkin diğer etkenler dikkate alınarak, maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk, birincil bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluktan ayırt edilir. Madde kötüye kullanımı için, öyküde, fiziksel muayenede ya da laboratuvar bulgulannda kullanıma veya entoksikasyona ilişkin bulgular olması gerekir. Maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk yalnızca entoksikasyonla ilişkili ortaya çıkar, halbuki birin­ cil bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk madde/ilaç kullanımından önce de görülebilir. Birincil bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozuklukta, belirtilerin başlangıç yaşının atipik olması gibi atipik özelliklerin varlığı, bir maddenin/ ilacın yol açtığı etiyolojiyi akla getirebilir. Belirtiler, madde entoksikasyonunun bitiminden sonra, uzun bir süre devam ederse (yaklaşık 1 ay veya daha fazla) ya da kişi bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk öyküsüne sahipse, birincil bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısı şarttır.

Başka bir tıbbi duruma bağlı obsesif-komoülsif ve ilişkili bozuk­ luk. Maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk belirtileri başka bir tıbbi duruma (yani, başka bir tıbbi durum için alınan ilaçtan çok) dayandınlıyorsa, başka bir tıbbi duruma bağlı obsesif-kompülsif ve ilişkili bo­ zukluk tanısı konulmalıdır. Öykü çoğunlukla değerlendirmenin temelini oluş­ turur. Bazen, başka bir tıbbi durumun tedavisindeki bir değişikliğe (ör. ilaç değişikliği veya sonlanması), ilacın neden olan etken olup olmadığını (belirti­ lerin maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk ile en iyi şekilde açıklanabildiği durumlarda) saptamak için ihtiyaç olabilir. Rahatsızlık, hem başka bir tıbbi duruma, hem de madde kullanımına dayandınlıyorsa, her iki tanı da (yani, başka bir tıbbi duruma bağlı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk ile maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk) verilebilir. Belirtilerin bir maddeye/ilaca ya da başka bir tıbbi duruma mı dayandığını veya birincil mi (yani, ne bir maddeye/ilaca ne de başka bir tıbbi duruma dayandırılabilen) olduğunu saptamak için bilgi yetersiz olduğunda, tanımlanmış diğer veya tanımlanmamış obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısı belirtilir.

Deliryum. Obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk belirtileri, yalnızca deliryum süresince ortaya çıkıyorsa, belirtiler deliryumun ilişkili bir özelliği olarak düşü­ nülür ve ayrıca tanı konulmaz.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

341

Başka Bir Sağlık D urum una Bağlı Takıntı-Zorlantı Bozukluğu v e ilişkili Bozukluk Tanı Ölçütleri

294.8 (F06.8)

A.

Klinik görünüme takıntılar, zorlantılar, dış görünümle ilgili düşüme! uğ­ raşlar, biriktiricilik, deri yolma, saç yolma, bedene odaklı diğer yineleme­ li davranışlar ya da takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluklara özgü diğer belirtiler egemendir.

B.

Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgulannda, bu bozukluğun» başka bir sağlık durumunun doğrudan patofizyoloji ile ilgili bir sonucu •olduğuna ilişkin kanıtlar vardır.

C.

Bu bozukluk, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

Varsa belirtiniz: Takıntı-zorlantı bozukluğu benzeri belirtilerle giden: Klinik görünüme takıntı-zorlantı bozukluğu benzeri belirtiler egemense. Dış görünümle ilgili düşünsel uğraşlarla giden: Klinik görünüme, dış görünümle ilgili algılanan kusur ya da özürlerle ilişkili düşünsel uğraşlar egemense. Biriktiricilik belirtileriyle giden: Klinik görünüme biriktiricilik egemense. Saç yolma belirtileriyle giden: Klinik görünüme saç yolma egemense. Deri yolma belirtileriyle giden: Klinik görünüme deri yolma egemense. Kodlama notu: Diğer sağlık durumunu ruhsal bozukluğun adının içinde geçirin (örn. 294.8 [F06.8] serebral infarktüse bağlı takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluk). Diğer sağlık durumu, genel sağlık durumuna bağlı takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluğun öncesinde ayn olarak kodlanmalı ve yazılmalıdır (örn. 438.89 [169.398] serebral infarktüs; 293.8 [F06.8] serebral infarktüse bağlı takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluk).

Tanısal Özellikler Başka bir tıbbi duruma bağlı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun temel özelliği, başka bir tıbbi durumun doğrudan patofizyolojik sonucu olarak en

342

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

iyi açıklanabildiği düşünülen, klinik olarak önemli obsesif-kompülsif ve ilişkili belirtilerdir. Belirtiler, öne çıkan obsesyonlan, kompülsiyonlan, dış görünümle ilgili kaygıları, biriktirmeyi, saç yolmayı, deri yolmayı veya diğer bedene odaklı tekrarlayan davranışlan içermektedir (Ölçüt A). Tıbbi bir durumla ilişkili olarak değerlendirilen belirtiler, öykü, fiziksel muayene ya da laboratuvar sonuçları bulgulanna dayanmalıdır (Ölçüt B). Aynca, belirtilerin başka bir ruhsal rahat­ sızlık ile daha iyi açıklanamadığı düşünülmelidir (Ölçüt C). Obsesif-kompülsif ve ilişikili belirtiler yalnızca bir deliryum sırasında ortaya çıkıyorsa, tanı ko­ nulmaz (Ölçüt D). Obsesif-kompülsif ve ilişkili belirtiler, klinik olarak belirgin sıkıntıya veya sosyal, mesleki ya da diğer önemli işlevsellik alanlannda bozul­ maya yol açmalıdır (Ölçüt E). Obsesif-kompülsif ve ilişkili belirtilerin başka bir tıbbi duruma dayanıp da­ yanmadığına belirlerken, ilişkili bir tıbbi durumun var olması gerekir. Buna ek olarak, obsesif-kompülsif ve ilişkili belirtilerin etiyolojik olarak, bir patofizyolojik mekanizma yoluyla tıbbi duruma bağlı olabilmesi ve bunun kişideki belirtileri en iyi şekilde açıklaması gerekmektedir. Obsesif-kompülsif ve ilişkili belirtiler ile tıbbi durum arasındaki ilişkinin etiyolojik olup olmadığına karar vermek için kesin esaslar olmamasına rağmen tanı koyarken bazı yol göste­ rebilecek değerlendirmeler arasında, tıbbi durumun başlangıcı, şiddetlenmesi veya hafiflemesi ile obsesif-kompülsif ve ilişkili belirtiler arasında net bir zamansal ilişkinin bulunması; birincil bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk için atipik özelliklerin (ör. başlangıç yaşının ve seyrinin atipik olması) bulunma­ sı ve literatürde obsesif-kompülsif ve ilişkili belirtilere neden olduğu bilinen bir fizyolojik mekanizmanın (ör. striyatal hasar) belirtilmesi yer almaktadır. Ayn­ ca, rahatsızlık, birincil bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk, bir maddenin/ ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif bozukluk ya da başka bir ruhsal rahatsızlık ile daha iyi açıklanamaz. Obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluklann Grup A streptokok enfeksiyonu­ na dayandırılıp dayandınlamayacağı ile ilgili bazı tartışmalar vardır. Sydenham koresi, romatizmal ateşin nörolojik görünümüdür dolayısıyla da Grup A strep­ tokok enfeksiyonundan kaynaklanmaktadır. Sydenham koresi, motor veya motor olmayan özelliklerin bir kombinasyonu ile tanımlanır. Motor olmayan özellikler, obsesyonlan, kompülsiyonlan, dikkat eksikliğini ve duygusal değiş­ kenliği içermektedir. Sydenham koresi olan kişiler, akut romatizmal ateşin, kalp iltihabı ve eklem iltihabı gibi nöropsikiyatrik olmayan özelliklerini göste­ rebilmesi ile birlikte; obsesif-kompülsif bozukluk benzeri belirtiler de göstere­ bilirler; bu gibi kişilere başka bir tıbbi duruma bağlı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısı konulmalıdır. Streptokok enfeksiyonu ile ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik has­ talıklar (PANDAS), Grup A streptokok enfeksiyonunun ardından kore, kalp iltihabı veya eklem iltihabı olmadan, çeşitli akut nöropsikiyatrik belirtilerin eş­ lik ettiği ani başlangıçlı obsesyonlar, kompülsiyonlar ve/veya tikler ile karak-

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

343

terize edilen bir başka postenfeksiyöz otoimmün rahatsızlık olarak tanımlanır. PANDAS’ın varlığını destekleyen bir dizi bulgu olmasına rağmen, tartışmalı bir tanı olmaya devam etmektedir. Süregelen tartışma dikkate alınarak, PANDAS tanımı, etiyolojik etkenleri elimine etmek ve genişletilmiş klinik bir tab­ loyu belirlemek için değiştirilmiştir: Daha fazla araştırma gerektiren, pediatrik akut başlangıçlı nöropsikiyatrik sendrom (PANS) veya idiopatik çocukluk dö­ nemi akut nöropsikiyatrik belirtiler (CANS).

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden özellikler Diğer birtakım tıbbi rahatsızlıklarda, obsesif-kompülsif ve ilişkili belirtilerin, bir dışavurum şeklinde yer aldığı bilinmektedir, örnekler, beyin enfarktüsü gibi striyatal hasara yol açan rahatsızlıklan kapsamaktadır.

Gelişme ve Gidiş Başka bir tıbbi duruma bağlı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun gelişimi ve seyri genellikle altta yatan rahatsızlığın seyrini takip eder.

Tanısal Belirteçler Laboratuvar değerlendirmeleri ve/veya tıbbi muayeneler, başka bir tıbbi du­ rum tanısını teyit etmek için gereklidir.

Ayırıcı Tanı Deliryum. Rahatsızlık yalnızca deliryum süresince ortaya çıkıyorsa, aynca başka bir tıbbi duruma bağlı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısı ve­ rilmez. Bununla birlikte, obsesif-kompülsif belirtilerin etiyolojisi, demansa neden olan patolojik sürecin fizyolojik bir sonucu olarak değerlendirilirse ve obsesif-kompülsif belirtiler klinik görünümün önemli bir parçası ise, bir yeğin nörobilişsel bozukluk (demans) tanısına ek olarak başka bir tıbbi duruma bağlı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısı konulabilir. Belirtilerin bileşik görünümü (ör. duygudurum ve obsesif-kompülsif ve İlişkili bozukluk belirtileri). Görünüm, farklı belirti türlerinin bir bile­ şimini içeriyorsa, başka bir tıbbi duruma bağlı belirli ruhsal bozukluk, klinik tabloda baskın olan belirtilere dayanmaktadır.

Maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk­ lar. Yeni veya uzun süreli madde kullanımı (psikoaktif etkileri olan ilaçlar dahil), bir maddeden yoksunluk veya bir toksine maruz kalma ile ilgili bulgu varsa, bir maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk dü­

344

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

şünülmelidir. Madde kötüye kullanımı ile ilişkili bir maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısı konulurken, bir idrar veya kan ilaç taramasını ya da diğer gerekli laboratuvar değerlendirmelerini edinmek ya­ rarlı olabilir. Madde entoksikasyonu ya da yoksunluk sırasında veya hemen ardından (yani, 4 hafta içerisinde) ya da ilaç kullanımından sonra ortaya çıkan belirtiler, kullanılan maddenin cinsine, süresine veya miktarına bağlı olarak özellikle bir maddenin/ilacın yol açtığı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğu­ na işaret edebilir.

Obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluklar (birincil). Başka bir tıbbi duru­ ma bağlı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluğun, birincil bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluktan ayırt edilmesi gerekir. Birincil ruhsal bozukluklarda, tıbbi bir durumla ilişkili kesin ve doğrudan nedensel fizyolojik mekanizmalar göste­ rilemez. Geç başlangıç yaşı veya atipik belirtiler, başka bir tıbbi duruma bağlı obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk tanısını dışlamak için kapsamlı bir değer­ lendirme ihtiyacına İşaret etmektedir.

Hastalık anksiyetesi bozukluğu. Hastalık anksiyetesi bozukluğu, önemli bir hastalığa sahip olma veya yakalanma kaygısı ile tanımlanır. Hastalık ank­ siyetesi bozukluğu durumunda, kişiler tıbbi durumlar tanısı alabilir de almaya­ bilir de. Başka bir ruhsal bozuklukla İlişkili Özellik. Obsesif-kompülsif ve ilişkili belirtiler, başka bir ruhsal bozuklukla (ör. şizofreni, anoreksiya nervoza) ilişkili bir özellik olabilir. Tanımlanmış diğer bir obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk veya tanımlanmamış obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluk. Obsesifkompülsif ve ilişkili belirtilerin, birincil mi, maddenin yol açtığı mı veya başka bir tıbbi duruma mı bağlı olduğu belirsizse, bu tanılar verilir.

Tanım lanm ış Diğer Bir Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluk 300.3 (F42) Klinik açıdan belirgin belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olan, takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

345

durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer bir takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluk kategorisi, takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluklardan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış diğer bir takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluk” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (örn. “bedene odaklı yinelemeli davranış bozukluğu”). “Tanımlanmış diğer’’ adı kullanılarak belirlenebilecek görünümler için ör­ nekler şunlardır: 1.

Gerçek özürlerle giden beden algısı bozukluğu: Dış görünümdeki özürler ya da kusurlann başkalarınca açıkça görülebilir olması ("önemsiz” olmaktan daha ileridir) dışında beden algısı bozukluğuna benzer. Bu gibi durumlarda, bu kusurlarla uğraşma açıkça aşırı bir düzeydedir ve işlev­ sellikte belirgin bir düşmeye ya da sıkıntıya neden olmaktadır.

2.

Yinelemeli davranışlar olmayan beden algısı bozukluğu: Kişinin, dış görünümüyle ilgili kaygılarına tepki olarak yinelemeli davranışlannın ya da zihinsel eylemlerinin olmaması dışında beden algısı bozukluğuna benzer görünümler.

3.

Bedene odaklı yinelemeli davranış bozukluğu: Bu durum, yineleyici bir biçimde, bedene odaklı yinelemeli davranışlarla (örn. tırnak yeme, dudak ısırma, yanak çiğneme) ve bu davranışları azaltmak ya da durdurmak için yineleyen girişimlerle belirlidir. Bu belirtiler, klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alan­ larında işlevsellikte düşmeye neden olur ve saç yolma bozukluğu, deri yolma bozukluğu, basmakalıp devinim bozukluğu ya da intihar amaçlı olmayan kendini yaralama davranışı ile daha iyi açıklanamaz.

4.

Takıntısal kıskançlık: Bu durum, eşinin kendisini aldattığı algısıyla ilgi­ li sanrısal olmayan düşünsel uğraşlarla belirlidir. Söz konusu düşünsel uğraşlar, aldatılma kaygılanna tepki olarak yinelemeli davranışlara ya da zihinsel eylemlere yol açabilir. Bunlar, klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur ve sannlı bozukluk, kıskançlık türü gibi başka bir ruhsal bozuklukla ya da kuşkucu kişilik bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz.

5.

S h u b o -k y o fu :

Beden algı bozukluğuna benzeyen taijin kyofushonun (bak. DSM-5’te yer alan “Ruhsal Bozukluklarla İlgili Kültürel Kavramlar Sözlükçesi”) değişik bir biçimidir ve bedensel biçim bozukluğu olmasın­ dan aşırı bir korku duyma ile belirlidir.

6.

K o r o : Dhat sendrom u

ile ilişkilidir (bak. DSM-5'te yer alan “Ruhsal Bo­ zukluklarla İlgili Kültürel Kavramlar Sözlükçesi”), penisin (ya da kadınlar­ da vulva ve meme uçlarının), olasılıkla ölüme yol açabilecek biçimde, be­ denin içine çekileceğine ilişkin, birden başlayan, yoğun bir kaygı duyma dönemidir.

346

7.

Obsesif-Kompülsif ve İlişkili Bozukluklar

değişik bir biçimidir (bak. D S M -5 'te yer alan “Ruhsal Bozukluklarla İlgili Kültürel Kavramlar Sözlükçesi”), kötü bir vücut kokusunun olmasından korkma ile belirlidir (kokusal alınma sendrom u olarak da adlandırılır).

J ik o s h u -k y o fu : Taijin kyofushonun

Tanım lanm am ış Takıntı-Zorlantı Bozukluğu v e İlişkili Bozukluk 300.3 (F42) Klinik açıdan belirgin belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, takıntızorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış takıntı-zorlantı bozukluğu ve ilişkili bozukluk kategorisi, takıntı-zor/antî bozukluğu ve ilişkili bozukluklardan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda (örn. acil servis koşullarında) kullanılır.

Örselenme (Travm a) Ve Tetikleyici Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar Çeviren: Doç. Dr. Levent SÜTÇİGİL

Örselenme ve tetikleyici etkenle ilişkili bozukluklar, örseleyici ya da tetikleyici bir olaya maruziyetin açık bir tanı kriteri olarak kullanıldığı bozukluklan kapsar. Bunlar arasında tepkisel bağlanma bozukluğu, sınırsız toplumsal katılım bozukluğu, örselenme sonrası gerginlik (travma sonrası stres) bozukluğu, akut gerginlik (stres) bozukluğu ve uyum bozuklukları yer alır. Bu bölümün yerleşimi, bu tanı ve bozukluklar ile anksiyete bozukluklan, obsesif-kompülsif ve ilişkili bozukluklar ve çözülme (disosiyatif) bozukluklan arasındaki yakın ilişkiyi de yansıtmaktadır. Örseleyici ya da tetikleyici bir olaya maruziyetin ardından meydana gelen psikolojik sıkıntı, oldukça değişkendir. Bazı durumlarda belirtiler, kaygı ya da korku temelli bir bağlamda oldukça iyi anlaşılabilir. Örseleyici ya da tetikleyici bir olaya maruz bırakılan kişilerin çoğunda tek fenotip gözlemlenir. Bu fenotipin en önemli klinik özellikleri kaygı ve korku temelli semptomlann yanı sıra, anhedonik, disforik semptomlar, dışsallaştmlmış öfke ve saldırganlık ya da çö­ zülme (disosiyatif) semptomlardır. Yıkıcı (katastrofik) ya da kaçınmacı olaylara maruz kalmanın ardından ortaya çıkan klinik bozukluklar hakkındaki bu değiş­ ken ifadeler nedeniyle, yukarıda sözü geçen bozukluklar ayrı bir kategoride sınıflandmlmıştır: Örselenme (travma) ya da tetikleyiciyle (stresör) ilişkili bozuk­ luklar. Dahası, klinik tablonun yukarıdaki belirtilerin (kaygı ya da korku temelli semptomlar dâhil ya da hariç olmak üzere) bazı kombinasyonlannı kapsaması da nadir değildir. Böylesi heterojen bir tablo, uyum bozukluklannda da uzun bir süredir bilinmektedir. Sosyal ihmal - çocukluk dönemi süresince yeterli ilginin yokluğu - unsuru; hem tepkisel bağlanma bozukluğu, hem de sınırsız 347

348

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

toplumsal katılım bozukluğunda bir tanı gereksinimidir. Her iki bozukluk ortak bir etiyolojiyi paylaşsa da, birincisi depresif belirtiler ve kaçınma davranışıyla bir içe kapanma bozukluğu olarak ifade edilirken, İkincisinde sınırsız (disinhibisyon) ve dışa dönük (extemalizing) davranışlar söz konusudur.

Tepkisel B a ğ la nm a Bozukluğu 313.89 (F94.1) A.

Aşağıdakilerden her ikisi ile birlikte kendini gösteren, erişkin bakımverenlere karşı, kısıtlı, duygusal açıdan içine kapanık, sürekli bir davranış örüntüsü: 1. Çocuk zorlandığında, çok seyrek olarak ya da çok az rahatlatılma arayışında olur. 2. Çocuk zorlandığında, rahatlatılmaya çok seyrek olarak ya da çok az tepki verir.

B.

Aşağıdakilerden en az ikisinin olmasıyla belirli, süreklilik gösteren, top­ lumsal ve duygusal bir bozukluk: 1. Başkalarına karşı çok az toplumsal ve duygusal tepki gösterme. 2. Olumlu duygulanım kısıtlılığı. 3. Erişkin bakımverenlerle, korkutucu olmayan etkileşimler sırasında bile, açıklanamayan bir biçimde, çabuk kızma, üzülme ya da korkma dönemlerinin olması.

C.

Aşağıdakilerden en az birinin olmasıyla belirli olmak üzere, çocuk uçlar­ da, yetersiz bir bakım görmüştür. 1.

2.

3.

Rahatlatılma, uyarım ve duygulanım gibi temel duygusal gereksinim­ lerin, bakımveren erişkinlerce sürekli olarak eksik karşılandığı, top­ lumsal olarak boşlama (ihmal) ya da yoksun bırakma tutumu. Kalıcı bağlanmaların oluşması için elverişli durumları kısıtlar biçimde, birincil bakımverenlerde yineleyici değişikler olması (örn. evlâtlık ba­ kımında sık sık bir değişiklik olması). Seçici bağlanmaların oluşması için elverişli durumları ileri derece­ de kısıtlar biçimde, olağandışı ortamlarda büyütülme (örn. çocukbakımveren oranının yüksek olduğu kurumlarda).

D.

C tanı ölçütündeki bakımın, A tanı ölçütündeki bozuk davranışlardan so­ rumlu olduğu düşünülür (öm. A tanı ölçütündeki bozukluklar, C tanı ölçü­ tünde sözü edilen yeterli bakım olmamasından sonra başlamıştır.).

E.

Otizm açılımı kapsamında bozukluk için tanı ölçütleri karşılanmamaktadır.

Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar

F.

Bu bozukluk beş yaşından önce açıkça ortaya çıkar.

G.

Çocuğun gelişimsel yaşı en az dokuz aydır.

349

Varsa belirtiniz:

Sürekli: Bu bozukluk on iki aydan daha uzun bir süredir bulunmaktadır. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Çocuk, bu bozukluğun bütün belirtilerini gösteriyorsa ve her bir belirti oldukça yüksek düzeylerde kendini gösteriyorsa, tepkisel bağlanma bo­ zukluğu ağır olarak belirtilir.

Tanısal Özellikler Bebeklerde ya da küçük çocuklarda görülen tepkisel bağlanma bozukluğu, büyük oranda hasar gören ve gelişimsel bakımdan uygun olmayan bir dizi bağlanma davranışını ifade eder ki bu davranışlan sergileyen bir çocuk rahat­ lama, desteklenme, korunma ve beslenme figürünü nadiren ya da asgari dü­ zeyde tercih eder. Temel özellik çocuk ve çocuğun bakımını üstlenen yetişkin arasındaki bağın mevcut olmaması ya da önemli ölçüde az gelişmiş olmasıdır. Tepkisel bağlanma bozukluğu olan çocukların, seçici bağlanmalar oluşturabi­ lecek kapasiteye sahip olduklarına inanılır. Fakat erken gelişim dönemindeki fırsatların kısıtlı olması nedeniyle, seçici bağlanmanın davranışsal belirtilerini göstermede başarısız olurlar. Diğer bir anlamda bu çocuklar sıkıntılı olduklannda bakıcılanndan rahatlama, destek görme, beslenme ya da korunma elde etmek için hiçbir tutarlı çaba göstermezler. Ayrıca, bu çocuklar herhangi bir sıkıntıyla karşılaştıklannda, bakıcılann çabalanna da asgari düzeyde tepki verirler. Dolayısıyla bu bozukluk, rahatlatılma arayışı ile rahatlatılmaya tep­ kinin yokluğu ile ilişkilidir. Bu bağlamda, tepkisel bağlanma bozukluğu olan çocuklar, bakıcılarla gerçekleştirilen rutin etkileşimler esnasında ya az oranda olumlu duygu sergiler ya da hiçbir olumlu duygu sergilemezler. Aynca, bu ço­ cuklann duygu düzenleme yetkinlikleri de risk taşımaktadır; zira bu çocuklar, kolayca açıklanamayan korku, üzüntü ya da gerginlik gibi olumsuz duygulan gösterirler. Davranışsal anlamda seçici bağlanmalar oluşturamayan çocuklar­ da, tepkisel bağlanma bozukluğu tanısı konmamalıdır. Bu sebeple, çocuğun gelişim yaşı en az 9 ay olmalıdır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Sosyal ihmalle ortak etiyolojik ilişkisi nedeniyle, tepkisel bağlanma bozukluğu genelde gelişimsel bazı gecikmeler, özellikle de bilişsel ve konuşma gecikme­ leriyle birlikte ortaya çıkar. İlişkili diğer özellikler arasında, stereotipiler ve ağır sosyal ihmalle ilişkili (örneğin, yetersiz beslenme ve yetersiz bakım) diğer belirtiler yer alır.

350

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

Görülme Sıklığı Tepkisel bağlanma bozukluğunun yaygınlığı bilinmemektedir; fakat bu bo­ zukluk, klinik ortamlarda oldukça seyrek görülmektedir. Tepkisel bağlanma bozukluğu, koruyucu ailelere teslim edilmeden ya da ilgili kurumlarda büyütül­ meden önce ağır bir ihmale maruz bırakılan ufak yaştaki çocuklarda gözlem­ lenmektedir. Ancak ağır bir ihmale maruz bırakılan çocuk popülasyonunda dahi görülme oranı % 10 değerinin altındadır.

Gelişme ve Gidiş Sosyal ihmal koşulları, genelde, tepkisel bağlanma bozukluğu tanısı alan çocuklann yaşamının ilk aylarında, hatta tanıdan önce bile sıklıkla mevcuttur. Bu bozukluğun klinik özellikleri, 9 aylık çocuklar ile 5 yaşındaki çocuklarda benzer bir yapı sergiler. Farklı bilişsel ve motor yetenekler davranışların ne şekilde ifade edildiğini etkileyebilse de, bağlanma davranışının varlığı ya da asgari düzeyde olması ve bununla ilişkili duygusal anormal davranışlar bu yaş aralığı boyunca kendini göstermektedir. Normal bakım ortamında bir iyileştirme ve tedavi olmazsa, hastalığın belirtileri en az birkaç yıl boyunca devam edebilir. Tepkisel bağlanma bozukluğunun daha büyük yaştaki çocuklarda görülüp görülmediği ve eğer görülüyorsa, ufak çocuklara nazaran ne gibi farklılıklar sergilediği kesin olarak bilinmemektedir. Bu nedenle, 5 yaşından büyük ço­ cuklara yönelik tanılann büyük bir dikkatle yapılması gerekmektedir.

Risk ve Prognostik Faktörler Ç e v re se l. Ağır bir sosyal ihmal, tepkisel bağlanma bozukluğu için tanısal bir gereklilik ve aynı zamanda bozukluk için bilinen tek risk faktörüdür. Fakat ciddi şekilde ihmal edilen çocuklann büyük bir bölümünde bu bozukluk mey­ dana gelmez. Prognoz, ciddi ihmali takip eden bakım ortamının kalitesine bağlı görünmektedir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Benzer bağlanma davranışlan dünya üzerindeki farklı kültürlerde doğan ço­ cuklarda tanımlanmıştır. Fakat bağlanma olgusunun incelenmediği kültür­ lerde, tepkisel bağlanma bozukluğuyla ilgili tanıların belirlenmesi konusunda dikkatli olunmalıdır.

Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

351

Tepkisel Bağlanma Bozukluğunun işlevsel Sonuçları Tepkisel bağlanma bozukluğu çocuklann yetişkinlerle ya da akranlarıyla iliş­ kiler kurmasını büyük oranda etkiler ve çocukluğun erken döneminde farklı alanlarda görülen işlev bozukluklarıyla ilişkilidir.

Ayırıcı Tanı Otistik bozukluklar. Anormal sosyal davranışlar, tepkisel bağlanma bozukluğu bulunan ufak çocuklarda görülmekle birlikte asıl otistik bozukluklann temel özelliğini oluşturur. Bu bozukluklardan herhangi birine sahip çocuklar, olumlu duygulan kısıtlı bir şekilde ifade eder, kavrama ve konuşmada gecik­ meler gösterebilir ve karşılıklı toplumsal ilişkilerde sorunlar yaşayabilirler. So­ nuç olarak, tepkisel bağlanma bozukluğunun otistik spektrum bozukluğundan ayırt edilmesi gerekmektedir. Bu iki bozukluk, ihmal öykülerindeki farklılık, kısıtlı ilgi ya da ritüelleşmiş davranışlar, toplumsal iletişimde belirgin yetersiz­ likler ve seçici bağlanma davranışlan temel alınarak birbirinden ayırt edilebilir. Tepkisel bağlanma bozukluğu gösteren çocuklarda, ağır bir toplumsal ihmal öyküsü vardır. Buna rağmen, özellikle ilk değerlendirmelerde bu deneyimle­ rin kesin nitelikleri hakkında ayrıntılı bilgi edinmek her zaman mümkün ola­ mamaktadır. Otistik spektrum bozukluğu olan çocuklarda, toplumsal ihmal geçmişine nadiren rastlanır. Otistik spektrum bozukluğuna özgü kısıtlı ilgi ve tekrarlayan davranış özellikleri, tepkisel bağlanma bozukluğunda söz konu­ su değildir. Bu klinik özellikler ritüel ve rutinlere aşırı bağlılık, kısıtlı ve sabit ilgi alanları, anormal duygusal tepkiler şeklinde ortaya çıkmaktadır. Fakat bu bozukluklardan herhangi birini sergileyen çocuklann sallanma ya da elA o l çırpma gibi stereotipik bazı davranışlar sergileyebileceğini belirtmek gerekir. Bu bozukluklardan herhangi birine sahip çocuklann çeşitli zihinsel işlevler sergiledikleri gözlemlenebilir; fakat amaçlı iletişim gibi (yani kasıt banndıran, amaç taşıyan ve alıcının davranışını etkilemeyi hedefleyen iletişimde görülen bozukluklar) sosyal iletişimi sağlayan davranışlarda yetersizlik yalnızca otistik spektrum bozukluğunda gözlemlenir. Tepkisel bağlanma bozukluğu yaşayan çocuklar, genel zihinsel seviyeleriyle karşılaştırabilir nitelikte bir sosyal iletişim göstermektedirler. Son olarak, otistik spektrum bozukluğu gösteren çocuklar, gelişim seviyelerine özgü tutarlı bazı bağlanma davranışları sergilerler. Buna karşın, tepkisel bağlanma bozukluğu yaşayan çocuklar, bu davranışlan yalnız­ ca nadir ve düzensiz bir şekilde sergiler ya da çoğu zaman hiç sergilemezler. Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu). Gelişimsel gecik­ meler çoğunlukla, tepkisel bağlanma bozukluğuna eşlik eder ancak bunlar bozukluk ile karıştırılmamalıdır. Zihinsel bozukluk sergileyen çocuklar, bilişsel

352

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

yetenekleriyle karşılaştırılabilir nitelikte olan toplumsal ve duygusal beceriler sergilemelidirler; buna karşın, tepkisel bağlanma bozukluğu yaşayan çocuk­ larda görülen olumlu duygulanım (affekt) ile duygu düzenlenmesinde (regülasyonunda) zorluklar yaşamazlar. Aynca .7 ila 9 aylık bir zihin yaşma erişen ve gelişimsel olarak gecikme gösteren çocuklar, kronolojik yaşlanndan bağımsız olmak üzere seçici bağlanma oluşturabilmelidir. Buna karşın, tepkisel bağlan­ ma bozukluğu olan çocuklar, en az 9 aylık bir gelişim yaşına erişmiş olmaları­ na rağmen, seçici bağlanma eksikliği gösterirler.

D epresif bozukluklar. Küçük çocuklarda görülen depresyon, olumlu duy­ gulanımda (affekt) azalmayla İlişkilidir. Fakat depresif bozukluk yaşayan ço­ cukların bağlanma konusunda yetersizlik gösterdiğine dair kanıtlar kısıtlıdır. Bu da, depresif bozukluk tanısı konmuş çocukların rahatlatıcı davranışlar ara­ yabilecekleri ve bakıcılannın rahatlatıcı çabalanna tepki verebilecekleri anla­ mına gelmektedir.

Eştanı Bilişsel alan ve konuşmadaki gecikmeler ile stereotipiler de dâhil tüm ihmal­ le ilişkilendlrilen durumlar, çoğunlukla tepkisel bağlanma bozukluğuyla eşza­ manlı olarak ortaya çıkar. Ciddi beslenme yetersizliği gibi tıbbi koşullar, bu bozukluğun belirtileri arasında yer alabilir. Depresif bazı belirtiler de, tepkisel bağlanma bozukluğuna eşlik edebilmektedir.

Sınırsız Toplum sal Katılım Bozukluğu 313.89 (F94.2) A.

Çocuğun tanıdık olmayan erişkinlere etkin bir biçimde yaklaştığı ve etki­ leştiği (onlan yabanctlamadtğı ve yadırgamadığı) ve aşağıdakilerden en az ikisini gösterdiği bir davranış örüntüsü: 1. Tanıdık olmayan erişkinlere yaklaşırken ve onlarla etkileşirken sus­ kunluk göstermeme ya da çok az suskunluk gösterme. 2. İleri derecede senlibenli sözel ya da bedensel davranış (kültürel açı­ dan onaylanamayacak ve yaşına uygun toplumsal sınırlarla uyumlu olmayan). 3. Tanıdık olmayan ortamlarda bile, göze aldığı bir eylem için erişkin bakımverenin varlığına geriye dönüp bakmama ya da yeterince bak­ mama. 4. Tanıdık olmayan bir erişkinle çekip gitme konusunda, hiç duraksa­ madan ya da çok az duraksayarak, isteklilik gösterme.

Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

353

B.

A tanı ölçütündeki davranışlar dürtüsellikle sınırlı değildir (dikkat eksikliği/ aşırı hareketlilik bozukluğunda olduğu gibi), ancak toplumsal olarak sınır­ sız davranışlardır.

C.

Aşağıdakilerden en az birinin olmasıyla belirli olmak üzere, çocuk uçlar­ da, yetersiz bir bakım görmüştür: 1. Rahatlatılma, uyarım ve duygulanım gibi temel duygusal gereksinim­ lerin, bakımveren erişkinlerce sürekli olarak eksik karşılandığı, top­ lumsal olarak boşlama (ihmal) ya da yoksun bırakma tutumu. 2. Kalıcı bağlanmaların oluşması için elverişli durumları kısıtlar biçimde, birincil bakımverenlerde yineleyici değişikler olması (öm. evlâtlık ba­ kımında sık sık bir değişiklik olması). 3. Seçici bağlanmaların oluşması için elverişli durumları ileri derece­ de kısıtlar biçimde, olağandışı ortamlarda büyütülme (örn. çocukbakımveren oranının yüksek olduğu kurumlarda).

D.

C tanı ölçütündeki bakımın, A tanı ölçütündeki bozuk davranışlardan so­ rumlu olduğu düşünülür (örn. A tanı ölçütündeki bozukluklar, C tanı ölçü­ tünde sözü edilen sağlıklı olmayan bakımdan sonra başlamıştır.).

E.

Çocuğun gelişimsel yaşı en az dokuz aydır.

Varsa belirtiniz: Sürekli: Bu bozukluk on iki aydan daha uzun bir süredir bulunmaktadır.

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Çocuk, bu bozukluğun bütün belirtilerini gösteriyorsa ve her bir belirti ol­ dukça yüksek düzeylerde kendini gösteriyorsa, sınırsız toplumsal katılım bozukluğu ağır olarak belirtilir.

Tanısal Özellikler Sınırsız toplumsal katılım bozukluğunun temel özelliği, kültürel bakımdan uy­ gunsuz şekilde, yabancılara karşı aşırı samimi tutumlar içerdiği düşünülen bir davranış dizisidir (Kriter A). Bu aşın samimi tutum, ilgili kültürün toplumsal sınırlannı ihlal eder. Çocuklar gelişimsel olarak seçici bağlanmalar oluştura­ bilecek duruma gelmeden önce, sınırsız toplumsal katılım bozukluğuyla tanısı konmamalıdır. Bu nedenle, çocukların en az 9 aylık bir gelişim yaşına sahip olmaları gerekmektedir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Toplumsal ihmalle ortak etiyolojik ilişkisi nedeniyle, sınırsız toplumsal katılım bozukluğuna özellikle kavrama ve konuşma yetenekleriyle ilgili bazı gelişim­ sel gecikmeler, stereotipiler ve yetersiz beslenme ya da yetersiz bakım gibi

354

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

ağır ihmale bağlı diğer belirtiler eşlik edebilir. Ancak bu bozukluğun belirtileri, ilgili diğer ihmal belirtileri ortadan kalktığında dahi, çoğunlukla varlığını ko­ rumaktadır. Bu sebeple, bu bozukluğu yaşayan çocuklarda mevcut herhangi bir ihmâl belirtisine rastlanmaması olasıdır. Ayrıca, bağlanma bozukluğuyla ilişkili herhangi bir belirti taşımayan çocuklarda da bu bozukluk saptanabilir. Dolayısıyla, sınırsız toplumsal katılım bozukluğu bağlanma eksikliği olan ya da bakıcılan ile rahatsız ile güvenli arasında bir seviyede bağ kuran ihmal öyküsü olan çocuklarda görülebilir.

Görülme Sıklığı Sınırsız toplumsal katılım bozukluğunun yaygınlığı bilinmemektedir. Bununla birlikte, bu bozukluğun, ciddi oranda ihmal edilmiş ve ardından, koruyucu ailelere ya da bakım kurumlarına yerleştirilmiş çocukların küçük bir kısmında ortaya çıkan nadir bir bozukluk olduğu anlaşılmaktadır. Bu tür yüksek risk gruplarında, bu bozukluk, çocuklann sadece yaklaşık %20’sinde görülür. Bo­ zukluk, diğer klinik ortamlarda nadiren görülür.

Gelişme ve Gidiş Toplumsal ihmal koşullan sıklıkla hayatlannın ilk aylannda, bozukluk tanısın­ dan önce vardır. Ancak 2 yaşından sonra başlayan ihmalin, bu bozukluğa yol açtığına dair bir kanıt yoktur. İhmal erken dönemde olur ve bozukluk belirtileri görülürse, bozukluğun belirtileri süreçte az çok istikrarlı şekilde (özelliklede ih­ malin devam ettiği durumlarda) devam eder. Yürümeye başlayan çocuklardaki rastgele sosyal davranış ve yabancı yetişkinler karşısında suskun kalmama tu­ tumu, okul öncesi yaştaki çocuklarda görülen ilgi çekmeye yönelik davranışlar şeklinde seyreder. Bu bozukluğun orta dönem çocukluğa kadar sürmesi halin­ de, sözlü ve fiziksel anlamda aşın yakınlık şeklindeki klinik nitelikler ortaya çı­ kar. Bunlann yanı sıra, duygulann yapay bir biçimde ifade edilmesi söz konusu olur. Bu belirtiler, özellikle çocuğun yetişkinlerle etkileşimlerinde belirgin olarak görünür. Akran ilişkileri, gelişigüzel davranışlar ve çatışmalar nedeniyle en çok ergenlik döneminde etkilenir. Bu bozukluk yetişkinlerde tanımlanmamıştır. Sınırsız toplumsal katılım bozukluğu, yaşamın ikinci yılından tüm ergenlik süresi boyunca tanımlanmıştır. Bozukluğun belirtilerinde ergenlik ile erken çocukluk arasında bazı farklılıklar vardır. Pek çok kültürde erken yaşlardaki çocuklar yabancılarla etkileşim sırasında suskunluk gösterir. Bozukluğu olan genç çocuklar yaklaşımda, ilişki kurmada ve hatta yetişkinlere eşlik etmede bu suskunluğu göstermede başarısızdırlar. Okul öncesi çocuklarda, sözel ve sosyal davetsiz ya da sınırsız davranışlar belirgin olarak görünür, hatta sık sık dikkat çekme davranışıyla birliktedir. Duygulann yapay ifadesi eşliğindeki sözlü ve fiziksel aşın yakınlık davranışı orta çocukluk dönemi boyunca devam

Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) ilişkili Bozukluklar

355

eder. Ergenlikte rastgele davranışlar akranlara uzanır. Bozukluğu olan ergen­ lerin sağlıklı ergenlere göre daha yüzeysel akran ilişkileri İle daha fazla akran çatışmaları vardır. Yetişkinlerde hastalığın belirtileri bilinmemektedir.

Risk ve Prognostik Faktörler Ç ev re se l. Ağır bir toplumsal ihmal, sınırsız toplumsal katılım bozukluğu için tanısal bir gerekliliktir ve aynı zamanda bozukluk için bilinen tek risk faktö­ rüdür. Fakat ciddi şekilde ihmal edilmiş çocukların büyük bir bölümünde bu bozukluk ortaya çıkmaz. Nörobiyolojik hassasiyet, bozukluk gelişen ve geliş­ meyen ihmal öyküsü olan çocuklar için ayırt edici bir özellik olabilir. Ancak herhangi bir nörobiyolojik faktörle ilişkisi açıkça saptanamamıştır. Bu bozuk­ luk, 2 yaşından sonra toplumsal ihmale maruz kalan çocuklarda tanımlanmamıştır. İhmalden sonraki bakım ortamının kalitesi prognoz ile hafif düzeyde ilişkilidir. Çoğu durumda, bakım ortamı önemli derecede daha iyi hale getirilse bile bozukluk devam etmektedir.

Seyir düzenleyiciler. Bakım kalitesinin, sınırsız toplumsal katılım bozuk­ luğunun seyrini dengelediği görülmektedir. Buna karşın, bazı çocuklarda be­ lirtiler, normal bakım ortamlarına yerleştirildikten sonra bile ergenlik dönemi boyunca devam edebilmektedir.

Sınırsız Toplumsal Katılım Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Sınırsız toplumsal katılım bozukluğu, küçük çocuklann yetişkinlerle ve akranlanyla ilişki kurma yeteneğini önemli ölçüde bozar.

Ayırıcı Tanı Dikkat eksikliği- hiperaktivite bozukluğu. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğuna (DEHB) zaman zaman eşlik eden toplumsal dürtüsellik nedeniy­ le, iki bozukluk arasında bir ayrım yapmak gerekmektedir. Sınırsız toplumsal katılım bozukluğu olan çocuklar, DEHB hastalarından ayırt edilebilir; çünkü bunlarda dikkatle ilgili zorluklar ya da hiperaktivite görülmez.

Eştanı Sınırsız toplumsal katılım bozukluğuna eşlik eden bozukluklar hakkında araş­ tırmalar sınırlıdır. Bilişsel alanda ve konuşmada gecikmeler ile stereotipiler gibi ihmalle ilişkilendirilen durumlar, sınırsız toplumsal katılım bozukluğuyla eşzamanlı gözlemlenebilir. Ayrıca, çocuklara aynı anda hem DEHB tanısı, hem de sınırsız toplumsal katılım bozukluğu tanısı konabilir.

356

örselenme (Travma) ve Tetikteyle! Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

Ö rselenm e Sonrası G erginlik (Travm a Sonrası Stres) Bozukluğu 309.81 (F43.10) Örselenme Sonrası Gerginlik Bozukluğu Not: Aşağıdaki tanı ölçütleri, erişkinler, gençler ve altı yaşından büyük çocuklara uygulanır. Altı yaşındaki ve daha küçük çocuklar için aşağıda ona karşı gelen tanı ölçütlerine bakın.

A.

Aşağıdaki yollardan biriyle (ya da birden çoğuyla), gerçek ya da göz kor­ kutucu bir biçimde ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış ya da cinsel saldırıya uğramış olma: 1.

Doğrudan örseleyici olay(lar) yaşama.

2.

Başkalarının başına gelen olay(lar)ı, doğrudan doğruya görme (bun­ lara tanıklık etme).

3.

Bir aile yakınının ya da yakın bir arkadaşının başına örseleyici olay(lar) geldiğini öğrenme. Aile bireyinin ya da arkadaşının gerçek ölümü ya da ölüm olasılığı kaba güçle ya da kaza sonucu olmuş olmalıdır.

4.

örseleyici olay(ların)ın sevimsiz ayrıntılarıyla, yineleyici bir biçimde ya da aşırı bir düzeyde karşı karşıya kalma (örn. insan kalıntılarını toplayan ilk kişiler; çocuk sömürüsünün ayrıntılarıyla yeniden yeni­ den karşılaşan polis memurları). Not: Böyle bir karşı karşıya gelme, işle ilgili olmadıkça, elektronik yayın ortamları, televizyon, sinema ya da görseller aracılığıyla olmuş ise A4 tanı ölçütü uygulanmaz.

B.

örseleyici olay(lar)dan sonra başlayan, örseleyici olay(lar)a ilişkin, istençdışı gelen aşağıdaki belirtilerin birinin (ya da daha çoğunun) varlığı: 1.

Örseleyici olay(lar)ın yineleyici, istemsiz ve istençdışı gelen, sıkıntı veren anıları. Not: Altı yaşından büyük çocuklarda, örseleyici olay(lar)ın kapsan-

dığı konuların ya da bu olay(lar)ın birtakım yönlerinin dışa vurulduğu yineleyici oyunlar ortaya çıkabilir. 2.

İçeriği ve/ya da duygulanımı örseleyici olay(lar)la ilişkili, yineleyici sı­ kıntı veren düşler. Not: Çocuklar, içeriği belirsiz korkutucu düşler görüyor olabilirler.

3.

Kişinin örseleyici olay(lar) yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı çözülme (dissosiyasyon) tepkileri (örn. geçmişe dönüş­ ler). (Bu tür tepkiler, belirli bir görülme aralığında ortaya çıkabilirler;

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

4. 5.

357

en uç biçimi, o sırada çevresinde olup bitenlerin tam olarak ayırdında olmamadır.) Not: Çocuklar, oyun sırasında, örselenmeyle ilgili yeniden canlandır­ ma yapabilirler. örseleyici olay(lar)ı simgeleyen ya da çağnştıran iç ya da dış uyaran­ larla karşılaşınca yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkıntı yaşama. örseleyici olay(lar)ın simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uya­ ranlara karşı fizyolojiyle ilgili belirgin tepkiler gösterme.

C.

Aşağıdakilerden birinin ya da her ikisinin birlikte olmasıyla belirli, örseleyi­ ci olay(lar)dan sonra ortaya çıkan, örseleyici olay(lar)a ilişkin uyaranlardan sürekli bir biçimde kaçınma: 1. örseleyici olay(lar)la ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulardan kaçınma ya da bunlardan uzak dur­ ma çabaları. 2. Örseleyici olay(lar)a ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulan uyandıran dış anımsatıcılardan (insanlar, yerler, konuşmalar, etkinlikler, nesneler, durumlar) kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabalan.

D.

Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha çoğunun) olmasıyla belirli, örseleyici olay(lar)ın ortaya çıkmasından sonra başlayan ya da kötüleşen, örseleyici olay(lar)a ilişkin bilişlerde ve duygudurumda olumsuz değişiklikler olması: 1. Örseleyici olay(lar)ın önemli bir yönünü anımsayamama (özellikle unutkanlık çözülmesine [dissosiyatif amnezi] bağlıdır ve baş yara­ lanması, alkol ya da madde kullanımıma bağlı değildir). 2. Kendisi, başkaları ya da dünya ile ilgili olarak, sürekli ve abartılı olumsuz inanışlar ya da beklentiler (öm. “Ben kötüyüm” , “ Kimseye güvenilemez” , “Dünya tümüyle tehlikeli bir yerdir” , “ Bütün sinir sis­ temim kalıcı olarak bozuldu”). 3. Örseleyici olay(ların)ın nedenleri ve sonuçlarıyla ilgili olarak, kişinin kendisini ya da başkalarını suçlamasına yol açan, süreklilik göste­ ren, çarpık bilişler. 4. Süreklilik gösteren olumsuz duygusal durum (öm. korku, dehşet, öfke, suçluluk ya da utanç). 5. önemli etkinliklere karşı duyulan ilgide ya da katılımda belirgin azal­ ma. 6. Başkalarından kopma ya da başkalanna yabancılaşma duyguları. 7. Sürekli bir biçimde, olumlu duygular yaşayamama (örn. mutluluğu, doyumu ya da sevgi duygularını yaşayamama).

E.

Aşağıdakilerden ikisi (ya da daha çoğu) ile belirli, örseleyici olay(lar)ın ortaya çıkmasıyla başlayan ya da kötüleşen, örseleyici olay(lar)la ilintili, uyarılma ve tepki gösterme biçiminde belirgin değişiklikler olması:

358

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar

1.

İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan saldırgan­ lıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları (bir kışkırtma olmadan ya da çok az bir kışkırtma karşısında).

2.

Sakınmaksızın davranma ya da kendine zarar veren davranışlarda bulunma.

3.

Her an tetikte olma.

4.

Abartılı irkilme tepkisi gösterme.

5.

Odaklanma güçlükleri.

6.

Uyku bozukluğu (örn. uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük ya da dingin olmayan bir uyku uyuma).

F.

Bu bozukluğun süresi (B, C, D ve E tanı ölçütleri) bir aydan daha uzun­ dur.

G.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

H.

Bu bozukluk, bir maddenin (örn. ilaç, alkol) ya da başka bir sağlık duru­ munun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Olup olmadığını belirtiniz:

Çözülme belirtileri (dissosiyatif belirtiler) gösteren: Kişinin belirtileri örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamakta­ dır, ayrıca kişi, tetikleyici etkene tepki olarak aşağıdakilerden birinin belir­ tilerini sürekli ya da yineleyici olarak yaşamaktadır:

1.

Kendine yabancılaşma (depersonalizasyon): Kişinin, zihinsel sü­ reçlerinden ya da vücudundan koptuğu duyumunu yaşadığı, sanki bunlara dışarıdan bir gözlemciymiş gibi baktığı, sürekli ya da yine­ leyici yaşantılar (örn. sanki bir düş içindeymiş gibi olduğu duyumu; kendisinin ya da vücudunun gerçekdışı olduğu ya da zamanın yavaş aktığı duyumu).

2.

Gerçekdışılık (derealizasyon): Çevredekilerin gerçekdışı olduğuna ilişkin, sürekli ya da yineleyici yaşantılar (örn. kişinin çevresindeki dünya gerçekdışı, düşsel, uzak ya da çarpık olarak yaşanır).

Not: Bu alttürün kullanılabilmesi için, çözülme belirtilerinin, bir maddenin (örn. bilinç kararmaları, alkol esrikliği sırasındaki davranışlar) ya da başka bir sağlık durumunun (örn. kompleks parsiyel katılmalar) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamıyor olması gerekir. Varsa belirtiniz:

Gecikmeli dışavurum gösteren: Olaydan sonra en az altı ay geçmeden tanı ölçütleri tam olarak karşılanmıyorsa (kimi belirtiler kısa bir süre içinde başlasa da).

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Strosörte) İlişkili Bozukluklar

359

Altı Yaşındaki ve Altı Yaşının Altındaki Çocuklar İçin örselenme Sonrası Gerginlik Bozukluğu A.

Altı yaşındaki ve daha küçük çocuklarda, aşağıdaki yollardan biriyle (ya da birden çoğuyla), gerçek ya da göz korkutucu bir biçimde, ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşma ya da cinsel saldırıya uğrama: 1.

Doğrudan örseleyici olay(lar) yaşama.

2.

Özellikle birincil bakımverenler olmak üzere, başkalarının başına ge­ len olay(lar)ı, doğrudan doğruya görme (bunlara tanıklık etme).

Not: Doğrudan doğruya görme (tanıklık etme), elektronik yayın ortamlan, televizyon, sinema ya da görseller aracılığıyla görmüş olmayı kapsamaz. 3. B.

Anababasından birinin ya da bakımveren kişinin başına örseleyici olay(lar) geldiğini öğrenme.

Örseleyici olay(lar)dan sonra başlayan, örseleyici olay(lar)a ilişkin, istençdışı gelen aşağıdaki belirtilerin birinin (ya da daha çoğunun) varlığı: 1.

Örseleyici olay(lar)ın yineleyici, istemsiz ve istençdışı gelen, sıkıntı veren anıları.

Not: Kendiliğinden ortaya çıkan ve istençdışı gelen anıların sıkıntı veriyor gibi görünmesi gerekmez ve bunlar, oyunda yeniden canlan­ dırılıyor gibi dışa vurulabilirler. 2.

İçeriği ve/ya da duygulanımı örseleyici olay(lar)la ilişkili, yineleyici sı­ kıntı veren düşler.

Not: Korkutucu içeriğin örseleyici olayla ilişkini kurmak olanaklı ol­ mayabilir.

C.

3.

Çocuğun örseleyici olay(lar) yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı çözülme (dissosiyasyon) tepkileri (örn. geçmişe dönüş­ ler). (Bu tür tepkiler belirli bir görülme aralığında ortaya çıkabilirler; en uç biçimi, o sırada çevresinde olup bitenlerin tam olarak ayırdında olmamadır.) Çocuklar, oyun sırasında, örselenmeyle ilgili yeniden canlandırma yapabilirler.

4.

Örseleyici olay(lar)ı simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaran­ larla karşılaşınca yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkıntı yaşama.

5.

Örseleyici olay(lar)ı anımsatıcılara karşı fizyolojiyle ilgili belirgin tepki­ ler gösterme.

Örseleyici olay(lar)la ilintili uyaranlardan sürekli bir kaçınmayı ya da örse­ leyici olay(lar)a ilintili bilişlerde ve duygudurumda olumsuz değişiklikler olduğunu gösteren, olay(lar)dan sonra başlamış ya da kötüleşmiş, aşağı­ daki bir (ya da birden çok) belirti bulunmalıdır:

360

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

Uyaranlardan Sürekli Kaçınma 1. 2.

Örseleyici olay(lar)ın anılarını uyandıran etkinlikler, yerler ya da nes­ nel anımsatıcılardan kaçınma ya da bunlardan uzak durma çabaları. Örseleyici olay(lar)ın anılarını uyandıran insanlar, konuşmalar ya da kişilerarası durumlardan kaçınma ya da bunlardan uzak durma ça­ baları.

Bilişlerde Olumsuz Değişiklikler Olumsuz duygusal durumların sıklığının önemli ölçüde artması (örn. korku, suçluluk, üzüntü, utanç, şaşkınlık). 4. önemli etkinliklere karşı duyulan ilgide ya da katılımda belirgin azal­ ma, bu durum, oyun oynamada bir kısıtlılık göstermeyi de kapsar. 5. Toplumsal olarak geri çekilme, içine kapanma. 6. Sürekli bir biçimde, olumlu duyguları daha az gösterme.

3.

D.

Aşağıdakilerden ikisi (ya da daha çoğu) ile belirli, örseleyici olay(lar)ın ortaya çıkmasıyla başlayan ya da kötüleşen, örseleyici olay(lar)la ilintili, uyarılma ve tepki gösterme biçiminde değişiklikler olması: 1. İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel olmayan saldırgan­ lıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamaları (bir kışkırtma olmadan ya da çok az bir kışkırtma karşısında) (aşırı huysuzluk yap­ maları da kapsar). 2. Her an tetikte olma. 3. Abartılı irkilme tepkisi gösterme. 4. Odaklanma güçlükleri. 5. Uyku bozukluğu (örn. uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük ya da dingin olmayan bir uyku uyuma).

E.

Bu bozukluğun süresi bir aydan daha uzundur.

F.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da anababasıyla, kar­ deşleriyle, yaşıtlarıyla ya da diğer bakımverenlerle ilişkilerinde ya da okul­ da davranışlarında bozulmaya neden olur.

G.

Bu bozukluk, bir maddenin (öm. ilaç ya da alkol) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Olup olmadığını belirtiniz:

Çözülme belirtileri (dissosiyatif belirtiler) gösteren: Kişinin belirtileri örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamaktadır ve kişi, aşağıdakilerden birinin belirtilerini sürekli ya da yineleyici olarak yaşamaktadır: 1.

Kendine yabancılaşma (depersonalizasyon): Kişinin, zihinsel sü­ reçlerinden ya da vücudundan koptuğu duyumunu yaşadığı, sanki bunlara dışarıdan bir gözlemciymiş gibi baktığı, sürekli ya da yine-

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

2.

361

leyici yaşantılar (örn. sanki bir düş içindeymiş gibi olduğu duyumu; kendisinin ya da vücudunun gerçekdışı olduğu ya da zamanın yavaş aktığı duyumu). Gerçekdışılık (derealizasyon): Çevredekilerin gerçekdışı olduğuna ilişkin, sürekli ya da yineleyici yaşantılar (öm. kişinin çevresindeki dünya gerçekdışı, düşsel, uzak ya da çarpık olarak yaşanır).

Not: Bu alttürün kullanılabilmesi için, çözülme belirtilerinin, bir maddenin (öm. bilinç kararmalan) ya da başka bir sağlık durumunun (öm. kompleks parsiyel katılmalar) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamıyor olması gere­ kir. Varsa belirtiniz:

Gecikmeli dışavurum gösteren: Olaydan sonra en az altı ay geçmeden tanı ölçütleri tam olarak karşılanmıyorsa (kimi belirtiler kısa bir süre içinde başlasa da).

Tanısal Özellikler Örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun temel özelliği, bir ya da birden fazla örseleyici olaya maruziyet sonrasında görülen karakteristik belirtilerin gelişimidir. Örseleyici olaya karşı gösterilen duygusal tepkiler (örneğin, korku, çaresizlik, dehşet) artık Kriter A ’nın içerisinde yer almamaktadır. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun klinik görünümleri değişkendir. Bazı bireyler­ de, korku temelli yeniden yaşama ve duygusal, davranışsal belirtiler baskın olabilir. Diğer bireylerde anhedonik ve disforik duygudurum ve olumsuz algı­ lama en sıkıntı veren belirtiler olabilir. Bazılarında ise uyarılma ve dışa dönük belirtiler belirginken, diğerlerinde çözülme (disosiyatif) belirtileri baskındır ya da kişiler bu belirtilerin kombinasyonlannı gösterebilir. Kriter A kapsamında doğrudan maruz kalınan örseleyici olaylar; asker ya da sivil olarak savaş ortamında kalmak, gerçek fiziksel saldın ya da saldırı tehdidi (ömeğin, fiziksel saldın, hırsızlık, gasp, çocukluk döneminde fiziksel istismar), gerçek cinsel şiddet ya da tehdidi (örneğin, zorla cinsel ilişki, alkol/ uyuşturucu sonucunda gerçekleştirilen cinsel ilişki, istenmeyen cinsel temas, temassız cinsel istismar, cinsel amaçlı kaçakçılık), kaçınlma, rehin alınma, terörist saldırısı, işkence, savaş esiri olarak hapsedilme, doğal ya da insan eliyle oluşturulan felaketler ve motorlu araç kazalan gibi doğrudan yaşanan örseleyici olaylan içerir ancak bunlarla da sınırlı değildir. Çocuklar söz konusu olduğunda, cinsel bakımdan şiddet içeren olaylar, herhangi bir fiziksel temas ya da yaralanma olmadan gelişen uygunsuz cinsel deneyimleri içerebilir. Ya­ şamı tehdit eden hastalık ya da zayıflatıcı tıbbi durum her zaman örseleyici bir olay olarak kabul edilmek durumunda değildir. Örseleyici olaylar bağlamında ele alınan tıbbi kazalar, ani ve yıkıcı olaylardan (örneğin, cerrahi operasyon

362

Örselenme (Travma) ve Tetikleylcl Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

esnasında uyanma, anafilaktik şok) meydana gelir. Tanık olunan olaylar ise ciddi yaralanma ya da yaralanma tehdidi, doğal olmayan ölüm, bir saldın sonucunda başka bir kimsenin fiziksel ya da cinsel olarak tacize uğraması, aile içi şiddet, kaza, savaş, afet ya da kişinin çocuğuyla ilgili tıbbi kötü bir durum (ömeğin, yaşamını tehlikeye atan bir kanama) gibi olayları içerir ancak bunlar­ la da sınırlı değildir. Bir olay hakkında öğrenme yoluyla dolaylı maruz kalma yakın akrabaları ya da arkadaşlan etkileyen şiddet ya da kazara olan (ömeğin, doğal sebeplerle gerçekleşen ölüm sayılmaz) olaylarla sınırlıdır. Bu tür olaylar şiddetli kişisel bir saldın, intihar, ciddi kazalar ve ağır yaralanmalan içerir. Bozukluk, stres etkeninin özellikle kişilerarası ve kasıtlı (ömeğin, işkence, cinsel şiddet) olduğu durumlarda daha ağır ve uzun süreli olabilir. Örseleyici olayın anılan, çeşitli şekillerde yeniden yaşanır. Birey sıklıkla olayla ilgili anılan yineleyici, İstemsiz ve istençdışı şekilde hatırlar (Kriter B l). Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu kapsamındaki istemsiz hatırlayışlar, yalnızca istemsiz ve davetsiz anılarla ilişkili olması bakımından depresif ruminasyondan aynlmaktadır. Olaya ait tekrarlayan hatıralar üzerindeki vurgu, ge­ nellikle duyusal, duygusal ya da fizyolojik davranışsal bileşenleri içerir. Yaygın görülen başka bir yeniden yaşama belirtisi ise, olayın kendisi, temsilcisi ya da tematik olarak olaydaki tehditlerle ilgili sıkıntı veren rüyalar görmektir (Kriter B2). Birey birkaç saniyeden birkaç saate hatta bazen günlere kadar uzayabilen, içinde olayın parçalannın yeniden yaşandığı ve bireyin o anda olay yeniden yaşıyormuşçasına davrandığı çözülme (disosiasyon) tepkileri gösterir (Kriter B3). Bu tür olaylar gerçelik algısı yitirilmeden örseleyici olayın bir par­ çası hakkında kısa bir görsel ya da başka duyusal kesintiden, çevresi hakkında tam bir bilinç kaybına kadar uzanan farklı süreçlerde yaşanabilir. Bu epizodlar “geçmişe dönüş” (flashback) olarak adlandırılır ve genellikle kısa sürelidir ancak uzun süreli sıkıntı ve artan uyanlmışlığa neden olabilir. Çocuklar oyun sırasında ya da çözülme tepkileriyle birlikte yeniden canlandırma yaşayabilir­ ler. Birey örseleyici olaylan simgeleyen ya da çağnştıran uyaranlarla karşılaş­ tığında (ömeğin, kasırgadan sonra rüzgârlı bir gün ya da suç failine benzeyen birini görme), genellikle yoğun bir ruhsal sıkıntı (Kriter B4) ya da fizyolojik tepkiler (Kriter B5) gösterir. Tetikleyici, özellikle de somatik belirti çıkarmaya yatkın bireylerde, fiziksel bir duyudan (ömeğin, baş travması geçirip hayata dönenlerde baş dönmesi; önceden örselenme yaşamış bir çocuğun kalbinin hızlı atması) kaynaklanabilir. Örselenmeyle ilişkili uyaranlardan sürekli bir biçimde (ömeğin, her zaman ya da hemen her zaman) kaçınılır. Kişi örseleyici olayla ilgili ya da yakından ilişkili sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulardan kaçınma ya da uzak durmak (örneğin, içsel hatırlatıcılardan kaçınmak için dikkat dağıtma teknik­ lerinden yararlanarak) (Kriter C l) ve örselenmeyle ilgili anılannı canlandıran etkinlik, nesne, durum ya da insanlardan uzaklaşmak (Kriter C2) üzere istemli bir çaba sarf eder.

Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörte) İlişkili Bozukluklar

363

Örseleyici olayın ortaya çıkmasından sonra başlayan ya da kötüleşen, ör­ seleyici olaya ilişkin bilişlerde ve duygudurumda olumsuz değişiklikler olur. Bu olumsuz değişimler, çeşitli şekillerde gözlemlenebilir; örseleyici olayın önemli bir bölümünü anımsayamama; özellikle unutkanlık çözülmesine (disosiyatif amnezi) bağlıdır ve baş yaralanması, alkol ya da madde kullanımına bağlı de­ ğildir (Kriter Dİ). Bu olumsuz değişimlerin bir diğer şekli ise, sürekli (yani, her zaman ya da hemen her zaman) abartılı olumsuz inanış ve belirtilerdir. Kişinin kendisiyle, başkalarıyla ya da gelecekle ilgili olabilecek bu beklentileri (örneğin, “Daima yanlış hüküm veren biriyim” ; “Yetki sahibi insanlara güven olmaz”), örselenmenin ardından kişinin algılanan kimliğindeki olumsuz bir de­ ğişim olarak ortaya çıkabilir (ömeğin, “Bir daha asla kimseye güvenemem") (Kriter D2). Örselenme sonrası gerginlik bozukluğunu bulunan kişiler, örse­ leyici olayın nedenleri ve sonuçlanyla ilgili süreklilik gösteren çarpık bilişlere sahip olabilir ve bu nedenle, kendilerini ya da başkalarını suçlayabilirler (öme­ ğin, “Amcamın beni taciz etmesi tamamen benim suçum”) (Kriter D3). Olaya maruz kalınmasının ardından, sürekli bir olumsuz ruh hali (örneğin, korku, dehşet, öfke, suçluluk ve utanç) başlamıştır ya da bu durum daha da kötü bir hal almıştır (Kriter D4). Önemli etkinliklere karşı duyulan ilgide azalma olabilir ya da daha az katılım gösterir (Kriter D5); diğer insanlardan kopma ya da başkalanna yabancılaşma hissedebilir (Kriter D6); ya da olumlu duygular yaşa­ mada (örneğin, mutluluk, neşe, doyum ya da yakınlık, sevecenlik ve cinsellikle ilgili duygular) sürekli bir yetersizlik olabilir (Kriter D7). Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu olan bireyler çabucak öfkelenebilir ve az miktarda tahrik gösterildiğinde, hatta hiçbir tahrik söz konusu olmadı­ ğında bile, sözlü ve/ya da fiziksel nitelikli saldırgan davranışlar sergileyebilirler (örneğin, insanlara bağırmak, kavga etmek, nesnelere zarar vermek) (Kriter El). Ayrıca pervasız ve kendilerine zarar verebilecek nitelikteki davranışlar da sergileyebilirler: Tehlikeli şekilde araç sürmek, aşırı alkol ya da uyuşturucu kullanmak ya da intihar teşebbüsü (Kriter E2). Örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda olası tehditlere karşı artmış bir duyarlılık söz konusudur. Bu tehditler, örselenmeyle ilişkili olabileceği gibi (ömeğin, bir motorlu araç kaza­ sından sonra, araba ya da kamyonlardan gelebilecek tehditlere karşı özellikle hassasiyet göstermek), örseleyici olay dışı da olabilir (kalp krizi geçirmekten korkmak) (Kriter E3). Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu olan kişiler, beklenmedik uyarılara karşı büyük tepkiler gösterebilir ve yüksek ses ya da beklenmedik hareketler karşısında ciddi bir irkilme ya da sıçrama sergileye­ bilirler (ömeğin, telefonun çalmasıyla birlikte sıçramak) (Kriter E4). Günlük etkinlikleri hatırlamada (örneğin, kişinin kendi telefon numarasını unutması) ve yapılan işe odaklanmada karşılaşılan (ömeğin, kişinin bir sohbete yalnızca kısıtlı bir süre boyunca katılım gösterebilmesi) zorluklar da dâhil olmak üzere, dikkat toplamayla ilgili zorluklar yaygın şekilde bildirilmektedir (Kriter E5). Uykuya dalma ve uyku esnasında uyanma konulannda yaygın yakınmalar

364

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

mevcuttur; bunlar kişinin kabus görmesiyle, güvenlik endişeleri taşımasıyla ya da yeterli uykuyu almasını engelleyen çok sayıdaki uyarılmalarla açıklanabilir (Kriter E6). Bazı bireylerde, kişinin kendi vücudundan (kişinin kendine yaban­ cılaşması) ya da içinde bulunduğu dünyadan (çevreye yabancılaşma) ayrılması gibi sürekli “çözülme” (disosiasyon) belirtileri de görülmektedir; bu durum, “çözülme belirtileri bulunması” belirtecinde bildirilmektedir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Küçük çocuklarda konuşma kaybı gibi gelişimsel gerilemeler görülebilir. Kişi­ nin kendi düşüncelerini bir ya da daha fazla farklı sesle söylendiğini duyma­ sı gibi işitme psödo-hallüsinasyonlan olabileceği gibi paranoid düşüncelerde ortaya çıkabilir. Uzun süreli, yinelemeli ve ciddi örseleyici olaylann (ömeğin, çocukluk dönemindeki taciz, işkence) ardından, kişi duygulannı düzenlemede ya da istikrarlı insan ilişkileri kurmada güçlükler yaşayabilir ya da çözülme be­ lirtileri sergileyebilir. Örseleyici olay bir ölüme neden olursa, ölüme sebebiyet verdiği durumlarda, hem anormal bir yas süreci, hem de örselenme sonrası gerginlik bozukluğu belirtileri tespit edilebilir.

Görülme Sıklığı Birleşik Devletler’de, DSM-IV kriterleri kullanılarak yapılan çalışmada, 75 ya­ şında örselenme sonrası gerginlik bozukluğuna ilişkin risk değeri % 8,7’dir. ABD ’deki yetişkinlerde görülen 12 ay süreli yaygınlık, yaklaşık % 3,5 seviye­ sindedir. Avrupa ve Asya, Afrika, Latin Amerika ülkelerinin çoğunda daha düşük değerlere rastlanmakta ve ilgili değer yaklaşık % 0,5 - % 1,0 aralığında kümelenmektedir. Farklı gruplann örseleyici olaylara maruz kalmaları farklı düzeylerde olmasına rağmen, benzer derecedeki bir maruziyeti takiben örse­ lenme sonrası gerginlik bozukluğu oluşumu farklı kültür gruplarına göre de­ ğişmektedir. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu oranlan gazilerde ve gö­ revleri gereği bir örselenmeye maruz kalma riskleri yüksek olan diğer kişilerde (ömeğin polis, itfaiyeci, acil tıbbi personel) yüksektir. En yüksek oranlara (ma­ ruz kalan kişilerin üçte biri ila yarısı) ise tecavüz mağdurlan, askeri çatışma ile tutsaklık yaşayanlarla etnik ya da siyasi kaynaklı hapis ve soykınm mağdurlan arasında rastlanmaktadır. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun yaygın­ lığı, gelişim süresince farklılık gösterebilir; anaokuluna giden çocuklar da dâhil olmak üzere çocuk ve ergenler, ciddi örseleyici olaylara maruz kaldıktan sonra genellikle düşük bir oranda bozukluk kriterlerini gösterirler. Fakat bu durum, geçmiş verilerin gelişimsel anlamda yeterince aydınlatılmamasından kaynak­ lanmış olabilir. Kriterlerin tam karşılandığı örselenme sonrası gerginlik bozuk­ luğunun yaygınlığı yaşlılarda genel nüfusa oranla düşüktür; eşik altı tablolann yaşamın ilerleyen dönemlerinde, tüm kriterlerin karşılandığı tablolardan daha

Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar

365

yaygın olduğu ve bu belirtilerin, çok sayıdaki klinik bozuklukla ilişkili olduğu­ nu gösteren kanıtlar mevcuttur. Örseleyici olaya maruziyetin ve demografik değişkenlerin ayarlanmasının ardından yapılan incelemelerde; Latin köken­ li Amerikalılar, Afro-Amerikalılar ve Amerikan yerlilerindeki bozukluk oranı Latin Kökenli Olmayan Amerikalı beyazlara göre daha yüksek bulunmuştur. Asya kökenli Amerikalılarda ise daha düşük oranlar rapor edilmiştir.

Gelişme ve Gidiş Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, yaşamın ilk yılından başlamak sure­ tiyle herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. Belirtiler, genellikle örselenmeden sonraki ilk 3 ayda başlar; fakat tanıyla ilişkili kriterlerin karşılanabilmesi ba­ zen aylar ve hatta yıllar alabilir. DSM-IV kapsamında “gecikmiş başlangıçlı” olarak, tanımlanan durumla ilgili çok sayıda kanıt mevcuttur. Bu bilgiler bazı belirtilerin hemen oluştuğu, gecikmenin ise tam kriterleri sağlama konusunda yaşandığını göstermektedir. Dolayısıyla bu durum artık sınıflamada “gecikmeli dışa vurum gösteren” (delayed expression) olarak tanımlanmaktadır. Bireyin örselenmeye tepkisi, örselenmenin hemen sonrasında görülen akut gerginlik bozukluğu kriterlerini başlangıç aşamasında çoğunlukla karşılar. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu belirtileri ve farklı belirtilerin bağıl yay­ gınlığı, zaman içerisinde farklılık gösterebilir. Belirtilerin süresi de farklılık gös­ terir. Yetişkinlerin yaklaşık yansında 3 ay içerisinde tam iyileşme olurken, bazı kişiler 12 aydan fazla süreyle, hatta bazen 50 yılı aşkın süreyle semptomatik olabilirler. Gerçek örselenmeyi hatırlatan durumlar, yaşamdaki sürekli gergin­ lik etkenleri ya da yakın zamanda deneyimlenen örseleyici olaylar nedeniyle belirtilerin tekrarlaması ve artması da mümkündür. Yaşlı bireylerde sağlığın kötüleşmesi, bilişsel işlevlerin gerilemesi ve kişinin sosyal ortamdan çekilmesi nedeniyle örselenme sonrası gerginlik bozukluğu belirtileri ağırlaşabilir. Yeniden deneyimlemeye ilişkin klinik ifade, gelişim boyunca değişiklik gösterebilir. Çocuklar, özellikle örselenmeyle ilişkili bir içerik taşımayan rüya­ lar görmeye başladıklarını ifade edebilirler. Küçük çocuklar (bakınız; 6 yaşın­ dan önce. Anaokulu alt tipine yönelik kriterler) örselenmeyi doğrudan ya da sembolik olarak anımsatan oyunlar vasıtasıyla yeniden deneyimlediklerini bil­ direbilirler. Olaya maruziyet esnasında ya da yeniden deneyimleme esnasın­ da korku belirten herhangi bir tepki vermeyebilirler. Ebeveynler, çocuklarda çok çeşitli duygusal ya da davranışsal değişimler gözlemleyebilirler. Çocuklar, oyun ya da hikâyelerinde hayali durumlara odaklanabilirler. Kaçınmaya ek olarak çocukların düşünceleri hatırlatıcılar ile meşgul olabilir. Çocuklar kendi düşüncelerini ifade edemediklerinden ve duygulannı tanımlayamadıklanndan, düşünce ya da duygulanım halinde yaşanan olumsuz yönlü değişimler, özel­ likle ruhsal durum farklılıklarına yol açar. Çocuklar, eş zamanlı örselenmelere (örneğin, fiziksel taciz, ev işi şiddete tanık olma) maruz kalabilir. Süreğen du­

366

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

rumlarda, semptomatolojinin başlangıcı tanımlanamayabilir. Kaçıngan dav­ ranışlar küçük çocuklarda oyunların ve keşifçi davranışların kısıtlı olmasıyla, okul çağındaki çocuklarda yeni etkinliklere katılımlann az seviyede olmasıyla ya da ergenlerde gelişim fırsatlannı değerlendirmede (örneğin, romantik bir ilişki yaşama, araç kullanma) isteksiz davranışlarla ilişkilendirilebilir. Büyük çocuklar ve ergenler, korkak olduklarını düşünebilirler. Ergenler, onları sos­ yal olarak istenmeyen yapan ve akranlanndan uzaklaştıran (“Şimdi onlara asla uyum sağlayamayacağım”) ve gelecek için umutlan kaybettiren yönde değiştikleri inançlarına sahip olabilir. Çocuk ve ergenlerde gözlemlenen sinirli ve saldırgan davranışlar, akranlanyla ilişkilerini ya da okuldaki davranışlarını etkileyebilir. Huzursuz davranışlar; kendini ve başkalarını kazayla yaralamaya, heyecan arayışına ve yüksek riskli davranışlara yol açabilir. Yetişkinliğin ileri dönemlerinde örselenme sonrası gerginlik bozukluğu devam eden bireyler, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu olan genç bireylere göre daha düşük düzeyde aşırı uyanlmışlık, kaçınma ve olumsuz bilişler ile duygudurum yaşar­ lar. Fakat ilerleyen yaşlannda örseleyici bir olaya maruz kalan bireyler, aynı örseleyici olaya maruz kalan genç yetişkinlere kıyasla daha fazla çekingen­ lik, uyku sorunu ve ağlama nöbeti sergilerler. Bu bozukluk, yaşlı bireylerde olumsuz sağlık algılanyla, temel bakım kullanımıyla ve intihar düşüncesiyle ilişkilendirilmektedir.

Risk ve Prognostik Faktörler Risk (ve koruyucu) faktörler, genelde örselenme öncesi, örselenme esnası ve örselenme sonrası faktörler olmak üzere gruplandırılır.

Örselenme Öncesindeki Faktörler M izaç. Bunlar 6 yaşına kadar olan çocukluk dönemi duygusal sorunları (ör­ neğin, geçmişte örselenme öyküsü, dışsallaştırma ve anksiyete bozuklukları) ve geçmiş psikiyatrik bozuklukları (öm; panik bozukluk, depresif bozukluk ya da obsesif-kompülsif bozukluk) kapsamaktadır.

Ç e v re se l. Bunlar şu faktörleri kapsar: Sosyoekonomik seviyenin düşük ol­ ması, eğitim seviyesinin düşük olması, geçmişte örselenme öyküsü (özellikle çocukluk döneminde), çocukluk dönemindeki zorluklar (örneğin, ekonomik yoksulluk, ailede işlev bozukluğu, ebeveynlerin boşanması ya da ölümü), kül­ türel özellikler (ömeğin, kaderci ve kendini suçlar nitelikteki başa çıkma stra­ tejileri), düşük zeka seviyesi; ırk/etnik köken kaynaklı azınlık statüsü ve ailenin psikiyatrik bir geçmişe sahip olması. Olaya maruz kalmadan önceki sosyal destek, bu bağlamda koruyucudur.

Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

367

Genetik v e fizyolojik. Bunlar, bireyin cinsiyetinin kadın olmasından ve örselenmeye maruz kalma esnasında bireyin yaşının küçük olmasından kaynak­ lanır (yetişkinler için). Bazı genotipler, örselenme olayına maruz kalınmasının ardından koruyucu bir nitelik gösterebilir ya da riski artırabilir.

Örselenme Esnasındaki Faktörler Ç ev re se l. Bunlar şu faktörleri kapsar: Örselenmenin ciddiyeti (örselenmenin ciddiyeti ne kadar büyükse, bozukluğun ortaya çıkma olasılığı o kadar büyük­ tür), hayati risk algısı, kişinin yaralanması, kişiler arasında yaşanan (özellikle bakıcının sebep olduğu örselenme ya da çocuklann bakıcıya yöneltilen bir teh­ dide şahit olmasıyla oluşan örselenme) şiddettir. Askeri personel vakalarında ise suç işlemek, bir vahşete tanık olmak ya da düşmanı öldürmek. Son olarak, örselenme sırasında oluşan ve sonrasında da devam eden çözülme belirtileri bir risk faktörü teşkil etmektedir.

Örselenme Sonrasındaki Faktörler M izaç. Bunlar; olumsuz değerlendirmeleri, uygun olmayan başa çıkma stra­ tejilerini ve akut gerginlik bozukluğu oluşumunu kapsar. Ç e v re se l. Bunlar; örselenme sonrasında tekrarlanan üzücü hatırlatıcılara maruz kalmayı, daha sonraki olumsuz yaşam olaylarını ve parasal konular ya da diğer kayıpları içerir. Sosyal destek (çocuklar için, ailedeki istikrar da dâhil olmak üzere) örselenme sonrasında oluşan etkiyi hafifleten koruyucu bir faktördür.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun oluşumu ve ciddiyet kazanmasıyla ilgili risk; örseleyici olayın türünde (örneğin, soykınm), örseleyici olaya yükle­ nen anlamın (ömeğin, kitlesel bir ölümün ardından cenaze törenlerine katıla­ mama) bozukluğun şiddeti üzerindeki etkisinde, devam eden sosyal bağlamda (örneğin, bir çatışmanın ardından, cezalandırılmamış suçlularla aynı ortamda yaşamak) ve diğer kültürel faktörlerde (ömeğin, göçmenlerdeki kültürel et­ kileşim gerginliği) görülebilecek farklılıklar nedeniyle, kültürel gruplara göre değişim göstermektedir. Belirli durumlara (örneğin, diniyle ilgili işkence) ma­ ruz kalmakla ilgili örselenme sonrası gerginlik bozukluğu riski, çeşitli kültürel gruplarda farklılık gösterebilir. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu belirtile­ rinin ya da belirti kümelerinin klinik ibaresi, -özellikle kaçınma ve hissizleşme belirtileri, rahatsız edici rüyalar ve bedensel belirtiler (ömeğin, baş dönmesi, nefes darlığı, sıcak basması) bakımından- kültürel farklılıklar gösterebilir. Bozuklukla ilgili kültürel belirti ve deyimler, örseleyici olayları belli başlı belirtilerle ilişkilendiren davranışsal ve bilişsel taslaklar sağlayarak örselenme

368

Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar

sonrası gerginlik bozukluğunun ve farklı kültürlerdeki eşzamanlı bozukluk­ ların izahını etkiler. Örneğin, örseleyici olaya maruz kalma durumlarının panik benzeri khya/ nöbetleriyle ve ataque de nervios ile ilişkilendirilmesi sebebiyle, panik atak belirtileri Kamboçyalılar ve Latin Amerikalılar’da örse­ lenme sonrası gerginlik bozukluğu bağlamında göze çarpabilir. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğuyla ilişkili yerel ifadeler üzerinde gerçekleştirilen kapsamlı değerlendirmede, bozukluğa yönelik kültürel kavramların bir de­ ğerlendirmesi de yer almalıdır (bak. Bölüm III bünyesindeki “Kültürel Formülasyon” başlığı).

Cinsiyete Bağlı Tanı Hususları Örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun ömür boyu sıklığı kadınlarda daha yüksektir. Genel popülasyon açısından kadınlar, örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun erkeklere nazaran daha uzun yaşamaktadırlar. Kadınlarda ör­ selenme sonrası gerginlik bozukluğu riskinin artmış olması, kısmen, kadınlann tecavüz gibi örseleyici olaylara ve başka kişilerden gelmesi muhtemel diğer şiddet faktörlerine maruz kalma olasılığının daha yüksek olmasıyla açıklana­ bilir. Özellikle bu gibi stres etkenlerine maruz kalan popülasyon içerisinde cinsiyet farkhlıklan örselenme sonrası gerginlik bozukluğu riski için zayıf ya da anlamsız kabul edilmektedir.

İntihar Riski Çocukluk döneminde yaşanan istismar gibi örseleyici olaylar, bireyin intihar riskini artınr. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, intihar düşüncesi ve intihar girişimiyle ilişkilidir ve bozukluğun var olması, intihar düşüncesi bulu­ nan bireylerden hangisinin nihayetinde bir intihar planına girişeceğini ya da gerçekten intihar edeceğini ortaya koyabilir.

Örselenme Sonrası Gerginlik Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, yüksek düzeyde toplumsal, mesleki ve fiziksel yetersizliğin yanı sıra, önemli maddi yükümlülükler ve aşırı tıbbi ilaç kullanımıyla ilişkilidir. Toplumsal, kişiler arası, gelişimsel, eğitimsel ve mesleki alanlar ile bedensel sağlık alanlanndaki işlevsellik üzerinde hasar söz konusudur. Sivil ve askeri bireylerden oluşan grupların incelemesinden, bo­ zukluğunun zayıf toplumsal ve ailevi ilişkilerden, işe devamsızlıktan, düşük gelir seviyesinden, düşük eğitimsel ve mesleki başarı ile ilişkili olduğu anla­ şılmaktadır.

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresöıie) İlişkili Bozukluklar

369

Ayırıcı Tanı Uyum bozuklukları. Uyum bozukluğunda örseleyici olay, örselenme son­ rası gerginlik bozukluğu (Kriter A) gerekliliğinden farklı olarak, herhangi bir şiddet ve türde olabilir. Uyum bozukluğu tanısı, bir örseleyici olaya verilen tepki A kriterini karşılayıp diğer tüm örselenme sonrası gerginlik bozukluğu kriterlerini (ya da başka bir mental bozukluğa ait kriterleri) karşılamadığında kullanılır. Uyum bozukluğu tanısı bir örseleyici olaya verilen tepki örselenme sonrası gerginlik bozukluğu belirti patemine uyduğu ancak örselenme sonrası gerginlik bozukluğu A Kriterine uymadığı (örneğin, eşten aynlma, işten atıl­ ma) zaman da konabilir. Diğer ö rselen m e so n rası bozukluk v e koşulları. Şiddetli bir örseleyici olaya maruz kalmış kişilerde görülen psikopatolojilerin tümü örselenme son­ rası gerginlik bozukluğuyla ilişkili değildir. Tanı gereği örselenme, ilgili belir­ tilerin başlamasından ya da şiddetlenmesinden önce gerçekleşmelidir. Aynca eğer bu şiddetli stres etkenine verilen belirti, tepki patemi diğer mental bozuk­ luk kriterlerini karşılıyorsa, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu yerine ya da örselenme sonrası gerginlik bozukluğuna ilaveten bu tanılar da konulma­ lıdır. Eğer tablo örselenme sonrası gerginlik bozukluğu kapsamında daha iyi şekilde açıklanıyorsa (örneğin, yalnızca örseleyici olayı hatırlatan durumlarla birlikte panik bozukluk belirtileri) diğer tanı ve bozukluklar dışlanmalıdır. Eğer şiddetli ise, örseleyici olay semptom patemleri ayrı bir tanıyı garanti edebilir (ömeğin, disosiyatif amnezi). Akut gerginlik bozukluğu. Akut gerginlik bozukluğu, semptomlann sü­ resinin 3 gün ila 1 aylık bir süreyle sınırlı olası nedeniyle, örselenme sonrası gerginlik bozukluğundan aynlır.

K aygı bozuklukları v e takıntı-zorlantı bozukluğu. OKB’de, tekrarla­ yan istemsiz düşünceler vardır ve bunlar obsesyon (takıntı) tanımına uymak­ tadır. İstemsiz düşünceler, geçmişteki örseleyici olayla ilişkili değildir ve kompulsiyonlar (zorlantı) görülür. Diğer örselenme sonrası gerginlik bozukluğu ya da akut gerginlik bozukluğu belirtilerine ise genelde rastlanmaz. Ne panik bozuklukla ilgili uyancı ve çözülme belirtileri, ne de yaygın anksiyete bozuklu­ ğuyla ilgili kaçınma, sinirlilik ve kaygı herhangi bir örseleyici olaya bağlı değil­ dir. Ayrılık kaygısı bozukluğuyla ilişkili belirtiler, bir örseleyici olaydan ziyade, evden ya da aileden ayrılma korkusuna bağlıdır. Yeğin d ep resif bozukluk. Yeğin depresyon, örseleyici olay öncesinde olabilir ya da olmayabilir. Yeğin depresyon tanısı, diğer örselenme sonrası gerginlik bozukluğu belirtilerinin bulunmaması halinde konmalıdır. Özellikle belirtmek gerekirse, yeğin depresif bozuklukta, örselenme sonrası gerginlik

370

Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

bozukluğuna ait Kriter B ya da C koşullarının hiçbiri mevcut değildir. Aynı za­ manda, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu Kriter D ya da E kapsamındaki koşullarda bu kapsamda yer almaz.

Kişilik bozuklukları, örseleyici bir olaya maruziyet sonrasında başlayan ya da şiddetlenen kişilerarası güçlükler, bir kimlik bozukluğuna işaret etmekten ziyade, örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun varlığının göstergesidir. DİSOSİyatİf bozukluklar. Disosiyatif amnezi, çoklu kişilik bozukluğu ile depersonalizayon-derealizasyon bozukluğu öncesinde örseleyici bir olay ola­ bilir ya da olmayabilir ya da eşzamanlı örselenme sonrası gerginlik bozukluğu belirtileri görülebilir ya da görülmeyebilir. Fakat tüm örselenme sonrası ger­ ginlik bozukluğu kriterleri karşılandığında, örselenme sonrası gerginlik bozuk­ luğu “çözülme belirtili" alt tipi de göz önüne alınmalıdır. D önüştürm e (konversiyon) bozukluğu (işlevgören nöroloji belir­ tisi bozukluğu). Örselenme sonrası bozukluklar bağlamında yeni oluşan bedensel belirtiler, konversiyon bozukluğundan (işlevgören nöroloji belirtisi bozukluğu) ziyade, örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun varlığına işaret edebilir.

PSİkOtİk bozukluklar. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğundaki geç­ mişe dönüşler (flashback) şizofreni, kısa psikotik bozukluk ve diğer psikotik bozukluklar; psikotik özellikli depresif ve bipolar bozukluklar; deliryum; mad­ de/ilaç kaynaklı bozukluklar ve diğer tıbbi durumlardan kaynaklanan psikotik bozukluklarda görülebilecek yansılama, varsam ve diğer algı bozukluklarından ayırt edilmesi gerekir. Travm atİk beyin h asarı. Travma verici bir olayda (ömeğin, travmatik kaza, bomba patlaması, omurga incinmesi) beyin hasarı oluşması durumun­ da, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu belirtileri görülebilir. Beyin trav­ masına yol açan bir olay, aynı zamanda psikolojik nitelikli örseleyici bir olaya da neden olabilir. Travmatik beyin hasanna (TBI) bağlı nörobilişsel belirtiler birbirini dışlamaz, eşzamanlı olarak da gerçekleşebilir. Daha önceleri sarsıntı sonrası terimiyle ifade edilen belirtiler (ömeğin, baş ağrısı, baş dönmesi, ışığa ya da sese duyarlılık, irkilme, dikkat güçlükleri) örselenme sonrası gerginlik bozukluğu hastaları da dahil olmak üzere, hem beyin hasarı geçiren, hem de beyin hasarı geçirmeyen gruplarda meydana gelebilir. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu ve TBI’ye bağlı nörobilişsel belirtiler örtüşebilmektedir. Bu nedenle, iki bozukluk arasındaki ayırıcı tanı her sunum için farklı belir­ tilerin varlığına dayanarak mümkün olabilir. Yeniden yaşama ve kaçınma, örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun özellikleri olup TBI’nin etkileri

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresöıfe) İlişkili Bozukluklar

371

arasında yer almamaktadır; öte yandan, sürekli yönelim bozukluğu ve konfüzyon da örselenme sonrası gerginlik bozukluğundan ziyade TBI*ye özgüdür (nörobilişsel etkiler).

Eştanı En az bir farklı mental bozukluğa (örneğin, depresif, bipolar, anksiyete ya da madde bağımlılığı bozuklukları) ait tanı kriterlerini karşılayacak belirtilere sahip olma olasılığı, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu olan bireylerde, bu bozukluk olmayan kişilere göre %80 daha fazladır. Eşzamanlı madde ba­ ğımlılığı ve davranım bozukluğu, kadınlara oranla erkeklerde daha yaygın gö­ rülmektedir. Afganistan ve Irak’ta görev yapan ABD askeri personeliyle, ile savaş gazileri söz konusu olduğunda, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu ve hafif TBI bozukluklannın eşzamanlı görülme sıklığı % 48’dir. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu olan çocuklann en az bir başka mental bozukluk tanısı almasına rağmen, eştanı paternleri erişkinlere göre daha farklıdır ve karşı gelme bozukluğu ile aynlma kaygısı bozukluğu hakimdir. Son olarak, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu ile yeğin nörobilişsel bozukluk arasında önemli miktarda eştanı ve örtüşen belirtiler vardır.

Akut G erginlik (Stres) Bozukluğu 308.3 (F43.0) A.

Aşağıdaki yollardan biriyle (ya da birden çoğuyla), gerçek ya da göz kor­ kutucu bir biçimde ölümle, ağır yaralanmayla karşılaşmış ya da cinsel saldırıya uğramış olma: 1. Doğrudan örseleyici olay(lar) yaşama. 2. Başkalarının başına gelen olay(lar)ı, doğrudan doğruya görme (bun­ lara tanıklık etme). 3. Bir aile yakınının ya da yakın bir arkadaşının başına örseleyici olay(lar) geldiğini öğrenme. Not: Aile bireyinin ya da arkadaşının gerçek ölü­ mü ya da ölüm olasılığı kaba güçle ya da kaza sonucu olmuş olma­ lıdır. 4. Örseleyici olay(ların)ın sevimsiz ayrıntılarıyla, yineleyici bir biçimde ya da aşırı bir düzeyde karşı karşıya kalma (örn. insan kalıntılarını toplayan ilk kişiler; çocuk sömürüsünün ayrıntılarıyla yeniden yeni­ den karşılaşan polis memurları). Not: Böyle bir karşı karşıya gelme, işle ilgili olmadıkça, elektronik yayın ortamları, televizyon, sinema ya da görseller aracılığıyla olmuş ise bu tanı ölçütü uygulanmaz.

372

B.

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

Örseleyici olay(lar)dan sonra başlayan ya da kötüleşen, istençdışı gelen belirtiler, olumsuz duygudurum, çözülme, kaçınma ve uyarılmayı kapsa­ yan aşağıdaki herhangi beş kümeden dokuz (ya da daha çok) belirtinin varlığı:

İstençdışı Gelen Belirtiler 1.

2.

3.

4.

Örseleyici olay(lar)ın yineleyici, istemsiz ve istençdışı gelen, sıkıntı veren anıları. Not Çocuklarda, örseleyici olay(lar)ın kapsandığı ko­ nuların ya da bu olay(lar)ın birtakım yönlerinin dışa vurulduğu yinele­ yici oyunlar ortaya çıkabilir. İçeriği ve/ya da duygulanımı örseleyici olay(lar)la ilişkili, yineleyici, sıkıntı veren düşler. Not: Çocuklar, içeriği belirsiz korkutucu düşler görüyor olabilirler. Kişinin örseleyici olay(lar) yeniden oluyormuş gibi hissettiği ya da davrandığı çözülme (dissosiyasyon) tepkileri (örn. geçmişe dönüş­ ler). (Bu tür tepkiler belirli bir görülme aralığında ortaya çıkabilirler; en uç biçimi, o sırada çevresinde olup bitenlerin tam olarak ayırdında olmamadır.) Not: Çocuklar, oyun sırasında, örselenmeyle ilgili yeniden canlandırma yapabilirler. örseleyici olay(lar)ı simgeleyen ya da çağrıştıran iç ya da dış uyaran­ lara tepki olarak yoğun ya da uzun süreli bir ruhsal sıkıntı yaşama ya da fizyolojiyi ilgilendiren belirgin tepkiler gösterme.

Olumsuz Duygudurum 5.

Sürekli bir biçimde, olumlu duygular yaşayamama (örn. mutluluğu, doyumu ya da sevgi duygularını yaşayamama).

Çözülme (Dissosiyasyon) Belirtileri 6.

7.

Kişinin çevresindekilere ya da kendisiyle ilgili olarak değişmiş bir gerçeklik duyumu (örn. kendisini başkasının görüngesinden görme, şaşkın bir durumda olma, zamanın yavaşlaması). örseleyici olay(lar)ın önemli bir yönünü anımsayamama (özellikle unutkanlık çözülmesine [dissosiyatif amnezi] bağlıdır ve baş yara­ lanması, alkol ya da madde kullanımıma bağlı değildir).

Kaçınma Belirtileri 8. 9.

örseleyici olay(lar)la ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulardan uzak durma çabalan. örseleyici olay(lar)a ilgili ya da yakından ilişkili, sıkıntı veren anılar, düşünceler ya da duygulan uyandıran dış anımsatıcılardan (insan­ lar, yerler, konuşmalar, etkinlikler, nesneler, durumlar) uzak durma çabaları.

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) ilişkili Bozukluklar

373

Uyarılma Belirtileri 10. 11.

12. 13. 14. C.

Uyku bozukluğu (örn. uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük ya da dingin olmayan bir uyku uyuma). İnsanlara ya da nesnelere karşı sözel ya da sözel ölmeyen saldır­ ganlıkla dışa vurulan, kızgın davranışlar ve öfke patlamalan (bir kış­ kırtma olmadan ya da çok az bir kışkırtma karşısında). Her an tetikte olma. Odaklanma güçlükleri. Abartılı irkilme tepkisi gösterme.

Bu bozukluğun (B tanı ölçütündeki belirtilerin) süresi, örselenmeyle karşı­ laştıktan sonra, üç günle bir ay arasında değişir. Not: Belirtiler örselenmeden hemen sonra başlar, ancak tanı ölçütlerini karşılaması için en az üç gün olmak üzere, en çok bir ay sürmüş olması gerekir.

D.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

E.

Bu bozukluk, bir maddenin (örn. ilaç, alkol) ya da başka bir sağlık duru­ munun (öm. ağır olmayan çarpmayla beyin yaralanması) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz ve kısa psikoz bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz.

Tanısal Özellikler Akut gerginlik bozukluğunun temel özelliği, bir ya da daha fazla örseleyici olaya maruziyetin ardından 3 gün ila 1 ay süren karakteristik bazı belirtilerin gelişmesidir. Kriter A kapsamındaki doğrudan tecrübe edilen örseleyici olay­ lar; asker ya da sivil olarak savaşa maruz kalmak, tehdit ya da gerçek fiziksel taciz (örneğin, cinsel şiddet, fiziksel saldırı, savaş, gasp, çocukluk döneminde fiziksel istismar, kaçınlma, rehin tutulma, terörist saldın ve işkence), doğal ya da yapay felâketler (ömeğin, ağır motorlu araç kazaları, iş kazalan) gibi faktörlerden meydana gelmekte olup, bunlarla sınırlı değildir. Çocuklar söz konusu olduğunda, cinsel bakımdan şiddet içeren olaylar, herhangi bir fizik­ sel temas ya da yaralanmanın olmadığı davranışsal yönden uygunsuz cinsel deneyimleri içerebilir. Yaşamı tehdit eden ya da sağlığı bozan tıbbi bir durum her zaman örseleyici olmayabilir. Örseleyici olaylar bağlamında ele alınan tıbbi kazalar, ani ve yıkıcı olaylardan (ömeğin, cerrahi operasyon esnasında uyanma, anafilaktik şok) meydana gelir. Kriter A kapsamında bildirilmiş ağır ve örseleyici olayları banndırmayan gerginlik verici olaylar uyum bozukluğuna neden olabilmekte, fakat akut gerginlik bozukluğuna yol açmamaktadır.

374

Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar

Akut gerginlik bozukluğunun klinik görünümleri, kişiden kişiye farklılık gösterebilir; fakat temelde tablo, örseleyici bir olayı yeniden yaşamayı ya da örseleyici bir olay karşısında tepki göstermeyi içeren bir dizi kaygı tepkisini kapsamaktadır. Bazı kişilerde çözülme belirtileri baskın olsa da örselenme hatırlatıcılanna karşı güçlü duygusal ya da psikolojik tepkiler de sergileyebilirler. Diğer bazı bireyler ise sinirli ve saldırgan davranışlar ile güçlü bir öfke davranışı sergileyebilirler. Tam belirti tablosunun, örseleyici olaydan sonra en az 3 gün süreyle mevcut bulunması gerekir ve yalnızca olayı takip eden 1 aya kadar tanı konabilir. Olaydan hemen sonra görülen, fakat 3 günden az bir sürede yok olan belirtiler, akut gerginlik bozukluğuyla ilişkili kriterleri karşılamaz. Tanık olunan olaylar; tehdit eder nitelikte ya da ciddi yaralanma, doğal olmayan ölüm, şiddetlt bir saldın sonucunda başka bir kimsenin fiziksel ya da cinsel olarak istismar edilmesi, aile içi şiddet, kaza, savaş, afet ya da kişinin çocuğuyla ilgili tıbbi bir felâket (örneğin, yaşamını tehdit eden bir kanama) gibi faktörlerden meydana gelmekte olup bunlarla sınırlı değildir. Dolaylı öğren­ me yoluyla etkili olan olaylar yakın akraba ya da yakın arkadaşlarla sınırlıdır. Bu olaylar; şiddetli kişisel saldınlan, ağır kazaları (doğal olmayan ölümler, bu kategoride yer almaz) ve ciddi yaralanmalan kapsar. İlgili bozukluk, stres et­ keninin özellikle kişilerarası ve kasıtlı (ömeğin, işkence, cinsel şiddet) olduğu durumlarda daha ağır ve uzun süreli olabilir. Gerginliğin yoğunluğu ve fiziksel yakınlığın artışı bozukluğun gelişme olasılığını artınr. örseleyici olay, çeşitli şekillerde yeniden deneyimlenir. Kişi olayların yi­ neleyici, istemsiz ve istenç dışı gelen anılarını yaşar (Kriter B l). Bu hatırlayış­ lar ani olarak gerçekleşir ya da örseleyici olayı hatırlatan bir uyancı yoluyla yineleyici hatırlayışlar şeklinde meydana gelir (örneğin, ateşleme yapan bir araçtan çıkan sesin, mermi atışını anımsatması) (Kriter B l). Bu istenç dışı (intruzif) hatırlayışlar çoğunlukla duyusal (ömeğin, bir ev yangınında maruz kalınan yüksek sıcaklığı hissetmek), duygusal (ömeğin, birisi tarafından bı­ çaklanmak üzere olduğuna inanmaktan kaynaklanan korkuyu yaşamak) ya da fizyolojik (ömeğin, kişinin boğulmak üzereyken yaşadığı nefes darlığını ya­ şamak) bileşenlerinden meydana gelmektedir. Kişiyi rahatsız eden rüyalar, örseleyici olayı temsil eden ya da konusu itibariyle örseleyici olayla ilişkili olan kavramlardan oluşabilir (Örneğin, bir motorlu araç kazasından kurtulan kişi için, kaza yapan araçlann yer aldığı rüyalar rahatsız edici olabilir; savaşa ka­ tılan bir asker için ise, savaştan farklı nedenlerle zarar gördüğünü gösteren rüyalar sıkıntı verebilir). Çözülme (disosiyatif) durumlan, birkaç saniye ila birkaç saat, hatta bazen günlerce sürebilir. Bu sırada olayın bazı parçalan tekrar yaşanır ve kişi, olayı o anda deneyimliyormuş gibi davranır. Çözülmeyle ilişkili tepkiler, örseleyici ola­ yın yaşandığı sırada da oldukça sık görülür. Fakat akut gerginlik bozukluğu ta­ nısı için kabul gören tepkiler, 3 günden fazla süren çözülme tepkileridir. Küçük çocuklarda, oyun esnasında örseleyici olaylar yeniden canlanabilir, çözülme

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar

375

tepkileri söz konusu olabilir (ömeğin, motorlu bir araç kazasında bulunan bir çocuk, oyun sırasında odaklanmış ve rahatsız bir tavırla oyuncak arabalan birbiriyle çarpıştırabilir). Bu vakalar, genellikle geçmişe dönüş olarak adlandırılır. Bunlar genelde kısa sürelidir; fakat olayın geçmişte olduğunu hatırlatmaktan ziyade şu anda gerçekleşmekte olduğunu hissettirir ve büyük bir sıkıntı uarir. Bozukluğu olan bazı kişilerin olaya ait rahatsızlık verici anılan yoktur. Bu grup daha ziyade, örseleyici olaya benzeyen ya da onu simgeleyen uyancı durumlara maruz kaldıklarında yoğun bir psikolojik ya da fizyolojik tepki gösterirler (ömeğin, bir kasırga atlatan çocuğun rüzgârlı havaya şahit olması, asansörde tecavüze uğrayan birinin asansöre binmesi ya da saldırgana ben­ zeyen birine rastlamak gibi). Bu tetikleyici davranış özellikle yatkın kişilerde somatik bir uyan olabilir (Örneğin, bir yangın kurbanının sıcaklık hissetmesi, kafa travması geçiren birinin baş dönmesiyle karşılaşması) olabilir. Kişi korku, öfke, suç ya da utanç gibi olumsuz duyguları yaşayabiliyorken olumlu duy­ guları (ömeğin, mutluluk, neşe, memnuniyet ya da yakınlık, sevecenlik ve cinsellikle ilgili duygular) hissedemeyebilir. Farkındalıkla ilgili değişimler, kişinin kendi benliğinden aynlması olarak ifade edilen kendine yabancılaşma (depersonalizasyon) (örneğin, bireyin ken­ dini odanın diğer tarafında görmesi) ya da kişinin kendi çevresiyle ilgili yanlış izlenimler edinmesi olarak tanımlanan çevreye yabancılaşma (derealizasyon) (ömeğin, nesnelerin yavaş hareket ettiğini zannetmesi, nesneleri şaşkınlık içe­ risinde izlemesi, kişinin normalde kavrayabileceği olaylann farkına varama­ ması) durumlannı içerebilir. Bazı kişiler ise örseleyici olayın bazı kısımlarını muhtemelen bu anı yaşamalanna rağmen hatırlayamadıklarını söylerler. Bu belirtiler disosiyatif amneziye atıf olunabilir, beyin baş yaralanması, alkol ya da ilaçlarla ilişkili değildir. Örselenmeyle ilişkilendirilen uyaranlardan kaçınma süreklilik gösterir. Kişi örseleyici olayla ilgili konuşmayı reddedebilir ya da duygusal tepkileri en düşük seviyede tutmak amacıyla çeşitli kaçınma stratejileri geliştirebilir, (ömeğin, ola­ yın bireye hatırlatılması sonucunda bireyin aşın alkol tüketimine yönelmesi). Bu davranışsal kaçınma; örseleyici olayla ilişkili haberleri izlemekten kaçınma, olayın yaşandığı işyerine dönmeyi reddetme ya da aynı örseleyici olaya maruz kalan diğer kişilerle görüşmekten kaçınmayı içerir. Akut gerginlik bozukluğu olan kişilerde sıklıkla uykuya dalma ve sürdürme­ de sorunlar yaşanır. Bu problemler uyanlmışlıktaki genel artış ya da kabuslarla ilişkili olabilir. Akut gerginlik bozukluğu olan bireyler çabucak öfkelenebilir ve az miktarda tahrikle bile sözlü ya da fiziksel nitelikli saldırgan davranışlar sergileyebilirler. Akut gerginlik bozukluğunda, olası tehditlere karşı aşın duyar­ lılık söz konusudur; bu tehditler örselenmeyle ilişkili olabileceği gibi (ömeğin, motorlu araç kazasına karışan bir kişi, araç ya da kamyonların yol açabileceği olası tehditlere karşı özel bir duyarlılık gösterebilir) örseleyici olayla ilişkisiz

376

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

de olabilir (örneğin, kalp krizi geçirme korkusu). Günlük etkinlikleri hatırla­ mada (ömeğin, kişinin kendi telefon numarasını unutması) ya da yapılan işe odaklanmada karşılaşılan (örneğin, kişinin bir sohbete yalnızca kısıtlı bir süre boyunca katılım gösterebilmesi) zorluklar da dâhil olmak üzere, dikkat topla­ mayla ilgili bazı zorluklar yaygın şekilde bildirilmektedir. Akut gerginlik bo­ zukluğu olan bireyler, beklenmedik uyanlara karşı büyük tepkiler gösterebilir ve yüksek ses ya da beklenmedik hareketler karşısında ciddi bir irkilme ya da sıçrama sergileyebilirler (ömeğin, telefon sesiyle sıçramak).

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Akut gerginlik bozukluğu olan kişilerin örseleyici olay sırasındaki rolleri, ör­ seleyici olaya gösterdikleri tepki ya da gelecekte zarar görme olasılığı gibi konularda aşın derecede olumsuz düşünceleri vardır. Ömeğin, akut gerginlik bozukluğu yaşayan bir kişi, örseleyici olayı engelleyemediği için ya da kendini bu olaya daha dayanıklı bir şekilde alıştırmadığı için aşın bir suçluluk duyabi­ lir. Akut gerginlik bozukluğu olan bireyler, kendilerindeki belirtileri yıkıcı ve eleştirel bir tavırla değerlendirirler. Ömeğin, geçmişe dönüşler yaşama ya da duygusal açıdan hissizleşme mental kabiliyetin azaldığı yönünde yorumlanır. Akut gerginlik bozukluğu olan bireylerde, olaydan sonraki ilk ay içerisinde pa­ nik atak görülmesi yaygın yaşanan bir durumdur. Panik ataklar, örselenmeyi anımsatan olaylarca tetiklenebilir ya da kendiliğinden gelişebilir. Aynca, akut gerginlik bozukluğu olan bireylerde kanşık ve dürtüsel davranışlar gözlemlene­ bilir. Ömeğin, kişiler dikkatsizce araç kullanabilir, mantık dışı kararlar verebilir ya da aşın miktarda kumar oynayabilir. Çocuklarda, ciddi bir ayrılık kaygısı görülebilir ve bu da, çocuğun bakıcılann dikkatini çekme ihtiyacı şeklinde gö­ rülebilir. Örseleyici koşullarda gerçekleşen bir ölümden sonra yaşanan kayıp söz konusu olduğunda, akut gerginlik bozukluğu belirtileri arasında akut yas tepkileri de yer alabilir. Böyle durumlarda yeniden yaşama ile çözülme ve uya­ rılma belirtileri kapsamında kayba gösterilen tepkiler de bulunabilir. Bunlar, bireyin yaşamını yitirdiği koşullarla ilgili istenç dışı hatırlayışlar, bireyin öldüğü­ ne inanmama ve bireyin ölümü karşısında öfke duyma olabilir. Akut gerginlik bozukluğu olan bireyler, çoğunlukla orta dereceli bir beyin hasanndan sonra çıkan sarsıntı sonrası (postkonvulsif) belirtilerini de (baş ağrısı, baş dönmesi, ışığa ya da sese duyarlılık, irkilme, konsantrasyon güçlükleri) yaşarlar. Sarsıntı sonrası belirtiler, hem beyin hasarı geçiren, hem de beyin hasarı geçirmeyen gruplarda eşit yaygınlık gösterir. Sarsıntı sonrası belirtilerin sık yaşanması ise, akut gerginlik bozukluğu belirtileriyle ilişkilendirilebilir.

Görülme Sıklığı Akut gerginlik bozukluğunun (yani, örselenme maruziyetini takip eden 1 ay içerisinde) yaygınlığı, örseleyici olayın niteliğine ve değerlendirmenin yapıldı­

örselenme (Travma) ve Tetikleylcl Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar

377

ğı bağlama göre değişmektedir. Hem ABD’li olan, hem de ABD’İİ olmayan gruplarda, tacize uğrayan kişilerin %20’sinden azında, motorlu araç kazaları­ nın %13-21’inde, hafif beyin hasarlarının %14’ünde, cinsel İçerikli saldırıların %19’unda, ciddi yanık vakalarının %10’unda ve iş kazaların %6-12'slnde akut gerginlik bozukluğu yaşanmasının muhtemel olduğu görülmektedir. Cinsel içerikli saldın, taciz, tecavüz ve kitlesel saldırıya tanıklık gibi kişiler arası örse­ leyici olaylann ardından bildirilen oranlar daha yüksektir (%20-50).

Gelişme ve Gidiş Örseleyici olaydan sonraki ilk 3 gün tanı konulamamaktadır. Akut gerginlik bozukluğu, 1 ay sonra örselenme sonrası gerginlik bozukluğuna dönüşebi­ lir; fakat bu, aynı zamanda, olaydan sonraki 1 ay içerisinde hafifleyen geçici bir gerginlik tepkisi de olabilir ve örselenme sonrası gerginlik bozukluğu ile sonuçlanmayabilir. Bu evrenin sonunda örselenme sonrası gerginlik bozuk­ luğu geliştiren bireylerin yaklaşık yarısı, başlangıçta akut gerginlik bozukluğu tanı kriterlerini karşılarlar. İlk ayda, belirtilerin kötüleşmesi olasıdır; bu durum, çoğunlukla, mevcut gerginlik etkenlerinden ya da ilave örseleyici olaylardan kaynaklanır. Yeniden yaşantılama bozukluk süresi boyunca değişiklik gösterebilir. Y e­ tişkin ya da ergenlerden farklı olarak, çocuklarda örselenmenin içeriğini açık bir şekilde yansıtmayan kâbuslar bildirilmektedir (Ömeğin, örselenmenin ar­ dından korkuyla uyanmak, fakat kâbusun içeriğini olayla ilişkilendirememek). Altı ve daha küçük çocuklarda oyun sırasında örselenmeyle doğrudan ya da sembolik olarak ilişkili yeniden yaşantılama belirtilerinin sayısı, yaşça büyük çocuklara nazaran daha fazladır. Örneğin; yangına tanık olan çok küçük bir çocuk, resimlerinde alev çizebilir. Küçük çocuklann, maruziyet esnasında ya da yeniden yaşantılama sırasında korku dolu tepkiler vermeleri şart değildir. Ebeveynler, örselenme geçiren çocuklarda öfke, utanç ya da çekingenlik yanı sıra bazen olumlu bazı duygulan içeren bir sıra duygusal ifadeden bahsederler. Çocuklar örselenmeyi hatırlatacak durumlardan kaçınma eğiliminde olsalar da, bazen hatırlatıcı nitelikteki durumlarla uğraşıyorda olabilirler (ömeğin, bir köpek tarafından ışınlan çocuğun sürekli olarak köpeklerden bahsetmesi, fa­ kat köpekle temas etmekten korktuğu için dışan çıkmaktan kaçınması).

Risk ve Prognostik Faktörler Mizaç. Risk faktörleri, önceden geçirilmiş mental bozukluklar, olumsuz duy­ gudurum (nörotisizm), örseleyici olayın derecesini şiddetli algılamak, kaçınma şeklinde başa çıkma stilini içerir. Örseleyici olayla ilgili yıkıcı (katastrofik) değer­ lendirmeler -çoğunlukla geleceğe yönelik zarar, suç ve çaresizlik konulu abartı­ lı değerlendirmeler- akut gerginlik bozukluğunun kuvvetli öngörücüleridir.

378

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

Ç e v re se l. Birincisi ve en önemlisi, kişinin örseleyici bir olaya maruz kalma­ sıdır. Daha önce karşılaşılmış örselenme öyküsü risk faktörüdür. G enetik v e fizyolojik. Kadınlarda akut gerginlik bozukluğu gerçekleşme riski daha fazladır. Örselenme öncesinde sese hassasiyet gibi uyanlmışlıkta artış bozukluğun gelişimi için risk faktörüdür.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Akut gerginlik bozukluğu profili, özellikle çözülme belirtileri, kabuslar, kaçınma davranışları ve bedensel belirtiler (örneğin, baş dönmesi, nefes darlığı, sıcak basması) açısından kültürden kültüre değişiklik gösterebilir. Kültürel sendromlar ve düşünceler, akut gerginlik bozukluğunun yerel belirtilerini şekillendirir. Bazı kültürel gruplar, örselenmeden sonraki ilk ay içerisindeki “cin çarpması” ve kendinden geçme (trans) gibi çözülme belirtilerinde çeşitlilik sergileyebilir. Panik benzeri khyaJ ataklarıyla ilişkili olması nedeniyle, Kamboçyalılardaki akut gerginlik bozukluğunda panik benzeri belirtiler gözlemlenebilir; Latin Amerikalılardaki ataque de neruios ataklan da, örselenmeden sonra ortaya çıkar.

Cinsiyete Bağlı Tanı Özellikler Akut gerginlik bozukluğu, erkeklere oranla kadınlarda daha yaygındır. Gergin­ lik tepkisinde cinsiyete bağlı olarak görülen nörobiyolojik farklılıklar, kadınlann akut gerginlik bozukluğu riskinin daha fazla olmasına yol açan faktörlerden biri olabilir. Kadınlardaki bu riskin fazla olması, kısmen, tecavüz ya da diğer şiddet olaylan gibi akut gerginlik bozukluğuna yönelik yüksek bir risk teşkil eden örseleyici olaylara maruz kalma olasılığının fazla olmasıyla ilişkilendirilebilir.

Akut Gerginlik Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Kaza, taciz ve tecavüz gibi olaylar atlatan ve akut gerginlik bozukluğu gelişti­ ren bireylerde toplumsal, kişilerarası ya da mesleki alanlarda işlev bozukluklan gözlemlenmiştir. Akut gerginlik bozukluğuyla ilişkili olabilecek yüksek değer­ deki kaygı seviyeleri nedeniyle uyku, enerji seviyeleri ve göreve odaklanma yetisi etkilenebilir. Akut gerginlik bozukluğu bünyesindeki kaçınmacı davranış, olası bir tehdit olarak algılanan pek çok durumdan kaçınmak gibi genelleştiril­ miş bir tutumla sonuçlanabilir ve bu durum ise doktor randevularına gitmeme, önemli görüşmelere gitmekten kaçınma, işe devam etmeme gibi durumlara neden olabilir.

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

379

Ayırıcı Tanı Uyum bozuklukları. Akut gerginlik bozukluğu kapsamındaki gerginlik et­ keni, akut gerginlik bozukluğuna ait Kriter A ’nm gerektirdiği şiddet ve türün aksine, herhangi bir şiddet değerinde olabilir. Bir Kriter A olayına verilen tepkinin akut gerginlik bozukluğu (ya da diğer bir mental bozukluk) kriterlerini karşılamaması halinde ve bir gerginlik etkenine tepki olarak oluşan akut gerginlik bozukluğunun belirti şemasının gerçek ya da algılanan ölüme, ciddi yaralanmaya ya da cinsel şiddete (ömeğin, eşten ayrılma, kovulma) maruziyetle ilişkili olarak Kriter A ’yı karşılamaması halinde, uyum bozukluğu tanısı kullanılır. Ömeğin, bazı akut gerginlik bozukluklannı kapsayabilecek olan ve hayati tehdit arz eden hastalıklara gösterilen ciddi gerginlik tepkileri, uyum bozukluğu başlığı altında daha uygun bir şekilde ifade edilebilir. Akut gerginlik tepkisinin bazı türleri, akut gerginlik bozukluğu belirtilerini kapsamaz ve öfke, depresyon ya da suçlulukla karakterizedir. Bu tepkiler öncelikle bir uyum bo­ zukluğu olarak tanımlanmalıdır. Uyum bozukluğu kapsamındaki depresif ya da öfkeli tepkiler örseleyici olay hakkında fazlaca düşünüldüğünü gösterebi­ lirken, akut gerginlik bozukluğunda örseleyici olayla ilgili anılar istemsiz ve istençdışıdır. Panik bozukluğu. Panik ataklar, akut gerginlik bozukluğunda oldukça sık görülür. Fakat panik bozukluk, panik atakların beklenmedik nitelikte olması ve gelecekte yaşanabilecek ataklarla ilgili kaygı yaşanması ya da bu atakların doğrudan sonuçları hakkında duyulan korku sebebiyle işlev bozucu davranışlann gelişmesi şartıyla ayırt edilebilir. Ç özülm e bozuklukları. Kendine/çevreye yabancılaşma bozukluğu nede­ niyle ciddi çözülme tepkileri (karakteristik akut gerginlik bozukluğu belirtileri­ nin yokluğunda) teşhis edilebilir. Karakteristik akut gerginlik bozukluğu belir­ tilerinin olmadığı durumlarda ağır, örselenmeyle ilgili amnezi devam ederse, unutkanlık çözülmesi tanısı konabilir. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu. Akut gerginlik bozukluğu, örselenme sonrası gerginlik bozukluğundan farklıdır; çünkü akut gerginlik bo­ zukluğuna ait belirti şeması, örseleyici olayı takip eden 1 ay içerisinde gerçek­ leşmeli ve söz konusu 1 aylık süre içerisinde çözümlenmelidir. Eğer belirtiler 1 aydan uzun bir süre boyunca devam eder ve örselenme sonrası gerginlik bozukluğu kriterlerini karşılarsa, akut gerginlik bozukluğu tanısı değiştirilerek örselenme sonrası gerginlik bozukluğu tanısı konur. Takintl-ZOrlantl bozukluğu. Bu bozuklukta tekrar eden istenç dışı dü­ şünceler mevcuttur; fakat bu düşünceler, obsesyon tanımını karşılamaktadır. Ayrıca, bu istenç dışı düşünceler, geçmişte yaşanan örseleyici olayla ilişkili

380

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

değildir. Kompülsiyonlar vardır ve diğer akut gerginlik bozukluğu belirtilerine ise genelde rastlanmaz.

Psikotik bozukluklar. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu kapsamında­ ki geçmişe dönüşler, şizofreni, kısa psikotik bozukluk ve diğer psikotik bozuk­ luklar; psikotik özellikli depresif ve bipolar bozukluklar; deliryum; madde/ilaç kaynaklı bozukluklar, diğer tıbbi durumlardan kaynaklanan psikotik bozukluk­ larda ortaya çıkabilen yanılsama, varsam ve diğer algı bozukluklarından ayırt edilmelidir. Akut gerginlik bozukluğu kapsamındaki geçmişe dönüşler, örse­ leyici olayla doğrudan ilişkili olmalan ve diğer psikotik ya da madde kullanım özelliklerinin olmaması ile diğer algı bozukluklanndan ayırt edilir. Travm atik beyin h asarı. Travmatik bir olayda (ömeğin, kaza, bomba pat­ laması), araç içi kazalarda oluşan omurga yaralanmasında (kamçı hareketi gibi) beyin hasarı oluşması durumunda, akut gerginlik bozukluğu belirtileri görülebi­ lir. Beyin travmasına yol açan olay, aynı zamanda psikolojik nitelikli örseleyici bir olaydır ve dolayısıyla ilgili bozukluğun belirtilende eş zamanlı ortaya çıkar. Önceleri sarsıntı sonrası terimiyle ifade edilen belirtiler (ömeğin, baş ağnsı, baş dönmesi, ışığa ya da sese duyarlılık, irkilme, konsantrasyon güçlükleri) hem beyin haşan geçiren, hem de beyin haşan geçirmeyen gruplarda meyda­ na gelebilir; akut gerginlik bozukluğu hastaları da bu gruplara dâhildir. Akut gerginlik bozukluğuna ve travmatik beyin hasanna bağlı nörobilişsel belirtiler örtüşebilmektedir. Bu nedenle, her bir belirtinin oluşumunun diğerlerinden ayırt edilmesini sağlayan belirtilere dayanarak ayırt edici bir tanı saptamak mümkün olabilir. Yeniden yaşama ve kaçınma, akut gerginlik bozukluğuna ait özellikler olup travmatik beyin hasannın etkileri arasında yer almamaktadır. Öte yandan, sürekli yönelim bozukluğu ve kafa karışıklığı (konfüzyon) da akut gerginlik bozukluğundan ziyade travmatik beyin hasanna özgüdür (nörobilişsel etkiler). Aynca, akut gerginlik bozukluğu semptomlannm örselenmeden sonra yalnızca 1 aya kadar sürebileceği akılda tutulmalıdır.

Uyum Bozuklukları Tanısal Özellikler A.

Tanımlanabilir tetikleyici etken(ler)e tepki olarak, bu etken(ler)in ortaya çıkmasından sonraki üç ay içinde, duygusal ya da davranışsal belirtiler gelişmesi.

B.

Bu belirtiler ya da davranışlar, aşağıdakilerden biri ya da her ikisi ile belirli olduğu üzere, klinik açıdan önemlidir:

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar

C.

381

1.

Belirtilerin ağırlığını ve görünümünü etkileyebilecek dış bağlam ve kültürel etkenler göz önünde bulundurulduğunda, tetikleyici etkenin ağırlığı ya da yoğunluğu ile orantısız, belirgin bir sıkıntı.

2.

Toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanların­ da işlevsellikte ileri derecede düşme.

Tetikleyici etkenle ilişkili bu bozukluk başka bir ruhsal hastalığın tanı öl­ çütlerini karşılamaz ve daha önceden var olan bir ruhsal bozukluğun yal­ nızca bir alevlenmesi değildir.

D.

Belirtiler olağan yası göstermez.

E.

Tetikleyici etken ya da bunun getirdiği sonuçlar bir kez ortadan kalkınca, belirtiler bir altı aydan daha uzun bir süre daha sürmez.

Olup olmadığını belirtiniz:

309.0 (F43.21) Çökkün duygudurum ile giden: Duygudurumda çökkün­ lük, ağlamaklılık ya da umutsuzluk duygulan önde gelmektedir.

309.24 (F43.22) Kaygı ile giden: Gerginlik, kaygı, aşırı sinirlilik ya da ay­ rılma kaygısı önde gelmektedir.

309.28 (F43.23) Kaygılı ve çökkün duygudurum karışımı ile giden: Çökkünlük ve kaygının birleşimi önde gelmektedir.

309.3 (F43.24) Davranım bozukluğu ile giden: Davranım bozukluğu önde gelmektedir.

309.4 (F43.25) Duygu ve davranım bozukluğu karışımı ile giden: Hem duygusal belirtiler (çökkünlük, kaygı), hem de davranım bozukluğu önde gelmektedir.

309.9 (F43.20) Tanımlanmamış: Uyum bozukluğunun özgül alttürlerin­ den birine girmeyen, uyumu bozan tepkiler için kullanılır.

Tanımlayıcı Özellikler Uyum bozukluklannın temel özelliği, tanımlanabilir tetikleyici bir etkene tepki olarak gösterilen duygusal ya da davranışsal belirtilerin gelişmesidir (Kriter A). Tetikleyici etken, tek bir olay (örneğin, romantik bir ilişkinin sona ermesi) ya da çok sayıda olayı içerebilir (ömeğin, iş yaşamındaki ciddi güçlükler ve evli­ likle ilgili sorunlar). Tetikleyici etkenler, yinelemeli (ömeğin, mevsimsel iş kriz­ leri, tatmin edici olmayan cinsel ilişkiler) ya da sürekli olabilir (ömeğin, artan bir yetersizliğe neden olan sürekli ve ağnlı bir hastalık geçirmek, suçun yoğun olduğu bir bölgede yaşamak). Tetikleyici etkenler; tek bir kişiyi, tüm aileyi ya da daha büyük bir grup ya da topluluğu (ömeğin, doğal afetler) etkileyebilir. Bazı tetikleyici etkenler, belirli gelişimsel olaylarla birlikte ortaya çıkabilir (ör­

382

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

neğin, okula gitmek, ailesinin evinden ayrılmak, ailesinin evine geri dönmek, evlenmek, anne-baba olmak, mesleki hedeflerde başarılı olamamak, emekli olmak). Yas tepkilerinin yoğunluğu, türü ve sürekliliği kültürel, dini ya da yaşa uygun beklenen tepkilerden fazla ise uyum bozukluğu tanısı konabilir. Yas ise ilgili belirtilerin daha özgün bir dizisi “sürekli karışık yas reaksiyonu’nda tanımlanmıştır. Uyum bozuklukları intihar riskinde artış ve tamamlanmış intihar girişimiyle de ilişkilidir.

Görülme Sıklığı Uyum bozukluklan sık görülse de, yaygınlığı incelenen nüfusun işlevselliği ve kullanılan yöntemler açısından oldukça çeşitlilik göstermektedir. Ruh sağlığı açısından ayakta tedavi gören ve uyum bozukluğu tanısı konan kişilerin oranı, %5 ile %20 arasında değişmektedir. Bir hastanenin psikiyatri konsültasyonları açısından % 50’ ye yaklaşan oranıyla en yaygın tanıdır.

Gelişme ve Gidiş Tanım gereği, uyum bozuklukları tanımlanabilir tetikleyici bir etkenin başlan­ gıcından sonraki 3 ay içerisinde başlar, tetikleyici etkenin ya da sonuçlannın ortadan kalkmasından sonra en fazla 6 ay süreyle devam eder. Tetikleyici et­ kenin akut bir olay (örneğin, işten kovulma) olması halinde, ilgili bozukluk ge­ nelde hemen (yani, birkaç gün içerisinde) başlar ve oldukça kısa sürer (azami birkaç ay). Tetikleyici etkeninin ve sonuçlarının devam etmesi halinde, uyum bozukluğu da varlığını koruyabilir ve sürekli bir hal alabilir.

Risk ve Prognostik Faktörler Ç e v re se l. Kötü yaşam koşullarına sahip kişiler, daha fazla tetikleyici etkenle karşılaşabilir ve daha fazla uyum bozukluğu riskiyle karşı karşıya olabilirler.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Bireyin tetikleyici bir etkene verdiği tepkinin uyumsuz bir davranışı içerip içermediği ya da söz konusu bozukluğun beklenenden fazla olup olmadığı hakkında klinik bir hüküm verilirken, bireyin içinde bulunduğu kültürel bağlam göz önünde bulundurulmalıdır. Tetikleyici etkenlerin doğası, anlamı, yaşama şeklinin yanı sıra, tetikleyici etkene verilen tepkinin değerlendirilmesi kültür­ den kültüre farklılık gösterebilir.

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar

383

Uyum Bozukluklarının İşlevsel Sonuçlan İşte ya da okulda işlevselliğin azalması, toplumsal ilişkilerde geçici değişiklikler gibi sıklıkla ortaya çıkan sıkıntı veren yetersizliklerde uyum bozukluklarıyla iliş­ kilidir. Uyum bozulduğu, genel tıbbi bozukluğu olan kişilerde hastalığın seyrini karmaşık bir hale getirebilir (örneğin, önerilen ilaç dozunun uygunluğunda azalma; hastanede geçirilen sürede artma).

Ayırıcı Tanı Yeğin d epresif bozukluğu. Bireydeki belirtilerin yeğin depresif bozukluk kriterlerini karşılaması durumunda, uyum bozukluğuyla ilgili bir tanı konamaz. Yeğin depresif bozukluk belirtilerin görünümü açısından uyum bozukluklanndan ayrılmaktadır. Ö rselen m e so n rası gerginlik bozukluğu v e akut gerginlik bozukluğu. Akut gerginlik bozukluğu ve örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun Kriter A ’sındaki örseleyici olay açısından bakıldığında uyum bozukluklarında tetikleyici olay herhangi bir şiddet ve türde olabilir. Uyum bozukluklannın ör­ selenmeyle ilişkili olarak bu iki bozukluktan ayırt edilebilmesi için hem zaman­ lama, hem de belirtilerin yapısı dikkate alınır. Uyum bozukluklannda hemen tanı konabilir ve bu tanı altı aya kadar sürebilir. Oysa akut gerginlik bozukluğu tanısı konabilmesi için, örseleyici olayla karşılaşmanın ardından 1 ile 3 günün geçmesi gerekir. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu tanısı ise örseleyici olaydan sonra geçen bir ay süresince konulmaz. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu ile akut gerginlik bozukluğunun belirtilerinin doğası bu bozuklukları uyum bozukluğundan ayırmaktadır. Kişinin akut gerginlik bozukluğu ya da örselenme sonrası gerginlik bozukluğu için saptanmış tanı eşiklerini karşıla­ mayan ya da aşan belirtiler sergilemesine yol açan örseleyici bir olayın ardın­ dan, uyum bozukluğuyla ilişkili bir tanı konabilir. Herhangi bir örseleyici ola­ ya maruz kalmadığı halde akut gerginlik bozukluğu ya da örselenme sonrası gerginlik bozukluğuna dair tüm belirtileri yaşayan kişilere de uyum bozukluğu tanısı konmalıdır.

Kişilik bozuklukları. Bazı kişilik bozuklukları durumsal sıkıntılara karşı kınlgan yapıları nedeniyle uyum bozukluklanna benzerlik gösterir. Kişilik açısın­ dan işlevselliği içeren ayrıntılı bir öykü kişilik bozukluğuyla uyum bozukluğu ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Bazı kişilik bozukluklan sıkıntı veren olaylara karşı hassas yapıdadırlar. Bu yapıda olan kişilerde sıkıntı veren tetikleyici bir olay mevcut belirtilerin daha da ağırlaşmasına neden olabilir. Bir kişilik bozuk­ luğu olması halinde, eğer uyum bozukluğu tanı kriterleride karşılanıyorsa ve tetikleyiciye bağlı rahatsızlık kişilik bozukluğunun sınırlarını aşıyorsa ( Kriter C karşılanıyorsa), uyum bozukluğuyla ilgili bir tanı konmalıdır.

384

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar

Diğer tıbbi koşullan etkileyen psikolojik faktörler. Psikolojik faktörler, diğer tıbbi durumları da etkilemektedir. Diğer tıbbi durumları etkileyen psiko­ lojik faktörler arasındaki belirli psikolojik unsurlar (ömeğin, psikolojik belirti­ ler, davranışlar, diğer faktörler) tıbbi bir durumu ağırlaştırabilir. Bu psikolojik faktörler ağırlaşabilir, artabilir ya da bireyi tıbbi bir hastalık riskine sokabilir ya da var olan durumu daha da kötüleştirebilir. Uyum bozukluğu ise aksine tetik­ leyici etkene gösterilen bir tepkidir (ömeğin, tıbbi bir bozukluk geçirmek). Normal stre s tepkileri. Kötü şeyler olduğunda, insanların çoğu üzülür. Burada uyum bozukluğu söz konusu değildir. Bununla ilgili tanı, sıkıntının (örneğin, duygulanımda, kaygıda ve davranıştaki değişimler) şiddeti normalde beklenen düzeyden fazla olduğunda ya da olumsuz olay işlevsellikteki bozul­ mayı ortaya çıkardığında konulmalıdır.

Eştanı Uyum bozukluklan, birçok mental ya da tıbbi bozukluğa eşlik edebilir. Tıbbi bir hastalıkla birlikte ortaya çıkan uyum bozukluklannın teşhis edilmesi için, tetikleyici etkene tepki olarak oluşan belirtilerin ilgili tıbbi hastalık kapsamın­ da açıklanamaması gerekmektedir. Örneğin; işini kaybettiği için depresif bir yapıya bürünen kişide uyum bozukluğu gelişebilir ve aynı zamanda, kendisine obsesif-kompülsif tanısı konabilir. Uyum bozuklukları, çoğunlukla tıbbi bozuk­ luklarla birlikte ortaya çıkmaktadır ve tıbbi bozukluğa karşı gösterilen temel psikolojik bir tepkidir.

Tanım lanm ış Diğer Ö rselenm e v e Tetikleyici Etkenle İlişkili Bir Bozukluk 309.89 (F43.8) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, örselenme ve tetikleyici etkenle ilişkili bozuklukların belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların örselenme ve tetikleyici etkenle ilişkili bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer örselenme ve tetikleyici etkenle ilişkili bir bozukluk kategorisi, örselenme ve tetikleyici etkenle ilişkili bozukluklardan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış diğer örselenme ve tetikleyici etkenle ilişkili bir bozukluk” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (örn. “süregiden karmaşık yas bozukluğu”).

örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörie) İlişkili Bozukluklar

385

“Tanımlanmış diğer” adı kullanılarak belirlenebilecek görünümler İçin örnekler şunlardır:

1. 2. 3. 4. 5.

Tetikleyici etkenden üç aydan daha uzun bir süre sonra gecik­ meli başlayan belirtilerle giden uyum-benzeri bozukluklar. Tetikleyici etken uzun sürmeden altı aydan daha uzun süren uyum-benzeri bozukluklar. DSM-5’te yer alan “Ruhsal Bozukluklarla İlgili Kültürel Kavramlar Sözlükçesi”ne bakın. Diğer kültürel sendromlar: DSM-5'te yer alan “ Ruhsal Bozukluk­ larla İlgili Kültürel Kavramlar Sözlükçesi” ne bakın. Süregiden karmaşık yas bozukluğu: Bu bozukluk, süregiden ağır üzüntü ve yas tepkileri ile belirlidir (DSM-5’te Anabölüm IN’te yer alan “Daha İleri Çalışmayı Gerektiren Durumlar” bölümüne bakın).

A ta q u e d e n e rv io s :

Tanımlanmamış Örselenme ve Tetikleyici Etkenle İlişkili Bozukluk 309.9 (F43.9) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, örselenme ve tetikleyici etkenle ilişkili bozuklukların belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunlann örselenme ve tetikleyici etkenle ilişkili bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer örselenme ve tetikleyici etkenle ilişkili bozukluklar kategorisi, örselenme ve tetikleyici etkenle ilişkili bozukluklardan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda (örn. acil servis koşullarında) kullanılır.

Çözülme (Disoslyosyon)

Bozukluktan Çeviren: Doç. Dr. Levent SOTÇİGİL

Ç ö z ü lm e (D is o s iy a s y o n ) B o zu k lu k ları bilinç, bellek, kimlik, duygu, beden algısı, motor kontrol ve davranış alanlarının bütünlüğünde bölünme ve sürekliliğin bozulmasıyla karakterizedir. Çözülme belirtileri psikolojik işleyi­ şin her alanını bozabilir. Bu bölüm Kimlik Çözülmesi Bozukluğu, Unutkanlık Çözülmesi (Disosiyatif Amnezi), Kendine Yabancılaşma (Depersonalizasyon)/ Gerçekdışılık (Derealizasyon) Çözülmesi, Tanımlanmış Diğer Bir Çözülme Bo­ zukluğu ile Tanımlanmamış Çözülme Bozukluğunu içermektedir. Çözülme belirtileri şu şekilde yaşanır: a) Sübjektif yaşantının sürekliliğin­ de bozulmayla birliktelik gösteren farkındalıkta ve davranışa yönelik istemsiz intrüzyonlar (kimlik bölünmesi, kendine yabancılaşma ve gerçekdışılık gibi “olumlu” çözülme belirtileri) ve/ve ya b) normalde erişilmesi mümkün olan bilgilere erişememe ya da normalde denetlenmesi mümkün olan zihinsel işlev­ leri kontrol edememe (Unutkanlık gibi “olumsuz” çözülme belirtileri). Çözülme bozuklukları, çoğunlukla bir örselenme sonrasında rastlanır ve belirtilerin çoğu (belirtilerden duyulan utanç ya da konfüzyon hissi ya da belir­ tileri saklama isteği de dâhil olmak üzere) örselenmenin yakınlık derecesinden etkilenir. DSM-5 kapsamında çözülme bozukluklan örselenme ya da gerginlik (stres) etkenine bağlı bozuklukların (bir parçası olmasa da) yanında yer alması kategoriler arasındaki yakın ilişkiyi yansıtmak içindir. Hem akut gerginlik bo­ zukluğu, hem de örselenme sonrası gerginlik bozukluğu unutkanlık, geçmişe dönüş, hissizleşme ile kendine yabancılaşma ve gerçekdışılık gibi çözülme be­ lirtileri de içermektedirler. Kendine yabancılaşma (Depersonalizasyon) ve Gerçekdışılık (Derealizas­ yon) bozuklukları klinik olarak anlamlı derecede sürekli ya da yinelemeli olarak ortaya çıkan kendine yabancılaşma (gerçekdışı deneyimler ve kişinin zihnin387

388

Çözülme (Disosiyasyon) Bozukluklan

den, benliğinden ya da bedeninden aynlması) ve/ve ya gerçekdışılık (gerçek­ dışı deneyimler ve kişinin çevresinden aynlması) ile karakterizedir. Bu yaşantı değişimleri sırasında gerçeği değerlendirme sağlamdır. Kendine yabancılaşma belirtileri baskın olanlar ile gerçekdışılık belirtileri baskın olanlar arasında fark olduğunu gösteren herhangi bir kanıt yoktur. Bu nedenle bu durumda kendi­ ne yabancılaşma, gerçekdışılık ya da her ikisi birlikte gözlemlenebilir. Unutkanlık çözülmesi (dissosiyatif amnezi), otobiyografik bilgilerin hatır­ lanmasında yetersizlikle karakterizedir. Bu amnezi lokal (örneğin, bir olaya ya da bir zaman dilimiyle ilişkili), seçici (örneğin, bir olayın belirli bir özelliğiyle ilişkili) ya da genel (ömeğin, kişilikle ya da kişinin hayat hikayesiyle ilişki­ li) olabilir. Unutkanlık çözülmesi temelde normal unutmayla tutarlı olmayan otobiyografik bilgileri anımsamada güçlüktür. Amaç güden bir seyahat ya da şaşkınlık yaratan bir gezinti içermesi de, içermemesi de olasıdır. Unutkanlı­ ğı olan bazı bireyler, “zaman kaybettiklerini” ya da hafızalarında bir boşluk olduğunu hemen fark eder. Oysa çözülme bozukluklan olan bireylerin çoğu başlangıçta bu unutkanlıklanndan habersizdirler. Bunların unutkanlığı fark etmeleri kişisel kimlik kaybedildiğinde ya da koşullar otobiyografik bilgile­ rin bulunmadığına ilişkin olarak bu kişilere farkındalık kazandırdığında olur (ömeğin, hatırlayamadıklan olaylarla ilgili bulgularla karşılaştıklarında ya da hatırlayamadıklan olaylarla ilgili olarak başkalanndan bir ifade ya da soru duymalan). Bu durum gerçekleşinceye kadar olan sürede ve bu durumun gerçekleşmediği süre içerisinde, söz konusu kişilerde “unutkanlıklarıyla ilgili unutkanlık” mevcuttur. Unutkanlık, unutkanlık çözülmesi için temel bir özel­ lik ve yaşantıdır ve genellikle lokal ve seçici olurken nadir olarak genel bir unutkanlık şeklinde de ortaya çıkabilir. Kaçış çözülmesi (Dissosiyatif füg) ise unutkanlık çözülmesinde nadir, kimlik çözülmesi bozukluklarında yaygın ola­ rak ortaya çıkabilir. Kimlik çözülmesi bozukluğu (a) iki ya da daha fazla belirgin kimlik hali ya da bir baskın kimlik (possesion) deneyimi ve (b) tekrar eden unutkanlık periyotlanyla karakterizedir. Kimlik bölünmesi, kültüre (ömeğin, cin çarpması (possesion)) ve şartlara göre değişiklik gösterebilir. Böylece, bireyler, kimlik ve bellek hususlarında başkalannın kolayca anlayamayacağı ya da işlev bozul­ malarını saklama çabalan şeklinde sorunlar yaşayabilirler. Kimlik çözülmesi bozukluğu olanlarda; a) bireylerin bilinç işleyişlerine ve kişisel algılarına yöne­ lik yinelemeli, açıklaması imkânsız intrüzyonlar (öm; sesler; çözülme içeren eylem ve konuşmalar; intruzif düşünce, duygu ve dürtüler), b) kendilik algı­ sında değişimler (ömeğin, tavırlar, tercihler ya da kişinin vücudunun ya da davranışlarının ona ait olmadığı hissi), c) farklı algı değişimleri (ömeğin, ken­ dine yabancılaşma ve gerçekdışılık gibi birinin vücudundan aynlma hissi) ve d) kesintili fonksiyonel nörolojik belirtiler gözlemlenir. Gerginlik (stres) çözülme belirtilerini daha belirgin hale getiren geçici şiddet artışı sağlar.

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

389

Diğer bazı kategorileri içine alan Tanımlanmış Diğer Bir Çözülme Bozuk­ luğu ise yedi örneği içermektedir: Kimlik çözülmesi bozukluğu tanı kriterlerine yakın ancak onu tam karşılamayan süreğen ve tekrar eden kanştk çözülme belirtileri; “beyin yıkama” ya da yoğun düşünce baskısına ikincil olarak ortaya çıkan çözülme durumlan; biri 1 aydan daha kısa süreli diğeri kanşık çözülme belirtilere sahip olmak üzere ve yine birinde psikotik belirtilerin bulunduğu İki akut tablo; tek belirtiye sahip üç adet çözülme durumu - çözülme (disosiyatif) transı; çözülmeli (disosiyatif) stupor ya da koma ve Ganser sendromu (yakla­ şık ve belirsiz cevaplar verme durumu).

Kimlik Çözülm esi Bozukluğu Tanı Ölçütleri

300.14 (F44.81)

A.

İki ya da ikiden çok ayrı kişilik durumu ile belirli kimlik bölünmesi. Bu durum, kimi kültürlerde cin çarpması yaşantısı olarak tanımlanır. Kimlikte bu bölünme, kendilik duyumunda ve eylemlerini yönetebilirlik algısında sürekliliğin belirgin olarak bozulmasını kapsar ve duygulanım, davranış, bilinçlilik, bellek, algı, biliş ve/ya da duyusal-devinsel işlevsellikte bununla ilişkili değişiklikler bulunur. Bu belirti ve bulgular, başkalarınca gözlenebi­ lir ya da kişi bunları bildirir.

B.

Sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde, günlük olayları, önemli kişisel bilgileri ve/ya da örseleyici olayları anımsarken yineleyici boşluklar olması.

C.

Bu belirtiler, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Bu bozukluk, genel kabul gören kültürel ya da dinsel bir uygulamanın bir bölümü değildir.

Not: Çocuklarda bu belirtiler imgesel oyun arkadaşları ya da başka düşlemsel oyunlarla daha iyi açıklanamaz. E.

Bu belirtiler, bir maddenin (öm. alkol esrikliği sırasında ortaya çıkan bilinç kararmaları ya da davranış kargaşalan) ya da başka bir sağlık durumunun (örn. kompleks parsiyel katılmalar) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

Tanısal Özellikler İki ya da daha fazla kimlikten oluşan kişilik durumu ile belirli kimlik bölünmesi. Bu durum, kimi kültürlerde cin çarpması olarak tanımlanır (Kriter A). Fakat

390

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

bu kimlik hallerinin belirginliği ya da gizliliği; psikolojik motivasyona, mevcut stres seviyesine, kültüre, iç çatışma ve dinamiklere, duygusal esnekliğe bağlı bir işlev olarak değişmektedir. Psikolojik baskıların ciddi ve/ve ya uzun süreli olduğu durumlarda sürekli kimlik bozukluğu görülebilir. Çoğul kişilik bozuklu­ ğu kapsamına giren cin çarpması vakaların çoğunda ve cin çarpması katego­ risine girmeyen az sayıdaki vakada farklı kimlik oluşumları oldukça belirgindir. “Cin çarpması” kapsamına girmeyen kimlik çözülmesi bozukluğu olan kişile­ rin büyük bir bölümü, kimlikleriyle ilgili kesintiler yaşadıklannı uzunca bir süre açığa vurmazlar. Yalnızca küçük bir azınlık, gözlemlenebilen kimlik farklılıkla­ rıyla ilgili klinik tetkik için başvuruda bulunur. Farklı kimlik hallerinin doğrudan gözlemlenmediği durumlarda, bu bozukluğun tespiti için iki belirtinin bir araya gelmesinden yararlanılabilir: 1) Kişinin kendilik duyumu ve eylemlerinde ani değişimler ve kesintiler (Kriter A) ve 2) tekrarlayıcı unutkanlık çözülmesi (Kri­ ter B). Kriter A belirtileri, bireyin işlevsellikle ilgili yönünü etkileyebilecek dene­ yimlerde yaşanan kesintilerle ilişkilidir. Kimlik Çözülmesi bozukluğu olan ki­ şiler, aniden kendilerine yabancılaşarak “kendi” konuşmaları ile eylemlerinin gözlemcileri olduktan hissine kapıldıklannı ve buna engel olamadıklarını bildi­ rebilir (benlik algısı). Bu bireyler, bazı sesler (örneğin, çocuk sesi; ağlama sesi; ruhani bir varlığın sesi) duyduklannı da bildirebilirler. Bazı durumlarda sesler çoklu, şaşırtıcı, serbest düşünce akışlan halinde deneyimlenebilir ve böylesine bir deneyim, bireyin kontrolünde olmayabilir. Birey herhangi bir kimlik algısı ya da kontrol (eylemlilik algısı) hissi yaşamadığı halde bazı güçlü duygu, dürtü ve hatta konuşma gibi diğer eylemler aniden gelişebilir. Bu duygu ve dürtülerin sıklıkla ego-distonik (benliğe yabancı) ve anlaşılmaz olduğu ifade edilir. Kişinin tavırlan, görünüşü ve kişisel tercihleri (ömeğin, yemek, etkinlik, kıyafet konusundaki tercihleri) aniden değişebilir ve sonrasında, tekrar eski haline dönebilir. Kişiler, vücutlannı farklı hissettiklerini (ömeğin, küçük bir çocuk gibi, karşı cinsten biri gibi, iri ve kaslı bir kişi gibi) dile getirebilirler. Benlik algısında değişiklik yaşanması ve davranış kontrolünün yitirilmesi gibi olgular; bu tutum, duygu ve davranışların -hatta kişinin vücudunun- “benim” olmadığı ve/ya da “benim kontrolüm altında olmadığı” hissini de beraberinde getirebilir. Kriter A belirtilerinin çoğu sübjektif olsa da, bireyin konuşmasında, tavrında ve davranışlannda yaşanan bu ani kesintilerin büyük bir bölümü aile, arkadaş çevresi ya da klinisyen tarafından da gözlemlenebilmektedir. Kimlik çözülmesi bozukluğunun bazı görünümlerinde özellikle de Batı dışı ülkelerde meydana gelen kimi tablolarda epilepsi niteliğini arz etmeyen nöbetler ve diğer konversiyon belirtileri göze çarpabilir. Kimlik çözülmesi bozukluğu olan kişilerde görülen unutkanlık çözülme­ si, üç temel şekilde ortaya çıkar: 1) Kişinin geçmişte yaşadığı olaylara iliş­ kin hatıralarda saptanan boşluklar şeklinde (ömeğin, çocukluk ya da ergenlik dönemleri; büyükbabanın kaybedilmesi, evlenme, doğum yapma gibi kişinin

Çözülme (Dlsosiyasyon) Bozuklukları

391

hayatında önem arz eden bazı olaylar); 2) Bellek kusurlan şeklinde (örneğin, bugün ne olduğuyla ilgili; bireyin işini nasıl yapacağıyla, bilgisayarı nasıl kulla­ nacağıyla, nasıl kitap okuyacağıyla ya da araba sürebileceği hakkındaki iyi bili­ nen becerilerle ilgili) ve 3) Kişinin her gün yaptığı, fakat yaptığını hatırlamadığı davranış ya da görevlerle ilgili kanıtlann saptanması şeklinde (ömeğin, alış­ veriş torbalannda ya da bireyin kendi eşyalan arasında, açıklaması olmayan nesneler bulunması; bireyin kendisinin çizdiği şaşırtıcı bazı yazı ile resimlerin saptanması; yaralanmalann fark edilmesi; işin ortasındayken bir eylemi yap­ makta olduğunu “algılamak”). Kişinin çözülmeyle birlikte anlamsız gezintiler yaşadığı “Kaçış çözülme” (dissosiyatif füg)” leri yaygındır. Bu nedenle, kimlik çözülmesi bozukluğu olan kişiler, kendilerini birdenbire kumsalda, işyerinde, gece kulübünde ya da evde herhangi bir yerde (ömeğin, elbise dolabında, yatakta ya da kanepe üzerinde, evin bir köşesinde) bulduklarını dile getirebilir ve oraya nasıl geldiklerini hatırlamayabilirler. Kimlik çözülmesi bozukluğu olan kişilerde unutkanlık yalnızca gergin ve örseleyici olaylarla sınırlı değildir. Bu kişiler bazı zamanlarda, günlük olayları da hatırlamayabilirler. Kimlik çözülmesi bozukluğu olanlar unutkanlık konusundaki farkındalıkları ve tutumları açısından değişiklik göstermektedir. Bu kişiler unutkanlık durum­ larını minimize etme eğilimindedirler. İlgili unutkanlık belirtilerinin bir kısmı diğer kişilerce de - kişinin yaptığına ya da söylediğine şahit olunan bir şeyi hatırlamaması, kişinin kendi adını anımsayamaması ya da eşini, çocuklannı ya da yakın arkadaşlarını tanıyamaması durumlarında - görülebilmektedir. Kimlik çözülmesi bozukluğu kapsamında yer alan cin çarpması biçimin­ deki kimliklerde, sanki bir “ruh” , doğaüstü bir varlık ya da harici bir kişi kontrolü ele almış gibi görünen davranışlar söz konusu olabilir ve kişi olabil­ diğince farklı bir şekilde konuşmaya ya da hareket etmeye başlar. Örneğin, kişinin davranışlan sanki bu şahsın kişiliği yıllar önce aynı çevrede intihar etmiş olan bir kızın “hayaleti” ile yer değiştirmiş izlenimi verebilir. Kişi, sanki bu hayalet hâlâ yaşıyormuş gibi konuşabilir ve hareket edebilir. Bunun yanı sıra kişi bir şeytan ya da tanrı tarafından “ele geçirilmiş” olabilir. Bu durum derin bir hasara neden olur ve bireyin ya da bir akrabasının, geçmişteki bir davranışı nedeniyle cezalandırılmasını gerektirebilir. Bunun ardından, daha derin kimlik değişimleri gözlemlenir. Dünya üzerindeki cin çarpması halleri­ nin çoğu normaldir ve genelde tinsel (manevi) uygulamaların bir parçasıdır. Bu nedenle kimlik çözülmesi bozukluğu kriterlerini karşılamamaktadır. Cin çarpması şeklindeki kimlik bozukluğu çözülmesi esnasında ortaya çıkan kim­ likler; tekrar tekrar meydana gelir, istenmeyen ve irade dışı bir durum teşkil eder, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da yetersizliğe neden olur (Kriter C) ve genel kabul gören kültürel ya da dinsel bir uygulamanın bir bölümü değildir (Kriter D).

