Rinitis Alergica. Mecanismos y tratamiento

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RINITIS ALÉRGICA Mecanismos y tratamiento

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RINITIS ALÉRGICA Mecanismos y tratamiento

Coordinador

JOSÉ MARÍA NEGRO ÁLVAREZ

© José María Negro Alvarez

© de la edición mra ediciones Burdeos, 22, 1º 3ª - 08029 Barcelona

Depósito legal: B-52.421-2004 Impreso en Gráficas Rotativas. Mataró

Aunque los autores y los editores de este libro han realizado un gran esfuerzo para comprobar las indicaciones y dosis que figuran en el texto, quisiéramos advertir al lector que no deje de consultar las recomendaciones de las autoridades sanitarias y de los laboratorios farmacéuticos fabricantes de los productos mencionados. No podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de algún error que hubiera pasado inadvertido.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo o por escrito de los titulares del Copyright.

Contenido Autores

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Prólogo

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Presentación

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1. La rinitis alérgica a través de la historia ROBERTO PELTA FERNÁNDEZ

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2. Epidemiología de la rinitis alérgica . . . . . . . . . . . . . . JOSÉ MESEGUER ARCE, FRANCISCO CARAVACA ESPINOSA, JOSÉ LUIS ORTIZ MARTÍNEZ, JOSÉ Mª NEGRO ÁLVAREZ

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3. Introducción al sistema inmune. Inmunidad natural y adquirida . ANA Mª GARCÍA ALONSO, LUIS MARÍN RUBIO

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4. Inmunoglobulinas. Síntesis y regulación de la producción de IgE . . . . . . . Mª ROCÍO ÁLVAREZ LÓPEZ, Mª ROCÍO LÓPEZ ÁLVAREZ, MANUEL MURO AMADOR

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33 53

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7. Las células de la respuesta inmune (II). Mediadores de la inflamación ENRIQUE BUENDÍA GRACIA

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8. Anatomía y fisiología de las fosas nasales . . . . . . . . . . . . . . CAROLINA MÉRIDA FERNÁNDEZ, MERCEDES RAMÍREZ HERNÁNDEZ, FRANCISCO GUERRA PASADAS 9. Definición y clasificación de la rinitis ANA MORA GONZÁLEZ

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5. Tipos de reacciones de hipersensibilidad . . . . . . ALFREDO MINGUELA PURAS, Mª ROSA MOYA -QUILES 6. Las células de la respuesta inmune (I) ENRIQUE BUENDÍA GRACIA

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10. Patogenia de la rinitis no alérgica . . . . . . ANA I. ESCUDERO PASTOR, PILAR LÓPEZ SAEZ 11. Patogenia de la rinitis alérgica . . . . . . . INMACULADA SÁNCHEZ-GUERRERO VILLAJOS

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12. Importancia de la historia clínica en el diagnóstico etiológico de la rinitis alérgica JERÓNIMO HERNÁNDEZ GARCÍA

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14. Alergenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JUAN ANTONIO PAGÁN ALEMÁN, RUBÉN FÉLIX TOLEDO, JORGE MARTÍNEZ QUESADA, FRANCISCO J. GARCÍA SELLÉS, ÁNGEL FERRER TORRES, Mª DOLORES MARTOS CALAHORRO, MANUEL MUNUERA GINER, LUIS CONTRERAS ORTIZ, ALFONSO CARREÑO ROJO

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15. Pruebas cutáneas . . . . . MANUEL MARTÍN ESTEBAN

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13. Exploración física de las fosas nasales . . . . . . . . JUAN BELCHÍ HERNÁNDEZ, CARLOS ESCOBAR SÁNCHEZ

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16. Técnicas in vitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANTONIO PELÁEZ HERNÁNDEZ, RUBÉN FÉLIX TOLEDO 17. Citología exfoliativa de la cavidad nasal BELÉN FERRI ÑÍGUEZ, JOAQUÍN SOLA PÉREZ

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18. Rinomanometría y provocaciones nasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RUPERTO GONZÁLEZ PÉREZ, PALOMA POZA GUEDES, RAMÓN VIVES CONESA

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241

19. Radiodiagnóstico en las enfermedades nasales . . . . ANTONIO CAPEL ALEMÁN, Mª DOLORES MORALES CANO

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20. Rinitis alérgica estacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONSUELO MARTÍNEZ CÓCERA, L AURA VÁZQUEZ FUERTES

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21. Rinitis alérgica perenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENRIQUE MARTÍ GUADAÑO, TERESA DORDAL CULLÁM, CARLOS LUCAS GIRALT, POL PAU CASANOVAS, ALBERT ROGER REIG 22. Rinitis medicamentosa . . . JOSÉ DAMIÁN LÓPEZ SÁNCHEZ

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23. Poliposis nasosinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FERNANDO SÁNCHEZ CELEMÍN, LUIS MIGUEL AMORÓS RODRÍGUEZ, JOAQUÍN SOLA PÉREZ, JOSÉ LUIS ORTÍZ MARTÍNEZ

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24. Tratamiento de la rinitis alérgica (I). Medidas de control ambiental MANUEL FERREIRO ARIAS 25. Tratamiento de la rinitis alérgica (II). Inmunoterapia MARÍA RUBIO SOTÉS

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26. Tratamiento de la rinitis alérgica (III). Tratamiento farmacológico profiláctico EMILIO FUNES VERA, JOSÉ Mª NEGRO ÁLVAREZ, JUAN CARLOS MIRALLES LÓPEZ, FRANCISCO SARRIÓ AMORÓS

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27. Tratamiento de la rinitis alérgica (IV). Tratamiento farmacológico sintomático . . JOSÉ Mª NEGRO ÁLVAREZ, FRANCISCO SARRIÓ AMORÓS, JUAN CARLOS MIRALLES LÓPEZ, ROSA MARTÍNEZ LÓPEZ, Mª DOLORES MARTOS CALAHORRO, MERCEDES RAMÍREZ HERNÁNDEZ, CAROLINA MÉRIDA FERNÁNDEZ, LINA ROSIQUE LÓPEZ 28. Los antileucotrienos en el tratamiento de la rinitis alérgica . . . . . ROSA MARTÍNEZ LÓPEZ, RUBÉN FÉLIX TOLEDO, JOSÉ Mª NEGRO ÁLVAREZ

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315

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29. Rinitis y anti-IgE (Omalizumab) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RUBÉN FÉLIX TOLEDO, ROSA MARTÍNEZ LÓPEZ, JOSÉ Mª NEGRO ÁLVAREZ, JUAN CARLOS MIRALLES LÓPEZ

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30. Alergia nasal en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANTONIO NIETO GARCÍA, RAFAEL PAMIES ESPINOSA, ÁNGEL MAZÓN RAMOS, LUIS CABALLERO GÓMEZ, FERNANDO OLIVER JIMÉNEZ

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31. Algoritmos de decisión en el tratamiento de la rinitis alérgica . . . . . . . . . . . . JOSÉ Mª NEGRO ÁLVAREZ, JUAN CARLOS MIRALLES LÓPEZ, MARIANO ROSIQUE ARIAS

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32. Derivación a atención especializada de pacientes con rinitis . . . . . . . . . . . . . . . JOSÉ Mª NEGRO ÁLVAREZ, TERESA TOSCANO DE LAS HERAS, MARIANO ROSIQUE ARIAS

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34. Los costes de la rinitis alérgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JOSÉ Mª NEGRO ÁLVAREZ, MERCEDES RAMÍREZ HERNÁNDEZ, TORCUATO HURTADO GARCÍA

389

33. Rinitis ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ÁNGEL JULIO HUERTAS AMORÓS, JOSÉ RAMÓN L AVÍN ALONSO

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Coordinador-Autor José Mª Negro Álvarez Médico Adjunto de Alergología del H.U. “Virgen de la Arrixaca”, Murcia. Profesor Asociado de Alergología, Facultad de Medicina, Universidad de Murcia.

Autores Mª ROCÍO ÁLVAREZ LÓPEZ

EMILIO FUNES VERA

Jefe de Servicio de Inmunología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

F.E.A. de Alergología. Hospital “Ntra. Sra. Del Rosell”. Cartagena, Murcia.

ENRIQUE BUENDÍA GRACIA

ANA MARÍA GARCÍA ALONSO

Jefe de Servicio de Inmunología y Alergología. Hospital Duran y Reynals. Bellvitge, Barcelona. Ex Presidente de la S.E.A. e I.C.

LUIS MIGUEL AMORÓS RODRÍGUEZ

Médico F.E.A. de Inmunología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

FRANCISCO JAVIER GARCÍA SELLÉS Médico Adjunto de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

Jefe de Servicio de O.R.L. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

RUPERTO GONZÁLEZ PÉREZ

JUAN BELCHÍ HERNÁNDEZ

Especialista en Alergología. Madrid.

Médico F.E.A. de Alergología. Hospital “Morales Meseguer”. Murcia.

FRANCISCO GUERRA PASADAS Jefe de Sección de Alergología. H.U. “Reina Sofía”. Córdoba. Profesor Titular de Patología General. Facultad de Medicina. U. de Córdoba.

LUIS C ABALLERO GÓMEZ Jefe de Servicio de Alergología Infantil. Hospital “La Fe”. Valencia.

ANTONIO C APEL ALEMÁN

JERÓNIMO HERNÁNDEZ GARCÍA

Médico F.E.A. de Radiología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

Jefe de Sección de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

FRANCISCO C ARAVACA ESPINOSA

ÁNGEL JULIO HUERTAS AMORÓS

Jefe de Sección de Alergología. Hospital “Ntra. Sra. Del Rosell”. Cartagena, Murcia.

Jefe de Servicio de Alergología. Hospital Básico de la Defensa. Cartagena, Murcia.

ALFONSO C ARREÑO ROJO

TORCUATO HURTADO GARCÍA

Médico F.E.A. de Alergología. Hospital San Vicente. San Vicente del Raspeig, Alicante.

Médico Residente de 4º año de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

LUIS CONTRERAS ORTIZ Médico F.E.A. de Alergología. Hospital “Morales Meseguer”. Murcia.

JOSÉ RAMÓN L AVÍN ALONSO F.E.A. de Alergología. Hospital Básico de la Defensa. Cartagena, Murcia.

TERESA DORDAL CULLÁM Servicio de Alergología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona

Mª ROCÍO LÓPEZ ÁLVAREZ Becaria. Servicio de Inmunología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

C ARLOS ESCOBAR SÁNCHEZ Médico F.E.A. de O.R.L. Hospital “Morales Meseguer”. Murcia.

PILAR LÓPEZ SAEZ Alergóloga. Murcia

ANA ESCUDERO PASTOR

JOSÉ DAMIÁN LÓPEZ SÁNCHEZ

Médico F.E.A. de Alergología. Hospital “Rafael Méndez”. Lorca, Murcia.

Médico Adjunto de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

RUBÉN FÉLIX TOLEDO

C ARLOS LUCAS GIRALT

Médico Residente de 4º año de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

Unidad de Alergología. Hospital Sant Pere Claver. Barcelona.

MANUEL FERREIRO ARIAS

LUIS MARÍN RUBIO

Jefe de la Unidad de Alergología del Complejo Hospitalario “Juan Canalejo”. La Coruña.

F.E.A. del Servicio de Inmunología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

ENRIQUE MARTÍ GUADAÑO

ÁNGEL FERRER TORRES

Jefe de la Unidad de Alergología. Hospital Sant Pere Claver. Barcelona.

Médico F.E.A. de Alergología. Hospital Comarcal de la Vega Baja. Orihuela, Alicante.

BELÉN FERRI ÑÍGUEZ

MANUEL MARTÍN ESTEBAN Jefe de Servicio de Alergología. Hospital “La Paz”. Madrid.

Médico F.E.A. de Anatomía Patológica. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

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CONSUELO MARTÍNEZ CÓCERA Jefe del Servicio de Alergología. H.U. “San Carlos”. Madrid. Profesora Asociada Clínica. Universidad Complutense. Madrid. Ex Presidente de la SEAIC.

RAFAEL PAMIES ESPINOSA F.E.A. de Alergología. Hospital Infantil “La Fe”. Valencia.

POL PAU C ASANOVAS Unidad de Alergología. Hospital Sant Pere Claver. Barcelona.

ROSA MARTÍNEZ LÓPEZ Médico Residente de 3º año de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

ANTONIO PELÁEZ HERNÁNDEZ Jefe del Servicio de Alergología. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Presidente de la SEAIC

JORGE MARTÍNEZ QUESADA Sweden Diagnostics (Spain). Barcelona. Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología. Facultad de Farmacia. Universidad del País Vasco. Vitoria.

ROBERTO PELTA FERNÁNDEZ Médico Adjunto de Alergología. H.G.U. “Gregorio Marañón”. Madrid. Historiador de la S.E.A. e I.C. Miembro de la Asociación Española de Médicos Escritores y Artistas.

Mª DOLORES MARTOS C ALAHORRO Médico Residente de 3º año de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

PALOMA POZA GUEDES

ÁNGEL MAZÓN RAMOS F.E.A. de Alergología. Hospital Infantil “La Fe”. Valencia.

Especialista en Alergología. Madrid.

MERCEDES RAMÍREZ HERNÁNDEZ Médico Residente de 2º año de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

C AROLINA MÉRIDA FERNÁNDEZ Médico Residente de 2º año de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

ALBERT ROGER REIG Servicio de Alergología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.

JOSÉ MESEGUER ARCE F.E.A. de Alergología. Hospital “Ntra. Sra. Del Rosell”. Cartagena, Murcia.

MARIANO ROSIQUE ARIAS Médico Adjunto de ORL. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

ALFREDO MINGUELA PURAS F.E.A. de Inmunología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

LINA ROSIQUE LÓPEZ Médico Residente de 1er año de ORL. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

JUAN C ARLOS MIRALLES LÓPEZ F.E.A. de Alergología. Hospital General Universitario. Murcia. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

MARÍA RUBIO SOTÉS Jefe del Servicio de Alergología. H.G.U. “Gregorio Marañón”. Madrid. Profesora Asociada de Patología Médica. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Ex Presidenta de la S.E.A e I.C.

ANA MORA GONZÁLEZ Médico F.E.A. de Alergología. Hospital “Morales Meseguer”. Murcia.

Mª DOLORES MORALES C ANO

FERNANDO SÁNCHEZ CELEMÍN

Médico F.E.A. de Inmunología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

Mª ROSA MOYA-QUILES

Médico F.E.A. de ORL. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

INMACULADA SÁNCHEZ-GUERRERO VILLAJOS

Bióloga. F.E.A. de Radiología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

MANUEL MUNUERA GINER

Médico F.E.A. de Alergología. Hospital “Ntra. Sra. del Rosell”. Cartagena, Murcia.

FRANCISCO SARRIÓ AMORÓS

Dpto. de Biología Vegetal. Universidad de Murcia.

MANUEL MURO AMADOR

Médico F.E.A. de Alergología. Hospital “Virgen del Castillo”. Yecla, Murcia.

JOAQUÍN SOLA PÉREZ

Médico F.E.A. de Inmunología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

ANTONIO NIETO GARCÍA Adjunto de Alergología. Hospital Infantil “La Fe”. Valencia.

Jefe de Sección de Anatomía Patológica. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

TERESA TOSCANO DE LAS HERAS Alergóloga. Murcia

L AURA VÁZQUEZ FUERTES

FERNANDO OLIVER JIMÉNEZ F.E.A. de Alergología. Hospital Infantil “La Fe”. Valencia.

Médico Residente de 2º año de Alergología. H.U. “San Carlos”. Madrid.

RAMÓN VIVES CONESA

JOSÉ LUIS ORTÍZ MARTÍNEZ

F.E.A. de Alergología. Hospital “12 de Octubre”. Madrid.

Especialista en Alergología. Centro Privado. Murcia.

JUAN ANTONIO PAGÁN ALEMÁN Médico Adjunto de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”. Murcia.

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Prólogo Alfredo Macho Fernández Director General Asistencial de la CARM

E

l ejercicio de la medicina, tanto en la medicina institucionalizada como en la privada, se basa y fundamenta en la relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia basada en la evidencia científica, tiene que respetar los derechos del paciente y cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil, dada nuestra realidad asistencial, en la que no solo cuentan las necesidades, sino también las expectativas de los pacientes y sus familiares, huyendo del paternalismo. Las actuales y recientes legislaciones en materia de autonomía y derechos de los pacientes obligan a los profesionales sanitarios, en general, y a los médicos de una forma extraordinaria a replantearse, con una nueva cultura sanitaria, el escenario médico-paciente en nuestros días. Dentro del contexto del ejercicio de la alergología, las historia clínica es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia de acuerdo con la evidencia científica, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial. Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, docente, investigador, ético, médico-legal, etc. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el profesional sanitario. Un libro de alergología siempre es necesario, y si está escrito por alergólogos, la obra merece atención y cariño. Los autores, constatando la necesidad de unir en un solo libro todas las cuestiones de una patología con una elevada prevalencia en nuestra comunidad, como es la rinitis alérgica, han intentado ofrecer una obra en la que quedan reflejados los recientes avances y las evidencias científicas en esta patología, que estoy seguro aportará aspectos de conocimiento muy importantes. En esta monografía encontraremos aportaciones y reflexiones relacionados con la rinitis alérgica, que autores muy prestigiosos han plasmado con claridad y amenidad, sumergiendo al lector en la comprensión del cómo y por que, de aspectos diferentes de esta patología, a veces no suficientemente conocidos por los clínicos. Este libro será una formidable herramienta en nuestro proceso formativo y nos ayudará igualmente a mejorar la docencia de los futuros alergólogos, usándolo como base y argumento de actuales y futuras controversias. Quiero expresar mi enhorabuena a los autores de esta segunda edición de esta monografía, que será sin duda un gran éxito. Igualmente deseo agradecer a los laboratorios de STALLERGENES IBÉRICA S.A. su apoyo para la realización de este volumen.

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Presentación José Mª Cortaza Macías Ex Presidente de la SEAIC Ex Presidente de la Fundación de la SEAIC

L

a Rinitis es, con mucha probabilidad, una de las enfermedades más conocidas desde la antiguedad. Alguien ha dicho que es constitucional con la especie humana, por ser el resultado de la persistencia de una disposición anatómica que no evolucionó hacia la bipedestación. Efectivamente, ni la disposición de los orificios nasales ni la de los senos maxilares (su drenaje sobre todo), van con la posición característica del hombre actual, y concuerdan mejor con seres que se trasladan con cuatro puntos de apoyo. Basta con ver el famoso cráneo de Atapuerca para aceptar que esta teoría tiene bastantes posibilidades de ser cierta. La antigüedad de la enfermedad está refrendada por una referencia relacionada con una estela del Museo Británico, en la que se ve a un trabajador protegiéndose la cara y sobre todo la nariz, siendo la primera referencia histórica a la más probable causa de rinitis: la producida por pólenes. También del antiguo Egipto podemos hacer una referencia a los hoy conocidos calendarios polínicos. Allí, de un modo indirecto, al avanzar los movimientos del Nilo, se podían predecir las cosechas y, por lo tanto, la abundancia o no de pólenes. Pero la rinitis, como se verá en la monografía que nos cabe el honor de iniciar, no sólo sirvió para detectar la antigüedad de una enfermedad, sino también para certificar los primeros intentos de diagnóstico realizados por el Dr Blackley, que con sus cometas voladoras, no de entretenimiento sino para captar pólenes, establecía la relación entre esta enfermedad y los pólenes. Otro aspecto de la enfermedad: el Dr. Noon probaba en sí mismo la relación diagnóstica y la validez de los test cutáneos. Casi doscientos años después de estos hechos, la rinitis fue la base de los famosos y controvertidos estudios referidos a la existencia en el alérgico del llamado factor histaminopéxico, que debía caracterizarlo, y que iba unido a la existencia de una sustancia clave en la producción de muchos síntomas de la enfermedad: la histamina. Este intento de caracterizar al paciente alérgico fue una idea pionera que quedó sólo en esto, pero abrió el camino al estudio de mecanismos y situaciones cuya culminación llegó con el descubrimiento de la IgE, y su implicación en ciertos procesos de hipersensibilidad. Precisamente, la investigación de la histamina dio lugar a la aparición de un grupo de medicamentos con la intención de neutralizar los efectos de la histamina primero, y de impedir su liberación en ciertas células después. Evidentemente, el estudio de la Rinitis desde los aspectos de su antigüedad, incidencia, mecanismos de producción, diagnóstico y tratamiento, han servido de modelo, en muchos casos, para hacerlo en otros procesos. Todo ello sin olvidar la importancia que tiene una enfermedad que afecta, cada día más, a mayor número de personas de cualquier edad y condición. Si en su primera edición la Monografía que coordina el Dr. Negro recogía todos estos aspectos referidos a la Rinitis, esta edición actualizada, ampliada y puesta al día, acentúa, aún más si cabe, la utilidad del libro que incide, lo repetimos, en aspectos no tan habituales y que serán muy útiles incluso en la práctica diaria, no sólo en el diagnóstico y tratamiento, sino en sus referencias a los mecanismos de producción. Por todo ello, el equipo de autores conducido por el Dr. Negro Alvarez, nos ofrece una obra de actualidad que será, durante muchos años, una referencia obligada para el conocimiento total de una afección tan frecuente como es la Rinitis. Quisiera, para terminar, adelantándome al juicio de los lectores, decir que ésta es una obra válida en grado sumo, y que será punto de conocimiento obligado para todos. — 11 —

CAPÍTULO 1

La rinitis alérgica a través de la historia Roberto Pelta Fernández

"Nuestros antepasados más remotos se desplazaron entre los frutos de la Tierra con narices vigilantes y precisas, siguiendo las estaciones olor por olor, muy a gusto en esa alacena desbordante". Diane Ackerman: "Una historia natural de los sentidos"3.

