Współczesna endodoncja w praktyce [Wydanie I ed.] 9788392791560

Citation preview

Współ czesna

endodoncja w praktyce pod redakcja Bolesławy Arabskiej- Przedpe łskiej

i Haliny Pawlickiej

;



Przyczyna: zgryz

urazowy

Objawy choroby: ból przy nagryzaniu Wywiad: zwykle niedawno odbudowany ząb

lenia prawid łowego zwarcia.

bez usta-

Badanie przedmiotowe: często widoczne nowe wypełnienie, reakcja na bodźce termiczne i elektryczne prawid łowa, bó l wzmaga się przy opukiwaniu , na zdjęciu rtg najczęściej brak zmian.

surowicze

ropne ( ropie ń okołowierzchołkowy, podokostnowy, podśluzówkowy) 2. Zapalenia przewlek łe • włókniste • ziarninowe • torbiel korzeniowa • ropne 3 . Zapalenia przewlekłe zaostrzone ( ryc . 5.2 . 2) a

Leczenie : dopasowanie zęba w zwarciu tak, aby usun ąć przedwczesny kontakt , wizyta kontrolna w celu upewnienia się czy ostre zapalenie tkanek okw. ustą pi ło, a reakcja miazgi pozostała prawidłowa. Przyczyny najczęściej wywoł ującą ostre surowicze za-

palenia tkanek okw. są ostre nieodwracalne zapalenia lub martwica miazgi oraz czynniki mechaniczne, chemiczne czy termiczne jako urazy jatrogenne wynikające z postę powania leczniczego. Inn ą przyczynę stanowi ą urazy zę bów.

Badanie podmiotowe: bó l samoistny, któ ry pojawił si ę po raz pierwszy, tzw. „ ból świeży" o ć miącym charakterze, niewielkim natężeniu z okresami remisji. Pojawia się uczucie „ wysadzania zę ba" = „wydł użenia zę ba". Pacjent bez trudu wskazuje ząb przyczynowy. Badanie przedmiotowe: Najczęściej stwierdza si ę głę boki ubytek próchnicowy sięgający do miazgi lub rozległe wypełnienie. Brak reakcji miazgi zę ba na bodźce termiczne i elektryczne. Czasami można zaobserwować zaczerwienienie błony ś luzowej na wysokości wierzchoł ka zę ba przyczynowego i nieznaczną bolesność tego miejsca przy dotyku . Węzeł ch łonny jest bolesny przy dotyku , miękki, nieprzesuwalny wzgl ędem podło ża. Najbardziej charakterystycznym , rozRyc . 5.2. Przyz ę bie ( periodontium ) a - ubytek próchnicowy, b - kieszonka patologiczna , c - kana ł komorowo-ozebnowy, d - kana ł y boczne , f - otwór wierzcho ł kowy

poznawczym objawem ostrego surowiczego zapalenia tkanek okw. jest ból zę ba na opukiwanie. Mo że pojawić się również rozchwianie zę ba, najczęściej I stopnia. W przypadku ostrego pierwotnego zapalenia surowiczego (7- 14 dni) nie stwierdza się zmian w obrazie rtg.

Diagnostyka kliniczna chor ób endodontium i okołowierzchołkowych tkanek zęba

Czasami moż na jedynie obserwować poszerzenie szpary ozębnej. Zdjęcie rtg jest jednak potrzebne w celu wykluczenia innego rozpoznania np. przewlekłego zaostrzonego zapalenia tkanek oko ł owierzchoł kowych . Leczenie : W przypadku, kiedy przyczyn ą jest martwica miazgi należ y przeprowadzić antyseptyczne leczenie kanałowe. W przypadku , kiedy przyczyn ą zapalenia ostrego był uraz, a miazga pozostaje żywa , leczenie polega na wyłączeniu zę ba ze zgryzu i dalszej kon troli żywotności miazgi .

Ostre ropne zapalenie tkanek okołowierzchołkowych jest najczęściej zejściem ostrego surowiczego zapalenia. W wyniku rozwijającej si ę infekcji powstaje wysięk ropny, wzrasta ucisk na tkanki okw. i rozpoczyna się resorpcja przy udziale mediatorów zapalnych. Ropa przedostaje się przez kość, pod okostną, a nastę pnie pod śluzówkę bąd ź na powierzchnię skóry. Miejsce przedostawania się wysię ku ropnego zależy od anatomicznego usytuowania wierzchołka korzenia zę ba względem mięś ni twarzy. Najczęściej ropa przedostaje się do przedsionka jamy ustnej. Rzadkim powikłaniem jest szerzenie się ropy poprzez splot skrzyd łowy (żylny) , powodując zakrzepowe zapalenie żył w zatoce jamistej oraz uszkodzenie przepływu w naczyniach mó-

zgu. W zębach ż uchwy najpoważniejsze szerzenie infekcji może nastąpić od zębów przedtrzonowych lub trzonowych od strony językowej pod mi ęś niem ż uchwowo-gnykowym, do przestrzeni pozagard łowej. Ze względu na rozległość procesu chorobowego i nasilanie się objawów klinicznych , ostre ropne zapalenie tkanek okołwierzchołkowych dzielimy na:

ropień okołowierzchoł kowy ( abscessus peria picalis) ryc . 5.4 ropień podokostnowy ( abscessus subperiostalis ) ryc . 5.5 ropień podsluzówkowy ( abscessus submucosus ) ryc . 5.6

5.2 . 2.1

Ropień okołowierzchołkowy ( abscessus penaptcalis )

Badanie podmiotowe: Pacjent podaje bó l zęba przy dotyku i nagryzaniu, ponadto zgłasza samoistne bóle o charakterze pulsującym, promieniującym nasilające się w nocy. Badanie przedmiotowe: stwierdza się głę boki, drążący do miazgi ubytek próchnicowy bąd ź rozległe wypeł nienie, ewentualnie zą b po urazie. Zą b przyczynowy jest tkliwy i bolesny opukiwanie, często jest rozchwiany, nie reaguje na bodźce termiczne. Pojawia się zaczerwienienie i bolesność przy dotyku okolicy

Choroby okołowierzcho łkowych tkanek

Surowicze

Ropień okołowierzchołkowe

Zapalenie przewlek łe

Zapalenie przewlek łe

Zapalenie ostre

W łókniste

Ropne

Ropień podśluz ó wkowy

Ropień podkostnowy

Ryc. 5.3 . Choroby tkanek okołowierzchoł kowych

zaostrzone

Ziarninowe

Torbiel

- ziarniniak

X Ropne

74

ROZDZIAŁ 5

Boles ł awa Arabska -Przedpełska, Halina Pawlicka

wierzchołka korzenia zę ba. Na zdjęciu rtg obserwuje się poszerzenie szpary ozębnej, co jest wynikiem resorpcji blaszki kostnej wyrostka zę bodołowego i cementu korzenia zę ba przez wysi ęk ropny. Leczenie : Antyseptyczne leczenie kana łowe. Trepanacja w celu drenaż u wysi ęku ropnego z ozę bnej. Jeśli wysięk ropny nie wydostaje si ę do komory zę ba , dopuszcza się przejście narzędziem poza otwó r anatomiczny. W wyją tkowych sytuacjach , jeś li wysię k ropny obficie wydostaje się przez jam ę zę ba , dopuszczalne jest pozostawienie na jedn ą dobę nie zamkni ę tego ubytku ( tzw. leczenie orwarte). Najczęściej jednak, po uzyskaniu suchości w jamie zę ba , opracowujemy kanał ostatecznie, zakładamy opatrunek i szczelnie zamykamy ubytek. Antybiotykoterapia w zależności od nasilenia objawów miejscowych. W sytuacji braku możliwości prawid łowego opracowania jamy zęba powinny być rozwa żane zabiegi zachowawczo - chirur-

giczne lub chirurgiczne. 5.2 . 2.2

Ropiert podoloostnowy

|

( abscessus subpeńostatis )

m v *A';

Powstaje kiedy wysi ę k ropny przedostaje się poprzez kość wyrostka zę bodołowego pod okostn ą. W tej fazie, w wyniku odwarstwiania okostnej, objawy bólowe s ą najbardziej nasilone.

Ryc . 5.4 . Ropień oko ł owierz cho ł kowy

Badanie podmiotowe: Ból samoistny o charakterze pulsującym, promieniującym o bardzo du żym nasileniu, bez remisji i intermisji , nasilający się w pozycji leżącej. Ciepło nasila bó l, a zimno łagodzi. Pacjent in formuje, że dotknięcie zę ba przyczynowego powoduje silny bó l. Pojawiają si ę objawy ogólne w postaci złego samopoczucia oraz wzrostu temperatury. Badanie przedmiotowe: Dotyk zę ba przyczynowego wywołuje silny bó l. Błona śluzowa w rzucie wierzchołka korzenia zę ba jest zaczerwieniona, bolesna przy dotyku. Wyczuwalne wygó rowanie świadczy o narastającym obrzęku , który może obejmować tkanki miękkie. Ponieważ objawy zapalenia przyjmują czasami rozlan ą posta ć, to bolesność dotykowa i wygó rowanie może obejmować zę by sąsiednie. Opukiwanie zę bów sąsiednich może być również wyczuwalne, jednak o mniejszym nasileniu. Zą b przyczynowy wykazuje rozchwianie 11° lub III0. Odpowiednie węzły chłonne są wyczu walne, miękkie, bolesne. Na zdjęciu rtg widoczne poszerzenie szpary ozę bnej.

Leczenie : Antyseptyczne leczenie kanałowe. Trepanacja , nacięcie ropnia. Wyłączenie zę ba ze zgryzu . W sytuacji nasilenia objawów ogó lnych antybiotykoterapia. W przypadku trudności w leczeniu kanałowym ,

należy rozważyć leczenie zachowawczo-chirurgiczne lub usuni ęcie zę ba.

Ryc . 5.5 . Ropień podokostnowy

Ryc . 5.6 . Ropień podś luz ó wkowy

Diagnostyka kliniczna chor ób endodontium i oko łowierzcho ł kowych tkanek zęba

mechaniczny. Wykrycie choroby jest albo przypadkopodczas wykonywania zdjęć rentgenowskich w celach diagnostycznych , bądź w przypadku zaostrzenia przewlekłego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych i zgłoszenia się pacjenta do lekarza.

we,

Powstaje kiedy wysięk ropny przedostaje się pod błonę śluzową. Pojawia si ę wyraź ny obrzę k tkanek mię k kich twarzy. Pacjent odczuwa ulgę, wszystkie objawy bólowe zmniejszają się. Mogą utrzymywać się objawy ogólne w postaci złego samopoczucia i podwyższonej temperatury. Badanie podmiotowe: Pacjent podaje zmniejszenie bólu zę ba przyczynowego i pojawienie si ę obrzęku. Badanie przedmiotowe : Błona śluzowa w rzucie wierzchołka korzenia zę ba zaczerwieniona , bolesna przy dotyku. Na wyrostku zę bodołowym pojawia się wyra źne mi ę kkie, bolesne, chełbotliwre wygórowanie. Przejście procesu chorobowego na miękkie tkanki twarzy pow'oduje powstanie obrzęku. W zależności od umiejscowienia zę ba przyczynowego, obrzęk obejmuje: policzki , okolicę podoczodołową, wargi, brod ę, szyję, dno jamy ustnej, okolicę pod ż uchwową. W przypadku ropnia podśluzówkowego dochodzi często do samoistnej perforacji błony śluzowej, wysi ę k ropny poprzez przetok ę przedostaje się na zewn ą trz , w zależności od grupy zę bów': od strony przedsionka lub jamy ustnej właściwej. W przypadku ropnia podskórnego ujście przetoki może pojawić się na policzku i w okolicy podbródkowej. Objawy bólowe ustę pują. nacięcie ropnia jeśli nie doszło do samoistnej perforacji , natychmiastowa trepanacja i dalsze leczenie antyseptyczne lub wybó r innej metody, jeśli leczenie kanałowe nie będzie możliwe do przepro-

Leczenie:

wadzenia.

P

rzewłekłe zapalenie tkanek okołowłerzchołkowych jest najłagodniejszą postaci ą ze wszystkich zapale ń ozę bnej. Przebiega bardzo powroli i albo jest zejściem procesu ostrego, albo pierwotnie przebiega w sposó b przewlekł)'. G łówną przyczyną przewlekłych zapale ń są bakterie bytujące w miazdze z rozpadem zgorzelinowym . Ponadto przyczyną może być uraz

Zapalenie włó kniste jest najłagodniejszą postacią przewlekłego zapalenia tkanek okw. Proces ten może toczyć się w zę bach z żywą, chorobowo zmienion ą lub usuni ęt ą miazgą. W przypadku ż ywej miazgi do zapalenia włó knistego dochodzi w wyniku silnego urazu ozę bnej, kt ó ry spowodował jej uszkodzenie i w następstwie doprowadzi ł do resorpcji blaszki zbitej zę bodoł u. Przewlekłe urazy mechaniczne tj . nieprawid łowe: wypeł nienia , uzupeł nienia protetyczne, leczenie ortodontyczne mogą również powrodow'ać zniekształcenie przestrzeni ozę bnej, wyra żające si ę na ogół jej poszerzeniem . Zapaleniu towarzyszy rozrost włókien ozę bnej i niewielka tylko liczba komó rek zapalnych. Najczęściej zmiany chorobowe w postaci zapalenia włóknistego wywołują bytujące w jamie zę ba bakterie o małym potencjale immunologicznym (zgorzel lub zę by nieprawidłowo wypełnione kanałowo ) . Badanie podmiotowe: Brak objawów subiektyw-

nych .

Badanie przedmiotowe : Korona zę ba może być

przebarwiona w wyniku martwicy, zgorzeli miazgi lub wcześ niejszego leczenia kanałowego. Brak reakcji miazgi na bodźce termiczne i mechaniczne. Wyjątek stanowią zę by z żywą miazgą po silnym lub przewlekłym urazie. Węzły chłonne są nieznacznie powi ększone, niebolesne, przesuwalne wzgl ędem skóry i pod łoża. Objaw' ten nie wyst ę puje jednak w każdym przypadku. Podstawowym objawem przewlekłego włó knistego zapalenia okołowierzchołkowych tkanek są zmiany w' obrazie rentgenowskim w postaci nierównomiernego poszerzenia ozę bnej ( dilatatio spatii periodontii ) ryc. 5.7. Poszerzenie ozę bnej jest wynikiem resorpcji blaszki zbitej zę bodoł u z jednoczesnym nawarstwia-

76

ROZDZIA Ł 5

Boles ł awa Arabska - Przedpe ł ska, Halina Pawlicka

korzeniowego. Brak równomierności w przebiegu przestrzeni ozębnej spowodowany jest nadmiernym odkładaniem cementu tylko w niektórych miejscach . Małe zniszczenie kości wynika z prawie ró wnolegle przebiegającego procesu resorpcji i od budowy. Zmianom towarzyszy otoczka osteosklerotyczna i hypercementoza. niem cementu

Leczenie : W przypadku zę bów z żywą miazgą leczenie polega jedynie na usunięciu przyczyny ( usuni ęcie urazu zgryzowego). Kiedy przyczyn ą włóknistego

zapalenia tkanek okołowierzchołkowych jest chorobowo zmieniona miazga ( martwica lub zgorzel ) postę powanie polega na antyseptycznym leczeniu kanałowym . W zę bach leczonych kanałowo, przy pozornie prawidłowym wypełnieniu , zalecana jest kontrola radiologiczna. W przypadku powiększania si ę zmian należy przeprowadzi ć ponowne leczenie endodon tyczne. Podobne postę powanie dotyczy zę bów nieprawid łowo leczonych kanałowo.

Ryc , 5.7 . Zdjęcie RVG zęba 46; przewlekłe włókniste

zapalenie tkanek okw

Przewlekłe ziarninowe zapalenie okołowierzchołkowych tkanek charakteryzuje się ciągle rozrastającą się ziarnin ą , któ ra w nast ę pstwie zwiększonych sił obronnych , czy w wyniku działania bod źców o słabym potencjale immunologicznym ulega otorbieniu przez włó knistą łączno tkankową otoczkę przyczepion ą do korzenia zę ba, tworząc ziarniniak ( granuloma ) ( ryc. 5.8 ) . Najczęstszym umiejscowieniem ziarniniaka jest okolica wierzchołka korzenia zę ba, chocia ż mogą się one również pojawiać w miejscach kana łów bocznych czy perforacji . Wokół ziarniniaka kość wyrostka zę bodołowego zachowuje prawid łową budowę. Ziarniniak okołowierzchołkowy rozwija się wolno i najczęściej bezobjawowo. Wzrost odbywa się w okresie zaostrzeń procesu zapalnego. W miarę wzrostu ziarniniaka postę puje resorpcja kości wyrostka zę bodołowego. Rozrzedzenie kostne ujawnia się na zdjęciu rtg przy utracie 30-50% związków mineralnych .

Ryc . 5.8 . Usuni ęty korzeń zęba z ziarniniakiem oko ł o-

wierzcho ł kowym

jL

Diagnostyka kliniczna chorób endodontium i oko łowierzcho ł kowych tkanek z ęba

Badanie podmiotowe : Zapalenie ziarninowe nie daje żadnych objawów bólowych.

Leczenie: antyseptyczne leczenie kanałowe, zachowawczo-chirurgiczne lub chirurgiczne

Badanie przedmiotowe : Przebarwienie korony zę ba , głę boki ubytek próchnicowy lub rozległe wypełnienie. Reakcja miazgi na bod źce termiczne, mechanicz-

ne i elektryczne ujemna. W przypadku znacznej wiel kości ziarniniaka , przy powierzchownym jego położeniu może być wyczuwalne palpacyjnie elastyczne wygó rowanie. Objaw Smrekera ( dr żenia korzeniowego ) jest wówczas dodatni . Badanie radiologiczne : Widoczne ognisko przejaś nienia o średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów, mniej lub bardziej odgraniczone od otoczenia. W przypadku m łodej ziarniny nie stwierdza się wyraźnej granicy, natomiast dojrzała ziarnina jest ostro od-

graniczona od kości torebką łącznotkankową. W ś rodku przejaś nienia ubeleczkowanie kostne jest zatarte, pojawia si ę dopiero na obwodzie ogniska zapalnego i bez wyraź nej granicy przechodzi w prawid łow ą tkankę kostn ą. Często na obwodzie ogniska zapalnego występuje otoczka osteosklerotyczna ( ryc. 5.9) .

Ryc . 5.9 . Zdjęcie RVG zęba 31 i

Torbiel korzeniowa powstaje w nastę pstwie rozwoju ziarniniaka torbielowatego. Obję tość jego zwiększa się , a poszczególne jamy zlewają się w jedn ą lub kilka większych. Ziarnina we wn ętrzu torbieli zanika. Tworząca się jama wypeł niona eozynoch łonnym płynem , otoczona jest wielowarstwowym nabłonkiem płaskim. Najbardziej obwodowo ziarnina przechodzi we włó knistą otoczkę zwaną torebką łącznotkankową. Stale wzrastająca ilość płynu powoduje wzrost ciś nienia wewn ą trz torbieli i postępującą resorpcję kości. O tym , że torbiele powstają przy udziale procesów immunologicznych świadczą immunokompetentne komó rki ziarniny. Badania Simona i Naira informują o dwóch postaciach torbieli okołowierzchołkowych : torbieli prawdziwej ( ang. radicular true cyst) i torbieli kieszon -

41; A - przewlekłe ziarninowe zapalenie tkanek okw.; B - trzy miesiące po wype łnieniu

77

78

ROZDZIA Ł 5

Boles ł awa Arabska - Przedpe ł ska, Halina Pawlicka

kowej ( ang. radicular pocket cyst ). Torbiel prawdziwa definiowana jest jako przewlekła zmiana zapalna stanowi ąca zamkni ę t ą jamę wysłaną wielowarstwowym nabłonkiem płaskim . Jest konsekwencją ziarniniaka okołowierzchołkowego i stanowi 9% wszystkich zmian okołowierzchołkowych. Światło torbieli kieszonkowej (w przeciwie ństwie do torbieli prawdziwej) łączy się z kana łem korzeniowym zęba przyczynowego. W przeszłości zmiany tego typu określane były jako torbiele zatokowe (ang. bay cysts). Badanie podmiotowe : brak objawów bólowych .

Badanie przedmiotowe: korona zę ba przyczynowego może być przebarwiona , moż na stwierdzi ć głę boki ubytek w obrę bie twardych tkanek zę ba lub rozległe wypeł nienie. Brak reakcji miazgi zę ba na bod źce termiczne i elektryczne (zgorzel miazgi). Po nakł u ciu jamy torbieli od strony kanał u , obserwowany obfity jasno bursztynowy wysi ę k. W przypadku małych i ś rednich torbieli brak jest innych objawów przed miotowych . Przy du żych torbielach , w wyniku zniszczenia zewn ętrznej blaszki kostnej wyrostka zębodołowego, badaniem pal pacy jnym mo że być wyczmvalny charakterystyczny pergaminowy chrzęst . Dodatni objaw Smrekera . Bardzo duże torbiele mogą powodować zniekształcenie powdok zewnę trznych . Wzrost torbieli

powoduje rozsuwanie korzeni zę bów, co klinicznie obserwowane jest w postaci przechylenia koron zę bów. Pojawia się patologiczna ruchomość zęba spowodowana resorpcją ściany zę bodoł u .

Odpowiednie węzły chłonne są zazwyczaj powi ę kszone, twarde, niebolesne oraz przesuwalne wzgl ędem skóry i podłoża. Obraz rtg : kulisty ubytek kostny z obwódką osklerotyczn ą ( rye. 5.10AB ) .

oste-

Leczenie : antyseptyczne leczenie kanałowe zęba przyczynowego, które w przypadku torbieli kieszonkowych najczęściej jest skuteczne. W przypadku torbieli

prawdziwych najczęściej, poza leczeniem kanałowym istnieje konieczność wykonania zabiegu resekcji. W przypadku torbieli bardzo dużych, kiedy usunięcie mo że spowodować znaczne osłabienie, a nawet złamanie kości , przeprowadza si ę leczenie dwuetapowe. W pierwszym etapie, w celu odbarczenia jamy torbieli wykonuje si ę zabieg fenestracji, polegający na wycięciu okienka zapewniającego stały odpływ płynu. Zabieg ma na celu , poprzez zmniejszenie ciś nienia w torbieli, stopniową odbudowę kości. Po okresie od Vi do roku lub d ł u żej wykonuje się zabieg chirurgicznego wył uszczenia torbieli .

Ryc . 5.10. Zdjęcie rentgenowskie zęba 41 z rozleg ła torbielą ( A), pięć miesięcy po zabiegu resekcji (B)

Diagnostyka kliniczna chor ób endodontium i oko ł owierzcho łkowych tkanek zęba

3

,

ap ca -

Przewlekłe ropne zapalenie może rozwinąć się jako postać pierwotnie przewlekła . Może być zejściem ostrego ropnego zapalenia, chociaż częściej jest zejściem zapalenia przewlekłego ziarninowego lub powstaje w wyniku zropienia torbieli. Badanie podmiotowe : Przebiega bezobjawowo. Czasami pacjent zwraca uwagę na pojawiające się na powierzchni wyrostka zę bowego wygórowanie z wysiękiem ropnym . Nieznaczny ból samoistny może pojawić się w okresie zaostrzenia, podczas zamknięcia prze-

na sk ó rze nosi nazwę przetoki zewn ę trznej ( fistu la externa) lub skó rnej ( fistula cutanea ) . Klinicznie rozróż nia si ę przetokę czynn ą { fistula activa) , z kt órej wysięk ropny lub krwisto- ropny wydobywa si ę samoistnie lub pod wpływem ucisku i biern ą { fistu la passiva) , kiedy wysię k uczynnia si ę okresowo. Ka nał przetoki wysłany jest tkank ą nabłonkową, ujście z powodu rozroś ni ę tej ziarniny widoczne w postaci zgrubienia , któ re najczęściej znajduje się w okolicy zę ba przyczynowego, czasem jednak w znacznej od niego odległości. W ka żdym wą tpliwym przypadku nale ży wykona ć zdjęcie rentgenowskie z ćwiekiem gutaperkowym umieszczonym w kanale przetoki ( ryc . 5.11 ) . Węzły chłonne odpowiadają ce da nej grupie zę bów są powię kszone, twarde, niebolesne przesuwalne wzgl ędem sk ó ry i pod ło ża.

toki. Badanie przedmiotowe : Korona zę ba często przebarwiona, z rozległym wypełnieniem lub głę bokim ubytkiem próchnicowym . Stwierdza się gł uchy od głos opukowy i objaw dr żenia korzeniowego ( ob jaw Smrekera ) . Zą b nie reaguje na bod źce . Mo ż e pojawi ć si ę zwi ę kszona ruchomość zę ba . Objawem rozpoznawczym jest przetoka , kt ó ra jeśli znajduje ujście w jamie ustnej nosi nazwę przetoki wewn ę trznej ( fistula interna) , jeś li ujście znajduje si ę

Przewlekłym ropnym zapaleniom tkanek okw. mogą towarzyszyć zmiany ziarninujące, ziarninowe, a niekiedy nie można stwierdzić żadnych zmian chorobowych lub jedynie poszerzenie szpary ozę bnej. Stawianie rozpoznania rozpoczynamy od najwa żniejszego objawu chorobowego, dominują cego w obrazie klinicznym np. przewlekłe ropne zapalenie tkanek okołowierzchoł kowych ze zmianami ziarn i nowymi.

a Ryc . 5.11 . A - zdjęcie rentgenowskie z ęba 43 z ć wiekiem gutaperkowym w przetoce palenie tkanek okw.; B - po powt órnym leczeniu endodontycznym

-

przewlek ł e ropne za -

80

ROZDZIAŁ 5 Boles ł awa Arabska -Przedpe ł ska, Kalina Pawlicka Przewlekłym ropnym zapaleniom tkanek okw. częresorpcja cementu i zębiny korzeniowej, prowadząc do zniszczenia wierzchołka korzenia zęba - resorpcja zewnętrzna ( ryc. 5.12). Zjawisko to uważa się za objaw aktywnego procesu zapalnego i silnej infekcji. sto towarzyszy

leczenie kanałowe, leczenie zachowawczo-chirurgiczne lub chirurgiczne.

Leczenie : antyseptyczne

Przewlekłe : zaosyzow: żalenie 5.2 . 4 . wiefzęhoikowyeił tłtaftek tAsnodonftilliS pe-

Zaostrzeniu może ulec każda posta ć przewlekłego zapalenia tkanek okołowierzchołkowych. Przyczyn ą może być zmniejszenie odpornoś ci miejscowej i ogó lnoustrojowej. Najczęstszą przyczyną zaostrze ń jest zamknięcie dotychczasowej drogi odpływu wysięku np. zamknięcie ubytku resztkami pokarmowymi. Nagromadzone nowe gatunki drobnoustrojów powodują zmianę w składzie bakteryjnym , a produkty rozpadu nie znajdując ujścia na zewn ą trz do jamy ustnej, przedostają się do tkanek okołowierzchołkowych , wywoł ując zaostrzenie procesu chorobowego. Podobne zaostrzenie może wystąpić podczas leczenia kanałowego, kiedy w wyniku mechanicznego czy chemicznego działania dochodzi do uszkodzenia tkanek okw. Zaostrzenie przewlekłego ziarninowego zapalenia lub torbieli prowadzi bardzo często do powstania ropnia.

Ropie ń

ten

nazwany nawracającym ( abscessus recidivus)

powodu nazywany jest ropniem feniksa ( Phoenix abscess ) . Ropień ten tworzy się, jeśli proces przewlekłego ropnego zapalenia tkanek okołowierzchoł kowych toczy się bez powstania przetoki lub jeśli po leczeniu przewlekłych zapaleń jama zęba nie została prawidłowo wypełniona. tworzy się co pewien czas na nowo i z tego

Badanie podmiotowe : Pacjent skarży się na ból przy nagryzaniu , który w zależ ności od nasilenia procesu chorobowego może przejść w silny ból przy dotyku zęba. Mogą pojawiać się bóle samoistne o średnim natężeniu , które przechodzą w silne bóle o ciągłym charakterze. Pojawia się obrzę k i złe samopoczucie, często podwyższona temperatura ciała. W niektórych przypadkach pacjenci podają wcześniejsze epizody bólu lub niedawno zakładane nowe wypełnienia. W innych przypadkach podają wcześ niejszy bó l miazgi , który póź niej ustępował. Czasami wcześniej przeprowadzone leczenie kanałowe zębów. Badanie przedmiotowe: Ból zę ba przyczynowego przy dotyku lub podczas opukiwania. Węzły ch łonne są powię kszone, bolesne przy dotyku. Badaniem radiologicznym stwierdza się jedną z postaci zapalenia

przewlekłego. Leczenie : Fazę ostrą leczy si ę jak zapalenie ostre, a następnie stosuje si ę metody leczenia przewlekłych zapa-

le ń tkanek okołowierzchoł kowych.

Ryc . 5.12. Zdjęcie rentgenowskie zęba 46 z przewlek łymi zmianami okw. i resorpcja wierzchołka korzenia z ęba (A), stan po leczeniu ( B)

Diagnostyka kliniczna chor ób endodontium i oko ł owierzcho ł kowych tkanek z ęba

5.2 .5.

Zapalenia ozę bnej oddziaływują na kość i korze ń zęba. Charakterystyczn ą zmianą spotykaną w przebiegu przewlekłych zapale ń tkanek okołowierzchołkowych jest sklerotyzacja kości w okolicy ogniska zapalnego. W obrazie rtg obwódka osteosklerotyczna widoczna jest jako wąska strefa zaciemnienia wokół ogniska przejaś nienia. Uważa się, że jest ona objawem świadczącym o łagodnej infekcji , któ ra pobudza do odkładania substancji nieorganicznej. Osteoskleroza kości okolicy wierzchołka korzenia zę ba pozbawionego żywej miazgi lub zę ba nieprawid łowo wypełnionego kanałowo, jak również zę ba z zapaleniem miazgi , spotykana jest głównie w zębach trzonowych ż uchwy. Chociaż przyczyna zmian o charakterze zagęszczenia struktury kostnej nie jest poznana to uważa si ę, że zmiany te powstają w wyniku draż nienia tkanek okołowierzchołkowych słabymi bodźcami chorobotwó rczymi, przy dużej odporności miejscowej kości. W przebiegu przewlekłych zapale ń tkanek okołowierzcholkowych dochodzi do nawarstwiania cementu korzeniowego ( hypercementosis seu appositio cemen ti pathologica ) . Kształt nawarstwionego cementu na wierzchołku korzeni zę bów bywa różny: maczugowa-

ty, rozlany, nieregularny, guzowaty ( ryc. 5.13) . Zabarwienie jego jest jaś niejsze. Niekiedy chorobowe nawarstwienie cementu odbywa się kosztem ozę bnej, która na małym odcinku zanika. Nawarstwianie kostniwa uwa ża si ę za objaw łagodnego, słabego procesu

zapalnego. Do podobnych zmian może dojść w zębach żywych, przeciążonych w zgryzie. Najczęściej patologiczny rozrost cementu korzeniowego przebiega bez dolegliwości bólowych. Czasami chorobowe nawarstwienie cementu może być przyczyn ą bólów neuralgicznych na skutek ucisku zako ńczeń włó kien czuciowych ozę bnej . Z przewlekłymi stanami zapalnymi tkanek okołowierzcholkowych wi ąże si ę powstawanie kostniwiaków ( cementoma) . Są to kuliste zmineralizowane twory o budowie zbliżonej do kostniwa, niekiedy bezstrukturalne, umiejscowione w ozę bnej, cemencie, a czasem w kości. Nigdy nie powodują resorpcji zębów. Najczęściej spotykane w zę bach przednich ż u chwy. Miazga zębów, przy któ rych rozwinął się kostniwiak reaguje prawidłowo na bodźce. Etiologia jest nieznana. Uważa si ę, że przewlekły uraz zgryzowy, zaburzenia przemiany mineralnej, czynniki hormonalne i inne mogą odpowiada ć za powstawanie kostniwiaków. Nie wymagają leczenia.

Ryc . 5.13 . Zdjęcie rentgenowskie zęba 36 - hypercementoza (A), stan po leczeniu ( B)

82

ROZDZIAŁ 5

Boles ława Arabska -Przedpe ł ska, Halina Pawlicka

Diagnostyka r óżnicowa bólu twarzy pochodzenia z ę bowego i niezebowego

óle w obrę bie twarzy, podobne do tych , któ re wystę pują przy zapaleniach miazgi lub tkanek oko łowierzchoł kowych mogą być również powodowane innymi chorobami. Najczęściej wymienia się: zaburzenia stawu skroniowo-ż uchwowego , zapalenie zatok , nerwoból nerwu tró jdzielnego, zapalenie gruczołów ślinowych , półpasiec, dusznica bolesna.

B

-

Pacjenci z bólami pojawiającymi się w obrę bie twarzowej części czaszki zgłaszają si ę najczęściej do lekarza stomatologa , któ ry powinien posiadać umieję t ność róż nicowania bólu i w razie potrzeby kierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty. Przed inwazyjnym leczeniem obejmującym leczenie endodontyczne lub ekstrakcję, powinno się przeprowadzić wszystkie badania róż nicujące. Należy uwzgl ędnić główne dolegliwości, prześledzić wszystkie zmiany w przebiegu bó lu jak również ocenić stan obecny. Jeżeli wystę pu je bó l głowy lub szyi , odległy od obszaru jamy ustnej , to należy wziąć to pod uwagę i miejsca te również zbadać palpacyjnie. Poniżej przedstawione zostaną w skrócie niektó re choroby nie związane z jamą ustn ą, któ re mogą powodować ból w obszarze jamy ustnej. Ponieważ nie zostan ą przedstawione wszystkie jednostki chorobowe, należy wi ęc podczas diagnozowania zachować zawsze ostrożność.

5.3 . 1 .

rozlany, któ rego nie moż na jasno zlokalizować. Obmacywanie obję tych chorob ą mi ęś ni lub stawu powoduje wzrost bólu. Odczucie bólu może dotyczyć również zę bów w tej okolicy. Badanie zę bów na bodźce termiczne, elektryczne i opukiwanie powinno być prawidłowe. Ból nasila się w okresie narastania czynników stresogennych. 5.3.2.

51

Stan zapalny w zatoce szczękowej związany z infekcją lub reakcją alergiczn ą może spowodować ucisk na odgałęzienia nerwu tró jdzielnego w szczęce. Ból odczuwany jest zazwyczaj jako rozlany. Jeśli uciskane jest ujście nerwu tró jdzielnego, to ból może obejmować wiele zębów Diagnostyka r óżnicowa: Zazwyczaj dolegliwościom w towarzyszy przezię bienie i zast ó j w nosie. Bó l zę bó

nasila się przy gwałtownych ruchach takich jak wbieganie lub zbieganie ze schodów. Opukiwanie zębów może dać fałszywie pozytywną odpowiedź , ponieważ może spowodować gwałtowny ruch płynu w zatoce. Jeśli jednak wiele zębów będzie wrażliwych na opukiwanie, co jest objawem zapalenia zatoki , to badanie może wskazywać na właściwą diagnozę. Zę by z obszaru dotknię tego chorobą wykazują obni żony próg wrażliwości na zimno. 5.3 . 3 . iNeuralgia nerwu tr ó jdzielnego ( nerwu V )

Zaburzenia stawu skroniowo- ż uchwowego

Przy zaburzeniach stawu skroniowo-ż uchwowego ból ma charakter przewlekły, obejmujący okolice twarzy, stawu i / lub szyi. Etiologia schorzenia nie jest zna na. Dawniej sądzono, że takie czynniki jak stres i l ę k w połączeniu z nadaktywności ą mięś ni były głównymi przyczynami tej choroby. Obecnie wskazuje si ę, że przynajmniej niekt ó re przyczyny mają podłoże genetyczne. Przyjmuje się, że przyczyn ą dysfunkcji jest bruksizm , któ ry powstał jako nastę pstwo stresu i lę ku.

zaburzeniach stawu skroniowo-ż uchwowego zazwyczaj ból ma charaką , ter przewlekł); głę boki , określany jako n ę kaj cy, tę py

Diagnostyka różnicowa: Przy

Pacjenci skarżą się na silny, przeszywający ból. Nerwoból najczęściej pojawia się u kobiet w wieku około 50 i więcej lat. Etiologia choroby nie jest znana. Jedna z teorii mówi o miejscowych zmianach anatomicznych w dotknię tym obszarze, inna o uciś nięciu nerwu przez tę tnicę, żyłę lub - w rzadkich przypadkach - przez nowotwó r.

Diagnostyka różnicowa : Najczęściej jest miejsce, którego dotyk wywołuje bardzo silny ból . Pacjent potra-

fi poinformować, w któ rym miejscu pojawia się ból. Drugą charakterystyczn ą cech ą jest to, że ból jest bardzo silny, kró tki , trwający maksymalnie od kilku sekund do kilku minut. Osi ąga od razu maksymalne na-

Diasnostyka kliniczna chor ób endodontium i okoł owierzcho łkowych tkanek z ęba

silenie, powoduje u pacjentów charakterystyczne odruchy i tiki nerwowe. Bó l nie pojawia się w nocy. Ból opisywany jest przez pacjentów jako kłujący, parzący, przeszywając)^. Objawy bólowe pojawiają się cyklicznie. Mogą występować kilkumiesięczne remisje. Zę by w dotkni ę tym bólem obszarze powinny reagować prawid łowo na bodźce.

.

Jest ostrym , odwracalnym zapaleniem nerwu, któ re-

go przyczyn ą może być infekcja bakteryjna lub wirusowa . Zapalenia nerwu tró jdzielnego mogą powodowa ć też czynniki miejscowe tj.: zapalenie miazgi, zatoki szczę kowej, ślinianki oraz przepchnię te poza wierzchołek narzędzie lub materiał podczas leczenia kanałowego.

Objawy: Stały ból o małym i ś rednim natężeniu trwający około 10 dni . Wymagane leczenie przyczy-

nowe lub paliatywne.

•

|§;

; §

.

Infekcja pół paśca jest wynikiem wcześniejszego kontaktu z wirusem ospy wietrznej. Czynnikami etiologicznymi w powstawaniu choroby są: starszy wiek, obniżona odporność i stres. Przed pojawieniem się pęcherzyków na błonie śluzowej lub skó rze wystę puje bardzo silny ból w odcinku dotkniętych nerwów, co może być kojarzone z bólem zę bów, jeśli wirus atakuje drugą i trzecią gałąź nerwu tró jdzielnego. Diagnostyka róż nicowa : Podczas pierwszych kilku dni po uaktywnieniu się wirusa, na skó rze i na błonie śluzowej nie wystę pują zmiany patologiczne, ale pojawia się ostry bó l , naśladujący ból zę bów. W przy

-

•

neurologiczna choroba , kt ó ra zaczyna się podobnie jak neuralgia nerwu tró jdzielnego. Bó l postępujący, promieniujący uciążliwy, pogarsza się kiedy przeprowadzi si ę leczenie endodontyczne lub wykona ekstrakcję. Etiologia nieznana. Neuropatyczny bó l zę ba powszechnie określany jest jako ból fantomowy. Jeśli jest to ból fantomowy, to jakiekolwiek inwazyjne postępowanie niesie duże ryzyko zaostrzenia tego

Jest

ne.

5.3. 7 . Wpas ec

5.3 . 4 .

5.3.5

Ból zaczyna się przed jedzeniem , kiedy zwiększa się przepływ śliny pod wpływem zapachu , a nasila się podczas jedzenia. Gruczoł dotknię ty chorobą wykazuje zmniejszone wydzielanie śliny lub jego brak. Zę by z obszaru dotknię tego chorobą powinny reagowa ć prawidłowo na bodźce termicz-

Diagnoza różnicowa :

to

padku silnego bólu , dotycz ącego często dwóch lub więcej zę bów, badanie żywotności miazgi nie jest wiarygodne. Jeśli u pacjenta wystę pują wcześ niej wymienione czynniki ryzyka , należy podejrzewać infek cję pół paśca i polecić pacjentowi dalszą obserwację. Diagnoza jest prosta jeś li na skó rze lub błonie śluzowej pojawią si ę pęcherzyki. Bó le neurologiczne mogą utrzymywać si ę bardzo d ł ugo po ustą pieniu wykwi tów. Wskazane leczenie neurologiczne .

stanu.

Diagnostyka różnicowa: Bó l jest zazwyczaj ciągły, uporczywy, pulsujący, promieniujący i /lub paląc)'. Pacjent odczuwa, że bó l pochodzi z zę ba lub zę bów. Le

-

czenie zę bów nie przynosi ulgi, a nawet może nasilić ból. Znieczulenie miejscowe jest często nieskuteczne. Zę by w tej okolicy, jeśli nie zostały poddane leczeniu kanałowemu, reagują prawidłowo na bodźce termiczne.

5.3.8. Pacjenci z dusznicą bolesn ą w około 18% podają tylko ból w żuchwie ( jedno- lub dwustronnie) , a nie bó l w lewej łopatce i /lub ramieniu . Ból nie umiejscawia si ę w określonym zę bie, ale raczej w trzonie ż uchwy. Połączony jest z wysiłkiem fizycznym lub stresem .

-

Diagnostyka różnicowa: Dokładny i uważ nie prze

5.3.6 . Główne dolegliwości to łagodny do ostrego ból podczas spożywania pokarmów. Może pojawić się obrzęk, podobny do zapalenia tkanek okołowierzchołkowych z ropniem. Spowodowane jest to infekcją lub blokadą ślinianek.

prowadzony wywiad powinien ujawnić czynniki ryzyka charakterystyczne dla choroby wieńcowej (otyłość, palenie papierosów). Zę by w tej okolicy powinny reagować prawidłowo na bod źce. W chwili podejrzenia dusznicy bolesnej należy natychmiast wezwać pomoc medyczną.

84

ROZDZIA Ł 5

5.3 . 9 .

Boles ława Arabska - Przedpe łska, Halina Pawlicka

.

„« 54*

Zdarzają się pacjenci z zaburzeniami psychicznymi , któ rzy zgłaszają się do stomatologa celem leczenia mimo, i ż nie wymagają takiej pomocy. Przedstawiając bardzo dokładnie ( precyzyjnie, książ kowo) obraz swoich dolegliwości mogą wprowadzić w błąd lekarza i wymóc wykonanie zabiegu. Diagnostyka różnicowa: Często są to ludzie oczytani,

któ rzy nawet szczegółowo zapoznali się z podręcznikami z medycyny i stomatologii. Dlatego na począ tku trudno jest odróżnić jaki jest właściwy problem , czy jest to choroba o któ rej pacjent słyszał, czy czytał. Badanie zę bów może nie być wiarygodne, ponieważ pacjent znając z literatury obraz wyimaginowanej choroby wprowadza lekarza w błąd. Pi śmiennictwo: 1. BeklenA. , Hnkkanen M . Richardson R , Konttinen Y. T.: Immunohistochemical localization of Tolllike receptors 1 -10 in periodontitis. Oral. Microbiol. Immunol . 2008, 23, 425-431. 2. Chrzęszczyk D. , Konopka T : Znaczenie Toll- podobnych receptorów w patogenezie zapale ń przyzębia. Dent. Med . Probl. 2009, 46, 1 , 94-103. 3. Colic M.; Vasilijc S.; Gazivoda D.; Vucevic D.; Marjanowić M . ; Likić A.: Interleukin -17 plays a role in exacerbation of inflammation within chronic periapical lesions. Eur J Oral Sci 2007 Aug; Vol. 115 (4), pp.315-20. y

4. Colic M., Gazivoda D. Vucevic D., Vasilijic S. Rudolf R , Lukić A.: Proinflammatory and immunoregulatory mechanisms in periapical lesions. Mol Immunol 2009 Nov; Vol. 47 (1 ) , pp. 101-13. 5. Danin j , Linder L., Lundqvist G., WretindB.\ Cytocines in periradicular lesions: the effect of linezolid treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod , 2003 Oct; Vol. 96 (4 ) , pp. 492-8. 6. De Rossi A., Rocha L. B., Rossi M .A.: Interferon gamma, interleukin-10, Intercellular adhesion molecule-1, and chemokine receptor 5, but not interleukin-4 , attenuate the development of periapical lesions. J Endod 2008 Jan ; Vol .34 ( 1), pp. 31-8. y

y

7. Fouad A. F., Acosta A.W : Periapical lesion progression and cytokine expression in an LPS hyporesponsive model. Int Endod J 2001 Oct; Vol. 34 (7), pp.506-13. 8. Kinane D.F , Shiba H., Stathopoulou P.G., Zhao H. Lappin D.F , Singh A. , Eskan M.A., Beckers S Waigel S. Alpert BKnudsen T.B.: Gingival epithelial cells heterozygous for Toll-like receptor 4 polymorphisms Asp299Gly and Thr399ile are hypo- responsive to Porphyromonas gingivalis. Gen. Immun . 2006, 7, 190-200. 9. Mahanonda R., Pichyangkul S.: Toll-like receptors and their role in periodontal health and disease. Periodontol.2000, 2007, 43, 41-55. 10. Nair P. N.: Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med 2004; Vol.15 (6), pp. 348-81. 11. Peters E. , Lau M.\ Histopathologic examination to confirm diagnosis of periapical lesions: a review. J . Can Dent Assoc 2003 Oct , Vol 69 ) 9) , pp. 598-600. 12. Piątowska D.\ Rola cytokin w patogenezie przewlekłych zapale ń tkanek okołowierzchołkowych zę bów na podstawie piśmiennictwa. Czas.Stomat., 2002, LV, 8, s.491-495. 13. Sasaki H., Balto K , Kaivashima N , Eastcott /., Hoshino K , Akira S., Stashenko P: Gamma interferon (IFN -gamma) and IFN -gamma- inducing cytokines interleukin-12 (IL - 12) and IL- 18 do not augment infection -stimulated bone resorption in vivo. Clin Diagn Lab Immunol 2004 Jan ; Vol. 11 (1), pp. 106-10. 14. Takeda K , Kaisho T , Akira S.\ Toll-like receptors. Ann. Rev. Immunol. 2003, 21 , 335-376. 15. Takeda Ky Akira S.\ Toll -like receptors in innate immunity. Int . Immunol. 2005, 17, 1-14. 16. Xiong FI., Wei L., Peng B.: Immunohistochemical localization of IL-17 in induced rat periapical lesions. J Endod 2009 Feb; Vol. 35 ( 2 ) , pp. 216-20. f

t

6.1. Zęby sieczne (dentes incisivi) 6.1.1. Zęby sieczne szczęki 6.1.1.1. Siekacz przyśrodkowy 6.1.1.2. Siekacz boczny 6.1.2. Zęby sieczne żuchwy 6.1.2.1. Siekacze przyśrodkowy i boczny

89 .. . 89 .89 89 89 89

91 91 91 92 92

6.2. Kły (dentes canini) 6.2.1. Kły szczęki 6.2.1.1. Kieł .. . 6.2.2. Kły żuchwy 6.2.2.1. Kieł ... 6.3. Zęby przedtrzonowe (dentes premolares). 6.3.1. Zęby przedtrzonowe szczęki 6.3.1.1. Pierwszy zab przedtrzonowy

6.3 .1.2. Drugi zab przedtrzonowy 6.3 . 2. Zęby przedtrzonowe żuchwy 6.3. 2.1. Pierwszy zab przedtrzonowy Ó.3.2.2. Drugi zab przedtrzonowy

93 93

93 94 96

96 97

6.4. Zęby trzonowe (dentes molares) 6.4.1. Zęby trzonowe szczęki 6.4.1.1. Pierwszy zab trzonowy 6.4.1.2. Drugi zab trzonowy 6.4.2. Zęby trzonowe żuchwy 6.4.2.1. Pierwszy zab trzonowy 6.4.2.2. Drugi zab trzonowy

98 . ..98

6.5. Kanały typuc

104

98 99

E0

99 99

103

m

Morfologia jam zębowych

a leczenie endodontyczne Katarzyna Banaszek

Morfologia jam z ębowych a leczenie endodontyczne WWS

M

orfologia zębów ludzkich jest zróż nicowana, uwarunkowana czynnością jaką pełnią one w narządzie ż ucia. W aspekcie leczenia endodontycznego bardzo waż ne jest zapoznanie się z budową anatomiczn ą jam zę bowych , która jest bardzo zróżnicowana (70%) i daleka od schematów podawanych w różnych podręcznikach i stąd zakodowanych w naszej pamięci.

Jama zęba składa się z komory, która jest odbiciem

budowy korony zęba i bogato rozbudowanego systemu kanałowego , w którym wyróżnia się: Kana ły główne ( jeden lub kilka) odchodzące od dna komory i koń czące się otworem wierzchołkowym (ewentualnie kilkoma) na szczycie wierzchołka lub nieco z boku. Kana ły dodatkowe biorą również swój począ tek w komorze i ko ń czą się w ozę bnej w róż nych częściach korzenia. Kanały te mają bardzo róż ny przebieg: a ) biegn ą wzdł u ż kanał u głównego, b) mogą wychodzi ć z komory pod róż nym k ątem , c) odchodzą z komory w miejscu rozwidlenia korzeni i uchodzą do ozę bnej. Są to kanały kró tkie, tzw. kanały komorowo-ozę bnowe. Kana ły boczne są odgałęzieniami kanał u głównego, odchodzą w różnych miejscach jego dł ugości , przebiegają przez całą grubość zębiny i koń czą si ę otworami w ozębnej na róż nych poziomach korzenia. Pseudokana ły są odgałęzieniem kanału macierzystego i ko ń czą się w nim , po pewnym odcinku samodzielnego przebiegu lub mają ujście w zębinie. Anastomozy mi ędzykanałowe są połączeniami między poszczególnymi kanałami. Delta korzeniowa ( wierzcho łkowa) - tworzą ją kanały boczne licznie rozgałęziające się w wierzchołkowej części korzenia.

Tak znaczna róż norodność budowy systemu kanałowego w pojedynczym korzeniu stwarza niekiedy trudności nie do pokonania w leczeniu endodon tycznym. W zwi ązku z tym starano się usystematyzowa ć architekturę kanałów w pojedynczym korzeniu , ująć w pewne schematyczne grupy i w wyniku tego powstało wiele różnych klasyfikacji. Aby u łacwić oce n ę morfologiczn ą, Vertucci sklasyfikował ich układ w ludzkich zę bach stałych na 8 podstawowych typów ( ryc. 6.1) :

pojedynczy kanał rozpoczynający się cen tralnie w komorze zę ba, a ko ń czący się w okolicy wierzchołka jednym otworem anatomicznym (konfiguracja 1); Typ II: dwa oddzielne kanały wychodzące z komory i łączące się w pobliż u wierzchoł ka w pojedynczy kanał (konfiguracja 2-1) ; Typ III : jeden szeroki kanał wychodzący z komory, dziel ący się na dwra, któ re w pobliżu wierzchołka łączą się ponownie w pojedynczy kanał ( konfiguracja 1-2-1 ) ; Typ IV: dwa oddzielne, wyraźne kanały wychodzące z komory i dochodzące do wierzchołka z Typ I:

dwoma niezależnymi otworami anatomicznymi ( konfiguracja 2 ) ; Typ V: pojedynczy kanał wychodzący z komory, dzielący się w pobliżu wierzchołka na dwa odrębne, wyraźne kanały z oddzielnymi otworami anatomicznymi (konfiguracja 1 -2); Typ VI : dwa oddzielne kanały wychodzące z komory, łączące się w korzeniu , aby ponownie w okolicy wierzchoł ka podzieli ć się na dwa kanały, ko ń czące si ę odrę bnymi otworami anatomicznymi ( konfiguracja 2-1 -2);

mini Typ I (1)

.

Typ II ( 2- 1 )

Typ III (1- 2-1)

Typ IV ( 2 )

-

Typ V (1 2 )

Ryc 6.1 . Klasyfikacja typów systemów kana ł owych wg Vertucciego

Typ VI ( 2-1- 2 )

---

Typ VII (1 2 1 2 )

Typ VIII ( 3)

88

ROZDZIAŁ 6

/V ,

Katarzyna Banaszek

i

delta wierzchołkowa

AJ. ’

+

.

H*

I I

i

i

y

/

;

kana ł boczny

"

i

TA

wypukłość wargowa

'

'

j

*\

f/

\

\

1

trójkąt

i

wargowy

B

A

D

C

Ę

Ryc. 6.2. Przyśrodkowy siekacz szczę ki - schemat; A - przekrój pod ł użny w kierunku bli ższo -dalszym; B - przekr ój podłuż ny w kierunku przedsionkowo -ję zykowym,- c - punkt trepanacyjny i zarys dostępu do jamy zęba; D - osta teczny dost ęp do jamy zęba

«

oeita

wierzchołkowa

n I

i

I

i

i

—^

i i

i

I

kanał

'

i

I

I I

boczny

\

i

I

I

1

/:

i

*

wargowa

s

i

Ł

B

A

NJ

4 J\

wypuk łość

— —- _ I

i

1

i

I

/

v I I

i

i

I I I

I I

i

i

I

trójką t wargowy

C

D

W

Ryc . 6.3 . Boczny siekacz szcz ęki - schemat; A - przekr ój podł u żny w kierunku bli ższo - dalszym; B - przekr ój po d ł użny w kierunku przedsionkowo -ję zykowym; C - punkt trepanacyjny i zarys dost ępu do jamy zę ba; D - ostateczny dost ęp do jamy zęba

i

i

i

i

i

i

i

i

i

i i

i (

*

Y\

!

NJ W

i

i

(

1

r

i

I |

A

a1 '

B

, V

i

/ . iV

i

i

i / WJ

Ryc . 6.4 . Przyś rodkowy siekacz żuchwy - schemat; A - przekrój pod ł użny w kierunku bli ż szo - dalszym; B - przekrój pod ł użny w kierunku przedsionkowo-ję zykowym; C - punkt trepanacyjny i zarys dost ępu do jamy zę ba - schemat; D - ostateczny dostęp do jamy z ę ba - schemat

Morfologia jam zębowych a leczenie endodontyczne

Typ VII: jeden kanał opuszczający komorę, któ ry dzieli się, potem łączy, aby ponownie podzielić się przed wierzchołkiem na dwa wyraź ne kanały (konfiguracja 1-2 1-2); Typ VIII: trzy oddzielne kanały rozpoczynające się w komorze i kończące w okolicy wierzchołka ( konfiguracja 3).

-

Wydaje się, że klasyfikacja ta jest dość dokładna i najbardziej zbliżona do rzeczywistych warunków anatomicznych. W niniejszej publikacji omawiając poszczegó lne grupy zębów odniesiono się do w / w klasyfikacji. Zwrócono uwagę na liczbę i kształ t korzeni, obecność krzywizny wierzchołkowej, liczbę kanałów głównych, kształ t przekroju kanału , częstość wystę powania kanałów dodatkowych i bocznych oraz rozbudowan ą delt ę korzeniową.

.

Z ę by sieczne ( dentes incisivi )

6.1

6.1 . 1 .

.

Zęby sieczne szczeki

6.1.1 - 1. Siekacz przyś odkowy

Centralne siekacze szczęki w zasadzie mają jeden prosty korze ń . Komora zęba jest spłaszczona w kierunku przedsionkowo językowym . U osó b bardzo m łodych komora jest duża, z trzema zachyłkami. Wraz z wiekiem komora ulega zmniejszeniu i kształt jej zbliżony jest do

-

wrzeciona.

Przejście komory w kanał w okolicy szyjki zęba jest zaznaczone wyraź nym przewężeniem , tzw. wyniosłością komorową, lub progiem korzeniowym, któ ry od strony językowej wyraź nie wpukla się do światła kanału ( ryc. 6.2AB). System kana ł owy przyśrodkowego siekacza szczęki to jeden prosty kanał typu I ( ryc. 6.1) , którego przywierzchołkowy odcinek zakrzywia się przed sionkowo lub w stron ę dalszą. Przekró j poprzeczny kanału w części przykoronowej zbliżony jest do okrągłego lub owalnego i stopniowo zwęża się w kierunku okolicy przywierzchołkowej. W tej grupie zębów, w około lA przypadków, spotyka ne są kanały boczne. Otwó r anatomiczny jest umiejscowiony w 80% na szczycie wierzchołka lub 1 mm

poniżej , w 13% rozbudowana jest delta korzeniowa . Punkt trepanacyjny, od którego tworzymy dostęp do jamy zęba u osó b m łodych, znajduje się na środku powierzchni językowej u podstawy guzka językowego. Natomiast u osó b starszych i w zębach startych patologicznie, punkt ten znajduje się na guzku językowym ( rye. 6.2C). Zarys endodontycznego poszerzenia ma kształt tró jkątny w młodych zębach, zaś owalny w zębach starszych ( ryc. 6.2 D) . 6.1 . 1.2 .

a®

8S

Boczny siekacz szczę ki budową zbli żony jest do siekacza przyś rodkowego. Korzeń, ustawiony w wyrostku zę bodołowym bardziej podniebiennie w stosunku do przyś rodkowego siekacza, jest pojedynczy, kró tszy i wąski , w około 50% przypadków prosty. Komora zę ba posiada dwa zachyłki, odchodzące w kierunku brzegu siecznego, okreś lane jako tró jką t wargowy, a wyniosłość językowa ( próg korzeniowy) bardziej zaznaczona ( ryc. 6.3AB).

System kanałowy jest typu I ( ryc. 6.1) . Przekró j kanał u na całym przebiegu zbliżony jest do okrągłego. Ś rednica przekroju kanału jest dość du ża w odniesieniu do rozmiaru samego korzenia zęba, zaś w okolicy wierzchoł ka kanał staje się wąski. Krzywizna korzenia sugeruje przebieg kanału korzeniowego. W około 50% przypadków kanał jest prosty, w części wierzchołkowej zakrzywia się najczęściej w stronę dalszą ( ryc. 6.3A) . Jeśli korze ń ma kształ t bagnetu ( 6%) , to zakrzywienie kanał u występuje w dwóch kierunkach: dalszym i podniebiennym. Kana ł y boczne obecne są w 10%, zaś częstość wyst ę powania delty wierzcho łkowej wynosi około 12%. Dostęp do jamy zęba tworzymy podobnie jak w siekaczu przyś rodkowym szczęki , od strony językowej ( ryc. 6.3CD) .