392

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Kimlik çözülmesi bozukluğu tipik olarak depresyon, anksiyete, madde kötüye kullanımı, self mutilasyon, epileptik olmayan nöbetler ile diğer sık görülen bir­ çok belirtiyle birlikte görülür. Bireyler bilinçteki bozulmaları, unutkanlığı ya da diğer çözülme belirtilerini genelde gizlerler ya da bunların tam olarak farkında olmazlar. Kimlik çözülmesi bozukluğu olan bireylerin çoğu geçmişe dönüş çö­ zülmeleri yaşadıklarını bildirirler. Kişiler bu sırada, geçmişte yaşanmış bir olayı mevcut anda tekrar yaşıyormuş gibi algılarlar. Bu bağlamda, sıklıkla bir kimlik değişimi görülür. Geçmişe dönüşler süresince gerçek dünyayla olan bağlantı­ nın kısmen ya da tamamen kopması ya da yönelim bozukluğu oluşması söz konusudur. Sonrasında geçmişe dönüşün içeriğine ilişkin bir unutkanlık ya­ şanır. Bu kişiler, çocukluk ya da ergenlik döneminde farklı tiplerde - kişiler arası nitelikte - kötü davranışa maruz kaldıklarını bildirmektedir. Aynca kötü davranış grubuna girmeyen erken yaşlarda yaşanmış uzun süreli ve ağnlı tıbbi işlemlerin de bildirilmesi mümkündür. Self mutilasyon ve intihar davranışı bu grupta sıktır. Standart hale getirilmiş testlerle yapılan ölçümlerde bu kişilerin hipnoz ve çözülme değerlerinin seviyeleri diğer klinik gruplar ile sağlıklı kont­ rol gruplanna kıyasla daha yüksektir. Bazılan geçici psikotik durumlar ve epi­ zotlar geçirebilirler. Kimlik çözülmesi bozukluğuna ait patofizyoloji kapsamın­ da, beynin çeşitli bölümleri incelenmiştir. Bu bölgeler orbitofrontal korteks, hipokampus, parahipokampal girus ve amigdaladır.

Görülme Sıklığı ABD ’li küçük bir toplulukta gerçekleştirilen çalışmada, kimlik çözülmesi bo­ zukluğunun yetişkinlerdeki 12 aylık yaygınlığı % 1,5 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada cinsiyetler bağlamındaki yaygınlık değerleri ise erkekler için % 1,6 ve kadınlar için % 1,4 seviyesindedir.

Gelişme ve Gidiş Kimlik çözülmesi bozukluğu bazı ağır deneyimlerle, örseleyici olaylarla ve/ve ya da çocukluk döneminde meydana gelen suiistimallerle ilişkilidir. Bozukluk tüm belirtileriyle birlikte, herhangi bir yaşta (erken çocukluk döneminden ya­ şamın ileri dönemlerine kadar) ortaya çıkabilir. Çocuklardaki çözülme bellek, dikkat, ilişki ya da örseleyici oyunlarda problemler ortaya çıkarabilir. Yine de, çocuklar genelde kimlik değişimleriyle karşılaşmazlar. Bunlar öncelikle mental durumlarla ilgili kesişme ve engellerle (Kriter A kapsamındaki olay) karşılaşırlar ve deneyimin kesintili olmasından kaynaklanan belirtiler yaşarlar. Ergenlikte görülen ani kimlik değişimleri, yalnızca ergenlik dönemine özgü bir karmaşadan ya da farklı bir mental rahatsızlığın ilk evrelerinden ibaret olabi­ lir. Yaşça büyük kişiler ortaya çıkan duygudurum bozukluklan, takıntı-zorlantı

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

393

bozukluğu paranoya, psikotik duygudurum bozukluklan, hatta unutkanlık çö­ zülmesine bağlı bilişsel bozulmalar için tedavi görebilirler. Bazı durumlarda, yaşın ilerlemesiyle birlikte bozucu etki ve hatıralar kişinin farkmdalığı üzerinde git gide daha fazla etkiye neden olabilir. Psikolojik dekompansasyonu ve belirgin kimlik değişikliklerini tetikleyebilecek unsurlar şu şekildedir: 1) Kişinin örselenmeye neden olan ortamdan uzaklaştınlması (ömeğin, evi terk ederek); 2) Kişinin çocuklannın, bireyin taci2 ya da örselenmeye maruz kaldığı yaşa erişmesi; 3) Sonraki örseleyici deneyim­ lerin ve hatta ufak bir motorlu araç kazası gibi konuyla alâkasız görünen dene­ yimlerin yaşanması; ya da 4) Kendilerini suistimal eden kişinin/kişilerin ölmesi ya da ölümcül bir hastalığın başlangıcında olduğuna dair tanı konması.

Prognostik Risk Faktörleri Ç e v re se l. Kişiler arası fiziksel ve cinsel istismar, kimlik çözülmesi bozukluğu riskini artırmaktadır. Birleşik Devletler, Kanada ve Avrupa'da bu bozukluğu olan kişiler arasında gözlemlenen çocuk istismarı ve ihmalinin yaygınlığı yak­ laşık olarak %90 seviyesindedir. Diğer örseleyici deneyimler çocukluk döne­ minde gerçekleşen tıbbi ve cerrahi işlemler, savaş, çocuk kötüye kullanımı ve terör olarak bildirilmiştir. S e y ir düzenleyicileri. Sürekli istismar, sonradan tekrar örselenme yaşa­ ma, eşzamanlı olarak görülen zihinsel bozukluklar, ağır tıbbi hastalıklar ve uygun tedavinin uygulanmasındaki gecikmeler gibi nedenlerle teşhisin kalitesi düşmektedir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Kimlik çözülmesi bozukluğuyla ilişkili özelliklerin çoğu, bireyin kültürel geçmi­ şinden etkiler taşır. Epileptik olmayan nöbetler, paralizi ya da duyu kaybı gibi belirgin bir tıbbi açıklaması olmayan nörolojik belirtiler, bu belirtilerin yay­ gın görüldüğü kültürel çevrelerde ortaya çıkar. Benzer şekilde cin çarpması konusunun yaygın olduğu çevrelerde (ömeğin, gelişmekte olan ülkelerdeki kırsal alanlar, Birleşik Devletler ve Avrupa’daki belli dini gruplar) çözülen kimlikler, kişinin ruhlar, şeytanlar, hayvanlar ya da efsanevi kahramanlar tarafından ele geçirilmesi halini alabilir. Kültürel etkileşim ya da uzun süre­ li kültürler arası temas, diğer kimliklerin niteliklerini belirleyebilir (ömeğin, Hindistan’daki kimlikler, yalnızca İngilizce konuşabilir ve Batılı kıyafetler gi­ yebilir). Cin çarpması biçimindeki kimlik çözülmesi bozukluğu, kültürel an­ lamda kabul edilen cin çarpması durumlanndan aynştınlabilmektedir. Zira cin çarpması biçimindeki bu bozukluklar istemsiz ve rahatsız edicidir, kontrol edilmesi mümkün değildir ve genelde, tekrarlı ya da süreklidir. Kişi ve kişiyi

394

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

çevreleyen aile, toplum ve iş çevreleriyle çatışma ihtiva eder; ilgili kültürün ya da dinin normlarını ihlal edecek zaman ve ortamlarda meydana gelir.

Cinsiyete Bağlı Tanı Hususları Kimlik çözülmesi bozukluğu hastalarında, yetişkinler söz konusu olduğunda kadın cinsiyet baskındır. Çocuklarda, kız çocuklann baskınlığı söz konusu değildir. Kimlik çözülmesi bozukluğu olan erkekler, belirtileri ile örselenme geçmişlerini inkâr edebilir. Bu davranışlar yanlış negatif bir teşhis oranını artırmaktadır. Kimlik çözülmesi bozukluğu olan kadınlar daha çok akut disosiyatif durumlar (örneğin, geçmişe dönüşler, unutkanlık (amnezi), kaçış çözül­ mesi, işlevgören nöroloji [konversiyon] belirtileri, varsanılar, kendine zarar verme) yaşarlar. Erkekler, kadınlara kıyasla daha fazla suç ve şiddet içeren davranışlarda bulunur. Erkeklerde akut çözülmeli durumları tetikleyen yaygın faktörler arasında savaş, hapishane koşulları ve fiziksel ya da cinsel saldırılar yer almaktadır.

İntihar Riski Ayakta tedavi gören kimlik çözülmesi bozukluğu hastalannın %70’i intiha­ ra teşebbüs etmiştir. Çoklu teşebbüsler yaygın olarak görülmekte ve bireyin kendine zarar verdiği diğer davranışlar da sıklıkla yaşanmaktadır. Geçmişteki intihar girişimiyle ilgili unutkanlık (amnezi) yaşandığında, mevcut kimliğin inti­ hara meyilli olmadığı ya da diğer kimliklerin intihara meyilli olup olmadığı fark edilmediğinde intihar riskine yönelik bir değerlendirme yapmak zorlaşabilir.

Kimlik Çözülmesi Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Bozukluk, silik (ömeğin, yüksek işlevli mesleklerde) ile belirgin arasında bir seviyede görülebilir. Kimlik çözülmesi bozukluğu olan kişiler yetersizliğin se­ viyesine bağlı olmaksızın çözülme ve örselenme sonrası belirtilerinin etkilerini minimize ederler. Daha yüksek işlevli bireylerde görülen belirtiler bu kişilerin mesleki ve profesyonel yaşantılanndan ziyade ilişki, evlilik, aile ve ebeveynlik işlevlerini çok daha fazla etkiler (fakat kişilerin profesyonel yaşantıları da etkilenebilir). Uygun bir tedavi ile mesleki ve sosyal işlevsellikte kayda değer bir artış sağlanabilir. Yine de bazıları aktivitelerinin çoğunda yetersizliklerini sürdürmektedirler. Bu kişiler tedaviye çok yavaş bir şekilde yanıt verebilir. Çö­ zülme ve örselenme sonrası belirtilerinde kademeli bir azalma görülebileceği gibi bu belirtilere karşı toleranslarında da artış görülebilir. Uzun süreli des­ tekleyici tedavi kişinin belirtilerini yönetebilme yeteneğini artırabilir ve bakım seviyesini artırabilir.

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

395

Ayırıcı Tanı Tanımlanmış.

Diğer bir çözülme bozukluğu kimlik çözülmesi bozukluğu­ nun temelinde kimlik bölünmesi ve beraberinde bilişsel işlevlerde bozulma ile benlik algısı bozuklukları yer alır. Bu temel özellik, diğer tanımlanmış çözülme bozukluklannın biriyle ortaktır. Bu ortak niteliği taşıyan diğer bozukluk kim­ lik çözülmesi bozukluğuyla ilişkili Kriter A ’yı karşılamayan ya da tekrarlayan unutkanlıkla birlikte görülmeyen kronik ya da tekrarlamak kanşık çözülme belirtiler ihtiva eder ki bu yönüyle kimlik çözülmesi bozukluğundan aynlır.

Yeğin depresyon bozukluğu. Kimlik çözülmesi bozukluğu olanlar genel­ likle depresiftir ve gösterdikleri belirtilerin yeğin depresif bozukluk kriterlerini karşıladığı görülebilir. Kapsamlı araştırmalar bu depresyonun bazı zamanlarda yeğin depresif bozukluk kriterlerini tümüyle karşılamadığını göstermektedir. Kimlik çözülmesi bozukluğu olanlardaki diğer belirtilmiş depresif bozukluk ço­ ğunlukla önem arz eden özelliklere sahiptir: Depresif duygudurum ve kişilik değişimleri nedeniyle ortaya çıkan bilişte dalgalanma. İkİUÇİU (bipolar) bozukluklar. Kimlik çözülmesi bozukluğu olan hastalara sıklıkla hatalı şekilde bipolar bozukluk (çoğunlukla bipolar II bozukluğu) tanısı konulur. Bu bozukluğun görüldüğü hastalann yaşadığı çok hızlı değişiklikler -bipolar bozukluk gösteren bireylerin yavaş ruh hali değişimlerine kıyasla ge­ nelde dakika ya da saatler içerisinde gerçekleşir- çözülme durumlan kapsamın­ da yaygın olarak bildirilen ve bazen etkinleşme seviyelerinde dalgalanmaları da beraberinde getiren hızlı, öznel duygudurum değişimlerinden kaynaklanır. Ayrıca kimlik çözülmesi bozukluğu söz konusu olduğunda, belirgin kimliklerle birlikte keyifli ya da depresif ruh halleri sergilenebilir. Dolayısıyla, bu ruh hal­ lerinden biri ya da diğeri uzun bir süre boyunca (çoğunlukla günlerce) baskın olabilir ya da dakikalar içerisinde değişim gösterebilir. Örselenme sonrası stres bozukluğu. Örselenme geçiren bazı kişilerde, hem örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, hem de kimlik çözülmesi bo­ zukluğu bulunur. Buna göre, yalnızca örselenme sonrası gerginlik bozukluğu hastası olan kişiler ile, hem örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, hem de kimlik çözülmesi bozukluğu olan kişileri birbirinden ayırt etmek gerekir. Bu ayırt edici tanı akut gerginlik bozukluğuna ya da örselenme sonrası gergin­ lik bozukluğuna ait özellikler kapsamında yer almayan çözülme belirtilerinin varlık ya da yokluk durumlannın klinisyen tarafından belirlenmesini gerekti­ rir. Bazı örselenme sonrası gerginlik bozukluğu hastalan, kimlik çözülmesi bozukluğunda da rastlanan çözülme belirtileri gösterir: 1) Örselenmenin bazı yönleriyle ilgili unutkanlık, 2) Çözülmeli (disosiyatif) geçmişe dönüşler (yani, örselenmenin yeniden yaşanması ve bu esnada, kişinin mevcut çevresiyle ilgili farkındalığının azalması) ve 3) İstemsiz hatırlama ve kaçınmacı belirtiler, kav­

396

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

rayış ve ruh halindeki olumsuz yönlü değişimler ve örseleyici olaya odaklanmış aşırı uyanlmışlık durumlan. Öte yandan, kimlik çözülmesi bozukluğu olanlar örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda görülmeyen bazı çözülme belirtileri sergilemektedir: 1) Çok sayıdaki günlük (yani, örseleyici olmayan) etkinlikle ilişkili unutmalar 2) Çözülmeli (disosiyatif) geçmişe dönüşler ve ardından mey­ dana gelebilecek olan, geçmişe dönüşün içeriğiyle ilişkili unutmalar; 3) bireyin benlik algısı ve davranışlanyla ilişkili çoğul kişilik durumlannın neden olduğu rahatsız edici istemsiz hatırlayışlar (örseleyici materyalle ilişkili olmayan) ve 4) Farklı kimlik durumlan aralığında gerçekleşen, sık olmayan tam gelişmiş değişiklikler.

Psikotik bozukluklar. Kimlik çözülmesi bozukluğu, şizofreniyle ya da diğer psikotik bozukluklarla kanştınlabilir. Kimlik çözülmesi bozukluğunda görülen kişiliğe bürünmüş, İç konuşmalar şeklindeki sesler - özellikle bir çocuk sesi (ömeğin, “dolapta küçük bir kızın ağladığını ve sinirli bir adamın da bu kıza ba­ ğırdığını duyuyorum”) - psikotik varsanılarla kanştınlabilir. Kimlik bölünmesi ya da cin çarpmasında görülen düşünce, duygu, dürtü ve eylemler üzerindeki kontrolün kaybedildiği algısıyla ilgili çözülme yaşantılan, düşünce sokulması ya da çekilmesi gibi forma! düşünce bozukluğu belirtileriyle kanştınlabilmektedir. Kimlik çözülmesi bozukluğu olan kişiler görme, dokunma, koklama, tatma duyulanyla İlgili varsanılar ile somatik varsanılar yaşadıklarını bildirebilirler. Bunlar genellikle, kısmi geçmişe dönüşler gibi örseleyici sonrası faktörler ile çözülme faktörlerinden kaynaklanır. Kimlik çözülmesi bozukluğu olan kişiler, bu belirtileri kimlik değişimleri nedeniyle deneyimlerler. Olayla ilgili sannsal açıklamalarda bulunmaz ve belirtileri çoğunlukla kişiselleştirilmiş bir şekilde (ömeğin, “Sanki başka biri benim gözlerimle ağlamak istiyormuş gibi hisse­ diyorum) tanımlarlar. Kimlik çözülmesi bozukluğunda rastlanan ve depresif belirtilerle ilişkilendirilen zarar verilme ve hakaret edici iç seslere psikotik özel­ likli yeğin depresyon şeklinde yanlış bir tanı konabilir. Akut intrüzyonlarla birlikte görülen ve düşünce süreçlerini sekteye uğratan kaotik kimlik değişim­ leri, çözülme belirtilerin baskın olması ve vakayla ilgili unutkanlık yaşanması nedeniyle kısa psikotik bozukluktan ayırt edilebilir. Kriz sona erdikten sonra gerçekleştirilecek tamlayıcı bir değerlendirme, ilgili tanının doğrulanmasına katkı sağlayacaktır. Madde/İlaç kaynaklı bozukluklar. Madde kullanımından kaynaklanan fizyolojik etkilerle ilişkili belirtiler kimlik çözülmesi bozukluğundan ayırt edile­ bilir. Bunun için, söz konusu maddenin, ilgili bozuklukla etiyolojik olarak ilişkili olması koşulu aranır. Kişilik bozuklukları. Kimlik çözülmesi bozukluğu olan kişilerde sıklıkla çok çeşitli ağır kişilik bozukluğu niteliklerini kapsadığı anlaşılan kimliklere rastlanır. Bu durum özellikle sınırda kişilik bozukluğu için olmak üzere, kişilik bozuklu­

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

397

ğuyla ilişkili ayırt edici bir tanıyı akla getirmektedir. Kişinin kişilik türündeki boylamsal çeşitlilik, (kimlikler arasındaki tutarsızlıktan kaynaklı) kişilik bozuk­ luğunda duygu kontrolü ile kişilerarası ilişkiler konusunda yaşanan yaygın ve sürekli bozulma ile ayrılır.

Konversiyon bozukluğu (işlevgören nöroloji belirtisi bozukluğu). Bu bozukluk, iki ya da daha fazla belirgin kişilik durumunun ya da cin çarpma­ sı deneyiminin varlığına istinaden, kimlik çözülmesi bozukluğundan ayırt edile­ bilir. Dönüştürme (konversiyon) bozukluğu kapsamındaki unutkanlık çözülme­ si daha sınırlıdır (örneğin, epileptik olmayan bir nöbetle ilgili unutkanlık).

Katılma bozuklukları. Kimlik çözülmesi bozukluğu olanlar temporal lob bölgesine odaklanmış kompleks kısmi nöbetleri andıran belirti ve davranışlar sergileyebilirler. Bunlar arasında deja vu, jamais vu, kendine yabancılaşma, gerçekdışılık, vücut dışı deneyimler, unutkanlık, bilinçte bozulmalar, varsanılar ile duyu, duygudurum ve düşünce intrüzyonlan yer alır. Telemetri de dâhil ol­ mak üzere normal elektroansefalografi bulgulan, epileptik olmayan nöbetleri ve kimlik çözülmesi bozukluğuyla ilişkili nöbet benzeri belirtileri birbirinden ayırt eder. Aynca, kimlik çözülmesi bozukluğu olan kişilerin psikolojik test­ lerde elde ettiği çözülme puanları çok yüksekken, kompleks kısmi nöbetler geçiren kişilerde yüksek puanlara rastlanmaz. Yapay bozukluk ve hasta rolünü benimseme.

Kimlik çözülmesi bo­ zukluğu rolü yapan kişiler, bu bozukluğa özgü hemen göze çarpmayan belir­ tiler hakkında bildirimde bulundurmazlar. Bunlar unutkanlık çözülmesi gibi bu bozukluğun çok bilinen belirtilerine gereğinden fazla değinirken, depresyon gibi az yayınlanmış eşzamanlı belirtilerden az bahsederler. Kimlik çözülmesi bozukluğu rolü yapan kişiler, bu bozukluktan rahatsız olmuyorlarmış ve hatta bozukluğu “yaşadıklan” için haz duyuyormuş gibi davranabilirler. Buna karşın, kimlik çözülmesi bozukluğun gerçekten yaşayan kişiler, belirtiler nedeniyle utanıp eziklik hissetmeye ve belirtilerini olduğundan az bildirmeye ya da du­ rumlarını inkâr etmeye meyillidirler. Art arda gerçekleştirilen gözlemler, doğ­ rulayıcı geçmiş deneyimler ve yoğun psikometrik ve psikolojik araştırmalar, bu değerlendirmede faydalı olabilir. Çoğul kişilik rolü yapan kişiler, kazanç sağlamak istedikleri olaylara ilişkin olarak genellikle sınırlı ve basmakalıp alternatif kimliklere ve yapay bir unut­ kanlığa sahiptir. Örneğin; bir suçtan beraat etmeyi amaçlayan biri, bu amaçla bir “tümüyle iyi” kişiliği ve bir de “tümüyle kötü” kişiliği sergileyebilir.

Eştanı Kimlik çözülmesi bozukluğu otan kişilerin çoğunda eşzamanlı bozukluklar görülür. Çözülme bozukluğu bakımından özel olarak değerlendirilmeyen ve tedavi edilmeyen bu kişiler, genelde yalnızca eşzamanlı tanı için uzun süreli

398

Çözülme (Dlsosiyasyon) Bozuklukları

bir tedavi görürler. Tedaviden alınan yanıt kısıtlıdır ve bu nedenle, moral çö­ küntüsü ve yetersizlik hissi oluşur. Kimlik çözülmesi bozukluğunda genellikle çok sayıda eşzamanlı bozukluğa rastlanır. Çoğu hasta, özellikle örselenme sonrası gerginlik bozukluğuyla karşı karşıya kalır. Kimlik çözülmesi bozukluğuyla eşzamanlı olarak ortaya çıkan diğer bozukluklar şöyledir: Depresif bozukluklar, örselenme ya da bir gerginlik faktörüne bağlı bozukluklar, kişilik bozuklukları (özellikle çekingen ve sınırda kişilik bozuklukları), dönüştürme (konversiyon) bozukluğu (işlevgören nöroloji belirtisi bozukluğu), bedensel belirti bozukluğu, yeme bozuklukları, madde kul­ lanımı kaynaklı bozukluklar, obsesif-kompülsif bozukluk ve uyku bozuklukları. Kimlik, bellek ve bilinçte görülecek çözülmeyle ilgili değişimler eş zamanlı bozukluklann belirti görünümünü etkileyebilmektedir.

Unutkanlık Çözülm esi (Disosiyatif A m n e zi) Tanı Ölçütleri

300.12 (F44.0)

A.

Sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde, genellikle örsele­ yici ya da gerginliği tetikleyici nitelikte, özyaşamöyküsüyle ilgili bilgileri anımsayamama.

B.

Bu belirtiler, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

C.

Bu belirtiler, bir maddenin (örn. alkol ya da kötüye kullanılan başka bir madde, bir ilaç) ya da nörolojiyi ilgilendiren bir durumun ya da başka bir sağlık durumunun (örn. kompleks parsiyel katılmalar, gelip geçici geniş çaplı unutkanlık, kapalı baş yaralanması/çarpmayla baş yaralanmasının kalıntısı, nörolojiyi ilgilendiren başka bir durum) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

D.

Bu bozukluk, kimlik çözülmesi bozukluğu, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, akut gerginlik bozukluğu, bedensel belirti bozukluğu, yeğin ya da ağır olmayan nörobilişsel bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Kodlama notu: Kaçış çözülmesi (dissosiyatif füg) olmayan unutkanlık çözülmesi için kod 300.12 (F44.0)’dir. Kaçış çözülmesi ile birlikte unutkanlık çözülmesi için kod 300.13 (F 44.1)’dir. Varsa belirtiniz: 300.13 (F44.1) Kaçış çözülmesi ile birlikte: Kimliğini ya da diğer önemli özyaşamöyküsel bilgilerini unutmanın eşlik ettiği, görünüşte amaçlı ge­ zinti ya da şaşkın bir biçimde dolaşma.

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

390

Tanısal Özellikler Unutkanlık çözülmesi 1) belleğe başarıyla kaydedilmiş olması gereken ve 2) normalde hemen hatırlanması gereken önemli otobiyografik bilgileri hatırla­ yamama durumudur (Kriter A). Unutkanlık çözülmesi bilgiyi bellekte depola­ mayı ya da hatırlamayı engelleyen nörobiyolojik hasar ya da toksisite sebe­ biyle sürekli unutkanlıklardan aynlır. Unutkanlık çözülmesinde bilgiler belleğe başarıyla kaydedildiğinden geri dönüş her zaman olasıdır. Sınırlı Unutkanlık (Lokalize Am nezi). Olayları sınırlı bir süre boyunca ha­ tırlayamama söz konusudur ve en yaygın formdur. Sınırlı unutkanlık tek bir örseleyici olayla (ömeğin, çocuk istismanyla ya da şiddetli bir savaşla ilişkili aylar ya da yıllar) ilişkili unutkanlıktan daha geniş kapsamlı olabilir. Seçici unutkanlık, sınırlı bir süre boyunca bireyin olayların bir kısmını hatırlaması, fakat tümünü hatırlayamaması durumudur. Dolayısıyla, birey örseleyici olayın bir bölümünü hatırlarken diğer bölümlerini hatırlamayabilir. Bazı kişiler, hem sınırlı, hem de seçici unutkanlık bildiriminde bulunmaktadır. Genel Unutkanlık (Genel Amnezi). Bireyin yaşamöyküsünü tümüyle unuttu­ ran tam bir bellek kaybı söz konusudur ve nadir rastlanan bir durumdur. Genel unutkanlıkta şahsi kimlikler unutulabilmektedir. Bazı kişiler, dünya hakkındaki geçmiş bilgilerini (Semantik bilgi) kaybedebilir ve çok iyi öğrenilmiş becerilere (prosedürel bilgi) artık erişemeyebilirler. Genel unutkanlıkta, akut bir başlangıç söz konusudur. Genel unutkanlıktan yakınan kişilerin şaşkınlıklan, yönelim bozukluklan ve amaçsız gezinmeleri genellikle bu kişilerin polis ya da psikiyatri acil servisleri tarafından fark edilmelerine neden olur. Genel amnezi savaş gazilerinde, cinsel tacize uğrayanlarda ve aşın duygusal gerginliğe ya da çatış­ maya maruz kalanlarda daha yaygın görülebilir. Unutkanlık çözülmesinde kişiler bellek problemleri hakkında farkındalık sahibi değildirler (ya da çok az farkındadırlar). Özelliklede lokalize unutkanlıkta bellek problemleri minimize edilir. Bu konu vurgulandığında rahatsızlık duyarlar. Sistematize unutkanlıkta (sistematize amnezi), bellekte özel bir kategori bilginin kaybı şeklindedir (örneğin, birinin ailesi, özel bir kişi ya da çocukluk kötüye kullanımıyla ilgili tüm bilgiler gibi). Sürekli unutkanlıkta ise ortaya çıkan yeni bilgiler unutulur.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Unutkanlık çözülmesinde doyurucu ilişkiler kurma ve sürdürme yeteneklerinde sürekli bir hasar mevcuttur. Örselenme, cinsel istismar ve mağduriyet öykü­ lerine sıklıkla rastlanır. Unutkanlık çözülmesinde çözülmeli geçmişe dönüşler (örseleyici olayların davranışsal olarak yeniden deneyimlenmesi) bulunur. Bu

400

Çözülme (Disosiyasyon) Bozukluklan

kişilerin çoğu, geçmişte kendilerine zarar vermiş, intihara teşebbüs etmiş ve yüksek risk içeren diğer davranışlar sergilemiş kişilerdir. Depresif ve fonksiyo­ nel nörolojik belirtiler ve bunların yanı sıra, kendine yabancılaşma vakalarına, oto-hipnotik belirtilere ve yüksek hipnoz edilebilirlik değerlerine yaygın olarak rastlanır. Cinsel işlev bozukluğu sıktır. Unutkanlık çözülmesi öncesinde, hafif travmatik beyin haşan öyküsü olabilir.

Görülme Sıklığı ABD ’li küçük bir topluluk bünyesinde gerçekleştirilen çalışmada, unutkanlık çözülmesinin yetişkinlerdeki 12 aylık yaygınlığı % 1,8 olarak saptanmıştır (er­ keklerde % 1,0; kadınlarda % 2,6).

Gelişme ve Gidiş Yaygın unutkanlığın başlangıcı genellikle anidir. Sınırlı ve seçici unutkanlığın başlangıçlan hakkında daha az bilgi mevcuttur. Bu unutkanlık formları nadiren fark edilmektedir ve kişinin kendisi tarafından da çoğunlukla anlaşılmamak­ tadır. Sınırlı amnezi öncesinde genellikle bunaltıcı ya da dayanılmaz olaylar gerçekleşse de, bu unutkanlığın başlamasında saatler, günler ve hatta daha uzun süreler alan gecikmeler yaşanabilir. Çok sayıda unutkanlık çözülmesi döneminden yakınırlar. Tek bir epizot gelecekteki epizotlara ortam hazırlayabilmektedir. Epizotlar arasında kişi be­ lirgin olarak semptomatik olabilir ya da olmayabilir. Unutulan olayların süresi, dakikalar ya da onlarca yıl olabilir. Unutkanlık çözülmesi vakalannın bir kıs­ mı (ömeğin, kişi savaş ortamından çıkarıldığında ya da diğer stresli olaylara maruz kaldığında) kısa sürede sona erer. Diğer bazı vakalar ise uzun bir süre boyunca devam eder. Bazı kişiler, çözülme hatıralarını yıllar sonra aşamalı olarak hatırlayabilir. Çözülme kapasitesi her zaman olmasa da, artan yaşla birlikte gerileyebilir. Unutkanlık hafiflediğinde sıkıntı, intihar davranışı ve ör­ selenme sonrası gerginlik bozukluğu görülebilir. Unutkanlık çözülmesi çocuklarda, ergenlerde ve yetişkinlerde gözlemlen­ miştir. Çocuklar, değerlendirmesi en zor grup olarak bilinir. Çocuklar, epizotla ilgili sorulan anlamada çoğunlukla güçlük çekerler. Çocuklarla görüşme yapan kişiler, bellek ve unutkanlıkla ilgili olarak çocukların seveceği sorular hazırlama konusunda zorlanabilirler. Belirgin nitelikteki unutkanlık çözülmesi gözlemle­ rini dikkatsizlikten, meşgul olmaktan, kaygıdan ve zıtlaşma davranışından ve öğrenme bozukluklanndan ayırt etmek zordur. Çocuklarda unutkanlığı teşhis edebilmek için, farklı kaynaklardan (örneğin, öğretmen, terapist, sosyal çalış­ ma görevlisi) bilgi edinmek gerekebilir.

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

401

Prognostik Risk Faktörleri Çevresel. Tekli ya da yinelemeli örseleyici olaylar (örneğin, savaş, çocukluk­ ta karşılaşılan kötü davranışlar, doğal afet, toplama kamplarında kalma, soy­ kırım), unutkanlık öncesinde sıklıkla görülmektedir. Unutkanlık çözülmesinin 1) Çocuklukta maruz kalınan çok sayıdaki olumsuz deneyim (özellikle fiziksel, cinsel taciz), 2) Kişiler arası şiddet ve 3) Örselenmenin ciddiyeti, sıklığı ve şid­ detinin yüksek olması gibi durumlarda meydana gelmesi daha olasıdır. Genetik ve Fizyolojik. Unutkanlık çözülmesiyle ilgili hiçbir genetik ça­ lışma bulunmamaktadır. Çözülmeyle ilgili çalışmalar hem klinik olan, hem de klinik olmayan çalışmalarda genetik ve çevresel faktörler bulunduğunu bildirmektedir. Seyir düzenleyiciler. Unutkanlık çözülmesinin sebebini oluşturan örseleyi­ ci koşullardan (ömeğin, savaş) uzaklaşıldığmda, hafızanın hızla geri kazanıldığı gözlemlenebilir. Kaçış çözülmesindeki hafıza kayıpları tedaviye dirençli ola­ bilir. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu belirtilerinin başlamasıyla sınır­ lı, seçici ya da sistemli unutkanlık azalabilir. Geri kazanılan hafıza, geçmişe dönüşler halinde deneyimlenebilir ve bu geçmişe dönüşler, içeriklerine göre birbirini sırayla izleyebilir.

Kültüre Bağlı Tanı Hususları Asya, Orta Doğu ve Latin Amerika’da epileptik olmayan nöbetler ve diğer fonksiyonel nörolojik belirtiler de unutkanlık çözülmesine eşlik edebilir. Top­ lumsal geleneklerin son derece kısıtlayıcı olduğu kültürlerde unutkanlık çö­ zülmesini ortaya çıkaran nedenler sıklıkla belirgin bir örselenme içermezler. Unutkanlık öncesinde ağır psikolojik gerginlik ve çatışmalar (örneğin, evlilik­ teki çatışmalar, diğer ailevi sorunlar, bağlılık sorunlan, kısıtlama ya da baskı kaynaklı çatışmalar) söz konusu olmaktadır

İntihar Riski Unutkanlık çözülmesi yaşayan kişilerde, intihar ve diğer kendine zarar verici davranışlar sıklıkla gözlemlenir. Unutkanlık aniden hafiflediğinde ve kişiyi da­ yanılmaz hatıralarla boğmaya başladığında intihar bir risk teşkil edebilir.

Unutkanlık Çözülmesinin İşlevsel Sonuçları Sınırlı, seçici ya da sistemli nitelikte unutkanlık çözülmesinde bozulma sınırlı ile şiddetli arasında bir düzeyde olabilir. Kronik genel unutkanlık çözülmesinde işlevselliğin her alanında hasar vardır. Kendi yaşam hikâyeleriyle ilgili konulan

402

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

“yeniden öğrendiğinde” bile, otobiyografik hafıza büyük oranda hasarlı kalır. Çoğu işlerini yapamaz, insanlarla ilişkilerini sürdüremez hale gelir.

Ayırıcı Tanı Kimlik Çözülmesi Bozukluğu. Unutkanlık çözülmesinde kendine yabancılaşma belirtileri ile oto-hipnotik belirtiler bildirilebilir. Kimlik çözülmesi bo­ zukluğunda benlik algısı ve eylemlilik konusunda kesintiler ile çok sayıda farklı çözülme belirtisi yaşadıklanm belirtmektedir. Sınırlı, seçici ve/ya da sistemli nitelikte unutkanlık çözülmesi yaşayan kişilerin unutkanlıklan oldukça kararlı bir yapıdadır. Çoğul kişilik bozukluğu kapsamındaki unutkanlıklarda günlük olaylara ilgili unutkanlıklar, kaynağı açıklanamayan eşyalann keşfi, beceri ve bilgilerde ani dalgalanmalar, yaşam öyküsünü hatırlamada ortaya çıkan başlı­ ca boşluklar ile kişilerarası etkileşimlerde kısa süreli boşluklar söz konusudur. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğu.

Örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda belirli bir örseleyici olayın bir kısmı ya da tamamı hatırlanmaz (ömeğin, kendine ve/ya da çevreye yabancılaşma belirtileri gösteren bir teca­ vüz mağdurunun, tecavüzün gerçekleştiği gün boyunca gerçekleşen olayların büyük bir bölümünü hatırlayamaması). Unutkanlık, örseleyici olayın gerçek­ leştiği anın ötesine de sarktığında, unutkanlık çözülmesiyle ilişkili olan eşza­ manlı bir tanı konulabilir.

Nörobilişsel bozukluklar. Nörobilişsel bozukluklarda, kişisel bilgilerle iliş­ kili bellek kayıplan genellikle bilişsel, dilsel, duygusal, davranışsal ve dikkatle il­ gili bozukluklarla ilişkilidir. Unutkanlık çözülmesindeki bellek kayıplan temelde otobiyografik bilgilerle ilişkilidir ve entellektüel, bilişsel yetenekler korunur. Maddeyle İlişkili bozukluklar. Alkol ya da diğer madde/ilaçtan kaynak­ lanan yinelemeli entoksikasyon bağlamında, “bilinç kararması” ya da kişinin hiçbir şeyi hatırlamadığı durumlar yaşanabilir. Bu durumlann unutkanlık çö­ zülmesinden ayırt edilmesini sağlamak için, unutkanlık durumlarının yalnızca esriklik durumlannda meydana geldiğini ve diğer durumlarda yaşanmadığını ortaya koyan bir öykü ayıncı tanıyı kolaylaştıracaktır. Unutkanlık çözülmesi yaşayan kişilerin gerginlik verici durumlarda alkol ve maddeleri kötüye kullanı­ mına bağlı olarak çözülme belirtilerin ağırlaşması söz konusu aynmı yapmayı zorlaştırabilir. Unutkanlık çözülmesi ve madde kullanımı bozukluğu eş zamanlı bulunduğunda bellek problemleri yalnızca madde kullanımına atfedecektir. Alkol ya da diğer maddelerin uzun süreli kullanımı sonucunda, bilişsel işlev hasarıyla ilişkilendirilen madde kaynaklı bir nörobilişsel bozukluk oluşabilir. Fakat bu bağlamda, uzun süreli bir alkol kullanımı ve nörobilişsel bozuklukla ilişkili sürekli eksiklikler, bunun unutkanlık çözülmesinden ayırt edilmesini sağ­

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

403

layacaktır. Unutkanlık çözülmesinde zihinsel işlevsellikte uzun süreli bir hasar olduğuna dair bir kanıt mevcut değildir.

Beyin hasarından kaynaklanan örselenme sonrası amnezi. Ka­ fatası ve ilişkili organlar ile beyine zarar verici travmatik (Travmatik Beyin Hasarı, TBH) olaylarda da unutkanlık ortaya çıkabilir. T B H ’nın diğer öze­ likleri arasında bilinç kaybı, yönelim bozukluğu ve konfüzyon olabilir. Daha ağır vakalarda nörolojik belirtiler de (örneğin, nörolojik görüntülemede anor­ mallikler, yeni bir nöbet başlangıcı ya da önceden var olan bir nöbetin ağır­ laşması, görme alanı kayıplan, anozmi) yer alabilir. TBH ’na bağlı nörobilişsel bozukluk ya beyin hasannın gerçekleşmesinin hemen ardından ya da takiben bilinç yerine geldikten sonra meydana gelmeli ve akut travma sonrası süreç atlatıldıktan sonraya dek sürmelidir. TB H ’na bağlı oluşan nörobilişsel bozulma çeşitlidir. Bu durumlarda dikkat, yürütücü fonksiyonlar, öğrenme ve bellekte bozulmalar yaşanmasının yanı sıra bilginin işlenme hızında düşüş ve sosyal bilişlerde bozulmalar görülür. Bu ek durumlar unutkanlık çözülmesinden ayırt edici tanıyı yapmada yardımcı olur.

Nöbetle ilişkili Bozukluklar. Nöbet bozukluğu olan kişilerde, nöbet ve unutkanlıkla giden nöbet sonrası dönemlerde kompleks davranışlar ortaya çı­ kabilir. Nöbet bozukluğunda nöbet sırasında amaçsız dolaşmalar yapabilirler. Buna karşılık kaçış çözülmesi sırasında davranışlar çoğunlukla karmaşık yapı­ dadır, amaca yöneliktir ayrıca günler, haftalar hatta daha uzun bir dönemler boyunca sürebilir. Bu şekildeki bellek kaybının örseleyici olayla ilişkisi yoktur ve rastgele oluşmaktadır. Peşi sıra yapılan elektroansefalogramlar çoğunlukla anormallikleri gösterir. Telemetrik elektroansefalogramik görüntülemeler ge­ nellikle unutkanlık vakalanyla nöbetler arası ilişkiyi göstermektedir. Çözülmeli ve epileptik unutkanlık eşzamanlı ortaya çıkabilir. Katatonik Stupor. Katatonik stupordaki mutizmde unutkanlık çözülmesi­ ni akla getirebilir. Fakat burada hatırlayamama durumu söz konusu değildir. Diğer katatonik belirtiler (ömeğin, rijidite, negativism ve postür) genellikle mevcuttur. Yapay bozukluk ve hastalık rolü (benimseme). Unutkanlık çözülme­ sindeki unutkanlığı yapay bozukluktaki unutkanlıktan ayırt edebilmeyi sağlayan herhangi bir psikolojik test, batarya ya da işlem yoktur. Yapay bozuklukta kişi­ lerin hipnozla ya da barbitüratla gerçekleştirilen görüşmelerde de bu rolü sür­ dürdükleri bilinmektedir. Yapay unutkanlık 1) akut unutkanlık çözülmesinde, 2) maddi, cinsel ya da yasal sorunlarda ya da 3) gerginlik yaratan ortamlardan kaçınmaya çalışılan durumlarda yaygın biçimde görülür. Gerçek unutkanlık bu koşullarla ilişkilendirilebilir. Hastalık rolü yapanlar çoğu durumu kendiliğinden ya da kendileriyle gerçekleştirilen görüşmeler boyunca kabullenmektedirler.

404

Çözülme (Dlsosiyasyon) Bozukluklan

Bellekteki normal ve yaşa bağlı değişiklikler. Yeğin ve ağır olmayan nörobilişsel bozukluklardaki bellek kayıplan, unutkanlık çözülmesinde olanlar­ dan, örseleyici olayla ilişki, özgünlük, yaygınlık ve kompleks olup olmaması gibi özellikleriyle ayırt edilir.

Eştanı Unutkanlık çözülmesi hafiflemeye başladığında disfori, üzüntü, öfke, utanma, suçluluk, psikolojik çatışma ve karmaşa ile kendine ve çevresine zarar verme düşünceleri ve impulsivite gibi çeşitli affektif fenomenler su yüzüne çıkmaya başlar. Bu kişilerde sürekli depresif bozukluk (distimi), yeğin depresyon bo­ zukluğu, diğer tanımlanmış yada tanımlanmamış depresif bozukluk, depresif mizaçlı uyum bozukluğu, duygu ve davranış bozukluğuyla giden uyum bozuk­ luğunun semptomlanda görülebilir. Unutkanlık çözülmesi olan kişilerin ço­ ğunda örselenme sonrası gerginlik bozukluğu oluşabilmektedir. Özelliklede bu durum amnezi öncesi yaşadıktan örseleyici olay bilinçli farkındalık seviyesine getirildiğinde ortaya çıkmaktadır. Unutkanlık çözülmesindeki semptom örüntüsü aynı zamanda bedensel be­ lirti bozukluğu ve konversiyon bozukluğu (işlevgören nöroloji belirtisi bozuklu­ ğu) gibi somatik semptomlu bozukluklarda da kriterlerini karşılamaktadırlar. Bunlann birçoğu aynı zamanda özellikle bağımlı, çekingen ve sınırda kişilik bozukluğu kriterlerini de karşılamaktadır.

Kendine Y a b a n cıla şm a (D epersonalizasyon)/G erçekdışılık (D erealizasyon) Çözülm esi Tanı Ölçütleri A.

300.6 (F48.1)

Sürekli ya da yineleyici, kendine yabancılaşma, gerçekdışılık yaşantıları ya da her ikisinin birlikte olduğu yaşantıların varlığı: 1 . Kendine yabancılaşma (depersonalizasyon): Kişinin düşünceleri, duyguları, duyumları, vücudu ya da eylemleriyle ilgili olarak gerçekdışılık, kendinden kopma ya da dışarıdan bir gözlemciymiş gibi ol­ duğu yaşantıları (öm. algısal değişiklikler, zaman algısında çarpıklık, kendiliğin gerçekdışılığı ya da yokluğu, duygusal ve/ya da bedensel uyuşma). 2. Gerçekdışılık (derealizasyon): Çevredekilerle ilgili olarak gerçekdışılık ya da kopukluk yaşantıları (örn. insanlar ya da nesneler gerçekdışı, düşsel, sisli, cansız ya da görsel açıdan çarpık olarak yaşantılanır).

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

405

B.

Bu kendine yabancılaşma ya da gerçekdışılık yaşantıları sırasında gerçe­ ği değerlendirme bozulmamıştır.

C.

Bu belirtiler, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Bu bozukluk, bir maddenin (öm. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun (örn. katılmalar) fizyolojiyle ilgili etkile­ rine bağlanamaz.

E.

Bu bozukluk, şizofreni, panik bozukluğu, yeğin depresyon bozukluğu, akut gerginlik bozukluğu, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu ya da başka bir çözülme bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz.

Tanısal Özellikler Kendine yabancılaşma/Gerçekdışılık bozukluğunun temel özelliği ısrarcı ve tekrar eden kendine yabancılaşma ve gerçekdışılık dönemlerin tek ya da bir­ likte görülmesidir. Kendine yabancılaşma kişinin kendine yönelik bir gerçek dişilik ya da kendinden aynlma hissi ile seyreder (Kriter A l). Birey, tüm ben­ liğinden kopmuş hissedebilir (ömeğin, “Ben hiç kimse değilim” , “Benliğim yok”). Yanı sıra, bu bireyler kendileriyle ilgili özelliklere de yabancılaşmış hissedebilirler. Bu özellikler; kişinin duygulannı (ömeğin, düşük seviyedeki duygusallık: “Duygulanm olduğunu biliyorum ama onlan hissedemiyorum”), düşüncelerini (ömeğin, “Düşüncelerim sanki benim değilmiş gibi” , “Kafam pamukla dolu gibi bomboş”), vücudunun tamamını ya da belli parçalannı ya da duyulannı (ömeğin, dokunma, iç duyulan, açlık, susuzluk, libido) kapsar. Ayrıca, davranış algısında da azalma meydana gelebilir (ömeğin, robot gibi hissetmek; konuşma ve hareketler üzerinde tam kontrol sağlayamamak). Kendine yabancılaşma deneyimi, bazen bölünmüş bir kişilikle alâkalı olabilir; bunlardan biri gözlemleyen, diğeri ise katılım sağlayan kişilikler olabilir ve bu durumun en azami hali, “vücuttan aynlma deneyimi” olarak adlandınlır. Ken­ dine yabancılaşma deneyimine ait birleştirici belirti, farklı belirti faktörlerinden meydana gelir. Bunlar anormal vücut deneyimi (yani, benliğin ve algısal deği­ şimlerin gerçekdışı oluşu); duygusal ya da fiziksel hissizleşme ve hatırlamada geçici bozulmadır. Gerçekdışılıkta kişinin çevreye yönelik bir gerçek dişilik ya da çevreden ay­ nlma hissi ya da dünyaya, dünyadaki kişilere, nesnelere ya da etrafındaki her şeye yabancılık duyması söz konusudur (Kriter A2). Birey sanki bir sis, rüya ya da bir baloncuk içinde gibi hissedebilir ya da kendisiyle dünya arasında bir tül ya da camdan duvar varmış gibi algılayabilir. Kişi, çevresindekileri sahte, renksiz ve cansız olarak deneyimleyebilir. Gerçekdışılığa sıklıkla görmede bir

406

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

algı bozukluğu eşlik eder. Bu algı bozuklukları bulanıklık, duyarlılığın artma­ sı, görme alanının genişlemesi ya da daralması, iki boyutluluk ya da düzlük, abartılı üç boyutluluk ya da nesnelerin mesafesi ya da boyutunun değişmesi (yani, makropsi ya da mikropsi) olabilir. Duymayla ilgili de algı bozuklukları meydana gelebilir. Bu durumda sesler kesilebilir ya da artabilir. Ek olarak kriter C bu belirtilerin klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olması şartını aramaktadır. D ve E kriterleri ise dışlanan tanılan açık­ lamaktadır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğu olanlar belirtilerini tanımla­ makta zorlanabilir ve “deli olduklarını” ya da “delirdiklerini” düşünebilirler. Yaygın rastlanan bir diğer yaşantıda geri dönüşümü olmayan bir beyin hasta­ lığına yakalandığı korkusudur. İlişkili olduğu sıklıkla dile getirilen belirtilerden biri zaman algısının değişmesidir (yani, çok hızlı ya da çok yavaş). Geçmiş de­ neyimlerin canlı bir biçimde hatırlanmasıyla bunlann kişisel, duygusal olarak benimsenmesinde güçlük yaşanmasıdır. Zihnin dolu hissedilmesi, karıncalan­ ma ya da denge kaybı gibi belli belirsiz bedensel belirtiler de görülebilmekte­ dir. Kişiler ruminasyon ve obsesif düşüncelerden de yakınabilirler (ömeğin, bireylerin sürekli olarak gerçekten var olup olmadıkları konusunda kafa yor­ maları ya da gerçekçi görünüp görünmediklerini anlamak üzere kendi algılanm kontrol etmeleri). Değişik seviyelerdeki anksiyete ve depresyonda ilişkili diğer bozukluklardır. Bu bozuklukta duygusal uyarıcılara karşı düşük seviyede fizyolojik tepkiler verildiği saptanmıştır. İlgili sinirsel yolaklar hipotalamikpitüter-adrenokortikal eksen, alt paryetal lob ve prefrontal kortikal-limbik devrelerdir.

Görülme Sıklığı Saatler ile günler süren geçici özellikte kendine yabancılaşma/gerçekdışılık belirtilerine toplumun genelinde sıklıkla rastlanmaktadır. Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğuna ait 12 aylık yaygınlık, geçici belirtilere ait de­ ğerden çok daha düşük olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte bozuklukla ilgili kesin ölçümler mevcut değildir. Genel olarak tüm yetişkinlerin yaklaşık yansı hayatlannda en az bir kez kendine yabancılaşma/gerçekdışılık epizodu yaşadığı kabul edilmektedir. Fakat kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozuk­ luğunun tüm kriterlerini karşılayan semptomatoloji geçici belirtilere kıyasla çok daha düşük bir yaygınlık sergilemektedir. ABD ile ABD haricindeki ülke­ lerdeki ömür boyu yaygınlık yaklaşık olarak % 2 seviyesindedir (% 0,8 ila % 2,8 aralığında). Bu bozukluğa ilişkin cinsiyet oranı l : l ’dir.

Çözülme (Disosiyasyon) Bozukluklan

407

Gelişme ve Gidiş Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğunun ortalama başlama yaşı 16 olsa da erken çocukluk ve sonraki orta dönemde de başlayabilir. Az sayıda kişi bu dönemlerin hiç olmadığı bir dönem hatırlamamaktadır. Bu grubun % 20’sinden az bir bölümünde bozukluğun başlama yaşı 20 ve üzeri iken, % 5’lik bir bölümde başlama yaşı 25 ve yukansıdır. Aşamalı ya da ani bir baş­ langıç olabilir. Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık epizotları kısa süreliden (saatleri ya da günler) uzun süreli olanlara (haftalar, aylar ya da yıllar) doğru çeşitlilik gösterir. Kırk ve üzeri yaşlarda başlangıç nadirdir. Başlangıç, çok ani ya da kademeli olabilir. Bu bozukluğun 40 yaşından sonra başladığının nadir bir durum olduğu göz önünde bulundurulduğunda, altta yatan tıbbi koşullar (ömeğin, beyin lezyonlan, nöbet bozukluklan, uyku apnesi) açısından aynntılı bir inceleme gerekir. Bozukluk genellikle süreklidir. Vakalann yaklaşık üçte birinde kesintilidir. Diğer üçte birinde, başlangıçtan itibaren var olan sürekli belirtiler görülür ve geriye kalan son üçte birlik grupta ise başlangıçta epizodik nitelikte olup, sonradan sürekli hale gelir. Bazılannda belirtilerin yoğunluğu önemli oranda artmakta ve azalmakta iken bazılarında dalgalanmayan bir yoğunluk seviyesi bulunur. Bazı olgular ise bu seviyenin yıllar ya da on yıllar boyunca sabit kalabileceğini ifade eder. Be­ lirtilen yoğunluğunu etkileyen içsel ve dışsal faktörler, bireyden bireye farklılık gösterebilse de tipik bazı örüntüler bildirilmektedir. Gerginlik, kötüleşen ruh hali ve anksiyete belirtileri, alışılmayan ve aşırı uyancı olan ortamlar ve aydın­ latma ya da uykusuzluk gibi fiziksel faktörler, durumun daha da ağırlaşmasına yol açabilir.

Prognostik Risk Faktörleri Kişinin mizacına özgü. Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğu olanlarda zarardan kaçınan bir yapı ve immatür savunmalar ile hem bağlantı­ sız (disconnection), hem de aşın bağlılık (overconnection) şemalan mevcuttur. İdealleştirme/değersizleştirme, yansıtma ve eyleme vurma (acting-out) gibi matür olmayan savunmalar gerçeğin inkannı sağlar, uyumu güçleştirir. Bilişsel şemalar eksiklik ve duygusal çekingenliği yansıtmakta ve istismar, ihmal, mah­ rumiyet konularını içermektedir. Aşın bağlılık şemalan; bağımlılık, kmlganlık ve yetersizlikle zarar görmüş özerlik içerir. Çevresel. Oldukça çok sayıdaki kişide bu bozukluk ile çocuklukta yaşanan kişilerarası örseleyici olaylar arasında kesin bir bağlantı olduğu görülmektedir. Bu bağlantı örseleyici olayın yaygınlığı ve aşınlığı kimlik çözülmesi bozukluğu ve diğer çözülme bozukluklannda olduğu kadar fazla değildir. Duygusal istis­ mar ve duygusal ihmal bu bozuklukla en güçlü ve tutarlı olarak ilişkilendirilen

408

Çözülme (Disosiyasyon) Bozukluklan

faktörler olmuştur. Diğer gerginlik etkenleri arasında fiziksel istismar, ev içi şiddete tanıklık, ciddi bir özrü bulunan ve akıl sağlığı bozuk olan bir ebeveynin yanında büyümek, bir aile bireyinin ya da yakın bir arkadaşın ölmesi ya da intihar etmesi gibi unsurlar yer alır. Bu bozukluktan önce yaşanan olaylar ara­ sında cinsel istismarın görülme sıklığı daha azdır, fakat yine de cinsel istismara rastlanabilmektedir. Ağır gerginlik verici olaylar (kişilerarası, maddi, mesleki), depresyon, anksiyete (özellikle panik ataklar) ve yasadışı madde kullanımı, bozukluğu ortaya çıkaran faktörlerdir. Tetrahidrokannabinol, varsandıranlar ketamin, MDMA (3,4-metilen-dioksimethamfetamin; “ekstazi”) ve “salvia” kullanımı da belirtileri ortaya çıkarabilir. Marihuana kullanımı da panik atağı ile kendine yabancılaşma/gerçekdışılık belirtilerini ortaya çıkarabilir.

Kültürle ilişkili Tanısal Konular Kişinin isteği ile ortaya çıkanlan kendine yabancılaşma ve gerçekdışılık epizotlan pek çok dinde ve kültürde sıkça rastlanan meditasyon uygulamalannın birer parçası olabilir. Bu durumda bozukluk tanısı konmaması gerekir. Kişi başlangıçta bu yaşantılan isteyerek ortaya çıkarsa da zaman içerisinde bunlar üzerine hakimiyetini kaybedebilir. Bu durumda uygulamaya yönelik korku ve kaçınma gelişebilir.

Kendine Yabancılaşma/Gerçekdışılık Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğunun belirtileri oldukça rahatsız edicidir ve ana bozuklukla ilişkilendirilmektedir. Kişilerin sıklıkla sergilediği ol­ dukça düzleşmiş ve bir robotu andıran davranışlar, ifade ettikleri aşırı duygusal acıyla tutarsız görünebilir. Çoğunlukla hem kişilerarası, hem de mesleki alan­ larda sıkıntı yaşanır. Bunun en önemli nedenleri diğer kişilerle olan ilişkilerde duygusallığın düşük olması, odaklanmada zorluk çekilmesi ve hayat hakkında genel bir kopuş duygusu yaşanmasıdır.

Ayırıcı Tanı Hastalık kaygısı bozukluğu: Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğunda bedensel yakınmalarla birlikte beyinde bir hastalığı olduğuyla ilgili bir korku gözlemlenir. Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğunun tanısı, tipik belirtilerde meydana gelen bir kümelenmenin varlığına ve hastalık kaygısı bozukluğunun diğer kriterlerinin yokluğuna bağlı olarak gerçekleştirilir. Yeğin depresyon bozukluğu. Hissizlik, uyuşma, duygusuzluk ve bir rüya­ da olma hisside yeğin depresyonda görülebilen belirtilerdir. Kendine yaban­

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

409

cılaşma/gerçekdışılık bozukluğunda bu belirtiler ilgili bozukluğun gelecekteki belirtileriyle ilişkilendirilmektedir. Eğer kendine yabancılaşma/gerçekdışılık hali bir yeğin depresif bozukluk öncesinde varsa ve bozukluğun iyileşmesin­ den sonra devam ediyorsa kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğunun tanımı geçerlidir.

Obsesif-kompülsif bozukluk. Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozuk­ luğu olan bazı kişiler, öznel deneyimleriyle aşın derecede takıntılı olabilir ya da sergiledikleri belirtilerin durumunu denetlemeye yönelik ritüeller geliştirebilir. Fakat obsesif-kompülsif bozuklukta, kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bo­ zukluğuyla ilişkili olmayan diğer belirtiler bulunmamaktadır.

Diğer çözülme bozuklukları. Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozuk­ luğunda tanı konabilmesi için ilgili belirtilerin kimlik çözülmesi bozukluğu gibi farklı bir disosiyatif bozukluk kapsamında ortaya çıkmaması gerekmektedir. Unutkanlık çözülmesinden ve dönüştürme (konversiyon) bozukluğundan (işlevgören nöroloji belirtisi bozukluğu) ayırt edilmesi daha kolaydır, çünkü bu bozukluklarla ilişkili belirtiler kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğu­ nun belirtileriyle örtüşmez. Kaygı bozuklukları. Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık, panik atağı be­ lirtilerinden biridir. Panik ataklannın şiddeti arttıkça kendine yabancılaşma/ gerçekdışılık belirtisinin yaygınlığı da artmaktadır. Bu nedenle kendine yabancılaşma/gerçekdışılık eğer panik bozukluğu, toplumsal kaygı bozukluğu ya da belirli bir fobide ortaya çıkabilen bir panik atağın parçası ise kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğu tanısı konmamalıdır. Ayrıca kendine yabancılaşma/gerçekdışılık belirtilerinin öncelikle yeni başlayan panik atak­ lan bağlamında başlaması ya da panik bozukluğu ilerleyip ağırlaştıkça ortaya çıkma olasıdır. Böyle durumda, 1) eğer kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bileşeni başlangıçtan itibaren çok belirginse ve gerçek panik ataklannın süresi ile yoğunluğunu bariz şekilde aşıyorsa; ya da 2) eğer panik bozukluk hafifledik­ ten ya da başarıyla tedavi edildikten sonra kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğu hâlâ devam ediyorsa kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozuklu­ ğuyla ilişkili tanı konabilir. Psikotik bozukluklar. Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğunun psikotik bozukluklardan ayırt edilebilmesi için özellikle kendine yabancılaşma/gerçekdışılık belirtilerine yönelik gerçeği değerlendirmenin sağlam olup olmadığını değerlendirmek gerekir. Pozitif belirtiler gösteren şizofreni de nihilistik sanrılar tanıyı bu açıdan zorlaştırabilir. Örneğin; kişi kendisinin ölü olduğundan ya da dünyanın gerçek olmadığından yakınabilir. Bu durum ya doğru olmadığı birey tarafından da bilinen bir yaşantıdır ya da nihilistik san­ rıdır.

410

Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları

Madde/İlaç kaynaklı bozukluklar.

Akut esriklik sırasında maddenin fiz­

yolojik etkisiyle ortaya çıkan kendine yabancılaşma/gerçekdışılık durumuna, kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğu tanısı konmaz. En yaygın te­ tikleyici maddeler marihuana, varsandıranlar, ketamin, ekstazi ve salvia’dır. Kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğuna ait tüm vakalann yaklaşık % 15’inde, bu gibi maddelerin alınmasıyla belirtilerin başlaması tetiklenebilir. Herhangi bir madde ya da ilaç olmaksızın belirtiler varlığını koruyorsa kendine yabancılaşma/gerçekdışılık bozukluğu tanısı geçerlidir. Bu tanının belirlenme­ si genellikle kolaydır çünkü bu kişilerin büyük bir çoğunluğu, tetikleyici mad­ deye karşı fobi ve kaçınmacı davranış geliştirmekte ve bu maddeyi bir daha kullanmamaktadır.

Başka bir tıbbi durumdan kaynaklanan ruhsal bozukluklar. Bozuk­ luğun kırk yaşından sonra başlaması ya da bir kişide alışılmamış belirtilere ve seyre rastlanması, bozukluğun temelinde tıbbi bir durumun var olabileceğine işaret eder. Bu durumda kapsamlı tıbbi ve nörolojik değerlendirme yapılması gerekir. Bu değerlendirmelerde standart laboratuvar çalışmaları, viral ölçüm­ ler, elektroensefalogram, vestibüler testler, uykuyla ilgili araştırmalar ve/ya da beyin görüntüleme yer alabilir. Bozukluğun temelinde bir nöbet bozukluğu olabileceğiyle ilgili şüphenin doğrulanması zor olacaksa, ayakta tedavi gerçek­ leştirmek üzere bir elektroensefalogram gerekebilir. Öncelikli akla getirilmesi gereken temporal lob epilepsisi olmakla birlikte paryetal ya da frontal lob epilepsileri de durumla ilişkili olabilir.

Eştanı Kendine yabancılaşma durumuna yönelik olarak gerçekleştirilecek birtakım araştırmalar unipolar depresif ve anksiyete bozukluğu birlikteliğini yüksek bul­ muştur. Çalışmalardaki ömeklemin önemli bir bölümü ilişkili bozukluklann her ikisine de sahiptir. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğuyla ilişkili eştanı durumunun düşük olduğu tespit edilmiştir. Birlikte görülen kişilik bozukluklan ise çekingen, sınırda ve obsesif-kompülsif kişilik bozukluğudur.

Tanım lanm ış Diğer Bir Ç ö zü lm e Bozukluğu 300.15 (F44.89) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, çözülme bozukluklannın belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların çözülme bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer çözülme

Çözülme (Disosiyasyon) Bozukluklan

411

bozuklukları kategorisi, çözülme bozukluklarından herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, "tanımlanmış diğer çözülme bozukluklan” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (örn. “çözülme esrimesi [trans]” ). “Tanımlanmış diğer” adı kullanılarak belirlenebilecek görünümler için ör­ nekler şunlardır:

1. Karışık çözülme belirtileriyle giden süreğen ve yineleyen sendromlar: Bu kategori, kendilik duyumunda ve eylemlerini yönetebilirlik algısında sü­ rekliliğin çok belirgin olmadan bozulduğu kimlik bozukluğunu ya da unut­ kanlık çözülmesi olmadığını bildiren bir kişide ortaya çıkan kimlik değişik­ liklerini ya da cin çarpması yaşantısı dönemlerini kapsar.

2. Uzun süreli ve yoğun bir biçimde baskı altında tutularak inandırılmaya bağlı kimlik bozukluğu: Yoğun bir biçimde, baskı altında inandırılmaya çalışılan kişiler (öm. beyin yıkama, zihin denetimi, tutsakken görüş aşılama, işkence, uzun bir süre siyasal olarak tutuklu kalma, tarikatlar/mezhepler ya da terör örgütlerine girme), uzun süreli kimlik değişiklikleri ya da bilinçli bir biçimde kimliğini sorgulama durumu gösterebilirler. 3.

Gerginlik yaratan olaylara bağlı akut çözülme tepkileri: Bu kategori, kimi zaman yalnızca birkaç saat ya da gün süren, bir aydan daha kısa sü­ reli, gelip geçici, akut durumlar içindir. Bu durumlar, bilinçlilik durumunun kısıtlı olması ile belirlidir; kendine yabancılaşma; gerçekdışılık; algısal bo­ zukluklar (örn. zamanın yavaşlaması, makropsi); kısa unutkanlıklar; gelip geçici stupor ve/ya da duyusal-devinsel işlevsellikte değişiklikler (öm. anal­ jezi, paralizi).

4.

Çözülme esrimesi (trans): Bu durum, çevresel uyaranlara karşı derin bir tepkisizlik ya da duyarsızlık ile kendini gösteren, yakın çevreyi, birden, tam olarak ya da bir ölçüde ayrımsayamama ile belirlidir. Söz konusu tepkisiz­ liğe, kişinin ayrımında olmadığı ve/ya da denetim altında tutamadığı küçük basmakalıp devinimler (örn. parmak devinimleri) eşlik edebileceği gibi, ge­ lip geçici paralizi ya da bilinç yitimi de eşlik edebilir. Çözülme esrimesi, ge­ nel kabul gören kültürel ya da dinsel bir uygulamanın bir bölümü değildir.

Tanım lanm am ış Ç ö zü lm e Bozukluğu 300.15 (F44.9) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, çözülme bozukluklarının belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların çözülme

412

Çözülme (Disosiyasyon) Bozukluklan

bozukluklan tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer çözülme bozukluklan kategorisi, çözülme bozukluklanndan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda (örn. acil servis koşullannda) kullanılır.

Bedens

Bozuklukları Bozukluklar Çevirenler: Uzm. Dr. Hale YAPICI ESER Prof. Dr. Selçuk ASLAN

Bedensel belirti bozukluğu ve göze çarpan bedensel belirtilerle giden diğer bozukluklar DSM-5’te bedensel belirti bozukluklan ve ilişkili bozukluk­ lar adında yeni bir kategori oluşturur. Bu bölüm, bedensel belirti bozukluğu, hastalık kaygısı bozukluğu, dönüştürme (konversiyon) bozukluğu, (işlevgören nöroloji belirtisi bozukluğu), diğer sağlık durumlannı etkileyen ruhsal etmen­ ler, yapay bozukluk, tanımlanmış diğer bir bedensel belirti ilişkili bozukluğu ve ilişkili bozukluk ve tanımlanmamış diğer bedensel belirti bozukluğu ve ilişkili bozukluğu içerir. Bu bölümdeki tüm bozukluklar ortak bir özellik paylaşır: Be­ lirgin stres ile ilişkili bedensel belirtilerin varlığı ve işlevsellik bozulması. Göze çarpan bedensel belirtileri olan kişiler, genellikle birinci basamak ve diğer tıbbi merkezlerde değerlendirilir, fakat psikiyatrik ve diğer ruhsal merkezlere daha az başvururlar. DSM-IV somatoform bozukluk tanılan yeniden düzenlenerek birinci basamak ve diğer tıbbi (psikiyatrik olmayan) klinisyenler için daha kul­ lanışlı hale getirilmiştir. Bu tanı sınıfındaki ana tanı, bedensel belirti bozukluğu, tanıyı bedensel belirtilerin tıbbi olarak açıklanamamasına bağlı olarak değil de pozitif belirti ve bulgulann (strese sokan bedensel belirtilerle birlikte bu belirtilere yanıt olarak anormal düşünceler, duygular ve davranışlar) temeline dayanarak açıklamak­ tadır. Bedensel belirti bozukluğu olan birçok bireyin ayırt ettirici karakteristi­ ği bedensel belirti değil, onun yerine kişilerin belirtileri ifade ve yorumlama tarzlandır. Bedensel belirti bozukluğu ölçütleri içine duygusal, bilişsel ve dav­ ranışsal bileşenlerin katılması, doğru klinik görünümün bedensel şikayetlerin tek başına değerlendirilmesi ile ulaşılabilecek olandan çok daha kapsayıcı ve doğru bir yansımasını sağlar. 413

414

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

DSM-IV’ten bedensel belirti bozukluklan ve ilişkili bozukluklardaki deği­ şikliklerin arkasındaki temeller, DSM-5 tanılannı anlayabilmek için gereklidir. DSM-IV somatoform tanılan kafa karıştıncıydı ve DSM-5’te bedensel belirti ve ilişkili bozukluklar bu tanılann yerini aldı. DSM-IV’te somatoform bozukluk­ lar arasında geniş bir örtüşme vardı ve tanılann sınırlan konusunda belirsizlik mevcuttu. Bu bozuklukları olan bireyler mental sağlık merkezleri yerine tıbbi merkezlerde kendilerini gösterseler de, psikiyatri dışı hekimler DSM-IV soma­ toform bozukluklar tanılannı anlamayı ve kullanmayı zor buluyordu. Şimdiki DSM-5 sınıflaması, bu örtüşmeleri farkederek bozukluklann toplam sayısı yanı sıra alt kategorilerini azaltmıştır. Önceki ölçütler, tıbbi olarak açıklanamayan belirtilerin merkezde olmasını fazlaca vurgulamıştı. Bu belirtiler, özellikle dönüştürme bozukluğunda çeşitli derecelerde kendisini gösterebilir, ancak bedensel belirti bozuklukları tanısı konmuş tıbbi bozukluklara da eşlik edebilir. Bir bedensel belirtinin tıbbi olarak açıklanamazlığının belirlenmesi zordur ve bir tanıyı açıklayabilmeyi açıklama yoksunluğuna bağlamak problemlidir ve zihin-beden ikiliğini doğurur. Sadece tıbbi bir nedenin gösterilememesi nedeni ile bir bireye ruhsal bozukluk tanısı koymak doğru olmaz. Dahası, bir tıbbi tanının varlığı, bedensel belirti ve ilişkili bozukluğu da içeren eşlik eden bir ruhsal bozukluk olması ihtimalini dışlamaz. Belki de tıbben açıklanamama durumuna odaklanmak nedeni ile, bireyler bu tanıları, aşağılayıcı ve anlamsız olarak tanımlamaktadır, yani bu odaklanma fiziksel belirtilerinin gerçek olmadığını düşündürmektedir. Yeni sınıflama sis­ temi, ana tanı olan bedensel belirti bozukluğunu, pozitif belirtilerin (belirtilere cevap olarak gelişen anormal düşünce, duygu ve davranışlara ek olarak stres yaratan bedensel belirtiler) varlığı temelinde tanımlamaktadır. Fakat, tıbben açıklanamayan belirtiler, dönüştürme bozukluğunda ve psödosiyeziste (diğer özgül bedensel belirti ve ilişkili bozukluk) belirtilerin tıbbi patofizyoloji ile tutarlı olmadığının kesin olarak gösterilebilmesinin mümkün olması nedeni ile anah­ tar özelliklerden biri olarak korunmuştur. Diğer bazı ruhsal bozuklukların (ömeğin: yeğin depresif bozukluk, panik bozukluğu) birincil olarak bedensel belirtiler ile başlayarak kendini gösterebile­ ceğini not etmek de önemlidir. Bu gibi tanılar, bedensel belirtilerden sorumlu olabilir ya da bu bölümde bahsedilen bedensel belirti ve ilişkili bozukluklardan birinin yanı sıra görülebilir. Aynca somatize eden bireylerde önemli oranda tıbbi hastalıklar da vardır. Bedensel belirtiler sıklıkla psikolojik stres ve psiko­ patoloji ile ilişkili olsa da, bazı bedensel belirti ve ilişkili bozukluklar kendili­ ğinden ortaya çıkabilir ve sebepleri belirsiz kalabilir. Anksiyete bozuklukları ve depresif bozukluklar, bedensel belirti ve ilişkili bozukluklara eşlik edebilir. Bedensel bileşen depresif ve anksiyete bozukluklarına daha fazla ağırlık ve karmaşıklık katar ve daha ağır belirtilere, fonksiyonel işlevsellik bozulmasına ve hatta geleneksel tedavilere yanıtsızlığa neden olur. Bazı nadir durumlarda,

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

415

düşünce ile meşgul olma o kadar ciddi olabilir ki sannsal bozukluk tanısını düşündürebilir. Bedensel belirti ve ilişkili bozukluklara birkaç etmen katkıda bulunabilir. Bunlar genetik ve biyolojik yatkınlık (öm. ağnya artmış duyarlılık), erken örse­ lenme deneyimleri (öm. şiddet, istismar, yoksunluk) ve öğrenme (öm. hastalı­ ğa odaklanmış dikkat, stresin bedensel olmayan dışa vurumlannın desteklen­ memesi) yanı sıra tıbbi şikayetler yerine psikolojik şikayetleri değersizleştiren ve damgalayan kültürel-sosyal normlardır. Kültürler arasında tıbbi yaklaşım farklılıkları, bedensel belirtilerin ortaya çıkışını, tanınmasını ve ele alınmasını etkiler. Belirtilerin ortaya çıkış şeklindeki çeşitlilikler, muhtemelen bireylerin bedensel duyumları nasıl algıladığı ve sınıfladığı, hastalığı nasıl gördüğü ve kendileri için nasıl bir tıbbi hizmet aradıklannı etkileyen kültürel kavramlar arasındaki birçok etmenin etkileşiminin sonucudur. Yani, bedensel belirtilerin ortaya çıkış şekilleri kişisel yakmmalann kültürel ve sosyal kavramlar içine yerleşmiş bir sunumu olarak değerlendirilebilir. Bu bozuklukların tümü, bedensel endişelerin ana odak olması ile ve baş­ langıç şekillerinin ruh sağlığı bakımı merkezlerinden ziyade dahili olması ile karakterizedir. Bedensel belirti bozukluklan önceden somatizasyon bozukluğu tanısı olarak değerlendirilmiş olan kişilerin tanımlanmasında klinik olarak daha kullanışlı bir yöntem sunmaktadır. Dahası, önceden hipokondriyazis olarak tanı almış olan bireylerin yaklaşık % 75’ini bedensel belirti bozukluğu tanısı altında toplayabilmektedir. Fakat, hipokondriyazis tanısı almış olan bireylerin % 25’i bedensel belirtilerin yokluğunda yüksek hastalık kaygısı yaşamaktadır ve böyle birçok bireyin belirtileri anksiyete bozukluğu tanısına uymamaktadır. DSM-5 hastalık kaygısı bozukluğu tanısı, bu grup bireyler içindir. Hastalık kaygısı bozukluğu, bu tanısal bölümde ya da bir anksiyete bozukluğu olarak değerlendirilebilir. Bedensel belirtiler üzerinde güçlü bir şekilde odaklanma nedeni ile ve hastalık kaygısı bozukluğunun çoğunlukla diğer tıbbi dallarda karşılaşılması nedeni ile bütünlük sağlamak amacı ile bedensel belirti ve ilişkili bozukluklar altına alınmıştır. Dönüştürme (konversiyon) bozukluğunda, gerekli olan özellik, uygun nörolojik değerlendirme sonrasında nörolojik fizyopatoloji ile uyumsuz olduğu saptanan nörolojik belirtidir. Diğer sağlık durumlarını etkileyen ruhsal etmenler de bu bölümde yer almıştır. Onun gerekli özelliği de, yakınmalan, ölümü ya da engelliliğin riskini artırarak bir tıbbi duruma yan tesir eden bir ya da birden fazla klinik olarak anlamlı psikolojik ya da davra­ nışsal etken olmasıdır. Diğer bedensel belirti ve ilişkili bozukluklarda olduğu gibi, yapay bozukluk, hastalık algısı ve kimliği ile ilişkili sorunların varlığı ile temsil edilir. Yapay bozukluk bildirilen vakaların büyük çoğunluğunda, hem kendine yüklenen hem de bir başkasına yüklenen yapay bozuklukta, bireyler bedensel belirti ve tıbbi hastalık kanaati ile başvururlar. Bu nedenle, DSM-5 yapay bozukluk tanısı, bedensel belirti ve ilişkili bozukluklar içine alınmıştır. Diğer özgül bedensel belirti ve ilişkili bozukluk ve tanımlanmamış bedensel

416

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

belirti ve ilişkili bozukluk, psödosiyezis gibi bedensel belirti bozukluğu ve has­ talık kaygısı bozukluğu ölçütlerinin hepsinin değil de bir kısmının karşılandığı durumlan içerir.

Bedensel Belirti Bozukluğu Tanı Ölçütleri

300.82 (F45.1)

A.

Sıkıntı veren ya da günlük yaşamı önemli ölçüde kesintiye uğratan bir ya da birden çok bedensel belirti.

B.

Aşağıdakilerden en az biri ile kendini gösteren, bedensel belirtiler ya da bunlara eşlik eden sağlıkla ilgili kaygılarla ilişkili aşırı düzeyde düşünceler, duygular ya da davranışlar: 1. Kişinin belirtilerinin önemiyle orantısız, süreklilik gösteren düşünce­ ler.

C.

2.

Sağlıkla ya da belirtilerle ilgili, sürekli yüksek düzeyde bir kaygı.

3.

Bu belirtilere ya da sağlık kaygılanna aşırı zaman ve içsel güç har­ canır.

Herhangi bedensel bir belirti sürekli olarak bulunmasa da, belirti gösteri­ yor olma durumu süreklilik gösterir (altı aydan daha uzun süreli olarak).

Varsa belirtiniz:

Ağrının baskın olması ile giden (önceki adı ağrı bozukluğu): Bu belirleyi­ ci, bedensel belirtilerinde ağrının baskın olduğu kişiler içindir. Varsa belirtiniz:

Süregiden: Süregiden gidiş, ağır belirtiler, işlevsellikte belirgin bir düşme ve uzun sürme ile (altı aydan daha uzun) belirlidir. O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

Ağır olmayan: B tanı ölçütünde sıralanan belirtilerden yalnızca biri kar­ şılanır.

Orta derecede: B tanı ölçütünde sıralanan belirtilerden ikisi ya da daha çoğu karşılanır.

Ağır: B tanı ölçütünde sıralanan belirtilerden ikisi ya da daha çoğunun karşılanmasının yanı sıra çoğul bedensel yakınmalar (ya da çok ağır bir bedensel belirti) vardır.

Tanısal Özellikler Bedensel belirti bozukluğu olan bireyler, bazen sadece tek ciddi bedensel belir­ ti, çoğunlukla ağn, olsa da tipik olarak sıkıntı veren ve günlük yaşamı önemli

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

417

ölçüde etkileyen (Ölçüt A) fazla sayıda, süre gelen bedensel belirtilere sahiptir. Belirtiler özgül (ömeğin lokalize ağrı), ya da görece olarak özgül olmayan şekilde (örneğin baş dönmesi) olabilir. Bu belirtiler bazen normal bedensel duyumlar olarak ya da ciddi bir hastalığa genellikle bağlanmayan huzursuzluk olarak kendini gösterir. Belirgin bir tıbbi açıklanma sağlanamayan bedensel belirtiler tanı için yeterli değildir. Bireyin yakınması, tıbbi olarak açıklansın ya da açıklanmasın, gerçekçidir. Belirtiler diğer bir tıbbi durum ile ilişkili olabilir ya da olmayabilir. Bedensel belirti bozukluğu ve eşzamanlı tıbbi hastalık tanısı birbirlerini dışlayan tanılar değildir ve çoğunlukla bir arada bulunurlar. Ömeğin, miyokard enfarktüsü kendisi bir engelliliğe neden olmasa da, komplike olmamış bir miyokard en­ farktüsünden sonra birey bedensel belirti bozukluğunun belirtileri ile ciddi şe­ kilde engelli hale gelebilir. Eğer bir diğer tıbbi durum mevcut ya da bir diğer tıbbi durum gelişme ihtimali var ise (örn. güçlü aile öyküsü), bu durum ile ilişkili düşünceler, duygular ve davranışlar aşırı olabilir (Ölçüt B). Bedensel belirti bozukluğu olan bireyler, hastalıkla ilgili yüksek düzeyde kaygı duyma eğilimindedir (Ölçüt B). Bedensel belirtilerini aşın derecede teh­ dit edici, zararlı ve sorun oluşturucu olarak algılarlar ve genellikle sağlıklan konusunda en kötüsünü düşünürler. Tersine kanıtlar var olsa da, bazı hastalar hâlâ belirtilerinin tıbbi ciddiyetinden korkarlar. Ciddi bedensel belirti bozuklu­ ğunda, sağlık kaygılan bireyin kimliğinin bir parçası olup kişiler arası ilişkile­ rinde baskın hale gelerek hayatında merkezi rol alabilir. Bireyler tipik olarak, temelde bedensel belirtilere ve onlann nedenine odaklanan sıkıntı yaşarlar. Sıkıntıları ile ilgili doğrudan sorgulandıklarında, bazı bireyler bunu hayatlannın diğer alanlan ile ilişkili olarak tanımlarken, diğerleri bedensel belirtiler dışında bir sıkıntı kaynağını reddederler. Sağlık ilişkili hayat kalitesi, hem fiziksel, hem de ruhsal olarak, çoğunlukla bozulmuş­ tur. Ağır bedensel belirti bozukluğunda, işlevsel bozulma göze çarpar ve kalıcı olduğunda bozukluk maluliyete neden olabilir. Çoğunlukla bireylerin kaygılannı nadiren azaltabilen, çok sayıda tıbbi hizmet başvurusu vardır, ilişkili olarak, bireyler aynı belirtiler için birden çok doktordan yardım talebinde bulunabilir. Bu bireyler çoğunlukla tıbbi yakla­ şımlara dirençlidir ve yeni tıbbi yaklaşımlar sadece mevcut belirtilerin daha da alevlenmesini sağlar. Bozukluğa sahip bazı bireyler, tedavi yan etkilerine beklenmeyen bir duyarlılık gösterirler. Bazılan, tıbbi değerlendirmelerinin ve tedavilerinin yetersiz olduğunu hissederler.

Tanıyı Destekleyen İlişkili Özellikler Bilişsel belirtiler, bedensel belirtilere odaklanmış dikkat, normal fiziksel belir­ tilerin bir fiziksel hastalığa atfedilmesi (muhtemelen korkunçlaştırma tahmin­

418

Bedensel Belirti Bozukluklan ve İlişkili Bozukluklar

leri ile), hastalıkla ilgili kaygı ve herhangi bir fiziksel aktivitenin vücuda za­ rar verebileceği korkusunu içerir, ilişkili davranışsal özellikler, anormallikleri kontrol edebilmek için tekrarlayan şekilde vücudu kontrol etmek, tekrarlayan tıbbi yardım ve değerlendirme başvuruları ve fiziksel aktiviteden kaçınmayı kapsar. Bu davranışsal özellikler, genellikle ciddi, kalıcı bedensel belirti bo­ zukluğunda gözlenmektedir. Bu özellikler sıklıkla farklı bedensel belirtiler için tıbbi yardım taleplerine neden olur. Bu, bireylerin bedensel belirtileri hakkındaki kaygıları fazla odaklandıktan ve başka bir konuya yönlendirilemedikleri tıbbi konsültasyonlara neden olabilir. Belirtilerin, ciddi bir fiziksel hastalığın ciddi bir fiziksel belirtisi olmadığına dair herhangi bir doktor güvencesi kısa ömürlüdür ve bireyler tarafından doktorun kendilerindeki belirtileri ciddiye almadığı şeklinde yorumlanır. Bedensel belirtilere odaklanma, bozukluğun bi­ rincil özelliği olduğundan, bedensel belirti bozukluğu olan bireyler tipik olarak ruh sağlığı hizmetleri yerine dahili dal servislerine başvururlar. Bir ruh sağlığı uzmanına danışılması önerisi bir sürpriz olarak karşılanabilir ya da bedensel belirti bozukluğu olan birey tarafından açık sözlü bir şekilde reddedilebilir. Bedensel belirti bozukluğu depresif bozukluklarla da ilişkili olduğundan, intihar riski artmıştır. Bedensel belirti bozukluğunun depresif bozukluklarla olan ilişkisinden bağımsız olarak, intihar riski artışı ile ilişkili olup olmadığı bilinmemektedir.

Görülme Sıklığı Bedensel belirti bozukluğunun sıklığı bilinmemektedir. Fakat, bedensel belirti bozukluğunun sıklığının, daha kısıtlı olan DSM-IV somatizasyon bozukluğu ta­ nısından ( %19) daha düşük olduğu tahmin edilmektedir. Bedensel belirti bozukluğunun genel erişkin populasyonunda yaygınlığı % 5-7 civarında olabilir. Kadınlar, erkekler­ den daha çok bedensel belirti bildirmektedir ve bedensel belirti bozukluğunun yaygınlığı buna bağlı olarak kadınlarda daha yüksek olabilir.

Gelişim ve Süreç Daha yaşlı bireylerde, bedensel belirtiler ve eşlik eden tıbbi hastalıklar sıktır ve B ölçütü üzerine odaklanmak tanı koyabilmek için gereklidir. Bedensel belir­ ti bozukluğu, daha yaşlı erişkinlerde, bazı bedensel belirtilerin (ömeğin ağrı, baş dönmesi) normal yaşlanmanın bir parçası olarak görülmesi ya da daha genç insanlara göre daha çok genel tıbbi hastalıklan ve ilaçları olan daha yaşlı erişkinlerin sağlık kaygılannın ‘anlaşılabilir’ görülmesi nedeni ile daha az tanı konuyor olabilir. Eşlik eden depresif bozukluk birçok bedensel belirti ile gelen yaşlı insanlarda sıktır. Çocuklarda, en sık belirtiler, tekrarlayan karın ağnsı, baş ağnsı, baş dön­ mesi ve mide bulantısıdır. Çocuklarda tek bir baskın belirti olması, erişkinlere

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

410

göre daha sıktır. Genç çocuklann bedensel şikayetleri olabilecekken, ergen­ liğe kadar nadiren hastalıkla ilgili kaygı duyarlar. Ebeveynlerin belirtiye yanıtı da, ilişkili sıkıntı seviyesini belirleyeceğinden, önemlidir. Tıbbi yardım arayışı, okula gitmeme zamanı ile ilişki ve belirtilerin algılanmasını belirleyen kişi ebe­ veyndir.

Risk ve Yordayıcı Etmenler M İzaçsal. Bedensel belirtilerin büyük çoğunluğunda bağımsız bir ilişkili-risk etmeni olarak olumsuz duygulanım (nörotisizm) kişilik yapısı tanımlanmıştır. Eşlik eden anksiyete ya da depresyon sıktır ve belirtileri ve işlev bozukluğunu artırabilir. Ç e v re se l. Bedensel belirti bozukluğu daha düşük eğitim seviyesi olan ve düşük sosyoekonomik düzeyi olan bireylerde ve yakın zamanda stresli yaşam olaylan deneyimleyenlerde daha sıktır. Gidiş düzenleyicileri. Süregelen bedensel belirtiler demografik özellikler (kadın cinsiyet, ileri yaş, düşük eğitim yılı, düşük sosyoekonomik düzey, işsiz­ lik), bildirilmiş cinsel istismar ya da çocukluk çağının bir diğer olumsuz olayı, eşlik eden kronik fiziksel hastalık ya da psikiyatrik bozukluk (depresyon, ank­ siyete, süregiden depresyon bozukluğı [distimi], panik), sosyal stres ve hasta­ lık kazancı gibi pekiştirici sosyal etmenler ile ilişkilidir. Klinik gidişi etkileyen bilişsel etmenler, ağrıya duyarlılaşma, bedensel duyumlara artmış dikkat ve bedensel belirtilerin normal bir oluşum ya da psikolojik stresin etkisi olarak algılanmasından ziyade olası bir fiziksel hastalığa atfedilmesidir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Bedensel belirtiler, çeşitli ‘kültürle ilişkili sendromlar’ içinde mevcuttur. Dünya çapındaki populasyon tabanlı ya da birinci basamakta yürütülen çalışmalarda yüksek sayıda fiziksel belirtilere en sık bildirilen bedensel belirtilere, işlev bo­ zukluğu ve tedavi arama davranışı konusunda benzer bir eğilim olacak şekilde rastlanmaktadır. Bedensel belirtilerin sayısı ve hastalık kaygısı arasındaki ilişki, farklı kültürler arasında benzerdir ve belirgin hastalık kaygısı, tüm kültürlerde işlevsellikte bozulma ve daha fazla tedavi arayışı ile ilişkilidir. Çeşitli bedensel belirtiler ve depresyon arasındaki ilişki tüm dünyada ve bir ülkedeki farklı kül­ türler arasında çok benzer görünmektedir. Bu benzerliklerin dışında, kültürler ve etnik gruplar arasında bedensel be­ lirtilerde farklılıklar olabilir. Bedensel belirtilerin tanımı, dil ve diğer kültürel etmenlere göre çeşitlilik göstermektedir. Bu bedensel görünümler, bedensel belirtilerin özel anlamlarının olabilmesi ve özel kültürel kavramlar taşıyarak hasta-klinisyen ilişkisine yön verebilmesi nedeni ile ‘stresin ifadeleri’ olarak

420

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

tanımlanmıştır. Tükenmişlik, ağırlık hissi ve ‘gaz1 şikayetleri, vücutta artmış ısı hissi ya da başta yanma hissi, bazı kültürlerde ya da etnik gruplarda sık görülüp diğerlerinde rastlanmayan belirtilere birkaç örnektir. Açıklayıcı mo­ deller ayrıca çeşitlilik göstermektedir ve bedensel belirtiler, özgül olarak aile, iş ya da çevre sıkıntılanna, genel tıbbi hastalıklara, öfke ya da küskünlük gibi duygulann bastırılmasına ya da semen kaybı gibi kültüre özgü oluşumlara atfedilebilmektedir. Aynca kültürel gruplar arasında tıbbi bakım servislerine ula­ şım olanakları konusundaki farklılıklara ek olarak tedavi arayışı konusunda da farklılıklar olabilmektedir. Çoğul bedensel belirtiler için genel tıbbi kliniklerde yardım arama, tüm dünyada olan bir durumdur ve aynı ülkedeki farklı etnik gruplar arasında benzer oranlarda oluşur.

Bedensel Belirti Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Bu bozukluk, sağlık durumunda anlamlı bozulma ile ilişkilidir. Ağır beden­ sel belirti bozukluğu olan bir çok bireyin sağlık durumu düzeylerinin toplum normlarının 2 standart sapmadan daha altındadır.

Ayırıcı Tanı Eğer bedensel belirtiler, diğer bir ruhsal bozukluk ile (ömeğin, panik bozuklu­ ğu) uyumlu ise ve bu bozukluğun tanı ölçütleri karşılanabiliyorsa, o zaman o mental bozukluk bir alternatif ya da ek tanı olarak düşünülmelidir. Bedensel belirti ve ilişkili düşünceler, duygular ya da davranışlar sadece bir yeğin dep­ resif dönem sırasında oluşuyorsa, ayrı bir bedensel belirti bozukluğu tanısı konulmaz. Çoğunlukla olduğu gibi, hem bedensel belirti bozukluğu, hem de bir diğer mental bozukluk tanısı karşılanıyorsa, o zaman her ikisi de tedavi gerektireceğinden her ikisi de kodlanmalıdır.

Diğer tıbbi durumlar. Etyolojisi bilinmeyen bir bedensel belirtinin varlığı, bedensel belirti bozukluğu tanısı koymak için tek başına yeterli değildir. Irritabl barsak sendromu ya da fibromiyalji gibi bozuklukları olan birçok bireydeki belirtiler, bedensel belirti bozukluğu tanısı koymak için gereken ölçütleri karşı­ lamayacaktır (Ölçüt B). Tersine, tanısı olan bir tıbbi hastalığın (öm. diabet ya da kalp hastalığı) bedensel belirtilerinin varlığı, ölçütler başka türlü karşılanma­ dıkça, bedensel belirti bozukluğu tanısını dışlamaz. Panik bozukluğu. Panik bozukluğunda, bedensel belirtiler ve sağlıkla ilgili kaygı akut dönemlerde oluşma eğilimindeyken, bedensel belirti bozukluğunda kaygı ve bedensel belirtiler daha kalıcıdır. Y aygın kaygı bozukluğu. Yaygın kaygı bozukluğu olan bireyler, sadece bir tekinin sağlıklannı içerebildiği, birçok olay, durum ya da etkinlik ile ilgili

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

421

endişe duyarlar. Ana odak çoğunlukla bedensel belirti bozukluğunda olduğu gibi bedensel belirti ya da hastalık korkusu değildir.

D epresif bozukluklar. Depresif bozukluklar çoğunlukla bedensel belirtiler tarafından eşlik edilirler. Fakat, depresif bozukluklar duygulanımı ve anhedoni gibi çekirdek depresif belirtiler ile bedensel belirti bozukluğundan aynlırlar. H astalık kaygısı bozukluğu. Eğer birey, sağlığı konusunda aşın kaygı duyar ancak bedensel belirtiler konusunda çok az kaygı duyar ya da hiç kaygı duymazsa, hastalık kaygısı bozukluğunu düşünmek uygun olur. Dönüştürm e (konversiyon) bozukluğu (işlevgören nöroloji belirti­ si bozukluğu). Dönüştürme (konversiyon) bozukluğunda, öne çıkan belirti işlev kaybıyken (ömeğin bir kolda), bedensel belirti bozukluğunda odak özel belirtilerin neden olabileceği sıkıntıdır. Bedensel belirti bozukluğunun B ölçütü altında sıralanan özellikler, bu iki bozukluğu ayırt etmede kullanılabilir.

S a n rısa l bozukluk. Bedensel belirti bozukluğunda, bireyin bedensel be­ lirtisinin altta yatan ciddi bir fiziksel hastalığın yansıması olabileceğine dair olan inancı, sannsal düzeyde değildir. Fakat, birey bedensel belirti ile ilişkili inançlarına sıkıca tutunabilir. Tersine, bedensel tip sannsal bozuklukta, beden­ sel belirtiye neden olan inanç ve davranışlan, bedensel belirti bozukluğunda bulunandan daha güçlüdür. B ed en algısı bozukluğu. Beden algısı bozukluğunda, birey, fiziksel özel­ likleri ile ilgili algılanan bir eksiklik ile aşın derecede meşgul ve endişelidir. Tersine, bedensel belirti bozukluğunda bedensel belirti ile ilişkili kaygı, görü­ nüşteki bir eksiklikten çok altta yatan bir hastalığın korkusunu yansıtır. Takıntı-zorlantı bozukluğu (obsesif-kom pülsif bozukluk). Bedensel belirti bozukluğunda, bedensel belirti ve hastalıkla ilgili tekrarlayan düşünceler daha az giricidir ve bozukluğu olan bireyler obsesif-kompülsif bozuklukta görü­ len endişeyi azaltma amaçlı, ilişkili tekrarlayın davranışlan göstermezler.

Eştanı Bedensel belirti bozukluğu, kaygı bozukluklan ve depresif bozukluklann yanı sıra tıbbi bozukluklarla da yüksek oranda ilişkilidir. Mevcut bir tıbbi hastalıkağırdır, bozulmanın derecesi, tek başına fiziksel hastalık ile beklenenden çok daha belirgindir. Bireyin belirtileri, bedensel belirti bozukluğu tanı ölçütlerini karşıladığında, bozukluk tanısı konmalıdır, fakat, özellikle kaygı bozukluklan ve depresif bozukluklar ile sık görülen eştanı alma göz önünde bulunduruldu­ ğunda, bu eşlik eden tanılann belirtileri gözden geçirilmelidir.

422

Bedensel Belirti Bozukluklan ve İlişkili Bozukluklar

Hastalık Kaygısı Bozukluğu Tanı Ölçütleri

300.7 (F45.21)

A.

Ağır bir hastalığı olduğunu ya da olacağını düşünüp durma.

B.

Bedensel belirti yoktur ya da varsa bile ağır değildir. Başka bir hastalık durumu varsa ya da bir hastalık durumu çıkma olasılığı yüksekse (örn. güçlü bir aile öyküsü yarsa), bu konuda düşünüp durma açıkça aşırı bir düzeydedir ya da orantısızdır.

C.

Sağlıkla ilgili yüksek düzeyde bir kaygı vardır ve kişi, kişisel sağlık duru­ muyla ilgili olarak kolaylıkla korkuya kapılır.

D.

Kişinin sağlıkla ilgili davranışlarında aşırılıklar görülür (örn. hastalık bulgu­ lan için vücudunu sık sık tarar) ya da uygunsuz bir kaçınma içindedir (örn. doktora gitmekten ve hastanelerden kaçınır).

E.

Hastalıkla uğraşıp durma süresi en az altı aydır, ancak korkulan özgül hastalık bu süre içinde değişebilir. Hastalıkla İlgili düşünüp durma, bedensel belirti bozukluğu, panik bozuk­ luğu, yaygın kaygı bozukluğu, bedensel algı bozukluğu, takıntı-zorlantı bozukluğu ya da sannlı bozukluk, bedensel tür gibi başka bir ruhsal has­ talıkla daha iyi açıklanamaz.

F.

Varsa belirtiniz: Bakım arayan tOr Sık sık doktora gitme ya da sağlık taramaları ve giri­ şimleri yaptırmayı kapsar. Bakımdan kaçan tün Sağlık bakımına seyrek olarak başvurulur.

Tanısal özellikler Hipokondriyazisl olan bir çok birey artık bedensel belirti bozukluğu altında sınıflanmaktadır, fakat olgulann az bir kısmında, hastalık kaygısı bozukluğu tanısı uygulanmaktadır. Hastalık kaygısı bozukluğu, ağır, tanısı konmamış bir tıbbi hastalık kapma ya da hastalığa sahip olma ile meşgul olmayı (A ölçütü) gerektirir. Bedensel belirtiler yoktur, ya da mevcutsa, yoğunluğu sadece hafif­ tir (B ölçütü). Tam yapılan bir inceleme, bireyin kaygılannı oluşturan ağır tıbbi durumu tanımlamada yetersiz kalır. Kaygı, patolojik olmayan bir fiziksel belirti ya da duyumdan kaynaklanabilse de, bireyin stresi, birincil olarak fiziksel şika­ yetin kendisinden kaynaklanmaz, daha ziyade şikâyetin (beklenen tıbbi tanı) anlamı, anlamlılığı ve nedeni konusunda kişinin kaygısından kaynaklanır. Eğer fiziksel bir belirti ya da bulgu mevcutsa, genellikle normal bir fiziksel duyum

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

423

(öm. ortostatik baş dönmesi), iyi huylu ve kendini sınırlayan bir işlev bozul­ ması (örn. geçici tinnitus), ya da genellikle tıbbi bir hastalığın belirtisi olmayan bedensel bir rahatsızlıktır (öm. geğirme). Eğer tanısı konabilen bir tıbbi durum mevcutsa, bireyin endişe ve meşguliyet derecesi açık olarak durumun ciddiyeti ile orantısız ve aşırıdır (B Ölçütü). Ampirik (deneysel) kanıtlar ve mevcut yazın, önceden tanımlanmış DSM hipokondriyazise mahsustur ve hangi ölçüde ve ne kapsamda uygulanabilir olduğu belirsizdir. Hasta olduğuna dair düşünce ile aşırı meşgul olmaya, sağlık ve hastalık­ la ilgili anlamlı kaygı eşlik eder (C Ölçütü). Hastalık kaygısı bozukluğu olan bireyler, hastalık konusunda hızla telaşa kapılırlar, bir kimsenin hasta oldu­ ğunu duymak ya da sağlıkla ilişkili haber hikayelerini okumak gibi. Tanısı konmamış hastalıkla ilgili kaygıları, uygun tıbbi güven verme, negatif tanısal testler ve iyi huylu gidişle cevap olamaz. Hekimin güven verme ve belirti­ leri gidermeye yönelik girişimleri genel olarak bireyin kaygılarını azaltmaz, aksine onları daha da artırır. Hastalık kaygıları, günlük aktiviteleri olumsuz etkileyerek bireyin hayatında göze çarpan bir yer kaplar ve hatta sakatlıkla sonuçlanabilir. Hastalık kişinin kimliği ve benlik bütünlüğü algısı, sosyal etki­ leşiminin sıklığının ve stresli yaşam olaylarına karakteristik yanıtının merkez özelliği haline gelir. Bozukluğu olan bireyler, sıklıkla kendilerini tekrarlayan şekilde incelerler (örn. birinin aynada sürekli boğazını incelemesi) (D Ölçütü). Şüphelenilen hastalıkları gereğinden fazla araştınrlar (öm. internet üzerin­ den) ve tekrarlayan şekilde aileden, arkadaşlardan ya da hekimlerden güven­ ce ararlar. Bu devamlı kaygılanma, diğerleri için asap bozucu bir hal alır ve aile içinde büyük gerginlikle sonuçlanabilir. Bazı vakalarda, kaygı, bireylerin sağlıklarını tehlikeye düşüreceğinden korktukları olaylardan (örn. hasta aile üyelerinin ziyaret edilmesi) ya da etkinliklerden (öm. egzersiz) uyumsuz şekil­ de kaçınmalarına yol açar.

Tanıyı Destekleyen İlişkili Ö zellikler Tıbbi olarak hasta olduklannı düşündüklerinden, hastalık kaygısı bozukluğu olan bireyler, ruhsal sağlık birimlerinden çok dahili sağlık birimlerine başvu­ rurlar. Hastalık kaygısı bozukluğu olan bireylerin büyük kısmı, bazılan tıbbi ilgi aramak konusunda fazla endişeli olabilse de, fazla fakat tatmin etmeyen tıbbi hizmet bakım alırlar. Çoğunlukla artmış tıbbi kullanım hızına sahip olsalar da, ruhsal sağlık hizmetlerine genel popülasyondan daha sık başvurmazlar. Sıklık­ la aynı problem için birden çok hekime danışırlar ve tekrarlayan negatif tanı testi sonuçlan alırlar. Bazı zamanlarda, tıbbi ilgi, kaygıda paradoksal bir artışa ve tanısal test ve işlemlerden kaynaklanan iyatrojenik komplikasyonlara yol açar. Bozukluğu olan bireyler, genel olarak tıbbi bakımdan tatmin olmazlar ve hekimler tarafından ciddiye alınmadıklan duygusu ile bunu yararsız bulurlar. Bazı durumlarda, bu kaygı, hekimlerin duyarsız davranması ya da öfke ve ger­

424

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

ginlik ile yanıt vermeleri sonucunda haklılık kazanır. Bu yanıt, ara sıra mevcut bir tıbbi duruma tanı konamaması ile sonuçlanır.

Görülme Sıklığı Hastalık kaygısı bozukluğunun sıklığı ile ilgili tahminler, DSM-III ve DSM-IV hipokondriyazis tanısına dayalıdır. Hastalık kaygısının ya da hastalık inancının l ’den 2-yıl sıklığı, toplum anketlerinde ve popülasyon tabanlı ömeklemlerde % 1.3’den % 10’a kadar değişmektedir. Ayaktan tedavi alan tıbbi popülasyonlarda, 6 ay-1 yıllık sıklığı % 3-% 8 arasındadır. Bozukluğun sıklığı kadınlar­ la erkekler arasında benzerdir.

Gelişim ve Gidiş Hastalık kaygısı bozukluğunun gelişim ve gidişi belirsizdir. Hastalık kaygısı bozukluğu, sıklıkla erken ve orta erişkinlikte başlangıç yaşı olan kronik ve tekrarlayan bir durum olarak düşünülmektedir. Popülasyon tabanlı ömeklem­ lerde, hastalık kaygi9i bozukluğu, yaşla birlikte artar, fakat tıbbi ortamlardaki yüksek hastalık kaygısı olan bireylerin yaşları, diğer ortamlardaki hastalann yaşlanndan farklı görünmemektedir. Daha yaşlı bireylerde, sağlık ilişkili kay­ gı çoğunlukla hafıza kaybına odaklanır, bozukluğun çocuklarda nadir olduğu düşünülmektedir.

Risk ve Yordayıcı Etmenler Çevresel. Hastalık kaygısı bozukluğu, bazen büyük bir yaşam sıkıntısı ya da bireyin sağlığına karşı ciddi fakat sonucunda iyi huylu olduğu anlaşılan bir tehdit ile ortaya çıkabilir. Çocukluk çağı istismarı ya da ağır çocukluk çağı hastalığı öyküsü erişkinlikte bozukluğun gelişimine zemin hazırlayabilir. GidİŞ belirleyicileri. Hastalık kaygısı bozukluğu olan bireylerin yaklaşık üçte birinden yansına kadan, daha az psikiyatrik eştanı, daha fazla tıbbi ek tanı ve daha az ağır hastalık kaygısı bozukluğu ile ilişkili olan geçici forma sahiptir.

Kültürle İlişkili tanısal konular Kültürel olarak uyumlu kabul edilen ve genellikle benimsenen hastalıkla ilişkili düşünceleri olan bireylerin tanısı dikkatle konulmalıdır. Her ne kadar çeşitli kültürleri olan farklı ülkeler arasında sıklık aynı görünse de, kültürler arasında bozukluğun fenomenolojisi çok az bilinmektedir.

Bedensel Belirti Bozukluklan ve İlişkili Bozukluklar

425

Hastalık Kaygısı Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Hastalık kaygısı bozukluğu, önemli rol bozukluğuna, fiziksel işlevlerde ve sağ­ lık ilişkili hayat kalitesinde düşmelere sebep olur. Sağlıkla ilgili olumsuz kaygı­ lan çoğunlukla, kişilerarası ilişkilere zarar verir, aile hayatına nifak sokar ve iş performansını bozar.

Ayırıcı tanı D iğer tıbbi durumlar. Ayıncı tanıda ilk değerlendirilmesi gereken, nörolojik ve endokrin durumlar, gizli malignansiler ve çoklu vücut sistemlerini etkileyen diğer hastalıkları da içeren, altta yatan bir tıbbi durumdur. Tıbbi bir durumun varlığı, eşlik edebilecek bir hastalık kaygısı bozukluğunu dışlamaz. Eğer tıbbi bir durum mevcutsa, sağlık ilişkili endişe ve hastalık kaygılan, açıkça hastalığın ciddiyetiyle orantısızdır. Tıbbi duruma bağlı geçici tasalanmalar hastalık kaygı­ sı bozukluğuna bağlanmaz. Uyum bozuklukları. Sağlıkla ilişkili endişe, ciddi hastalığa normal bir yanıt­ tır ve mental bir bozukluk değildir. Bu patolojik olmayan sağlık endişesi, açık­ ça tıbbi duruma bağlıdır ve tipik olarak zaman sınırlıdır. Eğer hastalık kaygısı yeterince ciddiyse, bir uyum bozukluğu tanısı konabilir. Fakat, sadece hastalık kaygısı, yeterli süre, şiddet ve stresle olduğunda hastalık kaygısı bozukluğu tanısı konabilir. Tanı koymak için sağlık ilişkili orantısız kaygının en az 6 ay boyunca sürekli devam etmesi gereklidir. B e d e n se l belirti bozukluğu. Bedensel belirti bozukluğu, anlamlı bedensel belirti varlığından tanı alır. Tersine, hastalık kaygısı bozukluğu olan bireylerin az sayıda bedensel belirtileri vardır ve birincil olarak hasta oldukları düşüncesi ile kaygılanırlar. K aygı bozuklukları. Yaygın kaygı bozukluğunda, bireyler, sadece bir teki­ nin sağlıklarını içerebildiği, birçok olay, durum ya da etkinlik ile ilgili endişe duyarlar. Panik bozukluğunda, birey, panik ataklann tıbbi bir hastalığın var­ lığını işaret etmesinden kaygılanır, fakat bu bireyler, sağlıklan ile ilgili kaygılansalar da, endişeleri tipik olarak çok akut ve dönemseldir. Hastalık kaygısı bozukluğunda, hastalık kaygısı ve korkulan daha kalıcı ve inatçıdır. Hastalık kaygısı bozukluğu olan bireyler, hastalık kaygılan ile tetiklenen panik ataklan deneyimleyebilirler. O bsesif-kom pülsif v e ilişkili bozukluklar. Hastalık kaygısı bozukluğu olan bireyler, hastalık sahibi olmakla ilgili girici düşüncelere ve aynca ilişkili kompülsif davranışlara (örn. temin edilme arayışı) sahip olabilirler. Fakat, has­ talık kaygısı bozukluğunda, uğraşılar genellikle hastalık sahibi olmaya odaklıy­ ken, obsesif-kompülsif bozuklukta düşünceler giricidir ve genellikle gelecekte

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

426

bir hastalık sahibi olmaya odaklıdır. OKB’si olan birçok birey, hastalık kapma korkulanna ek olarak, diğer durumlan da içeren obsesyon ve kompulsiyonlara sahiptir. Beden algısı bozukluğunda, kaygılar bireyin, kusurlu ya da hatalı olarak algılanan, fiziksel görüntüsüyle sınırlıdır.

Yeğin d epresif bozukluk. Yeğin depresif bozukluğu olan bazı bireyler, sağlıkları hakkında akıllannda evirip çevirirler ve hastalık konusunda aşın kay­ gılanırlar. Eğer bu kaygılar sadece bir yeğin depresif dönem sırasında oluşu­ yorsa, ayrı bir hastalık kaygısı bozukluğu tanısı konulmaz. Fakat, aşırı hastalık kaygısı, yeğin depresif bozukluk döneminin remisyonundan sonra sürerse, hastalık kaygısı bozukluğu tanısı düşünülmelidir. Psikotik bozukluklar. Hastalık kaygısı bozukluğu tanısı olan bireyler san­ nsal değildir ve korkulan hastalığın olmama ihtimalini de kabul edebilirler. Düşünceleri, psikotik bozukluklarda (öm. şizofreni, sannsal bozukluk,bedensel tip, psikotik özellikli yeğin depresif bozukluk) oluşan bedensel sannlarda gö­ rülen sarsılmazlık ve yoğunluğa erişmez. Gerçek bedensel sanrılar, hastalık kaygısı bozukluğunda görülen kaygılardan genel olarak daha acayiptir (öm. bir organı bozuktur ya da ölmüştür). Hastalık kaygısı bozukluğunda görülen kaygılar, gerçeklere dayanmasa da, akla yatkındır.

Eştanı Hastalık kaygısı bozukluğu yeni bir tanı olduğundan, kesin ek tanılar bilinme­ mektedir. Hipokondriazis, kaygı bozukluklan (özellikle yaygın kaygı bozuklu­ ğu, panik bozukluğu ve OKB) ve depresif bozukluklar ile bir arada bulunur. Hastalık kaygısı bozukluğu olan bireylerin yaklaşık üçte ikisinin en az bir diğer yeğin ruhsal bozukluk tanısı alma ihtimali vardır. Hastalık kaygısı bozukluğu olan bireyler, bedensel belirti bozukluğu ve kişilik bozuklukları için yüksek ris­ ke sahip olabilirler.

Dönüştürme (K onversiyon) Bozukluğu (İşlevgören Nörolojik Belirti Bozukluğu) Tanı Ölçütleri A.

Bir ya da birden çok, istemli devinsel (motor) ya da duyusal işlev değişik­ liği ile ilgili belirti.

B.

Klinik bulgular, söz konusu belirti ile bilinen nöroloji ya da genel tıp du­ rumları arasında bağdaşmazlık ve uyuşmazlık olduğuna ilişkin kanıtlar sağlar.

Bedensel Belirti Bozukluklan ve İlişkili Bozukluklar

427

C.

Bu belirti ya da eksiklik başka bir sağlık durumu ya da ruhsal durumla daha iyi açıklanamaz.

D.

Bu belirti ya da eksiklik, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olur ya da sağlık açısından değerlendirilmeyi gerektirir.

Kodlama notu: Dönüştürme bozukluğunun ICD-9-CM kodu, belirti türünden bağımsız olarak 300.1 Vdir. ICD-10-CM kodu belirtinin türüne bağlıdır (aşağı bakın). Belirti türünü belirtiniz:

(F44.4) Güçsüzlük ya da inme (paralizi) ile giden (F44.4) Olağandışı devinim ile giden (örn. tremor, distonidevinimi, miyoklonus, yürüyüş bozukluğu)

(F44.4) Yutma belirtileri ile giden (F44.4) Konuşma belirtisi ile giden (örn. disfoni, sözü geveleyerek konuşma)

(F44.5) Ataklarla ya da katılmalarla giden (F44.6) Anestezi ya da duyu yitimi ile giden (F44.6) Özel duyusal belirti ile giden (örn. görme, koku alma ya da duyma bozukluğu)

(F44.7) Karma belirtilerle giden Varsa belirtiniz:

Akut dönem: Belirtiler altı aydan daha kısa sürelidir. Sürekli: Belirtiler altı ay ya da daha uzun sürelidir. Varsa belirtiniz:

Tetikleyici ruhsal bir etken olan (tetikleyici etkeni belirtin) Tetikleyici ruhsal bir etken olmadan

Tanısal Özellikler Bir çok klinisyen, dönüştürme (konversiyon) bozukluğunun (işlevgören nöro­ loji belirtisi bozukluğu) belirtilerini tanımlamak için fonksiyonel (anormal mer­ kezi sinir sistemi işlevselliğine bağlı) ya da psikojenik (olası nedenlere bağlı) kelimelerinin alternatif adlarını kullanır. Dönüştürme (konversiyon) bozuklu­ ğunda, çeşitli tiplerden bir ya da daha çok belirti olabilir. Devinsel (motor) belirtiler, güçsüzlük ya da paralizi, anormal hareketler, tremor ve diskinetik hareketler gibi, yürüyüş bozuklukları ve anormal uzuv postürünü içerir. Du­ yusal belirtiler, değişmiş, azalmış ya da yok olmuş deri duyumu, görme ya da işitmeyi içerir. Belirgin bozulmuş ya da kaybolmuş bilinç ile birlikte anormal yaygın uzuv titremeleri epileptik nöbetleri andırabilir (aynca psikojenik ya da

428

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

epileptik olmayan nöbetler olarak da adlandırılır.). Senkop ya da koma ben­ zeri yanıtsızlık dönemleri olabilir. Diğer belirtiler azalmış ya da kaybolmuş konuşma hacmi (disfoni ya da afoni), değişmiş artikulasyon (dizartri), boğazda yumru hissi (globus) ve diplopiyi içerir. Her ne kadar tanı, belirtinin nörolojik bir hastalıkça açıklanamamasını gerektirse de, araştırmalann sonuçlannın normal olması ya da belirtilerin acayip olması nedeni ile kolayca konulmamalıdır. Nörolojik hastalıkla uyumsuzluğa dair belirgin kanıt gösteren klinik bulgular olmalıdır. Uyumsuzluğu (öm. bir muayene yöntemi ile bulunan fiziksel belirtilerin bir diğer yöntem ile artık pozitif olmadığının gösterilmesi) göstermek için bir yol, muayene sırasında iç tutarlılığın olmamasıdır. Bu tür muayene bulgulanna örnekler: •

Hoover bulgusu, kalça ekstansiyon zayıflığının dirence karşı kontralateral kalça fleksiyonu sırasında normal gücüne dönmesi

•

Parmak ucunda yürüyebilen bir bireyin yatakta muayenesinde bilek plantar-fleksiyonunda belirgin zayıflık

•

Tremor testinde pozitif bulgular. Bu testte, bireyin dikkati bundan uzaklaştınlınca tremor değişirse, bu unilateral tremor fonksiyonel olarak ta­ nımlanabilir. Bu durum, birey etkinlenmemiş eli ile görüşmecinin yaptığı ritmik hareketi kopyalayarak yapması istendiğinde diğer elde de tremorun ortadan kalkması ile anlaşılır, işlevsel tremor baskılanır ya da basit ritmik hareket artık durur.

•

Epilepsi ya da senkopa benzeyen ataklarda (‘psikojenik’ epileptik olma­ yan ataklar), açılmaya direnen kapalı gözlerin olması ya da eşzamanlı elektroensefalografinin normal olması (bu bulgu tek başına tüm epilepsi ve senkop türlerini dışlamaz).

•

Görsel belirtiler için, tubuler görsel alan (öm. tünel görme) içerir.

Dönüştürme (konversiyon) bozukluğu tanısının tek bir klinik bulguya değil, tüm klinik görünüme dayandınlması gerekir.

Tanıyı Destekleyen İlişkili Özellikler Birkaç ilişkili özellik, dönüştürme (konversiyon) bozukluğu tanısını destekle­ yebilir. Çoğul benzer bedensel belirti Öyküsü olabilir. Başlangıç, doğasında psikolojik ya da fiziksel olan sıkıntı ya da travma ile ilişkilendirilebilir. Bu stres ve travmanın olası etiyolojik ilintisi, yakın temporal ilişki ile ortaya atılabilir. Fakat, stres ve travma değerlendirmesi önemli olsa da, tanı hiçbiri bulunama­ sa da terk edilmemelidir. Dönüştürme (konversiyon) bozukluğu çoğunlukla özellikle belirtilerin baş­ langıcı ya da ataklar sırasında, depersonalizasyon, derealizasyon ve unutkan­ lık çözülmesi gibi çözülme belirtileriyle ilişkilidir.

Bedensel Belirti Bozukluklan ve İlişkili Bozukluklar

429

Dönüştürme (konversiyon) bozukluğu tanısı, belirtilerin bilinçli olarak oluş­ turulmadığı (örn. kandırmaya yönelik) kanısını, yanıltmanın kesinlikle olmayışı güvenilir olarak dışlanamayacağı için gerektirmemektedir. Güzel aldırmazlık fenomeni (la belle indifference) belirtilerin varlığı ve sonuçlan ile ilgili kaygı yokluğudur, dönüştürme (konversiyon) bozukluğu ile ilişkilendirilmiştir ancak dönüştürme bozukluğuna özgü değildir ve tanı koymak için kullanılmamalı­ dır. Benzer olarak ikincil kazanç kavramı (öm. bireylerin para kazanma ya da sorumluluklardan kaçma gibi dışsal kazançlar elde etmeleri) dönüştürme (konversiyon) bozukluğuna özgü değildir ve özellikle yapaylık için anlamlı bir kanıt var olduğunda, yerine düşünülmesi gereken tanı yapay bozukluk ya da simülasyon (bu bozukluk için Ayırıcı Tanı bölümüne bakınız) olmalıdır.

Görülme Sıklığı Geçici dönüştürme bozukluklan sıktır, fakat bozukluğun gerçek sıklığı bilin­ memektedir. Bu, kısmen tanının, nöroloji kliniklerine başvuranlann yaklaşık %5’inde bozukluğun bulunduğu, ikinci basamakta değerlendirilmesinin sonu­ cudur. Bireysel kalıcı dönüştürme belirtilerinin ortaya çıkma sıklığının yılda lOO.OOCTde 2-5 aralığında olduğu tahmin edilmektedir.

Gelişim ve Gidiş Başlangıcın, yaşam boyunca olabildiği bildirilmiştir. Epileptik olmayan nöbet­ lerin başlangıcı, 3. onyılda zirveye ulaşır ve motor belirtilerin zirve başlangıç yaşı 4. onyıldır. Belirtiler geçici ya da kalıcı olabilir. Seyir, ergen ve erişkinlere göre daha genç çocuklarda daha iyi olabilir.

Risk ve Yordayıcı Etmenler Mizaçsak Uyum sağlayamayan kişilik özellikleri dönüştürme bozukluğu ile sıklıkla ilişkilidir. Ç e v re se l. Çocukluk çağı ihmal ya da istismarı öyküsü olabilir. Stresli yaşam olayları sıktır, fakat her zaman görülmeyebilir. G enetik v e fizyolojik. Benzer belirtilere neden olabilen nörolojik hastalığın olması bir risk etmenidir (öm. epileptik olmayan nöbetler, aynı zamanda epi­ lepsisi de olan kişilerde sıktır.) G idiş belirleyicileri. Belirtilerin kısa sürmesi ve tanının kabul edilmesi olumlu gidiş etmenlerindendir. Uyum sağlayamayan kişilik özellikleri, eşlik eden fiziksel hastalığın olması ve engellilikten fayda kazanıyor olmak olumsuz gidiş etmenlerinden olabilir.

430

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Bazı kültürel olarak kabul gören rituellerde dönüştürme (ve disosiyatif) be­ lirtileri andıran değişiklikler sıktır. Eğer belirtiler tamamen bu özgül kültürel kavram içerisinde açıklanabiliyorsa ve klinik olarak belirgin strese ya da engelliliğe sebep olmuyorsa, o zaman dönüştürme bozukluğu tanısı konulmaz.

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Konular Dönüştürme bozukluğu, kadınlarda 2 ya da 3 kat daha sıktır.

Dönüştürme (Konversiyon) Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Dönüştürme (konversiyon) bozukluğu olan bireylerde önemli bir işlev kaybı olabilir. İşlev kaybının şiddeti benzer tıbbi hastalıkları olan bireylerin yaşadık­ ları kadar olabilir.

Ayırıcı Tanı Eğer belirtileri bir başka ruhsal bozukluk daha iyi açıklayabiliyorsa, o tanı ko­ nulmalıdır. Fakat, dönüştürme bozukluğu tanısı, bir başka mhsal bozukluk ta­ nısının varlığında da konulabilir.

Nörolojik hastalık. Ana ayırıcı tanı, belirtileri daha iyi açıklayabilecek olan bir nörolojik hastalıktır. Tam bir nörolojik değerlendirmeden sonra, izlemde belirtilere neden olabilecek beklenmeyen bir nörolojik hastalık nadiren bulu­ nur. Yine de, belirtilerin ilerleyici görülmesi durumunda, tekrar değerlendir­ mek gerekebilir. Dönüştürme bozukluğu nörolojik hastalık ile bir arada bulu­ nabilir. B e d e n se l belirti bozukluğu. Dönüştürme bozukluğu, bedensel belirti bo­ zukluğu yanında tanı alabilir. Bedensel belirti bozukluğunda görülen bedensel belirtilerin büyük çoğunluğunun patofizyoloji (öm. ağrı, halsizlik) ile açıkça uyumsuz olduğu gösterilemeyebilir. Bedensel belirti bozukluğunu tanımlayan aşırı düşünceler, duygular ve davranışlar dönüştürme bozukluğunda nadiren vardır. Y a p a y bozukluk ve sim ülasyon. Dönüştürme bozukluğu tanısı, belirtile­ rin bilinçli olarak üretilmesi (öm. yapaylık) yargısını gerektirmez, çünkü bilinçli kastın değerlendirilmesi güvenilir değildir. Fakat, yapaylığın kesin kanıtlarının olması (öm. işlev kaybının muayene sırasında olması fakat evde olmamasının açık kanıtı) bireyin görünen amacı hasta rolüne bürünebilmek ise yapay bo­

Bedensel Belirti Bozukluklan ve İlişkili Bozukluklar

431

zukluk tanısını ya da çıkar, para gibi bir mükafat edinebilmek ise simülasyonu düşündürecektir.

Ç özülm e bozuklukları. Çözülme bozukluklar dönüştürme (konversiyon) bozukluğu olan kişilerde sık görülmektedir. Eğer hem dönüştürme bozukluğu, hem çözülme bozukluğu mevcutsa, her iki tanı da konulmalıdır. B ed en algısı bozukluğu. Beden algısı bozukluğu olan bireyler, fiziksel özellikleri ile ilgili algılanan bir eksiklik konusunda aşın derecede kaygılıdırlar, fakat etkilenen vücut kısmında duyusal ya da motor işlevlerle ilgili belirtilerden şikayet etmezler. D epresif bozukluklar. Depresif bozukluklarda, bireyler uzuvlarda yaygın bir ağırlaşma bildirebilirken dönüştürme bozukluğunda güçsüzlük daha fokal ve öne çıkan tarzdadır. Depresif bozukluklar ayrıca çekirdek depresif belirtile­ rin varlığı ile farklılık gösterirler. Panik bozukluğu. Dönemsel nörolojik belirtiler (örn. tremor ve paresteziler), hem dönüştürme bozukluğunda, hem de panik ataklarda oluşabilir. Panik ataklarda, nörolojik belirtiler tipik olarak geçici ve karakteristik kardiyosolunumsal belirtilerle akut olarak epizodiktir. Atağa karşı amnezi ile birlikte giden farkındalık yokluğu ve şiddetli uzuv hareketleri, epileptik olmayan ataklarda oluşurken, panik ataklarda oluşmaz.

Eştanı Anksiyete bozuklukları, özellikle panik bozukluğu ve depresif bozukluklar sık­ lıkla dönüştürme bozukluğu ile birlikte görülür. Bedensel belirti bozukluğu da birlikte görülebilir. Psikoz, madde kullanım bozukluğu ve alkol kötüye kullanı­ mı sık değildir. Kişilik bozuklukları, dönüştürme bozukluğu olan kişilerde genel popülasyona göre daha sıktır. Nörolojik ve diğer tıbbi durumlar da sıklıkla dönüştürme bozukluğu ile eşzamanlı görülebilir.

Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etkenler Tanı Ölçütleri

316 (F54)

A.

Sağlıkla ilgili bir belirti ya da durum (ruh sağlığının dışında) vardır.

B.

Ruhsal ya da davranışsal etkenler, sağlık durumunu, aşağıdaki yollardan biriyle olumsuz bir biçimde etkiler:

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

432

1.

2. 3. 4. C.

Ruhsal etkenlerle sağlık durumunun gelişmesi, alevlenmesi ya da iyileşmenin gecikmesi arasında yakın zamansal bir birliktelik olması ile gösterildiği üzere, bu etkenler sağlık durumunun gidişini etkile­ miştir. Bu etkenler, sağlık durumunun iyileşmesini güçleştirmektedir (örn. tedaviye uyum göstermeme). Bu etkenler, kişi için başka birtakım gerçek sağlık sorunları yarat­ maktadır. Bu etkenler, altta yatan patofizyolojiyi, tetikleyici ya da alevlendirici belirtileri etkilemekte ya da tıbbi bakımı gerektirmektedir.

B tanı ölçütündeki ruhsal ve davranışsal etkenler, başka bir ruhsal bo­ zuklukla daha iyi açıklanamaz (örn. panik bozukluğu, yeğin depresyon bozukluğu, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu).

O sıradaki şiddetini belirtiniz:

Ağır olmayan: Hastalık olasılığını artırır (örn. hipertansiyon tedavisine tam bir uyum göstermeme).

Orta derecede: Altta yatan tıbbi durumu kötüleştirir (örn. astmayı kötü­ leştiren kaygı).

Ağır. Hastaneye yatırılma ya da acil servise gitme sonucunu doğurur. Aşırı düzeyde: ölümcül sonuçlar doğurur (öm. kalp krizi belirtilerine al­ dırmama).

Tanısal Özellikler Diğer sağlık durumlarını etkileyen ruhsal etmenlerin temel özelliği, ıstırap, ölüm ya da engellilik için olan riskleri artırarak tıbbi durumu olumsuz etkileyen bir ya da birden fazla belirgin psikolojik ya da davranışsal etmenin olmasıdır (B Ölçütü). Bu etmenler, gidişini ya da tedavisi etkileyerek, ek bir yerleşik sağlık risk etmeni oluşturarak ya da altta yatan patofizyolojiyi hızlandırarak ya da belirtileri artırarak etkileyerek ya da tıbbi dikkat gerektirerek tıbbi durumu olumsuz etkileyebilirler. Psikolojik ve davranışsal etmenler, psikolojik stres, kişilerarası etkileşim örüntüleri, başa çıkma yolları ve uyumlu olmayan sağlık davranışlannı, belir­ tilerin reddedilmesi ya da tıbbi önerilere kötü uyum gösterme gibi, etmenleri içerir. Sık görülen klinik örnekler, endişe ile artan astım, akut göğüs ağnsı için tedavi ihtiyacını reddetme ve diyabeti olan bir bireyin kilo vermeyi isteyerek insülin ile oynamasıdır. Tıbbi durumları olumsuz etkileyen birçok psikolojik etmen gösterilmiştir: Ömeğin, depresyon ve kaygı belirtileri, stresli yaşam olayları, ilişki tarzı, kişilik özellikleri ve başaçıkma tarzları. Olumsuz etkiler, akut ve hemen gelişen tıbbi sonuçlardan (öm. Takotsubo kardiyomiyopatisi),

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

433

kronik, uzun bir süre içinde gelişen (örn. hipertansiyon riskini artıran kronik mesleki stres) sonuçlara kadar görülebilir. Etkilenmiş tıbbi durumlar, açık patofizyolojisi olanlar (öm. diabet, kanser, koroner hastalık), işlevsel sendromlar (öm. migren, irritabl barsak sendromu, fibromiyalji) ya da idiyopatik tıbbi be­ lirtiler (örn. ağn, halsizlik, baş dönmesi) olabilir. Bu tanı, tıbbi durum üzerinde psikolojik etmenlerin etkisinin kanıtlandığı ve tıbbi durumun gidişi ve sonucu üzerinde klinik olarak anlamlı etkileri oldu­ ğu durumlar için saklanmalıdır. Tıbbi duruma yanıt olarak gelişen anormal psikolojik ve davranışsal belirtilerin uyum bozukluğu (tanımlanabilen bir sıkın­ tıya klinik olarak anlamlı psikolojik yanıt) olarak kodlanması daha uygundur. Psikolojik etmenlerle, her ne kadar, her zaman doğrudan nedensellik bağının ya da ilişkinin altında yatan mekanizmanın gösterilmesi mümkün olmasa da, tıbbi durum arasında bir ilişki olduğunu öneren akla yatkın kanıt olmalıdır.

Görülm e Sıklığı Diğer sağlık durumlannı etkileyen ruhsal etmenlerin sıklığı belirsizdir. A.B.D. özel sigorta faturalama verilerine göre, bedensel belirti bozukluğundan daha sık görülen bir tanıdır.

Gelişim ve Gidiş Diğer sağlık durumlannı etkileyen ruhsal etmenler hayat boyunca gelişebilir. Özellikle genç çocuklarda, aile ya da okuldan doğrulayıcı öykü, tanısal değer­ lendirmeye yardımcı olabilir. Bazı durumlar özel hayat dönemlerine karakte­ ristiktir (öm. daha yaşlı bireylerde, hasta bir eş ya da partnere bakım verenlik yapma ile ilişkili stres).

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Dilde, iletişim tarzında, hastalığı tanımlama modellerinde, sağlık hizmeti ara­ ma durumlannda, hizmet ulaşılabilirliği ve düzenlenmesinde, doktor-hasta iliş­ kilerinde ve diğer iyileştirme uygulamalannda, aile ve cinsiyet rollerinde ve ağn ve ölüme karşı yaklaşımlarda olduğu gibi, kültürler arası birçok farklılık psikolojik etmenleri ve onlann tıbbi durumlar üzerlerine etkilerine tesir edebi­ lir. Tıbbi durumlan etkileyen psikolojik etmenler, kader ya da ruhani iyileşti­ ricileri kullanmak ya da kültür içinde kabul edilen ve tıbbi durumu kanştırmak yerine yardımcı olma girişimini gösteren hastalıkla başa çıkmadaki diğer fark­ lılıklar gibi kültüre özgü davranışlardan ayırt edilmelidir. Bu lokal uygulamalar, kanıta dayalı yaklaşırdan tıkamaktan ziyade tamamlayabilir. Eğer sonuçlar üzerine tersine etki etmezlerse, tıbbi durumlan etkileyen psikolojik etmenler olarak patolojize edilmemelidirler.

434

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

Diğer Sağlık Durumlarını Etkileyen Ruhsal Etmenlerin İşlevsel Sonuçları Psikolojik ve davranışsal etmenlerin bir çok tıbbi hastalığın gidişini etkilediği gösterilmiştir.

Ayırıcı Tanı D iğer tıbbi durum a bağlı ruhsal bozukluk. Ruhsal bozukluk belirtileri ile tıbbi durum belirtileri arasındaki zamansal ilişki de tıbbi duruma bağlı ruhsal bozukluk için karakteristiktir, fakat beklenen nedensellik bağı tersi yöndedir. Tıbbi duruma bağlı ruhsal bozuklukta, tıbbi durumun doğrudan fizyolojik me­ kanizma ile ruhsal bozukluğa neden olduğu düşünülmektedir. Diğer sağlık du­ rumlarını etkileyen ruhsal etmenlerde, psikolojik ya da davranışsal etmenlerin tıbbi durumun gidişini etkilediği yargılanır. Uyum bozuklukları. Tıbbi bir duruma yanıt olarak gelişen anormal fizyolo­ jik ya da davranışsal belirtilerin uyum bozukluğu (tanımlanabilen bir sıkıntıya klinik olarak anlamlı psikolojik yanıt) olarak kodlanması daha uygundur. Ör­ neğin, her öfkelendiğinde artış gösteren göğüs ağnsı oian birey, diğer sağlık durumlarını etkileyen ruhsal bozukluk tanısı alabilirken, göğüs ağrısı olan ve uyum sağlamayan önceden öngörülen kaygısı olan bir birey, kaygı ile birlikte uyum bozukluğu tanısı alabilir. Klinik uygulamada, nasılsa, psikolojik etmenler ve bir tıbbi durum sıklıkla karşılıklı şiddetlendirici etki gösterir (örn. hem bir te­ tikleyici olarak, hem de anjinasının sonucu olarak kaygı), aynm keyfidir. Diğer ruhsal bozukluklar, en belirgin olarak madde kullanım bozukluğu (örn. alkol kullanım bozukluğu, tütün kullanım bozukluğu) sıklıkla tıbbi komplikasyonlara sebep olur. Eğer bireyin diğer tıbbi durumu tersine etkileyen ve diğer bir tıbbi duruma sebep olan eşzamanlı bir yeğin ruhsal bozukluğu varsa, ruhsal bozuk­ luğun ve tıbbi durumun tanı alması genellikle yeterlidir. Diğer sağlık durumla­ rını etkileyen ruhsal etmenler psikolojik özellikler ya da davranışlar bir mental ruhsal bozukluk tanısının ölçütlerini karşılamadığı zaman tanı alır. B e d e n se l belirti bozukluğu. Bedensel belirti bozukluğu, stres oluşturan bedensel belirtiler ve aşın, uyum sağlayamayan düşünceler, duygular ve bu belirtilere ve ilişkili sağlık kaygılanna yanıt olarak gelişen davranışların kombi­ nasyonu ile karakterizedir. Bireyin tanısı konabilen bir tıbbi durumu olabilir ya da olmayabilir. Tersine, diğer sağlık durumlarını etkileyen ruhsal etmenlerde, psikolojik etmenler tıbbi bir durumu olumsuz etkiler, bireyin düşünce, duygu ve davranışlarının aşın olması gerekmez. Ayrım keskin sınırlı bir ayrımdan ziyade tek bir vurgudur. Diğer sağlık durumlannı etkileyen ruhsal etmenlerde, vurgu, tıbbi durumun alevlenmesidir (öm. ne zaman endişelense, göğüs ağrısı artış gösteren bir birey). Bedensel belirti bozukluğunda, vurgu, uyum sağlama­

490

Bedensel Belirti Bozukluklan ve İlişkili Bozukluklar

yan düşünce, duygu ve davranışlar üzerinedir (öm. göğüs ağnsı olan ve kalp krizi geçireceğine dair sürekli kaygı duyan, günde bir çok kez kan basıncını ölçen ve aktivitelerini kısıtlayan birey).

H astalık k aygısı bozukluğu. Hastalık kaygısı bozukluğu, stres oluşturan yüksek hastalık kaygısı ve/veya minimal bedensel belirtilerle yıkılmış hale gelen günlük hayat ile karakterizedir. Klinik kaygının odağı, çoğu vakada ciddi bir hastalık yokken, bireyin hastalık sahibi olma ile ilgili kaygısıdır. Diğer sağlık durumlarını etkileyen ruhsal etmenlerde, kaygı, tıbbi durumu etkile­ yen ilişkili bir psikolojik etmen olabilir, fakat klinik kaygı tıbbi durum üzerine olumsuz etkilidir.

Eştanı Tanım itibarı ile, diğer sağlık durumlarını etkileyen ruhsal etmenler tanısı, ilgili psikolojik ya da davranışsal sendrom ya da özellik ve bir ek tamlı tıbbi durumu gerektirir.

Y a p a y Bozukluk Tanı Ölçütleri

300.19 (F68.10)

Kendine Yüklenen Yapay Bozukluk A.

Yanıltıcı (yanlış bir kanı uyandırıcı), bedensel ya da ruhsal düzmece belir­ tiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma tutumu.

B.

Kişi, kendisini, başkalarına hasta, işgöremez ya da yaralı olarak sunar.

C.

Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma (yanlış bir kanı uyandırma) davranışı belirgindir.

D.

Bu davranış, sannlı bozukluk ya da diğer bir psikoz bozukluğu gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz.

Belirtiniz:

Tek dönem Yineleyici dönemler (iki ya da ikiden çok kez, düzmece hastalık ve/ya da yaralanmaya yol açma olayı)

Bir Başkasına Yüklenen Yapay Bozukluk (Önceki adı Bakımverenin Yapay Bozukluğu idi) A.

Bir başkasında yanıltıcı (yanlış bir kanı uyandırıcı), bedensel ya da ruhsal düzmece belirtiler çıkarma ya da yaralanmaya ya da hastalığa yol açma tutumu.

Bedensel Belirti Bozukluklan ve İlişkili Bozukluklar

436

B.

Kişi, bir başkasını, diğerlerine hasta, işgöremez ya da yaralı olarak sunar.

C.

Açık dış ödüller olmasa bile yanıltma (yanlış bir kanı uyandırma) davranışı belirgindir.

D.

Bu davranış, sanrılı bozukluk ya da diğer bir psikoz bozukluğu gibi başka bir ruhsal hastalıkla daha iyi açıklanamaz.

Not: Başına gelen değil, başkasına yükleyen kişi bu tanıyı alır. Belirtiniz:

Tek dönem Yineleyici dönemler (iki ya da ikiden çok kez, düzmece hastalık ve/ya da yaralanmaya yol açma olayı)

Kaydetme İşlemleri Bir birey, bir başkası üzerinde (öm. çocuk, erişkin, evcil hayvan) bir hastalığa yol açtığında, tanı bir başkasına yüklenen yapay bozukluktur. Tanı, kurbana değil faile konulur. Kurbana, bir istismar tanısı (öm. 995.54 (T74.12X): ‘Kli­ nik dikkat odağı olabilecek diğer durumlar’ bölüme bakınız) verilebilir.

Tanısal Özellikler Yapay bozukluğun gerekli özelliği, tıbbi ya da psikolojik belirti ya da bulguların kendisinde ya da farkedilen kandırma ile ilişkili bir diğerinde taklit edilmesidir. Yapay bozukluğu olan bireyler yaranın ya da hastalığın oluşturulmasından sonra kendileri için ya da başkalan için tedavi arayabilirler. Tanı, açık dışsal ödüller olmadan, hastalık ya da incinmenin belirti ve bulgularını yalandan gös­ terme, simule etme ya da sebep olma için gizlice yapılan davranışlan gerekti­ rir. Hastalığı üretme yöntemleri, abartma, uydurma, taklit etme ve tetiklemeyi içerir. Önceden var olan bir tıbbi durum olabilse de, aldatıcı davranış ya da aldatma ile ilişkili incinmenin ortaya çıkanlması, bu tür bireylerin (ve başkalannın) diğer kişiler tarafından daha hasta ya da engelli olarak görülmesine neden olur ve bu, aşın klinik müdahalelere yol açabilir. Yapay bozukluğu olan bireyler, ömeğin gerçek bir ölüm yokken ya da kişinin zaten bir eşi yokken, eşinin ölümünü takiben gelişen depresyon ve intihar eğilimi bildirebilir, aldatı­ cı tarzda, nörolojik belirti (örn. nöbet, baş dönmesi ya da bayılma) dönemleri olduğunu söyleyebilir, yanlış bir anormallik oluşturmak için laboratuvar testleri ile oynayabilir (örn. idrara kan katma), bir hastalığı göstermek için tıbbi kayıt­ ları tahrif edebilir, anormal bir laboratuvar sonucu ya da hastalık göstermesi için bir madde yutabilir (öm. insülin ya da varfarin) ya da kendilerini fiziksel olarak yaralayabilir ya da kendilerinde ya da başkalarında hastalığı ortaya çı­ karabilir (örn. abse oluşturmak ya da sepsis geliştirmek için fekal materyali enjekte ederek).

Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar

437

Tanıyı Destekleyen İlişkili Özellikler Kendine yüklenen yapay bozukluğu olan bireyler ya da bir başkasına yüklenen yapay bozukluğu olan bireyler, kendilerine ya da bir başkasına zarar vererek büyük psikolojik stres ya da işlevsel bozulma riski altındadırlar. Aile, arkadaş­ lar ve sağlık bakımı profesyonelleri sıklıkla onlann davranışından olumsuz et­ kilenirler. Yapay bozukluk, madde kullanım bozukluklan, yeme bozukluklan, dürtü kontrol bozukluklan, pedofilik bozukluk ve hem davranışın süreğenliği hem de aldatma yolu ile düzensiz davranışları gizlemek amaçlı bilinçli çaba­ lar ile ilişkili diğer bazı ispatlanmış bozukluklarla benzer özelliklere sahiptir. Yapay bozukluğun bazı yönleri cezai davranışlar gösterse de (öm. ebeveynin hareketlerinin bir çocuğun istisman ya da kötü muamelesini gösterdiği, bir diğeri üzerindeki yapay bozukluk), bu tarz cezai davranış ve mental bozukluk karşılıklı dışlayıcı değildir. Yapay bozukluk tanısı, altta yatan motivasyon ve amaca müdahaleden ziyade, hastalığın belirti ve bulgulannı üretmenin nesnel olarak tanımlanmasını vurgular. Dahası bu tarz davranışlar, yaralanma ya da hastalığın ortaya çıkanlması da dahil, aldatma ile ilişkilidir.

Görülme Sıklığı Yapay bozukluğun sıklığı, muhtemelen o populasyondaki aldatmanın rolü ne­ deni ile, bilinmemektedir. Hastane ortamlanndaki hastalar arasında, yaklaşık bireylerin % Tinin yapay bozukluk ölçütlerini karşılayan olguların olduğu tah­ min edilmektedir.

Gelişim ve Gidiş Yapay bozukluğun gidişi genellikle aralıklarla meydana gelen bölümlerin biri­ dir. Hem tekli bölümler ve kalıcı, hem de remisyona girmeme ile karakterize bölümler daha nadir görülür. Başlangıç genellikle erken erişkinlikte ve sıklıkla tıbbi bir durum ya da ruhsal bozukluk için hastaneye yatınlma sonrasındadır. Bir diğerine yüklenildiğinde, bozukluk bireyin çocuğunun ya da diğer ona ba­ ğımlı olan kişinin hastaneye yatınlmasından sonra başlayabilir. Bir hastalığın belirti ve bulgulannın tahrif edildiği ve/veya incinmenin ortaya çıkarıldığı tek­ rarlayan dönemleri olan bireylerde, hastaneye yatınlmalar dahil, tıbbi perso­ nel ile başanlı aldatıcı bağlantı örüntüsü, yaşam boyu süreğen hale gelebilir.

Ayırıcı Tanı Sadece kendilerini sorumluluktan korumak amacı ile kendilerine bağımlı olan­ larda oluşturulan istismar yaraları konusunda yalan söyleyen bakım verenler, bir başkasına yüklenen yapay bozukluk tanısı almazlar, çünkü sorumluluktan korunma bir dışsal ödüldür (C ölçütü, açık dışsal ödüllerin yokluğunda bile al­

438

Bedensel Belirti Bozukluklan ve İlişkili Bozukluklar

datıcı davranış belirgindir). Gözlem, tıbbi kayıtların incelenmesi ve/veya diğer­ leri ile görüşme yapılması üzerine, çok hızlı kendini koruma için gerekenden çok daha fazla yalan söylediği anlaşılan bakım verenlere, bir başkası üzerinde yapay bozukluk tanısı konulur.

B e d e n se l belirti bozukluğu. Bedensel belirti bozukluğunda, algılanan tıb­ bi kaygılar için aşırı dikkat ve tedavi arama olabilir, fakat bireyin yanlış bilgi sağladığı ya da aldatıcı davrandığına dair kanıt yoktur. Sim ülasyo n . Simülasyon, kişisel getiriler (öm. para, iş dışında zaman) için belirtilerin bilinçli oluşturulması ile yapay bozukluktan aynlır. Tersine, yapay bozukluk tanısı bariz ödüllerin yokluğunu gerektirir. Dönüştürm e bozukluğu. Dönüştürme bozukluğu nörolojik fizyopatoloji ile uyumsuz nörolojik belirtiler ile karakterizedir. Nörolojik belirtilerle giden yapay bozukluk, belirtilerin aldatıcı üretilmesi ile dönüştürme bozukluğundan aynlır. Sın ırd a (borderline) kişilik bozukluğu. Özkıyım amacı yokluğunda ka­ sıtlı fiziksel kendine zarar verme, sınırda kişilik bozukluğu gibi diğer ruhsal bozukluklarla ilişkili olarak da oluşabilir. Yapay bozukluk, aldatma ile ilişkili olarak incinmenin oluşturulmasını gerektirir. Bilinçli belirti oluşturm a ile ilişkili olm ayan tıbbi durum y a d a ruh­ sal bozukluk. Tanımlanabilen bir tıbbi durum ya da ruhsal bozukluk ile uy­ mayan hastalık belirti ve bulgularının sunumu, bir yapay bozukluk varlığının olasılığını artınr. Fakat, sıklıkla bireyde yapay bozukluğun yanı sıra bireylerde eşlik eden hastalıklar da olduğundan, yapay bozukluk tanısı gerçek tıbbi du­ rum ya da ruhsal bozukluk varlığını dışlamaz. Ömeğin, belirtileri oluşturmak için kan şeker seviyeleri ile oynayan bireylerin diabeti de olabilir.

Tanım lanm ış Diğer Bir Bedensel Belirti Bozukluğu v e İlişkili Bozukluk 300.89 (F45.8) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olan, bedensel belirti bozuklukları ve ilişkili bozukluklann belirtilerinin baskın olduğu, ancak bunların bedensel belirti bozuklukları ve ilişkili bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

Bedensel Belirti Bozukluklan ve İlişkili Bozukluklar

439

“Tanımlanmış diğer” adı kullanılarak bellenebilecek görünümler için örnekler şunlardır: 1. Kısa bedensel belirti bozukluğu: Belirtilerin süresi altı aydan kısa­ dır. 2. Kısa hastalık kaygısı bozukluğu: Belirtilerin süresi altı aydan kısa­ dır.

3.

Sağlıkla ilgili aşırı davranışlar olmadan hastalık kaygısı bozuklu­ ğu: Hastalık kaygısı bozukluğu için D tanı ölçütü karşılanmamaktadır.

4.

Psödosiyezis: Gebeliğin nesnel bulgulannın olduğu ve gebelik belir­ tilerinin bildirildiği, gebe olduğu yanlış inancı.

Tanım lanm am ış Diğer Bedensel Belirti Bozukluğu v e İlişkili Bozukluk 300.82 (F45.9) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, bedensel belirti bozuklukları ve ilişkili bozuklukların belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların bedensel belirti bozuklukları ve ilişkili bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer bedensel belirti bozuklukları ve ilişkili bozukluklar kategorisi, bedensel belirti bozuklukları ve ilişkili bozukluklardan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda kullanılır.

Beslenme ve Yeme ‘ Bozuklukları Çevirenler: Uzm. Dr. Hale YAPICI ESER Prof. Dr. Selçuk ASLAN

B e s le n m e v e y e m e b o zu k lu k ları, yiyeceklerin tüketilmesi ya da emil­ mesinde değişme ile sonuçlanan ve fiziksel sağlık ve psikososyal işlevsellikte anlamlı bozukluğa yol açan yeme ve diğer yeme ilişkili davranışlarda kalıcı bozulma ile karakterizedir. Tanısal ölçütler, pika, geri çıkarma (geviş getirme) bozukluğu, kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu, anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza ve tıkınırcasına yeme bozukluğu için oluşturulmuştur. Geri çıkarma (geviş getirme) bozukluğu, kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bo­ zukluğu, anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza ve tıkınırcasına yeme bozuklu­ ğu için tanısal ölçütler, karşılıklı dışlayıcı olan sınıflama şeması ile sonuçlanır, böylece tek bir dönem boyunca, bu tanılardan sadece biri konulabilir. Bu yak--, laşımın mantığı, birkaç eş psikolojik ve davranışsal özellik dışında, bozukluk­ ların klinik gidiş, sonuç ve tedavi ihtiyacında büyük ölçüde farklılaşmasıdır. Fakat, pika tanısı, diğer herhangi bir beslenme ve yeme bozukluğu varlığında konabilir. Bu bölümde tanımlanan bozukluklara sahip olan bazı bireyler, madde kullanım bozukluğu olan bireylerce tipik olarak bildirilenlere benzeyen bazı yeme ilişkili belirtilerden bildirebilirler. Bu benzerlik, her bozukluk grubunda, düzenleyici benlik kontrolü ve ödül merkezlerini de içeren aynı nöral sistemle­ rin katılımına işaret edebilir. Fakat, yeme ve madde kullanım bozukluklannın gelişimi ve kalıcı hale gelişine göreceli katkıda bulunan paylaşılmış ve aynşan faktörler, yeterince anlaşılmamıştır. Son olarak, obezite DSM-5’te ruhsal bir bozukluk olarak ele alınmamıştır. Obezite uzun süreli, enerji harcamasına göre göreceli aşırı enerji alımından kaynaklanır. Bireyler arasında farklılık gösteren genetik, psikolojik, davranışsal

441

Beslenme ve Yeme Bozuklukları

442

ve çevresel faktör çeşitliliği, obezite gelişimine katkıda bulunur, bu nedenle obezite bir mental bozukluk olarak kabul edilmemiştir. Buna karşın, obezite ile bazı ruhsal bozukluklar (öm. tıkınırcasına yeme bozukluğu, depresyon ve ikiuçlu bozukluklar, şizofreni) arasında kuvvetli ilişki vardır. Bazı psikotrop ilaç tedavilerin yan etkileri, obezite gelişimine önemli katkıda bulunur ve obezite bazı mental bozukluklann (örn. depresyon bozuklukları) gelişimi için önemli bir risk faktörü olabilir.

Pika Tanı Ölçütleri A.

En az bir ay süreyle, sürekli olarak, besleyici değeri olmayan, besin olma­ yan maddeleri yeme.

B.

Besleyici değeri olmayan, besin olmayan maddeleri yeme tutumu, kişinin gelişimsel düzeyi ile uyumlu değildir.

C.

Bu yeme davranışı, kültürel dayanağı olan ya da toplumsal olarak olağan kabul edilebilecek bir uygulama değildir.

D.

Bu yeme davranışı, başka bir ruhsal bozukluk bağlamında ortaya çıkı­ yorsa (örn. anlıksal yetersizlik [anlıksal gelişimsel bozukluk], otizm açılımı kapsamında bozukluk, şizofreni), ayrıca klinik değerlendirilmeyi gerekti­ recek denli ağırdır.

Kodlama notu: Pika için ICD-9-CM kodu 307.52’dir ve bu kod çocuklar ve erişkinler için kullanılır. Pika için ICD-10-CM kodu, çocuklar için (F98.3), erişkinler için (F50.8)’dir. Varsa belirtiniz: Yatışmış: Pika için tanı ölçütleri daha önce tam olarak karşılandıktan sonra artık uzunca bir süredir karşılanmamaktadır.