1. ASUNTOS DE NARICES CUESTIONES ESTÉTICAS Situada entre la frente y la boca, esa firme y a la vez frágil prominencia ósea y cartilaginosa que llamamos nariz, influye sobremanera en el aspecto físico de cualquier individuo. Tal es su importancia, que en más de una ocasión algún restaurador de cuadros ha recibido el encargo de reparar cuidadosamente la nariz tumefacta de un retrato, para facilitar la venta de una determinada obra de Arte con motivo de su cambio de dueño. Aún así, son numerosos los cuadros que representan el llamado "rinofima", una afección consistente en una hiperplasia del lecho vascular de la nariz y del tejido conectivo, así como una hipertrofia exagerada que se desarrolla en las glándulas sebáceas de la piel de la pirámide nasal, sobre todo en la punta, dando al individuo que la padece el aspecto de tener una nariz grande, roja y bulbosa o de aspecto lobulillado.Dicha entidad patológica ha llamado la atención de numerosos pintores a lo largo de la Historia. En relación al "rinofima" afirmaba el Doctor Gregorio Marañón, en su "Manual de diagnóstico etiológico", que se trataba de un: "enrojecimiento hipertrófico de la nariz, producido por la ectasia vascular y fenómenos de retención sebácea e inflamación secundaria, constituyendo la ridícula nariz de pimiento". Afecta con mayor frecuencia a los varones, considerándose actualmente como una complicación de la rosácea (variedad hipertrófica), que causa un engrosamiento acentuado de la punta de la nariz, de las alas nasales y del tabique. Puede transformarse con el paso del tiempo

en un carcinoma basocelular, espinocelular o bien en un angiosarcoma. El tratamiento de elección es quirúrgico, pudiendo emplearse también el rayo láser. Aunque tradicionalmente el aspecto rubicundo del rostro se ha identificado con el abuso de bebidas alcohólicas, como bien supo plasmar Velázquez en su cuadro titulado "Los Borrachos" o "El Triunfo de Baco", también en el "rinofima" destaca una coloración rojo-violácea del apéndice nasal y la presencia de dilataciones de los vasos capilares ("telangiectasias"). Cuando el sujeto con "rinofima" bebe alcohol, se hace más ostensible la coloración rojiza del apéndice nasal, por la acción vasodilatadora de aquél. En el Museo del Louvre podemos contemplar un

Figura 1. "Retrato de un viejo y su nieto", de Ghirlandaio, donde podemos observar un buen ejemplo de "Rinofima".

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buen ejemplo de la referida alteración patológica cutánea, pues allí se expone el lienzo titulado "Retrato de un viejo y su nieto" (figura 1), cuya autoría corresponde al gran pintor renacentista florentino Doménico di Tommaso Bigordi, más conocido por Ghirlandaio (1449-1494). Al parecer no fue pintado del natural, sino que el artista se basó en un grabado del anciano, que era en realidad el conde Sassetti, el cual ya había fallecido en el momento que ejecutó la obra, contrastando la expresión ingenua del niño con la actitud reflexiva y melancólica del viejo. En tanto que la piel del pequeño se muestra tersa y suave, la del anciano exhibe, además de la deformación nasal, un posible nevus en la frente. Por otra parte, el Museo del Prado alberga un "Retrato de anciano", atribuído al pintor alemán Hans Holbein el Joven (1497-1543), pintado en un óleo sobre tabla y que algunos han identificado con el famoso geógrafo Sebastián Münster. El referido personaje, que se nos presenta vestido con negros ropajes y que lleva un pergamino en la mano izquierda, muestra un evidente engrosamiento nasal que se asemeja a un "rinofima", aunque no tan evolucionado como el de la obra de Ghirlandaio. Como afirma la Doctora Aurora Guerra1, en su monografía titulada "Las enfermedades de la piel en la Pintura", al referirse a la intención del pintor: "Señaló en las mejillas algunas pústulas, que definen el componente inflamatorio de la enfermedad. Sin embargo, disimuló el color rojo de nariz y mejillas, a buen seguro llenas de telangiectasias, tal vez porque este aspecto rubicundo se ha asociado peyorativamente con el bebedor excesivo". Algunos expertos atribuyen la autoría del referido retrato a Hans Holbein el Viejo (1465-1524), padre del otro Holbein, mientras que hay quien concede su autoría a Alberto Durero, pero resulta más verosímil que el verdadero artista que lo ejecutó fuera Holbein. Este pintor era natural de Augsburgo y sobresalió en su época como un retratista dotado de una gran carga de realismo, alcanzando sus obras una enorme penetración psicológica pues se centraba en los detalles. Sin embargo, hoy en día no son pocos los entendidos que abogan porque el autor del retrato fuese Joos van der Beke, más conocido como Joss van Cleve (hacia 1485-1540/41), un pintor natural de Amberes que estuvo muy influido por el Renacimiento italiano, y que además de obras religiosas como "El tránsito de la Virgen" (1515) y la titulada "Sagrada familia", ejecu-

tó retratos como los de los reyes Francisco I de Francia y Enrique VIII de Inglaterra, respectivamente. Como afirma E.Holländer2: "En el curso de los siglos la mayoría de los cuadros han cambiado de dueño con frecuencia y como los retratos con narices tumefactas o labios leporinos son de difícil venta, el restaurador se encarga de reparar cuidadosamente la nariz u otra parte fea y la Historia pierde otro objeto interesante. A veces, al lavar con alcohol, el original antiguo vuelve a la superficie". Sin embargo, además de los ejemplos de "rinofima" que hemos comentado, también aparece intacta la deformación del apéndice nasal en el "Retrato de un desconocido", que representa a un anciano vestido con un abrigo de pieles y que padece un "rinoescleroma". Es obra de un maestro holandés desconocido y se puede contemplar actualmente en el Museo Nacional de Estocolmo.

CURIOSOS AROMAS El sentido del olfato ha contribuido de forma destacada a fomentar el intercambio lingüístico y cultural entre los pueblos, debido al deseo de algunos hombres de convertirse en navegantes, hallando en tierras ignotas las anheladas especias, hierbas medicinales y perfumes que describían a su regreso. Desde los tiempos de Egipto, cuyos habitantes fueron los primeros que hicieron uso de los perfumes con regularidad, el vocablo "per fumum" (a través del humo) se ha entroncado de uno u otro modo en el acervo cultural de las distintas civilizaciones. En parte fueron las complejas prácticas de embalsamamiento que los primitivos pobladores del Valle del Nilo pusieron en boga, las que favorecieron el uso de ungüentos y variadas mezclas de agradables tonos odoríferos3. Con independencia de que la forma y el tamaño de la nariz puedan ser harto variados, condicionando sobremanera el aspecto y la personalidad de cada individuo, el mero hecho de servir de alojamiento al órgano del olfato supone además importantes connotaciones. Ese privilegiado sentido que poseen muy desarrollado algunos seres humanos, los llamados "hombres-nariz" que trabajan al servicio de las empresas de Cosmética, influye de forma notoria en nuestro estado de ánimo. Esta correspondencia ha sido reflejada desde la Edad Media hasta la época de la Ilustración en numerosos textos y sermones religiosos, al objeto de conducir

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a los fieles al Paraíso "en olor de santidad". Así se expresaba un monje alsaciano del siglo IX llamado Otfrid de Weissenburg, al dirigirse a sus feligreses: "las lilas y rosas emanan siempre dulce aroma y su fragancia no cesa nunca de inspirar bendición eterna en el alma". En la misma línea se situará Lutero cuando advierte a sus seguidores que "las hormigas, insectos y todas otras criaturas serán muy deliciosas y despedirán una maravillosa fragancia". Pero el abordaje científico de los trastornos olfatorios no iba a tener lugar hasta el siglo XIX,cuando el médico holandés Zwaaldemaker, que fue profesor de Fisiología de la Universidad de Utrecht inventó el "olfatómetro". Dicho instrumento consistía en un sencillo tubo de cristal,uno de cuyos extremos se acoplaba en la ventana nasal y el otro se insertaba en otro tubo de porcelana porosa, impregnado a su vez de la sustancia cuyas propiedades aromáticas se pretendían explorar4. Es la nariz, la que además de informarnos de los aromas presentes en nuestro entorno nos conecta con el mundo exterior. Al nacer inhalamos por vez primera el aire que nos rodea, cumpliendo a partir de entonces el apéndice nasal funciones tan primordiales como servir de filtro de las más variadas partículas extrañas que flotan en la atmósfera, además de templar el aire mediante esos magníficos calefactores naturales que son los cornetes. Por la progresiva prominencia de los huesos nasales durante la evolución, la nariz humana se ha hecho paulatinamente más saliente, pasando sus orificios naturales de estar orientados hacia delante en los primates a hacerlo hacia abajo en el hombre. Curiosamente puede existir una adaptación natural en la forma del apéndice nasal según los cambios meteorológicos, pues mientras que en las regiones donde predomina el aire seco y frío la "leptorrinia" (nariz larga y estrecha) es el tipo nasal más común, en zonas de aire cálido y húmedo la "camerrinia" (nariz corta y ancha) es preponderante5.

que los referidos habitantes del antiguo Méjico, entre los primitivos médicos indios, era común efectuar una perforación del lóbulo de la oreja, alargando el orificio, para poder llevar un amuleto que protegiese del mal. En la antigua India la legislación castigaba ciertos delitos con la amputación de órganos como la nariz, las orejas, etc. Luego autorizaba a los médicos a corregir posteriormente el defecto, ya que muchos adúlteros castigados con la amputación de las orejas, del labio superior o de la nariz, querían hacer desaparecer esta marca indigna. Para simular una nariz amputada, el médico cortaba un trozo de piel en forma de hoja de la frente o de la mejilla, y lo cosía sobre la nariz. Dos pequeños tubos permitían la respiración. Cuando el injerto había prendido, se extraían los tubos y la marca quedaba disimulada. Esta técnica, denominada "rinoplastia hindú", aparece descrita en la obra del hindú Sushruta (figura 2) y demuestra que los médicos hindúes contaban con cierta experiencia en el campo de la cirugía plástica. Para reparar las secuelas del desnarigamiento, el médico debía de proceder según Sushruta de la siguiente manera: "Se corta un colgajo peciolado (en forma de hoja) de la mejilla, y se cose sobre la nariz. Dos pequeños tubos posibilitan la respiración. Cuando el colgajo se ha unido a la piel, el tallo puede separarse o bien retirarse". Sushruta menciona en su texto las herramientas de filo para cortar, quemar y para la aplicación de ventosas, algunas de las cuales se usarían en la realización de la rinoplastia. Éstas, así como otras 101 herramientas más sin filo, estaban

2. MALES DE NARICES En ocasiones determinadas prácticas, costumbres y actitudes pueden condicionar el desarrollo de nuevos tratamientos médicos o quirúrgicos. En este sentido, es sabido que los mayas autoperforaban el lóbulo de sus orejas, el tabique nasal y el labio inferior, para lucir sobre la piel piezas de orfebrería labradas en jade. A su vez, y mucho antes

Figura 2. Sushruta, famoso médico indio que sostenía que "El médico que sólo sabe Medicina y no conoce nada del hombre, es como un asno cargado de sándalo que no sabe nada de la riqueza de la carga que conduce", practicó la "rinoplastia".

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hechas en su mayoría de acero templado. Se empleaban la belladona y el beleño como anestésicos y las suturas se efectuaban con crín. Curiosamente, también describe Sushruta el empleo de la llamada "sutura de hormiga", que aplicaba a su vez en las obstrucciones intestinales, colocando hormigas rojas gigantes en los bordes de la herida para que las mandíbulas de dichos insectos sellasen la brecha. Una vez que las hormigas habían mordido la herida se les cortaba el cuerpo, dejando que la cabeza actuase de igual manera que lo hace una grapa metálica quirúrgica6. Desde 1769 hasta 1799, durante un periodo de 30 años, tuvieron lugar 4 guerras entre Hyder Ali y su hijo Tipu Sultan y los británicos. Un conductor de carros de Maratha llamado Kawasajee, que había estado al servicio de los ingleses, y 4 soldados indios de la armada británica cayeron en manos del Sultan de Srirangapattam. Sus narices y brazos izquierdos fueron cortados como castigo por haber colaborado con el enemigo. Después les enviaron de vuelta con los ingleses. Transcurridos unos cuantos días, mientras se encontraba negociando con un mercader indio, un oficial de la comandancia británica se dio cuenta de que el hombre tenía dos peculiares cicatrices, una en la nariz y otra en la frente. Le interrogó sobre el origen de las mismas y descubrió que había sido castigado por adúltero y le habían amputado la nariz, que posteriormente fue "reparada" por un hombre de la casta de los alfareros de Kumha. El oficial británico mandó llamar entonces al supuesto médico para que intentase reconstruir las narices de Kawasajee y sus compañeros caídos en la desgracia ya referida. La operación se realizó cerca de Pune en presencia de dos doctores ingleses, Thomas Cruso y James Findlay. Una reseña ilustrada con fotos de la intervención fue publicada en la Gaceta de Madrás y posteriormente en el "Gentleman's Magazine" en Londres en Octubre de 1794. Se cree que este tipo de operaciones se realizaban en la India desde tiempo inmemorial, cogiendo láminas de piel de la frente y, cuando se preguntaba a los indígenas de la casta de los alfareros o de los fabricantes de ladrillos quién les había enseñado a practicar dichas intervenciones, la respuesta era que lo habían aprendido de su padre. Actualmente, sabemos que textos de Medicina como el de Charaka de Kashmir, los cuales podrían datar de un período situado entre el 400 y el 100 a.C. referían ya técnicas difundidas desde hacía tiempo. No

en vano Sushruta de Benarés, al que ya cité antes, es todavía hoy apodado en la India el "padre de la cirugía". Sin embargo, también la India habría asistido a una época de declive de la práctica quirúrgica, probablemente en la época que coincidió con la llegada del Budismo, de su invitación a la no violencia y a la ordenación en castas. De esta forma, las castas superiores empezaron a considerar la cirugía como una especie de profanación. No obstante, las operaciones siguieron realizándose en medio de un gran secretismo, con técnicas transmitidas de padres a hijos, y este es el motivo de que en Europa no se tuvieran noticias de las mismas con anterioridad a la fecha antes citada. Sin embargo, ya 2000 años antes de Cristo, en la India, existía la casta de los Koomes, que comprendía a los alfareros, tejedores y médicos. Los alfareros intentaban detener las hemorragias con unos emplastos que realizaban con arcilla y aceite de sésamo, que actuaban como taponamientos hemostáticos. Su astucia y habilidad les indujo a recoger disimuladamente la parte nasal amputada a los condenados, para reimplantársela fijándola con la misma masa de arcilla antes aludida, mediante un cuidadoso vendaje facial, hasta que el injerto prendía. Así nacieron las rinoplastias, que son el origen antiquísimo de la cirugía plástica y reparadora, ideadas y practicadas por aquellos hábiles artesanos hindúes. Pero esta clase de autoimplantes fue prohibida y se conminó o más bien se obligó a quemar la porción nasal amputada, lo que a su vez estimuló la búsqueda de otros métodos de reparación, con el empleo de injertos de piel procedentes de otros lugares del organismo. Los más usados fueron los que se hacían con la piel de las nalgas, o con colgajos de piel que se bajaban desde la frente. Afirma Francisco Guerra, en su "Historia de la Medicina"7, que: "italianos fueron los primeros expertos renacentistas en la cirugía de "fare i nasi", entre los que destacaron miembros de algunas familias que heredaron el arte, como los Branca de Sicilia o los Vianeo de Calabria...". En efecto, en 1492, el obispo Pietro Ranzano, de Lucera, había escrito sobre un cirujano de Catania (Sicilia) llamado Branca el Viejo, que reconstruía narices amputadas con piel de la mejilla. Su hijo, Antonio Branca, mejoró la técnica empleando piel del brazo para el injerto. Pero tanto la familia Branca como la familia Vianeo guardaban celosamente sus procederes quirúrgicos. El cirujano boloñés Leonardo Fioravanti (1530-1588), que era

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médico de cámara del hijo del virrey de Nápoles, fingió ser un paciente de aquéllos cirujanos empíricos italianos apellidados Vianeo, con lo que logró introducirse en su entorno para aprender la técnica. Esta es su curiosa descripción, incluida en su obra "Il tesoro della vita humana", que publicó en 1570: "Todo el día andaba por su casa y tenían cinco para reconstruirles la nariz; cuando querían hacer esta operación me llamaban para que lo viera. Fingiendo no poder contemplar tal cosa, volvía la cara hacia la derecha, pero mis ojos observaban muy bien y así vi todo el secreto, de la cabeza a los pies, y lo aprendí". A su vez Fioravanti reimplantó la nariz a un soldado español llamado Andrés Gutiero, que la perdió en una pelea, tras recuperarla aquél de la arena y lavarla con orina. La referida publicación de Fioravanti probablemente inspiró al personaje que daría el impulso definitivo en la reconstrucción del apéndice nasal, otro italiano que era profesor de Cirugía, Anatomía y Teoría de la Medicina de la Universidad de Bolonia, llamado Gasparo o Gaspare Tagliacozzi (1546-1599), el cual en 1597 publicó en Venecia, siendo aún estudiante, un libro titulado "De curtorum chirurgia per insitionem libri duo, inquibus ea omnia, quae ab hijus chirurgiae, narium ae labiorum per insitionem restaurandorum, cum theoricen tum practicen pertinere videbantur, clarissima methodo cumulatissime declarantur"; en dicha obra describe técnicas para reconstruir narices, orejas y labios, con injertos de piel, acompañando el texto de diversas ilustraciones. En su época era frecuente la desfiguración nasal por la sífilis y las mutilaciones derivadas de peleas y guerras. Tagliacozzi, considerado el fundador de la cirugía plástica, explica en su libro cómo efectuar el trasplante de un colgajo de piel de la cara anterior del antebrazo para recomponer la nariz perdida, tras haber reactivado los bordes de la superficie cruenta; había que aproximar el miembro superior a la cabeza, manteniéndolo fuertemente atado a la altura de la parte que se debía reponer por un período no inferior a 40 días, hasta que el trozo de piel procedente del antebrazo lograra establecer una conexión vascular con la nariz, escindiendo finalmente el colgajo con bisturí. Entonces se mutilaban las narices, los labios y las orejas de los ladrones, pero los prejuicios de la época hicieron que se ignorasen las aportaciones de Tagliacozzi, siendo declarado tras su muerte hereje por la Inquisición italiana, por lo que se exhumó su

cadáver para darle sepultura "in terra non sancta". Más tarde, sus restos mortales fueron devueltos a su tumba cristiana8. El mérito principal de Tagliacozzi reside en el hecho de haber convertido una práctica quirúrgica que llevaban a cabo los barberos en plena Edad Media, en una especialidad con base científica. Téngase en cuenta además que el origen hindú de la rinoplastia y su práctica por cirujanos itinerantes de escasa reputación, motivó que contemporáneos de Tagliacozzi como Paré, Daza Chacón y Fallopio no respetaran sus métodos. Pero además el éxito de la técnica de aquél fue tal, que despertó envidias en muchos colegas. Inclusive se difundió el rumor de que Tagliacozzi había efectuado una rinoplastia a un noble de Bruselas, usando la piel de un esclavo, pero al cabo de un año el receptor sufrió una gangrena del apéndice nasal que motivó su caída, atribuyéndose el hecho a que el donante había fallecido. Según esta falsa creencia si se efectuaba un trasplante entre dos personas quedaban unidas por una especie de simbiosis, de manera que tendrían en el futuro los mismos padecimientos y podían llegar a morir el mismo día. Es famosa esta sentencia de Tagliacozzi: "Restablecemos y reparamos... todas aquellas partes que la Naturaleza ha dado pero que la fortuna se ha llevado, no tanto para deleitar al ojo sino para animar el espíritu y ayudar a la mente del afligido". En septiembre de 1724 en una céntrica calle de París un soldado fue agredido por uno de sus camaradas, que de un mordisco le arrancó la nariz, la cual cayó sobre un charco y la pisoteó. La víctima tomó su apéndice nasal y lo arrojó en el interior de una botica cercana. Allí trabajaba un aprendiz de cirujano llamado Galin, que limpió a fondo la nariz con agua tibia y se la reimplantó al soldado con un ungüento y un vendaje. Al día siguiente el cirujano Jacques Croissant de Garengeot revisó el injerto y lo retocó, logrando que prendiese en el transcurso de unos días. Más tarde, en 1794, un cirujano militar londinense que ejercía en el Hospital de San Pancracio de su ciudad natal llamado Joseph Constantine Carpuc o Carpue (1764-1846), leyó un artículo en la revista "The Gentleman Magazine" que describía las fases quirúrgicas de la "rinoplastia", según los cirujanos ambulantes en pueblecitos de la India colonial. El texto iba acompañado de un grabado al respecto, y tras su lectura Carpuc difundió la referida técnica en Occidente. En la referida publicación se nombraba asimismo a los cirujanos

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ingleses Thomas Cruso y James Findlay, que en 1792 habían practicado una rinoplastia en Bombay a un soldado desnarigado, al que también se le había amputado una mano por orden del sultán. Por su parte Carpuc reconstruyó el apéndice nasal de un teniente apellidado Littleton, que se había intoxicado con mercurio, así como la nariz de un capitán apellidado Latham, que había resultado mutilada el 16 de mayo de 1811 en la batalla de La Albuhera, cerca de Badajoz. Por otra parte, en octubre de 1814 efectuó una reconstrucción de la nariz en la persona de un oficial árabe, que la había perdido en el campo de batalla; lo hizo uniendo parte de la piel del brazo a la región nasal, esperando varios meses sin soltar por completo la piel del brazo, con lo cual el afectado tuvo que estar con una de las manos sobre la cabeza mucho tiempo. Cada 4 días colocaba a su paciente de perfil apoyado contra la pared, dibujando el contorno de su nueva nariz. Curiosamente Carpuc fue uno de los más fervientes propagandistas de 1a vacunación, método puesto en práctica por su colega inglés Edward Jenner en 1796, al transferir el pus de una lesión de vacuna que tenía en la mano una joven lechera a un muchacho de 8 años llamado James Phipps9. A su vez, en 1818 Carl Ferdinand von Graefe (1787-1840), Profesor de la Universidad de Berlin, que se había interesado vivamente por la obra de Carpue, publicó en 1818 en una revista alemana un artículo titulado "Rhinoplastik oder die Kunst den Verlust der Nase organisch zu erstzen" (Rinoplastia o técnica de sustituir orgánicamente la pérdida de la nariz), refieriendo una restauración nasal efectuada en la persona de un soldado. Los cirujanos europeos, en los inicios del siglo XIX, practicaban la reconstrucción nasal por 3 métodos: el indio, usando un colgajo de piel de la frente, el inglés, empleando un

Figura 3. El estornudo y el prurito nasal figuran entre las manifestaciones más comunes de la rinitis alérgica.

colgajo pediculado de la mejilla y el italiano, con un colgajo pediculado braquial. Como hemos podido comprobar, mantener la integridad del apéndice nasal ha sido una constante a lo largo de los tiempos, máxime cuando una determinada persona era presa del hedonismo o el narcisismo. Este era el caso del astrónomo e ingeniero danés Tycho Brahe, nacido en 1549 y que llegaría a descollar como el máximo experto de su época en el estudio de los astros. Según afirma Néstor Luján, el famoso científico era sumanente presumido, vistiendo habitualmente una larga casaca roja, gorguera rizada al estilo holandés y exhibiendo unos enormes bigotes caídos. Mientras estudiaba en la Universidad de Rostock, cuando contaba con 19 años de edad, tuvo una disputa con otro estudiante a causa de un problema matemático. Puesto que su contrincante le amputó en el duelo un fragmento nasal, confeccionó un artilugio en oro y plata para cubrir el defecto. Al ser abierta su tumba en 1901, al cumplirse el tercer centenario de su muerte, se descubrió una mancha verde sobre el orificio nasal que seguramente correspondía a una pieza de cobre y no de otro metal precioso10.