.

6.1 2. | Zęby sieczne żuchwy

6.1 . 2.1 .

Morfologia tych dwóch zę bów jest zbli żona.

Siekacz przyśrodkowy ż uchwy jest najmniejszym zębem człowieka ( ryc. 6.4AB). Siekacz boczny jest nieco większy od przyśrodkowego (ryc. 6.5AB).

89

aewawaw

90

ROZDZIA Ł 6

Katarzyna Banaszek

^

(

t N, I

X

I

I

A

B

XL

C

Ryc . 6.5 . Boczny siekacz ż uchwy - schemat : A - przekr ój pod ł użny w kierunku bli ż szo - dalszym; B - przekr ój pod ł u żny w kierunku przedsionkowo- ję zykowym,C - punkt trepanacyjny i zarys dostępu do jamy z ęba; D - ostateczny dostęp do jamy zęba

Korzeń w obu rodzajach zę bów jest pojedynczy i spłaszczony w kierunku bli ższo dalszym. Niekiedy dochodzi do jego rozdzielenia w pobli ż u wierzchołka. Korze ń jest prosty w około 60% przypadk ów, w pozostałych przypadkach jest zakrzywiony w stronę dalszą lub nieco rzadziej doprzedsionkowo.

-

Komora zęba jest spłaszczona w kierunku przedsion kowo- językowym i przechodzi w część kanałową na wysokości szyjki zę ba niemal niezauważalnie. Budowa systemu kanałowego jest bardzo zróż nicowana. Na podstawie klasyfikacji Vertucciego wyróżniono nastę pujące typy kanałów ( ryc. 6.1 ): W przyśrodkowym siekaczu: typ I 57%-70%, typ II 5%-22%, typ III 2%-22%, typ IV 13%, typ V 5%, typ VI 5%, typ VII 5%. W bocznym siekaczu: typ I 64%-75 %, typ II 5%-21%,

Ryc . 6.6 . Widok dostępu do jamy zęba w bocznym siekaczu żuchwy

typ III 4%-18%, typ IV 2%, typ V 6%, typ VI 3%. W I typie anatomii jam zę bowych , ujście kanałowe umieszczone jest centralnie w dnie komory. Jeśli jed no ujście kanałowe w komorze usytuowane jest bardziej od strony przedsionkowej lub językowej, to istnieje duże prawdopodobieństwo występowania drugiego kanału. Przy obecności dwóch kanałów kanał od strony przedsionkowej jest prostym, głównym kanałem , zaś od strony językowej jest kana łem dodatkowym , węższym , o niewielkiej krzywi ź nie. Jeśli dwa kanały łączą się razem 1 - 2 mm przed wierzchołkiem ( typ II , III) , kanał językowy dochodzi do kanał u głównego pod pewnym ką tem . Przekró j poprzeczny kanał u w części wierzchołkowej jest okrągły. W środkowej i przykoronowej części uzależ niony od typu konfiguracji kanał u może być okrągły, owalny lub wst ąż kowaty w kierunku przedsionkowo- językowy m. Kanały boczne odchodzące od kanał u głównego wystę pują najczęściej w części wierzchoł kowej korzenia i tworzą deltę wierzchołkową (83%-85%). Otwó r anatomiczny w wi ę kszości przypadków umieszczony jest od 0,3 mm do 1 , 0 mm od wierzchoł ka anatomicznego.

Punkt trepanacyjny znajduje na powierzchni językowej i nieco przyś rodkowo od guzka (ryc. 6.4C i 6.5C). Endodontyczne poszerzenie jest owalne, a w przypadku podejrzenia istnienia drugiego kanału powinno być opracowane szerzej w kierunkach brzegu siecznego i dojęzykowym ( ryc. 6.4 D, ryc. 6.5 D, ryc. 6.6 ).

Morfologia jam zębowych a leczenie endodontyczne

K ł y ( dentes canini )

choł ka kana ł bardzo si ę zwęża, ma okrągły przekró j , jest cienki, a przebieg zgodny z krzywizn ą korze nia. Prosty przebieg kanał u występuje tylko w oko ło 40% przypadków, w pozostałych przypadkach ka nał w części wierzchoł kowej zakrzywia si ę w około 30% dystalnie, przedsionkowo w 13% lub językowo w około 7% . Korze ń może też mieć kszta ł t bagnetu o róż nym stopniu zakrzywienia ( 7% ). Kszta ł t ten jest trudny do oceny radiologicznej i ustalenia d ł ugości roboczej ( rye. 6.7AB).

-

6.2.1 . K ł y szczęki

6.2.1 .1. Kie ł szcz ęki jest najdłuższym z ębem ludzkim. Komora zęba na wysokości przejścia w kana ł korzeniowy ma kształt zbli żony do wielościanu foremnego, o tró jką tnej podstawie. Natomiast jego wierzchołek odpowiada uchył kowi komory, kt ó ry odchodzi w kierunku szczytu brzegu siecznego korony zę ba . Próg korzeniowy, umiejscowiony na wysokości guzka j ęzykowego , jest słabiej zaznaczony ni ż w siekaczu bocznym szczę ki. Kieł szczę ki w 99,9 % posiada jeden korzeń i jeden kanał . Kanał korzeniowy w linii prostej jest przedł użeniem korony zę ba. Przekró j poprzeczny jest prawie na całej dł ugoś ci korzenia owalny w kierunku przedsion kowo- j ęzykowym. W odległości 2-3 mm od wierz-

W tej grupie zę bów mo ż na również często spotkać kanały boczne (w lA przypadków) oraz deltę korzeniową w 8% zębó w. Dostęp do jamy zę ba tworzymy podobnie jak w siekaczu przyś rodkowym szczę ki . Zarys ma kszta łt elip sy, u osó b młodych wię kszy i wydł użony w kierunku brzegu siecznego i odpowiednio mniejszy w zę bach osó b starszych ( rye. 6.7CD ).

-

delta wierzcho łkowa

zakrzywienie wierzchołka korzenia (krzywizna korzeniowa)

kana ł boczny

pró g korzeniowy

B

A

.

.

D

Ryc 6.7 Kieł szczęki - schemat: A - przekrój pod ł u żny w kierunku bli ż szo - dalszym; B - przekr ój pod ł użny w kierunku przedsionkowo- j ę zykowym; C - punkt trepanacyjny i zarys dost ępu do jamy zęba; D - ostateczny dostęp do jamy zę ba

92

ROZDZIA Ł 6

6.2 . 2 .

Katarzyna Banaszek

94%. Jego , ł przekró j poprzeczny jest owalny wyd użony w kierunku przedsionkowo- językowym , prawie na całej dł ugości korzenia, a w części przywierzchołkowej okrągły. Kieł dolny może mieć dodatkowy kanał, zazwyczaj językowy. Oba kanały najczęściej łączą się i ko ńczą wspólnym ujściem na wierzchołku korzenia . Prosty przebieg kanał u wystę puje w około 70%, w pozostałych może zakrzywiać si ę w części wierzchołkowej w stron ę dalszą, rzadziej w stron ę przedsionkową i bardzo rzadko w stronę bliższą. W 2% przebadanych zębów opisano uformowanie korzenia na kształt bagnetu. W tej grupie zę bów w około 10% spotykane są kanały boczne.

Jeden szeroki kanał

K ły ż uchwy

6.2 . 2.1 . Kieł ż uchwy jest w ogólnej budowie bardzo podobny do kła górnego, ma jednak większą koronę w stosun ku do korzenia. Koniora jest najszersza u podstawy w okolicy szyjki zę ba i odpowiednio do kształ tu korony zę ba jest spłaszczona w kierunku bliższo-dalszym , zako ń czona zachyłkiem odchodzącym w kierunku guzka na brzegu siecznym . W kle ż uchwy część komorowa jamy zę ba przechodzi pod niewielkim ką tem w część kanałową ( ryc. 6.8AB).

Korzeń jest krótszy i bardziej płaski, niż w kle szczęki. Może być pojedynczy z wyraźnie zaznaczoną, podł użną bruzd ą na dalszej powierzchni, rozdzielony przy wierzchołku , albo przybiera postać dwukorzeniową. Powyższa budowa zewn ę trzna kła ż uchwy znajduje odbicie w budowie systemu kanałowego.

typu I występuje w

Zarys dostępu do jamy zęba tworzymy podobnie jak w przypadku kła szczę ki . Jeśli wyst ę puje podejrzenie istnienia drugiego kanału , dojście opracowujemy szerzej, w kierunkach brzegu siecznego i dojęzykowym ( rye. 6.8CD ).

\

\

i

H

\

\

-w .

.

C

D

Ryc 6.8 Kie ł żuchwy - schemat: A - przekr ój podł użny w kierunku bli ższo - dalszym, B - przekr ój pod ł u żny w kierunku przedsionkowo -ję zykowym; C - punkt trepanacyjny i zarys dost ępu do jamy z ęba; D - ostateczny dostęp do jamy zęba

Morfologia jam z ębowych a leczenie endodontyczne

Z ęby przedtrzonowe ( dentes premolares )

6.3 . 1

.

6.3.1.1.

Zęby przedtrzonowe szczęki Pierwszy z ą b przedtrzonowy

Komora zęba jest odbiciem budowy zewnętrznej korony zęba. Jama zę ba jest spłaszczona w kierunku bli ższo-dalszym , wydł u żona w wymiarze przedsionkowojęzykowym , z dwoma uchyłkami, wię kszym w kierunku guzka przedsionkowego i mniejszym do językowego. Ujścia komorowe kanałów, okrągłe na przekroju poprzecznym, znajdują si ę odpowiednio pod guzkami przedsionkowym i językowym ( rye. 6.9 B i ryc. 6.1OB). Przekroje poprzeczne kanałów są okrągłe na ca łej d ł ugości, ale w okolicy wierzchołka korzenia ich średnica jest bardzo mała . W około 80 % przypadków spotykana jest forma dwukorzeniowa , w któ rej oba korzenie o zbliżonej d ł ugości przebiegają rozbieżnie ( ryc. 6.9A). Oba korzenie mogą być zarówno proste jak i zakrzywione. W każdym korzeniu najczęściej jest obecny jeden kanał typu I . Sporadycznie spotykany jest typ V ( jeden kanał opuszcza komorę i przed wierzchołkiem dzieli na dwa kana ły)( ryc. 6.1) .

.

.

Ryc 6.9 Pierwszy przedtrzonowiec szczęki; forma

dwukorzeniowa - schemat : A - przekrój pod ł użny w kierunku przedsionkowo - ję zykowym; B - dost ęp do jamy zę ba i komorowe uj ś cia kana łów

Kanał językowy jest szerszy, a jego przebieg najczęściej jest prosty w około 45%, niekiedy może zakrzywiać się w stron ę przedsionka , w stronę dalszą lub językową. Kanał przedsionkowy jest węższy i częściej jest zagi ę ty w kierunku językowym ( 36% ) ; prosty kanał spotyka si ę w 28%, a krzywizna kanał u mo że biec w kierunku dystalnym i policzkowym oraz mieć

kształt bagnetu . Korzeń pierwszego przedtrzonowca szczę ki może być pojedynczy w 19% przypadków ( ryc. 6.10A), prosty lub zakrzywiony w stronę dalszą. System ka nałowy przy obecności jednego korzenia składa się przeważ nie z 2 oddzielnych kanałów. Kanały są od dzielone od siebie przegrodą korzeniowej zę biny i najczęściej mają samodzielne ujścia anatomiczne na wierzchoł ku ( konfiguracja typu IV). Typ II ( dwa kana ły łączące się przy wierzchołku ) jest spotykany rzadziej ( 13% ) , sporadyczne w 6% występuje jeden kanał typu I (ryc. 6.1).

Ryc. 6.10. Pierwszy przedtrzonowiec szczęki; forma jednokorzeniowa - schemat : A - przekr ój pod ł użny w kierunku przedsionkowo -ję zykowym; B - dostęp do jamy zę ba i komorowe uj ścia kana łów

HH

94

ROZDZIA Ł 6

Katarzyna Banaszek

Korzeń przedsionkowy może dodatkowo posiadać na swojej powierzchni językowej bruzdę, która jeś li jest bardzo głęboka prowadzi do podziału na 2 oddzielne korzenie: przedsionkowy bliższy i przedsionkowy dalszy. Wówczas są 3 korzenie, a system kanałowy składa się z 3 kanałów językowego i dwóch przedsionkowych.

Ze względu na to, że korzenie w swojej budowie są dość cienkie, i mogą być zakrzywione, należy pami ęta ć o ostroż nej instrumentacji kanałów. Punkt trepanacyjny znajduje się na ś rodku powierzchni zgryzowej i nieco przyś rodkowo od przecięcia si ę dwóch linii: pierwszej biegnącej w kierunku przedsionkowo- językowym i przechodzącej przez szczyty guzk ów i drugiej biegnącej w kierunku bliższo-dalszym , przechodzącej przez środek obu krawędzi stycznych ( ryc. 6.11).

Zarys endodontycznego poszerzenia , ma kształt elipsy ułożonej w kierunku przedsionkowo- językowym. Aby stworzyć bezpoś redni ą widoczność ujść kanałowych , zarys powinien wchodzić w obrę b guzków przedsionkowego i językowego.

6.3 . 1.2 . Drugi ząb przed trzonowy szczęki ma anatomi ę bar dzo zbli żon ą do pierwszego zę ba przedtrzonowego. Korze ń w około 90% jest pojedynczy. Prosta forma korzenia występuje tylko w około 10% przypadków, w pozosta łych korze ń jest zagię ty najczęściej dystalnie , a w około 20% przypadków pojawia si ę bagnetowaty układ korzenia ( ryc. 6.12 .AB)

Kształ t jamy zę ba jest podobny do pierwszego zę ba przedtrzonowego, podobnie spłaszczona komora przechodzi w części korzeniowej najczęściej w jeden kanał typu I. Ujście kanałowe zlokalizowane poś rod ku dna komory jest szerokie, lejkowate ( ryc. 6.13A) . Przekró j poprzeczny w ś rodkowej części korzenia jest owalny, a wierzchołkowej okrągły.

Konfigurację systemu kanałowego typu II , IV i V sk ładającą si ę z 2 kanałów mo ż na spotkać rzadziej ( ryc. 6.1 ) . Ujść kanałowych nale ż y poszukiwać pod guzkami policzkowym i językowym ( ryc. 6.13B). Kana ł j ęzyk ów}" jest dobrze widoczny i dość szeroki , zaś przedsionkowy wąski . Ujścia komorowe kanałów mogą być położone bli żej siebie, a kana ł}' przedzielone są cienką przegrodą zę biny korzeniowej. Zdarza si ę, że system kana łowy ma jedno du że wspólne komorowe ujś cie kanałowe dla dwóch lub więcej kanałów. Kanały te mogą si ę dzieli ć w ujściu blisko komory, w ś rodkowej bąd ź wierzchoł kowej częś ci korzenia. Poprzeczne przekroje przy obecności dwóch lub więcej kanałów są okrągłe. Formę dwukorzeniową z oddzielnymi korzeniami przedsionkowym i językowym spotykamy rzadziej ( ryc. 6.12 B ) . Wówczas w ka żdym korzeniu obecny jest 1 kanał. Sporadycznie drugi zą b przedtrzonowy szczę ki ma 3 kanały.

Ryc . 6.11 . Punkt trepanacyjny i zarys dostępu do jamy zęba w pierwszym przedtrzonoweu szcz ęki - schemat

W systemie kanałowym kanały boczne są spotykane w 60% i rozbudowana jest delta wierzchołkowa. Dostę p do jamy zę ba i kształt endodontycznego poszerzenia tworzymy podobnie jak w pierwszym przed trzonowcu szczęki ( ryc. 6.14) .

Morfologia jam zębowych a leczenie endodontyczne

ft\ j i. i

//

/

t i i

V, i

i

j

.

i

1

•

\i

'4

i

'

A \

i

i

I;

i i

V

I

t

*A V

B

Ryc . 6.12 . Drugi przedtrzonowiec szcz ęki w przekroju pod ł użnym w kierunku bli ższo - dalszym - schemat; A - forma jednokorzeniowa, B - forma dwukorzeniowa

Ryc . 6.13 . Ujścia komorowe kana łów w drugim przedtrzonowcu szcz ęki; A - przy obecności jednego kana ł u; B - przy obecnoś ci dwóch kana łów

Ryc . 6.14 . Punkt trepanacyjny i zarys dost ępu do jamy zę ba w drugim przedtrzonowcu szczę ki - schemat

96

ROZDZIAŁ 6

6.3. 2.

Katarzyna Banaszek

Zęby przedtr zonowe żuchwy

6.3 . 2.1. Pierwszy zah przedtrzonowy ż uchwy

Komora posiada dobrze wykształcony uchyłek pod guzkiem policzkowym i słabo zaznaczony uchyłek pod guzkiem językowym . Część komorowa jamy zęba przechodzi niezauważalnie w część kanałową ( ryc. 6.15AB).

Pierwszy przedtrzonowiec ż uchwy posiada prawie w 100% jeden korze ń , a jeden kanał spotykany jest w 3A obserwowanych zę bów ( ryc. 6.15AB) . W pozostałych przypadkach morfologia systemu kanałowego może być zło żona. Obecność 2 kanałów została stwierdzona od 2% do 20%. Przy czym mogą one ko ń czyć się jednym otworem anatomicznym ( typ II ) lub częściej dwoma otworami anatomicznymi. Zazwyczaj ujście komorowe kanału jest okrągłe i przy obecności jednego kanał u umiejscowione centralnie w jamie zęba. Gdy wystę pują dwa kanały to ich ujścia w komorze położone są blisko siebie, lecz wejść na leży szukać odpowiednio od strony guzka przedsionkowego i językowego. Zdarza się, że kanał w miejscu jego komorowego ujścia jest szeroki a nastę pnie dzieli na dwa osobne kanały (ryc. 6.15B) . Kanał może się

\ \

\ A

'

dzieli ć w połowie długości korzenia lub bliżej części wierzchołkowej na odgałęzienie j ęzykowe i przedsionkowe. Przekró j kanał u jest zbliżony do okrągłego i jest on szeroki w % swojej długości, natomiast w okolicy wierzchołka ulega zawężeniu.

Prosty korzeń wystę puje w połowie zębów, w pozostałych przypadkach zakrzywia się najczęściej w stron ę dalszą; a w 7% jest uformowany w części przywierzchoł kowej na kształt bagnetu . Zazwyczaj pojedyn czy korze ń o owalnym przekroju posiada na swoich bocznych powierzchniach bruzdy, któ re zagłębiając się w jego strukturę doprowadzi ć mogą do jego podzia ł u w okolicy wierzchołka. W tej grupie zę bów czasami wystę puje rozbudowana delta wierzchołkowa. Otwó r anatomiczny zwykle znajduje się na szczycie wierzchołka lub w odległości 1 mm. Boczne usytuowanie otworu anatomicznego w odległości około 2 mm spotykane jest rzadziej, mianowicie w około 20% przypadków. Dostę p do jamy zę ba tworzymy podobnie jak w przedtrzonowcach szczęki ( ryc. 6.16). Endodontyczne poszerzenie ma kształt owalu, wydłu żonego w kierunku przedsionkowo- językowym przy obecności dwóch kanałów.

\

i delta wierzchołkowa

delta wierzchołkowa

Ryc . 6 . 1 5 . Pierwszy przedtrzonowiec ż uchwy w przekroju pod ł użnym - schemat: A - w kierunku bli ż szo- dalszym, B - w kierunku przedsionko wo-językowym

Ryc . 6.16 . Punkt trepanacyjny i zarys dost ępu do jamy zęba w pierwszym przedtrzonowcu żuchwy - schemat

Morfologia jam zębowych a leczenie endodontyczne

6.3. 2.2 .

zab przećtrzonowy ż uchwy \

Korzeń drugiego zę ba w ogólnej budowie podobny jest do pierwszego zę ba przedtrzonowego. Korze ń jest zazwyczaj pojedynczy, choć zdarza się że w połowie d ł ugości lub bli żej części wierzchołkowej ulega rozdwojeniu ( rye. 6.17AB) . Prosta forma korzenia i zakrzywienie części wierzchoł kowej w stron ę dalszą występują z t ą sam ą częstości ą. Korze ń może zakrzywia ć się również w stron ę przedsionkową, językową lub mie ć kszta ł t bagnetu. zęba w części koronowej jest wię ksza niż w pierwszym przedtrzonowcu z dwoma uchyłkami pod guzkami przedsionkowym i j ęzykowym. Komora niemal w linii prostej przechodzi w część kanałową. W drugich zę bach przedtrzonowych ż uchwy w 85% spotykany jest jeden kanał , ko ń czący się jednym otworem na wierzchoł ku korzenia ( typ I ) , a jego ujście komorowe znajduje si ę centralnie w dnie komory. Jeś li są dwa kanały to znajdują się w bliskiej odległości od siebie ( ryc. 6.18 AB ) .

Jama

Obecność 2 kanałów koń czących si ę dwoma oddziel nymi otworami anatomicznymi spotykano w około 11 %, rzadko 2 kanały ko ń czą się jednym otworem anatomicznym. Sporadycznie znajdowano 3 oddzielne kanały. Przy obecności jednego kana ł u jego poprzeczny przekró j w przykoronowej częś ci jest owalny, a dalej odpowiednio do kształ tu korzenia przyjmuje przekró j okrągły ( ryc. 6.18A) . Przy obecności 2 kana łów ko ń czących si ę jednym otworem anatomicznym ujście komorowe jest szerokie i począ tkowo jest jednym kanałem , a nastę pnie dzieli na dwa osobne, cienkie o okr ągłym przekroju kanał) ( przed sionkowy i językowy)( ryc. 6.18 B) . Podział kanał u może nastą pi ć w połowie d ł ugości korzenia lub bliżej części wierzchoł kowej. Otwory anatomiczne mogą być umiejscowione w odległości do 1 mm do 3 mm od wierzchołka korzenia. Rzadko wyst ę puje rozbu dowana delta wierzchoł kowa i kanały boczne. 7

/ rv

—

i

\ \

\

i

\

M i

B

.

li A

/

I

.

Ryc 6 . 1 7 Drugi przedtrzonowiec żuchwy w przekroju pod łużnym w kierunku przedsionkowo -językowym - schemat : A - forma jednokorzeniowa; B - forma dwu-

korzeniowa

B

.

Ryc . 6.18 Dost ęp do jamy zęba i komorowe ujścia kana łów w drugim przedtrzonowcu żuchwy - schemat : A - przy obecności jednego kana łu; B - przy obecności dwóch kana łów

-

Dost ę p do jamy zę ba i kszta łt endodontycznego poszerzenia tworzymy podobnie jak w pierwszym przedtrzonowcu ż uchwy ( ryc. 6.19 ) .

.

.

Ryc 6 . 1 9 Punkt trepanacyjny i zarys dostępu do jamy zęba w drugim przedtrzonowcu żuchwy - schemat

0g?AyA

98

ROZDZIA Ł 6

6.4 .

Katarzyna Banaszek Ses@@!

Z ę by trzonowe ( dentes molares )

6.4 .1 . 6.4 .1.1 .

ZĘBY TRZONOWEOSZCZEKI • I" '

Pierwszy zab trzonowy

Pierwszy gó rny zą b trzonowy jest najwię kszym i najbardziej masywnie zbudowanym zę bem szczę ki . Pierwszy gó rny trzonowiec w około 90% posiada trzy szeroko rozstawione korzenie, językowy i dwa przedsionkowe, bliższy i dalszy ( ryc. 6.20 ) . Czasami dochodzi do zroś nięcia obu korzeni przedsionkowych lub korzeni językowego z przedsionkowym dalszym . Korzeń przedsionkowy bliższy jest mocno rozbudowany w kierunku przedsionkowo- językowym . W około 80% ma on kształt zbliżony do sierpa zakrzywionego dystalnie, może być również prosty. Rzadko ma kształt bagnetu o róż nym stopniu krzywizny. Korzeń przedsionkowy dalszy jest węższy od bliższego, o podobnej dł ugości. W ponad połowie przypadków zakrzywia się w kierunku bliższym , dalszym lub ma kształ t bagnetu. Korzeń językowy jest najd ł uższy o stoż kowatym kształcie, zwężającym się w kierunku wierzchoł ka. W ponad połowie zę bów wierzchołkowa część korzenia zagina się w kierunku przedsionkowym , może również zakrzywiać si ę w stron ę bli ższą lub dalszą. Prosty korze ń na całej d ł ugości wystę puje w około 40% przypadk ów. korzeń językowy

korzeń przedsionkowy bliższy

V

vVjt)

korzeń przedsionkowy dalszy

wsmsH

zęba w części koronowej ma kszta ł t trapezu , w przypadku istnienia trzech kanałów, lub nieregu larny, zbliżony do prostopad łościanu , gdy są obecne cztery lub więcej kanałów. Ma wi ę kszy wymiar w kierunku przedsionkowo- językowym . Komora obejmuje 2A bli ższej części i /3 części dalszej korony i usytuowana ‘ jest bliżej szyjki zęba. W kierunku guzków zęba biegn ą uchyłki, które w młodych zę bach dochodzą niemal do granicy szkliwno-zę binowej, najd łuższy uchyłek si ęga pod guzek bliższy przedsionków. Sklepienie komory ma kolor zę biny i mo że być wklęsłe w ś rodkowej części. Dno komory jest nierówne o ciemnym szarym zabarwieniu. Wielkość komory zę ba jest zależ na od wieku pacjenta. W młodym wieku jest wię ksza, w miarę upływu czasu stopniowo zmniejsza si ę. W dnie komory znajdują się ujścia komorowe kanałów głównych , kanał u językowego i dwóch przedsionkowych: bliższego i dalszego, two rżące równoramienny tró jką t Blacka ( ryc. 6.21A) .

Jama

Ujście głównego kanału przedsionkowego bliższego ma kształt szczeliny i znajduje się pod guzkiem przedsionkowym bliższym , na skraju komory od strony bliższej, pod nawisającym sklepieniem jamy zęba. Ujście kanału dodatkowego jest położone 1, 5-2 mm w kierunku bliższo- językowym od głównego kanał u przedsionkowego ( ryc. 6.21 B ) . Ujście kanału przedsionkowego dalszego , w większości przypadków, znajduje się mezjalnie od szczytu guzka przedsionkowego dalszego. Ujście kanału językowego jest najwi ę ksze, dobrze widoczne. Wejście do niego leży pod guzkiem bliższo- językowym . W systemie kanałowym pierwszego zęba trzonowego szczę ki najczęściej (od 50% do 90%) obecne są cztery kanały. Nieco rzadziej wystę pują trzy kanały, a pięć kanałów mo że pojawi ć w około 2% zę bów. Istnieją również doniesienia o obecności sześciu , a nawet siedmiu

kanałów.

Ryc. 6.20. Pierwszy trzonowiec szczęki - schemat

W systemie kanałowym przedsionkowego bliższego korzenia mogą być obecne 2 kanały typu IV lub II oraz jeden kanał typu I ( ryc. 6.22) . Drugi kanał w korzeniu to dodatkowy kanał ( tzw. kanał czwarty lub okreś lany jako kanał bliższy przedsionkowo- językowy) , opisywany niezależ nie od konfiguracji kanałowej od 57% do 77%. Kana ły w systemie kanałowym bliższego korzenia są wąskie, przedzielone przegrodą

Morfologia jam z ębowych a leczenie endodontyczne

kana ł przedsionkowy dalszy

i

kanał przedsionkowy bliższy

kanał przedsionkowy bliższy

kanał dodatkowy

kanał językowy

.

Ryc. 6.21 Ujścia komorowe kana łów w pierwszym trzonowcu szczę ki - schemat: A - przy obecności trzech kana łów; B - przy obecności czterech kana łów

Typ iv

A

B

Ryc . 6.22. Pierwszy trzonowiec szczęki - schemat: A - korzeń przedsionkowy bli ższy z systemem kana łów typu IV; B - korzeń przedsionkowy bliż szy z systemem kana łów typu II

f

Ryc . 6.23. Kana ł y boczne w korzeniu ję zykowym pierwszego trzonowca szczęki - schemat

Ryc . 6.24 . Punkt trepanacyjny i zarys dostępu do jamy zęba w pierwszym trzonowcu szczęki - schemat

100

ROZDZIA Ł 6

Katarzyna Banaszek

międzykanałową. Połączenia międzykanałowe w przegrodzie mogą być obecne w około lA zę bów. Zazwyczaj przebiegają na róż nym poziomie ( ryc. 6.22AB) . Ze względu na tendencję do zmniejszania się wielkości jamy zęba, typ I kanału spotykamy częściej u pacjentów powyżej 50 roku życia ( 96%) , a u osó b młodych jedynie w około 4% do 20%. U młodych osó b częściej moż na spodziewa ć się zróż nicowanej anatomii

w korzeniu przedsionkowym bli ższym .

W morfologii systemu kanałowego korzenia przedsionkowego dalszego występuje najczęściej jeden typu I kanał o okrągłym przekroju , natomiast rzadko mogą być obecne dwa kanały typu II .

W korzeniu językowym w 99% wystę puje jeden szeroki kanał typu I . Począ tkowo jest szeroki , o okrągłym lub lekko owalnym przekroju , zwęża si ę i ko ńczy się jednym otworem anatomicznym na wierzchołku. Przebieg jego jest prosty lub zagina się w stron ę przedsionkową. W niewielkim odsetku może występować drugi kanał. Obecność od 1 do 3 kanałów bocznych stwierdzono niezależ nie od wieku pacjenta od około 14% do 20%, najczęściej w korzeniu językowym w jednej trzeciej części przywierzchołkowej ( ryc. 6.23).

Punkt trepanacyjny znajduje si ę w bruździe przedniej u podstawy guzka przedsionkowego bliższego (ryc. 6.24). Zarys en dodo litycznego poszerzenia ma kształt czworoką tny o zaokrąglonych ką tach i usytuowany jest w bli ższej części korony zęba. 6.4 . 1.2 .

Drugi ząb trzonowy szczęki jest w ogólnej budowie podobny do pierwszego, lecz jest od niego mniejszy. Na ogół wyst ę pują trzy oddzielne korzenie , lecz w około 19% korzenie przedsionkowe zrastają si ę i wówczas s ą dwa korzenie: przedsionkowy i językowy ( ryc. 6.25) . Dwa wyra ź ne korzenie również wystę pują, gdy dochodzi do zlania si ę korzeni j ęzykowego z przedsionkowym bliższym lub dalszym. Może również wystę pować forma jednokorzeniowa powstała poprzez zlanie si ę wszystkich korzeni . Budowa jamy zęba zbli żona jest do jamy pierwszego zę ba trzonowego. Ujścia komorowe głównych kanałów tworzą tró jk ą t prostoką tny. Wynika to z tego, że

kana ły przedsionkowe są położone bliżej siebie i ujście kanał u przedsionkowego dalszego znajduje się bardziej dojęzykowo ( ryc. 6.26 ). Koniora mo że być mniejsza przy obecnoś ci 2 kana łów w zlanej formie korzeniowej. Gdy są obecne dwa kanały to ujścia komorowe kanałów językowego i przedsionkowego są usytuowane w dnie komory centralnie i naprzeciw siebie. W systemie kanałowym drugiego zęba trzonowego szczęki najczęściej obecne są 3 kanały; rzadziej spotykamy 4 lub 2 kanały, a bardzo rzadko 1 kanał ( ryc. 6.26). W korzeniu językowym wystę puje 1 kanał typu I . Przebieg kanał u jest w ponad 60% przypadków prosty, a w około 40% może zaginać si ę w stronę przed sionka . W korzeniu przedsionkowym dalszym wyst ę puje najczęściej jeden kanał typu I , moż liwe jest istnienie 2 kana łów łączących si ę w okolicy wierzchołka i mających wspólne ujście wierzchoł kowe typu II ( ryc. 6.1). Przebieg kanału lub kanałów w ponad połowie przypadków jest prosty, chociaż moż liwe jest zagi ę cie w stron ę bli ższą.

W korzeniu przedsionkowym bli ższym w połowie zę bów wyst ę puje 1 kanał. Mogą również występować 2 kanały typ IV oraz typ II , pomiędzy którymi często istnieją połączenia ( ryc. 6.1) . Kanał lub kanały mają przebieg zgodny z krzywizn ą korzenia i w ponad 50% wyra ź nie zaginają si ę w stron ę dalszą, w około 20% mogą mieć przebieg prosty.

Przy zroś ni ętej formie korzeni morfologia systemu kana łowego jest zmienna. Zaobserwowano na przekroju poprzecznym owalny kształt kanał u przedsion kowego oraz okrągły kanał u j ęzykowego.

Punkt trepanacyjny i zarys dostępu do jamy zęba tworzymy podobnie jak w pierwszym trzonowcu szczę ki ( ryc. 6.27). 6.4.2 .

6.4 . 2.1 .

Zęby trzonowe żuchwy ęl©’

Pierwszy dolny zą b trzonowy posiada z reguły (w około 98% ) dwa szeroko rozstawione korzenie: bli ższy i dalszy ( ryc. 6.28) . Korzeń bli ższy jest rozbudowany w kierunku przedsionkowo-językowym. Zakrzywia się najczęściej w kierunku dalszym , chociaż może też

Morfologia jam zębowych a leczenie endodontyczne korzeń przedsionkowy

korzeń przedsionkowy bliższy

korzeń językowy

Ryc . 6.25 . Drugi trzonowiec szczęki - schemat

kana ł przedsionkowy dalszy

kana ł przedsionkowy bliższy

A

mieć prosty przebieg. Korzeń dalszy jest nieco węższy od bliższego, również spłaszczony w kierunku bliższodalszym, najczęściej prosty i ostro zako ńczony. Wierzchołek korzenia mo że zaginać si ę w kierunku dalszym lub w stronę bliższą. W około 2% moż na spotkać trzy korzenie: dwa dalsze i jeden bliższy lub dwa bliższe i jeden dalszy.

Komora ma kształt zbli żony do prostopad łościanu i jest jakby przesuni ę ta w stron ę bliższą zę ba , rzutując się w % części bli ższej korony ( ryc. 6.29). W kierun ku guzków zęba odchodzą z komory uchyłki , z których najwyżej sięgają uchyłki pod guzkami bliższymi. W zębach młodych komora jest du ża , a uchyłki dochodzą niemal do granicy szkliwno-zębinowej. Jednak w miarę upływu czasu , na skutek odkładania się zę biny wtórnej, wielkość komory stopniowo się zmniejsza. Sklepienie komory wpukla się do jej wn ę trza w jej części ś rodkowej. Ujścia kanałów w dnie komory wyznaczają tró jką t Blacka , któ rego podstawa znajduje się od strony bliższej, a wierzchołek tworzy ujście kanał u dalszego. Dno komory jest grafitowe, ciemnoszare, nierówne; znajduje się poniżej szyjki zę ba i może mieć kształt trapezu - w przypadku istnienia trzech kanałów lub czworoką tny gdy są obecne cztery kanały. Komorowe ujścia kanałów bliższych są zazwyczaj wąskie, spłaszczone i mogą być położone oddzielnie lub połączone wąską cieśnią. Mogą też mieć jedno wspólne lejkowate ujście, któ re poniżej rozdziela się na dwa oddzielne kanały. Komorowe ujście kanału bli ższego przedsionkowego znajduje się pod guzkiem przedsionkowym , zaś kanał u bliższego językowego rzutuje się między bruzd ą bli ższo-dalszą a guzkiem j ęzykowym. Ujście kanał u dalszego jest dobrze widoczne i znajduje się w dalszej części komory. Kształ t ujścia kanał u dalszego mo że być okrągły, owTalny lub szczelinowaty ( ryc. 6.30 ).

—

; kanał ję zykowy

Ryc . 6.26 . Ujścia komorowe kana łów w drugim trzonowcu szczęki - schemat

Ryc . 6.27 . Punkt trepanacyjny i zarys dostępu do jamy z ęba w drugim trzonowcu szcz ę ki - schemat

Najczęściej (od 64% do 80%) spotykane są w pierwszym dolnym trzonowcu 3 kanały: przedsionkowy i językowy w korzeniu bliższym i 1 w korzeniu dalszym . Kanały bliższe są wąskie, a ich przebieg zgod ny jest z krzywizną korzenia. Najpierw skierowane są nieco do przodu , a następnie zaginają się w kierunku dalszym . Mogą też wystę pować jako odrę bne kanały i ko ń czyć się niezależ nymi otworami anatomicznymi lub mieć wspólne ujście. Gdy koń czą się niezależ nymi otworami, to stopie ń ich krzywizny wydaje si ę być

102

ROZDZIA Ł 6

Katarzyna Banaszek

kana ł bli ższy przedsionkowy kana ł dalszy

korzeń bliższy

korzeń

kanał bliższy językowy

dalszy

Ryc . 6.28 . Pierwszy trzonowiec żuchwy - schemat

Ryc . 6.29 . Ujścia komorowe kana łów w pierwszym trzonowcu żuchwy - schemat

Ryc. 6.30 . Konfiguracje komorowych ujść kana ł owych w trzonowcach ż uchwy - schemat

Ryc . 6.31. Korzeń bli ższy pierwszego trzonowca żu chwy w przekroju podł użnym w kierunku przedsionkowo -jezykowym - schemat

Ryc . 6.32 . Punkt trepanacyjny i zarys dojścia do jamy zę ba w zę bach trzonowych żuchwy

Ryc . 6.33 . Widok komory i uj ść kana ł owych w z ębie trzonowym dolnym

masBSBBi

anmaaasama

Morfologia jam zębowych a leczenie endodontyczne aaflBwawHB

MMWW

wię kszy, przy czym kana ł bli ższy przedsionkowy wykazuje bardziej znaczny stopie ń zagięcia w stronę dalszą ( ryc. 6.31 ).

W korzeniu dalszym kanał jest duży, szeroki , owalny lub okrągły. Najczęściej ma prosty przebieg lub zakrzywia się w stronę dalszą. 2 kanały dalsze: przedsion kowy i językowy pojawiają si ę od 7% do 29% i mogą mieć wspólne ujście na wierzchołku korzenia lub ko ńczyć si ę w około 30% przypadków odrębnymi otworami anatomicznymi. Pierwszy dolny trzonowiec może mieć tylko 2 kanał} : bli ższy i dalszy. Ujście kanału bliższego zlokalizowane jest poś rodku komory i nieco przesunię te w stron ę dalszą , zaś ujście kanał u dalszego znajduje si ę w typowym miejscu , w dalszej części komory. 7

Badania wykazały, że w pierwszym trzonowcu ż u chwy istnieje możliwość znalezienia pi ą tego kanał u , częściej w korzeniu bli ższym lub sporadycznie w korzeniu dalszym . Ten dodatkowy, niezależ ny kanał, nazywany kanałem ś rodkowym mo że mieć samodzielne ujście na wierzchołku korzenia lub łączyć si ę w okolicy wierzchoł ka z kana łem bli ższym przed sionkowym lub językowym . Pojawi ły si ę też doniesienia o występowaniu systemu kana łowego składającego si ę z sześciu, a nawet siedmiu kanałów, w tym czterech w bli ższym , trzech w dalszym korzeniu.

Morfologia systemu kanałowego w korzeniu bli ż szym jest bardzo skomplikowana. W przegrodzie mi ędzy kana łowej istnieją liczne połączenia w postaci drobnych kanalików i wi ększych kanałów poprzecznych , łączących światła obu kanałów głównych . Często obecna jest też delta wierzchołkowa , a jeś li wy-

kanały boczne to częściej usytuowane są bli żej wierzchołkowej części korzenia.

st ę pują

Punkt trepanacyjny od któ rego rozpoczynamy dojście do jamy zę ba znajduje się w przedniej części bruzdy bliższej u podstawy guzka przedsionkowego bliższego ( ryc. 6.32) . Zarys endodontycznego poszerzenia ma w przypadku istnienia trzech kana łó w kształ t trapezu lub, gdy są obecne cztery kanały zbliżony do kwadratu ( ryc. 6.33) .

6.4 . 2.2 .

SE

Trzonowiec drugi ż uchwy jest bardzo podobny do pierwszego dolnego trzonowca , ale cechuje si ę wi ę kszą zmiennością budowy zewn ę trznej i wewn ę trznej. W przeważającej liczbie (84-90%) wystę pują dwa korzenie: bliższy i dalszy, lecz nie są ju ż tak szeroko rozstawione jak w pierwszym zębie trzonowym . Korzeń dalszy w ponad połowie przypadków jest prosty. Może również zakrzywiać si ę w stronę dalszą lub bli ższą, może też mieć podwó jną krzywiznę. Korze ń bli ższy wykazuje większą różnorodność kszta łtu , w porównaniu do korzenia bli ższego pierwszego trzonowca ż uchwy. Postać tró j korzeniowa wystę puje jedynie w 1-2% przypadków. W około 15% moż na spotka ć pojedynczy, prosty lub zagię ty w stron ę dalszą stożkowaty korze ń , o okrągłym lub owalnym przekroju poprzecznym. Częściej niż w postaci dwukorzeniowej wystę puje podwó jne jego zagięcie. Spotykany jest również korze ń typu C.

Komora jest podobna do komory pierwszego trzonowca. W przypadku istnienia trzech kanałów ma w przekroju poprzecznym kształt zbliżony do trapezu , podstawą zwróconego w stronę bliższą, zaś przy czterech czworoką tny ( ryc. 6.30 ).

Morfologia architektury kanałów jest tak samo zmien -

na jak budowa zewn ętrzna. System kana łowy składający si ę z trzech samodzielnych kanałów wystę puje w około % przypadków. Rzadziej spotykamy dwa lub cztery kanały, zaś sporadycznie tylko jeden kanał. W formie dwukorzeniowej z widoczną bifurkacją, w korzeniu bli ższym w przeważającej liczbie obecne są 2 oddzielne kanały bli ższe, przedsionkowy i j ęzykowy; każdy z nich może się ko ń czyć na wierzchołku samodzielnym otworem anatomicznym. Często kanały bliższe rozpoczynające się odrę bnymi ujściami w komorze mogą się łączyć w pobli ż u wierzchołka korzeniowego i uchodzić jednym wspólnym ujściem. Takiej sytuacji możemy się spodziewa ć nawet u połowy pacjentów. Obecności 1 kanał u w korzeniu bliższym możemy oczekiwać w około 15%, jego komorowe ujście jest zlokalizowane poś rodku , między bliższymi guzkami , przedsionkowym i j ęzykowym . Zazwyczaj jest ono dobrze widoczne, niekiedy może mieć wst ąż kowaty, szczelinowaty przekró j, co mo że sugerować lejkowaty kształt kanału .

104

ROZDZIA Ł 6

Katarzyna Banaszek

W korzeniu dalszym powszechnie występuje jeden kanał. Mogą również występować dwa oddzielne kanały, które łączą się w pobliżu wierzchołka korzeniowego i uchodzą jednym wspó lnym ujściem lub mają niezależ ne ujścia anatomiczne. Kształt komorowego ujścia kanał u dalszego może być okrągły, owalny lub szczelinowaty, wtedy gdy jest to wspólne ujście dwóch kanałów przedsionkowego i j ęzykowego

W przypadku formy korzenia powstałej ze zroś nięcia się dwóch korzeni na niemal peł nej ich d ł ugości oraz w pojedynczym stoż kowym korzeniu , obserwuje się du żą zmienność systemu kanałowego. Najczęściej (w około 77% ) wystę pują 2 kanały w róż nych konfiguracjach . U około 30% tych korzeni wystę puje typ IV składający się z dwóch oddzielnych kanałów ko ń czących się samodzielnymi otworami anatomicznymi. W następnej kolejności , w około 20% zaobserwowano łączenie się obu kanałów tuż przed wierzchołkiem , w jeden kanał ko ń czący si ę wspó lnym ujściem typu II. Mo ż liwe są też odmiany od podstawowych typów systemu kanałowego, kiedy kana ły tworzą jedno lub dwa połączenia między sobą, zbliżone kształtem do „splotu ósemkowego” ( typ VI i VII ) ( ryc. 6.1 ) . Korzenie zawierające konfigurację kanałów typu C zoomówione w dalszej części.

sta ły

Zarys dostę pu do jamy zę ba tworzymy podobnie jak w pierwszym trzonowcu ż uchwy ( ryc. 6.33). Trzeci ząb trzonowy szczęki i żuchwy W rozdziale tym nie om ówiono morfologii i architek tury kanałów trzecich zęb ów trzonowych szczęki i ż u chwy, gdyż ich budowa jest bardzo zróż nicowana od formy małej, szczą tkowej do rozbudowanej, zbliżonej do sąsiedniego zęba trzonowego. Leczenie endodontyczne tej grupy zę b ów jest bardzo trudne, ze względu na ograniczoną widoczność i dostęp oraz skom plikowan ą morfologię systemu kanałowego. Leczenie powinno być podję te indywidualnie w zależ ności od moż liwości jego prawid łowego przeprowadzenia i umiejętności lekarza. Kana ł y typu C

Częstość występowania korzeni i kanałów ukształtowanych na podobie ństwo litery C jest zależna od pochodzenia etnicznego. Częściej moż na je obserwować w populacjach azjatyckich; w populacji chi ńskiej zaobserwowano kanały typu C w 52% w drugich zębach trzonowych ż uchwy. Korzenie zawierające konfigurację kanałów typu C są zlane ze sobą, tworząc stoż kow ą lub niemal kwadratową formę, na przekroju poprzecznym w kształcie litery C.

karegoria 1

karegoria 2

karegoria 3

Ryc. 6.34 . System kana ł owy typu C w drugim trzo nowcu szczę ki

Ryc . 6.35 . Kategorie kana łów typu C wg Meltona

Morfologia jam zębowych a leczenie endodontyczne

Korzenie w kształcie litery C zawierają zawsze system kanałów typu C. System kanałów C najczęściej dotyczy drugich zę bów trzonowych ż uchwy. Może także pojawia ć si ę w drugich i pierwszych zębach trzonowych szczęki oraz pozostałych trzonowcach żuchwy.

Dno komory w systemie kanałów C schodzi bardzo nisko , a ujście kanałowe może znajdować się 3 mm poniżej szyjki zę ba i ma nietypowy wygl ąd . Główną anatomiczn ą cech ą kanałów typu C jest obecność kilku kanałów poprzedzielanych cienkimi przegrodami, tworzącymi całość, układającą się w charakterystyczny kształt litery C. Układ kanałów w korzeniu jest przyrównywany do układu połączonych żeber, czy płetwy ( ryc. 6.34).

3. Fan B. Cheung G. S. P , Fan M. Gutmann J.L., Bian Z.\ C-shaped canal system in mandibular second molars: Part I- anatomical features. J . Endod ., 2004 , 30, 12, 899-903. 4. Green D: A stereomicroscopic study of the root apices of 400 maxillary and anterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1936, 1224 32. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1984, 58 ( 5), 589 - 99. 5. Kartal N. Yanikoglu EC.: Root canal morphology of mandibular incisiors. J. Endod., 1992, 18, y

y

-

y

562-564. 6. Miyashita M. Kasahara E. Yasuda E. Yamamoto A., Sekizawa T : Root canal system of the man dibular incisor. J . Endod ., 1997, 23, 8, 479-483. 7. Ng Y-L. Aung T.H. Alavi A., GulabivalaK.: Root and canal morfology of Burmese maxillary molars. Inter. Endod. J ., 2001, 34, 620-630. 8. Omer O. E. Shalabi R. M. Jennings M., Glennon Clajfey N.M.: Comparison between clearing and radiographic techniques in the study of the root -canal anatomy of maxillary first and second molars. Inter. Endod . J., 2004, 37, 291 -296. 9. Peters L. B.: Preparation der endodontischen Zugangskavitat und Darstellung der Kanale. Endodontie, 1992, 1 , 57-64. 10. Pineda F , Kuttler Y : Mesiodistal and buccolingu al roentgenographic investogation of 7, 275 root canals. Oral Surg. 1972, vol 33, 1, 101-110. 11. Sert S. Aslanalp V , Tanalp J: Investigation of the root canal configurations of mandibular permanent teeth in the Turkish population . Int Endod J , 2004, 37 (7) , 494 12. Shalabi R.M . Omer O. E., Glennon Jennings M., Clajfey N.M.: Root canal anatomy of maxillay

y

y

y

sklasyfikowany przez Meltona na trzy kategorie (ryc. 6.35). Kategoria I Jeden szeroki kanał C rozciągający się od dna komory do wierzchołkowej części korzenia. Ujścia kanałów mają jednokomorowe ujście o kształcie litery C, kt ó re może być położone przedsionkowo lub językowo. Kategoria II Komorowe ujście kanałowe ma kształt Dwa kanały tworzą kanał zbli żony do średnika C i mają wspó lne ujście komorowe. Trzeci kanał jest oddzielony grubszą przegrodą od pozostałych . Kanały mogą się łączyć: dalszy z przedsionkowym bliższym lub dalszy z j ęzykowym bli ższym . Kategoria III Komorowe ujście kanałowe ma kształt litery C i składać się może z różnej liczby kanałów od dwóch i więcej.

System kanałów

typu C został

W niniejszym rozdziale modelami do wykonania rycin (schematów) zę bów posłużyły naturalne zęby ludzkie. Pi ś miennictwo : y

y

y

y

y

ry first and second molars. Inter. Endod . J ., 2000,

33, 405-414. 13. Sperber G. H. Moreu J. L.: Study of the number of roots and canals in Senegalese first permanent mandibular molars. Inter. Endod. J ., 1998, 31, 117 122. 14. Vertucci F. J .: Root canal anatomy of the mandibular anterior teeth” J Am Dent Assoc 1974, 89, 369-371. . 15 Vertucci F. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg., 1984 , 58 , 589- 599. y

1. Banaszek K. Klimek L. Pawlicka H. : Root canal morphology of mandibular central and lateral iny

cisors after root-end resection. Polish Journal of Enviromental Studies, 2007, Vol.16, No 2C, part

II , 388 - 393. 2. Gomes B.P.F.A., Rodrigues H . H. Tancredo N. : The use of a modelling technicque to investigate the root canal morphology of mandibular incisors. Inter. Endod . J ., 1996, 29, 29-36. t

y

-

105

110

ROZDZIA Ł 7

Aneta Grochowina

Ryc . 7.4. Rtg drugiego przedtrzonowa szcz ęki; zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej może zostać blednie zinterpretowany jako rozległa zmiana okołowierzchołkowa; na korzeń policzkowy mezjalny trzonowca nakłada Sie przegroda

Ryc . 7.5 . W górnej części zdjęcia widoczny łuk jarzmowy oraz poziomo biegną cy zarys podniebienia twarcego

kostna zatoki szczękowej

Ryc . 7.6 . Rtg dolnych siekaczy m łodocianego pacjenta; nie zakończony rozwój korzeni, poniż ej siekaczy centralnych wido -

Ryc . 7.7. Pomiędzy szczytami korzeni dolnych przedtrzonowców znajduje sie otwó r bróckowy mogący sugerowa ć obecność zmian oko łowierzchoł kowych, należy zwrócić uwagę na stan ozebnej, jej cią g łość

Ryc . 7.8 Rtg dolnych trzonowc ów z rzutującym sie na kana ł em ż uchwy

Ryc 7.9. RTG dolnego trzonowca . Na wysokości dna komory z ęba widoczny zarys kresy skośnej

czny dobrze odgraniczony otwór ję zykowy

szczyty korzeni z ębów

.

Rentgenod ( agnostyka w endodoncji

mi lub też poprzez nakładanie się na korze ń , mogą utrudniać diagnostykę. Należ y do nich: • otwó r językowy ( ryc. 7.6 ) , • otwór bródkowy ( ryc. 7.7) , • kanał żuchwy ( ryc. 7.8) ,

• kresa ż uchwowo-gnykowa, • kresa skośna ( ryc. 7.9).

Czasami widoczne są jednocześ nie kresa skoś na i ż uchwowo gnykowa (dotyczy obrazów rentgenowskich zę bów trzonowych dolnych ) . Kresa ż uchwowo-gnykowa jest położona poniżej kresy skośnej. Nowoczesne technologie radiografii cyfrowej dwuwymiarowej

Pierwsze zę bowe zdjęcie rtg zostało wykonane w 1896 roku , czas ekspozycji wynosi ł wówczas 25 minut. Na przestrzeni czasów udoskonalano t ę metodę diagnostyki obrazowej poprzez modernizację ź ród ła oraz detektora promieniowania. W 1913 roku wprowadzono na rynek filmy czułe na promieniowanie rentgenowskie i do dnia dzisiejszego wykorzystywane są one w wielu pracowniach i gabinetach. Mają one niestety wiele wad . Czas uzyskania pełnowartościowego zę bowego zdjęcia rtg wynosi kilkanaście " minut ze wzgl ędu na czasochłonny proces „ mokrej obró bki ciemniowej. Istnieje konieczność stosowania szkodliwych dla pracowników oraz dla ś rodowiska odczynników chemicznych (wywoływacze i utrwalacze) , niezbędnych do uzyskania zdjęcia na błonie rentgenowskiej. Rozdzielczość kliszy jest prawie nieskoń czona , a co za tym idzie odwzorowanie szczegółów bardzo wysokie. Jednak nieprawid łowo ustawione parametry ekspozycji , umieję tności osoby wykonującej badanie, jakość procesu wywoływania , sprawiają, że analogowe zdjęcia wewn ą trzustne są bardzo często nieprzydatne diagnostycznie.

Ze względu na coraz bardziej dynamiczny rozwó j nowoczesnych technologii obrazowania w stomatologii, w rozdziale tym pomini ę te zostan ą informacje na temat technik analogowych , błon rentgenowskich i procesu obró bki chemicznej klasycznego radiogramu na kliszy. Są to zagadnienia, któ re wkrótce zaliczone zostaną do historii rentgenodiagnostyki stomatologicz-

nej. Postę p w medycynie jest tak szybki, że standardy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego niemal z roku na rok ulegają zmianie. W przypadku diagnostyki radiologicznej istotnym zagadnieniem jest ochrona pacjenta przed szkodliwymi skutkami jakie może wywołać promieniowanie rentgenowskie. Nowoczesne aparaty rentgenowskie, w któ rych zastosowano niezwykle czułe detektory promieniowania rtg (czujniki o charakterze CCD z ang. Charge-Coupled Device lub CMOS z ang. Complementary Metal-Oxide Semiconductor) oraz wykorzystanie technologii cyfrowych , spra wiają, że to inwazyjne badanie stało si ę bardzo bezpieczne i doskona łej jakości.

7.2 . 1 . Radiografia cyfrowa

Nowoczesne leczenie endodontyczne powinno być poprzedzone rzetelnym , bardzo szczegółowym , bezpiecznym i szybkim badaniem dodatkowym , jakim jest radiografia cyfrowa wewn ą trzustna. Zalet ą tej formy rentgenodiagnostyki jest prezentowanie uzyskanego obrazu rtg w formie cyfrowej na monitorze komputera, ale przede wszystkim możliwość bar dzo szybkiej i prostej obró bki cyfrowej radiogramu ( z ang. post - processing) . Radiografi ę cyfrową wprowadzono na u żytek stomatologii w latach osiemdziesi ą tych XX wieku . Do radiografii cyfrowej zalicza si ę radiografię poś redni ą i bezpoś rednią. Najwi ę kszą jej zalet ą jest zmniejszenie dawki obci ążającej pacjenta. Wynika to z faktu , i ż detektory radiografii cyfrowej są wielokrotnie bardziej czułe na promieniowanie rtg od błon rentgenowskich , a to ma wpływ na skrócenie czasu ekspozycji. 7.2 . 1.1.

[asi K»Ricl *

5»!

pierwsza pojawiła się w 1981 roku radiografia cyfrowa poś rednia , zaprezentowana przez firmę Fuji. Dopiero kilka lat póź niej stała się ona narzędziem diagnostycznym dla lekarzy innych specjalności. W radiografii pośredniej (schemat 1 ) wykorzystuje si ę poś redni nośnik obrazu jakim jest płytka pokryta światłoczu łym fosforem magazynującym PSP ( z ang. photostimulable phosphor plate). Występują one w kilku róż nych rozmiarach , w zależności od przeznacze-

Jako

112

ROZDZIA Ł 7

Aneta Grochowina

monitor

lampa RTG

1

p ł ytka PSP

skaner laserowy

komputer

.

Schemat 1 Radiografia pośrednia

monitor

lampa RTG

czujnik CCD lub CMOS »32?

komputer

Schemat 2. Radiografia bezpoś rednia

nia ( np. rozmiar pediatryczny oznaczony „0 ”, format u żywany do zdjęć okołowierzchołkowych „1” lub „2 ” ). ( ryc. 7.10 )

Po poddaniu jej działaniu promieniowania rtg, umieszcza się j ą w specjalnym skanerze, w któ rym wi ązka lasera helowo-neonowego wzbudza fosfor, a energia z niego uwolniona jest w postaci światła fluorescencyjnego. Fotopowielacz przekształca je na sygnał cyfrowy. Po odczycie, płytka poddawana jest działaniu światła widzialnego , co powoduje usunięcie obrazu utajonego z fosforu magazynującego. Płytka PSP jest wielokrotnego u żytku . Do tej grupy radiografii zaliczają się m . in .: Digora Optime, DenOptix , Vista Scan. 7.2 . 1.2. Radiografia cyfrowa bezpośrednia Pionierami w dziedzinie radiografii cyfrowej bezpoś redniej byli Mouyen i Benz. Prowadzili oni w laboratorium francuskiej firmy Trophy Radiologie badania nad wykorzystaniem czujnika opartego o technologię CCD. Efektem tej pracy było stworzenie urządzenia ®

o nazwie Radio VisioGraghy*.