Tanısal Özellikler Pikanın temel özelliği, besleyici olmayan, yiyecek olmayan bir ya da daha çok maddenin en az 1 aylık süre boyunca (A Ölçütü) devamlı, klinik dikkat gerektirecek kadar ciddi şekilde yenmesidir. Yutulan tipik maddeler yaş ve ulaşılabilirliğe göre çeşitlilik gösterme eğilimindedir ve kâğıt, sabun, kumaş, saç, boncuk dizisi, yün, toprak, tebeşir, talk pudrası, boya, sakız, metal, çakıl, kömür, kül, kil, nişasta ya da buzu içerebilir. Burada yiyecek olmayan kavra­ mına yer verilmiştir, çünkü pika tanısı, besleyici değeri düşük olan diyet ürün­

Beslenme ve Yeme Bozuklukları

443

lerin tüketimine uygulanmaz. Genel olarak yiyecekten tipik kaçınma yoktur. Besleyici olmayan, yiyecek olmayan maddelerin yenilmesi, gelişimsel olarak uygunsuz olmalı (B Ölçütü) ve kültürel olarak desteklenen ya da sosyal kurul­ lara uygun uygulamanın bir parçası olmamalıdır (C Ölçütü). Bebeklerin yutnrft ile sonuçlanan cisimleri ağıza götürme normal gelişimsel davranışını dışla­ mak için pika tanısı koymada en az 2 yaş alt sının önerilmektedir. Besleyici olmayan yiyecek dışı maddelerin yenmesi, diğer mental bozukluklann (öm. anlıksal (entellektüel) yetersizlik, otizm açılımı kapsamında bozukluk, şizofreni) bir özelliği ile ilişkili olabilir. Eğer yeme bozukluğu, sadece bir diğer mental bozukluk bağlamında oluşuyorsa, sadece yeme bozukluğunun ek klinik dikkat çekecek kadar ciddi olması durumunda ayn bir tanı olarak pika konulmalıdır (D Ölçütü).

Tanıyı Destekleyen İlişkili Özellikler Bazı durumlarda vitaminlerde ya da minerallerde (öm. çinko, demir) eksiklik­ ler bildirilmiş olsa da, sıklıkla özgül biyolojik anormallikler bulunmamaktadır. Bazı vakalarda, sadece genel tıbbi komplikasyonlan (öm. mekanik bağırsak sorunları, bezoann kaynak olabildiğindeki gibi, intestinal obstruksiyon, intestinal perforasyon, dışkı ya da kir yutulması sonucunda toksoplazma ya da toksakaria gibi enfeksiyonlar, kurşun bazlı boya yutulmasında olduğu gibi ze­ hirlenme) takiben pika klinik olarak dikkat çeker hale gelebilir.

Görülme Sıklığı Pikanın sıklığı belirsizdir. Anlıksal yetersizlikleri olan birey arasında, pikanın sıklığı, durumun ciddiyeti ile artmaktadır.

Gelişim ve Gidiş Pikanın başlangıcı, çocukluk, ergenlik ya da erişkinlikte olabilir, fakat çocuk­ luk çağı başlangıçlı olanı en sık bildirilendir. Pika, diğer açılardan normal ge­ lişimi olan çocuklarda da görülebilirken, erişkinlerde anlıksal yetersizlik ya da diğer mental bozukluklar bağlamında olma ihtimali daha yüksek görülmekte­ dir. Besleyici olmayan yiyecek dışı maddelerin yenmesi, gebelikte de, özgül aşermeler (öm. tebeşir ya da buz) olabildiğinde, açığa çıkabilir. Gebelik süre­ since pika tanısı ancak, bu tarz aşermelerin, bu besleyici olmayan yiyecek dışı maddelerin yenilmesinin olası tıbbi risklere sebep olacak seviyede yutulmasına yol açması halinde uygundur. Bozukluğun gidişi geciktirilebilir ve tıbbi acillerle (öm. intestinal obstruksiyon, akut kilo kaybı, zehirlenme) sonuçlanabilir. Bo­ zukluk, yutulan maddeye bağlı olarak olasılıkla ölümcül olabilir.

444

Beslenme ve Yeme Bozukluklan

Risk ve Prognostik Faktörler Ç e v re se l. İhmal, denetleme yoksunluğu ve gelişimsel gerilik bu durumun riskini artırabilir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Bazı popülasyonlarda, toprak ya da diğer benzer besleyici olmayan maddele­ rin yenmesinin, ruhani, şifalı ya da diğer sosyal bir değeri olduğuna inanılır ve kültürel olarak desteklenen ya da sosyal olarak uygun kabul edilen uygulama­ lar olabilir. Bu tarz davranışlar pika tanısını koydurmaz (C Ölçütü).

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Konular Pika, hem kadın hem de erkeklerde görülür. Kadınlarda gebelik süresinde oluşabilir, ancak postpartum dönemde pikanın gidişi ile ilgili çok az bilinen vardır.

Tanısal Belirteçler Abdominal düz kann grafisi, ultrason ve diğer tarama yöntemleri pika ile iliş­ kili obstruksiyonlan gösterebilir. Kan testleri ve diğer laboratuvar testleri zehir­ lenme seviyelerini ve enfeksiyonun doğasını tanımlamak için kullanılabilir.

Pikanın İşlevsel Sonuçları Pika, fiziksel işlevselliği anlamlı derecede bozabilir, fakat nadiren sosyal işlev­ sellikteki bozulmanın tek sebebidir. Pika, sıklıkla, sosyal işlevsellikte bozulma ile ilişkili diğer bozukluklarla birliktelik gösterir.

Ayırıcı Tanı Besleyici olmayan yiyecek dışı maddelerin yenmesi, sıklıkla diğer mental bozukluklann (öm. otizm açılımı kapsamında bozukluk, şizofreni) ve KleineLevin sendromunun gidişi süresince oluşabilir. Herhangi böyle bir durumda, ek pika tanısı, ancak yeme davranışının yeterince uzun süreli ve ek klinik dikkat çekecek derecede ciddi olması durumunda konulmalıdır.

A n orek siya nervoza. Pika, sıklıkla, diğer beslenme ve yeme bozukluklanndan besleyici olmayan yiyecek dışı maddelerin tüketimi ile aynlır. Buna karşın, anoreksiya nervozanın bazı sunumlannda, iştahı kontrol etme girişiminin bir parçası olarak, kâğıt mendil gibi, besleyici olmayan yiyecek dışı maddelerin yutulmasının görülebileceğinin not edilmesi önemlidir. Bu tür vakalarda, bes­ leyici olmayan yiyecek dışı maddelerin yenmesi birincil olarak ağırlık kontro­

Beslenme ve Yeme Bozuklukları

446

lünü sağlamanın bir yöntemi olarak kullanılıyorsa, anoreksiya nen/oza birincil tanı olmalıdır.

Y ap ay bozukluk. Yapay bozukluğu olan bazı bireyler, bilinçli olarak fiziksel belirtileri oluşturma örüntüsünün bir parçası olarak yabancı cisimleri yutabilir­ ler. Bu tür durumlarda, incinme ya da hastalığın kasıtlı tetiklenmesi ile tutarlı bir aldatma unsuru mevcuttur. Kişilik bozukluklarında görülen özkıyım am açlı olm ayan kendine zarar verm e v e suisidal olm ayan kendine zarar verm e d a v ra n ış­ ları. Bazı bireyler, kişilik bozuklukları ya da suisidal olmayan kendine zarar verme ile ilişkili uyum sağlayamayan davranış örüntüleri bağlamında olası za­ rarlı maddeleri (öm. iğne, tığ, bıçak) yutabilirler.

Eştanı Pika ile en sıklıkla eştanı alan bozukluklar, otizm açılımı kapsamında bozukluk ve anlıksal (entellektüel) yetersizlikler ve daha az bir seviyede, şizofreni ve obsesif kompülsif bozukluktur. Pika, trikotillomani (saç yolma bozukluğu) ve ekskoriyasyon (cilt yolma) bozukluğu ile ilişkili olabilir. Ek tanı durumlannda, saç ya da cilt tipik olarak yutulur. Pika aynca, kaçıngan/kısıtlı yiyecek alım bozukluğu ile, özellikle sunumlannın güçlü duyusal bileşeni olan bireylerde, ilişkili olabilir. Bir bireyin pikası olduğu bilindiğinde, değerlendirme, gastrointestinal komplikasyonları, zehirlenmeyi, enfeksiyon ve beslenme eksiklikleri­ nin olasılığını da göz önünde bulundurmayı kapsamalıdır.

G eri Ç ık a rm a (G e viş G etirm e) Bozukluğu Tanı Ölçütleri

307.53 (F98.21)

A.

En az bir ay süreyle, sık sık yediği yiyeceği geri çıkarma. Çıkarılan yiyecek yeniden çiğnenebilir, yeniden yutulabilir ya da dışarı tükürülebilir.

B.

Sık sık geri çıkarma, eşlik eden bir mide-bağırsak hastalığına ya da başka bir sağlık durumuna (öm. gastroözefageal reflü, pilor stenozu) bağlana­ maz.

C.

Bu yeme bozukluğu, yalnızca anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza, tıkınırcasına yeme bozukluğu ya da kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu­ nun gidişin sırasında ortaya çıkmamaktadır.

D.

Bu belirtiler, başka bir ruhsal bozukluk bağlamında ortaya çıkıyorsa (öm. anlıksal yetersizlik [anlıksal gelişimsel bozukluk] ya da başka bir nörogeli­ şimsel bozukluk) aynca klinik değerlendirilmeyi gerektirecek denli ağırdır.

Beslenme ve Yeme Bozuklukları

446

Varsa belirtiniz:

Yatışmış: Geri çıkarma (geviş getirme) bozukluğu için tanı ölçütleri daha önce tam olarak karşılandıktan sonra artık uzunca bir süredir karşılanmamaktadır.

Tanısal Özellikler Geri çıkarma bozukluğunun temel özelliği, en az 1 ay süre boyunca, beslenme ya da yeme sonrasında yiyeceğin tekrarlayan dışan çıkarılıp çiğnenmesidir (regürjitasyonudur) (A ölçütü). Kısmen sindirilmiş olabilen önceden yutulmuş yiyecek, belirgin bulantı, istemsiz öğürtü ya da tiksinti olmadan ağıza geri getirilir. Yiyecek yeniden çiğnenebilir ve sonra ağızdan geri çıkarılabilir ya da tekrar yutulabilir. Geri çıkarma (geviş getirme) bozukluğundaki regürjitasyon, haftada birden fazla kez, tipik olarak günlük gerçekleşecek şekilde sık olmalıdır. Davranış, ilişkili gastrointestinal ya da diğer tıbbi durum (öm. gastroözefajial reflü, pilor stenozu) ile daha iyi açıklanamaz (B Ölçütü) ve yalnızca anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza, tıkınırcasına yeme bozukluğu ya da kaçıngan/kısıtlı yiyecek alma bozukluğu gidişi süresince gelişmez (C Ölçütü). Eğer belirtiler bir diğer mental bozukluk (öm. anlıksal (entellektüel) yetersiz­ likler, nörogelişimsel bozukluk) bağlamında gelişirse, belirtiler ek klinik dikkat çekecek kadar ciddiyette olmalıdır (D ölçütü) ve değerlendirme gerektirecek kadar bireyin sunumunun birincil bir yönünü göstermelidir. Bozukluk, özellikle anlıksal (entellektüel) yetiyitimleri olan bireylerde hayat boyunca tanı konabi­ lir. Geri çıkarma (geviş getirme) bozukluğu olan birçok birey, davranışı ger­ çekleştirirken klinisyen tarafından doğrudan gözlenebilir. Diğer durumlarda, tanı öz bildirime dayalı olarak ya da ebeveyn ya da bakım verenlerden alınan destekleyici bilgilerle yapılabilir. Bireyler davranışı alışkanlık olarak ya da kont­ rol dışı olarak tanımlayabilirler.

Tanıyı Destekleyen İlişkili Özellikler Geri çıkarma bozukluğu olan bebekler, dille emici hareketler yaparak, gerin­ me ve başı arkada tutarak geriye doğru yaylanma karakteristik pozisyonu­ nu gösterirler. Bu aktiviteden tatmin olduklarının izlenimini verebilirler. Geri çıkarma dönemleri arasında huzursuz ya da aç olabilirler. Kilo kaybı ya da beklenen kilo aliminin olmaması, geri çıkarma (geviş getirme) bozukluğu olan bebeklerin sık özellikleridir. Bebeğin belirgin açlığı ve göreceli olarak büyük miktarda yiyeceklerin alınmasına rağmen, özellikle her beslenme dönemini geri çıkarma anında takip ettiğinde ve geri çıkarılan yiyecek dışarı atıldığın­ da, malnutrisyon oluşabilir. Malnutrisyon, ayrıca daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde, özellikle geri çıkarmaya alım kısıtlılığı eşlik ettiğinde oluşabilir.

Beslenme ve Yeme Bozuklukları

447

Ergenler ve erişkinler, elleri ile ağızlarını kapatarak ya da öksürerek geri çıkar­ ma davranışını gizleme girişiminde bulunabilirler. Bazılan, davranışın sosyal olarak istenmemesini bilerek, diğerleri ile yemek yemekten kaçınabilirler. Bu, iş ya da okul gibi, sosyal durumlardan önce yemekten kaçınmaya kadar (öm. ardından geri çıkarma olabileceğini düşünerek kahvaltıdan kaçınmak) genişletilebilir.

Görülme Sıklığı Geri çıkarma bozukluğu için sıklık verisi kesin değildir, fakat bozukluğun entellektüel yetersizlik olan bazı bireyler gibi özel gruplarda daha yüksek olduğu sıklıkla bildirilmektedir.

Gelişim ve Gidiş Geri çıkarma bozukluğunun başlangıcı, bebeklik, çocukluk, ergenlik ya da erişkinlikte olabilir. Bebeklerde başlangıç yaşı, genellikle 3 ve 12 aylar arasın­ dadır. Bebeklerde bozukluk sıklıkla kendiliğinden remisyona girer, fakat gidişi uzayabilir ve tıbbi acillerle (öm. ciddi malnutrisyon) sonuçlanabilir. Özellikle bebeklikte potansiyel olarak ölümcül olabilir. Geri çıkarma bozukluğunun episodik bir gidişi olabilir ya da tedavi edilenen kadar devamlı olabilir. Bebekler­ de, anlıksal (entellektüel) yetersizlikleri olan daha büyük bireylerde ya da diğer nörogelişimsel bozukluklarda da olduğu gibi, regurjitasyon ya da geri çıkarma davranışının, kafa vurma gibi diğer tekrarlayıcı motor davranışlara benzer şe­ kilde kendini yatıştıncı ya da kendini uyarıcı bir işlevi var gibi görünmektedir.

Risk ve Prognostik Faktörler Ç e v re se l. Uyaran eksikliği, ihmal, stresli yaşam olaylan ve ebeveyn-çocuk ilişki sorunlaru gibi psikososyal sorunlar bebeklerde ve genç çocuklarda yat­ kınlık yaratan faktörlerden olabilir.

Geri Çıkarma Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Tekrarlayan geri çıkarmaya ikincil malnutrisyon gelişme geriliği ile ilişkili ola­ bilir ve gelişim ve öğrenme potansiyeli üzerine olumsuz etkili olabilir. Geri çı­ karma bozukluğu olan bazı daha büyük bireyler, regurjitasyonun sosyal olarak istenmezliğinden ötürü yiyecek alımlarını kasıtlı olarak kısıtlayabilirler. Onlar bu nedenle kilo kaybı ya da düşük ağırlık ile kendini gösterebilirler. Daha yaşlı çocuklarda, ergenlerde ve erişkinlerde, sosyal işlevselliğin olumsuz biçimde etkilenmesi daha olasıdır.

Beslenme ve Yeme Bozuklukları

448

Ayıncı Tanı G astrointestinal durumlar. Gastroözefajial reflü ya da kusma ile karakterize diğer durumlardan geri çıkarma bozukluğundaki geri çıkarmayı ayırmak önemlidir. Bebeklerde gastroparezi, pilor stenozu, hiyatal herni ve sandifer sendromu gibi durumlar, uygun fizik muayene ve laboratuvar testleri ile dış­ lanmalıdır. A n oreksiya n ervo za v e bulimiya n ervoza. Anoreksiya nervoza ve bulimiya nervoza olan bireyler aynca kilo alımı ile ilgili endişeler nedeni ile yutulan kalorilerin dışa atılması amacı ile büyük miktarda yiyeceğin tükürülmesi ile geri çıkarmaya başvurabilirler.

Eştanı ilişkili geri çıkarma ile birlikte regurjitasyon, eşlik eden tıbbi durum ya da diğer mental bozukluk (öm. yaygın endişe bozukluğu) bağlamında gelişebilir. Geri çıkarma bu bağlamda geliştiğinde, sadece bu tarz durumlar ve bozukluklarla rutin olarak ilişkili bozukluk ciddiyeti aşıldığında ve ek klinik dikkat gerektirdi­ ğinde, geri çıkarma bozukluğu tanısı uygundur.

Kaçıngan/Kısıtlı Y iye c e k Alım ı Bozukluğu Tanı Ölçütleri

307.59 (F50.8)

A.

Aşağıdakilerden birinin (ya da daha çoğunun) eşlik ettiği, uygun beslen­ me ve/ya da erke (enerji) gereğinin sürekli karşılanamaması ile kendini gösteren bir yeme ya da beslenme bozukluğu (örn. yemeye ya da yiye­ ceklere karşı açıkça ilgi göstermeme; yiyeceklerin duyusal özelliklerin­ den kaçınma; yemek yemenin tiksindirici sonuçlarıyla ilgili olarak kaygı duyma). 1. Belirgin bir kilo kaybı (ya da çocuklarda beklenen kilo alimim sağlayamama ya da büyümenin duraklaması). 2. Belirgin bir beslenme eksikliği. 3. Enteral (tüp yardımıyla) beslenmeye ya da ağızdan besin destekçile­ rine bağlı kalma. 4. Ruhsal-toplumsal işlevselliğin belirgin olarak düşmesi.

B.

Bu bozukluk, ulaşılabilir yiyecek olmaması ya da kültürel olarak onayla­ nan bir uygulama ile daha iyi açıklanamaz.

C.

Bu yeme bozukluğu, yalnızca anoreksiya nervoza ya da bulimiya nervozanın gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve kişinin vücut ağırlığını ya

Beslenme ve Yeme Bozukluklan

449

da biçimini nasıl algıladığıyla ilgili bir bozukluk olduğuna ilişkin bir kanıt yoktur. D.

Bu yeme bozukluğu, eşzamanlı bir sağlık durumuna bağlanamaz ya da başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Bu yeme bozukluğu, başka bir durum ya da bozukluk bağlamında ortaya çıkarsa; söz konusu durum ya da bozukluğun yol açabileceğinden daha ağır olur ve klinik açıdan ayrıca ele almayı gerektirir.

Varsa belirtiniz:

Yatışmış: Kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu için tanı ölçütleri daha önce tam olarak karşılandıktan sonra artık uzunca bir süredir karşılanmamaktadır.

Tanısal Özellikler KaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu, DSM-IV’ün bebeklik ya da erken ço­ cukluk döneminin beslenme bozukluğunu tanısının yerini alır ve onu genişletir. KaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğunun temel özelliği, oral yiyecek alımı yolu ile yetersiz enerji alımı ya da beslenme gereksinimleri karşılamak klinik olarak anlamlı yetersizlik ile kendini gösteren, yiyecek alımından kaçınma ya da kısıtlamadır (A Ölçütü). Takip eden anahtar özelliklerden bir ya da birkaçı mevcut olmalıdır: belirgin kilo kaybı, belirgin beslenme eksikliği (ya da ilişkili sağlık etkisi), enteral beslenme ya da oral beslenme desteklerine bağımlılık, ya da psikososyal işlevsellik ile belirgin engellenme. Kilo kaybının belirgin olup olmadığının belirlenmesi (A l Ölçütü), klinik bir yargıdır, kilo kaybetme yerine, büyümelerini tamamlamamış çocuk ve ergenler, gelişimsel eğrilerindeki kilo ya da uzunluk artışlarını koruyamayabilirler. Belirgin besinsel eksikliğinin tanımlanması (A2 Ölçütü), aynca klinik de­ ğerlendirmeye dayalıdır (öm. diyet alım değerlendirmesi, fizik muayene ve laboratuvar testleri) ve fiziksel sağlık üzerine göreceli etkisi, anoreksiya nervozada görülene benzer şiddettte (öm. hipotermi, bradikardi, anemi) olabilir. Ciddi vakalarda, özellikle bebeklerde, malnutrisyon hayatı tehdit edici olabilir. Enteral beslenmeye ya da oral besinsel desteklere ‘bağımlılık’ (A3 Ölçütü), ge­ rekli alımın sürdürülmesini sağlamak için tamamlayıcı beslenmenin gerekmesi anlamına gelir. Tamamlayıcı beslenmeyi gerektiren bireylere örnekler, yeme­ ği başaramayarak nazogastrik tüple beslenmesi gereken bebekler, besleyici tüm tamamlayıcılara bağımlı olan nörogelişimsel bozukluğu olan çocuklar ve altta yatan tıbbi durum yokluğunda gastrostomi tüpü ile beslenmeye ya da tüm oral besleyici tamamlayıcılara bağımlı olan bireyleri içerir. Bozukluk sebebi ile normal sosyal aktivitelere katılmayı başaramama, diğerleri ile yemek yeme ya da ilişkileri sürdürememe gibi, psikososyal işlevsellikte belirgin bozukluğa göstergedir (A4 ölçütü).

450

Beslenme ve Yeme Bozuklukları

Kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu, yiyeceklere ulaşım yoksunluğu ya da kültürel uygulamalar (öm. dibi aç kalma ya da normal diyet) ile ilişkili yiyecek aliminin kısıtlanması ya da yiyecek alımından kaçınmayı içermedi­ ği gibi (B Ölçütü), gelişimsel olarak normal davranışlan (öm. yeni yürümeye başlayan çocuklardaki nazlanarak yeme ya da daha yaşlı erişkinlerde azalmış alım) da içermez. Bozukluk, vücut ağırlığı ya da şekli ile ilgili aşırı kaygılanma (C ölçütü) ya da eşlik eden tıbbi faktörler ya da mental bozukluklarla (D Ölçütü) daha iyi açıklanamaz.

Bazı bireylerde, yiyecek kaçınması ya da kısıtlanması, yiyeceğin kalitesi­ nin, öm. görünümüne, rengine, kokusuna, yapısına, sıcaklığına ya da tadına, aşın duyarlılık duyusal karakteristiklerine dayalı olabilir. Bu tarz davranış, ‘kı­ sıtlı yeme’ , ‘seçerek yeme’, ‘ısrarlı yeme’ , ‘kronik besin reddi’ ‘yiyecek fobisi’ olarak tanımlanabilir ve bazı özel markaların yiyeceklerini yeme reddi ya da diğerleri tarafından yenilen yiyeceklerin kokusunu tolere edememe şeklinde kendini gösterebilir. Otizmle ilişkili artmış duyusal duyarlılıklan olan bireyler benzer davranışlar gösterebilirler. Yiyecek kaçınması ya da kısıtlaması aynca genellikle gastrointestinal siste­ mi (öm. özefagoskopi) ya da tekrarlayan kusmayı içeren, bir travmatik gözle­ mi bastırma gibi, tiksindirici bir deneyimi takiben ya da oluşturduğu beklenti ve yiyecek alımı ve ilişkili koşullanmış olumsuz cevabı gösterebilir. Fonksiyo­ nel disfaji ve globus histerikus kavranılan da bu durumlar için kullanılmışın

Tanıyı Destekleyen İlgili Özellikler Kilo kaybına ve büyüme gecikmesine yol açan yemeye ya da yiyeceklere karşı ilgi yoksunluğunu da içeren birçok özellik, yiyecek kaçınması ya da azalmış yi­ yecek alımı ile ilişkili olabilir. Çok küçük bebekler, çok uykulu, stres içinde ya da yemeye karşı huzursuz görünebilirler. Bebekler ve genç çocuklar beslenme sırasında birincil bakıcı ile bağlantı kuramayabilirler ya da diğer aktivitelerin lehine açlık iletişimi kuramazlar. Daha büyük çocuklar ve ergenlerde, yiye­ cek kaçınması ya da kısıtlaması, anksiyete, depresyon ya da ikiuçlu bozukluk, bazen ‘yiyecek kaçınması duygusal bozukluğu’ olarak da adlandınlır, tanısal ölçütlerini karşılamayan yaygın duygusal zorluklar ile ilişkili olabilir.

Gelişim ve Gidiş Yetersiz alım ve yemeye ilgi kaybı ile ilişkili yiyecek kaçınması ya da kısıtlama­ sı, en sıklıkla bebeklikte ya da erken çocuklukta gelişir ve erişkinliğe sürebilir. Benzer şekilde, yiyecekin duyusal özelliklerine bağlı kaçınma, hayatın ilk on yılında ortaya çıkar ancak erişkinliğe sürmeyebilir. İtici sonuçlara bağlı kaçın­ ma herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. Uzun dönem sonuçlara dair yetersiz yazın, duyusal yönlere bağlı yiyecek kaçınması ya da kısıtlamasının geçerli

Beslenme ve Yeme Bozuklukları

451

olarak kararlı olduğunu ve uzun süreli olduğunu ancak erişkinliğe sürdüğün­ de, bu tarz kaçınmaAısıtlamanm göreceli olarak normal işlevsellikle ilişkili olabileceğini önermektedir. KaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu ve bunu izleyen yeme bozukluğu başlangıcını doğrudan ilişkilendiren mevcut yetersiz kanıt vardır. KaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu olan bebekler, huzursuz olabi­ lirler ve beslenme sırasında avundurmakta zorlu olabilirler ya da apatetik ve çekilmiş görünebilirler. Bazı durumlarda, ebeveyn-çocuk etkileşimi, bebeğin beslenme problemine katkıda bulunabilir (örn. besini uygunsuz şekilde sun­ mak ya da bebeğin davranışını agresyon ya da reddetme davranışı olarak yo­ rumlamak). Yetersiz besinsel alımı, ilişkili özellikleri (öm. irritabilite, gelişimsel gecikmeler) alevlendirebilir ve beslenme zorluklannı daha ilerletebilir. İlişkili özellikler, bebek mizacı ya da bebeğin besine yanıtlılığını azaltan gelişimsel bozuklukları içerir. Eşlik eden ebeveyn psikopatolojisi ya da çocuk istisman ya da ihmali, eğer değişen bakım verenlere yanıt olarak beslenme ya da ağırlık iyileşmesi görülürse, düşünülmelidir. Bebeklerde, çocuklarda ve puberte ön­ cesi ergenlerde, kaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu büyüme gecikmesi ile ilişkili olabilir ve sonuçta gelişen malnutrisyon gelişimi ve öğrenme potan­ siyelini olumsuz etkiler. Daha büyük çocuklarda, ergenlerde ve erişkinlerde, sosyal işlevsellik olumsuz etkilenme eğilimindedir. Yaştan bağımsız olarak, öğün zamanlarında ve arkadaş ve akrabaları içeren yeme durumlannda artan stres ile, aile işlevi etkilenebilir. KaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu, çocuklarda erişkinlerden daha sık gözlenir ve başlangıç ve klinik sunum arasında uzun bir gecikme olabilir. Ortaya çıkış için tetikleyiciler, geniş çeşitlilik gösterir ve fiziksel, sosyal ve duy­ gusal zorlukları içerir.

Risk ve Prognostik Faktörler M izaçsak Kaygı bozuklukları, otizm açılımı kapsamında bozukluk, obsesif kompülsif bozukluk ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, bozukluğun kaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğuna karakteristik davranışına riski ar­ tırabilir. Ç e v re se l. KaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğunun çevresel risk faktör­ leri, ailesel kaygıyı içerir. Yeme bozukluğu olan annelerin çocuklannda daha yüksek hızda yeme bozuklukları oluşabilir. G enetik v e fizyolojik. Gastrointestinal durumlar, gastroözefajial reflü has­ talığı, kusma ve diğer tıbbi sorunların bir bölümünün öyküsü, kaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğuna karakteristik beslenme ve yeme davranışlan ile ilişkilendirilmiştir.

452

Beslenme ve Yeme Bozukluklan

Kültürle İlişkili Tanısal Özellikler Birleşik devletler, Kanada, Avustralya ve Avrupa’yı da içeren bir çok popülasyonda k a ç ın g a n / k ıs ıt lı yiyecek alımı bozukluğuna benzer sunumlar oluşur, KaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu tanısı, yiyecek alımından kaçınma, özgül dinsel ya da kültürel uygulamalarla sadece ilişkili olduğunda konulma­ malıdır.

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Konular KaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu, erkekler ve kadınlarda, bebeklik ve erken çocuklarda eşit sıklıktadır, ancak otizm açılımı kapsamında bozukluk ile birlikte bulunan kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğunda erkek bas­ kınlığı vardır. Değişmiş duyusal duyarlılıklar ile ilişkili yiyecek kaçınması ya da kısıtlaması, en belirgin gebelik olmak üzere, bazı fizyolojik durumlarda oluşabilir, fakat genellikle aşırı derece değildir ve bozukluğun tam ölçütlerini karşılamaz.

Tanısal Belirteçler Tanısal belirteçler, malnutrisyon, düşük ağırlık, büyüme gecikmesi, ve kötü beslenme dışında herhangi bir belirgin tıbbi durumun yokluğunda yapay bes­ lenme için ihtiyaç duymayı içerir.

Kaçıngan/Kısıtlı Yiyecek Alımı Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları İlişkili gelişimsel ve işlevsel kısıtlılıklar, fiziksel gelişimde bozulma ve aile işlev­ selliği üzerinde belirgin negative etkisi olabilecek sosyal zorluklann olmasını içerir.

Ayırıcı Tanı Kısıtlı alımı takiben iştah kaybı, bir kısım mental tanıya eşlik edebilecek özgül olmayan bir belirtidir. Kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu tüm ölçütler karşılanırsa ve yeme bozukluğu özgül klinik dikkat gerektiriyorsa, aşağıdaki bozukluklar eşzamanlı olarak tanı alabilir.

Diğer tıbbi durumlar (örn. gastrointestinal hastalık, besin allerjisi ve İntOİeransi, gizli malignansiler). Besin aliminin kısıtlanması, özellikle kusma, iştah kaybı, bulantı, kann ağnsı ya da ishal gibi devam eden belirtile­ rin olduğu diğer tıbbi durumlarda oluşabilir. Bir kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı

Beslenme ve Yeme Bozuklukları

463

bozukluğu tanısı, alım bozukluğunun tıbbi durum ile uyumlu fiziksel belirtilere doğrudan atfedilebilenden daha fazla olmasını gerektirir, yeme bozukluğu ay­ nca bir tıbbi durumla tetiklenmesinden sonra ve tıbbi durumun çözülmesinden sonra da sürer.

Altta yatan tıbbi v e eşlik ed en m ental durumlar, b eslen m e v e y e ­ meyi zorlaştırabilir. Daha yaşlı bireyler, cerrahi sonrası hastalar ve kemoterapi alan bireyler sıklıkla iştahlannı kaybettiklerinden, ek bir kaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu tanısı, yeme bozukluğunun değerlendirmenin birincil odağı olmasını gerektirir.

Özgül nörolojik-nöromusküler, y a p ısal y a d a konjenital bozukluk­ lar v e b eslen m e zorluğu İlişkili durumlar. Beslenme bozukluklan, adele sistemine bağlı hipofoni, dil geri kaçması ve güvenli olmayan yutkunma gibi, sıklıkla oral-özefajial-faringeal yapılarla ve işlevlerle ilişkili, bazı konjenital ve nörolojik durumlarda sıktır. Tanı ölçütleri karşılandığı sürece bu tarz ortaya çı­ kıştan otan bireylerde kaçmgan kısıtlayıcı yiyecek alım bozukluğu tanı atabilir.

Tepkisel b ağ lan m a bozukluğu. Tepkisel bağlanma bozukluğunda, belirili bir dereceye kadar yoksunluk-çekilme karakteristiktir ve beslenme ve çocu­ ğun alimini etkileyebilen ebeveyn-çocuk ilişkisinde bozukluklara yol açabilir. KaçınganAısıtlı yiyecek alım bozukluğu, eğer her iki bozukluğun tanı ölçütleri eşzamanlı karşılanırsa ve beslenme bozukluğu değerlendirmenin birincil odağı ise tanı almalıdır. Otizm açılımı k ap sam ın d a bozukluk. Otizm açılımı kapsamında bozuk­ luk olan bireyler sıklıkla katı yeme davranışları ve artmış duyusal duyarlılıklar ile kendini gösterir. Ancak bu özellikler, her zaman kaçınganAısıtlı yiyecek alım bozukluğu tanısının gerektireceği derecede bozulma ile sonuçlanmaz. KaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu, her iki bozukluk için tüm ölçütlerin karşılanması ve yeme bozukluğunun özgül tedavi gerektirmesi durumunda eş­ zamanlı olarak tanı almalıdır. Özgül fobi, toplum sal kaygı bozukluğu (so syal fobi) v e diğer kaygı bozuklukları. Özgül fobi, diğer tür, bastırma ya da kusmaya yol açabilen du­ rumlan tabir eder ve tanı için gereken korku, kaygıya da kaçınma için birincil tetikleyen olarak ortaya çıkabilir. Özgül fobiyi kaçınganAısıtlı yiyecek alımı bo­ zukluğundan ayırt etmek, besinden kaçınmaya bastırma ya da kusma korkusu sebep olduğunda, zor olabilir. Bastırma ya da kusmanın bildirilen korkusuna ikincil kaçınma ya da yiyecek alım kısıtlılığı, özgül fobi olarak kavramsallaştıntabilir, yeme sorununun klinik dikkatin birincil odağı haline geldiği durumlarda, kaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu uygun tanı olur. Toplumsal kaygı bo­

454

Beslenme ve Yeme Bozukluklan

zukluğunda, birey kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğunda da olduğu gibi, yemek yerken diğerleri tarafından gözleneceği korkusu ise kendini gösterebi­ lir.

A n oreksiya nervoza. Anlamlı düşük vücut ağırlığına neden olan gerek­ sinimlere göreceli olarak enerji aliminin kısıtlanması, anoreksiya nervozanın çekirdek özelliğidir. Buna karşın, anoreksiya nervozası olan bireyler, ayrıca, kilo alma ya da şişman olma korkusu, ya da kilo alimini bozan devamlı dav­ ranışın yanı sıra kendi vücut ağırlıklan ve şeklinin algısı ve deneyimi ile ilişkili özgül bozulmalar gösterir. Bu özellikler, kaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozuk­ luğunda yoktur ve bu iki bozukluk eştanı almamalıdır. KaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu ile anoreksiya nervozanın ayırıcı tanısı özellikle geç çocukluk ve erken ergenlikte, bu bozuklukların bazı ortak belirtileri (öm. yiyecek kaçın­ ması ve düşük ağırlık) paylaşabilmesi nedeni ile zor olabilir. Aynca herhangi bir şişmanlık korkusu yaşamayan, ancak bununla birlikte devamlı kilo alimini önleyen davranışlarda bulunan ve bazı zamanlar ‘ non-fat fobik anoreksiya nervoza’ olarak da adlandınlan bir görünüm olan düşük beden ağırlıklarının tıbbi ciddiyetini farkedemeyen anoreksiya nervozası olan bireylerde ayırıcı tanı zordur. Belirtilerin, gidişin ve aile öyküsünün tüm değerlendirilmesi öne­ rilmektedir ve tanı en iyi şekilde zaman içinde klinik ilişki bağlamında yapıl­ malıdır. Bazı bireylerde, kaçınganAısıtlı yiyecek alım bozukluğu anoreksiya nervozanın başlangıcını takip edebilir. O b sesif komptllsif bozukluk. Obsesif kompülsif bozukluğu olan bireyler, yiyecekle fazla meşguliyet ya da rituel haline gelmiş beslenme davranışı ile ilişkili olarak yiyecek alımından kaçınma ya da kısıtlama ile kendini gösterebi­ lirler. Kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu sadece her iki bozukluğun da tanı ölçütlerinin karşılanması halinde ve özgül değerlendirme gerektiren klinik sunumun ana özelliğinin anormal yeme olması durumunda eşzamanlı olarak konulmalıdır. Yeğin d ep resyo n bozukluğu. Yeğin depresyon bozukluğuna, iştah, ge­ nellikle tümden enerji alımına göreceli olarak belirgin kısıtlanmış yiyecek alımı ve sıklıkla ilişkili kilo alımı ile kendini gösterecek dereceye kadar etkilenebilir. Genellikle iştah kaybı ve ilişkili alım azalması, duygudurum sorunlannın çö­ zülmesi ile hafifler. KaçınganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu sadece her iki bozukluğun tüm tanı ölçütlerinin karşılanması ve yeme bozulmalarının özgül tedavi gerektirmesi durumunda eşzamanlı olarak kullanılmalıdır.

Şizofreni açılım ı k ap sam ın d a bozukluklar. Şizofreni, sannsal bozuk­ luk ya da diğer psikotik bozukluklan olan bireyler, garip yeme davranışlan, sannsal inançlar nedeni ile özgül yiyeceklerden kaçınma ya da kaçıngan ya da kısıtlı alımın diğer göstergelerini gösterebilirler. Bazı vakalarda, sannsal

Beslenme ve Yeme Bozuklukları

455

inançlar bazı yiyecekleri yutmanın olumsuz sonuçlan ile ilgili kaygıya katkıda bulunabilir. K a ç ın g a n / k ıs ıt lı yiyecek alımı bozukluğu sadece her iki bozuklu­ ğun tüm tanı ölçütlerinin karşılanması ve yeme bozulmalarının özgül tedavi gerektirmesi durumunda eşzamanlı olarak kullanılmalıdır.

Y ap ay bozukluk y a d a bir b a şk a sın a yüklenen bozukluk. KaçmganAısıtlı yiyecek alımı bozukluğu yapay bozukluk ya da bir diğeri üzerindeki yapay bozukluktan aynlmalıdır. Hasta rolünü üstüne almak için, yapay bo­ zukluğu olan bazı bireyler, bilinçli olarak normalde tüketebileceklerinden çok daha fazla kısıtlı diyetler tarif edebilirler, bunun yanı sıra enteral beslenme ya da yiyeceksel tamamlayıcılara ihtiyaç artışı, normal aralıktaki yiyecekleri tüketememe ve veya yiyecek içeren yaşa uygun durumlara normal olarak ka­ tılma başansızlığı gibi bu tarz davranışlann konplikasyonlannı gösterebilirler. Sunum, etkileyici şekilde dramatik ve bağlayıcı ve belirtiler tutarsız olabilir. Bir diğeri üzerindeki yapay bozuklukta, bakımveren belirtileri k a ç ın g a n / k ıs ıtlı yiyecek alım bozukluğu ile uyumlu tarif edebilir ve kilo alma bozukluğu gibi fiziksel belirtilerini indükleyebilir. Bir diğeri üzerindeki yapay bozukluk tanısın­ da olduğu gibi, etkilenen birey değil, bakımveren tanıyı alır ve tanı etkilenen bireyin, bakımverenin ve aralanndaki etkileşimin dikkatli, detaylı incelenmesi temeline dayanarak konulmalıdır.

Eştanı Kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu ile ek tanı alan en sık gözlenen bo­ zukluklar, kaygı bozukluklan, obsesif-kompülsif bozukluk ve nörogelişimsel bozukluklardır (özellikle otizm açılımı kapsamında bozukluklar, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve anlıksal (entellektüel) yetersizlikler.

Anoreksiya N ervoza Tanı Ölçütleri A.

Gereksinimlere göre erke (enerji) alimim kısıtlama tutumu, kişinin yaşı, cinsiyeti, gelişimsel olarak izlediği yol ve beden sağlığı bağlamında belir­ gin bir biçimde düşük bir vücut ağırlığının olmasına yol açar. Belirgin bir biçimde düşük vücut ağırlığı, olağan en düşüğün altında ya da çocuklar ve gençler için beklenen en düşüğün altında olarak tanımlanır.

B.

Kilo almaktan ya da şişmanlamaktan çok korkma ya da belirgin bir biçim­ de düşük vücut ağırlığında olmasına karşın kilo almayı güçleştiren sürekli davranışlarda bulunma.

456

Beslenme ve Yeme Bozukluklan

C.

Kişinin vücut ağırlığını ya da biçimini nasıl algıladığıyla ilgili bir bozukluk vardır, kişi, kendini değerlendirirken vücut ağırlığı ve biçimine yersiz bir önem yükler ya da o sıradaki düşük vücut ağırlığının önemini hiçbir za­ man kavrayamaz. Kodlama notu: Anoreksiya nervoza için ICD-9-CM kotu 307.1’dir ve alttürü göz önünde bulundurulmadan bu kod kullanılır. ICD-10-CM kodu alttürüne göre değişir (aşağıya bakın). Varsa belirtiniz: (F50.01) Kısıtlayıcı tür: Kişinin, son üç ay içinde, yineleyen tıkınırcasına yeme ya da çıkarma (örn. kendi kendini kusturma ya da iç sürdüren [laksatif] ilaçlar, idrar söktürücü [diüretik] ilaçlar ya da lavmanın yanlış yere kullanımı) dönemleri olmamıştır. Bu alttür, daha çok diyet yaparak, neredeyse hiç yemeyerek ve/ya da aşırı spor yaparak kilo kaybedildiği görünümleri tanımlar. (F50.02) Tıkınırcasına yeme/çıkarma türü: Kişinin, son üç ay içinde, yineleyen tıkınırcasına yeme ya da çıkarma (örn. kendi kendini kusturma ya da iç sürdüren [laksatif] ilaçlar, idrar söktürücü [diüretik] ilaçlar ya da lavmanın yanlış yere kullanımı) dönemleri olmuştur. Varsa belirtiniz: Tam olmayan yatışma gösteren: Anoreksiya nervoza için tanı ölçütleri daha önce tam olarak karşılandıktan sonra A tanı ölçütü (düşük vücut ağırlığı) artık uzunca bir süredir karşılanmamaktadır, ancak ya B tanı öl­ çütü (kilo almaktan ya da şişmanlamaktan çok korkma ya da kilo almayı güçleştiren davranışlarda bulunma) ya da C tanı ölçütü (vücut ağırlığı ve biçimiyle ilgili kendilik algısı bozuklukları) yine karşılanmaktadır. Tam yatışma gösteren: Anoreksiya nervoza için tanı ölçütleri daha önce tam olarak karşılandıktan sonra, artık hiçbir tanı ölçütü uzunca bir süredir karşılanmamaktadır. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağırlığın en düşük düzeyi, erişkinler için, o sıradaki vücut kitlesi göstergesine (indeksine) (VKG) göre, çocuklar ve gençler için ise VKG yüzdebirliğine (persentiline) göre belirlenir. Aşağıdaki değer aralıklan, erişkinler için Dünya Sağlık örgütü zayıflık kategorilerinden alınmıştır; çocuklar ve gençler için bunlara karşı gelen VKG yüzdebirlikleri kullanılmalıdır. Klinik belirtileri, işlevsel yetersizliğin derecesini ve gözetim altında tutulma gereğini yansıtmak üzere ağırlık düzeyi artırılabilir. Ağır olmayan: VKG * 17 kg/m2 Orta derecede: VKG 16-16.99 kg/m2 Ağır: VKG 15-15.99 kg/m2

Aşırı düzeyde: VKG % 90). Sabah uyanmakta güçlük çekmektedirler, bazen konfü, bir kargaşadan çıkmış ya da ataksik bir görü­ nüm içinde olabilmektedirler. Uyku ile uyanıklık geçiş aralığında uyanıklığın uzun süreli sürdürülememesi genellikle uykuya yakın olma (uyku sarhoşluğu) olarak anılmaktadır. Bu durum gündüz saatlerinde uyuduktan sonraki uyan­ malar sırasında da görülmektedir. Bu dönemde, uyanık gibi görünse de motor becerilerde düşüklük, zaman ve yer açısından oryante olamayış, bitkinlik için­ de gibidir. Bu dönem birkaç dakika ile birkaç saat arasında sürebilir. Sürekli uyku gereksinimi içinde olmak bireyin pek az anımsadığı ya da hiç anımsamadığı otomatik davranışlara (genellikle olağan, kompleks olmayan türde) yol açabilir. Ömeğin, birey farkında olmadan birkaç mil araba sürebilir. Aşın uykululuk bozukluğu olanlann bazılan, esas uyku dönemi (çoğu için gece uykusudur) 9 saat ya da daha uzundur. Bununla birlikte, uyku genellikle din­ lendirici nitelikte değildir ve sabahlan uyanmakta güçlük vardır. Aşın uykulu­ luk bozukluğu olan diğer grubun ise gece olağan uyku süresi (6-9 saat) normal sınırlar içindedir. Bu grubun aşırı uykululuğu, gün içinde kendi plânları dışında uyumalar olmasıyla karakterizedir. Gündüz uyuklamalan uzun sürme eğilimin­ de olup (genellikle 1 saat ya da daha uzun sürmekte) dinlendirici değildir ve uyanıklık açısından da bir katkıda bulunmamaktadır. Aşın uykululuğu olanlar, neredeyse her gün, gün içinde uyumaktadırlar ve bu uyuklamaların gece uy­ kusunun süresi ile ilişkisi yoktur. Gece uykulannı değerlendirdiklerinde, iyi uyuduklannı belirttikleri gibi, iyi uyumadıklannı da ifade edebilmektedirler. İnsanlar, ani gelen uyku atağı değil ama belirli bir zaman dilimi içinde uyku­ luluk hissedebilirler. İstem ve plân dışı uyku epizotları, dersler, kitap okuma, televizyon izleme, uzun yolda araç kullanma gibi uyaranın ve aktivitenin düşük olduğu durumlarda olabilirse de, ağır olgularda, çalışma ortamı, toplantı, sos­ yal birliktelikler sırasında da bu durum oluşabilmektedir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Aşırı uykululuk bozukluğunda, dinlendirici olmayan uyku, otomatik davra­ nış, sabah uyanma güçlüğü, uykuya yatkın olma belirgin bir şekilde görülse de bunlar narkolepside de farklı durumlarda görülebilmektedir. Aşın uyku-

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

501

luluk sorunu olanlann yaklaşık % 80’i uykularının dinlendirici olmadığını ve çoğu sabah uyanmakta güçlük çektiklerini bildirmektedirler. Uykuya yakın oluş daha az yaygın (aşırı uykululuk sorunu olanlann % 36-50) olsa da aşın uykululuk açısından çok daha spesifik niteliktedir. Gündüz kısa uykular (30 dakikadan kısa) dinlendirici değildir. Aşın uykululuk sorunu olanlar çoğu za­ man uyumaya yakındır ve doktorun bekleme odasında genellikle uyuduklan gözlenmektedir. Aşırı uykululuk bozukluğu yaşayan bireylerden bir alt grubunun aile öy­ küsünde de aşın uykululuk bozukluğu vardır. Aynca, tekrarlayan damarsal tipte baş ağnları, periferal damarsal sistem reaktivitesi (Raynaud fenomeni) ve bayılma gibi otonom sinir sistemi belirtileri de vardır.

Görülme Sıklığı Uyku bozukluğu kliniğine gündüz uyuklama sorunu nedeniyle konsültasyon için yollananlann yaklaşık % 5-10’una aşın uykululuk bozukluğu tanısı kon­ maktadır. Avrupa ve ABD genel toplumlannda yaklaşık % l ’inin uykuya yakın olma epizotları olduğu tahmin edilmektedir. Aşın uykululuk, kadın ve erkeklerde yaklaşık olarak eşit oranda görülmektedir.

Gelişme ve Gidiş Aşın uykululuk bozukluklan, belirtilerin şiddetinin artarak ilerlediği, sürekli bir gidiş gösteren tablolardır. En ağır hasta grubunda uyku dönemleri 20 saati bu­ labilmektedir. Ancak, ortalama gece uykusu süresi 9.5 saat civanndadır. Aşın uykululuğu olanlann birçoğu çalıştığı günlerde uyku süresini azaltsa da hafta sonu ya da tatil günlerinde daha fazla uyumaktadırlar (3 saate varan artma). Olgulann neredeyse % 40’ında uyanma oldukça güç olup uyanmaya uykuya yakın oluş eşlik etmektedir. Aşın uykululuk, olgulann çoğunda geç ergenlik ya da erken erişkinlik döneminde ortaya çıkmakta, ortalama başlama yaşının 1724 olduğu bilinmektedir. Aşın uykululuk bozukluğu olanlarda, ilk belirtilerin başlamasından ortalama 10-15 yıl sonra tanı konmaktadır. Pediyatrik olgular nadiren görülmektedir. Aşın uykululuk başlangıçtan itibaren ilerleyici özellik göstermektedir. Belirtiler 15 ile 25 yaşları arasında başlamakta, haftalar ya da aylar içinde artmaktadır. Hastaların çoğunda, bundan sonraki gelişme evresinde, tedavi edilmezse gelişme belirli bir hızda sürmektedir. Solunumla ilişkili uyku bo­ zukluğu gibi tablolarda uykululuk giderek artabilir. Çocuklarda, hiperaktivite gündüz uykululuğunun bir belirtisi olsa da yaş ilerledikçe gündüz isteyerek uyuklamalar öne çıkmaktadır. Bu normal fenomen aşırı uykululuktan farklı bir tablodur.

502

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

Risk ve Prognostik Faktörler Ç e v re se l. Aşın uykululuk psikolojik stres ve alkol kullanımıyla geçici olarak artabilirse de bunlar, çevresel tetikleyici faktörler olarak dokümante edilme­ miştir. Olguların yaklaşık % 10’unda viral enfeksiyonların aşırı uykululuğu başlattığı ya da tabloya eşlik ettiği bildirilmektedir. HIV pnömonisi, enfeksiyoz mononükleoz, Guillain Barre sendromu gibi tablolarda aylar sonra aşın uyku­ luluk gelişebildiği bilinmektedir. Aşın uykululuk, bir kafa travmasından 6-18 ay sonra bile görülebilmektedir.

Kalıtsal v e fizyolojik. Aşın uykululuk, otozomal baskın geçişli, ailesel bir hastalık olabilir.

Tanı Göstergeleri Polisomnografi, uzamış uyku süresi, kısa uyku latensi ve artmış uyku süreklili­ ğini ortaya koymaktadır. REM uykusunun uyku içindeki yeri normaldir. Uyku etkinlik indeksi çoğu zaman. % 90’ın üzerindedir. Aşın uykululuk bozukluğu olanlann bazılannda delta uykusu artmıştır. Çoklu uyku latensi testi, uykuya eğilim olduğunu ve ortalama uyku latensinin 8 dakikadan kısa olduğunu or­ taya koymaktadır. Aşın uykululuk bozukluğunda ortalama uyku latensi tipik olarak 10 dakikadan kısa olsa da genellikle 8 dakika ya da daha kısadır. Uy­ kunun hemen başlannda REM (REM uykusunun uyku başladıktan sonraki ilk 20 dakika içinde görülmesi) görülebilirse de gün içinde yapılan 4-5 çalışmanın en çok 2 tanesinde görülmektedir.

Aşırı Uykululuk Bozukluğunda İşlevsel Sonuçlar İnsanlar, uyku için çabalarken, düşük düzeyde de olsa canlılık oluşmakta, bu da uyku etkinliğinin düşmesine, gündelik yaşamda da yoğunlaşmada ve bel­ lek işlevlerinde zayıflığa yol açabilmektedir. Aşın uykululuk, iş yaşamında ve sosyal ilişkilerde belirgin rahatsızlıklara ve işlevsel anlamda sorunlara yol aça­ bilmektedir. Uzun uyku süresi ve uyanma güçlüğü, sabah işe gitme gibi sabah programlannda sorunlara yol açabilmektedir. Gün içinde istem dışı uyumalar yakışıksız durumlara yol açtığı gibi, otomobil kullanma, makine idare etme gibi riskli durumlarda oluşan uyku atağı tehlikeli sonuçlar doğurmaktadır.

Ayırıcı Tanı Uykuda normal sınırlar içinde değişm eler. “Normal" uyku süresi, toplumda belirgin farklar göstermektedir. Ortalama süreden daha fazla süre uyumaya ihtiyaç duyan "uzun uyuyanlar” gece ihtiyaçları kadar uyudukları zaman, gün içinde yoğun uykululuk, uykuya yatkın olma ya da otomatik dav­

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

503

ranışlar gibi olağandışı durumları yoktur. Uykularını dinlendirici olarak niteler­ ler. Sosyal ya da işleri nedeniyle gece her zamankinden daha kısa uyurlarsa gündüz saatlerinde belirtiler ortaya çıkabilir. Aşırı uykululuk sorunu olanlarla uzun uyuyanlar arasındaki fark, aşın uykululuk sorunu olanlarda belirtilerin or­ taya çıkışının, gece uykusunun süresiyle ilişkili olmamasıdır. Gece uykusu mik­ tarının yeterli olmaması ya da “davranışsal olarak oluşturulan yetersiz uyku sendromu” tabloları, aşın uykululuk tablosundakine çok benzer şekilde gün­ düz uykululuğu belirtilerin neden olmaktadır. Ortalama gece uyku süresinin 7 saatten az olduğu durumlar yeterli olmayan gece uykusu olduğuna, günde ortalama 9-10 saatten fazla uyku da aşın uykululuğa işaret etmektedir. Gece uykusu yetersiz olanlar tipik olarak sosyal ya da mesleksel zorunluluk olmadığı günlerde, tatillerde daha uzun uyuyarak durumun üstesinden gelmektedirler. Gece uyku süresinin yeterliliği konusunda kuşku/soru varsa aşın uykululuk bozukluğu tanısı konmamalıdır. Uykunun 10-14 güne kadar uzatılmasından oluşan tanısal ve terapötik deneme genellikle tanıyı netleştirmektedir.

Kötü uyku kalitesi v e yorgunluk. Aşırı uykululuk bozukluğu, uykunun niceliksel ya da niteliksel olarak yeterli olmaması ve uyumakla ortadan kalkabilen ya da uykunun niteliği ve niceliği ile ilişkili olmayan yorgunluk tablolanndan ayırt edilmelidir. Fazla uyuma ve yorgunluğun ayırt edilmesi güçtür, üstelik birlikte de bulunabilmektedirler. Solunum la İlişkili uyku bozukluğu. Aşın uykululuk sorunu olanlarla so­ lunumla ilişkili uyku bozukluğu, aşırı uyuma açısından benzerlik taşımakta­ dırlar. Solunumla ilişkili uyku sorunu olanların öyküsünde yoğun horlama, uyku sırasında solunumda kesintiler, beyin zedelenmesi, fizik muayenesinde de kardiyovasküler hastalıklar, obezite, orofarengeal anatomik bozukluklar, hipertansiyon ya da kalp yetmezliği bulunabilmektedir. Polisomnografik çalış­ malar, solunumla ilişkili uyku bozukluklannda apne dönemleri olduğunu orta­ ya koymaktadır (aşın uykululuk bozukluklannda bunlar yoktur). Yirmi dört saatlik döngü uyku-uyanıklık bozuklukları. Yirmi dört saatlik döngü uyku-uyanıklık bozukluklan gündüz uykululuğu ile karakterize­ dir. Yirmi dört saatlik döngü uyku-uyanıklık bozuklukları olanların öyküsünde uyku-uyanıldık düzeni ileri-geri kaymalar ya da düzensiz saatler şeklinde bo­ zulmuştur. Parasom niler. Parasomniler, aşın uykululuk bozukluğunda görüldüğü şekil­ de uzun, dingin gece uykusu ya da gündüz uykululuğuna nadiren yol açarlar. Diğer psikiyatrik bozukluklar. Aşın uykululuk bozukluğu, aşırı uykululuğun temel ya da tabloyla ilişkili olduğu psikiyatrik bozukluklardan ayırt edil­ melidir. Özellikle, gündüz uyuklamalan şeklindeki yakınmalar tipik olmayan yeğin depresyonda ve iki uçlu bozukluğun depresyon döneminde görülebil­

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

504

mektedir. Aşırı uykululuk bozukluğu tanısı koymadan önce diğer psikiyatrik bozukluklar da dikkate alınmalıdır. Aşırı uykululuk bozukluğu tanısı var olan ya da geçirilmiş psikiyatrik bozukluklar sırasında konabilir.

Eş Hastalanma Aşırı uykululuk, depresif bozukluklarla, iki uçlu bozukluk (depresif dönem­ de) ve mevsimsel özellikli yeğin depresif bozuklukla ilişkilendirilebilir. Aşın uykululuk bozukluğu olanlann çoğunda depressif bozukluğun tanı ölçütlerini karşılayacak nitelikte depresyon belirtilerin bulunmaktadır. Bu durum, sürekli olarak artmış uyku gereksinimi içinde olmanın psikososyal yönleri ile ilişki olmalıdır. Aşırı uykululuk bozukluğu olanlar, uyarıcıları kendi kullanmalan ile ilişkili olarak madde kullanımı bozuklukları riski taşımaktadırlar. Bu genel be­ lirsizlik, aşırı uykululuk bozukluğu tanı ölçütleri ile uyuşan bireylerde ileri de­ recede heterojen profillerin oluşmasına katkıda bulunur. Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı, multipl sistem atrofisi gibi nörodejeneratif durumlar da aşın uykululukla ilişkili olabilir.

Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması ile İlişkisi Uyku Bozukluklannın Uluslararası Sınıflandırması (2. baskı) (ICSD-2), “santral kaynaklı aşın uyuma”nın tekrarlayıcı aşırı uykululuk (Kleine-Levine sendromu) da dahil olmak üzere, dokuz alt tipini tanımlamaktadır.

Narkolepsi Tanı Ölçütleri A.

Aynı gün içinde ortaya çıkan, yineleyen, baskılanamayan uyku gereksini­ mi, birden uykuya dalıverme ya da kestirme (kısa gündüz uykusu) evreleri. Bunlar, son üç ay içinde, en az haftada üç kez ortaya çıkıyor olmalıdır.

B.

Aşağıdakilerden en az birinin varlığı: 1. (a) ya da (b) olarak tanımlanan ve ayda en az birkaç kez ortaya çıkan katapleksi dönemleri: a. Uzun bir süredir hastalığı olan kişilerde, gülme ya da şaka yap­ ma ile tetiklenen, bilinçlilik durumunun korunması ile birlikte, birden, kısa süreli olarak (saniyeler ya da dakikalar süren), iki yanlı olağan kas gerginliğini (tonusunu) yitirme dönemleri. b. Çocuklarda ya da altı aydan daha kısa bir süredir hastalığı olan kişilerde, açık duygusal tetikleyiciler olmadan ortaya çıkan, dili

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

2.

3.

505

yanlış yerleştirme ya da genel kas gerginliği düşüklüğü (hipotoni) ile birlikte, kendiliğinden ortaya çıkan yüz buruşturmaları ya da çeneyi açma dönemleri. Beyin-omurilik sıvısı (BOS) hipokretin-1 immünreaktivite değerleri kullanılarak ölçülen hipokretin eksikliği (aynı incelemeyle sağlıklı kişi­ lerde elde edilen değerlerin üçte birine eşit ya da üçte birinden daha düşüktür ya da 110 pg/mL’ye eşit ya da bu değerden daha düşük­ tür). BOS’nda düşük hipokretin-1 değeri, akut beyin yaralanması, inflamasyon ya da enfeksiyon bağlamında gözlenmiş olmamalıdır. Gece uykusu polisomnografisi, hızlı göz devinimleri uykusunun (REM) 15 dakika ya da daha kısa bir süre içinde başladığını; çoğul uykuya dalma ölçümünde ortalama uykuya dalma süresinin 8 dakika ya da daha kısa olduğunu ve iki ya da ikiden çok kez, uykuya dal­ makla birlikte ortaya çıkan REM evresinin olduğunu gösterir.

Olup olmadığını belirtiniz: 347.00 (G47.419) Katapleksi olmadan, ancak hipokretin eksikliği ile birlikte narkolepsi: BOS hipokretin-1 düzeyinin düşük ve polisomnografi/çoğul uykuya dalma ölçümü incelemelerinin olumlu olmasının gerekli olduğu B tanı ölçütü karşılanmakta, ancak katapleksi bulunmamaktadır (B1 tanı ölçütü karşılanmamaktadır). 347.01 (G47.411) Katapleksi ile giden, ancak hipokretin eksikliği ol­ madan narkolepsi: Bu seyrek görülen alttürde (narkolepsi olgularının % 5’inden azı) B tanı ölçütünün gerekleri olan katapleksi ve polisomnografı/ çoğul uykuya dalma ölçümü incelemelerinin olumlu olması ölçütleri kar­ şılanmaktadır, ancak BOS hipokretin-1 düzeyi olağan sınırlarındadır (B2 tanı ölçütü karşılanmamaktadır). 347.00 (G47.419) Otozomal baskın serebellar ataksi, sağırlık ve nar­ kolepsi: Bu alttüre ekson 21 DNA (sitozin-5)-metiltransferaz-1 değişi­ nimleri (mutasyonları) neden olur ve geç başlangıçlı (30-40 yaşlarında) narkolepsi (düşük ya da orta derecede BOS hipokretin-1 düzeyi ile gider), sağırlık, serebellar ataksi ve en sonunda demans ile belirlidir. 347.00 (G47.419) Otozomal baskın narkolepsi, şişmanlık ve tip 2 diyabet: Seyrek görülen birtakım olgularda narkolepsi, şişmanlık, tip 2 diyabet ve BOS hipokretin-1 düzeyinde düşüklük tanımlanmıştır ve bu durum miyelin oligodendrosit glikoprotein geninin değişinimiyle ilişkilidir. 347.10 (G47.429) Başka bir sağlık durumuna ikincil narkolepsi: Bu alt­ tür, hipokretin sinir hücrelerinin, enfeksiyon (örn. VVhipple hastalığı, sarkoidoz), travma ya da tümör nedeniyle yıkıma uğradığı hastalıklara ikincil olarak gelişen narkolepsi içindir. Kodlama notu (ICD-9-CM kodu yalnızca 347.10’dur): Önce altta yatan hastalığı kodlayın (örn. 040.2 VVhipple hastalığı; 347.10 VVhipple hastalı­ ğına ikincil narkolepsi).

506

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

Ağır olmayan: Sık ortaya çıkmayan katapleksi (haftada birden daha dü­ şük sıklıkta), günde bir ya da iki kez kestirme gereği duyma ve çok bozul­ mamış gece uykusu. Orta derecede: Günde ya da birkaç günde bir katapleksi, bozulmuş gece uykusu ve günde birkaç kez kestirme gereği duyma. Ağır: Günde birçok kez uykuya dalıvermelerle birlikte ilaca dirençli ka­ tapleksi, neredeyse sürekli olarak uykulu olma ve bozulmuş gece uykusu (devinimler, uykusuzluk ve canlı düşler görme).

Alttürleri Katapleksi olmayan ama hipokretin düşüklüğü olan narkolepside, “katalepsi benzeri” belirtiler bildirilmiştir (ömeğin, belirtiler heyecanla tetiklenmemekte ve olağandan uzun sürede sonlanmakta). Beyin omurilik sıvısında (BOS) hipokretin-1 düzeyi düşük, polisomnografik/çoklu uyku latensi testi sonuç­ lan negatif olan son derece nadir karşılaşılan olgularda alt tip tanısı koyma­ dan önce testlerin tekrarlanması tavsiye edilmektedir. Katapleksisi olan fa­ kat hipokretin eksikliği olmayan narkolepsi olgulannda lökosit antijen (HLA) DQB1*06:02 sonucu negatif olabilmektedir. Epilepsiler, başka nedenlerle olanlar ve konversiyon bozukluğu (işlevgören nöroloji belirtisi bozukluğu) dış­ lanmalıdır. Narkolepside, enfeksiyon (örneğin, Whipple hastalığı, sarkoidozis gibi), örselenme, hipokretin nöronlannm tümör sonucu yıkımı sonucunda, H LA DQB1*06:02 testlerinin sonucu pozitif olabilir ve otoimmün sistemin tetiklenmesinin zayıflaması sonucu olabilir. Kafa travması ya da SSS enfeksiyo­ nu geçici olarak hipokretin hücrelerinde kayıp olmaksızın BOS hipokretin-1 düzeyinde düşüklüğe yol açarak tanı konulmasını güçleştirebilir.

Tanısal Özellikler Narkolepsideki temel uykululuk yanında tekrarlayan gündüz uykulan ya da aniden uyumalar vardır. Tipik olarak gündüz uykululuk ortaya çıkarsa da en azından 3 ay süren ve haftada en az 3 defa tekrarlayan şekilde görülmektedir (Ölçüt A). Narkolepsi genellikle katapleksiye yol açar. Katapleksi, genellikle saniyeler ya da dakikalar içinde, bir gülme ya da espri sonucunda gelişen iki taraflı kas tonusu kaybı şeklinde ortaya çıkmaktadır. Boyun, çene, kollar, bacaklar, tüm beden kaslan etkilenebilir, bunun sonucunda baş aşağı düşer, çene sarkar ya da hasta yere düşebilir. Katapleksi sırasında hasta uyanık olup olanlann farkındadır. Tanı ölçütünü (B1 -a-) karşılaması için katapleksi gülme ya da espri ile tetiklenmeli ve geçmişte bunlar olmalı ya da tedavi görmüyorsa bir ay içinde en azından birkaç defa olmalıdır.

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

507

Katapleksi, spor etkinlikleri (fizyolojik) ya da olağan dışı stres ya da kay­ gıda psikopatoloji ile ilişkili olduğu düşünülebilecek durumlarda oluşan hal­ sizlikle karıştınlmamalıdır. Epizotlar saatler ya da günler içinde sonlanıyorsaf heyecansal değişmelerle tetiklenmemişse, yerlerde gülerek histerik bir şekilde yuvarlanmakta ise buna katapleksi denilemez. Çocuklarda, narkolepsinin başlamasına yakın dönemde gerçek katapleksi tipik olmayan bir biçimde olabilir, daha çok yüz etkilenmekte, grimaslara ya da çenenin açılarak dilin çıkanlması (kataplektik yüz) şeklinde görülmektedir. Alternatif olarak katapleksi düşük tonda sürekli hipotoni, sallanarak yürüme şeklinde görülebilmektedir. Böyle olgularda Ölçüt B (b) 6 ay içinde çocuk ya da erişkinde hızlı bir başlangıçtan sonraki 6 ay içinde karşılanabilir. Narkolepsi-katapleksi neredeyse her zaman hipotalamik hipokretin (örek­ sin) yapan hücrelerin kaybı sonucu hipokretin yetersizliğine bağlı olarak oluş­ maktadır (kontrol değerin 1/3 ya da daha aşağı düşmesi ya da 110 pg/mL laboratuvarlann çoğunun standartı). Hücre kaybı otoimmün ya da yaklaşık olgulan % 99’nda HLA- DQB1*06:02 bulunması (kontrollerde % 12-38) ile açıklanabilir. Bu nedenle, lomber ponksiyon yapılarak BOS hipokretin-1 immünoreaktivitesi değerlendirmeden önce DQB1*06:02 varlığının incelen­ mesi daha yararlı olacaktır. Nadiren katapleksi olmayan olguda düşük BOS hipokretin-1 düzeyi bulunabilmektedir. Bunlar genç olgular olabilir, sonradan katapleksi gelişmektedir. BOS hipokretin-1 ölçümü, sonucu etkileyebilecek ağır patolojilerin olduğu (nörolojik, inflamatuvar, enfeksiyonlar, travma) du­ rumlar dışında altın standart olarak kabul edilmektedir. Gece polisomnografik uyku çalışması ve izleyen günde çoklu uyku latensi testi (ÇULT) yapılmasının tanıyı doğrulama açısından yeri vardır (Ölçüt B3). Bu testler hastanın tüm psikotropları bıraktıktan 2 hafta sonra uyku normale döndükten sonra yapılmalıdır (bu konuda uyku günlüğü, aktigrafi uygulama­ larıyla durum açıklığa kavuşturulabilir). Polisomnografide kısa REM latensi (uyku başlangıcında REM periyodu, REM latensi 15 dakika ya da daha kısa) bulunması tanı açısından yeterli olup bu veri ölçüt B3 ile de uyumludur. Alter­ natif olarak gündüz yapılan 4-5 ÇULT uygulamasında ortalama REM latensi 8 dakika ya da daha kısa ise ve bunlardan en az 2 tanesinde uyku başlangıcın­ da REM varsa tanıya katkıda bulunacaktır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Uykululuk ağır olduğunda otomatik davranışlar ortaya çıkabilir, kişi yan oto­ matik davranışlan sürdürürken bellek ve bilinçlilikten uzakta yan sisli bir alan­ da olabilir. Yaklaşık olgulann % 20-60’ı uyumadan hemen önce ya da uykuya dalar dalmaz canlı hipnagojik hallüsinasyonlar ya da uyandıktan hemen son­ ra hipnopompik hallüsinasyonlar yaşamaktadır. Bu hallüsinasyonlar, normal uyuyanlarda da daha az canlı, hallüsinatuvar olmaktan çok uykunun hemen

508

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

başlarında rüyaya benzer yaşantılar şeklinde olabilmektedir. Kâbuslar ve canlı rüyalar narkoleptiklerde sık görülmekte, bunun yanı sıra REM uykusu davra­ nış bozukluklan da olabilmektedir. Yaklaşık % 20-60 olguda uykuya dalarken ya da uyanırken, uyanık durumda fakat hareket edememe ve konuşamama şeklinde uyku paralizisi görülmektedir. Bununla birlikte normal uyuyanlann bazılannda uyku paralizisi olsa da, bunlar stres ya da uyku yoksunluğu ile ilişki­ li olarak görülmektedir. Gece yemek yeme görülebilir. Obezite çok görülmek­ tedir. Gece uykusu sık sık kısa ya da uzun uyanmalarla kesintiye uğramakta ve işlev kaybına neden olabilmektedir. Bu insanlar, bekleme salonlannda ya da klinik muayene sırasında uyku­ lu görünümde olup uykuya da dalabilmektedirler. Katapleksi sırasında san­ dalyeden düşerler, konuşmalan anlaşılmaz olur, göz kapaklan aşağı doğru sarkar. Klinisyenin katapleksi sırasında (ataklann çoğu 10 saniyeden kısa sü­ rer) refleksleri muayene edecek zamanı olursa reflekslerin ortadan kalktığı görülecektir. Bu bulgu konversiyon bozukluğundan ayırt etmede önemli bir göstergedir.

Görülme Sıklığı Ülkelerin çoğunda toplumda % 0.02-0.04 oranında narkolepsi-katapleksi vardır. Cinsiyet arasında fark olmasa da erkeklerde biraz daha fazla gibidir.

Gelişme ve Gidiş Başlangıç tipik olarak çocukluk, ergenlik/erken erişkinlik döneminde olmakla birlikte daha ileri yaşlarda da görülebilmektedir. En çok, 15-25 ve 30-35 yaşlan arasında başladığı bilinmektedir. Başlama aniden olabileceği gibi yılla­ ra yayılan yavaş gelişme şeklinde de görülebilir. Çocuklukta aniden başlayan olgularda tablo daha ağır olup yaş ilerledikçe ya da tedavi ile yavaşlamak­ ta, katapleksi gibi belirtiler zaman içinde ortadan kalkabilmektedir. Ergenlik öncesindeki dönemde aniden başlamış ise, obezite ve erken ergenliğe bağlı olabilir, bu fenotip 2009 yılından beri daha sık gözlenmektedir. Ergenler­ de başlayışın tam olarak belirlenmesi güç olmaktadır. Erişkinlerde başlayış genellikle belirsiz olup bazı olgular, içinde bulunduklan durumun doğuştan olduğunu belirtmektedirler. Tablo bir defa ortaya çıktıktan sonra gidişi sürekli ve yaşam boyudur. Olguları % 90’ında ilk belirti uykululuk ya da artmış uyku, katapleksi (% 50’sinde bir yıl içinde, % 85’inde 3 yılda) tabloya eklenmektedir. Uykululuk, hipnagojik hallüsinasyonlar, canlı rüyalar ve REM uykusu davranış bozuklukla­ rı (REM uykusu sırasında aşırı hareketler) erken dönem belirtileridir. Aşın uy­ kululuk hızla ilerleyerek gündüz uyanık kalmakta ve gece iyi uyumakta güçlük gelişir, ancak, toplam yirmi dört saatlik uyku gereksinimde belirgin bir artış

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

500

olmaz. İlk aylarda, özellikle çocuklarda katapleksi atipik bir formda olabilir. Uyku paralizisi genellikle ergenlik öncesi başlangıçlı çocuklarda ergenlik dö­ neminde ortaya çıkmaktadır. Belirtilerde şiddetlenme, ilaç kullanımında aksa­ maları ya da uyku apnesi gibi ek bir uyku bozukluğunun tabloya eklendiğini düşündürmektedir. Narkoleptik çocuklar ve ergenlerde, uykululuk ya da gece uykusunun ke­ sintili oluşuyla ilişkili olarak genellikle saldırganlık ya da davranış sorunları ge­ lişmektedir. Yaşamın gerekleri ve sosyal kurallar, liseden üniversiteye doğru yaşam sürerken artmakta, geceleri uykuya aynlan zaman da azalmaktadır. Gebelik belirtilerde bir değişikliğe yol açıyor gibi görünmemektedir. Emekli­ lik döneminde daha çok gündüz uyuklama fırsatı olmakta, uyancı maddelere ihtiyaç azalmaktadır. Her yaşta, düzenli bir yaşam biçimi içinde olmak yararlı olmaktadır.

Risk ve Prognostik Faktörler Psikolojik yapı. Uykuda yürüme, diş gıcırdatma, REM uykusu davranış bozukluğu, uykuda idrar yapma gibi parasomniler narkolepsi olgulannda daha fazla görülmektedir. Hastalar, kendilerinin diğer aile üyelerinden daha fazla uykuya ihtiyaçları olduğunu belirtmektedirler. Ç e v re se l. Grup A streptokok kaynaklı boğaz infeksiyonu, influenza (özellik­ le pandemik H İ N İ 2009) ya da diğer kış mevsimi infeksiyonları, otoimmün sistemi tetikleyerek birkaç ay sonra narkolepsi oluşmasına yol açabilmektedir. Kafa travması ve uyku-uyanıklık düzeninde hızlı değişmeler (ömeğin, iş değiş­ tirme, sıkıntı) ek tetikleyiciler olabilir.

Kalıtsal v e fizyolojik. Monozigot ikizlerde konkordans % 25-32 oranın­ dadır. Birinci derece akrabalarda narkolepsi yaygınlığı, % 1-2’dir (10-40 kat fazla demektir). Narkolepsi, güçlü bir şekilde DQB1*06:02 ile ilişkilidir (farklı etnik gruplann yer aldığı kontrollarda % 12-36, Amerikan toplumunda % 25 iken narkolepsi grubunda % 99). DQB1*06:02’nin varlığında, DQB1*05:01, DQB1*06:01 ve DQB1*06:03 riski azalırken, DQB1*03:01 riski artırsa da bu etkiler küçük ölçektedir. T- hücresi reseptör alfa gen ve diğer immün dü­ zenleyici genlerdeki polimorfizm az miktarda risk oluşturmaktadır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Narkolepsinin tüm etnik gruplarda ve birçok kültürde var olduğu bilinmekte­ dir. Afrika kökenli Amerikalılardaki olguların çoğunda katapleksi olmaksızın ya da atipik katapleksi olması tanıyı güçleştirmektedir. Özellikle obezite ve tıkayıcı uyku apnesinin varlığı bu güçlüğü artırmaktadır.

510

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

Tanı Göstergeleri Fonksiyonel görüntüleme çahşmalan, espiri şeklinde yapılan bir uyarıya hipotalamik yanıtta bozukluk olduğunu göstermektedir. Özellikle hastalık ilk defa inceleniyor, henüz bir tedavi başlamamışsa ve hipokretin eksikliği biyokimya­ sal yollarla ortaya konmamışsa, gece polisomnografi ile birlikte izleyen günde yapılan ÇULT ile narkolepsi tanısı konmaktadır. Hasta, bir süredir psikotrop kullanmadığı, düzenli bir uyku-uyanıklık yaşantısı içinde olduğu, vardiya iş dü­ zeni içinde ve uyku yoksunluğu olmadığı belirlendiğinde, polisomnografi ve ÇULT yapılmalıdır. Polisomnografide uykunun başlangıcında REM ortaya çıkması (REM uy­ kusu latensinin 15 dakika ya da daha kısa olması) yüksek oranda spesifik (kontrol grubunda yaklaşık % 1 oranında görülmekte) ama orta derecede sensitif (yaklaşık % 50) bulunmaktadır. 4-5 defa yapılan ÇULT sırasında uyku latensi 8 dakika ya da daha kısadır ve uygulamanın en az 2 tanesinde REM uykusu ortaya çıkmaktadır. ÇULT narkoleptiklerde % 90-95 oranında pozitif çıkarken kontrol grubunda ya da başka bir uyku bozukluğu olanlarda % 2-4 oranında pozitif olmaktadır. Bunlara ek olarak, polisomnografide sık uyarılmışlıklar, uyku etkinlik indeksi düşüklüğü ve artmış birinci dönem uykusu bu­ lunmaktadır. Periyodik ekstremite hareketleri (narkoleptiklerde yaklaşık % 40 oranında bulunmuştur) ve uyku apnesi sık görülmektedir. Hipokretin eksikliği, BOS hipokretin-1 immünoreaktivitesi ölçümü ile or­ taya konmaktadır. Bu test, özellikle, konversiyon bozukluğu düşünülenlerde, tipik katalepsisi olmayanlarda ve tedaviye dirençli olgularda yararlı olmakta­ dır. Testin tanı açısından değeri, kullanılan ilaçlardan, uyku yoksunluğundan ve sirkadiyen düzen düzensizliklerinden etkilenmemesidir. Ancak, tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle ciddi bir şekilde hasta olanlar, kafa travması geçirmiş olanlar ya da komatöz bir tablo içinde olanlarda bu testin sonucunun yorum­ lanması güç olmaktadır. Hızlı başlayan olgularda, ilk haftalarda BOS hücre, protein, glukoz düzeyleri normal sınırlar içinde olabilir. BOS hipokretin-1 bu olgularda tipik olarak çok azalmış ya da fark edilemeyecek kadar düşük du­ rumdadır.

Narkolepsinin İşlevsel Sonuçları Araç kullanma ve iş yaşamında ciddi sorunlar oluşabileceği ve tehlikeli ola­ bileceği için narkoleptiklerin böyle işlerden (örneğin makine kullanma) ya da benzer diğer (ömeğin otobüs şoförlüğü, pilotluk) işlerden uzak durmalıdırlar. Narkolepsi tedavi ile kontrol altına alındığında otomobil kullanabilirler, hatta sık olmamak koşuluyla kendi başlanna uzun yola da çıkabilirler. Tedavi olma­ yanlar sosyal izolasyon ve kendileri ya da başkalan için kaza, yaralanma riski taşımaktadırlar. Bu kişiler heyecanlar karşısındaki değişmeler sonucu oluşabi­

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

511

lecek katapleksinin önüne geçmek için duygulannı kontrol etmeye çabaladık­ ları için sosyal ilişkileri zarar görebilir.

Ayırıcı Tanı Diğer aşırı uykuiuiukiar. Aşın uykululuk ve narkolepsi, gündüz uykululuğu, başlama yaşı ve gidişi konulannda benzer olmakla birlikte klinik ve labo­ ratuvar verilerinde farklar vardır. Aşın uykululuğu olanlar tipik olarak uzun ve pek kesintili olmayan gece uykusu, sabah uyanmakta ciddi güçlük, daha çok süreklilik gösteren gündüz uykululuğu (narkoleptiklerdeki uyku ataklannın aksine), uzunca ve dinlendirici olmayan gündüz uykulan ve gündüz uykusu sı­ rasında rüya görmeme ya da pek az rüya görme şeklindedir. Bunlann tersine, narkoleptiklerde katapleksi ve uyku-uyanıklık geçişleri sırasında tekrarlayan REM uykusu ile ilişkili öğelerin kontrol dışı bir şekilde araya girişi (ömeğin, uykuyla ilişkili hallüsinasyonlar ve uyku paralizisi) vardır. ÇULT tipik bir şe­ kilde kısalmış uyku latenslerini (ciddi bir fizyolojik uykululuk göstergesi) ve narkoleptiklere özgü birçok defa uyku başlarken oluşan REM uykusunu ortaya koymaktadır. Uyku yoksunluğu v e yetersiz g e c e uykusu. Uyku yoksunluğu ve gece uykusunun yetersiz oluşu ergenlerde ve vardiya iş türü çalışanlarda yaygın­ dır. Ergenlerde, geceleri uykuya dalma sorunu olduğu için uyku yoksunluğuna neden olmaktadır. Uyku yoksunluğunun olduğu durumlarda ve uykuda faz kayması varsa ÇULT sonuçları pozitif çıkabilmektedir. Uyku ap n esi sendrom u. Uyku apnesi özellikle obezite ile birliktedir. Çün­ kü, tıkayıcı uyku apnesi narkolepsiden daha fazladır, katalepsi gözden kaçabi­ lir (ya da yoktur) ve hastada tıkayıcı uyku apnesi olduğu için olağan tedavilere yanıt vermediği varsayılabilir. Yeğin d ep resif bozukluk. Narkolepsi ya da aşın uykululuk depresyonla ilişkili olabilir ya da karışmış bir tablodur. Depresyonda katapleksi yoktur. ÇULT sonuçları genellikle normaldir ve ortalama uyku latensi bulgulan ile hastanın tanımladığı uykululuk tablosu örtüşmemektedir. Dönüştürm e bozukluğu (işlevgören nöroloji belirtisi bozukluğu). Dönüştürme bozukluğu (işlevgören nöroloji belirtisi bozukluğu) tablosunda, olağandan uzun süren katapleksi ya da olağan dışı tetikleyiciler vardır. Hasta, uyuduğunu ve rüya gördüğünü bildirse de ÇULT sırasında tipik olan uyku başlangıcında REM ortaya çıkmamaktadır. Konsültasyon sırasında tam ola­ rak, uzun süren psödokatapleksi ortaya çıkabilir, hekim muayene sırasında reflekslerin etkilenmemiş olduğunu ortaya koyabilir.

512

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

Dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu y a d a diğer d avran ış sorunları. Çocuklar ve ergenlerde uykululuk saldırganlık ve dikkat eksikliği gibi sorunlara yol açabilir, bu da dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu şeklinde hatalı tanıya neden olabilir.

Epilepsiler. Katapleksi küçük çocuklarda hatalı bir şekilde epilepsi olarak değerlendirilebilir. Nöbetler genellikle heyecansal değişmelerle tetiklenmez. Böyle bir tetiklenme olsa bile tetikleyici durum gülmeye yol açacak bir espri olmayacaktır. Nöbet sırasında yere düşerken genellikle yaralanmaya kadar uzanabilen değişmeler olmaktadır. İzole atoni ile karakterize nöbetler, diğer nöbet türlerinde nadiren görülür ve bu durum elektroensefalografide görü­ lebilir. Kore v e hareket bozuklukları. Küçük çocuklarda, katapleksi, kore ya da özellikle boğaz bölgesindeki streptokok enfeksiyonu ve yüksek antistreptolizin O antibody ile görülen pediyatrik otoimmün nöropsikiyatrik bozukluk olarak hatalı bir tanı konulabilir. Bazı çocuklarda birlikte görülürcesine binişik hare­ ket bozukluğu katapleksi başlangıcına yakın görülebilir. Şizofreni. Canlı hipnagojik hallüsinasyonlar ve bunu yaşayanın bunların ger­ çek olduğunu sanması tablonun şizofreni olduğunu düşünmeye yol açabilir. Benzer şekilde uyancı ilaçlar da persekütif sannlara yol açabilir. Katapleksi var ise klinisyen bunun birlikte görülen şizofreni olduğunu düşünmeden önce narkolepsiyle ilişkili olabileceğini dikkate alması uygun olacaktır.

Eş Hastalanma Narkolepsi, iki uçlu bozukluk, depresyon ve kaygı bozuklukları ile eşzamanlı görülebilir. Nadiren şizofreni ile birlikte görülebilir. Narkolepsi, artmış be­ den kitle indeksi ya da obezite ile ilişkili olabilir, özellikle narkolepsi tedavi edilmediğinde bu durum görülür. Küçük çocuklarda genellikle hızlı kilo alış ile aniden hastalık başlaması birliktelik göstermektedir. Daha önce var olan narkolepside ani bir alevlenme olursa eşzamanlı uyku apnesi olabileceği dik­ kate alınmalıdır.

Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması ile İlişkisi Uyku Bozukluklannın Uluslararası Sınıflandırması (ICSD-2) (2. baskı) narkolepsinin 5 alt tipini ayırmaktadır.

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

513

Solunumla İlişkili Uyku Bozuklukları Solunumla ilişkili uyku bozuklukları, görece farklı üç bozukluğu kapsamak­ tadır. Tıkayıcı uyku apne hipopne, merkezi uyku apnesi ve uyku ile ilişkili hipoventilasyon.

Tıkayıcı Uyku Apnesi Hipopnesi Tanı Ölçütleri A.

327.23 (G47.33)

(1) ya da (2) vardır: 1. Polisomnografide, uyku saati başına en az beş tıkayıcı apne (solu­ num durması) ya da hipopne olduğunun kanıtları ve aşağıdaki uyku belirtilerinden biri vardır: a. Gece ortaya çıkan solunum bozuklukları: Horlama, gürültülü so­ lunum/güçlükle soluma, uyku sırasında solunum duraklamaları. b. Başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamayan (uyku bo­ zuklukları da içinde olmak üzere) ve başka bir sağlık durumuna bağlanamayan, gündüz uykululuk durumu, bitkinlik ya da elve­ rişli uyku koşullarına karşın dinlendirici uyku uyuyamama. 2. Eşlik eden belirti olup olmadığı göz önünde bulundurulmaksızın, poli­ somnografide, uyku saati başına 15 ya da daha çok tıkayıcı apne (so­ lunum durması) ve/ya da hipopne olduğuna ilişkin kanıtlar saptanır.

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: A ğ ır olm ayan: Apne hipopne göstergesi (indeksi) 15’in altındadır. O rta derecede: Apne hipopne göstergesi (indeksi) 15’le 30 arasındadır. A ğ ır.

Apne hipopne göstergesi (indeksi) 30’dan büyüktür.

Belirteçler Hastalığın ağırlığı, polisomnografi ya da gece boyu yapılacak kayıtla uykuda apne ve hipopnelerin saatteki sayısı (apne hipopne indeksi) belirlenerek sap­ tanmaktadır. Bir bütünlük içinde tablonun ağırlığı konusunda, uykuda oksijen düzeyindeki düşme düzeyleri, uykuda kesintiler (kortikal uyanlmışlık sıklığı ve uyku dönemleri ile değerlendirilebilir) ve ilişkili belirtilerin derecesi ile gündüz içindeki bozukluklar bilgi vermektedir. Bununla birlikte, net sayılar ve eşik

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

514

düzeyi kullanılan ölçüm tekniklerine göre değişebileceği için, değerler zaman içinde değişebilecektir. Apne hipopne indeksinden bağımsız olarak bozukluk, apne hipopneye oksijen desatürasyonu eşlik ettiğinde (ömeğin, uyku süresi­ nin % 10’u ya da daha fazlasında desatürasyon düzeyi % 90’ın altında) ya da uyku yüksek uyanlmışlık indeksi nedeniyle (indeks 30’dan yukarı) kesintilere uğramışsa ya da derin uyku azalmışsa (örneğin, 3. dönem % 5’ten az ise) tablo ağır demektir.

Tanısal Özellikler Tıkayıcı uyku apnesi ve hipopnesi en yaygın solunumla ilişkili uyku bozuklu­ ğudur. Uyku sırasında üst solunum yollarında (farengeal) tekrarlayan tıkanma dönemleri (apne ve hipopneler) ile karakterizedir. Apne, hava akımının tü­ müyle durması, hipopne ise hava akımının azalması demektir. Her apne ya da hipopne, erişkinde solunumun en 10 saniye boyunca azalması, çocukta ise iki soluk almanın gerçekleşmemesi ve tipik olarak oksijen satürasyonunun % 3 ya da daha fazla düşmesi ve/veya elektroensefalografik uyanlmışlık ile kendini göstermektedir. Uyku ile ilişkili ve uyanma sırasında belirtiler yay­ gındır. Tıkayıcı uyku apne hipopnesinin ana belirtileri horlama ve gündüz uykululuğudur. Erişkinlerde, tıkayıcı uyku apnesi hipopnesi tanısı, polisomnografik bulgu­ lar ve belirtilere göre konmaktadır. Tanı, aşağıdaki belirtilere göre konmak­ tadır: 1.

Gece solunum bozukluğu (ömeğin, horlama, horuldama/soluk ke­ silmesi, uyku sırasında solunum durmaları),

2.

Gün içinde uykululuk, yorgunluk ya da uygun koşullar olmasına kar­ şın uykunun dinlendirici olmaması ki; bu durumun bir psikiyatrik bo­ zukluk ya da tıbbi hastalıkla daha iyi açıklanamıyor olması gerekir,

3.

Polisomnografide saatte 5 ya da daha fazla tıkayıcı apne ya da hipopne saptanması (ölçüt A l).

Bu belirtilerin olmadığı durumlarda polisomnografide saatte 15 ya da daha fazla tıkayıcı apne ve/veya hipopne saptandığında da tanı konulabilmektedir (ölçüt A2). Horlama ya da solunum durmalan ile ilişkili olarak uyku bozuksa ve tıkayıcı uyku apnesi riskini artıran fiziksel bulgular (ömeğin, santral obezite, farengeal hava yolunda daralma, kan basıncının yükselmiş olması) saptandığında bu tedavi edilebilir durumlar da dikkate alınarak tanı koymak uygun olacaktır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Tıkayıcı apne hipopne tablolarında uykuda sık uyanmalar olması nedeniy­ le, bu hastalar uykusuzluk yakınması ile başvurabilmektedir. Tıkayıcı uyku

Uyku-Uyanıkİık Bozuklukları

515

apne hipopne, spesifik olmayan bir dizi belirtia da yol açabilmektedir. Bunlar arasında, midede ekşime hissi ile ilişkili olarak göğüste yanma, uykuda idrar kaçırma, sabah baş ağnsı, ağız kuruluğu, ereksiyon sorunu ve libido azal­ ması sayılabilir. Nadiren, sırt üstü yattıklarında uyanıkken ve uyurken solu­ num güçlüğü olduğundan yakınabilirler. Tıkayıcı apne hipopne hastalannın % 60’mdan fazlasında hipertansiyon sorunu bulunmaktadır.

Görülme Sıklığı Tıkayıcı uyku apne hipopnesi, oldukça yaygın bir bozukluktur. Çocuklarda en az % 1-2, orta yaş grubunda % 2-15, yaşlılarda ise % 20’den fazlasında görülmektedir. Toplumda, tanı konmamış tıkayıcı uyku apne hipopnesi, yaş­ lılarda çok daha yaygındır. Hastalığın obezite ile yakından ilişkili olması ne­ deniyle obezite oranındaki artış apne hipopnenin yaygınlığının yükselmesine eşlik edebilir. Yaygınlık özellikle erkeklerde, yaşlılarda ve belli ırklarda daha yüksektir. Erişkinlerde, tıkayıcı uyku apne hipopne erkek-kadın oranı 2:1-4:1 arasındadır. Yaşlılarda cinsiyet farkı azalmakta, bu da kadınlarda menopoz sonrasında artışla ilişkili olmalıdır. Ergenlik öncesi dönemdeki çocuklarda cin­ siyetler arasında fark yoktur.

Gelişme ve Gidiş Tıkayıcı uyku apne hipopnede yaş dağılımı J şeklinde bir dağılım göstermek­ tedir. Nazofarenksin görece, üst solunum yollannda daralmaya yol açacak şekilde büyük tonsillerle dolu olmasının sonucu olarak 3-8 yaş arasındaki ço­ cuklarda tavan yapmaktadır. Büyüyünce hava yollarının gelişmesi ve lenfoid dokunun gerilemesi ile ilişkili olarak azalmaktadır. Sonra orta yaşta obezite prevalansmın artmasıyla ve kadınlar menopoza girdiği zaman tıkayıcı apne hipopne artmaktadır. Yaşlılardaki gidiş belirsizdir. Bozukluk, 65 yaşından sonra belirli bir düzeyde kalabildiği gibi, bazı kişilerde de yaygınlık yaşla bir­ likte artabilir. Apne ve hipopne oluşumu belli ölçüde yaşa bağlı olduğu için, polisomnografi sonuçları diğer klinik veriler ışığında değerlendirilmelidir. Bire­ yin yaşından bağımsız olarak, özellikle uykusuzluk ya da aşın uykululuk ile ilgili önemli klinik belirtiler araştınlmalıdır. Tıkayıcı uyku apne hipopne, sinsi başlayan, adım adım ilerleyen ve sürekli gidiş gösteren bir tablodur. Tipik olarak, genellikle çocuklukta başlayan gü­ rültülü horlama yıllarca sürer, zaman içinde şiddetinin artması nedeniyle he­ kime başvurulmaktadır. Kilo alınması belirtilerin şiddetlenmesine yol açabilir. Tıkayıcı uyku apne hipopnesi her yaşta görülürse de, 40-60 yaşlan arasında kendini daha çok belli etmektedir. 4-5 yıllık zaman dilimlerinde erişkinlerde ve yaşlılarda ortalama apne hipopne indeksi yaklaşık saatte iki apne/hipopne olmak üzere artmaktadır. Yaşlılarda, erkeklerde, beden kitle indeksi (BMI)

516

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

yüksek olanlarda ya da zaman içinde yükselenlerde apne hipopne indeksi ve insidansı artmaktadır. Kilo verenlerde, bariatrik cerrahi yapılanlarda tıkayıcı uyku apne hipopne tablosunda kendiliğinden düzelme olduğu bildirilmiştir. Çocuklarda mevsimsel değişmeler gösteren tıkayıcı apne hipopne olguları gö­ rülmüş olup tablo, büyüdükçe düzelmektedir. Küçük çocuklarda tıkayıcı uyku apne/hipopnenin belirti ve belirtileri eriş­ kinlerden daha güç farkedilebildiği için tanıyı belirlemekte güçlük vardır. Ta­ nıyı desteklemek için polisomnografi yararlı olmaktadır. Polisomnografide uykudaki düzensizliklerin göstergeleri, erişkinlerinki kadar belirgin değildir. Bu durum, gençlerin homeostatik faktörle ilişkili olan uyku gereksinimlerinin daha yüksek oluşu ile açıklanabilir. Horlama gibi belirtiler genellikle annebabalar tarafından bildirildiği için tanı değeri daha düşük olmaktadır. Uyarılmışlıklar, uyurken farklı pozisyonlarda olmaları da değerlendirmede güçlük yaratabilmektedir. Geçmişte böyle bir sorunu olmayan bir çocukta uykuda idrar kaçırma gelişirse tıkayıcı uyku apne hipopnesi ile ilişkili olabileceği dü­ şünülebilir. Çocuklarda gündüz aşırı uykululuk görülebilirse de erişkinlerdeki kadar yaygın ve yoğun olmamaktadır. Çocuklarda, gündüz ağızdan soluk alıp verme, yutma güçlüğü, konuşma güçlükleri (artikülasyon hatalan) yaygındır. Beş yaşından küçük çocuklarda, apneler ya da soluk alıp vermede güçlük şeklinde gece belirtileri gözlenebilir, gündüz belirtileri pek ön plânda değildir (gece belirtileri daha fazla dikkat çekmekte ve genellikle bu nedenle çocuklar kliniğe getirilmektedir). Beş yaşından büyük çocuklarda uykululuk, davranışsal sorunlar (tepkisellik, aşırı hareketlilik gibi), dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu, öğrenme güçlükleri, sabah baş ağnsı gibi gündüz belirtileri belirgin olup bu nedenlerle başvurmaktadırlar. Tıkayıcı uyku apne hipopne bozuklu­ ğu olan çocuklarda gelişmede gecikme ve gerilik görülebilmektedir. Küçük çocuklarda obezite pek ciddi bir risk faktörü değildir, öte yandan büyümede gecikme ve aksama belirgindir.

Risk ve Prognostik Faktörler Kalıtsal ve fizyolojik. Tıkayıcı uyku apne hipopne için temel risk faktörleri, obezite ve cinsiyetin erkek oluşudur. Diğer faktörler arasında, maksillermandibuler yapının geriye dönük ya da küçük oluşu, ailede uyku apnesi olma­ sı, üst solunum yolu geçişini daraltabilen (Down sendromu, Treacher Collin’s sendromu gibi) adenotonsiller hipertrofi (özellikle küçük çocuklarda), kadın­ larda menopoz ve çeşitli hormonal sendromlar (akromegali gibi) sayılabilir. Erkeklerde tıkayıcı uyku apne hipopne riski, menopoz öncesi kadınlara göre daha yüksektir. Bu fark, seks hormonlarının solunum düzenlemesine katılımı, bedende yağ dağılımının farklı oluşu, hava yollarının yapısındaki farklar gibi faktörlerle açıklanmaktadır. Psikiyatrik bozukluklarda ve tıbbi hastalıklarda

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

517

kullanılan ilaçlann yol açtığı uykululuğun apne belirtilerini kötüleştirdiği dikka­ te alınarak ilaç tedavilerinin düzenlenmesi önerilmektedir. Apne hipopne indeksinin bazı ailelerde belirgin bir şekilde yüksek oluşu dikkate alındığında, tıkayıcı uyku apne hipopne için güçlü bir genetik temel olduğu söylenebilir. Tıkayıcı uyku apne hipopne yaygınlığı, kontrol grubu ai­ lelere göre bu hastaların birinci derece akrabalarında yaklaşık olarak iki kat yüksek bulunmuştur. Apne hipopne indeksindeki değişkenliğin üçte biri aile­ sel faktörlerle açıklanmaktadır. Her ne kadar tanı ya da prognoz açısından yol gösterici bir genetik gösterge henüz kullanılıyor olmasa da ailedeki varlığı klinik açıdan bozukluğun dikkate alınmasını gerektirir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Uykululuk ve yorgunluğun kültürler arasında farklı şekillerde tanımlanma ola­ sılığı vardır. Bazı gruplarda horlama sağlıklılığın göstergesi olarak kabul edil­ mekte ve dikkate alınmamaktadır. Asya kökenlilerin beden kitle indeksi yüksek olmasa da, kraniofasiyal yapılannın uzantısı olarak nazofarinksin dar olması nedeniyle tıkayıcı uyku apne hipopne açısından riskli görünmektedirler.

Cinsiyetle İlişkili Faktörler Kadınlar, uykululuktan çok yorgunluktan yakınmaktadırlar, horlama sorunu da pek belirtilmemektedir.

Tanısal Göstergeler Polisomnografi, uykuyla ilişkili solunum bozukluklannın sıklığı konusunda sayısal veriyi sağlarken bunlarla ilişkili oksijen satürasyonu ve uykunun sü­ rekliliğini de ortaya koymaktadır. Çocuklarda polisomnografi bulgulannda, erişkinlere göre farklar görülmektedir. Çocuklarda soluk alırken zorlanma, kısmi tıkayıcı hipoventilasyon ve döngüsel desatürasyonlar, hiperkapni ve pa­ radoksal hareketler görülebilmektedir. Çocuklarda, apne/hipopne indeksinin 2 olması patolojik olarak kabul edilmektedir. Uyanıklık döneminde, arteriyel kan gazları genellikle normal sınırlarda ol­ makla birlikte bazı olgularda hipoksemi ya da hiperkapni görülebilmektedir. Bu örüntü, hastada aynı zamanda bir akciğer hastalığının ya da hipoventilasyonun olabileceğini düşündürmelidir. Görüntüleme yöntemleri ile üst solu­ num yolunda daralma saptanabilir. Kardiyolojik testler ventriküler işlevlerin bozulmuş olduğunu gösterebilir. Gece ciddi oksijen desatürasyonu olanlarda hemoglobin düzeyi ya da hematokrit değeri yükselebilir. Geçerli uyku testleri (ÇULT, uyanıklık sürekliliği testi gibi) uykululuğu ortaya çıkarabilir.

518

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

Tıkayıcı Uyku Apne Hipopnenin İşlevsel Sonuçları Orta ya da ağır tıkayıcı uyku apne hipopne sorunu olanların % 50’sinden fazlası gündüz uykululuğu sorunu yaşamaktadır. Horlama ve uykululuk be­ lirtileri ile ilgili olarak iş yaşamında kaza yapma riskinin iki kat fazla olduğu bildirilmektedir. Otomobil kazalannın apne hipopne indeksi yüksek olanlarda yedi kata kadar fazla olduğu bildirilmiştir. Özellikle ticari araç kullananlarda bu hastalık saptandığında hekimin durumu devlete bildirmesi gerekir. Sağlıklı yaşam kalitesi ölçümünde tıkayıcı uyku apne hipopne sorunu olanlarda puan­ lar daha düşük olup fiziksel ve yaşamsal alt testlerde belirgin düşüklük dikkat çekmektedir.

Ayırıcı Tanı Primer horlama ve diğer uyku bozuklukları. Tıkayıcı uyku apne/hipopne sorunu olanlann primer horlama olgulanndan ayrılması gerekmektedir (ömeğin, horlayan ve gece boyunca yapılan polisomnografik kayıtta anor­ mallik bulunmayan, bir belirtisi de olmayan olgularda). Tıkayıcı uyku apne/ hipopne sorunu olanların yakınmalanna ek olarak, gece soluk almakta güçlük ve boğulur gibi olma sorunu da bildirmektedirler. Uykululuk ve diğer gündüz belirtileri başka etyolojik faktörlerle açıklanamadığında tıkayıcı uyku apne hi­ popne tanısı konulsa da ayırıcı tanı için polisomnografi gereklidir. Aşırı uy­ kululuk, merkezi uyku apnesi, uykuyla ilişkili hipoventilasyon ve tıkayıcı uyku apne hipopne arasında ayıncı tanı için de polisomnografik çalışma yapılması gerekmektedir. Tıkayıcı uyku apne hipopne, narkolepsi, aşın uykululuk ve yirmi dört saatlik döngü uyku bozukluklan gibi uykululuk tablolanndan ayırt edilmelidir. Tıkayıcı uyku apne hipopnesi, yoğun horlama, uykuda güç soluk alma, tanıklı apne ol­ masının yanında, katapleksi, uyku ile ilişkili hallüsinasyonlar ve uyku paralizisi olmaması ile narkolepsiden ayırt edilebilir. Narkoleptiklerde gündüz uykulannın kısa sürmesi, dinlendirici olması ve genellikle bu sırada rüya görülmesi karakte­ ristiktir. Tıkayıcı uyku apne hipopnesinde ise polisomnografide apne, hipopne ve oksijen desatürasyonu gözlenmesi karakteristiktir. Narkoleptiklerde gündüz uygulanan ÇULT testinde REM dönemleri ortaya çıkmaktadır. Narkoleptikler de tıkayıcı uyku apne hipopne sorunu olanlar gibi obez olabilirler ve bu iki tab­ lo birlikte de bulunabilir. Narkolepsi tanısı konmuş olması tıkayıcı uyku apne hipopne olmadığı anlamına gelmez, ikisi bir arada da bulunabilir.

Uykusuzluk bozukluğu. Uykuya dalma, uykuyu sürdürme sorunu olan ya da sabah erken uyanan uykusuzluk bozukluğu olanlar ile tıkayıcı uyku apne/ hipopne sorunu olanların ayıncı tanısında horlama olmaması ve bu hastalığa özgü öykü, belirti ve belirtileri olmaması değer taşımaktadır. Bununla birlik­

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

519

te uykusuzluk ve tıkayıcı uyku apne/hipopnesi birlikte bulunabilmektedir. Bu nedenle sorunun tedavisi için bu iki tablonun da dikkate alınması gerekmek­ tedir.

Panik atakları. Uykuda panik atakları, soluk alma güçlüğü, boğulma hissi ile ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle tanı açısından tıkayıcı uyku apne/hipopne ile kanşabilmektedir. Bununla birlikte, episotlann seyrek oluşu, yoğun otonomik uyanlmışlık ve gündüz aşın uykululuk olmaması ile tıkayıcı uyku apne/ hipopneden aynlabilir. Polisomnografide uykuda panik atağı olanlarda tıkayıcı uyku apne/hipopnesinde olduğu gibi apneler ya da oksijen desatürasyonu görülmemektedir. Tıkayıcı uyku apne hipopne sorunu olanlarda gündüz pa­ nik ataklan olmamaktadır. Dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu. Dikkat eksikliği/aşın ha­ reketlilik bozukluğu olan çocuklarda bulunan dikkat eksikliği, akademik başansızlık, aşın hareketlilik, davranışların içselleştirilmesi gibi belirtiler çocukluk çağı tıkayıcı apne/hipopne sorunu olanlarda da bulunmaktadır. Çocukluk tıkayıcı apne/hipopne tablolannda bulunan diğer göstergeler (ömeğin, uykuda soluk alıp vermede zorlanma, horlama ve adenotonsiller hipertrofi) tıkayıcı apne hipopne olabileceğine işaret etmektedir. Tıkayıcı apne hipopne ve dik­ kat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu çoğu zaman birlikte görülmektedir ve aralannda ortak nedensel bir bağlantı olabilir. Bu nedenle, uyku apnesinde görülen büyük tonsil, obezite, ailesel yüklülük klinisyeni bu iki tablonun birlikte olduğu konusunda uyarabilir. Madde/ilacın tetiklediği uykusuzluk ya da aşırı uykululuk. Madde kullanımı ve maddenin kesilmesi (bir ilaç da olabilir) uykusuzluk ya da aşırı uykululuğa neden olabilir. Dikkatli bir görüşme sonucunda ilişkili madde/ilacın ortaya konması ve bunlann kesilmesi sonucunda oluşan uyku bozukluğunun izlem sırasında iyileşmesi beklenir. Alkol, barbitüratlar, benzodiazepinler, tü­ tün gibi madde ya da ilaç kullananlarda tıkayıcı apne/hipopnelerin kötüleştiği gösterilmiştir. Durumu ağırlaştıran eşzamanlı madde kullanımı olsa da, tıkayıcı apne/hipopne ile uyumlu belirtiler varsa, tanı konmalıdır.

Eş Hastalanma Sistemik hipertansiyon, koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, inme, diyabet ve mortalitenin artması tıkayıcı apne/hipopne ile tutarlı bir ilişki göstermekte­ dir. Orta ya da ağır tıkayıcı apne/hipopne olgulannda risk tahmini % 30’dan %300’e kadar değişebilir. Tıkayıcı apne/hipopne tablosunda pulmoner hi­ pertansiyon ve sağ kalp yetmezliği (ömeğin, kor pulmonale, ayak bileklerin­ de ödem, hepatik kanlanma) nadiren görülmektedir. Bunların birlikte olduğu durumlar, tablonun çok ciddi olduğunu ya da hipoventilasyon ya da kardiyo-

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

520

pulmoner eş hastalanma olduğuna işaret eder. Tıkayıcı apne/hipopne birçok tıbbi ya da nörolojik durumla (ömeğin, serebrovasküler hastalıklar, Parkinson hastalığı) birlikte görülme oranı yüksektir. Fizik muayene bulguları, bu durum­ ların birlikte olduklarını gösterir. Tıkayıcı apne hipopne açısından değerlendirilmek üzere gönderilen olgu­ ları yaklaşık 1/3’ü depresyon belirtileri tanımlamakta olup, % 10’unun skor­ ları, orta ya da ağır derecede depresyon ile uyumludur. Apne/hipopne indek­ sine göre tıkayıcı apne/hipopne tablosunun ağırlığı, depresyon belirtilerinin ağırlığı ile ilişkilidir. Bu ilişki, erkek hastalarda kadınlara göre daha fazladır.

Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırma ile İlişkisi Uyku Bozukluklannın Uluslararası Sınıflandırma (ICSD-2) (2. baskı), birincil merkezi uyku apnesi, tıkayıcı uyku apnesi ve uykuyla ilişkili hipoventilasyonun içinde bulunduğu, uykuyla ilişkili solunum bozukluklarının 11 alt tipine yer vermektedir.

M erkezi Uyku Apnesi Tanı ölçütleri A.

Polisomnografide, uyku saati başına beş ya da daha çok merkezi apne olduğunun kanıtları vardır.

B.

Bu bozukluk, o sırada bulunan başka bir uyku bozukluğu ile daha iyi açık­ lanamaz.

Olup olmadığını belirtiniz: 327.21 (G47.31) İdiyopatik merkezi uyku apnesi: Solunum yolu tıkan­

masının kanıtı olmaksızın, solunum çabasında değişkenlik olması nede­ niyle, uyku sırasında yineleyen apne ve hipopne dönemlerinin olması ile belirlidir. 786.04 (R06.3) C heyne-Stokes solunum u: Sık uyanmanın eşlik ettiği,

saatte en az beş sıklığında merkezi apne ve hipopne ile sonuçlanan, so­ luk oylumunda (hacminde) evresel kreşendo-dekreşendo (artma ve azal­ ma) değişkenliği gösteren örüntü. 780.57 (G47.37) Opiyat kullanımı ile eşzam anlı merkezi uyku apnesi:

Bu alttürün patogenezi, opiyatların medulladaki solunum düzeni üreteç­ leri üzerindeki etkilerine olduğu gibi, hipoksik solunum düzeneğine karşı hiperkapnik solunum düzeneği üzerine ayırıcı etkilerine de bağlanır.

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

521

Kodlam a notu (yalnızca 780.57 [G47.37) kodu için): Opiyat kullanım bozukluğu olduğunda, ilk kod opiyat kullanım bozukluğu olur: 305.50 (F11.10) ağır olmayan opiyat kullanım bozukluğu ya da 304.00 (F11.20) orta derecede ya da ağır opiyat kullanım bozukluğu; sonra 780.57 (G47.37) opiyat kullanımı ile eşzamanlı merkezi uyku apnesi olarak kodlanır. Opiyat kullanım bozukluğu yoksa (örn. bir kez ağır madde kullanımından sonra), yalnızca 780.57 (G47.37) opiyat kullanımı ile eşzamanlı merkezi uyku apnesi olarak kodlayınız.

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Merkezi uyku apnesinin ağırlığı, solunum bozukluklarının sıklığına göre derecelendirildiği gibi, eşlik eden oksijen desatürasyonuna ve yineleyici solunum bozukluklarının bir sonucu olarak ortaya çıkan uyku bölünmele­ rine göre de derecelendirilir.

Alttürler İdiyopatik merkezi uyku apnesi ve Cheynes-Stokes solunumu, solunum kont­ rol sisteminin giderek güçlenmesi ile karakterize olup “işlemsel yükseltgecin güçlenmesi” adını da almakta, solunumla birlikte PaC 02 düzeyinde değişken­ liğe yol açmaktadır. Bu değişkenlik, “periyodik soluk alma” olarak bilinmekte olup, hiperventilasyonu izleyen hipoventilasyon dönemlerinin varlığına işaret etmektedir. Bu bozuklukları olanlarda tipik olarak, uyanıklıkta p C 0 2düzeyleri hafif düzeyde hipokapneik ya da normokapneik olduğunu düşündürmektedir. Merkezi uyku apnesi tıkayıcı uyku apne hipopne tedavisinin başlangıcında ya da tıkayıcı uyku apne hipopne sendromu (kompleks uyku apnesi) ile ilişkili olarak da ortaya çıkabilir. Merkezi uyku apnesinin tıkayıcı uyku apnesi ile iliş­ kili olarak ortaya çıkmasının da işlemsel yükseltgecin işlevsel düzenlemesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Aksine, opioid kullanımı ile eş hastalık olarak merkezi uyku apnesinin patogenezi, opiodlerin medulladaki solunum düze­ ni jeneratörlerine etkisinin yanı sıra bunların hiperkapneike karşın hipoksik solunum güdüsü üzerindeki farklı etkilerine de bağlanmaktadır. Bu kişilerin uyanıkken p C 0 2 düzeylerinde yükselme olabilir. Süreğen metadon sürdürüm tedavisi alanlarda uykululuğun ve depresyonun arttığı gözlenmiştir. Bununla birlikte, bu sorunların nedeni olarak opioid ilaçlarla ilişkili olarak solunum bo­ zukluklarının rolü henüz çalışılmamıştır.

Belirteçler Merkezi uyku apnesi indeksindeki artma (ömeğin, uykuda saatte merkezi apne sayısı) merkezi uyku apnesinin ağırlığının göstergesidir. Uykunun düzenleme yapıldığı, hızlı göz devinimlerinin olmadığı (yavaş dalga uykusunun -dönem 3-) döneminin azalması ile ilişkili olarak uyku sürekliliği ve niteliği belirgin

522

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

bir şekilde bozulmaktadır. Uyanıklıkta dinlenme sırasında da gözlenen ağır Cheyne-Stokes solunumu sorunu olanlarda, böyle veriler mortalite açısından kötü prognozun göstergesidir.

Tanısal Özellikler Merkezi uyku apnesi bozukluğu solunum çabasındaki değişkenliklerin neden olduğu uykuda tekrarlayan apne ve hipopnelerle karakterizedir. Bunlar, so­ lunum kontrol sistemindeki bozukluk sonucu oluşan solunumun periyodik ya da kesintili oluşundan kaynaklanmaktadır. İdiyopatik merkezi uyku apnesi, uykululuk, uykusuzluk ve uyku sırasında saatte beş ya da daha fazla merkezi uyku apnesi oluşması ile ilişkili olarak sabahlan dispne ile uyanma ile karakte­ rizedir. Merkezi uyku apnesi, kalp yetmezliği, inme, böbrek yetmezliği olan­ larda görülür. Bunlarda tipik olarak Cheyne-Stokes solunum örüntüsü vardır. Solunumdaki periyodik iniş çıkışlar, merkezi apne ve hipopnelere yol açarak gecede saatte en az beş defa tekrarlanır ve uyanlmışlıklara yol açar. Merkezi ve tıkayıcı uyku apneleri birlikte olabilir, merkezi ve tıkayıcı apne/hipopnelerin oranı bunlardan hangisinin başat olduğunun aynştınlmasını sağlar. Psikiyatrik nedenlerle kullanılan madde ya da ilaçlarla ilişkili olarak solunu­ mun nöromusküler kontrolünün değişmesi sonucu solunum düzeninde değiş­ meler olabilmektedir. Böyle ilaçlar alanlarda uykuyla ilişkili solunum bozukluk­ lan, bunun yol açtığı uyku düzensizliği ve uykululuk, konfüzyon ve depresyon olabilmektedir. Spesifik olarak uzun etkili opioid ilaçlarda solunum kontrolunda oluşan düzensizlikler sonucu merkezi uyku apnesi oluşabilmektedir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Merkezi uyku apnesi olanlarda uykululuk ya da uykusuzluk görülebilmektedir. Uykuda düzensizlik, dispnelerin yol açtığı uyanmalar şeklinde yakınmalar ola­ bilmektedir. Bazıları ise abelirtiatiktir. Tıkayıcı uyku apne hipopnesi, CheyneStokes solunumla birlikte olabilir ve bu nedenle uykuda, horlama ve birden bire oluşan apneler görülebilir.

Görülme Sıklığı İdiyopatik merkezi uyku apnesinin yaygınlığı bilinmemekle birlikte nadir oldu­ ğu düşünülmektedir. İnhibe kardiak ejeksiyon fraksiyonu olanlarda CheyneStokes solunum yaygınlığı yüksektir. Ejeksiyon fraksiyonu % 45’ten düşük olanlarda yaygınlık % 20 ya da daha yüksek olduğu bilinmektedir. Yaygınlık açısından kadın-erkek oranı, tıkayıcı uyku apne/hipopneden daha da fazla olmak üzere erkeklerde fazla gibidir. Yaygınlık yaşla birlikte artmakta, has­ taların çoğu 60 yaşın üzerindedir. Akut inme tablosu olanlann yaklaşık % 20’sinde Cheyne-Stokes solunumu görülmektedir. Merkezi uyku apnesi ile

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

623

eşzamanlı opioid kullanımı yaklaşık % 30 olup bu hastalar malign olmayan ağrı için opioid kullanmakta ya da benzer şekilde metadon sürdürüm tedavi almaktadırlar.

Gelişme ve Gidiş Cheyne-Stokes solunumu tablosunun başlaması kalp yetmezliği ile ilişkilidir. Cheyne-Stokes solunum biçimi, kalp ritmi, kan basıncı ve oksijen desatürasyonunda değişmeler ve kalp yetmezliğine yol açacak boyutta sempatik sinir sistem aktivitesinde artış ile ilişkilidir. Cheyne-Stokes solunumunun inme olu­ şumundaki klinik olarak yeri bilinmemekle birlikte, Cheyne-Stokes solunumu­ nun geçici bir durum olabileceği ve zaman içinde geçebildiği bilinmektedir. Merkezi uyku apnesinin kronik opioid kullanımıyla (birkaç ay gibi) eş hasta­ lanma birlikteliği bilinmektedir.

Risk ve Prognostik Faktörler Kalıtsal ve fizyolojik. Cheyne-Stokes solunumu sıklıkla kalp yetmezliği olanlarda görülmektedir. Risk, atriyal fibrilasyonu olanlarda, yaşlılıkta ve er­ keklerde daha yüksektir. Cheyne-Stokes solunumu akut inme ve böbrek yet­ mezliği ile de birliktelik gösterir. Arka plândaki solunum düzensizliği, bunun yol açtığı kimyasal duyarlılıkta artış, akciğerdeki damarsal yoğunluk ve kan dolaşımında aksamalann kalp yetmezliği gelişiminde yeri olduğu düşünülmek­ tedir. Merkezi uyku apnesi uzun etkili opioid kullananlarda görülmektedir.

Tanı Göstergeleri Cheyne-Stokes solunumu olanlardaki inceleme sonuçlan, hastalığın risk fak­ törleri ile ilişkilidir. Juguler vende şişkinlik, S3 kalp sesleri, akciğer seslerinde değişmeler, alt ekstremitelerde ödem gibi bulgular olabilir. Solunumla ilişkili uyku bozukluğunun alt türünün solunum özelliklerinin ortaya konması için polisomnografi yapılmaktadır. Solunum kesintisi 10 saniyeden uzun sürüyor­ sa merkezi uyku apnesi tanısı konmaktadır. Cheyne-Stokes solunumu, tidal volümde periyodik azalma ve artmalar, saatte en az beş tane olmak üzere, merkezi uyku apne/hipopnesine yol açmakta, bunlara sık uyanlmışlıklar eşlik etmektedir. Cheyne-Stokes solunumunda döngüler arasındaki zaman (ya da bir merkezi apnenin sonlanması ile sonrakinin sonlanması arasındaki süre) yaklaşık 60 saniyedir.

Merkezi Uyku Apnesinin İşlevsel Sonuçları İdiyopatik merkezi uyku apnesi, uykusuzluk ve uykululuk şeklinde uyku kesin­ tileri şeklinde belirtilere yol açtığı bildirilmektedir. Cheyne-Stokes solunumu

524

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

ve eş hastalık olarak kalp yetmezliği, birçok hastada uyku sorununa yol açmasa da, aşırı uykululuğa, yorgunluğa ve uykusuzluğa yol açabilmektedir. Kalp yetmezliği ve Cheyne-Stokes solunumu birlikteliği kardiyak ritm bozukluğu ve mortalite riskinde artışa neden olmakta, kalp nakline kadar gidebilmektedir. Merkezi uyku apnesi olanlarda opioid kullanımı da olduğunda, uykululuk ya da uykusuzluk görülebilmektedir.

Ayırıcı Tanı İdiyopatik merkezi uyku apnesi, uykuda fragmantasyonlara, uykululuğa ve yorgunluğa yol açabilen, diğer solunumla ilişkili uyku bozukluklanndan, diğer uyku bozukluklanndan, tıbbi hastalıklardan ve psikiyatrik bozukluklardan ayırtedilmelidir. Bu konuda polisomnografi yardımcı olmaktadır.

Diğer solunumla ilişkili uyku bozukluklan ve diğer uyku bozuk­ lukları. Ayıncı tanı açısından, merkezi uyku apnesi, saatte en az beş merkezi uyku apnesi epizodu olduğunun saptanmasıyla, tıkayıcı uyku apne/hipopneden ayırt edilebilir. Bunlar birlikte görülmekle birlikte merkezi uyku apnesinin oranı % 50’nin üzerindeyse tablonun temelini oluşturduğu kabul edilmekte­ dir. Cheyne-Stokes solunumu psikiyatrik bozukluklardan, diğer uyku bozuk­ luklanndan, uyku fragmantasyonuna yol açan diğer tıbbi hastalıklardan, var olan yatkın durumlar (ömeğin, kalp yetmezliği ya da inme) nedeniyle oluşan, uykululuk, yorgunluk gibi belirtiler ve polisomnografide bulunan tipik solunum örüntüsüyle birlikte ele alınarak ayırıcı tanı yapılmaktadır. Polisomnografideki solunum örüntüsü verileri, diğer tıbbi tablolarla ilişkili uykusuzluk tablolannın Cheyne-Stokes solunumundan ayırt edilmesini sağlar. Yüksek yerlerde ortaya çıkan solunum değişmesi Cheyne-Stokes solunumuna benzese de daha kısa döngüler içinde oluşmakta, sadece yüksek yerlerde ortaya çıkmakta ve kalp yetmezliği ile birlikte olmamaktadır. Merkezi uyku apnesi ile opioid kullanımı birlikteliği diğer solunumla ilişkili uyku bozukluklanndan ayırt edilmelidir. Uzun etkili opioid ilaçlann neden ol­ duğu tablolarda polisomnografide görülen merkezi uyku apnesi, periyodik ya da ataksik solunum kayıtlan şeklinde görülmektedir. İlaç ya da madde kulla­ nımına bağlı uykusuzluktan, polisomnografide merkezi uyku apnesine ilişkin bulgularla ayırt edilebilir.

Eş Hastalanma Merkezi uyku apnesi, sıklıkla metadon gibi uzun etkili opiod kullananlarda or­ taya çıkmaktadır. Bu ilaçları kullananlarda solunumla ilişkili uyku bozukluğuna yol açarak uykuda bozulmaya ve uykululuk, konfüzyon ve depresyon gibi be-

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

925

lirtilera yol açmaktadır. Uyuduklarında, merkezi apneler, periyodik apneler ve ataksik solunum gibi solunum biçimleri gözlenebilir. Tıkayıcı apne/hipopne ve ilişkili değişmeler eşzamanlı olarak bulunabilir (bir önceki bölümde tanımlan­ mış olan “Tıkayıcı Uyku Apne Hipopne” bölümüne bakınız). Cheyne-Stokes solunumu yaygın olarak kalp yetmezliği, inme, böbrek yetmezliği ile birlikte bulunur ve bunlarda atriyal fibrilasyon sık olarak eşlik etmektedir. CheyneStokes solunumu, yaşlılarda, erkeklerde ve tıkayıcı uyku apne/hipopnesi olanlara göre daha zayıf olanlarda görülmektedir.

Uyku ile İlişkili Hipoventilasyon Tanı Ölçütleri A.

Polisomnografi, yüksek C02 düzeyleri ile birlikte azalmış solunum dö­ nemleri olduğunu gösterir. (Not: C02 nesnel olarak ölçülemiyorsa, apne/ hipopne olaylarına eşlik etmeyen sürekli düşük düzeyde hemoglobin ok­ sijeni doygunluğu, hipoventilasyonu gösterebilir.)

B.

Bu bozukluk, o sıradaki başka bir uyku bozukluğu ile daha iyi açıklana­ maz.

Olup olmadığını belirtiniz: 327.24 (G47.34) İdiyopatik hipoventilasyon: Bu alttür, kolaylıkla tamla­

nabilir herhangi bir duruma bağlanamaz. 327.25 (G47.35) Konjenital m erkezi alveolar hipoventilasyon: Bu alt­

tür, kişinin prenatal dönemde sığ soluması ya da siyanoz ile ve uyku sı­ rasında apne ile kendini gösteren, seyrek görülen, doğuştan gelen bir bozukluktur. 327.26 (G47.36) Eştanılı uyku ile ilişkili hipoventilasyon: Bu alttür,

akciğer hastalığı (öm. interstisyel akciğer hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı) ya da nöromusküler ya da göğüs duvarı bozukluğu (örn. musküler distrofiler, postpolio sendromu, servikal spinal omurilik yaralanması, kifoskolyoz) ya da ilaçlar (örn. benzodiazepinler, opiyatlar) gibi bir sağlık durumunun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Şişmanlıkta da ortaya çıkar (obezite hipoventilasyon bozukluğu). Burada, göğüs duvarının uyumunun azalmasına bağlı artmış solunum yükü ile birlikte ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve değişken bir biçimde düşük ça­ lışan ventilasyon düzeneği söz konusudur. Bu kişiler, genellikle 30’dan daha büyük bir vücut kitlesi göstergesi ile ve hipoventilasyonun başka kanıtları olmaksızın, uyanıklık sırasında görülen hiperkapni (pC02 45’in üzerindedir) ile belirlidirler.

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

526

O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

Ağırlığı, uyku sırasında bulunan hipokseminin ve hiperkarbinin derece­ sine göre ve bunlara bağlı son organda ortaya çıkan bozuklukların ka­ nıtlarına (örn. sağ kalp yetmezliği) göre derecelendirilir. Kan gazlarındaki olağandışılıkların uyanıklık süresince de bulunması, daha ağır olduğunun bir göstergesidir.

Alttürler Obezite hipoventilasyon bozukluğu dikkate alındığında, genel popülasyondaki yaygınlığı bilinmemekle birlikte obezite ve aşın obezite arttıkça bu tablonun da arttığı düşünülmektedir.

Tanısal Özellikler Uykuyla ilişkili hipoventilasyon tek başına görülebileceği gibi tıbbi, nörolojik hastalıklar, ilaç kullanımı ya da madde kullanım bozukluğunda eş hastalık ola­ rak daha çok görülmektedir. Her ne kadar tanı koymak için belirtileri olması koşul değilse de aşın gündüz uykululuğu, uykuda sık uyanlmışlık ve uyanma­ lar, sabah baş ağnsı ve uykusuzluk yakınmalan sıklıkla bildirilmektedir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Uykuyla ilişkili hipoventilasyonu olanlann uykusuzluk ya da uykululuk gibi uy­ kuyla ilişkili yakınmalan vardır. Diafram güçsüzlüğü olanlarda ortopne epizodlan görülebilir. Uyandığında baş ağnsı olabilir. Uyku sırasında, yüzeyelleşmiş solunum görülebilir ve tıkayıcı uyku apne hipopne ya da merkezi uyku apnesi tabloya eşlik edebilir. Solunum yetersizliğinin sonucu olarak pulmoner hiper­ tansiyon, kor pulmonale (sağ kalp yetmezliği), polisitemi ve nörobilişsel bozuk­ luk gibi tablolar görülebilir. Solunum yetersizliğinin ilerlemesiyle kan gazlannda anormallikler uyanıklık dönemlerine de yayılabilir. Uykuyla hipoventilasyon bir tıbbi durumun sonucu olarak ortaya çıkabilir. Hipoventilasyon epizotlan çoğun­ lukla uyanlmışlık ya da bradikardi ile birlikte olabilir. Hastalar aşın uykululuk ve uykusuzluk, sabah baş ağnsı ya da nörobilişsel bozukluk ya da depresyondan yakınabilirler. Hipoventilasyon, uyanıklık döneminde görülmemektedir.

Görülme Sıklığı İdiyopatik uykuyla ilişkili hipoventilasyon erişkinlerde yaygın değildir. Konjenital merkezi alveolar hipoventilasyonun yaygınlığı bilinmemektedir, nadir görülen bir bozukluktur. Uykuyla ilişkili hipoventilasyon eş hastalık olarak

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

627

(ömeğin, hipoventilasyon, kronik obstruktif akciğer hastalığı-KOAH, nöromusküler bozukluklar, obezite gibi diğer durumlara eşlik eden hastalıklar gibi) çok yaygındır.

Gelişme ve Gidiş İdiyopatik uykuyla ilişkili hipoventilasyonun bir solunum bozukluğu sorunu olarak yavaş gelişen bir tablo olduğu düşünülmektedir. Bu hastalık diğer bir hastalıkla (örneğin, KOAH, nöromusküler bozukluk, obezite) eş hastalık olarak görüldüğünde tablonun ağırlığı, arka plândaki hastalığın ağırlığına yansımakta ve durum kötüleştikçe hastalık da kötüleşmektedir. Pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, kardiyak ritm bozukluğu, polisitemi, nörobilişsel bozulma ve solunum yetmezliğinin artışı gibi komplikasyonlar kan gazlarında anormallik­ ler arttıkça artmaktadır. Doğumsal merkezi alveoler hipoventilasyon, genellikle doğumda yüzeyel, değişken ya da solunum olmaması şeklinde kendini göstermektedir. Bu bozukluk, farklı PHOX2B mutasyonunun yansıması sonucu olarak bebeklik, çocukluk ve erişkinlik döneminde görülebilir. Doğumsal santral alveolar hipoventilasyonu olan çocuklarda otonom sinir sistemi bozuklukları, Hirschsprung hastalığı, nöral crest tümörler ve karakteristik kutu şeklinde yüz yapısı (öme­ ğin, yüzün kısa ve geniş oluşu) görülebilir.

Risk ve Prognostik Faktörler Çevresel. Benzodiazepin, opiat ve alkol gibi SSS depresanlan kullananlarda solunum düzenleme işlemleri zayıflamaktadır. Kalıtsal ve fizyolojik. İdiyopatik uyku ile ilişkili hipoventilasyon, azalmış solunum dürtüsü ile ilişkilidir. Nedeni, solunumu kontrol eden merkezlerdeki nörolojik patolojiler nedeniyle CO^ye (azalmış solunum dürtüsü; ömeğin, “so­ luk almaz”) karşı kimyasal cevabın azalmasıdır. Daha çok görülen ise, uyku ile ilişkili hipoventilasyonun başka bir tıbbi durumla birlikte bulunmasıdır. Bu tıbbi durumlar arasında akciğer hastalıklan, nöromüsküler ya da göğüs duvan hastalıklan, hipotiroidizm ya da benzodiazepinler, opiyatlar gibi ilaçlann kullanımı bulunmaktadır. Bu durumlarda, hipoventilasyon, nefes alma çabasının artması ve/veya solunum kas işlevlerinin bozulması (“soluk almaz” gibi) ya da azalmış solunum dürtüsü (“nefes alamaz” gibi) sonucu olarak ortaya çıkabilmektedir. Nöromüsküler bozukluklar, solunumun motor innervasyonunun ya da so­ lunum kaslarının işlevlerinin bozulması ile soluk almayı etkilemektedir. Bu durumlann arasında amyotrofik lateral skleroz, omurilik yaralanması, diyafram felci, miyastenia gravis, Lambert-Eaton sendromu, toksik ya da metabolik miyopatiler, postpolio sendromu ve Charcot-Marie-Tooth sendromu sayılabilir.

528

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

Doğumsal santral alveolar hipoventilasyon kalıtsal bir bozukluk olup PHOX2B’daki mutasyonlara bağlanmaktadır. Bu gen, embriyonun otonom sisteminin ve nöral crest türevlerinin gelişmesinden sorumludur. Doğumsal santral alveolar hipoventilasyonu olan çocukların, özellikle hızlı göz devinim­ leri olmayan uykuda, hiperkapniye solunum yanıtı zayıflamaktadır.

Cinsiyetle İlişkili Tanı Faktörler Uykuyla ilişkili hipoventilasyon, eş hastalıklarla ilişkili olduğundan, cinsiyetle ilişkili eş hastalıklara göre değişim göstermektedir. Ömeğin, KOAH erkekler­ de ve yaş ilerledikçe artmaktadır.

Tanı Göstergeleri Uykuyla ilişkili hipoventilasyon tanısı, polisomnografi ile konmaktadır. Uykuy­ la ilişkili hipoksemi ve hiperkapni başka bir uykuyla ilişkili solunum bozukluğu ile daha iyi açıklanamamaktadır. Uykuda arteriyel p C 0 2düzeyinin 55 mm Hg değerinden yukan çıkması ya da p C 0 2 değerinin 10 mm Hg ya da daha fazla artış (55 mm Hg değerinin üstünde olmak koşuluyla), uyanıklıkta uzanmış bir şekilde en az 10 dakikalık kayıt temel alındığında, tanı için altın standart olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte uykuda kan gazları ölçümünün, invaziv olmayan p C 0 2 ölçümünün de geçerliliği düşüktür. Bu nedenle poli­ somnografide yaygın olarak kullanılmamaktadır. Uzun süreli ve sürekli ok­ sijen satürasyonu düşüklüğü (5 dakikadan uzun süre oksijen satürasyonunun % 90’ın altında olması ile birlikte en az % 85’e kadar düşüş olması ya da uykunun % 30’unda oksijen satürasyonun % 90’m altında olması) ile birlikte üst solunum tıkanıklığı olmaması, uyku ile ilişkili hipoventilasyonun göstergesi olmakla birlikte bunlar özgül değildir. Akciğer hastalığına bağlı olması gibi, diğer olası hipoksemi nedenleri vardır.

Uykuyla İlişkili Hipoventilasyonun İşlevsel Sonuçları Uykuyla ilişkili hipoventilasyonun sonuçlan, sürekli olarak karşı karşıya ge­ linen hiperkapni ve hipokseminin etkileri ile ilişkilidir. Kan gazlarındaki bu düzensizlik ve değişmeler akciğer damarlarında vazokonstruksiyon yaparak pulmoner hipertansiyona neden olur. Ciddi boyutlara ulaştığında da sağ kalp yetmezliği (kor pulmonale) gelişebilir. Hipoksemi, beyin, kan, kalp gibi ya­ pılarda bozukluklara yol açar ve bilişsel bozulmalar, polisitemi ve kardiyak aritmi oluşmasına neden olur. Hiperkapni, solunum düzenleme düzeneklerini baskılayarak ilerleyici solunum yetmezliğine yol açar.

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

529

Ayırıcı Tanı Solunumu etkileyen diğer tıbbi durumlar. Erişkinlerde, uykuyla ilişkili hipoventilasyonun idiyopatik değişkenliği pek yaygın değildir ve akciğer hastalıkları, iskelet yapısındaki bozukluklar, diğer tıbbi ve nörolojik hastalıklar ya da solunumu etkileyen ilaçlar dışlanarak tanımlanmaktadır. Uykuyla ilişkili hipoventilasyon, akciğer hastalıklarına bağlı olanlar gibi diğer uykuyla ilişkili hipoksemi nedenleri de aynlmalıdır. Diğer solunumla İlişkili uyku bozuklukları. Uykuyla ilişkili hipoventilas­ yon, tıkayıcı uyku apne/hipopne ve merkezi uyku apnesinden klinik göster­ geler ve polisomnografi ile ayırt edilmelidir. Uykuyla ilişkili hipoventilasyon, tipik olarak çok daha süreklilik gösteren oksijen desatürasyonu sergilerken tıkayıcı uyku apne/hipopne ve merkezi uyku apnesinde oksijen desatürasyonu periyodik olarak solunumun bozulması sırasında görülmektedir. Tıkayıcı uyku apne/hipopne ve merkezi uyku apnesi ayn episotlar şeklinde tekrarlayan hava akımı azalmaları şeklinde görülürken uykuyla ilişkili hipoventilasyonda bunlar yoktur.

Eş Hastalanma Uykuyla ilişkili hipoventilasyon, genellikle akciğer hastalıkları (ömeğin, interstisyel akciğer hastalığı, KOAH), nöromusküler ya da göğüs duvarı bozuklukları (ömeğin, musküler distrofi, post polio sendromu, servikal omurilik zedelen­ mesi, obezite, kifoskolyoz) ya da daha çok ilaç kullanımı (benzodiazepin, opiyatlar gibi) olan psikiyatrik durumlar ile birlikte görülebilmektedir. Konjenital merkezi alveolar hipoventilasyon sıklıkla otonomik disfonksiyonla birlikte gö­ rülmekte ve Hirschsprung hastalığı ile ilişkili olabilir. KOAH, genellikle sigara kullanımı sonucunda gelişen alt hava yolları tıkanıklığı hastalığı olup uykuy­ la ilişkili hipoventilasyona ve hipoksemiye neden olmaktadır. Tıkayıcı uyku apne/hipopnenin eş hastalık olarak bulunmasının uykuda ve uyanıklıkta, hi­ poksemi ve hiperkapninin şiddetli olmasına yol açmaktadır. Doğumsal mer­ kezi alveolar hipoventilasyon ve idiyopatik uykuyla ilişkili hipoventilasyonun ilişkisi belirli değildir. Bazı olgularda idiyopatik uykuyla ilişkili hipoventilasyon, geç başlangıçlı doğumsal merkezi alveolar hipoventilasyonu olanlarda görül­ mektedir.

Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması ile İlişkisi Uluslararası uyku bozukluklan sınıflandırması (1CSD-2) (2. baskı) uykuyla iliş­ kili hipoventilasyon ve uykuyla ilişkili hipoventilasyonu birlikte uykuyla ilişkili

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

530

hipoventilasyon/hipoksemik sendrom kategorisi altında ele almaktadır. Bu yaklaşım, sık olarak bunların birlikte oluşunun hipoventilasyon ve hipoksemiye yol açtığı şeklinde ele almaktadır. DSM-5 sınıflandırmasında, bunun tersine bunların farklı uykuyla ilişkili patolojiler olarak hipoventilasyona yol açtığına yer verilmektedir.

Yirmi Dört Saatlik (Sirkadiyen) Düzenle İlgili U yku-Uyanıklık Bozuklukları Tanı Ölçütleri A.

Daha çok yirmi dört saatlik düzenle ilgili bir değişikliğe bağlı ya da kişi­ nin içsel yirmi dört saatlik düzeniyle çevre koşullarının ya da toplumsal ya da işle ilgili çalışma düzeninin gerektirdiği uyku-uyanıklık düzeninin birbiriyle örtüşmemesine bağlı, sürekli ya da yineleyici uyku bozukluğu örüntüsü.

B.

Bu uyku bozukluğu, aşırı uykululuğa ya da uykusuzluğa ya da her ikisine de birden neden olur.

C.

Bu uyku bozukluğu, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

Kodlam a notu: ICD-9-CM için bütün alttürleri 307.45 olarak kodlayın. ICD-10CM için kod alttüre göre değişir.

Olup olmadığını belirtiniz: 307.45 (G47.21) Gecikmeli uyku evresi türü: Gecikmeli uyuma ve uyan­ ma zamanı örüntüsü, istenen daha erken saatlerde ya da alışılageldik daha erken saatlerde uyuyamama ve uyanamama. Varsa belirtiniz:

Ailesel: Gecikmeli uyku evresi olduğuna ilişkin aile öyküsü vardır. Varsa belirtiniz: Yirm i dört saatlik olmayan uyku-uyanıklık türü ile örtüşen: Gecik­

meli uyku evresi türü, yirmi dört saatlik olmayan uyku-uyanıklık türü gibi başka bir yirmi dört saatlik düzenle ilgili uyku-uyanıklık bozuklu­ ğu ile örtüşebilir. 307.45 (G47.22) Öne kaymış uyku evresi türü: öne kaymış uyuma ve uyanma zamanı örüntüsü, istenen daha geç saatlere dek ya da alışagel­ dik daha geç saatlere dek uyanık kalamama ve istenen daha geç saatler­ de ya da alışageldik daha geç saatlerde uyanamama.

531

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

Varsa belirtiniz: Ailesel: Öne kaymış uyku evresi olduğuna ilişkin aile öyküsü vardır. 307.45 (G47.23) Düzensiz uyku-uyanıklık türü: Uyuma ve uyanmanın zamanlamasının yirmi dört saatlik süre içinde değişmesi gibi, geçici bir düzensiz uyku-uyanıklık örüntüsü. 307.45 (G47.24) Yirm i dört saatlik olm ayan uyku-uyanıklık türü: Uyu­

ma ve uyanma zamanlannın her gün sürekli kayması (genellikle daha ileri ve daha ileri saatlere) ile giden, yirmi dört saatlik çevresel düzenle eşza­ manlı gitmeyen uyku-uyanıklık döngüleri örüntüsü. 307.45 (G47.26) Vardiyalı iş türü: Vardiyalı (alışılageldik çalışma saatle­

rinin dışında çalışmayı gerektiren) iş çizelgesinden ötürü, ana uyku evresi sırasında (uyunacak saatlerde) uykusuzluk çekme ve/ya da ana uyanıklık evresinde (uyanık kalınacak saatlerde) aşırı uykulu olma (yanlışlıkla uyu­ mayı da kapsar). 307.45 (G47.20) Tanım lanm am ış tür

Varsa belirtiniz: Dönem sel: Belirtiler en az bir ay, ancak üç aydan daha kısa sürer. Sürekli: Belirtiler üç ay ya da daha uzun sürer. Yineleyici: Bir yıllık bir sürede iki ya da ikiden çok dönem vardır.

Gecikmeli Uyku Evresi Türü Tanısal Özellikler Gecikmeli uyku evresi türü, istenen uyuma ve uyanma saatleri ile ilişkili olarak uyku zamanında gecikme (genellikle 2 saatten fazla) şeklinde olup uykusuzluk ve aşırı uykululuk ile sonuçlanmaktadır. Kendi zaman programlarını kurmalanna izin verildiğinde gecikmiş uyku evresi türü içinde olan bireyler yaşa göre normal uyku kalitesi ve süresi gösterirler. Uykuya dalmada güçlük şeklinde uykusuzluk belirtileri, sabah uyanmada zorluk ve sabahlan aşın uykululuk be­ lirgindir.

Tanıya Dayanak Olacak İlişkili Özellikler Gecikmeli uyku evresi türünün ilişkili sıkça gözlenen özellikleri arasında psi­ kiyatrik bozukluk geçmişi ya da eşzamanlı var olan psikiyatrik bozukluk bu­ lunmaktadır. Aşın ve uzun zaman içinde uyanma ile birlikte sabah şaşkınlığı ile uyanma da yaygındır. Psikofizyolojik uykusuzluk, uykuyu bozan ve tekrar eden erken vakitte uykuya dalma çabası sebebiyle uyanlmışlığı arttıran uyum­ suz davranışlann sonucu olarak gelişebilir.

532

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

Görülme Sıklığı Gecikmeli uyku evresi türünün toplumdaki yaygınlığı yaklaşık % 0.17 ol­ makla birlikte, ergenlerde % 7’nin üzerinde görülmektedir. Gecikmeli uyku evresi türünün ailesel yönü belirlenmemiş olmakla birlikte, gecikmeli uyku evresi türü sorunu olanların ailelerinde de aynı durumun olduğu dikkat çek­ mektedir.

Gelişme ve Gidiş Gidişi, inatçı olup üç aydan uzun sürer ve erişkinlik boyunca aralıklı olarak alevlenmeler olur. Başlangıç yaşı değişken olmakla birlikte, belirtiler genellikle ergenlikte ve erken yetişkinlikte başlamakta, tanı konuluncaya kadar aylar, yıllar geçmektedir. Şiddeti yaş ilerledikçe azalabilir. Belirtilerda alevlenme gö­ rülmesi yaygındır. Klinik görüntü, sosyal, eğitimsel ve iş zorunluluklarına göre yaşam boyu değişebilmektedir. Şiddetlenme genellikle iş ve okul programında erken uyan­ mayı gerektiren bir değişiklikle tetiklenmektedir. Gecikmeli yirmi dört saatlik uykuyla ve uyanış zamanıyla uyuşmak için çalışma programlannı değiştirebi­ len bireylerde belirtiler azalabilmektedir. Ergenlik döneminde artması, fizyolojik ve davranışsal faktörlerle ilişkili ola­ bilir. Hormonal faktörlerin ergenlik döneminin başlamasıyla ilişkili olarak rolü olmaktadır. Sonuç olarak, gecikmeli uyku evresi türü sorunu olan ergenler­ de, yaşıtlan için olağan olan yirmi dört saatlik döngünün gecikmeleri dikkate alınarak ayıncı tanı yapılmalıdır. Ailesel yatkınlığı olanlarda gidiş inatçı olup yaşın ilerlemesiyle iyileşmeyebilir.

Risk ve Prognostik Faktörler Kalıtsal ve fizyolojik. Yatkınlık faktörleri içinde, ortalama yirmi dört saatlik döngünün normalden uzun olması, ışığa duyarlılığın değişmesi ve homeostatik faktörün bozulmuş olması sayılabilir. Gecikmeli uyku evresi sorunu olanla­ nn bazılan, gece ışığa karşı fazla duyarlı olduğu için yirmi dört saatlik zaman düzenlemesinde gecikme ya da sabah ışık uyaranına yanıt zayıf olduğu için düzensizlik olabilir. Genetik faktörlerin (ömeğin, PER3, CKIe) de ailesel ve tek başına görülen formlarda rolü olabilir.

Tanı Göstergeleri Tanının belirlenmesi açısından hastalık öyküsünün alınması, uyku günlüğü tu­ tulması ya da aktigrafi (ömeğin, en azından 7 gün süreyle, el bileğine yerleşti­

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

533

rilen motor hareketleri izleyen, uyku-uyanıklık örüntüsü konusunda bilgi veren bir düzenek) ile kayıt yapılması uygun olacaktır. Kayıt dönemi, hafta sonunu da içine alacak şekilde yapılarak sosyal ve mesleksel zorunluluklann gecikmiş uyku fazı ile ilişkisi ortaya konabilecektir. Karanlık saatlerde melatonin düzeyi gibi biyolojik göstergeler tanı belirsiz olduğunda yardımcı olabilecektir.

Gecikmeli Uyku Evresi Türü Bozukluğun İşlevsel Sonuçları Sabah saatlerinde aşın uykululuk belirgindir. Sabah uyanma sırasında aşırı ve uzayan konfüzyon (uyumaya yatkınlık gibi) çok görülmektedir. Uykusuzluk ve aşın uykululuğun şiddeti şeklindeki belirtiler kişiden kişiye değişmekle birlikte, büyük ölçüde mesleksel ve sosyal yaşamın gerekleriyle ilişkilidir.

Ayırıcı Tanı U ykuda normal sınırlar içinde d eğişm eler. Gecikmeli uyku evresi türü, “normal” denilebilecek şekilde geç saatlerde uyuyan, kişisel, sosyal ya da mes­ leksel zorluklara yol açmayan durumlardan (ergenlerde ve genç erişkinlerde çok yaygındır) ayn ele alınmalıdır.

Diğer Uyku Bozuklukları. Ayıncı tanıda, uykusuzluk bozukluğu ve diğer yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık bozukluğu dikkate alınmalıdır. Aşın uykululuk, solunumla ilişkili uyku bozukluklan, uykusuzluk tabloları, uykuyla ilişkili hareket bozukluklan ve tıbbi, nörolojik, psikiyatrik bozukluklar da aşın uykululuğa neden olabilmektedir. Gece boyunca uygulanacak polisomnogra­ fi, uyku apnesi gibi diğer eş hastalıkların ortaya konması açısından yardımcı olmaktadır. Gecikmeli uyku evresi türünün yirmi dört saatlik döngü içindeki yeri, benzer yakınmalara yol açan diğer uyku bozukluklanndan ayırt edilme­ lidir.

Eş Hastalanma Gecikmeli uyku evresi türü, depresyon, kişilik bozukluğu ve somatik belirti bozukluğu ya da kaygı bozukluğu ile yakından ilişkilidir. Ek olarak, uykusuzluk bozukluğu, huzursuz bacaklar sendromu ve uyku apnesi, aynca depresyon ve iki uçlu bozukluk ve kaygı bozukluklan uykusuzluk ve aşırı uykululuk belir­ tilerini şiddetlendirebilir. Gecikmeli uyku evresi türü, yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık türü gibi diğer yirmi dört saatlik uyku-uyanıklık bozukluklanyla binişik olabilmektedir. Yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık tipi bozukluğu olanlardan görme engeli olmayanlann öyküsünde genellikle gecikmeli uyku evresi sorunu da bulunmaktadır.

534

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

Öne Kaymış Uyku Evresi Türü Göstergeler Öne kaymış uyku evresi türü, “ailesel” oluşu ile bilinmektedir. Ailesel öne kay­ mış uyku evresi türünün yaygınlığı yeterince bilinmemekle birlikte, bu sorunu olanlann sorunla ilişkili öykülerinde ailesel öykü bulunmaktadır. Bu tabloda, otozomal baskın bir geçiş olduğu dikkat çekmektedir. Ailesel yüklülüğü olan­ larda belirtiler erken (çocuklukta ya da erken erişkinlikte) başlamakta, sürekli­ lik göstermekte ve şiddeti yaş ilerledikçe artmaktadır.

Tanı Göstergeleri Öne kaymış uyku evresi türü, uyku-uyanıklık zamanının olağan ya da beklenenden birkaç saat erken oluşu ile karakterizedir. Tanı, temel olarak, uykuzamanlamasının istenen uyku ve uyanma zamanı çerçevesinde ana uyku pe­ riyodunda geriye kayması (genellikle 2 saatten fazla olmak üzere) ile birlikte sabah uykusuzluk belirtileri ve gündüz aşın uykululuk görülmektedir. Uyku programı düzenlenmesi sağlandığında, öne kaymış uyku evresi türü sorunu olanlar yaşına göre normal nitelikte ve sürede uyumaktadırlar.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Göstergeler ö n e kaymış uyku evresi türü içindekiler, “sabahçı” olanlar olup erken uykuuyanıklık tipi, melatonin, beden sıcaklığı gibi biyolojik göstergelerde değişme­ ler normalden 2-4 saat kadar önce ortaya çıkmaktadır. Yatma zamanının er­ telenmesi gerektiği durumlarda yine de sabah erken uyanmakta, bu da sürekli uyku yoksunluğuna ve gündüz uykululuğuna yol açmaktadır. Uyku sürekliliği için uyku ilacı ya da alkol alınması, gündüz uykuluğunun üstesinden gelinmesi için kullanılan uyancılar madde kötüye kullanımına yol açmaktadır.

Görülme Sıklığı Öne kaymış uyku evresi türü sorunun, orta yaştaki erişkinler arasındaki yaygmlığı, yaklaşık % l ’dir. Yaşlılarda, uyku-uyanıklık zamanı ve öne kaymış uyku evresi sorunu olanların oranının daha yüksek olma olasılığı fazladır.

Gelişme ve Gidiş G enellikle g e ç erişkinlikte başlam aktadır. Ailesel tablolar daha erken başlamaktadır. Gidişi tipik olarak süreklilik göstermekte, 3 aydan uzun sür­ mekte, şiddeti, çalışma ve sosyal programlara göre değişmektedir. Öne kay­ mış uyku evresi, yaşlılarda daha çok görülmektedir.

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

535

Klinik görünüm, yaşam boyunca, sosyal, eğitim ve çalışma koşullarına göre değişmektedir. İş yaşamında öne kaymış uyku evresi ve uyanma zama­ nına göre düzenlemeler yapabilenlerde belirtiler yatışmaktadır. Yaş ilerledikçe tablo ilerleme eğilimi göstermekle birlikte, yaşla ilişkili olarak değişen yirmi dört saatlik düzen (ailesel formda olduğu gibi) ile mi yoksa yaşla ilişkili olarak değişen homeostatik düzenlemenin yansıması olarak mı sabah erken uyanma olduğu bilinmemektedir. Şiddetlenme, yatışma ve belirtilerda alevlenme, dav­ ranışsal ve çevresel düzenlemelerin uyuma ve uyanma kontrolünün yapılması, ışıkla karşılaşma ile ilişkilidir.