3. RINITIS ALÉRGICA: LOS ANTECEDENTES DE UNA AFECCIÓN MUY PECULIAR Es evidente que el hombre prehistórico ya estaba expuesto a potentes alergenos, como lo demuestra el aislamiento de un polen, con una antigüedad de 50.000 años, en unos asentamientos de grava del hombre de Neanderthal en Irak11. Asimismo, se ha logrado identificar un polen fosilizado de lirio acuático, perteneciente al Pleistoceno, época en que aparece el hombre moderno12. El estornudo es (figura 3), junto con el picor de las fosas nasales, una de las manifestaciones más características de la rinitis alérgica. Los escolares talmúdicos consideraban el estornudo como una función corporal afortunada, creyendo que se liberaba el alma a través de la nariz cuando la persona va a morir; por ello, si el individuo estornudaba y sobrevivía, estaba obligado a dar las gracias a Dios, igual que hacía Jacob en el Libro del Génesis. Aún en la Grecia Clásica, Aristóteles concebirá el estornudo como un signo procedente de un órgano divino, el cerebro, considerado como la parte más noble del cuerpo. Hoy en día son muchos los judíos que todavía se dirigen al que estornuda

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con la frase "Sé bendecido", pero también existe alguna referencia a esta cuestión en la tradición cristiana. De hecho, en el pasado se sostuvo la creencia de que al morir y exhalar el último aliento, el alma abandonaba el cuerpo. Cristo exhaló su aliento sobre los Apóstoles, interpretándose el estornudo como la emisión involuntaria de una parte de su espíritu, quedando arraigada por ello entre las gentes la costumbre de decir "¡Jesús!" cuando alguien estornuda. Téngase en cuenta que el aire se ha considerado siempre como símbolo de vida espiritual, creyendo que por medio de él se transmitían los buenos y los malos espíritus13. Al parecer, Venus no estornudaba nunca por temor a que le salieran arrugas. El Profesor Castillo de Lucas, hace las siguientes consideraciones sobre el estornudo en su obra "Folkmedicina": "El estornudo siempre se tomó como un acto noble por bajar de la cabeza a la boca; como para estornudar, regoldar y bostezar se abre la boca para realizar la inspiración que le precede, pensábase que por ella entraba el demonio y para conjurarlo se hacía delante de ella la señal de la cruz. Hay antecedentes de que en antiguas epidemias el estornudo precedía a 1a enfermedad, y como ésta era tan mortal, se encomendaba ya de antemano el alma del que estornudaba diciendo al oirle: "¡Dios te ayude!"14. Hipócrates de Cos, sostuvo que el asma surgía al llegar la flema al cerebro, pasando a través de 1a pituitaria hacia las cavidades nasales, donde se condensaba y a su vez podía discurrir hacia los pulmones. Téngase en cuenta que para los griegos el término "catarro" o "katarrhein", significaba "correr a través de" o "fluir hacia abajo". En el siglo III a.C. el centro de la ciencia griega era Alejandría, una ciudad de la costa egipcia, donde surgen Herófilo de Calcedonia y Erasístrato de Ceos como primeros anatomistas. Erasístrato introdujo la doctrina del "pneuma" (sustancia aérea que transportaban los vasos), según la cual el exceso de sangre en las venas o "plétora" penetraba en el sistema arterial, y al alterar el movimiento del "pneuma" provocaba la enfermedad. Además, partiendo de los supuestos de Hipócrates que sostenían la existencia de una "cacomimia" o desequilibrio de los humores, este médico alejandrino recomendaba para tratar el catarro, que la cabeza del paciente fuese cubierta con un sombrero empapado en vino y que se envolviese el tórax y el diafragma con lana empapada también en vino. El empleo del alcohol como

Figura 4. Para Galeno de Pérgamo, famoso médico de la Antigüedad cuyo nombre significa "mar tranquilo y sereno", el moco nasal era una secreción procedente del cerebro.

medicina para el resfriado también ha quedado plasmado en un dicho popular: "Al catarro, con el jarro". Por su parte Claudio Galeno (figura 4), cuyo nombre significa en griego "tranquilo", describió el moco nasal como una secreción que procede del cerebro. Las enseñanzas de este médico de Pérgamo iban a perdurar en Medicina durante 13 siglos, siendo un médico de Bolonia llamado Marcelo Malpigio (1628-1694), el que estableció definitivamente que el moco no procedía del cráneo sino que era secretado por la membrana que reviste las cavidades nasales15. Por su parte, en 1662 Konrad Víctor Schneider también demostró que el catarro nasal estaba producido por una exudación de la mucosa, y no se originaba en el cerebro. En un libro sobre metales nobles, el médico árabe Al-Hamdani señalaba que las emanaciones de oro resecan la mucosa nasal y podían dañar secundariamente el cerebro. Rhazes (865-932), médico persa que escribió en árabe y cultivó la Alquimia tituló uno de sus trabajos: "Una disertación sobre la causa del coriza que ocurre en la primavera, cuando las rosas liberan su perfume". Es la primera descripción conocida de la rinitis alérgica estacional16.

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En 1565 Leonardus Botallus (15191587), médico anatomista de origen francés nacido en Asti (Piamonte) y que residió en Padua, describió la existencia del "catarro o mal de las rosas" (cefalea, estornudos, prurito nasal) en su libro "Commentarioli Duo, alter de Medici, alter aegroti munere", que se publicó en Lyon. En la referida obra relata el caso de un paciente que al oler rosas experimentaba cefalea, prurito nasal y estornudos, dando cuenta también de la observación de una mujer que al oler almizcle presentaba episodios de cefalea, vómitos e inconsciencia. Botallus atribuía dichos trastornos al perfume desprendido por las rosas. Como cirujano Botallus inventó varios instrumentos quirúrgicos y perfeccionó el tratamiento de las heridas originadas por armas de fuego, adquiriendo notoriedad como médico de Isabel de Austria, esposa de Carlos IX, de Enrique III, de la reina Luisa de Lorena, de Catalina de Médicis y de Guillermo de Nassau, en cuya corte terminó sus días. Experiencias similares a las de Botallus fueron notificadas posteriormente por otros autores, como Johannes Rhodius (15871659), natural de Padua, quien comunicó la existencia de episodios de estornudos y epistaxis en algunos individuos al oler rosas. También en 1673 el suizo Johann Nikolaus Binningerus (1628-1692) relató la presencia de coriza en la esposa de un eminente personaje de su época durante la floración de

Figura 5. El Dr.Baldomero Sánchez-Cuenca y Mudarra (18961967), uno de los pioneros de la Alergología en España.

los rosales, al publicar "Observationum et curationum medicinalium" En l683 Samuel Ledelius, en su obra "Miscellanea Curiosa" llama la atención sobre el efecto nocivo de las rosas para la vista. Tres años más tarde, James Augustin Hunerwolff se refiere a la nocividad del olor de las rosas, a las que asimismo considera posibles productoras de catarro nasal. Dicho médico relata las experiencias de un hombre que sufría una gran agitación al entrar en un jardín de rosas en plena floración. En 1691 Jean Jacob Constant de Rebecque (1645-1732), médico suizo natural de Ginebra que padecía catarro estacional desde los 13 años, afirmó: "creo más bien que las rosas emiten algo que irrita mi nariz sensible y, como por la acción incesante, pero no advertida de aguijones, provoca una secreción del color del agua". Más tarde en 1693, Herlinus habla de un cardenal romano tan sensible al olor de las rosas que mantenía cerradas a cal y canto las puertas de su palacio. A finales del siglo XVIII la rinitis alérgica estacional comenzó a describirse con frecuencia, considerándola una enfermedad aristocrática por suponer que era notificada más frecuentemente entre las clases superiores. Por aquel entonces el término "fiebre del heno" reemplaza al del "catarro de las rosas o del melocotón"8. Viet Riedlin (1656-1724), médico alemán, en su publicación "Ites medicum" describió una "prueba de provocación" para la rinitis alérgica. Para comprobar la veracidad de los hechos que le relataba uno de sus pacientes, le entregó una bolsa de rosas para que la abriese durante el camino hacia su casa, sin advertirle de su contenido. En un breve lapso de tiempo, se reprodujeron los síntomas característicos. Como afirmaba en su obra "Polinosis" (1934) el doctor Baldomero SánchezCuenca (figura 5), "es curioso que las primeras observaciones de polinosis estén relacionadas con la floración de los rosales, ya que la sensibilización al polen de rosas es muy poco común. En la mayor parte de casos se trataría de un catarro primaveral cuya aparición coincidía con la floración de los rosales"17. Por otra parte, no siempre los síntomas de un paciente tenían su origen en un sustrato orgánico real. En 1885, Mackenzie, citó el caso de una joven en quien aparecía congestión nasal y secreción acuosa cuando se prendía un capullo de rosa en la solapa. William Heberden (1710-1780), clínico inglés que describió la angina de pecho de

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forma magistral por padecerla durante años, así como la ceguera nocturna y los nódulos de las manos en pacientes con artrosis, da cuenta también en su obra "Historia y cura de la Enfermedad" de la existencia de rinitis periódicas que aparecen en algunas personas durante los meses de primavera. Fue a partir de 1819 con las aportaciones clínicas de dos galenos alérgicos al polen, Bostock y Blackley, cuando el "Catarrhus aestivus" llegó a ser más conocido. El 16 de Marzo de 1819, John Bostock (1774-1846) (figura 6), médico y químico inglés nacido en Liverpool y que llegó a ser Profesor de Fisiología en su Universidad, comunicó a la "Royal Medical and Chirurgical Society de Londres" la existencia del "Catarrhus aestivus", al que consideraba como una afección periódica de los ojos y los bronquios. Logró reunir su propio caso y el de otros 28 pacientes en toda Inglaterra, introduciendo por primera vez en la literatura médica el término "hay fever" (fiebre del heno) y atribuyendo erróneamente la génesis del proceso a la exposición al calor y a la luz del sol. A partir de entonces algunos autores denominaron a la referida afección "Enfermedad de Bostock"18. La expresión "asma de la hierba o del heno" fue propuesta por un contemporáneo de Bostock, W.Gordon ya que pensaba que estaba originada por el aroma procedente de las flores y las hierbas sobre todo por el

Figura 6. En 1819 John Bostock comunicó a la "Royal Medical Society" la existencia del denominado "Catarrhus aestivus" o "Fiebre del heno".

de la especie "Anthoxanthum odoratum". El doctor John Elliotson (1791-1868), otro médico londinense coetáneo de Bostock y partidario del mesmerismo (método curativo propuesto por el vienés Franz Anton Mesmer, basado en el magnetismo), que fue Presidente de la Real Academia Médica y Quirúrgica de Londres, apuntó en 1829 la posibilidad de que la fiebre del heno estuviese originada por el pólen de las flores. Desecho el influjo de agentes físicos como el calor o los efluvios del heno en la génesis del referido padecimiento. En 1873 Charles Harrison Blackley (figura 7), un médico de Manchester publicó sus observaciones sobre la polinosis en base a su propia experiencia y los síntomas observados en sus pacientes. Comenzó a sospechar que el polen podía ser la causa de sus estornudos y demás alteraciones primaverales cuando al sacudir unas flores en su dormitorio se reprodujeron los síntomas. Blackley dió a conocer una serie de hechos muy interesantes, que acto seguido repasaremos. En primer lugar relacionó las cuentas de granos de pólen presentes en el aire y la intensidad de la afección, cubriendo para ello pequeñas láminas de vidrio con una delgada capa de vaselina y exponiéndolas al medio ambiente. La observación microscópica ulterior le sirvió para confirmar que cuando sus síntomas empeoraban había mayor contenido de polen en la superficie de las láminas. Llegó también a reproducir en su propia piel un pequeño habón rodeado de eritema tras el contacto del polen de una gramínea con la superficie cutánea previamente escarificada probando a su vez los extractos de polen en las mucosas nasal y ocular. Comprobó que al introducir una elevada cantidad de polen en las fosas nasales los síntomas llegaban a persistir horas, e incluso varios días. Descubrió así los atisbos de lo que posteriormente se conocería como "reacción inmediata" y "reacción tardía". Refiere el propio Blackley en sus escritos que cierto día uno de sus hijos colocó en una de las habitaciones de su vivienda un ramo de "Poa nemoralis"; cuando un tiempo después acudió a examinar la especie floral, se reprodujeron los síntomas típicos de la época primaveral. Blackley desobedeció la observación de Alexander Pope, poeta y literato inglés: "No seas el primero en prestarte a la prueba de lo nuevo ni tampoco el último en dejar lo viejo a un lado". Al inicio de sus investigaciones Blackley sostuvo la falsa idea de que el calor reinante en la atmósfera y no el polen era el cau-

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Figura 7. Charles Harrison Blackley, médico natural de Manchester, que en su obra Experimental Researches on the Causes and Nature of Catarrhus aestivus, estableció por primera vez la relación causal entre la presencia de polen en la atmósfera y la aparición de los síntomas típicos de la rinitis estacional.

sante de su mal. También postuló la tesis errónea de que todos los casos de polinosis estaban originados de forma exclusiva por el polen de hierbas presente en los pastos, y que los accesos de asma que se desarrollaban en presencia de animales obedecían a la presencia de pólenes adheridos a su piel. Al ser rebatidas sus hipótesis por otros colegas basándose en el hecho de que los gatos de la ciudad no llegan hasta los campos, Blackley respondía con el argumento poco convincente de que eran los ratones de campo, que habían estado en contacto con los pólenes, los que contaminaban la caspa del gato de pólenes al comerse a aquellos19. El médico norteamericano Morril Wyman (1812-1903), de la Universidad de Harvard, padeció polinosis durante varios años de su vida. Sus manifestaciones clínicas tenían lugar en Agosto y Septiembre, al igual que las de su hijo y un hermano, plasmando sus observaciones al respecto en un folleto titulado "Catarro de otoño", que publicó en 1872. En dicho documento esgrimió algunas ideas erróneas como la influencia en la enfermedad del polvo y del humo procedente de los trenes, además de atribuir la distinta tole-

rancia de algunos enfermos a los alimentos, en función de que los ingiriesen en zonas costeras o en climas de mayor altitud. Sin embargo, Wyman fue el primero que identificó al polen como causante de la "fiebre del heno". Cada año dicho doctor y sus dos familiares alérgicos se trasladaban a las Montañas Blancas de Bethlehem, experimentando un claro alivio puesto que en dicha región era escasa la Absenta Romana (Ambrosia Artemisifolia), que por el contrario abundaba en su lugar de origen. Un día del mes de Agosto de 1870 Wyman llenó una pequeña caja con plantas de artemisa, y a su regreso a Boston se reprodujeron los síntomas en su propia persona y en la de sus acompañantes, al aspirar el contenido de la misma16. Por aquel entonces el afamado físico y fisiólogo alemán Hermann Von Helmholtz (figura 8), descubridor del oftalmoscopio, sostenía que la causa del coriza estacional, enfermedad que el mismo padecía, estaba causada por un microbio de tipo vibriónico ("infusorio"). Este científico ilustre, que llegaría a ejercer como profesor de Anatomía en Berlín, pretendía haber hallado gérmenes en su expectoración. Uno de los discípulos de Von Helmholtz llegaría a sugerir que el polen podía vehicular bacterias hasta el interior de las fosas nasales20. El médico berlinés Alfred Wolff-Eisner (l877-1948) creyó que la "fiebre del heno" estaba originada por una sensibilidad anormal de tipo anafiláctico frente a las proteínas del polen. Fue además uno de los primeros científicos que empleó la tuberculina en sus experimentos.

Figura 8. El fisiólogo alemán Hermann von Helmholtz (18211894), famoso por su descubrimiento del oftalmoscopio, sostuvo que la causa del coriza estacional era un microbio parecido al vibrión colérico que denominó "infusorio".

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En nuestro país fue en el año 1894, cuando un médico natural de Palencia llamado Simón y Nieto, describió el primer caso de polinosis21. Medio siglo después el Doctor Román Alemany Vall, eminente alergólogo catalán, publicó junto con sus colaboradores las primeras observaciones en nuestro país sobre la sensibi1ización al polen de "Parietaria Officinalis", altamente alergénico22.

4. ALGUNAS PINCELADAS HISTÓRICAS SOBRE LA TERAPEÚTICA INTRANASAL Y TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA La alta permeabilidad de la mucosa nasal ha sido empleada desde los tiempos más ancestrales para administrar ciertos remedios. Babilonios y asirios continuaron las prácticas médicas de los sumerios, recomendando para aliviar la bronquitis y la tos la instilación nasal de pétalos de rosa mezclados con mostaza. Por otra parte, dentro de la terapéutica india sobresale la aplicación nasal (Nasya) de determinadas sustancias medicinales, como sucede con los "Sirovirechana" o medicamentos que producen secreción para aliviar la congestión cerebral. También se contempla la posibilidad de introducir en la nariz el jugo de algunas drogas picantes12. El padecimiento de una rinitis puede condicionar enormemente la vida de relación de una persona. En "Amiel (un estudio sobre la timidez)", el Doctor Marañón (figura 9) hace un estudio magistral de la personalidad del catedrático de Estética y Literatura ginebrino Henri-Fréderic Amiel. Relata Don Gregorio en su obra que en el otoño de 1871 Amiel sufrió un coriza, expresando su malestar en estos términos: "La hinchazón de mis labios, de mi nariz y del tabique nasal se ha convertido en una coliflor dolorosa. No puedo sonarme, me molesta hablar y estoy desfigurado. ¡Y esto en el momento de reanudar la vida social, el curso y las visitas!"23. La terapéutica nasal ha sido objeto de preocupación para los médicos a lo largo de los siglos. Ya en el papiro de Edwin Smith (hacia 1.500 a.C), se recomienda la instilación de licor de dátiles para el tratamiento del "ocena" o "rinitis atrófica" , así como el empleo de una mezcla de los frutos de las palmeras, sulfuro de plomo, mirra y miel para aliviar el coriza. Al hacer referencia al resfriado común, dicho documento se expresa en los siguientes términos: "Retírate coriza, hija de la cori-

Figura 9. Gregorio Marañón y Posadillo (1887-1960), pionero de la Endocrinología en España y destacado Humanista, hace referencia en su obra "Amiel" a los penosos síntomas del resfriado en la figura de su protagonista.

za, tú que rompes los huesos, destrozas el cráneo, taladras el cerebro, sacas la médula de los huesos y atraviesas los siete orificios de la cabeza del enfermo. He aquí que he traído un remedio específico. ¡Que él te destruya y te expulse!". Este conjuro debía recitarse 4 veces sobre la leche de una mujer que hubiese parido y sobre goma arábiga, para luego colocar la mezcla sobre la nariz24. En 1903 William Phillips Dunbar (18631922) estableció un simil entre la toxicidad del polen y la del microorganismo productor de la difteria, llegando a inmunizar caballos con la que él denominaba "toxina polínica", que obtuvo de las gramíneas. Al suero resultante le denominó "Pollantina" y le consideró como una auténtica antitoxina, recomendando su aplicación en forma de polvo que debía aspírarse o por medio de un líquido para instilaciones. Dunbar y Carl Prausnitz, ambos alérgicos al polen, reprodujeron los síntomas en su propia persona tras la aplicación nasal y conjuntival del polen. La inyección subcutánea produjo reacción alérgica generalizada, y el propio Dunbar sufrió asma grave y shock. Además cometió el error de suponer que la albúmina del polen era una toxina, en vez de considerar al elemento reproductor de las plantas y árboles como el auténtico agente causal de su "polinosis". Este término científico fue acuñado por Warren T. Vaughan, autor de un curioso libro de divulgación de la Alergología24.