Czujnikiem promieniowania rtg w radiografii bezpośredniej (schemat 2) jest sztywny detektor ( tzw. solid

wyposażony w element ze sprzężeniem ładunku Charge - Coupled Device, urządzenie z przenoszeniem ładunku ) lub element oparty o technologi ę pół przewodnikową (CMOS - Complementary Metal-Oxide-Semiconductor ) . Detektor (czujnik CCD lub CMOS) połączony jest kabelkiem bezpoś rednio z komputerem. Do system ów radiografii bezpośred niej zaliczają się m . in.: Visualix eHD , Kodak RVG 6000, XIOS PLUS ( ryc. 7.11). state )

(CCD

Poprzez wyeliminowanie etapu skanowania , czas uzyskania obrazu na ekranie wynosi zaledwie 1-2 sekundy. Po zapisaniu na twardym dysku zdjęcie cyfrowe moż na poddać obró bce w celu uzyskania wysokiej jakości obrazu badanego regionu. Ze względu na wysoką czu łość wspomnianych czujnik ów w porównaniu z klasycznymi błonami rentgenowskimi, moż na uzyska ć nawet do 90% redukcję dawki efektywnej promieniowania obciążającego pacjenta. W endodoncji ma to szczególne znaczenie, ze względu na znaczn ą ilość zdjęć rtg wykonywanych podczas leczenia. Nie bez znaczenia w kwestii redukcji dawki pochłonię tej przez pacjenta , jest właściwe pozycjonowanie detektora promieniowania rtg.

Rentgenodiagnostyka w endodoncji

7.2 . 2 .

Przekszta łcanie cyfrowego obraz u .

rentgenowskiego

Wykorzystując oprogramowanie sł użące do przetwarzania zarchiwizowanych obrazów, moż na powiększyć bąd ź zmniejszyć całe zdjęcie lub wybrany jego fragment. Opcja powiększenia jest niezwykle przydatna do oceny niewielkich zmian patologicznych, słabo widocznych na obrazie w stosunku 1:1. Służy także do uwidaczniania wierzchołka narzędzia endodontycznego w kanale. Zmiana nasycenia poziomu szarości następuje poprzez regulację jasności i kontrastu. Ciekawą funkcją jest zamiana obrazu negatywowego na pozytw. Umożliwia ona dostrzeżenie pewnych nieprawidłowości, któ re na tradycyjnym radiogramie mogłyby zostać niezauważone.

.

Ryc . 7.10 Pł ytki PSP w r óżnych rozmiarach

Zmiany patologiczne mogą być bardziej jednoznacznie obrazowane przy zastosowaniu funkcji wykorzystującej zamianę pikseli skali szarości na przyporządkowane im odpowiednie barwy, jest to tzw. pseudokolorowanie ( ryc. 7.12A) . Oko ludzkie łatwiej rozróżnia kolory ni ż odcienie szarości. Ponadto wspomniana funkcja ułatwia komunikację lekarza z pacjentem. Kolejn ą opcją dostę pn ą w oprogramowaniu jest tzw. tomosyntcza lub inaczej isodensity (ryc. 7.12 B ) . Jest to uwypuklenie pikseli o tej samej wartości skali szarości przy u ż yciu jednego koloru np. żół tego. Można tę funkcję wykorzystać do oceny rozległości zmian próchnicowych lub uwidaczniania słabo widocznych w innych opcjach , szczelin złamania w obrę bie korzenia lub korony zęba. Funkcja kalibracji oraz pomiarów liniowych może być przydatna jako alternatywna lub dodatkowa metoda pomiaru dł ugości zę ba. Ze względu na róż ne powię k szenie obiektu na radiogramie, nie moż na ufać tym pomiarom bezkrytycznie. Jednakże stanowi dodatkową pomoc podczas określania d ługości roboczej.

7.3 .

Rodzaje badań rentgenowskich wykorzystywanych w leczeniu endodontycznym

7.3. 1 .

.

.

.

.

Ryc 7.11 Czujnik kabelkowy z systemu radiografii cy frowej bezpośredniej

i®

Zdjeoe ortopantomograficzne

Podstawowym zdjęciem wykonywanym przed rozpoczęciem stomatologicznego leczenia kompleksowego jest przeglądowe zdjęcie zewną trzustne - pantomograficzne

Ryc 7.12 Funkcje: A - pseudokolorowanie, B synteza ( isodensity)

- tomo -

114

ROZDZIA Ł 7

Aneta Grochowina

i ortopantomograficzne (OPG - podczas wykonywania zdjęcia ortopantomograficznego, układ źródło promieniowania-detektor obraca się wokół trzech osi obrotu, czym różni się odpantomografii z jedną osią obrotu.) ( ryc. 7.13) Jest ono niezbędne w ogólnym badaniu, ale jest niewystarczające w przypadku podejmowania decyzji o leczeniu kanałowym z nastę pujących powodów: a ) zbyt niskiej rozdzielczości , b ) powię kszenia obrazu nawet do 25%, c) zniekształce ń geometrycznych , d ) nak ładania się struktur anatomicznych , e) niewłaściwego pozycjonowania pacjenta w aparacie.

Najgorzej widoczne na zdjęciu pantomograficznym są zęby sieczne gó rne i dolne oraz gó rne zęby przedtrzonowce i trzonowe. Uwarunkowane jest to nakładaniem si ę na te okolice otaczających struktur anatomicznych i zatrzymanego powietrza między podniebieniem twardym a grzbietem języka. I tak w przypadku siekaczy jest to kręgosł up szyjny, a ostrość obrazu zę bów bocznych gó rnych zależy od objętości powietrza mi ędzy językiem a podniebieniem twardym . Na podstawie zdjęcia pan to mograficznego moż na ocenić stan kości szczęki i ż uchwy (zaniki poziome i pionowe) , co ma istotne znaczenie w przypadku zmian endo- perio.

-

Z OPG uzyskujemy informacje o: kształcie korzeni zę bów', obecności zmian okołowierzchołkowych ,

zę bach po leczeniu amputacyjnym, rozległym zniszczeniu twardych tkanek w obrę bie koron i korzeni zę bów.

Ze wzgl ędu na wspomniane wyżej powię kszenie obrazu , absolutnie na podstawie ortopantomogramu nie można dokonywa ć pomiarów dł ugości roboczej kanałów. Moż na spodziewa ć si ę w nied ługiej przyszłości, że badanie to zostanie wyeliminowane przez stomatologiczn ą tomografi ę obję tościową.

7.3 . 2 . W endodoncji najpowszechniej wykonywanym zdjęciem jest przylegające zdjęcie wewn ątrzustne nazywane również zę bowym lub celowanym na wierzchołek korzenia ( z ang. periapical ). Po zbadaniu pacjenta i ocenie ortopantomogramu , wstę pnym postawieniu rozpoznania, kolejnym krokiem jest wykonanie zdjęcia zę bowego. Charakteryzuje się ono dobrym odwzorowaniem szczegółów, dzięki wysokiej rozdzielczości. Prawid łowo wykonane zdjęcie do diagnostyki endodontycznej powinno przedstawiać: całą koron ę kliniczn ą, korze ń lub korzenie oraz kość wyrostka zębodołowego szczęki lub części zę bodołowej ż uchwy, w takim zakresie, aby zostało uwidocznione przyzębie wierzchoł kowe i brzeż ne. Zą b diagnozowany powinien być usytuowany w cen tralnej części radiogramu ( ryc. 7.14 ) . Obiekt na zdjęciu zębowym może być pomniejszony

Ryc . 7.1 3 . Zdjęcie ortopantomograficzne jest podstawowym badaniem rentgenowskim przegl ą dowym przed planowa niem

leczenia stomatologicznego

Rentgenodiagnostyka w endodoncji

lub powi ększony w zależ ności od zastosowanej techni ki pozycjonowania detektora promieniowania. Odchylenia wymiarów obiektów na obrazie rtg w stosunku do rzeczywistych mogą wynosić od 5 do 7 mm ( ryc. 7.15 ) . * ’ V rV~ 0

pomiaru d

'M

^sośa roboczej f

Na podstawie zdjęcia przylegającego, z powodu powiększenia lub pomniejszenia obiektu , nie powinno si ę dokonywać pomiaru długości roboczej kanałów. Są znane metody radiologicznego określenia dł ugości kanałów, ale w dobie bardzo precyzyjnych endometrów, nie maj ą one zastosowania praktycznego. Najbardziej znan ą i często stosowan ą metodą radiologicznego wyznaczania dł ugości roboczej kanału jest metoda Ingle a. Wymaga ona wykonania co najmniej dwóch zdjęć rtg: pierwsze sł u ży do wstępnego oszacowania d ł ugości zę ba, aby narzędziem pomiarowym nie przejść poza otwór anatomiczny zę ba, co spowodowałoby zranienie tkanek okołowaerzchołkowych i przeniesienie bakterii z kanał u poza wierzchołek korzenia. Kolejne zdjęcie wykonywane jest z narzędziem kanałowym wprowadzonym krócej o 1 -1.5 mm ni ż zmierzona na poprzednim zdjęciu radiologiczna długość zę ba. W przypadku , gdy na drugim zdjęciu z narzędziem w kanale, wierzchołek instrumentu znajduje się powyżej 3 mm przed lub poza wierzchoł kiem radiologicznym , należy położenie narzędzia skorygować i wykonać kolejne, trzecie zdjęcie rtg. Metoda jest bardzo precyzyjna, aczkolwiek czasochłonna i z punktu widzenia ochrony radiologicznej pacjenta, zbyt obciążająca. Moż na j ą zastosować u pacjentów z wszczepionymi rozrusznikami serca i zaburzeniami rytmu , u któ rych przeciwwskazane jest używanie endometrówr elektronicznych do pomiaru d ługości roboczej kanałów korzeniowych . Również w przypadku zęb ów z niezako ń czonym rozwrojem wierzchołka korzenia zę ba , metoda radiologiczna jest zdecydowanie bardziej zalecana.

7.3 . 3 . Tomografia obję tościowa 3D

konywania skanu najczęściej siedzi lub stoi i jest od powiednio „ ufiksowany” w aparacie, aby w trakcie badania nie poruszył si ę ( ryc. 7.16 ). Od tego zależy jakość uzyskanego radiogramu ( w tym przypadku tomogramu ) , co w przypadku diagnostyki en dodo n tycznej ma szczególnie istotne znaczenie.

Ryc . 7.14 Rtg zęoowe diagnostyczne,- rozleg łe wypełnienie uzupełniające zniszczone tkanki twarde w obrębię korony zeoa; wewną trz jamy zę ba pochł aniający promieniowanie rtg cień; ooraz rentgenowski odpowiadający zebiniakowi

Ryc . 7.15. Korzenie policzkowe pierwszego górnego zęba trzonowego sa znacznie krótsze od korzenia podniebiennego; ustawiono zbyt duży ką t nachylenia pionowego tubusu głowicy aparatu rtg

mm

w •

Najbardziej nowoczesnym i doskonałym dodatkowym badaniem rentgenowskim jest stomatologiczna tomografia wiązki stoż kowej ( z ang. Cone Beam Computed Tomography w skrócie CBCT) . Urządzenie, czyli tomograf, swoją budową bardzo przypomina nowoczesne ortopantomografy. Pacjent podczas wy-

Ryc . 7.16. Pacjent podczas oadania stomatologicznym tomografem wolumetrycznym; czerwone linie pozycjonują ce ułatwiają ustawienie g ł owy pacjenta

116

ROZDZIA Ł 7 7.3.3.1

Aneta Grochowina

HW

13.33 . [ Rozdzielczość przestrzenna

255

[

Ze wzgl ędu na rozmiar pola obrazowania tomografy CBCT dziel ą się na te o: dużym ( LARGE FOV) , ś rednim ( MEDIUM FOV) i małym, inaczej ograniczonym (SMALL FOV) polu obrazowania. Pole obrazowania jest to obszar w obrę bie twarzoczaszki w kształcie walca ( rzadziej kuli ) , któ ry poddany naświetlaniu wiązką promieni rtg w kształcie stożka, zostanie zobrazowany na poszczególnych przekrojach tomogramu. Wymiary wspomnianego walca wahają si ę od 4 do 20 cm w przypadku ś rednicy oraz od 4 do 1 7 cm dla wysokości w zależności od typu aparatu. Z praktycznego punktu widzenia najbardziej przydatne są tomografy o du żym FOV, ponieważ wykonany na takim urządzeniu tomogram może zostać wykorzystany w każdej szczegółowej specjalności stomatologicznej, a także w laryngologii i okulistyce. 7 3 2 2

|

I

-

1

.

6

tił

Zrekonstruowane obrazy charakteryzują się wysoką rozdzielczości ą przestrzenną ( rozdzielczość jest to parametr określający dokładność odwzorowania szczegółów na obrazie graficznym , a jednocześnie zdolność do odróż nienia dwóch najmniejszych elementów, punktów, znajdują cych si ę obok siebie) . Im wyższa rozdzielczość rekonstruowanych obrazów, tym wyraź niejsze są detale na przekrojach tomogramu . Rozdzielczość przestrzenna wyra żana jest w wokselach . Nazwa wok sel pochodzi z języka angielskiego i powstała jako zbitka słów VOLUME (objętość) + ELEMENT ( część, element)( ryc. 7.18). Ten podstawowy element rozdzielczości przestrzen nej w kształcie sześcianu , charakteryzuje się tym , że wszystkie jego ściany mają jednakowy wymiar. Dzi ę ki temu obiekty na przekrojach tomogramu CBCT mają rzeczywiste rozmiary oraz kształty.

i o r

SSIiif

Zasady i techniki wykonywania zdjęć

Procedury endodontyczne wymagają od specjalisty bardzo du żej precyzji. Pomiary dł ugości roboczej kanałów muszą zostać tak przeprowadzone, aby kanał korzeniowy był opracowany do otworu fizjologicznego. Pomi ędzy otworem fizjologicznym a anatomicznym znajduje si ę bardzo dużo waż nych i strategicznych elementów tkanek przyzę bia okołowierzchołkowego. Badanie CBCT daje możliwość dokonania pomiarów z dokładnością do 0, 2-0, 5 mm ( ryc. 7.17) .

zębowych vy technologii radiografii cyfrowej

Podczas wykonywania zdjęć zębowych wykorzystu je się dwie techniki pozycjonowania detektora i pa-

cjenta.

Należą do nich: • technika izometrii Cieszy ń skiego, • technika równoległa nazywana techniką ką ta prostego.

-

w*

voxel

pixel

( volumetric element )

(picture? dement )

1

.

Ryc 7.17. Przekr ój czołowy tomogramu CBCT; pomiar dł ugości z ęba

S

.

Ryc . 7.18 Graficzne por ó wnanie piksela i woksela

Rentgenodiagnostyka w endodoncji

7 . 4. 1 .

Technika izometrii Cieszyńskiego .{tzw. technika cftvu$ieęzr?ęj kąta)

Metodę tę opracował prof. Antoni Cieszy ń ski w 1907 roku . Jest stosowana do dzisiaj, aczkolwiek w przypadku radiografii cyfrowej bezpośredniej, stosując sztywny detektor promieniowania ma ograniczone zastosowanie. Detektor promieniowania należy umieści ć w jamie ustnej pacjenta , w pobli ż u zę ba, któ rego obraz rtg chcemy uzyskać. Musi on „ przylegać’' do podniebienia lub do językowej strony części zębodołowej ż uchwy, st ąd potoczna nazwa „zdjęcie przylegające” . U osó b z silnym odruchem wymiotnym , wykonanie zdjęcia t ą techniką mo że okazać si ę dość trudne. Pomocne wówczas okazuje si ę zastosowanie znieczu lenia powierzchownego błony śluzowej jamy ustnej. Stosuje si ę do tego znieczulenie w sprayu np. preparatem Lidocain 10%. Krawędź detektora w pobli ż u powierzchni zgryzowej powinna „ wystawać” 2 mm powyżej korony klinicznej zę ba. Pacjent przytrzymu je film rtg , płytkę PSP lub czujnik kciukiem lub pal Okolica

szczęka

żuchwa

Zęby

Trzonowe [M] Przedtrzonowe[P] Kły [C] Siekacze [I] Trzonowe [M] Przedtrzonowe [P]

cem wskazującym d łoni strony przeciwstawnej do tej, w kt ó rej prześwietlany jest zą b. Tzn., jeżeli wykonywane jest zdjęcie zę ba 26, pacjent przytrzymuje detektor prawą ręką. W przypadku zdjęć gó rnych zę bów, ich płaszczyzna zgryzowa ustawiona jest równolegle do podłoża , czyli głowę pacjenta należy delikatnie pochyli ć do przodu . Podobnie prześwietlając zę by ż uchwy, aby ich płaszczyzna zgryzowa była również równoległa do podłoża, głowę pacjenta trzeba odchyli ć.

Osoba wykonująca zdjęcie w tej technice musi wykazać się wyobraź nią przestrzenną. Należy wyznaczyć dwusieczną ką ta, któ rego ramiona tworzą z jednej strony oś d ł uga zę ba, a z drugiej strony detektor promieniowania rtg. Promie ń centralny wiązki należy skierować prostopadle do wyznaczonej dwusiecznej kąta i jednocześnie w rzucie wierzchołka korzenia (ryc. 7.19). Na głowicy lampy rtg znajduje się kątomierz, z oznaczonymi wartościami liczbowymi kątów, które wybiera się odpowiednio do badanej grupy zębów (ryc. 7.20, tabela 1 ).

Płaszczyzna pozioma

Płaszczyzna pionowa

stopnie do płaszczyzny strzałkowej

stopnie do płaszczyzny zgryzowej

+ 80 do + 90 + 70 do + 80 + 60 do +75

+25 do +30 + 35 do + 40 + 45 do + 50 + 55 do + 65

0

0

Kty [q

+ 80 do + 90 +70 do + 80 + 45 do + 50

Siekacze [I]

0

- 15 do -30

-5 do - 10 - 15 do - 30

Tabela I. Wartości katów nachylenia promienia centralnego w zale żności od prześwietlanego regionu

Ryc . 7.19 . Technika izometrii Cieszyńskiego; detektor promieniowania i z ą b tworz ą ką t, którego dwusieczna jest prostopadł a do promienia centralnego; promień centralny jest skierowany na wierzchołki korzeni z ę ba

Ryc . 7 . 2 0 . Ką tomierz lampy rentgenowskiej

117

118

ROZDZIA Ł 7

Aneta Grochowina

.

Ryc . 7 21 Pozycjoner XCP przeznaczony do wykonywania zdjęć rentgenowskich zębów przedtrzonowych i trzonowych

.

Ryc . 7.22 Ramka Rinn firmy Dentsply używana podczas prześwietleń siekaczy i k łów

mm i

Ryc . 7.24. Technika kata prostego: oś długa z ęba i de tektor promieniowania sa względem siebie r ównoległe, a promień centralny jest do nich prostopad ł y

Ryc . 7.23 Pozycjoner endodontyczny

\

Ryc . 7.25 . D ługi tubus w aparacie rtg do zdjęć we wnatrzustnych jest niezbędny do wykonywania zdjęć z ę bowych technika kata prostego

Ryc. 7.26 . Zastosowanie pozycjonerów i techniki kata prostego pozwala na uzyskanie powtarzalnych zdjęć rtg przed i po leczeniu kana łowym

Ryc . 7.27 . Prawid ł owo z ł o ż ony pozycjoner do techniki kata prostego; zab i detektor promieniowania usytuowane sa w centralnej części okularu

Rentgenodiagnostyka w endodoncji

Przestrzeganie opisanych powyżej zasad zapewnia uzyskanie obrazu rentgenowskiego zę ba w wymiarze rzeczywistym. Niestety w praktyce okazuje się to dość trudne do wykonania. Zależy to od umiejętności osoby wykonującej zdjęcie oraz warunków anatomicznych jamy ustnej pacjenta. Trudne jest również uzyskanie powtarzalnych obrazów rtg zę ba leczonego kanałowo. Kanonem powinno być wykonanie minimum trzech zdjęć rentgenowskich w trakcie jego przeprowadzania. Dlatego też uzyskane obrazy powinny być powtarzalne.

Ze względu na łatwość wykonania , istnieje małe prawdopodobieństwo konieczności powtarzania ekspozycji. Jest to kolejny argument przemawiający za tą metod ą, ze względu na ochron ę radiologiczną pacjenta. Ma niestety również ograniczenia, wynikające z budowy ramek do pozycjonowania. Najtrudniej, wręcz często jest niemożliwe wykonanie zdjęcia trzecich zębów trzonowych , zarówno gó rnych , jak i dolnych oraz trudniej ją zastosować u pacjent ów ze słabo wysklepionym podniebieniem .

7.4 . 3. Technika równoległ a nazywana

w®,

technika kata prostego

Kolejn ą metod ą wykonywania bada ń rentgenowskich wewną trzustnych jest technika równoległa, nazywana również techniką ką ta prostego. W metodzie tej stosuje się specjalne trzymadełka detektora promieniowania rtg, określane mianem pozycjonery XCP (z ang. eXtension Cone Paralleling) (rye. 7.21, rye. 7.22).

Najbardziej powszechne są zestawy ramek Rinn firmy Dentsply oraz pozycjonery KerrHawe. Wś ród nich są specjalne pozycjonery do zastosowania w rentgenodiagnostyce endodontycznej ( ryc. 7.23). Podstawową zasadą techniki ką ta prostego jest ułożenie detektora promieniowania równolegle do d ł ugiej osi zę ba , a promie ń centralny biegnie prostopadle do nich ( ryc. 7.24 ).

Zasada ortoradialnośęi

Zarówno w technice izometrii , jak i technice ką ta prostego promie ń centralny (z ang. Central Ray) należy ustawić prostopadle do stycznej wybranego fragmentu łuku zę bowego i prostopadle do detektora , jak również osi długiej zę ba. Jest to zasada ortoradialności ( ryc. 7.28 AB). Tfffjlf

7.4.4. | Projekcje skośne

W ĘjjM . .w • tiffi c

‘ V'

W technice ką ta prostego ( równoległej) można zastosowa ć odchylenie promienia centralnego o 20 stopni w kierunku mezjalnym lub dystalnym w płaszczyź nie poziomej. Jest to projekcja skoś na (schemat 3) .

Najważniejszym zastosowaniem projekcji skoś nych jest uwidacznianie kanałów korzeniowych, któ re zlokalizowane są w płaszczyźnie językowo-przedsionkowej np. w korzeniach pierwszego przedtrzonowca gó rnego ( kanał przedsionkowy i kanał językowy) - Wyko-

Aby unikn ąć pionowego powię kszenia obrazu, wiązka promieniowania powinna być jak najbardziej równoległa , dlatego konieczne jest zastosowanie przedł u żonego tubusu (około 30 cm ) w aparacie rtg ( ryc. 7.23 ). Noś nik obrazu musi być odsunię ty od prześwietlanego obiektu. Ta technika pozycjonowania daje możliwość uzyskiwania powtarzalnych radiogram ów badanych zę bów ( ryc. 7.26). / /

Prawid łowo złożony pozycjoner do wykonywania zdjęć w technice ką ta prostego sprawia, że nie ma możliwości, aby podczas prześwietlania zęba doszło do przesunięcia tubusu względem interesującego nas obiektu ( ryc. 7.27).

Ryc . 7.28 . A - Promień centralny skierowany by ł prosto padle do stycznej łuku zębowego w okolicy pierwszego trzonowca górnego; B - rtg tego samego zęba, po lecze niu kana łowym; promień centralny zosta ł odchylony dy stalnie

119

I

120

ROZDZIA Ł 7

Aneta Grochowina

II siekacze kąt 90°

szczęka

m

G

k|y k ą t 90° przedtrzonowce k ąt 20" mezjalnie

Hj trzonowce kąt 90° lub 20° mezjalI nie ( trzonowce z czterema kanałami)

żuchwa

|j | | |trzonowce kąt 20* dystalnie przedtrzonowce kąt 20° mezjalnie

k ł y k ą t 20° mezjalnie

a Ryc . 7.29 . Zdj ęcie rtg siekacza dolnego bocz nego wykonane w projekcji dystalno-skośnej

projekcja mezjalno- skośna

J

detektor

P

D

§

siekacze k ąt 20° dystalnie

Schemat 3 .

projekcja ortoradialna

detektor

Ś ° J P

projekcja dystalno- skośna

P

J

D

detektor

J P

D P kana ł policzkowy J kanał językowy D kanał dystalny

Schemat 4 .

D

Rentgenodiagnostyka w endodoncji

nując zdjęcia zę bowe kontrolne po zako ń czonym leczeniu kanałowym zę bów trzonowych dolnych , pierwszych zę bów przed trzon owych gó rnych , zę bó w trzonowych gó rnych , w kt ó rych obecny jest kanał mezjalny przedsionkowy dodatkowy ( kMB2 ) oraz wszystkich innych zę bów, w któ rych wystę pują równoległe do siebie kanał)' w płaszczyź nie przedsionkowo- j ęzykowej, zalecane jest zastosowanie projekcji skoś nej z odchyleniem promienia centralnego w płaszczyź nie horyzontalnej ( ryc. 7.29 ).

Walton i Torabinajed opracowali schemat , wedł ug którego powinno si ę wykonywać zdjęcia tak, aby obiekty (w omawianym przypadku kanały korzeniowe) znajdujące się w płaszczyź nie policzkowo- językowej można było rozdzieli ć. W zależ ności od grupy zę bów wykonuje się zdjęcia skoś ne mezjalne bąd ź dystalne.

Stosowanie tego schematu podczas wykonywania zdjęć wewn ą trzustnych , zwłaszcza w endodon cji , jest niezwykle wa ż ne. Poniewa ż obiekt , czyli zą b oraz detektor promieniowania pozostają nieru chome, a promie ń centralny jest odchylony skoś nie w stosunku do kierunku ortoradialnego, kana ły korzeniowe na uzyskanym radiogramie zostan ą „ rozseparowane”. Wykorzystując regu łę SLOB ( z ang. Same Lingual Opposite Buccal ) moż na łatwo zi dentyfikowa ć poszczegó lne kanały na radiogramie. Struktura anatomiczna uło ż ona bli żej czujnika ( korzenie podniebienne oraz korzenie i kana ły językowe) na obrazie rentgenowskim w projekcji sko ś nej przesunie si ę minimalnie w tym samym kierun ku , z kt ó rego biegnie promie ń centralny. Natomiast obiekty położone przedsionkowo , na radiogramie w opisywanej projekcji przesun ą si ę znacznie dalej

i w kierunku przeciwnym do tego , z kt ó rego biegł promie ń centralny. Moż na tę regu łę wyjaś ni ć słowa mi Bliżej J ęzykowy Dalej Przedsionkowy od ź ród ła promieniowania (schemat 4 ).

7.5 . Cele rentgenodiagnostyki endodontycznej

Podczas przeprowadzania leczenia endodontycznego konieczne jest wykonanie kilku zdjęć rentgenowskich wewn ą trzustnych . Zasad ą powinno być wykonanie co najmniej trzech zdjęć: diagnostycznego , z pilnikami lub ćwiekami wewn ą trz kana łów i po zako ń czeniu leczenia kanałowego ( ryc. 7.30 ) .

Pierwsze zdjęcie rtg niezbędne jest do postawienia diagnozy, gdyż od rozpoznania zależy rodzaj metody leczenia. Lekarz zleca wykonanie badania dodatkowego jakim jest zdjęcie rtg wewn ą trzustne, po uprzednim zebraniu wywiadu ogó lnego , stomatologicznego i przeprowadzeniu badania klinicznego oraz wykonaniu testów diagnostycznych ( badanie żywotności, test Owi ńskiego , objaw Smrekera, test na opukiwanie pionowe i poziome) . właś ciwej

Na radiogramie wstę pnym , tzw. diagnostycznym lekarz ocenia: a) Stan i ilość tkanek twardych w obrę bie korony i w części korzeniowej zę ba ( próchnica pierwot na , wt ó rna , rekonstrukcje zachowawcze lub protetyczne w obrę bie korony i korzenia ) ( ryc. 7.31 ) .

Ryc . 7.30. Zdj ęcia rentgenowskie wykonane w trakcie leczenia kana ł owego

121

122

ROZDZIA Ł 7

Aneta Grochowina

.

Ryc . 7.31 Rts z ęba 14, kana ł korzeniowy wypeł niony niedostatecznie, s łabo widoczny kana ł korzeniowy, za ło ż ona korona protetyczna

b ) Przebieg i poziom kości wyrostka zę bodołowego, blaszkę zbit ą (lamina dura) i kość gąbczast ą. c ) Kształt korzeni , stopie ń ich zakrzywienia ( moż liwe do oceny jest jedynie zakrzywienie w kierunku mezjalno-dystalnym ). d ) Wstę pną długość korzeni. e) Liczbę kanałów korzeniowych ( Nie w każdym przypadku jest to możliwe, ponieważ zdjęcie zębowe jest zdjęciem sumacyjnym . Nakładanie się wszystkich warstw prześwietlanej okolicy sprawia, że bardzo drobne szczegóły mogą być niewidocz-

o

Ryc . 7.32 . Głeookie wype łnienie w pobliżu komory miazgi, w bifurkacji, resorpcja wierzcho ł ka korzenia mezjal nego, zmiany okołowierzchołkowe przy korzeniu dystalnym przeja śnienie

ne.).

Obecność zmian patologicznych w obrę bie przyzę bia wierzchołkowego i brzeżnego ( zmiany okołowierzchołkowe, torbiele, resorpcje zapalne). Wi ę kszość autorów uważa, że zmiany okołowierzchołkowe są zwi ązane z zę bami posiadającymi nekrotyczną miazgę ( ryc. 7.32) . ) g Przetoki czynne i bierne ( po wprowadzeniu do ich wn ę trza ćwieka gutaperkowego) świadczące o przewlekłym stanie zapalnym w tkankach okołowierzchoł kowych ( ryc. 7.33). H ) W przypadku powtó rnego leczenia kanałowego, jakość wypełnienia kanałów, obecność złamanych instrumentów i ich lokalizację ( ryc. 7.34 ).

7.5 . 2 .

Ocena przebiegu procedury endocł ontycznej

Jeżeli lekarz wykorzystuje zdjęcie rtg do pomiaru dłuRyc . 7.33. Dwa ćwieki gutaperkowe umieszczone w kana łach

przetok widoczne na rtg

gości roboczej, wówczas wykonuje kolejne radiogramy w celu określenia tego parametru. Najbardziej powszechn ą jest metoda porówna ń Ingle’a.

7.5 . 2.2.

Jeżeli

Ryc . 7.34 . Zdjęcie diagnostyczne przed powt órnym leczeniem kana łowym; kana ł dystalny niedopełniony, w korzeniu mezjalnym pozostawiony fragment narz ędzia kana łowego

.

Sl cjjr

fvjv;

stosowana jest elektroniczna metoda pomiaru dł ugości roboczej, kolejnym jest zdjęcie z instrumentami kanałowymi dla potwierdzenia, czy d ługość robocza jest właściwie określona. Narzędzie kanałowe umieszczone w kanale powinno mieć rozmiar co najmniej 20 wg ISO , aby było dobrze widoczne na radiogramie. Po opracowaniu chemo-mechanicznym kanał u zalecane jest wykonanie zdjęcia z ćwiekami gutaperkowymi umieszczonymi w kanałach korzeniowych w rozmiarze narzędzia główmego tzwr. MAF ( z

Rentgenodiagnostyka w endodoncji

ang. Master Apical File) na opracowan ą dł ugość roboczą , a rozmiar ćwieka powinien wynosić przynajmniej 20 wg ISO. Na jego podstawie lekarz mo że zweryfikować, czy kanały opracowano na dobrą dł ugość i w razie potrzeby zmienić j ą. Zdjęcia takie są niezbędne w sytuacji, gdy lekarz podejrzewa nieprawid łowy kierunek opracowania kanał u, czyli wytworzenie tzw. fałszywej drogi (via falsa ) ( rye. 7.35) .

7.5 . 2.3. SHOT

.

Po obturacji kanałów należy wykonać kolejne zdjęcie kontrolne, aby oceni ć jakość wypełnienia. Ocenie podlega: a) Dł ugość na jaką wypeł niono kanał) . Za prawidłowo wypełniony kanał uważa si ę ten , w kt órym materiał umieszczony jest od 0 do 2 mm od wierzchołka radiologicznego. Jeżeli sealer jest poza wierzchoł kiem , kana ł jest przepełniony, natomiast jeżeli ćwiek gutaperkowy przechodzi poza otwór wierzchołkowy, wówczas taką sytuację określa si ę, że gutaperka została przepchnię ta. Kanał niedopełniony jest wtedy, gdy uszczelniacz z gutaperką umieszczone są w odległości wi ę kszej ni ż 2 mm od wierzchoł ka radiologicznego ( ryc. 7.36 ) . b) Jakość wypełnienia. Prawidłowo skondensowany materiał jest jednorodny, czyli homogenny, pozbawiony pęcherzyków' powietrza ( ryc. 7.37). ) c Po zamknięciu perforacji dna komory lub ściany korzenia lub tzw. open apex, zdjęcie kontrolne wykonuje się natychmiast po wykonaniu procedur)', aby w razie konieczności skorygowa ć położenie preparatu zamykającego np. MTA

Rye . 7.35 Podczas usuwania materia łu wype łniaj ącego kana ł, wypreparowana zosta ła fa łszywa droga ( tzw. via falsa)

tzw.

7

7

7.5 . 3 .

Qefleqta w czasie kontrola

po leczeniu endodontycznym

Zę by leczone endodontycznie z pow'odu istniejących zmian okłowierzchołkowych , resorpcji zapalnych , muszą być kontrolowane radiologicznie po zako ń czonym leczeniu . Celem takiej kontroli jest ocena, czy w tkankach przyzębia wierzchołkowego nast ą pi ł proces naprawczy i cofni ęcie się zmian . Jest to niezwykle istotne, ponieważ niekiedy przewlekły proces zapalny utrzymuje się, a nawet powi ę ksza się obszar kości , kt óry ulega destrukcji. Gojenie zmian moż na zauważyć na radiogramie ju ż w okresie 3-6 miesięcy po zako ń czonym leczeniu ( ryc. 7.38) . 7

Ryc . 7.36 . RTG dolnych siekaczy; ć wieki gutaperkowe umiesz czone poza korzeniami, głęboko w kości gaoczastej

Ryc . 7.37 . Kana ły wype łnione prawid łowo, homogennie, do wierzcho łka radiologicznego

Ryc . 7.38 . Zdjęcie kontrolne bezpośrednio po zakończonym

leczeniu kana łowym ( A) i 18 miesięcy później (B ); widoczne ca łkowite wygojenie zmian oko łowierzchoł kowych; sealer poza wierzcho łkiem korzenia mezjalnego

ROZDZIA Ł 7

124

Aneta Grochowina

Cał kowite wygojenie zmian może nastą pić nawet dopiero po czterech latach . Na podstawie zdjęć kon -

trolnych lekarz podejmuje decyzję o sposobie leczenia utrzymuj ących się zmian zapalnych w przyzębiu

wierzchołkowym. Czy będzie to powtórne leczenie kanałowe, czy też leczenie mikrochirurgiczno-endodontyczne. Jeżeli przyczyn ą leczenia kanałowego był proces zapalny endodontium bez uchwytnych radiologicznie zmian okołowierzchołkowych , taki zą b należ y sprawdzić radiologicznie po upływie roku. Celem takiej kontroli jest wczesne wykrycie niepowodzenia w leczeniu kanałowym , w postaci rozwijających si ę zmian zapalnych okołowierzchoł kowych . Zdjęcia kontrolne, w zależ ności od rozpoznania wstę pnego , należy wykonać po 6 miesiącach od zako ń czenia leczenia , nastę pnie po upływie roku od pierwszej kontroli , a kolejne w odstę pach dwuletnich po leczeniu endodontycznym. Informacja o zaleceniach lekarza , co do kontroli radiologicznej i w jakim czasie ma ona zostać przeprowadzona , powinna być odnotowana w dokumentacji medycznej.

cym się przewlekłym stanie zapalnym . Bez problemu można określić, na któ rej ścianie korzenia obecny jest stan nieprawidłowy ( ryc. 7.39-40 ) . b ) czo łowej - widoczny jest przebieg kanałów oraz kierunek ich zagięcia w wymiarze przedsionkow'ojęzykowym . Jeżeli zmiany zapalne okołowierzchołkow'e są obecne na ścianie przedsionkowej lub językowej korzenia, na tym przekroju są łatwe do zauwa żenia ( ryc. 7.41 ). c ) strza ł kowej - w tej płaszczyźnie ocenia się kszta ł t i przebieg kanałów w wymiarze mezjalno-dystalnym , moż na dokonać pomiarów d ł ugości kanałów' korzeniowych oraz stwierdzi ć obecność zmian okołowierzchoł kowych ich rozległość na ścianie mczjalnej bąd ź dystalnej korzenia ( ryc. 7.42) .

W oknie MPR ( Multi Planar Reconstuction ) , czyli w oknie podgl ądu wielopłaszczyznowego dostę pne są wszystkie wymienione wyżej przekroje (ryc. 7.43).

Tomografia CBCT - rewolucyjna technologia

7.6 . trójwymiarowej stomatologicznej ..

V

'

radiografii cyfrowej

Sto lat po odkryciu przez K. W. Roentgena tajemniczego wówczas promieniowania (stąd anglojęzyczna nazwa X-Ray, promieniowanie X ) , we Włoszech w 1993 roku, zosta ł opatentowany pierwszy system do stomatologicznej tomografii obję tościowej. Od tego momentu rozpoczęła się era nowoczesnego, bezpiecznego i niezwykle dokładnego obrazowania rentgenowskiego. Zakres wrskaza ń co do zastosowania tego badania jest bardzo szeroki. Endodoncja jest jedn ą z wielu specjalności , któ ra powinna rutynowo wykonywa ć takie badanie diagnostyczne, zwłaszcza w sytuacji , kiedy pacjent wymaga leczenia endodontycznego pierwotnego bąd ź wtó rnego w'ielu zębów.

7.6 . 1 .

Podstawowe p łaszczyzny przekroj ów

-

Ryc . 7.39 . Przekrój osiowy z ębów ż uchwy; siekacze bocz ne, kie ł lewy i pierwszy przedtrzonowiec posiadaj ą dwa kana ły korzeniowe

i

Analiza tomogramu polega na prześledzeniu obrazu rentgenowskiego w trzech płaszczyznach: a ) osiowej - na tym przekroju stwierdza się liczbę kanałów korzeniowych , obecność pionowych pękni ęć korzeni (VRF Vertical Root Fracture) lub przejaśnienia wokół korzeni świadczące o toczą-

Ryc . 7.40 . Na przekroju osiowym widoczne jest również pio nowe p ęknięcie korzenia; w tym przypadku pękniecie jest w korzeniu centralnego lewego siekacza górnego

Rentgenodiagnostyka w endodoncji

.

Ryc. 7.41 Przekrój czołowy tomogramu; doskonale widocz -

ne zmiany oko łowierzchoł kowe na trzonowcem lewym górnym; zakrzywiony korzeń trzonowca dolnego w kierunku policzkowo-jezykowym

Ryc. 7.42. Przekrój strzałkowy tomogramu; widoczne rozległe zmiany oko łowierzchoł kowe przy korzeniu policzkowym mezjalnym i podniebiennym

Ryc . 7.43 . OknoMPR

Ryc . 7.44. Wizualizacja trójwymiarowa wyrostka zębodołowego szczeki; widoczny ubytek w blaszce zewnętrznej kości

Ryc . 7.45 . Przekrój osiowy (A) i strza łkowy ( B ) siekacza bocz nego dolnego lewego; tomogramy przedstawiają bardzo cieka wa anatomie korzeni tego siekacza; zdjęcie rtg dwuwymiarowe, wykonane nawet w projekcji skośnej, nie uwidoczni łoby tej ce chy anatomicznej prezentowanego zęba

Ryc . 7.46 . RTG kontrolne po wype łnieniu kana łów ( A); bada nie CBCT (B) wykonano 7 dni po leczeniu kana łowym (celem ba -

dania tomograficznego była diagnostyka poc katem planowania leczenia implantologicznego); na RTG zębowym brak widocz -

nych zmian okołowierzcho ł kowycn, na przekroju strza łkowym zmiany bardzo dobrze widoczne

126

mmm

ROZDZIA Ł 7

MMMM

7.6 . 2 .

Aneta Grochowina

SBnalizy

tQtfiogranrnj

Program współ pracujący z tomografem sł uży do akwi zycji , rekonstrukcji i archiwizacji danych uzyskanych podczas skanowania , czyli prześwietlania obszaru zainteresowania. Wszystkie dostępne na rynku urządzenia do stomatologicznej tomografii obję tościowej, obsł ugiwane są przez dostosowane do nich oprogramowanie. Obsługa takiej aplikacji jest intuicyjna i często bardzo podobna w róż nych systemach. Dodatkowym narzędziem diagnostycznym jest obraz tró jwymiarowy uzyskiwany z rcnderowania obję tościowego , czyli przetworzenia obrazu dwuwymiarowego na tró jwymiarowy ( ryc. 7.44 ) . Na takich tró jwymiarowych obrazach jeszcze lepiej widać ubytki kości , moż na również zauważyć pę knięcia korzeni. Jest ono bardzo przydatne w komunikacji z pacjentem , gdyż w przystę pny i zrozumiały dla niego sposó b moż na przedstawić problem z jakim zgłosił si ę do stomatologa.

CBCT stanie si ę standardowym postę powaniem diagnostycznym przed rozpoczęciem leczenia stomatologicznego. Pi ś miennictwo:

/.

2.

3.

4. 5. 6.

7. 8.

Ponieważ jest to badanie warstwowe interesujących nas obszaró w^ twarzoczaszki , nie ma problemu diagnostycznego wynikającego z nakładania sic struktur anatomicznych , tak jak ma to miejsce w przy-

9.

padku konwencjonalnej radiografii dwuwymiarowej

( ryc. 7.45AB) .

Ze wzgl ędu na tę właściwość, okazuje się , że na tomogram ie zdecydowanie lepiej wridać zmiany zapalne okołozę bowre ni ż na radiogramach dwuwymiarowych ( ryc. 7.46AB ). Istotn ą kwestią jest również wysoka rozdzielczość uzyskanych przekrojów, zalecana do diagnostyki en dodontycznej wynosi 0, 125 lub 0 ,2 w^oksela. Oznacza to, że podstawkowy element przestrzenny w postaci izotropowego sześcianu ma wymiar 125 lub 200 mikrometrów na ka żdej ścianie. Przy tak wysokiej rozdzielczości , mo ż liwe jest stwierdzenie złama ń pionowych korzeni (VRF - Vertical Root Fracture ). Moż na si ę spodziewać, że równie ż w Polsce , pod ążając śladem stomatologów ameryka ńskich , badanie

10.

11.

12.

Cohnen M. Kemper J., et ab Radiation dose in dental radiology. Eur Radiol l 2 (3):634-7, 2002 Farman A.G.: Field of view. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 108 ( 4):477-8, October 2009 . Forsberg ].: A comparison of the the paralleling and bisccting-angle radiographic techniques in endodontics. Int Endodont J 20: 177, 1987 Ingle J.I.. Bakland L.K : Endodontics. 5 th ed., BC Decker Inc Hamilton London , 2002 Krupiński J.: Endodoncja praktyczna. Wydawnictwo Kwintesencja Warszawa 2008 Mlosek K : Radiologia stomatologiczna i szczę kowotwarzowa. Meddentpress, wydanie pierwsze Warszawa 1995 Molteni R.: Direct digital dental x- ray imaging with Visualix / VIXA. Oral Surg 76:235,1993 Scarfe WC , Farman A.G.: What is cone- beam CT and how does it work? Dent Clin North Am 52 ( 4):707-30, v, 2008. Scarfe WC., Levin M. D., Gane D. Farman A.G.: Use of Cone Beam Computed Tomography in En dodontics Int J Dent 2009 Tetradis S i wsp.: Cone beam computed tomography in the diagnosis of dental disease. Dentomaxillofac Radiol . 2009 Mar;38(3) : 156 62 Tyndall D. A., Rathore S.: Cone beam CT diagnostic applications: caries, periodontal bone assessment , and endodontic applications. Dent Clin North Am 52 ( 4):825-4 l ,vii, 2008. Wbite S.C. , Pharoah M.J.: Radiologia Stomatologiczna. Wydawnictwo Czelej, 2002. f

t

-

7.1 Anatomia radiologiczna zębów i sąsiednich struktur w aspekcie leczenia endodontycznegó ... . 7.2 Nowoczesne technologie radiografii cyfrowej dwuwymiarowej 7.2.1 Radiografia cyfrowa 7.2. 1.1 Radiografia pośreania 7.2.1.2 Radiografia cyfrowa bezpośrednia 7.2.2 Przekształcanie cyfrowego obrazu rentgenowskiego tycznym Rodzaje badań rentgenowskich wykorzystywanych w leczeniu endodon 7.3

7.3. 1 Zdjęcie ortopantomograficzne 7.3.2 Zdjecie zewnatrzustne ( zebowe) 7.3.2.1 Radiologiczna metoda pomiaru długości roboczej 7.3.3 Tomografia objętościowa 30 7 3.3. 1 Pole obrazowania (z ang. Field of View - FOV )

109 111 111

111 . 112 .. 113 ... 113

113 114 115 115

116

116

7.3.3.2 Pomiar długości korzeni na tomogramie 116 73.3. 3 Rozdzielczość przestrzenna radiografii cyfrowej ... 116 7.4 Zasady i techniki wykonywania zdjęć zębowych w technologii 117 ) 7.4 . 1 Technika izometrii Cieszyńskiego ( tzw. technika dwusiecznej kata 119 7.4.2 Technika równoległa nazywana technika kata prostego 119 7.4 3 Zasada ortoradiainości. . 119 7.4.4 Projekcje skośne 121 ... . ... 7.5 Cele rentgenodiagnostyki endodontycznej 7.5.1 Diagnoza . Ocena budowy anatomicznej zęba i patologicznych zmian tkanek twardych 7.5.2 Ocena przebiegu procedury endodontycznej

.

7.5.2.1 Określenie długości roboczej kana łów korzeniowych metoda radiologiczna 7.5.2.2 Ocena jakości opracowania kana łu . 7.5 , 23 Ocena jakości wypełnienia kana ł u 7.53 Odleg ła w czasie kontrola po leczeniu endodontycznym

-

7.6 Tomografia CBCT rewolucyjna technologia trójwymiarowej stomatologicznej radiografii cyfrowej 7.6 - 1 Podstawowe płaszczyzny przekrojów

7.6. 2 Oprogramowanie do analizy tomogramu. 7.63 Zalety stomatologicznej tomografii objętościowej

121

122 122

122 123 123 124

.... 124 126 126

Rentgenodiagnostyka w endodoncji Aneta Grochowina

Rentgenodiagnostyka w endodoncji

profesor Francis Mouyen poradio-L wiedział, że „stomatolog bez diagnostyki z zawi ą auta zanyluksusowego logicznej to kierowca mi oczami ”. Lekarz stomatolog w swojej codziennej praktyce musi podejmować właściwe decyzje o sposobie leczenia. Szczególnie w przypadkach nagłych , kiedy pacjent zgłasza si ę z dolegliwościami bólowymi. Najczęstszą przyczyn ą bólu zęba jest następstwo nieleczonej próchnicy tkanek twardych zębów, a mianowicie ostre stany zapalne miazgi i tkanek okołowierzchołkowych. Przeprowadzenie wywiadu chorobowego oraz badanie przedmiotowe, nie są wystarczające w postawieniu trafnej diagnozy i zaplanowaniu leczenia.

'T^wórca radiografii

Bez dokładnej znajomości topografii zęba, ilości i kształtu kanałów korzeniowych, stanu tkanek okołozę bowych nie można leczenia kanałowego przeprowadzić lege artis. Podstawowym badaniem dodatkowym w naszej specjalności jest badanie rentgenowskie.

Technologia analogowa została w praktyce prawie zupełnie zastąpiona metodami cyfrowymi, a obrazowanie płaskie dwuwymiarowe z czasem zostanie zastąpione tró jwymiarowym , wykorzystując tomografię wiązki stożkowej. Anatomia radiologiczna zębów i są siednich

7.1 . struktur w aspekcie leczenia endodontycznego

Analizując, a nastę pnie interpretując obraz, któ ry widzimy na radiogramie, należy uświadomić sobie, że jest on dwuwymiarowym rzutem na płaszczyzn ę obiek-

Ryc . 7.1 . Rtg górnego k ła, charakterysie struktur : przedniej ściany zatoki szcz ękowej i kost nego brzegu do łu nosowego, w formie li tery yu; obecna jest równie ż zmiana oko ł o wierzcho łkowa styczny kszta ł t krzyż ujących

Na zdjęciach dwuwymiarowych ( zewn ą trz- i wewn ą trzustnych ) nie zobaczymy wymiaru poprzecznego prześwietlonych struktur. Dotyczy to przekroju przedsionkowo- językowego. Dlatego lekarz stomatolog musi posiadać niezbędną wiedzę z anatomii zębów i struktur anatomicznych z nimi sąsiadujących , aby właściwie odczyta ć radiogram . Ten trzeci wymiar, kt órego nie widać na płaskich zdjęciach , lekarz musi sobie wyobrazić. Leczenie endodontyczne kanałów korzeniowych opiera si ę na znajomości anatomii i fizjologii tkanek zęba i okolicy przywierzchołkowej korzenia zęba. tu tró jwymiarowego.

Od stomatologa wymaga si ę, aby potrafił odróżniać struktury anatomiczne na zdjęciu rentgenowskim . W obrę bie ł uków zębowych są takie elementy anatomii, które mogą sugerować stan patologiczny wokół korzeni zę bów lub mogą je zasłaniać, utrudniając właściwe rozpoznanie. W obrębie szczęki do takich struktur nale ży : • kostny brzeg doł u nosowego ( ryc. 7.1), • szew pośrodkowy szczę ki ( ryc. 7.2) ,

• otwór i kanał przysieczny, • łuk jarzmowy ( ryc. 7.3) , • zatoki szczękowe( głównie dno zatoki

•

szczę kowej, ) ( ryc. 7.4) , kostne ich oraz ki ł zatok przegrody zachy podniebienie twarde ( ryc. 7.5).

W ż uchwie również wystę pują struktury anatomiczne, któ re należ y róż nicować ze stanami patologiczny-

Ryc . 7.2. Rtg siekaczy centralnych górnych; widoczne są równie ż: szew pośrodkowy szczeki, kolec nosowy przedni i otwór przysieczny

.

Ryc . 7.3 Rtg pierwszego i drugiego trzonowca szczeki; łuk jarzmowy rzutuje sie na wierzchołki korzeni drugiego trzonowca, utrudniając diagnostykę

109

I 8.1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe 8.1 1. Badanie podmiotowe 8.1.2. Badanie przedmiotowe - zmienność anatomiczna 8.2. Przygotowanie pacjenta do znieczulenia 8.2.1. Rozmowa z pacjentem - próg odczuwania bólu

...

8.2. 2. Premedykacja farmakologiczna

mm

m m

..

y/ *r

#

;

i

m

-

ffj

8.3 . Wiedza teoretyczna 8.3.1. Roztwory znieczuleń 8.3.1.1. Chlorowodorek lidokainy 8.3 .1.2 . Chlorowodorek mepiwakainy 8.3.1.3 . Chlorowodorek prilokainy 8.3.1.4. Chlorowodorek artikainy 8.3.2. Dobór odpowiedniego instrumentarium , 8.3. 2.1. Strzykawka typu karpula 8.3 . 2.2. Karpula - ampułka Dentystyczna 8.3 . 2.3. igł a 8.3.2.4. Urządzenia do znieczulenia sterowane komputerowo 8.4. Umiejętności praktyczne 8.4.1. Odpowiednia technika znieczulenia 8.5. Podzia ł i rodzaje znieczulenia miejscowego . 8.5 .1. Znieczulenie powierzchniowe 8.5 . 2 . Znieczulenie nasiękowe 8.5 .3 . Znieczulenie przewodowe 8.5.4. Znieczulenie domiazgowe

130 130 130 131 131 132 132 132 134 134 134 134 135 136 136 137 140 142

142

143 143 143

>.

8.5.5 . Znieczulenie sródwięzad ł owe 8.5.6. Znieczulenie dokostne 8.6. Znieczulenie w obrębie szczęki 8.6.1. Znieczulenie zębów przednich 8.6.2. Znieczulenie zębów trzonowych i przedtrzonowych

A

143 143

144 144

144 144

145

8.7. Znieczulenie w obr ębie żuchwy 8.7.1 . Znieczulenie zębów przednich 8.7 . 2. Znieczulenie zębów przedtrzonownych

146

8.7.3 . Znieczulenie zębów trzonowych 8.8 . Znieczulenie podstawowe, opcjonalne i uzupełniające

146

146 146 148

B

Ł W it/St.

Zwalczanie bólu w endodoncji Tomasz Maria Kercz 3

m

Mmmmmwg

*

Zwalczanie bólu w endodoncji

P

rzez wiele lat ( mo żna ś mia ło powiedzieć, że do ko ń ca wieku XX) ubytki próchnicowe opracowywano bez znieczulenia. W endodoncji stosowano metody leczenia zapalenia miazgi z użyciem środków dewitalizujących, co praktycznie zawsze związane było z bólem.

Pacjent często zgłasza się do lekarza stomatologa w dużym stresie, z bólem zę ba, który niejednokrotnie trwa już kilka dni i nocy. Nie mo ż na si ę zatem dziwi ć, że dentofobia zajmuje 10. miejsce na liście najczęściej występujących fobii. U 9 na 20 osó b myśl o dentyście wywołuje panikę, a w powszechnym odczuciu leczenie kanałowe kojarzy si ę z bólem . Przyczyn ą denrofobii jest nie tylko ból podczas leczenia, ale tak że zastrzyk znieczulający i wcześ niejsze doświadczenia pacjentów.

Współczesna stomatologia z roku na rok staje się coraz bardziej przyjazna pacjentowi . Nowoczesne praktyki stomatologiczne podkreślają mocno na swoich stronach internetowych fakt wykonywania bezbolesnych zabiegów. Dobrze poinformowani i wyedukowani w ten sposó b pacjenci oczekują od lekarza stomatologa zabiegów zapewniających komfort i z pewnością wolnych od bólu. Oceniają jakość pracy dentysty głowili ie na podstawie bolesności wykonywanych przez niego iniekcji.

PRÓG ODCZUWANIA BÓLU

ZMIENNOŚĆ ANATOMICZNA

BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

Czy my jako stomatolodzy i specjaliści endodonci jesteś my w stanie sprostać tym oczekiwaniom ? W swojej codziennej praktyce lekarz stomatolog prawie zawsze może wykonać zabieg bez bólu . Również samo wykonanie znieczulenia może być przeprowadzone w pełnym komforcie, z ograniczeniem do minimum przykrych odczuć pacjenta. Niestety bywają także takie sytuacje kliniczne, w kt órych jesteśmy bezradni w obliczu braku znieczulenia i niemożności wykonania lub doko ń czenia zabiegu . Znieczulenie, któ re jest odpowiednie przy ekstrakcji zę ba , może być kompletnie nieskuteczne podczas leczenia endodontycznego zęba z zapalnie zmienion ą żywą miazgą.

Kontrola bólu w praktyce stomatologicznej jest podstawową umieję tnoś ci ą opartą na wiedzy teoretycznej (dotyczącą środków znieczulających i odpowiedniego instrumentarium) , jak i na wiedzy praktycznej (dotyczącą skutecznych i bezpiecznych technik znieczulenia) . Przypomnijmy sobie pokró tce, jak mo żemy skutecznie kontrolować ból nie zapominając, że istnieje tzw. indywidualny próg odczuwania bólu, który ma du że znaczenie w powodzeniu znieczulenia u poszczegó l nych pacjentów ( ryc. 8.1) .

PREMEDYKACJA FARMAKOLOGICZNA

ROZMOWA Z PACJENTEM

PRZYGOTOWANIE PACJENTA

SKUTECZNE I BEZPIECZNE ZNIECZULENIE W STOMATOLOGII

WIEDZA TEORETYCZNA

DOBÓR ODPOWIEDNICH ŚRODKÓ W ZNIECZULAJ ĄCYCH

DOBÓR ODPOWIEDNIEGO INSTRUMENTARIUM

UMIEJ ĘTNOŚCI PRAKTYCZNE

ODPOWIEDNIA TECHNIKA ZNIECZULENIA

R y c . 8 . 1 . Skuteczne i bezpieczne znieczulenie w stomatologii ( criMaKer )

DOŚWIADCZENIE OPERATORA

129

130

Tomasz Maria Korcz

ROZDZIA Ł 8

8.1.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe .

Dok ładne badanie chorego to ź ródło podstawowej i szczegółowej wiedzy o chorym , kt ó re poprawia właściwą relację mi ędzy klinicyst ą a pacjentem. Więk' osó b zgłaszających się do lekarza ma określoszość ne problemy lub objaw}". Dokładne badanie dostarcza peł niejszej wiedzy niezbędnej do oceny tych problemów i udzielenia odpowiedzi na pytania pacjenta. /

8.1 . 1 .

Badanie podmiotowe

•

Wm

•.

W codziennej praktyce lekarskiej waż ny jest czas, kt óry należałoby poświęcić pacjentowi, aby wywiad chorobowy i ogólny był wyczerpujący. Rozwiązaniem jest ankietowa forma badania , która pozwala na zebranie wszystkich potrzebnych informacji o stanie zdrowia pacjenta. Stres i bó l to czynniki , kt ó re sprawiają, że pacjenci niejednokrotnie nie pamię tają przebytych chorób. Dodatkowo róż nice w wykształceniu powodują, że niektó rzy pacjenci wymagają specjalnego formułowania pyta ń , dostosowanego do ich poziomu wiedzy. Przed wizytą pacjent w sposó b niekrę pujący sam odpowiada na szereg pyta ń dotyczących objawów, jak i już wystę pujących , rozpoznanych choró b. Wywiad ustny wpływa na ukształtowanie przyjaznych relacji pomiędzy dentystą a pacjentem , ale tylko wtedy, gdy jest uzupełnieniem informacji zdobytych wcześ niej w kwestionariuszu ankietowym. W karcie pacjenta w formie ankietowej jest również miejsce na dane z badania przedmiotowego. Prawidłowe wypełnienie karty pozwala lekarzowi na bardzo szybkie odczytanie i zapoznanie się ze stanem zdrowia pacjenta ( ryc. 8.2-3).

rtmri

i

M .«11

.