Risk ve Prognostik Faktörler Ç e v re se l. Akşamüstü ya da akşamın erken saatlerinde ve/veya sabah erken kalkmalan nedeniyle erkenden ışıkla karşılaşmalan yirmi dört saatlik düze­ ni değiştirerek öne kaymış uyku evresi türü riskini artırabilir. Erkenden yat­ maya giderek uyku evresini geciktirecek ışıkla karşılaşmamakta, uyku evresi gecikmesiyle sonuçlanmaktadır. Yirmi dört saatlik döngü, yaşa bağlı olarak sistematik bir şekilde azalmış olmasa bile, ailesel gecikmeli uyku evresi türü tablosunda endojen yirmi dört saatlik döngünün kısalması gecikmiş uyku fazı­ na yol açabilmektedir. Kalıtsal v e fizyolojik. Öne kaymış uyku evresi türünde, PER2 gen mutasyonun neden olduğu hipofosforilizasyon ve CKI mutasyonu genlerinin otozo­ mal başat geçişi söz konusudur.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Amerikan Afrikalılar, beyazlara göre daha kısa yirmi dört saatlik döngü ve ışı­ ğa karşı daha büyük ölçüde uyku evresi gecikmesi riski taşıdıkları için bunlarda öne kaymış uyku evresi türü daha fazla oluşmaktadır.

Tanı Göstergeleri Bir önceki bölümde (gecikmeli uyku evresi türü) tanımladığı şekilde, tanı koy­ mak için, uyku günlüğü ve aktigrafi kullanılabilir.

Öne Kaymış Uyku Evresi Türünün İşlevsel Sonuçları Öne kaymış uyku evresi türü ile ilişkili aşırı uykululuk, bilişsel performans, sos­ yal etkileşim ve güvenli yaşama üzerinde olumsuz etkileri vardır. Uykululuğun üstesinden gelmek için uyanıklığı artıran ajanlar ya da sabah erken uyanma açısından sedatifler kullanmak madde kötüye kullanımı riskini artırmaktadır.

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

536

Ayırıcı Tanı Diğer uyku bozuklukları. Uyku-uyanıklık düzeninin olmaması gibi, isteyerek sabah erken uyanma ve sabah erkenden ışıkla karşılaşma gibi davranışsal faktörler, özellikle yaşlılarda dikkate alınmalıdır. Uykusuzluk bozukluğu gibi diğer uyku bozukluklan, sabah erken uyanmaya yol açabilen diğer psikiyatrik bozukluklar gibi tablolar da dışlanmalıdır. D epresyon v e İki uçlu bozukluk. Sabah erken uyanma, yorgunluk, uy­ kululuk yeğin depresif bozukluk, depresif ve iki uçlu bozukluğun belirgin gös­ tergeleri olduğu için bunlar da dikkate alınmalıdır.

Eş Hastalanma Uykusuzluk gibi, sabah erken uyanma belirtisi olan tıbbi durumlar ve psikiyat­ rik bozukluklar öne kaymış uyku evresi türü ile birlikte görülebilir.

Düzensiz Uyku-Uyanıklık Türü Tanısal Özellikler Düzensiz uyku-uyanıklık türünün tanısı, gece uykusuzluk belirtileri (olağan uyku periyodu sırasında) ve gündüz aşırı uykululuk (gündüz uyuklamaları) öy­ küsüne dayanarak konmaktadır. Düzensiz uyku-uyanıklık türü, uyku-uyanıklık yirmi dört saatlik döngünün farkındalığı konusunda eksiklikle karakterizedir. Belirgin bir uyku periyodu olmadığı gibi uyku, yirmi dört saat içinde en az üç ayn dilimde uyunmaktadır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Düzensiz uyku-uyanıklık türünde bir günün zamanına göre uykusuzluk ya da aşın uykululuk sorunu yaşanmaktadır. En uzun uyku periyodu gece saat 2 ile 6 arasında olsa da, genellikle 4 saatten kısa olup, 24 saat içindeki uyku ve uyanıklık dönemleri parçalanmış durumdadır. Dış dünyadan uzaklaşma ve kopma, bozukluğun bir parçası olarak yaşanırken dış uyaranların azalması ve yeniden düzenlemeler yapılması sınırlandığı için belirtilera katkıda bulunmak­ tadır. Bu bireyler ya da bakıcıları gün boyunca sık sık uyukladıklannı belirtirler. Düzensiz uyku-uyanıklık türü, genellikle yeğin nörobilişsel bozukluk, çocukluk­ taki nörogelişimsel bozukluklar gibi nörodejeneratif bozukluklarla ilişkilidir.

Görülme Sıklığı Toplumdaki yaygınlığı bilinmemektedir.

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

537

Gelişme ve Gidiş D üzensiz uyku-uyanıklık türü süreklidir. Başlama yaşı değişken olsa da yaşlılarda çok yaygındır.

Risk ve Prognostik Faktörler Psikolojik yap ı. Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı, Huntington hasta­ lığı, çocuklardaki nörogelişimsel bozukluklar gibi nörodejeneratif bozukluklar riski arttırmaktadır. Ç e v re se l. Çevredeki ışıktan uzak kalma ve gün içindeki aktivitenin biçimi, düşük amplitüdlü yirmi dört saatlik döngü ile ilişkili olabilir. Hastanede yatan­ lar, bu şekildeki dış uyaran eksikliğine daha yakındır, hastanede dışında da yeğin nörobilişsel bozukluğu (ömeğin, demans) olanlar da yeterli güçlü ışık almamaktadırlar.

Tanı Göstergeleri Aynntılı uyku öyküsü ve uyku günlüğü (bakıcının tuttuğu) ya da aktigrafi dü­ zenli olmayan uyku-uyanıklık örüntüsünü ortaya koymaktadır.

Düzensiz Uyku-uyanıklık Türünün İşlevsel Sonuçları Yeterince belirgin olmasa da düzensiz uyku-uyanıklık türünde, bir günde za­ mana bağlı olarak uykusuzluk ya da aşın uykululuk şeklinde görülmektedir. Bakıcıların uykusunda sıklıkla oluşan kesintiler de dikkate alınmalıdır.

Ayırıcı Tanı Uykudaki normal sınırlar içindeki değişm eler. Düzensiz uyku-uyanıklık türü, bilinçli olarak düzensiz uyku-uyanıklık yaşama biçimini yeğleme, uyku hijyeninin kötü olması gibi uykusuzluk ve aşın uykululuk durumlanndan ayırt edilmelidir. Diğer tıbbi durumlar v e psikiyatrik bozukluklar. Uykusuzluk ve gündüz uykululuğuna yol açan eş hastalık olarak tıbbi hastalıklar, psikiyatrik bozukluk­ lar ya da ilaçlar dikkate alınmalıdır.

Eş Hastalanma Düzensiz uyku-uyanıklık tablosu, yeğin nörobilişsel bozukluk, anlıksal yeter­ sizlik (anlıksal gelişimsel bozukluk), travmatik beyin zedelenmesi gibi nöro-

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

538

dejeneratif ve nörogelişimsel bozukluklarla sıklıkla birliktelik göstermektedir. Bunlann yanında, sosyal izolasyon ve/veya ışıktan uzak olma, aktivitenin sı­ nırlılığına yol açan diğer tıbbi durumlar ve psikiyatrik bozukluklarla birlikte olmaktadır.

Yirmi Dört Saat Olmayan Uyku-Uyanıklık Türü Tanısal Özellikler Yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık türünde tanı temel olarak, yirmi dört saatlik ışık-karanlık döngüsü ile endojen sirkadiyen döngü arasındaki desenkronizasyona bağlı olarak gelişen uykusuzluk ya da aşın uykululuk belirtilerinin öyküsüne dayalıdır. Periyodlar halinde, kısa abelirtiatik dönemler şeklinde uy­ kusuzluk, aşın uykululuk ya da ikisi birden olmak üzere ortaya çıkan bir tablo­ dur. Abelirtiatik periyodun başlamasıyla uyuma biçimi çevreye uyum sağladığı zaman uyku latensi giderek uzamakta ve uykuya dalma güçlüğü şeklinde uy­ kusuzluk başlamaktadır. Uyuma biçimi değiştikçe uyku zamanı gündüze dön­ mekte, gündüz uyanık kalmakta güçlük ve uykululuk yakınması başlamaktadır. Yirmi dört saatlik döngü, dış dünyanın yirmi dört saatlik döngüsüyle uyumlu olmadığı için belirtiler, bireyin gereksinimine bağlı yirmi dört saatlik döngüye göre uyumaya çalıştığında ortaya çıkmaktadır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık türü, en çok, ışık algısının azaldığı görme kusuru olanlar ve görmeyenlerde gelişmektedir. Görme sorunu olma­ yanlarda sık olarak gecikmeli uyku evresi türü ve ışıkla karşılaşmada, yapılandmlmış sosyal ve fiziksel aktivitelerde azalma öyküsü vardır. Görme sorunu olmayan, yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık sorunu olanlarda uyku süresi uzundur.

Görülme Sıklığı Toplumdaki yaygınlığı yeterince bilinmemekle birlikte görmeyenlerde yaklaşık % 50, görme kusuru olmayanlarda nadirdir.

Gelişme ve Gidiş Yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık türünün gidişi, yaşam boyunca, iş ve sosyal yaşam programlan ile ilişkili olarak yatışma ve alevlenmelerle birlikte süreklilik göstermektedir. Başlama yaşı, görme bozukluğunun başlamasına bağlı olarak değişkendir. Görme sorunu olmayanlarda, gecikmeli uyku evre­

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

539

si türünün eklenmesiyle yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık bozukluğu, ergenlik ya da erken erişkinlikte başlayabilir. Görme özürlü ve sağlıklılarda belirtilerdeki alevlenme ve yatışma, büyük ölçüde, uyku ve uyanıklığın kontrol altına alınmasına yönelik tedaviyi sürdürmeye bağlıdır. Klinik görünüm, sosyal, okul ve çalışma gerekliliklerine bağlı olarak yaşam boyunca değişmeler göstermektedir. Ergenlerde ve erişkinlerde, düzenli ol­ mayan uyku-uyanıklık programı ve ışıkla karşılaşma ya da gün içinde gerekli zaman diliminde yeterli ışık alamama uyku kaybına neden olarak yirmi dört saatlik düzenlemeyi aksatmaktadır. Bunun sonucu olarak uykusuzluk belirti­ leri, gün içinde uykululuk ve okul, profesyonel ve kişiler arası ilişkiler alanda işlevsellik kötüleşmektedir.

Risk ve Prognostik Faktörler Ç e v re se l. Görme ile ilgili sorunu olmayanlann, ışıkla karşılaşması ya da ışığa duyarlı oluşu, sosyal, fiziksel aktivitelerinin azalması, yirmi dört saatlik dön­ günün serbest işleyişine katkıda bulunabilir. Psikiyatrik bozukluklann yüksek sıklığı sosyal izolasyona yol açarak ve yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık türü gelişebilir, uyku alışkanlığının değişmesiyle (örneğin, gece çalışma, işini kaybetme), davranışsal faktörlerin fizyolojik yatkınlıkla birleşmesiyle görme sorunu olmayan birisinde de bu tablonun oluşmasına yol açabilir. Nörolojik ya da psikiyatrik bozukluk nedeniyle hastanede yatanlarda, sosyal ilişkilere karşı duyarsız olmaya yatkınlaşarak yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık türü sorun gelişebilir. Kalıtsal v e fizyolojik. Görme kaybı yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık türü için bir risk faktörüdür. Yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık tipi trav­ matik beyin yaralanması ile birlikte görülmektedir.

Tanı Göstergeleri Tanı, öykü, uyku günlüğü ya da aktigrafi ile zaman içinde doğrulanabilir. Sıralı bir şekilde göstergelerin (örneğin, melatonin) ölçülmesi, görme kusuru olan ve olmayanlarda yirmi dört saatlik döngünün belirlenmesinde yardımcı olabilir.

Yirmi Dört Saat Olmayan Uyku-Uyanıklık Türünün İşlevsel Sonuçları Uykuya dalma ve sürdürme şeklinde uykusuzluk, aşırı uykululuk ya da ikisi de belirgin yakınmalardır. Öngörülemez bir şekilde uyku ve uyanıklık (tipik ola­ rak gün içinde kanşıklık) öğrenimi, iş yaşamını sürdürme sorunlan nedeniyle sosyal izolasyona yol açmaktadır.

540

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

Ayırıcı Tanı Yirmi dört saatlik döngü uyku-uyanıklık bozuklukları. Görme sorunu olmayan, yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık evre türü sorunun, gecikmeli uyku evresi türünden ayırt edilmesi gerekmektedir. Gecikmeli uyku evresi türü, günler içinde ilerleyen gecikmelerle yirmi dört saatlik döngüyü etkileyebilir.

Depresif bozukluklar. Depresif belirtiler ve depresif bozukluklar aynı şekil­ de yirmi dört saatlik döngüde düzensizliğe ve belirtilera neden olabilir.

Eş Hastalanma Sosyal izolasyon içindeki depresif ve iki uçlu bozukluğu olanlarda olduğu gibi, görme engellilerde genellikle yirmi dört saat olmayan uyku-uyanıklık türü so­ runu eş hastalık olarak görülmektedir.

Vardiyalı İş Türü Tanısal özellikler Tanı, normal saatler olan 8-16 dışında, özellikle, düzenli olarak gece çalışma programında olanlann öyküsüne dayanarak konulmaktadır. İş ortamında aşn uykululuk belirtileri, iş çıkışı eve döndüğünde uykunun bozuk oluşu ve bunlann sürekliliği ön plândadır. Belirtilerin iki yönüyle var olması tanı açısından ge­ reklidir. Bu insanlar gündüz çalışma düzenine döndüklerinde belirtiler ortadan kalkmaktadır. Etyoloji biraz farklı olsa da sık sık birkaç saat dilimi değişmeleri gösteren yolculuklar yapmak durumunda olanlarda da, çalışma saatleri değiş­ tirilerek çalışan vardiya çalışanlarına benzer tablo gelişebilmektedir.

Görülme Sıklığı Vardiyalı iş türü bozukluğun yaygınlığı belirlenebilmiş olmamakla birlikte gece çalışanlarda % 5-10 olduğu tahmin edilmekte (toplam iş gücünün % 16-20). Yaygınlık orta yaş ve ötesinde artmaktadır (Drake et al. 2004).

Gelişme ve Gidiş Vardiyalı iş türü çalışma sonucu gelişen tablo her yaşta görülebilirse de 50 yaş üstündekilerde ve sürekli uygun olmayan saatte çalışmak durumunda olup za­ man düzeni etkilenmiş olanlarda daha fazla görülmektedir. Yaşlılar, gençlerde olduğu gibi, benzer şekilde yirmi dört saatlik döngüye uyum sağlarsalar da daha fazla uyku düzensizliği yaşıyor olduklarından yirmi dört saatlik döngüden daha fazla etkilenmektedir.

Uyku-Uyarııklık Bozukluklan

541

Risk ve Prognostik Faktörler R u h sal yap ı. Sabah saatlerindeki olması gereken durum da olmak üzere yatkınlık açısından, sabah dinlenmiş olmak için uzun uyku (8 saatten uzun gibi) gerekmekte ve sosyal ve ailesel (çocuklann anne-babası olarak) sorumluluklar yer almaktadır. Gece, gündüz yapılacaklan yaparak yaşamını yönetebilenler vardiyalı iş türü çalışanlar içinde düşük risk grubunu oluşturmaktadırlar. Kalıtsal v e fizyolojik. Vardiya çalışanları, gündüz saatlerinde çalışanlara göre daha obez olduklarından, tıkayıcı uyku apnesi gelişebilmekte, belirtileri daha yoğun olmaktadır.

Tanı Göstergeleri Tanı için önceki gecikmeli uyku evresi türü bölümünde değinildiği gibi öykü, uyku günlüğü, aktigrafi kullanılabilir.

Vardiya İş Türünün İşlevsel Sonuçlan Vardiyalı iş türü sorunu olanlarda çalışma ortamında performans düşüklüğü yanında işlerinde ve otomobil kullanımında risk vardır. Psikiyatrik açıdan (ör­ neğin, alkol kullanımı bozukluğu, madde kullanım bozukluğu, depresyon) ve fiziksel sağlık açısından (ömeğin, gastrointestinal hastalıklar, kardiyovasküler hastalıklar, diabet, kanser) risk altındadırlar. İki uçlu bozukluk öyküsü olanlar, gece uyumadıklarından daha çok mani açısından olmak üzere risk taşımakta­ dırlar. Vardiyalı iş türü çalışma, sıklıkla kişiler arası sorunlara yol açmaktadır.

Ayırıcı Tanı Vardiyalı iş türünde normal sınırlar içindeki değişm eler. Vardiyalı iş türü tanısı, vardiyada çalışanlarda görülen “normal” güçlüklerden farklıdır. Belirtilerin ağırlığı ve/veya bireyin yaşadığı huzursuzluklar dikkate alınmalıdır. Vardiyalı iş türü belirtileri olduğunda, haftalardır gündelik yaşamı sürdürüyor olsa bile sorunlar, uyku apnesi, uykusuzluk, narkolepsi gibi diğer uyku bozuk­ luklan olabileceğine işaret ediyor olabilir. Bu nedenle bunlar dışlanmalıdır.

Eş Hastalanma Vardiya çalışma türü alkol kullanım, diğer madde kullanımı bozuklukları ve depresyon ile ilişkilidir. Çeşitli fiziksel sağlık sorunları (örneğin, gastrointesti­ nal hastalıklar, kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, kanser) uzun süre vardiyalı iş türü içinde olanlarla ilişkili olduğu bulunmuştur.

542

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması ile İlişkisi Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması, 2. Baskı (ICSD-2), jet lag türü de olmak üzere dokuz yirmi dört saatlik döngü uyku bozukluğuna yer vermektedir.

Parasomniler Parasomniler, uyku, uykunun belirli dönemleri ya da uyku-uyanıklık geçişinde ortaya çıkan anormal davranışsal, yaşantısal ya da fizyolojik olaylarla karakterize bozukluklardır. En yaygın olan hızlı göz devinimleri dışındaki uykuda (NREM) uyanlmışlık bozukluğu ve hızlı göz devinimleri uykusu (REM) davra­ nış bozukluğu, birbirine eklenmiş uyanıklık, NREM, uyanıklık ve REM uykusu şeklinde birbirini izler şekildedir. Bu durumlar, uyku ve uyanıklığın tümüyle apayn gibi olmadığı ve uykunun bir genelleme ötesinde tüm beyni içine alan bir fenomen olduğuna götürmektedir.

Hızlı G ö z Devinimleri Uykusu Dışında Uykudan U ya n m a Bozuklukları Tanı Ölçütleri A.

Aşağıdakilerden birinin eşlik ettiği, genellikle ana uyku döneminin ilk üçte biri sırasında ortaya çıkan, yineleyici, uykudan tam olmayan uyan­ ma dönemleri:

1.

2.

Uyurgezerlik: Yineleyici, uyku sırasında yataktan kalkma ve gezin­ me dönemleri. Uyurgezerken kişinin boş ve dik dik bakan bir yüzü vardır; başkalarının kendisiyle iletişim kurma çabalarına oldukça tep­ kisiz kalır; ancak çok büyük bir güçlükle uyandırılabilir. Uykuda korku duyma: Genellikle panik biçiminde bir çığlıkla baş­ layan, yineleyici, büyük bir korkuyla birden uykudan uyanma dö­ nemleri. Her dönemde, büyük bir korku ve midriyazis, taşikardi, hızlı soluk alıp verme ve terleme gibi otonom uyarılma belirtileri olur. Bu dönemler sırasında kişi, başkalarınca rahatlatılma çabalarına olduk­ ça tepkisiz kalır.

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

543

B.

Düşsel imge anımsanmaz ya da çok az anımsanır (örn. yalnızca tek bir görüntü).

C.

Bu dönemler için unutkanlık vardır.

D.

Bu dönemler, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

E.

Bu bozukluk, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

F.

Eşzamanlı ruhsal bozukluklar ya da sağlık durumları, uyurgezerlik ya da uykuda korku duyma dönemlerini açıklamaz.

Kodlama notu: ICD-9-CM için bütün alttürlerin kodu 307.46’dır. ICD-10-CM için kod alttüre göre değişir. Varsa belirtiniz:

307.46 (F51.3) Uyurgezerlik türü Varsa belirtiniz:

Uyku ile ilişkili yemek yeme ile giden Uyku ile ilişkili cinsel davranışla giden (seksomni) 307.46 (F51.4) Uykuda korku duyma türü

Tanısal Özellikler Hızlı göz devinimleri dışındaki uykuda uyanlmışlık bozukluğunun temel göster' gesi, tam olmayan tekrarlayan uyarılmışlıklar ki, bunlar genellikle uykunun ilk üçte birlik bölümünde başlarlar (Ölçüt A), tipik olarak kısa olurlar, 1-10 dakika içinde biterler ama bazılan küçük ölçekli de olsa bir saate kadar uzayabilmektedir. Böyle bir olayın en uzun süresi bilinmemektedir. Bu olaylar sırasında tipik olarak gözler açıktır. Çoğu insanda farklı durumlarda çeşitli uyanlmışlık alt türleri ortaya çıksa da bunlann arkasındaki ortak patofizyoloji dikkatten kaçmaktadır. Alt türleri, uyanıklık ve NREM uykunun farklı derecelerde ken­ diliğinden oluşmasını yansıtmakta, bunlar da uykuda farklı düzeylerde bilinçli farkındalık, motor aktivite ve otonomik aktivasyon, kompleks davranışlar şek­ linde ortaya çıkmaktadır. Uyurgezerliğin temel göstergesi, tekrarlayan epizotlar şeklinde, uyku­ da başlayan, yataktan çıkıp dolaşma şeklinde kompleks motor davranışlar­ dır (Ölçüt A l). Uykuda yürüme, hızlı göz devinimleri dışındaki uykunun her döneminde olabilirse de büyük çoğunlukla yavaş dalga sırasında görüldüğü için daha çok gecenin ilk üçte birlik döneminde olmaktadır. Epizot sırasında, uyanlabilişi ve yanıt verişi azalmakta, boşluğa bakar gibi olup bililerinin ilişki kurma ya da onu uyandırma çabalarını görece yanıtlamamaktadır. Epizot sıra­

544

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

sında uyandırıldığmda (ya da ertesi sabah uyandığında) olayların bir bölümünü anımsamaktadırlar. Epizot sonrasında kısa süreli konfüzyon ya da oryante olmada güçlük olursa da, sonrasında bilişsel işlevlerde tam düzelme ve sağlıklı davranışlar izlenmektedir. Uykuda korku duymanın temel göstergesi, tekrarlayan uykudan ani uyan­ ma, genellikle panik, çığlık ya da ağlama ile ortaya çıkmasıdır (Ölçüt A2). Uy­ kuda korku duyma genellikle uykunun ilk üçte birinde başlar ve 1-10 dakika kadar sürerse de, özellikle çocuklarda dikkati çekecek kadar uzun sürebilir. Epizotlara, belirgin otonomik uyanlmışlık ve yoğun korkunun göstergesi olan davranışlar eşlik eder. Epizot sırasında uyandırılmaları ya da yatıştınlmalan güçtür. Uykuda korku duymadan sonra uyanırsa rüya olmamakla birlikte, küçük rüya halleri olabilir ya da kesintili imajlar anımsarlar. Tipik uykuda kor­ ku duyma sırasında yatakta oturur durumda bağırır, ağlar, bunlara korkunun göstergeleri ve yoğun kaygının otonomik belirtileri (taşikardi, hızlı soluk alıp verme, terleme, pupil genişlemesi gibi) eşlik eder. Yatıştırılmalan güçtür ve genellikle birilerinin uyandırma ya da rahatlatma çabalanna yanıt vermezler. Uykuda korku duyma, “gece terörü” ya da “pavor nokturnus” olarak da bi­ linmektedir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Uyurgezerlik epizotlarında, çok çeşitli davranışlar görülebilir. Episotlar, konfüzyonla başlayabilir, hasta, yatakta öylece oturabilir, çevreye bakınabilir ya da yorganı, örtüleri çekiştirebilir. Bu davranışı, giderek kompleksleşebilir. Bu kişiler, yataktan çıkabilir, dolaba girebilir, odadan, hatta binadan çıkıp dola­ şabilirler. Banyoyu kullanabilir, yemek yiyebilir, konuşabilir, hatta çok daha karmaşık davranışlar gösterebilirler. Koşabilir, gerçek anlamda tehlike oluş­ turabilecek durumlar karşısında çılgınca hareketler yapabilirler. Uyurgezerlik sırasında, davranışların büyük bölüm olağan yaşamın bir parçasıdır ve komp­ leks değildir. Bununla birlikte, kilitli kapıyı açıp dışarı çıkan, hatta otomobil kullanma gibi davranışları olanlar bildirilmiştir. Uyurgezerlik davranışına, dola­ ba ya da evdeki çöp sepetine idrar yapma gibi yakışıksız davranışlar da olabil­ mektedir. Epizotların çoğu birkaç dakika ya da yarım saat içinde sonlanırsa da çok daha uzun olanları da olabilir. Uyku görece analjezik etkisi olan bir dönem olmakla birlikte ağrıya yol açabilecek durumlar olduğunda, uyanıncaya kadar pek farkedilememektedir. Uyurgezerliğin iki tipik formu vardır: Uykuda yemek yeme davranışı ve uykuyla ilişkili cinsel davranışlar (seksomni ya da uykuda seks). Uykuda yeme yaşayanlar, istem dışı tekrarlayan yeme ile birlikte hiçbir şeyin farkında ol­ mamaktan her şeyin farkında olmaya kadar çeşitli düzeyde amnezi de yaşa­ makta, yemek yememeyi yapamamaktadırlar. Bu dönemde uygun olmayan yiyecekler de yiyebilmektedirler. Uykuyla ilişkili yeme bozukluğu olanlar, gece

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

545

yemek yediklerine ait kanıtlan sadece sabah bulduklan da olabilmektedir. Seksomnide, çeşitli düzeylerde cinsel aktivite (ömeğin, mastürbasyon, sevişme, dokunma, cinsel birleşme) bilinçli bir farkındalık olmaksızın uykuda ortaya çıkabilir. Bu durum erkeklerde daha yaygın olup ciddi kişiler arası ilişki sorun­ larına ya da adli sorunlara yol açabilir. Tipik bir uykuda korku duyma sırasında, genellikle korkuya yenik düşme hissi ile birlikte kurtulma çabası vardır. Kesintili canlı rüya olsa da bir öykü­ ye benzer rüya akışı (karabasanda olduğu gibi) bildirilmemektedir. En yaygın olan, bir tümüyle uyanmamakta, uykuya dönmekte ve sabah uyandığında yaşananlan anımsamamaktadır. Genellikle gecede bir atak yaşanmakla birlikte, bazen gece boyunca yineleyebilmektedir. Bunlar, gündüz uyuklamalan sıra­ sında nadiren olmaktadır.

Görülme Sıklığı Toplumda, tek başına ya da sık olmayan şekilde NREM uykusu uyanma/uyarılmışlık bozuklukları çok yaygın görülmektedir. Çocukların % 10-30’unda en azından bir defa, % 2-3’ünde ise sık olarak uykuda yürüme olduğu bilinmekte­ dir. Uykuda yürüme bozukluğunun yaygınlığı, tekrarlayan, sorunlara yol açan ya da huzursuzluk yaratan özellikleriyle ortaya çıkanı ise daha az olup % 1-5 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Uykuda yürümenin (uykuda yürüme bo­ zukluğu değil) yaygınlığı % 1-7, erişkinlerde haftalık ya da aylık ataklar olması % 0.5-0.7 arasındadır. Erişkinlerde yaşam boyu yaygınlığı % 29.2, bununla birlikte bir yıl içindeki oranı ise % 3.6’dır. Uykuda korku duymanın toplumdaki yaygınlığı bilinmemektedir. Uykuda korku duyma epizotlarının yaygınlığı (tekrarlayan ve sorunlara, huzursuzluk içeren uykuda korku duyma bozukluğunun tersine) 18 aylığa kadar olanlarda % 36.9, 30 aylığa kadar olanlarda % 19.7, erişkinlerde % 2.2 oranındadır.

Gelişm e ve Gidiş NREM uyku uyanlmışlık bozukluğu çocuklarda daha fazla olmakla birlikte yaş ilerledikçe sıklığı azalmaktadır. Erişkinde uykuda yürüme öyküsü olanların ço­ cukluk döneminde bunlar yoksa tıkayıcı uyku apnesi, epilepsi ve ilaç etkileri açısından etyolojinin araştınlması gerekir.

Risk ve Prognostik Faktörler Ç e v re se l. Sedatif kullanımı, uyku yoksunluğu, uyku-uyanıklık düzeni aksa­ ması, yorgunluk, fiziksel ya da heyecansal sıkıntı ataklan artırmaktadır. Ateş yükselmesi ve uyku yoksunluğu, NREM uyku uyanlmışlık/uyanma bozukluğu­ nu arttırmaktadır.

546

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

Kalıtsal v e fizyolojik. Uykuda yürüyenlerin % 80 kadannda aile öyküsünde uykuda yürüme ya da uykuda korku duyma bulunmaktadır. Uykuda yürüme riski, anne ve babada da varsa daha yüksektir. Uyku korku duyma olgularının aile öyküsünde uykuda yürüme ya da uy­ kuda korku duyma vardır, birinci derece biyolojik akrabalarda da varsa yay­ gınlık on kat artmaktadır. Uykuda korku duyma, tek yumurta ikizlerinde, çift yumurta ikizlerine göre daha fazladır. Kalıtsal geçişin nasıl olduğu bilinme­ mektedir.

Cinsiyetle İlişkili Tanı Faktörler Uykuda yürüme sırasında şiddet ya da cinsel aktivite daha çok erişkinlerde görülmektedir. Uykuda yürüme sırasında yemek yeme kadınlarda daha yay­ gındır. Uykuda yürüme çocukluk döneminde kadın cinsiyetinde, erişkinlikte erkeklerde daha yaygındır. Daha küçük çocuklara göre büyük olanlar ve erişkinler uykuda korku duyma sırasında daha ayrıntılı korkutucu hayalleri daha çok yaşamaktadırlar. Bunlar, neredeyse hiçbir şey anımsamazlar ya da sadece korku hissini bildi­ rebilirler. Erkek çocuklarda uykuda korku duyma daha çok görülmektedir. Erişkinlerde cinsiyet açısından fark yoktur.

Tanı Göstergeleri NREM uykusu uyanlmışlık bozukluklan NREM uykunun her döneminde çı­ kabilirse de en çok derin NREM uykuda (yavaş dalga uykusu) görülmektedir. Daha çok gecenin ilk üçte birlik bölümünde görülür, gündüz uyuklamalarında pek görülmez. Polisomnogramda, bu sırada hareket artefaktlan ortaya çık­ maktadır. Kayıt hatası olmadığında, elektroensefalogramda tipik teta ve alfa hızında aktivite gözlenir, bunlar da kısmi ya da tamamlanmamış uyarılmışlığın göstergeleridir. Polisomnografi ile birlikte sessel-görsel (odiovisual) monitorizasyon uy­ kuda yürüme epizodunu ortaya koymak için kullanılabilir. Polisomnografi sırasında olay gerçekleşmezse uykuda yürüme konusunda polisomnografi bir gösterge ortaya koymamış olacaktır. Uyku yoksunluğu, olayın ortaya çık­ ma olasılığını arttırmaktadır. Uykuda yürüyenlerin bir grubunda derin NREM uyku sürekliliğinin bozulmuş olduğu görülmektedir. Uykuda yürüme sorunu olmayanlarda da benzer özelliklerin olması, bu göstergenin tanı açısından değerini ortadan kaldırmaktadır. Bunun aksine, REM uykusuyla ilişkili kara­ basanda uyanlmışlık öncesinde oluşan kalp atım ve solunumdaki hızlanma, uykuda korkudaki uyanlmışlık hemen başlarken, beklenen otonomik değiş­ meler olmamaktadır. Uyanlmışlıklar, kalp atımında 2-3 kat artma şeklinde belirgin otonomik aktivite ile ilişkilidir. Patofizyoloji pek az anlaşılmıştır, derin

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

547

NREM uykusu düzensiz gibidir. Standart uyku çalışması sırasında olay ortaya çıkmadığında, uykuda korku duymanın olabileceği eğilimi açısından güvenilir polisomnografik gösterge yoktur.

Hızlı Göz Devinimleri Dışında Uykudan Uyanma Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Parasomni belirtileri kliniğe başvurmayanlarda da zaman zaman olsa da tanı için yeterli olmamakla birlikte, NREM uyku uyanlmışlık bozukluğu tanısı için birey ya da birlikte yaşadıklannın klinik olarak anlamlı bozulma ya da hu­ zursuzluk olduğunu gözlemiş olmalıdır. Sıkıntıya yol açan belirtiler sosyal ilişkilerde bozukluklara yol açmaktadır. Sosyal izolasyon ya da iş yaşamında güçlüklere yol açmaktadır. Bir hastalık olarak tanımlanması olayın sıklığına dayanmaktadır. Bunlar, bireye, olayın sıklığına göre olsa da, zorbalık potan­ siyeli, yaralanmaya yol açan davranışlar, sıkıntı ya da birlikte yaşadığı diğer insanların yaşadığı huzursuzluk gibi durumlardır. Durumun ağırlığının göster­ gesi, basitçe, olayların sıklığından çok davranışların yapısı ve sonuçlarıdır. Pek yaygın olmasa da NREM uykusu uyanlmışlık bozukluğu, durumu kontrol altı­ na almaya çabalayanlarda ciddi yaralanmalara yol açabilmektedir. Yakınlan yaralanmakta, bunlar rastladığı için olmakta, özellikle birisine yönelik olma­ maktadır. Tipik olarak çocuklar ve erişkinlerdeki uykuda yürüme, belirli bir psikiyatrik bozuklukla ilişkili değildir. Uykuyla ilişkili yeme bozukluklannda, uyku içindeyken bilmeyerek yiyecek hazırlama ya da yeme vardır, diyabet kontrolunda güçlüğe, kilo almaya, yaralanma (bir yerini kesme, yakma) ya da tehlikeli, zehirli maddeler yemeye yol açabilir. NREM uyku uyanlmışlık bozukluğu olanlar, nadiren adli sonuçlar doğuran, şiddet ya da yaralanmaya yol açan olaylar yaparlar.

Ayırıcı Tanı Karabasan bozukluğu. Karabasan bozukluğu olanlar, NREM uyku uyanlmışlık bozukluğu olanlann aksine, kolaylıkla ve tümüyle uyanmakta, o sırada, masalsı örüntüsü olan canlı rüyalar anlatmakta ve gecenin ilerleyen saatlerin­ de yeni ataklar geçirmeye yatkın durumda olmaktadırlar. NREM uyku uya­ rılmıştık bozukluğu NREM uyku içinde olurken, karabasanlar genellikle REM döneminde ortaya çıkmaktadır. NREM uyanlmışlık bozukluğu olan çocuklann anne-babaları kesintili hayali yaşantıları hatalı olarak kâbus şekilde yorumla­ maktadırlar. Solunum la ilişkili uyku bozuklukları. Uyku sırasındaki solunum bozuk­ lukları kofüzyonel uyarılmışlıklara ve bunu izleyen amneziye yol açabilir. So­ lunumla ilişkili uyku bozuklukları, horlama, solunum kesintileri ve gün içinde

546

Uyku-üyanıklık Bozuklukları

uykululukla karakterizedir. Bazı olgularda, solunumla ilişkili uyku bozukluğuna uykuda yürüme de eşlik edebilir.

REM uykllSU davranış bozukluğu. REM uykusu davranış bozukluğunun NREM uykusu uyanlmışlık bozukluğundan ayırt edilmesi güçtür. REM uykusu davranış bozukluğu, belirgin, kompleks hareketler, uyanmaya yol açacak nite­ likte yaralanmalara neden oluşuyla karakterizedir. NREM uykusu uyanlmışlık bozukluğunun aksine, REM uykusu davranış bozukluğu uykunun REM döne­ minde ortaya çıkmaktadır. REM uykusu davranış bozukluğu olanlar, NREM uykusu uyanlmışlık bozukluğu olanlara göre kolaylıkla uyanmakta ve aynntılı ve canlı rüyalar anlatmaktadırlar. Genellikle durumlannı, rüyalara göre yaptıklan hareketler olarak tanımlarlar. BİnİŞİk parasomni sendromu. Uykuda yürüme ile REM uykusu davranış bozukluğunun klinik ve polisomnografik göstergelerinin birlikte olmasıdır. Uykuyla ilişkili epilepsiler. Bazı tür nöbetler, özellikle ya da olağan dışı bir şekilde uykuda ortaya çıkmakta ve olağan dışı davranışlara yol açabilmektedir. Uykudaki nöbetler, NREM uyku uyanlmışlığına çok benzer şekilde olsa da daha çok stereotipik tarzda, gece uyku içinde ve gündüz uyuklamaları sırasın­ da oluşmaktadır. Uykuyla ilişkili nöbetler olması, NREM uykusu uyanlmışlık bozukluğunu dışlamamaktadır. Uykuyla ilişkili nöbetler bir epilepsi formu ola­ rak tanımlanmalıdır. Alkole bağlı bilinç kaybı. Alkole bağlı bilinç kaybı, başka bir esriklikle ilişkili olmayan aşın kompleks davranışlarla ilişkilidir. Bilinç kaybı olmamakla birlikte alkol alma sırasındaki olaylarla ilişkili olarak izole bellek kayıplan var­ dır. Öykü açısından, bu davranışlar NREM uyku uyanlmışlık bozukluğundan ayırt edilemeyebilir. Unutkanlık Çözülmesi v e k açış. Kaçış çözülmesi uykuda yürümeden çok güç ayırt edilebilir. Diğer parasomnilerden farklı olarak, noktümal ka­ çış çözülmesi uykuda, uyanıklık olmaksızın aniden oluşan değil, bir uyanıklık periyodunda ortaya çıkmaktadır. Öyküde tekrarlayan çocukluk çağı fiziksel örselenmeleri ya da cinsel taciz vardır (bu bilgiye ulaşmak güç olabilir). S a y rım sa m a y a da uyanıklıkta ortaya çıkan diğer istemli d av ra­ nışlar. Kaçış çözülmesi gibi uyanıklıkta ortaya çıkan ya da artan sayrımsama ya da uyanıklıkta ortaya çıkan diğer istemli davranışlardır.

Panik bozukluğu. Panik atakları, derin NREM uykudan ani, korku ile uyan­ malara neden olmaktadır. Bu sırada hızlı ve tam uyanma olmakta, NREM uyku uyanlmış bozukluğundakine benzer şekilde konfüzyon, amnezi, motor aktivite gibi durumlar olmamaktadır.

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

549

İlaçların yol açtığı kom pleks davranışlar. NREM uyku uyarılmış bozuk­ luğunda olduğuna benzer davranışlar, madde ya da ilaç (ömeğin, benzodiazepinler, benzodiazepin olmayan sedatif hipnotikler, opiyatlar, kokain, nikotin, antipsikotikler, trisiklik antidepresanlar, kloral hidrat) kullanımı, yoksunluğu sırasında görülebilmektedir. Böyle davranışlar uyku sırasında ortaya çıkabilir ve aşırı derecede kompleks olabilir. Arka plândaki patofizyoloji, görece izole amnezi gibidir. Bu olgularda, madde/ilacın neden olduğu uyku bozukluklan, parasomni türü tanısı konmalıdır (sonraki bölümde yer alan “Madde/İlacın Oluşturduğu Uyku Bozuklukları” bölümüne bakınız). G e c e ye m e k y e m e sendrom u. Uykuda yürümenin uykuyla ilişkili yeme bozukluğu formu, gece yemek yemeden ayırt edilmelidir. Bunlarda, yeme davranışının yirmi dört saatlik döngü yönünde gecikme, uykusuzluk ve/veya depresyon ile birliktelik vardır.

Es Hastalanma Erişkinlerde, uykuda yürüme ile yeğin depresyon ve takıntı-zorlantı bozukluğu arasında ilişki vardır. Uykuda korku sorunu olan çocuklar ve erişkinler, kişilik envanterlerinde depresyon ve kaygı alanlannda yüksek puanlar almaktadır.

Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması ile İlişkisi Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması, 2. Baskı (ICSD-2), NREM uyku uyanlmış bozukluğuna “konfuzyonel uyanlmışlık” adı vermiştir.

Karabasan Bozukluğu Tanı Ölçütleri

307.47 (F51.5)

A.

Çoğunlukla ana uyku döneminin ikinci yarısında ortaya çıkan, genellikle sağkalım, güvenlik ya da bedensel bütünlüğe yönelik göz korkutucu du­ rumlardan kaçınma çabalarını içeren, yineleyen, uzun süreli, ileri derece­ de disfori ile giden ve iyi anımsanan düşlerin ortaya çıkması.

B.

Disfori yaratan düşlerden uyanır uyanmaz kişinin yönelimi yerine gelir ve uyanık olur.

C.

Bu uyku bozukluğu, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olur.

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

550

D.

Karabasan belirtileri, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

E.

Eşzamanlı ruhsal bozukluklar ya da sağlık durumlan, başlıca yakınma olan, disfori ile giden düşleri yeterince açıklamaz.

Varsa belirtiniz:

Uykunun başlangıcı sırasında Varsa belirtiniz:

Uyku ile ilişkili olmayan bir bozukluğun eşlik ettiği, madde kullanım bozukluklarını kapsar

Başka bir sağlık durumunun eşlik ettiği Başka bir uyku bozukluğunun eşlik ettiği Kodlama notu: 307.47 (F51.5) kodu her üç belirleyici için de kullanılır. Birlikteliği göstermek için, eşlik eden ilişkili ruhsal bozukluğu, sağlık du­ rumunu ya da başka uyku bozukluğunu, karabasan bozukluğu kodunun ardından kodlayın. Varsa belirtiniz:

Akut: Karabasanların olduğu süre bir ay ya da daha kısadır. Subakut: Karabasanların olduğu süre bir aydan daha uzundur, ancak altı aydan daha kısadır.

Sürekli: Karabasanların olduğu süre altı ay ya da daha uzundur. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağırlığı karabasanlann görülme sıklığına göre derecelendirilir.

Ağır olmayan: Ortalama haftada bir dönemden daha azdır. Orta derecede: Haftada bir ya da birden çok dönem vardır ancak her gece olmaz.

Ağır: Bu dönemler her gece olur.

Tanısal Özellikler Karabasanlar tipik olarak uzun süren, açıklamalarla giden, rüya benzeri gö­ rüntülerin masalsı bir örgü içinde, gerçekmiş gibi olan kaygı, korku ve heyecansal huzursuzluk şeklindedir. Karabasanın içeriği, tipik olarak yakın bir tehlike ile baş etmek ya da ondan korunmak şeklinde olup bu süreçte olum­ suz temalar öne çıkabilmektedir. Örseleyici yaşantılardan sonra ortaya çıkan karabasanlarda, sık olarak olmasa da, göz korkutucu durumların tekrarlanışı (tekrarlayan karabasan) söz konusu olabilir. Uyandığında ise karabasanlar çok iyi anımsanmakta ve ayrıntılarıyla anlatılmaktadır. REM uykusu sırasında

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

561

neredeyse tam olarak canlanmakta ve daha çok, uzun rüyalann olduğu uyku­ nun ikince yansında daha çok olmak üzere uyku süresince devam etmektedir. Uykunun erken döneminde REM uykusuna girildiği, uykunun kesintili olduğu ya da yoksunluğu, jet lag , ilaçla oluşan durumlarda karabasan uykuya dalma sırasında, uykunun başlannda da görülebilir. Karabasanlar, uyanıklık ve hızla tümüyle farkındalığın oluşmasıyla sonlanmaktadır. Bununla birlikte, disforik duygular uyandıktan sonra da sürebilir ve ertesi gün huzursuzluğa yol açabilir. Kötü rüya olarak bilinen bazı karabasan­ lar uyanıklığa yol açmamakta ve sadece daha sonra anımsanmaktadır. Kara­ basanlar uykuya dalarken oluşan REM uykusu sırasında olursa (hipnagojik), sıkıntılı duygular duruma eşlik etmekte, o sırada uyanık olduğunu hissetmekte ama hareket edememektedir (izole uyku paralizisi).

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Karabasan, terleme, çarpıntı, sık soluk alıp verme gibi orta derecede otonomik uyanlmışlık ile karakterizedir. REM uykusu sırasında iskelet kaslan tonusu ortadan kalktığı için hareket ve konuşma yoktur. Bu davranışlar, heyecansal stres altındakilerde ya da uyku kesintileri olanlarda ve örselenme sonrası stres bozukluğu (TSSB) olanlarda görülebilir. Konuşma ya da heyecan hali oluşur­ sa, tipik olarak karabasanı sonlandıncı kısa bir durumdur. Sık karabasanları olanlar, cinsiyet ve psikiyatrik bozukluklar da dikkate alındığında, giderek öz kıyım düşüncelerinin ve öz kıyım girişiminde bulunma riski yüksektir.

Görülme Sıklığı Karabasan yaygınlığı çocukluk çağından ergenliğe doğru artmaktadır. Aile­ lerin % 1.3-3.9’u, okul öncesi dönemdeki çocuklarının sık ya da her zaman karabasan yaşadıklannı belirtmektedirler. Yaygınlık 10 ile 13 yaşlarında iki cinste de artmakta, kadınlarda (erkeklerde azalmakta), 20-29 yaşlara kadar artmakta, kadınlarda erkeklere göre iki kat fazla görülmektedir. Yaygınlık yaş­ la birlikte giderek azalmakla birlikte cinsiyetler arasındaki fark sürmektedir. Erişkinlerde, en az aylık tanımlamada % 6, sık karabasan yaygınlığı ise % 1-2’dir. Tahminler, sıklıkla idiyopatik ve örselenme sonrası karabasanlan ayır­ madan birlikte ele almaktadır.

Gelişme ve Gidiş Karabasan, genellikle 3-6 yaşlarında başlar, en yüksek yaygınlığa ve şiddete ergenliğin son dönemi ve erken erişkinlik döneminde ulaşır. Çocukluk döne­ minde çözülemeyen akut ya da kronik psikososyal stresörlere maruz kalan­ larda görülmektedir. Küçük bir gruptakilerde erişkinlikte de kalıcı karabasan

552

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

olmakta ve yaşam boyu sorunlara yol açmaktadır. Spesifik karabasan içeriği bireyin yaşına göre olsa da hastalığın temel göstergeleri yaş gruplarına göre benzer niteliktedir.

Risk ve Prognostik Faktörler Psikolojik yapı. Karabasan sorunu olanlar çok sık olarak geçmişe ait olum­ suz olaylar bildirmekle birlikte, bunlar örselenme niteliğinde olmayabilir, ge­ nellikle kişilik bozukluklan ya da psikiyatrik bozukluklar söz konusudur. Ç ev re se l. Uyku yoksunluğu ya da kesintili uyku, REM uykusunun zamanı, yoğunluğu, niteliğini bozan, düzenli olmayan uyku-uyanıklık değişmeleri kara­ basan için risk oluşturmaktadır.

Kalıtsal ve fizyolojik. İkiz çalışmalan, karabasan ve diğer parasomnilerin (uykuda konuşma gibi) birlikte oluşunda kalıtsal etkinin olduğunu göstermek­ tedir. GidİŞİ değiştiren faktörler. Anne, babanın karabasan olduktan sonra ço­ cuğa durumu açıklayarak yatıştırma gibi davranışlan, kronik karabasan geliş­ mesinden koruyabilir.

Kültürle İlişkili Tanısal Faktörler Karabasan yaşantısına yapılan göndermeler kültüre göre değişiklikler göster­ mekte, bu inanışlara olan duyarlılık, paylaşmayı kolaylaştirmaktadır.

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Noktalar Erişkin kadınlar erişkin erkeklerden daha fazla karabasan yaşamaktadırlar. İçerikte farklar vardır. Kadınlar, cinsel sıkıntılı temalar ya da sevdiğinin yok ol­ ması/ölmesi, erkekler ise fiziksel saldırganlıklar ya da savaş/terör gibi temalar tanımlamaktadırlar.

Tanı Göstergeleri Polisomnografi çalışması, genellikle gecenin ikinci yarısında, REM uykusun­ da, karabasan oluşmasından önce ani uyanmalar olduğunu göstermektedir. Uyanmadan önce, kalp, solunum ve göz hareketleri hızlanmakta, değişkenlik artmaktadır. Örselenme niteliğindeki olaylardan sonra NREM uykunun ikinci döneminde karabasanlar artmaktadır. Karabasan olgularında tipik olarak uy­ kuda çok sık periyodik bacak hareketleri ve REM uykusu yoksunluğu sonra­ sında görece sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile birlikte uyku orta derecede bozulmaktadır (örneğin, uyku etkinliğinin azalması, yavaş dalga uykusunun azalması, sık uyanmalar).

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

553

Karabasan Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Karabasanlar, kolayca görünen sosyal ve iş yaşamı sorunlarının ötesinde önemli sübjektif rahatsızlıklara yol açmaktadır. Bununla birlikte, uyanmalar sık olur ya da uykudan kaçınmaya yol açarsa aşırı gündüz uykululuğu, yoğun­ laşma eksikliği, depresyon, kaygı ya da huzursuzluk gelişebilir. Çocuklukta sık karabasanlar (haftada birkaç defa gibi) anne-baba ve çocukta önemli derecede sıkıntıya yol açabilir.

Ayırıcı Tanı Uykuda korku duyma bozukluğu. Karabasan bozukluğu ve uykuda korku duyma bozukluğunda, korku, otonomik aktivasyonla birlikte olan uyanma­ lar ya da tam olmayan uyanmalar olmakla birlikte bunlar birbirinden ayrılabilir tablolardır. Karabasanlar tipik olarak gecenin ileri saatlerinde, REM uykusu sırasında oluşur, canlı, bir öyküye benzer biçimde ve net olarak anımsanan rüyalar, orta derecede otonomik uyanlmışlık ve tümüyle uyanma vardır. Uy­ kuda korku duyma tipik olarak uykunun ilk dönemlerinde, NREM uykunun 3., 4. dönemlerinde oluşur, bir öyküye benzer rüya anımsaması yoktur. Korkuyu yaşayan, konfü bir durumdadır ve tam olmayan uyanma içinde olup sorulan tam olarak yanıtlayamaz, tabloya ciddi otonomik uyanlmışlık eşlik eder. Sa­ bah olduğunda, çoğunlukla olaylan anımsayamazlar. REM uykusu davranış bozukluğu. Göz korkutucu rüyalar sırasında kompleks motor aktiviteler olması, REM uykusu davranış bozukluğu açısın­ dan ileri incelemeler yapılmasını gerekli kılmaktadır. Bunlar, tipik olarak ileri orta yaştaki erkeklerde, karabasan bozukluğunun aksine sıklıkla saldırganlık içeren rüyalar ile ilişkili davranışlar nedeniyle gece saatlerindeki yaralanmalar olduğu şeklinde belirtilmektedir. REM uykusu davranış bozukluğu olanların rüya bozukluklan, hasta tarafından karabasan gibi tanımlansa da ilaçla tedavi edilebilmektedir. Yakın kaybı. Bu dönemde, tipik olarak kayıp ve hüzün dolu disforik rüyalar olabilir, bunlar, uyanıklık sırasında huzursuzluktan çok, kendine yönelme ve iç görünün arkasından gelmektedir. Narkolepsi. Narkolepside, karabasan çok rastlanan yakınma olup aşın uy­ kululuk ve katapleksi olması, ayırıcı tanı açısından yol göstericidir. Gece epilepsileri.

Gece epilepsileri nadiren karabasana benzer, polisom­ nografi ve sürekli video elektroensefalografi kaydı ile incelenmelidir. Gece nöbetleri, genellikle stereotipik motor aktivite şeklindedir. Karabasanla ilişkili olduğunda, anımsarsa, çoğunlukla tekrarlayıcı biçimde ya da olağan auraların içeriği (örneğin, kaynağı belirsiz dehşet, göz küresine basılınca oluşan ışık,

554

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

iktal hayaller) şeklinde epileptojenik göstergeleri yansıtır. Uyanlmışlık bozuk­ luklan, özellikle konfüzyonel uyanlmışlıklar olabilir.

Solunumla ilişkili uyku bozuklukları. Solunumla ilişkili uyku bozukluğu otonomik uyanlmışlıkla birlikte uyanıklığa yol açmakla birlikte genellikle buna karabasan yaşantılannın anımsanması eşlik etmemektedir. Panik bozukluğu. Uyku sırasında ortaya çıkan ataklar otonomik uyanlmışlık ve korku ile birlikte hızlı uyanmaya yol açmakta, karabasan bildirilmemekte ve belirtiler uyanıklıkta ortaya çıkan panik ataklara benzer niteliktedir. Uykuyla ilişkili çözülme bozuklukları. Elektroensefalografi ile ortaya konan uyanıklıklarda, bireyler, gerçek fiziksel ya da duygusal örselenmeleri rüya gibi anımsamaktadırlar. İlaç ya da madde kullanımı. Dopaminerjikler, beta adrenerjik antagonistler ve diğer antihipertansifler, amfetamin, kokain, diğer uyancılar, antidepresanlar, sigara bırakmada kullanılanlar, melatonin gibi çeşitli madde/ilaçlann karabasan oluşmasında yeri vardır. REM uykusunu baskılayan ilaçlann (antidepresanlar gibi) ve alkol REM uykusu geri tepmesine neden olarak kara­ basana yol açabilmektedir. Karabasan klinik olarak olağan iomûardan şiddetli ise madde/ilaçla oluşan uyku bozukluğu dikkate alınmalıdır.

Eş Hastalanma Karabasan, koroner kalp hastalığı, kanser, parkinsonizm, ağrı gibi hastalıklar, hemodiyaliz, ilaç ya da madde kötüye kullanımında yoksunluk gibi durum­ larla birlikte olabilmektedir. Aynca, ÖSGB, uykusuzluk bozukluğu, şizofreni, psikotik bozukluklar, duygudurum, kaygı, uyum ve kişilik bozukluklan, yakın kaybı sonrasındaki hüzün içinde olan durumlarla karabasan birlikte görülebil­ mektedir. Başka bir hastalık öncelikli olarak dikkate alınarak (örneğin, Ölçüt A-C karşılayan) karabasan bozukluğu tanısı konmalıdır. Aksi halde, aynca tanı gereklidir. Bu koşullar, uygun eş hastalanma göstergeleri çerçevesinde listelenmelidir. Bununla birlikte, karabasan bozukluğu, ÖSGB ile geçici bir ilişki içindeyse (ömeğin, diğer ÖSGB belirtilerinin öncesinde oluşan ya da ÖSGBbelirtileri ortadan kalktıktan sonra da devam eden) ÖSGB olgulannda ayrı bir bozukluk olarak tanımlanmalıdır. Karabasanlar, REM uykusu davranış bozukluğu, ÖSGB, akut stres bozuk­ luğunun normal özelliği olmakla birlikte, karabasan, bir tablonun öncesinde oluşuyorsa, sıklığı ve şiddeti açısından dikkat çeken özellikleri varsa, ayrıca karabasan bozukluğu olarak kodlanmalıdır. Sonraki aşamada, karabasanın, diğer hastalığın başlamasından önceki dönemde olup olmadığı ve diğer belir­ tiler ortadan kalktıktan sonra da sürüp sürmediği sorgulanmalıdır.

555

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması ile İlişkisi Uyku Bozukluklannın Uluslararası Sınıflandırması, 2. Baskı (ICSD-2), karaba­ san bozukluğu için benzer tanı ölçütlerine yer vermektedir.

Hızlı G ö z Devinimleri (REM) Uykusunda Davranış Bozukluğu Tanı Ölçütleri

327.42 (G47.52)

A.

Konuşma ve/ya da karmaşık devinsel (motor) davranışların eşlik ettiği, yineleyici, uyku sırasında uyanma dönemleri.

B.

Bu davranışlar, hızlı göz devinimleri (REM) uykusu sırasında olur, bu yüz­ den genellikle uykunun başlamasının ardından 90 dakikadan daha uzun bir süre geçtikten sonra ortaya çıkar ve uyku evresinin daha sonraki bö­ lümlerinde daha sık görülür ve sık olmasa da gündüz kestirmelerinde de ortaya çıkar.

C.

Kişi, bu dönemlerden uyandığında tam olarak uyanık olur, şaşkınlık için­ de olmaz ya da yönelim bozukluğu olmaz.

D.

Aşağıdakilerden biri vardır: 1. Polisomnografi incelemesinde kas gerilimi yokluğu (atoni) olmayan REM uykusu. 2. REM uykusu davranış bozukluğunu düşündüren bir öykü ya da bir sinükleinopati tanısı konmuş olması (örn. Parkinson hastalığı, çoğul dizge atrofisi).

E.

Bu dönemler, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur (kendini ya da birlikte yattığı kişiyi yaralamayı da kapsayabilir).

F.

Bu bozukluk, bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

G.

Eşzamanlı ruhsal bozukluklar ya da sağlık durumları bu dönemleri açıkla­ maz.

Tanısal Özellikler Hızlı göz devinimleri (REM) uykusunda davranış bozukluğunun temel göster­ geleri, REM uykusunda, tekrarlayan uyanlmışlık epizodlan, sıklıkla ses çıkar­

556

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

manın ve/veya kompleks motor davranışlann olmasıdır (Ölçüt A). Bu davra­ nışlar, hareketle yüklü ya da saldınya uğramışlığın tehlikelerini içeren rüya, bu tehdit eden durumlardan kurtulma çabası (rüyanın aktive ettiği davranış) şeklindeki motor yanıtlardır. Çıkanlan sesler, sıklıkla yüksek tonda, heyecan yüklü ve argo niteliğindedir. Bu davranışlar, çevreyi, birlikte yattığı kişiyi ra­ hatsız eden nitelikte olup belirgin bir şekilde yaralanmaya (ömeğin, düşme, zıplama, yataktan atlama, koşma, yumruklama, vurma, itme, tekmeleme) yol açabilir. Uyanırken, hızla uyanmaktadır, canlıdır, oryantedir (Ölçüt C) ve göz­ lenmiş olan davranışlanyla yakından ilişkili olan rüyayı sıklıkla anımsayabilir. Bu olaylar sırasında tipik olarak gözleri kapalıdır. REM uykusu davranış bo­ zukluğu tanısını koymak için klinik olarak huzursuzluk ya da bozulmalar (Ölçüt E) olması gerekir. Bunlar, olayların sıklığı, şiddet potansiyeli ya da yaralayıcı davranışlar, sıkıntı ve birlikte yaşadığı kişilerin sıkıntısı gibi öğelere göre dik­ kate alınmaktadır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Şiddetin belirlenmesi, davranışlann basitçe sıklığından çok yapısı ve sonuçlanyla ilişkilidir. Davranışlar tipik olarak belirgin ve saldırganca olsa da daha hafif davranışlar da olmaktadır.

Görülme Sıklığı REM uykusu davranış bozukluğunun toplumda yaygınlığı, yaklaşık olarak % 0.38-0.5 civanndadır. Psikiyatrik bozukluklarda yaygınlık daha fazla olsa da bir olasılıkla kullanılan ilaçlarla ilişkilidir.

Gelişme ve Gidiş REM uykusu davranış bozukluğunun başlayışı yavaş ya da hızlı olabilirse de ilerleyicidir. REM uykusu davranış bozukluğu, nörodejeneratif hastalıklarla iliş­ kili olup arka plândaki hastalığın gidişine gore gelişme göstermektedir. Zaman içinde arka plândaki nörodejeneratif hastalıktaki değişme ile çok yakın ilişkili olduğu için en çok sinükleopati (Parkinson hastalığı, çoklu sistem atrofisi, Lewy cisimciği ile ilişkili orta ya da belirgin nörobilişsel bozukluklar), hastanın nörolojik durumu yakından izlenmelidir. REM uykusu davranış bozukluğu belirgin şekilde 50 yaş üstündeki erkekle­ ri etkilemekle birlikte kadınlarda ve daha genç yaştakilerde de görülmektedir. Genç yaştakilerde ve özellikle genç kadınlarda, narkolepsi ve ilaçların yol aç­ tığı REM uykusu davranış bozukluğu dikkate alınmalıdır.

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

557

Risk ve Prognostik Faktörler Kalıtsal ve fizyolojik. Trisiklik antidepresanlar, seçici serotonin geri alım inhibitörleri, serotonin-adrenalin geri alım inhibitörleri ve beta blokörleri, po­ lisomnografik çalışmada da görüldüğü gibi, atoninin olmadığı REM uykusuna neden olurlar, bu da REM uykusu davranış bozukluğuna yol açabilir. Bu ilaçlar doğrudan REM uykusu davranış bozukluğuna yol açabileceği gibi yatkınlığı tetikliyor olabileceği düşünülmektedir.

Tanı Göstergeleri Polisomnografi verileri, REM uykusu sırasında normalde oluşan kas atonisi varken, tonik ve/veya fazik elektromiyografik aktiviteler olduğunu göstermek' tedir. Kas aktivitesindeki değişmeler farklı kas gruplannı etkilemekte, bu da uyku çalışması sırasında standart kayıt yerine daha yoğun bir şekilde elektromiyelografik çalışma yapılması gerektiğini göstermektedir. Bu nedenle, elektromiyelografik kayıt, çene, iki taraftaki ekstansör digitorum ve ön tibial kaslar üzerinde yapılması önerilmektedir. Sürekli video kaydı da yapılabilir. Diğer polisomnografik veriler arasında, NREM uykuda, çok sık periyodik ve aperiyodik ekstremite hareketleri sayılabilir. Atonisiz REM uykusu olarak ad­ landırılan bu polisomnografi verileri, tüm REM uykusu davranış bozukluğu olgulannda vardır, abelirtiatik polisomnografik olgular da olabilir. REM uy­ kusu davranış bozukluğu tanısı için, klinik olarak rüyalann tetiklediği davra­ nışlar ve polisomnografide atonisiz REM saptanmalıdır. Hastalık öyküsünde rüyaların tetiklediği davranışlar olmayan atonisiz REM uykusu olguları basit olarak abelirtiatik polisomnografik gözlem olarak tanımlanır. İzole atonisiz REM uykusunun, REM uykusu davranış bozukluğunun öncülü olup olmadığı bilinmemektedir.

REM Uykusu Davranış Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları REM uykusu davranış bozukluğu, başka bir sorunu olmayanlarda izole epizot­ lar şekilde yaşanabilir ve başkaları etkilenmez. Epizotlarla ilgili oluşan rahatsız­ lık, sosyal ilişkileri zedeleyebilir. Birey, başkalarının bozukluğu farkedebileceği durumlarda kaçınmaya, gece konuk olmamaya, yatakta, birlikte yaşadığıyla uyumamaya çalışabilir. Sosyal izolasyon ya da iş yaşamında sorunlara yol aça­ bilir. Yaygın olmasa da, REM uykusu davranış bozukluğu, konuklarda ya da birlikte yaşadıklannda ciddi yaralanmaya neden olabilir.

558

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

Ayırıcı Tanı Diğer parasomniler. Konfüzyonel uyanlmışlık, uykuda yürüme, uykuda korku duyma, kolaylıkla REM uykusu davranış bozukluğu ile karışabilir. Bu bozukluklar genellikle gençlerde ortaya çıkmaktadır. REM uykusu davranış bozukluğunun tersine, bunlar derin NREM uyku sırasında, uykunun erken saatlerinde oluşma eğilimi göstermektedirler. Konfüzyonel uyanlmışlık konfüzyon, yönelim bozukluğu, davranışa eşlik eden rüya yaşantılarının anım­ sanmasında sınırlılıkla birliktedir. Uyanlmışlık bozukluğunda polisomnografide normal REM atonisi görülmektedir. Uykllda epilepsi nöbetleri. Uykuda epilepsi nöbetleri REM uykusu dav­ ranış bozukluğuna çok benzese de davranışlar genellikle daha stereotipik ya­ pıdadır. Polisomnografi çalışmasında elektroensefalografi tüm alanlan taraya­ cak şekilde yapılarak ayınm yapılır. Polisomnografide atonisiz REM uykusu olmadığı saptanmaktadır.

TlkayiCI uyku apnesi. Tıkayıcı uyku apnesi,

REM uykusu davranış bozuk­ luğundaki davranışlara çok benzer davranışlara yol açabilir. Ayınm yapılması için polisomnografi çalışması yapılması gerekir. Apnesi olanlarda etkili tedavi, sorunu ortadan kaldırmaktadır. Bunlarda atonisiz REM uykusu olmadığı poli­ somnografide gözlenmektedir.

Tanımlanmamış çözülme bozukluğu (uykuyla ilişkili ruhsal çözül­ me bozukluğu). NREM ya da REM döneminde ortaya çıkan tüm diğer parasomnilerin aksine, ruhsal çözülme ile ilişkili davranışlar, uyku sırasında, tam olarak uyanma periyodunda ortaya çıkmaktadır. REM uykusu davranış bozukluğunun aksine, genç bayanlarda çok daha yaygındır.

Sayrımsama/Temaruz. Olgulann çoğunda, uykuda, REM uykusu davranış bozukluklannda olanlara çok benzer biçimde hareketler olduğu şekilde mü­ kemmel bir öykü vardır. Polisomnografi ile durum açıklığa kavuşturulabilir.

Eş Hastalanma REM uykusu davranış bozukluğu, narkolepsi olgulannın yaklaşık % 30’nda birlikte görülmektedir. Narkolepside görüldüğünde, genç yaş grubunda daha yaygın olup cinsiyet açısından fark bulunmamaktadır. Uyku kliniğinde hastalann durumuna ilişkin tanımlamaları, % 50’sinden fazlasında “idiyopatik” REM uykusu davranış bozukluğu olsa da, bunlarda zamanla, nörodejeneratif hastalıklar gelişmektedir. Bu açıdan en önemli nokta, sinükleopatilerden bi­ risidir (Parkinson hastalığı, çoklu sistem atrofisi, Lewy cisimciği ile ilişkili ağır

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

559

ya da orta derecede nörobilişsel bozukluk). REM uykusu davranış bozukluğu, çoğunlukla, yıllar içinde (çoğunlukla on yıldan sonra) bu hastalıkların oluşaca­ ğının habercisidir.

Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması ile İlişkisi REM uykusu davranış bozukluğu, Uyku Bozukluklannın Uluslararası Sınıflan­ dırması, 2. Baskı (ICSD-2) içinde de REM uykusu davranış bozukluğu olarak yer almaktadır.

Huzursuz Bacaklar Sendrom u Tanı Ölçütleri A.

333.94 (G25.81)

Aşağıdakilerin tümü ile belirli, genellikle bacaklarda, rahatsız eden ve hoş olmayan birtakım duyumların eşlik ettiği ya da bunlara bir tepki olarak ortaya çıkan, bacaklarını hareket ettirmeye zorlanma itkisi: 1.

Bacakları hareket ettirmeye zorlanma itkisi, dinlenildiği ya da etkinlik gösterilmediği zamanlarda başlar ya da kötüleşir.

2.

Bacakları hareket ettirmeye zorlanma itkisi, hareket ettirmeyle birlik­ te belirli bir ölçüde azalır ya da tümüyle ortadan kalkar.

3.

Bacakları hareket ettirmeye zorlanma itkisi, gündüz olduğundan daha çok akşamlan ya da geceleri kötüleşir ya da yalnızca akşamlan ya da geceleri ortaya çıkar.

B.

A tanı ölçütündeki belirtiler, en az haftada üç kez ortaya çıkar ve en az üç aydır vardır.

C.

A tanı ölçütündeki belirtilere klinik açıdan belirgin bir sıkıntı ya da toplum­ sal, işle ilgili, okulla ilgili, davranışsal işlevsellik alanlarında ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşme eşlik eder.

D.

A tanı ölçütündeki belirtiler, başka bir ruhsal bozukluğa ya da sağlık du­ rumuna (öm. artrit, bacak ödemi, periferik iskemi, bacak kasınçları) bağ­ lanamaz ve davranışsal bir durumla (örn. konumsal rahatsızlık, ayaklarını yere vurma alışkanlığı) daha iyi açıklanamaz.

E.

Bu belirtiler kötüye kullanılabilen bir maddenin ya da bir ilacın (öm. akatizi) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

560

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

Tanısal Özellikler Huzursuz bacaklar sendromu (HBS) genellikle rahatsızlık verici, kıpırdanma, uyuşma, yanma ya da kaşınma şeklinde tanımlanan rahatsız edici hislerle iliş­ kili ve bu nedenle kollarda, bacaklarda hareket ettirme gereksinimi duyulan, sensorimotor nörolojik bir uyku bozukluğudur (Ölçüt A). HBS tanısı, temel olarak, hastanın yakınmaları ve öyküye dayandırılmaktadır. Belirtiler dinlen­ me sırasında artar ve bunlardan kurtulmak için sık sık bacaklan hareket etti­ rirler. Belirtiler akşam ve gece kötüleşir, bazılannda sadece gece ortaya çıkar. Akşam kötüleşme, aktivite ile ilişkili değildir. HBS’nun, pozisyonel rahatsızlık ve bacak kramplanndan ayırt edilmesi önemlidir (Ölçüt D). HBS’nun belirtileri, uykuya dalmayı geciktirme, uykuda uyanmalar ve uy­ kuda kesintileri olmasıdır. Ağır olgularda, bacakları hareket ettirmekle rahat­ lama pek sağlanamaz. HBS, gündüz uykululuğu ve belirgin klinik rahatsızlık ya da fonksiyonel bozukluklarla birliktedir.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Uykuda periyodik bacak hareketleri (UFBH), HBS’nu doğrulayan bir öğe olup birkaç gece uyku çalışması yapıldığında olguların % 90 nında UPBH görülmektedir. Uyanıklık dönemindeki periyodik bacak hareketleri HBS ta­ nısını destekler. Uykuya dalma ve uykuyu sürdürmedeki güçlükler ve gündüz aşın uykululuk da HBS tanısını güçlendirmektedir. Bunlara ek olarak, aile öyküsünde, birinci derece akrabalarda HBS olması, dopaminerjik tedavi ile belirtilerin azalması destekleyici öğelerdir.

Görülme Sıklığı Esnek ölçütlerle tarandığında HBS’nun oldukça yaygın olduğu, sınırları daha katı belirlenmiş ölçütlerle irdelendiğinde yaygınlığı % 2-7.2 olduğu bilinmek­ tedir. Belirti sıklığı en azından haftada üç defa orta ya da ağır rahatsızlık ola­ rak tarandığında, yaygınlık % 1.6; belirti sıklığı haftada bir ise, % 4.5’dir. Kadınlarda erkeklere göre 1.5-2 kat fazladır. Yaşla artmaktadır. HBS, Asya toplumlannda daha az görülmektedir.

Gelişme ve Gidiş HBS’nun başlangıcı tipik olarak yirmi ya da otuzlu yaşlardadır. Erişkin dö­ nemde HBS tanısı konulanlann yaklaşık % 40’ı, belirtilerin 20 yaşından; % 20’si, 10 yaşından önce var olduğunu bildirmektedirler. Yaygınlık altmışlı yaşlara kadar düzenli olarak artmakta, daha ileri yaşlarda ise belirtiler öylece kalmakta ya da hafifçe azalmaktadır. Ailesel HBS, ailesel olmayanlara göre genellikle daha genç yaşlarda oluşan ve yavaş ilerleyen bir tablodur. HBS’nun

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

561

klinik gidişi başlama yaşına göre değişmektedir. Başlangıç 45 yaşında önce olduğunda belirtilerdeki gelişim daha yavaştır. Geç başlangıçlı HBS’da hızlı gelişme tipiktir ve tabloyu şiddetlendiren faktörler yaygındır. HBS belirtileri, yaşam boyu benzer bir dağılım göstermekte, yaşlılarda aynı durumda sürmek­ te ya da hafifçe azalmaktadır. Çocuklar sorunu anlatmakta zorlandığı için HBS tanısı koymak güç ol­ maktadır. Erişkinler için belirlenmiş olan A ölçütü içinde yer alan hastanın belirteceği “hareket etme zorunluluğu” pediyatrik tanı açısından hastanın ken­ disinin belirtmesi gerekirken bakıcı ya da anne-babanın tanımları olmaktadır. Altı ya da daha yukarı yaştaki çocuklar tipik olarak HBS ile ilgili ayrıntıları verebilmektedir. Bununla birlikte çocuklar nadiren “zorunluluk” tanımını yap­ makta, onun yerine “yapmalı” şeklinde belirtmektedirler. Ayrıca, çocukların ve ergenlerin 2/3’si, büyük olasılıkla, sınıfta uzun süre oturmak zorunda oluşla ilişkili olarak gündüz dönemlerinde bacaktaki hislerden söz etmektedirler. Bu nedenle, tanı ölçütü A3 açısından, aynı süre boyunca oturma ya da uzanma durumda oluşun gece ve gündüz arasındaki farkının ortaya çıkarılması önem taşımaktadır. Çocuklarda da gece belirtiler sürekli olma eğilimi göstermekte­ dir. Erişkinlerin HBS’u uyku, duygudurum, biliş ve işlevsellik üzerinde belirgin olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir. Çocuklarda ve ergenlerdeki bozulmalar çoğunlukla davranış ve eğitim alanlannda görülmektedir.

Risk ve Prognostik Faktörler Kalıtsal ve fizyolojik. Yatkınlık faktörleri, kadın cinsiyeti, ilerlemiş yaş, kalıtsal risk variasyonlan, öyküde ailede HBS’nin var olmasıdır. Yatkınlık faktörleri zamanla sınırlı olduğundan, ömeğin, demir eksikliği gibi bir sorun olduğunda, olgulann çoğunda, bu sorun ortadan kalktığında uyku normale dönmektedir. Kalıtsal risk varyasyonlannın da HBS’nda yeri vardır. Üremi gibi bir durumda ikincil HBS geliştiğinde, bireyin HBS açısından kalıtsal bir yatkınlığı olduğu, bir risk faktörünün bunun gelişmesine yol açmakta olduğunu göstermektedir. HBS, güçlü bir ailesel öğe taşımaktadır. HBS’nun oluşmasında yer alan yolakların patofizyolojisi tanımlanmıştır. Genom düzeyinde bağlantı çalışmaları, HBS’nun, 2p, 6p ve 15q kromo­ zomlarındaki sıralı ME1S1, BTBD9 ve MAP2K5 bölgelerinde, intronik ve intergenik yaygın genetik varyantlarla ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu iç var­ yantın HBS ile ilişkili olduğu bir dizi araştırmada gösterilmiştir. BTBD9, bir tek allel olsa bile çok büyük oranda (% 80) riski artırmaktadır. Bu varyantın Avrupacılarda çok yaygın olması nedeniyle toplumun risk altında olma oranı yaklaşık olarak % 50’dir. MEİSI ve BTBD9 ile ilişkili alleller, Afrika ve Asya topluluklarında daha az bulunmakta, bunlarda HBS riskinin bu nedenle düşük olduğu düşünülmektedir.

562

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

HBS’nun patofizyolojik dinamiklerinde santral dopaminerik sistem ve demir metabolizması bozukluklannın da yeri vardır. Endojen opiyat sistemi de HBS ile ilişkilidir. Dopaminerjik ilaçlann (ergo agonisti olmayan D2 ve D3 agonistleri) tedavi edici etkileri, HBS’nun, santral dopaminerjik yolaklann işlevsel bozukluğu olduğu şeklindeki açıklamayı desteklemektedir. HBS’nun etkin tedavisi depresif belirtileri belirgin bir şekilde azaltırken, bazılannda serotonerjik antidepresanlar HBS’na yol açar ya da tabloyu şiddetlendirir.

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Noktalar HBS, kadınlarda erkeklere göre daha sık görülse de cinsiyete göre tanı farkı söz konusu değildir. Bununla birlikte gebelik döneminde HBS genel toplum­ daki değerlere göre 2-3 kat artmaktadır. Gebelikte görülen HBS 3. trimestr de en yüksek düzeye çıkar, doğumdan sonra çoğunda düzelse de bazılarında artabilir. Cinsiyete göre değişen yaygınlık, doğum yapmış olma ile kısmen de olsa açıklanabilir. Doğum yapmamış kadınlarda risk, aynı yaş grubundaki erkeklerle eşittir.

Tanı Göstergeleri Polisomnografi, uyku latensinde uzama, yüksek uyanlmışlık indeksi gibi tipik anormallikler ortaya koymaktadır. Polisomnografi yapılırken öncesinde ha­ reketsizlik testi yapıldığında HBS’nin motor belirtilerini, periyodik ekstremite hareketleri ortaya çıkartabilmekte, standart koşullardaki uyku ve derin dinlen­ me sırasında, bunlar HBS belirtileri provoke edebilir.

Huzursuz Bacaklar Sendromunun işlevsel Sonuçları HBS’nin formlan anlamlı işlevsel bozukluklar ya da bunlann yaklaşık % 2-3’ünde olmak üzere, depresyon, kaygı bozukluğu gibi psikiyatrik bozukluk­ larla ilişkili olacak kadar ağırdır. Orta şiddette belirtiler daha az karakterize ol­ makla birlikte HBS olanların gündelik yaşamda en az bir aktivitelerinde sorun yaşamaktan, % 50’si duygudurum üzerinde olumsuz etkiden, % 47.6 enerji kaybından yakınmaktadır. HBS’nun en yaygın sonucu uyku süresi azlığı, uy­ kuda kesintiler şeklinde uyku bozukluğu ve genel anlamda depresyon, yaygın kaygı bozukluğu, panik bozukluğu, ÖSGB ve yaşam kalitesinin düşmesidir. HBS, gündüz uyuklamalara, yorgunluk, duygusal, sosyal, mesleksel, eğitim, akademik, davranış ve bilişsel işlevlerde bozukluk eşlik etmektedir.

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

563

Ayırıcı Tanı HBS ayırıcı tanısında en önemli durumlar, bacak kramplan, pozisyonel ra­ hatsızlık hissi, artralji/artrit, miyalji, pozisyonel iskemi (uyuşukluk), bacaklarda ödem, periferik nöropati, radikülopati ve ayaklanyla düzenli bir yerlere vurma alışkanlığı gibi durumlardır. Kas kasılması (kramplar), pozisyon değiştirmekle rahatlar, eklemlerle sınırlıdır, dokununca acı oluşur (miyalji) ve fizik muaye­ nede diğer bulgular da HBS için tipik değildir. HBS’den farklı olarak gece bacak kramplan tipik hareket etme rahatlığı şeklinde olmadığı gibi sık kolbacak hareketleri de böyledir. Daha az görülen nöroleptiklerle oluşan akatizi, miyelopati, belirtiatik venöz yetmezlik, periferik arteriyel hastalıklar, egzema, diğer ortopedik sorunlar ve kaygının oluşturduğu huzursuzluğun da HBS’den ayırt edilmesi gerekir. HBS’de, ilaçlann oluşturduğu akatizi ya da periferik nöropatiden farklı olarak geceleri kötüleşme ve periyodik kol-bacak hareketleri daha yaygındır. HBS belirtileri bir tıbbi ya da davranışsal durumun parçası olarak ele alın­ maması önemli olmakla birlikte, bu tabloların HBS hastasında ortaya çıka­ bileceği de bir gerçekliktir. Ayırıcı tanı açısından, olası her tablonun önem sırası belirlenerek irdelenmesi gerekir. HBS tanısı kesin olmayan olgularda HBS’nu destekleyecek değerlendirme açısından FLMS ya da ailesel HBS öy­ küsü yardımcı olabilir. Dopaminetjik maddelere yanıt vermesi ve pozitif HBS aile öyküsü ayırıcı tanıda yardımcı olmaktadır.

Eş Hastalanma Depresyon bozukluğu, kaygı bozukluğu, dikkatle ilişkili bozukluklar HBS ile eş hastalanma yaygın olduğu için “Huzursuz Bacaklar Sendromunun işlev­ sel Sonuçları” bölümünde tartışılmıştır. HBS ile birlikte olabilen temel tıbbi hastalık kardiyovasküler hastalıklardır. Aynca, hipertansiyon, narkolepsi, mig­ ren, Parkinson hastalığı, multiple sklerozis, periferik nöropati, tıkayıcı uyku apnesi, diabetes mellitus, fibromiyalji, osteoporoz, obezite, tiroid hastalıkları ve kanser de HBS ile ilişkili olabilir. Demir eksikliği, gebelik, kronik böbrek yetmezliği de HBS’da eş hastalık olarak görülebilmektedir.

Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması ile İlişkisi Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması, 2. Baskı (ICSD-2), benzer tanı ölçütlerine yer vermekle birlikte belirtilerin sıklığı ya da süresi konularında ölçüt bulunmamaktadır.

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

564

M addenin/İlacın Yol Açtığı Uyku Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

Belirgin ve

B.

Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularından elde edilen kanıtlar (1) ve (2),nin varlığını gösterir: 1. A tanı ölçütündeki belirtiler, madde esrikliği (entoksikasyonu) ya da yoksunluğu sırasında ya da az bir zaman sonrasında ya da bir ilaç aldıktan sonra gelişmiştir. 2. Söz konusu madde/ilaç, A tanı ölçütündeki belirtileri ortaya çıkarabi­ lir.

ağır bir uyku bozukluğu.

C.

Bu bozukluk, maddenin/ilacın yol açmadığı bir uyku bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Ayn bir uyku bozukluğu olduğunun kanıtları şunlar olabiJir: Belirtiler, madde/ilaç kullanımından önce de vardır; belirtiler, akut yoksunluğun ya da ağır esrikliğin bitmesinden sonra önemli bir süre (öm. yaklaşık bir ay) kalıcı olmuştur ya da ayrı bir maddenin/ilacın yol açmadığı uyku bozukluğunun başka kanıtları vardır (örn. maddenin/ ilacın yol açmadığı yineleyici dönemlerin olduğuna ilişkin bir öykü).

D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

Not: Madde esrikliği ya da m adde yoksunluğu yerine bu tanının konabilmesi için klinik görünümde A tanı ölçütündeki belirtilerin daha baskın olması ve bunların klinik açıdan ele almayı gerektirecek denli ağır olması gerekir.

Kodlama notu: [özgül maddenin/ilacın] yol açtığı uyku bozuklukları için ICD9-CM ve ICD-10-CM kodları aşağıdaki çizelgede gösterilmektedir. ICD-10-CM kodları, aynı madde kümesinden bir madde kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına göre değişir. Maddenin yo) açtığı uyku bozukluğu ile birlikte ağır olmayan bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ”1” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı depresyon bozukluğundan önce “ağır olmayan [madde] kullanım bozukluğu” nu yazacaktır (örn. “ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı uyku bozukluğu”). Maddenin yol açtığı uyku bozukluğu ile birlikte orta derecede ya da ağır bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ”2” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı uyku bozukluğundan önce, madde kullanım bozukluğu eştanısının ağırlığına bağlı olarak “orta derecede

565

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

[madde] kullanım bozukluğu”nu ya da “ağır [madde] kullanım bozukluğu”nu yazacaktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı yoksa (örn. bir kez ağır madde kullanımından sonra), 4’üncü konumdaki simge “9” olacak ve klinisyen yalnızca maddenin yol açtığı uyku bozukluğu yazacaktır. Tütünün yol açtığı uyku bozukluğu tanısını kodlayabilmek için orta derecede ya da ağır tütün kullanım bozukluğu olması gerekir; birlikte ağır olmayan tütün kullanım bozukluğu ya da tütün kullanım bozukluğunun olmaması durumunda tütünün yol açtığı uyku bozukluğunun kodlanmasına izin verilmez.

IC D -1 0 -C M Kullanım bozukluğu ile birlikte, orta derecede ya da ağır

IC D -9 -C M

Kullanım bozukluğu ile birlikte, ağır olmayan

Alkol

291.82

F10.182

F10.282

F10.982

Kafein

292.85

F15.182

F15.282

F15.982

Kullanım bozukluğu olmadan

Kenevir (kannabis)

292.85

F12.188

F12.288

F12.988

Opiyat

292.85

F11.182

F 1 1.282

F11.982

Dinginleştirici, kaygı ya da uyku giderici (sedatif, hipnotik

292.85

F13.182

F13.282

F13.982

Amfetamin (ya da başka bir uyarıcı)

292.85

F15.182

F15.282

F15.982

Kokain

292.85

F14.182

F14.282

F14.982

Tütün

292.85

UD

F17.208

UD

Başka (ya da bilinmeyen) bir madde

292.85

F19.182

F19.282

F19.982

ya da anksiyolitik)

Varsa belirtiniz:

Uykusuzluk türü: Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük, gece sık uyanma ya da dinlendirici olmayan bir uyku ile belirlidir. Gündüz uykululuk türü: Başlıca yakınmanın, uyanık olunduğu saatlerde aşırı uykululuk/bitkinlik olması ya da daha az sıklıkla, uzun bir uyku evresi ile belirlidir.

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

566

Parasomni türü: Uyku sırasında olağandışı davranışlarla belirlidir. Karma tür: Herhangi bir belirtinin baskın olmadığı, değişik türde birçok uyku belirtisi ile giden, maddenin/ilacın yol açtığı uyku sorunu ile belirli­ dir. Varsa belirtiniz (madde kümesine eşlik eden tanı için “Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan” bölümündeki Çizelge 1’e bakın):

Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan: Maddeyle/ilaçla esriklik için tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler esriklik sırasında gelişmişse bu belirleyici kullanılmalıdır.

Kesilme/yoksunluk sırasında başlayan: Maddeden/ilaçtan kesilme/ yoksunluk için tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler kesilme/yoksunluk sırasında ya da kısa bir zaman sonra gelişmişse bu belirleyici kullanıl­ malıdır.

Yazarken İzlenecek Yol ICD-9-CM. Maddenin/ilacm yol açtığı uyku bozukluğunun adı, uyku belir­ tilerine neden olduğu düşünülen özgül madde (öm. kokain, bupropiyon) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı ölçütleri takımında yer alan çizelgeden seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (örn. bupropiyon), “başka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına varıldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilin­ mediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kullanılmalıdır. Bozukluğun adından sonra, bu bozukluğun nasıl başladığı belirtilir (esriklik sırasında başlayan, kesilme/yoksunluk sırasında başlayan), sonra alttürü be­ lirtilir (uykusuzluk türü, gündüz uykululuk türü, parasomni türü, karma tür). Maddenin yol açtığı bozuklukla madde kullanım bozukluğunu tek bir kod altın­ da toplayan lCD-10-CM'de yazarken izlenecek yoldan değişik olarak ICD-9CM ’de madde kullanım bozukluğu için ayn bir tanısal kod verilir. Sözgelimi, ağır bir lorazepam kullanım bozukluğu olan bir erkekte, yoksunluk sırasında uykusuzluk ortaya çıkması durumunda tanı 292.85 lorazepamın yol açtığı uyku bozukluğu, yoksunluk sırasında başlayan, uykusuzluk türü olacaktır. 304.10 ağır lorazepam kullanım bozukluğu ek tanısı da konur. Uyku belirtile­ rinin ortaya çıkmasında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına vanlırsa, her biri ayn ayn sıralanmalıdır (örn. 292.85 alkolün yol açtığı uyku bozukluğu, esriklik sırasında başlayan, uykusuzluk türü; 292.85 kokainin yol açtığı uyku bozukluğu, esriklik sırasında başlayan, uykusuzluk türü).

IC D -10-C M . Maddenin/ilacın yol açtığı uyku bozukluğunun adı, uyku be­ lirtilerine neden olduğu düşünülen özgül madde (örn. kokain, bupropiyon) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı ölçütleri takımında yer

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

567

alan çizelgeden ve madde kullanım bozukluğu eştanısı olup olmadığına göre seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (öm. bupropiyon), “baş­ ka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına varıldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilinmediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kullanılmalıdır. Bozukluğun adını yazarken, (varsa) madde kullanım bozukluğu eştanısı önce yazılır, arkasından “ile birlikte” sözcükleri gelir, bunun arkasından da madde kullanımının yol açtığı uyku bozukluğunun adı gelir, ardından nasıl baş­ ladığı belirtilir (esriklik sırasında başlayan, kesilme/yoksunluk sırasında başla­ yan), sonra alttürü belirtilir (uykusuzluk türü, gündüz uykululuk türü, parasomni türü, karışık tür). Sözgelimi, ağır bir lorazepam kullanım bozukluğu olan bir erkekte, yoksunluk sırasında uykusuzluğun ortaya çıkması durumunda tanı F13.282 ağır lorazepam kullanım bozukluğu ile birlikte lorazepamın yol açtığı uyku bozukluğu, yoksunluk sırasında başlayan, uykusuzluk türü olacaktır. Ayn bir ağır lorazepam kullanım bozukluğu eştanısı konmayacaktır. Madde kulla­ nım bozukluğu eştanısı olmadan maddenin yol açtığı uyku bozukluğu ortaya çıkarsa (öm. ilaç kullanımı ile birlikte), eşlik eden herhangi bir madde kullanım bozukluğu belirtilmez (öm. F19.982 bupropiyonun yol açtığı uyku bozukluğu, ilaç kullanımı sırasında başlayan, uykusuzluk türü). Uyku belirtilerinin ortaya çıkmasında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına varılırsa, her biri ayn ayrı sıralanmalıdır (öm. F10.282 ağır alkol kullanım bozukluğu ile birlikte alkolün yol açtığı uyku bozukluğu, esriklik sırasında başlayan, uykusuzluk türü; F14.282 ağır kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı uyku bozukluğu, esriklik sırasında başlayan, uykusuzluk türü).

Tanısal Özellikler Maddenin/ilacın yol açtığı uyku bozukluğunun temel göstergesi, klinik açıdan belirgin (ölçüt A) ve temel olarak bir maddenin (örneğin, ilaç kötüye kullanı­ mı, ilaç kullanımı, toksinle karşı karşıya kalma) (Ölçüt B) ile ilişkili olan durum­ lardır. Kullanılan maddeye bağlı olarak oluşan dört uyku bozukluğundan biri ön plâna çıkmaktadır. Parasomni türü daha az görülmekle birlikte, uykusuzluk ve gündüz uykululuğu türleri çok yaygındır. Birden fazla uyku bozukluğu türü ile ilişkili belirti olduğu ve hiçbirinin öne çıkmadığı durumlar karma türü ol­ maktadır. Bozukluk başka bir uyku bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz (Ölçüt C). Başlayış ve gidişi açısından maddenin/ilacın yol açtığı uyku bozukluğu, uy­ kusuzluk ve gündüz aşın uykululuğu ile ilişkili bozukluktan farklıdır. İlaç kötüye kullanımı söz konusu olduğunda, öyküde, fizik muayenede ya da laboratuvar sonuçlarında esriklik ya da yoksunluk belirtileriyle ilişkili noktalar olmalıdır. Maddenin/ilacın yol açtığı uyku bozukluğu, sadece esriklik ya da kesilme/ yoksunluk döneminde ortaya çıkarken diğer uyku bozukluklan madde kullanıl­ masının başlangıcında ya da kesilme evresinde sürekli olarak görülmektedir.

568

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

Kullanımın kesilmesi/yoksunluk dönemleri sırasında bazı maddelerin etkisi uzayabilir, uyku bozukluğunun başlaması madde kullanımının kesilmesinden 4 hafta sonra ortaya çıkabilir ve bu düzensizlikler diğer uyku bozukluklannın atipik göstergeleri olabilir (başlangıcı ve gidişi tipik olmayan yaşı gibi). Uyku bozukluğu sadece deliryum sırasında ortaya çıkıyorsa bu tanı konulamaz (Öl­ çüt D). Belirtilerin klinik olarak ya da sosyal, işle ilgili alan, yaşamın önemli diğer alanlannda sıkıntı ya da bozukluklara yol açmalıdır (Ölçüt E). Bu tanı, madde esrikliği ya da madde yoksunluğu durumu dışında, Ölçüt A içinde ta­ nımlanan belirtilerin baskın olduğu klinik tablolarda ve belirtiler klinik tabloyu belirgin bir şekilde ortaya koyuyorsa konulmalıdır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Madde/ilaç kullanımı, esrikliği ya da yoksunluğu dönemlerinde, sık olarak depresyon ve kaygı, huzursuzluk, bilişsel bozulmalar, yoğunlaşma sorunu ve yorgunluk gibi disforik duygudurumdan yakınılmaktadır. Belirgin ve ağır uyku bozuklukları, esrikliğe yol açan şu tür maddelerle ilişkili olabilir: Alkol, kafein, kenevir, opiyatlar, sedatifler, hipnotikler ya da anksiyolitikler, uyarıcılar (kokain dahil) ve diğer (ya da bilinmeyen) maddeler. Belirgin ve ağır uyku bozuklukları, şu maddelerin yoksunluğu ile ilişkili ola­ rak ortaya çıkabilir: Alkol, kafein, kenevir, opiyatlar, sedatifler, hipnotikler ya da anksiyolitikler, uyarıcılar (kokain dahil), tütün ve diğer (ya da bilinmeyen) maddeler. Adrenerjik agonist ya da antagonistler, dopamin agonist ya da antagonistleri, kolinerjik agonist ya da antagonistleri, serotonerjik agonist ya da antagonistleri, antihistaminikler ve kortikosteroidler gibi bazı ilaçlar uyku bozukluklarını tetikleyebilir.

Alkol. Alkolün yol açtığı uyku bozukluğu tipik olarak uykusuzluk şeklinde ortaya çıkmaktadır. Akut esriklik sırasında alkol, dozuna göre hemen sedatif etki yapmakta, buna, uykunun 3 ve 4 hızlı göz devinimleri olmayan dönem­ lerinde (NREM) artış, hızlı göz devinimleri (REM) döneminde azalma eşlik etmektedir. Başlangıçtaki bu etkilerden sonra, uyanıklıklar artmakta, huzursuz uyku oluşmakta ve uyku, renkli/canlı ve kaygı yüklü rüyalarla sürmektedir. Bunlarla birlikte, 3 ve 4. dönem uyku azalmakta, uyanıklıklar ve REM uykusu artmaktadır. Alkol, solunum sorunları ile ilişkili uyku bozukluğunu artırır. Dü­ zenli alkol kullanıldığında uykunun ilk yarısında kısa dönem sedatif etki, ikinci yarıda da uyku sürekliliğinde bozukluklara yol açmaktadır. Akut yoksunluğun­ da, uyku sürekliliğinde belirgin bozulma, REM uykusunda yoğunluğun artışı ve buna sık olarak eşlik eden aşın biçimde canlı rüyalann eşlik ettiği alkol yoksunluğu deliryum tablosu ortaya çıkmaktadır. Kronik alkol kullananlarda akut yoksunluktan sonra haftalar, yıllar süren kesintili uyku ve buna eşlik eden derin uykuda azalma yakınmaları olmaktadır.

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

569

Kafein. Kafeinin yol açtığı uyku bozukluğu sonucunda, doza bağlı olarak uykusuzluk gelişmekte, bazılarında da yoksunlukla ilişkili olarak gündüz uyuklamalan olmaktadır. Kenevir (esrar). Uyancı etkisi nedeniyle uyku latensini uzatsa da akut kul­ lanımda uykuya dalmayı çabuklaştırmaktadır. Akut alımında yavaş dalga uy­ kusunu artırmakta ve REM uykusunu baskılamaktadır. Kronik kullananlarda, uykuyu başlatıcı etkisine karşı tolerans gelişmekte, yavaş dalga uykusunu artı­ rıcı etkisi artmaktadır. Yoksunluktan hemen sonra haftalar süren uyku sorun­ ları ve rahatsızlık veren rüyalar bildirilmektedir. Bu dönemde, polisomnografi çalışması, yavaş dalga uykusunda azalma ve REM uykusunda artma olduğunu göstermektedir. Opiyatlar. Akut kısa süreli kullanımda, uykululukta ve sübjektif uyku derin­ liğinde artma ve REM uykusunda azalma olmaktadır. Alınması sürdürüldü­ ğünde opiyatın sedatif etkisine karşı tolerans gelişmekte ve uykusuzluk ge­ lişmektedir. Solunum üzerindeki baskılayıcı etkileri nedeniyle uyku apnesini artırmaktadır. Sedatifler, hipnotikler y a d a anksiyolitik m addeler. Sedatifler, hipnotikler ve anksiyolitiklerin (barbitüratlar, benzodiazepin reseptör agonistleri, meprobamat, glutetimid, metipirilon gibi) uyku üzerindeki etkileri opiyatlar gibidir. Akut esriklik sırasında sedatif-hipnotik ilaçlar, beklendiği gibi, uyku­ luluk ve uyanıklılığın zayıflamasına yol açmaktadır. Kronik kullanım (özellikle barbitüratlar ve eski barbitürat olmayanlar, benzodiazepin olmayan ilaçlar) toleransa ve daha sonra uykusuzluğa yol açar. Gündüz uykululuğu gelişebilir. Sedatif hipnotik ilaçlar, tıkayıcı uyku apnesinin sıklığı ve şiddetini artırabilir. Benzodiazepin reseptör agonistleri yüksek dozda ve diğer sedatif ilaçlarla bir­ likte kullanıldığında, tabloya parasomni eşlik etmektedir. Kronik sedatif, hip­ notik ya da anksiyolitik kullanımında ilaç kesilmesi, yoksunluğa yol açmakta, belirgin olarak uykusuzluk ortaya çıkmaktadır. Bu ilaçlar kısa dönem kulla­ nıldığında da bırakıldıktan 1-2 gün sonra uykusuzluk ortaya çıkabilmektedir. Sedatifler, hipnotikler ya da anksiyolitik ilaçlar kısa dönem etkileri içinde geri tepme şeklinde uykusuzluğa, uzun süre kullanımı da gündüz uykululuğa yol açabilmektedir. Sedatifler, hipnotikler ya da anksiyolitik ilaçlar ciddi bir şekilde gündüz uykululuğu, yoksunluk ve geri tepme uykusuzluk ile ilişkilendirilebilir. Am fetam inler v e benzeri m addeler, diğer uyarıcılar. Amfetaminler ve benzeri maddeler, diğer uyancılar esriklik döneminde uykusuzluğa yol açarken, yoksunluk döneminde gündüz uykululuğu olmaktadır. Akut esriklik evresinde toplam uyku süresi azalmakta, uyku latensi uzamakta, uyku sürek­ liliği bozulmakta ve REM uykusu azalmaktadır. Yavaş dalga uyku da azalma

570

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

eğilimi göstermektedir. Kronik uyaran kullanımında yoksunluk sırasında gece uyku süresi uzamakta, gündüz uykululuğu artmaktadır. Yoksunluk dönemin­ de ÇULT yapıldığında gündüz uykululuğunun artmış olduğunu görülebilir. 3,4-methylenedioxymethamphetamin (MDMA; “Ekstazi”) gibi maddeler ve benzerleri alımında sonraki 48 saat süresince huzursuz ve uyku bozukluğuna yol açarken böyle maddelerin sıkça alınmasında, uzunca süreyle kesilse bile sürekli bir şekilde kaygı, depresyon ve uyku bozukluklan oluşmaktadır.

Tütün. Kronik tütün kullanımı, temel olarak uykusuzluk belirtileri, yavaş dal­ ga uykusunda ve uyku etkinliğinde azalma, gündüz uykululuğu ile ilişkilidir. Tütün yoksunluğu, uykuda bozulmaya yol açabilir. Yoğun bir şekilde tütün kullananlar, gece yoğun tütün içme gereksinimi nedeniyle uyanmaktadırlar.

Diğer y a d a bilinm eyen maddeler/ilaçlar. Bunlar özellikle santral ya da otonom sinir sistemini etkileyen ilaçlar (adrenerjik agonist ve antagonistler, dopamin agonist ve antagonistler, kolinerjik agonist ve antagonistler, serotonerjik agonist ve antagonistler, antihistaminikler, kortikosteroidler gibi) uyku bozukluğuna yol açmaktadır.

Gelişme ve Gidiş Çocuklarda uykusuzluk, çocuk ya da anne-baba tarafından tanımlanabilir. Ço­ ğunlukla çocuk bir ilacın başlanmasıyla ilişkili olarak belirgin uyku bozukluğu içinde olabilirse de belirtileri bildirmeyebilir, anne-baba, uyku bozukluğu göz­ lemiş olabilir. Bazı yasa dışı maddeler (ömeğin, kenevir, Ekstazi) kullanımı ergen ve erken erişkinler tarafından kullanılıyor olabilir. Bu yaş grubunda, uykusuzluk ya da başka bir uyku bozukluğu gözlendiğinde böyle bir maddenin kullanılıp kullanılmadığının dikkatli bir şekilde üzerinde durulması gerekmek­ tedir. Bu yaş grubundakilerde uyku bozukluğu için yardım alma çabası sınırlı olup anne-baba, bakıcı ya da öğretmenlerle iş birliği yapılabilir. Yaşlı grupta­ kiler çok ilaç kullandıklan için madde/ilaç ile ilişkili uyku bozukluğu açısında yüksek risk taşımaktadırlar. Uyku bozukluğunu yaşlarının gereği olarak değer­ lendirdikleri için bunu belirtmezler. Yeğin nörobilişsel bozukluğu (demans gibi) olanlar madde/ilaç ile ilişkili uyku bozukluğu açısından yüksek risk taşımakla birlikte, bunu bildirmedikleri için bakıcılanyla işbirliği yapılması önem taşımak­ tadır.

Risk ve Prognostik Faktörler Madde kötüye kullanımı, bağımlılığı ya da ilaç kullanımında risk ve prognostik faktörler belirli yaş gruplannda olağan sayılabilir. Bunlar, ilgili uyku bozukluklannın türü açısından dikkate alınmalıdır (“Madde ile İlişkili ve Bağımlılık Bozukluklan” bölümüne bakınız).

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

571

Psikolojik yapı. Madde kullanımı, genellikle, kırılgan bireylerde uykusuzluğa eşlik eder ya da tetikler. Bu nedenle, uykusuzluk strese karşı gelişmiş ya da uyku ortamı ya da zamanının değişmesiyle ilişkili olsa da madde/ilacın yol açtığı uyku bozukluğu olasılığı vardır. Benzer risk, diğer uyku bozukluğu olan­ larda (örneğin, aşırı uykululuğu olanlardan uyarıcı kullananlar) da vardır.

Kültürle İlişkili Tanısal Noktalar Reçete ile kullanılan ilaçlar da olmak üzere, madde kullanımı kültürel geçmiş ve özel, o bölgenin ilaç düzenlemelerine bağlıdır.

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Noktalar Cinsiyetle ilişkili yaygınlık (ömeğin, kadınlar erkeklere göre yaklaşık 2:1 ora­ nında daha çok etkilenir), bazı maddelerin tüketilme biçiminde vardır (öme­ ğin, alkol). Bir maddenin aynı miktar ve süreyle kullanılmasının erkek ile kadın arasında belirgin farklılıklar gösteren uyku sorunlan olabilir. Bu da çeşitli fak­ törlerle ilişkilendirilebilir, ömeğin cinsiyete özgü karaciğer işleyişi gibi.

Tanısal Göstergeler Her madde/ilaç nedeniyle ortaya çıkan uyku bozukluğu, tanı açısından dikka­ te alınmasa da diğer bozukluklarla ilişkili elektroensefalografik uyku gösterge­ lerini sergilemektedir. Her maddede oluşan elektroensefalografik uyku göster­ geleri kullanma durumu, alım ya da esriklik, kronik kullanım ya da maddenin bırakılmasının yol açtığı yoksunluk ile ilişkilidir. Tüm gece polisomnografisi uykusuzluk yakınmasının şiddeti konusunda, ÇULT ise gündüz uykululuğunun derecesi konusunda bilgi vermektedir. Polisomnografi ile gece solunumu­ nun, periyodik ekstremite hareketlerinin izlenmesi, maddenin gece solunum ve motor hareketler üzerindeki etkisini ortaya koymaktadır. İki hafta süreyle uyku günlüğü tutulması ve aktigrafi, madde/ilaç kullanımına bağlı uyku bozuk­ luğunun anlaşılmasında yardım etmektedir. İlaç tarama işlemi, kişinin bilgisi dışında ya da istemeyerek almış olabileceği durumlar için gerekebilir.

Madde/İlacın Neden Olduğu Uyku Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Uyku bozukluklarıyla ilişkili birçok işlevsel değişildiler olsa da, madde/ilaç ile ilişkili uyku bozukluklannda artan risk relaps açısındandır. Alkol yoksunluğun­ da (ömeğin, REM uykusu geri tepmesi, alkol alma relapsına işaret eder) uyku bozukluğunun düzeyi bir göstergedir. Yoksunluk sırasında ve sonrasında uyku kalitesinin ve gündüz uykululuğunun kaydedilmesi, relaps riski açısından klinik olarak anlamlı noktalardır.

572

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

Ayırıcı Tanı M adde esrikliği y a d a m adde yoksunluğu. Uyku bozuklukları, madde esrikliği ya da kesilmesi, yoksunluğu gibi durumlarda dikkate alınmalıdır. Madde esrikliği ya da yoksunluğu tanısı yerine madde/ilaç ile ilişkili uyku bo­ zukluğu tanısı, sadece, tabloda uyku bozukluğu ön plânda, klinik olarak dikkat çeker ölçüde belirgin şekilde şiddetli olduğunda konulmalıdır. Madde esrikliği ya da madde alınmaması/yoksunluğu sırasında uyku bozukluklan yaygındır. Sadece, klinik tabloda uyku bozukluğu ön plânda ve dikkatten kaçmayacak kadar belirgin olduğunda, madde/ilaç ile ilişkili uyku bozukluğunun madde esrikliği ya da madde yoksunluğu ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Deliryum. Madde/ilaç ile ilişkili uyku bozukluğu yalnızca deliryum sırasında ortaya çıkmışsa, aynca tanı konmamalıdır. Diğer uyku bozuklukları. Madde/ilaç etyolojik olarak belirtilerle ilişkili ise madde/ilacın neden olduğu uyku bozukluğu diğer uyku bozukluklanndan ayırt edilmelidir. Bir psikiyatrik bozukluk ya da tıbbi durum için verilmiş ilacın kullanılması ya da kesilmesi sırasında uyku bozukluğu ortaya çıkarsa, kesilme ya da yoksunluk oluşması açısından ele alınmalıdır. Tedavi kesildiğinde uyku bozukluğu günler ya da haftalar içinde sonlanmaktadır. Belirtiler 4 haftadan fazla sürerse diğer uyku bozukluklan ile ilişkili belirtiler dikkate alınmalıdır. Pek nadir olmasa da başka bir uyku bozukluğu olanlar, belirtileri için kendi­ lerince ilaç ya da madde kullanabilir, kötüye kullanabilir (ömeğin, uykusuzluk için alkol kullanımı). Madde/ilaçla ilişkili uyku bozukluklarının artmasında rol oynadığı için madde/ilacın neden olduğu tablo aynştırılmalıdır. Diğer tıbbi durum lara bağlı uyku bozukluğu. Madde/ilacın neden oldu­ ğu uyku bozukluğu ve başka bir tıbbi durumla ilişkili uyku bozukluğu, uykusuz­ luk, gündüz aşın uykululuk ya da parasomni belirtilerine benzerlik gösterebilir. Uyku bozukluğuna neden olan başka bir tıbbi durum içinde olan bireylerin çoğu, tedavi için ilaç alırken, bunlar da uyku bozukluğuna yol açabilirler. Bu iki türdeki uyku belirtilerinin aynştınlması için belirtilerin kronolojik irdeleme­ si önemlidir. Uyku sorunu, tıbbi durumun tedavi için ilaç başlamadan önce varsa uyku sorununun tıbbi durumla ilişkili olduğuna işaret etmektedir. Tersi durumda, uyku belirtileri sadece bir ilacın/maddenin başlanmasıyla ortaya çık­ mışsa, madde/ilaçla ilişkili uyku bozukluğu düşünülmelidir. Bozulma, bir tıbbi durumla eş hastalık ise, madde kullanımı ile şiddetlense bile iki tanı (ömeğin, başka bir tıbbi durumla ilişkili uyku bozukluğu ve madde/ilacın neden olduğu uyku bozukluğu) konmalıdır. Uyku bozukluğunun madde/ilaç kullanımıyla mı, diğer tıbbi durumla mı, yoksa birincil mi (ömeğin, madde/ilaç kullanımı ya da başka bir tıbbi durum) olduğunun aynştınlması için yeterli gösterge olma­

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

573

dığında, tanı, diğer tanımlı uyku-uyanıklık bozukluğu ya da tanımlanmamış uyku-uyanıklık bozukluğu olmalıdır.

Eş Hastalanma Bu bölümdeki, uykusuzluk, aşırı uykululuk, merkezi uyku apnesi, uykuyla iliş­ kili hipoventilasyon ve yirmi dört saatlik döngü uyku-uyanıklık bozukluğu, var­ diyalı iş türü başlıklarının yer aldığı “Eş Hastalık” bölümüne bakınız.

Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması ile İlişkisi Uyku Bozukluklannın Uluslararası Sınıflandırması, 2. Baskı (ICSD-2), uyku bozukluklarını “ilaç ya da maddeye bağlı” başlığı altında kendine özgü başlık­ larda (ömeğin, uykusuzluk, aşırı uykululuk) listelemektedir.

Tanım lanm ış Diğer Bir Uykusuzluk Bozukluğu 780.52 (G47.09) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşüşe neden olan, uykusuzluk bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların uykusuzluk bozukluğu için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı ya da uyku-uyanıklık bozukluklan tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer bir uykusuzluk bozukluğu kategorisi, uyku bozukluklarından herhangi Özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış diğer bir uyku bozukluğu” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (örn. “kısa uykusuzluk bozukluğu”). “Tanımlanmış diğer” adı kullanılarak belirlenebilecek görünümler için örnekler şunlardır: 1.

Kısa uykusuzluk bozukluğu: Süresi üç aydan kısadır.

2.

Dinlendirici olmayan uykuyla sınırlı: Başlıca yakınma, uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük gibi diğer uyku belirtileri olmadan, din­ lendirici olmayan bir uykudur.

574

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

Tanımlanmamış Uykusuzluk Bozukluğu 780.52 (G47.00) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, uykusuzluk bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların uykusuzluk bozukluğu için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı ya da uy ku-uyanıklık bozukluklan tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer uykusuzluk bozukluğu kategorisi, uykusuzluk bozukluğunun ya da uyku-uyanıklık bozukluklarından herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda kullanılır.

Tanım lanm ış Diğer Bir Aşırı Uykululuk Bozukluğu 780.54 (F47.19) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, aşırı uykululuk bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların aşırı uykululuk bozukluğu için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı ya da uykuuyanıklık bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer bir aşırı uykululuk bozukluğu kategorisi, aşırı uykululuk bozukluğunun ya da uyku-uyanıklık bozukluklarından herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış diğer bir aşırı uykululuk bozukluğu” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (öm. Kleine-Levin sendromunda olduğu gibi “kısa süreli aşırı uykululuk”).

Uyku-Uyanıklık Bozukluklan

575

Tanımlanmamış Aşırı Uykululuk Bozukluğu 780.54 (G47.10) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, aşırı uykululuk bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların aşırı uykululuk bozukluğunun ya da uyku-uyanıklık bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer aşırı uykululuk bozukluğu kategorisi, aşırı uykululuk bozukluğunun ya da uyku-uyanıklık bozukluklarından herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda kullanılır.

Tanım lanm ış Diğer Bir Uyku-Uyanıklık Bozukluğu 780.59 (G47.8) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, uykuuyanıklık bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların uyku-uyanıklık bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı ve tanımlanmış diğer bir uykusuzluk bozukluğu ya da tanımlanmış diğer bir aşırı uykululuk bozukluğu tanısının konamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer bir uyku-uyanıklık bozukluğu kategorisi, uyku-uyanıklık bozukluklarından herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış diğer bir uyku-uyanıklık bozukluğu" diye yazmanın ardından özel neden yazılır (öm. “polisomnografi bulgusu ya da Parkinson hastalığı ya da başka bir sinükleinopati öyküsü olmadan hızlı göz devinimleri uykusu sırasında yineleyici uyanmalar”).

576

Uyku-Uyanıklık Bozuklukları

Tanımlanmamış Uyku-Uyanıklık Bozukluğu 780.59 (G47.9) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olan, uykuuyanıklık bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunlann uyku-uyanıklık bozukluklan tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı ve tanımlanmış diğer bir uykusuzluk bozukluğu ya da tanımlanmış diğer bir aşırı uykululuk bozukluğu tanısının konamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer uyku-uyanıklık bozukluğu kategorisi, uyku-uyanıklık bozukluklarından herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda kullanılır.

Cinsel İşlev Bozukluklan Çeviren: Prof. Dr. Ali BOZKURT

C insel İşlev bozukluklan geç boşalma, sertleşme bozukluğu, kadında or­ gazm bozukluğu, kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu, cinsel organlarda pelviste ağrı/içe girme bozukluğu, erkekte düşük cinsel istek bozukluğu, erken boşalma, maddenin/ilacın yol açtığı cinsel işlev bozukluğu, tanımlanmış diğer bir cinsel işlev bozukluğu, tanımlanmamış cinsel işlev bozukluğudur. Cinsel işlev bozukluklan klinik açıdan belirgin bir şekilde bireyin cinselliğe katılımını veya cinsellikten zevk almasını bozan heterojen bir grup bozukluktur. Bireyde birkaç cinsel işlev bozukluğu aynı zamanda görülebilir. Bu durumda tüm bo­ zuklukların tanısı ayrı ayrı belirlenmelidir. Klinik olarak cinsel sorunun yetersiz cinsel uyarıcıdan kaynaklanıp kay­ naklanmadığı değerlendirilmelidir. Bu durumda da hastaya yardım edilmesi gerekmekle birlikte cinsel işlev bozukluğu tanısı konulmamalıdır. Bu olgular uyarılma hakkında yeterli bilgi sahibi olmamanın, uyanlma ve orgazm bo­ zukluğunun nedeni olduğu olgular olabilir. Ancak durum bununla sınırlı da olmayabilir. Sorunun başlangıcını tanımlamak için alt tipler kullanılmalıdır. Cinsel iş­ lev bozukluğu olan bireylerin birçoğunda sorunun başlangıç zamanını bilmek farklı neden ve müdahale yöntemlerine işaret edebilir. Yaşam boyu, cinsel sorunun ilk cinsel deneyimden itibaren var olduğunu; edinsel, cinsel bozuklu­ ğun cinsel işlevin normal olduğu belirli bir dönem sonrasında ortaya çıktığını ifade eder. Yaygın, cinsel sorunun belirli bir uyarılma biçimi, durum veya kişi ile sınırlı olmadığını; durumsal ise cinsel sorunun belirli bir uyarılma biçimi, durum veya kişi ile sınırlı olduğunu ifade eder. Yaşam boyu/edinsel ve yaygın/durumsal tanımlamasının yanı sıra cinsel işlev bozukluğunu değerlendirirken bazı başka etkenlerin de dikkat alınması 577

578

Cinsel İşlev Bozukluklan

gerekir. Bu etkenler neden ve/veya tedavi üzerine bireylerde farklı oranlarda olmak üzere etkili olabilirler: 1) eşle ilgili etkenler (eşin cinsel sorunları, eşin sağlık sorunlan); 2) ilişki ile ilgili etkenler (az iletişim, cinsel istek için farklı istek oranları); 3) bireysel yatkınlık ile ilgili etkenler (kötü beden algısı, cinsel veya duygusal kötüye kullanım öyküsü); psikiyatrik eştanı (depresyon, anksi­ yete); stres etmenleri (iş kaybı, yas); 4) kültür veya din ile ilgili etkenler (cinsel ilişki ile ilgili yasaklara bağlı engellemeler, cinsellik ile ilgili tutumlar); prognoz, gidiş ve tedavi ile ilgili tıbbi etkenler. Cinsel işlev bozukluğu tanısı için klinik değerlendirme yapılırken, beklenti­ leri etkileyen veya cinsel doyumun yaşanmasının engellenmesine neden ola­ bilecek kültürel etkenler dikkate alınmalıdır. Cinsel yanıtın zorunlu bir biyolojik temeli vardır. Bu biyolojik temel kişinin kendi içinde, kişilerarası ve kültürel bağlamda yaşanır. Bu açıdan da cinsel işlev biyolojik, sosyokültürel ve psikolojik etkenlerin karmaşık etkileşimi ile şekillenir. Birçok klinik tabloda cinsel sorunun nedeni tam olarak anlaşılama­ maktadır. Bununla birlikte cinsel işlev bozukluğu tanısı için ruhsal hastalıklar, madde kullanımı (ilaç veya uyuşturucu), tıbbi durumlar (pelvik sinir hasarı gibi), ciddi ilişki sorunu, eş şiddeti ve diğer stres etkenleri gibi tabloya neden olabi­ lecek durumlar dışlanmalıdır. Eğer cinsel işlev bozukluğu cinsel işlev ile ilgili olmayan başka bir ruhsal hastalık ile (depresif veya bipolar bozukluk, anksiyete bozukluğu, travma son­ rası stres bozukluğu, psikotik bozukluk daha iyi açıklanabiliyor ise sadece bu ruhsal bozukluğun tanısı konulmalıdır. Eğer sorun bir ilaç veya maddenin kul­ lanımı ya da kötüye kullanımı ile daha iyi açıklanabiliyor ise maddenin/ilacın yol açtığı cinsel işlev bozukluğu tanısı konulmalıdır. Eğer cinsel işlev bozukluğu başka bir tıbbi durum ile açıklanabiliyor ise (örneğin periferik nöropati) psiki­ yatrik bir tanı konulmamalıdır. Eğer ciddi ilişki sorunu, eş şiddeti ve diğer stres etkenleri cinsel işlev bozukluğunu daha iyi açıklıyor ise cinsel işlev bozukluğu tanısı konulmamalı ancak ilişki sorunu veya stres etkenleri için uygun V veya Z kodu tanımlanmalıdır. Birçok olguda diğer bir durum ile (örneğin tıbbi sorun) cinsel işlev bozukluğu arasındaki kesin nedensel ilişki belirlenememektedir.

G e ç Boşalma Tanı Ölçütleri A.

302.74 (F52.32)

Eşli her cinsel etkinlikte ya da neredeyse her cinsel etkinlikte (yaklaşık % 75-100’ünde) (belirli durumlarda ya da yaygın ise her durumda) aşa­ ğıdaki belirtilerden biri, kişi bir gecikme olmasını istemiyorken yaşanıyor olmalıdır:

Cinsel İşlev Bozuklukları

1. 2.

579

Boşalmada belirgin gecikme. Belirgin boşalma seyrekliği ya da yokluğu.

B.

A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir.

C.

A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ne­ den olur.

D.

Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kaynaklanmamaktadır ve bir madde­ ye/ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.

Olup olmadığını belirtiniz:

Yaşam boyu: Bu bozukluk, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri var­ dır.

Edinsel: Bu bozukluk, oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başlamıştır. Olup olmadığını belirtiniz:

Yaygın: Belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle sınırlı değildir. Durumsal: Yalnızca belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle ortaya çıkar. O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

Ağır olmayan: A tanı ölçütündeki belirtiler az sıkıntı doğurur. Orta derecede: A tanı ölçütündeki belirtiler orta düzeyde bir sıkıntı do­ ğurur.

Ağır: A tanı ölçütündeki belirtiler çok sıkıntı doğurur.

Tanısal Özellikler Geç boşalmanın ayırt edici özelliği boşalmada belirgin gecikme veya boşalamamadır. Kişi yeterli cinsel uyan olmasına ve boşalmak için istek duymasına rağmen boşalmada zorluk veya boşalamama tanımlar. Genelde cinsel partner ile olan cinsel ilişki ile ilgili yakınma vardır. Tanı hastanın kendi ifadesine göre konulmaktadır. Gecikme için tanımlanan sınırlar belirgin değildir. Orgazm için ne kadar sürenin kabul edilebilir olduğu ya da ne kadar sürenin kişi ve partneri için gecikmiş kabul edileceği konusunda bir anlaşma sağlanamamıştır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Erkek ve partneri orgazma ulaşmak için uzamış bir uğraştan sonra bitkin duru­ ma düştüklerini ya da cinsel organlarda ağn oluştuğunu ve uğraşmayı sonlan-

580

Cinsel İşlev Bozuklukları

dırdıklarını tanımlarlar. Tekrarlayan boşalma sorunlan nedeni ile bazı erkekler cinsel ilişkiden kaçındıklannı söylerler. Bazen de cinsel eşler, eşlerinin boşal­ masını sağlayamadıklan için cinsel ilişkiden kaçındıklarını belirtirler. Yaşam boyu/edinsel ve yaygın/durumsal değerlendirmesinin yanı sıra geç boşalmanın değerlendirilmesinde ve tanısında, neden ve/veya tedavi üzerine etkili olabilecek aşağıdaki beş etkenin de ele alınması gerekir: 1) eşle ilgili et­ kenler (eşin cinsel sorunlan, eşin sağlık sorunları); 2) ilişki ile ilgili etkenler (az iletişim, cinsel istek için farklı istek oranlan); 3) bireysel yatkınlık ile ilgili etken­ ler (kötü beden algısı, cinsel veya duygusal kötüye kullanım öyküsü); psikiyat­ rik eştanı (depresyon, anksiyete); stres etmenleri (iş kaybı, yas); 4) kültür veya din ile ilgili etkenler (cinsel ilişki ile ilgili yasaklara bağlı engellemeler, cinsellik ile ilgili tutumlar); 5) prognoz, gidiş ve tedavi ile ilgili tıbbi etkenler. Bu etken­ lerin her biri belirtiler üzerine bireylerde farklı biçimlerde etkili olabilirler.

Görülme Sıklığı Bu sendromun kesin tanısının olmaması nedeni ile prevalansı tam olarak bi­ linmemektedir. Erkek cinsel yakınmaları içinde en nadir olanıdır. Erkeklerin sadece % 75’i cinsel ilişki sırasında her zaman boşaldıklannı belirtirken son 6 aydan daha fazla sürede boşalma sorunu tanımlayanlann oranı %1’den azdır.

Gelişme ve Gidiş Yaşam boyu geç boşalma erken cinsel deneyimler ile başlar ve yaşam boyu devam eder. Tanımsal olarak edinsel geç boşalma belirli bir süre normal cinsel yaşam sonrasında ortaya çıkar. Edinsel geç boşalmanın gidişi konusunda çok az bilgi mevcuttur. Geç boşalmanın prevalansı 50’li yaşlara kadar görece sabit iken bu yaşlardan sonra belirgin şekilde artmaya başlar. 80’li yaşlardaki erkek­ ler 59 yaşından genç olanlara göre iki kat fazla boşalma sorunu tanımlarlar.

Prognostik Risk Faktörleri Genetik v e fizyolojik. Yaşa bağlı hızlı ileti sağlayan periferik sinir iletisinde yavaşlama ve yaşa bağlı seks steroid salınımında azalmanın 50 yaşlanndan sonra erkekte geç boşalmanın artmasının nedeni olabileceği düşünülmekte­ dir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Geç boşalma yakınması kültürler ve ülkeler arasında farklılık göstermekte­ dir. Bu yakınma Asya toplumlannda Avrupa, Avustralya ve Amerika Birleşik Devletleri’ne göre daha sıktır.

Cinsel İşlev Bozuklukları

581

Geç Boşalmanın İşlevsel Sonuçları Geç boşalma gebe kalınmasında güçlüğe yol açar. Geç boşalma sıklıkla part­ nerlerden birinde veya her ikisinde psikolojik sıkıntı oluşturur.

Ayırıcı Tanı Diğer tıbbi durum lar: En önemli ayıncı tanı tamamen başka bir tıbbi du­ rum veya yaralanmaya bağlı geç boşalma ile psikojenik, idiyopatik veya hem psikolojik, hem de tıbbi etkenlere bağlı geç boşalmanın olmasıdır. Sorunun temelinin psikolojik olmasını göstergesi durumsal olarak geç boşalma olma­ sıdır (örneğin bir cinsiyet ile boşalabilen ancak diğer cinsiyetle boşalamayan bir erkek, bir partner ile boşalabilen başka bir partner ile boşalamayan erkek, parafilik uyarana ihtiyaç duyan erkek, cinsel eşle ilişki sırasında boşalabilmek için ritüellere ihtiyaç duyan erkek). Başka bir tıbbi durum veya yaralanmaya bağlı geç boşalma psikolojik durumdan bağımsız olarak ortaya çıkar. Örneğin abdominoperital cerrahi girişim, lumbar sempatektomi gibi lumbar sempatik gangliyonlann travmatik cerrahi girişimleri gibi genitallerin sinir uyarımını bo­ zan durumlar boşalamamaya neden olabilir. Boşalmanın otonom sinir siste­ minin üyeleri olan hipogastrik (sempatik) ve pudendal (parasempatik) sinirler tarafından kontrol edildiği kabul edilmektedir. Multipl skleroz, şeker hastalığı ve alkolik nöropati gibi bazı nörodejeneratif hastalıklar boşalma sorunlarına yol açabilir. Geç boşalma transüretral prostatik reseksiyondan sonra ortaya çıkabilen retrograd boşalmadan (mesaneye boşalma) ayırt edilmelidir. Madde/İlaç kullanımı: Antidepresanlar, antipsikotikler, alfa sempatetik ilaçlar, opiyat ilaçlar gibi farmakolojik ajanlar boşalma sorunlarına yol aça­ bilir. O rgazm İle ilgili işlev bozukluğu: Sorunun geç boşalma mı, yoksa or­ gazm duyusu/algısı ile ya da her ikisi ile ilgili olup olmadığını belirlemek öykü alırken önemlidir. Boşalma cinsel organda meydana gelen bir şey olmakla bir­ likte orgazm sübjektif algılanan bir histir. Boşalma ile orgazm sıklıkla birlikte olsalar da bu her zaman olmayabilir. Ömeğin boşalma işlevi normal olan bir erkek aldığı zevkin azlığından yakınabilir (anhedonik boşalma). Bu yakınma geç boşalma olarak değil tanımlanmış diğer bir cinsel işlev bozukluğu veya tanımlanmamış cinsel işlev bozukluğu olarak kodlanmalıdır.

Eştanı Bazı veriler geç boşalmanın yeğin depresyonun ağır şekillerinde daha sık gö­ rülebildiğine işaret etmektedir.

582

Cinsel İşlev Bozukluklan

Sertleşme Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

302.72 (F52.21)

Her cinsel etkinlikte ya da neredeyse her cinsel etkinlikte (yaklaşık % 75100’ünde) (belirli durumlarda ya da yaygın ise her durumda), aşağıdaki üç belirtiden biri yaşanıyor olmalıdır: 1.

Cinsel etkinlik sırasında sertleşme (ereksiyon) sağlamada belirgin güçlük çekme.

2.

Cinsel etkinliği bitirene dek sertleşmeyi (ereksiyonu) sürdürmede belirgin güçlük çekme.

3.

Sertlik düzeyinde belirgin azalma.

B.

A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir.

C.

A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ne­ den olur.

D.

Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kaynaklanmamaktadır ve bir madde­ ye/ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.

Olup olmadığını belirtiniz:

Yaşam boyu: Bu bozukluk, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri var­ dır.

Edinsel: Bu bozukluk, oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başlamıştır. Olup olmadığını belirtiniz:

Yaygın: Belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle sınırlı değildir. Durumsal: Yalnızca belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle ortaya çıkar. O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

Ağır olmayan: A tanı ölçütündeki belirtiler az sıkıntı doğurur. Orta derecede: A tanı ölçütündeki belirtiler orta düzeyde bir sıkıntı do­ ğurur.

Ağır: A tanı ölçütündeki belirtiler çok sıkıntı doğurur.

Cinsel İşlev Bozuklukları

583

Tanısal Özellikler Sertleşme bozukluğunun temel özelliği cinsel eşle cinsel etkinlik sırasında tek­ rarlayın olarak sertleşme (ereksiyon) sağlamada ve cinsel etkinliği bitirene dek sertleşmeyi (ereksiyonu) sürdürmede güçlük çekmedir (A Ölçütü). Sorunun belirli bir süredir devam ettiğini (örneğin en az 6 aydır), cinsel etkinliklerin çoğunda (ömeğin en az %75’inde) olduğunu belirlemek için cinsel öykünün dikkatli alınması gerekir. Belirtiler belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle sınırlı olabildiği gibi belirli tür uyanmlar, durumlar ya da eşlerle sınırlı olmaya­ rak yaygın olarak da görülebilir.

Tanıya Dayanak Olan Eşlik Eden Özellikler Sertleşme bozukluğu olan birçok erkekte kendilik algısı düşmüştür, kendine güvende belirgin azalma ve erkeklik (maskülinite) algısında azalma mevcut olup depresif duygulanımda olabilirler. Olası cinsel etkinliklerden korkma veya kaçınma görülebilir. Bu bireylerin cinsel eşlerinde sıklıkla azalmış cinsel doyum ve istek görülmektedir. Yaşam boyu/edinsel ve yaygın/durumsal de­ ğerlendirmesinin yanı sıra sertleşme bozukluğunun değerlendirilmesinde ve tanısında, neden ve/veya tedavi üzerine etkili olabilecek aşağıdaki beş etkenin de ele alınması gerekir: 1) eşle ilgili etkenler (eşin cinsel sorunlan, eşin sağlık sorunlan); 2) ilişki ile ilgili etkenler (az iletişim, cinsel istek için farklı istek oranlan); 3) bireysel yatkınlık ile ilgili etkenler (kötü beden algısı, cinsel veya duygusal kötüye kullanım öyküsü); psikiyatrik eştanı (depresyon, anksiyete); stres etmenleri (iş kaybı, yas); 4) kültür veya din ile ilgili etkenler (cinsel ilişki ile ilgili yasaklara bağlı engellemeler, cinsellik ile ilgili tutumlar); 5) prognoz, gidiş ve tedavi ile ilgili tıbbi etkenler. Bu etkenlerin her biri, belirtiler üzerine bireylerde farklı biçimlerde etkili olabilirler.

Görülme Sıklığı Yaşam boyu ve edinsel sertleşme bozukluğunun sıklığı bilinmemektedir. Sertleşme sorunlarının, hem sıklığında, hem de yaygınlığında özellikle 50’li yaşlardan sonra başlamak üzere yaşa bağlı bir artış söz konusudur. 40 ila 80 yaş arasındaki erkeklerin % 13-2 l ’i ara sıra olan sertleşme sorunun­ dan yakınmaktadırlar. 40-50 yaşlarından önce sıklıkla sertleşme sorunundan yakınma oranı % 2 iken bu 60-70 yaşlarından sonra % 40-50 oranında belirgin oranda sertleşme sorunu olarak görülmektedir. Erkeklerin ilk cinsel deneyimlerinde sertleşme sorunu ile ilgili kaygı duyma oranı % 20 iken, ilk ilişkide sertleşme sorunu nedeni ile içe girme sorunu yaşama oranı ise % 8 olarak bulunmuştur.

584

Cinsel İşlev Bozuklukları

Gelişme ve Gidiş İlk cinsel deneyimde sertleşme sorunu yaşamanın daha önce tanımadığı biri ile cinsel ilişkiye girme, eşzamanlı madde ve alkol kullanımı, cinsel ilişki iste­ meme ve ebeveyn baskısı ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu sorunlann birço­ ğunun profesyonel yardıma ihtiyaç olmadan kendiliğinden kaybolduğu, bazı erkeklerde ise dönemsel olarak tekrarladığı hakkında kısmı veri vardır. Buna karşı edinsel sertleşme sorunlan sıklıkla şeker hastalığı veya kalp damar sorun­ lan gibi biyolojik etkenlere bağlıdırlar. Edinsel sertleşme sorunlan erkeklerin çoğunda devamlılık gösterir. Yaşam boyu sertleşme sorunlannın doğal seyri konusunda yeterli veri yok­ tur. Klinik gözlemler, psikolojik etkenlerin eşlik ettiği yaşam boyu sertleşme sorunlannm kendiliğinden düzeldiğine ya da psikolojik tedavilere yanıt verdi­ ğine işaret ederken, daha önce de belirtildiği gibi edinsel sertleşme sorunlan daha sık biyolojik sorunlarla ilintili olup devamlılık göstermektedir. Sertleşme sorunlannm insidansı yaşla birlikte artmaktadır. Kısmi sertleşme sorunu yaşa­ dığını belirten erkeklerin az bir kısmı bir tedaviye gerek olmadan kendiliğinden iyileşebilir. Sertleşme sorununa bağlı olarak ortaya çıkan sıkıntı yaşlı erkekler­ de gençlere göre daha düşüktür.

Prognostik Risk Faktörleri M izaç İle ilgili. Üniversite öğrencilerinde sertleşme sorunlan ile nevrotik kişilik yapısı, 40 yaş ve üzerindeki erkeklerde boyun eğen kişilik yapısı ara­ sında ilişki olduğu bulunmuştur. Aleksitimi (duyguları bilişsel olarak değerlendirememe) psikojen sertleşme bozukluğu olan bireylerde sık görülmektedir. Depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu tanısı alan bireylerde sertleşme sorunlan sık görülmektedir. GidİŞİ değiştirebilecek faktörler. Edinsel sertleşme sorunu için risk et­ kenleri arasında yaş, tütün kullanmak, fiziksel egzersiz yapmamak, şeker has­ talığı ve azalmış istek yer alır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Ülkeler arasında sertleşme sorunlanndan yakınmanın farklılık gösterdiği bu­ lunmuştur. Bu farklılıklann ülkelerin kültürel beklentileri ile ne kadar ilintili olduğu ve gerçekten sertleşme yetersizliğinin sıklığını ne kadar etkilediği belirli değildir.

Tanısal Özellikler Noktürnal penil tümesans testi ve penisin uykuda şişme kapasitesi ölçümü (turgidity) psikojen ve organik nedenli sertleşme bozukluğunun ayıncı tanı­

Cinsel İşlev Bozuklukları

585

sında yardımcı olabilir. Bu testlerin temeli uykuda hızlı göz hareketleri (REM) döneminde yeterli bir sertleşmenin olmasının sorunun psikolojik olduğunu göstermesine dayanmaktadır. Hekimin değerlendirmesi sonrasında hastanın yaşı, eştanılı tıbbi sorunlan ve klinik görünümü ile ilişkili olarak bazı tanıya yönelik araştırmalar yapılabilir. Dopler ultrasonografi ve vazoaktif maddelerin vasküler enjeksiyonu, dinamik infüzyon kevemozografi gibi invaziv yöntem­ ler vasküler yapının sağlam olup olmadığını ölçmeye yarayan girişimlerdir. Periferal nöropati düşünüldüğünde somatosensuar uyanlmış potansiyelleri de içeren pudendal sinir ileti çalışmaları yapılabilir. Özellikle istek azlığı belirlenen hastalarda sorunun endokrin sistem ile ilişkili olup olmadığını belirlemek için serum serbest testosteron miktarına bakılmalıdır. Tiroid işlevleri de değerlen­ dirilmelidir. Şeker hastalığını belirlenmesi için açlık kan şekeri bakılmasında yarar vardır. Sertleşme sorunu olan 40 yaş ve üstündeki bireylerde sertleşme sorunu koroner arter hastalıklan açısından da risk teşkil ettiğinden serum yağ oranlan da değerlendirilmelidir.

Sertleşme Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Sertleşme sorunu doğurganlık açısından soruna yol açabilir ve hem bireysel sıkıntı oluşturabilir, hem de ilişkide soruna yol açabilir.

Ayırıcı Tanı C insel Olmayan ruhsal hastalıklar. Yeğin depresif bozuklukla sertleşme sorunlan yakından ilgilidir. Ciddi bir depresyondan sonra sertleşme sorunlan görülebilir. Normal sertleşm en in olm ası. Ayıncı tanı erkekte sertleşme ile ilgili bek­ lentinin yüksek olması ile sağlanabilir. Madde/İlaç kullanımı. Başka önemli bir ayıncı tanı da sertleşme soru­ nunun madde/ilaç kullanımına ikincil olup olmadığını belirlemektir. Sorunun madde/ilaç kullanımı ile aynı dönemde başlaması ve madde/ilaç kullanımına ara verildiğinde ya da madde/ilaç kullanımı azaltıldığında sorunun düzelmesi madde/ilaç kullanımına bağlı sertleşme sorununu düşündürür. Diğer tıbbi durumlar. Sertleşme bozukluğu ile ilgili en zor ayıncı tanı ise tamamen tıbbi nedenlerle açıklanabilecek sertleşme sorununu ayırt edebil­ mektir. Böyle durumlarda ruhsal bozukluk tanısı konmaz. Ruhsal bir hastalık olarak sertleşme bozukluğu ile diğer tıbbi durumlardan kaynaklanan sertleşme sorunu arasındaki ayırım kolay olmayıp, birçok olguda karmaşık, birbiri ile bağlantılı biyolojik ve psikolojik nedenler söz konusu olmaktadır. Birey 4050 yaşlanndan yaşlı ise ve eşlik eden bir tıbbi hastalığı var ise ayıncı tanıda

586

Cinsel İşlev Bozuklukları

tıbbi nedenler özellikle de damarsal sorunlar değerlendirilmelidir. Sertleşme sorununa yol açabilecek organik bir tanının varlığı nedensel bir ilişkiye işaret etmez. Ömeğin şeker hastalığı olan biri psikolojik stres sonucunda sertleş­ me sorunu yaşayabilir. Genel olarak organik etkenlere bağlı sertleşme sorunu yavaş yavaş başlar. Bu durumun istisnası genital organlann inervasyonunun bozulduğu (omurilik haşan gibi) bir kaza olabilir. Durumsal ve değişken olan ve sıkıntılı bir yaşam olayı sonrası ortaya çıkan sertleşme sorunlan sıklıkla psikolojik nedenli sertleşme sorunlandır. 40 yaşından genç olmak da sorunun psikolojik olabileceğini düşündürür.

Diğer cinsel işlev bozukluklan. Sertleşme sorunu erken boşalma ve er­ kekte düşük cinsel istek bozukluğu ile birlikte olabilir.

Eştanı Sertleşme sorunu erken boşalma, erkekte düşük cinsel istek bozukluğu, anksi­ yete bozukluğu ve depresif bozukluk ile birlikte olabilir. Prostat büyümesi gibi alt üriner sistem bozukluklannda sertleşme sorunlan sıklıkla görülür. Normal sertleşme işlevi için gerekli olan vasküler, nörolojik ve endokrin işlevleri bo­ zabilecek dislipidemi, kardiyovasküler hastalıklar, hipogonadizm, multipl skle­ roz, şeker hastalığı ve diğer hastalıklarda sertleşme sorunlan eştanılı olarak görülebilir.

K adında O rg a zm Bozukluğu Tanı Ölçütleri

302.73 (F52.31)

A.

Her cinsel etkinlikte ya da neredeyse her cinsel etkinlikte (yaklaşık % 75-100’ünde) (belirli durumlarda ya da yaygın ise her durumda) aşağıdaki belirtilerden birinin varlığı: 1. Orgazmda belirgin gecikme, belirgin orgazm seyrekliği ya da yokluğu. 2. Orgazm duyumlarının çok düşük yoğunlukta olması.

B.

A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir.

C.

A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ne­ den olur.

D.

Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan (örn. eşin kaba güç kullanması) ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kay­ naklanmamaktadır ve bir maddeye/ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.

Cinsel İşlev Bozuklukları

587

Olup olmadığını belirtiniz:

Yaşam boyu: Bu bozukluk, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri var­ dır.

Edinsel: Bu bozukluk, oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başlamıştır. Olup olmadığını belirtiniz:

Yaygın: Belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle sınırlı değildir. Durumsal: Yalnızca belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle ortaya çıkar. Varsa belirtiniz: Hiçbir koşulda, hiçbir zaman bir orgazm yaşamamıştır. O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

Ağır olmayan: A tanı ölçütündeki belirtiler az sıkıntı doğurur. Orta derecede: A tanı ölçütündeki belirtiler orta düzeyde bir sıkıntı do­ ğurur.

Ağır: A tanı ölçütündeki belirtiler çok sıkıntı doğurur.

Tanısal Özellikler Kadında orgazm bozukluğu, orgazm yaşamada zorluk ve/veya orgazm du­ yumlarının çok düşük yoğunlukta olması ile karakterize bir durumdur (A tanı ölçütü). Kadınlar orgazma ulaşmayı sağlayacak uyaran tipi ve şiddeti konu­ sunda belirgin farklılık gösterirler. Benzer şekilde orgazmın öznel tanımı da kadınlar arasında ve aynı kadında farklı cinsel ilişkilerde çok farklı yaşandığını düşündürecek şekilde belirgin olarak farklılık göstermektedir. Kadında or­ gazm bozukluğu tanısı koyabilmek için belirtilerin her cinsel etkinlikte ya da neredeyse her cinsel etkinlikte (yaklaşık % 75-100’ünde) (belirli durumlarda ya da yaygın ise her durumda) en az, yaklaşık altı aydır sürmesi gerekmekte­ dir. En az ve süre ölçütü geçici orgazm sorunlarını daha süreğenlerden ayırt etmek için kullanılır. B tanı ölçütünde yaklaşık kavramının kullanılması 6 ay eşik değerini karşılamayan olgularda klinik açıdan karar verebilme olanağı sağlar. Kadında orgazm bozukluğu tanısını koyabilmek için klinik açıdan belirgin bir sıkıntının belirtilere eşlik etmesi gerekir (C tanı ölçütü). Orgazm sorunu yaşayan olgulann çoğunda neden çoklu olup tam olarak belirlenememekte­ dir. Eğer kadında orgazm bozukluğu başka bir ruhsal hastalık, alkol/madde kullanımı veya başka bir tıbbi durum ile daha iyi açıklanabiliyor ise kadında orgazm bozukluğu tanısı konulmaz. Eğer ciddi ilişki sorunu, cinsel eşin şiddet

588

Cinsel İşlev Bozukluklan

kullanması veya başka belirgin stres etmenleri ile ilgili veya kişiler arası sorun­ lar mevcut ise kadında orgazm bozukluğu tanısı konulmaz. Birçok kadın orgazma ulaşmak için klitoris uyarılmasına ihtiyaç duyar. Ka­ dınların çok az bir bölümü penis-vajen ilişkisi ile her zaman orgazm olduklarını bildirmektedirler. Bu nedenle klitoris uyarımı ile orgazm olabilen ancak vajinal ilişki ile orgazm olamayan kadınlar kadında orgazm bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamazlar. Aynca orgazm sorununun yetersiz cinsel uyarmanın olmama­ sına bağlı olup olmadığını sorgulamak da önemlidir. Bu durumda tedaviye ihtiyaç olsa da kadında orgazm bozukluğu tanısı konulmaz.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Belirli bir kişilik bozukluğu veya psikopatoloji ile orgazm sorunlan arasında bağlantı olduğu konusundaki çalışmalar genelde destek görmemiştir. Orgazm bozukluğu olan kadınlar olmayanlarla karşılaştırıldığında bunlann cinsel konu­ lan konuşmakta zorluk yaşadıklan görülmektedir. Cinsellikten doyum alma ise orgazm deneyimi ile güçlü olarak korele değildir. Birçok kadın hiç veya nadiren orgazm yaşamalanna rağmen yüksek oranda cinsel doyum tanım­ lamaktadır. Kadınlarda orgazm sorunlan cinsel istek ve uyarılma sorunu ile sıklıkla birlikte görülmektedir. Yaşam boyu/edinsel ve yaygın/durumsa] değerlendirmesinin yanı sıra kadında orgazm bozukluğunun değerlendirilmesinde ve tanısında, neden ve /veya tedavi üzerine etkili olabilecek aşağıdaki beş etkenin de ele alınması gerekir: 1) eşle ilgili etkenler (eşin cinsel sorunlan, eşin sağlık sorunlan); 2) ilişki ile ilgili etkenler (az iletişim, cinsel istek için farklı istek oranları); 3) birey­ sel yatkınlık ile ilgili etkenler (kötü beden algısı, cinsel veya duygusal kötüye kullanım öyküsü); psikiyatrik eştanı (depresyon, anksiyete); stres etmenleri (iş kaybı, yas); 4) kültür veya din ile ilgili etkenler (cinsel ilişki ile ilgili yasaklara bağlı engellemeler, cinsellik ile ilgili tutumlar); 5) prognoz, gidiş ve tedavi ile ilgili tıbbi etkenler. Bu etkenlerin her biri belirtiler üzerine bireylerde farklı biçimlerde etkili olabilirler.

Görülme Sıklığı Kadında orgazm ile ilgili sorunlann sıklığı %10 ile %42 geniş aralığında, farklı oranlarda bildirilmiştir. Bu durum çok sayıda etken (yaş, kültür, belirtilerin sü­ resi ve ciddiyeti) ile ilişkili olsa da bu oranlar yaşanan sıkıntı oranlarını hesaba katmamıştır. Orgazm sorunları yaşayan kadınların sadece bir kısmı eşlik eden sıkıntılardan söz etmektedir. Belirtilerin nasıl değerlendirildiği (ömeğin ne ka­ dardır var olduğu ve hatırlandığı) de sıklığı etkilemektedir. Kadınlann yaklaşık %10’u yaşamlan boyunca orgazm yaşamazlar.

Cinsel İşlev Bozuklukları

589

Gelişme ve Gidiş Tanımsal olarak yaşam boyu kadında orgazm sorunu, orgazm sorununun hep var olduğunu, edinsel alt tip ise belirli bir süre normal orgazm yaşanması son­ rasında sorunun ortaya çıktığını belirtir. Kadını ilk defa orgazm yaşadığı dönem puberte öncesinden erişkinliğe kadar herhangi bir zamanda olabilir. Kadınların ilk orgazm yaşlan erkeklere göre daha fazla farklılık göstermektedir ve kadınlar yaşla birlikte orgazm ya­ şama oranlarının arttığını tanımlamaktadır. Birçok kadın uyarılma konusunda farklı deneyimler yaşamaya ve bedenlerini tanımaya başladıklannda orgazm yaşamaktadırlar. Kadınlann orgazm devamlılığı (her zaman ya da neredeyse her zaman) cinsel eşe göre mastürbasyon ile daha fazladır.

Prognosik Risk Faktörleri M izaç İle ilişkili. Anksiyete gibi, gebe kalma kaygısı gibi çok sayıda psikolojik etken kadında orgazm yaşama potansiyelini bozabilir. Ç ev re ile ilişkili. Kadında orgazm sorunları ile fiziksel sağlık, ruhsal sağ­ lık ve ilişki sorunlan arasında güçlü bir bağ vardır. Sosyokültürel etkenler de (ömeğin cinsel kimlik beklentileri ve dini normlar) orgazm sorunu yaşama konusunda belirgin etkenlerdir. G enetik v e fizyolojik. Tıbbi durum ve ilaçlar gibi birçok fizyolojik etken kadının orgazm yaşamasını etkileyebilmektedir. Multipl skleroz, radikal histerektomi sonrası pelvik sinir haşan ve omurilik zedelenmeleri gibi durumlar da orgazm işlevini etkileyebilir. Selektif serotonin geri alım engelleyicilerinin ka­ dında orgazmı geciktirdiği ya da engellediği bilinmektedir. Vulvovajinal atrofisi (vajinal kuruluk, kaşıntı ve ağn ile kendini gösteren) olan kadınlar, olmayanlara göre belirgin olarak daha fazla orgazm sorunlan tanımlarlar. Menopoz duru­ mu ise orgazm sorunlannın ortaya çıkma olasılığı ile her zaman ilgili değildir. Kadında orgazm işlevinin farklılığı ile ilgili belirgin bir genetik neden olabilir. Ancak psikolojik, sosyokültürel ve fizyolojik etkenler karmaşık bir şekilde etki­ leşerek kadında orgazmı ve orgazm sorunları yaşamaya yol açar.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Kültürel yapıya bağlı olarak kadında orgazm yaşamamanın ne oranda tedavi gerektirecek bir sorun olarak algılandığı farklılık göstermektedir. Aynca ka­ dınlar orgazmın cinsel doyum için ne kadar gerekli olduğu konusunda farklılık göstermektedirler. Kadının orgazm kapasitesi konusunda sosyokültürel ve ku­ şaklara ait farklılıklar vardır. Ömeğin orgazm olamama sıklığı % 17,7 (Kuzey Avrupa’da) ile % 42,2 (Güneydoğu Asya’da) arasında değişmektedir.

590

Cinsel İşlev Bozuklukları

Tanısal Özellikler Her ne kadar kadın orgazmı sırasında hormonlarda, pelvik kaslarda ve beyin aktivitesinde değişme olsa da, orgazm sırasında bu belirteçlerde kadınlar ara­ sında belirgin farklılıklar mevcuttur. Bu nedenle klinik olarak tanı kadınlann kendi bildirimleri ile konulur.

Kadın Orgazm Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Kadın orgazm bozukluğunun işlevsel sonuçları belirgin değildir. Her ne kadar ilişki sorunlan ile orgazm sorunlan arasında güçlü bir ilişki olsa ilişki sorunlannın orgazm sorunu için risk etkeni mi olduğu, yoksa bu sorundan mı kaynak­ landığı belirli değildir.

Ayırıcı Tanı C insel olm ayan ruhsal hastalıklar. Yeğin depresif bozukluk gibi tüm ya da tüme yakın alanlarda azalmış istek veya zevk ile karakterli bir hastalıkta ka­ dın orgazm bozukluğunu açıklayabilir. Eğer kadında orgazm bozukluğu başka bir ruhsal hastalık ile daha iyi açıklanabiliyor ise kadında orgazm bozukluğu tanısı konulmaz. Madde/İlaç kullanımı. Madde/ilaç kullanımına orgazm sorunun açıklaya­ bilir

Diğer tıbbi durumlar. Eğer kadında orgazm bozukluğu diğer bir tıbbi has­ talığa (multipl skleroz, omurilik zedelenmesi) bağlı ise kadında orgazm bozuk­ luğu tanısı konulmaz. Kişiler arası etkenler. Eğer ciddi ilişki sorunu, cinsel eşin şiddet kullanması veya başka belirgin stres etmenleri gibi ilişki ile ilgili veya kişiler arası sorunlar mevcut ise kadında orgazm bozukluğu tanısı konulmaz. Diğer cinsel işlev bozuklukları. Kadında orgazm bozukluğu diğer cinsel işlev bozuklukları (kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu) ile birlikte olabilir. Başka bir cinsel işlev bozukluğunun varlığı kadında orgazm bozukluğu tanı­ sının konulmasını engellemez. Geçici olan kısa süreli ve sık tekrarlamayan, klinik açıdan sıkıntıya yol açmayan ve işlevselliği bozmayan orgazm sorunlannda kadında orgazm bozukluğu tanısı konulmaz. Aynca sorun yeterli cinsel uyanlma olmamasına bağlı ise bu tanı uygun değildir.

Eştanı Kadında orgazm bozukluğu olan kadınlar da eşzamanlı olarak kadında cinsel ilgi/uyarılma bozukluğu da olabilirler. Yeğin depresyon gibi diğer cinsel olma­

Cinsel İşlev Bozuklukları

591

yan ruhsal bozukluklan olan kadınlar azalmış cinsel istek/uyanlma sorunlan nedeni ile orgazm sorunlan da yaşıyor olabilirler.

Kadında Cinsel İlgi/Uyarılma Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

302.72 (F52.22)

Aşağıdakilerden en az üçü ile kendini gösteren, cinsel ilgi/uyarılmanın yokluğu ya da belirgin olarak az olması: 1.

Cinsel etkinliğe karşı ilgisizlik ya da çok az ilgi gösterme.

2.

Cinsel içerikli düşüncelerin ya da düşlemlerin olmaması ya da çok az olması.

3.

Cinsel etkinliği başlatmama ya da çok az başlatma, eşinin başlatma girişimlerine karşılık vermeme.

4.