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Basándose en las ideas y experimentos de Dunbar, pero con el objetivo de inducir una inmunidad activa que lograse mejorar los resultados obtenidos con la "Pollantina", Leonard Noon (1878-1913) y sus colaboradores en el "Laboratorio del Departamento para Inoculaciones Terapeúticas del St. Mary's Hospital" prepararon diversos extractos de polen. Comprobaron su potencia al instilarlos en el saco conjuntival de pacientes que padecían "polinosis", evidenciando una enérgica reacción en todos los casos, estableciendo además una unidad arbitraria de toxina de polen. Así surgió la llamada "Unidad Noon", correspondiente a la cantidad de aquella que podía ser extraída de la milésima parte de una milígramo de Phleum pratense. Los pacientes recibieron inyecciones subcutáneas de extracto de polen, con intervalos variables, concluyendo los investigadores que las inoculaciones excesivas o muy frecuentes aumentaban la sensibilidad al polen, reduciéndose por el contrario los síntomas cuando la dosificación era óptima25. Al igual que resultaba incorrecto el concepto de "toxina", también lo era el de "Unidad Noon", pues suponía que de la misma cantidad en peso de materia prima se obtenía de manera constante la misma cantidad de principio activo. Pero no cabe la menor duda de que con su metodología Noon pudo comparar el efecto de diferentes extractos, denominando "resistencia" al mínimo número de unidades que originaba enrojecimiento, picor y lagrimeo tras la instilación del extracto en el saco conjuntival26. Las investigaciones de Noon tuvieron su continuidad en las de su colega John Freeman (1877-1962), que logró tabular los resultados obtenidos en 20 pacientes a los que se inoculó el polen de manera profiláctica. Entre sus conclusiones más notables destacan el hallazgo de que la inyección de los extractos sin control previo de la dosis a través de la reacción oftálmica no suponía un riesgo vital para el paciente, así como la sospecha de reactividad cruzada entre las diferentes especies botánicas. En este sentido Freeman constató que un paciente inoculado con vacuna de polen de Alopecurus adquiría también inmunidad para el polen de Phleum27. Con independencia de sus errores metodológicos y conceptuales, el mérito de Noon y Freeman consiste en haber sentado las bases de la moderna Inmunoterapia, por lo que efectuar un repaso de sus experimientos siempre resultará estimulante para cualquier persona con inquietudes científicas28.

5. BIBLIOGRAFÍA 1. GUERRA A. Las enfermedades de la piel en la Pintura. Madrid: You & Us, 2000. 2. HOLLÄNDER E. La Medicina a través de la Pintura. Barcelona: Ed Pubul, 1962. 3. ACKERMAN D. Una historia natural de los sentidos. Barcelona: Editorial Anagrama, 1992. 4. ARRIBAS MA. Aquellos viejos instrumentos para sanar. Olfatómetro: el dulce aroma del Paraíso. Noticias Médicas 1993; 3498: 81-2. 5. VARIOS. Enciclopedia Universal Ilustrada Europeo-Americana. Madrid: Espasa-Calpe, 1929. 6. Sushruta Samhita. Translated by KKL BHISHAGRATNA. Calcuta: JN Bose 1907-16. 7. GUERRA F. Historia de la Medicina. Madrid: Ediciones Norma, 1985. 8. LÓPEZ PIÑERO J.Mª. La Medicina en la Historia. La Esfera de los Libros, 2002. 9. CORTINA L, FENOLLOSA R, EDS. Crónica de la Medicina. Barcelona: Plaza & Janés Editores, 1993. 10. LUJÁN N. El astrónomo Tycho Brahe (En la cabecera de los protagonistas de la Historia). JANO (Medicina y Humanidades) 1995; 1113: 354-8. 11. LYONS AS, PETRUCELLI RJ. Historia de la Medicina. Barcelona: Ediciones Doyma, 1987. 12. SIMONS F, ESTELLE F, EDS. Ancestors of Allergy. New York: Global Medical Communications Ltd, Publishers & Marion Merrell Dow Inc, 1994. 13. DE ARANA AMURRIO JI. Historias curiosas en la Iglesia. Colección "Grandes de Bolsillo". Madrid: Espasa-Calpe, 1995. 14. CASTILLO DE LUCAS A. Folkmedicina. Madrid: Ediciones Dossat, 1958. 15. SOUBIRAN A, DE KEARNEY J. El Diario de la Medicina. Barcelona: Luis de Caralt, 1963. 16. FOLCH G, SUÑÉ JM, VALVERDE JL, PUERTO FJ. Historia General de la Farmacia (el medicamento a través del tiempo). Madrid: Ediciones Sol, 1986. 17. SÁNCHEZ-CUENCA B. Polinosis (Asma de heno). Estudio botánico y clínico del problema. Barcelona: Editorial Científico-Médica, 1934. 18. BOSTOCK J. Of the Catarrhus Aestivus or Summer Catarrh. Med Chir Trans London 1828; 14: 437. 19. BLACKLEY CH. Experimental Researches on the Causes and Natura of Catarrhus Aestivus. London: Baillieri Tindall & Findak Cox 1873. 20. FARRERONS-CO FJ. La Alergia, una visión de conjunto. Anales de Medicina y Cirugía 1946; XIX: 7: 1-8. 21. FARMER L, HEXTER GJ. ¿Cuál es su alergia? Colección Austral. Madrid: Espasa-Calpe, 1953. 22. ALEMANY VALL R, PLANAS J, PARÉS R. Fiebre del heno por Parietaria Officinalis en Barcelona. Anales de Medicina y Cirugía 1949; 24: 3. 23. MARAÑÓN G. Amiel. Colección Austral Madrid: Espasa-Calpe 1987. 24. VAUGHAN WT. Una enfermedad singular. La Historia de la Alergia. Buenos Aires: Editorial Sudaméricana 1942. 25. NOON L. Prophylactic innoculation against hay fever. Lancet 1911; 1: 1572. 26. CARREIRA J. Cuantificación de alergenos en Unidades de Masa. Madrid: Alergia e Inmunologìa Abelló SA. Nilo Industria Gráfica 1992. 27. FREEMAN J. Dangers and disappointments in hay-fever desensitization. Inter Arch Allergy 1955; 6: 197-202. 28. BERRENS L. Fundamentos en Alergia. Una recopilación de las publicaciones originales en las que se formularon las definiciones básicas de la Alergología. Barcelona: CBF Leti, Mosby/ Doyma Libros 1995.

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CAPÍTULO 2

Epidemiología de la rinitis alérgica José Meseguer Arce, Francisco Caravaca Espinosa, José Luis Ortiz Martínez, José Mª Negro Álvarez

I. INTRODUCCIÓN La rinitis alérgica se caracteriza por síntomas de picor nasal, estornudos, rinorrea, taponamiento y, en ocasiones, disminución del sentido del olfato. No es ninguna enfermedad fatal e incluso, a menudo, es trivializada, pero comporta una considerable morbilidad y los que la padecen saben muy bien lo mal que lo pasan. Además, es muy frecuente que, junto con las desagradables molestias nasales, el enfermo presente malestar general, cefalea, sinusitis por deterioro del drenaje de los senos, alteraciones del sueño con problemas de concentración al día siguiente, junto con dificultades en la práctica deportiva y en las relaciones sociales. Así, por ejemplo, pensemos que, particularmente en las polinosis, la máxima incidencia y malestar suele coincidir con las épocas de exámenes de los jóvenes estudiantes, dificultando enormemente la rinitis su actividad académica. La demanda asistencial en atención primaria por molestias nasales es muy frecuente1,2. La prevalencia del diagnóstico de polinosis, en pacientes atendidos por médicos generales, es del 1,1% en Dinamarca, 2% en Inglaterra y 8,6% en Australia3. En un estudio sueco1, se estimó que el 20% de casi 1.100 personas que rellenaron un cuestionario referían síntomas nasales. Estas cifras infravaloran la frecuencia de la enfermedad, ya que excluyen aquellos individuos que no buscan ayuda médica. En un trabajo realizado en Murcia hace años4, que incluyó a 1.628 pacientes asistidos por primera vez en las consultas externas de Alergología, se confirmó en el 82,61% una

enfermedad alérgica respiratoria (34,66% con patología nasal, 10,48% con asma y 37,48% con alergia nasobronquial). Los estudios de población proporcionan una información más exacta. En un trabajo llevado a cabo en Londres5, entre adultos de 16 a 65 años, la prevalencia de rinitis fue del 16%, de los que un 8% correspondían a una rinitis perenne, el 6% tenían síntomas perennes y estacionales, y el 2% padecía clínica sólo estacional. El pico de prevalencia sucede entre los 5-15 años en Inglaterra, de los 10-19 años en Dinamarca y en torno a los 24 años en EEUU6. Hay un ligero predominio de afectación de hombres en la infancia, pero esta diferencia desaparece en la edad adulta3. A nivel mundial, la presencia de polinosis, en niños en edad escolar, es más baja en las ciudades de Europa que en EEUU y Australia, probablemente como resultado de la diferente alergenicidad del polen predominante o de la concentración de aeroalergenos3, y es más común en zonas urbanas que en zonas rurales3. En Dinamarca7, la prevalencia de polinosis en los pacientes atendidos en la medicina primaria es del 19% en Copenhagen y del 6-11% en áreas rurales; en EEUU, un 75% de los riníticos residen en ciudades frente a un 25% en pueblos6. También se ha visto que la polinosis es más común en no blancos que en la raza blanca, y en clases sociales altas que en bajas8, aunque algunas de estas estadísticas pueden estar basadas en un mayor conocimiento y diagnóstico que realmente en una mayor prevalencia. No hay duda que esta elevada prevalencia de la rinitis alérgica, junto con la deficiente atención actual del problema, exige

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la participación junto al alergólogo de todo el personal sanitario y, en especial, de los pediatras, médicos de cabecera y de Medicina Familiar y Comunitaria. De hecho, en una encuesta sociosanitaria9 realizada en 1990 a 1.865 facultativos de toda España, el 98,7% de los médicos reconoció asistir en su consulta a pacientes alérgicos, considerando las enfermedades alérgicas más importantes la rinitis junto con el asma. Los estudios epidemiológicos han identificado un incremento en la prevalencia de la rinitis alérgica en los últimos 20-30 años10-28 (tabla I). Las diferencias que se observan pueden ser debidas a diversos factores, entre los que destaca el que algunos trabajos estén basados simplemente en los resultados de cuestionarios, mientras que en otros se constató su confirmación mediante la realización de pruebas alérgicas. En el primer caso, el diagnóstico incluirá rinitis alérgicas estacionales, alérgicas perennes y no alérgicas. En estudios monocéntricos29 la prevalencia e incidencia de la rinitis alérgica varía en función de la población estudiada, definición de las enfermedades y métodos de valoración. En estos estudios la prevalencia de la rinitis alérgica estacional oscila del 1 al 40% y la de la rinitis perenne del 1 al 18%. Se encontró rinitis no alérgica en el 30 al 70% de los pacientes con rinitis perenne

crónica30. El Estudio Internacional sobre Asma y Asma Alérgica en la Infancia (International Study on asthma and allergy asthma in childhood) (ISAAC)31 basado en cuestionarios ha demostrado que existe una variación considerable en la prevalencia de los síntomas de asma y rinitis en niños de todo el mundo. Así, la prevalencia de rinoconjuntivitis varió desde el 0,8 al 14,9% en niños de 6-7 años y del 1,4% al 39,7% en los niños de 13-14 años32,33,34. En el Estudio Suizo sobre la contaminación del aire y Enfermedades Pulmonares en Adultos (Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in adults) (SAPALDIA)35, mediante cuestionarios, prick-test y/o Phadiotop®, la prevalencia de rinitis alérgica fue del 13,5% (hombres 14,3%, mujeres 12,6%; p antebrazo Tercio inferior espalda > Tercio medio > Tercio superior Antebrazo: Región palmar > Región dorsal Región cubital > Región radial

Figura 3.

Máxima reactividad: fosa cubital Mínima reactividad: muñeca (*) En pruebas intradérmicas sólo se utilizará el antebrazo, por si fuera necesario colocar un torniquete.

En la punción modificada, la lanceta (puede usarse, igualmente, aguja hipodérmica 12 x 28, nº 27) se pasa también a través de la gota del extracto y se inserta en ángulo de 45o dentro de la piel. Según se retira, se levanta ligeramente la piel (figura 4),

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Figura 4. Figura 6.

con lo que se produce una mínima lesión cutánea, que deberá ser lo suficientemente superficial para no producir hemorragia (figura 5).

transferirlo a papel mediante cinta adhesiva (Scotch Magic, 3M) (figuras 7, 8, 9 y 10). Según la normativa de la EAACI, se considera una prueba como positiva si este valor es igual o superior a 3 mm. También puede hacerse una gradación en cruces, tal como se indica en la tabla III. En último término, una hoja de datos de pruebas cutáneas debería contener la suficiente información para permitir a otro médico interpretar los resultados, como la concentración del extracto, método empleado (punción, punción modificada, intradérmica) y tipo de instrumento utilizado, sitio de realización

Figura 5.

Valoración. La lectura se realiza entre 10 y 15 minutos después de su realización. Habitualmente, se miden (directamente o tras transferencia a papel mediante cinta adhesiva) el diámetro mayor y su perpendicular por el punto medio, calculando la semisuma de ambos. Para mayor precisión puede marcarse el contorno de la pápula con un rotulador de punta fina (figura 6) y

Figura 7.

TABLA III. Valoración de las pruebas cutáneas. Grado (-) (±) (+) (++) (+++) (++++)

Prick-test Pápula (mm) < 2*

Intradérmica Pápula (mm) Eritema (mm) < 5* 5 - 10 5 - 10 5 - 10 10 - 15¶§ > 15‡

2-3 3-4 4 - 5¶ > 5§

(*) = Control negativo. (¶) = Control histamina. (§) = O con algún seudópodo. (‡) = O con varios seudópodos.

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40

Figura 8.

Figura 10.

Figura 9.

Figura 11.

(espalda, antebrazo, etc.), así como tamaño de los controles positivo y negativo. Titulación de la dilución umbral de prueba cutánea positiva. Da mayor información que la cuantificación simple. Es muy útil para establecer las diluciones de alergeno para pruebas de provocación inhalatoria. Se emplean concentraciones crecientes del alergeno (generalmente por factor de 10), que se prueban sucesivamente, comenzando por la más diluida, hasta que se consigue una respuesta positiva, o bien la concentración más elevada sigue siendo negativa. También, cuando la prueba inicial resulta positiva, se ensayan concentraciones decrecientes, hasta que se llegue a una que produzca reacción dudosa o negativa. Se considera como punto final o umbral a la concentración menor necesaria para dar una pápula de 2 a 3 mm. Si ese punto cae entre dos diluciones, la concentración correspondiente se halla por interpolación entre los dos inmediatos. Aparición de reacción tardía (reacción dual). Algunos individuos alérgicos con prueba cutánea de lectura inmediata positiva, presentan, horas después, otra segunda respuesta de tipo inflamatorio, caracterizada por edema y eritema difusos, prurito y calor. Suele iniciarse hacia las 4 horas de re-

alizada la prueba y alcanza un máximo a las 4 o 6 horas. Su significado no está completamente aclarado.

PRUEBA INTRADÉRMICA Técnica. Se utiliza jeringa desechable de 1 ml, con aguja de bisel corto (12 x 0,4 mm, nº 27), que se llena con 0,1 a 0,2 ml de la solución a probar. Se expulsa completamente el aire de jeringa y aguja. La inyección se realiza en la superficie volar del antebrazo, la jeringa en un ángulo de 45º con la superficie cutánea y el bisel hacia abajo, de cara a la piel. El bisel debe penetrar completamente entre las capas de la piel, dejando fuera el resto de la aguja. A continuación se presiona suavemente el émbolo con lo que, al introducirse el líquido, se formará una pápula que deberá alcanzar unos 3 mm de diámetro (figuras 12 a 16). En caso de que no se forme pápula o penetre una burbuja de aire, deberá retirarse la aguja e intentar la prueba en otro sitio. El volumen de alergeno inyectado viene a ser de 0,02 a 0,05 ml. El volumen inyectado no influye tanto sobre el posible tamaño de la reacción, como puede hacerlo la concentración del alergeno.

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Figura 12.

Figura 13.

Valoración. La lectura se realiza alrededor de 15 minutos después de la inyección. Se compara el tamaño de la pápula producida por el alergeno con la de los controles de positividad y negatividad, graduándolo entre 0 (-) y 4+ (++++). Igualmente puede hacerse una medida de la pápula como en el prick-test, aplicando una gradación similar (tabla III). La titulación de la dilución umbral se realiza como en el prick-test; su sensibilidad es mayor. Igualmente, es observable una reacción dual que, cuando aparece, suele ser más intensa que con el prick-test. Aunque la prueba intradérmica es más sensible que el prick-test, es dudoso que esta mayor sensibilidad sea clínicamente necesaria. Se ha observado que intradérmicas que han resultado positivas tras un pricktest negativo, tienen mala correlación tanto con la situación clínica del paciente como con los valores de IgE sérica específica. Dado el mayor riesgo de reacciones adversas, es preferible reservar la intradérmica para alergenos sospechosos, con prick-test previo negativo.

En la tabla IV se comparan de forma esquemática las ventajas e inconvenientes del prick-test y la prueba intradérmica. Aunque las pruebas cutáneas varían con la edad, no existe un límite de edad, para su práctica. Se ha recomendado, erróneamente, que no deben realizarse por debajo de los tres años, afirmando que antes de esa edad no son positivas. La realidad es que los lactantes reaccionan perfectamente, si bien el eritema suele ser más amplio y difuso y la pápula menor que en niños mayores. Si a esas tempranas edades se encuentran resultados negativos frecuentes, se debe más a la utilización incorrecta (diagnóstico de procesos no mediados por IgE) que a una posible pobre respuesta.

5. ERRORES Y COMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA DE PRUEBAS CUTÁNEAS ERRORES GENERALES a) Hacer demasiadas pruebas al mismo tiempo.

TABLA IV. Comparación entre prick-test e intradermorreacción. Prick-test

Intradermo

Facilidad de ejecución

+

Rapidez de ejecución

+

–

Reproducibilidad

–

(+)

Posibilidad de alergenos a probar simultáneamente

+

–

Estabilidad de los extractos

+

–

Sensibilidad

–

+

Especificidad

+

–

Concordancia con historia clínica

+

–

Concordancia con otros métodos diagnósticos

+

–

(+)

+

Titulación a punto final

–

Molestias para el paciente

–

+

Reacciones adversas

–

+

Realización en lactantes

+

–

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b) Producción de hemorragia. Puede impedir un contacto adecuado del antígeno con las capas internas de la piel. c) Realización de las pruebas muy próximas, con lo que sus reacciones se superponen y no pueden separarse visualmente. Separación mínima aconsejable: 1,5 a 2 cm para el pricktest y 2,5 a 3 cm para intradérmicas. d) Mala localización, en zona de piel inadecuada, hiporreactiva.

ERRORES EN LA PRÁCTICA DEL PRICK-TEST a) Técnica no uniforme. Diferente tamaño de lancetas o agujas, distinta intensidad o forma de punción. Penetración insuficiente en la piel. b) Colocar exceso de extracto alergénico: puede derramarse y mezclarse con los de las pruebas vecinas. c) Reutilización de la lanceta para varios alergenos.

ERRORES EN LA PRÁCTICA DE LA PRUEBA INTRADÉRMICA

a) Inyección de volúmenes demasiado grandes. b) Antígeno excesivamente concentrado. c) Inyección de aire (“splash”). d) Inyección subcutánea, en vez de intradérmica (no se forma pápula). e) Producción de hemorragia intradérmica, que puede positivizar falsamente el resultado. f) Realizarla de entrada cuando se sospecha una sensibilización intensa.

COMPLICACIONES DE LAS PRUEBAS CUTÁNEAS

Aunque se han publicado casos de muerte por la realización de pruebas cutáneas, la mayor parte han estado en relación con pruebas de suero de caballo u otros alergenos potentes y, prácticamente siempre, asociadas a pruebas intradérmicas. Sin embargo, pueden ocurrir reacciones graves generalizadas, incluso con prick-test, en pacientes muy sensibilizados, que en series amplias, como la de la Clínica Mayo entre 1992 y 1997, muestra una incidencia de 15 a 23 casos por 100.000 pruebas.

6. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Una prueba cutánea positiva indica exclusivamente la existencia de anticuerpos específicos fijos en mastocitos cutáneos, prácticamente todos pertenecientes a la clase IgE, dirigidos frente al alergeno en cuestión. No quiere decir que realmente existan o puedan existir síntomas en relación con ese alergeno. En consecuencia, su importancia debe interpretarse de acuerdo con la historia clínica del paciente y el curso de la enfermedad. Como regla general, las reacciones débiles, inferiores al control de histamina, son irrelevantes o de poca importancia, mientras que las reacciones intensas, especialmente si han producido pseudópodos, suelen tener buena correlación con la sensibilidad clínica. No es excepcional encontrar ausencia de correlación entre historia clínica y pruebas cutáneas correctamente realizadas. La positividad de estas pruebas no indica necesariamente que el alergeno o alergenos así identificados sean los agentes responsables de la patología, ya que pueden corresponder a sensibilizaciones subclínicas o ser causantes de otra patología diferente. Esta positividad también puede ocurrir en individuos con su enfermedad ya controlada. Por otra parte, aproximadamente el 10% de la población normal puede presentar IgE específica para un alergeno, con pruebas cutáneas positivas sin clínica relacionada (sensibilización asintomática). Al contrario, puede haber pruebas cutáneas negativas con historia clínica positiva cuando la sensibilización está limitada al órgano de choque, lo que no es raro que ocurra al inicio de la sensibilización. Salvo en los casos extremos de ausencia de sensibilización o bien de pacientes muy sensibilizados, los resultados de las pruebas cutáneas muestras una correlación débil con las determinaciones in vitro para el mismo alergeno y en el mismo sujeto. Esta situación es lógica, si se tiene en cuenta, por una parte, que los alergenos utilizados en cada procedimiento habrán sido estandarizados de forma diferente y, por otra parte, que el tamaño de las pruebas cutáneas depende no sólo de la cantidad de IgE específica, sino también de su afinidad de unión al mastocito, de la capacidad de liberación de mediadores por los mastocitos de paciente y de la reactividad de su piel a la histamina liberada. En conjunto, las pruebas cutáneas son más sensibles, pero menos específicas que la determinación de IgE sérica.