/

-

wfllAli

as-! iT liniJ

•

.

- - --

t

.w

*****

»

i

i

ft

I

1

1

— Ma

U pacjenta masywnego, o silnie rozbudowanej części twarzowej czaszki należy dokładnie określić topografię gałęzi ż uchwy i otaczających j ą tkanek miękkich . Zbyt przeroś nię te tkanki miękkie utrudniają określenie tró jką ta zatrzonowego i często nie pozwalają na wyczucie palcem wewn ę trznej powierzchni gałęzi ż uchwy. Dokładne badanie palpacyjne tej okolicy pozwala na bardziej precyzyjne określenie topografii przestrzeni skrzydłowo- żuchwowej, w której znajduje si ę nerw zębodołowy dolny. Ułatwieniem bywa często palpacyjne badanie strony przeciwnej. W przypadku dzieci i pacjentów młodocianych należy uwzględnić różne umiejscowienie otworu ż uchwowego. Otwó r ten u starszych dzieci znajduje si ę najczęściej na wysokości powierzchni zgryzowej ostatniego dolnego trzonowca lub na wysokości wyrostka zę bodołowego poni żej powierzchni zgryzowej mlecznych trzonowców.

Wraz z rozwojem szkieletu twarzy, razem z częścią zębodołową ż uchwy wzrasta wysokość trzonu , co jest spowodowane mineralizacją korzeni zę bów". Kanał żuchwy znajduje się tuż nad kresą ż ucłrwowo-gnykową, a otwó r bródkowy przesuwa się ku przodowi i znajduje si ę na wysokości drugiego zęba przedtrzonowrego. Otwór żuchwowy natomiast z wiekiem przesuwa się ku gó rze ga-

-

ENDO KART*

U

-

.VJ

.

U

d

P

n*

Ma

^

n

;a&:

w*

TS:I

m ^

J- u :: £

r

n»

oe II?

Ryc . 8.2. Badanie podmiotowe w formie ankietowej karta pacjenta

-

-

Dokładne badanie przedmiotowe pacjenta, zarówno zewną trzustne, jak i wewną trzustne, pozwala na określenie warunków anatomicznych , któ re należy zawsze uwzgl ędnić przed wykonaniem znieczulenia.

i

4

3

ju acj .

*

"

* rir

31

•

Badanie przedmiotowe . zmienność anatomie zna

8.1.2.

O ;*c

- i.

i.

r

a w iił n»*. •

'•

.

CiGabinet ; mwn*

Ryc . 8.3 . Karta endodontyczna

I

lya'iXftMSvfifri

Zwalczanie bó lu w endodoncji HN

Rye . 8.4 A Żuchwa noworodka; kat ga łęzi żuchwy jest rozwarty ( 150-160°), wyrostek dziobiasty du ż y i wyż ej po ł ożony od wyrostka k ł ykciowego

Pacjent często zgłasza się do lekarza ź le nastawiony przez otoczenie lub ze złym doś wiadczeniem po wcześ niejszych przykrych prze ż yciach związanych z wizytą w gabinecie stomatologicznym. Premedykacja ma na celu psychologicznie i farmakologicznie przygotowanie pacjenta do zabiegu. Postę powanie takie wskazane jest szczególnie u dzieci i m łodocianych , w przypad kach kiedy zawiod ły wszelkie pró by nawiązania kon taktu i współ pracy z pacjentem . Pacjent nie powinien zbyt d ł ugo oczekiwać na zabieg w poczekalni , poniewa ż potęguje to napięcie nerwowe. Przyjazna postawa personelu ma korzystny wpływ na stan emocjonalny pacjenta. Wskazane jest aby pacjent zjadł ostatni posiłek około 2 godzin przed zabiegiem .

Rye . 8.4 B Ż uchwa 4 - letniego dziecka; otw ór żuchwy znajduje się najczęściej na wysoko ści wyrostka z ębodo ł owego, poni ż ej powierzchni ż ują cych mlecznych trzonowc ó w

;yi Yw '

rv -

»

;

>* W:.

mvV /

V

U

Remeikis N.A. BeGole EA.> Rauschen berger C. R : An in vivo evaluation of an electronic apex locator that uses the ratio method in vital and necrotic canals. J of Endod 1998, 24, 1 , 48-50. 2. Goodell G.G, Imamura G.M.:In vitro comparison of y

three electronic apex locators. 3. Guise G.M i wsp.: Ponce EH , Fernandez JAV.: The cemento-dentino-canal junction, the apical foramen , and the apical constriction: evaluation by optical microscopy. J Endod 2003, 29, 3, 214-219 4. Ibanohx J.L, Chapman B.L., Howard J.H , Knowles KIy Ludlow M.O.: Effect of preflaring on Root ZX apex locators. J E,ndod 1999, 25, 9, 625-626. 5. Int Endod J . 2009, 42, 1026-31 .

6. Int Endod J . 2010, 43, 142-7. 7. Int Endod J . 2010, 43, 16-20. 8. J Endod. 2010, 36, 279-81. 9. Katz A., Mass E. Kaufinan A.Y.: Electronic apex locator: a useful tool for root canal treatment in the primary dentition. ASDC J Dent Child 1996, 63, y

6, 414-417. 10. Kaufinan A. Y. FussZ., KeilaS., WaxenbergS.: Reliability of different electronic apex locators to detect root perforation in vitro. Int Endod J 1997, 30, 6, 403-407. 11. Kovacevic M., Tomislav T : Influence of concentration of ion and foramen diameter on the accuracy of electronic root canal length measurements an experimental study. J Endod 1998, 24, 3, 346-351. 12. Kuźmiński M., Piatowska D.\ Ocena wpływu różnych czynników na elektroniczny pomiar długości kanałów zębowych .Czas Stomat 2005, 11, 772-778. 13. Kuźmiński M.\ Porównanie dokładności pomiaru długości zębów z użyciem endometru i technik radiologicznych . Czas Stomat 2001, 7, 54, 427-431. 14. Lauper R, Lutz E, Barbakow E: An in vivo comparison of gradient and absolute impedance electronic apex locators. J Endod 1996, 22, 5, 260-263. 15. Mello-Moura A.C i asp.: Ex vivo performance of five methods for root canal length determination in primary anterior teeth. 16. Meredith M. Gulabivala K : Electrical impedance measurements of root canal length. Endod Dent Traumat 1997, 13, 126-131. 17. Myers J.W : Demonstration of a possible source of errors with an electric pulp tester. J Endod 1998, 24, 199-200. 18. Nekoofar MHy Sadeghi K, Akha ES, Namazikhah y

y

211

i fri

..215

131. Mechaniczne opracowanie kanałów korzeniowych• .. . 13.1.1. Opracowanie komety, pomiar długości kanału usun ,

13.1.2. Ogólne zasady opracowania kanału

,.

L rniazs *

216

^

K0

.

f* CJ

218

13 1 3. Techniki cpracovvania kana łów Jarzeniowych

219

13.1. 4 . Opracowanie kanałów zakrzywionych

225

13.1.5. Opracowanie kanałów zoblitetowa? ych

.

..226

13.1.6. Opracowanie kanałów korzeniowych za pomocą urządzeń maszynowych oraz aparatury ultradźwiękowej i dźwiękowej

13.1 7. Urządzenia ultradźwiękowe! dźwiękowe

-

.. . 227

231

13.1.8. Urządzenia iaserowe

232

13 2. Płukanie kanałów korzeniowych (chemiczne opracowanie)

. g| |

13.2.1. Środki do płukania kanałów ko!zen!Owych...

13.2.2. Techniki płukania kana łów korzeniowych

^^^

‘ inny gotowy barwnik . Barwnik należ y pozostawi ć komorze na około 5 min, następnie dokładnie go pł ukać i osuszyć komorę. Miejsca ujść kanałów poiny zostać intensywniej wybarwione ( ryc. 13.6) . ścia kanałowe poszerza się za pomocą małego wierw kształcie różyczki o długości 25 mm lub specjalnyposzerzaczami ujść kanałowych (ang. gates) i dokonuję pomiaru długości roboczej przy użyciu endometru. iazgę z kanał u usuwa się miazgociągiem . Narzędzie > rowadza się do % d ł ugości kanału , pamię taj ąc, aby lbość miazgociągu była dostosowana do średnikanału . Moż na w tym celu posł użyć się pierwszym i ęciem rentgenowskim , a ostatecznej oceny należy konać podczas pró by wprowadzenia narzędzia do ny zęba. Zbyt cienkie narzędzie można łatwo przehn ąć poza wierzchołek , natomiast zbyt grube wprodzone na niewielką głę bokość, spowoduje poszarnie miazgi zamiast usuni ęcia jej w całości.

rdzo ważne jest również, aby narzędzie podczas rowadzania do jamy zę ba pozostawało przez cały is w kontakcie ze ścian ą kanału . Nast ę pnie obrai ąc miazgoci ąg nawija się miazgę i jednym ruchem 'ciąga narzędzie z kanał u . Przy prawidłowo wykonym zabiegu miazga zostanie usunię ta w ca łości , ej oderwanie nastą pi w miejscu przewężenia, a więc otworze fizjologicznym ( ryc. 13.7). )

(t

13.5 . Dno komory

ciemnoszarym zabarwieniu

W kana łach o dużej ś rednicy w celu prawid łowego usunięcia miazgi bezpieczniej jest zastosować zamiast jednego grubego dwa cienkie miazgoci ągi. Narzędzia te należy wprowadzi ć wzd ł u ż dwóch przeciwległych ścian kanał u , wykonać lekki ruch skręcenia i wyci ągn ąć je wraz z miazgą. Do usunięcia miazgi poleca si ę również poszerzacze Kerra , dzi ęki któ rym odcina się miazgę w otworze fizjologicznym . Powstała po zabiegu rana cię ta, odpowiednio zabezpieczona , szybciej ulegnie wygojeniu . Przed przystąpieniem do usunięcia miazgi za pomocą poszerzaczy Kerra konieczna jest dokładna znajomość d ł ugości leczonego zę ba. Narzędzie wprowadza się do otworu fizjologicznego przez cały czas w kontakcie ze ścian ą kanał u korzeniowego. Następnie wykonuje się obró t w celu nawinięcia miazgi , a wierzchołek narzędzia podczas tego ruchu powoduje odcięcie tkanki w otworze fizjologicznym. usunięcia miazgi w całości nie powiedzie się, to będzie ona usuwana w częściach podczas mechaniczno-chemicznego opracowywania kana ł u . W kanałach wąskich najczęściej pomija si ę zabieg ekstyrpacji miazgi , a jej usunięcie odbywa się równocze-

Jeśli zabieg

ś nie z kształ towaniem jamy zę ba. W ten sam sposó b można również usun ąć miazgę w stanie martwicy. W przypadku zgorzeli usunięcie rozpadłej tkanki odbywa się podczas chemicznomechanicznego opracowywania kanał u ( omówione w dalszej części książki ) .

.

Ryc . 13.6 Wybarwienie ujść

kanałowych 2% roztworem b łękitu metylenowego

.

Ryc . 13.7 Usunięta miazga

218

ROZDZIAŁ 13 Halina Pawlicka

13.1 . 2 . Przed przyst ąpieniem do ostatecznego mechanicznego opracowania kanał u konieczne jest dokładne ustalenie długości roboczej. Wszystkie narzędzia zabezpiecza się ogranicznikiem i od tej chwili wprowadza je do jamy zę ba na ściśle określon ą dł ugość. Opracowanie mechaniczne kanał u moż na przeprowadzić przy u życiu ręcznych i maszynowych narzędzi. Przed użyciem narzędzi maszynowych konieczne jest jednak ręczne opracowanie kanału do nr 10-15 wg ISO.

Osólne

kanałach co powoduje nadmierne ich zużycie. Z tego powodu pilniki o numerach 0 , 8 do 10 należy używa ć wyłącznie jednorazowo, narzędzi o rozmiarach 15- 25 - dwukrotnie. Dopiero narzędzia o numerach powyżej 30, jeżeli nie są uszkodzone, mogą być używane kilkakrotnie. W czasie mechanicznego opracowywania kanał należy tak kształtować, aby zachowa ć jego naturalny przebieg i położenie otworu fizjologicznego. W praktyce oznacza to, że kanał opracowuje się jak najmniej w okolicy otworu fizjologicznego, a jak najwięcej przy ujściu kanałowym . Każde narzędzie należy wsuwać do okolicy otworu fizjologicznego bez nadmiernego u życia siły. Jeżeli jest odwrotnie, używa si ę narzędzia o mniejszym rozmiarze. Po obliczeniu indywidualnej długości zę ba i ustaleniu dł ugości roboczej narzędzi , kanał opracowuje si ę tak, aby wszystkie instrumenty pracowały wewną trz jamy zę ba. Przejście narzędziami poza otwó r anatomiczny, określane jako perforacja wierzchołka , jest najczęstszą przyczyną powikłań bólowych ze strony tkanek okołowierzchołkowych . Kanały korzeniowe opracowuje si ę w środowisku wilgotnym , często i obficie płucząc jam ę zęba. W przeciwnym wypadku resztki miazgi i zębiny będą blokowały kanał i przeszkadzały we właściwym jego opracowaniu i wypełnieniu. Poza tym praca w wilgotnym środowisku zmniejsza możliwość zaklinowania i złamania narzędzi . Opracowanie kanału korzeniowego w części wierzchołkowej powinno kończyć się na granicy terowanych

3.

zasady przy opracowywaniu kana łów

korzeniowych: 1. Podczas opracowywania kanałów korzeniowych stosuje si ę kolejne rozmiary narzędzi, rozpoczynając od najmniejszego ( zależnie od indywidualnego przypadku np. nr 06 , 08, 10, 15 itd.) , a nastę pnie zwiększa się o 5 ( 20, 25, 30 itd .) aż do prawidłowego, według oceny lekarza, opracowania kanału ( minimum do rozmiaru 30 lub 35) . Przed przejściem do nast ę pnego rozmiaru poprzednie narzędzie musi swobodnie poruszać się w kanale. 2. Żadnego narzędzia nie należy stosować nadmiern ą ilość razy. Opracowywanie kanału ( a nie proces sterylizacji) powoduje stę pienie narzędzia i w konsekwencji wydłużenie czasu pracy. Szczególnie dotyczy to instrumentów o niskiej numeracji, które są znacznie cie ńsze i przez to bardziej narażone na stę pienie i złamanie. Ponadto narzędzia o najmniejszej ś rednicy stosowane są w najtrudniejszych do opracowania wąskich lub zobli-

X-

i

i

r .5i i

!

KI-.

1

i

i

i

\ 6 I o

\ & 3

i /

-

ii

i

.i

i

\

w stron ę przeciwn ą do ruchu wskazówek zegara ,wykonując przy tym nacisk z taką siłą, aby narzędzie nie wysunęło się z kanał u . W trakcie tego ruchu następuje ci ęcie zę biny. Następnie ponownie wykonuje się ruch zgodny z ruchem zegara z jednoczesnym wyci ąganiem narzędzia z kanał u. Po oczyszczeniu narzędzia sekwencję powtarza si ę 2-3 krotnie. Ruchy obrotowa wykonuje się tak długo, aż pilnik nr 25

osiągnie obliczon ą wcześ niej dł ugość roboczą. Nastę pnie wprowadza si ę do kanał u pilnik nr 35,35 o 0,5 mm krócej od d ł ugości roboczej, a kolejne narzędzia nr 40 i 45 o 1 mm krócej od otworu anatomicznego. Metoda „ balanced forces” zalecana jest szczególnie podczas opracowywania kanałów wąskich lub częściowo zobliterowanych . Zalety techniki „balanced forces ":

zachowanie naturalnego przebiegu zakrzywionego kanał u brak mo żliwości blokowania światła kanał u przez wió rki zębinowe mo żliwość opracowania bardzo wąskich kanałów korzeniowych dobry dostę p do części wierzchołkowej dla narzędzi i materiałów wypełniających Wady: • metoda trudna * wię ksze ryzyko powstawania stopni na ścianach kanału

Do opracowania kanałów zakrzywionych ( ryc. 13.13) niezbędny jest zestaw odpowiednich narzędzi oraz przestrzeganie pewnych zasad.

(

Ryc. 13.13. Zdjęcie rentgenowskie zęba 38; widoczna krzywizna kanałów

Opracowanie kana łów korzeniowych

Przykoronowa część korzenia powinna być tak opracowana , aby droga dojścia do kanału była możliwie prosta ( ryc. 13.14). Do otwarcia kanał u sł użą wiertła typu Gates, a do ustalania jego przebiegu bardzo cienkie, gi ę tkie narzędzia, tzw. poszukiwacze dróg (ang. pathfinder) . Po osi ągnięciu dł ugości roboczej, a nastę pnie wycofaniu pilnika, można na podstawie jego wygi ęcia ustali ć kierunek zakrzywienia kanału. Oznakowanie na ograniczniku silikonowym powinno być skierowane w stronę krzywizny. Umożliwi to prawid łowe ponowne wprowadzenie narzędzia do kanału .

Opracowanie kanałów zakrzywionych należy rozpocząć bardzo cienkimi ( ISO 06, 08, 10) i gi ę tkimi narzędziami ( K-file RT, Flex-o-file, K-flex, Flexicut file ) wykonanymi ze stali zmodyfikowanej (ang. carbonsteel) , z tytanu lub ostatnio ze stopu niklowo- tyaanowego. Wadą tych ostatnich jest to, że nie ma możliwości wstę pnego ich dogi ęcia. Poza tym są one zbyt gię tkie i nie wykazują objawów uszkodzenia , co zwiększa ryzyko złamania narzędzia w kanale. Narzędzia najcieńsze powinny być używane najlepiej jednorazowo, od nr ISO 15 - najwyżej trzykrotnie. Przed powtó rnym wprowadzeniem narzędzia do kanał u należy jednak sprawdzić, czy nie zostało ono uszkodzone i czy skrę t na jego przebiegu jest regularny. Narzędzia stalowe przed wyprowadzeniem do kanał u należy zagiąć zgodnie z przebiegiem jego krzywizny. Mo ż na tego dokonać u żywając pęsety lub specjalnego urządzenia do zakrzywiania narzędzi ( ryc. 13.15).

Narzędzia wykonane ze stopu niklowo- tytanowego same dostosowują się do przebiegu krzywizny kanał u. Dla ułatwienia wprowadzenia kolejnych rozmiarów, od ISO 10 wprowadzono narzędzia kanałowe o nu meracji pośredniej do standard ów ISO ( 12, 17, 22, 27, 32, 37). Do opracowywania zakrzywionych kanałów w korzeniach bliższych zę bów trzonowych dolnych i przedsionkowych bliższych zębów trzonowych gó rnych można stosować nowy typ pilniczków Hedstró ma , tzw. pilniczki bezpieczne. Skierowanie gładkiej powierzchni pilniczka w stronę krzywizny kanału zapobiega jego perforacji.

Sztywne, stalowe narzędzia polecane są do potwierdzenia drożności i udraż niania kanałów w rozmiarach poniżej 20 wed ł ug ISO. Szczególnie przydatne są narzędzia o zwi ę kszonej sztywności i ś rednicy 06, 08 i 10 wedł ug ISO , typu C-file ( VDW) , C + ( Maillefer). Stosowanie sztywnych , stalowych narzędzi o średnicy powyżej 15 wg ISO w kanałach zakrzywionych prowadzi do zniekształcenia naturalnego kształ tu kanał u i perforacji w okolicy wierzchołkowej. Opracowywanie kanałów zakrzywionych powinno od bywać się ruchem w d ół (w kierunku wierzchołka ) i w gó rę (w kierunku korony) . Podczas opracowywania kanałów zakrzywionych w okolicy przyszczytowej ( np. techniką „step-back” ) powinien być u żywany maksymalnie pilnik o nr 25. Kiedy krzywizna jest większa, nawet pilnik ISO 25 może ulec wyprostowaniu i spowodować perforację. Należ)" również pamię tać, że pod-

8 (

fH

V

j

ii

!

'i

ii

11UJ/ /// Ryc . 13.14. Opracowanie komory w celu łatwiejszego dostępu do zakrzywionego kana łu

Ryc . 13 15. Urządzenie do zakrzywiania narzędzi

ISP I

226

ROZDZIA Ł 13 Halina Pawlicka

czas opracowywania kanałów zakrzywionych na skutek zwi ększenia jego przekroju oraz złagodzenia krzywizny

dochodzi do zmniejszenia d ł ugości roboczej.

Ostatnio do opracowywania kana łów zakrzywionych pre łerowana jest metoda „step-down”, któ ra u łatwia uzyskanie dostępu do okolicy przyszczytowej i zwi ększa skuteczność ś rodków chemicznych stosowanych do ich opracowania.

Podczas wprowadzania pierwszych narzędzi w wąski, zakrzywiony kanał powinno stosować się tzw. lubrikanty, czyli zwi ązki naoliwiające kanał. Może to być kropla zwykłej gliceryny lub gotowe preparaty, takie jak Gly-oxide lub RC- Prep. (EDTA + gliceryna ) . Bardzo pomocne są również zwi ązki chelatujące, takie jak 15% roztwó r EDTA, czy kwas cytrynowy oraz obfite i częste pł ukanie opracowywanych kanałów. Kana ły zakrzywione opracowuje si ę do rozmiarów 25-30. Podczas wypełniania zakrzywionych kanałów' głównym ćwiekiem gutaperkowym powinien być użyty ćwiek nr 20- 25, ćwiekami dodatkowymi zaś ćwieki o rozmiarach XFine i XXFine. Do kondensacji bocznej potrzebny jest rozpychacz (ang. spreader ) nr 20 lub 25. Pastą najch ę tniej zalecaną w wąskich zakrzywionych kanałach ze wzgl ę du na jej konsystencję, jest pasta AHplus ( oparta na żywicach syntetycznych). Najlepsze wyniki daje ręczne wrprow'adzenie pasty za pomocą poszerzacza kana łowego lub na sączku papierowym .

komory. Ś rodkiem pomocniczym w znalezieniu wejść do kanałów jest kolor. Dno komory jest ciemne, ciem noszare lub czasami brązowe w odróż nieniu od bia-

łych lub jasnożółtych ścian bocznych . Używając zgłę bnika endodontycznego moż na od jednego wejścia , id ąc kolorowym szlakiem, osiągn ąć kolejne. Poszukiwanie kana łów najlepiej rozpocząć od wejścia do kanał u najszerszego. W zębach jednokanałowych przy zobliterowanej jamie zęba znalezienie ujścia kanału może stanowić problem z powodu przesunięcia jamy zęba często poniżej szyjki zęba ( ryc. 13.16). Po odnalezieniu ujść kanałowych należy je poszerzyć stosując wiertło Gates-Glidden. Wskazane jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w celu upewnienia si ę czy kierunek prowadzenia wiertła jest prawidłowy . Pró bę opracowania kanałów, w któ rych doszło do obliteracji moż na rozpocząć giętkimi , cienkimi narzędziami ręcznymi, najlepiej pilnikami do sondowania (ang. pathfinder ) . Szczególnie zaś przydatne są narzędzia o zwi ę kszonej sztywmości i ś rednicy 08 lub 10 wg ISO, np. C-file lub C +. 7

7

Ś rodkami wspomagającymi przeprowadzenie zabiegu są preparaty naoliwiające ( lubrikanty) , takie jak gliceryna lub gotowe preparaty np. Gly-oxide (10% nad tlenek mocznika z gliceryną) lub RC- prep. (w'ersenian sodu z gliceryn ą) . Uż ycie ś rodków chelatujących w począ tkowym etapie opracowywania kanał u nie jest wskazane ze wzgl ędu na niebezpiecze ństwo wytwo-

Opracowanie kanałów zobl i terowanych jest zabiegiem bardzo czasochłonnym , wymaga dużej precyzji i cierpliwości . Często najtrudniej jest znaleźć wejście do kanału. Konieczna jest w tym przypadku dobra znajomość anatomii i topografii jamy zę ba. Pomocny w odnalezieniu mikroskopijnych wejść do kanałów jest zgłę bnik endodontyczny ( ang. endodontic explorer ) . Przydatna może okazać się próba barwna. Polega ona na wprowadzeniu do komory ś rodka barwiącego np. nadmanganianu potasu, który wnikając w zagłębienia w dnie komory może wskazać miejsce ujść kanałowych . 7

Nieocenione jest zdjęcie rentgenowskie, z którego od czytujemy w jakim kierunku wychodzą kanały z dna 7

Ryc . 13.16 . Zdjęcie rentgenowskie z ęba 21 - zobliterowana jama zęba

Opracowanie kana łó w korzeniowych

mia fałszywej drogi. Po dotarciu najcieńszym nadziem do otworu fizjologicznego, płukanie kanał u eparatami wersenianu sodu ułatwia jego opracowaDo opracowywania kanałów zobliterowanych po:ana jest metoda „ balanced forces” .

^

ządzenia do maszynowego opracowania kanał u to ruszane mikrosilnikiem ko ń cówki dostosowane • ką tnicy, kt ó re obracając się, wykonują ruchy gód ół lub ruchy boczne. Pierwszą ką tnicę endodon :zn ą Racer wprowadzono pod koniec lat 50. Ką t :a ta dysponowała urządzeniem mimoś rodkowym , 6 re przesuwało narzędzie gó ra-dół z amplitud ą nm . Wad ą jej była możliwość przepychania zawar ści z kanał u poza otwó r anatomiczny. •

ijbardziej znanym i najlepiej zbadanym urząeniem do maszynowego opracowania kanałów ł wprowadzony do lecznictwa endodontycznego 1964 r. system Giromatic. Ką tnica ta wykonywała chy ćwiartkowo-obrotowe i mogła być zaopatrzona narzędzia ręczne o odmiennej budowie uchwytu , 3gą równie ż być stosowane narzędzia specjalne (Gi files, Helifiles, Rispi - Files itd .) . Zalecało si ę oprawianie kanałów z prędkością 3000 obrotów/ mitę. Po wprowadzeniu do lecznictwa endodontyczgo ką tnicy Giromatic oczekiwano ułatwienia i poawy w opracowaniu kanałów korzeniowych. Liczne dania wykazały jednak , że system Giromatic może .ko częściowo spełnić oczekiwania lekarzy. Nadanie ztał tu po opracowaniu kanał u , najczęściej oceniabyło krytycznie. Błędy maszynowego opracowania ostrzegano głównie w okolicy przyszczyt owej. Podto na ścianach kanału pozostawały liczne nierówna, a nawet stwierdzano miejsca całkowicie nie> racowane. Ocena szczelności wypeł nie ń po opracomiu kanałów systemem Giromatic w porównaniu ęcznym ich przygotowaniem okaza ła si ę mniej kostna . Ponadto istniało prawdopodobie ństwo złaania narzędzi przy zastosowaniu ką tnicy Giromatic. Określana najczęściej zaleta to oszczędność czasu . > okresie poszukiwa ń kolejnych urządze ń mecha-

nicznych do opracowywania kanałów korzeniowych 1984 roku wprowadzono urządzenie Canal-Fin der-System (CFS) , które stanowiło przejście od tradycyjnej ką tnicy endodontycznej ze sztywnym napędem do gię tkich, nowatorskich systemów napędowych . System ten opierał się na ruchach podł u żnych o małej częstotliwości ze wzrastającą amplitudą drga ń przy wzroście obrot ów silnika. Polecana była praca w zakresie 1000 do 8000 obrotów / minutę. W urządzeniu zastosowano kombinację ruch ów obrotowych i skokowych . Korzystn ą cech ą urządzenia było jed noczesne pł ukanie kanałów podchlorynem sodu ( NaOC1) . Woda z unitu rozpuszczała umieszczoną w specjalnym zbiorniku tabletkę NaOCl. w

Kolejno pojawiały się nowe urządzenia mechaniczne do opracowywania kanałów korzeniowych np.: Endolift, Endocursor, Intra-Endokopt , Endoplaner, Canal-Leader, Excalibur, Canal- Finder i inne. Przeprowadzono jednak niewiele badań oceniających ich przydatność. Obecnie istnieje na rynku wiele systemów narzędzi maszynowych , któ re róż nią się budową i sposobem pracy. Ich wspólne cechy to: narzędzia ze stopu niklowo- tytanowego, zmienna ich stożkowatość ( ang. taper ) . Najczęściej produkowane są systemy do opracowania kanałów metodą „crown -down”. Narz ę dzia ze stopu niklowo - tytanowego cha rakteryzuje: du ża elastyczność, zdolność powrotu do pierwotnego kształtu po ich wygi ęciu , niewidoczne cechy zużycia materiał u w postaci odkształcenia nrzędzia .

Sto żkowatość ( ang. taper ) , zbież ność narzędzi Standardowe narzędzia ręczne posiadają zbieżność 2% ( 0.02) , co oznacza , że narzędzie na każdy 1 mm d ł ugości zwię ksza swoją sto ż kowatość o 0,02 mm. Maszynowe narzędzia kanałowe charakteryzują się większą stożkowatości ą, od wartości 0 , 02% do 0, 10%. Ponad to obseruje się zmienność zbież noś ci w obrę bie jednego narzędzia.

Maszynowe systemy rotacyjne można podzielić w zależności od techniki opracowywania kanałów korzeni zębów. 1. Rotacyjne narzędzia niklowo-tytanowych za porno-

228

m

ROZDZIA Ł 13 Halina Pawlicka

cą których kanały korzeni zę bów opracowuje się techniką „step-back”

LightSpeed (LightSpeed Technology) W obecnej formie LightSpeed istnieje od 1993 roku . Narzędzia LightSpeed wykonane są z jednego kawałka stopu niklowo- tytanowego poddanego obró bce laserowej. Dzi ęki temu uzyskano bardzo dużą dokładność wykonania.

Cech ą odróż niającą LightSpeed od innych narzędzi jest znaczne skrócenie części roboczej. Dla najmniejszego rozmiaru ( nr 20) długość ta wynosi 0,5 mm, a dla największego narzędzia ( nr 100) 1 ,75 mm . Redukcja części skrawającej spowodowała wydł u żenie gładkiego, nietnącego trzonu , co spowodowało wzrost giętkości narzędzi. Wszystkie instrumenty mają nietn ący, zaokrąglony wierzchołek , nazywany pilotem narzędzia.

Niewątpliwą zaletą LightSpeed jest możliwość wykorzystania do maszynowego opracowania typowego mi krosilnika. W przypadku użycia mikrosilnika bez mo żliwości regulacji obrotów, konieczne jest zastosowanie końcówki redukującej. Zalecana prędkość narzędzia podczas pracy powinna wynosi ć od 750 do 2000 obrotów na minutę. Przekraczanie wartości 2000 obr. / min jest niedozwolone, poniewa ż może prowadzić do złamania instrumentu . Pełen zestaw składa się z 22 narzędzi od numeru 20 do 100 wg ISO. Pomiędzy standardowymi rozmiarami (20 , 25, 60, 70 ) wystę pu ją również rozmiary poś rednie takie jak 22, 5, 27, 5 , 32,5, 37, 5, 42, 5, 47, 5, 52, 5, 57, 5 i 65. Instrumenty te produkowane są w trzech d ł ugościach 21 , 25 i 31 mm .

W pierwszym etapie opracowywania kanału narzędziami LightSpeed należy ustalić d ługość roboczą narzędziem ręcznym . Nast ę pnie opracować przykoron kową, prostą część kanał u maszynowymi narzędziami, rozpoczynając od numeru mniejszego, stosując nastę pnie kolejne, wi ę ksze rozmiary. Do opracowania części wierzchołkowej kanałów silnie zakrzywionych , Wildey i Senia zalecają użycie ręcznych narzędzi LightSpeed , co ma zapobiec ich złamaniu i powstawaniu transportacji. Narzędzia należy wprowadzać na pełną długość roboczą. Po ręcz-

nym opracowaniu mocno zakrzywionej wierzchołkowej części kanału , pozostałą część należy opracowywać maszynowymi narzędziami LightSpeed. Wycofując z kanał u kolejne, wię ksze rozmiary narzędzi o 1 mm . 2. Maszynowe systemy rotacyjne za pomocą kt órych opracowuje się kanały teczniką jednej długości System Mtwo ( firmy VDW) Zestaw składa się z 4 podstawowych narzędzi o rozmiarach 10 , 15, 20, 25 wg ISO oraz 3 narzędzi dodatkowych o rozmiarach 30, 35, 40 wg ISO. Zalecana prędkość wynosi 280 obrotów na minutę. Zaletą systemu jest skrócenie trzonka narzędzi do 11 mm , co umożliwia pracę w trudno dostępnych kanałach zę bów trzonowych . Podczas pracy systemem Mtwo wprowadza się zwykle każde kolejne narzędzie na pełn ą długość roboczą. Najczęściej stosowane są ruchy „gó ra-d ół" oraz ruchy „ obwodowe".

W pierwszym etapie pracy określamy d ł ugość roboczą ręcznym narzędziem 1AF nr 10, lub jeśli kanał jest szerszy, ustala si ę numer pierwszego narzędzia IAF. Kolejnym ręcznym narzędziem wprowadzonym na pełn ą d ł ugość roboczą jest pilnik nr 15. Nastę pnie do jamy zę ba wprowadza się, na pełn ą długość roboczą , narzędzia maszynowe Mtwo: 10 / 04, 15/ 05, 20 / 06, 25 / 06, 30 / 05, 35 / 04, 40 / 04. Narzędzie specjalne 25 / 07 należy zastosować przy planowanej pionowej kondensacji gutaperki na ciepło.

3. Systemy maszynowe, któ rymi opracowanie ka nałów korzeni zę bów oparte jest o technikę „crowndown"

-

Ta grupa narzędzi jest największa i zalicza się do nich: system Profile, ProTaper, FlexMaster, Race, K3, Hero 642 System Profile (Maillefer) Pracując tymi instrumentami wymagane jest użycie specjalnego mikrosilnika z redukcją obrotów wynoszącą od 150 do 350 obrotów na minutę oraz z dużym momentem obrotowym w celu zapewnienia stałej prędkości. Obecnie w sprzedaży są dwa rodzaje tych narzędzi: ProFile .04 i ProFile .06. Ich wspólnymi cechami są: 16 mm dł ugość części roboczej, tę po zako ńczony wierzchołek oraz przekró j poprzeczny przypominający trzy odwrócone i połączone litery U. Na 1 mm długości ProFile .04 rozszerza się o 0,4 mm ,

Opracowanie kana łów korzeniowych

ProFile .06 o 0,6 mm. ProFile do pracy maszynowej ystę puje w rozmiarach 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45 50 zgodnych z ISO. ) kreślenie wstę pnej dł ugości kanał u i kontrol ę jego różności wykonuje si ę wchodzącymi w skład zestaru pilnikami ręcznymi nr 10 i 15. Opracowanie przyoronkowej i ś rodkowej części kanał u przeprowadza ę zgodnie z techniką „crown -down” , stosując narzęzia od najgrubszych i o najwię kszej zbież ności ścian , o cie ńszych z mniejszą stożkowatości ą. Ka żde koleje u żyte narzędzie wprowadza się coraz głębiej w kiemku wierzchołka korzenia zę ba. > pracowanie kanałów wąskich rozpoczyna się narzęziami Orfice Shapers ( O.S.).

olejnym etapem jest ustalenie długości roboczej pomocą pilniczka nr 10 i opracowywanie okolicy ierzchołkowej, rozpoczynając od narzędzia mniejszc) .04 / 20 , a nastę pnie wi ę kszego .04 / 25. Narzędzia te prowadza si ę na peł ną d ł ugość roboczą.

System GT Rotary File ( firmy Maillefer) W skłacł zestawu wchodzi 8 narzędzi. Wstępne ustalenie d ł ugości roboczej i potwierdzenie dro ż ności kanał u wykonuje się ręcznymi pilnikami nr 15. Opracowanie kanał u rozpoczyna si ę w przykoronowej części narzędziami o największej stożkowatości .12 / 20. Do opracowania części ś rodkowej sł użą pilniki nr .10 / 20, .08/ 20. Na peł n ą d ł ugość wprowadzamy pilnik . 06 /20. W momencie tym ustalamy dł ugość pracującą pilnikiem ręcznym nr. 10. Opracowanie wierzchoł kowej części kanał u przeprowadzamy techniką „step- back” , stosując kolejno pilniki: .04 / 20, 04 / 25, .04/30, . 04 / 35. Należy przy tym skraca ć d ł ugość kolejnych wprowadzanych narzędzi o V4 mm .

Ostateczne opracowanie wykonujemy pilnikami dobranymi do średnicy kanał u.

i

ystem ProTaper ( firmy Maillefer)

arzędzia przeznaczone są do opracowywania kanaw zobliterowanych i zakrzywionych. /stem ProTaper składa si ę z 8 narzędzi. Narzędzia maczone jako S (Shaping) (SX, SI , S2) sł użą do idawania kształtu. SX sł uży do opracowania przyko> nowej i ś rodkowej części kanał u. Sl przeznaczony st do opracowania przykoronowej, ś rodkowej i przyierzchoł kowej części kanału . Pilnik S2 służy do opra>wania części przywierzchołkowej oraz ostatecznego ygładzenia ścian kanału. Narzędzia oznaczone jako ( Finishing) ( FI , F 2, F3, F4, F 5) sł użą do ko ń cowe) opracowania kana ł u. > wykonaniu dostę pu wprowadzamy do jamy zę ba irzędzia ręczne nr 10 i 15 na dł ugość około 3 mm ó tszą od orientacyjnej dł ugości roboczej. Narzę:ie Sl wprowadzamy na dł ugość ostatniego narzę:ia ręcznego, pracując ruchami wymiatającymi. Na-

ędzie SX należy wprowadzić ruchami wymiatającyi nie głę biej ni ż do % d ł ugości pracującej. W tym omencie u żywając pilnik nr 10 należy określić d ł u > ść roboczą i opracować kanał narzędziami ręcznymi > nr 15. Kolejne narzędzia Sl i S2 , pracując ruchai wymiatającymi, wprowadzamy na d ługość roboą. Narzędzia F 1 , F 2, F3 wprowadzamy do kanał u na ł n ą długość roboczą i wyciągamy.

System FlexMaster (firmy VDW) Narzędzia FlexMaster w liczbie 10 pilników, produkowane są w sto ż kowatości: .02 , .04 , .06. Do opracowywania kanałów polecane są 3 sekwencje, w zależności od zakrzywienia kanałów korzeni zę bów. W pierwszym etapie pracy potwierdza się dro ż ność kanału i ustala wstę pnie jego d ł ugość pilnikiem nr 15. Po kwalifikacji szerokości kanał u i doborze pilników, opracowanie przeprowadza się zgodnie z techniką „ crown -down”.

Po ostatecznym ustaleniu d ł ugości roboczej za pomocą pilnika nr 15, przystę puje się do opracowywania części przywierzchołkowej, wprowadzając wszystkie pilniki na d ługość roboczą.

K3 ( firmy Sybron Endo) W skład podstawowego zestawu wchodzą: pilniki ręczne K flex od nr. 08 do 35, 2 otwieracze kanału ( Orfice Opener ) o stożkowatości .08 i .010 oraz 10 pilników K3 nr 10-60 o stożkowatości . 06.

Pierwszym etapem pracy jest wstę pny pomiar d ługości kanał u za pomocą pilnika nr. 10. Opracowanie lA przykoronowej kanał u wykonuje się przy u życiu Orifice Opener o stoż kowatości nr 0.10 i kolejno nr .08 przesuwając narzędzie do środkowej części kanał u . Po ustaleniu ostatecznej d ł ugości kanał u pilnikiem nr. 10, stosując coraz mniejsze rozmiary narzędzi opracowuje si ę część wierzchołkową . Kolejne narzędzia: . 06/ 40, .06 /35, .06/ 30, .06/ 25, .06/ 20.

230

ROZDZIAŁ 13 Halina Pawlicka

System Race ( firmy FKG Dentaire) Nazwa RaCe jest skrótem od Reamers with alterna ting Cuting egdes. Oznacza ona poszerzacz o zmien nych krawędziach tnących.

-

RaCe występują w pi ęciu stopniach zbież ności : . 10 , . 08, .06, .04, .02 , trzech d ł ugościach 19, 25, 31 mm oraz rozmiarach na wierzchołku od 15 do 60, co tworzy w sumie 30 narzędzi. Takie zróż nicowanie pozwala na opracowanie kanałów o róż nym stopniu zakrzywienia. Dodatkowe dwa pilniki wykonane ze stali szlachetnej 40 /. 10, 35 / .08 mogą przy opracowaniu ujść kanałów stanowić alternatywę dla wierteł Gates-Gliden. Należy jednak pamiętać, że lepsze właściwości tnące są okupione wi ę kszą skłonnością do złamań. Należy więc przyjąć zasadę pracy tymi narzędziami tylko w począ tkowym odcinku kanału i tylko do granicy krzywizny.

RaCe można podzielić na dwie podgrupy. Pierwszą stanowią narzędzia otwierające wykonane ze stali szlachetnej oraz identycznych rozmiarów pilniki niklowo- tytanowe, tzw. Pre-RaCe. Narzędzia te mają skrócon ą d ł ugość całkowitą ( 19 mm ) i część tn ącą, kt óra wynosi tylko 9 i 10 mm. Rozmiar na wierzchołku 35 i 40. Druga grupa to narzędzia o stoż kowatości .06, .04 i .02, używane do opracowywania dalszej częś ci kanału. Przy pewnym doświadczeniu i sprawności operatora jest mo żliwość opracowywania kanał u na całej d ługości tylko narzędziami rotacyjnymi.

ES

Hero 642 ( firmy Micro Mega) Zestaw składa się z 9 pilników, trzy grupy o jednakowym rozmiarze na wierzchoł ku 20 , 25, 30 i zmiennej stożkowarości 06, 04, 02 oraz dodatkowe narzędzia o stożkowatości 2% i rozmiarze od 35 do 45. Przed podjęciem opracowania pilnikami rotacyjnymi zalecane jest wstępne opracowanie kanału narzędziami ręcznymi do rozmiaru 20. Sekwencje pilników są dostosowane do opracowania kanałów w zależ ności od ich

krzywizny wg podział u Schneidera.

Self Adjusting File - SAF (ReDentNova, Ra ’anana, Izrael) Nowe urządzenie jest zapowiedzią dalszych zmian w skuteczności opracowania kanałów korzeniowych . System składa się ze specjalnej ką tnicy, pompy płynów i narzędzi do opracowania kanałów. Narzędzie SAF jest przestrzenn ą siatką wykonan ą ze stopu niklowo-tytanowego. Posiada krawędzie tn ące odpowiadające za skrawanie ścian kanału korzeniowego. W trakcie pracy in strument wykonuje ruchy oscylacyjne i posuwisto-zwrotne stopniowo zagłębiając się w opracowywany kanał. Siatka w kanale ma tendencje do rozprężania się w trzech wymiarach , co teoretycznie doprowadza do opracowania zachyłków i nieregularności. W trakcie pracy roztwory płuczące są dystrybuowane do kanału przez centralną, pustą część narzędzia, umożliwiając jednoczesne skrawanie i płukanie kanał u. Dotychczas niewiele jest bada ń informujących o skuteczności nowego systemu SAF ( ryc. 13.17).

0

Ryc . 13.17. System SAF: A - narzędzie SAF wraz z główka typu RDT3; B - narzędzia SAF o długości 31 mm, 25 mm i 21 mm; C - pompa Vatea do irygacji kanałów korzeniowych

Opracowanie kana łów korzeniowych

Zasady posługiwania się maszynowymi narz ę dziami niklowo- tytanowymi we wszystkich technikach są podobne: 1 . Przed wprowadzeniem pierwszego narzędzia maszynowego należy opracować kanał narzędziami ręcznymi do nr 10-15. W przypadku zastosowania maszynowych narzędzi Pathfile ( nr 13, 16, 19) wymagana jest wcześ niejsza weryfikacja drożności kana ł u ręcznymi narzędziami nr 08- 10. 2. Narzędziami należy pracować przy stałej prędkości , najczęściej 150-300 obrotów na minutę, z od-

powiednio dobranym momentem obrotowym. 3. Narzędzia należy wprowadzać do kana ł u na okreś lon ą d ł ugość, po uruchomieniu silnika. 4. Podczas pracy należy wywiera ć na narzędzie niewielki ucisk, porównywany do pisania ostro za-

.

Ryc 13.18. Urzą dzenie ultradźwiękowe

temperowanym ołówkiem .

5. Podczas pracy należy wykonywać najczęściej ru6. 7. 8.

9. 10 .

chy gó ra-dół. Czas pracy narzędzia w kanale 5- 10 sek . W momencie wyczucia oporu lub blokowania narzędzia należy wycofać je z kana ł u . Należy przestrzegać zasady oczyszczania narzędzi po wyjęciu z kanału. Należy sprawdza ć czy narzędzie nie wykazuje oznak zu życia lub deformacji. Zmieniać narzędzia zgodnie z zaleceniami producenta.

11 . Stosować narzędzia zgodnie z zalecan ą przez producenta sekwencją . 12. Przestrzegać zasady płukania kanałów po ka żdym u żytym narzędziu .

Urządzenia ultrad ź wi ękowe (ang. ultrasonic) i d źwi ękowe (ang. sonie) wprowadzono do lecznictwa endodontycznego pod koniec lat 40. Dopiero jednak prace Martina i Cunninghama w latach 70-80. XX wieku przyczyniły się do szybkiej ich popularyzacji. Od tego czasu opracowanie kanałów za pomocą urządze ń ul trad źwi ę kowych i d źwi ę kowych jest głównym punk tem zainteresowania wielu badaczy. Urz ądzenia ultrad ź wię kowe (Cavi- Endo, ENAC-OE 3JD, Piezon Master 400, Satelec, Spartan ) ( ryc. 13.18) wykonują bardzo gwałtowne wibracje (25000

na sek.) , któ re są przesyłane ze ź ródła poprzez specjaln ą ko ń cówkę do narzędzia podobnego do pliniczka en dodontycznego. Kształt powstającej fali zbliżony jest do uderzenia struny gitary. Energia zostaje przesłana do płynnego ś rodowiska w kanale, co powoduje gwałtowne jego zawirowanie i zwi ększenie aktywności ś rodków pł uczących . Dzia łanie ultradźwię ków jest jednak nieskuteczne w wąskich , zakrzywionych kanałach , ponieważ kontakt narzędzia ze ścian ą kanału hamuje proces wibracji. W przypadku opracowywania wąskich kanałów korzeniowych , należy je najpierw opracować za

pomocą narzędzi ręcznych do rozmiaru nr 15 wg ISO, a następnie wprowadzić do kanału najmniejsze narzędzie ultradźwiękowe. Narzędzia ultradźwiękowe wprowadza się zawsze w spoczynku i po osiągnięciu d ługości roboczej włącza aparat. Długość roboczą oznacza się na narzędziu flamastrem lub specjalnym ogranicznikiem w główce kąt nicy. Ograniczniki umieszczone bezpoś rednio na narzędziu hamują bowiem strumień środ ka płuczącego kanał. Urządzenia dźwiękowe ( Rispisonic, Heliosonic, Endosonic) pracują z częstotliwością 3000-8000 Hz. Chociaż wibracje są mniejsze niż w urządzeniach ultrad źwiękowych , to ko ńcówki te wydają się być tak samo albo bardziej skuteczne. Zalet ą ich w porównaniu z ultrad ź więkowymi jest prosty sposó b ich u życia i ni ższy koszt. Stwierdzono , że są one najbardziej przydatne podczas przyszczytowego opracowywania kanału i jako zako ńczenie techniki „step-back” .

232

ROZDZIA Ł 13 Halina Pawlicka 13.1 . 8 . Pod koniec lat 70. XX w. do opracowywania kanałów korzeniowych wprowadzono urządzenia laserowe. Dotychczas zbadano przede wszystkim oddziaływanie laserów (CO „ jagowo-neodymowe, Excimer ) na zębin ę kanałową i na struktury okołowierzchołkowe, jak również oceniono ich działanie antybakteryjne. W opracowaniu kanałów wykorzystuje się zdolność laserów wysokoenergetycznych , tzw. laserów twardych . Słu żą one do usuwania martwej tkanki oraz powierzchownych warstw zę biny poprzez ich stapianie. Powstający zjonizowany gaz, odparowując nie pozostawia resztek na ścianach kanału. Stopiona warstwa zębiny po obniżeniu temperatury rekrystalizuje, w wyniku czego dochodzi do zamknięcia kanalików zębinowych . Stopienie zę biny jest wynikiem absorpcji świat ła laserowego przez ich powierzchowne warstwy, co prowadzi do szybkiego, du żego, ale na kró tki okres, wzrostu temperatury. Laserowe opracowanie kanału pozwala uzyskać jego oczyszczenie i wyjałowienie oraz minimalne poszerzenie. W urządzeniach laserowych do opracowania kanałów sł uży cienki elastyczny przewód światłowodowy, który transmituje promieniowanie do wnę trza kanału . Ś rednica kwarcowego światłowodu wynosi 200 lub 300 pm, jest krucha i łamliwa. Najtrudniejszym, nierozwiązanym ciągle problemem techniki laserowej jest możliwość złamania włókien optycznych w świede kanału i trudności z ich usunięciem. Do chwili obecnej nie uzyskano całkowitego opracowania zę biny kanałowej po zastosowaniu laserów. Niektó rzy obserwowali martwicę w tkankach okołowierzchołkowych. Potwierdzono jedynie dzałanie przeciwbakteryjne laserów Co2 i Yag- Ne. Obecnie zalecane jest stosowanie lasera jako dodatkowego urządzenia podczas leczenia endodontycznego, nie zaś w celu opracowywania kanałów korzeniowych.

ręczne do numeracji 10-15, przestrzegając zalece ń producenta oraz ogólnych zasad opracowania kanałów.

Piśmiennictwo: /.

2. 3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Podsumowanie Przy dzisiejszym rozwoju endodoncji istnieje możliwość wyboru pomi ędzy ręcznym i maszynowym opracowaniem kanał u. Zaletą maszynowego opracowania jest skrócenie czasu pracy, zachowanie oryginalnego przebiegu kanału i pierwotnego położenia otworu fizjologicznego. Wadą zaś jest wi ę ksze niebezpiecze ństwo złamania narzędzi oraz koszt leczenia. Niepowodzenie maszynowego opracowania można ograniczyć stosując wcześ niej narzędzia

12.

13.

14.

Adorno C.G. , Yoshioka T . Suda Hr. The effect of working length and root canal preparation tech nique on crack development in apical root canal wall . Int. Endod . J. 2010, 43, 321-327 Baugh D., Wallace J : The role of apical instrumentation in root canal treatment: a review of the literature. J. Endod . 2005, 31, 333-340 Barankiewicz D., Pawlicka Hr. Opracowanie kana łów korzeniowych narzędziami rotacyjnymi Bio- RaCe. Mag. Stomatol. 2010, 1, 12-16 Goerig A.C , Michelich R.J , Schultz. H.H.: Instrumentation of root canals in molar using the stepdown technique. J. Endod . 1982, 8, 550-554. Inamoto K . , Horiba N., Senda S. et al.: Possibility of root canal preparation by Er:YAG laser. Oral Surg., Oral Med ., Oral Med ., Oral Pathol., Oral Radiol ., Endod . 2009, 107, e47-e55 Marshall F.J ., Pappin J.A : A crown-down pressureless preparation root canal enlargement technique. Technique Manual, Oregon , Health Sciences, University, Portland 1980. Morgan L. F. , Montgomery S.\ An evaluation of the crown-down pressureless technique. J. Endod. 1984, 10, 491-498. Peters O.A . , Boessler C, Paque F.: Root canal preparation with a novel nickel-titanium instrument. J. Endod. 2010, 36, 1068-1072 Plotino G., Pameijer C.H., Grande N. M. , Somma FUltrasonics in endodontics: a review of the literature. J. Endod . 2007, 33, 81-95 Plotino G. Grande N. M., Falanga A. et al:. Den tine removal in the coronal portion of root canals following two preparation techniques. Int. Endod . J. 2007, 40, 852-858 Saunders W. P , Saunders E.M.: Effect of noncutting tipped instruments on the quality of root canal preparation using a modified double-flared technique. J . Endod ., 1992, 18, 32-36 Tortini D. Colombo Mt Gagliani Mr. Apical crown technique to model canal roots. A review of the literature. Minerva Stomatol ., 2007, 56, 445-459 Foss A .: Die Aufbereitung gekrummter Wurzelkanale Die Step-down-Technik. Endodontie 1998, 3, 215-223. Young G.R.. Parashos P , Messer H. Hr. The prin ciples of techniques for cleaning root canals. Aust. Dent. J ., 2007, 52, ( 1 Suppl. ), S52-S63 t

.

Opracowanie kana łów korzeniowych

13.2 .

P łukanie kana łów korzeniowych (chemiczne opracowanie)

\ jn 4

Pł ukanie kanałów korzeniowych jest czynnością nieodłącznie związan ą z mechanicznym opracowaniem . Ze względu na róż norodny kształt anatomiczny jam zę bowych , używane do pracy narzędzia nie docierają do wszystkich miejsc opracowywanego kanał u . Usu nięcie miazgi pozostającej w zachyłkach kanałowych , w kanałach dodatkowych , czy w delcie korzeniowej, uzyskuje się pł ucząc kanał)" właściwymi środkami, używając przy tym odpowiednich narzędzi . Ponadto podczas czynności opracowania, niezależnie od zastosowanej techniki i użytych narzędzi , na ścia nach kanał u pozostaje warstwa zanieczyszcze ń ściśle przylegająca do ich powierzchni. Warstwa ta , nazwana warstwą mazistą może zostać usuni ę ta po zastosowaniu do płukania ś rodków rozpuszczających zar ówno części organiczne, jak i nieorganiczne. Badania dowiodły, że po mechanicznym opracowaniu zakażonych kanałów korzeniowych, w licznych jego odgałęzieniach i w kanalikach zę binowych , pozostaj ą bakterie. Zastosowanie ś rodków" pł uczących o działaniu bakteriobó jczym w zasadniczy sposób zmniejsza ich liczbę. Z bada ń wynika, że płukanie jamy zęba podczas opracowania kanałów pozwala na uzyskanie środowiska jałowego w 20% kanałów. Dla porów nania, 50% kanałów płukanych w trakcie opracowywania podchlorynem sodu i aż 70% kanałów pł ukanych podchlorynem sodu aktywowanym ultradźwiękami , wolnych było od bakterii . Podkreślając konieczność pł ukania kanałów podczas ich mechanicznego opracowania należy również pamiętać, że zmniejsza ono niebezpieczeństwo uszkodzenia lub złamania narzędzi kanałowych, a ponadto sprawia, że praca w wilgotnym środowisku staje się łarwiejsza.

-

Idealny środek płuczący stosowany podczas leczenia endodontycznego powinien zatem posiadać następujące właściwości: • zdolność usuwania opiłków zębiny i innych zanieczyszcze ń ze wszystkich odcinków kanał u korzeniowego,

zdolność usuwania warstwy mazistej ze ścian kanału , zdolność rozpuszczania organicznej i nieorganicznej zawartości kanał u również w miejscach niedostę pnych dla narzędzi, działanie bakteriobó jcze lub przynajmniej bakteriostatyczne, pomoc w opracowaniu kanałów wąskich i zakrzywionych, zmniejszanie niebezpiecze ństwa uszkodzenia i / lub złamania narzędzi w kanale, • działanie wybielające twarde tkanki zę ba, brak cytotoksyczności. Do chwili obecnej nie znaleziono ś rodka p ł uczącego , kt ó ry posiadał by wszystkie wymienione właściwości . Najcz ęściej proponowane środki p łuczące .podchloryn sodu ( 0,5-5,25% ) , 3% woda utleniona , związek chelatujący EDTA, kwas cytrynowy, chlorheksydyna (2% ) , roztwó r fizjologiczny soli , alkohol .

tm

1 3 . 2 . 1 . 1.

Podchloryn sodu jest podstawowym ś rodkiem pł uczącym w leczeniu kanałowym . Jest to só l sodow"a kwasu podchloraw"ego o wzorze chemicznym NaOCl. W roztworze widnym podchloryn dysocjuje do kwasu pod chlorawrego ( HOC1) i jonów podchlorynu (OC1 ): NaOCl + H0O ->HOCI + NaOH HOCI przez mieszanie narzędziem płynu w kanale, podczas echanicznego opracowywania jamy zęba. Skutecz> ść płynu , np. podchlorynu sodu , moż na dodatkowo ńę kszyć przez podgrzanie go do temperatury ciała.

ogrzewanie roztworu ,

• zwi ę kszenie penetracji roztworu do wąskich kanałów i ich odgałęzie ń , lepsze usuwanie warstwy mazistej, zwiększenie efektywności usuwania biofilmu.