Her cinsel karşılaşmada ya da neredeyse her cinsel karşılaşmada (yaklaşık % 75-100’ünde) (belirli durumlarda ya da yaygın ise her durumda), cinsel etkinlik sırasında, cinsel coşku/hoşlanma olmama­ sı ya da çok az olması.

5.

İçten ya da dıştan gelen hiçbir cinsel simgeye (örn. yazılı, sözel ya da görsel) karşı cinsel ilgi/uyarılmanın olmaması ya da çok az olması.

6.

Her cinsel karşılaşmada ya da neredeyse her cinsel karşılaşmada (yaklaşık % 75-100’ünde) (belirli durumlarda ya da yaygın ise her durumda), cinsel etkinlik sırasında, cinsel organlarda ya da cinsel organların dışında bir duyum olmaması ya da çok az olması.

B.

A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir.

C.

A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ne­ den olur.

D.

Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan (örn. eşin kaba güç kullanması) ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kay­ naklanmamaktadır ve bir maddeye/ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.

Olup olmadığını belirtiniz: Yaşam boyu: Bu bozukluk, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri var­ dır. Edinsel: Bu bozukluk, oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başlamıştır.

592

Cinsel İşlev Bozuklukları

Olup olmadığını belirtiniz:

Yaygın: Belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle sınırlı değildir. Durumsal: Yalnızca belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle ortaya çıkar. O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

Ağır olmayan: A tanı ölçütündeki belirtiler az sıkıntı doğurur. Orta derecede: A tanı ölçütündeki belirtiler orta düzeyde bir sıkıntı do­ ğurur.

Ağır: A tanı ölçütündeki belirtiler çok sıkıntı doğurur.

Tanısal özellikler Kadında cinsel ilgi/uyarılma bozukluğu değerlendirilirken sorun kişiler arası ilişki bağlamında ele alınmalıdır. İstekte “uyuşmazlık” , yani kadının cinsel eşi­ ne göre daha az cinsel istek duyması cinsel ilgi/uyarılma bozukluğu tanısı için yeterli değildir. Tanının konulabilmesi için altı ölçütten en az üçünde (A ölçütü) sıklık veya şiddet açısından azalmış istek ya da istek olmaması söz konusu olmalı ve bunun da en az, yaklaşık altı aydır sürmesi (B ölçütü) gerekmektedir. Kadınlar arasında yakınmalar ve bu yakınmanın nasıl ifade edildiği konusunda farklılıklar olabilir. Ömeğin kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu cinsel et­ kinliğe karşı ilgisizlik, cinsel içerikli düşüncelerin ya da düşlemlerin olmaması, cinsel etkinliği başlatmama ya da çok az başlatma veya eşinin başlatma giri­ şimlerine karşılık vermeme şeklinde ifade edilebilir. Başka bir kadın ise cinsel coşku yaşayamama, cinsel uyarana karşı cinsel ilgi/uyanlmanın olmaması ya da çok az olması veya cinsel etkinlik sırasında, cinsel organlarda ya da cinsel organların dışında bir duyum olmaması yakın­ ması ile başvurabilir. Kadınlarda cinsel istek ve uyarılma sorunu sıklıkla birlikte görülebildiğinden ve bu durum yeterli cinsel uyaran sonrasında anlaşılabilece­ ğinden, kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu ölçütleri kadında istek ve uya­ rılmanın sıklıkla birlikte görülmesini dikkate almıştır. Cinsel ilgi ve uyarılmada kısa süreli yaşanan sorunlar kadınlarda sık görülmektedir. Bu durum kadının yaşam olaylanna uyumu ile ilgili olabileceğinden cinsel işlev bozukluğu olarak ele alınmamalıdır. Kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu tanısı için sorunun süreğen olmasını dile getirmek amacı belirtilerin en az, yaklaşık altı aydır sür­ mekte olması ölçütü mevcuttur. Altı aylık süre tam olarak belirlenemediğinde sorunun ne kadar süredir sürdüğü klinik değerlendirme ile belirlenebilir. Daha önce azalmış cinsel istek bozukluğu olarak tanımlanmış olan belirti, cinsel etkinliğe karşı ilgisizlik ya da çok az ilgi gösterme (A l ölçütü) şeklinde dile getirilebilir. Cinsel içerikli düşüncelerin ya da düşlemler hiç olmayabildiği

Cinsel İşlev Bozuklukları

593

gibi sıklığı ve ya şiddeti azalmış da olabilir (A2 ölçütü). Kadınlar arasında cinsel düşlemlerin ifade edilme biçimi çok farklılıklar göstermekte ve sıklıkla geçmiş cinsel deneyimler ile bağlantılı olmaktadır. Bu ölçüt değerlendirilirken yaşla beraber cinsel düşüncelerde normal olarak ortaya çıkan azalma dikkate alın­ malıdır. Cinsel etkinliği başlatmama ya da çok az başlatma, eşinin başlatma girişimlerine karşılık vermeme (A3 ölçütü) daha çok davranış alanı ile ilgili bir ölçüttür. Çok farklı olabileceği için bu ölçüt değerlendirilirken çiftin inançları ve seçimleri dikkate alınmalıdır. Her cinsel karşılaşmada ya da neredeyse her cinsel karşılaşmada (yaklaşık % 75-100’ünde) cinsel etkinlik sırasında, cinsel coşku/hoşlanma olmaması ya da çok az olması söz konusu olabilir (A4 öl­ çütü). Cinsel istekte azalması olan kadınlarda zevk almama sık rastlanılan bir yakınmadır. Azalmış cinsel istek tanımlayan kadınlarda cinsel ilgi/uyanlmaya neden olan cinsel simge sayısı daha azdır (örneğin yanıt verme isteğinde azal­ ma). Cinsel uyaranın yeterli olup olmadığı yanıt verme isteğinde azalma olup olmadığını belirlemek açısından önemlidir (A5 ölçütü). Cinsel etkinlik sırasın­ da, cinsel organlarda ya da cinsel organlann dışında bir duyum olmaması ya da çok az olması olasıdır (A6 ölçütü). Buna vajinal ıslanmanın azalması dâhil edilebilir. Kadınlarda cinsel uyarılma sorunu yaşadığını belirtenler ile yaşama­ dığını belirtenler arasında fizyolojik olarak ıslanma açısında fark bulunamadı­ ğından duyum olmadığının belirtilmiş olması tanı koymak için yeterlidir. Kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu tanısı için A ölçütüne kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya neden olması eşlik etmelidir. Sıkıntı ilgi/uyarılma bozukluğu olmasına bağlı olabileceği gibi kadının yaşamında sıkıntıya yol aç­ ması ve kendini iyi hissedememesi nedeni ile de olabilir. Eğer yaşam boyu azalmış cinsel istek sorunu bireyin “aseksüel” olması ile daha iyi açıklanabili­ yor ise kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu tanısı konulmaz.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu sıklıkla orgazm, cinsel ilişki sırasında ağn, nadir cinsel ilişki ve istek konusunda eşler arasında uyumsuzluk ile ilgili­ dir. İlişki sorunları ve duygudurum bozuklukları da sıklıkla kadında cinsel ilgi/ uyarılma bozukluğu ile ilişkilidir. Cinsel ilgi ve uyarılmanın “uygun” miktarı konusunda gerçekçi olmayan beklentiler ve normlar, cinsel tekniklerin yeter­ siz olması ve cinsellik konusunda yetersiz bilgi seviyesi de kadında cinsel ilgi/ uyanlma bozukluğu tanısı alan kadınlarda ilgili sorunlar olarak değerlendirile­ bilir. Ayrıca cinsiyet rolü konusundaki beklenti ve normlann da değerlendiril­ mesinde yarar vardır. Yaşam boyu/edinsel ve yaygın/durumsal değerlendirmesinin yanı sıra ka­ dında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu değerlendirilmesinde ve tanısında, neden ve/veya tedavi üzerine etkili olabilecek aşağıdaki beş etkenin de ele alınması gerekir: 1) eşle ilgili etkenler (eşin cinsel sorunlan, eşin sağlık sorunlan); 2)

594

Cinsel İşlev Bozuklukları

ilişki ile ilgili etkenler (az iletişim, cinsel istek için farklı istek oranları); 3) birey­ sel yatkınlık ile ilgili etkenler (kötü beden algısı, cinsel veya duygusal kötüye kullanım öyküsü); psikiyatrik eştanı (depresyon, anksiyete); stres etmenleri (iş kaybı, yas); 4) kültür veya din ile ilgili etkenler (cinsel ilişki ile ilgili yasaklara bağlı engellemeler, cinsellik ile ilgili tutumlar); 5) prognoz, gidiş ve tedavi ile ilgili tıbbi etkenler. Bu etkenlerin her biri belirtiler üzerine bireylerde farklı biçimlerde etkili olabilirler.

Görülme Sıklığı Bu kitapta tanımlandığı şekliyle kadında cinsel ilgi/uyarılma bozukluğunun sıklığı bilinmemektedir. DSM-IV veya ICD-10’da tanımlandığı şekliyle azalmış cinsel istek ve uyanlma bozuklukları (eşlik eden sıkıntı ile olan ve olmayan) yaş, kültürel özellikleri belirtilerin süresi eşlik eden sıkıntı olup olmamasına göre çok farklılık göstermektedir. Belirtilerin süresi ele alındığında cinsel istek ile ilgili olarak belirtilerin geçici veya süreğen olmasına bağlı sıklık konusunda çarpıcı farklılıklar tanımlanmaktadır. Cinsel işlevde soruna yol açması koşulu eklendiğinde sıklık daha düşük olarak görülmektedir. Yaşla cinsel istekte azal­ ma da olmasına rağmen yaşlı kadınlar bu konuda gençlere göre daha az sıkıntı tanımlamaktadırlar.

Gelişme ve Gidiş Yaşam boyu kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu tanısı bu bozukluğun kadında tüm yaşamı boyunca olduğunu gösterir. Cinsel ilişki sırasında işlevi değerlendiren A3, A4 ve A6 ölçütlerinde yaşam boyu kavramı ise belirtilerin kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri var olduğunu belirtir. Edinsel ise istek ve uyarılma sorununun oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başladığını tanımlar. Cinsel işlevde uyum ile ilgili ve normal değişiklikler cinsel eşe bağlı, kişiler arası, kişinin kendine ait nedenlerle ilgili olabilir ve sıklıkla geçicidir. Oysa cinsel işlev bozukluğu tanısı koymak için belirtilerin yaklaşık 6 ay ve daha fazla süredir devam ediyor olması gerekir. Yaşam döngüsü içinde cinsel ilgi ve uyarılmada normal kabul edilen de­ ğişiklikler vardır. Dahası daha uzun süreli ilişkide olan kadınlar cinsel istek duymasalar bile cinsel ilişkinin başlaması ile birlikte cinsel ilişkiye girdiklerini belirtirken kısa süreli ilişkisi olanlar bunu daha az yaptıklannı tanımlamaktadır­ lar. Kadında vajinal kuruluk yaş ve menopozla ilişkili olarak görülmektedir.

Prognostik Risk Faktörleri M izaç İle ilişkili. Mizaç ile ilgili konular içinde cinsellik ile ilgili olumsuz biliş ve tutumlar ve de ruhsal hastalık öyküsü ile ilgilidir. Cinsel uyanlma ya

Cinsel İşlev Bozuklukları

595

da ketlenme ile ilgili yatkınlık farklılıkları da cinsel işlev bozukluğu geliştirme olasılığını etkiler.

Ç evre İle ilişkili. Çevresel etkenler arasında ilişki sorunlan, cinsel eşin cinsel sorunlan, erken yaş bakım veren ilişkisi ve çocukluk stresleri gibi gelişimsel sorunlar sayılabilir. Genetik v e fizyolojik. Bazı tıbbi durumlar (şeker hastalığı, tiroit işlevi) ka­ dında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu ile ilgili olabilir. Kadınlarda cinsel sorun­ lara yatkınlık ile genetik açısından güçlü bir ilişki olduğu varsayılabilir. Vajinal fotopletismografi kullanan psikofizyolojik çalışmalar genetik uyarılma tanım­ layan ve tanımlamayan kadınlar arasına fark bulmamışlardır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Azalmış istek açısından kültürler arasında belirgin farklılıklar vardır. Azalmış cinsel istek Doğu Asyalı kadınlarda Avrupalı-Kanadalı kadınlara göre daha fazla görülür. He ne kadar Doğu Asyah kadın ve erkeklerde Avrupa-Amerika grubuna göre daha az cinsel istek ve uyarılma olması bu kültürlerde cinselliğe azalmış ilgi olarak gösterilebilirse de, bunun azalmış isteği göstermek için kul­ lanılan ölçeklerin hatası olduğu varsayılabilir. Kadınlarca tanımlanan azalmış cinsel isteğin belirli etnokültürel gruplarda kadında cinsel ilgi/uyanlma bozuk­ luğu tanı ölçütlerini karşılayıp karşılamadığı, farklı kültürlerin hangi davranış­ ları patolojik sayması ile ilgili olabileceği göz ardı edilmemelidir.

Cinsiyete İlişkin Tanısal Konular Tanısal açıdan kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu sadece kadınlara konu­ labilen bir tanıdır. Erkekte istek azalması erkekte düşük cinsel istek bozukluğu tanısı altında konulabilmektedir.

Kadında Cinsel İlgi/Uyarılma Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu tanısı konusundaki en önemli sorun ilişkinin genelinde olan hoşnutsuzluktur.

Ayırıcı Tanı Cinsel olmayan ruhsal hastalıklar. Yeğin depresif bozukluk gibi günün çoğunda hemen hemen her gün olan tüm ya da tüme yakın alanlarda azalmış istek veya zevk ile karakterli bir hastalıkta kadın istek/uyanlma bozukluğunu

596

Cinsel İşlev Bozukluklan

açıklayabilir. Eğer kadında istek ve uyarılma azlığı başka bir ruhsal hastalık ile daha iyi açıklanabiliyor ise kadında cinsel ilgi/uyarılma bozukluğu tanısı konulmaz.

Madde/İlaç kullanımı. Madde/ilaç kullanımına cinsel ilgi/uyanlma bozuk­ luğu sorunun açıklayabilir

Diğer tıbbi durumlar. Eğer kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu diğer bir tıbbi hastalığa (şeker hastalığı, endotelyal hastalık, tiroid sorunu, merkezi sinir sistemi hastalığı) bağlı ise kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu tanısı konulmaz. Kişiler arası etkenler. Eğer ciddi ilişki sorunu, cinsel eşin şiddet kullanması veya başka belirgin stres etmenleri gibi ilişki ile ilgili veya kişiler arası sorunlar mevcut ise kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu tanısı konulmaz. Diğer cinsel İşlev bozuklukları. Başka bir cinsel işlev bozukluğunun var­ lığı kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu tanısının konulmasını engellemez. Kadınlarda birden fazla cinsel işlev bozukluğunun bir arada bulunması sıktır. Örneğin kronik genital ağn cinsel ilişkinin ağnlı olmasına bağlı olarak istekte azalmaya neden olur. İstek ve uyarılmanın az olması orgazm güçlüğüne neden olur. Bazı kadınlar için tüm cinsel yanıt evreleri hoşnutsuzluk ve cinsel açıdan işlev bozukluğu kaynağı olabilir. C insel uyaranın yetersiz y a d a hiç olm am ası. Ayıncı tam açısından kadının cinsel deneyimleri de göz önüne alınarak cinsel uyaranın yeterli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Cinsel uyaranın yetersiz ya da hiç olmaması du­ rumunda klinik yardım gerekli olsa da cinsel işlev bozukluğu tanısı konulması uygun değildir. Benzer şekilde belirgin bir yaşam olayı veya bireysel soruna bağlı cinsel işlevde geçici ve uyum ile ilgili sorunlar da ayırıcı tanı açısından değerlendirilmelidir.

Eştanı Diğer cinsel işlev bozukluklan ve kadında cinsel ilgi/uyanlma bozukluğu ara­ sında eştanı çok sıktır. Cinsel sıkıntı ve cinsel yaşamdan memnuniyetsizlik kadında azalmış cinsel istek ile ilgili olabilir. Sıkıntıya yol açan azalmış istek depresyon, tiroid sorunları, anksiyete, üriner inkontinans ve diğer tıbbi so­ runlar ile ilgili olabilir. Artrit ve irritabl bağırsak hastalığı da cinsel uyanlma sorunlan ile ilgili olabilir. Azalmış cinsel istek, depresyon, ergenlikte cinsel ve fiziksel kötüye kullanım, genel ruhsal işlev sorunları ve alkol kötüye kullanımı ile aynı anda görülebilir.

Cinsel İşlev Bozuklukları

597

Cinsel Organlarda-Pelviste Ağrı/İçe Girme Bozukluğu Tanı Ölçütleri

302.76 (F52.6)

A.

Aşağıdakilerden birinde (ya da daha çoğunda), sürekli ya da yineleyici güçlük çekme: 1. Birleşme sırasında vajinaya girme. 2. Vajinaya girme ya da girme girişimleri sırasında vulvovajinada ya da pelviste belirgin ağn duyma. 3. Vajinaya girme eyleminin gerçekleşeceği beklenirken ya da vajinaya girme sırasında ya da girilmesinden ötürü, vulvovajinada ya da pel­ viste ağrı duymayla ilgili olarak belirgin bir korku ya da kaygı duyma. 4. Vajinaya girme girişimi sırasında pelvis tabanı kaslarını çok germe ya da sıkma.

B.

A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir.

C.

A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ne­ den olur.

D.

Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan (öm. eşin kaba güç kullanması) ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kay­ naklanmamaktadır ve bir maddeye/ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.

Olup olmadığını belirtiniz:

Yaşam boyu: Bu bozukluk, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri var­ dır.

Edinsel: Bu bozukluk, oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başlamıştır. O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

Ağır olmayan: A tanı ölçütündeki belirtiler az sıkıntı doğurur. Orta derecede: A tanı ölçütündeki belirtiler orta düzeyde bir sıkıntı do­ ğurur.

Ağır: A tanı ölçütündeki belirtiler çok sıkıntı doğurur.

Tanısal Özellikler Cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğunda genelde eşzamanlı görülen şu dört belirti vardır: 1. Vajene girme zorluğu. 2. Vulvovajinada ya da pelviste belirgin ağn duyma. 3. Vulvovajinada ya da pelviste ağn duymayla

598

Cinsel İşlev Bozuklukları

ilgili olarak belirgin bir korku ya da kaygı duyma. 4. Pelvis tabanı kaslannı çok germe ya da sıkma (A ölçütü). Bu belirtilerden herhangi birinin varlığında belirgin işlev sorunu ortaya çıkabileceği için bir belirtinin varlığında bile tanı konulabilir. Bununla birlikte bir belirtinin varlığında tanı konulabilse bile her dört belirtinin sorgulanmasında yarar vardır. Birleşme sırasında vajinaya girme sırasında belirgin zorluk (A l ölçütü) vajene her durumda (cinsel ilişki, jinekolojik muayene, tampon kullanımı vb) giriş zorluğu yaşama ile bazı durumlarda sorun yaşarken bazılarında sorun yaşamama şeklinde görülebilir. He ne kadar en belirgin klinik özellik kadının cinsel eş ile cinsel ilişki sırasında veya içe girme sırasında sorun yaşaması olmakla birlikte bazen kadın doğum muayenesinde de sorun yaşanabilir. Vajinaya girme ya da girme girişimleri sırasında vulvovajinada ya da pelviste belirgin ağrı duyma (A2 ölçütü) genitopelvik bölgenin farklı kesimlerinde ağrı duyma ile ilişkilidir. Ağrının nerede olduğu kadar şiddeti de sorgulan­ malıdır. Tipik olarak ağn yüzeysel (vulvovajinal veya içe girme sırasında) veya derin (pelvik ya da daha derin içe girme esnasında) tanımlanır. Ağrının şiddeti sıklıkla oluşturduğu sıkıntı, yol açtığı cinsel sorun veya cinsel ilişkiye engelleme oranı ile doğrusal ilişkili değildir. Bazı genitopelvik ağrılar, durum zorlandığında (cinsel ilişki veya mekanik denemeler) ortaya çıkarken, bazıları hem durup dururken, hem de durum zorlandığında görülebilir. Genitopel­ vik ağrı, nitelik olarak da tanımlanabilir (yanıcı, kesici, sızlayıcı, zonklayıcı). Ağrı cinsel ilişki sonrasında veya idrar yaparken de devam edebilir. Cinsel ilişki sırasında ortaya çıkan ağrı sıklıkla kadın doğum muayenesinde benzer şekilde görülür. Vajinaya girme eyleminin gerçekleşeceği beklenirken ya da vajinaya girme sırasında ya da girilmesinden ötürü, vulvovajinada ya da pelviste ağrı duymay­ la ilgili olarak belirgin bir korku ya da kaygı duyma (A3 ölçütü) sıklıkla cinsel ilişki sırasında ağn duymuş olan kadınlar tarafından belirtilir. Bu “normal” tepki cinsel/yakın ilişkiye girilmesini engeller. Diğer olgularda böyle bir bek­ lenti korkusu olmamakla beraber cinsel birleşme ve vajinal içe girmede soruna neden olur. Bazılan bu durumu fobiye benzetmişlerdir. Burada fobik objesi içe girme ve ağn duymadır. Vajinaya girme girişimi sırasında pelvis tabanı kaslannı çok germe ya da sıkma (A4 ölçütü), vajene girme girişimi sırasında pelvik tabanda ortaya çıkan refleks benzeri bir kasılmadan daha önce deneyimlenmiş olan tekrarlayıcı ağn veya ağn korkusuna bağlı ortaya çıkan “normal/istemli” kasmaya kadar farklı boyutta olabilir. “Normal/savunma” durumlarında gevşeme ile içe girme sağ­ lanması mümkündür. Pelvik tabandaki işlev bozukluğu sıklıkla özelleşmiş bir kadın doğum uzmanı veya pelvik tabanla deneyimli bir fizik tedavi uzmanınca ele alınmalıdır.

Cinsel İşlev Bozuklukları

599

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu, sıklıkla diğer cinsel işlev bozukluklan ile, özellikle de azalmış cinsel istek ve ilgi (kadında cinsel ilgi/uya­ rılma bozukluğu) birlikte görülür. Bazen ağnnın veya içe girmenin söz konusu olmadığı cinsel deneyimlerde istek veya ilgi devam eder. Cinsel organlardapelviste ağrı/içe girme bozukluğu olan hastalar, cinsel istek veya motivasyon olduğunu belirtseler de, cinsel ilişki deneyim veya fırsatlanna karşı davranışsal engelleme sıklıkla görülmektedir. Tıbbi olarak önerilmesine rağmen jinekolo­ jik muayeneden kaçınmak da sık görülür. Kaçınma biçimi fobik hastalıklarda görülenlere benzer. Cinsel ilişkiye girmemiş kadınlarda tedavi arayışının ha­ mile kalmayı planladıklan dönemde olması sık görülen bir durumdur. Cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu olan kadmlann önemli bir kısmı ilişki/evlilik sorunlan yaşamakta olup, aynı zamanda bu durumun kadınlık his­ lerini de etkilediğini belirtirler. Yaşam boyu/edinsel ve yaygın/durumsal değerlendirmesinin yanı sıra cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu değerlendirilmesinde ve tanısında, neden ve/veya tedavi üzerine etkili olabilecek aşağıdaki beş etkenin de ele alınması gerekir: 1) eşle ilgili etkenler (eşin cinsel sorunlan, eşin sağlık sorunlan); 2) ilişki ile ilgili etkenler (az iletişim, cinsel istek için farklı istek oranlan); 3) bireysel yatkınlık ile ilgili etkenler (kötü beden algısı, cinsel veya duygusal kötüye kullanım öyküsü); psikiyatrik eştanı (depresyon, anksiyete); stres etmenleri (iş kaybı, yas); 4) kültür veya din ile ilgili etkenler (cinsel ilişki ile ilgili yasaklara bağlı engellemeler, cinsellik ile ilgili tutumlar); 5) prognoz, gidiş ve tedavi ile ilgili tıbbi etkenler. Bu etkenlerin her biri belirtiler üzerine bireylerde farklı biçimlerde etkili olabilirler. Cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğunda belirti kümelerinin hiçbiri ile ilgili olarak tanımlanmış geçerli psikofizyolojik ölçütler yoktur. Geçerli psikometrik ölçekler, cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğundaki ağn ve anksiyetenin şiddetini formal olarak ölçmek için kullanılabilir.

Görülme Sıklığı Cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğunun sıklığı bilinmemekte­ dir. Bununla birlikte kuzey Amerika’daki kadınlann %15’i ilişki sırasında tekrar­ layan ağndan söz etmektedir. Cinsel ilişkiye girmede zorluk yaşanması cinsel işlev bozukluklan birimlerine veya özel dal kliniklerine sık başvuru nedenidir.

Gelişme ve Gidiş Cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğunun sıklığı bilinmemek­ tedir. Kadınlar cinsel yaşamda sorun yaşayana kadar tedavi arayışı içinde ol-

600

Cinsel İşlev Bozuklukları

madıklan için cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğunun yaşam boyu (birincil) mi, edinsel ikincil mi olduğunu belirlemek zordur. He ne kadar kadınlar klinik sorun yaşadıktan sonra başvursalar da, belirtiler genelde daha önce başlar. Ömeğin tampon kullanmada sorun yaşanması daha sonra ortaya çıkabilecek sorunlar için önemli bir öngörücüdür. Cinsel ilişkiye niyetlenene kadar vajinal içe girmede (ilişkiye girememe, acı veya korku) sorun yaşandığı belli olmayabilir. Cinsel ilişkiye girildikten sonra bile ilişki sıklığı belirgin veya düzenli olmayabilir. Belirtilerin yaşam boyu mu, edinsel mi olduğu belirlene­ meyen olgularda, ağrı, korku ve gerilim olmayan süreğen bir dönem olup olmadığını belirlemede yarar vardır. Böyle bir dönemin varlığı belirlendiğinde cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğunun edinsel olduğunu söy­ lemek mümkündür. Altı ay ve fazlası belirtilerin olduğu bir dönem belirlen­ dikten sonra belirtilerin spontan ve belirgin düzelmesini beklemek çok doğru değildir. Cinsel organlarda-pelviste ağrı belirtileri erken erişkinlik, peri ve postmenopoz dönemlerinde artış gösterir. Kadınların cinsel ilişkiye girmede sorun yaşadıklannı tanımladıkları dönemler de genelde premenopoz dönemidir. Cinsel organlarda-pelviste ağrı belirtileri de postpartum dönemde daha fazla görülmektedir.

Prognostik Risk Faktörleri Ç e v re ile ilişkili. DSM-IV’de tanımlanan cinsel ağn bozukluklan olan disparoni ve vajinismusta cinsel ve/veya fiziksel kötüye kullanım sıklıkla öngörücü neden olarak bildirilmiştir. Şimdiki literatürde bu tartışmalı bir alandır. G enetik v e fizyolojik. Cinsel ilişkide yüzeysel ağn tanımlayan kadınlar bunun enfeksiyon sonrasında başladığını tanımlamaktadırlar. Enfeksiyon iyi­ leşmesine rağmen ve artık fiziksel bulgular olmamasına rağmen ağn devam etmektedir. Tampon koyma sırasında ağrı olması cinsel ilişkiye girmeden ya da girdikten sonra tampon koyamamak ise cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğu için önemli bir risk etmenidir.

Kültürle İlişkili Konular Geçmişte DSM-IV’de tanımlanan vajinismus risk etmenleri arasında yetersiz cinsel eğitim ve ortodoks kültüre bağlı öngörücü etmenler arasında sayılmakta idi. Temel olarak Müslüman bir ülke olan Türkiye’den gelen yüksek hasta­ lık sıklığı verileri bu görüşü teyit etmektedir. Bununla birlikte boyutsal olarak sınırlı da olsa mevcut verilerin önemli kısmı bu yargıyı desteklememektedir (Lahaie ve ark. 2010).

Cinsel İşlev Bozuklukları

601

Cinsiyet ile İlgili Tanısal Konular Tanısal açıdan kadında cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğu, sadece kadınlara konulabilen bir tanıdır. Erkeklerde ürolojik kronik pelvik ağn sendromu ile ilgili yeni araştırmalar erkeklerde benzer bir durumun olabilece­ ğini varsaymaktadır. Bununla birlikte araştırmalar ve klinik deneyim erkeklere böyle bir tanıyı koymak için yeterli değildir. Bu nedenle erkekteki bu tür so­ runlar tanımlanmış diğer cinsel işlev bozukluğu ve tanımlanmamış cinsel işlev bozukluğu sınıflarında tanımlanmalıdır.

Cinsel Organlarda-Pelviste Ağrı/İçe Girme Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğu sıklıkla ilişki kalitesini bo­ zabilir ve bazen vajinal penil ilişki sonrası gebe kalmayı engelleyebilir.

Ayırıcı Tanı Diğer tıbbi durumlar. Birçok cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bo­ zukluğu olan kadın başka bir tıbbi tanı daha almaktadır (liken skleroz, endometriyozis, pelvik inflamatuar hastalık, vulvovajinal atrofi). Bazen tıbbi durumu tedavi etmeye çalışmak cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğunu arttırabilir. Cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğunun mu, yoksa diğer tıbbi durumun mu birincil olduğunu belirlemeyi sağlayacak güvenilir araç veya tanı yöntemleri mevcut değildir. Genelde eşlik eden tıbbi durumlann tanı ve tedavisi zordur. Örneğin menopoz sonrası cinsel ilişki sırasında artan ağn vajinal kuruluk ve östrojen seviyesinde azalmaya bağlı ortaya çıkan vulvovaji­ nal atrofi ile ilgili olabilir. Ancak vulvovajinal atrofi, kuruluk, östrojen ve ağn ilişkisi çok iyi anlaşılmış değildir. B ed en sel belirtiler v e ilişkili bozukluklar. Cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğu olan hastalann bir kısmı somatik belirti bozukluğu tanısı da alırlar. Cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğu ve so­ matik belirti bozukluğunun her ikisi de yeni tanılar olduğu için belirtileri ayırt etmenin mümkün olup olmadığı bilinmemektedir. Cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu tanısı alan bazı kadınlar özgül fobi tanısı da almak­ tadırlar. C insel uyaranın yetersiz olm ası. Klinisyen açısından kadının cinsel de­ neyimi ölçüsünde uyaranın yeterli olup olmadığını belirlemek ayıncı tanı açı­ sından önemlidir. Ön sevişmenin yeterli olmadığı cinsel ilişkilerde içe girme, ağn ve kaçınma belirtileri görülebilir. Erkekte sertleşme sorunlan veya erken boşalma içe girme sorunlarına yol açabilir. Bu durumlar dikkatle değerlendiril­

602

Cinsel İşlev Bozukluklan

melidir. Bazı durumlarda cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu tanısı uygun olmayabilir.

Eştanı Diğer cinsel işlev bozukluklan ve cinsel organlarda-pelviste ağn/içe girme bozukluğu arasında eştanı çok sıktır. İlişkiye bağlı sorunlar ile eştanı da sık görülür. Batılı toplumlarda, istenilen bir cinsel eş ile cinsel ilişkiye (ağnsız) girememek ve cinsel olasılıklardan kaçınmak cinsel veya bireysel ilişki sorunlannın nedeni veya sonucu olabilir. Cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu için pelvik taban belirtileri gerekli olduğu için bu hastalarda pelvik taban ile ilgili diğer hastalık (interstisyal sistit, kabızlık, vajinal enfeksiyon, endometriyozis, irritabl bağırsak hastalığı) tanıları daha sık konmaktadır.

Erkekte Düşük Cinsel İstek Bozukluğu Tanı Ölçütleri

302.71 (F52.0)

A.

Cinsel içerikli düşüncelerin ya da düşlemlerin ve cinsel etkinlik için iste­ ğin, sürekli ya da yineleyici olarak az olması (ya da olmaması). Klinisyen, kişinin yaşı ve yaşamındaki genel ve toplumsal-kültürel durum gibi cinsel işlevselliğini etkileyebilecek etkenleri göz önünde bulundurarak böyle bir yargıya varır.

B.

A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir.

C.

A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ne­ den olur.

D.

Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kaynaklanmamaktadır ve bir madde­ ye/ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.

Olup olmadığını belirtiniz:

Yaşam boyu: Bu bozukluk, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri var­ dır. Edinsel: Bu bozukluk, oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başlamıştır. Olup olmadığını belirtiniz:

Yaygın: Belirli tür uyanmlar, durumlar ya da eşlerle sınırlı değildir. Durumsal: Yalnızca belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle ortaya çıkar.

Cinsel İşlev Bozuklukları

603

0 sıradaki ağırlığını belirtiniz:

Ağır olmayan: A tanı ölçütündeki belirtiler az sıkıntı doğurur. Orta derecede: A tanı ölçütündeki belirtiler orta düzeyde bir sıkıntı do­ ğurur.

Ağır: A tanı ölçütündeki belirtiler çok sıkıntı doğurur.

Tanısal Özellikler Erkekte düşük cinsel istek bozukluğu değerlendirmesi yapıldığında ilişki bağ­ lamında değerlendirme yapılması unutulmamalıdır. Erkeğin eşine göre göre daha az istekli olması ile açıklanabilecek “istek uyuşmazlığı” erkekte düşük cinsel istek bozukluğu tanısı için yeterli değildir. Tanı için, hem cinsel içerikli düşüncelerin ya da düşlemlerin azlığı, hem de cinsel etkinlik için isteğin, az olması gerekmektedir. Cinsel isteğin nasıl ifade edildiği ile ilgili erkekler ara­ sında farklılıklar olabilmektedir. Cinsel içerikli düşüncelerin ya da düşlemlerin ve cinsel etkinlik için isteğin, az olması sürekli ya da yineleyici olmalı ve en az, yaklaşık altı aydır sürmelidir. Bu süre kriterinin eklenmesinin nedeni olumsuz yaşam olaylarına karşı uyum anlamındaki (örneğin ilişkiyi bitirme planı olan bir erkekte gebelik ile ilgili kaygı olması) azalmış istek azlıklannın düşük cinsel istek bozukluğu tanısı al­ masının önüne geçmektir. B ölçütündeki “yaklaşık” sözü ise eğer 6 aylık süre tamamlanmamış ise klinik açıdan karar verebilmeye olanak sağlamaktadır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Erkekte düşük cinsel istek bozukluğu bazen sertleşme ve boşalma kaygılarıyla birlikte görülebilir. Ömeğin sertleşmeyi sağlamada süreğen sorunlar bireyin cinsel isteğini kaybetmesine neden olabilir. Erkekte düşük cinsel istek bozuk­ luğu olan hastalar cinsel ilişkiyi başlatmadıklarını ve eşlerinin cinsel ilişkiyi başlatmasına nadiren cevap verdiklerini bildirirler. Düşük cinsel isteğe rağmen bazen cinsel aktivitede (mastürbasyon veya eşle cinsel aktivite) bulunulduğu olur. Erkekte düşük cinsel istek bozukluğu tanısı konulurken cinsel ilişkiyi baş­ latma kalıpları gibi, ilişki ile ilgili özgül tercihler göz önüne alınmalıdır. Her ne kadar erkekler cinsel ilişkiyi daha sık başlatıyor olsalar da ve bu durumda düşük cinsel istek ilişkiyi başlatmama olarak karşımıza çıkıyor gibi görünse de birçok erkeğin eşlerinin cinsel ilişkiyi başlatmasını istediği bilinmektedir. Yaşam boyu/edinsel ve yaygın/durumsal değerlendirmesinin yanı sıra erkekte düşük cinsel istek bozukluğunun değerlendirilmesinde ve tanısında, neden ve/veya tedavi üzerine etkili olabilecek aşağıdaki beş etkenin de ele alınması gerekir: 1) eşle ilgili etkenler (eşin cinsel sorunlan, eşin sağlık sorun-

604

Cinsel İşlev Bozukluklan

lan); 2) ilişki ile ilgili etkenler (az iletişim, cinsel istek için farklı istek oranlan); 3) bireysel yatkınlık ile ilgili etkenler (kötü beden algısı, cinsel veya duygusal kötüye kullanım öyküsü); psikiyatrik eştanı (depresyon, anksiyete); stres et­ menleri (iş kaybı, yas); 4) kültür veya din ile ilgili etkenler (cinsel ilişki ile ilgili yasaklara bağlı engellemeler, cinsellik ile ilgili tutumlar); 5) prognoz, gidiş ve tedavi ile ilgili tıbbi etkenler. Bu etkenlerin her biri belirtiler üzerine bireylerde farklı biçimlerde etkili olabilirler.

Görülme Sıklığı Erkekte düşük cinsel istek bozukluğunun sıklığı ülkelere ve değerlendirme yön­ temlerine göre farklılık göstermektedir. Genç (18-24 yaş) erkeklerin %6’sında, yaşlı (66-74) erkeklerin %41’inde cinsel istek ile ilgili sorunlar olduğu bildiril­ mektedir. Bununla birlikte 6 ay ve üzerinde süreğen istek azlığı 16-44 yaş grubunun az bir kısmında (%1,8) sorun oluşturmaktadır.

Gelişme ve Gidiş Erkekte yaşam boyu düşük cinsel istek bozukluğu ile düşük veya hiç olmayan istek sorunun hep var olduğu, edinsel düşük cinsel istek bozukluğu ise belirli bir normal cinsel istek döneminden sonra düşük isteğin ortaya çıktığı tanım­ lanmaktadır. Düşük cinsel isteğin yaklaşık altı aydır veya daha uzun süredir de­ vam etmesi istendiğinden istekte kısa süreli değişiklikler erkekte düşük cinsel istek bozukluğu olarak değerlendirilmemelidir. Normal olarak yaşla birlikte cinsel istekte bir azalma söz konusu olur. Ka­ dınlarda olduğu gibi erkeklerde de cinsel isteği başlatabilecek birçok etken tanımlanmakta, cinsel aktiviteye katılmak için çok sayıda neden belirtilmekte­ dir. Genç erkekte erotik görsel uyaranlar isteği başlatmak için daha etkili olsa da, yaşla beraber bunların etkinlikleri azalabilmekte, erkekte düşük cinsel istek bozukluğu değerlendirilirken bunlan da dikkate almak gerekmektedir.

Prognostik Risk Faktörleri M izaç İle ilişkili. Anksiyete ve duygudurum bozuklukları erkekte düşük cin­ sel istek ile ilişkili güçlü belirleyicilerdir. Psikiyatrik belirti öyküsü olan erkek­ lerin yansına yakınında orta derecede ya da ciddi istek azalması görülürken, bu oran böyle bir öyküsü olmayanlarda %15 kadardır. Bir erkeğin kendisi hakkındaki duygulan, eşinin onun cinsel açıdan istemesi konusundaki algısı, duygusal açıdan bağlılık hissi ve duruma bağlı değişkenler cinsel isteğini olum­ suz (ya da olumlu) olarak etkileyebilir. Ç e v re ile İlişkili. Alkol kullanımı düşük istek olasılığını arttırabilir. Gay er­ keklerde kendine yönelik homofobi, kişiler arası sorunlar, tutumlar, yeterli

605

Cinsel İşlev Bozuklukları

cinsel eğitim olmaması, erken yaşam deneyimlerinde travma olması gibi unsurlann düşük istek ile ilgili olarak değerlendirilmesi gerekir. Ayrıca sosyal ve kültürel duruma bağlı etkenlerin de dikkate alınması gerekir.

Genetik ve fizyolojik. Hiperprolaktinemi gibi endokrin bozukluklar erkek­ te cinsel isteği belirgin olarak etkilemektedir. Yaş, erkekte düşük istek için belirgin bir risk etkenidir. Düşük cinsel isteği olan erkeklerde testosteron se­ viyesini düşük olup olmadığı tam olarak belli değildir. Ancak hipogonadlarda düşük istek sık görülmektedir. Erkekte cinsel isteği etkileyebilecek kritik bir testosteron seviyesi olabilir. Bu seviyeden sonra testosteron istek üzerinde çok fazla etki yapmıyor olabilir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Kültürler arasında belirgin bir farklılık olup düşük istek 40-80 yaş arası Kuzey Avrupa’da yaşayan erkeklerde %12,5 iken aynı oran Güneydoğu Asya’da %28’dir. Doğu Asya kökenli kadınlarda olduğu gibi Doğu Asya kökenli erkek­ lerde de düşük istek daha fazla görülmektedir. Cinsellikten suçluluk duymak Doğu Asyalı erkeklerde düşük isteği etkiliyor olabilir.

Cinsiyete İlişkin Tanısal Konular Kadınlardaki sınıflandırmanın aksine, erkeklerde istek ve uyanlma ayrı baş­ lıklar olarak sınıflandırılmaya devam edilmiştir. Kadın ve erkekte bazı benzer­ likler olmasına ve isteğin zamana ve şartlara bağlı dalgalanmalar gösterdiği bilinmesine rağmen, erkekler kadınlara göre sıklık ve şiddet açısından daha fazla cinsel istek bildirmektedirler.

Ayırıcı Tanı C insel olm ayan ruhsal hastalıklar. Tüm veya tüme yakın etkinliklerde belirgin ilgi ve zevk azlığı ile tanımlanan yeğin depresif bozukluk gibi cinsel olmayan ruhsal hastalıklar cinsel istek olmamasını açıklayabilir. Eğer cinsel istekte azalma başka bir ruhsal hastalık ile daha iyi açıklanabiliyor ise erkekte düşük cinsel istek bozukluğu tanısı konulmaz.

Madde/İlaç kullanımı.

Madde/ilaç kullanımı cinsel isteğin azalmasının ne­

deni olabilir.

Diğer bir tıbbi durum. Cinsel içerikli düşüncelerin ya da düşlemlerin ve cinsel etkinlik için isteğin az olması ya da olmaması başka bir tıbbi durum ile (hipogonadizm, şeker hastalığı, tiroid sorunu, merkezi sinir sistemi sorunu) daha iyi açıklanabiliyor ise erkekte düşük cinsel istek bozukluğu tanısı konul­ mamalıdır.

606

Cinsel İşlev Bozuklukları

Kişiler arası etkenler. Erkekte cinsel istek azlığı, ilişki ile ilgili sıkıntılar veya başka sıkıntılar gibi kişilerarası sorunlar ve duruma bağlı etkenler ile ilişkili ise erkekte düşük cinsel istek bozukluğu tanısı konulmaz. Diğer cinsel İşlev bozuklukları. Başka bir cinsel işlev bozukluğunu varlığı erkekte düşük cinsel istek bozukluğu tanısı konmasını engellemez. Erkekte düşük cinsel istek bozukluğu tanısı alan erkeklerin yansında sertleşme sorun­ lan; biraz daha azında ise erken boşalma sorunları olduğu konusunda veriler mevcuttur. Eğer düşük istek bireyin kendisini aseksüel olarak tanımlaması ile açıklanabiliyor ise erkekte düşük cinsel istek bozukluğu tanısı konulmaz.

Eştanı Depresyon ve diğer ruhsal hastalıklar, endokrinolojik etkenler sıklıkla erkekte düşük cinsel istek bozukluğu ile birlikte görülebilir.

Erken Boşalma Tanı Ölçütleri

302.75 (F52.4)

A.

Eşli cinsel etkinlik sırasında, sürekli ya da yineleyici olarak, vajinaya gir­ dikten sonra yaklaşık bir dakika içinde ve kişinin isteğinden önce boşal­ ma örüntüsü: Not: Erken boşalma tanısı, vajinayı kapsamayan cinsel etkinliklerde bu­ lunan kişilere de konabilirse de, bu tür etkinlikler için özgül süre ölçütü belirlenmemiştir.

B.

A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir ve her cinsel etkinlikte ya da neredeyse her cinsel etkinlikte (yaklaşık % 75100’ünde) (belirli durumlarda ya da yaygın ise her durumda) olmalıdır.

C.

A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ne­ den olur.

D.

Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kaynaklanmamaktadır ve bir madde­ ye/ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.

Olup olmadığını belirtiniz:

Yaşam boyu: Bu bozukluk, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri var­ dır.

Edinsel: Bu bozukluk, oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başlamıştır.

Cinsel İşlev Bozuklukları

607

Olup olmadığını belirtiniz: Yaygın: Belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle sınırlı değildir.

Durumsal: Yalnızca belirli tür uyarımlar, durumlar ya da eşlerle ortaya çıkar. O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

Ağır olmayan: Vajinaya girdikten sonra 30 saniye-bir dakika içinde bo­ şalma olur.

Orta derecede: Vajinaya girdikten sonra 15-30 saniye içinde boşalma olur.

Ağır: Cinsel etkinlikten önce, cinsel etkinliğin başında ya da vajinaya gir­ dikten sonra 15 saniye içinde boşalma olur.

Tanısal Özellikler Erken boşalma, vajinaya girdikten kısa süre sonra veya girmeden önce or­ taya çıkan boşalma olup bireyin vajinaya girdikten sonra boşalma latensini (boşalmaya kadar geçen süreyi) tahmin etmesi ile tanımlanır. Bireyin tahmin ettiği ve ölçülen süreler genelde korele olduğundan tanı için bireyin bildirimleri yeterlidir. Heteroseksüel erkekte vajina içinde boşalmaya kadar 60 saniyelik süre yaşam boyu erken boşalma tanısı için sınır kabul edilmektedir. Edin­ sel erken boşalma tanısı için aynı süre ölçütünün kullanılıp kullanılamayacağı konusunda veri yeterli değildir. Farklı cinsel tercihleri olan erkeklerde ben­ zer süre ölçütleri kullanılabilir. Çünkü boşalmaya kadar geçen sürelerin farklı cinsel tercihleri olan erkeklerde ve farklı cinsel etkinliklerde benzer olduğu bulunmuştur.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Erken boşalması olan birçok erkek hasta boşalma ile ilgili kontrolleri olmadığı duygusundan ve daha sonraki cinsel ilişkilerinde boşalmayı geciktirmeyi sağlayamayacaklan öngörüsünden yakınırlar. Aşağıdaki etkenler nedenlerin araştınlması tüm cinsel işlev bozukluklannda uygun olacaktır: 1) eşle ilgili etkenler (eşin cinsel sorunları, eşin sağlık sorunları); 2) ilişki ile ilgili etkenler (az iletişim, cinsel istek için farklı istek oranlan); 3) bireysel yatkınlık ile ilgili etkenler (kötü beden algısı, cinsel veya duygusal kötüye kullanım öyküsü); psikiyatrik eştanı (depresyon, anksiyete); stres etmenleri (iş kaybı, yas); 4) kültür veya din ile ilgili etkenler (cinsel ilişki ile ilgili yasaklara bağlı engellemeler, cinsellik ile ilgili tutumlar); prognoz, gidiş ve tedavi ile ilgili tıbbi etkenler.

608

Cinsel İşlev Bozuklukları

Görülm e Sıklığı Erken boşalmanın sıklığı konusundaki veriler kullanılan tanımlamaya göre de­ ğişmektedir. Uluslararası düzeyde 18-70 yaşları arasındaki erkeklerin %20 -30’undan fazlası ne kadar çabuk boşalacakları konusunda kaygı tanımla­ maktadırlar. Erken (prematür) boşalmanın yeni tanımlanmış hali ile (vajinaya girdikten sonra yaklaşık bir dakika içinde boşalma olması) erkeklerin sadece % l-2 u erken boşalma tanısı alacaklardır. Erken boşalma sıklığı yaşla birlikte artabilir.

Gelişme ve Gidiş Tanısal olarak yaşam boyu erken boşalma, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri vardır ve devam etmektedir. Bazı erkekler ilk cinsel ilişkilerinde erken boşalma yaşarlar ancak daha sonra kontrol etmeyi öğrenirler. 6 aydan uzun süren boşalma ile ilgili sorunlar erken boşalma tanısı konulmasını sağlar. Ter­ sine olarak da bazı erkekler belirli bir süre olağan bir boşalma süresinden son­ ra sorun yaşamaya başlarlar. Buna edinsel erken boşalma adı verilir. Edinsel erken boşalma hakkındaki bilgi yaşam boyu erken boşalmaya göre çok daha azdır. Edinsel erken boşalma daha çok kırklı yaşlardan sonra olmak üzere daha geç başlar. Yaşam boyu şekli ise görece sabit olarak yaşam boyu devam eder. Edinsel erken boşalmanın nedeni konusunda çok az bilgi mevcuttur. Hipertiroidi ve prostatit gibi tıbbi hastalıklann tedavisi sonrasında boşalma süresinde hastanın normal değerlerine dönme sık olarak görülmektedir. Ya­ şam boyu erken boşalma ilk cinsel deneyimler ile başlar ve bireyin tüm yaşamı boyunca devam eder. Erken boşalması olan erkeklerin %20’sinde boşalma süreleri yaşla birlikte daha da kısalır. Yaş ve ilişki süresinin erken boşalmanın sıklığı ile negatif ilişkili olduğu bulunmuştur.

Prognostik Risk Faktörleri Mizaç İle ilişkili. Erken boşalma anksiyete bozuklukları özellikle de toplum­ sal kaygı bozukluğu (sosyal fobi) olan erkeklerde daha sık görülebilir. G enetik v e fizyolojik. Yaşam boyu erken boşalma ve genetik arasında düşük düzeyde bir ilişki vardır. Erken boşalma dopamin transporter geni polimorfizmi ve serotonin transporter geni polimorfizmi ile ilişkili olabilir. Tiroid hastalıkları, prostatit, ilaç çekilmesi edinsel erken boşalma ile ilişkili bulun­ muştur. Boşalma esnasında yapılan pozitron emisyon tomografisi ile bölgesel kan akımı çekimlerinde mezosefalik aktivasyon bölgesinde özellikle de ventral tegmental alanda aktivasyon belirlenmiştir.

Cinsel İştev Bozuklukları

609

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Normal boşalma süresinin ne olduğu kültürler arasında farklılık gösterebilmek­ tedir. Boşalma süresinin ölçülmesi de ülkeler arasında farklılıklar göstermekte­ dir. Bu farklılıklar kültürler veya dini inaçlara bağlı olarak açıklanabildiği gibi, toplumların genetik farklılıklarına bağlı da olabilir.

Cinsiyete İlişkin Tanısal Konular Erken boşalma erkeklere ait bir cinsel işlev bozukluğudur. Erkekler ve cinsel eşleri neyin kabul edilebilir bir boşalma süresi olduğu konusunda farklı görüş­ lere sahip olabilir. Kadınlarda da cinsel eşlerin erken boşalması konusunda artan oranda kaygılar olduğu bulunmuştur. Bu kadının cinsel rolü konusunda toplumda değişen eğilimlerin bir göstergesi olabilir.

Tanısal Özellikler Boşalma süresi deneysel ortamlarda cinsel eşin bir kronometre veya saat ile süreyi ölçmesi ile hesaplanmaktadır. Bu yöntem gerçek yaşamda ideal bir yöntem değildir. Vajinal cinsel ilişkide vajinaya girme ile boşalma arasındaki süre ölçülür.

Erken Boşalmanın İşlevsel Sonuçları Erken boşalma benlik saygısında azalmaya, kontrol edememe duygusuna ve eşle ilişkilerde olumsuzluklara yol açabilir. Aynı zamanda cinsel eşte sıkıntı ve cinsel doyumda azalmaya neden olabilir. Vajinaya girmeden boşalma gebelik gerçekleşmemesine neden olabilir.

Ayırıcı Tanı Maddenin/İlacın Yol Açtığı C insel İşlev Bozukluğu. Eğer erken boşalma özellikle madde kullanımı, esriklik veya yoksunluk ile ilişkili ise madde­ nin/ilacın yol açtığı cinsel işlev bozukluğu tanısı konulmalıdır. Tanı kriterlerini k arşılam ayan b o şalm a ile ilgili kaygı durumları. Aslında normal boşalma süreleri olan ancak daha geç boşalmak isteyen er­ kekler ile dönemsel (yeni bir cinsel eş ile ilk ilişki gibi sorunun daha sık görül­ düğü ve kabul edilebilir olabileceği durumlar) erken boşalması olan erkeklerin ayırt edilmesinde yarar vardır. Bu durumlar bazı erkekler için kaygı oluştursa bile erken boşalma olarak kabul edilmez.

610

Cinsel İşlev Bozuklukları

Eştanı Erken boşalma sertleşme sorunlan ile birlikte görülebilir. Çoğu kez hangisinin önce başladığını belirlemek kolay değildir. Yaşam boyu erken boşalma bazı anksiyete bozukluklan ile ilişkili olabilir. Edinsel erken boşalma prostatit, tiroid hastalıklan veya madde yoksunluğunda (opiyat yoksunluğu) görülebilir.

M addenin/İlacın Yol Açtığı Cinsel İşlev Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

Klinik görünüme, klinik açıdan belirgin bir cinsel işlev bozukluğu egemen­ dir.

B.

öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularından elde edilen kanıtlar (1) ve (2)’nin varlığını gösterir: 1. A tanı ölçütündeki belirtiler, madde esrikliği (entoksikasyonu) ya da yoksunluğu sırasında ya da az bir zaman sonrasında ya da bir ilaç aldıktan sonra gelişmiştir. 2. Söz konusu madde/ilaç, A tanı ölçütündeki belirtileri ortaya çıkara­ bilir.

C.

Bu bozukluk, maddenin/ilacın yol açmadığı bir cinsel işlev bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Ayrı bir cinsel işlev bozukluğu olduğunun kanıtları şunlar olabilir: Belirtiler, madde/ilaç kullanımından önce de vardır; belirtiler, akut yoksunluğun ya da ağır esrikliğin bitmesinden sonra önemli bir süre (öm. yaklaşık bir ay) kalıcı olmuştur ya da ayrı bir maddenin/ilacın yol açmadığı cinsel işlev bozukluğunun başka kanıtları vardır (örn. maddenin/ilacın yol açmadığı yineleyici dönemlerin olduğuna ilişkin bir öykü).

D.

Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olur.

Not: Madde esrikliği ya da madde yoksunluğu yerine bu tanının konabilmesi için klinik görünümde A tanı ölçütündeki belirtilerin daha baskın olması ve bunların klinik açıdan ele almayı gerektirecek denli ağır olması gerekir.

Kodlama notu: [Özgül maddenin/ilacın] yol açtığı cinsel işlev bozuklukları için ICD-9-CM ve ICD-10-CM kodları aşağıdaki çizelgede gösterilmektedir. ICD-10-

Cinsel İşlev Bozuklukları

611

CM kodları, aynı madde kümesinden bir madde kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına göre değişir. Maddenin yol açtığı cinsel işlev bozukluğu ile birlikte ağır olmayan bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ” 1” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı depresyon bozukluğundan önce “ağır olmayan [madde] kullanım bozukluğu”nu yazacaktır (örn. “ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı cinsel işlev bozukluğu”). Maddenin yol açtığı cinsel işlev bozukluğu ile birlikte orta derecede ya da ağır bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, 4’üncü konumdaki simge ”2” olacaktır ve klinisyen maddenin yol açtığı cinsel işlev bozukluğundan önce, madde kullanım bozukluğu eştanısının ağırlığına bağlı olarak “orta derecede [madde] kullanım bozukluğu” nu ya da “ağır [madde] kullanım bozukluğu” nu yazacaktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı yoksa (öm. bir kez ağır madde kullanımından sonra), 4’üncü konumdaki simge “9” olacak ve klinisyen yalnızca maddenin yol açtığı cinsel işlev bozukluğu yazacaktır.

IC D -1 0 -C M Kullanım Kullanım bozukluğu ile birlikte,

bozukluğu ile birlikte, orta derecede

Kullanım bozukluğu

IC D -9 -C M

ağır olmayan

ya da ağır

olmadan

Alkol

291.89

F10.181

F10.281

F10.981

Opiyat

292.89

F11.181

F11.281

F11.981

Dinginleştirici, uyutucu

292.89

F13.181

F13.281

F13.981

292.89

F15.181

F15.281

F15.981

Kokain

292.89

F14.181

F14.281

F14.981

Başka (ya da bilinmeyen)

292.89

F19.181

F19.281

F i 9.981

ya da uyku giderici (sedatif, hipnotik ya da anksiyolitik) Amfetamin (ya da başka bir uyancı)

bir madde

Varsa belirtiniz (madde kümesine eşlik eden tanı için DSM-5'te “Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları” bölümündeki Çizelge 1'e bakın):

612

Cinsel İşlev Bozuklukları

Esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan: Maddeyle esriklik için tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler esriklik sırasında gelişmişse bu belir­ leyici kullanılır. Yoksunluk sırasında başlayan: Maddeden yoksunluk için tanı ölçütleri karşılanıyorsa ve belirtiler yoksunluk sırasında ya da kısa bir zaman sonra gelişmişse bu belirleyici kullanılır. İlaç kullanımından sonra başlayan: Belirtiler, ya ilaca başlanmasıyla ya da ilaç kullanımında bir değişikliğe gidilmesinden sonra ortaya çıkabilir. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan: Cinsel etkinliklerin % 25-50’sinde ortaya çıkar.

Orta derecede: Cinsel etkinliklerin % 50-75’inde ortaya çıkar. Ağın Cinsel etkinliklerin % 75’inde ya da daha çoğunda ortaya çıkar.

Yazarken İzlenecek Yol ICD-9-CM . Maddenin/ilacın yol açtığı cinsel işlev bozukluğunun adı, cinsel işlev bozukluğuna neden olduğu düşünülen özgül madde (öm. alkol, fluoksetin) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı ölçütleri takımında yer alan çizelgeden seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (öm. fluoksetin), “başka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına vanldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilinmediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kullanılmalıdır. Bozukluğun adından sonra, bu bozukluğun nasıl başladığı belirtilir (esrik­ lik sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan, ilaç kullanımından sonra başlayan), sonra ağırlık belirleyicisi belirtilir (öm. ağır olmayan, orta derecede, ağır). Maddenin yol açtığı bozuklukla madde kullanım bozukluğunu tek bir kod altında toplayan ICD-10-CM’de yazarken izlenecek yoldan değişik olarak lCD-9-CM’de madde kullanım bozukluğu için ayrı bir tanısal kod verilir. Söz­ gelimi, esriklik sırasında sertleşme ile ilgili işlev bozukluğu ortaya çıkan ağır al­ kol kullanım bozukluğu olan bir erkekte, tanı 291.89 alkolün yol açtığı cinsel işlev bozukluğu, esriklik sırasında başlayan, orta derecede olacaktır. 303.90 ağır alkol kullanım bozukluğu ek tanısı da konur. Cinsel işlev bozukluğu belirti­ lerinin ortaya çıkmasında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına vanlırsa, her biri ayn ayn sıralanmalıdır (öm. 292.89 kokainin yol açtığı cinsel işlev bozukluğu, esriklik sırasında başlayan, orta derecede; 292.89 fluoksetinin yol açtığı cinsel işlev bozukluğu, ilaç kullanımından sonra başlayan). ICD-10-CM . Maddenin/ilacın yol açtığı cinsel işlev bozukluğunun adı, cin­ sel işlev bozukluğuna neden olduğu düşünülen özgül madde (öm. alkol, flu­ oksetin) ile başlar. Tanısal kod, madde kümesine bağlı olarak, tanı ölçütleri

Cinsel İşlev Bozuklukları

613

takımında yer alan çizelgeden ve madde kullanım bozukluğu eştanısı olup olmadığına göre seçilir. Herhangi bir kümeye girmeyen maddeler için (öm. fluoksetin), “başka bir madde” kodu kullanılmalıdır; bir maddenin neden olucu etken olduğu yargısına vanldığı, ancak maddenin özgül kümesinin bilinmediği durumlarda “bilinmeyen bir madde” ulamı kullanılmalıdır. Bozukluğun adını yazarken, (varsa) madde kullanım bozukluğu eştanısı önce yazılır, arkasından “ile birlikte” sözcükleri gelir, bunun arkasından da madde kullanımının yol açtığı cinsel işlev bozukluğunun adı gelir, ardından nasıl başla­ dığı belirtilir (esriklik sırasında başlayan, yoksunluk sırasında başlayan, ilaç kul­ lanımından sonra başlayan), sonra ağırlık belirleyicisi belirtilir (öm. ağır olma­ yan, orta derecede, ağır). Sözgelimi, ağır bir alkol kullanım bozukluğu olan bir erkekte, esriklik sırasında sertleşme ile ilgili işlev bozukluğu belirtilerinin ortaya çıkması durumunda tanı F10.281 orta derecede alkol kullanım bozukluğu ile birlikte alkolün yol açtığı cinsel işlev bozukluğu, esriklik sırasında başlayan, orta derecede olacaktır. Ayn bir ağır alkol kullanım bozukluğu eştanısı konmaya­ caktır. Madde kullanım bozukluğu eştanısı olmadan maddenin yol açtığı cinsel işlev bozukluğu ortaya çıkarsa (öm. bir kez ağır madde kullanımından sonra), eşlik eden herhangi bir madde kullanım bozukluğu belirtilmez (öm. F15.981 amfetaminin yol açtığı cinsel işlev bozukluğu, esriklik sırasında başlayan). Cin­ sel işlev belirtilerinin ortaya çıkmasında birden çok maddenin önem taşıdığı yargısına vanlırsa, her biri ayn ayn sıralanmalıdır (öm. F14.181 ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu ile birlikte kokainin yol açtığı cinsel işlev bozukluğu, esriklik sırasında başlayan, orta derecede; F19.981 fluoksetinin yol açtığı cin­ sel işlev bozukluğu, ilaç kullanımından sonra başlayan, orta derecede).

Tanısal Özellikler Temel özellik cinsel işlev bozukluğunun geçici olarak madde/ilaç kullanılmaya başlanması, doz artışı veya madde/ilaç kesilmesi ile ilişkili olmasıdır.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Cinsel işlev bozukluğu aşağıdaki maddelerin esrikliği sırasında ortaya çıkabilir*. Alkol, opiyat, sedatif, hipnotik, veya anksiyolitik, stimülan (kokain dâhil) ve diğer (bilinmeyen) maddeler. Cinsel işlev bozukluğu aşağıdaki maddelerin yok­ sunluğu sırasında ortaya çıkabilir: Alkol, opiyat, sedatif, hipnotik veya anksi­ yolitik ve diğer (bilinmeyen) maddeler. Cinsel işlev bozukluğuna yol açabilen ilaçlar antidepresanlar, antipsikotikler ve hormonal kontraseptiflerdir. Antidepresanlann en sık bildirilen yan etkileri orgazm veya boşalma zor­ luklarıdır. İstek ve sertleşme sorunları daha nadir görülür. Cinsel yakınmaların yaklaşık %30’u klinik açıdan belirgindir. Mirtazapin ve bupropiyon gibi bazı maddelerin cinsel yan etkileri yok gibidir.

614

Cinsel İşlev Bozuklukları

Antipsikotikler ile ortaya çıkan cinsel yan etkilerden cinsel istek, sertleş­ me, ıslanma, boşalma veya orgazm sorunları, hem tipik, hem de atipik ilaçlar ile gözlenmiştir. Bununla birlikte prolaktini az etkileyen ilaçlarla yan etkiler prolaktini belirgin artıranlara göre azdır. Her ne kadar duygudurum dengeleyicilerinin cinsel işleve olan etkileri be­ lirgin değil ise de lamotrijin dışında lityum ve antikonvülsanlann cinsel istek üzerinde etkilerinin olduğu düşünülmektedir. Gabapentin ile orgazm sorunlan görülebilmektedir. Benzer şekilde benzodiyazepinlerle de daha sık sertleşme ve orgazm sorunlan görülebilir. Buspiron ile bildirim yoktur. Birçok psikiyatrik olmayan kardiyovasküler, sitotoksik, gastrointestinal ve hormonal ilacın cinsel işlevde sorunlara yol açtığı bilinmektedir. Yasadışı madde kullanımı azalmış cinsel istek, sertleşme sorunlan ve orgazma ulaşma sorunlan ile ilgili olabilir. Metadon kullanan hastalarda da cinsel işlev bozuk­ luğu tanımlanmış olmakla beraber buprenorfin ile bu durumun daha nadir görüldüğü bilinmektedir. Kronik alkol kullanımı ve kronik nikotin kullanımı sertleşme sorunlan ile birlikte görülür.

Görülme Sıklığı Maddenin/ilacın yol açtığı cinsel işlev bozukluğunun sıklığı tedavi gerektiren yan etkilerin sınırlı bildirimi nedeni ile tam olarak belli değildir. Maddenin/ ilacın yol açtığı cinsel işlev bozukluğu ile ilgili veriler daha çok antidepresan ilaçlara ait verileri içermektedir. Antidepresanlara bağlı cinsel yan etkiler kul­ lanılan ilaçlara göre farklılık göstermektedir. Monoamin oksidaz inhibitörleri, trisiklik antidepresan, serotonerjik ilaçlar, hem serotonorjik hem adrenerjik etkili ilaçlar kullanan hastaların %25-80’inde cinsel yan etkiler bildirilmiştir. Serotonerjik ilaçlar ile hem serotonorjik hem adrenerjik etkili ilaçlar arasında cinsel yan etki sıklığı açısından farklılıklar gösterilse de bunun klinik bir anlamı olup olmadığı belli değildir. Antipsikotik kullanan hastaların %50’sine yakınında istek, sertleşme, ıs­ lanma, boşalma veya orgazm alanlannda olmak üzere cinsel yan etkiler gö­ rülme olasılığı vardır. Farklı antipsikotik ilaçlann bu yan etkilere yol açma oranlan bilinmemektedir. Psikiyatrik olmayan kardiyovasküler, sitotoksik, gastrointestinal ve hor­ monal ilacın cinsel işlev bozukluğuna yol açma sıklıkları bilinmemektedir. Metadon ve ağn için kullanılan yüksek doz opiyat ilaçların yüksek oranda cinsel işlev sorunlanna yol açtığı bildirilmiştir. Yasa dışı madde kullanımına bağlı olarak istek, sertleşme ve orgazm sorunlannda artış olmaktadır. Kronik madde kullanımı ile cinsel sorunlarda artış olmaktadır. Özellikle de eroin (yak­ laşık %60-70) ve amfetamin ya da 3,4-metilendioksimetamfetamin (MDMA, ekstazi) kullananlarda belirgindir. Metadon kullanan hastalarda da cinsel işlev bozukluğu tanımlanmış olmakla beraber buprenorfin ile bu durumun daha na­

Cinsel İşlev Bozuklukları

615

dir görüldüğü bilinmektedir. Kronik alkol kullanımı ve kronik nikotin kullanımı sertleşme sorunları ile birlikte görülür

Gelişme ve Gidiş Antidepresana bağlı cinsle işlev bozukluğu ilacın alımından 8 gün kadar sonra görülebilmektedir. Orgazm gecikmesi olan bireylerin %30 unda 6 ay içinde spontan iyileşme görülmektedir. Bazen serotonin geri alım engelleyicisinin yol açtığı cinsel işlev bozukluğu ilaç kesilmesine rağmen devam eder. Antipsikotik ilaçlar ile kötüye kullanılan maddelerin yol açtığı cinsel işlev bozukluğunun ne zaman başladığı tam olarak bilinmemektedir. Nikotin ve alkolün olumsuz et­ kisi ise yıllarca kullanım sonrasında ortaya çıkıyor gibi görünmektedir. Opiyat kullanımının bırakılmasından sonra bazen erken boşalma görülebilmektedir. Maddenin/ilacın yol açtığı cinsel işlev bozukluğunun yaşla birlikte arttığına ait veriler vardır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular İlaçlann cinsel işleve etkileri ve bireylerin bu duruma tepkileri kültürel etken­ lerden etkileniyor olabilir.

Cinsiyete İlişkin Tanısal Konular Cinsel yan etkilerde cinsiyet farklılıkları olabilir.

Maddenin/İlacın Yol Açtığı Cinsel İşlev Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları İlaçlara bağlı cinsel işlev bozukluğu ilaç bırakmaya neden olabilir.

Ayırıcı Tanı Maddenin/İlacın Yol Açmadığı Cinsel İşlev Bozukluğu: Birçok ruhsal hasta­ lıkta özellikle de depresyon, anksiyete, bipolar bozukluk ve psikotik bozuk­ luklarda cinsel işlev bozukluklan görülmektedir. Maddenin/ilacın yol açtığı cinsel işlev bozukluğu ile altta yatan ruhsal hastalığın neden olduğu cinsel işlev bozukluğunu ayırt etmek kolay değildir. Tanı sorunun maddenin/ilacın baş­ lanması veya kesilmesi sonrasında görülmesine göre konulabilmektedir. Eğer sorun bir madde/ilaç kullanımı ile başlıyor, madde/ilaç kesilince geçiyor ve madde/ilaç tekrar başlandığında yineliyor ise durumun madde/ilaç ile ilişkili olduğu söylenebilir. Birçok madde/ilaç etkisi başlandıktan veya kesildikten hemen sonra ortaya çıkar. Kronik madde/ilaç kullanımı sonrasında başlayan cinsel sorunlan ayırt etmek kolay değildir.

616

Cinsel İşlev Bozuklukları

Tanımlanmış Diğer Bir Cinsel İşlev Bozukluğu 302.79 (F52.8) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, cinsel işlev bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların cinsel işlev bozukluklan tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer bir cinsel işlev bozukluğu kategorisi, cinsel işlev bozukluklarından herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış diğer bir cinsel işlev bozukluğu” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (örn. “cinsellikten tiksinme”).

Tanım lanm am ış Cinsel İşlev Bozukluğu 302.70 (F52.9) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, cinsel işlev bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunlann cinsel işlev bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer cinsel işlev bozukluğu kategorisi, cinsel işlev bozukluklarından herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda kullanılır.

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olm am a) Çeviren: Prof. Dr. Ali BOZKURT

B il bölümde çocuklar, ergenler ve erişkinler için gelişimsel açıdan ayrı ayn ve aynntılı olarak tanımlanmış cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) ölçütleri kapsamlı bir şekilde ele alınmıştır. Cinsellik ve cinsiyet kavranılan bir hayli tartışmalı olup, anlamlan disiplinler arasında hatta aynı disiplinlerde bile değişkenlik gösteren, yıllar içerisinde farklı terimlere köken teşkil etmiş, kavramlardır. İngilizcede ortaya çıkan başka bir karışıklık da “sex” kelimesinin kadın/erkek cinsiyeti ve cinsellik için ortak kelime olmasıdır. Bu bölümde bu alanlarda uzmanlaşmış farklı disiplinlerden gelen klinisyenlerin yaygın ifade­ lerine ve tutumlarına yer verilmiştir. Bu bölümde cinsellik ve cinsel kavramı kromozomlar, gonadlar, seks hormonlan, belirgin iç ve dış cinsel organlan da içeren, üreme kapasitesi bağlamında biyolojik olarak kadın ve erkek ol­ mayı ifade etmektedir. Cinsel gelişim bozukluklan da kadın ve erkek açısın­ dan biyolojik olarak normal olarak tanımlanmış üreme organlarının doğuştan gelen fiziksel kusurlannı tanımlamaktadır. Karşı-cinsiyet hormon tedavisi de geleneksel biyolojik belirteçlerle doğumda biyolojik olarak erkek olan bireyin feminizan; doğumda biyolojik olarak kadın olan bireyin de maskülinizan hor­ monlar kullanmasıdır. Cinsiyet “gender” tanımlaması ise biyolojik belirteçleri iki cinse ait ya da çelişkili olan (ömeğin interseks) bireylerin varlığı ile gerekli olmuştur. Bu bi­ reyler toplumda biyolojik yapılan ile tam olarak uyumlu olmayacak şekilde kadın veya erkek cinsiyetle yaşamlannı sürdürmekte ya da zamanla bu biyo­ lojik yapılan ile farklı olarak kadın veya erkek olarak yaşama devam etmek­ tedirler. Bu bağlamda cinsiyet (gender) kız ya da oğlan, kadın ya da erkek olmak konusunda toplumsal (çoğunlukla da yasal) rolü tanımlamaktadır. Cin­ siyet gelişiminde, sosyal kuramcı teorisyenlerin görüşleri ile çelişecek biçim­

617

618

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

de, biyolojik faktörlerin sosyal ve psikolojik faktörler üzerinde etkisi olduğu görülmektedir. Belirlenmiş (verilmiş) cinsiyet “gender assignment” bireyin ilk olarak tanımlanan kadın ya da erkek olmasıdır. Bu doğumda belirlendiği için doğumdaki cinsiyetimiz olarak da tanımlanabilir. Tipik olmayan cinsiyet “gender atypical” ile bir toplumda tanımlanan dönemde benzer cinsiyet ile uyumlu olmayan (istatistiksel olarak) bedensel ve davranışsal özellikleri ifade eder. Davranış için başka bir tanımlama da cinsiyet uyumsuzluğudur “gender nonconforming” . Cinsiyet değiştirme “gender reassignment” ise bireyin cinsi­ yetini resmi (çoğunlukla yasal olarak da) değiştirmesidir. Cinsel kimlik “gender identity” sosyal kimliği ifade eden ve bireyin kendini kadın veya erkek, nadi­ ren de kadın ve erkek dışında bir kategori olarak algılamasıdır. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) “gender dysphoria” ise bireye verilmiş olan cinsiyet ile bilişsel ve duygusal olarak hoşnutsuzluğu ifade etmekle beraber çoğunlukla tanısal bir tanımlama olarak kullanılmaktadır. “Transgender” ise geçici olarak ya da süreğen biçimde doğmuş olduğu cinsiyet ile uyumsuz olan bireyleri ta­ nımlayan geniş spektrumlu bir tanımdır. Transseksüel ise kadından erkeğe ya da erkekten kadına geçmek isteyen veya geçmiş olan bireyi tanımlamaktadır. Bu geçiş hepsinde olmamakla beraber çoğunlukla bedensel geçişi, hormon kullanımını ve genital cerrahi girişimleri (cinsiyet değiştirme ameliyatları) de kapsamaktadır. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) bireyin yaşadığı/dışa vurduğu ile onun için belirlenen cinsiyet arasında uyuşmazlık olmasına bağlı ortaya çıkan sıkıntıdır. Bu uyuşmazlık her zaman bir sıkıntıya yol açmayabilir. Bununla birlikte değişim için istedikleri hormonlar ve cerrahi girişim elde edilemez ise sıkıntı ortaya çıkabilmektedir. Bu kullanılan tanım DSM-IV’de yer alan cinsel kimlik bozukluğundan daha iyi bir tanımlama olup klinik sorun olarak cinsiye­ tinden yakınma (hoşnut olmama) ya odaklanmakta ve bunu bir kimlik bozuk­ luğu olarak tanımlamamaktadır.

Cinsiyetinden Yakınm a (Hoşnut O lm a m a ) Tanı Ölçütleri Çocuklarda Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama) 302.6 (F64.2)

A.

Aşağıdakilerden en az altısının olması ile kendini gösteren (bunlardan biri A1 tanı ölçütü olmalıdır), en az altı ay süreyle, kişinin yaşadığı/dışa vurdu­ ğu cinsiyetle, onun için belirlenen cinsiyet arasında belirgin bir uyuşmaz­ lık olması:

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

1.

2.

3. 4. 5. 6.

7. 8. B.

619

Karşı cinsten olmayı çok isteme ya da karşı cinsten (ya da onun için belirlenen cinsiyetten değişik bir seçenekten) olduğu konusunda di­ retme. Erkeklerde (belirlenen cinsiyet), karşı cinsin giysilerini giymek isteme ya da kadınsı giyim kuşama ileri derecede öykünme vardır; kızlarda (belirlenen cinsiyet), yalnızca erkeksi giysiler giymek isteme ve ka­ dınsı giysiler giymeme konusunda çok diretme vardır. İmgesel ya da düşlemsel oyunlarda karşı cinsin yerine geçmeyi çok ister. Genelde karşı cinsin oynadığı oyuncakları, oyunları ya da etkinlikleri oynamayı çok ister. Oyun arkadaşlarını karşı cinsten seçmeyi çok ister. Erkeklerde (belirlenen cinsiyet), erkeksi oyuncaklara, oyunlara ve etkinliklere karşı çıkma ve itiş-kakış oyunlarından belirgin kaçınma vardır; kızlarda (belirlenen cinsiyet) kızların oynadığı oyuncaklara, oyunlara ve etkinliklere belirgin karşı çıkma vardır. Cinsel anatomisinden hiç hoşlanmama. Kişinin yaşadığı cinsiyetle eşleşen birincil ve/ya da ikincil cinsel özel­ likleri çok isteme.

Bu duruma klinik açıdan belirgin bir sıkıntı eşlik eder ya da bu durum toplumsal işlevsellikte, okulda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşme ile gider.

Varsa belirtiniz:

Cinsel gelişim bozukluğu ile giden (örn. 255.2 [E25.0] doğuştan gelen adrenal hiperplazi ya da 259.50 [E34.50] androjen duyarsızlık sendromu gibi doğuştan gelen bir adrenogenital bozukluk). Kodlama notu: Cinsiyetinden yakınmanın (hoşnut olmamanın) yanı sıra cinsel gelişim bozukluğunu da kodlayın. Gençlerde ve Erişkinlerde Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut O lm am a 302.85 (F64.1) A.

Aşağıdakilerden en az altısının olması ile kendini gösteren, en az altı ay süreyle, kişinin yaşadığı/dışa vurduğu cinsiyetle, onun için belirlenen cin­ siyet arasında belirgin bir uyuşmazlık olması: 1. Kişinin yaşadığı/dışa vurduğu cinsiyetle, birincil ve/ya da ikincil cin­ sel özellikleri (ya da genç ergenlerde beklenen ikincil cinsel özellik­ ler) arasında belirgin bir uyuşmazlık olması. 2. Kişinin yaşadığı/dışa vurduğu cinsiyetle arasında belirgin uyuşmazlık olduğu için birincil ve/ya da ikincil cinsel özelliklerinden kurtulmayı çok isteme (ya da genç ergenlerde, beklenen ikincil cinsel özellikle­ rin gelişmesini önlemeyi isteme).

620

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

3. 4.

Diğer cinsin birincil ve/ya da ikincil cinsel özelliklerini çok isteme. Diğer cinsten (ya da onun için belirlenen cinsiyetten değişik bir seçe­ nekten) olmayı çok isteme. 5. Diğer cinsten (ya da onun için belirlenen cinsiyetten değişik bir seçe­ nekten) gibiymiş gibi davranılmayı çok isteme. 6. Diğer cinse (ya da onun için belirlenen cinsiyetten değişik bir seçe­ neğe) özgü duygularının ve tepkilerinin olduğuna çok inanma.

B.

Bu duruma klinik açıdan belirgin bir sıkıntı eşlik eder ya da bu durum toplumsal, işle ilgili işlevsellikte ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşme ile gider.

Varsa belirtiniz:

Cinsel gelişim bozukluğu ile giden (örn. 255.2 [E25.0] doğuştan gelen adrenal hiperplazi ya da 259.50 [E34.50] androjen duyarsızlık sendromu gibi doğuştan gelen bir adrenogenital bozukluk). Kodlama notu: Cinsiyetinden yakınmanın (hoşnut olmamanın) yanı sıra cinsel gelişim bozukluğunu da kodlayın. Varsa belirtiniz:

Geçiş sonrası: Kişi, istediği kimliğe, onu tam zamanlı olarak yaşayarak geçmiştir (cinsiyet değişikliği yasallaşmış olsun ya da olmasın) ve karşı cinse geçmek için yapılan tıbbi girişimlerden ya da tedavilerden en az biri uygulanmıştır (ya da uygulanması için hazırlık yapılmaktadır) - karşı cins hormonlan tedavisi ya da istenen cinsiyet doğrultusunda cinsiyet belirlenmesi için cerrahi girişim (örn. penektomi, doğuştan erkek olana vajinoplasti; doğuştan kadın olana mastektomi ya da falloplasti).

Belirleyiciler Yeni cinsiyeti desteklemeye yarayan süreğen tedavi yöntemlerinin varlığında, geçiş sonrası belirteçler kullanılmalıdır.

Tanısal özellikler Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’sı olan bireylerde belirlenmiş (doğum sırasında belirlenmiş, doğumdaki) cinsiyet ile kişinin yaşadığı/dışa vurduğu cinsiyet arasında belirgin uyuşmazlık vardır. Bu uyuşmazlık tanının temel özel­ liğidir. Bu uyuşmazlık ile ilgili sıkıntı da olmalıdır. Yaşanan cinsiyet alternatif cinsiyetle ilişkili çifte kalıpları içerebilir. Sonuç olarak bireydeki sıkıntı sadece karşı cinsiyetten olmakla sınırlı olmayabilir. Kişi kendisi için belirlenmiş cinsi­ yetten farklı belki de alternatif bir cinsiyette olmak istemektedir.

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

621

Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) hali farklı yaşta farklı şekillerde görülmektedir. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’sı olan puberte önce­ si kız çocukları, erkek çocuk olmak istediklerini söyleyebilir, erkek olduklannı ya da büyüdüklerinde erkek olacaklarını iddia edebilirler. Erkek kıyafetlerini ve saç biçimini tercih edebilirler, yabancılarca erkek oldukları düşünülebilir ve erkek isimleri ile hitap edilmesini isteyebilirler. Ailelerce kız kıyafetleri veya kızlarla ilgili başkaca eşyalar kullanmalan istendiğinde yoğun olumsuz tavırlar sergilerler. Bazılan böyle giysiler kullanmalannı gerektiren sosyal aktivitelere hatta okula gitmeyi ret edebilir. Bu kızlar rüyalarda, düşlemlerde ve imgesel oyunlarda karşı cinsle güçlü bir özdeşim gösterirler. Temas sporlan, itiş-kakış oyunlan, geleneksel erkeksi oyunlan ve oyun arkadaşı olarak erkekleri seç­ mek sık görülmektedir. Genelde kızların oynadıklan oyuncakları (ömeğin be­ bekler) ve etkinliklerle (kadınca giyinme veya rol yapma) ilgilenmezler. Bazen oturarak idrar yapmayı ret ederler. Bazı kız çocuklan bir penise sahip olmak ister, bir penisleri olduğunu veya büyüyünce olacağını iddia eder. Ayrıca gö­ ğüslerinin çıkmasını ve adet görmek istemediklerini de söyleyebilirler. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’sı olan puberte öncesi erkek ço­ cuklan kız çocuk olmak istediklerini söyleyebilir, kız olduklannı ya da büyü­ düklerinde kadın olacaklannı iddia edebilirler. Kız ya da kadınların giysilerini giymek ister ya da çeşitli malzemelerle (havlu, önlük ve eşarp) bu giysileri taklit ederler. Bu çocuklar kadın karakterleri (örneği anne) taklit eder ve sıklıkla kadın karakterleri imgeler ya da düşlemler. Geleneksel kadınsı etkinlikleri ve sıklıkla kız oyunlarını ve eğlencelerini (ömeğin, evcilik, kadınsı resimler çiz­ mek, beğenilen kız karakterlerle ilgili video ve filmler izlemek) tercih ederler. Genelde kızların seçtiği bebekler (örneğin Barbie) en sevilen oyuncaklar olur. Oyun arkadaşlan daha çok kızlardan seçilir. İtiş-kakış ve yarışmalı oyunlardan kaçınılır. Erkeksi oyuncaklar (ömeğin araba, kamyon) tercih edilmez. Bazıları penisleri olmadığını iddia eder ve oturarak idrar yapmak isterler. Daha nadir olarak da penislerini ve testislerini tiksindirici bulduklarını, istemediklerini veya vajenleri olduğunu ya da olmasını istediklerini söylerler. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’sı olan gençlerde klinik özellikler, gencin gelişim dönemine göre çocuklar veya erişkinlere benzeyebilir. Gençte ikincil seks karakterleri henüz tam gelişmemiş olduğundan, bunlardan hoşlan­ madığından değil, daha çok başlayan değişikliklerden yakınır. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’sı olan erişkinde sıklıkla yaşanan cinsiyet ve cinselliğe ait fiziksel özellikler arasında uyuşmazlık görülür. Her zaman olmamakla beraber buna sıklıkla birincil ve/ya da ikincil cinsel özellik­ lerinden kurtulmayı çok isteme ve diğer cinsin birincil ve/ya da ikincil cinsel özelliklerini çok isteme eşlik eder. Farklı oranlarda olmakla birlikte cinsiyetin­ den yakınma (hoşnut olmama)’sı olan erişkinler yaşanan cinsiyetin davranış, giyim ve tavırlarına uyum gösterebilirler. Toplumda başkalan tarafından belir­ lenmiş cinsiyetleri ile kabul görmek ve bu şekilde yaşamak zorunda olmaktan

622

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

rahatsız olurlar. Bazı erişkinler farklı bir cinsiyette olmak isterler ve kendilerine bu şekilde davranılmasını isterler. Bu nedenle yaşadıklan cinsiyeti ve bedensel özelliklerini değiştirmek için tıbbi tedavi arayışında olmazlar. Yaşanan cinsiyet ile belirlenmiş cinsiyet arasındaki uyumsuzluğu başka şekilde çözmeye çalışır­ lar. Bunu kısmen belirlenmiş rolde yaşayarak veya ne geleneksel kadın, ne de erkek olmayan bir cinsiyet rolü geliştirerek yaparlar.

Tanıya Dayanak Olacak Eşlik Eden Özellikler Pubertenin görünen belirtileri ortaya çıkmaya başladığında biyolojik erkek olan çocuklar ilk kıllanma ile birlikte bacaklannı tıraş ederler. Bazen ereksiyonun daha az belirgin olması için cinsel organlannı saklarlar. Kızlar göğüslerini sak­ layabilir, eğilerek, kambur yürüyebilir, göğüsleri daha az görünsün diye bol kazaklar giyebilir. Gençler reçete yazdırmadan veya tıbbi bir öneri almadan gonadal steroid hormonlannı baskılayan ilaçları (ömeğin gonadotropin salgı­ latan hormon GnRH analoğu olan spirinolakton) alabilir. Kliniklere başvuran gençlerde hormon tedavisi veya cinsiyet düzeltme ameliyatı talepleri olabilir. Kabul görebilecek ortamlarda yaşayan gençler ise yaşadıklan cinsiyette olmak istediklerini ve buna uygun tedavi almak istediklerini açıkça belirtebilir, kısmen veya tamamen buna uygun olarak giyinebilir, saç biçimlerini bu cinsiyete uy­ gun hale getirebilir, diğer cinsten akranlarla arkadaş olmaya çalışabilir ve/veya yaşanan cinsiyete uygun bir isim kullanmaya başlayabilirler. Cinsel açıdan aktif olan gençler ise cinsel ilişkide cinsel organlanna dokunulmasına izin vermezler. Cinsel organlanndan iğrenen erişkinler cinsel eşlerinin cinsel organlannı gör­ mesini veya dokunmasını istemezler. Bazı erişkinler (bazen tıbbi öneri almak­ sızın) hormon tedavileri veya cinsiyet değiştirme ameliyatlan olmaya çalışırlar. Bazılan ise sadece hormon tedavisi ya da cerrahi girişimle yetinirler. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’sı olan genç veya erişkinler cin­ siyet değiştirmeden önce intihar düşünceleri, girişimi ve tamamlanmış inti­ har için artmış riske sahiptirler. Cinsiyet değişikliğinden sonra da uyum farklı oranlarda gerçekleşir ve intihar riski devam edebilir.

Görülme Sıklığı Biyolojik olarak erkek erişkinlerde sıklık % 0,005 ile % 0,014, biyolojik ola­ rak kadınlarda % 0,002 ile %0,003 arasındadır. Hormon tedavisi ve cinsiyet değiştirme ameliyatı isteyen tüm erişkinler başvurmadığından bu oranlar biraz azımsanmış olabilir. Özel dal kliniklerine başvuranlarda cinsiyet oranları yaşa göre farklılık göstermektedir. Çocuklarda biyolojik erkek ve kız oranı 2:1 ile 4,5: l ’dir. Bu oran ergenlerde neredeyse birbirine eşit, erişkinlerde is 1:1 ile 6,1:1 arasındadır. İki ülkede biyolojik kadın oranları daha yüksek bulunmuştur (Japonya 2,2:1; Polonya 3,4:1).

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

623

Gelişme ve Gidiş Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) yaşla birlikte farklılık gösterdiği için çocuklar ile genç ve erişkinler için farklı tanı gruplan vardır. Çocuklar için öl­ çütler genç ve erişkinlere göre daha somut ve davranışsal olarak tanımlanmış­ tır. Birçok ana ölçüt tipik bir kız ve erkek çocuğundan farklı olan, iyi gözlen­ miş cinsiyet farklılıklarına bağlı olarak tanımlanmıştır. Küçük çocuklar; büyük çocuklar, gençler ve erişkinlerden daha nadir olarak belirgin ve süreğen ana­ tomik uygunsuzluktan yakınırlar. Gençlerde ve erişkinlerde biyolojik cinsiyet ile yaşanan cinsiyet arasındaki uyuşmazlık tanının temel özelliğini oluşturur. Sıkıntı ve işlev kaybı ile ilgili faktörler de yaşa bağlıdır. Çok küçük bir çocukta sıkıntı belirtileri (örneğin ağlama) sadece ebeveynleri onun tanımladığı cinsi­ yette olmadığını sadece bunu arzuladığını söylediklerinde görülebilir. Çocuğun arzuladığı cinsiyeti yaşamasına uygun olan destekleyici sosyal ortamlarda sı­ kıntı yaşanmaz iken bu engellendiğinde sıkıntı oluşabilir. Gençlerde ve eriş­ kinlerde biyolojik cinsiyet ile yaşanan cinsiyet arasındaki uyuşmazlık nedeni ile sıkıntı yaşanabilmektedir. Bu sıkıntı destekleyici çevrelerde ve biyomedikal tedavilerin uyumsuzluğu azaltmada etkin olduğunun bilindiği durumlarda azalabilmektedir. İşlev bozulması (ömeğin okula gitmeme, depresyon veya anksiyete ortaya çıkması ve madde kötüye kullanımı) cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmamaj’nin bir sonucu olabilir.

Cinsel gelişim bozukluğu olmayan cinsiyetinden yakınma (hoş­ nut olmama). Kliniğe yönlendirilmiş çocuklarda karşı cinsiyet davranışları­ nın başlama yaşı genelde 2 ila 4 yaşlandır. Bu gelişim dönemlerinden çocukla­ rın çoğunda cinsiyetleri ile ilgili davranışlann başladığı ve bu konuda ilgilerinin arttığı döneme denk gelir. Okul öncesi dönem çocukları için karşı cinsiyet ile ilgili davranışların yaygın hale gelmesi ve karşı cinsten olmayı isteme bu dö­ nemde başlayabilir. Daha nadir olarak ise kendilerinin karşı cinsten olduklarını söylemeleri söz konusudur. Bazı olgularda karşı cinsten olmak ile ilgili istekler daha geç olarak ilkokul yıllannda ifade edilir. Çocuklann az bir kısmında cinsel anatomileri ile ilgili huzursuzluk ifade edilmeye başlanabilir. Yaşadığı cinsiye­ tin anatomisine sahip olma isteği dile getirilebilir. Buna anatomik yakınma (hoşnut olmama) (“anatomic dysphoria”) denir. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’nın çocuklukta başlayıp gençlik ve erişkinlikte devam etme oranları farklılık göstermektedir. Doğuştan biyolo­ jik olarak erkek olanlarda bu oran % 2,2 - 30’dur. Doğuştan biyolojik olarak kadın olanlarda yakınmaların devam etme oranı % 12 - 50’dir. Yakınmanın devam etme oranı çocuğun ilk görüldüğü dönemde belirtilerin şiddeti ile kıs­ men koreledir. Doğuştan biyolojik olarak erkek olanlarla yapılan bir çalışmada düşük sosyoekonomik kesimden gelmenin de yakınmanın devam etmesi ile kısmen korele olduğu bulunmuştur. Hangi terapötik yaklaşımlann uyumsuzlu­

624

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

ğun devam etmesini nasıl etkilediği konusu tam olarak belirgin değildir. Uzun süreli takip çalışmaları formal bir tedavi almayan veya farklı tedavi biçimleri ile takip edilen (cinsiyetinden yakınmayı azaltma için aktif çaba göstermek ile sadece takip etmek gibi farklı tedavi biçimleri) çocuklardan oluşmaktadır. Bu çocuklar boyutsal olarak ve uzun süreli takip edilmedikleri için istedikleri cin­ siyette yaşaması sosyal olarak desteklenen veya teşvik edilenlerin bu durumla­ rının devam etmesinin daha yüksek oranlarda olup olmadığı bilinmemektedir. Biyolojik olarak erkek veya kadın olup cinsel uyumsuzluğu devam edenlerin neredeyse hepsinde cinsel ilgi biyolojik olarak kendi cinsiyetlerinde olanlara olmuştur. Doğuştan biyolojik olarak erkek olan çocuklarda cinsiyetlerinden yakınması devam etmeyenlerin çoğu androfilik (cinsel açıdan erkeklerden uyanlan) bireyler olmuşlardır ve kendilerini çoğunlukla gey veya homoseksüel olarak (%63-100) tanımlamaktadırlar. Doğuştan biyolojik olarak kadın olan çocuklardan cinsiyetlerinden yakınması devam etmeyenlerin jinofilik (cinsel açıdan kadınlardan uyanlan) bireyler olma ve kendilerini çoğunlukla lezbiyen olarak tanımlama oranlan daha düşüktür (%32-50). Doğuştan biyolojik olarak erkek olup cinsiyetinden yakınması olan genç ve erişkinlerde erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı olmak üzere iki temel ge­ lişim eğrisi görülmektedir. Erken başlangıçlı biçiminde cinsiyet yakınması ço­ cuklukta başlar, gençlik ve erişkinlikte devam eder. Arada bir cinsiyet uyum­ suzluğun gerilediği dönem olabilir. Bu dönemde bireyler kendilerini gey veya homoseksüel olarak tanımlarlar. Bu dönem sonrası cinsiyet uyumsuzluğu dö­ nemi tekrar başlar. Geç başlangıçlı biçiminde cinsiyet yakınması puberte veya daha geç dönemlerde başlar. Bazılan çocuklukta diğer cinsiyetten olmakla ilgili arzulan olduğunu ancak bunu hiçbir zaman sözel olarak ifade etmedikle­ rini belirtirler. Bazılan ise çocukluk döneminde cinsiyet yakınması ile ilgili hiç yakmmalan olmadığını söyler. Geç başlangıçlı cinsiyet yakınması olan erkek gençler ile ilgili olarak ebeveynler şaşkınlık yaşarlar. Çünkü çocuklukta buna ait hiç bir belirti gözlemlememişlerdir. Gençlerde ve erişkinlerde ikincil cinsel karakterler ortaya çıktığında anatomik uygunsuzluk daha sık ve belirgin olarak ortaya çıkmaktadır. Doğuştan biyolojik olarak erkek olup erken başlangıçlı cinsiyetinden ya­ kınması olan genç ve erişkinler cinsel açıdan hemen her zaman erkeklerden uyarılırlar (androfilik). Genç başlangıçlı cinsiyetinden yakınması olan genç ve erişkinler cinsel uyanlma için daha çok travestik davranış gösterirler. Bu kişi­ lerin çoğu jinofilik olup diğer geç başlangıçlı cinsiyet yakınması olan değişim geçirmiş biyolojik erkeklere ilgi duyarlar. Geç başlangıçlı cinsiyet yakınması olan erişkin erkeklerin önemli bir kısmi ise biyolojik olarak kadın olan birey­ lerle birlikte yaşar veya evlidirler. Cinsiyet değişiminden sonra birçoğu kendini lezbiyen olarak tanımlar. Cinsiyet yakınması olan biyolojik olarak erkek olan erişkinlerden erken başlangıçlı olanlar geç başlangıçlılara göre hormon tedavi­ sine ve cinsiyet değiştirme ameliyatına daha erken yaşlarda niyetlenirler. Geç

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

625

başlangıçlı grup cinsiyet yakınması konusunda daha fazla dalgalanma ve cinsi­ yet değiştirme ameliyatlan konusunda daha ambivalan bir tutum göstermekte, ameliyattan daha az memnun olmaktadır. Doğuştan biyolojik olarak kadın olup cinsiyetinden yakınması olan genç ve erişkinlerde en sık görülen gelişim biçimi erken başlangıçlı cinsiyet yakın­ masıdır. Biyolojik kadınlarda, biyolojik erkeklere göre geç başlangıçlı biçimi çok daha nadirdir. Biyolojik olarak erkek olup cinsel uyumsuzluk yaşayan erkeklerde olduğu gibi kadınlarda da belirtilerde gerileme dönemleri olabilir. Bu dönemde kendilerini lezbiyen olarak tanımlarlar. Ancak cinsiyet hoşnut­ suzluğu tekrarladığında hormon tedavisi ve cinsiyet değiştirme ameliyatı için klinik yardım alınmaktadır. Geç başlangıçlı cinsiyet yakınması olan kızlann ebeveynler de şaşkınlık yaşarlar. Çünkü çocuklukta buna ait hiçbir belirti gözlemlememişlerdir. Anatomik hoşnutsuzluk genç ve erişkinlerde çocuklara göre çok daha sık ve belirgin görülmektedir. Doğuştan biyolojik olarak kadın olup erken başlangıçlı cinsiyetinden yakın­ ması olan genç ve erişkinler neredeyse tamamen jinofiliktirler. Geç başlangıçlı cinsiyetinden yakınması olan genç ve erişkinler ise sıklıkla androfilik olup cin­ siyet değişiminden sonra kendilerini gey erkek olarak tanımlarlar. Doğuştan biyolojik olarak kadın olup geç başlangıçlı cinsiyetinden yakınması olanların, cinsel uyarılma için travestik davranış göstermeleri nadirdir.

Cinsel gelişim bozukluğu ile giden cinsiyetinden yakınma (hoşnut Olmama). Cinsel gelişim bozukluğu olan ve cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) belirtileri gösteren bireyler genç yaşlarda tıbbi kurumlara başvurmak­ tadırlar. Belirlenmiş (verilmiş) cinsiyet ile ilgili konular, hem doktorlarca, hem de ailece doğumla birlikte gündeme getirilir. Bu bireyler için infertilite sıklıkla sorun alanlarından biri olduğundan doktorlarca da karşı cinsiyet ile ilgili hor­ mon tedavileri ve genital cerrahi girişimler daha istekle uygulanmaktadır. Cinsel gelişim sırasında erken çocukluktan itibaren tipik olmayan cinsiyet davranışları görülmeye başlar. Ancak olgulann çoğunda bu durum cinsiyetin­ den yakınma (hoşnut olmama)’ya yol açmaz. Cinsel gelişim sorunu olan birey­ ler tıbbi öyküleri ve durumlan nedeni ile olaydan erkenden haberdar olmak­ ta, cinsiyetleri konusunda şüphe yaşamakta ve başka bir cinsiyet olduklannı düşünebilmektedirler. Bununla birlikte çoğu cinsiyet değiştirmeyi seçmezler. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) ve cinsiyet değiştirme, cinsel gelişim bozukluğu olan bireylerde bu durumun ciddiyetine ve verilmilş cinsiyete göre farklılık göstermektedir.

Prognostik Risk Faktörleri Mizaç İle ilişkili. Cinsel gelişim bozukluğu olmayan cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’sı olan bireylerde erken başlangıçlı cinsiyetinden yakınma

626

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

mevcut ise atipik cinsiyet davranımlan okul öncesinde başlamakta ve büyük olasılıkla atipikliğin fazla olduğu çocuklarda cinsiyetinden yakınmanın gençlik döneminde ve erişkinlikte devam etmesi daha olası olmaktadır.

Çevre İle ilişkili. Cinsel gelişim bozukluğu olmayan cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) olan erkeklerde (hem çocuk hem gençlerde) daha fazla ağa­ bey mevcuttur. Geç başlangıçtı (gençlik ve erişkinlik) cinsiyetinden yakınması olan bireylerde predispozan faktörler arasında alışılmış fetişistik transvestizmin otojinofiliye dönüşmesi (ömeğin bireyin kendisini bir kadın olarak düşün­ mesi ile uyanlmanın oluşması) ve diğer genel sosyal, psikolojik veya gelişimsel faktörler sayılabilir. Genetik ve fizyolojik. Bazı genetik çalışmalar cinsel gelişim bozukluğu ol­ mayan cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) olan bireylerin ikiz olmayan kardeşlerinde transseksüalitenin zayıf olarak aktanldığına, monozigot ikizler ile aynı biyolojik cinsiyetteki dizigotlar karşılaştırdığında monozigotlarda transseksüalite konkordansının daha yüksek olduğuna, cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’nın kısmı kasılabilirliğine işaret etmektedir. Endokrin sistem söz konusu olduğunda, 46 X Y olan bireylerde cinsel hormon seviyelerinde belirgin bir endokrin anormallik belirlenmemiştir. 46 XX kadınlarda ise (öze­ likle hirşutizmi olan kadınlarda, erkeklere göre çok düşük seviyede) artmış androjen seviyeleri belirlenmiştir. Tümü birlikte değerlendirildiğinde cinsel ge­ lişim bozukluğu olmayan cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) olan birey­ leri merkezi sinir sistemi ile ilişkili interseks durumlar olarak tanımlamak için günümüzdeki veriler yeterli değildir. Cinsel gelişim bozukluğu olan ve cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) belirtileri gösteren bireylerde, eğer androjenlerin prenatal yapım hızında ve etkinliğinde (reseptör duyarlılığı nedeni ile) belirlenmiş cinsiyeti olan diğer bi­ reylerden belirgin derecede farklılık varsa, daha sonra cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) belirtileri geliştirme olasılığı daha fazladır. Buna ait örnek­ lerden biri 46 X Y olan ve prenatal hormon seviyesi normal olmakla beraber doğumda hormonal olmayan genital sorunları (penil agenezi ve mesane ekstrofisi gibi) olan sonrasında kadın cinsiyetine seçen bireylerdir. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) geliştirme olasılığı 46 X Y olup, 5-alfa redüktaz-2 eksikliği veya 17-beta-hidroksisteroit dehidrogenaz-3 eksikliği olan bu neden­ le de cinsiyetten belirgin olarak farklı androjen seviyesine maruz kalan ve bedensel erkek tipi kıllanması olan erkek olarak yetiştirilmiş bireylerle; kadın olarak yetiştirilmiş 46 XX olan klasik adrenal hiperplazisi olup, uzun süreli glukokortikoid yerine koyma tedavisine yanıt vermeyen bireylerde daha faz­ ladır. Bununla birlikte doğum öncesi adrenal seviyesi cinsiyetten çok cinsel davranış ile daha fazla ilgilidir. Cinsel gelişim bozukluğu olan ve cinsiyete ait davranışları uyumsuz olan birçok birey cinsiyetinden yakınma (hoşnut olma­

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

627

ma) belirtileri geliştirmezler. Bu nedenle cinsiyete ait davranışlan uyumsuz olan belirtiler cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) belirtilerinin başlangıcı olarak değerlendirilmemelidir. Cinsel gelişim bozukluğu olan 46XY bireylerde cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) ve kadından erkeğe cinsiyet değiştir­ me erkekten kadına cinsiyet değiştirmeden daha fazladır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’sı olan bireyler birçok ülkede ve kül­ türde görülmektedir. Ayıca geleneksel olarak erkek ve kadın dışında başka cinsiyet kategorileri olan toplumlarda da cinsiyetinden yakınma (hoşnut ol­ mama) olan bireyler bildirilmiştir. Bu kişilerin cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) tanı ölçütlerini karşılayıp karşılamayacakları belli değildir.

Tanısal Özellikler Cinsel gelişim bozukluğu olan bedensel hastalıklı bireylerde prenatal androjen oluşumu ve yıkımı ile cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) geliştirme ara­ sında pozitif korelasyon bulunmuştur. Ancak korelasyon biyolojik bir faktörü gösterebilecek kadar güçlü değildir. Bulunduğu yerlerde de henüz aynntılı tanısal görüşmenin yerini alabilecek bir biyolojik faktör yoktur.

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Oim am a)’nın İşlevsel Sonuçları Karşı cins hayalleri ile ilgili uğraşlar 2-3 yaşından sonra tüm yaşlarda görüle­ bilir ve günlük işlevselliğin bozulmasına neden olur. Daha büyük çocuklarda tipik aynı yaşta, aynı cinsiyette arkadaş ilişkilerin kurulmasında sorun olaca­ ğından yalıtıma ve sıkıntıya yol açabilir. Bazı çocuklar alay ve tacizler nedeni ile veya belirlenmiş cinsiyetlerine uygun kıyafetler giymek zorunda kaldıkları için okula gitmemek isteyebilirler. Genç ve erişkinlerde de karşı cinsiyet ha­ yalleri ile ilgili uğraşlar günlük etkinlikleri engelleyebilir. Cinsel ilişkiyi de içe­ recek ilişki sorunlan sık görülür ve okulda veya işte işlev kaybına yol açabilir. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) ötekileştirmeye ve aynmcılığa maruz kalmaya, kurban olmaya yol açabilir. Bu da benlik algısında bozulmaya, ruhsal hastalık eştanısında artışa, okul bırakmaya, özellikle düşük sosyoekonomik seviyelerden gelen bireylerde ekonomik sorunlara ve işsizliğe neden olabilir. Dahası bu bireyler sağlık ve ruh sağlığı servislerine başvurduklannda kurumsal sıkıntılar veya bu grup ile tecrübesi olmayan sağlık çalışanlan gibi başka engel­ lemelere de maruz kalabilirler.

628

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

Ayırıcı Tanı Cinsel role uyum gösterememe. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) basit olarak sadece cinsiyetine uygun stereotipik davranışlara uyum sağlayamama ile karakterli cinsel role uyum gösterememeden ayırt edilme­ lidir. Bu durumda belirlenmiş cinsiyetten başka bir cinsiyete ait davranış is­ tekleri mevcut olup belirgin şekilde kendi cinsiyetine uymayan davranışlarda bulunmak ve diğer cinsiyet tavırlanna ilgi göstermek söz konusudur. Tanının sadece cinsiyetine uygun stereotipik davranışlara uyum sağlayamama (öme­ ğin kız çocuklarda erkek fatmalık, erkek çocuklarda kızımsı tavırlar, erişkin erkekte nadiren karşı cinsiyet kıyafetleri giyme) olmaması önemlidir. Transgender grupta karşı cinsiyet ile ilgili ifadelerin geniş bir yelpazede yer aldığı düşünüldüğünde tanının konması için sıkıntı oluşturma ve uyum sağlayamama ölçütlerinin tam olarak karşılanması ve tanının bununla sınırlı kalması gereği unutulmamalıdır. Transvestik bozukluk.

Transvestik bozukluk heteroseksüel (veya biseksüel) ergenler veya erişkin erkeklerde (nadiren kadınlarda) görülen, karşı cin­ siyete ait kıyafetler giymenin cinsel açıdan uyanlmaya yol açtığı ve bireyde sıkıntıya veya uyum sorunlarına yol açtığı ancak birincil cinsiyetlerinin çatışma yaratmadığı klinik bir durumdur. Nadir olarak cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) ile birlikte olabilir. Transvestik bozukluk ile cinsiyetinden yakınması (hoşnut olmama) olan bireylerde her iki tanı birlikte konulabilir. Genetik ola­ rak erkek olan bireylerde transvestik bozukluğun cinsel açıdan uyarıcı olması geç başlangıçlı cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) bozukluğunun haberci belirtisi olabilir.

Beden algısı bozukluğu. Beden algısı bozukluğunda bireyde cinsel açıdan beğenilmeyen bir cinsel organ değil vücudun anormal olduğu için beğenilme­ yen bir parçasından kurtulmak isteği söz konusudur. Beden algısı bozukluğu ile cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) yakınması olan bireylerde her iki tanı birlikte konulabilir. Daha mükemmel olacaklarını düşünerek sağlıklı bir bacağının alınmasını isteyen bireyler cinsiyet değiştirmeyi değil, ampute ya da engelli olarak yaşamayı amaçlamaktadırlar. Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar. Şizofrenide nadiren diğer cin­ siyete ait olmakla ilgili sanrılar olur. Psikotik belirtilerin yokluğunda bireyin diğer cinsiyetten olduğu konusunda ısrar etmesi sann olarak değerlendirilmez. Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama) bozukluğunda şizofreni (veya diğer psikotik bozukluklar) da görülebilir. Diğer klinik görünümler. Bazı maskülinize olmama isteği olan bireyler, ne kadın, ne erkek olan alternatif bir cinsiyette olmak isteyebilirler. Bununla

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

629

birlikte bazı erkekler, erkek kimliklerini değiştirmeden sırf estetik nedenlerle ya da androjenlerin etkisinden kurtulmak için iğdiş edilme veya penektomi yaptırmak isteyebilirler.

Eştanı Cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’sı olan çocuklarda artmış duygusal ve davranışsal sorunlar, en sık olarak da anksiyete, yıkıcı ve dürtü kontrol ile depresif bozukluklar görülür. Prepubertal çocuklarda artan yaşla birlikte davranış ve duygusal sorunlarda artış olur. Bu sıklıkla farklı cinsiyet davranışlann başkalannca kabul edilmemesi ile ilgilidir. Daha büyük çocuklarda farklı cinsiyet davranışları akranlarca dışlanmaya, bu da daha faza davranış sorunu­ na yol açar. Ruhsal bozukluklann görülme sıklığının farklı kültürlerde farklılık göstermektedir. Bu farklı kültürlerin cinsiyet farklılığına olan tutumlarına bağlı olabilir. Bununla birlikte farklı cinsiyet davranışlarının kabul gördüğü batılı ol­ mayan toplumlarda yapılan çalışmalann bazılarında da cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’sı olan bireylerde anksiyeteye görece daha sık rastlanmıştır. Kliniğe yönlendirilmiş cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)‘sı olan birey­ lerde otistik spektrum hastalıklara daha sık rastlanmıştır. Kliniğe yönlendiril­ miş cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)’sı olan gençlerde anksiyete ve depresif bozukluk en sık olmak üzere daha fazla ruhsal hastalık mevcuttur. Tıpkı çocuklarda olduğu gibi kliniğe yönlendirilmiş cinsiyetinden yakınma (hoşnut olmama)‘sı olan gençlerde de toplum geneline göre otistik spektrum hastalıklara daha sık rastlanmıştır. Kliniğe yönlendirilmiş cinsiyetinden yakın­ ma (hoşnut olmama)’sı olan erişkinlerde anksiyete ve depresif bozukluk en sık olmak üzere daha fazla eş tamlı ruhsal hastalık görülebilir.

Tanım lanm ış Diğer Bir Cinsiyetinden Y a kın m a (Hoşnut O lm a m a ) Durum u 302.6 (F64.8) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olan, cinsel kimliğinden yakınmanın (hoşnut olmamanın) belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların cinsel kimliğinden yakınma (hoşnut olmama) için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer bir cinsel kimliğinden yakınma (hoşnut olmama) durumu kategorisi, cinsel kimliğinden yakınma (hoşnut olmamanın) ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış

630

Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama)

diğer bir cinsel kimliğinden yakınma (hoşnut olmama) durumu” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (örn. “kısa süreli olarak cinsel kimliğinden yakınma [hoşnut olmama]”). “Tanımlanmış diğer” adı kullanılarak belirlenebilecek görünümler için bir örnek şudur: O sıradaki bozukluk, cinsel kimliğinden yakınm a (hoşnut olm am a) için tanı ölçütlerini karşılamaktadır ancak süresi altı aydan daha kı­ sadır.

Tanım lanm am ış Cinsiyetinden Y akınm a (Hoşnut O lm a m a ) Durumu 302.6 (F64.9) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, cinsel kimliğinden yakınmanın (hoşnut olmamanın) belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların cinsel kimliğinden yakınma (hoşnut olmama) tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer cinsel kimliğinden yakınma (hoşnut olmama) durumu kategorisi, cinsel kimliğinden yakınmanın (hoşnut olmamanın) tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda kullanılır.

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları Çevirenler: Uzm. Dr. Ercan ALTINÖZ Prof. Dr. Selçuk ASLAN

YlklC I Bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozukluklan; duygu ve davranışın özdenetim sorunlarını içeren durumlardır. DSM-5’teki diğer bo­ zukluklar da duygusal ve/veya davranışsal düzenleme sorunlarını içerse de bu başlık altındaki bozukluklar başkalannın haklarını ihlal eden davranışlarla (örn. saldırganlık, mala zarar verme) ortaya çıkması bakımından ve/veya bire­ yi otorite figürü ya da toplum normlan karşısında belirgin çatışmaya sokması bakımından özgüldürler. Duygu ve davranışların özdenetim sorunlarının altın­ da yatan sebepler bu bölümdeki bozukluklar arasında ve bireylere verilen tanı kategorileri arasında çokça değişkenlik gösterir. Bu bölüm, karşıt gelme bozukluğu, aralıklı patlayıcı bozukluk, davranım bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu (“Kişilik Bozukluklan” bölümünde ta­ nımlanmıştı), piromani, kleptomani ve diğer tanımlanmış ve tanımlanmamış yıkıcı, dürtü denetimi ve davranım bozukluklarını kapsar. Her ne kadar bu bölümdeki tüm bozukluklar davranış ve duygu denetimi sorunlannı içerse de farklılığın kaynağı özdenetim sorunundaki iki biçimin göreceli vurgusudur. Ömeğin, davranım bozukluğu ölçütleri başkalannın haklannı ya da önem­ li toplumsal normları ihlâl eden yeterince kontrol edilemeyen davranışlara odaklanır. Davranışsal belirtilerin birçoğu (örn. saldırganlık) yeterince kontrol edilemeyen öfke gibi bir duygunun sonucu olabilir. Diğer taraftan aralıklı pat­ layıcı bozukluk ölçütleri kişilerarası provokasyonlar ya da diğer psikososyal stresörlere karşı orantısız öfke patlamalan gibi yeterince kontrol edilemeyen duygulara odaklanır. Bu iki bozukluğun arası ölçütlerin duygu (öfke ve huzur­

631

632

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluklan

suzluk) ve davranışa (tartışmacılık ve karşı koyma) eşit olarak dağıtıldığı karşıt gelme bozukluğudur. Piromani ve kleptomani iç huzursuzluğu yatıştıran özel davranışlara (yangın çıkarma ve çalma) karşı zayıf dürtü denetimi ve ile karakterize daha az sıklıkla kullanılan tanılardır. Diğer tanımlanmış yıkıcı, dürtü denetimi ve davranış bozukluklan, karşıt gelme bozukluğu veya diğer yıkıcı dürtü denetimi davranım bozukluğu belirtilerinin görüldüğü hatta belirtilerle ilişkili klinik kanıtlı bozulmalara rağmen bu bölümdeki hiçbir tanı için belirti sayısının tanı koymak için gerekli eşiğe ulaşmadığı bozukluklardır. Yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozukluklarının hepsinde baskınlık, bozukluktan bozukluğa ya da bozukluktaki yaşa göre değişse de, er­ keklerde kadınlara oranla daha sık olma eğilimdedirler. Bu bölümdeki bozuk­ luklann ilk başlangıç çağı çocukluk ya da ergenlik dönemidir. Diğer davranım bozukluklan ya da karşıt gelme bozukluğunun ilk ortaya çıkışı çok nadiren yetişkinlikte olur. Davranım bozukluğu ile karşıt gelme bozukluğu arasında ge­ lişimsel bir ilişki vardır, ergenlikten önce ortaya çıkan davranım davranım bo­ zukluğu yanında birçok olguda davranım bozukluğu öncesinden karşıt gelme bozukluğu ölçütlerini karşılamıştır. Fakat karşıt gelme bozukluğu olan birçok çocuk davranım bozukluğu geliştirmez. Ayrıca karşıt gelme bozukluğu olan çocuklar nihayetinde anksiyete bozukluğu ve depresif bozukluk gibi davranım bozukluğu dışında bozukluklar geliştirme riski altındadırlar. Yıkıcı bozukluk, dürtü denetimi ve davranım bozukluğunu tanımlayan belirtilerden çoğu, sıradan, gelişmekte olan bireylerde ortaya çıkabilen dav­ ranışlardır. Bu bağlamda davranışların bireyin yaşına, cinsiyetine, kültürüne uygunluğu ile sıklığı, sürekliliği, yaygınlığı bu davranışların bozukluk belirtisi olarak değerlendirilmesinde kritik önem taşır. Yıkıcı bozukluk, dürtü denetimi ve davranım bozukluklan kişilik boyutlannda dezinhibisyon ve (tersine) zorlama ve az oranda, olumsuz duygulanım etiketleriyle dışa vurum spektrumu ile sıklıkla ilişkilendirilmiştir. Bu paylaşılmış kişilik boyutlan bu bozukluklarda madde kullanım bozuklukları ve antisosyal kişilik bozukluğu ile birlikte yüksek ölçüde birliktelik gösterir. Fakat dışa vurum spektrumunu ortak doğası hâlâ bilinmemektedir.

Karşıt O lm a , Karşı G e lm e Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

313.81 (F91.3)

Aşağıdaki kategorilerin herhangi birinden olmak üzere, en az dört belirtinin bulunması ile belirli, en az altı ay süren, öfkeli/kolay kızan bir duygudurum, tartışmacı/karşı gelen davranış ya da kin besleme örüntüsü, kardeşi olma­ yan en az bir kişi ile etkileşimi sırasında kendini göstermiştir.

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluklan

633

Öfkeli/Kolay Kızan D uygudurum

1. 2. 3.

Sık sık tepesi atar. Sık sık alınganlık gösterir ya da kolaylıkla kızar. Sık sık öfkeli, kırgın, içerlemiş ve güceniktir.

Tartışm acı/Karşı Gelen Davranış

4. 5.

6. 7.

Buyurma, yaptırma ya da yasak etme gücü olan kişilerle sık sık tar­ tışmaya girer; çocuklar ve gençler, büyükleriyle tartışmaya girerler. Buyurma, yaptırma ya da yasak etme gücü olan kişilerin isteklerine ve kurallara sıklıkla uymaz ya da bunlara etkin bir biçimde karşı gelir ya da karşı koyar. Sık sık, bile bile başkalarını kızdırır. Kendi yanlışlarından ya da yanlış davranışlarından ötürü sıklıkla baş­ kalarını suçlar.

Kin beslem e

8.

Son altı ay içinde en az iki kez düşmanlık gütmüş ya da kin besle­ miştir.

Not: Olağan sınırlarında bir davranışla, belirti olarak kabul edilebilecek

bir davranışı ayırt etmek için, bu davranışların sürekliliği ve sıklığı göz önünde bulundurulmalıdır. Beş yaşının altındaki çocuklarda, bu davranış, başka türlü tanımlanmamışsa (A8 tanı ölçütü), en az altı ay süreyle, çoğu gün ortaya çıkmış olmalıdır. Beş yaşında ve daha büyük çocuklarda, bu davranış, başka türlü tanımlanmamışsa, en az altı ay süreyle, en az hafta­ da bir kez ortaya çıkmış olmalıdır. Bu sıklık ölçütleri, belirtilerin tanımlan­ masında, en düşük sıklık düzeyi için bir kılavuz oluyorsa da, davranışların sıklığının ve yoğunluğunun, kişinin gelişimsel düzeyi, cinsiyeti ve kültürü için olağan aralığın dışında olup olmadığı gibi diğer etkenler de göz önün­ de bulundurulmalıdır. B. Bu davranış bozukluğu, kişide ya da yakın çevresindeki başkalarında (öm. ailesi, yaşıtları, iş arkadaşları) sıkıntı yaratır ya da toplumsal, okulla ilgili, işle ilgili işlevsellik alanlan ya da önemli diğer işlevsellik alanları üze­ rinde olumsuz etki gösterir. C. Bu davranışlar, yalnızca, psikozla giden bir bozukluk, madde kullanım bozukluğu, depresyon ya da ikiuçlu bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. Yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu için tanı ölçütlerini de karşılamamaktadır. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olm ayan: Belirtiler yalnızca bir ortamla sınırlıdır (öm. evde, okulda, işte, yaşıtlarıyla). Orta derecede: Kimi belirtiler en az iki ortamda görülür. Ağır: Kimi belirtiler üç ya da daha çok ortamda görülür.

634

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluklan

Belirteçler Karşıt olma karşı gelme bozukluğu olan bireylerin belirtileri yalnızca evde aile üyelerine göstermesi az sık değildir. Fakat belirtilerin yaygınlığı bozukluğun şiddetinin göstergesidir.

Tanısal Özellikler Karşıt olma karşı gelme bozukluğunun olmazsa olmaz özelliği öfkeli/huzursuz duygudurum tartışmacı/karşı gelen davranışlar ya da kin besleme paterninin sık ve yaygın oluşudur (A ölçütleri). Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu olan bireylerin olumsuz duygudurum sorunlan olmaksızın bozukluğun davranışsal özelliklerini sergilemeleri olağan dışı değildir. Fakat öfkeli/huzursuzluk duygudurumu belirtileri gösteren bozukluğu olan bireyler tipik davranış belirtileri gösterir. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu belirtileri tek bir alana hapsedilmiş ola­ bilir ki bu sıklıkla evdir. Yalnızca evde olsa bile tanısal eşiği karşılayacak kadar belirti gösteren bireylerin sosyal işlevsellikleri bozulmuştur. Fakat kimi ağır olgularda, bozukluk belirtileri birçok alanda bulunur. Bozukluğun ağırlığında, belirtilerin sıklığının ayıncı olduğu düşünüldüğünde, bireyin davranışları ve iliş­ kilerinin çoklu ortamda değerlendirilmesi kritik önem taşır. Bu davranışlar kardeşler arası yaygın olduğundan, bu davranışlann kardeşler dışında başka kişilerle kurulan ilişkilerde gözlemlenmesi önemlidir. Yine, bozukluk belirtileri bireyin yakından tanıdığı akran veya erişkinlerle etkileşimlerde gözlendiğinden klinik muayene sırasında gözlenmeyebilir. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu belirtileri bu bozukluğa sahip olmayan bireylerde de bir derece ortaya çıkabilir. Davranışların, karşıt olma, karşı gel­ me bozukluğu belirtisi olup olmadığını değerlendirmede birkaç önemli unsur mevcuttur. İlk olarak, tanısal eşik olarak dört ya da daha fazla belirtinin 6 aydır sürmekte oluşu karşılanmalıdır. İkincisi, belirtilerin sıklık ve sürekliliği bireyin yaş, cinsiyeti ve kültür normlannı aşmalıdır. Ömeğin, okul öncesi çocuklannın haftalık öfke nöbetlerinin olması olağandışı değildir. Okul öncesi çocuğunun öfke patlamalan şayet 6 ay süresince çoğu günde oluyorsa ve bozukluğun en az 3 diğer belirtisiyle birlikteyse ve bunun yanında belirgin bir bozulma nede­ niyse (patlamalar sırasında eşyaya zarar verme nedeniyle kreşten ayrılmasının istenmesi gibi) ancak karşı gelme belirtisi olarak değerlendirilebilir. Bozukluk belirtileri sıklıkla diğerleriyle sorunlu etkileşim paterninin parça­ sıdır. Bunun yanında, bu bozukluğu olan bireyler tipik olarak kendilerini öfke­ li, karşıt olan ya da karşı gelen olarak saymazlar. Bunun yerine, sıklıkla davra­ nışlarını makul olmayan talep ve şartlara bir cevap olarak açıklarlar. Böylece bireyin deneyimlediği sorunlu etkileşimlerdeki göreceli katkısını çözmek zor olabilir. Örneğin, karşıt olma, karşı gelme bozukluğu olan çocuklar düşmanca

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

635

ebeveynlik geçmişine sahip olabilirler ve çocuğun davranışının ebeveyninin çocuğa daha düşmancıl bir biçimde davranmasına neden olup olmadığı ya da ebeveynin düşmancıl davranışının çocuğun sorunlu davranışına sebep olduğu ya da her ikisinin birlikte olup olmadığını belirlemek neredeyse imkânsızdır. Klinisyenin nedensel faktörlerdeki göreceli katkılan ayınp ayıramaması tanı­ nın konulup konulmamasını etkilememelidir. Çocuğun ihmal ve kötü davranım gibi kötü koşullarda yaşıyor olması (kurum ortamı) durumunda klinisyenin çevrenin duruma katkısını azaltma çabası işe yarayabilir.

Tanıyı Destekleyen İlişkili Özellikler Çocukluk ve ergenlikte karşıt olma, karşı gelme bozukluğu çocuk bakımı bir başka bakımverenin veraseti tarafından bozulduğunda ya da tutarsız, sert, ihmalkâr çocuk yetiştirme uygulamalannın sık olduğu ailelerde yaygındır. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğuyla sıklıkla birlikte olan iki durum dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve davranım bozukluğudur (komorbidite bölümüne bakınız). Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu eş tamlı durumlar kontrol edilse bile artmış intihar girişimi ile ilişkilidir.

Görülme Sıklığı Karşıt olma karşı gelme bozukluğu prevalansı %1 ile %11 aralığında olup, ortalama yaklaşık %3,3 olarak hesaplanmıştır. Çocuk yaş ve cinsiyetine göre karşıt olma, karşı gelme bozukluğu oranı değişkenlik gösterir. Bozukluk er­ genlikten önce erkeklerde kızlara göre daha yaygın (1,4:1) görülmektedir. Bu erkek baskınlığı ergenlik ve erişkinlikte sürmemektedir.

Gelişme ve Gidiş Karşıt olma, karşı gelme bozukluğunun ilk belirtisi sıklıkla okul öncesi dönem­ de, nadiren de erken ergenlikte görülür. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu, özellikle çocukluk döneminde başlayanlar, sıklıkla davranım bozukluğuna ön­ cülük ederler. Fakat birçok karşıt olma, karşı gelme bozukluğu olan çocuk ve ergen davranım bozukluğu geliştirmez. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu, anksiyete bozukluğu ve depresif bozukluk geliştirme riskini davranım bozuk­ luğu olmaksızın da taşır. Karşı gelme, tartışmacılık ve kin besleme davranım bozukluğu için risk taşırken, öfkeli/huzursuz duygudurum duygusal bozukluk­ lar için risk taşımaktadır. Gelişim karşısında bozukluğun tezahürü tutarlıdır. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu olan çocuklar ve ergenler erişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu, dürtü denetim bozukluğu, madde bağımlılığı, anksiyete ve depresyon gibi so­ runlar için artmış riske sahiptirler.

636

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluklan

Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu ile ilişkili davranışların birçoğunun sıklığı okul öncesi dönemde ve ergenlikte artar. Bu nedenle, bu dönemde­ ki davranışlann sıklık ve yoğunluğunun karşıt olma, karşı gelme bozukluğu olarak değerlendirilmeden önce normal düzeylerle karşılaştınlması özellikle kritiktir.

Risk ve Prognostik Faktörler Mizaç: Duygusal düzensizlik sorunlanyla ilişkili mizaç faktörleri (yüksek dü­ zeyde duygusal tepkisellik, zayıf engellenme eşiği) bu bozukluk için öngörücüdürler. Çevresel: Sert, tutarsız, ihmalkâr çocuk yetiştirme uygulamalan karşıt olma, karşı gelme bozukluğu olan çocuk ve ergenlerin ailelerinde sıktır. Ve bu ebeveynlik uygulamalan bozukluk teorilerinde önemli rol oynar Genetik ve fizyolojik: Bir miktar nörobiyolojik belirteç (düşük kalp hızı ve deri iletkenlik tepkisi, azalmış bazal kortizol reaktivitesi, prefrontal korteks ve amigdala anormallikleri) karşıt olma, karşı gelme bozukluğuyla ilişkili bulun­ muştur. Fakat bu çalışmalar karşıt olma, karşı gelme bozukluğunu davranım bozukluğundan ayıramamıştır. Bu nedenle bu belirteçlerin karşıt olma karşı gelme bozukluğu için özgül olup olmadığı net değildir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Bu bozukluğun çocuklarda ve ergenlerde prevalansı farklı ırk ve barındıran ülkelerde tutarlılık gösterir.

Karşıt Olma, Karşı Gelme Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu, gelişim boyunca kalıcı olursa, bu bozuk­ luğa sahip bireyler sıklıkla ebeveynler, öğretmenler, gözetmenler, akranlar ve romantik eşlerle çatışmalar yaşarlar. Bu sorunlar bireyin duygusal, sosyal, akademik ve iş yaşamında belirgin bozulmalara yol açar.

Ayırıcı Tanı Davranım bozukluğu. Davranım bozukluğuyla karşıt olma, karşı gelme bozukluğu birlikte otorite figürü (öğretmen, gözetmen vs) ve yetişkinlerle ça­ tışmalar doğuran davranım sorunları ile ilişkilidirler. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğunda tipik olarak davranışlar davranım bozukluğuna oranla daha ha­ fif doğaya yöneliktir ve eşyaya insana ya da doğaya zarar verici saldırganlık

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

637

içermez. Bunun yanında karşıt olma, karşı gelme bozukluğu, davranım bozuk­ luğunun tanımında olmayan duygusal düzensizlik (öfkeli ve huzursuz duygudu­ rum) sorunlannı içerir.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu. DEHB genellikle karşıt olma, karşı gelme bozukluğu ile birliktedir. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğunun ek tanısı için bireyin diğerlerinin dikkat toplama ya da kıpırdamadan dur­ ma gibi talepleri dışındaki durumlara uymakta da zorlanmalarını belirlemek önemlidir. D epresif v e bipolar bozukluk. Depresif ve bipolar bozukluk olumsuz duy­ gulanım ve huzursuzluğu sıklıkla içerir. Sonuç olarak belirtiler bir duygudurum bozukluğu sırasında ortaya çıkıyorsa karşıt olma, karşı gelme bozukluğu tanısı konmamalıdır. Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu. Kronik negatif duygudu­ rum ve öfke patlamalan yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu ve karşıt olma, karşı gelme bozukluğunun paylaştığı belirtilerdir. Fakat öfke patlamalannın sıklık, yaygınlık ve sürekliliği yıkıcı duygudurum disregülasyon sendro­ munda karşıt olma, karşı gelme bozukluğuna oranla daha ağırdır. Bu nedenle, karşıt olma, karşı gelme bozukluğu tanısı alan çocuk ve ergenlerin bir kısmı yıkıcı duygudurum disregülasyon bozukluğu tanısı da alır. Duygudurum rahat­ sızlığı yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayacak kadar ağır olduğunda diğer tüm ölçütleri uygun olsa da karşıt olma, karşı gelme bozukluğunu tanısı konulmaz. Aralıklı patlayıcı bozukluk. Aralıklı patlayıcı bozukluk da yüksek oranda öfke barındınr. Fakat bu bozukluğa sahip bireyler başkalanna karşı ciddi sal­ dırganlık gösterirler ki bu karşıt olma, karşı gelme bozukluğunda olmayan bir özelliktir. Anlıksal yetersizlik (anlıksal gelişim bozukluğu). Zihinsel engelli bi­ reylere karşıt olma, karşı gelme bozukluğu tanısı ancak davranışlan zekâ yaşı ve zihinsel engelle açıklanabilenden ileriyse, karmaşıksa konulur. Dil bozukluğu. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu, dili algılamadaki so­ runlar (işitme kaybı gibi) nedeniyle yönergeleri takip etmeyen davranışlardan aynlmalıdır. Toplumsal kaygı bozukluğu (so syal fobi). Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu toplumsal kaygı bozukluğu nedeniyle yaşanan olumsuz değerlendi­ rilme korkusu nedeniyle karşı gelme davranışından aynlmalıdır.

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

638

Eştanı Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu oranı DEHB’li olan çocuk ergen ve eriş­ kinlerde daha yüksektir ve bu paylaşılan mizaç özelliklerinin bir sonucu olabi­ lir. Aynca karşıt olma, karşı gelme bozukluğu, sıklıkla davranım bozukluğunun öncülüdür fakat bu özellikle çocukluk çağı başlangıçlı tipte sık görülür. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu olan bireyler, bunun yanında anksiyete bozuklu­ ğu ve yeğin depresif bozukluk içinde artmış riske sahiptirler. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu olan ergen ve erişkinler daha yüksek oranda madde kulla­ nım bozukluklan gösterirler fakat bu durumun davranım bozukluğuyla ilişkisi henüz netleştirilememiştir.

Aralıklı Patlayıcı Bozukluk Tanı Ölçütleri A.

312.34 (F63.81)

Aşağıdakilerden biri ile kendini gösteren, saldırgan dürtülerin denetim al­ tında tutulamadığını gösteren, yineleyici davranış patlamaları: 1.

Üç aydır, ortalama haftada iki kez olan, sözel saldırı (örn. heyheyleri tutma, verip veriştirme, sözel tartışmalar ya da kavgalar) ya da eşya­ lara, hayvanlara ya da diğer kişilere karşı bedensel saldırı. Bedensel saldın, eşyaların kırılıp dökülmesi ile, hayvanların ya da diğer insan­ ların yaralanması ile sonuçlanmaz.

2.

On iki aylık bir süre içinde ortaya çıkan, eşyaların kırılıp dökülmesi ve/ya da hayvanların ya da diğer kişilerin yaralanmasıyla sonuçla­ nan, bedensel saldırı kapsamında üç davranış patlaması.

B.

Yineleyici patlamalar sırasında gösterilen saldırganlığın düzeyi, kışkırtma­ nın ya da ruhsal-toplumsal tetikleyici etkenlerin neden olabileceğine göre büyük ölçüde orantısızdır.

C.

Yineleyici saldırgan patlamalar önceden tasarlanmış değildir (dürtüseldir ve/ya da öfkelenmekten kaynaklanır) ve somut bir amaca (örn. para, güç, göz korkutma) yönelik değildir.

D.

Yineleyici saldırgan patlamalar, ya kişide belirgin bir sıkıntı yaratır ya da işle ilgili ya da kişilerarası işlevsellikte düşmeye neden olur ya da parasal ya da yasal sonuçlar doğurur.

E.

Zamandizinsel (kronolojik) yaşı en az altıdır (ya da eşdeğer gelişimsel dü­ zeydedir).

F.

Yineleyici saldırgan patlamalar, başka bir ruhsal bozuklukla (örn. yeğin depresyon bozukluğu, ikiuçlu bozukluk, yıkıcı duygudurumu düzenleye-

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

639

meme bozukluğu, psikozla giden bir bozukluk, toplumdışı [antisosyal] kişilik bozukluğu, sınırda kişilik bozukluğu) daha iyi açıklanamaz ve baş­ ka bir sağlık durumuna (örn. başı çarpma, Alzheimer hastalığı) ya da bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz. Altı-on sekiz yaşları arasındakilerde, uyum bozuk­ luğunun bir bölümü olarak ortaya çıkan saldırgan davranış için bu tanı düşünülmemelidir. Not: Yineleyici dürtüsel saldırgan patlamalar, dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu, davranım bozukluğu, karşıt olma karşı gelme bozukluğu ya da otizm açılımı kapsamında bozuklukta genelde görülenlerden daha aşırı ise ve ayrıca klinik değerlendirilmeyi gerektiriyorsa, söz konusu bozukluklara ek olarak bu tanı da konabilir.

Tanısal Özellikler Aralıklı patlayıcı bozuklukta dürtüsel (öfke kaynaklı) saldırgan patlamalar ani başlangıçlı ve tipik olarak prodromal dönemsizdir. Patlamalar tipik olarak 30 dakikadan kısa sürer ve sıklıkla yakın bililerinin ufak kışkırtmalanna cevap olarak oluşur. Aralıklı patlayıcı bozukluğa sahip bireylerin ağır yıkıcı ve saldır­ gan dönemlerin arasında (Ölçüt A2) daha az şiddetli sözel ve/veya yıkıcı hasar verici ya da saldırgan olmayan dönemleri (Ölçüt A l ) olur. A l ölçütü sık ger­ çekleşen öfke nöbetleri, sözel tartışma ve kavgalar ya da eşyalara hayvanlara ve diğer kişilere saldırılarla karakterize saldırgan patlamaları tanımlar (3 ay bo­ yunca ortalama haftada iki). A2 ölçütü seyrek gerçekleşen eşyalann kınlıp dö­ külmesi ve/veya hayvanlann ya da diğer kişilerin yaralanmasıyla sonuçlanan bedensel saldınlarla karakterize öfke ve saldırganlık patlamalarını tanımlar. Aralıklı patlayıcı bozukluğun temeli saldırgan patlamalarla yanıt verilmeye­ cek türde öznel deneyimlenmiş kışkırtmalara (öm. psikososyal stresör) yanıt olan dürtüsel saldırgan davranışlann kontrolündeki başansızlıktır (B ölçütü). Saldırgan patlamalar daha önce tasarlanmış ya da somut bir amaca yönelik olmaktansa genellikle dürtüsel ve/veya öfke kaynaklıdır (C ölçütü) ve kişide belirgin sıkıntı yaratır ya da psikososyal işlevsellikte bozulmaya yol açar (D öl­ çütü). Başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanabilen saldırgan patlamaları olan bireylere (F ölçütü) ya da 6 yaşından veya eşdeğer gelişim düzeyinden küçük bireylere (E ölçütü) aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı konulmamalıdır. Yıkıcı duygudurum düzensizliği olan bireylere, saldırgan patlamalan bir başka sağlık durumuna veya bir maddenin fizyolojik etkilerine bağlı olanlara aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı verilmemelidir (F ölçütü). Ek olarak 6-18 yaş arasın­ daki çocuklar dürtüsel saldırgan patlamaları uyum bozukluğunun bir bölümü şeklinde ortaya çıkıyorsa bu tanıyı almamalıdırlar.

640

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

Tanıyı Destekleyen İlişkili Özellikler Her ne kadar; duydurum bozuklukları (unipolar), anksiyete bozukluklan ve madde kullanım bozukluklan başlangıç yaşlan tipik olarak daha geç olsa da aralıklı patlayıcı bozuklukla ilişkilidirler.

Görülme Sıklığı Amerika Birleşik Devletlerinde aralıklı patlayıcı bozukluğun bir yıllık prevalansı yaklaşık %2,7’dir (dar tanımı). Daha yaşlı bireylerle (50 yaş üstü) karşı­ laştırdığında aralıklı patlayıcı bozukluk genç yetişkinlerde (35-40 yaşından küçüklerde) ve eğitim düzeyi lise ve daha az olan bireylerde daha yaygındır.

Gelişme ve Gidiş Yineleyici sorunlu dürtüsel saldırgan davranışların başlangıcı sıklıkla geç ço­ cukluk ya da ergenlikte olmaktaysa da 40 yaşından sonra başlaması enderdir. Aralıklı patlayıcı bozukluğun çekirdek özellikleri tipik olarak kalıcıdır ve yıllarca devam eder. Bu bozukluğun gidişatı yineleyen dürtüsel saldırgan patlama peryodlarıyla dönemsel olabilir, Aralıklı patlayıcı bozukluk kronik ve yıllar süren gidişatı takip eder gibi görünmektedir.

Risk ve Prognostik Faktörler Ç ev re se l. Yaşamın ilk iki dekatında fiziksel ve duygusal travma öyküsü olan bireyler aralıklı patlayıcı bozukluk için yüksek riske sahiptirler. Genetik v e fizyolojik. Aralıklı patlayıcı bozukluğa sahip bireylerin birinci derece akrabaları aralıklı patlayıcı bozukluk için yüksek riske sahiptir ve ikiz çalışmalan dürtüsel saldırganlık için önemli genetik etki göstermiştir. Araştırmalar, aralıklı patlayıcı bozukluğa sahip bireylerin özellikle orbitofrontal korteks ve limbik sistem bölgeleri (anterior singulat) olmak üzere beynin tamamında serotonerjik anormalliklerin varlığını desteklemektedir. Sağlıklı bireylere kıyasla aralıklı patlayıcı bozukluğa sahip bireylerde fMRİ sırasında öfke uyanmına amigdala yanıtı daha büyüktür.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Amerika Birleşik Devletleriyle kıyaslandığında kimi bölgelerde (Asya, Orta Doğu) ya da ülkelerde (Romanya, Nijerya) aralıklı patlayıcı bozukluğun düşük prevalansı; tekrarlayan, sorunlu, dürtüsel saldırgan davranışlann ya sorgula­ mada ortaya çıkartılmadığını ya da kültürel etkenler nedeniyle daha az sıklıkla ortaya çıktığını göstermektedir.

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

641

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Konular Kimi çalışmalarda, aralıklı patlayıcı bozukluk prevalansının kadınlara oranla erkeklerde daha sık olduğu gösterilmişse de (odds oranı = 1,4-2,3), kimi çalış­ malar cinsiyet farkı saptamamışlardır.

Aralıklı Patlayıcı Bozukluğun İşlevsel Sonuçları Aralıklı patlayıcı bozukluğa bağlı olarak sosyal (arkadaş, akraba kaybı, medeni istikrarsızlık), mesleki (rütbe indirimi, iş kaybı), finansal (hasar verilen eşyaların değerin bağlı) ve yasal (kişi ya da topluma karşı dürtüsel saldırgan davranışlar nedeniyle hukuk davaları ve cezalar) sorunlar sıklıkla gelişmektedir.

Ayırıcı Tanı A l ölçütü ve/veya A 2 ölçütü bir başka ruhsal bozukluk döneminde (yeğin depresif bozukluk, bipolar bozukluk, psikotik bozukluk) ortaya çıkmaktaysa, ya da dürtüsel saldırgan patlamalar bir başka sağlık durumuyla ya da mad­ de ya da ilacın fizyolojik etkilerine bağlıysa aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı konulmamalıdır. Bu tanı ayrıca dürtüsel saldırgan patlamalar 6-18 yaş ara­ sındaki çocuklarda uyum bozukluğunun bir bölümü şeklinde ortaya çıkıyorsa konulmamalıdır. Tekrarlayan, sorunlu dürtüsel saldırgan patlamalann aralıklı patlayıcı bozukluk olarak tanılanıp tanılanmayacağı örnekler şunlardır:

Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu. Aralıklı patlayıcı bozuklu­ ğunun aksine yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu dürtüsel saldırgan pat­ lamalar arasında, günün tamamında, neredeyse her gün süren kalıcı olumsuz duygudurum hali ile karakterizedir. Yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu tanısı yalnızca; tekrarlayan, sorunlu, dürtüsel saldırgan patlamalann başlangıcı 10 yaşından önceyse konulabilir. Son olarak yıkıcı duygudurum düzensizliği bozukluğu ilk tanısı 18 yaşından sonra konmamalıdır. Aksi hallerde bu tanılar birbirlerini dışlarlar. Toplum dışı kişilik bozukluğu v e y a sınır kişilik bozukluğu. Toplum dışı kişilik bozukluğu ya da sınır kişilik bozukluğu olan bireyler sıklıkla tekrar­ layan sorunlu dürtüsel saldırgan patlamalar gösterirler. Fakat antisosyal kişilik bozukluğu ya da sınır kişilik bozukluğuna sahip bireylerin aralıklı patlayıcı bo­ zukluğa sahip olanlara göre dürtüsel saldırganlık düzeyleri daha düşüktür.

Deliryum, yeğin nörokognitif bozukluk v e sald ırgan tipte b a şk a sağlık durum una bağlı kişilik değişim i. Saldırgan patlamalar tamla­ nabilen bir başka sağlık durumunun fizyolojik etkilerine (öfke patlamalarıyla

642

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

karakterize kişilik değişikliğiyle ilişkili beyin hasarı, kompleks parsiyel epilep­ si) bağlanabiliyorsa aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı konmamalıdır. Nörolojik muayenedeki nonspesifik anormallikler (“silik belirtiler”) ve nonspesifik EEG değişiklikleri şayet tamlanabilen ya da dürtüsel saldırgan patlamaları daha iyi açıklayabilen bir sağlık durumu yoksa aralıklı patlayıcı bozukluk tanısıyla uyumludur.

M adde zehirlenm esi y a d a m adde yoksunluğu. Dürtüsel saldırgan patlamalar neredeyse daima madde zehirlenmesi ya da yoksunluğuyla (alkol, fensiklidin, kokain ve diğer uyarıcılar, barbitüratlar, inhalanlar) ilişkiliyse ara­ lıklı patlayıcı bozukluk tanısı konmamalıdır. Fakat yeterli miktarda dürtüsel saldırgan patlamalar da madde yoksunluğu veya madde zehirlenmesiyle or­ taya çıkmakta ve bağımsız klinik dikkatle garantileniyorsa, aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı verilebilir. Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu, davranım bozukluğu, karşıt olma, karşı gelm e bozukluğu y a d a otizm spektrum bozuk­ luğu. Tüm bu çocukluk çağı başlangıçlı bozukluklara sahip bireyler dürtüsel saldırgan patlamalar ortaya koyabilir. DEHB’li bireyler tipik olarak dürtüseldirler ve sonuç olarak dürtüsel saldırgan patlamalar ortaya koyabilirler. Davranım bozukluğuna sahip bireyler dürtüsel saldırgan patlamalar ortaya çıkarsalar da tanı ölçütüyle karakterize salgırganlık biçimi proaktif ve yıkıcıdır. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğundaki saldırganlık tipik olarak otorite figürüne karşı öfke nöbetleriyle ve sözel sataşmalarla karakterizeyken aralıklı patla­ yıcı bozukluktaki saldırganlık geniş bir dizi kışkırtmaya karşı fiziksel saldınyı da içeren bir yanıttır. Bu bozukluklardan bir veya daha fazlasına sahip olan bireylerde, dürtüsel saldırganlık seviyesi aralıklı patlayıcı bozukluk için A ’dan E’ye tanı ölçütlerini karşılayan bireylere göre daha düşük olarak bildirilmiştir. A ’dan E’ye kadar tanı ölçütleri karşılandığında, saldırgan ve dürtüsel patlama­ lar bağımsız klinik dikkatle garantilendiğinde aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı verilebilir.

Eştanı Aralıklı patlayıcı bozuklukla, depresif bozukluklar, anksiyete bozukluklan ve madde kullanım bozuklukları sıklıkla komorbidite gösterirler. Ek olarak, an­ tisosyal kişilik bozukluğu ya da sınır kişilik bozukluğu olan bireyler ve yıkıcı davranışlarla birliktelik gösteren bozukluklara (DEHB, davranım bozukluğu, karşıt olma, karşı gelme bozukluğu) sahip olan bireyler aralıklı patlayıcı bozuk­ luk komorbiditesi için daha yüksek risk altındadır.

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

643

Davranım Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

Son on iki ay içinde, aşağıdaki kategorilerin herhangi birinden olmak üze­ re, aşağıdaki 15 tanı ölçütünden en az üçünün varlığı ve en az bir tanı ölçütünün son altı ay içinde bulunması ile kendini gösteren, başkalarının temel haklarının ya da yaşına uygun başlıca toplumsal değerlerin ya da kuralların hiçe sayıldığı, yineleyici ve sürekli bir davranış örüntüsü:

İnsanlara ve Hayvanlara Karşı Saldırganlık 1.

Sık sık başkalarına kabadayılık eder, gözdağı verir ya da başkaları­ nın gözünü korkutur.

2. 3.

Sık sık kavga, dövüş başlatır. Başkalarını ağır yaralayabilecek bir gereç (örn. sopa, taş, kınk şişe, bıçak, ateşli silâh) kullanmıştır. İnsanlara karşı acımasız davranmıştır.

4. 5. 6. 7.

Hayvanlara karşı acımasız davranmıştır. Kişinin gözü önünde çalmıştır (örn. saldırıp soyma, kapkaççılık, zorla para alma, silâhlı soygun). Birini cinsel etkinlikte bulunmaya zorlamıştır.

Eşyaları Kırıp Dökme 8. 9.

Ağır zarar vermek amacıyla, bile bile yangın çıkarmıştır. Başkalarının eşyalanna bile bile zarar vermiştir (yangın çıkararak yapmanın dışında).

Dolandırıcılık ya da Hırsızlık 10. 11. 12.

Başkasının evine, yapısına ya da arabasına zorla girmiştir. Elde etmek, çıkar sağlamak ya da yükümlülüklerinden kaçmak için sıklıkla yalan söyler (başkalarını “kazıklar”). Başkaları görmeden, sıradan olmayan nesneleri çalmıştır (örn. ma­ ğazalardan aşırma; düzmecilik).

Kurallan Büyük Ölçüde Çiğneme 13. Anababasının yasaklarına karşın, on üç yaşından önce başlayarak, sık sık geceyi dışarıda geçirme. 14. Anababasının ya da onların yerini tutan kişilerin evinde yaşarken, en az iki kez gece evden kaçmıştır ya da aradan uzun bir süre geçmeden dönmediği bir kez evden kaçışı olmuştur. 15. On üç yaşından önce başlayarak, sık sık okuldan kaçmaları olur.

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

644

B.

Bu davranış bozukluğu, toplumsal, okulla ya da işle ilgili işlevsellikte klinik olarak belirgin bir düşmeye neden olur.

C.

Kişi 18 yaşında ya da daha ileri bir yaşta ise, toplumdışı (antisosyal) kişilik bozukluğu için tanı ölçütleri karşılanmamaktadır.

Olup olmadığını belirtiniz:

312.81 (F91.1) Çocuklukta başlayan tür: Kişiler, davranım bozukluğu­ nun en az bir belirti özelliğini 10 yaşından önce gösterirler.

312.82 (F91.2) Ergenlikte başlayan tür: Kişiler, davranım bozukluğunun hiçbir belirti özelliğini 10 yaşından önce göstermezler.

312.89 (F91.9) Başlangıcı belirlenmemiş: Davranım bozukluğu için tanı ölçütleri karşılanmaktadır, ancak ilk belirtinin 10 yaşından önce başlayıp başlamadığını saptamak için yeterli bilgi yoktur. Varsa belirtiniz:

Topluma yararlı duyguların sınırlı olmasıyla giden: Bu belirleyicinin uygulanabilmesi için, kişinin en az 12 ay boyunca, sürekli olarak, birçok ilişkisinde ve ortamda, aşağıdaki özellikleri göstermiş olması gerekir. Bu özellikler, bu süre boyunca, kişiye özgü kişilerarası ve duygusal işlevsel­ lik örüntüsünü yansıtır, yalnızca kimi durumlarda, arada bir ortaya çıkan özellikler değildir. Dolayısıyla, bu belirleyici için ölçütleri değerlendirirken, birçok kaynaktan bilgi edinilmesi gerekir. Kişinin kendisinin söyledikleri­ nin yanı sıra uzun bir süredir onu tanıyan başkalarının (örn. anababalar, öğretmenler, iş arkadaşları, uzun süredir tanıyan aile bireyleri, yaşıtları) söylediklerini de göz önünde bulundurmak gerekir. Pişmanlık ya da suçluluk duymama: Yanlış bir şey yaptığında ken­ dini kötü hissetmez ya da suçluluk duymaz (yalnızca yakalandığında ve/ya da cezalandırılacak olduğunda pişmanlık duyduğunu söyleme­ sini kapsamayın). Kişi, eylemlerinin olumsuz sonuçlarıyla ilgili olarak genelde kaygı duymaz. Sözgelimi, kişi birini yaraladıktan sonra piş­ manlık duymaz ya da kuralları çiğnemenin sonuçlarına aldırmaz. Duygusuzluk-eşduyum yoksunluğu: Başkalarının duygularını umursamaz ve başkalarının duygulanna aldırmaz. Kişi soğuk ve aldır­ maz olarak tanımlanır. Kişi, eylemleriyle, başkalarına önemli ölçüde kütülüğü dokunsa da, eylemlerinin başkaları üzerindeki etkilerinden çok, kendi üzerindeki etkileriyle ilgileniyor gibi görünür. Yapabilirlik kaygısı taşımama: Okulda, işyerinde ya da önemli diğer etkinliklerde iyi bir iş çıkaramıyor olmasıyla ya da sorun doğurmasıyla ilgileniyor gibi görünmez. Kendisinden beklentiler çok açık olmasına karşın, kişi, daha iyi yapmak için bir çaba göstermez ve kötü iş çıkar­ masından ötürü başkalarını suçlar.