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TABLA V. Fármacos inhibidores de pruebas cutáneas.* Fármaco

Astemizol Ketotifeno Ebastina Loratadina Mequitacina Terfenadina Imipramina Clemastina Hidroxicina Cetiricina Doxepina Azelastina Fenotiacina Clorfeniramina Prometacina Tripelenamina Ciproheptadina Difenhidramina Dopamina Antihistaminicos H2 Corticoides (1 sem) Corticoides tópicos ( 6 años: 1-2 aplic/fosa nasal/1 vez al día > 6 años: 2 aplic/fosa nasal/ 24 horas. > 6 años: 1 caps/fosa nasal/ 12 horas. 4-11 años: 1 aplic/fosa nasal/ 24 horas. 4-11 años: 1 aplic/fosa nasal/ 24 horas. 4-11 años: 1 aplic/fosa nasal/ 24 horas. 6-11 años: 1 aplic/fosa nasal/ 24 horas. 6-11 años: 1 aplic/fosa nasal/ 24 horas. 6-12 años: 1 aplic/fosa nasal/ 24 horas.

2 aplic/fosa nasal/ 12 horas. 1-2 aplic/fosa nasal/ 1 vez al día 2 aplic/fosa nasal/ 24 horas. 1 caps/fosa nasal/ 12 horas. 2 aplic/fosa nasal/ 24 horas. 2 aplic/fosa nasal/ 24 horas. 2 aplic/fosa nasal/ 24 horas. 2 aplic/fosa nasal/ 24 horas. 2 aplic/fosa nasal/ 24 horas. 2 aplic/fosa nasal/ 24 horas.

por pulverización. Se recomiendan 2 a 3 pulverizaciones, por cada fosa nasal, tres veces al día. Valoración clínica Se ha empleado en rinitis perenne alérgica y no alérgica, mejorando fundamentalmente la hidrorrea, siendo su efecto máximo de 1 a 4 horas tras la administración, con resultados más modestos sobre estornudos, congestión nasal y drenaje postnasal. Los efectos secundarios más frecuentes son sequedad nasal, epistaxis y cefalea.

Bromuro de Ipratropio • Eficaz en controlar la hidrorrea, pero no los estornudos ni la obstrucción. • Como efectos secundarios puede producir sequedad, irritación y ardor local.

4. ANTIHISTAMÍNICOS

Gráfico 3. Principales características del Bromuro de Ipratropio.

Efectos colaterales Los efectos colaterales sistémicos de tipo colinérgico, tales como la sequedad de boca, retención urinaria, alteraciones de la visión y taquicardia aparecen raramente. Dosificación Está disponible en solución acuosa para uso tópico nasal, administrándose 20 µg

Antecedentes históricos Los primeros antihistamínicos anti-H1 comenzaron a estudiarse a finales de los años 30, siendo introducidos en la práctica clínica en la década de los 40. Posteriormente se sintetizaron diversos anti-H1, los denominados "clásicos", cuya principal limitación eran sus efectos secundarios (acción anticolinérgica y depresión del Sistema Nervioso Central). En los últimos años, se han desarrollado nuevas moléculas sin efecto depresor del SNC, algunas comercializadas en nuestro país desde hace años (Astemizol, Mequitazina, Terfenadina, Cetirizina, Ebastina, Loratadina, Fexofenadina y Azelasti-

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HISTORIA DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS Rupatadina Levocetirizina Desloratadina Staub Bovet

Hidroxicina Fenbenzamina

Terfenadina Clorfeniramina

Cetirizina Loratadina

Astemizol

1937

1942

1979

Fexofenadina

Ebastina Mizolastina

1988

1996

2001

Efecto anti-histamínico Efecto anti-colinérgico Efecto sedativo Gráfico 4. Historia de los antihistamínicos.

na), otros de más reciente comercialización (Desloratadina, Levocetirizina y Rupatadina) (gráfico 4). De estas moléculas, rupatadina añade un nuevo mecanismo al antagonismo antihistamínico, que es la inhibición de otros mediadores específicos de la inflamación, en este caso el PAF. Receptores de histamina El descubrimiento de sustancias químicas que antagonizan específicamente los efectos farmacológicos de la histamina, ha dado lugar a la definición de dos subtipos de receptores: H1 y H2. La estimulación de los receptores H1 origina la contracción de la musculatura lisa de las vías respiratorias y el aparato gastrointestinal; la de los receptores H2 produce secreción de ácido gástrico por las células parietales gástricas. Se ha descrito un tercer receptor, H3, posiblemente situado a nivel de las terminaciones nerviosas, no habiéndose establecido de momento su importancia en la patología nasal. Los antihistamínicos H1 presentan una alta selectividad para los receptores H1, teniendo escaso efecto en los receptores H2 o H3. Los anti H1 de primera generación pueden también actuar sobre los receptores colinérgicos muscarínicos, alfaadrenérgicos y serotoninérgicos, mientras que pocos de los de segunda generación tienen algunas de estas características. La escasez de efectos secundarios sobre el SNC de los antihistamínicos de segunda generación, puede ser de-

bida a su dificultad para traspasar la barrera hematoencefálica y a su unión preferente y estable a los receptores H1 periféricos. Mecanismo de acción A bajas concentraciones, los antihistamínicos H1 son antagonistas competitivos de la histamina. A concentraciones mayores, los antihistamínicos de segunda generación también son inhibidores no competitivos. In vitro, algunos anti H-1 previenen la liberación de mediadores de la inflamación por los basófilos y mastocitos. In vivo, el pretratamiento con algunos antihistamínicos de segunda generación disminuye la liberación de mediadores, después de la provocación antigénica, en la mucosa nasal o en la piel de pacientes sensibilizados al antígeno. Absorción, distribución, metabolismo y excreción Los antihistamínicos H1 se absorben bien después de la administración oral, consiguiendo a menudo concentraciones máximas plasmáticas en las siguientes 2 horas. Muchos antihistamínicos son metabolizados por el sistema microsomal hepático. Las concentraciones plasmáticas son relativamente bajas después de una dosis oral única, lo cual indica una importante extracción en el primer paso hepático. La vida media plasmática es variable: la de la clorfenirami-

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CETIRIZINA DESLORATADINA FEXOFENADINA LEVOCETIRIZINA

HÍGADO

ASTEMIZOL EBASTINA LORATADINA MIZOLASTINA RUPATADINA TERFENADINA

LORATADINA

Citocromo P-450 CYP3A4

MIZOLASTINA

Citocromo P-450 CYP2D6

Citocromo P-450 CYP2A6

PRECAUCIÓN SU USO CON: • MACRÓLIDOS • KETOCONAZOL, ETC. Gráfico 5. Esquema del metabolismo hepático de los antihistamínicos de segunda generación.

na es de aproximadamente 24 horas, mientras que la de la acrivastina es de alrededor de 2 horas. La vida media de algunos antihistamínicos es más corta en niños y más prolongada en ancianos, pacientes con disfunción hepática y en pacientes tratados con ketoconazol, eritromicina u otros inhibidores del sistema microsomal hepático. En el gráfico 5 podemos observar un esquema del metabolismo hepático de los antihistamínicos de segunda generación, en el gráfico 6 un esquema del posible mecanismo de cardiotoxicidad de los antihistamínicos, y en el gráfico 7 su biodisponibilidad.

La cetirizina es un metabolito activo de la hidroxicina, la Fexofenadina de la Terfenadina y la Desloratadina de la Loratadina, por lo que no son metabolizados de forma importante por el hígado. Clasificación Clásicos o de primera generación. Los antihistamínicos clásicos son variantes de una estructura química básica semejante a la histamina. Los principales grupos farmacológicos son: • Etilendiaminas: tripelenamina, pirilamina y antazolina.

CARDIOTOXICIDAD DE LOS ANTI-H1

Ketoconazol Astemizol

CYP 34A

Terfenadina

Eritromicina Cimetidina (?)

BLOQUEO CANALES K+

Prolongación del QTc

ARRITMIAS

Gráfico 6. Esquema del metabolismo hepático de los antihistamínicos de segunda generación.

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ANTIHISTAMÍNICOS H1 DROGAS

SISTEMA ENZIMÁTICO

Astemizol Cetirizina Desloratadina Ebastina Fexofenadina Loratadina Levocetirizina Mizolastina Rupatadina Terfenadina

BIODISPONIBILIDAD

CYP3A4 No No CYP3A4 No CYP3A4, 2D6 No CYP3A4, 2A6 CYP3A4 CYP3A4

2% 70% 83-87 Muy baja 60-70% 14% 90-95% 65% ? 1,6%

Gráfico 7. Biodisponibilidad de los antihistamínicos de segunda generación.

• Etanolaminas: difenhidramina, clemastina y doxilamina. • Alquilaminas: clorfeniramina, bromfeniramina y tripolidina. • Piperacinas: hidroxicina, ciclicina y meclicina. • Piperidinas: ciproheptadina. • Fenotiacinas: prometacina y trimepracina. En la tabla II, puede verse un resumen de los preparados comerciales más utilizados.

Antihistamínicos de segunda generación: En los últimos años, se han desarrollado nuevas moléculas sin efecto depresor del SNC, algunas comercializadas en nuestro país desde hace años: Astemizol (ya no se utiliza), Mequitazina, Terfenadina (ya no se utliliza), Cetirizina, Ebastina, Loratadina, Mizolastina, Fexofenadina, Levocavastina y Azelastina. Existen otros de más reciente comercialización: desloratadina, levocetirizina y rupatadina.

TABLA II. Antihistamínicos de primera generación más utilizados. Grupo

Nombre genérico

Nombre comercial

Presentación

Dosis adultos

Dosis niños

Benadryl

Caps:25 y 50mg Jarabe 5cc=12,5 mg

25-50 mg 3-4 veces/día

>10Kg: 12,5-25 mg/3-4 veces/d 6 años: 50-100 mg/día

Fenotiazinas

Clorhidrato de Prometazina

Fenergan

Grag 25 mg Gotas 1 mg Jarabe 1 cc = 1 mg Amp 2 cc = 50 mg

50-150 mg/día repartidos

=80

Pauta

1 comprimido/24 horas

Leve

50-79

1 comprimido/24 horas

Moderada

30-49

1 comprimido/48 horas

Severa

12 años: 200 µg/día 6-12 años: 100 µg/día

2 pulverizac./fosa/día 1 pulverizac./fosa/día

Triamcinolona > 12 años: 220 µg/día 6-12 años: 110 µg/día Cromonas

Cromoglicato sódico

> 6 años:

Descongestivos Pseudoefedrina >12 años: orales 120-240 mg/día + 6-12 años: 60 mg/día Antihistamínicos 1-6 años: 15 mg/día Fenilefrina Descongestivos intranasales

> 6 años:

Oximetazolina > 6 años: 260 µg/día Xilometazolina > 12 años:

Spray nasal acuoso. 1 pulverización ≡ 50, 64 ó 100 µg

Spray nasal acuoso. 1 pulverización ≡ 50 µg Spray nasal acuoso. 1 pulverización ≡ 55 µg

3-4 pulveriz./fosa/día

1 - 2 grageas/día 2 cucharadas/día

Spray nasal acuoso 40 mg/ml

Grageas: 60 - 120 mg Solución oral: 6 mg/ml

1 pulverización/4-6 h

100 ml ≡ 500 µg

1 pulverizac/fosa/día

Spray nasal acuoso. 1 pulv ≡ 65 µg

1-2 pulverizaciones/8-12 h

Spray nasal acuoso. 100 ml≡100 mg

Anticolinérgicos

Bromuro de Ipratropio

>12 años: 168 - 252 µg/día 6-12 años: 168 µg/día

2 - 3 pulverizac./fosa/día 2 pulverizaciones/fosa/día

Spray nasal acuoso 1 pulverización ≡ 21 µg

Inhibidores de los Leucotrienos

Montelukast

> 15 años: 10 mg/día 6-14 años: 5 mg/día 2-5 años: 4 mg/día

Toma única diaria (nocturna)

Zafirlukast

> 12 años: 40 mg/día

1 Comprimido/12 horas

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Comprimidos recubiertos de 10 mg Comprimidos masticables de 4 y 5 mg Comprimidos recubiertos de 20 mg

de 10-12 años, excepto en casos muy seleccionados y controlados y, aún así, nunca deben emplearse en menores de 6 años o durante un periodo de tiempo superior a 610 días16. En caso de usarse, la posología recomendada para los descongestivos orales oscila entre 1 y 2 veces al día, y para los tópicos una o dos gotas en cada fosa nasal cada 6-8 horas (tabla I).

F) Anticolinérgicos tópicos El Bromuro de Ipratropio, administrado mediante un pulverizador nasal acuoso, reduce la rinorrea en pacientes adultos con rinitis alérgica77. No obstante, este efecto no ha sido aún demostrado en niños. Los efectos secundarios tópicos son poco frecuentes y gracias a su escasa biodisponibilidad, también lo son los sistémicos. Por todos estos motivos, su empleo hoy en día en la rinitis alérgica se encuentra muy limitado reservándose para casos con gran componente secretor en el cual los fármacos anteriores hayan fallado1,32. Su uso en niños menores de 6 años no está aprobado y la posología recomendada oscila entre 4 y 6 pulverizaciones en cada fosa nasal diarias.

G) Inhibidores de los Leucotrienos Hasta la fecha, existen aún pocos estudios que valoren la eficacia de los inhibidores de los leucotrienos en la rinitis alérgica, habiendo sido todos ellos realizados en adultos78,79. De estos primeros trabajos parece deducirse que los antileucotrienos tienen una eficacia inferior a los antihistamínicos o corticoides nasales en el control de esta patología80. Sin embargo, al tratarse de fármacos con diferentes perfiles de acción parecen actuar de forma complementaria, produciendo una eficacia añadida81. Una de las principales ventajas, a priori, que los inhibidores de los leucotrienos pueden aportar en el tratamiento de la rinitis alérgica es que, dada la frecuente asociación con asma bronquial, se puede tratar con un solo fármaco de forma eficaz ambas entidades, evitando así el acúmulo de medicamentos y mejorando la cumplimentación. Por todas estas cuestiones, aunque aún tienen un uso limitado en el tratamiento de la rinitis alérgica, el empleo de inhibidores de los leucotrienos aumentará haciéndose

un hueco en el tratamiento de esta entidad, si bien no como fármacos de primera línea sino más bien en asociación con otros, fundamentalmente antihistamínicos.

H) Anti-IgE Al tratarse de un fármaco relativamente nuevo, aún no comercializado en nuestro país, sólo el reciente documento ARIA incluye al anticuerpo monoclonal Rhu-Mab-E25 (Omalizumab) dentro del arsenal terapéutico disponible para la rinitis alérgica, si bien no aclara qué lugar dentro del mismo puede ocupar1. En lo que a niños se refiere, como es lógico suponer, la evidencia científica que sostiene su uso es aún menor: Omalizumab se mostró efectivo y seguro, en el tratamiento de la rinitis alérgica estacional moderada-severa, en pacientes mayores de 12 años, en un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo de 16 semanas de duración82. El efecto de este anticuerpo parece mostrarse adicional al de la Inmunoterapia alergeno-específica mejorando su eficacia y limitando sus efectos adversos en niños83, sobre todo en pacientes polisensibilizados84. De los estudios realizados hasta la fecha parece, pues, deducirse que Omalizumab representa una interesante opción de futuro en pacientes con rinitis severa, siempre en asociación con otras formas de tratamiento.

I)

Tratamiento quirúrgico

Las técnicas de reducción quirúrgica del cuerpo de los cornetes inferiores y de la superficie mucosa son raramente usadas en niños, al tratarse de una estructura en continuo desarrollo, sobre la que hacen falta un buen número de años para desarrollarse una hipertrofia grave de cornetes resistente a fármacos. A pesar de haberse desarrollado técnicas mínimamente agresivas controladas endoscópicamente o por láser, solamente suelen intervenirse las variaciones anatómicas de la pirámide ósea con relevancia funcional en niños mayorcitos.

Consideraciones finales del tratamiento Un medicamento ideal debería cumplir los siguientes criterios:

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TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS

Medidas de desalergenización

Control insuficiente

Suero fisiológico tópico

Control insuficiente

Valorar antihistamínicos orales de 1ª generación o de 2ª generación a dosis bajas Figura 2.

• Eficacia: Mejorando no sólo la sintomatología clínica, sino también la calidad de vida del paciente. • Seguridad: Ausencia de efectos adversos. • Buena cumplimentación: Favorecida, fundamentalmente, por una fácil vía de administración, una baja frecuencia de dosis y un rápido inicio de acción. • Bajo coste. Todos estos aspectos deben tenerse en cuenta antes de prescribir cualquier tratamiento, pero en el caso de niños, la seguridad es el que mayor peso específico debe tener y, debido a este aspecto, no todas las opciones terapéuticas están disponibles para todas las edades. Asimismo, los días de pérdidas escolares y la reducción en los procesos cognitivos como resultado de la terapia no son aceptables en el tratamiento a largo plazo16.

Para más detalles, véase la Tabla I, así como los diversos algoritmos terapéuticos según edades que se recogen en las figuras 2, 3 y 4.

Consideraciones especiales en el niño deportista Los niños con rinitis alérgica no sólo pueden sino que deben hacer ejercicio, pues éste es necesario para un adecuado desarrollo no sólo físico sino también psíquico del individuo. La única precaución a tener en cuenta es que el ejercicio no se realice en áreas de elevada carga alergénica, como por ejemplo, campos de césped en primavera en caso de niños alérgicos a pólenes, o en interiores en caso de niños alérgicos a ácaros. Las competiciones deportivas son una parte importante de la vida económica, social y cultural, representando los atletas un

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TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA EN NIÑOS ENTRE 2- 5 AÑOS

Medidas de desalergenización

Control insuficiente

Antihistamínicos de 2ª generación

Control insuficiente

Rinitis estacional

No asma

Rinitis perenne

Asma asociada Añadir Inmunoterapia

Añadir Antileucotrieno o Cromona

Control insuficiente

Control insuficiente

Añadir corticoide tópico a la menor dosis y tiempo posibles Figura 3.

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TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA EN NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS

Medidas de desalergenización

Control insuficiente

Rinitis estacional

Rinitis perenne

Antihistamínico tópico u oral de 2ª generación

Control insuficiente

Inmunoterapia

Control insuficiente

Antihistamínico tópico u oral de 2ª generación

Control insuficiente

Añadir Cromona o Antileucotrieno

Control insuficiente

Asociar corticoide tópico a la menor dosis y tiempo posibles Figura 4

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modelo a imitar por la mayoría de niños y gente joven. De este modo, una gran proporción de niños practica deportes y ejercicio físico, por lo es cada vez más frecuente encontrar casos de niños deportistas que padecen algún tipo de alergia, entre ellas la rinitis. En estos casos hay que tener en cuenta dos premisas: que la medicación esté aprobada por las Organizaciones de supervisión atlética y que ésta no altere el rendimiento del niño. Debido a ello hay que decir que los descongestionantes orales están prohibidos por las leyes antidopaje, al igual que los corticoides sistémicos. Los corticoides tópicos están permitidos por el reglamento deportivo siempre y cuando su uso se notifique a las autoridades competentes. Los antihistamínicos sólo están prohibidos en caso de asociación con agentes adrenérgicos o sedantes. Tampoco están permitidos, por regla general, por parte de las Federaciones de tiro con arco y biathlón. Por lo que se refiere a las Cromonas y Antileucotrienos no existen hasta la fecha restricciones de uso85.

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CAPÍTULO 31

Algoritmos de decisión en el tratamiento de la rinitis alérgica José M.ª Negro Álvarez, Juan Carlos Miralles López, Mariano Rosique Arias

Cuando un enfermo acude a la consulta con síntomas como descarga nasal, obstrucción, estornudos y prurito, con la suficiente intensidad (dos o más síntomas, durante más de una hora al día y durante varios días por mes), le someteremos a una historia clínica detallada y a una exploración física. Si la clínica sugiere una rinitis infec-

RINITIS Descarga nasal Obstrucción Estornudos Prurito

ciosa, la trataremos con antibióticos, vasoconstrictores y corticoides tópicos. Si pensamos que se trata de una rinitis alérgica la remitiremos al alergólogo, y en caso de sospechar un defecto estructural, como alteraciones anatómicas o pólipos, o bien otro tipo de rinitis la remitiremos al otorrinolaringólogo.

Dos o más síntomas Durante más de 1 hora Durante varios días

Historia clínica Exploración física

ALÉRGICA (estacional, perenne u ocupacional)

ESTRUCTURAL (poliposis, desviación de tabique, etc.)

INFECCIOSA (aguda o crónica)

OTRAS (NARES, hormonal, etc.)

Antibióticos Vasoconstrictores Corticoides tópicos

REMITIR AL ALERGÓLOGO

REMITIR A ORL

Gráfico 1. Algoritmo de la conducta a seguir ante un paciente que acude presentando una rinítis.

— 365 —

RINITIS ALÉRGICA TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

EFICAZ

NO

SÍ

PREDOMINIO ESTORNUDOS, PRURITO, HIDRORREA

OBSTRUCCIÓN

ANTI H1

CORTICOIDES TÓPICOS

RESPUESTA

RESPUESTA

NO

SÍ

NO

SÍ

Asociar Anti H1

Asociar corticoides tópicos

Gráfico 2. Algoritmo del tratamiento médico de la rinitis alérgica.

El tratamiento individualizado del enfermo con rinitis pasa por la valoración de la severidad del proceso en cada caso, así como por la detección de sus desencadenantes, tanto específicos (alergenos) como inespecíficos (irritantes, infecciones, etc.). Partiendo de esto, esquematizaremos el tratamiento en una serie de niveles, por los que iremos avanzando según la respuesta de cada paciente (gráficos 1 - 5).