Działanie ultradźwięków jest jednak nieskuteczne w kana łach wąskich i zakrzywionych , ponieważ kon takt narzędzia ze ścian ą kanału hamuje proces wibracji. W przypadku opracowywania wąskich kanałów korzeniowych należy najpierw opracować je za pomocą narzędzi ręcznych do nr 15, a nastę pnie wprowadzić do kanał u najmniejsze narzędzie ultrad źwię kowe. Narzędzia ultradźwiękowe wprowadza się zawsze w spoczynku i po osi ągnięciu d ł ugości roboczej włącza aparat. Długość roboczą oznacza się na narzędziu flamastrem . Ograniczniki umieszczone bezpośrednio na narzędziu hamują bowiem strumie ń środka płuczącego. Urzą dzenia d ź więkowe (EndoActivator, Rispisonic, Heliosonic, Endosonic) pracują z częstotliwości ą 3000-8000 Hz. Chociaż wibracje są mniejsze niż w urządzeniach ultrad źwię kowych , to ko ń cówki te wydają się tak samo albo bardziej skuteczne.

chemo-mechanicznego opracowania kanał u ukanie powinno być wykonywane po każdym użym narzędziu . ternatywą dla ręcznego pł ukania kanałów korze ń ioych stały się wprowadzone do lecznictwa endodoncznego urządzenia ultrad źwiękowe (ang. ultrasonic) b d źwiękowe ( ang. sonie). >dczas

rządzenia ultradź wię kowe (Cavi-Endo, Sparn , Satelec, Piezon Master, Enac-OE 3JD ) przesyłają ibracje (25000 Hz) przez specjaln ą ko ńcówkę narzęua podobnego do pilniczka endodontycznego. Enera zostaje przesłana do płynnego ś rodowiska w kana, co powoduje gwałtowne jego zawirowanie i zwię kenie aktywności ś rodków pł uczących.

Ryc . 13.28. Igły p łasko ścięte EndoEze

alety zastosowania urzą dzeń dźwiękowych z y ultradźwiękowych: wzajemne sprzężenie między mechanicznym a chemicznym opracowaniem , wprowadzenie wi ę kszej ilości świeżego roztworu do kanał u w jednostce czasu , ciągłe zjawisko kawitacji podczas mechanicznego opracowania kanał u ,

1

PRECISE

.

;

'

.

ssssssf n . * /TNTT. IV 1'AT IA

200 PAPER POINTS

* 4S 80

ISTCMUIRI C a

BMMfaMMnMMMiMMMMMMMMttMtwnmmmmwiMmitMimt&iiii

Ryc . 13.29. Sączki papierowe

242

ROZDZIA Ł 13 Halina Pawlicka

Większy efekt płuczący można również osi ągnąć po zastosowaniu do leczenia endodontycznego urządze ń mechanicznych z jednoczesnym płukaniem i odsączaniem płynu z kanału, np. EndoVac, Nanotec Endo. Podsumowują c moż na stwierdzić, że pł ukanie kanałów korzeniowych jest integraln ą części ą mechanicznego ich opracowania. Przez właściwy wybór ś rodków

pł uczących i odpowiedniej techniki wykonania zabiegu można osi ągn ąć optymaln ą czystość jamy zę ba. Urządzenia ultrad źwi ę kowe poprawiają i przyspieszają efekt płukania.

Kanały suszy si ę standaryzowanymi sączkami papierowymi ( ryc. 13.29) . Przed wprowadzeniem sączka papierowego do kanał u należy zaznaczyć właściw ą d ł ugość i wprowadzić na głębokość nieco mniejszą niż obliczona wcześ niej długość robocza. Zapobiega to przypadkowemu przejściu sączka poza otwó r anatomiczny. Sączki wprowadza się do kanałów powoli , aby zmniejszyć możliwość przedostania się środka płuczącego do tkanek okołowierzchołkowych. Czynność suszenia jest ostatnim zabiegiem przed wypełnieniem kanału.

13.2. 3 #

:

Interakcje zachodzące pomiędzy p łynami stosowanymi w leczeniu endodontycznym

Pomi ędzy stosowanymi podczas pł ukania kanałów korzeni zębów płynami dochodzi do reakcji, w wyniku których działanie ich zostaje albo wzmocnione , albo zniesione. Dlatego, aby uzyskiwać oczekiwane skutki , informacje na ten temat są bardzo ważne.

Obecnie nie ma poparcia naukowego dla wcześ niejszych poglądów, na temat korzystnego działania naprzemiennie stosowanych płyn ów NaOCl i 14 ,0 ,, podczas opracowywania kanałów korzeni zę bów. W rzeczywistości woda utleniona znacznie osłabia zdolność podchlorynu sodu do rozpuszczania tkanek organicznych , a także zmniejsza jego właściwości antybakteryjne. W kanale zachodzi reakcja: H 20:, + NaOCl = O , + H + NaCI , w wyniku kt ó rej ko ń cowymi produktami jest tlen cząsteczkowy, odpowiedzialny za pienienie się roztworu. Jest to jedyny korzystny efekt mieszania tych dwóch

20

płyn ów. Pozostałe produkty, czyli woda i só l fizjologiczna, są bez znaczenia. Oceniony został również wpływ EDTA na właściwoś ci podchlorynu sodu podczas pł ukania kana łów korzeni zę bów. Stwierdzono, że zwi ązek chelatujący zmniejsza skuteczność NaOCl w rozpuszczaniu tkanek organicznych . Właściwości NaOCl zależą od dostę pnych w roztworze jon ów HOC1 i OCE ( produkty dysocjacji podchlorynu sodu w roztworze wodnym ) . EDTA posiada zdolność wi ązania jonów OCL i HOC1 , bardzo silnych oksydantów, zmniejszają c tym samym antybakteryjne, właściwości podchlorynu sodu.

Podobny, negatywny wpływ na właściwości NaOCl ma kwas cytrynowy (CA - Citric Acid ) . Kwas cytrynowy zmniejsza zarówno zdolności podchlorynu sodu w kierunku dzia łania antybakteryjnego , jak i rozpuszczania tkanek. W badaniach zostało dowiedzione , że podchloryn sodu zmieszany z 17% EDTA jak również z 10% CA traci w kró tkim czasie wszystkie dostę pne jony.

Roztwó r EDTA pozostawiony w kana łach korzeniowych powoduje zbyt agresywne rozmi ękczanie zębiny korzeniowej , doprowadzają c do znacznej erozji i degradacji tkanki , a tym samym do osłabienia jej właściwości mechanicznych ( ryc. 13.30 ) . Zaleca si ę wi ę c podczas ostatecznego pł ukania , po zastosowaniu chelatorów, wypłukanie jamy zę ba du żą ilości ą podchlorynu sodu . NaOCl powoduje utlenianie wersenianu i prowadzi do jego progresywnej dezak tywacji.

J; Jiff ’

> vv .

V&V jf - '* '

•

;

v

\

'

l W * >

Ł. . •C’ '

f

,

t

fw.

rtm

•

fM

Fm

•i ;

.

iiy •

» iX t

m

Ą

.

i

% •

Ryc 1 3.30 Penetracja kompleksu 51Cr EDTA w zębinę korzeniowa oceniona na podstawie czarnych ś ladów ( ziaren srebra )

243

Opracowanie kana łów korzeniowych

Powszechnie stosowanymi płynami w trakcie chemomechanicznego opracowania kanałów jest zarówno podchloryn sodu , jak i chlorheksydyna (CHX) . Jeśli w kanale znajdują się resztki NaOCl, chlorheksydyna wchodzi z nimi w reakcję, co manifestuje się wytrącaniem osadu o charakterystycznej barwie (od brzoskwiniowej do br ązowej) . Kolor osadu zależy bezpoś rednio od st ężenia podchlorynu , jest stały i nie zmienia si ę w czasie. Mo że mie ć to implikacje kliniczne w postaci przebarwienia zę biny korzeniowej, a także może mieć wpływ na szczelność późniejszego wypeł nienia kanałowego. Ilość osadu zależy od stężenia obu płyn ów. Tworzenie się osadu moż na wyjaś ni ć na podstawie reakcji kwas-zasada. CHX jest słabym dwukationowym kwasem ( pH 5, 5-6,0) będącym donorem proton ów. NaOCl jest zasadowym biorcą protonów. Ta wymiana proton ów skutkuje powstaniem neutralnej i nierozpuszczalnej substancji. Stwierdzono, że wytrącony precypitat zawiera parachloroanilinę ( PCA). Jest to substancja toksyczna, powodująca powstawanie methemoglobiny. Dodatkowo PCA jest czynnikiem karcinogennym. Przed wprowadzeniem do kanał u chlorheksydyny zaleca się więc dokładne wypłukanie z jamy zę ba podchlorynu sodu, stosując du że ilości alkoholu lub roztworu EDTA. Wiadomości na temat wzajemnego oddziaływania płynów u żywanych do pł ukania kana łów wymagają właściwego protokoł u pł ukania . Najczęściej polecana kolejność stosowanych środków p łuczą cych.-

.•

podchloryn sodu EDTA lub CA podchloryn sodu alkohol

Powikł ania podczas p łukania kana łów korzeni zębów Powikłania podczas pł ukania kanał u agresywnymi ś rodkami (podchloryn sodu o dużym stężeniu) wynikają najczęściej z niewłaściwej techniki wykonywania zabiegu . Płyn wprowadzany do kanał u pod dużym ciśnieniem , przy szeroko opracowanym otworze fizjologicznym typu perforacji , jak również przy perforacjach na innym poziomie, może spowodować gwałtowny odczyn ze strony tkanek okołowierzchoł kowych . Pojawia si ę silny bó l, narastający obrzęk.

Podobne objawy ( bó l , odma powietrzna ) mogą wystąpić w wyniku przedostaniu się do tkanek okw. dużej ilości tlenu , podczas pł ukania kanał u wodą utlenioną. Postę powanie: • uspokojenie pacjenta • zimny okład podanie ś rodka przeciwbólowego ( np. Ibuprom ) zlecenie antybiotykoterapii ( np. Duomox)

Obserwowane są również przypadki uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej, w wyniku przedostania si ę podchlorynu sodu pod niewłaściwie założoną gum ę koferdamu lub podczas pracy bez niego. W tej sytuacji ran ę należ y przemyć dużą ilości ą fizjologicznego rozrworu soli i pokryć żelem (Solcoseryl ). Obserwować! Piśmiennictwo :

-

1. Arias MolizM. T , Ferm-Luque CAL , Espigam-Rodńguez E , Lieharuh-UmuiJ , Espigam-GairiaM: Bactericidal activity of phosphoric acid, citric acid, and EDTA solutions against Enterococais faecalis. Oral Slug. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2008, 106, e84-e89.

2. Basrani B.R Manek S , Sodhi RN.S , Filiery E , Manzur A: Interaction between Sodium Hypochlorite and Chlorhexidine Gluconate. J Endod 2007;33:966-969 3. Cult 5., Setper A: lime-dependent effects of EDTA on dentin smicturcs. J . Endod., 2002, 28, 17-19. 4. Dammaschke T.\ Natriumhypochlorit-eine Ubersicht. Endodontie, 1999, 8, 9-19. 5. Di Lenarda R., Cadenam M, Sbaizero O.: Effectiveness of 1 mol L 1 citric acid and 15% EDTA irrigation on smear layer removal. Int. Endod. J., 2000, 33, 46-52. 6. De-Dais G , Reis C , Fidel S. Rivail AS., Fidel S., Paciornik S : Longitudinal and quantitative evaluation of dentin demineralization when subjected to EDTA, EDTAC, and citric acid: a co-site digital optical microscopy study. Oral Suig. Oral Med. Oral Pathol. Oral IWiol. Endod., 2008, 105, 391-397. 7. Dnnavant T.R, ReganJ.D., Glickman G.N., SolomonES. Honeytnan AL : Comparative evaluation of endodontic irrigants against Enterococcus faecalis biofilms. J. Endod., 2006, 32, 527-531. 8. Engel G.T, Goodel G.G., McChmahan SB.: Sealer penetration and apical microlcakage in smear-ffee dentin after a final rinse with either 70% isopropyl alcohol or peridcx. J . Endod., 2005, 31, 620-623. }

y

f

JL fl

Opracowanie kana łów korzeniowych

W ostatnich latach zmieniły się poglądy na rolę ś rodków odkażających w leczeniu kanałów zakażonych. Obecnie wiadomo, że mechaniczne opracowanie i staranne pł ukanie kanał u jest waż niejsze od stosowania czasowych opatrunków przeciwbakteryjnych pomiędzy wizytami. Nawet bardzo aktywne i złożone środki mają ograniczone działanie tak długo, jak długo w kanale pozostają resztki miazgi stanowiące pożywkę dla bakterii. Środki antyseptyczne powinny: posiadać dł ugotrwały efekt bakteriobó jczy, wnikać w głą b kanalików zębinowych , • być nietoksyczne dla tkanek okołowierzchołkowych , nie podlegać wpływom płyn ów tkankowych , być łatwe do umieszczania i usuwania z kanał u , nie wpływać na właściwości materiałów do czasowego wypeł niania ubytku , nie posiadać przykrego zapachu , nie przebarwiać zę ba, dawać kontrast na zdjęciu radiologicznym .

Żaden z dotychczas stosowanych antyseptyków nie spełnia wszystkich stawianych wymaga ń . Stosowane obecnie środki przeciwbakteryjne można podzielić na: 1 . zwi ązki fenolowe, 2. formaldehyd i jego pochodne, 3. jod i jego pochodne, 4. preparaty zawierają ce metronidazol , 5. preparaty antybiotykowo- kortykosteroidowe, 6. preparaty na bazie wodorotlenku wapnia,

7. chlorheksydyna.

Wyjaławianie systemu kanałowego można przeprowadzi ć przy u życiu: lasera, ozonu.

W kanałach , w któ rych infekcja nie trwała zbyt dł ugo , po dokładnym chemo- mechanicznym opracowaniu i starannym pł ukaniu jamy zę ba nast ępuje znaczna redukcja bakterii. Pozostawienie w komorze zę ba do nastę pnej wizyty sterylnego wacika pod szczel-

nym wypełnieniem jest wystarczające . Jeśli nie będzie ostrych objawów zapalnych , moż na podczas nast ę pnej wizyty wypeł nić kanał. W przypadku dł ugotrwałych infekcji, po dokładnym opracowaniu jamy zęba, powinno się zastosować środki antyseptyczne w celu zniszczenia bakterii, które wniknęły w głąb kanalików zębinowych lub pozostały w miejscach niedostępnych dla narzędzi i środków płuczących. Ponieważ powszechnie wiadomo, że ś rodki skutecznie niszczące drobnoustroje uszkadzają również żywe tkanki, poszukuje się leków, któ re niszczą bakterie i nie wywierają szkodliwego działania na tkanki okołowie rzchołkowe.

13.3.1

. . i

Zw ózki fenolowe

•

•

.

Przed laty najlepsze wyniki w leczeniu kanałów zakażonych osi ągano stosując fenole i ich pochodne. Do grupy fenoli należą: eugenol , kreozol , kreozot , tymol , paramonochlorfenol. Fenole należą do silnych antyseptyków. Mechanizm ich bakteriobó jczego działania polega na denaturacji białka bakteryjnego i unieczynnieniu enzymów niezbę dnych do przeżycia bakterii. Niektóre pochodne fenolu są mniej toksyczne dla tkanek okołowierzchołkowych i nadal znajdują zastosowanie w leczeniu zakażonych kanałów. Wi ę kszość stosowanych preparatów, to mieszaniny fenolu lub jego pochodnych z kamfor ą, kt ó ra łagodzi a jednocześ nie przedłuża działanie tego związku . Z grupy fenoli w dalszym ciągu w lecznictwie stomatologicznym znajdują zastosowanie takie preparaty jak: paramonochlorfenol w kamforze, kamfokrezol , chlorkamfomentol ( ChKM ) , dikamfen oraz krezofen . Z krezofenu został usunięty heksachlorofen , uznany za związek silnie toksyczny. Jak wynika z przegl ądu piś miennictwa, najczęściej do tej pory stosowanym środkiem z grupy fenoli jest 30% roztwó r paramonochlorfenolu w komforze (fenol 30%, kamfora 60%, alkohol etylowy 10% ) . Proces kamforowania ma na celu uzyskanie leku , z któ rego nastę puje wolniejsze uwalnianie fenolu . Chociaż toksyczność selektywna wymienionych ś rodków jest różna, to wspóln ą ich cech ą jest to, że szybko stają si ę oboję tne w połączeniu z płynami tkankowymi. Jeśli wi ęc leki te zostały u żyte w celu ostatecznego wyjałowienia kanał u , to należy pamiętać, że kró tko po zastosowaniu przestają być skuteczne (zwykle po 24 godzinach ) . Po okresie tym , pozostałe w jamie

246

ROZDZIA Ł 13 Halina Pawlicka

-

zę ba drobnoustroje, dzięki dobrej pożywce w posta ci płynu tkankowego, wysięku i krwi , mogą ponownie rozmnażać si ę.

Wszystkie pochodne fenolu są związkami lotnymi, które parując osadzają się w postaci kryształków w kanalikach zębinowych, działając w ten sposób bezpoś rednio toksycznie na komó rki bakteryjne. Wystarczy umieścić odsączony sterylny wacik w komorze zęba, a efekt bakteriobó jczy parującego związku uzyskamy na głębokość około 15 mm. Tak zastosowany preparat jest mało szkodliwy dla tkanek okołowierzchołkowych . Szkodliwość pochodnych fenolowych moż na rozpatrywać w aspekcie immunologicznym , gdyż w wyni ku ich reakcji z martwą miazgą stają się one antygenowo obce dla ustroju. Moż na zatem powodować powstawanie przeciwciał i specyficznych lub niespecyficznych reakcji immunologicznych .

13.3. 2 .

Formaldehyd i jego pochodne ytcoji

Do antyseptyków wykorzystywanych w leczeniu kana łów zakażonych należą również formaldehyd i jego pochodne, takie jak: formokrezol, tró jkrezolformalina , glutaraldehyd. Ponieważ glutaraldehyd jest ś rodkiem utrwalającym i jednym z najlepszych ś rodków dezynfekujących , powinien zast ą pić formaldehyd , który ma kilka wad. Chociaż materiał dowodowy w sprawie szkodliwoś ci glutaraldehyd u jest obecnie niepeł ny i częściowo sprzeczny, to część autorów podaje, że zastosowanie tego preparatu prowadzi do powstania tylko niewielkich reakcji zapalnych. Kliniczne stosowanie glutaraldehydu jest zalecane ze względu na wła ściwości utrwalające tkankę i działanie antybakteryjne. Po zastosowaniu preparatu podczas opracowywania kana łów korzeniowych, dzię ki jego właściwościom utrwalającym tkankę, może dojść do zamknięcia ka-

nalików zę binowych i otworu fizjologicznego. Należy jednak pamię tać, że formaldehyd i jego pochodne uważane są za potencjalne ś rodki karcinogenne. 13.3. 3.

Jod i jeso pochodne

«

/v

Oprócz pochodnych fenolu, jako środki odkażające stosowane są jod lub związki zawieraj ące ten pierwiastek. Dokładny mechanizm działania jodu nie jest znany. Niewą tpliwie pewn ą rol ę odgrywa łączenie tego pierwiastka z biał kami protoplazmy kom ó rek bakteryjnych , a takż e dzia łanie utleniające przez wydzielanie niewielkiej ilości tlenu , w wyniku reak cji jodu z wod ą na jodowodó r. Działanie bakteriobó jcze nast ę puje szybko. Postacie wegetatywne pra wie wszystkich drobnoustrojów zostają zniszczone w ci ągu 1 minuty. Do zniszczenia zarodników, konieczny jest d ł u ższy okres dzia łania (około 15 minut ) . Jod ma tak że dzia łanie grzybob ó jcze i przeciwwirusowe.

Do odka żania kana łów korzeniowych stosowany jest płyn Lugola w postaci sączków dokanałowych lub w metodzie jonoforezy. Jod w jodku potasu ma dobre działanie przeciwbakteryjne, przy minimalnych właściwościach podra ż niających tkankę.

Gotowe preparaty z zawartością jodu: Jodoform , Cal cipast I (ryc. 13.31). Przed wyborem leków zawierających jod należy zawsze pami ę tać o możliwości uczulenia pacjenta. Ostra reakcja uczuleniowa typu kompleksów immunologicznych daje objawy ostrego zapalenia tkanek okołowierzchoł kowych. Ponadto, stosując preparaty zawierające jod , należ y pamię tać o moż liwości przebarwienia koron leczonych zębów.

13.3. 4 .

Preparaty zawierające metroriidazol

W leczeniu kanałów zaka żonych , powikłanych rop-

mssm B «

0434

m

Ryc . 1 3 . 3 1 Preparaty z zawartością jodu

nym stanem zapalnym tkanek okołowierzchołkowych , stosuje się preparaty zawierające metronidazol. Metronidazol dzia łając na bakterie beztlenowe, powoduje rozpad ich kom ó rek zmieniając jednocześ nie pH ś rodowiska w kierunku zasadowym. Lek ten szeroko stosowany w medycynie ogólnej nie przyczynia się, w przeciwieństwie do jodu, do powstawania reakcji aler-

gicznych.

Opracowanie kana łów korzeniowych

Preparaty metronidazolu wykorzystywane w leczeniu endodontycznym produkowane są w postaci płynu i pasty. Roztwó r 0,5 % metronidazolu sł uży do pł ukania jam zębowych podczas chemo-mechaniczncgo ich opracowywania. Pasta metronidazol , stosowana jako wkładka antyseptyczna , jest wprowadzana do kanału na okres 2-3 dni za pomocą igły Lentulo i dodatkowo kondensowana w ujściu kanałowym wacikiem lub sączkiem papierowym . W ostrych stanach zapalnych zmiana opatrunku powinna być dokonywana co 24 godziny ( ryc. 13.32). Preparaty antybiotykowo- kortykoste

13.3 . 5 .

roidowe

Wykorzystując właściwości bakteriobó jcze antybiotyków, stosowano je również w celu wyjałowienia zakażonych kanałów korzeniowych. Mechanizm działania antybiotyków polega na uszkadzaniu ścian kom ó rkowych bakterii , powodując absorbcję wody prowadzącą do rozpadu kom ó rki bakteryjnej. Inne, działając na błon ę kom ó rkową bakterii , powodują utratę niezbędnych do życia metabolitów, jeszcze inne zaburzają biosyntezę biał ka w kom ó rce. Antybiotyki zmniejszają jednak aktywność fosfotazy zasadowej, enzymu , kt ó ry sprzyja gojeniu i jest niezbędny w tworzeniu tkanki twardej. Miejscowe stosowanie małych dawek antybiotyków niesie niebezpiecze ństwo uczule ń i wytwarzania szczepów opornych na ich działanie. Do miejscowego stosowania nadają się tylko te antybiotyki , które nie ulegają szybkiemu wchłonięciu , np. framycetyna, neomycyna, polimyksyna , sta łylomycyna. Wskazaniem do stosowania past poliantybiotykowych są przede wszystkim powikłania ropne, ostre lub przewlekłe stany zapalne tkanek okołowierzchołkowych (ang. periapical abscess) .

,

.

METRONIDAZOL

u

.

Ryc 13.32 Metronidazol

Pasty poliantybiotykowe działają bakteriobó jczo w bezpoś rednim kontakcie z drobnoustrojami , dlatego powinny być wprowadzane do kanału za pomocą strzykawki lub igły Lentulo, bądź pozostawione w kanale na sączku.

Ogólnoustrojowe stosowanie antybiotyków podczas leczenia kanałów zakażonych wskazane jest jedynie w ostrych ropnych zapaleniach tkanek okołowierzchołkowych, kiedy objawom miejscowym towarzyszą podwyższona temperatura i ogólne złe samopoczucie. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków zalecane jest jedynie w przypadku pacjentów z grup tzw. podwyższonego ryzyka. Dotyczy to osó b z zapaleniem mięś nia sercowego, wadami zastawek , ostrą chorobą reu matyczną i ostrym zapaleniem kłę bków nerkowych, cukrzycą o niekontrolowanym przebiegu oraz u pacjentów, któ rzy są poddani terapii lekami steroidowymi i immunosupresyjnymi lub przygotowywani są do operacji na otwartym sercu.

Podczas leczenia kanałów zakażonych stosowane są pasty kotrtykosteroidowo-antybiotykowe. Składniki kortykosteroidowe zmniejszając przepuszczalność naczy ń krwionoś nych , a więc ilość wysię ku , osłabiają reakcje zapalne, znosząc tym samym dolegliwości bólowe. Hamują one jednak mechanizmy obron ne miazgi i ozę bnej oraz zdolność odbudowy tkan kowej, gdyż zaburzają metabolizm fibroblastów, hamują tworzenie włó kien kolagenowych, które stanowią zrą b organiczny dla tkanki twardej. Dodatkowo, zaburzają procesy immunologiczne w tkankach , co z kolei może spowodować niekontrolowane namnażanie się bakterii. Sł uszne wi ęc wydaje się stosowanie kortykosteroid ów w połączeniu z antybiotykami. Przykładem jest Ledermix, któ ry zawiera triamcinolon ( kortykoid ) i dimetylchlortetracyklinę (antybiotyk) , francuski preparat Pulpomixine, czy polski Dexadent. Wchodzące w skład leku antybiotyki dzia łaj ą bakteriobó jczo, polimyksyna B, mająca dodatkowo właściwości przylegania do błony komó rkowej, prowadzi do zwiększenia jej przepuszczalności. Dzi ęki temu moż na było zastosować małe, lecz skuteczne dawki przeciwzapalnie działającego kortykosteroidu . Innym preparatem z grupy leków kortykosteroidowoantybiotykowych , któ ry pojawił się na polskim rynku, jest pasta Septomyxine. Zawiera ona w swoim składzie

248

ROZDZIA Ł 13 Halina Pawlicka

deksametazon , siarczan polimyksyny B, terotrycyn ę, siarczan neomycyny, winian episolu . Dobó r składników pozwala na uzyskanie działania bakteriobó jczego , przeciwgrzybiczego i przeciwzapalnego.

Pasty kortykosteroidowo-anrybiotykowe są produkowane w postaci maści i powinny być wprowadzane do kanał u za pomocą poszerzacza lub na sterylnym sączku papierowym ( ryc. 13.33).

Pasty kortykosteroidowo-antybiotykowe nie są jednak powszechnie zalecane w leczeniu kanałów zaka żonych. Mogą być stosowane jedynie czasowo, w celu złagodzenia stan ów zapalnych w tkankach okołowierzchoł kowych i zmniejszenia podrażnie ń wynikających z niewłaściwie przeprowadzonego opracowania kanałów. Niektó rzy proponują po kilkudniowym stosowaniu preparat ó w kortykosteroidowo-an tybiotykowych i złagodzeniu dolegliwości, stosowanie preparató w opartych na bazie wodorotlenku wapnia. Inni, w przypadku silnego zaostrzenia zapalnego w okolicy okołowierzchoł kowej, zalecają past ę Ledermix na 7 dni, a dopiero potem wkładkę leczniczą do kanał u w postaci mieszaniny nietwardniejącego Ca (OH ). i Ledermixu.

Ostatecznie należałoby podkreślić, że zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego ( European Society of Endodontology) ( Raport 1994 ) preparaty kortykosteroidowo-antybiotykowe polecane są jedynie w przypadkach, kiedy lek ma kontakt z żywą miazgą. Może być zatem wykorzystywany w sytuacjach , kiedy z powodu braku czasu lub niewłaś ciwie dzia łającego ś rodka znieczulającego , nie ma możliwości usunięcia miazgi w stanie zapalnym oraz natychmiastowego opracowania i wypeł nienia kanał u . Pokrycie odsłonię tej żywej miazgi preparatem kortykosteroidowo-antybiotykowym daje mo ż liwość odroczenia zabiegu pulpektomii. Pozostawiona w kanale ż ywa tkanka , najczęściej zaka ż ona na głębokości około 2 mm , zabezpiecza przed roz przestrzenianiem si ę bakterii w głą b kana ł u. W przypadkach wą tpliwych , kiedy nie jesteśmy przekonani, że pozostawiona tkanka jest żywa , konieczne jest jej usunięcie, opracowanie kana łu i założenie opatrun ku z pomini ęciem preparat ó w kortykosteroidowych.

Abbot i wsp. proponują w przypadku zakażonych kanałów zastosowanie od razu wkładki z mieszaniny w równych częściach Ledermixu i pasty na bazie wodorotlenku wapnia - Pulpdent. Stwierdzili oni , że mieszanina ta powoli uwalnia składniki Ledermixu, co powoduje przedł u żone, korzystne działanie opatrunku . Kombinacje wodorotlenku wapnia z lekami np. kortykosteroidami lub antybiotykami zosta ły zaproponowane przez Schroedera. Jednak zdaniem innych autorów (Sonnabend i Kubę) połączenia z kortykosteroidami są niezrozumiałe , ponieważ zwi ązki te w ś rodowisku zasadowym są in aktywowane. Połączenie wodorotlenku wapnia z antybiotykami zosta ło również krytycznie ocenione ( Baume i Fiore- Donno).

Ryc . 13.33 . Preparat kortykoidowo -antybiotykowy

Polecanym środkiem do leczenia zakażonych kanałów korzeniowych i zapale ń tkanek okołowierzchołkowych jest wodorotlenek wapnia. Lek ten , poza długotrwa łym dzia łaniem bakteriobó jczym , stwarza jed nocześ nie dogodne warunki do odbudowy uszkodzonych tkanek okołowierzchołkowych . Hermann w 1920 roku wprowadził po raz pierwszy wodorotlenek wapnia ( Ca ( OH ) J do leczenia endodontycznego, nazywając go „ biologicznym materiałem do wypełnie ń kana łowych”.

Obecnie pojawi ło się wiele gotowych preparat ów Ca(OH ) „ zarówno twardniejących, jak i nietwardniej ących . Wodorotlenek wapnia odgrywa szczegó ln ą rolę w pastach zawierających wodę ( nietwardniejących) ze wzgl ędu na swoje właściwości fizykochemiczne. Jako opatrunki antyseptyczne u żywane są preparaty przygotowane „ex tempore” z proszku Ca ( OH ) , z wodą destylowan ą lub fizjologicznym roztworem soli ( Bio-

Opracowanie kana łów korzeniowych

pulp ) , albo gotowe preparaty nietwardniejące ( Calxyl, Calasept, Pulpdent , Hypocal ) ( ryc. 13.34). Po umieszczeniu pasty w kanale za pomocą igły Len tulo lub ostatniego poszerzacza u żytego do opracowania jamy zęba , następuje kontrolowane, dł ugotrwałe uwalnianie jon ów Ca2* i OH . Działanie lecznicze związane jest z jonami hydroksylowymi, któ re powodują obniżenie ciśnienia tlenu i wzrost pH w zapalnie zmienionych tkankach okołowierzchołkowych. Ni skie ciś nienie tlenu w tkankach jest korzystne dla tworzenia i napraw)' kości , jak również ma dodatni wpływ na procesy mineralizacji w środowisku zasadowym . Działanie jon ów Ca2 + nie jest jeszcze dokładnie wyjaśnione. Prawdopodobnie, mogą one stymulowa ć działanie fosfatazy zasadowej, odpowiedzialnej za tworzenie tkanki kostnej. Przypuszcza się również, że jony wapnia mogą mieć wpływ na miejscową reakcję im munologiczn ą. '

'

Pasta z wodorotlenku wapnia o pH 12,5-13 ma także silne działanie przeciwbakteryjne. W takim środowisku, mikroorganizmy w kontakcie z pastą są natychmiast niszczone. Bakterie, któ re zostały wraz z martwą tkan ką wtłoczone w kanaliki zę binowe, dzięki długotrwałemu działaniu wodorotlenku wapnia, ulegn ą zniszczeniu w okresie od kilku tygodni do kilku miesięcy . W warunkach laboratoryjnych , mieszanina wodorotlenku wapnia z 2% wodnym roztworem glukonianu chlorcheksydyny oraz mieszanina wodorotlenku wapnia z paramonochlorfenolem w kamforze, okazała się skuteczna w eliminacji bakterii E. faecali.

sięków zapalnych. Preparaty z wodorotlenku wapnia powodują również rozpuszczanie resztek żywej miazgi po zabiegu ekstyrpacji w znieczuleniu (działanie przeciwbólowe). Rozpuszczają również resztki organiczne w kanale , w miejscach niedostępnych dla narzędzi. Stosując wi ęc wodorotlenek i podchloryn sodu jako ś rodek pł uczący uzyskuje się czystość ścian kanał u porównywaln ą do ultrad źwi ę kowego opracowania jamy zę ba. Nie bez znaczenia w praktyce jest możliwość łatwego wprowadzania i usuwania ich ze światła kanał u.

Preparaty na bazie wodorotlenku wapnia z powodu swoich zalet powinny być powszechnie stosowane w leczeniu kanałów zakażonych. Należy przy tym pami ę tać, że kana ł leczonego zę ba musi być szczelnie wypełniony tym materiałem. Po umieszczeniu preparatu w jamie zę ba za pomocą igły Lentulo lub poszerzacza Kerra , należy dodatkowo skondensować go w ujściu kanałowym sterylnym wacikiem lub sączkiem papierowym . Zbyt krótkie wypeł nienie kanał u past ą powoduje , że wodorotlenek wapnia niedostatecznie dyfun duje do tkanek okołowierzchołkowych . Wypełnienie kanał u poza wierzchołek nie jest konieczne dla skuteczności działania preparatu .

7

W kanałach z du żym wysi ę kiem z tkanek okołowierzchołkowych , pH pasty w części przyszczytowej ulega po paru tygodniach obniżeniu do 8, w związku z czym traci ona swoje właściwości lecznicze. W takim przypadku wskazana jest po okresie 2-3 tygodni zmiana

opatrunku.

Zaletą preparatów na bazie wodorotlenku wapnia, w porównaniu z wcześ niej omawianymi antyseptykami , jest przede wszystkim ich dł ugotrwały efekt bakteriobó jczy, a tym samym zapobieganie infekcji wtó rnej. Ś rodki te wykazują niewielką toksyczność w stosunku do tkanek okołowierzchołkowych i mają słabe właściwości alergiczne. Działają także wysuszająco, co ma ogromne znaczenie w przypadkach uporczywych wy-

•

jjr

Dtlf

! f* 8

'

i&os -ąooe I UJ

-•

t > * o******

7

.

Ryc . 13.34 Preparaty wodorotlenkowo-wapniowe

250

ROZDZIA Ł 13 Halina Pawlicka

Nieszczelne wypełnienie czasowe może być przyczyn ą trudności w usuni ęciu, pozostawianego w kanale przez d ł u ższy czas wodorotlenku wapnia. Z bada ń wynika, że po starannym usunięciu pasty z kanał u przy użyciu pilników i dokładnym jego wypłukaniu, przynajmniej lA powierzchni pozostaje w dalszym ciągu pokryta wodorotlenkiem wapnia. W ostatnich latach wprowadzono na rynek ćwieki gutaperkowe z zawartości ą wodorotlenku wapnia ( ryc.

13.35).

Skład ćwieka gutaperkowego z wodorotlenkiem wapnia to: 50-51% Ca (OH ) ,, 40-45% gutaperki , TiO , , Fe,, O BaS04, wosk, olej. Ćwieki produkowane są wg standard ów ISO i przygotowywane do sprzedaży w opakowaniach od nr 15-40, 45-80, 90-140 lub każdy numer pakowany jest osobno. Ćwieki wodorotlenkowo-wapniowe są wygodne w użyciu , a z uwagi na giętkość stosunkowo łatwe do wprowadzania w wąskie, zakrzywione kanały. Grubość ćwieka powinna odpowiadać rozmiarowi ostatniego użytego do opracowania kanału narzędzia lub może być o nu mer mniejsza. W kanałach o kształcie owalnym poza jednym ćwiekiem głównym , wprowadzonym na pełn ą dł ugość, należy wprowadzi ć do kanał u ćwieki dodatkowe. Przed wprowadzeniem ćwieków gutaperkowych z zawartością Ca ( OH ) , powinna pozostać w jamie zęba kropla wody destylowanej, która przyspieszy dysocjację preparatu na jony OH i Ca ~ \ Później wilgoć uwalniana jest z kanalików zę binowych i okolicy okołowierzchołkowej. Zmiana pH na około 10, 5- 12,0 nastę puje ju ż po kilku minutach pozostawania ćwieka gutaperkowego z zawartością Ca ( OH ) , w kanale. Wskazania jak i sposó b stosowania ćwieków, jest taki sam jak innych preparat ów wodorotlenkowo-wapniowych. Po okresie pozostawania ich w jamie zę ba nie ulegają one rozpadowi , nie ma więc problemu z usuni ęciem ich z kanał u przy u życiu pęsety, zgłę bnika lub pilniczka Hedstró ma. ,

'

Zaletą ćwieków gutaperkowych z zawartością Ca (OH ) , , jest również to, że zostają one usunię te z jamy zę ba w całości. Nie ma wi ęc potrzeby, w celu oczyszczenia ścian z resztek materiał u , dalszego opracowywania kanał u. Wadą może być to , że nie dają cienia na zdjęciu rentgenowskim.

Obecnie polecane są dwa sposoby stosowania wodorotlenku wapnia w leczeniu kanałowym. Pierwszy sposó b polega na kró tkim, od tygodnia do dwóch , pozostawieniu preparatu w jamie zę ba . Takie postę pownie może być przeprowadzone w leczeniu stanów zapalnych tkanek okołowierzchołkowych. Drugi sposób dotyczy głównie leczenia przewlekłych zmian w ozębnej w postaci torbieli oraz w apeksyfikacji i wymaga wypeł niania kanałów korzeniowych na okres do 3 miesięcy. Po tym czasie należy wykonać zdjęcie rtg i dokonać oceny stanu tkanek okołowierzchołkowych. Jeśli zmiany uległy wygojeniu, należy kanał wypełnić na stałe. Przy zmianach , któ re zmniejszyły si ę można kanał wypełnić ostatecznie albo ponownie wprowadzić do jamy zę ba materiał z wodorotlenku wapnia na kolejne 3 miesiące. Autorzy polecają trzykrotną zmian ę opatrunku z Ca (OH ) ,. W przypadku apeksyfikacji, zmianę opatrunków należy przeprowadzać do chwili ukształtowania wierzchołka korzenia zęba. W ostatnim czasie, w warunkach laboratoryjnych , udowodniono, że mieszanina wodorotlenku wapnia z 2% wodnym roztworem glukonianu chlorheksydyny oraz mieszaniny wodorotlenku wapnia z paramonochlorfenolem w komorze, najskuteczniej eliminują E. faecalis z zakażonych kanałów korzeniowych . Bardzo waż ne podczas leczenia endodontycznego jest zakładanie szczelnego wypeł nienia czasowego ze wzgl ędu na możliwość przenikania bakterii z jamy ustnej do światła kanał u korzeniowego. W tym celu należy stosować tlenek cynku z eugenolem , cementy szklano- jonomerowe lub gotowe preparaty (Cavit lub IRM ).

- -Y y

iA 45

50

am 55

60

-

iOT W2T0

roeKO

i

80

70

jiit

T

Calciumhydroxld Plus Calcium Hydroxide Plus for temporary filling

366 897

Sprt7fif >

pomrą

pointo*

80 *wpc

r Ryc . 13.35 . Ć wieki gutaperkowe z zawartością wodorotlenku wapnia

Opracowanie kana łó w korzeniowych

1 3 . 3. 7 .

-

okresie coraz częściej wymienia się chlor "ksydynę jako skuteczny opatrunek wewn ą trzkana wy w leczeniu zaka żonych kanałów. Jest to ś rodek irdzo skuteczny przeciwko bakteriom , drożd żom :y grzybom . Chlorheksydyna stosowana jest w po aci płynu o stężeniu 2%, do płukania kanałów ko;eniowych w postaci żelu ( ryc. 13.36 ). Badania Kolorowskiego i wsp. informują, że chlorheksydyna ziała skutecznie przedwbakteryjnie, jeśli pozostaw kanale przez okres 7 dni . Zdaniem autorów stojwanie jej tylko do pł ukania kanałów nie wywo ł uje ożądanych skutków. Pozostawienie preparatu przez dni w jamie zę ba, pozwoliłoby na stopniowe uwalianie chlorcheksydyny. Na rynku pojawił się prepa it chlorheksydyny w postaci ćwieków gutaperkowych Activ Point ( ryc. 13.37). Ć wieki te zawierają w swon składzie 5% chlorheksydyny, 65% tlenku cynu , 30% gutaperki i poni żej 1 % barwników. Ć wiei gutaperkowe z zawartości ą chloheksydyny są łatwe i u życiu i dają kontrast na zdjęciu rentgenowskim . ) zi ęki swojej gi ę tkości, bez większego trudu mo ż na i wprowadzić w kanał}' wąskie i zakrzywione. Produ owane s ą wg norm ISO i przygotowane do sprzeda ż y / opakowaniach o numeracji 15-40 i 45-80 lub ka ży numer od 15 do 80 pakowany jest osobno. Przed / prowadzeniem ćwieka do jamy zę ba kana ł musi być pracowany standardowo. Pozostawiony w kanałach wiek, wielkością powinien odpowiadać ostatniemu i żytemu do opracowania narzędziu lub być o rozmiar nniejszy. W celu przyspieszenia uwalniania chlorhekydyny moż na przed umieszczeniem ćwieka pozostawić w kanale kroplę płynu , np. wodę destylowan ą. 3alsza dysocjacja nastę puje dzięki wydostawaniu się > łvnu z kanalikó w zębinowych i z okolicy przywierz:hołkowej. W kontakcie z płynem, chlorheksydyna lwalnia kationy, kt ó re łączą si ę z moleku łami aniołów na powierzchni ścian kom ó rek bakterii powoduąc osmozę i zaburzenie ich czynności. Ćwiek gutaperkowy z zawartości ą chlorheksydyny powinien pozoitawać w kanale od 1 do 3 tygodni , w uzasadnionych dinicznie przypadkach ( duży wysię k) od 2 do 3 dni . iwiek Activ Point nie ulega odkształceniu i po okresie pozostawania w jamie zę ba , moż na go bez trudu usu p ąć z kanał u przy u życiu pęsety, zgłę bnika lub pilnicz5

fgagttAI

Leczenie endodontyczne HnHH

Dzia łanie lecznicze preparatów wodorotlenkowowapniowych związane jest z uwalnianiem jonów Ca / i OH . Jony hydroksylowe powodują obniżenie ciśnienia tlenu i wzrost pH w zapalnie zmienionych tkankach. Niskie ciś nienie tlenu i zasadowe ś rodowi sko sprzyja procesom mineralizacji i naprawy. Jony Ca / stymulują fosfatazę zasadową do produkcji zę biny i naprawy kości oraz wpływają na miejscowe reakcje immunologiczne. "

Preparaty nietwardniejące posiadają wysokie pH , uwalniają jony Ca / i OH natychmiast , działają sil nie i d ł ugotrwale alkalizująco. Preparaty twardniejące mają niższe pH, jony uwalniają z opóźnieniem , wywierają słaby i krótkotrwały efekt leczniczy. Wysokie właściwości terapeutyczne preparatów nietwardniejących wpłynęły na szerokie ich stosowanie w leczeniu biologicznym miazgi, w antyseptycznym leczeniu kanałowym oraz w leczeniu tkanek okołowierzchoł kowych. '

Niewardniejące preparaty Ca ( OH ) 2 należy przetrzymywać w szczelnie zamkniętych pojemnikach. Wodorotlenek wapnia chłonie z powietrza CO , i powstaje nierozpuszczalny węglan wapnia, zmniejszający rezerwy alkaliczne preparatu. Produkowane obecnie preparaty Ca(OH ) , w specjalnych strzykawkach z wymiennymi aplikatorami mają na celu zabezpieczenie tych past przed niepożądanym działaniem . W leczeniu biologicznym miazgi preparatami niewardniejącymi zaopatruje się ran ę miazgi ( przykrycie bezpoś rednie, amputacja przyżyciowa ). Preparaty wardniejące są stosowane jako cienkie szczelne podkłady (liner). Na rynku istnieją dwa rodzaje wardniejących preparatów' wodorotlenkowo wapniowych: chemo- i świat łouwardzalne. W głębokich ubytkach próchnicowych przy przykryciu pośrednim i bezpośrednim oraz w amputacji przyżyciowej stosowanie podkładów światłoutwardzalnych jest przeciwwskazane. Przegrzanie miazgi może wywołać jej podraż nienie, zapalenie lub martwicę. Mineral Troxide Aggregate (MTA ) Nowym materiałem , z któ rym wiąże się du że nadzieje jest cement MTA ( Mineral Troxide Aggregate). Posiada on pH 12 ,5 działa przeciwzapalnie i pobudza procesy regeneracyjne. Przewyższa on wszystkie dotych czas stosowane preparaty pod względem działania biologicznego oraz d ł ugotrwałej szczelności. Jest odporny

na dzia łanie mechaniczne. MTA wystę puje w postaci proszku , zawierającego hydrofilne cząsteczki , który zarabia się wodą destylowaną w stosunku 3: 1 . Pasta wykazuje plastyczność w ci ągu 5 minut. Czas wiązania wynosi 4-6 godzin. Po tym okresie ulega stwardnieniu. Stosowanie preparatu MTA na obnażon ą lub amputowan ą miazgę wymaga dwuetapowego postę powania . Zarobioną, plastyczną pastę przenosi się na ranę miazgi i rozprowadza zwil żon ą jałową kuleczką waty, którą pozostawia się w ubytku i pokrywa szczelnym materiałem tymczasowym , Na drugiej wizycie, po usunięciu kuleczki waty, MTA pokrywa się podkładem szk ło- jonomerowym i wykonuje stałe wypeł nienie ubytku . Wyniki bada ń doświadczalnych na zwierzętach wykaza ły obecność grubych mostów zę binowych i brak nacieków zapalnych .

Po średnie systemy wiążące do zębiny i materia ły zło żone Prawid łowe gojenie obnażonej miazgi może przebiegać tylko po odizolowaniu jej od draż niących bodźców i zapewnieniu szczelności przed wnikaniem bak terii. Zdaniem niektó rych autorów, warunki takie speł niają pośrednie systemy wiążące do zę biny z materiałami złożonymi. Po opracowaniu ubytku , na zębin ę lub obnażoną miazgę stosuje się pośredni system wiążący, a ubytek wypeł nia materiałem złożonym . Zwolennicy wymienionej metody uważają, że takie zaopatrzenie nie wywiera dzia łania toksycznego na miazgę, lecz warunkuje doskona łą szczelność zabezpieczającą przed mikoprzeciekiem . Obserwowane stany zapalne w miazdze wiążą autorzy z zaka żeniem bakteryjnym spowodowanym brakiem szczelności, a nie z toksycznością system ów wiążących. Zdania są również podzielone co do odontotropowego działania pośrednich systemów wi ążących i wywarzania mostów zę binowych. Metoda ta wymaga dalszych obserwacji klinicznych i wieloletnich bada ń kontrolnych. Inne preparaty stosowane w leczeniu biologicznym miazgi Do biologicznego leczenia miazgi stosowano różne materia ł}'. Obnażon ą miazgę przykrywano proszkiem zę binowym lub wió rkami zę binowymi , tlenkiem cyn ku z eugenolem , cementem polikarboksylowym , akrylanami cyjankowymi, preparatami kolagenowymi , łosforanem tró jwapniowym oraz hydroksyapatytami.

311

312

ROZDZIA Ł 16 Boles ł awa Arabska -Przedpe łska

Stosowanie wymienionych preparatów nie dało oczekiwanych wyników. Wiele nadziei pokładano w preparatach na bazie antybiotyków i kortykos teroidów. An tybiotyki zmniejszają jednak aktywność fosfatazy zasadowej, enzymu , który sprzyja gojeniu i jest niezbędny w tworzeniu zę biny. Miejscowe stosowanie małych dawek antybiotyków niesie niebezpiecze ństwo uczule ń i wytwarzania szczepów opornych na ich działanie. Kortykosteroidy zmniejszają przepuszczalność naczy ń krwionośnych, a wi ęc ilość wysięku , osłabiają reakcje zapalne, znosząc tym samym dolegliwoś ci bólowe. Hamują one jednak mechanizmy obronne miazgi oraz zdolność odbudowy tkankowej , gdyż zaburzają metabolizm fibroblastów, hamują tworzenie włó kien kolagenowych , któ re stanowi ą zrą b organiczny dla tkanki twardej. Zaburzają również procesy immunologiczne w tkankach . W związku z powyższym mogą być stosowane tylko czasowo, na okres kilku dni w celu złagodzenia objawów zapalnych.

16.2 .

J

iWTw;

W leczeniu endodontycznym dysponujemy dwoma sposobami postę powania: 1. leczenia zachowawczego, tzw. leczenia biologicznego, mającego na celu zachowanie żywej miazgi ( pulpopatie odwracalne) , 2. leczenia polegającego na usunięciu miazgi ( pulpopatie nieodwracalne).

16.2 . 1 . Celem biologicznego leczenia miazgi jest zachowanie jej przy życiu. W wyniku usunięcia bod źców patogennych i zastosowania preparatów odontotropowych, pobudzających reakcje obronne i reparacyjne miazgi , dochodzi do wytworzenia zębiny obronnej.

Kwalifikując pacjenta do biologicznego leczenia miazgi należy uwzględni ć wskazania ogólne i miejscowe. Wskazania ogó lne dotyczą wieku oraz stanu zdrowia pacjenta: 1. młody wiek, to również m łoda, dobrze unaczyniona i bogatokom órkowa miazga, co warunkuje duże zdolności obronne, 2. zdrowy organizm zapewnia dobrą odporność

ustroju i wpływa na zdolności obronne i reparacyjne miazgi .

Wskazania miejscowe dotyczą rozpoznania oraz stanu jamy ustnej. Jeżeli rozpoznano pulpopatie odwracalne, to należy brać pod uwagę nast ępujące jednostki chorobowe: a) próchnica zę bów (głę boka ) b) głę bokie ubytki niepróchnicowego pochodzenia

c) przypadkowe obnażenie miazgi d) przypadkowe zranienie miazgi e) powikłane złamanie korony zę ba f ) próchnicowe obnażenie miazgi 3. Stan jamy ustnej a) dobry stan higieny jamy ustnej b ) dobry stan przyzę bia brzeż nego c) przydatność zęba w planowanym zespołowym leczeniu stomatologicznym ( np. protetycznym )

Przeciwwskazaniem są pulpopatie nieodwracalne oraz przeciwie ństwo podanych wyżej wskaza ń ogó l nych i miejscowego stanu jamy ustnej. W leczeniu biologicznym posł ugujemy się typowym zestawem narzędzi . Kamienie i wiertła sł u żą do maszynowego ( turbina , mikrosilnik) opracowania twardych tkanek zęba. Początkowe fazy preparowania ubytku i częściowe usunięcie próchnicowej zę biny ze ściany dokomorowej wykonuje się przy dostę pie śliny. W takich warunkach zabieg jest mniej bolesny. Dł ugotrwały brak wilgoci wpływa niekorzystnie na funkcje żywej kom ó rki. Ubytek pł ucze się podgrzan ą do temperatury cia ła wod ą destylowan ą lub roztworem fizjologicznym soli u żywając strzykawki ze zgi ę tą igłą i osusza go suchym powietrzem pod ciś nieniem , a lepiej kuleczką waty. Zimny podmuch powietrza może wywoła ć ból. Od tego momentu izoluje się zą b od ś liny ( koferdam , ślinociąg, wa ł ki z ligniny) . Z dna ubytku ostroż nie usuwa się zę binę próchnicową wiertłem różyczkowym , odpowiedniej wielkości , u żywając mikrosilnika. Szybkie obroty wiertarek turbinowych i stały prąd wody uniemożliwiają dokładną obserwację ściany dokomorowej. Po cał kowitym opracowaniu ubytek ponownie płucze się i osusza jak wyżej. Dalsze postę powanie zależ y od stosowanej metody leczenia biologicznego.

Leczenie endodontyczne

W zasi ęgu ręki lekarza powinien znajdować si ę dodatkowy sterylny zestaw narzędzi, których użycie będzie wskazane, np. w przypadku niezamierzonego obnażenia miazgi. Wszystkie zabiegi w pobliżu miazgi lub w miaz dze ods ł onię tej wykonuje się w warunkach

aseptycznych.

W leczeniu biologicznym miazgi stosuje się nast ę pujące metody leczenia: 1 . przykrycie poś rednie miazgi ,

2. przykrycie bezpoś rednie miazgi , 3. amputacja miazgi w znieczuleniu .

16.2 . 1.1

Przykrycie pośrednie miazgi

Poś rednie przykrycie miazgi jest metodą postę powania leczniczego polegającą na zaopatrzeniu preparatami odontotropowymi cienkiej warstwy zę biny znajdującej się na ścianie dokomorowej głębokiego ubytku próchnicowego lub niepróchnicowego pochodzenia ( ryc. 16.1).

Wskazaniami do leczenia są: 1. próchnica głęboka, 2. ubytki niepróchnicowego pochodzenia. pulpopatie odwracalne, w kt ó rych miazga jest pokryta cienk ą warrwą zę biny. Zaopatrzenie odsłoniętej zębiny jest pierwszyn stadium ochrony przed procesem chorobowym. Odizolowanie ubytku od wpływu czynników patogennych ze strony ogniska próchnicowego i ś rodowiska jamy ustnej , zastosowanie preparatów odontotropowych oraz szczelne zaopatrzenie ubytku hamują rozwó j drobnoustrojów, wzmagają procesy remineralizacji i pobudzają komó rki zę binotwó rcze do wytwarzania zę biny wt ó rnej.

Są

to

Preparaty stosowane do biologicznego leczenia miazgi zwane są preparatami odontotropowymi, działają one antyseptycznie, przeciwzapalnie oraz pobudzają procesy reparacyjne tej tkanki . Do pośredniego przykrycia można stosować przygotowany ex tempore tlenek cynku z eugenolem, zarobiony do konsystencji pasty łopatką metalową na szklanej

płytce lub cement na bazie tlenku cynku z eugenolem (Caryosan , IRM , EBA). Preparaty z tlenkiem cynku i eugenolem mogą być zastą pione materia łami na ba zie Ca(OH ) r W tej metodzie postępowania preparaty na podstawie tlenku cynku z eugenolem uzyskały jednak pierwszeństwo, ponieważ szybciej ni ż wodorotlenek wapnia doprowadzają do remineralizacji zębiny. Zarobion ą pastę przenosi się zgłę bnikiem na ścianę dokomorową punktowo, rozpłaszcza sterylną kuleczką waty i pokrywa cementem podkładowym polikarboksylowym ( Bondal, Adhesor-Carboxy) lub szkło- jonomerowym ( Base Line). Podkłady z cementów kształtuje się upychadłem lub nakładaczem w zależności od klasy ubytku. Cementy na bazie tlenku cynku z eugenolem położone bezpoś rednio na ścianę dokomorową mogą speł niać funkcję podkład ów pod wypełnienia amalgamatowe. Nie należy wykonywać podkład ów z cementów z tlenku cynku z eugenolem pod wypeł nienia z materiałów złożonych , ponieważ utrudniają proces wiązania i powodują przebarwienia materiałów złożonych . Cementami podkładowymi ( podanymi wyżej) pokrywa się materiał odontotropowy i częściowo lub ca łkowicie zę binę, w zależności od wypeł nienia stałego ( amalgamat, materiał złożony) . Systemy wiążące zapewniają połączenie wypeł nienia z tkankami zęba. Wchodzą one w skład zestawów materiałów zło żonych , stanowi ą jednocześ nie warstwę izolacyjn ą i nie wymagają cał kowitego pokrycia zę biny cementem

podkładowym.

W leczeniu metodą przykrycia poś redniego można wyróż nić trzy sposoby postę powania w zależności od dolegliwości , reakcji miazgi i stanu ściany dokomorowej, będ ącej w bezpoś rednim kontakcie z miazgą, a mianowicie: 1 . brak dolegliwości , reakcja miazgi prawid łowa , na dnie ubytku cienka warstwa twardej, nie zarysowującej si ę zgłę bnikiem , zę biny; 2. brak objawów klinicznych ewentualnie nieznaczne bóle, reakcja miazgi prawidłowa lub nieco przedł użona , zę bina na ścianie dokomorowej punktowo nieznacznie zdemineralizowana, nie dająca si ę usun ąć wydrążaczem; w takim przypadku należy unikać opracowania mechanicznego z u życiem wiertarki, gdyż mogłoby to spowodować obnażenie lub zranienie miazgi;

313

314

ROZDZIA Ł 16 Boles ława Arabska -Przedpe łska

3. brak dolegliwości bólowych lub nieznaczne krótkotrwałe bóle, reakcja miazgi prawidłowa lub nieznacznie przed ł użona, zębina zdemineralizowana na powierzchni wię kszej ni ż 1 mm 2 , ale nie odłuszczająca się wydrążaczem . Maszynowe opracowanie spowodowałoby obnażenie albo zranienie i zainfekowanie miazgi.

Postępowanie w wymienionych trzech przypadkach jest następujące: 1. Po opracowaniu , wypł ukaniu i osuszeniu ubyt ku jałowym tamponem waty, ścianę dokomorową pokrywa si ę pastą z tlenkiem cynku i eugenolu lub preparatem Ca ( OH ) , , nast ępnie wykonuje się podkład z cementu polikarboksylowego lub szkło- jonomerowego i wypełnienie stałe z materiał u zło żonego. Pod wypełnienia amalgamatowe można stosować podkład z cementu z tlenku cyn ku z eugenolem założony bezpoś rednio na ścianę dokomorową. Leczenie ko ń czy si ę podczas pierwszej wizyty. 2. Moż na stosować leczenie jednoetapowe, jak w przypadku pierwszym , albo po osuszeniu wypełni ć ubytek czasowo preparatem na bazie tlenku cynku z eugenolem na okres 2 tygodni w celu obserwacji . Jeżeli podczas drugiej wizyty pacjent nie zgłasza dolegliwości i miazga reaguje prawidłowo, pozostawiony na ścianie dokomorowej preparat

—

3

,4

-

&

-

2

pokrywa się podkładem z cementu poi i karboksylowego lub szkło- jonomerowego i wykonuje wypeł nienie stałe. Pod wypeł nienia złożone preparaty z tlenku cynku z eugenolem należy zast ę powa ć materiałami na bazie Ca (OH ) ,. Leczenie koń czy się podczas drugiej wizyty. W przypadku nasilenia dolegliwości bólowych należy zmieni ć metodę leczenia na ekstyrpację w znieczuleniu. . 3 Podczas pierwszej wizyty po opracowaniu ubytku próchnicowego na ścianie dokomorowej pozostawia się częściowo zdemineralizowan ą zębin ę. Ubytek pł ucze się, osusza i wypeł nia czasowo, na okres 3 miesięcy cementem na bazie tlenku cynku z eugenolem . W tym czasie powinna nast ą pi ć remineralizacja pozostawionej zębiny próchnicowej lub może odłożyć się dokomorowo zę bina wtórna ( ryc. 16.2 ) . nie wystą piły dolegliwości bólowe i miazga reaguje prawidłowo , usuwa się opatrunek i za pomocą zgłę bnika i lusterka kontroluje ścianę dokomorową. Twarda zębina świadczy o remineralizacji pozostawionej zębiny próchnicowej pod wpływem preparatu odontotropowego. Zę binę nadal zdemineralizowaną należy usunąć, aż do uzyskania odpowiedniej twardości. Zę bina nie powinna zarysowywać się pod uciskiem zgłę bnika. Stan taki świadczy o odłożeniu się dokomo-

Jeżeli po okresie 3 miesięcy

3 2

f u A

I BI l

i

.v

'

f

II 1/ .