Sığ ya da yetersiz duygulanım: Sığ, içtenlikten yoksun ya da yüzey­ sel olmak dışında, başkalarına duygularını göstermez (öm. gösterilen

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

645

duygularla çelişen eylemler; duygulan hızla “açılır” ya da “kapanır”) ya da bunlan çıkan için gösterir (örn. başkalanyla oynamak ya da başkalarının gözünü korkutmak için gösterilen duygular). O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan: Varsa bile, tanı koymak için gerekli davranım sorunlardan biraz daha çoğu vardır ve davranım sorunlarının başkalarına oldukça az kötülüğü dokunur (örn. yalan söyleme, okuldan kaçma, hava karardıktan sonra izinsiz dışanda kalma, başka birtakım kuralları çiğneme). Orta derecede: Davranım sorunlarının sayısı ve başkalan üzerindeki et­ kisi “ağır olmayan”la “ağır” arasındadır (kişinin gözü önünde çalma, acı­ masızca davranma). Ağır: Tanı koymak için gerekli davranım sorunlannm çoğu vardır ya da davranım sorunlarının başkalarına çok kötülüğü dokunur (öm. cinsel iliş­ kiye zorlama, acımasız davranışlarda bulunma, görünmeden çalma, kıra­ rak içeri girme).

Alttipleri Başlangıç yaşına göre davranım bozukluğunun üç alt tipi mevcuttur. Başlangıç hem gençten, hem de bakımverenden alınan bilgilerle hesaplanır ve sıklıkla gerçek başlangıçtan 2 yıl geçtir. Tüm alttipler hafif, orta ve şiddetli formlarda ortaya çıkabilir. Başlangıç yaşını belirlemek için yeterli bilgi olmadığında; baş­ langıç yaşı belirtilmemiş alttip olarak belirlenir. Çocukluk çağı başlangıçlı davranım bozukluğunda, bireyler genellikle er­ kektir, sıklıkla başkalanna fiziksel şiddet uygularlar, akran ilişkileri bozuktur, erken çocuklukta karşıt olma, karşı gelme bozukluğuna sahip olmuşlardır ve genellikle ergenlik öncesi davranım bozukluğu ölçütlerini karşılayan belirtileri vardır. Bu alttipli birçok çocuk aynca dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ya da bir başka nörogelişimsel zorluğa eşzamanlı sahiptir. Çocukluk çağı başlangıçlı tipte, ergenlik başlangıçlı tipe göre davranım bozukluğunun erişkinlikte sürmesi daha muhtemeldir. Çocukluk çağı başlangıçlı davranım bozukluğuyla kıyaslandığında ergenlik başlangıçlı davranım bozukluğu daha iyi akran ilişki­ lerine sahiptir (her ne kadar başkalanyla arkadaşlıklarda davranım sorunlan gösterse de) ve daha az saldırgan davranış sergiler. Bu bireylerin davranım bozukluğunun erişkinliğe kadar sürmesi daha az ihtimaldir. Çocukluk çağı başlangıçlı tipe göre erkek kadın oranı ergenlik başlangıçlı tipte daha dengelidir.

Belirleyiciler Davranım bozukluğuna sahip bireylerin az bir kısmı “topluma yararlı duy­ guların sınırlı olması” olarak nitelendirilecek özellikler gösterir. Bu belirtecin

646

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluklan

göstergeleri çalışmalarda katı ve duygusuz özellikler olarak sıklıkla etiketlen­ mişlerdir. Heyecan arama, korkusuzluk ve cezaya duyarsızlık gibi kimi kişilik özellikleri belirteçte tanımlanan özelliklerden bunlan ayırabilir. Belirteçte ta­ nımlanan özelliğe sahip olan bireyler araçsal kazanç için plânlanmış saldır­ ganlıkla, diğer davranım bozukluğuna sahip bireylere oranla daha fazla meş­ guldürler. Herhangi bir alttipte ya da herhangi bir ağırlık düzeyinde davranım bozukluğu olan bireyler “topluma yararlı duygulann sınırlı olması” belirteç özelliklerine sahip olabilirlerse de, bu belirteç özelliklerine sahip bireyler daha sıklıkla çocukluk çağı başlangıçlı tiptedir ve şiddeti ağırdır. Kimi çalışma kaynaklannda bu belirteçlerin varlığını belirlemek için özbildirim geçerliliği desteklenmişse de davranım bozukluğu olan bireylerin çoğu bu özelliklerini klinik görüşme esnasında kolayca itiraf etmeyebilirler. Bu ne­ denle, belirteç ölçütlerin varlığını belirlemek için birden çok bilgi kaynağı ge­ rekir. Belirteç göstergeleri bireyin kişilerarası ve duygusal işlevselliğinin tipik patemini yansıttığı için, kişiyi uzun zamandır tanıyan kişilerin (ebeveynler, öğretmenler, çalışma arkadaşlan, aile üyeleri ve akranlar) söylediklerinin dik­ kate alınması önemlidir.

Tanısal özellikler Davranım bozukluğu için olmazsa olmaz özellik başkalarının temel haklarının ya da yaşına uygun toplumsal değerlerin hiçe sayıldığı davranışların yineleyici ve sürekli olmasıdır (ölçüt A). Bu davranışlar dört ana gruba ayrılabilir; insan­ lara ve hayvanlara karşı saldırganlık (Ölçüt A1-A7), eşyalan kınp dökme (Öl­ çüt A8-A9), dolandıncılık ya da hırsızlık (Ölçüt A10-A12) ve kurallan büyük ölçüde çiğneme (Ölçüt A13-A15). Son on iki ay içerisinde bu davranışların üç ya da fazlasının bulunması ve en az bir davranışın son altı ay içinde olması gereklidir. Bu davranış bozukluğu toplumsal, okulla ya da işle ilgili işlevsellikte klinik olarak belirgin bir azalmaya neden olur (Ölçüt B). Bu davranış patemleri sıklıkla ev, okul, ya da toplum içi gibi değişik ortamlarda mevcuttur. Davranım bozukluğu otan bireyler davranım sorulanlannı küçültme eğiliminde oldukla­ rından klinisyen ek bilgi veren kişilere güvenmelidir. Fakat bireyin belirtilerini gizlediği ya da bilgi veren kişilerin bireyi yetersiz gözlemlediği durumlarda bu kişilerin vereceği bilgiler sınırlı olabilir. Davranım bozukluğu otan bireyler sıklıkla başkalanna karşı saldırgan dav­ ranışlar başlatır ya da saldırganca tepkiler verirler. Başkalanna kabadayılık edebilir, gözdağı verebilir ve başkalannın gözlerini korkutabilirler (sosyal med­ ya üzerinden mesajla kabadayılık etme dahildir) (Ölçüt A l), kavga ve dövüş başlatabilirler (Ölçüt A2), başkalannı ağır yaralayabilecek bir silah kullana­ bilirler (sopa, taş, kırık şişe, bıçak, ateşli silah) (Ölçüt A3), insanlara (Ölçüt A4) ya da hayvanlara karşı acımasızca davranabilirler (Ölçüt A5), göz önünde çatabilirler (saldınp soyma, kapkaççılık, zorla para alma, silâhlı soygun) (Ölçüt

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

647

A6) ya da cinsel etkinlikte bulunmaya zorlayabilirler (Ölçüt A7). Fiziksel şiddet; taciz, tecavüz ya da kimi nadir olgularda öldürmeye yönelik saldın biçimini alabilir. Eşyalan kınp dökme; ağır zarar verme amacıyla bilerek yangın çıkar­ mayı (Ölçüt A8) ya da yangın çıkarma dışında başkalarının eşyalanna bilerek zarar vermeyi (Ölçüt A9) kapsayabilir. Dolandırıcılık ya da hırsızlık; başkasının evine ya da arabasına zorla girmeyi (Ölçüt A 10), elde etme çıkar sağlama ya da yükümlülüklerinden kaçma amacıyla yalan söylemeyi (başkalarını kazıkla­ ma) (Ölçüt A l 1) ya da başkalan görmeden sıradan olmayan nesneleri çalmayı (mağazadan aşırma; düzmecelik) (Ölçüt A12) içerebilir. Davranım bozukluğu olan bireyler sıklıkla kuralları büyük ölçüde çiğnerler (okul, ebeveyn, iş yeri). Davranım bozukluğu olan çocuklar, on üç yaşından önce başlayarak ebeveyn yasağına karşın sık sık geceyi dışarda geçirirler (Öl­ çüt A 13). Gece yansı evden kaçma patemi gösterebilirler (Ölçüt A 14). Evden kaçmanın bir davranım bozukluğu belirtisi olarak dikkate alınabilmesi için en az iki defa gerçekleşmiş olması (ya da bireyin uzunca bir dönem geri dönme­ miş olması) gereklidir. Fiziksel ya da cinsel şiddete doğrudan bir yanıt olarak gerçekleşiyorsa bu ölçütü karşılamaz. Davranım bozukluğu olan çocuklar on üç yaşından önce başlayarak sık sık okuldan kaçabilirler (Ölçüt A l 5).

Tanıyı Destekleyen İlişkili Özellikler Özellikle belirsiz durumlarda; davranım bozukluğu olan saldırgan bireyler başkalannı olduklarından daha düşmancıl ve tehditkar olarak yanlış anlarlar ve makul ve haklı hissetiklerinden saldırganca davranırlar. Olumsuz duygusallık, zayıf özdenetim, zayıf engellenme eşiği, huzursuzluk, öfke patlamaları, şüp­ hecilik, cezaya duyarsızlık, heyecan arama ve umursamazlık davranım bozuk­ luğuyla birliktelik gösteren kişilik özellikleridir. Madde kötüye kullanımı özel­ likle ergen kadınlarda sıklıkla ilişkili bir özelliktir. Davranım bozukluğu olan bireylerde intihar düşüncesi, intihar girişimi ve tamamlanmış intihar girişimi beklenenden yüksek oranda görülür.

Görülme Sıklığı Bir yıllık prevalansı ortalama %4 olmak üzere %2 ile %10 arası değişmekte­ dir. Davranım bozukluğu prevalansı ırk ve etnisite farkına göre ülkeden ülkeye değişmektedir. Çocukluk çağından ergenliğe dek prevalans oranlan artar ve erkeklerde kadınlara göre daha yüksektir. Az sayıda davranım bozukluğu olan çocuk tedavi görmektedir.

Gelişme ve Gidiş Davranım bozukluğu başlangıcı okul öncesi yaşlar kadar erken olabilirse de, belirgin ilk bulgular çocukluk çağı ortası ile ergenlik ortası arasındaki dönemde

648

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

ortaya çıkar. Karşıt olma, karşı gelme bozukluğu çocukluk çağı başlangıçlı davranım bozukluğu tipi için sıklıkla öncüdür. Erişkinler davranım bozukluğu tanısı alabilseler de, davranım bozukluğu belirtileri çoğunlukla çocukluk çağı ya da ergenlikte ortaya çıkar ve 16 yaşından sonra ortaya çıkması çok ender­ dir. Davranım bozukluğunun başlangıçtan sonra gidişatı değişkenlik gösterir. Bireylerin çoğunluğunda bozukluk erişkinlikte yatışır. Davranım bozukluğuna sahip bireylerin çoğu -çoğunlukla ergenlik başlangıçlı ve hafif belirtileri olan tip- yetişkinlikte yeterli sosyal ve mesleki uyumu sağlar. Fakat erken başlangıçlı tip kötü prognozu, artmış suç davranış riskini ve erişkinlikte madde ilişkili bozukluk riskini öngörür. Davranım bozukluğuna sahip bireyler duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, dürtü denetim bozukluğu, psikotik bozukluklar, bedensel belirti bozuklukları ve mad­ de ilişkili bozukluklar için erişkinlikte risk altındadırlar. Birey büyüdükçe fiziksel güçlülüğü, bilişsel yetileri ve cinsel olgunluğu ge­ liştiğinden bozukluğun belirtileri yaşla değişim gösterir. İlk ortaya çıkan davra­ nış belirtileri daha az ciddiyken (yalan söyleme, aşırma); son ortaya çıkan davranım sorunlan daha ciddidir (tecavüz, göz önünde soygun). Fakat daha yıkıcı ve zarar verici davranışlan çok er.ken yaşlarda sergileyen bireylerle aralannda çok fark vardır (ki bu bir kötü prognoz göstergesidir). Davranım bozukluğu olan birey erişkinliğe ulaştığında, saldırganlık, mala zarar verme, dolandıncılık, kural tanımazlık, çalışma arkadaşlanna, partnerlere ve çocuklara yönelik saldırganlık davranışlan evde ve iş yerinde ortaya çıkabilir, böyle durumlarda antisosyal kişilik bozukluğu dikkate alınmalıdır.

Risk ve Prognostik Faktörler M izaç. Mizaç risk faktörleri kontrol altına alınamayan zor infant mizacını ve özellikle sözel IQ’ye gelince ortalamadan düşük zekâyı kapsar. Ç e v re se l. Ailesel risk faktörleri, ebeveyn reddi ve ihmali, tutarsız çocuk ye­ tiştirme uygulamalan, katı disiplin, fiziksel ve cinsel istismar, gözetim eksikliği, erken dönem kurum yaşamı, bakım verenin sık değişimi, geniş aile ve çeşit­ li ailesel psikopatolojileri (madde ilişkili bozukluklar) kapsar. Toplumsal risk faktörleri; akran reddi, yasalara karşı gelen akran grubuyla ilişki ve şiddete maruz mahalleyi kapsar. Her iki risk faktörü de çocukluk çağı başlangıç tipi davranım bozukluğunda yaygın ve şiddetli olarak görülür. Genetik v e fizyolojik. Davranım bozukluğu, hem genetik, hem de çevre­ sel faktörlerden etkilenir. Davranım bozukluğu olan kardeşleri ya da biyolojik veya üvey ebeveynleri olan çocuklarda risk artmıştır. Biyolojik ebeveynleri şiddetli alkol kullanım bozukluğu, depresif ve bipolar bozukluk ya da şizofreni­ si olan ya da DEHB ya da davranım bozukluğu geçmişi olan ebeveyne sahip çocuklarda bozukluk daha sık görülür. Aile öyküsü çocukluk çağı başlangıçlı

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

649

tip davranım bozukluğu için özellikle karakteristiktir. İstirahat kalp hızının, davranım bozukluğu olan bireylerde, olmayanlara göre daha düşük oluşu gü­ venle not edilmiş ve bu bir başka ruhsal bozuklukta olmayan türde karakteris­ tik bir özelliktir. Azalmış otonomik korku koşullanması ve deri iletkenliğinde düşüklük de iyi dokümante edilmiştir. Fakat bu psikofizyolojik bulgular tanı koydurucu değildir. Davranım bozukluğu olan bireylerde afekt regülasyonu ve afekt üretimi ile ilişkili beyin alanlannda, özellikle beynin ventral prefrontal korteksi ve amigdayı kapsayan frontotemporal-limbik bağlantılarda, yapısal ve işlevsel değişiklikler saptanmıştır. Fakat nörogörüntüleme bulgulan bu bo­ zukluk için tanı koydurucu değildir.

GİdİŞ belirleyicileri. Süreklilik çocukluk çağı başlangıçlı tip ve “topluma yararlı duygulann sınırlı olması” belirtecini karşılayan bireyler için daha sıktır. Davranım bozukluğunun süreklilik kazanması için bir diğer risk faktörü de DEHB ve madde kötüye kullanımı ile birlikte bulunmasıdır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Yıkıcı davranım patemlerinin neredeyse normal sayıldığı ortamlardaki (son derece tehditkar, yüksek suç oranlı alanlar ya da savaş bölgeleri) bireylere bu tanı boşuna konulabilir. Bu nedenle istenmeyen davranışlann oluştuğu şartlar değerlendirilmelidir.

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Konular Davranım bozukluğu tanısı olan erkekler sıklıkla kavga çıkarma, çalma, bar­ barlık ve okul disiplin problemleri yaratırlar. Davranım bozukluğu tamlı kadın­ lar ise daha çok yalan söyleme, okulu asma, evden kaçma, madde kullanımı ve fuhuş gibi davranışlar ortaya koyarlar. Erkekler, hem fiziksel, hem de iliş­ kisel saldırganlık (başkasının sosyal ilişiklerini bozacak davranışlar) sergilerken kadınlar daha çok ilişkisel saldırganlık sergilerler.

Davranım Bozukluğunun İşlevsel Sonuçları Davranım bozukluğu davranışlan, okula ara verme, okuldan atılma, ça­ lışma uyumunda sorunlar, yasal zorluklar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, plânlanmamış gebelik ve kaza veya kavga nedeniyle fiziksel yaraya sebep ola­ bilirler. Bu sorunlar okul veya evde yaşama katılmayı engelleyebilir. Davranım bozukluğu sıklıkla erken başlangıçlı cinsel davranışlar, alkol kullanımı, sigara kullanımı, yasadışı madde kullanımı, risk alma ve umursamaz davranışlarla ilişkilidir. Olmayanlara göre davranım bozukluğu olan bireylerde kaza oranlan daha yüksektir. Davranım bozukluğunun bu tür işlevsel sorunlan bireyin orta yaşlara geldiğinde sağlık sorunlan yaşayacağını öngörür. Davranım bozukluğu

650

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

olan bireylerin yasadışı bir davranışa kanşma nedeniyle adalet sistemiyle karşı karşıya gelmesi ender olan bir durum değildir. Davranım bozukluğu özellikle adli uygulamalarda çocuk ruh sağlığı kumrularında tanılanır ve tedavi şevkinin sık sebeplerinden biridir. Başka klinik şevkli çocuklarda deneyimlenene kıyas­ la daha şiddetli ve kronik bozulmayla ilişkilidir.

Ayırıcı Tanı K arşıt olm a karşı gelm e bozukluğu . Davranım bozukluğu ve karşıt olma, karşı gelme bozukluğu birlikte bireyin erişkinlerle ya da otorite figürüyle an­ laşmazlıklar yaşamasına neden olan belirtilerle ilişkilidir (ebeveyn, öğretmen, gözetmenler). Karşıt olma, karşı gelme bozukluğundaki davranışlar davranım bozukluğundakilere oranla daha hafif doğadadır ve diğer bireylere ya da hay­ vanlara karşı saldırganlık, eşyaya zarar vermeyi ya da hırsızlığı, dolandırıcılığı içermez. Bunun yanı sıra karşıt olma, karşı gelme bozukluğu, davranım bo­ zukluğunda rastlanmayan duygusal düzensizlik (öfke, huzursuzluk) sorunlarını kapsar. Ölçütler, hem davranım bozukluğunu, hem karşıt olma, karşı gelme bozukluğunu karşıladığında her iki tanı da birlikte verilebilir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu. Her ne kadar DEHB’li birey­ ler sıklıkla yıkıcı olabilen hiperaktif ve dürtüsel davranışlarda bulunsalar da; bu davranışlar toplumsal normlan, başkalannın haklannı ihlâl etmez ve bu ne­ denle davranım bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamaz. Ölçütler, hem davranım bozukluğunu, hem DEHB karşıladığında her iki tanı da birlikte verilebilir. D epresif v e bipolar bozukluklar. Huzursuzluk, saldırganlık ve davranım sorunlan yeğin depresyon bozukluğunu, bipolar bozukluğu ya da yıkıcı duy­ gudurum düzensizliği bozukluğu olan çocuklarda da ortaya çıkabilir. Bu duy­ gudurum bozukluklanyla ilişkili davranışsal sorunlar davranım bozukluğundan gidişat temel alınarak aynlabilirler. Özellikle, davranım bozukluğu olan bireyler ne geçmişte (duygudurum bozukluğu başlangıcından önce davranım bozukluğu hikayesi) ne de eşzamanlı (yoğun duygusal uyanm dönemlerinde ortaya çıkma­ yan, tasarlanmış davranım sorunlan gösterme) herhangi bir duygudurum bo­ zukluğu olmadığı dönemde önemli düzeyde saldırgan veya saldırgan olmayan davranışlar ortaya koyarlar. Ölçütler, hem davranım bozukluğunu, hem de bir duygudurum bozukluğunu karşıladığında her iki tanı da birlikte verilebilir. Aralıklı patlayıcı bozukluk. Hem davranım bozukluğu, hem de aralıklı patlayıcı bozukluk yüksek saldırganlık oranı içerirler. Fakat aralıklı patlayı­ cı bozukluğa sahip bireylerde saldırganlık dürtüsel saldırganlıkla sınırlıdır ve tasarlanmış değildir aynca elle tutulur bir amaca ulaşmak için yapılmamıştır (para, güç, gözdağı). Ayrıca aralıklı patlayıcı bozukluk tanımı, davranım bo­ zukluğu tanımındaki saldırgan olmayan belirtileri kapsamaz. Eğer her ikisinin

651

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

tanı ölçütleri karşılanıyorsa, aralıklı patlayıcı bozukluk eştanısı yalnızca yine­ leyen, dürtüsel, saldırgan patlamalar bağımsız klinik dikkatle garanti altına alındığında konulabilir.

Uyum bozuklukları. Uyum bozukluğu (davranım bozukluğu ile birlikte ya da emosyonel ve davranım bozukluğu ile birlikte) tanısı şayet belirgin davranım sorunlan bir başka özgül bozukluk ölçütünü karşılamıyorsa, başlangıcı net bir şekilde bir psikososyal stresörie ilişkiliyse ve stresör sonlandıktan (sonuç­ landıktan) sonraki 6 ay içinde çözülmüyorsa düşünülmelidir.

Eştanı DEHB ve karşıt olma, karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğuyla, birlikte sık görülür ve bu birliktelik daha kötü sonuçlar öngörür. Toplumdışı (antisosyal) kişilik bozukluğu ilişkili kişilik özellikleri gösteren bireyler sıklıkla başkalannın temel haklarını ya da toplumsal normları ihlâl ederler ve sonuç olarak bu davranış patemleri davranım bozukluğu tanı ölçütlerini karşılar. Davranım bozukluğu ayrıca bu ruhsal bozukluklardan bir veya fazlasına eşlik edebilir: Özgül öğrenme güçlüğü, anksiyete bozukluklan, depresif ve bipolar bozukluk­ lar ve madde ilişkili bozukluklar. Özellikle okuma ve diğer sözel becerilerdeki akademik başan, yaş ve zekâsına oranla beklenenden düşüktür ve bu özgül öğrenme güçlüğü ve iletişim bozukluğu eştanılarını haklı çıkarabilir.

Toplum dışı (Antisosyal) Kişilik Bozukluğu Toplumdışı kişilik bozukluğu için tanı ölçütleri “Kişilik Bozuklukları” bölümün­ de bulunabilir. Bu bozukluk, bu bölümde yer alan “dışsallaştıran” davranım bozuklukları açılımındaki bozukluklarla yakından ilişkili olduğu gibi “Madde ile İlişkili ve Bağımlılık Bozuklukları” bölümündeki bozukluklarla da yakından ilişkili olduğu için buraya alınmıştır, tanı ölçütleri “Kişilik Bozukluklan” bölü­ münde verilmiştir.

Piromani Tanı Ölçütleri A.

312.33 (F63.1)

Birden çok kez, bile bile ve isteyerek yangın çıkarma.

B.

Bu eylemden önce gerginlik duyma ya da duygusal olarak uyarılma.

C.

Yangın ve ilintili gereçlerden (örn. yangın donatısı, kullanılışları, sonuçları) büyülenme, bunlara ilgi duyma, bunları merak etme ya da bunlara çekim duyma.

652

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

D.

Yangın çıkarırken ya da daha sonra bunu izlerken ya da sonrasında orada bulunurken haz alma, sevinç duyma ya da rahatlama.

E.

Parasal çıkar için, siyasal görüşün bir dışavurumu olarak, suç kanıtlarını gizlemek için, öfkesini göstermek ya da öç almak için, yaşam koşullarını iyileştirmek için, bir sanrıya ya da varsanıya karşı bir tepki olarak ya da yargılama bozukluğunun (örn. yeğin nörobilişsel bozukluk, anlıksal yeti­ yitimi [anlıksal gelişimsel bozukluk], madde esrikliği) bir sonucu olarak yangın çıkarılmamaktadır.

F.

Yangın çıkarma, davranım bozukluğu, mani dönemi ya da toplumdışı (an­ tisosyal) kişilik bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz.

Tanısal Özellikler Piromaninin olmazsa olmaz özelliği birden çok defa bile bile ve isteyerek yan­ gın çıkarmadır (ölçüt A). Bu bozukluğa sahip olan bireyler eylemden önce gerginlik duyar ya da duygusal olarak uyanlırlar (Ölçüt B). Yangın ve ilintili gereçlerden (öm. yangın donatısı, kullanılışları, sonuçlan) büyülenme, bunlara ilgi duyma, bunlan merak etme ya da bunlara çekim duyma vardır (Ölçüt C). Bu bozukluğa sahip bireyler sıklıkla mahallelerindeki yangınlann düzen­ li “izleyicileridir, yanlış alarmlar verebilirler ve yangınla ilişkili kurumlardan, araçlardan ve personelden keyif alırlar. İtfaiyelerde vakit geçirebilir, itfaiye­ lerle ilişkili olmak için yangın çıkarabilir hatta itfaiyeci bile olabilirler. Bu bo­ zukluğa sahip bireyler yangın çıkanrken ya da daha sonra bunu izlerken ya da sonrasında orada bulunurken haz alır, sevinç duyar ya da rahatlarlar (ölçüt D). Parasal çıkar için, siyasal görüşün bir dışavurumu olarak, suç kanıtlarını gizlemek için, öfkesini göstermek ya da öç almak için, yaşam koşullarını iyi­ leştirmek için, bir sanrıya ya da varsanıya karşı bir tepki olarak yangın çıkanlmamaktadır (ölçüt E). Yangın çıkarma, yargılama bozukluğunun (öm. yeğin nörobilişsel bozukluk, anlıksal yetersizlik [anlıksal gelişimsel bozukluk], madde esrikliği) bir sonucu olarak ortaya çıkmamaktadır. Yangın çıkarma, davranım bozukluğu, mani dönemi ya da toplumdışı (antisosyal) kişilik bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz (Ölçüt F).

Tanıyı Destekleyen İlişkili Özellikler Piromanisi olan bireyler yangın çıkartmadan önce önemli düzeyde hazırlık yapabilirler. Yangın nedeniyle oluşacak yaşamsal sonuçlann farkında o lm a ­ yabilecekleri gibi, mala zarar verme sonucundan haz da alabilirler. Davranışlar mala zarar, yasal sonuçlar, bir başkasının ya da yangın çıkaranın yaralanması veya yaşam kaybıyla sonlanabilir. Dürtüsel yangın çıkaran bireyler (piromanisi olsun, olmasın) sıklıkla alkol kullanım bozukluğu tanısı ya da geçmişi olan kişilerdir.

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

653

Görülm e Sıklığı Piromaninin prevalansı bilinmemektedir. Piromaninin bir bileşeni olan fa­ kat tek başına tanı koydurmayan yangın çıkarmanın yaşam boyu prevalansı %1,13’tür fakat toplumdışı (antisosyal) kişilik bozukluğu, madde kullanım bo­ zukluğu, bipolar bozukluk ve patolojik kumar sıklıkla eşzamanlı bulunur. Bu­ nun yanında tek başına piromani tanısı son derece enderdir. Hukuk sistemine tekrarlayan yangın çıkarma nedeniyle ulaşan bir grup insanın yalnızca %3,3’ü piromaninin tüm ölçütlerini karşılamıştır.

Gelişm e ve Gidiş Piromanin tipik başlangıç yaşını belirlemek için yetersiz veri bulunmaktadır. Çocukluk çağında yangın çıkarmayla erişkinlikte piromani arasındaki ilişki ka­ yıt altına alınmamıştır. Piromanisi olan bireylerin yangın çıkarma hadiseleri dönemseldir ve sıklığı artıp azalabilir. Gidişat belirsizdir. Her ne kadar çocuk­ larda ve ergenlerde yangın çıkarma büyük bir sorunsa da (Birleşik Devletler’de kundaklama suçuyla tutuklananlann %40’ından fazlası 18 yaşından küçüktür) çocukluk çağında piromani görülmesi nadirdir. Juvenil yangın çıkarma daha çok davranım bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve/veya uyum bozukluğuyla ilişkilidir.

Cinsiyet-İlişkili Tanısal Konular Piromani daha sık erkeklerde özellikle de sosyal becerileri zayıf öğrenme zor­ luğu olanlarda gelişir.

Ayırıcı Tanı Kasıtlı yangın çıkarm anın diğer seb epleri. Piromani tanısı koymadan kasıtlı yangın çıkarmanın diğer sebeplerini dışlamak önemlidir. Kasıtlı yangın çıkarma kazanç, sabotaj ya da intikam; cinayet işleme; dikkat çekme ya da yönlendirme (keşfetme ve günü kurtarma sebebiyle yangın çıkarma); gibi se­ beplerle ortaya çıkabileceği gibi siyasi bildiri (protesto gösterisi ya da terörizm) için de ortaya çıkartılabilir. Yangın çıkarma aynı zamanda çocukluk çağındaki gelişimsel yaşantılar (kibrit çakmak ya da ateşle oynamak) sırasında da ortaya çıkabilir. Diğer ruhsal bozukluklar. Yangın çıkarma; davranım bozukluğunun, manik dönemin ya da toplumdışı (antisosyal) kişilik bozukluğunun bir parçası olarak ortaya çıkıyorsa ya da bir varsam ya da sanrıya cevap niteliğindey­ se (şizofreni) ya da bir sağlık durumunun fizyolojik etkilerine (epilepsi) bağlı ise aynca piromani tanısı verilmez. Bunun yanında piromani tanısı; anlıksal

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

654

yetersizlik, yeğin nörokognitif bozukluk, madde zehirlenmesinde olduğu gibi yangın çıkarma nedeni yargılama bozukluğu ise de verilmez.

Eştanı Madde kullanım bozukluğu, patolojik kumar, depresif ve bipolar bozukluklar ve diğer yıkıcı dürtü denetimi ve davranım bozuklukları piromaniye sık eşza­ manlı olarak görülür.

Kleptom ani Tanı Ölçütleri

312.32 (F63.3)

A.

Kişisel kullanım için ya da parasal değeri açısından gereksinilmeyen nes­ neleri çalma dürtülerine karşı, yineler biçimde, karşı koyamama.

B.

Çalmaya yeltenmeden az önce, giderek artan bir gerginlik duyma.

C.

Çalarken haz alma, sevinç duyma ya da rahatlama.

D.

öfkesini göstermek ya da öç almak için çalma eylemine girişilmez ve bu eylem, bir sann ya da varsanıya karşı bir tepki değildir.

E.

Çalma, davranım bozukluğu, mani dönemi ya da toplumdışı (antisosyal) kişilik bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz.

Tanısal özellikler Kleptomaninin olmazsa olmaz özelliği kişisel kullanım için ya da parasal de­ ğeri açısından gereksinilmeyen nesneleri çalma dürtülerine karşı, yineler bi­ çimde, karşı koyamamaktır (ölçüt A). Birey, çalmaya yeltenmeden az önce, giderek artan bir öznel gerginlik duyar (Ölçüt B) ve çalarken haz alır, sevinç duyar ya da rahatlar, öfkesini göstermek ya da öç almak için çalma eylemi­ ne girişiliyor değildir ve bu eylem, bir sann ya da varsanıya karşı bir tepki değildir (D Ölçütü) ve davranım bozukluğu, mani dönemi ya da antisosyal kişilik bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz (Ölçüt E). Nesneler bireyler için çoğu zaman kolaylıkla ödenebilecek önemsiz meblağlarda olmasına, hatta sıklıkla atılan ya da bağışlanılan değerde olmalanna rağmen çalınırlar. Ara sıra, kişi bu nesneleri geri verebilir ya da biriktirebilir. Her ne kadar bu bozukluğa sahip olan bireyler suçüstü ihtimali yüksekken (bir polis memurunun görüş alanı içinde) çalmaya engel olabilirlerse de, sıklıkla hırsızlığı önceden plânlamazlar ve tutuklanma ihtimalini göz önünde bulundurmazlar. Çalma bir başkasının yardımıyla yapılmaz.

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

655

Tanıyı Destekleyen İlişkili Özellikler Kleptomanisi olan bireyler, tipik olarak çalma dürtüsüne direnmeye çalışırlar ve davranışlarının anlamsız ve hatalı olduğunun farkındadırlar. Birey genellikle tutuklanmaktan korkar ve sıklıkla hırsızlık nedeniyle çökkün ve suçlu hisseder. Serotonin, dopamin ve opioid sistemleri gibi davranışsal bağımlılıklarla ilişki­ li olduğu gösterilen nörotransmitter yolakları kleptomanide rol oynuyor gibi görünmektedir.

Görülme Sıklığı Aşırma nedeniyle tutuklananlann %4 ile %24’ünde kleptomani rastlanmaktadır. Genel popülasyondaki prevalansı çok ender olup yaklaşık %0,3-%0,6 arasındadır. Kadın erkek oranı 3 : l ’dir.

Gelişme ve Gidiş Kleptomani başlangıç yaşı değişkenlik gösterse de bozukluk sıklıkla ergenlikte başlamaktadır. Fakat bozukluk, çocukluk çağında ergenlikte ya da erişkinlikte başlayabilir hatta nadir olgularda geç yetişkinlikte başlayabilir. Kleptomani­ nin gidişatı ile ilgili çok az sistemli bilgi mevcuttur fakat üç tipik gidişattan bahsedilir: Kısa hastalık, uzun remisyon dönemleriyle giden sporadik, uzamış çalma dönemleri ve remisyon dönemleriyle giden epizodik ve durmadan de­ ğişim gösteren kronik. Aşırma mahkûmiyetlerine rağmen bozukluk yıllarca sürebilir.

Risk ve Prognostik Faktörler Genetik v e fizyolojik. Kleptomaninin kontrollü aile öyküsü çalışması bulunmamaktadır. Fakat kleptomanisi olan bireylerin birinci derece akrabalannda genel nüfusa oranla obsesif kompülsif bozukluk görülme oranı daha yüksek­ tir. Aynca alkol dahil olmak üzere madde kullanım bozukluğu, kleptomanisi olan bireylerin birinci derece akrabalannda daha yüksek oranda bulunmakta olduğu görülebilir.

Kleptomaninin İşlevsel Sonuçları Bozukluk yasal, ailesel, kişisel ve kariyer ilişkili sorunlara neden olabilir.

Ayırıcı Tanı S ıradan hırsızlık. Kleptomani sıradan aşırma ya da hırsızlık olaylanndan ayrılmalıdır. Sıradan hırsızlık (plânlı ya da dürtüsel) nesnenin parasal değeri ya

656

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

da kullanışlılığı nedeniyle motive olan bir kişi tarafından bile bile yapılır. Özel­ likle ergenler olmak üzere kimi bireyler cesaretlerini göstermek için hırsızlık yapma, isyan duygulan içinde, bir kendini ispat etme çabası içinde olabilir. Kleptomaninin karakteristik özellikleri sergilenmeden tanı konulmaz. Klepto­ mani son derece nadirken, aşırma genellikle yaygındır.

S a y rım sa m a (tem aruz). Bireyler yasal süreçlerden kaçınmak için klepto­ mani belirtilerini taklit edebilirler. Toplum dışı (an tisosyal) kişilik bozukluğu v e d avranım bozuklu­ ğu. Toplumdışı (antisosyal) kişilik bozukluğu ve davranım bozukluğu klepto­ maniden yaygın toplumdışı davranış paterni sayesinde ayrılırlar.

Manik dönem ler, psikotik dönem ler v e yeğin nörokognitif bozuk­ luk. Kleptomani; bir manik dönem sırasında oluşan ya da sanrı veya varsanıya yanıt olarak oluşan (örn. şizofreni) ya da yeğin nörokognitif bozukluk sonucunda oluşan kasıtlı ya da dikkatsizce çalmadan ayrılmalıdır.

Eştanı Kleptomani, kompülsif satın alma, depresif ve bipolar bozukluklar (özellikle yeğin depresif bozukluk), anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları (özellikle bulimiya nervoza), kişilik bozuklukları, madde kullanım bozukluklan (özellikle alkol kullanım bozulukluğu) ve diğer yıkıcı dürtü denetimi ve davranım bozuk­ luklarıyla ilişkili olabilir.

Tanım lanm ış Diğer Bir Yıkıcı Bozukluk, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozukluğu 312.89 (F91.8) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, yıkıcı bozukluk, dürtü denetimi ve davranım bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmış diğer bir yıkıcı bozukluk, dürtü denetimi ve davranım bozukluğu kategorisi, yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozukluklarından herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde

Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları

657

kullanılır. Yazarken, “tanımlanmış diğer bir yıkıcı bozukluk, dürtü denetimi ve davranım bozukluğu” diye yazmanın ardından özel neden yazılır (örn. “tanı koymak için yetersiz sıklıkta yineleyen davranış patlamaları”).

Tanım lanm am ış Yıkıcı Bozukluk, Dürtü Denetim i v e D avranım Bozukluğu 312.9 (F91.9) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, yıkıcı bozukluk, dürtü denetimi ve davranım bozukluğunun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış yıkıcı bozukluk, dürtü denetimi ve davranım bozukluğu kategorisi, yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozukluklarından herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirlenmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli bilgi olmadığı durumlarda (örn. acil servis koşullarında) kullanılır.

Madde İle İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları Çeviren: Prof. Dr. Ömer AYDEMİR

MaddG İl© İlişkili bozukluklor 10 ayrı madde kümesini kapsar: al­ kol; kafein; kenevir (kannabis); varsandıranlar (hallüsinojenler) (fensiklidin [ya da benzer etkili arilsikloheksilaminler] ve diğer varsandıranlar); uçucular (inhalanlar); opiyatlar; dinginleştirici, uyutucu ve kaygı gidericiler (sedatif, hip­ notik ve anksiyolitikler); uyarıcılar (amfetamin türü maddeler, kokain ve diğer uyarıcılar); tütün ve diğer (ya da bilinmeyen) maddeler. Bu 10 küme tam olarak birbirinden ayrı değildir. Aşırı ölçülerde alınan her madde, ortak bir özellik olarak, beyindeki ödül dizgesini doğrudan etkinleştirir, dolayısıyla dav­ ranışların pekişmesine ve anı oluşumuna katkıda bulunur. Ödül dizgesini öyle yoğun bir biçimde etkinleştirirler ki olağan etkinlikler boşlanabilir. Uyuma yönelik davranışlar aracılığıyla ödül sisteminin etkinleştirilmesini başarmak yerine, kötüye kullanılan ilaçlar ödül yolaklarını doğrudan etkinleştirir. Her ilaç sınıfının hangi farmakolojik düzeneklerle ödül oluşturduğu farklıdır, ama ilaçlar tipik olarak dizgeyi etkinleştirir ve haz duyguları oluşturur, çoğunlukla “yüksek” diye adlandırılır. Bunun ötesinde, beyin ketleme düzeneklerinde bozulmayla ilişkili olarak özdenetimi düşük bireyler madde kullanım bozuk­ luklarının ortaya çıkmasına kısmen yatkındırlar, bu da bazı insanlarda madde kullanım bozukluklarının kökenlerinin gerçekte maddenin kendisinin kullanı­ mının başlamasından çok daha önce davranışlarında görülebileceğine işaret etmektedir. Bu bölümde, madde ile ilişkili bozuklukların yanı sıra kumar oynama bo­ zukluğu da kapsanmıştır. Bu kapsama, kumar oynama davranışının, kötüye kullanılabilen maddelerin ödül dizgelerini etkinleştirmesine benzer bir biçimde etki göstermesi ve madde kullanım bozukluklannın yarattığına benzer kimi 659

660

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

davranışsal belirtilere neden olması ile ilişkilidir. İnternet oyunları gibi diğer aşın davranış örüntüleri de tanımlanmıştır, ama bunlar ve diğer davranış sendromlan ile ilişkili araştırmalar pek kesin değildir. Buna göre, “cinsellik bağımlılığı,” “egzersiz bağımlılığı” ya da “alışveriş bağımlılığı” gibi alt küme­ lerin yer aldığı davranışsal bağımlılıklar gibi bir terimle adlandınlan yineleyici davranışlar kümesi kapsanmamıştır çünkü bu davranışlann ruhsal bozukluklar olarak nitelendirilmesi için gerekli olan tanı ölçütlerini ve gidiş özelliklerini oluşturacak yeterli sayıda danışman-denetimli kanıt yoktur. Madde ile ilişkili bozukluklar iki kümeye ayrılır: madde kullanım bozukluklan ve maddenin yol açtığı bozukluklar. Aşağıdaki durumlar maddenin yol açtığı durumlar olarak sıralanabilir: esriklik (entoksikasyon), yoksunluk ve madde­ nin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar (psikozla giden bozukluklar, ikiuçlu ve ilişkili bozukluklar, depresyon bozuklukları, kaygı bozukluklan, takıntı-zorlantı bozukluklan ve ilişkili bozukluklar, uyku bozukluklan, cinsel işlev bozuklukları, deliryum ve nörobilişsel bozukluklar). Bu bölüm madde kullanım bozuklukları, madde esriklikleri ve yoksunluklar ve en azından bazı madde kümeleri için geçerli olabilecek diğer madde/ilaç kullanımının yol açtığı ruhsal bozukluklar için tanı ölçütlerine yönelik genel bir tartışmayla başlamaktadır. Bu bölüm kapsamında yer alan 10 madde kümesi­ nin kendine özgü yanlarını yansıtmak üzere, bu bölümün geriye kalan kesimi madde kümesine göre düzenlenmiştir. Ayıncı tanıyı kolaylaştırmak için, mad­ denin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar için tanı ölçütleri, benzer görüngüyü taşıdıklan bozukluklarla birlikte verilmiştir (ör. maddenin/ilacın yol açtığı dep­ resyon bozukluğu “Depresyon Bozuklukları” bölümünde yer alır). Özgül her kümenin geniş tanı kategorileri Çizelge İ de gösterilmiştir.

Takıntı-

Alkol

zorlantı bozukluklan Psikozla giden İkiuçlu Depresyon Kaygı ve ilişkili Uyku Cinsel işlev bozukluklar bozukluklar bozukluklan bozukluklan bozukluklar bozukluklan bozukluklan

Deliryum

E/Y

E/Y

E/Y

E

E/Y

E

E/Y

E/Y

E/Y

E/Y

Kafein Kenevir

E

E/Y

Madde Nörobilişsel kullanım bozukluklar bozukluklan E/Y/S

X

X

E

Madde esrikliği

Madde yoksunluğı

X

X

X

X

X

X

Varsandıranlar Fensiklidin

E

E

E

E

E

X

X

Diğer varsandıranlar

E*

E

E

E

E

X

X

Uçucular

E

Opiyatlar Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericiler Uyarıcılar**

E

E

E/Y

Y

E/Y

E/Y

E/Y

E/Y

E/Y

E/Y

E/Y

E

E

E/Y

E/Y

E/Y

Y

E

E/Y

E/Y

E/Y

E

E/Y

Tütün Diğer (ya da bilinmeyen)

E/S

E/Y/S

Y E/Y

E/Y

E/Y

E/Y

E/Y

E/Y

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X E/Y

E/Y

E/Y/S

X

X

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

ÇİZELGE 1: Madde kümesine eşlik eden tanımlar

X

Not: X = Bu kategori DSM-5’te tanınmıştır. E: Bu kategori için “esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan " belirleyicisi kullanılabilir. Y: Bu kategori için “yoksunluk sırasında başlayan” belirleyicisi kullanılabilir. E/Y: Bu kategori için “esriklik (entoksikasyon) sırasında başlayan” ya da “yoksunluk sırasında başlayan” belirleyicisi kullanılabilir. S: Bu bozukluk süreklilik gösterir. "Varsandıran sürekli algı bozukluğu (geçmişe dönüşler). **Amfetamin türü maddeleri, kokaini ve diğer ya da belirlenmemiş uyaranlan kapsar.

661

662

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

M a d d e ile İlişkili Bozukluklar M adde Kullanım Bozuklukları

Özellikler Bir madde kullanım bozukluğunun temel özelliği, maddeye ilişkin belirgin so­ runlara karşın bireyin kullanımını sürdürmesiyle ilişkili bilişsel, davranışsal ve ruhsal belirti kümesidir. Çizelge l ’de de görüldüğü gibi, madde kullanım bo­ zukluğu tanısı bu bölümde yer alan kafein dışındaki tüm 10 kümeye de uyar­ lanabilir. Bazı kümeler için bazı belirtiler daha az belirgindir ve seyrek durum­ larda tüm belirtiler uyarlanamaz (ör. yoksunluk belirtileri fensiklidin kullanım bozukluğuna, diğer varsandıran kullanım bozukluğuna ya da uçucu kullanım bozukluğuna özgü değildir). Madde kullanım bozukluklarının önemli bir özelliği, özellikle şiddetli bozuk­ luğu bulunan bireylerde, arınma dönemi sonrasında da devam edecek beyin yolaklarında ilişkili değişikliklerdir. Bu beyin değişikliklerinin davranışsal etki­ leri, bireyler ilaçla ilişkili uyaranlara maruz kaldığında yineleyen depreşmeler ve şiddetli ilaç aşermeleri biçiminde dışa vurabilir. Bu inatçı ilaç etkileri uzun süreli sağaltım yaklaşımlanndan yarar görebilir. Genel olarak değerlendirildiğinde, madde kullanım bozukluğu tanısı mad­ denin kullanımıyla ilişkili patolojik davranış örüntüsüne dayanmaktadır. Sis­ teme yardımcı olmak açısından, A Ölçütündeki ölçütlerin yetersiz denetim, toplumsal işlevde bozulma, tehlikeli kullanım ve farmakolojik ölçütlerden olu­ şan genel gruplamaya uyduğu kabul edilir. Madde kullanımı üzerinde yetersiz denetim ilk ölçüt gruplamasıdır (Ölçüt 1-4). Birey maddeyi başlangıçta he­ deflendiğinden daha yüksek miktarda ya da daha uzun süreyle alır (Ölçüt 1). Birey madde kullanımını bırakmaya ya da denetim altında tutmaya yönelik sürekli istek duyabilir ve kullanımı kesmeye ya da azaltmaya yönelik birçok kez sonuç vermeyen çaba bildirebilir (Ölçüt 2). Birey madde elde etmek, madde kullanmak ya da yarattığı etkilerden kurtulmak için çok zaman harcar (Öl­ çüt 3). Daha şiddetli madde kullanım bozukluklanyla ilişkili bazı durumlarda, bireyin gündelik etkinliklerinin neredeyse tümü maddenin etrafında döner. Aşerme (Ölçüt 4) herhangi bir zamanda ortaya çıkabilen maddeye yönelik yoğun bir istek ya da dürtü ile görülür ama ilacın daha önce elde edildiği ya da kullanıldığı ortamda ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Aşermenin klasik koşullanmayla ilişkili olduğu da gösterilmiştir ve beyinde ödüle özgü yapıların uyarılmasıyla ilişkilidir. Aşerme, başka hiçbir şey düşünmemecesine ilacı almak üzere güçlü bir dürtü duyulan bir dönem olup olmadığı sorularak

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

663

araştırılır. Mevcut aşerme çoğunlukla sağaltım sonucunun değerlendirilmesi için kullanılır çünkü her an gelişebilecek bir depreşmenin habercisi olabilir. Toplumsal işlevlerde bozulma ikinci ölçüt grubudur (Ölçütler 5-7). Yinele­ yen madde kullanımı işte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yükümlülüklerini yerine getirmede başansızlığa yol açabilir (Ölçüt 5). Birey maddenin etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yinele­ yici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın madde kullanımını sürdürebilir (Ölçüt 6). Madde kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili etkinliklerin ya da eğlenme-dinlenme etkinlikleri bırakılabilir ya da azaltılabilir (Ölçüt 7). Birey ailesel etkinliklerden ve hobilerinden madde kul­ lanmak üzere vazgeçebilir. Maddenin tehlikeli kullanımı üçüncü ölçüt grubudur (Ölçütler 8-9). Beden­ sel olarak tehlikeli durumlarda yineleyen madde kullanımı biçiminde olabilir (Ölçüt 8). Birey büyük bir olasılıkla maddenin neden olduğu ya da alevlendir­ diği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın madde kullanımı sürdürebilir (Ölçüt 9). Bu ölçütü değerlendirirken kilit nokta sorunun varlığı değildir, ancak daha çok, madde kullanımının yarattığı zorluğa karşın bireyin madde kullanımından sakınmaktaki başarısızlığıdır. Farmakolojik ölçütler son gruptur (Ölçütler 10 ve 11). Dayanıklılık (tole­ rans) (Ölçüt 10) istenen etkiyi sağlamak için maddeyi belirgin olarak artan doz­ larda kullanma ya da alışılageldiği miktarda tüketildiğinde belirgin olarak etki­ nin azalması ile bildirilir. Dayanıklılığın hangi düzeyde gelişeceği büyük oranda bireyden bireye farklılık göstereceği gibi maddeden maddeye değişir. Ömeğin, solunum baskılanmasına yönelik dayanıklılık ya da dinginleştirici ve devinsel eşgüdüm etkisine dayanıklılık maddeye bağlı olarak değişik oranlarda gelişebi­ lir. Dayanıklılığın sadece öyküye dayanarak belirlenmesi zordur ve laboratuvar incelemeler yardımcı olabilir (ör. maddenin yüksek kan düzeyine ulaşmasıyla beraber düşük oranda esriklik oluşturması dayanıklılığın büyük olasılıkla ger­ çekleştiğine işaret eder). Dayanıklılık aynı zamanda belli maddelerin etkileri­ ne yönelik temel duyarlılık açısından bireyler arasındaki farklılıklardan da ayırt edilmelidir. Ömeğin, ilk defa alkol içen bazılan üç ya da dört kadeh ile bile çok düşük miktarda esriklik gösterirken, aynı ağırlıkta ve içki içme geçmişine sahip diğerleri sözü ağızda geveleyerek konuşma ve eşgüdüm bozukluğu gösterir. Yoksunluk (Ölçüt 11) bir maddeyi aşın miktarda uzun süredir kullanan bir bireyde, o maddenin kan ya da doku düzeyinin düşmesiyle oluşan sendromdur. Yoksunluk belirtileri ortaya çıktığında, birey büyük olasılıkla bu belirtileri gidermek amacıyla maddeyi kullanır. Yoksunluk belirtileri madde kümeleri arasında büyük farklılık gösterir ve her ilaç kümesi için yoksunluğa yönelik ayrı tanı ölçüt seti verilmiştir. Yoksunluğun belirgin ve genellikle kolayca ölçü­ lebilen fizyolojik işaretleri alkol, opiyatlar, ve dinginleştirici, uyutucu ve kaygı gidericiler için ortaktır. Uyancılar (amfetamin türü maddeler ve kokain) kadar

664

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

tütün ve kenevirin yoksunluk belirti ve bulguları çoğunlukla bulunmaktadır ama daha az belirgindir. İnsanda yineleyen tarzda fensiklidin, diğer varsandıranlar ve uçucuların kullanımı sonucu belirgin yoksunluk bildirilmemiştir. Bir madde kullanım bozukluğu tanısı için ne dayanıklılık ne de yoksunluk gereklidir. An­ cak, ilaç kümelerinin çoğu için, yoksunluk öyküsü daha şiddetli bir klinik gidiş ile ilişkilidir (ör. erken başlangıçlı madde kullanım bozukluğu, daha yüksek miktarda madde alımı ve daha fazla sayıda madde ile ilişkili sorunlar). Reçeteyle önerilen uygun sağaltım girişimi (yani opiyat ağrı kesiciler, dinginleştiriciler, uyancılar) sırasında ortaya çıkan dayanıklılık ve yoksunluk belirtileri bir madde kullanım bozukluğunun tanısının konulması sırasında özgül olarak hesaba katılmaz. İlaç sağaltımı sırasında beklenen, olağan far­ makolojik dayanıklılık ve yoksunluğun ortaya çıkması, elde olanlar sadece bu belirtiler olsa bile hatalı “bağımlılık” tanısına yönlendirebilir. İlaçla sağal­ tımın sonucunda ortaya yalnızca bu belirtiler çıkan bireyler (ör. ilaçlar reçete ile alındığında sağlık bakımının bir parçası olarak dayanıklılık ve yoksunluk), sadece bu belirtilere dayanarak tanı almamalıdır. Ancak, reçeteyle önerilen ilaçlar uygun olmayan biçimde kullanılabilir ve diğer zorlantılı ilaç arama dav­ ranışı belirtileri bulunduğu zaman madde kullanım bozukluğu tanısı doğru biçimde konulabilir.

Şiddet ve Belirleyiciler Madde kullanım bozukluklan hafif düzeyden şiddetli düzeye kadar, kapsanan belirti ölçütü sayısına dayanarak belirlenen şiddete göre geniş bir şiddet ara­ lığında bulunur. Genel bir şiddet kestirimi için, hafif düzeyde madde kullanım bozukluğu iki ya da üç belirtinin bulunmasıyla, orta düzeyde dört ya da beş belirtinin bulunmasıyla ve şiddetli düzeyde altı ve daha çok belirti bulunmasıyla kabul edilir. Zaman içinde şiddet düzeyini değiştirmek, bireyin kendi bildi­ rimiyle, bilinen yakınlannın bildirimiyle, klinik gözlemlerle ve biyolojik ince­ lemelerle değerlendirilerek madde kullanımının kullanım sıklığında ve/ya da miktarında artma ya da azalma ile de olanaklıdır. Madde kullanım bozuklukları için aşağıdaki gidiş belirleyicileri ve betimleyici özellik belirleyicileri de yer al­ maktadır: “erken düzelme durumunda,” “kalıcı düzelme ile giden,” “sürdürüm sağaltımında” ve “denetimli çevrede.” Her birinin tanımı kendi tanı ölçütü setinde verilmiştir.

Madde Kullanım Bozuklukları için Yazma İşlemleri Klinisyen, madde kümesine karşı gelen kodu kullanmalı, ancak özgül madde­ nin adını yazmalıdır. Ömeğin, klinisyen, 304.10 (F13.20) orta düzeyde alp-

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

665

razolam kullanım bozukluğu (orta düzeyde dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu yerine) ya da 305.70 (F15.10) hafif düzeyde metamfetamin kullanım bozukluğu (hafif düzeyde uyarıcı kullanım bozukluğu ye­ rine) yazmalıdır. Hiçbir kümeye uymayan maddeler (ör. anabolizan steroidler) için uygun kod olan “başka madde kullanım bozukluğu” kodu kullanılmalı ve özgül madde belirtilmelidir (ör. 305.90 [F19.910] hafif düzeyde anabolizan steroid kullanım bozukluğu). Kişinin aldığı madde bilinmiyorsa, “diğer (ya da bilinmeyen)” küme için olan kod kullanılmalıdır (ör. 304.90 [F19.20] şiddetli düzeyde bilinmeyen madde kullanım bozukluğu). Birden fazla madde kullanım bozukluğu ölçütü karşılanıyorsa, tümüne tanı konmalıdır (ör. 304.00 [Fİ 1.20] şiddetli düzeyde eroin kullanım bozukluğu; 304.20 [F14.20] orta düzeyde kokain kullanım bozukluğu). Bir madde kullanım bozukluğu için uygun ICD-10-CM kodu madde kulla­ nımının yol açtığı bozukluk eştanısına bağlıdır (esriklik ve yoksunluk dahil). Yukandaki örnekte, orta düzeyde alprazolam kullanım bozukluğu için tanı kodu F13.20 alprazolamın yol açtığı ruhsal bozukluk eştanısının bulunmadığını gös­ terir. Madde kullanımının yol açtığı bozukluklar için ICD-10-CM kodları mad­ de kullanım bozukluğunun varlığı (ya da yokluğu) ve şiddetini belirtir, madde kullanım bozuklukları için ICD-10-CM kodları yalnızca madde kullanımının yol açtığı bozukluk yoksa kullanılabilir. Ek kodlama bilgisi için her maddeye özgü bölüme bakınız. Birçok ülkede maddelerin zorlantılı ve alışılagelmiş kullanımıyla ilişkili şid­ deti sorunlan tanımlamak için yaygın olarak kullanılmasına karşın, bağımlılık sözcüğünün sınıflandırma sisteminde tanısal bir terim olarak kullanılmadığına dikkat edin. Daha yüksüz bir terim olan madde kullanım bozukluğu hafif dü­ zeyden şiddetli düzeyde süreğen olarak yineleyici, zorlantılı ilaç kullanımına kadar bozukluğu geniş bir aralıkta tanımlamak amacıyla kullanılır. Bazı klinisyenler daha şiddetli klinik görünümleri tanımlamak için bağımlılık sözcüğünü tercih edeceklerdir, ama sözcük, belirsiz tanımı ve olası olumsuz önyargılar nedeniyle DSM-5 madde kullanım bozukluğu resmi tanısal terminolojisinden çıkanlmışür.

M adde Kullanımının Yol Açtığı Bozukluklar Madde kullanımının yol açtığı bozukluklar kategorisinin tümü esriklik, yoksun­ luk, ve madde/ilaç kullanımının yol açtığı diğer bozuklukları (ör., madde kulla­ nımının yol açtığı psikotik bozukluk, madde kullanımının yol açtığı depresyon bozukluğu) içerir.

666

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

Madde Esrikliği ve Yoksunluğu Madde esrikliği tanı ölçütleri bu bölümün maddeye özel alt bölümlerinde yer almaktadır. Temel özellik bir maddenin yakın zamanda alınmasına bağlı ola­ rak ortaya çıkan geri dönüşlü, maddeye özgü bir sendromun gelişmesidir (Öl­ çüt A). Esriklik ile ilişkili klinik açıdan belirgin sorunlu davranışsal ya da ruhsal değişiklikler (ör. saldırganlık, duygudurumda oynaklık, yargılamada bozulma) maddenin merkezi sinir sistemi üzerindeki fizyolojik etkilerine bağlanabilir ve maddenin kullanımı sırasında ya da kullanımından hemen sonra ortaya çıkar (Ölçüt B). Belirtiler başka bir sağlık durumuna bağlı değildir ve başka bir ruh­ sal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (Ölçüt D). Madde esrikliği madde kulla­ nım bozukluğu olanlarda yaygındır ama madde kullanım bozukluğu olmayan bireylerde de sıklıkla ortaya çıkar. Bu kategori tütün için geçerli değildir. Esriklikteki en yaygın değişiklik algıda, uyanıklıkta, düşünmede, yargıla­ mada, ruhsal-devinsel davranışta ve kişilerarası davranışta bozulmayı kapsar. Kısa dönemli ya da “akut” esriklik uzamış ya da “süreğen” esriklikten farklı belirti ve bulgular gösterebilir. Ömeğin orta düzeyde kokain kullanımı başlan­ gıçta girişkenlik yapabilir ama aynı miktarlar günlerce ya da haftalarca sıklıkla alınmaya devam edilirse toplumdan çekilme gelişebilir. Fizyolojik anlamda kullanıldığında esriklik terimi burada tanımlanan mad­ de esrikliğinden daha geniştir. Birçok madde mutlaka sorunlu olmayan fizyo­ lojik ya da ruhsal değişiklikler yaratabilir. Örneğin madde kullanımına bağlı taşikardisi olan bireyde fizyolojik etki vardır ama sorunlu davranış yokken tek belirti yalnızca bu ise, esriklik tanısı geçerli değildir. Esriklik bazen madde­ nin bedende bulunduğu dönemin daha ötesinde de sürebilir. Bu, maddenin merkezi sinir sisteminde süregiden etkilerine bağlı olabilir, bundan kurtulma maddenin bedenden atılmasından daha uzun sürer. Bu uzun dönemli esriklik etkileri yoksunluktan ayırt edilmelidir (yani bir maddenin kan ya da doku kon­ santrasyonunun düşmesiyle başlayan belirtiler). Madde yoksunluğu tanı ölçütleri bu bölümün maddeye özel alt bölümlerin­ de yer almaktadır. Temel özellik maddenin uzun süreli ağır kullanımının kesil­ mesi ya da azaltılmasına bağlı olarak fizyolojik ve bilişsel ardıllarıyla beraber maddeye özgü sorunlu davranışsal değişikliklerin ortaya çıkmasıdır. Maddeye özgü sendrom klinik açıdan belirgin sıkıntı ya da toplumsal, işle ilgili ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya yol açmalıdır (Ölçüt C). Be­ lirtiler başka bir sağlık durumuna bağlı değildir ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (Ölçüt D). Yoksunluk, her zaman değil ama genellikle bir madde kullanım bozukluğu ile ilişkilidir. Yoksunluğu olan çoğu birey belir­ tileri azaltmak amacıyla maddeyi yeniden kullanma zorunluluğu hisseder.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

667

Kullanım Yolu ve Madde Etkisinin Hızı Kana daha hızlı ve etkili emilimi sağlayan kullanım yolları (ör. damar içi, sigara gibi içerek, burun içi “çekme”) daha yoğun bir esriklik ve yoksunluğa yol açan, daha büyük oranda giderek şiddetlenen madde kullanım örüntüsü oluşturma eğilimindedir. Benzer biçimde, hızlı etkili maddeler yavaş etkili maddelere kı­ yasla daha yüksek oranda ani esriklik oluşturma eğilimindedir.

Etki Süresi Aynı ilaç ulamında (kategorisinde), göreceli olarak kısa yanlanma ömürlü maddeler, uzun yanlanma ömürlü olanlara göre daha yüksek miktarda yok­ sunluk oluşturma potansiyeline sahiptir. Ancak, daha uzun yarılanma ömürlü maddeler daha uzun yoksunluk süresine neden olma eğilimindedir. Maddenin yanlanma ömrü yoksunluğun özellikleriyle benzerlik gösterir: etki süresi uza­ dıkça, maddeyi bırakma ile yoksunluk belirtilerinin başlama zamanı arasındaki sürede uzama ve yoksunluk süresinde uzama. Genel olarak, akut yoksunluk dönemi uzadıkça, sendrom daha hafif olma eğilimindedir.

Çoklu Madde Kullanımı Madde esrikliği ve yoksunluğu çoğunlukla aynı anda ya da ardışık olarak birçok madde kullanımını kapsar. Bu durumda, her tanı ayn ayn kaydedilmelidir.

İlişkili Laboratuvar Bulguları Kan ve idrarda yapılan laboratuvar incelemeleri özgül olarak maddenin ve ya­ kın zamanlı kullanımının saptanmasına yardımcı olabilir. Ancak, laboratuvar incelemesinin pozitif çıkması bireyin madde kullanımının yol açtığı bozukluk ya da madde kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılayacak tarzda madde kul­ lanımı olduğunu tek başına göstermez ve negatif sonuç da tanıyı tek başına dışlamaz. Laboratuvar incelemeler yoksunluğu belirlemede yardımcı olabilir. Eğer birey bilinmeyen bir maddenin yoksunluğu ile başvurmuşsa, laboratuvar ince­ lemeler maddenin saptanmasına yardımcı olabilir ve yoksunluğun diğer ruhsal bozukluklardan ayrılmasına da yardım edebilir. Ek olarak, bir maddenin yük­ sek kan düzeyi bulunmasına karşın olağan işlevsellik dikkate değer dayanıklı­ lığı gösterir.

Gelişme ve Gidiş 18-24 yaş aralığındaki bireyler genel olarak her maddenin kullanımı için göre­ celi olarak yüksek yaygınlık hızına sahiptirler. Esriklik genellikle başlangıçtaki

668

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

madde kullanımının yol açtığı bozukluktur ve çoğunlukla ergenlikte başlar. Yoksunluk, ilgili madde yeterli dozda ve yeterince uzun bir sürede alındığı takdirde her yaşta ortaya çıkabilir.

Esriklik ve Yoksunluk İçin Yazma İşlemleri Klinisyen, madde kümesine karşı gelen kodu kullanmalı, ancak özgül maddenin adını yazmalıdır. Ömeğin, klinisyen, 292.0 (F13.239) sekobarbital yok­ sunluğu (dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu yerine) ya da 292.89 (F15.129) metamfetamin esrikliği (uyarıcı esrikliği yerine) yazmalıdır. Esriklik için uygun ICD-10-CM tanısal kodu madde kullanım bozukluğu eştanısı olup olmadığına göre değişir. Bu durumda, metamfetamin için F15.129 kodu ağır olmayan metamfetamin kullanım bozukluğu eştanısının varlığını gösterir. Metamfetamin kullanım bozukluğu eştanısı olmamış olsaydı, tanısal kod F15.929 olacaktı. ICD-10-CM kodlama kurallan, bütün yoksunluk kodlannın, o madde için, orta derecede-ağır bir madde kullanım bozukluğu eştanısı olduğu anlamına gelmesini ister. Yukandaki örnekte, sekobarbital kodu (F13.239), orta derecede-ağır bir sekobarbital kullanım bozukluğu eştanısının varlığını gösterir. Gerçek kod seçimleri için maddeye özgü esriklik ve yoksun­ luk sendromlan için kodlama notlanna bakınız. Hiçbir kümeye uymayan maddeler (ör. anabolizan steroidler) için uygun kod olan “başka madde esrikliği” kodu kullanılmalı ve özgül madde belirtilme­ lidir (ör. 292.89 [F19.929] anabolizan steroid esrikliği). Kişinin aldığı madde bilinmiyorsa, “diğer (ya da bilinmeyen)” küme için olan kod kullanılmalıdır (ör. 292.89 [F19.929] bilinmeyen madde esrikliği). Özel bir maddeye eşlik eden belirtiler ve sorunlar varsa, ancak herhangi özgül bozukluklardan biri için tanı ölçütleri karşılanmıyorsa, belirlenmemiş kategorisi kullanılabilir (ör. 292.9 [F12.99] belirlenmemiş kenevirle ilişkili bozukluk). Yukarıda belirtildiği gibi, ICD-10-CM’de madde ile ilişkili kodlar, klinik görünümün madde kullanım bozukluğu yönüyle, maddenin yol açtığı yönünü tek bir birleşik kod altında birleştirir. Dolayısıyla, hem eroin yoksunluğu, hem de orta derecede eroin kullanım bozukluğu varsa, her iki görünümü da kap­ samak üzere, tek bir F İ 1.23 kodu verilir. ICD-9-CM’de, yoksunluk ve orta derecede eroin kullanım bozukluğunu göstermek için, sırasıyla, ayn tanısal kodlar (292.0 ve 304.00) verilir. Ek kodlama bilgisi için her bir maddeye özgü bölüme bakınız.

Maddenin/İlacın Yol Açtığı Ruhsal Bozukluklar Maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar kötüye kullanılan maddelerin, ilaçlann ve pek çok zehrin etkileri bağlamında gelişen potansiyel olarak şid­

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

669

detli, genellikle geçici, ama bazen ısrarlı merkezi sinir sistemi (MSS) sendromlandır. Madde kullanımının yol açtığı belirgin sorunlara karşın bir maddenin süregiden kullanımına katkı yapan bir grup bilişsel, davranışsal ve ruhsal belir­ tinin yer aldığı madde kullanım bozukluklarından ayırt edilir. Maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar madde kullanım bozukluklanna neden olan 10 madde kümesi ile ya da ilaç sağaltımında kullanılan çok çeşitli ilaçlar ile tetikle­ nebilir. Maddenin yol açtığı her ruhsal bozukluk ilişkili bölümde tanımlanmıştır (yani “Depresyon Bozukluklan,” “Nörobilişsel Bozukluklar”) ve bu nedenle burada kısa bir tanım verilmiştir. Maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozuklukla­ rın tümü ortak özellikleri paylaşır. Bu özellikler aşağıda tanımlanmıştır: A.

Bu bozukluk söz konusu ruhsal bozukluğun klinik açıdan belirgin belirti görünümünü sergiler.

B.

Öyküde, fizik bakıda ya da laboratuvar bulgularda aşağıdaki kanıtların her ikisi de bulunmaktadır:

C.

1.

Bozukluk bir maddenin esrikliği ya da yoksunluğu ya da bir ilaç alımı sırasında ya da sonraki 1 ay içinde ortaya çıkar ve

2.

Söz konusu madde/ilaç ruhsal bozukluk oluşturma potansiyeline sahiptir.

Bozukluk başlı başına bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamamaktadır (yani, madde ya da ilaç kullanımının yol açtığı bir bozukluk dışında). Başlı başına bir ruhsal bozukluk aşağıdaki kanıtları içerir: 1.

Bozukluk şiddetli esriklik ya da yoksunluk ya da ilaca maruz kalma ardından ortaya çıkar ya da

2.

Tam bir ruhsal bozukluk akut yoksunluğun ya da şiddetli esrikliğin ya da ilaç aliminin kesilmesinden sonraki anlamlı bir zaman dilimi (ör. en az 1 ay) boyunca sürer. Bu ölçüt akut esrikliğin ya da yok­ sunluğun sonlanmasından öteye süren madde kullanımının yol aç­ tığı nörobilişsel bozukluklar ya da varsandıranlann sürdürdüğü algı bozukluklan için geçerli değildir.

D.

Bozukluk yalnızca bir deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

E.

Bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

Özellikler Klinik olarak madde kullanımının yol açtığı ruhsal bozukluklan ortaya çıkar­ ma potansiyeline sahip söz konusu madde kümeleri göz önünde tutularak bazı genellemeler yapılabilir. Genel olarak, daha fazla dinginleştiren ilaçlar

670

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

(dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericiler ve alkol) esriklik sırasında klinik olarak belirgin derecede öne çıkan depresyon bozuklukları oluşturabilirken, kaygı durumları ise daha çok bu maddelerin yoksunluk sendromları sırasında gözlemlenir. Yine, esriklik sırasında daha uyarıcı maddeler (ör. amfetaminler ve kokain) daha çok madde kullanımının yol açtığı psikotik bozukluk ve madde kullanımının yol açtığı kaygı bozukluklan ile ilişkili iken yoksunluk sırasında madde kullanımının yol açtığı yeğin depresyon bozukluğu gözlemlenir. Hem daha dinginleştirici hem daha uyancı ilaçlann belirgin ama geçici uyku ve cinsel rahatsızlıklara neden olmalan beklenir. Özgül madde kümeleri ile öz­ gül psikiyatri sendromlan arasındaki ilişkiye dair gözden geçirme Tablo l ’de sunulmuştur. İlaç kullanımının yol açtığı durumlar çoğunlukla MSS’nde idyosinkratik tepkileri ya da birçok tıbbi durum için kullanılan çok çeşitli ilacın göreceli olarak aşın yan etkilerini kapsar. Nörobilişsel bozukluklar bölümünde tanım­ landığı gibi, anesteziklerin, antihistaminiklerin, antihipertansiflerin ve çeşitli başka ilaçlann ya da zehirlerin (yani organofosfatlar, böcek ilaçları, karbon monoksit) nörobilişsel komplikasyonlannı içerir. Psikotik sendromlar antikolinerjik, kalp-damar ve steroid ilaçlan bağlamında olduğu gibi uyancı-benzeri ve yatıştıncı-benzeri ya da tezgah-üstü ilaçlann kullanımı sırasında geçici ola­ rak yaşanabilir. Geçici ama şiddetli duygudurum rahatsızlıklan steroidler, antihipertansifler, disulfiram ve reçeteyle ya da reçetesiz satılan yatıştırıcı- ya da uyancı-benzeri maddeler gibi pek çok çeşit ilaçla gözlemlenebilir. Benzer çeşitteki ilaçlar geçici kaygı sendromlan, cinsel işlev bozukluklan ve uykuda düzensizlik durumlanyla ilişkili olabilir. Genel olarak, maddenin/ilacın yol açtığı bir ruhsal bozukluk olarak kabul edilmesi için, gözlemlenen bozukluğun yalnızca başlı başına bir ruhsal bo­ zuklukla daha iyi açıklanmadığına dair kanıt olması gereklidir. Bu son durum ruhsal bozukluğun aşın esriklikten ya da yoksunluktan ya da ilaç verilmesin­ den önce de bulunmasıyla ya da Tablo l ’de listelenen madde kullanımının yol açtığı pek çok kalıcı bozukluk dışında ortaya çıkmasıyla görülür ve akut yoksunluk, şiddetli esrikliğin sonlanmasından ya da ilaçların kullanımından sonra 1 aydan daha fazla süre sürer. Belirtiler yalnızca deliryum (ör. alkol yoksunluğu deliryumu) sırasında gözlemlendiği zaman, ruhsal bozukluğa de­ liryum olarak tanı konmalıdır ve birçok belirti (duygudurum, kaygı ve gerçeği değerlendirme bozukluklan da dahil) yaygın olarak kışkırma ve zihinde kanşıklık durumlan sırasında ortaya çıkabildiği için deliryum sırasında ortaya çıkan psikiyatrik sendroma aynca tanı konmamalıdır. Söz konusu her yeğin ruhsal bozuklukla ilişkili özellikler ister başlı başına ister maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluk olarak gözlemlense de benzerdir. Ancak maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluğu olan bireyler genellikle, bu bölümün diğer alt bölüm­ lerinde yer alan özgül madde ya da ilaç ulamlarında (kategorilerinde) görülen özellikleri sergilerler.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

671

Gelişme ve Gidiş Maddenin yol açtığı ruhsal bozukluklar kötüye kullanılan maddelerin esriklikle­ ri ya da yoksunlukları bağlamında gelişir ve ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar önerilen dozlarda kullanılan reçeteli ya da reçetesiz ilaçlarla görülür. Her iki durum da genellikle geçicidir ve büyük oranda akut yoksunluğun, aşın esrik­ liğin ya da ilacın kullanımının ardından 1 aylık zaman içinde ortadan kalkar. Bazı uzun yanlanma ömürlü maddelerin yol açtığı bozukluklar bu genelleme­ lere istisnadır: alkolün yol açtığı nörobilişsel bozukluk, uçuculann yol açtığı nörobilişsel bozukluk, dinginleştirici-, uyutucu- ya da kaygı gidericilerin yol açtığı nörobilişsel bozukluk gibi durumlarla ilişkili maddelerle ilişkili nörobiliş­ sel bozukluklar ve varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğu (“öncesi yaşantılar (flashbacks)” ; bu bölümde ileride “Varsandıranla İlişkili Bozukluklar” bölümü­ ne bakın). Ancak, maddenin/ilacın yol açtığı birçok başka ruhsal bozukluk, belirtilerin şiddetine bakılmaksızın, kesmenin ardından göreceli olarak hızla iyileşme ve kullanımın tamamen bırakılmasından sonraki 1 ay içinde klinik olarak anlamlı biçimde sürmeme eğilimi gösterir. Ağır madde kullanımındaki pek çok durumda olduğu gibi, maddenin yol açtığı özgül ruhsal bozukluklara bazı bireyler daha fazla, diğerleri ise daha az yatkındırlar. Aynı türde yatkınlık etkenleri bazı bireylerde bazı tür ilaçlann ruhsal yan etki geliştirmelerine neden olurken, diğerlerinde neden olmaz. Ancak ailesinde ya da kendisinde başlı başına ruhsal sendrom öyküsü olan bireylerde, madde kullanımının miktarı ve süresi maddenin yol açtığı bir ruh­ sal bozukluk oluşturmak için yeterli olduğu varsayılırsa, tetiklenen bozukluğun ortaya çıkma olasılığının daha yüksek olup olmadığı açık değildir. Önceden var olan bir ruhsal bozukluk bağlamında kötüye kullanılan mad­ delerin ya da ruhsal yan etkisi olan bazı ilaçlann aliminin, önceden var olan başlı başına sendromun şiddetlenmesine neden olduğuna dair işaretler bulun­ maktadır. Maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklann ortaya çıkma riski, söz konusu maddenin tüketilme miktan ve sıklığı ile genellikle artar. Maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozuklukların belirti örüntüsü başlı başı­ na ruhsal bozukluklannkine benzer. Maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozuk­ luklann belirtileri başlı başına ruhsal bozukluklannkine (yani sanrılar, varsanılar, psikozlar, yeğin depresyon dönemleri, kaygı sendromlan) benzese bile ve aynı ciddi sonuçlara (yani özkıyım) neden olsalar dahi, tetiklenmiş çoğu ruhsal bozukluk maddenin bırakılmasından günlerle haftalar sonra düzelme eğilimi gösterir. Maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar başlı başına ruhsal durumlar için ayırıcı tanının önemli bir parçasını oluşturur. Tetiklenmiş bir ruhsal bo­ zukluğu tanımanın önemi, başlı başına bir ruhsal bozukluk tanısı koymadan önce bazı tıbbi durumlann ve ilaç tepkimelerinin olası rollerini belirlemek ile

672

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

benzerdir. Maddenin ve ilacın yol açtığı ruhsal bozuklukların belirtileri başlı ba­ şına ruhsal bozukluklarınkilerle kesitsel olarak benzer olabilir ama başlı başına bozukluklardan farklı sağaltım ve sonlanımları bulunmaktadır.

Maddenin/İlacın Yol Açtığı Ruhsal Bozuklukların İşlevsellik Sonuçları Söz konusu başlı başına ruhsal bozukluklarla ilişkili aynı sonuçlar (yani özkıyım girişimleri) maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar için de aynen uygulanabilir ama maddenin bırakılmasından sonraki 1 ay içinde düzelme eği­ limindedir. Benzer şekilde, söz konusu madde kullanım bozukluklarıyla ilişkili aynı işlevsellik sonuçlan genellikle maddenin yol açtığı ruhsal bozukluklarda da görülür.

Maddenin/İlacın Yol Açtığı Ruhsal Bozuklukları Yazma İşlemleri Özgül maddenin/ilacın yol açtığı diğer ruhsal bozukluklar için kodlama notları ve ICD-9-CM ve ICD-10-CM için ayrı yazma işlemleri, bu elkitabmın, aynı görüngüyü paylaştıklan bozuklukların olduğu diğer bölümlerinde verilmiştir (maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar için şu bölümlere bakınız: “Şi­ zofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Bozukluklar” , “İkiuçlu ve İliş­ kili Bozukluklar” , “Depresyon Bozuklukları” , “Kaygı Bozukluklan” , TakıntıZorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluklar” , “Uyku-Uyanıklık Bozuklukları” , “Cinsel İşlev Bozukluklan” ve “Nörobilişsel Bozukluklar”). 1CD-9-CM için, genelde, bir ruhsal bozukluğa, bir madde kullanım bozukluğu yol açmışsa, maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluğun kodunun yanı sıra özgül mad­ de kullanım bozukluğu için ayrı bir tanısal kod verilir. ICD-lO-CM’de tek bir kod, maddenin yol açtığı ruhsal bozuklukla madde kullanım bozukluğunu birleştirir. Maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluğu yazarken özgül madde kullanım bozukluğunun (olduğunda) adı ve ağırlığı kullanılıyorsa da, ayrı bir madde kullanım bozukluğu eştanısı belirtilmez. Maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluğa, madde kullanım bozukluğunun yol açmadığı (ör. bir mad­ denin ya da ilacın tek bir kez kullanımının yol açtığı bir bozukluk ise) durumlar için de 1CD-10-CM kodları sağlanmıştır. Maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluğun tanısal adını yazmak için ek bilgiler, ona karşı gelen bölümde, her maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluk için “Yazma İşlemleri” başlığı altında verilmiştir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

673

Alkolle İlişkili Bozukluklar Alkol Kullanım Bozukluğu Alkol Esrikliği Alkol Yoksunluğu Alkolün Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Alkolle İlişkili Bozukluk

Alkol Kullanım Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gös­ teren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, sorunlu bir alkol kullanım örüntüsü: 1. Çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak alkol alınır. 2. Alkol kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sürekli bir istek ya da bir sonuç vermeyen çabalar vardır. 3. Alkol elde etmek, alkol kullanmak ya da yarattığı etkilerden kurtul­ mak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır. 4. Alkol kullanmaya içinin gitmesi ya da alkol kullanmak için çok bü­ yük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme. 5. İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yüküm­ lülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici alkol kulla­ nımı. 6. Alkolün etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın alkol kullanımını sürdürme. 7. Alkol kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili et­ kinliklerin ya da eğlenme-dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması. 8. Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda alkol kullan­ ma. 9. Büyük bir olasılıkla alkolün neden olduğu ya da alevlendirdiği, sü­ rekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgi­ sine karşın alkol kullanımı sürdürülür.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

674

10.

11.

Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması: a.

Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde alkol kullanma gereksinimi.

b.

Aynı ölçüde alkol kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağlanması.

Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, yoksunluk gelişmiş ol­ ması: a.

Alkole özgü yoksunluk sendromu (alkol yoksunluğu için A ve B tanı ölçütlerine başvurun.)

b.

Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için alkol (ya da benzodiazepin gibi yakından ilişkili bir madde) alınır.

Varsa belirtiniz: Erken düzelme durumunda: Daha önce alkol kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, alkol kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Alkol kullanmaya içinin gitmesi ya da alkol kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az üç aydır karşılanmamaktadır. Kalıcı düzelme ile giden: Daha önce alkol kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, alkol kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Alkol kullanmaya içinin gitmesi ya da alkol kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 ay ya da daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanma­ mıştır. Varsa belirtiniz: Denetimli çevrede: Kişi, alkole ulaşmasının kısıtlandığı bir çevrede ise bu ek belirleyici kullanılır. O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız: ICD-10-CM kodları için not: Alkol esrikliği, alkol yoksunluğu ya da alkolün yol açtığı başka bir ruhsal bozukluk da varsa, alkol kullanım bozukluğu için aşağıdaki kodları kullanmayın. Bunun yerine, alkol kullanım bozukluğu eştanısı, alkolün yol açtığı bozukluk kodunun dördüncü konumundaki simgede gösterilir (alkol esrikliği, alkol yoksunluğu ya da alkolün yol açtığı özgül bir ruhsal bozukluk için kodlama notuna bakın). Sözgelimi, alkol esrikliği ve alkol kullanım bozukluğu eştanıları varsa, yalnızca alkol esrikliği kodu kullanılır ve dördüncü konumdaki simgede, alkol kullanım bozukluğu eştanısının ağır olmayan, orta derecede ya da ağır olup olmadığı belirtilir: F10.129 alkol esrikliği ile birlikte ağır olmayan alkol kullanım bozukluğu ya da F10.229 alkol esrikliği ile birlikte orta derecede ya da ağır alkol kullanımı.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

675

O sıradaki ağırlığını belirtiniz: 305.00 (F10.10) Ağır olmayan: İki-üç belirtinin olması. 303.90 (F10.20) Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması. 303.90 (F10.20) Ağır: Altı ya da daha çok belirtinin olması.

Belirleyiciler “Denetimli çevrede” eğer birey hem düzelme durumunda hem de denetimli çevrede ise daha ileri bir düzelme belirleyicisi olarak uygulanır (ör. erken dü­ zelme durumunda denetimli çevrede ya da kalıcı düzelme ile giden denetimli çevrede). Bu çevrelere örnek olarak yakından gözetim altında tutulan maddebulunmayan cezaevleri, sağaltım grupları ve kapalı hastane birimleri sayılır. Bozukluğun şiddeti kapsanan tanı ölçütü sayısına dayanır. Söz konusu birey için alkol kullanım bozukluğunun şiddetinin zaman içinde değişimi, bi­ reyin özbildirimi, bilgisi olan yakınlannın bildirimi, klinik gözlemler ve eğer olanaklıysa biyolojik incelemelerle (yani bu bozukluk için “Tanısal Belirteçler” bölümünde tanımlandığı gibi kan incelemelerinde yükselme) değerlendirildiği üzere bireyin kullandığı alkolün sıklığında (yani bir ayda kullanılan gün sayısı) ve/ya da miktarında (yani gün içinde tüketilen standart içki sayısı) azalma ile de yansıtılır.

Tanısal Özellikler Alkol kullanım bozukluğu, yoksunluk, dayanıklılık ve aşermeyi içeren davra­ nışsal ve bedensel belirti kümesiyle tanımlanır. Alkol yoksunluğu uzun süreli ağır alkol tüketimi sonrasında kullanımın azaltılmasından yaklaşık 4-12 saat sonra gelişen yoksunluk belirtileriyle belirlidir. Alkol yoksunluğu yoğun ve se­ vimsiz olabildiği için, bireyler yoksunluk belirtilerini gidermek ya da engelle­ mek için olumsuz sonuçlanna karşın alkol tüketmeyi sürdürebilirler. Bazı yok­ sunluk belirtileri (ör. uyku sorunları) daha düşük yoğunlukta aylarca sürebilir ve depreşmeye neden olabilir. Bir kez yineleyici ve yoğun kullanım örüntüsü gelişince, alkol kullanım bozukluğu olan bireyler alkollü içecekleri elde etmek ve tüketmek için kayda değer zaman harcayabilirler. Alkol için aşerme başka bir şey düşünmeyi zorlaştıracak ve çoğunlukla içmeye başlama ile sonuçlanacak kadar güçlü bir içme arzusu ile belirlidir. Okul ve iş başanmı ya içmenin artık etkileri ya da okulda ya da işte fiili esriklik nedeniyle de zarar görür, çocuk bakımı ya da ev içi yükümlülükler göz ardı edilir ve okulda ya da işte alkolle ilişkili devamsızlık ortaya çıkabilir. Birey fiziksel olarak tehlike yaratabilecek durumlarda alkol kullanabilir (ör. esriklik durumundayken otomobil kullanmak, yüzmek, iş makinesi kullanmak). Son olarak, alkol kullanım bozukluğu bulunan bireyler süregiden alkol tüketimi­

676

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

nin belirgin bedensel (ör. geçici bilinç kaybı, karaciğer hastalığı), ruhsal (ör. depresyon), toplumsal ya da kişilerarası sorunlara (ör. esrik iken eş ile şiddet içeren kavga, çocuk kötüye kullanımı) neden olduğu bilgisine karşın alkol tü­ ketmeyi sürdürebilirler.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Alkol kullanım bozukluğu çoğunlukla diğer maddelerle (ör. kenevir, kokain, amfetaminler, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericiler) ilişkili sorunlara benzer sorunlar yaratır. Alkol bu diğer maddelerin istenmeyen etkilerini ya­ tıştırmak için ya da bulunmadıktan zaman yerlerine geçmek üzere kullanıla­ bilirler. Davranım sorunlan, depresyon, kaygı ve uykusuzlukla ilişkili belirtiler sıklıkla ağır içmeyi izler ve bazen öncesinde gelir. Yüksek miktarda alkolü yineleyen tarzda alma özellikle sindirim sistemi yolu, kalp-damar sistemi ve merkezi ve periferik sinir sistemi olmak üzere hemen her organ sistemini etkileyebilir. Sindirim sistemi üzerine etkiler ara­ sında gastrit, mide ve duodenum ülseri ve ağır alkol kullanan bireylerin % 15’inde karaciğer sirozu ve/ya da pankreatit bulunur. Özefagus, mide ve sin­ dirim yolunun diğer kısımlannda kanser sıklığında artma da görülür. En yay­ gın ilişkili durumlardan bir tanesi de düşük-düzeyde hipertansiyondur. Kardiyomiyopati ve diğer miyopatiler daha az yaygındır ve çok ağır alkol içenlerde yüksek oranda ortaya çıkar. Bu etkenler, belirgin derecede artmış trigliserid ve düşük-yoğunluklu lipoprotein kolesterol ile birlikte kalp hastalıklarına yö­ nelik riskte artmaya neden olurlar. Periferik nöropati kas güçsüzlüğü, duyu kusurlan ve periferik duyularda azalma ile görülebilir. Daha kalıcı merkezi sinir sistemi etkileri arasında bilişsel kusurlar, şiddetli bellek kusurlan ve be­ yincikte yozlaştıncı değişiklikler bulunur. Bu etkiler alkolün doğrudan etkile­ riyle, örselenmeyle ve vitamin eksiklikleriyle (özellikle B vitaminleri, tiamin de dahil) ilişkilidir. Merkezi sinir sistemindeki yıkıcı bir etkisi ise göreceli olarak seyrek görülen, belleğin yeni bilgileri saklamasının şiddetli biçimde bozulduğu alkolün yol açtığı kalıcı amnestik bozukluğu ya da Werncike-Korsakoff sendromudur. Bu durum “Nörobilişsel Bozukluklar” bölümünde tanımlanacaktır ve maddenin/ilacın yol açtığı nörobilişsel bozukluk olarak belirtilecektir. Alkol kullanım bozukluğu şiddetli esriklik sırasında ve alkolün yol açtığı ge­ çici depresyon ve ikiuçlu bozukluk bağlamında özkıyım riski açısından önemli bir etkendir. Bu bozukluğu olan bireylerde özkıyım davranış oranlan kadar tamamlanmış özkıyım oranlan da yüksektir.

Yaygınlık Alkol kullanım bozukluğu yaygın bir bozukluktur. Amerika Birleşik Devletleri’nde alkol kullanım bozukluğunun 12-aylık yaygınlığı 12-17 yaş

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

677

aralığında % 4.6 olarak, 18 yaşından büyüklerde ise % 8.5 olarak tahmin edilmektedir. Bozukluğun yaygınlığı erkeklerde (% 12.4) kadınlardan (% 4.9) daha yüksektir. Alkol kullanım bozukluğunun 12-aylık yaygınlığı orta yaşlarda düşmektedir, 18-29 yaş aralığında en yüksek değerlerinde (% 16.2) iken 65 yaş üzerinde ise en düşüktür (% 1.5). ABD toplumunda 12-aylık yaygınlık ırk/etnik kökenler arasında belirgin farklılık göstermektedir. 12-17 yaş aralığı için yaygınlık oranları en yüksek İspanyol kökenlilerde (% 6.0) görülürken sırasıyla Amerika ve Alaska yer­ lilerinde (% 5.7), beyazlarda (% 5.0), Afrika kökenlilerde (% 1.8) ve Asya kökenlilerde ve Pasifik adalılarda (% 1.6) görülmektedir. Zıt olarak, erişkinler arasında alkol kullanım bozukluğunun 12-aylık yaygınlığı belirgin biçimde en yüksek Amerika ve Alaska yerlilerinde (% 12.1) görülürken, sırasıyla beyazlar­ da (% 8.9), İspanyol kökenlilerde (% 7.9), Afrika kökenlilerde (% 6.9) ve Asya kökenlilerde ve Pasifik adalılarda (% 4.5) görülmektedir.

Gelişme ve Gidiş İlk alkol esrikliği dönemi ergenliğin orta dönemlerinde ortaya çıkma eğilimindedir. Bir kullanım bozukluğunun tam ölçütlerini karşılamayan alkolle ilişkili sorunlar ya da aynk alkol sorunlan 20 yaşından önce ortaya çıkar ama iki ve daha fazla ölçütün birlikte bulunduğu alkol kullanım bozukluğu başlangıç yaşı ise ergenlik döneminin sonlarında ya da 20’li yaşların başlarında en yüksek orana erişir. Alkolle ilişkili bozuklukları olan bireylerin büyük çoğunluğunda 30’lu yaşlann sonunda görülür. İlk yoksunluk kanıtı, alkol kullanım bozuk­ luğunun pek çok diğer özelliği ortaya çıkmadan gözlenmez. Alkol kullanım bozukluğu için daha erken başlangıç yaşı önceden davranım bozukluğu olan ergenlerde ve daha erken yaşta esriklik yaşayanlarda gözlemlenir. Alkol kullanım bozukluğunun düzelme ve depreşmelerle belirli değişken bir gidişi vardır. Çoğunlukla bir krize tepki olarak gelişen içmeyi bırakma kararını, haftalarca alkolden kaçınma ve ardından denetimli ya da sorun yaratmayan içme ile belirli kısa dönemler izler. Ancak bir kez alkol içme sürdürülürse, tü­ ketimin hızla tırmanması ve ciddi sorunlann yeniden gelişmesi büyük olasılıkla gerçekleşir. Alkol kullanım bozukluğu çoğunlukla hatalı biçimde, bireylerde tipik olarak yıllarca şiddetli alkolle ilişkili sorunlar bulunmasına bakarak düzelmeyecek bir durum olarak algılanır. Ancak en şiddetli olgular bu hastalığa sahip olan birey­ lerin yalnızca küçük bir oranını yansıtır ve bozukluğu olan tipik bir bireyin çok daha umut vaat eden bir gidişi vardır. Ergenlerde davranım bozukluğu ve yineleyen toplumdışı davranışlar ço­ ğunlukla alkolle ve diğer maddelerle ilişkili bozukluklarla birlikte görülür. Alkol kullanım bozukluğu olan çoğu bireyde durum 40 yaş öncesinde gelişirken, belki % 10’unda daha geç başlangıç görülür. Daha yaşlı bireylerde yaşa bağlı

678

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

bedensel değişiklikler alkolün baskılayıcı etkisine beynin daha duyarlı olması, alkol de dahil olmak üzere çeşitli maddelerin karaciğerdeki metabolizmala­ rının azalması ve bedendeki su oranının düşmesi ile sonuçlanır. Bu değişik­ likler yaşlı kişilerde daha şiddetli esriklik oluşmasına ve daha düşük miktarda tüketilmesine karşın ilişkili sorunlara neden olur. Yaşlı kişilerde alkolle ilişkili sorunlar özellikle diğer tıbbi komplikasyonlarla da ilişkilidir.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Çevresel. Çevresel risk ve sonlanım etkenleri içmeye ve esrikliğe yönelik kültürel tutumları, alkolün erişilebilirliğini (ücret politikası dahil), alkole yönelik edinilmiş bireysel deneyimler ve gerginlik düzeylerini kapsayabilir. Yatkınlığı olan bireylerde alkolle ilişkili sorunun nasıl geliştiğine dair diğer olası ara de­ ğişkenler eş maddelerin daha ağır kullanımı, alkolün etkilerine yönelik abartılı olumlu beklentiler ve gerginlikle başa çıkmada uygun olmayan yöntemlerdir. Genetik ve ruhsal. Alkol kullanım bozukluklarında genetik etkiyle açıkla­ nabilecek risk oranı % 40-60 arasında ortaya çıkmaktadır. Bu durumun yay­ gınlığı alkol kullanım olan bozukluğu bireylerin yakın akrabalannda, daha çok sayıda yakın akrabasında bozukluk olanlarda, hasta kişiyle daha yakın genetik akrabalık bulunanlarda ve bu akrabalarda daha şiddetli alkolle ilişkili sorunlar gözlendiğinde daha yüksek olmak kaydıyla, üç dört kat artmaktadır. Bozuklu­ ğu olan tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine kıyasla belirgin şekilde daha yüksek oranda alkol kullanım bozukluğu bulunmaktadır. Alkol kullanım bozukluğun olanlann çocuklarında, bu çocuklar doğumda evlatlık olarak veril­ miş ve evlat edinmiş sağlıklı aileler tarafından yetiştirilmiş olsalar bile risk üç dört kat artmaktadır. Alkol kullanım bozukluğu riskini etkileyen ara özellikler (ya da fenotipler) yo­ luyla işleyen, genlerle ilgili anlayışımızdaki yakın zamanlı ilerlemeler hangi bireylerin alkol kullanım bozukluğu açısından düşük ya da yüksek riskte ol­ duklarını belirlememize yardımcı olmaktadır. Düşük risk taşıyan fenotipler arasında alkolle ilişkili akut cilt kızarması (Asya kökenlilerde en fazla görülen) bulunmaktadır. Yüksek düzeyde yatkınlık dürtüsellik (tüm madde kullanım bo­ zuklukları ve kumar bozukluğu oranlarında artma oluşturan) kadar önceden var olan şizofreni ya da ikiuçlu bozukluk ile ilişkilidir ve özellikle alkol kullanım bozukluğu için yüksek risk, alkole düşük düzeyde tepkime (düşük duyarlılık) ile ilişkili bulunmuştur. Bir dizi gen değişkenliği alkole düşük yanıtı açıklamaktadır ya da dopamin ödül sistemini düzenlemektedir, bu bozukluklar için risk oranı­ nı yalnızca % 1-2 düzeyinde açıklayan tek gen değişkenliği bile önemlidir.

Gidiş belirleyicileri. Genel olarak, yüksek düzeyde dürtüsellik daha erken başlangıç yaşı ve daha şiddetli alkol kullanım bozukluğu ile ilişkili bulunmuş­ tur.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

679

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Çoğu kültürde, alkol esrikliğe en sık neden olan maddedir ve dikkate değer oranda hastalık ve ölüm oranlanna yol açmaktadır. Tüm ölçümlerin % 3.8’i ve yeti yitimine uyarlanmış yaşam yıllarının % 4.6’sı alkole bağlanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde erişkinlerin (18 yaş üzeri) % 80’i yaşamlannda bir dönem alkol kullanmışlardır ve % 65’i halihazırda (son 12 ay) içmektedir. Dünya nüfusunun (15-64 yaş arası) % 3.6’sında halihazırda (12 aylık) alkol kullanım bozukluğu varken bu oran Afrika kıtasında % 1.1 ile en düşük, Ame­ rika kıtasında (Kuzey, Güney, Orta Amerika ve Karayipler) % 5.2 ile daha yüksek ve Doğu Avrupa bölgesinde % 10.9 ile en yüksektir. Alkolü metabolize eden enzimlerden alkol dehidrogenaz ve aldehid dehidrogenaz genlerindeki polimorfizm en fazla Asya kökenlilerde görülmektedir ve alkole yönelik tepkimeyi etkiler. Alkol kullanırken, bu gen değişkenliği olan bireylerde yüzde kızarma ve çarpıntı ortaya çıkar, tepkimeler o denli şiddet­ lidir ki daha sonrasında alkol kullanımını kısıtlar ya da engeller ve alkol kulla­ nım bozukluğu riskini azaltır. Bu gen değişkenliği dünya çapında Japonlarda, Çinlilerde, Korelilerde ve ilişkili bireylerde % 40 oranına kadar görülür ve bozukluk için düşük riskle ilişkili bulunmuştur. Tek tek ölçüt maddelerinde küçük değişkenliklere karşın, tanı ölçütleri çoğu ırk/etnik köken arasında iyi işlemektedir.

Cinsiyet ile İlişkili Tanısal Konular Erkekler kadınlara kıyasla daha yüksek oranda içki içme ve ilişkili bozukluklara sahiptirler. Ancak, kadınlar genellikle erkeklerden ağırlık olarak daha zayıf olduklan için bedenlerinde daha fazla yağ ve daha az su içerirler ve yemek borusu ve midede daha az miktarda alkolü metabolize edebilirler, erkeklere kıyasla içki başına daha yüksek alkol kan düzeyi gösterirler. Ağır içici olan ka­ dınlar karaciğer hastalıkları da dahil olmak üzere alkolün bedensel sonuçlanna daha fazla yatkınlık da gösterirler.

Tanısal Belirteçler Ağır içici olmalan nedeniyle alkol kullanım bozukluğu açısından yüksek riske sahip olan bireyler standart ölçekler ve kan incelemelerindeki ağır içicilere özgü olağan yükselmeler yoluyla saptanabilirler. Bu ölçümler alkolle ilişkili bozukluk tanısı koydurmaz ama daha fazla bilgi toplanması gereken bireyleri belirlemede yardımcı olur. Kesitsel olarak alkol kullanımını en dolaysız yoldan ölçen inceleme kanda alkol oranıdır, alkole dayanıklılığa da karar verdirir. Ömeğin esriklik belirtisi göstermeyen ve kanda desilitrede (dL) 150 mg etanol

680

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

miktarı saptanan bir kişide alkol için en azından belli düzeyde dayanıklılık söz konusudur. 200 mg/dL oranında ise, dayanıklılığı olmayan çoğu kişi şiddetli esriklik gösterir. Laboratuvar incelemeler göz önünde bulundurulduğunda, ağır içiciliğin duyarlı bir laboratuvar göstergesi orta düzeyde yükselmiş ya da normalin üst sınırında (>35 ünite) gama-glutamil transferaz (GGT) düzeyidir. Bu tek bir laboratuvar bulgusu olabilir. Yüksek GGT düzeyi gösteren bireylerin en az % 70’i sürekli ağır içicidir (yani düzenli olarak günlük sekiz ya da daha fazla standart içki tüketme). Karşılaştırılabilir, hatta yüksek düzeyde özgüllük ve du­ yarlılığa sahip ikinci bir inceleme ise karbonhidrattan yoksun transferrin’dir (KYT), 20 ünite ya da daha yüksek düzeyi düzenli olarak günlük sekiz ya da daha fazla içki tüketen bireyleri saptamada kullanışlıdır. Hem GGT hem KYT alkolü bırakanlarda günlerle haftalar içinde normale döndüğü için, özellikle klinisyen kan değerlerinde zaman içinde azalma yerine artma gördüğünde her iki durumluk belirteç yoksunluğu izlemede yardım sağlayabilir - kişinin genellikle ağır içiciliğe döndüğünü gösteren bir bulgudur. K Y T ve GGT test­ lerinin bileşimi, herhangi birinin tek başına kullanımına kıyasla daha yüksek özgüllük ve duyarlılığa sahiptir. Bir başka inceleme ise ağır içen bireylerde normalin üst sınırına yükselen ortalama alyuvar hacmidir (MCV) - alyuvar yapımında alkolün doğrudan zehirleyici etkisine bağlı bir değişikliktir. MCV ağır içicileri saptamaya yararlı olsa bile, alyuvarların uzun ömürlü olmalan nedeniyle ayıklığı izlemede yetersiz bir yöntemdir. Karaciğer fonksiyon test­ leri (yani alanin amino transferaz [ALT] ve alkalen fosfataz) ağır içmenin bir sonucu olan karaciğer hasarını ortaya koyar. Alkol için pek özgül olmayan ama klinisyeni alkolün olası etkileri konusunda düşünmeye sevk eden, ağır içicilikle ilişkili diğer potansiyel belirteçler yüksek kan yağ düzeyleri (yani trigliseridler ve düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol) ve normalin üst sınırın­ da ürik asittir. Alkolün yol açtığı sonuçlan yansıtan belirti ve bulgulara ait diğer tanısal belirteçler çoğunlukla sürekli ağır içicilikle ilişkilidir. Ömeğin hazımsızlık, bu­ lantı ve gaz gastrite eşlik eder ve karaciğer büyümesi, özefagus varisleri ve hemoroidler alkolün yol açtığı karaciğer değişikliklerini gösterir. Ağır içiciliğin diğer bedensel belirtileri titreme, yürüyüşte dengesizlik, uykusuzluk ve sertleş­ me güçlüğüdür. Süreğen alkol kullanım bozukluğu olan erkeklerde testislerde küçülme ve testosteron düzeyindeki düşmeye bağlı kadınsı etkiler görülür. Kadınlarda yineleyen ağır içicilik adet düzensizliği ve hamilelik sırasındaysa kendiliğinden düşük ve yenidoğanın alkol sendromu ile ilişkilidir. Önceden epilepsi ya da şiddetli kafa örselenmesi öyküsü olan bireyler alkolle ilişkili nöbetlere daha yatkınlık gösterirler. Alkol yoksunluğu bulantı, kusma, gastrit, kanlı kusma, ağız kuruluğu, yüzde kızarma ve şişme ve hafif düzeyde periferik ödeme yol açar.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

681

Alkol Kullanım Bozukluğunun İşlevsellik Sonuçları Alkol kullanım bozukluğunun tanısal özellikleri temel yaşam alanlarında iş­ levsellikte bozulmayı kapsar. Bunlar arasında araç ve iş makinesi kullanma, okul ve iş, kişilerarası ilişkiler ve iletişim ve sağlık bulunmaktadır. Alkolle ilişkili bozukluklar işe devamsızlık, iş yeri kazaları ve düşük iş verimine neden olur. Alkol kullanım bozukluğu olan bireylerin çoğu aileleriyle beraber yaşasalar ve işlerinde işlevsellik gösterseler bile, belki toplumsal ve iş yeri işlevselliğinde aşağı inen sarmalı gösteren evsiz oranlannda artma söz konusudur. Alkol kullanım bozukluğu kazalarda, şiddette ve özkıyımda belirgin derece­ de risk artmasıyla ilişkilidir. Şehir merkezindeki hastanelerin bazılannda yoğun bakım birimlerine başvuruların beşte birinin alkolle ilişkili olduğu tahmin edil­ mektedir ve Amerika Birleşik Devletlerindeki bireylerin % 40’ı yaşamlannın bir döneminde alkolle ilişkili beklenmeyen bir olayla karşılaşmışlardır, ölümcül trafik kazalarının % 55 kadarı alkol ile ilişkilidir. Şiddetli alkol kullanım bozuk­ luğu, özellikle toplumdışı kişilik bozukluğu olan bireylerde, cinayet de dahil suç eylemiyle ilişkili bulunmuştur. Şiddetli düzeyde sorunlu alkol kullanımı özkıyım girişimleri ve tamamlanmış özkıyıma neden olan sınır tanımama, üzüntü duy­ gulan ve çabuk kızmaya da katkıda bulunur. Hastaneye yatınlmış bireylerde alkol kullanım bozukluğunun göz ardı edil­ diği durumlarda beklenmeyen bir alkol yoksunluğu hastanede yatışta risklerin ve masraflann artmasına ve hastanede yatışın uzamasına neden olur.

Ayırıcı Tanı Hastalık düzeyinde olmayan alkol kullanımı. Alkol kullanım bozukluğunun temel özelliği yineleyen ve belirgin sıkıntıya ya da işlevsellikte bo­ zulmaya yol açan aşın miktarda alkol kullanımıdır. İçki içen çoğu kişi bazen esriklik hissedecek denli alkol kullanırken, yalnızca küçük bir azınlığı (% 20’nin altında) alkol kullanım bozukluğu geliştirir. Buna göre, düşük miktarda ve ara sıra esrikliğe neden olacak tarzda hatta her gün içki içme kendi başına tanı koydurmaz. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu. Alkol kullanım bozukluğunda görülen belirti ve bulgular dinginleştirici, uyu­ tucu ya da kaygı giderici kullanımında görülenlerle benzerdir. Bu ikisi ancak özellikle yarattıklan tıbbi sorunlara bağlı olarak gidişleri farklı olabileceğinden ayırt edilir.

Çocuklukta davranım bozukluğu ve erişkinlikte toplumdışı kişi­ lik bozukluğu. Diğer madde kullanım bozukluklanyla birlikte alkol kullanım bozukluğu, toplumdışı kişilik bozukluğu ve öncesinde bulunan davranım bo­ zukluğu olan bireylerin büyük çoğunluğunda görülmektedir. Bu tanılar erken

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

682

başlangıçlı alkol kullanım bozukluğu kadar kötü seyirle de ilişkili oldukları için, her iki tanıyı da koymak önemlidir.

Eştanı İkiuçlu bozukluk, şizofreni ve toplumdışı kişilik bozukluğu, alkol kullanım bo­ zukluğu oranlarında belirgin derecede artmaya neden olur ve pek çok kaygı ve depresyon bozukluğu da alkol kullanım bozukluğu ile ilişkili olabilir. Dep­ resyon ile orta ila ağır alkol kullanım bozukluğu arasında saptanan ilişkinin en azından bir kısmı esrikliğin ya da yoksunluğun akut etkilerinin neden ol­ duğu alkolün yol açtığı eşlik eden geçici depresyon belirtilerine bağlanabilir. Şiddetli, yineleyen alkol esrikliği bağışıklık düzeneklerini de baskılayabilir ve kanserler için risk yaratabilir.

Alkol Esrikliği (Entoksikasyonu) Tanı Ölçütleri A.

Yakın bir geçmişte alkol almış olma.

B.

Alkol alımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, klinik açıdan önemli, sorunlu davranışsal ya da ruhsal değişiklikler (ör. uygunsuz cin­ sel ya da saldırgan davranış, duygudurum değişkenliği, yargılama bo­ zukluğu).

C.

Alkol alımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, aşağıdaki belirti ya da bulgulardan biri (ya da daha çoğu):

D.

1.

Sözü ağızda geveleyerek konuşma.

2.

Eşgüdüm bozukluğu

3.

Düzgün ayakta duramama.

4.

Nistagmus.

5.

Dikkat ya da bellek bozukluklan.

6.

Stupor ya da koma.

Bu belirtiler ya da bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği de içinde olmak üzere başka bir ruhsal bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz.

Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 303.00’dır. ICD-10-CM kodu, alkol kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına bağlıdır. Ağır olmayan alkol kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F10.129’dur, orta derecede ya da ağır alkol kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F10.229’dur. Alkol kullanım bozukluğu eştanısı yoksa ICD-10-CM kodu F10.929’dur.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

683

Tanısal Özellikler Alkol esrikliğinin temel özelliği alkol kullanımı sırasında ya da hemen ardından ortaya çıkan klinik olarak belirgin düzeyde sorunlu davranışsal ve ruhsal de­ ğişikliklerdir (ör. uygun olmayan cinsel ya da saldırgan davranışlar, duygudurumda değişkenlik, yargı kusuru, toplumsal ve iş yeri işlevselliğinde bozulma) (Ölçüt B). Bu değişiklikler işlevsellikte ve yargılamada bozulma kanıtlan ile birliktedir ve eğer esriklik yoğunsa, yaşamı tehdit eden komaya neden olabi­ lir. Bu belirtiler başka bir tıbbi duruma bağlanamaz (ör. diabetik ketoasidoz), deliryum gibi bir durumun dışavurumu değildir ve diğer yatıştıncı ilaçlann (ör. benzodiazepinler) esrikliğiyle ilişkili değildir (Ölçüt D). Eşgüdüm bozukluğunun düzeyi olağan etkinlikleri başarımı ve araç sürme yetilerini kazalara yol açacak denli etkiler. Alkol kullanımına dair kanıt, bireyin nefesinde alkol kokusunu alma ile, bireyin kendisinden ya da gözlemleyen bir başka kişiden öykü alma ile ve gerek olduğunda, zehirbilim incelemesi için nefes, kan ya da idrar örne­ ğinden elde edilebilir.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Alkol esrikliği bazen esriklik sırasında oluşan olaylara yönelik unutkanlık ile ilişkilidir (“blackout”). Bu görüngü yüksek kan alkol düzeyi ve belki bu düzeye erişme hızıyla ilişkili olabilir. Hafif düzeyde alkol esrikliği sırasında bile, farklı belirtiler farklı zaman kesitlerinde gözlemlenebilir. Alkolle hafif esriklik kanıtı, çoğu bireyde yaklaşık iki içkiden sonra görülebilir (her standart içki yaklaşık olarak 10-12 gram etanoldür ve kan alkol oranını yaklaşık 20 mg/dL kadar yükseltir). İçki içerken önce, kan alkol düzeyi yükselirken, çoğunlukla belirtiler arasında konuşkanlık, kendini iyi hissetme ve parlak, kabarmış duygudurum bulunur. Daha sonra, özellikle kan alkol düzeyi düşerken, birey ilerleyici bi­ çimde daha çökkün, içine kapanık ve bilişsel açıdan kusurlu olur. En yüksek kan alkol düzeyinde (yani 200-300 mg/dL) alkole yönelik dayanıklılık geliş­ memiş birey genellikle uykuya dalar ve anestezinin ilk basamağına girer. Daha yüksek kan alkol düzeylerinde (yani 300-400 mg/dL’nin üzeri) solunum ve nabız baskılanmasına ve hatta dayanıklılığı olmayan bireylerde ölüme neden olur. Esrikliğin süresi ne kadarlık bir zaman diliminde ne kadar alkol alındığına bağlı olarak değişir. Genel olarak, beden yaklaşık olarak saat başına bir içkiyi metabolize edebilir, böylece kan alkol düzeyi genellikle saat başına 15-20 mg/dL hızında düşer. Esrikliğin belirti ve bulgulan, kan alkol düzeyi düşerken olana göre yükselirken daha yoğun olma eğilimindedir. Alkol esrikliği özkıyım davranışına yönelik önemli katkıda bulunur. Alkol esrikliği bulunan bireylerde özkıyım davranışında olduğu kadar tamamlanmış özkıyım hızında da artma görülür.

684

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

Yaygınlık Alkol kullananların büyük çoğunluğu genellikle yaşanılan boyunca bir kesit­ te esriklik yaşamışlardır. Ömeğin 2010’da 12. sınıf öğrencilerinin % 44’ü, yüksekokul öğrencilerinin % 70’i “son bir yıl içinde sarhoş” olarak başvuru yapmışlardır.

Gelişme ve Gidiş Esriklik çoğu kez dakikalardan saatlere dek sürede gelişen bir dönem olarak ortaya çıkar ve tipik olarak saatlerce sürer. Amerika Birleşik Devletleri’nde ortalama ilk esriklik yaşı yaklaşık olarak 15’tir, en yüksek yaygınlık yaklaşık olarak 18-25 yaş arasındadır. Yaş arttıkça sıklık ve yoğunluk çoğu kez düşer. Düzenli esriklik yaşama yaşı ne kadar erkense, bireyin alkol kullanım bozuklu­ ğu geliştirme olasılığı o kadar yüksektir.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Mizaca Dair. Alkol esrikliği dönemleri duygusallık arama ve dürtüsellik gibi kişilik hatlanyla artar. Çevresel. Alkol esrikliği dönemleri ağır alkol içilen ortamda artar.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Temel konular, alkol kullanımının geneliyle ilişkili kültürel farklılıklarla benzer­ lik gösterir. Buna göre, okul arkadaşlıklan ve gruplan alkol esrikliğini yüreklendirebilir. Bu durum kültürel olarak önem taşıyan bazı tarihlerde (ör. New York Eve günü) ve bazı alt gruplar için özel törenlerde de (ör. cenaze sonrası anma) sıktır. Bazı alt gruplar dini törenlerde alkol içmeyi yüreklendirirken (ör. Musevi ve Katolik dini günleri), diğerleri (ör. Mormonlar, köktendinci Hıristiyanlar, Müslümanlar gibi bazı dini gruplar) ise içmeyi ya da esrikliği tümden yasaklarlar.

Cinsiyet ile İlişkili Tanısal Konular Tarihsel olarak birçok batı toplumunda, içki içme ve sarhoşluk erkekler için daha kabul edilebilirdir ama son yıllarda özellikle ergenlik ve genç erişkinlikte böylesi cinsiyet ayrımcılığı pek önem göstermemektedir.

Tanısal Belirteçler Esriklik çoğu kez bireyin davranışlannı gözlemleyerek ve nefesinde alkolü koklayarak belirlenir. Esrikliğin düzeyi bireyin kanındaki ya da nefesindeki

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

685

alkol düzeyiyle ve özellikle dinginleştirici etkili ilaçlar gibi başka maddelerinin kullanımıyla artar.

Alkol Esrikliğinin İşlevsellik Sonuçları Alkol esrikliği Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 30 binin üzerinde alkolle ilişkili ölüme neden olur. Ek olarak, bu maddeyle esriklik içkili araç kullanma, okul ya da işe devamsızlık yanı sıra kişilerarası kavgalar ve fiziksel dövüşler gibi büyük bedellere neden olur.

Ayırıcı Tanı Diğer tıbbi durumlar. Pek çok tıbbi (ör. diabetik asidozis) ve nörolojik (ör. serebellar ataksi, multipl skleroz) durum geçici olarak alkol esrikliğini taklit edebilir. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici ilaçlarla ya da başka dinginleştirici maddelerle (ör. antihistaminikler, antikolinerjik ilaçlar) esriklik alkol esrikliğiyle kanşabilir. Ayıncı tanı için nefeste alkol saptanması, kan ya da nefes alkol düzeyini ölçme, tıbbi inceleme yapma ve iyi bir öykü alma gerekir. Dinginleştirici-uyutucu es­ rikliğinin belirti ve bulguları alkolle olanlara çok benzer ve aynı sorunlu davra­ nışsal ve ruhsal değişiklikleri içerir. Bu değişiklikler işlevsellikte ve yargılamada bozulmaya -eğer yoğunsa, yaşamı tehdit eden komaya yol açabilir-ve araç sür­ meyi ve olağan etkinlikleri sürdürmeyi engelleyecek eşgüdüm düzeyine eşlik eder. Ancak, alkolde olduğu gibi bir koku yoktur ama olasılıkla kan ya da idrar incelemesinde yatıştırıcı ilaçlann kötüye kullanımına dair kanıtlar bulunur.

Eştanı Alkol esrikliği özellikle davranım bozukluğu ya da toplumdışı kişilik bozukluğu olan bireylerde başka madde esriklikleriyle eştanılı olarak ortaya çıkabilir.

Alkol Yoksunluğu Tanı Ölçütleri A.

Aşırı ölçüde ve uzun süreli alkol kullanımının bırakılması (ya da azaltıl­ ması).

B.

A tanı ölçütünde tanımlanan alkol kullanımının bırakılmasından (ya da azaltılmasından) sonra, birkaç saatle, birkaç gün arasında değişen bir süre aralığından sonra aşağıdaki iki (ya da daha çok) belirti ya da bulgu­ nun gelişmesi:

686

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Otonom aşın etkinlik (hiperaktivite) (ör. terleme ya da dakikada 100’ün üzerinde bir kalp atım hızı). El titremesinde artma. Uykusuzluk. Bulantı ya da kusma. Gelip geçici, görsel, dokunsal ya da duysal varsanılar ya da yanıl­ samalar. Ruhsal-devinsel kışkırma (psikomotor ajitasyon). Bunaltı. Jeneralize tonik-klonik katılmalar.

C.

B tanı ölçütündeki belirtiler ve bulgular klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanla­ rında işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Bu belirtiler ve bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği ya da yoksunluğu da içinde olmak üzere, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Varsa belirtiniz: Algı bozukluklan olan: Gerçeği değerlendirme bozuk değilken ortaya

çıkan varsanılar (genellikle görsel ve dokunsal) gibi seyrek görülen du­ rumlarda ya da deliryumda değilken ortaya çıkan duysal, görsel ya da dokunsal yanılsamalann olması durumunda bu belirleyici kullanılır. Kodlam a notu: ICD-9-CM kodu 291.81’dir. Algı bozuklukları olmayan alkol yoksunluğu için ICD-10-CM kodu F10.239’dur, algı bozuklukları olan alkol yoksunluğu için ICD-10-CM kodu F10.232’dir. ICD-10-CM kodu, orta derecede ya da ağır alkol kullanım bozukluğu eştanısının varlığını gösterir. Burada, alkol yoksunluğu ancak orta derecede-ağır alkol kullanım bozukluğunun varlığı durumunda ortaya çıkabilir denmek istenmektedir. Alkol yoksunluğu ile birlikte ağır olmayan alkol kullanım bozukluğunun kodlanmasına izin verilmez.

Belirleyiciler Deliryum bulunmadığı halde varsanılar ortaya çıktığı zaman (yani açık bir duy­ sal durumda), madde/ilacın yol açtığı psikotik bozukluk tanısı akılda tutulma­ lıdır.

Tanısal Özellikler Alkol yoksunluğunun temel özelliği ağır ve uzun süreli alkol kullanımının ke­ silmesinden (ya da azaltılmasından) sonraki birkaç saatten birkaç güne kadar sürede ortaya çıkan tipik yoksunluk sendromunun bulunmasıdır (Ölçüt A ve

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

687

B). Yoksunluk sendromu sindirim sistemi belirtileriyle beraber B Ölçütü’nde yer alan otonomik aşırı uyanlmışlık ve kaygıya ait iki ya da daha fazla belirti içerir. Yoksunluk belirtileri klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili ya da işlevselliğin diğer önemli alanlarında bozulmaya yol açmalıdır (ölçüt C). Belirtiler başka bir duruma bağlı değildir ve başka maddelere (ör. dinginleş­ tirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu) bağlı esriklik ya da yoksunluk da dahil, başka bir ruhsal bozuklukla (ör. yaygın kaygı bozukluğu) daha iyi açıklanamaz (Ölçüt D). Belirtiler alkol ya da benzodiazepinler (ör. diazepam) verilerek giderilebi­ lir. Yoksunluk belirtileri alkol kullanımı bırakıldıktan ya da azaltıldıktan sonra alkol kan düzeyi ani biçimde (ör. 4-12 saat içinde) düştüğünde tipik olarak başlar. Alkolün göreceli olarak hızlı metabolizmasını yansıtır biçimde, alkol yoksunluğu belirtileri çoğu kez ayıklığın ikinci gününde yoğunluk olarak en üst düzeyine ulaşır ve dördüncü ya da beşinci günlerde belirgin biçimde düzelme eğilimine girer. Akut yoksunluğu takiben, kaygı, uykusuzluk ve otonomik işlev bozukluğu belirtileri düşük düzeylerde 3-6 ay boyunca sürebilir. Alkol yoksunluğu yaşayan bireylerin % 10’undan azında asla çarpıcı be­ lirtiler gelişmez (ör. aşırı otonomik etkinlik artışı, titreme, alkol yoksunluğu deliryumu). Bireylerin % 3’ünden azında tonik-klonik nöbetler ortaya çıkar.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Zihin kanşıklığı ve bilinç düzeyinde değişiklikler alkol yoksunluğu için çekirdek ölçütler olmasa bile, alkol yoksunluğu deliryumu (“Nörobilişsel Bozukluklar” bölümünde “Deliryum” başlığına bakın) yoksunluk çerçevesinde ortaya çıkabi­ lir. Nedenine bakılmaksızın, her türlü zihinde kanşıklık ve kışkırma durumun­ da olduğu gibi, ayrımında olma ve bilinçlilik bozukluğuna ek olarak, yoksunluk deliryumunda görsel, dokunsal ya da işitsel (seyrek olarak) varsanılar bulunur (deliryum tremens). Alkol yoksunluğu deliryumu geliştiği zaman, klinik olarak uyumlu tıbbi bir durum olasılıkla bulunabilir (ör. karaciğer yetmezliği, zatürre, sindirim sistemi kanaması, kafa örselenmesi kalıntısı, kan şekerinde düşme, elektrolit dengesizliği, ameliyat sonrası durum).

Yaygınlık Alkol kullanım bozukluğu olan orta sınıftan iyi işlevselliğe sahip bireylerin yak­ laşık % 50’sinin mutlaka bir kez tam bir alkol yoksunluğu sendromu yaşadıklan tahmin edilmektedir. Hastanede yatan ya da evsiz olarak yaşayan alkol kullanım bozukluğu olan bireylerde ise alkol yoksunluğunun oranı % 8 0 ’in üzerinde olabilir. Yoksunluktaki bireylerin % 10’undan azında mutlaka alkol yoksunluğu deliryumu ya da yoksunluk nöbetleri görülür.

688

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Gelişme ve Gidiş Akut alkol yoksunluğu yalnızca uzun süreli ağır içme döneminin ardından ve çoğu kez 4-5 gün süren bir dönem olarak ortaya çıkar. Yoksunluk 30 ya­ şından küçüklerde göreceli olarak seyrektir ve riski ve şiddeti yaşla beraber artar.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Çevresel. Alkol yoksunluğu geliştirme olasılığı alınan alkolün miktan ve sıklığına bağlı olarak artar. Bu durumdaki çoğu birey günlerce süredir her gün içerler, büyük miktarda tüketirler (yaklaşık olarak günde sekizden fazla içki). Ancak, bireyler arası büyük farklılıklar vardır, eşlik eden sağlık durumlan, aile­ de alkol yoksunluğu öyküsü bulunması (yani kalıtsal bileşen), önceden yoksun­ luk geçirme ve dinginleştirici, uyutucu ve kaygı giderici ilaç kullanan bireyler daha büyük risk taşırlar.

Tanısal Belirteçler Orta düzeyde yüksek ama giderek düşen kan alkol düzeyi ve uzun süreli ağır içicilik öyküsü bağlamında otonomik etkinlik artışı büyük olasılıkla alkol yok­ sunluğunu gösterir.

Alkol Yoksunluğunun İşlevsellik Sonuçları Yoksunluk belirtileri alkol içme davranışının sürmesine hizmet edebilir ve top­ lumsal ve işle ilgili işlevsellikte kalıcı bozulmaya neden olan yinelemelere katkı yapar. Sağlık gözetimi altında arınma gerektiren belirtiler hastaneye yatmayı ve iş verimliliğinde düşmeyi getirir. Genelde, yoksunluk bulunması daha fazla işlevsel bozulma ve kötü sonlanım ile ilişkilidir.

Ayırıcı Tanı Diğer sağlık durumları. Alkol yoksunluğu belirtileri bazı tıbbi durumlar (ör. hipoglisemi ve diabetik ketoasidoz) tarafından da taklit edilir. Sıklıkla aile öyküsü bulunanlarda görülen esansiyel tremor, hatalı bir şekilde alkol yoksun­ luğu ile ilişkilendirilen titremeyi düşündürür. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu. Dinginleş­ tirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu alkol yoksunluğuna çok benzer bir sendroma yol açar.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

689

Eştanı Yoksunluk çoğunlukla davranım bozukluğu ve toplumdışı kişilik bozukluğu olan bireylerde bulunan ağır alkol kullanımı durumunda ortaya çıkma eğili­ mindedir. Yoksunluk durumları daha yaşlı bireylerde, diğer yatıştıncı ilaçlara (dinginleştirici-uyutucu) bağımlı olanlarda ve geçmişte daha fazla alkol yoksun­ luğu yaşamış olanlarda da daha şiddetlidir.

Alkolün Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Aşağıda sözü edilen, alkolün yol açtığı bozukluklar, bu kitapta, aynı görüngü­ yü paylaştıklan bozuklukların bulunduğu diğer bölümlerde tanımlanmıştır (bu bölümlerde, maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar başlığı altında yer alan bilgilere bakın): Alkolün yol açtığı psikozla giden bozukluk (“Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar); alkolün yol açtığı ikiuçlu bozukluk (“İkiuçlu ve İlişkili Bozukluklar”); alkolün yol açtığı depres­ yon bozukluğu (“Depresyon Bozukluklan”); alkolün yol açtığı kaygı bozukluğu (“Kaygı Bozukluklan”); alkolün yol açtığı uyku bozukluğu (“Uyku-Uyanıklık Bozuklukları”); alkolün yol açtığı cinsel işlev bozukluğu (“Cinsel İşlev Bozuk­ luklan”) ve alkolün yol açtığı yeğin ya da ağır olmayan nörobilişsel bozukluk (“Nörobilişsel Bozukluklar”). Alkol esrikliği deliryumu ve alkol yoksunluğu de­ liryumu için “Nörobilişsel Bozukluklar” bölümündeki deliryum tanı ölçütlerine ve tartışmasına bakın. Alkol esrikliği ya da alkol yoksunluğu tanısının konması yerine alkolün yol açtığı bu bozuklukların tanısının konabilmesi için belirtilerin aynca klinik değerlendirmeyi gerektirecek denli ağır olması gerekir.

Özellikler Alkolün yol açtığı durumların belirti yapısı DSM-5’te diğer bölümlerde tanım­ lanan başlı başına ruhsal bozukluklara benzer. Ancak, alkolün yol açtığı bo­ zukluk geçicidir ve alkole bağlı şiddetli esriklik ve/ya da yoksunluk sonrası gözlemlenir. Belirtileri başlı başına ruhsal bozukluklardakilerle benzer olabilse bile ve aynı şiddetli sonuçlara (ör. özkıyım girişimleri) yol açsalar bile, alko­ lün yol açtığı durumlar şiddetli esrikliğin ve/ya da yoksunluğun kesilmesinden sonraki günlerle haftalar içinde özgün bir sağaltım olmaksızın düzelme eğilimi gösterir. Alkolün yol açtığı her ruhsal bozukluk kendi tanı bölümünde sıralanmıştır ve burada sadece kısa bir tanımlama verilmiştir. Alkolün yol açtığı bozukluk­ lar, ruhsal bozukluk oluşturma yetisine sahip maddenin aşırı esrikliği ve/ya da yoksunluğu bağlamında gelişmelidir. Ek olarak, bozukluğun, alkolün yol aç­ madığı bir başka ruhsal bozukluk ile daha iyi açıklanamamasına dair kanıt bu­ lunmalıdır. Bu son sözü edilen durum, eğer ruhsal bozukluk aşın esriklik ya da

690

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

yoksunluk gelişmeden önce de bulunmaktaysa ya da aşırı esrikliğin ve/ya da yoksunluğun sonlanmasının ardından 1 aydan daha fazla zamandır sürüyorsa kabul edilir. Belirtiler yalnızca deliryum sırasında gözlemleniyorsa, deliryumun bir parçası olarak kabul edilmelidir ve aynca tanı konmamalıdır çünkü kışkırma ve zihinde karışıklık sırasında birçok belirti (duygudurumda, kaygıda ve gerçeği değerlendirmede sorunlar dahil) yaygın olarak görülmektedir. Alkolün yol açtığı bozukluk belirgin derecede sıkıntıya ya da belirgin işlevsellik yitimine yol açarak klinik açıdan uyumludur. Son olarak, altta yatan ruhsal bozukluk bağlamında kötüye kullanılan bir maddenin alınmasının altta yatan başlı başı­ na bir sendromun şiddetlenmesine neden olduğuna dair işaretler vardır. Söz konusu her yeğin ruhsal bozuklukla (ör. psikotik dönemler, yeğin dep­ resyon bozukluğu) ilişkili özellikler, ister başlı başına bir durum ister alkolün yol açtığı bir durum olsun, benzerdir. Ancak, alkolün yol açtığı bozukluğu olan bireyler bu bölümün alt başlıklarında sıralandığı gibi, alkol kullanım bozukluğu­ na ait özellikleri de sergilerler. Alkolün yol açtığı bozuklukların yaygınlıklan kısmen tanı sınıflarına göre değişir. Örneğin, alkol kullanım bozukluğu olan bireylerde yaşam boyu ye­ ğin depresyon bozukluğu riski yaklaşık olarak % 40’tır ama bunlann yalnızca üçte biriyle yansı esriklik bağlamı dışında gözlemlenen başlı başına bir yeğin depresyon bozukluğunu yansıtır. Benzer oranlarda alkolün yol açtığı uyku ve kaygı durumlan da söz konusudur ama alkolün yol açtığı psikotik dönemler çok seyrektir.

Gelişme ve Gidiş Bir kez ortaya çıktı mı, alkolün yol açtığı durumun belirtileri birey şiddetli esriklik ve/ya da yoksunluk yaşamaya devam ettiği müddetçe klinik olarak bu­ lunmaya devam eder. Belirtileri başlı başına ruhsal bozukluklardakilerle benzer olabilse bile ve aynı şiddetli sonuçlara (ör. özkıyım girişimleri) yol açsalar bile, alkolün yol açtığı nörobilişsel bozukluk, unutkanlıkla beraber uydurma olan tür (alkolün yol açtığı unutkanlık bozukluğu) dışındaki tüm alkolün yol açtığı sendromlar göreceli olarak hızla iyileşirler ve aşırı esrikliğin ve/ya da yoksun­ luğun sonlanmasının ardından 1 aydan daha uzun zamandır sürme eğilimi göstermezler. Alkolün yol açtığı bozukluklar başlı başına ruhsal bozuklukların ayıncı tanı­ sının önemli bir parçasıdır. Başlı başına şizofreni, yeğin depresyon bozukluğu, ikiuçlu bozukluk ve panik bozukluğu gibi kaygı bozuklukları çok daha uzun süren belirtili dönemler ile ilişkilidir ve çoğunlukla düzelme ya da iyileşme ola­ sılığını elde etmek için daha uzun süreli sağaltım gerektirirler. Diğer yandan, alkolün yol açtığı durumlar süre olarak daha kısa olma eğilimindedirler ve psikotrop sağaltım kullanmaksızın bile aşırı esrikliğin ve/ya da yoksunluğun sonlanmasının ardından günlerden 1 aya kadar sürede kaybolurlar.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

691

Alkolün yol açtığı bozukluğu tanımanın önemi, başlı başına bir ruhsal bozukluk tanısı koymadan önce bazı hormonal durumları ve sağaltım tepki­ melerini tanımakla benzerdir. Dünya çapında alkol kullanım bozukluğunun yüksek yaygınlığa sahip olduğu göz önünde bulundurulursa, bu alkolün yol açtığı tanılar başlı başına ruhsal bozuklukların tanısı koyulmadan önce dikkate alınmalıdır.

Tanım lanm am ış Alkolle İlişkili Bozukluk 291.9 (Fİ0.99) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, alkolle ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların alkolle ilişkili bozukluklar ya da madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

Kafeinle İlişkili Bozukluklar Kafein Esrikliği Kafein Yoksunluğu Kafeinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Kafeinle İlişkili Bozukluk

Kafein Esrikliği Tanı Ölçütleri

305.90 (Fİ5.929)

A.

Yakın bir geçmişte kafein tüketmiş olma (250 mg’ın üzerinde olmak üze­ re, yüksek bir dozda).

B.

Kafein kullanımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında aşağıdaki belirti ya da bulgulardan beşi (ya da daha çoğu) bulunur. 1.

Huzursuzluk.

2.

Sinirlilik.

3.

Heyecan.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

692

4. 5.

Uykusuzluk. Yüz kızarması.

6.

Diürez.

7.

Mide-bağırsak rahatsızlığı.

8.

Kas seğirmesi.

9.

Düşünce ve konuşma dağınıklığı.

10.

Taşikardi ya da aritmi.

11.

İçsel gücün bitip tükenmemesi.

12.

Ruhsal-devinsel kışkırma (psikomotor ajitasyon).

C.

B tanı ölçütündeki belirtiler ve bulgular klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanla­ nnda işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Bu belirtiler ya da bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği de içinde olmak üzere başka bir ruhsal bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz.

Tanısal Özellikler Kafein kahve, çay, kafeinli soda, “enerji” içecekleri, tezgah-üstü ağn kesiciler ve soğuk algınlığı ilaçlan, enerji takviyeleri (ör. içecekler), zayıflama destek ürünleri ve çikolata gibi pek çok değişik kaynaktan alınabilir. Kafein vitaminle­ re ve gıda ürünlerine destek olarak da yaygın biçimde tüketilmektedir. Çocuk ve erişkinlerin % 85’inden fazlası düzenli olarak kafein tüketmektedir. Kafein kullanan bazı bireyler dayanıklılık ve yoksunluk da dahil sorunlu kullanım ile uyumlu belirtiler sergilerler (bu bölümde ileride “Kafein Yoksunluğu” başlığına bakın), şu ana kadar kafein kullanım bozukluğunun ve yaygınlığının klinik öne­ mini belirlemeye yetecek kadar veri yoktur. Tersine, kafein yoksunluğunun ve kafein esrikliğinin klinik olarak belirgin ve yeterince yaygın olduğuna dair kanıt bulunmaktadır. Kafein esrikliğinin temel özelliği yakın zamanda kafein kullanımı ve kafe­ in kullanımı sırasında ya da hemen ardından gelişen en az beş belirti ya da bulgunun bulunmasıdır (Ölçüt A ve B). Özellikle çocuklar, yaşlılar ya da daha önce kafein kullanmamış kişiler gibi duyarlı bireylerde düşük miktarlarda (ör. 200 mg) dahi ortaya çıkan huzursuzluk, sinirlilik, heyecan, uykusuzluk, yüz kızarması, aşırı idrara çıkma ve mide-barsak rahatsızlığı gibi belirtileri kapsar. Günde 1 g’dan daha yüksek miktar kullanıldığında ortaya çıkan belirtiler kas seğirmesi, düşünce ve konuşma dağınıklığı, taşikardi ya da aritmi, içsel gücün bitip tükenmemesi ve ruhsal-devinsel kışkırmadır. Kafein esrikliği yüksek ka­ fein alımına karşın dayanıklılık gelişimi nedeniyle ortaya çıkmayabilir. Belirti ya da bulgular klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili ya

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

693

da işlevselliğin diğer önemli alanlarında bozulmaya yol açmalıdır (Ölçüt C). Belirtiler başka bir sağlık durumuna bağlı değildir ve başka bir ruhsal bozuk­ lukla (ör. bir kaygı bozukluğu) ya da başka bir maddenin esrikliği ile daha iyi açıklanamaz (Ölçüt D).

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Yüksek kafein miktarlarıyla ılımlı duysal rahatsızlıklar (ör. kulaklarda çınlama ve gözde ışık çakmaları) ortaya çıkabilir. Yüksek miktarda kafein kalp hızını artırabilse bile, daha düşük miktarda kalp hızını yavaşlatır. Aşırı kafein alimi­ nin baş ağrısına neden olup olmadığı açık değildir. Fizik muayenede kışkırma, huzursuzluk, terleme, taşikardi, yüzde kızarma ve barsak hareketlerinde hız­ lanma görülebilir. Kafein kan düzeyleri özellikle iyi öykü veremeyen bireylerde tanı için önemli bilgi verebilir, ancak kafeine tepkime açısından bireyler ara­ sında farklılıklar olabileceğinden bu düzeyler tek başlanna tanı koydurmazlar.

Yaygınlık Genel toplumda kafein esrikliğinin yaygınlığı net değildir. Amerika Birleşik Devletlerinde toplumun yaklaşık % 7 sinde kafein esrikliği tanısına uygun bi­ çimde işlevsellikte bozulma ile birlikte beş ya da daha fazla belirti görülebilir.

Gelişme ve Gidiş Kafeinin yaklaşık 4-6 saatlik yarılanma ömrü ile uyumlu biçimde, kafein esrik­ liği çoğu kez ilk gün içinde iyileşir ve bilinen uzun süreli sonuçlara yol açmaz. Ancak, çok yüksek miktarda (yani 5-10 g) kafein alan bireylerde acil tıbbi girişim gerekebilir çünkü bu dozlar ölümcül olabilir. Yaş ilerledikçe, bireylerde uykuda bölünme ile ilgili daha fazla yakınma ve daha fazla uyanlmışlık hali ile belirli yoğun tepkimeler görülme eğilimindedir. Yüksek düzeyde kafein içeren ürünlerin tüketilmesinin ardından genç bireyler­ de kafein esrikliği gözlemlenebilir. Çocuklar ve gençler düşük beden ağırlığı, dayanıklılık bulunmaması ve kafeinin farmakolojik etkilerini bilmemeleri ne­ denleriyle kafein esrikliği açısından yüksek risk altında olabilirler.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Çevresel. Kafein esrikliği çoğunlukla kafeini seyrek kullanan bireylerde ya da yakın zamanda kafein alimini önemli miktarda arttıran bireylerde görülür. Bunun ötesinde oral kontraseptifler kafeinin atılımını belirgin biçimde azaltır­ lar ve sonuç olarak esriklik riskini arttırabilirler. Genetik ve fizyolojik.

Genetik etkenler kafein esrikliği riskini etkileyebilir.

694

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Kafein Esrikliğinin İşlevsellik Sonuçları Kafein esrikliğinin yol açtığı bozukluğun işte ya da okulda işlev yitimi, toplum içinde düşüncesizlik ya da rol sorumluluklarını yerine getirmede başarısızlık gibi ciddi sonuçları olabilir. Dahası, aşırı yüksek kafein miktarı ölümcül ola­ bilir. Bazı olgularda, kafein esrikliği kafeinin yol açtığı bozukluğu hızlandıra­ bilir.

Ayırıcı Tanı Diğer ruhsal bozukluklar. Kafein esrikliği birincil ruhsal bozukluklara ben­ zeyen belirtilerle (ör. panik atakları) belirli olabilir. Kafein esrikliği ölçütlerini karşılaması için, belirtilerin başka bir tıbbi durum ya da bir kaygı bozukluğu gibi onu daha iyi açıklayacak bir başka ruhsal bozuklukla ilişkili olmaması gerekir. Manik dönem, panik bozukluğu, yaygın kaygı bozukluğu, amfetamin esrikliği, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu ya da tütün yoksunluğu, uyku bozukluklan, ilaç kullanımının yol açtığı yan etkiler (ör. aka­ tizi) kafein esrikliğine benzeyen bir klinik görünüme neden olabilir. Kafeinin yol açtığı diğer bozukluklar. Belirtilerin artmış kafein kulla­ nımı ya da kafeinin bırakılması ile zamansal ilişkisi tanıyı koymaya yardımcı olur. Kafein esrikliği kafeinin yol açtığı kaygı bozukluğundan esriklik sırasında başlama ile (“Kaygı Bozukluklan” bölümünde “Madde/İlacın Yol Açtığı Kaygı Bozukluğu”na bakın) ve kafeinin yol açtığı uyku bozukluğundan esriklik sıra­ sında başlama (“Uyku-Uyanıklık Bozukluklan” bölümünde “Madde/İlacın Yol Açüğı Uyku Bozukluğu”na bakın) ile ayırt edilir, bu son sözü edilen bozuklulardaki belirtiler kafein esrikliği ile ilişkili olanlardan çoğu kez daha aşındır ve başlı başına klinik ilgi odağı olmak için yeterince şiddetlidir.

Eştanı Bir öğünde alınan olağan kafein miktan tıbbi sorunlarla sürekli bir ilişki göster­ memektedir. Ancak, aşın kullanım (yani >400 mg) kaygı ve bedensel belirti­ lere ve mide-barsak rahatsızlıklanna neden olabilir ya da alevlendirebilir. Akut ve aşırı yüksek miktarda kafein kullanımı, grand mal nöbetler ve solunum yetmezliği ölümle sonuçlanabilir. Aşın kafein kullanımı depresyon bozukluğu, ikiuçlu bozukluk, yeme bozukluğu, psikotik bozukluklar, uyku bozukluklan ve madde ile ilişkili bozukluklar ile ilişkili iken kaygı bozukluğu olan bireyler kafe­ inden kaçınma eğilimi gösterirler.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

695

Kafein Yoksunluğu Tanı Ölçütleri______________________292.0 (Fi5.93) A.

Uzun bir süredir her gün kafein kullanma.

B.

Kafein kullanımını birden bıraktıktan ya da azalttıktan sonraki 24 saat içinde ortaya çıkan aşağıdaki üç (ya da daha çok) belirti: 1. Baş ağrısı. 2. Belirgin bir yorgunluk ya da uyuşukluk. 3. Disfori ile giden bir duygudurum, çökkün duygudurum ya da kolay kızma. 4. Odaklanmakta güçlük çekme. 5. Grip benzeri belirtiler (bulantı, kusma ya da kaslarda ağrı/sertlik).

C.

B tanı ölçütündeki belirtiler ve bulgular klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanla­ rında işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Bu belirtiler ve bulgular başka bir sağlık durumunun (ör. migren, virüs hastalığı) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz ve başka bir madde es­ rikliği ya da yoksunluğu da içinde olmak üzere, başka bir ruhsal bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz.

Tanısal Özellikler Kafein yoksunluğunun temel özelliği uzun süreli günlük kafein kullanımının ani bırakılmasının (ya da önemli miktarda azaltılmasının) ardından gelişen ti­ pik yoksunluk sendromunun bulunmasıdır (Ölçüt B). Kafein yoksunluk send­ romu aşağıdakilerden üç ya da daha fazlasının bulunmasıyla belirlidir (Ölçüt B): baş ağnsı, belirgin bir yorgunluk ya da uyuşukluk, disfori ile giden bir duygudurum, çökkün duygudurum ya da kolay kızma, odaklanmakta güçlük çekme ve grip benzeri belirtiler (bulantı, kusma ya da kaslarda ağrı/sertlik). Yoksunluk sendromu klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili ya da işlevselliğin diğer önemli alanlannda bozulmaya yol açmalıdır (Ölçüt C). Belirtiler başka bir sağlık durumunun fizyolojik etkilerine bağlı değildir ve başka bir ruhsal bozukluk ile daha iyi açıklanamaz (Ölçüt D). Baş ağnsı kafein yoksunluğunun asıl özelliğidir ve yaygın, tedricen artan özellikte, zonklayıcı, şiddetli ve harekete duyarlı olabilir. Ancak, kafein yok­ sunluğunun diğer belirtileri baş ağnsı yokken de görülebilir. Kafein davranışsal açıdan etkin olmak için dünyanın en yaygın kullanılan ilacıdır ve pek çok değişik içecekte (ör. kahve, çay, meşrubatlar, enerji içecekleri), yiyecekler­

696

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

de, enerji takviyelerinde, ilaçlarda ve gıda destek ürünlerinde bulunur. Kafein alımı çoğunlukla toplumsal adetler ve gündelik alışkanlıklar (ör. kahve arası, çay vakti) ile bütünleştiği için, bazı kahve tüketicileri kafeine olan fiziksel bağımlılıklannın farkında olmayabilirler. Buna göre, kafein yoksunluğu belirtileri beklenmedik biçimde ortaya çıkabilir ve başka nedenlere (ör. soğuk algınlığı, migren) bağlanabilir. Bunun ötesinde, kafein yoksunluğu belirtileri, bireylerin tıbbi bir işlem öncesi yiyecek ve içecek almalan engellendiği zaman ya da günlük olağan kafein miktarı rutin yaşamda bir değişiklikten (ör. seyahat sıra­ sında, hafta sonlan) dolayı kaçırıldığı zaman ortaya çıkabilir. Kafein yoksunluğunun olasılığı ve şiddeti genellikle alışılmış günlük kafein miktannm işleviyle bağlantılı artar. Ancak bireyler arasında, yoksunluk belir­ tilerinin değişik dönemlerdeki sıklığı, şiddeti ve süreci açısından büyük farklı­ lıklar vardır. Kafein yoksunluğu göreceli düşük miktarda, uzun süreli günlük kafeinin (yani 100 mg) ani kesilmesiyle ortaya çıkabilir.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Kafeinden kaçınmanın davranışsal ve bilişsel başanmda (ör. dikkati sürdürme) bozulma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Elektroensefalografi çalışmaları kafein yoksunluk belirtilerinin teta dalgalannda artma ve beta-2 dalgalannda azalma ile anlamlı biçimde ilişkili olduğunu göstermiştir. Kafein yoksunluğu sırasında iş hevesinde azalma ve toplumsal ilişkilerde isteksizlik de bildirilmiştir. Kafein yoksunluğunda ağrı kesici ilaç kullanımında artma saptanmıştır.

Yaygınlık Amerika Birleşik Devletleri’nde erişkin ve çocukların % 85’inden fazlası dü­ zenli olarak kahve tüketmektedir, kafein tüketen erişkinlerin günlük kafein ortalaması 280 mg civanndadır. Genel toplumda kafein yoksunluğu sendro­ munun sıklığı ve yaygınlığı belirsizdir. Amerika Birleşik Devletlerinde kafein yoksunluğu olgulannın yaklaşık % 50’sinde baş ağnsı ortaya çıkabilmektedir. Kafein tüketimini kalıcı olarak kesme girişimlerinde, bireylerin % 70’inden fazlasında en az bir kez kafein yoksunluğu sendromu yaşanabilir (% 47 sinde baş ağnsı olmuştur) ve % 24’ünde baş ağnsınm yanında yoksunluğa bağlı işlevsellik yitimi kadar bir ya da daha fazla belirti de bulunabilir. Kafeini en az 24 saattir kullanmayan ama kalıcı olarak kafein kullanımını kesmeyi düşün­ meyen bireylerin % l l ’inde baş ağnsının yanında yoksunluğa bağlı işlevsellik yitimi kadar bir ya da daha fazla belirti de bulunabilir. Kafein tüketicileri kafein yoksunluğu sıklığını kafeini her gün ya da sadece seyrek (yani ardışık olarak 2 gün geçmeden) olarak kullanarak azaltabilirler. Günler ya da haftalarla ölçülen bir dönemde kafein kullanımının yavaşça azaltılması kafein yoksunluğunun sıklığını ve şiddetini azaltabilir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

697

Gelişme ve Gidiş Belirtiler çoğu kez son kafein tüketiminden 12-24 saat sonra başlar ve bırak­ madan 1-2 gün sonra en üst düzeye ulaşır. Kafein yoksunluğu belirtileri 2-9 gün sürer, yoksunluk baş ağnlannın 21 güne kadar sürme olasılığı vardır. Yeni­ den kafein alındığında belirtiler çoğu kez hızla (30-60 dakika içinde) düzelir. Kafein hemen tüm yaşlardan bireylerin tükettiği davranışsal açıdan etkili bir ilaç olmasıyla benzersizdir. Kafein tüketim oranlan ve genel kafein tüke­ tim düzeyleri, 30’Iu yaşların ortalanna dek, yaş ile birlikte artış gösterir ama sonra düzey düşer. Çocuklarda ve ergenlerde kafein yoksunluğu saptanmış olsa bile, bu yaş grubunda kafein yoksunluğunun risk etkenleri konusunda göreceli olarak bilgi azdır. Yüksek miktarda kafein içeren enerji içeceklerinin kullanımı, kafein yoksunluğu riskini arttırabilecek şekilde gençlerde giderek artmaktadır.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Mizaca Dair. Ağır kafein kullanımı, yeme bozukluğu dahil ruhsal bozukluğu olan bireylerde, sigara içenlerde, mahkumlarda ve ilaç ve alkol kötüye kulla­ nanlarda gözlemlenmektedir. Buna göre, akut kafein kesilmesi durumlarında bu bireyler kafein yoksunluğu için yüksek risk taşıyabilirler.

Çevresel. Kafeinin piyasada bulunmaması, baş gösteren bir kafein yoksun­ luğu için çevresel risk etkenidir. Kafein yasal ve çoğu kez yaygın biçimde kul­ lanılırken, tıbbi işlemler, hamilelik, hastaneye yatış, dini zorunluluklar, savaş koşulları, seyahatler ve araştırmaya katılım sırasındaki gibi kafein kullanımının yasaklanabileceği durumlar da bulunmaktadır. Bu dışsal çevresel koşullar du­ yarlı bireylerde yoksunluk sendromunu hızlandırabilir. Genetik ve fizyolojik etkenler. Genetik etkenler kafein yoksunluğuna duyarlılığı artınyor gibi görünebilir ama herhangi özgün bir gen saptanma­ mıştır. GidİŞ belirleyicileri. Kafein yoksunluğu çoğu kez belirtileri kafein ile ye­ niden karşılaştıktan 3-60 dakika sonra düzelir. Kişinin olağan günlük kafein miktarından belirgin biçimde daha az kafein miktan kafein yoksunluğu belirti­ lerini gidermek ya da hafifletmek için yeterli olabilir (yani tipik olarak 300 mg tüketen bir bireyin 25 mg tüketmesi).

Kültürle İlişkili Tanısal İşlemler Alışılmış kafein tüketicilerinde dini gerekçelerle oruç tutulduğu zaman kafein yoksunluğu riski artabilir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

698

Kafein Yoksunluğu Bozukluğunun İşlevsellik Sonuçları Kafein yoksunluğu belirtileri olağan günlük etkinliklerde işlevsellik yitimine ne­ den olacak şekilde ılımlı ile aşın arasında değişebilir. İşlevsellik yitiminin oranı % 10 ile % 55 arasında değişir (ortanca % 13), kafein kullanım sorunları da gösteren bireylerde oran % 73’e kadar çıkar. İşlevsellik yitimine dair örnekler arasında çalışamama, egzersiz yapamama, çocuğuna bakamama, tüm gün yataktan çıkamama, dini ibadetlerini kaçırma, tatili erken kesme ve arkadaş toplantılarını iptal etme bulunmaktadır. Kafein yoksunluğu baş ağrılan yaşam­ da karşılaşılan “en kötü baş ağnlan” olarak tanımlanabilmektedir. Bilişsel ve devinsel başanmda azalma da gözlemlenebilir.

Ayırıcı Tanı Diğer sağlık bozukluklan ve ilaç yan etkiler. Kafein yoksunluğunun ayırıcı ta­ nısında pek çok bozukluk dikkate alınmalıdır. Kafein yoksunluğu migren ve diğer baş ağnlannı, viral hastalıklan, sinüs sorunlannı, gerginliği, diğer ilaç yoksunluğu durumlannı (ör. amfetaminler, kokain) ve ilaç yan etkilerini taklit edebilir. Kafein yoksunluğunun kesin biçimde saptanması tüketilme örüntüsü ve miktannın saptanmasına, kafeinin kesilmesi ile belirtilerin başlaması ara­ sındaki zamana ve bireyin sergilediği özel klinik özelliklere dayanır. Deneme dozunda kafein verilmesini izleyen belirtilerde yatışma tanıyı doğrulayabilir.