1. PRIMER NIVEL MEDIDAS AMBIENTALES Y MEDICACIÓN PROFILÁCTICA

Las medidas ambientales comprenden la evitación de irritantes inespecíficos, así como la de los alergenos frente a los que cada sujeto es alérgico. De modo general, todos los enfermos con rinitis deben evitar el

Medicamento

Estornudos

Anosmia

Prurito

Cromoglicato

++/+

+

+

–

+

–

–

++/+++

–

–

++

++/+++

+

–

++

Antihistamínico oral

+++

+++

–/+

–

+++

Bromuro Ipratropio

–

++/+++

–

–

–

Corticoides tópicos

+++

+++

+++

+

–

Corticoides orales

+++

+++

+++

++

–

–

+

++

–

–

Descongestionante Antihistamínico nasal

Antileucotrienos

Rinorrea Obstrucción

Gráfico 3. Efecto de los fármacos en los síntomas de la rinitis

— 366 —

RAE Adulto

RAP Niño

Adulto

Niño

Evitación alergeno

[D-]

[D-]

[D-]

[D-]

Antihistamínico oral

[A-]

[A-]

[A-]

[A-]

Antihistamínico nasal

[A-]

[A-]

[A-]

[A-]

Corticoide nasal

[A-]

[A-]

[A-]

[A-]

Cromona nasal

[A-]

[A-]

Anticolinérgico

[A-]

[A-]

[A-]

[A-]

[A-]

[A-]

Inmunoterapia subcutánea

[A-]

[A-]

sublingual

[A-]

[A-]

Inmunoterapia nasal

[A-]

[A-]

Inmunoterapia

[A-]

A: Recomendación basada en ensayos clínicos aleatorios. D: Recomendación basada en la experiencia clínica de los expertos. Gráfico 4. Nivel de evidencia para el tratamiento de la rinitis. (A: Recomendación basada en ensayos clínicos aleatorios; D: recomendación basada en la experiencia clínica de los expertos). RINITIS ALÉRGICA Medidas ambientales Medicación profiláctica

EFICAZ

SÍ

NO Síntomas graves o prolongados

SEGUIMIENTO SÍ

NO Medidas ambientales Inmunoterapia Tratamiento sintomático

Medidas ambientales Tratamiento sintomático EFICAZ

SÍ

NO

SEGUIMIENTO

Medidas ambientales Inmunoterapia Tratamiento sintomático

Gráfico 5. Algoritmo del tratamiento a seguir por el alergólogo ante un paciente con rinitis alérgica.

— 367 —

consumo de tabaco y la permanencia en lugares con humo de tabaco, deben ventilar bien sus viviendas y lugares de trabajo, ajustar periódicamente los sistemas de calefacción o gas (para evitar combustiones incompletas o escapes), y utilizar con cuidado todo compuesto susceptible de liberar sustancias tóxicas (pinturas, insecticidas, etc.). Como medicación profiláctica se puede utilizar el cromoglicato disódico, a las dosis autorizadas.

2. SEGUNDO NIVEL MEDIDAS AMBIENTALES Y MEDICACIÓN SINTOMÁTICA

En caso de no obtener un control óptimo del paciente con medidas ambientales y medicación profiláctica, pasaremos al siguiente nivel, en que a las medidas ambientales descritas añadiremos medicación sintomática. Si predominan en el enfermo los estornudos, el prurito y la hidrorrea, comenzaremos con antihistamínicos, de preferencia uno de los modernos no sedantes. Si lo que predomina es la obstrucción, comenzaremos con un corticoide tópico. Si no se consigue un control adecuado del paciente, en el primer caso asociaremos

al antihistamínico un corticoide tópico, y en el segundo caso añadiremos un antihistamínico al corticoide tópico que se había elegido en primera instancia.

3. TERCER NIVEL MEDIDAS AMBIENTALES, MEDICACIÓN SINTOMÁTICA E INMUNOTERAPIA

Cuando los síntomas sean lo suficientemente prolongados o graves o, siendo menos graves, si no se controlan con medidas ambientales y medicación sintomática, añadiremos al tratamiento la inmunoterapia específica, como último escalón en el tratamiento de los enfermos con rinitis alérgica.

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1.

2.

3. 4.

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CAPÍTULO 32

Derivación a atención especializada de pacientes con rinitis José M.ª Negro Álvarez, Teresa Toscano de las Heras, Mariano Rosique Arias

La demanda asistencial desde los Centros de Atención Primaria (CAP) de visita en Consultas Externas (CEX) de Alergología de los hospitales es muy alta y además progresiva, lo que provoca una saturación de las mismas y, en consecuencia, la aparición de listas de espera. Estas, además de crear en el paciente ansiedad y preocupación, pueden suponer un grave riesgo para aquellos pacientes cuya patología no permite demoras en su atención, como puede ser un shock anafiláctico tras la picadura de una avispa en el campo. Además, se genera un inadecuado número de peticiones supuestamente urgentes o preferentes, lo que dada la saturación de las agendas de pacientes programados, supone intercalar visitas no programadas, originando retrasos en el horario previsto de desarrollo de la CEX y disminución del tiempo médico que el Alergólogo puede dedicar a cada paciente. En las Tablas I a III pueden observarse una serie de propuestas, con el fin de mejorar la asistencia

Alergológica tanto en los CAP como en las CEX de Alergología. De ellas, sin menoscabo del resto de soluciones propuestas, cabe destacar por un lado la importancia del correcto cumplimiento de los criterios que en 1997 se firmaron en la Dirección General del INSALUD, conocido como el Consenso de actuación entre Atención Primaria y Atención Especializada en Alergología por el que se establecían la pautas de derivación en las enfermedades de etiología alérgica (figura 1). Dicho acuerdo fue rubricado por los representantes de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Sociedad Española de Medicina General, Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista y Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria. Mejorar el sistema de derivación entre los distintos niveles permite organizar y ordenar todo el proceso con el fin de mantener una continuidad en la asistencia de los pacientes.

TABLA I. Propuesta de medidas para mejorar la asistencia de los pacientes alérgicos en los CAP. Fase del proceso 1. Atención en el Área • Orientación diagnóstica • Criterios de derivación 2. Derivación a las CEX de Alergología • Circuitos • Información contenida en la solicitud • Grado de urgencia recomendado

Problemas

Solución propuesta

Variabilidad Clínica Variabilidad Clínica

Guías de Práctica Clínica Aplicar los criterios de derivación del INSALUD

Excesivas derivaciones a Alergología Insuficiente o inadecuada

Aplicar los criterios de derivación del INSALUD Consensuar la información mínima de la solicitud Consensuar la priorización

Inadecuación (urgente, preferente, etc.)

— 369 —

TABLA II. Propuesta de medidas para mejorar la asistencia de los pacientes alérgicos en las CEX hospitalarias de Alergología. Fase del proceso

Problemas

1. Priorización • Grado de urgencia

Solución propuesta

Inadecuación de solicitudes

• Dispositivo más adecuado

Agendas citadas completas

2. Atención en CEX • Atención de la patología alérgica • Criterios de alta al CAP

3. Derivación de CEX al CAP • Informe de alta

Consensuar la información mínima de la solicitud Agenda específica de pacientes preferentes

Variabilidad clínica

Guías de Práctica Clínica Guías de Práctica Clínica Criterios de alta

Ausencia de Informe de Alta o información insuficiente

Guías de Práctica Clínica Consenso sobre información necesaria en el Informe de Alta

TABLA III. Propuesta de medidas para mejorar la asistencia de los pacientes alérgicos en los CAP tras el alta de las CEX hospitalarias. Fase del proceso

Problemas

1. Atención en el CAP • Controles • Criterios de reenvío a CEX de Alergología

Solución propuesta

Guías de Práctica Clínica Guías de Práctica Clínica Aplicar los criterios de derivación del INSALUD

Variabilidad clínica Derivación repetitiva Multiconsultas

RINITIS • RINORREA • ESTORNUDOS • OBSTRUCCIÓN

HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA

ALÉRGICA • Estacional • Perenne • Ocupacional

DERIVAR A

INFECCIOSA

ESTRUCTURAL • Poliposis • Desviación tabique • Cornetes, etc.

• Aguda • Crónica

OTRAS • Hormonal • Idiopática • NARES

VALORAR LA

VALORAR LA

SERVICIO DE ALER-

DERIVACIÓN A OTRAS

DERIVACIÓN A OTRAS

GOLOGÍA

ESPECIALIDADES

ESPECIALIDADES

NO DERIVAR

Figura 1. Algoritmo de derivación de un paciente con rinitis (consenso de las Sociedades de Atención Primaria y Sociedad Española de Alergologíae Inmunología Clínica.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1.

Circular de la Dirección General del INSALUD, de 14 de Noviembre de 1997, sobre "Pautas de derivación de enfermedades de etiología alérgica".

2.

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CAPÍTULO 33

Rinitis ocupacional Ángel Julio Huertas Amorós, José Ramón Lavín Alonso

Se define como rinitis ocupacional la aparición de episodios de estornudos, rinorrea y obstrucción nasal relacionados con el lugar de trabajo1. Estos síntomas suelen ir acompañados de una conjuntivitis y, generalmente, preceden a las manifestaciones clínicas de un asma ocupacional de la misma etiología2. La prevalencia real de la rinitis ocupacional se desconoce3, pues las cifras varían dependiendo de la metodología utilizada en los trabajos: cuestionarios clínicos o simples estimaciones objetivas, y con frecuencia tienden a sobreponderarse o infravalorarse4. En general, se estima que se trata de una enfermedad frecuente, con una prevalencia tres veces superior a la del asma ocupacional4. El porcentaje de pacientes diagnosticados de asma ocupacional con síntomas nasales es alto, y oscila entre el 76 y el 92%5,6. Sin embargo, algunos estudios apuntan que la rinitis es más frecuente cuando el asma está producido por un agente de peso molecular alto que cuando la causa de ésta es un alergeno de bajo peso molecular6. Además, cuando están involucrados antígenos de peso molecular alto la rinitis precede con frecuencia al asma6,7. Puede considerarse en estos casos que la aparición de una rinitis señalaría la posibilidad de desarrollar un asma ocupacional, mientras que si los alergenos son de bajo peso molecular la rinitis y el asma suelen aparecer al mismo tiempo6. Varios trabajos han demostrado una relación entre atopia y asma ocupacional producida por agentes de peso molecular alto, pero no entre atopia y rinitis ocupacional originada por estos mismos antígenos. Sin

embargo, apenas se ha estudiado la asociación entre atopia y rinitis ocupacional causada por alergenos de bajo peso molecular, por lo que no se pueden sacar conclusiones4. En cuanto a la relación entre el tabaquismo y el desarrollo de una rinitis ocupacional, al igual que ocurre con el asma, los resultados son contradictorios, y parece que podrían depender del agente etiológico4.

1. ETIOLOGÍA La etiología de la rinitis ocupacional es prácticamente la misma que la del asma. Se han descrito alrededor de 250 agentes capaces de producir enfermedades respiratorias relacionadas con la exposición a sustancias presentes en el medio laboral en sujetos susceptibles8. Los agentes etiológicos pueden actuar por un mecanismo irritativo, no inmunológico, produciendo síntomas debido a la exposición del paciente a una concentración alta o tóxica de estas sustancias irritantes, o bien por exposiciones repetidas a concentraciones más bajas que pueden dañar la mucosa y producir una hiperreactividad nasal inespecífica. En estos casos no suele haber un período de latencia, ya que no es necesario que se produzca una sensibilización previa9. Ejemplo de substancias que actúan por un mecanismo irritativo son el polvo de talco y el carbón1, o el ácido plicático contenido en la madera de cedro10, entre otras. Otros agentes actúan a través de un mecanismo inmunológico. Entre ellos, distinguimos alergenos con un peso molecular

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alto, superior a 5 kDa, generalmente proteínas, que se comportan como antígenos completos capaces de estimular la síntesis de IgE (tabla I), y alergenos de bajo peso molecular que actúan como haptenos, conjugándose con proteínas para formar complejos hapteno-proteína que inducen la síntesis de IgE (tabla II). Además, estos antígenos de bajo peso molecular también son capaces de desencadenar síntomas mediante mecanismos inmunológicos no mediados por IgE, cuya patogénesis no está del todo clara8. Son muchas y muy variadas las sustancias capaces de inducir el desarrollo de una rinitis ocupacional, y por tanto pueden encontrase afectados por esta patología profesionales dedicados a actividades diversas.

1.1. ALERGENOS DE ALTO PESO MOLECULAR Harinas Las harinas son, probablemente, la causa más frecuente de alergias respiratorias de origen ocupacional11. En todos los estudios realizados en panaderos, la rinitis es mucho más prevalente que el asma, tanto si en ellos se analiza la relación entre la exposición a la harina y la presencia de síntomas de rinitis y/o asma bronquial12, como si simplemente se pregunta por la presencia de estos síntomas en los trabajadores, con independencia de que los relacionen o no con su medio laboral13. El período de latencia entre la primera exposición a la harina y el inicio de los síntomas varia, dependiendo de los estudios, entre cuatro y trece años11. Aunque parece que el riesgo de sensibilizarse a los componentes de la harina es mayor en los dos primeros años de exposición, pues la incidencia de asma ocupacional es similar en panaderos que están expuestos a la harina sólo dos años que en los que llevan trabajando más de 3014. De hecho, un 17% de los panaderos tienen pruebas cutáneas positivas a la harina de trigo entre cuatro y veinte semanas después de haber comenzado la exposición15. La atopia y el nivel de exposición a harinas en el lugar de trabajo son dos factores que favorecen el desarrollo de la rinitis ocupacional producida por harinas. Así, hay un riesgo claro de que los trabajadores puedan sensibilizarse cuando la concentración de polvo de harina en el aire respirado es de 1 mg/m3, y si estos niveles alcanzan va-

lores superiores a 2,4 mg/m3 la prevalencia aumenta progresivamente11. Mediante electroforesis bidimensional, se han encontrado hasta 70 bandas con capacidad de fijar IgE en la fracción de proteínas solubles, en soluciones salinas de la harina16. No obstante, son los componentes de peso molecular entre 12 y 16 kDa, los correspondientes a los inhibidores de la α-amilasa/tripsina, los alergenos principales de las harinas de trigo, cebada y centeno17-19. Además de estos inhibidores, se han descrito otras proteínas de la harina, la mayoría de ellas enzimas, que también son capaces de inducir respuestas mediadas por IgE: peroxidasa20, amilasa21, acil-CoA oxidasa, fructosa-bis-fosfato aldolasa22, gliceraldehído-3fosfato deshidrogenasa y triosafosfato isomerasa23. También, se han hallado niveles altos de IgE específica frente a proteínas de la soja en pasteleros y confiteros19,24. En los países orientales, donde el arroz es la base de su dieta, se han descrito enfermedades ocupacionales de etiología alérgica por sensibilización a los componentes de la harina de arroz25. Otras veces no son las harinas propiamente dichas las responsables de los cuadros alérgicos, sino los ácaros que la contaminan26,27.

Animales La rinoconjuntivitis es la clínica más frecuente en sujetos alérgicos a animales de laboratorio, ya que afecta al 80% de estos pacientes28. El tiempo de latencia es variable y el inicio de los síntomas oscila entre el primer y el tercer año de exposición29, aunque es menor para la rinitis que para el asma, ya que en el primer caso se estima que la media de días de exposición necesarios para la aparición de los síntomas son 214, mientras que para sufrir un asma la media se eleva a 365 días30. Todos los animales de laboratorio pueden producir alérgenos, aunque las alergias más comunes se deben a las ratas y ratones por su mayor utilización como animales de experimentación. En un estudio realizado en Japón en trabajadores expuestos a estos animales se encontró que el 31% tenían síntomas con cobayas, el 26% con ratones, el 25% con ratas, el 30% con gatos, el 25% con perros y el 24% con primates31. Los alergenos de estos animales se pueden encontrar en el pelo, el epitelio, la saliva y la orina. En los roedores, que tienen

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TABLA I. Alergenos de alto peso molecular. Agentes Harinas Trigo, cebada, centeno, soja, arroz...

Alergenos

Inhibidores de la α-amilasa/triptasa, otros enzimas

Animales Animales de laboratorio Lipocalinas Grillos Gusano amarillo de la harina (Tenebrio molitor) Gusano pequeños de la harina (Alphitobius diaperinus) Gorgojo Moscas (Chironomus thummi thummi) Ácaros Abejas Alimentos Pescados, crustáceos, moluscos Productos lácteos

Criadores de pollos Granjeros Pescadores Panaderos Fabricantes de miel

Industria pesquera Pepsina y lisozima Caseína Albúmina sérica bovina Proteínas leche y epitelios

Maderas Samba, cedro rojo, ramín, sapelli

Actividad glucolítica

Fabricantes de quesos Curtidores Trabajadores de laboratorio Ganaderos Confiteros Industrias alimentarias Amas de casa

Carpinteros

Subtilisinas Papaína, tripsina... α-amilasa

Gomas Látex

Fabricas de detergentes Industria farmacéutica Industria farmacéutica, panaderos y confiteros

Personal sanitario, trabajadores de invernaderos Industria farmacéutica, alimentaria y tintes

Goma karaya, goma arábiga, goma guar Colorantes Sintéticos (tintes reactivos) Naturales (carmín)

Fármacos Extractos pancreáticos Laxantes

Panaderos, confiteros, pasteleros, industrias panificadoras

Trabajadores de laboratorio Trabajadores de laboratorio Fabricantes cebos de pesca

Huevos Semillas y especias Hortalizas

Enzimas Actividad proteolítica

Ocupación

Industria textil Industria farmacéutica, Alimentaria, cosmética

α-amiliasa pancreática Plantago ovata

Vitamina C

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Industria farmacéutica Personal de enfermería, industria farmacéutica Industria farmacéutica

TABLA II. Alergenos de bajo peso molecular. Agentes Fármacos Antibióticos

Alérgeno

Ocupación

Cefalosporinas Piperacilina Espiramicina Morfina y codeína Penicilamina

Industria Industria Industria Industria Industria

Sales de persulfato Henna roja Henna negra

Peluqueros Peluqueros Dependiente de herbolistería

Acrilatos Prótesis dentales Pegamentos

Metacrilato Cianocrilato

Personal de odontología Industrias donde se usan pegamentos

Diisocianatos Componetes de gomas y espumas...

Difenilmetano, toluen diisocianato

Trabajadores de diversas industrias

Opiáceos Antagonistas metales pesados Productos de peluquería Decolarantes Tintes

Anhídridos ácidos Resinas epoxi, lacas, pinturas...

Anhídrido metiltatrahidroftálico Trabajadores de diversas industias Anhídrido hexahidroftálico

Sales metálicas Sales de cromo y níquel Sales de platino Aldehídos Aglomerados Germicida Germicida

farmacéutica farmacéutica farmacéutica farmacéutica farmacéutica

Factoría de electrolisis Refinerías de metales preciosos

Formaldehído Formaldehído Glutaraldehído

una proteinuria permanente, la orina es la principal fuente alergénica28. Así, la prevalencia de anticuerpos específicos de clase IgE frente a proteínas de orina de rata es del 28% en el primer año de exposición y del 37% en los dos siguientes, aunque desciende hasta el 10% entre el quinto y séptimo año de estar en contacto con estos roedores32, probablemente porque los trabajadores toman medidas de protección33. Muchas de estos alergenos de origen animal son proteínas extracelulares incluidas en la superfamilia de las lipocalinas34, que comprenden al menos un grupo de 100 proteínas que se comportan como feromonas o proteínas transportadoras de feromonas35. Además de los mamíferos, empleados en los laboratorios de experimentación, también los insectos pueden producir patología respiratoria ocupacional en trabajadores que se exponen a ellos en su medio

Carpintero Criador de pollos Personal sanitario

laboral. Dentro del orden Ortoptera, se han descrito casos de pacientes sensibilizados a grillos, que trabajaban en una universidad y se encargaban de alimentar ranas con estos insectos36, y otro de un trabajador de un laboratorio que se había sensibilizado a las langostas que criaba para estudiar la eficacia de los insecticidas37. Algunas familias de insectos incluidas en el orden Coleoptera también pueden ser causa de enfermedades alérgicas. Dentro de la familia Tenebrionidae se ha descrito al menos dos especies con capacidad alergénica: el gusano amarillo de la harina (Tenebrio molitor), que puede producir síntomas en trabajadores que preparan las larvas como cebos de pesca38 o que manipulan salvado de trigo contamindo39, y el gusano pequeño de la harina (Alphitobius diaperinus), que contamina los granos de cereales utilizados habitualmente como alimento para los pollos, pudiendo producir también

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alergias respiratorias40. Otra familia de coleópteros es la Curculionidae, conocida popularmente como gorgojo, varias de cuyas especies se han documentado como causa de enfermedades respiratorias alérgicas ocupacionales41. Por último, se ha visto también que especies de la familia Dermestidae, incluidas en este orden, pueden producir casos de rinitis y asma bronquial en sujetos expuestos a las larvas de estos insectos por su profesión, lo que se ha demostrado mediante pruebas cutáneas y provocaciones con un extracto acuoso de larvas de derméstido42. Entre los dípteros destaca como causa de rinitis y asma ocupacional el Chironomus thummi thummi, incluido en la familia Chironomidae, cuyas larvas se usan como comida para los peces. El alérgeno mayor de los quironómidos es el Chi t 1, una proteína con un peso molecular entre 15 y 20 kDa43. También, los ácaros de almacenamiento, además de contaminar las harinas y producir enfermedades respiratorias en panaderos, pueden ser causa de rinitis ocupacional en granjeros44,45. Por otra parte, a pesar de que los himenópteros producen con frecuencia reacciones alérgicas, rara vez causan enfermedades respiratorias ocupacionales, aunque se ha descrito un caso de asma en un trabajador de una fábrica de miel sensibilizado al extracto del cuerpo de abeja46.

Alimentos Los alimentos pueden ser causa de rinitis ocupacional actuando como alergenos inhalados durante su manufacturación industrial o su manipulación casera. La mayor incidencia de enfermedades alérgicas ocupacionales se producen en la industria de la alimentación y afecta principalmente a los panaderos, como ya se ha comentado previamente, y también a los agricultores, los carniceros y los salchicheros47. Además, los limpiadores de las plantas donde se procesan alimentos tienen una mayor prevalencia de síntomas respiratorios que los limpiadores de otras industrias48, lo que lleva a pensar que en el polvo de las naves industriales donde se manipulan alimentos la concentración de alergenos es mayor que en el polvo proveniente de otras localizaciones. Al tratarse de alergenos de peso molecular alto, los síntomas de rinitis habitualmente suelen preceder a la aparición de los casos de asma.