Ryc . 16.1 Przykrycie poś rednie miazgi : 1 - preparat na bazie tlenku cynku z eugenolem, 2 - podk ład, 3 - wype ł nienie

Ryc. 16.2. Zębina wtó rna w rogu miazgi po leczeniu

metoda przykrycia poś redniego: 1 - zębina wtórna,

2 - podk ład tlenku cynku z eugenolem, 3 - wype łnienie

315

Leczenie endodontyczne HM

rowo zębiny wtó rnej patologicznej. W obu przypadkach należy zastosować preparat odontotropowy, podkład z wyżej wymienionych cementów i wypełnienie stałe. Na tym etapie kończy się leczenie (dwie wizyty ). Wystą pienie dolegliwości i pogłę bienie si ę procesu próchnicowego świadczy o przejściu pulpopatii odwracalnej w nieodwracalną i wymaga zmiany postę powania leczniczego.

Leczenie pulpopatii odwracalnych z nieobnażon ą miazgą wykonuje się na jednej lub dwóch wizytach. Zasadą jest odpowiednie opracowanie ubytku podczas pierwszej wizyty i, w zależ ności od warunków podanych wyżej, zako ń czenie leczenia podczas pierwszej lub drugiej wizyty. Przedł użanie leczenia przez kilkakrotne wkraczanie do ubytku i stosowanie czasowych opatrunków niesie niebezpiecze ństwo wnikania drobnoustrojów przez nieszczelny opatrunek i pogłębienia się procesu próchnicowego.

Metoda przykrycia pośredniego miazgi wyma -

ga jedno - lub dwuetapowego leczenia. Asep tyka w post ępowaniu, szczelność opatrunk ó w czasowych i wype ł nień sta łych wp ływają na osiągnięcie dobrych wynik ów leczenia.

Hasło: Przykrycie pośrednie miazgi Wskazania: • próchnica głęboka

•

16.2 . 1.2

Przykrycie bezpośrednie miazgi

Bezpośrednie przykrycie miazgi polega na zaopatrzniu obnażonej lub zranionej miazgi stałym opatrunkiem biologicznym . Jest to tak zwane drugie stadium ochrony tkanek zę ba. Usunięcie czynników drażni ących , dzia łanie preparat ów oraz mechanizmów obron nych i regeneracyjnych powinno doprowadzić do wy tworzenia zę biny reparacyjnej ( naprawczej) , uzupeł niającej brakującą część sklepienia komory ( ryc. 16.3) .

-

Wskazaniami do zabiegu są pulpopatie odwracalne przebiegające z obnażoną miazgą, a mianowicie: 1) przypadkowe obnażenie miazgi , 2 ) przypadkowe zranienie miazgi, 3) powikłane złamanie korony zęba.

Przeciwwskazania : 1. Pulpopatie z próchnicowym obnażeniem miazgi , 2. Pourazowe odsłonięcie miazgi większe niż 1 mm 2 po upływie 24 godzin po urazie.

Opracowanie ubytku wykonuje się zgodnie z przyję tymi zasadami. Po całkowitym usunięciu zębiny próchnicowej ze ścian bocznych i rozmię kczonej zę biny ze ściany dokomorowej, ubytek pł ucze si ę podgrzanym 0,9% roztworem NaCl. Dalszą pracę w ubytku wykonuje się nowym jałowym zestawem narzędzi w wa

-

ubytki niepróchnicowego pochodzenia

Wykonanie zabiegu: • badanie żywotności miazgi • częściowe opracowanie ubytku izolacja zęba od śliny (koferdam, ślinociag, wa ł • ki ligniny) • odkażenie korony zęba leczonego opracowanie ściany dokomorowej • wyp łukanie woda destylowana lub fizjologicznym • roztworem soli • osuszenie sterylnym tamponem waty zaopatrzenie ściany dokomorowej (tlenek cynku • z eugenolem lub Ca(OH)2) ład (cement polikarboksylowy lub szk ło-jopodk • nomerowy)

• •

wype łnienie sta łe okresowa kontrola kliniczna (badanie żywotności miazgi) po 3 miesiącach, pół roku, roku i później

Rokowanie: dobre

Ryc . 16.3. Przykrycie bezpo ś rednie miazgi : 1 - miazga ods ł onięta; 2 - Ca(OH)£ nietwardniejacy, 3 - Ca( OH)2 twardniejący, 4 - podkład, 5 - wype łnienie

316

ROZDZIAŁ 16 Boles ł awa Arabska -Przedpe łska

6 miesiącach , po roku i póź niej ( ryc. 16.4 ). Przypadkowe obnażenie lub zraniene miazgi leczone metodą przykrycia bezpośredniego w warunkach aseptycznych daje dobre wyniki w około 90% przypadków.

Prawidłowo zaplanowana i przeprowadzona metoda leczenia przykrycia bezpośredniego zachowuje miazgę przy życiu i sprzyja wytworzeniu blizny zebinowej. Ryc . 16.4 . Z ę bina reparacyjna w rogu miazgi po lecze niu metoda przykrycia bezpoś redniego: 1 - zębina re paracyjna , 2 - wodorotlenek wapnia

runkach aseptycznych , bez dostę pu śliny ( koferdam ). Do płukania ubytku z obnażoną miazgą u żywa się fizjologicznego roztworu soli . Tamowanie krwawienia i suszenie wykonuje się sterylnym tamponem waty. Odsłonię t ą miazgę pokrywa si ę preparatem MTA lub nietwardniejącym Ca ( OH ) , przeniesionym do ubytku zgłę bnikiem lub upychad łem i rozpłaszcza ( bez ucisku ) jałową kulką waty. Na stał)' opatrunek biologiczny z wodnego nie twardniejącego preparatu Ca(OH ) , ( Biopulp, Calcicur, Calxyl, Pulpdent, Reogan ) nanosi się preparat Ca (OH ) , twardniejący ( Dycal, Kerr-li fe, Alca-Liner, Calcimol ) . Cienka warstwa twardniejącego podkładu ( Liner ) uszczelnia pierwszy opatrunek. Tak zaopatrzoną miazgę pokrywa się cementem podkładowym , polikarboksylowym lub szkło- jonomerowym. Wybór materiał u podkładowego jest uzależ niony od rodzaju wypełnienia stałego. W leczeniu biologicznym nie stosuje się podkład ów z cementu fosforanowego, ponieważ zakwaszają one zasadowe środowisko preparatów odontotropowych i uszkadzają miazgę. Przykrycie bezpośrednie miazgi ko ń czy się wykonaniem wypełnienia stałego podczas pierwszej wizyty. Jednoetapowe leczenie poleca się ze względu na możliwość zakażenia miazgi przez nieszczelny opatrunek lub wypadnięcie wypełnienia czasowego. Niedostatecznie uświadomiony pacjent mo że nie zgłosić się do dalszego leczenia. Zastosowanie preparatu MTA wymaga dwuetapowego leczenia. Po trzech miesiącach wskazane jest badanie kliniczne i radiologiczne w celu sprawdzenia żywotności miazgi i utworzenia mostu zębinowego. Dalsza kontrola po

Hasło: Przykrycie bezpośrednie miazgi Wskazania: • pulpopatie odwracalne z obna żona i zraniona miazga oraz powikłane z łamanie korony zęba Wykonanie zabiegu: I wizyta • badanie żywotności miazgi • częściowe opracowanie ubytku • płukanie woda destylowaną lub fizjologicznym roztworem soli izolacja zęba od dostępu śliny ( koferdam) • • ca łkowite opracowanie ściany dokomorowej nowym jałowym zestawem narzędzi • wyp łukanie ubytku z obna żona miazgą podgrzanym do 37°C roztworem fizjologicznym soli • tamowanie krwawienia i suszenie sterylnym tamponem waty

•

przykrycie miazgi nietwardniejącym, a następnie twardnieją cym preparatem Ca(OH)5 lub prepara tem MTA wilgotna ja łowa kuleczka waty i szczel nym materia łem tymczasowym

•

podk ład z cementu polikarboksylowego lub

•

wypeł nienie stałe

szk ło- jonomerowego

II wizyta • przykrycie MTA podkładowym materia łem szkło-jonomerowym • wypełnienie sta łe • kontrola kliniczna (badanie żywotności miazgi) i radiologiczna (most zębinowy)

Rokowanie: dobre w 90% przypadków wykona nych w warunkach aseptycznych

Leczenie endodontyczne

16.2 . 1.3

Przyżyciowa amputacja miazgi ( pulpotomia) jest zabiegiem polegającym na częściowym lub całkowitym odcięciu miazgi komorowej w znieczuleniu . Pozostawion ą żywą miazgę zaopatruje się preparatem biologicznym . Usuni ęcie czynnik ów drażniących , działanie preparató w odontotropowych oraz mechanizm ów obronnych powinno doprowadzić do wytworzenia zębiny reparacyjnej zamykającej odsłonię tą miazgę. Częściowa amputacja miazgi Częściowa amputacja przyżyciowa polega na częściowym usunięciu miazgi komorowej w znieczuleniu na głę bokość do 2 mm i pokryciu rany Ca ( OH ) , lub preparatem MTA.

Wskazania . Leczeniu podlegają pulpopatie odwracalne przebiegające z obnażeniem lub zranieniem miazgi (przypadkowym , urazowym , póź niej niż 24 godziny po urazie, próchnicowym ) , w razie występowania powikła ń w leczeniu metodą przykrycia bezpośredniego, w zębach z nieukształtowanymi korzeniami . Przeciwwskazania . Rozległe próchnicowe zranienie miazgi.

Po znieczuleniu miejscowym , zą b izoluje się od dostępu śliny najlepiej za pomocą koferdamu i przemywa 3% wod ą utlenioną. Sterylnymi wiertłami diamentowymi ścina si ę, przy intensywnym chłodzeniu roztworem soli fizjologicznej, róg miazgi (do 2 mm ) i okoliczną zębinę. Krwawienie tamuje się fizjologicznym wype łnienie

podk ład Ca(OH )2 twardniejący

Ca(OH)2

nietwardniejacy

Ryc . 16.5 . Amputacja przyż yciowa miazgi w zębie z nieukszta ł towanymi wierzcho ł kami : 1 - Ca(OH)2 nietwardniejqcy, 2 - Ca( OH)2 twardnieją cy, 3 - podk ł ad, 4 - wype ł nienie

rozrworcm soli oraz jałowym tamponem waty. Skrzep krwi utrudnia działanie Ca ( OH ) , , dlatego też należy go usunąć. Ranę miazgi zaopatruje się nietwardniejącym preparatem wodorotlenkowo wapniowym, na któ ty nanosi się cienką warstwę twardniejącego materiał u również na bazie Ca (OH ) , lub MTA. Na biologiczny opatrunek zakłada się podkład z cementu polikarboksylowego lub szkło- jonomerowego i wykonuje się wypeł nienie stałe. Zabieg częściowej amputacji wykonuje się podczas jednej wizyty. Po zastosowaniu preparatu MTA stosuje si ę leczenie dwuetapowe.

-

Cvek uważa , że metoda ta daje dobre wyniki w przypadku obnażenia próchnicowego i dł u żej trwającego urazowego odsłonięcia miazgi. W obu przypadkach należy si ę liczyć z zakażeniem powierzchownych warsrw miazgi. W takich przypadkach wykonanie przykrycia bezpoś redniego jest metodą nie zapewniającą dobrych wyników leczenia. Amputacja częściowa jest szczególnie przydatna w leczeniu dzieci i młodzieży, w zę bach przednich stałych z niedoko ńczonym rozwojem korzenia . Dzię ki szerokiemu otworowi wierzchołkowemu miazga jest dobrze ukrwiona i w zwi ązku z tym posiada du że zdolności obronne. Dążenie do utrzymania wi ę kszej części miazgi jest szczególnie waż ne w okresie rozwoju korzenia zę ba. Zachowanie żywej miazgi ma istotny wpływ na zako ń czenie ukształtowania wierzchołka korzenia. Badania Cveka wykazały, że wyniki leczenia po częściowej amputacji są bardzo dobre, o ile są ściśle przestrzegane wskazania. Im wcześ niej podję te leczenie po odsłonięciu miazgi , tym pewniejszy sukces leczniczy. Ca łkowita amputacja miazgi Całkowita amputacja przyżyciowa polega na odci ęciu miazgi komorowej w znieczuleniu . Pozostawion ą żywą miazgę kanałową zaopatruje się preparatem biologicznym na bazie Ca ( OH ) , lub MTA. Zachowanie żywej miazgi w kanałach warunkuje prawidłowe kształtowanie korzenia w zę bach stałych niedojrzałych.

Wskazania . Pulpopatie odwracalne z próchnicowym obnażeniem miazgi. Pulpopatie odwracalne z objawami bólowymi w zę bach stałych niedojrzałych . Urazowe obnażenie miazgi po okresie 5 do 7 dni po urazie. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu. Po opracowaniu ubytku zgodnie z przyję tymi zasadami i stworze-

317

318

ROZDZIA Ł 16 Boles ł awa Arabska - Przedpe ł ska

niu odpowiedniego dostę pu do komory ubytek pł ucze się podgrzanym roztworem fizjologicznym soli i izoluje zą b od dostępu śliny ( koferdam ). Dalszą pracę wykonuje si ę w warunkach aseptycznych nowym, sterylnym zestawem narzędzi . Sklepienie komory, w miejscu odsłonię tej miazgi wycina się tępo zako ń czonym wiertłem w kształcie walca. Ostrym wydrążaczem lub wiertłem umocowanym w wiertarce turbinowej odcina si ę miazgę komorową na poziomie ujść kanałów, płucząc intensywnie roztworem fizjologicznym soli . Rana cię ta goi się lepiej niż rana szarpana wykonana zwykłą wiertarką. Nawinięcie się miazgi na wiert ło mo że spowodować niezamierzone usuni ęcie jej z kanałów. Nawisy sklepienia komory wyrównuje si ę dużym wiertłem różyczkowym prowadząc je w kierunku od dna komory do sklepienia. Nie należy poszerzać ujść kanałowych . Znoszenie anatomicznego przewężenia w kanale opóź nia i utrudnia tworzenie się mostu zę binowego. Krwawienie tamuje si ę jałowym tamponem waty nasączonym adrenalin ą, pł ucze fizjologicznym roztworem soli i osusza sterylnym tamponem waty. Odsłonię tą w ujściach kanałów miazgę i dno komory pokrywa się MTA lub nietwardniejącym preparatem z Ca ( OH ) ,, któ ry uszczelnia się cienką warstw ą twardniejącego preparatu opartego na wodorotlenku wapnia. Na wykonany w ten sposó b opatrunek biologiczny zakłada się podkład z cementu opartego na tlenku cynku z eugenolem , polikarboksylowego lub szkło- jonomerowego i wykonuje się wypeł nienie stałe ( ryc. 16.5) .

Zabieg amputacji w znieczuleniu przeprowadza się podczas jednej wizyty, kierując się tymi samymi wskazówkami , co w leczeniu metod ą bezpoś redniego przykrycia miazgi. Zastosowanie preparatu MTA wymaga dwuetapowego leczenia. Pozytywne wyniki leczenia metod ą amputacji osiąga się w około 40% przypadków. Dość częstym powikłaniem leczenia jest resorpcja wewn ę trzna rozwijaj ąca się w ścianie kanał u korzeniowego. Świadczy ona o przewlekłym procesie zapalnym miazgi . W związku z tym , zdaniem wielu autorów, zabieg należy traktować jako leczenie przejściowe, do czasu ukszta łtowania wierzchoł ka korzenia . Z tego powodu Weine poleca zaopatrzenie miazgi kanałowej pastą z tlenku cynku, eugenolu i formokrezolu. Zdaniem autora proces kształtowania wierzchoł ka przebiega pra-

widłowo, ale nie dochodzi do powstania mostu zę binowego. Ukształtowanie wierzchołka jest odpowied nim okresem do wykonania ekstyrpacji miazgi. Ekstyrpacja miazgi jest metodą pewniejszą i daje około 90-95% pozytywnych wyników. Inni autorzy uważaj ą, że leczenie metod ą amputacji przyżyciowej można uznać za leczenie ostateczne, jeżeli nast ą piło ukształtowanie wierzchołka korzenia , powstał most zę binowy i pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości . Zakwalifikowanie zę ba do leczenia metod ą amputacji przyżyciowej nast ę puje po analizie zdjęcia rtg. Hasło: Amputacja przyżyciowa miazgi - leczenie jednoetapowe

Wskazania: • pulpopatie odwracalne z obnażeniem miazgi (próchnicowym, urazowym, w razie powikłań po przykryciu bezpośrednim) w zębach z nieukształtowanymi korzeniami

Wykonanie zabiegu: badanie żywotności miazgi wstępne zdjęcie rtg znieczulenie izolacja od dostępu śliny (koferdam) dezynfekcja pola operacyjnego woda utleniona całkowite opracowanie ubytku wypłukanie ubytku podgrzanym roztworem fizjologicznym soli • zmiana zestawu narzędzi zdjęcie sklepienia komory • usunięcie miazgi komorowej (nie opracowywać • ujść kana łowych!) • zaopatrzenie rany miazgi Ca(OH)2 (nietwardniejacym i twardniejącym) lub MTA - leczenie dwu-

• • • • • • •

etapowe

• • • •

wypełnienie komory podk ładowym cementem polikarboksylowym, szk ło-jonomerowym wype łnienie sta łe okresowa kontrola kliniczna i radiologiczna po 3 miesiącach, pół roku, roku i później po ukszta ł towaniu wierzcho łka korzenia ewentualna ekstyrpacja w znieczuleniu

Zęby leczone metodami biologicznymi wymagaja obserwacji klinicznych w okresie 2-tygodniowym oraz

kontroli klinicznej i radiologicznej po 3 i 6 miesiącach, po roku i później.

Leczenie endodontyczne

Reakcja miazgi po zastosowaniu

16.2 . 1.4

preparatów wodorotlenkowe -

wapniowych

Wodorotlenek wapnia w kontakcie z żywą miazgą powoduje powstanie trzech warstw martwicy. Warstwa zewn ę trzna , tzw. warstwa kontaktowa ( uciskowa ) powstaje przez ucisk wywołany na łożeniem materiału na obna żon ą miazgę oraz przez ucisk pochodzący z obrzmiałej warstwy ś rodkowej. Druga warstwa obrzękowa, tzw. martwicy rozpływnej jest wywołana chemicznym wpływem jon ów hydroksylowych pochodzących z wodorotlenku wapnia. W warstwie tej nastę puje neutralizacja większej części jon ów wodorotlenowych , przez co zmniejsza się działanie alkalizujące preparatu na tkanki głę biej poło żone. Trzecia warstwa , tzw. martwicy skrzepowej, powstaje w wyniku ucisku warstwy drugiej oraz pod wpływem działania niezneutralizowanych jon ów wodorotlenowych . Martwica skrzepowa tworzy si ę w pierwszej godzinie, a po trzech godzinach powstaje wyraź na linia demarkacyjna, oddzielająca martwicę od żywej tkanki. Z powstaniem powierzchownej martwicy ustę puje krwawienie, zmniejsza się utrata płynów i dochodzi do nieznacznego zapalenia w żywej miazdze. Po 6-12 godzinach w bezpoś rednim kontakcie z lini ą demarkacyjn ą powstaje strefa ostrego zapalenia wysię kowego. W naciekach znajdują si ę granulocyty wielojądrzaste i makrofagi. Po 24 godzinach zanikają granice między strefami martwiczymi , ale pozostaje linia demarkacyjna. Zapalenie ostre przechodzi w zapalenie przewlekłe. Pojawiają się fibroblasty, limfocyty, plazmocyty, makrofagi i kom ó rki tuczne - kom ó rki charakterystyczne dla tego rodzaju zapalenia. Zapaleniu przewlekłemu towarzyszy tworzenie tkanki ziarninowej charakteryzuj ącej się du żą ilości ą m łodych naczy ń krwionoś nych i rozplemem fibroblastów. Tworzeniu ziarniny towarzyszy uprzą tanie warstwy martwicy i strefy zapalenia. W obrę bie tkanki ziarninowej powstają liczne włókna kolagenowe wytwarzane przez fibroblasty. Po tygodniu widoczne ju ż są brzeż nie u łożone fibroblasty z nową warstwą kolagenową będącą w bezpoś rednim kontakcie z linią demarkacyjn ą. Warstwa kolagenowa zwana jest również mostem kolagenowym oddzielającym strefę zapalenia od zdrowej miazgi. Włó kna te stanowią zrą b organiczny dla zę biny reparacyjnej ( naprawczej) , w nich bowiem odkładają si ę sole mineralne i w ten sposó b dochodzi do powstania pierwszej war-

rcparacyjnej - bezkanalikowej zę biny włó knistej. Jest ona tworzona przez fibroblasty. Po miesiącu na obwodzie zę biny włó knistej, po likwidacji stanu zapalnego z niezróż nicowanych kom ó rek mezenchymalnych powstają nowo utworzone odontoblast)', a w ich sąsiedztwie tworzy się kanalikowa część zę biny reparacyjnej. Za warstwą zę biny reparacyjnej miazga wykazuje prawid łową budowę. Czasem występują stany przekrwienia lub zwyrodnienia. Po trzech miesi ącach istnieje ju ż bariera tkanek twardych sk ładająca się ze zmineralizowanej tkanki twardej o nieregularnej strukturze - od strony ubytku i z substancji podobnej do zębiny, zawierającej kanaliki i wypustki odontoblast ów' - od strony miazgi . Jest również widoczna prezę bina i szeregowo u łożone odontoblasty. Tworzenie zę biny reparacyjnej trwa do czasu wytworzenia mostu zębinowego, zamykającego odsłoniętą miazgę. Najbardziej intensywne odkładanie zę biny wystę puje w pierwszych tygodniach po zastosowaniu wodorotlenku wapnia. Im wolniej przebiega proces wytwarzania zę biny reparacyjnej, tym bardziej regularna jest jej budowa. Nie zawsze jednak wystarczające jest działanie preparatów oraz mechanizm ów obronnych i regeneracyjnych, aby powstała zę bina reparacyjna, uzupełniająca brakującą część sklepienia komory.

stwy zę biny

16.2 . 1.5

Specyfika gojenia miazgi

Miazga zęba dotknięta stanem zapalnym w zasadzie nie ulega samowyleczeniu . Zdarzaj ą się jednak przypadki, np. przy złamaniu korzenia bez przemieszczenia od ł am ów, że wystę pujący po urazie niewielki proces zapalny samoistnie ulega likwidacji. Warunkiem takiego zajścia jest brak kontaktu miazgi ze ś rodowiskiem jamy ustnej (ślina, płytka bakteryjna ) . Obecnie nie moż na ju ż mówić, że „ miazga chora jest straconym narządem". Pogląd ten przez d ł ugie lata rzutował na sposób myślenia i planowania leczenia endodontycznego. Warunki anatomotopograficzne miazgi są pewn ą przeszkodą w zwalczaniu zapalenia, a zdaniem niekt ó rych autorów' słabo rozwini ę ty układ żylny i ch łonny powoduje, że aparat odprowadzający produkty przemiany materii nie jest zbyt sprawny. Budow a naczy ń miazgi wykazuje jednak mnogie anastomozy tę tniczo-żylne, dzi ęki któ rym jest ona w stanie wyrównać ciś nienie i przeciwdziałać zaciskaniu naczy ń odprowadzających w przypadkach zapale ń . '

319

320

ROZDZIA Ł 16 Bolesł awa Arabska - Przedpe ł ska

W przeciwie ńsrwie do dawnych pogląd ów, zaopatrzenie miazgi w krew przypadające na jednostkę masy jest wysokie i dorównuje waż nym dla życia narządom . Miazga otoczona tkankami twardymi nie jest w stanie wyrówna ć gromadzącego się wysi ęku obrzę kiem tkan ki, a ponieważ zaopatrywana jest w produkty od żywcze tylko przez wąski otwó r szczytowy, ma duże skłon ności do procesów zapalnych i zwyrodnieniowych . Odpływ produktów przemiany materii przez otwó r wierzchołkowy jest również utrudniony. Już po kilku dniach , a niekiedy godzinach w miazdze mogą zachodzi ć procesy zapalne, wynaczynienia i zwyrodnienia . Warunki anatomiczne przyczyniają si ę również do tego , że odczyn naczyniowy charakterystyczny dla zapalenia ostrego, w znacznie kró tszym czasie ustępuje na drugi plan , wobec zmian zwyrodnieniowych , rozplemu lub zaniku . Dlatego też okres zapalenia ostrego dla miazgi jest kró tki i wynosi 2 tygodnie. Z tego również powodu nie leczone we wczesnym okresie zapalenie przechodzi w fazę nieodwracaln ą. W wyniku długotrwałego, silnie działającego czynnika drażniącego miazga ulega martwicy. W tkance martwiczej osiedlają się drobnoustroje. Miazga żywa nie ulega zaka żeniu . Mimo takich warunków anatomicznych ( przedstawionych wyżej) miazga ma duże właściwości odtwó rcze i łatwo ulega wygojeniu po usunięciu czynnika patogennego. Reakcją miazgi , jako jedynej tkanki łącznej w ustroju, na bod źce draż ni ące jest produkcja zę biny obronnej. Im czyn nik szkodliwy jest silniejszy i trwa d ł u żej, tym zę bina wt ó rna jest bardziej nieregularna i nie może stanowić już dostatecznej ochrony dla miazgi. Ognisko próchnicowe osi ąga również zę binę obronną, a w miazdze pojawiają si ę symptomy zapalenia. Miazga kanałowa może jeszcze dł ugi czas pozosta ć w stanie prawid łowym. Uważa się, że nawet mikroropnie powstające w miazdze przy zamknię tej komorze mogą ulec samowyleczeniu przez ziarninowanie, zwłóknienie lub zwapnienie.

Duże znaczenie dla przeżycia miazgi mają również naczynia tkanki mieszanej ( miazgowo-ozę bnowej) w obrębie wierzchoł ka, któ re biorą udział w regulacji ukrwienia. Występujące w miazdze niezróż nicowane kom ó rki tkanki łącznej mają zdolności przekształcania się w fibroblasty i odontoblasty. Ma to duże znaczenie obronne, gdyż umo żliwia produkcję zębiny wtórnej nawet po zniszczeniu pierwotnych odontoblastów.

.,

_ _ .leczenie polegające

l O. Z. Z .

na usunięciu miazgi

Leczenie zę ba polegające na usunięciu miazgi , opracowaniu biomechanicznym i chemicznym jamy zęba oraz jej wypełnieniu należy do trzeciego stadium ochrony i wi ąże si ę z zabezpieczeniem tkanek okołowierzchołkowych przed postępem choroby. Celem postępowania jest usuni ęcie ź ródła patologicznych podraż nie ń wydostających się z zapalnie lub martwiczo zmienionej miazgi kanałowej oraz odpowiednie opracowanie i szczelne wypeł nienie kanałów materiałem biologicznym , pobudzającym tkankę mieszan ą do utworzenia twardej blizny i zamknięcia otworu anatomicznego. Wskazaniem do leczenia są pulpopatie nieodwracalne z miazgą żywą zainfekowan ą, z wysię kiem ropnym , z ogniskami martwicy lub z miazgą, która uległa cał-

kowitenu obumarciu albo rozpadowi zgorzelinowemu. W związku z tym istnieją dwie metody postępowania: L wył uszczenie miazgi, 2. antyseptyczne leczenie kanałowe.

16.2 . 2.1 I Wy ł uszczenie miazgi w znieczuleniu

Metoda ekstyrpacji miazgi w znieczuleniu ( pulpectomia) polega na całkowitym usuni ęciu miazgi po zastosowaniu znieczulenia , opracowaniu i niezwłocznym wypełnieniu jamy zę by i ubytku , podczas jednej wizyty.

zwana jest ekstyrpacją przyżyciową. Usunięcie ż ywej miazgi do otworu fizjologicznego pozwala na zachowanie żywej tkanki miazgowo-ozę bnowej i jej mineralizację, co jest najlepszą biologiczn ą ochroną tkanek okołowierzchoł kowych przed infekcją z jamy zęba.

Metoda

ta

Wskazania - pulpopatie nieodwracalne z żywą miazgą.

Zabieg wył uszczenia miazgi wykonuje si ę w znieczuleniu , po analizie zdjęcia rtg. Opracowanie ubytku z odpowiednim dostępem do jamy zę ba wykonuje si ę wedł ug zalece ń opisanych w rozdziale 6 . Morfologia jam zębowych a leczenie endodontyczne. Dalsza praca w ubytku przebiega w warunkach jałowych , bez dostę pu śliny ( koferdam ) . Płukanie i osuszanie ubytku przeprowadza się tak samo jak w biologicznym le-

Leczenie endodontyczne

czeniu miazgi. Opracowanie komory, ekstyrpację miazgi , okreś lenie dł ugości roboczej, opracowanie biomechaniczne i chemiczne kanałów wykonuje si ę zgod nie z wytycznymi podanymi w rozdziałach: 12. Metody określania długości roboczej zęba i 13. Opracowanie kanałów korzeniowych. Wypeł nianie kana łów zaplanowan ą metod ą wykonuje się tak , jak podano w rozdziale 14. Wypełniania kanałów korzenionych. Po wypeł nieniu kanałów wykonuje się kontrolne zdjęcie rtg i ocenia prawidłowość przeprowadzonego zabiegu ( ryc. 16.6 ) .

miazgi , przekształcenia się w tkankę bliznowatą, kost no- lub zę binopodobną, do obi iteracji otworu szczytowego i stanowi najlepsze biologiczne wypeł nienie okolicy przywicrzchoł kowej kanał u . Taka zmineralizowana tkanka blokuje przechodzenie bod źców patogennych z jamy zęba do tkanek o kołowierzchołkowych ( ryc. 16.7, 16.8 ) .

Je żeli w gabinecie

jest aparat rentgenowski lub radiowizjograf, można natychmiast ocenić wypełnienie ka-

na łów i przystąpić do ostatecznego wypełnienia ubytku. W takim przypadku leczenie ko ńczy się podczas pierwszej wizyty. W razie konieczności wykonania zdjęcia rtg w innym miejscu, podczas pierwszej wizyty, po wypełnieniu kanałów ubytek zabezpiecza się szczelnym wypełnieniem czasowym. Podczas drugiej wizyty po ocenie rentgenogramu przystępuje się do wykonania wypełnienia stałego. Po opracowaniu i wypeł nieniu kanał u do orworu fizjologicznego, nieuszkodzona tkanka miazgowo-ozę bnowa jest zdolna do wygojenia rany po ekstyrpacji

Ryc . 16.7. Zmineralizowana tkanka w okolicy wierz cho ł ka korzenia ( strza łki)

Ryc . 16.6. Prawid łowe wype łnienie kana łów zęba 24 leczonego metoda ekstyrpacji w znieczuleniu

Ryc . 16.8. Prawid łowe wype łnienie kana łów zęba 36 leczonego metoda ekstyrpacji w znieczuleniu

322

ROZDZIA Ł 16 Boles ława Arabska -Przedpełska

Hasło: wyłuszczenie miazgi w znieczuleniu leczenie jednoetapowe, ewentualnie dwuetapowe

-

Wskazania: pulpopatie nieodwracalne z żywy miazga

•

Wykonanie zabiegu: • badanie żywotności miazgi • przeglądowe zdjęcie rtg

• •

opracowanie ubytku próchnicowego z uwzględ-

•

nieniem poszerzenia endodontycznego izolacja od środowiska jamy ustnej (koferdam)

• • •

znieczulenie

dezynfekcja pola operacyjnego wody utleniony

zmiana zestawu narzędzi wyp łukanie ubytku fizjologicznym roztworem soli

i osuszenie sterylnym tamponem waty

•

opracowanie komory:

a. zdjęcie sklepienia komory b. usuniecie miazgi komorowej

c. opracowanie zachy łków komory d. poszerzenie ujść kanałowych e. wykonanie ostatecznego poszerzenia ułatwia jącego dostęp do kana łu(ów)

• •

określenie długości roboczej zęba usuniecie miazgi kana łowej

•

poszerzenie, ukszta ł towanie kana łu(ów) i p łuka -

Ekstyrpacja miazgi w znieczuleniu jest biologiczny metody leczenia w odniesieniu do tka nek okołowierzchołkowych. Nieuszkodzona tkanka mieszana ulega mineralizacji i blokuje okolice wierzchoł kowy kanału przed bod ź cami patogennymi z jamy z ęba . Środki dewitalizujyce uszkadzajy tkankę mieszany, traci ona wł aściwości metaplastyczne i nie wytwa rza twardej blizny zamykajycej otwór wierzcho łkowy. Bodźce szkodliwe przedostajy sie do okolicy wierzcho łkowej i wywo łujy w niej stany zapalne .

16.2 . 2.2

Antyseptyczne leczenie kana ł owe

Leczenie kanałów zakażonych polega na usuni ęciu z jamy zę ba zaka żonej miazgi i zę biny kanałowej przez biomechaniczne i chemiczne opracowanie kanałów, na zastosowaniu preparatów odka żających i na szczelnym wypeł nieniu kanałów.

Wskazania : pulpopatie nieodwracalne z miazgą żywą z wysi ękiem ropnym i ogniskami martwicy, z miazgą martwą lub będ ącą w stanie rozpadu zgorzelinowego. Zapalenia przyzę bia wierzchoł kowego przebiegające na tle zapalenia miazgi lub zgorzeli i ponowne leczenie cndodontyczne ( ryc. 16.9).

nie kana łu(ów)

•

osuszenie kana łu(ów) sączkami papierowymi

•

wype łnienie kanału( ów)

• •

kontrola radiologiczna wype łnienia kana łowego wypełnienie stałe ubytku

•

okresowa kontrola kliniczna i radiologiczna

Rokowanie: dobre w 90-95%

Ś rodki dewitalizacyjne uszkadzają tkankę miazgowoozę bnową i w ten sposób traci ona właściwości metaplastyczne i nie stanowi zapory dla bod źców patogennych z jamy zę ba. W zwi ązku z powyższym endodon cja współczesna nie poleca metody wyłuszczania miazgi po jej dewitalizacji.

Ryc . 16.9. Zainfekowany kana ł g łówny, kana ł y boczne, delta korzeniowa i z ę bina kana ł owa

NHNM

Leczenie endodontyczne mnMlBaf

Opracowanie ubytku oraz biomechaniczne i chemiczne kanałów wykonuje się podczas pierwszej wizyty zgodnie z wytycznami zawartymi w rozdziale 13. Zabieg koń czy się wprowadzeniem odpowiedniego antyseptyku , pod szczelne wypeł nienie czasowe ( ryc. 16.10 ) . Leczenie zakażonych kanałów przebiegające bez od czyn ów ze strony tkanek okołowierzchoł kowych lub powikłane ostrym zapaleniem przyzębia przyszczytowego nie powinno przekracza ć 2-3 wizyt. Wystą pienie lub utrzymywanie si ę objawów ze strony tkanek okołowierzchołkowych wskazuje na niedostateczne opracowanie zaka żonych kanałów i wymaga powtó rnego ich opracowania i wyja łowienia. Nieuzasadnione przedłużanie leczenia jest przeciwwskazane, niesie bowiem niebezpiecze ń stwo wprowadzenia w czasie zabiegu in fekcji przez nieszczelny opatrunek lub jego wypadnięcie. Aseptyka ma ogromne znaczenie również i w tej metodzie leczenia ( ryc. 16.11 ) .

Leczenie ostrych ropnych zapale ń tkanek okołowierzchołkowych opisano w rozdziale 13. Leczenie przewlekłych zapale ń przyzę bia przyszczytowego jest dł uższe (około 10-12 dni) ( ryc. 16.12, 16.13). Po opracowaniu biomechanicznym i chemicznym kanał należy wypeł nić nietwardniejącym preparatem Ca ( OH ) , na okres 10-12 dni. Dalsze postępowanie zależy od stanu klinicznego tkanek okołowierzchoł kowych . Jeżeli

po tym okresie nie stwierdza się żądnych dolegliwości, opatrunek czasowy moż na zastąpić stałym wypełnieniem kanałowym. Niekiedy dolegliwości ze strony przyzę bia wierzchoł kowego są powodem do ponownego opracowania kanał u i zastosowania czasowego opatrunku antyseptycznego. Poprawa lub likwidacja zmian przywierzchoł kowych po kilku miesi ącach od zako ń czenia leczenia świadczy o dobrym wyniku naszego postę powania. Dalsze utrzymywanie się zmian w tkankach przywierzchoł kowych nie wykazujące tendencji do gojenia jest wskazaniem do leczenia zachowawczo-chirurugicznego. Leczenie preparatami antyspetycznymi i prawid łowe wype ł nienie kanałów bardzo często doprowadzają w tkankach okołowierzchoł kowych do wygojenia zmian ziarninowych , a czasem nawet torbieli. Z tego względu przedwczesne podejmowanie decyzji o resek cji korzenia jest błędem w sztuce. Opracowanie biomechaniczne i chemiczne ka na łó w z ębowych oraz ich wype ł nianie jest jednakowe we wszystkich metodach leczenia en-

dodontycznego ( ekstyrpacja w znieczuleniu, leczenie kana łó w zaka ż onych). Szersze opra cowanie w celu usunięcia zainfekowanej zębiny oraz stosowanie antyseptyk ów są elementami różniącymi antyseptyczne leczenie kana łowe od wy łuszczenia miazgi w znieczuleniu.

Ryc . 16.10 . Opracowanie i odka ż anie zainfekowanego kana ł u korzeniowego: 1 - kana ł zaka ż ony, 2 - kana ł opracowa ny mechaniczno-chemicznie z opatrunkiem antyseptycznym, 3 - kana ł wype łniony

323

324

ROZDZIA Ł 16 Boles ł awa Arabska -Przedpełska

Hasło: Antyseptyczne leczenie kana łowe

Wskazania: • pulpopatie nieodwracalne z miazga żywa z wy-

siękiem ropnym, ogniskami martwicy, z miazga martwa i zgorzelinowa oraz zapalenie tkanek okołowierzchołkowych i ponowne leczenie endodontyczne

Wykonanie zabiegu: I wizyta

• •

opracowanie ubytku próchnicowego

•

ewentualna odbudowa zęba, jeżeli ubytek wielopo-

ustalenie rozpoznania i pianu leczenia

wierzchniowy

• • • •

•

•

• •

•

• • II

założenie koferdamu, dezynfekcja koferdamu i ubytku na ja łowe wstępne wykonanie poszerzenia endodontycznego opracowanie komory: a. zdjęcie sklepienia komory b. usunięcie miazgi komorowej lub wypłukanie zawartości komory c . opracowanie zachyłków komory d. poszerzenie ujść kanałowych e. wykonanie ostatecznego poszerzenia ułatwiającego ( łatwy dostęp do kana łów korzeniowych) wstępna ocena długości roboczej poszerzenie i płukanie 2/3 długości kanału ostateczne ustalenie długości roboczej poszerzenie i ukszta łtowanie kanału; kanał korzeniowy jest wystarczająco opracowany, jeśli: a . ściany kana łu sa twarde i gładkie b. resztki zębinowe na narzędziu kanałowym sa jasne c płyn płuczący wypływający z kanału jest czysty i klarowny d. podchloryn sodu nie pieni się usunięcie warstwy mazistej zastosowanie wk ładki antyseptycznej szczelne wype łnienie tymczasowe ubytku wizyta zmiana narzędzi

założenie koferdamu usunięcie wypełnienia tymczasowego z ubytku • pł ukanie kanału naprzemiennie z wprowadzaniem na długość robocza narzędzia MAF • poszerzanie kanału narzędziem większym o jeden rozmiar od MAF • osuszenie kana ł u • wypełnienie kana łu(ów) • okresowa kontrola kliniczna i radiologiczna Rokowanie: dobre, po usunięciu infekcji i szczelnym wypełnieniu kana łu • •

Dzię ki ciągłemu wprowadzaniu nowych i ulepszonych instrumentów endodontycznych oraz preparatów leczniczych istnieje możliwość opracowywania i wypełniania kanałów o nieprawidłowym przebiegu i znacznej

krzywiznie. W związku z tym nie należy stosować „ połowicznych ” metod mortalnych (amputacja, głę boka amputacja, leczenie amputacyjno-ekstyrpacyjne) pozostawiających zdewitalizowan ą miazgę w jamie zę ba. Jedynym powodem usprawiedliwiającym takie postępowanie jest obi iteracja kanałów spowodowana odkładaniem zębiny. Zwapnienie jam zębów u pacjentów w wieku starszym uniemoż liwia często prawidłowe przeprowadzenie leczenia endodontycznego. Zę by z miazgą zdewitalizowan ą i zmumifikowan ą, leczone metod ą amputacyjn ą lub amputacyjno-ekstyrpacyjn ą, oraz z nieprawid łowo opracowanymi i wypełnionymi kanałami traktuje się jako potencjalne ogniska zakażenia. Pasta pokrywająca kikuty miazgi traci z czasem właściwości mumifikujące i bakteriobó jcze. W martwej tkance osiedlają się bakterie i miazga ulega rozpadowi zgorzelinowemu. Toksyczne i alergiczne oddziaływanie zawartości kanału niczym nie róż ni się od nieleczonej zgorzeli miazgi. Podstawową zasad ą leczenia pulpopatii nieodwracalnych jest zapobieganie powstawaniu ognisk zakażenia w tkankach okołowierzchołkowych . Przez prawidłowe leczenie endodontyczne należy eliminować już istniejące ogniska zę bopochodne, a nie sprzyjać ich powstawaniu . W zwi ązku z tym współczesna endodoncja odchodzi od leczenia chorób miazgi metodami moralnymi i szeroko propaguje metody leczenia biologicznego miazgi i ozę bnej. Tylko żywa miazga może spełniać funk cję bariery obronnej, a nieuszkodzona tkanka miazgowo-ozębnowa zdolna jest do metaplazji i zablokowania okolicy wierzchołkowej przed bod źcami patogennymi z jamy zę ba. Współczesne metody leczenia endodontyczne go pozwalają na : pierwszej bariery • zachowanie żywej miazgi

—

• •

• • •

•

obronnej zachowanie żywej tkanki mieszanej i ozę bnej -drugiej bariery obronnej opracowanie i wypełnienie nieprawidłowo ukształtowanych kanałów leczenie zę bów z resorpcją wewn ętrzn ą leczenie zespołu zmian endo-perio zachowawczo-chirurgiczne metody leczenia endodontycznego ponowne leczenie nieudanych przypadków leczonych endodontycznie

Leczenie endodontyczne

Wszystkie metody leczenia endodontycznego zmierzają do utrzymania jak najdł u żej naturalnego organu ż ucia. Udaje si ę to osi ągn ąć dzię ki wprowadzaniu coraz to nowych narzędzi i materiałów oraz udoskonalaniu metod leczniczych . Endodoncja jest ostatnią pomocą w zapobieganiu utracie uzę bienia. Pi śmiennictwo:

-

1. Barańska Gachowska M .: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd. Czelej Sp. z o.o., Lu -

blin 2004 2. Ryc . 16.11 . Zab 46 po antyseptycznym leczeniu kana łowym, rozpoznanie : ostre zapalenie przyzębia wierz cho ł kowego

191.

3. Bołtacz- Rzepkowska Er. Uwagi

4.

Ryc . 16.12 . Zab 47, rozpoznanie - przewlek łe ziarnino we zapalenie tkanek oko ł owierzcho ł kowych, prawid łowe wype ł nienie kana łów korzeniowych, po leczeniu an,

tyseptycznym

Ryc . 16.13. Zab 36 po antyseptycznym leczeniu kana ł owym, rozpoznanie : przewlek łe, ropne zapalenie przy z ębia wierzchołkowego; resorpcja zewnętrzna korzeni

Bergenholtz G.: Biologische Grundłangen der Endodonrie. Dtsch . Zahnarztl. Z. 1990, 45, 187na temat zastosom z wania tlenku cynku eugenole w stomatologii zachowawczej. Terapia i leki 1979, 12, 438. Bone M.E. , Kafrawy A.H : Pulp reaction to a tricalcium phosphate ceramic camping agent. Oral

.

Surg. 1979, 47, 369. 5. Czarnecka E. I wsp.: Wybrane zagadnienia z farmakoterapii dla studentów AM w Łodzi. Katedra Farmakologii, Łód ź 1992. 6. European Society of Endodontolgy: Undergraduate curriculum guidelines for endodontology. Int. Endod . J. 1992 , 25, 3, 169-172. 7. Gdngler R: Vergleichende vitalmikroscopische und histologosche Untersuchungen zum Wirkungsmechanismus der Pulpiiberkappungsmittel Kalziumhydroxid und Zinkoxid - Eugenol. Zahn. Mund Kieferheilk. 1977, 65, 376. 8. Hahn W : Endodontie Neue Erkenntnisse aus Praxis u. Wissenschah, Carl Hansen Verlag, Miinchen , Wien 1993. Harty EJ.: Endodontics in clinical practice. . 9 Wright, London 1990. 10. Ingle JA., Bakland L.K : Endodontics. B.C. Decker Inc. Hamilton , London 2002. 11. Jańczuk Z. (red. ): Zarys kliniczny stomatologii zachowawczej. PZWL, Warszawa 1981. 12. Jańczuk Z.: Zastosowanie preparat ów wodorotlenkowych w kariologii i endodoncji. Kalendarz Stomatologiczny 1993, 164. 13. Jańczuk Z. ( red. ): Endodoncja kliniczna. Med Tour Press Int., Warszawa 1994. 14. Jańczuk Z. ( red.): Stomatologia zachowawcza -

-

325

17.1 Powikłania powsta ł e w czasie leczenia 17.1.1 Nieprawidłowe rozpoznanie 17.1.2 Niezamierzone obna żenie miazgi 17.1. 3 Nieca łkowite wy łuszczeme miazsi 17.1. 4 Niew łaściwe zastosowanie środków dewitahzujacych

17.1.5 Z łamanie korony zęba 17.1.6 Perforacja 17 ,1 7 Odma powietrzna 17 1.8 Złamanie narzędzia w kanale zęba 17.1.9 Zranienie tkanek okołowierzchołkowych lub 17.1.10 Wpadniecie narzędzia kanałowego do dr ós pokarmowych oddechowych

17.1.11 Nieprawidłowe wypełnienie kana łu zęba 17.1 .12 Zaka żenie tkanek okołowierzchołkowych I 17.1.13 Przebarwienie korony zęby

>

17 2 Powikłania późne 17.2.1 Przewlekłe zapalenia tkanek okołowierzchołkowych 17.2 2 Resorpcja wewnętrzna

329

.. . 329 329 329 ...329 ...329 ...330 330 332 332

332 332 334 335 335 335 336

Powikłania w leczeniu endodontycznym Bolesława Arabska-Przedpełska

Powik ł ania w leczeniu endodontycznym

L

eczenie endodontyczne polega na zaopatrzeniu miazgi nie odsłonię tej, jak również obnażonej oraz dotyczy metod polegających na częściowym lub całkowitym usunięciu miazgi, opracowaniu biomechanicznym i chemicznym kanałów zębowych oraz szczelnym ich wypeł nieniu do otworu fizjologicznego. Leczenie endodontyczne wymaga du żej precyzji operowania w ma łym i niejednokrotnie trudno dostę pnym polu operacyjnym . Trudności pracy wzrastają przy opracowywaniu zębów wielokanałowych z korzeniami zakrzywionymi i bogato rozwinię tym systemem kanałowym oraz ze złogami mineralnymi w kanałach .

Powikłania powstał e w czasie leczenia są najczęściej wynikiem błędów w metodyce wykonywania zabiegów, mają więc charakter jatrogenny. Zwane są również powikłaniami wczesnymi.

17.1.1.

i

Nieprawidłowe rozpoznanie wi ąże si ę z wyborem niewłaściwej metody leczenia i złym rokowaniem. Niedostatecznie precyzyjna analiza objawów subiektywnych i obiektywnych może doprowadzi ć do takiego błędu.

mmmmmm 17.1 . 2 . | Nieźanmcizong obna żenie miazgi Niezamierzone obnażenie miazgi związane jest z nieostroż n ą pracą, nieznajomości ą anatomii i topografii jamy zę ba oraz z wyjątkowo du żą komorą ( u dzieci i m łodocianych ) . Znaczne starcie korony zę ba zmienia warunki topograficzne komory i w związku z tym może być również przyczyn ą powik łania, któ re wymaga zmiany leczenia na przykrycie bezpoś rednie lub ekstyrpację w znieczuleniu .

17.1 . 3 .

odległe narządy. W związku z rym staramy się zawsze doszczę tnie usuwać miazgę ze wszystkich kanałów. Dokładne opracowanie biomechaniczne i chemiczne kanałów oraz oznaczenie indywidualnej d ł u gości zę ba chroni przed tego rodzaju powikłaniami.

inne

SB

środków dewitaiteiisfeych Niewłaś ciwe zastosowanie ś rodkó w dewitalizujących wiąże si ę z bólami nastę pczymi , przesączaniem leku na przyzębie brzeż ne oraz z powstaniem podraż nie ń lub zapale ń tkanek okołowierzchoł kowych .

Bólów pozabiegowych uniknie się stosując leki dewitalizujące na obnażon ą miazgę i wykonując wypeł nienie czasowe bez ucisku na ścianę dokomorową osłoniętą tamponikiem waty. Przesączaniu ś rodka dewitalizującego przeciwdzia ła si ę zaopatrując ubytek szczelnym opatrunkiem czasowym . Przenikanie leku przez nieprawidłowo za łożony fleczer w dobie stosowania pasty arszenikowej doprowadzało często do rozległej martwicy dzi ąsła i kości oraz wydzielania martwiaków.

Podraż nie ń tkanek okołowierzchoł kowych spowodowanych przedawkowaniem preparatu dewitalizującego moż na unikn ąć, stosując odpowiednie dawki na określony czas. Przy niedostatecznej dcwitalizacji miazgi powinno si ę wykonać zabieg w znieczuleniu. Należy zwracać uwagę na termin wa ż noś ci preparatów do dewitalizacji miazgi. Ś rodki dewitalizujące uszkadzają tkankę miazgowo-ozębnową, traci ona właściwości metaplastyczne i nie stanowi zapory dla bod źc ów patogennych z jamy zęba. W związku z tym współczesna endodoncja eliminuje stosowanie preparatów dewitalizujących i poleca wykonywanie zabiegów w znieczuleniu .

5F43

Niecałkowite wył uszczenie miazgi ż ywej i pozostawienie jej resztek może być przyczyn ą resztkowego zapalenia miazgi . Pozostawiona w kanałach miazga zdewitalizowana staje się po żywką dla drobnoustrojów i tak samo jak miazga zgorzelinowa oddziałuje toksycznie i alergicznie na okolicę przywierzchoł kową oraz na

17.1. 5 .

-

a

^

Złamanie korony zęba może być nastę pstwem dużego zniszczenia zę ba procesem próchnicowym. Dodatkowo osłabienie ścian zę ba powstaje na skutek konieczności wykonania poszerzenia ułatwiającego, pozwalaj ącego na prawidłowe manipulowanie narzędzia-

329

330

ROZDZIA Ł 1 7 Boles ława Arabska - Przecł pe ł ska

mi w jamie zę ba i dobrą widoczność pola operacyjnego. Zbyt energiczne wykonywanie zabiegów albo uraz w czasie ż ucia mogą doprowadzić do złamania korony zę ba. Powikłanie to przedł u ża leczenie i wymaga od budowy korony zęba materiałami złożonymi na wkładzie kanałowym lub wykonania korony. Wiąże się to ze znacznym nakładem kosztów i niezadowoleniem pacjenta (ryc. 17.1) . Zaleca się więc bardzo ostroż ne opracowywanie zę bów ze znacznie zniszczonymi koronami oraz poinformowanie pacjenta o możliwości złamania. Adnotacja taka powinna być umieszczona w karcie choroby, może być wa ż nym atutem w przypadku roszcze ń pacjenta.

17.1 . 6. Perforacja

asa

Przez perforację rozumie si ę przypadkowe wykonanie połączenia mi ędzy jam ą zę ba a ozębn ą. Perforacja może dotyczyć części koronowej i korzeniowej zę ba . Perforacja korzeniowa mo że wystą pić w pobliż u ko mory lub w dalszym odcinku korzenia ( ryc. 17.2) . Perforacja w obrę bie korony jest spowodowana nie

-

prawidłowym opracowaniem mechanicznym komory, a korzenia - niewłaściwym u życiem kanałowych narzędzi maszynowych , nieznajomością topografii jamy zę ba lub nieprawidłowości ą budowy zę ba. Objawem perforacji jest krwawienie i bolesność. Postę powanie lecznicze uzależnione jest od miejsca i wielkości perforacji oraz od fazy opracowania kanał u , w jakiej została dokonana.

Perforacja ściany komory po zatamowaniu krwawie-

nia adrenalin ą i założeniu preparatu na bazie wodorotlenku wapnia może być wypełniona amalgamatem

lub

cementem

szkło- jonomerowym. Nowym

mate-

riałem , z któ rym wi ąże się du że nadzieje jest cement MTA ( Mineral Trioxide Aggregate). Przewyższa on wszystkie stosowane dotychczas materiały pod względem działania biologicznego i dł ugotrwałej szczelności.

Perforacja korzenia wykonana w począ tkowej fazie leczenia, przed opracowaniem biomechanicznym i chemicznym , uniemożliwia prawidłowe jego opracowanie, gdyż narzędzie kanałowe najczęściej zostaje wprowadzone w kanał „fałszywy” , co powoduje ból oraz krwawienie. W takim przypadku leczenie ko ń czy si ę hemisekcją lub ekstrakcją zę ba. Jeżeli perforacja została wykonana w ostatniej fazie leczenia, to po zatamowaniu krwawienia wypeł nia si ę kanał właściwy i „ fałszywy” ( ryc. 17.3) rokowanie w takich przypadkach jest jednak wą tpliwe. Przy perforacji umiejscowionej w okolicy wierzchołka korzenia zachodzą niekiedy wskazania do jego nastę pczej resekcji. Obecnie dzięki rozwojowa chirurgii endodontycznej i nowym materia łom ( MTA) , ka żd ą perforację moż na szczelnie wypełnić.

17.17. Odma powietrzna

3gs

Odm ę powietrzn ą ( ryc. 17.4) moż na spowodować stosując wydmuchiwanie opi ł ków lub osuszanie kanału powietrzem pod ciś nieniem. Przedostanie si ę powietrza do tkanek miękkich powoduje obrzęk i niesie niebezpiecze ństwo infekcji. Wymaga więc zastosowania antybiotyków i obserwacji pacjenta. Odma ustępuje powoli i jest powikłaniem bardzo nieprzyjemnym dla chorego. Po ustą pieniu objawów na ogół można pomyślnie zako ń czyć leczenie. W zwi ązku z powyższym do usuwania zanieczyszcze ń z kanał u poleca się pł ukanie przy u życiu strzykawki , a osuszanie papierowymi sączkami.

A

Ryc 1 7 Z ł amanie korony zę ba 12 w czasie leczenia endodontycznego A - pocczas leczenia, 5 - po ' eczeniu endodontycznym zęby 11 i 12 pokryte koronami protetycznymi

B

Powik ł ania w leczeniu endodontycznym

perforacja korony

B

perforacja dna komory

perforacja środkowego odcinka korzenia

perforacja korzenia w okolicy wierzchołka

A

^ ^

Ryc 1 7.2. Rodzaje perforacji jamy z ę ba - schemat A - perforacja korony, B - perforacja korzenia, C - perforacja dna komory, D - perforacja korzenia w okolicy wierzcho ł ka w miejscu najwi ększej krzywizny,

.