Eştanı Kafein yoksunluğu yeğin depresyon bozukluğu, yaygın kaygı bozukluğu, pa­ nik bozukluğu, erişkinde toplumdışı kişilik bozukluğu, orta ile şiddetli düzeyde alkol kullanım bozukluğu ve kenevir ve kokain kullanımıyla ilişkilendirilebilir.

Kafeinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Kafeinin yol açtığı aşağıdaki bozukluklar el kitabının diğer bölümlerinde belirti örüntüsünü paylaştıkları bozukluklarla birlikte tanımlamışlardır (bu bölümde maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar başlığına bakın): kafeinin yol açtığı kaygı bozukluğu (“Kaygı Bozukluklan”) ve kafeinin yol açtığı uyku bo­ zukluğu (“Uyku-Uyanıklık Bozukluklan”). Kafeinin yol açtığı bu bozukluklann tanısı, belirtiler yalnızca başlı başına klinik ilgi odağı olmak için yeterince şid­ detli olmadığı zaman, kafein esrikliği ya da kafein yoksunluğu yerine konur.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

699

Tanımlanmamış Kafeinle İlişkili Bozukluk 292.9 (Fİ 5.99) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, kafeinle ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların özgül bir kafeinle ilişkili bozukluk ya da madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

Kenevirle İlişkili Bozukluklar Kenevir Kullanım Bozukluğu Kenevir Esrikliği Kenevir Yoksunluğu Kenevirin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Kenevirle İlişkili Bozukluk

Kenevir Kullanım Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gös­ teren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, sorunlu bir kenevir kullanım örüntüsü: 1.

Çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak kenevir alınır.

2.

Kenevir kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sü­ rekli bir istek ya da bir sonuç vermeyen çabalar vardır.

3.

Kenevir elde etmek, kenevir kullanmak ya da yarattığı etkilerden kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır.

4.

Kenevir kullanmaya içinin gitmesi ya da kenevir kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

700

5.

İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yükümlü­ lüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici kenevir kulla­ nımı.

6.

Kenevirin etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın kenevir kullanımını sürdürme.

7.

Kenevir kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili et­ kinliklerin ya da eğlenme-dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması.

8.

Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda kenevir kul­ lanma.

9.

Büyük bir olasılıkla kenevirin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın kenevir kullanımı sürdürülür.

10.

Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması:

11.

a.

Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde kenevir kullanma gereksinimi.

b.

Aynı ölçüde kenevir kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağlanması.

Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, yoksunluk gelişmiş ol­ ması: a.

Kenevire özgü yoksunluk sendromu (kenevir yoksunluğu için A ve B tanı ölçütlerine başvurun.)

b.

Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için kene­ vir (ya da yakından ilişkili bir madde) alınır.

Varsa belirtiniz: Erken düzelm e evresinde: Daha önce kenevir kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, kenevir kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Kenevir kullanmaya içinin git­ mesi ya da kenevir kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da ken­ dini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az üç aydır karşılanmamaktadır. Sürekli düzelm e ile giden: Daha önce kenevir kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, kenevir kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Kenevir kullanmaya içinin git­ mesi ya da kenevir kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendi­ ni zorlanmış hissetme”), 12 ay ya da daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanmamıştır.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

701

Varsa belirtiniz: Denetimli çevrede: Kişi, kenevire ulaşmasının kısıtlandığı bir çevrede ise

bu ek belirleyici kullanılır. O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız: IC D -1 0 -C M kodları için not: Kenevir

esrikliği, kenevir yoksunluğu ya da kenevirin yol açtığı başka bir ruhsal bozukluk da varsa, kenevir kullanım bozukluğu için aşağıdaki kodlan kullanmayın. Bunun yerine, kenevir kullanım bozukluğu eştanısı, kenevirin yol açtığı bozukluk kodunun dördüncü konumundaki simgede gösterilir (kenevir esrikliği, kenevir yoksunluğu ya da kenevirin yol açtığı özgül bir ruhsal bozukluk için kodlama notuna bakın). Sözgelimi, kenevirin yol açtığı kaygı bozukluğu ve kenevir kullanım bozukluğu eştanıları varsa, yalnızca kenevirin yol açtığı kaygı bozukluğu kodu kullanılır ve dördüncü konumdaki simgede, kenevir kullanım bozukluğu eştanısının ağır olmayan, orta derecede ya da ağır olup olmadığı belirtilir: F12.180 kenevirin yol açtığı kaygı bozukluğu ile birlikte ağır olmayan kenevir kullanım bozukluğu ya da F12.180 kenevirin yol açtığı kaygı bozukluğu ile birlikte orta derecede ya da ağır kenevir kullanımı. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: 305.20 (F12.10) A ğır olm ayan: İki-üç belirtinin olması. 304.30 (F12.20) Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması. 304.30 (F12.20) Ağır: Altı ya da daha çok belirtinin olması.

Belirleyiciler “Denetimli bir çevrede” , eğer birey hem düzelmişse hem de denetimli bir çevrede ise düzelmenin ötesinde bir belirleyici olarak kullanılır (yani erken düzelme evresinde denetimli bir çevrede ya da kalıcı düzelme evresinde dene­ timli bir çevrede). Bu çevrelere örnek olarak yakından gözetim altında tutulan madde-bulunmayan cezaevleri, sağaltım grupları ve kapalı hastane birimleri sayılır. Bireyde şiddetin zaman içinde değişimi, bireyin özbildirimi, bilgisi olan ya­ kınlarının bildirimi, klinik gözlemler ve biyolojik incelemelerle değerlendirildiği üzere bireyin kullandığı kenevirin sıklığında (yani bir ayda kullanılan gün sayısı ya da günde kaç kez kullanıldığı) ve/ya da miktarında (yani dönem başına kullanım miktarı) azalma ile de yansıtılır.

Tanısal Özellikler Kenevir kullanım bozukluğu ve kenevirle ilişkili diğer bozukluklar, kenevir bit­ kisinden elde edilen maddelerle ve kimyasal açıdan benzer yapay bileşiklerle ilişkilendirilen sorunlan kapsar. Zaman içinde, bu bitki maddesi pek çok adla

702

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

anılmıştır (yani ot, esrar, haşhaş, cigaralık, derman, tek/çift kağıtlı, gogo, sar­ ma, dolma). Kenevir bitkisinin yoğunlaştırılmış özütü yaygın olarak kullanılan adıyla haşhaştır. Kenevir tanıtım adıdır ve belki de bu bitkiden elde edilen ruhsal-etkin madde(ler) için kullanılabilecek en uygun bilimsel terimdir ve bu el kitabında yapay kenevir-gibi bileşikler de dahil tüm kenevir-benzeri madde formlannı adlandırmak için kullanılmıştır. Delta-9-tetrahidrokanabinol (delta-9-THC)’ün ağızdan kullanılan yapay bi­ leşikleri bir dizi onaylanmış tıbbi gereklilikte reçete ile satılmaktadır (ör. kemoterapinin yol açtığı bulantı ve kusma, AIDS hastası olan bireylerde iştahsızlık ve zayıflama için). Diğer yapay kenevir türevi bileşikler, kenevir bileşiğiyle püskürtülen bitkisel madde biçiminde üretilmektedir ve tıp dışı kullanım için dağıtılmaktadır (ör. K2, Spice, Bonzai, JWH-018, JWH-073). Kenevir türevleri tüm merkezi sinir sistemi boyunca yer alarak, başta CB1 ve CB2 kenevir türev reseptörlerinde etkinlik göstererek beyinde yaygın etki­ ye sahiptir. Bu reseptörlerin içsel bağları temelde nöroiletiler gibi davranırlar. Genellikle kullanımda olan kenevirin (delta-9-THC bileşiği) gücü, tipik kenevir bitkisel maddesinin % 1 ila yaklaşık % 15’i arasında ve haşhaşın % 10-% 20’si değişerek büyük oranda değişkenlik gösterir. Son 20 yılda, yakalanan kenevirin gücünde tedrici bir artış gözlemlenmektedir. Kenevir çok çeşitli yöntemlerle tüttürülen en yaygın maddedir: pipo, nar­ gile, sigara, cigaralık. Kenevir bazen yiyeceklere kanştırmak yoluyla ağızdan da alınmaktadır. Yakın zamanda, kenevirin “buharlaşması” için aletler gelişti­ rilmiştir. Buğu bitkisel maddenin ısıtılarak ruhsal uyarıcı kenevir türevinin so­ luma ile alınmak üzere salınmasını içermektedir. Diğer ruhsal uyarıcı madde­ lerle olduğu gibi, tüttürme (ve buğu) etkinin daha hızlı başlamasına ve istenen etkiyle ilgili daha yoğun yaşantılara neden olur. Düzenli olarak kenevir kullanan bireyler, bir madde kullanım bozukluğunun tüm genel tanısal özelliklerini geliştirebilir. Kenevir kullanım bozukluğu, bireyin kendisi tarafından yaşanan tek madde kullanım bozukluğu olarak yaygın bi­ çimde gözlemlenmektedir, ancak diğer türden madde kullanım bozukluklanyla (ör. alkol, kokain, opiyat benzeri) sıklıkla bir arada ortaya çıkar. Çok çeşitli maddelerin kullanıldığı durumlarda, diğer maddelerin kullanımıyla doğrudan ilişkilendirildiğinde belirtiler daha az şiddetli olacağı ya da daha az zarar verece­ ği için, çoğu kez bireyler kenevirle ilişkili belirtileri azımsamaktadırlar. Sürekli olarak kenevir kullanan bireylerde kenevirin çoğu etkisine karşı farmakolojik ve davranışsal dayanıklılık bildirilmektedir. Genel olarak, belli bir zaman dilimi için (yani en azından birkaç ay) kenevir kesildiğinde dayanıklılık yitirilir. Her gün ya da hemen her gün kenevir kullanımının ani kesilmesinin ço­ ğunlukla kenevir yoksunluk sendromunun başlamasıyla sonuçlanmasının tanımlanması DSM-5 için yenidir. Yoksunluğun yaygın belirtileri kolayca kızgınlık, öfke ya da saldırganlık, kaygı, çökkün duygudurum, huzursuzluk,

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

703

uyku güçlüğü ve iştahsızlık ya da zayıflamadır. Tipik olarak alkol ya da opiyat yoksunluğu kadar şiddetli olmasa bile, kenevir yoksunluk sendromu belirgin sıkıntıya yol açar ve bırakmayı düşünenler için maddeyi bırakmada güçlük ya da depreşme oluşturabilir. Kenevir kullanım bozukluğu olan bireyler, aylar ya da yıllan kapsayan za­ man diliminde gün boyu kenevir kullanabilmektedirler ve böylece günün pek çok saatinde etki altındadırlar. Diğerleri daha seyrek olarak kullanabilirler ama kullanımı yineleyici aile, okul, iş yeri ile ilgili ya da yaşamın diğer önemli etkin­ likleriyle ilgili sorunlara (ör. işte yineleyen devamsızlık, ailesel yükümlülükleri ihmal) neden olur. Dönem dönem kenevir kullanımı ve esrikliği davranışsal ve bilişsel işlevselliği olumsuz olarak etkileyebilir ve böylece okulda ya da işte ya da fiziksel açıdan tehlikeli olabilecek etkinlikler yaparken bireyin risk altın­ da olabileceği yerlerde (yani araç sürmek, bazı sporları yapmak, iş makinası kullanmak gibi el becerisi gerektiren işte çalışmak) olağan etkinliği engeller. Evde kenevir kullanımı yüzünden eşle ya da anne-babayla kavga etmek ya da çocukların gözü önünde kullanmak aile işlevselliğini olumsuz etkiler ve kenevir kullanım bozukluğu olanlarda yaygın özelliklerdir. Son olarak, kenevir kulla­ nım bozukluğu olan bireyler kullanımla ilişkili bedensel sorunlann (ör. sigara içmeye bağlı süreğen öksürük) ya da ruhsal sorunlann (ör. aşırı dinginlik ya da başka ruhsal sağlık sorunlannın alevlenmesi) gelişebileceği bilgisine karşın kullanımı sürdürebilirler. Kenevirin yasal sağlık nedenleriyle kullanılıp kullanılmadığı da tanıyı etki­ leyebilir. Bir madde bir sağlık durumu için gerekli olduğu biçimde kullanılırsa, dayanıklılık ve yoksunluk belirtileri doğal olarak ortaya çıkacaktır ve madde kullanım bozukluğu tanısını belirlemek için birincil ölçütler kullanılmamalıdır. Kenevirin tıbbi kullanımları tartışmalı ve belirsiz olsa bile, sağlık koşullannda kullanımı tanı konulurken göz önünde bulundurulmalıdır.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Düzenli olarak kenevir kullanan bireyler çoğunlukla duygudurum, uyku, ağrı ya da bedensel ya da ruhsal sorunlanyla başa çıkmak için kullanıldığını be­ lirtirler ve kenevir kullanım bozukluğu tanısı alanlar sıklıkla eşzamanlı başka ruhsal bozukluklar da gösterirler. Dikkatli bir değerlendirme tipik olarak, sık kullanıma ait diğer nedenler kadar aynı belirtilerin alevlenmesine yol açan kenevir kullanımını ortaya koyar (ör. neşelenmek için, sorunlan unutmak için, öfkeye tepki olarak, eğlenceli bir toplumsal etkinlik olarak). Bu konuyla ilişkili olarak, yukarıda belirtilen nedenlerle günde birden çok kez kenevir kullanan bazı bireyler, çoğu gün günün büyük bölümünde kenevirin etkilerinden dolayı yıkılsalar ya da esriklik yaşasalar bile, kendilerini kenevir etkisi altında ya da kenevirin etkilerinden kurtulmak için aşın zaman harcıyormuş gibi hissetmez­ ler (ve böyle belirtmezler). Özellikle daha hafif olgularda, madde kullanım bo­

704

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

zukluğu tanısının önemli bir belirteci, değer verilen etkinliklere ya da ilişkilere (ör. okul, iş, spor etkinliği, eş ya da anne-baba ilişkisi) yönelik kesin olumsuz sonuçlar doğurma riskine karşın süregiden kullanımdır. Bazı kenevir kullanıcılan için kullanım miktarı ya da sıklığını azımsamak niyetinde olduklarından dolayı, kullanımın boyutlarını daha iyi değerlendirmek yerine kenevir kullanımının ve esrikliğinin yaygın belirti ve bulgularının farkın­ da olmak daha önemlidir. Diğer maddelerde olduğu gibi, deneyimli kenevir kullanıcılan kenevir etkisi altında olduklan zaman saptamanın zor olduğu dav­ ranışsal ve farmakolojik dayanıklılık geliştirirler. Akut ve süreğen kullanımın işaretleri arasında bazen günün ya da gecenin alışılmamış zamanlannda kır­ mızı göz (konjunktivaya kan oturması), giysilerde kenevir kokusu ya da par­ mak uçlarının sararması (cigaralık içmekten), süreğen öksürük, tütsü yakmak (kenevir kokusunu gizlemek için) ve abartılı istek duyma ve bazı yiyeceklere yönelik dürtü bulunmaktadır.

Yaygınlık Kenevir türevleri, özellikle kenevir, Amerika Birleşik Devletleri’nde en yaygın olarak kullanılan yasa dışı ruhsal uyarıcı maddelerdir. Kenevir kullanım bozuk­ luğunun 12 aylık yaygınlığı (DSM-IV’teki kötüye kullanım ve bağımlılık hızları birleşik olarak) 12 ile 17 yaş aralığında yaklaşık % 3.4 ve 18 yaşından büyük erişkinlerde % 1.5’tir. Kenevir kullanım bozukluğu oranları erişkin erkeklerde (% 2.2) erişkin kadınlardan (% 0.8) ve 12-17 yaş aralığındaki erkeklerde (% 3.8) 12-17 yaş aralığındaki kızlardan (% 3.0) daha yüksektir. Erişkinlerde kenevir kullanım bozukluğunun 12 aylık yaygınlık hızı yaş ile azalır, 18-29 yaş aralığında en yüksek (% 4.4) ve 65 yaşından büyük bireylerde en düşüktür (% 0.01). Kenevir kullanım bozukluğunun yüksek yaygınlığı, daha yüksek bağım­ lılık potansiyeli taşıyan diğer yasa dışı maddelere göre kenevir kullanımının çok daha yaygın olduğunu göstermektedir. Yaygınlıkta etnik ve ırk özelliklerine dair farklılıklar orta düzeydedir. Ame­ rika Birleşik Devletleri’nde kenevir kullanım bozukluğunun 12 aylık yaygın­ lığı ırk/etnik kökenler arasında belirgin farklılık göstermektedir. 12-17 yaş aralığı için yaygınlık oranlan en yüksek Amerika ve Alaska yerlilerinde (% 7.1) görülürken sırasıyla, İspanyol kökenlilerde (% 4.1) beyazlarda (% 3.4), Afrika kökenlilerde (% 2.7) ve Asya kökenlilerde ve Pasifik adalılarda (% 0.9) görülmektedir. Erişkinler arasında kenevir kullanım bozukluğunun 12-aylık yaygınlığı belirgin biçimde en yüksek Amerika ve Alaska yerlilerinde (% 3.4) görülürken, sırasıyla Afrika kökenlilerde (% 1.8), beyazlarda (% 1.4),İspanyol kökenlilerde (% 1.2) ve Asya kökenlilerde ve Pasifik adalılarda (% 1.2) görül­ mektedir. Geçen 10 yılda, kenevir kullanım bozukluğunun yaygınlığı erişkin ve ergenlerde artmıştır. Kenevir kullanım bozukluğunda cinsiyet farklılığı ge­ nellikle diğer madde kullanım bozukluklarında görülenle uyumludur. Ergen­

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

705

lerde cinsiyet farklılığının boyutu daha az olsa bile, kenevir kullanım bozuklu­ ğu erkeklerde daha yaygındır.

Gelişme ve Gidiş Kenevir kullanım bozukluğunun başlangıcı ergenlik sırasında ya da ergenliği izleyen herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir ama başlangıç en geniş olarak ergenlikte ya da genç erişkinlikte olur. Çok daha az sıklıkta olmasına kar­ şın, ergenlik öncesi yaşlarda ya da 20’li yaşlann sonlarına doğru ya da daha geç yaşlarda da kenevir kullanım bozukluğu başlayabilir. Yakın zamanda bazı durumlarda “tıbbi marihuana” kullanımının ve bulundurmanın kabul edilmesi daha yaşlı erişkinler arasında kenevir kullanım bozukluğunun başlama hızını arttırabilir. Genel olarak, özellikle yaygın davranım bozukluğu olanlar başta olmak üzere ergenlerde daha hızlı bir ilerleme gösterse bile, kenevir kullanım bozuk­ luğu yaygın bir zaman diliminde gelişir. Kenevir kullanım bozukluğu geliştiren insanların çoğu, tipik olarak, sıklığında ve miktarında giderek artış gösteren bir kenevir kullanım örüntüsü oluştururlar. Tütün ve alkol ile birlikte kenevir, geleneksel olarak ergenlerin denediği ilk maddedir. Birçok kişi kenevir kulla­ nımını alkol ya da tütün kullanımından daha az zararlı görür ve bu algı kullanı­ mındaki artışa katkıda bulunabilmektedir. Dahası, kenevir esrikliği tipik olarak belirgin alkol esrikliği kadar şiddetli davranışsal ve bilişsel işlev bozukluğuna neden olmaz, böylece alkole göre çok daha çeşitli ortamlarda daha sık kul­ lanılma olasılığı artar. Bu etkenler bazı ergenlerde kenevir kullanımından ke­ nevir kullanım bozukluğuna hızlı dönüşüm olasılığına ve daha şiddetli kenevir kullanım bozukluğu olanlarda yaygın olarak gözlemlenen gün boyu kullanma örüntüsüne katkı yapar. Ergenlik öncesinde, ergenlerde ve genç erişkinlerde kenevir kullanım bo­ zukluğu, tipik olarak, çoğu kez davranım sorunlarıyla ilişkilendirilen diğer suç davranış örüntüsünün bir bileşeni olarak akranlarla beraber aşın kullanım şek­ linde dışa vurulur. Genci fiziksel ya da davranışsal sonuçlar açısından riske de sokan, diğer akranlan, okul yönetimi ya da aile tarafından onaylanmayan kul­ lanımla ilişkili açık sorunlara karşın, daha hafif olgular birincil olarak kullanımı sürdürürler. Daha ağır olgularda, gündelik işlevselliği engelleyen ve önceden belirlenmiş öncül etkinliklerin yerine geçen gün boyu kullanıma ya da tek başına kullanıma doğru ilerleme vardır. Ergen kullanıcılarda duygudurum dengesinde, enerji düzeyinde ve yeme örüntüsünde yaygın olarak değişiklikler gözlemlenir. Bu belirti ve bulgular ke­ nevir kullanımının (esrikliğinin) doğrudan etkilerine ve akut esrikliği izleyen etkilere bağlı olabileceği gibi, başkalanndan gizleme çabalanna da bağlıdır. Ergenlerde yaygın olarak, özellikle notlarda çarpıcı düşme, okulu asma ve

706

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

genel okul etkinliklerine ve değerlendirmelerine ilgi göstermeme gibi okulla ilişkili sorunlar kenevir kullanım bozukluğuyla ilişkilendirilir. Erişkinlerde kenevir kullanım bozukluğu tipik olarak, açıkça ruhsaltoplumsal ya da tıbbi sorunlara karşın sürdürülen düzenli günlük kenevir kul­ lanımını kapsar. Birçok erişkinde yineleyen bırakma arzusu ya da yineleyen başarısız bırakma çabalan vardır. Daha hafif erişkin olgular, kenevir kullanı­ mının pek sık ya da ağır olmadığı ama olası belirgin sonuçlarına karşın kalıcı kullanımın sürdüğü daha yaygın ergen olgulara benzerler. Orta yaşlı ve daha yaşlı erişkinlerde kullanım oranı 1960’lann sonlan ve 1970’lerde yüksek kul­ lanım yaygınlığına yol açan kohort etkisi nedeniyle giderek artmaktadır. Erken başlangıçlı kenevir kullanımı (yani 15 yaşından önce) genç erişkin­ likte kenevir kullanım bozukluğunun ve diğer türden madde kullanım bozuk­ luklarının ve ruhsal bozuklukların gelişmesi için güçlü bir öngörücüdür. Böylesi erken başlangıç, en belirgin olarak davranım bozukluğu belirtileri olmak üzere eşzamanlı diğer dışsallaştırıcı sorunlarla birlikte olma eğilimindedir. Ancak, erken başlangıç yaşı içselleştirici sorunların da öngörücüsüdür ve bu durumda olasılıkla ruh sağlığı bozukluklannın gelişimi için genel bir risk etkenidir.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Mizaca Dair. Çocuklukta ve ergenlikte davranım bozukluğu ve toplumdışı kişilik bozukluğu öyküsü kenevirle ilişkili bozukluklar da dahil birçok madde ile ilişkili bozukluklann gelişimi için risk etkenleridir. Diğer risk etkenleri arasında çocukluk ve ergenlik çağındaki içselleştirici ya da dışsallaştırıcı bozukluklar bu­ lunmaktadır. Davranışsal ketleme bozukluğu ile ilgili yüksek puan alan gençler kenevir kullanım bozukluğu da dahil erken başlangıçlı madde kullanım bozuk­ lukları, çoklu madde sorunlan ve erken davranım sorunlan gösterirler. Çevresel.

Risk etkenleri arasında akademik başarısızlık, tütün içme, düzen­ siz ve istismann yer aldığı aile durumu, yakın aile üyelerinde kenevir kullanımı, madde kullanım bozukluğu ile ilgili aile öyküsü ve düşük sosyoekonomik düzey bulunmaktadır. Kötüye kullanılan tüm maddelerde olduğu gibi, maddeye ko­ lay ulaşabilme bir risk etkenidir, kenevir çoğu kültürde elde edilmesi kolay bir maddedir ve kenevir kötüye kullanım bozukluğunun gelişme riskini arttırır.

Genetik ve fizyolojik. Genetik etkiler kenevir kullanım bozukluğunun ge­ lişmesine katkıda bulunur. Kalıtsal etkenler kenevir kullanım bozukluğu ris­ kindeki tüm değişkenlerin % 30 ile % 80’i arasında katkı yapar. Kenevir ve diğer madde kullanım bozuklukları türlerinde genetik ve paylaşılmış çevresel etkilerin, ergenlik çağı madde kullanımı ve davranım sorunları için ortak ge­ netik temele işaret ettiğine dikkat edilmelidir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

707

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Kenevir büyük olasılıkla dünyanın en yaygın olarak kullanılan yasa dışı mad­ desidir. Ülkeler arasında kenevir kullanım bozukluğunun görülmesi bilinme­ mektedir, ama gelişmiş ülkelerde yaygınlık hızları benzer olma eğilimindedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde tüm kültürel gruplarda sıklıkla ilk deneme maddeleri (çoğunlukla ergenlerde) arasındadır. Tıbbi amaçlarla kenevir kullanımının onayı kültürlerarasında büyük oranda değişmektedir. Tanıyı etkileyebilecek kültürel etkenler (kabul görme ve yasal konular) kullanımın denetlenmesi için (ör. tutuklama, okuldan uzaklaştırma ya da işten uzaklaştırma) kültürlerarası değişik sonuçlarla ilişkili olur. DSM-IV’ten DSM-5’e geçişte (yani maddeyle ilişkili yineleyici yasal sorunlar ölçütünün kaldınlması) madde kullanım bozukluğunun tanı ölçütlerinde genel değişiklik bu endişeyi bir derece gidermektedir.

Tanısal Belirteçler Eğer birey keneviri yakın zamanda kullandıysa, kenevir türevlerinin metabolitleri için biyolojik incelemeler kullanımı saptamada yararlıdır. Bu testler, özellikle hafif olgularda eğer birey kullanımı reddediyor ama diğerleri (aile, iş, okul) madde kullanım sorunu konusunda kaygılannı bildiriyorsa, tanı koymada yardımcıdır. Kenevir türevleri yağda çözünür olduklan için, beden sıvılannda çok uzun süre kalırlar ve yavaşça atılırlar. Bulgulan güvenilir bir biçimde yo­ rumlayabilmek için idrar inceleme yöntemlerinde uzmanlaşmak gereklidir.

Kenevir Kullanım Bozukluğunun İşlevsellik Sonuçları Kenevir kullanım bozukluğunun işlevsellik sonuçları tanı ölçütlerinin bir bölü­ münü oluşturmaktadır. Ruhsal toplumsal, bilişsel ve sağlık işlevselliğinin birçok alanı kenevir kullanım bozukluğuyla ilişkili olarak etkilenebilir. Bilişsel işlev, özellikle yüksek yürütücü işlev kenevir kullanıcılannda etkilenir gibi görünmek­ tedir ve bu ilişki kullanılan miktara bağımlıdır (hem akut hem süreğen olarak). Bu durum okulda ya da işte daha fazla zorluğa katkıda bulunmaktadır. Kenevir kullanımı, kendini okul başanmında yetersizlik ve işe girmede sorunlarla gös­ teren güdülenme eksikliği sendromu (amotivasyonel sendrom) olarak adlan­ dırılan hedefe yönelik öncül etkinliklerde azalma ile bağıntılıdır. Bu sorunlar yaygın esriklik ya da esrikliğin etkilerinin iyileşmesi ile ilişkili olabilir. Benzer olarak, toplumsal ilişkilerde kenevirle ilişkili sorunlar kenevir kullanım bozuk­ luğu olanlarda daha yaygın olarak bildirilmektedir. Etki altındayken tehlikeli olma olasılığı yüksek davranışlarla uğraşmaya bağlı kazalar (ör. araç sürme, spor, dinlenme ya da iş yeri etkinlikleri) da endişe yaratır. Kenevir sigarası,

708

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

süreğen kullananlan tütün içenlerin yaşadığı ile benzer şekilde solunum yolu hastalıklanna yönelik riske sokacak derecede yüksek düzeyde kanser yapıcı bileşiklerden içerir. Süreğen kenevir kullanımı pek çok başka ruhsal bozuklu­ ğun başlamasına ya da alevlenmesine katkıda bulunabilir. Özellikle, kenevir kullanımı şizofreni ve diğer psikotik bozukluklarda ortaya çıkaran etken olarak endişe yaratır. Kenevir kullanımı akut bir psikiyatrik dönemin başlamasına, bazı belirtilerin alevlenmesine ve yeğin bir psikotik hastalığın sağaltımının olumsuz etkilenmesine katkıda bulunabilir.

Ayırıcı Tanı Kenevirin sorunlu olmayan kullanımı. Kenevirin sorunlu olmayan kullanımı ile kenevir kullanım bozukluğu arasındaki ayrım zor olabilir çünkü toplumsal, davranışsal ya da ruhsal sorunlann, özellikle de başka maddelerin kullanımı bağlamında kenevire bağlanması zor olabilir. Aynı zamanda, ağır kenevir kullanımının ve kenevirin önemli sorunlarla ilişkili olması ya da ne­ den olmasına yönelik bağlantının yadsınması, sağaltıma başkalan (yani okul, aile, memurlar, adli ceza sistemi) tarafından yönlendirilen bireyler arasında yaygındır. Diğer ruhsal hastalıklar. Kenevirin yol açtığı bozukluk birincil ruhsal bozukluklardakilere (ör. yaygın kaygı bozukluğuna karşılık kenevirin yol açtığı kaygı bozukluğu, yaygın kaygı ile birlikte, esriklik sırasında başlayan) benzer belirtilerle (ör. kaygı) belirlidir. Kenevirin süreğen kullanımı inatçı depresyon bozukluğuna (süregiden depresyon bozukluğu) benzeyen güdülenme eksikliği oluşturabilir. Kenevire yönelik akut yan etkiler panik bozukluğu, yeğin dep­ resyon bozukluğu, sannlı bozukluk, ikiuçlu bozukluk ya da paranoid türde şizofreni belirtilerinden ayırt edilmelidir. Fiziksel bakıda çoğunlukla nabızda artma ve konjunktivaya kan oturması gözlenir. İdrarda zehirbilim incelemesi tanı koymada yardımcı olur.

Eştanı Kenevir yaygın olarak bir “giriş kapısı” ilaç olarak düşünülmektedir çünkü sıklıkla kenevir kullanan bireyler kullanmayanlara göre yaşamlan boyunca, opiyatlar ya da kokain gibi daha tehlikeli olduklan yaygın olarak kabul edilen maddeleri çok daha büyük olasılıkla kullanırlar. Kenevir kullanımı ve kene­ vir kullanım bozukluğu diğer madde kullanım bozukluklarıyla yüksek oranda birlikte olur. Kenevir kullanım bozukluğunda eşzamanlı ruhsal durumlar yay­ gındır. Kenevir kullanımı yaşam kalitesinde azalma, ruh sağlığı sağaltımında artma ve hastaneye yatma, yüksek oranda depresyon, kaygı bozuklukları, özkıyım girişimleri ve davranım bozukluğu ile ilişkili bulunmaktadır. Son bir yıl ya da yaşam boyu kenevir kullanım bozukluğu olan bireylerde yüksek oranda

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

709

alkol kullanım bozukluğu (% 50’nin üzerinde) ve tütün kullanım bozukluğu (% 53) bulunmaktadır. Kenevir kullanım bozukluğu olan bireylerde diğer madde kullanım bozukluklannın oranlan yüksek olma eğilimindedir. Kenevir kullanım bozukluğu nedeniyle sağaltım görenlerde, ikincil ya da üçüncül bir maddeyle ilgili sorunlu kullanım % 74 oranında bildirilmektedir: alkol (% 40), kokain (% 12), metamfetamin (% 6) ve eroin ya da diğer opiyatlar (% 2). 18 yaşından küçüklerde ikincil bir maddeyle ilgili sorunlu kullanım % 61 oranında bildiril­ mektedir: alkol (% 48), kokain (% 4), metamfetamin (% 2) ve eroin ya da diğer opiyatlar (% 2). Kenevir kullanım bozukluğu çoğunlukla, birincil tanısı diğer madde kullanım bozukluğu olanlarda ikincil bir sorun olarak da gözlemlen­ mektedir, başka bir kullanım bozukluğu nedeniyle sağaltım görenlerin yaklaşık % 25-% 80’i kenevir kullanımı bildirmektedir. Son bir yıl ya da yaşamboyu kenevir kullanım bozukluğu olan bireylerde madde kullanım bozukluklanndan başka eşzamanlı ruhsal bozukluklar da yük­ sek oranda bulunur. Son bir yılda kenevir kullanım bozukluğu tanısı konanlar­ da yeğin depresyon bozukluğu (% 11), herhangi bir kaygı bozukluğu (% 24) ve ikiuçlu bozukluk tip 1(% 13) kadar toplumdışı (% 30), takıntılı-zorlantılı (% 19) ve kuşkucu kişilik bozukluklan da oldukça yaygındır. Kenevir kullanım bo­ zukluğu olan ergenlerin yaklaşık % 33’ü içselleştirici bozukluklara (ör. kaygı, depresyon, örselenme sonrası gerginlik bozukluğu) ve % 60’ı dışsallaştıncı bozukluklara (ör. davranım bozukluğu, dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozuk­ luğu) sahiptir. Kenevir kullanımı kalp-damar, bağışıklık, sinir-kas, göz, üreme ve solunum dizgeleri gibi olağan insan işlevselliğinin pek çok bileşenini etkileyebilse bile, kenevir kullanım bozukluğuyla yaygın biçimde eşzamanlı ortaya çıkan çok az net tıbbi durum vardır. Kenevirin sağlık üzerine en belirgin etkileri solunum sistemini kapsar ve süreğen kenevir içicileri bronşit, balgam çıkarma, nefes darlığı ve hınltılı solunum gibi solunum belirtilerini yüksek oranda gösterirler.

Kenevir Esrikliği Tanı Ölçütleri A.

Yakın bir geçmişte kenevir kullanmış olma.

B.

Kenevir kullanımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, klinik açıdan önemli, sorunlu davranışsal ya da ruhsal değişiklikler (ör. devinsel eşgüdüm [motor koordinasyon] bozukluğu, öfori, kaygı, zamanın yavaş­ ladığı duyumu, yargılama bozukluğu, toplumdan uzaklaşma).

C.

Kenevir kullanımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen,aşağı­ daki belirti ya da bulgulardan biri (ya da daha çoğu):

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

710

1. 2. 3. 4. D.

Konjunktivaya kan oturması. Yeme isteğinin artması. Ağız kuruluğu. Taşikardi.

Bu belirtiler ya da bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği de içinde olmak üzere başka bir ruhsal bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz.

Varsa belirtiniz:

Algı bozuklukları olan: Gerçeği değerlendirme bozuk değilken ortaya çıkan varsanıların ya da deliryumda değilken ortaya çıkan duysal, görsel ya da dokunsal yanılsamaların olması durumunda bu belirleyici kullanılır.

Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 292.89’dur. ICD-10-CM kodu, kenevir kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına ve algı bozuklukları olup olmadığına göre değişir.

Kenevir esrikliği, algı bozukluklan olmayan: Ağır olmayan bir kenevir kullanım bozukluğu-eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F12.129’dur, orta derecede ya da ağır kenevir kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10CM kodu F12.229’dur. Kenevir kullanım bozukluğu eştanısı yoksa, ICD10-CM kodu F12.929’duh

Kenevir esrikliği, algı bozuklukları olan: Ağır olmayan bir kenevir kul­ lanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F12.122,dir, orta dere­ cede ya da ağır kenevir kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F12.222’dir. Kenevir kullanım bozukluğu eştanısı yoksa, ICD-10CM kodu F12.922’dir.

Belirleyiciler Gerçeği değerlendirme yetisinde bozulma bulunmadığı halde varsanılar orta­ ya çıkınca, madde/ilacın yol açtığı psikotik bozukluk tanısı göz önüne alın­ malıdır.

Tanısal Özellikler Kenevir esrikliğinin temel özelliği, kenevir kullanımı sırasında ya da hemen sonrasında gelişen klinik olarak belirgin biçimde sorun yaratan davranışsal ya da ruhsal değişikliklerin bulunmasıdır (Ölçüt B). Esriklik tipik olarak “yüksekte” olma duygusuyla başlar ve uygunsuz kahkahalarla beraber neşe hali ve büyük­ lük, dinginlik, uyku hali, yakın bellekte bozulma, karmaşık zihinsel süreçleri yerine getirmede zorluk, yargılama kusuru, duysal algılarda çarpıtma, devinsel etkinlikte bozulma ve zaman sanki yavaş akıyormuş duygusu bulunur. Zaman zaman kaygı (çok şiddetli olabilir), keyifsizlik ya da toplumdan soyutlanma

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

711

ortaya çıkar. Bu ruhsal uyarım etkilerine kenevir kullanımını izleyen 2 saat içinde başlayan aşağıdaki iki ya da daha fazla belirti eşlik eder: konjunktivaya kan oturması, yeme isteğinin artması, ağız kuruluğu ve taşikardi (ölçüt C). Eğer kenevir tüttürülürse, esriklik dakikalar içinde başlar ama eğer ağız­ dan alınırsa, gelişmesi birkaç saat sürer. Etki çoğu kez 3-4 saat sürer, mad­ de ağızdan alındığı zaman etki biraz daha uzun sürer. Davranışsal ve ruhsal değişikliklerin boyutu miktara, uygulama yöntemine, emilim, dayanıklılık ve maddenin etkilerine duyarlılık gibi bireyin kişisel özelliklerine bağlıdır. Delta9-tetrahidrokanabinol (delta-9-THC) dahil çoğu kenevir türevi yağda çözünür olduğu için, kenevir ya da haşhaşın etkileri, ruhsal uyarıcı maddelerin yağ dokusundan barsak-karaciğer dolaşımına yavaş salınmaları nedeniyle zaman zaman inatçıdır ya da 12-24 saat içinde yeniden ortaya çıkar.

Yaygınlık Genel toplumda gerçek kenevir esrikliği dönemlerinin yaygınlığı bilinmemek­ tedir. Ancak, çoğu kenevir kullanıcısı bir zaman kenevir esrikliği ölçütlerini karşılar. Bunun ışığında, kenevir kullananlann yaygınlığı ile kenevir esrikliği yaşayan bireylerin yaygınlığı büyük olasılıkla benzerdir.

Kenevir Esrikliğinin İşlevsellik Sonuçları Kenevir esrikliğine bağlı kötüleşme işte ya da okulda işlev yitimi, toplum içinde düşüncesizlik, rol yükümlülüklerini yerine getirmede başansızlık, trafik kazaları ve korunmasız cinsellik yaşama gibi ciddi sonuçlara varabilir. Seyrek olguda, kenevir esrikliği süresi değişmekle beraber psikozu tetikleyebilir.

Ayırıcı Tanı Gerçeği değerlendirme yetisinde bozulma bulunmadığı halde varsanılar ortaya çıktığında, klinik görünümün madde/ilacın yol açtığı psikotik bozukluk tanısı­ nın göz önüne alınmasını kapsadığına dikkat edin.

Diğer madde esrikliği. Kenevir esrikliği diğer türde maddelerin esrikliğine benzer. Ancak, kenevir esrikliğine zıt olarak, alkol esrikliği ve dinginleştirici, uyutucu ve kaygı giderici esrikliği sıklıkla yeme isteğini azaltır, saldırgan dav­ ranışı arttırır ve nistagmus ya da ataksi oluşturur. Düşük dozda varsandıranlar kenevir esrikliğine benzeyen bir klinik görünüme neden olabilir. Kenevir gibi, fensiklidin de tüttürülebilir ve algısal değişikliklere neden olabilir ama fensikli­ din esrikliği çok daha yüksek oranda ataksi ve saldırgan davranışa neden olma eğilimindedir. Kenevirin yol açtığı diğer bozukluklar. Kenevir esrikliği kenevirin yol açtığı diğer bozukluklardan (ör. kenevirin yol açtığı kaygı bozukluğu, esriklik

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

712

sırasında başlayan) ayırt edilmelidir çünkü kenevirin yol açtığı bozuklukların belirtileri klinik görünümde baskındır ve başlı başına klinik ilgi odağı olmak için yeterince şiddetlidir.

Kenevir Yoksunluğu Tanı Ölçütleri

292.0 (Fİ2.288)

A.

Aşırı ölçüde ve uzun süreli (genellikle, en az birkaç ay süresince, her gün ya da neredeyse her gün kullanım) kenevir kullanımının bırakılması.

B.

A tanı ölçütünde tanımlanan kenevir kullanımının bırakılmasınının ardın­ dan, yaklaşık bir hafta geçtikten sonra, aşağıdaki üç (ya da daha çok) belirti ya da bulgunun gelişmesi: 1. Kolay kızma, öfke ya da saldırganlık. 2. Sinirlilik ya da bunaltı. 3. Uyku sorunu (ör. uykusuzluk, rahatsız edici düşler). 4. Yeme isteğinde azalma ya da kilo verme. 5. Huzursuzluk. 6. Çökkün duygudurum. 7. Belirgin rahatsızlığa neden olan, şu bedensel belirtilerden en az biri: Karın ağnsı, sarsılma/titremeler, terleme, ateş, ürperme ya da baş ağrısı.

C.

B tanı ölçütündeki belirtiler ve bulgular klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanla­ rında işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Bu belirtiler ve bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği ya da yoksunluğu da içinde olmak üzere, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 292.0’dır. Kenevir yoksunluğu için ICD-10-CM kodu F12.288’dir. ICD-10-CM kodu, orta derecede ya da ağır kenevir kullanım bozukluğu eştanısının varlığını gösterir. Burada, kenevir yoksunluğu ancak orta derecede-ağır kenevir kullanım bozukluğunun varlığı durumunda ortaya çıkabilir denmek istenmektedir. Kenevir yoksunluğu ile birlikte ağır olmayan kenevir kullanım bozukluğunun kodlanmasına izin verilmez.

Tanısal Özellikler Kenevir yoksunluğunun temel özelliği, ağır ve uzun süreli kenevir kullanımını bırakma ya da belirgin ölçüde azaltma sonrası gelişen tipik yoksunluk sendro-

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

713

munun bulunmasıdır. B Ölçütündeki belirtilere ek olarak, bırakma sonrası aşa­ ğıdakiler de gözlemlenebilir: yorgunluk, esneme, dikkatini odaklayamama ve başlangıçtaki yemeği isteğinde yitim ve uykusuzluk dönemlerini izleyen yeme isteğinde artma ve aşın uyku dönemlerinin geri tepmesi. Tanı için, yoksunluk belirtileri klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili ya da işlev­ selliğin diğer önemli alanlannda bozulmaya yol açmalıdır (Ölçüt C). Birçok kenevir kullanıcısı yoksunluk belirtilerini gidermek için kenevir içtiklerini ya da başka maddeler aldıklannı bildirmektedir ve yoksunluk belirtilerinin bırak­ mayı zorlaştırdığını ya da depreşmeye katkıda bulunduğunu bildirmektedir. Belirtiler tipik olarak sağlık bakımı gerektirecek kadar şiddetli değildir ama ilaç sağaltımı ya da davranışsal yöntemler kenevir kullanımını bırakmaya çalışanlar için belirtileri azaltmaya yardımcı olabilir ve iyi bir sonuç sağlayabilir. Kenevir yoksunluğu, sağaltım arayan kenevir kullanıcıları kadar sağaltım arayışında olmayan ağır kenevir kullanıcılannda da yaygın olarak gözlemlen­ mektedir. Yaşamlarının bir döneminde düzenli olarak kenevir kullanan birey­ ler arasında üçte bir kadarı kenevir yoksunluğu yaşadıklarını bildirmişlerdir. Sağaltıma kabul edilen erişkin ya da ergenler ya da ağır kenevir kullanıcıla­ rı arasında% 50-% 95’i kenevir yoksunluğu bildirmiştir. Bu bulgular kenevir yoksunluğunun, bırakmaya çalışan düzenli kenevir kullanıcılannın önemli bir bölümünde ortaya çıktığını göstermektedir.

Gelişme ve Gidiş Bir bırakma girişiminde, ilişkili yoksunluk bozukluğu oluşturmak için gerekli kenevir içmenin miktan, süresi ve sıklığı bilinmemektedir. Çoğu belirti bırak­ mayı izleyen ilk 24-72 saat içinde başlar, ilk hafta içinde en yüksek düzeyine ulaşır ve yaklaşık 1-2 hafta sürer. Uyku sorunları 30 günden fazla sürebilir. Kenevir yoksunluğu ergenlerde ve erişkinlerde bildirilmiştir. Yoksunluk eriş­ kinlerde daha yaygın ve şiddetli olma eğilimindedir, erişkinlerde daha uzun süreli, daha sık ve daha fazla miktarda kullanıma bağlı olma eğilimindedir.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Çevresel. Büyük olasılıkla, ağır kenevir kullanıcılannda ve özellikle kenevir kullanım bozukluğu için sağaltım arayanlarda kenevir yoksunluğu daha yaygın ve şiddetlidir. Yoksunluğun şiddeti eşzamanlı bulunan diğer ruhsal bozukluklann şiddetiyle de doğru yönde bağıntılı gibi görünmektedir.

Kenevir Yoksunluğunun İşlevsellik Sonuçları Kenevir kullanıcılan yoksunluk belirtilerini gidermek için kenevir kullanırlar, bu da yoksunluğun kenevir kullanım bozukluğunun süregiden varlığına katkıda

714

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

bulunabileceğine işaret eder. Daha fazla yoksunluk daha kötü sonlanım ile ilişkili olabilir. Orta ile ağır şiddette kenevir kullanım bozukluğu için sağaltım gören erişkin ve ergenlerin önemli bir bölümü orta ile ağır şiddette yoksun­ luk belirtileri yaşar ve çoğu, bu belirtilerin bırakmayı zorlaştırdığından yakınır. Kenevir kullanıcıları kenevir yoksunluk belirtilerini gidermek için kenevir kul­ lanımını depreştirdiklerini ya da başka ilaçları (ör. sakinleştiriciler) kullanmaya başladıklarını bildirirler. Son olarak, kenevir kullanıcılarıyla birlikte yaşayan bireylerde belirgin yoksunluk etkisi gözlemlenir, bu belirtiler gündelik yaşam üzerine yıkıcı etki gösterir.

Ayırıcı Tanı Kenevir yoksunluğunun birçok belirtisi aynı zamanda başka maddelerin yok­ sunluk sendromlannın da ya da depresyon bozukluğu ya da ikiuçlu bozuklu­ ğun da belirtileri olabildiği için, belirtilerin başka bir maddenin bırakılması ile (ör. tütün ya da alkol yoksunluğu), başka bir ruhsal bozuklukla (yaygın kaygı bozukluğu, yeğin depresyon bozukluğu) ya da başka bir sağlık durumuyla daha iyi açıklanamamasına dair dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır.

Kenevirin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Aşağıda sözü edilen, kenevirin yol açtığı bozukluklar, bu kitapta, aynı görün­ güyü paylaştıklan bozukluklann bulunduğu diğer bölümlerde tanımlanmıştır (bu bölümlerde, maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar başlığı altında yer alan bilgilere bakın): Kenevirin yol açtığı psikozla giden bozukluk (“Şizof­ reni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar); kenevirin yol açtığı kaygı bozukluğu (“Kaygı Bozuklukları”); kenevirin yol açtığı uyku bozuk­ luğu (“Uyku-Uyanıklık Bozukluklan”). Kenevir esrikliği deliryumu ve kenevir yoksunluğu deliryumu için “Nörobilişsel Bozukluklar” bölümündeki deliryum tanı ölçütlerine ve tartışmasına bakın. Kenevir esrikliği ya da kenevir yoksun­ luğu tanısının konması yerine kenevirin yol açtığı bu bozukluklann tanısının konabilmesi için belirtilerin ayrıca klinik değerlendirmeyi gerektirecek denli ağır olması gerekir.

Tanım lanm am ış Kenevirle İlişkili Bozukluk 292.9 (Fİ 2.99) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olan, kenevirle ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların kenevirle

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

715

ilişkili bozukluklar ya da madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

Varsandıranla (Hallüsinojenle) İlişkili Bozukluklar Fensiklidin Kullanım Bozukluğu Başka Varsandıran Kullanım Bozukluğu Fensiklidin Esrikliği Başka Varsandıran Esrikliği Varsandırana Bağlı Kalıcı Algı Bozukluğu Fensiklidinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Varsandıranın Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Fensiklidinle İlişkili Bozukluk Tanımlanmamış Varsandıranla İlişkili Bozukluk

Fensiklidin Kullanım Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gös­ teren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, fensiklidin (ya da ilaçbilimi açısından benzer bir madde) kullanım örüntüsü: 1.

Çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak fensiklidin alınır.

2.

Fensiklidin kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sürekli bir istek ya da bir sonuç vermeyen çabalar vardır.

3.

Fensiklidin elde etmek, fensiklidin kullanmak ya da yarattığı etkiler­ den kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman aynlır.

4.

Fensiklidin kullanmaya içinin gitmesi ya da fensiklidin kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

716

5.

İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yüküm­ lülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici fensiklidin kullanımı (fensiklidin kullanımıyla ilişkili yineleyici işe gitmemeler ya da işte başarı göstermeme; fensiklidin kullanımıyla ilişkili okula git­ memeler, okuldan atılma; çocuklarını ve evi boşlama).

6.

Fensiklidinin etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürek­ li ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın fensiklidin kullanımını sürdürme (esrikliğin sonuçlarıyla ilgili olarak eşiyle tartışma; kavga etme, dövüşme).

7.

Fensiklidin kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili etkinliklerin ya da eğlenme-dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması.

8.

Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda fensiklidin kullanma (ör. fensiklidinin olumsuz etkileri altındayken araba ya da bir aygıt kullanma).

9.

Büyük bir olasılıkla fensiklidinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın fensiklidin kullanımı sürdürülür.

10.

Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması: a.

Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde fensiklidin kullanma gereksinimi.

b.

Aynı ölçüde fensiklidin kullanımının sürdürülmesine karşın be­ lirgin olarak daha az etki sağlanması.

Not: Fensiklidinler için yoksunluk belirti ve bulguları belirlenmemiştir, dolayısıyla böyle bir ölçüt yoktur. (Hayvanlarda fensiklidinlerden yoksunluk olduğu bildirilmiştir, ancak kullanan insanlar için böyle bir veri yoktur.) Varsa belirtiniz:

Erken yatışma evresinde: Daha önce fensiklidin kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, fensiklidin kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Fensiklidin kullanmaya içinin gitmesi ya da fensiklidin kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az üç aydır karşılanmamaktadır. Sürekli yatışma ile giden: Daha önce fensiklidin kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, fensiklidin kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Fensiklidin kullanmaya içinin gitmesi ya da fensiklidin kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 ay ya da daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanmamıştır.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

717

Varsa belirtiniz:

Denetimli çevrede: Kişi, fensiklidine ulaşmasının kısıtlandığı bir çevrede ise bu ek belirleyici kullanılır.

O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız: ICD-10-CM kodları için not: Fensiklidin esrikliği ya da fensiklidinin yol açtığı başka bir ruhsal bozukluk da varsa, fensiklidin kullanım bozukluğu için aşağıdaki kodları kullanmayın. Bunun yerine, fensiklidin kullanım bozukluğu eştanısı, fensiklidinin yol açtığı bozukluk kodunun dördüncü konumundaki simgede gösterilir (fensiklidin esrikliği ya da fensiklidinin yol açtığı özgül bir ruhsal bozukluk için kodlama notuna bakın). Sözgelimi, fensiklidinin yol açtığı psikozla giden bozukluk eştanısı varsa, yalnızca fensiklidinin yol açtığı psikozla giden bozukluk kodu kullanılır ve dördüncü konumdaki simgede, fensiklidin kullanım bozukluğu eştanısının ağır olmayan, orta derecede ya da ağır olup olmadığı belirtilir: F16.159 fensiklidinin yol açtığı psikozla giden bozukluk ile birlikte ağır olmayan fensiklidin kullanım bozukluğu ya da F16.259 fensiklidinin yol açtığı psikozla giden bozukluk ile birlikte orta derecede ya da ağır fensiklidin kullanımı. O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

305.90 (F16.10) Ağır olmayan: İki-üç belirtinin olması. 304.60 (F16.20) Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması. 304.60 (F16.20) Ağır: Altı ya da daha çok belirtinin olması.

Belirleyiciler “Denetimli çevrede” eğer birey hem düzelme durumunda hem de denetimli çevrede ise daha ileri bir düzelme belirleyicisi olarak uygulanır (ör. erken dü­ zelme durumunda denetimli çevrede ya da kalıcı düzelme ile giden denetimli çevrede). Bu çevrelere örnek olarak yakından gözetim altında tutulan maddebulunmayan cezaevleri, sağaltım gruplan ve kapalı hastane birimleri sayılır.

Tanısal Özellikler Fensiklidinler (ya da fensiklidin benzeri maddeler) fensiklidini (yani PSP, “me­ lek tozu”) ve daha az güçlü ama benzer biçimde etki eden maddeler olan ketamin, siklohekzamin ve dizosilpini içerir. Bu maddeler 1950’lerde ilk kez dissosiyatif anestezi ilaçlan olarak geliştirilmiştir ve 1960’Iarda sokak ilaçlan haline gelmiştir. Düşük dozlarda beden ile ruhta aynlma duygulan yaratırlar ve yüksek dozlarda uyku hali ve koma ile sonuçlanır. Bu maddeler en yaygın olarak tüttürülür ya da ağızdan alınır ama aynı zamanda burundan çekilebilir ya da damar içine zerk edilebilir. PSP’nin birincil ruhsal uyancı etkileri birkaç saat sürse bile, bu maddenin bedenden tümüyle atılma hızı tipik olarak 8 gün

718

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

ya da daha uzun sürer. Duyarlı kişilerde varsam oluşturan etkileri haftalar sü­ rebilir ve şizofreniye benzeyen kalıcı psikotik dönemi tetikleyebilir. Ketaminin yeğin depresyon bozukluğunun sağaltımında kullanımı olduğu gözlemlenmiş­ tir. Yoksunluk belirtileri insanda açıkça ortaya konulamamıştır ve buna göre fensiklidin kullanım bozukluğunun tanısına yoksunluk ölçütü konmamıştır.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Çok yüksek dozlarda fensiklidin 8 güne ya da hatta daha uzun zamana kadar idrarda saptanabilir. Varlığını saptayan laboratuvar incelemelerine ek olarak, fensiklidin ya da ilişkili maddelerle oluşan esrikliğin neden olduğu tipik belir­ tiler tanıya yardımcı olabilir. Fensiklidin çözülme belirtileri, ağrı giderici etki, nistagmus ve kan basıncı düşüklüğü ve şok riski ile birlikte kan basıncı yük­ sekliği oluşturma eğilimindedir. Esrik kişiler saldınya uğradıklarına inanabileceklerinden, fensiklidin kullanımında saldırgan davranış da ortaya çıkabilir. Kullanımın ardından kalıntı belirtiler şizofreniye benzeyebilir.

Yaygınlık Fensiklidin kullanım bozukluğunun yaygınlığı bilinmemektedir. Toplumun yaklaşık % 2.5’i en az bir kez fensiklidin kullandıklannı bildirmişlerdir. Kullananlann oranı yaş ile birlikte artar, 12-17 yaş arasında % 0.3, 18-25 yaş aralığında % 1.3, 26 yaşından büyüklerde % 2.9 oranında herhangi bir za­ manda fensiklidin kullanımı belirtilmiştir. Fensklidinin herhangi bir zamanda (% 1.8’den % 2.3’e) ya da son bir yıl içinde (% 1.0’dan % 1.3’e) kullanımı 12. sınıf öğrencilerinde artış gösterme eğilimindedir. Son bir yılda ketamin kullanımı 12. sınıf öğrencileri arasında görece olarak sabit kalmaktadır (son 3 yılda % 1.6-% 1.7).

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Fensiklidin kullanım bozukluğunun risk etkenleri konusunda bilgi yetersizdir. Madde kötüye kullanımı sağaltımına başvuran bireylerde, fensiklidin birincil madde olanlar diğer madde kullanım bozukluğu olanlara göre daha gençtir, daha düşük eğitimlidir ve Amerika Birleşik Devletleri’nin Batı ve Kuzeydoğu bölgelerinden gelme eğilimindedir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular 16-23 yaşlan arasındaki gençlerde ketamin kullanımı diğer etnik gruplara (% 0-% 0.3 aralığında) göre beyazlarda (% 0.5) daha yaygın olarak bildirilmiştir. Madde kötüye kullanımı sağaltımına başvuran bireylerde fensiklidin birincil

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

719

madde olanlar baskın olarak Afrika kökenliler (% 49) ya da İspanyol köken­ lilerdir (96 29).

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Konular Fensiklidin ile ilişkili acil servis başvurularının dörtte üçünü erkekler oluştu­ rur.

Tanısal Belirteçler Kullanımdan sonra 8 güne kadar esrik bireylerin idrarında fensiklidin bulu­ nabildiği için laboratuvar incelemeleri yararlı olabilir. Nistagmus, ağrı giderici etki ve belirgin kan basıncı yüksekliği gibi bazı bedensel belirtilerle birlikte bi­ reyin öyküsü, fensiklidinin oluşturduğu klinik görünümü diğer varsandıranların oluşturduğundan ayırt etmeye yarayabilir.

Fensiklidin Kullanım Bozukluğunun İşlevsellik Sonuçları Fensiklidin kullanım bozukluğu olan bireylerde, kazalara, kavgalara ya da düş­ melere bağlı yaralanma izleri bulunabilir. Süreğen fensiklidin kullanımı bellek, konuşma ve bilişte aylarca sürebilen kusurlara yol açabilir. Fensiklidin esrik­ liğine bağlı kalp-damar ve nörolojik etkilenmeler (yani nöbetler, distoniler, diskineziler, katalepsi, beden ısısı düşüklüğü ya da yüksekliği) ortaya çıkabilir. Diğer sonuçlar arasında kafa için kanamalar, kas hasarı, solunum sorunları ve (zaman zaman) kalp durması bulunmaktadır.

Ayırıcı Tanı Diğer m ad d e kullanım bozuklukları. Yaygın olarak diğer maddelere (ör. kenevir, kokain) ek olarak kullanılabildiği için, fensiklidinin etkilerinin diğer maddelerinkinden ayırt edilmesi önemlidir. Şizofreni v e diğer ruhsal bozukluklar. Fensiklidin ve ilişkili maddelerin kullanımlarının bazı etkileri psikoz (şizofreni), duygudurumda düşme (yeğin depresyon bozukluğu), şiddet içeren saldırgan davranışlar (davranım bozuk­ luğu, toplumdışı kişilik bozukluğu) gibi başka ruhsal bozuklukların belirtilerine benzeyebilir. Akut madde etkilerini, sürmekte olan ruhsal bozukluktan ayırt etmede madde alımından önce ortaya çıkan davranışların önemli olduğu an­ laşılmalıdır. Fensiklidin aliminin neden olduğu rahatsızlıklara bağlı gerçeği de­ ğerlendirme yetisi bozulduğu zaman bireyde fensiklidinin yol açtığı psikotik bozukluk tanısı göz önünde bulundurulmalıdır.

720

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Başka Varsandıran Kullanım Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gös­ teren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, sorunlu bir varsandıran (fensiklidin dışında) kullanım örüntüsü: 1.

Çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak varsandıran alınır.

2.

Varsandıran kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sürekli bir istek ya da bir sonuç vermeyen çabalar vardır.

3.

Varsandıran elde etmek, varsandıran kullanmak ya da yarattığı et­ kilerden kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır.

4.

Varsandıran kullanmaya içinin gitmesi ya da varsandıran kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme.

5.

İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yüküm­ lülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici varsandıran kullanımı (varsandıran kullanımıyla ilişkili yineleyici işe gitmemeler ya da işte başarı göstermeme; varsandıran kullanımıyla ilişkili okula gitmemeler, okuldan atılma; çocuklarını ve evi boşlama).

6.

Varsandıranın etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürek­ li ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın varsandıran kullanımını sürdürme (esrikliğin sonuçlarıyla ilgili olarak eşiyle tartışma; kavga etme, dövüşme).

7.

Varsandıran kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle il­ gili etkinliklerin ya da eğlenme-dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması.

8.

Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda varsandıran kullanma (ör. varsandıranın olumsuz etkileri altındayken araba ya da bir aygıt kullanma).

9.

Büyük bir olasılıkla varsandıranın neden olduğu ya da alevlendirdi­ ği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın varsandıran kullanımı sürdürülür.

10.

Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması: a.

Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde varsandıran kullanma gereksinimi.

b.

Aynı ölçüde varsandıran kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağlanması.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

721

Not: Varsandıranlar için yoksunluk belirti ve bulguları belirlenmemiştir, dolayısıyla böyle bir ölçüt yoktur.

Özgül varsandıranı belirtiniz. Varsa belirtiniz:

Erken yatışma evresinde: Daha önce varsandıran kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, varsandıran kullanım bozuklu­ ğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Varsandıran kullanmaya içinin gitmesi ya da varsandıran kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üze­ re, en az üç aydır karşılanmamaktadır.

Sürekli yatışma ile giden: Daha önce varsandıran kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, varsandıran kullanım bozuklu­ ğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Varsandıran kullanmaya içinin gitmesi ya da varsandıran kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 ay ya da daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanmamıştır. Varsa belirtiniz:

Denetimli çevrede: Kişi, varsandırana ulaşmasının kısıtlandığı bir çevre­ de ise bu ek belirleyici kullanılır. O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız: ICD-10-CM kodlan için not: Varsandıran esrikliği ya da başka bir varsandıranın yol açtığı ruhsal bozukluk da varsa, varsandıran kullanım bozukluğu için aşağıdaki kodlan kullanmayın. Bunun yerine, varsandıran kullanım bozukluğu eştanısı, varsandıranın yol açtığı bozukluk kodunun dördüncü konumundaki simgede gösterilir (varsandıran esrikliği ya da özgül bir varsandıranın yol açtığı ruhsal bozukluk için kodlama notuna bakın). Sözgelimi, varsandırana bağlı psikozla giden bozukluk ve varsandıran kullanım bozukluğu eştanıları varsa, yalnızca varsandırana bağlı psikozla giden bozukluk kodu kullanılır ve dördüncü konumdaki simgede, varsandıran kullanım bozukluğu eştanısının ağır olmayan, orta derecede ya da ağır olup olmadığı belirtilir: F16.159 varsandırana bağlı psikozla giden bozukluk ile birlikte ağır olmayan varsandıran kullanım bozukluğu ya da F16.259 varsandırana bağlı psikozla giden bozukluk ile birlikte orta derecede ya da ağır varsandıran kullanımı. O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

305.30 (F16.10) Ağır olmayan: İki-üç belirtinin olması. 304.50 (F16.20) Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması. 304.50 (F16.20) Ağır: Altı ya da daha çok belirtinin olması.

722

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Belirleyiciler “Denetimli çevrede” eğer birey hem düzelme durumunda hem de denetimli çevrede ise daha ileri bir düzelme belirleyicisi olarak uygulanır (ör. erken dü­ zelme durumunda denetimli çevrede ya da kalıcı düzelme ile giden denetimli çevrede). Bu çevrelere örnek olarak yakından gözetim altında tutulan maddebulunmayan cezaevleri, sağaltım grupları ve kapalı hastane birimleri sayılır.

Tanısal Özellikler Varsandıranlar, farklı kimyasal yapılar göstermelerine ve olasılıkla farklı moleküler düzeneklere sahip olmalanna karşın kullanıcıda benzer algı, duygudu­ rum ve biliş değişiklikleri yaratan geniş bir madde grubunu oluşturmaktadır. Burada kapsanan varsandıranlar fenilalkilaminler (ör. meskalin, DOM [2,5dimetiloksi-4-metilamfetamin] ve MDMA [3,4-metilendioksimetamfetamin, ekstazi olarak da adlandınlır]); indolaminler (psilosibin [yani psilosin] de dahil) ve ergolinlerdir (LSD [liserjik asit dietilamid] ve günebakan tohumları]. Ek ola­ rak etnobotanik bileşikleri dışındaki çeşitli bileşikler de “varsandıranlar” ola­ rak sınıflandırılırlar ve Salvia divinorum ve tatula (jimsonweed) bu gruptandır. Kenevir ve etkin bileşiği delta-9-tetrahidrokanabinoid (THC) (“Kenevirle İlişkili Bozukluklar” bölümüne bakın) varsandıran grubun dışında tutulmuştur. Bu maddelerin varsandıncı etkileri olabilir ama ruhsal ve davranışsal etkilerindeki belirgin farklılıklar nedeniyle aynk olarak sınıflandınlırlar. Bazı biçimlerinin sigara gibi içilmesine (ör. DMT, salvia) ya da (nadiren) burundan çekilmesine ya da zerk edilmesine (ör. ekstazi) karşın, varsandıranlar çoğu kez ağızdan alınır. Etkinin süresi varsandıranların türlerine göre değişir. Bu maddelerin bazılan (yani LSD, MDMA) uzun yanlanma ömrüne ve uzun süreli etkiye sahiptir ki kullanıcılar kullanırken ve/ya da bu ilaçlann etkilerinden iyileşirken saatlerden günlere kadar zaman harcarlar. Ancak, diğer varsandıranlar (ör. DMT, salvia) kısa yanlanma ömürlüdir. Yineleyen kullanımla varsandıranlara yönelik dayanıklılık gelişir ve hem otonomik hem ruhsal etkileri olduğu bildirilmiştir. LSD ve başka varsandıranlar (ör. psilosibin, meskalin) arasında çapraz-dayanıklılık oluşur ama amfetaminler ve kenevir gibi başka madde sınıflan arasında yoktur. Bir varsandıran olarak MDMA/ekstazi hem varsandıran hem de uyancı özelliklerine bağlanan aynk etkileri olabilir. Ağır ekstazi kullanıcılan arasında, fiziksel ya da ruhsal sorunlara, dayanıklılığa, tehlikeli kullanıma ve maddeyi elde edene kadar büyük zaman harcamaya karşın sürekli kullanım en yaygın bildirilen ölçütlerdir-madde kullanımıyla ilişkili yasal sorunlar ve sürekli istek duyma/bırakamama nadiren bildirilmekteyken, erişkinlerin % 50’sinin üzerin­ de ve daha gençlerin % 30’unun üzerinde bir ömeklemde, başka maddelerde olduğu gibi, başka varsandıran kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tek bir şiddet düzleminde düzenlenmiştir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

723

Madde kullanım bozukluklan için sosyal ölçütlerden birisi, klinik açıdan önemli yoksunluk sendromu, insanlarda tutarlı biçimde belgelenememiştir ve bundan dolayı DSM-5’te varsandıran yoksunluk sendromu tanısı kapsanmamıştır. Ancak, seçilmiş ekstazi kullanıcı örneklerinde, % 59 - % 95 oranında gözlemlenen yoksunluk sendromunun belirtilerinin iki ya da daha fazlasının bulunması durumunda MDMA’dan yoksunluk kanıtı vardır. Hem ruhsal hem fiziksel sorunlar yaygın olarak yoksunluk sorunları olarak bildirilmektedir.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Eğer idrar ya da kan inceleme sonuçlan bulunmuyorsa, varsandıranların bazılannın tipik belirti özellikleri tanı için yardımcı olabilir. Örneğin, LSD kullanan bireyler korku veren görsel varsanılar görme eğilimindedirler. Varsandıranla esriklik yaşayan bireyler özkıyım eğiliminde geçici bir artış gösterebilirler.

Yaygınlık Tüm madde kullanım bozuklukları içinde, başka varsandıran kullanım bozuklu­ ğu en seyrek olanlardandır. Amerika Birleşik Devletleri’nde 12 aylık yaygınlığı 12-17 yaşları arasmdakilerde % 0.5 ve 18 yaşından büyüklerde % 0.1 olarak tahmin edilmektedir. Erişkin erkeklerde (% 0.2) kadınlara (% 0.1) göre daha yüksek orandadır ama 12-17 yaşlan arasındaki ergen ömekleminde tersi göz­ lenmektedir, 12 aylık yaygınlığı kızlarda (% 0.6) oğlanlardan (% 0.4) biraz daha yüksektir. Oranlar 30 yaşından küçük bireylerde en yüksektir, 18-29 yaş aralığındaki bireylerde (% 0.6) en tepededir ve 45 yaşın üzerindeki bireylerde sanal olarak % 0.0’a kadar düşer. Başka varsandıran kullanım bozukluğunun 12 aylık yaygınlığında belirgin etnik farklılıklar bulunmaktadır. 12-17 yaş aralığı için yaygınlık oranlan en yüksek Amerika ve Alaska yerlilerinde (% 1.2) görülürken sırasıyla İspanyol kökenlilerde (% 0.6), beyazlarda (% 0.6), Afrika kökenlilerde (% 0.2) ve Asya kökenlilerde ve Pasifik adalılarda (% 0.2) görülmektedir. Erişkinlerde başka varsandıran kullanım bozukluğunun 12 aylık yaygınlığı Amerika ve Alaska yerlilerinde, beyazlarda ve İspanyol kökenlilerde (tümü % 0.2) benzer iken, Asya kökenlilerde ve Pasifik adalılarda (% 0.07) ve Afrika kökenlilerde (% 0.03) kısmen düşüktür. Son yıl için yaygınlığı klinik ömeklemde daha yük­ sektir (yani sağaltım altındaki ergenlerde % 19). Genel toplumda halihazırda varsandıran kullanan erişkinler arasında, % 7.8 (erişkin) ile % 17 (ergen)’si son bir yılda başka varsandıran kullanım bozukluğunun tanı ölçütlerini karşı­ layacak biçimde sorunlu kullanım örüntüsüne sahiptir. Varsandıran kullanan seçilmiş bireyler arasında (ör. yakın zamanda ağır ekstazi kullanımı), erişkinle­ rin % 73.5’i ve ergenlerin % 77’si başka varsandıran kullanım bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayabilen sorunlu örüntü gösterirler.

724

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

Gelişme ve Gidiş Erken başlangıç yaşının ilişkin kullanım bozukluğu için riskte artmaya neden olduğu çoğu maddeden farklı olarak, erken başlangıç yaşıyla başka varsandıran kullanım bozukluğu riskinde artma arasında bir ilişki olup olmadığı belirgin değildir. Ancak ilaç tüketim örüntüsü başlangıç yaşına göre değişmektedir, er­ ken başlangıçlı ekstazi kullanıcıları geç başlangıçlılara göre daha yüksek oran­ da çoklu ilaç kullanıcısı olma eğilimindedirler. Başka varsandıran kullanım bozukluğu gelişme riski üzerine özgül varsandıran kullanımının aynı oranda olmayan etkisi bulunabilir, ekstazi/MDMA kullanımı başka varsandıranlann kullanımıyla ilişkili olarak bozukluğun riskini arttınr. Başka varsandıran kullanım bozukluğunun gidişi konusunda az bilgi bu­ lunmaktadır ama genellikle düşük sıklık, düşük süreklilik ve yüksek iyileşme olduğu düşünülmektedir. Ergenler özellikle bu ilaçlan kullanmak açısından rüsk altındadırlar ve ekstazi/MDMA için % 44 olmak kaydıyla, 12-17 yaş aralığındaki ergenlerin % 2.7’si son 12 ayda bu ilaçlardan bir ya da daha fazlasını kullanmaktadır. Başka varsandıran kullanım bozukluğu birincil olarak 30 yaşından küçük bireylerde gözlemlenirken daha yaşlı erişkinlerde hemen hiç görülmemektedir.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler M izaca Dair. Ergenlerde ama tutarsız biçimde erişkinlerde, MDMA kulla­ nımı başka varsandıran kullanım bozukluğu için görülme oranında artma ile ilişkilidir. Başka madde kullanım bozukluklan, özellikle alkol, tütün ve kenevir ve yeğin depresyon bozukluğu yüksek oranda başka varsandıran kullanım bo­ zukluğu ile ilişkili bulunmuştur. Varsandıranlara ek olarak ikiden daha fazla ilaç kullanan bireylerde, daha az kapsamlı öyküsü bulunanlara göre toplumdışı kişilik bozukluğu daha fazla olabilir. Başka varsandıran kullanım bozukluğu üzerine erişkin toplumdışı davranışların etkisi-ama davranım bozukluğu ya da toplumdışı kişilik bozukluğu değil-kadınlarda erkeklere kıyasla daha güçlü olabilir. Özgül varsandıranlann kullanımı (ör. salvia) başka riskli davranışları ve yasadışı etkinlikleri olan 18-25 yaş aralığındaki bireyler arasında öne çık­ maktadır. Kenevir kullanımı da, erken başlangıçlı alkol ve tütün ile birlikte, varsandıranları (ör. ekstazi) kullanmaya başlama için öncül olarak kabul edil­ mektedir. Akranlan tarafından yüksek oranda ilaç kullanımı ve yüksek duy­ gusallık gereksinimi hissetme de yüksek oranda ekstazi kullanımıyla ilişkilidir. MDMA/ekstazi kullanımı daha şiddetli bir varsandıran kullanıcı grubuna işaret eder gibi görünmektedir. G enetik v e fizyolojik. Erkek ikizlerde paylaşılan çevrenin etkileri için tutarlı olmayan kanıtlarla beraber eklemlenen genetiğe bağlı toplam değişkenlik % 26 ile % 79 arasında tahmin edilmektedir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

725

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Tarihsel olarak, Yerli Amerikan Kilisesinde ve Meksika’da peyote kullanımı gibi varsandıranlar dinsel ibadetlerin bir parçası olarak kullanılmaktadır. Bazı mantar türlerinden elde edilen psilosibinin yerel toplumlarda törensel kulla­ nımı Güney Amerika’da, Meksika’da ve Amerika Birleşik Devletlerinin bazı bölgelerinde ve ayahuaskanm ise Santo Daime’de ve Uniaode Vegetal tarikatinda olmaktadır. Dinsel törenlerin bir parçası olarak peyotenin düzenli kulla­ nımı sinirsel ruhsal ya da ruhsal kusurlarla ilişkilendirilememiştir. Erişkinlerde, hiçbir ırk ya da etnik farklılık tüm ölçütler ya da herhangi bir tekil ölçüt için şu anda öne çıkmamaktadır.

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Konular Ergenlerde, kadınlar erkeklere göre “zararlı kullanım” yönünden daha düşük riskli kabul edilme eğilimindedir ve kadın cinsiyet başka varsandıran kullanım bozukluğunun riskinde artma ile ilişkilendirilebilmektedir.

Tanısal Belirteçler Farklı varsandıranlar arasında aynm yapmak için laboratuvar incelemeler yar­ dımcı olabilir. Ancak, bazı etkenler (ör. LSD) o kadar güçlüdür ki 75 mikrogram gibi düşük dozda bile şiddetli tepkiler oluşturabildikleri için, tipik zehirbilim incelemesi hangi maddenin kullanıldığını her zaman saptayamaz.

Başka Varsandıran Kullanım Bozukluğunun İşlevsellik Sonuçları Bellekte, ruhsal işlevde ve nörohormonal işlevde bozulmalar; serotonin siste­ minde işlev bozukluğu ve uyku düzensizlikleri olduğu gibi beyin mikro damarlanmasında ve beyaz cevher olgunlaşmasında yan etkiler, aksonlarda hasarlar dahil olmak üzere MDMA/ekstazi kullanımının uzun dönemli nörozehirleyici etkilerine yönelik kanıt bulunmaktadır. MDMA/ekstazi kullanımı beyin bölge­ leri arasında işlevsel bağlantıda azalma yapabilir.

Ayırıcı Tanı B a ş k a m ad d e kullanım bozuklukları. Varsandıranlann etkileri başka maddelerinkinden (ör. amfetaminler) ayırt edilmelidir, çünkü varsandıranlann özellikle başka maddelerle karıştırılması görece olarak yaygındır. Şizofreni. Etki altındaki bazı bireylerin (ör. kuşkuculuk gösteren şizofrenili bireyler) belirtileri hatalı biçimde varsandıran kullanımına bağlanabileceği için, şizofreni de dışlanmalıdır.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

726

B a ş k a ruhsal bozukluklar y a d a sağ lık durumları. Dikkate alınması gereken başka olası bozukluklar ya da durumlar panik bozukluğunu, depres­ yon ve ikiuçlu bozukluğu, alkol ya da dinginleştirici yoksunluğunu, düşük kan şekerini ve diğer metabolik durumları, nöbet bozukluğunu, inmeyi, göz bozukluklannı ve merkezi sinir sistemi tümörlerini kapsar. İlaç kullanımına dair dikkatli bir öykü, ailesinden ve arkadaşlanndan (eğer olanaklıysa) tamamlayıcı bilgiler, yaş, klinik öykü, fizik bakı ve zehirbilim inceleme bulguları sonuçtaki nihai tanı kararına varmada kullanışlı olabilir.

Eştanı MDMA/ekstazi ve başka varsandıranları kullanan ergenler kadar yakın za­ manda ekstazi kullanan erişkinler, varsandıran dışı madde kullananlara göre başka madde kullanım bozuklukları için yüksek yaygınlık oranı gösterirler. Varsandıranları kullanan bireyler özellikle ekstazi ve salvia kullanımıyla be­ raber madde dışı ruhsal bozukluklarda (özellikle kaygı, depresyon ve ikiuçlu bozukluklar) artma sergilerler. Başka varsandıran kullanım bozukluğu olan bireylerde toplumdışı kişilik bozukluğu oranları (ama davranım bozukluğu de­ ğil) erişkin toplumdışı davranış oranlarında olduğu gibi, belirgin biçimde yük­ selmiştir. Ancak, ruhsal hastalığın başka varsandıran kullanım bozukluğunun sonucu olmaktan çok, öncüsü olup olmadığı açık değildir (bu bozukluk için “Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler” bölümüne bakın). Ekstazi kullanan hem erişkinler hem de ergenler başka ilaç kullananlara göre çoklu ilaç kullanma ve başka ilaç kullanım bozuklukları gösterme yönünden daha yüksek olasılık taşımaktadırlar.

Fensiklidin Esrikliği Tanı Ölçütleri A.

Yakın bir geçmişte fensiklidin (ya da ilaçbilimi açısından benzer bir mad­ de) kullanmış olma.

B.

Fensiklidin kullanımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, klinik açıdan önemli, sorunlu davranış değişiklikleri (tartışmacılık, saldır­ ganlık, dürtüsellik, öngörülemezlik, ruhsal-devinsel kışkırma [psikomotor ajitasyon], yargılama bozukluğu).

C.

Bir saat içinde gelişen, aşağıdaki belirti ya da bulgulardan ikisi (ya da daha çoğu):

Not: Bu madde tüttürülünce, burundan çekilince ya da damardan kulla­ nılınca başlangıcı daha hızlı olabilir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

727

1.

Düşey ya da yatay nistagmus.

2.

Hipertansiyon ya da taşikardi.

3.

Uyuşma ya da ağrıya duyarlıkta azalma.

4.

Ataksi (devinimler arasındaki uyumun [birbirine göre ayarlamanın] bozulması).

5.

Dizartri (sözcüklerin yanlış seslendirilmesi ya da söylenmesi).

6.

Kaslarda sertlik.

7.

Katılmalar ya da koma.

8.

Hiperakuzi (sese aşırı duyarlılık).

Bu belirtiler ya da bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği de içinde olmak üzere başka bir ruhsal bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz. Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 292.89’dur. ICD-10-CM kodu fensiklidin kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına bağlıdır. Ağır olmayan fensiklidin kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F16.129’dur, orta derecede ya da ağır fensiklidin kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10CM kodu F16.229’dur. Fensiklidin kullanım bozukluğu eştanısı yoksa ICD-10CM kodu F16.929’dur. Not: “Fensiklidin Esrikliğinin İşlevsellik Sonuçlan” bölümüne ek olarak, fensikli­ din kullanım bozukluğunda ilgili bölüme bakın.

Tanısal Özellikler Başka varsandıran esrikliği bir varsandıranın alımından hemen sonra ortaya çıkan klinik açıdan belirgin davranışsal ya da ruhsal değişiklikleri yansıtır. Öz­ gül varsandırana bağlı olarak, esriklik yalnızca dakikalar (ör. salvia için) ya da saatler ya da daha uzun (öm.LSD [liserjik asit dietilamid] ya da MDMA [3,4metilendioksimetameftamin]) sürebilir.

Yaygınlık Başka varsandıran esrikliğinin yaygınlığı bu maddelerin kullanımıyla tahmin edilebilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 12 yaşından büyüklerin % 1.8’i son bir yılda varsandıran kullandıklannı bildirmişlerdir. Daha gençlerde kullanım daha yaygındır, 26 yaşından büyüklerin yalnızca % 0.7 kullanımıyla karşılaş­ tırıldığında, 12-17 yaş arasındakilerin % 3.1’i ve 18-25 yaş arasmdakilerin % 7.1’i son bir yılda varsandıran kullanmışlardır. Varsandıran kullanımının 12 aylık yaygınlığı erkeklerde (% 2.4) kadınlardan (% 1.2) daha yaygındır ve 18-

728

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

25 yaş arasında daha da belirgindir (erkeklerde % 9.2’ye karşılık kadınlarda % 5.0). Zıt olarak, 12-17 yaşları arasındaki bireylerde cinsiyet farkı yoktur (her iki cinsiyet için % 3.1). Bu sayılar başka varsandıran esrikliğinde cinsiyet ile ilişkili farklılıklann veli tahminleri olarak kullanılabilir.

Özkıyım Riski Varsandıran kullanıcılarında özkıyım seyrek olsa bile, başka varsandıran esrik­ liği özkıyım eğiliminde artmaya yol açabilir.

Başka Varsandıran Esrikliğinin İşlevsellik Sonuçları Başka varsandıran esrikliğinin ciddi sonuçlan olabilir. Başka varsandıran es­ rikliği ile ilişkili algı bozuklukları ve yargılama kusuru araç kazası, fiziksel kavga ya da istemeden yaralanma (ör. yüksek yerlerden “uçma” girişimleri) sonucu yaralanmalara ve ölümcül sonuçlara neden olabilir. Çevresel etkenler ve varsandıran kullanan bireyin kişiliği ve beklentileri varsandıran esrikliğinin doğa­ sına ve şiddetine katkıda bulunabilir. Varsandıranlann, özellikle MDMA’nın sürekli kullanımı nörozehirli etkilerle de ilişkilendirilmiştir.

Ayırıcı Tanı B a ş k a m ad de esrikliği. Başka varsandıran esrikliği amfetaminin, kokainin ya da diğer uyancılann, antikolinerjiklerin, uçuculann ve fensiklidinin esrikli­ ğinden ayırt edilmelidir. Zehirbilim incelemeleri bu ayrımı yapmada yararlıdır ve kullanım yolunun belirlenmesi de yararlı olabilir. Diğer durumlar. Göz önünde bulundurulması gereken diğer durumlar ara­ sında şizofreni, depresyon, başka ilaçların (ör. dinginleştiriciler, alkol) yoksun­ luktan, belirli metabolik bozukluklar (ör. düşük kan şekeri), nöbet bozukluklan, merkezi sinir sisteminin kitleleri ve damar hasarlan bulunmaktadır. V arsan d iran a bağlı kalıcı algı bozukluğu. Başka varsandıran esrikliği varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğundan ayırt edilmelidir çünkü İkincisinde belirtiler en son esriklikten sonra dönemsel olarak ya da sürekli biçimde haf­ talarca (ya da daha uzun) sürer. B a ş k a varsan d ıran ın yol açtığı bozukluklar. Başka varsandıran esrik­ liği başka varsandıranın yol açtığı bozukluklardan (ör. varsandıranın yol açtığı kaygı bozukluğu, esriklik sırasında başlayan) ayırt edilir çünkü ikinci bozukluk­ larda belirtiler klinik görünüme baskındır ve başlı başına klinik ilgiyi çekmek için yeterince şiddetlidir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

729

Varsandırana Bağlı Kalıcı Algı Bozukluğu Tanı Ölçütleri

292.89 (Fİ6.983)

A.

Bir varsandıranın bırakılmasından sonra, o varsandıranın esrikliği sırasın­ da yaşanmış olan bir ya da birden çok algısal belirtinin yeniden yaşan­ ması (ör. geometriyle ilgili varsanılar, çevresel görme alanlannda yanlış devinsel algılar, renk parlamalan, yoğunlaşmış renkler, yer değiştiren nesnelerin ardından sürüklenen izler, sonrası görüntüler, nesnelerin çev­ resinde ışık halkaları, makropsi [nesneleri olduğundan büyük algılama] ve mikropsi [nesneleri olduğundan küçük algılama]).

B.

A tanı ölçütündeki belirtiler, klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da toplum­ sal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsel­ likte düşmeye neden olur.

C.

Bu belirtiler başka bir sağlık durumuna bağlanamaz (ör. beyinde yer alan lezyonlar, görsel epilepsiler) ve başka bir ruhsal bozuklukla (ör. deliryum, yeğin nörobilişsel bozukluk, şizofreni) ya da hipnopompik (tam uyanma­ dan önce ortaya çıkan) varsanılarla daha iyi açıklanamaz.

Tanısal Özellikler Varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğunun temel işareti, birey varsandıran ile esriklik yaşadığı zaman gördüğü algısal bozuklukların ayık olduğu zaman yeniden yaşantılamasıdır (Ölçüt A). Belirtiler herhangi bir algısal karışıklığı kapsayabilir ama görsel bozukluklar baskın olma eğilimindedir. Tipik olağan olmayan görsel algılar arasında geometriyle ilgili varsanılar, çevresel görme alanlannda yanlış devinsel algılar, renk parlamalan, yoğunlaşmış renkler, yer değiştiren nesnelerin ardından sürüklenen izler (yani stroboskopik fotoğrafta görüldüğü gibi devinimli bir nesnenin yolunda asılı kalan imge), sonrası gö­ rüntüler (yani nesne kaldırıldıktan sonra nesnenin yerinde kalan aynı renkte ya da tamamlayıcı renkte “gölge”), nesnelerin çevresinde ışık halkalan, nes­ neleri olduğundan büyük algılama (makropsi) ve nesneleri olduğundan küçük algılama (mikropsi) bulunur. Görsel bozuklukların süresi dönemsel ya da ne­ redeyse sürekli olabilir ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplum­ sal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olmalıdır (Ölçüt B). Rahatsızlık haftalar, aylar ya da yıllarca sürebilir. Rahatsızlıklar için diğer açıklamalar (ör. beyin lezyonları, önceden var olan psikoz, nöbet bozuklukları, baş ağrısı olmaksızın migren aurası) dış­ lanmalıdır (Ölçüt C).

730

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğu birincil olarak LSD (liserjik asit dietilamid) kullanımından sonra ortaya çıkar ama yalnızca ona özgü değildir. Varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğu ile varsandıran kullanım sayısı arasın­ da güçlü bir bağıntı varmış gibi gelmemektedir, bazı durumlarda varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğu varsandırana çok az maruz kalan bireylerde ortaya çıkar. Varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğu için bazı örnekler başka mad­ delerin (ör. kenevir ya da alkol) kullanımıyla ya da karanlık ortamda uyum sağlama sırasında tetiklenebilir.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğu olan bireylerde gerçeği değerlendirme yetisi sağlam kalır (ör. birey rahatsızlığın ilacın etkisiyle bağlantılı olduğunun farkındadır). Eğer böyle değilse, başka bir bozukluk olağan olmayan algıları daha iyi açıklayabilir.

Yaygınlık Varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğunun yaygınlığı bilinmemektedir. Varsandıran kullanan bireylerde bozukluğun başlangıçtaki yaygınlık tahminleri % 4.2 dolayındadır.

Gelişme ve Gidiş Varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğunun gelişimi konusunda çok az bilgi vardır. Adından da anlaşılacağı gibi, gidişi süreklidir, bazı bireylerde haftalar, aylar ya da hatta yıllarca sürer.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Genetik etkenlerin LSD’nin etkilerine yönelik duyarlılığın altında yatan olası açıklama olmasına karşın, varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğuiçin risk et­ kenleri konusunda çok az kanıt bulunmaktadır.

Varsandırana Bağlı Kalıcı Algı Bozukluğu İşlevsellik Sonuçları Varsandırana bağlı kalıcı algı bozukluğu bazı olgularda süreğen bir durum ola­ rak kalsa bile, bu bozukluğu olan birçok birey rahatsızlığı baskılamayı becerir ve olağan biçimde işlev göstermeyi sürdürür.

Ayırıcı Tanı Dışlanması gereken durumlar şizofreni, başka ilaçlann etkileri, nöroyozlaştıncı bozukluklar, inme, beyin kitleleri, enfeksiyonlar ve kafa örselenmesidir. Var-

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

731

sandırana bağlı kalıcı algı bozukluğunda nörogörüntüleme bulgulan tipik ola­ rak olumsuzdur. Önceden belirtildiği gibi, gerçeği değerlendirme yetisi sağlam kalır (ör. birey rahatsızlığın ilacın etkisiyle bağlantılı olduğunun farkındadır). Eğer böyle değilse, başka bir durum (ör. psikotik bozukluk, başka bir tıbbi durum) olağan olmayan algıları daha iyi açıklar.

Fensiklidinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Aşağıda sözü edilen, fensiklidinin yol açtığı bozukluklar, bu kitapta, aynı gö­ rüngüyü paylaştıklan bozuklukların bulunduğu diğer bölümlerde tanımlanmış­ tır (bu bölümlerde, maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar başlığı altında yer alan bilgilere bakın): Fensiklidinin yol açtığı psikozla giden bozukluk (“Şi­ zofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar); fensiklidi­ nin yol açtığı ikiuçlu bozukluk (“İkiuçlu ve İlişkili Bozukluklar”); fensiklidinin yol açtığı depresyon bozukluğu (“Depresyon Bozuklukları”); fensiklidinin yol açtığı kaygı bozukluğu (“Kaygı Bozukluklan”). Fensiklidin esrikliği deliryumu için “Nörobilişsel Bozukluklar” bölümündeki deliryum tanı ölçütlerine ve tar­ tışmasına bakın. Fensiklidin esrikliği tanısının konması yerine fensiklidinin yol açtığı bu bozukluklann tanısının konabilmesi için belirtilerin aynca klinik de­ ğerlendirmeyi gerektirecek denli ağır olması gerekir.

Varsandıranın Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Aşağıda sözü edilen, varsandıranın yol açtığı bozukluklar, bu kitapta, aynı gö­ rüngüyü paylaştıklan bozuklukların bulunduğu diğer bölümlerde tanımlanmış­ tır (bu bölümlerde, maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar başlığı altında yer alan bilgilere bakın): Varsandıranın yol açtığı psikozla giden bozukluk (“Şi­ zofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar); varsandıranın yol açtığı ikiuçlu bozukluk (“İkiuçlu ve İlişkili Bozukluklar”); varsandıranın yol açtığı depresyon bozukluğu (“Depresyon Bozukluklan”); varsandıranın yol açtığı kaygı bozukluğu (“Kaygı Bozukluklan”). Varsandıran esrikliği deliryumu için “Nörobilişsel Bozukluklar” bölümündeki deliryum tanı ölçütlerine ve tar­ tışmasına bakın. Varsandıran esrikliği tanısının konması yerine varsandıranın yol açtığı bu bozukluklann tanısının konabilmesi için belirtilerin aynca klinik değerlendirmeyi gerektirecek denli ağır olması gerekir.

732

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Tanımlanmamış Fensiklidinle İlişkili Bozukluk 292.9 (Fİ6.99) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, fensiklidinle ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların fensiklidinle ilişkili bozukluklar ya da madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozukluklan tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

Tanım lanm am ış Varsandıranla İlişkili Bozukluk 292.9 (Fİ6.99 Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, varsandıranla ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların varsandıranla ilişkili bozukluklar ya da madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlehni tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

U çu cu yla İlişkili Bozukluklar Uçucu Kullanım Bozukluğu Uçucu Esrikliği Uçucunun Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Uçucuyla ilişkili Bozukluk

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

733

Uçucu Kullanım Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gös­ teren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, sorunlu bir, hidrokarbon tabanlı uçucu madde kullanımı örüntüsü: 1.

Uçucu madde, çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak alınır.

2.

Uçucu madde kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sürekli bir istek ya da bir sonuç vermeyen çabalar vardır.

3.

Uçucu madde elde etmek, uçucu madde kullanmak ya da yarattığı etkilerden kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır.

4.

Uçucu madde kullanmaya içinin gitmesi ya da uçucu madde kul­ lanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme.

5.

İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yükümlü­ lüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici uçucu madde kullanımı.

6.

Uçucu maddenin etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sü­ rekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın kullanımını sürdürme.

7.

Uçucu madde kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili etkinliklerin ya da eğlenme-dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması.

8.

Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda uçucu mad­ de kullanma.

9.

Büyük bir olasılıkla bu maddenin neden olduğu ya da alevlendirdi­ ği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın uçucu madde kullanımı sürdürülür.

10.

Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması: a.

Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde uçucu madde kullanma gereksinimi.

b.

Aynı ölçüde uçucu madde kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağlanması.

Özgül uçucuyu

belirtiniz: Olanaklı olduğunda, işe karışan özgül madde adlandınlmalıdır (ör. “inceltici [tiner] kullanım bozukluğu”).

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

734

Varsa belirtiniz: Erken yatışma evresinde: Daha önce uçucu madde kullanım bozuk­ luğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, uçucu madde kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Uçucu madde kullanmaya içinin gitmesi ya da uçucu madde kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az üç aydır karşılanmamaktadır. Sürekli yatışma ile giden: Daha önce uçucu madde kullanım bozuk­ luğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, uçucu madde kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Uçucu madde kullanmaya içinin gitmesi ya da uçucu madde kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 ay ya da daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanmamıştır. Varsa belirtiniz: Denetimli çevrede: Kişi, uçucu maddeye ulaşmasının kısıtlandığı bir çevrede ise bu ek belirleyici kullanılır. O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız: ICD-10-CM kodları için not: Uçucu madde esrikliği ya da uçucu maddenin yol açtığı başka bir ruhsal bozukluk da varsa, uçucu madde kullanım bozukluğu için aşağıdaki kodları kullanmayın. Bunun yerine, uçucu madde kullanım bozukluğu eştanısı, uçucu maddenin yol açtığı bozukluk kodunun dördüncü konumundaki simgede gösterilir (uçucu madde esrikliği ya da uçucu maddenin yol açtığı özgül bir ruhsal bozukluk için kodlama notuna bakın). Sözgelimi, uçucu maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu ve uçucu madde kullanım bozukluğu eştanıları varsa, yalnızca uçucu maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu kodu kullanılır ve dördüncü konumdaki simgede, uçucu madde kullanım bozukluğu eştanısının ağır olmayan, orta derecede ya da ağır olup olmadığı belirtilir: F18.14 uçucu maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte ağır olmayan uçucu madde kullanım bozukluğu yada F18.24 uçucu maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte orta derecede ya da ağır uçucu madde kullanımı. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: 305.90 (F18.10) Ağır olmayan: İki-üç belirtinin olması. 304.60 (F18.20) Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması. 304.60 (F18.20) Ağır: Altı ya da daha çok belirtinin olması.

Belirleyiciler Bu el kitabı yukarıdaki tanı ölçütlerini karşılayan uçucu hidrokarbon kulla­ nımını uçucu kullanım bozukluğu olarak kabul eder. Uçucu hidrokarbonlar yapışkanlardan, akaryakıttan, boyalardan ve diğer uçucu bileşiklerden elde

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

735

edilen zehirli gazlardır. Olanaklıysa, ilgili madde adlandınlmalıdır (ör. “tolüen kullanım bozukluğu”). Ancak, nefesle çekilen çoğu bileşik ruhsal uyancı etkiler oluşturan birçok maddenin kanşımıdır ve bozukluk için kesin sorumlu madde­ nin saptanması çoğunlukla zordur. Tek ve saf bir maddenin kullanıldığına dair açık kanıt olmadıkça, tanı kaydedilirken genel uçucu terimi kullanılmalıdır. Nitröz oksit ya da amil- ya da butil- ya da izobutilnitrit çekilmesiyle oluşan bozukluklar başka (ya da tanımlanmamış) madde kullanım bozukluğu olarak kabul edilir. “Denetimli çevrede” eğer birey hem düzelme durumunda hem de dene­ timli çevrede ise daha ileri bir düzelme belirleyicisi olarak uygulanır (ör. erken düzelme durumunda denetimli çevrede ya da kalıcı düzelme ile giden dene­ timli çevrede). Bu çevrelere örnek olarak yakından gözetim altında tutulan madde-bulunmayan cezaevleri, sağaltım gruplan ve kapalı hastane birimleri sayılır. Bireyin uçucu kullanım bozukluğunun şiddeti, kapsanan tanı ölçütlerinin sayısıyla değerlendirilir. Bireyin uçucu kullanım bozukluğunun şiddetinin za­ man içinde değiştirilmesi, bireyin özbildirimiyle, başkalannın bildirimleriyle, klinisyenin gözlemleriyle ve biyolojik incelemelerle (uygulanabildiğinde) değer­ lendirildiği biçimde sıklıkta (ör. ayda kullanılan gün sayısı) ve/ya da miktarda (ör. günde kullanılan yapışkan tüp sayısı) azalmayla belirlenir.

Tanısal Ö zellikler Uçucu kullanım bozukluğunun özellikleri birey için maddenin ciddi sorunlar yarattığını bireyin kendisinin bilmesine karşın uçucu maddeyi yineleyen biçimde kullanmayı kapsar (ölçüt A9). Bu sorunlar tanı ölçütlerinde yansıtılmıştır. İş ya da okulda devamsızlık ya da işle ya da okulla ilgili olağan sorumluluklannı yerine getirememe (Ölçüt A5) ve aile ya da arkadaşlarla tartışmaya, kav­ galara ve başka toplumsal ya da kişilerarası sorunlara neden olmasına karşın uçucu maddenin süregiden kullanımı (Ölçüt A6) uçucu kullanım bozukluğunda görülebilir. Ailesel ilişkileri, iş ya da okulla ilgili zorunlulukları ya da eğlence et­ kinliklerini (ör. spor, oyunlar, hobiler) kısıtlama da oluşabilir (Ölçüt A7). Araç sürerken ya da tehlikeli iş makinesi kullanırken uçuculann kullanımı (Ölçüt A8) da görülebilir. Dayanıklılık (Ölçüt A 10) ve ılımlı yoksunluğun her biri uçuculan kullanan bireylerin yaklaşık % 10u tarafından bildirilmiştir ve çok az birey yoksunluk­ tan kaçınmak amacıyla uçuculan kullanır. Ancak, yoksunluk belirtileri hafif olduğu için, bu el kitabı ne uçucu yoksunluğu tanısını kabul etmiştir ne de uçucu yoksunluk bozukluğunun tanı ölçütlerinde yoksunluk yakınmalannı dik­ kate almıştır.

736

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Uçucu kullanım bozukluğu tanısı laboratuvarda standart ilaç incelemelerin­ de (uçucuları kapsamaz) olumsuz sonuca karşın yineleyen esriklik dönemleri, uçucu maddelerin etkisi altında olma ve kalıcı kokusu, ağız çevresi ya da burun çevresinde “yapışkan çekenlerin döküntüsü” , uçucu kullandığı bilinen başka bireylerle ilişki, önceden uçucu kullananların oluşturduğu gruplara katılma (ör. bazı yerel topluluklar, sokak çetelerindeki evsiz çocuklar), belirli uçucu madde­ lere kolayca ulaşma, uçucu kullanım gereçlerine sahip olma, bozukluğun tipik tıbbi sağlık komplikasyonlannın bulunması (ör. beyin beyaz cevher patolojisi, kas erimesi) ve çoğul madde kullanım bozukluklannın bulunması ile destekle­ nir. Uçucu kullanımı ve uçucu kullanım bozukluğu özellikle önceden azalmış duygudurum ya da zevk alamama ile iglli dönemler geçirmiş erişkinlerde öy­ küdeki özkıyım girişimleriyle ilişkilidir.

Yaygınlık Amerikalılann % 0.4’ü son 12 ayda uçucu kullanım bozukluğu tanı ölçütle­ rini karşılayacak biçimde kullanım örüntüsü gösterirler. Bu gençler arasında yaygınlık en yüksek Amerika yerlilerinde ve en düşük Afrika kökenli Ameri­ kalılardadır. 18-24 yaş arasındaki Amerikalılarda yaygınlık yaklaşık % 0.1 ’e düşer ve 18 yaşından büyük tüm Amerikalılar dikkate alındığında, kadınlarda hiç olmamak ve Avrupa kökenli Amerikalılarda baskın olmak kaydıyla yaygın­ lık yalnızca % 0.02’dir. Tabii ki, yalıtılmış gruplarda, bu genel oranlara göre yaygınlık belirgin biçimde değişebilir.

G elişm e ve Gidiş 13 yaşındaki Amerikalı çocuklann yaklaşık % 10’u en az bir kez uçucu kullandıklannı bildirmişlerdir, bu oran 17 yaşma kadar sabit kalır. 12-17 yaşları ara­ sındaki uçucu kullananlarda, daha fazla kullanılan maddeler yapışkan, ayakka­ bı cilası, ya da tolüen, benzin ya da çakmak gazı ya da püskürtme boyadır. 12-17 yaşlan arasındakilerin yalnızca % 0.4’ü uçucu kullanım bozukluğu­ na ilerler, bu gençler başka bir çok sorun sergileme eğiliminedirler. Ergenlik sonrası uçucu kullanım bozukluğu yaygınlığının düşmesi, bu bozukluğun genç erişkinlikte çoğunlukla iyileştiğini gösterir. Uçucu hidrokarbon kullanım bozukluğu ergenlik öncesi çocuklarda seyrek­ tir, ergenlik ve genç erişkinlikte en yaygındır ve yaşlılarda nadirdir. Uçuculann “isteğe bağlı kötüye kullanımı” nedeniyle zehir-denetim merkezlerini arama, 14 yaşındaki bireylerin aramasıyla en üst düzeye varır. Uçucu kullanan ergen­ lerden belki beşte biri uçucu kullanım bozukluğu geliştirir, çok azı uçucuyla iliş­ kili kazalar ya da “çekmeye bağlı ani ölüm” sonucu ölür. Ama bozukluk ergen­

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

737

likten sonra çoğu bireyde belirgin olarak iyileşir. 20’li yaşlarındaki bireylerde yaygınlığı belirgin biçimde düşer. Erişkinliğe uzanan uçucu kullanım bozukluğu olanların çoğunlukla ciddi sorunları vardır: madde kullanım bozukluklan, toplumdışı kişilik bozukluğu ve girişimlerle birlikte özkıyım düşünceleri.

Risk ve Sonlanım a Dair Etkenler Mizaca dair. Uçucu kullanmamaktan kullanıma, uçucu kullanım bozukluğu­ na dönüşüme yönelik öngörücüler uçucu dışı madde kullanım bozukluklan ek tanısını ve ya davranım bozukluğu ya da toplumdışı kişilik bozukluğu ek tanı­ sını kapsar. Diğer öngörücüler erken başlangıçlı uçucu kullanımı ve önceden ruh sağlığı hizmeti almış olmadır. Çevresel. Kötüye kullanımı arttıracak biçimde, uçucu gazlar yaygın ve yasal olarak piyasada bulunmaktadır. Çocukluk çağında kötü muamele görme ya da örselenmeye uğrama da gençlikte uçucu kullanmamaktan uçucu kullanım bozukluğuna dönüşüm ile ilişkilendirilmiştir. Genetik ve fizyolojik. Davranışsal engellenememe yüksek oranda kalıtımla geçen, davranışı toplumsal olarak kabul gören biçimde sınırlayamama, top­ lumsal kurallan ve yasalan çiğneme ve tehlikeli riskler alma, tehlikeli durum­ ların olası olumsuz sonuçlarına karşın aşırı biçimde ödül peşinde koşma ile giden genel bir dürtüdür. Güçlü davranışsal engellenememesi olan gençler uçucu kullanım bozukluğu için risk etkenlerini sergilerler: erken başlangıçlı madde kullanım bozukluğu, çoğul madde kullanımı ve erken yaşta davranım sorunları. Davranışsal engellenememe güçlü biçimde genetik etki altında oldu­ ğu için, madde ve toplumdışı sorunlan olan ailelerdeki gençler uçucu kullanım bozukluğu için artmış risk taşımaktadırlar.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Belirli yerli toplulukları yüksek yaygınlıkta uçucu sorunları yaşarlar. Ayrıca, bazı ülkelerde, sokak çetelerindeki evsiz çocuk grupları yaygın uçucu kullanım sorunları gösterirler.

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Sorunlar Uçucu kullanım bozukluğunun yaygınlığı ergen kadın ve erkeklerde neredeyse eşit olsa bile, bozukluk erişkin kadınlarda çok seyrektir.

Tanısal Belirteçler Uçucu kullanım bozukluğu olan bireylerde uçucu dışı maddelerin eşzamanlı kullanımını değerlendirmek amacıyla idrar, nefes ve tükürük incelemeleri de­

738

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

ğerli olabilir. Ancak teknik sorunlar ve incelemelerin dikkate değer maliyeti uçucular için sık kullanılan biyolojik incelemeleri elverişsiz yapar.

Uçucu Kullanım Bozukluğunun İşlevsellik Sonuçları Kendi içsel zehirleyici etkisi nedeniyle, bütan ya da propan kullanımı seyrek olmayan biçimde ölümcüldür. Bunun ötesinde, nefesle çekilen herhangi bir uçucu hidrokarbon kalpte ritim bozukluğuna bağlı “çekmeye bağlı ani ölüme” neden olabilir. Ölüm uçucuya daha ilk maruz kalmada bile gelişebilir ve dozla ilişkili olduğu düşünülmemektedir. Uçucu hidrokarbon kullanımı nörodavranışsal işlevi bozar ve çeşitli sinir dizgesi, sindirim dizgesi, kalp damar dizgesi ve solunum dizgesi sorunlanna neden olur.

Ayırıcı Tanı Endüstride ya da diğer kazalarda (istek dışı) uçucuya maruz kalma. Bu görünüm, bulgular yineleyen ya da sürekli uçucuya maruz kalma ama etkilenen bireyin ve diğer bilgi kaynaklannın herhangi bir amaca yönelik uçucu kullanımı öyküsünü reddetmesi durumunda kullanılır.

Uçucu kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılamayan (isteğe bağ­ lı) UÇUCU kullanımı. Ergenler arasında uçucu kullanımı yaygındır ama bu bireylerin çoğu son bir yılda uçucu kullanım bozukluğunun tanısı için A Ölçü­ tündeki maddelerden iki ya da daha fazlasını karşılamazlar.

Uçucu kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılamayan uçucu esrik­ liği. Uçucu esrikliği sıklıkla uçucu kullanım bozukluğu sırasında ortaya çıkar ama tanı ölçütleri olarak son bir yılda 10 tanı ölçütünden en az iki tanesini gerektiren uçucu kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılamayan bireylerde de ortaya çıkabilir.

Uçucu kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılamayan uçucunun yol açtığı bozukluklar (yani uçucunun yol açtığı psikotik bozuk­ luk, depresyon bozukluğu, kaygı bozukluğu, nörobilişsel bozuk­ luk, başka uçucunun yol açtığı bozukluklar). Bir psikotik bozukluk, depresyon bozukluğu, kaygı bozukluğu ya da yeğin nörobilişsel bozukluk için tanı ölçütleri karşılanıyordur ve kusurların etiyolojik açıdan uçucu maddelerin etkileriyle ilişkili olduğunu kanıtlayan öykü, fizik bakı ya da laboratuvar bulgu­ lan vardır. Oysa, uçucu kullanım bozukluğu için ölçütler karşılanmayabilir (10 tanı ölçütünden iki tanesinden azı bulunmaktadır).

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

739

Özellikle dinginleştirici maddeleri kapsayan başka madde kulla­ nım bozuklukları (ör. alkol, benzodiazepinler, barbitüratlar). Uçucu kullanım bozukluğu yaygınlıkla başka madde kullanım bozukluklarıyla birlikte ortaya çıkar ve bozuklukların belirtileri aynı ya da örtüşüyor olabilir. Belirti örüntülerini ayırmak için, hangi belirtilerin maddelerin bazılannın kullanılma­ dığı dönemlerde de sürdüğünü araştırmak yardımcı olur.

Merkezi ya da çevresel sinir dizgesi işlevini bozan başka zehirle­ yici, metabolik, örseleyici, neoplastikya dayangısal bozukluklar. Uçucu kullanım bozukluğu olan bireyler pemisiyöz anemi, omuriliğin subakut bileşik dejenarasyonu, psikoz, yeğin ya da ılımlı bilişsel bozukluk, beyin atrofisi, lökoensefalopati ve başka birçok sinir dizgesi bozukluklanna ait belirtilerle başvurabilirler. Tabii ki, bu bozukluklar uçucu kullanım bozukluğu yokken de ortaya çıkabilir. Öyküde çok az ya da hiç uçucu kullanmama bu sorunların kaynağı olarak uçucu kullanım bozukluğunu dışlamaya yardım eder.

Başka organ dizgelerinin bozuklukları. Uçucu kullanım bozukluğu olan bireyler karaciğer ya da böbrek haşan, rabdomiyoliz, methemoglobinemi ya da başka sindirim, kalp damar ya da solunum dizgesine ait belirtilerle baş­ vurabilirler. Öyküde çok az ya da hiç uçucu kullanmama bu tıbbi sorunların kaynağı olarak uçucu kullanım bozukluğunu dışlamaya yardım eder.

Eştanı Klinik bakım altındaki uçucu kullanım bozukluğu olan bireyler çoğunlukla çok sayıda başka madde kullanım bozukluğuna sahiptirler. Uçucu kullanım bozukluğu yaygın olarak ergen davranım bozukluğu ve erişkin toplumdışı kişilik bozukluğuyla birlikte görülür. Erişkin uçucu kullanımı ve uçucu kulla­ nım bozukluğu güçlü biçimde özkıyım düşünceleri ve özkıyım girişimleriyle de ilişkilidir.

U ç u c u Esrikliği

Tanı Ölçütleri A.

Yakın bir geçmişte, toluen ya da benzin gibi uçucu hidrokarbonlar da içinde olmak üzere, uçucu maddelerle, isteyerek ya da istemeden, kısa bir süre içinde, yüksek ölçüde karşılaşma.

B.

Uçucu madde alımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, kli­ nik açıdan önemli, sorunlu davranışsal ya da ruhsal değişiklikler (ör. tartışmacılık, saldırganlık, duygusuzluk [apati], yargılama bozukluğu).

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

740

C.

Uçucu madde alımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, aşa­ ğıdaki belirti ya da bulgulardan ikisi (ya da daha çoğu): 1. Baş dönmesi. 2. Nistagmus. 3. Eşgüdüm bozukluğu. 4. Sözü ağızda geveleyerek konuşma. 5. 6. 7. 8. 9.

D.

Düzgün ayakta duramama. Letarji (uyuşukluk). Reflekslerde azalma. Ruhsal-devinsel (psikomotor) yavaşlama.

10. 11.

Titreme. Genel bir kas güçsüzlüğü. Görme bulanıklığı ya da çift görme.

12. 13.

Stupor ya da koma. öfori.

Bu belirtiler ya da bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği de içinde olmak üzere başka bir ruhsal bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz.

Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 292.89’dur. ICD-10-CM kodu uçucu madde kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına bağlıdır. Ağır olmayan uçucu madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F18.129’dur, orta derecede ya da ağır uçucu madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10CM kodu F18.229’dur. Uçucu madde kullanım bozukluğu eştanısı yoksa ICD10-CM kodu F18.929’dur. Not: Gelişme ve Gidiş, Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler, Kültürle İlişkili Tanısal Konular ve Tanısal Belirteçler hakkında bilgi için, uçucu kullanım bozukluğunun ilişkili bölümlerine bakın.

Tanısal Ö zellikler Uçucu esrikliği, uçucu bir hidrokarbon maddenin isteğe bağlı ya da istek dışı solunması sırasında ya da hemen sonrasında gelişen klinik açıdan belirgin, uçucuyla ilişkili ruhsal bozukluktur. Uçucu hidrokarbonlar yapışkanlardan, akaryakıtlardan, boyalardan ve başka uçucu bileşiklerden elde edilen zehir­ li gazlardır. Eğer olanaklıysa, söz konusu belirli madde adlandırılmalıdır (ör. tolüen esrikliği). Böyle kullananlarda, esriklik maruz kalma sona erdikten da­ kikalar ile saatler içinde kaybolur. Buna göre, uçucu esrikliği çoğu kez yineleyebilen kısa dönemlerde ortaya çıkar.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

741

Tanıyı Destekleyen Ek Ö zellikler Uçucu esrikliği uçucu maddelerin (ör. yapışkan, boya inceltici, benzin, bütan çakmaklar) bulundurulması ya da kalıcı kokusuna, belirgin esrikliğin uçucu kullanımının en yaygın olduğu (12-17 yaş) yaş aralığında ortaya çıkmasına ve uçucuları belirlemede çoğu kez başansız olan standart ilaç incelemelerinin olumsuz sonuçlarına karşın belirgin esrikliğe dair kanıtlarla gösterilebilir.

Yaygınlık Genel toplumda gerçekte uçucu esrikliği dönemlerinin yaygınlığı bilinmemek­ tedir ama çoğu uçucu kullanıcısı herhangi bir zamanda uçucu esriklik bozuklu­ ğu ölçütlerini karşılayacak kullanım gösterir. Böylece, uçucu kullanımı yaygın­ lığı ile uçucu esriklik bozukluğu yaygınlığı büyük olasılıkla benzerdir. 2009 ve 2010’da, 12 yaşından büyük tüm Amerikalıların % 0.8’i son bir yılda uçucu kullandığını bildirmiştir, daha küçük yaş gruplannda yaygınlık en yüksektir (12-17 yaşındaki bireyler için % 3.6 ve 18-25 yaşındaki bireyler için % 1.7).

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Konular Genel toplumda uçucu esrikliğinin yaygınlığındaki cinsiyet farklılığı bilinme­ mektedir. Ancak, çoğu uçucu kullanıcısının er ya da geç uçucu esrikliği yaşa­ yacağı kabul edilirse, uçucu kullanıcılannın yaygınlığındaki cinsiyet farklılıklan uçucu esrikliği yaşayan erkek ve kadın oranlannı tahmin ettirebilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde uçucu kullananlann yaygınlığındaki cinsiyet farklılığını dikkate alarak, 12 yaşından büyük erkeklerin % l ’i ve 12 yaşından büyük kadınlann % 0.7’si bir önceki yılda uçucu kullanmışlardır ama daha küçük yaş gruplannda kadınlar erkeklerde daha fazla uçucu kullanmışlardır (ör. 12-17 yaşlannda, erkeklerden % 3.6’sı ve kadınlann % 4.2’si).

Uçucu Esrikliğinin İşlevsellik Sonuçları Kafaya geçirilmiş naylon bir torba gibi kapalı bir kapta uçucu maddenin kul­ lanımı bilinç yitimine, oksijensiz kalmaya ve ölüme yol açabilir. Aynca, büyük olasılıkla kalpte ritim bozukluğu ya da ani durma ile belirli “çekmeye bağlı ani ölüm” çeşitli uçucu maddelerle ortaya çıkabilir. Bütan ya da propan gibi belirli uçucu maddelerin ileri derecede zehirli olmalan da ölüme neden olabilir. Uçucu esrikliği kendisi kısa süreli olsa bile, özellikle eğer esriklik sık ise, kalıcı sağlık ve nörolojik sorunlar oluşturabilir.

Ayırıcı Tanı Uçucu kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılamayan uçucuya ma­ ruz kalma. Birey isteğe bağlı ya da istek dışı olarak maddeyi nefesle çekmek­

742

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

tedir ama miktarı uçucu kullanım bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılamak için yetersizdir.

Esriklik ve özellikle dinginleştiren maddeler (ör. alkol, benzodiazepinler, barbitüratlar) olmak üzere başka maddeler ile ortaya çıkan maddenin/ilacın yol açtığı diğer bozukluklar. Bu bozukluklar benzer belirti ya da bulgulara sahip olabilir ama esriklik zehirbilim taraması yoluyla belirlenebilen başka zehir etkenlerine bağlanabilir. Esrikliğin kaynağını ayırt etme, uçucu kullanım bozukluğunda tanımlandığı gibi uçucuya maruz kal­ ma kanıtını kapsayabilir. Uçucu esrikliği tanısı uçucu maddelere sahip olma ya da kalıcı kokusu (ör. yapışkan, boya inceltici, benzin, bütan çakmaklar), uçucu kullanım gereçlerine sahip olma (ör. yapışkan kokulannı yoğunlaştırmak için kumaş parçalan ya da torbalar), ağız çevresi ya da burun çevresinde “yapışkan çekenlerin döküntüsü” , ailesi ya da arkadaşları tarafından esrik bireyin uçucu kullandığı ya da bulundurduğuna dair bildirimler, standart ilaç incelemesinde (çoğu kez uçuculan saptamada başarısız olan) olumsuz sonuçlara karşın belir­ gin esriklik, uçucu kullanımının en yaygın olduğu (12-17 yaş) yaş aralığında ortaya çıkan belirgin esriklik, uçucu kullandığı bilinen başka bireylerle ilişki, önceden uçucu kullananların oluşturduğu belirli küçük gruplara katılma (ör. bazı yerel topluluklar, sokak çetelerindeki evsiz çocuklar) ya da belirli uçucu maddelere alışılmamış biçimde ulaşma ile ileri sürülür.

UÇUCU İle İlişkili diğer bozukluklar. Uçucu esrikliği dönemleri uçucu ile ilişkili diğer bozukluklarla aynı olmamakla beraber aynı zamanda ortaya çıkar. Bu uçucu ile ilişkili bozukluklar kendi tanı ölçütleri ile tanınır: uçucu kullanım bozukluğu, uçucunun yol açtığı nörobilişsel bozukluk, uçucunun yol açtığı psi­ kotik bozukluk, uçucunun yol açtığı depresyon bozukluğu, uçucunun yol açtığı kaygı bozukluğu ve başka uçucunun yol açtığı bozukluk.

Beyin işlevini ve bilişi bozan diğer zehirleyici, metabolik, örseleyi­ ci, neoplastik ya da yangısal bozukluklar. Pek çok nörolojik ve diğer sağlık durumlan uçucu esrikliğini de andıran klinik açıdan belirgin davranışsal ya da ruhsal değişiklikler (ör. saldırganlık, şiddet gösterme, duygusuzluk, yar­ gılamada kusur) oluşturabilir.

Uçucunun Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Aşağıda sözü edilen, uçucu maddenin yol açtığı bozukluklar, bu kitapta, aynı görüngüyü paylaştıkları bozukluklann bulunduğu diğer bölümlerde tanımlan­ mıştır (bu bölümlerde, maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar başlığı altında yer alan bilgilere bakın): Uçucunun yol açtığı psikozla giden bozukluk (“Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar); uçu­ cunun yol açtığı depresyon bozukluğu (“Depresyon Bozuklukları”); uçucunun

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

743

yol açtığı kaygı bozukluğu (“Kaygı Bozuklukları”); uçucunun yol açtığı yeğin ya da ağır olmayan nörobilişsel bozukluk (“Nörobilişsel Bozukluklar”). Uçucu esrikliği deliryumu için “Nörobilişsel Bozukluklar” bölümündeki deliryum tanı ölçütlerine ve tartışmasına bakın. Uçucu madde esrikliği tanısının konması ye­ rine uçucu maddenin yol açtığı bu bozukluklann tanısının konabilmesi için be­ lirtilerin aynca klinik değerlendirmeyi gerektirecek denli ağır olması gerekir.

T a n ım la n m a m ış U ç u c u y la İlişkili B ozukluk

292.9 (Fİ 8.99) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, uçucuyla ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların uçucuyla ilişkili bozukluklar ya da madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

O piyatla İlişkili Bozukluklar Opiyat Kullanım Bozukluğu Opiyat Esrikliği Opiyat yoksunluğu Opiyatın Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Opiyatla İlişkili Bozukluklar

O p iy a t K u llan ım B ozukluğu

Tanı Ölçütleri A.

On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gös­ teren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, sorunlu bir opiyat kullanım örüntüsü:

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

744

1.

Opiyatlar, çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak alınır.

2.

Opiyat kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sü­ rekli bir istek ya da bir sonuç vermeyen çabalar vardır.

3.

Opiyat elde etmek, opiyat kullanmak ya da yarattığı etkilerden kur­ tulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır.

4.

Opiyat kullanmaya içinin gitmesi ya da opiyat kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme.

5.

İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yükümlü­ lüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici opiyat kulla­ nımı.

6.

Opiyatın etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın opiyat kullanımını sürdürme.

7.

Opiyat kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili et­ kinliklerin ya da eğlenme-dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması.

8.

Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda opiyat kul­ lanma.

9.

Büyük bir olasılıkla opiyatın neden olduğu ya da alevlendirdiği, sü­ rekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgi­ sine karşın opiyat kullanımı sürdürülür.

10.

Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması: a.

Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde opiyat kullanma gereksinimi.

b.

Aynı ölçüde opiyat kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağlanması.

Not: Yalnızca uygun tıbbi bakım altındayken opiyatları alanlarda bu tanı ölçütü karşılanmış olarak düşünülmez.

11.

Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, yoksunluk gelişmiş ol­ ması: a.

Opiyata özgü yoksunluk sendromu (opiyat yoksunluğu için A ve B tanı ölçütlerine başvurun.)

b.

Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için opiyat (ya da yakından ilişkili bir madde) alınır.

Not: Yalnızca uygun tıbbi bakım altındayken opiyatları alan kişiler­ de bu tanı ölçütü karşılanmış olarak düşünülmez.

Madde ite İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

745

Varsa belirtiniz: Erken yatışma evresinde: Daha önce opiyat kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, opiyat kullanım bozukluğunun hiç­ bir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Opiyat kullanmaya içinin gitmesi ya da opiyat kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az üç aydır karşılanmamaktadır. Sürekli yatışma ile giden: Daha önce opiyat kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, opiyat kullanım bozukluğunun hiç­ bir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Opiyat kullanmaya içinin gitmesi ya da opiyat kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 ay ya da daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanmamıştır. Varsa belirtiniz:

Sürdürme tedavisinde: Kişi, metadon ya da buprenorfin gibi reçetelenmiş agonist bir ilaç alıyorsa ve o ilacın yer aldığı küme için opiyat kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü karşılanmıyorsa (agoniste dayanıklılık ya da yoksunluk dışında), bu ek belirleyici kullanılır. Bir kesimsel (parsiyel) agonist, bir agonist-antagonist ya da ağızdan alınan naltrekson ya da depo naltrekson gibi bir tam antagonistle sürdürme tedavisi yapılan kişi­ lerde de bu kategori kullanılır. Varsa belirtiniz:

Denetimli çevrede: Kişi, opiyata ulaşmasının kısıtlandığı bir çevrede ise bu ek belirleyici kullanılır. O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız: ICD-10-CM kodları için not: Opiyat esrikliği, opiyat yoksunluğu ya da opiyatın yol açtığı başka bir ruhsal bozukluk da varsa, opiyat kullanım bozukluğu için aşağıdaki kodları kullanmayın. Bunun yerine, opiyat kullanım bozukluğu eştanısı, opiyatın yol açtığı bozukluk kodunun dördüncü konumundaki simgede gösterilir (opiyat esrikliği, opiyat yoksunluğu ya da özgül bir opiyatın yol açtığı ruhsal bozukluk için kodlama notuna bakın). Sözgelimi, opiyatın yol açtığı depresyon bozukluğu ve opiyat kullanım bozukluğu eştanıları varsa, yalnızca opiyatın yol açtığı depresyon bozukluğu kodu kullanılır ve dördüncü konumdaki simgede, opiyat kullanım bozukluğu eştanısının ağır olmayan, orta derecede ya da ağır olup olmadığı belirtilir: F11.14 opiyat kullanımının yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte ağır olmayan opiyat kullanım bozukluğu ya da F11.24 opiyat kullanımının yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte orta derecede ya da ağır opiyat kullanımı. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: 305.50 (F11.10) Ağır olmayan: İki-üç belirtinin olması. 304.00 (F11.20) Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması. 304.00 (F11.20) Ağır: Altı ya da daha çok belirtinin olması.

746

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Belirleyiciler Eğer birey hem düzelmişse hem de sürdürüm sağaltımı alıyorsa, “sürdürüm te­ davisinde” belirleyicisi düzelmenin ek bir belirleyicisi olarak kullanılır. “Dene­ timli çevrede” eğer birey hem düzelme durumunda hem de denetimli çevrede ise daha ileri bir düzelme belirleyicisi olarak uygulanır (ör. erken düzelme duru­ munda denetimli çevrede ya da kalıcı düzelme ile giden denetimli çevrede). Bu çevrelere örnek olarak yakından gözetim altında tutulan madde-bulunmayan cezaevleri, sağaltım gruplan ve kapalı hastane birimleri sayılır. Zaman içinde şiddet düzeyini değiştirmek, bireyin kendi bildirimiyle, bi­ linen yakınlannın bildirimiyle, klinik gözlemlerle ve biyolojik incelemelerle değerlendirilerek madde kullanımının kullanım sıklığında (ör. ayda kullanılan gün sayısı) ve/ya da miktannda artma ya da azalma (ör. enjeksiyon ya da hap sayısı) ile de olanaklıdır.

Tanısal Özellikler Opiyat kullanım bozukluğu, yasal tıbbi amaçlar dışında kullanılan opiyatlann kendine zorlantılı ve uzun süreli uygulanmasını ya da eğer opiyat kullanımını gerektiren başka bir tıbbi durum varsa, bu tıbbi durum için gerekenden çok daha yüksek aşın dozda kullanımını yansıtan belirti ya da bulgulan kapsar (Ör­ neğin ağrı gidermek amacıyla yeterli dozda ağn kesici opiyatlar önerilen birey önerilenden belirgin biçimde daha fazla miktarda ve yalnızca kalıcı ağrısını giderme dışında kullanacaktır). Opiyat kullanım bozukluğu olan bireyler öyle düzenli zorlantılı ilaç kullanımı örüntüleri geliştirme eğilimindedirler ki günde­ lik etkinlikleri opiyatlan elde etme ve kullanma üzerine kurgulanmıştır. Opi­ yatlar çoğu kez yasa dışı piyasadan satın alınır ama genel tıbbi durumları taklit ederek ya da abartarak ya da birçok hekimden eşzamanlı reçeteler alarak hekimlerden de elde edilebilir. Opiyat kullanım bozukluğu olan sağlık çalışanlan çoğunlukla opiyatlan kendilerine reçete yazarak ya da hastalanna yazılan opiyatlara el koyarak ya da eczane stoklanndan elde ederler. Opiyat kullanım bozukluğu olan çoğu birey belirgin düzeyde dayanıklılığa sahiptir ve opiyat maddelerin tam kesilmesiyle yoksunluk yaşarlar. Opiyat kullanım bozukluğu olan bireyler çoğunlukla ilaçla ilişkili uyaranlara koşullu yanıtlar geliştirirler (ör. eroin tozu benzeri maddeleri görmekle aşerme yaşama)-yoğun ruhsal değişik­ likler oluşturan çoğu ilaçla ortaya çıkan bir görüngü. Bu yanıtlar depreşmeye katkı yaparlar, bastırması zordur ve anndırma sağaltımı tamamlandıktan uzun süre sonra bile tipik olarak sürer.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Opiyat kullanım bozukluğu ilaçla bağlantılı suç öyküsü ile ilişkili olabilir (ör. ilaçların bulundurulması ya da dağıtılması, kalpazanlık, soygun, hırsızlık, yan­

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

747

kesicilik, çalınmış mallann ticareti). Denetimli maddelere hazır erişimi olan sağlık çalışanları ve bireylerde çoğunlukla, eyalet çalışma belgesi kurullanyla, hastanenin sağlık ekibiyle ya da diğer yönetim makamlanyla sorunlarla ilişkili farklı yasadışı etkinlik örüntüleri bulunmaktadır. Evlilik sorunlan (boşanma da­ hil), işsizlik ve düzensiz istihdam çoğunlukla tüm sosyoekonomik düzeylerde opiyat kullanım bozukluğu ile ilişkilidir.

Yaygınlık Opiyat kullanım bozukluğunun 12 aylık yaygınlığı 18 yaşından büyük top­ lumda yaklaşık % 0.37’dir. Bu olduğundan daha düşük olabilir çünkü opiyat kullanım bozukluğu olan cezaevinde çok sayıda birey bulunmaktadır. Oranlar erkeklerde kadınlardan daha yüksektir (% 0.49’a karşılık % 0.26), erkek-kadın oranı tipik olarak eroin dışı opiyatlar için 1.5:1 ve eroin için 3:1 olarak gö­ rülür. Kadın ergenler daha yüksek olasılıkla opiyat kullanım bozukluğu geliş­ tirme eğilimindedirler. Yaygınlık yaşla azalır, 29 yaşından küçük erişkinlerde yaygınlık en yüksek (% 0.82) iken 65 yaşından büyük erişkinlerde % 0.09’a kadar düşer. Erişkinlerde, opiyat kullanım bozukluğu yaygınlığı Afrika kökenli Amerikalılarda % 0.18 ile daha düşüktür ve % 1.25 ile Amerika Yerlilerinde en yüksek oranda aşın temsil edilir. Beyazlarda (% 0.38), Asya kökenlilerde ya da Pasifik Adalılarda (% 0.35) ve İspanyol kökenli Amerikalılarda (% 0.39) ortalamaya yakındır. Amerika Birleşik Devletleri’nde 12-17 yaşları arasındaki bireylerde, top­ lumda opiyat kullanım bozukluğunun 12 aylık yaygınlığı yaklaşık olarak % 1.0’dır ama eroin kullanım bozukluğunun yaygınlığı % 0.1’den düşüktür. Zıt olarak, ağn kesici kullanım bozukluğu 12-17 yaş arasındakilerde yaklaşık % 1.0 civannda yaygındır, opiyat türevi ağn kesicilerin önemli sağlık sonuçları yaratan bir madde grubu olduğu söylenebilir. Avrupa ülkelerinde genel toplumda 15-64 yaş arasında sorunlu opiyat kullanımının 12 aylık yaygınlığı % 0.1 ile % 0.8 arasındadır. Avrupa Birliği ve Norveç’te sorunlu oipyat kullanımının ortalama yaygınlığı % 0.36 ile % 0.44 arasındadır.

G elişm e ve Gidiş Opiyat kullanım bozukluğu herhangi bir yaşta başlayabilir ama opiyat kullanı­ mıyla ilişkili sorunlar en yaygın olarak ergenliğin sonlannda ya da 20’li yaşla­ nn başlannda ilk kez gözlemlenir. Bir kez opiyat kullanım bozukluğu geliştiği zaman, kısa süreli ayıklık dönemleri sık olsa bile, çoğu kez yıllar boyu sürer. Sağaltım görmüş topluluklarda, ayıklık sonrası depreşme yaygındır. Depreş­ meler oluşsa bile ve uzun dönemde bazı ölüm hızı sayılan yılda % 2’ye kadar çıkabilse bile, opiyat kullanım bozukluğu olan bireylerin yaklaşık % 20-% 30’u

748

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

uzun dönemli ayıklık elde etmeyi başanrlar. Bir istisna ise Vietnam’da opiyat bağımlısı olan askeri personel ile ilgilidir, Vietnam çıkarması sırasında opiyat bağımlısı olan bu topluluğun % 90’ın üzerindeki bir oranı döndükten sonra ayıklık elde etmeyi başarmışlardır, ama artmış oranda alkol ya da amfetamin kullanım bozukluğu kadar özkıyım eğiliminde artma da göstermişlerdir. Erken yaşta ölümün ve 40 yaşından sonra belirtilerin düzelmesinin bir sonucu olarak, yaş ilerledikçe yaygınlık azalmaktadır (yani “olgunlaşma”). Ancak birçok birey on yıllarca opiyat kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılayan klinik görünümleri göstermeyi sürdürür.

Risk ve Sonlanım a Dair Etkenler Genetik ve fizyolojik. Opiyat kullanım bozukluğunun riski bireyin kendisiyle, ailesiyle, akranlanyla ve çevresel etkenlerle bağıntılıdır ama bu boyutlar arasında genetik etkenler hem doğrudan hem dolaylı olarak özellikle önemli bir rol oynar. Söz gelimi, dürtüsellik ve yeniliğe düşkünlük bir madde kullanım bozukluğunun gelişmesine eğilimle ilişkili bireysel mizaçtır ama genetik olarak belirlenmeye eğilimlidir. Akranlarla ilişkili etkenler bireyin kendi çevresini na­ sıl seçtiği konusunda genetik yatkınlıkla ilişki oluşturabilir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Tek tek ölçüt maddelerinde küçük farklılıklara karşın, opiyat kullanım bozuk­ luğunun tanı ölçütleri çoğu ırk/etnik grup arasında eşit biçimde iyi çalışmak­ tadır. Ekonomik açıdan yoksul bölgelerde yaşayan etnik azınlıktan bireyler opiyat kullanım bozukluğu olan bireyler arasında aşırı yer tutmaktadır. Ancak, zaman içinde, opiyat kullanım bozukluğu özellikle kadınlar olmak üzere daha çoğunlukla beyaz orta sınıftan bireylerde görülmektedir, bu farklılık opiyat ilaçlann elde edilebilirliğini ve toplumsal etkenlerin yaygınlığı etkileyebildiğini göstermektedir. Opiyatlara erişim olanağı olan sağlık çalışanları opiyat kulla­ nım bozukluğu açısından yüksek riske sahiptir.

Tanısal Belirteçler Rutin idrar zehirbilim incelemeleri opiyat kullanım bozukluğu olan bireylerde opiyat ilaçlar için çoğunlukla pozitiftir. İdrar incelemesi çoğu opiyat (ör. eroin, morfin, kodein, oksikodon, propoksifen) için uygulamadan 12-36 saat sonra pozitif kalmayı sürdürür. Fentanil standart idrar incelemesinde saptanamaz ama günlerce süren daha özel işlemler yoluyla belirlenebilir. Metadon, buprenorfin (ya da buprenorfin/nalokson bileşimi) ve LAAM (L-alfa-asetilmetadon) özel olarak inceleme gerektirir ve opiyatlar için rutin incelemelerde olumlu sonuç vermez. Günlerden 1 haftayı aşan süreye kadar saptanabilir. Diğer

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

749

maddelerin (ör. kokain, marihuana, alkol, amfetaminler, benzodiazepinler) varlığına yönelik laboratuvar kanıtları yaygındır. Hepatit A, B ve C virüsle­ rine yönelik tarama incelemeleri, ister hepatit antijenleri (aktif enfeksiyonu gösterir) için olsun isterse hepatit antikorlan (geçirilmiş enfeksiyonu gösterir), enjeksiyon ile opiyat kullanıcılarının % 80-% 90 kadannda pozitiftir. HIV en­ jeksiyon ile opiyat kullanıcılannda da yaygındır. İster hepatitin kesinleştiril­ mesinin bir sonucu olarak isterse enjeksiyonla kullanılan opiyatlara bulaşmış etkenlerin karaciğerde oluşturduğu zehirli hasar sonucu olarak, karaciğer işlev incelemesinde ılımlı yükselme yaygındır. Kortizol salınım örüntülerinde ve be­ den ısısı düzenlemesinde hafif değişiklikler opiyat anndırmasından sonraki 6 aya kadar gözlemlenebilmektedir.

Özkıyım Riski Tüm madde kullanım bozukluklarında genellikle gözlemlenen riske benzer ola­ rak, opiyat kullanım bozukluğu özkıyım girişimi ve tamamlanmış özkıyım için yüksek risk taşımaktadır. Özellikle bilinmesi gereken hem kaza sonucu hem de isteyerek opiyat aşın dozudur. Özkıyımla ilgili bazı risk etkenleri opiyat kullanım bozukluğu için risk etkenleri ile örtüşmektedir. Ek olarak, yineleyen opiyat esrikliği ya da yoksunluğu şiddetli depresyonlarla ilişkili olabilir ki geçici olsa bile, özkıyım girişimlerine ve tamamlanmış özkıyımlara yol açacak kadar şiddetli olabilir. Eldeki veriler ölümcül olmayan opiyat aşırı dozu (yaygın olan) ile özkıyım girişimi, birbirleriyle karıştırılmaması gereken klinik açıdan önemli ayrık sorunlardır.

O piyat Kullanım Bozukluğunun İşlevsellik Sonuçları Opiyat kullanımı kuru ağız ve buruna neden olan, mukuslu zarlann salgılannda azalmayla ilişkilidir. Sindirim etkinliğinde yavaşlama ve barsak hareketle­ rinde azalma ciddi kabızlık oluşturabilir. Akut uygulamada göz bebeklerinde daralmanın bir sonucu olarak görme keskinliği bozulabilir. Opiyatlan enjek­ siyon ile kullanan bireylerde, ön kollarda damar sertleşmesi (“iz”) ve iğne iz­ leri yaygındır. Toplardamarlar bazen o kadar şiddetli biçimde sertleşmiştir ki çevresel ödem gelişir ve bireyler enjeksiyonu bacaklardaki, boyundaki ya da kasıklardaki toplardamarlara kaydınrlar. Bu damarlar kullanılmaz hale gelin­ ce, bireyler çoğunlukla doğrudan deri altı dokuya enjekte ederler (“deri ka­ barcığı”), selülit, abseler ve iyileşmekte olan deri yaralannda dairesel şekilli yara izi oluşturur. Tetanos ve Clostridium botulinum enfeksiyonlan göreceli olarak seyrektir ama opiyatlan özellikle bulaşmış iğnelerle zerk etmenin aşın ciddi komplikasyonlandır. Başka organlarda da enfeksiyonlar ortaya çıkabilir ve bakteri endokarditini, hepatiti ve HIV enfeksiyonlannı içerir. Hepatit C

750

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

enfeksiyonları, ömeğin, opiyat zerk eden kişilerin % 90’ına kadar bir oranda ortaya çıkabilir. Ek olarak, HIV enfeksiyon yaygınlığı, ilaç zerk eden birey­ lerde, büyük bir kısmı opiyat kullanım bozukluğu olan bireyler olmak üzere, yüksek olabilir. HIV enfeksiyon oranlannın Amerika Birleşik Devletlerinde ya da Rusya Federasyonu’nda bazı bölgelerdeki opiyat kullanım bozukluğu olan eroin kullanıcıları arasında % 60’a kadar çıktığı bildirilmiştir. Ancak, özellikle temiz enjeksiyon malzemesinin ve donanımının elde etmenin kolay olduğu başka bölgelerde sıklık % 10 ya da altında olabilir. Verem damar içi ilaç kullanan bireylerde özellikle eroine bağımlı olanlar­ da özellikle ciddi bir sorundur, enfeksiyon çoğu kez belirtisizdir ve tüberkülin deri testinin pozitif olması durumunda yalnızca kanıtlanır. Ancak, aktif verem bulunan çoğu olguda, özellikle HIV ile bulaş olanlarda bulunmaktadır. Bu bi­ reylerde çoğunlukla yeni edinilmiş enfeksiyon görülür ama bağışıklık işlevinde bozulma nedeniyle önceki bir enfeksiyonun yeniden etkinleşmesiyle de yaşa­ nabilir. Eroini ya da diğer opiyatları burundan çeken bireylerde (“çekme”), bazen burun bölmesinde delinmenin eşlik ettiği, çoğunlukla burun dokusunda tahriş oluşur. Cinsel işlevsellikte zorluklar yaygındır. Esriklik sırasında ya da süreğen kullanımda erkekler çoğunlukla sertleşme zorluğu yaşarlar. Kadınlarda yaygın olarak üreme işlevinde bozulma ve adet düzensizliği görülür. Selülit, hepatit, HIV enfeksiyonu, verem ve endokardit gibi enfeksiyonlar­ la ilişkili olarak, opiyat kullanım bozukluğu yılda % 1.5-% 2’ye kadar yüksek ölüm oranı oluşturur. Ölüm çoğunlukla aşırı doz, kazalar, yaralanmalar, AIDS ya da diğer genel tıbbi komplikasyonlar sonucu gelişir. İlaç satın alma ya da satma ile ilişkili şiddete bağlı kazalar ve yaralanmalar yaygındır. Bazı bölge­ lerde, şiddet, aşın doz ya da HIV enfeksiyonundan daha fazla opiyat ile ilişkili ölüme neden olur. Opiyatlara fizyolojik bağımlılık opiyat kullanım bozuklu­ ğu olan kadınlann doğurduğu bebeklerin yaklaşık yarısında ortaya çıkabilir, bu ilaç sağaltımı gerektiren şiddetli bir yoksunluk sendromunu oluşturabilir. Opiyat kullanım bozukluğu olan annelerin çocuklarında düşük doğum ağırlığı da görülse bile, çoğu kez fark edilmez ve genellikle ciddi yan etki sonucu ile ilişkilendirilmemiştir.

Ayırıcı Tanı Opiyatın yol açtığı ruhsal bozukluklar. Opiyatın yol açtığı bozukluklar sıklıkla opiyat kullanım bozukluğu olan bireylerde ortaya çıkar. Opiyatın yol açtığı bozukluklar birincil ruhsal bozukluklara (ör. süreğen depresyon bo­ zukluğuna [distimi] karşılık opiyatın yol açtığı depresyon bozukluğu, depres­ yon özellikleri gösteren, esriklik sırasında başlayan) benzeyen belirtilerle (ör. çökkün duygudurum) belirlidir. Opiyatlar kötüye kullanılan çoğu diğer ilaçtan daha düşük oranda ruhsal rahatsızlık belirtileri oluşturur. Opiyat esrikliği ve

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

751

opiyat yoksunluğu opiyatın yol açtığı diğer bozukluklardan (ör. opiyatın yol açığı depresyon bozukluğu, yoksunluk sırasında başlayan) ayırt edilmelidir çünkü ikinci grup bozukluklarda belirtiler klinik görünüme baskındır ve başlı başına klinik ilgiyi çekmek için yeterince şiddetlidir.

Başka madde esrikliği. Alkol esrikliği ve dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği opiyat esrikliğine benzeyen klinik tabloya neden olabilir. Alkol ve dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği tanısı çoğu kez göz bebeklerinde daralma olmadığında ya da nalokson kışkırtmasına yanıt eksikliğinde konabilir. Bazı olgularda, esriklik hem opiyatlara hem de alkol ya da diğer dinginleştiricilere bağlı olabilir. Bu olgularda, nalokson kışkırtması dinginleştiricilerin etkilerinin tümünü tersine çevirmeyecektir. Başka yoksunluk bozuklukları. Opiyat yoksunluğu ile ilişkili kaygı ve hu­ zursuzluk dinginleştirici-uyutucu yoksunluğunda görülen belirtilere benzer. An­ cak, opiyat yoksunluğuna, dinginleştiricilerle görülen yoksunlukta görülmeyen burun akıntısı, gözyaşında artış ve göz bebeklerinde büyüme de eşlik eder. Göz bebeklerinde büyüme varsandıran esrikliğinde ve uyancı esrikliğinde de görü­ lür. Ancak, bulantı, kusma, ishal, kannda kramplar, burun akıntısı ya da gözyaşında artış gibi opiyat yoksunluğunun diğer belirti ya da bulgulan bulunmaz.

Eştanı Opiyat kullanım bozukluğu ile ilişkili en yaygın tıbbi durum, özellikle enjeksi­ yon yoluyla opiyat kullananlarda görülen virüs (ör. HIV, hepatit C virüs) ve bakteri enfeksiyonlarıdır. Bu enfeksiyonlar reçeteli opiyat kullanan opiyat kul­ lanım bozukluğu olanlarda daha seyrektir. Opiyat kullanım bozukluğu çoğun­ lukla, opiyat yoksunluğu ya da opiyatları aşerme ile ilgili belirtileri azaltmak ya da kullanılan opiyatlann etkisini güçlendirmek amacıyla alınan özellikle tütün, alkol, kenevir, uyancılar ve benzodiazepinler gibi maddeleri içeren başka mad­ de kullanım bozukluklarıyla birliktedir. Opiyat kullanım bozukluğu olan birey­ ler, süreğen depresyon bozukluğu (distimi) için belirti ve süre tanı ölçütlerini karşılayan hafif ile orta düzeyde depresyon bozukluğu gelişmesi riski taşımak­ tadırlar. Bu belirtiler opiyat kullanımının yol açtığı depresyon bozukluğu ya da önceden var olan birincil depresyon bozukluğunun alevlenmesini yansıtabilir. Depresyon dönemleri özellikle süreğen esriklik sırasında ya da opiyat kullanım bozukluğu ile ilişkili fiziksel ya da ruhsal stres etkenleriyle bağlantılı olarak yay­ gındır. Uykusuzluk özellikle yoksunluk sırasında yaygındır. Toplumdışı kişilik bozukluğu, genel topluma göre opiyat kullanım bozukluğu olan bireylerde çok daha yaygındır. Örselenme sonrası gerginlik bozukluğunun da sıklığı artmıştır. Çocuklukta ya da ergenlikte davranım bozukluğu öyküsü, özellikle opiyat kul­ lanım bozukluğu olmak üzere madde ile ilişkili bozukluklarda belirgin bir risk etkeni olarak saptanmaktadır.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

752

O p iy a t Esrikliği

Tanı Ölçütleri A.

Yakın bir geçmişte opiyat kullanmış olma.

B.

Opiyat kullanımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, klinik açıdan önemli, sorunlu davranışsal ya da ruhsal değişiklikler (ör. başlan­ gıçta öfori, ardından duygusuzluk (apati), disfori, ruhsal-devinsel kışkırma ya da yavaşlama, yargılama bozukluğu).

C.

Opiyat kullanımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, gözbebeklerinde daralma (ya da aşırı dozdan kaynaklanan anoksiye bağlı gözbebeklerinde büyüme) ve aşağıdaki belirti ya da bulgulardan biri (ya da daha çoğu):

D.

1. 2.

Uyuşukluk ya da koma. Sözü ağızda geveleyerek konuşma.

3.

Dikkat ya da bellek bozukluğu.

Bu belirtiler ya da bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği de içinde olmak üzere başka bir ruhsal bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz.

Varsa belirtiniz: Algı bozukluklan olan: Gerçeği değerlendirme bozuk değilken ortaya çıkan varsanıların olduğu seyrek durumlarda ya da deliryumda değilken ortaya çıkan duysal, görsel ya da dokunsal yanılsamaların olması duru­ munda bu belirleyici kullanılır. Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 292.89’dur. ICD-10-CM kodu, opiyat kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına ve algı bozuklukları olup olmadığına göre değişir. Opiyat esrikliği, algı bozuklukları olmayan: Ağır olmayan bir opiyat kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F11.129’dur, orta derecede ya da ağır opiyat kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10CM kodu F11.229’dur. Opiyat kullanım bozukluğu eştanısı yoksa, ICD10-CM kodu F11.929’dur. Opiyat esrikliği, algı bozuklukları olan: Ağır olmayan bir opiyat kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F11.122’dir, orta derecede ya da ağır opiyat kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F11.222’dir. Opiyat kullanım bozukluğu eştanısı yoksa, ICD-10-CM kodu F11.922’dir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

753

Tanısal Özellikler Opiyat esrikliğinin temel özelliği, opiyat kullanımı sırasında ya da hemen ar­ dından gelişen klinik açıdan belirgin sorunlu davranışsal ya da ruhsal deği­ şikliklerin (ör. izlediği başlangıçta neşe hali ve ardından izleyen kayıtsızlık, keyifsizlik, ruhsal-devinsel hareketlilik ya da durgunluk, yargılama kusuru) bu­ lunmasıdır (Ölçüt A ve B). Esrikliğe gözbebeklerinde daralma (aşın doza bağlı sonuçta oksijensiz kalma ve gözbebeklerinde genişleme yoksa) ve aşağıdakilerden en az bir tanesi eşlik eder: uyuşukluk, sözü ağızda geveleyerek konuş­ ma ve dikkat ya da bellek bozukluğu (Ölçüt C), uyuşukluk komaya ilerleyebilir. Opiyat esrikliği olan bireyler, olası tehlikeli durumlan ihmal etme noktasına varan biçimde çevreye yönelik ilgisizlik gösterebilirler. Belirti ya da bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (Ölçüt D).

Ayırıcı Tanı Başka madde esrikliği. Alkol esrikliği ve dinginleştirici-uyutucu esrikliği, opiyat esrikliğine benzeyen bir klinik görünüm oluşturabilir. Alkol ya da dinginleştirici-uyutucu esrikliği tanısı çoğu kez gözbebeklerinde daralma ol­ mamasına ya da nalokson kışkırtmasına yanıtın eksik olmasına bağlı olarak konulabilir. Bazı olgularda, esriklik hem opiyatlara hem de alkol ve diğer dinginleştiricilere bağlı olabilir. Bu durumlarda, nalokson kışkırtması dinginleştiri­ ci etkilerin tümünü tersine çevirmez. Opiyatla İlişkili başka bozukluklar. Opiyat esrikliği opiyatın yol açtığı diğer bozukluklardan (ör. opiyatın yol açığı depresyon bozukluğu, esriklik sıra­ sında başlayan) ayırt etmelidir çünkü ikinci grup bozukluklarda belirtiler klinik görünüme baskındır ve ilişkin bozukluklar için tüm ölçütleri karşılar.

O p iy a t Yoksunluğu Tanı Ölçütleri

292.0 (Fİ 1.23)

A.

Aşağıdakilerden birinin varlığı: 1. Aşırı ölçüde ve uzun süreli (birkaç hafta ya da daha uzun bir süre) opiyat kullanımının bırakılması (ya da azaltılması). 2. Belirli bir süre opiyat kullanımından sonra bir opiyat antagonistinin uygulanması.

B.

A tanı ölçütünde tanımlanan opiyat kullanımının bırakılmasından (ya da azaltılmasından) sonra dakikalar ya da birkaç gün içinde, aşağıdaki üç (ya da daha çok) belirti ya da bulgunun gelişmesi:

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

754

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Disfori duygudurumu. Bulantı ve kusma. Kas sızıları. Göz yaşı akması ya da burun akıntısı. Gözbebeklerinde büyüme, piloereksiyon (tüylerin dikleşmesi) ya da terleme. İshal. Esneme. Ateş. Uykusuzluk.

C.

B tanı ölçütündeki belirtiler ve bulgular klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanla­ rında işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Bu belirtiler ve bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği ya da yoksunluğu da içinde olmak üzere, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 292.0’dır. ICD-10-CM kodu F11.23’tür. ICD10-CM kodu, orta derecede ya da ağır opiyat kullanım bozukluğu eştanısının varlığını gösterir. Burada, opiyat yoksunluğu ancak orta derecede-ağır opiyat kullanım bozukluğunun varlığı durumunda ortaya çıkabilir denmek istenmektedir. Opiyat yoksunluğu ile birlikte ağır olmayan opiyat kullanım bozukluğunun kodlanmasına izin verilmez.