La prevalencia de asma ocupacional en empleados en la industria pesquera varia entre el 7% y el 37% de los trabajadores expuestos, y es más prevalente en los que manipulan crustáceos que en los que trabajan con pescados y moluscos49, ya que durante el proceso de cocción de los camarones y los cangrejos se producen aeroalergenos50,51. También, se han descrito casos de rinitis y asma ocupacional en trabajadores expuestos a harinas de pescado, truchas y salmón52-54. Los profesionales de las industrias de productos lácteos también son susceptibles de padecer enfermedades respiratorias ocupacionales. En los trabajadores que fabrican quesos se han identificado como alergenos la pepsina y la lisozima, que se utilizan en su elaboración55, mientras que la caseína se ha implicado en las enfermedades de los curtidores, ya que se emplea mediante pulverizador para curtir el cuero56. Además, se han documentado casos de sensibilización a albúmina sérica bovina en trabajadores de laboratorio que la manejaban en polvo seco57. También, los ganaderos al ordeñar los animales pueden hacerse alérgicos a las proteínas de la leche o sensibilizarse a los epitelios58,59. Los panaderos, los confiteros y los trabajadores de las industrias de trasformación de huevo pueden sensibilizarse por vía inhalatoria a distintas fracciones del huevo y sufrir alergias respiratorias ocupacionales60,61. Además de los alergenos de origen animal, en los trabajadores de industrias donde se procesan alimentos se han descrito enfermedades respiratorias de etiología alérgica producidas por antígenos vegetales, tales como especias, semillas u hortalizas, que se han documentado como causa de rinitis y/o asma ocupacional. Entre las especias, se han descrito casos con nuez moscada, cilantro, pimienta, anís, canela, azafrán, hinojo y pimentón62-67. Se desconocen cuales son los alergenos implicados en la alergia a estas especias, aunque algunos autores apuntan que podría tratarse de algún panalergeno tipo profilina68,69. Las semillas como el ricino, la colza, el sésamo y el café también se han implicado en alergias respiratorias que afectan a los trabajadores empleados en las plantas donde se manipulan70-75. Aunque se ha demostrado que el alergeno del café verde es el mismo que el del tostado, su concentración disminuye cuando se tuestan las semillas y eso explica porque el grano sometido a la

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acción del calor es menos alergénico que el natural76. La exposición a los vapores producidos durante la cocción de algunas hortalizas y verduras también pueden causar episodios de rinitis y asma. Aunque los casos referidos suelen afectar a amas de casa podemos considerarlos como una enfermedad profesional, ya que actualmente hay muchas mujeres dedicadas exclusivamente a las tareas del hogar. Así, se han descrito casos de rinitis producidos por la inhalación del vapor de la cocción de acelgas77,78, cebollas79, patatas80 y judías verdes78,81.

Maderas El polvo producido al serrar la madera puede ser causa de enfermedades laborales en carpinteros, tales como rinitis, conjuntivitis, asma, urticaria de contacto y neumonitis. Los mecanismos patogénicos de estos cuadros no están del todo claros, aunque parece que pueden estar implicados factores inmunológicos y no inmunológicos. En pacientes predispuestos, la exposición a la madera de obeche o samba produce síntomas respiratorios debidos a una sensibilización mediada por anticuerpos de clase IgE. El período de latencia trascurrido entre el comienzo de la exposición y el inicio de los síntomas oscila entre uno y cinco años, siendo en todos los casos la primera manifestación clínica una rinitis en la que la hidrorrea es el síntoma predominante82. En esta madera se han encontrado varios alergenos con pesos moleculares que van desde 16,8 a 63,8 kDa, aunque la mayoría de pacientes están sensibilizados a un antígeno de 28 kDa83. Pese a no estar tan claro como con la madera de samba, también parece que es un mecanismo de tipo alérgico el causante de algunas enfermedades respiratorias secundarias a la exposición a madera de cedro rojo, hipótesis apoyada por el tiempo de latencia trascurrido entre el comienzo de la exposición y el inicio de los síntomas, el hecho de que sólo unos pocos sujetos expuestos tengan manifestaciones clínicas y la demostración de anticuerpos específicos de clase IgE, mediante técnicas in vivo o in vitro, en las series estudiadas10. Se han descrito casos aislados de síntomas respiratorios causados por otras maderas, en los que a veces, como con el ramín84 y el sapelli85, se ha demostrado la implicación de un mecanismo de hipersensibilidad

tipo I, pero en otros se desconoce su patogénesis.

Enzimas Las enzimas se comportan como alergenos y pueden producir enfermedades respiratorias ocupacionales. Dentro de las enzimas con actividad proteolítica, las subtilisinas, derivadas del Bacillus subtilis, por su capacidad de eliminar manchas proteicas comenzaron a ser utilizadas como detergentes en la década de los sesenta del pasado siglo33, apareciendo a los pocos años de su introducción en la industria los primeros casos de pacientes sensibilizados, que presentaban síntomas de rinitis y/o asma86,87. En trabajadores empleados en la industria farmacéutica se han descrito algunos casos de alergias respiratorias producidos por sensibilización a papaína88,89, bromelina90, pepsina91 o tripsina92, enzimas que también tienen una actividad proteolítica. Algunas de estas enzimas, como la papaína y la bromelina, poseen cierto grado de reactividad cruzada93, probablemente debido a que ambas contienen un grupo tiol en su estructura94. También enzimas con actividad glucolítica pueden producir patología respiratoria a través de una sensibilización mediada por IgE. Destaca, por su importancia, la α-amilasa que se puede obtener de distintas fuentes y se emplea en la industria farmacéutica como antidispéptico o antiinflamatorio y en la de la alimentación como aditivo del pan y la bollería95. Así, se han descrito casos de rinitis y asma alérgica por sensibilización a esta enzima tanto en trabajadores de laboratorios farmacéuticos96 como en panaderos; con una prevalencia, en este último grupo, del 23% entre los pacientes que refieren síntomas de rinitis y/o asma bronquial97. Porcentaje que depende de los niveles de concentración de α-amilasa en el ambiente laboral98. Los trabajadores de estas industrias, además de la α-amilasa, también pueden sensibilizarse a otras enzimas con actividad glucolítica como la lisozima99-101, la peptidasa101 y la lactasa102.

Gomas En los últimos años, las gomas son una causa frecuente de enfermedades alérgicas ocupacionales, debido a que cada vez se ven

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más casos de sensibilización a látex, siendo el personal sanitario el colectivo donde se diagnostican la mayoría de los casos103. La prevalencia de sensibilización a látex en el personal laboral de un hospital general se estima en torno al 5%. La mayoría de estos pacientes refieren síntomas de rinoconjuntivitis104, siendo el porcentaje de pacientes alérgicos a látex mayor en los trabajadores del área quirúrgica, por el uso frecuente de guantes de goma105. También, se han descrito casos de alergia a látex en empleados en invernaderos y en trabajadores de una fábrica de muñecas de goma106,107. Además del látex, también se han publicado algunos casos aislados de rinitis y/o asma ocupacional producidas por otras gomas de origen vegetal: goma arábiga, goma karaya y goma guar, empleadas en la industria alimentaria, farmacéutica y de fabricación de tintes108. El hecho de que en la mayoría de pacientes sensibilizados a este tipo de gomas encontremos pruebas positivas in vivo o in vitro hace pensar que los alergenos responsables de estos casos sean de naturaleza proteica108. Así, en el suero de pacientes alérgicos a goma arábiga se han detectado bandas que fijan IgE, con pesos moleculares que oscilan entre los 16 y los 55 kDa109,110.

Colorantes y tintes Los colorantes, según su origen, pueden ser sintéticos o naturales. Entre los primeros, los denominados tintes reactivos, que son utilizados en la industria textil por su buena estabilidad y su menor coste, son los que se han implicado con mayor frecuencia como causa de enfermedades respiratorias alérgicas de origen ocupacional111. Se ha observado que el 25,2% de los empleados de una fábrica donde se usan este tipo de tintes refieren síntomas respiratorios en relación con su trabajo, presentando casi la mitad de los afectados una hiperreactividad bronquial inespecífica112. Mediante pruebas cutáneas y determinación de RAST, se ha demostrado la participación de anticuerpos de clase IgE en el desarrollo de estos cuadros respiratorios, poniendo de manifiesto que estos tintes pueden comportarse como alergenos111,113. Se ha visto que las determinaciones de IgE específica son más eficaces si el tinte se ha ligado previamente a albúmica sérica humana u otra proteína transportadora113. Ade-

más, se ha encontrado una reactividad cruzada entre los colorantes Negro GR y Naranja 3R, mediante inhibición de RAST112. Se han descrito también algunos casos aislados de alergia a otros tintes sintéticos empleados fuera de la industria textil, como el de una enfermera que desarrolló una rinitis, y posteriormente también un asma, tras sensibilizarse al azul de metileno que se utiliza para fabricar la tinta del electrocardiografo114. Entre los tintes naturales, el carmín de cochinilla, empleado en la industria farmacéutica, cosmética y alimentaria, se ha demostrado que es una causa frecuente de alergia respiratoria ocupacional. La prevalencia de sensibilización a carmín en trabajadores expuestos a este colorante en su medio laboral es alta y se estima en el 41,6%, pudiendo presentar estos pacientes síntomas de rinoconjuntivitis y/o asma bronquial115. Los pacientes sensibilizados a carmín a través de la vía respiratoria pueden reproducir los síntomas que padecen cuando se exponen al colorante por vía digestiva116. Mediante immunoblotting se han identificado los alergenos implicados en la alergia respiratoria al carmín de cochinilla. En el extracto de carmín se encontró una banda de 28 kDa que fija IgE, mientras que en el extracto de cochinilla se detectaron dos bandas alergénicas: una de 17 kDa en el extracto no calentado y otra de 50 kDa en el calentado117. Estos alergenos son diferentes a los que se identifican en los pacientes con alergia alimentaria por ingestión de carmín118.

Fármacos Aunque los fármacos suelen ser compuestos de bajo peso molecular, algunas sustancias con peso molecular alto utilizadas como medicamentos pueden producir alergia respiratoria ocupacional. Se han descrito algunos casos de rinitis y asma bronquial causados por inhalación de extractos pancreáticos119, siendo posiblemente el alérgeno responsable de estos cuadros la α-amilasa pancreática120. También, el polvo de la cubierta externa de las semillas de Plantago ovata, denominado ispaghula o psyllium, empleado en la fabricación de laxantes, puede producir rinitis alérgica ocupacional y asma, tanto en trabajadores de la industria farmacéutica121 como en el personal de enfermería122. La prevalencia de sensibilización cutánea a psyllium es significativa en el personal expuesto a la inhalación del polvo de

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las semillas de Plantago ovata durante el proceso de fabricación de laxantes y oscila entre el 16,43% y el 7,6%, según los estudios123,124. Otra causa de rinitis ocupacional en la industria farmacéutica es la exposición laboral al polvo del escaramujo rosa, el fruto del arbusto Rosa rugosae, empleado en la fabricación de comprimidos de vitamina C por su alto contenido en esta vitamina125.

1.2. ALERGENOS DE BAJO PESO MOLECULAR Fármacos Como se ha comentado anteriormente, la mayoría de los fármacos son compuestos simples de peso molecular bajo que se comportan como haptenos, necesitando conjugarse con una proteína o glucoproteína para poder inducir reacciones alérgicas. Algunos de estos medicamentos se han descrito como causa de enfermedades respiratorias ocupacionales al ser inhalados durante su proceso de fabricación o al ser manejados por personal sanitario. Así, en trabajadores de la industria farmacéutica dedicados a la producción de cefalosporinas se han observado casos de asma y urticaria, en los que los resultados de las pruebas cutáneas demuestran que está implicado un mecanismo inmunológico126,127. Además, se han documentado casos aislados de rinitis y asma en trabajadores de compañías farmacéuticas que presentaban síntomas en relación con la fabricación de otros antibióticos, como piperacilina128 o espiramicina129, en los que también se encontraron pruebas cutáneas positivas con estos fármacos. En trabajadores empleados en la producción de morfina y codeína se han observado también algunos casos de rinitis ocupacional130,131, aunque no ha sido posible demostrar en estos pacientes un mecanismo inmunológico responsable de sus síntomas. Otro fármaco que se ha documentado como causa de una rinitis ocupacional es la penicilamina, sin que tampoco sepamos sí el mecanismo implicado en su producción es de tipo inmunológico132.

Productos de peluquería Las sales de persulfato, utilizadas como decolorante del cabello, son la causa más frecuente de patología respiratoria alérgica ocupacional en los profesionales de pelu-

quería. Su prevalencia se estima entre el 17,3% y el 19%133,134, dependiendo de los estudios. La mayoría de estos pacientes refieren síntomas de rinitis y asma bronquial135, oscilando el período de latencia desde el comienzo de la exposición laboral y el inicio de los síntomas entre los seis meses133 y los cinco años136. En la actualidad, se desconoce cual es el mecanismo patogénico implicado en estos cuadros, ya que, aunque en algunos estudios se han observado pruebas cutáneas positivas de hipersensibilidad inmediata, en ningún caso se encontraron anticuerpos IgE específicos frente a estas sales135. También, se han descrito en profesionales de peluquería casos aislados de rinitis y asma bronquial en relación con la exposición a henna roja, un tinte vegetal empleado para teñir los cabellos135. En algunos de estos casos se ha podido demostrar la presencia en el suero de los pacientes de anticuerpos IgE específicos frente a henna137. Aún se desconoce cual es el alérgeno responsable de estos cuadros, aunque se piensa que podría ser la 2-hidroxi-1,4 naftoquinona, que es el principio pigmentante de la henna135. Además, se ha documentando un caso de rinitis y asma por sensibilización a henna negra, usada también como tinte capilar, en una dependienta de una herbolistería donde se vendía este tipo de henna en forma de polvo138.

Acrilatos Los acrilatos tienen en la actualidad numerosas aplicaciones industriales y se han descrito casos de rinitis y asma ocupacional en relación con la exposición laboral a estas sustancias en dentistas y personal de odontología139,140, que emplean metacrilatos como base para la producción de resinas acrílicas usadas en la fabricación de prótesis dentales, y en trabajadores de industrias que utilizan pegamentos compuestos por cianoacrilato, que proporcionan un gran poder adhesivo141. También, se ha visto que los acrilatos pueden inducir patología respiratoria además de en el medio laboral en el doméstico, ya que los aficionados a las manualidades utilizan estos pegamentos142. Hasta el momento, no se han podido detectar anticuerpos IgE específicos frente a los conjugados de albúmina y diferentes acrilatos, pero dado que existe un período de latencia desde el inicio de la exposición y el de los síntomas es posible que esté implicado algún mecanismo inmunológico en el desarrollo de esta patología respiratoria140,143.

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Diisocianatos Los diisocianatos empleados en la industria para la fabricación de, entre otras cosas, gomas y espumas pueden causar rinitis y asma bronquial ocupacional, y su prevalencia se estima entre el 5% y el 10% de los trabajadores expuestos144. La exposición a difenilmetano diisocianato parece que supone un riesgo mayor de desarrollar una patología respiratoria alérgica ocupacional que la exposición a toluen diisocianato145. Se han encontrado, en algunos trabajos, anticuerpos IgE específicos frente a conjugados de albúmina con el toluen diisocianato146,147.

Anhídridos ácidos Los anhídridos ácidos se utilizan para producir una gran variedad de compuestos químicos como lacas, pinturas y perfumes, y en el proceso de manufacturación de resinas epoxídicas como agentes "curantes"148, teniendo, por tanto, en la actualidad múltiples aplicaciones industriales. Estas sustancias están consideradas como uno de los agentes que con mayor frecuencia producen rinitis ocupacional y, además, muchos de estos pacientes sólo presentan síntomas nasales, sin que exista un asma concomitante149. Así, en un grupo de trabajadores expuestos al anhídrido metiltetrahidroftálico se encontró que el 53% de ellos padecían una rinitis, mientras que sólo el 11% tenían un asma bronquial150. Se considera que el tiempo medio de latencia para inducir una sensibilización a los anhídridos ácidos es de unos 8,8 meses151. Se han identificado anticuerpos IgE específicos frente a distintos anhídridos ácidos, que actúan como haptenos152,153. Además, se ha observado un aumento de marcadores de inflamación alérgica al realizar provocaciones nasales con el anhídrido hexahidroftálico en pacientes que referían exclusivamente síntomas nasales con la exposición a este agente152.

no está del todo clara, pues se han observado pruebas positivas en el 15% de los trabajadores expuestos que tienen síntomas nasales y en el 10% de los que padecen asma, e incluso en el 11% de los que refieren estar asintomáticos154. Sin embargo, si parece más claro la implicación de un mecanismo mediado por IgE en el asma causado por la exposición a sales de platino155.

Aldehídos El formaldehído y el glutaraldehído pueden inducir cuadros de alergia respiratoria en sujetos expuestos en su medio laboral. Se han descrito, en carpinteros, dos casos de rinitis y asma bronquial que referían síntomas en relación con la exposición a un aglomerado de cedro con urea-formaldehído156; y otro caso en un trabajador de una empresa de cría de pollos, que utilizaba el vapor de formaldehído para impregnar los nidos de las aves157. Aunque no ha sido posible demostrarlo, ya que no se han encontrado anticuerpos específicos frente al formaldehído158, parece que estos cuadros estarían producidos por algún mecanismo de tipo inmunológico157. La exposición laboral al glutaraldehído puede causar síntomas en personal sanitario, ya que se utiliza como germicida. En un grupo de profesionales de la sanidad, se ha observado que existe un incremento significativo de síntomas nasales y faríngeos conforme se va aumentando la concentración de glutaraldehído a la que están expuestos, lo que sugiere que este aldehído es un irritante159. Otros estudios, sin embargo, hacen sospechar que podría existir algún mecanismo inmunológico implicado, ya que de los sujetos expuestos sólo el 19,8% refiere síntomas nasales; y el 8,5% bronquiales, en relación con la exposición al glutaraldehído160. Además, se han encontrado anticuerpos IgE específicos frente a proteínas modificadas por este aldehído en el 29,1% de los sueros de un grupo de trabajadores sanitarios con síntomas sugestivos de asma ocupacional tras la exposición a este agente161.

Sales metálicas La patología respiratoria alérgica ocupacional debida a sales metálicas es rara, aunque se han descrito algunos casos de asma ocupacional por exposición a sales de níquel y cromo en trabajadores de una factoría de electrolisis. La utilidad de las pruebas cutáneas en el diagnóstico de estos pacientes

2. CLÍNICA La rinitis ocupacional de mecanismo inmunológico se caracteriza por afectar sólo a una parte de los trabajadores expuestos y por la existencia de un período de latencia entre el inicio de la exposición y la aparición

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de la clínica162. Además, los síntomas pueden aparecer durante el trabajo diario o tardíamente, fuera del horario laboral. La rinitis de mecanismo no inmunológico suele afectar a un amplio grupo de trabajadores, con frecuencia inmediatamente después de la exposición a un agente farmacológico o irritante, a dosis por encima del TLV permitido3. En ambos casos, la clínica mejora en los períodos de ausencia de la actividad laboral. Los síntomas característicos de una rinitis ocupacional difieren poco de los de otras rinitis, derivándose principalmente de la interacción del agente con la mucosa, la liberación de mediadores y la inflamación de la mucosa nasal. Así, predomina una obstrucción nasal, que produce un déficit respiratorio de vías altas de variada intensidad, y una hiperreactividad nasal con rinorrea, prurito y estornudos en salvas, especialmente tras la exposición al agente responsable, pero también frente a estímulos inespecíficos163. Además, en algunos pacientes puede coexistir sintomatología ocular y respiratoria obstructiva, con disnea, sibilancias y tos, que suelen aparecer más tardíamente, incluso meses o años después.

3. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una rinitis ocupacional se basa en la demostración clínica de la existencia de una rinitis y la confirmación de su relación con el medio laboral y, finalmente, en el estudio del agente y del mecanismo patogénico implicado3. Diagnosticar una rinitis no es complicado, sin embargo la dificultad se acrecienta cuando se pretende realizar el diagnóstico etiológico y diferenciar los cuadros alérgicos y el alergeno responsable de los mismos. Además, la rinitis ocupacional exige la máxima exactitud en el diagnóstico etiológico. Una historia clínica detallada compatible es básica para identificar los pacientes con una posible rinitis ocupacional, pero las pruebas complementarias in vivo e in vitro y la provocación nasal son necesarias para confirmar la relación de causalidad entre la clínica y la exposición laboral1.

3.1. HISTORIA CLÍNICA En la historia ocupacional deben anotarse los diferentes trabajos desempeñados

por el paciente, especialmente aquellos que coinciden o preceden a la aparición de los síntomas, así como las prácticas y las exposiciones estimadas en los mismos164. Debe recabarse información sobre el tipo de industria o local donde trabaja, la actividad laboral que realiza y la calidad y cualidad de las sustancias a las que está expuesto, así como la intensidad y la duración de la exposición165. Las fichas de seguridad de los productos, que deben estar a disposición de los trabajadores en las industrias, reflejan los nombres y los constituyentes químicos de los diferentes productos manejados por los trabajadores y las recomendaciones y precauciones para su manipulación. Además, son datos importantes el conocimiento de la existencia de otros compañeros de trabajo con sintomatología similar o relacionada como conjuntivitis, asma o dermatitis, la coincidencia de los síntomas con un nuevo trabajo asignado o con el empleo de un nuevo producto químico y si hay empeoramiento en el domicilio, en el lugar de trabajo o en relación con actividades de ocio. La aparición de una sintomatología típica, obstrucción nasal, rinorrea, picor y estornudos tras un período de latencia y la mejoría con un cambio de puesto de trabajo, con reaparición o exacerbación clínica tras reexposición del paciente a niveles no irritantes de la sustancia implicada, debe hacernos pensar en un mecanismo inmunoalérgico. Sin embargo, en la rinitis de mecanismo irritativo, destaca una clínica paroxística con estornudos de forma explosiva, hidrorrea profusa y picor nasal durante la exposición al agente irritante y en relación con la dosis, con desaparición frecuente de los síntomas tras cesar la exposición. Deben detallarse en la historia también los factores de riesgo personal del paciente, tales como los antecedentes de atopia personal o familiar, si es fumador, y en qué cantidad, y si presenta alguna patología previa significativa. Además, la respuesta no satisfactoria de su enfermedad a los tratamientos convencionales puede sugerirnos la influencia y la persistencia de una exposición ambiental o laboral a agentes nocivos. La anamnesis se acompañará de una exploración física general, más exhaustiva de la cavidad orofaríngea, oídos y mucosas ocular y nasal. La rinoscopia anterior con un espéculo nasal sirve para observar directamente las características de la mucosa nasal.