Ryc . 17.3 Wype ł nienie kana ł u w ł aściwego i „ fa ł szywe go " po perforacji

Ryc . 1 7.5 A Z ł amanie narz ę dzia w kanale zęba 46

Ryc . 1 7.4 Odma powietrzna

Rvc

.

i

7 3 B . Po usuni ęciu narzę dzia z kana ł u zę ba 46

332

ROZDZIA Ł 17 BoiesłatWa Ar absfca - Przsdpe teka

17 1 . 8

Z łamanie narzędzia w kanale z ęba

Złamanie narzędzia w kanale zę ba może nastąpić podczas wyłuszczania miazgi , biomechanicznego opracowania kanał u lub jego wypełnienia ( rye. 17.5AB ). Najczęstszą przyczyn ą tego powikłania jest brak od powiedniego poszerzenia ułatwiającego w ubytku , pozwalającego na swobodne wprowadzenie narzędzia kana łowego, stosowanie narzędzi niewłaściwe dopa sowynych do świat ła kana łu lub narzędzi zużytych , dotkniętych korozją, kruchych. Powikłanie to może również nast ą pić na skutek znacznej krzywizny kanału . Złamane narzędzie powinno być usunię te z kana ł u , z wyją tkiem narzędzia złamanego w czasie jego wypełniania. Złamany instrument, jeżeli jego koniec tkwi w komorze, moż na usun ąć pęsetą . Narzędzie znajdu j ące się głę boko w kanale, nie dające si ę usun ąć instrumentami kana łowymi uniemożliwia prawid łowe opracowanie i wypeł nienie jamy zę ba, zmusza więc do usuni ęcia zę ba. Leczenie zachowawcze zę ba może być kontynuowane, jeżeli złamane narzędzie przylega ściśle do jednej ze ścian kanał u i nie blokuje całkowi cie jego światła, pozwala więc na mechaniczne opra cowanie i wypełnienie kana ł u . Dobre wyniki w usu waniu złamanych narzędzi daje stosowanie skalera ultradźwię kowego pod kontrolą mikroskopu endodon tycznego. Odpowiednie przygotowanie w ubytku dojścia do jamy zę ba , u ż ywanie właściwych narzędzi ka na łowych oraz analiza radiogram ó w przed rozpoczęciem leczenia endodontycznego, mogąca ujawnić nieprawidłowości w budowie korzeni , są w stanie zapobiec temu powikłaniu .

ków, a niekiedy jest powodem usunięcia zę ba. Wykonanie zdjęcia rentgenowskiego przed leczeniem i określenie indywidualnej dł ugości zę ba może zabezpieczyć przed tym powikłaniem.

Manipulowanie

precyzyjnymi

mstrumenta-

mi kanałowymi w jamie ustnej pacjenta jest bardzo niebezpieczne, wymaga du żej wprawy i ostroż ności . Znane są przypadki poł knięcia narzędzia lub wpadnięcia do dróg oddechowych. to najniebezpieczniejsze powikłanie zagrażające życiu , któ re wymaga natychmiastowej interwencji specjalistycznej i może być przyczyn ą zejścia ś miertelnego. Praca w osłonie koferdamu zabezpiecza przed tym groź nym wypadkiem .

Jest

17 1.11 , i

*

m

Prawidłowe wypeł nienie kanał u zę ba polega na jego szczelnym wypełnieniu do otworu fizjologicznego ( ryc. 17.7), ( ryc. 17.8) .

Nieprawid łowe wypeł nienie jest niecałkowite lub nieszczelne, ewentualnie polega na przepchnięciu materia łu wypeł niającego poza otwó r wierzchołkowy. Nieszczelne lub niecałkowite wypeł nienie kanał u nie blokuje kanalików bocznych , w których mogą byto-

Zranienie tkanek okołowierzchołkowych jest spowodowane wprowadzeniem narzędzia kana łowego poza otwó r wierzchoł kowy ( ryc. 17.6 ). Zranienie tkanek okołowierzchoł kowych powoduje krwawienie i b ó l, a niekiedy zapalenie przyzę bia wierzchoł kowego. Krwawienie likwiduje się wprowadzając do kanał u na sączku adrenalinę. Stosowanie preparatów przyżegających może wywołać trudno gojące się zapalenie chemiczne tkanek okołowierzchołkowych . Zranienie ozębnej, powikłane jej zapaleniem , powoduje przed ł u żenie leczenia, czasem wymaga stosowania antybioty-

Ryc . 17.6 . Zranienie tkanek okołowierzcho ł kowych spowodowane wprowadzeniem narzę dzia kana łoweso poza otwór anatomiczny

Powik ł

Ryc .

i

ia w leczeniu enck;OOntycznym

7 - 7 Prawid łowo wype ł nione kana ł y z ęb ó w A ) zab 36, B ) zab 26 , C ) zab 15

Ryc . ' 7.8 Prawid ł owe wype ł nienie kana łó w w 24 ze z ł amana Igł a Lentulo

zebie

Ryc . 1 7 . 1 ' Nieprawid łowo wype ł nione kana ły w z ę bach 45 i 47

.

Ryc 1 7.9. Nieprawid łowo wype ł nione kana ł y w zebie 47

Ryc . 1 7

Nieprawid ł owo wype ł nione kana ły w z ę bach 11 i 21, materia ł przepchnięty poza otwór anato miczny '

l

334

ROZDZIA Ł 17 Bolesiawa Arabska -Przedpełska wać drobnoustroje. W pozostawionej nie wypeł nionej przestrzeni w okolicy wierzchołka gromadzi się płyn tkankowy i osiedlają się bakterie ( ryc. 17.9 ), ( ryc. 17.10 ). Nieszczelnie lub nieca łkowicie wypeł niony kana ł wymaga usuni ęcia materiał u z kanał u zę ba i powtó rnego jego wypełnienia. Przepchni ęcie materia łu wypeł niającego poza otwó r wierzchoł ków) jest błędem w sztuce. Nie blokuje on, jak mogłoby się wydawać, delty korzeniowej, gdyż nie pozwala na to wilgotność środowiska. Materiał przepchnię ty jest czynnikiem draż niącym tkanki okołowrierzchoł kowe i może być przyczyn ą powstania zmian przy wierzchołku korzenia. W związku z tym wymaga niekiedy zastosowania nastę pczego leczenia chirurgicznego, polegającego na wyłyżeczkow aniu nadmiaru wypełnienia lub na resekcji wierzchoł ka korzenia zę ba ( ryc. 17.11), ( ryc. 17.12). Niebezpiecznym powikłaniem wymagającym wkroczenia do zatoki szczę kowej może być wtłoczenie materiału wypełniającego do jamy zatoki ( ryc. 17.13). W zwi ązku z tym zaleca się szczególn ą ostroż ność przy wypeł nianiu zę bów przed trzonowych i pierwszego trzonowca w szczęce. W czasie wypeł niania kanałów w zę bach przedtrzonowych i trzonowych ż uchw) istnieje niebezpiecze ństwo wtłoczenia materiał u wypełniającego do kanału ż uchwowego ( ryc. 17.14 ) , co może powodować bóle i zaburzenia czucia. Nieustę powanie dolegliwości może być wskazaniem do zabiegu chirurgicznego. Mierzenie dł ugości roboczej, dokładna analiza radio7

7

7

.

Ryc. 1 7.12 Nieprawid ł owo opracowane i wype łnione kana ły w zębie 46

gram ów oraz wypeł nianie kana łów ćwiekami gutaperkowymi najlepiej ( kondensacją boczną) z uszczelniaczem mogą zabezpieczyć przed wyżej wspomnianymi powikłaniami. Bóle po prawidłowym leczeniu endodolitycznym (sprawdzonym radiologicznie) mogą występować w zę bach z dodatkowymi kanałami ( zę by trzonowe, siekacz dolny drugi ) . Przyczyn ą dolegliwości może być niezauwa żenie i niewypeł nienie kanał u dodatkowego w czasie pierwotnego leczenia. Powtó rne wkroczenie do komory, odnalezienie ujścia, opracowanie mechaniczno-chemiczne kanałów i szczelne wypeł nienie likwiduje dolegliwości . Prawidłowe opracowanie komory oraz poszukiwanie ujść kana łowych również dodatkowych mogą ustrzec od popeł niania takich błędów.

Zakażenie tkanek okołowierzchołkowych w trakcie leczenia endodontycznego jest okreś lane jako zaka żenie zabiegowe. Przyczyną wprowadzenia infekcji jest praca niewyjałowionymi narzędziami i materiałami opatrunkowymi oraz nieodpowiednie zabezpieczenie pola operacyjnego przed dostępem śliny. Zakażenie może być również wprowadzone przez nieszczelny opatrunek czasowy. Przedłużanie leczenia sprzyja zakażeniu. Zakażenie tkanek okołowierzchoł kowych objawia si ę

Ryc 17.13 Zab 26, materia ł wype łniaj ą cy wt łoczony do zatoki szczękowej

Powik ł ania w leczeniu endodontycznym

ich podraż nieniem lub zapaleniem. Stosowanie antybiotyków na ogół likwiduje objawy zapalne. Nieustępujące zapalenie jest przyczyn ą ekstrakcji zę ba . Zapalenie tkanek okołowierzchołkowych może przejść również w proces przewlekły. Praca z u ż yciem ko łerdamu zapewnia suchość pola operacyjnego i chroni przed wprowadzeniem zakażonej śliny do jamy zę ba. Aseptyka pracy i szczelne opatrunki czasowe zabezpieczaj ą przed tym powik łaniem. 17.1 . 13 . Przebarwienie korony zęba

Przebarwienie korony zę ba może nastą pić po niedokładnym usunięciu miazgi , zwłaszcza z zachył ków komory lub po wypeł nieniu jamy zę ba pastą rezorcyno-formalinową lub jodoformową ( ryc. 17.15 ) . Dokładne usunięcie pasty z komory suchym tamponem waty oraz nawiercenie powierzchownej warstwy zębiny częściowo zabezpiecza koronę zęba przed przebarwieniem. Wybielanie zę ba metodami chemicznymi nie zawsze daje dobry efekt kosmetyczny i często jest zbyt agresywnym działaniem. Pokrycie zę ba materiałem kompozytowym lub koron ą protetyczn ą jest często ostatecznym leczeniem likwidującym przebarwienie korony zęba. Właściwe postę powanie lecznicze w czasie leczenia en dodontycznego może uchroni ć pacjenta przed wieloma przykrymi powikłaniami. Dokładna znajomość anatomii i topografii jam zębowych oraz analiza zdjęć

rentgenowskich, może przyczynić się do wyjaśnienia czekających nas trudności. Oznaczanie dł ugości indywidualnej zę ba oraz prawid łowe posługiwanie si ę narzędziami i osłona pola operacyjnego koferdamem mogą zabezpieczyć przed wieloma powikłaniami. 17.2. Powikłania póź ne

wstę pują w nast ę pstwie leczenie endodontycznego, mogą trwać ca łymi latami , mają charakter przewlekły. Są wykrywane najczęściej przypadkowo badaniem radiologicznym lub gdy dają dolegliwości w okresie zaostrze ń . Mogą występować w trzech róż nych postaciach radiologiczno- klinicznych jako przewlekłe zapalenia tkanek okołowierzchołkowych (włókniste, ziarninowe , ropne) .

Przewlekłe zapalenia tkanek okołowierzchołkowych należą do najczęstszych powikła ń leczenia endodontycznego i dotyczą około 76% zę bów leczonych metodami mortalnymi. Stosowanie metod mortalnych może doprowadzić do chemicznego uszkodzenia tkan ki mieszanej i tkanek okołowierzchołkowych i w ten sposó b uniemo żliwi ć powstanie twardej blizny zamykającej otwó r wierzchołków)^. Zablokowanie otworu wierzchoł kowego zabezpiecza przed przenikaniem

>

Li

.

Ryc 1 7.14 Zab 45, materia ł wype ł niają cy wt łoczony do kana ł u żuchwowego

5 Przebarwienie korony z ęba 21; A ) po wy pe łnieniu kana ł u pasta rezorcyno - formalinowa, B) po pokryciu korona protetyczna ftyc

E

336

ROZDZIA Ł 17 Boles ława Arabska - Przedpełska

bod źców toksycznych i alergicznych z jamy zę ba . W leczeniu niekt órymi , dawniej stosowanymi , metodami mortalnymi ( amputacja , głę boka ampu tacja , metoda amputacyjno-ekstyrpacyjna ) ( ryc. 17.16 ) pozostawia si ę część miazgi martwej w jamie zęba. Taka martwa tkanka ulega najczęściej rozpa dowi zgorzelinowemu i staje si ę dobrą po żywką dla drobnoustrojów.

17.2 . 2 . Resorpcja wewnę trzna

Resorpcję wewn ętrzn ą ścian kanał u korzeniowego spotyka si ę po zabiegu amputacji przyżyciowej. Możliwe, że to powik łanie wpłynęło na znaczne ograniczenie wskaza ń do tego rodzaju postępowania. Obecnie amputację w znieczuleniu stosuje si ę tylko w zę bach sta łych z nieukszta łtowanymi wierzchoł kami korzeni . Resorpcja przyszyjkowa może pojawiać si ę w wyniku wybielania zę bów 30% roztworem perhydrolu . Leczenie resorpcji wewn ę trznej jest trudne, pracochłonne i nie zawsze daje dobre wyniki. Im mniejszs resorpcja , tym większa moż liwość osiągnięcia sukcesów' w leczeniu. Należ y ograniczyć metody postę powania leczniczego mogącego wpływać na powstawa nie resorpcji .

Pi śmiennictwo: 1.

2.

3.

4. 5.

.

Ryc . 17 16 Przewlek łe ziarninowe zapalenie przyz ę bia wierzcho ł kowego w zębie 46 po leczeniu metoda

amputacji mortalnej

Prawid łowe post ę powanie w czasie leczenia endodon polegające na mechaniczno chemicznym opracowaniu kanałów i ich szczelnym wypełnieniu do otworu fizjologicznego oraz szerokie stosowanie biologicznego leczenia miazgi i ozę bnej może chroni ć przed powikłaniami ze strony tkanek okołowierzchołkowych. tycznego

-

6.

7.

Bergenholtz G., Lekholrn U., Milton R. Heder G.\ Retrcatment of endodontic fillings. Scand. J Dent. Res. 1979, 87, 217-224. Bołtacz- Rzepkowska E., Słowik - Kwiatkowska M Zewn ę trzna resorpcja przyszyjkowa wystę pując; w przypadkach wybielania zę bów leczonych en dodontycznie. Stoma.Współcz., 2001, 4, 8. Cohen S. , Burns /?.: Pathways of the Pulp. 4 th ed . Tlie C.V.Mosby Co. , St. Louis 1987 Hahn W : Endodontie - Neue Erkenntnisse au; Praxis u. Wissenschaft , Carl Hansen Verlag , Miin chen , Wien 1993 Lovdahl BE. : Endodontic retreatment. Dent Clin. North . Am . 1992, 36, 2, 473-490 Łęski M .\ Zastosowanie skalera ultrad źwi ę kowe go Suprasson P 5 Booster do usuwania złama nych narzędzi kanałowych . Konferencja Nauko wo-Szkoleniowa Sekcji stomatologii Zachowaw czej PTS, Pozna ń , marzec 2003, Streszczenie w Pozna ńska Stomatologia Supl ;. Saldent 2003. Łęski M ., Pawlicka H.: Ocena przylegania wstecz nych wypeł nie ń z materiał u MTA i 1RM - bada nia w SEM. Konferencja Naukowo-Szkoleniow; Sekcji stomatologii Zachowawczej P I S, Pozna ń marzec 2003. Streszczenie w: Pozna ńska Stoma tologia Supl. Saldent 2003. y

.

.

......... .. 18.1 Postępowanie lecznicze •• • 18.1.1 Usuwanie past i cementów uszczelniających lub wypeł niających 18.1 2 Usuwanie ćwieków gutaperkowych 18.1.3 Usuwanie ćwieków metalowych i złamanych narzędzi 18.1. 4 Usuwanie wkładów koronowo-korzeniowych 18.1.5 Powtórne opracowanie kana łów częściowo zobliterowanych ....

Ponowne leczenie endodontyczne Bolesła

zedpełska

341 342 342

343 345 . 345

Ponowne leczenie endodontyczne

w

eczeniu endodontycznym napotyka się często

,trudności związane z nieprawidłową budową

anatomiczn ą, odkładaniem złogów mineralnych i obliteracją kanałów. Niepowodzenia w leczeniu są również efektem nieprawidłowo wykonanych zabiegów' w czasie pierwotnego leczenia endodontycznego.

Ponowne leczenie endodontyczne ( ang. retreat ment ) jest bardziej skomplikowane od leczenia pierwotnego. Uzupeł nienia protetyczne , wkłady koronowo-korzeniowe, ćwieki kana łowe, złamane narzędzia, zwapnienia i róż nej twardości materiały wypeł niające kanał utrudniają przeprowadzenie zabiegu . Przed podjęciem powt ó rnego leczenia endodontycznego należy przeprowadzić badanie podmiotowe , przedmiotowe i radiologiczne. Dokład na analiza wymienionych element ów postę powania lekarskiego pozwoli lekarzowi na podjęcie od powiedniej decyzji. Przyst ą pienie do ponownego leczenia endodontycznego wymaga wnikliwej oceny poprzedniego leczenia oraz zrozumienia przyczyny niepowodzenia. Należy uświadomić sobie, czy istnieje możliwość skorygowania poprzednich błęd ów i przekształcenia ich w sukces.

Wskazania - ponowne leczenie endodontycz ne nale ży podejmować w następują cych przy padkach: • występowania okresowych dolegliwości bólowych , bólów podczas nagryzania , obrzęku i bolesności uciskowej w okolicy wierzchołka oraz dodatniej reakcji na opukiwanie, • obecności przetok, • widocznych na zdjęciu rtg zmian w tkankach okołowierzchołkowych , które powstały w nastę pstwie leczenia endodontycznego, ewentualnie nie wygoiły się po zastosowanym leczeniu , • nieprawidłowo wypełnionych kanałów, braku zmian w tkankach przyzębia wierzchołkowego i braku dolegliwości bólowych , gdy ząb przeznaczony jest do leczenia protetycznego. Przeciwwskazania: • brak możliwości prawidłowego opracowania i wypełnienia kanału (ów) • niedostateczna motywacja pacjenta, • zła higiena jamy ustnej.

W przypadku braku możliwości poprawy leczenia poprzedniego można zastosować metody leczenia zachowawczo-chirurgicznego ( resekcja, hemisekcja , radek tomia ) lub chirurgicznego - ekstrakcja. W wię kszości przypadków podejmuje się powtó rne leczenie endodontyczne ze względu na nieprawid łowe opracowanie i nieprawidłowe wypełnienie kanał u (ów) w leczeniu poprzednim. W takich przypadkach w leczeniu ponownym osiąga się najczęściej dobre rezultaty. Trudno uzyskać dobry efekt w leczeniu powtórnym , jeżeli niepowodzenia poprzedniego postę powania były spowodowane trudnościami związa nymi z nieprawid łowością budowy anatomicznej lub dzia łaniami jatrogennymi ( perforacja , złamanie narzędzia ). Znalezienie i opracowanie kana ł u właściwego ( po perforacji) , usunięcie złamanego instrumentu lub poszerzenie kanału i przejście obok na rzędzia nie zawsze jest możliwe. Problemy związane z ponownym leczeniem niosą również ryzyko złamania instrumentu kanałowego , perforacji, a nawet załamania korzenia lub korony zę ba. Przed przystą pieniem do powtó rnego leczenia należy zawsze oceni ć, czy istnieją możliwości poprawy leczenia poprzed niego i osiągni ęcia sukcesu .

Niepowodzenia w leczeniu endodon tycznym wynikają bardzo często ze złego dostępu do jamy zę ba. W ponownym postę powaniu leczniczym należy uzyskać dobry dostę p do jamy zę ba przez poszerzenie ubytku , umożliwiające wprowadzenie narzędzi do komory i kana ł u na całej d ł ugości. Z zę bów pokrytych koronami protetycznymi , szczególnie lanymi , najlepiej usunąć uzupeł nienia protetyczne. Korony nie zawsze są dokładnie dopasowane i nie zawsze odtwarzają prawidłowy kształ t anatomiczny zęba. W takich przypadkach zatraca si ę orientację w topografii jamy zę ba. 18.1.

Postępowanie lecznicze

Działania endodontyczne w ponownym leczeniu polegają przede wszystkim na usunięciu zawartości kanałów, dokładnym mechaniczno-chemicznym opracowaniu i szczelnym ich wypeł nieniu do otworu fizjologicznego. Takie opracowanie i wypełnienie pozwoli na regenerację tkanek okołowierzchoł kowych.

342

ROZDZIAŁ 18 Boles ława Arabska-Przedpełska

Usuwanie past i cementów uszczelniających lub wypełniają cych

.

18.1.1

Pasty ( Endomethasone, rezorcyno-formalinowe, jodoformowe) z niecałkowicie i nieszczelnie wypełnionych kanałów usuwa si ę cienkimi pilnikami ręcznymi nr 10 lub 15, u ż ywając do pł ukania ś rodków chemicznych na bazie EDTA ( Endosal , Largal Ultra, RC - prep.) oraz podchlorynu sodu . Preparaty na bazie tlenku cynku z eugenolem usuwa się z kanału kró tkim , twardym pilnikiem Hedstróma, ewentualnie preparatem Endosolv E, u żywając ś rodków chelatujących ( EDTA) rozmi ękczających zę binę kanałową. Pasty, a szczególnie cementy usuwa się bardzo ostroż nie, nigdy nie „ na si łę”. Miejsca zablokowania kana ł u kon troluje się radiologiczne. Kanały wąskie, zakrzywione opracowuje się gię tkimi pilnikami ręcznymi nr 10 lub

odpowiednio dogię tymi do przebiegu kana ł u . Do kanałów wprowadza się preparaty chelatujące z gliceryn ą ( RC- prep.) oraz 10% nadtlenek mocznika w gli cerynie (Gly-Oxide) , który ma te same właściwości co podchloryn sodu. Gliceryna lub ś rodki zawierające gliceryn ę są zaliczane do tzw. preparatów naoliwiających (ang. lubricants), umożliwiają one wprowadzonym narzędziom „ poślizg ” i zapobiegają złamaniu instrumentów kanałowych. Materia ł y na bazie ż ywic epoksydowych, np. AH 26 są bardzo trudne do usuwania z kanałów korzeniowych , gdyż charakteryzują się du żą twardości ą. En dosolv R umożliwia ich rozpuszczanie w kanale zęba. Za pomocą aparatury ultrad źwi ę kowej moż na rozbi-

jać na drobne cząsteczki twardą pastę, a następnie ten rozdrobniony materiał usuwa się pilnikami ręcznymi, stosując jednocześ nie ś rodki pł uczące na bazie preparatu

EDTA.

fosforanowe, polikarboksylowe i SZk ł o -jonomerowe usuwa się tak jak twarde pasty, u ż ywając aparatury ultradźwiękowej. Bezpieczniej jednak jest posługiwać się narzędziami ręcznymi stosując jednocześ nie ś rodki chelatujące i naoliwiające. Praca aparaturą ultrad źwi ękową jest bardziej efektywna , ale niebezpieczna ( złamanie narzędzia, perforacja), wymaga dużej wprawy i doświadczenia lekarza ( ryc. 18.1AB). Od wielu lat nie wypełnia się kanał u samymi pastami lub cementami , lecz wiekami gutaperkowymi z niewielką ilością uszczelniacza. Usuni ęcie takiej zawartości kanał u wykonuje si ę narzędziami maszynowymi niklowo- tytanowymi Profile lub ProTaper.

Cementy

18.1. 2

.

Usuwanie ć wieków gutaperkowych

Zabiegiem wstę pnym jest poszerzenie ujść kanałowych w celu stworzenia miejsca dla związków chemicznych rozpuszczających gutaperkę. Pojedynczy ćwiek gutaperkowy z kana ł u zę ba usuwa si ę pilnikiem Hedstró ma , któ ry wprowadza się między ćwiek a ścian ę kanału, a nastę pnie poci ągając narzędzie w kierun ku korony zę ba usuwa ćwiek. Pilnik można wprowadzić „ na sucho” , lepiej jednak stosować jednocześ nie środki płuczące. Osadzony luź no w kanale ćwiek gutaperkowy moż na usun ąć pincetą lub kleszczykami.

yo

IM

H

.

.

Ryc 18.1 Rentgenogram z ęba 36, A) po nieprawid łowym leczeniu endodontycznym, zmiany endo -perio, B ) po po nownym leczeniu endodontycznym (po roku)

Ponowne leczenie endodontyczne

Dobrze skondensowan ą gutaperkę usuwa się z kanału najlepiej narzędziami maszynowymi niklowo- tytanowymi , np. Profile i ProTaper. Moż na również u żywać chloroform metylowy lub oczyszczony biały olejek terpentynowy. Środki te umożliwiają rozpuszczenie gutaperki , ale nie są oboję tne dla tkanek okoł owierzchoł kowych ( ryc. 18.2 AB). W związku z tym nale ży posługiwać si ę nimi z du żą ostroż ności ą. Bezpieczniejszą metod ą usmvania guta perki jest jej zmiękczanie rozgrzanym pilnikiem Hedstroma i stopniowe opróż nianie kana ł u . Mechaniczne usuwanie gutaperki powinno być wspomagane pł uka niem środkami chelatującymi i 1-2% podchlorynem sodu . 18.1. 3.

Usuwanie ćwieków metalowych i z łamanych narzędzi :

Sposoby usuwania elementów metalowych są róż ne. Zależą one od umiejscowienia i zespolenia z materiałem uszczelniającym . Ćwiek wystający z kanału nie zacementowany mo ż na usun ąć chwytając go pincetą lub kleszczykami. Ćwieki zacementowane i złamane narzędzia usuwa się instrumentami ręcznymi z u życiem ś rodków chemicznych oraz aparatury ultrad źwię kowej z ko ń cówką podobn ą do pilnika. Najpierw' zakrapia się w okolice ujścia kanał u preparat EDTA, aby rozmię kczyć zę binę i umożliwić wprowadzenie cienkiego pilnika ( nr 10, 15). Pozwala to usunąć cement wokół ćwieka , tzw. „obejście” ćwieka ( ang. by- pass ). Obfite pł ukanie kanał u podchlorynem sodu i wodą utlenioną powoduje silne pienienie, co może doprowadzić do

wypłynięcia” ćwieka lub złamanego narzędzia. Czasami udaje się usunąć złamane narzędzie wprowadzając do kanał u 2 pilniki Hedstró ma. Jeżeli metody te zawodzą, dalszy etap pracy należy wykonać aparaturą ultrad źwiękową. Cienki pilnik ultradźwiękowy nr 10 wprowadza się w utworzony poprzednio kanał wokół ćwieka. Drgania z aparatury przenoszą się na ćwiek i powodują powolne jego wysuwanie. Widoczny ćwiek w ujściu kanał u usuwa się kleszczykami lub pincetą. Zabiegi wykonuje się pod kontrolą mikroskopu endodontycznego ( rye. 18.3ABCD ) . „

Do usuwania grubych ćwieków' metalowych , zł amanych narzędzi i wrkł ad ów' koro nowo- korzeniowych z kanałów prostych słu ż y zestawr Masseranna. W skład zestawu wchodzą : komplet trepan ów o ś rednicy od 1, 1 mm do 2,4 mm , ekstraktor i precyzyjne kleszczyki. Trepany są rurkami metalowymi o ostrej tn ącej powierzchni z jednej strony. Trepan moż na zak ł adać na ko ń cówkę wiertarki. Bezpieczniejsza jest jednak pra ca ręczna przy u życiu specjalnego uchwytu. Trepanem wycina się tunel wokół narzędzia tkwi ącego w' kanale zę ba na połowę jego dł ugości. Przed zabiegiem należy zmi ę kczyć zę bin ę preparatem EDTA. Takie postę powanie powinno wystarczyć do „ obluzowania” metalowego elementu , ewentualnie stworzenia uchwytu dla ekstraktora. Na wystający ćwiek należy nałożyć ekstraktor i zacisn ąć go za pomocą ś ruby. Po wykonaniu kilku obrotów ćwiek wysuwa się z kanał u . Największe trudności stwarza usuwanie ćwieków lub z ł amanych narzędzi z zakrzywionych kanałów', zwłaszcza w ich części przywierzchoł kowej.

endodontycznym, B) po ponownym Ryc . 18.2. Rentgenogram z ęba 45 A) po nieprawid łowym pierwotnym leczeniu eczeniu endodontycznym

344

ROZDZIA Ł 18

Boles ława Arabska -Przedpe ł ska

Ryc . 18.3. Rentgenogram zę ba 46 A ) ze z łamanym narzędziem w kanale bli ż szym, B ) po usuni ęciu narzędzia, C ) z ł amane narz ędzie, D) wymiary z ł amanej ig ły Lentulo usuni ętej z kana ł u, E) zab 46 po ponownym leczeniu endo dontycznym

Ponowne leczenie endodontyczne

W takich przypadkach należy stworzyć kanał mi ędzy ćwiekiem a ścian ą kanał u , posł ugując się ręcznym pilnikiem S, kt ó ry wykazuje wybitn ą zdolność cięcia zębiny. Warunkuje j ą wystę powanie dwóch krawędzi tn ących . Jednoczesne u żywanie ś rodków chelatujących i naoliwiających ułatwia pracę. Jeśli przez stworzony tunel nie udaje się usun ąć ćwieka pilnikiem ręcznym , kanał wypeł nia się obok złamanego narzędzia lub ćwieka , najlepiej metod ą kondensacji pionowej gutaperki. Łęski i Pluci ński polecają usuwanie złamanych narzędzi w wąskich kana łach przy u ż yciu igieł inekcyjncyh. Technika zabiegu polega na opracowaniu zę biny wokół złamanego narzędzia zmodyfikowan ą ko ńcówką igły inekcyjnej. Wiórki zębinowe wytwarzane podczas cięcia blokują złamane narzędzie w świetle igły. Ruchy obrotowe igły powodują obluzowanie narzędzia w kanale i łatwiejsze jego usunięcie ( rye. 18.4AB ). 18.1 . 4 .

Usuwanie wk ł adów koronowo- ko rzeniowych

Wskazaniami do usunięcia wkładu koronowo-korzeniowego jest konieczność ponownego leczenia endodontycznego lub złamanie wkładu . Postę powanie jest bardzo trudne, stwarza zagrożenie pęknięcia lub perforacji korzenia zę ba. Zabiegiem wstępnym jest usu-

nięcie cementu wokół wkładu. Wkład gwintowany wykręca się kleszczykami. Istnieje kilka sposobów usuwania wkład ów lanych . Za pomocą ko ń cówki ultrad źwiękowej BUC-3 należącej do zestawu BUC Access Refinement tips firmy Obtura Sparten moż na doprowadzi ć do „obluzowania wkładu i usunięcia go pilnikiem lub kleszczykami. Przydatne w usuwaniu wkład ó w są również zbijaki do koron . We wkładzie wykonuje si ę poziomy rowek, w celu zaczepienia zbijaka. Lany wkład można usun ąć za pomocą ekstraktora. W tym celu należy wkład odpowiednio przygotować. Koronową część wkładu szlifuje si ę w ten sposó b, aby uzyskać równoległość ścian bocznych . Ekstraktor umieszcza się na wkładzie i umocowuje za pomocą ś ruby. Kilka powolnych obrotów ś ruby powinno doprowadzić do uwolnienia wkładu z kanał u korzeniowego. Pę knię ty wkład można wypi łowywać za pomocą ko ń cówki umieszczonej w wiertarce szybkoobroto’ wej lub zastosowanie metody „obluzowania wkładu podanej wyżej. Przydatny może być również zestaw

Masseranna.

18.1 . 5 .

opracowanie kana łów cz ęściowo zobliterowanych

Powtórne

Kanały zobliterowane lub ze złogami wapniowymi w ich świetle nastręczają du żo trudności w prawi -

IB Ryc . 18.4 . Rentgenogram zęba 47 A) ze z łamanym narzędziem w części wierzchołkowej korzenia bli ższego, B ) po leczeniu endodontycznym ( wype ł niony kana ł z pozostawionym narz ędziem)

345

346

ROZDZIA Ł 18 Boles ława Arabska-Przedpe ł ska

dłowym opracowaniu i wypełnianiu ( rye. 18.5AB). W związku z tym podlegają często ponownemu leczeniu endodontycznemu. Powtó rne postę powanie endodontyczne zależy od rodzaju wypełnienia kanał u ( pasta , ćwieki , złamane narzędzia, wkłady). Usuwanie zawartości kana ł u wykonuje się zgodnie z opisanymi wyżej metodami. Zobliterowane światło opracowuje się cienkimi pilnikami typu S, któ re posiadają du żą zdolność cięcia zę biny, gdyż mają dwie krawędzie tn ące. Używanie ś rodków naoliwiających zwi ę ksza poślizg narzędzi i zabezpiecza przed złamaniem . Polecanym sposobem jest metoda Roane (ang. balanced forces technique). Pilnikiem S wprowadzonym do naoliwionego kanał u wykonuje się obró t o 60-90° w stron ę prawą, a następnie o 180-360° w lewą z jednoczesnym naciskiem. Częste pł ukanie wod ą utlenion ą i fizjologicznym roztworem soli u łatwia opracowanie kanał u . Z dużą ostroż ności ą stosuje się ś rodki na bazie EDTA w pierwszej fazie pracy, tzn . do momentu opracowania kanał u najcieńszym narzędziem ( pilnikiem S nr 0 , 6-0,8 ) na d ł ugość roboczą. Nadmiar ś rodków chelatujących w począ tkowym okresie może doprowadzić do wytworzenia fałszywego kanał u lub perforacji na skutek znacznego zmię kczania zwapnie ń oraz zę biny okołokanałowej. Opracowanie kanałów zobliterowanych jest trudne i pracoch łonne. Zastosowanie na-

rzędzi maszynowych niklowo-tytanowych , np. Profile, ProTaper lub Flexmaster skraca czas wykonania zabiegu , ale niesie niebezpiecze ństwo powikłań jatrogen nych ( perforacja, złamanie narzędzia) i zawsze wymaga wstę pnego opracowania narzędziami ręcznymi. Zestaw ultrad źwi ę kowy CPR firmy Obtura Sparten z ko ńcówką CPR-4 i CPR-5 ułatwia opracowanie zobl i terowanych kanałów.

Ponowne leczenie endodontyczne jest bardzo trudne, niesie ryzyko złamania korzenia, złamania narzędzia kanałowego, perforacji i zaostrzenia odczyn ów zapalnych tkanek okołowierzchołkowych . W związku z tym wymaga du żej precyzji i umieję tności lekarza. Materiały i narzędzia z kanału usuwa się bardzo ostroż nie, nigdy „ na siłę”. Miejsca zablokowane kon troluje się radiologicznie. Stosowanie ś rodków chelatujących i naoliwiających powoduje rozmi ę kczanie zębiny, a poś lizg narzędzia przeciwdziała złamaniu. Obfite pł ukanie kanałów fizjologicznym roztworem soli oraz wodą utlenion ą i podchlorynem sodu powoduje usuwanie wi ó rów zę binowych , drobnych zanieczyszcze ń , a nawet złamanych narzędzi kana łowych . Przeciwdziała „ zaczopowaniu” kanał u . Wskazana jest również częsta wymiana narzędzi. Cienkie pilniki endodontyczne ulegają szybkiemu zużyciu. Dł u ższe stosowanie jest nieskuteczne i niesie ryzyko złamania. Wy-

Khf

spi

•Uu ^ KKMrl

.

Ryc . 18.5 Rentgenogram zęba 36; obliteracja kana łów w części wierzcho łkowej A) po nieprawid ł owym leczeniu en dodontycznym, B ) prawid ł owo wype ł niony po ponownym leczeniu endodontycznym

Ponowne leczenie endodontyczne

bór techniki opracowania mechanicznego kanał u uzależ nia się zawsze od d ł ugości, kształ tu światła kana ł u (szeroki , okrągły, owalny, znacznie zwężony w części wierzchołkowej) i krzywizny. Po dokładnym opracowaniu mechanicznym i chemicznym do otworu fizjo logicznego nie wolno przystępować do natychmiastowego stałego wypeł nienia kana ł u. Kanał zę ba należy czasowo wypełnić preparatem nietwardniejącym z Ca( OH ) ^ , a ubytek - szczelnym opatrunkiem czasowym na okres 7-14 dni . Okres dwutygodniowej obserwa cji jest wystarczający dla zębów, w któ rych nie stwierdzono żadnych objawów radiologicznych w tkankach okołowierzchoł kowych . Przewlekłe zmiany zapal ne w przyzębiu wierzchołkowym wymagają d ł u ższego leczenia. Preparaty Ca(OH ) , działają przez uwal nianie jon ów Ca,* i OH . Powodują one alkalizację kwaś nego ś rodowiska zapalnego, działają bakteriobó jczo , zmniejszają wysięk , stymulują fosfatazę zasadową do naprawy kości oraz wpływają na miejscowe reakcje immunologiczne. W kanałach z wysiękiem opa trunek z wodorotlenku wapnia należy zmieniać co tydzień. Wysi ę k zmniejsza aktywność preparatu. W ka nałach , w kt ó rych nie stwierdza się wysi ę ku opatrunek zakłada się na okres dwóch tygodni. Brak obja wów klinicznych upoważ nia lekarza do usunię cia opatrunku i wykonania ostatecznego wypeł nienia kanał u wg przyję tych zasad. Po trzech miesiącach koniecz na jest kontrola kliniczna i radiologiczna. Rozpoczynające się procesy odtwó rcze w tkance kostnej wska zują na zapoczątkowanie gojenia. Brak rozpoczynającej si ę odbudowy kości po rym czasie świadczy o in fekcji w tkankach okołowierzchoł kowych. Zakażenie w okolicy przyszczytowej nie sprzyja gojeniu kości i jest wskazaniem do zastosowania leczenia chirurgicznego ( resekcja , hemisekcja , ekstrakcja i . Usuwanie zawartości kana łów jest zabiegiem bardzo trudnym , pracochłonnym i jatrogennym . Ograniczę-

Pi ś miennictwo : 1.

-

-

2.

3.

4.

-

'

-

-

nie do minimum urazów mechanicznych, chemicz-

nych i termicznych związanych z tym postępowaniem oraz prawid łowe wypeł nienie kanał u ( ów ) pozwala na osiągnięcie sukcesu w ponownym leczeniu endodontycznym .

5.

6.

Bergenholtz G., Lekholm U., Milthon R.: Retreatment of endodontic fillings. Scand . J . Dent. Res.

1979, 87, 217-224 Ledzion S., Piątkowska D. : Współczesne pogl ądy na ponowne leczenie endodontyczne. Mag. Storn . 1995, 11, 53, 14- 17 Lovdahl BE.: Endodontic retreatment. Dent. Clin . North . Am. 1992, 36, 2, 473-490 Łęski Al.: Zastosowanie skalera ultrad źwiękowego suprasson P 5 Booster do usuwania złamanych narzędzi kanałowych. Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Stomatologii Zachowawczej PTS. Pozna ń . Streszczenie w: Pozna ńska Stomatologia Suplement , Saldent 2003, 120 Łęski M. , Pluciński D. : Alternatywna metoda usuwania złamanych narzędzi z wierzchoł kowej części kanału korzeniowego. Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Stomatologii Zachowawczej PTS. Pozna ń 2002. Machtou P. Sarfati P , Cohen A.G.: Post removal to retreatment. J . Endodont. 1989, 15, 11, 552y

554.

7. Alandel £. , Friedman S.: Endodontic retreatment rational approach to root canal reinstrumentation . J . Endodont. 1992, 18, 11 , 565-569. 8. Smith J.W , Crisp J.P., Torney D.L.: A survey: Con troversies in endodontic treatment and re- treat ment. J . Endodnt. 1981, 7, 477-483. 9. Stock C.J.Rt Nehammer C.F.: Endodoncja praktyczna. Wyd . I . Wyd . Med . Sanmedica, Warszawa 1994. 10. Wilcox L.R.: Endodontic retreatment: ultrasonic and chloroform as the final step In reinstrumentation . J . Endodont. 1989, 15, 3, 125- 128. 11 . Wilcox L. R. Swift M . L.: Endodontic retreatment in small and large curved canals. ). Endodom. 1991 , 17, 7, 313-315. 12. Wilcox L.R., Van Surksum R.: Endodontic retreatment In large and small straight Casals. J Endodont. 1991, 17, 3, 119-121. y

19.1. Przebarwienia zębów 19.2. Przyczyny przebarwień 19.2.1 . Przyczyny miejscowe 19.2. 2. Przyczyny ogólnoustrojowe 19.2.3. Fluoroza endemiczna 19.3 . Zapobieganie przebarwieniom zębów 19.4. Metody wybielania zębów 19.5. Środki wybielające 19.6. Postępowanie przy wybielaniu przebarwionych zębów leczonych endodontycznie technika stopniowego wybielania

351 351 351 351 351 352 352 352 353

19.7 . Postępowanie podczas wykonywania zabiegu

technika termokatalityczna . łania uboczne Dzia 19.8 19.9 . Licowanie przebarwionych zębów 19.10. Prognoza

Wybielanie przebarwionych zębów leczonych endodontycznie Halina Pawlicka

354 355

357

357

mmmma

Wybielanie przebarwionych zębó w leczonych endodontycznie

.

19.1

Przebarwienia z ębów

Przebarwienia zębów stanowią waż ny problem dla pacjentów i stomatologów. Wraz z rozwojem stomatologii kosmetycznej coraz większą uwagę zwraca się na estetykę uzę bienia. Białe zę by i ładny uś miech stanowi ą o wyglądzie człowieka i wpływają na jego samopoczu cie. Przebarwiony zą b w odcinku przednim u pacjen tów o nienagannym uzę bieniu , wpływa niekorzystnie na ich wygląd , a często na ich psychikę. Wiadomości na temat stomatologii kosmetycznej upowszechniane obecnie w ś rodkach masowego przekazu docierają do całego społecze ństwa. W zwią zku z tym metody wybielania zę bów, mimo że znane od dawna , wzbudził)’ w ostatnich latach szczególne zainteresowanie. W wielu przypadkach udaje si ę rozjaś nić zą b, w stopniu zadowalającym pacjentów. Jednak stosowanie ś rodków wybielających nie zawsze zapewnia przywrócenie naturalnego koloru przebarwionego zęba. Rezultat wybielania zależy przede wszystkim od przyczyny przebarwienia.

Przebarwienia zę bów są wynikiem obecności chromoforów. Mogą one być pochodzenia organicznego ( np. karoten ), nieorganicznego ( np. jony metali) lub wynikiem ich połączenia ( np. hemoglobina). 19.2.

[ Przyczyny przebarwień

iii

Przyczyny przebarwienia można podzielić na miejscowe i ogólnoustrojowe. 19.2 . 1 . Przyczyny miejscowe

-/ i • •

1 . Urazy zębów, w nastę pstwie któ rych dochodzi do przerwania pęczka naczyniowo- nerwowego i wylewu krwi do jamy zę ba. Uwolniona z uszkodzonych erytrocytów hemoglobina ulega przebudowie do ciemno zabarwionych produktów (siarczek żelazowy) . 2. Zabieg ekstyrpacji w znieczuleniu , podczas wykonywania którego wydostająca si ę z naczyń krew mo że wnikać w kanaliki zę binowe, gdzie podobnie jak krew po urazie, ulega rozk ładowi do siarcz-

ku żelazowego. 3. Martwa miazga pozostawiona w jamie zę ba. Rozkład mas martwiczych powoduje powstanie składników przebarwiających zą b. Stopie ń przebarwię-

nia uzależ niony jest od czasu , kt ó ry upłynął od uszkodzenia miazgi do podjęcia leczenia endodontycznego, jak również od ś rednicy kanalików zęb i nowych ( wiek pacjenta). 4. Lekkie urazy lub zabiegi lecznicze, w wyniku których dochodzi do tworzenia zę biny wtó rnej (obliteracja komory) mogą powodować, szczególnie u ludzi m ł odych , nieco ciemniejsze zabarwienie zę ba. 5. Materiał)’ stosowane do odbudowy twardych tkanek zę ba. Dotyczy to szczególnie wypełnień amalgamatowych , kiedy cząsteczki metalu wnikając w kanaliki zę binowe powodują ciemne zabarwienie zę ba. Ponadto tlenek cynku z eugenolem , wielokrotnie zakładany do ubytku , może powodować przebarwienie twardych tkanek na kolor żół-

.

to- brunatny

6. Materiały stosowane do wypeł nienia kana łów korzeniowych , takie jak: pasty jodoformowi - na kolor brunatny, pasty tlenkowo-cynkowo-eugenolowe na kolor żółto-brunatny. 7. Próchnica.

—

19.2.2 . Przyczyny ogó lnoustrojowe 1. W wyniku takich schorze ń jak: zwłó knienie torbielowate trzustki , niewydolność trzustki, dziedziczne choroby u dzieci, przewlekłe choroby płuc, niewydolność gruczołów wydzielania wewnętrznego , dochodzi do zmiany zabarwienia w ś rodkowej i przyszyjkowej części korony zę ba na kolor brunatny do szaro-czarnego. 2. Tetracyklina, podawana w okresie rozwoju zę bów, zostaje wbudowywana w twarde tkanki zę ba, co w efekcie powoduje ich zabarwienie na kolor brunatny lub szary.

19.2 . 3 . I Fluoroza endemiczna

Przedawkowanie fluoru jest przyczyną przebarwie ń zę bów na kolor kredowobiały, brunatny lub czarny. Do przebarwie ń zębów może również dochodzi ć w wyniku picia mocnej kawy lub herbaty oraz palenia tytoniu. Barwniki wnikające w drobne pęknięcia szkliwa są szczególnie trudne do usuni ęcia. Przebarwienia powierzchniowe mogą być również efektem złej higieny jamy ustnej. Zaciemnienia wo-

ROZDZIA Ł 19

kół szyjek zę bów, najczęściej w odcinku przednim , są wynikiem gromadzenia si ę płytki nazę bnej lub kamienia nazę bnego. Należy podkreślić, że zarówno kamie ń , jak i płytka są bezbarwne, stanowią one jednak miejsce absorpcji chromoforów. Przebarwienia związane z wiekiem pacjenta są zwykle wynikiem cie ńszego , bardziej przeziernego szkliwa i ciemniejszej zę biny.

Podobnie jak w przypadku wielu choró b, również w przebarwieniach zę bów najlepszą terapią jest zapobieganie. Niektó re z przyczyn powodujących przebarwienie są proste do usunięcia, np. nie podawanie dzieciom antybiotyków z grupy tetracyklin , nie przedawkowanie fluoru . W przypadkach spożywania silnie barwi ących produktów lub u palaczy tytoniu , częste szczotkowanie zę bów sprzyja eliminacji zewn ę trznych przebarwie ń . Jeś li barwniki wniknęły w struktury twardych tkanek zę ba z powodu ich mikropęknięć, można je czasami usun ąć za pomocą profesjonalnego czyszczenia zębów. W chorobach ogólnych powodujących zmianę barwy zę bów działania profilaktyczne są nieskuteczne. Przebarwienie twardych tkanek zę ba w wyniku leczenia endodontycznego moż na eliminować przez odpowiednie postępowanie. W przypadku krwotoku spowodowanego urazem natychmiastowe podjęcie leczenia zmniejsza możliwość przebarwie ń . Skutki krwawienia w czasie ekstyrpacji w znieczuleniu mozna zmniejszyć stosując wielokrotne pł ukanie jamy zęba 3% roztworem H ,0, i 1% roztworem NaOCl. W przypadkach zę bów z martwą miazgą, ważne jest wczesne leczenie, z natychmiastowym usunięciem mas martwiczych . Czas , któ ry upłyn ął od uszkodzenia miazgi do chwili rozpoczęcia terapii jest bezpoś rednio zwi ązany ze stopniem przebarwienia.

Istotną czynności ą ograniczającą przebarwienie zę bów leczonych endodontycznie jest dokładne opracowywanie komory zę ba , w celu uniknięcia pozostawienia resztek tkanki w jej zachyłkach ( dotyczy to zwłaszcza ludzi młodych ). Po wypeł nieniu kanał u korzeniowego należy dokładnie usunąć materiał z komory zę ba i z ujścia kanał u.

Nadmiar pasty usuwa si ę such ą kuleczką waty, a następnie wiertłem zdejmuje się powierzchown ą warstwę zę biny. Pł ukanie jest niewskazane. Rozpuszczone resztki pasty łatwiej wnikają do kanalików zębinowych , doprowadzając do przebarwie ń. Ostatnio autorzy polecają zamknięcie otwartych kanalików w obrębie komory stosując technikę wytrawiania i wypełnianie materiałem złożonym z systemem żywic poś rednich . Przy wypełnianiu ubytków amalgamatem , stosowanie podwó jnej warstwy lakieru zabezpiecza twarde tkanki zę ba przed przebarwieniem.

19.4.

fe

z metod leczenia przebarwionych zębów jest wybielanie. Istnieją dwie podstawowe metody wybielania przebarwionych zę bów: wewnętrzna i zewnętrzna. W pierwszej ś rodek wybielający wprowadza się do jamy zęba - wybielanie zę bów leczonych endodontycznie (ang. nonvital bleaching) . W drugiej metodzie, zą b traktowany jest środkiem wybielającym od zewn ą trz. Metoda ta stosowana jest do wybielania zębów żywych (ang. vital bleaching) .

Jedną

Przed zabiegiem , lekarz stomatolog powinien poinformowa ć pacjenta , że efekt wybielania nie zawsze jest trwały. Niektó re zęby mogą ponownie powoli przebarwiać si ę i wymagają powtó rnego wybielania. W niektórych przypadkach, wybielanie w ogóle mo że nie być skuteczne.

Decyzję o podjęciu zabiegu wybielania podejmuje lekarz po dokładnym badaniu podmiotowym , przedmiotowym i badaniach dodatkowych. Ogólnie przyjmuje się, że przebarwienie wywołane produktami rozkładu miazgi i krwotokiem rokuje dobrze. Przebarwienia spowodowane materia łami do wypeł nie ń kana łowych , często są trudne do usunięcia . Dlatego przed zabiegiem należy ustali ć przyczynę przebarwie ń , oceni ć klinicznie stan korony wybielanego zę ba. Zabiegom mo ż na poddać zęby z dobrze zachowaną powierzch ni ą wargową. Badaniem radiologicznym nale ż y oceni ć wypeł nienie kanałowe i tkanki okołowierzchołkowe. Zę by z nieprawid łowo wypełnionymi kanałami , kwalifikują się do ponownego leczenia endodontycznego. W celach dokumentacji , należy określi ć aktualny kolor zę ba za pomocą klucza kolorów i wykonać fotografię barwną przed i po zabiegu wybielania.

MMMMM

Wybielanie przebarwionych zębów leczonych endodontycznie Hann

19.5 .

Środki wybielają ce . “V

i

eS©

Najczęściej do wybielania przebarwionych zębów stosowane są nadtlenki. Powszechnie u ż ywanym , znanym już od 1884 roku , jest nadtlenek wodoru. Jest to silnie utleniający środek, któ rego skuteczność wybielania wynika z utleniania substancji powodujących przebarwienie. Z nadtlenku wodoru powstaje wolny rodnik z niesparowanym elektronem , który przekazuje go związkom redukującym ( któ ry chcemy wybielić) . Podczas wybielania nadtlenek wodoru dyfunduje przez ograniczon ą matrycę szkliwa i zębiny. Poniewa ż rodniki mają niesparowane elektrony, są one bardzo aktywne, a jednocześ nie nietrwałe. Atakują one większość związków organicznych dążąc do przejścia w form ę trwa łą. Rodniki powstające z nadtlenku wodoru przede wszystkim reagują ze zwi ązkami zawierającymi podwó jne wi ązania, powodując ich rozerwanie. Utworzone prostsze zwi ązki odbijają mniej światła , stwarzając efekt wybielania . Proces ten zachodzi, kiedy czynnik wybielający reaguje ze związkami organicznymi znajdującymi się w przestrzeniach pomiędzy związkami nieorganicznymi szkliwa. Nie zawsze proces wybielania ma tak prosty przebieg. Często jest to proces wielofazowy. Jego ostatecznymi produktami są

dwutlenek węgla i woda. Poniewa ż stosowany do wybielania zę bów 30% nad tlenek wodoru ( Perhydrol) powoduje również wybielanie skóry, należy pamiętać o gruntownym wymyciu powierzchni twarzy narażonej na jego działanie. Biała plama na skórze znika w ciągu godziny. Jednak dłu ższy kontakt perhydrolu z tkankami powoduje bolesne oparzenie. Efektywność wybielania moż na zwiększyć łącząc nadtlenek wodoru z nadtlenoboranem sodu. Oprócz nadtlenku wodoru , do wybielania używa się także nad denku mocznika nazywanego również nadtlenkiem karbom idu lub pcrhydrolem mocznika. Najczęściej jest on stosowany w stężeniach 10% lub 13%. Z nadtlenku mocznika powstaje nadtlenek wodoru w stężeniu 3,6%.

Badania wykazały, że wię ksze stężenia ś rodka wybielającego powoduje szybsze wybielanie. Stosowanie wybielacza o mniejszym st ężeniu przez d łu ższy czas prowadzi do tego samego rezultatu. Ponadto udowodniono, że nie jest istotny rodzaj wybielacza, ale stężenie uwalnianego z niego ś rodka utleniającego i czas wybielania.

.

19.6

Postępowanie przy wybielaniu przebarwionych z ębów leczonych endodontycznie technika stopniowego wybielania

Powyższa metoda została uznana za metodę prostą, mało czasochłonn ą i skuteczną. Ponieważ wybielanie przebiega w okresie pomiędzy wizytami, określa się ją techniką stopniowego wybielania ( ang. „walking bleach” ) 1. Oczyść powierzchni ę zę ba ( także zę bów sąsiednich ) pastą do polerowania lub pumeksem z wodą. 2. Zapisz kolor przebarwionego zę ba z palety wzornika. Często pamięć pacjenta i dentysty jest za wodna. Wykonaj fotografię barwn ą. 3. Pokryj wazelin ą dziąsło wybielanego zę ba (osłona przed H O ,) i załóż koferdam . 4 . Stwó rz dostę p do komory zę ba z punktu trepanacyjnego. Komorę opracuj wiert łem ( różyczką) w celu eliminacji ewentualnych pozostałości tkanki miazgowej. Usu ń powierzchowną warstwę przebarwionej zę biny w celu łatwiejszej penetracji środka wybielającego. 5. Usu ń materiał wypeł niający kanał na głę bokość około 2 mm od szyjki zę ba i szczelnie pokryj wypeł nieniem , najlepiej materiałem kompozytowym typu Flow lub cementem karboksylowym ( ryc. 19.1). Uwaga: cement szkło- jonomerowy może absorbować wybielacz, cement tlenkowo-cynkowo-eugenolowy powoduje przebarwienie zę ba .

.

te

wype ł niony kanat

>

/

*

V

material podkładowy

,

t

Ryc. 19.1. Usunięcie materia ł u wype łniającego z koronowej cz ęści kana łu na głębokoś ci około 2 mm od szyjki z ę ba i zabezpieczenie szczelnym wype łnieniem

353

354

aasaMMMaa

ROZDZIAŁ 19 Halina Pawlicka Knlnw!

6. Pędzluj komorę przez 30 sek. 15% EDTA, 25% kwasem cytrynowym lub 30% kwasem ortofosforowym ( tym samym, jaki używa się w metodzie wytrawiania ) celem rozpuszczenia części nieorganicznej warstwy mazistej. Wypł ucz pod chlorynem sodu, aby usun ąć pozostałości części organicznej i resztki wersenianu sodu . Osusz dokładnie, a nastę pnie wypłucz 95% alkoholem lub eterem. Postę powanie takie odwodni zębinę i usu nie wszelkie tł uste substancje z kanalików. 7. Komorę zęba wypeł nij pastą zarobioną ex tempore z nadtlenoboranu sodu z 3%, a nawet 30% nadtlenkiem wodoru do konsystencji mokrego piasku . Wi ększe stężenie H 0, powoduje wię ksze odwapnienie struktur zę ba, co może prowadzić do resorpcji lub złamania zęba . Niektó rzy autorzy polecają zarabianie nadtlenoboranu sodu z wodą destylowan ą. Moż na również stosować 10-15% nadtlenek mocznika - karbamidu ( np. Endoperox, Opalescence, Rembrandt ) . Najbardziej popularnym preparatem jest Endoperox, w postaci tabletek lub proszku , zarabiany z gliceryn ą do konsystencji pasty. 8. Szczelnie wypeł nij ubytek Cavitem lub cementem karboksylowym ( ryc. 19.2). 9. Po tygodniu ( Endoperox), po 3-4 dniach ( nad tlenoboran sodu z wod ą destylowana i woda utlenion ą) , po 1-2 dniach ( nadboran sodu z perhy,

preparat wybielający

wata

material szczelnie zamykający jamę zę ba

Ryc . 19.2 . Preparat wybielają cy z ą b pod szczelnym wype ł nieniem czasowym

drolem ) oce ń efekt wybielania - sprawdź z paletą kolorów. Jeśli wybielanie jest niewystarczające, powtó rz zabieg. 10. Zabieg wybielania może być zako ń czony, jeśli zą b uzyskał kolor nieco jaś niejszy w porównaniu z zębami sąsiednimi. Należy wówczas wypłukać komorę zę ba wodą, osuszyć i wypełnić na okres 2 tygodni nietwardniejacym preparatem wodorotlen ku wapnia ( Bippulp, Calxyl). Postępowania takie ma na celu uniknięcie ewentualnej zewn ętrznej resorpcji przyszyjkowej. Ponadto stwierdzono gorszą adhezję materia ł u złożonego do tkanek zę ba bezpoś rednio po wybielaniu ( tlen hamu je polimeryzację ) . 11. Ostatecznie komorę należy wypeł ni ć cementem w jasnym kolorze i ubytek zamknąć materiałem zło żonym (z techniką wytrawiania ) . W celu kon trolowania trwałości zabiegu , należy ponownie wykonać barwn ą fotografię. 12. Konieczna coroczna kontrola kliniczna i radiologiczna!

Własny wynik wybielania przebarwionych zę bów leczonych endodontycznie przedstawiono na rycinie ( ryc. l 9.3ABCD).

p

19.7 .