Tanısal Ö zellikler Opiyat yoksunluğunun temel özelliği, ağır ve uzun süreli opiyat kullanımının kesilmesi (ya da azaltılmasından) sonra gelişen tipik yoksunluk sendromunun bulunmasıdır (Ölçüt A l). Yoksunluk sendromu bir opiyat kullanımının ardın­ dan bir opiyat antagonistinin (ör. nalokson ya da naltrekson) uygulanması ile de ortaya çıkabilir (Ölçüt A2). Halen tam opiyat agonisti kullanan bir kişiye buprenorfin gibi kısmi bir opiyat agonisti uygulanmasından sonra da bu du­ rum ortaya çıkabilir. Opiyat yoksunluğu akut agonist etkilerin tersine bir belirti ya da bulgu örüntüsü ile belirlidir. Bunlann ilki özneldir ve belde ve bacaklarda yerleş­ miş, çabuk kızma ve ağrıya duyarlılıkta artmanın eşlik etiği kaygı, huzursuzluk ve “sızı duygusunu” kapsar. Opiyat yoksunluk tanısı koymak için üç ya da daha fazlası bulunmalıdır: disfori duygudurumu, bulantı ve kusma, kas sızılan, göz yaşı akması ya da burun akıntısı, gözbebeklerinde büyüme, piloereksiyon (tüylerin dikleşmesi) ya da terleme, ishal, esneme, ateş ve uykusuzluk (Ölçüt B). Tüylerin diken diken olması ve ateş daha şiddetli yoksunlukta olur ve ru­

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

755

tin klinik uygulamada çoğunlukla görülmez çünkü opiyat kullanım bozukluğu olan bireyler çoğu kez yoksunluk bu denli ilerlemeden maddeleri elde ederler. Opiyat yoksunluğunun bu belirtileri klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsak işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsel­ likte düşmeye neden olur. Belirtiler başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (Ölçüt D). Opiyat yoksunlu­ ğu tanı ölçütlerini karşılama tek başına, opiyat kullanım bozukluğu tanısı için yeterli değildir ama eşzamanlı aşerme ve ilaç arama davranışı belirtileri opiyat kullanım bozukluğu ek tanısını düşündürür. ICD-10-CM kodları opiyat yok­ sunluğu tanısına yalnızca orta ile şiddetli düzeyde opiyat kullanım bozukluğu ek tanısı bulunması durumunda izin verir. Opiyatlarla ilişkili yoksunluğun hızı ve şiddeti kullanılan opiyatın yanlanma ömrüne bağlıdır. Eroin gibi kısa yarılanma ömürlü ilaçlara fizyolojik olarak ba­ ğımlı çoğu birey son dozdan 6-12 saat içinde yoksunluk belirtileri çıkarmaya başlarlar. Metadon, LAAM (L-alfa-asetilmetadon) ya da buprenorfin gibi daha uzun yarılanma ömürlü ilaçların kullanıldığı durumda belirtilerin çıkması 2-4 günü bulabilir. Eroin gibi kısa yanlanma ömürlü opiyatların akut yoksunluk belirtileri çoğu kez 1-3 günde en yüksek düzeye çıkar ve 5-7 günlük bir zaman içinde yavaşça yatışır. Daha ılımlı akut yoksunluk belirtileri haftalardan aylara kadar sürebilir. Daha süreğen olan bu belirtiler kaygı, keyifsizlik, zevk alama­ ma ve uykusuzluktur.

Tanıyı Destekleyen Ek Ö zellikler Opiyat yoksunluğu olan erkekler tüylerin diken diken olması, terleme ve uyanıkken kendiliğinden sertleşme yaşayabilirler. Opiyat yoksunluğu opiyat kullanım bozukluğundan ayrıktır ve kesinlikle opiyat kullanım bozukluğu ile ilişkili ilaç arama davranışı bulunurken ortaya çıkmaz. İster tıbbi ağrıya yö­ nelik sağaltım ortamında, ister opiyat kullanım bozukluğu için opiyat agonist sağaltım sırasında, ister keyif için özel kullanım bağlamında, isterse de kendi ruhsal bozukluklarının opiyatla sağaltımını yapma girişimi ardından, opiyat yoksunluğu bir opiyatın yineleyen kullanımının kesilmesi sonrasında herhangi bir bireyde ortaya çıkabilir.

Yaygınlık Çeşitli klinik ortamlardan bireylerde, opiyat yoksunluğu son 12 ayda en az bir kez eroin kullanmış olan bireylerin % 60’ında gelişir.

G elişm e ve Gidiş Opiyat kullanım bozukluğunun gidişi sırasında opiyat yoksunluğu tipiktir. Bir opiyatın yoksunluk belirtilerini gidermek amacıyla kullanıldığı ve giderek ileri­

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

756

de daha şiddetli yoksunluğa yol açtığı durumda giderek tırmanan bir örüntüdedir. Opiyat kullanım bozukluğu yerleşmiş bireylerde, yoksunluk ve yoksunluğu giderme çabaları tipiktir.

Aytrıcı Tanı Başka yoksunluk bozuklukları. Opiyat yoksunluğu ile ilişkili kaygı ve huzursuzluk dinginleştirici-uyutucu yoksunluğunda görülür. Ancak, opiyat yok­ sunluğuna dinginleştirici-uyutucu yoksunluğunda görülmeyen burun akıntısı, gözyaşı akması ve gözbebeklerinde genişleme de eşlik eder. Başka madde esrikliği. Gözbebeklerinde genişleme varsandıran esrikliği ve uyancı esrikliğinde de görülür. Ancak, opiyat yoksunluğunun bulantı, kus­ ma, ishal, karın krampları, burun akıntısı ve gözyaşı akması gibi diğer belirti ya da bulgulan bulunmamaktadır. Opiyatın yol açtığı diğer bozukluklar. Opiyat yoksunluğu opiyatın yol açtığı diğer bozukluklardan (ör. opiyatın yol açığı depresyon bozukluğu, yok­ sunluk sırasında başlayan) ayırt etmelidir çünkü ikinci grup bozukluklarda belirtiler çoğu kez opiyat yoksunluğunda görülenden daha fazladır ve ilişkin bozukluklar için tüm ölçütleri karşılar.

Opiyatın Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Aşağıda sözü edilen opiyatın yol açtığı bozukluklar, bu kitapta, aynı görüngü­ yü paylaştıkları bozukluklann bulunduğu diğer bölümlerde tanımlanmıştır (bu bölümlerde, maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar başlığı altında yer alan bilgilere bakın): Opiyatın yol açtığı depresyon bozukluğu (“Depresyon Bozukluklan”); opiyatın yol açtığı kaygı bozukluğu (“Kaygı Bozuklukları”); opiyatın yol açtığı uyku bozukluğu (“Uyku-Uyanıklık Bozukluklan”) ve opiyatın yol açtığı cinsel işlev bozukluğu (“Cinsel İşlev Bozukluklan”). Opiyat esrikli­ ği deliryumu ve opiyat yoksunluğu deliryumu için “Nörobilişsel Bozukluklar” bölümündeki deliryum tanı ölçütlerine ve tartışmasına bakın. Opiyat esrikliği ya da opiyat yoksunluğu tanısının konması yerine opiyatın yol açtığı bu bo­ zuklukların tanısının konabilmesi için belirtilerin aynca klinik değerlendirmeyi gerektirecek denli ağır olması gerekir.

T a n ım la n m a m ış O p iy a tla İlişkili B ozukluk

292.9 (Fİ 1.99) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, opiyatla

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

757

ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların opiyatla ilişkili bozukluklar ya da madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozukluklan tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

Dinginleştirici, Uyutucu y a d a Kaygı G idericiyle İlişkili Bozukluklar Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Giderici Kullanım Bozukluğu Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Giderici Esrikliği Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Giderici Yoksunluğu Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Gidericinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Gidericiyle İlişkili Bozukluk

Dinginleştirici, Uyutucu y a d a Kaygı G iderici Kullanım Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gös­ teren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, sorunlu bir dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım örüntüsü: 1. Çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici alınır. 2. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sürekli bir istek ya da bir sonuç vermeyen çabalar vardır. 3. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici elde etmek, dinginleş­ tirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanmak ya da yarattığı etkiler­ den kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

758

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanmaya içinin git­ mesi ya da dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme. İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yükümlü­ lüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanımı (dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanımıyla ilişkili yineleyici işe gitmemeler ya da işte başarı göstermeme; dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanımıyla ilişkili okula gitmemeler, okuldan atılma; çocuklarını ve evi boşlama). Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin etkilerinin neden ol­ duğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanımını sürdürme (esrikliğin sonuçlarıyla ilgili ola­ rak eşiyle tartışma; kavga etme, dövüşme). Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili etkinliklerin ya da eğlenmedinlenme ştkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması. Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda dinginleştiri­ ci, uyutucu ya da kaygı giderici kullanma (ör. dinginleştirici, uyutu­ cu ya da kaygı gidericinin olumsuz etkileri altındayken araba ya da bir aygıt kullanma). Büyük bir olasılıkla dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın dinginleştirici, uyu­ tucu ya da kaygı giderici kullanımı sürdürülür. Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması: a. Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanma gereksinimi. b. Aynı ölçüde dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kulla­ nımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağ­ lanması. Not: Yalnızca uygun tıbbi bakım altındayken dinginleştirici, uyutu­ cu ya da kaygı gidericileri alan kişilerde bu tanı ölçütü karşılanmış olarak düşünülmez. Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, yoksunluk gelişmiş ol­ ması: a. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericiye özgü yoksunluk sendromu (dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksun­ luğu için A ve B tanı ölçütlerine başvurun, s. 271 -272).

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

b.

759

Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için din­ ginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici (ya da alkol gibi yakın­ dan ilişkili bir madde) alınır. Not: Yalnızca uygun tıbbi bakım altındayken dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericileri alan kişilerde bu tanı ölçütü karşılanmış olarak düşünülmez.

Varsa belirtiniz:

Erken yatışma evresinde: Daha önce dinginleştirici, uyutucu ya da kay­ gı giderici kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “ Dinginleştirici, uyutucu ya da kay­ gı giderici kullanmaya içinin gitmesi ya da dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az üç aydır karşılanmamaktadır. Sürekli yatışma ile giden: Daha önce dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “ Dinginleştirici, uyutucu ya da kay­ gı giderici kullanmaya içinin gitmesi ya da dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 ay ya da daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanmamıştır. Varsa belirtiniz:

Denetimli çevrede: Kişi, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericiye ulaşmasının kısıtlandığı bir çevrede ise bu ek belirleyici kullanılır.

O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız: ICD-10-CM kodları için not: Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu ya da dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı başka bir ruhsal bozukluk da varsa, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu için aşağıdaki kodları kullanmayın. Bunun yerine, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanısı, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı bozukluk kodunun dördüncü konumundaki simgede gösterilir (dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu ya da dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı özgül bir ruhsal bozukluk için kodlama notuna bakın). Sözgelimi, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği ve dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanıları varsa, yalnızca dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği kodu kullanılır ve dördüncü konumdaki simgede, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanısının ağır olmayan, orta derecede ya da ağır olup olmadığı belirtilir: F13.14 dinginleştirici, uyutucu ya

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

760

da kaygı giderici esrikliği ile birlikte ağır olmayan dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu ya da F13.24 dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği ile birlikte orta derecede ya da ağır dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanımı. O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

305.40 (F13.10) Ağır olmayan: İki-üç belirtinin olması. 304.10 (F i3.20) Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması. 304.10 (F13.20) Ağır: Altı ya da daha çok belirtinin olması.

Belirleyiciler “Denetimli çevrede” eğer birey hem düzelme durumunda hem de denetimli çevrede ise daha ileri bir düzelme belirleyicisi olarak uygulanır (ör. erken dü­ zelme durumunda denetimli çevrede ya da kalıcı düzelme ile giden denetimli çevrede). Bu çevrelere örnek olarak yakından gözetim altında tutulan maddebulunmayan cezaevleri, sağaltım grupları ve kapalı hastane birimleri sayılır.

Tanısal Özellikler Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici maddeler benzodiazepinleri, benzodiazepin benzeri ilaçlan (ör. zolpidem, zaleplon), karbamatları (ör. glutetimid, meprobamat), barbitüratları (ör. sekobarbital) ve barbitürat benzeri uyutucuları (ör. glutetimid, metakalon) içerir. Bu madde sınıfı reçeteyle satı­ lan tüm uyku ilaçlannı ve reçeteyle satılan hemen tüm kaygı giderici ilaçlan kapsar. Benzodiazepin dışı kaygı giderici etken maddeler (ör. buspiron, gepiron) bu sınıfta kapsanmamıştır çünkü belirgin bir kötüye kullanım ile bağlantılı görünmemektedirler. Alkol gibi, bu etken maddeler beyin baskılayıcılandır ve benzer şekilde madde/ilaç kullanımının yol açtığı ve madde kullanım bozuklukları oluştura­ bilirler. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici maddeler hem reçete ile, hem de yasa dışı olarak piyasada bulunmaktadır. Bu maddeleri reçete ile elde eden bazı bireyler dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozuk­ luğu geliştirirler iken, bu maddeleri kötüye kullanan ya da esriklik için kullanan diğer bireyler kullanım bozukluğu geliştirmezler. Özellikle hızlı etkili ve/ya da etki süresi kısa ile orta uzunlukta olan dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericiler esriklik amacıyla alınsalar bile, bu sınıftaki uzun yarılanma ömürlü maddeler de esriklik için kullanılabilirler. İster kullanırken isterse ayıklık dönemi sırasında, aşerme (Ölçüt A4) din­ ginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunun tipik bir özel­ liğidir. Bu sınıftan maddelerin kötüye kullanımı ya kendiliğinden ya da başka

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

761

maddelerin kullanımıyla bağlantılı olarak ortaya çıkar. Örneğin, bireyler dinginleştiricilerin ya da benzodiazepinlerin esriklik yaratacak dozlannı kokain ya da amfetaminlerden “aşağıya inmek” için kullanabilirler ya da metadon ile birlikte benzodiazepinlerin etkilerini “yükseltmek” için yüksek dozda kullana­ bilirler. İşe devamsızlık ya da kötü iş verimi, okula devamsızlık, ücretsiz izin ya da işten çıkarılma ve çocuklan ya da ev işlerini ihmal etme (Ölçüt A5) dinginleştirici, uyutucu ve kaygı giderici kullanım bozukluğu ile ilişkilendirilebileceği gibi, esrikliğin sonuçlan konusunda eş ile tartışmalara karşın ya da fiziksel kavgalara karşın maddelerin kullanımı süregidebilir. Aile ya da arkadaşlarla ilişkiyi kısıtlama, iş ya da okuldan kaçma ya da hobilere, spora ya da oyunlara katılmama (Ölçüt A7) ve araç sürerken yineleyen dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanımı ya da dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kul­ lanımı sırasında iş makinesi kullanmada bozulma (Ölçüt A8) da dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunda görülür. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericiye yönelik çok önemli düzeyde dayanıklılık ve yoksunluk gelişebilir. Uzun zaman boyunca reçeteli ve sağaltım dozlarındaki benzodiazepinlerin kullanımı tümüyle kesilen bireyde dinginleş­ tirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu tanısı bulunmadığı du­ rumda dayanıklılık ve yoksunluk olabilir. Bu durumlarda, dinginleştirici, ek bir uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu tanısı yalnızca diğer ölçütler de karşılandığı zaman konur. Yani, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici ilaçlar uygun sağlık amaçlan için ve doz çizelgesine bağlı kalarak reçetelenebilir, bu ilaçlar daha sonra dayanıklılık ve yoksunluk oluşturur. Eğer bu ilaçlar uygun sağlık amaçlan için reçetelenirse ya da önerilirse ve eğer reçetelendiği gibi kullanılırlarsa, sonuçta gelişen dayanıklılık ya da yoksunluk bir madde kul­ lanım bozukluğunun tanısı için ölçütlerini karşılamaz. Ancak, ilaçlann uygun biçimde reçetelendiğini ve uygulandığını belirlemek gereklidir (ilaç elde etmek için tıbbi belirtileri taklit etme, reçetelenenden daha fazla ilaç kullanma, birbir­ leri konusunda haberdar olmayan birçok hekimden ilaç elde etme). Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunun be­ lirtilerinin tek boyutlu doğasına bakıldığında, şiddet karşılanan ölçüt sayısına dayanır.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu çoğunlukla başka madde kullanım bozukluklarıyla (ör. alkol, kenevir, opiyat, uyancı kulla­ nım bozukluklan) birlikte görülür. Dinginleştiriciler çoğunlukla bu diğer madde­ lerin istenmeyen etkilerini yatıştırmak amacıyla kullanılır. Maddenin yineleyen kullanımıyla, dinginleştirici etkilere dayanıklılık geliştirir ve giderek artan doz kullanılır. Ancak, beyin sapındaki baskılayıcı etkilerine dayanıklılık çok daha

762

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

yavaş gelişir ve birey neşe hali ya da diğer istenen etkileri kazanmak için daha fazla madde aldıkça, ölümle sonuçlanabilen ani başlangıçlı solunum baskılanması ve hipotansiyon ortaya çıkabilir. Yoğun ya da yineleyen dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği şiddetli depresyonla birlikte görülebilir ki, geçici de olsa özkıyım girişimine ve tamamlanmış özkıyıma yol açabilir.

Yaygınlık DSM-IV dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunun 12 aylık yaygınlığı 12-17 yaşlan arasında % 0.3 ve 18 yaşından büyüklerde % 0.2 olarak tahmin edilmektedir. DSM-IV dinginleştirici, uyutucu ya da kay­ gı giderici kullanım bozukluğunun oranlan erişkin erkeklerde (% 0.3) erişkin kadınlardan hafifçe yüksektir ama 12-17 yaş aralığı için, kadınlann oranı (% 0.4) erkeklerinkini (% 0.2) geçmektedir. DSM-IV dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunun 12 aylık yaygınlığı yaşlandıkça düş­ mektedir ve en yüksek 18-29 yaş aralığında (% 0.5) ve en düşük 65 yaşından büyük (% 0.04) bireylerdedir. Amerika Birleşik Devletleri toplumunda dinginleştirici, uyutucu ya da kay­ gı giderici kullanım bozukluğunun 12 aylık yaygınlığı ırk/etnik alt gruplar ara­ sında değişkenlik göstermektedir. 12-17 yaş aralığı için yaygınlık oranlan en yüksek beyazlarda (% 0.3) görülürken Afrika kökenlilerde (% 0.2), İspanyol kökenlilerde (% 0.2), Amerika yerlilerinde (% 0.1) ve Asya kökenlilerde ve Pa­ sifik adalılarda (% 0.1) daha düşük görülmektedir. Erişkinler arasında 12-aylık yaygınlığı en yüksek Amerika ve Alaska yerlilerinde (% 0.8) görülürken, yakla­ şık % 0.2 oranıyla Afrika kökenlilerde, beyazlarda ve İspanyol kökenlilerde ve % 0.1 oranıyla Asya kökenlilerde ve Pasifik adalılarda görülmektedir.

Gelişme ve Gidiş Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunun alışılmış gidişi ergenlikteki ve 20’li yaşlarındaki bireyleri kapsar, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici etkenlerin ara sıra kullanımını giderek arttırarak tanı ölçüt­ lerini karşılayacak denli sorun geliştirme noktasına getirirler. Bu örüntü başka madde kullanım bozukluğu olan bireyler arasında özellikle görülebilmektedir (ör. alkol, opiyatlar, uyancılar). Başlangıçtaki aralıklı sosyal kullanım örüntüsü (ör. partilerde) gündelik kullanıma ve yüksek düzeyde dayanıklılığa ilerleye­ bilir. Bir kez oluştuğunda, kişilerarası sorunlarda artma kadar giderek artan şiddetli bilişsel bozulma ve fizyolojik yoksunluk da beklenebilir. İkinci ama daha seyrek gözlemlenen klinik gidiş, kaygı, uykusuzluk ya da bedensel yakınmalar nedeniyle ilkin bir hekim tarafından reçeteyle öne­ rilen ilaçları elde eden bireyin kullanımıyla başlar. Dayanıklılık ya da ilaçların daha yüksek dozda kullanılması gereği ortaya çıktıkça, kendi kendine doz ve

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

763

kullanım sıklığında yavaş yavaş bir artış olur. Birey başlangıçtaki kaygı, ya da uykusuzluk belirtilerine dayanarak kullanımı haklı göstermeyi sürdürme eğilimindedir ama madde arama davranışı daha öne çıkar ve birey yeterince ilaç stoku elde etmek için birçok hekime başvurabilir. Dayanıklılık yüksek düzeye ulaşabilir ve yoksunluk (nöbetler ve yoksunluk deliryumu dahil) ortaya çıkabilir. Birçok madde kullanım bozukluğu ile olduğu gibi, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu genellikle ergenlikte ya da erişkin ya­ şamın başında başlar. Bireyler yaşlandıkça ruhsal uyancı birçok maddeyle ilgili kötüye kullanım ve sorun riskinde artma olur. Özellikle, yaşa bağlı bir yan etki olarak bilişsel bozulma artar ve yaşlı erişkinlerde yaşla beraber dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericilerin metabolizması azalır. Bu maddelerin özellikle biliş, bellek ve devinsel eşgüdüm üzerindeki hem akut hem de süreğen zehirli etkileri, yaşa bağlı farmakodinamik ve farmakokinetik değişikliklerin bir sonu­ cu olarak yaşla artma eğilimi gösterir. Yeğin nörobilişsel bozukluğu (demans) olan bireyler daha düşük dozlarda esriklik ve fizyolojik işlevsellikte bozulma geliştirme eğilimindedirler. “Yüksekte” olmayı yakalamak için istemli esriklik en çok ergenlerde ve 20’li yaşlardaki bireylerde gözlemlenme eğilimindedir. Dinginleştirici, uyutu­ cu ya da kaygı gidericilerle ilişkili sorunlar reçetelenen ilaçlannın dozlannı arttıran 40 yaş ve üzerindeki bireylerde de görülür. Yaşlı bireylerde, esriklik ilerleyici bir demansa benzeyebilir.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Mizaca dair. Dürtüsellik ve yenilik arayışı madde kullanım bozukluğu gelişi­ mine eğilim ile ilişkili ayrı mizaçlardır ama genetik olarak belirlenebilirler. Çevresel. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericilerin tümü ilaç oldukla­ rı için, maddelerin piyasada bulunabilmesi temel risk etkenini oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericile­ rinin kötüye kullanımının tarihsel örüntüsü geniş reçetelenme örüntüsüyle iliş­ kilidir. Sözgelimi, barbitüratlann reçetelenmesinde belirgin bir düşüş benzodiazepinlerin reçetelenmesinde artış ile bağlantılıdır. Akran etkenleri bireylerin kendi çevrelerini nasıl seçtikleri konusundaki genetik yatkınlığa bağlanabilir. Yüksek riske sahip diğer bireyler arasında alkolle ilişkili kaygı ya da uykusuzluk yakınmalanna yönelik olarak tekrar tekrar reçete verilebilen alkol kullanım bozukluğu olanlar bulunmaktadır. Genetik ve fizyolojik. Başka madde kullanım bozukluklan için olduğu gibi, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu için risk, birey­ sel, ailesel, akran, toplumsal ve çevresel etkenlerle ilişkili olabilir. Bu boyutlar

764

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

arasında, genetik etkenler hem doğrudan hem dolaylı olarak özellikle önemli bir rol oynar. Genel olarak, gelişime karşılık, genetik etkenler bireyin ergen­ likten erişkin yaşama geçişinde dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunun başlamasında daha büyük bir rol oynar.

Gidiş belirleyicileri. Erken kullanım başlangıcı dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kulanım bozukluğunun gelişmesiyle daha büyük olasılıkla bağ­ lantılıdır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Farklı ülkelerde bu grup maddelerin reçetelenme (ve piyasada bulunma) örüntülerinde dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunun yaygınlığındaki farklılıklara yol açacak şekilde belirgin farklılıklar bulunmakta­ dır.

Cinsiyetle İlişkili Tanısal Konular Kadınlar erkeklerle karşılaştırdığında dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gi­ derici maddeleri reçeteli ilaç kötüye kullanımı konusunda daha yüksek risk altındadır.

Tanısal Belirteçler Hemen tüm dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici maddeler laboratuvar idrar ya da kan incelemelerinde belirlenebilir (kan incelemesinde bu madde­ lerin bedendeki miktarlan nicel olarak belirlenir). İdrar incelemelerinde diazepam ya da flurazepam gibi uzun yarılanma ömürlü maddelerin kullanımının ardından yaklaşık 1 hafta olumlu olma eğilimindedir.

Dinginleştirici, Uyutucu Ya Da Kaygı Giderici Kulanım Bozukluğunun İşlevsellik Sonuçları Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kulanım bozukluğunun toplumsal ve kişilerarası ilişkilerle ilgili sonuçlan, engellenemeyen davranış potansiyeli yönüyle alkolünkilere benzer. Kazalar, kişilerarası ilişkilerde zorluklar (çatış­ malar ya da kavgalar gibi) ve iş ya da okul başanmını engelleme tüm yaygın sonuçlardır. Fizik bakıda nabızda yavaşlama, solunum hızında hafif düzeyde azalma ve kan basıncında hafif düzeyde düşme (büyük olasılıkla beden duruşu değişikliğinden ortaya çıkar) gibi otonom sinir siteminin çoğu işlevinde ılımlı bir düşme kanıtlarını sergiler. Özgül maddeler arasında ölümcül dozlar açısın­ dan belirgin farklılıklar olsa bile, yüksek dozlarda, dinginleştirici, uyutucu ya da kayg! giderici maddeler özellikle alkol ile kanştırıldığı zaman ölümcül olabilir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

765

Aşın doz yaşamsal bulgularda tıbbi acil girişime işaret eden (ör. barbitüratlarla solunum durması) bozulmaya yol açabilir. Esriklik sırasında ortaya çıkan kazalar sonucu travmanın (ör. iç kanama ya da subdural hematom) sonuçları olabilir. Bu maddelerin damar içi kullanımı bulaşmış iğnelerin (ör. hepatit ve HIV) kullanımıyla ilişkili sağlık komplikasyonlarına neden olabilir. Akut esriklik kazaya bağlı yaralanmalara ve trafik kazalanna neden ola­ bilir. Yaşlı bireyler için, kısa yarılanma ömürlü dinginleştirici ilaçları reçetelenen dozda bile kullanmak bilişsel sorun ve düşme riskinde artmaya yol açabilir. Alkol gibi, bu etkenlerin engellemeyi baskılayıcı etkileri aşın saldır­ ganca davranışlar ile peşi sıra gelen kişilerarası ilişki ve yasal sorunlara olası olarak katkıda bulunabilir. Alkol kullanım bozukluğunda ya da yineleyen alkol esrikliğinde gözlemlendiği gibi, kaza sonucu ya da istemli aşırı dozlan gelişe­ bilir. Tek başlarına kullanıldıkları zaman geniş güvenlik sınırlarına zıt olarak, benzodiazepinler alkolle birlikte alındığında özellikle tehlikeli olabilir ve kaza sonucu aşırı dozlan yaygın olarak bildirilmiştir. İstemli olarak barbitüratlan ve benzodiazepin dışı diğer dinginleştirici ilaçları (ör. metakualon) kullanan bireylerde kaza sonucu aşırı dozları da bildirilmiştir ama bu etkenler benzodiazepinlerden çok daha az bulunduğundan dolayı, aşırı doz sıklığı pek çok ortamda düşüktür.

Ayırıcı Tanı Başka ruhsal bozukluklar ya da sağlık durumları. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericilerin yol açtığı bozukluklar birincil ruhsal bozukluklardakilere (ör. yaygın kaygı bozukluğuna karşılık dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı kaygı bozukluğu, yoksunluk sırasında başlayan) ben­ zer belirtilerle (ör. kaygı) belirlidir. Sözü ağızda geveleyerek konuşma, eşgüdüm bozukluğu ve dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliğinin ilişkili diğer tipik belirtileri başka bir sağlık durumunun (ör. multipl skleroz) ya da önceki bir kafa örselenmesinin (ör. subdural hematom) bir sonucu olabilir. Alkol kullanım bozukluğu. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kulanım bozukluğu alkol kullanım bozukluğundan ayırt edilmelidir. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici ilaçların klinik açıdan uygun kullanımı. Uzun zaman dönemleri boyunca bireyler yasal sağlık ge­ rekçeleriyle bir hekimin önerisi doğrultusunda benzodiazepin ilacı kullanmayı sürdürebilirler. Dayanıklılığın ya da yoksunluğun fizyolojik belirtileri açıkça görülse bile, bu bireylerin birçoğu dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kulanım bozukluğu tanısını karşılayacak belirtiler geliştirmezler çünkü maddeyi bulmak için aşın çaba göstermezler ve kullanımı olağan toplumsal ya da mes­ leksel rol başanmlannı engellemez.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

766

Eştanı Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici etkenlerin tıp dışı kullanımı alkol kullanım bozukluğu, tütün kullanım bozukluğu ve genellikle yasa dışı ilaç kul­ lanım bozukluğu ile birliktedir. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu ile toplum dışı kişilik bozukluğu, depresyon, ikiuçlu ve kaygı bozukluğu ve alkol kullanım bozukluğu ve yasa dışı ilaç kullanım bozukluları gibi başka madde kullanım bozukluklan arasında bir örtüşme olabilir. Toplumdışı davranış ve toplumdışı kişilik bozukluğu, özellikle maddeler yasa dışı yollardan elde edildiği zaman dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu ile ilişkili olur.

Dinginleştirici, Uyutucu y a d a Kaygı G id erici Esrikliği Tanı Ölçütleri A.

Yakın bir geçmişte dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici almış olma.

B.

Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici alımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, klinik açıdan önemli, sorunlu davranışsal ya da ruhsal değişiklikler (ör. uygunsuz cinsel ya da saldırgan davranış, duygu­ durum değişkenliği, yargılama bozukluğu).

C.

Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici alımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, aşağıdaki belirti ya da bulgulardan biri (ya da daha çoğu):

D.

1.

Sözü ağızda geveleyerek konuşma.

2.

Eşgüdüm bozukluğu

3.

Düzgün ayakta duramama.

4.

Nistagmus.

5.

Bilişsel bozukluklar (ör. dikkat, bellek).

6.

Stupor ya da koma.

Bu belirtiler ya da bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği de içinde olmak üzere başka bir ruhsal bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz.

Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 292.89’dur. ICD-10-CM kodu dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına bağlıdır. Ağır olmayan dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F13.129’dur, orta derecede ya da

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

767

ağır dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-10-CM kodu F13.229’dur. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanısı yoksa ICD-10-CM kodu F13.929’dur. Not: Gelişme ve Gidiş, Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler, Kültürle İlişkili Tanısal Konular, Tanısal Belirteçler, Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Giderici Esrikli­ ğinin İşlevsellik Sonuçlan ve Eştanı konusunda bilgi için, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kulanım bozukluğunun ilişkin bölümlerine bakın.

Tanısal Özellikler Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliğinin temel özelliği, dingin­ leştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin kullanımı sırasında ya da hemen son­ rasında gelişen ldinik açıdan belirgin uyumu bozucu davranışsal ya da ruhsal değişikliklerin (ör. uygunsuz cinsel ya da saldırgan davranış, duygudurumda oynaklık, yargılama kusuru, toplumsal ve işle ilgili işlevsellikte bozulma) bulun­ masıdır (Ölçüt A ve B). Alkol gibi beynin diğer baskılayıcılanyla olduğu gibi, bu davranışlara sözü ağızda geveleyerek konuşma, eşgüdüm bozukluğu (araç sürme becerilerini ve düşme ya da trafik kazasına neden olma noktasında ola­ ğan etkinliklerin başarımını engelleyecek düzeyde), düzgün ayakta duramama, nistagmus, bilişsel bozukluklar (ör. dikkat, bellek) ve stupor ya da koma eşlik edebilir (Ölçüt C). Bellek bozukluğu dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gide­ rici esrikliğinin en önemli özelliğidir ve büyük çoğunlukla birey için rahatsız edici olabilecek “alkole bağlı bilinç kaybı (blackout)”na benzeyen ileriye dönük unutkanlık ile belirlidir. Belirtiler başka bir sağlık durumuna bağlı değildir ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (Ölçüt D). Esriklik bu madde­ leri reçeteyle alan, arkadaş ya da akrabalanndan ödünç alan ya da esriklik elde etmek için bu maddeyi istemli olarak alan bireylerde ortaya çıkabilir.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler İlişkili özellikler arasında bu etkenlerin etkilerini belirgin biçimde arttırabilen reçetelenenden daha fazla ilaç alma, birçok farklı ilaç alma ya da dinginleştiri­ ci, uyutucu ya da kaygı giderici etkenleri alkolle kanştırma bulunmaktadır.

Yaygınlık Genel toplumda dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliğinin yay­ gınlığı bilinmemektedir. Ancak, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericile­ rin sağlık dışı çoğu kullanıcıları bir zaman dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliğinin tanı ölçütlerini karşılayacak belirti ya da bulgulan göste­ recekleri olasıdır, eğer böyleyse, buna göre genel toplumda sağlık dışı din­ ginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanımının yaygınlığı dinginleştirici,

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

768

uyutucu ya da kaygı giderici esrikliğinin yaygınlığına benzer olabilir. Ömeğin, sakinleştiriciler 12 yaşından büyük Amerikalılann % 2.2’si tarafından tıp dışı olarak kullanılmaktadır.

Ayırıcı Tanı Alkol kullanım bozuklukları. Klinik görünümleri benzer olabildiği için, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliğini alkol kullanım bozukluk­ larından ayırt etmek için öz bildirimle, yakınlannın bildirimiyle ya da zehirbilim incelemesiyle yakın zamanda dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici ilaç­ ların kullanıldığı kanıtlanmalıdır. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici­ leri kötüye kullanan birçok birey aynı zamanda alkol ve başka maddeleri de kötüye kullanır ve böylece çoğul esriklik tanısı olanaklıdır. Alkol esrikliği. Alkol esrikliği dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici es­ rikliğinden nefeste alkol kokusuyla ayırt edilebilir. Diğer türlü, iki bozukluğun özellikleri benzer olabilir.

Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı diğer bo­ zukluklar. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı diğer bozukluklardan (dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı kaygı bozukluğu, yoksunluk sırasında başlayan) ayırt edilmelidir çünkü ikinci gruptaki bozukluklann belirtileri klinik görünüme baskındır ve klinik ilgiyi çekmek için yeterince şiddetlidir.

Nörobilişsel bozukluklar. Bilişsel bozukluk, örseleyici beyin zedelenmesi ve diğer nedenlere bağlı deliryum durumunda, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericiler oldukça düşük dozlarda esriklik yaratabilir. Bu karmaşık du­ rumlarda ayırıcı tanı önde gelen sendroma bağlıdır. Eğer madde bu eşzamanlı diğer (ya da benzer) durumlann ortamında düşük dozda alınsa bile, dinginleşti­ rici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği ile ilgili ek bir tanı uygun olabilir.

Dinginleştirici, Uyutucu y a d a Kaygı G id erici Yoksunluğu Tanı Ölçütleri A.

Aşırı ölçüde ve uzun süreli, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanımının bırakılması (ya da azaltılması).

B.

A tanı ölçütünde tanımlanan, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanımının bırakılmasından (ya da azaltılmasından) sonra, birkaç saatle,

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

769

birkaç gün arasında değişen bir süre aralığından sonra aşağıdaki iki (ya da daha çok) belirti ya da bulgunun gelişmesi: 1. Otonom aşırı etkinlik (hiperaktivite) (ör. terleme ya da dakikada 100’ün üzerinde bir kalp atım hızı). 2.

El titremesi.

3.

Uykusuzluk.

4.

Bulantı ya da kusma.

5.

Gelip geçici görsel, dokunsal ya da duysal varsanılar ya da yanılsa­ malar.

6.

Ruhsal-devinsel kışkırma (psikomotor ajitasyon).

7.

Bunaltı.

8.

Grand mal katılmalar.

C.

B tanı ölçütündeki belirtiler ve bulgular klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanla­ rında işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Bu belirtiler ve bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği ya da yoksunluğu da içinde olmak üzere, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Varsa belirtiniz:

Algı bozukluklan olan: Gerçeği değerlendirme bozuk değilken ortaya çıkan varsanılar (genellikle görsel ve dokunsal) gibi durumlarda ya da deliryumda değilken ortaya çıkan duysal, görsel ya da dokunsal yanılsama­ ların olması durumunda bu belirleyici kullanılabilir. Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 292.0’dır. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu için ICD-10-CM kodu, orta derecede ya da ağır dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanısı olup olmadığına ve algı bozukluklan olup olmadığına göre değişir. Algı bozuklukları olmayan dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu için ICD-10CM kodu F13.239’dur. Algı bozuklukları olan dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu için ICD-10-CM kodu F13.232’dir. ICD-10-CM kodu, orta derecede ya da ağır dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğu eştanısının varlığını gösterir. Burada, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu ancak orta derecede-ağır dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunun varlığı durumunda ortaya çıkabilir denmek istenmektedir. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu ile birlikte ağır olmayan dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozukluğunun kodlanmasına izin verilmez.

Not: Gelişme ve Gidiş, Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler, Kültürle İlişkili Tanısal Konular, Tanısal Belirteçler, Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Giderici Yoksun­

770

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

luğunun İşlevsellik Sonuçlan ve Eştanı konusunda bilgi için, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kulanım bozukluğunun ilişkin bölümlerine bakın.

Tanısal Özellikler Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğunun temel özelliği haf­ talarca ya da daha uzun süreyle düzenli kullanımın ardından alımın kesilmesi ya da belirgin azaltılması sonrasında gelişen tipik sendromun bulunmasıdır (Ölçüt A ve B). Yoksunluk sendromu iki ya da daha fazla belirtiyi (alkol yok­ sunluğuna benzer şekilde) içerir: otonomik aşırı uyanlmışlık (ör. terleme ile birlikte kalp hızında, solunum hızında, kan basıncında ya da beden ısısında yükselme), ellerde titreme, uykusuzluk, bulantı, bazen eşlik eden kusma, kaygı ve ruhsal-devinsel kışkırma. Grand mal nöbet bu maddelerin sağaltımı yapıl­ mamış yoksunluğuna yakalanan bireylerin belki % 20-% 30 kadar çoğunda ortaya çıkabilir. Şiddetli yoksunlukta, görsel, dokunsal ya da işitsel varsanılar ya da yanılsamalar ortaya çıkabilir ama çoğu kez bir deliryum bağlamındadır. Eğer bireyin gerçeği değerlendirme yetisi korunmuşsa (yani maddenin varsanıları oluşturduğunu bilir) ve yanılsamalar sağlam bir duysal işlevde oluşmuşsa, “algı bozuklukları olan” belirleyicisi kaydedilebilir. Varsanılar gerçeği değer­ lendirme yetisi bozuk iken ortaya çıkmışsa, madde/ilacın yol açtığı psikotik bozukluk tanısı dikkate alınmalıdır. Bulgular klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda iş­ levsellikte bozulmaya neden olur (Ölçüt C). Bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir ruhsal bozuklukla (ör. alkol yoksunluğu ya da yaygın kaygı bozukluğu) daha iyi açıklanamaz (Ölçüt D). Herhangi bir dinginleştiriciuyutucu etkenin uygulanmasından sonra yoksunluk sendromunun düzelmesi dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu tanısını destekler.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Yoksunluk sendromunun zamanlaması ve şiddeti, özgül maddeye ve onun farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerine bağlı olarak değişir. Ömeğin, hızla emilen ve etkin metaboliti olmayan kısa yanlanma ömürlü maddelerin (ör. triazolam) yoksunluğu madde kesildikten sonraki saatler içinde başlayabi­ lir, uzun yarılanma ömürlü maddelerin (ör. diazepam) yoksunluğu 1-2 günde ya da daha uzun sürede başlamayabilir. Bu sınıftaki maddelerin oluşturduğu yoksunluk sendromu, yaşamı tehdit edici deliryum gelişimiyle belirli olabilir. Reçetelenen ve sağaltım dozlannda uzun zamandır aldığı benzodiazepinleri tamamen kesen bir bireyde madde kullanım bozukluğu tanısı olmadığı halde dayanıklılık ve yoksunluk kanıtı bulunabilir. Ancak, ICD-10-DM kodlan din­ ginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu tanısına yalnızca orta ile şiddetli düzeyde dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici kullanım bozuklu­ ğu eştanısı bulunması durumunda izin verir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

771

Yoksunluk sendromunun zamansal gidişi genellikle maddenin yarılanma ömrü ile öngörülür. Tipik olarak etkileri 10 saat ve daha az süren ilaçlar (ör. lorazepam, oksazepam, temazepam) kan düzeylerinin düşmesinden 6-8 saat içinde, ikinci günde şiddet olarak en üst düzeyine ulaşan yoksunluk sendromu oluşturur ve üçüncü ya da dördüncü haftada belirgin olarak azalır. Daha uzun yanlanma ömrü olan maddeler (ör. diazepam) için, belirtiler 1 haftadan önce gelişmeyebilir, şiddet olarak ikinci haftada en üst düzeye ulaşır ve üçüncü ya da dördüncü haftada belirgin olarak azalır. Çok daha düşük düzeyli şiddette aylarca süren uzun dönemli ek belirtiler bulunabilir. Madde uzun süreli kullanıldıkça ve daha yüksek dozlarda alındıkça, yoksun­ luğun daha şiddetli olma eğilimi bulunmaktadır. Ancak, aylarca süreyle her gün 15 mg gibi düşük dozda alınan diazepam (ya da başka benzodiazepinlerle eşde­ ğer dozda) ile yoksunluk bildirilmiştir. Günlük yaklaşık 40 mg diazepam (ya da eşdeğeri) daha büyük olasılıkla klinik açıdan ilintili yoksunluk belirtileri oluşturur ve hatta daha yüksek dozlannı (ör. 100 mg diazepam) büyük olasılıkla yoksun­ luk nöbetleri ya da deliryum izler. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu deliryumu bilinçte ve bilişsel alanda bozukluk ile birlikte görsel, dokunsal ya da işitsel varsanılarla belirlidir. Varsa, yoksunluk yerine dinginleşti­ rici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu deliryumu tanısı konmalıdır.

Yaygınlık Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğunun yaygınlığı bilinme­ mektedir.

Tanısal Belirteçler Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici ilaçlara uzun süreli maruz kalma öyküsü ile nöbetler ve otonomik düzensizlik büyük olasılıkta dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğuna işaret eder.

Ayırıcı Tanı Başka sağlık bozuklukları. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğunun belirtileri başka sağlık durumlannı (ör. hipoglisemi, diabetik ketoasidoz) taklit edebilir. Eğer nöbetler dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğunun bir özelliği ise, ayıncı tanı nöbetlerin çeşitli nedenlerini (ör. enfeksiyonlar, kafa yaralanması, zehirlenmeler) kapsamalıdır. Esansiyel titreme. Sıklıkla aile içinde görülen esansiyel titreme hatalı bi­ çimde dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu ile ilişkili titreme halini düşündürebilir.

772

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Alkol yoksunluğu. Alkol yoksunluğu dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğuna çok benzeyen bir sendrom oluşturur. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı diğer bozukluklar. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu din­ ginleştirici-, uyutucu- ya da kaygı gidericinin- yol açtığı diğer bozukluklardan (dinginleştirici-, uyutucu- ya da kaygı gidericinin- yol açtığı kaygı bozukluğu, yoksunluk sırasında başlayan) ayırt edilmelidir çünkü ikinci gruptaki bozukluk­ ların belirtileri klinik görünüme baskındır ve klinik ilgiyi çekmek için yeterince şiddetlidir.

Kaygı bozuklukları. Altta yatan kaygı bozukluğunun yinelemesi ya da kö­ tüleşmesi dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğuna benze­ yen bir sendrom oluşturur. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici ilacın miktarının aniden tamamen azaltılması durumunda yoksunluktan kuşkulanılır. Eğer ilaç kademeli olarak azaltılırsa, yoksunluk sendromunu altta yatan kaygı bozukluğundan ayırt etmek zor olabilir. Alkolde olduğu gibi, yavaş seyirli yok­ sunluk belirtileri (ör. kaygı, duygusallık ve uykuya dalma güçlüğü) madde-dışı/ ilacın yol açtığı kaygı ya da depresyon bozukluğu (ör. yaygın kaygı bozukluğu) ile kanştınlabilir.

Dinginleştirici, Uyutucu ya da Kaygı Gidericinin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Aşağıda sözü edilen, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı bozukluklar, bu kitapta, aynı görüngüyü paylaştıklan bozukluklann bulunduğu diğer bölümlerde tanımlanmıştır (bu bölümlerde, maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar başlığı altında yer alan bilgilere bakın): Dinginleştirici, uyu­ tucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı psikozla giden bozukluk (“Şizofreni Açılı­ mı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar); dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı ikiuçlu bozukluk (“İkiuçlu ve İlişkili Bozuk­ luklar”); dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı depresyon bozukluğu (“Depresyon Bozuklukları”); dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı kaygı bozukluğu (“Kaygı Bozuklukları”); dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı uyku bozukluğu (“Uyku-Uyanıklık Bozuklukları”); dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı cinsel işlev bozukluğu (“Cinsel İşlev Bozukluklan”) ve dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı yeğin ya da ağır olmayan nörobilişsel bozukluk (“Nörobilişsel Bozukluklar”). Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrik­ liği deliryumu ve dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu de­ liryumu için “Nörobilişsel Bozukluklar” bölümündeki deliryum tanı ölçütlerine

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

773

ve tartışmasına bakın. Dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici esrikliği ya da dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu tanısının konması yerine dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericinin yol açtığı bu bozuklukla­ nn tanısının konabilmesi için belirtilerin ayrıca klinik değerlendirmeyi gerekti­ recek denli ağır olması gerekir.

Tanım lanm am ış Dinginleştirici, Uyutucu y a d a Kaygı G id e riciyle İlişkili Bozukluk

292.9 (Fİ 3.99) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte düşmeye neden olan, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericiyle ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı gidericiyle ilişkili bozukluklar ya da madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

Uyarıcıyla İlişkili Bozukluklar Uyancı Kullanım Bozukluğu Uyarıcı Esrikliği Uyarıcı Yoksunluğu Uyarıcının Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Uyarıcıyla İlişkili Bozukluk

Uyarıcı Kullanım Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gösteren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, amfetamin türü madde, kokain ya da diğer bir uyarıcı kullanım örüntüsü:

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

774

1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

8. 9.

10.

11.

Çoğu kez, istendiğinden daha büyük öiçüde ya da daha uzun süreli olarak uyarıcı alınır. Uyarıcı kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sü­ rekli bir istek ya da bir sonuç vermeyen çabalar vardır. Uyarıcı elde etmek, uyarıcı kullanmak ya da yarattığı etkilerden kur­ tulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır. Uyarıcı kullanmaya içinin gitmesi ya da uyancı kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme. İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yükümlü­ lüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici uyarıcı kulla­ nımı. Uyarıcının etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın uyarıcı kullanımını sürdürme. Uyarıcı kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili et­ kinliklerin ya da eğlenme-dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması. Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda uyarıcı kul­ lanma. Büyük bir olasılıkla uyarıcının neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın uyarıcı kullanımı sürdürülür. Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması: a. Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde uyarıcı kullanma gereksinimi. b. Aynı ölçüde uyarıcı kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağlanması. Not: Dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu ya da narkolepsi için ilaç kullanırken olduğu gibi, yalnızca uygun tıbbi bakım altın­ dayken uyarıcı ilaç alan kişilerde bu tanı ölçütü karşılanmış olarak düşünülmez. Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, yoksunluk gelişmiş ol­ ması: a. Uyarıcıya özgü yoksunluk sendromu (uyarıcı yoksunluğu için A ve B tanı ölçütlerine başvurun.) b. Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için uyarıcı (ya da yakından ilişkili bir madde) alınır. Not: Dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğu ya da narko­ lepsi için ilaç kullanırken olduğu gibi, yalnızca uygun tıbbi ba­ kım altındayken uyancı ilaç alan kişilerde bu tanı ölçütü karşı­ lanmış olarak düşünülmez.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

775

Varsa belirtiniz:

Erken yatışma evresinde: Daha önce uyarıcı kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, uyarıcı kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Uyarıcı kullanmaya içinin git­ mesi ya da uyarıcı kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendi­ ni zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az üç aydır karşılanmamaktadır. Sürekli yatışma ile giden: Daha önce uyarıcı kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, uyarıcı kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “ Uyarıcı kullanmaya içinin git­ mesi ya da uyarıcı kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendi­ ni zorlanmış hissetme”), 12 ay ya da daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanmamıştır. Varsa belirtiniz: Denetimli çevrede: Kişi, uyarıcıya ulaşmasının kısıtlandığı bir çevrede ise bu ek belirleyici kullanılır. O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız: ICD-10-CM kodları için not: Amfetamin esrikliği, amfetamin yoksunluğu ya da amfetaminin yol açtığı başka bir ruhsal bozukluk da varsa, amfetamin kullanım bozukluğu için aşağıdaki kodları kullanmayın. Bunun yerine, amfetamin kullanım bozukluğu eştanısı, amfetaminin yol açtığı bozukluk kodunun dördüncü konumundaki simgede gösterilir (amfetamin esrikliği, amfetamin yoksunluğu ya da amfetaminin yol açtığı özgül bir ruhsal bozukluk için kodlama notuna bakın). Sözgelimi, amfetamin türü ya da başka bir uyarıcının yol açtığı depresyon bozukluğu eştanısı ile birlikte amfetamin türü ya da başka uyarıcı kullanım bozukluğu varsa, yalnızca amfetamin türü ya da başka uyarıcının yol açtığı depresyon bozukluğu kodu kullanılır ve dördüncü konumdaki simgede, amfetamin türü ya da başka uyarıcı kullanım bozukluğu eştanısının ağır olmayan, orta derecede ya da ağır olup olmadığı belirtilir: F15.14 amfetamin türü ya da başka bir uyananın yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte ağır olmayan amfetamin türü ya da başka uyarıcı kullanım bozukluğu ya da F15.24 amfetamin türü ya da başka bir uyarıcının yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte orta derecede ya da ağır amfetamin türü ya da başka uyarıcı kullanım bozukluğu. Benzer biçimde, kokainin yol açtığı depresyon bozukluğu eştanısı ile birlikte kokain kullanım bozukluğu varsa, yalnızca kokainin yol açtığı depresyon bozukluğu kodu kullanılır ve dördüncü konumdaki simgede, kokain kullanım bozukluğu eştanısının ağır olmayan, orta derecede ya da ağır olup olmadığı belirtilir: F14.14 kokainin yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu ya da F14.24 kokainin yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte orta derecede ya da ağır kokain kullanım bozukluğu. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: Ağır olmayan: İki-üç belirtinin olması. 305.70 (F15.10) Amfetamin türü madde

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

776

305.60 (F14.10) Kokain 305.70

(F15.10) Diğer ya da belirlenmemiş uyarıcı

Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması. 304.40 (F15.20) Amfetamin türü madde 304.20 (F14.20) Kokain 304.40 (F15.20) Diğer ya da belirlenmemiş uyarıcı Ağın Altı ya da daha çok belirtinin olması. 304.40 (F15.20) Amfetamin türü madde 304.20 (F14.20) Kokain 304.40 (F15.20) Diğer ya da belirlenmemiş uyarıcı

Belirleyiciler “Denetimli çevrede” eğer birey hem düzelme durumunda hem de denetimli çevrede ise daha ileri bir düzelme belirleyicisi olarak uygulanır (ör. erken dü­ zelme durumunda denetimli çevrede ya da kalıcı düzelme ile giden denetimli çevrede). Bu çevrelere örnek olarak yakından gözetim altında tutulan maddebulunmayan cezaevleri, sağaltım grupları ve kapalı hastane birimleri sayılır.

Tanısal Özellikler Amfetamin ve amfetamin-türü uyancılar, amfetamin, dekstroamfetamin ve metamfetamin gibi yerine konulmuş feniletilamin yapısındaki maddeleri kap­ sar. Yapısal olarak farklı ama etki olarak aynı olan metilfenidat gibi maddeler de kapsanmaktadır. Metamfetamin burun yoluyla da alınsa bile, bu maddeler çoğu kez ağız ve damar içi yolla alınırlar. Yapay amfetamin-türü bileşimlere ek olarak, khat gibi doğal olarak ortaya çıkan, bitki türevli uyancılar vardır. Amfetaminler ve diğer uyarıcılar hastalıklı şişmanlığın, dikkat eksikliği/aşın hare­ ket bozukluğunun ve narkolepsinin sağaltımında reçete ile elde edilebilirler. Sonuçta, reçeteli uyancılar yasa dışı piyasaya yönlendirilmiştir. Amfetamin ve amfetamin-türü ilaçlann etkileri kokaininkilerle benzerdir, uyarıcı kullanım bozukluğu için ölçütler birey tarafından kullanılan belli uyancıyı belirtebilmek için burada tek bir bozukluk olarak sunulmuştur. Kokain saflık derecesinin ve etki başlangıcının değişkenlik göstermesi nedeniyle etki güçleri açısından farklılık gösteren çeşitli biçimlerde (ör. koka yapraklan, koka macunu, koka­ in hidroklorid ve taş (freebase) ve crack gibi kokain alkaloidleri) tüketilebilir. Ancak, maddenin tüm biçimlerinde kokain etkin içeriktir. Kokain hidroklorid tozu çoğu kez burun deliklerinden “çekilir” ya da suda çözünüp damar içine enjekte edilir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

777

Başlangıcı her zaman bu denli hızlı olmasa bile, amfetamin-türtl uyarıcılar ya da kokain alan bireyler 1 hafta gibi kısa sürede uyancı kullanım bozukluğu geliştirebilirler. Kullanım yoluna bakılmaksızın, yineleyen kullanımda dayanık­ lılık ortaya çıkar. Özellikle aşın uyku, iştah artışı ve keyifsizlik gibi yoksunluk belirtileri oluşabilir ve aşermeyi şiddetlendirir. Uyancı kullanım bozukluğu olan çoğu birey dayanıklılık ya da yoksunluk yaşamıştır. Amfetamin-türü uyarıcılar ve kokain benzer ruhsal uyancı ve sempatomimetik etkileri olan merkezi sinir sisteminin güçlü uyancıları olduklanndan, bu iki maddeyi içeren bozukluklar için kullanım örüntüleri ve gidiş benzerdir. Amfetamin-türü uyarıcılar kokainden daha uzun yarılanma ömürlüdir ve böylece günde daha az kere kullanılır. Kullanım süreğen ya da dönemsel olabilir, kısa süreli bırakma dönemlerine alem yapma son verir. Sigara gibi içme, ağız­ dan çiğneme ya da damar yoluyla yüksek dozlarda kullanıldığında, saldırgan ve şiddet dolu davranış yaygındır. Panik bozukluğuna ya da yaygın kaygı bo­ zukluğuna benzeyen yoğun, geçici kaygı yanı sıra şizofreniye benzeyen para­ noid düşünceler ve psikotik dönemler yüksek doz kullanımla görülür. Yoksunluk durumlan yeğin depresyon bozukluğuna benzeyebilen yoğun ama geçici depresyon belirtileri ile belirlidir, depresyon belirtileri çoğu kez 1 haftada çözülür. Amfetamin-türü uyarıcılara dayanıklılık gelişir ve dozun yük­ seltilmesine yol açar. Zıt olarak, amfetamin-türü uyancılan kullanan bazıları, giderek artan etkiyle belirli duyarlılık geliştirirler.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Enjekte edildiği ya da sigara gibi içildiği zaman, uyancılar tipik olarak anlık bir kendini iyi hissetme, kendine güven ve neşe hali oluştururlar. Çarpıcı davranış değişiklikleri uyarıcı kullanım bozukluğuyla birlikte hızla gelişebilir. Düzensiz davranış, toplumdan soyutlanma, saldırgan davranış ve cinsel işlev bozukluğu uzun süreli uyarıcı kullanım bozukluğunda ortaya çıkar. Akut esriklikteki bireyler dağınık konuşma, baş ağnsı, geçici alınma düşün­ celeri ve kulak çınlaması gösterebilirler. Çoğu kez birey tarafından ilaç etkileri olarak tanımlanan paranoid düşünceler, sağlam bir duysal işleve karşın işitsel varsanılar ve dokunsal varsanılar bulunabilir. Saldırgan davranış tehditleri ya da dışavurumlan ortaya çıkabilir. Yoksunluk sırasında depresyon, özkıyım dü­ şünceleri, çabuk kızma, zevk alamama, duygusal oynaklık ya da dikkatte ya da odaklanmada bozukluklar yaygın olarak ortaya çıkabilir. Kokain kullanı­ mıyla ilişkili ruhsal rahatsızlıklar çoğu kez kullanımın kesilmesinden sonraki saatlerle günler içinde çözülür ama 1 ay kadar sürebilir. Uyancı yoksunluğu sırasındaki fizyolojik değişiklikler bazen kalp atım hızında yavaşlama da dahil, esriklik evresindekilerin zıddıdır. Geçici depresyon belirtileri yeğin depresyon bozukluğunun belirti ve süre ölçütünü karşılayabilir. Panik ataklan, toplum­ sal kaygı bozukluğu (toplumsal fobi)-benzeri davranış, yaygın kaygı-benzeri

778

Madde ite İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

sendromlar ile uyumlu öyküler kadar yeme bozukluklan da yaygındır. Uyarıcı zehirlenmesinin uç bir örneği, uyarıcının yol açtığı psikotik bozukluk, sannlar ve varsanıların eşlik ettiği şizofreni benzeri bir bozukluktur. Uyarıcı kullanım bozukluğu olan bireyler çoğunlukla ilaçla ilgili uyaranlara koşullanmış tepki (ör. herhangi bir beyaz toz benzeri madde görünce aşer­ me) geliştirirler. Bu tepkiler depreşmeye katkıda bulunur, bastırması zordur ve arındırmadan sonra da sürer. Özkıyım düşüncesi ya da davranışının eşlik ettiği depresyon belirtileri orta­ ya çıkabilir ve genellikle uyancı yoksunluğu sırasında en ciddi sorunlardır.

Yaygınlık Uyarıcı kullanım bozukluğu: Amfetamin-türü uyarıcılar. Amerika Birleşik Devletleri’nde amfetamin-türü uyancı kullanım bozukluğunun tahmini 12 aylık yaygınlığı, 12-17 yaşlan arasındakiler için % 0.2 ve 18 yaşındakiler­ den büyük bireyler için % 0.2’dir. Erişkin erkek ve kadınlarda oranlar (% 0.2) benzerdir ama 12-17 yaşlanndakilerde kadınlann (% 0.3) oranı erkeklerden (% 0.1) yüksektir. Damar içi uyancı kullanımında erkek-kadın oranı 3:1 ya da 4:l'dir ama enjeksiyon dışı kullanıcılarda oranlar daha dengelidir, erkekler birincil sağaltım başvurulannın % 54’ünü temsil eder. 45-64 yaşlanndakilerle (% 0.1) karşılaştırdığında, 18-29 yaşlanndakilerde (% 0.4) 12 aylık yaygınlık daha yüksektir. 12-17 yaşlan için, beyazlarda ve Afrika kökenlilerde (% 0.3), İspanyol kökenlilere (% 0.1) Asya kökenlilere ve Pasifik adalılara (% 0.01) göre en yüksek oranda görülürken Amerika yerlilerinde amfetamin-türü uyancı kullanım bozukluğu neredeyse yoktur. Erişkinlerde, oranlar Asya köken­ lilerde ve Pasifik adalılarda (% 0.6) beyazlara (% 0.2) ve İspanyol kökenlilere (% 0.2) göre en yüksek görülürken, Afrika kökenlilerde ve Amerika ve Alaska yerlilerinde amfetamin-türü uyancı kullanım bozukluğu neredeyse yoktur. Son bir yılda reçeteli uyancılann reçete dışı kullanımıyla ilişkili son 1 yıllık bildirim­ de lisedeki çocuklann % 5-% 9 ’unda, yüksekokuldaki kişilerin % 5-% 35’inde kullanım görülmüştür.

Uyarıcı kullanım bozukluğu: Kokain. Amerika Birleşik Devletleri'nde kokain kullanım bozukluğunun tahmini 12 aylık yaygınlığı, 12-17 yaşlan ara­ sındakiler için % 0.2 ve 18 yaşındakilerden büyük bireyler için % 0.3’tür. Erkeklerin (% 0.4) oranı kadınlardan (% 0.1) yüksektir. Oranlar 18-29 yaşlarındakilerde (% 0.6) en yüksek iken, 45-64 yaşlanndakilerde (% 0.1) en düşüktür. Erişkinlerde, Amerika yerlilerinde (% 0.8) oranlar Afrika kökenlilere (% 0.4), Ispanyol kökenlilere (% 0.3), beyazlara (% 0.2) ve Asya kökenlilerde ve Pasifik adalılara (% 0.1) göre daha yüksektir. Zıt olarak, 12-17 yaşlan arasında, oranlar Ispanyol kökenlilerde (% 0.2), beyazlarda (% 0.2) ve Asya kökenlilerde ve Pasifik adalılara (% 0.2) benzer düzeylerde iken Afrika köken­

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

779

lilerde (% 0.02) düşüktür; Amerika yerlilerinde kokain kullanım bozukluğu neredeyse yoktur.

Gelişme ve Gidiş Uyarıcı kullanım bozukluğu toplumun tüm katmanlarında ortaya çıkar ve 26 yaş ve üzerindekilerle karşılaştırdığında, 12-25 yaş aralığında daha yaygındır. Sağaltım altındaki bireylerde ilk düzenli kullanım, ortalama olarak, yaklaşık 23 yaşında olur. Birincil metamfetamin-birincil sağaltım başvurusu için, ortalama yaş 31’dir. Bazı bireyler uyancı kullanımına kilo vermek ya da okulda, işte ya da spor­ da başanmlarını geliştirmek için başlarlar. Başkalanna dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğunun sağaltımı için reçetelenen metilfenidat ya da amfe­ tamin tuzları gibi ilaçları elde etmeyi içerir. Damar içi uygulamaya da sigara gibi içme hızla uyancı kullanım bozukluğu geliştirebilir, amfetamin-türü uyancı kullanımı nedeniyle ilk kez başvuranlarda, % 66 sigara gibi içmeyi, % 18 en­ jeksiyonu ve % 10 burundan çekmeyi bildirmiştir. Uyancı uygulama örüntüleri dönemsel ya da günlük (ya da neredeyse gün­ lük) kullanımı kapsar. Dönemsel kullanım, 2 ya da daha fazla gün kullanma­ ma ile bölünmüştür (ör. hafta sonu boyunca ya da hafta içi bir ya da birkaç günde yoğun kullanım). “Alem yapma” saatler ya da günler boyunca sürekli yüksek miktarda kullanım anlamına gelir ve çoğunlukla fiziksel bağımlılık ile ilişkilidir. Alem yapma çoğu kez yalnızca uyarıcı stokları tükendiğinde ya da bitkin düşünce sonlanır. Süreğen günlük kullanım, çoğunlukla zaman içinde doz artınmı sonucu, yüksek ya da düşük dozlarla olabilir. Uyancıyı sigara gibi içme ya da damar içi uygulama, çoğunlukla haftalarla aylar içinde hızla şiddetli düzeyde uyarıcı kullanım bozukluğuna ilerlemeye yol açar. Kokainin burun içine çekilmesi ve amfetamin-türü uyancılann ağızdan kullanımı aylarla yıllar içinde daha yavaş bir ilerleme gösterir. Süregiden kul­ lanım ile dayanıklılığa bağlı olarak haz verici etkilerinde azalma ve keyifsizlik yaratan etkilerinde artma olur.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Mizaca dair. İkiuçlu bozukluk, şizofreni, toplumdışı kişilik bozukluğu ve baş­ ka madde kullanım bozukluk eştanılan sağaltım ömekleminde uyancı kullanım. bozukluğu geliştirmek açısından ve kokain kullanımında depreşme açısından risk etkenleridir. Yine, dürtüsellik ve benzer kişilik hatlan sağaltım sonuçlannı etkileyebilir. Çocukluk çağı davranım bozukluğu ve erişkin toplumdışı kişilik bozukluğu ileride uyancıyla ilişkili bozuklukların gelişmesi ile ilişkilidir. Çevresel. Ergenlerde kokain kullanımının öngörücüleri doğum öncesi ko­ kaine maruz kalma, doğum sonrası dönemde ailesinde kokain kullanımı ve

780

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

çocuklukta toplumsal şiddete uğramadır. Gençlerde, özellikle kadınlarda, risk etkenleri arasında düzensiz ev ortamında yaşama, psikiyatrik bir durma sahip olma ve torbacılarla ve kullanıcılarla ilişki halinde bulunma vardır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Uyarıcı kullanımı-eşlik eden bozukluklar tüm ırk/etnik, sosyoekonomik, yaş ve cinsiyet gruplannı etkiler. Tanısal konular toplumsal sonuçlanyla bağlantılı olabilir (ör. tutuklanma, okulu asma, işte devamsızlık). Küçük farklılıklara kar­ şın, kokain ve diğer uyancı kullanım bozukluğu tanı ölçütleri cinsiyet ve ırk/ etnik gruplarda iyi çalışır. Kokainin süreğen kullanımı Afrika kökenli Amerikalılarda kalpte sol kanncık işlevini bozar. Birincil metamfetamin/amfetaminle ilişkili bozukluklar için başvuran bireylerin yaklaşık % 66’sı İspanyol kökenli olmayan beyazlardır, ardından % 21 ile İspanyol kökenliler, % 3 ile Asya kökenlilerde ve Pasifik adalılar ve % 3 ile İspanyol kökenli olmayan siyahlar gelmektedir.

Tanısal Belirteçler Kokainin bir metaboliti benzoylekgonin, tek bir doz kullanımdan 1-3 gün sonra tipik olarak idrarda kalır ve yineleyen biçimde yüksek doz kullanan bi­ reylerde 7-12 gün süreyle bulunabilir. Ilımlı düzeyde yüksek karaciğer işlev testleri kokaini damar içi kullananlarda ya da alkolle birlikte kullananlarda bulunabilir. Tanısal kullanışlılık açısından herhangi bir nörobiyolojik belirteç yoktur. Süreğen kokain kullanımının bırakılması, kalıcı anormallikleri göste­ ren elektroensefalografi değişikliklerine neden olabilir, prolaktin salgılanma örüntüsünde değişiklikler ve dopamin reseptörlerinin azalarak düzenlenmesi (dovvnregulation) olur. Kısa yanlanma ömürlü amfetamin-türü uyancılar (MDMA [3,4metilendioksi-N-metilamfetamin], metamfetamin) 1-3 gün süreyle ve doza ve metabolizmaya bağlı olarak olası 4 güne kadar saptanabilirler. Saç örnekleri amfetamin-türü uyancıları saptamak için 90 güne kadar kullanılabilir. Diğer laboratuvar incelemeler kadar fizik bulgular (ör. zayıflama, yetersiz beslenme, kötü hijyen) ve başka tıbbi durumlar hem kokain hem de amfetamin-türü uya­ rıcı kullanım bozukluklan için benzerdir.

Uyarıcı Kullanım Bozukluğunun İşlevsellik Sonuçları Uygulama yoluna bağlı olarak çeşitli tıbbi durumlar ortaya çıkabilir. Burun içi kullananlarda çoğunlukla sinüzit, tahriş, burun mukozasının kanaması ve bu­ run duvarında delinme gelişir. İlaçlan sigara gibi içen bireyler solunum sorun-

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

781

lan (ör. öksürük, bronşit ve zatürre) açısından yüksek risk taşımaktadırlar. En­ jektörlerin çoğunlukla önkolda yara izleri ve “yollan” vardır. HIV enfeksiyon riski sık damar içi enjeksiyonlarla ve güvenli olmayan cinsellikle artar. Cinsel yolla bulaşan başka hastalıklar, hepatit ve verem ve diğer akciğer enfeksiyonlan da görülür. Zayıflama ve yetersiz beslenme yaygındır. Göğüs ağrısı uyancı esrikliği sırasında yaygın bir belirti olabilir. Miyokard enfarktüsü, çarpıntı ve kalp ritim bozukluklan, solunum ya da kalp durmasına bağlı ani ölüm ve inme genç ve diğer yönden sağlıklı bireylerde uyancı kullanı­ mıyla bağlantılıdır. Uyancı kullanımıyla nöbetler ortaya çıkabilir. Dumanı daha iyi içine çekebilmek amacıyla Valsalva-benzeri manevra yapma sonucu yır­ tılma pnömotoraksa neden olabilir. İlaç alışverişini yürüten bireylerde şiddet davranışına bağlı örselenme yaralanması yaygındır. Kokain kullanımı plasenta kan akımında düzensizlik, plasentanın erken aynlması, erken düşük ve doğum ve çok düşük doğum ağırlıklı bebek sıklığında artma ile ilişkilidir. Uyancı kullanım bozukluğu olan bireyler ilaç ya da ilaç için para elde et­ mek amacıyla hırsızlık, fahişelik ya da ilaç satışı ile uğraşıyor olabilirler. Metamfetamin kullanıcılannda nörobilişsel bozukluklar yaygındır. Ağız sağlığı sorunları arasında “met ağız” ile diş eti hastalıklan, diş çürümesi ve sigara gibi içilen ilacın zehirli etkisine ve esriklik sırasında diş gıcırdatmaya bağlı ağızda sızlamalar bulunur. Solunum üzerine yan etkiler amfetamin-türü uyancılarla daha seyrektir çünkü günde daha nadiren sigara gibi içilir. Acil servis başvuruları uyarıcıyla ilişkili ruhsal bozukluk belirtileri, yaralanma, deri enfeksiyonları ve diş hastalıkları nedeniyle yaygındır.

Ayırıcı Tanı Birincil ruhsal bozukluklar. Uyananın yol açtığı ruhsal bozukluklar birincil ruhsal bozukluklara benzeyebilir (ör. yeğin depresyon bozukluğu) (bu ayıncı ta­ nının tartışılması için, “Uyancı Yoksunluğuna” bakın). Uyarıcılann etkilerinden köken alan ruhsal bozukluklar şizofreniden, depresyon ve ikiuçlu bozukluktan, yaygın kaygı bozukluğundan ve panik bozukluğundan ayırt edilmelidir.

Fensiklidin esrikliği. Fensiklidin esrikliği (“PC P” ya da “melek tozu”) ya da mefedron (“banyo tuzlan” gibi farklı adlarla da bilinir) gibi yapay “tasanmcı ilaçlan” benzer klinik görünüme neden olabilir ve uyarıcı esrikliğinden yalnız­ ca idrar ya da plazma ömekleminde kokainin ya da amfetamin-türü maddenin metabolitinin bulunmasıyla ayırt edilebilir. UyariCI esrikliği ve yoksunluğu. Uyancı esrikliği ve yoksunluğu uyananın yol açtığı diğer bozukluklardan (ör. kaygı bozukluğu, esriklik sırasında başlayan) ayırt edilmelidir çünkü ikinci gruptaki bozukluklann belirtileri klinik görünüme baskındır ve başlı başına klinik ilgiyi çekmek için yeterince şiddetlidir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

782

Eştanı Uyarıcıyla ilişkili bozukluklar, uykusuzluğu, sinirliliği ve diğer hoş olmayan yan etkileri azaltmak amacıyla çoğunlukla kullanılan, dinginleştirici özellikleri olan maddeleri özellikle kapsayan başka madde kullanım bozukluklarıyla ço­ ğunlukla birlikte ortaya çıkar. Kokain kullanıcıları çoğunlukla alkol kullanırlar ve amfetamin-türü uyancı kullanıcılan çoğunlukla kenevir kullanırlar. Uyarıcı kullanım bozukluğu örselenme sonrası gerginlik bozukluğu, toplumdışı kişilik bozukluğu, dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu ve kumar bozukluğu ile birlikte olabilir. Kalp-solunum sorunları, göğüs ağrısı en yaygın olmak üze­ re, kokainle ilişkili sorunlar için sağaltım arayışındaki bireylerde çoğunlukla bulunur. Sağlık sorunları, “kesici” etken olarak kullanılan katkı maddelerine yanıt ile ortaya çıkar. Bir antibiyotik ve veteriner ilacı olan levamizolü kokain kesici olarak içen kokain kullanıcılannda agranülositoz ve febril nötropeni görülebilir.

Uyarıcı Esrikliği Tanı Ölçütleri A.

Yakın bir geçmişte, amfetamin benzeri madde, kokain ya da başka bir uyarıcı kullanmış olma.

B.

Uyancı kullanımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, klinik açıdan önemli, sorunlu davranışsal ya da ruhsal değişiklikler (ör. öfori ya da duygulanımda küntleşme; girginlik değişiklikleri; her an tetikte olma; kişilerarası duyarlılık; bunaltı; gerginlik ya da öfke; basmakalıp davranış­ lar; yargılama bozukluğu).

C.

Uyarıcı alımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, aşağıdaki belirti ya da bulgulardan ikisi (ya da daha çoğu): 1. Taşikardi ya da bradikardi. 2. Gözbebeklerinde büyüme. 3. Kan basıncı yüksekliği ya da düşüklüğü 4. Terleme ya da ürperme. 5. Bulantı ya da kusma. 6. Kilo verildiğinin kanıtı. 7. Ruhsal-devinsel kışkırma ya da yavaşlama (psikomotor ajitasyon ya da retardasyon). 8. Kas güçsüzlüğü, solununum baskılanması, göğüs ağrısı ya da arit­ miler. 9. Konfüzyon, katılmalar, diskineziler, distoniler ya da koma.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

D.

783

Bu belirtiler ya da bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği de içinde olmak üzere başka bir ruhsal bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz.

Özgül maddeyi belirtiniz (amfetamin türü madde, kokain ya da başka uyancı). Varsa belirtiniz:

Algı bozuklukları olan: Gerçeği değerlendirme bozuk değilken ortaya çıkan varsanıların olduğu durumlarda ya da deliryumda değilken ortaya çıkan duysal, görsel ya da dokunsal yanılsamaların olması durumunda bu belirleyici kullanılabilir.

Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 292.89'dur. ICD-10-CM kodu, uyarıcının amfetamin, kokain ya da başka bir uyarıcı olmasına göre, amfetamin, kokain ya da başka bir uyarıcı kullanım bozukluğu olup olmadığına göre ve algı bozukluklarının olup olmadığına göre değişir. Algı bozukluklan olan, amfetamin, kokain ya da diğer bir uyarıcı es­ rikliği: Ağır olmayan amfetamin ya da başka bir uyancı kullanım bozuklu­ ğu eştanısı varsa ICD-10-CM kodu F15.129’dur, orta derecede ya da ağır amfetamin ya da başka bir uyarıcı kullanım bozukluğu eştanısı varsa ICD10-CM kodu F15.229’dur. Amfetamin ya da başka bir uyarıcı kullanım bozukluğu eştanısı yoksa ICD-10-CM kodu F15.929’dur. Benzer biçim­ de, ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu eştanısı varsa ICD-10-CM kodu F14.129,dur, orta derecede ya da ağır kokain kullanım bozukluğu eştanısı varsa ICD-10-CM kodu F14.229’dur. Kokain kullanım bozukluğu eştanısı yoksa ICD-10-CM kodu F14.929’dur.

Algı bozukluklan olmayan, amfetamin, kokain ya da diğer bir uyarıcı esrikliği: Ağır olmayan amfetamin ya da başka bir uyarıcı kullanım bo­ zukluğu eştanısı varsa ICD-10-CM kodu F15.122’dir, orta derecede ya da ağır amfetamin ya da başka bir uyarıcı kullanım bozukluğu eştanısı varsa ICD-10-CM kodu F15.222’dir. Amfetamin ya da başka bir uyarıcı kullanım bozukluğu eştanısı yoksa ICD-10-CM kodu F15.922’dir. Benzer biçimde, ağır olmayan kokain kullanım bozukluğu eştanısı varsa ICD-10CM kodu F14.122’dir, orta derecede ya da ağır kokain kullanım bozuklu­ ğu eştanısı varsa ICD-10-CM kodu F14.222*dir. Kokain kullanım bozuk­ luğu eştanısı yoksa ICD-10-CM kodu F14.922’dir.

Tanısal Özellikler Amfetamin-türü uyarıcılar ve kokain ile ilişkili olarak uyarıcı esrikliğinin temel özelliği, uyancıların kullanımı sırasında ya da hemen sonrasında gelişen klinik açıdan belirgin davranışsal ya da ruhsal değişikliklerin bulunmasıdır (ölçüt A ve B). Paranoid düşünceler gibi, işitsel varsanılar ön planda olabilir ve bu belir­ tiler şizofreni gibi başlı başına bir psikotik bozukluktan ayırt edilmelidir. Uyancı

784

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

esrikliği çoğu kez “yüksekte” olma duygusuyla başlar ve aşağıdakilerden bir ya da daha fazlasını içerir: güçte artma ile birlikte neşe hali, girişkenlik, aşın hare­ ketlilik, huzursuzluk, aşırı canlılık, kişilerarası ilişkilerde duyarlılık, konuşkanlık, kaygı, gerginlik, aşın uyanıklık, büyüklük, basmakalıp ve yineleyici davranış, öfke, yargı kusuru ve süreğen esriklik durumunda duygulanımda küntleşme, ile birlikte bitkinlik ya da hüzün ve toplumdan soyutlanma. Bu davranışsal ve ruhsal değişikliklere aşağıdakilerden iki ya da daha fazlası eşlik eder: taşi­ kardi ya da bradikardi, gözbebeklerinde genişleme, kan basıncı yüksekliği ya da düşüklüğü, terleme ya da ürperme, bulantı ya da kusma, kilo verildiğine kanıt, ruhsal-devinsel kışkırma ya da yavaşlama, kas güçsüzlüğü, solunumun baskılanması, göğüs ağnsı ya da kalp ritim bozuklukları, konfüzyon, nöbetler, diskineziler, distoniler ya da koma (Ölçüt C). Akut ya da süreğen esriklik ço­ ğunlukla toplumsal ve işle ilgili işlevsellikte bozulma ile ilişkilidir. Şiddetli es­ riklik nöbetlere, kalp ritim bozukluklarına, yüksek ateşe ve ölüme yol açabilir. Uyancı esrikliği tanısının konulması için, belirtiler başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (Ölçüt D). Uyancı esrikliği uyarıcı kullanım bozukluğu olan bireylerde ortaya çıkarken, esriklik, kullanım bozukluğunun 11 tanı ölçütünden iki tanesinin bulunmasıyla belirli uyarıcı kullanım bozukluğunun bir ölçütü değildir.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Davranışsal ve fizyolojik değişikliklerin büyüklüğü ve yönü, kullanılan miktar ve maddeyi kullanan bireyin özellikleri ya da koşullannı (ör. dayanıklılık, emilim hızı, kullanımın süreğenliği, kullanılan koşullar) kapsayan birçok değişkene bağ­ lıdır. Neşe hali, nabızda ve kan basıncında artma ve ruhsal-devinsel kışkırma gibi uyancı etkileri en yaygın görülenlerdir. Hüzün, bradikardi, kan basıncında düşme ve ruhsal-devinsel etkinlikte yavaşlama gibi depresyon etkileri daha sey­ rektir ve genellikle yalnızca süreğen yüksek doz kullanımla ortaya çıkar.

Ayırıcı Tanı Uyarıcının yol açtığı bozukluklar. Uyarıcı esrikliği uyarıcının yol açtığı diğer bozukluklardan (ör. uyananın yol açtığı depresyon bozukluğu, ikiuçlu bozukluk, psikotik bozukluk, kaygı bozukluğu) ayırt edilmelidir çünkü esriklik belirtilerinin şiddeti uyananın yol açtığı bozukluklarla ilişkili olanları aşar ve belirtiler başlı başına klinik ilgi gerektirir. Uyarıcı esrikliği deliryumu farkındalık düzeyinde bozukluk ve bilişsel değişiklik ile ayırt edilebilir. Başka ruhsal bozukluklar. Uyarıcı esrikliği ile ilişkili belli başlı ruhsal ra­ hatsızlıklar, DSM-5’te tanımlandığı şekliyle paranoid tipte şizofreninin, ikiuçlu ve depresyon bozukluğunun, yaygın kaygı bozukluğunun ve panik bozukluğu­ nun belirtilerinden ayırt edilmelidir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

785

Uyarıcı Yoksunluğu Tanı Ölçütleri A.

Aşın ölçüde ve uzun süreli, amfetamin türü madde, kokain ya da başka bir uyarıcı kullanımının bırakılması (ya da azaltılması).

B.

A tanı ölçütünde tanımlanan uyarıcı kullanımının bırakılmasından (ya da azaltılmasından) sonra, birkaç saatle, birkaç gün arasında değişen bir süre aralığından sonra disfori duygudurumu ve aşağıdaki iki (ya da daha çok) belirti ya da bulgunun gelişmesi: 1.

Yorgunluk.

2.

Canlı, hoş olmayan düşler.

3.

Uykusuzluk ya da aşırı uyku.

4.

Yeme isteğinde artma.

5.

Ruhsal-devinsel yavaşlama ya da kışkırma (psikomotor retardasyon ya da ajitasyon).

C.

B tanı ölçütündeki belirtiler ve bulgular klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanla­ rında işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Bu belirtiler ve bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve esrik­ lik ya da başka bir madde yoksunluğu da içinde olmak üzere, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Yoksunluk sendromuna neden olan özgül maddeyi

belirtiniz

(amfetamin

türü madde, kokain ya da başka bir uyancı).

Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 292.0’dır. ICD-10-CM kodu uyarıcının bir amfetamin, kokain ya da başka bir uyarıcı olmasına göre değişir. Amfetamin ya da diğer bir uyarıcı yoksunluğu için ICD-10-CM kodu F15.23’tür, kokain yoksunluğu için ICD-10-CM kodu F14.23’tür. ICD-10-CM kodu, orta derecede ya da ağır amfetamin, kokain ya da başka bir uyarıcı kullanım bozukluğu eştanısının varlığını gösterir. Burada, amfetamin, kokain ya da başka bir uyarıcı yoksunluğu ancak orta derecede-ağır amfetamin, kokain ya da başka bir uyarıcı kullanım bozukluğunun varlığı durumunda ortaya çıkabilir denmek istenmektedir. Amfetamin, kokain ya da başka bir uyarıcı yoksunluğu ile birlikte ağır olmayan amfetamin, kokain ya da başka bir uyarıcı kullanım bozukluğunun kodlanmasına izin verilmez.

786

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Tanısal Özellikler Uyarıcı yoksunluğunun temel özelliği uzun süredir (genellikle yüksek miktarda) kullanılan uyancının kesilmesinden (ya da belirgin olarak azaltılmasından) son­ raki birkaç saatle günler içinde gelişen tipik yoksunluk sendromunun bulun­ masıdır (Ölçüt A). Yoksunluk sendromu aşağıdaki fizyolojik değişikliklerden iki ya da daha fazlasına eşlik eden disforik duygudurumun gelişmesiyle belirlidir: bitkinlik, canlı ve hoş olmayan düşler, uykusuzluk ya da aşırı uyku, yeme iste­ ğinde artma ve ruhsal-devinsel yavaşlama ya da kışkırma (Ölçüt B). Bradikardi çoğunlukla bulunur ve uyancı yoksunluğunun güvenilir bir ölçümüdür. Zevk alamama ve ilaç aşerme çoğunlukla bulunabilir ama tanı ölçütlerinin bir parçası değildir. Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da top­ lumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlannda işlevsellikte azalmaya neden olur (Ölçüt C). Belirtiler başka bir sağlık durumuna bağlana­ maz ve başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz (Ölçüt D).

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Akut yoksunluk belirtileri (“çöküntü [crash]”) çoğunlukla yineleyen yüksek doz kullanım (“koşu” ya da “alem”) dönemlerinden sonra görülür. Bu dönemler genellikle günlerce dinlenme ve sağlığını toparlama gerektiren yoğun ve hoş olmayan bitkinlik ve depresyon duygulan ve yeme isteğinde artma ile belirlidir. Özkıyım düşünce ve davranışıyla birlikte depresyon belirtileri ortaya çıkabilir ve genellikle “çöküntü” ve uyancı yoksunluğunun diğer biçimleri sırasında gö­ rülen en ciddi sorundur. Uyarıcı kullanım bozukluğu olan bireylerin çoğunluğu bir dönem yoksunluk sendromu yaşarlar ve bozukluğu olan neredeyse tüm bireyler dayanıklılık bildirirler.

Ayırıcı Tanı Uyarıcı kullanım bozukluğu v e uyarıcının yol açtığı diğer bozuk­ luklar. Uyancı yoksunluğu uyancı kullanım bozukluğundan vc uyancının yol açtığı diğer bozukluklardan (ör. uyarıcının yol açtığı esriklik deliryumu, dep­ resyon bozukluğu, ikiuçlu bozukluk, psikotik bozukluk, kaygı bozukluğu, cinsel işlev bozukluğu, uyku bozukluğu) çünkü yoksunluk belirtilerinin şiddeti uyan­ anın yol açtığı bozukluklarla ilişkili olanlan aşar ve belirtiler başlı başına klinik ilgi gerektirir.

Uyarıcının Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Aşağıda sözü edilen, uyarıcının yol açtığı bozukluklar, bu kitapta, aynı görün­ güyü paylaştıklan bozuklukların bulunduğu diğer bölümlerde tanımlanmıştır

Madde ite İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

787

(bu bölümlerde, maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bozukluklar başlığı altında yer alan bilgilere bakın): Uyarıcının yol açtığı psikozla giden bozukluk (“Şizof­ reni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar); uyarıcının yol açtığı ikiuçlu bozukluk (“İkiuçlu ve İlişkili Bozukluklar”); uyananın yol açtığı depresyon bozukluğu (“Depresyon Bozukluklan”); uyarıcının yol açtığı kaygı bozukluğu (“Kaygı Bozukluklan”); uyarıcının yol açtığı takıntı-zorlantı bozuk­ luğu (“Takıntı Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluklar”); uyancınm yol açtığı uyku bozukluğu (“Uyku-Uyanıklık Bozukluklan”) ve uyananın yol açtığı cinsel işlev bozukluğu (“Cinsel İşlev Bozukluklan”). Uyancı esrikliği deliryumu için “Nörobilişsel Bozukluklar” bölümündeki deliryum tanı ölçütlerine ve tartışma­ sına bakın. Uyarıcı esrikliği ya da uyarıcı yoksunluğu tanısının konması yerine uyananın yol açtığı bu bozuklukların tanısının konabilmesi için belirtilerin ay­ rıca klinik değerlendirmeyi gerektirecek denli ağır olması gerekir.

Tanım lanm am ış U yarıcıyla İlişkili Bozukluk

Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, uyarıcıyla ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunlann uyancıyla ilişkili bozukluklar ya da madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

Kodlama notu: ICD-9-CM kodu 292.9’dur. ICD-10-CM kodu uyarıcının bir amfetamin, kokain ya da başka bir uyarıcı olmasına göre değişir. Tanımlanmamış amfetamin ya da diğer bir uyarıcı yoksunluğu için ICD-10-CM kodu F15.99’dur, tanımlanmamış kokain yoksunluğu için ICD-10-CM kodu F14.99’dur.

Tütünle İlişkili Bozukluklar Tütün Kullanım Bozukluğu Tütün Yoksunluğu Tütünün Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tanımlanmamış Tütünle İlişkili Bozukluk

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

788

Tütün Kullanım Bozukluğu Tanı Ölçütleri A.

On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gös­ teren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, sorunlu bir tütün kullanım örüntüsü: 1.

Çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak tütün alınır.

2.

Tütün kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sü­ rekli bir istek ya da bir sonuç vermeyen çabalar vardır.

3.

Tütün elde etmek, tütün kullanmak ya da yarattığı etkilerden kurtul­ mak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır.

4.

Tütün kullanmaya içinin gitmesi ya da tütün kullanmak için çok bü­ yük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme.

5.

İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yükümlü­ lüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici tütün kullanı­ mı (ör. işini engelleme).

6.

Tütünün etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın tütün kullanımını sürdürme (ör. tütün kullanımıyla ilgili olarak baş­ kalarıyla tartışmalara girme).

7.

Tütün kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili et­ kinliklerin ya da eğlenme-dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması.

8.

Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda tütün kullan­ ma (ör. yatakta sigara içme).

9.

Büyük bir olasılıkla tütünün neden olduğu ya da alevlendirdiği, sü­ rekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgi­ sine karşın tütün kullanımı sürdürülür.

10.

Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması:

11.

a.

Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde tütün kullanma gereksinimi.

b.

Aynı ölçüde tütün kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağlanması.

Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, yoksunluk gelişmiş ol­ ması:

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

a. b.

789

Tütüne özgü yoksunluk sendromu (tütün yoksunluğu için A ve B tanı ölçütlerine başvurun.) Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için tütün (ya da nikotin gibi yakından ilişkili bir madde) alınır.

Varsa belirtiniz:

Erken yatışma evresinde: Daha önce tütün kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, tütün kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, ‘Tütün kullanmaya içinin gitmesi ya da tütün kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az üç aydır karşılanmamaktadır. Sürekli yatışma ile giden: Daha önce tütün kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, tütün kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “Tütün kullanmaya içinin gitmesi ya da tütün kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hisset­ me”), 12 ay ya da daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanmamıştır. Varsa belirtiniz:

Sürdürme tedavisinde: Kişi, nikotin yerine koyma tedavisi gibi uzun sü­ reli bir sürdürme tedavisi almaktadır ve o ilacın yer aldığı küme için tütün kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü karşılanmıyorsa (nikotin yerine koyma tedavisine dayanıklılık ya da yoksunluk dışında), bu ek belirleyici kullanılır.

Denetimli çevrede: Kişi, tütüne ulaşmasının kısıtlandığı bir çevrede ise bu ek belirleyici kullanılır. O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız: ICD-10-CM kodları için not: Tütün yoksunluğu ya da tütünün yol açtığı uyku bozukluğu da varsa, tütün kullanım bozukluğu için aşağıdaki kodları kullanmayın. Bunun yerine, tütün kullanım bozukluğu eştanısı, tütünün yol açtığı bozukluk kodunun dördüncü konumundaki simgede gösterilir (tütün yoksunluğu yada tütünün yol açtığı uyku bozukluğu için kodlama notuna bakın). Sözgelimi, tütünün yol açtığı uyku bozukluğu eştanısı varsa, yalnızca tütünün yol açtığı uyku bozukluğu kodu kullanılır ve dördüncü konumdaki simgede, tütün kullanım bozukluğu eştanısının ağır olmayan, orta derecede ya da ağır olup olmadığı belirtilir: F17.208 tütünün yol açtığı uyku bozukluğu ile birlikte ağır olmayan tütün kullanım bozukluğu. Tütünün yol açtığı uyku bozukluğu ile birlikte ağır olmayan tütün kullanımı kodunun kullanılmasına izin verilmez. O sıradaki ağırlığını belirtiniz:

305.1 (Z72.0) Ağır olmayan: İki-üç belirtinin olması. 305.1 (F17.200) Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması. 305.1 (F17.200) Ağır: Altı ya da daha çok belirtinin olması.

790

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Belirleyiciler Eğer birey hem düzelmişse hem de sürdürüm sağaltımı alıyorsa, “sürdürüm tedavisinde” belirleyicisi başka tütün bırakmaya yönelik ilaç sağaltımını (ör. bupropion, vareniklin) sürdüren bireyler için ek bir belirleyici olarak ve dü­ zelmenin ek bir belirleyicisi olarak kullanılır. “Denetimli çevrede” eğer birey hem düzelme durumunda hem de denetimli çevrede ise daha ileri bir düzelme belirleyicisi olarak uygulanır (ör. erken düzelme durumunda denetimli çevrede ya da kalıcı düzelme ile giden denetimli çevrede). Bu çevrelere örnek ola­ rak yakından gözetim altında tutulan madde-bulunmayan cezaevleri, sağaltım gruplan ve kapalı hastane birimleri sayılır.

Tanısal Özellikler Tütün kullanım bozukluğu günlük olarak sigara ve içilmeyen tütün tüke­ ten bireylerde yaygındır ve günlük tütün kullanmayan ya da nikotin ilaçla­ rı kullanan bireylerde seyrektir. Tütüne yönelik dayanıklılık, gün içinde ilk kullanıldığında tütün yoğun* bir etki yaparken yineleyen kullanımda bulantı ve sersemlik hissinin kaybolmasıyla ömeklenmektedir. Tütün kullanımının bırakılması iyi tanımlanmış bir yoksunluk sendromu oluşturabilir. Tütün kul­ lanım bozukluğu olan birçok birey tütünü yoksunluk belirtilerini gidermek ya da kaçınmak amacıyla kullanırlar (ör. kullanımın kısıtlı olduğu bir durumda yoksun olmanın ardından). Tütün kullanan birçok bireyde tütünle ilişkili fizik­ sel belirtiler ya da hastalıklar bulunur ve içmeyi sürdürürler. Büyük çoğunluk saatlerce sigara içmediği zaman aşerme yaşar. Tütün kullanmak için aşın zaman harcama, birbirinin peşi sıra tütün içme ile örneklenebilir (yani siga­ ralar arasında ara vermeden bir sigaranın peşinden diğerini yakmak). Tütün kaynaklan her durumda hazır ve yasal olduğu için ve nikotin esrikliği çok seyrek olduğu için, tütünü temin etme ya da etkilerinden iyileşme çabası ile aşırı zaman harcama seyrektir. Birey tütün tüketiminin yasaklı olduğu alan­ larda yapılan bir etkinlikten vazgeçtiği zaman, önemli toplumsal, işle ilgili ya da eğlence ile ilgili etkinlikleri terk etmiş olur. Tütün kullanımı seyrek olarak temel rol yükümlülüklerini (ör. işi engelleme, ev işleri ile ilgili yükümlülükleri engelleme) yerine getirmede başarısızlığa neden olur ama sürekli toplumsal ve kişilerarası ilişki sorunları (başkalarıyla tütün kullanımı konusunda çatışma yaşamak, başkalarının tütün kullanımını onaylamaması nedeniyle toplumsal durumlardan kaçınmak) ya da fiziksel olarak tehlikeli kullanım (ör. yatak­ ta sigara içme, yanabilir kimyasal maddelerin çevresinde sigara içme) orta düzeyde yaygınlıkta görülür. Bu ölçütler tütün kullanıcıları tarafından daha seyrek olarak kabul görse bile, kabul gördüğünde daha şiddetli bir bozukluğa işaret eder.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

791

Tanıyı Destekleyen Ek Ö zellikler Uyandıktan sonraki 30 dakika içinde sigara içme, her gün sigara içme, gün­ de daha fazla sigara içme ve sigara içmek için gece uyanma tütün kullanım bozukluğu ile ilişkilidir. Çevresel kısıtlamalar aşerme ve yoksunluğu uyarabilir. Akciğer ve diğer kanserler, kalp ve akciğer hastalıklan, doğumla ilişkili sorun­ lar, öksürük, nefes darlığı ve deride hızlı yaşlanma gibi ciddi tıbbi durumlar çoğunlukla ortaya çıkar.

Yaygınlık Sigara, tütün/nikotin tüketiminin % 90’ından fazlasını temsil eden en yaygın olarak tüketilen tütün ürünüdür. Amerika Birleşik Devletleri’nde erişkinlerin % 57’si hiç sigara içmemişlerdir, % 22’si içip bırakmışlardır ve % 21’i haliha­ zırda sigara içmektedirler. A. B. D.’deki halihazırda sigara içenlerin % 20’si her gün sigara içmemektedirler. Sigara dışında tütün kullanımının yaygınlığı % 5’ten düşüktür ve pipo ve puro yolu ile tütün tüketiminin yaygınlığı % l ’in altındadır. DSM-IV tütün bağımlılığı ölçütleri tütün kullanım bozukluğunun yaygınlığı ile ilgili kestirim için kullanılabilir ama tütün kullanım bozukluğu ölçütlerinin bir alt grubu olduklan için, tütün kullanım bozukluğu yaygınlığı biraz daha yüksek olacaktır. Amerika Birleşik Devletleri’nde DSM-IV nikotin bağımlılığının 12 aylık yaygınlığı 18 yaşından büyük erişkinlerde % 13’tür. Erişkin erkek (% 14) ve kadınlarda (% 12) oranlar benzerdir ve yaşla düşerek 18-29 yaş aralığında % 17’den 65 yaşından büyüklerde % 4’e geriler. Halihazırda nikotin bağım­ lılığın yaygınlığı Amerika ve Alaska yerlilerinde (% 23) beyazlardan (% 14) daha yüksektir ama Afrika kökenlilerde (% 10), Asya kökenlilerde ve Pasifik adalılarda (% 6) ve İspanyol kökenlilerde (% 6) daha düşüktür. Halihazırda her gün sigara içenlerin yaygınlığı yaklaşık % 50’dir. Birçok gelişmekte olan ülkede, sigara içme yaygınlığı erkeklerde kadınlar­ dan çok daha yüksektir ama gelişmiş ülkelerde böyle değildir. Ancak, çoğun­ lukla demografik geçişte bir gecikme vardır ki daha ileriki zamanda kadınlarda sigara içme yükselir.

Gelişm e ve Gidiş A. B. D.’nde ergenlerin çoğunluğu tütün kullanımını denerler ve 18 yaşına kadar, yaklaşık % 20’si en azından ayda bir kullanır. Bu bireylerin çoğu her gün sigara içen durumuna gelirler. 21 yaşından sonra sigaraya başlama sey­ rektir. Genel olarak, tütün kullanım bozukluğu ölçütü belirtilerinin bazısı tütün kullanımına başladıktan hemen sonra ortaya çıkar ve birçok bireyin kulla­ nım örüntüsü ergenliğin son döneminde halihazırda tütün kullanım bozukluğu

792

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

ölçütlerini karşılar. Tütün kullanan bireylerin % 80’inden fazlası bir dönem sigarayı bırakmaya girişirler ama 1 haftada % 60’ı depreşir ve % 5’inden azı yaşam boyunca kalıcı olarak bırakır. Ancak, tütün kullanan çoğu birey çok sayıda girişimde bulunur, öyle İd tütün kullanıcılarının yansı er ya da geç bıra­ kır. Tütün kullanan ve bırakan bireyler çoğu kez 30 yaşına kadar yapamazlar. Amerika Birleşik Devletleri7nde her gün dışında kullanım daha önceden sey­ rek olsa bile, özellikle tütün kullanan daha genç erişkinlerde olmak üzere son 10 yılda daha yaygın hale gelmiştir.

Risk ve Sonlanım a Dair Etkenler Mizaca dair. Dışsallaştıran kişilik hatlan bulunan bireyler tütün kullanmaya başlamaya daha eğilimlidirler. Dikkat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu ya da davranım bozukluğu olan çocuklar ve depresyon, ikiuçlu, kaygı, kişilik, psikotik ve başka madde kullanım bozukluğu olan erişkinler tütün kullanımına başlamak ve sürdürmek ve tütün kullanım bozukluğuna sahip olmak açısından yüksek risk taşırlar. Çevresel. Düşük gelirli ve düşük eğitim düzeyi olan bireyler tütün kullanımı­ na başlamaya eğilimlidirler ve pek bırakamazlar. Genetik ve fizyolojik. Genetik etkenler tütün kullanımına başlamaya, tütün kullanımını sürdürmeye ve tütün kullanım bozukluğu gelişimine, başka madde kullanım bozukluklannda gözlemlenen kalıtılabilirlik derecesiyle eşit düzeyde katkıda bulunur (yaklaşık % 50). Bu riskin bir kısmı tütüne özgüdür ve diğer kısmı herhangi bir madde kullanım bozukluğu geliştirmeye yatkınlık ile yay­ gındır.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Kültürler ve alt kültürler tütün kullanımının kabullenilmesi konusunda büyük ölçüde değişkendir. Amerika Birleşik Devletleri’nde tütün kullanımının yaygın­ lığı 1960’lardan 1990’lara doğru düşmüştür ama bu düşüş Afrika kökenlilerde ve İspanyol kökenlilerde daha az belirgindir. Yine, gelişmekte olan ülkelerde sigara içme, gelişmiş ülkelere göre daha yaygındır. Bu kültürel farklılıklann bir ülkede gelir düzeyine, eğitim düzeyine ve tütünü denetim altına alma ça­ balarına ne ölçüde bağlı olduğu açık değildir. İspanyol kökenliler dışındaki beyaz sigara içiciler, sigara içicisi olmanın ötesinde tütün kullanım bozukluğu geliştirmeye daha eğilimlidirler. Bazı etnik farklılıklar biyolojik kökenli olabilir. Afrika kökenli erkekler belli sigara sayısı için daha yüksek kan nikotin düzeyi gösterirler ve bırakma konusunda daha fazla zorlanmalanna katkıda bulunur. Yine, nikotin metabolizma hızı Afrika kökenlilere göre beyazlarda belirgin biçimde farklıdır ve etnik kökenle ilişkili genotipler ile değişkenlik gösterir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

793

Tanısal Belirteçler Nefeste karbonmonoksid düzeyi, kanda, tükürükte ya da idrarda nikotin ve metaboliti kotinin tütün ya da nikotin kullanımının boyutunu ölçmek için kul­ lanılabilir, ancak bunlar tütün kullanım bozukluğuyla yalnızca zayıf biçimde ilişkilidir.

Tütün Kullanım Bozukluğunun İşlevsellik Sonuçları Tütün kullanımının tıbbi sonuçlan çoğunlukla tütün kullanıcılan 40’lı yaşlanna geldiklerinde başlar ve çoğu kez zaman içinde ilerleyici biçimde daha da kö­ tüleşir. Tütün kullanımını bırakamayan sigara içicilerinin yansı tütünle ilişkili bir hastalıktan erken yaşta ölür ve sigara içme ile ilişkili hastalanma tütün kullanıcılarının yansından fazlasında ortaya çıkar. Çoğu tıbbi durum karbonmonokside, katrana ve tütünün diğer nikotin dışı bileşenlerine maruz kalma sonucu oluşur. Geri dönebilirliğin temel öngörücüsü sigara içme süresidir. Do­ laylı sigara içme kalp hastalığı ve kanser riskini % 30 arttırır. Nikotin ilaçlannı uzun süreli kullanma sağlığa zarar vermemekte gibi görünmektedir.

Eştanı Sigaradan kaynaklanan en yaygın tıbbi hastalıklar kalp-damar hastalıklan, sü­ reğen tıkayıcı akciğer hastalığı ve kanserlerdir. Sigara içme düşük doğum ağır­ lığı ve düşük gibi doğumla ilişkili sorunlan da arttırır. En yaygın ruhsal hastalık eştanıları alkol/madde, depresyon, ikiuçlu, kaygı, kişilik ve dikkat eksikliği/ aşın hareketlilik bozukluklarıdır. Halihazırda tütün kullanım bozukluğu olan bireylerde, halihazırda alkol, ilaç, kaygı, depresyon, ikiuçlu ve kişilik bozukluk­ larının yaygınlığı % 22 ile % 32 arasında değişir. Nikotine bağımlı içicilerde bu bozukluklann bulunması oranı, bağımlı olmayan içicilere, hiç içmemiş olanla­ ra, sigarayı bırakmış olanlara göre 2.7-8.1 kat daha yüksektir.

Tütün Y o ksu n lu ğ u

Tanı Ölçütleri

292.0 (Fİ 7.203)

A.

En az birkaç hafta, her gün tütün kullanma.

B.

A tanı ölçütünde tanımlanan tütün kullanımının bırakılmasından ya da öl­ çüsünün azaltılmasından sonraki 24 saat içinde, aşağıdaki dört (ya da daha çok) belirti ya da bulgunun gelişmesi: 1. Kolay kızma, engellenmiştik duygusu ya da öfke. 2. Bunaltı.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

794

3. 4. 5. 6. 7.

Odaklanma güçlüğü. Yeme isteğinde artma. Huzursuzluk. Çökkün duygudurum. Uykusuzluk.

C.

B tanı ölçütündeki belirtiler ve bulgular klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanla­ rında işlevsellikte düşmeye neden olur.

D.

Bu belirtiler ve bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve esrik­ lik ya da başka bir madde yoksunluğu da içinde olmak üzere, başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

Kodlam a notu: ICD-9-CM kodu 292.0’dır. Tütün yoksunluğu için ICD-10-CM kodu F17.203’tür. ICD-10-CM kodu, orta derecede ya da ağır tütün kullanım bozukluğu eştanısının varlığını gösterir. Burada, tütün yoksunluğu ancak orta derecede-ağır tütün kullanım bozukluğunun varlığı durumunda ortaya çıkabilir denmek istenmektedir. Tütün yoksunluğu ile birlikte ağır olmayan tütün kullanım bozukluğunun kodlanmasına izin verilmez.

Tanısal Ö zellikler Yoksunluk belirtileri tütün kullanımını bırakma yetisini bozar. Tütün bırakma sonrası belirtiler büyük oranda nikotin çekilmesine bağlıdır. Sigara içen ya da sigara dışı tütün kullanan bireylerde nikotin ilacı kullananlara göre belirtiler çok daha yoğundur. Belirti yoğunluğundaki farklılık sigara içmeyle ilişkili daha hızlı etki başlangıcına ve daha yüksek nikotin düzeyine bağlıdır. Tütün yoksunluğu her gün tütün kullanıp bırakan ya da azaltanlarda yaygındır ama her gün içme­ yenlerde de ortaya çıkabilir. Tipik olarak, sigara içmeyi bıraktıktan sonraki ilk birkaç gün kalp atım hızı dakikada 5-12 vuru yavaşlar ve sigarayı bıraktıktan sonraki ilk yıl içinde beden ağırlığı 2-3 kg artar. Tütün yoksunluğu klinik açıdan belirgin duygudurum değişiklikleri ve işlevsel bozulma oluşturabilir.

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Şeker ve tatlı yiyecekler için aşerme ve canlılık gerektiren ödevlerin başarımında bozulma tütün yoksunluğu ile ilişkilidir. Bırakma kabızlığı, öksürüğü, sersemliği, düşleriAabuslan, bulantıyı ve boğaz ağnsını artırabilir. Sigara içme ruhsal bozuklukların sağaltımında kullanılan birçok ilacın metabolizmasını artı­ rır, buna göre sigara içmenin bırakılması bu ilaçlann kan düzeylerini artırabilir ve bu, klinik açıdan önemli sonuçlar oluşturabilir. Bu etki nikotine değil de, tütünün içindeki diğer bileşimlere bağlı gibi görünmektedir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

795

Yaygınlık İki gün ya da daha fazla süreyle bırakan sigara kullanıcılarının yaklaşık % 50’si tütün yoksunluğu ölçütlerini karşılayacak belirtiler gösterirler. En yaygın olarak kapsanan belirti ve bulgular kaygı, çabuk kızma ve dikkati odaklayamamadır. En az kapsanan belirtiler depresyon ve uykusuzluktur.

Gelişm e ve Gidiş Tütün yoksunluğu çoğu kez tütün kullanımının kesilmesi ya da azaltılmasından sonraki 24 saat içinde başlar, bırakmanın ardından 2-3 günde en üst düzeye çıkar ve 2-3 hafta sürer. Tütün yoksunluğu belirtileri, her gün tütün kullanımı öncesinde bile, ergen tütün kullanıcılannda ortaya çıkabilir. Bir aydan uzun süreli belirtiler seyrektir.

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Mizaca dair. Depresyon bozukluğu, ikiuçlu bozukluk, kaygı bozukluğu, dik­ kat eksikliği/aşın hareketlilik bozukluğu ve başka madde kullanım bozuklukları olan sigara içicileri daha şiddetli yoksunluk gösterirler. Genetik ve fizyolojik.

Genotip bırakma durumunda yoksunluk olasılığını

etkileyebilir.

Tanısal Belirteçler Nefeste karbonmonoksid düzeyi, kanda, tükürükte ya da idrarda nikotin ve metaboliti kotinin tütün ya da nikotin kullanımının boyutunu ölçmek için kul­ lanılabilir, ancak bunlar tütün kullanım bozukluğuyla yalnızca zayıf biçimde ilişkilidir.

Tütün Yoksunluğunun İşlevsellik Sonuçları Sigarayı bırakma klinik açıdan belirgin gerginlik yaratabilir. Yoksunluk tütün kullanımının bırakılması ya da denetim altına alınması yetisini bozar. Tütün yoksunluğunun yeni bir ruhsal bozukluğu ya da bir ruhsal bozukluğun yinele­ mesini tetikleyip tetiklemediği tartışmalıdır ama bu olursa, tütün kullanıcılannın küçük bir azınlığında olacaktır.

Ayırıcı Tanı Tütün yoksunluğu belirtileri başka madde yoksunluk sendromlannınkilerle (ör. alkol yoksunluğu, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici yoksunluğu, uyancı yoksunluğu, kafein yoksunluğu, opiyat yoksunluğu), kafein esrikliğiyle,

796

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

kaygı, depresyon, ikiuçlu ve uyku bozukluklarıyla ve ilacın yol açtığı akatiziyle örtüşür. Sigara içmenin yasak olduğu hastane bölümlerine yatınlma ya da is­ temli olarak sigara içmeyi bırakma, başka bozukluklan ya da ruhsal bozukluk­ lann sağaltımında kullanılan ilaçların yan etkilerini taklit eden, şiddetlendiren ya da maskeleyen yoksunluk belirtilerini tetikleyebilir (ör. alkol yoksunluğuna bağlı olduğu düşünülen çabuk kızma, tütün yoksunluğuna bağlı olabilir). Niko­ tin ilaçlannın kullanımıyla belirtilerde azalma tanıyı onaylar.

Tütünün Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Tütünün yol açtığı uyku bozukluğu, “Uyku-Uyanıklık Bozuklukları” bölümün­ de tartışılmıştır (“Maddenin/İlacın Yol Açtığı Uyku-Uyanıklık Bozukluklan”na bakın).

T a n ım la n m a m ış T ü tü n le İlişkili B ozukluk

292.9 (Fİ 7.209) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, tütünle ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunlann tütünle ilişkili bozukluklar ya da madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozukluklan tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

Diğer (y a d a Bilinm eyen) Bir M a d d e yle İlişkili Bozukluklar Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Madde Kullanım Bozukluğu Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Madde Esrikliği Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Madde Yoksunluğu Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Madde Kullanımının Yol Açtığı Bozukluklar Tanımlanmamış Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Maddeyle İlişkili Bozukluklar

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

797

D iğ e r (y a d a B ilin m e y e n ) Bir M a d d e K u llan ım B o zu kluğ u

Tanı Ölçütleri A.

On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gös­ teren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, sorunlu, alkol, kafein, kenevir, varsandıran (fensiklidin ve diğerleri), uçucu, opiyat, dinginleştirici, uyutucu ya da kaygı giderici ya da tütün ka­ tegorilerine sokulamayan, esriklik yapan (entoksikan) bir madde kullanım örüntüsü: 1. Çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak diğer (ya da bilinm eyen) bir m adde alınır. 2. Diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sürekli bir istek ya da bir sonuç verme­ yen çabalar vardır. 3. Diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi elde etmek, diğer (ya da bilin­ meyen) bir madde kullanmak ya da yarattığı etkilerden kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır. 4. Diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi kullanmaya içinin gitmesi ya da diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme. 5. İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yüküm­ lülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımı. 6. Diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımını sürdürme. 7. Diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımından ötürü önemli birtakım toplumsal, işle ilgili etkinliklerin ya da eğlenme-dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması. 8. Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi kullanma. 9. Büyük bir olasılıkla diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımı sürdürülür. 10. Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması:

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

798

a.

11.

Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi kullanma gerek­ sinimi. b. Aynı ölçüde diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağlanması. Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, yoksunluk gelişmiş ol­ ması: a. Diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeye özgü yoksunluk sendro­ mu (diğer [ya da bilinmeyen] bir madde yoksunluğu için A ve B tanı ölçütlerine başvurun.) b. Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için diğer (ya da bilinmeyen) bir madde (ya da yakından ilişkili bir madde) alınır.

Varsa belirtiniz: Erken yatışma evresinde: Daha önce diğer (ya da bilinmeyen) bir mad­ de kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanmaya içinin gitmesi ya da diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az üç aydır karşılanmamaktadır. Sürekli yatışma ile giden: Daha önce diğer (ya da bilinmeyen) bir madde

kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanmaya içinin gitmesi ya da diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanmak için çok bü­ yük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 ay ya da daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanmamıştır. Varsa belirtiniz: Denetimli çevrede: Kişi, diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeye ulaşması­

nın kısıtlandığı bir çevrede ise bu ek belirleyici kullanılır. O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız: ICD-10-CM kodları için not: Diğer (ya da

bilinmeyen) bir madde esrikliği, diğer (ya da bilinmeyen) bir madde yoksunluğu ya da diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı başka bir ruhsal bozukluk da varsa, diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu için aşağıdaki kodları kullanmayın. Bunun yerine, diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu eştanısı, diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı bozukluk kodunun dördüncü konumundaki simgede gösterilir (diğer [ya da bilinmeyen] bir madde esrikliği, diğer [ya da bilinmeyen] bir madde yoksunluğu ya da diğer [ya da bilinmeyen] bir maddenin yol açtığı özgül bir ruhsal bozukluk için kodlama notuna bakın). Sözgelimi, diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu eştanısı varsa, yalnızca diğer (ya da bilinmeyen)

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

799

bir maddenin yol açtığı depresyon kodu kullanılır ve dördüncü konumdaki simgede, diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu eştanısının ağır olmayan, orta derecede ya da ağır olup olmadığı belirtilir: F19.14 diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu ya da F10.229 diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu ile birlikte orta derecede ya da ağır diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımı. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: 305.90 (F19.10) Ağır olmayan: İki-üç belirtinin olması. 304.90 (F19.20) Orta derecede: Dört-beş belirtinin olması. 304.90 (F19.20) Ağır: Altı ya da daha çok belirtinin olması.

Belirleyiciler “Denetimli çevrede” eğer birey hem düzelme durumunda hem de denetimli çevrede ise daha ileri bir düzelme belirleyicisi olarak uygulanır (ör. erken dü­ zelme durumunda denetimli çevrede ya da kalıcı düzelme ile giden denetimli çevrede). Bu çevrelere örnek olarak yakından gözetim altında tutulan maddebulunmayan cezaevleri, sağaltım grupları ve kapalı hastane birimleri sayılır.

Tanısal Özellikler Diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğu ve ilişkili bozukluklar tanı sınıfı, alkolle, kafeinle, kenevirle, varsandıranlarla (fensiklidin ve diğerleri), uçucularla, opiyatlarla, dinginleştirici, uyutucu ve kaygı gidericilerle, uyancılarla (amfetamin ve kokain dahil) ya da tütünle bağlantısı olmayan maddeyle ilişkili bozuklukları kapsar. Bu maddeler arasında anabolik steroidler, steroid dışı antienflamatuvar ilaçlar, kortizol, antiparkinson ilaçlar, antihistaminler, nitröz oksit, amil-, bütil- ve izobütil-nitritler, pek çok kültürde ılımlı neşe hali ve yüzüyormuş hissi oluşturmak için çiğnenen betel cevizi, dinginleşme, eş­ güdüm bozukluğu, zayıflama, ılımlı hepatit ve akciğer anormallikleri oluşturan kava (Güney Pasifik biber bitkisinden) ya da uyarıcı etkiler oluşturan katinonlar (khat bitki etkeni ve yapay kimyasal türevleri dahil) bulunmaktadır. Bilinmeyen maddeyle ilişkili bozukluklar, alınan ilacı bireyin belirleyemediği esriklikler, ya yasadışı piyasada bulunan, belirlenmemiş yeni, ilaçlan ya da başka isimlerle yasadışı olarak satılan, önceden bilinen ilaçlan içeren madde kullanım bozuk­ luklan gibi belirlenememiş maddelerle ilişkilidir.

Tanıyı Destekleyen Ek Ö zellikler Diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğu tanısı, bu bölümde liste­ lenen dokuz sınıfta kapsanmayan bir maddeyi bireyin kullandığı ile ilgili ifade­

800

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

sine, standart ilaç taramasında (yeni ya da seyrek olarak kullanılan maddeleri saptamayan) olumsuz sonuçla birlikte yineleyen esriklik dönemlerine ya da bi­ reyin yaşadığı toplumda yeni ortaya çıkmış belirlenememiş bir maddeye özgü belirtilerin bulunmasına dayanmaktadır. Nitröz oksidi (“gülme gazı”) elde etmenin artması nedeniyle, bazı toplu­ luklara üye olma nitröz oksit kullanım bozukluğu tanısıyla ilişkilendirilmektedir. Bir anestezi etkeni olarak bu gazın rolü, bazı tıp ve diş sağlığı çalışanları tarafından kötüye kullanımına yol açar. Ticari ürünlerde (ör. çırpılmış krema püskürtücü) itici gaz olarak kullanımı gıda hizmetlerinde çalışanlarda kötüye kullanım için katkıda bulunur. Son zamanlarda evde çırpılmış krema püskür­ tücülerinde kullanılmak üzere “whippet” kartuşlann içindeki maddenin yaygın olarak bulunmasıyla, ergenler ve erişkinler tarafından nitröz oksit kötüye kul­ lanımı, özellikle uçucu hidrokarbonlan da nefesle çekenler arasında belirgin­ dir. Sürekli kullanan bazı bireyler, günde 240 kadar kartuş çekerek, miyelonöropati, subakut bileşik omurilik yozlaşması periferik nöropati ve psikoz gibi ciddi sağlık ve ruhsal durumlan sergilerler. Bu durumlar nitröz oksit kullanım bozukluğu tanısı ile de bağlantılıdır. Amil-, bütil- ve izobütil-nitrit gazlarının kullanımı eşcinsel erkeklerde ve özellikle davranım bozukluğu olan bazı ergenlerde gözlemlenmektedir. Bu topluluklara üye olmak amil-, bütil- ve izobütil-nitrit kullanım bozukluğu ta­ nısı ile ilişkili olabilir. Ancak, bu maddelerin bir madde kullanım bozukluğu oluşturduğu belirlenememiştir. Dayanıklılığa karşın, bu gazlar merkezi etki­ leriyle davranışı değiştirmeyebilirler ve yalnızca periferik etkileri için kulla­ nılabilirler. Madde kullanım bozuklukları genellikle yüksek özkıyım riskiyle ilişkilidir ama diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğunun özkıyım için ken­ di başına risk etkeni olduğuna dair kanıt yoktur.

Yaygınlık Çok kısıtlı veriye dayanarak, diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bo­ zukluğunun yaygınlığı, bu bölümde kapsanan dokuz madde sınıfının kullanım bozukluklannkinden düşük olma eğilimindedir.

G elişm e ve Gidiş tlaçbilim açısından değişkenlik gösteren diğer (ya da bilinmeyen) madde kullamm bozuklukları tek bir gelişme ve gidiş örüntüsü göstermezler. Çoğunlukla bilinmeyen madde kullanım bozukluklan bilinmeyen madde er ya da geç be­ lirlendiği zaman yeniden sınıflandınlacaklardır.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

801

Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler Diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluklannın risk ve sonlanıma dair etkenleri çoğu madde kullanım bozukluğununkilerle benzer olabileceği düşünülmektedir ve bireyde ya da bireyin ailesinde herhangi bir başka madde kullanım bozukluğunu, davranım bozukluğunu ya da toplumdışı kişilik bozuk­ luğunu, erken başlangıçlı madde sorunlarını, bireyin çevresinde maddeye ko­ layca ulaşabilmeyi, çocukluk dönemi istismannı ya da örselenmesini ve erken dönemde özdenetim sağlamada kısıtlılık ve davranışsal denetimsizlik kanıtla­ rını içerir.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Belli kültürler, betel cevizi gibi kültürel bölge içinde bulunan özgül yerli madde­ lerle ilişkili diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluklarıyla belirlidir.

Tanısal Belirteçler İdrar, nefes ya da tükürük incelemeleri yaygın olarak kullanılan bir maddeyi hatalı şekilde, satılan yeni bir ürün gibi kesin biçimde saptayabilir. Ancak, rutin klinik incelemeler çoğu kez özelleşmiş laboratuvarlarda inceleme gerektirebilen alışılmadık ya da yeni maddeleri doğru biçimde belirleyemez.

Ayırıcı Tanı Diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılamaksızın diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanımı. Ergenlerde bilinmeyen maddelerin kullanımı seyrek değildir ama çoğu kullanım, son bir yılda diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğunun iki ya da daha fazla ölçütü ile ilişkili tanısal standartlarını karşılamaz.

Madde kullanım bozuklukları. Diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğu çeşitli madde kullanım bozukluklanyla eşzamanlı olarak ortaya çıka­ bilir ve bozukluğun belirtileri benzer olabilir ve örtüşebilir. Belirti örüntülerini birbirlerinden ayırmak için, maddelerin bazılarının kullanılmadığı dönemlerde hangi belirtilerin sürdüğünü araştırmak yararlıdır. Diğer (ya da bilinmeyen) madde/ilacın yol açtığı bozukluğu. Bu tanı bireyin belirtileri aşağıdaki bozukluklardan birisinin tanı ölçütlerini tam karşıladığı zaman ayırt edilmelidir ve bu bozukluk başka bir ya da bilinmeyen madde nedeniyledir: deliryum, yeğin ya da ılımlı nörobilişsel bozukluk, psiko­ tik bozukluk, depresyon bozukluğu, kaygı bozukluğu, cinsel işlev bozukluğu ve uyku bozukluğu.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

802

Diğer sağlık durumları. Diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozuk­ luğu da dahil madde kullanım bozukluklan olan bireyler birçok bedensel has­ talığın belirtilerini sergileyebilirler. Bu bozukluklar diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğunun bulunmadığı durumlarda da ortaya çıkabilir. Başka ya da bilinmeyen maddelerin çok az kullanılması ya da hiç kullanılma­ ması ile ilgili öykü, bu sorunlann kaynağı olan diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğunu dışlamaya yardımcı olur.

Eştanı Diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğu dahil madde kullanım bozuklukları yaygın olarak birbirleriyle, ergen davranım bozukluğu ve erişkin toplumdışı kişilik bozukluğu ve özkıyım düşüncesi ve özkıyım girişimi eştanısı gösterir.

D iğ e r (y a d a b ilin m e y e n ) Bir M a d d e Esrikliği

Tanı Ölçütleri A.

Başka bir kategori içinde yer almayan ya da bilinmeyen bir maddenin yakın bir geçmişte alınmasına (bir maddeyle yakın bir geçmişte karşılanıl­ masına) bağlanabilecek, geriye dönüşlü, maddeye özgü bir sendromun gelişmesi.

B.

Maddenin alımı sırasında ya da kısa bir süre sonrasında gelişen, söz ko­ nusu maddenin merkezi sinir dizgesi üzerindeki etkilerine bağlanabilecek, klinik açıdan önemli, sorunlu davranışsal ya da ruhsal değişiklikler (ör. devinsel eşgüdüm bozukluğu, ruhsal-devinsel kışkırma ya da yavaşlama, öfori, bunaltı, tartışmacılık, duygudurum değişkenliği, bilişsel bozukluk, yargılama bozukluğu, toplumdan uzaklaşma). Bu belirtiler ya da bulgular başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği de içinde olmak üzere başka bir ruhsal bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz.

C.

Kodlam a notu: ICD-9-CM kodu 292.89’dur. ICD-10-CM kodu, aynı maddeyle diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu eştanısının olup olmadığına bağlıdır. Ağır olmayan diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD-tO-CM kodu F19.129’dur, orta derecede ya da ağır diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu eştanısı varsa, ICD10-CM kodu F19.229,dur. Ayın maddeyle diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu eştanısı yoksa ICD-10-CM kodu F19.929’dur.

Not: Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler, Kültürle İlişkili Tanısal Konular ve Tanısal Belirteçler hakkında bilgi için, diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğunun ilişkili bölümle­ rine bakın.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

803

Tanısal Özellikler Diğer (ya da bilinmeyen) madde esrikliği ya a) bu bölümde başka bir yerde belirtilmemiş bir maddenin (alkol, kafein, kenevir, fensiklidin ve diğer varsandıranlar, uçucular, opiyatlar, dinginleştirici, uyutucu ve kaygı gidericiler, uyancılar ya da tütün) ya da b) bilinmeyen bir maddenin kullanımı sırasında ya da hemen ardından gelişen klinik açıdan belirgin bir ruhsal bozukluktur. Eğer madde biliniyorsa, kodlarken bozukluğun adında yansıtılmalıdır. Diğer (ya da bilinmeyen) madde esrikliği için tanı ölçütlerinin uygulan­ ması çok zorlayıcıdır. A Ölçütü geri dönebilir bir “maddeye özgü sendrom” gelişmesini gerektirir ama eğer madde bilinmiyorsa, bu sendrom çoğu kez bilinmeyen olacaktır. Bu çelişkiyi çözümlemek için, hekimler bireye sorarak ya da etraftan aldıklan öyküden elde ederek bireyin aynı “sokak” adlı ya da aynı kaynaktan alınmış maddeyi kullandıktan sonra benzer bir dönem yaşayıp yaşamadığı öğrenir. Benzer şekilde, hastane acil servisleri bazen birkaç gün içinde yeni ortaya çıkmış, önceden bilinmeyen bir maddeye bağlı şiddetli, alışıldık olmayan bir esriklik sendromuyla ilgili çok sayıda görünüm tanımlar­ lar. Çok çeşitli esriklik yaratan madde nedeniyle, B Ölçütü, tanı koymak için gereken belirti sayısıyla ilgili eşik olmaksızın, yalnızca bazı esrikliklerden elde edilen belirti ve bulgularla ilgili geniş bir örnek oluşturabilir, klinik yargı bu kararlara kılavuzluk eder. C Ölçütü başka tıbbi durumlan, ruhsal bozukluklan ya da esriklikleri dışlamayı gerektirir.

Yaygınlık Diğer (ya da bilinmeyen) madde esrikliğinin yaygınlığı bilinmemektedir.

G elişm e ve Gidiş Esriklikler çoğu kez ortaya çıkar ve sonra maddenin kullanımından sonra da­ kikalar ile saatler içinde en üst düzeye çıkar ama başlangıcı ve gidişi maddeye ve uygulama yoluna göre değişkenlik gösterir. Genellikle, akciğerden nefesle çekerek ve damar içi enjeksiyon ile kullanılan maddeler en hızlı etki başlangıcı­ na sahip iken, ağızdan alınanlar ve etkin ürüne dönüşmek için metabolizmaya gereksinim duyanlar çok daha yavaştır (Örneğin, bazı mantarlar yenildikten sonra, ölümcül esrikliğin ilk işaretleri birkaç gün ortaya çıkmayabilir.) Esriklik etkileri çoğu kez saatlerle hemen birkaç gün içinde kaybolur. Ancak, beden, nitröz oksit gibi bir anestezi gazını kullanım sonlandıktan yalnızca dakikalar sonra tamamen atar. Diğer uçta, “vur-kaç” tarzı bazı esriklik yapan madde­ ler kalıcı bozukluklar bırakarak dizgeleri zehirler. Ömeğin, belli bir opiyatın sentezinde bulaş oluşturan bir yan ürün olan MPTP (l-metil-4-fenil-l,2,3,6tetrahidorpiridin), dopamin hücrelerini öldürür ve opiyat esrikliğini hedefleyen kullanıcılarda kalıcı parkinson-benzeri duruma yol açar.

804

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Diğer (y a d a Bilinmeyen) M ad d e Esrikliğinin İşlevsellik Sonuçları Herhangi bir maddeye bağlı esriklik sonucu bozukluğun, işte işlev bozukluğu, toplum içinde düşüncesizlik, kişilerarası ilişkilerde sorunlar, rol yükümlülükleri­ ni yerine getirmede başarısızlık, trafik kazaları, kavga, yüksek riskli davranışlar (yani korunmasız cinsellik yaşamak) ve madde ya da ilaç aşırı dozu gibi ciddi sonuçlan olabilir.

Ayırıcı Tanı Diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğu ölçütlerini karşılamaksızın diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanımı. Birey bir diğer ya da bilinmeyen madde(ler) kullanmıştır ama doz tanı koymak için gerekli tanı ölçütlerini karşılayan belirtileri oluşturmak için yetersizdir.

Madde esrikliği ya da başka madde/ilacın yol açtığı bozukluklar. Alışıldık maddeler yeni ürünlermiş gibi yasa dışı piyasada satılabilir ve bi­ reyler bu maddelere bağlı esriklik yaşayabilirler. Öykü, maddenin kendisinin zehirbilim incelemesi ya da kimyasal incelemeleri onu belirlemeye yardımcı olabilir.

Diğer (ya da bilinmeyen) maddeyle ilişkili bozukluğun farklı türleri. Diğer (ya da bilinmeyen) madde esrikliği dönemleri, diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğu, diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımının yol açtığı bozukluklar ve tanımlanmamış diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyle ilişkili bozukluklar sırasında ortaya çıkabilir ama onlardan aynktır.

Beyin işlevlerini ve bilişsel işlevleri bozan başka zehirleyici, metabolik, örseleyici, neoplastik, damarsal ya da yangısal bozukluk­ lar. Çok sayıda nörolojik ve diğer sağlık durumlan, B Ölçütündeki örnekler de dahil, esrikliğin belirtilerini taklit eden hızlı başlangıçlı belirti ve bulgular oluşturabilirler. Çelişkili olarak, ilaç yoksunluklan dışlanmalıdır çünkü ömeğin, uyuklama bir ilaç için yoksunluğu ya da bir başka ilaç için esrikliği gösteriyor olabilir.

Eştanı Tüm maddeyle ilişkili bozukluklarda olduğu gibi, ergen davranım bozukluğu, erişkin toplumdışı kişilik bozukluğu ve başka madde kullanım bozukluklan ze­ hirleyici, metabolik, örseleyici, neoplastik ya da yangısal bozukluklar diğer (ya da bilinmeyen) madde esrikliği ile birlikte ortaya çıkma eğilimindedir.

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

805

D iğ e r (y a d a B ilin m e y e n ) Bir M a d d e Y o ksu n lu ğ u

Tanı Ölçütleri

292.0 (F19.239)

A.

Aşırı ölçüde ve uzun süreli diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımı­ nın bırakılması (ya da azaltılması).

B.

Diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımının bırakılmasından (ya da azaltılmasından) kısa bir süre sonra maddeye özgü bir sendromun geliş­ mesi.

C.

Maddeye özgü sendrom, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplum­ sal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsel­ likte düşmeye neden olur.

D.

Bu belirtiler başka bir sağlık durumuna bağlanamaz ve başka bir madde esrikliği ya da yoksunluğu da içinde olmak üzere, başka bir ruhsal bozuk­ lukla daha iyi açıklanamaz.

Kodlam a notu: ICD-9-CM kodu 292.0’dır. Diğer (ya da bilinmeyen) bir madde yoksunluğu için ICD-10-CM kodu F19.239’dur. ICD-10-CM kodu, orta derecede ya da ağır diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğu eştanısının varlığını gösterir. Diğer (ya da bilinmeyen) bir madde yoksunluğu ile birlikte ağır olmayan diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanım bozukluğunun kodlanmasına izin verilmez.

Not: Risk ve Sonlanıma Dair Etkenler, Kültürle İlişkili Tanısal Konular ve Tanısal Belir­ teçler hakkında bilgi için, diğer (ya da bilinmeyen) madde kullanım bozukluğunun ilişkili bölümlerine bakın.

Tanısal Özellikler Diğer (ya da bilinmeyen) madde yoksunluğu, bir maddenin kullanım miktannı azaltma ya da sonlandırma sırasında ya da birkaç saatle günler sonrasında gelişen klinik açıdan belirgin ruhsal bozukluktur (Ölçüt A ve B). Öyküde yakın zamanda miktarda azaltma ya da kesme çoğu kez açık olsa bile, eğer ilaç bilinmiyorsa, diğer tanısal işlemler çok zorlayıcıdır. B Ölçütü bir “maddeye özgü sendromun” gelişmesini gerektirmektedir (yani, bireyin belirti ve bul­ gulan yakın zamanda bırakılan ilaca yönelik tanımlanmış yoksunluk sendromuna uygun olmalıdır)-bilinmeyen bir madde ile seyrek olarak karşılanan bir gereklilik. Sonuç olarak, klinik yargı bilgi kısıtlı olduğu zaman böylesi kararlan yönlendirmelidir. D Ölçütü başka tıbbi durumların, ruhsal bozukluklann ya da bilinen maddelere bağlı yoksunluklann dışlanmasını gerektirir. Madde bilindiği zaman, kodlarken bozukluğun adı belirtilmelidir (ör. betel cevizi yoksunluğu).

806

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Yaygınlık Diğer (ya da bilinmeyen) madde yoksunluğunun yaygınlığı bilinmemektedir.

Gelişm e ve Gidiş Yoksunluk belirtileri yaygın olarak kullanılan madde sonlandırıldıktan birkaç saat sonra ortaya çıkar ama başlangıcı ve gidişi kişinin tipik olarak kullandığı miktara ve özgül maddenin bedeninden atılma hızına bağlı olarak büyük oran­ da değişkenlik gösterir. En üst düzeydeki şiddette, bazı maddelerden yoksunluk belirtileri yalnızca orta düzeyde rahatsızlık oluştururken, başka maddelerden yoksunluk ölümcül olabilir. Yoksunluk ile ilişkili keyifsizlik çoğunlukla madde kullanımının depreşmesine heveslendirir. Yoksunluk belirtileri söz konusu ila­ ca ve bireyin dayanıklılık kazandığı miktara bağlı olarak günler, haftalar ya da aylar içinde yavaşça ortadan kalkar.

Kültürle İlişkili Tanısal Konular Tanıda kültürle ilişkili konular söz konusu maddeye göre değişkenlik göstere­ cektir.

Diğer (y a d a Bilinmeyen) M ad d e Yoksunluğunun İşlevsellik Sonuçları Herhangi bir madde yoksunluğu, bedensel belirtiler ve bulgular (ör. kınklık, yaşamsal belirtilerde değişiklik, kannda şişkinlik, baş ağnsı), yoğun madde aşerme, kaygı, depresyon, kışkırma, psikotik belirtiler ya da bilişsel bozukluk­ lar gibi ciddi sonuçlar gösterebilir. Bu sonuçlar işte işlev bozukluğu, kişilerarası ilişkilerde sorunlar, rol yükümlülüklerini yerine getirmede başansızlık, trafik kazaları, kavga, yüksek riskli davranışlar (yani korunmasız cinsellik yaşamak), özkıyım girişimleri ve madde ya da ilaç aşın dozuna yol açabilir. Sonuçların örüntüsü söz konusu maddeye göre değişkenlik gösterir.

Ayırıcı Tanı Diğer (ya da bilinmeyen) madde yoksunluğunun ölçütlerini karşı­ lamayan, aşırı miktarda kullandıktan sonra miktarı azaltma. Birey diğer (ya da bilinmeyen) maddeler kullanmaktadır ama doz tanı koymak için gerekli tanı ölçütlerini karşılayan belirtileri oluşturmak için yetersizdir.

Madde yoksunluğu ya da başka madde/ilacın yol açtığı bozuk­ luklar. Alışıldık maddeler yeni ürünlermiş gibi yasa dışı piyasada satılabilir ve

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

807

bireyler bu maddeleri bıraktıklarında yoksunluk yaşayabilirler, öykü, maddenin kendisinin zehirbilim incelemesi ya da kimyasal incelemeleri onu belirle­ meye yardımcı olabilir.

Diğer (ya da bilinmeyen) maddeyle ilişkili bozukluğun farklı türle­ ri. Diğer (ya da bilinmeyen) madde yoksunluğu dönemleri, diğer (ya da bilin­ meyen) madde kullanım bozukluğu, diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kulla­ nımının yol açtığı bozukluklar ve tanımlanmamış diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyle ilişkili bozukluklar sırasında ortaya çıkabilir ama onlardan aynktır.

Beyin işlevlerini ve bilişsel işlevleri bozan başka zehirleyici, me­ tabolik, örseleyici, neoplastik, damarsal ya da yangısal bozukluk­ lar. Çok sayıda nörolojik ve diğer sağlık durumları, B Ölçütündeki örnekler de dahil, yoksunluğun belirtilerini taklit eden hızlı başlangıçlı belirti ve bulgular oluşturabilirler. Çelişkili olarak, ilaç yoksunluklan dışlanmalıdır çünkü örneğin, uyuklama bir ilaç için yoksunluğu ya da bir başka ilaç için esrikliği gösteriyor olabilir.

Eştanı Tüm maddeyle ilişkili bozukluklarda olduğu gibi, ergen davranım bozukluğu, erişkin toplumdışı kişilik bozukluğu ve başka madde kullanım bozuklukları ze­ hirleyici, metabolik, örseleyici, neoplastik ya da yangısal bozukluklar diğer (ya da bilinmeyen) madde esrikliği ile birlikte ortaya çıkma eğilimindedir.

Diğer (ya da Bilinmeyen) Bir Maddenin Yol Açtığı Diğer Bozukluklar Diğer ya da bilinmeyen maddeler kategorisi doğal olarak iyi tanımlanamayacağı için, yol açtığı bozukluklann dereceleri ve değişik türleri belirsizdir. Yine de diğer (ya da bilinmeyen) maddenin yol açtığı bozukluklar olabilir. Aşağıda sözü edilen diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açabileceği bozukluklar, bu kitapta, aynı görüngüyü paylaştıkları bozuklukların bulunduğu diğer bö­ lümlerde tanımlanmıştır (bu bölümlerde, maddenin/ilacın yol açtığı ruhsal bo­ zukluklar başlığı altında yer alan bilgilere bakın): Diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı psikozla giden bozukluk (“Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar); diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı ikiuçlu bozukluk (“İkiuçlu ve İlişkili Bozukluklar”); diğer (ya da bilin­ meyen) bir maddenin yol açtığı depresyon bozukluğu (“Depresyon Bozukluk­ lan”); diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı kaygı bozukluğu (“Kaygı Bozuklukları”); diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı takıntı-zorlantı bozukluğu (“Takıntı-Zorlantı Bozukluğu ve İlişkili Bozukluklar”); diğer (ya da

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

808

bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı uyku bozukluğu (“ Uy ku-Uyanıklık Bozuk­ lukları”); diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı cinsel işlev bozuklu­ ğu (“Cinsel İşlev Bozukluklan”) ve diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı yeğin ya da ağır olmayan nörobilişsel bozukluk (“Nörobilişsel Bozuk­ luklar”). Diğer (ya da bilinmeyen) bir madde esrikliği deliryumu ve diğer (ya da bilinmeyen) bir madde yoksunluğu deliryumu için “Nörobilişsel Bozukluk­ lar” bölümündeki deliryum tanı ölçütlerine ve tartışmasına bakın. Diğer (ya da bilinmeyen) bir madde esrikliği ya da diğer (ya da bilinmeyen) bir madde yoksunluğu tanısının konması yerine diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin yol açtığı bu bozukluklann tanısının konabilmesi için belirtilerin ayrıca klinik değerlendirmeyi gerektirecek denli ağır olması gerekir.

T a n ım la n m a m ış D iğ e r (y a d a B ilin m e y e n ) Bir M a d d e y le İlişkili B ozukluk 292.9 (Fİ9.99) Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyle ilişkili bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyle ilişkili herhangi özgül bir bozukluk ya da madde ile ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozuklukları tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır.

M a d d e yle İlişkili O lm a y a n Bozukluklar K u m ar O y n a m a B ozukluğu

Tanı Ölçütleri A.

312.31 (F63.0)

On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az dördü (ya da daha çoğu) ile kendini gösteren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, sürekli ve yineleyici, sorunlu bir kumar oynama dav­ ranışı:

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozukluklan

B.

809

1.

İstediği coşkuyu sağlayabilmek için giderek daha çok parayla kumar oynamaya gereksinir.

2.

Kumar oynamayı bırakma ya da durdurma girişimleri sırasında hu­ zursuz ya da kolay kızan biri olur.

3.

Kumar oynamayı denetim altına almak, bırakmak ya da durdurmak için, yineleyen, sonuç vermeyen çabaları olmuştur.

4.

Sık sık kumar oynama üzerinde düşünüp durur (ör. geçmişteki ku­ mar oynama yaşantılarını yeniden yaşamayı sürekli düşünüp durma, bir sonraki girişimini engellemek ya da tasarlamak, kumar oynamak için para bulma yollarını düşünme).

5.

Sıklıkla, sıkıntı duyarken kumar oynama (ör. çaresiz, suçlu, bunal­ mış, çökkün).

6.

Parayla kumar oynayıp yitirdikten sonra, çoğu kez, eşitlenmek için bir başka gün geri gelir (yitirdiklerinin ardından koşar).

7.

Ne denli kumar oynadığını gizlemek için yalan söyler.

8.

Kumar oynaması yüzünden önemli bir ilişkisini, işini, eğitim ya da iş olanağını tehlikeye atmış ya da yitirmiştir.

9.

Kumar oynadığı için düştüğü umutsuz parasal durumlardan kurtul­ mak için başkalarının parasal kaynak sağlamasına bel bağlar.

Kumar oynama davranışı bir mani dönemi ile daha iyi açıklanamaz.

Varsa belirtiniz: Dönem sel: Kumar oynama tanı ölçütlerinin karşılandığı birden çok dö­

nem arasında belirtilerin yatıştığı birkaç aylık dönemlerin olması.

Sürekli: Yılllardar, tanı ölçütlerini karşılayan, sürekli belirtiler yaşama. Varsa belirtiniz: Erken yatışma evresinde: Daha önce kumar oynama bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, kumar oynama bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü, 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az üç aydır karşılanmamaktadır. Sürekli yatışma ile giden: Daha önce kumar oynama bozukluğu için tanı

ölçütleri tam karşılandıktan sonra, kumar oynama bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü, 12 ay ya da daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanma­ mıştır. O sıradaki ağırlığını belirtiniz: A ğ ır olmayan: Dört-beş belirtinin olması. O rta derecede: Altı-yedi belirtinin olması. A ğır: Sekiz-dokuz belirtinin olması.

810

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

Belirleyiciler Şiddet kapsanan ölçüt sayısına dayanır. Ilımlı kumar oynama bozukluğu olan bireyler, en sıklıkla kapsanan ölçütler çoğu kez kumar oynama ile aşın uğraş ve yitirdiklerinin “ardından koşma” olmak üzere, ölçütlerin yalnızca 4-5’ini sergileyebilirler. Orta düzeyde kumar oynama bozukluğu olan bireyler daha fazla sayıda ölçüt sergilerler (yani 6-7). En şiddetli formu olan bireyler dokuz ölçütün hepsini ya da çoğunu sergileyecektir (yani 8-9). Kumar oynama ne­ deniyle ilişkilerini ya da iş olanaklannı tehlikeye atmak ve kumar nedeniyle yitirdiği parayı sağlamak için başkalanna bel bağlamak tipik olarak en seyrek kapsanan ölçütlerdir ve çoğunlukla daha şiddetli kumar oynama bozukluğu olanlarda ortaya çıkar. Bunun ötesinde, kumar oynama bozukluğu için sa­ ğaltıma başvuran bireyler tipik olarak bozukluğun orta ile şiddetli formlarını gösterirler.

Tanısal Özellikler Kumar oynama daha büyük değerde bir şey elde etmek umuduyla herhan­ gi bir değerini riske etmeyi içerir. Birçok kültürde, bireyler oyunlann ve et­ kinliklerin üzerine kumar oynarlar ve çoğu sorun yaşamadan böyle yaparlar. Ancak, bazı bireyler kumar oynama davranışlanyla ilişkili önemli bozukluk geliştirirler. Kumar oynama bozukluğunun temel özelliği kendisini, ailesini ve/ ya da işle ilgili uğraşlannı bozan kalıcı ve yineleyici uyumu bozan kumar oy­ nama davranışıdır (Ölçüt A). Kumar oynama davranışı aynı 12 aylık dönemde herhangi bir zamanda ortaya çıkan A tanı ölçütlerinde sıralanan dört ya da daha fazla belirtiden oluşan bir kümeyle tanımlanmıştır. “Kendi yitirdiklerinin ardından koşma” örüntüsü bir yitimini ya da bir dizi yitimini gidermek için kumar oynamayı sürdürmeye (çoğunlukla daha büyük bahis sürme ya da daha büyük riske girme) yönelik ani gereksinim ile gelişe­ bilir. Birey kendi kumar oynama stratejisini terk edebilir ve tüm yitimlerini bir seferde geri kazanmayı deneyebilir. Birçok kumarbaz kısa zaman döneminde “ardından koşabilse” bile, kumar oynama bozukluğunun tipik özelliği olan “ar­ dından koşma” sıktır ve çoğunlukla uzun sürelidir (Ölçüt A6). Bireyler kumar oynamaya bağlanmasının boyutunu gizlemek için aile üyelerine, terapistlerine ve başkalanna yalan söyleyebilirler, bu yalan dönemleri, kumar oynamak için para elde etmek üzere, kalpazanlık, düzenbazlık, hırsızlık ya da zimmete para geçirme gibi yasadışı davranışlan örtmek için de ortaya çıkabilir ama sınırlı kalmayabilir (Ölçüt A7). Bireyler kumar oynamanın neden olduğu umutsuz mali durumlanna yardımcı olmaları için aile üyelerinin ya da başkalannın “kur­ tarma” davranışına da bel bağlayabilirler (Ölçüt A9).

Madde ite İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

811

Tanıyı Destekleyen Ek Özellikler Düşünmede çarpıtmalar (ör. yadsıma, batıl inançlar, şans oyunlannın sonuç­ lan üzerinde bir güç ve denetim duygusu, aşırı güven) kumar oynama bozuk­ luğu olan bireylerde bulunabilir. Kumar oynama bozukluğu olan birçok birey, paranın sorunlannın hem nedeni hem de çözümü olduğuna inanırlar. Kumar oynama bozukluğu olan bazı bireyler dürtüsel, rekabetçi, enerjik, huzursuz ve kolayca sıkılan özelliktedir, başkalannın onayı konusunda aşın duyarlı olabi­ lirler ve kazandıklan zaman savurganlık düzeyinde cömert olabilirler. Kumar oynama bozukluğu olan diğer bireyler çökkün ve yalnızdırlar ve çaresiz, suçlu ya da çökkün hissettikleri zaman kumar oynayabilirler. Kumar oynama bozuk­ luğu için sağaltım altında olan bireylerin neredeyse yarısı özkıyım düşüncesi taşır ve yaklaşık % 17’si özkıyım girişiminde bulunmaktadır.

Yaygınlık Kumar oynama bozukluğunun son bir yıllık yaygınlık oranı genel toplumda yaklaşık % 0.2-% 0.3’tür. Genel toplumda, yaşam boyu yaygınlık oranı yakla­ şık % 0.4-% 1.0’dir. Kadınlar için, kumar oynama bozukluğunun yaşam boyu yaygınlık oranı yaklaşık % 0.2 ve erkekler için yaklaşık % 0.6’dır. Hastalıklı kumar oynamanın yaşam boyu yaygınlığı Afrika kökenli Amerikalılarda yak­ laşık % 0.9, beyazlarda yaklaşık % 0.4 ve İspanyol kökenlilerde yaklaşık % 0.3’tür.

G elişm e ve Gidiş Kumar oynama bozukluğunun başlangıcı ergenlikte ya da genç erişkinlikte başlayabilir ama diğer bireylerde orta yaşta ya da hatta yaşlılıkta dışa vurur. Genellikle, ilerlemesi kadınlarda erkeklere göre daha hızlı olsa bile, kumar oynama bozukluğu yıllar süren bir süreçte gelişir. Kumar oynama bozukluğu gelişen çoğu birey, bahis sıklığında ve miktannda giderek artan bir kumar oy­ nama örüntüsü gösterir. Kesinlikle, daha ılımlı biçimleri daha şiddetli olgulara dönüşebilir. Bazı bireyler kumann birçok türünü oynasa bile, kumar oynama bozukluğu olan çoğu birey bir ya da iki kumar türünün kendileri en sorunlu ol­ duğunu bildirir. Bireyler belli bazı kumar türlerine (ör. her gün kazı kazan bileti almak) diğerlerinden (ör. her hafta kumarhanede kollu kumar makinelerinde ya da yirmi bir oynamak) daha sıklıkla ilgi gösterme eğilimindedirler. Kumar oynama sıklığı, genel olarak kumar oynama bozukluğunun şiddetinden çok, kumarın türüyle ilişkilendirilebilir. Örneğin, her gün tek bir kazı kazan bileti almak pek sorunlu olmayabilirken, daha seyrek gidilen kumarhane, spor kar­ şılaşması ya da oyun kartıyla kumar oynama kumar oynama bozukluğunun bir parçası olabilir. Benzer olarak, bahis için harcanan paranın miktan ken­ di başına kumar oynama bozukluğunun bir göstergesi değildir. Bazı bireyler

812

Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları

ayda binlerce Amerikan dolannı bahse yatırabilir ve kumar oynama sorunlan olmazken, diğerleri çok daha küçük miktan bahse yatırabilir ve kumarla ilişkili önemli zorluklar yaşayabilirler. Kumar oynama örüntüsü düzenli ya da dönemsel olabilir ve kumar oyna­ ma bozukluğu sürekli olabilir ya da düzelebilir. Kumar oynama gerginlik ya da çökkünlük dönemleri sırasında ve madde kullanımı ya da ayıklık dönemleri sırasında artabilir. Şiddetli kumar oynama ve ciddi sorunlarla ilgili dönemler, tamamen bırakma zamanlan ve sorun yaratmayan kumar oynama dönemleri olabilir. Kumar oynama bozukluğu bazen kendiliğinden uzun süreli düzelme gösterir. Yine de, bazı bireyler kumar oynama bozukluğu geliştirme ya da düzelme sonrası kumar oynama bozukluğuna geri dönme eğilimlerini azımsar­ lar. Düzelme dönemindeyken, kumar oynama bozukluğuna geri dönüş yaşa­ maksızın, kumar oynamayı düzenleme konusunda hiç sorunları olmayacağını ve bazı kumar türlerini hiç sorunsuz olarak oynayabileceklerini hatalı biçimde varsayarlar. Kumar oynama bozukluğunun erken dışa vurumu erkeklerde kadınlardan daha yaygındır. Gençlikte kumar oynamaya başlayan bireyler çoğunlukla aile üyeleriyle ya da arkadaşlarıyla birlikte başlarlar. Erken yaşta kumar oynama bozukluğu gelişimi dürtüsellikle ve madde kullanımıyla ilişkili gibi görünmek­ tedir. Kumar oynama bozukluğu gelişen birçok lise ve yüksekokul öğrencisi zaman içinde bozukluktan kurtulsa bile, bazıları için yaşam boyu bir sorun ola­ rak kalır. Orta yaşta ya da daha yaşlılıkta başlayan kumar oynama bozukluğu kadınlarda erkeklerden daha yaygındır. Kumar etkinliklerinin türünde ve kumar oynama bozukluğunun yaygınlık oranlannda yaş ve cinsiyet farklılıklan bulunmaktadır. Kumar oynama bozuk­ luğu yaşlı erişkinlere göre daha genç ve orta yaşlı kişilerde daha yaygındır. Ergenlerde ve genç erişkinlerde, bozukluk erkeklerde kadınlardan daha yay­ gındır. Daha genç bireyler farklı kumar türlerini (öm. spor bahsi) yeğlerken, daha yaşlı erişkinler daha çok kollu kumar makineleri ve piyango kumarı ile sorunlar geliştirme eğilimindedirler. Kumar oynama bozukluğu için sağaltım arayışında olan bireylerin oranı tüm yaş gruplannda düşük olsa bile, daha genç bireyler özellikle sağaltım için başvurma eğiliminde değildirler. Erkekler, daha erken yaşta kumar oynamaya başlama ve daha geç dö­ nemde kumar oynamaya başlama ve daha kısa zaman diliminde kumar oy­ nama bozukluğu geliştirme eğiliminde olan kadınlara göre kumar oynama bozukluğuna daha erken yaşta sahip olma eğilimindedirler. Kumar oynama bozukluğu olan kadınlar, kumar oynama bozukluğu olan erkeklere göre daha fazla depresyon, ikiuçlu ve kaygı bozukluğu geliştirme eğilimi taşırlar. Kadın­ larda bozukluk daha ileri yaşta başlamakta ve sağaltım arayışı da daha erken olmaktayken, sağaltım arayışı oranlan cinsiyete bakılmaksızın kumar oynama bozukluğu olan bireylerde düşüktür (