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3.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS El hemograma con fórmula y recuento leucocitario en sangre pueden determinar una eosinofilia, que puede ser especialmente intensa en períodos de mayor exposición antigénica163. Un estudio radiológico de senos en proyección de Waters puede aportar datos de interés como anomalías del tabique nasal, veladuras de senos paranasales únicas o bilaterales y engrosamiento de la mucosa sinusal. En algunos casos puede ser necesaria la realización de una Tomografía axial computerizada para completar el estudio. La rinoscopia posterior con un fibroscopio nos permite visualizar las regiones posteriores nasales y la rinofaringe, estando indicada en situaciones de sospecha de patología orgánica a ese nivel. Una espirometría basal nos orientará sobre el estado funcional pulmonar, pues, en muchas ocasiones, se asocian rinitis y asma ocupacional164. Puede ser útil, también, la realización de una citología del exudado nasal, con determinación del número de eosinófilos en la muestra.

3.3. ESTUDIO INMUNOLÓGICO La valoración inmunológica es muy importante para el diagnóstico etiológico. No obstante, la evidencia de una sensibilización en personas expuestas a un agente ocupacional no es suficiente para demostrar su implicación clínica3. Muchos agentes ocupacionales tienen propiedades alérgicas, pero los mecanismos patogénicos responsables de la rinitis y el asma ocupacional son muy complejos, incluyendo, además de la producción de inmunoglobulinas específicas, mecanismos de inmunidad mediada por células y de inflamación aguda y crónica e incluso mecanismos neurofisiológicos y farmacológicos. La realización de prick-test con los neumoalergenos habituales nos sirve para valorar atopia o alergia respiratoria previa. El estudio inmunológico suele dar resultados diferentes según el tamaño del agente implicado sea de alto o bajo peso molecular. Los alergenos de alto peso molecular, generalmente de origen biológico, suelen inducir sintomatología alérgica mediante la producción de anticuerpos IgE específicos y también de tipo IgG. Por eso, las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata y las pruebas serológicas suelen

dar resultados positivos. En estos casos, las pruebas cutáneas, mediante la técnica de prick-test, tienen un alto rendimiento diagnóstico, siempre que tengamos un reactivo bien caracterizado. La adecuación de algunos alergenos ocupacionales para que puedan ser empleados en los test cutáneos es el principal problema, siendo frecuentemente necesario, por la inexistencia de un extracto comercial, preparar extractos peso/volumen de estas sustancias, filtrarlos e iniciar estudios en prick con un número suficiente de controles para descartar que sea irritante. Técnicas serológicas de radioalergoabsorbancia (RAST) y de enzimainmunoensayo, como CAP y ELISA, son también útiles en el diagnóstico etiológico ocupacional, como se demuestra en los estudios realizados con proteínas urinarias de ratón166, ácaros de depósito167 o con enzimas proteolíticas de Bacillus subtilis168. Los alergenos de bajo peso molecular pueden desencadenar un mecanismo inmunológico al actuar como haptenos y combinarse con proteínas endógenas, pero también pueden provocar síntomas de forma inespecífica, actuando como irritantes. Se han determinado anticuerpos específicos frente al complejo hapteno-proteína en diferentes estudios como los realizados con anhídridos de plásticos y resinas169 o con tintes170. Otros exámenes de laboratorio como el test de liberación de histamina o el test de degranulación de basófilos, que son útiles en investigación, son poco rentables en la práctica clínica habitual. En general, el estudio inmunológico dentro de un contexto clínico, puede ayudarnos a identificar el alergeno responsable de una rinitis ocupacional, pero la medida de la hiperreactividad nasal y las pruebas de provocación nasal son necesarias para confirmar el diagnóstico de certeza.

3.4. PRUEBAS DE VALORACIÓN FISIOLÓGICA FUNCIONAL

Las rinitis son la expresión clínica de un proceso inflamatorio de las vías respiratorias superiores que, además, puede cursar con una hiperreactividad nasal inespecífica (HRNI), como respuesta a estímulos irritantes sobre la mucosa nasal171. Las manifestaciones fundamentales de la HRNI son la secreción acuosa, la obstrucción nasal y los estornudos172. Diversos estímulos físicos como los cambios bruscos de temperatura,

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los humos y polutantes atmosféricos o los olores fuertes pueden inducir HRNI, así como diferentes sustancias farmacológicas como la histamina, la metacolina y el carbacol. La metodología de los estudios de la HRNI se basa en la medición de la secreción nasal desencadenada o de la variación de la resistencia nasal inducida por la instilación o nebulización de estos fármacos a diferentes dosis, aunque estas pruebas no están claramente estandarizadas173. La técnica más empleada es el estudio de la HRNI con histamina, midiendo la cantidad de secreción nasal inducida o valorando de forma objetiva la obstrucción nasal por rinomanometría anterior o posterior o por rinomanometría acústica. La rinomanometría mide fundamentalmente las resistencias nasales al flujo aéreo y la rinometría acústica valora la geometría de las fosas nasales, el área transversal y el volumen nasal total. La monitorización del pico máximo nasal inspiratorio (PFIN) sirve para determinar la permeabilidad de las vías aéreas superiores y puede ser útil para valorar la limitación del flujo aéreo relacionado con la actividad laboral162.

3.5. PROVOCACIÓN NASAL ESPECÍFICA Las pruebas de provocación específica son consideradas definitivas para el diagnóstico etiológico de la rinitis ocupacional, pero tienen sus limitaciones y no siempre se pueden llevar a cabo en la práctica clínica174. Se trata de reproducir de forma controlada la respuesta que se desencadena en la mucosa nasal por la exposición al agente sospechoso de causar la enfermedad, para así determinar una relación causa-efecto. La prueba de provocación debe ser realizada en un centro especializado con personal experimentado3. En ocasiones, puede efectuarse en el lugar de trabajo, previo estudio ambiental, mediante la exposición del paciente a este medio ambiente durante períodos de tiempo estandarizados y cuantificación de la respuesta mediante puntuación de síntomas o por rinomanometría. Los pacientes deben estar asintomáticos, en reposo relativo y sin medicación que pueda interferir con el test. Los antihistamínicos deben interrumpirse una semana antes de la prueba y los corticoides tópicos y los descongestionantes nasales al menos 48 horas antes. Además, los pacientes deben mantenerse bajo supervisión permanente hasta que el riesgo de potenciales reacciones se-

veras haya pasado, sobre todo aquellos que presentan asma asociado. Mediante la provocación nasal se analiza la sintomatología inducida y las variaciones en las resistencias nasales durante la aplicación de un determinado agente. Previamente, se realiza una exploración nasal mediante rinoscopia anterior, un registro basal de PFIN y una rinomanometría o rinometría acústica basal9. Tras un tiempo de reposo se realiza una instilación con suero salino o con la sustancia extractora del extracto a probar, en ambas fosas nasales y se repite la rinometría a los 10 minutos. Si no se produce ninguna respuesta significativa se inicia la provocación específica en la fosa nasal con menor resistencia aérea. Varias técnicas se han empleado para la aplicación del extracto antigénico sobre la mucosa de las fosas nasales. La aplicación en solución es la más frecuente, realizándose mediante pulverización o nebulización con un nebulizador con válvula dosificadora o instilación directa con una micropipeta sobre el cornete inferior. También se puede aplicar en forma de polvo con insuflador o con discos de papel impregnados con el alergeno que se introducen en la fosa nasal. La aplicación seriada de diferentes concentraciones permite conocer la sensibilidad del paciente a ese alergeno y valorarla según curvas dosis/respuesta. Como medida de seguridad se puede empezar con una dilución 1/100 de aquella que produjo una respuesta positiva en el test cutáneo, y si no existe respuesta se aplica 30 minutos después una concentración 10 veces superior a la anterior y así sucesivamente. Se valora la respuesta a los 5, 15 y 30 minutos mediante puntuación de síntomas o medición objetiva de la obstrucción nasal mediante rinometría. Se considerará positiva si aparece hidrorrea o aumento de la obstrucción en el orificio nasal testado sin respuesta en el contralateral o si en la rinometría a los 10 minutos después de cada aplicación se producen alteraciones significativas. El estudio rinométrico se repetirá nuevamente a la hora de haber finalizado la provocación. Se debe valorar la aparición de una respuesta tardía en las 12 horas siguientes a la prueba, mediante control del PFIN cada 2 horas. Además, puede realizarse un estudio espirométrico asociado antes y después de la provocación.

4. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO El principio fundamental en el manejo de la rinitis ocupacional debe ser la evita-

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ción de la exposición al agente responsable176. Las medidas de control ambiental deben incluir la medición de los niveles ambientales de los agentes contaminantes, para mantenerlos bajo los límites máximos de concentración volumétrica permitidos (TLV) y evitar así las respuestas irritativas de la mucosa respiratoria. Las medidas de higiene industrial y de protección personal deben llevarse a cabo de forma rigurosa, pues incluso niveles bajos de exposición a un agente sensibilizante pueden inducir sintomatología en el paciente sensibilizado. Las modificaciones en el medio de trabajo deben incluir la sustitución de sustancias no seguras, mejorar la ventilación e instalar adecuados sistemas de aislamiento y a nivel personal se deben emplear mascarillas u otros sistemas de protección respiratoria. En ocasiones, es absolutamente necesario la reubicación del paciente, en localizaciones alternativas en el lugar de trabajo o el abandono de su actividad actual, para evitar un deterioro progresivo de la función respiratoria. Es obligatorio, también, realizar un seguimiento periódico de estos enfermos, incluso después de haber cesado la exposición ambiental ocupacional y sería recomendable un seguimiento a los otros trabajadores expuestos, pues el diagnóstico precoz y la prevención son fundamentales en esta patología. El tratamiento farmacológico desempeña también una función importante en la terapéutica de las rinitis ocupacionales, empleándose la misma medicación que en otras rinitis. Las cromonas (cromoglicato y nedocromil sódico), como estabilizadores de la membrana del mastocito, son eficaces en la prevención de los síntomas. Los antihistamínicos anti-H1 son muy útiles en el control de la rinorrea, prurito y estornudos, siendo preferible el empleo de los no sedativos. Los corticoides tópicos son básicos en el tratamiento de la obstrucción nasal, disminuyendo la inflamación y el edema de mucosas y mejorando la hiperreactividad nasal. Los corticoides sistémicos no están indicados salvo, en tratamientos cortos y a dosis bajas, en rinitis muy severas que no responden a otros tratamientos. Los agonistas alfa adrenérgicos producen descongestión nasal al estimular los receptores alfa a ese nivel e inducir vasoconstricción, pero deben ser empleados en períodos cortos por la posibilidad de producir taquifilaxia y atrofia de la mucosa. Anticolinergicos como el bromuro de ipatropio son útiles en el control de la hidrorrea pues reducen de forma significativa

la secreción de las glándulas mucosas. En algunas ocasiones se puede recomendar la inmunoterapia como tratamiento etiológico y para intentar modificar el curso evolutivo de la enfermedad. Desafortunadamente, son pocos los casos de rinitis ocupacional en los que se puede emplear la inmunoterapia específica, por ejemplo en pacientes con sensibilización epitelios de animales, no siendo considerada en casos de sustancias químicas sensibilizantes.

5. PRONÓSTICO En la actualidad el pronóstico de la rinitis ocupacional es variable. Es más favorable si se consigue evitar la exposición a la sustancia causante, si el tiempo transcurrido entre el inicio de la clínica y el diagnóstico es breve y si la sustancia responsable tiene un alto peso molecular. Es necesario subrayar la necesidad de un diagnóstico precoz y de un tratamiento temprano adecuado.

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CAPÍTULO 34

Los costes de la rinitis alérgica José M.ª Negro Álvarez, Mercedes Ramírez Hernández, Torcuato Hurtado García

1. INTRODUCCIÓN La rinitis alérgica (RA) afecta entre el 10 y el 20% de la población general1,2, lo que supone que unos 47 millones de europeos padecen RA, con una prevalencia creciente en los países de la UE en los últimos años3. En nuestro país, de acuerdo con los datos obtenidos en un estudio epidemiológico publicado en 1999 y llevado a cabo mediante encuestas, los porcentajes de prevalencia de rinitis alérgica obtenidos en las distintas Comunidades oscilaron entre el 4,3% en Cantabria y el 13,5% en Madrid4. Si los síntomas no se controlan adecuadamente, pueden contribuir a la aparición de problemas escolares (de aprendizaje, absentismo, etc.), trastornos del sueño y absentismo laboral5. En Europa, se estima el coste anual directo de la RA, en la población general, en 1.286 millones de euros y así como en 1723 millones de euros los costes indirectos6. En el caso de los niños, el absentismo escolar se cifra en 2,25 millones de días5. Los facultativos, a través de los actos médicos, somos el grupo de profesionales

que, en proporción, manejamos y gestionamos mayor volumen de recursos, aproximadamente un 8% del PIB. La sociedad nos exige que asumamos nuestra responsabilidad como gestores de un presupuesto finito, por lo que tenemos el deber de gestionarlo de forma eficiente.

2. RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA El manejo de la rinitis alérgica basado en la evidencia científica mediante Ensayos Clínicos Aleatorios Controlados (ECAC) o en metaanálisis comprende: Educación sanitaria y evitación del alérgeno. A diferencia del asma, son escasos los estudios sobre la evitación del alérgeno en pacientes con rinitis alérgica. Salvo en algunas ocasiones (rinitis por sensibilización a caspas y epitelios de animales domésticos o de laboratorios de experimentación, rinitis por alergias ocupacionales, etc.), en las causas más frecuentes de sensibilización (áca-

TABLA I. Eficacia de los diversos fármacos en el tratamiento de la rinitis. Prurito/estornudos Cromoglicato disódico Antihistamínicos Bromuro de ipratropio Vasoconstrictores tópicos Corticoides tópicos Corticoides orales

+ +++ +++ +++

Rinorrea + ++ +++ +++ +++

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Obstrucción +/+/+++ ++ +++

TABLA II. Antihistamínicos. A) Antihistamínicos Principio activo Cetirizina Ebastina Fexofenadina Loratadina Mizolastina Levocetirizina Desloratadina Rupatadina

Nombre comercial Zyrtec Ebastel Ebastel Forte Telfast Clarityne Mizolen Xazal Aerius Rupafin

Presentación 20 20 20 20 20 20 20 20 20

comp comp comp comp comp comp comp comp comp

10 mg 10 mg 20 mg 120 mg 10 mg 10 mg 5 mg 5 mg 10 mg

Posología 1 1 1 1 1 1 1 1 1

comp/día comp/día comp/día comp/día comp/día comp/día comp/día comp/día comp/día

Precio Costo/día (€) (€) 6,29 12,65 20,33 9,27 6,44 10,61 11,17 12,32 12,65

0,31 0,63 1,02 0,46 0,32 0,53 0,56 0,62 0,63

5,65 4,53 6,56

0,56 0,45 0,65

B) Antihistamínicos asociados a simpaticomiméticos Cetirizina/Pseudoefedrina Loratadina/Pseudoefedrina Ebastina/Pseudoefedrina

Stopcold Narine Repetabs Rino-Ebastel

20 comp 20 comp 10 cápsulas

1 comp/12 h 1 comp/12 h 1 cápsula/día

C) Antihistamínicos/cromonas para uso tópico nasal Azelastina

Afluon

140 mcg dosis 10ml 140 mcg dosis 20ml

1 dosis/fosa/12h 1 dosis/fosa/12h

8,47 15,41

0,47 0,43

Levocabastina

Livocab nasal

0.05% 10 ml 0.05% 20 ml

2 dosis/fosa/12h 2 dosis/fosa/12h

7,42 13,50

0,83 0,76

Cromoglicato

Cromoglicato Fisons 4%

15 ml

1 dosis/fosa/6h

ros parásitos del polvo doméstico, pólenes, etc.) es muy difícil de llevar a cabo. En un metaanálisis reciente7 se demuestra que algunas de las intervenciones diseñadas para reducir la concentración de ácaros son útiles para reducir los síntomas de la rinitis en pacientes sensibles. Los datos actualmente están sólo disponibles actualmente para acaricidas, filtros HEPA y un programa de control ambiental basado en la limpieza a fondo del dormitorio y zonas de la vivienda que más utiliza el paciente. Los ensayos disponibles son demasiado pequeños como para proporcionar evidencia a favor o en contra del uso de filtros de aire para reducir los niveles de alérgenos en el tratamiento de la rinitis alérgica a los animales8. No hay ensayos de otras medidas para reducir los alérgenos, como el lavado de animales o en lo posible, el deshacerse de ellos. Sin embargo, evitar el alérgeno, incluyendo a los ácaros parásitos del polvo doméstico, debe de ser una parte integral de la estrategia de manejo de la rinitis alérgica. Tratamiento farmacológico. Un resumen de la revisión, basada en la evidencia

3,16

científica, de la eficacia del tratamiento sintomático de la rinitis alérgica está reflejado en la tabla I. Como podemos comprobar, la mayor eficacia global corresponde a los esteroides, siendo preferibles por vía tópica, dados los menores efectos secundarios. Los antihistamínicos son eficaces en controlar el prurito, los estornudos y la hidrorrea, pero actúan poco sobre la obstrucción. Los vasoconstrictores tópicos sí son eficaces sobre este síntoma, pero sólo deben utilizarse durante unos pocos días, dado que producen efecto rebote y a la larga favorecen la aparición de rinitis medicamentosa. El bromuro de ipratropio actúa fundamentalmente sobre la hidrorrea y puede ser eficaz en la rinitis colinérgica. Finalmente, el cromoglicato puede reducir algunos síntomas de la rinitis alérgica, aunque su eficacia es bastante menor que la de los corticoides tópicos o los antihistamínicos. En un artículo anterior9 nos ocupamos de las pautas prácticas para el manejo sintomático de la RA en Atención Primaria, basadas en los datos disponibles en la literatura. El costo del tratamiento/día en euros de los principales fármacos empleados está representado en las tablas II-IV.

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TABLA III. Corticosteroides tópicos. Principio activo

Nombre comercial

Budesonida Beclometasona Fluticasona

Rhinocort 64 Beconase Flixonase Flixonase gotas Nasonex Nasacort

Mometasona Triamcinolona

Presentación 64 mcg 50 mcg 50 mcg 400 mcg 50 mcg 55 mcg

Posología

120 dosis 200 dosis 120 dosis 28 dosis 120 dosis 120 dosis

Precio (€) Costo/día (€)

1 2 2 fi 2 2

dosis/fosa/12 h dosis/fosa/12 h dosis/fosa/24 h dosis/fosa/24 h dosis/fosa/24 h dosis/fosa/24 h

1 1 1 1 1 1

gota/ojo/12 gota/ojo/12 gota/ojo/12 gota/ojo/12 gota/ojo/12 gota/ojo/12

9,32 4,04 17,46 29,63 17,46 16,93

0,31 0,16 0,58 1,06 0,58 0,56

TABLA IV. Antihistamínicos en colirio/Cromonas en colirio. Principio activo

Nombre comercial

Presentación

Azelastina Emedastina Levocabastina Lodoxamina

Afluon colirio Emadine Livocab Alomide

Nedocromil

Tilavist

0.05% 6ml 0.05% 5ml 0.05% 4 ml 0.1% 5 ml 0.1% 10 ml 2% 5 ml

Cabe señalar que aunque existen múltiples nombres comerciales, en dichas tablas solamente se han nombrado los de los laboratorios investigadores de los principios activos. Vacunas específicas. Las vacunas antialérgicas o inmunoterapia son el único tratamiento etiológico y específico de las enfermedades alérgicas, capaz de modificar el curso natural de la enfermedad, reduciendo significativamente la severidad de la enfermedad alérgica y la necesidad de medicación, mejorando consecuentemente la calidad de vida del paciente10,11,12. La eficacia de la inmunoterapia se ha documentado, en estudios doble ciego controlados con placebo, en rinitis alérgica por sensibilización a pólenes (abedul, gramíneas, ambrosía, parietaria y otros), ácaros del polvo, hongos (alternaria) y epitelios (gato) 9-10. Otro aspecto importante es la persistencia TABLA V. Inmunoterapia de mantenimiento (Preparados Depot). Laboratorio TYROSIN-S E.H.R. LETI PANGRAMIN DEPOT ALLERGOVAC DEPOT PHOSTAL BETALVAC DEPOT HIPOSENSIBILIZANTE DEPOT IPI ALERGO-MERCK DEPOT

Costo/día (€) 0,71 0,51 0,72 0,54 0,57 0,54 0,58 0,64

Posología

Precio (€) Costo/día (€) h h h h h h

9,13 12,05 7,42 4,75 9,32 6,83

0,31 0,48 0,41 0,19 0,19 0,27

en el tiempo de los efectos de la inmunoterapia, pues varios autores13,14,15 han comprobado que los efectos de este tratamiento persisten varios años después de su suspensión. Además, cuando se utiliza la inmunoterapia en pacientes con rinitis alérgica, se puede prevenir el desarrollo de asma bronquial, como se ha demostrado en el estudio PAT16 (Preventive Allergy Treatment), un estudio multicéntrico realizado en Austria, Dinamarca, Finlandia, Alemania y Suecia. Tras dos años de inmunoterapia específica, desarrollaron asma bronquial un número significativamente mayor de niños del grupo control que del grupo tratado con inmunoterapia. El costo/día del tratamiento de mantenimiento con inmunoterapia específica Depot está reflejado en la tabla V. No obstante, además del coste económico de cada fármaco, a la hora de prescribirlo es preciso tener en cuenta otros factores tales como su eficacia clínica, facilidad de cumplimentación, efectos secundarios, preferencias culturales de la población, etc.

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