§ Postępowanie podczas wykonywania zabiegu technika termokatalityczna

Metoda termokatal i tyczna wykonywana w gabinecie stomatologicznym zalecana jest przy przebarwieniach , których nie udało się usun ąć metodą „stopniowego wybielania '. Zabieg wykonuje si ę podczas jednej wizyty, a tlen z perhydrolu uwalniany jest pod wpływem ciepła. 1. Przygotowanie zę ba do zabiegu tak jak w technice „walking bleach”. 2. Tkanki mię kkie i zę by sąsiednie ochroń przed emitowanym ze ź ród ła świat ła ciepłem . Przykryj wargi i tkanki mię kkie pod koferdamem gazikiem zwil żonym wod ą. Wilgotne waciki wprowad ź również pod klamry koferdamu dla ochrony zębów sąsiednich . 3. Wacik nasączony 30% perhydrolem umieść w komorze oraz na wargowej powierzchni zęba. 4. Ź ródło światła ( lampa do utwardzania materiał u złożonego) skieruj na zą b i naświetlaj przez 2-3

Wybielanie przebarwionych z ębów leczonych endodontycznie

.

minuty

5. Po 5 minutach usu ń wacik, osusz komorę i powtó rz opisan ą czynność 3-4 krotnie. 6. Rezultaty wybielania oceń po usunięciu kolerdamu. Niedostateczny efekt wybielania upoważ nia do powt ó rzenia zabiegu . Na okres pomiędzy wizytami załóż ś rodek wybielający pod szczelne wypeł nienie czasowe. 7. Zadawalające wybielanie zę ba pozwala na zako ń czenie zabiegu i wykonanie stałego wypeł nienia. 19.8.

Dzia ł ania uboczne

Preparaty wybielające obniżają wytrzymałość szkliwa na złamanie i ścieranie. Właściwość ta nasila się wraz ze wzrostem stężenia i czasu działania ś rodka wybielającego.

Przy braku ostrożności i niekontrolowanym działaniu ś rodków wybielających na błon ę śluzową jamy ustnej, może dojść do jej martwicy.

-

Pod koniec lat siedemdziesią tych zauważono , że pod czas stosowania nadtlenku wodoru , istnieje ryzyko wystą pienia objawów ubocznych w postaci zewn ę trz nej resorpcji przyszyjkowej ( ryc. 19.4 ) . Przyczyny tego zjawiska nie zosta ły jeszcze do ko ń ca wyjaś nione. Istnieje pogląd, że nadtlenek wodoru ( H O J po aktywa cji, dytundując przez kanaliki zę binowre do cementu korzeniowego i więzadła ozębnow^ego, wywoł uje stan zapalny, rozpoczynając tym samym proces resorpcji. Są również opinie, że H , O , przenikając przez kanaliki zę binowe powoduje denaturację odsłonię tej zę biny, któ ra jest rozpoznawana jako obca tkanka i niszczona

-

.

-

D

Ryc . 19.3 . Kliniczny przypadek zębó w 11 i 21 pocoan /ch '/wybielaniu metoda „walking bleach ": A - zdj ęcie rtg z ębó w 11 i 21 przed podjęciem cec zj wybielania, B - zdjęcie rtg zębów 11 i 21 po powtó rnym le czeniu kana łowym, C - przebarwione korony zeoów, D - stan po wybielaniu .

.

356

sssc

ROZDZIA Ł 19

m

\C\

Halina Pawlicka NHK

-

na drodze reakcji immunologicznych . Nadtlenek wo doru może spowodować, że puste kanaliki zę binowe są zasiedlane przez bakterie, wywołujące stan zapalny okolicznych tkanek i postę pującą resorpcję korzenia. Ostatnio stwierdzono, że nadtlenek wodoru umieszczony w okolicy szyjki zęba powoduje spadek pH na powierzchni korzenia do około 6,5. Kwaś ne ś rodo wisko wzmaga działalność osteoklastów, co w konsekwencji prowadzi do resorpcji . Szkodliwe dzia łanie nadtlenku wodoru wzmaga użycie ciepła, które jest stosowane w termokatalitycznej metodzie wybielania zę bów. W mechanizmie powstawania resorpcji dużą rolę mogą odgrywa ć również stosunki anatomiczne występujące w obrębie szyjki zę ba. Zauważono, że penetracja ś rodkó w wybielających zachodzi głównie w okoli cy szyjki zę ba , poprzez odsłonię te kanaliki zę binowe. Obnażon ą zę bin ę w tej okolicy obserwuje si ę w znacznym odsetku zę bów. Róż ni autorzy podają róż ne wartości: od 9 , 41 % do 47,5%

-

-

.

Kliniczną klasyfikację zewnętrznej resorpcji przyszyjkowej poda ł Heithersay wyróżniając 4 klasy resorpcji: Klasa 14 Mały ubytek resorpcyjny w okolicy szyjki zę ba, z niewielkim uszkodzeniem zę biny. Klasa 2. Wyra źny ubytek resorpcyjny z du żym uszkodzeniem zę biny, penetrujący w kierunku komory. Resorpcja nie obejmuje, a jeżeli to w bardzo nieznacznym stopniu , zę biny korzeniowej. Klasa 3 . Ubytek resorpcyjny dotyczy w du żym stopniu zębiny koronowej. Obejmuje również zębin ę korzeniową nie przekraczając jednak V3 przykoronowej części korzenia. Klasa 4 . Zaawansowany proces resorpcji obejmujący zębin ę koronową i wi ęcej ni ż V3 przykoronowej części

lejne zasady dotyczą prawid łowej i ostroż nej aplikacji ś rodków wybielających. Preparaty te powinny być świeżo przygotowane i po umieszczeniu w komorze, szczelnie odizolowane od ś rodowiska jamy ustnej. Zdaniem niektó rych badaczy, prawdopodobie ń stwo wystą pienia resorpcji ulega zdecydowanemu ogramczeniu , przy zastosowaniu tzw. biomechanicznego uszczelnienia szyjkowego ( ang. biomechanical cervical seal ). Polega ono na założeniu , w bezpoś rednim kontakcie z materiałem wypeł niającym kanał korzeniowy, warstwy wodorotlenku wapnia. W tym celu należy usun ąć materiał wypeł niający kana ł na głę bokość około 3 mm , aby odsłonić kanaliki zę binowe, umieści ć tam 0 , 5-1 mm warstwę wodorotlenku wapnia i szczelnie przykryć materiałem szklano- jonomerowym lub innym , gwarantującym dobre przyleganie do zę biny. Zabieg ten powoduje utrzymanie zasadowego ś rodowiska zarówno przed wybielaniem , jak i po wybielaniu , neutralizując ewentualny przeciek ś rodka wybielającego. Titley i wsp., zalecają również dodatkowe wypeł nienie komory zęba wodorotlenkiem wapnia, na okres 7 dni po zako ń czeniu procesu wybielania i przed ostateczn ą odbudową zę ba. Czas ten jest również potrzebny, aby pozwolić na eliminację przetrwa-

zębiny korzeniowej.

Zewnę trzna resorpcja przyszyjkowa jest poważ nym powikłaniem , któ re może wyst ą pić podczas wewn ą trzkoronowego wybielania zę bów. Baratieri i wsp. sformułowali kilka zasad , kt ó rych należy przestrzega ć podczas bezpiecznego wybielania. Dotyczą one przede wszystkim prawidłowego doboru zębów do procesu wybielania. Muszą one mieć dobrze zachowan ą koron ę, a z wywiadu nie może wynikać, że obumarcie miazgi nastąpiło w wyniku urazu , ponieważ uraz prawdopodobnie zwi ę ksza ryzyko wystą pienia resorpcji. Ko-

Ryc . 19.4 . Resorpcja przyszyjkowa po wybielaniu z ę bów 11, 21

Wybielanie przebarwionych zębów leczonych endodontycznie EBBMSHM?

łcgo tlenu, który może wpływać negatywnie na polimeryzację materiał u wypeł niającego.

Ilość przeciekającego nadtlenku wodoru , w zwi ązku z tym i ryzyko wystąpienia resorpcji zewn ę trznej, zależ y między innymi od postaci u żytego nadboranu sodu ( może on występować jako monohydrat, trihydrat i tetrahydrat). Autorzy ci stwierdzili , że użycie tetrahydratu nadboranu sodu w połączeniu z wodą destylowan ą, może znacznie zmniejszyć ryzyko resorpcji przyszyjkowej. Proces wybielania przebiega w tym przypadku dużo wolniej i jest zdecydowanie bezpieczniejszy.

19.10 . Prognoza

Wed ł ug dotychczasowych obserwacji nie można przewidzieć efektów wybielania. Z upływem czasu zmienia się skuteczność uzyskanego rozjaś nienia. Autorzy opisują przypadki ponownego przebarwienia zę ba po kilku dniach lub latach. Stan taki upoważ nia lekarza do ponownego przeprowadzenia zabiegu wybielania, ewentualnie do zastosowania bardziej skutecznego leczenia protetycznego.

Nie stwierdzono zależ ności między wiekiem pacjenta

a wynikami leczenia.

Leczenie zewn ę trznej resorpcji przyszyjkowej nie jest łatwe i nie zawsze ko ń czy się sukcesem. Decydującym czynnikiem udanej terapii jest rozpoznanie resorpcji we wczesnym stadium. Przyczyn ą utraty zę bów po wybielaniu jest nie tylko postępujący proces resorpcji, ale zdarzające się również złamania korzenia zę ba lub patologiczne zmiany w przyzę biu.

Podsumowanie Należy stwierdzić, że wybielanie zę bów' pozbawionych żywej miazgi jest zabiegiem trudnym , czasochłonnym i nie zawsze przynoszącym spodziewane i trwałe efekty. Ponadto trzeba pami ę tać o tycn , że zę by wybielane, z zachowaniem wszystkich ś rodków ostroż ności , muszą być kontrolowane klinicznie i radiologicznie przez przynajmniej 7 lat. 19.9.

Licowanie przebarwionych z ębów

W przypadku , kiedy przebarwione zę by nie poddają się zabiegom wybielania, to alternatywą pozostaje albo estetyczna odbudowa korony, albo licowanie jej kom pozytem lub porcelan ą.

Prostą, szybką i mniej kosztowną metodą pokrywania przebarwionych zębów jest wykonanie licówek z materiału kompozytowego. Opracowanie powierzchni zę ba nie jest konieczna. Po wytrawieniu szkliwa, przebarwione powierzchnie pokrywa się materiałem opakerowym nie przepuszczającym świat ła, a nastę pnie barwnymi materiałami transparentnymi. Wed ł ug powszechnej opinii , warstwa licowa z kompozytu może przetrwać tylko kilka lat, po tym okresie należy przeprowadzić zabieg ponownie.

Działania uboczne metod wybielania i często wą tpli ich skuteczność powinny zmusić lekarza do staran nego rozważenia wskaza ń i przeciwwskaza ń w każdym

wa

przypadku indywidualnie. Piśmiennrw- O:

.-

Et'VVvVv ’

1. Abbott R, Heah S.Y : Internal bleaching of teeth: an analysis of 255 teeth . Aust. Dent. J . 2009 , 54,

326-333

2. Amato M . , Scaravilli M .S., Farella M., Riccitiello R: Bleaching teeth treated endodontically: longterm evaluation of a case series. J . Endod. 2006 , 32, 376-378 3. Attin T.: Aufhellung verfarbter, avitaler zahne mit “ walking- bleach technique” . Dtsch . Zahnarzt. Z. 2001 , 2, 78-89 4. Baratieri L.N , Ritter A. V , Monteiro S.Jr., Caldeira de Andrada M .A., Cardoso Vieira L.C.: Nonvital tootch bleaching: guidelines for the clinician . Quintessence Int. 1995, 26, 597-608 5. Brus Sawczyk Kt Iracki / , Kwiatkowska A.: Bezpieczne wybielanie zę bów martwych - zalety, możliwości. As Stomatol. 2004 , 6 , 24-26 6. Caughrnan W. i współ.: Carbamide peroxide whi tening oł non-vital single discolored teeth-case reports .Quintessence Int. 1999, 30 , 155-161 7. Heithersay G.S.: Invasive cervical resorption: an

-

analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int. 1999, 30, 83. 8. Heithersay G.S./ Treatment of invasive cervical resorption: an analysis of results using topical application of trichloracetic acid , curettage, and restoration . Quintessence Int . 1999, 30, 96.

357

20.1 Poster 20.9

em zębów

.

kllWrJ

•*

*

TIICIZHI

361 361 .. 361 362

65 365

A. / u

zeba

368 r

>0 5

770

V

Postępowanie endodontyczne

w urazowych uszkodzeniach zębów stałych

Postępowanie endodontyczne w urazowych uszkodzeniach z ębów sta ł ych

D

o uszkodzenia zębów może dojść w wyniku zadziałania ostrego urazu mechanicznego. Problem ten dotyczy najczęściej odcinka przedniego zębów szczęki , rzadziej zę bów ż uchwy, chociaż urazom ulegają również zę by w odcinkach bocznych

.

Przyczyny urazów zależne są od wieku pacjenta. Mi ędzy 19-21 rokiem życia przyczyną urazów zębów najczęściej jest sport lub bó jki , powyżej 23 roku ż ycia przyczyn ą są najczęściej wypadki komunikacyjne Urazy mogą dotyczyć: • korony zę ba (odłamanie w obrę bie szkliwa i zę biny z obnażeniem lub bez obna żenia miazgi ) • korzenia zęba i / lub kości (złamanie korzenia, ściany zę bodoł u , wyrostka zę bodołowego szczę ki lub części zębodołowej ż uchwy) • tkanek przyzę bia ( wstrząś nienie, zwichni ęcie ca ł kowite i częściowe bez lub z przemieszczeniem zę ba )

Prawidłowe postę powanie podczas udzielania pierwszej pomocy w urazowym uszkodzeniu zę bów stałych , zasadniczo wpływa na przebieg procesu gojenia.

Postępowanie z pacjentem Z urazem zę bów /Xotif .'Z/W WAvZ.. kv ;‘ .! ! : ł:' h łiillilfiiiini '’


v' t

Ryc . 20.1 Schemat z ł amania korony z ę ba w obrębie szkliwa ( klasa I )

Ryc . 20.2. Schemat z ł amania ko rony z ęba w obr ębie szkliwa i z ę biny ( klasa II)

Ryc . 20.3. Zab 11 - z ł amanie korony w obrębie szkliwa i zębiny ( klasa II )

ębów sta ł ych Postępowanie endodontyczne w urazowych uszkodzeniach z

wej częściowej lub całkowitej. Pozostawion ą miazgę pokrywa si ę preparatem na bazie wodorotlenku wapnia lub mineralnym agregatem tró jtlenkowym MTA ( ang. Mineral Trioxide Aggregate). Postę powanie z preparatami jest podobne. Róż nica dotyczy wrażliwości na wilgoć, któ ra w przypadku MTA jest wymagana. Ponadto leczenie z wykorzystaniem MTA, z powodu wiązania materia ł u w ci ągu około 24 godzin ,

zachowawczego, stosując preparaty na bazie wodorotlenku wapnia lub MTA, u osób starszych za metodę z wyboru uznają wyłuszczenie miazgi w znieczuleniu.

Jeśli w wyniku urazu dojdzie do utraty żywotności miazgi,

metodą z wyboru jest antyseptyczne leczenie kanałowa. Leczenie, w przypadkach urazowego obna żenia miazgi w zę bach sta łych z nieukształ towanym wierzchoł kiem korzenia zę ba, wymaga odmiennego od przedstawionych sposobów postę powania . W zę bach z nie zako ń czonym rozwojem korzenia, dąży si ę do pozostawienia ż ywej miazgi , w celu stworzenia warunków do dalszego, prawidłowego formowania wierzchołka zę ba, czyli apeksogenezy (ang. apexogenesis). Termin apeksogeneza oznacza formowanie wierzcho łka korzeni przy współ udziale wszystkich struktur tkankowych , a wi ęc przy obecności w kanale chociaż części żywej miazgi . Niezmieniona zapalnie miazga, wspólnie z pochewTą Hertwiga i woreczkiem zę bowym indukuje dalsze formowanie wierzchoł ka

korzenia zę ba.

Wybó r metody zmierzający do zachowania miazgi w' jamie zę ba zależy od wielkości pourazowego obna żenia oraz czasu jaki upłynął od urazu do chwili zgłoszenia się pacjenta do dentysty. Moż na wykonać za bieg przykrycia bezpośredniego, amputacji przyżycio-

-

Rvc . 20.4 Schemat z ł amania korony zęba z obna żeniem miazgi (klasa III)

wymaga leczenia na dwóch wizytach. Autorzy pod kreślają jednak, że zębina reparacyjna po zastosowaniu MTA jest grubsza i bardziej jednorodna. Ponad to MTA w przeciwie ństwie do Ca ( OH ) , nie ulega resorpcji , co zapewnia lepszą szczelność. Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że materiał ten jest alternatywą dla wodorotlenku wapnia.

Proces apeksogenezy trwa ś rednio od roku do dwróch lat . W zależ ności od stadium rozwoju korzenia, zą b powinien być kontrolowany co trzy miesiące. W przypadku wystąpienia dolegliwości bólowych, pojawienia się zmian w tkankach okołowierzchołkowych , przetoki lub procesu resorpcji należy wykonać antyseptyczne leczenie kanałowe i stworzyć warunki do apeksyfikacji. Amputacja przyżyciowa miazgi jest zabiegiem tymczasowym . Po stwierdzeniu na podstawie zdjęcia rtg uformowania wierzchoł ka korzenia zęba , przeprowadza si ę leczenie kana łowe.

Ryc . 20.5 . Z ą b 11 - z ł amanie korony Ryc 20.6. Z ą b 11 - z ł amanie korony z obna ż eniem miazgi (klasa III ) z obna ż eniem miazgi (klasa III)

364

ROZDZIAŁ 20 Halina Pawlicka

Jeśli w zę bach stałych z nieukształtowanym wierzchoł-

kiem korzenia zęba, w wyniku urazu doszło do obumarcia miazgi , przeprowadza się antyseptyczne leczenie kanałowe i jam ę zę ba wypeł nia się szczelnie nietwardniejącym preparatem wodorotlenkowo-wapniowym . Opatrunek należ y zmieniać co 4-6 tygodni. Formowanie wierzchołka w procesie apeksyfikacji (ang. apexification ) polega na wytworzeniu pod wpływem leków, zmineralizowanej bariery w okolicy wierzchoł ka korzenia zęba . Proces trwa około 6-24 miesięcy. Jeśli w obrazie rentgenowskim stwierdzi się zako ń czony proces apeksyfikacji , należy przystąpi ć do opracowania i ostatecznego wypełnienia kanał u . Jeś li nie dojdzie do wytworzenia bariery, nale ż y po nowinie oczyścić kanał i kontynuować leczenie, stosując tymczasowe szczelne wypełnienie kanału pastami na bazie Ca ( OH ) v Zaletą metody jest uzyskanie zazwyczaj stabilnej tkanki twardej, wad ą jest d ł ugi czas leczenia. Ponadto obecnie uważa si ę, że d ł ugotrwałe stosowanie wodorotlenku wapnia osłabia zę bin ę, co może prowadzić do złamania zę ba. Podczas leczenia wodorotlenkiem wapnia pacjent powinien być monitorowany co 3 miesi ące, a materiał wymieniany na nowy. Materia łem , który nie osłabia struktury korzenia zę ba w procesie apeksyfikacji, jest cement MTA. Po chemomechanicznym opracowaniu kanał u , do jamy zęba

Ryc . 20.7 Schemat podł u żnych i skośnych z ł ama ń korzenia zę ba

wprowadza się jednorazowo, na okres tygodnia, opatrunek z wodorotlenku wapnia. Po tym czasie okolicę okołowierzchoł kow ą wypeł nia się preparatem MTA o grubości około 4- 3 mm . W celu stwardnienia materiał u , do pozostałej części kanał u wprowadza si ę wil gotny wacik lub sączek papierowy. Po upływie doby kontroluje si ę MTA i jam ę zę ba wypełnia się na stałe gutaperką z uszczelniaczem , a koronę odbudowuje si ę materiałem kompozytowy. Ogromną zaletą tej metody jest kró tki czas leczenia . Bachns i Trope zaproponowali leczenie stałych zę bów z nieukszta łtowanym korzeniem ze zmianami okołowierzchoł kowymi poprzez rewaskularyzację ( ponowne unaczynienie) jamy zę ba. W metodzie tej po odkażeniu systemu kanałowego, stworzeniu szkieletu (matrix) dla miazgi i szczelnym zamknięciu dostępu do kanału , w świetle jamy zę ba dochodzi do wytworżenia tkanki miazgowej lub miazgopodobnej. Tkanka ta umoż liwia prawid łowe formowanie nie tylko wierzchoł ka korzenia zęba, ale także ścian kanał u . Po trepanacji jamy zęba i wykonaniu poszerzenia ułatwiającego, w celu usunięcia martwej tkanki , kana ł pł ucze się 5,23% podchlorynem sodu. Aby uniknąć osłabienia ścian niedojrzałego korzenia zę ba , nie opracowuje się mechanicznie kana ł u. Na okres 14 dni po-

Ryc . 20.8. Linia z ł amania w dnie komory

Ryc . 20 9. Pod ł uż ne pę kni ęcie usunię tego korzenia zę ba

Postę powanie endodontyczne w urazowych uszkodzeniach z ę bów sta ł ych

zostawia się w kanale wkładkę antyseptyczn ą z mieszaniny metronidazolu , ciprofloxacyny i minocykliny ( po 20 mg / ml ) . Po tym czasie jamę zę ba pł ucze się ponownie 5, 25% NaOCl i wypełnia krwi ą, poprzez skrwa -

wienie okolicy okołowierzchołkowej. Po wytworzenia skrzepu ( około 15 minut ) , na wysokości szyjki zę ba zakłada si ę preparat MTA , który pokrywa się wilgotnym wacikiem i czasowo zamyka się ubytek. Po upływie doby (stwardnienie MTA) zakłada si ę wypeł nienie ostateczne z materiał u złożonego. Leczony zą b należy kontrolować radiologicznie co pół roku . Jeśli klinicznie i radiologicznie brak będzie zmian , w porównaniu z zę bem jednoimiennym po przeciwnej stronie, nie wkraczamy do jamy zęba. Jeśli wystąpią dolegliw ości bólowe lub na zdjęciu rentgenowskim zaobserwujemy obliterację komory i kanał u należ y przeprowa dzić antyseptyczne leczenie kanałowe.

K

Złamania korzenia zęba

Złamania korzeni zębów dotyczą najczęściej ludzi m łodych, a uraz obejmuje najczęściej zę by przednie w szczęce. Obserwowane są złamania pionowe, skoś ne lub poprzeczne. Najczęściej spotykane są złamania poprzeczne, które w zależności od przebiegu linii z łamania dzielą się na złamanie w przywierzchołkowej, ś rod kowej i przykoronkowej części korzenia.

20.3 . 1.

Ziamśmę pionowe Y skośne korzenia

tlfiTlIlTlS

W urazach tych linia złamania przebiega zwykle przez koron ę i korze ń zę ba ( ryc. 20.7, 20.8) . Złamania trudne do zdiagnozowania. Zdjęcia radiologiczne wykonywane pod róż nymi kątami nie zawsze pozwalają na ustalenie rozpoznania . Obecnie, z wi ę kszym skutkiem diagnostycznym , może być wykorzystywana do diagnozowania tomografia wolumetryczna. Klinicznie proponuje się badanie kieszonki wokół zę ba , przy u ży ciu zgłę bnika periodontologicznego lub ćwieka gutaperkowego. Obecność wąskiej kieszonki patologicznej potwierdza pionowe złamanie korzenia zę ba.

-

Ten rodzaj urazu zębów stałych rokuje źle i jeśli dotyczy zęba jednokorzeniowego, wykonujemy ekstrakcję ( ryc. 20.9 ) , wr przypadku zę bów wielokorzeniowych rozwa żamy zabiegi hemisekcji lub radektomii.

Rokowanie po złamaniu korzenia wiąże się przede wszystkim ze stopniem przemieszczeniem części koro nowej oraz stopniem rozwoju korzenia zę ba . Zaobser-

-

mwf .

Ryc. 20.10 Schemat poprzecznych z łamań korzenia zęba

Ryc . 20.11 .

- z ł ama zęba korzenia nie poprzeczne

Zab 21

366

ROZDZIA Ł 20 Halina Pawlicka

wowano także, że uszkodzenie miazgi w chwili urazu wpływało na wyniki gojenia.

Złamania poprzeczne, wewnątrzzębodołowe, określane również jako zamknięte, z minimalnym przemieszczeniem części koronowej, rokuje odnoś nie utrzymania zę ba i zachowania jego żywotności, najczęściej pomyślnie. W zależ ności od przebiegu linii złamania dziel ą się one na złamania w przywierzchołkowej, ś rodkowej i przykoronkowej części korzenia ( ryc. 20.10) . Najbardziej korzystne jest złamanie w przywierzchołkowej części korzenia. W złamaniach tego typu od łam dokoronowy wykazuje małą ruchomość, a miazga, zdaniem Jacobsona, w 80% przypadk ów zachowuje żywotność. Nieco gorzej rokują złamania w ś rodkowej części korzenia i w znacznym stopniu zależą od stanu przyzębia ( ryc. 20.11 ) .

Postępowanie lecznicze w tych przypadkach polega na unieruchomieniu zę bów i wyłączeniu ich ze zgryzu. Czas unieruchomienia wynosi 6-12 tygodni. W pierwszych dniach po urazie zaleca si ę dietę półpłynn ą, pł ukanie jamy zę ba roztworem chlorcheksydyny i wizyty kontrolne po 4 i 8 tygodniach, 4 i 6 miesiącach , po roku, po 5 latach. Obowiązuje okresowe badanie żywotności miazgi.

m

Najlepsze efekty uzyskuje si ę przy braku lub minimalnym przemieszczeniu części dokoronowej. Leczenie w tych przypadkach przebiega zazwyczaj za pomocą tkanki twardej łączącej fragmenty dokoronowy i dowie rzchoł kowy. W przypadku żywej miazgi istnieje szansa na zespolenie odłamów tward ą tkank ą, poprzez tworzenie przez miazgę tkanki zę binopodobnej oraz tworzonej przez kom ó rki ozębnej tkanki cementopodobnej. Badaniem klinicznym stwierdza się wówczas prawidłową ruchomość zę ba , brak reakcji na opukiwanie i prawidłową lub nieco opóź nioną reakcję miazgi na bodźce termiczne. Na zdjęciu rtg widoczna jest w szparze złamania zmineralizowana tkanka i radiologicznie niezmieniona jama zę ba we fragmencie dokoronowym. nast ą pi wi ę ksze przesunięcie fragmentów, wów czas w szparę złamania wnikają włókna tkanki łącznej. Jeśli ozę bna jest w dobrym stanie i nie doszło do odsłonięcia miejsca złamania ( na skutek utraty kości), to można oczekiwać pozytywnego wyniku gojenia. Ba daniem klinicznym stwierdza si ę nieco zwię kszon ą ruchomość zę ba, nieznaczną wrażliwość ozębnej na opukiwanie oraz prawidłową reakcję miazgi na bod źce ter-

Jeżeli

ii

Ryc . 20.12 . Schemat z łamania w okolicy szyjki zę ba ( klasa IV)

W złamaniach wew nąt r zzę bodołowych, umiejscowionych w ś rodkowej lub wierzchołkowej części korzenia, leczenie mo że przebiegać w róż ny sposó b.

.

Ryc . 20 13 Od ł amana korona zę ba 11

EBfl

Post ępowanie endodontyczne w urazowych uszkodzeniach zę bó w sta łych

czasow\. Po wytworzeniu twardej tkanki w linii złamania, jam ę zę ba wypełnia się na stałe.

miczne. Na rtg widoczna jest szpara złamania oraz częściowa obi iteracja jamy zę ba we fragmencie dokoro nowym . Ponadto charakterystyczne są zaokrąglone brzegi korzenia na poziomie linii złamania.

Jeśli miazga obumiera w obu fragmentach , a linia zła-

Przedstawione rodzaje gojenia uważa się za sukces. Miazga zę bów reaguje wówczas prawidłowo na bodźce, chociaż niekiedy, w wyniku obliteracji komory zęba, obserwuje się przebarwienie na kolor żółty korony zę ba.

-

-

żywa miazga pozostaje tylko w wierzchołkowej części korzenia , w miejscu złamania może tworzyć się tkanka ziarninowa. Klinicznie stwierdza się nieznaczne wysuni ęcie zę ba z zębodołu , zwi ększon ą ruchomość zę ba i czasami na błonie śluzowej wyrostka zę bodołowego, na poziomie linii złamania widoczna jest przetoka . Na zdjęciu rtg obserwuje sie poszerzenie linii złamania i rozrzedzenie struktury kostnej w sąsiedztwie złamania ( ryc. 20.14 ) .

Jeśli

ł

-

mania przebiega w przywierzchoł kowej części korze nia , to leczenie kanałowe należy przeprowadzić w części dokoronowej, a odłam wierzchoł kowy należy usun ąć wykonując zabieg resekcji. Jeśli miazga obumiera w obu fragmentach, a linia zła mania przebiega w ś rodkowej części korzenia , leczenie przeprowadza się w obu częściach. W tych przypadkach , w celu naturalnego zespolenia od łam ów, pole ca się przez 6-12 miesięcy czasowe wypeł nienie kanał u Ca ( OH ) v Ponieważ podczas leczenia dochodzi często do przesunięcia od łam ów, a podczas wypeł niania ma teriał przedostaje się do szpary złamania , do połącze nia od łam ów dochodzi rzadko ( ryc. 20.15 ) . W miejscach tych często zaś pojawia si ę resorpcja.

-

-

W przypadku gdy w szparze złamania rozwinie si ę ziarnina, to istnieje duża szansa na powstanie resorpcji. Jak wynika z bada ń Andreasen , w 20% dochodzi do obumarcia miazgi, ale dotyczy to najczęściej fragmen tu koronowego. Jeżeli dochodzi do obumarcia dokoronowej części kanał u , leczenie kanałowe przeprowadza si ę tylko w tym odcinku . Po usuni ęciu martwej miazgi , do opracowanej dokoronowej części kanał u

wprowadza si ę wodorotlenek wapnia jako opatrunek

Złamanie poprzeczne w części przykoronkowej korzenia może przebiegać w obrę bie szyjki zę ba ( ryc. 20.12 ). Jeśli dochodzi do całkowitego od łamania korony zę ba z zachowaniem twardych tkanek, polecany jest natychmiastowy zabieg ekstyrpacji w znieczuleniu i protetyczna odbudowa korony zę ba. Ta postać złamania rokuje dobrze. W sytuacji gdy linia złamania przebiega poddziąsłowo, konieczna jest ortodontyczna ekstruzja korzenia zę ba. Bezpoś redni kontakt linii złamania ze ś rodo

Ryc . 20.14. Zdjęcie rentgenowskie zęba 41; z ł ama nie poprzeczne korzenia zęba, widoczne rozrzeczer e struktury kostnej w linii z łamania

Ryc . 20 15 Zdjęcie rentgenowskie zęba 21; materia ł wype łniaj ą cy w szparze z łamania

-

368

ROZDZIAŁ 20 Haiina Pawlicka

wiskiem jamy usrnej uniemo żliwia przeprowadzenie prawidłowego leczenia endodontycznego, a dalej wykorzystania pozostałego korzenia zę ba do odbudowy protetycznej ( ryc. 20.13) . W zę bach niedojrzałych gojenie za pomocą tkanki twardej jest bardzo częste. W zę bach dojrzałych dominuje gojenie przez tkankę łączn ą i brak gojenia spowodowany rwo rżeniem tkanki ziarninowej.

20.4.

«M^

C?

:»!8a

^

chniecie

Do całkowitego zwichnięcia zęba, określanego w piś miennictwie również jako wybicie zę ba, dochodzi w nastę pstwie zerwania wszystkich włó kien ozę bnej, w wyniku czego dochodzi do wypadnięcie zę ba z zębodołu (ryc. 20.16). Wybicie zę ba stanowi od 0,5% do 16% urazów zębów stałych. Tego typu urazom towarzyszą najczęściej uszkodzenia tkanek mię kkich , zarówno w obrę bie twarzy, jak również w obrę bie jamy ustnej.

Leczenie polega na ponownym wprowadzeniu zę ba do zę bodołu , czyli replantacji i unieruchomieniu go we właściwej pozycji. Sukces zabiegu zalezy od: • dojrzałości zęba, • czasu przebywania zę ba poza jam ą ustn ą, • warunków w jakich przebywał zą b do czasu zabiegu. W stałym dojrzałym zę bie we wczesnym stadium rozwoju, któ ry przebywał poza jam ą ustn ą w wilgotnym

ś rodowisku nie d ł u żej niż 30 minut, po replantacji może wystąpić proces rewaskularyzacji, czyli wnikanie nowych naczy ń krwionoś nych do miazgi .

Ogromne znaczenie w osiągnięciu sukcesu po zabiegu replantacji ma czas przebywania zę ba poza jam ą ustn ą. Autorzy podają, że czas do 30 minut daje 90% pozytywnych wyników, czas od 30-90 minut obniża sukces do 43%, po upływie tego czasu resorpcja nie wystę pu je tylko w 7% przypadkó w. Kolejnym bardzo ważnym czynnikiem wpływającym na sukces leczenia jest ś rodowisko , w któ rym przechowywany był zą b do czasu replantacji. Obumarcie włó kien ozę bnej w wyniku urazu lub ich wysuszenie w czasie po urazie, zwi ększa ryzyko powikła ń w postaci resorpcji korzenia zę ba lub ankylozy. Przechowywa nie zę ba w suchym ś rodowisku powoduje obumieranie włókien ozębnej ju ż po około 30 minutach . Szanse na sukces rosną więc, jeśli zą b natychmiast po urazie wprowadzony jest do zę bodoł u.

Można liczyć na sukces, jeśli do czasu replantacji ząb przetrzymywany był w ś linie, roztworze fizjologicznym soli , wodzie lub mleku bąd ź w specjalnych pojemnikach zawierających płyny przeciwbakteryjne i przeciwgrzybiczne oraz jony wspomagające proce-

sy metaboliczne ozębnej (Save-A-Tooth). Do najbardziej polecanych należy płyn Hanksa, będący standardowym pod łożem do hodowali tkankowych . W płynie tym moż na przetrzymywać zą b do 4 dni.

Postępowanie podczas zabiegu replantacji zęba stałego z ukształ towanym wierzchołkiem , który po wybiciu znajdował si ę w suchym ś rodowisku do 30 minut , a w wilgotnym do godziny ( prawdopodobie ń stwo żywej ozę bnej):

Ząb przeznaczony do replantacji , jeśli jest zabrudzony, należy opł uka ć pod strumieniem bieżącej wody ( nie należ y oczyszczać go mechanicznie ) i natychmiast umieścić w roztworze fizjologicznym soli. Przed przystąpieniem do zabiegu zbieramy dokładny wywiad i przeprowadzamy staranne badanie przedmiotowe oraz wykonujemy zdjęcie rentgenowskie. 2. Zębod ół powinien być dobrze wypł ukany stru1.

Ryc

.

20.16. Schemat ca ł kowitego zwichnięcia zęba

( wybicie z ę ba )

369

z ębó w sta ł ych Postę powanie enclociontyczne w urazowych uszkodzeniach

mieniem roztworu fizjologicznego soli. Jeśli w zębodole utworzył się skrzep należy go dokładnie

usunąć przez aspirację lub przy u życiu wilgotnej gąbki lub gazika. Przeciwwskazane jest łyżeczkowanie zębodołu! Ingerencja narzędzi w zę bod ół jest uzasadniona tylko w przypadkach uszkodzenia ściany i potrzeby jej repozycji Przed wprowadzeniem zę ba do zębodołu należy zmierzyć d ługość zę ba. 3. Trzymany za koron ę z ą b nale ż y wprowadzi ć do zę bodoł u , polecając pacjentowi delikatne nagry-

4.

zienie, najlepiej przez gazik. Replantowany zą b należ y unieruchomić na okres 7 14 dni. Obecnie zalecane są szyny z materiałów złożonych lub materiałów złożonych wzmocnionych taś mami ( Fiber-Splint , Ribbond, Correct). Krótki czas unieruchomienia zmniejsza ryzyko re-

-

sorpcji oraz ankylozy korzeni. 5. Po replantacji zaleca się pacjentom , przez okres 7 10- 14 dni , osłon ę antybiotykową z grupy tetracyklin . Należy równie ż zalecić papkowat ą, bogatobiał kową dietę. Ponadto należy zwrócić uwagę na konieczność utrzymywania dobrej higieny jamy ustnej i kilkakrotne w ciągu dnia stosowanie pł ukanek z chlorheksydyny. 6. Po upływie 7-10 dni należy wyznaczyć termin następnej wizyty. Podczas drugiej wizyty, w zę bach z zako ń czonym rozwojem , należy rozpocząć leczenie kanałowe. Zalecane jest kilkuseansowe leczenie z czasowym wypeł nianiem jamy zę ba nietwardniejącymi preparatami w'odorotlenkowowapniowymi , któ re najskuteczniej zapobiegają resorpcji korzenia. Podjęcie decyzji o ostatecznym wypeł nieniu kanał u powdnno nast ą pi ć po stwierdzeniu na zdjęciu rtg niezmienionej wokół korzenia zę ba ozę bnej.

-

Z$b niedojrza ły, z nieukszta ł towanym wierzchoł kiem korzenia, kt ó ry po wybiciu pozostawał w ś rodowisku suchym do 30 minut , a wilgotnym nie d ł u żej niż 1 godzin ę, po zabiegu replantacji pozostawiamy do obserwacji . W okresie tym testy żywotności nie są wiarygodne. Nie wykonujemy zabiegu usunięcia miazgi. Możliwy jest bowiem proces rewaskularyzacji i dalsze formowanie wierzchołka. Z bada ń wynika , że rew'askularyzacji naczy ń sprzyja zanurzenie zę ba przed replantacją w roztworze doksycykliny ( 1 mg/ 100 ml roztwroru fizjologicznego soli ). Po 3-4 ty-

godniach, kiedy najczęściej dochodzi do regeneracji włó kien nerwowych, należy rozpocząć badanie żywotności miazgi , chocia ż dodatnia reakcja miazgi mo że pojawić się p óź niej. Ponieważ w okresie tym mogą wyst ą pi ć pierwsze objawy resorpcji , dlatego należ y wykonać równie ż pierwsze kontrolne zdjęcie rtg. Jeś li w zę bach tych dochodzi do obumarcia mia zgi , należ y przeprowadzi ć antyseptyczne leczenie kanałowe i rozpocząć procedury zwi ązane z procesem apeksyfikacji , wprowadzaj ąc do jamy zę ba nie twardniejący preparat wodorotlenkowo-wapniowy.

-

Zab dojrzał y, jak i niedojrza ły, który w suchym śro dowisku pozostawał przez okres do 60 minut, a w wil gotnym do 2 godzin , ma znikome szanse na prze ż ycie w łó kien ozę bnej i rewaskularyzację. Zabieg replantacji należ y wykonać niezwł ocznie po przemy ciu korzenia zę ba roztworem fizjologicznym soli. Po okresie 7- 10 dni unieruchomienia zę bów należy roz począć leczenie kanałowa . Opatrunek wodorotlen kowo-wapniowy pozostawiamy w jamie zę ba niedojrza łego na czas apeksyfikacji. W zę bie dojrzałym opatrunek pozostaje w kanale, w celu zminimalizowania powikła ń w postaci resorpcji , po czym wypełniamy jam ę zę ba na stałe.

-

-

zębie dojrza łym i niedojrza łym, któ ry w suchym ś rodowisku przebywał dłu żej niż 60 minut,

W

a w wilgotnym kilka godzin , dochodzi do obumierania włó kien ozę bnej, a zę bod ół ulega zakażeniu . Postę powanie sprowadza się do szczególnego przygotowania korzenia. W celu usunięcia martwych tkanek ozę bnej, zanurza się zą b na 5 minut w kwasie cytrynowym , a nastę pnie na 20 minut w 2% roztworze fluor-

ku tynku lub 2, 5% roztworze fluorku sodu. Celem ta kiego post ę powania jest zminimalizowanie powstania procesu resorpcji. Należ y przestrzegać zasady opracowania kanał u zę ba przed zabiegiem replantacji . Unieruchomienie zę bów zakł ada się na 6 tygodni . Po zabiegu replantacji zęba, w obrazie rentgenowskim można zaobserwować: • wytworzenie prawidłowych włó kien ozębnej • zrost zę ba z kością - ankyloza ( resorpcja zamienna) • patologiczną resorpcję korzenia zę ba, któ ra w 80% przypadków rozpoczyna się po 2-3 latach od zabiegu • obliterację jamy zę ba

II

370

Ł 20 Halina Pawlicka ROZDZIA SrSlsfki '

Zę by replantowane powinny być kontrolowane po 3, 6, 12 miesiącach , nastę pnie co rok przez okres 6 lat.

20.5 . Z innych urazów wymienia si ę zwichni ęcia zę bów bez i z przemieszczeniem ( ryc. 20.17). Zwichnięcia bez przemieszczenia określane są również jako nadwichnięcia. Pacjent zgłasza ból na nagryzanie, badaniem zaś stwierdza si ę ruchomość zę ba oraz ból na opukiwanie. Błona ś luzowa jest zaczerwieniona. Leczenie, w przypad ku niewielkiej ruchomości , polega na wyłączeniu zęba ze zgryzu . Przy znacznej ruchomości należy zę by unieruchomić na 3-6 tygodni. Zaleca się jedzenie miękkich pokarm ów, szczególną dbałość o higien ę jamy ustnej, stosowanie pł ukanek z chlorheksydyny. Konieczne okresowe badanie kliniczne, w celu oceny reakcji miazgi na bodźce diagnostyczne i radiologiczne. W sytuacji stwierdzenia obumarcia miazgi , konieczne antyseptyczne leczenie kanałowe.

Zwichnięcie z przemieszczeniem , wymaga prawid łowego ustawienia zę ba w ł uku i unieruchomienia. Konieczne są wizyty kontrolne, których celem jest kli niczna ocena stanu miazgi oraz ocena radiologiczna tkanek okołowierzchołkowych . Pierwsza pomoc jest bardzo ważna , ale niewystarczająca. Musimy uświadomi ć pacjentów, że dalsze leczenie

spoczywa w ich rę kach i zależy od właściwie przeprowadzanej higieny jamy ustnej i okresowych kontroli połączonych z usuwaniem płytki nazębnej.

Powikłania: Mo że pojawić się resorpcja korzenia, rzadko ankyloza, obserwowana jest również obliteracja jamy zęba. Piśmiennictwo:

-

1. Andreasen J .O., Andreasen FM., Skeie A., Hjort ing-Hansen £., Schwartz O.: Effect of treatment delay upon pulp and peridontal healing of traumatic dental injuries - a review article. Dent. Traumatol. 2002,18, 116-128 2. Andreasen J.O., Andreasen F.M., Bakland L.K ,Flores M. T : Traumatic dental injuries: a manual . 2 nd ed ..Oxford , Malden: Blackwell Munksgaard. 2003 3. Andreasen R, M.: Pulpal Healing, eDentico 2008 / 4 / , 16-31 4. Andreasen J.O.: Traumatic injuries of the teeth . 2 n < : ed. Copenhagen , Munksgaard , Philadelphia, 1981 . 5 Banchs F , Trope M.\ Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new treatment protocol? J Endod 2004, 30, 196-200 6. Cvek M . ,Mejare I. Andreasen J O.: Healing and prognosis of teeth with intra -alveolar fractures involving the cervical part of the root. Dent.Traumatol. 2002,18,57-65 7. Jaremczuk B. , Monkos-Jaremczuk E , Borczyk R.: Urazy zę bów stałych. Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku urazów zę bów stałych - na podstawie zlece ń Komitetu Mi ędzynarodowego

.

Stowarzyszenia Traumatologii Stomatologicznej. Twó j Prz. Storn 10/ 2008, 12 - 16 Sroka- NowakA.: Zwichnięcie cał8. Krukowska kowite zę bów. Twó j Prz. Storn . 2007, 9, 48, 50-51 9. Piotrowska M.\ „ Replantacja zę bów stałych - postępowanie" Czas. Storn.. 2002, 55 668-676 10. Różyło-Kalinowska I., Taras M. , Kubera N., Krawczyk D., Taras M.: Nowoczesna diagnostyka radiologiczna pionowego złamania korzenia. Badania in vito. Twó j Prz. Storn 3 52 , 54- 57

Ryc. 20.1 7 Schemat cz ęściowego zwichnięcia z ę ba

21.1 Zęby

21.2 Zęby

edtr

Odbudowa i wzmocnienie struktury zębów leczonych endodontycznie Sławomir Ls

373

Odbudowa i wzmocnienie struktury z ębów leczonych endodontycznie

L

eczenie endodontyczne, niezależ nie od procesu , któ ry go spowodował, przyczynia się do znacznej utraty twardych tkanek zę ba. Aby przywrócić w peł ni funkcjonalność zę ba , niezbędna jest odbudowa jego twardych tkanek, któ ra oprócz poprawy estetyki musi

dokładnie izolować wypeł nione kanały przed bakteriami znajdującymi się w jamie ustnej , oraz wzmacniać pozostałą strukturę zę ba. Rodzaj zastosowanej odbudowy uzale ż niony jest od wielu czynników m.in.: • ilości tkanek pozostałych po leczeniu zęba , • rodzaju zęba, • kosztów zabiegu, • możliwości powikła ń (złamanie zęba, pojawienie się lub niegojenie zmian po leczeniu endodontycznym ), • oczekiwa ń pacjenta względem estetyki.

alnych ubytków na powierzchniach stycznych . Gdy przed leczeniem endodontycznym planowane jest wykonanie licówki, należy pamiętać, aby zą b trepanowa ć w ówczas bli żej powierzchni siecznej, a nawet od wargowej lub od strony ubytku znajdującego się na powierzchni stycznej. W przeciwnym razie należy wykonać koron ę. Korony metalowe licowane porcelan ą są najpopularniejszą metodą odbudowy zębów leczonych endodontycznie. Wadą tych koron jest znaczna utrata twardych tkanek, co zwiększa możliwość złamania zę ba. W celu uzyskania dobrej estetyki, niezbędne jest nieznaczne poddziąsłowe oszlifowanie powierzchni przedsionkowej o około 2 mm . Zdecydowanie lepszą estetykę moż na uzyskać wykonując koronę pełnoceramiczn ą (ryc. 21.1C). Zaletą tych koron jest również potrzeba mniejszego szlifowa nia na powierzchni przedsionkowej oraz adhezyjna metoda cementowania do tkanek zęba. Wadą natomiast, jest dość duża kruchość.

-

W obecnych czasach ilość pozostałych struktur w du żej mierze determinuje dalsze postępowanie kliniczne. Czym większa ilość zachowanych naturalnych twardych tkanek zę ba, tym większa odporność na złamania. Dzięki rozwojowi materiałoznawstwa powinno być preferowane leczenie z zastosowaniem metod minimalnie inwazyj nych wraz z uzupełnieniami mocowanymi adhezyjnymi.

-

Ze względu na estetykę i dziatajace si ł y, inne sa sposoby leczenia z ębów przednich i bocznych.

Ryc . 21.1 A . Z ę by sieczne leczone endodontycznie, wzmocnione wk ładami z włókna wraz z odbudowa z materia łu z ł o ż onego

21.1 .

-

Gdy w zę bie leczonym endodontycznie nie było ubyt ków lub ich wielkość nie przekraczała jednej trzeciej tkanek zę ba, metodą odbudowy z wyboru jest wykonanie wypeł nienia z materiał u zło żonego , najlepiej mi krohybrydowego. Ważnym jest , aby przed założeniem wypeł nienia dokładnie oczyścić jamę zęba i usun ąć materiał wypeł niający kanał 1 mm poni żej szyjki fizjologicznej zęba. Takie postę powanie zapobiega ewen tualnemu przebarwieniu w okolicy przydziąsłowej zę ba. Jako pierwszą warstwę należy zastosować kom pozyt o niskim module elastyczności. Może on również pełnić funkcj ę podkładu. W przypadku problem ów z uzyskaniem dobrego efektu estetycznego z jednoczesnym zachowaniem powierzchni językowej zę ba , wskazane jest wykonanie licówek porcelanowych lub kompozytowych. Licówki pokrywają całą powierzchnię wargowy z jednoczesnym uzupeł nieniem ewentu -

Ryc . 21.1 B . Osadzenie koron pe ł noceramicznych na odbudowanych koronach zębów siecznych

Ryc . 21 1 C . Z ęby z zacementowanymi adhezyjnie peł koronami

noceramicznymi

374

ROZDZIA Ł 21 S ł awomir Ledzion

Zęby przedtrzonowe i trzonowe przystosowane fizjologicznie do ż ucia i rozdrabniania pokarm ów, narażone są w znacznym

Zęby boczne

stopniu na złamania z powodu du ż ych sił poprzecznych , ściskających i wyważających guzki. Szczególnie dotyczy to zę bów osłabionych z powodu leczenia endodontycznego. Dlatego też, w przypadku braku jed nej lub więcej krawędzi , lub też wysokich, lecz cienkich ścian , zalecane jest pokrycie również i guzków po wcześ niejszym ich ścięciu .

wiele możliwości odbudowy tych zębów. Tradycyjnym materiałem , obecnie dość rzadko stosowanym ze względu na złą estetykę, jest amalgamat srebra. Zaletą tego materiału jest niska cena oraz możliwość bezpoś redniego wykonania wypełnienia w jamie ustnej. Ponieważ materiał ten utrzymuje się w ubytku wyłącznie mechanicznie i ma tendencję do zmiany swojej obję tości, niezbędne jest pokrycie i odbudowa wszystkich guzków w zębach trzonowych dolnych i guzków językowych zębów trzonowych szczęki. Decyzja o konieczności pokrycia również guzków przedsionkowych trzonowców górnych zależna jest od analizy ruchów bocznych. Aby amalgamat sprostał siłom żucia, musi pokrywać guzki na głębokości minimum 2 mm. Nadmierne zniszczenie zęba (gdy komora ma mniejszą głę bokość niż 4 mm ) jest przeciwwskazaniem do wykonania bezpoś redniej odbudowy z amalgamatu. W obecnej dobie odbudowę tę można traktować jako tymczasową do czasu wygojenia zmian w tkankach okołowierzchołkowych.

Jest

Materiały złożone prawie całkowicie wyeliminowały amalgamaty. Choć wielu autorów uważa, że z powodu metody łączenia z tkankami zę ba mogą one skutecznie wzmacniać zęby leczone endodontycznie, to jednak nie powinny być stosowane do odbudowy zębów znacznie zniszczonych . Materiały te dobrze sprawdzają się do wypeł niania otworów trepanacyjnych i niewielkich ubytków na powierzchniach stycznych. Mogą również stanowić podbudowę pod korony protetyczne w zę bach znacznie zniszczonych. W wię kszości przypadków w celu odbudowy zębów leczonych kanałowo zalecane jest wykonanie nakładów ( ang. onlay, overlay) , endokoron i koron .

Nakłady odtwarzają brakujące struktury zęba wraz z powierzchniami zgryzowymi i guzkami, dlatego też

szczególnie polecane są do odbudowy zę bów leczonych kanałowo. Mogą być one wykonane ze złota , materiału złożonego lub z porcelany. Bez względu na zastosowany materiał, ściany zę ba opracowanego pod wkład powinny być lekko rozbież ne, guzki ścię te o min . 1, 5 2 mm , podcienia zniwelowane poprzez ich wypeł nienie np. materiałem złożonym , kąty wewn ę trzne ubyt ku zaokrąglone, a preparacja ścian stycznych powinna wychodzić poza punkt styczny. Przeciwwskazaniem do wykonania nakładów jest próchnica okręż na , znaczne zniszczenie twardych tkanek zę ba, zbyt kró tkie korony, znaczna próchnica. Uzupeł nienia te najlepiej jest cementować metodami adhezyjnymi z zastosowaniem cementów z materiałów złożonych. Niewą tpliwą ich zaletą jest oszczędność twardych tkanek zęba. W chwili znacznego zniszczenia tkanek zęba, próchnicy okręż nej lub przebarwienia, wskazane jest wykonanie korony.

-

Korona protetyczna może pokrywać część lub całość korony klinicznej zę ba ( ryc. 21 . IB) . Mówimy wówczas o koronach częściowych (ang. overlay ) lub cał kowitych . Zaletą koron częściowych jest oszczędne szlifowanie pozwalające na maksymalne zachowanie tkanek zęba. Dzię ki naddziąsłowemu szlifowaniu możliwa jest kontrola oraz łatwe oczyszczanie tych okolic, minimalizacja podraż nień dziąsła i przyzę bia brzeż nego. W przypadku wykonania koron całkowitych niezbędna jest wcześ niejsza odbudowa zrę bu koronowego materiałem złożonym , szkło- jonomerowym lub wkładem ( ryc. 21.1 A). W odcinku bocznym , ze względów ekonomicznych , wytrzyma łościowych i estetycznych najczęściej wykonywane są korony metalowe licowane porcelan ą. Korony pełnoceramiczne, ze względu na swoją kruchość nie są często stosowane w celu odbudowy zębów trzonowych . Mogą być natomiast stosowane dla odbudowy zębów przed trzon owych , zwłaszcza gdy istotna jest du ża estetyka. Alternatywą dla koron całkowitych może być endokorona.

Endokorony stanowią jedn ą z nowszych metod od budowy zę ba leczonego kanałowo. W odbudowie tej wykorzystano dużą powierzchnię komory ( powstałą po leczeniu endodontycznym ) w celu stabilizacji oraz metod ę adhezyjnego cementowania zapewniającą retencję . Endokorona składa się z części wewn ętrznej wypeł niającej komorę ( bez zakotwiczenia w korzeniach ) oraz z 1 mm stopnia na obwodzie szyjki zę ba .

Odbudowa i wzmocnienie struktury z ębów leczonych endodontyczme

Korona ta może być wykonana gdy zachowane jest co najmniej 1 , 5-2 mm tkanek zę ba ponad powierzchnią dziąsła ( rye. 21.2ABCD ) .

Oddzielnym zagadnieniem jest wzmacnianie zę bów leczonych endodontycznie różnymi rodzajami wkładów koronowo-korzeniowych . Zastosowanie wkładów koronowo-korzeniowych w zębach po leczeniu kanałowym ma najczęściej zapewnić utrzymanie przyszłej koronie. W nieznacznych ubytkach twardych tkanek zęba wykonanie tych wkładów jest zbędne, a nawet, jak wskazują niektó re badania , może przyczyniać się do osłabienia struktury zę ba. Jed nym z waż niejszych czynników u łatwiających podjęcie decyzji o konieczności wzmocnienia zę ba wkładem koronowo- korzeniowym jest grubość pozostałych tka-

’

.

nek, zwłaszcza w okolicy przyszyjkowej zę ba. WTdady koronowo-korzeniowe mogą być fabryczne lub przygotowane indywidualnie. Indywidualne wkłady koronowo-korzeniowe najczęściej wykonane są z róż nych stopów metali ( stopy złota , niklowochromowe, chromowo-kobaltowe, srebro- palladowe) , a ostatnio także z ceramiki na bazie tlenku cyrkonu .

Standardowe wkłady koronowo- korzeniowe mogą być: • metaiowe (stopy metali szlachetnych , stal nierdzewna , tytan i jego stopy), ( wzmacniane włó knem szklanym , kompozytowe • *

•

kwarcowym lub węglowym ) , ceramiczr e ( z dodatkiem tlenku cyrkonu ).

Ryc . 21.2 A Zab drugi trzonowy żuchwy oszlifowany pod endokorone

Ryc . 21.2 B. Model gipsowy oszlifowanego z ęba

Ryc . 21.2 C Pe ł noceramiczna endokorona na modelu

Ryc . 21 2 D .

* co* encokoronyod strony wewnętrznej

Ryc . 21.2 E. Endokorona Zacementowana adhezyjnie

376

ROZDZIA Ł 21 S ławomir Ledzion

Powierzchnia tych wkład ów mo że być gładka lub też posiada ć, w celu zwiększenia retencji , zagłę bienia , rowki, nacięcia , stopnie. Wkłady koronowo-korzeniowe występują w trzech kształtach: • stoż kowaty ( ze względu na zbliżony kształt do światła opracowanego kanału , wymagają minimalnej preparacji tkanek do ich osadzenia, jednak sposó b przenoszonych si ł pionowych może powodować rozsadzenie korzenia ) ( ryc. 21.8 , 21.9 ), r • ównoleg łość ienny ( mają dobrą retencję i równomiernie przenoszą naprężenia na całą ścian ą korzenia ze szczegó lnym obciążeniem okolicy wierzchołka korzenia) ,

om

•' Cl• Zj

mi

1 • 't l

a

m s

.. -. .

'V r ’ 77 ' V : óy ć&gcr

'

$ i

#2»

mm w

HH ułił,

a

nH

.

»7 #

'Hf* }

i Ryc . 21.3 . Wk ł ady koronowo - korzeniowe wzmacniane w łó knami szklanymi zatopionymi w żywicy

mm wmm oiAins » t+st

His

t=s .

Wi

*

*




przepłukanie jam zęba alkoholem izopropylowym . • Usunięcie materiał u wypełniającego kana ł i opracowanie korzenia zęba pod wkład za pomocą specjalnych wierteł ( ang. reamers) dołączonych do wkładów lub wierteł typu Gates-Glidden , Largo ( ryc. 21.5 ). Do usuni ęcia gutaperki moż na zastosować rozgrzany plugger z Sytemu B . Należ y pamiętać, że wkład powinien mieć d ł ugość przynajmniej klinicznej korony zęba, a odległość od wierzchołka korzenia do wkładu nie powinna być mniejsza niż 4- 5 mm. Wa ż ne jest aby nie poszerzać nadmiernie kanał u , gdyż postę powanie takie osłabia zą b. Pomiędzy ścian ą kana ł u a wkładem powinna pozostawać wolna przestrze ń w celu kompensacji skurczu polimeryzacyjnego cementu. • Wytrawianie 37% kwasem ortofosforanowym oraz

Ryc . 21.5 . Wiert ła typu reamers do opracowania kana ł u pod wk ład

Ryc . 21.8 . W przedsionku jamy ustnej w okolicy korze r a z ęba 21 ( z zacementowanym metalowym wk ł adem a n y m ) zaobserwowano przetok ę po ods ł on eciu p ł ata ś luzów